Reins et voies urinaires - Appareil génital masculin 2294770102, 9782294770104

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Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin Enseignement intégré

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Dans la même collection Nutrition, par le Collège des enseignants de nutrition, 2e édition, 2021, 280 pages. Pathologie générale, par le Collège français des pathologistes, 3e édition, 2021, 200 pages. Les fondamentaux de la pathologie cardiovasculaire, par le Collège national des enseignants de cardiologie et la Société française de cardiologie, 2e édition, 2021, 360 pages. Revêtement cutané, par le Collège des enseignants en dermatologie de France, 2e édition, 2020, 232 pages. Immunologie fondamentale et immunopathologie, par le Collège des enseignants d’immunologie, 2e édition, 2018, 344 pages. Imagerie médicale – Les fondamentaux : radioanatomie, biophysique, techniques et séméiologie en radiologie et médecine nucléaire, par le Collège médical français des professeurs d’anatomie, le Collège des enseignants de radiologie de France et le Collège national des enseignants de biophysique et de médecine nucléaire, 2017, 392 pages. Génétique médicale, par le Collège national des enseignants et praticiens de génétique médicale, 2016, 384 pages. Les fondamentaux de la pathologie digestive, par la Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie, 2014, 288 pages. Nutrition, par le Collège des enseignants de nutrition, 2014, 256 pages. Pathologie générale, par le Collège français des pathologistes, 2012, 280 pages. Embryologie et histologie humaines, par G. Tachdjian et coll., 2016, 376 pages.

Autres ouvrages Atlas d’anatomie humaine, par F. Netter. 2019, 7e édition. Dictionnaire médical, par I. Marroun, T. Sené, J. Quevauvilliers, A. Fingerhut. 2017, 7e édition. Gray’s Anatomie - Le Manuel pour les étudiants, par R.L. Drake et coll. 2020, 4e édition. Guide de thérapeutique, par L. Perlemuter, G. Perlemuter. 2021, 11e édition.

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DFGSM 2–3 Médecine

Reins et voies urinaires Appareil génital masculin Enseignement intégré Sous l’égide du

Collège français des enseignants d’urologie (CFEU) Coordonné par

Luc Cormier CHU de Dijon, hôpital François-Mitterand

Antoine Valeri CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche

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Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin. Enseignement intégré. Coordonné par Luc Cormier et Antoine Valeri. © 2021 Elsevier Masson SAS ISBN : 978-2-294-77010-4 e-ISBN : 978-2-294-77062-3 Tous droits réservés. Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l’avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait des produits, d’une négligence ou autre, ou de l’utilisation ou de l’application de toutes les méthodes, les produits, les instructions ou les idées contenus dans la présente publication. Malgré des recherches approfondies, il est possible que nous n’ayons pas été en mesure d’identifier certains auteurs ou ayants droit de documents repris dans cet ouvrage. Si vous êtes l’un de ces titulaires de droits, ou si vous l’avez identifié, ou en cas d’erreur de notre part, nous vous remercions de bien vouloir nous contacter. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

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Table des matières

Table des compléments en ligne.............................................. ix Les auteurs................................................................................. xiii Préface....................................................................................... xvii Avant-propos............................................................................. xix Abréviations............................................................................... xxi Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C).......... xxiii

Partie I Prérequis Chapitre 1 Embryologie de l’appareil uro-génital.......................................3 Introduction..............................................................................................................................................4 Formation de l’appareil urinaire.........................................................................................4 Formation de l’appareil génital...........................................................................................6 Entraînement 1......................................................................................................................................8 `` Liste des compléments en ligne 8 Chapitre 2 Anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités....................................................................................9 Généralités de l’appareil urinaire...................................................................................10 Généralités de l’appareil génital masculin..........................................................11 Chapitre 3 Histologie des voies excréto-urinaires.....................................13 Caractéristiques communes.............................................................................................14 Particularités en fonction de la localisation.....................................................15 Entraînement 3..................................................................................................................................16 `` Liste des compléments en ligne 16

Chapitre 5 Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique..................................33 Techniques, définitions et description de l’appareil urinaire et génital masculin normal..........................................................................34 Les grands syndromes cliniques....................................................................................42 Entraînement 5..................................................................................................................................43 `` Liste des compléments en ligne 44 Chapitre 6 Médecine nucléaire appliquée à l’appareil urinaire et génital masculin : généralités..................................................45 Généralités...............................................................................................................................................46 Médecine nucléaire diagnostique..............................................................................46 Médecine nucléaire thérapeutique..........................................................................47 Entraînement 6..................................................................................................................................48

Partie II Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Section A

Transport des urines pyélo-urétéral : reins et voies excrétrices supérieures Chapitre 7 Anatomie rénale et de la voie excrétrice supérieure............55 Introduction..........................................................................................................................................56 Les fosses lombaires.....................................................................................................................56 Les reins.......................................................................................................................................................56 La voie excrétrice supérieure.............................................................................................59 Entraînement 7..................................................................................................................................60 `` Liste des compléments en ligne 60

Chapitre 4 Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)....................................................19 Introduction..........................................................................................................................................20 Interrogatoire.......................................................................................................................................20 Examen physique...........................................................................................................................22 Examens complémentaires................................................................................................27 Entraînement 4..................................................................................................................................31 `` Liste des compléments en ligne 32

Chapitre 8 Physiologie du haut appareil urinaire.....................................61 Introduction..........................................................................................................................................62 Rappel histologique du néphron................................................................................62 Physiologie des reins et formation de l’urine.................................................64 v

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Table des matières Physiologie mécanique de la voie excrétrice supérieure.................................................................................................................................................65 Impact physiopathologique de l’obstruction...............................................65 Entraînement 8..................................................................................................................................67 Chapitre 9 Sémiologie urologique rénale et de la voie excrétrice supérieure...................................................................................69

12.4. Hématurie (causes haut appareil)..................................... 110

Introduction.......................................................................................................................................110 Diagnostic positif et différentiel..................................................................................110 Diagnostic étiologique...........................................................................................................111 Conduite à tenir devant une hématurie..........................................................112 Entraînement 12.4.......................................................................................................................114 12.5. Découverte fortuite d’une masse rénale (sémiologie des tumeurs incidentales du rein).............................................. 115

Les différents temps de l’examen clinique........................................................70 Les examens complémentaires......................................................................................72 Les grands tableaux cliniques sémiologiques...............................................72 Entraînement 9..................................................................................................................................75

Modalités des examens de radiologie................................................................115 Aspect des tumeurs tissulaires.....................................................................................116 Aspect des tumeurs kystiques (composante liquidienne).........................................................................................................................................117 Entraînement 12.5.......................................................................................................................118

Chapitre 10 Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique....................................77

12.6. Découverte fortuite d’une dilatation du haut appareil urinaire : unilatérale, bilatérale, hydronéphrose....................... 120

Syndrome obstructif du haut appareil urinaire..........................................78 Exploration des masses et tumeurs..........................................................................80 Pathologie infectieuse...............................................................................................................82 Les traumatismes du haut appareil urinaire....................................................83 Entraînement 10..............................................................................................................................86 `` Liste des compléments en ligne 87 Chapitre 11 Médecine nucléaire appliquée au haut appareil urinaire........................................................................................89 Introduction..........................................................................................................................................90 Scintigraphie dynamique du haut appareil urinaire.............................90 Scintigraphie corticale et mesure de la clairance rénale..............................................................................................................................................................93 Entraînement 11..............................................................................................................................94 Chapitre 12 Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire.........................................................................95 12.1. Colique néphrétique.............................................................. 96

Généralités...............................................................................................................................................96 Physiopathologie.............................................................................................................................96 Sémiologie clinique......................................................................................................................96 Examens complémentaires................................................................................................98 Entraînement 12.1..........................................................................................................................99 12.2. Lombalgie aiguë fébrile...................................................... 100

Introduction.......................................................................................................................................100 Prise en charge diagnostique..........................................................................................100 Conduite à tenir............................................................................................................................102 Entraînement 12.2.......................................................................................................................104 12.3. Lombalgies chroniques....................................................... 106

Prise en charge diagnostique..........................................................................................106 Conduite à tenir............................................................................................................................106 Entraînement 12.3.......................................................................................................................108

Étiologies.................................................................................................................................................120 Examen clinique............................................................................................................................121 Examens complémentaires.............................................................................................122 Principes de la prise en charge thérapeutique..........................................122 Entraînement 12.6.......................................................................................................................123 12.7. Anurie obstructive............................................................... 124

Physiopathologie..........................................................................................................................125 Diagnostic.............................................................................................................................................125 Principes de la prise en charge thérapeutique..........................................126 Entraînement 12.7.......................................................................................................................128 `` Liste des compléments en ligne 129

Section B

Stockage des urines et vidange : vessie et bas appareil urinaire Chapitre 13 Anatomie du bas appareil urinaire........................................133 La vessie......................................................................................... 134

Introduction.......................................................................................................................................134 Anatomie de la vessie.............................................................................................................134 L’urètre............................................................................................ 140

Urètre féminin..................................................................................................................................140 Urètre masculin..............................................................................................................................141 Entraînement 13...........................................................................................................................142 `` Liste des compléments en ligne 142 Chapitre 14 Radio-anatomie pelvienne chez l’homme et la femme : sémiologie radiologique.................................143 Introduction.......................................................................................................................................144 Techniques d’imagerie et sémiologie radiologique normale....................................................................................................................................................144 Radio-anatomie pelvienne...............................................................................................146 Sémiologie radiologique pathologique : quelques exemples en images..................................................................................................................148

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Table des matières Pour comprendre........................................................................................................................199 Orientation diagnostique..................................................................................................199 Principales causes d’hématurie d’origine ­ urétro-vésicale..................................................................................................................................200 Entraînement 17.4.......................................................................................................................204

Entraînement 14...........................................................................................................................151 `` Liste des compléments en ligne 152 Chapitre 15 Physiologie vésicale et de la miction normale. Physiopathologie des anomalies du stockage et de la vidange de la vessie......................................................153 Introduction.......................................................................................................................................154 Physiologie du stockage de l’urine (phase de continence).........................................................................................................................................155 Physiologie de la vidange vésicale ou miction..........................................156 En pratique, le cycle mictionnel normal..........................................................159 Physiopathologie des dysfonctions du cycle mictionnel............................................................................................................................................160 Entraînement 15...........................................................................................................................162

17.5. Douleurs pelviennes chroniques....................................... 205

Introduction.......................................................................................................................................205 Douleur chronique....................................................................................................................206 Démembrement clinique..................................................................................................206 Les syndromes.................................................................................................................................207 Entraînement 17.5.......................................................................................................................212 17.6. Écoulement urétral et suspicion d’infections sexuellement transmissibles....................................................... 213

Introduction.......................................................................................................................................213 Prise en charge diagnostique et étiologies.....................................................213 Conduite à tenir et examens paracliniques.................................................214 Principes de la prise en charge thérapeutique......................................215 Entraînement 17.6.......................................................................................................................216

Chapitre 16 Sémiologie des anomalies du stockage des urines et de la vidange.......................................................................165 Les différents temps de l’examen clinique.....................................................166 Les examens complémentaires...................................................................................168 Les grands tableaux cliniques........................................................................................168

17.7. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires............................................................................. 217

Rappels anatomiques et physiopathologiques.......................................217 Définition...............................................................................................................................................218 Épidémiologie et facteurs de risque......................................................................219 Prise en charge diagnostique..........................................................................................219 Place des examens complémentaires.................................................................221 Entraînement 17.7.......................................................................................................................223 `` Liste des compléments en ligne 224

Chapitre 17 Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire......................................................................................171 17.1. Fréquence anormale des mictions.................................... 172

Rappel........................................................................................................................................................172 Définitions............................................................................................................................................172 Appréciation de la fréquence des mictions.................................................173 Mécanismes en cause et principales étiologies des fréquences mictionnelles anormales....................................................................175 En pratique, prise en charge diagnostique des fréquences mictionnelles anormales.....................................................................................................177 Entraînement 17.1.......................................................................................................................181

Section C

Appareil génital masculin Chapitre 18 Anatomie de l’appareil génital masculin..............................227 Rappel de l’organogenèse : la migration testiculaire..........................228 Testicule, épididyme et portion initiale du conduit déférent....................................................................................................................................................228 Le conduit déférent...................................................................................................................231 La vésicule séminale..................................................................................................................231 Le canal éjaculateur...................................................................................................................231 La prostate............................................................................................................................................231 Le pénis.....................................................................................................................................................233 Entraînement 18...........................................................................................................................235 `` Liste des compléments en ligne 236

17.2. Incontinence urinaire.......................................................... 182

Introduction.......................................................................................................................................182 Définition...............................................................................................................................................182 Épidémiologie..................................................................................................................................182 Les différents types d’incontinence : définitions et mécanismes........................................................................................................................................182 Diagnostics différentiels........................................................................................................185 Examen clinique............................................................................................................................185 Examens complémentaires.............................................................................................188 Entraînement 17.2.......................................................................................................................190 17.3. Faiblesse du jet/dysurie..................................................... 191

Prérequis..................................................................................................................................................191 Démarche et orientation diagnostique............................................................192 Hypothèses diagnostiques...............................................................................................196 Entraînement 17.3.......................................................................................................................197

Chapitre 19 Histologie de l’appareil génital masculin (testicules, épididymes, prostate, vésicules séminales).........................237

17.4. Hématurie (causes urétro-vésicales)................................ 198

Prérequis..................................................................................................................................................198 Définition et diagnostic différentiel.......................................................................199

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Testicule...................................................................................................................................................238 Voies excrétrices............................................................................................................................239 Prostate....................................................................................................................................................239 Vésicules séminales....................................................................................................................240 Entraînement 19...........................................................................................................................241 `` Liste des compléments en ligne 241 vii

Table des matières Chapitre 20 Physiologie de la fonction sexuelle masculine....................243 Physiologie de l’érection.......................................................................................................244 Physiologie de l’éjaculation et du plaisir............................................................247 Rôle des androgènes................................................................................................................248 Physiologie de la reproduction...................................................................................248 Entraînement 20...........................................................................................................................251 Chapitre 21 Radio-anatomie des organes génitaux externes masculins : sémiologie radiologique.....................................253 Techniques d’imagerie des organes génitaux externes...........................254 Radio-anatomie normale...................................................................................................254 Pathologies aiguës scrotales............................................................................................255 Masses scrotales............................................................................................................................256 Pathologies de la verge..........................................................................................................258 Entraînement 21...........................................................................................................................258 `` Liste des compléments en ligne 259 Chapitre 22 Médecine nucléaire appliquée à l’appareil génital masculin.......................................................................261 Rappel........................................................................................................................................................262 Scintigraphies oncologiques...........................................................................................262 Entraînement 22...........................................................................................................................266 Chapitre 23 Les grands motifs de consultation de l’appareil génital masculin.......................................................................267 23.1. Troubles des fonctions sexuelles....................................... 268

Dysfonctions érectiles.............................................................................................................268 Troubles de l’éjaculation.......................................................................................................271 Priapisme................................................................................................................................................272 Maladie de Lapeyronie, courbure de la verge......................................272 Entraînement 23.1.......................................................................................................................273 23.2. Hypofertilité ou infertilité masculine................................ 274

Interrogatoire et examen physique........................................................................274 Examens complémentaires.............................................................................................275 Étiopathogenie et principaux tableaux clinico-biologiques.....................................................................................................................276 Entraînement 23.2.......................................................................................................................277

Torsion du cordon spermatique...............................................................................278 Épididymite et orchi-épididymite............................................................................279 Entraînement 23.3.......................................................................................................................281 23.4. Douleurs scrotales chroniques et syndrome douloureux testiculaire chronique.................................................................... 282

Généralités............................................................................................................................................282 Mécanismes et étiologies...................................................................................................282 Examen clinique en pratique.........................................................................................283 Entraînement 23.4.......................................................................................................................286 23.5. Anomalies de la verge........................................................ 286

Phimosis..................................................................................................................................................286 Paraphimosis.....................................................................................................................................287 Brièveté et rupture du frein..............................................................................................287 Tumeur de verge...........................................................................................................................287 Pathologies infectieuses et dermatologiques de la verge............289 Courbures de verge...................................................................................................................290 Entraînement 23.5.......................................................................................................................291 23.6. Augmentation du volume des bourses : grosse bourse chronique de l’adulte������������������������������������������������������������������� 292

Hydrocèle..............................................................................................................................................292 Varicocèle..............................................................................................................................................292 Kyste de l’épididyme.................................................................................................................293 Cancer du testicule....................................................................................................................293 Entraînement 23.6.......................................................................................................................294 23.7. Découverte fortuite d’un nodule testiculaire...................................................................................... 294

Circonstances de découverte et interrogatoire...................................294 Examen physique........................................................................................................................295 Examens complémentaires.............................................................................................295 Principes de la prise en charge.....................................................................................295 Entraînement 23.7.......................................................................................................................296 `` Liste des compléments en ligne 297

Partie III Corrigés et annexes Chapitre 24 Corrigé des entraînements.....................................................299 Annexes.....................................................................................319 Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

23.3. Douleurs scrotales aiguës................................................... 277

Introduction.......................................................................................................................................277

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Table des compléments en ligne

Accédez à l’ensemble des figures et vidéos, signalées dans l’ouvrage par le picto , en vous connectant à l’adresse suivante : http://www. em-consulte.com/e-complement/477010.

Figures

Le chorion profond est caractérisé par la présence de nombreux vaisseaux à paroi épaisse (HES × 4).

Chapitre 1 Embryologie de l’appareil uro-génital

Figure e3.3

Figure e1.1

Formation des néphrons. 1. Condensations cellulaires en coiffe et sphérules ; 2. Vésicules ; 3. Corps en S ; 4. Différenciation du tubule sécréteur et de la cupule glomérulaire ; 5. Schéma du néphron avec ses portions sécrétrice et excrétrice. Source : Juskiewenski S et al. Embryologie de l’appareil urinaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-002-A-10, 1993. (Figure 4). Figure e1.2

Paroi du bassinet : la muqueuse (urothélium et chorion) est plane. En profondeur, la musculeuse est mince (HES × 20). Figure e3.4

Paroi du calice : urothélium très mince. Musculeuse inexistante avec, en profondeur, le parenchyme rénal (HES × 10). Figure e3.5

Urètre prostatique avec, en postérieur, la saillie du colliculus séminalis (veru montanum) (HES × 4).

Ramescence du bourgeon urétéral au sein du blastème métanéphrogène. Source : Juskiewenski S et al. Embryologie de l’appareil urinaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-002-A-10, 1993. (Figure 3).

Chapitre 4 Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)

Figure e1.3

Figure e4.1

Intégration des canaux mésonéphroniques de Wolff à la face postérieure de la vessie et constitution du trigone. Source : d’après http://vanat.cvm.umn.edu/lut/Embryo.html. Redessinée par Carole Fumat.

Figure e4.2

Figure e1.4

Schématisation de la migration testiculaire. Source : Hombach-Klonisch S, Klonisch T. Sobotta: Clinical Atlas of Human Anatomy. © 2019. Elsevier GmbH. Tous droits réservés. (Figure 6.19a à c).

Fibroscope souple pour urétéro-rénoscopie. Courbes d’un examen urodynamique avec les courbes de pressions vésicale (Pves), détrusorienne (Pdet), abdominale (Pabd), urétrale (Pura) et volume de remplissage (Vin). Chapitre 5 Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique Figure e5.1

Chapitre 3 Histologie des voies excréto-urinaires Figure e3.1

Urothélium : les cellules superficielles « en ombrelle » expriment la cytokératine 20, qui n’est pas présente au niveau des autres couches cellulaires. Immunohistochimie anti-CK20 × 60. Figure e3.2

Paroi vésicale : chorion muqueux épais, présentant en son centre la musculaire muqueuse, fine couche de petits faisceaux de cellules musculaires lisses, qui sépare le chorion superficiel du chorion profond.

Cystographie rétrograde. A. Cliché de profil vessie pleine. B. Cliché de face vessie pleine. C. Cliché de face vessie vide. À noter qu’une cystographie rétrograde débute par un cliché de face avant toute injection. Chapitre 7 Anatomie rénale et de la voie excrétrice supérieure Figure e7.1

Configuration interne rénale. Morphologie interne du rein droit. 1. Lobule rénal ; 2. pyramide rénale ; 3. artère arquée ; 4. artère interlobaire ; 5. colonne rénale ; 6. capsule rénale ; 7. cercle artériel exorénal ; 8. artère rétropyélique ; 9. artère rénale ; 10. artère prépyélique ; 11. artère segmentaire inférieure. ix

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Table des compléments en ligne Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. Encycl Méd Chir (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 3).

Figure e12.2

Figure e7.2

Figure e12.3

Petite tumeur du rein droit sur une coupe axiale de scanner injecté au temps artériel (flèche).

Morphologie externe de la voie excrétrice supérieure (VES). 1. Colonne rénale ; 2. capsule rénale ; 3. papille rénale ; 4. fornix ; 5. calice mineur ; 6. calice majeur ; 7. pelvis rénal ; 8. jonction pyélo-urétérale ; 9. uretère. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. Encycl Méd Chir (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 12).

AML sur une coupe axiale d’IRM (flèche).

Figure e7.3

Coupe frontale d’IRM qui montre une lésion kystique Bosniak III du rein gauche. Paroi épaisse et irrégulière. Rehaussement significatif de la paroi et des cloisons (flèche).

Rapports extrapéritonéaux et artériels des uretères (chez la femme) (vue de face). 1. Muscle grand psoas recouvert du fascia iliaque et ses arcades d’insertion sur la colonne vertébrale lombaire (apophyses costiformes de L1, L2 et L3 visibles) ; 2. vaisseaux génitaux ; 3. artère iliaque primitive gauche ; 4. artère iliaque externe gauche ; 5. artère iliaque interne gauche ; 6. artère ombilicale gauche ; 7. artère obturatrice gauche ; 8. artère utérine gauche ; 9. artère vaginale ; 10. artère vésicale inférieure. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C10, 2008. (Figure 14). Chapitre 10 Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique Figure e10.1

Découverte d’une tumeur pyélique gauche au cours d’un uroscanner réalisé pour hématurie. La série sans injection (A) montre un caillot spontanément hyperdense (flèche blanche) au sein d’un pyélon élargi. La série au temps néphrographique (B) révèle la présence d’une tumeur pyélique et calicielle inférieure (flèche noire) rehaussée par l’injection de produit de contraste. Le caillot pyélique est toujours hyperdense mais, à la différence de la tumeur, sa densité ne s’est pas modifiée. Figure e10.2

Figure e12.4

Coupe frontale de scanner injecté qui montre un oncocytome de 5 cm du pôle inférieur du rein gauche avec la cicatrice centrale (flèche). Figure e12.5

Figure e12.6

Scanner au temps tardif (coupe axiale) d’un patient présentant un kyste parapyélique droit (le produit de contraste « contourne » le kyste) et une dilatation des cavités pyélocalicielles gauches (le produit de contraste « remplit » les cavités). Figure e12.7

Représentation schématique des différents types de drainage du haut appareil urinaire. Sonde de néphrostomie (en bleu) mise en place à travers la paroi lombaire (le plus souvent sous contrôle échographique et anesthésie locale ou sous contrôle scanographique). Sonde double J (en noir) (boucle en J dans le bassinet et boucle en J dans la vessie d’où son nom « double J » : mise en place au bloc opératoire par voie, endoscopique. Figure e12.8

A. Coupe frontale de TDM abdo-pelvien non injecté chez un patient en anurie obstructive. Noter la dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles. B. Coupe frontale de TDM abdo-pelvien non injecté chez le même patient. Noter l’uretère lombaire droit dilaté jusqu’à une image hyperdense correspondant à un calcul (flèche jaune) et l’uretère lombaire gauche initial dilaté. Noter également que la vessie est quasi-vide. C. Coupe frontale de TDM abdo-pelvien non-injecté chez le même patient. Noter une image hyperdense (calcul) au méat urétéral gauche correspondant à un calcul (flèche jaune). Figure e12.9

Abcès du rein : aspect scanographique.

Pyélographies antégrades par sondes de néphrostomies. Source : Sallusto F et al. Anurie par obstacle de la voie excrétrice. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-069-E-20, 2011. (Figure 3).

Figure e10.3

Abcès rénal (Enterobacter cloacae) drainé. Figure e10.4

PNA emphysémateuse droite à E. coli.

Chapitre 13 Anatomie du bas appareil urinaire

Chapitre 12 Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire

Figure e13.1

Figure e12.1

Figure e13.2

A, B. Exemple d’un obstacle chronique : dilatation urétéropyélocalicielle à droite (retard à la sécrétion et à l’excrétion de produit de contraste iodé) dans le cadre d’adénopathies rétropéritonéales compressives (lymphome). Cliché B : Uretère gauche mis en évidence par le produit de contraste (flèche du haut). Adénopathies rétropéritonéales compressives empêchant la visualisation de l’uretère droit et étant à l’origine d’un retard à l’excrétion de produit de contraste (flèche du bas).

Configuration externe de la vessie (vue latérale gauche). Schéma de la vascularisation veineuse et lymphatique de la vessie. Chapitre 14 Radio-anatomie pelvienne chez l’homme et la femme : sémiologie radiologique Figure e14.1

Cliché permictionnel d’urétro-cystographie rétrograde. Montre la vessie et les différents segments de l’urètre.

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Table des compléments en ligne Figure e14.2

Figure e17.8

Cliché d’UIV ; centré de trois quarts sur le pelvis montrant un soulèvement du plancher vésical et une image d’empreinte en demiteinte sur la vessie en rapport avec une volumineuse hypertrophie bénigne (adénome) de prostate. Remarquez la déformation en « hameçon » du bas uretère droit (A). Pièce opératoire correspondante (B).

Colpocystodéfécographie : les organes pelviens sont opacifiés au repos : vessie (V), vagin (va), rectum (R), intestin grêle (IG). Noter l’évolution de la position des organes en cours de poussée (B), puis (C) faisant apparaître la rectocèle (marquée d’une étoile), puis le rectum se vidant (D), on voit les anses grêles descendre (E, F). Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels des collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.6).

Figure e14.3

Coupe échographique en coupe axiale par voie sus-pubienne. La vessie est en semi-réplétion. Malgré tout, on distingue nettement des épaississements multifocaux de la paroi vésicale de type polypoïdes dans le cadre d’une bilharziose. À noter qu’un polype d’origine néoplasique pourrait avoir les mêmes caractéristiques morphologiques. Figure e14.4

Échographie par voie sus-pubienne en coupe axiale chez un enfant. La vessie est remplie, les parois sont fines et régulières et le contenu est anéchogène. En revanche, on observe à la partie postérieure de la vessie une image canalaire ovalaire, latéralisée à droite, anéchogène, donc liquidienne, correspondant à l’uretère pelvien droit dilaté. L’uretère gauche n’est pas visible, ce qui est normal. Bien qu’il existe un péristaltisme urétéral physiologique, dans ce cas précis, le caractère figé dans le temps de la dilatation orientait vers un reflux vésicourétéral droit. Chapitre 17 Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire Figure e17.1

Mécanismes de l’incontinence urinaire extra-urétrale. A. Par fistule vésico-vaginale. B. Par abouchement ectopique de l’uretère (en orange : zones d’abouchements possibles d’un uretère ectopique). Source : A : Gambone JC, Hobel CJ, Hacker NF. Hacker & Moore’s Essentials of Obstetrics & Gynecology, Sixth Edition. © 2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 23-10). B : Mangin P. Abouchements ectopiques de l’uretère. EMC - Urologie 1988 : 1-0 [Article 18-158-B10]. (Figure 2). Figure e17.2

Atrophie vulvo-vaginale.

Figure e17.9

Défécographie IRM au repos (A), puis après défécation (B). Noter l’évolution de la position de la vessie (V), du rectum (R), et des anses grêles (E). Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels des collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.7). Chapitre 18 Anatomie de l’appareil génital masculin Figure e18.1

Coupe horizontale du cordon spermatique. Figure e18.2

Configuration externe de la prostate (vue dorso-latérale gauche). Chapitre 19 Histologie de l’appareil génital masculin (testicules, épididymes, prostate, vésicules séminales) Figure e19.1

Tissu testiculaire contenant des tubes séminifères, séparés du tissu interstitiel par une lame basale (flèche). Au sein de l’interstitium, on retrouve de nombreux vaisseaux et des amas de cellules de Leydig. HES × 10. Figure e19.2

Rete testis : canalicules anastomosés, séparés par un tissu collagène dense, et bordés d’une seule assise de cellules cylindro-cubiques. HES × 20. Figure e19.3

Figure e17.3

Vue en fibroscopie urétro-vésicale d’une HBP avec lobe médian en rétro-vision. Figure e17.4

Aspect intra-vésical endoscopique de vessie de lutte. Noter l’aspect de vessie crénelée avec des petits orifices de diverticules.

Épididyme : tube unique, entouré par une couche de cellules musculaires lisses dont l’épaisseur augmente progressivement de la tête à la queue. HES × 10 (A). La lumière est bordée par un épithélium cylindrique pseudostratifié, avec présence de stéréocils au pôle apical. HES × 40 (B). Figure e19.4

Tumeur infiltrante de vessie. A. TDM temps tardif coupe axiale. B. TDM temps tardif coupe frontale.

Glande prostatique : marquage nucléaire des cellules de la couche basale par la P63. Immunohistochimie anti-P63, × 40.

Figure e17.6

Figure e19.5

Figure e17.5

Vue endoscopique. Lésions vésicales post-radiques. Figure e17.7

Différents types de prolapsus, aspects schématiques. Cystocèle (A), hystérocèle (B), élytrocèle (C), rectocèle (D). Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels des collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.2).

Glande prostatique : très rares cellules neuroendocrines au sein de la couche basale. Immunohistochimie antichromogranine, × 40. Figure e19.6

Glande prostatique : marquage nucléaire des cellules luminales pour le récepteur aux androgènes. Immunohistochimie anti-récepteur des androgènes (RA), × 40. xi

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Table des compléments en ligne Figure e19.7

Figure e23.2

Vésicule séminale : longue structure tubulaire contournée, formant des diverticules entourés par une paroi musculaire lisse épaisse. HES × 10.

Lésions précancéreuses et lésions à risque. A. Maladie de Bowen. B. Érythroplasie de Queyrat.

Figure e19.8

Lichen scléro-atrophique. A. Localisation préputiale. B. Localisation péri-méatique.

Revêtement épithélial des vésicules séminales, présentant à l’état physiologique des noyaux de grande taille, souvent irréguliers et nucléolés, avec un cytoplasme contenant parfois un pigment brunâtre, la lipofuschine. HES × 40. Chapitre 21 Radio-anatomie des organes génitaux externes masculins : sémiologie radiologique Figure e21.1

Verge normale en IRM. A. Coupe T2 longitudinale passant par un des corps caverneux (CC), le corps spongieux (CS), le gland (G). Noter le signal intense des testicules des corps érectiles et des testicules (T). B. Coupe T2 axiale. L’albuginée est visible sous la forme d’un fin liseré en « hyposignal T2 » (flèche). Figure e21.2

Orchi-épididymite. A. Hypervascularisation de la tête de l’épididyme (E) et du testicule (T) avec hydrocèle (H). B. Abcès de la queue de l’épididyme (flèche), hypervascularisation de l’épididyme et du testicule droit (TD). Figure e21.3

Torsion du cordon spermatique compliquée de nécrose testiculaire. A. Le parenchyme testiculaire (T) est hétérogène, sans flux Doppler. B. Une spire de torsion est visible au niveau du cordon. Kyste de la tête de l’épididyme. Aspect typique, formation liquidienne pure (anéchogène avec renforcement postérieur) ; bien limitée, à paroi fine.

Chancre mou de la verge. Figure e23.5

Aspect échographique d’une tumeur germinale non séminomateuse. Lésions tissulaires confluentes, polycycliques hétérogènes.

Vidéos Chapitre 17 Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire Vidéo e17.1

Manœuvre de soutènement sous-urétral en cas d’hypermobilité urétrale. Vidéo e17.2

Manœuvre de soutènement sous-urétral en cas d’insuffisance sphinctérienne. Vidéo e17.3

Test à la toux en cas d’incontinence urinaire chez l’homme. Vidéo e17.4

Réflexe bulbo-caverneux chez l’homme. Vidéo e17.5 Vidéo e17.6

Pratiquer un toucher rectal.

Figure e21.5

Faux pas du coït. Échographie en coupe longitudinale montrant une rupture d’albuginée et un hématome hyperéchogène par rapport au corps caverneux (CC). Tumeur de la verge en IRM. Carcinome épidermoïde du gland (flèche blanche) et lésion à distance (flèche noire) au sein d’un corps caverneux (CC).

Figure e23.4

Réflexe clitorido-anal chez la femme.

Figure e21.4

Figure e21.6

Figure e23.3

Chapitre 23 Les grands motifs de consultation de l’appareil génital masculin Vidéo 23.1

Vidéo de spermatozoïdes à mobilité normale (× 200). Vidéo 23.2

Vidéo de spermatozoïdes à mobilité très diminuée (× 200).

Chapitre 23 Les grands motifs de consultation de l’appareil génital masculin Figure e23.1

Frein du prépuce.

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Les auteurs

Cet ouvrage a été réalisé sous l’égide du Collège français des enseignants d’urologie (CFEU).

Coordonnateurs Luc Cormier, professeur des universités-praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Dijon, université de Bourgogne. Antoine Valeri, professeur des universités-praticien hospitalier, service d’urologie, CHRU de Brest, université de Bretagne Occidentale.

Auteurs Jean-Louis Alberini, professeur des universités, praticien hospitalier, service de spectroscopie RMN et de médecine nucléaire, CHU de Dijon, service de médecine nucléaire, centre Georges-François Leclerc, 1  rue du ProfesseurMarion, Dijon. Michael Baboudjian, interne des hôpitaux, service d’urologie et de transplantation rénale, CHU de Marseille, hôpital de la Conception, AP-HM, 147 boulevard Baille, Marseille. Florian Bardet, assistant chef de clinique, service d’urologie, CHU de Dijon, hôpital François-Mitterrand, 14  rue Paul-Gaffarel, Dijon. Karim Bensalah, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service d’urologie, CHU de Rennes, hôpital Pontchaillou, 2 rue Henri-Le-Guilloux, Rennes. Thomas Bessede, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU du Kremlin-Bicêtre, hôpital Bicêtre, 78 rue du Général-Leclerc, Le Kremlin-Bicêtre. Pierre Bigot, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU d’Angers, 4 rue Larrey, Angers. Véronique Bonniaud, praticien hospitalier, service de neurophysiologie clinique adulte et enfant, CHU de Dijon, hôpital François-Mitterrand, 14 rue Paul-Gaffarel, Dijon.

Alexandre Cochet, professeur des universités, praticien hospitalier, RMN spectroscopie, chef du service de médecine nucléaire, centre Georges-François Leclerc, 1 rue du Professeur-Marion, Dijon. Luc Cormier, professeur des universités, praticien hospitalier, CHU de Dijon, hôpital François-Mitterrand, 14 rue Paul-Gaffarel, Dijon. Brieg Dissaux, assistant hospitalo-universitaire d’anatomie et de radiologie, service de radiologie, CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, Brest. Hortense Drapier, praticien hospitalier, laboratoire de biologie de la reproduction, CHRU de Brest, hôpital Morvan, 2 avenue Foch, Brest. Xavier Durand, professeur agrégé du Val de Grâce, chef de service d’urologie, hôpital Paris Saint-Joseph, 185 rue Raymond-Losserand, Paris. Rabih El Osta, praticien hospitalo-universitaire, CHRU de Nancy, hôpitaux de Brabois, avenue de Bourgogne, Vandœuvre-lès-Nancy. Alix Fontaine, assistante hospitalo-universitaire, service d’anatomie pathologique, CHRU de Tours, hôpital Bretonneau, 2 boulevard Tonnellé, Tours. Gaëlle Fromont, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’anatomie pathologique, CHRU de Tours, hôpital Bretonneau, 2 boulevard Tonnellé, Tours. Juliette Hascoet, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Rennes, hôpital Pontchaillou, 2 rue Henri-LeGuilloux, Rennes. Jacques Hubert, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHRU de Nancy, hôpitaux de Brabois, avenue de Bourgogne, Vandœuvre-lès-Nancy. Isabelle Koscinski, maître de conférences, praticien hospitalier, laboratoire de biologie de la reproduction, xiii

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Les auteurs

maternité, CHRU Nancy, 10  rue du Dr Heydenreich, Nancy. Vincent Lebon, professeur des universités, praticien hospitalier, service de médecine nucléaire, service hospitalier Frédéric-Joliot (CEA), 4 place du Général-Leclerc, Orsay. Éric Lechevallier, président du Collège français des enseignants d’urologie, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Marseille, hôpital de la Conception, 147 boulevard Baille, Marseille. Loïc Le Normand, ancien praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu, 1 place AlexisRicordeau, Nantes. François Marcelli, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Lille, hôpital Huriez, Rue Michel-Polonowski, Lille. Romain Mathieu, professeur des universités, praticien hospitalier, service urologie, CHU de Rennes, hôpital Pontchaillou, 2 rue Henri-Le-Guilloux, Rennes. Yann Neuzillet, professeur des universités, praticien hospitalier, service urologie, hôpital Foch, 40 rue Worth, Suresnes. Truong An Nguyen, interne des hôpitaux, service d’urologie, CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, Brest. Michel Nonent, professeur des universités, praticien hospitalier, service de radiologie, CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, Brest. Aurore Perrin, maître de conférences des universités, praticien hospitalier, service de génétique chromosomique et biologie de la reproduction, CHRU de Brest, hôpital Morvan, 2 avenue Foch, Brest. Marie-Aimée Perrouin-Verbe, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu, 1  place Alexis-Ricordeau, Nantes. Benoît Peyronnet, praticien hospitalo-universitaire, service d’urologie, CHU de Rennes, hôpital Pontchaillou, 2 rue Henri-Le-Guilloux, Rennes. Raphaële Renard-Penna, professeur des universités, praticien hospitalier, Sorbonne Université-APHP, service de radiologie (SISU), hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, Paris. Jérôme Rigaud, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu, 1 place Alexis-Ricordeau, Nantes. Jean-Romain Risson, praticien hospitalier, service de radiologie, CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, Brest.

Mathieu Roumiguié, praticien hospitalo-universitaire, département d’urologie, CHU de Toulouse, hôpital Rangueil, 1 avenue du Professeur-Jean-Poulhès, Toulouse. Christian Saussine, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Strasbourg, nouvel hôpital civil, 1 place de l’Hôpital, Strasbourg. Louis Sibert, professeur associé des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Rouen, hôpital Charles-Nicolles, 1 rue de Germont, Rouen. Victor Tostivint, assistant hospitalo-universitaire d’urologie, département d’urologie, hôpital Rangueil, 1  avenue du Professeur-Jean-Poulhès, Toulouse. Antoine Valeri, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, Brest. Maxime Vallée, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Poitiers, 2 rue de la Milétrie, Poitiers. Marianne Zeller, professeur des universités, UFR sciences de santé, université Bourgogne Franche-Comté, 7  bd Jeanne d’Arc, Dijon cedex.

Relecteurs Pierre Bigot, professeur des universités, praticien hospitalier, service urologie, CHU d’Angers 4 rue Larrey, Angers. Franck Bruyère, professeur des universités, praticien hospitalier, service urologie CHRU de Tours, hôpital Bretonneau, 2 boulevard Tonnellé, Tours. Luc Cormier, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Dijon, hôpital FrançoisMitterrand, 14 rue Paul-Gaffarel, Dijon. Olivier Cussenot, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Tenon, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, Paris. Aurélien Descazeaud, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Limoges, hôpital Dupuytren, 2 avenue Martin-Luther-King, Limoges. Xavier Gamé, professeur des universités, praticien hospitalier, département d’urologie, CHU de Toulouse, hôpital Rangueil, 1 avenue du Professeur-Jean-Poulhès, Toulouse. Éric Huyghe, professeur des universités, praticien hospitalier, département d’urologie, CHU de Toulouse, hôpital Rangueil, 1 avenue du Professeur-Jean-Poulhès, Toulouse. Stéphane Larré, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Reims, hôpital Robert Debré, 51 rue du Général-Koenig, Reims.

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Les auteurs

Éric Lechevallier, président du Collège français des enseignants d’urologie, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Marseille, hôpital de la Conception, 147 boulevard Baille, Marseille. Jean-Alexandre Long, professeur des universités praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Grenoble, hôpital Michallon, Grenoble. Philippe Paparel, professeur des universités praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Lyon, CH Lyon Sud, chemin du Grand-Revoyet, Pierre-Bénite. Marie-Aimée Perrouin-Verbe, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Nantes, Hôtel-Dieu, 1 place Alexis-Ricordeau, Nantes. Raphaële Renard-Penna, professeur des universités, praticien hospitalier, Sorbonne Université-APHP, service de

radiologie (SISU), hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, Paris. Jérôme Rigaud, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Nantes, Hôtel Dieu, 1 place Alexis-Ricordeau, Nantes. Jean-Romain Risson, praticien hospitalier, service de radiologie, CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, Brest. Christian Saussine, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHU de Strasbourg, nouvel hôpital civil, 1 place de l’Hôpital, Strasbourg. Antoine Valeri, professeur des universités, praticien hospitalier, service d’urologie, CHRU de Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, Brest.

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Préface

Il manquait un ouvrage complet sur la séméiologie urologique. Il avait été décidé de réaliser un tel ouvrage de référence avec Luc Cormier et Antoine Valeri en 2019. Mais l’année 2019 restera attachée pour longtemps à un mot, COVID. En effet, la crise de la COVID-19 a bouleversé nos vies, avec un impact sur nos « habitudes » et nos projets. L’enseignement a dû s’adapter, se transformer sous la pression de la « continuité pédagogique ». L’enseignement en ligne, distanciel, dématérialisé, a explosé, s’est imposé et va marquer une évolution dans notre pédagogie. Cependant, durant cette mutation brutale, on a bien ressenti que les ressources pédagogiques classiques étaient indispensables et se maintiendraient. Le référentiel de séméiologie urologique reste tout à fait d’actualité, plus que jamais. Il est la base structurée des connaissances pour tous nos enseignements. Cet ouvrage a la singularité de présenter aux étudiants une approche intégrée de la sémiologie clinique et radiologique, qui est associée aux disciplines fondamentales que sont embryologie,

anatomie, histologie, physiologie, etc. Cette approche est idéale pour la compréhension des mécanismes en jeu dans les différentes pathologies de l’appareil urinaire et génital masculin. Les chapitres sont classés selon les grandes fonctions impliquées facilitant leur présentation didactique. Enfin, les étudiants trouveront également des aspects pratiques en fonction des grands motifs de consultation. Complet, de lecture aisée et avec des illustrations de qualité, cet ouvrage est appelé à devenir la référence pour l’enseignement de la séméiologie urologique. On doit remercier Luc Cormier et Antoine Valeri pour leur travail d’organisation et fédérateur, mais aussi tous les auteurs et relecteurs qui se sont impliqués dans cet ouvrage, pour la qualité de leurs articles et chapitres, au service de la diffusion des connaissances. Pr Georges Fournier Président de l’Association française d’urologie

Pr Éric Lechevallier Président du Collège français des enseignants d’urologie

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Avant-propos

Chers étudiants, chers enseignants, chers collègues, Nous avons le plaisir de mettre à votre disposition cet ouvrage concernant les fondamentaux «  Reins, voies urinaires et appareil génital masculin ». Il s’adresse aux étudiants et enseignants du 1er cycle, et bénéficie d’une approche transversale, intégrée, correspondant aux méthodes d’enseignement actuelles du 1er cycle. Ainsi sont réunis dans le même ouvrage des chapitres d’embryologie, d’anatomie, d’histologie, de physiologie, de radiologie et de sémiologie clinique, permettant aux étudiants dans une même entité d’avoir les bases fondamentales à la compréhension de la pathologie urologique et les méthodes pour porter le diagnostic. La sémiologie néphrologique n’est pas abordée en détail dans cet ouvrage car il existe une publication spécifique sous l’égide du Collège universitaire des enseignants en néphrologie (CUEN). Cet ouvrage constitue aussi la première partie des outils pédagogiques mis à disposition des étudiants et des enseignants pour l’enseignement du 2e cycle. Il sera donc complété par le référentiel du 2e cycle du Collège français des enseignants d’urologie (CFEU). Dans le cadre de la réforme

du 2e cycle (R2C), nous avons précisé en début de chapitre, à chaque fois que cela nous paraissait nécessaire, les « situations de départ de compétences ». En ce qui concerne les items R2C de « connaissances », ceux-ci sont listés par chapitre et regroupés en début d’ouvrage. Nous tenons à adresser nos vifs remerciements aux auteurs, pour leur réactivité et la qualité de leur travail, mais également aux relecteurs pour leur implication minutieuse, en particulier au professeur Olivier Cussenot qui a eu la lourde tâche de relire de nombreux chapitres en anatomie et histologie. Enfin, nous remercions le Collège français des enseignants d’urologie (CFEU), son président actuel (professeur Éric Lechevallier) et le précédent (professeur Alain Ruffion) et l’Association française d’urologie (AFU) et son président actuel (professeur Georges Fournier) de la confiance qu’ils nous ont accordée tout au long de la réalisation de cet ouvrage, tant dans la conception que la conduite de la rédaction. Bonne lecture à tous. Professeur Luc Cormier, Professeur Antoine Valeri Coordonnateurs de l’ouvrage

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Abréviations

AAST American Association for the Surgery of Trauma ABCD Agénésie bilatérale des canaux déférents ADC Coefficient apparent de la diffusion ADH Hormone antidiurétique AFP Alphafœtoprotéine AFU Association française d’urologie AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens AML Angiomyolipome AMM Autorisation de mise sur le marché AOMI Artériopathie oblitérante des membres inférieurs ASP Abdomen sans préparation ATP Adénosine triphosphate AUC Aire sous la courbe AVC Accident vasculaire cérébral AVK Antivitamine K AVP Accidents de la voie publique BCG Bacille de Calmette et Guérin BNV Bandelettes neurovasculaires BRCA Breast cancer BU Bandelette urinaire BUD Bilan uro-dynamique BK Bacille de Koch BXO Balanite xerotica obliterans CFEU Collège français des enseignants d’urologie CFTR Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator CKD-EPI Chronic kidney disease-epidemiology collaboration CR Clairance rénale CRP Protéine C réactive CUEN Collège universitaire des enseignants de néphrologie DALA Déficit androgénique lié à l’âge DFG Débit de filtration glomérulaire DIM Dérangement inter-vertébral mineur DTPA Scintigraphie rénale dynamique EANM European Association of Nuclear Medicine ECBU Examen cytobactériologique des urines ECG Électrocardiogramme ECOG Eastern Cooperative Oncology Group Elisa Enzyme-linked immunosorbent assay EMG Électromyogramme ESSIC European Society for Study of Interstitial Cystitis

EVA Échelle visuelle analogique FDG Fluorodéoxyglucose FNa Fluorure de sodium FSH Foliculine stimulating hormone HAS Haute Autorité de santé HBP Hyperplasie bénigne de la prostate hCG Human chorionic gonadotrophin GP Globule polaire HAV Hyperactivité vésicale HES Hématéine, éosine, safran HPV Human papillomavirus HSV Herpes simplex virus HTA Hypertension artérielle IASP International Association for the Study of Pain ICS International Continence Society ICSI Intracytoplasmic sperm injection Ig Immunoglobulines IIEF5 Index international de la fonction érectile en cinq questions IMC Indice de masse corporelle IPDE5 Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V IPSS International Prostatic Symptoms Score IRM Imagerie par résonance magnétique IR Indice de résistance IRC Insuffisance rénale chronique IST Infection sexuellement transmissible ISUP International Society of Urological Pathology LCR Ligase chain reaction LDH Lactate déshydrogénase LEC Lithotritie extracorporelle LsT Lombaire spinal thalamique MDRD Modification of diet in renal disease MHU Mesure du handicap urinaire MRP Médicament radiopharmaceutique MST Maladie sexuellement transmissible NANC Non adrénergique-non cholinergique NFS Numération formule sanguine NGAL Neutrophil gelatinase-associated lipocalin NI Néphropathies interstitielles NO Monoxyde d’azote ORL Oto-rhino-laryngologie Pabd Pression abdominale xxi

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Abréviations PCR Polymerase chain reaction PCT Procalcitonine Pdet Pression détrusorienne PGE1 Prostaglandines E1 PM Photomultiplicateur PN Pronuclei PNA Pyélonéphrite aiguë PNAO Pyélonéphrite aiguë obstructive PNF Pression nette de filtration POP Prolapsus des organes pelviens PSA Prostatic specific antigen PSMA Antigène membranaire spécifique de la prostate PTH Parathormone Pura Pression urétrale Pves Pression vésicale qSOFA Quick Sequential Organ Failure Assessment RA Récepteur des androgènes R2C Réforme du 2e cycle SDT Syndrome de déficit en testostérone SFMA Stroma fibromusculaire antérieur SGPA Substance grise péri-aqueducale SPECT Single photon emission computed tomography SRA Strand displacement amplification SRAA Système rénine angiotensine aldostérone SUV Standardized uptake value TAAN Tests d’amplification des acides nucléiques TAP Thoraco-abdominopelvienne

TDM Tomodensitométrie TEMP Tomographie d’émission monophotonique TEP Tomographie par émission de positons TG Tumeur germinale TMA Transcription-mediated amplification TPHA Treponema pallidum haemagglutination assay TV Tumeurs vésicales TVES Tumeurs de la voie excrétrice supérieure UCAM Urétro-cystographie ascendante mictionnelle UCRM Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle UFC Unités formant colonie UIV Urographie intraveineuse UNSCEAR United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation UPR Urétéro-pyélographie rétrograde USP Urinary Symptom Profile VCI Veine cave inférieure VDRL Venereal Disease Research Laboratory VES Voies excrétrices supérieures VIH Virus de l’immunodéficience humaine Vin Volume de remplissage VIP Vaso-intestinal peptide VPN Valeur prédictive négative VPP Valeur prédictive positive VRT Volume rendering technique VS Vitesse de sédimentation ZP Zone pellucide

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Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C) Sont listés ci-après chapitre par chapitre les intitulés des items (directs et indirects) abordés dans cet ouvrage selon le Journal officiel du 10 septembre 2020. Chapitre 1 – Embryologie de l’appareil uro-génital Pas d’items réforme du 2e cycle. Chapitre 2 – Anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités Pas d’items réforme du 2e cycle. Chapitre 3 – Histologie des voies excréto-urinaires Pas d’items réforme du 2e cycle. Chapitre 4 – Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin) Items principaux.

Chapitre 5 – Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique Pas d’items réforme du 2e cycle. Chapitre 6 – Médecine nucléaire appliquée à l’appareil urinaire et génital masculin : généralités Pas d’items réforme du 2e cycle. Chapitre 7 – Anatomie rénale et de la voie excrétrice supérieure Items principaux. 265

Lithiase urinaire

269

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant et chez l’adulte

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme

270

Douleurs lombaires aiguës

125

Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé

260

Hématurie

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

126

Trouble de l’érection

311

Tumeurs du rein

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

334

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

260

Hématurie

265

Lithiase urinaire

270

Douleurs lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte

Prise en charge immédiate préhospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un traumatisé sévère, un traumatisé thoracique, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres et/ou du bassin, un traumatisé du rachis ou vertébro-médullaire, un traumatisé crânien ou cranio-encéphalique

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

310

Tumeurs de la prostate

311

Tumeurs du rein de l’adulte

147

Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte

313

Tumeurs du testicule

157

347

Rétention aiguë d’urine

Septicémie/bactériémie/fongémie de l’adulte et de l’enfant

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

158

Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte

40

Algies pelviennes chez la femme

44

Tuméfaction pelvienne chez la femme

50

Items indirects.

xxiii Forum Amis-Med

Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)

Chapitre 8 – Physiologie du haut appareil urinaire Items principaux.

Chapitre 10 – Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique Items principaux.

262

Néphropathies interstitielles

264

Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

265

Lithiase urinaire

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

267

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques

180

Risques sanitaires liés aux irradiations. Radioprotection

260

Hématurie

270

Douleurs lombaires aiguës

264

Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

265

Lithiase urinaire

267

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques

Items indirects. 51

Troubles de la miction chez l’enfant

270

Douleurs lombaires aiguës

104

Sclérose en plaques

292

125

Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

310

Tumeurs de la prostate

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

311

Tumeurs du rein

158

Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte

313

Tumeurs du testicule

347

Rétention aiguë d’urine

314

Tumeurs vésicales

334

Prise en charge immédiate préhospitalière et, à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un brûlé, un traumatisé sévère, un traumatisé thoracique, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres et/ou du bassin, un traumatisé du rachis ou vertébro-médullaire, un traumatisé crânien ou cranio-encéphalique

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

Chapitre 9 – Sémiologie urologique rénale et de la voie excrétrice supérieure Items principaux. 265

Lithiase urinaire

270

Douleurs lombaires aiguës

260

Hématurie

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

311

Tumeurs du rein

147

Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte

334

Prise en charge immédiate préhospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un traumatisé sévère, un traumatisé thoracique, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres et/ou du bassin, un traumatisé du rachis ou vertébro-médullaire, un traumatisé crânien ou cranio-encéphalique

157

Septicémie/bactériémie/fongémie de l’adulte et de l’enfant

158

Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte

262

Néphropathies interstitielles

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

Items indirects.

Items indirects.

Chapitre 11 – Médecine nucléaire appliquée au haut appareil urinaire 258

Élévation de la créatininémie

264

Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant

147

Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte

157

Septicémie/bactériémie/fongémie de l’adulte et de l’enfant

158

Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte

262

Néphropathies interstitielles

264

Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant

270

Douleurs lombaires aiguës chez l’enfant et chez l’adulte

267

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques

269

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant et chez l’adulte

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

Chapitre 12 – Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire 12.1. Colique néphrétique

xxiv Forum Amis-Med

Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)

12.2. Lombalgie aiguë fébrile

313

Tumeurs du testicule

Items principaux.

314

Tumeurs vésicales

319

Lymphomes malins

147

Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte

157

Septicémie/bactériémie/fongémie de l’adulte et de l’enfant

158

Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

260

Hématurie

260

Hématurie

261

Néphropathie glomérulaire

265

Lithiase urinaire

265

Lithiase urinaire

267

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

291

Cancer : cancérogenèse, oncogénétique

269

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant et chez l’adulte

270

Douleurs lombaires aiguës

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

332

État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 158), cardiogénique, anaphylactique

311

Tumeurs du rein de l’adulte

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

Items indirects.

12.4. Hématurie (causes haut appareil) Items principaux.

12.5. Découverte fortuite d’une masse rénale (sémiologie des tumeurs incidentales du rein) Items principaux.

262

Néphropathies interstitielles

260

Hématurie

264

Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant

292

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

291

Cancer : cancérogenèse, oncogénétique

300

Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

301

Tumeurs du côlon et du rectum

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

306

Tumeurs de l’ovaire

311

Tumeurs du rein

310

Tumeurs de la prostate

313

Tumeurs du testicule

314

Tumeurs vésicales

319

Lymphomes malins

332

État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 158), cardiogénique, anaphylactique

12.6. Découverte fortuite d’une dilatation du haut appareil urinaire : unilatérale, bilatérale, hydronéphrose Items principaux.

12.3. Lombalgies chroniques Items principaux. 94

Rachialgie

265

Lithiase urinaire

310

Tumeurs de la prostate

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

300

Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

301

Tumeurs du côlon et du rectum

306

Tumeurs de l’ovaire

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

24

Principales complications de la grossesse

264

Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant

265

Lithiase urinaire

300

Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

301

Tumeurs du côlon et du rectum

310

Tumeurs de la prostate

291

Cancer : cancérogenèse, oncogénétique

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

314

Tumeurs vésicales

xxv Forum Amis-Med

Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)

12.7. Anurie obstructive

310

Tumeurs de la prostate

Items principaux.

314

Tumeurs vésicales

334

Prise en charge immédiate préhospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un traumatisé sévère, un traumatisé thoracique, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres et/ou du bassin, un traumatisé du rachis ou vertébro-médullaire, un traumatisé crânien ou cranio-encéphalique

347

Rétention aiguë d’urine

260

Hématurie

265

Lithiase urinaire

267

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques

269

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant et chez l’adulte

270

Douleurs lombaires aiguës

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

310

Tumeurs de la prostate

313

Tumeurs du testicule

314

Tumeurs vésicales

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

Items indirects.

Items indirects. 58

Sexualité normale et ses troubles

104

Sclérose en plaques

106

Maladie de Parkinson

124

Ménopause, insuffisance ovarienne prématurée, andropause, déficit androgénique lié à l’âge

126

Trouble de l’érection

147

Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte

265

Lithiase urinaire

157

Septicémie/bactériémie/fongémie de l’adulte et de l’enfant

267

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques

158

Sepsis et choc septique de l’enfant et de l’adulte

270

Douleurs lombaires aiguës

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

262

Néphropathies interstitielles

264

Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant

Chapitre 14 – Radio-anatomie pelvienne chez l’homme et la femme : sémiologie radiologique

300

Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

Items principaux.

301

Tumeurs du côlon et du rectum

306

Tumeurs de l’ovaire

319 332

125

Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé

Lymphomes malins

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 158), cardiogénique, anaphylactique

260

Hématurie

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

310

Tumeurs de la prostate

Chapitre 13 – Anatomie du bas appareil urinaire Items principaux.

314

Tumeurs vésicales

40

Algies pelviennes chez la femme

40

Algies pelviennes chez la femme

44

Tuméfaction pelvienne chez la femme

44

Tuméfaction pelvienne chez la femme

51

Troubles de la miction chez l’enfant

51

Troubles de la miction chez l’enfant

125

Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé

269

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant et chez l’adulte

334

Prise en charge immédiate préhospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un traumatisé sévère, un traumatisé thoracique, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres et/ou du bassin, un traumatisé du rachis ou vertébro-médullaire, un traumatisé crânien ou cranio-encéphalique

347

Rétention aiguë d’urine

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

260

Hématurie

269

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant et chez l’adulte

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

xxvi Forum Amis-Med

Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C) Items indirects.

51

Troubles de la miction chez l’enfant

93

Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval

58

Sexualité normale et ses troubles

265

Lithiase urinaire

267

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques

96

Neuropathies périphériques

104

Sclérose en plaques

270

Douleurs lombaires aiguës

106

Maladie de Parkinson

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

265

Lithiase urinaire

125

Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé

Chapitre 15 – Physiologie vésicale et de la miction normale. Physiopathologie des anomalies du stockage et de la vidange de la vessie

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

260

Hématurie

Items principaux.

310

Tumeurs de la prostate

314

Tumeurs vésicales

44

Tuméfaction pelvienne chez la femme

51

Troubles de la miction chez l’enfant

125

Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

347

Rétention aiguë d’urine

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

264

Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant

267

Troubles de l’équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytiques

Items indirects.

Items indirects. 199

Syndrome douloureux régional complexe (ex algodystrophie)

247

Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

300

Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

301

Tumeurs du côlon et du rectum

306

Tumeurs de l’ovaire

340

Accidents vasculaires cérébraux

93

Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval

96

Neuropathies périphériques

17.2. Incontinence urinaire

104

Sclérose en plaques

Items principaux.

106

Maladie de Parkinson

51

Troubles de la miction chez l’enfant

Chapitre 16 – Sémiologie des anomalies du stockage des urines et de la vidange Les différents items concernant le BAU ont été précisés dans les chapitres 13 à 15 et seront détaillés pour chaque sous-chapitre 17 des grands motifs de consultation du bas appareil urinaire.

93

Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval

104

Sclérose en plaques

106

Maladie de Parkinson

125

Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé

Chapitre 17 – Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

314

Tumeurs vésicales

17.1. Fréquence anormale des mictions

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

Items principaux.

300

Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

40

Algies pelviennes chez la femme

301

Tumeurs du côlon et du rectum

44

Tuméfaction pelvienne chez la femme

44

Tuméfaction pelvienne chez la femme

xxvii Forum Amis-Med

Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)

17.3. Faiblesse du jet/dysurie

50

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

Items principaux. 40

Algies pelviennes chez la femme

44

Tuméfaction pelvienne chez la femme

51

Troubles de la miction chez l’enfant

93

Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval

96

Neuropathies périphériques

104

Sclérose en plaques

106

Maladie de Parkinson

125

Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

247

Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications

269

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant et chez l’adulte

300

Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

301

Tumeurs du côlon et du rectum

306

Tumeurs de l’ovaire

314

Tumeurs vésicales

347

Rétention aiguë d’urine

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

Items indirects. Hématurie

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

17.4. Hématurie (causes urétro-vésicales)

162

Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose

50

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme

291

Cancer : cancérogenèse, oncogénétique

17.7. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires Items principaux. 40

Algies pelviennes chez la femme

44

Tuméfaction pelvienne chez la femme

58

Sexualité normale et ses troubles

125

Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé

283

Constipation chez l’enfant et l’adulte (avec le traitement)

347

Rétention aiguë d’urine

124

Ménopause, insuffisance ovarienne prématurée, andropause, déficit androgénique lié à l’âge

348

Insuffisance rénale aiguë – Anurie

Chapitre 18 – Anatomie de l’appareil génital masculin

Items principaux. 260

Hématurie

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

310

Tumeurs de la prostate

291

Cancer : cancérogenèse, oncogénétique

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

314

Tumeurs vésicales

Items principaux. 38

Stérilité du couple : conduite de la première consultation

50

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme

58

Sexualité normale et ses troubles

126

Trouble de l’érection

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

162

Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d’une douleur aiguë et d’une douleur chronique

Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose

310

Tumeurs de la prostate

313

Tumeurs du testicule

Algies pelviennes chez la femme

347

Rétention aiguë d’urine

17.5. Douleurs pelviennes chroniques Items principaux.

40

Items principaux.

Items indirects.

260

134

17.6. Écoulement urétral et suspicion d’infections sexuellement transmissibles

xxviii Forum Amis-Med

Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)

Chapitre 19 – Histologie de l’appareil génital masculin (testicules, épididymes, prostate, vésicules séminales) Pas d’items réforme du 2e cycle. Chapitre 20 – Physiologie de la fonction sexuelle masculine Items principaux.

Chapitre 23 – Les grands motifs de consultation de l’appareil génital masculin 23.1. Troubles des fonctions sexuelles Items principaux. 38

Stérilité du couple : conduite de la première consultation

58

Sexualité normale et ses troubles

124

Ménopause, insuffisance ovarienne prématurée, andropause, déficit androgénique lié à l’âge

38

Stérilité du couple : conduite de la première consultation

58

Sexualité normale et ses troubles

126

Trouble de l’érection

124

Ménopause, insuffisance ovarienne prématurée, andropause, déficit androgénique lié à l’âge

127

Hypertrophie bénigne de la prostate

310

Tumeurs de la prostate

126

Trouble de l’érection

313

Tumeurs du testicule

314

Tumeurs vésicales

Items indirects. 93

Items indirects.

Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval

74

Prescription et surveillance des psychotropes

96

Neuropathies périphériques

75

Addiction au tabac

93

104

Sclérose en plaques

Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval

106

Maladie de Parkinson

96

Neuropathies périphériques

247

Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications

104

Sclérose en plaques

106

Maladie de Parkinson

221

Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux

222

Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention

223

Dyslipidémies

224

Hypertension artérielle de l’adulte et de l’enfant

225

Artériopathie oblitérante de l’aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrismes

Chapitre 21 – Radio-anatomie des organes génitaux externes masculins : sémiologie radiologique Items principaux. 50

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

246

Gynécomastie

313

Tumeurs du testicule

247

Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications

Chapitre 22 – Médecine nucléaire appliquée à l’appareil génital masculin

253

Obésité de l’enfant et de l’adulte

264

Insuffisance rénale chronique chez l’adulte et l’enfant

Items principaux.

295

Prise en charge et accompagnement d’un malade atteint de cancer à tous les stades de la maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les problématiques techniques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance

301

Tumeurs du côlon et du rectum

330

Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant, hors antiinfectieux. Connaître les grands principes thérapeutiques

340

Accidents vasculaires cérébraux

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

295

Prise en charge et accompagnement d’un malade atteint de cancer à tous les stades de la maladie dont le stade de soins palliatifs en abordant les problématiques techniques, relationnelles, sociales et éthiques. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance

310

Tumeurs de la prostate

xxix Forum Amis-Med

Items « Connaissances » réforme du 2e cycle (R2C)

23.2. Hypofertilité ou infertilité masculine Items principaux. 38

Stérilité du couple : conduite de la première consultation

39

Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques

50

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme

58

Sexualité normale et ses troubles

124

Ménopause, insuffisance ovarienne prématurée, andropause, déficit androgénique lié à l’âge

126

Trouble de l’érection

313

Tumeurs du testicule

Items indirects. 161 162

Items indirects. 75

Addiction au tabac

76

Addiction à l’alcool

78

Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse

247

93

Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval

96

Neuropathies périphériques

104

Sclérose en plaques

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

162

Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose

165

Oreillons

180

Risques sanitaires liés aux irradiations. Radioprotection

246

Gynécomastie

247

Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications

253

Obésité de l’enfant et de l’adulte

289

Hernie pariétale chez l’enfant et l’adulte

134 Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopathologiques d’une douleur aiguë et d’une douleur chronique 199 Syndrome douloureux régional complexe (exemple : algodystrophie) 225 Artériopathie oblitérante de l’aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrismes 265 Lithiase urinaire 289 Hernie pariétale chez l’enfant et l’adulte 313 Tumeurs du testicule

23.3. Douleurs scrotales aiguës Items principaux. 50

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme

161

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte

Infections urinaires de l’enfant et de l’adulte Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications

23.5. Anomalies de la verge Items principaux. 162

Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose

50

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme

117

Psoriasis

291

Cancer : cancérogenèse, oncogénétique

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

23.6. Augmentation du volume des bourses : grosse bourse chronique de l’adulte Items principaux. 313

Tumeurs du testicule

291

Cancer : cancérogenèse, oncogénétique

292

Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic

50

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme

23.7. Découverte fortuite d’un nodule testiculaire Items principaux.

23.4. Douleurs scrotales chroniques et syndrome douloureux testiculaire chronique Items principaux. 50

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme

94

Rachialgie

95

Radiculalgie et syndrome canalaire

96

Neuropathies périphériques

50 291 292 313

Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme Cancer : cancérogenèse, oncogénétique Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations paracliniques ; caractérisation du stade ; pronostic Tumeurs du testicule

NB : lorsque la rubrique Items indirects n’est pas précisée c’est un choix délibéré des auteurs.

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1

Chapitre

Embryologie de l’appareil uro-génital V. Tostivint, M. Roumiguié, L. Cormier, A. Valeri Relecteur : O. Cussenot

PLAN DU C HAPITRE Introduction

4

Formation de l’appareil urinaire

4

Formation de l’appareil génital

6

Entraînement 1

8

Liste des compléments en ligne

8

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Forum Amis-Med

I. Prérequis

l’ensemble de ces structures uro-génitales évoluent différemment selon le sexe.

Compétences : situations cliniques de départ N° Item 4S

Douleur abdominale

8S

Masse abdominale

9S

Masse/Tuméfaction pariétale

22S

Diminution de la diurèse

36S

Douleur de la région lombaire

44S

Hyperthermie/Fièvre

102S

Hématurie

105s

Découverte d’une malformation de l’appareil génital

106S

Masse pelvienne

171S

Traumatisme abdomino-pelvien

199S

Créatinine augmentée

224S

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

229S

Découverte d’une anomalie pelvienne a l’examen d’imagerie médicale

Formation de l’appareil urinaire Le haut appareil urinaire

Introduction La formation de l’appareil urinaire et génital est intriquée selon un processus dynamique dans le temps et dans l’espace, au cours de l’embryogenèse puis de la vie fœtale.

L’appareil urinaire Le cordon néphrogène constitue la première ébauche de l’appareil urinaire. Dans son organisation définitive, l’appareil urinaire est constitué : • d’éléments sécréteurs produisant l’urine. Les structures sécrétrices du rein définitif dérivent de la partie caudale du cordon néphrogène, le métanéphros ; • de canaux excréteurs permettant l’élimination de l’urine. Les voies excrétrices dérivent du canal mésonéphrotique (ou canal de Wolff) et de la partie ventrale du sinus urogénital. Dans leur partie caudale, le développement des voies excrétrices est lié à celui de l’appareil génital et donc de sa différenciation sexuelle.

L’appareil génital Jusqu’à la 8e semaine du développement, l’appareil génital reste à un stade indifférencié et il est constitué de trois parties  : les glandes génitales, les voies génitales et l’ébauche des organes génitaux externes. À partir de la 8e semaine,

Le cordon néphrogène dérive de la segmentation, à partir de la quatrième semaine du développement, du mésoblaste intermédiaire en petits amas cellulaires appelés les néphrotomes. Trois structures d’apparition et d’évolution progressive spatio-temporelle, dans le sens cranio-caudal, le définissent : le pronéphros, le mésonéphros et le métanéphros. Le pronéphros est la première structure à apparaître à la 3e semaine de développement dans la portion craniale du cordon néphrogène. Seule sa partie caudale (canal pronéphrotique) va persister et former la portion supérieure du canal mésonéphrotique. Le mésonéphros apparaît à la 4e semaine de développement avant même la régression du pronéphros. Chacun des néphrotomes qui le constitue s’allonge pour donner un cordon qui, en se creusant, forme un tubule mésonéphrotique. L’extrémité axiale de ces tubules est en contact avec des ébauches vasculaires irriguées par une branche segmentaire de l’aorte. Leurs extrémités latérales se rejoignent pour constituer, avec le reste du canal pronéphrotique, un canal unique, le canal mésonéphrotique ou canal de Wolff (figure 1.1). La partie ventrale du mésonéphros intervient dans la constitution de la gonade indifférenciée, dont l’évolution dépendra du sexe. Le métanéphros ou blastème est issu de la partie la plus caudale du cordon néphrogène, il se constitue à la 5e semaine de développement. Sa différenciation requiert sa rencontre avec les ébauches des canaux excréteurs. Ces derniers proviennent d’une excroissance de la partie caudale du canal de Wolff, le bourgeon urétéral (figure  e1.1). Au contact des canaux excréteurs, les cellules du blastème rénal se densifient et constituent une coiffe dont les extrémités se creusent pour former des vésicules métanéphrotiques, chacune d’elle sera à l’origine d’un néphron (­figure  e1.1). Les premiers néphrons deviennent fonctionnels vers la 8e semaine. L’urine s’écoule dans le système excréteur et, jusqu’à la naissance, elles seront déversées dans le liquide amniotique dont elles assurent le renouvellement. Le bourgeon urétéral est issu de la partie basse du canal mésonéphrotique (figures e1.1 et e1.2). Il apparaît au cours de la 5e semaine de développement et progresse latéralement en direction du métanéphros. Sa pénétration du

4 Forum Amis-Med

1. Embryologie de l’appareil uro-génital

vasculaires venant de l’aorte puis les artères rénales définitives.

Le bas appareil urinaire 2 1

3 4

Figure 1.1 Le cordon néphrogène. Reconstitution schématique du pronéphros, du mésonéphros et du métanéphros qui se différencient progressivement dans le sens cranio-caudal. 1. Pronéphros ; 2. Canal mésonéphronique ou canal de Wolff ; 3. Mésonéphros ; 4. Métanéphros et bourgeon urétéral. En cartouche : évolution des néphrotomes mésonéphroniques.

Source : Juskiewenski S et al. Embryologie de l’appareil urinaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-002-A-10, 1993 (Figure 2).

blastème rénal entraîne sa division successive sur un mode dichotomique (figure e1.2). C’est ainsi que se forment dans un premier temps les grands calices, petits calices, et les divisions au-delà donneront les tubes collecteurs. Initialement située à proximité du sinus uro-génital, l’ébauche rénale va migrer entre la 6e et la 9e semaine en direction craniale pour se placer au contact de la glande surrénale en région lombaire haute (figures 1.2 et 1.3). L’ascension du blastème rénal détermine un allongement de l’uretère et induit la formation de nouvelles afférences

À partir de la 7e  semaine de développement, le cloaque primitif se cloisonne en deux parties : le sinus uro-génital primitif dans sa portion ventrale et le canal ano-rectal dans sa portion dorsale. Les canaux mésonéphrotiques (ou de Wolff) vont s’aboucher dans le sinus uro-génital et le diviser en deux parties (figure 1.2) : • la partie supérieure à l’abouchement des voies excrétrices est le canal vésico-urétral ; • la partie inférieure est le sinus uro-génital définitif dont l’évolution dépendra du sexe. Le canal vésico-urétral va s’élargir dans sa portion supérieure pour donner la vessie. Le segment situé entre l’ombilic et la vessie devient le canal de l’ouraque qui s’oblitère vers le 5-6e mois. Au niveau de l’abouchement des canaux de Wolff, la paroi postérieure de la vessie et la paroi des canaux prolifèrent activement, de telle sorte que la prolifération enferme l’extrémité des canaux de Wolff et la partie proximale des uretères dérivés des bourgeons urétéraux. Cette prolifération repousse latéralement les orifices des uretères qui seront situés désormais au-dessus et en dehors de ceux des canaux de Wolff (figure  e1.3). Ainsi se constitue une zone épaisse triangulaire de la paroi vésicale : le trigone. Il est délimité par les ostiums des uretères et l’ostium supérieur de l’urètre (figure e1.3). La partie inférieure du canal vésico-urétral est à l’origine de la portion terminale de l’appareil excréteur  : l’urètre. L’évolution morphologique de l’urètre dépendra du sexe. Pronéphros dégénéré

Pronéphros

Mésonéphros dégénéré

Mésonéphros et tubules mésonéphroniques

Gonade indifférenciée Rectum

Allantoïde

Tissu métanéphrogène en différenciation

Ouraque

Tissu mésonéphrotique indifférencié

Canal de Müller Sinus uro-génital

Cloaque

Rectum Blastème métanéphrogène

Bourgeon urétéral Début de la 4e semaine

6e semaine

8e semaine

Figure 1.2 Évolution du sinus uro-génital et schématisation de l’apparition du bourgeon urétéral, développement du blastème métanéphrogène. Migration de l’ébauche rénale en position lombaire. Le mésonéphros a par ailleurs donné en position ventrale la constitution d’une gonade indifférenciée. Source : d’après Doherty GM. Current diagnosis and treatment surgery, 13th edition. New York : The McGrav-Hill Companies ; 2009. Illustration redessinée par Carole Fumat.

5 Forum Amis-Med

I. Prérequis Aorte

Artère surrénale

Glande surrénale

Glande surrénale Artère rénale

Mésonéphros

Gonade Sites des anciennes artères rénales

Artère iliaque commune

Rein Gonade

Artère rénale Rein gauche

Gonade

Uretère Canal mésonéphrotique

Uretère Vessie

A

Rein

B

C

D

Figure 1.3 Schématisation frontale de la migration rénale et de la formation de gonades indifférenciées à partir de la portion ventrale du mésonéphros. Source : d’après DukeMedecine (https://web.duke.edu/anatomy/embryology/urogenital/urogenital.html). DR. Illustration redessinée par Carole Fumat.

Formation de l’appareil génital Les gonades indifférenciées Les gonades indifférenciées débutent leur individualisation à compter de la 6e semaine de développement. Elles sont constituées d’un blastème somatique organisé en travées (les cordons sexuels primitifs) qui vont être colonisées par les cellules germinales (les gonocytes primordiaux). Le blastème somatique comprend des éléments mésenchymateux, des cellules dérivées du mésonéphros et aussi de la paroi cœlomique. La prolifération cellulaire de la face ventrale du mésonéphros entraîne la formation des crêtes génitales qui soulève la face postérieure de la cavité cœlomique. Les gonocytes primordiaux apparus à la 3e semaine dans le mésenchyme extraembryonnaire vont migrer vers les crêtes génitales et se placer dans les cordons sexuels primitifs.

Les voies génitales indifférenciées Lors de la régression du mésonéphros, quelques tubules situés en regard de l’ébauche gonadique persistent et relient de chaque côté la gonade au canal de Wolff qui devient une voie génitale (figure 1.2). Les canaux de Müller aussi nommés canaux para-mésonéphrotiques sont issus d’une invagination de l’épithélium cœlomique. Ils se situent dans leur portion céphalique entre le mésonéphros et la paroi latérale de l’embryon. Dans la partie caudale de leur trajet, ils croisent les canaux de Wolff et se rejoignent sur la ligne médiane. Les extrémités accolées des deux canaux de Müller prennent contact ensemble avec la paroi postérieure du sinus uro-génital pri-

mitif sur la ligne médiane au niveau de l’abouchement des canaux de Wolff (figure e1.3).

La différenciation masculine Au sein de l’ébauche gonadique, les cordons sexuels primitifs situés au centre vont proliférer et s’isoler de la zone corticale. La zone corticale devient fibreuse et forme l’albuginée (figure 1.4). Les cordons sexuels vont s’épaissir, leur paroi contient les cellules de Sertoli qui entourent les cellules germinales. Les cordons en croissance deviennent les cordons testiculaires et ont une forme de fer à cheval. Les connexions avec le mésonéphros persistent et constituent le rete testis, qui unit les extrémités des cordons testiculaires aux canaux mésonéphrotiques (figure 1.4). Les éléments mésenchymateux de l’ébauche gonadique vont constituer, entre les cordons testiculaires, le tissu interstitiel dans lequel se différencient les cellules de Leydig. Les cellules germinales au sein des cordons restent au stade de spermatogonies. Elles deviendront des spermatozoïdes lors de la spermatogenèse au moment de la puberté. Le canal de Wolff donne l’essentiel des voies génitales masculines : • le court segment situé au-dessus des cônes efférents est le seul à régresser, sa partie céphalique va donner un reliquat qui se retrouve à la tête de l’épididyme, l’hydatide pédiculée ; • le segment situé en regard des cônes efférents forme de nombreux replis qui remplissent le corps de l’épididyme ; • le segment situé en dessous des cônes efférents garde un trajet sinueux et remplit la queue de l’épididyme ; • la partie caudale prend un trajet rectiligne, s’entoure d’une paroi épaisse et devient le conduit déférent.

6 Forum Amis-Med

1. Embryologie de l’appareil uro-génital Homme Canal paramésonéphrotique dégénératif (reliquat du canal de Muller) Tubule mésonéphrotique

Cordons testiculaires et cellules germinales

Canal mésonéphrotique (canal de Wolff)

Canaux efférents

Appendice épididymaire ou hydatide pédiculée de Morgani (canal de Wolff) Appendice testiculaire : hydatide sessile de Morgani (canal de Muller) Futures tubes séminifères et spermatogonies Rete testis

Épididyme

Albuginée Paradidyme (vestige mésonéphrotique)

Canal déférent

Épididyme

Allantoïde

Utricule prostatique (reliquat du canal) paramésonéphrique (canal de Muller)

Figure 1.4 Origine embryologique des structures anatomiques du testicule.

Source : d’après Brauer PR, Francis-West PH, Bleyl SB, Schoenwolf GC. Larsen’s Human Embryology, Sixth Edition. © 2022. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 16.5).

Le canal de Muller régresse presque totalement, sa partie céphalique persiste et va donner un reliquat au pôle supérieur du testis, l’hydatide sessile. La partie caudale du canal de Müller va également d ­ onner deux autres reliquats au sein des voies génitales masculines : une petite cavité au sein de la prostate, l’utricule prostatique, et une zone en relief dans l’urètre prostatique, le veru montanum.

La migration testiculaire Au cours de son développement, le testicule va migrer de sa position initiale dans la cavité abdominale jusqu’à sa position définitive dans le scrotum (figure e1.4). Une évagination de la cavité cœlomique, appelée processus vaginal, s’allonge progressivement, s’engage

dans le canal inguinal et gagne le scrotum. Au cours de la vie fœtale, le gubernucalum testis, attaché par son extrémité supérieure au testicule, se rétracte progressivement et attire celui-ci vers le bas. Le testicule va glisser en arrière du péritoine puis suivre le processus vaginal en entraînant avec lui l’épididyme et le conduit déférent. Il atteint l’orifice profond du canal inguinal vers le 3e mois mais ce n’est qu’à la fin de la vie fœtale qu’il franchit le canal inguinal. Il atteint sa position définitive, au niveau des bourses, en période prénatale. Le processus vaginal s’oblitère à sa partie supérieure après la naissance et ne communique plus avec la cavité péritonéale. Seule persiste un sac à deux feuillets juxtatesticulaire, qui enveloppe la face antérieure du testicule, la vaginale (cf. figure 18.1). 7

Forum Amis-Med

I. Prérequis

Entraînement 1 QI (QRM) QRM 1 Concernant l’organogenèse du haut appareil urinaire : A. Elle se fait de façon progressive dans le temps et dans l’espace dans le sens cranio-caudale B. Les structures qui vont participer à la formation de l’appareil urinaire par ordre chronologique sont le pronéphros, le métanéphros, puis le mésonéphros C. La partie ventrale du mésonéphros intervient dans la constitution de la gonade indifférenciée D. Chacun des néphrotomes qui constitue le mésonéphros s’allonge pour donner un cordon qui, en se creusant, forme un tubule mésonéphrotique E. Le métanéphros ou blastème est issu de la partie la plus crâniale du cordon néphrogène QRM 2 Concernant l’organogenèse du haut appareil urinaire : A. Le bourgeon urétéral pénètre le métanéphros et est à l’origine des voies excrétrices supérieures B. Le bourgeon urétéral est issu de la partie haute du canal mésonéphrotique C. Sa pénétration du blastème rénal entraîne sa division successive sur un mode dichotomique D. Le rein va migrer de sa position pelvienne vers les fosses lombaires E. Lorsque le bourgeon urétéral ne pénètre pas le mésonéphros, il peut y avoir une dysplasie rénale QRM 3 Concernant l’organogenèse du bas appareil urinaire : A. À partir de la 7e semaine de développement, le cloaque primitif se cloisonne en deux parties : le sinus uro-génital primitif dans sa portion ventrale et le canal ano-rectal dans sa portion dorsale

``Liste des compléments en ligne Des figures sont associées à ce chapitre. Elles sont indiquées dans la marge par le picto . Pour voir ces figures, connectez-vous sur http://www.emconsulte/e-complement/477010 et suivez les instructions. Figure e1.1 Formation des néphrons. 1. Condensations cellulaires en coiffe et sphérules ; 2. Vésicules ; 3. Corps en S ; 4. Différenciation du tubule sécréteur et de la cupule glomérulaire ; 5. Schéma du néphron avec ses portions sécrétrice et excrétrice. Source : Juskiewenski S et al. Embryologie de l’appareil urinaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-002-A-10, 1993. (Figure 4).

B. Les canaux mésonéphrotiques (ou de Wolff) vont s’aboucher dans le sinus uro-génital et le diviser en trois parties C. Le canal vésico-urétral va s’élargir dans sa portion supérieure pour donner la vessie D. La partie inférieure du canal vésico-urétral est à l’origine de l’urètre dont la morphologie dépendra du sexe E. Le trigone va être délimité par les ostiums des uretères et l’ostium supérieur de l’urètre QRM 4 Concernant l’organogenèse de l’appareil génital masculin : A. Le mésonéphros participe à l’élaboration des voies génitales B. Le canal para-mésonéphrotique (canal de Wolff) va être à l’origine des voies génitales masculines C. Il y a une régression des canaux para-mésonéphrotiques (canaux de Müller) avec persistance de deux reliquats qui vont être à l’origine de l’appendice du testicule (hydatide sessile) et de l’utricule prostatique D. La différenciation sexuelle dépend des sécrétions testiculaires fœtales E. La migration gonadique se fait des fosses lombaires vers le scrotum au travers du canal inguinal QRM 5 Concernant la migration testiculaire : A. La migration va se faire le long d’une évagination de la cavité cœlomique appelée processus vaginal B. La migration se fait grâce à la rétractation du gubernaculum testis qui relie le testicule au fond du scrotum C. Le testicule franchit le canal inguinal au début de la vie fœtale D. Le processus vaginal ne s’oblitère pas après la naissance E. La tunique vaginale à deux feuillets est issue du processus vaginal

Figure e1.2 Ramescence du bourgeon urétéral au sein du blastème métanéphrogène.

Source : Juskiewenski S et al. Embryologie de l’appareil urinaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-002-A-10, 1993. (Figure 3).

Figure e1.3 Intégration des canaux mésonéphroniques de Wolff à la face postérieure de la vessie et constitution du trigone.

Source : d’après http://vanat.cvm.umn.edu/lut/Embryo.html. Redessinée par Carole Fumat.

Figure e1.4 Schématisation de la migration testiculaire.

Source : Hombach-Klonisch S, Klonisch T. Sobotta: Clinical Atlas of Human Anatomy. © 2019. Elsevier GmbH. Tous droits réservés. (Figure 6.19a à c).

8 Forum Amis-Med

1. Embryologie de l’appareil uro-génital

Figure e1.1 Formation des néphrons. 1. Condensations cellulaires en coiffe et sphérules ; 2. Vésicules ; 3. Corps en S ; 4. Différenciation du tubule sécréteur et de la cupule glomérulaire ; 5. Schéma du néphron avec ses portions sécrétrice et excrétrice. Source : Juskiewenski S et al. Embryologie de l’appareil urinaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-002-A-10, 1993. (Figure 4).

Figure e1.2 Ramescence du bourgeon urétéral au sein du blastème métanéphrogène.

Source : Juskiewenski S et al. Embryologie de l’appareil urinaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-002-A-10, 1993. (Figure 3).

8.e1 Forum Amis-Med

I. Prérequis Sinus uro-génital

Bourgeon urétéral Canal déférent Ouraque

Vessie Uretère Trigone Canal déférent Urètre

Figure e1.3 Intégration des canaux mésonéphroniques de Wolff à la face postérieure de la vessie et constitution du trigone. Source : d’après http://vanat.cvm.umn.edu/lut/Embryo.html. Redessinée par Carole Fumat.

Péritoine pariétal Fascia sous-séreux Fascia transversalis

A

Testicule Transverse abdominal Oblique interne Oblique externe Gubernaculum

Processus vaginal

Postérieur

Antérieur

B

Processus vaginal

C Figure e1.4 Schématisation de la migration testiculaire.

Source : Hombach-Klonisch S, Klonisch T. Sobotta: Clinical Atlas of Human Anatomy. © 2019. Elsevier GmbH. Tous droits réservés. (Figure 6.19a à c).

8.e2 Forum Amis-Med

2

Chapitre

Anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités M. Roumiguié Relecteur : O. Cussenot

PLAN DU C HAPITRE Généralités de l’appareil urinaire

10

Généralités de l’appareil génital masculin

11

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Forum Amis-Med

I. Prérequis Compétences : situations cliniques de départ N° Item 4S

Douleur abdominale

8S

Masse abdominale

9S

Masse/Tuméfaction pariétale

22S

Diminution de la diurèse

36S

Douleur de la région lombaire

44S

Hyperthermie/Fièvre

102S

Hématurie

105S

Découverte d’une malformation de l’appareil génital

106S

Masse pelvienne

171S

Traumatisme abdomino-pelvien

199S

Créatinine augmentée

224S

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

229S

Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale

Généralités de l’appareil urinaire L’appareil urinaire, assurant la sécrétion et l’excrétion de l’urine, est situé dans l’espace rétro- et sous-péritonéal. Il est composé d’organes sécréteurs, de voies urinaires internes et externes et d’un réservoir. Les reins sont les organes sécréteurs de l’urine qui jouent un rôle essentiel et vital dans le maintien de l’homéostasie

avec, entre autres, les fonctions d’éliminer les déchets, d’assurer une régulation hydro-électrolytique, de sécréter de l’érythropoïétine, de sécréter de la rénine, de réguler le métabolisme glucidique et de produire la forme active de la vitamine D. Ces organes pairs et presque symétriques sont situés dans l’espace rétro-péritonéal latéral de part et d’autre des éléments vasculaires majeurs de l’organisme  : l’aorte et la veine cave caudale et à l’étage thoraco-lombaire (figure 2.1). Les uretères sont des conduits musculo-membraneux et contractiles qui véhiculent l’urine des reins vers la vessie. Ces conduits excréteurs internes font suite au pelvis rénal en regard de L2 puis traversent la région lombaire dans le rétro-péritoine proche des apophyses transverses vertébrales avant de rejoindre la région pelvienne pour s’aboucher à la face postérieure de la vessie. Les trois zones de rétrécissement du calibre de l’uretère (jonction pyélo-urétérale, le franchissement des vaisseaux iliaques et l­’abouchement dans la vessie) favorisent le blocage de calculs urinaires lors des coliques néphrétiques lithiasiques. Située entre les voies excrétrices internes (les uretères) et la voie excrétrice externe (l’urètre), la vessie est le réservoir de l’appareil urinaire. Cet organe musculo-membraneux est situé dans l’espace sous-péritonéal de la loge antérieure de la cavité pelvienne. L’urine, sécrétée en continu par les unités rénales, s’accumule dans la vessie grâce à ses propriétés de distension entre deux mictions. La vessie et l’urètre sont les organes de la miction et constituent le bas appareil urinaire (figure 2.2). L’urètre est un conduit musculo-membraneux qui appartient à la voie excrétrice urinaire externe. L’urètre traverse les

Œsophage Diaphragme Glande surrénale gauche

Veine cave inférieure Glande surrénale droite Rein droit

Rein gauche Aorte abdominale Vaisseaux génitaux

Uretère

Vessie

Figure 2.1 Coupe frontale de l’espace rétro-péritonéal.

Source : Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, Duparc F, Duparc J. Gray’s anatomie pour les étudiants. 3e édition. Paris : Elsevier ; 2015. Figure 4.129.

10 Forum Amis-Med

2. Anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités A

B

Appareil de la reproduction Trompe utérine Ovaire Utérus Vagin Appareil urinaire Vessie Urètre

Appareil de la reproduction

Appareil gastrointestinal Rectum Canal anal

Vésicule séminale Conduit déférent

Appareil gastrointestinal Rectum

Prostate Canal éjaculateur

Canal anal Orifice anal Appareil urinaire

Orifice anal

Vessie Urètre

Figure 2.2 Organes pelviens sous-péritonéaux de la miction chez la femme et l’homme.

Source : Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, Duparc F, Duparc J. Gray’s anatomie pour les étudiants. 3e édition. Paris : Elsevier; 2015. Figure 5.2.

régions pelvienne et périnéale, chez la femme, il est court et n’appartient qu’aux voies urinaires alors que, chez l’homme, il fait aussi partie de l’appareil génital masculin par son rôle dans l’émission de sperme.

Généralités de l’appareil génital masculin L’appareil génital masculin est constitué d’organes génitaux invisibles dit «  internes  » (les testicules, les épididymes, les voies spermatiques, la prostate) et d’organes génitaux externes visibles : le scrotum et le pénis (figure 2.3). Les testicules, organes glandulaires sécréteurs de l’appareil génital masculin, situés dans le scrotum, ont une fonction double de sécrétion d’hormones (fonction endocrine) et de production de spermatozoïdes (fonction exocrine). Les voies spermatiques véhiculent les spermatozoïdes vers l’urètre prostatique et participent à l’élaboration du liquide séminal. L’épididyme, le conduit déférent et les canaux éjaculateurs forment les voies spermatiques. Le conduit déférent est un élément musculo-membraneux traversant plusieurs régions : scrotale, funiculaire et pelvienne, qui permet la migration des spermatozoïdes vers les canaux éjaculateurs. La prostate, les vésicules séminales et les glandes bulbo-urétrales sont annexées aux voies spermatiques et participent à la formation du plasma séminal. La prostate, logée sous la vessie et traversée par les canaux éjaculateurs

Uretère Artère iliaque externe

Artère épigastrique inférieure Anneau inguinal profond Canal inguinal Conduit déférent Anneau inguinal superficiel Cordon spermatique Prostate Conduit déférent Sac musculofascial

Ampoule du conduit déférent Vésicule séminale Conduits éjaculateurs Glande bulbo-urétrale dans l,espace profond du périnée Tête de l´épididyme Corps de l´épididyme Testicule Queue de l´épididyme Scrotum Tunique vaginale du testicule

Figure 2.3 Appareil génital masculin.

Source : Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, Duparc F, Duparc J. Gray’s anatomie pour les étudiants. 3e édition. Paris : Elsevier ; 2015. (Figure 5.46.A).

et l’urètre prostatique, est le carrefour des voies urinaires et génitales chez l’homme. Le pénis est formé d’une partie fixe invisible, la racine du pénis, et d’une partie mobile, le corps du pénis qui se termine à son extrémité par le gland. Cet organe de la copulation contient l’urètre qui véhicule l’urine lors de la miction et le sperme lors de l’éjaculation vers l’extérieur.

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3

Chapitre

Histologie des voies excréto-urinaires A. Fontaine, G. Fromont Relecteur : O. Cussenot

PLAN DU C HAPITRE Caractéristiques communes

14

Particularités en fonction de la localisation

15

Entraînement 3

16

Liste des compléments en ligne

16

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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I. Prérequis Compétences : situations cliniques de départ N° Item 180S

Interprétation d’un compte rendu d’anatomopathologie

181S

Tumeurs malignes sur pièce opératoire/biopsie

Caractéristiques communes Les voies excréto-urinaires sont constituées de trois couches tissulaires : muqueuse, musculeuse et adventice. La muqueuse est revêtue par un épithélium spécifique, l’urothélium, séparé du chorion par une lame basale (figure 3.1). L’urothélium présente des particularités lui permettant, d’une part, de changer de forme et de subir sans dommage la distension des voies excrétrices et, d’autre part, de constituer une barrière à la réabsorption de l’urine. Il s’agit d’un épithélium pseudostratifié, c’est-à-dire constitué de plusieurs couches de cellules, qui sont toutes ancrées, même les plus superficielles, à la lame basale. Cet ancrage à la lame basale lui confère une résistance et une capacité de distension. L’urothélium est constitué de trois zones cellulaires distinctes : • en profondeur, la couche basale (la plus proche de la lame basale) est formée de cellules cubiques ou cylindriques ; • en superficie, à l’interface avec la lumière de la voie excrétrice, la couche des cellules superficielles est constituée de grandes cellules étirées, très cohésives car unies entre elles par des jonctions type zonula occludens. La membrane plasmique de ces

cellules superficielles, particulièrement au niveau apical, est très épaisse. Cette membrane épaissie forme en fait de petites plaques étanches qui s’articulent les unes contre les autres par des portions membranaires plus souples. Lorsque la vessie est distendue par l’urine, toutes ces plaques sont côte à côte et constituent à la surface cellulaire un revêtement imperméable. En cas de contraction vésicale, la surface cellulaire se plisse et une partie des plaques s’invagine en profondeur. La membrane contient des protéines transmembranaires spécifiques appelées uroplakines. Ces protéines sont impliquées dans l’étirement et la stabilisation de la surface cellulaire, et évitent la rupture membranaire pendant la phase de remplissage de la vessie. Les cellules superficielles expriment la cytokératine 20, qui n’est pas présente au niveau des autres couches cellulaires (figure e3.1) ; • la zone intermédiaire est constituée par un nombre de couches cellulaires variables en fonction du degré de remplissage et de la localisation. Le chorion muqueux, situé sous l’urothélium, est un tissu conjonctif riche en fibres élastiques et en fibres nerveuses, contenant également de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques. La musculeuse est constituée de faisceaux de cellules musculaires lisses séparés par des travées conjonctives (figure 3.2). Elle est d’épaisseur variable en fonction de la localisation. Au niveau de la vessie et du tiers inférieur des uretères, elle est formée de trois couches : longitudinale interne, circulaire médiane, longitudinale externe. Au niveau du bassinet et des deux tiers supérieurs des uretères, elle est formée de deux couches : longitudinale interne, circulaire externe. L’adventice est constituée d’un tissu conjonctif contenant des vaisseaux, des nerfs et du tissu adipeux.

Figure 3.1 Muqueuse revêtue par un épithélium spécifique pseudostratifié, l'urothélium. On retrouve en surface la couche des « cellules en ombrelle » (hématéine, éosine, safran [HES] × 40).

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3. Histologie des voies excréto-urinaires

Figure 3.2 Musculeuse vésicale constituée de faisceaux de cellules musculaires lisses séparés par des travées conjonctives (HES × 10).

Particularités en fonction de la localisation Vessie

(figure 3.3). La musculeuse est plus mince au niveau du bassinet par rapport aux uretères (figures 3.3 et e3.3) et est très fine, voire absente au niveau des calices, l’urothélium et sa lame basale reposant alors sur le parenchyme rénal (figure e3.4).

L’urothélium est plus épais que dans les autres localisations, constitué de six à huit couches, avec des cellules superficielles parfois binucléées. Chez la femme, en raison de l’imprégnation hormonale estrogénique, l’urothélium, dans la zone du trigone, peut être remplacé par un épithélium malpighien non kératinisé. Le chorion muqueux est épais, présentant en son centre une fine couche souvent discontinue, constituée de petits faisceaux de cellules musculaires lisses, formant la musculaire muqueuse, qui sépare le chorion superficiel du chorion profond. Le chorion profond est caractérisé par la présence de nombreux vaisseaux à paroi épaisse (figure e3.2). La musculeuse est épaisse, formées de trois couches d’orientation différente (la couche circulaire médiane étant la plus épaisse). Au niveau de la face postérieure de la vessie, l’adventice fusionne avec la séreuse péritonéale. La paroi vésicale est très riche en fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques.

Voies excréto-urinaires hautes L’urothélium s’amincit de l’uretère aux calices. Au niveau des uretères, le chorion forme des replis longitudinaux

Figure 3.3 Paroi de l'uretère : la muqueuse (urothélium et chorion) forme des replis longitudinaux. En profondeur, le plan musculaire (HES × 10).

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I. Prérequis

Urètre

Points essentiels

Chez la femme, l’urètre est court, environ 4  cm, et peut être partiellement revêtu par un épithélium malpighien non kératinisé. On retrouve dans le chorion la présence de glandes exocrines muqueuses, les glandes para-urétrales de Skène, qui s’abouchent au niveau du méat urétral. Chez l’homme, l’urètre est long, constitué de trois portions : prostatique, membraneux et pénien. L’urètre prostatique a une forme de V inversé, et présente à sa partie postérieure la saillie du colliculus seminalis (anciennement nommé veru montanum) (figure e3.5), au niveau duquel débouche l’utricule, petit diverticule vestigial, avec de chaque côté l’orifice des canaux éjaculateurs (figure e3.5). L’épithélium de revêtement est urothélial au-dessus du veru montanum, et de type cylindrique pseudostratifié en-dessous. Au niveau de l’urètre membraneux, on retrouve l’abouchement des glandes muqueuses bulbourétrales de Mery-Cowper, situées juste sous la prostate. Au sein du chorion de l’urètre pénien, on retrouve également la présence de glandes muqueuses, appelées glandes urétrales de Littré.

Les voies excréto-urinaires sont constituées de trois couches tissulaires  : muqueuse, musculeuse et adventice. La muqueuse est revêtue par un épithélium spécifique, l’urothélium, séparé du chorion par une lame basale. Il s’agit d’un épithélium pseudostratifié. Le chorion muqueux, situé sous l’urothélium, est un tissu conjonctif riche en fibres élastiques et en fibres nerveuses, contenant également de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques. La musculeuse est constituée de faisceaux de cellules musculaires lisses séparés par des travées conjonctives. L’adventice est constituée d’un tissu conjonctif contenant des vaisseaux, des nerfs et du tissu adipeux. L’urothélium vésical est plus épais que dans les autres localisations. La musculeuse est plus mince au niveau du bassinet par rapport aux uretères et est très fine, voire absente au niveau des calices. ■

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Entraînement 3 QI (QRM) QRM 1 L’urothélium : A. Constitue l’épithélium de revêtement de la vessie et des voies excréto-urinaires hautes. B. Est un épithélium kératinisé C. Est un épithélium pseudo-stratifié D. Les cellules superficielles contiennent de l’uroplakine dans leur membrane E. Les cellules superficielles sont réunies entre elles par des jonctions serrées

``Liste des compléments en ligne Des figures sont associées à ce chapitre. Elles sont indiquées dans la marge par le picto . Pour voir ces figures, connectez-vous sur http://www.emconsulte/e-complement/477010 et suivez les instructions.

QRM 2 L’urètre : A. Est revêtu par un épithélium de type urothélial B. Cet épithélium peut être partiellement de type malpighien non kératinisé chez l’homme C. Est constitué de trois parties chez l’homme D. On retrouve dans le chorion muqueux des glandes paraurétrales de Skène chez l’homme E. On retrouve dans le chorion muqueux des glandes bulbourétrales de Cowper chez la femme

Figure e3.1 Urothélium : les cellules superficielles « en ombrelle » expriment la cytokératine 20, qui n'est pas présente au niveau des autres couches cellulaires. Immunohistochimie antiCK20 × 60.

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3. Histologie des voies excréto-urinaires

Figure e3.2 Paroi vésicale : chorion muqueux épais, présentant en son centre la musculaire muqueuse, fine couche de petits faisceaux de cellules musculaires lisses, qui sépare le chorion superficiel du chorion profond. Le chorion profond est caractérisé par la présence de nombreux vaisseaux à paroi épaisse (HES × 4). Figure e3.3 Paroi du bassinet : la muqueuse (urothélium et chorion) est plane. En profondeur, la musculeuse est mince (HES × 20).

Figure e3.4 Paroi du calice : urothélium très mince. Musculeuse inexistante avec, en profondeur, le parenchyme rénal (HES × 10). Figure e3.5 Urètre prostatique avec, en postérieur, la saillie du colliculus séminalis (veru montanum) (HES × 4).

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3. Histologie des voies excréto-urinaires

Figure e3.1 Urothélium : les cellules superficielles « en ombrelle » expriment la cytokératine 20, qui n'est pas présente au niveau des autres couches cellulaires. Immunohistochimie anti-CK20 × 60.

Figure e3.2 Paroi vésicale : chorion muqueux épais, présentant en son centre la musculaire muqueuse, fine couche de petits faisceaux de cellules musculaires lisses, qui sépare le chorion superficiel du chorion profond. Le chorion profond est caractérisé par la présence de nombreux vaisseaux à paroi épaisse (HES × 4).

Figure e3.3 Paroi du bassinet : la muqueuse (urothélium et chorion) est plane. En profondeur, la musculeuse est mince (HES × 20).

Figure e3.4 Paroi du calice : urothélium très mince. Musculeuse inexistante avec, en profondeur, le parenchyme rénal (HES × 10).

18.e1 Forum Amis-Med

I. Prérequis

Figure e3.5 Urètre prostatique avec, en postérieur, la saillie du colliculus séminalis (veru montanum) (HES × 4).

18.e2 Forum Amis-Med

4

Chapitre

Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin) A. Valeri, L. Cormier

PLAN DU C HAPITRE Introduction

20

Interrogatoire

20

Examen physique

22

Examens complementaires

27

Entraînement 4

31

Liste des complements en ligne

32

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I. Prérequis Compétences : situations cliniques de départ Sauf généralités, la majorité est abordée dans chacun des chapitres de la partie II. N° Item 178S

Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique

182S

Analyse de la bandelette urinaire

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

223S

Interprétation de l’hémogramme

239S

Explication préopératoire et recueil de consentement d’un geste invasif diagnostique ou thérapeutique

Introduction La sémiologie a un rôle central dans la prise en charge diagnostique puis thérapeutique des patients, par le recueil puis l’analyse des symptômes (ou signes fonctionnels), des signes généraux et des signes physiques (examen clinique du médecin). L’évaluation du «  terrain » et la prise en compte des antécédents personnels et familiaux est également déterminante. Ces différents éléments vont permettre au médecin d’établir des hypothèses diagnostiques qui seront confirmées ou infirmées en fonction des résultats d’examens complémentaires. Cette démarche primordiale constitue le fondement sur lequel repose l’exercice médical. La sémiologie néphrologique n’est pas traitée dans cet ouvrage, les étudiants peuvent se rendre sur le site du Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie (CUEN) http://cuen.fr/.

Interrogatoire L’interrogatoire permet de recueillir les antécédents personnels et familiaux ainsi que les signes fonctionnels (symptômes ressentis par le patient), incluant le motif de consultation, mais également les autres signes recherchés par le médecin, sur le plan uro-génital.

Antécédents personnels et familiaux Sont ainsi recherchés tous les antécédents personnels du patient divisés en trois parties  : antécédents urologiques, chirurgicaux autres et médicaux. Chez la femme, on complète par les antécédents gynéco-obstétricaux.

Le mode de vie est important à prendre en compte : tabagisme, exposition aux colorants professionnels, aux produits pétrochimiques (associés au risque de tumeurs urothéliales : voie excrétrice supérieure et vessie). Séjours en Afrique et au Moyen-Orient et risque de bilharziose à l’origine d’hématurie. Les antécédents urologiques familiaux sont également importants à rechercher  : cancer prostatique, du sein, de l’ovaire pouvant prédisposer au cancer de la prostate, maladie lithiasique, malformations de l’appareil urinaire.

Signes fonctionnels principaux Les douleurs urologiques Les douleurs sont un symptôme fréquent de l’appareil urinaire. Elles peuvent être en rapport avec des causes impliquant le haut appareil urinaire siégeant alors au niveau lombaire : origine rénale (infection, traumatismes, tumeurs), voie excrétrice supérieure (obstacle aigu : colique néphrétique lithiasique, caillottage pyélo-urétéral ; obstacle chronique : tumeurs, compressions extrinsèques, malformations ; reflux vésico-rénal) (cf. chapitres 9 et 12). Les douleurs peuvent être également d’origine vésicale alors hypogastriques  : rétention aiguë d’urine, infection (cf. chapitres 16 et 17). Elles peuvent également intéresser l’urètre (infections, traumatismes) mais aussi le périnée (affection ou infection prostatiques chez l’homme, prolapsus des organes pelviens chez la femme) (cf. chapitres 16 et 17). Enfin, les douleurs scrotales sont présentes essentiellement en cas de torsion du cordon spermatique ou de pathologie infectieuse, mais également tumorale épididymo-testiculaire, traumatique ou en cas de hernies inguino-scrotales (cf. chapitre 23).

Les modifications de l’aspect des urines L’urine normale est jaune clair, limpide. La couleur résulte de la présence de pigments biliaires qui sont éliminés dans les urines. Le ton de la couleur varie en fonction de la concentration des pigments et de la densité de l’urine. Ainsi des urines foncées peuvent être en rapport avec un dysfonctionnement hépatobiliaire, ou avec une diurèse faible. Hématurie Elle se définie par l’émission d’urines sanglantes visibles à l’œil nu (hématurie macroscopique). Elle peut être également uniquement microscopique (détectée lors d’un examen cytologique des urines : présence de plus de 10 hématies/mm3, soit 10 000/ml). Selon l’abondance du saignement, la couleur des urines peut varier du rouge vif au rose ou selon l’ancienneté du noir au brun. C’est un signe fonctionnel très important qui peut être en rapport avec une pathologie urologique ou

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4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)

néphrologique. Les causes urologiques peuvent impliquer tout l’appareil urinaire concernant des affections variées : infections, traumatismes ou tumorales (cf. chapitres 12.4 et 17.4). Urines troubles Elles peuvent être en rapport avec une leucocyturie, définie par la présence de leucocytes en quantité anormale dans les urines : supérieure à 10 000/ml (ou 10/mm³). On peut la détecter à l’aide d’une bandelette urinaire (BU) ou un examen cytobactériologique des urines (ECBU). Le principe de la BU est de mettre en évidence la présence de polynucléaires révélés par leur activité estérasique qui fait virer le colorant à partir du seuil de 10 000/ ml. La pyurie est une forme de leucocyturie et correspond à la présence de pus, c’est-à-dire à des leucocytes altérés dans les urines. Le plus souvent, la leucocyturie est en rapport avec une infection de l’appareil urinaire, qui est affirmée par la réalisation de l’ECBU (cf. infra : « Examens biologiques »), à germes banaux, ou à germes spécifiques (bacille de Koch [BK], parasitoses). Elle peut être secondaire également à la présence de calculs ou de tumeurs. Enfin, la leucocyturie peut aussi être en rapport avec une pathologie néphrologique (glomérulopathies interstitielles chroniques). Des urines troubles peuvent être également observées en cas de chylurie (aspect lactescent par présence de chyle ou lymphe dans les urines du fait d’une communication anormale avec le système lymphatique) ou encore en cas de concentration élevée de cristaux (phosphates, carbonates, urates). Pneumaturie Elle correspond à la présence anormale de gaz dans les urines au moment de la miction. Elle peut être en rapport avec une cause extérieure (après un sondage vésical, situation la plus fréquente), une cause interne (gaz d’origine digestive secondaire à une communication anormale entre l’appareil urinaire et digestif : fistule uro-digestive) ou, enfin, d’origine endogène (production de gaz par certaines bactéries infectant l’appareil urinaire responsables de cystites et de pyélonéphrites emphysémateuses). Fécalurie C’est la présence de matières fécales dans les urines. Elle traduit une communication anormale entre l’appareil urinaire et l’intestin (grêle ou côlon-rectum). Les urines ont un aspect sale, marron, comportant en général des débris digestifs et sont nauséabondes.

Modification de la miction : symptômes du bas appareil urinaire On classe les symptômes du bas appareil urinaire selon la phase du cycle mictionnel durant laquelle ils surviennent

(cf. chapitres  16 et 17). La terminologie des symptômes du bas appareil urinaire est précise et répond aux recommandations internationales de l’International Continence Society (ICS). Bien souvent, un symptôme est prédominant mais on recherche systématiquement tous les autres. Symptômes de la phase de stockage • Pollakiurie : augmentation du nombre de mictions par 24 heures supérieure ou égale à 8 en période d’éveil (pollakiurie diurne). • Nycturie : fait d’être réveillé par l’envie d’uriner (considéré comme anormal dès un lever si entraîne une gêne pour se rendormir, sinon à partir de deux levers). À distinguer de la polyurie où il existe une augmentation du volume de la diurèse (≥ 3 L/24 heures). • Urgenturie  : désir soudain impérieux et irrépressible d’uriner. À l’extrême, peut être responsable de fuites d’urines. • Incontinence urinaire : fuite involontaire d’urines. • Énurésie  : miction complète involontaire durant le sommeil ou dans la nouvelle définition à l’état d’éveil pendant un paroxysme émotionnel.

Symptômes de la phase de vidange • Dysurie ou syndrome dysurique : (un ou plusieurs des symptômes suivants) retard au démarrage ou nécessité de pousser pour initier la miction, jet faible ou en arrosoir, jet interrompu, miction en plusieurs temps. • Brûlures mictionnelles  : brûlures ressenties dans l’urètre durant la miction.

Symptômes de la phase de la phase postmictionnelle • Gouttes retardataires et sensation de vidange incomplète peuvent aussi s’intégrer au syndrome dysurique.

Autres symptômes du bas appareil urinaire • Écoulement urétral  : c’est un écoulement au niveau du méat urétral de survenue spontanée en dehors des mictions, pouvant être purulent ou séreux, blanchâtre ou jaunâtre, voire hémorragique. Il témoigne d’une urétrite (infection ou inflammation de l’urètre) et doit faire suspecter une infection sexuellement transmissible (IST) (cf. chapitre 17.6). • Urétrorragie : c’est l’émission de sang par le méat urétral en dehors des mictions. Elle est d’origine sous-sphinctérienne, traumatique, tumorale ou infectieuse. Plus fréquente chez l’homme, rare chez la femme, elle est alors à distinguer d’une origine vulvo-vaginale. 21

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I. Prérequis

Symptômes génitaux masculins en dehors des douleurs Augmentation du volume de la bourse (cf. chapitre 23.6) • Hydrocèle  : c’est un épanchement liquidien dans la cavité séreuse qu’est la vaginale testiculaire. • Varicocèle  : c’est une dilatation variqueuse des veines spermatiques (plexus pampiniforme).

Troubles de l’érection et de l’éjaculation (cf. chapitre 23.1) • Dysfonction érectile  : elle est définie par l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour maintenir une activité sexuelle satisfaisante depuis au moins trois mois. • Troubles de l’éjaculation : elle peut être anormale du fait du moment de sa survenue (trop précoce ou retardée), de l’impression d’éjaculation sans sperme extériorisé (éjaculation rétrograde, en intra-vésical le plus souvent iatrogène) ou, enfin, de l’absence d’éjaculation (anéjaculation). • Hémospermie : c’est la présence de sang dans le sperme. Elle est le plus souvent en rapport avec une inflammation ou une infection génitale mais peut, plus rarement, révéler un cancer de la prostate.

Signes généraux Comme dans l’analyse sémiologique des autres spécialités, la recherche de signes généraux est importante en urologie, en particulier en cas de pathologie tumorale. On entend par signes généraux, notamment une altération de l’état général :

A

asthénie, anorexie et amaigrissement, qui sont le plus souvent associés mais peuvent être dissociés. On précise ainsi une perte de poids (nombre de kilos perdus et sur quelle durée). La fièvre est également un signe important, évoquant lorsqu’elle est aiguë une cause infectieuse, voire un syndrome inflammatoire (possiblement tumoral) lorsqu’elle est chronique.

Examen physique L’examen clinique en urologie comprend l’interrogatoire (cf. supra) puis l’examen physique comprenant l’inspection, l’auscultation, la palpation et la percussion. Certains organes ne se prêtant pas à toutes ces étapes. On divise généralement l’examen urologique en cinq parties : • le haut appareil urinaire ; • l’ensemble vessie prostate chez l’homme ; • la vessie et l’examen périnéal chez la femme ; • les organes génitaux externes chez l’homme ; • l’examen neurologique selon la sémiologie décrite par le patient.

Le haut appareil urinaire Les reins sont des organes profonds et masqués en grande partie par les reliefs osseux que sont les côtes et les organes adjacents, avec en particulier le foie à droite. L’inspection ne montre quasiment jamais un gros rein tumoral ou dilaté chez l’adulte sauf patient exceptionnellement maigre ou pathologie « historique » (figure 4.1). La seule exception est les reins présentant une polykystose.

B

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Figure 4.1 Volumineuse tumeur rénale gauche visible à l’inspection (A) et vue chirurgicale (B).

4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)

Figure 4.2 Palper bimanuel, une main antérieure et une main postérieure sur un patient bien à plat sur un plan ferme, la main postérieure appuie vers le haut et la main antérieure sent lorsqu’il y a un gros rein une masse venir au contact. Attention, chez un patient très mince, il peut exister un contact lombaire « physiologique ».

L’auscultation est généralement inutile sauf suspicion de pathologie de l’artère rénale. Dans ce cas on peut entendre un souffle systolique en appliquant le stéthoscope en paraombilical droit ou gauche. La palpation est aussi généralement assez peu contributive, sauf pour deux éléments  : le réveil d’éventuelles douleurs en palpant la fosse lombaire, évocatrices d’une origine rénale et la palpation d’un gros rein avec le contact lombaire. La recherche du contact lombaire : une main à plat paume vers le haut est posée sur la fosse lombaire en arrière, une main à plat paume vers le bas est posée sur le flanc en regard, le mouvement vertical de la main postérieure entraîne le déplacement du rein (augmenté de volume) vers l’avant qui vient « pousser » la main antérieure et réciproquement (figure 4.2). L’examen clinique des fosses lombaires doit permettre d’éliminer une pathologie ostéo-articulaire ou neurologique du rachis  : palpation des apophyses épineuses des vertèbres, des muscles paravertébraux, réalisation de la manœuvre de Lasègue. En cas de suspicion de pathologie cancéreuse, un examen des aires ganglionnaires est nécessaire. La percussion des fosses lombaires, peu effectuée en pratique, consiste à percuter doucement avec le poing l’autre main appliquée à plat sur la fosse lombaire à explorer. Cet examen ne doit pas provoquer de douleur. En situation pathologique, elle peut reproduire une douleur liée à une pyélonéphrite ou à une hydronéphrose.

Figure 4.3 Palpation sus-pubienne à la recherche d’une masse ferme rénitente s’accompagnant d’une envie d’uriner en faveur d’un globe vésical.

L’ensemble vessie-prostate chez l’homme L’examen clinique du bas appareil urinaire s’intéresse à la vessie, à la prostate et au méat urétral chez l’homme, la vessie et sa statique ainsi qu’au méat urétal chez la femme. L’examen clinique pour l’incontinence chez l’homme repose essentiellement sur l’interrogatoire et le pad test, alors que, chez la femme, à cela s’ajoute les constatations lors des examens pelvien et périnéal. L’inspection de face mais surtout de profil à jour frisant à la recherche d’une voussure en faveur d’un globe vésical. On inspecte également le méat urétral (recherche de sténose). La vessie est un organe profond que l’on ne peut pas palper en temps normal. En revanche, en présence d’un globe, on palpera une masse douloureuse et s’accompagnant d’une envie d’uriner (figure 4.3). La percussion est inutile sauf suspicion de globe sur rétention aiguë ou chronique d’urines, en ce cas, on entendra un son mat (figure 4.4). L’auscultation n’est pas contributive. Le toucher rectal doit (figure 4.5) se faire après l’accord du patient, préférentiellement en décubitus dorsal, cuisses fléchies sur le bassin sur un plan dur ou ferme. On demande au patient de vider sa vessie avant (si possible). Par défaut, on peut demander au patient de mettre les poings sous les fesses, ce qui permet de surélever le périnée. L’index recouvert d’un doigtier lubrifié doit être introduit doucement en informant le patient au fur et à mesure de la procédure. Un 23

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I. Prérequis

identifie, mais là aussi ce n’est pas toujours aisé, une induration débordant la prostate, voire une prostate fixée au rectum (le rectum habituellement souple ne glisse plus sur la face postérieure de la prostate), qui doit faire suspecter un cancer de la prostate localement avancé. La prostate peut être asymétrique dans sa forme, plus grosse d’un côté que de l’autre ; • l’identification d’une éventuelle tumeur anale ou rectale, la recherche de sang sur le doigtier est donc systématique ; • le tonus anal est évalué et fait partie de l’examen neurologique si ce dernier est nécessaire ; • la recherche (situation exceptionnelle) d’une induration très haute provenant d’une volumineuse tumeur de la vessie. À noter que les vésicules séminales sont trop hautes pour être palpées de même que les déférents.

Figure 4.4 Percussion sus-pubienne à la recherche d’une masse mate à la percussion en faveur d’un globe vésical.

geste brutal rendra l’examen impossible. On doit respecter la pudeur des patients et, éventuellement, proposer un drap pour les couvrir. Le toucher rectal a quatre objectifs chez l’homme : • principalement en urologie, la palpation de la prostate qui apprécie la consistance, la forme, les éventuelles d ­ ouleurs et le volume. La mesure du volume par le toucher r­ectal est assez aléatoire. La prostate normale a une consistance ferme, une comparaison pourrait être une vieille balle de tennis. On recherche un nodule, une induration touchant un lobe, deux lobes, évoquant un cancer de la prostate. On

A

La vessie et l’examen périnéal chez la femme L’examen de la femme doit évaluer une éventuelle incontinence, les manœuvres spécifiques seront décrites dans ce chapitre. Le méat urétral doit être précisé selon  : sa position par rapport au vagin (l’orifice peut ainsi être parfois trop haut vers le vagin)  ; son aspect (en effet, il peut présenter un prolapsus muqueux [ou caroncule urétrale] ayant un aspect de framboise qui ne doit pas être

B

Vessie

Rectum

Face postérieure de la vessie

Vésicules séminales

Déférents Prostate

Prostate

Figure 4.5 Toucher rectal. A. La face postérieure de la prostate est palpée. B. Le sillon médian de la prostate est recherché.

24 Forum Amis-Med

4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)

confondu avec une exceptionnelle tumeur de l’urètre)  ; enfin, l’existence éventuelle de brides ou reliquats hyménéaux (le méat urétral bascule en arrière lors des rapports sexuels et sont incriminés par certains comme facteur de risque de cystites). La trophicité du vagin est rapportée. On recherche chez les femmes âgées des synéchies vulvaires. Le prolapsus vésical (cystocèle) est identifiable par une voussure de la face antérieure du vagin ou colpocèle antérieure. Un prolapsus utérin (hystéroptose), une élytrocèle (pseudo-hernie péritonéale à travers le cul-de sac-vaginal postérieur) et une rectocèle visible par un bombement de la face postérieure du rectum seront identifiés. L’examen clinique du pelvis féminin est détaillé dans le chapitre 17.7. Une induration de la face antérieure du vagin est quelquefois palpable et en rapport avec une tumeur infiltrante de vessie ou le prolongement d’une volumineuse tumeur du col de l’utérus. Le toucher rectal chez la femme est moins informatif, hors éléments communs aux deux sexes déjà décrits chez l’homme, mais peut aider à bien identifier une rectocèle. La vessie étant logiquement séparée du rectum par le vagin.

Les organes génitaux externes chez l’homme L’examen des organes génitaux externes masculins comprend l’examen de la verge et des bourses. L’examen de la verge débutant par l’inspection, le prépuce doit être examiné à la recherche d’anomalies (ulcérations, zones érythémateuses). Si le prépuce recouvre le gland, celui-ci doit être décalotté, si c’est impossible (phimosis, cf. chapitre 23.5 pathologie des organes génitaux externes), on devra éliminer une pathologie du gland sous-jacente, une circoncision pourra être nécessaire. La palpation du gland en cas d’anomalie doit être effectuée pour éliminer une induration d’une zone érythémateuse ou ulcérée. Cette palpation peut être réalisée à travers le prépuce si le patient ne peut pas être décalotté. L’examen des bourses commence par l’inspection à la recherche d’une rougeur du scrotum, d’une augmentation de volume, de l’existence de varicosités, de nodule cutané, d’abcès selon le contexte. La palpation du contenu intrascrotal (figure 4.6) peut être difficile en cas d’épanchement liquidien. Dans les bourses, on identifie facilement le canal déférent (figure 4.7), conduit

Figure 4.6 Palpation du testicule.

Source : Félix Poilleux. Sémiologie chirurgicale. 3e édition. Paris : Flammarion MédecineSciences ; 1975, page 1275.

très ferme et indolore (pris isolément) qui fait partie du cordon contenant les éléments vasculo-nerveux, eux de consistance molle. On palpe ensuite le testicule normalement lisse et naturellement sensible, coiffé de l’épididyme en cimier de casque. Il existe un sillon identifiable entre le testicule et l’épididyme (figure 4.8). Le signe de Chevassu : s’il existe une masse testiculaire, la masse n’est pas séparée du testicule par un sillon, contrairement à une lésion épididymaire. Cette dernière est souple et sensible. La palpation doit donc être douce et commençant par le côté le moins douloureux si tel est le cas. La percussion et l’auscultation n’ont pas d’intérêt. Si besoin, deux épreuves sont réalisées  : la transillumination et la manœuvre de Valsalva qui majore, pour ce qui nous intéresse ici, une éventuelle varicocèle (cf. chapitre 23.6). Transillumination : il s’agit d’éclairer avec une lampe ou un endoscope la bourse par l’arrière et, en cas d’hydrocèle (cf. chapitre 23.6), la bourse laisse passer la lumière en grande partie, alors qu’en cas de masse tumorale ou tissulaire intrascrotale, non. 25

Forum Amis-Med

I. Prérequis A

B

Figure 4.7 Recherche et examen du canal déférent (A, B).

Source : Félix Poilleux. Sémiologie chirurgicale. 3e édition. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ; 1975, page 1278.

B

A

Figure 4.8 Recherche du sillon épididymo-testiculaire (A, B).

Source : Félix Poilleux. Sémiologie chirurgicale. 3e édition. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ; 1975, page 1275.

Examen neuropérinéal chez l’homme et la femme [1] Le contexte doit être pris en compte, en effet, l’examen neurologique ne sera pas le même. Ainsi, lorsque le diagnostic n’est pas établi, on démarrera, pour ce qui nous

concerne dans cet ouvrage, d’un signe urologique, l’examen neurologique pourra donc, en identifiant des anomalies, orienter vers telle ou telle étiologie. Lorsque le diagnostic neurologique est établi, l’examen clinique relève d’une consultation hyperspécialisée sortant du registre de cet ouvrage.

26 Forum Amis-Med

4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)

L’examen clinique dans un contexte de maladie neurologique non connue se déroule sur quatre étapes : • l’interrogatoire, qui recherchera le mode d’installation du trouble urologique qui a amené à la consultation : – un mauvais contrôle des mictions (impériosités, impossibilité de déclencher la miction sur commande, même vessie peu remplie, etc.), – l’existence de fuites urinaires sauf l’incontinence urinaire d’effort classique de la femme (cf. chapitre 17.2), – la dysurie, mais qui est plus complexe à appréhender, celle la plus évocatrice d’une éventuelle pathologie neurologique est celle liée à une dyssynergie vésicosphinctérienne (cf. chapitre  17.3). Celle-ci s’exprime par des retards au déclenchement, des mictions polyphasiques, l’impossibilité de déclencher malgré l’envie, des impériosités ou fuites associées, un autre tableau est celui de la rétention par acontractilité vésicale chez un sujet sans troubles mictionnels connus, – la disparition du besoin d’uriner, ou l’insensibilité au passage des urines ou des selles, troubles sensitifs périnéaux à type de dysesthésies, – des troubles anorectaux ou sexuels associés, • l’examen neuropérinéal. Une évaluation sensitivomotrice est réalisée  : rappel de la sensibilité selon les métamères  : S2 à la face postérieure des cuisses, S3 scrotum, verge grandes lèvres, plis fessiers métamères, S4 dans la région péri-anale (cf. figure 17.8). De façon plus précise, S3 peut être testée par le réflexe bulbo-caverneux et bulboanal ou clitorido-anal déclenché par la piqûre ou plutôt le pincement  ; S4 par le réflexe anal à la piqûre, l’étirement ou le doigt intrarectal (cf. chapitre 17.2). La motricité des métamères sacrés est explorée par un testing des muscles releveurs par voie vaginale ou rectale, mais également par la contraction volontaire des muscles bulbo-caverneux ; • l’examen neurologique  : il s’intéresse essentiellement aux membres inférieurs, recherchant des signes d’atteinte périphérique (abolition des réflexes ostéotendineux, amyotrophie, déficit moteur segmentaire, troubles sensitifs métamériques touchant l’ensemble des sensibilités), des signes d’atteinte centrale de type médullaire (syndrome pyramidal avec hyper-réflectivité, signe de Babinski, déficit aux manœuvres globales et troubles sensitifs dissociés dans le territoire sous-lésionnel) ou de type supra-médullaire (hémiparésie, syndrome extrapyramidal, syndrome cérébelleux, troubles des fonctions supérieures) ; • l’examen général : recherchera des signes d’accompagnement, par exemple une marche altérée est un signe facilement identifiable de pathologie neurologique sous-jacente, ou l’existence de pieds creux, une scoliose, une ­malformation

cutanée ou osseuse de la région l­ombosacrée, qui peuvent orienter un dysraphisme spinal congénital, etc. Les principales étiologies sont : • maladies dégénératives et vasculaires : – maladie de Parkinson, – accident vasculaire cérébral (AVC), – sclérose en plaques (SEP), • atteintes médullaires : – traumatiques, – spina bifida et autres anomalies congénitales, – plus rarement, tumoral hors métastases.

Examens complémentaires Dans la majorité des cas, l’interrogatoire et l’examen clinique permettent d’évoquer le diagnostic et les examens complémentaires ou examens paracliniques sont alors indiqués pour confirmer l’hypothèse ou adapter le traitement, voire pour établir la gravité de la situation clinique. Dans d’autres cas, ils peuvent établir le diagnostic étiologique. Il faut toujours avoir à l’esprit ce que l’on peut attendre des examens complémentaires, leur sensibilité, leur spécificité, de même que leur caractère potentiellement iatrogène. Il est important d’en expliquer le principe aux patients et pourquoi ils sont prescrits, afin de recueillir leur consentement. Ceux utilisés en urologie seront abordés dans chaque chapitre, mais on peut les classer en quatre grands groupes : les examens biologiques (sanguins et urinaires), radiologiques, endoscopiques et fonctionnels.

Examens « biologiques » Les examens sanguins Les examens sanguins les plus utilisés en urologie peuvent être résumés de manière thématique (cf. encadré infra). Examens sanguins courants en urologie et exemples de modifications rencontrées en pathologie urologique Marqueurs biologiques globulaires : numération-formule sanguine (NFS) ƒƒ Anémie : hémoglobine sanguine inférieure à12 g/100 ml (femme) ou inférieure à 13 g/100 ml (homme). Peut-être aiguë (hémorragique) ou chronique (saignement chronique, insuffisance rénale, syndrome inflammatoire).

u

27 Forum Amis-Med

I. Prérequis u ƒƒ Polyglobulie  : hémoglobine sanguine supérieure à 16  g/100  ml (femme) ou supérieure à 17  g/100  ml (homme) : cancer du rein. ƒƒ Hyperleucocytose  : supérieure à 10  000  globules blancs/mm3 : infection d’un parenchyme (rein, testicule, prostate). Marqueurs de l’insuffisance rénale ƒƒ Ionogramme sanguin, créatininémie, urée sanguine. Marqueurs de l’infection et de l’inflammation ƒƒ Vitesse de sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP), procalcitonine (PCT). Marqueurs tumoraux ƒƒ Prostatic specific antigen (PSA)  : augmenté dans les pathologies prostatiques : cancer, adénome et prostatites (infections prostatiques). ƒƒ Human chorionic gonadotrophin (hCG)  : augmentée dans certains cancers testiculaires. ƒƒ Alphafœtoprotéine (AFP) : augmentée dans certains cancers testiculaires. ƒƒ Lactate déshydrogénase (LDH) : augmentée dans certains cancers testiculaires. Marqueurs de la lithiase urinaire ƒƒ Calcémie, phosphorémie, uricémie, parathormone  : bilan métabolique. Marqueurs de la libido et de la dysfonction érectile ƒƒ Testostéronémie, prolactinémie. Marqueurs de la stérilité ƒƒ Testostéronémie, foliculine stimulating hormone (FSH).

Les examens urinaires La BU L’analyse de l’urine par BU est fréquemment utilisée en urologie tant en médecine générale qu’en consultation de spécialité, du fait de sa rapidité d’analyse. Elle a pour but d’identifier dans les urines différentes substances permettant d’évoquer des infections urogénitales mais également différentes anomalies métaboliques, hépatiques ou rénales. Le test est réalisé en immergeant dans l’urine, fraîchement émise, la BU réactive, puis la lecture est effectuée par le médecin ou le patient lui-même, en comparaison avec une échelle colorimétrique. On peut ainsi rechercher la présence de nitrites (évoquant une bactériurie à germes producteurs de nitrites réductase  : entérobactéries), de

l­eucocytes, d’hématies, mais également de protéines, de glucose, de corps cétoniques, de bilirubine. Elle permet aussi d’estimer la densité ou le pH. Chez la femme symptomatique, l’absence simultanée de leucocytes et de nitrites a une très bonne valeur prédictive négative (VPN > 95 %) en l’absence d’immunodépression grave. Ainsi une BU négative doit faire rechercher un autre diagnostic. Chez l’homme, une BU positive pour les leucocytes et/ ou les nitrites a une bonne valeur prédictive positive (VPP > 90 %). Cependant, une BU négative ne permet pas d’éliminer une infection urinaire.

Attention Certains germes sont dépourvus de nitrate réductase  : cocci à Gram+ (staphylocoque, streptocoque, entérocoque), bacilles à Gram négatif aérobie (Pseudomonas, Acinetobacter). Il faut respecter les précautions d’emploi et vérifier la non-péremption.

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L’ECBU Il comprend une analyse cytologique (recherche d’hématies et de leucocytes) et bactériologique (examen direct, mise en culture et antibiogramme le cas échéant). C’est l’examen clé pour le diagnostic de bactériurie (bactéries à un seuil significatif) et d’infection de l’appareil urinaire. Il doit être réalisé dans des conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique, recueil des urines en milieu de jet afin d’éliminer les bactéries de la flore commensale de l’urètre antérieur) et l’analyse au laboratoire doit être idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4 °C). Les seuils de leucocyturie et bactériurie significatifs sont donnés dans l’encadré ci-après. Habituellement, lorsqu’il y a infection urinaire, on observe une leucocyturie et une bactériurie significatives de manière concomitante. Une bactériurie sans leucocyturie doit faire évoquer une souillure ou contamination pendant le prélèvement et conduire à refaire l’ECBU dans des conditions strictes. Enfin, la présence d’une leucocyturie sans germe doit faire rechercher différentes étiologies (cf. encadré infra). Cependant, c’est la clinique qui prime pour le diagnostic d’infection urinaire.

28 Forum Amis-Med

4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)

Seuils de leucocyturie, de bactériurie et principales étiologies à évoquer en cas de leucocyturie sans germe Seuil de leucocyturie significatif : ≥  10 éléments/mm3 soit 104 éléments/ml Seuil de bactériurie significatif : ≥ 103 unités formant colonie (UFC)/ml pour Escherichia coli, et Staphylococcus saprophyticus (homme ou femme) ≥ 103 UFC/ml (homme) ≥ 104 UFC/ml (femme)

Pour entérobactéries autres que E. coli, Enterococcus, Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas aeruginosa, Staphylocoque aureus

Leucocyturie sans germe : principales étiologies à évoquer Infection urinaire décapitée par une antibiothérapie préalable. Urétrite. Vaginite. Syndrome de la vessie douloureuse (cystite interstitielle). Tuberculose uro-génitale. Période péri-menstruelle (hématurie associée). Corps étranger dans l’appareil urinaire (calcul, endoprothèse). ■

■ ■ ■

rôle pour la détection ou la surveillance (recherche de récidive) des tumeurs urothéliales. La sensibilité des cytologies urinaires en cas de tumeur dépend du siège de la tumeur (haut appareil versus bas appareil) et de la différenciation des cellules tumorales (grade cellulaire). Ainsi, elles sont moins sensibles et spécifiques pour les tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) que pour les tumeurs vésicales (TV) et sont alors au mieux réalisées in situ lors l’un examen endoscopique pour les TVES. Pour les TV, la sensibilité est élevée pour les cellules de haut grade (les plus agressives) de l’ordre de 90 % mais faible pour les tumeurs de bas grade (de l’ordre de 30 %). Ainsi des cytologies urinaires négatives n’excluent pas la présence d’une tumeur urothéliale.

Examens radiologiques et de médecine nucléaire Ces examens sont détaillés dans les chapitres 5, 6 (« Généralités »), 10, 11 (haut appareil urinaire), 14 (bas appareil urinaire) et 21, 22 (appareil génital masculin).

■ ■ ■

Bilan phospho-calcique urinaire Il comprend la mesure dans les urines de 24 heures de la calciurie, la phosphaturie, l’oxalurie, l’uricosurie et la mesure du pH urinaire lors du bilan métabolique de la maladie lithiasique.

Examens endoscopiques Les examens endoscopiques diagnostiques Les cavités urinaires urètre, vessie, uretère, pyélon et calices sont accessibles à une exploration visuelle directe endoscopique dans des conditions d’asepsie stricte et de contrôle bactériologique des urines préalable. Il existe deux types d’endoscopes  : souples ou rigides. Nous verrons les examens endoscopiques selon le type de cavité explorée. Exploration endoscopique urétro-vésicale ou urétro-cystoscopie

Protéinurie des 24 heures Elle est prescrite dans le bilan des néphropathies ou pour rechercher un retentissement rénal d’une pathologie urologique notamment en cas de reflux vésico-rénal.

Les cytologies urinaires Examen anatomopathologique qui recherche et analyse des cellules provenant de la desquamation naturelle des cellules urothéliales dans les urines. Elles sont réalisées le plus souvent sur les urines vésicales trois jours de suite. En cas de tumeur urothéliale, du haut ou du bas appareil urinaire, les cellules sont groupées en amas et présentent des modifications cytonucléaires. Les cytologies ont un

Endoscope souple ou fibroscope urétro-vésical1 Permet l’exploration de l’urètre et de la vessie en passant par le méat urétral. Utilisé préférentiellement chez l’homme qui a un urètre long et sinueux car l’utilisation d’un endoscope souple est beaucoup moins douloureuse que par un urétro-cystoscope rigide, ce dernier nécessitant d’aligner l’urètre pénobulbaire avec l’urètre membrano-prostatique naturellement angulé et traversant le périnée, structure relativement rigide.

1 Matériel visible sur https://www.urofrance.org/base-bibliographique/ cystoscopie#N10065.

29 Forum Amis-Med

I. Prérequis

Endoscope rigide ou urétro-cystoscope rigide1 Permet aussi l’exploration de l’urètre et de la vessie. Cet endoscope peut être utilisé chez la femme qui a un urètre court et droit. L’urétro-cystoscopie souple ou rigide est l’examen clé du bilan d’une hématurie.

25 ml/s

Exploration endoscopique urétéro-pyélo-calicielle Là aussi, il existe deux types : souple ou rigide. Endoscope souple ou urétéro-pyélo-caliscope ou plutôt appelé urétéro-rénoscope (figure e4.1) Permet, en passant par l’urètre puis par la vessie, de remonter dans l’uretère, le bassinet puis les calices, procédure dite « rétrograde ». Cet examen ne peut se faire que sous anesthésie générale dans des conditions d’asepsie stricte en salle d’opération. Endoscope rigide ou urétéroscope rigide Même procédé et exigence qu’avec un urétéroscope souple, mais ne permet pas de monter jusque dans le rein. L’urétéroscopie diagnostique est un examen fondamental pour comprendre les obstacles intrinsèques ou suspicion de tumeurs de la voie excrétrice supérieure. Tous ces endoscopes pour le bas ou le haut appareil urinaire permettent aussi de faire des gestes thérapeutiques sur le haut et le bas appareil urinaire.

Examens fonctionnels Ces examens comprennent essentiellement les matériels et procédures permettant de comprendre la miction en plus de l’examen clinique et des questionnaires. Seront décrits dans ce groupe, la débitmétrie et le bilan urodynamique. À noter que la débitmétrie est souvent utilisée seule en consultation, même si elle fait partie du bilan urodynamique. Le bilan urodynamique (cf. chapitre 15) permet d’évaluer le fonctionnement vésico-sphinctérien. Il comprend trois examens, voire quatre : • la débitmétrie consiste à uriner dans des toilettes spéciales (figure 4.9), qui enregistrent la puissance du jet, la régularité de la miction et le volume uriné, c’est l’examen clé pour objectiver la dysurie, à condition que le volume uriné soit physiologique, c’est-à-dire ni insuffisant (  400-500  cc). Sont obtenus le débit moyen (volume uriné sur le temps de la miction) et surtout le débit maximal, les normales s’altèrent un peu avec l’âge, supérieures à 15 ml/s ; • la cystomanométrie étudie le comportement vésical lors du remplissage de la vessie par du sérum physiologique à l’aide d’une sonde équipée d’un capteur de pression mesurant les pressions intravésicales, urétrales et abdominales (figure e4.2). Sont précisées la sensibilité, la compliance et, quelquefois, la contractilité vésicale ; • la profilométrie urétrale mesure les variations de la pression urétrale sur toute la longueur de l’urètre et évalue ainsi les mécanismes sphinctériens ; • parfois un électromyogramme (EMG) du sphincter strié urétral est couplé à la cystomanométrie pour étudier l’activité électrique de ce muscle.



Points essentiels Connaître les définitions des signes cliniques ou biologiques décrits dans ce chapitre. Savoir réaliser un examen clinique en urologie. Connaître les métamères innervant le périnée S2-S3-S4. Connaître le principe de l’exploration endoscopique des cavités urinaires, particulièrement la réalisation d’une urétro-cystoscopie. Connaître les trois temps d’un bilan urodynamique  : la débitmétrie, la cystomanométrie et la profilométrie. ■

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30 Forum Amis-Med

4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)

Entraînement 4 QI (QRM) QRM 1 Les douleurs impliquant le haut appareil urinaire peuvent être : A. D’origine tumorale B. D’origine rachidienne C. Le résultat d’un obstacle aigu lithiasique D. En rapport avec une rétention de caillots de la voie excrétrice supérieure E. En rapport avec une compression extrinsèque par adénopathies rétropéritonéales QRM 2 Les douleurs vésicales : A. Sont en général de siège hypogastrique B. Peuvent être associées à des troubles mictionnels C. Sont à distinguer des causes digestives, gynécologiques ou neurologiques D. Elles peuvent être en rapport avec une cystite E. Elles sont intenses en cas de rétention aiguë d’urine QRM 3 L’hématurie macroscopique : A. Ne concerne que l’émission d’urines sanglantes visible à l’œil nu B. Peut être en rapport avec une pathologie urologique ou néphrologique C. Doit être distinguées d’un saignement d’origine génitale chez la femme D. Peut être associée à des douleurs vésicales E. Peut être en rapport avec une infection, un calcul, une tumeur QRM 4 Concernant la pollakiurie : A. Elle correspond à des mictions anormalement fréquentes de grande quantité B. Peut rarement être en rapport avec des mictions de petites quantités C. Elle peut être diurne et/ou nocturne D. Elle peut être associée à des urgenturies E. Fait partie des symptômes de la phase stockage QRM 5 Concernant le seuil de bactériurie significative : A. Est ≥ 103 UFC/ml pour E. coli et S. saprophyticus (homme ou femme) B. Est ≥ 103  UFC/ml (homme) pour entérobactéries autres que E. coli, entérocoque

C. Est ≥ 104  UFC/ml (femme) pour entérobactéries autres que E. coli, entérocoque D. Est ≥ 103 UFC/ml (femme) pour P. aeruginosa, S. aureus E. Est ≥ 104 UFC/ml (homme) pour P. aeruginosa, S. aureus QRM 6 Le toucher rectal a pour objectifs chez l’homme : A. La palpation de la prostate B. L’identification d’une éventuelle tumeur anale ou rectale C. La palpation des vésicules séminales D. Une mesure précise du volume prostatique E. La palpation des canaux déférents QRM 7 Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ? A. La transillumination est utile pour aider au diagnostic d’hydrocèle B. La transillumination est une technique échographique associant un produit de contraste C. La manœuvre de Valsalva consiste à demander à la patiente de pousser en expulsant l’air par la bouche D. Le signe de Chevassu se recherche lors d’une suspicion d’hydrocèle E. Le canal déférent est un conduit dur et indolore QRM 8 Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ? A. La rétention par acontractilité vésicale chez un sujet sans troubles mictionnels connus est suspecte de pathologie neurologique sous-jacente B. Le réflexe bulbo-caverneux et bulbo-anal ou clitorido-anal explore L5 C. Une marche altérée associée à des troubles mictionnels doit faire rechercher une pathologie neurologique sous-jacente D. La sclérose en plaques peut débuter par des troubles mictionnels E. Le territoire S3 correspond au scrotum, verge grandes lèvres, plis fessiers QRM 9 Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ? A. L’examen clé de l’hématurie macroscopique est une exploration endoscopique urétro-vésicale B. Un endoscope peut être souple ou rigide C. Une débitmétrie est un moyen objectif d’évaluer une dysurie D. Le débit maximum urinaire normal est supérieur à 8 ml/s E. Le bilan urodynamique comprend une débitmétrie

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I. Prérequis

``Liste des compléments en ligne Des figures sont associées à ce chapitre. Elles sont indiquées dans la marge par le picto . Pour voir ces figures, connectez-vous sur http://www.emconsulte/e-complement/477010 et suivez les instructions. Figure e4.1 Fibroscope souple pour urétéro-rénoscopie.

Figure e4.2 Courbes d’un examen urodynamique avec les courbes de pressions vésicale (PV), détrusorienne (Pdet), abdominale (Pabd), urétrale (Pura) et volume de remplissage (Vin).

Référence [1] J.J. Labat. In: B Guillonneau, G Vallancien (Eds.), Urologie, Doin, Paris, 1999, pp. 317–340.

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4. Généralités sur la sémiologie urologique (appareil urinaire et génital masculin)

Figure e4.2 Courbes d’un examen urodynamique avec les courbes de pressions vésicale (PV), détrusorienne (Pdet), abdominale (Pabd), urétrale (Pura) et volume de remplissage (Vin). Figure e4.1 Fibroscope souple pour urétéro-rénoscopie.

32.e1 Forum Amis-Med

5

Chapitre

Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique R. Renard-Penna, L. Cormier, A. Valeri Relecteur : J.-R. Risson

PLAN DE C HAPITRE Techniques, définitions et description de l’appareil urinaire et génital masculin normal 34 Les grands syndromes cliniques

42

Entraînement 5

43

Liste des compléments en ligne

44

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Forum Amis-Med

I. Prérequis Compétences : situations cliniques de départ Elles sont abordées dans chacun des chapitres de la partie II et ne sont pas rappelées ici. En revanche nous vous précisons dans le présent chapitre certaines situations de départ non évoquées ou peu détaillées dans la partie II.

la différence acoustique de part et d’autre de ces interfaces est importante ; • l’atténuation : le faisceau ultrasonore diminue en intensité au fur et à mesure qu’il pénètre dans les tissus.

Terminologie en échographie

N° Item 230S

Rédaction de la demande d’un examen d’imagerie

231S

Demande d’un examen d’imagerie

232S

Demande d’explication d’un patient sur le déroulement, les risques et les bénéfices attendus d’un examen d’imagerie

233S

Identifier/reconnaître les différents examens d’imagerie (type/fenêtre/séquences/incidences/injection)

Techniques, définitions et description de l’appareil urinaire et génital masculin normal L’exploration de l’appareil urinaire et génital masculin peut se faire par imagerie anatomique (échographie, abdomen sans préparation [ASP], urétrographie, angiographie), fonctionnelle (scintigraphie statique ou dynamique) ou mixte, à la fois anatomique et fonctionnelle (imagerie par résonance magnétique [IRM], scanner rénal et uroscanner, cystographie). En imagerie fonctionnelle, nombre d’agents diagnostiques utilisés sont des agents à diffusion interstitielle qui sont librement filtrés par le glomérule (cas de tous les produits de contraste en radiologie et en IRM).

• Anéchogène : noire, liquide homogène, absence d’interface, absence d’écho. • Hypoéchogène : intermédiaire. • Hyperéchogène : blanche. • Cône d’ombre postérieur : vide d’écho en arrière d’une structure non absorbante qui est anéchogène. • Renforcement postérieur des ultrasons  : renforcement de l’intensité du faisceau d’ultrasons en arrière d’une structure non absorbante qui est anéchogène. • Échos de réverbération ou image en queue de comète  : réflexions multiples sur deux interfaces très réfléchissantes.

Reins : aspect normal (figure 5.1) Les reins sont explorés par voie latérale ou postérieure, le faisceau ultrasonore étant transmis à travers les fosses lombaires. Le rein droit peut être également examiné par voie antérieure à travers la fenêtre acoustique constituée par le foie droit ; le rein gauche par cette voie est habituellement masqué par les gaz contenus dans le tube digestif. L’utilisation du Doppler, couleur et pulsé, permet l’étude de la vascularisation du rein (artères et veines). L’utilisation de cortex

médullaire

Échographie L’exploration de l’appareil urinaire par les ultrasons est une méthode fiable et non agressive pouvant ainsi être facilement répétée, elle peut également guider certains gestes invasifs (ponctions, biopsies). Elle peut être faite avec trois types de sondes (abdominale, superficielle ou endorectale). L’échographie est désormais l’examen de «  débrouillage » de toute pathologie urinaire ; c’est en fonction de ses résultats que s’oriente ensuite la stratégie diagnostique. L’échographie est fondée sur l’emploi des ultrasons  : un transducteur envoie des impulsions d’ultrasons sur le patient. À chaque interface, une partie des ultrasons est renvoyée vers le transducteur par le phénomène d’écho. Deux facteurs influent sur le signal des images : • la réflexion du faisceau ultrasonore : elle est d’autant plus importante qu’il existe un grand nombre d’interfaces et que

Sinus

Figure 5.1 Échographie rénale : coupe longitudinale. Le cortex apparaît discrètement hypoéchogène (comparativement au parenchyme hépatique) homogène. La médullaire est plus hypoéchogène que le cortex. Il existe donc à l’état normal une différenciation cortico-médullaire. Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.1).

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5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique

produit de contraste ultrasonore (microbulles) permet l’étude de la vascularisation du rein et la caractérisation des lésions tissulaires du rein. Le cortex apparaît discrètement hypoéchogène (comparativement au parenchyme hépatique), homogène. La médullaire est plus hypoéchogène que le cortex. Il existe donc, à l’état normal, une différenciation cortico-médullaire. La médullaire est constituée de structures coniques, les pyramides de Malpighi, qui se présentent comme des triangles hypoéchogènes à base externe et à sommet interne. Entre ces pyramides s’insinuent les colonnes de Bertin, qui sont les prolongements du cortex contenant des vaisseaux venant du sinus du rein. Les contours du rein sont nets, marqués par un liseré hyperéchogène régulier qui correspond à l’interface entre la capsule du rein et la graisse rétropéritonéale. La capsule du rein n’est pas visible de façon distincte. Le sinus du rein (formé par les éléments vasculaires, la voie excrétrice, les lymphatiques et du tissu cellulo-graisseux) est hyperéchogène. À l’état normal, les cavités pyélocalicielles intrarénales ne sont pas visibles.

L’échographie permet : l’évaluation de la taille et de la situation des reins ; l’étude de la vascularisation rénale ; la détection et caractérisation des kystes rénaux simples ; la découverte d’une masse solide ou kystique atypique : indication secondaire d’un scanner ou d’une IRM ; la détection des calculs, et évaluation du retentissement sur les voies excrétrices (à réaliser conjointement à une radiographie de l’abdomen) ; la surveillance à distance postopératoire, en particulier dans la chirurgie des uropathies obstructives. ■ ■ ■

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L’étude des artères rénales est facilitée par le Doppler couleur. L’enregistrement spectral obtenu en Doppler pulsé après repérage de l’artère est composé d’un pic systolique à pente raide et d’une composante diastolique antérograde. L’indice de résistance (IR) ou indice de Pourcelot est calculé à partir des vitesses systolique maximale et télédiastolique minimale : Vs ,max − VTD , min Vs , max C’est actuellement le plus utilisé pour évaluer les résistances artérielles périphériques du rein (normale < 0,7).

IR =

Uretères : imagerie anatomique normale L’uretère à l’état normal n’est pas visible. Seule sa partie terminale, dans son trajet intramural, est visible, sous forme d’une image hypoéchogène canalaire centrée par une petite surélévation de la muqueuse vésicale, au-dessus du trigone. On peut observer les jets urétéraux sous forme de petits échos mobiles, tourbillonnants, correspondant à l’arrivée de l’urine dans la vessie. Le repérage des méats urétéraux peut être facilité par l’utilisation du Doppler couleur. Les méats urétéraux sont, quant à eux, constamment visibles, réalisant deux petites surélévations de la paroi vésicale (bilatérales et symétriques dans le plan axial), en continuité avec l’image intramurale des uretères.

Vessie : imagerie anatomique normale L’abord sus-pubien permet l’exploration de la paroi vésicale et évalue la contenance de la vessie et le résidu postmictionnel. La vessie apparaît de forme variable, en fonction de son état de réplétion. Pleine ou en semi-réplétion, elle a un contenu totalement liquide, anéchogène. En réplétion, la vessie est entourée d’une paroi fine et régulière, échogène et homogène. Lorsqu’elle est peu remplie, sa paroi apparaît plus épaisse. Après miction, il n’y a pas de résidu : totalement vide, la paroi et le contenu sont non analysables. L’utilisation d’une sonde endorectale permet une excellente étude endoluminale et pariétale, en particulier de la face postérieure de la vessie (siège le plus fréquent des tumeurs vésicales). Elle montre aussi la portion distale des uretères.

Prostate L’exploration par sonde endorectale permet d’obtenir : • une estimation plus précise du volume prostatique ; • une excellente étude endoluminale et pariétale, en particulier de la face postérieure de la vessie (siège le plus fréquent des tumeurs vésicales) ; • une étude de la portion distale des uretères ; • de guider des biopsies de prostate endorectales. La prostate apparaît sous forme grossièrement triangulaire avec un sommet situé vers le bas correspondant à l’apex et une base vers le haut au contact du trigone vésical, se prolongeant par les vésicules séminales. Elle est modérément hypoéchogène. L’anatomie zonale est bien appréciée par la voie endorectale.

Testicules Une sonde de surface est utilisée pour l’exploration de la pathologie scrotale, testiculaire et de l’épididyme. L’échographie est l’examen de choix pour l’exploration de tumeurs testiculaires. 35

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I. Prérequis

ASP Réalisé en décubitus dorsal, il s’agit d’une radiographie couvrant la totalité de l’arbre urinaire depuis le pôle supérieur du rein le plus haut jusqu’à la symphyse pubienne en bas. Les reins, de tonalité hydrique, ne sont visibles sur l’ASP que si la graisse rétropéritonéale est en quantité suffisante. La ligne des psoas se détache de T12 et descend obliquement en bas et en dehors vers la crête iliaque. Elle est rectiligne ou très légèrement convexe chez les sujets athlétiques. Le principal intérêt actuel de l’ASP est la recherche d’un calcul radio-opaque en projection de l’arbre urinaire.

Terminologie en radiographie • Opacité : zone de forte densité (blanche). • Clarté : zone de moindre densité (sombre ou noire). • Structure dense  : radio-opaque (blanc). Exemple  : l’os atténue (absorbe) beaucoup les rayons X. • Structure aérique : hyperclarté, faible atténuation comme les poumons. • Structure intermédiaire : tissus mous peu contrastés.

Urographie intraveineuse (UIV) Elle consiste à acquérir une série de clichés radiologiques après une injection intraveineuse de 60 à 100 ml d’un produit de contraste iodé hydrosoluble à élimination urinaire, permettant l’opacification de l’urine et la visualisation du parenchyme rénal et des cavités excrétrices. Le produit atteint l’artère rénale en une quinzaine de secondes ; il est éliminé par filtration glomérulaire puis collecté dans les cavités excrétrices  ; ainsi, progressivement, l’urine opaque vient remplacer l’urine non opaque préexistante dans les cavités excrétrices. Le déroulement habituel de l’examen comprend ; • cliché 0 : ASP après miction ; • cliché à trois minutes après injection de produit de contraste : opacification du parenchyme rénal (néphrographie), temps sécrétoire ; • cliché de cinq à dix minutes : visibilité des cavités pyélocalicielles, temps excrétoire. Ensuite, séquences de clichés toutes les dix minutes permettant l’étude des cavités pyélocalicielles, des uretères et du remplissage initial de la vessie. À la fin de l’étude, on prend un cliché prémictionnel centré sur la vessie puis peret post-mictionnel. Cet examen est actuellement supplanté par l’uro-scanner mais garde quelques indications dans les contrôles postopératoires.

Les produits de contraste iodés Sont utilisés en intraveineux pour l’UIV ou la tomodensitométrie (TDM) ou en intracavitaire pour la cystographie, l’urétéro-pyélographie antégrade ou rétrograde. Les produits de contraste utilisés sont hydrosolubles à base d’iode et sont injectés par voie veineuse (ou intra-canalaire), ce qui permet de modifier les niveaux de densité au sein de chaque territoire. Cette injection impose la recherche au préalable de contre-indications (allergie aux produits de contraste iodés), précautions chez les patients sous antidiabétiques oraux ou présentant des troubles thyroïdiens et nécessite une évaluation de la fonction rénale.

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TDM La TDM associe un tube à rayons X et un support constitué de plusieurs rangées de détecteurs (le nombre de barrettes de détecteurs varie entre quatre et plus de 300). Ce couple tube-détecteurs tournent autour du patient à la différence de la radiographie simple. Associé au déplacement de la table, les acquisitions deviennent tridimensionnelles. Terminologie : • hypodense : –1000 unités de Hounsfield (UH) attribuée à l’air (noir) ; • isodense : la valeur 0 UH est attribuée à l’eau ; • hyperdense  : > +1000  UH attribuée à l’os compact (blanc). La TDM est l’examen de référence pour l’exploration des reins (pathologies tumorale, lithiasique, infectieuse), de l’arbre urinaire, pour les bilans d’extension des tumeurs vésicales.

Technique Elle permet d’analyser le parenchyme rénal aux différentes phases de son rehaussement ainsi que la sécrétion de produit de contraste au niveau des cavités urinaires après administration intraveineuse de produit de contraste iodé. On distingue quatre phases d’étude pour les reins et l’arbre urinaire : • la phase sans injection de produit de contraste ; • la phase artérielle ou corticale isolée (phase corticomédullaire 30 à 45 secondes après intraveineuse) ; • la phase parenchymateuse ou tubulovasculaire à 90 à 120 s après intraveineuse ; • la phase dite « excrétoire », pyélocalicielle (> 180 s après intraveineuse).

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5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique

On distingue l’uroscanner du scanner rénal : l’uroscanner nécessite une acquisition au temps excrétoire urinaire pour l’étude de la voie excrétrice. Cette définition n’inclut pas le scanner sans préparation abdomino-pelvienne (bilan de colique néphrétique) et les scanners limités à un temps cortical et médullaire ou scanners rénaux (étude des infections, des tumeurs rénales, etc.). L’inconvénient majeur du scanner est l’irradiation. Les indications doivent donc être bien pesées, les acquisitions limitées et la répétition des examens justifiée. Après chaque examen tomodensitométrique, la dose d’irradiation délivrée au patient est actuellement précisée sur le compterendu. Cet examen est contre-indiqué pendant la grossesse (sauf avis et concertation avec les obstétriciens) et les précautions à prendre avant l’injection de produit de contraste iodé doivent être respectées.

Sémiologie normale Les reins (figure 5.2) Les reins sont situés dans les fosses lombaires. Sur les coupes axiales, ils apparaissent grossièrement ovales. Dans la région du hile, les reins prennent un aspect en U ouvert en dedans et en avant. Les vaisseaux du pédicule sont également visibles sous forme de structures tubulaires avec un plan veineux situé en avant du plan artériel. L’épaisseur du parenchyme rénal décroît normalement avec l’âge. La longueur normale du rein est égale à la distance séparant le bord supérieur de L1 à la partie moyenne de L4 (soit trois vertèbres et demie). La phase sans injection de produit de contraste Pendant cette phase le parenchyme rénal est homogène, avec une densité comprise entre 35 et 55  UH. C’est la phase la plus sensible pour la détection des calculs. Elle permet l’évaluation des densités spontanées des masses (calcification, hémorragie, graisse, évaluation de la densité en UH). La phase parenchymateuse, cortico-médullaire, précoce Elle débute 30 à 45 secondes après le début de l’injection de produit de contraste. La prise de contraste débute par le rehaussement intense du cortex rénal isolé (120 UH et plus), alors que la médullaire est hypodense (différenciation cortico-médullaire) du fait de sa faible vascularisation (10 % du débit sanguin rénal). Cette phase est essentielle pour la détection des anomalies du cortex, les déficits de perfusion, l’analyse des syndromes tumoraux (rénaux et urothéliaux) et

Figure 5.2 Examen tomodensitométrique des reins. Quatre phases d’étude des reins et de l’arbre urinaire. A. Sans injection. B, C. Néphrogramme cortico-médullaire : 30-45 s « tubulocapillaire » (B) et supérieur à 90 s « néphronique » (C). D. Dite « excrétoire » ou « pyélocalicielle » (300-480 s). Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.2).

pseudo-tumoraux (hypertrophie d’une colonne de Bertin). Elle permet également d’apprécier le nombre et la disposition des artères rénales et des veines rénales qui sont rehaussées de façon extrêmement précoce et de rechercher des localisations à distance dans le cadre du bilan d’extension des tumeurs. La phase parenchymateuse, cortico-médullaire plus tardive (« néphrographique ») Cette phase parenchymateuse, essentiellement néphrotique, débute environ 60 secondes après le début de l’injection et dure environ 60 secondes. Elle est caractérisée par 37

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I. Prérequis

l’opacification de la médullaire rénale lors de l’arrivée du produit de contraste dans les tubes collecteurs, alors que la densité du cortex diminue. Le parenchyme rénal s’est homogénéisé et les deux compartiments, cortex et médullaire, ne sont plus distinguables l’un de l’autre. Les vaisseaux rénaux sont encore opacifiés, d’où le nom de phase « tubulovasculaire ». Elle est plus adaptée pour la détection et la caractérisation de masses rénales et pour la détection des lésions infectieuses (foyer de pyélonéphrite). La phase dite « excrétoire » ou pyélocalicielle L’apparition du produit de contraste dans les cavités pyélocalicielles (en sémiologie radiologique) se fait normalement avant la troisième minute et est maximale à un temps tardif réalisé à environ sept-huit minutes (éventuellement potentialisée par l’injection d’un diurétique créant une hyperdiurèse, ou par une hyperhydratation). C’est l’obtention de cette phase au temps excrétoire qui définit l’uroscanner. C’est sur cette phase que l’arbre urinaire est étudié. Les reconstructions dans un plan coronal et dans les trois dimensions de l’espace (volume rendering, maximum intensity projection) permettent l’obtention d’une urographie reconstruite. Les cavités pyélocalicielles (figure 5.3)

Figure 5.3 Uro-TDM : phase dite « excrétoire », reconstruction dans le plan coronal pour obtenir un équivalent urographique. Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.3).

Les petits calices sont au nombre d’une douzaine en moyenne. Ils répondent au sommet de chaque papille. Chaque petit calice est composé : • d’une cupule concave en dehors ; • d’une tige calicielle courte qui réunit la cupule au grand calice. Les groupes caliciels : typiquement au nombre de trois, ils sont formés par la réunion de trois ou quatre tiges calicielles. Le grand calice est typiquement vertical, le calice moyen horizontal, le calice inférieur oblique en bas et en dehors. Le bassinet (ou pyélon) : est formé par la convergence des trois groupes caliciels. Il a une forme triangulaire. Son bord supérieur est convexe et son bord inférieur, concave en bas, dessine avec le grand calice inférieur et l’uretère une arche qui épouse la forme de la lèvre inférieure du sinus. Le sommet du triangle correspond à la jonction pyélo-urétérale. La morphologie du bassinet est très variable  : parfois absent (les grands calices confluent pour former directement l’uretère), parfois volumineux à développement extra-sinusal.

Les uretères Ils font suite au bassinet à hauteur de L2 et cheminent en avant des psoas en se dirigeant vers le bas, accompagnés des vaisseaux gonadiques. Chez l’adulte, les uretères ont une longueur de 25 à 30 cm. On leur distingue trois segments : lombaire, iliaque et pelvien. Uretère lombaire Il descend en avant du psoas, croisant de dehors en dedans les apophyses transverses des trois dernières vertèbres lombaires. Uretère iliaque Il se projette sur l’aileron sacré, en dedans de l’articulation sacro-iliaque. Uretère pelvien Il décrit une courbe convexe en dehors, parallèle au bord interne de l’os iliaque. Les derniers centimètres de l’uretère, horizontaux, correspondent en partie au segment intravésical ou intramural.

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5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique

Le calibre moyen de l’uretère est de 5 mm. Les uretères présentent ainsi deux portions plus larges (appelées cystoïdes) situées entre trois rétrécissements physiologiques : • la jonction pyélo-urétérale ; • le croisement avec les vaisseaux iliaques communs ; • l’uretère intramural. L’hyperdiurèse (obtenue avec l’injection d’un diurétique de l’anse et prise d’eau) permet d’obtenir une bonne visibilité des uretères sur toute la hauteur, la reconstruction en deux et trois dimensions permet d’obtenir au temps excrétoire un équivalent d’urographie reconstruite. La vessie Elle est de forme ovalaire, à grand axe transversal ou antéro-postérieur. Lorsque la réplétion vésicale est satisfaisante, la paroi est fine et régulière, de densité tissulaire homogène, de contours nets (excellent contraste avec la graisse péri-vésicale). Le contenu vésical est totalement liquide, hypodense. Si la vessie est vide, la paroi apparaît très épaisse et le contenu peut ne pas être visualisé. Après injection intraveineuse de produit de contraste, la paroi vésicale se rehausse modérément, de façon homogène. Sur les coupes tardives réalisées au temps excrétoire (au minimum trois minutes après injection), le produit de contraste, plus dense que l’urine, est déclive, réalisant au début un niveau horizontal entre l’urine non opacifiée et opacifiée. En quelques minutes, l’urine opacifiée remplit entièrement la vessie. La prostate Elle présente un aspect circulaire ou ovalaire, parfaitement limitée. Elle est homogène, de densité tissulaire (parfois, quelques calcifications banales sont visibles au sein du tissu prostatique). Elle est entièrement entourée de graisse. L’examen tomodensitométrique ne parvient pas à préciser l’anatomie zonale de la prostate et ne permet pas l’analyse du parenchyme prostatique. Les vésicules séminales Elles sont grossièrement ovalaires à grand axe transversal, de densité intermédiaire entre la densité tissulaire et la densité liquidienne. Les vaisseaux rénaux Les vaisseaux rénaux sont maintenant très bien analysés en TDM, grâce à l’acquisition millimétrique du ­scanner

­ ultibarette qui permet d’obtenir l’équivalent d’une m angiographie avec les reconstructions multiplanaires et curvilignes. Les variantes anatomiques artérielles et veineuses sont nombreuses, les vaisseaux surnuméraires ou polaires sont fréquents. Les espaces et les fascias rétropéritonéaux Les reins, les surrénales et la graisse péri-rénale sont entourés par le fascia péri-rénal de Gerota (cf. chapitre 7). La capsule rénale, qui est en contact étroit avec le parenchyme, n’est pas individualisable à l’état normal en TDM. Les surrénales La surrénale droite est située immédiatement en arrière de la veine cave inférieure (VCI) et s’étend postéro-latéralement, parallèlement au pilier droit du diaphragme. La surrénale gauche est située en dehors de l’aorte et du pilier gauche du diaphragme, derrière la queue du pancréas et les vaisseaux spléniques, en avant et en dedans du pôle supérieur du rein gauche. Normalement, l’épaisseur d’un bras est d’environ 5 à 8 mm. La densité spontanée des surrénales est située entre 25 et 40 UH.

IRM Technique Les séquences sont effectuées en pondération T2, en pondération T1 avant et après injection de gadolinium, sans et avec saturation de la graisse. Les séquences sont obtenues dans les trois plans de l’espace. Les contre-indications sont les contre-indications générales de l’IRM (et un degré avancé d’insuffisance rénale pour les chélates de gadolinium). Les limites de l’IRM sont essentiellement dues à la résolution spatiale moins bonne que celle de la TDM, en particulier pour l’analyse de l’arbre urinaire. L’IRM est une technique d’imagerie peu invasive, très performante pour l’analyse des reins et qui fournit des informations d’ordre morphologique sur l’ensemble de l’appareil urinaire (vaisseaux du rein, parenchyme rénal, voie excrétrice supérieure et vessie, bas appareil urinaire) et fonctionnel (sur la fonction rénale et le drainage du produit de contraste). Elle est particulièrement utile chez les patients pour lesquels une TDM ne peut être réalisée. Elle peut également 39

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I. Prérequis

être prescrite en complément d’une TDM  ; elle s’intègre alors dans quatre indications principales : • caractérisation d’une tumeur tissulaire ou kystique (mise en évidence d’un rehaussement lésionnel, détection de cloisons et de végétations, analyse de la paroi) ; • surveillance d’une tumeur rénale opérée (en particulier si fonction rénale altérée et examen tomodensitométrique non réalisable ; dans ce cas, l’examen peut être réalisé sans injection de produit de contraste) ; • bilan d’extension veineuse d’une tumeur rénale déjà étudiée en TDM ; • bilan de maladie vasculaire artérielle.

Sémiologie normale IRM rénale Les reins ont un aspect qui leur est propre, que ce soit sur les séquences en pondération T1 ou T2. Cet aspect est lié à la composition et à la fonction particulière de leur parenchyme. Sur les séquences en pondération T1 Le signal du cortex est plus important que celui de la médullaire, celle-ci prenant un aspect de zones triangulaires, à base externe, en hyposignal (figure 5.4). Le sinus du rein est le siège d’un hypersignal T1 proche de celui du rétropéritoine, lié à son contenu essentiellement graisseux.

Sur les séquences en pondération T2 La deuxième particularité de signal du parenchyme rénal est liée à son temps de relaxation T2 assez long qui est à l’origine d’un hypersignal homogène du parenchyme sur les séquences pondérées T2. Injection d’un produit de contraste paramagnétique Cette injection (complexes du gadolinium) est responsable d’un rehaussement homogène de l’ensemble du parenchyme rénal sur les séquences pondérées T1. Les séquences dynamiques réalisées précocement après injection du gadolinium montrent un rehaussement précoce du cortex, suivi d’une homogénéisation rapide du signal (temps tubulaire). Elles permettent d’estimer la fonction rénale relative (pourcentage de fonction assuré par chacun des deux reins). Actuellement, l’uroscanner est l’examen de référence pour l’exploration des tumeurs urothéliales car il offre une meilleure résolution spatiale. L’uro-IRM est réservée aux patients présentant une contre-indication au scanner (intolérance aux produits de contraste iodés, radiosensibilité anormale d’origine génétique) ou à la fonction rénale altérée. Une uro-IRM est obtenue après opacification de l’arbre urinaire sur les temps tardifs après l’injection de gadolinium en pondération T1 et d’un diurétique de l’anse. Le type et la dose de produit de contraste injecté sont adaptés pour éviter le risque de fibrose néphrogénique systémique.

Figure 5.4 IRM rénale. Sur les séquences en pondération T1 (A), le signal du cortex (flèche blanche) est plus important que celui de la médullaire (flèche noire), celleci prenant un aspect de zones triangulaires, à base externe, en hyposignal. Le sinus du rein est le siège d’un hypersignal T1 proche de celui du rétro-péritoine, lié à son contenu essentiellement graisseux. Sur les séquences en pondération T2 (B), hypersignal homogène du parenchyme sur les séquences pondérées T2. Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.4).

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5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique

IRM-pelvienne Elle est particulièrement intéressante dans la pathologie tumorale vésicale et prostatique. Sa précision est supérieure à celle de la TDM dans l’estimation de l’extension tumorale locale (cf. chapitre 14). IRM vésicale Peut être indiquée pour le bilan d’extension locale d’une tumeur de vessie en complément d’un uroscanner. IRM prostatique L’IRM prostatique est l’examen de référence pour : • la détection du cancer de prostate (permet de guider les prélèvements biopsiques sous échographie) ; • le bilan d’extension locorégional du cancer de prostate (extension à l’espace périprostatique, aux vésicules séminales et aux chaînes ganglionnaires) ; • elle est également utile en cas de suspicion de récidive de cancer de prostate.

Cystographie rétrograde (ascendante) ou sus-pubienne (descendante) La cystographie est un examen qui consiste à remplir la vessie de produit de contraste dilué après sondage, après avoir vérifié la stérilité des urines (cf. chapitre 14). Elle peut être rétrograde par mise en place d’une sonde vésicale à travers l’urètre, ou sus-pubienne par ponction directe de la vessie à travers la paroi abdominale dans la région sus-pubienne (en cas d’impossibilité de sondage) (figure e5.1). L’étude pré-, per- et post-mictionnelle comporte un ou plusieurs clichés en cours de miction et un cliché après miction. Cet examen est essentiellement utilisé pour rechercher un reflux vésico-urétéral. Dans les cas les plus difficiles, il est aussi possible de réaliser une cysto-scintigraphie selon le même principe en médecine nucléaire, ce qui peut mettre en évidence des reflux discrets, peu visibles en cystographie conventionnelle.

Urétro-cystographie rétrograde (ascendante) et mictionnelle Elle consiste en l’injection à contre-courant d’un produit de contraste dans l’urètre (après vérification de la stérilité des urines) (figure 5.5) et comporte donc : • une phase rétrograde donnant des informations sur la morphologie de l’urètre antérieur ;

Figure 5.5 Urétrographie. 1. Vessie ; 2. urètre prostatique ; 3. urètre spongieux.

Source : Benoit G, Giuliano F. Anatomie du pénis, des organes érectiles et de l’urètre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-300-B-10, 1993 :1-0.

• une phase d’analyse du remplissage vésical (avec des clichés de face et oblique) ; • une phase per-mictionnelle descendante, succédant au remplissage complet de la vessie. L’urétrographie rétrograde permet une étude morphologique plus fine de l’urètre dans ses différents segments et est intéressante dans le cadre de l’exploration d’une pathologie urétrale essentiellement pour le diagnostic et l’étendue d’une sténose urétrale, et est souvent couplée à une cystographie définissant alors l’urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle.

Urétéro-pyélographie rétrograde ou antégrade L’opacification des cavités urinaires lors des examens de type scanner et UIV n’est pas toujours optimale, il peut être nécessaire d’avoir une vision détaillée (exemple recherche de petites tumeurs urothéliales [polypes de l’urothélium] des cavités rénales ou de l’uretère) ou lorsque la dilatation est telle que l’iode injectée en intraveineuse n’opacifie pas suffisamment les cavités. L’urétéro-pyélographie antégrade se fait par l’intermédiaire d’une néphrostomie (cathéter directement implanté dans le rein par voie percutanée), la stérilité des urines doit être vérifiée au préalable. L’urétéro-pyélographie rétrograde se fait sous anesthésie générale, au bloc opératoire, par un cystoscope qui permet à l’urologue d’identifier l’orifice urétéral puis d’y introduire sur 2-3 mm seulement une sonde urétérale, et d’injecter à 41

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I. Prérequis

faible pression le produit de contraste qui va ainsi mouler l’uretère et les cavités.

Exposition aux rayonnements ionisants médicaux Un rayonnement est une émission d’énergie et/ou un faisceau de particules. Certains rayonnements (X et gamma) sont dit « ionisants » car ils émettent des « rayons » d’énergies suffisantes pour transformer les atomes qu’ils traversent en ions (un atome qui a perdu ou gagné un ou plusieurs électrons). Cela peut rendre la matière instable. Un atome – instable de nature ou après un contact avec un rayonnement – va chercher à se stabiliser en émettant différents rayonnements : • en perdant des protons et des neutrons : rayonnement alpha ; • en transformant un neutron en proton ou vice versa  : rayonnement bêta moins ou bêta plus ; • en émettant des photons (particules composants la lumière) : rayonnements X et gamma. Les rayonnements provoquent des effets différents sur l’organisme en fonction du type de rayonnement et de la dose reçue.

– pathologie infectieuse, – traumatismes, • pour le bas appareil : – exploration de masses et de tumeurs, – traumatismes, • pour les organes génitaux externes masculins : – pathologies aiguës scrotales, – masses scrotales, – pathologie de la verge.

Points essentiels Échographie Méthode fiable et non agressive pouvant ainsi être facilement répétée. C’est l’examen de « débrouillage » de beaucoup de pathologies de l’appareil urinaire et génital masculin. L’abord sus-pubien permet l’exploration de la paroi vésicale, évalue la contenance de la vessie et le résidu post-mictionnel. L’exploration par sonde endorectale permet d’obtenir : une estimation plus précise du volume prostatique et de guider les biopsies prostatiques. L’échographie est l’examen de choix pour l’exploration de tumeurs testiculaires. ASP Son principal intérêt actuel est la recherche d’un calcul radio-opaque en projection de l’arbre urinaire. TDM C’est l’examen de référence pour l’exploration des reins (pathologies tumorale, lithiasique, infectieuse) et de l’arbre urinaire et pour les bilans d’extension des tumeurs rénales, urétéro-pyélocalicielles et vésicales. On distingue quatre phases d’étude pour les reins et l’arbre urinaire : la phase sans injection de produit de contraste (la phase la plus sensible pour la détection des calculs) ; la phase artérielle ou corticale isolée (phase cortico-médullaire 30 à 45 secondes après intraveineuse) (essentielle pour la détection des anomalies du cortex, les déficits de perfusion, l’analyse des syndromes tumoraux rénaux et urothéliaux) ; la phase parenchymateuse ou tubulovasculaire à 90 à 120 s après intraveineuse (elle est plus adaptée pour la détection et la caractérisation de masses rénales et pour la détection des lésions infectieuses) ; la phase ■

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Irradiation reçue lors des examens radiologiques selon l’United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR) 2008

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Radiographie ASP : 0,37-1,05 mSv. TDM abdominopelvien : 14,4 mSv. Angiographie rénale 12,7-23,9 mSv. Urétéro-pyélographie rétrograde : 2,03 mSv. Urétéro-pyélographie antérograde : 0,6 mSv. UIV : 2,4-3 mSv. Urétro-cystographie rétrograde : 1,5 mSv.

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Les grands syndromes cliniques Ils regroupent différents syndromes concernant le haut appareil urinaire, le bas appareil urinaire et les organes génitaux externes masculins, et sont traités dans des chapitres spécifiques (cf. chapitres 10, 14 et 21). En résumé on peut citer : • pour le haut appareil : – syndrome obstructif, – exploration de masses et de tumeurs, 42

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5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique

dite « excrétoire », pyélocalicielle (> 180 s après intraveineuse) (c’est sur cette phase que l’arbre urinaire est étudié) importante pour l’évaluation des obstacles du haut appareil non lithiasiques (tumeurs urothéliales, compressions extrinsèques). IRM Technique d’imagerie peu invasive. Analyse les reins et fournit des informations d’ordre morphologique sur l’ensemble de l’appareil urinaire (vaisseaux du rein, parenchyme rénal, voie excrétrice supérieure et vessie, bas appareil urinaire) et fonctionnel (sur la fonction rénale et le drainage du produit de contraste). Elle est particulièrement utile chez les patients pour lesquels une TDM ne peut être réalisée. Elle peut également être prescrite en complément d’une TDM ; elle s’intègre alors dans quatre indications principales : caractérisation d’une tumeur tissulaire ou kystique ; surveillance d’une tumeur rénale opérée  ; bilan d’extension veineuse d’une tumeur rénale déjà étudiée en TDM ; bilan de maladie vasculaire artérielle. L’IRM pelvienne est particulièrement intéressante dans la pathologie tumorale vésicale et prostatique. Sa précision est supérieure à celle de la TDM dans l’estimation de l’extension tumorale

locale. L’IRM prostatique est l’examen de référence pour  : la détection du cancer de prostate (permet de guider les prélèvements biopsiques sous échographie) ; le bilan d’extension locorégional du cancer de prostate (extension à l’espace péri-prostatique, aux vésicules séminales et aux chaînes ganglionnaires) ; également utile en cas de suspicion de récidive de cancer de prostate. Cystographie rétrograde Essentiellement utilisée pour rechercher un reflux vésico-urétéral. Urétro-cystographie rétrograde (ascendante) et mictionnelle Permet une étude morphologique fine de l’urètre et est intéressante pour le diagnostic et l’étendue d’une sténose urétrale. Urétéro-pyélographie rétrograde ou antégrade L’opacification des cavités urinaires lors des examens de type scanner et UIV n’est pas toujours optimale, il peut être nécessaire d’avoir une vision détaillée de la voie excrétrice supérieure. Elle s’effectue au bloc opératoire. Attention  : les rayonnements provoquent des effets différents sur l’organisme en fonction du type de rayonnement et de la dose reçue.

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Entraînement 5 QI (QRM et QRU) QRU 1 Un uro-scanner est un scanner qui comprend obligatoirement une phase : A. Sans injection de produit de contraste B. Avec injection à un temps cortical (35 s) C. Avec injection à un temps néphrographique (90 s) D. Avec injection à un temps portal (70 s) E. Avec injection à un temps pyélocaliciel dit « excrétoire » (> 3 mn) QRM 2 Concernant les rayonnements ionisants : A. Ils émettent des «  rayons  » d’énergies suffisantes pour transformer les atomes qu’ils traversent en ions B. Provoquent des effets différents sur l’organisme en fonction du type de rayonnement et de la dose reçue C. Peuvent produire un rayonnement alpha D. Peuvent produire un rayonnement bêta moins ou bêta plus E. Peuvent produire un rayonnement X

QRM 3 Concernant l’urétéro-pyélographie rétrograde : A. Nécessite une ECBU préalable B. Peut se faire sous anesthésie locale C. Permet de visualiser le col vésical D. Apporte des images précises du bassinet et des calices E. Doit se faire sous antibioprophylaxie QRM 4 Concernant l’échographie : A. Peut être faite avec trois types de sondes (abdominale, superficielle ou endorectale) B. Peut avoir un rôle diagnostique ou thérapeutique C. Nécessite en règle générale du produit de contraste pour identifier les différentes structures D. Est fondée sur l’emploi des ultrasons E. L’aspect anéchogène a un aspect noir et correspond à un liquide homogène u 43

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I. Prérequis u QRM 5 Concernant l’échographie : A. Les contours du rein sont nets, marqués par un liseré hyperéchogène B. Le sinus du rein est habituellement hypo- ou anéchogène C. À l’état normal, les cavités pyélocalicielles sont facilement identifiées par leur aspect anéchogène D. Peut permettre l’étude de la vascularisation rénale E. Peut aider à la détection et la caractérisation des kystes rénaux QRM 6 Concernant l’échographie : A. Est un examen facile à obtenir même en urgence B. Sa répétition est limitée par le rayonnement induit par l’examen C. Peut permettre la détection d’une masse rénale solide ou kystique D. Peut permettre la détection des calculs, et l’évaluation du retentissement sur les voies excrétrices E. Peut permettre la surveillance à distance postopératoire de la voie excrétrice supérieure QRM 7 Concernant le scanner ou la TDM : A. Associe un tube à rayons X et un support constitué de plusieurs rangées de détecteurs B. Le caractère isodense (O UH) est attribué à l’eau C. Le caractère hyperdense (> +1000 UH) est attribué à l’os D. Est l’examen de référence pour l’exploration des reins (pathologie tumorale, lithiasique, infectieuse), de l’arbre urinaire E. N’a d’intérêt que si une injection de produit de contraste est réalisée QRM 8 Concernant le scanner ou TDM : A. Est l’examen de référence pour le bilan d’extension des tumeurs vésicales B. Est l’examen de référence pour le bilan d’extension locorégional des cancers de la prostate

``Liste des compléments en ligne Une figure est associée à ce chapitre. Elle est indiquée dans la marge par le picto . Pour voir cette figure, connectez-vous sur http:// www.em-consulte/e-complement/477010 et suivez les instructions.

C. On distingue quatre phases d’étude pour les reins et l’arbre urinaire D. L’analyse de la voie excrétrice supérieure se fait essentiellement au temps cortical E. L’inconvénient majeur du scanner est l’irradiation QRM 9 Concernant l’IRM rénale : A. Est supérieure au scanner pour le diagnostic des tumeurs urothéliales B. Est proposée pour les patients présentant une intolérance aux produits de contraste iodés C. Le cortex rénal se rehausse précocement après injection de gadolinium D. Seule la séquence T1 sans puis après injection de gadolinium est pertinente E. Le sinus du rein est en hypersignal T1 lié à son contenu essentiellement graisseux QRM 10 Concernant l’IRM pelvienne : A. Est utile dans le cadre du diagnostic cancer de la prostate B. Est utile dans le cadre des tumeurs de vessie C. Est utile dans le cadre du suivi du cancer de la prostate D. Permet d’évaluer le statut ganglionnaire du cancer de la prostate E. Permet d’identifier l’envahissement locorégional du cancer de la prostate QRM 11 Quelles sont les propositions vraies parmi les suivantes ? A. La recherche d’un reflux vésico-urétéral repose sur une opacification de la vessie avec des temps pré-, per- et post-mictionnels B. La cystographie rétrograde se fait sans sondage vésical C. L’urétro-cystographie rétrograde nécessite un ECBU stérile D. L’urétro-cystographie rétrograde est utile pour le diagnostic des sténoses urétérales E. L’urétro-cystographie rétrograde est impossible chez la femme

Figure e5.1 Cystographie rétrograde. A. Cliché de profil vessie pleine. B. Cliché de face vessie pleine. C. Cliché de face vessie vide. À noter qu’une cystographie rétrograde débute par un cliché de face avant toute injection.

44 Forum Amis-Med

5. Radio-anatomie de l’appareil urinaire et génital masculin : généralités et sémiologie radiologique

A

B

C

Figure e5.1 Cystographie rétrograde. A. Cliché de profil vessie pleine. B. Cliché de face vessie pleine. C. Cliché de face vessie vide. À noter qu’une cystographie rétrograde débute par un cliché de face avant toute injection.

44.e1 Forum Amis-Med

6

Chapitre

Médecine nucléaire appliquée à l’appareil urinaire et génital masculin : généralités J.-L. Alberini, V. Lebon, A. Cochet, L. Cormier

PLAN DU C HAPITRE Généralités

46

Médecine nucléaire diagnostique

46

Médecine nucléaire thérapeutique

47

Entraînement 6

48

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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I. Prérequis Compétences : situations cliniques de départ N° Item 230S

Rédaction de la demande d’un examen d’imagerie

231S

Demande d’un examen d’imagerie

232S

Demande d’explication d’un patient sur le déroulement, les risques et les bénéfices attendus d’un examen d’imagerie

233S

Identifier/reconnaître les différents examens d’imagerie (type/fenêtre/séquences/incidences/injection)

Médecine nucléaire diagnostique

Généralités La médecine nucléaire regroupe l’ensemble des applications médicales reposant sur l’administration au patient d’une substance radioactive en source non scellée. Elle comprend des applications diagnostiques, principalement par imagerie, et des applications thérapeutiques. Les images acquises en médecine nucléaire, en localisant un médicament radiopharmaceutique (MRP) préalablement administré au patient, sont le reflet de l’activité moléculaire, métabolique et/ou fonctionnelle spécifique à certaines lésions ou structures de l’organisme. Le MRP est constitué d’un radionucléide lié à un vecteur (figure 6.1). La fonction du radionucléide est d’émettre un rayonnement détectable à l’extérieur du patient (pour l’imagerie diagnostique) ou un rayonnement thérapeutique (pour la radiothérapie interne) ; celle du vecteur est de se fixer sur une structure particulière de l’organisme qui peut être un organe ou tissu, un compartiment (espace de l’organisme comme le sang) ou une lésion. Les radionucléides utilisés en imagerie sont émetteurs de photons gamma (γ) ou émetteurs de positons bêta+ (β+). Les émetteurs β+ donnent secondairement naissance à des photons γ. γ

γ

Vecteur

A

Les ­photons émis traversent l’organisme en interagissant peu avec les tissus avant d’interagir avec un détecteur positionné au plus près du patient. La détection reposant sur un phénomène de scintillation, obtenu au moyen d’un cristal scintillant, est à l’origine du terme de scintigraphie, qui désigne l’imagerie effectuée en médecine nucléaire. Une description plus détaillée est consultable dans l’ouvrage « Imagerie médicale » (DFGSM 2-3, Elsevier Masson, 2017).

Radioélément

Vecteur

B

e−

Radioélément e+

γ

Figure 6.1 Les médicaments radiopharmaceutiques. Les MRP sont constitués d’un radionucléide lié à un vecteur : la scintigraphie conventionnelle utilise des émetteurs γ (A), la TEP utilise des émetteurs de positons qui s’annihilent avec un électron pour émettre une paire de photons γ (B) Source : Lebon V. Médecine nucléaire. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 5.1). Illustration : Cyrille Martinet.

L’imagerie scintigraphique repose donc sur l’administration d’un MRP, composé d’une très faible quantité de matière d’un principe actif, marqué par un radionucléide artificiel qui permet de le détecter. De manière schématique, le MRP « idéal » pour l’imagerie doit posséder les trois caractéristiques suivantes  : il ne doit pas perturber le système dans lequel il est introduit, doit se comporter comme la substance tracée et doit pouvoir être suivi dans le temps. La stabilité de la liaison vecteur/radionucléide est un critère important pour le choix du vecteur. Il faut également s’assurer que la présence du radionucléide ne perturbe pas significativement le comportement biologique du vecteur. Le terme d’hyperfixation correspond à une accumulation locale du MRP et, à l’inverse, le terme d’hypofixation à un défaut d’accumulation. La médecine nucléaire propose deux techniques d’imagerie : la scintigraphie dite « conventionnelle » et la TEP. La scintigraphie conventionnelle détecte les MRP émetteurs de photons gamma (γ). Les photons γ sont produits suite à la désintégration de certains noyaux atomiques. Comme les photons X, ils sont une forme de rayonnement électromagnétique mais en diffèrent par leur origine : les X viennent du réarrangement du cortège électronique des atomes, tandis que les γ viennent des transformations radioactives des noyaux  ; ils présentent généralement une énergie plus élevée que celle des X (> 100  keV). Le radionucléide le plus couramment utilisé pour l’imagerie scintigraphique est le 99mTc, en raison de plusieurs propriétés intéressantes. Sa période de six heures permet de réaliser des images le jour même de l’injection du MRP, comme pour une scintigraphie osseuse, pour une dose de radiations ionisantes délivrée aux patients faible, de l’ordre de quelques millisievert (mSv). Par ailleurs, il est produit à partir de générateurs livrés régulièrement dans les services de médecine nucléaire, ce qui permet de disposer à tout moment de ce radionucléide pour marquer différents

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6. Médecine nucléaire appliquée à l’appareil urinaire et génital masculin : généralités

vecteurs, ce qui est le cas en urologie avec l’utilisation du MAG3, du DTPA et du DMSA (cf. chapitre 11). La TEP utilise, quant à elle, des MRP émetteurs de positons (désintégration β+) et est couplée avec une TDM qui permet une quantification précise de la fixation du MRP. Les positons sont des électrons chargés positivement  ; ils ne sont pas détectables en externe car ils s’annihilent avec un électron à proximité de leur site d’émission. Le radionucléide le plus couramment utilisé pour l’imagerie est le 18F, dont la période de 110  minutes, est compatible avec une utilisation en routine clinique. Il existe bon nombre de radionucléides émetteurs β+ (11C, 13N et 15O), mais dont les périodes sont généralement plus courtes que celle du 18F, notamment inférieures à 20  minutes rendant leur utilisation plus complexe et plus coûteuse. Ils ne sont disponibles que dans quelques centres de recherche produisant ces radionucléides sur place au moyen d’un cyclotron. Le MRP, de loin le plus utilisé, est un analogue du glucose : le 18F-fluorodéoxyglucose (FDG). Il diffère du glucose par la substitution d’un groupe hydroxyle par un 18F. Il s’accumule ainsi dans les cellules sous forme de 18F-FDG-6-P, sa concentration reflétant le métabolisme glucidique. Le succès de la TEP au 18F-FDG tient à sa grande sensibilité pour la détection de nombreux cancers et de certaines maladies inflammatoires ou infectieuses. Ces maladies sont en effet caractérisées par un métabolisme glucidique souvent très élevé. L’avidité pour le 18F-FDG n’est toutefois pas spécifique des processus pathologiques : de nombreux tissus accumulent physiologiquement ce MRP. À noter que, contrairement au glucose, le 18F-FDG n’est pas réabsorbé par le tubule rénal : il est ainsi éliminé par voie urinaire et s’accumule dans les cavités pyélocalicielles, les uretères et la vessie. La TEP à la 18F-fluorocholine est couramment utilisée pour la recherche de métastases des cancers de prostate, notamment en cas de récidive biochimique (élévation du taux de PSA). L’administration d’un MRP diagnostique permet de prédire de manière quantifiée la biodistribution du MRP thérapeutique (cf. infra) et de mieux planifier la dose de radiations ionisantes délivrée aux cellules lors de la procédure de radiothérapie interne vectorisée. Si l’on prend l’exemple de la TEP-PSMA (antigène membranaire spécifique de la prostate) utilisée essentiellement dans le cancer de la prostate, l’utilisation du 68Ga, de 68 minutes de période et produit à partir de générateurs comme le 99mTc, a connu un essor remarquable depuis les années 2000, notamment pour le marquage du ligand (molécule reconnaissant une molécule réceptrice) ciblant le PSMA.

Les ligands, peuvent donc être marqués avec des émetteurs β+, tels que le gallium-68 (68Ga) ou le fluor-18 (18F), elles permettent alors de réaliser des examens de tomographie par émission de positons (TEP) pour identifier des sites de récidive de cancers de prostate, notamment dans la prostate elle même si celle-ci est encore en place ou dans la loge de prostatectomie, dans les ganglions pelviens ou le squelette, tissus préférentiellement envahis en cas de progression métastatique. Lorsque ces ligands du PSMA sont marqués avec un émetteur β–, comme le lutécium-177 (177Lu), ou α comme l’actinium-225 ils ont utilisation thérapeutique cf. infra. À noter que la scintigraphie conventionnelle est réalisée au moyen d’une gamma-caméra et la TEP au moyen d’une caméra TEP. Ces appareils sont deux variantes de caméras à scintillation : ils partagent les mêmes principes de détection des photons γ, mais ils reposent sur deux principes différents de localisation du MRP émetteur : • la gamma-caméra localise l’émetteur γ par un principe de collimation qui consiste à détecter uniquement les photons γ émis dans une direction particulière ; • en TEP, la localisation repose sur la détection des deux photons γ émis à 180° de 511 keV l’un de l’autre après annihilation du positon, sans besoin de collimateurs ; la sensibilité (capacité à détecter une faible quantité de MRP) et la résolution spatiale sont supérieures à la scintigraphie conventionnelle. Le détail de l’instrumentation est décrit dans l’ouvrage « Imagerie médicale » (DFGSM 2-3, Elsevier Masson, 2017. p. 50-63).

Médecine nucléaire thérapeutique L’utilisation de MRP émettant à la fois des β– ou des α utilisés pour la thérapie (et des γ ou des β+ utilisés pour l’imagerie) est à l’origine du concept de « théranostique », contraction de thérapie diagnostique. Pour les applications thérapeutiques qui consistent à administrer des MRP fortement irradiants pour détruire un tissu cible, les critères de choix du radionucléide sont différents des critères retenus pour l’imagerie diagnostique. Les radionucléides le plus souvent utilisés sont émetteurs β– dont la désintégration s’accompagne de l’émission d’un électron. Contrairement aux photons γ, les électrons interagissent fortement avec les tissus biologiques et ne parcourent que quelques millimètres avant de céder leur énergie au tissu. Leurs applications sont principalement oncologiques, avec l’exemple 47

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I. Prérequis

du 177Lu utilisé pour marquer une petite molécule qui se fixe sur l’antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA) fréquemment surexprimé par les cancers de prostate. Le 177Lu de 6,7  jours de période émet des rayonnements β– mais également des γ, qui permettent également la réalisation d’images scintigraphiques après administration. Les émetteurs α sont également utilisés en radiothérapie interne vectorisée, mais de façon moins répandue que les émetteurs β–, alors que leur parcours beaucoup plus court dans les tissus biologiques, de l’ordre de quelques micromètres, permet de délivrer une irradiation beaucoup plus élevée et localisée aux tissus cibles. Le 223Ra, dont le comportement biologique est analogue à celui du calcium, a été le premier émetteur α à être commercialisé et à être proposé pour le traitement des métastases osseuses des adénocarcinomes prostatiques.

Points essentiels

La médecine nucléaire propose deux techniques d’imagerie : la scintigraphie dite « conventionnelle » et la TEP. La scintigraphie conventionnelle est effectuée au moyen d’une gamma-caméra et de MRP émetteurs de photons γ. La TEP utilise des MRP émetteurs de positons (désintégration β+). Les positons s’annihilent avec un électron à proximité de leur site d’émission, donnant naissance à une paire de photons γ qui sont détectés en TEP. Les MRP utilisés pour l’imagerie sont constitués d’un radionucléide (qui émet un rayonnement γ ou β+) lié à un vecteur (qui se fixe sur une structure particulière de l’organisme). Les MRP sont administrés à des concentrations extrêmement faibles (très inférieures à la nanomole), ce qui distingue la médecine nucléaire des autres techniques d’imagerie fonctionnelle. La scintigraphie conventionnelle dispose d’une grande variété de MRP différents, adaptés aux différentes questions diagnostiques. Le 99mTc est le radionucléide le plus couramment utilisé pour ces MRP. En routine clinique, la TEP utilise des MRP marqués au 18F, au sein desquels le 18F-FDG, marqueur de métabolisme glucidique, occupe une place prépondérante. ■

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L’imagerie de la médecine nucléaire repose sur la localisation d’un MRP préalablement administré au patient. La spécificité des images scintigraphiques tient à leur caractère fonctionnel : elles reflètent le comportement cinétique ou métabolique du MRP administré. ■

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Entraînement 6 QI (QRM et QRU) QRM 1 Quelles sont les propositions exactes ? A. Les MRP sont constitués d’un vecteur qui émet un rayonnement γ ou β + et d’un radionucléide qui se fixe sur une structure particulière de l’organisme B. Des vecteurs similaires peuvent être utilisés pour des applications en imagerie et thérapeutiques C. Les MRP sont uniquement utilisés en imagerie D. Les MRP perturbent nécessairement le système dans lequel ils sont introduits E. Le radionucléide utilisé pour le marquage d’un vecteur est choisi en fonction des propriétés du vecteur QRU 2 Les photons γ sont convertis en photons lumineux : A. Par le tube photomultiplicateur

B. Dans le corps du patient sous d’effet de la diffusion Compton C. Dans le cristal scintillant D. Dans les canaux du collimateur de la gamma-caméra E. Dans l’air QRM 3 À propos de la TEP : A. Elle possède une résolution spatiale inférieure à celle de la gamma-caméra B. Elle nécessite une collimation physique C. Son principe est fondé sur la propriété des positons (β+) à donner naissance secondairement à des photons γ D. Sa combinaison avec une TDM permet une quantification précise de la fixation du MRP sur des structures données E. Le fluor-18 (18F) est le radionucléide le plus couramment utilisé pour sa réalisation u

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6. Médecine nucléaire appliquée à l’appareil urinaire et génital masculin : généralités u QRU 4 À propos du 18F-FDG : A. Sa consommation est uniquement augmentée dans les cellules cancéreuses B. La période du 18F est de six heures C. Il possède des propriétés analogues à celles du calcium D. Il n’est pas réabsorbé par le tubule rénal E. L’énergie des photons γ émis est de 140 keV QRM 5 Quelles sont les propositions exactes ? A. Les MRP utilisés en imagerie TEP sont nécessairement marqués au 18F B. Le marquage des ligands du PSMA par du lutécium-177 peut être utilisé pour l’imagerie des cancers de la prostate C. La principale indication de la 18F-fluorocholine est la récidive biochimique des cancers de prostate

D. Les ligands du PSMA sont utilisés pour l’imagerie des cancers de la prostate E. Les ligands du PSMA peuvent être marqués avec du gallium-68 QRU 6 À propos des radionucléides, quelles sont la ou les propositions exactes ? A. Les émetteurs α sont utilisés en imagerie B. Les photons γ ont généralement une énergie supérieure aux photons (ou rayons) X C. Les émetteurs β+ donnent naissance à des photons X D. Le parcours des α dans la matière est plus long que celui des β– E. Les radionucléides émetteurs de positons possèdent tous la même période

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7

Chapitre

Anatomie rénale et de la voie excrétrice supérieure T. Bessede, A. Valeri Relecteur : O. Cussenot

PLAN DU C HAPITRE Introduction

56

Les fosses lombaires

56

Les reins

56

La voie excrétrice supérieure

59

Entraînement 7

60

Liste des compléments en ligne

60

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Compétences : situations cliniques de départ N° Item 4S

Douleur abdominale

8S

Masse abdominale

9S

Masse/Tuméfaction pariétale

22S

Diminution de la diurèse

36S

Douleur de la région lombaire

44S

Hyperthermie/Fièvre

102S

Hématurie

106S

Masse pelvienne

171S

Traumatisme abdomino-pelvien

199S

Créatinine augmentée

224S

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

229S

Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale

Introduction La limite entre haut et bas appareil urinaire est définie par les méats urétéraux, au niveau du trigone vésical. Le haut appareil urinaire est pair et comprend de chaque côté le rein et la voie excrétrice urinaire supérieure qui a une portion intrarénale (calices, pelvis rénal) et une portion extrarénale (l’uretère). Le haut appareil urinaire est situé dans l’espace extrapéritonéal : le rétropéritoine latéral (ou fosses lombaires) puis l’espace pelvi-sous-péritonéal.

Les fosses lombaires L’espace extrapéritonéal est l’espace extérieur à la cavité péritonéale, c’est-à-dire compris entre le péritoine pariétal et les parois abdomino-pelviennes. Ces parois sont osseuses, ligamentaires et musculaires : • vertèbres, côtes, pelvis ; • muscle diaphragme et ses ligaments arqués pour la partie supérieure de l’abdomen ; • muscles ilio-psoas, carré des lombes, transverse de l’abdomen et droit de l’abdomen de chaque côté et d’arrière en avant ; • muscles pelviens, notamment le muscle levator ani. L’espace extrapéritonéal peut être subdivisé en espaces qui sont en continuité les uns des autres : • l’espace prépéritonéal entre la paroi antérieure de l’abdomen et le péritoine pariétal antérieur ;

• l’espace rétropéritonéal entre le péritoine pariétal postérieur et la paroi postérieure de l’abdomen ; • l’espace pelvi-sous-péritonéal entre le péritoine pariétal pelvien et le diaphragme pelvien. L’espace rétropéritonéal est cellulo-adipeux. Dans sa partie médiane, en regard de la colonne vertébrale, il mesure 2 à 3 cm d’épaisseur tandis que, de chaque côté, il se creuse et s’épaissit en fosses lombaires : • le rétropéritoine médian comprend l’aorte, la veine cave, des lymphonœuds et des plexus végétatifs ; • les fosses lombaires comprennent les reins, surrénales, uretères, vaisseaux gonadiques. Dans chaque fosse lombaire, le rein est dans la loge rénale, espace cellulo-adipeux limité par chaque fascia rénal. Le rein avec la graisse adjacente sont contenus par un fascia dédoublé (fascia périrénal ou fascia de Gerota) qui porte plusieurs noms possibles avec une lame antérieure et postérieure. Le fascia antérieur est aussi appelé fascia de Todt ou prérénal et le fascia postérieur est aussi appelé fascia de Zuckerkandl ou rétrorénal. L’épaisseur de la graisse périrénale atteint plusieurs centimètres chez l’obèse et peut être inflammatoire et adhérente à la capsule rénale. De chaque côté, la glande surrénale est au contact du pôle supérieur de rein, incluse dans la loge rénale. Glande aplatie de quelques grammes, d’un centimètre d’épaisseur et de couleur jaunâtre, la surrénale a une fine capsule entourant son cortex et un centre plus foncé (la médulla). À droite, la surrénale est de forme triangulaire, en rapport avec le foie, la VCI et le genu superius du duodénum. À gauche, la surrénale est allongée, pouvant atteindre le hile rénal, en rapport avec la queue du pancréas, la rate et la bourse omentale.

Les reins Configuration externe De couleur rouge brun, les reins mesurent 12 cm de hauteur, 6  cm de largeur et 3  cm d’épaisseur, pour un poids d’environ 140 g. Ils ont une forme de haricot, avec un pôle supérieur et un pôle inférieur, une convexité latérale et une face médiale creusée d’un hile qui se prolonge par le sinus rénal. Le hile rénal est bordé par les pôles supérieur et inférieur et les lèvres antérieure et postérieure. Il donne passage aux éléments du pédicule rénal (artères, veines, voie excrétrice, lymphatiques, nerfs). Les hiles rénaux se projettent au niveau vertébral L1, avec un léger décalage caudalement pour le rein droit et crânialement pour le rein gauche. Les reins reposent sur les muscles psoas qui en orientent les

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7. Anatomie rénale et de la voie excrétrice supérieure

B

A

C Figure 7.1 Orientation des reins. A. Orientation rénale frontale et bord médial des grands psoas. B. Orientation rénale transversale et bord médial des grands psoas. C. Orientation rénale sagittale et lordose lombaire. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 8).

axes : dans le plan frontal l’axe cranio-caudal est oblique à 20° latéralement, dans le plan axial, l’axe médio-latéral est oblique à 30° dorsalement (figure 7.1).

Configuration interne Le parenchyme rénal est limité par une capsule fibreuse. Son organisation interne est concentrique, autour du sinus rénal qui comprend la voie excrétrice intrarénale, les divisions vasculonerveuses segmentaires, des lymphonœuds et du tissu cellulo-adipeux. La médulla est la zone interne du parenchyme rénal. Elle alterne les pyramides rénales dont le sommet proémine dans le sinus au niveau des papilles rénales et les colonnes rénales qui sont des prolongements de cortex entre les pyramides (figure e7.1). Le cortex est la zone externe du parenchyme rénal. Il est friable et comprend les glomérules rénaux. Chaque rein comprend un million de néphrons qui sont donc les unités fonctionnelles et anatomiques rénales.

Vascularisation La vascularisation artérielle rénale est de type terminal et l’artère rénale se divise au hile en artères segmentaires. À ce

niveau, le plan artériel est en arrière du plan veineux et en avant du plan pyélique, bien que certaines branches artérielles prennent un trajet rétropyélique pour vasculariser le parenchyme rénal postérieur (figure 7.2). Le calibre de ­l’artère rénale est de 5 à 6 mm de diamètre. Dans son segment pédiculaire, elle abandonne souvent une branche surrénalienne et une branche urétérique supérieure. L’artère rénale droite a un trajet rétro-cave. Dans le sinus rénal, les artères segmentaires sont en rapport avec la voie excrétrice intrarénale. Elles s’arquent ensuite autour des pyramides rénales. Les variations sont fréquentes : divisions précoces, artères polaires inférieures, supérieures ou multiples naissant de l’aorte par des ostiums distincts, origine iliaque commune, trajet pré-cave, etc. La veine rénale est l’élément le plus antérieur du pédicule rénal. Elle se draine dans la VCI. Les veines rénales sont asymétriques : • la veine rénale gauche est longue, préaortique (passant dans la pince aorto-mésentérique) et reçoit trois affluences : la veine gonadique gauche, le tronc veineux réno-azygolombaire et la veine surrénale gauche ; • la veine rénale droite est courte et ne reçoit pas les affluences équivalentes qui se drainent directement dans la VCI. 57

Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Rapports postérieurs 1 8 2 9 3

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4 5

Les rapports postérieurs des reins sont symétriques (figure 7.3) : • diaphragme et côtes flottantes à la moitié supérieure ; • muscles psoas, carré des lombes et transverse de dedans en dehors à la moitié inférieure ; • les nerfs subcostal, ilio-hypogastrique, ilio-inguinal.

11

Rapports antérieurs

12

Les rapports antérieurs des reins sont asymétriques (figure 7.4). Le hile rénal droit est en rapport avec le duodénum descendant et la VCI alors que le hile rénal gauche est en rapport avec la queue du pancréas et l’angle duodéno-jéjunal. Le rapport du pôle supérieur du rein droit est hépatique et surrénalien tandis que celui du rein gauche est splénique et surrénalien. À leur pôle inférieur, les reins sont antérieurement en rapport avec l’angle colique correspondant.

13 6 7

Figure 7.2 Vascularisation rénale (vue de face). 1. Pilier droit du diaphragme ; 2. artère surrénale inférieure droite ; 3. muscle grand psoas ; 4. artère rénale droite ; 5. veine rénale droite ; 6. veine gonadique droite ; 7. artère gonadique droite ; 8. artère surrénale supérieure gauche ; 9. artère surrénale moyenne gauche ; 10. veine surrénale inférieure gauche ; 11. rameau urétéral ; 12. arc réno-azygo-lombaire ; 13. veine gonadique gauche. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 5).

L’anatomie des veines rénales est variable, avec des possibilités de dédoublement, de veines multiples ou de veine rénale gauche rétro-, voire circum-aortique. Le drainage lymphatique du rein naît d’un plexus lymphatique intrarénal sinusal et d’un plexus lymphatique capsulaire qui se collectent dans le lymphocentre hilaire. Le drainage se fait alors le long du pédicule rénal jusqu’aux relais lombo-aortiques et péri-caves puis vers la citerne du chyle.

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Innervation

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L’innervation rénale est végétative, issue de ganglions aortico-rénaux groupés autour de l’ostium de l’artère rénale. Ces ganglions font suite aux plexus cœliaque, mésentérique supérieur et intermésentérique. Ils mêlent des fibres sympathiques et parasympathiques, respectivement amenées à l’étage abdominal par les nerfs splanchniques et par le nerf vague droit. Au-delà du plexus aortico-rénal, les nerfs destinés au rein suivent l’arborescence vasculaire.

Figure 7.3 Rapports postérieurs des reins. 1. 12e côte ; 2. nerf sous-costal ; 3. nerf ilio-hypo-gastrique ; 4. nerf ilio-inguinal ; 5. muscle carré des lombes ; 6. muscle grand psoas ; 7. nerf cutané fémoral latéral ; 8. nerf génito-fémoral ; 9. promontoire ; 10. centre tendineux du diaphragme ; 11. ligament arqué médian ; 12. ligament arqué médial ; 13. ligament arqué latéral ; 14. muscle transverse. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 10).

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7. Anatomie rénale et de la voie excrétrice supérieure 1 3

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Figure 7.4 Rapports antérieurs des reins. 1. Foie (sectionné) ; 2. glandes surrénales ; 3. rate ; 4. récessus hépatorénal ; 5. queue du pancréas sectionnée ; 6. 2e duodénum ; 7. angle colique droit ; 8. angle colique gauche ; 9. angle duodénojéjunal ; 10. mésocôlon descendant.

long et 4 à 5 mm de diamètre interne, dont le trajet, initialement vertical, moule les structures sur lesquelles il repose (muscle psoas, vaisseaux iliaques), avant de s’incurver médialement dans sa portion pelvienne (croisant l’artère utérine chez la femme) pour gagner la vessie (figure  e7.3). L’uretère franchit la paroi vésicale obliquement, en chicane, ce qui lui confère une courte portion intramurale de 8 à 10 mm de long. Il est classique de lui distinguer trois portions : • lombaire : jusqu’au niveau de la crête iliaque ; • iliaque : jusqu’au croisement des vaisseaux iliaques (origine des vaisseaux iliaques externes à droite, terminaison des vaisseaux iliaques communs à gauche) ; • puis pelvienne. L’uretère droit est en rapport avec : le duodénum descendant, la veine cave inférieure, la racine du mésentère, le cæco-appendice. L’uretère gauche est en rapport avec l’angle duodéno-jéjunal, l’aorte et le mésosigmoïde.

Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 11).

La voie excrétrice supérieure

Points essentiels Lors d’une pyélonéphrite simple, la douleur lombaire est due à l’inflammation de la fosse lombaire et à l’irritation des muscles et nerfs pariétaux lombaires (cf. rapports postérieurs). Elle est sans intervalle libre et exacerbée à la percussion de la fosse lombaire. L’orientation des reins dans le plan axial doit être prise en compte dans les abords percutanés des cavités excrétrices. Une tumeur centrorénale peut avoir pour origine l’un des éléments sinusaux : la voie excrétrice (tumeur urothéliale), le tissu lymphoïde (lymphome), le tissu graisseux (angiomyolipome) ou le parenchyme rénal (carcinome à cellules claires, carcinome tubulopapillaire). La vascularisation artérielle de type terminal explique la possibilité de clamper ou d’emboliser électivement une branche segmentaire tout en préservant le reste du parenchyme rénal. L’asymétrie de longueur et des affluences des deux veines rénales explique qu’un thrombus veineux rénal puisse, en s’étendant dans le sens du flux veineux : du côté gauche : obstruer la veine gonadique avant d’atteindre la veine cave et ainsi se manifester par une varicocèle gauche  ; du côté droit  : atteindre plus rapidement la veine cave, puis l’ostium des veines hépatiques et les cavités cardiaques droites, ■

La voie excrétrice urinaire supérieure a une portion intrarénale jusqu’à la jonction pyélo-urétérale puis une portion extrarénale jusqu’à la jonction urétéro-vésicale. Elle est tapissée d’urothélium, donc elle comprend des cellules musculaires lisses assurant le péristaltisme urinaire, ainsi que des barorécepteurs percevant la mise en tension de la voie excrétrice en cas d’obstruction urinaire.

■

■

Voie excrétrice intrarénale La voie excrétrice urinaire commence aux confins du sinus rénal par 8 à 10 calices rénaux mineurs qui s’insèrent chacun, au niveau de sa papille, au sommet d’une pyramide rénale (figure e7.2). Leur orientation est celle de la pyramide correspondante. Ils se réunissent par groupes de deux à quatre pour former généralement trois calices rénaux majeurs qui sont alignés dans le plan frontal du rein. Les calices majeurs s’ouvrent dans la base du pelvis rénal (ou bassinet ou pyélon), entonnoir collecteur aplati de 20 à 25 mm de hauteur dont la forme est variable : ampullaire, ramifié, bifide.

Voie excrétrice extrarénale L’uretère commence au somment du pelvis rénal, à la jonction pyélo-urétérale. C’est un conduit de 25  cm de

■

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59 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

mais sans obstruer l’ostium gonadique droit qui est cave sous-rénal. L’abord chirurgical par voie antérieure du rein droit et de son hile nécessite un décollement colique droit, hépatique et duodénal. L’abord chirurgical par voie antérieure du rein gauche et de son hile nécessite un décollement colique gauche et pancréatico-splénique. ■

La mise en tension de la voie excrétrice urinaire supérieure provoque la douleur de colique néphrétique. L’obliquité du trajet transmural de l’uretère évite le reflux vésico-urétéral lors de la miction. Cependant, le tonus détrusorien y rétrécit la lumière urétérale, expliquant le fréquent enclavement de calculs urinaires à la jonction urétéro-vésicale. ■

■

Entraînement 7 QI (QRM et QRU) QRM 1 Les fosses lombaires : A. Contiennent l’aorte et la veine cave B. Contiennent les uretères C. Contiennent les glandes surrénales D. Sont délimitées dorsalement par le diaphragme thoraco-abdominal E. Sont délimitées caudalement par le diaphragme pelvien QRU 2 Classiquement, l’artère rénale droite est : A. Précave B. Préaortique C. Prépyélique D. Préduodénale E. Prépéritonéale

C. La queue du pancréas D. Le muscle psoas E. La veine cave inférieure QRM 4 Le pelvis rénal : A. A un axe transversal orienté dans le plan frontal du corps humain B. Collecte une dizaine de calices majeurs C. Peut être bifide D. Est en rapport avec les vaisseaux rénaux segmentaires E. Se termine à la jonction urétéro-vésicale QRM 5 L’uretère : A. A un rapport anatomique postérieur avec le muscle psoas B. A une portion intrapéritonéale C. Est parallèle aux vaisseaux iliaques D. Fait partie du bas appareil urinaire E. Croise l’artère utérine chez la femme

QRM 3 Le rein gauche a pour rapport anatomique antérieur : A. La rate B. Le duodénum descendant

``Liste des compléments en ligne Des figures sont associées à ce chapitre. Elles sont indiquées dans la marge par le picto . Pour voir ces figures, connectez-vous sur http://www.emconsulte/e-complement/477010 et suivez les instructions. Figure e7.1 Configuration interne rénale. Morphologie interne du rein droit. 1. Lobule rénal ; 2. pyramide rénale ; 3. artère arquée ; 4. artère interlobaire ; 5. colonne rénale ; 6. capsule rénale ; 7. cercle artériel exorénal ; 8. artère rétropyélique ; 9. artère rénale ; 10. artère prépyélique ; 11. artère segmentaire inférieure. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 3).

Figure e7.2 Morphologie externe de la voie excrétrice supérieure (VES). 1. Colonne rénale ; 2. capsule rénale ; 3. papille rénale ; 4. fornix ; 5. calice mineur ; 6. calice majeur ; 7. pelvis rénal ; 8. jonction pyélourétérale ; 9. uretère. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. Encycl Méd Chir (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 12).

Figure e7.3 Rapports extrapéritonéaux et artériels des uretères (chez la femme) (vue de face). 1. Muscle grand psoas recouvert du fascia iliaque et ses arcades d’insertion sur la colonne vertébrale lombaire (apophyses costiformes de L1, L2 et L3 visibles) ; 2. vaisseaux génitaux ; 3. artère iliaque primitive gauche ; 4. artère iliaque externe gauche ; 5. artère iliaque interne gauche ; 6. artère ombilicale gauche ; 7. artère obturatrice gauche ; 8. artère utérine gauche ; 9. artère vaginale ; 10. artère vésicale inférieure. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 14).

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7. Anatomie rénale et de la voie excrétrice supérieure 1

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Figure e7.1 Configuration interne rénale. Morphologie interne du rein droit. 1. Lobule rénal ; 2. pyramide rénale ; 3. artère arquée ; 4. artère interlobaire ; 5. colonne rénale ; 6. capsule rénale ; 7. cercle artériel exorénal ; 8. artère rétropyélique ; 9. artère rénale ; 10. artère prépyélique ; 11. artère segmentaire inférieure. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 3).

Figure e7.3 Rapports extrapéritonéaux et artériels des uretères (chez la femme) (vue de face). 1. Muscle grand psoas recouvert du fascia iliaque et ses arcades d’insertion sur la colonne vertébrale lombaire (apophyses costiformes de L1, L2 et L3 visibles) ; 2. vaisseaux génitaux ; 3. artère iliaque primitive gauche ; 4. artère iliaque externe gauche ; 5. artère iliaque interne gauche ; 6. artère ombilicale gauche ; 7. artère obturatrice gauche ; 8. artère utérine gauche ; 9. artère vaginale ; 10. artère vésicale inférieure. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 14).

Figure e7.2 Morphologie externe de la voie excrétrice supérieure (VES). 1. Colonne rénale ; 2. capsule rénale ; 3. papille rénale ; 4. fornix ; 5. calice mineur ; 6. calice majeur ; 7. pelvis rénal ; 8. jonction pyélourétérale ; 9. uretère. Source : Henry N, Sebe P. Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure. Encycl Méd Chir (Elsevier Masson SAS, Paris), Néphrologie, 18-001-C-10, 2008. (Figure 12).

60.e1 Forum Amis-Med

8

Chapitre

Physiologie du haut appareil urinaire L. Cormier, M. Zeller Relecteur : M.-A. Perrouin-Verbe

PLAN DU C HAPITRE Introduction

62

Rappel histologique du néphron

62

Physiologie des reins et formation de l’urine

64

Physiologie mécanique de la voie excrétrice supérieure

65

Impact physiopathologique de l’obstruction

65

Entraînement 8

67

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Compétences : situations cliniques de départ

Artères et veines arquées

N° Item Artères et veines interlobaires

8S

Masse abdominale

22S

Diminution de la diurèse

23S

Anomalie de la miction

36S

Douleur de la région lombaire

44S

Hyperthermie/Fièvre

95S

Découverte d’une anomalie au toucher rectal

Veine rénale

97S

Rétention aiguë d’urines

Artères segmentaires

99S

Douleur pelvienne

102S

Hématurie

103S

Incontinence urinaire

106S

Masse pelvienne

171S

Traumatisme abdomino-pelvien

182S

Analyse de la bandelette urinaire

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Artère rénale

Artères et veines interlobulaires Glomérule

190S

Hémoculture positive

199S

Créatinine augmentée

224S

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

229S

Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale

Artériole efférente

Capsule de Bowman

Appareil juxta-glomérulaire (macula densa + cellules granuleuses ou cellules juxtaglomérulaires + cellules mésangiales extraglomérulaires)

Artériole afférente

Tube contourné distal

Introduction

Artère Veine arquée arquée

Ce chapitre précise quelques rappels de physiologie et de sémiologie néphrologique (cf. CUEN, http://cuen.fr/lmd/).

Rappel histologique du néphron De façon très schématisée, on peut dire que le néphron comprend un système vasculaire et un système urinaire qui s’interpénètrent. D’un point de vue histologique, le néphron (figure 8.1) comprend le glomérule (sphère de 150-250 μm) vasculaire au niveau duquel le sang est filtré et un long canal (système tubulaire) où l’ultrafiltrat glomérulaire est progressivement remanié. Au niveau du glomérule, il y a une artériole afférente qui va se pelotonner entourée de la capsule de Bowman comme un œuf et son coquetier formant le corpuscule de Malpighi (figure 8.2), puis ressortir en artériole efférente, celle-ci va ensuite vasculariser le système

Tube contourné proximal

Capillaires péritubulaires

Segment cortical du tube collecteur Boucle de Henle

Tube collecteur (de Bellini)

Figure 8.1 Le néphron. Entité regroupant un système vasculaire complexe : glomérule, vascularisation péritubulaire et système juxtaglomérulaire ; et un système urinaire démarrant de la capsule de Bowman, lui aussi complexe, permettant l’extraction de l’urine du sang et les modifications progressives de celles-ci pour obtenir l’urine définitive. Source : Stacy KM, Urden LD, Lough ME. Critical Care Nursing: Diagnosis and Management, Ninth Edition. © 2022. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 24.2).

tubulaire et former progressivement le système veineux. Du corpuscule de Malpighi naît le tube contourné proximal qui se poursuit en tube droit (anse de Henlé) puis en tube contourné distal et, enfin, en tube collecteur qui se jette dans les calices mineurs. Le tube contourné proximal contient les urines primaires (figure  8.3). Le système

62 Forum Amis-Med

8. Physiologie du haut appareil urinaire Tube contourné distal

Glomérule

Cellules juxtaglomérulaires Artériole afférente

Capillaires péritubulaires Tube

Macula densa

Artériole efférente

contourné

Na

distal

H2 O

Capsule de Bowman

Cellules mésangiales extraglomérulaires

Tube contourné proximal

Glucose

H2 O

K

NH3

NH3 H

Podocyte



Espace de Bowman Cellules mésangiales intraglomérulaires

A

Filtration Sécrétion

Capillaires glomérulaires

Boucle de Henle

Réabsorption

B

Figure 8.2 Corpuscule de Malpighi. Entité anatomique de quelques centaines de microns permettant l’extraction de l’urine primaire du sang par les capillaires embobinés au sein du glomérule entouré par la capsule de Bowman. A. Détail. B. Au sein de l’unité fonctionnelle du néphron. Source: A : Bassyouni H, Peery HE, Lee GS, Holt EH, Lupsa B. Goodman’s Basic Medical Endocrinology, Fifth Edition. © 2022. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 9.20). B : Kotcher Fuller J. Surgical Technology: Principles and Practice, Seventh Edition. © 2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 25.4). Corpuscule rénal ou corpuscule de Malpighi (capsule de Bowman + glomérule)

Artériole efférente Capsule glomérulaire Glomérule

Tube contourné proximal Tube contourné distal

Glomérule Capsule glomérulaire

Tubule rénal

Artériole afférente

Cortex Tubule rénal Tubule collecteur Branche descendante Branche ascendante

Médulla NÉPHRON

Boucle du néphron ou boucle de Henle Tube collecteur (de Bellini)

Figure 8.3 Néphron et cortex rénal. Les néphrons, même si les glomérules sont situés dans le cortex, ont une partie située dans la médullaire du rein.

Source : partie de gauche : Shiland BJ. Medical Assistant: Urinary, Blood, Lymphatic and Immune Systems with Laboratory Procedures-Module E, Second Edition. © 2050. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 1-3). Partie de droite : Chabner DE. The Language of Medicine, Twelfth Edition. © 2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 7-4B). DR.

63 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

tubulaire, avant de se drainer en tube collecteur, revient près du glomérule au niveau du système juxtaglomérulaire. Ce système comprend l’artériole afférente, le tube contourné distal et un ensemble cellulaire responsable du système rénine angiotensine (cf. supra http://cuen.fr/lmd/).

en partie par la PNF, est d’environ 125 ml/min. Les mécanismes intrinsèques (autorégulation rénale) et extrinsèques (système nerveux sympathique et SRAA) adaptent le DFG aux besoins de l’homéostasie.

Physiologie des reins et formation de l’urine

Elle permet de transférer les substances du filtrat, qui sont nécessaires à l’organisme (eau, ions, nutriments), en direction du sang des capillaires péritubulaires. Les mécanismes reposent sur des transports actifs impliquant la réabsorption des ions Na+ par des Na+K+ ATPases de la membrane basale des épithéliocytes tubulaires, qui permet de générer un gradient favorable à la réabsorption de l’eau, par diffusion passive, et des autres substances (transport secondaire ou diffusion facilitée). Des substances comme la créatinine, issue du métabolisme musculaire, ne sont pas réabsorbées. Le glucose, réabsorbé par un co-transport avec le Na+, utilise un transporteur saturable. Les cellules du tubule contourné proximal réalisent la majorité de la réabsorption de l’eau, des ions et des nutriments. Au niveau du tubule contourné distal et du canal collecteur, la réabsorption des ions comme le Na+, K+ ou Ca2+ est soumise au contrôle hormonal (aldostérone ou parathormone [PTH]). L’hormone antidiurétique (ADH) produite par l’axe hypothalamo-hypophysaire favorise la réabsorption de l’eau par le tubule rénal collecteur.

Le système urinaire est composé des reins, de deux uretères, une vessie et un urètre. L’urine, formée de façon continue, sort de chaque rein et se déverse dans chaque uretère qui canalise l’urine vers la vessie, réservoir ou l’urine est temporairement stockée avant d’être évacuée lors de la miction. Chaque jour, les reins filtrent environ 180 L de plasma, permettant ainsi d’excréter dans l’urine les déchets métaboliques, comme l’urée, les substances exogènes et les ions en excès et réabsorbent les substances nécessaires dans le sang. En plus de leur fonction d’excrétion, les reins ajustent le volume et la composition du plasma, permettant ainsi l’équilibre des volumes hydriques, électrolytiques et acidobasiques de notre corps, et de la pression artérielle. Ils produisent également la rénine, une enzyme clé du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA), et l’érythropoïétine, hormone stimulant l’érythropoïèse. Enfin, nos reins produisent la forme active de la vitamine D.

Le néphron et la formation de l’urine Chaque rein est constitué de plus d’un million de néphrons, qui en représentent les unités structurales et fonctionnelles. Au sein de chaque néphron, l’élaboration de l’urine comprend plusieurs étapes.

Filtration glomérulaire C’est un processus passif qui permet au liquide et solutés plasmatiques (mais pas les protéines) d’être poussés à travers la membrane des capillaires glomérulaires par la pression hydrostatique, qui est très élevée à l’entrée des glomérules (environ 55  mmHg). Près de 20  % du plasma qui passe par le filtre glomérulaire s’écoule ensuite dans les tubules rénaux sous forme de filtrat. La pression nette de filtration (PNF), d’environ 10 mmHg, résulte à la fois de la pression hydrostatique mais aussi des pressions qui tendent à s’opposer à la filtration, dont la pression oncotique. Le débit de filtration glomérulaire (DFG), qui est déterminé

Réabsorption tubulaire

Sécrétion tubulaire Elle favorise le passage de substances depuis le sang des capillaires péritubulaires en direction du filtrat urinaire, par transports actifs, qui jouent un rôle important dans l’élimination de certains médicaments, de l’urée et des ions en excès comme les protons ou le K+. Le contrôle de la concentration et du volume des urines repose sur l’existence d’un gradient d’osmolarité dans la médulla rénale et sur l’action de l’ADH. En l’absence d’ADH, les reins forment une urine diluée et, à l’inverse, en concentration maximale d’ADH, ils forment une urine concentrée.

Clairance rénale (CR) et évaluation de la fonction rénale La CR d’une substance correspond au volume de plasma totalement épuré de cette substance par unité de temps. L’évaluation de la CR, qui permet de déterminer le DFG, représente la principale méthode permettant d’explorer la fonction rénale et le suivi des maladies rénales. La CR

64 Forum Amis-Med

8. Physiologie du haut appareil urinaire

(exprimée en ml/min) d’une substance se calcule à l’aide de la formule.

CR = (U × V)/P

• U = concentration urinaire de la substance (mg/ml). • V = débit urinaire (ml/min). • P = concentration de la substance dans le plasma (mg/ml). Une CR élevée indique donc que l’excrétion de la substance dans l’urine est efficace, et inversement. On utilise le plus souvent la créatinine, substance produite de manière constante par le tissu musculaire, issue de la dégradation de la phosphocréatine. La CR de la créatinine est d’environ 120 à 140 ml/min. Elle est filtrée librement par les capillaires glomérulaires, n’est pas réabsorbée, et est un peu sécrétée dans les tubules rénaux. La composante de sécrétion tubulaire augmentant avec la sévérité de l’atteinte rénale, l’utilisation de la créatinine surestime légèrement le DFG. En pratique clinique de routine, le DFG est estimé par la CR plasmatique de la créatinine, exprimée en ml/min pour une surface corporelle standardisée (1,73  m²). À l’ancienne formule de Cockroft et Gault, qui estime la CR et non le DFG, sont préférées aujourd’hui les formules de modification of diet in renal disease (MDRD) ou chronic kidney disease-epidemiology collaboration (CKD-EPI) L’utilisation de l’une ou l’autre de ces formules doit être adaptée selon la technique de dosage et la population étudiée. Le MDRD a été largement validée pour les patients entre 18 et 70 ans, et est probablement valable aussi pour l’estimation du DFG au-delà de 70 ans. L’équation du CKD-EPI a une meilleure performance en termes d’exactitude que celle du MDRD et devrait remplacer cette dernière en usage clinique de routine. Elle est notamment plus correcte pour les valeurs de CR supérieures à 60 ml/min/1,73 m2. Les conditions d’utilisation des formules sont précisées sur le site de la Société francophone de néphrologie dialyse et transplantation (https://www.sfndt.org/professionnels/ calculateurs). Des mesures plus précises, mais plus contraignantes, peuvent être utilisées, en utilisant par exemple des substances exogènes (inuline) ou des traceurs radioactifs. D’autres biomarqueurs circulants de la fonction rénale émergent pour refléter le DFG, comme la cystatine C ou le neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL).

Physiologie mécanique de la voie excrétrice supérieure La physiologie mécanique de la voie excrétrice supérieure est détaillée dans un article de l’EMC [1].

La progression des urines dans les voies excrétrices supérieures jusqu’à la vessie se fait grâce à des contractions des calices, du pyélon et de l’uretère par ondes péristaltiques, on dit ainsi que l’uretère repte et on le constate en chirurgie lorsque l’on voit l’uretère. Les contractions du calice vers le pyélon entraînent un effet de succion facilitant l’évacuation des urines contenues dans les tubes collecteurs de Bellini. Cependant l’activité contractile du bassinet n’est pas suffisante pour collaber les parois et expulser les urines dans l’uretère, aussi la pression existant par la production permanente des urines joue-t-elle un rôle. Il existe dans les calices des cellules ayant une activité de stimulation expliquant la naissance des ondulations péristaltiques. Normalement, lors de la contraction du pyélon puis de l’uretère, le mécanisme de l’ondulation péristaltique empêche un reflux du bas vers le haut (distal vers proximal). La vitesse d’une contraction péristaltique est d’environ 2-5 cm/s. La pression basale en dehors des contractions est d’environ 1 à 5  cm d’eau dans la voie excrétrice. Lors d’une contraction, la pression est d’environ 15 cm d’eau dans le pyélon et peut atteindre 40-60 cm à la jonction pyélo-urétérale. Cette pression est élevée car elle doit être supérieure à la pression vésicale et permettre aux urines de passer le trajet intramural de l’uretère à travers la vessie. Le rôle du système nerveux dans la vidange du haut appareil urinaire semble très modeste puisque ce mécanisme est conservé après transplantation rénale dont on sait que le greffon rénal est dénervé lors du prélèvement.

Impact physiopathologique de l’obstruction L’obstruction (gêne à l’écoulement des urines) ne doit pas être confondue avec la dilatation qui, même si elle fréquemment associée, n’est pas pathognomonique de l’obstruction. Ainsi les urines peuvent parfaitement s’écouler alors que la voie excrétrice supérieure est dilatée (cela s’observe dans certaines anomalies congénitales, dans des contextes d’hyperdiurèse, et après disparition de l’obstacle, avec dilatation séquellaire). L’obstruction est avec l’infection la cause majeure des néphropathies interstitielles (NI) représentant environ un tiers des insuffisances rénales chroniques (IRC). L’obstacle peut siéger essentiellement au niveau de la jonction pyélo-urétérale, le long de l’uretère (la NI qui en résulte ne sera responsable d’une IRC que si le rein controlatéral est absent ou défaillant). La vessie peut être responsable d’une mauvaise vidange des voies excrétrices supérieures, notamment par augmentation de la pression endovésicale au cours 65

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

du remplissage : l’atteinte est alors bilatérale. Les principales causes vésicales sont les obstructions sous-vésicales (hypertrophie prostatique, sténose de l’urètre, dyssynergie vésicosphinctérienne, etc.) (cf. ­chapitre 17.3) ou une diminution de la compliance vésicale (neurovessies, obstruction sous-vésicale qui, indirectement, altère parfois la souplesse vésicale, certaines pathologies vésicales, etc. [cf. chapitre 15]). L’hyperpression dans la ou les voies excrétrices supérieures (VES) est le principal mécanisme occasionnant les lésions rénales. La pression peut ainsi monter jusqu’à 40 à 100 cm d’eau, entraîner un reflux intrarénal, voire dans les formes aiguës une rupture de fornix qui correspond à une déchirure à l’endroit où la papille s’insère sur le fond du calice. Cette rupture de fornix entraîne un soulagement du patient par une chute de la pression et se manifeste par une extravasation du produit de contraste « en flaque » autour du rein, sur le temps tardif du scanner abdominopelvien injecté. L’hyperpression chronique entraîne une réduction du débit sanguin rénal qui s’accompagne d’une diminution de la diurèse limitant ainsi l’hyperpression mais entraînant une ischémie médullaire. D’un point de vue histologique, les glomérules sont longtemps épargnés et on constate initialement une infiltration lymphocytaire puis fibreuse de l’interstitium lésant les tubules. D’où le terme de néphrite interstitielle. En cas d’obstruction aiguë complète, on constate une augmentation temporaire du débit sanguin puis, en quelques heures, ce débit chute. Le DFG chute à son tour. La fonction tubulaire est essentiellement menacée. La suppression de l’obstacle, si le rein est encore fonctionnel, s’accompagne d’une excrétion accrue temporaire d’eau et de sodium que l’on appelle le syndrome de levée d’obstacle. Il est impossible de prévoir de façon absolue la récupération rénale après levée de l’obstruction, celle-ci dépendant de l’importance de l’obstruction et de son ancienneté. Une estimation approchée peut être apportée par une scintigraphie rénale (cf. chapitre 11).

Points essentiels

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Histologie du néphron Les reins filtrent environ 180  l de plasma par 24 heures, permettant ainsi d’excréter dans l’urine les déchets métaboliques, comme l’urée, les substances exogènes et les ions en excès et réabsorbent les substances nécessaires dans le sang. En plus de leur fonction d’excrétion, les reins ajustent le volume et la composition du plasma, permettant ainsi l’équilibre des volumes hydriques, électrolytiques et acido-basiques de notre corps, et de ■

la pression artérielle. Ils produisent également la rénine, une enzyme clé du SRAA, et l’érythropoïétine, hormone stimulant l’érythropoïèse. Enfin, nos reins produisent la forme active de la vitamine D. L’élaboration des urines reposent sur la filtration glomérulaire (processus passif qui permet au liquide et solutés plasmatiques (mais pas les protéines) d’être poussés à travers la membrane des capillaires glomérulaires par la pression hydrostatique) ; la réabsorption tubulaire (permet de transférer les substances du filtrat, qui sont nécessaires à l’organisme (eau, ions, nutriments), en direction du sang des capillaires péritubulaires) et la sécrétion tubulaire (favorise le passage de substances depuis le sang des capillaires péritubulaires en direction du filtrat urinaire, par transports actifs, qui jouent un rôle important dans l’élimination de certains médicaments, de l’urée et des ions en excès comme les protons ou le K+). La CR d’une substance correspond au volume de plasma totalement épuré de cette substance par unité de temps. On utilise le plus souvent la créatinine, substance produite de manière constante par le tissu musculaire, issue de la dégradation de la phosphocréatine. La CR de la créatinine est d’environ 120 à 140 ml /min. La progression des urines dans les voies excrétrices supérieures jusqu’à la vessie se fait grâce à des contractions des calices, du pyélon et de l’uretère par ondes péristaltiques. Le rôle du système nerveux dans la vidange du haut appareil urinaire semble très modeste. L’obstruction (gêne à l’écoulement des urines) ne doit pas être confondue avec la dilatation qui, même si elle fréquemment associée n’est pas pathognomonique de l’obstruction. L’obstruction est avec l’infection la cause majeure des NI. L’hyperpression dans la ou les VES est le principal mécanisme occasionnant les lésions rénales. L’obstacle peut siéger essentiellement au niveau de la jonction pyélo-urétérale, le long de l’uretère (la néphropathie interstitielle qui en résulte ne sera responsable d’une IRC que si le rein controlatéral est absent ou défaillant). La vessie peut être responsable d’une mauvaise vidange des VES, notamment par augmentation de la pression endovésicale au cours du remplissage : l’atteinte est alors bilatérale. Les principales causes vésicales sont les obstructions sous-vésicales (hypertrophie prostatique, sténose de l’urètre, dyssynergie vésico-sphinctérienne, etc.) ou une diminution de la compliance vésicale.

66 Forum Amis-Med

8. Physiologie du haut appareil urinaire

Entraînement 8 QI (QRM et QRU) QRU 1 Parmi les propositions suivantes, indiquer celle qui correspond le mieux à la définition de la clairance rénale : A. Volume de plasma contenant une substance filtrée, par unité de temps B. Volume de plasma épuré d’une substance, par unité de temps C. Volume d’urine contenant la même quantité d’une substance qu’1 ml de plasma D. Volume de plasma contenant une substance filtrée par le rein, par unité de temps E. Volume d’urine d’où une substance peut être réabsorbée dans le sang, par unité de temps

QRM 4 En ce qui concerne le transit des urines dans voies urinaires supérieures : A. Le contrôle des ondulations péristaltiques est dépendant du système parasympathique B. Les ondulations péristaltiques sont conservées après transplantation rénale C. Les ondulations péristaltiques sont les seuls mécanismes de progression des urines D. La pression dans les voies urinaires supérieures en dehors des ondulations péristaltiques est supérieure à 5 cm d’eau E. Les ondulations péristaltiques permettent de passer la jonction urétéro-vésicale

QRU 2 En ce qui concerne la filtration glomérulaire : A. Le DFG est d’environ 650 ml/heure B. L’ADH libérée par l’hypophyse permet le contrôle du DFG C. La pression hydrostatique exercée par le plasma sur la membrane de filtration glomérulaire est d’environ 10 mmHg D. Chaque jour, les reins filtrent environ dix fois le volume total de plasma E. Le système nerveux sympathique contrôle en partie le DFG

QRM 5 La rupture de fornix : A. Se voit plus dans les coliques néphrétiques que dans les dilatations chroniques de la voie excrétrice supérieure B. Correspond à une déchirure pyélique C. S’exprime radiologiquement par une fuite d’urines contenant du produit de contraste sur le temps tardif du scanner D. S’accompagne fréquemment d’une amélioration clinique de la douleur E. S’accompagne toujours d’une fièvre

QRM 3 Parmi les propositions suivantes au sujet du néphron, lesquelles sont exactes ? A. Le glomérule est composé du système tubulaire B. Le corpuscule de Malpighi comprend le glomérule et la capsule de Bowman C. Le tube droit naît du corpuscule de Malpighi D. La mission du glomérule est de contrôler la tension artérielle par le système rénine angiotensine E. Le tube contourné distal joue un rôle dans le système rénine angiotensine

QRM 6 En ce qui concerne l’obstruction sur les voies urinaires supérieures : A. L’obstruction peut être responsable d’une néphropathie interstitielle B. La levée de l’obstruction améliore toujours le fonctionnement rénal C. L’hyperpression chronique entraîne une réduction du débit sanguin rénal D. L’infection chronique peut être responsable d’une néphropathie interstitielle E. Le syndrome de levée d’obstacle s’observe après la suppression de l’obstacle

Référence [1] L Normand, JM Buzelin, O Bouchot, J Rigaud, G. Karam, Voies excrétrices supérieures : physiologie, physiopathologie des obstructions et explorations fonctionnelles, EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), (2005) Néphrologie, 18-068-C-10.

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9

Chapitre

Sémiologie urologique rénale et de la voie excrétrice supérieure P. Bigot Relecteur : E. Lechevallier

PLAN DU C HAPITRE Les différents temps de l’examen clinique

70

Les examens complémentaires

72

Les grands tableaux cliniques sémiologiques

72

Entraînement 9

75

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Le motif de la consultation

Compétences : situations cliniques de départ N° Item

Le motif précis de la consultation doit être énoncé au début de l’entretien. Il peut s’agir d’une douleur, de troubles mictionnels, d’hématurie, d’une altération de l’état général, d’un traumatisme (accident de la voie publique, chute, sport, rixe, etc.).

4S

Douleur abdominale

8S

Masse abdominale

22S

Diminution de la diurèse

23S

Anomalie de la miction

36S

Douleur de la région lombaire

44S

Hyperthermie/fièvre

97S

Rétention aiguë d’urines

102S

Hématurie

103S

Incontinence urinaire

106S

Masse pelvienne

171S

Traumatisme abdomino-pelvien

182S

Analyse de la bandelette urinaire

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

190S

Hémoculture positive

199S

Créatinine augmentée

224S

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

229S

Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale

259S

Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë

277S

Consultation de suivi d’un patient présentant une lombalgie aiguë ou chronique

Les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux Les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux doivent être recherchés en début d’entretien. Des antécédents d’infection urinaire, de coliques néphrétiques ou de tumeurs du rein seront particulièrement informatifs. Des anomalies génétiques connues dans la famille ou des antécédents de cancers du rein familiaux, voire d’autres tumeurs (notamment système nerveux central) peuvent orienter vers un cancer du rein (syndrome de von Hippel-Lindau) ou une tumeur de la voie excrétrice supérieure (syndrome de Lynch).

Le mode de vie

La sémiologie des affections néphrologiques, concernant les dysfonctionnements rénaux, ne sera pas traitée dans ce chapitre et est présentée dans un ouvrage spécifique du CUEN (http://cuen.fr/lmd/).

Les différents temps de l’examen clinique L’interrogatoire L’interrogatoire doit être fait de façon méthodique, il va orienter l’examen clinique et conduire à la prescription d’examens complémentaires. Un interrogatoire bien conduit permet souvent d’avoir une première idée diagnostique mais également de dépister des complications.

L’étude du mode de vie du patient permet de rechercher des facteurs de risque. Le tabagisme est un facteur de risque de tumeur urothéliale et du rein à rechercher systématiquement. La prise d’acide aristolochique (acide carboxylique extrait d’une plante l’Aristolochia) utilisé en pharmacopée traditionnelle chinoise expose à une augmentation du risque de tumeur de la voie excrétrice supérieure. Un déséquilibre alimentaire et un défaut d’hydratation peuvent conduire à une augmentation du risque lithiasique. Certaines professions exposent également à un risque accru de tumeurs urothéliales : exposition aux amines aromatiques (industrie des colorants), hydrocarbures aromatiques polycyliques (produits de la houille, du charbon, du pétrole, combustion) et solvants chlorés.

L’état général Le poids et la taille (indice de masse corporelle [IMC] : poids [kg]/taille [cm]2) et la température corporelle sont des éléments importants de l’examen clinique. L’obésité (IMC > 30  km/m2) est un facteur de risque connu de cancer du rein et de maladie lithiasique. L’entretien recherchera une altération de l’état général évoquant une pathologie néoplasique, qui peut se caractériser par un amaigrissement, une asthénie, une anorexie et des sueurs nocturnes. Une hypertension artérielle (HTA) peut être le signe d’une ischémie chronique rénale ou d’un syndrome paranéoplasique.

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9. Sémiologie urologique rénale et de la voie excrétrice supérieure

Caractérisation d’une douleur

L’examen clinique

La douleur est un motif fréquent de consultation. Comme toute douleur, elle est caractérisée en étudiant : son type (pincement, pesanteur, brûlure, etc.), son rythme (continue ou intermittente), son territoire et ses irradiations éventuelles, la présence de facteurs déclenchants ou soulageants, son intensité (au mieux par échelle visuelle analogique EVA). La douleur rénale peut être associée à des nausées, vomissements, météorisme abdominal.

L’inspection de l’abdomen et des fosses lombaires

Les troubles mictionnels Un interrogatoire orienté sur le haut appareil urinaire cherchera également la présence de troubles mictionnels (ou troubles urinaires du bas appareil urinaire). Une anurie qui peut faire évoquer une obstruction urétérale bilatérale ou sur rein unique ou une hématurie qui peut faire évoquer un calcul ou une tumeur. Une pollakiurie et des impériosités mictionnelles peuvent être présentes en cas de calcul enclavé à la jonction urétéro-vésicale.

Les signes cliniques associés Des signes cliniques associés pourront être recherchés à l’interrogatoire. Les troubles du transit peuvent être particulièrement informatifs. Un iléus réflexe (nausées, vomissements, météorisme abdominal) peut être présent en cas de colique néphrétique. Une diarrhée chronique peut provoquer une déshydratation et favoriser la formation de calculs.

À l’inspection, il faut rechercher l’existence de cicatrices qui peuvent faire évoquer des interventions antérieures. Les cicatrices peuvent être localisées au niveau des fosses lombaires ou sur l’abdomen selon la voie d’abord utilisée, parfois sous forme de petites cicatrices multiples en cas d’intervention sous cœlioscopie. Une voussure de l’abdomen peut être perçue sur un malade en décubitus dorsal. Elle peut correspondre à une volumineuse tumeur, ou à un rein polykystique ou à un volumineux kyste du rein. En cas de traumatisme, l’inspection recherche un hématome ou une ecchymose lombaire, et un point d’entrée thoracique abdominal ou lombaire en cas de traumatisme ouvert.

La palpation des points urétéraux La palpation des points urétéraux explore le trajet de la voie excrétrice. Les trois points urétéraux correspondent aux trois endroits de rétrécissement urétéraux où les calculs se bloquent le plus souvent (figure 9.1) : • en arrière, dans l’angle costo-vertébral ; • en avant, dans la région para-ombilicale à trois travers de doigt de la ligne médiane (point urétéral supérieur), et à l’union des tiers externe et moyen de la ligne joignant

Reins Point urétéral supérieur Point urétéral moyen

Uretères

Point urétéral inférieur (perçu au toucher pelvien)

Vessie Urètre

A

B Figure 9.1 A. Les points urétéraux. B. Les points urétéraux, explication anatomique.

Source : B: Koesterman JL. Buck’s Step-by-Step Medical Coding. © 2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 20-1).

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

les deux épines iliaques antéro-supérieures (point urétéral moyen) ; • aux touchers pelviens (point urétéral inférieur). Une douleur reproduite à la palpation de l’un de ces points peut évoquer un calcul enclavé.

La palpation et la percussion des fosses lombaires La palpation est bimanuelle sur un malade en décubitus dorsal, les bras le long du corps, les jambes demi-fléchies (figure 9.2). La main postérieure à plat se glisse sous le malade, dans l’espace compris entre la 12e côte et la crête iliaque. Elle apprécie d’abord la sensibilité et le tonus des muscles lombaires. La main antérieure palpe alors profondément l’hypochondre et le flanc. Normalement, les muscles lombaires se laissent déprimer par la main postérieure : la fosse lombaire est souple et indolore et, chez le sujet maigre, le pôle inférieur du rein droit peut être perçu. À l’inverse, la main postérieure peut percevoir une douleur, une défense, une masse (contact lombaire). Le médecin se place toujours du côté de la fosse lombaire qu’il palpe. Les

reins normaux ne sont pas palpables et la fosse lombaire est indolore. Lorsqu’un gros rein est palpable, il s’agit d’un « contact lombaire ». Il est le signe d’une tumeur maligne ou bénigne (polykystose, volumineux kyste). La percussion est bimanuelle sur un malade en position assise. Une main est appliquée à plat sur la fosse lombaire à explorer. L’autre main, poing fermé, vient percuter avec la paume de la main à plat. En situation physiologique, cet examen ne doit pas provoquer de douleur. En situation pathologique, elle peut reproduire une douleur liée à une pyélonéphrite ou à une hydronéphrose, plus rarement une tumeur. L’examen peut rechercher une varicocèle (compression ou thrombose de la veine gonadique).

L’auscultation lombaire Elle recherche un souffle dont on précise le siège, l’intensité et l’irradiation. Il peut traduire une sténose d’une artère rénale, une dissection de l’artère rénale, un anévrisme de l’artère ou une fistule artérioveineuse (communication anormale entre les vaisseaux d’un rein).

Les examens complémentaires Au terme de l’examen clinique, différents examens complémentaires biologiques et morphologiques pourront être prescrits si on suspecte une pathologie du haut appareil urinaire (tableaux 9.1 et 9.2).

Les grands tableaux cliniques sémiologiques La colique néphrétique

Figure 9.2 Palpation bimanuelle de la fosse lombaire.

La colique néphrétique correspond à la douleur liée à l’obstruction brutale des urines du haut appareil urinaire et à la mise en tension des cavités excrétrices (cf. chapitre 12.1). Elle peut être principalement occasionnée par un calcul, plus rarement par un caillotage urétéral, une tumeur, une sténose, une malformation ou une compression extrinsèque. La douleur de colique néphrétique est caractérisée par son caractère brutal et paroxystique. Elle est d’emblée maximale. Il n’y a pas de position antalgique. Elle est décrite comme une sensation de déchirement, de brûlure ou de piqûre. Elle est localisée au niveau de la fosse lombaire et irradie en bas et en avant, vers les organes génitaux externes.

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9. Sémiologie urologique rénale et de la voie excrétrice supérieure

C’est une douleur intense qui évolue par crise avec un fond douloureux chronique. En cas de calcul de l’uretère pelvien, elle peut être associée à des douleurs sus-pubiennes, des brûlures mictionnelles ou à une pollakiurie. Certains facteurs déclenchants peuvent être identifiés comme une prise abondante de boisson ou un long trajet en voiture (qui peut mobiliser un calcul). L’examen clinique peut mettre en évidence une douleur à la palpation d’un point urétéral. La percussion des fosses lombaires peut reproduire la douleur. Une fièvre associée doit toujours être recherchée afin d’éliminer le diagnostic de pyélonéphrite obstructive qui est une urgence chirurgicale de drainage du haut appareil urinaire (cf. chapitre 12.2). Le bilan paraclinique est précisé dans les tableaux 9.1 et 9.2 et chapitres 10 et 12.1.

La pyélonéphrite La pyélonéphrite est caractérisée par une douleur de la fosse lombaire d’installation progressive. Le patient décrit

« une pesanteur » mais elle peut être intense. Cette douleur est associée à de la fièvre souvent élevée et oscillante (cf. chapitre  12.2) ou à des frissons. La percussion de la fosse lombaire permet de reproduire la douleur. En cas de fièvre et de douleur persistante malgré une antibiothérapie adaptée, un abcès du rein doit être évoqué. L’état général peut être altéré avec une asthénie jusqu’à un état de choc septique (septicémie).

Les tumeurs du rein et les volumineux kystes du rein Les tumeurs du rein sont la plupart du temps asymptomatiques. Elles sont le plus souvent de découverte fortuite (échographique). Mais elles peuvent entraîner une hématurie lorsqu’elles pénètrent dans la voie excrétrice. Les volumineuses tumeurs, comme les volumineux kystes peuvent entraîner une sensation de pesanteur lombaire. La douleur est légère, sourde et chronique sans facteur déclenchant. À l’inspection, il peut être noté une déformation de la paroi abdominale. La palpation peut retrouver

Tableau 9.1. Principaux examens biologiques demandés en cas de suspicion de pathologie du haut appareil urinaire. Examens biologiques

Pathologie

ECBU

Pathologie infectieuse (à visée diagnostique) Pathologie obstructive (lithiasique, tumorale) (à visée de retentissement) Reflux vésico-rénal (à visée de retentissement)

Bandelette urinaire

Hématurie (lithiase, tumeur, traumatisme) pH urinaire (lithiase) Leucocyturie (infectieux, lithiase) Nitrites (infection)

Fonction rénale (créatininémie et DFG, ionogramme sang.)

Pathologie infectieuse (visée de retentissement) Pathologie obstructive (lithiasique, tumorale) (à visée de retentissement) Pathologie tumorale rénale ou haut appareil urinaire (à visée de retentissement) Reflux vésico-rénal (à visée de retentissement)

Numération formule sanguine (NFS)

Pathologie infectieuse (visée de retentissement) Pathologie tumorale rénale ou haut appareil urinaire (à visée de retentissement) Traumatisme rénal (à visée de retentissement)

Marqueurs de l’infection VS CRP

Pathologie infectieuse (à visée diagnostique)

Cytologies urinaires

Pathologie tumorale haut appareil urinaire (à visée diagnostique)

Marqueurs de la lithiase urinaire  Bilan phosphocalcique et urique

Pathologie lithiasique (à visée étiologique)

Protéinurie des 24 heures

Reflux vésico-rénal (à visée de retentissement) Rein détruit

HAU : haut appareil urinaire.

73 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Tableau 9.2. Principaux examens morphologiques demandés en cas de suspicion de pathologie du haut appareil urinaire. Examens morphologiques

Pathologie

ASP face couché

Pathologie lithiasique (à visée diagnostique)

Échographie rénale

Pathologie lithiasique (à visée diagnostique et de retentissement) Pathologie tumorale rénale (à visée diagnostique) Pathologie obstructive (lithiasique, tumorale) (à visée de retentissement) Pathologie infectieuse (à visée étiologique)

Uroscanner

Pathologie lithiasique (à visée diagnostique et retentissement) Pathologie tumorale rénale ou haut appareil urinaire (à visée diagnostique et retentissement) Pathologie infectieuse (visée diagnostique et de retentissement) Traumatisme rénal (à visée diagnostique et retentissement) Reflux vésico-rénal (à visée de retentissement)

IRM

Pathologie tumorale rénale ou haut appareil urinaire (à visée diagnostique)

Scintigraphie rénale dynamique (DTPA)

Pathologie obstructive malformative (à visée diagnostique et retentissement)

Scintigraphie rénale statique (DMSA) (fonction rénale)

Pathologie obstructive (lithiasique, tumorale) (à visée de retentissement) Reflux vésico-rénal (à visée de retentissement)

Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)

Reflux vésico-rénal (à visée diagnostique)

UPR

Pathologie tumorale haut appareil urinaire (à visée diagnostique et retentissement)

UPR : urétéro-pyélographie rétrograde.

un contact lombaire avec palpation d’une masse rénitente. Il existe rarement une douleur à la percussion de la fosse lombaire. Les tumeurs du rein peuvent être associées à des signes généraux  : asthénie, anorexie, insomnie, amaigrissement, fébricule, frissons. Des signes d’anémie peuvent également être présents  : pâleur conjonctivale, cutanée, muqueuse, souffle systolique. Une varicocèle testiculaire peut apparaître en cas d’obstruction tumorale de la veine gonadique (plus fréquente à gauche, la veine génitale gauche se jetant dans la veine rénale) et qui, lorsqu’elle apparaît à droite, évoque un thrombus de la veine cave, la veine génitale droite se jetant dans la veine cave) (cf. chapitre 23.6). Un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure peut entraîner un œdème des membres inférieurs et une circulation veineuse collatérale (syndrome cave inférieur). En cas d’évolution métastatique, des signes cliniques propres à la localisation des métastases peuvent apparaître (exemple : douleurs osseuses, céphalées, crises d’épilepsie, etc.). Il faut rechercher des facteurs de risque (tabac, obésité, HTA, insuffisance rénale). Elles sont plus fréquentes chez l’homme et après 60 ans. Le bilan paraclinique est précisé dans les tableaux 9.1 et 9.2 et les chapitres 10, 12.4 et 12.5.

Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure Contrairement aux tumeurs du rein, les tumeurs de la voie excrétrice supérieure sont souvent révélées par des symptômes. Elles se constituent progressivement sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois et peuvent provoquer une obstruction de la voie excrétrice qui entraîne parfois des coliques néphrétiques typiques. Elles s’accompagnent souvent d’hématurie macroscopique. En cas de tumeurs localement avancées ou métastatiques, elles peuvent se manifester par une altération de l’état général et/ou des signes cliniques liés aux métastases. Il faut rechercher des facteurs de risque (tabac, profession, syndrome de Lynch). Elles sont plus fréquentes chez l’homme et après 60 ans. Le bilan paraclinique est précisé dans les tableaux 9.1 et 9.2 et les chapitres 10, 12.4 et 12.5.

Le reflux vésico-urétéral Le reflux vésico-urétéral correspond à la remontée des urines vers le rein. Il est dit « passif » lorsque cela survient en dehors des mictions, il est dit « actif » lorsqu’il survient

74 Forum Amis-Med

9. Sémiologie urologique rénale et de la voie excrétrice supérieure

au moment de la miction. La douleur de reflux vésico-urétéral est caractérisée par une douleur brutale, ascendante de l’hypogastre vers les fosses lombaires. Elle peut être déclenchée lorsque la vessie est pleine (reflux passif) ou au moment de la miction (reflux actif). Il s’agit le plus souvent d’une pathologie congénitale qui peut être diagnostiquée à l’âge adulte. Chez l’adulte, il faut éliminer un reflux secondaire à un obstacle sous-vésical (hypertrophie de la prostate). Le bilan paraclinique est précisé dans les tableaux 9.1 et 9.2.

Le traumatisme du rein Les traumatismes du rein peuvent survenir par contusion (choc direct), perforation (exemple  : coup de couteau) ou décélération (exemples  : accident de voiture, chute). La présence de symptômes cliniques dépend de la gravité du traumatisme. En cas de traumatisme léger, il peut

survenir un simple hématome sous-capsulaire et le patient est asymptomatique. En cas de traumatisme plus violent, il peut exister une ouverture des voies excrétrices responsable d’une hématurie macroscopique et d’un urinome (diffusion de l’urine dans le rétropéritoine). Le patient peut présenter alors un empâtement des fosses lombaires, voire très rarement un hématome des fosses lombaires. Il n’y a pas de douleur particulière. Les cas les plus graves sont responsables d’une atteinte du pédicule rénal ou des gros vaisseaux du rein et peuvent se présenter sous la forme d’un état de choc hémorragique (tachycardie, hypotension, pâleur cutanéo-muqueuse). Ces cas graves surviennent souvent dans les polytraumatismes et les lésions associées sont tout aussi graves, parfois plus que le traumatisme rénal. Il existe cependant quelques rares cas graves isolés rénaux (choc du bâton de ski dans le flanc, etc.). Le bilan paraclinique est précisé dans les tableaux 9.1 et 9.2, et le chapitre 10.

Entraînement 9 QI (QRM) QRM 1 La douleur de colique néphrétique peut survenir en cas de : A. Migration d’un calcul dans l’uretère B. Compression de l’uretère par une adénopathie C. Présence d’une tumeur de l’uretère D. Présence d’un volumineux kyste du rein E. Présence d’un reflux vésico-urétéral QRM 2 La douleur de colique néphrétique est caractérisée par : A. Une douleur d’instauration brutale B. Une douleur d’instauration progressive C. Une douleur irradiant vers l’épaule D. Une douleur irradiant vers les organes génitaux E. Une douleur évoluant par paroxysmes QRM 3 Concernant les points urétéraux : A. Le point urétéral supérieur correspond à la jonction pyélo-urétérale B. Le point urétéral moyen correspond au croisement entre l’uretère et l’artère iliaque externe C. Le point urétéral moyen correspond à la jonction urétéro-vésicale

D. Le point urétéral inférieur se situe au niveau de la fosse iliaque E. Le point urétéral supérieur se situe au niveau de l’angle costo-vertébral QRM 4 Les volumineux kystes du rein peuvent typiquement être responsables de : A. Douleur de colique néphrétique B. Hématurie macroscopique C. Pesanteur lombaire D. Douleur irradiant vers les organes génitaux E. Déformation de l’abdomen QRM 5 À l’examen clinique, la percussion de la fosse lombaire peut provoquer une douleur (choc lombaire positif) en cas de : A. Colique néphrétique B. Reflux vésico-urétéral C. Kyste du rein D. Pyélonéphrite E. Traumatisme rénal

u

75 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin u QRM 6 À la palpation de la fosse lombaire, un contact lombaire peut être perçu en cas de : A. Colique néphrétique B. Tumeur du rein C. Kyste du rein D. Pyélonéphrite E. Reflux vésico-urétéral QRM 7 Concernant l’auscultation de la fosse lombaire : A. Elle n’a aucun intérêt B. Elle est habituellement silencieuse C. Elle permet d’entendre les battements réguliers de l’artère rénale en situation physiologique D. Elle permet d’entendre un souffle en cas de sténose de l’artère rénale E. Elle permet d’entendre un souffle en cas d’anévrysme de l’artère rénale QRM 8 En cas de traumatisme avec fracture du rein : A. L’examen clinique peut être normal B. Un empâtement lombaire peut être lié à un urinome

C. Un choc hémorragique peut survenir D. Une hématurie macroscopique est systématique E. Un hématome cutané est systématiquement présent en cas de saignement QRM 9 Concernant les tumeurs du rein : A. Elles sont le plus souvent asymptomatiques B. Elles peuvent être palpées lorsqu’elles sont volumineuses C. Elles peuvent être responsables d’hématurie macroscopique D. Elles peuvent être responsables d’une altération de l’état général E. Elles peuvent provoquer une varicocèle en cas de thrombus tumoral veineux QRM 10 Concernant les tumeurs de la voie excrétrice supérieure : A. Elles sont le plus souvent asymptomatiques B. Elles peuvent être responsables de coliques néphrétiques C. Elles peuvent être responsable d’hématurie macroscopique D. Elles sont le plus souvent palpables E. Elles peuvent provoquer une douleur à la percussion de la fosse lombaire

76 Forum Amis-Med

10

Chapitre

Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique R. Renard-Penna, L. Cormier, A. Valeri Relecteur : J.-R. Risson

PLAN DU C HAPITRE Syndrome obstructif du haut appareil urinaire 78 Exploration des masses et tumeurs

80

Pathologie infectieuse

82

Les traumatismes du haut appareil urinaire

83

Entraînement 10

86

Liste des compléments en ligne

87

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Le syndrome obstructif se traduit par : • des anomalies fonctionnelles : retard d’apparition de la néphrographie, néphrographie prolongée, retard d’opacification des cavités excrétrices en uro-TDM ou uro-IRM  ; baisse de fonction rénale du ou des reins concernés en scintigraphie ou ralentissement du drainage en scintigraphie dynamique (cf. chapitre 11) ; • des anomalies morphologiques  : une dilatation de la voie excrétrice en amont d’un obstacle en échographie, TDM, IRM et scintigraphie. On distingue deux types d’obstruction  : le syndrome obstructif aigu et le syndrome obstructif chronique.

Compétences : situations cliniques de départ N° Item 4S

Douleur abdominale

8S

Masse abdominale

22S

Diminution de la diurèse

23S

Anomalie de la miction

34S

Douleur aiguë postopératoire

36S

Douleur de la région lombaire

44S

Hyperthermie/fièvre

97S

Rétention aiguë d’urines

102S

Hématurie

106S

Masse pelvienne

171S

Traumatisme abdomino-pelvien

182S

Analyse de la bandelette urinaire

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

190S

Hémoculture positive

199S

Créatinine augmentée

224S

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

L’obstruction aiguë est douloureuse. La dilatation des cavités est modérée, voire absente. L’absence de dilatation des cavités pyélocalicielles peut être une source de faux négatif (environ 10 % des cas). Lorsqu’elle est présente, la dilatation des cavités peut ou pas être importante, mais il n’y a pas de modification du parenchyme, en particulier pas d’amincissement qui serait alors en faveur d’une obstruction chronique. Il peut exister une néphromégalie, une infiltration de la graisse périrénale, voire un épanchement autour du rein.

229S

Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale

Cas particulier de la colique néphrétique

231S

Demande d’un examen d’imagerie

233S

Identifier/reconnaître les différents examens d’imagerie (type/fenêtre/ séquences/incidences/injection)

297S

Consultation du suivi en cancérologie

Obstruction aiguë

L’objectif de l’imagerie dans ce contexte sera d’identifier le calcul (cause la plus fréquente) et d’évaluer le retentissement sur les voies urinaires. Deux stratégies sont disponibles. Le couple ASP-échographie

Les différents moyens d’exploration morphologique du haut appareil urinaire ont été présentés chapitre 5, ainsi que l’aspect normal des différentes structures le composant. Nous présentons ici les aspects radiologiques des grands syndromes concernant le haut appareil urinaire.

Syndrome obstructif du haut appareil urinaire L’obstruction est définie comme une gêne à l’écoulement de l’urine dans les voies urinaires qui, en l’absence de traitement, entraîne une diminution de la fonction rénale ou, chez l’enfant, compromet le développement de la fonction. Le mécanisme classiquement invoqué pour cette atteinte rénale est une élévation de pression dans les voies urinaires en amont de l’obstacle entraînant une souffrance rénale (cf. chapitre 8).

L’ASP permet de mettre en évidence un calcul radioopaque en projection des voies urinaires, d’estimer sa taille, sa localisation. Il permettra de faire la différence entre un calcul urinaire et un calcul biliaire, des calcifications pancréatiques, aortiques, des phlébolithes pelviens. Un calcul est dit «  radio-opaque » s’il est visible sur l’ASP. Un calcul est dit « radio-transparent » s’il est visible en échographie mais pas sur l’ASP. L’échographie permettra de confirmer le diagnostic clinique de colique néphrétique aiguë en identifiant la dilatation pyélocalicielle, parfois urétérale, et recherchera un calcul (cause la plus fréquente). Elle permettra d’identifier également les calculs radio-transparents (figure 10.1). En échographie, le calcul montre un arc échogène suivi d’un cône d’ombre postérieur. Le calcul est particulièrement bien visible lorsqu’il est situé au niveau de l’uretère pelvien prévésical, ou au niveau de l’uretère lombaire sousjonctionnel. En revanche, l’analyse de la portion iliaque de

78 Forum Amis-Med

10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique

On recherchera des complications : comme la rupture de fornix qui correspond à un épanchement périrénal sous la forme d’une lame hypoéchogène périrénale. L’examen tomodensitométrique (figure 10.2) Dans cette indication, il doit être réalisé sans injection de produit de contraste et avec de très basse dose d’irradiation. C’est l’examen le plus performant pour le diagnostic de colique néphrétique. Cet examen permettra de faire : • le bilan complet du calcul (cause la plus fréquente) (localisation, taille, densité, évaluation de la composition chimique). Tous les types de calculs sont visibles en TDM sauf d’exceptionnels calculs médicamenteux ; • l’évaluation de la dilatation des cavités, même sans injection de produit de contraste, le scanner permettra d’identifier une dilatation asymétrique de l’uretère et des cavités pyélocalicielles en amont de l’obstacle. En cas de doute diagnostique, il permet la recherche d’éventuels diagnostics différentiels. La rentabilité de l’examen tomodensitométrique est nettement supérieure à celle du couple ASP-échographie. Cependant, pour limiter l’irradiation, il doit être effectué en adaptant les paramètres (acquisition à basse dose d’irradiation), et pas de façon répétitive.

Figure 10.1 Échographie rénale dans le cadre d’une colique néphrétique. Dilatation des cavités rénales correspondant à une zone hypoou anéchogène centro-sinusienne (A) en amont d’un obstacle lithiasique : calcul correspondant à un arc échogène suivi d’un cône d’ombre postérieur (B). Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.7).

l’uretère est difficile ; les calculs qui sont enclavés au niveau du promontoire sont le plus souvent non détectés en échographie. La dilatation des cavités pyélocalicielles : • dilatation pyélique (ou du bassinet) : zone hypo- ou anéchogène centro-sinusienne, dont la topographie est reconnue sur deux incidences ; • dilatations calicielles : poches liquidiennes périphériques reliées entre elles et au pyélon par les tiges calicielles.

Syndrome obstructif chronique Le cas d’une dilatation chronique des cavités pyélocalicielles, souvent indolore, est plus difficile à évaluer. S’il s’agit bien d’une obstruction, par définition, elle finit par entraîner un retentissement sur le parenchyme rénal (cf. chapitre 12.3).

1

A

B

Figure 10.2 TDM abdomino-pelvienne sans injection de produit de contraste dans le cadre d’une colique néphrétique droite : calcul du méat urétéral droit (A) responsable d’une dilatation urétéro-pyélocalicielle droite (B). Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.8).

79 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

L’obstruction chronique se fait en plusieurs étapes : • réplétion des cavités sans distension, avec conservation de l’épaisseur du parenchyme rénal ; • distension modérée des cavités avec réduction de l’épaisseur du parenchyme rénal ; • distension majeure des cavités (calices en boule, perte de la concavité du bord inférieur du bassinet) avec réduction de l’épaisseur du parenchyme rénal. Les anomalies fonctionnelles caractéristiques du syndrome obstructif sont également présentes : retard d’apparition de la néphrographie, néphrographie prolongée, retard d’opacification de la voie excrétrice, drainage ralenti, diminution de la fonction relative du côté atteint en cas d’atteinte unilatérale.

Exploration des masses et tumeurs Exploration d’une masse rénale Il existe deux types de masse rénales : liquidiennes (kystes, cf. infra) et tissulaires. Au sein des lésions tissulaires, on distingue les tumeurs développées à partir du parenchyme rénal (souvent appelées par habitude tumeurs rénales et cancer du rein pour les formes malignes) et les tumeurs développées à partir de l’urothélium ou tumeurs urothéliales.

L’échographie Conduite à tenir devant un syndrome obstructif Le diagnostic est évoqué : parfois devant des douleurs lombaires ; parfois de manière fortuite, un examen d’imagerie (TDM ou échographie) révélant une dilatation des cavités (cf. chapitre 12.6) ; assez fréquemment lors d’une échographie anténatale. Il faut alors : apprécier le retentissement sur le parenchyme rénal (état morphologique du parenchyme par échographie et scanner  ; fonction relative par scintigraphie (cf. chapitre 11) ; localiser le siège et la nature de l’obstacle (le scanner est l’examen de référence) ; dans les cas des atteintes congénitales, évaluer le ralentissement du drainage par scintigraphie dynamique sous hyperdiurèse (cf. chapitre 11) ; les hydronéphroses congénitales sont en effet assez souvent bien tolérées et n’imposent pas toujours d’intervention. Les causes du syndrome obstructif du haut appareil urinaire sont multiples : corps étranger endoluminal : calcul le plus fréquemment, mais aussi caillots ; origine pariétale : - tumeur bénigne ou maligne végétante ou sténosante, - sténose post-infectieuse (tuberculose) ou parasitaire (bilharziose), post-radique, post-chirurgicale ou post-traumatique, - congénitale : syndrome de la jonction pyélo-urétérale, méga-uretère, origine extrinsèque : - tumeur rénale ou extrarénale, notamment gynécologique, - fibrose rétropéritonéale. ■ ■

■

■

Cet examen permet de différencier : • une formation purement liquidienne ou kyste (totalement anéchogène avec renforcement postérieur du faisceau ultrasonore), de contours nets, sans paroi nettement individualisable : il s’agit d’un kyste simple parenchymateux (kyste cortical banal) ou parapyélique (développé dans le sinus du rein) (figure 10.3). Le kyste banal typique est de découverte fortuite et n’oblige pas à des explorations complémentaires. Quelques formes doivent attirer l’attention : kystes bénins multiples, dysplasie multikystique unilatérale, maladie polykystique qui est généralisée ;

■

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Figure 10.3 Échographie rénale. Kyste simple du rein : formation purement liquidienne (totalement anéchogène avec renforcement postérieur du faisceau ultrasonore), de contours nets, sans paroi nettement individualisable. Il s’agit d’un kyste simple parenchymateux (kyste cortical banal). Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.9).

80 Forum Amis-Med

10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique

• une formation solide d’échostructure iso-, hypo- ou hyperéchogène par rapport au cortex rénal adjacent, homogène ou hétérogène, hypervascularisée en Doppler couleur, de contours plus ou moins réguliers ; toute tumeur solide doit être considérée comme maligne jusqu’à preuve du contraire ; • une formation mixte, à composante liquidienne et solide : il peut s’agir notamment d’un kyste atypique bénin, d’une tumeur maligne nécrosée ou kystique (cf. chapitre 12.5) ou d’un processus infectieux (abcès) (cf. chapitre 12.2). L’analyse en Doppler permettra de rechercher une vascularisation intratumorale et de compléter le bilan d’extension en recherchant une thrombose veineuse au niveau de la veine rénale et son éventuelle extension à la veine cave inférieure (VCI).

La TDM Examen de référence (figure 10.4) qui permet de différencier une masse de type solide ou mixte, dont la prise en charge est chirurgicale, d’une formation strictement liquidienne, toujours bénigne (et ne nécessitant donc aucun traitement). La TDM est donc indispensable dès que le syndrome de masse tumorale visualisé en échographie ne correspond pas à une formation liquidienne présentant tous les caractères ultrasonores habituels d’un kyste simple parenchymateux ou parapyélique. Elle doit être effectuée sans puis avec injection de produit de contraste aux temps cortical, néphrographique et excrétoire. Si la masse est solide, on recherchera, avant injection : • un syndrome de masse de densité spontanée tissulaire (> 20 UH ) déformant les contours du rein ou comblant le sinus rénal ;

A

• des hyperdensités spontanées (calcifications, hémorragie) ; • des hypodensités graisseuses (< –20 UH) ; • des hypodensités liquidiennes (< 20 UH). Après injection de produit de contraste (temps cortical et néphrographique), on recherchera une prise de contraste supérieure à 15 UH entre la phase non injectée et la phase néphrographique. Le cancer du rein typique (tumeur du parenchyme rénal) se présente sous forme d’une lésion encapsulée, hétérogène, avec une double composante solide, tissulaire hypervascularisée, et nécrotique ou nécrotico-hémorragique. L’injection de produit de contraste montre un rehaussement de densité précoce et intense des zones charnues, alors que les plages de nécrose sont avasculaires. Des éléments caractéristiques mais inconstants sont des calcifications intra-tumorales, l’envahissement de la veine rénale et de la veine cave inférieure. Les critères tomodensitométriques de bénignité d’une masse rénale kystique sont : • densité homogène, voisine de celle de l’eau (de –15 à 20 UH) ou d’un liquide riche en protéines (> 50 UH) ; • absence de rehaussement de la densité de la masse après injection de produit de contraste ; • contours nets ; • paroi externe très fine et régulière.

L’IRM Cet examen peut aider à la caractérisation (caractère tissulaire ou non) d’une masse atypique pour laquelle un diagnostic de certitude n’a pu être posé par l’échographie et la TDM (masse kystique atypique le plus souvent). Les critères morphologiques sont les mêmes qu’en TDM.

B

Figure 10.4 TDM rénale, phase sans injection (A), et phase corticale (B). Masse solide du rein droit : lésion encapsulée, hétérogène, avec une double composante solide, tissulaire hypervascularisée, et nécrotique ou nécrotico-hémorragique. L’injection de produit de contraste montre un rehaussement de densité précoce et intense des zones charnues, alors que les plages de nécrose sont avasculaires. Source : Renard-Penna R, Durand E. Imagerie de l’appareil urogénital. DFGSM 2-3 Médecine (Elsevier Masson SAS, Paris), Imagerie médicale, 2017. (Figure 26.10).

81 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Exploration d’une tumeur pyélique ou urétérale L’uroscanner Il s’agit de l’examen de première intention, que ce soit pour l’exploration d’une hématurie, le bilan local et à distance d’une tumeur urothéliale ou la recherche d’une récidive après traitement. Il doit comporter une acquisition sans injection et des acquisitions après injection intraveineuse d’un produit de contraste au temps cortical, néphrographique et excrétoire (figures e10.1 et 10.5). L’injection systématique d’un diurétique de l’anse est nécessaire pour sensibiliser la détection des tumeurs car l’hyperdiurèse permet d’obtenir une distension des cavités et une opacification optimale de la voie excrétrice (diffusion plus homogène, plus rapide du produit de contraste, réduction de sa concentration pour ne pas gêner l’analyse des parois et la détection des tumeurs endoluminales).

L’uro-IRM Elle peut parfois remplacer ou compléter l’uroscanner en cas de contre-indication à l’injection de produit de

contraste iodé ou chez les patients n’ayant plus d’excrétion urinaire du fait d’un obstacle complet et ou reins non fonctionnels. L’examen comporte des séquences de diffusion, des séquences morphologiques T1 sans et après injection de gadolinium et différentes séquences urographiques qui utilisent le contraste spontané de l’urine, ou l’excrétion urinaire de produit de contraste gadoliné. Avant injection, on recherchera des calcifications de paroi, des lithiases ou des caillots dont la densité spontanée au scanner est une cause d’erreur en simulant un rehaussement après injection. En IRM, les caillots en hypersignal T1 spontané peuvent également mimer un rehaussement. Après injection sur le temps artériel ou le temps néphrographique, on recherchera un épaississement de la paroi pyélique ou urétérale, prenant le contraste, focal ou circonférentiel, infiltrant ou non la graisse de voisinage ou le parenchyme rénal, unique ou éventuellement multifocal. On recherchera également des adénopathies ou des localisations secondaires dans le cadre du bilan d’extension tumoral. Sur le temps excrétoire, on recherchera une formation bourgeonnante endoluminale moulée par le produit de contraste excrété (lacune), parfois sténosante avec dilatation d’amont.

Pathologie infectieuse

Figure 10.5 Uroscanner au temps excrétoire (reconstruction curviligne déroulant l’uretère droit). Tumeur du niveau segment iliaque de l’uretère droit moulée par le produit de contraste excrété dans l’urine et réalisant un aspect typique de lacune (flèche) avec dilatation urétérale et pyélocalicielle d’amont.

Rappel  : les cystites simples ne nécessitent pas d’examen d’imagerie. L’imagerie lors d’une suspicion de pyélonéphrite aiguë (PNA) simple n’est pas nécessaire en urgence. Une échographie rénale précoce (24  heures) est indiquée en cas de PNA hyperalgique, à la recherche d’une dilatation pyélocalicielle. Un scanner est recommandé en cas d’évolution défavorable après 72  heures d’antibiothérapie. L’imagerie recherchera une complication de l’infection (abcédation ; phlegmon périnéphritique, pyélonéphrite emphysémateuse), même si parfois l’échographie peut également faire le diagnostic (figure 10.6). Une suspicion d’obstacle (uropathie malformative connue, antécédent lithiasique, pathologie cancéreuse pouvant retentir sur la vidange du haut appareil urinaire, éléments cliniques, etc.) impose une imagerie en urgence, généralement scanner sauf altération de la fonction rénale (scanner sans injection ou échographie rénale). Une PNA grave (sepsis) impose une imagerie en urgence, généralement scanner sauf altération de la fonction rénale.

82 Forum Amis-Med

10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique

Abcès rénal

Figure 10.6 Abcès du rein : aspect échographique.

Échographie rénale Il s’agit d’un examen non invasif. En cas de suspicion de calcul, il doit être accompagné d’un ASP. Seule, elle présente une faible sensibilité pour confirmer le diagnostic de PNA, environ 30 %. Lorsqu’elle est couplée au Doppler couleur, la sensibilité atteint 63 %. Couplée à un agent de contraste (peu fait en routine), sa sensibilité atteint 98 % pour une spécificité à 100 %.

Zone triangulaire hypodense de PNA

Figure 10.7 PNA. Noter la zone triangulaire hypodense caractéristique.

TDM Sans injection de produit de contraste iodé, sa sensibilité est faible, de l’ordre de 60-70 %. Avec injection de produit de contraste iodé, sa sensibilité pour le diagnostic de PNA est de l’ordre de 90 à 92 % et recherche la classique image d’hypodensité triangulaire à base corticale du parenchyme rénal (figures 10.7 et 10.8). C’est l’examen de choix à la recherche d’une complication de l’infection (figures e10.2 à e10.4).

Cystographie rétrograde Une pyélonéphrite chez l’homme et une pyélonéphrite récidivante chez la femme doivent faire rechercher un reflux vésico-rénal par une cystographie (figure 10.9). Figure 10.8 PNA sévère.

Les traumatismes du haut appareil urinaire Les traumatismes du rein sont relativement rares : ils représentent environ 10  % de l’ensemble de la traumatologie abdominale et surviennent souvent dans un contexte d’urgence chez un patient polytraumatisé.

Il existe deux types de traumatisme du haut appareil urinaire : fermé (choc direct ou décélération brutale, les accidents de la voie publique [AVP] représentent quasiment la moitié des traumatismes rénaux fermés) ou ouvert. 83

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Le scanner

Reflux grade I : uretère

Figure 10.9 Reflux vésico-urétéral gauche chez une patiente découvert lors du bilan de PNA récidivantes.

C’est l’examen le plus sensible qui permet d’évaluer la lésion rénale et de rechercher les fuites au niveau du système collecteur. En effet, il précise la localisation et la profondeur de la lésion, détecte les segments dévitalisés. Il évalue aussi le rein controlatéral, l’ensemble du rétropéritoine et les autres structures abdomino-pelviennes à la recherche de lésions associées (figure 10.10). Le scanner permet une étude précise du pédicule rénal. Il est possible d’obtenir des reconstructions 3D pour une meilleure évaluation du pédicule mais aussi des lacérations complexes du parenchyme. Les signes d’atteinte artérielle sont : • l’absence de rehaussement (ou un retard du rehaussement qui apparaît tardivement et partiellement au temps veineux) ; • l’hématome para-hilaire, même en cas de rehaussement parenchymateux correct ; • la fuite extravasculaire de produit de contraste injecté, appelée extravasation, qui traduit un saignement actif (non visible sans injection, apparaissant au temps artériel et se majorant sur les acquisitions plus tardives), ou un saignement contenu sous la forme d’un faux anévrisme (petite poche de sang ronde non visible sans injection, apparaissant au temps artériel et ne se majorant pas sur les temps plus tardifs) ;

Contusion pôle inférieur rein gauche

On peut aussi distinguer les traumatismes liés aux gestes diagnostiques ou thérapeutiques. Les principales causes sont la lithotritie extracorporelle (LEC) parmi les traumatismes fermés et les gestes percutanés (biopsie rénale, néphrostomie, néphrolithotomie, geste endovasculaire) parmi les traumatismes pénétrants. À noter que la fixité du rein est assurée principalement par le fascia périrénal, en particulier le feuillet rétrorénal de Zuckerkandl grâce à ses adhérences au fascia diaphragmatique et au fascia du psoas (cf. chapitre  7). Le péritoine pariétal et les vaisseaux rénaux participent aussi en partie à cette fixité. Le rein a une relative mobilité dans sa loge qui favoriserait les lésions vasculaires lors des décélérations brutales. Il est entouré d’une capsule fibreuse au faible pouvoir de distension. Par ailleurs, le rein droit est plus fréquemment touché du fait de l’anatomie rénale (position plus basse et moins protégé par le grill costal).

Figure 10.10 Traumatisme rénal grade IV (hématome et dévascularisation du pôle inférieur du rein), temps artériel.

84 Forum Amis-Med

10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique Tableau 10.1. Classification de l’AAST.

Arrêt net de l´artère rénale gauche

Grade

Rein muet ne prenant pas le contraste

Contusion sans lacération parenchymateuse avec un hématome sous-capsulaire non expansif

II

Hématome rénal non expansif avec une lésion parenchymateuse inférieure à 1 cm de profondeur sans extravasation urinaire

III

Lésion corticale avec lacération parenchymateuse supérieure à 1 cm sans extravasation urinaire

IV

Lacération parenchymateuse avec atteinte du système de la voie excrétrice ou hématome avec atteinte vasculaire segmentaire de l’artère ou de la veine rénale associée à des lésions de dévascularisation du parenchyme rénal

V

Rein détruit en raison de l’importance des lésions parenchymateuses ou atteinte du pédicule rénal (avulsion)

Échographie

• la fistule artério-veineuse (apparition d’une opacification veineuse précoce (dès le temps artériel) et/ou de siège inhabituel à partir de l’artère lésée) ; • la plaie sèche de l’artère rénale s’observe en général après un traumatisme avec décélération importante : l’étirement brutal lèse l’intima, entraîne un thrombus intraluminal mais l’adventice, souple et plus solide, résiste (figure 10.11). Les lésions veineuses sont difficiles à diagnostiquer. Un des arguments en faveur est un volumineux hématome. Du scanner découle la classification la plus utilisée de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (tableau 10.1) (figure 10.12).

Grade II

I

Source : Patard JJ, Vincendeau S, Bensalah K, Guillé F, Lobel B. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie 18-159-A-10, 2003.

Figure 10.11 Plaie sèche artère rénale gauche (noter l’image typique en coup d’ongle de dissection en amont de l’occlusion).

Grade I

Définition

Examen rapide, non invasif, peu cher, non irradiant, sans risque allergique, facilement disponible et réalisable chez le patient instable aux urgences, l’échographie est donc un excellent examen de « débrouillage ».

Angiographie Son but est thérapeutique (embolisation ou angioplastie). Elle est à discuter en cas de saignement actif au scanner chez le patient stable, d’hémorragie persistante ou secondaire, d’absence de rehaussement cortical qui peut traduire une avulsion ou thrombose artérielle, voire une contusion sévère avec vasospasme.

Grade III

Grade IV

Grade V

Figure 10.12 Classification de l’AAST.

Source : Patard JJ, Vincendeau S, Bensalah K, Guillé F, Lobel B. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie 18-159-A-10, 2003.

85 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Points essentiels Les moyens d’imagerie du haut appareil urinaire comprennent essentiellement : ASP, échographie, TDM, IRM, scintigraphie, cystographie rétrograde. Les situations cliniques les plus fréquentes à l’origine d’une prescription d’imagerie du haut appareil urinaire concernent : les syndromes obstructifs, l’exploration des masses et tumeurs, la pathologie infectieuse et la traumatologie. En cas de syndrome obstructif, on observe à la fois des anomalies morphologiques et fonctionnelles. En cas d’obstruction aiguë : la dilatation des cavités pyélocalicielles est rarement absente (10 %) mais d’importance variable ; le parenchyme rénal est conservé ; il peut exister une néphromégalie, une infiltration de la graisse périrénale, voire un épanchement péri-rénal ; la situation clinique la plus fréquente est la colique néphrétique lithiasique : le couple ASP-échographie est de plus en plus remplacé par la TDM non injectée (très basse dose), devenue examen de référence car plus performant, permettant d’identifier le calcul, son siège et la dilatation des cavités et, en cas de doute diagnostique, permet la recherche de diagnostics différentiels (alors complétée par une injection de produit de contraste). En cas d’obstruction chronique : le cas d’une dilatation chronique des cavités pyélocalicielles, souvent indolore, est plus difficile à évaluer  ; les causes sont un obstacle, un reflux vésico-rénal, une dilatation séquellaire ; une obstruction chronique peut s’accompagner d’un retentissement sur le parenchyme rénal (amincissement) ; ■

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les anomalies fonctionnelles caractéristiques du syndrome obstructif sont également présentes. Pour l’exploration des masses et tumeurs : les masses rénales peuvent être liquidiennes (kystes) tissulaires ou mixtes, tumeurs développées au dépend du parenchyme rénal (tumeurs rénales : malignes, bénignes) ou développées au dépend de l’urothélium du haut appareil urinaire (tumeurs urothéliales pyélocalicielles ou urétérales) ; l’échographie permet de différencier une formation purement liquidienne (kyste), ou tissulaire ou mixte. Le kyste banal typique (kyste simple) ne nécessite pas d’autre exploration. Toute masse tissulaire doit être considérée comme maligne jusqu’à preuve du contraire ; une tumeur mixte (liquidienne et tissulaire) peut être en rapport avec  : un kyste atypique bénin, une tumeur maligne nécrosée ou kystique ou un processus infectieux (abcès) ; la TDM est l’examen de référence pour distinguer une masse solide ou mixte et est indispensable dès que le syndrome de masse tumoral visualisé en échographie ne correspond pas à un kyste simple ; les critères tomodensitométriques de bénignité d’une masse rénale kystique sont  : densité homogène, voisine de celle de l’eau (de –15 à 20  UH) ou d’un liquide riche en protéines (> 50 UH) ; absence de rehaussement de la densité de la masse après injection de produit de contraste  ; contours nets  ; paroi externe très fine et régulière ; l’IRM peut aider à la caractérisation d’une masse rénale atypique si doute diagnostique après échographie et TDM. ■

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Entraînement 10 QI (QRM) QRM 1 Un kyste simple en échographie est une formation : A. Anéchogène B. Avec un renforcement postérieur C. De contours nets D. Sans paroi E. Avec des cloisons

QRM 2 Parmi les signes suivants, quels sont ceux qui évoquent une dilatation des cavités pyélocalicielles ? A. Un aspect en boule des calices B. Une perte de la concavité du bord inférieur du bassinet C. Une augmentation du diamètre antéro-postérieur du bassinet D. Un retard d’apparition de la néphrographie E. Un retard d’opacification de la voie excrétrice

86 Forum Amis-Med

u

10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique u QRM 3 Lors d’une obstruction urinaire aiguë, il existe : A. Une dilatation des cavités pyélocalicielles B. Une néphromégalie C. Un amincissement du parenchyme rénal D. Une image de fixation très intense des traceurs tubulaires au niveau du rein E. Parfois un épanchement autours du rein

B. La TDM sans injection a une sensibilité supérieure à 50 % pour le diagnostic de PNA C. La TDM avec injection a une sensibilité supérieure à 90 % pour le diagnostic de PNA D. L’échographie permet d’identifier un éventuel abcès du rein E. La cystographie rétrograde doit être proposée systématiquement après une PNA

QRM 4 En TDM, les critères de bénignité d’une lésion kystique sont : A. Une densité homogène, voisine de celle de l’eau (de –15 à 20 UH) B. L’absence de rehaussement de la densité de la masse après injection de produit de contraste C. Des contours nets D. Une paroi externe très fine et régulière E. Une paroi épaisse et rehaussée après injection

QRM 7 Quelles sont les propositions exactes en traumatologie rénale ? A. Les reins sont des organes rétro-péritonéaux fixés et donc sans risque de traumatisme par décélération B. Le rein droit est plus sujet aux traumatismes que le rein gauche de par son anatomie C. Le scanner est l’examen de référence D. Le temps tardif permet d’identifier une éventuelle fuite de produit de contraste par lésion de la voie excrétrice E. La classification des traumatismes des reins repose sur le scanner

QRM 5 Une PNA chez une patiente de 30 ans sans antécédent particulier ni traitement nécessite la réalisation d’un(e) : A. Échographie en urgence B. Uro-TDM en urgence C. Uro-TDM si évolution défavorable après trois jours de traitement D. IRM rénale si évolution défavorable après trois jours de traitement si allergie aux produits iodés E. Échographie rénale dans les 24  heures si patiente hyperalgique QRM 6 Quelles sont les propositions exactes ? A. L’échographie rénale seule a une faible sensibilité pour confirmer le diagnostic de PNA

``Liste des compléments en ligne Des figures sont associées à ce chapitre. Elles sont indiquées dans la marge par le picto . Pour voir ces figures, connectez-vous sur http://www.emconsulte/e-complement/477010 et suivez les instructions. Figure e10.1 Découverte d’une tumeur pyélique gauche au cours d’un uroscanner réalisé pour hématurie. La série sans injection (A) montre un caillot spontanément hyperdense (flèche blanche) au sein d’un pyélon élargi. La série au temps néphrographique (B) révèle la présence d’une tumeur pyélique et calicielle inférieure (flèche noire) rehaussée par l’injection de produit de contraste. Le caillot pyélique est toujours hyperdense mais, à la différence de la tumeur, sa densité ne s’est pas modifiée.

QRM 8 Quelles sont les propositions exactes en traumatologie rénale ? A. L’angiographie est systématique devant un traumatisme grave B. L’angiographie est proposée devant un saignement rénal persistant C. L’échographie peut être proposée en examen de « débrouillage » D. La plaie sèche de l’artère rénale est généralement secondaire à une décélération brutale E. La classification des traumatismes des reins prend en compte uniquement la vascularisation artérielle

Figure e10.2 Abcès du rein : aspect scanographique. Figure e10.3 Abcès rénal (Enterobacter cloacae) drainé. Figure e10.4 PNA emphysémateuse droite à E. coli.

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10. Radio-anatomie des reins et des voies excrétrices supérieures : sémiologie radiologique

A

B

Figure e10.1 Découverte d’une tumeur pyélique gauche au cours d’un uroscanner réalisé pour hématurie. La série sans injection (A) montre un caillot spontanément hyperdense (flèche blanche) au sein d’un pyélon élargi. La série au temps néphrographique (B) révèle la présence d’une tumeur pyélique et calicielle inférieure (flèche noire) rehaussée par l’injection de produit de contraste. Le caillot pyélique est toujours hyperdense mais, à la différence de la tumeur, sa densité ne s’est pas modifiée.

Abcès rénal drainé

Abcès rénal

Figure e10.2 Abcès du rein : aspect scanographique.

Figure e10.3 Abcès rénal (Enterobacter cloacae) drainé.

88.e1 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Air dans les cavités

Figure e10.4 PNA emphysémateuse droite à E. coli.

88.e2 Forum Amis-Med

11

Chapitre

Médecine nucléaire appliquée au haut appareil urinaire J.-L. Alberini, V. Lebon, A. Cochet, L. Cormier

PLAN DU C HAPITRE Introduction

90

Scintigraphie dynamique du haut appareil urinaire

90

Scintigraphie corticale et mesure de la clairance rénale

93

Entraînement 11

94

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Scintigraphie dynamique du haut appareil urinaire

Compétences : situations cliniques de départ N° Item 8S

Masse abdominale

22S

Diminution de la diurèse

36S

Douleur de la région lombaire

199S

Créatinine augmentée

230S

Rédaction de la demande d’un examen d’imagerie

231S

Demande d’un examen d’imagerie

232S

Demande d’explication d’un patient sur le déroulement, les risques et les bénéfices attendus d’un examen d’imagerie

233S

Identifier/reconnaître les différents examens d’imagerie (type/fenêtre/séquences/incidences/injection)

La scintigraphie dynamique consiste à étudier la distribution d’un MRP injecté par voie intraveineuse éliminé par le rein, avec l’enregistrement dynamique d’images, également désigné par les termes d’acquisition en mode cinéma. Cet examen revient à réaliser l’équivalent d’une UIV à faible résolution spatiale mais permettant une quantification. Contrairement à l’UIV, à l’uroscanner ou à l’uro-TDM, la dose délivrée aux patients est faible, mesurée à 1-2 mSv environ. Le MRP injecté peut être (tableau 11.1) ; • un traceur tubulaire, sécrété par les cellules tubulaires proximales, avec le choix entre le tiatide 99mTc-MAG3 (mercapto-acyl-triglycine) ou le 99mTc-EC (éthylène dicystéine) ; • un traceur glomérulaire, excrété par filtration glomérulaire, le 99mTc-DTPA (acide diéthylène-triamino-penta-acétique). Ces examens permettent d’apprécier : • la perfusion rénale ; • la répartition fonctionnelle relative avec le pourcentage de l’activité d’un rein par rapport à l’activité rénale totale ; • le drainage du traceur éliminé dans les urines par les voies urinaires (figure 11.1). La mesure des fonctions rénales relatives permet d’apprécier le retentissement d’une pathologie obstructive ou de reflux vésico-urétéral pouvant engendrer des complications infectieuses. Ces examens sont fréquemment réalisés chez des enfants pour l’exploration d’uropathies

Introduction Les examens isotopiques utilisés pour l’appareil urinaire se répartissent en deux groupes : les scintigraphies rénales explorant la fonction rénale, ainsi que le drainage urinaire avec certains traceurs ; les scintigraphies pour des indications oncologiques (d’utilisation restreinte pour l’appareil urinaire, sauf essentiellement la scintigraphie osseuse, celleci très utilisée pour le cancer de la prostate sera décrite avec les autres scintigraphies oncologiques dans le chapitre 22). Il faut bien connaître les principaux examens et les raisons motivant la demande car il existe donc plusieurs scintigraphies rénales.

Tableau 11.1. Traceurs utilisés avec les les MRP.

Traceurs 99mTc-MAG3

Type Tubulaire

Délai Durée de Coefficient Mode injection- l’examen Principe d’extraction d’acquisition acquisition (min) Sécrétion 55-65 %

Dynamique

0

10-40

Hydronéphrose 20-200 HTA rénovasculaire

Dynamique

0

20

Avant et après 40-400 2 transplantation pour Chimiothérapie l’imagerie Fonction rénale absolue Mesure de la clairance

Statique

3-6 h

5-10

Fonction rénale 20-120 relative

99mTc-EC 99mTc-DTPA

Glomérulaire Filtration

99mTc-DMSA

Cortical

Captation

15-20 %

Indications

Activité Dose délivrée injectée maximale (MBq) (mSv)

90 Forum Amis-Med

1,5

1

11. Médecine nucléaire appliquée au haut appareil urinaire

Figure 11.1 Scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3. Série d’images de 2,5 minutes chacune, présentées de gauche à droite et de haut en bas. La 1re image en haut à gauche correspond à la captation du traceur qui va ensuite se drainer dans les cavités pyélocalicielles, les uretères puis la vessie, qui apparaissent respectivement vers les 10e, 15e et 20e minutes. Sur la 1re ligne, la captation du traceur est homogène, symétrique pour les deux reins, qui présentent des contours réguliers et une taille identique. On peut deviner le foie situé à droite des images, puisque les images sont réalisées en incidence postérieure. Sur la 2e ligne, le traceur est présent dans les cavités pyélocalicielles, sans stase évidente. Sur les deux dernières lignes, l’élimination du traceur des cavités pyélocalicielles est accélérée par l’administration du diurétique (furosémide). Il n’est pas visualisé de reflux vésico-urétéral. Il s’agit d’un examen normal.

obstructives. Chez l’adulte, ils sont indiqués en cas de compressions extrinsèques, traumatismes ou infections à l’origine d’uropathies obstructives. L’utilisation d’un des deux traceurs tubulaires est privilégiée par rapport au traceur glomérulaire pour l’exploration d’une uropathie obstructive ou en cas d’insuffisance rénale importante, en raison d’une meilleure extraction.

En pratique, ce sont les traceurs tubulaires qui sont utilisés. L’avantage du traceur glomérulaire est de permettre l’étude du DFG et, par conséquent, de la clairance (cf. « Mesures de clairance », ci-après). Le recours à un test d’hyperdiurèse nécessitant l’administration d’un diurétique de l’anse, à savoir le furosémide. Cette méthode permet de faire la distinction entre une dilatation physiologique (résolution avec l’hyperdiurèse) et une obstruction organique des voies urinaires (insensible à l’hyperdiurèse) et d’évaluer la répercussion de la pathologie sur la fonction de chaque rein afin d’orienter l’attitude thérapeutique. Un test au captopril, IEC de l’angiotensine, peut être pratiqué lorsqu’une origine rénovasculaire est suspectée pour expliquer la présence d’une HTA. Il requiert la réalisation de deux scintigraphies dynamiques, avant et après administration de captopril, permettant la comparaison des résultats de ces deux scintigraphies pour mesurer une éventuelle action du captopril sur la fonction d’un des deux reins. La préparation des patients pour ces examens implique qu’ils soient correctement hydratés per os, point sur lequel il faut particulièrement veiller chez les enfants et les personnes âgées. L’injection du traceur se fait en bolus et l’enregistrement dynamique des images doit débuter juste avant l’injection du traceur pour permettre d’étudier la perfusion rénale. L’acquisition des images se fait en incidence postérieure. Cette procédure permet ainsi que le détecteur, ou cristal de scintillation, positionné en regard des aires rénales soit au plus proche des reins situés en région paralombaire pour limiter l’absorption des photons par les tissus mous et ainsi avoir des images de meilleure qualité. Le rein droit apparaît donc à droite de l’image. L’enregistrement dynamique des images comprend une phase précoce dite «  vasculaire », suivie par une phase tardive de captation et de drainage. L’acquisition des images est donc comprise entre 10 et 40 minutes environ. Des clichés post-mictionnels sont réalisés à l’issu de l’enregistrement dynamique des images afin d’apprécier un éventuel effet de réplétion vésicale et de gravité, puisque la miction est réalisée en position verticale. L’interprétation de l’examen comprend, d’une part, la lecture des images (figure 11.1) et, d’autre part, un traitement numérique des images, permettant d’établir des courbes de l’activité de chaque rein, désignées par les termes de rénogramme ou néphrogramme (figure 11.2). Ce traitement numérique des images permet de mesurer la fonction rénale relative et d’apprécier le drainage des urines, avec un aspect des courbes différent en fonction des pathologies étudiées (figure 11.3). 91

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Figure 11.2 Scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3. L’analyse numérique des images va permettre d’établir le rénogramme. Sur ce rénogramme normal, il est individualisé trois phases : vasculaire (A), captation (B), drainage (C). Pendant la phase A correspondant à la perfusion rénale avec l’arrivée du traceur dans les aires rénales au temps artériel, il existe une augmentation rapide de l’activité mesurée en nombre de coups sur les deux courbes (verte pour le rein droit et rouge pour le rein gauche). La phase B est la captation par le tubule proximal pour les traceurs tubulaires, ou le glomérule pour le 99mTc-DTPA si c’est ce traceur qui est administré. Pendant la phase C, le traceur utilisé est éliminé progressivement des aires rénales. L’injection d’un diurétique de l’anse permettrait d’accélérer l’élimination du traceur drainé des cavités pyélocalicielles. Dans le cas présent, les deux courbes des reins droit et gauche sont superposables. Il s’agit d’un examen normal.

Figure 11.3 Scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3. La fonction rénale relative est mesurée lors de la phase de captation à partir des aires sous la courbe (AUC) mesurée entre une et trois minutes après l’injection du 99mTc-MAG3, pour chacun des deux reins. Ainsi la fonction du rein gauche est estimée en divisant l’AUC du rein gauche par la somme des AUC des reins droit et gauche. Il existe une asymétrie fonctionnelle significative au profit du rein gauche, avec les fonctions rénales relatives de 62 % à gauche et de 38 % à droite. Les courbes déterminées à partir des zones d’intérêt rénales tracées sur l’image en haut à gauche (temps parenchymateux) montrent une captation du 99mTc-MAG3 par le rein droit ralentie et plus faible que pour le rein gauche, bien visible entre les deux barres verticales jaunes positionnées respectivement une et trois minutes environ après injection. L’absence d’élimination spontanée ou d’ébauche de vidange avec une stagnation pyélocalicielle du 99mTc-MAG3 aboutit à une courbe cumulative ascendante jusqu’à un niveau en plateau. La réponse au diurétique administré environ 20 minutes après l’injection du 99mTc-MAG3 est négligeable selon le rénogramme ou sur l’image réalisée après la vidange orthostatique (statique post-miction). La différence entre les deux reins est très nette avec une rétention post-mictionnelle de 95 % à droite contre 14 % à gauche. Le rénogramme gauche est normal.

92 Forum Amis-Med

11. Médecine nucléaire appliquée au haut appareil urinaire

Scintigraphie corticale et mesure de la clairance rénale Scintigraphie corticale La scintigraphie corticale consiste à injecter du 99mTc-DMSA (acide dimercaptosuccinique), traceur qui va s’accumuler lentement dans le cortex rénal fonctionnel, par fixation tubulaire. Environ 50 % du 99mTc-DMSA est fixé six heures après l’injection. Par conséquent, les images sont réalisées tardivement, plus de deux heures après l’injection du 99mTcDMSA, en incidence antérieure et postérieure. Les images montrent : • la répartition fonctionnelle relative avec le pourcentage de l’activité d’un rein par rapport à l’activité rénale totale (figure 11.4) ; • l’état du parenchyme fonctionnel. La mesure des fonctions rénales relatives permet d’apprécier l’impact fonctionnel d’une pathologie obstructive ou infectieuse touchant un seul rein et aussi de prédire

la fonction résiduelle après néphrectomie. Elle est plus précise avec la scintigraphie corticale qu’avec la scintigraphie dynamique réalisée avec les traceurs tubulaires. Des encoches hypofonctionnelles peuvent être visualisées en cas de PNA, de cicatrices de pyélonéphrite ou de lésions de reflux.

Mesures de clairance La fonction rénale absolue (DFG) ne peut pas être obtenue par imagerie classique. Elle peut être soit estimée de manière grossière par une formule (Cockcroft et Gault ou modification of the diet in renal disease [MDRD] ou chronic kidney disease epidemiology collaboration [CKDEPI]) à partir d’un dosage de créatininémie, soit être mesurée de manière précise par une mesure de clairance isotopique. Les mesures de clairance isotopiques sont des techniques diagnostiques de médecine nucléaire. Elles permettent de mesurer l’élimination rénale du traceur injectée par voie intraveineuse pour déterminer la

Figure 11.4 Scintigraphie corticale au 99mTc-DMSA. L’incidence postérieure est à gauche et l’antérieure à droite de l’image. Le rein droit est non fonctionnel et représente tout au plus 5 % de la fonction rénale globale. Les contours du rein gauche sont réguliers, sans hypofixation ou encoche périphérique. Sur l’incidence antérieure, le pôle supérieur du rein gauche est moins fixant que le pôle inférieur, à l’inverse de ce qui est observé sur l’incidence postérieure, mais cela est dû à sa position inclinée en haut et en arrière.

93 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

fonction groupée des deux reins. Le MRP est un traceur glomérulaire, le 99mTc-DTPA, depuis que le 51Cr-EDTA (acide éthylène diamino-tétra-acétique) n’est plus commercialisé en France depuis 2019. Pour la seule mesure de la clairance du 99mTc-DTPA, une très faible dose de radioactivité est administrée aux patients, comprise entre 2 et 4 MBq. Des prélèvements sont ensuite réalisés pour suivre la décroissance plasmatique de la radioactivité et, par conséquent, de la concentration plasmatique du 99mTc-DTPA. Plus cette concentration plasmatique diminue rapidement, plus sa clairance est élevée. Les prélèvements sont effectués plusieurs heures après l’administration du 99mTc-DTPA. Il est également possible de suivre son élimination dans les urines en faisant à la fois des prélèvements sanguins et des recueils urinaires, pour évaluer la clairance urinaire. Pour connaître la fonction d’un rein, il faut donc à la fois mesurer une clairance globale (par exemple : 120 ml/ min/1,73 m2) et réaliser une scintigraphie rénale pour obtenir la fonction rénale relative (par exemple : rein droit : 30 % ; rein gauche : 70 %). Pour réaliser cette scintigraphie dynamique de façon similaire à une scintigraphie réalisée avec un traceur tubulaire, couplée à la mesure de la clairance du

99mTc-DTPA,

la dose de radioactivité administrée est plus élevée, comprise entre 40 et 400 MBq.

Points essentiels ▪ Mesure exacte 99mTc-DTPA.

de la clairance  : utiliser le

▪

Mesure de la fonction relative d’un rein : utiliser le 99mTc-DMSA. ▪ Évaluer une obstruction : utiliser le 99mTc-MAG3 ou 99mTc-EC. ▪ Le recours à un test d’hyperdiurèse nécessitant l’administration d’un diurétique de l’anse, à savoir le furosémide, est fréquemment pratiqué, indiqué afin de différencier entre origine fonctionnelle ou organique à l’origine d’une obstruction. ▪ L’acquisition des images se fait en incidence postérieure, ce qui signifie que le détecteur de la gamma-caméra est placé sous le patient, en réalité juste au contact du lit sur lequel il est allongé en décubitus dorsal. Attention : le rein droit apparaît donc à droite de l’image.

Entraînement 11 QI (QRM et QRU) QRU 1 Quel traceur faut-il utiliser pour évaluer la fonction rénale absolue ? A. 99mTc-DMSA B. 99mTc-DTPA C. 99mTc-MAG3 D. 99mTc-bisphosphonates E. 18F-FDG QRM 2 Parmi les propositions suivantes, dans quels cas une scintigraphie rénale au 99mTc-MAG3 est indiquée ? A. Recherche de séquelles de pyélonéphrite B. Bilan avant néphrectomie C. Évaluation de l’impact fonctionnel d’une hydronéphrose D. Uropathie obstructive due à une compression tumorale E. Bilan avant instauration d’une chimiothérapie (pédiatrie) QRU 3 En ce qui concerne le 99mTc-DTPA : A. Il s’agit d’un traceur glomérulaire B. Il requière des images statiques

C. Il est contre-indiqué chez l’enfant D. Il est administré per os E. Il permet toujours la réalisation d’une scintigraphie dynamique, quelle que soit la dose administrée QRM 4 En ce qui concerne la scintigraphie dynamique réalisée avec un traceur tubulaire : A. Le test d’hyperdiurèse nécessite l’administration de captopril B. Sa réalisation nécessite une hydratation intraveineuse C. Elle est réalisée en incidence postérieure D. L’acquisition des images est réalisée en mode cinéma E. Elle est indiquée dans les uropathies obstructives QRU 5 En ce qui concerne la scintigraphie rénale au 99mTc-DMSA : A. Le 99mTc-DMSA est un traceur tubulaire B. Il s’agit d’une scintigraphie statique C. La dose de radiations ionisantes délivrée au patient est équivalente à celle d’une TDM D. Elle permet de mesurer la clairance rénale E. Elle comprend un test d’hyperdiurèse

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12

Chapitre

Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire PLAN DU C HAPITRE 12.1. Colique néphrétique

96

12.2. Lombalgie aiguë fébrile

100

12.3. Lombalgies chroniques

106

12.4. Hématurie (causes haut appareil)

110

12.5. Découverte fortuite d’une masse rénale (sémiologie des tumeurs incidentales du rein) 115 12.6. Découverte fortuite d’une dilatation du haut appareil urinaire : unilatérale, bilatérale, hydronéphrose 120 12.7. Anurie obstructive

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Liste des compléments en ligne

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Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

12.1. Colique néphrétique L. Sibert Relecteurs : L. Cormier, A. Valeri Compétences : situations cliniques de départ N° Item 4S 12S 13S 22S 36S 44S 45S 102S 182S 189S 190S 199S 259S

Douleur abdominale Nausées Vomissements Diminution de la diurèse Douleur de la région lombaire Hyperthermie/fièvre Hypothermie Hématurie Analyse de la bandelette urinaire Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) Hémoculture positive Créatinine augmentée Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë

Généralités Définition La colique néphrétique est une douleur lombaire aiguë résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d’une obstruction, le plus souvent d’origine lithiasique. C’est une urgence thérapeutique.

Épidémiologie

l’obstacle. L’œdème généré au contact du calcul par effet irritatif va à la fois favoriser la rétention d’urines sus-jacentes et bloquer davantage la progression du calcul. Des modifications hémodynamiques résultant de la mise en tension des voies urinaires vont accentuer la pression intracavitaire : l’élévation de la pression hydrostatique de la chambre urinaire entraîne la sécrétion de prostaglandines E2 vasodilatatrices pour maintenir le DFG. L’activation du système rénineangiotensine va également élever la pression artériolaire. Au final, les mécanismes mis en jeu pour maintenir le DFG ne font qu’accroître la pression intracavitaire (figure 12.1).

Sémiologie clinique Sémiologie de la forme typique de colique néphrétique par calcul de l’uretère lombaire Les caractéristiques de la douleur suffisent à évoquer le diagnostic : • siège latéralisé, lombaire, à l’angle costo-vertébral (figure 12.2) ; • début brutal, douleur intense, continue avec des crises paroxystiques, source d’agitation, il n’y a pas de position antalgique ; • irradiation descendante et antérieure vers la fosse iliaque, le pli inguinal et les organes génitaux externes (bourses, grandes lèvres) ;

En France, on estime que chaque année, sur deux millions de patients lithiasiques, 5 à 10  % deviennent symptomatiques. La colique néphrétique représente 1 à 2  % des entrées dans les services d’urgences. La prévalence de la lithiase urinaire dans la population générale en France est de 10  %. Elle touche environ deux hommes pour une femme, le plus souvent entre 20 et 60 ans. Le taux de récidive est d’environ 50 % à cinq-dix ans.

Brutale hyperpression des cavités urinaires en amont de l’obstacle

↑Pression hydrostatique chambre urinaire PGE2 médullaire intrarénale, vaso-dilatatrice

↑ pression artériolaire pour maintenir DFG

↑ Rénine angiotensine -> élévation PA

Physiopathologie

Le maintien du DFG ne fait qu’accroître la pression intracavitaire

Le mécanisme physiopathologique essentiel est la brutale hyperpression des cavités urinaires en amont de

Figure 12.1 Physiopathologie de la colique néphrétique.

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12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire

• la percussion de la fosse lombaire qui reproduit la douleur ainsi que sur le trajet urétéral ; • la palpation, l’auscultation, la percussion abdominale qui retrouve un abdomen indolore et souple, parfois météorisé, sans masse battante et/ou soufflante, sans globe vésical ; • la palpation et l’auscultation systématique des pouls fémoraux ; • l’examen des orifices herniaires et des bourses chez l’homme ; • les touchers pelviens ; • la recherche de signes de gravité (infection, insuffisance rénale).

+ +

Formes atypiques de colique néphrétique et diagnostics différentiels Formes atypiques La colique néphrétique avec signes digestifs prédominants Le tableau clinique est essentiellement celui de l’iléus réflexe avec météorisme abdominal et vomissements. Figure 12.2 Irradiation de la douleur de colique néphrétique.

Source : Poilleux F. Sémiologie chirurgicale. 4e édition. Paris : Flammarion MédecineSciences, p. 1174 (Figure 966).

• la durée est variable, parfois spontanément résolutive après quelques heures avec polyurie et émission de calcul. Des symptômes urinaires peuvent être présents, pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles, hématurie macroscopique, et sont en rapport avec la migration du calcul le long de l’uretère et à proximité de la vessie. Ils permettent d’orienter le diagnostic, mais sont inconstants. D’autres signes cliniques sont souvent associés, notamment digestifs (nausées, vomissements, constipation) liés à un iléus réflexe et généraux, en particulier l’agitation liée à l’intensité de la douleur (colique néphrétique malade « frénétique »). L’interrogatoire doit faire préciser, outre les caractéristiques de la douleur : • les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient ; • l’existence d’épisodes identiques (colique néphrétique, pyélonéphrite obstructive) ; • la présence d’une fièvre (signe clinique très important) et de signes associés. L’examen physique doit comprendre : • la palpation de la fosse lombaire qui retrouve un ébranlement de la fosse lombaire majorant la douleur (signe de Giordano). Elle doit être bimanuelle, bilatérale et comparative ;

La colique néphrétique aiguë non lithiasique Elle représente 20 % des coliques néphrétiques. Les douleurs sont dues à la mise en tension des voies excrétrices par un obstacle autre qu’un calcul (caillotage dont il faudra rechercher la cause, atteinte de la paroi urétérale par une tumeur ou sténose rapide, compression extrinsèque de l’uretère). Syndrome de la jonction pyélo-urétérale Il peut être responsable de véritables douleurs de colique néphrétique aiguë. Le scanner permet de mettre en évidence une dilatation des cavités pyélocalicielles avec un uretère fin.

Diagnostics différentiels Infarctus rénal Une fébricule et une hématurie minime complètent le tableau de colique néphrétique typique (triade évocatrice : fièvre, douleur, hématurie). Ce diagnostic doit être évoqué dans un contexte emboligène ou de déséquilibre brutal d’un traitement anticoagulant. Nécrose papillaire Principalement chez le patient diabétique ou drépanocytaire, elle est peu fréquente. 97

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

D’autres pathologies peuvent mimer une crise de colique néphrétique • Digestives (colique hépatique, cholécystite aiguë, pancréatite aiguë, diverticulite, infarctus mésentérique, appendicite aiguë, hernie inguinale étranglée). • Gynécologiques (grossesse extra-utérine, torsion de kyste ovarien ou d’annexe). • Vasculaires (fissuration d’anévrisme de l’aorte abdominale). • Médicales (pneumopathie, arthrose lombaire).

Colique néphrétique simple ou compliquée Au final, à l’issu du bilan initial, il est fondamental de pouvoir distinguer s’il s’agit d’une colique néphrétique simple ou compliquée. La colique néphrétique compliquée est rare (moins de 6 %) mais peut engager le pronostic vital à court terme et impose de savoir reconnaître ses signes précocement. Son traitement est urgent et repose sur le drainage chirurgical de la voie urinaire obstruée. La colique néphrétique compliquée est soit liée au terrain : grossesse, insuffisance rénale chronique, rein transplanté, rein unique, uropathie connue, soit à l’existence de signes de gravité. Trois tableaux cliniques sont à connaître : • la colique néphrétique fébrile. Elle correspond à des urines infectées en amont d’un obstacle des voies urinaires supérieures et infection du parenchyme rénal. Les principaux signes cliniques sont  : fièvre supérieure à 38  °C, frissons, marbrures cutanées, instabilité hémodynamique ; • la colique néphrétique anurique. Elle se traduit par une insuffisance rénale aiguë. Trois mécanismes sont à son origine : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle d’origine septique (bas débit lié au sepsis), calculs bilatéraux avec obstruction bilatérale, colique néphrétique sur rein unique ; • la colique néphrétique hyperalgique. Elle correspond à une douleur de colique néphrétique non calmée par un traitement antalgique symptomatique bien conduit et bien évalué.

L’ECBU Il est nécessaire si la bandelette est positive et en cas de forme compliquée. Le bilan biologique standard en urgence doit permettre d’évaluer le fonctionnement rénal (ionogramme sanguin, créatininémie).

Les examens radiologiques (cf. chapitre 10) Ils sont indiqués pour affirmer le diagnostic de colique néphrétique (dilatation de la voie excrétrice supérieure, nature et siège de l’obstacle), en évaluer la gravité (rein unique, épanchement d’urine extrarénal par effraction d’une cavité, signes d’infection du parenchyme rénal) et préciser les chances d’expulsion spontanée du calcul (taille, localisation et morphologie). Leur indication et le délai acceptable pour les effectuer dépendent du contexte clinique (colique néphrétique simple ou compliquée). • L’ASP peut permettre de visualiser un calcul radio opaque sous forme d’une opacité se projetant sur le trajet des voies urinaires (figure 12.3). Il permet d’apprécier la taille du calcul et sa situation sur le trajet de l’uretère. L’ASP est insuffisant en cas de lithiase radio-transparente ou d’obstacle d’autre nature. Il n’apporte pas d’information sur l’obstruction rénale. • L’échographie rénale permet de visualiser une dilatation des cavités rénales (cf. figure 10.1). Elle peut détecter le calcul lorsqu’il est situé à la jonction pyélo-urétérale ou au méat urétéro-vésical. Le reste du trajet urétéral est difficilement analysable.

Examens complémentaires La BU Elle retrouve fréquemment une hématurie microscopique, son absence n’exclut pas le diagnostic de colique néphrétique lithiasique. L’existence de nitrites oriente vers une infection associée. Un pH acide peut traduire la présence d’un calcul d’acide urique.

Figure 12.3 ASP visualisant une opacité sur le trajet urétéral gauche correspondant à un calcul de l’uretère pelvien.

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12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire

• L’ASP et l’échographie rénale doivent nécessairement être associés pour détecter un calcul (sensibilité  : 80-90  %) et faire le diagnostic d’une obstruction (sensibilité : 80-90 %). • La TDM (ou scanner) est l’examen de référence. Sans injection d’iode, il permet à la fois de confirmer le siège et la nature de l’obstacle sur les voies excrétrices et d’en apprécier le retentissement sur les cavités et le parenchyme rénal (cf. figure 10.2). L’étude de la densité du calcul au scanner permet d’avoir une bonne orientation diagnostique sur la nature chimique du calcul (350-650 UH  : acide urique, 1550-1950 UH phosphate de calcium). Il peut aussi aider à établir un diagnostic différentiel.

Les examens complémentaires d’imagerie sont ASP + échographie rénale ou TDM sans injection. Il s’agit d’une urgence thérapeutique pour soulager le patient et traiter l’obstruction. Le traitement de fond du calcul et du risque de récidive lithiasique est indispensable. Les coliques néphrétiques compliquées peuvent engager le pronostic vital et sont liées au terrain (grossesse, insuffisance rénale chronique, rein transplanté, rein unique, uropathie) et/ou aux signes de gravité : – la colique néphrétique fébrile : urines infectées en amont d’un obstacle du haut appareil urinaire ; – la colique néphrétique anurique  : insuffisance rénale aiguë associée ; – la colique néphrétique hyperalgique  : non calmée par un traitement antalgique. ■

■

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■

Points essentiels Le diagnostic positif de la colique néphrétique repose sur l’examen clinique. Les critères de gravité sont : fièvre, rein unique, hyperalgique. ■

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Entraînement 12.1 QI (QRM et QRU) QRM 1 La douleur de colique néphrétique : A. Irradie vers l’épaule B. Est continue avec des paroxysmes C. Est toujours en rapport avec un calcul urétéral D. Est associée à une HTA E. Est déclenchée par la brutale mise en tension des cavités excrétrices QRM 2 Les mécanismes physiopathologiques de la colique néphrétique sont liés : A. Au frottement d’un calcul sur la paroi de l’uretère B. À une vasoconstriction de l’artériole afférente du glomérule C. À la brutale mise en tension des cavités excrétrices en amont d’un obstacle D. À la compression de la paroi urétérale au niveau du calcul E. À la stimulation de la synthèse intra-rénale de prostaglandines E2 (PGE2) QRM 3 Parmi la liste des explorations complémentaires d’imagerie suivante, citez les propositions qui vous semblent les plus adaptées pour explorer une colique néphrétique survenant chez un patient de 69 ans aux antécédents de douleur identique il y a 10 ans. A. ASP B. Échographie rénale

C. Échodoppler des vaisseaux rénaux D. TDM abdomino-pelvienne non injectée E. ASP et échographie rénale QRU 4 Une patiente de 37  ans, consulte aux urgences pour une douleur de la fosse lombaire gauche d’apparition brutale. La douleur irradie jusqu’au pli inguinal. Elle décrit deux vomissements avant son arrivée aux urgences. Elle n’a pas de brûlures mictionnelles. Elle n’a pas d’antécédents médicochirurgicaux particuliers. À l’arrivée aux urgences : – température : 38,9 °C ; pression artérielle : 125/90 mmHg ; – test de grossesse négatif ; – BU : sang ++ leucocytes ++ nitrites + ; – NFS : 14 150 globules blancs (polynucléaires neutrophiles [PNN]) ; créatininémie : 89 mmol/l ; – EVA : 9 ; – EVA après une ampoule de 100 mg kétoprofène intraveineuse lente : 3. Devant ce syndrome douloureux, quelle est la proposition diagnostique correcte ? A. Colique néphrétique simple B. Colique néphrétique hyperalgique C. Colique néphrétique avec choc septique D. Colique néphrétique compliquée E. Colique néphrétique anurique u 99

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin u QRM 5 Un patient de 62 ans est admis aux urgences pour une colique néphrétique gauche. Une TDM non injectée confirme la présence d’un calcul urétéral. Parmi les éléments ci-dessous, quels sont ceux en faveur d’un calcul d’acide urique ? A. Lithiase hyperéchogène à l’échographie B. Densité du calcul ≤ 400 UH à la TDM C. Calcul radio-opaque à l’ASP D. Densité du calcul à 1 500 UH à la TDM E. pH urinaire à 5 QRU 6 Pour examiner par la palpation le rein chez un patient hospitalisé pour colique néphrétique, le malade est placé : A. En décubitus B. En procubitus C. En orthostatisme

D. En clinostatisme E. En chien de fusil QRU 7 Lors de l’examen clinique d’une patiente admise pour suspicion de colique néphrétique, vous palpez ses fosses lombaires pour évaluer le retentissement sur le haut appareil et la présence d’une distension rénale qui pourrait donner un contact lombaire. Concernant le contact lombaire quelle est la proposition exacte ? A. Il est lié à une masse rénale appuyant sur la paroi lombaire postérieure B. Il s’objective sur un patient en position assise C. Il consiste à se renvoyer une masse rénale entre les deux mains lors de la palpation D. Il s’objective en cas de rétention d’urine E. Il est lié à la présence d’un calcul urétéral

12.2. Lombalgie aiguë fébrile M. Vallée Relecteur : F. Bruyère

Introduction

Compétences : situations cliniques de départ N° Item

La lombalgie aiguë fébrile est un motif fréquent de consultation aux urgences et constitue le mode d’entrée de nombreuses pathologies : urinaires, digestives, rhumatologiques, vasculaires ou encore neurologiques. Nous nous attacherons ici à décrire la douleur lombaire orientant vers une origine urinaire. Les signes devant alerter le praticien doivent être bien connus car ce motif de consultation peut constituer une urgence médico-chirurgicale où tout retard de prise en charge peut avoir des conséquences sur la survie du patient.

4S

Douleur abdominale

12S

Nausées

13S

Vomissements

22S

Diminution de la diurèse

36S

Douleur de la région lombaire

44S

Hyperthermie/fièvre

45S

Hypothermie

96S

Brûlure mictionnelle

102S

Hématurie

182S

Analyse de la bandelette urinaire

187S

Bactérie multirésistante à l’antibiogramme

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

190S

Hémoculture positive

199S

Créatinine augmentée

203S

Élévation de la protéine C-réactive (CRP)

259S

Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë

Prise en charge diagnostique Interrogatoire et examen clinique Concernant la pathologie urinaire, la douleur lombaire fébrile oriente vers deux diagnostics principaux que sont : • la pyélonéphrite aiguë (PNA) avec toutes les formes de gravité qu’elle peut prendre ; • la rétention urinaire fébrile du haut appareil (ancienne dénomination PNA obstructive) ou colique néphrétique fébrile qui se prennent en charge, en l’état actuel de la

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12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire

science, de manière similaire, mais qui pourtant présentent quelques différences. Les termes de PNA obstructive (PNAO) ou de colique néphrétique fébrile sont fréquemment utilisés en pratique clinique (y compris dans cet ouvrage) mais, stricto sensu, il n’existe pas systématiquement de lésion de néphrite dans la première appellation et, dans la deuxième, il peut exister des rétentions urinaires fébriles du haut appareil sans colique néphrétique. L’interrogatoire et l’examen clinique permettent en général de faire la différence entre ces diagnostics, bien que cela ne soit pas toujours aussi tranché. Classiquement : • la PNA, qui correspond, dans la très grande majorité des cas, à une réaction inflammatoire au niveau du bassinet (« pyélo ») et du parenchyme rénal (« néphrite ») secondaire à une infection d’origine bactérienne, est de survenue rapidement progressive avec apparition dans les 24 à 48 heures d’une douleur en fosse lombaire : – d’intensité croissante devenant importante, – sans irradiation, – peu calmée par les antalgiques usuels du type paracétamol, – sans position aggravante ou antalgique, – accompagnée de signes généraux  : fièvre, asthénie, tachycardie, – accompagnée de signes digestifs parfois liés à un iléus réflexe : nausées, vomissements, diarrhée, – à cette douleur peut s’y associer des troubles du bas appareil urinaire de la phase de remplissage (brûlures mictionnelles, pollakiurie, ténesme vésical) mais ce n’est pas la règle, la pyélonéphrite n’étant pas l’évolution de la cystite (cf. encadré Points particuliers 1), • la rétention fébrile du haut appareil (anciennement PNAO) ou colique néphrétique fébrile (cf. encadré Points particuliers  2) se présente comme une douleur brutale, horaire en coup de poignard et d’emblée maximale : – localisée en fosse lombaire avec irradiation dans le flanc, en hémi-ceinture jusqu’aux organes génitaux, – sans position antalgique avec un patient « frénétique », – non calmée par les antalgiques usuels du type paracétamol, – les signes généraux sont en général marqués avec un retentissement systémique fréquent : fièvre (voire dans les formes graves une hypothermie), asthénie, hypotension artérielle, tachycardie, troubles respiratoires, – signes digestifs par iléus réflexe  : nausées, vomissements, diarrhée. La présentation clinique est néanmoins fréquemment atypique, notamment chez la personne âgée chez qui les signes généraux prédominent (malaise, etc.) et où de simples signes digestifs non spécifiques peuvent être au premier plan

de la sémiologie. Les obstacles chroniques responsables de décompensations aiguës ont, là-aussi, souvent une présentation clinique plus atypique, et un antécédent de ce type chez un patient doit alerter en cas de symptômes digestifs. Le retentissement général doit toujours être évalué et déterminera la conduite à tenir et l’urgence de celle-ci. Depuis 2016, un score internationalement reconnu permet de rapidement identifier les patients à risque d’évolution défavorable. Le score Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) se calcule de la manière ci-dessous. Un score supérieur ou égal à 2 permet d’identifier un patient ayant un risque de mortalité par sepsis supérieur ou égal à 10 % et relevant d’une hospitalisation en urgence en unité de soins continus ou de réanimation : • fréquence respiratoire supérieure ou égale à 22 ; • troubles des fonctions supérieures (confusion, désorientation temporo-spatiale, score de Glasgow < 15) ; • Tension artérielle supérieure ou égale à 100 mmHg.

Les principaux diagnostics différentiels Même si une douleur typique oriente rapidement vers ce diagnostic, il ne faut pas écarter trop rapidement les autres étiologies et notamment celles d’origine digestive. En effet, il n’est pas rare qu’une douleur digestive puisse avoir une irradiation atypique pouvant prendre en défaut le clinicien. La liste ci-dessous des pathologies abdominales fébriles (tableau  12.1) est non exhaustive mais permet d’avoir un Tableau 12.1. Résumé des principaux diagnostics différentiels dans le cadre d’une douleur abdominale fébrile. Hypochondre droit Cholécystite aiguë PNA ou équivalent Appendicite aiguë sous-hépatique

Épigastre Pancréatite aiguë Cholécystite aiguë Ulcère gastroduodénal

Hypochondre gauche Ulcère gastroduodénal PNA ou équivalent Pancréatite aiguë

Flanc droit PNA ou équivalent Appendicite aiguë

Ombilic Pancréatite aiguë

Flanc gauche PNA ou équivalent Diverticulite sigmoïdienne

Fosse iliaque droite Appendicite aiguë PNA ou équivalent

Hypogastre Rétention aiguë d’urine fébrile Diverticulite sigmoïdienne Appendicite aiguë

Fosse iliaque gauche Diverticulite sigmoïdienne PNA ou équivalent

101 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

aperçu rapide des principaux diagnostics différentiels à envisager.

Conduite à tenir Examens paracliniques Selon la gravité clinique, les examens complémentaires à demander vont du simple ECBU jusqu’au bilan bien plus exhaustif de la PNA obstructive (rétention fébrile du haut appareil). Afin de simplifier, voici les examens attendus selon le type de pyélonéphrite identifiée : • pyélonéphrite simple : ECBU avec antibiogramme ; • pyélonéphrite à risque de complications  : ECBU avec antibiogramme, urée, créatininémie, CRP et uroTDM ou à défaut échographie des voies urinaires dans les 24 heures ; • pyélonéphrite grave (PNAO/colique néphrétique fébrile ou pyélonéphrite compliquée d’un sepsis ou de choc septique) : ECBU avec antibiogramme, urée, créatininémie, NFS, CRP, hémocultures et uro-TDM ou à défaut échographie des voies urinaires en urgence. À noter qu’un ECBU stérile n’élimine pas une rétention fébrile du haut appareil car, en cas d’obstacle complet, les urines infectées sont séquestrées en amont de l’obstacle et les urines recueillies par miction seront faussement stériles. Enfin, même en cas d’authentique PNA obstructive, l’ECBU est retrouvé stérile dans 10 à 15 % des cas et ne doit en aucun cas faire écarter le diagnostic en cas de clinique typique ayant conduit à une prise en charge chirurgicale. La BU, bien que recommandée dans ces pathologies, présente de nombreux écueils qui devraient inciter à ne pas la réaliser (cf. encadré Points particuliers 3) car trop souvent source d’erreur de jugement, cet examen n’ayant qu’une valeur d’orientation et en aucun cas diagnostique. L’imagerie a quatre objectifs : (cf. chapitre 10) : • Confirmer le diagnostic : – l’échographie : – seule, elle présente une faible sensibilité pour confirmer le diagnostic de PNA : 11 à 40 % selon les séries, – lorsqu’elle est couplée au Doppler couleur, la sensibilité atteint 63 %, – couplée à un agent de contraste (peu fait en routine), sa sensibilité atteint 98 % pour une spécificité à 100 %, – le scanner : – sans injection de produit de contraste iodé, sa sensibilité est faible, de l’ordre de 67 %,

– avec injection de produit de contraste iodé, sa sensibilité pour le diagnostic de PNA est de l’ordre de 90 à 92 % et recherche la classique image d’hypodensité triangulaire à base corticale du parenchyme rénal (cf. figure 10.7), • éliminer les diagnostics différentiels : – infarctus rénal, – infection intestinale (sigmoïdite, appendicite, etc.), • rechercher un obstacle sur les voies urinaires : – l’échographie est un excellent examen pour rechercher une dilatation urétéro-pyélocalicielle, signe indirect d’un obstacle sur les voies urinaires, avec une sensibilité de 98 à 99 %, néanmoins, elle ne permet que rarement de visualiser l’obstacle sur les voies urinaires, – le scanner présente une sensibilité de 96 à 99 % pour rechercher une dilatation urétéro-pyélocalicielle mais également l’étiologie, notamment en cas d’injection de produit de contraste. En cas d’obstacle lithiasique, l’injection de produit de contraste est rarement utile, celle-ci ayant notamment un intérêt en l’absence d’obstacle endoluminal visualisé malgré une dilatation du haut appareil. Dans ce cas, le temps tardif permet à la fois de savoir si l’obstacle est endo- ou extraluminal mais également d’évaluer le retentissement sur le (les) rein(s) par le retard à la prise, la sécrétion et l’excrétion de produit de contraste, • Rechercher une complication. Le scanner étant dans ce cas le meilleur examen à réaliser : – abcès rénal (cf. encadré  Points particuliers  4) (figure 10.2), – pyonéphrose (figure 12.4), – urinome.

Principes de la prise en charge thérapeutique En cas de pyélonéphrite simple ou compliquée d’un sepsis (défini comme «  dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection »), la prise en charge est uniquement médicale et repose principalement sur le traitement antibiotique associé aux mesures de réanimation en cas de signes de gravité. Cette prise en charge devient médico-chirurgicale dès lors qu’est identifié un obstacle sur les voies urinaires, ou en cas de pyélonéphrite emphysémateuse, même si l’obstacle n’est pas évident. L’urgence est de drainer ou de dériver le haut appareil urinaire de manière à permettre une évacuation des urines infectées.

102 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire

Figure 12.4 Pyonéphrose gauche (pyélonéphrite xanthogranulomateuse) (flèche rouge) secondaire à un calcul pyélique enclavé (flèche bleue). On distingue très nettement une infiltration de la graisse périrénale (flèche verte), témoin de l’importante réaction inflammatoire liée à l’infection. Celle-ci est visible par une graisse devenant hyperdense.

La prise en charge à distance consistera à prendre en charge les anomalies anatomiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire pouvant être responsables de ces infections (reflux vésico-urétéro-rénal, maladie lithiasique, obstruction tumorale, vessie neurologique, etc.).

Points particuliers 1. Il est trop souvent entendu et répété que la PNA est secondaire à l’évolution d’une cystite non ou mal traitée. En fait, cela reste exceptionnel. Dans la littérature, moins de 1 à 3 % des PNA seraient dues à l’évolution d’une cystite, ce qui reste donc rare. Cela est favorisé par des anomalies anatomiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire. Les E. coli responsables des cystites ne sont pas les mêmes que ceux capables de donner une PNA et sont génétiquement et phénotypiquement différents. Cela explique en partie que la présentation

typique d’une PNA est une douleur lombaire fébrile sans trouble du bas appareil urinaire 2. En pratique clinique, il n’est pas fait de distinguo entre PNAO et colique néphrétique fébrile, néanmoins, le tableau clinique de cette dernière est pourtant en général moins « bruyant ». D’un point de vue anamnestique, la colique néphrétique fébrile est bien souvent l’évolution d’une colique néphrétique traitée médicalement chez des patients à l’état général conservé. La PNAO survient en général d’emblée avec un tableau clinique plus ou moins grave. D’un point de vue radiologique, la colique néphrétique fébrile ne présente pas de signe de néphrite à l’imagerie, au contraire de la PNAO. Dans les faits, la prise en charge reste similaire. 3. La valeur statistique de la BU a été largement dévoyée tellement son utilisation est simple en pratique clinique. Néanmoins, elle présente de trop nombreuses failles pour être érigée en totem indispensable à toute prise en charge d’infection urinaire : – excellente VPP mais mauvaise VPN en cas de symptômes (dès lors, pourquoi la réaliser si la clinique est présente et oriente vers cette pathologie ?) ; – excellente VPN mais mauvaise VPP en l’absence de symptôme (dès lors, pourquoi la réaliser s’il n’y a pas de symptôme ?) ; – la présence de nitrites nécessite : - une bactérie présente dans les urines porteuse d’une nitrate réductase permettant la réduction de nitrates en nitrites, - la présence de nitrates dépendants de l’alimentation, - de vérifier les autres facteurs confondants  : consommation de vitamine C, pH urinaire, densité urinaire, exposition de la bandelette à l’air, etc. ; – la présence de matériel endo-urinaire (sonde(s) double J, sonde vésicale) est systématiquement responsable d’une leucocyturie empêchant l’interprétation de la bandelette ; – tous ces écueils doivent absolument être pris en compte et le message simple à retenir est que la clinique prime toujours sur les examens complémentaires. Une BU négative en cas de clinique typique d’infection urinaire ne doit pas faire écarter le diagnostic. A contrario, une bandelette positive en l’absence de tout symptôme d’infection urinaire ne doit pas conduire à rechercher une colonisation urinaire, sauf cas très particuliers. 4. L’abcès rénal doit être évoqué en cas de douleur importante et persistante associée à une fièvre prolongée malgré une antibiothérapie adaptée. L’immunodépression est également un facteur pouvant favoriser ce type de complication. 103

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Points essentiels Analyser la gravité du tableau clinique par les signes généraux et le calcul du score qSOFA. ■ Un tableau de PNA avec une douleur irradiant aux organes génitaux doit faire rechercher un obstacle sur les voies urinaires en urgence. ■ La PNA n’est pas l’évolution d’une cystite non ou mal traitée. ■ La BU est d’utilisation discutable et, en cas d’utilisation, elle doit être interprétée avec discernement et n’est en aucun cas un argument ■

diagnostique suffisant pour affirmer ou infirmer une infection urinaire. ■ L’échographie est un très bon examen pour rechercher indirectement un obstacle sur les voies urinaires en recherchant une dilatation urétéro-pyélocalicielle. ■ Le scanner reste le meilleur examen diagnostique et étiologique. ■ Toute rétention fébrile du haut appareil urinaire (PNAO) ou colique néphrétique fébrile est une urgence médico-chirurgicale !

Entraînement 12.2 Cas clinique Un patient de 27 ans consulte aux urgences à 21 h 00 pour douleur de la fosse « lombaire droite » évoluant de 72 heures. Initialement, la douleur était tolérable sous paracétamol mais il présente désormais une EVA à 9/10. Il a pour principal antécédent une embolie pulmonaire et des thromboses veineuses profondes, raison pour laquelle il a un traitement au long cours par rivaroxaban (nouvel anticoagulant oral). QRM 1 Un étudiant vous demande comment reconnaître une colique néphrétique et les signes à rechercher en faveur de ce diagnostic. Quelles sont les propositions vraies ? A. Douleur de début progressif B. Douleur d’emblée maximale C. Douleur irradiant dans la fesse droite D. Absence de position antalgique E. Douleur majeure à l’ébranlement de la fosse lombaire QRM 2 Quels éléments de gravité indispensables devez-vous rechercher à l’interrogatoire ? A. Fièvre ou frissons à domicile B. Douleur lombaire importante C. Irradiation de la douleur aux organes génitaux externes D. Vomissements E. Anurie QRM 3 Quels éléments de gravité indispensables devez-vous rechercher à l’examen clinique ? A. Hypotension artérielle

B. Tachycardie C. Marbrures D. Franche douleur à la palpation de la fosse lombaire E. Douleur testiculaire droite QRU 4 Vous confirmez cliniquement le diagnostic de colique néphrétique simple. Quel examen biologique indispensable demandez-vous ? A. NFS B. Créatininémie C. CRP D. Calcémie E. Bilirubinémie Voici les résultats du bilan biologique : Globules blancs  : 12  400/mm3 dont 9340  PNN  ; créatininémie : 123 μmol/l ; clairance CKD-EPI : 69ml/min ; CRP négative. QRM 5 Vous souhaitez mettre en place un traitement par AINS comme recommandé. Votre étudiant vous demande comment ce traitement fonctionne. Selon vous, quelles sont les réponses vraies ? A. Diminution du DFG B. Diminution de la réaction inflammatoire favorisant la migration du calcul C. Molécule favorisant la dissolution du calcul D. Action antalgique propre E. Aucune de ces réponses u

104 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire u QRM 6 Vous avez mis en place un traitement par AINS, malheureusement, après deux heures de traitement, votre patient présente à nouveau un pic douloureux intense avec une EVA à 10/10. Vous décidez de réaliser un examen d’imagerie. Quels examens d’imagerie pouvez-vous réaliser à visée diagnostique et étiologique ? A. ASP cadre urinaire et échographie des voies urinaires B. Échographie des voies urinaires C. Scanner sans injection de produit de contraste à basse dose D. Uro-scanner en première intention E. Uro-IRM QRM 7 Vous avez demandé un scanner et, brutalement au retour de celui-ci, votre patient présente des frissons avec un pic fébrile à 39 °C et un épisode d’hypotension artérielle (figures 12.5 à 12.7). Concernant les images de ce scanner : A. Il s’agit d’un scanner injecté B. On visualise des adénopathies rétropéritonéales

Figure 12.7

C. On visualise un calcul au niveau de l’uretère lombaire droit D. On visualise une dilatation urétéro-pyélocalicielle droite E. On note une importante infiltration de la graisse périrénale droite QRU 8 Quel est le diagnostic possible ? A. Colique néphrétique simple d’origine lithiasique B. Colique néphrétique fébrile d’origine lithiasique C. PNAO secondaire à un syndrome de la jonction pyélo-urétérale D. PNAO par compression extrinsèque E. PNA simple

Figure 12.5

QRU 9 La mise en place du traitement antibiotique doit être : A. Immédiate B. Faite sans urgence C. Sera faite après la prise en charge chirurgicale D. Sera non systématique dans ce contexte E. Il ne faut pas mettre d’antibiotique QRM 10 Concernant le traitement chirurgical pour le drainage des voies urinaires : A. Il n’est pas indispensable B. Il est systématique dans ce contexte C. Il est urgent D. Il peut attendre le lendemain matin pour ne pas réveiller le chirurgien E. Aucune de ces réponses

Figure 12.6

105 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

12.3. Lombalgies chroniques M. Vallée Relecteur : F. Bruyère ou orthopédiques, l’origine urologique étant dans ce cas relativement rare en proportion. Néanmoins, des douleurs lombaires, qui plus est atypiques, doivent faire écarter un obstacle chronique sur les voies urinaires. La symptomatologie clinique peut être assez fruste. La douleur est : • faible ou modérée intermittente en regard de la fosse lombaire, souvent ressentie comme une gêne plus qu’une véritable douleur ; • la plupart du temps sans irradiation, ce qui la différencie de la véritable colique néphrétique ; • se majorant lors d’épisodes d’hyperhydratation ; • non modifiée par les changements de position, dans ce cas, plutôt évocateur d’une douleur d’origine rachidienne. Il n’est pas rare que cette symptomatologie puisse décompenser et constituer dans ce cas le mode de découverte. La présentation clinique est donc celle d’une colique néphrétique, d’une PNAO ou d’une insuffisance rénale aiguë.

Compétences : situations cliniques de départ N° Item 4S

Douleur abdominale

8S

Masse abdominale

16S

Adénopathies unique ou multiples

22S

Diminution de la diurèse

35S

Douleur chronique

36S

Douleur de la région lombaire

44S

Hyperthermie/fièvre

45S

Hypothermie

72S

Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire)

102S

Hématurie

106S

Masse pelvienne

182S

Analyse de la bandelette urinaire

186S

Syndrome inflammatoire aigu ou chronique

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Étiologies

190S

Hémoculture positive

199S

Créatinine augmentée

203S

Élévation de la protéine C-réactive (CRP)

224S

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

229S

Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale

Il faut différencier les pathologies intrinsèques de l’arbre urinaire et les pathologies extrinsèques (tableau  12.2) (figure e12.1). En dehors des situations d’urgence ou d’une clinique évocatrice, le diagnostic peut se faire de manière fortuite par un dosage de la créatininémie, ou par une imagerie des voies urinaires (échographie ou scanner) (cf. chapitre 12.6).

231S

Demande d’un examen d’imagerie

260S

Évaluation et prise en charge de la douleur chronique

Conduite à tenir

277S

Consultation de suivi d’un patient présentant une lombalgie aiguë ou chronique

Examens paracliniques

Prise en charge diagnostique Interrogatoire et examen clinique Selon la Haute Autorité de santé (HAS), la lombalgie chronique est définie par une douleur située entre la charnière thoraco-lombaire et le pli fessier inférieur évoluant depuis plus de trois mois. Les principales causes à écarter dans ces situations sont les causes neurologiques, rhumatologiques

La stratégie est assez simple et consiste à confirmer le diagnostic d’obstacle chronique puis à en rechercher l’étiologie et, enfin, à en évaluer le retentissement. Pour cela, les examens suivants sont nécessaires. Un dosage de la créatininémie est systématique afin d’évaluer la fonction rénale, celle-ci peut être altérée en cas d’obstacle bilatéral du haut appareil urinaire (ou unilatéral si rein unique) ou en cas d’obstacle sous-vésical. Une imagerie de l’arbre urinaire : • l’échographie est suffisante pour confirmer le diagnostic. Elle recherche une dilatation urétéro-pyélocalicielle

106 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire Tableau 12.2. Liste non exhaustive des pathologies les plus fréquentes pouvant être responsables d’un obstacle chronique sur les voies urinaires. Pathologies intrinsèques de l’arbre urinaire

Pathologies extrinsèques de l’arbre urinaire

– Syndrome de la jonction pyélo-urétérale Maladie lithiasique – Tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure – Tumeur de vessie ou de prostate infiltrant le trigone vésical par voie endoluminale – Sténose urétérale post-radique – Rétention chronique d’urines dans le cadre d’un obstacle sousvésical ou d’une vessie neurologique – Méga-uretère congénital – Urétérocèle

souvent majeure, le processus étant chronique (cf. encadré infra). Cet examen est en revanche assez peu sensible pour rechercher la nature de l’obstacle ; • un scanner (voire uroscanner en cas de fonction rénale le permettant) qui permet de confirmer le diagnostic d’obstacle mais également, dans la très grande majorité des cas, de confirmer l’étiologie ; • l’ASP cadre urinaire ou l’uro-IRM n’ont pas de véritable indication, sauf cas très particulier ; • dans le cadre d’un obstacle unilatéral avec retentissement sur la fonction rénale, une évaluation précise de celle-ci peut être nécessaire à distance afin de définir la stratégie thérapeutique ; la scintigraphie rénale au DMSA ou MAG3 permettent d’évaluer la valeur fonctionnelle relative de chaque rein. Points clés Lors d’un obstacle aigu, la pression dans les cavités rénales peut augmenter de manière fulgurante (jusqu’à 100 mmHg !) dans les voies urinaires et est à l’origine de la douleur vive et intense de la colique néphrétique. Secondairement, les voies urinaires s’adaptent et leur «  compliance » naturelle permet de faire diminuer cette hyperpression grâce à l’apparition d’une dilatation urétéro-pyélocalicielle qui survient en général quatre à six heures après le début de la douleur. Ces phénomènes expliquent également que la colique néphrétique évolue par crises successives. Il est faux de croire que plus une colique néphrétique est «  dilatée » plus le phénomène est grave. L’importance de la dilatation urétéro-pyélocalicielle étant liée à deux éléments : l’ancienneté de l’obstacle et la « compliance » naturelle des voies urinaires du patient (nous ne sommes pas tous égaux !). ■ Lors d’une obstruction chronique des voies urinaires, celles-ci ont beaucoup plus de temps pour se ■

– Toute pathologie tumorale pouvant, par sa proximité avec l’arbre urinaire, être source de compression extrinsèque : – Tumeur de vessie ou de prostate infiltrant le trigone vésical par voie extrinsèque – Tumeurs gynécologiques – Tumeurs du rectum – Carcinose péritonéale – Adénopathies compressives (cancers pelviens ou lymphome ou scrotaux ou mammaire)

dilater et donc de faire diminuer la pression régnant en leur sein expliquant fréquemment l’absence de douleur. L’importance de la dilatation témoigne plutôt de son caractère chronique. En cas de non-prise en charge, l’évolution peut se faire vers une insuffisance rénale chronique obstructive lorsqu’il s’agit : – d’un obstacle bilatéral du haut appareil urinaire, – d’un obstacle unilatéral en cas de rein unique anatomique ou fonctionnel, – d’un obstacle sous-vésical.

Principes de la prise en charge thérapeutique Il s’agit de la prise en charge de l’événement aigu lorsqu’il survient (colique néphrétique, pyélonéphrite aiguë obstructive, etc.) qui se résume la plupart du temps en un drainage (sonde double J ou sonde urétérale ou sonde vésicale) ou une dérivation des voies urinaires (néphrostomie). Vient ensuite le traitement de la cause qui nécessite fréquemment une prise en charge pluridisciplinaire.

Points essentiels Les douleurs lombaires liées à une dilatation du haut appareil sont généralement frustes et n’orientant pas vers une cause rhumatologique ou neurologique. ■ Évaluation par créatininémie et scanner, voire uroscanner si la fonction rénale le permet. ■ Drainage ou dérivation du haut appareil urinaire. ■ Prise en charge spécifique de l’étiologie. ■

107 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Entraînement 12.3 Cas clinique Un patient de 30 ans vous consulte pour une fièvre à 38,7°C associée à une douleur de la fosse lombaire gauche irradiant vers les organes génitaux externes évoluant depuis 24 heures. Il n’a aucun antécédent particulier et n’a aucune consommation alcoolo-tabagique. Il n’a aucun autre symptôme. QRM 1 Quels diagnostics évoquez-vous ? A. Colique néphrétique fébrile B. Rétention fébrile du haut appareil C. Diverticulite sigmoïdienne D. Traumatisme du rein E. Rupture de rate QRM 2 Selon le ou les diagnostics retenus à la question précédente, quels examens biologiques demandez-vous pour vous orienter ? A. BU B. ECBU C. Hémoculture D. Créatininémie E. PSA QRM 3 Le dosage de la créatininémie revient à 138 μmol/l pour une clairance MDRD à 59 ml/min. Quels examens radiologiques demandez-vous pour vous orienter ?

A

A. Scanner sans injection de produit de contraste low-dose compte tenu de la fonction rénale B. Uro-scanner si le scanner non injecté ne permet pas de conclure C. Scanner sans injection puis avec injection de produit de contraste au temps artériel veineux et tardif si le scanner non injecté ne permet pas de conclure D. Uro-IRM E. ASP seul QRU 4 Voici les images du scanner réalisé (figure 12.8), quelle est la réponse exacte ? A. Il y a une dilatation pyélocalicielle du rein gauche B. Il y a une dilatation urétéro-pyélocalicielle du rein gauche C. Le rein gauche ne sécrète pas et n’excrète pas de produit de contraste iodé D. Le rein gauche est atrophique E. L’image du côlon gauche est en faveur d’une diverticulite QRM 5 Voici les images du scanner réalisé (figure 12.8), quelles sont les réponses exactes ? A. Il y a une image typique de pyélite B. Il y a une image typique de néphrite C. Il y a une image typique de vaisseau polaire inférieur D. Il y a une image typique dite « en queue de radis » E. Aucune de ces réponses

B

C

Figure 12.8

u 108 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire u QRU 6 Au vu de ces images, quel diagnostic possible retenez-vous ? A. Méga-uretère congénital B. Urétérocèle C. Syndrome de la jonction pyélo-urétérale gauche sur une veine polaire inférieure D. Syndrome de la jonction pyélo-urétérale gauche sur une artère polaire inférieure E. Sténose de l’uretère lombaire bas QRM 7 Au moment de proposer votre prise en charge, votre patient souhaite sortir contre avis médical et refuse toute prise en charge. Il vous dit aller très bien avec les antalgiques pris aux urgences. Quelles complications votre patient peut-il potentiellement avoir en cas de refus de votre prise en charge ? A. Pyonéphrose du rein gauche B. Choc septique C. Décès D. Insuffisance rénale E. Choc hémorragique par érosion de l’artère polaire inférieure

QRM 9 Vous avez mis en place une antibiothérapie et une sonde double J en urgence et votre patient va mieux. Sa créatininémie à J2 est à 97 μmol/l. Quels examens lui proposez-vous à distance en vue de la prise en charge étiologique ? A. TEP-scanner B. Uro-IRM C. Scintigraphie rénale au MAG3 D. Scintigraphie rénale au DMSA E. TEP-choline QRM 10 Voici une image d’un uroscanner et d’un autre examen à distance (figure 12.10). Quelles sont les réponses exactes ? A. Sur l’image du scanner, le rein gauche est atrophique B. Concernant l’autre examen, il s’agit d’une scintigraphie rénale au DMSA C. Concernant l’autre examen, il s’agit d’une scintigraphie rénale au MAG3 D. Le rein droit est fonctionnel E. Le rein gauche est détruit

QRM 8 Votre patient est finalement parti contre avis médical malgré votre mise en garde. Vous le revoyez deux ans plus tard avec le même tableau clinique de colique néphrétique fébrile et le scanner (figure 12.9). Quels diagnostics évoquez-vous cette fois ? A. Dilatation pyélocalicielle modérée avec PNAO B. Dilatation pyélocalicielle majeure avec pyonéphrose du rein gauche C. Dilatation pyélocalicielle majeure avec probable rein gauche détruit D. Le rein gauche est probablement fonctionnel devant la prise de contraste du parenchyme E. Le patient nécessite une prise en charge médico-chirurgicale urgente Figure 12.9

A

B

Figure 12.10

109 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

12.4. Hématurie (causes haut appareil) M. Baboudjian, E. Lechevallier Relecteur : P. Bigot systématiquement explorée, nécessitant une évaluation rigoureuse tant les étiologies sont nombreuses, regroupant des causes urologiques et néphrologiques. Ici, ne seront détaillées que les étiologies du haut appareil urinaire (reins et uretères), les causes urétro-vésicales étant abordées par ailleurs (cf. chapitre 17.4).

Compétences : situations cliniques de départ N° Item 4S

Douleur abdominale

8S

Masse abdominale

22S

Diminution de la diurèse

36S

Douleur de la région lombaire

42S

Hypertension artérielle

44S

Hyperthermie/fièvre

54S

Œdème localisé ou diffus

60S

Hémorragie aiguë

102S

Hématurie

171S

Traumatisme abdomino-pelvien

182S

Analyse de la bandelette urinaire

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

196S

Analyse du sédiment urinaire

199S

Créatinine augmentée

213S

Allongement du temps de céphaline activée (TCA)

215S

Anomalie des plaquettes

217S

Baisse de l’hémoglobine

218S

Diminution du taux de prothrombine (TP)

224S

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

297S

Consultation du suivi en cancérologie

327S

Annonce d’un diagnostic de maladie grave au patient et/ou à sa famille

Diagnostic positif et différentiel Diagnostic positif

Introduction L’hématurie est un motif de consultation fréquent en urologie, à l’occasion d’une consultation programmée ou, plus souvent, dans le cadre de l’urgence. Elle se définit par la présence de plus de 10  hématies/mm3 ou 10 000 hématies/ml émises dans les urines lors d’une miction. Elle peut être macroscopique (visible à l’œil nu) ou microscopique (détectée lors d’un examen cytologique des urines). Quel que soit le mode de présentation, une hématurie doit être

Le diagnostic d’une hématurie macroscopique est clinique, le patient rapportant une coloration rosée à rouge des urines lors de la miction. Des échelles colorimétriques permettent une évaluation objective de l’intensité de l’hématurie. Des urines plus ou moins rouges évoquent un saignement urinaire actif. Une hématurie microscopique se caractérise par des urines claires, la présence d’une quantité anormale d’hématies dans les urines étant détectée seulement par un ECBU : BU (≥ 5 hématies/mm3) ou ECBU (≥ 10 hématies/mm3 ou 10 000 hématies/ml). Toute hématurie, microscopique ou macroscopique, doit être confirmée par un ECBU avant réalisation d’un bilan étiologique. Dans le cas d’une pathologie du haut appareil, elle peut être précédée ou suivre une douleur lombaire ou une colique néphrétique. En cas de calcul rénal, elle peut survenir après un effort physique. Des œdèmes, une prise de poids, des nausées ou une HTA évoquent une cause néphrologique. Une fièvre (> 38 °C) évoque une cause infectieuse. Associée à une tumeur de la région lombaire, elle évoque une tumeur rénale avancée. Un antécédent traumatique direct ou indirect doit faire évoquer un traumatisme rénal. Une anomalie acquise (traitement anticoagulant) ou congénitale de la coagulation sanguine doit imposer un bilan uronéphrologique car l’anomalie de la coagulation n’est pas la cause de l’hématurie mais une circonstance révélatrice d’une pathologie. La présence de globules rouges dans les urines est confirmée par la cytologie urinaire ou, plus rarement, par le compte d’Addis. La BU ne détecte pas les globules rouges dans les urines mais la présence d’hémoglobine dans les urines. Elle peut être faussement positive en cas d’hémolyse ou d’hémoglobinurie.

110 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire

Diagnostic différentiel Certaines situations peuvent mimer une hématurie et doivent être éliminées : • saignement de voisinage : urétrorragie (écoulement sanglant par l’urètre indépendant de la miction), hémospermie (présence de sang dans l’éjaculat) et saignements utéro-vaginaux ; • coloration des urines d’origine alimentaire (betteraves, mûres, choux, etc.), médicamenteux (rifampicine, phénothiazine, vitamine B12, sulfasalazine, érythromycine, pyramidon, métronidazole) ou endogène (mélanurie, urobiline, myoglobinurie, hémoglobinurie) ; • dans tous les cas, un ECBU permettra de confirmer ou d’infirmer, en présence d’urines teintées, le diagnostic d’hématurie. La BU ne détecte pas les globules rouges dans les urines mais la présence d’hémoglobine dans les urines. Elle peut être faussement positive en cas d’hémolyse ou d’hémoglobinurie.

Diagnostic étiologique La démarche diagnostique étiologique sera identique pour une hématurie microscopique et macroscopique. Deux cadres étiologiques peuvent être dégagés : • causes urologiques : l’origine du saignement se localise entre la papille rénale et le méat urétral, l’hématurie est plus volontiers macroscopique, des caillots peuvent être retrouvés, l’examen direct du sédiment urinaire objective des hématies de forme et taille normales. Des signes cliniques associés peuvent être évocateurs d’une cause urologique : traumatisme, colique néphrétique, effort, fièvre ; • causes néphrologiques  : l’origine du saignement est en règle générale glomérulaire (passage anormal d’hématies à travers la membrane basale glomérulaire), l’hématurie est plus volontiers microscopique, sans caillot (effet fibrinolytique de l’urokinase tubulaire), l’examen direct du sédiment urinaire objective des hématies déformées et de petite taille, parfois en cylindre (amas d’hématies). Il peut s’y associer des signes cliniques évocateurs : HTA, œdèmes, prise de poids, nausées. Ne sont présentées ici que les étiologies en rapport avec le haut appareil urinaire.

Causes urologiques Plusieurs pathologies des voies urinaires excrétrices (figure 12.11) peuvent être responsables d’une hématurie.

Figure 12.11 Principales causes urologiques d’hématurie provenant du haut appareil urinaire. Les principales causes urologiques d’hématurie du haut appareil urinaire sont représentées. Rein droit (de haut en bas) : cancer du rein et lacération avec hématome périrénal traumatique. Uretère droit : tumeur des voies excrétrices urinaires supérieures (carcinome urothélial). Rein gauche (de haut en bas) : séquelle triangulaire de pyélonéphrite, polykystose rénale avec rupture hémorragique d’un kyste. Uretère gauche : lithiase urinaire. Source : illustration Mathieu Rouy.

Les trois causes les plus fréquentes sont l’infection, la lithiase et les cancers quel que soit leur siège sur le haut appareil : • infection urinaire : il s’agit de la cause la plus fréquente. L’hématurie est le plus souvent microscopique dans les pyélonéphrites, contrairement aux cystites où elle est volontiers macroscopique. Le tableau clinique est en général évocateur (fièvre/frissons, lombalgies, nausées) et le diagnostic est confirmé par un ECBU. Le micro-organisme en cause est, dans près de 80 % des cas, une entérobactérie, bacille à Gram négatif (E. coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, etc.). Attention à ne pas méconnaître d’autres étiologies infectieuses telles que la tuberculose lorsque le contexte y est favorable (immunodépression, migrants, localisation pulmonaire) ou la bilharziose (voyage ou séjour en zone endémique) ; • lithiase urinaire  : l’hématurie peut être concomitante ou secondaire d’une colique néphrétique ou être isolée. Le

111 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

diagnostic est réalisé aisément par un scanner abdominopelvien sans injection. Un calcul est une cause classique d’hématurie macroscopique d’effort ; • tumeur rénale  : il peut s’agir rarement d’une tumeur bénigne (angiomyolipome) ou plus fréquemment d’une tumeur maligne (carcinome à cellules rénales, carcinome papillaire, carcinome chromophobe). Une révélation de la tumeur par une hématurie est peu fréquente, le diagnostic étant souvent fait dans le cadre d’un incidentalome (découverte fortuite sur une imagerie prescrite pour une autre cause) et révèle souvent une tumeur à un stade plus avancé. Une hématurie associée à un contact lombaire ou une varicocèle évoque une tumeur rénale localement avancée. L’examen de référence est l’uro-TDM quatre phases (cf. chapitres 5 et 10) ; • carcinome urothélial : le diagnostic est suspecté en cas de facteurs de risque retrouvés (tabac, exposition professionnelle, cyclophosphamide, néphropathie des Balkans, syndrome de Lynch). Le diagnostic est argumenté par l’uroscanner, la cytologie ou frottis urinaire et parfois l’urétéroscopie. L’examen de référence est l’uro-TDM quatre phases (cf. chapitres 5 et 10) ; • traumatique  : le contexte est évident. Le diagnostic lésionnel est établi par le scanner corps entier (body-scanner) injecté ; • iatrogène : une hématurie est classique après une chirurgie urologique et peut également compliquer des procédures diagnostiques comme la ponction-biopsie rénale ; • autres causes  : polykystose rénale, exercice physique intense sans calcul, malformation vasculaire (péri-artérite noueuse, syndrome de la pince aorto-mésentérique), nécrose papillaire (diabète, drépanocytose). Rappelons que la prise d’un traitement antithrombotique ne peut être reconnue comme la cause unique d’un saignement et ne dispense pas d’une enquête étiologique exhaustive. Le patient est pris en charge en urologie (cystoscopie et éventuellement urétéroscopie).

Causes néphrologiques Les hématuries d’origine néphrologique sont le plus souvent dues à une maladie glomérulaire. Elles peuvent être la conséquence : • d’anomalies congénitales de la composition de la membrane basale (syndrome d’Alport) ; • de lésions acquises de la membrane basale (foyers de nécrose et de prolifération glomérulaire observés dans les syndromes de glomérulonéphrite rapidement progressive ou subaiguë maligne) ;

• de mécanismes mal précisés (glomérulonéphrite mésangiale à dépôts d’immunoglobulines A (IgA), aussi appelée maladie de Berger). Les hématuries d’origine néphrologique sont parfois associées à des signes cliniques évocateurs mais inconstants : absence de caillot, absence de douleur rénale, prise de poids, HTA, nausées, œdèmes. Le patient est pris en charge en charge en néphrologie (biopsie rénale).

Conduite à tenir devant une hématurie Arbre diagnostique L’évaluation clinique (antécédents, interrogatoire, examen clinique) et paraclinique (biologie, imagerie) d’une hématurie est résumée dans le tableau (figure 12.12). Des signes cliniques de gravité sont systématiquement recherchés (pâleur, hypotension, fièvre, marbrures). Les examens paracliniques initiaux sont : • examens biologiques : ECBU ± antibiogramme, NFS-plaquettes, créatininémie, bilan de coagulation, protéinurie des 24 heures hors épisode hématurique, cytologies urinaires ; • examens d’imagerie  : échographie réno-vésicale, uroTDM quatre phases.

Prise en charge en urgence La prise en charge symptomatique d’une hématurie consiste à évaluer son retentissement clinique (pouls, tension artérielle) et biologique (hémoglobinémie, créatininémie). Des signes d’anémie (pâleur cutanéo-muqueuse, asthénie, dyspnée) doivent être dépistés lors de l’évaluation initiale. Une NFS, un bilan de coagulation et un groupage ABO-Rh seront systématiquement requis. Rarement, une instabilité hémodynamique (hypotension artérielle, tachycardie, oligurie, temps de recoloration cutanée supérieur à 3 sec, marbrures) peut être présente à l’arrivée du patient nécessitant une prise en charge urgente en collaboration avec l’équipe de réanimation. En cas d’hématurie d’origine haute avec caillotage vésical et/ ou rétention aiguë d’urine, la vidange vésicale doit être assurée par la pose d’une sonde vésicale double courant permettant un décaillotage manuel au lit du patient et la mise en place d’irrigations vésicales en continu. L’usage d’un cathéter sus-pubien est contre-indiqué dans cette situation. Un ECBU est prélevé, les urines drainées et un monitorage du bilan entrées/sorties sera mis en place en collaboration avec l’équipe soignante (prévention du syndrome de levée d’obstacle). En cas de caillotage

112 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire Hématurie micro - ou macroscopique Fausse hématurie Diagnostic de certitude par une cytologie urinaire quantitative (ECBU) Hématies ≥ 10/mm3

Évaluation clinique : cause urologique ou néphrologique ?

Orientation néphrologique

Orientation urologique •

•

Signes fonctionnels du bas appareil urinaire, lombalgie, fièvre,

caillotage

poids, HTA, céphalées, nausées

vésical, •

varicocèle • •

Œdème des membres inférieurs, prise de Symptômes

systémiques

:

arthralgies,

livedo, purpura, uvéite, signes neurologiques

Contact lombaire Facteurs de risque de carcinome urothélial

•

Prisemédicamenteuses : AINS

et de cancer du rein

•

Infection ORL récente (glomérulonéphrite

•

Voyage récent (tuberculose, bilharziose)

•

Traumatisme, chirurgie urologique récente

post-streptococcique) •

Antécédent de diabète, maladie auto immune, surdité (syndrome d’Alport)

Examens complémentaires

Examens complémentaires

•

ECBU ± antibiogramme : infection urinaire

•

Cytologies urinaires : carcinome urothélial

•

Échographie de l’appareil urinaire ou uro-

•

déformées, parfois en cylindre •

Protéinurie > 0,5 g/24 h (mesurée à distance

•

Élévation de la créatinémie

pour être interprétable)

scanner : calcul, tumeurs, traumatisme •

Cystoscopie : carcinome urothélial

•

Urétéroscopie

diagnostique :

Analyse du sédiment urinaire : hématies

carcinome

•

Absence d’anomalies à l’échographie de l’appareil urinaire

urothélial •

Ponction - biopsie

rénale :

caractérisation

d’une néphropathie glomérulaire Figure 12.12 Arbre décisionnel. Hématurie d’origine haute.

113 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

dans les voies excrétrices supérieures évoqué par une douleur lombaire ou une colique néphrétique, une dérivation du rein obstrué par une sonde urétérale ou une sonde de néphrostomie peut être nécessaire.

Points essentiels La BU ne détecte pas les globules rouges dans les urines mais la présence d’hémoglobine dans les urines. Elle peut être faussement positive en cas d’hémolyse ou d’hémoglobinurie. ■ Hématuries de causes urologiques : l’hématurie est plus volontiers macroscopique, des caillots peuvent être retrouvés, l’examen direct du sédiment urinaire objective des hématies de forme et taille normales. ■

Hématuries de causes néphrologiques  : l’origine du saignement est en règle générale glomérulaire (passage anormal d’hématies à travers la membrane basale glomérulaire), l’hématurie est plus volontiers microscopique, sans caillot, les hématies sont déformées et de petite taille, parfois en cylindre (amas d’hématies). Il peut s’y associer des signes cliniques évocateurs : HTA, œdèmes, prise de poids, nausées. ■ La révélation d’une tumeur rénale par une hématurie est peu fréquente. ■ La prise d’un traitement antithrombotique ne peut être reconnue comme la cause unique d’un saignement et ne dispense pas d’une enquête étiologique exhaustive. ■ Connaître l’arbre décisionnel (figure 12.12). ■

Entraînement 12.4 QI (QRM et QRU) QRM 1 Parmi les signes cliniques suivants, quels signes vous orientent vers une hématurie d’origine urologique ? A. Lombalgie B. HTA C. Œdèmes des membres inférieurs D. Fièvre E. Varicocèle QRU 2 Quelle est la cause la plus fréquente d’hématurie macroscopique ? A. Lithiase urinaire B. Glomérulopathie rapidement progressive C. Traumatismes abdominaux D. Infection urinaire E. Cancer du rein QRM 3 Quels sont les diagnostics différentiels d’une hématurie macroscopique ? A. Urétrorragie B. Consommation excessive de mûres C. Métrorragie D. Blennorragie E. Hématémèses

C. L’hématurie est le plus souvent macroscopique D. L’hématurie peut être accompagnée de caillots E. Le saignement peut correspondre à une lésion localisée sur le bassinet QRU 5 Mr R. 36 ans consulte aux urgences pour une lombalgie droite. La douleur est apparue depuis la veille et irradie dans le scrotum. Il est apyrétique et n’a aucun signe fonctionnel urinaire. La BU retrouve : leucocytes –/nitrites –/ sang ++/pH 6. Quel diagnostic évoquez-vous ? A. Torsion du cordon spermatique B. Orchite C. PNA D. Colique néphrétique E. Cancer du rein QRM 6 Devant une hématurie, quels antécédents vous orientent vers une origine urologique ? A. Surdité B. Tabac C. Syndrome de Lynch D. Amylose cardiaque E. Lithiase urinaire

QRU 4 Dans une hématurie d’origine néphrologique : A. Les hématies sont de forme et de taille normales B. Les hématies peuvent former des cylindres 114 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire

12.5. Découverte fortuite d’une masse rénale (sémiologie des tumeurs incidentales du rein) K. Bensalah Relecteur : P. Paparel Compétences : situations cliniques de départ N° Item 8S

Masse abdominale

178S

Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique

186S

Syndrome inflammatoire aigu ou chronique

199S

Créatinine augmentée

224S

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

230S

Rédaction de la demande d’un examen d’imagerie

231S

Demande d’un examen d’imagerie

232S

Demande d’explication d’un patient sur le déroulement, les risques et les bénéfices attendus d’un examen d’imagerie

233S

Identifier/reconnaître les différents examens d’imagerie (type/fenêtre/séquences/incidences/injection)

• d’apprécier sa vascularisation ; • de rechercher une éventuelle extension vasculaire (thrombus de la veine rénale ou de la veine cave inférieure). L’injection de produit de contraste (Sonovue®) permet de mieux caractériser les lésions solides faiblement vascularisées et les lésions kystiques atypiques.

Le scanner

En France, la plupart des tumeurs du rein (environ 60 %) sont découvertes de façon fortuite, le plus souvent par des examens d’imagerie abdominale (échographie, scanner, IRM) demandés pour des signes qui ne sont pas urologiques. Il s’agit donc d’une sémiologie exclusivement radiologique. Les tumeurs rénales découvertes fortuitement sont le plus souvent localisées (c’est-à-dire confinée au rein donc sans extension extrarénale). Les signes généraux (altération de l’état général) et locaux (hématurie, lombalgie) sont souvent des marqueurs d’extension tumorale et associés à un mauvais pronostic.

Modalités des examens de radiologie

C’est l’examen de référence (cf. chapitre 10) pour caractériser les tumeurs rénales. Il doit être fait avec injection de produit de contraste iodé et doit comprendre quatre temps : • une acquisition sans injection ; • une acquisition à la phase de néphrographie corticale, 30 à 40 secondes après l’injection ; • une acquisition à la phase de néphrographie tubulaire, 80 à 100 secondes après l’injection ; • une acquisition tardive pour apprécier les voies excrétrices. Le scanner permet de : • faire l’évaluation précise de la tumeur (taille, localisation, rapport avec les voies excrétrices et les vaisseaux) et de la graisse périrénale ; • identifier un thrombus veineux et son extension supérieure qui peut aller de la veine à l’oreillette gauche (élément qui conditionne le geste chirurgical) ; • faire le bilan d’extension locorégional  : adénopathies lomboaortiques, atteinte de la surrénale, métastases hépatiques ; • faire le bilan d’extension à distance, notamment à l’étage thoracique.

L’IRM

L’échographie C’est essentiellement un examen de débrouillage. L’échographie couplée au Doppler permet : (cf. chapitre 10) : • d’identifier une tumeur rénale ; • de déterminer si elle est solide ou kystique ;

L’IRM doit être préférée chez les patients qui ont une insuffisance rénale (DFG < 30 ml/min) ou en cas d’allergie aux produits de contraste iodé (cf. chapitre  10). Elle est particulièrement performante pour la caractérisation des masses kystiques ou pour apprécier l’extension d’un thrombus veineux. Elle doit comprendre des séquences en pondération T2 sans et avec saturation du signal de graisse, en pondération 115

Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

T1 en écho de gradient de phase et opposition de phase et une séquence dynamique après injection de produit de contraste avec acquisition de temps tardifs.

Aspect des tumeurs tissulaires Les tumeurs du rein localisées C’est la forme typique du carcinome rénal. La tumeur est souvent encapsulée et bien limitée, hétérogène, irrégulière, avec le plus souvent deux composantes : une solide hypervascularisée (qui se rehausse souvent de façon intense) et une nécrotique avasculaire (figure 12.13). Figure 12.14 Petite tumeur du rein gauche en IRM (T1 avec injection) (flèche).

Les petites tumeurs du rein Ce sont les tumeurs qui font moins de 4 cm. Leur incidence a augmenté au cours des 20 dernières années du fait de la généralisation des examens d’imagerie abdominale. Elles sont en général bien limitées avec une structure hétérogène et potentiellement quelques ilots de nécrose (figures 12.14 et e12.2). Environ 80 % des petites tumeurs du rein sont malignes et 20 % sont bénignes. Il n’y a actuellement pas de critère radiologique précis qui permette de les différencier (sauf pour l’angiomyolipome (AML)).

Le cas particulier de l’AML L’AML est une tumeur bénigne qui comprend trois composantes : vasculaire, musculaire et graisseuse. Il se présente sous deux formes : 1) la plus fréquente, la forme sporadique (80 % des cas) : unique, de faible volume, unilatéral, souvent chez la femme jeune ou 2) associé à la sclérose tubéreuse de Bourneville (20 % des cas) : volumineux, multiples, bilatéraux avec un risque important de saignement. C’est la seule tumeur bénigne qui peut être diagnostiquée avec certitude. L’AML a souvent un aspect hyperéchogène en échographie. Le scanner permet de détecter des ilots macroscopiques de graisse (densité < –20 UH ) qui sont très spécifiques de l’AML sous réserve qu’il n’y ait pas de calcifications ni de nécrose tumorale (dans de rares cas, les carcinomes rénaux peuvent avoir une composante graisseuse) (figure 12.15) ou visibles en IRM (figure e12.3).

L’oncocytome

Figure 12.13 Coupe axiale de scanner injecté qui montre une tumeur localisée du rein droit avec une plage de nécrose centrale (flèche).

C’est une tumeur bénigne qui ne peut être différenciée avec une grande certitude d’un carcinome rénal sur les examens d’imagerie. Cependant, certains éléments peuvent l’évoquer (figure e12.4) : cicatrice fibreuse centrale hypodense ; rehaussement intense et homogène du tissu tumoral péricicatriciel (figure e12.4).

116 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire Tableau 12.3. La classification de Bosniak, des tumeurs kystiques du rein. Grade

Caractéristiques

I

Kyste bénin avec une paroi fine Pas de cloisons, calcifications ou composante tissulaire Densité hydrique Pas de rehaussement à l’injection du produit de contraste

II

Kyste bénin pouvant contenir une fine cloison De petites calcifications peuvent être présentes dans la paroi du kyste Pas de rehaussement à l’injection du produit de contraste

IIF

Cloisons nombreuses et fines Minime épaississement des parois ou des cloisons Minime rehaussement de la paroi et/ou des cloisons Calcifications régulières de la paroi et des cloisons Kyste hyperdense et entièrement intrarénal et supérieure à 3 cm

III

Paroi épaisse et irrégulière Calcifications épaisses et irrégulières Rehaussement significatif de la paroi et des cloisons

IV

Kyste avec végétations intrakystiques se rehaussant Paroi épaisse et irrégulière se rehaussant

Figure 12.15 Coupe axiale de scanner non injecté qui montre un petit AML sporadique typique du rein gauche avec une importante composante graisseuse (flèche).

Néanmoins, il n’y a aucune certitude et une biopsie doit toujours être réalisée pour confirmer en cas de doute.

Aspect des tumeurs kystiques (composante liquidienne) Les tumeurs kystiques (figures 12.16 et e12.5) représentent environ 10 % des tumeurs du rein et doivent être analysées et classées selon la classification de Bosniak

(tableau 12.3) en fonction de la présence des éléments suivants : • la présence de cloisons intrakystiques ; • la présence de végétations ; • la présence de calcifications ; • un épaississement de la paroi ; • la présence d’un rehaussement après injection de produit de contraste. La prise en charge (surveillance ou chirurgie) dépend directement de cette classification qui est donc importante à connaître.

Points essentiels Les tumeurs du rein sont découvertes dans leur majorité de façon fortuite et leur sémiologie est radiologique. ■ La plupart des tumeurs tissulaires sont malignes. ■ On ne peut pas différencier de façon certaine les tumeurs malignes des tumeurs bénignes, sauf en cas d’AML. ■ Les tumeurs kystiques doivent être groupées selon la classification de Bosniak à partir de laquelle est décidée la prise en charge. ■

Figure 12.16 Coupe frontale de scanner qui montre une tumeur kystique Bosniak IV du rein gauche. Végétation intrakystique se rehaussant (flèche).

117 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Entraînement 12.5 QI (QRM et QRU) QRM 1 L’examen ci-dessous (figure 12.17) montre la présence d’une lésion du rein gauche. Quelles sont les réponses exactes ? A. C’est une coupe de scanner B. C’est une coupe d’IRM C. C’est une tumeur kystique D. C’est une tumeur solide E. Elle doit être classée selon la classification de Bosniak

Figure 12.18

QRU 4 Concernant l’imagerie ci-dessous (figure 12.19) cette patiente a : A. Un seul rein B. Une petite tumeur du rein gauche C. Un petit oncocytome du rein droit D. Un petit angiomyolipome du rein droit E. Une petite tumeur du rein qui a 80  % de risque d’être maligne

Figure 12.17

QRM 2 Dans le bilan d’une tumeur du rein, quelles sont les réponses exactes concernant le scanner abdominal ? A. C’est l’examen de référence B. Fait le bilan d’extension associé à des coupes thoraciques C. Ne doit jamais être injecté D. Doit comprendre des temps sans injection et avec injection pour mettre en évidence un rehaussement de la tumeur E. Permet de montrer la présence éventuelle d’un thrombus QRM 3 Quelles sont les réponses exactes concernant l’examen d’imagerie ci-après (figure 12.18) ? A. C’est une coupe frontale d’IRM B. C’est une coupe frontale de scanner C. La lésion du pôle inférieur du rein droit est hétérogène D. La principale lésion du rein gauche est hétérogène E. L’aspect de la lésion du rein droit est évocateur d’un angiomyolipome

Figure 12.19

u 118 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire u QRM 5 Quelles sont les réponses exactes concernant la classification de Bosniak ? A. Permet d’évaluer les tumeurs solides du rein moins de 4 cm B. Ne concerne que l’IRM C. Intègre comme paramètre le rehaussement de la paroi d’un kyste D. Permet de prendre une décision thérapeutique E. Permet de distinguer les angiomyolipomes des oncocytomes QRM 6 Quelles sont les propositions exactes concernant l’examen radiologique ci-dessous (figure 12.20) ? A. C’est un scanner non injecté B. C’est une IRM en séquence T2 C. Il y a une tumeur kystique du rein gauche D. Il y a une tumeur solide du rein gauche E. La lésion rénale gauche a des cloisons qui se rehaussent

Figure 12.21

QRM 8 Quelles sont les propositions exactes concernant le scanner (figure 12.22) de cet homme âgé de 25 ans ? A. Il y a une tumeur hétérogène du rein gauche B. La tumeur est majoritairement intraparenchymateuse. C. Le rein controlatéral semble sain D. La lésion du rein gauche est probablement maligne E. La lésion du rein gauche est corticale pure à distance du hile rénal

Figure 12.20

QRM 7 Quelles sont les propositions exactes concernant le scanner abdominal ci-après (figure 12.21) ? A. Il s’agit d’une coupe axiale B. Il s’agit d’une coupe frontale C. Il y a une tumeur du rein droit hétérogène D. La tumeur du rein droit présente un rehaussement après injection de produit de contraste E. Il y a une tumeur kystique du rein gauche

Figure 12.22

119 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

12.6. Découverte fortuite d’une dilatation du haut appareil urinaire : unilatérale, bilatérale, hydronéphrose F. Bardet, L. Cormier Relecteur : P. Bigot Compétences : situations cliniques de départ N° Item 8S

Masse abdominale

17S

Amaigrissement

21S

Asthénie

22S

Diminution de la diurèse

23S

Anomalie de la miction

36S

Douleur de la région lombaire

106S

Masse pelvienne

178S

Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique

199S

Créatinine augmentée

224S

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

229S

Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale

231S

Demande d’un examen d’imagerie

297S

Consultation du suivi en cancérologie

327S

Annonce d’un diagnostic de maladie grave au patient et/ou à sa famille

La découverte fortuite d’une dilatation du haut appareil urinaire est un motif de consultation relativement fréquent en urologie. La dilatation du haut appareil correspond à une accumulation aiguë ou chronique d’urine dans les calices et le bassinet du rein (hydronéphrose) et, parfois, l’uretère (urétéro-hydronéphrose). Elle regroupe de nombreuses étiologies dont le pronostic peut être très variable. Il est important de rechercher certaines situations urgentes ou graves.

Étiologies Les mécanismes à l’origine d’une dilatation du haut appareil urinaire peuvent impliquer la voie excrétrice supérieure elle-même (au niveau endoluminal, pariétal ou par compression extrinsèque) (figure 12.23) ou être le retentissement d’un obstacle sous-vésical du fait d’une mauvaise vidange vésicale ou, plus rarement, d’un reflux vésico-rénal.

Figure 12.23 Représentation schématique des grands types d’étiologies d’une dilatation du haut appareil urinaire.

Endoluminale • Calcul : c’est la cause la plus classique de dilatation du haut appareil, le calcul est souvent responsable de diagnostic bruyant (colique néphrétique) mais peut-être plus frustre. • Caillot de sang dans l’uretère (caillotage) : compliquant un traumatisme, une tumeur du rein ou du haut appareil urinaire.

Pariétale • Organique : tumeurs urothéliales, ce sont des pathologies rares, mais elles sont à évoquer de manière systématique, en particulier en cas d’hématurie, d’antécédent de tumeur de vessie et/ou de facteurs favorisant (syndrome de Lynch, tabagisme, etc.). • Organique  : sténoses urétérales, souvent iatrogènes secondaires à des gestes endo-urologiques ou à une mauvaise vascularisation de l’uretère (après radiothérapie, transplantation rénale, électrocoagulation accidentelle peropératoire). • Fonctionnelle : par défaut de péristaltisme, notamment le syndrome de la jonction pyélo-urétérale qui est le plus souvent congénital (dilatation pyélocalicielle et uretère fin) (figure 12.24).

120 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire

• utérus lors de la grossesse. La dextrorotation physiologique de l’utérus gravide, la compression par la veine génitale et l’imprégnation hormonale favorisent une hypotonie du haut appareil urinaire à partir du deuxième trimestre plus marquée à droite ; • tumeurs gynécologiques dont l’étiologie la plus fréquente est le cancer du col de l’utérus ; • tumeurs digestives par l’organomégalie ou la carcinose qu’elles peuvent provoquer ; • anévrismes de l’aorte abdominale  ; lorsqu’ils sont diagnostiqués tardivement, ils peuvent être responsables d’une compression bilatérale ; • pontages artériels qui peuvent croiser et comprimer les uretères ; • ligature ou thermofusion urétérale au cours d’un geste chirurgical (hystérectomie, promontofixation cœlioscopique, colectomie gauche, etc.) ; • fibrose rétropéritonéale  : idiopathique ou secondaire (d’origine tumorale ++).

Diagnostics différentiels Figure 12.24 Scanner sans injection (coupe coronale) d’une patiente présentant un syndrome de la jonction pyélo-urétérale droit. Dilatation pyélocalicielle (flèche bleue) mais l’uretère reste fin (flèche rouge). Noter un amincissement du parenchyme rénal droit quasi détruit par l’ancienneté de l’obstacle.

Les kystes rénaux surtout, notamment parapyéliques (dilatation kystique développée dans le sinus du rein) : le scanner, notamment les temps tardifs, permet de redresser le diagnostic (figure e12.6).

Examen clinique

Vésicale • Secondaire à une rétention aiguë ou surtout chronique d’urines (le plus souvent sur hypertrophie bénigne de prostate)  : lorsque la pression vésicale augmente de manière trop importante, le péristaltisme urétéral s’arrête, un reflux acquis apparaît puis une urétéro-hydronéphrose. • Secondaire à un reflux vésico-urétéral lié à une malformation de la jonction urétéro-vésicale qui, dans les formes évoluées, peut donner une dilatation du haut appareil urinaire sans obstacle proprement dit. • Tumeur de vessie superficielle (très rarement) ou généralement infiltrant le muscle vésical en regard du méat urétéral. • Tumeur de la prostate localement avancée (T4) infiltrant le trigone vésical et les méats urétéraux.

Compression extrinsèque Tous les organes de voisinages (abdominaux ou pelviens) sont susceptibles de comprimer un ou les uretères :

Il convient d’évaluer le retentissement et de rechercher une cause potentiellement grave.

Interrogatoire • Antécédents personnels  : tumeur, chirurgie pelvienne, etc. • Antécédents familiaux  : cancers  : sein/prostate (mutation breast cancer [BRCA]), cancer du côlon (syndrome de Lynch), etc. • Tabagisme ++ : facteur de risque de tumeur de vessie et des voies excrétrices. • Signes généraux  : altération de l’état général, asthénie, anorexie, perte de poids, etc. • Signes urologiques  : douleurs lombaires, antécédents de pyélonéphrite (homolatérale, controlatérale ?), dysurie, hématurie, etc. • Signes digestifs  : diarrhées, constipation, épreinte, ténesme, rectorragies, etc. • Signes gynécologiques : méno-/métrorragies, etc. 121

Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Examen physique Inspection/palpation abdominale  : recherche d’un globe vésical, ascite, organomégalie, masse abdominale, etc. Palpation/percussion des fosses lombaires  : douleurs  ? Contact lombaire ? Toucher pelviens +++ : • hommes : prostate (hyperplasie bénigne de la prostate [HBP], tumeur), blindage pelvien, etc. ; • femmes : tumeur du col de l’utérus, masse utérine ou latéro-utérine, etc.

Examens complémentaires Biologie Un dosage de la créatininémie plasmatique est indispensable afin de rechercher une insuffisance rénale et avant toute prescription de scanner injecté. Un dosage des β-hCG est nécessaire avant la réalisation d’un scanner chez une femme en âge de procréer. Une cytologie urinaire peut être intéressante pour rechercher des atypies cellulaires évoquant une tumeur urothéliale (vessie ou haut appareil). Le dosage du PSA total sérique est à discuter avec le patient et selon le contexte clinique.

Figure 12.25 Coupe échographique coronale d’un rein droit. Dans un rein en situation physiologique, les cavités excrétrices ne sont pas visibles. Sur cette coupe échographique, les trois calices sont dilatés et témoignent d’un obstacle à l’écoulement des urines.

UIV Peu utilisée, elle a été supplantée par le scanner.

Uro-IRM Peut être proposée en cas d’insuffisance rénale et/ou de contre-indication à l’injection. Sa disponibilité reste limitée.

Imagerie Échographie C’est l’examen le plus rapide et le plus facile pour évaluer en urgence une dilation des cavités pyélocalicielles, cependant, elle reste limitée dans l’évaluation des uretères en raison des gaz digestifs et environ 10 % des obstacles du haut appareil urinaire ne présentent pas de dilatation des cavités en échographie (figure 12.25).

Uroscanner C’est l’examen clé du diagnostic. Il doit être réalisé en l’absence d’insuffisance rénale et doit comporter a minima quatre temps : • sans injection : recherche de lithiase ; • temps artériel : recherche d’un vaisseau polaire dans le cadre d’un syndrome de la jonction pyélo-urétérale ; • temps veineux/portal  : ce temps est intéressant pour rechercher un rehaussement de la paroi de l’uretère pouvant orienter vers une tumeur du haut appareil ; • temps tardif ou temps excrétoire : il s’agit du temps le plus utile pour rechercher le siège de l’obstruction et dépister une tumeur du haut appareil urinaire.

Principes de la prise en charge thérapeutique La prise en charge dépend essentiellement de l’étiologie (cf. chapitres spécifiques) mais il est souvent nécessaire de lever l’obstruction par une dérivation des urines. La méthode de référence de dérivation des urines est endoscopique  : montée d’une endoprothèse urétérale (« sonde JJ ») par voie transurétrale. En cas de non accessibilité des orifices urétéraux dans la vessie, une néphrostomie percutanée peut être indiquée (dérivation temporaire des urines directement du rein à la peau) (figure e12.7). Les indications de dérivations des urines en urgence sont les suivantes : • urétéro-hydronéphrose avec fièvre  : pyélonéphrite obstructive ; • compression bilatérale ou sur rein unique avec insuffisance rénale ; • colique néphrétique hyperalgique (résistante aux antiinflammatoires non stéroïdiens [AINS] et morphiniques).

122 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire

Fonctionnelle  : par défaut de péristaltisme, notamment le syndrome de la jonction pyélo-urétérale. ■ Secondaire à une rétention vésicale chronique d’urines (le plus souvent sur hypertrophie bénigne de prostate). ■ Secondaire à un reflux vésico-urétéral lié à une malformation de la jonction urétéro-vésicale. ■ Tumeur de vessie. ■ Tumeur de la prostate localement avancée (T4) infiltrant le trigone vésical et les méats urétéraux ■ Tumeurs malignes comprimant les uretères directement ou par des adénopathies tumorales. ■ Utérus lors de la grossesse plus marquée à droite. L’uroscanner est l’examen clé du diagnostic. Il doit être réalisé en l’absence d’insuffisance rénale et doit comporter a minima quatre temps.

Points essentiels

■

La dilatation du haut appareil correspond à une accumulation aiguë ou chronique d’urine dans les calices et le bassinet du rein (hydronéphrose) et, parfois, l’uretère (urétéro-hydronéphrose). Les causes ■ Le calcul est la cause la plus classique de dilatation du haut appareil, le calcul est souvent responsable de colique néphrétique mais peut être source d’un tableau clinique plus frustre. ■ Les tumeurs urothéliales de l’uretère sont des pathologies rares, mais sont à évoquer systématiquement, en particulier en cas d’hématurie, d’antécédent de tumeur de vessie. ■ Les sténoses urétérales, d’origine iatrogène ou nosocomiale.

Entraînement 12.6 QI (QRM et QRU) QRU 1 À propos des étiologies d’une dilatation du haut appareil urinaire : A. Un calcul est une cause rare de dilatation du haut appareil B. Une compression extrinsèque est souvent la cause d’une dilatation bilatérale C. Il existe des causes pariétales fonctionnelles ou organiques D. Une tumeur pelvienne est une cause fonctionnelle de dilatation du haut appareil E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte QRU 2 À propos des compressions extrinsèques du haut appareil urinaire : A. Elles sont souvent bénignes B. En situation gravidique, l’utérus a plutôt tendance à comprimer l’uretère gauche C. Une tumeur colique peut entraîner une compression urétérale gauche D. Un anévrisme de l’aorte débutant comprime souvent les deux uretères E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte QRU 3 Quel examen est le plus utile pour faire la part des choses entre une dilatation des cavités pyélocalicielles et la présence de kystes rénaux ? A. L’échographie B. Le scanner non injecté

C. Le scanner avec temps artériels et veineux D. Le scanner avec temps tardifs E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte QRM 4 À propos de l’interrogatoire d’un patient avec dilatation du haut appareil : A. Les antécédents familiaux ne sont pas spécialement importants à rechercher dans ce contexte B. Une apparition brutale avec douleur évoque plutôt une origine lithiasique C. Une altération de l’état général doit faire rechercher une origine tumorale D. Une hématurie terminale oriente vers une tumeur de vessie E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte QRM 5 À propos de l’examen physique d’un patient avec dilatation du haut appareil : A. En l’absence de cause gynécologique possible, le toucher pelvien n’est pas systématique chez l’homme B. Les reins étant situés profondément, l’examen des fosses lombaires n’apporte pas d’information C. Le signe du glaçon oriente vers une origine extrinsèque D. La recherche d’une matité sus-pubienne est particulièrement importante chez l’homme âgé E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte u 123

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin u QRU 6 À propos des examens complémentaires d’un patient avec dilatation du haut appareil : A. Aucun examen biologique n’est requis en première intention B. En échographie, chez une femme enceinte, les uretères sont bien visibles C. L’uro-scanner avec trois temps d’injections (artériel, veineux, tardifs) est l’examen de référence chez la femme enceinte D. L’IRM est rapide et facile d’accès E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte

QRU 8 À propos de la prise en charge d’un patient avec dilatation du haut appareil : A. Lorsque le patient a ses deux reins, la prise en charge n’est jamais urgente B. En cas de calcul urétéral, il est préférable de dériver les urines par néphrostomie C. Après ablation de la vessie, la pose de sonde JJ est simplifiée. D. La néphrostomie correspond à une dérivation percutanée des urines E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte

QRU 7 À propos du scanner d’un patient avec dilatation du haut appareil : A. Les temps non injectés ne sont d’aucune utilité B. Dans un syndrome de la jonction pyélo-urétérale, le temps veineux est le plus important C. Sur les temps veineux, un épaississement des parois urétérales est bénin D. Les temps tardifs sont utiles pour évaluer le niveau d’obstruction en cas de compression extrinsèque E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte

QRM 9 À propos de la prise en charge, d’une patiente avec dilatation du haut appareil : identifier la ou les indication(s) de dérivation des urines en urgence : A. Dilatation bilatérale sur une tumeur du col de l’utérus B. Dilatation unilatérale sur calcul et rein unique fonctionnel C. Dilatation unilatérale avec douleur et fièvre D. Dilatation unilatérale sur calcul, patient soulagé par le kétoprofène E. Aucune des réponses précédentes n’est exacte

12.7. Anurie obstructive T. A. Nguyen, A. Valeri Relecteur : P. Bigot Compétences : situations cliniques de départ N° Item

106S

Masse pelvienne

112S

Saignement génital anormal (hors grossesse connue)

4S

Douleur abdominale

119S

Confusion mentale/désorientation

8S

Masse abdominale

162S

Dyspnée

16S

Adénopathies unique ou multiples

178S

17S

Amaigrissement

Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique

21S

Asthénie

190S

Hémoculture positive

22S

Diminution de la diurèse

192S

Analyse d’un résultat de gaz du sang

28S

Coma et troubles de la conscience

197S

Analyse des bicarbonates

36S

Douleur de la région lombaire

199S

Créatinine augmentée

44S

Hyperthermie/fièvre

201S

Dyskaliémie

54S

Œdème localisé ou diffus

202S

Dysnatrémie

95S

Découverte d’une anomalie au toucher rectal

224S

99S

Douleur pelvienne

Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie médicale

102S

Hématurie

229S

Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale

124 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire 230S

Rédaction de la demande d’un examen d’imagerie

233S

Identifier/reconnaître les différents examens d’imagerie (type/fenêtre/séquences/incidences/injection)

297S

Consultation du suivi en cancérologie

327S

Annonce d’un diagnostic de maladie grave au patient et/ou à sa famille

liques ou précipitation médicamenteuse. Le (les) calcul(s) est (sont) situé(s) dans le (les) uretère(s) depuis la jonction pyélo-urétérale jusqu’au méat urétéral vésical. ■ Obstruction d’endoprothèses urétérales : – chez un patient porteur de sonde double J, mono J ou de néphrostomie percutanée au long cours.

L’anurie est définie par un arrêt total de la diurèse ou un volume inférieur à 200-400 ml/24 heures, la vessie est vide. Elle peut être responsable d’une insuffisance rénale aiguë pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Il s’agit d’une urgence néphro-urologique. Les anuries pré-rénales et rénales ne sont pas traitées dans cet ouvrage. Elles sont décrites dans les ouvrages de néphrologie et plus particulièrement dans l’ouvrage réalisé sous l’égide du CUEN.

Complications des anuries obstructives Insuffisance rénale, par augmentation de la pression d’amont, avec possible acidose métabolique, hyperkaliémie, surcharge hydrosodée. ■ Infection du haut appareil urinaire par la stase urinaire pouvant évoluer rapidement vers un sepsis, un choc septique, voire le décès. ■ Syndrome de levée d’obstacle pouvant survenir après la dérivation urinaire, par l’incapacité secondaire à concentrer les urines entraînant une polyurie osmotique avec au décours, une déshydratation extracellulaire et hypokaliémie. ■

Physiopathologie L’anurie postrénale ou obstructive (10  % des anuries) est en rapport avec un obstacle du haut appareil urinaire, qui comprend les calices, pyélons et les uretères jusqu’à leur abouchement au niveau des méats urétéraux. L’obstacle peut être : • intrinsèque ou extrinsèque ; • bilatéral ou unilatéral sur rein unique anatomique ou fonctionnel. L’obstacle aigu ou chronique engendre une augmentation de la pression d’amont dans les tubules rénaux et un blocage de la filtration glomérulaire. Les autres causes de diminution de la filtration glomérulaire sont : • prérénales fonctionnelles : liées à une hypoperfusion rénale ; • parenchymateuses ou organiques : liées à des lésions des différentes structures du rein.

Principales étiologies des anuries obstructives Obstruction néoplasique : – tumeurs primitives (uretère, vessie, prostate, utérus, côlon, rectum ou maladie systémique par exemple lymphome) par envahissement direct de l’uretère ou des méats urétéraux, – métastases ganglionnaires d’une tumeur primitive ou par envahissement rétropéritonéal, réalisant une compression extrinsèque des uretères. ■ Obstruction lithiasique : – par des calculs bilatéraux ou un calcul unilatéral sur rein unique, résultants de troubles métabo■

Diagnostic Clinique Le diagnostic de l’anurie obstructive est aisé avec, à l’interrogatoire, une absence de miction depuis plusieurs heures en l’absence de globe vésical. Afin d’évaluer la gravité et d’en rechercher des étiologies, on recherchera à l’interrogatoire : anamnèse : des douleurs lombaires associées ; antécédents : de maladie lithiasique, de tumeurs gynécologiques, urologiques ou digestives, de chirurgie abdominopelvienne, de pose d’endoprothèse urétérale, de rein unique (chirurgical, congénital ou fonctionnel). À l’examen physique, on recherche : • à l’inspection : des cicatrices abdominales ou lombaires ; • à la palpation abdominale  : une douleur lombaire à la percussion ; • aux touchers pelviens (toucher rectal et vaginal)  : des tumeurs palpables (prostatiques, vésicales, rectales, utérines, ovariennes). On recherchera en urgence des signes de gravité : • liés à l’insuffisance rénale : – des signes d’hyperkaliémie  : trouble du rythme cardiaque, signes à l’électrocardiogramme (ECG) (onde T ample, élargissement du QRS, extrasystole ventriculaire), ■ ■

125 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin – des signes de surcharge hydrosodée : œdème aigu du

poumon, œdème des membres inférieurs, – d’acidose métabolique : polypnée ample, – des troubles de la conscience, • un état de choc ; • l’existence d’une fièvre associée évocatrice de pyélonéphrite obstructive (rétention fébrile du haut appareil urinaire : nouvelle dénomination).

Biologique On réalisera en urgence : • un ionogramme sanguin à la recherche d’une élévation de la créatinémie, de l’urée, d’une hyperkaliémie et acidose métabolique associées. En cas de fièvre associée, on réalisera : • un ECBU si les urines peuvent être prélevées ; • des hémocultures.

Figure 12.26 Reconstruction à la tomodensitométrie non injectée chez un patient ayant une anurie obstructive par cancer de la prostate : noter la dilatation bilatérale du haut appareil urinaire.

Source : Sallusto F et al. Anurie par obstacle de la voie excrétrice. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-069-E-20, 2011. (Figure 2).

Radiologique Le bilan radiologique a pour objectif de rechercher une cause obstructive à l’anurie, à toujours rechercher en premier. L’étiologie de l’obstacle est parfois déterminée secondairement. En urgence, on réalise une radiographie de l’ASP associée à une échographie rénovésicale, ou une TDM abdominopelvienne sans injection : • ASP : recherche de calculs radio-opaques ; • échographie rénovésicale  : peut-être demandée en 1re intention pour compléter l’ASP ou sinon peut-être remplacée en 1re intention par la TDM abdominale et pelvienne ; elle recherche une dilatation des cavités pyélocalicielles bilatérale ou unilatérale sur rein unique, associée à une vessie vide ou peu remplie ; • TDM abdomino-pelvien sans injection  : mise en évidence d’une dilatation des cavités pyélocalicielles mais également la nature de l’obstacle ainsi que le siège de l’obstruction (figures 12.26 et e12.8) ; • pyélographie descendante (antégrade) par l’intermédiaire de sonde(s) de néphrostomie(s) (mise en place le plus souvent en urgence pour drainage du haut appareil urinaire) (figure e12.9). Le synopsis résumant la prise en charge diagnostique et thérapeutique est présenté figure 12.27.

Principes de la prise en charge thérapeutique Dans un premier temps, il faut éliminer les indications d’hémodialyse en urgence : • hyperkaliémie supérieure ou égale à 6,5  mmol/l ou retentissement ECG ; • surcharge hydrosodée : œdème aigu pulmonaire ; • acidose métabolique sévère (pH < 7 ou réserve alcaline < 10 mmol/l). Le principal traitement sera la dérivation urinaire en urgence au-dessus de l’obstacle  par la pose d’une endo-­ prothèse urétérale (sonde urétérale, sonde double J) ou d’une néphrostomie percutanée. En présence d’une fièvre ou d’un sepsis urinaire, une biantibiothérapie sera débutée au mieux après les prélèvements à visée bactériologique, avant si nécessité. Hospitalisation, arrêt des traitements néphrotoxiques, prévention du syndrome de levée d’obstacle. La prise en charge étiologique se fait en général dans un second temps. Le synopsis résumant la prise en charge thérapeutique est présenté figure 12.27.

126 Forum Amis-Med

12. Les grands motifs de consultation du haut appareil urinaire

Anurie : Absence totale de diurèse

Recherche de signes de gravité clinicobiologiques

Indications à une dialyse en urgence : – Hyperkaliémie menaçante – Surcharge hydrosodée – Ac métabolique sévére

Bilan biologique (iono, urée, créatininémie) ± prélèvements bactériologiques

Bilan radiologique en urgence : toujours rechercher une cause obstructive ASP + échographie réno-vésicale

ou

TDM abdomino-pelvienne non injectée

Traitement en urgence :

Hospitalisation

Correction des troubles hydroélectrolytiques

Dérivation urinaire au-dessus de I’obstacle

± Antibiothérapie si nécessaire

Traitement étiologique dans un second temps

Figure 12.27 Synopsis résumant la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Entraînement 12.7 Cas clinique QRM 1 Un homme de 70 ans est adressé aux urgences pour altération de l’état général. Le bilan biologique montre une créatininémie à 520  μmol/l, une kaliémie à 5,4  mmol/l, une natrémie à 142 mmol/l, une calcémie à 2,5 mmol/l. Quel(s) est (sont) l’(les) élément(s) qui peu(ven)t vous orienter vers une anurie obstructive ? A. Antécédent de rein unique congénital et de maladie lithiasique B. Antécédent de lymphome avec adénopathies rétropéritonéales

C. Patient porteur de cancer de la prostate localement avancé D. Globe vésical à l’examen clinique E. Blindage pelvien au toucher rectal QRM 2 Quelle(s) complication(s) peut-on redouter en cas d’anurie obstructive ? A. Hyperkaliémie B. Acidose métabolique C. Surcharge hydrosodée D. Pyélonéphrite obstructive E. Décès u 127

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin u QRM 3 Sur le plan anatomique, le haut appareil urinaire comprend : A. Les calices B. Les pyélons C. L’urètre D. La vessie E. La prostate QRM 4 Concernant l’anurie : A. La cause obstructive est la plus fréquente B. La cause obstructive est la première à rechercher C. Les maladies lithiasiques ne sont pas responsables d’anurie obstructive D. En cas d’obstruction, l’évolution vers l’insuffisance rénale se fait par une hypoperfusion rénale E. Il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale QRM 5 Concernant l’anurie obstructive : A. Le pronostic vital peut être engagé B. Peut donner des troubles hydro-électrolytiques tels qu’une hyperkaliémie C. Peut donner des troubles du rythme cardiaque D. Peut évoluer rapidement vers un sepsis urinaire, un choc septique, voire le décès E. Lorsque l’obstacle est levé, il peut apparaître une importante déshydratation extracellulaire QRM 6 Parmi les signes cliniques suivant, lesquels sont évocateurs d’une anurie obstructive ? A. Une diurèse à 1 l/24 heures B. Un globe vésical C. Des douleurs lombaires D. Un blindage pelvien E. La vessie est vide QRM 7 Parmi ces propositions, lesquelles sont des signes de gravités, en cas d’anurie obstructive : A. Une fièvre associée à l’anurie obstructive B. Une rétention aiguë d’urine C. Des crépitants à l’auscultation pulmonaire D. Une polypnée E. Des extrasystoles ventriculaires

QRM 8 Parmi ces propositions, lesquelles sont vraies devant une anurie ? A. On réalise en urgence un ECG B. On réalise en urgence un bilan biologique comportant un dosage de la créatinine et un ionogramme sanguin C. On réalise systématiquement des hémocultures D. On réalise en urgence une échographie de l’appareil urinaire associée à un ASP ou une TDM abdomino-pelvienne E. Un ECBU stérile permet d’écarter le diagnostic d’infection du haut appareil urinaire QRM 9 En cas d’anurie obstructive, on retrouve à l’échographie : A. Une vessie pleine, signe évocateur d’une rétention aiguë d’urine B. Une dilatation des cavités pyélocalicielles bilatérale ou unilatérale sur rein unique C. La dilatation des cavités pyélocalicielles est un signe de gravité D. On associe à l’échographie un ASP à la recherche de calculs radio-opaques E. L’échographie permet de localiser précisément l’obstacle, contrairement au scanner abdomino-pelvien QRU 10 Quels sont les indications à une dialyse en urgence ? A. Une hypokaliémie menaçante (K+ PV) permet la continence. L’urine reste dans la vessie, l’urètre est fermé par les sphincters ; • pendant la phase de vidange, la pression dans l’urètre s’effondre, puis la pression dans la vessie s’élève car elle se contracte grâce au détrusor, le muscle lisse de la vessie, qui est le « moteur » de la miction. Le gradient de pression entre urètre et vessie s’inverse (PV > PU). L’urine est chassée dans l’urètre. La miction normale est un acte réflexe, contrôlé par le cortex cérébral. L’accumulation de l’urine dans la vessie stimule les mécano-récepteurs vésicaux et, au-delà d’un certain seuil, active le réflexe qui déclenchera la miction. Ce circuit réflexe se trouve sous le contrôle inhibiteur ou facilitateur des centres cérébraux, selon si la personne désire différer sa miction ou uriner. Le bilan urodynamique (cf. chapitres  4, 16, 17.1 à 17.3) permet d’évaluer le fonctionnement vésico-sphinctérien qui est décrit chapitre 4 page 28 et chapitre 17.1 page 175. Lors du bilan urodynamique, l’étude cystomanométrique permet donc l’analyse [1] : • du régime des pressions intravésicales ; • de l’activité contractile du détrusor ; • des facultés d’adaptation mécanique et neurologique de la vessie au remplissage (compliance) ; 159

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

• de la sensation et la progression du besoin d’uriner ; • du déroulement de la miction et des résistances urétrales ; • de l’étude de la synergie vésico-sphinctérienne au cours de la miction lors de l’étude de l’activité du sphincter strié urétral par un EMG, couplée à la cystomanométrie.

d’urine précédée ou contemporaine d’une urgenturie (cf. chapitres 17.1 et 17.2). L’association de ces symptômes forme le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale ou encore appelé « syndrome urgenturie-pollakiurie ». Urodynamique

Physiopathologie des dysfonctions du cycle mictionnel Toute anomalie du système vésico-sphinctérien ainsi que de ses voies de commande est susceptible d’impliquer un dysfonctionnement menant à l’incontinence, à la dysurie, ou au deux. Seule l’étude urodynamique permet une quantification objective des paramètres fondamentaux que sont les forces en présence et leur responsabilité dans l’équilibre vésico-sphinctérien.

Anomalies de la phase de stockage de l’urine Hyperactivité vésicale Physiopathologie L’hyperactivité vésicale est une anomalie de la phase de stockage des urines qui peut se traduire par un trouble de la sensibilité vésicale (cf. chapitre  17.1). Celle-ci peut être perçue comme accrue pendant le remplissage de la vessie avec une première sensation précoce du besoin d’uriner à faibles volumes de remplissage. Cette augmentation de la sensibilité vésicale peut s’accompagner de l’existence de contractions involontaires du détrusor pendant la phase de remplissage de la vessie. L’hyperactivité vésicale peut parfois être en lien avec une obstruction sous-vésicale (par exemple, une hypertrophie de la prostate chez l’homme ou un prolapsus chez la femme) ou avec une lésion neurologique centrale médullaire ou encéphalique. Clinique L’hyperactivité vésicale se traduit sur un plan clinique par un désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner qu’il est difficile ou impossible de différer qu’on appelle l’urgenturie. C’est un besoin qui est anormal par sa brutalité et son intensité. Il ne s’accompagne souvent que d’une quantité urinée modérée, voire faible. L’urgenturie peut s’associer à une augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée (pollakiurie diurne), de réveil nocturne par un besoin urgent, ou encore s’accompagner d’une fuite involontaire

Les anomalies de la phase de stockage sont analysées lors de la cystomanométrie de remplissage. Elles peuvent porter sur la sensibilité vésicale, la capacité vésicale, l’activité détrusorienne et la compliance vésicale (mesure de la relation pression/volume de la vessie au cours d’un remplissage vésical). Leur terminologie est précise et fait l’objet de recommandation internationale par l’ICS [13]. Le bilan urodynamique permet d’étayer le mécanisme du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale en lien avec : • un trouble de sensibilité vésicale : survenue d’un premier besoin d’uriner (première sensation de besoin ressentie par le patient) soit trop précoce, soit plus tardif, mais rapidement suivi d’un besoin intense d’uriner ; • une hyperactivité du detrusor  : survenue de contractions détrusoriennes involontaires pendant la cystomanométrie de remplissage, pouvant être spontanées ou provoquées. Ces contractions « non contrôlées » pendant le remplissage peuvent ou non s’accompagner d’une fuite. Elles peuvent ne s’accompagner d’aucune sensation ou, à l’inverse, être perçues comme un besoin normal d’uriner, voire comme une urgenturie. L’hyperactivité détrusorienne peut être d’étiologie neurologique, urologique, ou idiopathique quand aucune cause n’est identifiée ; • un défaut de compliance vésicale : défaut d’adaptation du tonus vésical au remplissage, avec augmentation de la pression vésicale plus importante que ne le voudrait l’augmentation du volume vésical. Les étiologies peuvent être urologiques (vessie radique, bilharzhiose ou tuberculose vésicale, post-instillations endovésicales de bacille de Calmette et Guérin [BCG]), neurologiques, notamment lors des lésions du cône médullaire, dysraphismes spinaux, ou dénervations très périphériques ; • un défaut de vidange vésicale en lien avec un défaut de contraction du détrusor ou avec un obstacle sous-vésical : - soit fonctionnel avec une dyssynergie vésico-sphinctérienne (l’absence de relaxation sphinctérienne pendant le réflexe mictionnel), généralement associée à une hyperactivité du détrusor, et orientant vers une origine neurologique supra-sacrée, - soit organique avec un détrusor hypercontractile, associé à un faible débit urinaire, caractérisant l’obstruction, et devant conduire à un bilan urologique (cf. chapitre 17.3).

160 Forum Amis-Med

15. Physiologie vésicale et de la miction normale. Physiopathologie des anomalies du stockage et de la vidange de la vessie

Le bilan urodynamique permet d’étudier le mécanisme physiopathologique qui sous-tend les troubles urinaires sans préjuger de leur cause (neurologique, urologique, etc.).

Anomalies de la phase mictionnelle : dysurie Physiopathologie

Incontinence urinaire L’incontinence urinaire est une anomalie de la phase de stockage des urines qui se définit par la perte involontaire d’urines (cf. chapitre 17.2). Elle est la traduction d’une pression vésicale supérieure à la PU : • du fait d’une élévation des PV pendant le remplissage ; • et/ou d’un tonus de fermeture du col vésical et de l’urètre insuffisant.

La dysurie est un trouble de la phase mictionnelle (cf. ­chapitre  17.3) avec des urines difficiles à évacuer et une vidange vésicale qui peut être incomplète, secondaire à un défaut de contractilité du détrusor ou à des résistances urétrales élevées d’origine urologique (obstruction sous-vésicale par exemple par une sténose urétrale ou une hypertrophie prostatique), gynécologique (prolapsus uro-génital), ou neurologique (dyssynergie vésico-sphinctérienne dans les atteintes médullaires supra-sacrées).

Clinique

Clinique

L’incontinence urinaire peut être déclenchée dans des circonstances différentes avec des fuites : • lors d’un effort physique, lors de la toux et d’éternuements : c’est l’incontinence urinaire à l’effort, fréquente chez la femme d’origine multifactorielle alors que, chez l’homme, elle apparaît principalement après une chirurgie prostatique (surtout prostatectomie totale pour cancer) ; • lors d’urgenturie accompagnant ou précédent immédiatement la perte d’urine : incontinence urinaire par urgenturie ; • lors d’une miction involontaire nocturne : énurésie.

La dysurie sur le plan clinique peut se traduire par un déclenchement mictionnel difficile, une faiblesse du jet ou un jet haché avec une miction en plusieurs temps, voire une rétention urinaire. La miction peut parfois nécessiter des poussées abdominales pour vider la vessie. Elle peut s’accompagner d’une fréquence mictionnelle augmentée (pollakiurie  : cf. chapitre  17.1). En effet, si la vessie ne se vide pas entièrement, la sensation de plénitude vésicale est atteinte plus rapidement, ce qui entraîne un besoin mictionnel plus fréquent. Des gouttes terminales ou une miction longue à terminer avec un écoulement en goutte à goutte peuvent être observées. Ces symptômes de la phase mictionnelle et/ou post-mictionnelle définissent le syndrome dysurique.

Physiopathologie

Urodynamique La cystomanométrie de remplissage enregistre les pressions dans la vessie au cours du remplissage vésical. Les mécanismes normaux de clôture urétrale pendant le remplissage permettent d’assurer une pression de clôture positive durant le remplissage vésical, même en cas d’augmentation de la pression intra-abdominale, notamment à l’effort. L’urodynamique permet d’étayer le mécanisme de l’incontinence urinaire en lien avec : • une augmentation de la pression vésicale lors d’un défaut de compliance de la vessie (hypocompliance vésicale) ou lors de la survenue de contraction détrusorienne involontaire (hyperactivité détrusorienne), avec survenue de fuite sur urgenturie lors du remplissage ; • des résistances urétrales insuffisantes qui, en l’absence de contraction détrusorienne, peuvent participer à l’incontinence d’effort. Cependant, chez les femmes, les mécanismes sont multiples, allant de l’hypermobilité cervico-urétrale avec fonction sphinctérienne conservée, à l’insuffisance sphinctérienne, ou l’association des deux mécanismes.

Urodynamique Les anomalies de la phase de vidange vésicale sont analysées tout d’abord par la débitmétrie. Le patient urine dans un appareil débitmètre qui enregistre le débit urinaire instantané (cf. chapitres 4 et 17.3). Cette valeur dépend de la résistance urétrale mais également de la force contractile de la vessie. La débitmétrie permet d’évaluer le volume uriné, le débit maximal, le temps mictionnel. Elle n’est interprétable qu’en cas de volume suffisant (>150 ml). La dysurie est définie par un débit maximal inférieur à 15 ml/s. L’échographie vésicale complète l’examen pour rechercher un résidu post-mictionnel. Lors de l’urodynamique, la cystomanométrie permictionnelle permet d’évaluer la contractilité vésicale. Le bilan urodynamique permet d’étayer le mécanisme du syndrome dysurique en lien avec : • une hypoactivité détrusorienne, qui correspond à une contraction détrusorienne réduite en force ou en 161

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

durée, déterminant ainsi une vidange vésicale prolongée, ou un défaut de vidange complète. Elle peut être isolée ou s’associer à une sensibilité vésicale diminuée. L’étiologie peut être neurologique (neuropathie périphérique), urologique (vessie «  claquée » en amont d’un obstacle sous-vésical) ; • un syndrome obstructif urodynamique ; • une dyssynergie vésico-sphinctérienne est définie par la présence d’une activité myoélectrique involontaire du sphincter strié urétral lors d’une contraction involontaire du détrusor [14]. L’enregistrement du comportement sphinctérien est réalisé lors d’un EMG du sphincter strié urétral couplé à la cystomanométrie. La dyssynergie vésico-sphinctérienne traduit un manque de coordination entre le détrusor et le sphincter pendant la miction en lien avec une lésion des circuits spino-ponto-spinaux. Elle apparaît typiquement chez les patients atteints d’une lésion médullaire supra-sacrée, et infra-pontique. Cette dyssynergie implique classiquement le sphincter strié urétral, cependant, le sphincter lisse peut aussi être incriminé. Étant une caractéristique des troubles mictionnels neurologiques, la présence d’une dyssynergie vésicosphinctérienne doit conduire à un bilan neurologique avec une IRM médullaire.

Points essentiels La continence urinaire résulte de mécanismes réflexes sous-tendus principalement par un renforcement progressif du tonus de fermeture urétral (continence passive) et sous ■

la dépendance partielle de l’activité croissante du sphincter strié urétral (continence active) puis par inhibition réflexe de la contraction du muscle détrusor. Sur cette base de fonctionnement médullaire réflexe contrôlée par les centres médullaires, l’acte volontaire mictionnel nécessite l’intervention du cortex cérébral qui, en jouant sur la synergie d’activation des centres pontiques, permet d’ordonner ou de refuser la miction. Durant la phase de remplissage, au-delà d’un seuil de distension, la stimulation des récepteurs vésicaux entraîne une activation des centres sacrés parasympathiques via des nerfs pelviens, ce qui déclenche la contraction du muscle détrusor et, conjointement, l’ouverture du col vésical. C’est le réflexe mictionnel élémentaire, intégré au niveau de la moelle sacrée. L’inhibition du sphincter strié urétral participe à la relaxation urétrale, précède ou accompagne cette contraction du détrusor grâce à une coordination vésico-sphinctérienne contrôlée par les centres du tronc cérébral. Cette synergie de fonctionnement constitue une caractéristique fondamentale de la miction normale. • L’intégrité du système nerveux central et périphérique est nécessaire au bon fonctionnement du bas appareil urinaire. Toute lésion de ce système entraîne une dysfonction vésico-sphinctérienne. La physiopathologie des troubles urinaires induits varie selon le niveau de l’atteinte. ■

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Entraînement 15 QI (QRM) QRM 1 À propos de la miction : A. La miction se définit par une vidange de la vessie complète, volontaire et indolore B. La miction est exclusivement diurne C. La miction se produit deux à trois fois par jour D. La miction dure moins d’une minute E. La miction permet l’élimination d’environ 350 ml d’urine

QRM 2 À propos du bas appareil urinaire : A. Le bas appareil urinaire comprend la vessie, l’urètre et son complexe sphinctérien lisse et strié B. Le détrusor est un muscle lisse C. Le bas appareil urinaire assure le confort social (l’urine n’est éliminée qu’à la demande) D. Le bas appareil urinaire assure la protection des reins (sécurité) E. L’urine est stockée à haute pression dans la vessie u

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15. Physiologie vésicale et de la miction normale. Physiopathologie des anomalies du stockage et de la vidange de la vessie u QRM 3 À propos du cycle continence/miction : A. Les phases de stockage de l’urine et de miction sont le résultat d’une évolution en sens inverse des pressions dans la vessie et dans l’urètre B. Quand la vessie se remplit, la pression vésicale reste basse et la pression urétrale élevée C. Quand la vessie se vide, la pression vésicale s’élève et la pression urétrale diminue D. Une coordination est nécessaire entre vessie et sphincter assurée par la contraction abdominale E. Une coordination est nécessaire entre vessie et sphincter assurée par l’innervation végétative et somatique QRM 4 À propos du remplissage vésical : A. La vessie peut se distendre sans que ce soit pathologique jusqu’à 3-4 l B. La pression vésicale est supérieure à la pression urétrale C. La vessie se contracte pendant le remplissage D. Le col vésical et l’urètre sont fermés par la contraction de leur musculature lisse et striée E. Le gradient de pression urétro-vésical, largement positif, suffit à maintenir la continence QRM 5 À propos de la pression urétrale lors du remplissage vésical : A. La pression urétrale augmente au cours du remplissage vésical B. Sa valeur maximale est comprise entre 60 à 80 cm d’eau C. Les forces de retenue ont une composante lisse, striée et conjonctivo-vasculaire participant chacune pour environ un tiers de la pression urétrale D. La pression urétrale est stable lors de l’effort E. Lors de la toux, il est normal d’avoir une fuite urinaire QRM 6 À propos de la miction : A. La miction est un acte réflexe sous le contrôle de la volonté B. La contraction du détrusor est précédée par une contraction abdominale C. La contraction du détrusor est précédée par une relaxation urétrale et ouverture du col D. Lors de la miction, la pression vésicale s’élève à une valeur comprise entre 30 et 60 cm d’eau E. Lors de la miction, il y a une coordination de l’activité vésico-sphinctérienne QRM 7 À propos de l’innervation de la vessie et des sphincters : A. Le détrusor est contrôlé par le système nerveux autonome grâce à la composante parasympathique et sympathique

B. Les fibres sympathiques sont issues des nerfs pelviens et inhibent la contraction du détrusor C. Les fibres sympathiques favorisent la miction D. Les fibres parasympathiques sont issues des nerfs pelviens et sont l’agent de la miction E. Le sphincter strié urétral est innervé par le nerf pudendal QRM 8 À propos du contrôle de la phase de remplissage : A. Les fibres parasympathiques sont activées pendant le remplissage B. Les fibres parasympathiques stimulent la contraction du col vésical C. Les fibres sympathiques inhibent la contraction du détrusor pendant le remplissage D. L’activité autonome assure l’adaptation au remplissage par l’abaissement de la pression vésicale et surtout l’augmentation de la pression urétrale E. Les fibres sympathiques stimulent la fermeture du col vésical et l’activité sphinctérienne pendant le remplissage QRM 9 À propos du réflexe mictionnel : A. Le réflexe mictionnel correspond à l’activation du système parasympathique, via les nerfs pelviens, en provenance du centre médullaire sacré B. L’action parasympathique des nerfs pelviens entraîne une contraction détrusorienne assurant la vidange vésicale C. La contraction puissante du détrusor ouvre le col vésical et l’urètre D. Ouverture du col vésical et relaxation sphinctérienne par inhibition réflexe des systèmes antagonistes, sympathique et somatique E. Inhibition de l’action sympathique pendant le réflexe mictionnel QRM 10 À propos du contrôle spinal et cérébral du réflexe mictionnel : A. La miction normale est un acte réflexe médullaire contrôlé par le cortex cérébral B. Les centres sympathiques sont dorso-lombaires TH10-L2 (agent de la miction), et les centres parasympathiques sacrés en S2-S4 (agent de la continence) C. Les centres médullaires somatiques sont situés dans la corne antérieure de S2 à S4 (noyau d’Onuf) D. L’accumulation de l’urine dans la vessie stimule les mécano-récepteurs vésicaux et, au-delà d’un certain seuil, active le réflexe qui déclenchera la miction E. Ce circuit réflexe, métamérique, se trouve sous le contrôle inhibiteur ou facilitateur des centres cérébraux, selon si la personne désire différer sa miction ou uriner

u 163 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin u QRM 11 À propos du bilan urodynamique : A. Le bilan urodynamique permet d’évaluer le fonctionnement vésico-sphinctérien seulement au cours de la phase de remplissage de la vessie B. Cet examen permet de dépister une hyperactivité du détrusor

C. La survenue d’une fuite urinaire lors d’une contraction détrusorienne involontaire définit l’incontinence urinaire d’effort D. Un syndrome dysurique peut être dû à un défaut de contractilité du détrusor ou à des résistances urétrales élevées E. L’EMG du sphincter strié urétral couplé à la cystomanométrie permet d’étudier la synergie vésico-sphinctérienne au cours de la miction

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Chapitre

Sémiologie des anomalies du stockage des urines et de la vidange L. Cormier, A. Valeri

PLAN DU C HAPITRE Les différents temps de l’examen clinique

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Les examens complémentaires

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Les grands tableaux cliniques

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Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Compétences : situations cliniques de départ Les différents items concernant le bas appareil urinaire ont été précisés dans les chapitres 13 à 15 et seront détaillés pour chaque sous-chapitre 17 des grands motifs de consultation du bas appareil urinaire.

Les différents temps de l’examen clinique L’interrogatoire L’interrogatoire réalisé de manière méthodique, avec rigueur, est un élément clé, afin de bien préciser le motif de la consultation, le terrain, et recueillir les différents symptômes. Bien mené, il permet d’orienter l’examen clinique, puis d’évoquer des hypothèses diagnostiques et conduit à la prescription d’examens complémentaires.

Le motif de la consultation Il peut concerner une douleur hypogastrique ou pelvipérinéale, ou encore il peut s’agir de modifications de l’aspect des urines, de troubles de la miction mais également d’écoulements urétraux.

Les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux Les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux sont importants à prendre en compte, notamment antécédents d’obstacle du bas appareil urinaire ainsi qu’un éventuel traitement médical ou chirurgical, notion de pathologie neurologique (pouvant être à l’origine d’une neuro-vessie), affections ou médicaments pouvant altérer la vidange vésicale (diabète sucré, traitements à effet anticholinergique : psychotropes, neuroleptiques). Chez la femme, on renseignera également le passé gynéco-obstétrical, les douleurs pelviennes et les troubles de la vidange vésicale pouvant avoir une origine au niveau de la sphère uro-génitale. Les antécédents chirurgicaux, notamment sur le plan abdominal pourront conditionner certaines voies d’abord si un traitement chirurgical est à envisager. Les différentes comorbidités, notamment cardiovasculaires, pneumologiques, ou neurologiques peuvent entrer en ligne de compte pour discuter les indications de traitement chirurgicaux. Enfin, les antécédents familiaux, notamment de néoplasie prostatique ou mammaire seront relevés car pouvant impacter le risque de cancer de la prostate et déterminer les aspects pratiques du dépistage chez les apparentés.

Le mode de vie L’étude du mode de vie du patient est très importante car il permet de rechercher des facteurs de risque, notamment de tumeur urothéliale vésicale en cas principalement de tabagisme ou d’exposition professionnelle aux amines aromatiques (industrie des colorants), hydrocarbures polycycliques et solvants chlorés.

L’état général Le poids et la taille sont des éléments importants de l’examen clinique. L’obésité peut avoir un impact en cas d’incontinence urinaire en augmentant la pression abdominale et donc vésicale. En cas de suspicion de pathologie néoplasique ou lorsqu’un cancer est connu, on recherchera une altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement), de même qu’on établira le « performance status » qui est un indicateur simple et rapide permettant de juger du degré d’autonomie d’un patient (très utilisé en cancérologie) (cf. Annexes).

Caractérisation d’une douleur La douleur est un motif fréquent de consultation. Elle est caractérisée comme toute douleur en étudiant : son type (pincement, pesanteur, brûlure, etc.), son rythme (continue ou intermittente), son territoire (hypogastrique, pelvien, périnéal) et ses irradiations éventuelles, la présence de facteurs déclenchants ou soulageants (association à la miction par exemple, ou à la position débout, au changement de position, à l’effort), enfin, son intensité (au mieux par l’échelle EVA). Les situations douloureuses les plus fréquentes concernent (cf. « Les grands tableaux cliniques ») la douleur hypogastrique de rétention aiguë d’urine, les douleurs pelviennes en cas d’infection bactérienne vésicale (cystite) et, enfin, les sensations de gêne ou de pesanteur pelvi-périnéales associées aux prolapsus des organes pelviens chez la femme. Plus rarement, on peut observer des douleurs périnéales en cas d’infection urinaire masculine (anciennement nommée prostatite) (cf. infra).

Les modifications de l’aspect des urines Elles ont déjà été décrites chapitre 4. Elles peuvent impliquer le bas appareil urinaire. Hématurie Les causes et la prise en charge diagnostique des affections du bas appareil urinaire sont détaillées chapitre 17.4.

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16. Sémiologie des anomalies du stockage des urines et de la vidange

Urines troubles Elles peuvent être en rapport avec une leucocyturie, définie par la présence de leucocytes en quantité anormale dans les urines : supérieure à 104/ml (ou 10/mm³) (cf. chapitre 4). Le plus souvent, la leucocyturie est en rapport avec une infection de l’appareil urinaire, qui est affirmée par la réalisation de l’ECBU (cf. chapitre 4), soit à germes banaux soit à germes spécifiques (BK, parasitoses), qui peuvent avoir pour origine le bas appareil urinaire. Dans le cadre des affections du bas appareil urinaire, la leucocyturie peut être secondaire également à la présence de calculs ou de tumeurs (cf. chapitre 17.4). Pneumaturie Elle correspond à la présence anormale de gaz dans les urines au moment de la miction. Elle peut être en rapport avec une cause extérieure (après un sondage vésical, situation la plus fréquente), une cause interne (gaz d’origine digestive  : communication anormale entre l’appareil urinaire et digestif : fistule uro-digestive) ou plus rarement d’origine endogène (production de gaz par des bactéries infectant l’appareil urinaire  : rarement dans le cas de cystites). Concernant le bas appareil urinaire, la cause la plus fréquente est l’existence d’une fistule colo-vésicale d’origine infectieuse (sigmoïdite) ou tumorale (cancer du sigmoïde). Fécalurie C’est la présence de matières fécales dans les urines. Elle accompagne en général la pneumaturie dans le cas des fistules colo-vésicales. Les urines ont un aspect sale, marron, comportant en général des débris digestifs et sont nauséabondes.

Modifications de la miction : symptômes du bas appareil urinaire On classe les symptômes du bas appareil urinaire selon la phase du cycle mictionnel durant laquelle ils surviennent (cf. chapitres 4 et 17). La terminologie des symptômes du bas appareil urinaire est précise et répond aux recommandations internationales de l’ICS. Bien souvent, un symptôme est prédominant mais on recherche systématiquement tous les autres. Symptômes de la phase de stockage • Pollakiurie : augmentation du nombre de mictions par 24  heures supérieure à 8 en période d’éveil (pollakiurie diurne) (cf. chapitre 17.1).

• Nycturie : fait d’être réveillé par l’envie d’uriner (considéré comme anormal dès un lever si entraîne une gêne pour se rendormir, sinon à partir de deux levers). À distinguer de la polyurie où il existe une augmentation du volume de la diurèse (> 3 l/24 heures). • Urgenturie : désir soudain impérieux et irrépressible d’uriner. À l’extrême, peut être responsable de fuites d’urines par urgenturie (cf. chapitre 17.1). • Incontinence urinaire  : fuite involontaire d’urines (cf. chapitre 17.2). • Énurésie : miction complète involontaire durant le sommeil ou dans la nouvelle définition à l’état d’éveil pendant un paroxysme émotionnel.

Symptômes de la phase de vidange • Dysurie ou syndrome dysurique  : (un ou plusieurs des symptômes suivants), retard au démarrage ou nécessité de pousser pour initier la miction, jet faible ou en arrosoir, jet interrompu, miction en plusieurs temps (cf. chapitre 17.3). • Brûlures mictionnelles : brûlures ressenties dans l’urètre durant la miction.

Symptômes de la phase de la phase post-mictionnelle • Gouttes retardataires et sensation de vidange incomplète peuvent aussi s’intégrer au syndrome dysurique. La physiopathologie des dysfonctions du cycle mictionnel a été précisée dans le chapitre 15. En résumé, et schématiquement, les symptômes de la phase de stockage concernent principalement l’hyperactivité vésicale (associant à des degrés divers pollakiurie et urgenturies : cf. chapitre 17.1) et incontinence urinaire (cf. chapitre 17.2). Les symptômes de la phase de vidange et post-mictionnelle concernent les obstacles sous-vésicaux (organiques ou fonctionnels) et les anomalies liées à une hypoactivité détrusorienne à l’origine d’une dysurie (cf. chapitre 17.3). Néanmoins, les différents types de symptômes des phases de stockage et vidange peuvent être associés car un obstacle sous-vésical peut entraîner une hyperactivité vésicale secondaire.

Autres symptômes du bas appareil urinaire • Écoulement urétral : c’est un écoulement au niveau du méat urétral de survenue spontanée en dehors des mictions, pouvant être purulent ou séreux, blanchâtre ou jaunâtre, voire hémorragique. Il témoigne d’une urétrite (infection ou inflammation de l’urètre) et doit faire suspecter une IST (cf. chapitre 17.6). 167

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

• Urétrorragie : c’est l’émission de sang par le méat urétral en dehors des mictions. Elle est d’origine sous-sphinctérienne, traumatique, tumorale ou infectieuse. Plus fréquente chez l’homme, rare chez la femme, elle est alors à distinguer d’une origine vulvo-vaginale. En dehors des causes infectieuses, elle doit conduire à rechercher une tumeur urétrale et faire réaliser une urétro-cystoscopie.

Chez l’homme et chez la femme Lorsque le contexte de symptômes du bas appareil urinaire évoque une pathologie neurologique, non établie, un examen neuro-périnéal doit être réalisé (détaillé dans les chapitres 4, 17.2 et 17.3).

Les examens complémentaires

L’examen clinique L’examen clinique du bas appareil urinaire s’intéresse à la vessie, la prostate et l’urètre chez l’homme, l’urètre, la vessie et sa statique chez la femme. L’examen clinique pour l’incontinence chez l’homme repose essentiellement sur l’interrogatoire et le pad test, alors que chez la femme à cela s’ajoutent les constatations lors des examens pelvien et périnéal (cf. chapitre 17.2).

Chez l’homme L’inspection de face mais surtout de profil à jour frisant à la recherche d’une voussure en faveur d’un globe vésical (cf. « Rétention aiguë d’urines ») permet également l’évaluation du méat urétral (recherche de sténose) et du prépuce (un phimosis serré pouvant également constituer un obstacle du bas appareil urinaire) (cf. chapitre 23.5). La vessie est un organe profond que l’on ne peut pas palper en temps normal. En revanche, en présence d’un globe, on palpera une masse douloureuse s’accompagnant d’une envie d’uriner en cas de rétention aiguë, en général indolore en cas de rétention chronique. La mise en évidence d’un globe vésical a été détaillée dans le chapitre 4 (cf. « Rétention aiguë d’urines »). Le toucher rectal, dont la technique de réalisation, figure en détail dans les chapitres 4 et 17.3, doit rechercher une HBP et une induration suspecte d’un lobe prostatique évoquant un cancer de la prostate.

Chez la femme L’examen physique du bas appareil urinaire féminin comprend l’inspection du méat urétral (à la recherche d’un prolapsus muqueux ou caroncule, voire exceptionnelle tumeur de l’urètre pouvant être obstructifs), et sera complété par la recherche de prolapsus des organes pelviens (cf. chapitre 17.7) et également par les manœuvres spécifiques en cas d’incontinence (cf. chapitre 17.2).

Les examens complémentaires ont pour objectif de décrire de façon objective les symptômes du bas appareil urinaire, d’aider à identifier les pathologies responsables et, enfin, d’évaluer le retentissement possible des affections en cause avec quelques grandes entités : • les troubles mictionnels de la phase stockage (cf. chapitres 17.1 et 17.2), de la phase de vidange (cf. chapitre 17.3) ; • les symptômes secondaires à une pathologie maligne sous-jacente, tumeurs de vessie, tumeurs de voisinage et, plus rarement, cancer de la prostate (cf. chapitres  17.4 et 17.5) ; • les symptômes devant faire évoquer une IST (cf. chapitre 17.6) ; • et, enfin, prolapsus des organes pelviens chez la femme (cf. chapitres 17.7).

Les grands tableaux cliniques Rétention aiguë d’urines La rétention aiguë d’urines est l’impossibilité totale et brutale d’uriner malgré la réplétion vésicale associée à une envie pressante et douloureuse d’uriner. C’est l’état ultime de la dysurie et survient généralement chez des patients antérieurement dysuriques. Elle représente une urgence médicale de drainage et peut être compliquée d’insuffisance rénale aiguë. Elle peut résulter, comme la dysurie : • d’un obstacle organique sous-vésical (prostatique, cervico-­ vésical, urétral, ou locorégional extrinsèque) ; • d’une altération de la commande neurologique ou, plus rarement, d’un défaut de contraction vésicale. Ces deux dernières sont à l’origine des causes fonctionnelles (neurologiques, ou réflexes ano-rectales), ou encore médicamenteuses (essentiellement anticholinergiques) (cf. chapitre 17.3) (cf. tableau 17.3).

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16. Sémiologie des anomalies du stockage des urines et de la vidange

étant dues à une réinfection à partir de la flore bactérienne du périnée. La fréquence de l’infection urinaire augmente avec l’âge. Enfin, 40 à 50 % des femmes ont au moins une fois dans leur vie une cystite aiguë.

La cystite aiguë simple Facteurs de risque

Figure 16.1 Globe vésical facilement identifié à l’inspection.

Le diagnostic de rétention aiguë d’urines est habituellement aisé devant un patient consultant en urgence pour une impossibilité douloureuse d’uriner, qui demande à être soulagé rapidement. L’inspection permet d’observer chez le sujet maigre une voussure hypogastrique (figure 16.1). L’examen physique constate un globe vésical, masse suspubienne douloureuse majorant le besoin mictionnel à la palpation, mat à la percussion. Le drainage s’impose en urgence par sondage vésical, ou par cathétérisme sus-pubien (en respectant les contre-indications de chaque type de drainage). La rétention aiguë d’urines ne doit pas être confondue avec l’anurie où l’absence de miction est liée au fait il n’y a plus de production d’urines au niveau rénal : la vessie est vide dans ce cas-là et il n’y a pas de globe vésical.

Cystite aiguë Introduction La cystite est théoriquement une entité pathologique mais son tableau clinique chez la femme est tellement typique qu’on l’appelle parfois syndrome «  pollakiurie, brûlures mictionnelles ». Ce motif représente plusieurs millions de consultations par an en France. Le mécanisme est une irritation vésicale secondaire à une infection bactérienne. La cystite de la femme est donc une infection extrêmement fréquente, particulièrement entre 20 et 30  ans. Les récidives sont fréquentes, 80  % des infections récurrentes

La cystite bactérienne est due à une contamination de la vessie par voie ascendante rétrograde à partir de germes souvent intestinaux. Elle est favorisée par : • des facteurs anatomiques (la brièveté de l’urètre et l’ouverture de ce canal lors des rapports sexuels) ; • l’uropathogénicité de E. coli qui représente à lui seul 80 % des germes responsables. E. coli est lié à la présence d’adhésines sur les fimbriae (pili) et/ou sur le corps bactérien du colibacille ; • la prise insuffisante de boissons, mictions trop espacées ( 60 ans). Le syndrome d’apnée du sommeil. Les périodes d’hypoxie provoquées par les apnées accélèrent la diurèse, ce qui augmente le nombre d’éventuelles mictions nocturnes. Le relargage des œdèmes périphériques en position allongée nocturne, rencontré souvent en cas d’insuffisance cardiaque, veineuse ou rénale.

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Démarche diagnostique Recherche d’une épine irritative vésicale • L’ECBU identifiera une infection des urines (cystite bactérienne).

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17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

• L’échographie vésicale et pelvienne identifiera une anomalie des parois vésicales ou un contenu vésical anormal à confirmer en cystoscopie ou fibroscopie vésicale. • La cystoscopie ou fibroscopie vésicale appréciera les anomalies des parois vésicales (zones inflammatoires, ulcéreuses, tumeurs) ou de son contenu (calcul ou corps étranger). Une tumeur de la vessie, qui n’est pas l’étiologie la plus fréquente et de loin, doit cependant être évoquée devant un tableau atypique (pollakiurie, urgenturies récentes sans cause évidente), même en l’absence d’hématurie macroscopique

Recherche d’une obstruction infra-vésicale Un obstacle sous-vésical a déjà été recherché à l’examen clinique, qui sera complété par une débitmétrie urinaire (cf. chapitre  17.3) avec recherche de résidu post-mictionnel : le débit urinaire peut aussi être faible par hypocontractilité vésicale sans obstruction. Elle pourra être complétée par une fibroscopie urétro-vésicale (dont les données concernant l’obstruction sont parfois subjectives), voire par une urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle dans certains cas (évaluation d’une sténose urétrale) (cf. chapitre  5). L’échographie vésicale et pelvienne évaluera le retentissement de l’obstacle déjà identifié ou permettra de rechercher une masse compressive pelvienne en cas d’étiologie indéterminée et pourra être complétée par un scanner abdomino-pelvien, voire une IRM dans certains cas.

Valeurs Pression vésicale (Cm H2O) Courbe Pression vésicale

Courbe Pression abdominale

35 58

39 37

Fuite

Recherche d’un dysfonctionnement vésicosphinctérien Quelle est la place d’un BUD dans le bilan d’une pollakiurie ? Que la pollakiurie soit secondaire à une des causes évoquées ci-dessus, ou idiopathique, le BUD (figure 17.2) dans sa totalité ou certains de ses éléments comme la débitmétrie ou les études pression-débit seront nécessaires pour caractériser certaines pathologies à l’origine d’une pollakiurie. Lorsque l’obstacle est identifié, seule la débitmétrie sera nécessaire pour évaluer le retentissement. En revanche, lorsqu’une hyperactivité vésicale idiopathique ou neurogène est évoquée, le BUD (cystomanométrie) aura une place centrale pour identifier le mécanisme physiopathologique par lequel la pathologie en question provoque la pollakiurie. Parmi ces mécanismes, on distingue : • L’hyperactivité du détrusor. À un moment donné du remplissage vésical, lors de la cystomanométrie, va apparaître une contraction involontaire du détrusor (figure 17.3) à l’origine du besoin et/ou de l’urgenturie ressentie. Soit cette contraction peut être inhibée par le ou la patient(e) et le besoin s’estompe, soit elle ne peut pas être inhibée et, faute de pouvoir uriner très rapidement, survient une incontinence urinaire par urgenturie. • L’hypocompliance ou trouble de la compliance  : le défaut de compliance vésicale ou hypo-compliance va provoquer une augmentation de la pression vésicale lors du remplissage vésical (liée à un mauvais relâchement de

57 51

33 40

27 32 35

29

Fuite

0 1

3 4

3 1

−0 −0

0

00

−0

35 57

36 33

54 50

34 40

27

32 35

29

Figure 17.3 Exemple de courbe de Pves lors d’un examen urodynamique (cysto-manométrie) chez une patiente présentant une hyperactivité vésicale. Noter les pics de pression lors des contractions vésicales désinhibées contemporaines des fuites d’urine (courbe bleue : Pves).

179 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

la paroi musculaire vésicale lors du remplissage, par altération des propriétés viscoélastiques). Cette pression vésicale élevée va provoquer un besoin anticipé à l’origine de la pollakiurie. • L’hypersensibilité vésicale. Le remplissage vésical sera impossible au-delà d’un certain volume en raison du désagrément ou de la douleur ressentie sans que la pression vésicale ne s’élève de façon anormale ou sans que ne se manifeste la moindre contraction du détrusor. Cette situation conduira à évoquer un syndrome de la douleur vésicale (cf. chapitre 17.5).

Fréquence trop basse des mictions • L’interrogatoire devra éliminer en premier lieu une diurèse trop faible, puis rechercher une dysurie (cf. ­chapitre 17.3) et identifier si les mictions se font par poussées abdominales. Il faudra rechercher un résidu postmictionnel dans le contexte de la dysurie si elle existe. • Le catalogue mictionnel précisera le nombre exact de ces mictions avec les volumes mictionnels. • L’examen clinique se déroulera comme devant une pollakiurie mais généralement plus simple car les étiologies sont beaucoup plus rares… • La débitmétrie et le bilan urodynamique sont essentiels pour préciser les mécanismes en cause. On recherchera : • Une hyposensibilité vésicale conduisant à ne ressentir un besoin que pour un remplissage vésical important, en particulier certaines vessies neurologiques, par exemple dans le diabète. • Une vessie hypocontractile devant un obstacle sousvésical ancien (la vessie «  s’est épuisée ») ou devant certaines atteintes neurologiques. • Un conditionnement  : par crainte d’une propreté douteuse des toilettes sur leurs lieux de travail ou par contraintes professionnelles certaines personnes (le plus souvent des femmes) vont entraîner leur vessie à contenir d’avantage avant une miction. Si la diurèse est normale, si la miction se déroule sans poussées abdominales importantes et s’il n’y a pas de complications, notamment infectieuses, il n’y a rien à proposer à ces patients. En cas de diurèse faible, une normalisation de celle-ci peut être fortement suggérée. En cas de complications infectieuses, cette normalisation de la diurèse est impérative.

Le cas particulier des patients avec sections médullaires complètes Ces patients n’ont à proprement parler plus de mictions normales. Les besoins mictionnels ont disparu de même que le déclenchement volontaire de la miction. • Dans les lésions médullaires basses (syndrome de la queue de cheval avec atteinte des racines sacrées et/ou lombaires), la paraplégie est dite «  flasque ». Il existe une hypotonie ou atonie vésicale et souvent une hypotonie sphinctérienne. Les mictions se font par autosondages et il y a souvent une incontinence à l’effort liée à l’hypotonie sphinctérienne. • Dans les lésions médullaires supra-sacrées, après une phase de choc spinal où le malade est en rétention, des contractions involontaires automatiques du détrusor vont apparaître associées à une dyssynergie vésico-sphinctérienne (altération de la coordination entre contraction vésicale et relâchement sphinctérien lors de la miction), aboutissant à un obstacle fonctionnel. Les mictions ne sont pas volontaires et sont dites « réflexes », spontanées ou par stimulations (percussion ou frottement sus-pubien ou périnéal). Ces mictions sont incomplètes et s’accompagnent souvent de fuites. La priorité dans cette situation est la protection du haut appareil. En effet, les fortes pressions vésicales (régime vésical à hautes pressions) associées à la dyssynergie vésicosphinctérienne font courir le risque d’un reflux vésico-rénal et d’une augmentation de pression dans le haut appareil urinaire à l’origine d’une dégradation progressive de la fonction rénale. Le BUD est ici capital pour dépister ces régimes vésicaux à hautes pressions. Le traitement visera en priorité à inhiber ces contractions réflexes et à instaurer une vidange par auto-sondages.

Points essentiels Une fréquence mictionnelle normale varie de quatre à huit mictions le jour et éventuellement la nuit. Certains antécédents (radiothérapie pelvienne, tumeurs de vessie, cystite bactérienne, etc.) orienteront rapidement la prise en charge. Face à une plainte de fréquence mictionnelle anormale la première des investigations doit être le catalogue mictionnel, outil indispensable ■

■

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180 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

à une bonne compréhension par le médecin de la situation. Le catalogue mictionnel va permettre de connaître de nombreux paramètres mais surtout la diurèse des 24 heures. La correction des diurèses anormales et le retour à une diurèse comprise entre 1,2 et 1,5 litre d’urine par 24  heures sera le prérequis avant de poursuivre le bilan.

Le bilan d’une pollakiurie, après normalisation de la diurèse et hors situation neurologique s’attachera à rechercher des épines irritatives vésicales et des situations d’obstruction infra-vésicale. Un bilan urodynamique indispensable pour guider la prise en charge dans les situations neurologiques et optionnelles dans les situations idiopathiques. ■

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Entraînement 17.1 QI (QRM) QRM 1 La diurèse des 24 heures : A. Correspond à l’ensemble des boissons ingérées par 24 heures B. Correspond au volume urinaire émis pendant 24 heures C. Est normale lorsqu’elle est comprise entre 0,5 et 1 litre D. Est normale lorsqu’elle est comprise entre 1,2 et 1,5 litre E. Est normale lorsqu’elle est comprise entre 2,5 et 3,5 litres QRM 2 Un catalogue ou calendrier mictionnel renseigne les éléments suivants : A. Le volume de chaque miction B. La nycturie C. L’existence d’une polyurie nocturne D. Le débit urinaire E. Le résidu post-mictionnel QRM 3 Concernant la pollakiurie : A. Elle correspond à des mictions anormalement fréquentes de grande quantité B. Elle peut être diurne et/ou nocturne C. Elle peut résulter d’une infection, de calculs, de tumeurs D. Elle peut être d’origine neurologique E. Elle peut être secondaire à un obstacle sous-vésical QRM 4 Concernant les mécanismes impliqués lors de la pollakiurie : A. Obstacles sous-pyéliques B. Anomalies pariétales vésicales

C. Anomalies du contenu vésical D. Pathologie pelvienne de voisinage. E. Mécanisme neurologique QRM 5 Concernant les étiologies pouvant expliquer la pollakiurie : A. Cystite aiguë B. Tumeur vésicale C. Hyperactivité vésicale. D. Adénome prostatique E. Calcul vésical QRM 6 Concernant les mécanismes impliqués lors d’une fréquence trop basse des mictions : A. Hyperactivité vésicale neurogène B. Hyposensibilité vésicale C. Hypocontractilité vésicale D. Profil psychologique neurotonique E. Phénomène psychologique de conditionnement QRM 7 Concernant le bilan urodynamique dans l’exploration des pollakiuries : A. La débitmétrie est le principal élément d’intérêt en cas d’obstacle sous-vésical B. L’hypocontractilité est l’anomalie la plus souvent observée C. On peut observer des contractions involontaires du détrusor D. Il existe fréquemment une insuffisance sphinctérienne E. Une hypocompliance est observée en cas d’altérations des capacités visco-élastiques de la vessie

181 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

17.2. Incontinence urinaire J. Hascoet, B. Peyronnet Relecteur : C. Saussine

Introduction

Compétences : situations cliniques de départ N° Item

L’interrogatoire et l’examen physique ont un rôle central dans le diagnostic et l’évaluation de l’incontinence urinaire. Ils ont pour objet de la dépister, de l’objectiver, de la quantifier, d’en déterminer le mécanisme et d’en évaluer le retentissement sur la qualité de vie. L’examen clinique, bien au-delà de tout examen complémentaire, est l’élément d’orientation déterminant de la prise en charge de l’incontinence urinaire.

1S

Constipation

7S

Incontinence fécale

8S

Masse abdominale

23S

Anomalie de la miction

61S

Syndrome polyuro-polydypsique

63S

Troubles sexuels et troubles de l’érection

66S

Apparition d’une difficulté à la marche

95S

Découverte d’une anomalie au toucher rectal

96S

Brûlure mictionnelle

99S

Douleur pelvienne

103S

Incontinence urinaire

104S

Leucorrhées

105S

Découverte d’une malformation de l’appareil génital

106S

Masse pelvienne

107S

Prolapsus

121S

Déficit neurologique sensitif et/ou moteur

182S

Analyse de la bandelette urinaire

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

199S

Créatinine augmentée

226S

Découverte d’une anomalie du cerveau à l’examen d’imagerie médicale

227S

Découverte d’une anomalie médullaire ou vertébrale à l’examen d’imagerie médicale

229S

Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale

260S

Évaluation et prise en charge de la douleur chronique

276S

Prise en charge d’un patient en décubitus prolongé

278S

Consultation de suivi d’une femme ménopausée

294S

Consultation du suivi en gynécologie

328S

Annonce d’une maladie chronique

345S

Situation de handicap

Définition L’incontinence urinaire est définie comme toute perte involontaire d’urine. Pour être continent, il faut (cf. chapitre 15) : • des centres cortico-encéphaliques fonctionnels ; • des voies neurologiques sensitives et motrices intactes ; • un réservoir de bonne qualité : à basse pression et qui se vide sans résidu ; • un système sphinctérien compétent.

Épidémiologie Chez la femme  : l’incontinence urinaire est un problème de santé publique qui concerne 25 à 40 % des femmes. La fréquence et la sévérité de l’incontinence urinaire augmentent avec l’âge. Cependant, l’incontinence urinaire féminine reste un sujet tabou pour laquelle de nombreuses patientes n’osent pas consulter encore de nos jours. Chez l’homme : elle est beaucoup moins fréquente que chez la femme pour des raisons anatomiques (prostate, urètre long). Elle témoigne le plus souvent de trouble de la phase de vidange ou survient dans un contexte iatrogène (chirurgie prostatique).

Les différents types d’incontinence : définitions et mécanismes Il est primordial de déterminer le mécanisme de l’incontinence urinaire afin de proposer un traitement adapté au patient. L’ICS, société savante faisant référence dans le domaine de

182 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

-

Incontinence urinaire

Par rétention chronique d’urine Extra-urétrale Fonctionnelle Énurésie nocturne Posturale, permanente, insensible, coïtale

Mixte Effort

Urgenturie

Figure 17.4 Classification des différents types d’incontinence urinaire.

Source : d’après Abrams P, Cardozo L, Wagg A, Wein A (eds). Incontinence. 6th Edition (2017). Bristol (UK) : ICI-ICS. International Continence Society ; 2017.

l’incontinence urinaire, distingue pas moins de onze types d’incontinence urinaire. Les quatre types les plus fréquents et les plus importants à rechercher en première intention sont : l’incontinence urinaire d’effort, l’incontinence urinaire par urgenturie, l’incontinence urinaire mixte et l’incontinence urinaire par rétention chronique d’urine (figure 17.4).

Incontinence urinaire à l’effort Elle est liée à un défaut de résistance urétrale (principe du « robinet qui ne ferme plus »). Elle survient lors d’efforts responsables d’une augmentation de la pression intra-abdominale (toux, éternuement, port de charge) ou au simple passage en orthostatisme ou à la mobilisation dans les formes sévères. Elle est à nette prédominance féminine. On peut distinguer deux mécanismes d’incontinence urinaire d’effort chez la femme.

L’hypermobilité urétrale Il s’agit d’une perte de tonus des tissus de soutien de l’urètre, en particulier de l’arc tendineux du fascia pelvien. En temps normal, il constitue un plan postérieur sur lequel l’urètre vient s’écraser en cas d’hyperpression abdominale. Lorsque l’arc tendineux du fascia pelvien est trop laxe, phénomène favorisé par les grossesses et accouchements, la ménopause (carence estrogénique), les efforts de poussée répétés (constipation, toux chronique, marathon, etc.), l’urètre est refoulé vers la cavité vaginale et n’est plus écrasé sur ce plan postérieur, ce qui s’accompagne de fuites d’urine (figures 17.5 et 17.6).

L’insuffisance sphinctérienne Elle correspond à l’incapacité du sphincter strié urinaire à suffisamment comprimer l’urètre pour «  coapter  » la lumière urétrale.

Les causes d’insuffisance sphinctérienne peuvent être neurologiques (dénervation du sphincter strié) ou une attente du sphincter en lui-même (traumatisme obstétrical grave, post-chirurgie, post-radiothérapie). Il faut noter que l’insuffisance sphinctérienne et l’hypermobilité urétrale sont le plus souvent associées chez la femme. Chez l’homme, pour des raisons anatomiques, le concept d’hypermobilité urétrale n’existe pas et l’incontinence à l’effort est toujours liée à une insuffisance sphinctérienne.

Incontinence urinaire par urgenturie Les fuites sont accompagnées ou immédiatement précédées d’une urgenturie. L’urgenturie est définie comme une envie soudaine et irrésistible d’uriner qu’il est difficile ou impossible de différer (cf. chapitres  4 et 17.1). Ces urgenturies peuvent être le fait d’une contraction involontaire du muscle vésical (hyperactivité détrusorienne) mais pas nécessairement. Elle est à prédominance féminine.

Elle peut être la conséquence d’une cause urologique locale Celle-ci est responsable d’une «  irritation  » vésicale (cf. chapitre 17.1) : • cystite infectieuse ; • tumeur de vessie ; • cystite radique ; • corps étranger intravésical (calcul, matériel prothétique). Il faut également éliminer un obstacle sous-vésical qui peut être responsable d’une hypertrophie du muscle détrusor qui devient hyperactif (cf. chapitres 17.1 et 17.3) : • sténose urétrale ; • hypertrophie bénigne de la prostate ; • maladie du col vésical. 183

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

c

c

Arc tendineux du fascia pelvien n

Pubis

c

Pubis

Pubis

Méat urétral

Cavité vaginale

Figure 17.5 Principe de l’hypermobilité urétrale. Vision schématique, vue périnéale. À gauche : repos ; au centre : arc tendineux du fascia pelvien tonique : augmentation de la pression intra-abdominale : compression urétrale sur l’arc tendineux du fascia pelvien : pas de fuite. À droite : laxité excessive de l’arc tendineux du fascia pelvien : l’urètre est refoulé vers la cavité vaginale mais non comprimé contre un plan postérieur et donc non coapté, ce qui aboutit à une fuite d’urine.

• maladie de Parkinson ; • lésions médullaires, etc. Si ces différentes causes doivent être recherchées systématiquement devant une incontinence par urgenturie, dans la majorité des cas, aucune étiologie précise n’est identifiée et les urgenturies sont considérées comme idiopathiques souvent alors associées à une pollakiurie dans le cadre du syndrome d’hyperactivité vésicale (cf. chapitre 17.1).

Hypermobilité urétrale

Incontinence urinaire mixte A

B Support urétral normal

Support urétral défaillant

Figure 17.6 Mécanisme de l’incontinence urinaire d’effort par hypermobilité urétrale. Vision schématique vue de profil. Défaut de soutien du fascia pelvien.

Source : d’après Karsenty G. Troubles de la miction et incontinence urinaire de l’adulte et du sujet âgé. Les référentiels des collèges : (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 8.12.).

Elle peut également être le fait d’une atteinte du système nerveux central Celle-ci entraîne un défaut d’inhibition du réflexe mictionnel : • AVC ; • SEP ;

Il s’agit de l’association d’une incontinence urinaire à l’effort et par urgenturie. Il faut alors tenter de déterminer quel est le mécanisme prédominant.

Incontinence urinaire par rétention chronique d’urine Elle s’inscrit dans le cadre de troubles de la vidange vésicale avec un résidu postmictionnel chronique. Il s’agit alors de fuites insensibles dues à l’évacuation du « trop plein » d’urine par l’urètre (principe de « la baignoire qui déborde ») (également appelées fuites par regorgement). Elle est à nette prédominance masculine, en raison notamment de la prévalence chez l’homme âgé de l’hypertrophie bénigne de prostate fréquemment responsable de trouble de la vidange vésicale.

184 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

Autres types d’incontinence urinaire

Diagnostics différentiels

L’incontinence extra-urétrale

Il faut, dans certains cas, savoir évoquer les diagnostics différentiels d’incontinence urinaire qui correspondent à des pertes d’un liquide non urinaire : • leucorrhées : écoulement vaginal ; • urétrites : écoulement urétral en rapport avec une infection de l’urètre chez l’homme.

Désigne la perte involontaire d’urine non émise par le méat urétral. Anciennement considéré comme un diagnostic différentiel, il est devenu une forme clinique d’incontinence urinaire depuis les nouvelles définitions de l’International Consultation on Incontinence (ICS, 2017). Il s’agit principalement de deux situations : • la fistule vésico-vaginale qui correspond à l’apparition d’une communication entre la vessie et le vagin, le plus souvent iatrogène (post-chirurgie ou radiothérapie), entraînant des pertes d’urine par le vagin (figure e17.1A) ; • la fistule urétéro-vaginale liée à un abouchement ectopique de l’uretère (malformation anatomique congénitale avec abouchement de l’uretère directement dans le vagin, entraînant là aussi des pertes d’urine par le vagin), ou acquise généralement iatrogène post-chirurgicale (figure e17.1B).

Examen clinique Interrogatoire L’interrogatoire est un élément capital de l’évaluation d’une incontinence urinaire. Il doit être précis et a pour objectif de déterminer le mécanisme de l’incontinence urinaire ainsi que son retentissement.

Recherche de facteur de risque

Désigne l’incontinence survenant exclusivement durant le sommeil, sans fuite ni symptôme du bas appareil urinaire durant la journée. Elle est fréquemment le fait de traumatisme psychologique.

• Antécédents médicaux  : diabète, pathologie neurologique, toux chronique, etc. • Antécédents chirurgicaux  : chirurgie abdomino-pelvienne, chirurgie prostatique. • Antécédents gynécologiques obstétricaux : nombre de grossesse, circonstances d’accouchement, poids des enfants à la naissance, rééducation périnéale dans le post-partum, statut hormonal. • Traitements médicaux. • IMC. • Mode de vie : profession, activité physique. • Enquête diététique  : consommation de liquide quotidienne, consommation de liquide le soir avant le coucher, consommation de boissons favorisants l’incontinence (café, thé, alcool, soda, etc.).

L’incontinence posturale

Description de l’incontinence

Désigne les pertes involontaires d’urine au changement de position, essentiellement au passage de la position assise ou couchée à la position debout.

• Mécanisme : – à l’effort (toux, rire, marche, port de charge, etc.) ; – par urgenturie (recherche de facteur déclenchant  : froid, bruit de l’eau, clé dans la porte, etc.) ; – fuites à la mise en orthostatisme (évoquant une insuffisance sphinctérienne) ; – mixte ; – insensible. • Temporalité  : diurne, nocturne, les deux. La temporalité peut orienter sur le mécanisme de l’incontinence. Par exemple, l’incontinence par rétention chronique d’urine est

L’incontinence fonctionnelle Désigne la perte involontaire d’urine liée à l’incapacité à atteindre les toilettes en temps voulu en raison de troubles cognitifs ou moteurs alors qu’il n’existe pas d’anomalie de l’appareil urinaire. Elle concerne essentiellement les personnes âgées.

L’énurésie nocturne

L’incontinence coïtale, permanente et insensible Correspondent respectivement à la perte involontaire d’urine durant le coït chez la femme (lors de la pénétration ou lors de l’orgasme), à la perte d’urine en continu et à la perte d’urine non perçue par le/la patient(e).

185 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Tableau 17.1. Temporalité de l’incontinence en fonction du mécanisme. Incontinence urinaire d’effort Plutôt diurne

Incontinence urinaire Incontinence urinaire par par urgenturie rétention chronique d’urine Diurne et nocturne

Plutôt nocturne

Enurésie nocturne Nocturne

à prédominance nocturne alors que l’incontinence à l’effort est à prédominance diurne (tableau 17.1). • Quantification  : nombre et nature des protections (protège-slip versus serviette hygiénique versus coucheculotte), la nuit et le jour. • Date d’apparition de l’incontinence. • Évolution de l’incontinence dans le temps. • Traitements antérieurs de l’incontinence, médicaux et chirurgicaux.

Recherche de symptômes urinaires associés • Symptômes de la phase de remplissage : pollakiurie diurne et nocturne, urgenturies, nycturie. • La présence de symptômes de la phase de remplissage associés est en faveur d’une incontinence urinaire par urgenturie ou d’une incontinence urinaire mixte. • Symptômes de la phase de vidange : dysurie d’attente et de poussée, jet faible, jet en arrosoir, jet haché. • Symptômes de la phase post-mictionnelle : gouttes retardataires, sensation de vidange vésicale incomplète. • La présence de symptômes de la phase de vidange et/ou de la phase post-mictionnelle associés est en faveur d’une incontinence par rétention chronique d’urine. • Hématurie macroscopique. • Infections urinaires.

Recherche de troubles pelvi-périnéaux associés

Incontinence urinaire Incontinence urinaire extra-urétrale fonctionnelle Permanente

Diurne et nocturne

Questionnaires Les autoquestionnaires ont pris au cours des dernières années une place centrale dans l’évaluation des pathologies fonctionnelles, notamment de l’incontinence urinaire en mettant le patient, son vécu et ses attentes au cœur de la prise en charge, un des plus utilisés est le questionnaire USP. Remplis par le patient dans l’idéal en l’absence du praticien, ils ont des intérêts multiples : • autoévaluation par le patient (moins biaisée) ; • quantification subjective et objective permettant le calcul d’un score ; • référence : permettent d’évaluer l’évolution dans le temps ; • évaluation multidimensionnelle  : symptômes, satisfaction, qualité de vie, attentes. Les questionnaires sont détaillés dans les annexes en fin d’ouvrage. Le catalogue mictionnel (cf. chapitre 17.1) : • il permet de compléter l’interrogatoire avec des données objectives ; • il consiste à effectuer un recueil systématique de l’heure et du volume des mictions. On peut compléter avec le recueil des épisodes de fuite, du caractère urgent des mictions, du changement des garnitures, des volumes de liquides ingérés ; • il est réalisé par le patient lui-même à son domicile sur une durée de 48 à 72 heures. Il faut pour cela prendre le temps d’expliquer au patient les modalités de recueil et l’intérêt de ces informations afin d’obtenir son adhésion.

Pad-test

• Troubles ano-rectaux : constipation, dyschésie, incontinence anale, urgence défécatoire. • Troubles génitaux  : leucorrhées, dyspareunie, prolapsus génito-urinaire, dysfonction érectile, dysfonction éjaculatoire. L’association de troubles urinaires, anorectaux et génitosexuels doit faire évoquer une origine neurologique avec atteinte des nerfs pelvi-périnéaux.

Il consiste à quantifier l’incontinence en pesant les protections sèches et à chaque changement pour estimer le poids des fuites sur un temps donné. Il peut être fait sur 20 minutes ou une heure dans des conditions standardisées en effectuant une série d’exercices prédéfinie ou sur 24  heures en condition de vie réelle. La quantification par le Pad-test peut avoir un impact sur les thérapeutiques proposées.

Retentissement sur la qualité de vie

Débitmétrie et mesure du résidu post-mictionnel

Le retentissement sur la qualité de vie est essentiel à évaluer dans les pathologies fonctionnelles car c’est le plus souvent lui qui guide la prise en charge thérapeutique. Il peut s’évaluer à l’aide de questionnaires ou d’une EVA.

Ils permettent d’éliminer un trouble de la vidange vésicale et une incontinence urinaire par rétention chronique

186 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

d’urine. La débitmétrie est considérée comme optionnelle mais la mesure du résidu post-mictionnel à l’aide d’une échographie ou d’un bladder scanner est impérative (résidu significatif si supérieur à 150 cc).

BU Elle est recommandée à la recherche de leucocytes et de nitrites pour rechercher une infection urinaire qui pourrait causer ou aggraver l’incontinence urinaire (cf. chapitre  4). Pour autant, elle ne s’impose que dans de rares cas en pratique clinique en fonction de l’anamnèse et des caractéristiques des symptômes.

Examen physique Chez la femme Il est réalisé sur une table d’examen permettant d’installer la patiente en position gynécologique. Le matériel nécessaire est un spéculum dont les deux valves sont séparées, ce qui permettra d’évaluer la statique pelvienne et de refouler la paroi vaginale postérieure, une pince longuette pour effectuer la manœuvre de soutènement urétrale et une pince de Pozzi pour évaluer la mobilité utérine. La recherche d’une incontinence urinaire d’effort doit impérativement être réalisée à vessie pleine (entre 200 et 400 ml) afin d’objectiver les fuites d’urine. On commence par évaluer la trophicité vaginale à la recherche d’une sécheresse, voire d’atrophie vulvo-vaginale (figure  e17.2) qui témoigne d’une déprivation hormonale et peut être un facteur causal d’incontinence à l’effort et/ ou par urgenturie. On évalue la statique pelvienne à la recherche d’un prolapsus associé (cf. chapitre  17.7), celui-ci pouvant jouer un rôle dans la genèse de l’incontinence, notamment par urgenturie ou par rétention chronique d’urine. On cherche ensuite à objectiver des fuites d’urines à l’effort. Pour cela, on demande à la patiente de tousser (si besoin de façon répétée) et de pousser. Quand une incontinence urinaire d’effort est objectivée, il faut ensuite déterminer son mécanisme prédominant : • hypermobilité urétrale  : on observe alors une verticalisation de la face antérieure du vagin en regard de la jonction cervico-urétérale lors des efforts de toux et un mouvement descendant du méat urétral vers la cavité vaginale (figures 17.5 et 17.6). En cas d’incontinence urinaire d’effort avec hypermobilité urétrale, on évalue ensuite l’efficacité des manœuvres de soutènement urétral (manœuvre d’Ulmsten) (figure 17.7) ou du col vésical (manœuvre de Bonney) en plaçant les deux

extrémités de la pince longuette de part et d’autre de l’urètre. En soutenant l’urètre, la manœuvre de soutènement est censée corriger l’hypermobilité urétrale, rétablir un plan postérieur sur lequel l’urètre vient s’écraser lors de l’augmentation de pression abdominale et supprimer les fuites à la toux (vidéo e17.1). • Insuffisance sphinctérienne  : absence d’hypermobilité urétrale, urètre fixe lors des efforts de toux. Fuites au refoulement de la paroi vaginale postérieure. La manœuvre de soutènement ne corrige pas les fuites à la toux (vidéo e17.2). En présence d’un prolapsus vésical associé (cystocèle) si on n’observe pas de fuites à la toux on refoulera la cystocèle avec une valve du spéculum pour rechercher une incontinence urinaire masquée (cf. chapitre 17.7). La cystocèle constitue en effet un « coussinet » qui étant extériorisé soutient l’urètre, celui-ci étant qui plus est coudé. En refoulant la cystocèle, on supprime ce soutien urétral (l’effet coussinet) et on redresse l’urètre ce qui, dans un grand nombre de cas, permet de découvrir des fuites à la toux par hypermobilité urétrale. Si l’on ne parvient pas à objectiver les fuites en position gynécologique, on poursuit l’examen en orthostatisme avec effort de toux en position debout jambes écartées, voire en position de fente avec un pied sur un marchepied, ce qui permet de sensibiliser l’examen et dans certains cas de démasquer les fuites.

Vessie pleine

Fuite

Support digital 2 cm

Figure 17.7 Manœuvre de soutènement urétral (manœuvre d’Ulmsten). Le doigt affleure l’urètre et ne le comprime surtout pas. Source : illustration Pr Georges Fournier.

187 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

On va également effectuer un toucher vaginal à la recherche d’une masse pelvienne (tumeur, fibrome, etc.) et pour évaluer la contractilité des muscles du plancher pelvien qui sera coté selon l’échelle d’Oxford allant de 0 (aucune contraction) à 5 (forte contraction).

Chez l’homme On va de la même façon, surtout en cas d’incontinence d’effort ou d’incontinence mixte, effectuer un test à la toux en demandant au patient de tousser à vessie remplie (200 à 400 ml) de façon à objectiver les fuites à l’effort (vidéo e17.3). On examinera les organes génitaux externes à la recherche par exemple d’une sténose du méat urétral ou d’un phimosis (sténose de l’anneau préputial) pouvant créer un obstacle sous-vésical. Puis on effectuera un toucher rectal qui permet d’évaluer le tonus anal dans le cadre de l’examen neuro-périnéal (cf. ci-dessous) et surtout d’évaluer le volume et la consistance de la prostate, celle-ci pouvant être cause d’obstacle sousvésical et d’incontinence par rétention chronique d’urine.

Dans les deux sexes, examen neuropérinéal Chez l’homme comme chez la femme, on regardera le patient marcher, une marche altérée étant un signe facilement identifiable de pathologie neurologique sous-jacente parfois non diagnostiquée et qui peut être responsable de l’incontinence urinaire. Dans certains cas sélectionnés, en cas de suspicion clinique importante, il conviendra d’effectuer un examen neuro-périnéal plus poussé pour éliminer une cause neurologique de l’incontinence (exemple : apparition d’une incontinence par urgenturie chez la femme jeune sans cause identifiée et sans antécédents qui doit faire éliminer une SEP). Il consiste essentiellement à rechercher une atteinte dans les territoires des nerfs sacrés S2 à S4 qui sont les principaux

A

responsables du contrôle neural vésico-sphinctérien. On évaluera donc la sensibilité des dermatomes S2 à S4 (figure 17.8). On va ensuite effectuer un toucher rectal pour évaluer le tonus anal et la capacité de contraction volontaire. Un anus hypotonique devra faire suspecter un syndrome de la queue de cheval. On peut rechercher les réflexes du cône terminal de la moelle qui permettront de s’assurer de l’intégrité de la boucle réflexe impliquée dans le contrôle vésico-sphinctérien : • réflexe bulbo-caverneux chez l’homme : la pression du gland entraîne une contraction anale ; • réflexe clitorido-anal chez la femme : la pression du clitoris entraîne une contraction anale. La réalisation d’un toucher rectal concomitant facilite la perception de la contraction anale réflexe) (vidéos e17.4 et e17.5). Enfin, dans certains cas très sélectionnés, on recherchera les réflexes ostéo-tendineux des membres inférieurs et réflexes cutanéo-plantaires à la recherche d’un syndrome pyramidal.

Examens complémentaires En dehors de l’échographie pelvienne et de l’appareil urinaire, qui est souvent demandée, plusieurs examens complémentaires peuvent venir en complément de l’examen clinique si nécessaire et dépendent du contexte. Schématiquement, on peut distinguer les cas suivants : • chez la femme : – dans le cas d’une incontinence urinaire d’effort typique, aucun autre examen complémentaire n’est nécessaire, en cas d’hypermobilité urétrale. On demandera un bilan urodynamique lorsqu’on suspecte une insuffisance sphinctérienne (absence d’hypermobilité urétrale). On pourra ainsi mesurer les pressions vésicales et sphinctériennes ; – lorsqu’il existe une incontinence par urgenturie isolée ou une incontinence mixte, on complète le bilan par une cystoscopie à la recherche d’un facteur local

Figure 17.8 Dermatomes pelvi-périnéaux. A. Chez l’homme. B. Chez la femme.

B

188 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

favorisant (calcul, tumeur, corps étranger). On demandera également un bilan urodynamique à la recherche d’une hyperactivité détrusorienne dans le cadre d’un syndrome d’hyperactivité vésicale (cf. chapitre 17.1) ; – en cas de suspicion de fistule vésico-vaginale, du fait de fuites permanentes avec le plus souvent disparition du besoin et dans un contexte postopératoire ou post-radique, on réalisera une cystoscopie à la recherche de l’orifice fistuleux. On complètera par un test de remplissage vésical au bleu de méthylène. Il consiste à remplir la vessie d’un liquide bleu au moyen d’une sonde en ayant placé des compresses dans le vagin. Si du bleu est retrouvé sur les compresses, le diagnostic de fistule vésico-vaginale est porté. On complète les explorations par cystographie rétrograde pour visualiser les rapports anatomiques de l’orifice fistuleux, parfois plus facilement identifié par un cystoscanner (cf. chapitre 14) ; – en cas de doute sur l’origine urinaire des pertes liquidiennes, on pratique un test au bleu de méthylène per os. La patiente prend des comprimés de bleu de méthylène qui vont colorer ses urines en bleu. Si les pertes retrouvées dans la protection ne sont pas bleues,

cela signe le caractère non urinaire des fuites (leucorrhées, écoulement urétral, sudation), • chez l’homme : – on commence par éliminer des fuites par regorgements, dont le bilan étiologique est celui d’un obstacle sous-vésical (cf. chapitre 17.3. « Anomalie de la phase mictionnelle : dysurie ») ; – en cas d’incontinence par urgenturie on complète le bilan par une cystoscopie (fibroscopie urétrovésicale) à la recherche d’un facteur local favorisant (calcul, tumeur, corps étranger) et d’un obstacle sousvésical (cf. chapitre 17.3) qui peut être à l’origine d’une hyperactivité vésicale (cf. chapitre 17.1) et on complètera par un bilan urodynamique ; – en cas de suspicion d’insuffisance sphinctérienne, le plus souvent du fait du contexte essentiellement post-opératoire ou post-radique le bilan urodynamique, complètera la cystoscopie, • dans les deux sexes : – lorsque l’on suspecte une cause neurologique, le bilan urodynamique sera complété par une IRM cérébrale et médullaire pour préciser l’étiologie.

Points essentiels Les quatre types les plus fréquents et les plus importants à rechercher en première intention sont : l’incontinence urinaire d’effort, l’incontinence u ­ rinaire Type IU d’effort

Mécanisme

Sexe

Temporalité

Hypermobilité Femme Diurne urétrale exclusivement exclusivement

Insuffisance Femme > sphinctérienne homme

par urgenturie, l’incontinence urinaire mixte et l’incontinence urinaire par rétention chronique d’urine. Facteurs de risque Grossesse, accouchement, certains sports (marathon)

Circonstance de survenue Signes à l’examen clinique Toux, marche, Fuites à la toux, port de hypermobilité urétrale, charge manœuvre de soutènement efficace

Diurne et Neurologique Âge À la mise en Urètre fixe, manœuvre de parfois nocturne Chirurgie prostatique orthostatisme soutènement non efficace si sévère chez l’homme

IU par urgenturie

Femme > homme

Diurne et nocturne

Causes neurologiques centrales, obésité, diabète

Par urgenturie Symptômes de la phase du remplissage associés Rechercher une cause intra vésicale

IU mixte

Femme > homme

Diurne et nocturne

Ceux de À l’effort l’incontinence et par urinaire effort et par urgenturie urgenturie

Ceux de l’incontinence urinaire effort et par urgenturie

IU par regorgement

Homme

Nocturne > diurne

Obstacle sous-vésical

Résidu postmictionnel élevé Symptômes de la phase de vidange associée

IU : incontinence urinaire.

189 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Entraînement 17.2 QI (QRM et QRU) QRM 1 Concernant l’incontinence urinaire d’effort : A. Elle a une prévalence qui augmente avec l’âge B. Elle peut être secondaire chez l’homme à une hypermobilité urétrale C. Elle est favorisée par le surpoids D. Elle est associée à des troubles de la phase de remplissage E. Aucune de ses propositions n’est exacte QRM 2 Concernant l’incontinence urinaire par urgenturie : A. Elle peut être secondaire à une atteinte cérébrale B. Elle peut être secondaire à une atteinte médullaire C. Elle peut être secondaire à un obstacle sous-vésical D. Elle est parfois idiopathique E. Aucune de ses propositions n’est exacte QRM 3 Concernant l’incontinence urinaire par regorgement : A. Elle ne concerne que les hommes B. L’hypertrophie bégnine de la prostate est la cause la plus fréquente C. Elle est principalement nocturne D. Une débitmétrie avec mesure du résidu post-mictionnel permettent de confirmer le diagnostic E. Aucune de ses propositions n’est exacte QRM 4 Concernant l’examen clinique pour incontinence urinaire d’effort chez la femme : A. Il est réalisé en position gynécologique B. Il doit être réalisé après miction C. On observe une verticalisation de la face antérieure du vagin lors des efforts de toux en cas d’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne D. La manœuvre d’Ulmstem consiste à réaliser un soutènement sous-urétral pour évaluer la correction des fuites à l’effort de toux E. Une cystite bactérienne ne modifie pas les renseignements obtenus lors de l’examen QRM 5 Concernant l’évaluation de l’incontinence urinaire chez la femme : A. Le pad-test consiste à noter le nombre et la nature des protections utilisées B. Le catalogue mictionnel est réalisé par le patient lui-même à son domicile

C. Il existe des questionnaires validés pour évaluer le retentissement sur la qualité de vie D. Le volume et la fréquence des fuites sont les principaux éléments pour déterminer la prise en charge thérapeutique E. Aucune de ses propositions n’est exacte QRU 6 Concernant l’incontinence par urgenturie de la femme : A. Elle est fréquemment la conséquence d’un fibrome utérin B. Elle est toujours liée à des contractions involontaires du détrusor C. Elle peut être la conséquence d’une tumeur de vessie D. Elle impose la réalisation d’un bilan urodynamique E. Aucune de ses propositions n’est exacte QRM 7 Quel sont les intérêts des autoquestionnaires pour l’évaluation de l’incontinence urinaire ? A. Limiter la nécessité de consultation physique B. Alternative permettant d’éviter le recours au bilan urodynamique C. Calcul de score permettant une quantification objective et subjective D. Évaluation de l’impact sur la qualité de vie E. Aucune de ses propositions n’est exacte QRM 8 Le catalogue mictionnel : A. Permet d’évaluer le volume mictionnel minimal et maximal B. Est un élément central du bilan étiologique de l’incontinence urinaire C. Est effectué idéalement sur 48 à 72 heures D. Permet d’objectiver la fréquence mictionnelle E. Aucune de ses propositions n’est exacte QRM 9 Concernant l’examen physique d’un(e) patient(e) présentant une incontinence urinaire : A. La mesure du résidu post-mictionnel est impérative devant toute incontinence urinaire B. Le test à la toux s’effectue avec une vessie remplie à au moins 50 ml C. La présence de fuites objectivées à la toux à l’examen clinique élimine une incontinence urinaire par urgenturie D. La recherche d’un syndrome pyramidal peut être justifiée dans l’évaluation de certaines incontinences urinaires E. Aucune de ses propositions n’est exacte

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17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

17.3. Faiblesse du jet/dysurie R. Mathieu Relecteur : A. Descazeaud Compétences : situations cliniques de départ N° Item 1S 4S 23S 44S 61S 63S 66S 95S 96S 97S 99S 100S 101S 102S 103S 105S 106S 107S 121S 182S 189S 199S 208S 260S

Constipation Douleur abdominale Anomalie de la miction Hyperthermie/fièvre Syndrome polyuro-polydypsique Troubles sexuels et troubles de l’érection Apparition d’une difficulté à la marche Découverte d’une anomalie au toucher rectal Brûlure mictionnelle Rétention aiguë d’urines Douleur pelvienne Douleur testiculaire Écoulement urétral Hématurie Incontinence urinaire Découverte d’une malformation de l’appareil génital Masse pelvienne Prolapsus Déficit neurologique sensitif et/ou moteur Analyse de la bandelette urinaire Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) Créatinine augmentée Hyperglycémie Évaluation et prise en charge de la douleur chronique

Prérequis La puissance du jet urinaire est le résultat des forces d’expulsion liées à la contraction vésicale opposées aux forces de résistance urétrales. Trois éléments sont donc indispensables pour uriner avec un jet normal : • un réservoir vésical en mesure de se remplir entre deux mictions et de se contracter efficacement au moment de la miction ;

• une filière urétrale, comprenant le col vésical, le sphincter strié, l’urètre et, chez l’homme, la prostate, continente lorsque la vessie se remplit et perméable au moment de la miction ; • un système nerveux efficace permettant la gestion des différents organes lors des phases de remplissage et de vidange de la vessie ; Les symptômes du bas appareil urinaire sont définis à partir des explications fournies par le patient spontanément, ou sollicitées à partir des questions qui lui sont posées par un professionnel de santé. Les symptômes peuvent être classés en trois catégories : phase de remplissage, mictionnelle, post-mictionnelle. La faiblesse du jet correspond à la perception par le patient d’une diminution de la force du jet urinaire pendant la miction. La dysurie se définit comme une difficulté à l’évacuation de la vessie. Classiquement, la dysurie entraîne une faiblesse du jet. Néanmoins, en cas d’effort de poussée important pour lutter contre un obstacle sous-vésical, le jet peut être normal, alors même qu’une dysurie est présente. La dysurie peut se traduire à la fois par des symptômes de la phase mictionnelle, de remplissage, et post-mictionnels (cf. encadré infra). En effet, si un patient a des difficultés à vider la vessie, cela peut entraîner une vidange incomplète de la vessie, et le patient ira alors plus fréquemment uriner (cf. chapitre 17.1). Les symptômes de la phase mictionnelle sont le plus souvent la conséquence d’un obstacle sous-vésical situé entre le col vésical et le méat urétral. Plus rarement, ils peuvent être dus à un défaut de contraction de la vessie, notamment en cas de pathologie neurologique. Ils sont beaucoup plus fréquents chez l’homme que chez la femme. L’hypertrophie bénigne de la prostate est la cause la plus fréquente de dysurie chez l’homme. Néanmoins, une autre cause doit être envisagée. Une fois décompensée, la dysurie peut être à l’origine d’un résidu post-mictionnel ou d’une rétention aiguë d’urine (cf. encadré infra). Le résidu post-mictionnel correspond à la persistance d’urine dans la vessie après miction, et peut conduire à une rétention vésicale dite « chronique ». Rarement, cette rétention chronique peut se compliquer progressivement d’une dilatation du haut appareil urinaire avec le risque d’insuffisance rénale. 191

Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Classification des symptômes du bas appareil urinaire de l’homme

La démarche diagnostique pour connaître l’origine de la rétention aiguë est similaire à celle employée devant une faiblesse du jet ou une dysurie. Une attention particulière sera apportée à identifier une fièvre, des brûlures mictionnelles les jours précédents orientant alors vers une prostatite compliquée d’une rétention aiguë d’urine.

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Symptômes de la phase mictionnelle : – faiblesse du jet  : perception par le patient d’une diminution de la force du jet urinaire pendant la miction. Jet en arrosoir ; – jet haché : miction interrompue à une ou plusieurs reprises ; – jet hésitant : retard à l’initiation de la miction ; – miction par poussée : jet urinaire obtenu avec une poussée abdominale concomitante ; – gouttes terminales, miction traînante  : achèvement progressif et lent de la miction qui se termine par un écoulement en goutte à goutte. Symptômes de la phase post-mictionnelle : – sensation de vidange vésicale incomplète : impression subjective que la vessie ne s’est pas totalement vidée après la miction ; – gouttes retardataires  : perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction, le plus souvent en quittant les toilettes. Symptômes de la phase de remplissage : – pollakiurie diurne : augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée ; – nycturie : besoin d’uriner réveillant le patient ; – urgenturie : désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner ; – incontinence urinaire : fuite involontaire d’urine.

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■

La rétention aiguë d’urine est un accident aigu qui se traduit par une impossibilité douloureuse et impérieuse d’uriner, elle peut être associée à une insuffisance rénale aiguë. Elle survient préférentiellement chez des patients qui étaient antérieurement dysuriques.

Démarche et orientation diagnostique La démarche diagnostique devant patient consultant pour une faiblesse du jet ou une dysurie repose sur le recueil d’éléments utiles à l’orientation diagnostique à partir d’étapes clés : interrogatoire, examen physique et examens complémentaires simples. Elle permet ensuite l’élaboration d’hypothèses diagnostiques

Interrogatoire Caractériser les symptômes urinaires

Cas particulier : la rétention aiguë d’urine La rétention aiguë d’urine est une urgence médicale. Elle peut survenir après une période marquée par une faiblesse du jet ou une dysurie. Le patient décrit une douleur sus-pubienne de plus en plus intense et un besoin d’uriner permanent sans y parvenir. L’examen clinique retrouve un globe vésical, c’est-à-dire une masse hypogastrique tendue, pouvant remonter jusqu’à l’ombilic, convexe en haut, douloureuse à la palpation et mate à la percussion. Il faut distinguer la rétention aiguë d’urine de l’anurie. En cas d’anurie, la vessie est vide, il n’y aura pas de globe vésical à l’examen, pas d’envie d’uriner et, le plus souvent, pas de douleur pelvienne associée. L’urgence est au drainage des urines par sonde urétrale ou cathéter sus-pubien (en respectant les indications et contre-indications de chaque modalité de drainage).

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L’interrogatoire permettra de préciser la symptomatologie en recherchant les symptômes du bas appareil urinaire des trois phases  : mictionnelle, remplissage et post-mictionnelle. L’interrogatoire permettra également d’identifier d’autres symptômes associés : • hématurie : avez-vous déjà eu les urines rouges ? • brûlures ou douleurs mictionnelles ; • pneumaturie : présence de gaz dans les urines ; • pyurie : présence de pus dans les urines ; • fécalurie : présence de matières fécales dans les urines. Les symptômes du bas appareil urinaire et leur retentissement sur la qualité de vie pourront être évalués par différents questionnaires. L’International Prostatic Symptoms Score (IPSS) (cf. Annexes) comprend ainsi sept questions sur les symptômes urinaires (vidange vésicale, fréquence des mictions, mictions en plusieurs temps, urgenturies, jet faible, effort de poussée pour uriner, pollakiurie nocturne)

192 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

et une question sur la qualité de vie. Les patients peuvent être classés selon la sévérité des symptômes : de 0 à 7 : peu symptomatique ; de 8 à 19 : symptômes modérés ; de 20 à 35 : symptômes sévères.

des touchers pelviens (toucher rectal et toucher vaginal) et, selon le contexte, un examen neurologique, en particulier périnéal (tonicité sphinctérienne et réflexes périnéaux, sensibilité périnéale).

Examen abdominal

Orienter le bilan étiologique L’interrogatoire doit permettre le recueil de différents éléments permettant d’orienter l’origine des symptômes. Doivent être précisés : • les antécédents : – antécédents urologiques (pathologie urologique connue, traumatismes, infections urinaires, sondage urétral, etc.) et gynécologiques (ménopause, prolapsus), – antécédents chirurgicaux, notamment pelviens (y compris chirurgies endoscopiques), – antécédents carcinologiques (traitement de cancer pelvien, radiothérapie, chimiothérapie), – antécédents neurologiques (lésion cérébrale, médullaire ou périphérique), diabète, éthylisme, • la prise de médicaments. Certains médicaments favorisent : – la miction : parasympathicomimétiques, sympatholytiques, – la continence  : sympathicomimétiques (vasoconstricteurs nasaux), parasympathicolytiques ou anticholinergiques (atropine, tricycliques, antispasmodiques et neuroleptiques), benzodiazépines, opioïdes, • des symptômes extra-urinaires associés (fièvre, troubles ano-rectaux, troubles de l’érection, troubles de l’éjaculation, etc.) ; • la date d’apparition des troubles afin d’en préciser le caractère aigu ou chronique.

Examen physique L’examen physique permettra également le recueil d’éléments objectifs et sera centré sur l’appareil urinaire : examen de l’abdomen et des organes génitaux externes, réalisation

L’examen abdominal recherche des cicatrices abdominales, témoin de chirurgies ou de traumatismes antérieurs. Cet examen peut objectiver des hernies (crurales, inguinales ou ombilicales), conséquences des efforts de poussée. Après miction, on recherche une rétention vésicale qui peut se traduire à l’inspection par une voussure hypogastrique à convexité supérieure et à la percussion par une matité sus-pubienne (cf. figures 4.4 et 16.1).

Examen des organes génitaux Le périnée et les organes génitaux externes sont examinés. Le méat urétral est inspecté à la recherche d’une sténose chez l’homme ou d’une caroncule (tuméfaction framboisée du méat urétral en règle générale bénigne) chez la femme. L’urètre est palpé à la recherche d’une induration. Chez l’homme, l’examen de la verge identifie des anomalies de position du méat urétral, du prépuce (phimosis). Chez la femme, l’examen au spéculum permet d’exposer le col utérin, d’apprécier les éléments d’un éventuel prolapsus : colpocèle antérieure (vessie : cystocèle), une hystéroptose (utérus) ou une colpocèle postérieure (rectum : rectocèle) (cf. chapitre 17.7).

Touchers pelviens Chez l’homme, le toucher rectal est systématiquement réalisé (vidéo e17.6) (cf. figure 4.5). Il permet d’évaluer la prostate et d’identifier une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) (figures 17.9 et e17.3) (chapitre 4), un éventuel cancer de la prostate ou une prostatite (tableau 17.2). Chez la femme, Le toucher vaginal apprécie la souplesse des paramètres, la taille de l’utérus et des ovaires, la qualité des muscles releveurs et l’existence de pertes

Tableau 17.2. Caractéristiques au toucher rectal de la prostate normale et de ses principales pathologies. Prostate normale

Hypertrophie bénigne de la prostate

Cancer de la prostate

Prostatite

Volume

Châtaigne

Augmenté

Variable

Variable

Symétrie

Symétrique avec sillon médian

Symétrique disparition du sillon

Possible asymétrie

Symétrique

Induration

Souple

Souple

Possible induration

Fluctuant

Douleur

Non

Non

Non

Oui

193 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

d’apprécier avec le doigt ou les doigts réalisant le toucher la contraction des muscles releveurs de l’anus ; • différents réflexes (cf. chapitre  17.2, vidéos  e17.4 et e17.5) : – le réflexe bulbo-caverneux, par pression du gland ou du clitoris qui déclenche une contraction réflexe des muscles bulbo-caverneux ou de la vulve, – le réflexe crémastérien, par la stimulation du tiers supérieur et antéro-médial de la cuisse, qui provoque une contraction des fibres musculaires crémastériennes responsable du côté homolatéral d’une élévation du testicule chez l’homme et de la grande lèvre chez la femme, – le réflexe anal, par la stimulation de la marge anale qui provoque la contraction du sphincter strié.

Figure 17.9 Vue endoscopique de l’urètre prostatique en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate. Noter les deux lobes prostatiques jointifs avec en bas le veru montanum.

vaginales anormales sanglantes (métrorragies) ou purulentes (leucorrhées).

Examen neurologique du périnée Si une pathologie neurologique est suspectée, l’examen neurologique du périnée sera réalisé, avec pour but d’évaluer : • la sensibilité périnéale (métamères sacrés) (cf. chapitre 17.2) ; • le tonus musculaire  : lors du toucher rectal ou vaginal, il est demandé au patient de « serrer les fesses » afin

A

Examens paracliniques ECBU Il est le seul examen systématiquement réalisé dans le bilan des symptômes du bas appareil urinaire. Il permet de rechercher une infection urinaire ou une hématurie. Les autres examens sont réalisés en fonction de l’intensité des symptômes, de leur retentissement, et des hypothèses diagnostiques établies lors de l’examen clinque.

Débitmétrie Le débit mictionnel est obtenu en réalisant une débitmétrie, examen réalisé en consultation d’urologie mais non disponible en médecine générale. Il consiste à uriner dans une cuve munie d’un dispositif permettant de générer des courbes (figure 17.10). Pour pouvoir l’interpréter, le volume

B

Figure 17.10 Débitmètre (A) et courbes de débitmétrie normale et pathologiques (B).

194 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

uriné doit être supérieur à 150 ml. Les paramètres les plus couramment étudiés au cours de la débitmétrie sont  : le volume uriné et le débit maximal, et la forme de la courbe. Le débit moyen et le temps mictionnel sont plus rarement étudiés. Une courbe normale a une forme de cloche, avec un débit maximal (Qmax) supérieur à 20 ml/s. La dysurie est importante pour un débit maximal inférieur à 10 ml/s.

Mesure du résidu post-mictionnel Nécessite un appareil portatif simple disponible dans les établissements hospitaliers, dans les cabinets d’urologie et, moins fréquemment, en médecine générale. Posé sur la région sus-pubienne, il permet avec une relative précision de mesurer le volume d’urine contenu dans la vessie, notamment après miction. Physiologiquement, le résidu post-mictionnel est nul, mais on a coutume de considérer qu’un résidu inférieur à 100, voire 150 ml, n’est pas pathologique. Notons en outre que le résidu peut être surestimé si le patient s’est retenu d’uriner longtemps, ce qui est le cas lorsqu’une échographie est réalisée dans un cabinet de radiologie (il est demandé au patient d’avoir la vessie pleine pour réaliser l’examen). Il est donc utile de contrôler le résidu en conditions plus physiologiques.

Échographie réno-vésicale sus-pubienne Dès lors qu’une dysurie sévère est constatée, notamment lorsque le résidu post-mictionnel est significatif ou lorsqu’un globe est palpable, une échographie réno-vésicale est indiquée. Elle a pour objectif d’identifier d’éventuelles répercussions liées à la symptomatologie. Après miction, elle évalue la présence au sein de la vessie d’un résidu post-mictionnel. Elle recherche des signes de lutte vésicaux (hypertrophie détrusorienne, vessie crénelée, diverticules vésicaux, (figures 17.11 et e17.4), un calcul vésical). L’échographie rénale évalue le retentissement sur le haut appareil urinaire. Elle recherche une dilatation des cavités pyélocalicielles, pouvant être responsable à terme d’un amincissement du parenchyme et d’une dé-différenciation cortico-médullaire. Chez l’homme, cette échographie pourra évaluer approximativement le volume prostatique.

Figure 17.11 Échographie vésicale avec diverticule vésical. 1. Vessie ; 2. collet ; 3. diverticule.

Source : Delongchamps et al. : Hypertrophie bénigne de la prostate. Les référentiels des collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 10.6).

Autres examens paracliniques Selon le contexte, on sera amené à prescrire d’autres examens complémentaires précisés ci-après. La créatininémie Elle permet de rechercher une insuffisance rénale obstructive, conséquence terminale de la rétention d’urine. En dehors des situations de rétention aiguë ou chronique d’urine avec urétéro-hydronéphrose, une insuffisance rénale ne peut pas être attribuée à une dysurie ; une autre cause doit alors être recherchée (HTA, diabète, glomérulopathie, etc.) Le catalogue mictionnel Il est utile pour évaluer une nycturie ou les symptômes d’hyperactivité vésicale. En revanche, c’est un examen moins pertinent lorsqu’un patient se plaint de symptômes du bas appareil urinaire de la phase mictionnelle. Le dosage du PSA Il permet de dépister un cancer de prostate, ce qui peut se justifier en fonction des données du toucher rectal et des souhaits du patient sur l’opportunité d’un dépistage du cancer de prostate. Notons que seuls les cancers avancés envahissant l’urètre prostatique sont susceptibles de provoquer une dysurie.

195 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Hypothèses diagnostiques

La cystoscopie Dans le contexte clinique, elle permet de rechercher une sténose de l’urètre. Le bilan urodynamique Enfin, lorsqu’il est cliniquement difficile de déterminer si une dysurie est la conséquence d’un obstacle sousvésical ou d’une hypoactivité vésicale, un bilan urodynamique avec une mesure pression débit sera réalisé. Il s’agit d’un examen de consultation spécialisée, consistant à mesurer, entre autres, les pressions vésicales mictionnelles.

Motif de consultation

Une fois cette phase de recueil d’informations réalisée, le médecin va pouvoir déduire des hypothèses diagnostiques (figure 17.12) (tableau  17.3). De la qualité du recueil de l’information dépend donc directement la validité des hypothèses diagnostiques émises. En cas de faiblesse du jet, le médecin s’orientera notamment en fonction du sexe, de l’âge, du caractère aigu ou chronique des symptômes, et des éléments de l’examen physique.

Faiblesse du jet / dysurie

Interrogatoire Confirmer les symptômes - Quand vous urinez, votre jet est-il fort, moyen ou faible ? - Pour que l'urine sorte vous faut-il attendre ? Pour uriner, vous faut-il pousser ?

Identifier les

Évaluer

Rechercher

symptômes urinaires

I’importance

antécédents,

associés Symptômes phase de remplissage Symptômes phase mictionnelle

des symptômes

médicaments,

Qualité de vie

autres symptômes,

Score IPSS

caractère aigu ou chronique

Examen physique Examen abdominal et des

Toucher rectal / Toucher

organes génitaux

vaginal Caractéristiques de la prostate

Recherche de globe vésical, sténose méat urétral, tumeur pelvienne, prolapsus...

Examen neurologique Sensibilité Tonus musculaire Réflexes

Examens paracliniques de 1re intention Débitmétrie Aspect de la courbe, Qmax

Échographie réno-vésicale suspubienne Résidu post-mictionnel Vessie de lutte Dilatation des cavités pyélocalicielles

Hypothesès diagnostiques Obstruction sous-vésicale Hypertrophie bénigne de prostate, Cancer de la prostate Prostatite Sténose urétrale Prolapsus génital, tumeur pelvienne

Causes fonctionnelles et médicamenteuses Pathologie neurologique centrale Pathologie neurologie périphérique Dysurie réflexe secondaire à une pathologie anorectale Médicaments

Figure 17.12 L’essentiel à retenir.

196 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire Tableau 17.3. Principales étiologies responsables d’une faiblesse du jet/dysurie. Obstruction sous-vésicale

Causes fonctionnelles et médicamenteuses

Hypertrophie bénigne de prostate Cancer de la prostate Prostatite Maladie du col vésical, sclérose du col vésical Sténose de l’urètre Traumatisme urétral Calcul enclavé dans l’urètre Corps étranger de l’urètre Tumeur urétrale Tumeur utérine, ovarienne Prolapsus génital

Pathologie neurologique centrale (traumatisme médullaire, SEP, maladie de Parkinson, etc.) Pathologie neurologie périphérique (syndrome de la queue de cheval, neuropathie lié à un diabète ou un éthylisme chronique, etc.) Dysurie réflexe secondaire à une pathologie anorectale (hémorroïdes, fécalome) Médicaments (parasympatholytiques, alphastimulants, opioïdes)

Entraînement 17.3 QI (QRM et QRU) QRM 1 Au moment de la miction, un jet normal nécessite : A. Des forces de contractions prostatiques B. Des forces de contractions vésicales C. Un relâchement des sphincters lisses et striés D. Une commande neurologique efficace à l’origine d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne E. Des efforts de poussées abdominales QRM 2 À quels symptômes de la phase de vidange peut être associée une faiblesse du jet ? A. Sensation de mauvaise vidange vésicale B. Dysurie de poussée C. Dysurie d’attente D. Pollakiurie nocturne E. Urgenturies QRU 3 Une prostate normale : A. Est évaluable cliniquement uniquement par toucher rectal B. Est plus dure en base qu’en apex C. A la taille d’une orange D. Est douloureuse à la palpation E. N’est pas symétrique QRM 4 Le toucher rectal d’un patient ayant un cancer de la prostate peut permettre d’observer : A. Une prostate lisse et régulière B. Un nodule dur sur un des lobes prostatiques

C. Une prostate douloureuse D. Un lobe prostatique induré E. Un blindage pelvien QRM 5 Lors d’une rétention aiguë d’urine : A. la douleur est épigastrique B. Un globe peut être palpé C. La percussion met en évidence un tympanisme sus-pubien D. La débitmétrie met en évidence un Qmax en général entre 10 et 15 ml/s E. La température doit être recueillie pour orienter l’origine de la rétention QRM 6 La débitmétrie : A. Est interprétable pour un volume minimum uriné de splus de 150 ml B. Est réalisée à l’aide d’une sonde urétrale C. Permet d’évaluer le débit maximal en ml/s D. Peut mettre en évidence des efforts de poussée durant la miction E. Est dite « pathologique » lorsque la courbe est en « cloche » QRM 7 Une vessie de lutte est : A. Une conséquence potentielle de l’obstruction sous-vésicale B. Marquée par une hypotrophie détrusorienne C. Marquée par l’apparition de diverticules vésicaux D. Évoquée sur la débitmétrie E. Peut survenir dans les suites immédiates d’une rétention aiguë d’urine u

197 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin u QRM 8 Parmi ces différentes pathologies, lesquelles sont responsables d’une obstruction sous-vésicale ? A. Tumeur de vessie B. Calcul urétéral C. Sténose urétrale D. Tumeur du col utérin E. Une hypertrophie bénigne de la prostate QRM 9 Ces médicaments peuvent être associés à une diminution du jet. A. Diurétiques B. Opioïdes C. Parasympatholytiques

D. Benzodiazépines E. Alphabloquants QRM 10 Dans l’examen neurologique périnéal de première intention : A. Le toucher rectal comme le toucher vaginal sont informatifs B. La percussion hypogastrique est réalisée afin de déclencher une miction réflexe C. La pression du gland est responsable d’une contraction des muscles releveurs de l’anus D. Le réflexe crémastérien est provoqué par la percussion du testicule homolatéral E. L’examen de la sensibilité périnéale évalue les métamères lombaires

17.4. Hématurie (causes urétro-vésicales) Y. Neuzillet Relecteur : S. Larré Compétences : situations cliniques de départ N° Item

217S

Baisse de l’hémoglobine

17S

Amaigrissement

218S

Diminution du TP

21S

Asthénie

229S

23S

Anomalie de la miction

Découverte d’une anomalie pelvienne à l’examen d’imagerie médicale

44S

Hyperthermie/fièvre

297S

Consultation du suivi en cancérologie

60S

Hémorragie aiguë

95S

Découverte d’une anomalie au toucher rectal

96S

Brûlure mictionnelle

97S

Rétention aiguë d’urines

99S

Douleur pelvienne

102S

Hématurie

106S

Masse pelvienne

107S

Prolapsus

112S

Saignement génital anormal (hors grossesse connue)

171S

Traumatisme abdomino-pelvien

182S

Analyse de la bandelette urinaire

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

213S

Allongement du temps de céphaline activée (TCA)

215S

Anomalie des plaquettes

Prérequis • Dans le sang, les hématies sont les cellules transportant des gaz respiratoires dont le dioxygène (O2) et le dioxyde de carbone (CO2). Le transport de l’O2 est lié à la présence d’hémoglobine au sein des hématies. L’hémoglobine est une protéine contenant du fer (c’est-à-dire une métalloprotéine) qui, liée à l’O2, lui confère une couleur rouge. Une autre métalloprotéine humaine a une couleur rouge, il s’agit de la myoglobine contenue dans les cellules musculaires où elle stocke l’O2. • Anatomie et histologie vésico-urétrale (cf. chapitres 2, 3 et 13). • La couleur des urines est liée à sa concentration en produits de dégradation de la bilirubine qui y sont éliminés. La teinte normale des urines peut varier de l’incolore à un jaune foncé brun en fonction de la dilution de ses pigments. Les urines normales ne contiennent pas d’hématies, d’hémoglobine ou de myoglobine.

198 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

Définition et diagnostic différentiel Elle doit donc être distinguée de l’urétrorragie qui est un écoulement de sang par le méat urétral en dehors des mictions. Une urétrorragie signifie une rupture de l’urothélium et un saignement provenant des vaisseaux du chorion, de la musculeuse, voire des tissus autour de l’urètre sous le sphincter strié du plancher pelvien. C’est en effet parce que le sphincter ne bloque pas l’écoulement du sang dans l’urètre d’aval que le sang s’écoule en continu, indépendamment des mictions. Elle doit également être distinguée des hémorragies d’origines gynécologiques (menstruations, métrorragie) par l’examen clinique. L’hématurie doit également être distinguée de l’hémospermie qui correspond à la présence de sang dans le sperme émis lors d’une éjaculation. Enfin, l’hématurie évoquée devant une coloration rouge des urines et liée à la présence d’hématies doit être distinguée des autres causes de colorations urinaires : • une hémoglobinurie (élimination dans les urines de l’hémoglobine libérée dans le sang en cas de destruction intravasculaire d’hématies) ; • une myoglobinurie (élimination dans les urines de la myoglobine libérée dans le sang en cas de destruction de cellules musculaires) ; • coloration médicamenteuse (rifampicine, érythromycine, métronidazole, vitamine B12, salazopyrine) ; • coloration alimentaire (betteraves crues, mûres, myrtilles, rhubarbe, choux rouge, colorant alimentaire : rhodamine B) ; • coloration par les pigments biliaires (bilirubinurie). L’analyse de l’urine par bandelettes permet de mettre en évidence, entre autres, la présence de « sang ». Sur la BU, les réactifs réagissent aux différents composants présents dans l’urine. Le prélèvement d’urine doit être fait à mi-jet après une toilette génitale à l’eau. L’activité de la peroxydase est utilisée pour détecter la présence d’hémoglobine ou de myoglobine. Le test sera donc « positif » aussi bien en cas d’hématurie que d’hémoglobinurie ou de myoglobinurie.

Pour comprendre L’hématurie peut signifier : • soit une rupture de l’urothélium et un saignement provenant des vaisseaux du chorion, de la musculeuse, voire des

tissus autour des voies urinaires intra-rénales (calices, pyélons), des uretères, de la vessie ou de l’urètre au-dessus du sphincter strié du plancher pelvien. Ces causes sont considérées comme « urologiques ». Il peut s’agir de traumatisme, d’infection, de tumeur ou d’inflammation (cf. infra) ; • soit le passage pathologique d’hématies au travers des glomérules rénaux, là où la filtration du sang a lieu, dans le parenchyme rénal. Ces causes sont considérées comme «  néphrologiques », il s’agit de néphropathies glomérulaires.

Orientation diagnostique Des éléments sémiologiques permettent d’orienter la nature urologique ou néphrologique d’une hématurie : • à l’examen visuel des urines, la présence de caillots formés par la coagulation du sang oriente vers une étiologie urologique. Dans les hématuries d’étiologie néphrologique, liée au passage des hématies à travers une membrane basale glomérulaire altérée, l’action fibrinolytique de l’urokinase tubulaire explique l’absence de caillots ; • à l’examen clinique, la présence de signes associés aux néphropathies glomérulaires (HTA, œdèmes des membres inférieurs, protéinurie à la BU) et leur contexte clinique (homme jeune, infection ORL récente) oriente vers une étiologie néphrologique. Inversement, l’association à des troubles mictionnels (fréquence anormale, incontinence, dysurie (cf. chapitres 17.1 à 17.3) oriente vers une étiologie urologique ; • à l’ECBU, la description en cytologie urinaire de cylindres d’hématies, liée à l’accumulation des globules rouges dans les tubules rénaux, oriente vers une néphropathie glomérulaire et donc une étiologie néphrologique.

Hématurie macroscopiquehématurie microscopique Selon leur abondance, les hématuries peuvent être macroscopiques, c’est-à-dire visibles à l’œil nu (≥ 500  hématies/ mm3), ou microscopiques (≥ 5-10  hématies/mm3). Le caractère macroscopique ou microscopique de l’hématurie ne permet pas de distinguer les étiologies urologiques des étiologies néphrologiques. Les anticoagulants et/ou antiagrégants plaquettaires favorisent le saignement associé à une rupture de l’urothélium mais ne doivent pas être considérés comme une cause d’hématurie et limiter la démarche diagnostique étiologique. 199

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Principales causes d’hématurie d’origine urétro-vésicale Ce chapitre traite de la sémiologie des étiologies urologiques liées à la vessie et à l’urètre. Celles liées aux reins et aux uretères sont traitées au chapitre 12.4. La distinction des hématuries d’origines urologiques vésicales ou urétrales vis-à-vis de celles provenant de causes rénales ou urétérales peut se faire cliniquement en fonction de la chronologie de l’hématurie par rapport à la miction : • initiale, c’est-à-dire survenant uniquement en début de miction (le reste des urines éliminées étant non sanglant), elle oriente vers une origine urétro-prostatique. Le sang se collecte dans ce segment d’urètre, entre le col vésical et le sphincter strié du plancher pelvien chez l’homme. Le tonus du col vésical qui le maintient fermé pendant la phase de remplissage vésical évite le mélange du sang contenu dans cette partie de l’urètre avec les urines contenues dans la vessie. Quand le patient a une miction, le sang est d’abord chassé de l’urètre par les urines puis les urines stockées dans la vessie, claires, s’éliminent ; • terminale, ou à renforcement terminal, c’est-à-dire survenant uniquement en fin de miction (le reste des urines éliminées étant non sanglant), ou devenant plus importante en fin de miction, oriente vers une origine vésicale. Lorsque le saignement est important, l’hématurie devient totale. • totale, c’est-à-dire survenant tout au long de la miction, l’hématurie n’a pas de valeur localisatrice. Les étiologies urologiques ou néphrologiques sont possibles.

Étiologies traumatiques vésicales et urétrales Elles correspondent à une plaie de la voie urinaire.

Choc direct sur l’hypogastre chez un patient à vessie pleine La surpression brutale sur la paroi vésicale déjà tendue en fin de remplissage provoque sa rupture. Cette rupture peut se produire : Soit au niveau du dôme vésical, C’est-à-dire la portion de la vessie au contact direct du péritoine, portion intrapéritonéale de la vessie. Dans ce cas de rupture intrapéritonéale, l’hématurie est peu fréquente dans ces circonstances car les urines ne sont pas ­extériorisées par la miction mais fuient dans la cavité péri-

tonéale. Le contact des urines avec le péritoine provoque un uro-péritoine qui se traduit sémiologiquement comme une péritonite avec une douleur abdominale localisée puis diffuse avec défense à la palpation puis contracture pariétale. La réaction inflammatoire créée par le contact des urines sur le péritoine explique une fièvre d’apparition secondaire. La miction n’est pas possible. L’imagerie échographique montre une vessie vide et un épanchement liquidien déclive dans le péritoine (cul-de-sac de Douglas et gouttières pariéto-coliques). L’imagerie tomodensitométrique n’apporte pas d’élément d’information supplémentaire, la rupture pariétale vésicale étant le plus souvent difficile à visualiser ; Soit au niveau des faces antérieures ou latéroinférieures de la vessie C’est-à-dire la portion sous-péritonéale de la vessie. Dans ce cas de rupture sous-péritonéale, l’urine s’épanche alors dans l’espace graisseux (dit « de Retzius ») en avant et sur les faces latérales de la partie inférieure de la vessie. Le patient présente une douleur localisée sus-pubienne initialement sans symptôme de péritonite (ceux-ci peuvent apparaître secondairement si la collection d’urine augmente de volume et arrive au contact du péritoine). La miction est difficile, augmentant la douleur, mais peut rester possible. L’imagerie échographique montre la collection qui refoule la vessie. Celle-ci peut demeurer partiellement remplie. L’imagerie tomodensitométrique apporte une précision quant à l’importance du volume d’urine épanchée et permet d’estimer la dimension de la brèche vésicale.

Un traumatisme direct sur le bassin Un traumatisme direct sur le pubis (par exemple lors d’un choc contre le réservoir de la moto lors d’un freinage brutal). Une fracture pubienne avec embrochement vésical par une esquille osseuse se produit. Comme dans une rupture souspéritonéale de la vessie, l’urine s’épanche dans l’espace graisseux de Retzius et la miction est difficile, augmentant la douleur, mais peut rester possible. Le patient présente une douleur pubienne avec généralement une ecchymose en regard du foyer de fracture. L’imagerie échographique peut montrer l’épanchement mais manque de précision pour voir l’embrochement osseux. L’imagerie tomodensitométrique permet de caractériser la lésion osseuse et sa complication vésicale. Un traumatisme du bassin osseux avec fractures multiples entraîne une solution de continuité de la ceinture pelvienne. De ce fait, l’urètre peut être cisaillé entre l’aponévrose musculaire du plancher pelvien qui est fixe et la

200 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

prostate qui subit un déplacement lors du traumatisme. Le patient présente alors une urétrorragie plus fréquemment qu’une hématurie, associée à une rétention aiguë d’urine (incapacité douloureuse à vider la vessie). Le contexte est généralement celui d’un polytraumatisme suite à un accident de la route. La rétention aiguë d’urine doit être recherchée activement (voussure sus-pubienne à convexité supérieure, mâte à la percussion, douloureuse et augmentant l’envie d’uriner à la palpation) car la douleur vésicale est fréquemment relayée au second plan derrière les douleurs osseuses. Ce diagnostic est d’autant plus important qu’il constitue une contre-indication à la mise en place d’une sonde vésicale par voie urétrale (celle-ci risquant d’aggraver et d’infecter la lésion urétrale) ; un cathéter sus-pubien devant être mis en place pour drainer la vessie.

Étiologies infectieuses vésicales et urétrales L’abrasion de l’urothélium par la réaction inflammatoire accompagnant l’infection des urines peut entraîner une hématurie. Les capillaires du chorion sont alors directement au contact des urines et fragilisés par l’inflammation. Du sang peut donc apparaître dans les urines et, comme il s’écoule tout au long du remplissage vésical, l’hématurie est le plus souvent totale ou à renforcement terminal. L’inflammation de la vessie provoque une irritation des nerfs présents dans sa paroi, ce qui se traduit par un syndrome d’hyperactivité vésicale comprenant une pollakiurie (envie fréquente d’uriner) et une urgenturie (envie impérieuse et irrépressible d’uriner) (cf. chapitre 17.1). L’inflammation du col, de la prostate chez l’homme ou de l’urètre entraîne des douleurs à type de brûlure urétrale lors de la miction. Les urines infectées par des bactéries peuvent être malodorantes et purulentes (troubles) en plus d’être hématuriques. Chez la femme, l’infection des urines dans la vessie et la réaction inflammatoire qui en résulte constituent un tableau clinique de cystite (cf. chapitre 16). Il n’y a alors pas de fièvre (la présence de fièvre fait suspecter une infection parenchymateuse et donc une infection rénale ou pyélonéphrite) (cf. chapitre 12). Chez l’homme, la cystite isolée est rare et l’infection des urines dans la vessie s’accompagne très fréquemment d’une infection et donc d’une inflammation de la prostate. De ce fait, en cas de prostatite le patient présente une fièvre et peut souffrir de dysurie, voire d’une rétention aiguë d’urine (cf. chapitres 16 et 17.3). Le toucher rectal est doulou-

reux. La fièvre sera donc un élément essentiel à rechercher devant une hématurie chez un homme. Chez l’homme comme chez la femme, l’ECBU sera systématiquement pratiqué en cas d’hématurie afin d’exclure une étiologie infectieuse. En effet, le traitement de l’infection est un préalable nécessaire à la poursuite des explorations étiologiques, notamment endoscopiques.

Étiologies tumorales vésicales et urétrales Carcinome urothélial L’urothélium, qui revêt l’intérieur des voies excrétrices urinaires, des calices à l’urètre, sous l’action des carcinogènes éliminés dans les urines (tabac, carcinogènes professionnels), ou de l’inflammation chronique (parasitose), se transforme en carcinome urothélial. La vessie est particulièrement à risque pour le développement de ces tumeurs en raison de son rôle de réservoir : l’urothélium et les carcinogènes présents dans les urines y ont un temps de contact prolongé. Les tumeurs de vessie ainsi formées sont initialement limitées à l’urothélium puis progressent en infiltrant le chorion puis le détrusor. Cette progression s’accompagne de besoins accrus en oxygène et nutriments et, pour y répondre, les tumeurs génèrent une néo-vascularisation (c’est-à-dire la formation de vaisseaux sanguins sous l’effet de facteur de croissance spécifique sécrété par la tumeur). Ces vaisseaux induits par la tumeur sont fragiles, peuvent facilement se rompre et causer une hématurie. Classiquement, l’hématurie est terminale car c’est la compression de la tumeur contre les parois de la vessie lorsqu’elle achève de se vider qui provoque le saignement. L’interrogatoire du patient recherchera un tabagisme, principal facteur de risque des carcinomes urothéliaux de la vessie. Deux autres facteurs de risque sont à rechercher : l’exposition à des carcinogènes dans le cadre d’une activité professionnelle à risque (industries des hydrocarbures et des teintures textiles principalement) et l’exposition chronique à Schistosoma haematobium, parasite responsable de la bilharziose vésicale, par contage lors d’une baignade en eau douce dans les zones tropicales et subtropicales ou en Corse (l’inflammation chronique causée par les œufs du parasite dans la paroi vésicale favorise la carcinogenèse). Un ECBU aura été réalisé pour exclure une cause infectieuse (cf. ci-dessus). S’il montre la stérilité des urines, l’ECBU autorisera la réalisation d’une fibroscopie vésicale. 201

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Cet examen se réalise dans le cadre d’une consultation avec l’urologue et consiste, après lubrification et anesthésie de l’urètre par l’application locale d’un gel de xylocaïne, à introduire un fibroscope (cf. chapitre 4) dans l’urètre pour visualiser l’intérieur de ce canal puis de la vessie. Le fibroscope, souple, permet de modifier l’angle de vision dans la vessie et ainsi en évaluer toute la surface interne. Chez la femme, on peut également sous anesthésie locale réaliser l’examen endoscopique avec un cystoscope rigide (cf. chapitre 4). Les carcinomes urothéliaux vésicaux apparaissent sous la forme de formations papillaires, frangées, ou de formations plus sessiles, muriformes (figure 17.13). Ils peuvent également prendre la forme de zones érythémateuses, correspondant à l’abrasion de la muqueuse cancéreuse lorsqu’elle est sous forme de carcinome in situ. Il est essentiel de rapporter la taille et la localisation de ces lésions sous forme d’une cartographie vésicale. Un examen cytologique appelé également «  frottis de cytodétection » des urines peut être pratiqué pour rechercher des cellules cancéreuses desquamées (cf. chapitre 4). Cet examen n’aura de valeur diagnostique que s’il est positif. Le diagnostic histologique de certitude sera porté par l’examen anatomopathologique de la résection endoscopique de toutes les lésions visibles. Cette seconde étape est réalisée par l’urologue au bloc opératoire, sous anesthésie locorégionale ou générale. Elle débutera par un examen bimanuel du pelvis pour évaluer l’infiltration de la paroi vaginale antérieure (de la paroi rectale chez l’homme) et rechercher une fixité de la vessie tumorale, témoignant d’une infiltration importante du pelvis. L’examen bimanuel sera pratiqué par une main

A

palpant l’hypogastre et les fosses iliaques pendant que ­l’index de la main dominante de l’examinateur palpe la paroi antérieure du vagin ou du rectum. Une échographie de l’appareil urinaire ou plus rarement une TDM (figure e17.5) pourra avoir été réalisée pour définir la cause d’une hématurie. Si celle-ci montre une image fortement évocatrice de tumeur de la vessie (épaississement polyploïde de la paroi vésicale), elle permet de surseoir à la réalisation de la fibroscopie vésicale et de proposer d’emblée une résection endoscopique au patient.

Tumeurs non urothéliales Outre les tumeurs urothéliales, l’hématurie peut être causée par des lésions tumorales malignes pelviennes non vésicales (cancer de la prostate [cf. infra], cancer du col de l’utérus, cancer de l’endomètre, cancer de l’ovaire, cancer du rectum) ou métastatiques (carcinose péritonéale, métastase vésicale d’autre cancer) qui envahissent secondairement la vessie. L’interrogatoire permet de renseigner la notion d’autre cancer pelvien connu. Les touchers pelviens identifient l’induration causée par l’envahissement pelvien tumoral. Endométriose Il s’agit d’une prolifération péritonéale de tissus endométrial au-delà de l’utérus favorisée par le reflux menstruel. Lorsque l’atteinte touche la vessie, une hématurie peut apparaître. Elle doit être évoquée en cas de ménarche précoce, de cycles courts, d’hyperménorrhée, de ménorragie et lorsque l’hématurie est à rythme cataménial. Elle peut s’associer à des dyspareunies, algoménorrhées, pesanteurs pelviennes,

B

C

Figure 17.13 A, B. Vue endoscopique. Tumeur de vessie d’allure superficielle. C. Vue endoscopique. Tumeur de vessie d’allure infiltrante.

202 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

ténesmes, cystalgie ou une dysurie. Elle disparaît après la ménopause. Adénocarcinome prostatique Les cancers de la prostate peuvent, à un stade avancé de la maladie, causer une hématurie. Ce saignement traduit alors l’envahissement de la paroi vésicale ou de l’urètre prostatique par le cancer. Le contexte est le plus souvent celui d’un patient dont le diagnostic de cancer de la prostate est tardif, porté à un stade déjà métastatique, parfois révélé par les douleurs osseuses liées à ces métastases. Le dosage du PSA montre le plus souvent une valeur très augmentée du marqueur (> 100 ng/ml). L’examen prostatique par toucher rectal permet aisément d’évoquer le diagnostic en montrant une infiltration pierreuse et une fixité de la paroi rectale antérieure en regard de la prostate. Les biopsies prostatiques permettront d’affirmer le diagnostic.

Étiologies inflammatoires non infectieuses vésicales et urétrales L’inflammation de la vessie ou de la prostate peut, de par les phénomènes de congestion sanguine qui y sont associés, expliquer une hématurie. Il importe, dans la démarche diagnostique, d’éliminer toutes les autres étiologies, c’est-à-dire les étiologies traumatiques, puis infectieuses, puis tumorales, avant de conclure à la cause inflammatoire d’une hématurie.

Cystite radique La radiothérapie peut induire des cystites réactionnelles avec néoangiogenèse responsable d’une fragilité vésicale qui peut entraîner des hématuries, plutôt terminales ou à renforcement terminal, parfois plusieurs années après le traitement (figure e17.6).

Cystite interstitielle Il s’agit d’une pathologie vésicale bénigne pouvant entraîner une fissuration de l’urothélium lors du remplissage vésical avec des douleurs sus-pubiennes soulagées par la miction. On observe typiquement une hématurie terminale ou à renforcement terminal (cf. chapitre 17.5).

Hématurie « a vacuo » Elle survient à la suite d’un sondage vésical d’une vessie en rétention. Lors de la distension vésicale, la vessie peut se fissurer mais l’hyperpression intra-vésicale empêche le saignement qui ne se révèle que quelques minutes après le sondage, lorsque la vessie termine de se vider.

Corps étranger La présence d’un corps étranger intra-vésical, médical, telle une sonde double J (endoprothèse urétérale permettant le drainage interne des cavités rénales) ou d’une sonde vésicale (cathétérisme intermittent ou permanent de la vessie) ou non médical (corps étrangers introduits par l’urètre dans le cadre de trouble psychiatrique) peut également provoquer une inflammation vésicale responsable d’une hématurie.

HBP

Points essentiels

C’est la cause la plus fréquente d’hématurie d’origine inflammatoire chez l’homme. Il s’agit de l’augmentation du volume de la prostate avec l’âge, le plus souvent après 50 ans (cf. chapitres 16 et 17.3). L’hématurie résulte de son inflammation avec développement d’une néovascularisation ou, plus rarement, de la formation d’un calcul vésical qui complique l’HBP du fait d’une mauvaise vidange vésicale.

Cystocèle

L’hématurie est définie par la présence de sang dans les urines émises lors d’une miction. Une BU positive devra donc être confirmée par la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU), qui, par son versant cytologique, permet de confirmer la présence d’hématies dans les urines. Le caractère macroscopique ou microscopique de l’hématurie ne permet pas de distinguer les étiologies urologiques des étiologies néphrologiques. L’hématurie initiale oriente vers une origine urétro-prostatique. L’hématurie terminale oriente vers une origine vésicale. ■

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Chez la femme, c’est l’inflammation de la paroi vésicale associée au prolapsus pelvien (cystocèle) qui est la cause la plus fréquente. Toutefois, l’endométriose devra être systématiquement évoquée si les hématuries sont synchrones avec le cycle menstruel et/ou associées à des douleurs pelviennes.

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203 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

L’hématurie totale n’a pas de valeur localisatrice, les étiologies urologiques ou néphrologiques sont possibles. Les étiologies urologiques d’hématuries sont traumatiques et/ou infectieuses et/ou tumorales et/ou inflammatoires et doivent être recherchées selon cet ordre par l’analyse sémiologique du contexte et de la clinique, complétée par des examens complémentaires. Les anticoagulants et/ou antiagrégants plaquettaires favorisent le saignement associé à une rupture de l’urothélium mais ne doivent pas être considérés comme une cause d’hématurie et limiter la démarche diagnostique étiologique en l’absence d’étiologie ■

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traumatique, une hématurie doit faire réaliser en priorité un ECBU pour exclure une infection et autoriser la poursuite des explorations urologiques. En l’absence d’étiologie traumatique et/ou infectieuse, une hématurie doit faire rechercher une tumeur de vessie au moyen d’une fibroscopie vésicale. Il existe deux types de ruptures vésicales : intrapéritonéales, ou sous-péritonéales. Une hématurie après un traumatisme du bassin doit faire exclure en priorité une plaie de l’urètre. Les étiologies inflammatoires non infectieuses d’hématurie constituent des diagnostics d’élimination, après avoir écarté les étiologies traumatiques, infectieuses et tumorales. ■

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Entraînement 17.4 QI (QRM et QRU) QRM 1 Concernant le diagnostic d’hématurie : A. L’examen visuel des urines distingue les hématuries microscopiques et macroscopiques B. La BU met spécifiquement en évidence les hématies dans les urines C. Le frottis de cytodétection des urines est systématique pour confirmer l’hématurie D. La présence de caillots dans les urines oriente vers une étiologie urologique E. La stérilité de l’ECBU signifie que l’étiologie de l’hématurie est obligatoirement inflammatoire QRM 2 Dans la démarche diagnostique de l’étiologie d’une hématurie macroscopique prise en charge aux urgences de l’hôpital : A. Un traumatisme de l’appareil urinaire doit être recherché en priorité B. L’impossibilité pour le patient d’uriner ne peut être que la conséquence d’un traumatisme C. Hors contexte traumatique, une infection urinaire doit être systématiquement recherchée par un ECBU D. Dans un contexte traumatique, la fibroscopie vésicale doit être réalisée en urgence E. Hors contexte traumatique, le scanner abdominal et pelvien sans injection doit être réalisé en urgence

QRM 3 L’association d’une hématurie et d’une urgenturie isolées chez une femme de 71 ans est compatible avec le diagnostic de : A. Fibrome utérin B. Endométriose vésicale C. Carcinome urothélial vésical D. Cystite infectieuse E. Carcinome du canal anal QRU 4 Chez un patient hospitalisé en urgence suite à un AVP survenu il y a 30 minutes où, piéton, il a été percuté au niveau de l’abdomen par une voiture, les éléments sémiologiques qui orientent vers une rupture vésicale sous-péritonéale sont : A. Une hématurie terminale B. Une urétrorragie C. Une hyperthermie à 39 °C D. Une défense diffuse abdominale E. Une miction faible, difficile et douloureuse QRU 5 Les éléments sémiologiques très en faveur d’un cancer de la vessie comme cause d’hématurie sont chez une femme : A. Une brûlure urétrale lors des mictions B. Le caractère terminal de l’hématurie C. Une incontinence urinaire d’effort associée D. La présence de caillots dans les urines E. Une induration de la paroi vaginale antérieure u

204 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire u QRM 6 À l’examen clinique chez un homme non fumeur de 73 ans présentant une hématurie intermittente associée à une dysurie, pour conclure à une cause prostatique bénigne (adénome prostatique), vous devez absolument réunir les éléments suivants : A. Un ECBU stérile B. Un volume prostatique de plus de 50 g au toucher rectal C. Une fibroscopie vésicale ne montrant pas d’anomalie urothéliale D. Une induration d’un ou des deux lobes prostatiques au toucher rectal E. Une imagerie des reins et des uretères ne montrant pas d’anomalie QRU 7 Un calcul de la vessie sera une cause probable d’hématurie : A. Chez une femme plus fréquemment que chez un homme B. Dans un contexte de dysurie chronique C. Lorsque l’hématurie sera initiale D. Dans un contexte de bilharziose urinaire E. Chez un patient tabagique plus fréquemment que chez un non-fumeur QRM 8 Vous suspectez un cancer de la vessie comme étant la cause d’une hématurie si : A. Caractère terminal

B. ECBU stérile C. Un tabagisme actif à 45 P/A D. Une dysurie associée E. Présence de caillots QRM 9 Les différences entre une perforation vésicale sous-péritonéale et intrapéritonéale sont : A. La contracture péritonéale diffuse en faveur de la perforation intrapéritonéale B. La miction encore possible mais douloureuse en faveur de la perforation intrapéritonéale C. L’urétrorragie en faveur d’une perforation sous-péritonéale D. La puissance du traumatisme vésical plus élevé en cas de perforation intrapéritonéale E. La fièvre immédiatement présente en cas de perforation sous-péritonéale QRM 10 L’ECBU, en cas d’hématurie : A. Permet de différencier une hématurie d’une hémoglobinurie B. Est nécessaire avant de mettre en place une sonde vésicale si le patient ne parvient pas à uriner C. Permet de différencier les causes urétérales des causes vésicales d’hématurie D. Est nécessaire avant de réaliser une fibroscopie vésicale E. Permet de différencier les causes inflammatoires des causes tumorales d’hématurie

17.5. Douleurs pelviennes chroniques J. Rigaud Relecteur : C. Saussine

Introduction

Compétences : situations cliniques de départ N° Item 23S

Anomalie de la miction

35S

Douleur chronique

63S

Troubles sexuels et troubles de l’érection

96S

Brûlure mictionnelle

99S

Douleur pelvienne

100S

Douleur testiculaire

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

260S

Évaluation et prise en charge de la douleur chronique

Les douleurs pelviennes représentent un vaste ensemble mêlant des douleurs d’origine urologique, gynécologique, digestive, dermatologique, musculaire, algologique avec un tableau d’hypersensibilisation, etc. La problématique repose également sur une méconnaissance et une compréhension imparfaite des mécanismes, des causes et de la prise en charge de ces douleurs souvent complexes. Le premier point avant tout est de pouvoir faire un démembrement simple des différentes douleurs qui est fondé sur une analyse sémiologique. Cela permet par la suite de pouvoir associer différents symptômes

205 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

ensemble afin d’établir une orientation du syndrome douloureux. Initialement, l’approche traditionnelle orientait directement vers un organe comme la « cystite interstitielle », « la prostatite chronique », « l’épididymite chronique », etc. Il y avait en plus une notion d’infection ou d’inflammation chronique avec le « -ite ». L’évolution des connaissances nous a fait modifier cette analyse pour avoir une vision plus holistique de la pathologie douloureuse qui maintenant doit se nommer un « syndrome douloureux » en spécifiant l’organe qui exprime la douleur et non comme étant l’organe responsable de la douleur.

La définition de la douleur par l’International Association for the Study of Pain (IASP) est une «  expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle, potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion ». Cette définition reste subjective et non spécifique dans l’interprétation et l’évaluation de la douleur. La meilleure attitude est d’écouter et de croire les patients sur la description de leurs symptômes. Il existe quatre grands types de douleurs  : excès de nociception, fonctionnelle, neuropathique (cf. infra) et syndrome douloureux régional complexe (ancienne algodystrophie). En ce qui concerne le caractère chronique de la douleur, il faut inclure la notion de durée de plus de trois mois des symptômes. La douleur chronique entraîne des impacts plus globaux à la fois physiques, psychologiques, sociaux, familiaux, professionnels, émotionnels, comportementaux, etc. Elle devient une maladie à part entière. La douleur chronique touche environ 20 % de la population.

L’interrogatoire sur la douleur doit s’attarder à faire préciser les éléments ci-après. • Antécédents  : traumatisme, abus sexuels, chirurgie, douleur antérieure ? • Traitements : antalgiques, traitements antérieurs ? • Mode d’installation de la douleur  : ancienneté, insidieuse, brutale ? • Topographie de la douleur : localisation précise (anatomique), irradiation ? • Type de douleur : neuropathique, sensation de chaud, de froid de corps étrangers, de coup de poignard ? • Variations de la douleur : aggravation ou accalmies ? Facteurs déclenchants ces variations (alimentation, cycles menstruels, position, chaud, froid, etc.) ? Réveil nocturne ? • Retentissement : familial, professionnel, qualité de vie, etc. ? Il faut également rechercher des signes cliniques associés afin de préciser une éventuelle atteinte organique. • Signes urinaires  : pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie, impériosités, rétention, incontinence urinaire ? • Signes digestifs : constipation, diarrhée, ballonnement, dyschésie, incontinence fécale  ? Soulagement par l’émission de gaz ou de selles ? Aggravation pendant ou après la défécation ? • Signes gynécologiques : métrorragies, pertes vaginales ? • Signes sexuels  : dyspareunie (superficielle ou profonde  ?), libido, dysfonction érectile, troubles de l’éjaculation et de l’orgasme, douleurs éjaculatoires, douleurs après les rapports ? • Signes cutanés : prurit, rougeur, œdème ? • Signes neurologiques  : perte de la sensibilité urinaire, sciatalgies, douleur des membres inférieurs ? Troubles de la marche, douleurs au passage du pas ? • Signes rhumatologiques  : arthralgies, myalgies, douleurs rachidiennes ?

Démembrement clinique

Examen physique

Le démembrement clinique repose sur des connaissances anatomiques, sémiologiques et un examen clinique. Les examens complémentaires sont souvent peu informatifs car fréquemment normaux mais doivent être réalisés lors du bilan initial afin d’éliminer un diagnostic différentiel, en particulier une pathologie organique sous-jacente.

L’examen physique est parfois pauvre mais il doit être systématique et complet. Il explore plusieurs entités. • Examen neurologique à la recherche des troubles sensitifs, en particulier si la douleur intéresse un des territoires nerveux somatiques. La recherche se fait par l’analyse du piqué-touché, du chaud-froid. • Examen gynécologique vulvaire et vaginal au spéculum pour rechercher un prolapsus associé ou une anomalie vaginale (vaginite, écoulement, érosion vaginale, etc.). Attention, cet examen peut être traumatisant chez des patientes ayant été victimes d’abus et, dans ce cas, il est préférable de ne pas le faire ou alors sous anesthésie générale.

Douleur chronique

Interrogatoire L’interrogatoire d’un patient douloureux est primordial car il permet pour l’essentiel d’analyser les caractéristiques sémiologiques de la douleur afin d’orienter le diagnostic. 206

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17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

• Examen uro-génital du pénis, des testicules épididymes et du cordon. • Examen cutané recherche une anomalie des téguments (lichen, œdème, érythème, etc.), une variation de température cutanée. • Touchers pelviens recherchent un syndrome de masse pelvien, une douleur organique précise (prostate, utérus, etc.), une palpation de l’ensemble des muscles pelviens (releveur de l’anus, obturateur interne), une douleur provoquée à la palpation osseuse et ligamentaire (épine ischiatique, coccyx, ligament sacro-épineux et sacro-tubéral). • Examen rachidien identifie une éventuelle douleur à la palpation des épineuses vertébrales, en particulier à la jonction dorso-lombaire qui peut déclencher des douleurs pelviennes ou testiculaires. • Examen myofascial recherche de points douloureux (points gâchettes) à la pression musculaire et sur l’ensemble du squelette (fibromyalgie). • Recherche des signes de dysfonctionnement sympathique par des douleurs à la palpation osseuse (rachis et bassin) et la présence de cellulalgie, différence de la température cutanée.

Les syndromes À l’issu de ce bilan clinique, différents syndromes douloureux plus ou moins associés vont être définis avec les principales caractéristiques suivantes.

Syndrome de la douleur vésicale Le syndrome de la douleur vésicale (ancienne cystite interstitielle) est défini comme étant «  une douleur pelvienne chronique évoluant depuis plus de six mois, avec une pression ou un inconfort perçu en relation avec la vessie, accompagné par au moins un symptôme urinaire (envie persistante et forte d’uriner ou pollakiurie) ; avec ou sans anomalie endoscopique » (cf. encadré infra). Il s’agit de patients qui sont majoritairement des femmes et qui présentent une « pollakiurie douloureuse ». La douleur est souvent d’installation insidieuse mais parfois les patients rapportent un facteur déclenchant comme des infections urinaires, un abus, une intervention chirurgicale pelvienne, etc. Les douleurs sont situées au niveau sus-pubien avec des irradiations urétrales, mais parfois aussi uniquement au niveau vaginal (méat urétral, parois vaginales, etc.). Elles sont plus ou moins rythmées par la miction avec une augmentation des douleurs lors du rem-

plissage vésical, une diminution pendant la miction, voire une acutisation en toute fin de miction. Le soulagement post-mictionnel est bref. Il y a exceptionnellement des fuites d’urine associées mais plutôt un besoin pressant d’uriner avec lâchage d’urines pour soulager la douleur. Plutôt qu’une vraie douleur, certaines patientes décrivent une forte gêne. L’examen est souvent pauvre et normal mais doit rechercher tout de même une cause organique (infection, lithiase, tumeur, etc.) comme diagnostic différentiel. Il doit également être complet à la recherche d’anomalie gynécologique, vulvaire, digestive ou myofasciale qui peuvent être associées. L’évaluation de la pollakiurie douloureuse se fait à l’aide d’un calendrier mictionnel qui permet de noter l’heure, le volume uriné de chaque miction et l’intensité de la douleur avant et après la miction. Ce calendrier est réalisé sur trois jours consécutifs. Il permet ainsi d’évaluer de manière objective la pollakiurie, la diurèse sur 24 heures, la capacité vésicale fonctionnelle (volume moyen lors de chaque miction, norme entre 300 et 400 ml). Les examens complémentaires sont indiqués dans un premier temps pour éliminer un diagnostic différentiel et reposent sur un ECBU, une imagerie pelvienne (échographie, uro-TDM et/ou IRM pelvienne), une cytologie urinaire (cellules urothéliales dysplasiques). Un bilan urodynamique peut se discuter en cas de troubles fonctionnels urinaires associés et mettra en évidence l’hypersensibilité vésicale caractéristique (besoins trop précoces et rapidement douloureux) réduisant la capacité fonctionnelle vésicale et écartera une hyperactivité du détrusor. L’examen indispensable est une cystoscopie qui doit se faire sous anesthésie générale. Elle permet dans un premier temps d’éliminer une cause organique (lithiase, tumeur) puis une exploration endoscopique de la muqueuse vésicale à la recherche de lésion de Hunner (déchirure de la muqueuse avec saignement lors du remplissage présente dans moins de 5 % des cas). Dans le même temps, il est réalisé une distension de la vessie durant trois à cinq minutes avec vidange et mesure du volume vésical qui correspond à la capacité vésicale anatomique. L’exploration de la muqueuse vésicale après vidange recherche et localise les glomérulations ou pétéchies (petits points de saignement) souvent retrouvées. En cas de doute sur des lésions, il peut être réalisé des biopsies de la vessie après la distension. En pratique, à l’issu de ce bilan, il en ressort deux tableaux cliniques différents (cystopathie pariétale interstitielle et 207

Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Tableau 17.4. Tableaux cliniques du syndrome de la douleur vésicale. Cystopathie pariétale interstitielle

Hypersensibilisation vésicale

Douleur limitée à la vessie

Douleur diffuse touchant les autres organes

Pollakiurie constante jour et nuit

Pas de pollakiurie systématique, rare la nuit

Volumes urinés constants

Volumes urinés variables

Douleur soulagée par la miction

Peu soulagée par la miction

Capacité vésicale fonctionnelle diminuée

Capacité vésicale fonctionnelle normale

Capacité vésicale anatomique diminuée

Capacité vésicale anatomique normale

Anomalies endoscopiques avec pétéchies multiples (en particulier des lésions de Hunner)

Endoscopie normale

hypersensibilisation vésicale) dont la prise en charge thérapeutique sera également différente (tableau 17.4).

Syndrome de la douleur vésicale Douleur pelvienne chronique. Évoluant depuis plus de trois mois. Pression ou un inconfort perçu en relation avec la vessie. Accompagné par au moins un symptôme urinaire. Avec ou sans anomalie endoscopique. Deux tableaux : « cystopathie pariétale interstitielle » et « hypersensibilisation vésicale ».

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Syndrome douloureux testiculaire Le syndrome douloureux testiculaire est défini comme une douleur testiculaire persistante ou récurrente localisée à l’examen au testicule/épididyme associée à des symptômes évocateurs de dysfonction de l’appareil urinaire ou sexuelle, en l’absence d’orchi-épididymite prouvée ou d’une autre pathologie évidente (cf. encadré infra). Le syndrome douloureux testiculaire est décrit dans ce chapitre car fréquemment associé aux douleurs pelviennes chroniques mais est aussi décrit et détaillé dans le chapitre 23.4 comme entité seule. Sur le plan clinique, il est important de différencier une douleur scrotale (peau) d’une douleur épididymo-testiculaire. Le testicule est innervé par les racines nerveuses Th10 à L1 alors que le scrotum est innervé par les racines S1 à S4. Dans le cas d’une douleur scrotale, on s’oriente plus vers une douleur neuropathique du nerf pudendal (cf. infra). Pour les douleurs épididymo-testiculaires, il faut rechercher des antécédents d’infection urinaire ou de traumatisme ou des antécédents de chirurgie inguinale (douleur irradiée), en particulier de cure de hernie inguinale, qui

peuvent être la cause initiale de la douleur et qu’il faudra alors prendre en charge. L’examen physique palpe le testicule à la recherche d’une cause organique (tumeur, orchite, épididymite). Il peut être intéressant de préciser si la douleur est essentiellement testiculaire ou épididymaire ou sur le cordon spermatique. Il recherche également une zone gâchette douloureuse à la palpation inguinale, en particulier à la recherche d’une hernie ou d’une zone sensible en cas de chirurgie inguinale. L’examen doit impérativement rechercher un dérangement inter-vertébral mineur (DIM) situé au niveau de l’articulaire postérieure en Th12-L1 (syndrome de Maigne). Il s’agit d’un conflit inter-vertébral avec une douleur nerveuse ayant des irradiations dans le testicule (figure 17.14). Il s’agit de la cause la plus fréquente de douleur testiculaire chronique lorsque l’examen inguino-scrotal est normal. On peut considérer cela comme étant la « sciatique du testicule ». Dans ce tableau, on retrouve parfois un contexte de lombalgies associées, des douleurs à bascule, des douleurs aggravées lors des efforts en rotation du dos, calmé au repos. L’examen testiculaire est normal et il s’agit de douleurs projetées. L’examen du rachis retrouve au niveau de la charnière thoraco-lombaire des douleurs à la pression latérale sur les épineuses vertébrales et à la pression-friction sur les articulations postérieures. Il existe également des cellulalgies dans les territoires cutanés de Th12 à L1 avec une douleur au pincé-roulé de la peau à ce niveau. Enfin, on peut retrouver des douleurs dans les régions pubienne et trochantérienne associées du même côté. Les examens complémentaires sont indiqués à la recherche d’un diagnostic différentiel et peuvent comprendre une échographie testiculaire (tumeur), un bilan infectieux à la recherche d’une infection urinaire ou d’IST. En cas de syndrome de Maigne (ou DIM), le diagnostic est clinique, il n’y a pas d’examen complémentaire à faire (radiographie, IRM du rachis) car ils sont normaux.

208 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

Branche postérieure: lombalgie basse

Rameau perforant latéral cutané: douleur pseudo-trochantérienne

Branche antérieure: douleur inguinale, pubienne, testiculaire

Figure 17.14 Projections nerveuses dans le syndrome de Maigne.

Source : d’après Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Progrès en Urologie 2010 ; 20 : 973-81. (Figure 8).

Dans la démarche diagnostique, lorsqu’il y a un doute sur une douleur testiculaire isolée ou une douleur projetée (syndrome de Maigne), il est intéressant de faire un bloc anesthésique du cordon testiculaire au niveau inguinal et d’évaluer dans les heures suivantes l’intensité des douleurs. En cas de douleur persistante après le bloc, il s’agit alors d’un bloc « négatif » en faveur d’une douleur projetée (origine en amont du bloc anesthésique). À l’inverse, en cas de disparition temporaire des douleurs après le bloc, il s’agit d’un bloc « positif » témoignant d’une origine testiculaire (origine en aval du bloc anesthésique). Syndrome de la douleur testiculaire Douleur testiculaire persistante ou récurrente localisée. Associée à des symptômes de dysfonction de l’appareil urinaire ou sexuelle. Absence d’orchi-épididymite. Recherche d’un dérangement intervertébral mineur en Th12-L1 (syndrome de Maigne). Intérêt d’un bloc du cordon spermatique en cas de doute diagnostique.

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Syndrome de la douleur prostatique Le syndrome douloureux prostatique (ancienne prostatite chronique) est défini comme étant une douleur pelvienne

génito-urinaire sans bactéries évoluant depuis au moins trois mois parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels. Sur le plan clinique, il s’agit d’une pathologie souvent évoquée à partir du moment où le patient se plaint de ­douleur pelvienne associée à des troubles urinaires. Cependant en pratique, il s’agit d’une pathologie qui est rare si l’on réalise un démembrement clinique bien conduit. La démarche diagnostique doit avant tout éliminer une cause bactérienne chronique qui est suspectée face à des antécédents d’infections récidivantes de l’appareil urinaire et/ou de réponse antérieure à des traitements antibiotiques. Les épisodes infectieux se manifestent par des troubles mictionnels irritatifs (phase de stockage) et/ou obstructifs (phase de vidange) et des douleurs pelvi-périnéales sans signes généraux, parfois associés à une hématurie, une hémospermie, un écoulement urétral ou des signes rectaux. La plupart des patients répondent aux traitements antibiotiques et sont asymptomatiques entre les épisodes infectieux mais certains conservent une gêne pelvi-périnéale variable associée à des troubles mictionnels. Le bilan complémentaire infectieux se fait par des prélèvements bactériologiques (ECBU, spermoculture) dont la rentabilité n’est pas toujours optimale. En dehors de ce contexte bactérien, l’interrogatoire doit rechercher en plus des caractéristiques de la douleur (localisation, irradiation, facteurs aggravants, etc.) des troubles mictionnels (pollakiurie, dysurie, brûlure, etc.), des

209 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

troubles sexuels (douleur post-éjaculatoire, dysérection, etc.). L’examen clinique doit s’attarder sur un examen des organes génitaux externes, le toucher rectal peut retrouver une douleur prostatique élective (prostatodynie). L’interrogatoire et l’examen clinique recherchent également des signes en faveur d’un syndrome de vessie douloureuse ou d’une névralgie pudendale qui peuvent être associés ou, au contraire, être au premier plan. Les examens complémentaires sont souvent peu informatifs, ils ont pour intérêt de faire un diagnostic différentiel avec un bilan infectieux (ECBU, spermoculture, prélèvement urétral) et un bilan oncologique (PSA ± IRM de prostate).

Douleur neuropathique La douleur neuropathique est définie comme une douleur liée à une lésion ou une maladie affectant le système somato-sensoriel. La cause est en lien avec un traumatisme nerveux direct, le plus souvent après un geste chirurgical. La lésion nerveuse peut être une section ou un traumatisme direct, dans ce cas, la symptomatologie est parlante très rapidement. On peut également voir des lésions nerveuses par étirement, par compression (syndrome canalaire) ou par engainement fibreux (cicatriciel) dont le tableau est parfois moins typique et moins brutal. La chronologie est un élément clé pour imputer les douleurs au geste chirurgical. La localisation systématisée de la douleur dans un territoire nerveux (figure 17.15) est un argument majeur pour évoquer une atteinte nerveuse : • nerf pudendal : région allant de l’anus à la verge ou au clitoris ;

Nerf Génito-fémoral

Nerf Obturateur

Nerf Pudendal

Figure 17.15 Territoires anatomiques nerveux pelviens.

Nerf Clunéal

Source : Rigaud J, Delavierre D, Sibert L, Labat JJ. Interrogatoire et examen clinique d’un patient ayant des douleurs pelvipérinéales chroniques. Progrès en Urologie 2010 ; 20 : 897-904. (Figure 1).

• nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique : région inguinale et pouvant irradier vers la grande lèvre ou le testicule ; • nerf génito-fémoral  : région de la face interne de la racine de la cuisse et la région génitale ; • nerf fémoral : région de la face antérieure de la cuisse et parfois la face antéro-interne de la jambe ; • nerf cutané latéral de la cuisse  : région de la face externe de la cuisse ; • nerf obturateur : région de la face interne de la cuisse ; • nerf clunéal : région de la partie inférieure de la fesse (pli sous-fessier), de l’ischion et de la région péri-anale et péri-génitale. Les caractéristiques de la douleur dans un territoire douloureux systématisé avec la présence d’au moins quatre des dix signes suivants est fortement évocateur d’une douleur neuropathique (questionnaire DN4) : (1) brûlure, (2) sensation de froid douloureux, (3) décharges électriques, (4) fourmillements, (5) picotements, (6) engourdissements, (7) démangeaisons, (8) hypoesthésie au tact, (9) hypoesthésie à la piqûre, (10) douleur provoquée par le frottement. L’examen clinique est souvent normal sans déficit moteur ni sensitif et met le plus souvent en évidence une allodynie qui est une douleur induite par un stimulus non douloureux. En revanche, il est important de rechercher une zone douloureuse par la palpation des cicatrices à la recherche d’une zone gâchette. Globalement, on retrouve trois grands tableaux de douleurs pelviennes neuropathiques : • douleur obturatrice  : douleur neuropathique face antéro-interne de la cuisse, pas d’irradiation dans la jambe, calmée en position assise ou allongée, douleur à la marche, boiterie par esquive du pas, aggravation en appui unipodal, pas de déficit sensitif ou moteur ; • douleur pudendale : douleur neuropathique de l’anus à la verge ou au clitoris, aggravée en position assise, soulagée sur un siège des toilettes, pas de réveil nocturne par la douleur, pas de déficit sensitif ou moteur (cf. encadré infra) ; • douleur génito-fémorale  : douleur neuropathique de la face interne de la racine de la cuisse et la région génitale, irradiation testiculaire ou dans la grande lèvre, aggravée en position assise ou à l’effort, pas de déficit sensitif ou moteur. Le diagnostic de douleur neuropathique est essentiellement clinique. Les examens paracliniques sont souvent peu contributifs. L’EMG peut retrouver des signes de dénervation mais n’est valable que pour des nerfs ayant une participation motrice. Un bilan d’imagerie par TDM ou IRM pelvienne doit être réalisé lors du bilan initial. Il a surtout pour but d’éliminer une cause autre, avec la recherche en particulier d’une masse compressive, d’un abcès, d’une tumeur, etc.

210 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

Un test d’infiltration d’anesthésiques locaux (bupivacaïne ou lidocaïne) est en revanche souvent nécessaire pour confirmer l’atteinte neurologique. Cette infiltration doit se faire sur la zone gâchette douloureuse ou directement sur le trajet du nerf mis en cause. Elle peut se faire à la consultation mais nécessite souvent un repérage radiologique (échographique ou tomodensitométrique). L’infiltration est évaluée par son impact sur l’intensité de la douleur grâce à une EVA numérique entre 0 = pas de douleur et 10 = la douleur maximale imaginable avant le geste et au décours immédiat (entre cinq minutes et trois heures après l’infiltration). Il convient cependant de bien préciser au patient qu’il s’agit d’un test diagnostique et non d’un geste thérapeutique.

Névralgie pudendale par syndrome canalaire (« critère de Nantes »)

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Douleur dans le territoire du nerf pudendal. Aggravée en position assise et calmée sur les toilettes. Pas de réveil nocturne. Pas de déficit sensitif. Infiltration test positive.

Douleur myofasciale La douleur myofasciale est définie par la présence d’un point douloureux gâchette (trigger point) au sein d’un muscle, traduisant une hyper-irritabilité du muscle ou de son fascia. La douleur myofasciale s’exprime donc par une douleur régionale complexe mais reproductible à l’examen clinique pour chaque muscle impliqué. Ce point gâchette est considéré comme «  actif », c’est-à-dire responsable d’une réaction symptomatique locale et à distance. La douleur myofasciale n’est donc pas synonyme d’hypertonie musculaire. Les points gâchettes s’accompagnent parfois d’une réaction de spasme musculaire local témoin de l’hyperactivité musculaire, mais la plupart du temps il s’agit simplement de points douloureux à la pression. En raison de syndromes myofasciaux des muscles pelvi-trochantériens (piriforme, obturateurs internes), les patients peuvent présenter des douleurs en position assise. La pression des points gâchettes des muscles élévateurs de l’anus ou des obturateurs internes peut également se révéler pendant les rapports sexuels participants aux douleurs sexuelles.

L’examen clinique doit donc rechercher des douleurs électives plus ou moins associées à une hypertonie à la palpation des différents muscles pelviens par un examen en particulier des fesses, du périnée, des cuisses et un toucher pelvien. Les muscles les plus fréquemment touchés sont le muscle releveur de l’anus, les muscles obturateurs internes, les muscles adducteurs et parfois les muscles piriformes.

Hypersensibilisation Le concept de sensibilisation centrale à la douleur pourrait permettre de mieux comprendre certaines situations cliniques, notamment certaines douleurs complexes. La sensibilisation centrale se manifeste par une réduction des seuils de perception douloureuse (l’hyperalgésie primaire), associée à une réponse majorée en intensité et en temps à une stimulation douloureuse ainsi qu’à une expansion spatiale de la zone sensible (hyperalgésie secondaire). On ignore si cette sensibilisation est acquise ou innée, on observe cependant une survenue plus fréquente de ces tableaux cliniques au décours d’événements traumatiques comme les traumatismes, les chirurgies, les accouchements ou les abus sexuels. Parfois, la douleur apparaît disproportionnée par rapport à la pauvreté des résultats de l’examen clinique et/ ou des examens complémentaires (imagerie, endoscopie, bilan infectieux). Le tableau douloureux est diffus, s’étendant bien au-delà du territoire nerveux, impliquant plusieurs structures (muscles, os, peau) et plusieurs fonctions organiques (urinaire, sexuelle, digestive). Ces douleurs sont déroutantes. Elles peuvent parfois être décourageantes pour le patient mais aussi pour les différents spécialistes d’organes impliqués  : gynécologues, urologues, gastro-entérologues, algologues, etc. L’absence d’explication physiopathologique génère beaucoup d’hypothèse et d’échecs thérapeutiques. L’abaissement des seuils de perception douloureuse ainsi que l’expansion spatiale de ce phénomène contribue à la genèse de tableaux cliniques riches. On observe alors la co-occurrence de plusieurs syndromes cliniques d’hypersensibilité  : syndrome côlon irritable, dyspepsie fonctionnelle, fibromyalgie, syndrome douloureux pelvien chronique, syndrome de fatigue chronique, suspectant ainsi un mécanisme dysfonctionnel central. Il existe un concept de communication entre les organes pelviens, mettant en évidence le retentissement secondaire et symptomatique sur l’organe adjacent, la « Cross Sensitization ». 211

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Points essentiels

Le syndrome douloureux testiculaire est défini comme une douleur testiculaire persistante ou récurrente localisée à l’examen au testicule/épididyme associée à des symptômes évocateurs de dysfonction de l’appareil urinaire ou sexuelle, en l’absence d’orchi-épididymite prouvée ou d’une autre pathologie évidente. Le syndrome douloureux prostatique (ancienne prostatite chronique) est défini comme étant une douleur pelvienne génito-urinaire sans bactéries évoluant depuis au moins trois mois parfois associée à des troubles mictionnels et sexuels. La douleur neuropathique est définie comme une douleur liée à une lésion ou à une maladie affectant le système somato-sensoriel. La cause est en lien avec un traumatisme nerveux direct, le plus souvent après un geste chirurgical. La douleur myofasciale est définie par la présence d’un point douloureux gâchette (trigger point) au sein d’un muscle, traduisant une hyperirritabilité du muscle ou de son fascia. ■

Il existe quatre grands types de douleurs : excès de nociception, fonctionnelle, neuropathique et syndrome douloureux régional complexe (ancienne algodystrophie). Le caractère chronique de la douleur repose sur une durée de plus de trois mois. Les examens complémentaires sont souvent peu informatifs car fréquemment normaux mais doivent être réalisés lors du bilan initial afin d’éliminer un diagnostic différentiel en particulier une pathologie organique sous-jacente. Le syndrome de la douleur vésicale (ancienne cystite interstitielle) est défini comme étant « une douleur pelvienne chronique évoluant depuis plus de trois mois, avec une pression ou un inconfort perçu en relation avec la vessie, accompagné par au moins un symptôme urinaire (envie persistante et forte d’uriner ou pollakiurie) ; avec ou sans anomalie endoscopique. ■

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Entraînement 17.5 QI (QRM) QRM 1 À propos de la douleur pelvienne chronique : A. En l’absence de lésion identifiée, la douleur est psychogène B. La douleur est une émotion C. La douleur est une sensation D. La morphine est toujours utile E. Il y a des patients à risques de douleur postopératoire QRM 2 À propos de la définition du syndrome de la douleur vésicale (exemple : cystite interstitielle) : A. Il s’agit d’une douleur évoluant depuis plus de trois mois B. Il est défini par une pression ou un inconfort perçu en relation avec la vessie C. Il est associé à des envies persistantes et fortes d’uriner D. Les douleurs sont toujours rythmées par les mictions E. La pollakiurie est fréquente QRM 3 Quel bilan diagnostique réaliser devant un syndrome douloureux vésical ? A. Bilan urodynamique

B. Cystoscopie sous anesthésie locale C. Cystoscopie sous anesthésie générale D. Biopsies de vessie E. Calendrier mictionnel QRM 4 À propos des douleurs épididymo-testiculaires : A. L’innervation des testicules est d’origine sympathique (niveau T10-T11-T12-L1) B. Dans 70 à 80 % des cas, les douleurs épididymo-testiculaires chroniques s’expliquent par des pathologies locales diagnostiquées par l’examen clinique C. Il est recommandé de faire une échographie scrotale dans le bilan D. Un bloc anesthésique du cordon spermatique peut permettre d’aider dans la démarche diagnostique et peut être réalisé en consultation E. Le syndrome de Maigne (dérangement intervertébral mineur) est fréquent en cas d’examen testiculaire normal comme étant responsable de la douleur testiculaire u

212 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire u QRM 5 À propos de la névralgie pudendale par syndrome canalaire : A. Douleur dans le territoire du nerf pudendal de l’anus à la verge ou au clitoris B. Aggravée en position sur un siège de W.-C. C. Parfois avec des réveils nocturnes D. Sans déficit sensitif objectif E. Le bloc diagnostique du nerf pudendal n’est pas indispensable pour porter le diagnostic QRM 6 À propos des douleurs neuropathiques pariétales : A. Le territoire sensitif du nerf génito-fémoral peut englober le scrotum B. L’atteinte des nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral est classique après cure de hernie inguinale

C. Il n’est pas possible d’avoir des douleurs pariétales après cœlioscopie D. Il existe souvent un déficit moteur E. L’examen des cicatrices est normal QRM 7 À propos de l’hypersensibilisation : A. Elle associe des dimensions neuropathiques, sympathiques et émotionnelles B. Il existe une inflammation neurogène qui entraîne un désordre global C. L’hypersensibilité viscérale entraîne une diminution des seuils de sensibilité avec des troubles fonctionnels D. En cas d’hypersensibilité, l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux éventuels éléments lésionnels E. Les symptômes sont souvent focalisés sur un organe

17.6. Écoulement urétral et suspicion d’infections sexuellement transmissibles M. Vallée Relecteur : F. Bruyère

Introduction

Compétences : situations cliniques de départ N° Item 23S

Anomalie de la miction

33S

Difficulté à procréer

93S

Vésicules, éruption vésiculeuse (cutanéo-muqueuse)

96S

Brûlure mictionnelle

100S

Douleur testiculaire

101S

Écoulement urétral

104S

Leucorrhées

189S

Analyse d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)

235S

Découverte, diagnostic positif et dépistage rapide VIH

236S

Interprétation d’un résultat de sérologie

305S

Dépistage et conseils devant une infection sexuellement transmissible

310S

Prévention chez un malade contagieux

Pour différentes raisons que nous ne détaillerons pas ici, les diagnostics d’IST sont en forte augmentation depuis 2015, notamment concernant les IST à gonocoques et à C ­ hlamydia trachomatis. Il convient donc de savoir quelles populations sont à risque afin de favoriser le dépistage de celles-ci et de renforcer la prévention de ces IST. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes représentent actuellement la population la plus à risque où les efforts de prévention doivent absolument être faits. Les IST peuvent prendre de nombreuses formes (gonococcie, infection à C.  trachomatis, syphilis, herpès génital, etc.), nous nous attacherons ici à décrire les IST dans le cadre du patient d’urologie (les orchi-épididymites vénériennes sont traitées dans le chapitre 23.3).

213 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Prise en charge diagnostique et étiologies L’interrogatoire s’attachera à rechercher un ou des rapports sexuels à risque qui orienteront vers une étiologie. Cette notion de «  rapport sexuel à risque » est fréquemment cachée par les patients et son absence ne doit pas conduire à écarter trop rapidement une IST.

Gonococcie Chez l’homme, la présentation clinique typique de cette infection à Nesseria gonorrhoeae, après une période ­d’incubation silencieuse et contagieuse de deux à sept jours, est celle de l’urétrite antérieure aiguë : • écoulement urétral purulent, classiquement jaune verdâtre de survenue spontanée le plus souvent le matin par le méat urétral ; • brûlures mictionnelles extrêmement douloureuses ; • parfois une méatite inflammatoire, voire une balanite. La femme est le plus souvent asymptomatique (70 % des cas). Dans les 30  % restants, on constate le plus souvent un tableau de cervicite avec des leucorrhées provenant de l’orifice cervical. Dans les deux cas, la gonococcie peut se compliquer sur le plan locorégional : • chez l’homme : prostatite ou épididymite ; • chez la femme : salpingites, stérilité tubaire. Le diagnostic de gonococcie peut également se faire sur des atteintes ano-rectales ou oro-pharyngées, voire dans de rares cas d’atteintes systémiques.

Infection à « C. trachomatis » La présentation clinique chez l’homme est la plupart du temps beaucoup plus fruste. La période d’incubation est très variable, de quelques jours à quelques mois et conduit, lorsqu’il s’agit d’une urétrite antérieure aiguë, à l’apparition de symptômes à type de gêne urétrale, avec parfois écoulement clair de faible abondance et intermittent. Il est fréquent que la présentation clinique soit celle d’une prostatite ou d’une épididymite (cf. chapitres dédiés). Chez la femme, les symptômes passent fréquemment inaperçus (cervicite avec leucorrhées jaunes ou blanches et parfois urétrite). Il n’est pas rare que le diagnostic soit fait au décours d’une complication comme la salpingite ou la classique péri-hépatite de Fitz-Hugh-Curtis. La complication tardive la plus fréquente étant la stérilité tubaire.

Syphilis primaire La manifestation constante et pathognomonique de la syphilis primaire est le chancre syphilitique (cf. figure 23.14) (cf. aussi chapitre 23.5) : • ulcération unique, indurée, indolore, superficielle et propre ; • la localisation varie selon les pratiques sexuelles : cervicovaginale, rectale, orale, pharyngée ; • adénopathie régionale associée mais qui ne fistulise pas.

Herpès génital IST très fréquente, lié à l’herpes simplex virus (HSV) avec deux génotypes : le 1 (un tiers des cas) et le 2 (deux tiers). Habituellement, on identifie une primo-infection puis des récurrences. Cliniquement, il existe typiquement une rougeur douloureuse sur le gland ou le prépuce avec des vésicules (cf. aussi chapitre 23.5).

« Human papillomavirus » (HPV) IST très fréquente, contagiosité malgré l’utilisation des préservatifs car le virus peut être présent sur la peau, très souvent asymptomatique. Il existe plusieurs génotypes viraux, certains responsables des condylomes appelées aussi crêtes de coq (petites végétations blanchâtres indolores de quelques millimètres situées préférentiellement dans le sillon balanopréputial) (cf. figure 23.15) et d’autres à risque cancérigène (surtout les génotypes 16 et 18 mais il en existe d’autres), en particulier pour le cancer du col chez la femme (90 à 100 % des cas) et, dans une moindre mesure, les cancers de la verge, oto-rhino-laryngologie (ORL), vulve et vagin jusqu’à un tiers des cas et anus 90 % (cf. aussi chapitre 23.5).

Conduite à tenir et examens paracliniques Gonococcie Chez l’homme, en cas d’écoulement urétral, un écouvillon de coton ou de plastique est effectué le matin avant émission d’urine (sans toilette préalable). En l’absence d’écoulement, on réalise un écouvillonnage endo-urétral. Chez la femme, cet écouvillon est réalisé à partir des sécrétions cervicales et par écouvillonnage endo-urétral. Chez la

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17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

femme et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, un prélèvement pharyngé et anal doit être systématiquement associé. Ces prélèvements permettent à la fois la réalisation d’un examen direct (diplocoques intracellulaires à Gram négatif « en grain de café ») et une culture sur gélose au sang, seul examen permettant d’obtenir l’antibiogramme dans un contexte d’antibio-résistance croissante de cette bactérie. Les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) sont de plus en plus utilisés compte tenu de la fragilité de cette bactérie lors de la mise en culture. Les TAAN sont effectués sur les urines du premier jet urinaire et ont l’avantage de pouvoir dans le même temps dépister le C.  trachomatis. À noter que la polymerase chain reaction (PCR) premier jet urinaire étant non inférieure et mieux tolérée que l’écouvillonnage de l’urètre, ce dernier n’est plus fait. En revanche, l’écouvillon reste indispensable si l’on veut un examen direct et une culture notamment pour le gonocoque dont l’antibiorésistance est croissante. Rappel : les TAAN regroupent différentes techniques (polymerase chain reaction [PCR], ligase chain reaction [LCR], strand displacement amplification [SRA], transcription-mediated amplification [TMA].) En d’autres termes la PCR est une technique de TAAN et en l’occurrence, pour ces diagnostics en France, on utilise plutôt les kits de PCR.

« C. trachomatis »

HSV La recherche du virus n’est pas systématique et dépend du contexte clinique (primo-infection, doute diagnostique). Dans certains cas, une biopsie est préférable en précisant le contexte à l’anatomopathologiste.

HPV Il est inutile de rechercher l’HPV devant des condylomes typiques chez l’homme qui est toujours présent. En revanche, sa recherche est recommandée en présence de lésion précancéreuse des sites précédemment énoncés. Une vaccination est recommandée chez la jeune fille, conseillée chez les jeunes homosexuels.

Principes de la prise en charge thérapeutique La présence d’une IST doit systématiquement conduire à la réalisation d’un bilan diagnostique des autres IST (virus de l’immunodéficience humaine [VIH], hépatites, etc.) chez le patient et les partenaires de manière à ne pas méconnaître des co-infections fréquentes. Le traitement des IST décrites auparavant reposant essentiellement sur le traitement antibiotique et antiviral pour l’herpès et les conseils de préventions pour éviter tout risque de nouvelles IST.

La HAS recommande désormais que soit effectué un test par PCR en temps réel. Le TAAN sera réalisé chez l’homme sur l’écoulement ou le premier jet urinaire au moins une heure après la dernière miction et sur un volume suffisant de 10 à 20 ml d’urine. Chez la femme, le TAAN est réalisé après prélèvement ou auto-prélèvement vulvo-vaginal. Le test le plus rapide et le plus sensible est le GeneXpert® CT/ NG (Cepheid) présentant une sensibilité entre 96 et 100 % qui recherche à la fois la gonococcie et le C. trachomatis.

Syphilis primaire

Points essentiels Gonococcie : urétrite antérieure aiguë. C.  trachomatis  : fréquemment pauci-symptomatique mais source de complications graves chez la femme (salpingite, stérilité tubaire). Syphilis primaire : ulcération constante, unique, indurée, indolore, superficielle et propre. Diagnostic : prélèvement de l’écoulement purulent (examen direct et mise en culture dans le cas du gonocoque) et TAAN sur premier jet urinaire. Dépistage systématique du patient et des partenaires pour les autres IST. Rôle de prévention et d’information des patients à risque. HPV et HSV sont responsables d’une grande partie des IST, généralement asymptomatiques pour l’HPV. Ce dernier est responsable pour certains génotypes du développement de cancers ultérieurs, cancer du col et, dans une moindre mesure, cancer de la verge. ■ ■

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Il est actuellement recommandé de réaliser : • un test tréponémique automatisable (test enzyme-linked immunosorbent assay [Elisa]) recherchant les immunoglobulines totales ; • un test non tréponémique quantitatif (Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) comme test de confirmation lorsque le test tréponémique est positif, ce qui permet de confirmer le caractère récent de l’infection.

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215 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Entraînement 17.6 Cas clinique Un patient de 23 ans vous consulte pour un écoulement au niveau du méat urétral. QRM 1 Que recherchez-vous à l’interrogatoire ? A. Notion de rapport sexuel à risque B. Purulence de l’écoulement C. Écoulement survenant préférentiellement le soir D. Des brûlures mictionnelles E. Douleurs thoraciques QRM 2 Que recherchez-vous à l’examen clinique ? A. Une thrombose hémorroïdaire B. Un arrêt des matières et des gaz C. Une balanite D. Des douleurs à la palpation testiculaire E. Une otite réactionnelle QRM 3 Vous suspectez le diagnostic d’urétrite antérieure aiguë à gonocoque. Quels examens complémentaires demandezvous ? A. BU B. ECBU sur premier jet urinaire C. ECBU sur deuxième jet urinaire D. Écouvillon urétral de l’écoulement E. Examen direct de l’écoulement QRM 4 Quels examens complémentaires demandez-vous ? A. PCR gonocoque sur l’écoulement urétral B. PCR gonocoque sur premier jet urinaire C. PCR combinée chlamydia/gonocoque sur l’écoulement urétral D. PCR chlamydia/gonocoque sur premier jet urinaire. E. PCR VIH QRU 5 Concernant la PCR combinée GeneXpert® que vous demandez : A. Elle présente une sensibilité de 96 à 100 % B. Elle permet de donner l’antibiogramme du gonocoque C. Elle permet de diagnostiquer une éventuelle syphilis D. Elle permet de diagnostiquer une éventuelle hépatite E. Elle doit être complétée par un TAAN

QRM 6 Quelles informations donnez-vous à votre patient en attendant le résultat ? A. Tout rapport sexuel doit être protégé B. Il faudra réaliser un dépistage des partenaires en cas de PCR positive C. Il faudra réaliser un dépistage des autres IST quel que soit le résultat de la PCR D. En cas de PCR négative, il n’y a pas d’autre étiologie à rechercher E. Seul le gonocoque peut être responsable d’urétrite antérieure aiguë QRM 7 Vos examens confirment votre diagnostic d’urétrite antérieure aiguë à gonocoque. Vous proposez un dépistage des autres IST à votre patient. Quelles IST recherchez-vous ? A. Hépatite A B. Hépatite B C. Hépatite C D. VIH 1 et 2 E. Syphilis QRM 8 Concernant le dépistage de la syphilis : A. Il faut réaliser le test tréponémique automatisable en premier lieu (test Elisa) B. Il faut réaliser le test tréponémique non automatisable en premier lieu (treponema pallidum haemagglutination assay [TPHA]) C. Un test non tréponémique quantitatif (VDRL) n’est réalisé qu’en cas de test tréponémique positif D. Un test non tréponémique quantitatif (VDRL) négatif permet d’exclure une infection ancienne E. Il est inutile en l’absence de chancre syphilitique QRM 9 Concernant les IST virales : A. Il existe une vaccination pour le HPV B. Il existe une vaccination pour le HSV C. Tous les génotypes viraux de l’HPV sont responsables de lésions précancéreuses D. Une biopsie peut être plus informative pour le diagnostic d’HSV qu’un simple prélèvement E. L’HPV est souvent responsable d’ulcérations balanopréputiales

216 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

17.7. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires M.-A. Perrouin-Verbe, L. Lenormand Relecteurs : A. Valeri, L. Cormier Compétences : situations cliniques de départ N° Item 1S

Constipation

7S

Incontinence fécale

23S

Anomalie de la miction

96S

Brûlure mictionnelle

97S

Rétention aiguë d’urines

103S

Incontinence urinaire

107S

Prolapsus

Rappels anatomiques et physiopathologiques (cf. figures 13.1 et 17.16) Le pelvis est un compartiment de la cavité abdominale situé entre le détroit supérieur (ligne entre le bord supérieur du pubis et le promontoire) et le plancher pelvien musculaire principalement représenté par le muscle levator ani (muscle élévateur de l’anus). Le périnée est situé au-dessous du pelvis (sous le plan du muscle levator ani). Il contient l’orifice vulvaire, l’orifice anal et les fosses ischio-rectales. Orifice urétral Orifice vaginal Membrane du périnée

Élévateur de l’anus Racines des organes génitaux externes (clitoris) Orifice anal

Figure 17.16 Rappel de l’anatomie du périnée.

Triangle urogénital

Triangle anal

Chez la femme, le pelvis contient d’avant en arrière le bas appareil urinaire (urètre, vessie), la portion terminale des uretères, l’appareil génital (ovaires, trompes, utérus et vagin) et une partie de l’appareil digestif (rectum, canal anal  ; il n’est pas rare que la boucle sigmoïdienne descende dans le pelvis de même que le cæcum et l’appendice). Le plancher pelvien est défini comme l’ensemble des structures musculo-aponévrotiques fermant en bas le petit bassin (ou pelvis). Dans l’espèce humaine, l’axe vertical du tronc soumet le plancher pelvien aux contraintes de la gravité et de la pression abdominale. Chez la femme, le plancher pelvien a deux points de faiblesse : le hiatus uro-génital et le hiatus ano-rectal. La statique pelvienne (c’est-à-dire ce qui permet de maintenir les organes pelviens à leur place) est liée à l’action conjointe de trois systèmes : soutènement, suspension et angulation : • le système de soutènement comprend  : les parois du bassin osseux sur lesquelles s’insèrent les muscles piriformes, obturateur interne et surtout l’élévateur de l’anus (levator ani) tapissé par le fascia pelvien ; • le système de suspension est constitué d’un ensemble de ligaments viscéraux et de septas. Les ligaments viscéraux sont répartis en un groupe sagittal : ligaments pubovésicaux, vésico-utérins, utéro-sacrés, et un groupe latéral : ligaments latéro-vésicaux, latéro-rectaux, paramètre et para-cervix. Les septas sont  : vésico-utérin, vésico-vaginal, urétro-vaginal et recto-vaginal ; • enfin, l’angulation des organes pelviens assure une répartition des forces de contraintes sur le plancher pelvien : angulation de 60° du vagin par rapport à l’horizontale et antéversion de l’utérus sur le dôme vésical.

Pour comprendreLes troubles de la statique pelvienne Les troubles de la statique pelvienne et le prolapsus apparaissent lorsque l’équilibre anatomique et mécanique entre pression abdominale et force de résistance périnéale est rompu.

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Source : Gray’s Anatomie pour les étudiants, 2e édition, © 2010, 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés pour la traduction française.

217 Forum Amis-Med

u

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin u Cette diminution de résistance du plancher pelvien résulte : – d’une altération du tissu de soutien conjonctif et musculaire ; – des lésions de dénervation liées à l’âge, aux grossesses, aux accouchements ; – et à des facteurs génétiques.

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Définition Le prolapsus génital (prolapsus des organes pelviens [POP]) de la femme est une protrusion d’un ou plusieurs organes pelviens dans la cavité vaginale, voire extériorisés par l’orifice vulvaire, apparaissant ou s’accentuant à la poussée abdominale.

Cette protrusion se fait dans une hernie de la paroi vaginale (colpocèle) qui peut intéresser sa face antérieure, sa face postérieure ou son apex. Les organes intéressés par le prolapsus génital de la femme, en fonction du niveau de la colpocèle sont (figure 17.17) : • colpocèle antérieure : la vessie, constituant ainsi une cystocèle (figure 17.17A) ; • colpocèle apicale : l’utérus, constituant une hystéroptose ou hystérocèle, ou lorsque l’utérus est absent, le fond vaginal et le contenu abdominal sus-jacent (figure 17.17B) ; • colpocèle postérieure : – le rectum, constituant une rectocèle (figure 17.17C), – le contenu abdominal par l’intermédiaire du culde-sac de Douglas : l’éytrocèle (il peut s’agir des anses

Étage

Organe

Nom du prolapsus (toute les « cèles » sont féminines)

Antérieur (A)

Vessie

Cystocèle

Moyen (B)

Utérus(B)

Hystérocèle

Après hystérectomie totale

Dôme vaginal (peut contenir Douglas et grêle)

Rectum(C)

Rectocèle

Douglas-grêle

Elytrocèle-entérocèle

Postérieur (C)

Utérus

Utérus Rectum

Rectum

Rectum Vessie

Vessie

Vessie

Utérus

Os pubien

A

C

B

Figure 17.17 Différents types de prolapsus (A à C).

Source : les dessins sont issus de Badylak SF. Host Response to Biomaterials: The Impact of Host Response on Biomaterial Selection. © 2015. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 13.7A à C). Les photos de : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels des collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figures 4.8 à 4.10).

218 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

intestinales [entérocèle] grêles ou coliques [sigmoïde], de l’épiploon, etc.) (figure e17.7).

Épidémiologie et facteurs de risque Le symptôme le plus corrélé à la présence d’un prolapsus génital est la « vision » ou la « sensation » d’une « boule vaginale ». En langage courant, les patientes parlent de « descente d’organe ». Les prolapsus des organes pelviens sont fréquents. Leur prévalence est de 2,9 à 11,4 % lorsqu’on utilise un questionnaire pour le dépistage. Les questionnaires ne permettent de dépister que les prolapsus symptomatiques tandis que l’examen clinique est descriptif de l’anatomie et évalue la prévalence des prolapsus de 31 à 97 %. Cela souligne qu’il existe un nombre important de prolapsus génitaux non symptomatiques. Cette prévalence augmente avec l’âge jusqu’à 50 ans. À partir de 50 ans, la prévalence stagne et c’est le grade du prolapsus qui augmente alors avec l’âge. Les facteurs de risque de l’apparition d’un POP sont : • facteurs de risque gynécologiques  : ménopause, hypoestrogénie ; • facteurs de risque obstétricaux  : la grossesse, l’accouchement par voie basse (poids du fœtus supérieur à 4 kg, manœuvres instrumentales), la multiparité ; • facteur de risque chirurgical : hystérectomie ; • facteurs de risque gastroentérologiques : troubles chroniques de l’exonération (constipation terminale ou dyschésie) et, en règle générale, toutes les poussées abdominales chroniques ; • antécédents familiaux de prolapsus (prédisposition génétique) ; • les Caucasiennes et Hispaniques auraient plus de prolapsus que les Afro-Américaines.

Prise en charge diagnostique Diagnostic différentiel • Il doit être différencié du prolapsus rectal qui est une protrusion du conduit digestif dans le canal anal qui s’extériorise par l’anus, qui peut cependant être associé au prolapsus génital (figure 17.18). • Les tumeurs de la paroi vaginale antérieure  : kystes, fibromes, rares tumeurs malignes, diverticules de l’urètre,

Figure 17.18 Prolapsus rectal, situé à distance de la vulve ici atrophique

Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels des collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.3).

fibromes du col utérin, etc. Le toucher vaginal perçoit une masse qui n’existe pas dans le prolapsus. • L’allongement hypertrophique du col utérin, qui se présente comme une hystérocèle, mais le corps de l’utérus est en place alors que le col utérin affleure la vulve en raison d’un allongement de l’isthme. • Une caroncule urétrale qui est une lésion exophytique du méat urétral qui s’observe surtout chez la femme ménopausée.

Diagnostic positif Interrogatoire Le symptôme central du prolapsus est une sensation de « boule intravaginale » majorée en position debout et en fin de journée pouvant être associée à une pesanteur pelvienne. Attention, le prolapsus n’est pas douloureux. La conjonction d’une douleur pelvienne et d’un prolapsus n’implique pas que le prolapsus est responsable de la douleur ; gêne et pesanteur sont bien distinctes d’une douleur. À des stades avancés, le prolapsus génital se présente sous la forme d’une « boule vaginale » extériorisée en permanence, qui peut être le siège de lésions inflammatoires ou ulcérées. Les symptômes pelviens associés et pouvant amener à découvrir un prolapsus sont : • des symptômes urinaires : – l’urgenturie, l’incontinence urinaire par urgenturie et l’hyperactivité vésicale peuvent être associées au ­prolapsus génital. Le lien physiopathologique n’est pas clairement 219

Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

élucidé (traction sur le trigone, etc.) ; et la relation causale entre le prolapsus et ces symptômes n’est pas systématique ; – aux stades plus avancés, c’est la mauvaise vidange vésicale qui domine : dysurie et résidu post-mictionnel, infections urinaires récidivantes, à l’extrême rétention urinaire et mictions par regorgement. Des manœuvres digitales de réintégration du prolapsus peuvent être nécessaires pour permettre la miction. Ces symptômes sont liés à la plicature ou à la compression de l’urètre lors de l’extériorisation du prolapsus, avec un effet « pelote » qui équivaut à un obstacle sous-vésical (figure 17.19) ; – un cas particulier rare et classique doit être cité : l’insuffisance rénale obstructive par plicature urétérale bilatérale en cas de grand prolapsus vésical ; • des symptômes digestifs dans la rectocèle  : constipation terminale appelée dyschésie qui peut conduire à la nécessité de manœuvres digitales de réintégration du prolapsus pour permettre l’exonération, faux besoins pouvant conduire à des épisodes d’incontinence fécale surtout en présence d’un fécalome associé à une fausse diarrhée du constipé ; • des symptômes génito-sexuels  : dyspareunie, sensation de béance vulvaire conduisant à un arrêt de l’activité sexuelle.

Ces symptômes peuvent être retrouvés en présence d’un prolapsus mais ne sont pas spécifiques de celui-ci. Seule la sensation de « boule intravaginale » est spécifique du prolapsus. Il convient de rechercher la chronologie des événements en cas de dysurie et de dyschésie car une poussée abdominale chronique liée à une dyschésie ou à une dysurie préexistante peut être responsable de l’apparition secondaire d’un prolapsus.

Examen physique Il a trois objectifs. • le principal est d’affirmer le prolapsus et d’analyser le ou les compartiments prolabés. Il repose sur l’examen au spéculum avec une seule valve refoulant à tour de rôle la paroi vaginale antérieure puis postérieure, puis les deux pour visualiser le col utérin et en demandant à la patiente de pousser. On explore ainsi  : (figures 17.17 et e17.7) : – le compartiment antérieur : vésical, – le compartiment moyen : utérin ou dôme vaginal si antécédent d’hystérectomie, – le compartiment postérieur : anorectal,

Vésicale Vessie

Utérus

Vessie Rectum Vagin

Vésicale Vagin Plicatures

Vessie Utérus

Vessie

Utérus Rectum Vagin

Compression 1 (effet pelote)

Compression 2 (effet pelote)

Figure 17.19 La plicature et l’effet pelote expliquant le mécanisme d’obstruction vésicale pouvant être responsable de dysurie ou masquer une incontinence urinaire à l’effort. Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels des collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.5). Illustration : Carole Fumat.

220 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire – le compartiment postéro-supérieur (cul-de-sac pos-

térieur), péritonéal (cul-de-sac de Douglas) accompagné parfois d’anses grêles, • le deuxième est d’évaluer l’importance du prolapsus en grades  : classifications de Baden-Walker (la plus ancienne mais la plus utilisée en pratique courante). Le principe est de coter la mobilité de chaque compartiment prolabé  : C (cystocèle) × H (hystérocèle) × R (rectocèle) (figure 17.20). La classification de POP-Q analyse différents points vaginaux afin de décrire encore plus précisément le prolapsus. Cette classification est surtout utilisée en recherche clinique. il peut cependant exister une certaine variabilité de l’importance du prolapsus au cours de la journée (souvent il s’aggrave en fin de journée) ou d’un jour à l’autre, ce qui peut nécessiter de refaire l’examen si l’on constate une discordance entre les symptômes décrits par la patiente et les constatations cliniques. Il ne faut pas hésiter également à faire l’examen debout ; • le troisième est de rechercher une incontinence urinaire à l’effort masquée par le prolapsus (on réalisera un test d’effort de poussée abdominale et de toux vessie pleine prolapsus en place puis réduit). Il n’y a pas de lien

1963 Sévérité (Porges)

direct entre POP et incontinence urinaire d’effort mais des facteurs de risque communs expliquent la possible association des deux pathologies. La plicature de l’urètre ou l’effet pelote, qui peut être responsable de dysurie, peut également masquer une faiblesse de l’appareil sphinctérien urétral ou une mobilité excessive de l’urètre. Si on ne reconnaît pas cette situation, le traitement du prolapsus peut provoquer l’apparition d’incontinence urinaire d’effort qui peut être vécue comme une complication et un échec thérapeutique par la patiente (figure 17.19). Enfin, il faut réaliser un toucher vaginal et toucher rectal pour éliminer toute autre pathologie gynécologique ou digestive et s’assurer des résultats des derniers frottis cervico-vaginaux.

Place des examens complémentaires L’utilisation de l’imagerie est réservée aux situations complexes. Une imagerie peut être utile si une correction chirurgicale est envisagée et que la stratégie thérapeutique

1972 Type de vagin (Baden)

1980 Gradation (Beecham) Plan médian du vagin

Intensité

Grade 1 Léger ou

Anneau hyménal

er

1 degré

1996 POP quantitatif (ICS, AUGS, SGS)

Grade 2

Stade I

er

1 degré

Introitus

(–) 1 cm Stade II

Intensité

Intensité

(+) 1 cm Modéré ou e

2 degré

Grade 3

e

2 degré Prolapsus complètement inversé

Sévère ou e

3 degré Grade 4

e

3 degré

Stade III

Stade IV

Figure 17.20 Les différents grades de prolapsus : la classification la plus utilisée est celle de Baden. Grade 1 : bombement restant au-dessus de l’hymen ; grade 2 : bombement atteignant l’hymen ; grade 3 : bombement dépassant l’orifice vulvaire ; grade 4 : prolapsus extériorisé en permanence. Chaque compartiment (antérieur, apical, postérieur) intéressé par le prolapsus est gradé. Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels des collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.4).

221 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

peut être modifiée par la précision de la description du prolapsus, surtout s’il s’agit d’une récidive de prolapsus, ou que des troubles ano-rectaux prédominent. L’imagerie réalisée dans le bilan de prolapsus est dynamique, et vient compléter la clinique dans l’analyse des compartiments périnéo-pelviens. Deux examens peuvent répondre à ces objectifs : • la colpocystodéfécographie dynamique qui comporte deux phases  : une cystographie rétrograde dynamique (voire mictionnelle si des troubles de la miction sont associés), et une défécographie obtenue par opacification vaginale, rectale et de l’intestin grêle. L’examen a l’avantage d’être réalisé en position assise plus physiologique pour obtenir une défécation, mais elle nécessite l’opacification des organes pelviens (figure e17.8) ; • la défécographie IRM dynamique nécessite l’introduction de gel dans le rectum. La définition des organes pelviens est de très bonne qualité, mais l’épreuve dynamique avec défécation est plus difficile à obtenir en position allongée dans l’IRM (figure e17.9) ; • d’autres examens peuvent être utiles avant la prise en charge chirurgicale d’un prolapsus : échographie pelvienne à la recherche d’une anomalie utérine, frottis cervico-vaginaux, un bilan urodynamique s’il existe des troubles mictionnels patents ou masqués associés, une manométrie ano-rectale en cas de troubles ano-rectaux prédominants (dyschésie, incontinence fécale). Au terme de l’examen clinique (et parfois radiologique), on identifie le/les prolapsus : • prolapsus de l’étage antérieur, se présentant à l’examen clinique comme un bombement de la paroi antérieure du vagin (c’est une colpocèle antérieure) qui contient la vessie : c’est une cystocèle (figure 17.17A) ; • prolapsus de l’étage moyen avec descente du col utérin, voire éversion complète de l’utérus : c’est une hystérocèle (figure 17.17B) ; • prolapsus de l’étage postérieur, se présentant à l’examen clinique comme un bombement de la paroi postérieure du vagin (colpocèle postérieure) qui peut contenir :

– le rectum : rectocèle (figure 17.17C) ; – le cul-de-sac de Douglas/l’intestin grêle  : élytrocèle/

entérocèle (figure e17.7).

Points essentiels La statique pelvienne (c’est-à-dire ce qui permet de maintenir les organes pelviens à leur place) est liée à l’action conjointe de trois systèmes : soutènement, suspension et angulation. Les troubles de la statique pelvienne et le prolapsus apparaissent lorsque l’équilibre anatomique et mécanique entre pression abdominale et force de résistance périnéale est rompu. Cette diminution de résistance du plancher pelvien résulte : d’une altération du tissu de soutien conjonctif et musculaire  ; des lésions de dénervation liées à l’âge, aux grossesses, aux accouchements ; et de facteurs génétiques. Un prolapsus des organes pelviens peut toucher un ou plusieurs des trois étages. Le symptôme central du prolapsus est une sensation de «  boule intravaginale » majorée en position debout et en fin de journée pouvant être associée à une pesanteur pelvienne. Les symptômes pelviens associés et pouvant amener à découvrir un prolapsus sont  : urinaires, digestifs et génito-sexuels. Ces symptômes peuvent exister en présence d’un prolapsus mais ne sont pas spécifiques de celui-ci. Un prolapsus peut être asymptomatique. L’examen physique a trois objectifs  : affirmer le prolapsus et analyser le ou les compartiments prolabés  ; évaluer l’importance du prolapsus en grades  ; rechercher une incontinence urinaire à l’effort masquée. L’utilisation de l’imagerie est réservée aux situations complexes. ■

■

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222 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

Entraînement 17.7 17.7.1. Cas clinique Madame B. Marie, 60  ans, vient consulter pour une surveillance gynécologique. Elle n’a aucune plainte fonctionnelle. À l’examen clinique, vous constatez une tuméfaction affleurant la vulve à la toux (figure 17.21). Il n’y a aucune masse palpée au toucher vaginal. Le col utérin est sain mais mobile et affleure la vulve à la poussée abdominale.

le spéculum avec une seule valve refoulant à tour de rôle la paroi vaginale antérieure puis postérieure montre une colpocèle antérieure de grade  3, une colpocèle postérieure de grade 2 et une hystérocèle de grade 2. Quelle(s) affirmation(s) concernant cette patiente est (sont) exacte(s) ? A. La dysurie n’est probablement pas liée au prolapsus B. La patiente présente une cystocèle C. La patiente présente une rectocèle et/ou une élytrocèle D. Il faut rechercher une incontinence urinaire masquée par le prolapsus

17.7.2. QI (QRM) QRM 1 Quelles affirmations concernant l’anatomie sont exactes ? A. Le périnée est situé au-dessous du pelvis (sous le plan du muscle levator ani) B. Le plancher pelvien est défini comme l’ensemble des structures musculo-aponévrotiques fermant en bas le petit bassin C. La statique pelvienne est liée à l’action conjointe de trois systèmes : soutènement, suspension et angulation D. Chez la femme, le plancher pelvien a trois points de faiblesse E. La diminution de résistance du plancher pelvien résulte d’une altération du tissu de soutien conjonctif et musculaire, des lésions de dénervation liées à l’âge, aux grossesses, aux accouchements et à des facteurs génétiques

Figure 17.21

QRU 1 Quel diagnostic évoquez-vous ? A. Un cancer du rectum B. Une incontinence urinaire C. Un prolapsus génital D. Un prolapsus rectal E. Un fibrome utérin

QRM 2 Parmi les symptômes suivants, lesquels peuvent évoquer un prolapsus génital chez la femme ? A. Une douleur vésicale B. Une métrorragie C. Une sensation de boule vaginale D. Une pesanteur pelvienne s’accentuant en fin de journée E. Une extériorisation du rectum par l’anus après la défécation

QRU 2 Quel(s) examen(s) demandez-vous ? A. Une cystoscopie B. Une défécographie IRM C. Un scanner D. Aucun E. Une échographie pelvienne QRM 3 Vous avez proposé à la patiente un traitement conservateur par rééducation périnéale. La patiente vient vous revoir cinq ans plus tard car elle devient gênée par l’extériorisation de la « boule » par la vulve de la taille d’un œuf. Elle présente une dysurie, surtout en fin de journée. L’examen clinique utilisant

QRM 3 Quels symptômes sont fréquemment associés au prolapsus génital de la femme ? A. Une dysurie B. Une incontinence urinaire à l’effort C. Une incontinence par hyperactivité vésicale D. Une hématurie E. Une dyschésie (constipation terminale) u

223 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin u QRM 4 Parmi les propositions suivantes concernant le prolapsus génital, quelles sont les affirmations exactes ? A. La cystocèle se présente comme un bombement, voire l’extériorisation de la paroi vaginale antérieure B. Après hystérectomie, il ne peut pas y avoir de prolapsus de l’étage moyen C. L’élytrocèle se présente sous la forme d’une colpocèle postérieure D. Le prolapsus génital peut être de découverte fortuite E. Le prolapsus génital de la femme peut protéger d’une incontinence urinaire d’effort

Liste des compléments en ligne Des figures et des vidéos sont associées à ce chapitre. Elles sont indiquées dans la marge par le picto . Pour voir ces figures et vidéos, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/477010 et suivez les instructions. Figure e17.1 Mécanismes de l’incontinence urinaire extra-urétrale. A. Par fistule vésico-vaginale. B. Par abouchement ectopique de l’uretère (en orange : zones d’abouchements possibles d’un uretère ectopique).

Source : A : Gambone JC, Hobel CJ, Hacker NF. Hacker & Moore’s Essentials of Obstetrics & Gynecology, Sixth Edition. © 2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 23-10). B : Mangin P. Abouchements ectopiques de l’uretère. EMC - Urologie 1988 : 1-0 [Article 18-158-B-10]. (Figure 2).

Figure e17.2 Atrophie vulvo-vaginale. Figure e17.3 Vue en fibroscopie urétro-vésicale d’une HBP avec lobe médian en rétro-vision. Figure e17.4 Aspect intra-vésical endoscopique de vessie de lutte. Noter l’aspect de vessie crénelée avec des petits orifices de diverticules.

QRM 5 Concernant le diagnostic du prolapsus génital : A. Le diagnostic est essentiellement clinique B. Le diagnostic d’une cystocèle repose essentiellement sur la défécographie IRM C. Le diagnostic d’incontinence urinaire à l’effort associé au prolapsus génital se fait par un bilan urodynamique D. Le prolapsus génital peut intéresser les trois compartiments : antérieur, moyen et postérieur E. Il peut être difficile de différencier cliniquement une rectocèle d’une élytrocèle

Figure e17.8 Colpocystodéfécographie : les organes pelviens sont opacifiés au repos : vessie (V), vagin (va), rectum (R), intestin grêle (IG). Noter l’évolution de la position des organes en cours de poussée (B), puis (C) faisant apparaître la rectocèle (marquée d’une étoile), puis le rectum se vidant (D), on voit les anses grêles descendre (E, F).

Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels de collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.6).

Figure e17.9 Défécographie IRM au repos (A), puis après défécation (B). Noter l’évolution de la position de la vessie (V), du rectum (R), et des anses grêles (E).

Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels de collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.7).

Vidéo e17.1 Manœuvre de soutènement sous-urétral en cas d’hypermobilité urétrale. Vidéo e17.2 Manœuvre de soutènement sous-urétral en cas d’insuffisance sphinctérienne. Vidéo e17.3 Test à la toux en cas d’incontinence urinaire chez l’homme. Vidéo e17.4 Réflexe bulbo-caverneux chez l’homme.

Figure e17.5 Tumeur infiltrante de vessie A. TDM temps tardif coupe axiale. B. TDM temps tardif coupe frontale.

Vidéo e17.5 Réflexe clitorido-anal chez la femme.

Figure e17.6 Vue endoscopique. Lésions vésicales post-radiques.

Vidéo e17.6 Pratiquer un toucher rectal.

Figure e17.7 Différents types de prolapsus, aspects schématiques. Cystocèle (A), hystérocèle (B), élytrocèle (C), rectocèle (D).

Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels de collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.2).

224 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire Utérus 5%

Col 15%

Vessie

Rectum < 1% Urètre 35% Vagin 20%

Fistule vésicovaginale

A

Vulve 25%

B

Figure e17.1 Mécanismes de l’incontinence urinaire extra-urétrale. A. Par fistule vésico-vaginale. B. Par abouchement ectopique de l’uretère (en orange : zones d’abouchements possibles d’un uretère ectopique).

Source : A : Gambone JC, Hobel CJ, Hacker NF. Hacker & Moore’s Essentials of Obstetrics & Gynecology, Sixth Edition. © 2016. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 23-10). B : Mangin P. Abouchements ectopiques de l’uretère. EMC - Urologie 1988 : 1-0 [Article 18-158-B-10]. (Figure 2).

Figure e17.2 Atrophie vulvo-vaginale.

Figure e17.3 Vue en fibroscopie urétro-vésicale d’une HBP avec lobe médian en rétro-vision.

224.e1 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Figure e17.4 Aspect intra-vésical endoscopique de vessie de lutte. Noter l’aspect de vessie crénelée avec des petits orifices de diverticules.

A

B

Figure e17.5 Tumeur infiltrante de vessie A. TDM temps tardif coupe axiale. B. TDM temps tardif coupe frontale.

224.e2 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

Figure e17.6 Vue endoscopique. Lésions vésicales post-radiques.

A

C

B

D

Figure e17.7 Différents types de prolapsus, aspects schématiques. Cystocèle (A), hystérocèle (B), élytrocèle (C), rectocèle (D).

Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels de collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.2).

224.e3 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

A

B

C

D

E

F

Figure e17.8 Colpocystodéfécographie : les organes pelviens sont opacifiés au repos : vessie (V), vagin (va), rectum (R), intestin grêle (IG). Noter l’évolution de la position des organes en cours de poussée (B), puis (C) faisant apparaître la rectocèle (marquée d’une étoile), puis le rectum se vidant (D), on voit les anses grêles descendre (E, F). Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels de collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.6).

224.e4 Forum Amis-Med

17. Les grands motifs de consultation du bas appareil urinaire

Figure e17.9 Défécographie IRM au repos (A), puis après défécation (B). Noter l’évolution de la position de la vessie (V), du rectum (R), et des anses grêles (E). Source : Le Normand L. Tuméfaction pelvienne chez la femme : prolapsus génito-urinaires. Les référentiels de collèges (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 4.7).

224.e5 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Vidéo e17.1 Manœuvre de soutènement sous-urétral en cas d’hypermobilité urétrale.

Vidéo e17.4 Réflexe bulbo-caverneux chez l’homme.

Vidéo e17.2 Manœuvre de soutènement sous-urétral en cas d’insuffisance sphinctérienne.

Vidéo e17.5 Réflexe clitorido-anal chez la femme.

Vidéo e17.3 Test à la toux en cas d’incontinence urinaire chez l’homme.

Vidéo e17.6 Pratiquer un toucher rectal.

224.e6 Forum Amis-Med

18

Chapitre

Anatomie de l’appareil génital masculin M. Roumiguié Relecteur : O. Cussenot

PLAN DU C HAPITRE Rappel de l’organogenèse : la migration testiculaire

228

Testicule, épididyme et portion initiale du conduit déférent

228

Le conduit déférent

231

La vésicule séminale

231

Le canal éjaculateur

231

La prostate

231

Le pénis

233

Entraînement 18

235

Liste des compléments en ligne

236

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Compétences : situations cliniques de départ N° Item 23S

Anomalie de la miction

33S

Difficulté à procréer

63S

Troubles sexuels et troubles de l’érection

95S

Découverte d’une anomalie au toucher rectal

96S

Brûlure mictionnelle

97S

Rétention aiguë d’urines

100S

Douleur testiculaire

101S

Écoulement urétral

105S

Découverte d’une malformation de l’appareil génital

108S

Anomalie des bourses

Processus vaginal

L’appareil génital masculin est constitué par : • les testicules (qui sont les glandes génitales mâles) dont la fonction est double : production des spermatozoïdes et sécrétion d’hormones ; • les voies génitales ou spermatiques qui véhiculent les spermatozoïdes : épididymes, conduits déférents, vésicules séminales et conduits éjaculateurs ; • la prostate, glande annexée à l’appareil génital ; • le pénis, organe de la copulation.

Vestige du processus vaginal ème

8

mois

Vaginale Ligament scrotal

Figure 18.1 Schéma de la migration testiculaire. Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.

Rappel de l’organogenèse : la migration testiculaire

ou une hydrocèle communicante, faisant communiquer la cavité péritonéale et la cavité vaginale.

Les testicules se développent pendant la vie intra-utérine en région lombaire alors que le gubernaculum testis s’étend jusqu’à l’ébauche des bourrelets scrotaux (cf. chapitre 1). Ce gubernaculum testis est attaché par son extrémité supérieure au testicule, se rétracte progressivement et attire celui-ci vers le bas (cf. figure e1.4). Le nom habituellement utilisé chez l’adulte est ligament scrotal. La migration du testicule vers le bas entraîne les vaisseaux dont l’origine ou la terminaison reste lombaire. Vers le début du 3e mois, le testicule est à proximité de la future région inguinale, il se forme un diverticule de la cavité péritonéale qui s’engage dans le canal inguinal, le long du gubernaculum testis  : processus vaginal du péritoine (canal péritonéo-vaginal). Au 7e mois le testicule franchit le canal inguinal et atteint les bourses vers le 8e mois (figure 18.1). Lorsque la migration est terminée, le processus vaginal du péritoine se ferme dans sa partie proximale, isolant la vaginale. En cas de fermeture incomplète du canal péritonéovaginal, l’enfant peut présenter une hernie inguino-scrotale

Testicule, épididyme et portion initiale du conduit déférent Anatomie descriptive (figure 18.2) Testicule Au nombre de deux, ils ont une forme ovoïde aplatie transversalement avec un grand axe oblique en bas et en arrière de 45°. Le testicule mesure : 4 à 5 cm de long, 2 à 3 cm d’épaisseur, 2,5 à 3,5 cm de largeur. La surface est lisse et la consistance ferme à la palpation. On décrit : • une face latérale ; • une face médiale ; • un bord antérieur (antéro-inférieur) ; • un bord postérieur (postéro-supérieur), épididymaire ; • une extrémité supérieure ; • une extrémité inférieure où s’insère le ligament scrotal qui gagne la face profonde des enveloppes.

228 Forum Amis-Med

18. Anatomie de l’appareil génital masculin Crânial Dorsal

Canal déférent Vestige du processus vaginal

Conduit déférent

Épididyme

Tête de l’épididyme Appendice épididymaire Appendice du testicule

Bord postérieur

Extrémité supérieure Testicule : face médiale

Tubes séminifères Queue de l’épididyme

Bord antérieur Vaginale Extrémité inférieure

Tête Corps Queue

Corps de l’épididyme

Tunica albuginée Ligament scrotal

Figure 18.2 Testicule, épididyme et portion initiale du déférent (vue médiale du côté droit). Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.

Épididyme C’est un organe allongé, mesurant 5 cm environ et placé sur l’extrémité supérieure et le bord postérieur du testicule. On lui décrit trois parties : • la tête : partie antérieure, renflée et étroitement unie à l’extrémité supérieure du testicule ; • le corps : une partie moyenne, séparée du testicule ; • la queue : située à l’extrémité inférieure qui se poursuit par le conduit déférent après un trajet en angle très aigu. La partie initiale du conduit déférent Le conduit déférent monte sur la face médiale de l’épididyme puis croise la jonction tête-corps avant de se diriger vers la région inguinale. Les résidus embryonnaires On décrit : • l’appendice du testicule (hydatide sessile de Morgagni) à l’extrémité supérieure du testicule qui est un vestige du canal paramésonéphrotique de Muller ; • l’appendice épididymaire (hydatide pédiculée de Morgagni), au niveau de la tête de l’épididyme qui est un vestige du canal mésonéphrotique de Wolff ; • la torsion de ces annexes provoque des douleurs testiculaires et est donc un diagnostic différentiel de la torsion du cordon spermatique (cf. chapitre 23.3).

Structure (figure 18.3) Le testicule est entouré d’une enveloppe conjonctive résistante, inextensible, blanchâtre appelée l’albuginée. Elle

Lobule

Septum

Figure 18.3 Structure du testicule et de l’épididyme.

Source : Today’s Medical Assistant: Clinical & Administrative Procedures , Fourth Edition. © 2021. Elsevier Inc. Tous droits réservés. (Figure 16.2).

donne naissance à des cloisons qui divisent la glande en lobules, contenant les tubes séminifères contournés. Les lobules convergent vers la partie supérieure du bord postérieur (mediastinum testis). À ce niveau, les tubes séminifères contournés se réunissent pour former 20 à 30  tubes séminifères droits qui se jettent dans un réseau, le rete testis. De celui-ci partent les 15 à 20 canalicules efférents (cônes efférents) qui gagnent la tête de l’épididyme. Dans épididyme, le conduit épididymaire très contourné mesure six mètres et se poursuit par le conduit déférent. Le diamètre est de quelques dizaines de cellules.

Vascularisation (figure 18.4) Vascularisation artérielle Trois artères sont décrites : • l’artère testiculaire qui naît de l’aorte abdominale audessous des artères rénales (L2) et rejoint le scrotum après avoir traversé le canal inguinal. Elle donne : – une collatérale pour la tête de l’épididyme et une pour le corps et la queue, – deux branches terminales pour le testicule cheminant sous l’albuginée des faces latérale et médiale, • l’artère du conduit déférent est une branche indirecte de l’artère iliaque interne cheminant le long du conduit (artère vésiculo-déférentielle). Elle se termine par une anastomose avec une branche épididymaire ; • l’artère crémastérique (artère funiculaire) provient de l’artère épigastrique inférieure. 229

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Aorte abdominale Veine cave caudale

Artère rénale Artère testiculaire

Veine rénale

Plexus pampiniforme

Veine testiculaire

Nœuds lymphatiques lombo-aortiques

Artère testiculaire

Artère du conduit déférent Plexus veineux postérieur

Artère crémastérique Lymphatiques

Crânial

Crânial

Gauche

Dorsal

Figure 18.4 Vascularisation du testicule, de l’épididyme et du conduit déférent. Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.

Vascularisation veineuse Les veines émergent au niveau du bord postérieur et forment deux plexus veineux : • un postérieur peu important ; • un antérieur, le plexus pampiniforme qui traverse le canal inguinal et se résume en une veine testiculaire gagnant à droite la veine cave caudale sous-rénale et à gauche la veine rénale.

Vascularisation lymphatique Les lymphatiques du testicule et de l’épididyme suivent les vaisseaux testiculaires et se jettent sans relais dans les nœuds lymphatiques lombo-aortiques, entre pédicule rénal et bifurcation aortique.

Rapports Définition du cordon spermatique (figure e18.1) Le cordon spermatique est constitué de l’ensemble des éléments situés au-dessus du bloc épididymo-déférentiel traversant le canal inguinal : • au centre, se trouve le vestige du processus vaginal ; • en avant, l’artère testiculaire et le plexus veineux pampiniforme ; • en arrière, le conduit déférent et son artère, le plexus veineux postérieur.

Rapports avec les enveloppes du testicule et du cordon (bourses) (figure 18.5) Les bourses forment un sac allongé verticalement en avant du périnée, au-dessous du pénis divisé en deux moitiés par le raphé du scrotum. Elles sont formées par une évagination de la paroi abdominale. On va donc retrouver à leur niveau tous les plans de la paroi abdominale. De la superficie à la profondeur : • la peau plissée transversalement, doublée en profondeur par le dartos, membrane fibromusculaire adhérente, l’ensemble formant le scrotum ; • le dartos donne sur la ligne médiane une cloison, le septum du scrotum qui se termine à la face inférieure du pénis et sépare les deux bourses ; • le tissu cellulaire sous-cutané avec vaisseaux et nerfs superficiels ; • le fascia spermatique externe, émanation de l’aponévrose du muscle oblique externe ; • le muscle crémaster, expansion du muscle oblique interne, innervé par la branche génitale du nerf génitofémoral (réflexe crémastérien, L2) ; • le fascia spermatique interne, évagination du fascia transversalis ; • la vaginale, séreuse à deux feuillets, viscéral et pariétal. La ligne de réflexion est postérieure, le long de l’épididyme et de l’origine du cordon. Reliée au péritoine par le vestige du processus vaginal.

230 Forum Amis-Med

18. Anatomie de l’appareil génital masculin Péritoine Fascia transversalis m. oblique interne Aponévrose du m. oblique externe

Fascia spermatique externe Muscle crémaster

Ligament suspenseur du pénis

Fascia spermatique interne Vestige du processus vaginal

Pénis

Tissu cellulaire sous-cutané Scrotum

Septum du scrotum

Peau Dartos

Épididyme Vaginale Testicule Crânial Raphé du scrotum

Gauche

Figure 18.5 Coupe frontale des enveloppes des testicules et du scrotum. Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.

Le conduit déférent

Il est en rapport avec la vésicule séminale en dehors, l’uretère terminal en avant et le rectum en arrière.

Il s’agit d’un conduit musculo-membraneux de 40 cm de long, étendu de la queue de l’épididyme à la base de la prostate. Sa paroi épaisse lui confère une consistance dure, en corde de fouet à la palpation.

La vésicule séminale

Trajet et rapports (figure 18.6) Il débute en regard de la queue de l’épididyme puis monte sur la face médiale de l’épididyme, qu’il croise à l’union tête-corps (partie scrotale). Devant le pubis, Il est un élément du cordon spermatique (partie funiculaire). Ensuite, il traverse le canal inguinal oblique en haut, en arrière et en dehors, toujours dans le cordon spermatique (partie inguinale). En regard de l’anneau inguinal profond, dans l’espace sous-péritonéal, il se sépare des éléments vasculaires gonadiques et pénètre dans le pelvis en croisant les vaisseaux iliaques externes. Dans sa partie pelvienne, il se trouve d’abord dans le prolongement latéral de l’espace rétro-pubien, qu’il parcourt d’avant en arrière, adhérent au péritoine. Il est en rapport avec la partie latérale de la vessie médialement, la paroi pelvienne (cf. chapitre 13) latéralement. Il surcroise l’artère ombilicale puis passe au-dessus de l’uretère, se coude en bas, en avant et en dedans et est en rapport avec la face postérieure de la vessie. Il se dilate en ampoule pour se terminer à la base de la prostate.

La vésicule séminale a la forme d’un sac coudé de 5 à 6 cm de long, oblique en en haut, en dehors et en arrière. Elle joue le rôle de réservoir dans lequel s’accumule le sperme. Elle se situe en dehors de l’ampoule du déférent. Précisons qu’il y a logiquement une vésicule séminale à droite et une à gauche. Les rapports sont décrits dans la partie « Vessie et déférent » du chapitre 13.

Le canal éjaculateur Bilatéral, il naît de l’union de l’ampoule du conduit déférent et du conduit excréteur de la vésicule séminale, entièrement situé dans la prostate. Sa longueur est de 2,5 cm. Sa terminaison est sur le colliculus séminal de part et d’autre de l’utricule prostatique.

La prostate La prostate est une glande annexée aux voies génitales, entourant le carrefour uro-génital. 231

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Crânial Partie pelvienne du déférent Vaisseaux iliaques externes

Dorsal

Vaisseaux testiculaires

Anneau inguinal profond

Artère ombilicale

Uretère Ampoule déférentielle Partie inguinale du déférent Vessie

Rectum

Partie funiculaire du déférent

Vésicule séminale Prostate

Épididyme Partie scrotale du déférent

Conduit éjaculateur Utricule prostatique

Figure 18.6 Trajet et rapports du conduit déférent (coupe sagittale médiane et vue de la partie droite). Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.

Anatomie descriptive (figure e18.2) Avec une forme de cône un peu aplati d’avant en arrière, à base supérieure, elle est souvent comparée à une châtaigne. Configuration externe : la prostate présente : • une face antérieure, verticale, plane ; • une face postérieure, convexe, inclinée en bas et en avant, présentant une gouttière verticale médiane (deux lobes latéraux) ; • deux faces inféro-latérales, convexes, inclinées en bas et en dedans ; • une base, divisée en deux versants : – ventral ou vésical, oblique en bas et en avant, présentant l’orifice de l’urètre prostatique, entouré du sphincter lisse, – dorsal ou séminal, oblique en bas et en arrière où plongent les canaux éjaculateurs, • un apex (bec) où débouche l’urètre.

De façon très schématique, la prostate a un peu la forme d’une pyramide dont la pointe se continue par l’urètre et la base par la vessie. Dimensions, poids (très variable) : • hauteur : 25 à 30 mm ; • largeur : 40 mm ; • épaisseur : 25 mm ; • poids : 25 g ; • consistance ferme et élastique (toucher rectal).

La structure selon Mc Neal (figure 18.7) Description de quatre zones : • la zone centrale, postéro-médiane et supérieure, englobant les conduits éjaculateurs ; • la zone périphérique, postéro-latérale et inférieure (75 % des cancers) ; • la zone de transition, latéralement à l’urètre (HBP) ; • la zone fibromusculaire, antérieure.

232 Forum Amis-Med

18. Anatomie de l’appareil génital masculin

Zone centrale

Vésicule séminal

Vascularisation Artères

Conduit déférent Urètre Zone de transition

Colliculus séminal Zone antérieure

Conduit éjaculateur

Artère prostatique, branche indirecte de l’artère iliaque interne (artère vésico-prostatique).

Veines

Utricule prostatique

Plexus veineux se drainant vers la veine iliaque interne.

Lymphatiques

Zone périphérique

Réseau péri-prostatique se drainant essentiellement vers les nœuds iliaques externes et internes.

Le pénis

Figure 18.7 Anatomie zonale de la prostate selon Mc Neal.

C’est l’organe de la copulation. Il contient l’urètre permettant l’élimination des urines ou du sperme et les formations érectiles.

Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.

On distingue deux portions

Rapports (cf. figure 13.7) Sphincter de l’urètre Anneau autour de l’urètre membraneux se prolongeant sur les faces latérales et antérieures.

Rapports ventraux Partie basse de l’espace rétro-pubien avec ligaments pubourétraux et plexus veineux prostatique (de Santorini).

Rapports dorsaux Le cap du rectum (TR+++). Septum recto-vésical (aponévrose de Denonvilliers).

• La racine, portion fixe dont les éléments appartiennent au périnée superficiel antérieur. • Le corps, portion libre, cylindrique, se terminant par une partie renflée, le gland, et entourés d’enveloppes (fourreau). On décrit deux faces  : supérieure (dos) et inférieure (urétrale). Les mensurations moyennes : • état flaccide : 10 cm de long et 8 cm de circonférence ; • en érection : 16 cm de long et 12 cm de circonférence.

Constitution Urètre (Cf. chapitre 13)

Rapports crâniaux

Formations érectiles (figures 18.8 et 18.9)

En avant, col de la vessie. En arrière, vésicules séminales, ampoules des conduits déférents, leur jonction s’effectuant parfois à l’intérieur de la prostate.

Les deux corps caverneux

Rapports latéraux Lames sacro-pubiennes, contenant éléments vasculo-nerveux, en particulier branches du plexus hypogastrique dont les nerfs caverneux (expliquant les conséquences sexuelles de la prostatectomie) élévateur de l’anus et fascia pelvien : diaphragme pelvien.

Rapports caudaux Plans muculo-membraneux du périnée.

Ils sont pairs et symétriques, s’insèrent en arrière sur les branches ischio-pubiennes par les piliers, recouverts par les muscles ischio-caverneux. Ensuite, ils s’adossent l’un contre l’autre en prenant une forme cylindrique, dans le corps du pénis, séparés par le septum du pénis et dessinant une gouttière ventrale. Le corps spongieux Impair et médian, il entoure l’urètre. En arrière, devant le centre tendineux du périnée, il forme le bulbe entouré par le muscle bulbo-spongieux puis se place à la face inférieure des corps caverneux 233

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Ventral

Corps caverneux

Septum du pénis

Gauche

Urètre Muscle ischio-caverneux

Corps spongieux

Branche ischio-pubienne

Pilier

Muscle bulbo-spongieux Fascia inférieur du diaphragme uro-génital (membrane du périnée)

Bulbe

Muscle transverse superficiel Sphincter externe de I’anus

Centre tendineux du périnée

Figure 18.8 Vue inférieure du périnée illustrant la racine du pénis. Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.

Le gland Élément du corps spongieux, de forme conique qui coiffe les extrémités des corps caverneux. La base renflée forme la couronne, l’ostium externe de l’urètre (méat urétral) s’ouvre à son sommet.

Structure : enveloppes du corps et du gland du pénis (figure 18.9) Les formations érectiles, formées d’un tissu (cavernes) dans lequel s’accumule le sang lors de l’érection. De la profondeur vers la superficie, on retrouve les enveloppes suivantes : • l’albuginée : les corps caverneux, organes principaux de l’érection, sont entourés d’une albuginée épaisse ; • le fascia profond du pénis entoure les formations érectiles ; • puis fascia superficiel du pénis ; • puis peau, fine et mobile, avec raphé à la face inférieure. En avant, peau et fascia superficiel forment un manchon autour du gland, le prépuce qui s’insère autour de la couronne au niveau du col du pénis (sillon balano-­préputial). À la face inférieure, repli cutané formant le frein du prépuce. Au niveau du sillon, peau riche en glandes, les glandes préputiales (de Tyson) sécrétant le smegma.

Vascularisation et innervation (figure 18.9) Artères • Profondes pour les formations érectiles, branches de l’artère pudendale (honteuse) interne, avec en particulier artères profondes du pénis (caverneuses) et artères dorsales du pénis pour le gland. • Superficielles pour les enveloppes, provenant de l’artère pudendale (honteuse) externe, branche de l’artère fémorale.

Veines • Profondes, drainant les formations érectiles, donnant en particulier la veine dorsale profonde du pénis se jetant dans le plexus veineux prostatique. • Superficielles, donnant la veine dorsale superficielle du pénis se dirigeant vers les veines pudendales (honteuses) externes puis la grande veine saphène essentiellement à gauche.

Lymphatiques Se drainent vers les nœuds inguinaux et iliaques externes.

Nerfs

Ligament suspenseur du pénis Il s’insère à la face ventrale de la symphyse et s’attache en médian à l’albuginée des corps caverneux. Il se poursuit de chaque côté pour former une lame entourant les formations érectiles et qui se poursuit par le septum du scrotum.

• Provenant du système végétatif  : nerfs caverneux issus du plexus hypogastrique inférieur (nerfs de l’érection). • Provenant du système somatique : nerf dorsal du pénis, branche du nerf pudendal (honteux) responsable de la sensibilité du gland.

234 Forum Amis-Med

18. Anatomie de l’appareil génital masculin Crânial Dorsal

Prépuce

Gland

Couronne Col

Dos Fascia superficiel

Fascia profond

Corps caverneux Ostium externe de I’urètre Fosse naviculaire

Urètre Corps spongieux Frein

Coupe sagittale du corps

Face urétrale

v. dorsale superficielle du pénis Ostium externe de I’urètre v. dorsale profonde du pénis Peau a. dorsale du pénis Albuginée Nerf dorsal du pénis Septum du pénis Gland a. profonde du pénis Frein Couronne Corps caverneux Fascia superficiel v. bulbo-urétrale Col Fascia profond Raphé a. bulbo-urétrale Corps spongieux Crânial Urètre Raphé Vue inférieure Gauche Coupe frontale du corps (prépuce rétracté)

Figure 18.9 Structure et enveloppes du pénis. Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.

Entraînement 18 QI (QRM) QRM 1 À propos de l’anatomie du cordon spermatique (figure 18.10) : A. Le vestige du processus vaginal correspond à la légende 1 B. L’artère du conduit déférent correspond à la légende 2 C. Le plexus pampiniforme antérieur correspond à la légende 3 D. Le conduit déférent correspond à la légende 4 E. Le nerf génito-fémoral correspond à la légende 5 QRM 2 Concernant la figure 18.10, quels sont les réponses exactes ? A. L’artère testiculaire correspond à la légende 6 B. L’artère crémastérique correspond à la légende 7 C. Le muscle crémaster correspond à la légende 8. D. Le fascia spermatique externe correspond à la légende 9 E. Le fascia spermatique interne correspond à la légende 10

2 3

1 8 9 10

4 7 6

5

Figure 18.10 Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.

u 235

Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin u QRM 3 À propos du schéma du testicule (figure 18.11) : A. Le bord postérieur du testicule correspond à la légende 1 B. La vaginale du testicule correspond à la légende 2 C. La tête de l’épididyme correspond à la légende 3 D. La portion scrotale du conduit déférent correspond à la légende 4 E. L’artère du conduit déférent correspond à la légende 5 5

2

C. Le muscle crémaster est innervé par la branche génitale du nerf génito-fémoral D. Dans le cordon spermatique, le conduit déférent est en avant du processus vaginal du péritoine E. Dans le cordon spermatique, la branche génitale du nerf génito-fémoral est postérieure QRM 5 À propos de la vascularisation du testicule : A. L’artère testiculaire naît de l’aorte au-dessus des artères rénales B. Elle chemine dans le cordon en arrière du plexus veineux pampiniforme C. Cette artère testiculaire donne des collatérales pour l’épididyme D. L’artère déférentielle est entourée du plexus veineux postérieur E. Le drainage lymphatique du testicule se fait préférentiellement vers les lymphonœuds inguinaux QRM 6 À propos de l’anatomie du pénis : A. Les corps caverneux s’insèrent en arrière sur les branches ilio-pubiennes B. La veine dorsale profonde du pénis est située sous le fascia profond du pénis C. Le gland appartient au corps spongieux D. Les artères dorsales du pénis proviennent des artères pudendales (honteuses) internes E. Le nerf dorsal du pénis est sur le fascia profond du pénis

4

1

3

Figure 18.11 Source : Illustration Pr Jacques Moscovici.

QRM 4 Vous accompagnez un urologue au bloc pour l’exploration chirurgicale d’un testicule. Quelles propositions sont justes ? A. Lors de l’incision scrotale, vous trouverez le fascia spermatique externe au contact de la vaginale B. Le fascia spermatique externe est un prolongement du muscle oblique interne

``Liste des compléments en ligne Des figures sont associées à ce chapitre. Elles sont indiquées dans la marge par le picto . Pour voir ces figures, connectez-vous sur http://www.emconsulte/e-complement/477010 et suivez les instructions.

QRM 7 À propos de l’anatomie de la prostate : A. La vésicule séminale est située en dedans de l’ampoule du conduit déférent B. À ce niveau, le conduit déférent surcroise l’uretère C. La base prostatique est divisée en deux versants : un segment ventral vésical et un segment dorsal séminal D. À l’intérieur de la prostate, les canaux éjaculateurs sont en dehors de l’utricule prostatique E. Selon Mc Neal, les canaux éjaculateurs sont dans la zone de transition

Figure e18.1 Coupe horizontale du cordon spermatique. Figure e18.2 Configuration externe de la prostate (vue dorso-latérale gauche).

236 Forum Amis-Med

18. Anatomie de l’appareil génital masculin peau

fascia spermatique interne plexus pampiniforme

muscle crémaster fascia spermatique externe

artère testiculaire

conduit déférent

vestige du processus vaginal

plexus veineux postérieur

nerf génito-fémoral

artère du conduit déférent artère crémastérique

(Branche génitale)

Ventral Droit

Figure e18.1 Coupe horizontale du cordon spermatique.

base : versant vésical urètre

conduit éjaculateur

base : versant séminal

face antérieure

face : postérieure

face : inféro-latérale

Cranial Dorsal

apex

Figure e18.2 Configuration externe de la prostate (vue dorso-latérale gauche).

236.e1 Forum Amis-Med

19

Chapitre

Histologie de l’appareil génital masculin (testicules, épididymes, prostate, vésicules séminales) A. Fontaine, G. Fromont Relecteur : O. Cussenot

PLAN DU C HAPITRE Testicule

238

Voies excrétrices

239

Prostate

239

Vésicules séminales

240

Entraînement 19

241

Liste des compléments en ligne

241

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Compétences : situations cliniques de départ N° Item 23S

Anomalie de la miction

33S

Difficulté à procréer

63S

Troubles sexuels et troubles de l’érection

95S

Découverte d’une anomalie au toucher rectal

97S

Rétention aiguë d’urines

100S

Douleur testiculaire

101S

Écoulement urétral

105S

Découverte d’une malformation de l’appareil génital

108S

Anomalie des bourses

180S

Interprétation d’un compte rendu d’anatomopathologie

181S

Tumeurs malignes sur pièce opératoire/biopsie

Testicule Chaque testicule est enveloppé dans sa partie antérieure d’une séreuse, la vaginale testiculaire. Les testicules sont entourés par une capsule contenant des fibres collagènes et élastiques, l’albuginée. Des septa fibreux prennent naissance à partir de l’albuginée, délimitant dans le testicule 200 à 300 lobules contenant chacun un à quatre tubes séminifères (figures 18.3 et 19.1). Les tubes séminifères sont de longues anses contournées dont les deux extrémités fusionnent en un tube droit s’ouvrant dans le rete testis. Ils sont limités en périphé-

Figure 19.1 Testicule limité en périphérie par une capsule fibreuse, l’albuginée, d’où partent des septa fibreux délimitant les lobules testiculaires. HES × 2.5.

rie par une lame basale, les séparant du tissu interstitiel (figure  e19.1). Autour de la lame basale, on retrouve une couche discontinue de cellules myoïdes, ayant des capacités contractiles. Chez l’homme en période d’activité génitale, après la puberté, les tubes séminifères contiennent des cellules de la lignée germinale à différents stades de maturation, et des cellules de Sertoli. Les cellules de Sertoli reposent sur la lame basale. Elles contiennent un noyau triangulaire ou ovoïde, avec un nucléole proéminent et une chromatine dispersée (figure 19.2). Elles constituent la population prédominante des tubes séminifères avant la puberté et chez l’homme âgé. Elles sont unies entre elles par des jonctions serrées et participent à la barrière hémato-testiculaire. Les cellules de Sertoli soutiennent et apportent des nutriments aux cellules germinales, et ont également la capacité de phagocyter les résidus cellulaires éliminés par les spermatides. De plus, elles sécrètent des facteurs protéiques comme l’inhibine, régulant entre autres les cellules de Leydig de l’interstitium. La lignée germinale produit, à partir des spermatogonies, situées contre la lame basale, des spermatozoïdes, libérés dans la lumière des tubes (figure 19.2). Le processus de maturation se déroule en vagues successives le long du tube séminifère (cf. figures 20.7 et 20.8). En profondeur, les spermatogonies sont de grandes cellules de 25 à 30 microns, caractérisées par un noyau volumineux souvent nucléolé, dont l’aspect est variable en fonction des sous-types A ou B. Au niveau de la partie médiane

Figure 19.2 Tube séminifère : cellules de Sertoli à noyau triangulaire et nucléolé (flèche). Cellules de la lignée germinale avec, de la profondeur vers la lumière : les spermatogonies avec un volumineux noyau, les spermatocytes, de plus petite taille, les spermatides, avec un petit noyau arrondi condensé, puis les spermatozoïdes. HES × 40.

238 Forum Amis-Med

19. Histologie de l’appareil génital masculin (testicules, épididymes, prostate, vésicules séminales)

Figure 19.3 Interstitium testiculaire constitué d’un tissu fibreux lâche contenant des vaisseaux et des amas de cellules de Leydig. HES × 40.

du revêtement tubulaire, les spermatocytes I sont de plus petite taille (20 microns), et donnent naissance après une première division méiotique aux spermatocytes II, encore plus petits (10 microns) (cf. figure 20.7). Les spermatides, formés après la deuxième division méiotique, possèdent un petit noyau condensé, arrondi et central (figure 20.7). Enfin, le spermatozoïde est caractérisé par une tête ovoïde à bout pointu, contenant un noyau dense et allongé, et par une queue composée de trois parties (col, pièce intermédiaire, flagelle) (figure 20.8). L’interstitium, entre les tubes séminifères, est formé par un tissu conjonctif lâche contenant de très nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques. On y retrouve également des amas de cellules endocrines, les cellules de L­ eydig (figure e19.1). Ces cellules, de taille variable, présentent un noyau arrondi et nucléolé, et un cytoplasme abondant, granulaire et éosinophile (figure 19.3). Le cytoplasme peut parfois contenir une structure éosinophile dense, appelée cristalloïde de Reinke, qui n’apparaît qu’à la puberté. Les cellules de Leydig synthétisent et sécrètent non seulement des androgènes, mais également de l’ocytocine, permettant la contraction des cellules myoïdes en périphérie des tubes séminifères.

Voies excrétrices Le rete testis (figure 18.3) est composé d’un système de canalicules anastomosés, séparés par un tissu de soutien collagène très vascularisé, et bordés d’une seule assise

de cellules cylindro-cubiques présentant en surface des microvillosités (figure e19.2). En périphérie de ces canaux, on retrouve également des cellules myoïdes, dont la contraction aide à la progression des spermatozoïdes. Les canaux efférents, à l’interface entre le rete testis et l’épididyme sont constitués par une douzaine de structures canalaires entourées d’une fine bande de tissu musculaire lisse. Ils sont revêtus d’une assise de cellules épithéliales cubiques avec des microvillosités, ou cylindriques et ciliées. L’épididyme, petit organe situé à la face postérieure du testicule, est constitué de trois segments (tête, corps et queue), et a un rôle dans le stockage et la maturation des spermatozoïdes. Il est constitué par un tube unique, très contourné, entouré par une couche de cellules musculaires lisses dont l’épaisseur augmente progressivement de la tête à la queue (figures 18.3 et e19.3A). La lumière de l’épididyme est bordée par un épithélium cylindrique pseudostratifié, avec présence de stéréocils au pôle apical (figure  e19.3B). L’épididyme peut comporter des reliquats embryonnaires, comme l’hydatide pédiculée au niveau de la tête, d’origine Wolfienne, ou l’hydatide sessile de Morgagni, d’origine Müllérienne. Le canal déférent est un tube droit à paroi musculaire lisse épaisse, situé au centre du cordon spermatique. La lumière est étroite, bordée par un épithélium proche de celui de l’épididyme. Il naît de l’épididyme et est le conduit de passage des spermatozoïdes jusqu’à la base prostatique où il s’associe au canal excréteur de la vésicule séminale formant le canal éjaculateur qui traverse la prostate jusqu’à l’urètre prostatique (cf. chapitre 18).

Prostate La prostate est constituée de trois zones anatomiques : la zone centrale située en topographie postéro-supérieure en périphérie des canaux éjaculateurs, la zone de transition de localisation péri-urétrale, et la zone périphérique de topographie postéro-latérale (figure 19.4). Environ 80  % des cancers de prostate prennent naissance dans la zone périphérique, et 20 % dans la zone de transition (qui par contre est la zone de développement des adénomes prostatiques). La majeure partie de la prostate est entourée d’une condensation du stroma fibromusculaire lisse, appelée capsule. La capsule est absente à l’apex. Audelà de la capsule, en situation postérieure et latérale, on retrouve le tissu adipeux périprostatique, avec de chaque côté une condensation de structures nerveuses

239 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Figure 19.4 Coupe entière transversale d’une pièce de prostatectomie montrant en avant le stroma fibromusculaire antérieur (SFMA) et la zone de transition, et en arrière la zone périphérique et les bandelettes neurovasculaires (BNV). HES × 2.

et vasculaires appelées bandelettes neuro-vasculaires (figure 19.4). Au niveau antérieur, du col vésical à l’apex, on retrouve le stroma fibromusculaire antérieur, constitué essentiellement de muscle lisse et ne contenant pas de structure glandulaire. Le tissu prostatique est constitué de glandes exocrines contournées, en feuille de fougère, séparées par un stroma fibromusculaire lisse (figure 19.5). Ces glandes sont groupées en lobules, et s’abouchent dans des canaux excrétoires, puis dans l’urètre prostatique. Les glandes prostatiques sont revêtues de deux couches cellulaires, et sont séparées du stroma fibromusculaire par une lame basale. La couche basale est formée de cellules cubiques, contenant de rares cellules souches et des cellules en voie de différentiation. Ces cellules basales sont caractérisées par une absence d’expression du récepteur aux androgènes, et par contre par l’expression de différents marqueurs, comme les cytokératines de haut poids moléculaire ou la P63, qui permettent de les identifier (figure  e19.4). Cette identification est importante car en cas de doute morphologique, elle permet de faire la différence entre une glande «  normale » et une glande tumorale, les glandes tumorales ne présentant pas de couche basale. C’est au sein de cette couche basale que l’on retrouve également de très rares cellules neuroendocrines, identifiables après

Figure 19.5 Glandes prostatiques contournées, en feuille de fougère, séparées par un stroma fibromusculaire lisse. Présence de corps amylacés dans quelques lumières glandulaires. HES × 10.

immunomarquage, notamment avec l’anticorps antichromogranine (figure e19.5). La seconde couche, à l’interface avec la lumière de la glande, est constituée de cellules différenciées dites « luminales », de forme cylindrique. Ces cellules secrètent du PSA sous l’influence de l’activation du récepteur aux androgènes (figure e19.6). Dans la lumière des glandes, on retrouve parfois des condensations amorphes des produits de sécrétion, appelés corps amylacés (figure 19.5), qui peuvent se calcifier sous forme de sympexions.

Vésicules séminales Les vésicules séminales sont des organes pairs, situés audessus de la prostate et en arrière de la vessie. Leur produit de sécrétion est drainé dans l’urètre prostatique par les canaux éjaculateurs. Elles sont constituées par une longue structure tubulaire contournée, formant des diverticules entourés par une paroi musculaire lisse épaisse (figure e19.7). Le revêtement épithélial est cylindro-cubique simple, avec des cellules présentant à l’état physiologique des noyaux de grande taille, souvent irréguliers et nucléolés. Leur cytoplasme contient parfois un pigment brunâtre, la lipofuschine (figure e19.8).

240 Forum Amis-Med

19. Histologie de l’appareil génital masculin (testicules, épididymes, prostate, vésicules séminales)

Entraînement 19 QI (QRM) QRM 1 Les glandes prostatiques : A. Sont constituées de trois couches de cellules B. Sont séparées du stroma fibromusculaire par une lame basale C. Les cellules neuroendocrines sont majoritaires D. Sont groupées en lobules, s’abouchant dans des canaux puis dans l’urètre prostatique E. Peuvent contenir dans leur lumière des corps amylacés QRM 2 Les cellules de la couche basale des glandes prostatiques : A. Expriment le récepteur aux androgènes B. Sécrètent du PSA C. Sont constituées par une population cellulaire hétérogène D. Expriment la p63 E. Sont des cellules myoépithéliales QRM 3 Concernant les cellules de la couche luminale des glandes prostatiques : A. Elles sont des cellules épithéliales B. Elles expriment la p63 C. Elles sécrètent du PSA D. Elles expriment le récepteur aux androgènes E. Aucune des réponses n’est exacte F. Elles sont toutes des cellules neuroendocrines QRM 4 Les vésicules séminales : A. Sont situées au-dessus de la prostate et en arrière de la vessie B. Sont constituées de nombreux tubes indépendants les uns des autres C. Leur produit de sécrétion est drainé dans l’urètre prostatique

``Liste des compléments en ligne Des figures sont associées à ce chapitre. Elles sont indiquées dans la marge par le picto . Pour voir ces figures, connectez-vous sur http://www.emconsulte/e-complement/477010 et suivez les instructions. Figure e19.1 Tissu testiculaire contenant des tubes séminifères, séparés du tissu interstitiel par une lame basale (flèche). Au sein de l’interstitium, on retrouve de nombreux vaisseaux et des amas de cellules de Leydig. HES × 10.

D. Les cellules épithéliales de revêtement peuvent être pigmentées E. Les cellules épithéliales de revêtement sont petites et régulières QRM 5 Les cellules de Sertoli : A. Participent à la barrière hémato-testiculaire B. Sont situées entre les tubes séminifères C. Produisent de la testostérone D. Ont une fonction de soutien des cellules germinales E. Sécrètent de l’inhibine QRM 6 Les cellules de Leydig : A. Sont des cellules germinales B. Sont des cellules endocrines C. Sont situées entre les tubes séminifères D. Ne sécrètent que des androgènes E. Possèdent un cytoplasme abondant éosinophile QRM 7 L’épididyme : A. Est situé à la face antérieure du testicule B. Est constitué de nombreux tubes indépendants les uns des autres C. A un rôle dans la formation des spermatozoïdes D. A un rôle dans la maturation des spermatozoïdes E. A un rôle dans le stockage des spermatozoïdes QRM 8 Le canal déférent : A. Est constitué par un tube unique très contourné B. A un rôle dans la formation des spermatozoïdes C. A un rôle dans le transport des spermatozoïdes D. Est constitué d’une paroi musculaire lisse épaisse E. Est revêtu par un épithélium cylindrique avec des stéréocils

Figure e19.2 Rete testis : canalicules anastomosés, séparés par un tissu collagène dense, et bordés d’une seule assise de cellules cylindro-cubiques. HES × 20. Figure e19.3 A. Épididyme : tube unique, entouré par une couche de cellules musculaires lisses dont l’épaisseur augmente progressivement de la tête à la queue. HES × 10. B. La lumière est bordée par un épithélium cylindrique pseudostratifié, avec présence de stéréocils au pôle apical. HES × 40.

241 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Figure e19.4 Glande prostatique : marquage nucléaire des cellules de la couche basale par la P63. Immunohistochimie anti-P63, × 40.

Figure e19.7 Vésicule séminale : longue structure tubulaire contournée, formant des diverticules entourés par une paroi musculaire lisse épaisse. HES × 10.

Figure e19.5 Glande prostatique : très rares cellules neuroendocrines au sein de la couche basale. Immunohistochimie antichromogranine, × 40.

Figure e19.8 Revêtement épithélial des vésicules séminales, présentant à l’état physiologique des noyaux de grande taille, souvent irréguliers et nucléolés, avec un cytoplasme contenant parfois un pigment brunâtre, la lipofuschine. HES × 40.

Figure e19.6 Glande prostatique : marquage nucléaire des cellules luminales pour le récepteur aux androgènes. Immunohistochimie anti-récepteur des androgènes (RA), × 40.

242 Forum Amis-Med

19. Histologie de l’appareil génital masculin (testicules, épididymes, prostate, vésicules séminales)

Figure e19.1 Tissu testiculaire contenant des tubes séminifères, séparés du tissu interstitiel par une lame basale (flèche). Au sein de l’interstitium, on retrouve de nombreux vaisseaux et des amas de cellules de Leydig. HES × 10.

Figure e19.2 Rete testis : canalicules anastomosés, séparés par un tissu collagène dense, et bordés d’une seule assise de cellules cylindro-cubiques. HES × 20.

242.e1 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

A

B

Figure e19.3 A. Épididyme : tube unique, entouré par une couche de cellules musculaires lisses dont l’épaisseur augmente progressivement de la tête à la queue. HES × 10. B. La lumière est bordée par un épithélium cylindrique pseudostratifié, avec présence de stéréocils au pôle apical. HES × 40.

Figure e19.4 Glande prostatique : marquage nucléaire des cellules de la couche basale par la P63. Immunohistochimie anti-P63, × 40.

Figure e19.5 Glande prostatique : très rares cellules neuroendocrines au sein de la couche basale. Immunohistochimie antichromogranine, × 40.

242.e2 Forum Amis-Med

19. Histologie de l’appareil génital masculin (testicules, épididymes, prostate, vésicules séminales)

Figure e19.6 Glande prostatique : marquage nucléaire des cellules luminales pour le récepteur aux androgènes. Immunohistochimie anti-récepteur des androgènes (RA), × 40.

Figure e19.7 Vésicule séminale : longue structure tubulaire contournée, formant des diverticules entourés par une paroi musculaire lisse épaisse. HES × 10.

242.e3 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Figure e19.8 Revêtement épithélial des vésicules séminales, présentant à l’état physiologique des noyaux de grande taille, souvent irréguliers et nucléolés, avec un cytoplasme contenant parfois un pigment brunâtre, la lipofuschine. HES × 40.

242.e4 Forum Amis-Med

20

Chapitre

Physiologie de la fonction sexuelle masculine F. Marcelli, H. Drapier, A. Perrin Relecteur : E. Huyghe

PLAN DU C HAPITRE Physiologie de l’érection

244

Physiologie de l’éjaculation et du plaisir

247

Rôle des androgènes

248

Physiologie de la reproduction

248

Entraînement 20

251

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Compétences : situations cliniques de départ N° Item 33S

Difficulté à procréer

63S

Troubles sexuels et troubles de l’érection

95S

Découverte d’une anomalie au toucher rectal

100S

Douleur testiculaire

101S

Écoulement urétral

105S

Découverte d’une malformation de l’appareil génital

108S

Anomalie des bourses

Physiologie de l’érection Anatomie de la verge (cf. figures 18.8 et 18.9) La verge s’articule en deux parties (une fixe et une mobile) et est formée de corps érectiles (corps caverneux et corps spongieux). (cf. chapitre 18) : • partie fixe, adhérente au cadre ischio-pubien et au diaphragme périnéal ; • partie mobile antérieure, qui s’allonge et se rigidifie lors de l’érection ; • avec deux corps caverneux, s’insérant sur les branches ischio-pubiennes. Ils sont séparés à cette origine, cette partie proximale est recouverte d’un muscle nommé ischiocaverneux puis ils s’accolent dans la partie mobile de la verge. C’est un organe érectile à haute pression ; • avec un corps spongieux, organe érectile à basse pression, entourant le canal urinaire avec deux renflements aux niveaux de ses extrémités proximales appelée le bulbe (recouvert d’un muscle nommé bulbo-spongieux) et distal nommé le gland. Comme son nom l’indique, il se comporte comme une éponge et a une fonction «  d’amortisseur » aux corps caverneux lors du rapport sexuel. Sous le pubis, les corps érectiles se réunissent et sont maintenus par un ligament au pubis (ligament suspenseur du pénis avec plusieurs faisceaux) qui donne au pénis sa direction à 70° vers le haut et lui confère la stabilité lors des érections (cf. chapitre 18) (cf. figure 13.7). Les muscles striés bulbo-spongieux et ischio-caverneux (de situation anatomique périnéale), en se contractant lors du rapport sexuel, compriment les corps érectiles à la base de la verge et majorent la rigidité en poussant le sang vers l’extrémité libre pénienne (figures 18.8 et 18.9). Chaque corps érectile est enveloppé d’une membrane fibreuse nommée l’albuginée.

La micro-architecture comporte un tissu conjonctif fibreux et élastique riche en fibres collagènes (nommé albuginée – plus épais pour les corps caverneux – plus élastique pour le corps spongieux), des fibres musculaires lisses abondantes et d’aréoles vasculaires (les espaces sinusoïdes) communiquant entre elles et avec un système artérioveineux. La composition de cette micro-architecture est différente selon corps caverneux et corps spongieux, ce dernier est constitué à 90 % d’aréoles vasculaires. L’albuginée limite l’expansion des corps caverneux. Ainsi, lors de la phase d’érection, le volume capacitif des corps caverneux est rapidement atteint puis la poursuite de leur remplissage se faisant à volume constant, il en résulte une augmentation importante de pression (figures 18.8 et 18.9). La vascularisation pénienne naît des artères pudendales (honteuses) internes, avec comme distribution (cf. chapitres 13 et 18) : • deux artères caverneuses et une artère dorsale de la verge qui se terminera au niveau du gland. Chaque artère centrale se distribue en des artères hélicines qui irriguent les espaces sinusoïdes ; • une artère bulbaire pour le corps spongieux et une artère urétrale ; • les espaces sinusoïdes se drainent dans le plexus sous-albuginéal des corps caverneux (veines circonflexes), qui lui-même se draine dans la veine dorsale profonde de la verge puis dans le plexus de Santorini (cf. chapitres 18 et 21). Il existe un autre système veineux, dorsal superficiel de la verge pour les tissus sous-cutanés et postérieur bulbo-urétral.

Mécanismes de l’érection (figure 20.1) L’érection est un mécanisme complexe neurovasculaire, tissulaire, hormonal et psychologique : • vasculaire : il a été détaillé dans le paragraphe précédent ; • neurologique, avec un contrôle cérébral et périphérique (figure 20.2) : – des centres supra-corticaux cérébraux sont impliqués dans les phases d’éveil à la sexualité. Ils intègrent les différents stimulis neurosensoriels (visuels, auditifs, fantasmagoriques, etc.) pour initier ou réprimer le désir sexuel. Une régulation nerveuse par le système neuro-endocrinien impliquant l’androgène sexuel (testostérone) et d’autres neurotransmetteurs (ocytocynes, dopamine, vaso-intestinal peptide [VIP]) coordonnent la bonne régulation neuronale, – de centre médullaire thoracolombaire anti-érectile (T11 à L2) avec leurs fibres nerveuses : à ce niveau, il existe un tonus adrénergique sous dépendance du

244 Forum Amis-Med

20. Physiologie de la fonction sexuelle masculine Artère dorsale

Prostate

Nerf dorsal (somatique)

Nerf caverneux

Veine dorsale profonde

Espaces sinusoïdes

Artère dorsale Nerf dorsal (somatique)

Artère circonflexe

Artères hélicines

Veine circonflexe

Érection Veine circonflexe

Muscle lisse trabéculé

Veine dorsale profonde Albuginée Espaces sinusoïdes Artères hélicines Corps caverneux Artère caverneuse

État flaccide Plexus veineux sous-cutané

Figure 20.1 Représentation de l’innervation somatique de la verge par le nerf dorsal et de l’innervation autonome par le nerf caverneux – section corps caverneux avec représentation de la distribution vasculaire artérielle par l’artère caverneuse et le réseau veineux de drainage. Source : Terrier JE. Troubles de l’érection. Les référentiels des collèges : (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 9.2).

A

B

Nerf dorsal du pénis ( 3 mm) et/ou des veines intratesticulaires. Elle estime l’importance du reflux et recherche un retentissement testiculaire (atrophie, parenchyme hétérogène) et élément important,

Le diagnostic est clinique et la prise en charge (exploration chirurgicale en urgence même en cas de doute), ne repose pas sur l’imagerie du fait de nombreux pièges de l’échographie, même en y associant le Doppler. L’imagerie peut être indiquée en cas de présentation très atypique ou de plusieurs jours, à condition que les examens soient disponibles rapidement et ne retardent pas une éventuelle chirurgie. Il faut mieux explorer « pour rien ».

Le canal inguinal est élargi par le sac herniaire qui est mobile avec la poussée abdominale et dont le contenu est variable (graisse abdominale hyperéchogène, anse digestive).

Varicocèle (figure 21.4)

256 Forum Amis-Med

21. Radio-anatomie des organes génitaux externes masculins : sémiologie radiologique

A

B

C

Figure 21.4 Varicocèle. A. Aspect échographique d’une varicocèle de stade 3. B. Aspect Doppler couleur d’une varicocèle de stade 3. C. Opacification de la veine spermatique (VS) et d’une volumineuse varicocèle droite au cours d’un geste d’embolisation.

une cause secondaire abdominale (compression tumorale, sténose veineuse).

ou calcifié. La détection d’une vascularisation intra-tumorale en Doppler est un argument diagnostique important mais inconstante. La différenciation entre tumeurs bénignes et malignes est difficile en pratique en dehors de contextes particuliers. Elle repose le plus souvent sur l’exérèse chirurgicale. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien intervient dans le bilan d’extension.

Masses intratesticulaires Tumeurs testiculaires (figure 21.5) En présence d’une masse palpable, de suspicion de tumeur testiculaire, l’objectif de l’échographie est multiple : • confirmer la présence d’une tumeur intratesticulaire ; • différencier une tumeur intra d’une tumeur extratesticulaire ; • exclure une tumeur en cas d’hydrocèle ; • permettre la surveillance des microcalcifications intratesticulaires. L’aspect des tumeurs testiculaires est variable selon le type tumoral : nodule ou masse homogène, hétérogène ou à contenu mixte avec remaniement kystique, nécrotique

A

Calcifications testiculaires Les microlithiases sont des petits spots hyperéchogènes millimétriques, souvent bilatéraux, de nombre très variable. Un suivi annuel des patients associant des micro-lithiases et des facteurs de risque de cancer (cryptorchidie, atrophie testiculaire, antécédents familiaux) est préconisé. Les calcifications sont plus volumineuses, hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur.

B

Figure 21.5 Tumeurs testiculaires. A. Tumeurs germinales multiples (T) et microcalcifications (flèche). B. Hypotrophie testiculaire avec multiples petites tumeurs à cellules de Leydig dans un contexte de syndrome de Klinefelter.

257 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Pathologie de la verge

Insuffisance érectile

Traumatisme de la verge

L’échodoppler après injection intracaverneuse recherche une cause vasculaire (insuffisance artérielle, fuite veineuse).

Mécanisme  : faux pas du coït, AVP, coup de pied, chute à califourchon. À la phase aiguë, l’échographie (ou l’IRM) recherche une interruption de la continuité du liseré hyperéchogène de l’albuginée et son remplacement par un hématome hyperéchogène (figure  e21.5). Une fistule artérioveineuse doit être recherchée au Doppler en cas de priapisme.

Déviation ou courbure de la verge (maladie de Lapeyronie) L’IRM ou l’échographie recherchent la présence de plaques fibreuses (hyperéchogènes si calcifiées, hyposignal T2 en IRM) localisées au niveau de l’albuginée des corps caverneux et du septum intercaverneux.

Tumeurs de la verge (figure e21.6) Ce sont le plus souvent des tumeurs primitives du gland, plus rarement métastatiques. L’IRM précise l’extension locale au corps caverneux et à l’urètre pénien et sert à évaluer la possibilité d’une amputation partielle qui dépend de la longueur de verge saine d’amont.

Points essentiels ▪ Connaître

les techniques d’imagerie permettant l’exploration des organes génitaux externes. ▪ Connaître leur radio-anatomie. ▪ Comprendre la sémiologie des pathologies fréquentes.

Entraînement 21 QI (QRM et QRU) QRM 1 L’échographie des organes génitaux externes : A. Est l’examen de référence pour l’exploration du contenu scrotal B. Est un examen facilement disponible C. Dispose d’une importante résolution spatiale D. Dispose d’une importante résolution temporelle qui permet les manœuvres dynamiques E. Doit toujours être complétée par un examen Doppler différé QRM 2 L’IRM des organes génitaux externes : A. Est un examen irradiant B. Est le plus souvent réalisée en seconde intention après l’échographie. C. Permet de distinguer des masses intra- et extratesticulaires D. Les séquences après injection de gadolinium et de diffusion sont utiles pour la caractérisation tissulaire E. Le testicule se présente en hypersignal T2 QRM 3 En ce qui concerne la pathologie infectieuse des organes génitaux externes : A. La voie hématogène est prédominante

B. La voie ascendante est prédominante C. L’examen doit explorer l’épididyme en totalité, en particulier sa queue D. L’hyperhémie Doppler est un signe clé E. Les abcès testiculaires sont les plus fréquents QRM 4 En ce qui concerne la gangrène de Fournier : A. Il s’agit d’une pathologie fréquente B. Le diagnostic est avant tout clinique C. Le scanner peut être subnormal D. La présence de gaz est constante E. La présence de gaz est très évocatrice QRM 5 En ce qui concerne les masses extratesticulaires : A. Ce sont souvent des pseudotumeurs B. La malignité est exceptionnelle C. Elles peuvent avoir une origine digestive D. L’échographie met souvent en évidence une lésion kystique E. L’échographie met souvent en évidence une hydrocèle

u 258 Forum Amis-Med

21. Radio-anatomie des organes génitaux externes masculins : sémiologie radiologique u QRM 6 En ce qui concerne les varicocèles : A. Elles sont fréquentes chez l’homme B. Elles sont rarement symptomatiques C. Elles doivent faire rechercher une tumeur abdominale D. Une échographie est suffisante E. L’examen est uniquement morphologique QRM 7 En ce qui concerne les masses testiculaires : A. Le contexte de découverte est important mais peut être trompeur B. Un nodule sans flux Doppler est bénin C. Un nodule vascularisé est suspect, même dans un contexte traumatique

``Liste des compléments en ligne Des figures sont associées à ce chapitre. Elles sont indiquées dans la marge par le picto . Pour voir ces figures, connectez-vous sur http://www.emconsulte/e-complement/477010 et suivez les instructions. Figure e21.1 Verge normale en IRM. A. Coupe T2 longitudinale passant par un des corps caverneux (CC), le corps spongieux (CS), le gland (G). Noter le signal intense des testicules des corps érectiles et des testicules (T). B. Coupe T2 axiale. L’albuginée est visible sous la forme d’un fin liseré en « hyposignal T2 » (flèche). Figure e21.2 Orchi-épididymite. A. Hypervascularisation de la tête de l’épididyme (E) et du testicule (T) avec hydrocèle (H). B. Abcès de la queue de l’épididyme (flèche), hypervascularisation de l’épididyme et du testicule droit (TD).

D. Les nodules multiples sont d’origine infectieuse E. Le diagnostic différentiel avec des lésions post-infectieuses peut être difficile QRU 8 En ce qui concerne les pathologies de la verge : A. Les corps caverneux ont un faible signal en T2 B. Les processus fibreux ont un fort signal en T2 C. L’IRM est réalisée pour éviter la réalisation d’une biopsie des tumeurs D. L’IRM est utile pour évaluer le niveau d’amputation d’une tumeur E. Un scanner est nécessaire pour le bilan d’extension locorégional

Figure e21.3 Torsion du cordon spermatique compliquée de nécrose testiculaire. A. Le parenchyme testiculaire (T) est hétérogène, sans flux Doppler. B. Une spire de torsion est visible au niveau du cordon. Figure e21.4 Kyste de la tête de l’épididyme. Aspect typique, formation liquidienne pure (anéchogène avec renforcement postérieur) ; bien limitée, à paroi fine. Figure e21.5 Faux pas du coït. Échographie en coupe longitudinale montrant une rupture d’albuginée et un hématome hyperéchogène par rapport au corps caverneux (CC). Figure e21.6 Tumeur de la verge en IRM. Carcinome épidermoïde du gland (flèche blanche) et lésion à distance (flèche noire) au sein d’un corps caverneux (CC).

259 Forum Amis-Med

Forum Amis-Med

21. Radio-anatomie des organes génitaux externes masculins : sémiologie radiologique

A

B

Figure e21.1 Verge normale en IRM. A. Coupe T2 longitudinale passant par un des corps caverneux (CC), le corps spongieux (CS), le gland (G). Noter le signal intense des testicules des corps érectiles et des testicules (T). B. Coupe T2 axiale. L’albuginée est visible sous la forme d’un fin liseré en « hyposignal T2 » (flèche).

A

B

Figure e21.2 Orchi-épididymite. A. Hypervascularisation de la tête de l’épididyme (E) et du testicule (T) avec hydrocèle (H). B. Abcès de la queue de l’épididyme (flèche), hypervascularisation de l’épididyme et du testicule droit (TD).

A

B

Figure e21.3 Torsion du cordon spermatique compliquée de nécrose testiculaire. A. Le parenchyme testiculaire (T) est hétérogène, sans flux Doppler. B. Une spire de torsion est visible au niveau du cordon.

260.e1 Forum Amis-Med

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Figure e21.4 Kyste de la tête de l’épididyme. Aspect typique, formation liquidienne pure (anéchogène avec renforcement postérieur) ; bien limitée, à paroi fine.

Figure e21.6 Tumeur de la verge en IRM. Carcinome épidermoïde du gland (flèche blanche) et lésion à distance (flèche noire) au sein d’un corps caverneux (CC).

Figure e21.5 Faux pas du coït. Échographie en coupe longitudinale montrant une rupture d’albuginée et un hématome hyperéchogène par rapport au corps caverneux (CC).

260.e2 Forum Amis-Med

22

Chapitre

Médecine nucléaire appliquée à l’appareil génital masculin J.-L. Alberini, V. Lebon, A. Cochet, L. Cormier

PLAN DU C HAPITRE Rappel

262

Scintigraphies oncologiques

262

Entraînement 22

266

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin Compétences : situations cliniques de départ N° Item 228S

Découverte d’une anomalie osseuse et articulaire à l’examen d’imagerie médicale

230S

Rédaction de la demande d’un examen d’imagerie

231S

Demande d’un examen d’imagerie

232S

Demande d’explication d’un patient sur le déroulement, les risques et les bénéfices attendus d’un examen d’imagerie

233S

Identifier/reconnaître les différents examens d’imagerie (type/fenêtre/séquences/incidences/injection)

297S

Consultation du suivi en cancérologie

Rappel Les examens isotopiques utilisés pour l’appareil urinaire et génital masculin se répartissent en deux groupes avec, pour le premier, les scintigraphies fonctionnelles et, pour le deuxième, les scintigraphies pour des indications oncologiques. En pratique, pour des raisons physiologiques et pathologiques, les scintigraphies fonctionnelles ne concernent que le haut appareil (cf. chapitre 11), et les scintigraphies oncologiques quasi uniquement l’appareil génital masculin (sauf point d’appel pour la scintigraphie osseuse dans les cancers du rein et les cancers urothéliaux et quelques cas exceptionnels pour la TEP-FDG).

Scintigraphies oncologiques Scintigraphie osseuse Généralités Le squelette est un tissu vivant en remodelage permanent avec un équilibre entre activité ostéoblastique (accrétion) et ostéoclastique (résorption). En cas d’agression (fracture, métastase, infection, etc.), l’os réagit de manière univoque en augmentant sa perfusion (pour multiplier les échanges) et son remodelage osseux. Grâce à l’injection au patient par voie intraveineuse d’un MRP (cf. chapitre 6) à tropisme osseux (bisphosphonates marqués au 99mTc, intégrés à l’os lors du processus d’accrétion), la scintigraphie osseuse permet la réalisation d’une cartographie fonctionnelle de l’activité ostéoblastique du corps entier. Les images planaires peuvent être statiques ou en balayage. Elles peuvent être complétées par des tomoscintigraphies,

permettant d’avoir une information de la distribution volumique du MRP, elles-mêmes souvent associées à une TDM permettant de disposer d’une imagerie hybride. Il faut préciser que la dose délivrée par la TDM est plus faible que celle délivrée par une TDM diagnostique, amenant à utiliser le terme de basse dose. La réalisation d’une tomoscintigraphie permet de s’affranchir des contraintes de superposition et de localiser les hyperfixations osseuses avec une plus grande précision. De plus, les anomalies de fixation peuvent être confrontées aux données TDM, afin d’augmenter la spécificité de la scintigraphie. Les hyperfixations articulaires liées à des processus arthrosiques bénins actifs peuvent ainsi être clairement identifiés. Les hyperfixations osseuses peuvent être confrontées à d’éventuelles modifications de la trame osseuse en TDM, notamment à la recherche de lésions lytiques et/ou condensantes. Le principal avantage de la scintigraphie est sa sensibilité très élevée : presque toute agression augmente l’activité ostéoblastique et induit une hyperfixation. Cette hyperfixation peut être focale (exemple  : fissure), régionale (exemple  : algodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe, infection), multifocale (exemple  : métastases) ou générale (exemple  : ostéopathie métabolique). En outre, la scintigraphie peut détecter des lésions osseuses sans traduction radiographique (exemple : fissure, métastase). Elle est aussi très utile quand l’évaluation radiologique est délicate (exemple  : prothèses articulaires, arthrodèse rachidienne). Les limites de la scintigraphie sont de plusieurs ordres : • sur les images planaires, il est parfois difficile de déterminer à quelle structure osseuse se rattache une hyperfixation, du fait de la superposition des pièces osseuses et/ou de la présence du MRP dans les voies urinaires en rapport avec son élimination, notamment pour le rachis. Cette limite est résolue au moyen de l’imagerie hybride ; • même si le contexte clinique et la distribution des anomalies de fixation permettent souvent d’arriver à un diagnostic, l’évaluation du remodelage osseux fourni par la scintigraphie est une information en tant que telle peu spécifique. En effet, de nombreux processus osseux sont susceptibles d’augmenter l’activité ostéoblastique et peuvent donc se manifester par une hyperfixation. Cette limite est réduite au moyen de l’imagerie hybride. L’augmentation de l’activité ostéoblastique ne permet intrinsèquement pas de distinguer un processus tumoral malin d’une atteinte bénigne (exemple : un tassement vertébral récent qui équivaut à une fracture apparaîtra intensément hyperfixant en scintigraphie osseuse, qu’il soit de nature bénigne ostéoporotique ou maligne métastatique). Certaines affections

262 Forum Amis-Med

22. Médecine nucléaire appliquée à l’appareil génital masculin

osseuses pourtant agressives n’induisent pas d’activité ostéoblastique et donc pas d’hyperfixation. Il s’agit par exemple de certaines métastases osseuses strictement ostéolytiques et rapidement progressives ou de lésions de myélome. C’est également le cas pour des métastases médullaires sans extension au squelette ; • lors de la surveillance ou de l’évaluation de la réponse tumorale aux traitements, un délai de plusieurs mois, généralement six mois, doit être respecté entre deux scintigraphies pour juger de l’efficacité; • enfin, la dose délivrée au patient par une scintigraphie est supérieure à celle des radiographies.

Aspect normal La fixation du MRP sur le squelette doit être homogène et symétrique. L’interprétation doit cependant prendre en compte des altérations banales liées à l’âge, telle que la présence de foyers arthrosiques hyperfixants chez le sujet âgé, dont la localisation articulaire peut être précisée par l’imagerie hybride. Il existe une visualisation normale des reins, de la vessie et parfois même des uretères compte tenu de l’élimination urinaire du MRP.

Indications concernant l’appareil urinaire Le bilan d’extension initial et le suivi d’un cancer ostéophile condensant (figure 22.1), situations pour lesquelles la scintigraphie osseuse est souvent réalisée en première intention en raison de sa sensibilité élevée. Les cancers concernés sont ceux du rein ou de la vessie. Les demandes de scintigraphie ne sont toutefois pas systématiques et dépendent de la gravité du cancer ou de l’existence de signes d’appels (symptomatologie douloureuse, hypercalcémie, etc.).

Indications concernant l’appareil génital masculin Dans le cancer de la prostate, la réalisation d’une scintigraphie osseuse n’est pas systématique et n’est pas recommandée par exemple pour les cancers de la prostate à faible risque compte tenu d’un risque métastatique trop minime. Les critères retenus sont essentiellement, symptomatiques, biologiques avec la valeur du PSA et le score de Gleason ou de l’International Society of Urological Pathology (ISUP). Comme nous l’avons vu, la scintigraphie osseuse est régulièrement associée à une TDM qui aide à dissocier,

Figure 22.1 Scintigraphie osseuse en mode balayage corps entier. Les images correspondent de gauche à droite respectivement aux incidences antérieure et postérieure d’un premier examen, puis d’un 2e examen réalisé quelques mois plus tard chez un patient présentant un cancer de la prostate multi-métastatique osseux. Il existe une progression de l’étendue et de l’intensité des hyperfixations au squelette axial et appendiculaire proximal entre les deux examens en faveur d’une progression de la maladie.

Forum Amis-Med

263

II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

en cas d’anomalies de fixation, des métastases osseuses et des lésions bénignes, en particulier arthrosiques chez les patients âgés.

TEP-FDG Généralités Le 18F-FDG est un analogue du glucose et reflète le métabolisme glucidique des cellules, particulièrement augmenté dans les processus néoplasiques, mais également dans les lésions inflammatoires. Celui-ci est souvent corrélé à l’agressivité tumorale et à l’évolutivité de la maladie. La TEP au 18F-FDG est donc utile pour caractériser l’évolutivité d’une lésion et pour réaliser le bilan d’extension locorégional mais surtout à distance. Le 18F-FDG est le MRP largement le plus utilisé en TEP. Contrairement au glucose, le 18F-FDG n’est pas réabsorbé par le tubule rénal  : il est ainsi éliminé par voie urinaire et s’accumule dans les cavités pyélocalicielles, les uretères et la vessie.

Indications concernant l’appareil urinaire La TEP au 18F-FDG est assez peu utilisée pour l’appareil urinaire par manque de sensibilité, en raison, d’une part, de la faible activité métabolique des tumeurs urothéliales et, d’autre part, de l’élimination urinaire du 18F-FDG pouvant masquer une tumeur de l’appareil urinaire. Ainsi, pour les cancers du rein généralement avides pour le 18F-FDG, la TEP au 18F-FDG ne permet pas de différencier les lésions bénignes et malignes de façon suffisamment fiable, selon le critère d’intensité du métabolisme lésionnel. Les carcinomes à cellules claires peuvent n’être que faiblement avides pour le 18F-FDG. La réalisation d’une TEP au FDG peut être proposée pour le bilan d’extension des cancers du rein en cas de tumeur de grande taille ou de haut grade et pour le bilan de l’extension extravésicale des tumeurs vésicales infiltrant le muscle avant cystectomie. Elle peut être également indiquée pour des cancers au stade métastatique d’emblée ou lors d’une récidive pour l’évaluation de la réponse aux traitements, essentiellement pour des cancers de vessie ou du rein.

Indications concernant l’appareil génital masculin Il existe quelques indications ponctuelles dans le bilan d’extension des cancers du pénis ou du testicule et pour caractériser des masses résiduelles post-thérapeutiques de cancers du testicule de type séminome, afin de différencier

viabilité tumorale persistante ou phénomènes de nécrose ou fibrose induits par les traitements anti-tumoraux. Pour les cancers du pénis, en cas d’adénopathie palpée, le bilan d’extension comprend une TEP/TDM au 18F-FDG. En l’absence d’adénopathie palpée, une recherche de ganglion sentinelle est recommandée. Pour les cancers de la prostate, les résultats sont décevants du fait de leur faible activité glycolytique, en particulier en cas de tumeur bien différenciée. La TEP au 18F-FDG est donc quelquefois utilisée pour certains cancers de la prostate très indifférenciés. À noter que la découverte fortuite d’un hypermétabolisme prostatique en 18F-FDG n’est d’origine maligne que dans moins de 20 % des cas.

TEP-choline Généralités La choline est un précurseur de la synthèse des phospholipides membranaires. Elle est un reflet de la synthèse membranaire augmentée dans les cancers, notamment prostatiques. Son métabolisme est augmenté dans les cellules tumorales, du fait d’une augmentation du transport cellulaire, ainsi que de l’expression de la choline kinase entraînant une phosphorylation intracellulaire. Elle peut être marquée avec le 18F de 110 minutes de période permettant une utilisation à distance du site de production, ou avec le 11C de 20  minutes de période nécessitant la proximité entre le site de production disposant d’un cyclotron et le service de médecine nucléaire utilisateur. Il existe deux traceurs fluorés de la choline : la 18F-fluorométhylcholine et la 18F-fluoroéthylcholine. Ces deux traceurs ont une biodistribution identique, mais la 18F-fluorométhylcholine a été la plus utilisée. La choline n’est toutefois pas spécifique du cancer de la prostate, puisque d’autres cancers ou lésions bénignes peuvent capter la choline.

Indications concernant l’appareil génital masculin La TEP à la choline est essentiellement indiquée à la recherche de métastases de cancer de prostate, plus particulièrement dans le cadre de la récidive biologique après prostatectomie radicale, radiothérapie ou même après traitement focal. Elle permet de détecter une récidive locale et également des métastases ganglionnaires ou à distance. Son indication va vraisemblablement être élargie au bilan des cancers de la prostate à haut risque de novo, et en intention de traitement curatif. La TEP à la choline peut également permettre d’améliorer la planification et le « contourage »

264 Forum Amis-Med

22. Médecine nucléaire appliquée à l’appareil génital masculin

Figure 22.2 Coupes transaxiales avec fusion de la TDM et de la TEP à la 18F-choline (A), puis avec le 68Ga-PSMA-11 (B). Chez ce patient présentant une récidive biologique d’un cancer de la prostate, la TEP à la 18F-choline était négative (A), alors que la TEP au 68Ga-PSMA-11 était positive avec un intense foyer d’hyperfixation dans la partie inférieure de la loge de prostatectomie apparaissant en jaune (B).

des lésions prostatiques et ganglionnaires avant radiothérapie. Elle peut être proposée pour orienter des biopsies chez des patients suspects de cancer de prostate ayant des biopsies guidées négatives. Les performances de la TEP à la choline étant limitée notamment en cas de récidive biologique avec une valeur de PSA faible (taux ≤ 2 ng/ml) et/ou un temps de doublement estimé lent (> 6 mois), de nouveaux MRP ont été et sont en cours de développement avec, principalement, des ligands du PSMA (figure 22.2).

Indications concernant l’appareil génital masculin

TEP-PSMA

Généralités

Généralités Le PSMA est un antigène transmembranaire surexprimé dans la plupart des cancers de prostate présentant deux portions  : une petite intracellulaire et une plus grande extracellulaire. La première génération commercialisée pour cibler le PSMA en imagerie métabolique était des anticorps marqués à l’indium-111 ciblant la portion intracellulaire du PSMA, dont la sensibilité était limitée. Ont alors été développées des molécules dirigées contre la partie extracellulaire du PSMA, désignées par le terme de ligands. Ils sont marqués par le gallium-68 (68Ga) ou, plus récemment, par le 18F. L’utilisation combinée d’un ligand à usage diagnostique et d’un ligand du PSMA thérapeutique, avec un comportement biologique similaire, constitue une approche théranostique. L’imagerie TEP permet d’identifier et de quantifier la présence de la cible, de suivre son évolution au cours du temps et de permettre d’adapter la dose du PSMA thérapeutique administré ensuite en vue de réaliser une dosimétrie personnalisée. Le radionucléide le plus utilisé actuellement pour les applications thérapeutiques est le lutétium-177 (177Lu), émetteur β–. Le second radionucléide est l’actinium-225 (225Ac), émetteur α.

La TEP-PSMA a une meilleure sensibilité que la TEP-choline et permet de détecter les récidives après traitement initial (figure 22.2), surtout en cas de faible valeur du PSA. Son utilisation devrait s’élargir dans les années à venir et aboutir à leur autorisation de mise sur le marché (AMM).

TEP au 18FNa Le 18FNa est un traceur du métabolisme osseux. La captation du 18FNa est fondée sur l’échange de l’ion fluorure avec le radical hydroxyle de l’hydroxyapatite osseuse, formant la fluoroapatite particulièrement abondante au niveau des sites de remodelage osseux. Les performances de la TEP-TDM au 18FNa sont supérieures à celles de la scintigraphie osseuse du fait d’une meilleure résolution spatiale des caméras TEP par rapport aux gamma-caméras (scintigraphie conventionnelle) et d’un meilleur rapport signal sur bruit des images, en raison d’une pharmacocinétique plus favorable du 18FNa par rapport aux bisphosphonates. Toutefois, la TEP-TDM au 18FNa présente les mêmes inconvénients que la scintigraphie osseuse et est peu pratiquée en France.

Biopsie du ganglion sentinelle Le cancer du pénis se propage le plus souvent aux ganglions inguinaux. La biopsie du ganglion sentinelle revient à prélever le premier relais ganglionnaire qui reçoit la lymphe provenant de la région qui entoure la tumeur. Les cellules cancéreuses se propagent de proche en proche, le plus vraisemblablement à ce (ou ces) ganglion(s) en premier. Le 265

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

statut histologique du ganglion sentinelle reflète celui des autres ganglions de la région considérée. Si le ganglion sentinelle est indemne, les ganglions d’aval sont très probablement indemnes. Dans ce cas, il n’y a pas lieu de réaliser un curage du territoire ganglionnaire concerné, également appelé lymphadénectomie. La méthode isotopique consiste à injecter une substance colloïdale (sulfure de rhénium ou nanocolloïdes d’albumine) marquée avec du 99mTc quelques heures avant l’intervention, de manière à permettre le drainage lymphatique et l’accumulation de ce MRP dans le territoire ganglionnaire concerné. L’injection du MRP est réalisée en région péri-tumorale ou péri-cicatricielle pour les cancers du pénis. Certaines équipes utilisent cette méthode pour les cancers de prostate. Les images sont réalisées plusieurs minutes après l’injection du MRP avec une gamma-caméra planaire centrée sur le bassin, souvent complétée par une tomoscintigraphie couplée à une TDM.

Points essentiels ▪ Grâce

à l’injection au patient par voie intraveineuse d’un MRP à tropisme osseux (bisphosphonates marqués au 99mTc, intégrés à l’os lors du processus d’accrétion), la scintigraphie osseuse permet la réalisation d’une cartographie fonctionnelle de l’activité ostéoblastique du corps entier. De plus, les anomalies de fixation peuvent être confrontées aux données TDM, afin d’augmenter

la spécificité de la scintigraphie. La scintigraphie osseuse est proposée dans le bilan d’extension initial et le suivi des cancers ostéophiles  : rein, vessie et prostate. Les demandes de scintigraphie ne sont toutefois pas systématiques et dépendent de la gravité du cancer ou de l’existence de signes d’appels. ▪ Le 18F-FDG est un analogue du glucose et reflète le métabolisme glucidique des cellules, particulièrement augmenté dans les processus néoplasiques, mais également dans les lésions inflammatoires. La TEP au 18F-FDG est assez peu utilisée pour l’appareil urinaire par manque de sensibilité. ▪ La choline est un précurseur de la synthèse des phospholipides membranaires. Elle est un reflet de la synthèse membranaire augmentée dans les cancers, notamment prostatiques. La TEP à la choline est essentiellement indiquée à la recherche de métastases de cancer de prostate, plus particulièrement dans le cadre de la récidive biologique après prostatectomie radicale, radiothérapie ou même après traitement focal. ▪ Le PSMA est un antigène transmembranaire surexprimé dans la plupart des cancers de prostate. La TEP-PSMA a une meilleure sensibilité que la TEP-choline et permet de détecter les récidives après traitement initial, surtout en cas de faible valeur du PSA.

Entraînement 22 QI (QRM) QRM 1 Parmi les propositions suivantes à propos de la scintigraphie osseuse, lesquelles sont exactes ? A. Sa réalisation peut inclure une ou plusieurs tomoscintigraphies B. Elle est indiquée à la recherche de métastases osseuses de cancer de prostate C. Elle est très sensible pour détecter les métastases médullaires D. Une fracture récente peut être hyperfixante en scintigraphie osseuse E. Le MRP utilisé est éliminé par voie urinaire

QRM 2 À propos des TEP : A. La TEP au PSMA est utilisée dans le cancer de la prostate B. La TEP-choline est utilisée dans le cancer de la prostate C. La TEP-choline est plus sensible que la TEP au PSMA pour identifier les récidives après cancer de la prostate D. La TEP au PSMA est utilisée dans le cancer du testicule E. La TEP-choline est utilisée dans le cancer du testicule

266 Forum Amis-Med

23

Chapitre

Les grands motifs de consultation de l’appareil génital masculin PLAN DU C HAPITRE 23.1. Troubles des fonctions sexuelles

268

23.2. Hypofertilité ou infertilité masculine

274

23.3. Douleurs scrotales aiguës

277

23.4. Douleurs scrotales chroniques et syndrome douloureux testiculaire chronique 281 23.5. Anomalies de la verge

286

23.6. Augmentation du volume des bourses : grosse bourse chronique de l’adulte 291 23.7. Découverte fortuite d’un nodule testiculaire

294

Liste des compléments en ligne

296

Reins et voies urinaires – Appareil génital masculin © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

23.1. Troubles des fonctions sexuelles F. Marcelli, A. Valeri Relecteur : E. Huyghe Compétences : situations cliniques de départ

Tableau 23.1. Principales étiologies de dysfonction érectile.

N° Item

Psychogènes

< 40 ans, favorisées par le stress, l’angoisse de performance

Vasculaires

AOMI, cardiopathie ischémique, tabac, HTA, sédentarité, obésité, dyslipidémie

Endocriniennes

Diabète, hypogonadisme, DALA, hyperprolactinémie, dysthyroïdie, hypercorticisme

33S

Difficulté à procréer

63S

Troubles sexuels et troubles de l’érection

100S

Douleur testiculaire

101S

Écoulement urétral

105S

Découverte d’une malformation de l’appareil génital

108S

Anomalie des bourses

Urologiques

Adénome prostatique, Lapeyronie

121S

Déficit neurologique sensitif et/ou moteur

171S

Traumatisme abdomino-pelvien

Chirurgicales, traumatiques

Prostatectomie radicale, trauma crânien ou médullaire, trauma de verge, fracture du bassin

172S

Traumatisme cranien

175S

Traumatisme rachidien

Neuropsychiatriques AVC, neuropathie autonome, dégénérative, inflammation, tumeur du système nerveux central, anxiété, dépression, psychose

345S

Situation de handicap

Chroniques

Cancer évolutif, insuffisance rénale

Iatrogènes ou toxiques

Anti-HTA (diurétiques thiazidiques +++ et β–), hypolipémiants, psychotropes, toxicomanie, intoxication éthylique, hormonothérapies, radiothérapie

Non médicales

Âge, stress, facteurs socio-économiques

Plusieurs définitions sont possibles concernant les troubles des fonctions sexuelles : • troubles du cycle de la réponse sexuelle ou douleurs pendant les activités sexuelles ; • troubles ne permettant pas d’avoir des relations sexuelles satisfaisantes. Les troubles sexuels peuvent être classés selon que le trouble affecte la composante du désir, de l’excitation psychique et/ou physique, de l’orgasme. Cette classification ne saurait se substituer à une situation fréquemment plus complexe avec : troubles multiples, souffrance personnelle et/ou du couple, altération de l’image et de l’estime de soi, etc. Un questionnaire standardisé et validé en langue française permet d’évaluer la dysfonction érectile. La version simplifiée de l’index international de la fonction érectile (IIEF5) est un autoquestionnaire en cinq questions. Il classe le trouble selon des degrés de sévérité (sévère, modéré, léger, normal) (questionnaire rapporté en annexe).

Dysfonctions érectiles Étiologie des dysfonctions érectiles Les étiologies sont résumées dans le tableau 23.1 et dans la figure 23.1. Ainsi les causes les plus fréquentes (en gras dans

AOMI : artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; DALA : déficit androgénique lié à l’âge.

le tableau), sont les causes psychologiques, neurologiques, les chirurgies pelviennes, les causes vasculaires, endocriniennes et le diabète. • Psychogène : cause la plus fréquente avant 40 ans favorisée par le stress, l’angoisse de performance. • Vasculaire.

La dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires partagent les mêmes facteurs de risque.

Le tabagisme, le diabète, l’HTA et les dyslipidémies entraînent une athérosclérose des artères honteuses internes. La littérature a montré qu’il y a une association significative entre dysfonction érectile et insuffisance coronarienne  ; que les patients, présentant une angine de poitrine symptomatique en rapport avec des lésions

268 Forum Amis-Med

23. Les grands motifs de consultation de l’appareil génital masculin Causes de la dysfonction érectile AGE

Médicaments Anti-hypertenseur Anti-androgènes Anti-dépresseurs Anti-psychotiques

Coronaropathie Artériopathie

Causes psychiatriques et Neurologiques AVC – Parkinson Blessés Médullaries SEP Psychoses Dépression Neuropathies périph.

Causes Sexologiques

Symptôme sentinelle

DE

HBP, Infertilité

Symptôme sentinelle

Syndrome de Déficit en Testostérone Endocrinopathies

Chir. Pelvienne – Radiothérapie Traumatisme pelvi-périnéaux

Figure 23.1 Étiologies de la dysfonction érectile.

Source : In : Terrier J.E. Trouble de l’érection. Les référentiels des collèges : (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 2018. (Figure 9.4). D’après Droupy S. Ann Urol 2005 ; 39(2) : 71-84.

coronariennes prouvées, avaient présenté, dans 50  % des cas, des symptômes de dysfonction érectile avant les symptômes cardiaques. L’ischémie de la cellule endothéliale est à l’origine d’une altération de la voie du NO, d’une diminution de la relaxation des cellules musculaires lisses et du trouble de l’érection.

Le diabète C’est par plusieurs mécanismes physiopathologiques distincts que le diabète est responsable de troubles érectiles  : neuropathie autonome, microangiopathie, dégénérescence fibreuse des corps caverneux, hypogonadisme ou dépression, tous deux plus fréquents chez le patient diabétique et bien sûr un facteur psychogène se surajoutant.

Neurologiques La SEP est fréquemment associée à des troubles de l’érection et surtout de l’éjaculation. La maladie de Parkinson donne à la fois des troubles de la libido (déficit en dopa-

mine) et des troubles de l’érection par la neuropathie autonome. Chez les blessés médullaires, la lésion du centre parasympathique sacré est dramatique sur la fonction érectile. Les érections réflexes sont le plus souvent conservées mais instables car non renforcées par la levée de l’inhibition du centre sympathique (déconnexion des centres secondaires liée à l’atteinte neurologique). Mais ils peuvent garder des érections nocturnes essentiellement sous le contrôle des androgènes.

Iatrogènes Post-chirurgicales Toute atteinte des voies nerveuses pelviennes peut occasionner une dysfonction érectile. La chirurgie carcinologique, notamment prostatique, expose à une lésion des bandelettes neurovasculaires (elles cheminent au contact des faces postéro-latérales de la prostate et sont constituées de contingents nerveux autonomes donnant les nerfs caverneux) (cf. figure 20.2). Le risque de dysfonction érectile post-prostatectomie nécessite une prise en charge préventive axée sur une information éclairée. 269

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Post-radiothérapie L’atteinte peut être également occasionnée par la radiothérapie. Médicamenteuses Beaucoup de médicaments sont réputés entraîner des troubles érectiles si on se réfère à leurs notices. Cependant, parmi les traitements de l’HTA, seuls certains diurétiques et bêtabloquants auraient réellement un impact sur la fonction érectile. L’effet nocebo expliquerait les pourcentages importants de dysfonction érectile rencontrée avec certaines classes thérapeutiques. Les antidépresseurs tricycliques ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, les neuroleptiques donneraient surtout des troubles du désir, de l’éjaculation et de l’orgasme. Les effets indésirables sexuels des traitements antiandrogéniques utilisés pour le traitement d’un cancer de prostate sont majeurs par diminution de la testostérone, inhibition de ses récepteurs et de sa transformation en dihydrotestostérone et donc par abolition du désir et dysfonction érectile.

Prise en charge diagnostique Interrogatoire Diagnostic positif Il se pose à l’interrogatoire, mené avec tact, soit lorsqu’il s’agit du motif principal de la consultation où le manque de rigidité suffisante pour débuter ou maintenir l’érection est évoqué directement par le patient, soit lorsque le praticien pose directement la question pour rechercher une pathologie associée ou un effet indésirable iatrogène (postopératoire ou dans les suites d’un traitement médical). Diagnostic différentiel Il faut évoquer les autres causes de troubles des fonctions sexuelles pouvant être prises à tort pour une dysfonction érectile ou y être associées : troubles du désir, de la libido, de l’éjaculation, de l’orgasme, douleurs lors des rapports ou dysfonctionnement au sein du couple. Enfin, des anomalies morphologiques peuvent gêner la pénétration et sont à rechercher (cf. « Maladie de Lapeyronie, courbure de la verge »). Caractérisation de la dysfonction érectile Différents éléments sont à préciser, notamment la persistance d’érections nocturnes ou matinales (évoquant alors

une cause psychogène), le caractère primaire ou secondaire, inaugural ou réactionnel, brutal (facteur déclenchant ?) ou progressif, permanant ou situationnel (fonction de la partenaire ?), les facteurs pouvant interférer ou être à l’origine de la dysfonction érectile (difficultés psychologiques, sociales, familiales, professionnelles, etc.). Sévérité de la dysfonction érectile Préciser le délai d’apparition, la capacité érectile résiduelle, persistance de rapports malgré les difficultés, retentissement sur la qualité de vie, sur le/la partenaire et la motivation du couple pour une prise en charge. Évaluation des antécédents Comme toujours, l’évaluation du terrain est fondamentale et pourra donner des orientations diagnostiques pour les causes organiques (cf. « Étiologie des dysfonctions érectiles »).

Examen clinique Examen urologique Il comprend l’examen des organes génitaux externes, taille et consistance des testicules (une hypotrophie évoquant un hypogonadisme) ; du pénis à la recherche de plaques, de courbure (cf. « Maladie de Lapeyronie, courbure de la verge »). L’examen recherche également une gynécomastie et apprécie la pilosité du patient (signe d’imprégnation androgénique) pouvant orienter vers une cause hormonale. Enfin, est effectué après 50 ans, le toucher rectal, recherchant une HBP ou un cancer de la prostate. Examen cardiovasculaire et neurologique Ils complètent l’examen à la recherche d’une HTA, d’une modification des pouls périphériques, et de l’examen neurologique des membres inférieurs et des racines sacrées. L’examen neurologique s’attachera à évaluer l’intégrité des différents centres et effecteurs contrôlant la bonne réponse sexuelle. C’est surtout les antécédents et la présentation clinique qui seront évocateurs d’une origine neurologique aux troubles sexuels (maladie de Parkinson, traumatisé crânien, blessé médullaire, SEP, syndrome de la queue de cheval, etc.). Les érections réflexes passent par l’intégrité des boucles neurologiques sacrées au niveau des dermatomes S3 et S4. Ces derniers sont étudiés par les réflexes anal et bulbocaverneux (cf. chapitre 17.2). • Pour le réflexe anal  : contraction du sphincter anal à l’excitation de la peau de la marge anale à l’aide d’une aiguille.

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23. Les grands motifs de consultation de l’appareil génital masculin

• Pour le réflexe bulbo-caverneux : contraction du muscle bulbo-caverneux en réponse à une stimulation nociceptive du gland. La réponse positive à ces deux réflexes confirme l’intégrité des dermatomes S3 et S4. Du fait de la proximité des centres contrôlant les fonctions vésico-sphinctérienne, ano-rectale et sexuelles, une symptomatologie mixte associant troubles urinaires, sexuels et fécaux est quasiment la règle. Ainsi devant une présentation clinique associant des troubles génito-urinaires et/ou génito-anaux, il est nécessaire d’adresser le patient à un neurologue pour conduire le bilan étiologique. La situation, tremblement et hypotension orthostatique associée à une dysfonction érectile chez un homme de moins de 50 ans doit faire évoquer en premier lieu un syndrome parkinsonien et rechercher une atrophie multi-systématisée.

Examens complémentaires de 1re intention • Bilan biologique général  : incluant NFS, bilan rénal (créatininémie, ionogramme sanguin), bilan hépatique, bilan lipidique, glycémie. • Bilan hormonal : testostéronémie totale et biodisponible. • Bilan prostatique : PSA en cas de symptômes d’HBP et pour le dépistage du cancer de la prostate.

Troubles de l’éjaculation La sémiologie des troubles de l’éjaculation regroupe sous une même entité toutes les modifications du réflexe éjaculatoire (tableau 23.2). L’éjaculation prématurée est celle dont la fréquence est la plus importante. Les autres troubles principaux sont les éjaculations rétrogrades, les anéjaculations, les éjaculations retardées et les éjaculations douloureuses. Plusieurs questions à l’interrogatoire vont permettre de débuter la démarche diagnostique : • trouble primaire ou secondaire ; • trouble intermittent (circonstancié selon le rapport ou les modalités du rapport) ou constant (identiques quel que soit le rapport sexuel) ; • existence ou non d’un orgasme ; • notion d’antécédent de chirurgie pelvienne ou de chirurgie lomboaortique, notion de prise médicamenteuse. L’examen clinique est centré sur la région périnéale à la recherche d’un éventuel trouble neurologique. On recherchera par une glycémie à jeun et par une éventuelle analyse d’urine un diabète et si nécessaire une analyse d’urines à la recherche de spermatozoïdes pour affirmer une éjaculation rétrograde par rapport à une anéjaculation. Selon les cas, un complément d’imagerie (échographie prostatique endorectale, IRM) sera nécessaire.

Tableau 23.2. Synthèse des principaux troubles de l’éjaculation. Trouble de l’éjaculation

Démarche diagnostique

Prise en charge

Éjaculation prématurée primaire

Délai < 1-2 minutes Avec tous les partenaires Depuis le début de la vie sexuelle Souffrance psychologique et du couple

Sexologique et médicamenteuse

Éjaculation prématurée secondaire

Délai variable Différent selon partenaires et/ou activités sexuelles Parfois associée à une DE Souffrance psychologique

Médicamenteuse

Éjaculation rétrograde

Iatrogénie chirurgicale Iatrogénie médicamenteuse Causes neurologiques

Selon demande : – infertilité – suppression si possible du médicament – équilibre diabète

Anéjaculation

Orgasmique : correspond à une éjaculation rétrograde Anorgasmique : profil psychologique

Sexologique

Éjaculation retardée

Similaire à une anéjaculation (diabète ++)

Éjaculation douloureuse

Infection uro-génitale Malformations sur le trajet génital (kystes prostatiques)

Selon le contexte (ATB…)

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

Priapisme

Le priapisme chronique intermittent

Le priapisme correspond à une érection partielle ou complète prolongée de plus de quatre heures en dehors de toute stimulation sexuelle. On définit trois entités de priapisme (tableau 23.3).

Entité moins bien définie, il se caractérise par des épisodes de priapisme avec des intervalles asymptomatiques. Il débute assez fréquemment en période nocturne proche du réveil.

Le priapisme veineux, ischémique à bas débit Il s’agit d’une urgence urologique afin de prévenir les altérations tissulaires qui conduiraient à une dysfonction érectile. Le pronostic est en partie lié à la durée avant la prise en charge. Il se caractérise par une érection douloureuse persistante induite par un blocage anormal au retour veineux.

Le priapisme artériel, non ischémique à haut débit Il est de fréquence plus rare, et se présente sous la forme d’une érection incomplète indolore sans stimulation sexuelle. Il est souvent secondaire à un traumatisme du périnée conduisant à un apport excessif en sang artériel. Il ne présente donc pas les caractéristiques d’urgence ni de gravité du priapisme veineux.

Maladie de Lapeyronie, courbure de la verge Il existe deux entités bien différentes : • les courbures acquises, encore appelées maladie de Lapeyronie, apparaissent secondairement avec un facteur traumatique qui peut être retrouvé à l’interrogatoire. La courbure est secondaire à une perte de l’élasticité de l’albuginée en un ou plusieurs points avec présence de plaque de fibrose. Cela peut occasionner des douleurs et une déformation de la verge en érection. Une dysfonction sexuelle est fréquemment associée sous forme d’un défaut au maintien de la rigidité et une altération de la confiance en soi adossée à un impact psychologique important sur la personne et son couple. Son diagnostic est purement clinique et s’appuie sur l’interrogatoire et l’examen clinique de

Tableau 23.3. Sémiologie des priapismes et principales étiologies. Bas débit (ischémique)

Haut débit (artériel)

Corps caverneux douloureux

Sensation d’inconfort souvent localisée

Érection rigide, gland flaccide

Tumescence

Pas d’activité sexuelle

Activité sexuelle conservée

Depuis quelques heures

Depuis plusieurs jours

Pas de traumatisme

Traumatisme

Urgence diagnostique et thérapeutique

Pas d’urgence

Principales étiologies – Idiopathique (> 40 %) – Iatrogénie médicamenteuse : traitement de la dysfonction érectile (IPDE5, PGE1, papavérine), neuroleptiques, traitement anticoagulant (héparine, AVK), HTA, antidépresseurs

– Traumatisme périnéal (aboutissant secondairement à une fistule entre les artères caverneuses et les espaces sinusoïdaux du pénis)

– Toxiques (alcool, cocaïne, cannabis, etc.) – Hémopathies (drépanocytose, leucémies, myélome) Troubles de la coagulation – Cancers par infiltration locale (prostate, urètre, etc.) – Neurologiques (blessés médullaires, syndrome de la queue de cheval, hernie discale, etc.) IPDE5 : inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V ; PGE1 : prostaglandines E1 ; AVK : antivitamine K. Source : d’après Droupy S, Giuliano F. Priapismes. Prog Urol 2013 ; 23 : 638-46.

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23. Les grands motifs de consultation de l’appareil génital masculin

la verge. Classiquement, elle évolue en deux phases, phase active (inflammatoire) de durée variable parfois absente où la douleur prédomine, puis une phase chronique dite « stable » où la déviation est installée et non évolutive. Dans certains cas, il peut y avoir une évolution favorable avec disparition naturelle de la déviation ; • les courbures congénitales sont présentes dès les premières érections. Elles peuvent être isolées ou associées à d’autres malformations péniennes (la plus fréquente étant l’hypospadias). Après une évaluation de la gêne principalement marquée par le sens de la déviation (courbure ventrale impactant vite la balistique sexuelle), une correction chirurgicale selon le principe de la plicature opposée à la déviation sera proposée au jeune homme.

▪

La dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires partagent les mêmes facteurs de risque. ▪ L’ischémie de la cellule endothéliale est à l’origine d’une altération de la voie du NO, d’une diminution de la relaxation des cellules musculaires lisses et du trouble de l’érection. ▪ C’est par plusieurs mécanismes physiopathologiques distincts que le diabète est responsable de troubles érectiles. ▪ L’interrogatoire, mené avec tact, et l’examen clinique sont des éléments clés de la prise en charge diagnostique de la dysfonction érectile. ▪ Les troubles de l’éjaculation regroupent sous une même entité toutes les modifications du réflexe éjaculatoire, l’éjaculation prématurée étant la plus fréquente. ▪ Le priapisme veineux, ischémique à bas débit, est une urgence urologique. ▪ Les courbures de la verge peuvent être acquises ou congénitales.

Points essentiels ▪ Les étiologies de la dysfonction érectile sont mul-

tiples : psychogène, vasculaire, endocrinienne, neurologique, iatrogène (chirurgicale, médicamenteuse).

Entraînement 23.1 QI (QRM) QRM 1 En ce qui concerne les troubles des fonctions sexuelles : A. En cas de troubles de l’érection, il existe toujours un trouble du désir B. Il n’existe pas de traduction de l’IIEF en langue française C. La dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires partagent les mêmes facteurs de risque D. Le diabète n’est pas une cause fréquente de dysfonction sexuelle E. Certains médicaments peuvent entraîner des dysfonctions sexuelles QRM 2 En ce qui concerne le priapisme : A. Un priapisme veineux n’est pas une urgence thérapeutique B. Le priapisme artériel a une fréquence plus importante que le priapisme veineux C. Il existe deux entités de priapisme : le veineux et l’artériel D. Un priapisme artériel peut être causé par un traumatisme périnéal E. Le priapisme veineux est marqué par une érection prolongée douloureuse

QRM 3 En ce qui concerne les troubles de l’éjaculation : A. La recherche d’un diabète est systématique devant toute démarche en cas de trouble de l’éjaculation B. L’éjaculation prématurée est le trouble le plus fréquent C. Les causes médicamenteuses ne sont jamais impliquées dans un trouble de l’éjaculation D. La chirurgie pelvienne peut causer un trouble de l’éjaculation E. Une souffrance psychologique accompagne une éjaculation prématurée QRM 4 En ce qui concerne la courbure de verge, maladie de Lapeyronie : A. Une déviation acquise de la verge correspond à une maladie de Lapeyronie B. Il n’y a jamais de trouble érectile associé à une maladie de Lapeyronie C. Un facteur traumatique peut être retrouvé à l’interrogatoire avant l’apparition de la déviation de la verge D. Le diagnostic de la maladie de Lapeyronie nécessite toujours la réalisation d’examens complémentaires de radiologie E. Après évaluation, une chirurgie peut être proposée devant une courbure de verge

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II. Les grandes fonctions de l’appareil urinaire et génital masculin

23.2. Hypofertilité ou infertilité masculine R. El Osta, I. Koscinski, J. Hubert Relecteur : E. Huyghe Compétences : situations cliniques de départ N° Item 33S 63S 101S 105S 108S 121S 345S

Difficulté à procréer Troubles sexuels et troubles de l’érection Écoulement urétral Découverte d’une malformation de l’appareil génital Anomalie des bourses Déficit neurologique sensitif et/ou moteur Situation de handicap

La fertilité est la capacité théorique à concevoir. L’infécondité est l’incapacité d’un couple sexuellement actif sans contraception à obtenir une grossesse en un an. Dans 20 % des cas, la cause est masculine stricte et, dans 40 %, mixte. En ce qui concerne les causes masculines d’infécondité, deux grands types de mécanismes peuvent être en cause (associés ou non)  : un obstacle sur la voie séminale, et/ ou une altération de la spermatogenèse qui peut avoir un retentissement à des degrés divers sur le plan quantitatif et qualitatif de la production de spermatozoïdes.

Interrogatoire et examen physique L’exploration initiale de la fertilité masculine recherche les facteurs d’infertilité plus ou moins curables, et un risque de pathologie révélée par l’infertilité pour le patient ou sa descendance. Elle comprend pour les deux partenaires un interrogatoire complet, un examen clinique et un bilan complémentaire.

L’interrogatoire Histoire de la maladie • Caractère primaire ou secondaire de l’infertilité du couple et des deux partenaires, sa durée. • Fréquence des rapports sexuels. • Âge de la partenaire.

Antécédents personnels • Pathologies du développement (monorchidie, cryptorchidie, hypo- ou épispadias, troubles de la différenciation

sexuelle, exposition in utero à des médicaments, par exemple le diéthylstilbestrol (Distilbene®), et de la puberté. • Pathologies de système (notamment diabète et obésité), cancers, notamment cancer du testicule, maladies génétiques (syndrome de Klinefelter, microdélétion du chromosome Y, mucoviscidose, etc.), affections respiratoires et/ ou ORL (ciliopathies). Les ciliopathies regroupent une famille de maladies génétiques qui affectent le développement et le fonctionnement de certains organes (dont les bronches, le rein et les yeux). • Chirurgies antérieures, notamment génito-urinaires (cryptorchidie, hernie inguinale) et hypophysaires. • Torsion du cordon spermatique. • Traumatisme (bassin, organes génitaux externes, périnée, crânien). • Infection urogénitale (orchi-épididymite, orchite ourlienne, urétrite, prostatite, pyélonéphrite, tuberculose génitale). • Dysfonction sexuelle. • Traitement potentiellement gonadotoxique. • Habitudes de vie et professions à risque : tabac, alcool, cannabis et autres stupéfiants  ; exposition à la chaleur (bains chauds, sauna, sous-vêtements serrés, ordinateurs portables, boulangers, cuisiniers, position assise prolongée), à des perturbateurs endocriniens (pesticides, solvants) à des stéroïdes anabolisants, radiations ionisantes, stress, travail de nuit, etc.

Antécédents familiaux Hypofertilité, pathologies urogénitales, génétiques (mucoviscidose, malformations infantiles et handicaps, mortalité périnatale), consanguinité.

L’examen physique Il comporte : • un examen général avec évaluation des caractères sexuels secondaires (morphotype, pilosité, taille, poids) ; • un examen mammaire (gynécomastie ?), du pénis (position du méat, hypospadias ?), un examen comparatif des testicules (volume, consistance, présence d’un nodule  ?), épididymes, et déférents (absence ?) ;

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23. Les grands motifs de consultation de l’appareil génital masculin

• la recherche en position debout, et avec manœuvre de Valsalva d’une varicocèle clinique (grade ?) ; • un toucher rectal notamment en cas d’antécédent infectieux, d’anomalie du plasma séminal, ou après 50 ans (cancer de prostate ?).

d c

e

Examens complémentaires

a

Le spermogramme

b

Il est systématique chez tout homme infertile. Le recueil par masturbation a lieu au laboratoire après deux à sept jours d’abstinence sexuelle. Sont étudiés : • des paramètres physiques du plasma séminal : couleur, volume (hypospermie