Psychodynamische Psychotherapie in Zeiten evidenzbasierter Medizin: Bambi ist gesund und munter [1 ed.] 9783666405730, 9783525405734

Citation preview

V

Herausgegeben von Franz Resch und Inge Seiffge-Krenke

Christiane Steinert/Falk Leichsenring

Psychodynamische Psychotherapie in Zeiten evidenzbasierter Medizin Bambi ist gesund und munter

Vandenhoeck & Ruprecht

Mit einer Abbildung und einer Tabelle Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. ISBN 978-3-666-40573-0 Weitere Ausgaben und Online-Angebote sind erhältlich unter: www.v-r.de Umschlagabbildung: Paul, Klee, Kreuze und Säulen, 1931/INTERFOTO/A. Koch © 2017, Vandenhoeck & Ruprecht GmbH & Co. KG, Theaterstraße 13, D-37073 Göttingen / Vandenhoeck & Ruprecht LLC, Bristol, CT, U.S.A. www.v-r.de Alle Rechte vorbehalten. Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages. Satz: SchwabScantechnik, Göttingen

Inhalt

Vorwort zur Reihe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Vorwort zum Band . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Psychotherapieforschung in Zeiten evidenzbasierter Medizin (EBM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 Zweifel an der Wirksamkeit psychodynamischer Therapie .13 1.2 EBM und die Kriterien für »empirisch gestützte« Psychotherapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.3 Methodische Aspekte und die Frage: Brauchen wir ein Update der Kriterien? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2 Der empirische Status der psychodynamischen Psychotherapie .28 2.1 Angewandte Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 2.2 Wirksamkeitsnachweise für einzelne Störungsbilder . . . . . 31 2.3 Evidenz aus Metaanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3 Aktuelle Fragen der Psychotherapieergebnisforschung . . . . . . . 44 3.1 Der Dodo Bird: Tot oder lebendig? – Aktuelle Befunde und Kontroversen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  44 3.2 Ist klinische Forschung replizierbar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

5

4 Diskussion und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.1 Psychotherapie-Prozessforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.2 Eine neue Entwicklung: Unified Transdiagnostic Protocols .54 4.3  Fazit und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

6

Inhalt

Vorwort zur Reihe

Zielsetzung von PSYCHODYNAMIK KOMPAKT ist es, alle psychotherapeutisch Interessierten, die in verschiedenen Settings mit unterschiedlichen Klientengruppen arbeiten, zu aktuellen und wichtigen Fragestellungen anzusprechen. Die Reihe soll Diskussionsgrund­lagen liefern, den Forschungsstand aufarbeiten, Therapieerfahrungen vermitteln und neue Konzepte vorstellen: theoretisch fundiert, kurz, bündig und praxistauglich. Die Psychoanalyse hat nicht nur historisch beeindruckende Modellvorstellungen für das Verständnis und die psychotherapeutische Behandlung von Patienten hervorgebracht. In den letzten Jahren sind neue Entwicklungen hinzugekommen, die klassische Konzepte erweitern, ergänzen und für den therapeutischen Alltag fruchtbar machen. Psychodynamisch denken und handeln ist mehr und mehr in verschiedensten Berufsfeldern gefordert, nicht nur in den klassischen psychotherapeutischen Angeboten. Mit einer schlanken Handreichung von 60 bis 70 Seiten je Band kann sich der Leser schnell und kompetent zu den unterschiedlichen Themen auf den Stand bringen. Themenschwerpunkte sind unter anderem: ȤȤ Kernbegriffe und Konzepte wie zum Beispiel therapeutische Haltung und therapeutische Beziehung, Widerstand und Abwehr, Interventionsformen, Arbeitsbündnis, Übertragung und Gegenübertragung, Trauma, Mitgefühl und Achtsamkeit, Autonomie und Selbstbestimmung, Bindung. ȤȤ Neuere und integrative Konzepte und Behandlungsansätze wie zum Beispiel Übertragungsfokussierte Psychotherapie, Schematherapie, Mentalisierungsbasierte Therapie, Traumatherapie, internet7

ȤȤ

ȤȤ

ȤȤ

ȤȤ

basierte Therapie, Psychotherapie und Pharmakotherapie, Verhaltenstherapie und psychodynamische Ansätze. Störungsbezogene Behandlungsansätze wie zum Beispiel Dissoziation und Traumatisierung, Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen, Borderline-Störungen bei Männern, autistische Störungen, ADHS bei Frauen. Lösungen für Problemsituationen in Behandlungen wie zum Beispiel bei Beginn und Ende der Therapie, suizidalen Gefährdungen, Schweigen, Verweigern, Agieren, Therapieabbrüchen; Kunst als therapeutisches Medium, Symbolisierung und Kreativität, Umgang mit Grenzen. Arbeitsfelder jenseits klassischer Settings wie zum Beispiel Supervision, psychodynamische Beratung, Arbeit mit Flüchtlingen und Migranten, Psychotherapie im Alter, die Arbeit mit Angehörigen, Eltern, Gruppen, Eltern-Säuglings-Kleinkind-Psychotherapie. Berufsbild, Effektivität, Evaluation wie zum Beispiel zentrale Wirkprinzipien psychodynamischer Therapie, psychotherapeutische Identität, Psychotherapieforschung.

Alle Themen werden von ausgewiesenen Expertinnen und Experten bearbeitet. Die Bände enthalten Fallbeispiele und konkrete Umsetzungen für psychodynamisches Arbeiten. Ziel ist es, auch jenseits des therapeutischen Schulendenkens psychodynamische Konzepte verstehbar zu machen, deren Wirkprinzipien und Praxisfelder aufzuzeigen und damit für alle Therapeutinnen und Therapeuten eine gemeinsame Verständnisgrundlage zu schaffen, die den Dialog befördern kann. Franz Resch und Inge Seiffge-Krenke

8

Vorwort zur Reihe

Vorwort zum Band

In Zeiten der evidenzbasierten Medizin (EBM) muss für eine Therapiemethode eine genügend große Anzahl von Wirksamkeitsnachweisen vorliegen, ehe sie für die Anwendung in der klinischen Praxis infrage kommt. Von den Krankenkassen kann nur ein evidenzbasiertes psychotherapeutisches Verfahren eine Kostenerstattung erwarten. Diese empirische Stützung eines Therapieverfahrens folgt be­ stimmten Forschungsregeln und -kriterien, die als »Goldstandard« streng zur Anwendung kommen müssen, damit eine klinische Studie in den Prüfverfahren auch Berücksichtigung finden kann. Aus methodischer Sicht zeigt sich, dass die rigorose Durchführung von randomisiert-kontrollierten Forschungsdesigns den therapeutischen Alltag nicht immer abbilden kann. Ein therapeutisches Verfahren, das sich also unter »Laborbedingungen« als wirksam erwiesen hat (efficacy), muss noch lange nicht unter naturalistischen Bedingungen in der Praxis wirksam sein (effectiveness). Hilfreich ist es, die beiden Aspekte nicht gegeneinander auszuspielen, sondern sie in gezielter Kombination zur Beantwortung der klinischen Fragestellungen heranzuziehen. Leider ist die Psychotherapieforschung immer noch ideologisch überschattet. Auf schmaler Evidenzbasis werden dann andere Therapieverfahren gegenüber dem eigenen Favoriten abgewertet. Dieses Buch verfolgt das viel ansprechendere Ziel, nicht ein Verfahren gegen das andere zu stellen, sondern eine Vielfalt an wirksamen Verfahren für Patienten aufrechtzuerhalten und jedem Verfahren, das sich bewährt hat, eine Existenzberechtigung zuzugestehen, denn nicht jeder Patient profitiert von jeder Therapiemethode in gleicher Weise. Für die psychodynamischen Therapien werden die vorhandenen Evi9

denzen klar und übersichtlich dargestellt. Den aktuellen Fragen der Therapieforschung wird ebenso nachgegangen wie dem Thema der Replizierbarkeit von wissenschaftlichen Ergebnissen. Ausblicke auf künftige Forschungsfragen beschließen den Text. Das Buch ist humorvoll und gut lesbar geschrieben, ohne auch nur ein Stückchen an wissenschaftlicher Stringenz einzubüßen. Den Kostenerstattungssystemen (Godzilla) werden die Wirksamkeitsnachweise psychodynamischer Therapie (Bambi) gegenübergestellt: Bambi trifft Godzilla. Nach der Lektüre des Buches werden wir von den Autoren überzeugt: Bambi ist gesund und munter. Franz Resch und Inge Seiffge-Krenke

10

Vorwort zum Band

Vorbemerkungen

Dieses Buch hat das Ziel, dem Leser eine Übersicht über die vorhandenen Wirksamkeitsnachweise psychodynamischer Psychotherapie zu geben. Eine reine Auflistung der Evidenz wäre allerdings zu trocken gewesen. Psychotherapieforschung ist überaus spannend und eingebettet in eine Vielzahl von Kontexten, seien diese gesundheitspolitischer, methodischer oder klinischer Art. Neben der Vorstellung der vorhandenen Evidenz haben es sich die Autoren daher zur Aufgabe gemacht, einen Teil der aktuellen Psychotherapieforschungslandschaft etwas näher zu beleuchten und auch neuere und neuste Entwicklungen und Kontroversen miteinzubeziehen. Wir möchten den Leser also auf eine kleine Leserreise durch diese Landschaft mitnehmen und starten in Kapitel 1 mit einer Einführung in die Psychotherapie in Zeiten evidenzbasierter Medizin. Dieser erste Teil schließt neben methodischen Themen, die für das Verständnis der vorhandenen Evidenz zentral sind, auch aktuell diskutierte und in diesem Zusammenhang interessante Fragen und Entwicklungen ein. Im 2. Kapitel geht es dann um die Darstellung existierender Wirksamkeitsnachweise, die wir zur leichteren Übersicht auch tabellarisch im Anhang zusammengestellt haben. Im 3. Kapitel finden Sie zwei kurze Darstellungen zu Themen, die die psychodynamische, aber auch die Psychotherapieforschung ganz allgemein aktuell (wieder) bewegen. Kapitel 4 schließlich diskutiert angrenzende Themen, etwa die Psychotherapieprozessforschung, mit der sich dieser Forschungsband ja nicht schwerpunktmäßig befasst, die wir aber nicht unerwähnt lassen möchten. Ferner fasst es zentrale Ergebnisse noch einmal zusammen und bietet einen Ausblick auf künftige Entwicklungen. Die von uns getroffene Zusammenstellung beansprucht keine Vollständigkeit, 11

weckt aber vielleicht Ihr Interesse, die angesprochenen Themen und Entwicklungen weiterzuverfolgen. Noch kurz ein paar Worte zu dem vielleicht etwas ungewöhnlich anmutenden Untertitel: »Bambi ist gesund und munter«. In seiner mittlerweile als klassisch zu bezeichnenden Arbeit über empirische Evidenz psychotherapeutischer Behandlungen, schloss Morris Parloff (1982, S. 718, Übersetzung der Autoren): »[…] die Aussichten sind gering, dass rigorose Forschungsbefunde es bald ermöglichen werden, eine glaubwürdige Liste ›zertifizierter‹ Techniken und Vorgehensweisen für die Behandlung spezifischer Störungen aufzustellen«. Der Artikel von Parloff trug die Überschrift »Psychotherapy research evidence and reimbursement decisions: Bambi meets Godzilla« (sinngemäß: Wirksamkeitsnachweise für Psychotherapie und Kostenerstattungsentscheidungen: Bambi trifft Godzilla). Im Jahr 2008 dann kommentierte Richard Glass, ehemaliger stellvertretender Chef-­Herausgeber von JAMA (einer der größten allgemeinmedizinischen Fachzeitschriften), eine Metaanalyse zur Wirksamkeit psychodynamischer Therapie von Leichsenring und Rabung (2008), indem er fragte (Glass, 2008, S. 1587, Übersetzung der Autoren): »Psychodynamische Psychotherapie und Wirksamkeitsnachweise: Überlebt Bambi Godzilla?«1 Wie Sie bei der Lektüre dieses Buches feststellen werden, können sich die Wirksamkeitsnachweise für die psychodynamische Therapie durchaus sehen lassen und mit denen anderer psychotherapeutischer Verfahren mithalten. Dieses Buch trägt daher den gleichen Untertitel wie ein kürzlich veröffentlichter Artikel der Autoren zum empirischen Status der psychodynamischen Therapie: Bambi ist gesund und munter (Leichsenring, Leweke, Klein u. Steinert, 2015a, im Original: »Bambi is alive and kicking«). Wir danken allen Leserinnen und Lesern für ihr Interesse und hoffen, dass uns eine interessante Themenauswahl gelungen ist! 1 Im Original: »Psychodynamic psychotherapy and research evidence: Bambi survives Godzilla?« 12

Vorbemerkungen

1 Psychotherapieforschung in Zeiten evidenzbasierter Medizin (EBM)

Die analytisch begründeten (oder »psychodynamischen«) Verfahren gehören in Deutschland zusammen mit der Verhaltenstherapie zu den sogenannten »Richtlinien-Verfahren« (Rüger u. Bell, 2004). Dies bedeutet, dass die Kosten der Therapie von den Krankenkassen erstattet werden, sofern eine psychische Störung von Krankheitswert vorliegt. Die psychodynamische Therapie (PDT) ist vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP, 2004, 2008) nach eingehender Prüfung anhand genau definierter methodischer Kriterien als wissenschaftlich und wirksam anerkannt worden.

1.1 Zweifel an der Wirksamkeit psychodynamischer Therapie Die Wirksamkeit der psychodynamischen Therapie wird bis heute immer wieder von Vertretern anderer Ansätze infrage gestellt. Neueste Beispiele sind die Übersichtsarbeiten von Marcus, O’Connell, Norris u. Sawaqdeh (2014), Mayo-Wilson et al. (2014) und Zhou et al. (2015). Alle in hochrangigen Fachzeitschriften veröffentlicht, verbreiten sie entweder, psychodynamische Therapie sei weniger wirksam als kognitive Verhaltenstherapie (KVT), nur so wirksam wie Placebo, oder sogar, dass sie nicht mehr bewirke, als Patienten auf eine Warteliste zu setzen. Marcus und Kollegen (2014, S. 528) 13

versteigen sich sogar zu der Aussage, dass sich weitere Forschung zu psychodynamischer Therapie nicht lohnen würde.2 Eine weitere Tendenz besteht darin, die Qualität psychodynamischer Studien immer wieder infrage zu stellen oder sogar soweit abzuwerten, dass die aus ihnen abgeleiteten Ergebnisse »bedeutungslos« seien (Hofmann, 2016; Hofmann, Esser u. Andreoli, 2016). Eine Antwort von psychodynamischer Seite legte demgegenüber dar, dass eine Vielzahl an Studien klar die Wirksamkeit psychodynamischer Verfahren bestätigt und dass sich die Qualität psychodynamischer Studien nicht von der verhaltenstherapeutischer Studien unterscheidet – beide Verfahren liegen dabei jedoch im unteren Bereich dessen, was man als akzeptable Qualität ansehen würde (Gerber et al., 2011; Leichsenring et al., 2016a). Auf Dauer können solche stereotyp wiederholten und dabei schlicht falschen Behauptungen fatale Folgen haben, zum Beispiel für die Berücksichtigung der PDT in medizinischen Leitlinien, bei der Vergabe von Forschungsgeldern oder für die Kassenfinanzierung. Aus diesem und anderen Gründen ist es wichtig zu zeigen, dass PDT sich im Vergleich zu anderen Therapien gut behaupten kann. Es geht aber auch darum, zu zeigen, dass psychoanalytisch orientierte Verfahren der empirischen Forschung zugänglich gemacht werden können. Konkret heißt das zum Beispiel, dass sich ihre Ziele, ihre theoretische Basis, ihre Techniken und Interventionen, aber auch zugrunde liegende Prozesse (wie Konflikte) in Manualen mit ausführlichem Anschauungsmaterial und praktischen Hinweisen für Therapeuten verschriftlichen lassen und dass das Ausmaß, in dem die tatsächlich durchgeführten Therapien sich an diesen Manualen orientieren, erfassbar ist. Die vorhandene Forschung belegt, dass sich auch komplexe psychodynamische Prozesse in Manualen abbilden lassen und dass diese – 2 »However, compared to CBT, psychodynamic therapy has not fared especially well in either the current meta-analysis or in Tolin (2010), which may not encourage additional research focused on these treatments« (Marcus et al., 2014, S. 528). 14

Psychotherapieforschung in Zeiten evidenzbasierter Medizin

entgegen häufig vorgebrachter Befürchtungen – keine simplen Anleitungen darstellen, die mit Kochrezepten vergleichbar wären. Auch lassen Therapiemanuale viel Raum für Flexibilität im Therapeutenverhalten. Wie einige Studien gezeigt haben, lassen sich sogar psychodynamische Langzeittherapien manualisieren und in randomisiert-kontrollierten Studien prüfen (z. B. Bateman u. Fonagy, 2009; Clarkin, Levy, Lenzenweger u. Kernberg, 2007). Zusammengefasst heißt dies: Auch wenn manche Grundannahmen und Konzepte psychodynamischer Therapien theoretischer Natur und empirisch kaum prüfbar sind, kann man doch mit Hilfe randomisierter klinischer Studien feststellen, ob es aufgrund der durchgeführten Therapien, die auf diesen Konzepten beruhen, zu messbaren Veränderungen (hoffentlich Verbesserungen) bei Patienten kommt. Letztere mögen sich aus den verschiedensten Gründen in Behandlung begeben, aber in den meisten Fällen wohl auch, weil sie sich eine Linderung ihrer Beschwerden wünschen – zumindest dies also ein empirisch messbarer Bereich. Nachdem psychodynamische Theorien lange als empirisch nicht überprüfbar, nicht mehr zeitgemäß oder schlicht falsch galten (wozu manche Vertreter des Fachs sicher zu einem guten Teil selbst mit beigetragen haben), werden psychodynamisches Denken und psychodynamische Therapien derzeit wieder verstärkt als Alternativen zu primär auf Verhaltensänderung basierenden Therapien geschätzt – wobei diese zweifellos vielen Patienten helfen. So geht es unserer Auffassung nach auch nicht um ein Entweder-oder, sondern um die Erhaltung einer Pluralität wirksamer Verfahren. Nicht jede Therapiemethode passt zu jedem Patienten. Zu der aktuellen Welle haben verschiedene Faktoren beigetragen. Etliche dieser Faktoren wurden in einem im britischen »Guardian« erschienenen Artikel mit dem vielsagenden Titel »Therapy wars: the revenge of Freud«3 sehr unterhaltsam und eingängig besprochen (Burkeman, 2016).

3 Übersetzt etwa: »Krieg der Therapien: Freuds Rache«. Zweifel an der Wirksamkeit psychodynamischer Therapie

15

Aus unserer Sicht tragen insbesondere die folgenden Ergebnisse zu der aktuellen Diskussion bei: ȤȤ Eine hochrangig publizierte Metaanalyse fand, dass die Effekte der KVT bei Depression über die Jahre drastisch zurückgegangen sind (Johnsen u. Friborg, 2015). Dieser sogenannte »decline effect« ist nicht spezifisch für die KVT, sondern findet sich scheinbar in allen Wissenschaftsfeldern (eine überaus interessante, populärwissenschaftliche Abhandlung zum decline effect fand sich im Magazin »The New Yorker«, vgl. Lehrer, 2010). Die Gründe für diesen Effekt liegen noch weitgehend im Dunkeln. Für den Bereich der Psychotherapieforschung wird allerdings angenommen, dass die Effekte in frühen Therapiestudien zum Beispiel deshalb höher – und möglicherweise eben überschätzt – waren, weil berühmte Vertreter der jeweiligen Therapieschule in kleinen Studien mit wenigen Patienten noch selbst die Therapien durchgeführt haben (was hohe Erwartungseffekte bei Patienten erzeugt haben dürfte). Auch scheint der Placeboeffekt bei neuen Therapien größer zu sein (neue Therapien wecken per se hohe Erwartungen, die so lange aufrechterhalten bleiben, bis größere Studien die Grenzen des Verfahrens aufzeigen; Johnsen u. Friborg, 2015). ȤȤ Ergebnisse aus neurobiologischen Studien (Carhart-Harris u. Friston, 2010; LeDoux, 1996) bestätigen Freuds Annahme vom Bewusstsein als Spitze des Eisbergs4. Dass viele wichtige Dinge, die uns ausmachen, die unseren Geist und unsere Gefühle umtreiben, außerhalb unseres bewussten Erlebens stattfinden, ist heutzutage eigentlich für niemanden mehr fraglich. Nur die Terminologie kann sich unterscheiden, sprechen Kognitionswissenschaftler statt vom Unbewussten meist lieber von »impliziten« mentalen Prozessen oder vom »prozeduralen« Gedächtnis. ȤȤ Die Erfolgsraten psychotherapeutischer Verfahren sind nicht zufriedenstellend und liegen einer aktuellen Metaanalyse zufolge 4 LeDoux (1996, S. 17): »Freud was right on the mark when he described consciousness as the tip of the mental iceberg.« 16

Psychotherapieforschung in Zeiten evidenzbasierter Medizin

bei depressiven Störungen nur bei etwa 43 % (Remission). Das heißt im Umkehrschluss, dass die Mehrzahl der Patienten nach Therapieende nicht remittiert ist (Cuijpers et al., 2014). Es zeigten sich hier keine signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen Psychotherapieverfahren. In etwa das Gleiche gilt für die Pharmakotherapie, auch hier liegen die Erfolgsraten nicht höher. Ganz ähnlich sieht es bei anderen psychischen Störungen aus. Diese Ergebnisse zeigen, dass es dringend weiterer Forschung bedarf, insbesondere auch hinsichtlich der Patienten, die nicht von vorhandenen Therapien profitieren, also den sogenannten »Nonrespondern« (u. a. Markowitz u. Milrod, 2015; Steinert, Kruse u. Leichsenring, 2016b). Man kann daraus schlussfolgern, dass es einer gewissen Pluralität an Verfahren bedarf, da nicht davon auszugehen ist, dass alle Patienten von der gleichen Methode gleichermaßen profitieren werden. Psychoanalytisches Denken und psychodynamische Therapien unterscheiden sich von anderen Therapietraditionen und Therapiemodellen: Sie fokussieren auf (bewusste und unbewusste) Konflikte sowie Beeinträchtigungen in Ich-Funktionen, sie zielen auf ein tieferes Verständnis des Selbst und Anderer, auf die Fähigkeit, befriedigendere Beziehungen zu führen und Affekte besser zu steuern. Damit gehen sie über eine reine Symptomlinderung als vorrangigem Therapieziel deutlich hinaus. Wie sieht ein erfolgreiches Therapieergebnis aber überhaupt aus? Die Minderung des Leids durch oftmals quälende und einschränkende Symptome gehört unserer Auffassung nach in den allermeisten Fällen dazu, schließlich kommen Patienten in Behandlung, weil sie Symptome haben, unter denen sie leiden. Aber die Psychoanalyse erinnert auch mit Recht daran, dass Angstfreiheit unmöglich ist und dass Leid untrennbar zu unser aller Leben gehört, ja dass aus dem Leid und dem Mangel, den Schwierigkeiten und Hindernissen gar erst lebensnotwendige Fähigkeiten und Kräfte entstehen können. Auch wenn es also in analytischen Therapien darum geht, Menschen dazu zu verhelfen, sich und ihre Möglichkeiten besser kennenzulernen und ihr Zweifel an der Wirksamkeit psychodynamischer Therapie

17

Potenzial stärker zu entfalten, ist das Wissen um die Begrenztheit der menschlichen Existenz stets präsent. Daher sei hier auch noch einmal an die Worte Sigmund Freuds erinnert, der als Ziel der Analyse angab, »[neurotisches] Elend in gemeines Unglück zu verwandeln« (Freud u. Breuer, 1895).

1.2 EBM und die Kriterien für »empirisch gestützte« Psychotherapien In Zeiten evidenzbasierter Medizin (Evidence-Based Medicine Work­ ing Group, 1992) und empirisch gestützten Behandlungen (empirically supported treatments) ist es unerlässlich, dass für eine bestimmte Therapiemethode genügend Wirksamkeitsnachweise vorliegen, ehe sie für die Anwendung in der klinischen Praxis empfohlen und gegebenenfalls in einem weiteren Schritt von den Krankenkassen erstattet werden kann. Die gilt für Psychotherapie ebenso wie für alle anderen Heilbehandlungen und Therapiemethoden. Über die Jahre wurden verschiedene Konzepte entwickelt, wie man die vorhandenen Wirksamkeitsnachweise sowohl für medizinische als auch psychotherapeutische Behandlungen einstufen und bewerten kann. Alle Konzepte und Vorschläge sehen die randomisiert-­ kontrollierte Studie (im Folgenden abgekürzt mit RCT für randomized controlled trial) als den »Goldstandard« des Studiendesigns an, wenn es darum geht, nachzuweisen, dass eine Behandlung wirksam ist. Das Paradigma der evidenzbasierten Medizin (EBM) ist mittlerweile über 20 Jahre alt und hat viel bewegt innerhalb der Gesundheitssysteme. Durch die breite Anwendung der EBM zeigten sich über die Jahre neben den Stärken auch die Schwächen und Grenzen dieses Ansatzes. Zu den Stärken von RCTs gehört, dass durch die zufällige Zuweisung von Patienten auf die Behandlungsbedingungen vorher bestehende Unterschiede zwischen den Patienten gleich verteilt werden. Dies ist wichtig, um die beobachteten Effekte und Unterschiede auf die angewendeten Therapieformen zurückführen zu können (interne Validi18

Psychotherapieforschung in Zeiten evidenzbasierter Medizin

tät). Zu den Nachteilen des EBM-Ansatzes wiederum gehört jedoch unter anderem der einseitige Fokus auf RCTs, die – wie jede andere Methodik auch – methodische Nachteile haben. Indem sie ein hohes Maß an experimenteller Kontrolle anlegen (z. B. randomisierte Zuweisung in Therapiearme, ausführliche Diagnostik mit strengen Ein- und Ausschlusskriterien, manualisierte Behandlungen), betonen RCTs die interne Validität, was Einschränkungen der externen Validität zur Folge haben kann. Dementsprechend kann eine Verallgemeinerung ihrer Ergebnisse auf Patienten und Bedingungen »in der realen Welt« eingeschränkt sein und die empirische Evidenz aus RCTs sich nicht direkt in die klinische Praxis übertragen lassen. Hat sich eine therapeutische Methode unter Laborbedingungen bewährt (efficacy), heißt dies also nicht automatisch, dass sie im Feld ebenso wirksam ist (effectiveness; Leichsenring, 2004). Um Letzteres zu erreichen, muss die Methode sich erst unter Praxisbedingungen bewähren, was insofern eine Herausforderung darstellt, als in der Praxis natürlich andere Bedingungen herrschen (effectiveness studies oder naturalistische oder Beobachtungsstudien im Gegensatz zu efficacy studies). Hierzu gehören unter anderem weniger selektierte Patienten (z. B. hinsichtlich bestehender Komorbiditäten oder gleichzeitiger Medikamenteneinnahme), eingeschränkte bis keine Möglichkeit der randomisierten Zuweisung in verschiedene Therapiearme und längere Therapien. Es wird häufig ein Gegensatz konstruiert zwischen Beobachtungsstudien/ Praxisstudien und »efficacy studies« mit ihrem Schwerpunkt auf RCTs. Dieser Gegensatz existiert so jedoch nicht, sondern mit beiden methodischen Ansätzen werden verschiedene Fragestellungen verfolgt. Während erstere die Wirksamkeit unter Praxisbedingungen prüfen, untersuchen letztere die Wirksamkeit unter kontrollierten Bedingungen. Beide Ansätze ergänzen sich daher (Leichsenring, 2004). Ferner gibt es Mischformen, beispielsweise der Transfer von RCTs in die klinische Praxis (sogenannte »Hybrid-Studien« oder efficacy-effectivenessstudies; z. B. Leichsenring et al., 2016b). Ein häufig vorgebrachter Einwand gegen RCTs ist, dass in ihnen keine »echten« Patienten behandelt würden. Diese Aussage ist nicht EBM und die Kriterien für »empirisch gestützte« Psychotherapien

19

haltbar. Unbestritten werden Studienteilnehmer in RCTs nach strengeren Kriterien ausgewählt als in der Praxis und auch der Rekrutierungsweg kann ein anderer sein (z. B. über lokale Medien), dennoch zeigt sich, dass Patienten, die an RCTs teilnehmen, hohe SymptomSchweregrade aufweisen, die denen in der »realen Welt« gleichen. Auch lassen RCTs in der Regel komorbide Störungen zu, schließen aber zum Beispiel im Fall von Kurzzeittherapien Patienten mit schweren komorbiden Störungen (z. B. schweren Persönlichkeitsstörungen, akuter Suizidalität oder Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis) aus. Für viele dieser Patienten dürfte jedoch auch in der klinischen Praxis Kurzzeitpsychotherapie nicht die erste Behandlungswahl darstellen. Für den Bereich der Psychotherapie stammen die wohl strengsten Kriterien zum Nachweis der Wirksamkeit von Chambless und H ­ ollon (1998). Um als wirksam (empirically supported) anerkannt zu gelten, muss sich eine Therapiemethode in mindestens zwei RCTs, die in unabhängigen Forschungssettings durchgeführt wurden, als wirksam erwiesen haben. Wirksam heißt hierbei genauer, dass die Methode entweder einer Wartebedingung (no treatment), einem Placebo oder einer alternativen Therapie überlegen oder genauso wirksam wie eine bereits etablierte Therapie war (gleiche Wirksamkeit, equivalence). Darüber hinaus müssen den Kriterien zufolge ein Therapiemanual (oder ein logisches Äquivalent dazu, z. B. eine manualartige Darstellung mit zentralen therapeutischen Techniken und Fallbeispielen) sowie reliable und valide Instrumente zur Erhebung von Diagnose(n) und Therapieergebnissen verwendet worden sein. Schließlich wird eine angemessene Datenanalyse vorausgesetzt. Im Fall von sich widersprechender Evidenz muss zumindest der überwiegende Teil vorhandener Ergebnisse die Wirksamkeit der Methode stützen. Um als »wahrscheinlich wirksam« zu gelten, genügt ein RCT, wobei gleichzeitig keine anderslautende Evidenz vorliegen darf.

20

Psychotherapieforschung in Zeiten evidenzbasierter Medizin

1.3 Methodische Aspekte und die Frage: Brauchen wir ein Update der Kriterien? Die Kriterien von Chambless und Hollon wurden fast 20 Jahre später in ihrer großen Tragweite gewürdigt und auf ihre Aktualität hin kritisch geprüft (Tolin, McKay, Forman, Klonsky u. Thombs, 2015). Die Autoren machten umfassende Verbesserungsvorschläge, die der heutigen Forschungslandschaft besser angepasst sind. Der wichtigste hiervon dürfte wohl der stärkere Fokus auf Evidenz aus Metaanalysen sein, die heute wesentlich häufiger sind als noch 1998. Andere Punkte wurden jedoch gänzlich unerwähnt gelassen, zum Beispiel das Testen auf Gleichheit (gleiche Wirksamkeit). Dieser letzte Punkt wurde von Leichsenring und Kollegen (2015b) ausführlich diskutiert und die vorhandene Evidenz der PDT wurde daraufhin durchgesehen und neu bewertet. Auf diese Überlegungen wird im Folgenden näher eingegangen. Hierfür ist jedoch ein kurzer Ausflug in die Methodik und Versuchsplanung unerlässlich. Die Wahl der Kontrollbedingung Die bereits erwähnten Vergleichs- bzw. Kontrollbedingungen, gegen die in einem RCT getestet werden kann (z. B. Wartegruppe, Placebo, Medikation oder eine andere psychotherapeutische Behandlung), implizieren eine strengere oder weniger strenge Prüfung. Der schwächste Vergleich ist sicherlich der, bei dem die Patienten in der Kontrollbedingung keine Behandlung erhalten, das heißt nur warten mit der Aussicht auf baldige Behandlung oder tatsächlich »no treatment«, also noch nicht einmal das Setzen auf eine Warteliste, welches alleine möglicherweise bereits leichte positive Effekte haben kann, wobei dies umstritten ist (Furukawa et al., 2014). Beim Vergleich gegen eine Warte- bzw. »No treatment«-Bedingung werden unspezifische Faktoren der Psychotherapie (z. B. die Aufmerksamkeit durch einen Therapeuten oder die Erwartung des Patienten, die ja in allen Formen der Psychotherapie eine Rolle spielen) nicht kontrolliert, sondern es geht hier nur um die Kontrolle des Faktors Brauchen wir ein Update der Kriterien?

21

Zeit (sprich: Hätte sich die Symptomatik im Laufe der Zeit, also im natürlichen Verlauf, nicht ohnehin gebessert?). Da beim Vergleich gegen eine solche Bedingung große Unterschiede in den Effekten erwartet werden können (Verbesserungen in der Therapiebedingung versus allenfalls minimale Veränderungen in der Kontrollgruppe), reicht eine kleine Stichprobengröße zur Entdeckung dieses großen erwarteten Effektstärkenunterschieds mit einer ausreichenden Teststärke aus. Unter Teststärke (power) wird die Wahrscheinlichkeit verstanden, dass die statistische Alternativhypothese angenommen wird, wenn sie zutrifft, mit anderen Worten, dass ein Unterschied zwischen Bedingung A und B gefunden wird, wenn er auch tatsächlich existiert. Als Maß für die Effektstärke wird in der Psychotherapieforschung häufig Cohen’s d verwendet. Hierbei ist d = 0.2 ein kleiner, d = 0.5 ein mittlerer und d = 0.8 ein großer Effekt (Cohen, 1988). Um einen großen Effekt von d = 0.8 bei einem α von 0.05 und zweiseitigem Test mit einer Teststärke von 80 % zu entdecken, genügen beispielsweise 2 × 26 Patienten pro Arm. Eine strengere Prüfung ist gegeben, wenn man die infrage stehende Therapie gegen eine Placebobedingung (z. B. pill placebo oder psychologisches Placebo, das heißt reine Aufmerksamkeit, wie Zuhören, ohne therapiespezifische Interventionen, wie Deutungen) oder eine »in der Praxis übliche Behandlung« (treatment as usual, kurz TAU) testet. Im ersten Fall (Test gegen Placebo) werden zusätzlich zum Vergehen der Zeit auch unspezifische Therapiefaktoren kontrolliert. Es könnte hier folglich erwartet werden, dass sich die Symptome bei manchen Patienten auch in der Placebobedingung bessern, was in der Praxis tatsächlich auch der Fall ist, weshalb die Placebobedingung mit Responseraten zwischen 30 % und 40 % sogar als starker Gegner angesehen werden kann. Testet man gegen Placebo, erwartet man folglich einen größeren Effekt im Therapieergebnis der Kontrollbedingung und somit einen kleineren Unterschied zwischen den Bedingungen als beim Test gegen eine Wartegruppe. Angenommen, es wird ein Effektstärkenunterschied von 0.5 erwartet, dann bräuchte es schon 2 × 64 Patienten pro Gruppe (alle anderen Parameter kon22

Psychotherapieforschung in Zeiten evidenzbasierter Medizin

stant gehalten, d. h. Power = 0.80, alpha = 0.05, zweiseitiger Test), um diesen auch zu entdecken. Im zweiten Fall, dem Test gegen TAU, wäre der zu erwartende Effekt in der TAU-Bedingung noch höher, da die Patienten in der Vergleichsgruppe hier eine aktive alternative Behandlung erhalten, die sowohl unspezifische als auch spezifische Faktoren umfasst. Überlegenheit, Nichtunterlegenheit und Gleichheit Eine zu testende Behandlung kann einer anderen Behandlung oder einer Kontrollbedingung überlegen (superiority), nicht unterlegen (non-inferiority) oder sie kann gleich wirksam sein (equivalence). Folglich ist es wichtig, zwischen diesen drei Arten des Testens zu unterscheiden. Wie bereits beschrieben, muss eine Behandlung signifikant besser abschneiden als eine Kontrollbedingung oder andere Behandlung, um als überlegen zu gelten. Wichtig ist hierbei, dass eine statistische Überlegenheit aber zu kurz greift, da bei einer ausreichend großen Stichprobe auch kleine und kleinste Unterschiede schon signifikant werden. Daher muss ergänzend die Größe des Unterschiedes berücksichtigt werden, es geht also um die Frage, welchen Unterschied in den Effekten man als klinisch bedeutsam anerkennt. Ein Unterschied, der statistisch signifikant ist, muss nicht gleichzeitig klinisch bedeutsam sein. Der strengste Test ist nun der gegen ein bereits etabliertes, rivalisierendes Verfahren (z. B. ein Test gegen KVT), auch hier werden spezifische und unspezifische Faktoren kontrolliert. Da das rivalisierende Verfahren jedoch bereits als empirisch gestützt (empirically supported) gilt, kann davon ausgegangen werden, dass es größere Effekte erzielt als ein TAU oder Placebo. In diesem Fall ändert sich folglich die Testlogik und es geht nicht mehr um die Frage der Überlegenheit, sondern um den Test gleicher Wirksamkeit (equivalence testing), der andere statistische Voraussetzungen macht und andere statistische Verfahren benötigt. Das Testen auf gleiche Wirksamkeit findet in der Medizin bereits breitere Anwendung und es existieren schon etablierte Standards zur Durchführung und Darstellung entsprechender Studien (­Piaggio, Brauchen wir ein Update der Kriterien?

23

Elbourne, Pocock, Evans u. Altman, 2012). In der Psychotherapieforschung wurden in der Vergangenheit auch häufig rivalisierende Verfahren gegeneinander in den Ring geschickt, jedoch ohne formal auf Gleichheit zu testen und meist mit dem Ergebnis, dass sich keine Unterschiede zwischen den Bedingungen fanden, da die Stichprobengröße zu gering war, um (mittlere bis kleine) Unterschiede zu bemerken. Es könnten daher tatsächlich keine Unterschiede existiert haben oder der Stichprobenumfang n pro Gruppe (im Folgenden: n) könnte zu gering gewesen sein, um selbige zu entdecken. Aus dem Ergebnis »kein Unterschied« darf jedoch in diesem Fall nicht auf gleiche Wirksamkeit geschlossen werden. Ein Update In der Psychotherapieforschung ist der Test auf Gleichheit bzw. der auf Nichtunterlegenheit noch eine relativ unbekannte Größe, daher soll wie bereits angekündigt, zum Abschluss des Kapitels hierauf noch etwas näher eingegangen werden. Chambless und Hollon (1998) schlugen vor, zwei Behandlungen dann als gleich wirksam anzusehen, wenn die infrage stehende Therapie der bereits etablierten Therapie nicht signifikant unterlegen war und wenn kein Trend in den Daten zu erkennen war, dass die etablierte Therapie überlegen war. Als hierfür benötigte n pro Gruppe erachteten die Autoren 25–30 Patienten als ausreichend. Dieser Vorschlag birgt jedoch diverse Probleme und wurde mittlerweile von Diana Chambless als »bedauerliche Unterschätzung« bezeichnet (Chambless, 2015).5 Mit einer Stichprobengröße von 25–30 Patienten pro Gruppe können, wie bereits gesehen, nur große Unterschiede in Effektstärken mit ausreichender Power entdeckt werden (Cohen, 1988).

5 »The EST task force did include equivalence or noninferiority to an established EST as positive evidence […]; however, the task force’s suggestion for the ­sample size needed for adequate statistical power (30 per group) was a woeful underestimate« (Chambless, 2015, S. 341). 24

Psychotherapieforschung in Zeiten evidenzbasierter Medizin

Leichsenring und Kollegen (2015b) haben daher vorgeschlagen, das Kriterium zum Nachweis gleicher Wirksamkeit zu aktualisieren. Abgesehen davon, dass ein N von 30 pro Gruppe viel zu gering ist, gibt es noch ein weiteres statistisches Problem im ursprünglichen Vorschlag von Chambless und Hollon: Sogenannte »equivalence trials« werden dann verwendet, wenn es darum geht zu zeigen, dass eine neue Therapiemethode weder schlechter noch besser ist als eine bereits etablierte Therapie. Wird hierfür jedoch der traditionelle zweiseitige (bzw. einseitige) Test auf Signifikanz verwendet, sind die Schlussfolgerungen oft falsch, da dieser Test keine Festsetzung eines sogenannten »equivalence margins« beinhaltet, also eines Bereichs von Werten, den man noch mit gleicher Wirksamkeit als vereinbar ansehen will oder, anders ausgedrückt, den Unterschied zwischen zwei Behandlungen, den man noch als unbedeutend ansehen würde (Barker, Luman, McCauley u. Chu, 2002). Des Weiteren bedeutet ein nichtsignifikantes Ergebnis im traditionellen Test nur, dass Gleichheit nicht ausgeschlossen werden kann, was nicht dasselbe ist wie der Nachweis gleicher Wirksamkeit. Ein angemessenerer statistischer Test zur Prüfung gleicher Wirksamkeit ist der sogenannte »two one-sided test«, kurz »TOST« (»TOST« testet gegen den unteren und gegen den oberen »margin«, daher zwei einseitige Tests). Im Gegensatz zum herkömmlichen Test wird hier die Hypothese der Gleichheit, nicht die eines Unterschieds, geprüft, daher sind die Null- und die Alternativhypothese vertauscht. Zwei Therapien werden dann als gleich wirksam angesehen, wenn der Unterschied zwischen ihnen einen a priori festgelegten (Höchst-)Betrag (»margin«) nicht überschreitet (z. B. eine Differenz von 15 % bei den gebesserten Patienten). Statistisch ausgedrückt bedeutet dies, dass das Konfidenzintervall des empirisch gefundenen Unterschieds zwischen den beiden Therapien innerhalb dieses »margins« liegen muss. Die hierfür benötigten Stichprobengrößen und die Power hängen direkt von der Größe des Gleichheitsbereiches ab: je kleiner der Bereich, desto größer die benötigte Stichprobe (für verschiedene Stichprobengrößen in Abhängigkeit der Größe des »margins« siehe Brauchen wir ein Update der Kriterien?

25

Tabelle 1 in Leichsenring et al., 2015b). Der traditionelle Test auf Überlegenheit und das TOST-Verfahren führen oft zu unterschiedlichen Ergebnissen (Barker et al., 2002). Aus den angeführten Gründen schlugen Leichsenring und Kollegen (2015b) vor, die Kriterien von Chambless und Hollon (1998) in folgender Weise zu aktualisieren: Zum Nachweis von Gleichheit sollte ein Gleichheitsbereich definiert werden, der höchstens einem Cohen’s d von 0.5 entspricht (mittlere Effektstärke). Dies bedeutet, dass ein n von mindestens 70 pro Gruppe vorliegen muss, um mit einer Power von 80 % und einem α = 0.05, bei Anwendung des TOST-Verfahrens, Gleichheit nachzuweisen (Leichsenring et al., 2015b). Es muss hinzugefügt werden, dass dieser Bereich von d = 0.5 eher groß gewählt ist, da 0.5 immerhin einem mittleren Effekt entspricht (zum Vergleich: ein kleinerer »margin« von z. B. 0.3 würde bereits 191 Patienten pro Gruppe erfordern). Dies entspricht jedoch der aktuellen empirischen Studienlage, denn wie wir bei der Darstellung der Evidenz noch sehen werden, sind Studien mit einem n von 70 pro Gruppe nach wie vor sehr selten. Weiterhin ist festzuhalten, dass es im Bereich der psychodynamischen Therapie keine Studie gibt, die formal korrekt (d. h. mit Angabe eines Gleichheitsbereichs) auf Gleichheit getestet hat. Im Gegensatz dazu gibt es eine ganze Reihe von Studien, die namentlich Gleichheit nachzuweisen suchten, deren n aber zu gering war, um dies formal auch zu tun, bzw. Studien, deren n ausreichend gewesen wäre, die jedoch nicht das TOST-Verfahren angewendet haben. Um die verschiedenen Testmöglichkeiten in der Psychotherapieforschung zu vervollständigen, soll auch das Testen auf Nichtunterlegenheit noch kurz erwähnt werden. Die Hypothese lautet hier, dass die Wirksamkeit der neuen Behandlung nicht mehr als um einen bestimmten Betrag unter derjenigen einer bereits etablierten Therapie liegt, zum Beispiel nicht weniger als 15 % Remission als eine etablierte Therapie. Für diese Art von Studien, die aus der Pharmakotherapie stammen, liegt die Schwierigkeit unter anderem in der Bestimmung eines sinnvollen und vertretbaren Nichtunterlegenheits26

Psychotherapieforschung in Zeiten evidenzbasierter Medizin

bereiches (non-inferiority margin). Hierfür wurden Richtlinien veröffentlicht, die die damit verbundenen Schwierigkeiten und praktischen Grenzen recht gut verdeutlichen (Nutt, Allgulander, Lecrubier, Peters u. Wittchen, 2008). Situation in Deutschland In Deutschland ist die Anwendung von Psychotherapie in der ambulanten Praxis durch die Psychotherapierichtlinien geregelt. Drei Verfahren zählen zu den sogenannten Richtlinientherapien und können über die Krankenkassen abgerechnet werden: die analytisch begründeten Verfahren, worunter die analytische Therapie und die tiefenpsychologisch fundierte Therapie fallen, und die Verhaltenstherapie. International ist die Unterscheidung von analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Therapie ungebräuchlich, beide Verfahren werden zusammenfassend als psychodynamische Therapie bezeichnet. In Deutschland bewerten zwei unabhängige Gremien die Wirksamkeit von Psychotherapien: der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) und der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA). Während ersterer die Wissenschaftlichkeit und Wirksamkeit beurteilt, beurteilt der GBA zusätzlich die Wirtschaftlichkeit von Therapien und bestimmt, ob die Kosten einer Heilbehandlung von der Kranken­ kasse erstattet werden. Diese Gremien orientieren sich, was die Einschätzung der Wirksamkeit von Therapien angeht, natürlich an internationalen Standards und sehen zum Beispiel RCTs als Goldstandard an. Darüber hinaus hat der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie einen ausführlichen Kriterienkatalog zur Beurteilung der Evidenz psychotherapeutischer Methoden und Verfahren entwickelt, das sogenannte »Methodenpapier« des WBP, welches im Internet einsehbar ist (WBP, 2010). Auch der GBA orientiert sich bei seiner Beurteilung der Wirksamkeit von Psychotherapie am Methodenpapier des WBP. Fragen, wie die zuvor erörterten nach der Wahl der Vergleichsgruppe oder des Testens auf Gleichheit, sind bei der Beurteilung vorhandener Evidenz äußerst zentral. Brauchen wir ein Update der Kriterien?

27

2 Der empirische Status der psychodynamischen Psychotherapie

Bei den meisten psychischen Erkrankungen ist Psychotherapie die Behandlungsmethode der Wahl. Zu den am häufigsten verwendeten Psychotherapieformen gehören insbesondere die KVT und die PDT. Ältere Übersichtsarbeiten berichteten über mangelnde Wirksamkeitsbelege für PDT bei spezifischen psychischen Störungen (z. B. Chamb­less, 1993; Connolly Gibbons, Crits-Christoph u. Hearon, 2008). Daher wurde bereits im Jahr 1993 von der APA (American Psychological Association) gefordert, dass mehr wissenschaftliche Nachweise für die Wirksamkeit der PDT erbracht werden müssten, wenn diese am Markt Bestand haben wollte. Im Folgenden möchten wir nun einen Überblick über die vorhandene Evidenz der PDT geben. Dabei wird sich zeigen, dass in den letzten Jahren eine ganze Reihe neuer Wirkungsnachweise erbracht werden konnte. Wie in Abschnitt 1.3 (S. 26) beschrieben, haben Leichsenring und Kollegen die Kriterien für den Nachweis gleicher Wirksamkeit modifiziert. Diese werden im Folgenden bei der Beurteilung der vorhandenen Evidenz berücksichtigt. Für eine Übersicht über die aktuelle Evidenz der PDT verweisen wir auch auf Leichsenring et al. (2015a).

2.1  Angewandte Methodik Definition psychodynamischer Psychotherapie Psychodynamische Psychotherapie ist die übergeordnete Bezeichnung für eine Reihe dynamischer (oder psychoanalytisch-begrün28

deter) Verfahren, denen gemeinsam ist, dass sie auf einem supportiv-expressiven Kontinuum psychotherapeutischer Interventionen angesiedelt sind (Luborsky, 1984; vgl. Abbildung 1). Expressive (d. h. interpretative oder deutende Interventionen) zielen darauf ab, beim Patienten Einsicht in seine unbewussten, sich wiederholenden Konflikte zu fördern, von denen angenommen wird, dass sie seine Symptome und Probleme mitbedingen und aufrechterhalten. Zu den eher supportiven Komponenten der PDT wiederum gehört zunächst vor allem die Herstellung einer hilfreichen therapeutischen Beziehung. Spezifischere supportive Interventionen zielen darauf ab, Ich-Funktionen zu stärken, die dem Patienten (z. B. aufgrund von akutem Stress) zeitweise nicht zur Verfügung stehen oder die nicht ausreichend entwickelt sind, zum Beispiel bei Patienten mit strukturellen Persönlichkeitsstörungen. interpretieren, deuten konfrontieren

empathisch bestätigen

klarifizieren

einen Rat geben, loben

anerkennen, bestätigen

bitten, das Gesagte näher auszuführen

SUPPORTIV

EXPRESSIV

Abbildung 1: Das supportiv-expressive Kontinuum psychodynamischer Interventionen modifiziert nach Gabbard (2000, S. 96; Abbildung in dieser Form Das supportiv-expressive Kontinuum psychodynamischer Interventionen selbstAbbildung. erstellt, siehe auch Steinert et al., 2016c) modifiziert nach Gabbard (2000, S. 96; Abbildung in dieser Form selbst erstellt, siehe auch Steinert et al., 2016c)

Zu weiteren zentralen Merkmalen der PDT gehören der Fokus auf die therapeutische Beziehung, die Erforschung von Emotionen, die Untersuchung von Abwehr(-mechanismen), die Analyse von Übertragung und Gegenübertragung, die Identifikation typischer, sich wiederholender Lebensthemen und die Exploration der Vergangenheit (Gabbard, 2004; Shedler, 2010; vgl. dazu auch den Band von Cord Benecke, 2016, in der Reihe »Psychodynamik kompakt«). Ein weiteres wichtiges Merkmal betrifft den Grad an therapeutischer Angewandte Methodik

29

Aktivität bzw. vorgegebener Struktur. In der PDT folgen die Stunden in der Regel inhaltlich keinem fest vorgegebenen Ablauf. Stattdessen wird der Patient dazu ermutigt, sich möglichst frei zu äußern (sogenannte modifizierte Grundregel). Hierin liegt ein entscheidender Unterschied zu anderen Therapieverfahren (z. B. der KVT, in der der Therapeut eine stärker anleitende Rolle einnimmt). Aus den beschriebenen Merkmalen der PDT wird ersichtlich, dass mit diesem Therapieverfahren ein breites Spektrum psychischer Erkrankungen behandelt werden kann. Dieses reicht von milden Anpassungsstörungen bis hin zu schweren Persönlichkeitsstörungen. Suchstrategie und Studienauswahl Die genauen Ein- und Ausschlusskriterien sind im Folgenden aufgelistet. Zentral ist hierbei, dass alle eingeschlossenen Studien die Kriterien nach Chambless und Hollon (1998) erfüllen mussten: ȤȤ PDT im Sinne der bereits angegebenen Beschreibung, ȤȤ RCT, ȤȤ reliable und valide Erhebungsinstrumente, ȤȤ erwachsene Probanden, die aufgrund eines spezifischen Problems behandelt werden, ȤȤ Verwendung eines Behandlungsmanuals oder eines logischen Äquivalents, ȤȤ PDT war einer Kontrollbedingung überlegen oder ȤȤ genauso wirksam wie eine bereits etablierte Therapie (hierfür ist ein n von 70 pro Gruppe erforderlich, modifiziert nach Leichsenring et al., 2015b). Der Suchzeitraum lag zwischen 1970 und März 2016. Zur Suche wurden insbesondere einschlägige elektronische Datenbanken (z. B. PubMed) verwendet, es wurden aber auch manuelle Suchen in bereits existierenden Übersichten und Handbüchern durchgeführt. Durch einen regen Austausch unter internationalen psychodynamischen Psychotherapieforschern ist es zudem so gut wie unmöglich, relevante Studien nicht zu kennen. Die Suche erzielte über 3000 poten30

Der empirische Status der psychodynamischen Psychotherapie

zielle Treffer. Nachdem diese entlang den vorab definierten Ein- und Ausschlusskriterien durchgesehen waren, konnten 44 Studien in die Übersicht eingeschlossen werden. Die Tabelle im Anhang gibt eine Übersicht über die eingeschlossenen Studien. RCTs, die einige, aber nicht alle Einschlusskriterien erfüllen, können zusammen mit den Ausschlussgründen im Internet eingesehen werden (vgl. Leichsenring et al., 2015a); wir werden einige im Folgenden an den entsprechenden Stellen auch kurz erwähnen. Die meisten der ausgeschlossenen Studien wiesen keine ausreichende Power auf oder verwendeten kein Manual. Ferner erwies sich PDT in einigen dieser Untersuchungen der jeweiligen Kontrollbedingung als nicht überlegen bzw. als unterlegen. Diese Studien sind dennoch bedeutsam, da sie – je nach Fragestellung und Einschlusskriterien – in künftige Metaanalysen eingeschlossen werden können.

2.2 Wirksamkeitsnachweise für einzelne Störungsbilder Depressive Störungen Unsere Suche ergab zwölf RCTs, die PDT bei Depression entweder allein oder in Kombination mit Pharmakotherapie untersuchten (siehe Tabelle im Anhang, S. 76 ff.). Psychodynamische Therapie

ȤȤ In der Studie von Driessen und Kollegen (2013) wurden PDT und KVT miteinander verglichen. Hierbei handelte es sich um eine Untersuchung, die formal die Nichtunterlegenheit (non-inferiority) der PDT im Vergleich zur KVT testete. Die Nichtunterlegenheit konnte im Hauptergebnismaß nicht nachgewiesen werden (trotz fast identischer Remissionsraten von 21 % versus 24 % unmittelbar nach Therapieende!), in den kontinuierlichen sekundären Maßen hingegen schon. Wirksamkeitsnachweise für einzelne Störungsbilder

31

ȤȤ Eine zweite große Studie verglich PDT alleine mit PDT + Pharmakotherapie. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen im Hinblick auf durch Fremdrater bestimmte Response- und Remissionsraten (de Jonghe et al., 2004). ȤȤ Knekt und Kollegen (2008) untersuchten psychodynamische Kurzzeittherapie (KZT), psychodynamische Langzeittherapie (LZT) und lösungsorientierte Therapie bei Patienten mit Depression und/oder Angststörungen (Ergebnisse wurden getrennt ausgewertet). Die Kurzzeittherapie war der Langzeittherapie überlegen und genauso wirksam wie lösungsorientierte Therapie im Hinblick auf Remission der Depression nach sieben Monaten (was bei der KZT dem Zeitpunkt unmittelbar nach Therapieende entsprach, die LZT war hier jedoch noch nicht beendet). Im Gegensatz zu früheren Studien, die PDT mit einer etablierten Therapie verglichen, waren die Studien von Driessen et al. (2013), de Jonghe et al. (2004) und Knekt et al. (2008) ausreichend gepowered, um Gleichheit nachzuweisen, da das n pro Gruppe jeweils bei über 70 lag.6 Aufgrund der obigen Befunde kann PDT als Verfahren nun gemäß den Kriterien von Chambless und Hollon (1998) bei Depression als wirksam angesehen werden (3 RCTs). Es gibt für die Depression jedoch auch eine vergleichsweise große Studie (gesamt N = 156) von Barber, Barrett, Gallop, Rynn und Rickels (2012), in der die PDT einer Placebobedingung (Schein­ medikament) nicht überlegen war (das Gleiche galt auch für die Pharmakotherapie). Alle drei Bedingungen erzielten ähnliche Raten (Remissionsraten: 21,6 %, 25,5 % und 20 % für PDT, Medikation bzw. Placebo).

6 Einschränkend muss hier jedoch hinzugefügt werden, dass weder diese noch eine der weiter unten beschriebenen Studien das TOST-Verfahren (s. S. 25) verwendete, weshalb es eigentlich heißen müsste, dass die Studien potenziell genug gepowered waren, um Gleichheit nachzuweisen, worauf wir aus Platzgründen jedoch nur an dieser Stelle hinweisen. 32

Der empirische Status der psychodynamischen Psychotherapie

In zwei Depressionsstudien erwies sich zudem PDT über das Internet als wirksam (Johansson et al., 2013; Johansson, Ekbladh u. Hebert, 2012) und kann somit gemäß Chambless und Hollon (1998) als wahrscheinlich wirksam angesehen werden (zwei RCTs, aber keine unabhängigen Zentren). Psychodynamische Therapie kombiniert mit Pharmakotherapie

PDT kombiniert mit antidepressiver Medikation kann gemäß den Studien von de Jonghe, Kool, van Aalst, Dekker und Peen (2001), Burnand, Andreoli, Kolatte, Venturini und Rosset (2002) sowie Maina, Rosso, Crespi und Bogetto (2007) als wirksam angesehen werden (drei RCTs, siehe Tabelle im Anhang, S. 77). Spezifische Populationen mit depressiven Störungen

Diese Kategorie umfasst verschiedene Patientengruppen: ältere Probanden (Thompson, Gallagher u. Breckenridge, 1987), Patientinnen mit Postpartaler Depression (Cooper, Murray, Wilson u. Romaniuk, 2003) sowie Patientinnen mit Brustkrebs (Beutel et al., 2014). In diesen Studien war PDT signifikant besser als die Wartegruppe bzw. TAU. Zusätzlich fällt in diese Kategorie auch eine Studie von Maina und Kollegen (2005), die Patienten mit leichteren depressiven Störungen untersuchten (minor depression). Hier erwiesen sich supportive Therapie und PDT unmittelbar nach Therapieende einer Wartegruppe als signifikant überlegen. Nach sechs Monaten Katamnese zeigte PDT dann signifikant bessere Ergebnisse als die supportive Therapie. PDT kann somit bei bestimmten spezifischen Subgruppen depressiver Patienten als wahrscheinlich wirksam (possibly efficacious) angesehen werden (je ein RCT). Komplizierte Trauer

In zwei Studien wurde psychodynamische Gruppentherapie bei komplizierter Trauer untersucht (McCallum u. Piper, 1990; Piper, ­McCallum, Joyce u. Ogrodniczuk, 2001). In der ersten Studie war PDT Wirksamkeitsnachweise für einzelne Störungsbilder

33

einer Wartegruppe, in der zweiten Studie einer supportiven Gruppentherapie signifikant überlegen. Auch hier kann PDT als wahrscheinlich wirksam angesehen werden (zwei RCTs, aber keine unabhängigen Studienzentren). Angststörungen Soziale Angststörung (SAS)

Für die Diagnose der sozialen Phobie erfüllten vier RCTs die Einschlusskriterien. ȤȤ In der ersten Studie war psychodynamische Gruppentherapie einer psychologischen Placebobedingung (Gruppentherapie) signifikant überlegen (Knijnik, Kapczinski, Chachamovich, Margis u. Eizirik, 2004). ȤȤ Bei der zweiten Studie handelt es sich um ein groß angelegtes, multizentrisches RCT, in dem PDT, KVT und eine Wartegruppe miteinander verglichen wurden (Leichsenring et al., 2013; Leichsenring et al., 2014). Beide aktiven Bedingungen waren der Wartegruppe signifikant überlegen. Zwischen PDT und KVT gab es keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf Responseraten (52 % vs. 60 %) und Reduktion der depressiven Begleitsymptomatik. Es gab jedoch signifikante Effekte zugunsten der KVT bei den Remissionsraten (36 % vs. 26 %), bei der selbstberichteten sozialphobischen Symptomatik sowie bei der Reduktion interpersoneller Probleme. Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren jedoch klein und lagen unterhalb der a priori definierten Schwelle für klinische Signifikanz (Cohen’s h = 0.30). In der Katamnese bis zu 24 Monate nach Therapie fanden sich weder statistisch noch klinisch signifikante Differenzen zwischen PDT und KVT. ȤȤ In einer weiteren Studie jüngeren Datums (Bögels, Wijts, Oort u. Sallaerts, 2014) war die PDT einer Wartegruppe signifikant überlegen. Ferner zeigten sich keine Unterschiede im Vergleich zu KVT. 34

Der empirische Status der psychodynamischen Psychotherapie

ȤȤ Die vierte Studie untersuchte PDT in Kombination mit Pharmakotherapie im Vergleich zu Pharmakotherapie allein (Knijnik et al., 2008; Knijnik et al., 2009). Die Kombinationstherapie war hier der reinen Pharmabedingung überlegen. Diesen Ergebnissen zufolge kann PDT allein nach den Kriterien von Chambless und Hollon (1998) bei SAS als wirksam anerkannt werden, PDT in Kombination mit Medikation als wahrscheinlich wirksam (ein RCT). Generalisierte Angststörung (GAS)

In Bezug auf die generalisierte Angststörung erfüllte nur eine Studie die Einschlusskriterien (Andersson et al., 2012). Die Autoren untersuchten internetbasierte Therapie und fanden unmittelbar nach Therapieende keinen Unterschied zwischen PDT, KVT und Wartegruppe im Hauptergebnismaß. Hinsichtlich der Remissionsraten bestanden jedoch signifikante Unterschiede mit Raten von 54,4 %, 35 % und 16 % für PDT, KVT und Wartegruppe. Demgemäß kann PDT als Internettherapie als wahrscheinlich wirksam bei GAS gelten (ein RCT).7 Eine weitere Studie zur GAS verglich PDT und KVT (Leichsenring et al., 2009). Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Bedingungen, die Studie war allerdings nicht ausreichend ­ge­powered, um gleiche Wirksamkeit nachzuweisen. Panikstörung

Für die Panikstörung gibt es derzeit drei Studien: ȤȤ In der ersten Studie war PDT angewandter Entspannung (applied relaxation, AR) überlegen (Milrod et al., 2007). ȤȤ Im zweiten RCT wurden erneut PDT und AR miteinander verglichen, es gab jedoch zusätzlich noch KVT als dritte Bedingung 7 Internetbasierte PDT scheint zumindest genauso wirksam zu sein wie internetbasierte KVT – die Remissionsraten fielen zugunsten der PDT aus, das heißt, mit einer ausreichenden Power hätte sich höchstens ein signifikanter Unterschied zugunsten der PDT ergeben. Wirksamkeitsnachweise für einzelne Störungsbilder

35

(Milrod et al., 2015). Alle Behandlungen führten zu einer substanziellen Besserung der Panikstörung. Beim Vergleich der verschiedenen Therapien ergab sich eine signifikante Interaktion mit dem Behandlungszentrum: Während sich in einem Zentrum (Cornell) keine Unterschiede zwischen den drei Behandlungsbedingungen im primären Outcome (Schwere der Paniksymptome) ergaben, fanden sich im zweiten Zentrum (Penn) signifikante Unterschiede zugunsten von KVT und AR gegenüber der PDT. In den Response­ raten (40 % Reduktion der Paniksymptome) bestanden dagegen insgesamt keine Unterschiede zwischen PDT und KVT (59 % vs. 63 %). In Cornell erreichte AR allerdings signifikant niedrigere Responsedaten als KVT und PDT. ȤȤ In der dritten Untersuchung zur Panikstörung (Wiborg u. Dahl, 1996) war PDT in Kombination mit Pharmakotherapie der reinen Pharmakotherapie in Bezug auf niedrigere Rückfallraten überlegen. Eine weitere Studie fand keine Unterschiede zwischen PDT und KVT (Beutel et al., 2013), war allerdings nicht ausreichend gepowered, um gleiche Wirksamkeit nachzuweisen. PDT allein sowie PDT in Kombination mit Pharmakotherapie kann demnach bei der Panikstörung als wahrscheinlich wirksam gelten (zwei RCTs aber keine unabhängigen Zentren bzw. ein RCT). Weitere Evidenz für Angststörungen (gemischte Gruppen) stammt zudem aus der bereits erwähnten Studie von Knekt et al. (2008) sowie der Studie von Bressi und Kollegen (2010) (siehe Tabelle im Anhang, S. 77 f.). Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) Insgesamt gibt es bisher erstaunlich wenig Evidenz für PDT bei PTSD. Eine ältere Studie von Brom et al. (1989) erfüllt nicht die hier angewendeten Einschlusskriterien (n zu gering). In einer neuen Studie, die in Kambodscha durchgeführt wurde (Steinert et al., 2016a), verglichen die Autoren eine mit fünf Stunden sehr kurze Form der PDT mit einer Wartebedingung. Die verwen36

Der empirische Status der psychodynamischen Psychotherapie

dete Traumatherapie fußte insbesondere auf ressourcenaktivierenden und ichstabilisierenden Techniken und erwies sich der Wartebedingung in allen Ergebnismaßen (u. a. PTSD-Symptome, Remissionsraten, Depression, Angst) als signifikant überlegen (mit durchweg großen Effektstärken). PDT kann daher nun als wahrscheinlich wirksam bei PTSD gelten (ein RCT). Zwangsstörung Bei der Zwangsstörung besteht eine deutliche Kluft zwischen der langen Tradition, die diese Störung in der psychoanalytischen Geschichte und Theoriebildung hat, und der Evidenz für die Wirksamkeit psychodynamischer Verfahren. Dies ist umso überraschender, als die analytische Krankheitslehre hier sehr eingängige klinische Konzepte hervorgebracht hat. Es gibt hier derzeit nur ein RCT, in der sich PDT in Kombination mit Pharmakotherapie der Pharmakotherapie allein nicht als überlegen erwies (Maina, Rosso, Rigardetto, Chiado Piat u. Bogetto, 2010). Einschränkend muss allerdings gesagt werden, dass die Therapie nicht spezifisch auf Zwang zugeschnitten war. Ein neues störungsspezifisches Manual zur PDT der Zwangsstörung wurde kürzlich vorgelegt (Leichsenring u. Steinert, 2016). Die Autoren planen, dieses in einem RCT zu testen. Somatoforme Störungen (inklusive somatoformem Schmerz) Derzeit erfüllen sieben Studien aus diesem Störungsbereich die hier verwendeten Einschlusskriterien. Drei RCTs haben das Reizdarmsyndrom untersucht (Creed et al., 2003; Guthrie, Creed, Dawson u. Tomenson, 1991; Guthrie, Creed, Dawson u. Tomenson, 1993), zwei RCTs die funktionelle Dyspepsie (Faramarzi et al., 2013; Hamilton et al., 2000) und zwei Studien den somatoformen Schmerz (Monsen u. Monsen, 2000; Sattel et al., 2012; siehe Tabelle im Anhang, S. 80 f.). PDT kann danach bei Patienten mit somatoformem Schmerz als wirksam anerkannt werden (zwei RCTs). Sie kann zudem bei Patienten mit Reizdarm und funktioneller Dyspepsie als wahrscheinlich Wirksamkeitsnachweise für einzelne Störungsbilder

37

wirksam angesehen werden (jeweils mit bzw. ohne medizinische Begleitbehandlung). Essstörungen Bulimia nervosa

Für die Bulimie erfüllte nur ein RCT die Einschlusskriterien (Bachar, Latzer, Kreitler u. Berry, 1999). PDT war hier sowohl einer Ernährungsberatungsgruppe als auch kognitiver Therapie signifikant überlegen. In einer neueren Studie zur Bulimie wurden ebenfalls KVT und PDT miteinander verglichen (Poulsen et al., 2014). Hier erwies sich die KVT als signifikant überlegen. Diese Studie wurde allerdings von psychodynamischer Seite kritisiert (Tasca, Hilsenroth u. ThompsonBrenner, 2014): Während die Therapeuten in der KVT-Bedingung explizit auf die Symptome des Überessens und Erbrechens fokussierten, standen diese in der analytischen Bedingung möglichweise zu sehr im Hintergrund. Die Autoren der Studie haben zu der Kritik Stellung genommen und eingeräumt, dass ihre Studie zeige, dass auch in analytischen Behandlungen stärker auf die bulimischen Symptome fokussiert werden müsse, um hier messbare Besserung zu erzielen. Somit gibt es für die Bulimie derzeit sich widerbesprechende Befunde und es bedarf weiterer Forschung hierzu. Anorexia nervosa

Zwei RCTs erfüllten die Einschlusskriterien für die Anorexie. In der ersten Studie wurden PDT, kognitiv-analytische Therapie, Familientherapie und TAU miteinander verglichen (Dare, Eisler, Russel, Treasure u. Dodge, 2001). Es fanden sich keine Unterschiede zwischen PDT, kognitiv-analytischer und Familientherapie. Ferner waren PDT und Familientherapie der TAU-Bedingung im Hinblick auf Gewichtszunahme signifikant überlegen. Die zweite Studie verglich PDT, erweiterte KVT und eine optimierte TAU-Bedingung (Zipfel et al., 2013). Am Ende der Therapie 38

Der empirische Status der psychodynamischen Psychotherapie

zeigten alle Bedingungen signifikante Verbesserungen im Hauptergebnismaß (Body Mass Index), ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Zur Einjahreskatamnese war PDT jedoch der TAU-Gruppe im Hinblick auf Remissionsraten signifikant überlegen. Dies galt nicht für die KVT-Bedingung. Die Raten lagen bei 35 % versus 19 % versus 13 % für PDT, KVT und TAU. PDT kann aufgrund der Ergebnisse aus diesen beiden Studien als wirksame Behandlung der Anorexie anerkannt werden. Binge-Eating-Störung

In einem RCT zur Binge-Eating-Störung war PDT einer Wartegruppe signifikant überlegen (Tasca et al., 2006), während sich keine Unterschiede zwischen PDT und KVT zeigten (wobei die Studie hierfür auch nicht genügend gepowered war). PDT kann hier somit als wahrscheinlich wirksam angesehen werden. Substanzbezogene Störungen In Bezug auf die substanzbezogenen Störungen gibt es interessanterweise nur Evidenz für die Opiatabhängigkeit. Woody und Kollegen haben zwei RCTs zu diesem Störungsbild durchgeführt. Im ersten RCT (Woody et al., 1983) waren sowohl KVT als auch PDT einer Standardbehandlung (Drogenberatung) überlegen. Zwischen KVT und PDT fanden sich keine Unterschiede (die Studie war jedoch auch nicht ausreichend gepowert, um gleiche Wirksamkeit nachzuweisen). In der zweiten Studie (Woody, Luborsky, McLellan u. O’Brien, 1995) war PDT erneut der Drogenberatung überlegen. PDT kann hier somit als wahrscheinlich wirksam gelten. Anders sieht es jedoch bei der Kokainabhängigkeit aus. Hier erwiesen sich in einer groß angelegten Studie (N = 478 randomisierte Patienten) sowohl PDT als auch KVT der Drogenberatung als unterlegen (Crits-Christoph et al., 1999; Crits-Christoph et al., 2001).

Wirksamkeitsnachweise für einzelne Störungsbilder

39

Persönlichkeitsstörungen Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)

Vier Studien erfüllten die Einschlusskriterien bei der BPS. Wie anhand der Tabelle (im Anhang, S. 82 f.) ersichtlich, ist diese Störung auch eine der wenigen, für die es Evidenz für längere (> 25 Sitzungen) Formen der PDT gibt. ȤȤ Bateman und Fonagy (2009) zeigten, dass mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) einer Kontrollbedingung (strukturiertes klinisches Management) überlegen war. MBT erwies sich hier einerseits auf Selbstbeurteilungsskalen, andererseits aber auch bei anderen klinisch relevanten Problemen, wie Suizidversuche und stationären Aufnahmen, als effektiver. ȤȤ Clarkin und Kollegen (2007) verglichen zwei Formen der PDT, übertragungsfokussierte Therapie (transference focused psycho­therapy, TFP) und supportive psychodynamische Therapie mit dialektischbehavioraler Therapie (DBT). In den meisten Ergebnismaßen zeigten sich keine Unterschiede zwischen den drei Therapien, TFP war jedoch der DBT in Bezug auf Mentalisierungsfähigkeit (reflective functioning) und Verbesserungen in der Bindungsfähigkeit überlegen (Levy et al., 2006). Darüber hinaus gingen nur die TFP und die supportive Therapie mit Reduktionen in Bezug auf Ärger und Impulsivität einher und nur die TFP führte zur Abnahme von Reizbarkeit sowie verbalen und direkten Angriffen. Insgesamt führte die TFP zu Verbesserungen in zehn von zwölf Ergebnismaßen, die DBT in fünf von zwölf und die supportive Therapie in sechs von zwölf. ȤȤ Doering und Kollegen (2010) verglichen TFP (basierend auf Clarkin, Kernberg u. Yeomans, 1999) mit ambulanten Therapien erfahrener niedergelassener Therapeuten. Die TFP erwies sich als überlegen im Hinblick auf Borderline-Psychopathologie, psychosoziales Funktionieren, Persönlichkeitsorganisation, stationäre Aufnahmen und die Drop-out-Rate. ȤȤ Die vierte Studie verglich psychodynamisch-dekonstruktive Psychotherapie mit TAU bei Patienten mit BPS und komorbidem 40

Der empirische Status der psychodynamischen Psychotherapie

Alkoholmissbrauch (Gregory et al., 2008). Die psychodynamische Bedingung erwies sich TAU hier in Bezug auf Parasuizidalität, Alkoholmissbrauch, stationäre Aufenthalte, Borderline-Psycho­ pathologie, Depression und soziale Unterstützung überlegen. Keine Unterschiede fanden sich bei der Dissoziation. Interessanterweise war hier die PDT der TAU-Bedingung überlegen, obwohl Patienten in TAU im Schnitt mehr Therapie erhielten. In einer weiteren Studie (Giesen-Bloo et al., 2006) war schemafokussierte Therapie der PDT (TFP) überlegen. Diese Studie wurde jedoch im Hinblick auf unzureichende Behandlungsintegrität in der TFP-Bedingung kritisiert (Yeomans, 2007). Im Fall sich widersprechender Evidenz muss nach Chambless und Hollon (1998, S. 18) die Mehrheit der Evidenz aufseiten der infrage stehenden Therapie liegen. Da zwei andere Studien (­Doering et al., 2010 und Clarkin et al., 2007) die Wirksamkeit der TFP belegen konnten, fällt die Evidenz zugunsten der TFP aus. PDT als Verfahren kann als wirksam bei BPS anerkannt werden. Persönlichkeitsstörungen (gemischte Gruppen)

Gemäß der Evidenz aus Studien von Winston und Kollegen (1994) sowie Abbass, Sheldon, Gyra und Kalpin (2008) kann das Therapiekonzept von Davanloo (1980) als wirksam bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen angesehen werden. Zudem war in einer weiteren Studie (Vinnars, Barber, Noren, Gallop u. Weinryb, 2005) manualisierte PDT nach Luborsky genauso wirksam wie PDT, die von niedergelassenen Therapeuten durchgeführt wurde. Wie wir gesehen haben, hat keines der hier eingeschlossenen RCTs Psychoanalyse untersucht. Das einzige derzeit existierende RCT, in dem es einen randomisierten psychoanalytischen Arm gab, kommt aus Deutschland und stammt von Huber und Kollegen (Huber, Henrich, Clarkin u. Klug, 2013; Huber, Zimmermann, Henrich u. Klug, 2012). Da keine manualgeleiteten Therapien verwendet wurden, Wirksamkeitsnachweise für einzelne Störungsbilder

41

erfüllte diese Studie nicht die hier angelegten Einschlusskriterien. Die Studie ist jedoch von enormer Bedeutung, da sie – als bisher einzige überhaupt – einen randomisierten Psychoanalysearm enthält.

2.3  Evidenz aus Metaanalysen Darüber hinaus gibt es Evidenz für PDT aus Metaanalysen. Metaanalysen fassen die Evidenz für eine bestimmte Therapie systematisch und quantitativ zusammen und geben die durchschnittliche Effektstärke aller eingeschlossenen Studien als gewichteten Gesamtmittelwert an. Gewichtet bedeutet hier: Je größer das N einer eingeschlossenen Primärstudie, desto mehr zählt ihr Ergebnis im Gesamtmittel. Wie wir gesehen haben, sind einige Studien nicht ausreichend für den Vergleich zwischen zwei aktiven Behandlungen gepowered. In Metaanalysen, in denen die Ergebnisse einer ganzen Reihe von Studien zusammengefasst werden, kann nun aber eine statistische Power erreicht werden, die (viel) höher ist als die der Einzelstudien. So zeigt eine neue Metaanalyse beispielsweise, dass psychodynamische Einzeltherapie bei Depression wirksam ist und dass keine Unterschiede im Vergleich zu bereits etablierten Therapien bestehen (Driessen et al., 2015a). Auch in einer Metaanalyse zu Angststörungen wurden keine Unterschiede zwischen PDT und anderen Bonafide-­Therapien gefunden (Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano u. Barber, 2014). Ferner zeigen Ergebnisse aus Metaanalysen, dass PDT effektiv bei Patienten mit somatoformen Störungen sowie Persönlichkeitsstörungen ist (Abbass, Kisely u. Kroenke, 2009; Town, Abbass u. Hardy, 2011). Die Evidenz, die wir in diesem Buch systematisch zusammenfassen, steht zudem in Einklang mit einem Cochrane-Report (Meta­ analyse), in dem PDT bei häufigen psychischen Störungen als wirksam eingestuft wurde (Abbass et al., 2014). Die Effekte blieben in Katamneseuntersuchungen stabil oder stiegen weiter an. 42

Der empirische Status der psychodynamischen Psychotherapie

Zusammenfassend kann also gesagt werden, dass für die überwiegende Mehrzahl psychischer Störungen Evidenz der PDT vorliegt und diese somit als empirisch gestütztes Verfahren gelten kann. Zu den wichtigsten Störungen für die zurzeit keine Evidenz vorliegt, gehören die Zwangsstörung, Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis, bipolare Störungen, Alkoholmissbrauch bzw. Alkoholabhängigkeit sowie mit Ausnahme der Borderline-Persönlichkeitsstörung alle schweren Persönlichkeitsstörungen.

Evidenz aus Metaanalysen

43

3 Aktuelle Fragen der Psychotherapieergebnisforschung

3.1 Der Dodo Bird: Tot oder lebendig? – Aktuelle Befunde und Kontroversen Eine Frage in der Psychotherapieforschung, die nach wie vor sehr lebendig diskutiert wird, dreht sich um die sogenannte Dodo-BirdHypothese, die besagt, dass alle bona fide durchgeführten Therapien im Grunde gleich wirksam sind. Bereits im Jahr 1936 hat Saul Rosenzweig die Hypothese aufgestellt, dass es die sogenannten allgemeinen Wirkfaktoren (common factors), im Gegensatz zu schulenspezifischen Techniken wie zum Beispiel Exposition oder Deutungen sind, die den Effekten der Psychotherapie zugrunde liegen. Zu den allgemeinen Wirkfaktoren gehören nach neuerer Auffassung (zit. nach Laska, Gurman u. Wampold, 2014): ȤȤ eine gute Therapeut-Patient-Beziehung, ȤȤ ein vertrauensvolles, den Heilungserfolg begünstigendes Therapiesetting, ȤȤ ein Therapeut, der eine psychologisch abgeleitete und kulturell eingebettete Erklärung für das emotionale Problem des Patienten zur Verfügung stellt (die Erklärung sollte realisierbar, glaubhaft und vom Patienten akzeptiert sein) und ȤȤ Methoden, Techniken oder Rituale, auf die sich sowohl Therapeut als auch Patient einlassen und die den Patienten dazu bringen, etwas Positives in Gang zu setzen. Um seinen Standpunkt zu veranschaulichen, benutzte Rosenzweig eine Redewendung aus »Alice im Wunderland« (Carroll, 1962): »At last the 44

Dodo said, ›Everybody has won, and all must have prizes‹« (S. 412).8 Als sich dann Jahre später in Übersichtsarbeiten und ersten Metaanalysen (z. B. Smith u. Glass, 1977) tatsächlich immer wieder zeigte, dass bona fide durchgeführte Psychotherapien – unabhängig von ihrer theoretischen Orientierung – ähnliche Effekte erzielen, prägte Luborsky den Begriff der Dodo-Bird-Hypothese (Luborsky, Singer u. Luborsky, 1975).9 Seither gibt es eine Kontroverse zwischen Forschern, die den Dodo für tot erklären, und solchen, die ihn für quicklebendig halten. In entsprechenden Übersichtsarbeiten wird dann jeweils versucht, die These, alle bona fide durchgeführten Therapien seien gleich wirksam, zu widerlegen, und Evidenz dafür vorzubringen, dass einzelne Verfahren (in der Regel KVT) wirksamer sind als andere. In der Metaanalyse von Marcus und Kollegen (2014), die wir bereits im ersten Kapitel erwähnt haben, gingen die Autoren der Frage nach, ob es Unterschiede zwischen Therapieergebnissen gibt, wenn alle getesteten Therapien bona fide durchgeführt werden (Dodo-BirdHypothese). Die Autoren gaben an, gezeigt zu haben, dass PDT der KVT unterlegen ist. Ferner kamen sie zu dem verwegenen Schluss, dass sich weitere Forschung zu PDT aufgrund zu geringer Therapieeffekte nicht mehr lohnen würde. Bei genauerer Betrachtung lassen sich nun jedoch einige gravierende Mängel in dieser Arbeit finden: 1. Der Vergleich KVT – PDT basierte auf einer hochselektiven Studienauswahl, es waren nämlich nur drei (!) Studien zu PDT eingeschlossen worden. 2. Von diesen drei Studien kann keine (!) als repräsentativ für PDT oder gar bona fide PDT gelten. In der ersten Studie erhielten die Teilnehmer nur insgesamt drei Therapiesitzungen, außerdem wur8 Dt.: »Zuletzt sagte der Dodo: ›Jeder hat gewonnen und alle müssen Preise haben‹«. 9 Der lateinische Begriff »bona fide« meint in diesem Zusammenhang (nach Wampold et al., 1997), dass die Therapie 1) von ausgebildeten Therapeuten durchgeführt wird und 2) auf psychologischen Prinzipien beruht, die in realisierbaren Behandlungen münden und in Büchern oder Manualen nachvollziehbar beschrieben sind. 

Der Dodo Bird: Tot oder lebendig?

45

den nur Teilnehmer mit subsyndromaler Depression eingeschlossen (Barkham, Shapiro, Hardy u. Rees, 1999). In der zweiten Studie wurde kein Manual verwendet und die Therapeuten waren nicht entsprechend trainiert worden (Watzke et al., 2012). In der dritten Studie fanden sich Unterschiede hinsichtlich der Behandlungsintegrität, wodurch Zweifel an der Validität der Studie bestehen, die auch öffentlich diskutiert wurden (Giesen-Bloo et al., 2006, siehe Kapitel 2.2). 3. Etliche RCTs – und zwar insgesamt 22 an der Zahl (!)10 –, die bona fide durchgeführte PDT mit KVT verglichen haben, waren von Marcus et al. (2014) aus einem geradezu absurden Grund nicht eingeschlossen worden: Die Autoren gaben an, eine Studie aus dem Jahr 1997 (Wampold et al., 1997) replizieren zu wollen, weshalb sie auch auf die gleichen eingeschränkten Mittel der Literatursuche, die 1997 zu Verfügung standen, zurückgegriffen haben. Hierdurch fielen etliche Zeitschriften, in denen in der Zwischenzeit die meisten relevanten Studien zur PDT veröffentlicht wurden, schlicht weg. Das sind also insgesamt fast achtmal so viele relevante Studien, die nicht berücksichtigt wurden, wie nicht-­ relevante, die eingeschlossen waren. Es ist aus diesen Gründen nicht verwunderlich, dass die Ergebnisse von Marcus und Kollegen nicht mit früheren Übersichtsarbeiten und Metaanalysen übereinstimmen (Baardseth et al., 2013; Keefe et al., 2014). Der zweite Fehler der Autoren, der ihre auf unvollständiger Evidenz beruhenden Ergebnisse weiter ins Wanken bringt, liegt in der Interpretation des gefundenen Effekts: Marcus und Kollegen berichten einen Unterschied zwischen den Effekten der KVT verglichen mit allen anderen untersuchten Therapien, der sich auf d = 0.16 beläuft (zur Erinnerung: d = 0.2 ist ein kleiner Effekt nach Cohen, 1988). Die klinische Relevanz eines solchen Effekts ist höchst fragwürdig. Bis heute gibt es keine Einigkeit darüber, ab welcher Effektstärke man 10 Eine Auflistung dieser Studien findet sich in Leichsenring et al. (2015b). 46

Aktuelle Fragen der Psychotherapieergebnisforschung

von klinischer Bedeutsamkeit sprechen kann, aber neuere Studien gehen von etwa d = 0.24 (Cuijpers et al., 2013) oder sogar d = 0.5 aus (Fournier et al., 2010). Der minimale Effekt von d = 0.16 ist nun also (ironischerweise) genau konsistent mit der Dodo-Bird-Hypothese (kein bedeutsamer Unterschied zwischen den Verfahren). Marcus et al. (2014) erklären ihn jedoch für bedeutsam. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die bisherige Evidenz den Schluss nahelegt, dass der Dodo-Bird am Leben ist (für eine fundierte Übersicht hierzu siehe Wampold u. Imel, 2015). Und auch die Evidenz, die in diesem Buch zusammengestellt wurde, spricht für die Existenz des Dodo-Bird-Effekts: Nur in ganz wenigen Studien fanden sich Unterschiede in den Ergebnissen, wenn die PDT mit anderen Bona-fide-Therapien, wie zum Beispiel der KVT, verglichen wurde. In der Untersuchung von Leichsenring zur sozialen Phobie war die KVT unmittelbar nach Therapieende in manchen Maßen statistisch signifikant besser, die Unterschiede waren jedoch klein und unterhalb der vor Studienbeginn festgesetzten Schwelle für klinische Signifikanz. Ferner fanden sich in allen Katamneseuntersuchungen (sechs, zwölf und 24 Monate nach Therapieende) keine signifikanten Unterschiede mehr. Eine weitere große neue Studie testete Nichtunterlegenheit von PDT gegenüber KVT bei Depression (Driessen et al., 2013). Nichtunterlegenheit konnte statistisch nur für die kontinuierlichen Maße gezeigt werden, nicht für die Remissionsraten (Hauptergebnismaß). Erneut zeigte sich jedoch, dass der Unterschied minimal war: Die Remissionsrate betrug 24 % in der KVT und 21 % in der PDT. Ein aus klinischer Sicht minimaler Unterschied. Im Editorial des »American Journal of Psychiatry« zu besagter Studie schloss Michael Thase daher: »Auf der Grundlage dieser Ergebnisse gibt es keinen Grund anzunehmen, dass psychodynamische Psychotherapie eine weniger effektive Behandlung der Depression darstellt als KVT« (Thase, 2013, S. 954).11 11 Engl.: »On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT.« 

Der Dodo Bird: Tot oder lebendig?

47

Andererseits fanden Clarkin und Kollegen (2007) einen Vorteil für PDT im Vergleich zu DBT hinsichtlich Bindung und Mentalisierungsfähigkeit bei Patienten mit BPS. Zudem war bei Anorexiepatienten nur PDT, nicht KVT, einer optimierten TAU-Bedingung in der Zwölfmonatskatamnese überlegen (Zipfel et al., 2013). PDT war nur in einer der ausreichend gepowerten Studien einer etablierten Therapie unterlegen (Crits-Christoph et al., 1999). Dies traf allerdings auch für die KVT zu: Beide Therapien schnitten schlechter ab als Drogenberatung in der Behandlung von Kokainabhängigkeit. Wie bereits erwähnt, waren viele Studien nicht ausreichend gepowert, um Gleichheit zu einer etablierten Therapie nachzuweisen. Dies trifft allerdings auch für Studien der KVT zu (Cuijpers, 2016). Wir haben in Kapitel 1 gesehen, dass Metaanalysen eine höhere Power als Einzelstudien erzielen, so dass sich hier Unterschiede zwischen etablierten und bona fide angewandten Therapien finden müssten – sollten sie existieren. Die Evidenz aus Metaanalysen lässt allerdings eher darauf schließen, dass derartige Unterschiede nicht existieren. Ferner ist zu bedenken, dass kleine, aber signifikante Unterschiede zwischen aktiven Behandlungen oft keine klinische Relevanz besitzen, da ab einer bestimmten Stichprobengröße bereits sehr kleine Unterschiede signifikant werden.

3.2  Ist klinische Forschung replizierbar? Mit dem Erscheinen eines vielbeachteten Artikels in der Fachzeitschrift »Science« ist das Problem der Replizierbarkeit psychologischer Forschung stärker in den Fokus gerückt (Open Science Collaboration, 2015). Die Autoren fanden, dass sich, abhängig vom zugrunde gelegten Kriterium für Replizierbarkeit, nur zwischen 36 und 47 % der Ergebnisse im Bereich der psychologischen Grundlagenforschung (kognitive Psychologie, Sozial- und Persönlichkeitspsychologie) replizieren ließen. Es gibt zudem deutliche Hinweise darauf, dass sich ähnliche Probleme auch in klinischen Studien finden lassen (Ioannidis, 48

Aktuelle Fragen der Psychotherapieergebnisforschung

2005a; Nuzzo, 2015; Tajika, Ogawa, Takeshima, Hayasaka u. Furukawa, 2015). Dies ist umso alarmierender, als geringe Replizierbarkeit klinischer Forschung zu fehlerhaften Behandlungsempfehlungen sowie fragwürdigen gesundheitspolitischen Entscheidungen führen kann (Leichsenring u. Steinert, im Druck). Viele der Faktoren, die zu geringer Replizierbarkeit von Forschungsergebnissen beitragen, sind bereits längst bekannt, zu ihnen gehören kleine Stichproben, selektives Berichten von Ergebnissen oder Publikationsbias (Ioannidis, 2005b). Maßnahmen, die versuchen gezielt gegen solche Risikofaktoren vorzugehen, zum Beispiel die Einführung expliziter Standards zur Durchführung und Veröffentlichung klinischer Studien, waren die Folge (Moher et al., 2010). Interessanterweise verlangen auch die bereits dargestellten Kriterien von Chambless und Hollon (1998), dass mindestens zwei Studien aus unabhängigen Zentren vorliegen müssen, um ein psychotherapeutisches Verfahren als wirksam anzuerkennen. Dennoch zeigen neuere Studien, dass die altbekannten Risikofaktoren trotz der Implementierung deutlich gehobener wissenschaftlicher Standards nach wie vor aktiv sind (Driessen, Hollon, Bockting, Cuijpers u. Turner, 2015b; Tajika et al., 2015). Diese Risikofaktoren betreffen Studien im Bereich der biomedizinischen Forschung, aber auch der Psychotherapieforschung, und sind somit auch für die psychodynamische Evidenz bedeutsam. Neben den bereits bekannten Risikofaktoren (Publikationsbias etc.) gibt es auch solche, die bisher im Kontext von Replizierbarkeit noch wenig Beachtung finden, geschweige denn systematisch kontrolliert werden. Vier davon sollen im Folgenden kurz dargestellt werden. a) Therapeuteneffekte: Zu den bisher wenig kontrollierten Faktoren gehören sogenannte Therapeuteneffekte. Psychotherapeuten (aber auch Kliniker allgemein) variieren in ihrer Effektivität. Dies führt dazu, dass die Daten der von den gleichen Therapeuten behandelten Patienten nicht mehr unabhängig voneinander sind, und kann dann problematisch sein, wenn diese Effekte statistisch nicht berücksichtigt werden (Wampold u. Imel, 2015). Wie gezeigt Ist klinische Forschung replizierbar?

49

wurde, können Studienergebnisse in erheblichem Maße von Therapeuteneffekten beeinflusst sein: Abhängig davon, ob die Therapeuteneffekte klein oder groß waren, blieben beispielsweise in der Analyse von Owen, Drinane, Idigo und Valentine (2015) nur noch 80 % versus 35 % der gefundenen Unterschiede zwischen zwei Behandlungsbedingungen signifikant. Zudem zeigte sich, dass diese Effekte umso drastischer sind, wenn wenige Therapeuten viele Patienten behandeln. Statistische Modellberechnungen (Monte-Carlo-Studien) lieferten weitere interessante Befunde, die die Bedeutsamkeit von Therapeuteneffekten unterstreichen (Imel, Sheng, Baldwin u. Atkins, 2015). Leider sind viele Studien zu klein, um Therapeuteneffekte zuverlässig zu entdecken. Deren negative Auswirkungen auf Fehlerraten, Effektstärken und Replizierbarkeit von Studienergebnissen können jedoch auch dann vorhanden sein, wenn Therapeuteneffekte nicht signifikant werden. Sie sollten somit standardmäßig als »nested factor« in der statistischen Auswertung klinischer Studien berücksichtigt werden. b) Therapieintegrität: Ein weiterer Risikofaktor für Nicht-Replizierbarkeit ist die Behandlungsintegrität. Vergleicht man Behandlungen in fairem Wettbewerb miteinander, ist es von essenzieller Bedeutung, dass die Behandlungen so durchgeführt werden, wie sie ursprünglich konzipiert waren (Behandlungsintegrität). Leider gibt es jedoch einige Beispiele für Studien, in denen Vergleichsgruppen verwendet wurden, die darauf angelegt waren, schlechter abzuschneiden als die vom Studienleiter favorisierte Therapie (sogenannte intent-tofail-Bedingungen, auch Scheintherapien, englisch sham treatments genannt), während gleichzeitig behauptet wurde, gegen eine etablierte Therapie zu testen (Wampold u. Imel, 2015). Unzureichende Behandlungsintegrität kommt zum Beispiel dadurch zustande, dass in der Vergleichsbedingung weniger Sitzungen durchgeführt oder unerfahrenere bzw. schlecht geschulte Therapeuten eingesetzt werden. Auch das Weglassen zentraler Behandlungskomponenten ist hier bedeutsam, so geschehen in einer viel diskutierten Studie, in der die Therapeuten der sogenannten »psychodynamischen« 50

Aktuelle Fragen der Psychotherapieergebnisforschung

Bedingung eine um zentrale Behandlungselemente regelrecht »kastrierte« Therapie durchführten (Gilboa-Schechtman et al., 2010; Wampold u. Imel, 2015, S. 120). c) Kleine Effekte: Ein weiterer Punkt betrifft die Überbetonung kleiner Unterschiede. Leider ist es nach wie vor ein Problem, dass Zeitschriften signifikanten Ergebnissen den Vorzug geben, was aufseiten vieler Forscher dazu führt, nach signifikanten Ergebnissen zu suchen (significance chasing) oder selbst sehr kleine Unterschiede überzubetonen (Ioannidis, 2005b; Nuzzo, 2015). Die Konsequenz daraus ist, dass Forscher a priori angeben sollten, welchen Unterschied sie als klinisch bedeutsam anerkennen, um nicht im Nachhinein selbst minimale Unterschiede für bedeutsam zu erklären, so wie jüngst wieder geschehen, als Unterschiede von d = 0.14 (p = 0.21) bzw. d = 0.09 (p = 0.37), die weder statistisch noch klinisch bedeutsam waren (zur Erinnerung: d = 0.2 ist ein kleiner Effekt), als »Signal« dafür interpretiert wurden, dass Verhaltenstherapie besser sei als andere Therapien (Tolin, 2015). d) »Researcher allegiance«: Ein weiterer Punkt betrifft die sogenannte »researcher allegiance«. Hiermit ist gemeint, dass oft das Therapieverfahren besser abschneidet, zu dem sich der jeweilige Untersuchungsleiter zugehörig fühlt – dies gilt für Studien der Pharmakotherapie, aber eben auch für Psychotherapieforschung (Khan u. Brown, 2015; Luborsky et al., 1999; Munder, Brutsch, Leonhart, Gerger u. Barth, 2013). So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass trotz der Verwendung der RCT-Methodologie bis zu 69 % (!) der Varianz in den Ergebnissen von Psychotherapiestudien von der »allegiance« erklärt wurden (Luborsky et al., 1999). Wenn Studien zwei rivalisierende Therapieansätze miteinander vergleichen, kann die »researcher allegiance« am besten dadurch kontrolliert werden, dass Vertreter beider Verfahren gleichwertig als Studienleiter fungieren und somit zum Beispiel jeder dafür Sorge trägt, dass sein Verfahren korrekt implementiert wird (vgl. Behandlungsintegrität). e) »Reviewer allegiance«: Und schließlich können Gutachter in ganz ähnlicher Weise voreingenommen handeln, was zu befangenen Ist klinische Forschung replizierbar?

51

Gutachten (z. B. in wissenschaftlichen Zeitschriften) und Förderbescheiden (z. B. beim Einwerben von Forschungsgeldern) führen kann. Dies wiederum hat Auswirkungen auf die vorhandene Evidenz und die Replizierbarkeit von Ergebnissen. Dabei meint »allegiance« nicht, dass bewusst getäuscht wird, sondern Prozesse dieser Art können auch auf vorbewussten oder unbewussten Ebenen ablaufen. Im Gegensatz zu Untersuchungen zur »investigator allegiance« ist Forschung zu »reviewer allegiance« bisher nicht existent. Manche Autoren sprechen bereits von einer Replizierbarkeitskrise (replication crisis) (Carey, 2015). Ob dies gerechtfertigt ist, sei dahingestellt. Die aktuelle Debatte ist jedoch angesichts zum Teil gravierender Missstände sicher begründet und hat dazu beigetragen, dass eine ganze Reihe neuer, kreativer Ideen, den Risikofaktoren für Nicht-Replizierbarkeit beizukommen, künftig mehr Beachtung finden dürften (siehe z. B. Asendorpf et al., 2016; Nuzzo, 2015).

52

Aktuelle Fragen der Psychotherapieergebnisforschung

4  Diskussion und Ausblick

4.1 Psychotherapie-Prozessforschung Obwohl es in der Psychotherapieforschung seit über 50 Jahren neben der Ergebnisforschung, wie sie den Schwerpunkt dieses Buches bildet, auch die sogenannte Prozess-Ergebnisforschung (process-outcome research) gibt, lassen sich bisher nur wenige verlässliche Schlussfolgerungen zu der Frage ziehen, inwieweit bestimmte Faktoren des Therapieprozesses, also dessen, was in der Stunde passiert, mit dem Therapieergebnis zusammenhängen. Einer groben Schätzung zufolge gibt es mehr als 2.000 Studien in diesem Bereich, dennoch lassen sich daraus nur wenige verlässliche Schlussfolgerungen ziehen. Zusammenfassend kann man sagen, dass die folgenden Faktoren sich als wichtig für das Therapieergebnis erwiesen (nach Crits-Christoph, Connolly Gibbons u. M ­ ukherjee, 2013): 1. eine gute Therapeut-Patient-Beziehung (therapeutic alliance), 2. das Hervorrufen von Emotionen in expositionsbasierten, verhaltenstherapeutischen Behandlungen von Angststörungen, 3. konkrete Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie der De­ pression und 4. Zuwächse im Selbstverständnis in den psychodynamischen Verfahren. Diese vier Faktoren gehen mit einem guten Therapieergebnis einher. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass diese Befunde auf korrelativen Studien beruhen, also keine Ursache-Wirkungs-Zuschreibungen zulassen. 53

Die Tatsache, dass sich bisher nur so wenige Schlussfolgerungen relativ verlässlich ziehen lassen, hat mit methodischen Problemen der Prozess-Ergebnis-Forschung zu tun. Viele Studien kontrollierten beispielsweise nicht die initiale Symptomreduktion. Folglich ist nicht klar, ob eine spezifische Intervention zu einer Symptomverbesserung führte oder ob diese Interventionen bei Patienten eingesetzt wurden, die ohnehin gute Fortschritte machten (umgekehrte Kausalität; Crits-Christoph et al., 2013). Zudem ist es problematisch, wenn Stundenmaterial, welches zur Prozess-Ergebnis-Forschung herangezogen wird, nicht aus RCTs stammt, in denen die zu untersuchende Therapie nachweislich wirksam war. Da es in der Prozessforschung um die Identifikation von Faktoren geht, die sich positiv auf das Therapieergebnis auswirken (Wirkfaktoren), ist Stundenmaterial aus unkontrollierten Studien wenig aussagekräftig (ohne Kontrollgruppe kann ein positives Therapieergebnis nicht auf die Therapie selbst zurückgeführt werden). Das Gleiche gilt für Studien, in denen eine Therapie nachweislich nicht wirksam oder nur so wirksam wie ein Placebo war (Barber et al., 2012). Allerdings ist es möglich, Prozess-Ergebnis-Forschung unter bestimmten Bedingungen auch mit Material aus unkontrollierten Studien durchzuführen. Dies ist dann der Fall, wenn sich das angewendete Therapiekonzept in vorhergehenden RCTs als wirksam erwiesen hat und sichergestellt worden ist, dass dieses Konzept in der unkontrollierten Studie auch manual-getreu und kompetent umgesetzt wurde (treatment integrity; Leichsen­ ring u. Salzer, 2014).

4.2 Eine neue Entwicklung: Unified Transdiagnostic Protocols In den letzten Jahren ging der Trend innerhalb der Psychotherapieforschung eher weg von der Entwicklung immer neuer Manuale für immer genauer abgegrenzte Störungsbilder und hin zu sogenannten transdiagnostischen und/oder vereinheitlichten Therapiemanualen 54

Diskussion und Ausblick

(auch Therapieprotokolle oder unified protocols). Für die KVT liegen solche Manuale bereits seit Längerem vor (Newby, McKinnon, ­Kuyken, Gilbody u. Dalgleish, 2015), für die PDT sind erste vereinheitlichte Therapieprotokolle für Angst und Depression kürzlich konzipiert worden (Leichsenring u. Salzer, 2014; Steinert, Schauenburg, Dinger u. Leichsenring, 2016c). Die verschiedenen evidenzbasierten psychodynamischen Ansätze zur Therapie einzelner Störungsbilder sind gut miteinander vereinbar und überschneiden sich zum Teil beträchtlich (z. B. hinsichtlich der Identifizierung eines Fokus), weshalb es Sinn macht, nach gemeinsamen Nennern zu suchen und Ansätze zu vereinheitlichen. Das transdiagnostische psychodynamische Angstprotokoll integriert beispielsweise diejenigen psychodynamischen Behandlungselemente, die sich in RCTs bei diversen Angststörungen als wirksam erwiesen haben. Es ist somit einerseits vereinheitlicht, da es die Behandlungselemente aus vorhandenen Wirksamkeitsstudien integriert, und andererseits transdiagnostisch, da es die Behandlung der verschiedenen Angststörungen anhand eines einzigen Protokolls ermöglicht. Da analytisch begründete Verfahren ohnehin eher transdiagnostisch als störungsspezifisch angelegt sind und weniger auf spezifische Symptome, sondern eher auf Konflikte und strukturelle Defizite, die den Symptomen zugrunde liegen, abheben, ist dieser Ansatz genuin psychodynamisch und aus unserer Sicht wegweisend für die Zukunft. Die Entwicklung weiterer psychodynamischer vereinheitlichter Protokolle wäre ein nächster wichtiger Schritt, etwa für die verschiedenen Formen von Essstörungen oder Persönlichkeitsstörungen. Die psychoanalytisch-interaktionelle Therapie beispielsweise stellt eine transdiagnostische Therapie für schwerere (Cluster B) Persönlichkeitsstörungen dar (z. B. Streeck u. Leichsenring, 2014).



Eine neue Entwicklung: Unified Transdiagnostic Protocols

55

4.3  Fazit und Ausblick Wir haben in diesem Buch die aktuelle Evidenz für psychodynamische Therapien zusammengefasst, wie sie anhand randomisiert-kontrollierter Studien, die die Kriterien von Chambless und Hollon (1998) erfüllen, erbracht wurde. Wie eingangs erwähnt, kann man aufgrund dieser Ergebnisse schlussfolgern, dass PDT unter kontrollierten Bedingungen bei den wichtigsten psychischen Störungen wirksam ist. Während Connolly Gibbons et al. (2008) vor einem Jahrzehnt noch zu dem Schluss kamen, dass PDT bei vereinzelten Störungen nur wahrscheinlich wirksam ist, hat die PDT unseren Ergebnissen zufolge in den vergangenen Jahren stark aufgeholt: Bei depressiven Störungen, der sozialen Phobie, der Borderline-Persönlichkeitsstörung, einigen somatoformen Störungen sowie der Anorexie kann sie mittlerweile als wirksam anerkannt werden (zwei oder mehr RCTs). In Bezug auf einzelne Therapiekonzepte können insbesondere die Ansätze von de Jonghe, Rijnierse und Janssen (1994) bei Depression, Clarkin et al. (1999) bei BPS und Davanloo (1980) bei heterogenen Persönlichkeitsstörungen als wirksam gelten. Darüber hinaus kann PDT bei der Dys­ thymia, der komplizierten Trauer, der generalisierten Angststörung, der Panikstörung, der Binge-Eating-Störung, der PTBS sowie bei substanzbezogenen Störungen als wahrscheinlich wirksam angesehen werden (jeweils ein RCT). Und zu guter Letzt kann PDT in Kombination mit Pharmakotherapie bei Depression als wirksam und bei der sozialen Phobie sowie der Panikstörung als wahrscheinlich wirksam gelten. Die hier gegebene Darstellung der vorhandenen Evidenz der PDT liefert zudem Hinweise auf bestehende Forschungslücken und künftige Forschungsstrategien: 1. Zunächst erscheint es vielversprechend, für die Störungen und Methoden, für die bereits Evidenz aus einem RCT vorliegt, ein zweites RCT durchzuführen (z. B. für PTSD). 2. Ein weiterer wichtiger Faktor ist die bereits mehrfach angesprochene Stichprobengröße. Künftige Studien sollten a priori durch eine adäquate Poweranalyse sicherstellen, dass die Stichproben56

Diskussion und Ausblick

3.

4.

5.

6.

größe zur untersuchten Fragestellung passt. Dies ist umso wichtiger, wenn zwei etablierte Therapien gegeneinander getestet werden sollen. Ferner sollte in diesem Fall idealerweise auch eine schwächere Kontrollbedingung (z. B. eine Wartegruppe) als zusätzlicher Arm eingeschlossen werden, um die Möglichkeit sicherzustellen, zumindest dieser schwächeren Kontrollbedingung gegenüber einen Wirkungsnachweis zu erbringen, zum Beispiel für den Fall, dass keine Gleichheit zwischen den etablierten Therapien nachgewiesen werden kann. Dieses Buch hat einen Bereich völlig ausgeklammert: Evidenz für PDT aus Studien mit Kindern und Jugendlichen. Es gibt aber erste Ergebnisse aus einer Metaanalyse mit elf Studien und insgesamt 655 Patienten, die den vorsichtigen Schluss zulassen, dass PDT hier für einen weiten Bereich psychischer Störungen wirksam ist (Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth u. Midgley, 2013). Es bedarf in diesem Bereich aber dringend weiterer Forschung. Wir haben die Evidenz für PDT in diesem Buch getrennt nach den einzelnen Störungsbildern dargestellt. Aus psychodynamischer Sicht hängen die Therapieergebnisse jedoch nicht nur vom behandelten Störungsbild ab, sondern werden durch darunterliegende Eigenschaften und Prozesse, wie Konflikte, Abwehrmechanismen und Persönlichkeitsorganisation, mitbestimmt. Diese Eigenschaften können selbst innerhalb der gleichen Störung erheblich variieren und einen größeren Einfluss auf das Therapieergebnis haben als die phänomenologischen Diagnosekriterien. Daher kann die Erfassung psychodynamischer Faktoren, zum Beispiel mit der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD; Arbeitskreis OPD, 2014), in künftigen Studien genutzt werden, um der Frage nachzugehen, welche Patienten (anstatt: welche Diagnosegruppen) profitieren von welcher Therapie. Hieran schließt sich auch die Frage, welche Patienten gerade nicht von einer bestimmten Therapie profitieren. Wie bereits erwähnt, ist der Anteil der Patienten, der sich nicht ausreichend verbesFazit und Ausblick

57

sert, in allen Therapieformen als hoch zu bezeichnen und liegt, je nach Störungsbild und zugrunde gelegtem Erfolgskriterium, bei etwa 50–70 % (für Remission) und 30–50 % (für Response; vgl. dazu auch den Band von Seiffge-Krenke und Cinkaya, 2017, in der Reihe »Psychodynamik kompakt«). Die Frage des Nicht­ ansprechens auf Psychotherapie ist bisher jedoch erstaunlich wenig beforscht, und wir wissen leider nur wenig darüber, welche Patienten nicht ausreichend profitieren, wie man ihnen besser helfen könnte und welches die Gründe für das Nichtansprechen sind. Für die PDT gibt es zudem keine Studien zur Rückfallprävention bei Depression (bzw. bei anderen Störungen). 7. Eine weitere weitgehend offene Frage ist schließlich die nach der Stabilität von Therapieergebnissen. Langzeitkatamnesen sind in der Psychotherapieforschung nach wie vor extrem selten. Es gibt Hinweise darauf, dass die Effekte psychodynamischer Therapie über längere Zeiträume hinweg stabil bleiben oder während des Follow-ups noch ansteigen. Ob sich die PDT hierin von anderen Therapien unterscheidet, ist jedoch fraglich (Kivlighan et al., 2015). Schlussbemerkung Wir hoffen, dass wir Ihnen einen guten Überblick über die aktuelle empirische Evidenz der psychodynamischen Therapie geben konnten. Wie Sie gesehen haben, hat sich hier insbesondere in den letzten zehn Jahren enorm viel getan: Die PDT hat aufgeholt. Wir freuen uns, wenn wir Sie darüber hinaus auch für das ein oder andere Thema interessieren konnten. Bei aller zum Teil berechtigten Kritik an der evidenzbasierten Medizin sehen wir es als positive Herausforderung an, die Behandlungskonzepte, die sich aus der Psychoanalyse ableiten und mit denen wir tagtäglich arbeiten, auf ihre Wirksamkeit hin zu prüfen, anstatt es als gegeben anzunehmen, dass das, was wir tun, wirkt. Fragen danach, wie psychodynamische Theorien und Konzepte, die ja insbesondere auf unbewusste Konflikte fokussieren, sich operationalisieren und erforschen lassen, sind hierbei besonders faszinierend. Wirksam58

Diskussion und Ausblick

keitsprüfungen, störungsspezifisches Arbeiten oder empirische Therapieforschung ganz allgemein bedeuten dabei nicht, dass man Psychotherapie auf einen einheitlichen Standard oder wenige Techniken reduziert. Die häufig geäußerte Befürchtung, der Mensch als Ganzes, die therapeutische Beziehung oder die Bedeutung des intersubjektiven Prozesses gerieten hierdurch in Gefahr, ist vor dem Hintergrund eines streng psychoanalytischen Therapieverständnisses, welches die Einmaligkeit von Prozessen betont und zum Teil so weit geht, deren systematische Erforschung für unmöglich zu erklären, sicher nachvollziehbar. Hier kann und muss ein Dialog zwischen psychodynamischer Forschung und Praxis, der diese Fragen konstruktiv aufgreift, in der Zukunft intensiver geführt werden, da sonst Ressentiments aus dem eigenen Lager dazu beitragen, die Position psychodynamischer Verfahren im deutschen Versorgungssystem zu schwächen. Und bei aller Skepsis ob der Notwendigkeit von Psychotherapieforschung und der wissenschaftlichen Überprüfung von Therapieergebnissen gilt es immerhin zu bedenken, dass Patienten zu uns kommen, weil sie sich hiervon eine Linderung ihrer wie auch immer gearteten Probleme versprechen. Und zumindest diese Linderung sollte empirisch geprüft und vergleichbar mit anderen Therapieverfahren sein. Psychotherapieforschung lebt von Patienten, aber auch von Therapeuten, die bereit, mutig und offen dafür sind, die eigene Methode zu beforschen, neue und ungewohnte Wege zu beschreiten, Kompromisse einzugehen und nicht zuletzt etwas von sich und dem geschützten Raum des Therapiezimmers preiszugeben. Wenn dieses Buch daher vielleicht auch Ihr Interesse für die eigene Teilnahme an künftigen Studien geweckt hat, würde uns dies sehr freuen.

Fazit und Ausblick

59

Literatur

Abbass, A. A., Kisely, S., Kroenke, K. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy for somatic disorders. Systematic review and meta-analysis of clinical trials. Psychotherapy and Psychosomatics, 78 (5), 265–274. Abbass, A. A., Kisley, S. R., Town, J. M., Leichsenring, F., Driessen, E., De Maaat, S., Gerber, A., Dekker, J., Rabung, S., Rusalovska, S., Crowe, E. (2014). Short-term psychodynamic psychotherapy for common mental disorders (review). The Cochrane Database of Systematic Reviews. Zugriff am 15.09.2016 unter http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD004687.pub4/abstract;jsessionid = 0DB0C6 0F46DAD36D9D709F66ED3872DA.f01t04 Abbass, A. A., Rabung, S., Leichsenring, F., Refseth, J. S., Midgley, N. (2013). Psychodynamic psychotherapy for children and adolescents: A meta-analysis of short-term psychodynamic models. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52, 863–875. Abbass, A. A., Sheldon, A., Gyra, J., Kalpin, A. (2008). Intensive short-term psychotherapy for DSM-IV personality disorders: A randomized controlled trial. Journal of Nervous and Mental Disease, 196, 211–216. Andersson, G., Paxling B., Roch-Norlund P., Östman G., Norgren A., Almlöv J., Georén L., Breitholtz E., Dahlin M., Cuijpers P., Carlbring P., Silverberg, F. (2012). Internet-based psychodynamic versus cognitive behavioral guided self-help for generalized anxiety disorder: A randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 81 (6), 344–355. Arbeitskreis OPD (Ed.) (2014). Operationalisierte Psychodynamische Dia­ gnostik OPD-2 (3rd ed.). Bern: Verlag Hans Huber. Asendorpf, J., Conner, M., De Fruyt, F., De Houwer, J., Denissen, J., Fiedler, K., Fiedler, S., Funder, D. C., Kliegel, R., Nosek, B. A., Perugini, M., Roberts, B. W., Schmitt, M., van Aken, M. A. G., Weber, H., Wicherts, J. M. (2016). Recommendations for increasing replicability in psycholgy. In A. Kazdin (Ed.), Methodological issues and strategies in clinical research (pp. 607–622). Washington, DC: American Psychological Association. 60

Baardseth, T. P., Goldberg, S. B., Pace, B. T., Wislocki, A. P., Frost, N. D., ­Siddiqui, J. R., Lindemann, A. M., Kivlighan, D. M., 3rd, Laska, K. M., Del Re, A. C., Minami, T., Wampold, B. E. (2013). Cognitive-behavioral therapy versus other therapies: redux. Clinical Psychology Review, 33, 395–405. Bachar, E. (1998). The contribution of self psychology to the treatment of anorexia an bulimia. American Journal of Psychotherapy, 52, 147–165. Bachar, E., Latzer, Y., Kreitler, S., Berry, E. M. (1999). Empirical comparison of two psychological therapies. Self psychology and cognitive orientation in the treatment of anorexia and bulimia. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8, 115–128. Barber, J., Barrett, M., Gallop, R., Rynn, M., Rickels, K. (2012). Short-term dynamic psychotherapy versus pharmacotherapy for major depressive disorder: A randomized, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Psychiatry, 73, 66–73. Barker, L. E., Luman, E. T., McCauley, M. M., Chu, S. Y. (2002). Assessing equivalence: An alternative to the use of difference tests for measuring disparities in vaccination coverage. American Journal of Epidemiology, 156, 1056–1061. Barkham, M., Shapiro, D. A., Hardy, G. E., Rees, A. (1999). Psychotherapy in two-plus-one sessions: Outcomes of a randomized controlled trial of cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal therapy for subsyndromal depression Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 201–211. Bateman, A., Fonagy, P. (2004). Mentalization-based treatment of BPD. Journal of Personality Disorders, 18, 36–51. Bateman, A., Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166 (12), 1355–1364. Benecke, C. (2016). Psychodynamische Therapien und Verhaltenstherapie im Vergleich: Zentrale Konzepte und Wirkprinzipien. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Beutel, M. E., Scheurich, V., Knebel, A., Michal, M., Wiltink, J., Graf-Morgenstern, M., Tschan, R., Milrod, B., Wellek, S., Subic-Wrana, C. (2013). Implementing panic-focused psychodynamic psychotherapy into clinical practice. Canadian Journal of Psychiatry, 58, 326–334. Beutel, M. E., Weissflog, G., Leuteritz, K., Wiltink, J., Haselbacher, A., Ruckes, C., Kuhnt, S., Barthel, Y., Imruck, B. H., Zwerenz, R., Brähler, E. (2014). Efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) with depressed breast cancer patients: Results of a randomized controlled multicenter trial. Annals of Oncology, 25 (2), 378–384.

Literatur

61

Bögels, S. M., Wijts, P., Oort, F. J., Sallaerts, S. J. (2014). Psychodynamic psychotherapy versus cognitive behavior therapy for social anxiety disorder: An efficacy and partial effectiveness trial. Depression and Anxiety, 31, 363–373. Book, H. E. (2007). How to practice brief psychodynamic therapy: The core conflictual relationship theme method. Washington, D.C.: American Psychological Association. Bressi, C., Porcellana, M., Marinaccio, P. M., Nocito, E. P., Magri, L. (2010). Short-term psychodynamic psychotherapy versus treatment as usual for depressive and anxiety disorders: A randomized clinical trial of efficacy. Journal of Nervous and Mental Disease, 198, 647–652. Brom, D., Kleber, R. J., Defares, P. B. (1989). Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 607–612. Burkeman, O. (2016). Therapy wars: the revenge of Freud. The Guardian vom 07.01.2016. Zugriff am 14.09.2016 unter https://www.theguardian.com/science/2016/jan/07/therapy-wars-revenge-of-freud-cognitive-­ behavioural-therapy Burnand, Y., Andreoli, A., Kolatte, E., Venturini, A., Rosset, N. (2002). Psychodynamic psychotherapy and clomipramine in the treatment of major depression. Psychiatric Services, 53, 585–590. Carey, B. (2015). Many psychology findings not as strong as claimed, study says. New York Times vom 27.08.2015. Zugriff am 14.09.2016 unter http://www.nytimes.com/2015/08/28/science/many-social-­sciencefindings-not-as-strong-as-claimed-study-says.html?rref = collection%2 Fbyline%2Fbenedict-carey&action = click&contentCollection = undefined®ion = stream&module = stream_unit&version = latest&contentPlacement = 38&pgtype = collection Carhart-Harris, R. L., Friston, K. J. (2010). The default-mode, ego-functions and free-energy: a neurobiological account of Freudian ideas. Brain, 133, 1265–1283. Carroll, L. (1962). Alice’s adventures in wonderland. Harmondsworth, England: Penguin Books. Chambless, D. L. (1993). Task force on promotion and dissemination of psychological procedures: A report adopted by the division 12 board of the American Psychological Association. Oklahoma City: American Psychological Association. Chambless, D. L. (2015). Bringing identification of empirically supported treatments into the 21st century. Clinical Psychology: Science and Practice, 22, 339–342.

62

Literatur

Chambless, D. L., Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7–18. Clarkin, J., Kernberg, O. F., Yeomans, F. (1999). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder patients. New York: Guilford. Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 922–928. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale: Erlbaum. Connolly Gibbons, M. B., Crits-Christoph, P., Hearon, B. (2008). The empirical status of psychodynamic therapies. Annual Review of Clinical Psychology, 4, 93–108. Cooper, P. J., Murray, L., Wilson, A., Romaniuk, H. (2003). Controlled trial of the short- and long-term effect of psychological treatment of post-partum depression. I. Impact on maternal mood. British Journal of Psychiatry, 182, 412–419. Creed, F., Fernandes, L., Guthrie, E., Palmer, S., Ratcliffe, J., Read, N., Rigby, C., Thompson, D., Tomenson, B., North of England IBS Research Group. (2003). The cost-effectiveness of psychotherapy and paroxetine for severe irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 124 (2), 303–317. Crits-Christoph, P., Connolly Gibbons, M. B., Mukherjee, D. (2013). Psychotherapy process outcome research. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (6th ed.). New York: Wiley. Crits-Christoph, P., Siqueland, L., Blaine, J., Frank, A., Luborsky, L., Onken, L. S., Muenz, L. R., Thase, M. E., Weiss, R. D., Gastfriend, D. R., Woody, G. E., Barber, J. P., Butler, S. F., Daley, D., Salloum, I., Bishop, S., Najavits, L. M., Lis, J., Mercer, D., Griffin, M. L., Moras, K., Beck, A. T. (1999). Psychosocial treatments for cocaine dependence: National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Archives of General Psychiatry, 56, 493–502. Crits-Christoph, P., Siqueland, L., McCalmont, E., Weiss, R. D., Gastfriend, D. R., Frank, A., Moras, K., Barber, J. P., Blaine, J., Thase, M. E. (2001). Impact of psychosocial treatments on associated problems of cocaine-­dependent patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 825–830. Cuijpers, P. (2016). Are all psychotherapies equally effective in the treatment of adult depression? The lack of statistical power of comparative outcome studies. Evidence-Based Mental Health. Zugriff am 14.09.2016 unter http://ebmh.bmj.com/content/early/2016/03/22/eb-2016–102341. short?rss = 1

Literatur

63

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., van Straten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118–126. Cuijpers, P., Sijbrandij, M., Koole, S. L., Andersson, G., Beekman, A. T., Reynolds, C. F. 3rd. (2013). The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: A meta-analysis of direct comparisons. World Psychiatry, 12, 137–148. Dare, C. (1995). Psychoanalytic psychotherapy (of eating disorders). In G. O. Gabbard (Ed.), Treatment of psychiatric disorders (pp. 2129–2151). Washington, D.C.: American Psychiatric Press. Dare, C., Eisler, I., Russel, G., Treasure, J., Dodge, L. (2001). Psychological therapies for adults with anorexia nervosa. Randomised controlled trial of out-patient treatments. British Journal of Psychiatry, 178, 216–221. Davanloo, H. (1980). Short-term dynamic psychotherapy. New York: Jason Aronson. de Jonghe, F., de Maat, S., Van, R., Hendriksen, M., Kool, S., van Aalst, G., Dekker, J. (2013). Short-term psychoanalytic supportive psychotherapy for depressed patients. Psychoanalytic Inquiry, 33, 614–625. de Jonghe, F., Hendricksen, M., van Aalst, G., Kool, S., Peen, V., Van, R., van den Eijnden, E., Dekker, J. (2004). Psychotherapy alone and combined with pharmacotherapy in the treatment of depression. British Journal of Psychiatry, 185, 37–45. de Jonghe, F., Kool, S., van Aalst, G., Dekker, J., Peen, J. (2001). Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression. Journal of Affective Disorders, 64, 217–229. de Jonghe, F., Rijnierse, P., Janssen, R. (1994). Psychoanalytic supportive psychotherapy. Journal of the American Psychoanalytic Association, 42, 421–446. Doering, S., Horz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C., Buchheim, A., Martius, P., Buchheim, P. (2010). Transference-­ focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 196 (5), 389–395. Driessen, E., Hegelmaier, L. M., Abbass, A. A., Barber, J. P., Dekker, J. J., Van, H. L., Jansma, E. P., Cuijpers, P. (2015a). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis update. Clinical Psychology Review, 42, 1–15.

64

Literatur

Driessen, E., Hollon, S. D., Bockting, C. L., Cuijpers, P., Turner, E. H. (2015b). Does publication bias inflate the apparent efficacy of psychological treatment for major depressive disorder? A systematic review and meta-analysis of US National Institutes of Health-Funded Trials. PLoS ONE, 10, e0137864. Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., Hendriksen, M., Schoevers, R. A., Cuijpers, P., Twisk, J., Dekker, J. J. (2013). The efficacy of cognitive-behavioural therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: A randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170, 1041–1050. Evidence-Based Medicine Working Group. (1992). Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 268, 2420–2425. Faramarzi, M., Azadfallah, P., Book, H. E., Tabatabaei, K. R., Taheri, H., Shokri-shirvani, J. (2013). A randomized controlled trial of brief psychoanalytic psychotherapy in patients with functional dyspepsia. Asian Journal of Psychiatry, 6, 228–234. Fournier, J. C., DeRubeis, R. J., Hollon, S. D., Dimidjian, S., Amsterdam, J. D., Shelton, R. C., Fawcett, J. (2010). Antidepressant drug effects and depression severity: A patient-level meta-analysis. JAMA, 303, 47–53. Frederick, R. J. (2009). Living like you mean it: Use the wisdom and power of your emotions to get the life you really want. San Francisco: Jossey-Bass. Freud, S., Breuer, J. (1895). Studien über Hysterie. In A. Freud, E. Bibring, W. Hoffer, E. Kris, O. Isakower (Hrsg.), Gesammelte Werke, Bd. I. Frankfurt a. M.: S. Fischer. Furukawa, T. A., Noma, H., Caldwell, D. M., Honyashiki, M., Shinohara, K., Imai, H., Chen, P., Hunot, V., Churchill, R. (2014). Waiting list may be a nocebo condition in psychotherapy trials: A contribution from network meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 130, 181–192. Gabbard, G. O. (2004). Long-term Psychodynamic Psychotherapy. A basic text. Washington, DC.: American Psychiatric Publishing. Gerber, A. J., Kocsis, J. H., Milrod, B. L., Roose, S. P., Barber, J. P., Thase, M. E., Perkins, P., Leon, A. C. (2011). A quality-based review of randomized controlled trials of psychodynamic psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 168, 19–28. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadort, M., Arntz, A. (2006). Out­patient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–658.

Literatur

65

Gilboa-Schechtman, E., Foa, E. B., Shafran, N., Aderka, I. M., Powers, M. B., Rachamim, L., Rosenbach, L., Yadin, E., Apter, A. (2010). Prolonged exposure versus dynamic therapy for adolescent PTSD: A pilot randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49, 1034–1042. Glass, R. M. (2008). Psychodynamic psychotherapy and research evidence: Bambi survives Godzilla? JAMA, 300, 1587–1589. Gregory, R. J., Chlebowski, S., Kang, D., Remen, A. L., Soderberg, M. G., Stepkovitch, J., Virk, S. (2008). A controlled trial of psychodynamic psychotherapy for co-occurring borderline personality disorder and alcohol use disorder. Psychotherapy, 45, 28–41. Gregory, R. J., Remen, A. L. (2008). A manual-based psychodynamic therapy for treatment-resistant borderline personality disorder. Psychotherapy (Chic), 45, 15–27. Guthrie, E., Creed, F., Dawson, D., Tomenson, B. (1991). A controlled trial of psychological treatment for the irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 100, 450–457. Guthrie, E., Creed, F., Dawson, D., Tomenson, B. (1993). A randomised controlled trial of psychotherapy in patients with refractory irritable bowel syndrome. British Journal of Psychiatry, 163, 315–321. Hamilton, J., Guthrie, E., Creed, F., Thompson, D., Tomenson, B., Bennett, R., Moriarty, K., Stephens, W., Liston, R. (2000). A randomized controlled trial of psychotherapy in patients with chronic functional dyspepsia. Gastroenterology, 119, 661–669. Hardy, G., Barkham, M., Shapiro, D., Guthrie, E., Margison, F. (2011). Psychodynamic-interpersonal psychotherapy. New York: Sage. Haselbacher, A., Barthel, Y., Brähler, E., Imruck, B., Kuhnt, S., Zwerenz, R., Beutel, M. E. (2010). Psychoanalytisch-orientierte Fokaltherapie der Depression bei Krebskranken. Behandlungsmanual auf der Grundlage der supportiv-expressiven Psychotherapie nach Luborsky [Psychodynamic short-term therapy for cancer patients suffering from depression. A treatment manual on the basis of Luborsky’s supportive-expressive therapy]. Psychotherapeut, 55 (4), 321–328. Hobson, R. F. (1985). Forms of feeling. The heart of psychotherapy. London: Tavistock. Hofmann, S. G. (2016). Psychodynamic therapy: a poorly defined concept with questionable evidence. Evidence-Based Mental Health. Zugriff am 14.09.2016 unter http://ebmh.bmj.com/content/early/2016/03/23/ eb-2015–102211.short?rss = 1

66

Literatur

Hofmann, S. G., Esser, N., Andreoli, G. (2016). Comment in PubMed Commons. Zugriff am 14.09.2016 unter http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/26303562 Horowitz, M., Kaltreider, N. (1979). Brief therapy of the stress response syndrome. Psychiatric Clinics of North America, 2, 365–377. Huber, D., Henrich, G., Clarkin, J., Klug, G. (2013). Psychoanalytic versus psychodynamic therapy for depression: A three-year follow-up study. Psychiatry, 76, 132–149. Huber, D., Zimmermann, J., Henrich, G., Klug, G. (2012). Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients – A three-year follow-up study. Zeitschrift fur Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 58 (3), 299–316. Imel, Z. E., Sheng, E., Baldwin, S. A., Atkins, D. C. (2015). Removing very low-performing therapists: A simulation of performance-based retention in psychotherapy. Psychotherapy, 52, 329–336. Ioannidis, J. P. (2005a). Contradicted and initially stronger effects in highly cited clinical research. JAMA, 294, 218–228. Ioannidis, J. P. (2005b). Why most published research findings are false. PLoS Medicine, 2 (8), e124. Zugriff am 14.09.2016 unter http://robotics. cs.tamu.edu/RSS2015NegativeResults/pmed.0020124.pdf Johansson, R., Björklund, M., Hornborg, C., Karlsson, S., Hesser, H., ­Ljotsson, B., Rousseau, A., Frederick, J. J., Andersson, G. (2013). Affect-focused psychodynamic psychotherapy for depression and anxiety through the internet: A randomized controlled trial. PeerJ, 102, 1–22. Johansson, R., Ekbladh, S., Hebert, A. (2012). Psychodynamic guided selfhelp for adult depression through the internet: A randomised controlled trial. PLoS ONE, 7 (5), e38021. Johnsen, T. J., Friborg, O. (2015). The effects of cognitive behavioral therapy as an anti-depressive treatment is falling: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 141, 747–768. Keefe, J. R., McCarthy, K. S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., Barber, J. P. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34, 309–323. Khan, A., Brown, W. A. (2015). Antidepressants versus placebo in major depression: An overview. World Psychiatry, 14, 294–300. Kivlighan, D. M. 3rd, Goldberg, S. B., Abbas, M., Pace, B. T., Yulish, N. E., Thomas, J. G., Cullen, M. M., Fluckiger, C., Wampold, B. E. (2015). The enduring effects of psychodynamic treatments vis-a-vis alternative treatments: A multilevel longitudinal meta-analysis. Clinical Psychology Review, 40, 1–14.

Literatur

67

Knekt, P., Lindfors, O., Harkanen, T., Valikoski, M., Virtala, E., Laaksonen, M. A., Marttunen, M., Kaipainen, M., Renlund, C. (2008). Randomized trial on the effectiveness of long-and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow-up. Psychological Medicine, 38, 689–703. Knijnik, D. Z., Blanco, C., Salum, G. A., Moraes, C. U., Mombach, C., Almeida, E., Pereira, M., Strapasson, A., Manfro, G. G., Eizirik, C. L. (2008). A pilot study of clonazepam versus psychodynamic group therapy plus clonazepam in the treatment of generalized social anxiety disorder. European Psychiatry, 23, 567–574. Knijnik, D. Z., Kapczinski, F., Chachamovich, E., Margis, R., Eizirik, C. L. (2004). Psychodynamic group treatment for generalized social phobia. Revista Brasileira de Psiquiatria, 26, 77–781. Knijnik, D. Z., Salum, G. A. J., Blanco, C., Moraes, C., Hauck, S., Mombach, C. K., Strapasson, A. C., Manfro, G. G., Eizirik, C. L. (2009). Defense style changes with the addition of psychodynamic group therapy to clonazepam in social anxiety disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 197, 547–551. Laska, K. M., Gurman, A. S., Wampold, B. E. (2014). Expanding the lens of evidence-based practice in psychotherapy: a common factors perspective. Psychotherapy (Chic), 51, 467–481. LeDoux, J. (1996). The emotional brain. The mysterious underpinnings of emotional life. New York: Touchstone. Lehrer, J. (2010). The truth wears off: Is there something wrong with the scientific method? The New Yorker vom 13.12.2010, pp. 52–57. Zugriff am 14.09.2016 unter http://www.newyorker.com/magazine/2010/12/13/ the-truth-wears-off Leichsenring, F. (2004). Randomized controlled versus naturalistic studies: A new research agenda. Bulletin of the Menninger Clinic, 68, 137–151. Leichsenring, F., Abbass, A., Gottdiener, W., Hilsenroth, M., Keefe, J. R., Luyten, P., Rabung, S., Steinert, C. (2016a). Psychodynamic therapy: A well-defined concept with increasing evidence. Evidence-Based Mental Health, 19 (2). Leichsenring, F., Beutel, M. E., Leibing, E. (2007). Psychodynamic psychotherapy for social phobia: A treatment manual based on supportive-­ expressive therapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 71 (1), 56–83. Leichsenring, F., Leweke, F., Klein, S., Steinert, C. (2015a). The empirical status of psychodynamic psychotherapy – An update: Bambi’s alive and kicking. Psychotherapy and Psychosomatics, 84, 129–148. (Abstract unter http://www.karger.com/Article/Abstract/376584)

68

Literatur

Leichsenring, F., Luyten, P., Hilsenroth, M. J., Abbass, A. A., Barber, J. P., Keefe, J. R., Leweke, F., Rabung, S., Steinert, C. (2015b). Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine: A systematic review using updated criteria. The Lancet Psychiatry, 2, 648–660. Leichsenring, F., Masuhr, O., Jaeger, U., Rabung, S., Dally, A., Dumpelmann, M., Fricke-Neef, C., Steinert, C., Streeck, U. (2016b). Psychoanalytic-interactional therapy versus psychodynamic therapy by experts for personality disorders: A randomized controlled efficacy-effectiveness study in cluster B personality disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 85, 71–80. Leichsenring, F., Rabung, S. (2008). The effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: A meta-analysis. JAMA, 300, 1551–1564. Leichsenring, F., Salzer, S. (2014). A unified protocol for the transdiagnostic psychodynamic treatment of anxiety disorders: An evidence-based approach. Psychotherapy (Chic), 51, 224–245. Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., Huesing, J., Joraschky, P., Nolting, B., Poehlmann, K., Ritter, V., Stangier, U., Strauss, B., Stuhldreher, N., Tefikow, S., Teismann, T., Willutzki, U., Wiltink, J., Leibing, E. (2013). Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: A multicenter randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 170 (7), 759–767. Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., Huesing, J., Joraschky, P., Nolting, B., Poehlmann, K., Ritter, V., Stangier, U., Strauss, B., Tefikow, S., Teismann, T., Willutzki, U., Wiltink, J., Leibing, E. (2014). Long-term outcome of psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder. American Journal of Psychiatry, 171, 1074–1082. Leichsenring, F., Salzer, S., Jager, U., Kächele, U., Kreische, R., Leweke, F., Rüger, U., Winkelbach, C., Leibing, E. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 166, 875–881. Leichsenring, F., Steinert, C. (2016). Psychodynamic therapy of obsessive‐ compulsive disorder: principles of a manual‐guided approach. World Psychiatry, 15, 293–294. Leichsenring, F., Steinert, C. (im Druck). Replicability in psychotherapy research: uncontrolled risk factors and proposed measures. Psychotherapy and Psychosomatics. Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflec-

Literatur

69

tive function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1027–1040. Luborsky, L. (1984). Principles of psychoanalytic psychotherapy. Manual for supportive-expressive treatment. New York: Basic Books. Luborsky, L., Diguer, L., Seligman, D. A., Rosenthal, R., Krause, E. D., Johnson, S., Halperin, G., Bishop, M., Berman, J. S., Schweizer, E. (1999). The researcher’s own allegiances: A ›wild‹ card in comparison of treatment efficacy. Clinical Psychology: Science and Practice, 6 (1), 95–106. Luborsky, L., Singer, B., Luborsky, L. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that »everybody has won and all must have prizes«? Archives of General Psychiatry, 32 (8), 995–1008. Maina, G., Forner, F., Bogetto, F. (2005). Randomized controlled trial comparing brief dynamic and supportive therapy with waiting list condition in minor depressive disorders. Psychotherapy and Psychosomatics, 74, 3–50. Maina, G., Rosso, G., Crespi, C., Bogetto, F. (2007). Combined brief dynamic therapy and pharmacotherapy in the treatment of major depressive disorder: A pilot study. Psychotherapy and Psychosomatics, 76, 298–305. Maina, G., Rosso, G., Rigardetto, S., Chiado Piat, S., Bogetto, F. (2010). No effect of adding brief dynamic therapy to pharmacotherapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder with concurrent major depression. Psychotherapy and Psychosomatics, 79, 295–302. Malan, D. H. (1976). The frontier of brief psychotherapy: An example of the convergence of research. New York: Plenum. Marcus, D. K., O’Connell, D., Norris, A. L., Sawaqdeh, A. (2014). Is the Dodo bird endangered in the 21st century? A meta-analysis of treatment comparison studies. Clinical Psychology Review, 34, 519–530. Markowitz, J. C., Milrod, B. L. (2015). What to do when a psychotherapy fails. The Lancet Psychiatry, 2, 186–190. Mayo-Wilson, E., Dias, S., Mavranezouli, I., Kew, K., Clark, D. M., Ades, A. E., Pilling, S. (2014). Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 1, 368–376. McCallum, M., Piper, W. (1988). Psychoanalytically oriented short-term groups for outpatients; unsettled issues. Group, 12 (1), 21–32. McCallum, M., Piper, W., Joyce, A. S. (1995). Manual for time-limited, shortterm, supportive group therapy for patients experiencing pathologocal bereavement: Unpublished manuscript.

70

Literatur

McCallum, M., Piper, W. E. (1990). A controlled study of effectiveness and patient suitablility for short-term group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 40, 431–452. McCullough, L., Kuhn, N., Andrews, S., Kaplan, A., Wolf, J., Hurley, C. L. (2003). Treating affect phobia. A manual for short-term dynamic psychotherapy. New York: Guilford Press. Milrod, B., Busch, F., Cooper, A., Shapiro, T. (1997). Manual of panic-­ focused psychodynamic psychotherapy. Washington, D.C.: American Psychiatric Press. Milrod, B., Chambless, D. L., Gallop, R., Busch, F. N., Schwalberg, M., McCarthy, K. S., Gross, C., Sharpless, B. A., Leon, A. C., Barber, J. P. (2015). Psychotherapies for panic disorder: A tale of two sites. Journal of Clinical Psychiatry, ePub. (Journal of Clinical Psychiatry, 2016, 77 (7), 927– 935). Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., Aronson, A., Singer, M., Turchin, W., Klass, E. T., Graf, E., Teres, J. J., Shear, M. K. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 265–272. Moher, D., Hopewell, S., Schulz, K. F., Montori, V., Gotzsche, P. C., Devereaux, P. J., Elbourne, D., Egger, M., Altman, D. G. (2010). CONSORT 2010 explanation and elaboration: Updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ (Clinical Research Ed.), 340, c869. Monsen, K., Monsen, T. J. (1999). Affects and affect consiousness – A psychotherapy model of integrating Silvan Tomkins’ affect and script theory within the framework of self-psychology. Progress in Self-Psychology, 15, 287–306. Monsen, K., Monsen, T. J. (2000). Chronic pain and psychodynamic body therapy. Psychotherapy, 37, 257–269. Munder, T., Brutsch, O., Leonhart, R., Gerger, H., Barth, J. (2013). Researcher allegiance in psychotherapy outcome research: an overview of reviews. Clinical Psychology Review, 33, 501–511. Newby, J. M., McKinnon, A., Kuyken, W., Gilbody, S., Dalgleish, T. (2015). Systematic review and meta-analysis of transdiagnostic psychological treatments for anxiety and depressive disorders in adulthood. Clinical Psychology Review, 40, 91–110. Nutt, D., Allgulander, C., Lecrubier, Y., Peters, T., Wittchen, U. (2008). Establishing non-inferiority in treatment trials in psychiatry: guidelines from an Expert Consensus Meeting. Journal of Psychopharmacology, 22, 409–416.

Literatur

71

Nuzzo, R. (2015). How scientists fool themselves – and how they can stop. Nature, 526, 182–185. Open Science Collaboration. (2015). Estimating the reproducibility of psychological science. Science, 349 (6251), aac4716. Owen, J., Drinane, J. M., Idigo, K. C., Valentine, J. C. (2015). Psychotherapist effects in meta-analyses: How accurate are treatment effects? Psychotherapy, 52, 312–328. Parloff, M. B. (1982). Psychotherapy research evidence and reimbursement decisions: Bambi meets Godzilla. American Journal of Psychiatry, 139, 718–727. Piaggio, G., Elbourne, D. R., Pocock, S. J., Evans, S. J., Altman, D. G. (2012). Reporting of noninferiority and equivalence randomized trials: Extension of the CONSORT 2010 statement. JAMA, 308, 2594–2604. Piper, W. E., McCallum, M., Joyce, A. S., Ogrodniczuk, J. (2001). Patient personality and time-limited group psychotherapy for complicated grief. International Journal of Group Psychotherapy, 51, 525–552. Poulsen, S., Lunn, S., Daniel, S. I., Folke, S., Mathiesen, B. B., Katznelson, H., Fairburn, C. G. (2014). A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 171, 109–116. Rüger, U., Bell, K. (2004). Historische Entwicklung und aktueller Stand der Richtlinien-Psychotherapie in Deutschland [The historic evolution and actual status of psychotherapy practice guidelines in Germany]. Zeitschrift fur Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 50 (2), 127–152. Sattel, H., Lahmann, C., Gündel, H., Guthrie, E., Kruse, J., Noll-Hussong, M., Ohmann, C., Ronel, J., Sack, M., Sauer, N., Schneider, G., Henningsen, P. (2012). Brief psychodynamic interpersonal psychotherapy for patients with multisomatoform disorder: randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 200, 60–67. Schauenburg, H., Friederich, H. C., Wild, B., Zipfel, S., Herzog, W. (2009). Fokale psychodynamische Psychotherapie der Anorexia nervosa: Ein Behandlungsmanual [Focal psychodynamic psychotherapy of anorexia nervosa. A treatment manual]. Psychotherapeut, 54 (4), 270–280. Seiffge-Krenke, I., Cinkaya, F. (2017). Behandlungsabbrüche: Therapeutische Konsequenzen einer Metaanalyse. Göttingen. Vandenhoeck & Ruprecht. Shapiro, D. A., Firth, J. A. (1985). Exploratory therapy manual for the Sheffield Psychotherapy Project (SAPU Memo 733). Sheffield, England: University of Sheffield. Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65, 98–109.

72

Literatur

Sifneos, P. E. (1978). Short-term anxiety provoking psychotherapy. In H. Davanloo (Ed.), Short-term dynamic psychotherapy (pp. 35–42). New York: Spectrum. Silverberg, F. (2005). Make the leap: a practical guide to breaking the patterns that hold you back. New York: Marlowe & Co. Smith, M. L., Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752–760. Steinert, C., Bumke, P. J., Hollekamp, R. L., Larisch, A., Leichsenring, F., ­Matthess, H., Sisokhom, S., Sodemann, U., Stingl, M., Thearom, R., Vojtova, H., Woller, W., Kruse, J. (2016a). Treating post-traumatic stress disorder by resource activation in Cambodia. World Psychiatry, 15, 183–185. Steinert, C., Kruse, J., Leichsenring, F. (2016b). Long-term outcome and non-response in psychotherapy: Are we short-sighted? Psychotherapy and Psychosomatics, 85, 235–237. Steinert, C., Schauenburg, H., Dinger, U., Leichsenring, F. (2016c). Psychodynamische Kurzzeittherapie der Depression – ein evidenzbasiertes vereinheitlichtes Therapieprotokoll [Short-Term Psychodynamic Therapy in Depression – An Evidence-Based Unified Protocol]. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 66, 9–20. Stern, D. (1995). The motherhood constellation. New York: Basic Books. Streeck, U., Leichsenring, F. (2014). Handbuch psychoanalytisch-interaktionelle Therapie. Behandlung von strukturellen Störungen und schweren Persönlichkeitsstörungen. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Tajika, A., Ogawa, Y., Takeshima, N., Hayasaka, Y., Furukawa, T. A. (2015). Replication and contradiction of highly cited research papers in psychiatry: 10-year follow-up. British Journal of Psychiatry, 207, 357–362. Tasca, G., Hilsenroth, M., Thompson-Brenner, H. (2014). Psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: Considering these findings in context (Letter to Editor). American Journal of Psychiatry, 17, 583–584. Tasca, G. A., Ritchie, K., Conrad, G., Balfour, L., Gayrton, J., Lybanon, V., Bissada, H. (2006). Attachment scales predict outcome in a randomized clinical trial of group psychotherapy for binge eating disorder: An aptitude by treatment interaction. Psychotherapy Research, 16, 106–121. Thase, M. E. (2013). Comparative effectiveness of psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy: It’s about time, and what’s next? American Journal of Psychiatry, 170, 953–956. Thompson, L. W., Gallagher, D., Breckenridge, J. S. (1987). Comparative effectiveness of psychotherapies for depressed elders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 385–390.

Literatur

73

Tolin, D. F. (2015). Corrigendum to »Beating a dead dodo bird: looking at signal vs. noise in cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders«. Clinical Psychology: Science and Practice, 22 (3), 315–316. Tolin, D. F., McKay, D., Forman, E. M., Klonsky, E. D., Thombs, B. D. (2015). Empirically supported treatment: Recommendations for a new model. Clinical Psychology: Science and Practice, 22 (4), 317–338. Town, J. M., Abbass, A., Hardy, G. (2011). Short-term psychodynamic psychotherapy for personality disorders: A critical review of randomized controlled trials. Journal of Personality Disorders, 25 (6), 723–740. Vinnars, B., Barber, J. P., Noren, K., Gallop, R., Weinryb, R. M. (2005). Manualized supportive-expressive psychotherapy versus nonmanualized community-delivered psychodynamic therapy for patients with personality disorders: Bridging efficacy and effectiveness. American Journal of Psychiatry, 162, 1933–1940. Wampold, B. E., Imel, Z. E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work (2nd ed.). New York: Rout­ ledge. Wampold, B. E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., Ahn, H. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, »all must have prizes«. Psychological Bulletin, 122, 203–215. Watzke, B., Rüddel, H., Jürgensen, R., Koch, U., Kriston, L., Grothgar, B., Schulz, H. (2012). Longer term outcome of cognitive-behavioural and psychodynamic psychotherapy in routine mental health care: Randomised controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 50, 580– 587. Wiborg, I. M., Dahl, A. A. (1996). Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate of panic disorder? Archives of General Psychiatry, 53, 689–694. Winston, A., Laikin, M., Pollack, J., Samstag, L. W., McCullough, L., Muran, J. C. (1994). Short-term psychotherapy of personality disorders. American Journal of Psychiatry, 151, 190–194. Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie (WBP) (2004). Stellungnahme zur Psychodynamischen Psychotherapie bei Erwachsenen. Zugriff am 14.09.2016 unter http://www.wbpsychotherapie.de/page.asp?his = 0.113.131.132 Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie (WBP) (2008). Ergänzung der Stellungnahme zur Psychodynamischen Psychotherapie vom 30.06.2008. Zugriff am 14.09.2016 unter http://www.wbpsycho­therapie. de/page.asp?his = 0.113.131.133

74

Literatur

Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie (WBP) (2010). Methodenpapier des WBP. Zugriff am 14.09.2016 unter http://www.wbpsychotherapie. de/downloads/methodenpapier28.pdf Wöller, W., Mattheß, H. (2016). ROTATE – Resource-Oriented Trauma Therapy and Resource Installation with EMDR. Treatment Manual, Version 1.0. Zugriff am 14.09.2016 unter http://www.rhein-klinik.de/ fileadmin/content/rhein/Publikationen/2016_07_05_Woeller___Matthess_2016_ROTATE_Manual_Version_1.0.pdf. Woody, G. E., Luborsky, L., McLellan, A. T., O’Brien, C. P. (1995). Psychotherapy in community methadone programs: A validation study. American Journal of Psychiatry, 152, 1302–1308. Woody, G. E., Luborsky, L., McLellan, A. T., O’Brien, C. P., Beck, A. T., Blaine, A., Herman, I., Hole, A. (1983). Psychotherapy for opiate addicts: Does it help? Archives of General Psychiatry, 40, 639–645. Yeomans, F. (2007). Questions concerning the randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 64, 610–611. Zhou, X., Hetrick, S. E., Cuijpers, P., Qin, B., Barth, J., Whittington, C. J., Cohen, D., Del Giovane, C., Liu, Y., Michael, K. D., Zhang, Y., Weisz, J. R., Xie, P. (2015). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry, 14, 207–222. Zipfel, S., Wild, B., Groß, G., Friederich, H.-C., Teufel, M., Schellberg, D., Herzog, W. (2013). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (antop study): Randomised controlled trial. The Lancet, 383, 127–137.

Literatur

75

76

Cooper et al., 2003

de Jonghe et al., 2004

Driessen et al., 2013

Johansson et al., 2012

1

2

3

4

Studie

46

177

106

50

N (PDT)

PDT plus Pharmakotherapie: N = 85

Psychoedukation und wöchentliche supportive Kontakte: N = 46

Silverberg (2005): Internetbasierte Selbsthilfe

de Jonghe et al. (1994), de Jonghe et al. (2013): Psychodynamisch-supportive Kurzzeittherapie

de Jonghe, Rijnierse und Janssen (1994): Psychodynamisch-supportive Kurzeittherapie

Stern (1995): PDT

Depressive Störung KVT: N = 43 Beratung: N = 48 TAU: N = 52

KVT: N = 164

Verwendetes ­ sychodynamisches p Behandlungskonzept

DEPRESSION

Vergleichsgruppe(n)

10 Wochen

16 Sitzungen

16 Sitzungen

10 Sitzungen

Therapiedauer (PDT)

Übersicht über Studien, die die Kriterien von Chambless und Hollon (1998) erfüllen und in die Darstellung der vorhandenen Evidenz zu psychodynamischer Therapie aufgenommen wurden

Anhang

Anhang

77

Thompson et al., 1987

Maina et al., 2005

Beutel et al., 2014

Burnand et al., 2002

de Jonghe et al., 2001

Maina et al., 2007

Bressi et al., 2010

Johansson et al., 2013*

5

6

7

8

9

10

11

12

50

30

18

83

35

78

10

24

Horowitz u. Kaltreider (1979): PDT

Haselbacher et al. (2010); Luborsky (1984): PDT

de Jonghe et al. (1994): Psychodynamisch-supportive Kurzzeittherapie

Burnand et al. (2002): PDT

Wartegruppe: N = 50

TAU: N = 30

McCullough et al. (2003), Frederick (2009): Internetbasierte Selbsthilfe

Malan (1976): PDT

Patienten mit depressiven und/oder Angststörungen

Supportive Kurzzeittherapie Malan (1976): PDT plus Pharmakotherapie: N = 17

Pharmakotherapie: N = 84

Clomipramin: N = 39

PDT in Kombination mit Pharmakotherapie bei Depression

TAU: N = 79

Depressive Störungen bei Patientinnen mit Brustkrebs

Supportive Therapie: N = 10 Malan (1976): PDT Wartegruppe: N = 10

Leichtere depressive Störungen (minor depression)

Verhaltenstherapie: N = 25 KVT: N = 27 Wartegruppe: N = 19

10 Wochen

40 Sitzungen (1 Jahr)

15–30 Sitzungen

16 Sitzungen

10 Wochen

20–25 Sitzungen

15–30 Sitzungen, (M = 19.6)

16–20 Sitzungen

78

Anhang

Knekt et al., 2008**

McCallum u. Piper, 1990

Piper et al., 2001

Bögels et al., 2014

Knijnik et al., 2004

Leichsen-ring et al., 2013, 2014

13

14

15

16

17

18

207

15

22

53

27

101

McCallum u. Piper (1988): Psychoanalytisch orientierte Kurzzeitgruppentherapie

KVT: N = 209 Wartegruppe: N = 79

Psychologisches Placebo: N = 15

KVT: N = 27 Wartegruppe: N = 27

Luborsky (1984), Leichsenring, Beutel u. Leibing (2007): Psychodynamische Kurzzeittherapie basierend auf SET

Knijnik et al. (2004): Psychodynamische Gruppentherapie

Malan (1976): PDT

Soziale Phobie

ANGSTSTÖRUNGEN

Supportive Therapie: N = 54 McCallum, Piper u. Joyce (1995): Interpretative Gruppentherapie

Wartegruppe: N = 27

Komplizierte Trauer

Lösungsorientierte Therapie: Malan (1976), N = 97 Sifneos (1978): PDT (Psychodynamische Langzeittherapie: N = 128)

30 Sitzungen

12 Sitzungen

36 Sitzungen

12 Sitzungen

12 Sitzungen

M = 18.5 Sitzungen

Anhang

79

Milrod et al., 2007

Milrod et al., 2015

Wiborg u. Dahl, 1996

21

22

23

Steinert et al., 2016

Andersson et al., 2012

20

24

Knijnik et al., 2008, 2009

19

Knijnik et al. (2008): Psychodynamische Gruppentherapie Silverberg (2005): Internetbasierte Selbsthilfe

Angewandte Entspannung: N = 39 KVT: N = 81

Angewandte Entspannung: N = 23

Milrod et al. (1997): Panikfokussierte PDT

Milrod, Busch, Cooper u. Shapiro (1997): Panikfokussierte PDT

Panikstörung

KVT (Internet): N = 27 Wartegruppe: N = 27

Generalisierte Angststörung

Pharmakotherapie: N = 29

16 Wochen (19–24 Sitzungen)

24 Sitzungen

8 Wochen

12 Sitzungen

52

20

Wartegruppe: N = 32

Wöller u. Mattheß (2016): Ressourcenorientierte Traumatherapie

Posttraumatische Belastungsstörung

PDT plus Clomipramin: Basierend u. a. auf DavanN = 20 loo (1980): PDT Clomipramin alleine: N = 20

5 Sitzungen

15 Sitzungen

Psychodynamische Therapie in Kombination mit Pharmakotherapie bei Panikstörung

81

26

27

29

Psychodynamische Therapie in Kombination mit Pharmakotherapie bei sozialer Phobie

80

Anhang

Creed et al., 2003

Guthrie et al., 1991

Guthrie et al., 1993

Faramarzi et al., 2013

Hamilton et al., 2000

25

26

27

28

29

37

24

50

53

59

Hobson (1985), Shapiro u. Firth (1985): Psychodynamisch-interpersonelle Kurzzeittherapie

Hobson (1985): PDT

Hobson (1985), Shapiro u. Firth (1985): Psychodynamisch-interpersonelle Kurzzeittherapie

Psychologisches Placebo (»Supportive Therapie«): N = 36

(PDT = PDT + medizinische Behandlung: N = 24) Medizinische Behandlung: N = 25

Hobson (1985), Shapiro u. Firth (1985): Psychodyna­ misch-interpersonelle Kurzzeittherapie

Luborsky (1984), Book (2007): PDT

Funktionelle Dyspepsie

Unterstützendes Zuhören: N = 46

Medizinische Standard­ behandlung: N = 19

Paroxetin: N = 43 TAU: N = 86

Reizdarmsyndrom

SOMATOFORME STÖRUNGEN

7 Sitzungen

16 Sitzungen

8 Sitzungen

8 Sitzungen

8 Sitzungen

Anhang

81

Monsen u. Monsen, 2000

Sattel et al., 2012

Bachar et al., 1999

Dare et al., 2001

Zipfel et al., 2013

30

31

32

33

34

80

21

17

107

20

Somatoforme Schmerzstörung

Hardy, Barkham, Shapiro, Guthrie u. Margison (2011): Psychodynamisch-interpersonelle Kurzzeittherapie

Erweiterte KVT: N = 80 Optimiertes TAU: 82

Kognitiv-analytische Therapie: N = 22 Familientherapie: N = 22 TAU: N = 19

Schauenburg, Friederich, Wild, Zipfel u. Herzog (2009): Psychodynamische Fokaltherapie

Dare (1995), Malan (1976): Analytische Fokaltherapie

Anorexia nervosa

Kognitive Therapie: N = 17 Bachar (1998): PDT mit Ernährungsberatung: N = 10 selbstpsychologischem Schwerpunkt

Bulimia nervosa

ESSSTÖRUNGEN

Optimiertes TAU: N = 104

TAU/Keine Therapie: N = 20 Monsen u. Monsen (1999): Psychodynamische Körpertherapie

M = 39.9 Sitzungen

M = 24.9 Sitzungen

46 Sitzungen

12 Sitzungen

33 Sitzungen

82

Anhang

Tasca et al., 2006

Woody et al., 1983, 1990

Woody et al., 1995

Bateman u. Fonagy, 2009

Clarkin et al., 2007; Levy et al., 2006

Doering et al., 2010

35

36

37

38

39

40

43

30

71

57

31

48

Luborsky (1984): SET

Luborsky (1984): SET

Bateman u. Fonagy (2004): Mentalisierungsbasierte Therapie

Therapie durch erfahrene niedergelassene Therapeuten verschiedener Therapieschulen: N = 29

Clarkin et al. (1999): Übertragungsfokussierte Psychotherapie

Dialektisch-behaviorale Clarkin et al. (1999): Therapie (DBT): N = 30 Übertragungsfokussierte Supportive Therapie: N = 30 Psychotherapie

Strukturiertes klinisches Management: N = 63

Borderline-Persönlichkeitsstörung

PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN

Drogenberatung: N = 27

Drogenberatung: N = 35 KVT + Drogenberatung: N = 34

Opiatabhängigkeit

SUCHTSTÖRUNGEN

1 Jahr

12 Monate

18 Monate

26 Sitzungen

12 Sitzungen

Tasca et al. (2006): 16 Sitzungen Psycho­dynamisch-inter­personelle Gruppentherapie

Binge-Eating-Störung KVT (Gruppe): N = 47 Wartegruppe: N = 40

Anhang

83

Abbass et al., 2008

Vinnars et al., 2005

Winston et al., 1994

42

43

44

25

80

14

15

Gregory u. Remen (2008): Dynamisch-dekonstruktive Psychotherapie

Luborsky (1984): SET Davanloo (1980): Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie

Brief adaptive psychotherapy: N = 30; Wartegruppe: N = 26

Davanloo (1980): Intensive psychodynamische Kurzzeittherapie

Therapie durch niedergelassene Therapeuten: N = 76

Minimaler Kontakt: N = 13

Persönlichkeitsstörungen: gemischte Gruppen

TAU: N = 15

40 Wochen, M = 40.3 Sitzungen

40 Sitzungen

M = 28 Sitzungen

M = 24.9 Sitzungen

Verwendete Abkürzungen: KVT: Kognitive Verhaltenstherapie; PDT = Psychodynamische Therapie; SET = Supportiv-expressive Therapie; TAU = Treatment as u ­ sual (Übliche Behandlung)

* = Ergebnisse wurden getrennt für Depression und Angst ausgewertet ** = Ergebnisse wurden getrennt für Depression und Angst ausgewertet; nur Ergebnisse der psychodynamischen Kurzzeittherapie wurden hier berücksichtigt, da die Langzeittherapie nicht manualisiert war

Gregory et al., 2008

41