Reeducación del lenguaje, la lectura y la escritura

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L. S. Tsvetkova

REEDUCACION del

len g u a je,

LA LECTURA Y LA ESCRITURA OOJA

MA.r,rsu EN ••“ •'SICOi.OGIA

Barcelona, 1977

Traducido a! Castellano directamente del ruso por Pedro M ateo Merino, del original ruso Vosstanovitelnoe obuchenie pri lokii'nyi porazheniyaj mozga, publicado por Editorial «Pedagdgika», Moscu. U .R .S.S. © de la presente edicion E D IT O R IA L F O N T A N E L L A , S. A. .Escorial, 50. Barcelona-12. 1977 Primera edicion: Ju lio 1977 C ubierta: Colaboracidn Editorial Printed in Spain - Im preso en Espana por Tipografia Emporium, S. A. Ferlandina, 9-11. Barcelona-1 D eposito legal: B. 29.083-1977 ISB N 84 - 244-0429-7

PSfCCt.OGIA

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a e s t r ia

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u v jr o p s ic c l o g ia

Este libro analiza las vias de recupcracion de las funciones psiquicas del hombre, alteradas por afecciones cerebrales; muestra un nuevo enfoque del problcma en la organizacion del proceso reeducaiivo y hace un estudio psicologico de los distinros metodos y procedimientos para !a reha­ bilitation del habla, la escritura y la iectura. La description de las regularidades de disgregacion de las funciones y di- su restablecimicnto cn el proceso reeducaiivo, y los nuevos datos sobre !.v cstructura y la natura’.eza de las alteraciones del lenguaje en las afasias. ofrecen un valioso caudal de experiencias para la psicologfa ge­ nera!. medica v pcdagogica, asi como para la pedagogfa, y hacen de! libro un preciado manual practico destinado a cuantos laboran en el dominio de la pedagogia especial, la logopedia y la psicologfa medica.

PsjCOI.OCM

La ensenanza rehabilitadora y su importance p=*rr L psicologi'a y la pedagogi'a

M

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en

NEUROJ'SiCOLOOIA

Durante largo tiempo la psicologia pedagogica se vino planteando la misidn de dar un anilisis minucioso de los procesos de asimilacidn del len­ guaje y de las formas complejas de las operaciones logicas, y estudiar las dificultades que surgen en la ensenanza de la escritura y la lectura, al asimilar las formas gramatieales, en el proceso de ejecucion de los ejercicios y en el dominio de los conceptos complejos. Este pormenorizado analisis de todos estos procesos era absolutamente necesario para elaborar sobre firmes bases cientfficas un metodo racional de ensenanza y superaci6n de las dificultades que surgen a! asimilar todas e«tas formas de habito y conocimiento. No obstante, y pese a que las mencionadas cuestiones '.on las ti^s agudas y actuales de la ciencia pedagdgica, su soluci6n acertada tropezaba a menudo con grandes obsticulos que, a veces, paredan casi infranqueables. Estos inconvenientes consisti'an en que la asimilaci6n del lenguaje o el dominio de la escritura y la lectura, el logro de los hdbitos de cdlculo o el proceso resolutivo de problemas son tan complicados y, en apariencia, indi­ visibles, que destacar los elementos componentes de dichos procesos y mostrar con suficiente certidumbre las condiciones psicol6gicas necesarias para su feliz asimilaci6n, quedaba frecuentemente como tarea casi inabordable. Y en relaci6n con esta dificultad, cabalmente, el anilisis cientffico del proceso de la ensenanza y el estudio de las bases psicoldgicas para hacerla 6ptima prosegufan con suma lentitud, y este dominio del conocimiento cientffico marchaba con retraso substantial respccto a otras esferas de la ciencia psicol6gica. De ahi que surja la necesidad de incorporar a la solution de los pro­ blemas sobre las bases psicol6gicas de la ensenanza y la asimilaci6n de los conocimientos y los h£bitos, todos los medios de analisis cientffico a nuestro alcance. Un notable progreso en la solucidn de todas estas cuestiones se ha conseguido liltimamente gracias a una serie de investigaciones basadas en el anilisis comparativo del proceso formador de habilidades y hibitos en niiios de diferentes edades y la amplia utilizaci6n en el anilisis cientffico de los metodos de experimentati6n formativa y ensenanza programada. Las investigaciones psicologicas sobre la asimilaci6n de conocimientos por los

escolarcs y parvulos, efectuadas por A. V. Zaporozhetz, P. Ya. Galperin, D. B. Elkonin y otros psicologos sovieticos — analizando con meticulosidad las etapas de desarrollo de las operaciones mentales, las nuevas vfas para ensenar al nino la lectura y la escritura, hacerle comprender la estructura gramatical del lenguaje, el c^lculo y la solution de problemas— hacen avanzar substancialmente a esta rama del conocimiento y abren nue­ vas perspectivas a la estructuracion de un proceso pedagogico cientificamente fundado. Ahora bien, no obstante lo fructifero de dichas investiga­ ciones, el analisis psicologico detallado de todas las formas de asimilacion de habitos y conocimientos que acabamos de citar y el desglose de los componentes psicologicos que los integran seguian siendo muy complejos, y la separation de los factores psicologicos que se insertan en cada uno de los procesos mencionados continua siendo poco accesible hasta el momento. Procesos que transcurren en condiciones normales quedan — segun expresion de I. P. Pavlov— tan «unidos e indivisibles® que cualquier desintegracion de los mismos en sus partes constitutivas, y, por consiguiente, el desmembramiento cientificamente veraz de sus componentes sigue siendo cosa del futuro. Por ello, es natural que todo intento de efectuar semejante analisis de los procesos psicologicos integrates de la ensenanza despierte de modo invariable gran interes, que se manifiesta en grado parejo tanto entre los representantes de la ciencia pedagogica como en los de la psicologica. En virtud de eso, pues, merecen singular atencion las nuevas ramas de estas ciencias que han ido formandose unicamente en los ultimos decenios y que pueden hacer un aporte substancial a la solution de los problemas arriba planteados. Se trata de nuevas esferas de la ciencia psicologica y pedagogica: la neuropsicologja y la teoria de la ensenanza rehabilitadora. Estas ramas han brotado impulsadas por la necesidad de hallar nuevos caminos para el analisis de la estructura interna de los procesos psi­ cologicos y de sus bases fisiologicas, por un lado; y en virtud de las necesidades practicas que emanan del desarrollo de la neurologia y la neurocirugia modernas, por otro. Ambos dominios del saber se plantean la mision de estudiar los mecanismos cerebrales de las formas complejas de la actividad psiquica, emplear los metodos de la psicologia moderna para el diagnostico de las lesiones cerebrales y hallar nuevos medios, cientifica­ mente fundados, para la rehabilitation de las funciones alteradas a consecuencia de lesiones locales del cerebro. De ahi, pues, que el avance de estas nuevas ramas del saber pueda tener decisoria trascendencia tanto para el desarrollo sucesivo de la teoria de los procesos psicologicos como para resolver una serie de problemas importances relacionados con las vias de su formation. Detengamonos con algun detalle en las nuevas posibilidades de solution de estas dos cuestiones.

Es notorio que una lesion limitada (local) del cerebro puede motivar alterations en el curso normal de complicados procesos psicol6gicos: de la perception y la rr'erx>ria, del habla, de la escritura y la lectura, de las operaciones de ci'culo y la solution de problemas, de los procesos intelecruales complejos. Ahora bien, hay un hecho esencial. En dependencia estricta de los sectores del cerebro afectados y de los componentes psicologicos de ios procesos psiquicos que dejan de funcionar, el curso de las formas complejas de actividad mental se altera de niodo diverso. Asi pues, sabemos que la afectacion del area temporal izquierda (secciones auditivas de la corteza cerebral) altera la posibilidad de distinguir con nitidez los sonidos del habla y motiva dificuhades en la comprension del lenguaje audible, en la escritura y en la memoria auditivo-articulatoria; sin embargo, deja por entero intactos procesos como la representation optica, la perception de las formas geometricas, el calculo escrito, etc. Totalmente distinto es el cuadro que vemos asociado a las lesiones de las areas temporo-occipitales del cerebro (de los sectores del cortex relacionados con el analisis y la sintesis optico-espaciales). En estos casos, la posibilidad de percibir los sonidos del habla y comprender el significado de palabras sueltas puede quedar intacto; no obstante, el hombre pierde la capacidad de orientarse en el espacio, efectuar operaciones aritmeticas ' mas o menos complejas y entender las complicadas relaciones logico-^ramaticales, entre otras. Es enteramente obvia la importancia que estas observaciones tienen para la ciencia psicologica. Se crean nuevas posibilidades para el analisis de la estructura interna de los procesos psiquicos, y en los anos de su existencia la neuropsicologia ha permitido enfocar la solution de problemas casi insolubles, diriase, como la estructura psicofisiologica interna de los procesos de perception y memoria, de la lectura y la escritura, del calculo y de la soluci6n de los ejercicios aritmeticos. Asi pues, «lo patol6gico nos revela a menudo, disgregandolo y simplificandolo, lo que para nosotros permaneda oculto, fundido y sumamente complejo, en la norma fisiologica» (I. P. Pavlov). Pero estas nuevas vfas de analisis de la estructura interna de los procesos psiquicos constituyen s61o una direction de la neuropsicologia, nueva rama de la ciencia. A la par con esa direccidn surge otra posibilidad, igualmente importante: la de abordar mas de cerca el andlisis de como se halla estructurado el proceso formativo de los conocimientos y habitos, y cuales son los mecanismos internos que sirven de base a muchos procesos de asimilacion de la nueva experiencia por el hombre. Directamente vinculada con esta tarea se halla la teoria y practica de la rehabilitaci6n de funciones alteradas por lesiones focales del cerebro, o dicho de otro modo: la teoria y prdctica de la ensenanza rehabilitadora. A este problcma esta dedicado el libro de L. S. Tsvetkova que ofre11

cemos al lector; de ahi que nos detengamos con mayor detalle en dicho aspecto de la neuropsicologia. Todavia no hace mucho se consideraba que los procesos psiquicos complejos (como son: el habla, la escritura, la lectura y el cdlculo) estaban relacionados de modo directo con determinadas areas, bien definidas, de la corteza encefalica, y debido a que las celulas nerviosas integrantes de esas areas rigurosamente delimitadas del cortex cerebral al destruirse no se rehabilitan, cualquier lesi6n sufrida por estas conducia a la perturbation irreversible de dichas funciones. Es logico que semejantes opiniones llevasen a las mas sombrias ideas sobre la suerte futura de los pacientes con alteraciones de las funciones psiquicas superiores, asociadas a lesiones focales del cerebro. Los progresos de la neurologia, la fisiologia y la psico­ logia contemporaneas han motivado un cambio radical de tales concep- ' ciones.1 Despues de los trabajos de L. S. Vygotski en psicologia y P. K. Anojin en fisiologia ha quedado completamente claro que toda «funcion» compieja es en realidad actividad compieja, como resultado de la cual puede resolverse uno u otro problema asociando medios diversos, y que se apoya en un sistema funcional complejo de areas del encefalo que acruan mancomu- ' nadamente; cada area del cerebro — ante todo del cortex— se integra en este sistema funcional y hace su propia aporcacion al logro de la actividad compieja. Precisamente por eso, incluso lesiones limitadas del cerebro (y sobre todo de su hemisferio izquierdo, dominante) pueden trastornar la actividad normal de todo el sistema funcional. Y por esa misma razon, pues, la alteration de dicho sistema funcional solo en algunos casos (cuando la lesion de la substantia cerebral es muy masiva) conlleva defectos irreversibles; en la mayoria de los casos la actividad del sistema puede ser rehabilitada. Esta recuperation de las funciones alteradas despues de lesiones localer' del cerebro es, sin embargo, un proceso complejo: exige el reemplazo del eslabon perdido por otro intacto y la reestructuracion de todo el sistenur^— funcional sobre bases nuevas. De ejemplo tipico puede servir la rehabili­ tation del lenguaje hablado o de la escritura, alterados como consecuencia de afectaciones locales del cerebro; para lograr exito, hay que establece*'—que eslabon del sistema funcional ha desaparecido en virtud de la lesi6n focal del cerebro, y substituir el eslabon alterado por otro indemne. Asi, pues, si el factor subyacente de las alteraciones del lenguaje es la p£rdida^—del analisis acustico de los sonidos articulados, cabe reemplazarlo por el analisis cinestesico; si el factor subyacente de los trastornos del habla es la alteration de los esquemas cinestesicos articulatorios, cabe substituirlos^ por otras formas de analisis de la articulation mas complejas. Este principio 1. Algunas obras especial izadas hacen el andlisis pormenorizado de dichos procesos. Vease. A. R. Luria. — Funciones corticales superiores del hombre. 2.* ediciotski, A. R Luria y A. N. Le6ntiev (20; 51; 59). Anojin preciso cl conccpto de «funcion», senalando la necesidad del enfoque diferenciado de este termino, ya auc dicho concepto se cm plea cn dos pianos distintos: en cl biologico, como actividad de algun organo, v cn cl psico!6gico, como compieja forma de comportamiento adaptativo para el que cs caracteristica la posibilidad de resolver un mismo problcm.i por diferentes metodos. En este piano la iunciOn devicne sistema funcional. Anojin elaboro cl concepto de sistema funcional y In teoria fisiologica general de los sistemas funcionales (6). Esta ultima sc formo sobre la base d d estudio en el laboratorio del mencionado fisioiogo de las adap facioncs compensatorias del organismo. Las investip.-.tioncs mostiaio.i que la compensation de las funciones alteradas se produce unicamente gracias a la movilizacion de «gran numero de componentes tisio'.ogicos. situados a menudo en distintas partes del sistema nervioso central y cp la periferia activa, pero asociados sicmpre funcionalmente en base a la ubtenciOn del postrer efccto adaptativo necesario en el momento dado» i.6, pag. 79). Esta amplia asociaciOn funcional de estructuras y procesos localizados de modo divcrso en base a la obtenci6n de un cfecto acabado, es lo que Anojin denomino sistema funcional. Este investigador considera al sistema funcional como unidad de in­ tegration que tienc por base material la formacidn centro-periferica sclectiva. La composici6n del sistema funcional no se determina por la proximidad topogrdfica de las estructuras; a el pueden ser incorporadas tanto las estructuras proximales como las distales. El principal criterio de asociacion de dichas estructuras cs el efecto adaptativo terminal para el organismo. Cada parte de esta formaci6n integrativa hace su aporte fisiologico cspecifico a la misma, y, en virtud de ello, todo el sistema obtiene atributos reguladores que le son inherentes como totalidad, pero que ya no posec ninguna de sus partes. Una vez que se han formado, estos sistemas de conexiones funcionan en adelante como un todo, sin que en nada se manifieste su naturaleza compuesta. Su hetcrogenca com­ position anatomica y fisiolOgica se hace perceptible al desintegrarse los mismos. La clfnica de lesiones cerebrales del hombre ofrece muchos cjemplos de ello. Todo sistema funcional es polirreceptor, o sea, dispone de cierta escala de seiiales aferentes, que Megan de las distintas areas del cerebro; v su labor se halla en estrecha dependencia tanto de la calidad como de la cantidad de los impulsos aferentes. Es importnnte hacer notar que cada aferencia aporta al sistema funcional su especificidad, pero su papel de19

pende por entero del sistema funcional al que se incorpora y sera diferente en los distintos sistemas. Por este motivo Anojin dice que no hay aferencia en general, sino que hay aferencia perteneciente a determinado sis­ tema funcional y que se subordina a los intereses del mismo (6). Un papel singular en el sistema de aferencia corresponde a la afe­ rencia de retorno, cuya mision consiste en informar a! organismo de los resultados de la action ejecutada. Las distintas senales aferentes constituyen lo que se llama «campo aferente», que asegura el trabajo normal de todo el sistema funcional. El «campo aferente» se va formando en la ontogenesis, y su desarrollo sigue la pauta de reduction de las aferencias entrantes. El balance de re­ duction de las aferencias es la separation gradual de una aferencia restringida, «guia», llamada a garantizar el trabajo necesario del sistema dado. Las aferencias restantes, una vez que han desempenado su papel en la constitution de la funcion dada, pasan al estado latente (no desaparecen), constituyendo el «fondo de reserva» de aferencias del sistema funcional dado. Pero ante cualquier alteration de la aferencia rectora, o de.v vio del resultado final, entran de nuevo en action las aferencias de «reserva», y en ello se revela el.caracter integrativo del sistema funcional. La idea de Anojin sobre las aferencias «guia» y «reservas», segun veremos mas adelante, obtuvo su confirmation en la practica rehabilita­ dora de las funciones psiquicas superiores y es uno de los principios teoricos rectores de la ensenanza rehabilitadora de los pacientes con trastor­ nos de estas funciones. Los sistemas funcionales que insertan en su composition areas diversas del cerebro y distintos niveles del sistema nervioso central, dotados de aha plasticidad y del atributo de «autorregulacion», son regia general en la actividad del sistema nervioso del hombre. Las investigaciones contcmporaneas han demostrado que el desarrollo psfquico del hombre — durante toda su historia social— no ha suscitado cambios morfologicos en el cerebro. Las funciones psiquicas, que han ido surgiendo en vida a traves del proceso de desarrollo, han tenido como mecanismos cerebrales los sistemas funcionales, constituidos mediante la asimilacion de la experiencia social por el individuo. El progreso del ce­ rebro — segun palabras de A. P. Leontiev— radica en la «corticalizaci6n» gradual de las funciones v la formation de sistemas dinamicos que realizan los complejisimos procesos psiquicos y se convierten mas tarde en «organos funcionales* de los procesos mentales (51). As! pues, la teoria de los sistemas funcionales y la nueva doctrina sobre las funciones psiquicas sirvieron como uno de los fundamentos que suscitaron la revision de las ideas sobre la localization de las funciones en la corteza cerebral, confirmando y desarrollando el principio de la localization sistemica dinamica de las funciones, enunciaJo por I. P. Pa­ vlov (71). «Segun dicho principio, la localization de las funciones presupone no la existencia de «centros» fijos, sino «sistemas dindmicos» cu20

yos elementos conservan cstricta diferenciaciOn y desempeiian un papel altamente especializado dentro de una misma actividad* (59, pdg. 27). La nueva doctrina sobre las funciones psiquicas superiores consideradas como sistemas funcionales complejos, quc se forman en vida y cambian su estructura en el proceso de desarrollo, asi como la teoria de la locali­ zation sistemica de las funciones, obligaron a los investigadores a enfocar de un modo nuevo el problema de la desintegraci6n de las funtiones.

2.

Estrutura, desintegracion y rebabilitacidn de las funciones psiquicas superiores

Al enfocar la problemauca de los mecanismos cerebrales de los pro­ cesos psiquicos superiores y las regularidades de su desintegraci6n y re­ habilitation, no es posible dejar de tener en cuenta las peculiaridades de la estructura de los procesos psiquicos. Mas arriba hemos dicho que la psicologia materialista considera los procesos psiquicos como productos del desarrollo socio-historico del hom­ bre, y esta es la primera particularidad de los procesos mentales superiores. Desde el momento en que el hombre viene al mundo sus procesos psiquicos se van formando bajo el influjo del mundo material circundante y de las personas con las que establece determinadas relaciones, aprendiendo con ello el lenguaje objetivamente existente, en un principio como medio de comunication y luego tambi£n como via de conocimiento. La segunda particularidad de las funciones mentales es su mediatizada estructura, en la que el papel fundamental corresponde al lenguaje. El lenguaje transfiere la estructura y ejecuciOn de los procesos psi­ quicos superiores a un nuevo y m is alto nivel. La palabra puede reemplazar a los objetos y fen6menos en su ausencia, mediatizando con ello la marcha de cualquier acto psiquico y convirtiifndose en uno de los eslabones de su estructura. Las conexiones articulatorias, insertdndose en la mayoria de los procesos psiquicos, los hacen conscientes y volitivos, lo que constituyc la tercera peculiaridad de los procesos psiquicos, dimanante de las dos primeras. Substrato material de las funciones psiquicas, segun las ideas contempordneas, son los sistemas funcionales, que «no aparecen en forma acabada al nacer el nino (como sucede con el sistema respiratorio y otros sistemas) ni maduran independientemente, sino que se forman en el pro­ ceso de comunicacidn y actividad objetiva del n in o ...* (inv. de A. R. Lu­ ria) (59, pdg. 34). . El estudio de la formaciOn de las funciones psiquicas en el nino ha permitido revelar ademds una serie de peculiaridades importantes de su genesis y estructura. Primero L. S. Vygotski, y mds tarde A. N. Le

y fp ara que necesitan ustedes los camiones? «B ueno... huy, tu .* iQ ud transportan los camiones? «B u en o ... gran o... no.» E l paciente coge las tarjetas y, apretando sucesivamente con fuerza cada ficha, dice: L os camiones - llevan - el grano - a las trojes.

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Y ,-adonde mas? E l paciente toma por su cuenta una tarjeta adicional del mont □

En el trabajo posterior se planted la tarea de interiorizar el metodo de accion dado. A tal fin se iban substituyendo gradualmente las tarjetas por el movimiento sucesivo de la mano y el golpeteo con el dedo en los sitios donde aquellas yarian antes, Luego los movimientos de las manos fueron trasladados directamente a la lamina: el paciente fijaba con el dedo los elementos de la escena cuyo nombre entraba en la oracion verbal que el construia; y, por ultimo, los movimientos de las manos fueron substituidos por el movimiento discreto de los ojos. La labor requerida por el metodo descrito se efectuaba en distintas formas de actividad discursiva: mediante el antedicho procedimiento se elaboraban respuestas circunstanciadas a las preguntas, relatos de las escenas tematicas (y sus series), narraciones de los textos leidos y pequenos enunciados independientes sobre temas dados (o una cuesti6n general). El metodo aplicado dio buenos resultados. Veamos un ejemplo que atestigua la eficacia de los metodos empleados para rehabilitar el lenguaje hablado del paciente durante cuatro semanas de aprendizaje (ll-X I-63). Para esta fecha se habia practicado ya con el mismo la cons­ truction activa de oraciones verbales segun laminas tematicas (del tipo «,;Que hace?») con el auxilio de tarjetas-fichas. Muchas de ellas el pa­ ciente lograba pronunciarlas ya con la unica ayuda de los movimientos de la mano que fijaban los principales elementos de la oracion. 110

cQ ue hay aqui pintado? «E1 nino - escribe - una carta.»

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□

i Y esta lamina de que habla? «I.a mama y los ninos estin en casa.»

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Recoja las tarjetas y cuente de nuevo esta te, fijando con el dedo los elementos de -> en casa estan *.

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escena tal como le han c.isenado. E l pacien­ la estam pa, dice: «L a mama y los ninos

Escenas tematicas mas complejas (de idea complicada y gran numero de personajes) el paciente podia narrarlas solo con el auxilio de las tarjetas. Se le entrega al paciente una reproduction del cuadro «E sponsales de un ma­ yor®, de P. A. Fiedotov. Cuente lo que hay aqui pintado, emplee solo el dedo. «E1 n ovio... el espejo (traslada el dedo a la n ovia)... la novia bueno... vaya... n o .* C oloque tres fichas y cuente esta misma parte (se senala en el cuadro la parte en que el mayor esta de pie mirandose al espejo). «E1 novio... esta parado... frente al e sp e jo .* Etc.

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En este periodo se lograban enteramente las narraciones con ayuda de las fichas (y mas tarde, con el movimiento de la mano) segun series de laminas tematicas. Se entreg6 al paciente la serie «E xtraviado». E l mismo tomo las tarjetas, las distribuyo al pie de la primera lamina, narro la escena; cogi6 luego otras fichas, las situo b ajo la segunda Mmina, relato su contendio, y de este modo gloso el con­ tenido de la serie de laminas. cogio

«E1 nino

□ □ □ □

«E1 nino

«E ! nino

«E I nino

-A

-¥

una cesta»

□ □ □ □ □ □ □ □ fue

->

lamina

al bosque»

ha recogido /

11.* .*

->

se ha extraviado

setas»

->

2.*

y grita»

Retire las tarjetas. Cuentelo de nuevo. «E1 nino... una cesta... bueno, v aya... n o .* Que, ie s diftcil sin las fichas? «S f.» Tom e las tarjetas. E l paciente cogid las tarjetas y narrd de nuevo correctamente la serie de laminas dada.

Ill

La exposition de los textos leidos en este perfodo fue posible solo en base al empleo del metodo combinado: «coloquial» y de tarjetas-fichas; la narration constaba de respuestas circunstanciadas a las preguntas, res­ puestas que se construian con el auxilio de las tarjetas. Citemo? un ejemplo. Extracto del acta de 16.X.63. E l paciente habfa lefdo ufi cuento titulado «N uestra fam ilia*. Cucnle, por favor, lo que ha le'tdo usted. «B u e n o ... no. B uen o... no, no puedo.» (Renuncia.) Tome las fichus y cuentelo « L a fam ilia... es num erosa.* «E I pad re... trab aja... no, no puedo.»

]

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{R ecuerda el cuento? «S I.» Escucbeme y responda a las preguntas, utilice las tarjetas. iQ u e familia tiene usted? «N uestra familia es num erosa.» {D e quienes consta la fam ilia? « L a familia consta... de mi padre, mi madre, Petia, una tla de U iusha.» iD on d e trabaja el padre? «E1 padre trabaja en la fab rica.* tro c.iio) q«u design s cuantiiativ;«men'c una palabra.

en

Desde su mismo comienzo, el restablecimiento de la comprensidn del lenguaje debe transcurrir paralelamente a la rehabilitacion de la lec­ tura y la escritura, que actuan a titulo de sosten adicional en la percep­ tion de los sonidos y de las palabras. A menudo en la afasia sensorial la lectura formal resulta mucho menos danada que el lenguaje hablado, la comprension y la escritura, aunque el paciente no toma contiencia de las palabras y las frases. En estos casos, a fin de aprovechar la lectura para el restablecimiento de la comprensi6n, hay que transferirla al nivel semantico utilizando como sostenes ilustraciones adecuadas al texto (o a palabras sueltas). Para ello se emplean textos breves y sencillos, cuyo contenido esta plena y claramente representado en la lamina. Se efectua el analisis del texto y la correlati6n de frases sueltas (y luego tambien de palabras) con los elementos correspondientes de la lamina. En adelante esta labor se desarrolla como sigue. Se le da al paciente una lamina tematica sencilla y palabras sueltas en armonia con el contenido de la lamina, escritas en tarjetas. Y el debe situarlas oorrectamente en la lamina. Al final de la practica el educador lee las pala­ bras en voz alta, y el paciente ha de encontrar el elemento o parte de la escena tematica correspondientes a la palabra sonante. En este mismo tercer estadio, a titulo de soporte adicional para rehabilitar !a comprension del lenguaje se aprovecha tambien ampliamente la escritura Las palabras estudiadas (y luego las frases y sus combinaciones) se forman con letras de! alfabeto recortado, previo analisis de su estructura, se pronuncian, leen, copian y anotan a renglon seguido. Cuarto estadio. Estos procedimientos y ejercicios crean la posibilidad de que en el estadio siguiente (cuarto) del aprendizaje el paciente escriba ya dictados, compuestos no solo por los vocablos y las frases practicados, sino tambien por otros nuevos. Las palabras y frases consolidadas en la escritura y la lectura (especialmente en la «lectura sonorizada») el pacien­ te las reconoce bien al oido en lo sucesivo. La funcion de los soportes adicionales va decreciendo gradualmente: cada vez se utiliza menos como soporte la imagen oral del sonido (de la palabra); los pacientes recurren cada vez menos al sosten cinestesico de la mano (palpadura de las letras en volumen, etc.), pero en cambio se incorpora de modo directo a la labor el analisis acustico de la palabra sonora con el fin de normalizar el flujo de la actividad creada de nuevo, la comprension del lenguaje. Este problema de normalizar la ejecuci6n del proceso interpretativo del discurso, o sea, de rehabilitar la discrimination sonica que viene asegurada por el analizador acustico, se puede resolver felizmente con auxilio de la metodologia «magnetof6nica», que es necesario utilizar ya en el tercer estadio del aprendizaje y, especialmente, en el cuarto. La prictica con ayuda del magnetofono eumple las misiones de aferen­ cia de retorno y rehabilita la perception propiamente acustica utilizando como soportes la vista y la cinestesia. 135

f

Describiremos el sistema de procedimientos orientado a rehabilitar la discrimination acustica del sonido. 1. La palabras (sonidos, locuciones enteras, etc.) estan grabadas en la cinta magnetofonica. Ante el rehabilitando se halla ese mismo material, cscrito a maquina: a) de initio se facilita el material en el mismo orden tanto al oido como visualmente; el paciente escucha, repite en voz alta y luego lee el elemento del lenguaje que acaba de escuchar; b) luego se le proporciona lo escrito en orden distinto al que figura en el magnetofono. Al ofr el sonido (palabra, locution) el paciente debe encontrarlo entre los signos escritos, leerlo y repetirlo. 2. Reporta utilidad el mdtodo de «lectura sonori2 ada»: por el mag­ netofono se oye la lectura (lenta y bien articulada) del texto; y el pa­ ciente lo lee mientras escucha. La actividad conjunta de la vista, el oido y las cinestesias articulatorias viene a ser aqui un procedimiento de suma eficacia para la rehabilitacion del lenguaje, expresivo y receptivo. 3. El trabajo siguiente es aun mas complicado: aqui se practica la estabilidad de la perception acustica del lenguaje mediante la busqueda y correction de las faltas en el texto sonoro basandose en los controles acusticos y visual (metodo de busqueda y correction): a) en la cinta magnetofonica se graba el texto con faltas (inicialmente se permiten errores en sonidos disyuntivos aislados, y luego en los contrapuestos). Se le da al paciente el texto (sonido o palabra) correctamente escrito. Escuchanaolo y leyendolo al mismo tiempo debe hallar el error de fonaci6n y marcarlo en el texto; b) grabanse en la cinta magnetofonica las palabras (sonidos o frases) pronunciadas por el educador, y seguidamente la repetition de cada ele­ mento por el paciente. Escuchando sucesivamente el sonoro material dis­ cursivo, el rehabilitando tiene que descubrir sus propias faltas y anotarlas en el cuaderno. Cabe hacer notar que en los casos de dificultades para realizar to­ dos los ejercicios indicados, la labor del paciente se transfiere a otro nivel mas circunstanciado y materializado: el material discursivo se fa­ cilita entonces no a traves del magnetofono sino que se pronuncia por el educador, y el rehabilitando puede ya conectar a su actividad sonicodiscriminativa la imagen oral de los elementos del discurso pronunciados mediante el espejo de control. Luego de varios ejercicios similares cabe pasar de nuevo al paciente a la ejecucion de tareas m4s complejas con menor numero de soportes externos. La description de este sistema de procedimientos, que ldgicamente cabe llamar metodo audiovisual, puede continuarse. La metodologia de trabajo con el magnetofono le da al paciente la posibilidad de practicar de modo individual, sin educador, cumpliendo un determiriado programa de actos constituido por una serie de operaciones 136

sucesivas. Como se ve por la description de algunos metodos, estd encaminada al restablecimiento progresivo de la discrimination sonica y la comprension del lenguaje audible, mas insertando ya en la actividad el analizador acustico danado. Esta orientation del aprendizaje facilita el restablecimiento no ya de la comprensi6n del discurso sino tambien del lenguaje hablado, la lectura y la escritura, alterados a consecuencia de los defectos de la gnosis acustica. A estos mismos objetivos responde la metodologia siguiente, visual, basada en el significado de la palabra y no menos eficaz: se le da al pa­ ciente toda una serie de laminas objetales cuyos nombres se distinguen solo por el primer sonido (dom / casa / , tom / tomo / , krol / topo /, grot / gruta / , etc.); el debe colocar dichas laminas segun parejas corres­ pondientes. Luego se incorpora a esta labor la metodologia reflectoracondicional, mas compieja: leese al paciente una serie de palabras de sonido casi igual, se le sugiere escucharlas con atenci6n y en silencio y levantar la mano solo cuando suenen palabras que comiencen, supongamos, por la letra «k » (o «p », o « t» u otras). La metodologia de aprendizaje rehabilitador arriba descrita, constituida por diversos programas que entranan en si un modo de accion sugerido desde fuera, esta orientada a recuperar la actitud auditiva diferen­ ciada hacia las palabras sonantes, a restablecer la sonoridad constante de las mismas y su correlation con objetos determinados. Esta metodologia se plantea la finalidad de sintetizar las percepciones visual, cinest£sica y auditiva del sonido y la letra, y sus relaciones con el significado que ellas comportan. Esa misma metodologia, en union de ciertos procedimientos adicionales, se emplea tambien para rehabilitar el lenguaje hablado en los pa­ cientes aquejados de afasia acustico-mnesica.

3.

Analisis de observactoites concretas

Pasemos al analisis de la dinamica rehabilitadora de la conjprension del discurso en un caso determinado. El paciente D ., historia clinica num. 36597, de 55 anos, pensionista, ingreso en el Instituto de Neurocirugia por segunda vez el 16-IX-63 con fines de aprendizaje rehabilitador y el siguiente diagnostico: estado subsiguiente a la extirpation de un endotelioma del aracnoides en la cisura de Silvio, area izquierda. En 1950 se le efectuo una trepanaci6n descompresiva en la zona t^mporo-frontal izquierda a causa de un grave sfndrome hipertensional. En 1951 le fue extirpado un endotelioma del aracnoides en la cisura de Silvio, area izquierda. Despues de extraerle el tumor, su cuadro clinico ofrecia una grave afasia sensorial. La investigation neuropsicol6gica efectuada antes y despues de la operacion (febrero de 1951) mostro un gravisimo trastorno de la com-

prension del discurso, alteration del lenguaje hablado, existencia de para­ fasias literales y verbales y una acusada «alienacion» del sentido de la palabra. Este cuadro de alteraciones del lenguaje vema a acentuarse por una agrafia y alexia de Indole temporal. En el momento de su ingreso con fines de aprendizaje rehabilitador, en el cuadro neuropsicologico de la dolencia subsistian los mismos defectos del lenguaje, constitutivos de una gravfsima afasia sensorial. Todos los tipos de praxis se mantenfan relativamente indemnes. En cambio la evaluation y reproduction de los ritmos resultaron hondamente afectadas: el paciente no lograba evaluar con acierto el numero de golpes ritmicos, y renunciaba a practicar dicho ejercicio; la reproduction de ritmos determinados era en absoluto inadecuada. No habia sufrido la perception visual de objetos v letras; el paciente cumplia acertadamente las tareas de reconocimiento visual de letras v objetos. Faltaban por completo los lenguajes hablado y repetitivo, se mezclaban con inadecuados surtidos de palabras y fragmentos de locuciones, a menudo aparecian sendas expresiones formadas por grupos de voces, producto contaminado de dos palabras o simples «fragmentos» de algun vo­ cablo. Pese a que tal lenguaje no aportaba ninguna informaci6n ni respondia a las tareas fundamentales de la comunicacion, el paciente habiaba regularmente y con prolijidad; toda esta hiperproduccion discur­ siva fluia sin estar controlada por la conciencia. Tan pronto como el educador hatia intentos de encauzar el lenguaje hablado del paciente hacia algo determinado, incluso lo mas automatizado (nombrar los dias de la semana, repetir la tabla de multiplicar), el afec­ tado era en absoluto impotente, aunque en sus locuciones se deslizaban a menudo palabras sueltas de las indicadas series discursivas. Cualquier tarea discursiva se mezclaba con la forma descrita de «verborrea». A veces (en ias dos primeras clases) el afectado repetia correctamente sonidos vocales aislados; era incapaz de repetir bien los sonidos consonantes, en lugar de los cuales solian aflorar combinaciones sonicas indescifrables. Tampoco lograba repetir series de sonidos ni palabras sueltas. Estos defectos de reiteration, del lenguaje espontaneo y, ante todo, de la comprension estahan condicionados por un gravisimo trastorno del oido fonematico: el paciente era incapaz de distinguir no ya los fonemas contrapuesto de similar sonoridad, s'no que tambien discerma con trabajo los fonemas disyuntivos, de sonoridad dispar. Los defectos del oido fcnematico se revelaban en la imposibilidad de repetir los sonidos, asi como tambien en la de correlacionar el sonido con la letra correspondiente. Con este mecanismo sc hallaba igualmente vinculado el trastorno de la com­ prension del lenguaje. No entendia ni el lenguaje fraseologico ni las pa­ labras sueltas. En las primeras dos lecciones afloro en el paciente la com­ prension de las voces «cebolla», «nabo» y «remolacha», mas como saber inestable. Al ejecutar la conocida prueba de «ojo-nariz-oreja», en el mejor 138

tie los casos podia mostrar con acierto unicamente la nariz, y solo al comienzo mismo de ejecution de la prueba. Faltaba por entero la denomination correcta de los objetos, suplantada por un inadecuado farrago de palabras. Citaremos algunos datos de la investigacion (20.X I.63). Lenguaje espontaneo: Cuente usted: icom o sc llam a y de donde ha venido? «M iras, adonde quiercs, aqui y alia, y dinero vayc». j Como se encuentra usted? «E so , pues, buenos dineros, jsf-si! Tiran buenos dineros». D iga: de c u e rd a-------------------- ► instrumentos musicales de viento -

-> violin guitarra -> arpa -> trompeta -> oboe -> flauta

En lo sucesivo, al mencionarse la denominaci6n de un objeto concreto (o bien un tipo o subtipo) los pacientes a menudo recurrfan a dicho esquema que orientaba su busqueda por el camino mas corto. Tercer estadio. El tercer estadio de rehabilitation pTeve una extensa labor semantica desgajadora de las voces-denominaciones utilizando como soporte el analisis de laminas tematicas. La tarea esencial del paciente es crear un plan nam tivo de la lamina tematica, inicialmente generalizado, y luego con una pormenorizaciOn gradual del mismo. Para ello el rehabilitando debe separar en la lamina los elementos significativos y sus conexiones, reflejando estas ultimas en el plan. Despues se va desmenuzando cada elemento significativo de k lamina separado: se destacan los componentes esenciales de cada elemen­ to de k lamina, se establece la conexiOn entre los mismos, la que se formula y anota en caiidad de subpuntos de cada uno de los conceptos 161

ya anotados en el plan. Esta labor culmina con el desglose de pormenores sueltos de k lamina (objetos, fenomenos) que caracterizan o revelan el contenido de cada punto del plan. Actualizadas de este modo, las pakbras-denominaciones de objetos y fen6menos (del tema general, me­ diante el desglose de puntos significativos de sosten, a la denomination de objetos y fenomenos concretos) se consolidan en una serie obligatoria de ejercicios. Dichas palabras se incorporan a diversas conexiones semanti­ cas (esos mismos objetos o fenomenos se buscan en otras laminas tema­ ticas), se forman y anotan distintas oraciones con unas mismas voces, etc. El analisis comparado de varias laminas tematicas (do -tres) con numerosos elementos comunes pero situados en contextos d ferentes, siem­ pre es bueno terminarlo con la sistematizaci6n semantics de las voces separadas. Por ejemplo, la afectada K. despues del trabajo comparativo compuso k siguiente tabla de voces: en base a dos laminas con tema diferente, pero elementos iguales: 1.

2.

Lam ina «Prim avera»

L a nube (s) E l sol L a nieve Los ninos E l arroyo E l perro

flota asoma se derrite juegan, rien, corretean corre, murmura alegremente, brilla al sol. sirve, pide recompensa, juega con los ninos, ladra alegremente

Lam ina «E1 hombre y el perro*

corren veloces se oculto cae en forma de aguanieve estan en casa estd inmovilizado por un feston de hielo fluye apaciblemente se restriega en las piernas del dueiio, tiene frio, gime lastimeramente

Luego el sistema aislado «objeto-accion» se reconvierte en el sistema «accion-objeto». O bjeto (fenomeno/ Accion Flota Corretean Asoma Juguctea Corre Gim e Brilla

Lamina I la nube, el barquito los ninos el sol, las flores el sol, los ninos, el perro el arroyo, el nino el perro la primavera

Lam ina II una colilla las nubes los ninos —

— ■ el perro la lluvia, la nieve

A continuation se buscan los sinonimos y antonimos de las voces practicadas, y de nuevo todo ello se agrupa cn la tabla. Esta variada labor con la palabra en sus diversas mediatizaciones contribuye a rehabi-

iitar no solo el vocabulario activo del paciente sino tambien a ensanchar La esfera de comprension die las palabras sonantes. Brevemente descrita, esta metodologia rehabilitadora del lenguaje en la afasia acustico-mnesica puede completarse asimismo con otros pro­ cedimientos, pero todos ellos han de tener en cuema la funcion de las representaciones visuales del objeto, de la imagen grafica de la palabra y de sus conexiones plurisdmicas en el restablecimiento de la facultad nominativa e intelectiva del discurso. Los soportes indicados facilitan ei aumento del volumen de perception del material discursivo sonante y su consolidation. Seguidamente pasamos al andlisis de los metodos rehabilitadores de la comprension del discurso y de su funcion nominativa en casos concretos.

3.

Analisis de observaciones concretas

L a paciente M ., historia clinica num. 29825, de 30 anos, con instruction superior, ingres6 en el Instituto de Neurocirugia el 20.IX .6 0 . E l 10.X .60 Je fue extirpado un tumor (astrocitoma diferenciante) en el ire a tdmporo-parietal izquierda. E l apren­ dizaje rehabilitador duro 10 semanas (desde el 17.X hasta el 2 9 .X II.6 0 ).

A l comienzo del aprendizaje la afectada padecfa un grave smdrome acustico-mnesico. La investigacion neuropsicol6gica revelo el siguiente cuadro de trastorno de las funciones corticales superiores. La personalidad de la paciente estd intacta. Se queja de perdida de la memoria y trastorno do la comprension: «Bueno, todo lo se... y no puedo recordarlo, o b ie n ... no oigo, oigo, y de que se trata... pues no lo se». Todos los tipos de praxis, salvo la espacial, subsisten indemnes en la afectada. La praxis espacial sufre grave trastorno: la paciente orientaba con dificultad las manos en el espatio al ejecutar posturas espaciaJes dadas, y adoletia de un espejismo casi incorregible. El trastorno de la praxis espa­ cial transcurria sobre un fondo de gnosis espacial menos afectada: la paciente se orientaba bien en las coordenadas espaciales del mapa geografico y lograba dibujar ,un sencillo croquis de la situation de la sala dentro de la section. Aunque para reconocer la situation de las saetas de un reloj (sin esfera) tropezaba con dificultades. Tiene perturbadas la eva­ luation y reproduction del ritmo al oido. No habia desarreglo de la gnosis objetal: la paciente reconoda los objetos, mas tern'a dificultades en la identification de las letras. Confundfa las letras que se distinguian por la disposici6n espacial de los elementos: (b-d, p-q y otras). En virtud de ello al iniciarse las clases ni nombraba ni reconoda muchas letras. El mayor trastorno lo habia experimentado el lenguaje. El discurso espontaneo anterior a las ckses solia ser inadecuado, y constaba en lo esencial de verbos, incisos y particulas; las voces-denominaciones casi

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no existian; cuando la paciente de modo involuntario insertaba en su lenguaje algunas voces substantivas (nombres y verbos) le pasaban inadvertidas y no las reconocia. Gravemente afectada resulto tambien la comprension del discurso: solo en el contexto lograba entender el lenguaje. Resaltaba con nitidez la alienation del sentido de las palabras, reciamente acusada sobre todo en los casos de nomination de las partes del cuerpo y de los objetos inexistentes en el campo de vision de la paciente. Todos- estos defectos se produtian sobre un fondo de oido fonematico 6ubsistente. Al iniciarse las ciases la paciente carecia asimismo de lenguaje automatizado: ni identificaba al oido ni tampoco pronunciaba los nombres de los dias de la semana o de los meses, y con dificultad podia contar hasta aiez. Sufrio tambien gravemente el lenguaje reproductivo. La paciente repeua de modo correcto todos los sonidos que se le presentasen de uno en uno. La repetition de sonidos pareados tropezaba con dificultades, y la de sonidos triples era imposible. Faltaba por entero la capacidad de repetir palabras sueltas: la afectada lograba repetir solo dos voces, « pa­ p a* y «mama». Le era en absoluto inasequible el nombramiento de los objetos, sin que la insinuation ayudase; ni siquiera la fonacion completa del nombre del objeto por el educador suscitaba en esta situation la reaction necesaria: la paciente seguia buscando la palabra. La escritura y la lectura se hallaban enteramcnte perturbadas debido a los defectos optico-mnesicos. Habia sintomas de acalculia primaria; con dificultad la paciente realizaba las operaciones aritmeticas que requerian pasar a otros ordenes de unidades, a menudo se equivocaba en la orientation del calculo, era labil el concepto de sistema numerico y encontraba dificultades para nombrar las cifras. Todas las operaciones aritmeticas mejoraban considerablemente al pasar del calculo verbal al escrito. Citaremos algunos extractos de las actas investigativas en cuanto al estado de la paciente antes de iniciarse el aprendizaje (17 a 21.X.60). Comprension del lenguaje receptivo: S )/, pues para saber quien es el camorrista hay que hallar el vocablo principal de la oraciOn y ponerlo en el primer lugar, y situar luego en el orden debido el resto de las palabras («Colas golpeo a Pedro»). Y es cabalmente esta transposition la que los afectados no logran realizar de modo individual. Por esta misma razOn ofrecen gran dificultad las oraciones indirectas con verbo reflexivo del tipo «L a Tierra se alumbra con el Sol» y otras. No menos reparo para su entendimiento entranan asimismo las constructiones comparativas (por ejemplo, «01ia es mas morena que Katia»), y las del caso instrumental (verbigracia, « Senale el mapa con el puntero»). Tambien aqui el entendimiento de la abstrusa construccion se suplanta por el de las palabras sueltas y de su catalogacion objetal: las dependencias y relaciones intraverbales quedan pues al margen de la competencia del rehabilitando. El sentido concreto que encierran dichas construcciones se tergi versa o queda por entero indescifrable debido al tras­ torno de la percepciOn-comprensiOn simultanea del sistema gramatical de la lengua vernacula. Con la mayor crudeza se manifiestan en la afasia semantica los trastornos de la comprension del significado de las preposiciones dentro de la oracion. Es notorio que las preposiciones colocan a las voces conexionables en determinadas relaciones significativas. Las frases con prepo­ siciones son las estructuras en las que con mayor nitidez se reflejan las relaciones espaciales reales de los objetos y los fenomenos. Exceptional dificultad entrana para el afectado la comprensiOn del significado de pares de preposiciones como bajo y sobre, a y en, detrds de y tras de, hacia y desde, y otras. El sentido de las construcciones verbales en las que figuran preposiciones no lo captan de inmediato los pacientes. Para comprender su sentido es necesaria una minuciosa y compleja labor analuico-sintetica. Cabe senalar asimismo, por ultimo, las dificultades relacionadas con la plurisemia de las preposiciones (por ejemplo: «Entre en la casa*, «Creo en la razon que le asiste», «E1 hecho ocurriO en primaverao, etc.); en estos casos el entendimiento correcto del comunicado exige abstraerse del significado mas corriente de la preposici6n y, entre las numerosas alternativas, elegir la que esta en armonia con el contexto dado. En todas las estructuras lOgico-gramaticales enumeradas aparece un factor comun: a menudo no son mas que la expresiOn verbal de relacio­ nes espaciales. Justamente en conexion con el trastorno perceptivo de las relaciones espaciales y del esquema corporal se hallan las dificultades

(le entendimiento de las palabras, preposiciones y giros completos del discurso en los que de uno u otro modo va expresado el factor espacial («antes del trabajo», «despues de la primavera», etc.), y son totalmente inasequibles a su entendimiento los giros del discurso que marcan el flujo del tiempo (cf.: «las cuatro menos cuarto», «las tres y cuarto», etc.). El entendimiento de similares estructuras verbales esta directamente relacionado con la imagen espacial de la situation de las saetas en la esfera, el adverbio antes es en este caso indicador del lado izquierdo de la esfera, mientras que las expresiones del tipo «las tres (cuatro) y / cuarto» estan vinculadas con la imagen situacional del minutero en el lado derecho de la esfera. Y es pues dicha conexion de las nociones optico-especiales con el sistema discursivo la que resulta alterada en este caso. Tropieza asimismo con dificultades el empleo activo de las mencionadas locuciones en el lenguaje hablado de los pacientes. En los citados pacientes queda pues alterada, por lo general, la comprension directa de todas las estructuras enumeradas, caracteristica en condiciones normales. Cabria pensar que la transferencia de estos pacientes al analisis consciente del regimen del discurso conllevara la concienciacion del significado de tales estructuras. Sin embargo, es notorio que los afectados experimentan no solo dificultades de interpre­ tation directa del significado de las estructuras logico-gramaticales, sino tambien singulares inconvenientes de analisis gramatical consciente. Los pacientes no pueden determinar la categorfa gramatical de la palabra (genero, numero y caso) v analizar la catalogation de las voces en la oracion (descomponer la frase en sus partes). La palabra se desglosa en ellos del sistema de nociones gramaticales y subsiste unicamente como portadora del significado objetal inmediato (55; 59). A ello se debe pues la incapacidad caracteristica de dichos pacientes para determinar la categoria gramatical de las voces al cambiar la forma de estas. En eso esta vinculada la identidad reactiva de los afectados ante tareas por completo diferentes («muestre el lapiz y la pluma» y «muestre la pluma con el lapiz» o «el lipiz con la pluma»; tanto en uno como en otro caso los pacientes muestran obetos sueltos: «he aqui el lapiz, v aquf esta la p!uma»). La generalization de las palabras fluye en ellos sobre la base de las impresiones vivas v directas de las mismas, de su catalogacion material, y no en base a la forma gramatical. Asi pues, dichos pa­ cientes incluyen entre los verbos las palabras «llanto», «carrera» y otras, mientras que tienen por substantivos o adjetivos las de «embellecer» v ■ «enjuiciar». Para reconocer la forma gramatical de la palabra es necesario saber abstraerse del aspecto semantico y hacer objeto del conocimiento la conformation de aquella, previa formulacidn a la misma de la pregunta correspondiente; ahora bien, este mismo proceso es el que se halla alterado en los pacientes del grupo sujeto a examen. El planteamiento de preguntas relacionadas con la situation de que se habla en la frase no entrana dificultad para los afectados de este 178

grupo. Sin embargo, el analisis del encuadramiento de la palabra en la frase y la formulation de preguntas a la misma con objeto de esclarecer ias mutuas conexiones gramaticales de los vocablos dentro de la oracidn son absolutamente inasequibles para ellos. A la interrogante formulada en el proceso de la ensenanza oral el afectado responde directa y correctamente, basandose en la intelecci6n general del contenido de la infor­ mation. Mas hacer objeto de pregunta al vocablo, o sea, plantearse el conocimiento de la relation de las palabras entre si dentro de la coherenle estructura de la oracion verbal o escrita, rebasa a menudo las facultades de los pacientes. Se solicita del afectado que formule la adecuada pregunta al vocablo «lapiz» en la oracion «E1 nino esta escribiendo la lection con iapiz>-. El paciente no entiende lo que se le pide, y luego, habiendo comprendido la tarea, no puede hallar la pregunta necesaria: «(-A lapiz?, eso signifies: mano derecha. Al verificar cualesquiera ejercicios que requiriesen orientarse en el espacio, lo primario era fijar la atencion del rehabilitando en la mano derecha, en la «principal»; de inicio esta labor correspondi'a al educador, mas tarde los propios rehabilitandos abordaban su cometido cogiendo con la mano derecha alguno de los utensilios que yatian delante, pero precisamente

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