Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales [4 ed.] 9782294773624, 9782294773952

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PROTOCOLES

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Sous l'égide du Club AnesthésieRéanimation en Obstétrique (CARO) ► Avant la naissance Accouchement et césarienne Autres protocoles Fiches cognitives d'aide à la décision Coordination Dominique Chassard

Chez le même éditeur Protocoles en Gynécologie Obstétrique, 4e édition, par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) et coordonné par H.-J. Philippe, 2018, 352 p. Protocoles cliniques de Port-Royal en obstétrique, 5e édition, par F. Goffinet, 2017, 304 p. Chirurgie en obstétrique, 2e édition, par P. Deruelle, G. Kayem, L. Sentilhes, 2020, 184 p. Manuel d’anesthésie, par E. Albrecht, 4e édition, 2020, 928 pages. Anesthésie locorégionale et traitement de la douleur, 4e édition, par P. Gauthier-Lafaye, A. Muller et E. Gaertner, 2009, 720 pages. Urgences chirurgicales en gynécologie-obstétrique, par F. Lamazou, X. Deffieux, M.-V. Sénat, A. Chauveaud, H. Fernandez, R. Frydman, 2009, 320 pages. La pratique chirurgicale en gynécologie obstétrique, 3e édition, par J. Lansac, G. Body et G. Magnin, 2016, 552 p.

Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales 4 e édition Avec la collaboration de : G. Aya, D. Benhamou, M.-P. Bonnet, M. Bonnin, L. Bouvet, M. Bruyère, A. Castel, D. Chassard, P.-Y. Dewandre, P. Diemunsch, A.-S. Ducloy-Bouthors, C. Fischer, A. Fournet-Fayard, V. Fuzier, B. Julliac, H. Keita, E. Lopard, F. Mercier, E. Moreau, S. Nebout, S. Roger-Christoph, M. Ruivard, B. Storme, F. Vial

Publié sous l’égide du Club d’anesthésie-réanimation obstétricale (CARO)

Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales, 4e édition, sous l’égide du Club d’Anesthésie-Réanimation Obstétricale (CARO) © 2021 Elsevier Masson SAS ISBN : 978-2-294-77362-4 e-ISBN : 978-2-294-77395-2 Tous droits réservés. Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l’avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute la mesure permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs déclinent toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dommages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait des produits, d’une négligence ou autre, ou de l’utilisation ou de l’application de toutes les méthodes, les produits, les instructions ou les idées contenus dans la présente publication. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).

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Table des matières Liste des collaborateurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abréviatioru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Préface à la quatrième édition

IX XI XV

I

Avant la naissance

1

1

Information sur J'anesthésie-réanimation obstétricale

3

2

Recommandations pom l'anesthésie-analgésie obstétricale chez une patiente mineure . . . . . . . . . . . . . . . .

6

3

Règles relatives au jeûne et aux apports liquidiens en milieu obstétrical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

4

Anesthésie de la femme enceinte pour clti.rurgie non obstétricale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

5

Maladie de Willebrand: conduite à tenir pour l'accouchement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

6

Syndromes drépanocytaires majeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

7

Bilan annuel des complications dégénératives de la drépanoc ytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

8

Hémoglobinopathies peu ou asymptomatiques

26

9

Prise en charge de l'anémie gravido-puerpérale

28

10

Autotransfusion et érythropoïétine en obstétrique . . . . . . .

32

11

Obésité morbide : grossesse et accouchement . . . . . . . . . . .

33

12

Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) . . . . . . . . . . . . .

38

13

Recommandations générales pour les patientes cardiaques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

II

Accouchement et césarienne

43

14

Conditions préalables et indications de l'analgésie péridurale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

15

Contre-indications de l'anesthésie péridurale . . . . . . . . . . .

49

16

Échographie périmédullaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

l7

Analgésie péridurale et hémostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

18

Auestbhie périmédulJaire : gestion des anticoagulants et des autiplaquettaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

VI 19

Évaluation du bloc moteur et sensitif sous analgésie péridurale ... .... .... ........ .... ................ ...

59

20

Prévention des compressions nerveuses périphériques sous analgésie péridurale ...... .... .... ............ ...

62

21

Réalisation d'une analgésie péridurale obstétricale ......

64

22

Péri-rachianesthésie combinée en obstétrique ........ .. .

67

23

Déambulation sous-péridurale au cours du travail .......

70

24

Analgésie périnéale en post-partum de l'accouchement voie basse .................... .... ................ ...

72

25

Analgésie de l'accouchement : exemples ...............

74

26

PIEB : progrnmmed intermittent epidura/ bolus ...........

76

27

Péridurale et utérus cicatriciel.........................

78

28

Anesthésie pour grossesse multiple . .... ...............

79

29

Anesthésie pour extraction instrumentale ..............

80

30

Hypertonie utérine ................... ...............

81

31

Anesthésie générale pour césarienne .... ...............

83

32

Prévention des nausées et vomissements postopératoires ................... .... ...............

86

Esméron®-Bridion®

33

Protocole en cas de contre-indication à la Célocurine® .............. .... ................ ...

89

34

Rachia11esthésie pour césarienne ... .... ............ ...

91

35

Prévention de l'hypotension survenant pendant une rachianesthésie ............... .... ...............

93

36

Péri-rachianesthésie combinée pour césarienne .........

96

37

Extension de péridurale pour césarienne en cours de travail .... .... ................ .... ...............

98

38

Classification des césariennes selon leur urgence

99

39

Protocole de prise en charge de la douleur en cas de déclenchement .............. ............... 101

40

Transversus abdominis plane block et césarienne ..... ... 102

41

Q11adrat11s lombomm block ........ .... ............... 109

42

Bloc des érecteurs du rachis .... .... ................... 114

43

Imagerie des blocs de paroi ........ .... ............... 118

vu VII 44

Prise en charge des interruptions médicales de grossesse ........ .... . . .. .. . ..... .... .. .. . .. ... . .. 122

45

Salle de stuveillance postinterventionnelle en obstétrique .. .... .... ....... ..... ........ . . . ... ... 124

III Autres protocoles

125

46

Céphalées post-brècbe dtuemérienne .................. 127

47

Gestion d'une brèche de dure-mère accidentelle au cours de la réalisation d'une analgésie péridurale.. ... 133

48

Hémorragie du post-partum ... . . .... .... . .... .. ...... 136

49

Utilisation du sulprostone dans les hémorragies obstétricales ....... .... .. .... . . .... .... . . .... ... . ... 142

50

Tests viscoélastiques et hémorragie du post-partum . . . ..

144

®

51

Novoseven et hémorragie du post-partum ...... . ... ... 148

52

Intérêt du ballon de Bakri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

53

Lésions neurologiques en post-partum . . . . . . . ... . . .. ...

54

Conduite à tenir en cas de troubles sensitivomoteurs en post-partum . .... . . .. . . .... . . .... . ... . . .. . . .... ... 156

55

Conduite à tenir en cas de déconnexion accidentelle d'un catlléter de péridurale .. . . . . .. .. . . ... . . ... .. . . . .. 158

56

Conduite à tenir en cas de rupture de cathéter dans l'espace périmédullaire . . . .. . .. . . ... . . . . . . . . . . . .. 159

57

ECMO (assistance extracorporelle} ... ..... . . ... . . ... . .. 162

58

Diagnostic clinique et biologique et prise en charge en cas de suspicion d'embolie amniotique . .. ... . . ... . .. 163

59 60

Diabétique en salle de travail . . . . . . .. . . .. . . ... . . ... . ..

Prophylaxie de l'endocardite infectieuse . . . . . . . . . . .. . . . 170

61

Antibioprophylaxie en obstétrique . . . . ... . . .. . . . ... . .. 172

62

Maladie thromboembolique veineuse . . ... .. .. . . .... ... 174

63

Prévention de la MTEV après césarienne .. . . ... . . ... . ..

64

Danaparoïde sodique et grossesse . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 184

65

Prééclampsie et éclampsie . .... . ... ...... .. .... . ......

66

Le PRES ou posterior reversiùle e11ceplialopntl1y symtrome, en obstétrique .. .... .. .. .. .... . ..... . . .... ... . . ... ... 194

153

166

181

188

VIII 67

Choc anaphylactique pendant la grossesse ............. 197

68

Traitement œdème aigu pulmonaire gravidique......... 199

69

Recommandations pour les patientes porteuses d'un pacemaker on d'un défibrillateur implantable ..... 200

70

Arrêt cardiaque chez la femme enceinte ............. .. . 204

71

Protocole d 'Intralipide® en cas d'arrêt cardiaque dû à un anesthésique local. ...... .. .... ............... 206

72

Urapidil ..... . ... .... .... .. ... . . . . .. .. ... ..... ... . .. 208

73

Antivitamines K et allaitement. ... ..... ...... ......... 210

74

Tra.nsfosion incompatible pour groupes/AC! rares ....... 211

75

Troubles psychiatriques en post-parhtm ............... 213

76

Syndrome de stress post-traumatique (SSPT) : y penser et agir ........... .... .... .... ............... 216

77

Femme enceinte consommatrice de substances psycho-actives ... . .......... . .. .. . ... . .............. 218

78

Place de l'hypnose médicale en secteur de naissance..... 222

79

Éléments de langage en cas de situation critique en a11esthésie obstétricale .... .. . . . .. . . .. . .. . .. .. .. ... . 223

IV Annexes-Fiches d'aide cognitive

227

Annexe 1-ACR maternel en salle de naissance ......... 229 Annexe 2-Réanimation du nouveau-né en salle de naissance . .... ........ .... .. .. ................ ... 231 Annexe 3-Prise en charge AR patiente Covid+ ou suspecte en maternité .. ............ ............ ... 233 Annexe 4-Embolie amniotique ..... ... .. .. ....... .... 234 Annexe 5-Éclampsie ..... .... .... .... .............. . 236 Annexe 6-Hémorragie du post-partum . ........ ....... 237 Annexe ?-Insuffisance d'analgésie au cours de la césarienne sous anesthésie péri.médullaire ......... 238 Annexe 8-Anesthésie pour césarienne de la parturiente Covid+ .. . . ... .. ... .. .... . .... .. ... . 239 Index .............................................. 240

Liste des collaborateurs Guy Aya, praticien hospitalier, CHU de Nîmes. Dan Benhamou, professeur des Universités-praticien hospitalier, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre. Marie-Pierre Bonnet, maternité Port-Royal, Hôpital Cochin, AP-HP, Paris Martine Bonnin, praticien hospitalier, hôpital Estaing, CHU de ClermontFerrand. Lionel Bouvet, praticien hospitalier, Hospices Civils de Lyon, Groupement hospitalier Est, Hôpital Femme Mère Enfant. Marie Bruyère, praticien hospitalier, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre. Adeline Castel, praticien hospitalier, Maternité Paule de Viguier, CHU de Toulouse. Dominique Chassard, professeur des Universités-praticien hospitalier, hôpital Femme-Mère-Enfant, CHU de Lyon. Pierre-Yves Dewandre, CHU de la Citadelle, Liège, Belgique. Pierre Diemunsch, professeur, Hôpital Hautepierre, CHU Strasbourg. Anne-Sophie Ducloy-Bouthors, praticien hospitalier, maternité Jeanne-deFlandre, CHU de Lille. Catherine Fischer, Hôpital Cochin, Paris. Valérie Fuzier, anesthésiste, hôpital Joseph-Ducuing, Toulouse. Aurélie Fournet-Fayard, praticien hospitalier, hôpital Estaing, CHU ClermontFerrand. Benjamin Julliac, praticien hospitalier, Maternité Bagatelle, Toulouse. Hawa Keita, professeur des Universités-praticien hospitalier, hôpital Necker, Paris. Éric Lopard, anesthésiste, hôpital Notre-Dame-de-Bon-Secours, Paris. Frédéric Mercier, professeur des Universités-praticien hospitalier, hôpital Antoine-Beclère, AP-HP, Clamart. Estelle Moreau, praticien hospitalier, hôpital universitaire Carémeau, Nîmes.

X Sophie Nebout, CHU Louis Mourier, Colombes. Sandrine Roger-Christoph, praticien hospitalier, hôpital Antoine-Béclère, AP-HP, Clamart. Marc Ruivard, professeur, hôpital Estaing, CHU Clermont-Ferrand. Brigitte Storme, praticien hospitalier, hôpital Estaing, CHU Clermont-Ferrand. Florence Vial, anesthésiste-réanimateur, Hôpital central, CHU de Nancy

Abréviations ACC ACI ACR ACTH AFSSAPS AG AINS AIVOC AL ALAT ALR AMM ANSM APD APM AR ASAT AT ATCD AVC AVK BAVU BDM BHC bpm BURP BZD CAM CC CFT CGA CGR CI CIVD CNGOF COA COVID CPA CPAP CPDPN CT

anticoagulants circulants anticorps irréguliers arrêt cardiorespiratoire adrenocorticotropic hormone (hormone corticotrope) Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé anesthésie générale anti-inflammatoire non stéroïdien anesthésie intraveineuse à objectif de concentration anesthésique local alanine aminotransférase anesthésie locorégionale autorisation de mise sur le marché Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé analgésie péridurale anesthésie périmédullaire anesthésie-réanimation aspartate aminotransférase antithrombine antécédent accident vasculaire cérébral antivitamines K ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle brèche duremérienne bilan hépatique complet battements par minutes backwards, upwards and rightwards pressure benzodiazépine concentration alvéolaire minimale circonférence du cou clot formation time (temps de formation du caillot) concentré globulaire adulte concentré de globules rouges contre-indication coagulation intravasculaire disséminée Collège national des gynécologues et obstétriciens français coagulopathie obstétricale aiguë maladie à coronavirus (coronavirus disease) consultation préanesthésique  continuous positive airways pressure (ventilation en pression continue positive) centre pluridisciplinaire agréé de diagnostic prénatal clotting time (temps de coagulation)

XII CV DLG DPPNI EA ECG ECMO ECMO VV EDTA EFS EMDR EMG ENS EP EPI EPO ERCF EtCO2 ETE EVA FC FeO2 FFP2 FiO2 FR GDS GFHT GIHP HAS Hb HbCO HBPM HCL HELLP HNF HPP HTA HTAP IA IADE IDE IDM IGFBP-1 IHS IM IMC

capacité vitale décubitus latéral gauche décollement prématuré d’un placenta normalement inséré embolie amniotique électrocardiogramme extracorporeal  membrane oxygenation (oxygénation par membrane extracorporelle) oxygénation par membrane extracorporelle veinoveineuse éthylène diamine tétra-acétique Établissement français du sang eye movement desensitization and reprocessing électromyogramme échelle numérique simple embolie pulmonaire équipement de protection individuelle érythropoïétine enregistrement du rythme cardiaque fœtal fraction expirée en CO2 événement thromboembolique échelle visuelle analogique fréquence cardiaque fraction expirée d’oxygène filtering facepiece 2 fraction inspirée d’oxygène fréquence respiratoire gaz du sang Groupe français d’études sur l’hémostase et la thrombose Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire Haute Autorité de santé hémoglobine carboxyhémoglobine héparine de bas poids moléculaire Hospices civils de Lyon hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count héparine non fractionnée hémorragie du post-partum hypertension artérielle hypertension artérielle pulmonaire insuffisance aortique infirmière anesthésiste diplômée d’État infirmière diplômé d’État infarctus du myocarde insulin-like growth factor-binding protein 1 International Headache Society insuffisance mitrale indice de masse corporelle

XIII

IMG IM INR INT IO IOT IRM IV IVD IVL IVSE J1 J2 KT KTA KTVO LBA LCR MAR MCE MCF ML MRDTI MgSO4 MTEV NFP NFS NVPO NYHA OAP OMS OR PA PAD PAM PAS PCA PCEA PCR PE PEP PetCO2 PFA PFC PIEB

interruption médicale de grossesse intramusculaire international normalized ratio intubation nasotrachéale voie intraosseuse intubation orotrachéale imagerie par résonance magnétique intraveineux intraveineuse directe intraveineuse lente intraveineuse à la seringue électrique jumeau 1 jumeau 2 cathéter cathéter artériel cathéter veineux ombilical lavage bronchoalvéolaire liquide céphalorachidien médecin anesthésiste-réanimateur massage cardiaque externe maximum clot firmness (fermeté maximale du caillot) masque laryngé magnetic resonance direct thrombus imaging sulfate de magnésium maladie thromboembolique veineuse numération formule plaquettes numération formule sanguine nausées et vomissements postopératoires critères de la NYHA (New York Heart Association) œdème aigu du poumon Organisation mondiale de la santé odds ratio pression artérielle pression artérielle diastolique pression artérielle moyenne pression artérielle systolique patient-controlled analgesy (analgésie contrôlée par le patient)  patient-controlled epidural analgesia (analgésie contrôlée par la patiente) polymerase chain reaction prééclampsie pression expiratoire positive pression expirée de CO2 platelet factor activator plasma frais congelé programmed intermittent epidural bolus

XIV PlGF PMA PMI PNI PO PRC PSE PSL PTC RA RAI RCF RCIU RCP RFE rFVIIa RL RM RMM ROT RP RPC RPC SA SAD SaO2 SAP SAPL SDRA SF SFAR SHA SMUR SpO2 SRLF SSPI SSPT TAP TCA TDM TIH TP TCA TP TRALI TSH TVP

placenta growth factor procréation médicalement assistée protection maternelle infantile pression non invasive per os péri-rachi combinée pousse-seringue électrique produit sanguin labile post-tetanic count rétrécissement aortique recherche d’anticorps irréguliers rythme cardiaque fœtal retard de croissance intra-utérin réanimation cardiopulmonaire Recommandations formalisées d’experts recombinant activated factor VII Ringer lactate rétrécissement mitral Revue de morbidité et de mortalité réflexe ostéotendineux rétrécissement pulmonaire, ou radiopulmonaire (selon le contexte) rachianesthésie avec péridurale combinée recommandations pour la pratique clinique semaine d’aménorrhée sonde à demeure saturation artérielle en oxygène seringue autopousseuse syndrome des antiphospholipides syndrome de détresse respiratoire aiguë sage-femme Société française d’anesthésie et de réanimation solution hydroalcoolique service mobile d’urgence et de réanimation saturation artérielle périphérique en O2 Société de réanimation de langue française salle de surveillance postinterventionnelle syndrome de stress post-traumatique transverse abdominal plane block temps de céphaline activé tomodensitométrie thrombopénie induite par l’héparine taux de prothrombine temps de céphaline activée taux de prothrombine syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel thyroid-stimulating hormone thrombose veineuse profonde

XV

UI UKOSS USC USI VAS VEGF VG VIH VNI VPA VS Vt VVC VVP

unités internationales United Kingdom Obstetric Surveillance System unité de surveillance continue unité de soins intensifs voies aériennes supérieures vascular endothelial growth factor ventricule gauche virus de l’immunodéficience humaine ventilation non invasive visite préanesthésique vitesse de sédimentation volume courant ventilation en volume contrôlé voie veineuse périphérique

Préface à la quatrième édition C’est avec un plaisir chaque fois renouvelé que nous travaillons à une nouvelle édition des protocoles du CARO en revisitant nos pratiques. C’est le témoignage de l’intérêt des acteurs de la périnatalité pour cet ouvrage et la preuve du dynamisme de notre spécialité et son ouverture aux avancées des connaissances et des données de la science. Cette nouvelle édition comme l’ont été les précédentes est coordonnée par le Pr Dominique Chassard que nous devons remercier chaleureusement pour sa constance et son efficacité au service de cet ouvrage mais plus largement au service de notre très cher CARO. Cette nouvelle édition permet de retrouver les protocoles fondamentaux de notre exercice, protocoles qui permettent d’accompagner les nouveaux venus dans la spécialité mais aussi les confrères moins familiers avec l’anesthésie réanimation obstétricale. C’est également la possibilité de trouver des conseils pour les situations moins fréquentes comme les complications post-partum ou les situations juridiques particulières. Cette nouvelle édition héberge de nouveaux protocoles et aborde les compétences non techniques comme la communication thérapeutique ou la communication standardisée entre soignants. Des reproductions des aides cognitives pour les situations de crises réalisées conjointement entre le CARO et le Comité d’Analyse et Maitrise des Risques de la SFAR sont également disponibles. D’année en année ce livre de protocoles reste un incontournable de la pratique en anesthésie réanimation obstétricale, c’est le cadeau idéal pour accueillir les internes dans nos maternités ou accompagner le départ des médecins juniors vers leur vie post universitaire. Estelle Morau, présidente du CARO

I

Avant la naissance 1

Information sur l'anesthésie-réanimation obstétricale

3

2

Recommandations pour l'anesthésie-analgésie obstétricale chez une patiente mineure

6

3

Règles relatives au jefme et aux apports liquidiens en milieu obstétrical

12

4

Anesthésie de la femme enceinte pour chirurgie non obstétricale

16

5

Maladie de Willebrand : conduite à tenir pour l'accouchement

19

6

Syndromes dré Janocytaires majeurs

22

7

Bilan annuel des complications dégénératives de la drépanocytose

25

8

Hémoglobinopathies peu ou asymptomatiques

26

9

Prise en charge de l'anémie gravido-puerpéra]e

28

r

10

Autotransfu ion et érythropoïétine en obstét ique

32

11

Obésité morbide : grossesse et accouchement

33

12

Recherche d'ag__glutinines irrégulières (RAI)

38

13

Recommandations générales pour les patientes cardiaques

40

1

Information sur l’anesthésie-réanimation obstétricale

Consultation en présentiel Courant 2018, le Club d’anesthésie-réanimation obstétricale (CARO) a réalisé différents supports d’information à destination des femmes enceintes. Ces informations ont été rédigées par un groupe de travail pluridisciplinaire et validé par le conseil d’administration du CARO et de la Société française d’anesthésie et réanimation (SFAR). Les documents sont en accès libre, peuvent figurer en compléments des documents institutionnels sur le site Internet des maternités ou être envoyés par e-mail/SMS aux patientes en amont de la consultation. Retrouvez les documents disponibles ci-dessous :

Vous pouvez également orienter les patientes vers le site www.preanesthesie.fr ou les patientes sont guidées pour préparer leur consultation (ou téléconsultation)  : elles peuvent consulter les différentes informations (vidéos et documents) et sont conseillées pour réunir les informations de santé pertinentes en vue de la consultation.

Point sur la téléconsultation La téléconsultation est inscrite dans le Code de santé publique depuis 2010 (loi HPST, pour « Hôpital, patients, santé et territoire ») dans le cadre de la télémédecine, acte médical utilisant la transmission par télécommunication d’informations médicales [1]. Les conditions de mise en œuvre ont été publiées en 2010 : la téléconsultation s’entend quand un médecin donne une consultation par visioconférence à un patient. Deux notions importantes : seul un médecin peut donner ce type de soins et le système de visioconférence est nécessaire. Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

4

I. Avant la naissance

Les conditions d’accès pour le patient y sont également détaillées  : le consentement du patient, la disponibilité de ses données médicales, ses capacités à suivre une téléconsultation ainsi que la possibilité de bénéficier d’un accompagnement si besoin. La généralisation de cette pratique intervient en 2018 avec la définition des conditions tarifaires par l’avenant 6 à la convention médicale [2] qui se déclinent en établissement public ou privé. La cotation est TC (pour « téléconsultation ») pour le médecin spécialiste auxquelles s’ajoutent les différents majorateurs ainsi que les éventuels compléments d’honoraires dans les conditions habituelles de l’établissement (secteur 2, etc.). Les règles de prise en charge sont les mêmes que pour une consultation en présentiel, selon les mêmes taux de prise en charge qu’une consultation classique. Les consultations complexes ne sont de principe pas éligible à la téléconsultation (pas de cotation APC, pour «  avis ponctuel de consultant  ») mais des mesures dérogatoires existent [3]. L’avenant 8 vient compléter les règles d’éligibilité à la prise en charge [4]. Le Conseil national de l’ordre des médecins définit cet exercice comme une « forme de médecine comme les autres », répondant donc aux mêmes impératifs. Tout comme la consultation présentielle, la téléconsultation préanesthésique doit respecter les règles décrites par le décret de 1994 [5] : • elle est réalisée par un médecin anesthésiste réanimateur, plusieurs jours avant l’intervention ; • les résultats doivent être consignés dans un document écrit, incluant les examens complémentaires et les éventuelles consultations spécialisées ; • la consultation d’anesthésie ne se substitue pas à la visite préanesthésique.

Quelques règles de bonnes pratiques concernant la téléconsultation

• Authentification « forte » médecin et patiente. • Consentement de la patiente. • S’assurer de la discrétion pour l’échange. • Mener sa consultation comme en présentiel. • Adapter les critères des examens physiques. • À tout moment, possibilité de convertir en rendez-vous présentiel. • Ajout du compte rendu au dossier de la patiente. • Envoi des ordonnances et/ou des traitements de façon sécurisée. • Noter « téléconsultation » dans le dossier et indiquer si des éléments doivent être précisés à la visite préanesthésique.

Information sur l’anesthésie-réanimation obstétricale

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Références [1] Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine, 2010. in press. [2] Décret n°  2018-788 du 13  septembre 2018 relatif aux modalités de mise en œuvre des activités de télémédecine, 2018. in press. [3] Arrêté du 1er août 2018 portant approbation de l’avenant n° 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016. in press. [4] Arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d’organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire. in press. [5] Décret n°  94-1050 du 5  décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie et modifiant le Code de la santé publique (troisième partie : décrets), 1994. in press.

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Recommandations pour l’anesthésie-analgésie obstétricale chez une patiente mineure

Les lois du 4 mars 2002 sur l’autorité parentale et sur les droits des malades marquent un pas en faveur d’une plus grande autonomie des mineurs dans les décisions concernant leur santé. Ceci présuppose une information pré­ alable du mineur sur les bénéfices escomptés et les risques encourus par un consentement ou un refus aux actes proposés (un recours à une traduction, s’il est étranger et/ou maîtrise mal le français, est indispensable). Le mineur peut donc participer aux décisions médicales qui le concer­ nent, et pour les soins indispensables (y compris les IVG), garder le secret à l’égard de ses parents. Mais le médecin doit toujours s’efforcer de convain­ cre le mineur de les consulter. Les textes ne précisent pas à partir de quel âge cette autonomie peut être reconnue, excepté pour les mineurs dont les liens de famille sont rompus (notion sans signification juridique précise) et qui bénéficient à titre per­ sonnel des remboursements de l’Assurance maladie, soit les mineurs de 16 ans et plus. Aucun âge précis n’a été fixé réglementairement, la maturité et la capacité de discernement étant très variables d’un enfant à un autre. L’autorité parentale donne aux parents le droit de consentir aux soins concernant leur enfant mineur. Mais elle implique aussi des devoirs : une abstention grave peut donner lieu à des poursuites pénales. L’autorité parentale n’appartient qu’aux pères et mères, et est exercée en commun, même en cas de séparation : les grands­parents et les beaux­parents ne peu­ vent prendre aucune décision concernant l’enfant. Le mineur peut s’opposer à la transmission de certains éléments de son dossier médical à ses parents. En cas de refus de soins exprimé par les titulaires de l’autorité parentale mettant en péril la santé du mineur, le médecin doit alerter le Procureur de la République. L’article 413­1 du Code civil indique que le mineur est émancipé de plein droit par le mariage. L’article 413­2 du même code dispose que le mineur, même non marié, pourra être émancipé lorsqu’il aura atteint l’âge de 16 ans révolus et s’il y existe de justes motifs, par le juge des tutelles, à la demande des père et mère ou de l’un d’eux. Le mineur émancipé sera ensuite capable, comme un majeur, de tous les actes de la vie civile (article 413­6). Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales © 2021 Elsevier Masson SAS.

Recommandations pour l’anesthésie-analgésie obstétricale...

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Pour le cas des mineurs étrangers, isolés sur le territoire français et dont les parents sont restés à l’étranger et qui ne font pas l’objet d’une mesure de tutelle, il peut être fait référence à l’article 373­4 du Code civil qui dis­ pose : « Lorsque l’enfant a été confié à un tiers, l’autorité parentale continue d’être exercée par les père et mère ; toutefois, la personne à qui l’enfant a été confié accomplit tous les actes usuels relatifs à sa surveillance et à son éducation. » Il n’est fait aucune référence explicite aux soins médicaux.

Le refus de soins Le refus de soins se situe au point de jonction de deux obligations appa­ remment contradictoires, l’obligation de porter assistance à personne en péril (article 9 du Code de déontologie médicale, article R.4127­9 du CSP et article  223­6 du Code pénal) et l’obligation de respecter la volonté du patient et de recueillir son consentement préalablement à tout acte médical (article 16­3 du Code civil, article L.1111­4 et R.4127­36 du Code de la Santé publique ­ CSP). Depuis la loi du 4 mars 2002, l’article L.1111­4 du CSP a consacré la pos­ sibilité de refus de soins par le patient. S’agissant de sa santé, le patient reste libre mais aussi responsable de ses choix. Selon cet article, «  aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». « Le médecin doit donc respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indis­ pensables. » « Lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune inter­ vention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibi­ lité, sans que la personne de confiance (...) ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. » En cas de refus avéré, il est nécessaire de consigner dans le dossier médical la teneur des discussions ainsi que de la décision finale. À titre de précaution, il est fortement recommandé de faire signer un for­ mulaire de refus de soins matérialisant la volonté du patient, ce qu’il peut d’ailleurs refuser de faire. Ce document constitue une preuve difficilement contestable que le praticien a correctement rempli l’ensemble de sa mis­ sion. En cas de litige ultérieur, un tribunal n’exigera pas que le praticien ait réussi à convaincre son patient d’accepter les soins nécessaires, mais exami­ nera qu’il a bien tenté de le faire. En effet, les médecins ne sont tenus qu’à une obligation de moyens et non de résultats.

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I. Avant la naissance

Ainsi, si le patient a été mis en mesure de connaître les conséquences de son refus, aucun manquement ne devrait être retenu contre le médecin.

Questions à l’expert 1. Une jeune fille de 13 ans vient accoucher. Il s’agit d’une grossesse suivie, seule la mère est présente en salle d’accouchement. Devant les cris de la jeune fille, une indication d’APD est posée : est-ce possible sans joindre le père, celui-ci n’habitant plus le domicile conjugal et étant difficile à joindre ? Quelle est la conduite à tenir ? Il est souhaitable que toute disposition utile en matière de consentement ait été anticipée, en particulier lors de grossesses suivies et déclarées. Dans le cas contraire, le médecin doit s’efforcer de prévenir les titulaires de l’autorité parentale. L’article  L.1111-4 CSP précise néanmoins que «  le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision ». De plus, l’article 371-1 CC stipule que « l’intérêt du mineur doit toujours prévaloir ». L’article L.1111-5 CSP dispose qu’en cas de refus du mineur de contacter ses parents, « par dérogation à l’article 371-2 CC, le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé du mineur ». Si les deux titulaires de l’autorité parentale ne peuvent être joints, les articles 372-2 et 3 CC s’appliquent : « À l’égard des tiers de bonne foi, chacun des parents est réputé agir avec l’accord de l’autre... » et : « Est privé de l’exercice de l’autorité parentale le père ou la mère qui est hors d’état de manifester sa volonté, en raison de son incapacité, de son absence ou de toute autre cause. » « Lorsqu’une personne mineure dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l’Assurance maladie et maternité et de la Couverture complémentaire mise en place par la Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 (création de la CMU) seul son consentement est requis. » Si l’urgence est constatée, toute intervention chirurgicale (incluant de fait une indispensable anesthésie) peut être réalisée sous réserve du respect, dans toute la mesure du possible, des formalités suivantes : la décision d’opérer est consignée par écrit par le médecin qui pratique l’intervention, le directeur de l’établissement (administrateur de garde) en est informé, le Procureur de la République également (mais son autorisation n’est pas requise, le médecin prenant seul la décision des soins). Les documents seront contresignés, dans les meilleurs délais, par le directeur (ou l’administrateur de garde) qui précisera qu’il n’a pas été possible de joindre en temps utile les titulaires de l’autorité parentale.

Recommandations pour l’anesthésie-analgésie obstétricale...

Même si aucun texte ne traite spécifiquement de l’analgésie péridurale obstétricale ni des indispensables anesthésies motivées par des complications de l’accouchement, l’anesthésie-analgésie obstétricale appartient à la catégorie des « actes non usuels » qui sont réputés nécessiter l’autorisation des titulaires de l’autorité parentale. Il apparaît donc que ces soins doivent être, sinon indispensables, du moins nécessaires. Cette notion de nécessité peut être interprétée de façon plus ou moins extensive, pouvant conduire à exclure certains soins dits de confort, dont l’analgésie péridurale obstétricale pourrait faire partie car la grossesse et l’accouchement « normaux » (incluant « les cris »...) ne sont pas des pathologies avérées. Si le médecin accepte néanmoins de réaliser une telle analgésie, l’obligation d’information et de conseil doit être renforcée et les décisions qui en découlent doivent faire l’objet d’un rapport écrit circonstancié. En effet, tout acte de soins s’appuie sur une information médicale adaptée qui est désormais considérée comme un droit de la personne et constitue une obligation pour tout professionnel de santé dans son domaine de compétence. Le contenu de l’information doit porter sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent, les autres solutions possibles. Quel que soit l’âge du mineur, le médecin doit lui fournir une information sur son état de santé. Cette information devra être adaptée à l’âge, la maturité et le degré de compréhension du mineur. Le mineur pourra ainsi, le cas échéant, participer aux décisions le concernant. 2. Même situation, mais avec une mineure de 16 ans. Quelle est la conduite à tenir ? Les textes ne précisent pas à partir de quel âge une autonomie peut être reconnue, excepté pour les mineurs dont les liens de famille sont rompus (notion sans signification juridique précise) et qui bénéficient à titre personnel des rembourse­ ments de l’Assurance maladie, soit les mineurs de 16 ans et plus. Cependant, aucun âge précis n’a été fixé réglementairement, la maturité et la capacité de discernement étant très variables d’un a­ dolescent à un autre. La délivrance à 16 ans d’une carte Vitale peut néanmoins constituer un signe fort de cette autonomie. 3. Une fille de 15 ans en situation irrégulière arrive à 6 cm en salle d’accouchement, comprend peu le français mais sa tante (ou sa sœur) présente nous indique qu’elle veut une APD. Quelle est la conduite à tenir ? Dans le cas des mineurs étrangers, isolés sur le territoire ­français qui ne font pas l’objet d’une mesure de tutelle, l’article 373-4 du Code civil dispose que «  lorsque l’enfant a été confié à un tiers, l’autorité parentale continue d’être exercée par les père et mère ; toutefois, la personne à qui l’enfant a été confié accomplit tous les actes usuels relatifs à sa surveillance et à son éducation ».

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I. Avant la naissance

Il n’est fait aucune référence explicite aux soins médicaux mais on peut estimer que les actes « usuels » en font partie. Ni la tante ni la sœur, même majeures, ne sont des titulaires de l’autorité parentale. Par contre, même si aucun texte ne traite spécifiquement de l’analgésie péridurale obstétricale ni des indispensables anesthésies motivées par des complications de l’accouchement, l’anesthésie-analgésie obstétricale appartient à la catégorie des « actes non usuels » qui nécessitent l’autorisation des deux titulaires de l’autorité parentale. Cependant, l’intérêt du mineur devant toujours prévaloir, ces soins doivent être, sinon indispensables, du moins nécessaires. Cette notion de nécessité peut être interprétée de façon plus ou moins extensive, pouvant conduire à exclure certains soins dits de confort, dont l’analgésie péridurale obstétricale pourrait faire partie car la grossesse et l’accouchement « normaux » ne sont pas des pathologies. Si le médecin accepte néanmoins de réaliser une telle analgésie, l’obligation d’information et de conseil doit être renforcée (incluant les indispensables services d’un traducteur) et les décisions qui en découlent doivent faire l’objet d’un rapport écrit circonstancié. 4. Une jeune fille de 13 ans vient accoucher, il s’agit d’une grossesse non suivie, aucun parent en salle d’accouchement. Devant les cris de la jeune fille, une indication d’APD a été posée. Quelle est la conduite à tenir si elle refuse que l’on prévienne ses parents dans l’immédiat ? L’article  L.1111-5 CSP dispose  que «  par dérogation à l’article  371-2 du Code civil, le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du ou des titulaires de l’autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit, dans un premier temps, s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix... » Cet article consacre donc pour le mineur un véritable droit au secret à l’égard de ses parents dans les cas où « le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé ». Il n’est fait aucune distinction particulière selon la nature des soins ou de la pathologie traitée. La notion de sauvegarde peut donner une fausse impression d’urgence, de « geste salvateur » qui ne s’imposerait en réalité que dans les pathologies les plus graves. Mais en l’absence de toute précision, au regard de la définition du verbe sauvegarder qui signifie « défendre, protéger », et surtout de la difficulté à faire la part entre le niveau de gravité des pathologies ou de complexité des soins, on doit considérer que le secret peut être conservé pour tous types d’actes, et tous types de pathologies (hors chirurgie esthétique).

Recommandations pour l’anesthésie-analgésie obstétricale...

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Toutefois, quelle que soit la nature des soins, ils doivent «  s’imposer  » pour « protéger la santé ». Cette notion de nécessité peut ­évidemment être interprétée de façon plus ou moins extensive, mais elle conduit à exclure certains soins dits « de confort », auxquels l’analgésie péridurale pourrait être apparentée... Si le médecin accepte néanmoins de réaliser une telle analgésie, l’obligation d’information et de conseil doit être renforcée et les décisions qui en découlent doivent faire l’objet d’un rapport écrit circonstancié.

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Règles relatives au jeûne et aux apports liquidiens en milieu obstétrical

La prévention du risque d’inhalation bronchique en obstétrique repose avant tout sur la pratique de techniques d’analgésie et d’anesthésie loco­ régionales, en évitant le recours à l’anesthésie générale chaque fois que cela est possible.

Travail obstétrical Liquides clairs • Il s’agit des liquides non particulaires : eau, boissons gazeuses, café noir, thé sans lait, jus de fruits sans pulpe, boissons sucrées isotoniques pour sportifs. • La consommation de liquides clairs pendant le travail obstétrical n’entraîne pas de modification du volume du contenu gastrique, n’aug­ mente pas la fréquence ni l’importance des vomissements, ne modifie pas la voie d’accouchement ni le taux d’extractions et n’intervient pas sur le devenir néonatal. • La consommation de liquides clairs est autorisée chez les patientes ayant un faible risque obstétrical et un faible risque d’anesthésie générale, sans limitation de volume. Les patientes peuvent ainsi avoir un accès libre à l’eau claire sous forme d’une carafe qui est mise à leur disposition en salle d’accouchement. • Néanmoins, une restriction des apports devra être envisagée au cas par cas chez les patientes à risque accru d’inhalation du contenu gastrique (obé­ sité morbide, diabète, difficulté prévisible de gestion des voies aériennes, absence d’analgésie péridurale ou analgésie péridurale insatisfaisante) et chez les patientes à risque accru de césarienne pendant le travail (rythme cardiaque fœtal anormal), en fonction de l’avis collégial de la sage-femme, de l’obstétricien et de l’anesthésiste-réanimateur.

Alimentation solide • La consommation d’aliments solides ne semble pas apporter de bénéfice maternel ou fœtal et contribue à augmenter le contenu gastrique et les vomissements pendant le travail.

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Règles relatives au jeûne et aux apports liquidiens en milieu obstétrical

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• L’apport d’aliments solides n’est donc pas recommandé pendant le travail. • En cas de sensation de faim, les «  boissons isotoniques pour sportifs  » peuvent constituer une alternative à l’alimentation solide orale. Ces bois­ sons hydratantes et énergétiques associent dextrose, maltodextrine et glu­ cose et constituent une bonne alternative nutritionnelle, permettant de réduire la cétose maternelle sans augmenter le volume gastrique. L’apport calorique moyen doit être d’environ 50  kcal/h, soit 30  kcal/dL. L’apport initial peut aller jusqu’à 500 mL puis l’apport moyen pendant le travail doit être d’environ 500 mL toutes les 3 à 4 heures.

Adaptation du protocole pendant le travail • Le protocole peut évoluer pendant le travail. • La restriction des apports hydriques s’impose, en particulier si la progres­ sion du travail n’est pas satisfaisante ou si des anomalies du rythme car­ diaque fœtal font craindre le recours à une césarienne à brève échéance.

Césarienne Privilégier les techniques d’anesthésie régionale.

Césarienne programmée Avant une césarienne programmée, les règles de jeûne préopératoire s’appli­ quent comme pour toute chirurgie, quelle que soit la technique anesthé­ sique envisagée  : l’ingestion de liquides clairs est donc autorisée jusqu’à 2  heures avant l’intervention et la consommation d’un repas léger (bis­ cottes, pain, soupe, yaourt) est autorisée jusqu’à 6 heures avant l’interven­ tion. La consommation d’un repas plus complet ou plus gras requiert une durée de jeûne plus prolongée. Pendant la grossesse, le risque de régurgitations et d’inhalation pulmo­ naire du contenu gastrique est, néanmoins, majoré et justifie l’adminis­ tration orale d’un antagoniste du récepteur H2 à l’histamine et de citrate de sodium (cimétidine 200 mg) et la pratique de l’induction séquence rapide en cas d’anesthésie générale.

Césarienne en urgence En cas de césarienne en urgence ou pendant le travail, la durée de jeûne préopératoire n’est pas maîtrisée, augmentant le risque d’inhalation. Dans ce cas, il faut privilégier les techniques d’anesthésie régionale en utilisant le cathéter péridural déjà en place (extension de péridurale), ou en pratiquant une rachianesthésie chaque fois que cela est possible en cas de code vert ou de code orange. L’administration orale d’un antagoniste du récepteur

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I. Avant la naissance

H2 à l’histamine et de citrate de sodium (cimétidine 200 mg) est également recommandée dès l’indication posée. Le métoclopramide per  os (10  mg) peut également être proposé pour réduire les nausées et vomissements dans ce contexte. Dans ce cadre, l’examen échographique de l’antre gastrique pourrait également être utile pour aider à l’estimation du contenu gastrique et du risque d’inhalation avant de réaliser une anesthésie générale (figure  3.1). L’examen est d’abord réalisé chez une patiente installée en décubitus dorsal avec proclive de 45°. Une sonde abdominale convexe 2-5 MHz est utilisée, initialement positionnée sous l’appendice xiphoïde, dans le creux épigas­ trique, puis glissée en direction caudale jusqu’à obtenir une coupe sagittale de l’antre passant par le lobe gauche du foie et l’aorte ou la veine cave infé­ rieure. La visualisation d’un contenu antral (solide, liquide, mixte) signe la présence d’un contenu gastrique significatif. En cas de doute ou d’antre d’aspect vide, il est utile d’associer à cet examen qualitatif une mesure de la surface antrale : si celle-ci est inférieure à 500 mm2, l’estomac peut être considéré comme étant à « bas risque ». Si la surface antrale est supérieure à 500 mm2, l’examen doit être complété par un autre réalisé en décubitus latéral droit. La visualisation d’un contenu gastrique en décubitus latéral droit fait conclure à un estomac « plein » ; un antre vide en décubitus latéral droit correspond à un contenu gastrique à « bas risque ».

Figure 3.1. Examen échographique de l’antre gastrique. A : antre vide. B : antre dilaté avec contenu liquide échogène.

Source : L. Bouvet.

Règles relatives au jeûne et aux apports liquidiens en milieu obstétrical

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Post-partum précoce Les patientes ne sont autorisées à boire en post-partum précoce qu’après la délivrance et la réalisation des sutures, en fonction du risque hémorragique. • Si ce risque paraît faible, la patiente est autorisée à boire (le plus souvent, 30 à 60 minutes après la naissance ou la césarienne, en salle d’accouche­ ment ou en salle de surveillance post interventionnelle). Cette attitude permet de réduire les apports hydriques intraveineux, de faciliter la déam­ bulation précoce et la mise au sein et est donc bénéfique pour la réhabilita­ tion maternelle en post-partum ou après une césarienne. • Si le risque hémorragique paraît plus élevé, notamment en cas de sai­ gnements plus abondants que d’ordinaire, il est préférable de rester à jeun pendant au moins 2 heures. • En cas d’hémorragie de la délivrance, la patiente doit rester à jeun. La reprise d’une alimentation solide peut s’envisager après le retour de la patiente en suites de couches. Bibliographie Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on obstetric anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2016;124:270-300. Roukhomovsky M, Zieleskiewicz L, Diaz A, Guibaud L, Chaumoitre K, Desgranges FP, Leone M, Chassard D, Bouvet L. Ultrasound examination of the antrum to predict gastric content volume in the third trimester of pregnancy as assessed by MRI: A prospective cohort study. Eur J Anaesthesiol 2018;35:379-89. Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1). CD003930. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, Soreide E, Spies C, Veld B. Perio­ perative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:556-69.

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Anesthésie de la femme enceinte pour chirurgie non obstétricale

Généralités L’anesthésie pratiquée au cours de la grossesse doit tenir compte à la fois de la femme enceinte et de l’unité fœtoplacentaire. Concernant la femme enceinte, les modifications physiologiques liées à la grossesse deviennent significatives et sont à prendre en compte à partir de 18  SA (hausse des besoins en oxygène, hausse du travail myocardique, compression aortocave en décubitus dorsal, hausse du travail ventilatoire, baisse des réserves en oxygène, estomac plein). Concernant l’unité fœtoplacentaire, le risque ­tératogène est maximal pendant les 6  premières semaines de grossesse, mais il n’existe pas à ce jour de tératogénicité démontrée des agents anesthésiques lors d’anesthésies ponctuelles. S’ajoutent également le risque de prématurité en cas de chirurgie abdominale et un risque de souffrance fœtale aiguë sur hypotension et/ou hypoxie maternelle. Les principes de l’anesthésie chez la femme enceinte en cours de grossesse et pour une chirurgie non obstétricale sont donc les suivants : toute intervention chirurgicale non urgente sera reportée après les 6 premières semaines de grossesse  ; l’anesthésie locorégionale est la technique anesthésique de référence à privilégier quel que soit le terme  ; l’anesthésie générale après 18 SA comportera une « induction en séquence rapide ». La cœliochirurgie est possible jusqu’à un terme avancé.

Anesthésie locorégionale C’est la technique anesthésique de référence chez la femme enceinte. • Tous les blocs nerveux périphériques sont possibles en sachant que : – les repères anatomiques peuvent être modifiés par l’infiltration ­cutanée ; l’utilisation de l’échographe associé au neurostimulateur a alors toute sa place ; – la posologie des anesthésiques locaux doit être réduite de 30 %. – Les anesthésies périmédullaires sont indiquées chez la femme enceinte avec les précautions habituelles : – prévention et traitement des modifications hémodynamiques induites (remplissage, éphédrine, phényléphrine). Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales © 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Anesthésie de la femme enceinte pour chirurgie non obstétricale

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Anesthésie générale Elle est pratiquée lorsque l’anesthésie locorégionale n’est pas possible.

Anesthésie générale avant 18 SA On effectue une anesthésie classique avec comme simples précautions : • maintien d’une bonne stabilité hémodynamique ; • ventilation pour le maintien d’une normoxie et d’une normocapnie ; • utilisation d’agents médicamenteux non tératogènes. Il n’est pas nécessaire d’effectuer une « crush induction » en dehors d’une indication chirurgicale d’estomac plein.

Anesthésie générale après 18 SA Elle doit prendre en compte les modifications physiologiques de la grossesse et donc comporter une «  induction en séquence rapide  », et répond aux règles suivantes : • prévention anti-acide systématique par 2  comprimés effervescents de cimétidine 200 mg (Tagamet®) ; • installation en décubitus latéral gauche avec un angle de 10-15° ; • monitorage classique de la patiente (scope, tensiomètre, saturomètre) et du rythme cardiaque fœtal après 26 SA lorsque le geste chirurgical le permet ; • pré-oxygénation jusqu’à obtention d’une FeO2  ≥ 90  %  : 3  minutes en ventilation calme au volume courant ou 8  inspirations mobilisant la capacité vitale ; • manœuvre de Sellick du début de l’induction à la vérification auscultatoire du bon positionnement de la sonde d’intubation ; • thiopental 3 à 5 mg/kg, kétamine 1,5 mg/kg ou propofol 3 mg/kg possibles selon les circonstances ; • succinylcholine 1 mg/kg avec monitorage de la curarisation notamment en cas de recurarisation postintubation ; • intubation orotrachéale avec une sonde de diamètre inférieur au diamètre habituel, et ce d’autant que le terme est avancé (comme pour les césariennes sous anesthésie générale)  ; classiquement une sonde de  6 ou 6,5 ; • éviter la ventilation au masque facial ; si nécessaire, elle doit être réalisée en maintenant la pression cricoïde et en limitant les pressions d’insuf-flation < 20 cmH2O ; • entretien par gaz halogénés : CAM réduite de 30 % ; • ventilation en normoxie et normocapnie ; utilisation habituelle du protoxyde d’azote ; • maintien d’une hémodynamique stable (remplissage, éphédrine, phény-léphrine si besoin).

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I. Avant la naissance

Anesthésie pour cœliochirurgie intra-abdominale Les modifications des pressions intra-abdominales (pneumopéritoine) ainsi que les changements de position (Trendelenburg, proclive) peuvent retentir sur l’hémodynamique ainsi que sur les paramètres ventilatoires (pression intrathoracique, hypercapnie). Dans tous les cas, il faut maintenir une hémodynamique stable, assurer une ventilation en normoxie et normocapnie. Au moindre signe d’intolérance maternelle, une conversion chirurgicale par laparotomie peut être nécessaire. Prévention et traitement des nausées vomissements postopératoires L’ANSM a signalé fin 2019 que l’ondansétron présentait un risque de malformations fœtales au 1er trimestre et déconseille donc son utilisation au 1er trimestre de la grossesse. La dexaméthasone a un risque tératogène démontré chez l’animal. Le dropéridol n’a à ce jour pas de tératogénicité démontrée. Bibliographie Azuar AS, Bouillet-Dejou L, Jardon K, et  al. Laparoscopy during pregnancy: ­experience of the French university hospital of Clermont-Ferrand. Gynecol. Obstet. Fertil 2009;37:598–603. Benhamou D, Bedjidian S, Staiti G. Un anti-acide en prévention du syndrome de Mendelson  : oui mais lequel  ? Le Praticien en Anesthésie Réanimation 2007;11:485–90. Chiron B, Laffon M, Ferrandiere M, et al. Standard preoxygenation technique versus two rapid techniques in pregnant patients. Int. J. Obstet. Anesth 2004;13:11–4.

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Maladie de Willebrand : conduite à tenir pour l’accouchement

Type I : forme quantitative modérée Cette forme représente environ 90 % des cas de maladie de Willebrand. Elle est diagnostiquée sur des antécédents cliniques hémorragiques ou un bilan biologique systématique (enquête familiale).

Biologie • On retrouve régulièrement une diminution du facteur  VIII, du facteur Willebrand antigène et de l’activité du cofacteur de la ristocétine (