Programmierte Diagnostik In Der Allgemeinmedizin: 82 Checklisten Für Anamnese Und Untersuchung 3540237631, 9783540237631

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Robert N. Braun Frank H. Mader Programmierte Diagnostik in der Allgemeinmedizin 82 Checklisten für Anamnese und Untersuchung 5., aktualisierte und überarbeitete Auflage

Robert N. Braun Frank H. Mader

Programmierte Diagnostik in der Allgemeinmedizin 82 Checklisten für Anamnese und Untersuchung Mit einem Geleitwort von Günter Ollenschläger Mit 10 Abbildungen und 17 Tabellen

Professor Dr. Robert N. Braun Lützowgasse 6/III 21 1140 Wien, Österreich Professor Dr. Frank H. Mader Talstraße 3 93152 Nittendorf, Deutschland

ISBN-10 3-540-23763-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN-13 978-3-540-23763-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 1990, 1995, 2003, 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Hinrich Küster Projektmanagement: Joachim Coch Design: deblik Berlin SPIN: 10826466 Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung der ärztlichen Tätigkeit gehören seit jeher zu den wesentlichen Grundlagen einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Patientenversorgung auf hohem Niveau. Die Maßnahmen des ärztlichen Qualitätsmanagements zielen insbesondere auf Systematik in der Diagnostik, auf Struktur bei der Behandlung des Patienten unter Berücksichtigung seiner individuellen Probleme und Wünsche sowie auf Professionalität der Kommunikation und Kooperation zwischen allen an der Versorgung Beteiligten. In diesem Zusammenhang wird die Nutzung anwenderfreundlicher Leitlinien, Checklisten und Erinnerungssysteme als wichtiger Bestandteil eines modernen Qualitätsmanagements angesehen; sie können gute ärztliche Arbeit fördern und das Fehlerrisiko minimieren, da mit ihrer Hilfe die einzelnen Prozesse in der Krankenversorgung systematisch und kontinuierlich optimiert werden. Die Praxiserfahrungen belegen, dass ihre konsequente Verwendung die tägliche Arbeit erleichtern und die Arbeitszufriedenheit des Praxisteams erhöhen kann (aus: Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, 2002, Leitfaden Q-M-A, Einführung ins Qualitätsmanagement in der Arztpraxis. Köln). Strukturierten Diagnostik- und Therapieprogrammen wird in den Diskussionen um die Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitssystems seit Mitte der 90er-Jahre eine Schlüsselstellung zugemessen. Insbesondere vom Einsatz medizinischer Leitlinien verspricht man sich einen Beitrag zur Überwindung der Unzulänglichkeiten, die vorrangig intuitives Vorgehen in der Krankenversorgung mit sich bringt. Dabei wird vielfach der Eindruck vermittelt, dass die Verwendung strukturierter Behandlungsprogramme eine völlig neue Entwicklung darstelle. Diese Einschätzung wird u. a. durch die vorliegende Neuauflage der erstmals 1976 publizierten »Programmierten Diagnostik in der Allgemeinmedizin« widerlegt. Die Eckpfeiler der diagnostischen Programme von Robert N. Braun und Frank H. Mader sind damals wie heute ▬ die spezifische Fälleverteilung in der allgemeinärztlichen Praxis (die statistischen Vorarbeiten für das 1955 von Braun publizierte »Fälleverteilungsgesetz« gehen bemerkenswerterweise bis zum Jahr 1944 zurück); ▬ eine problemorientierte Vorgehensweise soweit wie möglich auf der Grundlage gesicherten Wissens (»programmiertes« vs. »intuitives« Vorgehen) und schließlich ▬ die systematische Dokumentation und Evaluation.

VI

Geleitwort

Diese Denkweise war untypisch für die deutschsprachige Medizin der 70er-Jahre des 20. Jh. und sie war – in der Retrospektive – ungewöhnlich modern. Benannte sie doch Rahmenbedingungen für gutes ärztliches Handeln, die heute als Charakteristika der evidenzbasierten Medizin (EbM) beschrieben werden. Die »Programmierte Diagnostik in der Allgemeinmedizin« ist deshalb aktueller denn je. Und insbesondere aus diesem Grund gilt den Autoren und dem Verlag unser Glückwunsch zur 4. völlig neu bearbeiteten Auflage dieses Standardwerks für die allgemeinmedizinische Diagnostik – verbunden mit der Hoffnung auf weite Verbreitung.

Günter Ollenschläger Prof. Dr. rer. nat. Dr. med., FRCP Edin Leiter der Ärztlichen Zentralstelle Qualitätssicherung Köln, Februar 2003

VII

Vorwort zur 5. Auflage Als Klassiker in der täglichen Sprechstunde ist die »Programmierte Diagnostik« heute längst etabliert. Unbestreitbar sind ihre Vorzüge für eine rasche, problemorientierte und qualitätsbewusste erste Befragung und Untersuchung des Patienten durch den Hausarzt. Bereits nach 2 Jahren war eine weitere, neu bearbeitete Auflage dieses Buches erforderlich. Revidiert wurden sämtliche Kapitel, insbesondere wurden mehr als die Hälfte aller Checklisten korrigiert,aktualisiert und teilweise erheblich ergänzt. Dabei fühlten sich die Autoren erneut dem praxisbewährten Prinzip dieses Buches verpflichtet: Maximale Beschränkung auf wesentliche Stichwörter. Das Literaturverzeichnis wurde um grundlegende oder weiterführende, gut zugängliche Quellen ergänzt. Sämtliche textliche Überarbeitungen der Checklisten wurden auch auf die beigefügte CD-Rom übernommen. Deren graphische Oberfläche ist jetzt noch großzügiger gestaltet, damit der Arzt im Papierausdruck seine Erhebungen und Beobachtungen möglichst übersichtlich eintragen kann. Angesichts zunehmender Verpflichtungen und Herausforderungen an eine problemorientierte und im Bedarfsfall auch für Dritte nachvollziehbare Dokumentation erfüllt die programmierte Untersuchung mittels standardisierter Checklisten gerade mit dieser 5.Auflage im besonderen Maße diese Aufgaben. Zu danken ist einmal mehr dem Springer-Verlag, und hier insbesondere seinem Senior Editor, Herrn Hinrich Küster, für das Engagement um die laufende Pflege und Herausgabe dieses Buches. Für die Autoren selbst ist es der schönste Lohn für ihre Arbeit, wenn auch diese Auflage wieder zahlreiche Medizinstudenten und Jungärzte während ihres hausärztlichen Blockpraktikums bzw. während ihrer Weiterbildung sowie zahlreiche Hausärzte in der täglichen Sprechstunde begleitet – zum Wohl der uns anvertrauten Patienten.

Für die Autoren: Frank H. Mader Nittendorf, Januar 2005

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Aus dem Vorwort zur 4. Auflage Für tausende von Ärzten ist seit über einem Vierteljahrhundert die »Programmierte Diagnostik in der Allgemeinmedizin« mittels spezifischer Checklisten eine unverzichtbare Hilfe im Praxisalltag. Die Programme sind inzwischen längst nicht nur im deutschsprachigen Raum verbreitet, sondern wurden teilweise auch in verschiedene Fremdsprachen übersetzt. Sie sind Gegenstand des medizinstudentischen Unterrichts und der Weiterbildung von Jungärzten zum Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin. Sie finden sich in Praxen von Hausärzten (Allgemeinärzten, praktischen Ärzten und hausärztlich tätigen Internisten), sie sind Diskussionsgrundlage in zahlreichen Qualitätszirkeln und sog. Braun-Gruppen und sie haben ebenso Eingang gefunden in die Ambulanzen einzelner Universitätspolikliniken wie auch in gutachterliche Äußerungen von Schlichtungsstellen bei Streitfragen zur allgemeinärztlichen Haftungspflicht. In der täglichen Hausarztpraxis verhelfen die Checklisten dem Arzt zu einem raschen, entspannten und vor allem standardisierten Arbeiten in der Patientenbefragung sowie zu einem rationellen stufenweisen diagnostischen Vorgehen bei bestimmten Beratungsursachen.Am Ende des Prozesses ergeben sich in der Regel keine lehrbuchmäßigen Diagnosen. Auch lenkt die programmierte Diagnostik nicht in jedem Fall in die Richtung einer exakten Krankheitserkennung.Die Befragung und Untersuchung mit solchen optimierten Checklisten hat jedoch den unbestreitbaren Vorteil, dass der Arzt nicht von dem Gedanken gequält sein muss, bei seiner Diagnostik etwas vergessen zu haben, was im gegebenen Fall nötig gewesen wäre. Die Grundüberlegung der programmierten Diagnostik ist es,bei bestimmten Beratungsursachen möglichst umfassend, gezielt, rasch, reproduzierbar – und damit letztlich effektiv – vorzugehen. Darüber hinaus bietet sich das checklistenartige Konzept zudem für eine effiziente und vor allem praxisgerechte Dokumentation an. Letztlich kann der Anwender damit in vielen Fällen, mit denen er im Praxisalltag konfrontiert wird, primär noch effektiver arbeiten als ein erfahrener Kollege. Dabei werden das Häufige wie das Typische und das Uncharakteristische ebenso wie das abwendbar Gefährliche möglichst umfassend und systematisch berücksichtigt. Damit der Anwender bei einzelnen, ihm zunächst unverständlich erscheinenden Fragen sofort die dahinterstehende Zielrichtung erkennen kann, finden sich in Klammern die zu bedenkenden oder auszu-

IX Aus dem Vorwort zur 4. Auflage

schließenden Krankheiten; diese sind mit »!« versehen, z. B. »(Listeriose!)«. Einen wesentlichen Zusatznutzen hat das Buch für den Anwender dadurch gewonnen, dass es eine CD enthält, mit der sich der Arzt auf einfache Weise das jeweilige Programm oder gleich von vornherein einen gesamten Satz aller Programme in Papierform im Format DIN A4 ausdrucken kann. Auf diese Weise lassen sich die Programme im konkreten Einzelfall sowohl bei der Erstberatung als auch zur Dokumentation des Verlaufs in einfacher Weise einsetzen und archivieren. Die Oberfläche der Checklisten wurde noch stärker vereinheitlicht, die einzelnen Fragen bzw. Überlegungen (»Items«) zu den Komplexen »Subjektiv« (d. h. »Was klagt der Patient? »Was fragt der Arzt?«) und »Objektiv« (d. h. »Was untersucht« bzw. »veranlasst der Arzt?«) sind logisch, systematisch und redundanzfrei formuliert; sie beinhalten jene diagnostischen Überlegungen, wie sie der Arzt in der eigenen Hausarztpraxis bzw. in Zusammenarbeit mit dem hochspezialisierten fachärztlichen Bereich realisieren kann. Anerkennung gebührt der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) und ihrem Präsidenten, Herrn Univ.-Prof. Heinz-Harald Abholz für die erneute offizielle Empfehlung dieser Programme.Ganz besonderer Dank gilt Herrn Prof.Dr.Dr.Günter Ollenschläger, Hauptgeschäftsführer der Zentralstelle der deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin bei der Bundesärztekammer für sein Vorwort als Ausdruck der Wertschätzung.

Für die Autoren: Frank H. Mader Nittendorf/Vichtenstein, Januar 2003

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Aus dem Vorwort zur 3. Auflage Rund 20 Jahre nach Erscheinen der 1.Auflage der »Diagnostischen Programme in der Allgemeinmedizin« im Jahr 1976 nimmt die »Programmierte Diagnostik nach Braun« einen festen Platz im diagnostischen Alltag vieler allgemeinärztlicher Praxen ein. Die Programme haben sich durch ihren prägnanten, checklistenartigen Aufbau bewährt, wenn es bei Befragung und Untersuchung des Patienten immer wieder gilt, nichts Wichtiges zu vergessen und die wichtigsten abwendbar gefährlichen Verläufe (AGV) zu bedenken. Für manche Jungärzte sind die Programme zunächst sicherlich etwas technisch Neues; sie müssen sich erst daran gewöhnen, anhand der Stichwörter sinnvolle Fragen an den Patienten zu formulieren und in verschiedene Richtungen nachzudenken.Das gelingt aber jedem Anwender ziemlich rasch. Gerade vor dem Hintergrund der zunehmenden Diskussion um die Qualifizierung auch in der Allgemeinmedizin gewinnt die Empfehlung der Programmierten Diagnostik durch die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) an Bedeutung: »Die Programme bringen gewisse Ordnung in unklare diagnostische Situationen und optimieren den gesamten Untersuchungsgang einschließlich der Dokumentation.Damit ermöglichen sie eine allgemeinärztliche Diagnostik auf höherem Niveau und leisten einen Beitrag zu Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle in der Allgemeinmedizin. Zu diesem Zweck wird ihre Anwendung von der DEGAM empfohlen. Die DEGAM fordert zur fortlaufenden wissenschaftlichen Überprüfung dieser Programme auf.«

Für die Autoren: Frank H. Mader Nittendorf, im Herbst 1995

XI

Aus dem Vorwort zur 2. Auflage Die angewandte Heilkunde steht zweifellos an einem Wendepunkt: Das ist das Ergebnis der berufstheoretischen Praxisforschung. Diese Wende gilt jedoch nicht nur für die Allgemeinmedizin,sondern ebenso auch für den spezialisierten Bereich. Jüngste Veröffentlichungen aus der Chirurgie, Ophthalmologie, Pulmologie und Radiologie haben das bewiesen. Die hier zusammengefassten Diagnostischen Programme berücksichtigen ebenso das Häufige wie die wichtigsten abwendbar gefährlichen Verläufe (AGV). Erstmals hat der Allgemeinarzt damit eigenständige und zuverlässige Instrumente für seine häufigsten diagnostischen Problemfälle an der Hand. Solche Werkzeuge als Ergebnis der allgemeinmedizinischen Praxisforschung werden in Zukunft für jede auf hohem Niveau geführte Praxis eine Selbstverständlichkeit sein. Betont sei, dass diese Handlungsanweisungen nicht die Bedeutung der klassischen Diagnostik antasten. Sie sollen vielmehr den riesigen diagnostischen Raum füllen helfen, der heute jenseits der stationären Versorgung Wissen,Können und Talent des ärztlichen Praxisanfängers, nicht selten aber auch des Routiniers erfordert.Diese Programme sollen es allen Allgemeinärzten ermöglichen, auf einem höheren Niveau der Krankenversorgung zu arbeiten, als es bisher für die besten Ärzte auf dem Wege der eigenen Erfahrung erreichbar war.

Für die Autoren: Robert N. Braun Wien, Dezember 1989

XIII

Inhaltsverzeichnis . . . . . . . . . .

1

Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

1.1 1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10

Das unausgelesene Krankengut . . . . . . . . Die Fälleverteilung . . . . . . . . . . . . . . . Der Zeitfaktor . . . . . . . . . . . . . . . . . Besonderheiten der Diagnostik . . . . . . . . Intuition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese – Anamnestik . . . . . . . . . . . Beratungsursache – Beratungsergebnis . . . . Klassifizierung – Diagnose . . . . . . . . . . Abwendbar gefährlicher Verlauf – Respectanda Abwartendes Offenlassen . . . . . . . . . . . Banalitäten und Raritäten . . . . . . . . . . . Dokumentation und rechtliche Absicherung . Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung . . Vergangenheit und Zukunft der programmierten Diagnostik . . . . . . . .

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4 4 6 7 8 10 10 14 16 21 21 24 27

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32

2

Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.7.1 2.7.2 2.8 2.9

Welche Vorgeschichte haben die Programme? . . . Was ist programmierte Diagnostik? . . . . . . . . Welche Programme gibt es? . . . . . . . . . . . . Mit welchem Zeitbedarf rechnen? . . . . . . . . . Wann anwenden? . . . . . . . . . . . . . . . . . Wie sind die Programme aufgebaut? . . . . . . . . Wie dokumentieren? . . . . . . . . . . . . . . . . Handschriftliche Dokumentation . . . . . . . . . Programmierte Diagnostik mittels EDV . . . . . . Was sagt der Patient dazu? . . . . . . . . . . . . . Was hindert und was motiviert den Allgemeinarzt, programmiert zu untersuchen? . . . . . . . . . . Zusammenfassung für Eilige . . . . . . . . . . . .

2.10

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1

41 . . . . . . . . . .

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43 44 45 47 53 56 59 60 61 65

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67 71

XIV

Inhaltsverzeichnis

3

Die diagnostischen Programme . . . . . . . . . . . . . .

73

Fenster I: Uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), Luftwegekatarrhe, Tonsillitis 1 Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Husten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Halsschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Luftwegekatarrhe, afebrile Luftwegekatarrhe . . . . . . . 5 Pseudokrupp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74 75 79 84 87 89

Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, Bandscheibenschäden, Neuritiden 6 Interkostalschmerzen . . . . . . . . . . . 7 Thoraxschmerzen . . . . . . . . . . . . . 8 Lumbalschmerzen . . . . . . . . . . . . . 9 Kreuzschmerzen . . . . . . . . . . . . . . 10 Glutäalschmerzen . . . . . . . . . . . . . 11 Arthropathie . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Polyarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Schulterschmerzen . . . . . . . . . . . . . 14 Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 HWS-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . 17 Bandscheibenschaden . . . . . . . . . . . 18 Fazialislähmung . . . . . . . . . . . . . . 19 Ischialgie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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92 93 96 98 101 104 106 108 111 116 118 121 123 125 127

Fenster III: Pyogene Infektionen der Haut und ihrer Anhangsgebilde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 20 Perlèche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 21 Lymphadenitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Fenster IV: Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 22 Knieverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Fenster V: Andere Beschwerden und Erkrankungen in der Thoraxregion, Hypertonie, Schwindel, Beinödeme, Hypotonie, periphere akute Kreislaufinsuffizienz . . . . 23 Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Schwindel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Herzschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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138 140 142 145 151

XV Inhaltsverzeichnis

27 28 29 30 31 32 33

Polymorphe Herzbeschwerden Tachykardie . . . . . . . . . Beinödeme . . . . . . . . . . Dyspnoe . . . . . . . . . . . Emphysem . . . . . . . . . . Blutspucken . . . . . . . . . Hypotonie . . . . . . . . . .

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153 155 157 159 161 163 165

Fenster VI: Andere Beschwerden und Erkrankungen in der abdominellen Region . . . . . . . . . . . . 34 Brechdurchfall . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Durchfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Kolik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Oberbauchschmerzen . . . . . . . . . . . . 39 Unterbauchschmerzen . . . . . . . . . . . . 40 Bauchschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . 41 Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Blähungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Proktalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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167 168 171 173 176 178 180 183 185 187 189 192

Fenster VII: Andere Beschwerden und Erkrankungen im Bereich der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Haarausfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Hyperhidrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Dermatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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194 195 197 200 202

Fenster VIII: Andere Beschwerden und Erkrankungen im Nasen-, Ohren-, Mund und Halsbereich . . . . . . 49 Ohrenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Ohrgeräusche . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Stomatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Zungenbrennen . . . . . . . . . . . . . . . .

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204 205 207 209 212

Fenster IX: Andere Beschwerden und Erkrankungen im urogenitalen Bereich . . . . . . . . . . . . . . 53 Pollakisurie . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Algurie, Dysurie . . . . . . . . . . . . . . . 55 Pillenverbot . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Pillenroutinekontrolle . . . . . . . . . . . .

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XVI

Inhaltsverzeichnis

57 58 59

Fluor vaginalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Klimax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Hydrocele testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Fenster X: Andere Beschwerden und Erkrankungen im Bereich der Augenregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Fenster XI: Andere Beschwerden und Erkrankungen im Bereich der Psyche und der Nerven . . . . . . . 60 Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Nervosität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Morbus Menière . . . . . . . . . . . . . . . 64 Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . 65 Tremor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Psychosoziale Genese . . . . . . . . . . . .

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Fenster XII: Sonstige Beschwerden und Erkrankungen 67 Tabula diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . 68 Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Appetitlose Kinder . . . . . . . . . . . . . . . 70 Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Schlaflosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Ohnmacht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Anfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Claudicatio intermittens . . . . . . . . . . . . 76 Phlebothrombose . . . . . . . . . . . . . . . 77 Lymphdrüsenvergrößerung . . . . . . . . . . 78 Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Senkfüße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Muskelkrämpfe . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Anämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Tropenrückkehrer . . . . . . . . . . . . . . .

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230 233 236 238 240 242 244 246

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248 249 253 256 258 263 266 269 271 274 276 278 280 283 285 287 290

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Literatur

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Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

1

Die Bedingungen der Allgemeinpraxis 1.1

Das unausgelesene Krankengut

–4

1.2

Die Fälleverteilung

1.3

Der Zeitfaktor

1.4

Besonderheiten der Diagnostik

1.4.1

Intuition

1.4.2

Anamnese – Anamnestik

1.4.3

Beratungsursache – Beratungsergebnis

1.4.4

Klassifizierung – Diagnose

1.5

Abwendbar gefährlicher Verlauf – Respectanda

1.6

Abwartendes Offenlassen

– 21

1.7

Banalitäten und Raritäten

– 21

1.8

Dokumentation und rechtliche Absicherung

1.9

Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung

1.10

Vergangenheit und Zukunft der programmierten Diagnostik

–4

–6 –7

–8 – 10 – 10

– 14

– 32

– 16

– 24 – 27

2

1

Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

Die Allgemeinmedizin ist dadurch charakterisiert, dass Menschen aller Altersgruppen, beiderlei Geschlechts, jeder Gesundheitsstörung, in jedem Stadium und zu jeder Zeit Patienten des Allgemeinarztes sein können. Die wesentlichen Aufgaben des Allgemeinarztes liegen in der praxisgerechten und problemorientierten Diagnostik und Therapie jeder Art von Erkrankungen, bevorzugt beim unausgelesenen Krankengut, ferner in der Vorsorge und Gesundheitsführung, in der Früherkennung von Erkrankungen, insbesondere von abwendbar gefährlichen Verläufen (vgl. 1.5), in der ärztlichen Betreuung chronisch kranker und alter Menschen, in der Erkennung und Behandlung von milieubedingten Schäden, in der Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen sowie in der Integration der medizinischen, sozialen und psychischen Hilfen für die Kranken und in der gezielten Zusammenarbeit mit Ärzten anderer Gebiete, mit Krankenhäusern und Einrichtungen des Gesundheitswesens. Der Allgemeinarzt übt in der Regel seinen Beruf als niedergelassener Arzt in einer Allgemeinpraxis aus.

Definition der Allgemeinmedizin Es gibt verschiedene Definitionen der Allgemeinmedizin; sie stammen von standes- und berufspolitischen Institutionen und wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Eine präzise Formulierung wurde von dem berufstheoretischen Forscher R. N. Braun für ein medizinisches Lexikon (2002) geschaffen; darin wird die Allgemeinmedizin als Funktion beschrieben: »Die Allgemeinmedizin ist eine eigenständige ärztliche Funktion und Gegenstand einer spezifischen Grundlagenforschung. Ihre Ausübung basiert sehr wesentlich auf dem von den Spezialfächern geschaffenen Wissen über Krankheiten und Syndrome. In der allgemeinärztlichen Praxis laufen die spezifische Diagnostik, Behandlung und Beratung durchschnittlich in wenigen Minuten ab, ohne dass nötigenfalls auf aufwendige technische Mittel verzichtet werden muss…« Die theoretische Basis der Allgemeinmedizin als Prototyp der angewandten Heilkunde beruht nicht auf der klassischen klinischen Krankheitenlehre, sondern auf den Fällen, also auf den Beratungsergebnissen (vgl. 1.4.3) des unausgelesenen Krankenguts der Allgemeinpraxis (vgl. 1.1) und ihrem regelmäßig häufigen Vorkommen (vgl. 1.2).

3 Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizin

Ausbildung (Lehre)

Weiterbildung

Fortbildung (Forschung)

Diagnostische Programme

Theorie der Allgemeinmedizin

Therapeutische Standards

Allgemeinmedizinische Fachsprache (»Kasugraphie«) ⊡ Abb. 1.1. Konzept der Allgemeinmedizin. Die Theorie steht im Mittelpunkt aller Überlegungen (Mader u. Weißgerber 2005)

In einem solchen »Konzept Allgemeinmedizin« steht die Theorie der angewandten Allgemeinmedizin im Mittelpunkt aller Überlegungen (⊡ Abb. 1.1). Zu den Bausteinen für das wissenschaftliche Gebäude der Allgemeinmedizin gehören u.a.die diagnostischen Programme,von denen es derzeit 82 Checklisten gibt, die von Robert N. Braun geschaffen wurden (vgl. 2.1) und die fortlaufend weiterentwickelt und aktualisiert werden. !Die programmierte allgemeinmedizinische Diagnostik bedeutet etwas Neues an der ersten ärztlichen Linie.

Ein solches spezifisch allgemeinärztliches Instrument für das patientenorientierte Vorgehen in der täglichen Praxis hat es bisher noch nicht gegeben. Die für die Allgemeinpraxis erarbeiteten eigenständigen Diagnostischen Programme sind also ein bedeutender Fortschritt. Sie beweisen, dass man durch die Praxisforschung zu Ergebnissen gelangen kann,die

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

über die traditionellen Wissenschaftszweige der Medizin nicht zu erreichen gewesen wären. !Im Unterschied zur programmierten Diagnostik fehlen für das therapeutische Vorgehen in der Allgemeinmedizin – soweit es Symptome, Symptomgruppen oder Bilder von Krankheiten und nicht exakte Diagnosen betrifft – derzeit entsprechende Standards. Hier arbeiten die Allgemeinärzte in der Regel intuitiv oder nach den für die Praxisbedürfnisse der Hausärzte noch nicht evaluierten Standards der Spezialisten.

1.1

Das unausgelesene Krankengut

Der Allgemeinarzt wird in der Praxis durch eine spezifische, weitgehend konstante Mischung verschiedenster Probleme beansprucht; sie verkörpert das »unausgelesene Krankengut« bzw. die »Fälle« (Braun 1988b). Die Allgemeinmedizin kann ihrem Wesen nach also keine Konzentration auf bestimmte Krankheitsgruppen sein, wie das für die Spezialfächer gilt. Vielmehr muss sie an alle Erkrankungen denken, damit sie die unausgelesen an die Medizin der ersten Linie herangebrachten Beratungsursachen (BU) rasch und vernünftig versorgen kann. Der Allgemeinarzt nimmt also eine besondere Funktion im Rahmen der sozialen Sicherheit für alle Kranken in der Bevölkerung wahr. 1.2

Die Fälleverteilung

Wer lange genug die Beratungsprobleme seiner Patienten (in der Fachsprache des berufstheoretischen Statistikers »Fälle«) in der Praxis bei konstanter Nomenklatur beobachtet hat, dem fällt eine unterschiedliche Häufigkeit der einzelnen Vorkommnisse auf. Der deutsche Statistiker v. Lexis hatte bereits 1914 daran gedacht, dass das Krankwerden der Menschen eine biologische Massenerscheinung sein könnte. Er verfügte jedoch über keine Fakten, um seine Meinung zu stützen (Braun 1957). Der Praktische Arzt Robert N. Braun vermutete aufgrund seiner Erfahrungen und ersten Marburger Praxiseindrücke im Jahr 1944,dass es Regelmäßigkeiten gibt,welche die Fälle der Allgemeinärzte betreffen.

5 1.2 · Die Fälleverteilung

Braun bestätigte seine Vermutungen durch Fällestatistiken aus der eigenen Praxis über die Jahre 1944 bis 1954 ebenso wie durch 16 weitere Jahresstatistiken (1954 bis 1980). 10 Jahresstatistiken von Prosénc, eine Einjahresstatistik von Göpel, 5 Jahresstatistiken von Landolt-Theus sowie 5 Jahresstatistiken von Danninger lieferten weitere Beweise für die Existenz von Regelmäßigkeiten. Dieses Phänomen der Regelmäßigkeiten hatte Braun erstmals 1955 publiziert und als Fälleverteilungsgesetz bezeichnet (Braun 1955) und neu formuliert.

Definition: Fälleverteilungsgesetz »Gruppen von mindestens rund tausend Menschen, die unter ähnlichen Bedingungen leben,sind dem Faktor Gesundheitsstörung mit hoch signifikant ähnlichen Ergebnissen unterworfen.« Dabei ist (Natur-)»Gesetz« als »regelmäßiges Vorkommen« bzw. »regelmäßiges Verhalten wahrnehmbarer Dinge« bzw. als ein »inneres Ordnungsprinzip« zu verstehen. Eine solche Verallgemeinerung ist statthaft: Das Fällematerial des Allgemeinarztes betrifft zwar lediglich einen Ausschnitt aus der gesamten Morbidität.Wenn jedoch die unausgelesenen Ausschnitte,welche die Allgemeinärzte sehen, in ihrer Zusammensetzung aber immer wieder dieselben Regelmäßigkeiten aufweisen, dann muss das auch für das Gesamtmaterial (die Stamm-Masse), das heißt für die gesamte Morbidität, gelten. Freilich ist das Krankengut, das dem Allgemeinarzt begegnet, wiederum selbst selektiert. Das von Braun beschriebene biologische Phänomen wurde u. a. von dem Schweizer P. Landolt-Theus in seinen 5 Jahresstatistiken (1983 bis 1988) untersucht und bestätigt: Etwa 300 regelmäßig häufig vorkommende Positionen von den derzeit rund 40 000 bis 60 000 beschriebenen und voneinander abgrenzbaren Krankheiten und Syndromen stimmten zu 98% mit den Fällen von Braun aus den Untersuchungsjahren 1977 bis 1980 überein. Zu weitgehend identischen Ergebnissen kommt der Österreicher H. Danninger in seinen 5 Einjahresstatistiken (1991 bis 1996). Im Wesentlichen hat es also der Allgemeinarzt in einer durchschnittlich großen Praxis mit diesen rund 300 Positionen regelmäßig häufig, das heißt also im langjährigen Durchschnitt mindestens einmal pro Jahr, zu tun. Das uncharakteristische Fieber (UF) und dessen afebrile Variante,die afebrile Allgemeinreaktion (AFAR) nehmen in den verschiedenen fällestatistischen Untersuchungen aus allgemeinmedizinischen Praxen stets Spitzenränge in der Häufigkeit ein. Von besonderer Bedeutung ist da-

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

her für den Allgemeinarzt das »Programm Nr. 1 für uncharakteristische Fieberfälle (UF) und deren fieberfreie Varianten (AFAR)«. Eine ausführliche Darstellung der ca. 300 regelmäßig häufigen und der rund 200 weiteren nicht mehr regelmäßig häufigen Beratungsergebnisse aus dem unausgelesenen Krankengut des Schweizers P. Landolt-Theus (Stadtpraxis) der Jahre 1983 bis 1988 im Vergleich zu den Zahlen des Österreichers R.N.Braun (Landpraxis) der Jahre 1977 bis 1980 findet sich in Mader und Weißgerber (2002). Ein Blick auf die Häufigkeitsreihungen in solchen Fällestatistiken ermöglicht es jedem jungen Arzt, rasch und ziemlich genau zu ersehen, was ihn als Berufsarbeit in der Allgemeinpraxis später erwartet. Der erfahrene Arzt wiederum wird erkennen können,dass die Häufigkeiten der Fälle, sofern sich die dort verwendeten Begriffe mit seinen eigenen vergleichen lassen, weitgehend mit seinen unbewussten Erfahrungen übereinstimmen. Neben den regelmäßig häufigen Beratungsergebnissen kommen klarerweise in jeder Praxis auch immer wieder andere, nicht regelmäßig häufige Krankheiten, Syndrome und Symptomklassifizierungen vor; deren Gesamtzahl liegt jedoch unter 10% aller Fälle. Voraussetzung für eine seriöse fällestatistische Arbeit ist die Verwendung einer einheitlichen allgemeinmedizinischen Fachsprache (»Kasugraphie« – vgl. ⊡ Abb. 1.1; Konzept Allgemeinmedizin).Die Kasugraphie definiert und ordnet gleichartige Fälle, wie sie sich im Praxisalltag präsentieren und die bisher verschieden bezeichnet wurden,einem einzigen Begriff zu (ausführlich dazu in Landolt-Theus et al. 1994).

1.3

Der Zeitfaktor

Der Allgemeinarzt ist trotz der Bedeutung seines Faches (»tragende Säule der sozialen Sicherheit«) gezwungen, die Beratung und Versorgung seiner Patienten meistens in kurzer Zeit durchzuführen. Kein Staat der Erde verfügt über genügend Mittel,um bei jedem einzelnen Erkrankten eine tiefschürfende ärztliche Befragung und Untersuchung finanzieren zu können. Die Regeln der klinischen Diagnostik können nicht einmal bei dem kleinen Bruchteil jener Patienten voll eingehalten werden, deren Versorgung im hochspezialisierten Krankenhaus erfolgt (Braun 1970). Über den Zeitdruck in der täglichen Praxis berichtete ein Arzt (den Schrecken noch in den Gliedern) von einem noch glimpflich ausgegangenen Sprechstundenereignis (Fallbeispiel: Weiterbildungsassistent).

7 1.4 · Besonderheiten der Diagnostik

> Fallbeispiel Der Weiterbildungsassistent hatte sorgfältiger gearbeitet als der Chef Eine Mutter suchte als Patientin die Vormittagssprechstunde auf. Dabei hatte sie ihr 4-jähriges Kind mitgenommen, da es zu Hause unbeaufsichtigt gewesen wäre. Nachdem die Mutter versorgt war, verlangte sie im »Hinausgehen« für das Kind die Verordnung von Fieberzäpfchen und Hustensaft. Der Hausarzt, der unter Sprechstundendruck stand, stellte die Wunschverordnung aus; da das Kind keinen besonders auffälligen Eindruck gemacht hatte, verzichtete er auf eine Untersuchung. Der im selben Sprechzimmer anwesende Weiterbildungsassistent bat die Mutter, das Kind kurz noch untersuchen zu dürfen. Anhand der programmierten Untersuchung mit der Checkliste Nr. 1 (Fieber-Programm) ergab sich jetzt ein elektiver Palpationsschmerz am McBurneyPunkt, ohne dass weitere Beschwerden hätten erhoben werden können. Eine Stunde später war das Kind appendektomiert. Stichwörter: ▬ Wunschverordnung ohne Untersuchung ▬ Programmierte Untersuchung mit Fieber-Programm (Checkliste Nr. 1) ▬ Bild einer Appendizitis

Die Allgemeinmedizin wird also durch den Zeitfaktor sehr wesentlich geprägt. Für das programmierte Vorgehen benötigt ein Arzt jedoch nicht mehr Zeit, als er üblicherweise für eine routinemäßige intuitive Konsultation aufwendet. Das haben Untersuchungen erwiesen (Danninger u. Khoutani 1992).

1.4

Besonderheiten der Diagnostik

Die diagnostischen Bemühungen des Arztes, das heißt Befragung und Untersuchung des Patienten bei einer konkreten Beratungsursache, nennen wir Diagnostik. Die Diagnostik ist der Weg, der von der Beratungsursache (BU) zum Ziel, dem Beratungsergebnis (BE), führt.Am Ende der Diagnostik (»Beratung«) stehen die Bewertung und Benennung der Erkenntnisse; diese werden in einem Beratungsergebnis zusammengefasst. Die in der Regel intuitive Diagnostik in der Allgemeinpraxis ist im Unterschied zur klinischen Diagnostik durch eine teilweise andere Vorgehensweise charakterisiert. Neben dem Wissen, der Kenntnis und der

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

Erfahrung des Hausarztes wird sie vor allem u. a. durch den Zeitfaktor (vgl. 1.3), die begrenzten Hilfsmittel und durch das Untersuchungsziel bestimmt, das durch den Versorgungsauftrag vorgegeben ist. Der in der klinischen Medizin übliche Begriff »Differenzialdiagnostik« ist entbehrlich, da jede Diagnostik zwischen verschiedenen Krankheiten differenziert.

1.4.1

Intuition

So lange es nicht in ausreichender Menge in der Praxis erprobte und bewährte Richtlinien gibt bzw.die publizierten nicht benützt werden,ist der Allgemeinarzt gezwungen,sich bei der Masse seiner Beratungen von seiner Intuition leiten zu lassen (Fallbeispiel: Glück durch Intuition). Dabei wirken sein anerzogenes Wirken und (später) seine erworbene Berufserfahrung sowie auch der »gesunde Menschenverstand« zusammen. Selbstverständlich wird hier der gewissenhafte alterfahrene Arzt am besten abschneiden. Durch das Arbeiten mit Checklisten können jedoch auch die jüngsten Ärzte bei den entsprechenden Beratungsproblemen mehr leisten, als die erfahrensten aufgrund ihrer reinen Intuition zu erreichen vermögen. Freilich sollten sie in der programmierten Diagnostik geschult sein. Der Vorteil solcher Programme gegenüber einer intuitiven, individuellen Routine wird rasch klar, wenn man die standardisierte Fragetechnik, den Zeitbedarf für Anamnestik und Diagnostik, die Dokumentation, die Beanspruchung der Konzentration und mögliche Anwendungsgebiete für den EDV-Einsatz betrachtet (⊡ Tabelle 1.1). Dazu kommt noch der Vorteil, dass der Arzt systematisch durch das Menü von Beobachtung und Befragung (»subjektiv«) sowie von Diagnostik im Eigenbereich oder aufgrund einer gezielten Überweisung im spezialistischen Bereich (»objektiv«) geführt wird. Wer programmiert arbeitet, braucht nicht den Verlust seiner ärztlichen Kunst zu befürchten.Diese kann sich,ganz im Gegenteil,darüber hinaus voll entfalten. Auch die standardisierten Fragen ermöglichen eine freischwebende Intuition, wenngleich auf viel höherem Niveau.

9 1.4 · Besonderheiten der Diagnostik

⊡ Tabelle 1.1. Wesentlicher Unterschied zwischen programmierter Diagnostik und individuellem, intuitivem Vorgehen (Danninger 1988) Programmierte Diagnostik

Individuelles intuitives Vorgehen

1. Standardisierte Fragen. Standardisierte Untersuchung

1. Regelmäßiges Vergessen bestimmter Fragen, auch Wiederholen derselben Fragen und Untersuchungen

2. Minimum an Zeit und Maximum an Information

2. Minimum an Zeit bei fragwürdigem Informationsgewinn

3. Optimale Dokumentation

3. Mangelhafte bis Nulldokumentation

4. Entspanntes Arbeiten

4. Konzentration auf die Produktion der wichtigsten Fragen

5. Optimale Anwendungsmöglichkeit für EDV

5. EDV-Anwendung nur für den einzelnen Arzt sinnvoll, da Individuelles nicht für die Allgemeinheit standardisiert werden kann

> Fallbeispiel Glück durch Intuition Ich stellte bei einer 84jährigen Patientin, die bei mir wegen Diabetes und arterieller Verschlusskrankheit Dauerpatientin mit stets normotonen Blutdruckwerten war, plötzlich eine Hypotonie fest; dazu Schwindel, jedoch keinerlei Beschwerden in der Herzgegend. Zunächst Effortil®-Tropfen. Nach 4 Tagen, eigentlich mehr aus dem Gefühl heraus (stummer Infarkt?), EKG-Ableitung. Ergebnis: Typisches Bild eines Hinterwandinfarktes, Enzyme entsprechend. Erst Schreck, dann das Gefühl, Glück gehabt haben. Da die ersten Tage ambulant gut überstanden worden waren, ließ ich die Patientin daheim. Inzwischen sind 2 Monate problemlos verstrichen.Wie wäre es mit Vorwürfen gewesen, wenn es schiefgegangen wäre? Stichwort: ▬ Plötzliche Hypotonie und Schwindel bei 84-Jähriger

Dieses Fallbeispiel kommentiert Braun in seinem Buch »Mein Fall. Allgemeinmedizin für Fortgeschrittene« (Braun 1994): »Bei einer betagten Patientin, die an Diabetes und einer arteriellen Verschlusskrankheit leidet,ist es zunächst gewiss legitim,eine unvermutet aufgetretene Blutdrucksenkung auf einen dieser beiden Zustände zu beziehen. Bei Befolgung meiner eigenen Lehre hätte ich jedoch binnen 24 Stunden mit der Checkliste Nr. 33 ›Zur allgemeinmedizinischen Diagnostik beim Anschein einer Hypotonie, auch nach einer akuten Kreislaufinsuffizienz

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

unklarer Genese‹ programmiert vorgehen müssen,dann wäre ich mit dem EKG ›in den Infarkt hineingefallen‹. Die programmierte Diagnostik hat ja den Sinn,rundum alles Fassbare – vor allem das Gefährliche – problemorientiert und frühestmöglich aufzudecken. Sie selbst mussten noch 3 Tage zuwarten, ehe Sie von Ihrem intuitiven Vorgehen in die richtige Richtung gelenkt wurden«.

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1.4.2

Anamnese – Anamnestik

In der Allgemeinmedizin ist es aus Zeitgründen nicht möglich und aufgrund der meisten Erkrankungen auch nicht erforderlich,bei jedem Beratungsfall eine möglichst komplette Anamnese nach Art der Krankenhausmedizin zu erheben. So wird es keinem niedergelassenen Allgemeinarzt einfallen, bei einer Patientin, die ihn beispielsweise wegen Schnupfen, Fieber, wegen Gelenkschmerzen oder eines verstauchten Fingers aufsucht, nach Kinderkrankheiten zu fragen, die Familienanamnese, die Anamnese ihres Genitalbereiches, die soziale Anamnese usw. zu erheben, sondern der Praktiker wird problemorientiert an den einzelnen Fall herangehen. Problemorientiert heißt, sich auf die vorliegende Beratungsursache (z. B. Schnupfen, verstauchter Finger) zu beschränken. Dabei dürfen aber niemals die abwendbar gefährlichen Krankheitsverläufe (AGV) außer Acht gelassen werden (vgl. 1.5). In der berufstheoretischen Fachsprache wird die gezielte Befragung als Anamnestik bezeichnet; sie ist der Vorgang, der zur Erfassung relevanter Patientendaten führt. Dagegen ist die Anamnese der gesamte Prozess der Anamnestik. !Die einzelnen Items1 der programmierten Diagnostik sind auf die schrittweise Erfassung der Anamnese angelegt.

1.4.3

Beratungsursache – Beratungsergebnis

Was den Patienten zum Allgemeinarzt geführt hat, wird in der berufstheoretischen Fachsprache als Beratungsursache (BU) bezeichnet.

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»Item« (testpsychologischer Fachbegriff ) ist die kleinste Einheit des Tests.

11 1.4 · Besonderheiten der Diagnostik

Häufig geht es um ein einziges Problem, nicht selten kann sich aber der Kranke auch zwei oder mehr Fragen für den Arztkontakt »aufgespart« haben.Manchmal fallen dem Patienten gerade beim Verlassen des Arztzimmers noch irgendwelche Fragen, Probleme oder Gesundheitsstörungen ein, die er mit dem Arzt gerne besprochen hätte oder die er durch ihn untersuchen lassen möchte. Wie das meiste in der angewandten Allgemeinmedizin ist auch die Problematik der Beratungsursachen derzeit ein wissenschaftlich fast unberührtes, riesiges Gebiet. Am Ende der Beratung steht die Bewertung und Benennung der Erkenntnisse; beides wird in einem Beratungsergebnis (BE) oder in Beratungsergebnissen zusammengefasst. Der Weg von der Beratungsursache zum Beratungsergebnis ist in ⊡ Abb. 1.2 dargestellt. Die diagnostischen Programme gehen von der Beratungsursache, nicht vom Beratungsergebnis aus. Kommt der Patient also mit Fieber und ohne charakteristische Krankheitszeichen in die Sprechstunde, so wird das Beratungsergebnis in den meisten Fällen am Ende der Untersuchung »uncharakteristisches Fieber« lauten.Der Arzt muss sich jedoch stets bewusst sein,dass in Einzelfällen auch etwas ganz anderes (z. B. »Bild einer Pneumonie«, »Bild einer Appendizitis«) als Beratungsergebnis herauskommen kann. !Die meisten diagnostischen Programme gehen von einer Beratungsursache (z. B. »Fieber«, »Husten«, »Knieschmerzen«) aus. Erst am Ende des Programms formuliert der Arzt das Beratungsergebnis (z. B. »uncharakteristisches Fieber«, »Bild eines Bronchialkarzinoms«, »Hämarthros«).

In der Allgemeinpraxis liegt zwischen dem Vorbringen der Beratungsursache und der erforderlichen Bewertung und Benennung des Falles (Beratungsergebnis) fast immer nur eine sehr kurze Zeitspanne. !Grundsätzlich sollte es nach jeder Beratung zur Formulierung eines Beratungsergebnisses kommen – außer der Fall wurde ausnahmsweise bis zum Abschluss der geplanten Diagnostik völlig offen gelassen.

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

Beratungsursache (BU) »Fieber mit allgemeinen und/oder örtlichen Symptomen« Fragen überraschende Wendungen durch Kontraktfragen Verdacht auf andere (konsumierende) Erkrankungen exanthematische Krankheiten Sinusitiden abdominelle Erkrankungen Harntrakterkrankungen Erkrankungen des weiblichen Genitales sonstige Erkrankungen Ende der gezielten Anamnestik

Untersuchungen meningeale Symptome Mund- und Rachensymptome Ohrensymptome Symptome im pulmonalen Bereich Symptome im kardialen Bereich abdominelle Symptome auf die ableitenden Harnwege weisende Symptome auf die Nieren weisende Symptome sonstige Symptome (z. B. auf die Haut oder die Genitalorgane weisend) Ende der gezielten Untersuchung (= Ende der Diagnostik)

Beratungsergebnis (BE) »Uncharakteristisches Fieber (UF)« ⊡ Abb. 1.2. Der Weg in der programmierten Diagnostik von der Beratungsursache (BU) »Fieber mit allgemeinen und/oder örtlichen Symptomen« zum Beratungsergebnis (BE) »uncharakteristisches Fieber« (UF). Die waagrechten Pfeile deuten die Hauptzielrichtungen (Respectanda – vgl. 1.5) an

13 1.4 · Besonderheiten der Diagnostik

Wenn die Diagnostik – aus welchen Gründen auch immer – unterbrochen worden ist, muss ebenfalls für jede Beratung ein Beratungsergebnis formuliert werden. Der Arzt sollte sich also daran gewöhnen, entsprechend dem jeweiligen Stand seiner Diagnostik, zeitnah zum Untersuchungsgang die Kategorie der jeweiligen Klassifizierung (A, B, C oder D – vgl. 1.4.4) zu vermerken: Die Dokumentation wird in diesem Sinne dadurch stets auf dem Laufenden gehalten. Inanspruchnahmen sind nicht zu verwechseln mit Beratungsergebnissen: Ein Diabetiker, der z. B. im Jahr 12-mal zur Kontrolle gekommen ist, zählt in der Jahresstatistik als ein einziger Fall, also als ein einziges Beratungsergebnis. Die 12 Kontakte werden statistisch als Inanspruchnahmen bezeichnet; so oft wurde der Patient wegen desselben Problems gesehen und betreut. Die sog. vorgeschobene Beratungsursache ist selten. In der Regel sprechen die Patienten ihr Anliegen direkt aus, z. B. »Ich brauche etwas für die Nerven«. W. Fink berichtet von einem jungen Mann, der jedoch nicht in der Lage war,den für seine Kopfschmerzen zugrunde liegenden Konflikt zu formulieren (Fallbeispiel: Vertrauen durch programmierte Diagnostik). In diesem Fall hatte sich die Anwendung der Checkliste Nr. 70 (»Kopfschmerz-Programm«) dennoch bewährt, um die vorgeschobene Beratungsursache als solche zu erkennen (Fink u. Braun 1998b). > Fallbeispiel Vertrauen durch programmierte Diagnostik Ein 20-jähriger Bursche, der aus zerrütteten Familienverhältnissen stammt, klagt über Kopfschmerzen. Als Hausärztin weiß ich, dass sich der Vater vor einigen Jahren von der polytoxikomanen, bulimiekranken Mutter getrennt hatte. Von der Freundin des jungen Mannes weiß ich, dass die Mutter den Sohn oft drängt, Abführmittel oder sonstige Medikamente zu besorgen oder ihr Geld zu geben. Um mit dem eher schüchternen, wortkargen Burschen ins Gespräch zu kommen und auch um somatische Ursachen gebührend zu bedenken, verwende ich die Checkliste Nr. 70 (»Kopfschmerz-Programm«). Als dann ein halbes Jahr später der Bruder mit dem Motorrad tödlich verunglückt, die Mutter nach wochenlangem stationären Aufenthalt pflegebedürftig nach Hause kommt, überweise ich den jungen Mann zum Nervenarzt. Mit dem dort verordneten Migränemittel kommt er in meine Praxis zurück und will mit mir besprechen, dass er nach Studium des Beipackzettels das Medikament eigentlich nicht

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

nehmen will. Die Kopfschmerzen seien jetzt trotz aller Belastungen ohnehin nicht mehr so arg. Ich glaube, dass ich durch den Einsatz der programmierten Diagnostik dem Patienten das Gefühl gegeben habe, seine Beschwerden besonders ernst zu nehmen und dass ich dadurch wesentlich zum Vertrauensverhältnis in der Arzt-Patienten-Beziehung bzw. zur Besserung der Schmerzen beigetragen habe. Stichwörter:  Kopfschmerzen als vorgeschobene Beratungsursache  Migräne-Vermutung durch den Nervenarzt  Familiäre Problematik  Ernstnehmen des Patienten durch pogrammierte Diagnostik.

1.4.4

Klassifizierung – Diagnose

Ein weiteres wesentliches Ergebnis der berufstheoretischen Forschung in der Allgemeinmedizin war der schon vor Jahrzehnten erbrachte Nachweis, dass sich in einer Allgemeinpraxis – auch unter der üblichen Zusammenarbeit mit den Spezialisten in Klinik und Praxis – nur in einem von 10 allgemeinmedizinischen Fällen, also in rund 10%, eine exakte Diagnose (D) stellen lässt. In der überwiegenden Mehrheit wird der Allgemeinarzt den jeweiligen Fall klassifizieren als A. Symptom (in rund 25% der Fälle; z. B. »Sodbrennen«, »uncharakteristischer Schwindel«), B. Symptomgruppe (in rund 25% der Fälle; z.B.»uncharakteristisches Fieber«, »uncharakteristische Bauchschmerzen«) oder als C. Bild einer Krankheit (in rund 40% der Fälle), wobei die zweifelsfreie Zuordnung zu einem exakten Krankheitsbegriff nicht bzw. noch nicht möglich ist (z. B. »Bild von Masern«, »Bild einer eitrigen Tonsillitis« oder »Bild einer Psoriasis«), so lange beispielsweise der Erregernachweis bzw. das histologische Ergebnis fehlen.

Definition: Diagnose Überzeugende Zuordnung von Beschwerden und/oder Symptomen zu einem wissenschaftlichen Krankheitsbegriff. Diagnosen (D) im Sinne dieser »Härtung des Diagnosebegriffes« sind beispielsweise eine »2 cm breite und oberflächliche Schnittwunde«, ein »sichtbarer Fremdkörper auf der Hornhaut«,eine »Fraktur der Rippe IX

15 1.4 · Besonderheiten der Diagnostik

links bei positivem Röntgenbefund«, »Dupuytren-Kontraktur der 4. und 5. Finger der rechten Hand«. !Die Klassifizierungen (A, B, C) bedingen ein abwartendes Offenlassen (vgl. 1.6) des Falles bzw. eine Unsicherheit, die weitere diagnostische Aufmerksamkeit erfordert.

Statistiken aus Allgemeinpraxen haben gezeigt, dass Anamnestik (vgl. 1.4.2) und Befunderhebung zu 4 verschiedenen Arten von Beratungsergebnissen (A, B, C oder D) führen (⊡ Abb. 1.3). Mit der wohl überlegten Zuordnung seiner Beratungsergebnisse zu den Kategorien A/B/C/D ist der berufstheoretisch geschulte Allgemeinarzt in der Lage, seine diagnostischen Bemühungen unter den Bedingungen der täglichen Praxis aktuell, korrekt und nachvollziehbar zu benennen. Er entspricht damit dem State of the Art, d. h. dem Stand der Praxisforschung; dabei kommt der Diagnose (D) nicht der Rang einer überragenden ärztlichen Leistung zu.

!Rund die Hälfte aller Beratungsprobleme in der Allgemeinpraxis sind Symptome im weitesten Sinn (A, B), die andere Hälfte machen Klassifizierungen von Krankheitsbildern oder (exakten) Diagnosen (C, D) aus. Das ist die charakteristische Realität des Praxisalltags bei einem Allgemeinarzt.

Beispiel Wenn es aufgrund von Beobachtung und Befragung des Patienten sowie der Untersuchungen durch den Allgemeinarzt zur Bewertung und Benennung einer »afebrilen Allgemeinreaktion« kommt,wird dies klassifiziert als Symtomgruppe ▬ »afebrile Allgemeinreaktion/AFAR« (B). Die Betroffenen kommen ja oft genug nicht wieder. Wenn im Verlauf später einsetzender Untersuchungen im eigenen Bereich oder beim Spezialisten dann eine anikterische Hepatitis aufgedeckt wurde, so registriert der Allgemeinarzt dies als

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

Diagnosen [D] (10 %)

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Klassifizierungen von Krankheitsbildern [C] (40 %)

Klassifizierungen von Symptomgruppen [B] (25 %)

Klassifizierungen von Symptomen [A] (25 %)

Beratungsergebnisse (BE) [A bis D] (100 %) ⊡ Abb. 1.3. Anteil der 4 Klassifizierungsbereiche von allgemeinmedizinischen Beratungsergebnissen im unausgelesenen Krankengut (langjähriger Durchschnitt). Der exakten Krankheitserkennung (»Diagnose«) kommt nicht die Bedeutung einer überlegenen ärztlichen Leistung zu

▬ »anikterische Hepatitis« (C, bei serologischem oder sonstigem speziellen Nachweis D). Die Fälle, in denen die anikterische Hepatitis unaufgedeckt blieb, laufen natürlich unter der Symptomgruppe »afebrile Allgemeinreaktion/AFAR« (B) weiter.

1.5

Abwendbar gefährlicher Verlauf – Respectanda

Der Begriff »abwendbar gefährlicher Verlauf« (AGV) wurde ebenfalls durch die berufstheoretische Forschung von R.N. Braun in den 1960er Jahren in die Medizin eingeführt.

Definition: Abwendbar gefährlicher Verlauf Die Formulierung »abwendbar gefährlicher Verlauf« (AGV) lenkt die Aufmerksamkeit auf mögliche, bedrohliche Gesundheitsstörungen. Das Beiwort »abwendbar« betont die hohe Verantwortung des Arztes und damit u.a.die Notwendigkeit,diagnostische Programme anzuwenden.

17 1.5 · Abwendbar gefährlicher Verlauf – Respectanda

Bei den meisten abwendbar gefährlichen Verläufen spielt die regelmäßige Häufigkeit (vgl. 1.2) keine Rolle. Trotz ihrer überwiegend großen Seltenheit sind sie im diagnostischen Alltag von eminenter Bedeutung. Sie treten meistens dramatisch genug in Erscheinung, um die Aufmerksamkeit des Arztes zu erregen. Selten sind sie so gut »getarnt«, dass hinter den vorgebrachten Beschwerden niemand etwas Bedrohendes vermuten würde (Braun et al. 2004).

Beispiele für (potenziell) abwendbar gefährliche Verläufe. (Die gemischte Aufzählung soll das bunte Vorkommen in der Wirklichkeit der allgemeinärztlichen Berufsausübung betonen)

      

Blutabgang per anum als Hinweis auf ein Malignom Hämaturie als Hinweis auf ein Malignom Hämoptyse als Hinweis auf ein Malignom Hinweise auf eine Extrauteringravidität Gelenkschwellung als Hinweis auf einen Knochenbruch Oberarmschmerzen links als Hinweis auf einen Myokardinfarkt Auffallende Schläfrigkeit als Hinweis auf eine Überdosis von Schlafmitteln  Bauchschmerzen und Übelkeit als Hinweis auf das Bild einer akuten Appendizitis  Hohes Fieber und Schüttelfrost als Hinweis für das Bild eines Erysipels  Kopfschmerzen als Hinweis auf einen möglichen akuten Glaukomanfall

Der Arzt muss immer an abwendbar gefährliche Verläufe denken, besonders an atypische Krankheitsverläufe; sie können seiner Aufmerksamkeit entgehen, wenn er es mit dem Falsifizieren (»Es sieht so aus wie… – aber was ist es wirklich?«) nicht genau nimmt.Ein gutes Beispiel dafür ist die akute »Epigastralgie« (B), hinter der sich u. a. eine atypische, perforierende Wurmfortsatzentzündung verbergen kann (Lau 1994). Ein »typisches« Krankheitsbild darf niemals Anlass sein, auf eine Falsifizierung (»Es sieht so aus wie... – aber was ist es wirklich?«) zu verzichten. Karzinome (Malignome) stellen die klassischen abwendbar gefährlichen Verläufe dar. Sie sind, auch als entfernte Möglichkeit, so lange

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

zu berücksichtigen,als nicht eindeutig feststeht,dass im gegebenen Fall keine bösartige Erkrankung dahintersteckt. Große Bedeutung in der Allgemeinmedizin besitzen jene Fälle, die im Ärztejargon u. a. als »grippale Infekte« bezeichnet werden. Solche Jargonbenennungen, die in eine bestimmte Richtung denken lassen, sind besonders problematisch, da sich unter ähnlichen Krankheitsbildern gefährliche Krankheitsverläufe verstecken können (Fallbeispiele: »Die ›Grippe‹, die aus dem Urwald kam« und »Vier Ärzte haben versagt«). Die Anwendung des Fieber-Programms Nr. 1 und die fachsprachlich korrekte (da offene) Bezeichnung »uncharakteristisches Fieber« (UF) lassen in alle Richtungen denken. Wenn ein abwendbar gefährlicher Verlauf möglich ist, muss der Patient durch den Hausarzt stets unmissverständlich darüber aufgeklärt werden, bei welchen Symptomen er sich zu welcher Zeit und an wen (z. B. Hausarzt, Klinik) zu wenden hat. Dies sollte auch in der Krankenakte des Patienten festgehalten werden: Eine solche Dokumentation wäre ein weiterer Schritt auf dem Weg zur Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizin. > Fallbeispiel Die »Grippe«, die aus dem Urwald kam Eine 30-jährige Krankengymnastin kam im Spätherbst zu mir, um sich wegen einer »fieberhaften Grippe« ein Medikament verschreiben zu lassen. Klagen über Kopf- und Gliederschmerzen. Temperaturen zwischen 38° und 39°. Nach einer Woche Verschlechterung des Zustandsbildes: Die Frau kann nicht mehr aufstehen, Leibschmerzen mit Zentrum im linken Oberbauch. Brechreiz, Fieber bis 41o, Subikterus. Therapieresistenz gegen alle meine Mittel. Erst zu diesem Zeitpunkt erfuhr ich von einer Safari-Reise quer durch Afrika (ohne Impfschutz, ohne sonstige Vorbeugung). Sofortige stationäre Einweisung. Diagnose: »Malaria tertiana.« Stichwörter:  Vermutute Grippe: hohes Fieber mit Kopf- und Gliederschmerzen  Später Leibschmerzen und Brechreiz  Malaria tertiana

R.N. Braun kommentiert den Fall des Kollegen in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt: »Bei dieser Schilderung fällt auf, dass nur zwei diagnostische Bezeichnungen verwendet werden: am Schluss ›Malaria tertiana‹ und zu Beginn ›fieberhafte Grippe‹. Wir Ärzte haben sicherlich

19 1.5 · Abwendbar gefährlicher Verlauf – Respectanda

gelernt,dass man besser auf Festlegungen verzichtet,zumal wenn es keine virologischen Bestätigungen gibt.Vielleicht hätte sich der Fall rechtzeitiger klären lassen, wenn der Kollege die Checkliste Nr. 1 ›für uncharakteristische Fieberfälle und deren fieberfreie Varianten‹ (›Fieber-Programm‹) verwendet hätte.Hier ist nämlich bereits bei der Patientenbefragung auch der Hinweis auf mögliche ›Tropenreisen‹ enthalten.« > Fallbeispiel Kaufmann musste sterben. Vier Ärzte haben versagt Leider tragisch ging der Fall eines 40-jährigen Kaufmannes aus München aus, der vor Jahren für erhebliches Aufsehen in der BoulevardPresse gesorgt hatte (»Kaufmann musste sterben. 4 Ärzte haben versagt«): Die Ehefrau des Betreffenden hatte am Samstag in aller Frühe den diensthabenden Arzt angerufen, weil ihr Mann sehr hohes Fieber habe. Der Kollege kam am Vormittag, untersuchte, diagnostizierte einen »grippalen Infekt« und verordnete Bettruhe und Aspirin®. Um 19 Uhr am selben Tag rief die Ehefrau erneut den Notfalldienst an: Das Fieber sei jetzt wieder gestiegen und betrage jetzt sogar 39,9°. Ihrem Mann gehe es sehr schlecht. Diesmal kam eine Notärztin. Die las die »Diagnose« des Vorgängers (»grippaler Infekt«), untersuchte und verordnete ein Antibiotikum mit der Bemerkung: »Eigentlich braucht Ihr Mann gar kein Antibiotikum bei einem grippalen Infekt. Da müssen Sie Geduld haben«. Mit Blick auf die Frau: »Nur zu Ihrer Beruhigung gebe ich halt jetzt ein Antibiotikum, das Ihr Mann noch heute nehmen soll«. Am Sonntagmorgen – der Mann hatte eine sehr schlechte Nacht hinter sich – rief die Frau erneut das Notfalldienstzentrum an und bestellte einen weiteren Hausbesuch: Ihrem Mann ginge es gar nicht besser, das Fieber sei zunächst über 1° runter gegangen, jetzt sei es wieder genau so hoch. Ein mürrisch dreinblickender, vielleicht auch etwas übernächtiger Notfallarzt kam und sagte gleich im Treppenhaus zur Frau: »Ich kenne bereits den Fall von meiner Kollegin her. In der Rettungszentrale spricht man schon von Ihren Anrufen. Das alles bei einem grippalen Infekt! Ihr Mann hat doch schon ein Antibiotikum bekommen! Da hätte man mindestens die ersten 12 Stunden abwarten sollen, bis es wirkt und man den Doktor ruft!« Untersuchung. Eintragung in den Berichtsbogen des Notfallarztes: »Schwerer grippaler Infekt. Nervöse Ehefrau«. Um 18 Uhr erneuter Anruf der Ehefrau in der Rettungszentrale: Jetzt seien fast schon 24 Stunden vorüber, und das Antibiotikum wirke noch immer nicht, das Fieber sei jetzt wieder weit über 39°. Es möge doch

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

nochmals ein Arzt vorbeischauen. Um 19 Uhr kam ein älterer Kollege, ließ sich die bisherigen Maßnahmen erzählen, sah den schwerkranken Patienten und sagte nur resignierend: »Was soll ich da machen? Wir haben jetzt mehrere Influenza-Fälle in dieser Jahreszeit. Jetzt gehen Sie halt mal ins Krankenhaus. Die machen dort auch nichts anderes mit Ihnen«. Der Patient wurde sogleich eingewiesen. Einen Tag später war er im Krankenhaus verstorben. Der 40-jährige Kaufmann hatte sich offensichtlich eine Malaria bei einer Geschäftsreise nach Kenia zugezogen. Stichwörter:  Uncharakteristisches Fieber von 4 Ärzten als »grippaler Infekt« oder »Influenza« gedeutet  Tod durch Malaria

Respectanda Natürlich lässt sich in der Allgemeinmedizin nicht bei jedem Patienten stets jeder nur mögliche abwendbar gefährliche Verlauf diagnostisch in Betracht ziehen. Jedoch müssen zumindest die wichtigsten derartigen Verläufe bei den Beratungen jedes Mal problemorientiert bedacht werden (z. B. Pneumonie, Pyelonephritis, Myokardinfarkt). Braun führte hierfür den Begriff Respectanda (vgl. 1.4.3, ⊡ Abb. 1.2) ein. Respectanda umfassen das gesamte Programm an einschlägigen Fragen und Untersuchungen, das ein Arzt in einer Durchschnittspraxis beim Durchschnittsfall absolvieren sollte. Sie berücksichtigen die praktisch wichtigsten, diagnostisch konkurrierenden Krankheitsbilder. Definition: Respectanda Jene Erkrankungen und Krankheiten, welche angesichts einer bestimmten Symptomatik diagnostisch zu berücksichtigen (zu respektieren) sind. Die einzelnen Fragen in den diagnostischen Programmen (»Subjektiv«) zielen auf die Exklusion oder Konklusion der jeweiligen Respectanda, also der zu berücksichtigenden Erkrankungen oder Krankheiten, hin. Respectanda sind das,was diagnostische Programme an Fragen und Untersuchungen enthalten. Gute Programme sind in diesem Sinne also die Verkörperung der Respectanda.Ein Teil der Fragen zielt in Richtung abwendbar gefährlichen Verläufe, die in der Allgemeinpraxis nicht regelmäßig häufig vorkommen, wie z. B. das akute Glaukom bei akutem Kopfschmerz oder das maligne Melanom bei einem pigmentierten Nävus.

21 1.7 · Banalitäten und Raritäten

1.6

Abwartendes Offenlassen

Auch der Begriff »abwartendes Offenlassen« (AO) entstammt der berufstheoretischen Forschung und Fachsprache von R.N.Braun und wurde in den 60er Jahren des vergangenen Jahrhunderts in die Medizin eingeführt. Die Bezeichnung hat rasch weite Verbreitung gefunden.

Definition: Abwartendes Offenlassen Der Begriff »Abwartendes Offenlassen« drückt aus: Das diagnostische Problem ist mehr oder weniger offen, das heißt, die überzeugende Zuordnung zu einem Krankheitsbegriff war nicht möglich. Nicht die »Diagnose« wird abwartend offengelassen,sondern der Fall. Die bewusste Anwendung des Begriffes kann den Arzt davor schützen, in der diagnostischen Aufmerksamkeit nachzulassen. Beim abwartenden Offenlassen muss der weitere Krankheitsverlauf genau verfolgt werden. Die diagnostische Lage wird also nicht verschleiert, sondern vielmehr in ihrer Wirklichkeit dargelegt. Die bisher übliche falsche Sicherheit, wobei der Arzt um die Richtigkeit seiner bloß vermuteten »Diagnosen« zittern musste, entfällt. Das abwartende Offenlassen vermindert das Risiko ganz erheblich, in einer falschen Spur steckenzubleiben. Da die programmierte Diagnostik zugleich eine Dokumentation über Fragen,Antworten und Untersuchungsbefunde liefert, können im Rahmen einer Verlaufsbeobachtung mittels derselben Checkliste aus der wechselnden Symptomatik möglicherweise auch diagnostische Schlüsse gezogen werden. Der Zeitraum des abwartenden Offenlassens kann evtl. mehrere Wochen betragen.Während dieser Zeit verschwinden in sehr vielen Fällen die geklagten oder beobachteten Beschwerden; die meisten Patienten sind also längst wieder völlig gesund. Nur in einigen wenigen Fällen wird eine weitere Diagnostik durch den Hausarzt bzw.eine vertiefte ambulante Diagnostik im spezialistischen Bereich und in einigen ganz wenigen Fällen die stationäre Behandlung erforderlich sein, besonders wenn ein abwendbar gefährlicher Verlauf, zu befürchten ist. Selbstverständlich erfordert das abwartende Offenlassen des Falles durch den Arzt auch die volle Mitarbeit des Patienten und seiner Familie. 1.7

Banalitäten und Raritäten

Die diagnostischen Programme sind in der Allgemeinmedizin für jene Fälle gedacht, die in der täglichen Diagnostik (möglicherweise) Sorgen bereiten.

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

Im Berufsalltag überwiegt das Banale. Daher sprechen Erfahrung und Wahrscheinlichkeit in der Regel für eine Bagatelle. Ob es sich tatsächlich um eine Bagatelle handelt, weiß der Arzt jedoch erst im Nachhinein. Das programmierte Vorgehen sorgt automatisch dafür, dass auch an seltene abwendbar gefährliche Verläufe gedacht wird. Schließlich hängt von der diagnostischen Gründlichkeit auch die Existenzberechtigung der Hausärzte ab. !Die überragende Dominanz des Banalen im unausgelesenen Krankengut bedeutet für die Ärzte in der Praxis eine stete Herausforderung, daneben nicht die gefährlichen, evtl. getarnten Seltenheiten zu vergessen.

Die Programme sind also nicht nur Barrieren gegen die zur Oberflächlichkeit verlockenden Praxiserfahrungen, sondern auch gegen das Vergessen. In der Checkliste besitzt der Arzt ein Instrument, mit dem das diagnostische Niveau auf die höchstmögliche Ebene gebracht und gleichzeitig das allgemeinärztliche Handeln gerade auch bei den Problemfällen dokumentiert werden kann. Letztlich kommt es in der Allgemeinmedizin nicht darauf an, alle nur möglichen Krankheiten zu erkennen,sondern die wichtigsten abwendbar gefährlichen Verläufe fortlaufend zu bedenken oder gar auszuschließen. Das Arbeiten mit solchen Checklisten – das kann nicht oft genug betont werden – ist also kein Mittel, um häufiger exakte Diagnosen zu stellen. Die diagnostischen Programme berücksichtigen in diesem Sinne nicht nur das regelmäßig Häufige, sondern geben auch Hinweise auf verschiedene potenziell bedrohliche Verläufe, die zwar Raritäten sind (z. B. Infektion mit enterohämorrhagischen Escherichia-coli-Erregern/EHEC, Listeriose, Felinose), aber ausnahmsweise für den Hausarzt auch Bedeutung erlangen können. Natürlich muss der Allgemeinarzt wissen, was häufig und was selten ist, um den breiten Rahmen gut zu kennen, in welchem sich die meisten potenziell bedrohlichen Verläufe als Raritäten abspielen. W. Fink berichtet von einem solchen Fall (Fink u. Braun 1999a), bei dem die konsequente Anwendung der programmierten Diagnostik durch die Hausärztin zwar auch keine Klarheit ergeben hatte, jedoch Anlass für die sofortige Einweisung in eine Universitätsambulanz war (Fallbeispiel: Ausschlag: Hautarzt, Hausarzt und Uniklinik rätseln). Außerdem kommt es heute in unserem Gesundheitssystem zunehmend häufig vor, dass Patienten primär den Facharzt in Anspruch neh-

23 1.7 · Banalitäten und Raritäten

men; vor allem Gynäkologen,Orthopäden,Dermatologen und Urologen werden gerne direkt, also ohne Überweisung durch den Hausarzt, aufgesucht. Wenn auf die Beschwerden nicht richtig eingegangen wurde oder wenn die Spezialisten nicht helfen konnten,kommen die Patienten nachher auch oft genug wieder zum Allgemeinarzt. > Fallbeispiel Ausschlag: Hautarzt, Hausarzt und Uniklinik rätseln Eine 70-jährige Patientin suchte mich auf, weil sie sich nicht wohl fühlte. Fast nebenbei erwähnte sie auch, dass sie von einem Ausschlag am ganzen Körper geplagt sei; sie sei aber ohnehin in hautfachärztlicher Behandlung. Der Facharzt meinte, es sei ein hartnäckiges Ekzem. Ich war mit dieser Klassifizierung nicht einverstanden. Nach der programmierten Beratung mit der Checkliste Nr. 48 (»Ausschlag-Programm für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei ausgedehnter uncharakteristischer Dermatose«) hatte ich freilich auch keine Klarheit, was vorliegen könnte. Die Effloreszenzen erinnerten mich an die Lehrbuchbilder von einem Pemphigoid, obwohl ich selbst noch nie ein solches gesehen hatte. Immerhin erschien mir die Erkrankung ernst genug, um die Patientin sofort an die Universitäts-Hautklinik zur Abklärung zu schicken. Trotz Biopsie und immunologischer Spezialanalysen war die Zuordnung schwierig. Nachdem die Erkrankung vorerst als bullöses Pemphigoid, als lineare IgA-Dermatose bezeichnet wurde, ist man sich mittlerweile nahezu sicher, dass es sich um eine Epidermolysis bullosa acquisita handeln dürfte. Die Therapie ist allerdings weiterhin wenig erfolgreich. Stichwörter:  Generalisierter Ausschlag – Ekzem – bullöses Pemphigoid – Epidermolysis bullosa acquisita  Checkliste Nr. 48 (»Ausschlag-Programm«)

Es wurde auch eine Reihe von Programmen für solche Beratungsursachen entwickelt,bei denen der typische Fall einer bestimmten Krankheit vorliegen könnte: Es geht dabei besonders um Seltenheiten sowohl hinsichtlich der sich aufdrängenden Krankheit als auch der konkurrierenden Affektionen. Bei solchen Raritäten (z. B. M. Menière, multiple Sklerose) hat der Allgemeinarzt nicht das nötige Wissen bereit, um seinen ersten Eindruck genügend in Frage zu stellen oder abzusichern. Hier werden zweckmäßigerweise die Checkliste Nr. 63 (»Menière-Programm«) bzw. Checkliste Nr. 64 (»MS-Programm«) eingesetzt. Bei der Anwendung dieser Programme geht es also um das »Ordne zu – oder schließ aus!« (»confirm or rule out!«).

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24

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

1.8

Dokumentation und rechtliche Absicherung

Derzeit gibt es noch keine verbindlichen Vorschriften für eine korrekte und zweckmäßige Dokumentation in der Allgemeinpraxis. Die wissenschaftlich zu nennende Literatur für eine praxisgerechte Dokumentation ist bescheiden. In der Allgemeinpraxis kommt es nicht darauf an, über möglichst viele Daten zu verfügen. Es ist vielmehr von Bedeutung, wie man die Daten so weit reduziert, dass der Blick auf das Dokumentierte rasch informiert. In Deutschland schreiben das ärztliche Berufsrecht (§ 15 BO-Ä) sowie das Kassenarztrecht (§ 57 Abs. 1 BMV-Ä, § 13 Abs. 5 Arzt/Ersatzkassen-Vertrag) und teilweise die Gebührenordnung die grundsätzliche Dokumentationspflicht vor: »Der Arzt hat über die in der Ausübung seines Berufes gemachten Feststellungen und getroffenen Maßnahmen die erforderlichen Aufzeichnungen zu machen. Ärztliche Aufzeichnungen sind nicht nur Gedächtnisstütze für den Arzt. Sie dienen auch dem Interesse des Patienten an einer ordnungsgemäßen Dokumentation.« !Im Zweifelsfall lieber zu viel als zu wenig dokumentieren!

Sicherlich führt es in der großen Mehrzahl der Fälle zu keinerlei dramatischen Konsequenzen, wenn bestimmte Fragen bzw. Untersuchungen versäumt oder nicht durchgeführt wurden. Für den betreffenden Arzt genügt jedoch die Vorstellung, dass sich gefährliche Folgen hätten einstellen können.Schließlich geht es beim verantwortlichen Doktor um Unterlassungen, die nicht hätten passieren dürfen. Ein Arzt,der mit diagnostischen Programmen arbeitet und seine Beratungen damit dokumentiert,ist rechtlich abgesichert,weil er ein wissenschaftlich empfohlenes, unumstrittenes Verfahren angewendet hat. Ist er den Vorgaben vernünftig gefolgt, so kann man ihm keinen Kunstfehler anlasten. Wer also programmiert vorgeht, handelt lege artis (Braun 1988b). Von W. Fink stammt ein Fallbeispiel für die programmierte Diagnostik bei einer Patientin mit unklarem Durchfall (Fallbeispiel: Der Durchfall bei der Reinigungsfrau: psychisch oder somatisch?). Die Hausärztin blieb zunächst eine gewisse Zeitlang abwartend offen; als jedoch eine Verschlechterung auftrat, wies sie die Patientin zusammen

25 1.8 · Dokumentation und rechtliche Absicherung

mit der Kopie der ausgefüllten Checkliste – ähnlich wie im Fallbeispiel: Es sieht so aus wie eine verschleppte Grippe – aber was ist es wirklich? – in die Klinik ein (Fink u. Braun 1999b). Durch ein solches Vorgehen haben die Kliniker die Möglichkeit,sich rasch und präzise über die Vorgeschichte des Betreffenden zu informieren. > Fallbeispiel Der Durchfall bei der Reinigungsfrau: psychisch oder somatisch? Frau A.D. konsultiert mich wegen Durchfall. Ihr langjähriger Hausarzt konnte ihr offensichtlich nicht helfen, auch nicht die Ärzte im Krankenhaus, denen sie als Reinigungsfrau dort gelegentlich ihr Leid klagte. Die Patientin machte keinen kranken Eindruck, war etwas übergewichtig und hätte gerne Gewicht abgenommen. In der Krankenvorgeschichte war ein Morbus Boeck vor 10 Jahren erwähnenswert, Kontrollen erfolgten bei einem Kollegen regelmäßig. Die Befragung und Untersuchung bei mir mit Hilfe der Checkliste Nr. 36 (»Durchfall-Programm für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei etwa 1 Woche und länger andauerndem häufigen Stuhlgang«) ergaben zwar Hinweise auf eine psychosomatische Reaktion, allerdings waren auch ein Schilddrüsenparameter ebenso wie der Blutdruck leicht erhöht. Ich ließ den Fall zunächst abwartend offen, besprach mit der Patientin diätetische Maßnahmen, gab aufgrund der Symptome ein homöopathisches Mittel und bestellte Frau D. in 4 Wochen wieder. Über Durchfall wurde nun kaum noch geklagt. Einige Monate später trat wieder eine Verschlechterung ein, und die Patientin drängte jetzt selbst zu einer »Durchuntersuchung«. In der internen Ambulanz erfolgten eine Koloskopie und Gastroskopie; auch die Gliadin-Antikörper wurden bestimmt. Diese Analyse sowie das histologische Ergebnis der Duodenalbiopsie ermöglichten schließlich die (exakte) Diagnose »Zöliakie«. Kommentar: Selbstkritisch äußerte sich Fink: »Ungefähr zur selben Zeit las ich, dass die Spezialisten die Zöliakie zu den häufigsten chronischen gastrointestinalen Erkrankungen in unseren Breiten zählen, wobei allerdings nur 30% der Patienten die typische Symptomatik aufweisen, wie sie in den Lehrbüchern beschrieben wird. Ich hatte, ehrlich gesagt, bei dieser Patientin nicht an die Zöliakie gedacht. Auch die programmierte Beratung half nicht, mir diese Krankheit ins Gedächtnis zurückzurufen. In den großen Prävalenzstatistiken aus der Allgemeinpraxis ist die Zöliakie nirgendwo regelmäßig häufig vorgekommen. Ich war jedenfalls froh, diesen Fall ordentlich geführt und mit einer korrekten Dokumentation (⊡ Abb. 1.4) in den spezialistischen Bereich abgegeben zu haben.«

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26

Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

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s u b j e k t i v

o b j e k t i v

Datum Beratungsursache

9. 6. 1995 Durchfall

erster Eindruck Durchfall seit schon oft gehabt/wann zuletzt gleich/besser/schlechter frühere Diagnostik frühere Bezeichnung frühere Therapie

n. a. mind. 5 Wochen seit Jahren/dzt. dzt. schlimm Stuhlbefund vor 2 Wo

anfangs Fieber/Erbrechen Stuhlgang zeitweilig normal

0/0 seit Wochen nicht

Zahl der Stühle in 24 Std. Stühle geformt/weich/flüssig/ schleimig/eitrig/blutig (EHEC)/ öfter tags/nachts Leibschmerzen/Tnesmen vorher Stuhlgang normal Gewichtsabnahme matt/appetitlos nervös/ängstlich ausgelöst durch Essen/Trinken ferne Reise/ Erkältung/psychischer Insult/ Laxantien/Antibiotika/andere Medikamente/ Schwermetalle/andere Vergiftung in Familie/Umgebung Durchfälle schlechter durch Diätfehler/Aufregung/Sonstiges besser durch Ruhe/Diät/Sonstiges Ängste Vermutung über Ursache/Art

10–15x 0/+/+ 0/0 +/früher anfangs nie normal bewusst (+)/0 Schlafstörung (+)/0 0/0 0 0/Angst, WC nicht zu erreichen 0/0/ Amalgamplomben/9 Mon. lang beruflich 0/0 0/0/0 ? eher lästig, kann nirgends mitfahren ?

Selbstbehandlung Ruhe/Diät/Mittel sonst noch Anhalt für AIDS

Imodium®/0/ Scheidung vor 3 Jahren (3 Kinder) 0/M. Boeck vor 10 Jahren

Zunge Haut/Lymphknoten Otoskopie (Säugling, Kleinking) Hautturgor (Kinder!) Abdomen (Palpation) Blutdruck, Puls Rektal-, Vaginalbefung Schilddrüsenlaborwerte Pankreasenzymwerte in Urin und Blut Stuhlbefund (okkultes Blut, Erregernachweis) Endoskopie bildgebende Verfahren

ger. belegt Akne/0

Beratungsergebniss

Durchfall (>1 Wo)

Maßnahmen

vorerst Gels D200

Imodium®/Omniflora®

^ epigastr. Winkel 150/100 bds T3 1,97 ? Lipase 91 ^ evtl. Colo evt. Sono

27 1.9 · Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung

Stichwörter:  Rezidivierender Durchfall  Abwartendes Offenlassen  Symptomatische Therapie (Diät und homöopathische Arznei)  Zöliakie

Man könnte anhand des Fallbeispieles diskutieren, ob es nicht lohnend wäre, in die Checkliste Nr. 36 (Durchfall-Programm) bei den Laborbefunden auch die Gliadin-Antikörper-Bestimmung anzuführen. Man sollte jedoch bei solchen Forderungen nach weiteren Fragen und noch weiteren in die Checkliste aufzunehmenden Untersuchungen vorsichtig sein: Das Programm darf ja auch nicht überfrachtet und damit für die Bedürfnisse der täglichen Praxis unbrauchbar werden. Außerdem sollten Änderungen an den Programmen auf der Erfahrung und Bearbeitung von zahlreichen dokumentierten Anwendungen basieren, um herauszufinden, was in der Allgemeinpraxis notwendig ist.

1.9

Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung

In den verschiedensten Bereichen der Medizin werden heute Qualitätskontrollen gefordert, beispielsweise bei Laborparametern, bildgebenden Verfahren oder in der Diagnostik und Therapie von bestimmten definierten Erkrankungen (z.B.Diabetes mellitus).Die Anwendung der programmierten Diagnostik in der Praxis des Allgemeinarztes würde zumindest bei 10% aller Erstberatungen eine optimale Qualitätskontrolle und damit auch Qualitätssicherung ermöglichen. Die programmierte Diagnostik ist ein Baustein im »Qualitätskonzept Allgemeinmedizin« (vgl. ⊡ Abb. 1.1). Sie ist das erste originäre und spezifische Werkzeug in der Allgemeinmedizin.Die bisher entwickelten 82 Programme stellen weder Leitlinien, noch Richtlinien (im unten definierten Sinn) dar. Sie sind Checklisten, mit denen der Allgemeinarzt bei seinen Problemfällen primär so effektiv arbeiten kann, dass dabei nach Möglichkeit das in der Praxis Häufige wie das weniger Häufige,das Typische wie das eher Atypische ebenso wie das abwendbar Gefährliche mit einer bestimmten Systematik berücksichtigt werden.  ⊡ Abb. 1.4. Ausgefüllte Dokumentation der Checkliste Nr. 36 (Durchfall-Programm für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei etwa einer Woche und länger andauerndem häufigen Stuhlgang) für das Fallbeispiel: Der Durchfall bei der Reinigungsfrau: psychisch oder somatisch? (Programm in der Fassung der 6. Auflage von 1995). Bezüglich der verwendeten Ideogramme wird auf Abb. 2.1 in Abschn. 2.7.1 verwiesen

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

Es gibt verschiedene Versuche, den Begriff »Leitlinien« und »Richtlinien« möglichst umfassend, unverwechselbar, einheitlich und vor allem verbindlich zu beschreiben. Die beiden nachfolgenden Definitionen sind eine Zusammenfassung von Formulierungen der Bundesärztekammer (BÄK), der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) von 1997, der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) aus dem Jahr 2000 sowie der Gesundheitsministerkonferenz (GMK) 2000 (Leitlinien-Manual 2001; Ollenschläger u. Thomeczek 1996).

Definition: Leitlinien (guidelines) Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen (Entscheidungshilfen) mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über zweckdienliche Maßnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) zu unterstützen. Sie geben den Stand des Wissens (Ergebnisse von kontrollierten klinischen Studien und Wissen von Experten) über effektive und zweckdienliche Krankenversorgung wieder; sie können also als wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen gelten, die regelmäßig auf ihre Aktualität überprüft und ggf. fortgeschrieben werden. Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von »Handlungsund Entscheidungskorridoren« auf der Basis von gesicherten Erkenntnissen und/oder des Konsenses von wissenschaftlicher und praktischer Medizin/Pflege,die ein am internationalen Stand orientiertes Qualitätsniveau sicherstellen und von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Sie sind Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Leitlinien sollen Grundlagen und Hilfen zur gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen Ärzten und deren Patienten zu einer im Einzelfall sinnvollen gesundheitlichen Versorgung darstellen; bei ihrer Anwendung kommt es also auf die Beurteilung des Arztes und die Präferenzen des Patienten an (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin/DEGAM: Leitlinien für die hausärztliche Praxis, 2000). Leitlinien orientieren sich ausschließlich an ärztlich-wissenschaftlichen – und nicht an wirtschaftlichen Aspekten. Sie sind für Ärzte unverbindlich und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Der günstige Einfluss von Leitlinien auf die Prozess- und Ergebnisqualität im Gesundheitswesen ist mittlerweile ausreichend belegt.Allerdings hängt die Wirksamkeit von Leitlinien von zahlreichen Faktoren

29 1.9 · Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung

ab, die insbesondere die Zuverlässigkeit der Empfehlungen und die Akzeptanz einer Leitlinie beeinflussen. Die Logik der Leitlinien muss algorithmisch sein.Sie muss mit einem klar formulierten Problem,also einer eindeutigen Fragestellung für eine spezifische medizinische Situation beginnen: ▬ Beispiel: Wie ist die heute gültige Therapie des Herzinfarkts? Auf die Eingangsfragestellung folgen Handlungen ohne Wahl (z. B. ein notwendiger Test vor Beginn der Therapie) und Entscheidungen mit einer Wahl unter Verwendung von »Wenn-dann-Logik« (konditionale Logik). !Leitlinien sind Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie unterscheiden sich von Richtlinien ( s. unten) dadurch, dass sie zwar beachtet, aber nicht befolgt werden müssen. Sie sind sowohl ein Instrument zur Qualitätssicherung als auch ein Gegenstand der Qualitätssicherung.

Definition: Richtlinien (directives) Richtlinien sind Handlungsregeln einer gesetzlich, berufsrechtlich, standesrechtlich oder satzungsrechtlich legitimierten Institution, die für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich ziehen kann. Richtlinien unterscheiden sich im Hinblick auf diese Verbindlichkeit deutlich von Leitlinien. Diese Unterscheidung ist spezifisch für den deutschen und europäischen Sprachraum. !Im Sprachgebrauch der USA werden in der Regel sowohl Richtlinien als auch Leitlinien als »guidelines« bezeichnet, wobei hinsichtlich der Verbindlichkeit nicht differenziert wird. Im europäischen Sprachraum (insbesondere in der Amtssprache der EU) gilt: guideline = Leitlinie, directive = Richtlinie.

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

Programmierte Diagnostik Der Allgemeinarzt, der den Patienten mittels einer Checkliste programmiert führt (»Programmierte Diagnostik«),darf beruhigt sein,auf diese Weise nichts Wesentliches ungefragt gelassen und nichts Machbares unterlassen zu haben.Ohne Programm fällt ihm davon nachweisbar bestenfalls die Hälfte ein. Die später bewusst werdenden Versäumnisse vergällen jedem Arzt laufend das Berufsleben, wie das hunderte von Kollegen in der Zeitschriftenkolumne »Mein Fall« 2 beklagt haben. Wie individuell und unsystematisch Ärzte ihre Patientenbefragung ansonsten vornehmen und die entsprechende Diagnostik veranlassen, belegt eindrucksvoll eine Untersuchung bei 23 britischen Hausärzten, die von einer simulierten Patientin (Schauspielerin) mit Klagen über Thoraxschmerzen konsultiert wurden (⊡ Tabelle 1.2). Bei rein intuitiv-individueller Befragung und Untersuchung von Fieber-Fällen konnte H.S. Chung im Gegensatz zum programmierten

⊡ Tabelle 1.2. Wie englische Hausärzte auf eine simulierende Patientin (Schauspielerin) mit Klagen über Thoraxschmerzen reagierten (Saebu u. Rethans 1997) Von den 23 besuchten Allgemeinärzten fragten: 23 Ärzte nach dem Beginn der Schmerzen 22 Ärzte nach dem Schmerzcharakter 22 Ärzte nach Lokalisation und Ausstrahlung 22 Ärzte nach dem Nachlassen von Schmerzen in Ruhe 21 Ärzte nach der Belastungsabhängigkeit 20 Ärzte nach der Schmerzdauer 16 Ärzte nach Rauchgewohnheiten 15 Ärzte nach anderen Faktoren, die Schmerz verstärken Bei der Untersuchung hatten: 21 Ärzte Ärzte den Blutdruck gemessen 21 Ärzte das Herz auskultiert 21 Ärzte ein EKG geschrieben 21 Ärzte Labortests veranlasst 18 Ärzte die Lunge abgehört 18 Ärzte die Patientin wiederbestellt 7 Ärzte den Puls gefühlt 4 Ärzte eine Ergometrie veranlasst 2 Ärzte die Lungen röntgen lassen 1 Arzt zum Kardiologen überwiesen

2

Eine Auswahl von den bisher an die 700 Leser-Zuschriften, die seit Anfang 1982 fortlaufend in der von Robert N. Braun betreuten Rubrik »Mein Fall« in der Zeitschrift Der Allgemeinarzt abgedruckt wurden, findet sich in dem Buch Braun RN (1994).

31 1.9 · Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung

diagnostischen Vorgehen beobachten, dass sie häufig vergaß, beispielsweise die Nackenbeweglichkeit zu überprüfen. Dagegen konnte sie im Rahmen der programmierten Diagnostik bei 5 von 34 nach dem Fieberstandard untersuchten Kindern zwischen 1 1/2 und 12 Jahren unerwartet Mittelohrenentzündungen sowie bei einem 17-jährigen Jungen und einem 6-jährigen Mädchen ebenso unerwartet eine ausgeprägte Tonsillitis aufdecken. 14% aufgedeckte charakteristische Symptome sind eine zufällig hohe Quote; erfahrungsgemäß bringt die programmierte Untersuchung solche Befunde bei primär uncharakteristischer Symptomatik seltener ans Licht (Chung 1986). H. Danninger fand bei der Auswertung von 200 Checklisten Nr. 1 »Uncharakteristisches Fieber (UF)«, dass sich bei 11 Fällen durch neu aufgedeckte Symptome eine Weichenstellung ergeben hatte (⊡ Tabelle 1.3). Rechnet man diese Aussage auf die Gesamtzahl von damals rund 5000 Allgemeinärzten in Österreich hoch und legt für jeden Arzt jähr-

⊡ Tabelle 1.3. Auswertung von 200 Untersuchungen mittels Checkliste Nr. 1 »Uncharakterisches Fieber« und »Afebrile Allgemeinreaktion«. Weichenstellungen in 11 Fällen durch neu aufgedeckte charakteristische Symptome (Danninger 1988) Fall

Alter [Jahre]

Geschlecht

Beratungsursache

Beratungsergebnis

Durch die programmierte Diagnostik neu aufgedeckt

1.

49

m

Fieber, Husten

UF

Leistenhernie

2.

66

w

Verkühlung

AFAR

Subikterus

3.

29

m

Verkühlung

Husten

Perforiertes Trommelfell

4.

36

m

Verkühlung

Bronchitis

Hämorrhagische Zystitis

5.

20

w

Ohrenbeschwerden, AFAR Verkühlung

Systolikum

6.

0,5

m

Husten

Husten, Mesotitis

Anämie

7.

27

w

Halsschmerzen, Husten

Pharyngitis

Zystitis

8.

7

w

Fieber

UF, Bronchitis

Mikrohämaturie

9.

55

m

Fieber

UF

Albuminurie

10.

42

w

Fieber, Brechreiz

UF

Diabetes mellitus

11.

60

m

Reduzierter Allgemeinzustand, Erbrechen

Depression

Depression

UF uncharakterisches Fieber, AFAR afebrile Allgemeinreaktion (AFAR)

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32

1

Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

lich ca. 240 Erstberatungen bei »Uncharakteristischem Fieber« (UF) und »Afebriler Allgemeinreaktion« (AFAR) zugrunde, so ergeben sich insgesamt 1,2 Mio. Erstberatungen dieser Art. Durch den konsequenten Einsatz der programmierten Diagnostik bei UF und AFAR würden sich also pro Jahr ca. 60.000 solcher Weichenstellungen ergeben, die allerdings heute nicht geschehen.

1.10 Vergangenheit und Zukunft

der programmierten Diagnostik Die Tabula diagnostica (Checkliste Nr. 67 »für die allgemeinmedizinische Diagnostik einer Vielzahl uncharakteristischer allgemeiner und lokaler Beschwerden und Krankheitszeichen«) stand am Beginn der Entwicklung der diagnostischen Programme. Der damalige Landarzt Robert N. Braun (und heute der einzige im Fach Allgemeinmedizin habilitierte österreichische Arzt) wurde 1957 vom Vorstand der II. Wiener Medizinischen Universitätsklinik eingeladen, ein Seminar zum Thema Allgemeinmedizin abzuhalten. Dafür hatte Braun anlässlich eines Hausbesuches bei einer Patientin sein eigenes Vorgehen auf Tonband aufgezeichnet. Die Analyse des Mitschnittes ergab: Die Beratung war keineswegs vorbildlich,sie zeigte eine ziemlich verworrene Befragung und Untersuchung in diesem allerdings sehr kompliziert gelagerten Fall. Um seine nicht zufriedenstellende Vorgehensweise im Seminar demonstrieren zu können,entwarf Braun ein Blatt,mit dessen Hilfe Symptome, Krankheitszeichen und Beschwerden graphisch nebeneinandergestellt und verfolgt werden konnten. Dieser Einzelfall ließ sich jetzt übersichtlich präsentieren 3. Daraus entstand die Idee: Wenn man den Ablauf intuitiv-individueller Beratungen auf eine solche Weise darstellen konnte, müsste es nicht vielleicht auch möglich sein, kompliziert gelagerte Fälle von vornherein auf diese Weise graphisch zu führen? Die Tabula diagnostica wurde geschaffen (⊡ Abb. 1.5, Fallbeispiel: Es sieht so aus wie eine verschleppte Grippe; Fink u. Braun 1988a).

3

Die von W. Fink in ⊡ Abb. 1.5 eingesetzte Tabula diagnostica mit der Möglichkeit der graphischen Erfassung der erfragten Symptome und der erhobenen Befunde wird ab der 4. Auflage des Buches »Programmierte Diagnostik in der Allgemeinmedizin« aus Gründen der Vereinheitlichung der Programmoberflächen für den EDV-Einsatz nicht mehr verwendet. Die Items »Subjektiv« und »Objektiv« sind jedoch in der neuen Fassung (in aktualisierter Form) dieselben geblieben.

33 1.10 · Vergangenheit und Zukunft der programmierten Diagnostik

> Fallbeispiel Es sieht so aus wie eine verschleppte Grippe – aber was ist es wirklich? Fink erinnert sich an eine Patientin aus einem Nachbarsprengel ihrer Praxis, die erstmals in ihre Ordination kam: »Die Frau klagte über eine ›verschleppte Grippe‹, Müdigkeit, Erschöpfung, nichts Konkretes. Einige der spontanen Angaben beunruhigten mich. Könnte da nicht etwas Ernstes dahinterstecken? Wie nun rasch und effektiv das Wichtigste fragen, wenn draußen das Wartezimmer voll ist? Die Tabula diagnostica, die rasch angelegt und ausgefüllt wurde (⊡ Abb. 1.5) ergab, dass eine genaue Abklärung sehr wohl notwendig war: Es wurden jetzt sofort Blut abgenommen und eine Röntgenaufnahme der Lunge veranlasst.Wegen der hochgradigen makrozytären Anämie (Ery 1,94; Hb 7,3; MCH 37,6; Leuko 4,9; BSG 38/74; LFP normal) war das Bild einer perniziösen Anämie naheliegend. Zur vertiefenden Diagnostik und zur Therapie wurde die Patientin mit Blutbefund und einer Kopie der Tabula diagnostica, ähnlich wie im Fallbeispiel: Der Durchfall bei der Reinigungsfrau: psychisch oder somatisch?, ins Krankenhaus geschickt. Hier erst kamen Alkoholprobleme in früheren Jahren zur Sprache. Kommentar: Auch das muss uns bewusst sein, dass Patienten trotz eingehender Befragung uns nicht gleich alles erzählen. Die Tabula diagnostica erwies sich jedenfalls bei diesen unklaren Beschwerden als gute Hilfe zur raschen Klärung der Frage, ob eine vertiefte Diagnostik notwendig ist – oder nicht. Wie oft schon ist in ähnlich gelagerten Fällen der eine oder andere Patient mit einem Vitaminpräparat nach Hause geschickt oder als ein psychisches Problem klassifiziert worden, nachdem etwa der Blick in den Mund bzw. die Frage nach Atemnot oder schnellen Puls übersehen wurden. Stichwörter:  »Verschleppte Grippe«  Perniziöse Anämie  Alkoholprobleme

In den ersten 15 Praxisjahren betrieb Braun ausschließlich die intuitivindividuelle Erfahrungsmedizin, erst danach arbeitete er zunehmend programmiert mit den von ihm damals als »Handlungsanweisungen« und »Standards« bezeichneten Checklisten.

Beispiel Herzschmerz: Intuitiv oder programmiert? Braun schuf im Jahr 1976 gleichzeitig mit dem Neuseeländer S.R. West – und unabhängig von ihm – eine Checkliste für die »Allgemeinmedi-

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1

⊡ Abb. 1.5. Handschriftlich ausgefüllte Checkliste Nr. 67 (»Tabula diagnostica für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei einer Vielzahl uncharakteristischer, allgemeiner und lokaler Beschwerden und/oder Krankheitszeichen«) im Falle einer 47-jährigen Patientin (Fallbeispiel: Es sieht so aus wie eine verschleppte Grippe – aber was ist es wirklich?), die über eine »verschleppte Grippe« geklagt hatte. (Zweiseitiges Formblatt in der graphischen Originalfassung nach R.N. Braun, 1976. Die ab dieser Buchausgabe verwendete Checkliste hat im Wesentlichen denselben inhaltlichen Aufbau, weist jedoch eine andere Gestaltung auf ). Bezüglich der verwendeten Ideogramme wird auf Abb. 2.1 in Abschn. 2.7.1 verwiesen

34 Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

35

⊡ Abb. 1.5 Fortsetzung (Subjektiv)

1.10 · Vergangenheit und Zukunft der programmierten Diagnostik

1

36

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Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

zinische Erstuntersuchung bei uncharakteristischen,in der Herzgegend (Präkordialregion) lokalisierten Schmerzen«. Dieses »HerzschmerzProgramm« wurde später zu seiner reifsten Checkliste entwickelt. Im Laufe der Jahre ertappte sich Braun jedoch dabei, dass er bei diesem so relativ häufigen Praxisproblem, wie es der uncharakteristische Präkordialschmerz darstellt, immer wieder ausschließlich nach seiner Erfahrung vorgegangen war. Er wollte dann 1980 und 1981 wissenschaftlich seine intuitive Vorgehensweisen innerhalb eines Zeitraums von 16 Monaten im Vergleich mit seiner Checkliste Nr. 26 (»Herzschmerz-Programm«; ⊡ Abb. 1.6) analysieren (Braun 1988a). Innerhalb der vorgegebenen 16 Monate der Jahre 1980 und 1981 wurden 19 Beratungen bei »uncharakteristischem Herzschmerz« auf Tonband aufgezeichnet. Vorweggenommen sei: Der Rückzug auf die reine Erfahrungsdiagnostik brachte glücklicherweise bei keinem einzigen einschlägigen Behandlungsfall nachteilige therapeutische Konsequenzen mit sich. Die Analyse ergab freilich im Vergleich zu dem von Braun im Jahr 1976 selbst entwickelten Programm, dass die eigene Diagnostik schlechter ausgefallen war, »…als ich es mir schlimmstenfalls vorgestellt hatte. Offensichtlich hatten die langen Jahre des Arbeitens mit vorgedruckten Programmen das nun gewählte Vorgehen, das sich rein an der Erfahrung orientieren musste, keinesfalls verbessert. Es war, als hätte ich niemals mit ausgefeilten Programmen gearbeitet« (⊡ Abb. 1.7). Und Braun fährt kritisch weiter fort: »So fing ich beispielsweise völlig unsystematisch immer wieder mit anderen Fragen an. Ferner waren mir nur etwa die Hälfte des Minimums von zweckmäßigen Fragen eingefallen, es stand mir also bei weitem nicht das gesamte Spektrum des erhobenen Materials der Checkliste zur Verfügung. Was ich durch mein intuitives Vorgehen über das Programm hinaus erfahren hatte, verstärkte durchaus nicht die Zweckmäßigkeit meiner Fragen und Untersuchungen, davon abgesehen wurde auch kein höheres Niveau erreicht. Immerhin ermöglichte es mir die Analyse der 19 Fälle,das frühere Herzschmerz-Programm noch zu verbessern.Das betraf besonders die Systematik im Aufbau der Diagnostik (vgl.in diesem Buch Checkliste Nr. 26 ›Herzschmerz‹).«

37 1.10 · Vergangenheit und Zukunft der programmierten Diagnostik

Das »Institut für Medizin auf dem Lande« in Lublin/Polen (Leiter: Prof.Dr. M. Latálski) hatte im Rahmen einer Studie 1985 die intuitiv-individuellen Beratungen von polnischen Ärzten ebenfalls auf Tonband aufgenommen und analysiert (Matlak 1984); es ging damals jedoch um den Umfang der Diagnostik, nicht aber um deren Qualität im Detail.

Neue Programme Die Verbesserung der Herzschmerz-Checkliste aus dem Jahr 1988 aufgrund der kritischen Analyse von Braun (1988a) diente fortan als Modell für eine noch stärker praxisbezogene Systematisierung aller anderen Programme. Sicherlich wurden auch damit noch keine Checklisten gewonnen, die keiner fortlaufenden Bearbeitung mehr bedürfen. Es gehört ja zum Charakter dieser Listen, dass sie ständig dem Fortschritt in der Medizin angepasst werden müssen. So weit sich Änderungen seitens der Krankheiten ergaben (z. B. durch HIV-Risiko und Borreliose),wurden diese in den Checklisten berücksichtigt. Für sämtliche Programme gilt, dass sie fortlaufend aktualisiert werden. Andererseits gehört es zum Konzept der programmierten Diagnostik, dass der Umfang der Programme durch allzu viele zusätzliche Fragen und Untersuchungen nicht so sehr anwächst, dass deren Anwendbarkeit unter Praxisbedingungen darunter leidet. Neue Checklisten (diagnostische Programme) wurden bisher und auch in die 5. Auflage dieses Buches nicht aufgenommen. Das gegenwärtige Angebot an Checklisten ist praxisgerecht und über die Jahrzehnte hinweg erprobt, sodass die Aufnahme neuer Programme sehr sorgfältig überlegt werden muss. Zudem stimmen sämtliche bisher vorliegenden Leitlinien weder konzeptionell noch formal mit unseren diagnostischen Programmen überein, sodass ebenfalls auf eine Veröffentlichung verzichtet werden muss, auch wenn diese Leitlinien für einen Einsatz in der Allgemeinpraxis geschaffen sind und diese den strengen Vorgaben der Leitlinien-Clearing-Stelle bei der Bundesärztekammer entsprechen; dies gilt z.B.auch für die Leitlinie »Brennen beim Wasserlassen« der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM 1999). !In der Allgemeinmedizin wird man langfristig kaum mehr als 200 bis 300 große Programme benötigen. 82 solcher Programme liegen in diesem Buch bereits vor.

1

38

1

Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

Erster Eindruck: Direkte Anamnestik:

Vorschaltdiagnostik: Gezielte Anamnestik:

Gezielte Untersuchung:

Klassifizierung: Therapie:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Beginn sehr schmerzhaft Schmerzdauer kurz/Stunden Vernichtungsgefühl Dasselbe/Infarkt schon gehabt Ursache Aufregung Anstrengung, Verletzung Verkühlung, Sonstiges Thoraxschmerzen innen/außen Inspektion (Zoster) Palpation (Myalgien) Schmerzlokalisation subjektiv mehrere Schmerzanfälle Dauerschmerzen Ausstrahlungen diagnostische Richtung (bisher) Beschwerden progredient Schmerzen diffus/quer durch die Brust Schmerzcharakter drückend/stechend schlechter durch Anstrengung, Bewegung Husten, Tiefatmen Aufregung, Angst tags/nachts Rauchen, Bohnenkaffee, Alkohol vollen Magen, Linkslage Witterung, Sonstiges besser durch Antazida, Nitroglyzerin, Sonstiges Herzklopfen, -stolpern Herzjagen, -aussetzen Schlaf gestört Appetit, Gewicht Ängste, Mattigkeit kardiale Insuffizienz (Verdacht) Kopfschmerzen, kalte Beine Sonstiges Patientenvermutung über Ursache Eigentherapie (Arzneimittelabusus) Angst vor Druck auf Thorax, Brustwirbelsäule Übergewicht Radialispuls Herziktus Fußpulse RR Urin: Eiweiß, Zucker EKG Blutenzyme Thoraxröntgen

⊡ Abb. 1.6. Die in der Erstausgabe der »Diagnostischen Programme in der Allgemeinmedizin« von 1976 veröffentlichte Checkliste für »uncharakteristische Schmerzen in der präkordialen Region« (Braun 1976). Die damals insgesamt 51 Items sowie die diagnostischen und therapeutischen Überlegungen sind zwecks Vergleichbarkeit mit den Eintragungen in ⊡ Abb. 1.7 durchnumeriert

39 1.10 · Vergangenheit und Zukunft der programmierten Diagnostik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 A B C D E F G H I K

I

II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX

2 1 1 1 1

1

1

2 1 1 2 1 1 1 1 1

1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2

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1 1 1 2 1 1 3 2 1 1 1

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1 1 2 1 2 2 1 2 1

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2 1 1 2 1

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Summe

Wiederholungen

11 17 5 17 16 19 5 12

W WW

1 1

1 1 1 1 1 1

WW WW WW W WW

14 1 5 16

WW

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1 1 1

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3 1

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1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1

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2 1 1

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1 1 1 1 1 1

4 1 1 1 1 1 1 1 1

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1 2

1 1 1 2 1 1 1

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1 3

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2

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2

3 7 18 4 1 2 3 9 9 1 8 8 4 6 9 7 9 10 14 6 5 5 9 5 3 3

WW WW

W WW W

W W8 W WW WW WW

W W

4 3 1 2

⊡ Abb. 1.7. Häufigkeit der bei den neuen Fällen von »uncharakteristischem Herzschmerz« gestellten Fragen 1 bis 39 aus der Checkliste Nr. 31 von 1976. Die Items 1, 10 und 11 blieben ebenso wie die Items A–K in der statistischen Auswertung unberücksichtigt

1

40

1

Kapitel 1 · Die Bedingungen der Allgemeinpraxis

Kurzprogramme Es wird noch Generationen dauern, bis alles, was programmierbar ist, in Checklisten zum Praxisgebrauch vorliegt. Derzeit gibt es z. B. noch keine Programme für die Kurzdiagnostik in jenen Fällen, in denen nur etwas »ganz Banales« vorzuliegen scheint. Solche Kurzprogramme, deren Zahl in die Tausende gehen dürfte, müssten ausgewählte, problemorientierte Fragen und Untersuchungen enthalten; sie sollten ausgereifte Ergebnisse wissenschaftlicher Bemühungen darstellen und wirklich kurz sein. Wegen ihrer sehr großen Zahl werden sie sich sinnvoll wohl nur mittels Praxiscomputer anwenden lassen.Ihr Umfang sollte im Übrigen die intuitiven Routineverfahren der Ärzte (Fallbeispiel: »Husten. Sonst fehlt dem Kind nichts.«) nicht wesentlich überschreiten. > Fallbeispiel »Husten. Sonst fehlt dem Kind nichts.« Die Mutter kommt mit ihrem 3-jährigen Kind, das einen munteren Eindruck macht, und berichtet, dass das Kind seit 2 Tagen leichten Husten habe: »Sonst fehlt dem Kind nichts. Der Husten macht mir Sorge«. Durch die intuitiv-individuelle Diagnostik ergab sich nichts Auffälliges. Kommentar: Hier handelt es sich um eine offensichtlich minimale Beeinträchtigung der Gesundheit. Die Störungen klingen erfahrungsgemäß rasch von selbst wieder ab. Nichts desto weniger kann es sich – als Rarität – auch um den Beginn eines gefährlichen Leidens handeln. Daran muss also stets gedacht werden. Ein spezifisches Programm wie die Kurzdiagnostik bei Husten4 existiert (noch) nicht. Der Arzt musste also intuitiv-individuell vorgehen. Stichwort:  Husten – und sonst nichts

Diagnostische Kurzprogramme für den leichten, kurz dauernden Husten beim Säugling werden sicherlich anders aussehen als diejenigen beim Kleinkind. Ein solches Programm wiederum wird etwas anders beschaffen sein als eine Checkliste für junge Erwachsene.Das Vorgehen bei den alten und ältesten Patienten wird von demjenigen für die übrigen Kranken in den Details gleichfalls etwas abweichen.Allen Kurzprogrammen gemeinsam wird jedoch sein,einzelne abwendbar gefährliche Verläufe im Auge zu behalten.

4

Die Checkliste Nr. 2 (»Husten-Programm«) ist – im Gegensatz zu einem möglichen Kurzprogramm – für Patienten gedacht, die »Husten als Leitsymptom über eine Woche« haben.

2

1.1 · heading1

Praktische Anwendung der diagnostischen Programme 2.1

Welche Vorgeschichte haben die Programme?

– 43

2.2

Was ist programmierte Diagnostik?

2.3

Welche Programme gibt es?

2.4

Mit welchem Zeitbedarf rechnen?

2.5

Wann anwenden?

2.6

Wie sind die Programme aufgebaut?

2.7

Wie dokumentieren?

2.7.1

Handschriftliche Dokumentation

2.7.2

Programmierte Diagnostik mittels EDV

2.8

Was sagt der Patient dazu?

2.9

Was hindert und was motiviert den Allgemeinarzt, programmiert zu untersuchen? – 67

2.10

Zusammenfassung für Eilige

– 44

– 45 – 47

– 53 – 56

– 59 – 60 – 61

– 65

– 71

42

2

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

Tausende von Ärzten konnten seit Erscheinen des Buches von R.N. Braun »Diagnostische Programme in der Allgemeinmedizin« im Jahr 1976 reichlich Erfahrung mit diesen Checklisten sammeln. Die Programme sind inzwischen nicht nur im deutschsprachigen Raum verbreitet, sondern wurden teilweise auch ins Polnische und Französische übersetzt. Sie sind Gegenstand des medizinstudentischen Unterrichts und der Weiterbildung von Jungärzten zum Facharzt für Allgemeinmedizin 1. !Die Anwendung der Checklisten »Programmierte Diagnostik in der Allgemeinmedizin« wird von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) ausdrücklich empfohlen.

Die Programme finden sich in den Praxen von Hausärzten ebenso wie in den Ambulanzen einzelner Universitätspolikliniken. Die Anwender bestätigen, dass sich diese Checklisten vollauf bewährt haben, da sie auf die Möglichkeiten und die Bedürfnisse der Allgemeinmedizin zugeschnitten und in der Allgemeinpraxis befriedigend anwendbar sind. Wer noch keine Schulung oder Erfahrung im Umgang mit den Programmen hat, sollte sich mit Zweck und Ziel (vgl. 2.2), aber auch mit den Grenzen der programmierten Diagnostik befassen, bevor er unvorbereitet das eine oder andere Programm anwendet – und möglicherweise enttäuscht zur Seite legt. !Das programmierte Vorgehen ergibt nicht »automatisch« eine Diagnose. Auch lenkt es den Anwender in der Regel nicht in die Richtung einer Krankheitserkenntnis. Die Kenntnis der Symptomatik bestimmter Krankheitsbilder ist Voraussetzung für den Nutzer.

1

Verschiedene Programme haben Eingang gefunden in das Buch »Allgemeinmedizin und Praxis. Anleitung in Diagnostik und Therapie« (Mader u. Weißgerber, 5. Auflage, 2004 ).

43 2.1 · Welche Vorgeschichte haben die Programme?

2.1

Welche Vorgeschichte haben die Programme?

Robert N. Braun fertigte im Jahre 1958 für Seminarzwecke Tonbandmitschnitte von eigenen, länger dauernden Beratungen an. Immerhin arbeitete er damals bereits 15 Jahre in der Allgemeinpraxis und hatte in über 60.000 Fällen ärztlichen Beistand geleistet.Über Erfahrungen verfügte er also reichlich. Obwohl unter optimalen zeitlichen Bedingungen aufgezeichnet wurde, zeigten die Bänder in überraschender Weise die Beiläufigkeit, Sprunghaftigkeit, Zerfahrenheit, Inkonsequenz des Vorgehens und fehlende Übersicht auf. Damit war klar belegt, dass seine intuitive Diagnostik nur ein bescheidenes Niveau aufwies. Jedem anderen Arzt wird es wohl schon einmal ähnlich ergangen sein oder immer wieder so ergehen: Lange noch nach Abschluss der Konsultation wird er in quälender Weise daran gemahnt, dass er diese oder jene Frage, diese oder jene Untersuchung vergessen habe. Besonders oft trifft das bei den so häufigen uncharakteristischen fieberhaften Erkrankungen zu. Da ist es nicht gleichgültig, ob nach den wichtigsten Symptomen gefragt, ob an die Nackensteifigkeit, die abdominelle Abwehrspannung oder die Trommelfelluntersuchung gedacht, ob pulmonal auskultiert wurde – oder eben nicht. An sich kennt der Arzt mehr nützliche Fragen, als ihm beim jeweiligen Patienten dann spontan einfallen. Dagegen klappt es mit dem Timing der Fragenproduktion nicht richtig. Dadurch gibt es manche schlaflose Nacht, viel Gereiztheit, üble Laune und Stress. Soll es so das ganze Berufsleben hindurch weitergehen? Im Jahr 1975 begegnete Braun während einer Gastprofessur in Neuseeland S.R. West, der unabhängig von ihm seit Jahren an »Checklisten« für die eigene Praxis arbeitete (vgl. S. 33). Bei ähnlichen Problemen unterschieden sich die Handlungsanweisungen beider Ärzte nur unwesentlich. Von der Idee eigenständiger Checklisten in den 60er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts bis zum Erscheinen des ersten Buches mit ausgefeilten diagnostischen Programmen im Jahre 1976 war es ein mühevoller wissenschaftlicher Weg. Schließlich konnte der interessierten Öffentlichkeit ein Paket von damals 86 »Handlungsanweisungen für diagnostische Problemsituationen in der Allgemeinpraxis« vorgelegt werden.Bald folgten Mappen im Format DIN A4 mit Programmblättern für die unmittelbare Verwendung durch den praktizierenden Arzt, die bis ins Jahr 2001 auf lebhaftes Interesse in der Kollegenschaft gestoßen und in fortlaufend aktualisierten und erweiterten Auflagen erschienen sind.

2

44

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

2.2

2

Was ist programmierte Diagnostik?

Von ihrer Entstehungsgeschichte her (vgl.2.1) ist die programmierte allgemeinmedizinische Diagnostik der aus den Praxisbedürfnissen eines Allgemeinarztes heraus entstandene Versuch, bei bestimmten Beratungsursachen möglichst umfassend, gezielt, rasch, reproduzierbar – und damit letztlich effektiver als vorher – vorzugehen. !Die programmierte allgemeinmedizinische Diagnostik ist ein spezifisches Werkzeug in Form von Checklisten, mit denen der Allgemeinarzt bei derzeit 82 Fällen im Praxisalltag effektiv arbeiten kann. Dabei werden das Häufige, das Typische und das Uncharakteristische ebenso wie das abwendbar Gefährliche optimal berücksichtigt.

Der (englischsprachige) Begriff »Checklist« (im Deutschen »Checkliste«) kann im heutigen Sprachgebrauch als gut bekannt vorausgesetzt werden. Ganz allgemein versteht man darunter eine »Kontrollliste zum Abhaken«, mit deren Hilfe z. B. das Vorhandensein notwendiger Ausrüstungsgegenstände festgestellt oder das einwandfreie Funktionieren komplizierter technischer Apparate wie beispielsweise an Bord von Flugzeugen (vgl.2.6) festgestellt wird (»All systems go: Power on board«). Die Checklisten (auch Programme) werden anhand von Praxisbeobachtungen und Literaturauswertung fortlaufend aktualisiert. Sie besitzen ihren Stellenwert durch ihre erprobte Effektivität.Ihr Inhalt ersetzt weitgehend das Improvisieren des Arztes, verbessert bzw. beschleunigt den diagnostischen Prozess und verhindert verschiedene Irrtumssituationen. Die in den Checklisten aufgeführten Begriffe sind Stichwörter (Items 2).

2

Item und Score sind testpsychologische Fachbegriffe, wobei Item die kleinste Einheit des Tests, also eine Aufgabe bedeutet, und Score für den gefundenen Punktrohwert als Ausdruck der Testleistung eines Untersuchten steht.

45 2.3 · Welche Programme gibt es?

!Ein gut weitergebildeter Arzt weiß, wie man aus den Stichwörtern der Checklisten Fragen nach bestimmten Krankheitszeichen formuliert. Dadurch können die Ergebnisse richtig eingeschätzt, zu einzelnen Krankheiten in Beziehung gebracht oder auch bestimmte Leiden als sehr unwahrscheinlich in den Hintergrund treten.

Die Checklisten sind nicht nach Art eines K.-o.-Katalogs oder eines Scores 2 anzuwenden, das heißt, wenn eine bestimmte »Punktzahl« an Auffälligkeiten erreicht wird, würde eine bestimmte Krankheit vorliegen bzw. könnte dann ausgeschlossen werden.

2.3

Welche Programme gibt es?

Gegenwärtig gibt es 82 »Diagnostische Programme« (»Checklisten«). In der Allgemeinmedizin wird man langfristig höchstens 200 bis 300 solcher großer Programme benötigen. Darüber hinaus werden derzeit von verschiedenen Arbeitsgruppen eigene Checklisten zu bestimmten praxisrelevanten Themen entwickelt; sie sind teilweise noch nicht reif für eine Empfehlung (z. B. Osteoporose, Müdigkeit). Bezüglich der noch zu schaffenden diagnostischen Kurzprogramme wird auf Abschnitt 1.10 verwiesen. Der Erstanwender sollte nicht sofort alle Programme einsetzen, sondern zunächst mit einer einzigen Checkliste (z. B. Checkliste Nr. 1 »Fieber-Programm«) oder mit einigen wenigen Programmen anfangen und allmählich dann dem vollen Umfang zustreben. Dazu muss er sich zweckmäßigerweise das alphabetische Verzeichnis der Programme (⊡ Tabelle 2.1) immer wieder durchlesen, um das gesamte Angebot im Auge zu behalten. Manche Programme (z. B. Nr. 82 »TropenrückkehrerProgramm«) benötigt man erfahrungsgemäß lange Zeit überhaupt nicht. Bevor der Arzt erstmals ein Programm anwenden will, sollte er sich einen Überblick über die von den Programmen berücksichtigten Themen und deren Häufigkeit verschaffen (⊡ Tabelle 2.2). Danach macht sich der Arzt mit dem jeweiligen Kurztitel des Programms sowie mit der inhaltlichen Beschreibung der Checklisten (Langfassung) bekannt (⊡ Tabelle 2.3).Das ist erforderlich,da wegen des Charakters der Programme der beschreibende Text viel ausführlicher gehalten ist, als er im Kurztitel zum Ausdruck kommt.

2

46

2

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

⊡ Tabelle 2.1. Alphabetische Zusammenstellung der 82 diagnostischen Programme (»Checklisten«) unter dem Kurztitel im Praxisjargon (= Beratungsursache). Mehrfachindizierung unter verschiedenen Stichwörtern Nr. Kurztitel des Programms

Nr.

Kurztitel des Programms

40 68 4 54 81 73 69 75 11 15 30 57 48 17 37 40 38 39 29 72 42 81 32 34 12 34 74 60 36 70 36 34 30 54 46 31 44 62 35 34 48 20 18 68 1 42

19 45 4 58 22 37 70 62 80 9 4 8 31 9 21 77 44 63 42 64 80 61 38 41 29 72 49 50 13 49 20 3 76 56 55 53 12 29 26 44 45 5 66 9 78 71

Ischias Juckreiz Katarrhe der Luftwege Klimax Knieverletzung Kolik Kopfschmerz Krampfanfall Krampus Kreuzschmerz Luftwegekatarrhe Lumbalschmerz Lungenblähung LWS-Syndrom Lymphadenitis Lymphknoten Mastdarm Menière Meteorismus Multiple Sklerose Muskelkrampf Nervosität Oberbauchschmerz Obstipation Ödeme der Beine Ohnmacht Ohrenschmerz Ohrgeräusche Omalgie Otalgie Perlèche Pharyngitis Phlebothrombose Pillenkontrolle Pillenverbot Pollakisurie Polyarthritis, chronische Prätibiale Ödeme Präkordiago Proktalgie Pruritus Pseudokrupp Psychosoziales Sakrago Schilddrüsenüberfunktion Schlaflosigkeit

Abdomenopathie Adipositas Akute respiratorische Erkrankung Algurie Anämie Anfall Appetitlose Kinder Arterielle Verschlusskrankheit Arthropathie Arthrose Atemnot Ausfluss Ausschlag Bandscheibe Bauchkrämpfe Bauchschmerz Bauchschmerz, Ober~ Bauchschmerz, Unter~ Beinödeme Bewusstlosigkeit Blähungen Blutarmut Blutspucken Brechdurchfall Chronische Polyarthritis Darmgrippe Demenz Depression Diarrhö Diskopathie Durchfall Durchfall und Erbrechen Dyspnoe Dysurie Effluvium Emphysem Enddarm Epilepsie Erbrechen Erbrechen und Durchfall Exanthem Faulecken Fazialis Fettsucht Fieber Flatulenzen

47 2.4 · Mit welchem Zeitbedarf rechnen?

⊡ Tabelle 2.1 (Fortsetzung) Nr. Kurztitel des Programms

Nr.

Kurztitel des Programms

57 34 75 43 11 29 14 52 10 46 3 32 32 54 27 23 28 26 8 2 16 59 47 78 25 33 43 71 6

54 13 24 47 79 51 41 72 67 28 7 76 50 65 82 68 67 39 76 41 24 74 35 53 58 70 74 65 52

Schmerzhaftes Wasserlassen Schulterschmerz Schwindel Schwitzen Senkfuß Stomatitis Stuhlverstopfung Synkope Tabula diagnostica Tachykardie Thoraxschmerz Thrombophlebitis Tinnitus Tremor Tropenrückkehrer Übergewicht Unklare Symptomatik Unterbauchschmerz Venenentzündung Verstopfung Vertigo Verwirrtheit, chronische Vomitus Wasserlassen, häufiges Wechselbeschwerden Zephalgie Zerebralsklerose Zittern Zungenbrennen

Fluor Gastroenteritis Gefäßverschluss Gelbsucht Gelenk Geschwollene Beine Gicht Glossodynie Glutäalschmerz Haarausfall Halsschmerz Hämoptoe Hämoptyse Harnentleerung, schmerzhafte Herzbeschwerden, polymorphe Herzinsuffizienz Herzrasen Herzschmerz Hexenschuss Husten HWS-Syndrom Hydrozele Hyperhidrosis Hyperthyreose Hypertonie Hypotonie Ikterus Insomnie Interkostalschmerz

Diese Vorgehensweise ermöglicht dem Benutzer einen zweifachen Zugriff auf jedes Programm: ▬ rasches alphabetisches Aufsuchen der betreffenden Checkliste anhand des entsprechenden Praxisjargons (»Kurztitel«; ⊡ Tabellen 2.2 und 2.3); ▬ ausführliche Beschreibung des Programminhaltes und dessen Einsatzzieles (»Langfassung«; ⊡ Tabelle 2.3).

2.4

Mit welchem Zeitbedarf rechnen?

Die programmierte Diagnostik hält einen gewissenhaft vorgehenden Allgemeinarzt nach kurzer Einarbeitung kaum länger auf, als für eine routinemäßige intuitive Konsultation nötig ist.

2

48

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

⊡ Tabelle 2.2. Zusammenstellung der 82 diagnostischen Programme (»Checklisten«) nach den von ihnen berücksichtigten Themen

2

Zahl der Programme 5

Thema

Fieber/Luftwege

14

Muskeln/Nerven/Gelenke/Wirbelsäule

11

Herz/Kreislauf/Schwindel

11

Abdomen/Erbrechen/Durchfall/Kolik

7

Haut/Lymphknoten

4

Ohren/Mund

7

Urogenitale

7

Psyche/psychosozial

16

Sonstiges u. a. Völlig uncharakteristische Symptomatik Adipositas/Appetitlosigkeit Kopfschmerzen Periphere arterielle Verschlusskrankheit Anfälle Anämie Marasmus Tropenrückkehrer

       

Für die programmierte Diagnostik mit dem Fieber-Programm (Checkliste Nr. 1) bei der überwiegenden Versorgung von Kindern und Jugendlichen errechnete H.S. Chung einen Zeitbedarf von durchschnittlich 4,5 min, wobei für die komplette programmierte Befragung rund 2 min und für den Untersuchungsgang selbst 2,5 min angegeben werden. Chung war zum Zeitpunkt der Untersuchung erst 4 Jahre lang niedergelassen; Braun, der damals auf eine jahrzehntelange Praxiserfahrung zurückblickte, berichtet von einer 3,5-minütigen Gesamtkontaktzeit je programmiertem Untersuchungsfall mittels Checkliste Nr. 1 (Chung 1986).Die Differenz zu den Beratungsspannen von Chung dürfte auch auf die größere Erfahrung mit der programmierten Diagnostik bei Braun zurückzuführen sein. Polnische Ärzte, die ohne besondere Anleitung mit den Checklisten Nr. 25 »Hypertonie« und 26 »Herzschmerz« gearbeitet hatten, benötigten in Abhängigkeit von der Art der Erkrankung anfangs 10 bis maximal 20 min je Patient. So kamen die Autoren zur Einschätzung, dass die Untersuchung mit Hilfe von Checklisten im Vergleich zur traditionellen Vorgehensweise etwas zeitraubender sei (Matlak 1984). Zu bedenken ist allerdings,dass in diesen beiden Programmen allein die in dieser Stu-

49 2.4 · Mit welchem Zeitbedarf rechnen?

⊡ Tabelle 2.3. Zusammenstellung der 82 diagnostischen Programme (»Checklisten«) nach R.N. Braun in numerischer Reihenfolge (gegliedert nach »Kurztitel« und nach »Langfassung« der Beschreibung des Programminhaltes) Programm Nr.

Kurztitel

Langfassung

1

Fieber

Für uncharakteristische Fieberfälle und deren fieberfreie Varianten (afebrile Allgemeinreaktion)

2

Husten

Für den anscheinend leicht kranken, fieberfreien Patienten mit Husten über eine Woche als Leitsymptom

3

Halsschmerz

Für Patienten, die länger als eine Woche über scheinbar banale Halsschmerzen klagen und keine Allgemeinerscheinungen bieten

4

Luftwegekatarrhe

Für häufig sich wiederholende oder ungewöhnlich lange dauernde, multiple Symptome des Respirationstraktes ohne Allgemeinerscheinungen (z. B. Fieber)

5

Pseudokrupp

Bei Stridor im Rahmen eines akuten Geschehens mit oder ohne Fieber (Bild eines Pseudo-[Kehlkopf ]-Krupps/einer Laryngitis)

6

Interkostalschmerz

Bei länger als eine Woche bestehenden oder therapieresistenten, uncharakteristischen Interkostalschmerzen (Interkostago)

7

Thoraxschmerz

Für Patienten mit über eine Woche bestehenden sonstigen uncharakteristischen myalgischen oder neuralgischen Thoraxschmerzen (Thorago)

8

Lumbalschmerz

Für Patienten mit lateralen Myalgien oder Neuralgien im Bereich zwischen Thorax und Becken, die anscheinend banal sind, aber nach einwöchiger Dauer vorgestellt oder eine Woche lang erfolglos behandelt wurden (Lumbago)

9

Kreuzschmerz

Für akute und länger andauernde, uncharakteristische Schmerzzustände im Kreuzbeinbereich beim offenbar leicht kranken Patienten (Sakrago)

10

Glutäalschmerz

Für Patienten mit scheinbar banalen, jedoch über eine Woche bestehenden und/oder therapieresistenten Myalgien oder Neuralgien im glutäalen Bereich (Glutäago)

11

Gelenk

Für uncharakteristische Gelenkschmerzen (Arthropathien) von ein- bis zweiwöchiger Dauer oder bei Therapieresistenz

12

Polyarthritis, chronische

Zur Diagnostik bei einem Krankheitsbild, das wie eine chronische (rheumatoide) Polyarthritis aussieht

13

Schulterschmerz

Bei uncharakteristischen Schmerzen im Schultergelenkbereich

14

Gicht

Zur Falsifizierung beim typischen Bild einer Harnsäuregicht

15

Arthrose

Bei länger dauernden, offensichtlich durch eine Arthrosis deformans bedingten Beschwerden

16

HWS-Syndrom

Zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines Zervikalsyndroms oder eines zervikalen Bandscheibenschadens bei therapieresistenten, uncharakteristischen (kombinierten) Nacken-, Schulter- oder Armschmerzen

17

Bandscheibe

Zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines lumbalen Bandscheibenschadens oder einer Spondylarthrose als Ursache der Beschwerden

2

50

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

⊡ Tabelle 2.3 (Fortsetzung)

2

Programm Nr.

Kurztitel

Langfassung

18

Fazialis

Zur gezielten allgemeinmedizinischen Diagnostik bei Anzeichen einer Fazialislähmung

19

Ischias

Für Schmerzen im Bereich des N. ischiadicus, die seit mindestens einer Woche unbeinflussbar bestehen

20

Perlèche

Zur problemorientierten Diagnostik bei über eine Woche unbeeinflussbar bestehenden Faulecken (Angulus infectiosus, Perlèche)

21

Lymphadenitis

Für über eine Woche bestehende, schmerzende Lymphdrüsenschwellungen, bei denen sonstige Krankheitszeichen fehlen

22

Knieverletzung

Vorwiegend zur Differenzierung anscheinend leichter Verletzungen im Kniegelenkbereich

23

Herzinsuffizienz

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei dringendem Verdacht auf eine Herzmuskelschwäche

24

Schwindel

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischem Schwindel

25

Hypertonie

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik, wenn der Blutdruck bei zweimaliger Vorausmessung deutlich erhöht war

26

Herzschmerzen

Für die allgemeinmedizinische Erstuntersuchung bei uncharakteristischen, in der Herzgegend (Präkordialregion) lokalisierten Schmerzen

27

Herzbeschwerden, polymorphe

Für die allgemeinmedizinische Erstberatung bei uncharakteristischen, kombinierten (z. B. Präkordialschmerz, Sternaloppression, Herzklopfen, Dysrhythmien), auf das Herz weisenden Symptomen

28

Tachykardie

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei Angaben über anfallsweises Herzjagen oder Herzklopfen

29

Beinödeme

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Beinödemen

30

Dyspnoe

Für das allgemeinmedizinische Vorgehen bei uncharakteristisch erscheinender Kurzatmigkeit

31

Emphysem

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein, dass ein Lungenemphysem die Beratungsursache darstellt

32

Blutspucken

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim offensichtlich nicht schwerkranken Patienten, der Blut im Auswurf bemerkt

33

Hypotonie

Zur allgemeinmedizinischen Diagnostik beim Anschein einer Hypotonie, auch nach einer akuten Kreislaufinsuffizienz unklarer Genese

34

Brechdurchfall

Zur allgemeinmedizinischen Diagnostik bei offensichtlich leicht kranken Patienten mit bis zu einer Woche und länger bestehendem Erbrechen und/oder Durchfall

35

Erbrechen

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei etwa einer Woche und länger bestehendem, zeitweiligem Erbrechen

51 2.4 · Mit welchem Zeitbedarf rechnen?

⊡ Tabelle 2.3 (Fortsetzung) Programm Nr.

Kurztitel

Langfassung

36

Durchfall

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei etwa einer Woche und länger andauerndem häufigen Stuhlgang

37

Kolik

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristisch erscheinenden Krämpfen im abdominellen Bereich

38

Oberbauchschmerz Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Ober- und Mittelbauchbeschwerden

39

Unterbauchschmerz Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Krankheitszeichen mit Zentrum im Unter- und/oder Mittelbauch

40

Bauchschmerz

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei diffusen oder völlig undifferenzierten Bauchbeschwerden

41

Obstipation

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei Personen, die – ohne sonstige Beschwerden – über trägen Stuhlgang klagen

42

Blähungen

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Leibblähungen und/oder Flatulenzen

43

Ikterus

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischer Gelbsucht

44

Mastdarm

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Schmerzen und/oder Beschwerden im unteren Mastdarmbereich

45

Juckreiz

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei allgemeinem Pruritus ohne sonstige nennenswerte Krankheitsanzeichen

46

Haarausfall

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischem diffusen Haarausfall

47

Schwitzen

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischem Schwitzen am »ganzen« Körper

48

Ausschlag

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei ausgedehnter uncharakteristischer Dermatose

49

Ohrenschmerz

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei Schmerzen in der Ohrregion ohne andere lokale oder sonstige Krankheitszeichen

50

Ohrgeräusche

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Ohrgeräuschen

51

Stomatitis

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Entzündungen der Mundschleimhaut

52

Zungenbrennen

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischem Zungenbrennen mit und ohne sichtbare(n) Entzündungserscheinung(en)

53

Pollakisurie

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristisch erscheinendem, häufigen Harndrang (Pollakisurie)

54

Dysurie

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischem, schmerzhaftem und/oder erschwertem Harnlassen (Algurie/Dysurie)

2

52

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

⊡ Tabelle 2.3 (Fortsetzung)

2

Programm Nr.

Kurztitel

Langfassung

55

Pillenverbot

Für die Erfassung der Kontraindikationen zur Verordnung von Ovulationshemmern

56

Pillenkontrolle

Zur Erfassung von Nebenwirkungen bei Frauen, die ständig Ovulationshemmer einnehmen

57

Fluor

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristisch erscheinendem Scheidenausfluss

58

Klimax

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein klimakterisch bedingter Beschwerden

59

Hydrozele

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein einer Hydrocele testis

60

Depression

Zur allgemeinmedizinischen Diagnostik beim Anschein einer depressiven Verstimmung

61

Nervosität

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei Nervosität

62

Epilepsie

Zur allgemeinmedizinischen Diagnostik beim Anschein eines epileptischen Anfalls

63

Menière

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein, dass eine Menière-Krankheit vorliegt

64

Multiple Sklerose

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein, dass eine multiple Sklerose vorliegt

65

Tremor

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischem Zittern

66

Psychosoziales

Für die allgemeinmedizinische Orientierung bei höchstwahrscheinlich psychosozial bedingten (funktionellen) Beschwerden

67

Tabula diagnostica

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei einer Vielzahl uncharakteristischer allgemeiner und/oder lokaler Beschwerden und/oder Krankheitszeichen

68

Adipositas

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischer Gewichtszunahme oder bei dauerndem starken Übergewicht

69

Appetitlose Kinder

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei seelisch und körperlich gesund erscheinenden angeblich »appetitlosen« Kindern

70

Kopfschmerz

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Kopfschmerzen als alleinige Beratungsursache

71

Schlaflosigkeit

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischer Schlaflosigkeit

72

Ohnmacht

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischer, kurzdauernder Ohnmacht, über die der Patient im nachhinein berichtet

73

Anfall

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Anfallsleiden aller Art, über die der Patient im nachhinein berichtet

53 2.5 · Wann anwenden?

⊡ Tabelle 2.3 (Fortsetzung) Programm Nr.

Kurztitel

Langfassung

74

Demenz

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim allgemeinen und/oder zerebralen Abbauprozess (abwendbar gefährliche Verläufe müssen so weit als möglich ausgeschlossen worden sein!)

75

Gefäßverschluss

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein einer arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) der unteren Extremitäten

76

Phlebothrombose

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein einer Thrombose der tiefen Unterschenkelvenen

77

Lymphknoten

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein von uncharakteristischen, isolierten, einzelnen oder multiplen, kaum dolenten oder indolenten, vergrößerten Lymphknoten

78

Hyperthyreose

Zur allgemeinmedizinischen Diagnostik beim Anschein einer Hyperthyreose

79

Senkfuß

Zur allgemeinmedizinischen Diagnostik bei Beschwerden, die dem Anschein nach durch Senkfüße verursacht werden

80

Muskelkrampf

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Muskelkrämpfen

81

Anämie

Zur allgemeinmedizinischen Diagnostik bei uncharakteristischer Anämie

82

Tropenrückkehrer

Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei Patienten, die nach einem Tropenaufenthalt heimkommen und eine völlig uncharakteristische Symptomatik bieten

die obligate EKG-Untersuchung einen relativ hohen Zeitaufwand bedingt hatte. Viele Kritiker befürchten, sie hätten keine Zeit für den Einsatz der diagnostischen Programme. Tatsächlich aber war der »Zeitfaktor« während einer Einjahreserhebung in einer österreichischen Landpraxis nur in 5% der Grund für einen Verzicht auf dieses standardisierte Vorgehen. Wer noch niemals mit diagnostischen Programmen gearbeitet hatte, wird sich allerdings von vornherein auf einen etwas größeren Zeitbedarf während der Einarbeitungsphase einstellen müssen (Fink u. Mader 1998).

2.5

Wann anwenden?

Die programmierte Diagnostik in der Allgemeinmedizin ist für den Umgang mit scheinbar banalen Beratungsursachen, also Durchschnittsfällen, geschaffen worden.Ob jedoch ein Fall banal ist,lässt sich immer erst im nachhinein beurteilen.

2

54

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

⊡ Tabelle 2.4. Zusammenstellung der Checklisten Nr. 1 bis 82 nach be-

2

stimmten Charakteristika. Das jeweilige Programm geht von der Beratungsursache aus Uncharakteristische Symptome Checklisten-Nrn.: 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 19, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 57, 61, 65, 67, 68, 69, 70, 71,72, 73, 74, 77, 80, 81, 82 Bilder von Krankheiten Checklisten-Nrn.: 5, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 23, 31, 58, 59, 60, 62, 63, 64, 75, 76, 78, 79 Sonstige typische allgemeinärztliche Beratungssituationen Checklisten-Nrn. 25, 55, 56, 66, 68, 82

Die Programme erweisen sich da als besonders nützlich, wo in der täglichen Praxis eine befriedigende intuitive Diagnostik sehr schwierig ist. Die derzeit 82 Checklisten berücksichtigen neben dem abwendbar Gefährlichen natürlich besonders das Häufige. Es war nicht erforderlich, für jede Symptomkombination ein dazu passendes diagnostisches Programm zu schaffen. Das hätte eine Vielzahl allgemeinmedizinischer Checklisten ergeben,wodurch die Methode unbrauchbar geworden wäre. Die Programme gehen von vielfältigen, praxisrelevanten Beratungsursachen aus und dienen der diagnostischen Führung zur Erfassung, Sicherung und Dokumentation des jeweiligen Beratungsergebnisses. ⊡ Tabelle 2.4 fasst die Checklisten 1 bis 82 nach bestimmten Charakteristika zusammen; dabei geht das jeweilige Programm von der Beratungsursache aus. Wen der Überblick über sämtliche diagnostische Programme in der ⊡ Tabelle 2.4 allzusehr verwirrt, dem ist der Einsatz zumindest der 19 in ⊡ Tabelle 2.5 zusammengestellten Checklisten empfohlen. Nach ihrer Untersuchungsrichtung und ihren Inhalten lassen sich folgende Arten von Checklisten unterscheiden: 1. Programme für die fundierte, direkte Zuordnung eines Falles zu einem Bild einer Krankheit (Nr. 14 »Bild einer Harnsäuregicht«), 2. programmierte örtliche Diagnostik aufgrund eines einzigen charakteristischen Krankheitszeichens (z. B. Nr. 20 »Bild eines Angulus infectiosus«), 3. programmierte örtliche Diagnostik aufgrund mehrerer gleichrangiger uncharakteristischer Krankheitszeichen (z. B. Nr. 13 »Uncharakteristische Schulterschmerzen«),

55 2.5 · Wann anwenden?

⊡ Tabelle 2.5. Zusammenstellung der diagnostischen Programme, deren Einsatz als besonders dringend empfohlen wird Nr.

Kurztitel des Programms

1 2 5 9 24 25 26 32 35 36 37 38 39 40 41 67 70 72 73

Fieber Husten Pseudokrupp Kreuzschmerz Schwindel Hypertonie Herzschmerz Blutspucken Erbrechen Durchfall Kolik Oberbauchschmerz Unterbauchschmerz Bauchschmerz Obstipation Tabula diagnostica Kopfschmerz Ohnmacht Anfall

4. Programme für eine begrenzte Allgemeinuntersuchung aufgrund eines einzelnen uncharakteristischen Krankheitszeichens (z.B.Nr.2 »Uncharakteristischer Husten«), 5. Programme für eine begrenzte Allgemeinuntersuchung aufgrund mehrerer gleichrangiger uncharakteristischer Krankheitszeichen (z. B. Nr. 1 »Uncharakteristisches Fieber«), 6. Programm für eine schwerpunktlose Allgemeinuntersuchung aufgrund uncharakteristischer, nicht zu einem bestimmten Krankheitsbild passender, diverser allgemeiner und örtlicher Symptome (z. B. Nr. 67 »Völlig uncharakteristische Symptomatik/Tabula diagnostica«), 7. Programme für den vermutlich typischen Fall einer bestimmten Krankheit (z. B. Nr. 63 »M. Menière« und Nr. 64 »Multiple Sklerose«). Die programmierte Diagnostik bringt Ordnung in Situationen, die a priori unklar sind. Sie ist eine Technik, welche die gesamte Diagnostik verbessert.

2

56

2

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

!Als Regel kann gelten, dass bei uncharakteristischer Symptomatik der Einsatz einer Checkliste nicht zur Aufdeckung charakteristischer Krankheitszeichen führt.

Auch eine programmierte Untersuchung mittels EDV (vgl.2.7.2) mit noch so zahlreichen Stichwörtern würde nicht viel öfter zu einer exakten Diagnose führen – wie es sich der Anfänger verständlicherweise wünscht, abgesehen davon, dass solche aufwendigen Beratungen nicht den Bedürfnissen der Praxis entsprechen und letztlich auch nicht finanzierbar sind. Die diagnostischen Programme sind ein spezifisches Werkzeug für den Allgemeinarzt in der Ausübung seiner Funktion; sie sind nicht für die Anwendung durch Spezialisten vorgesehen, die ihre eigenen Vorgehensweisen haben. Eine Anwendung könnte jedoch für die Ärzte dieser Berufsgruppen in Frage kommen, wenn sie sich als Allgemeinärzte betätigen (beispielsweise im Notfalldienst) und mit den unausgelesenen Fällen konfrontiert werden.

2.6

Wie sind die Programme aufgebaut?

Die einzelnen Stichwörter (Items – vgl. 2.2) dieser Checklisten sind so angelegt, dass das Denken der Anwender aufgrund ihrer Kenntnisse und Erfahrungen angesichts eines konkreten Beratungsproblems des Patienten in die richtigen Richtungen geführt wird.Der Begriff »Checkliste« hat weite Verbreitung im Alltag. Zu erwähnen sind hier z. B. die »Checklists« der Piloten, die ein obligates Durchgehen bzw.Abarbeiten der einzelnen Positionen vorsehen (vgl. 2.2). Die diagnostischen Programme sind zwar auch als Checklisten in der Weise angelegt, dass der Untersuchende keine wichtige Möglichkeit übersieht,sie verstehen sich jedoch lediglich als ein systematisch aufgebautes Angebot an den Untersucher bei bestimmten Beratungsursachen. An einigen wenigen Textstellen einzelner Programme wurde dem Stichwort eine definierte Erkrankung hinzugestellt, um dem Anwender aufzuzeigen, in welche Richtung das seltene Item lenken soll (z. B. im Fieber-Programm Nr. 1 findet sich neben dem Stichwort »Genuss von roher Milch« der Hinweis auf »Listeriose«). Es muss immer wieder betont werden, dass die diagnostischen Programme von ihrem Konzept her nicht als sog. differenzialdiagnostische Tabellen angelegt sind: Diese gehen bekanntlich vom Beratungsergeb-

57 2.6 · Wie sind die Programme aufgebaut?

nis, in der Regel also von beschriebenen Krankheiten aus, die diagnostischen Programme dagegen – offen – von der Beratungsursache, also von den Symptomen und Beschwerden des Patienten. !Die diagnostischen Programme gehen von der Beratungsursache (den Symptomen und Beschwerden) des Patienten aus und zielen nicht auf eine definierte Erkrankung als Beratungsergebnis.

Die Programme liefern auch keine Trefferzahlen, deren Summe auf diese oder jene Krankheit hinweisen würde. Solche Scores haben im Rahmen von psychometrischen Tests auch in der Allgemeinpraxis ihre Berechtigung. Die Checklisten umfassen zwei Teile: Der erste Teil gilt den Beobachtungen des Arztes und seinen Fragen an den Patienten (»Subjektiv«), der zweite Teil den Untersuchungen in der eigenen Praxis oder im Spezialbereich (»Objektiv«). Die Reihenfolge ist so gewählt, wie sie in der Praxis die besten Dienste leistet. Man braucht den einzelnen Stichwörtern nur zu folgen.Sie lassen sich im Normalbetrieb mühelos anwenden. Unter »Objektiv« ist im Allgemeinen nur das an Diagnostik aufgeführt, was sich durch den Allgemeinarzt selbst bzw. in gezielter Zusammenarbeit mit Spezialisten oder Spezialambulanzen ambulant durchführen lässt. Die meisten Checklisten gehen von »uncharakteristischen« Symptomen aus, einige wenige auch von Krankheitsbegriffen. Hier wie dort ist es die Aufgabe des Arztes, vor allem abwendbar gefährliche Verläufe (AGV; vgl.1.5) auszuschließen oder aufzudecken,zumindest sie als Möglichkeit in Betracht zu ziehen. !Die Programme gehen meist von uncharakteristischen Symptomen aus. Sie sind dafür ausgelegt, abwendbare gefährliche Verläufe (AGV) zu bedenken und evtl. weitere diagnostische Maßnahmen zu veranlassen.

Die Stichwörter sind so gestaltet,dass möglichst in der Sprache des Patienten nach gefährlichen Krankheiten von verschiedenen Seiten aus gefragt wird. Diese Fragetechnik resultiert aus der Erfahrung, dass Patienten Fragen nicht selten missverstehen und daher unrichtig beantworten.

2

58

2

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

Die Reihenfolge der Fragen und Untersuchungen kann variiert werden. So sollte bei Kleinkindern, wenn die Gefahr besteht, dass das Kind zu schreien anfängt, wenn es den Mund zur Racheninspektion öffnen soll, und danach schwer zu beruhigen ist, möglichst bereits zu Beginn der Untersuchung der Bauch palpiert werden, z. B. während das Kind noch ruhig auf dem Arm der Mutter sitzt. Die einzelnen diagnostischen Maßnahmen umfassen die körperliche Inspektion und die körperliche Untersuchung wie Pulsmessung, Herz- und Lungenauskultation, Palpation oder Beurteilung der Pupillen. Die rektale und die vaginale Untersuchung werden in 19 der 82 Programme vorgeschlagen.Sie unterstreichen die Bedeutung dieser Untersuchungen für den Allgemeinarzt,der den ganzen Menschen betreut.Im Einzelnen handelt es sich um folgende Checklisten: 9, 10, 19, 29, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 53, 54, 67 und 76. Darüber hinaus wird ausschließlich die vaginale Untersuchung für die Checklisten 55, 56, 57 und 58 empfohlen. Auf einfache technische Untersuchungen, die in der Regel in jeder Allgemeinpraxis durchgeführt werden können, wird hingewiesen z. B. auf Blutdruckmessung, Otoskopie, Ableitung eines EKG, Proktoskopie, Rektoskopie. Die Laboranalysen in der eigenen Praxis betreffen die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG/BKS), Urinuntersuchung, die Bestimmung des Blutzuckerwertes oder die Untersuchung des Stuhls auf okkultes Blut. Daneben finden sich vereinzelt Hinweise auf das Speziallabor (z. B. Bestimmung des Serumeisens, des Kreatininwertes, der Schilddrüsenwerte oder des Borreliosetiters). Als bildgebende Verfahren kommen Sonographie (eine häufig auch in der Allgemeinpraxis durchgeführte Diagnostik) oder im Spezialbereich Röntgenuntersuchungen, CT, MRT in Frage.

!Alle Stichwörter in den Rubriken »Subjektiv« und »Objektiv« sind als ein Angebot für den untersuchenden Arzt gedacht, der sich so weit als möglich an diese optimierte Auswahl halten sollte.

Es ist nicht erforderlich, bei jeder Checkliste alle Fragen (»Subjektiv«) oder alle diagnostischen Schritte (»Objektiv«) gleich bei der Erstberatung durchzugehen.

59 2.7 · Wie dokumentieren?

!Die programmierte Diagnostik lässt die meisten Fälle dokumentiert abwartend offen.

Tritt der Fall ein, dass bei einer Erstberatung nur ein Teil der diagnostischen Schritte (z. B. Labor, EKG) in der eigenen Praxis erledigt werden kann, so überweist der Arzt bei Bedarf zur »Vertiefung der Diagnostik« den Patienten in den ambulanten Spezialbereich, z. B. zu einer Röntgenuntersuchung, zu einer Koloskopie oder zu einem Echokardiogramm des Herzens. Erst bei der nächsten oder übernächsten Konsultation werden dann die Checkliste komplettiert und das endgültige Beratungsergebnis formuliert. Der erfahrene Praktiker, der mit der programmierten Diagnostik vertraut ist, darf sich im Einzelfall Auslassungen gestatten, wenn er das Programm abarbeitet. Der Jungarzt muss sich dagegen an die Systematik halten; langsam kommt er dann dahin,Auslassungen zu erwägen und schließlich mit gutem Gewissen zu tätigen. Wenn er von dem Programm teilweise abgeht, darf das nur einen Verzicht auf Entbehrliches bedeuten; es darf dadurch auf keinen Fall das Niveau seiner Arbeit beeinflusst werden. Was aber entbehrlich ist, kann dem Praxisanfänger erst dann klar werden, wenn er eine große Reihe unausgelesener Fälle erlebt hat (Braun 1970).

2.7

Wie dokumentieren?

Bei der allgemeinmedizinischen programmierten Diagnostik wird gleichzeitig auch dokumentiert; Diagnostik und Dokumentation erfolgen also in einem einzigen Arbeitsgang. Die diagnostischen Programme erfordern keine wesentliche Veränderung der Dokumentation der Krankheitsgeschichte, nur einen entsprechenden Hinweis auf das benützte Programm in der laufenden Datei. !Das Problem der Praxisdokumentation ist nicht, wie man möglichst viel, sondern wie man möglichst wenig, konzentriert und fallbezogen speichert.

Umfangreiche Arbeiten in den 50er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts zeigten, dass die Praktiker im Laufe der Berufsausübung immer weniger dokumentierten, obwohl im Laufe der Zeit ihrer Niederlassung die Zeitspanne für einen Beratungskontakt nicht kürzer wurde.

2

60

2

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

Heute sind die Anforderungen an eine sachgerechte Dokumentation durch eine gewachsene Rechtsprechung weitgehend unstrittig. In diesem Zusammenhang wurde auch die Anwendung diagnostischer Programme bei bestimmten Beratungsursachen durch die Gerichte als ein Dokumentationsoptimum herausgestellt.

Handschriftliche Dokumentation

2.7.1

Aus den unterschiedlichsten Überlegungen heraus arbeitet heute noch eine beträchtliche Zahl von Allgemeinärzten mit der konventionellen Dokumentationsmethode, wie sie sich seit Jahrzehnten gerade für die Allgemeinpraxis in Form der Karteikarte bzw. -tasche sowohl als Informationsträger für handschriftliche Notizen wie auch als Sammelhülle für die oft umfangreichen Befunde aus dem Spezialbereich anbietet. Aber auch Ärzte, die ihre Dokumentation ausschließlich über die Praxis-EDV laufen lassen, verwenden gerne noch parallel dazu die Karteitasche als Sammelstelle für die Fachberichte aus Klinik und Praxis. Für diese beiden Gruppen,aber auch für die »papierlos« arbeitende Allgemeinpraxis (vgl.2.7.2) bietet sich die Papierversion der Programme im Format DIN A4 an. Die entsprechenden Checklisten lassen sich in einfacher Weise mittels der diesem Buch beigefügten CD-ROM ausdrucken. Am Kopf der jeweiligen Checkliste werden zunächst neben einer fortlaufenden Nummer auch der Name des Patienten, sein Geburtsdatum und der Tag des Programmeinsatzes der Befragung eingetragen. Für die zügige und jederzeit wieder nachvollziehbare Dokumentation sollten möglichst Kürzel verwendet werden (z.B.+/–).In dieser Stenogrammform trägt der Arzt die Beobachtungen bzw. die erfragten Pa-

⊡ Tabelle 2.6. Beispiel für einfache Ideogramme zur Dokumentation auf dem Programmblatt a + ❍ ∆ ^ n. a. > < = ? a

Für »ja« Für »nein« Für »Frage nicht gestellt« bzw. »Untersuchung nicht vorgenommen« Für »normal« Für »nichts aufgefallen« Für »zunehmend« bzw. »stärker werdend« Für »abnehmend« bzw. »schwächer werdend« Für »gleichbleibend« Für »unklarer Befund« und »unklare Antwort«

Ideogramm: Schriftzeichen, das für einen Begriff steht

61 2.7 · Wie dokumentieren?

tientenantworten ein. Bestimmte Symbole (Ideogramme) haben sich bewährt und sollten von allen Ärzten, die programmiert arbeiten und handschriftlich dokumentieren, verwendet werden (⊡ Tabelle 2.6). Die allgemeinmedizinisch-fachsprachliche Abkürzung »n.a.« (»nichts aufgefallen«) ist der im Klinikerjargon üblichen Formulierung »o.B.« (»ohne pathologischen Befund«) vorzuziehen: Welcher Allgemeinarzt vermag sich darauf festzulegen, dass bei seiner raschen Untersuchung tatsächlich keinerlei (!) abnormer Befund vorgelegen hat? Bei der Beantwortung von offenen Fragen wird der Anwender mit Symbolen allein nicht auskommen, daher können bei Bedarf auch stichwortartige Informationen in der jeweiligen Zeile notiert werden (⊡ Tabelle 2.7). Wenn die programmierte Untersuchung durchgeführt ist, kann die ausgefüllte Checkliste (⊡ Tabelle 2.7) in der Karteitasche abgelegt werden. Diese Art der Archivierung verstärkt allerdings das Problem der in der Allgemeinpraxis anwachsenden Papierflut. Alternativ empfiehlt es sich, die Checklisten in einem eigenen Ringordner abzulegen. Speziell diese Vorgehensweise entlastet die Krankenakte des Patienten, da die Dokumentation direkt auf den Programmvordrucken erfolgt. Zudem weisen alle Programme mehrere Spalten auf, sodass dadurch auf demselben Blatt mehrere Konsultationen bei verschiedenen Patienten, aber auch Verläufe bei dem selben Fall (vgl. Abschn. 1.6) nebeneinander dokumentiert werden können. Die Ablage in einem Ordner mit Hebelmechanik besitzt den Vorzug der besseren Übersichtlichkeit und des rascheren Zugriffs. Der Ringordner mit den eingehefteten Programmen sollte sich in der Praxis in Griffweite des Arztes befinden. Jeder Patient, bei dem programmiert vorgegangen wird, erhält eine fortlaufende Nummer,die auch in der Karteikarte unter dem Datum der entsprechenden Konsultation eingetragen wird (⊡ Abb. 2.1). Der Vermerk des Beratungsergebnisses in der Karteikarte oder -tasche – am Beispiel der ⊡ Abb. 2.1 »Bild einer Appendizitis« – gilt als ausreichende Dokumentation des Falls, da ja die ausgefüllte Checkliste vorliegt. Die Kopie des ausgefüllten Programmvordrucks stellt eine wertvolle Quelle der Information für den Spezialisten im Überweisungsfall dar. Dieses Vorgehen hat sich besonders im Fall der stationären Einweisung bewährt, wobei der einweisende Arzt das mitgegebene diagnostische Programm auf dem Einweisungsformular vermerkt.

2.7.2

Programmierte Diagnostik mittels EDV

Das Problem der Datenfülle und die notwendige Konzentration auf das Wesentliche ist auch bei der computerisierten Praxis mindestens eben-

2

62

2

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

Tabelle 2.7. Beispiel für ein diagnostisches Programm »Husten« (Checkliste Nr. 2 für den anscheinend leicht kranken, fieberfreien Patienten mit Husten über eine Woche als Leitsymptom), das für 2 Patienten verwendet wurde a Fortlaufende Nr. Name des Patienten Geburtsdatum Untersuchungsdatum

1 Huber, Michael 12.8.1952 1.5.1985

2 Maurer, Berta 17.1.1936 4.5.1985

Subjektiv: Erster Eindruck

n.a. 3 Wochen

n.a. 5 Tage

+❍

++

Seit wann Beginn mit Erkältung, Halsschmerz Plötzlich/schleichend

❍+

+❍

Fieberhaft

❍

❍

Zeitweilig Fieber

❍

❍

Husten in Umwelt

❍

❍

Gleich/besser/schlechter


1–2 min

Ähnlich Keuchhusten

❍

❍

Keuchhusten Impfung/ durchgemacht

?❍

??

Brust-/Bauchschmerzen

❍+

+❍

Unter 10/10–20/über 20 Zigaretten

+❍❍

❍

Nachtschweiße

❍

+

Appetitverlust

❍

+

Husten jahreszeitlich

❍

❍

Schlechter bei Hitze/Kälte/

❍+

❍❍

Rauch/Staub/stickiger Zimmerluft/

+++

❍❍+

Anstrengung/Aufregung

❍+

+❍

Miktion/Stuhl/Menses

❍ Obstipation ∆

❍❍❍

Furcht vor

Asthma

Pneumonie

Sonst noch

Schwindel

Schwäche

63 2.7 · Wie dokumentieren?

Tabelle 2.7 (Fortsetzung) Fortlaufende Nr. Name des Patienten Geburtsdatum Untersuchungsdatum

1 Huber, Michael 12.8.1952 1.5.1985

2 Maurer, Berta 17.1.1936 4.5.1985

Objektiv:

Konjunktiven

n.a.

n.a.

Nase

Chr. Rhin.

❍

Ohren (Kleinkinder!)

n.a.

n.a.

Hals

n.a.

❍

Lymphknoten

n.a.

Supraclavical!

Herz-/Lungenauskultation

n.a.

RG re u. li

BSG/Kultur/Sonstiges Labor

BSG 7/12

∆

Thoraxröntgen

+

∆

Uncharakterischer Husten Mucosolvan®, Nikotinkarenz

Uncharakteristischer Husten Codipront®

Kleinkinder: Tachypnoe, interkostale Einziehung bei Inspiration

Beratungsergebnis: Therapie:

a

Eintragungen in Form von Ideogrammen (⊡ Tabelle 2.6) oder Stichwörtern. Der Programmvordruck entstammt der (inzwischen vergriffenen) Programmmappe. Durch die Spalteneinteilung ist die Verwendung desselben Programms für mehrere Patienten möglich

so bedeutsam: Die programmierte Diagnostik hat primär nichts mit »Programmierung« zu tun, sie lässt sich jedoch sehr gut in EDV-Programme integrieren. Durch die zunehmende Bürokratisierung des kassenärztlichen Alltags und nicht zuletzt im Zusammenhang mit der Einführung der elektronischen Chipkarte sowie der Verpflichtung des Kassenarztes zur Verschlüsselung seiner Diagnosen nach der ICD-10 haben die EDV-Systeme für den Praxiseinsatz einen enormen Anschub erhalten. Die »elektronische Karteikarte« als Abrechnungs- und Dokumentationsmittel gehört in den meisten Allgemeinpraxen zum Organisationsstandard. Darüber hinaus arbeiten viele Hausärzte mit einer »papierlosen Praxis«, d. h., dass u. a. auch sämtliche Facharzt- und Klinikbefunde, sofern sie aus Papier sind, eingescannt und elektronisch dem jeweiligen Patienten zugeordnet werden. Die diagnostischen Programme sind von ihrem gesamten Aufbau her hervorragend dazu geeignet, als ein zusätzlicher Baustein in einem EDV-gestützten Praxis- und Verwaltungssystem Verwendung zu finden. Sinnvoll ist übrigens die Praxis-EDV letztlich nur dann, wenn sie nicht

2

64

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

2

⊡ Abb. 2.1. Einfache, handschriftliche Dokumentation am Beispiel des »Bildes einer Appendizitis« als Beratungsergebnis in der Karteikarte. Der Eintrag »Nr. 40/125« bedeutet, dass der Arzt die Checkliste Nr. 40 (»BauchschmerzProgramm«) mit der darin vermerkten fortlaufenden Patientennummer 125 angewandt hatte

nur als Organisations- und Abrechnungsinstrument benutzt wird,sondern auch konsequent als eine elektronische Karteikarte geführt wird. Der Ablauf bei der programmierten Untersuchung mittels EDV-Einsatz 3 unterscheidet sich durch nichts von der »konventionellen« Bearbeitung mittels handschriftlicher Dokumentation auf Papier. Die festgehaltenen Ergebnisse sind jedoch leichter sortierbar und damit analysierbar. !Auch die »papierlos« arbeitende Hausarztpraxis sollte einen ausgedruckten Satz zumindest mit den wichtigsten Programmen (vgl. ⊡ Tabelle 2.5) stets bereithalten.

Die Ärztin, welche in Abschn. 1.8 und 1.10 die Fallbeispiele »Der Durchfall bei der Reinigungsfrau: psychisch oder somatisch?« und »Es sieht so aus wie eine verschleppte Grippe – aber was ist es wirklich?« berichtet, hat ihre Dokumentation inzwischen auf ein EDV-Programm umgestellt. Für die programmierte Diagnostik verwendet sie jedoch weiterhin die Papierversion. Im Falle der Krankenhauseinweisung gibt sie eine Kopie der ausgefüllten Programme dem Patienten mit. Bei Hausbesuchen sollten grundsätzlich zumindest die Checklisten Nr. 1 (»Fieber-Programm«), Nr. 26 (»Herzschmerz-Programm«) und 3

In Deutschland muss die Software, die für die kassenärztliche Abrechnung eingesetzt wird, von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zertifiziert werden. Für den Kassenarzt ist eine programmierte Diagnostik mittels EDV-Einsatz nur dann sinnvoll, wenn die Programme in die zertifizierte Praxis-Software voll integriert sind. Gegenwärtig gibt es seitens eines Software-Herstellers Bemühungen für eine Gesamtlösung, die jedoch zum Zeitpunkt der Drucklegung noch nicht zugelassen war. Informationen darüber über »practica – Fortbildung zum Mitmachen«, Postfach, 93152 Nittendorf. Fax: 09404/952020, E-Mail: [email protected].

65 2.8 · Was sagt der Patient dazu?

Nr. 40 (»Bauchschmerz-Programm«) in Papierform, ggf. als verkleinerter Ausdruck im Format DIN A5 mitgeführt werden.

2.8

Was sagt der Patient dazu?

Fast alle Praxisanfänger haben Angst davor, sich lächerlich zu machen, wenn sie bei der Untersuchung ihres Patienten einen Vordruck aus einer Mappe nehmen oder anhand einer Maske auf dem Bildschirm die systematische Befragung beginnen. In Wirklichkeit schätzen die Patienten einen Arzt,der sie so umfassend und ausgewogen befragt,als besonders tüchtig ein. Jahrzehntelange Erfahrungen haben das immer wieder bestätigt. Längst ist der Patient an den Einsatz solcher Checklisten im täglichen Leben gewöhnt (z. B. Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, Feuerwehr- und Katastrophendienste, Luftfahrt, Krankenkassen, Versicherungsträger). Auffallend häufig berichten Patienten, dass sie sich gerade bei Jungärzten in der Weiterbildung durch die programmierte Untersuchung besonders gut aufgehoben und betreut gefühlt hatten. Die Angst, sich zu »blamieren« ist also völlig überflüssig! Die diagnostischen Programme sind nämlich aus der Praxisrealität hervorgegangen; sie haben auch eine Aktivierung des Patienten zur Folge: Bei nahezu allen Checklisten fällt beispielsweise die Frage auf, ob der Kranke sich über die Ursache seiner Erkrankung bereits Gedanken gemacht habe (»vermutete Ursache«). Dies ist für manche Patienten eine etwas eigenartige Frage, weil der Betroffene meist der Ansicht ist, dass der Arzt selbst am besten über seine Erkrankung Bescheid wissen müsse, denn er habe ja den Doktor deswegen eigens konsultiert. Der Arzt kann jedoch antworten, dass sich immer wieder gerade durch solche Fragen Hinweise auf die Art der Erkrankung ergeben hätten, wodurch man letztlich rascher zu einem Beratungsergebnis komme. Überdies deutet der Arzt dem Patienten an, dass er nicht die ganze Verantwortung für den Kranken übernehmen kann, sondern dass eine Teilung der Verantwortung zwischen Arzt und Patient nötig ist. Ein solches partnerschaftliches Verhalten ist auch für den weiteren Verlauf der gesamten Erkrankung von Bedeutung; dem Patienten wird nämlich klargemacht, dass er selbst Verantwortung tragen muss und der Arzt nicht alles auf sich nehmen kann (Fallbeispiel »Angst, es könnte etwas mit dem Herzen sein«).

2

66

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

> Fallbeispiel

2

Angst, es könnte etwas mit dem Herzen sein Der 63-jährige, übergewichtige, pensionierte Eisenbahner ist mir seit Jahren gut bekannt, wenngleich die Compliance bezüglich einer antihypertensiven Therapie sehr zu wünschen übrig lässt. Obwohl er – wie übrigens seine Frau auch – ein ängstlicher, wahrscheinlich neurotischer Patient ist, sehe ich ihn nur ein paar Mal im Jahr. Nun kommt er nach Monaten wieder einmal in die Sprechstunde und klagt über Druckgefühl in der Herzgegend. Er und seine Familie haben Angst, es könnte etwas mit dem Herzen sein. Vor 3 Jahren veranlasste ich wegen ähnlicher Beschwerden eine Herzuntersuchung bei einem Spezialisten, die außer den bekannten Risikofaktoren keinen Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit ergeben hatte. Auf diese alten negativen Befunde will ich mich nun nicht verlassen. Obwohl der Patient nicht ernsthaft erkrankt aussieht, verwende ich zur Sicherheit das Herzschmerz-Programm Nr. 26. Die programmierte Erhebung konnte eine KHK nicht ausschließen, ebensowenig das EKG, aber besorgniserregend waren beide nicht. Durch die ausführliche Befragung konnte sich der Patient ausreichend Luft machen, was die starke psychische Belastung durch einen gerichtlichen Streit mit dem Nachbarn über Grundstücksgrenzen betraf.Wir vereinbarten eine Laborkontrolle in den nächsten Tagen. Die Werte interessierten den Patienten. Ich versuchte ihn zu motivieren und die Medikamente gegen den hohen Blutdruck zu nehmen. Die von mir vorgeschlagene Ergometrie und Echokardiographie hat er bis jetzt nicht wahrgenommen. Kommentar: Für den Brustbereich stehen neben der Checkliste Nr. 26 »Uncharakteristischer Schmerz in der Herzregion/Präkordialregion« noch verschiedene andere Programme zur Auswahl (Nrn. 6, 7, 23, 27, 28, 30 und 32). Wenn nun bereits bei lehrbuchmäßig präsentierten Beschwerden (vgl. die englische Schauspielerin mit vorgespielter Angina pectoris – ⊡ Tabelle 1.3 in Abschn. 1.9) die Unterschiede im Vorgehen beträchtlich sind, wie sehr dann erst bei uncharakteristischen Angaben! Der Fall der Kollegin hat gezeigt, dass sie bei Verwendung der Checkliste Nr. 26 keine der wichtigen Fragen vergessen hatte und damit über eine gute Dokumentation (⊡ Abb. 2.2) verfügte.

Stichwörter:  Behandlungspflichtige Hypertonie, Druckgefühl in der Herzgegend  Mangelhafte Compliance  Checkliste Nr. 26 (Herzschmerz-Programm)  Neu: starke psychische Belastung

67 2.9 · Was hindert und was motiviert den Allgemeinarzt

Die diagnostischen Programme besitzen den Vorteil, dass automatisch psychosomatische Faktoren zur Sprache kommen und die Befragung selbst eine Art gesprächstherapeutische Funktion haben kann. Dabei hängt es allerdings auch von der Zeit ab, die dem Arzt zur Verfügung steht: Besonders redselige Patienten müssen dadurch »gestoppt« werden, dass der Doktor zur nächsten Frage übergeht, oder er vereinbart einen Extra-Termin, bei dem er sich mehr Zeit nehmen kann.

2.9

Was hindert und was motiviert den Allgemeinarzt, programmiert zu untersuchen?

Für die Qualitätskontrolle in der Diagnostik gibt es für den Allgemeinarzt bisher keinen allgemein anerkannten Maßstab. Das Vorgehen des Hausarztes ist meist intuitiv und stützt sich im Laufe seiner Praxistätigkeit mehr und mehr auf seine Erfahrung. Die österreichische Landärztin W. Fink, die seit Praxisbeginn vor 13 Jahren die diagnostischen Programme nach Gutdünken – im Durchschnitt 30-mal pro Jahr – eingesetzt hatte, unterzog in einer Einjahresuntersuchung kritisch ihr Handeln in der Praxis, was den Einsatz bzw. die Nichtanwendung der diagnostischen Programme betraf (Fink u. Mader 1998)]. Im Untersuchungszeitraum von 12 Monaten wurden bei insgesamt 2084 neuen Fällen 19 »wichtige« Checklisten (vgl. ⊡ Tabelle 2.5 in Abschn. 2.5) der bisher entwickelten 82 Programme verwendet. Dabei wurde 333-mal, also jeder 6. neue Fall (16%) programmiert beraten. In jedem 4. Fall (24,6%) wäre jedoch zumindest der Einsatz dieser »wichtigen« Checklisten indiziert gewesen. Rechnet man wegen der bekannten Häufigkeit der Fieberfälle, die in allen vergleichbaren allgemeinmedizinischen Statistiken Spitzenränge einnehmen und die in dieser Untersuchung allein 268 von 333 programmierten Befragungen ausgemacht hatten, diese aus der Gesamtzahl heraus, so ergibt sich, dass bei 1793 neuen Fällen nur noch jeder 27. neue Fall (3,6%) programmiert untersucht wurde. Maximal notwendig gewesen wäre es aber dann immer noch bei jedem 8. neuen Fall (12,8%). Was hindert also den Allgemeinarzt, die programmierte Diagnostik in seine Praxisroutine einzubauen? Bei den Gründen für die Ablehnung einer programmierte Beratung konnten in dieser Untersuchung, die sich auf ein volles Jahr erstreckt

2

68

2

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

s u b j e k t i v

Datum Beratungsursache erster Eindruck Vorschaltdiagnostik Inspektion (Zoster etc.) Palpation lokal (Myalgien/BWS etc.) RR (abnorm bekannt?) EKG (abnorm bekannt?) Schmerzen stechend/drückend/ziehend/brennend/ heiß/dumpf/beklemmend/krampfartig/ quer durch die Brust seit wann insgesamt gehabt wie oft schon dasselbe (Infarkt) gehabt wann zuletzt gleich/besser/schlechter frühere Diagnostik frühere Bezeichnung frühere Therapie Beschwerden kurz (anfallsweise) dauernd seit wann aktuelle Symptome (Prodrome) Beginn jetzt heftig (Vernichtungsgefühl) Übelkeit arbeitsunfähig Zeichen von Herzschwäche andere Symptome (Kopfschmerz, -druck/ Beine kalt/Polyurie) andere Krankheiten dasselbe in Familie/Umgebung ausgelöst durch Aufregung (auch aktuell)/Anstrengung/ Bewegung/Bücken/Verletzung/ Tabak/Bohnenkaffee/Alkohol/ voller Magen/Linkslage/ Witterung/Rauch/Staub/ Medikamente/frische Luft wodurch sonst schlechter/besser tags/nachts/Schlaf Schmerzlokalisation subjektiv Ausstrahlungen Herzklopfen (laut) Herzjagen, -aussetzen, -stolpern Appetit, Gewicht Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Infarkt) Vermutung über Ursache/Art Selbstbehandlung (Bettruhe/Medikamente/Abusus) sonst noch

28. Februar 1998 Druck li Brustseite

0 0 + 1995 ^ inkl. Ergo kommt von innen krampfartig nur li Seite Æ Arm früher auch, anders so nicht, bei Anstrengung schon jetzt seit 3 Tagen 0/+/0 1995 »gesund« +/0 zeigt auf eine umschriebene Stelle 0 0 Appetit 0 0 +/vom Nacken her +/0 unbehandelte Hypertonie, dzt. Halsweh 0 (nicht unmittelbar) doch + + +/0/0 0/0/1l Wein 0/0 +/+/+ 0/0 nerv. Anspannung +/0/0 li Mamma li Arm »gruselt« > 0/+/0 an sich gut/zu viel n.a. »Herz«, »Infarkt« Belastung durch Hausbau 0 Gespräch über Nachbar

69 2.9 · Was hindert und was motiviert den Allgemeinarzt

o b j e k t i v

Palpation Thorax/Wirbelsäule/Abdomen Herzspitzenstoß/Herzauskultation A. radialis, A. dorsalis pedis Übergewicht Blutdruck/Puls Harn EKG Blutenzyme Schilddrüsenfunktion bildgebende Verfahren sonstiges Labor

n.a. n.a. +/+ BMI 29,5 180/100/76 / Linkstyp, neg. T in V3 CK-MB 17

Chol 318, HDL 51, Tri 115, BSG 1/3, LDH 147, Hk 48, BZ 101 Präkordialschmerz, Hypertonie RR-Einstellung Æ Ergo/Echo Kontrolle

Beratungsergebnis Maßnahmen

 ⊡ Abb. 2.2. Dokumentation mittels Checkliste Nr. 26 (»Herzschmerz-Programm«) bei 63-jährigem Patienten mit »Druckgefühl in der Herzgegend« und »Angst, es könnte etwas mit dem Herzen sein« (Fink u. Braun 1998c; Programm in der Fassung der 6. Auflage von 1995)

100

97

90 80 70

Anzahl

60 50

50 40 30 20

13

11

9

sonstige »wichtige« Umstände

Diagn. Programm abgelehnt

Zeitproblem

10 0

andere Diagnostik

»Bagatelle«

⊡ Abb. 2.3. Anzahl der unterlassenen diagnostischen Programme bezogen auf die Ablehnungsgründe (Fink u. Mader 1998)

2

70

2

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

hatte, 23 verschiedene Überlegungen erfasst werden. Diese lassen sich auf 5 Problemkreise reduzieren (⊡ Abb. 2.3): ▬ Zeitproblem (9-mal =5%); ▬ die Checkliste wurde im speziellen Fall durch den Untersucher abgelehnt (11-mal =6%), ▬ sonstige »widrige Umstände« (13-mal =7%), ▬ »Bagatelle«, das heißt eine tiefschürfende Diagnostik wurde vom Untersucher als nicht notwendig erachtet (50-mal =27%), ▬ die Diagnostik wurde aus verschiedensten Gründen anders betrieben (z. B. sofortige Abgabe in den spezialistischen Bereich, Überlassung der Diagnostik dem zuständigen Hausarzt,Verzicht auf vertiefte Diagnostik, da der Patient seit Jahren wiederholt ähnliche Beschwerden präsentiert; 97-mal =55%). Die mangelnde Zeit war nur in 5% die Ursache für eine Ablehnung der programmierten Diagnostik. Viel häufiger wurden die Checklisten durch den Arzt abgelehnt, weil die betreffende Beratungsursache eher beiläufig erwähnt wurde bzw. offensichtlich einen Bagatellcharakter zu haben schien. Einige Argumente für die Ablehnung der programmierten Diagnostik können derzeit vielleicht noch als »Entschuldigung« gelten. In Zukunft muss jedoch die Entscheidung gegen den Einsatz solcher Checklisten in jedem Einzelfall verantwortungsbewusst getroffen werden,wobei stets das Risiko einer Unterlassung abzuwägen ist. Der Allgemeinarzt sollte also ggf. bereit sein, zumindest zu einem späterem Zeitpunkt noch zu einem Programm zu greifen. Zahlreiche Hausärzte, welche die diagnostischen Programme kennengelernt und die programmierte Diagnostik in ihrer Praxis unvoreingenommen eingesetzt hatten, berichten nahezu einhellig von den Vorzügen, mit praxisrelevanten und fallbezogenen Checklisten zu arbeiten. Stellvertretend kommt an dieser Stelle S. Schmolling zu Wort, der seit 5 Jahren Arzt für Allgemeinmedizin und davon seit 2 Jahren in einer Gemeinschaftspraxis niedergelassen ist. Schmolling sieht folgende Vorzüge in der Anwendung der diagnostischen Programme: ▬ Entlastung im Rahmen der Alltagsroutine (nach Durchführung einer programmierten Diagnostik fühle ich mich sicher bezüglich der relevanten abwendbar gefährlichen Verläufe, die es zu bedenken gilt); ▬ optimale und rasche Dokumentation nicht nur von auffälligen Befunden,sondern des gesamten Anamnese- und Untersuchungsvorganges; ▬ ich bin mir sicher, dass unabhängig von der eigenen körperlichen/ seelischen Verfassung (ausgeruht morgens in der Praxis oder sonn-

71 2.10 · Zusammenfassung für Eilige

abends im ärztlichen Notfalldienst) ein Standard in meinem Handeln besteht; ▬ durch das systematische Erfassen von Fakten gewinne ich geistige Freiräume:  zur Beurteilung der Verfassung des Patienten,  für die Reflexion über psychosoziale Faktoren,  für Gedanken über pathogenetische sowie salutogenetische Faktoren,  zur Beurteilung im Rahmen der Flash-Technik (d. h. intuitives, gefühlsmäßiges Erahnen einer eventuellen,aber nicht objektivierbaren Grundproblematik oder eines abwendbar gefährlichen Verlaufes).

2.10 Zusammenfassung für Eilige 1. Es gibt 82 diagnostische Programme (Checklisten).Lesen Sie zunächst die alphabetisch geordneten Kurztitel der Checklisten (⊡ Tabelle 2.1) und versuchen Sie, sich möglichst viele Programmtitel einzuprägen. 2. Lesen Sie jetzt die Langfassung der Programme, in ihrer numerischen Reihenfolge von 1 bis 82 (⊡ Tabelle 2.3) und versuchen Sie, sich mit der ausführlichen Beschreibung des Programminhalts auseinanderzusetzen. 3. Sie müssen nicht bei allen 82 Beratungsproblemen,die Ihnen in Ihrer Praxis begegnen, grundsätzlich programmiert vorgehen. Bei zumindest 19 Checklisten raten wir Ihnen den Einsatz besonders dringend an (⊡ Tabelle 2.5): Fieber-Programm (1); Husten-Programm (2); Pseudokrupp-Programm (5); Kreuzschmerz-Programm (9); Schwindel-Programm (24); Hypertonie-Programm (25); Herzschmerz-Programm (26); Blutspucken-Programm (32); Erbrechen-Programm (35); Durchfall-Programm (36); Kolik-Programm (37); Oberbauchschmerz-Programm (38); Unterbauchschmerz-Programm (39); Bauchschmerz-Programm (40); ObstipationProgramm (41); Tabula diagnostica (67); Kopfschmerz-Programm (70); Ohnmacht-Programm (72); Anfall-Programm (73). 4. Sämtliche Programme gehen von einer konkreten Beratungsursache (BU) aus, weswegen der Patient seinen Arzt konsultiert, und münden in ein Beratungsergebnis (BE). Das Beratungsergebnis kann in Einzelfällen, wenn es die Dringlichkeit nicht verbietet, in 2 oder mehreren Sitzungen erarbeitet werden.Im Allgemeinen sollte es jedoch nach jedem Erstkontakt zur Formulierung eines Beratungsergebnisses entsprechend der 4 Klassifizierungskategorien (A/B/C/D) kommen (⊡ Abb. 1.3).

2

72

2

Kapitel 2 · Praktische Anwendung der diagnostischen Programme

5. Die Programme brauchen nicht in jedem Fall in der vorgegebenen Reihenfolge abgefragt werden. 6.Verwenden Sie möglichst eine standardisierte Form der Dokumentation, wenn Sie die Programme ausfüllen. Bewährt haben sich bestimmte Kürzel und Symbole als Ideogramme (⊡ Tabelle 2.6). 7. Jedes Programm gliedert sich systematisch in »Subjektiv« (Fragen und Beobachtungen des Arztes bzw. Klagen des Patienten) und »Objektiv« (Angebot für physikalische, funktionelle und apparative Diagnostik in der eigenen Praxis bzw. auf Veranlassung des Untersuchers im spezialistischen Bereich). 8.Wenn Sie nicht mit dem Praxiscomputer arbeiten, legen Sie die ausgefüllten Programme entweder separat in einem eigenen Ringordner oder in der Karteikarte ab. Bei der Ablage im Ringordner bringen Sie einen entsprechenden Vermerk darüber in der Karteikarte an (⊡ Abb. 2.1). 9.Die programmierte Diagnostik optimiert den kompletten Untersuchungsgang einschließlich der Dokumentation. Es handelt sich um das erste für die tägliche Allgemeinpraxis wissenschaftlich entwickelte Werkzeug, welches die Anamnestik und Diagnostik verbessert. Es ist nicht Aufgabe der programmierten Diagnostik, Punktwerte nach Art eines Scores zu ermitteln, die sich aus den Antworten zu den einzelnen Fragen zusammensetzen,um dadurch am Ende der programmierten Erhebung möglicherweise einen numerischen Index zu besitzen, mit dem sich das Vorliegen bzw. der Schweregrad einer Erkrankung messen ließe. Diese Methode ist also kein Mittel, um häufiger Diagnosen zu stellen. 10. Als Faustregel kann gelten, dass bei uncharakteristischer Symptomatik der Einsatz einer Checkliste meist nicht zur Aufdeckung charakteristischer Krankheitszeichen führt. Durch den Einsatz der programmierten Diagnostik wird jedoch vor allem das Risiko vermindert, etwas Wichtiges unaufgedeckt zu lassen. 11. Die Checklisten enthalten offen formulierte Stichwörter,die den Anwender in alle nur möglichen Richtungen denken lassen. Ihre Anwendung setzt daher solide fachliche Kenntnisse voraus. Durch ihre Systematik ermöglichen sie jedoch ein entspanntes Arbeiten und eine präzise Beobachtung des einzelnen Fallverlaufs. 12. Die Programme bringen in unklare diagnostische Situationen eine gewisse Ordnung. Nicht zuletzt auch dadurch ermöglichen sie eine allgemeinärztliche Diagnostik auf höherem Niveau; sie leisten auf diese Weise ihren Beitrag zur Qualitätskontrolle und Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizin.

73

Die diagnostischen Programme

3

74

3

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

Spezifische diagnostische Programme für die Allgemeinpraxis können nicht nach Krankheiten gruppiert werden.Sie dienen als Hilfsmittel auf dem diagnostischen Weg von der Beratungsursache (BU) zum Beratungsergebnis (BE). Die Beratungsursache ist der Anlass, der den Patienten zum Allgemeinarzt geführt hat; das Beratungsergebnis stellt die Bewertung und Benennung der Erkenntnisse am Ende der Konsultation (»Beratung«) dar. Aufbau und inhaltliche Zuordnung der nachfolgenden 82 diagnostischen Programme (auch »Checklisten«) orientieren sich am Prinzip der von R.N. Braun entwickelten zweidimensionalen Systematik mit ihrer zwölfteiligen Gliederung (»Fenster«). Einzelheiten dazu sind dem Buch von Mader und Weißgerber (2001) zu entnehmen.

Fenster I: Uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), Luftwegekatarrhe, Tonsillitis Unter dieser Überschrift werden die überragend häufigen Fälle von uncharakteristischem Fieber (UF) zusammengefasst. Davon nicht zu trennen sind gleichartige, jedoch afebrile Verläufe (afebrile Allgemeinreaktion AFAR). Auch die Tonsillitis, welche häufig genug das Symptom einer viralen Allgemeinerkrankungen darstellt (vgl. Epstein-Barr-Virus [EBV]-Infektion S. 86 und 133), sowie die verschiedenen fieberfreien Katarrhe der Luftwege lassen sich vom Uncharakteristischen Fieber und der Afebrilen Allgemeinreaktion innerhalb der zugrunde gelegten zwölfteiligen Systematik nicht vernünftig abtrennen; sie müssen daher dem Fenster I zugeschlagen werden. Sinngemäß werden in diesem Fenster die allgemeinmedizinischen Checklisten für folgende Beratungsursachen zusammengefasst und erläutert: Programm Nr.

Beratungsursache (BU)

1

Uncharakteristisches Fieber/ afebrile Allgemeinreaktion Uncharakteristischer Husten Uncharakteristische Halsschmerzen Afebrile Luftwegekatarrhe Bild eines Pseudokrupps

2 3 4 5

75 Fenster I: Uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), …

1

Fieber  Uncharakteristisches Fieber (UF)  Afebrile Allgemeinreaktion (AFAR)

Diese Checkliste für uncharakteristische Fieberfälle und deren fieberfreie Varianten (afebrile Allgemeinreaktion) betrifft das häufigste Problem in der Allgemeinpraxis und damit in der Medizin überhaupt.Es geht im Jahresdurchschnitt um jeden 10. bis 20. neuen Fall. An die 200 Virusarten können solche Bilder auslösen. In jedem zweiten Fall lassen sich jedoch keine Viren nachweisen.In der Literatur werden darüber hinaus zahlreiche weitere Ursachen für leichte »grippeähnliche« Symptome beschrieben, z. B. durch Listerien nach dem Genuss von roher Milch, durch Federn- und Kotstaub von Vögeln (»Vogelhalterlunge«), durch Bartonella henselae (»Katzenkratzkrankheit«), durch oro-fäkale Übertragung von Hepatitis-A-Viren als typische »Reisekrankheit«, durch Hepatitis-C-Viren etwa nach einem Stich mit einer infizierten Kanüle.

Allgemeine und örtliche Symptome Fieber,Abgeschlagenheit,Appetitlosigkeit, Schweiße und andere Allgemeinerscheinungen sind die allgemeinen Symptome bei einem verhältnismäßig leicht Kranken.Dazu kommen in der Regel örtliche Symptome wie Schnupfen, Halsschmerzen, Heiserkeit, Husten, relativ geringe katarrhalische Erscheinungen seitens der Nasennebenhöhlen, des Verdauungs-, des Harntraktes, Hautausschläge, Kopf-, Brust-, Kreuzschmerzen usw. in verschiedensten Variationen. Fieberhafte Erkrankungen sind per definitionem nicht mehr »uncharakteristisch«,wenn sich bei der Untersuchung z.B.ein Erysipel oder eine Thrombophlebitis als »charakteristische« Symptome aufdecken lassen. In diesen Fällen ist also nicht »uncharakteristisches Fieber« zu klassifizieren, sondern das entsprechende Krankheitsbild (Erysipel, Thrombophlebitis oder Ähnliches).Ebenso wenig »uncharakteristisch« ist Fieber dann, wenn z. B. eine Impfung vorausgegangen ist (»Impffieber«) oder wenn bei liegendem Dauerkatheter ein Fieberschub auftritt (sog. »iatrogenes Fieber«); hier wird – bei entsprechendem Laborbefund – eine »Zystopyelitis« klassifiziert. Verlauf Ein Teil der Kranken ist bettlägerig. Manche kommen in die Sprechstunde,andere lassen sich in die Praxis bringen,wenn der Arzt das vorschlägt.

3

76

3

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

!Alle uncharakteristischen Fieberfälle sowie deren fieberfreie Varianten sollten möglichst programmiert untersucht werden, auch wenn sie (zunächst) als leicht erscheinen. Tags darauf kann die Lage bereits anders sein. Der Arzt weiß das nie im Voraus und sollte sich nicht überraschen lassen.

Die Masse der Störungen läuft harmlos ab. Unter den seltenen Ausnahmen gibt es immer wieder Fälle,in denen die Gründlichkeit belohnt wird – etwa durch Aufdeckung von abwendbar gefährlichen Verläufen im thorakalen oder abdominellen Bereich.

Afebrile Allgemeinreaktion (AFAR) Existieren bei uncharakteristischen Fällen der genannten Art zwar allgemeine und örtliche Symptome, fehlt aber die erhöhte Körpertemperatur,so ist die gleiche sofortige programmierte Untersuchung indiziert wie beim uncharakteristischen Fieber. Sollte nichts Besonderes aufgedeckt werden, was die Regel ist, wird eine »Afebrile Allgemeinreaktion« (AFAR) klassifiziert. Bei gerötetem Trommelfell (Myringitis) empfiehlt sich ebenfalls dieselbe programmierte Untersuchung. Dieses Symptom kann ebensogut von einer bakteriellen lokalen wie von einer viralen Allgemeinerkrankung herrühren. Fieberhafte Erkrankungen, die länger als 2 Wochen mit persisitierendem oder rezidivierendem Fieber verlaufen und die trotz eingehender körperlicher Untersuchung und eines technischen Basisprogrammes (zunächst) unaufgeklärt bleiben, werden als Fieber unbekannter Ursache bezeichnet. Grundsätzlich können alle länger verlaufenden febrilen Erkrankungen primär als ein Fieber unbekannter Ursache in Erscheinung treten. Der Arzt sollte sich jedoch die allgemeine Erfahrung zu eigen machen, dass es sich bei einem »uncharakteristischen« Fieber in aller Regel um ein häufig vorkommendes Geschehnis und nicht um eine »exotische« Krankheit handelt. Vorschaltdiagnostik Die Vorschaltdiagnostik ist eine Variante der direkten Diagnostik. Durch Vorziehen einzelner diagnostischer Elemente versucht der Arzt, abwendbar gefährliche Verläufe möglichst schnell auszuschließen. Ein Beispiel dafür ist die sofortige EKG-Schreibung bei uncharakteristischen Präkordialschmerzen.

77 Fenster I: Uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), …

1

Checkliste – Für uncharakteristische Fieberfälle und deren fieberfreie Varianten (afebrile Allgemeinreaktion) Braun RN (1964) Med Welt 15: 1320–1328; mod. Braun RN, Danninger H (1989, 1995), Landolt-Theuss P (2001), Mader FH (2003, 2005) (Fieber-Programm)

Subjektiv Erster Eindruck (leicht/schwer krank) Vorschaltdiagnostik (Epidemie?) Krank (Bettruhe) seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Fieberhöhe (axillar, rektal, Ohr, oral, geschätzt) Fieberdauer/Fieberschübe Mattigkeit/Appetitlosigkeit/Schlafstörungen Frösteln/Schweiße Nasenatmung/Atemnot Ausschlag Aktuelle Operation/Implantation von Fremdmaterial Schnupfen/Niesen/Husten/Auswurf (klar/gelb/blutig) Halsschmerzen/Heiserkeit Kopf-, Ohrenschmerzen Stamm-/Waden-/Glieder-/Gelenk-/ Nackenschmerzen/sonstige Schmerzen (z. B. Bauch/Mutterbrust) Übelkeit/Brechreiz/Erbrechen Durchfall/Verstopfung Pollakisurie/Algurie Menstruelle Anomalien Gewichtsabnahme Tropenreise/HIV-Möglichkeit Genuss von roher Milch (Listeriose!)/ Besonderes gegessen Katze gekratzt (Felinose!)/Keller-, Kanalarbeiten, Mäusekot (Hantavirusinfektion! Leptospirose!)/Zecken-/Kanülenstich/Mückenstiche im Ausland (Papatacci-Fieber!)/ Vogelhaltung Berufliche Exposition Ängste (Furcht vor)

Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Objektiv Inspektion Körper/Beine (z. B. Erysipel!) Nasensekretion (Spekulum) Nasennebenhöhlen druckschmerzhaft Gehörgang/Trommelfell (Otoskopie Kleinkind) Mund/Rachen Kopfbeugung frei Halslymphknoten Lungenauskultation/-perkussion Herzauskultation Abdomen palpatorisch Nieren klopfempfindlich Blutdruck/Puls Differenzialblutbild (Lymphozyten! Monozyten!) Sonstige Labortests (Urinstatus) Laborserologie (Aminotransferasen/HIV/ Borrelioseserologie/Epstein-Barr-Virus [EBV]Serologie) Röntgen Thorax/Nasennebenhöhlen Sonst auffällig Beratungsergebnis Maßnahmen

3

78

3

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

Wenn Epidemien, beispielsweise von Kinderkrankheiten (Masern, Mumps etc.) im Praxisgebiet aufgetreten sind und der Arzt bei Fieberfällen konsultiert wird, fahndet er zweckmäßigerweise zunächst ebenfalls nach möglichen Anfangsstadien der grassierenden Seuche mittels einer Vorschaltdiagnostik, ehe er auf das volle Programm einschwenkt, sofern die Vorschaltdiagnostik negativ verläuft. Eine solche Vorschaltdiagnostik zur rationelleren Krankheitserkennung (natürlich mit entsprechender Fragestellung) ist auch in folgenden Programmen vorgesehen: ▬ Nr. 26 Herzschmerz-Programm, ▬ Nr. 53 Pollakisurie-Programm, ▬ Nr. 54 Dysurie-Programm, ▬ Nr. 78 Hyperthyreose-Programm.

Abbruch der programmierten Diagnostik Bei bestimmten Fieberfällen gestatten charakteristische Befunde die programmierte Untersuchung abzubrechen, so etwa bei Bildern einer Aphthosis, eines Erysipels, einer Pneumonie, einer Thrombophlebitis, eines Zosters, bei eitrig belegten Rachentonsillen oder im Wochenbett bei Lochienstau. Enger Arzt-Patienten-Kontakt Wie nach jeder intuitiven Diagnostik sollte es natürlich auch bei jeder programmierten Untersuchung weiterhin engen Kontakt mit dem Patienten (ggf. auch mit seiner Familie) geben. Empfehlenswert sind telefonische Berichte in 12- bis 24-stündigen Abständen (wenn sich inzwischen nichts Besonderes ereignet). Unter solchen Umständen wird der Arzt seiner Verantwortung am besten gerecht.Übrigens kommt es in der Regel wegen dieser Erkrankung zu keiner zweiten Behandlung. Jede Verschlechterung oder das Auftreten neuer alarmierender Symptome (z. B. Erbrechen) ist dem behandelnden Arzt unverzüglich bekanntzugeben. Um nichts zu verschleiern, sollte bei offener diagnostischer Lage nicht sofort massiv (z. B. antibiotisch) therapiert werden. Beim Normalfall ist mit einer Gesundung innerhalb von 1 bis 3, spätestens nach 5 Tagen zu rechnen. Ansonsten wird die Diagnostik vertieft. Bei unveränderter Symptomatik sollte spätestens am 7.Fiebertag eingewiesen, zumindest aber ein Thorax-Röntgen-Befund eingeholt werden, bei offensichtlicher Verschlechterung des Allgemeinbefindens auch schon früher.

79 Fenster I: Uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), …

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Husten  Uncharakteristischer Husten

Während die Checkliste Nr. 1 beim uncharakteristischen Fieber (UF) und dessen fieberfreien Varianten (AFAR) stets benutzt werden sollte, kann die Checkliste Nr. 2 für den anscheinend leicht kranken, fieberfreien Patienten mit Husten über eine Woche als Leitsymptom durchaus differenziert eingesetzt werden.

Differenzierter Einsatz Das Hustenprogramm ist nicht für den älteren Kettenraucher gedacht, der zunehmend hustet, in letzter Zeit manchmal Blut spuckt und abgenommen hat. Ein solcher Husten ist kein »uncharakteristischer« Husten. Hier drängt sich natürlich a priori der Gedanke an ein Bronchialkarzinom auf. Ob diese Vermutung zutreffend ist oder ob es sich etwa »nur« um einen Raucherkatarrh handelt, spielt keine Rolle. Das einzig Vernünftige bei einer solchen Beratungsursache ist eine orientierende Allgemeinuntersuchung mit der Tabula diagnostica (Checkliste Nr. 67 »für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei einer Vielzahl uncharakteristischer allgemeiner und lokaler Beschwerden und/oder Krankheitszeichen«) und im Allgemeinen die stationäre Einweisung mit dem Auftrag: »Husten seit… – Exklusion eines abwendbar gefährlichen Verlaufs«. Auch ganz leichte Hustenfälle brauchen nicht sofort mit der Checkliste Nr. 2 angegangen zu werden. Intuitive Kurzdiagnostik Hustet ein Kind seit wenigen Tagen unbedeutend und bestehen keine Allgemeinerscheinungen (kein Fieber, keine Abgeschlagenheit, keine Appetitlosigkeit, kein krankes Aussehen) und hat die Mutter z. B. nur den Wunsch nach Verordnung eines Hustensaftes, dann darf der Arzt dieses Ansinnen nicht sogleich erfüllen. Die mindeste Pflicht des Arztes sollte es sein, dass ▬ nach einem vorher abgelaufenen Fieber, ▬ und einer möglichen Fremdkörperaspiration gefragt sowie ▬ der Rachen inspiziert und ▬ die Lunge abgehorcht werden.

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

Davon abgesehen muss die Seuchenlage entsprechend sein: also keine Masern, kein Keuchhusten usw. Nach der intuitiven primären Kurzdiagnostik können im negativen Fall ein Rezept verschrieben und Mutter und Kind verabschiedet werden. Die Mutter ist jedoch anzuhalten, dass sie bei einer Verschlechterung oder wenn der Husten insgesamt unverändert eine Woche andauert, wieder zum Arzt kommen soll. Hier drängt sich beim Erwachsenen natürlich der Gedanke an ein Bronchialkarzinom (»Lungenkrebs«) auf,heute in Europa und den USA die häufigste maligne Erkrankung des Mannes.

Verschlimmerung des Hustens Wurde der Husten stärker, so hängt es vom Allgemeinzustand des Patienten ab, ob man ihn unverzüglich oder bereits am 6. bis 7. Krankheitstag zur Röntgenaufnahme der Thoraxorgane überweist. Ohne Verzug jedoch ist jetzt eine programmierte Untersuchung mit der Checkliste Nr. 2 durchzuführen. Sinngemäß sollte bei allen Patienten so verfahren werden, die schon länger als eine Woche husten. !Jeder Husten, der über 4 Wochen anhält, muss ätiologisch abgeklärt werden. Nicht die Röntgenaufnahme, sondern die Endoskopie des Bronchialbaumes ist heute die wichtigste diagnostische Maßnahme.

Keuchhusten (Pertussis) Bei starkem bzw. anfallsartigem Husten über einen längeren Zeitraum (≥2 Wochen) sowie bei mindestens 2 der nachfolgenden Merkmale, sollte an einen Keuchhusten (Pertussis) gedacht werden: ▬ Hustenanfälle mit Absonderung von zähem Schleim, Erbrechen und/oder inspiratorischem Stridor bzw.Apnoe mit Zyanose (bes.bei Säuglingen), ▬ subkonjunktivale Hämorrhagien, ▬ Leukozytose (>20.000) mit Lymphozytose (≥50%), ▬ bestätigte Pertussisfälle in der Umgebung. Keuchhusten tritt nicht nur im Kindesalter, sondern auch im Erwachsenenalter auf. In den USA wurde trotz hoher Durchimpfungsraten beobachtet, dass mit der zunehmenden Säuglings-Immunisierung sich ähnlich wie bei Masern ein Trend zur Erkrankung im höheren Alter erkennen lässt. Pertussis im Erwachsenenalter verläuft nicht schwerer als bei Kindern,ist jedoch schwieriger zu erkennen und birgt ein hohes An-

81 Fenster I: Uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), …

steckungsrisiko für ungeimpfte Kinder. Die Erkrankung geht dabei nicht mit den bei Kindern typischen Blutbildveränderungen einher.Die Hustenattacken treten über 4 bis 6 Wochen auf und klingen manchmal erst nach 10 Wochen ab. Die natürliche Erkrankung wie auch die Impfung bieten keinen lebenslangen Schutz.

Nicht abwendbar und abwendbar gefährliche Verläufe (AGV) Bei älteren Menschen können durch die programmierte Diagnostik Malignome (meistens leider unabwendbar gefährliche Verläufe), bei Patienten mittleren Alters etwa Tuberkulose, bei Kindern Pneumonie (d. h. abwendbar gefährliche Verläufe) entdeckt werden. Solche Befunde sind jedoch im Praxisalltag Raritäten.Diese Krankheiten treten nicht selten »maskiert« auf. Wer den Verlockungen seiner Praxiserfahrung widersteht und dennoch die Indikation zur programmierten Diagnostik bei den uncharakteristischen Hustenanfällen unbeirrt einhält, wird einige Male in seinem Berufsleben einen AGV früher als sonst möglich aufdecken. Diese Aufmerksamkeit darf also nicht dadurch eingeschläfert werden, dass hinter dem uncharakteristischen Husten (wie hinter jeder uncharakteristischen Symptomatik in der Allgemeinmedizin) mit allergrößter Wahrscheinlichkeit eine Bagatelle steckt. !Auch am allerletzten Praxistag eines altgedienten Arztes muss auch der letzte, noch so harmlos erscheinende Hustenfall ernstgenommen, bei entsprechender Indikation programmiert untersucht und evtl. zusätzlich geröntgt oder eingewiesen werden.

Klassifizierung Als Beratungsergebnis wird bei negativen Befunden und komplikationslosem Ablauf das alleinige Symptom »Husten« (A) registriert. Es ist in der modernen Allgemeinmedizin eine sehr häufige Klassifizierung. Waren symmetrisch trockene Geräusche hörbar, dann wird, bei sonst gleichartigen Fällen ohne Allgemeinerscheinungen, das Krankheitsbild »Bronchitis« (C) klassifiziert.»Bronchitis« bedeutet in der Nomenklatur der berufstheoretischen Fachsprache (»Kasugraphie«) – im Unterschied zum Symptom Husten (A) – die Klassifizierung des »Bildes einer Krankheit« (C). Patienten mit Raucherkatarrhen, kardialer Dekompensation, mit einem Emphysem usw. werden dagegen, falls sie laufend von Husten geplagt sind, natürlich nicht unter »Husten«, son-

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

dern unter ihrem Grundleiden, z. B. unter »chronischer Herzinsuffizienz« (C) registriert. Husten ist in solchen Fällen ja seinerseits nur ein Symptom des Grundleidens. Jeder Allgemeinarzt betreut in seiner Praxis einige chronisch hustende Patienten, die laufend Kontrollen benötigen und über Jahre hinweg keine organische Veränderung bieten.

83 Fenster I: Uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), …

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Checkliste – Für den anscheinend leicht kranken, fieberfreien Patienten mit Husten über eine Woche als Leitsymptom Braun RN (1973) Med Welt 45: 1762–1764; mod. Braun RN, Danninger H (1989, 1995), mod. Landolt-Theuss P (2001), mod. Mader FH (2003, 2005) (Husten-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Krank seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Beginn mit Erkältung/Halsschmerz/plötzlich/ schleichend/fieberhaft Frühere Diagnostik (Rö) Husten in der Umgebung Schlechter tags/nachts Auswurf klar/gelb/blutig Sputummenge Pfeifender Atem/Tachypnoe Inspiratorische Einziehung Hustenanfälle (Dauer) Ähnlich Keuchhusten/Keuchhusten geimpft Brust-/Bauchschmerzen Dyspnoe/Ödeme Nachtschweiße Appetit-, Gewichtverlust/saures Aufstoßen/ Sodbrennen/andere Symptome Husten jahreszeitlich/seit Auslandsreise 20 Zigaretten/Zigarren/Pfeife Schlechter durch Hitze/Kälte/Rauch/Staub/ bestimmte Räume/Arbeitsplatz/Medikamente/Blüten/Tiere/Allergien/Anstrengung/ Aufregung Miktion/Stuhl (Mukoviszidose!)/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Konjunktiven Nase Ohr (Kleinkinder) Hals Örtliche Lymphknoten Lungenauskultation/-perkussion Herzauskultation Beinödeme BSG (BKS) Sonstiges Labor Lupenlaryngoskopie Thoraxröntgen Ösophagogastroduodenoskopie Körpergewicht Beratungsergebnis

Maßnahmen

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

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Halsschmerzen  Uncharakteristische Halsschmerzen

3 Die Checkliste Nr. 3 wurde entwickelt für Patienten, die länger als eine Woche über scheinbar banale Halsschmerzen klagen und keine Allgemeinerscheinungen bieten.

Häufiges Praxisergebnis Halsschmerzen werden in der Allgemeinpraxis besonders oft als Symptom bei uncharakteristischem Fieber, Tonsillitiden und afebrilen Allgemeinreaktionen (vgl. Checkliste Nr. 1) beobachtet.Aber auch uncharakteristischer Halsschmerz als ausschließliche Beratungsursache, also ohne jegliche Störung des Allgemeinbefindens und Ähnlichem, ist ein relativ häufiges Praxisereignis. Die Patienten befürchten oft, an einer Mandelentzündung erkrankt zu sein.Sie sind erleichtert,wenn der Arzt an den Tonsillen keine Veränderung sieht. Kurzdiagnostik Analog wie beim uncharakteristischen Husten (vgl. Checkliste Nr. 2) kann sich der Allgemeinarzt beim uncharakteristischen Halsschmerz zunächst auf eine Kurzdiagnostik beschränken, wenn Allgemeinerscheinungen ausgeschlossen wurden und wenn das alleinige Symptom kürzer als 7 Tage vorhanden ist. Nach wenigen gezielten Fragen werden dann Gesicht und Rachen inspiziert und die äußere Halsregion abgetastet. Nennenswerte Lymphknotenschwellungen gibt es selten. Abbruch der programmierten Diagnostik Werden bei der Untersuchung im Rachen Aphthen,Tonsillarbeläge,Verletzungsspuren o. Ä. gesehen, so sind die entsprechenden Bilder, z. B. »Bild einer Aphthosis« (C), zu klassifizieren. Die programmierte Halsschmerzdiagnostik wird dann natürlich abgebrochen. Allenfalls muss gezielt, intuitiv weiteruntersucht werden. Fortbestehen oder Verschlimmerung der Beschwerden Hält der Halsschmerz länger als eine Woche unverändert an oder verschlechtert er sich, so wird mit der Checkliste Nr. 3 programmiert vorgegangen. Die dort vorgeschriebene Anamnestik und die Untersuchungen decken in der Regel nichts Besonderes auf, der Arzt kommt

85 Fenster I: Uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), …

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Checkliste – Für Patienten, die länger als eine Woche über scheinbar banale Halsschmerzen klagen und keine Allgemeinerscheinungen bieten Braun RN (1976) mod. Braun RN (1988) mod. (1995, 2003) mod. Mader FH (2005) (Halsschmerz-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Halsschmerzen/rauher Hals Seit wann Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Schmerzen einseitig/beiderseits Dauernd/zeitweilig Tonsillektomiert Heiserkeit Tabakkonsum Alkoholkonsum Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Äußere Untersuchung (Kopf/Hals) Druck-/Klopfschmerzhaftigkeit der Nasennebenhöhlen Mundhöhle (Rachen/Gaumen/Tonsillen/ Zunge/Wangen- u. Mundschleimhaut/ Zahnfleisch/Zähne) Regionale Lymphknoten Epstein-Barr-Virus (EBV)-Serologie Sonstiges Labor Schilddrüse Laryngoskopie Labor Beratungsergebnis Maßnahmen

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

aber nicht darum herum, in seine Diagnostik auch entfernte Möglichkeiten einzubeziehen. Im Übrigen sind die Patienten von der Gründlichkeit der körperlich und seelisch ausgerichteten Diagnostik erfahrungsgemäß stark beeindruckt. Der Allgemeinarzt weiß im Voraus, dass bei den Durchschnittsfällen nur selten charakteristische Befunde erhoben werden, von abwendbar gefährlichen Verläufen ganz zu schweigen. Diese Lage darf jedoch kein Freibrief dafür sein, mit der allgemeinmedizinischen Gründlichkeit aufzuhören – selbst dann nicht, wenn der Arzt sich jahrzehntelang darin geübt hatte und dennoch bei keinem einzigen Patienten etwa einen Tumor aufgedeckt hatte.

Fallstrick Tonisillitis Das Pfeiffer-Drüsenfieber beginnt typischerweise mit Halsschmerzen, die oftmals als bakterielle Tonsillitis fehlgedeutet werden ( vgl. S. 133). Wird ein b-Lactam-Antibiotikum verordnet, tritt fast regelhaft ein intensives makulopapulöses Exanthem auf. Überweisung Ändern sich bei mehrwöchiger Beobachtung die uncharakteristischen Halsschmerzen nicht, sollte eine Überweisung (z. B. an einen HNOArzt) erfolgen. Im Allgemeinen sind hierdurch keine Überraschungen zu erwarten. Es kommt dem Hausarzt obendrein zugute, wenn er die kollegiale Zusammenarbeit durch eine gezielte Überweisung sucht, als wenn der unzufriedene Patient hinter seinem Rücken von sich aus einen Spezialisten konsultiert. Klassifizierung Als Beratungsergebnis werden bei entzündetem Rachen das Symptom »Pharyngitis« (A), beim Fehlen sichtbarer Entzündungserscheinungen das Symptom »Halsschmerz« (A) klassifiziert.

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Luftwegekatarrhe, afebrile Luftwegekatarrhe

Bei der Checkliste Nr. 4 handelt es sich um ein besonders praxisrelevantes Programm für häufig sich wiederholende oder ungewöhnlich lange dauernde, multiple Symptome des Respirationstraktes ohne Allgemeinerscheinungen (z. B. Fieber).

Praxispsychologie Dieses Programm hat viel mit Psychologie zu tun: Wenn beispielsweise ein Kind auffallend häufig Schnupfen, Halsschmerzen, Husten o. Ä. hat oder diese Symptome ohne Temperaturerhöhung in wechselnder Zusammensetzung zeigt, so ist neben einer qualifizierten ärztlichen Betreuung die Beruhigung der Patienten, in der Regel ihrer Mütter, die Hauptsorge. Abwendbar gefährliche Verläufe stehen hier statistisch – wie fast immer – im Hintergrund. Bei den meist kleinen Patienten liegt eine Abwehrschwächen des Organismus zugrunde.Merkt der Hausarzt die Ungeduld der Familie,dann wird es Zeit,die vorhergegangene und die laufende Diagnostik zu verbreitern und zu vertiefen. Dafür wurde die Checkliste Nr. 4 geschaffen. Natürlich soll dieses Programm versteckte abwendbar gefährliche Verläufe aufdecken helfen. Aber das Ergebnis wird nur bescheiden sein. Sicher rechnen kann der Hausarzt dagegen mit einem wichtigen positiven psychologischen Effekt, wenn er mit einer solchen problemorientierten Checkliste arbeitet. »Catarrhal child« nennt man im englischsprachigen Raum einen »ewig« verschnupften und hustenden, leicht fiebernden Patienten. Früher oder später erhebt sich seitens der Eltern die Frage, ob es denn da wirklich keine Hilfe gibt. Zu dieser Zeit liegen dann schon verschiedene erfolglose therapeutische Bemühungen hinter dieser Patientengruppe. Dokumentation Die ausgefüllte Checkliste stellt eine ausgezeichnete Dokumentation dar, um bei möglichen späteren Überweisungen den spezialisierten Kollegen über die eigenen Initiativen zu informieren. Eine Kopie des ausgefüllten Programmes leistet dafür zusammen mit der konkreten Fragestellung optimale Dienste.

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

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Checkliste – Für häufig sich wiederholende oder ungewöhnlich lange dauernde, multiple Symptome des Respirationstraktes ohne Allgemeinerscheinungen (z. B. Fieber) West SR, Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 2003, 2005) (Luftwegekatarrhe-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck (schwer krank) Atemwegserkrankungen in der Familie Lungenasthma bekannt Blüten-/Heu-/Tierhaare-/Hausstauballergie bekannt Oft verlegte Nase/Sinusitiden Mittelohrentzündungen Schwere Luftweginfektionen durchgemacht Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie/Reha Jetzt Hauptbeschwerden/wie oft Seit wann (freie Intervalle) Wie lange (Dauer) Wann zuletzt/besser/schlechter Andere Beschwerden Schlechter durch Staub/Gräserblüte/Ähnliches/Anstrengung/ Aufregung/Arbeit/Schule/Müdigkeit/Nacht/ Tag/Rauchen/Alkoholika/andere Getränke/ Speisen/Kälte/Wärme/Jahreszeiten/ durch Kontakt mit Tieren/Spielsachen Gesichts-/Ohr-/Kopfschmerzen Atemgeräusche trocken/feucht Husten oberflächlich/tief/trocken/heiser/feucht/bellend Auswurf (Menge/Farbe) Dyspnoe bei Anstrengung/Aufregung Stimme heiser/Rauchgewohnheit Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Zyanose Nase/Mund (Zähne) Nebenhöhlen Rachen/Tonsillen Regionäre Lymphknoten/Schilddrüse/Mittelohr Lungenauskultation/-perkussion Herzauskultation Blutdruck BSG (BKS) Sonstiges Labor Tuberkulose-Hauttest Thoraxröntgen Bronchoskopie Beratungsergebnis

Maßnahmen

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Pseudokrupp  Pseudokruppbild

Die Checkliste Nr. 5 empfiehlt sich bei Stridor im Rahmen eines akuten Geschehens mit oder ohne Fieber (Bild eines Pseudo-[Kehlkopf-] Krupps/einer Laryngitis).

Exklusion von Fremdkörpern Gegenwärtig kommt die Kehlkopfdiphtherie kaum mehr vor, es geht also heute u. a. darum, auch an die Folge eines Fremdkörpers im Larynxbereich zu denken. Das gilt insbesondere auch dann, wenn die Angehörigen so etwas als unmöglich bezeichnen. Vergegenwärtigt man sich, dass nachts ein verschlafener Hausarzt am Krankenbett steht und dass ein Larynxfremdkörper offenbar nicht in Frage kommt, so wird der Arzt wahrscheinlich nur an einen unspezifischen Infekt denken. Die Möglichkeit eines Fremdkörpers bleibt diagnostisch unberücksichtigt,da ja gleichzeitig beides vorliegen müsste. Diese Exklusion trotzdem nicht zu unterlassen, ist ein wichtiges Instrument für die Führung solcher Patienten mit Pseudokruppbildern mittels der Checkliste Nr. 5. Häufigkeit und Verlauf Schwere Pseudokruppbilder sieht der Allgemeinarzt derzeit höchstens einmal jährlich. Oft genug liegt eine Dramatik in diesen Fällen. Die Attacken treten akut, nicht selten nachts auf und bereiten den Eltern der kleinen Patienten größte Sorgen. Beim uncharakteristischen Bild klingt die Dramatik meist binnen 24 h so weit ab, dass das Kind wieder ruhig atmen kann. Es gibt jedoch Einzelfälle, in denen die Dyspnoe – auch ohne einen Fremdkörper – weiterbesteht oder sich verschlechtert.Bei jenen Fällen,die zu Hause behandelt werden, muss das von vornherein einkalkuliert werden. !Bei Stridor keine Racheninspektion mit Spatel (cave Laryngospasmus)!

Genaue Patientenanweisungen Der Arzt lässt beim Hausbesuch zweckmäßigerweise einen ausgefüllten Krankenhauseinweisungsschein am Krankenbett zurück und in-

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

struiert die Patientenfamilie genau, unter welchen Umständen davon Gebrauch gemacht werden muss. Darüber hinaus ist ein enger telefonischer Arzt-Patienten-Kontakt unerlässlich. Hierbei geht es vor allem um jene Stunden, die der Erstberatung unmittelbar nachfolgen. Legen der Aspekt des Patienten oder der rasche Wechsel von Erstickungsphasen und relativ ruhigen Atmungsphasen den Verdacht auf einen intermittierenden Ventilverschluss im Larynxbereich nahe,so versteht sich die sofortige Krankenhauseinweisung von selbst.Dasselbe gilt ebenso für eine bedrohliche Zunahme von Stridor und Atemnot.

91 Fenster I: Uncharakteristisches Fieber (UF), afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), …

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Checkliste – Bei Stridor im Rahmen eines akuten Geschehens mit oder ohne Fieber (Bild eines Pseudo-[Kehlkopf-]Krupps/einer Laryngitis) Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 2003) (Pseudokrupp-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck (schwer krank) Hustenanfall seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt (wie oft) Frühere Diagnostik/Therapie Dyspnoe seit Beginn/später Stridor derzeit seit Dramatischer Anfang Intervalle Andere Symptome Fieber seit Fremdkörperaspiration möglich Inhalation von Reizsubstanzen Husten bellend/pertussiform Stimme heiser/normal Heiserkeit seit Mundgeruch stinkend (Epiglottitis!) Auswurf/Verschleimung Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Zyanose Puls Mundgeruch Rachen (Enanthem/Beläge): Cave Inspektion bei Stridor! Fazialisübererregbarkeit Thoraxeinziehung beim Atmen Lungenauskultation/-perkussion Beratungsergebnis

Maßnahmen

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, Bandscheibenschäden, Neuritiden

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Im Fenster II der zweidimensionalen Systematik werden als Beratungsergebnisse die uncharakteristischen Schmerzzustände im Bereich der Muskulatur, der Sehnen, der Schleimbeutel, der Knochen und der Gelenke sowie in der Kreuzbeinregion zusammengefasst. Hierzu gehören auch die typischen Bilder der Gicht, der Trigeminusneuralgie oder der Plexusneuritis. Hauptsächlich handelt es sich in diesem Fenster um banale, sog. rheumatische Affektionen. Eine gewisse Zusammengehörigkeit ergibt sich auch von der Therapie her. Entsprechend werden im Fenster II die allgemeinmedizinischen Programme für folgende Beratungsursachen zusammengefasst und erläutert:

Programm Nr.

Beratungsursache (BU)

6 7 8 9 10

Uncharakteristische Interkostalschmerzen Uncharakteristische äußerliche Thoraxschmerzen Uncharakteristische Flankenschmerzen Uncharakteristische Kreuzschmerzen Uncharakteristische Schmerzen der Gesäßmuskulatur

11 12 13 14 15 16 17 18 19

Uncharakteristische Gelenkbeschwerden 1 Bild einer chronischen Polyarthritis (cP) Uncharakteristische Schulterschmerzen Bild einer Harnsäuregicht Bild einer Arthrosis deformans Bild eines Zervikalsyndroms Bild eines lumbalen Bandscheibenschadens Bild einer Fazialislähmung Uncharakteristische Ischiadikusschmerzen

Die fett hervorgehobenen Programme empfehlen sich zum Einsatz bei den verschiedensten Formen von Schmerzen bzw.Störungen im Bereich von Rücken, Kreuz und Gesäßmuskulatur.

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Außer »Kniegelenkschmerzen« (Checkliste Nr. 22)

93 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

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Interkostalschmerzen  Uncharakteristische Interkostalschmerzen

Diese Checkliste wurde entwickelt für länger als eine Woche bestehende oder therapieresistente, uncharakteristische Interkostalschmerzen (Interkostago).

Verlauf Häufig bestehen die Beschwerden erst seit kurzer Zeit. Die meisten myalgischen oder neuralgischen Beschwerden, mit denen der Hausarzt konfrontiert wird, klingen innerhalb einer Woche spontan oder unter der ärztlichen Medikation wieder ab. Auszuschließen sind von vornherein Verletzungen,ein beginnender oder bereits ausgeprägter Zoster usw. Nicht selten werden die Patienten »Opfer« ihrer eigenen Behandlungsmethoden (sog. Hausmittel, Hitze, lokale Kälteanwendungen). Wann programmiert, wann intuitiv untersuchen? Bei der Masse der akuten Interkostalschmerzen ist eine programmierte Diagnostik überflüssig.Die intuitive Diagnostik genügt.Teils handelt es sich um ▬ Myalgien (Druckschmerz) und teils um ▬ Neuralgien (kein schmerzhafter Druckpunkt). Konnte jedoch der Arzt innerhalb von 7 Tagen ausnahmsweise nicht helfen oder stellten sich die Patienten nach einwöchiger Beschwerdedauer vor, so sollte nach der Checkliste Nr. 6 vorgegangen werden.

Nicht abwendbar und abwendbar gefährliche Verläufe (AGV) Ist die Anwendung der Checkliste angezeigt,dann sollte stets auch an den nicht mehr abwendbar gefährlichen Verlauf in Form von Wirbelkörpermetastasen gedacht werden. Die Anwendung bildgebender Verfahren darf daher nicht lange hinausgeschoben werden. Negative Ergebnisse sollten kein Anlass dafür sein, in der diagnostischen Aufmerksamkeit nachzulassen.Vielmehr ist die Diagnostik in relativ kurzen Abständen so lange fortzusetzen, bis gefährliche Verläufe ausgeschlossen oder erfasst werden können.

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

In diesem Zusammenhang ist den Angaben der Patienten unbedingt Glauben zu schenken. Immer wieder werden nämlich Betroffene als Hypochonder oder Neurotiker eingestuft.Werden Absiedelungen dann doch endlich erfasst,so drückt den Arzt das schlechte Gewissen ganz erheblich.

Klassifizierung Die berufstheoretisch entwickelte Benennung der Myalgien orientiert sich im Einzelnen an den jeweils befallenen Muskelgruppen (⊡ Tabelle 3.1). Die Klassifizierung erfolgt als Symptom (A) oder als Symptomgruppe (B).

⊡ Tabelle3.1. Wichtige allgemeinmedizinische Bezeichnungen bei örtlichem Druckschmerz im muskulären Bereich ohne äußere Ursache (»Myalgien«) Hinterhauptbereich

Okzipitago

M. deltoideus

Deltoidago

M. trapezius

Trapezoidago

M. pectoralis

Pektorago

M. intercostalis

Interkostago

Region oberhalb der Spinae scapulae

Supraspinago

Region zwischen den Scapulae

Interskapulago

Region unterhalb der Spinae scapulae

Infraspinago

Sonstige Rückenmuskulatur in der Thoraxregion

Dorsago

Sonstiger Thoraxbereich

Thorago

Zwischen Thorax und Becken (seitlich)

Lumbago

Glutäalbereich

Glutaeago usw.

Sinngemäß Schmerzen im Bereich über dem Kreuzbein (einschließlich der Articulationes iliosacrales)

Sakrago

95 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

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Checkliste – Bei länger als eine Woche bestehenden oder therapieresistenten, uncharakteristischen Interkostalschmerzen (Interkostago) Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 2003) (Interkostalschmerz-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck (schwer krank) Krank seit Gleich/besser/schlechter Thoraxinspektion Lokalisation Schon mal gehabt/wann zuletzt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Jetzt Beginn langsam/schlagartig Fieber vorher Zoster vorher/Varizellen schon gehabt Hämoptoe Schmerzen bei Anstrengung/Aufregung/ Aufwärmen/Atmen/Husten/Bewegung/Gehen/ Liegen/Drehen im Bett/ziehend/stechend/ Sonstiges/wie bei Stenokardien Schmerzen besser durch Arbeit/ Schonung/Sonstiges Parästhesien ausgelöst durch Verkühlung/ Überarbeitung/Unfall/Aufregung Herzanfall Herzjagen/-klopfen Nervositas Bettruhe eingehalten Arbeitsfähigkeit Appetit/Abmagerung Tabakkonsum Alkoholkonsum Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Inspektion der Region Örtlich druckempfindlich Prüfung auf Parästhesien Lungenauskultation/-perkussion Thoraxkompression schmerzhaft Myogelosen/Myalgien Chirodiagnostik Blutdruck/Puls Urin Sonstiges Labor EKG Beratungsergebnis

Maßnahmen

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

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Thoraxschmerzen  Uncharakteristische, äußerliche Thoraxschmerzen

3 Die Checkliste Nr.7 für Patienten mit über eine Woche bestehenden sonstigen uncharakteristischen myalgischen oder neuralgischen Thoraxschmerzen (Thorago) deckt den Thoraxbereich außerhalb der Interkostalräume etc. ab.

Obligat programmiert untersuchen Hier geht es um jene Fälle,in denen Rücken- oder Brustschmerzen über eine Woche lang unbeeinflussbar oder unbehandelt bestanden hatten. Unter solchen Umständen ist programmiert zu untersuchen, da die Beschwerden Symptome verschiedenster atypischer Organerkrankungen (z. B. eines paranephritischen Abszesses) sein können. Auf verkannte Symptome von Wirbelkörpermetastasen wurde bereits bei der Checkliste Nr. 6 hingewiesen. Verletzungsfolgen bedenken Stets ist auch an die Möglichkeit von Verletzungsfolgen zu denken. In dieser Beziehung sind die Patientenangaben nicht immer verlässlich. Der Kranke kann geringfügige Unfälle vergessen haben. Aus verschiedensten, oftmals persönlichen Gründen werden überdies Gewalteinwirkungen manchmal bewusst verschwiegen. Klassifizierung Wurde mit der Checkliste Nr. 7 nichts Besonderes aufgedeckt, wird die Symptomgruppe »Thorago« (B) klassifiziert.

97 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

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Checkliste – Für Patienten mit über eine Woche bestehenden sonstigen uncharakteristischen myalgischen oder neuralgischen Thoraxschmerzen (Thorago) Braun und West (1976) mod. nach Braun (1989, 1995, 2003) (Thoraxschmerz-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck (schwer krank) Krank (Bettruhe) seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt (wann erstmals/wann zuletzt) Thoraxinspektion Schmerzlokalisation Schmerzen (Charakter/Dauer) Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Derzeitiger Beginn plötzlich/langsam Schmerzen dauernd/anfallsweise/wandernd/ ausgelöst durchErkältung/Verletzung/Unfall/ Überlastung/Anderes Anfangs Fieber/Gürtelrose Schlaf durch Schmerzen gestört Schlechter bei Husten/Niesen/Armheben/ Oberkörperrückbeugung/Aufregung/ Anstrengung/Anderem Besser durch Ruhe/gerade Haltung/Kälte/Wärme/ Stuhlgang/Anderes Einfluss von fetten/anderen Speisen Gewichtszunahme/-abnahme Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Palpation schmerzhaft (wo) Wirbelsäule: Beweglichkeit/Druckschmerz von oben/rückwärts Thoraxkompression frontal/transversal Regionale Lymphknoten Sensibilität regional Blutdruck/Puls Lungenauskultation/-perkussion Herzauskultation Myogelosen/Myalgien Chirodiagnostik Urin BSG (BKS) Sonstiges Labor EKG Röntgen (Thorax/Wirbelsäule) Beratungsergebnis

Maßnahmen

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

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Lumbalschmerzen  Uncharakteristische Flankenschmerzen

3 Die Checkliste Nr. 8 wurde entwickelt für Patienten mit lateralen Myalgien oder Neuralgien im Bereich zwischen Thorax und Becken, die anscheinend banal sind, aber nach einwöchiger Dauer vorgestellt oder eine Woche lang erfolglos behandelt wurden (Lumbago).

Myalgie, Neuralgie, Bandscheibe Besondere Bedeutung kommt dieser Körperregion einerseits durch die Häufigkeit zu, mit der sich hier Myalgien und Neuralgien abspielen. Außerdem können verschiedene im Abdomen gelegene Organe dorthin ausstrahlende Schmerzen verursachen. Schließlich gilt es auch noch, an die Wirbelsäule einschließlich der Bandscheiben und an die in dieser Höhe in die Peripherie austretenden Nervenstränge zu denken. Fachsprache Wenn die Myalgien und Neuralgien ausschließlich in der relativ kleinen Region zwischen Thorax und Beckenkamm oder auf dem oberen Kreuzbeinrand lokalisiert sind, so spricht der Allgemeinarzt kasugraphisch ( vgl. auch S. 101) von einer Lumbago, einem »Hexenschuss« (A). In der Fachsprache des Klinikers (Nosographie) umfasst dagegen der Begriff »Kreuzschmerzen« (untere Rückenschmerzen) eine wesentlich größere Region, nämlich den Bereich des Rückens vom unteren Rückenbogen bis zu den Glutäalfalten, eventuell mit Ausstrahlung in die Beine,wodurch es zu Einschränkungen bei den täglichen Verrichtungen kommen kann (ICD-10: M54.5). In diesem Sinne werden unterschieden: ▬ akute unkomplizierte Kreuzschmerzen (Synonyme: Lumbago, »Hexenschuss«, »unspecific low back pain«) ▬ radikuläre Kreuzschmerzen (Synonyme: Ischialgie, Lumboischialgie) ▬ komplizierte Kreuzschmerzen (z.B. durch Tumoren, Frakturen, Infektionen, Deformitäten im Kindesalter oder entzündlich rheumatische Erkrankungen) (DEGAM 2003). Die berufstheoretische Benennung der Myalgien orientiert sich im Einzelnen an den allgemeinmedizinischen Bezeichnungen, wie sie in ⊡ Tabelle 3.1 zusammengefasst sind.

99 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

Intuitive Kurzdiagnostik Bei völlig uncharakteristischen Schmerzen kann der Allgemeinarzt beim Leichtkranken zunächst eine intuitive primäre Kurzdiagnostik durchführen. Wenn hierbei nichts Besonders zutage kommt, keine Allgemeinerscheinungen vorhanden sind, die Beschwerden weniger als eine Woche lang bestehen und wenn der Erkrankte körperlich einen guten Eindruck macht, so darf der Arzt bei örtlichem Druckschmerz »so tun als ob« (wirklich) eine Myalgie vorliegt. Gehen die Schmerzen nach einer entsprechenden Behandlung rasch zurück, dann wird der Patient nach und nach aus der Obhut entlassen. Andernfalls muss mit der Checkliste Nr. 8 untersucht, möglicherweise zum Spezialisten überwiesen oder gar in den stationären Bereich eingewiesen werden. Dabei geht es darum, abwendbar gefährliche oder auch andere Erkrankungen frühestmöglich aufzudecken. Bildgebende Verfahren Indikationen für bildgebende Verfahren bei Kreuzschmerzen sind (Evidenzebene DIV): ▬ besonders starke Schmerzen, ▬ therapieresistente Beschwerden: unkomplizierte Kreuzschmerzen nach 4 Wochen; radikuläre Ausstrahlungen nach ca. 1–2 Wochen, ▬ ausgeprägte neurologische Störungen, ▬ Traumata, mögliche Malignome. Bild einer Osteoporose Da die Osteoporose im Anfangsstadium und auch in ihrer weiteren Entwicklung lange symptomlos verläuft, kann akuter Rückenschmerz bereits Hinweis für Einbrüche der Wirbelkörper sein. Chronischer Rückenschmerz durch Osteoporose ist durch eine Fehlstatik des Achsenskeletts infolge von Über- und Fehlbelastung des Bewegungsapparates zu erklären. Die Vitamin-D-Mangelkrankheit der Erwachsenen, als Osteomalazie bezeichnet, verrät sich früh durch das Auftreten generalisierter schwerer Knochenschmerzen. Die einzige Möglichkeit, frühzeitig eine Osteoporose zu diagnostizieren, besteht in der Knochendichtemessung. Die DEXA-Methode (»dual energy x-ray absorptiometry«) ist derzeit weltweit der Goldstandard. Keine »verschleiernde« Therapie! So lange der Patient in der allgemeinmedizinischen Behandlung verbleibt, sind alle Maßnahmen zu unterlassen, durch die ein gefährlicher Verlauf verschleiert werden könnte. Das gilt insbesondere für stark schmerzlindernde und krampflösende Medikamente.

3

100

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

8 3

Checkliste – Für Patienten mit lateralen Myalgien oder Neuralgien im Bereich zwischen Thorax und Becken, die anscheinend banal sind, aber nach einwöchiger Dauer vorgestellt oder eine Woche lang erfolglos behandelt wurden (Lumbago) Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1998, 2003) (Lumbalschmerz-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Krank seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt (wann zuletzt) Inspektion Schmerzlokalisation Schmerzcharakter (stechend/ausstrahlend/heftig) Schmerzdauer/-intervalle Schmerzanfälle Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Schlechter tags/nachts/durch Niesen/Husten/ Bücken/Umdrehen im Bett/Erschütterungen Ausgelöst durch Erkältung/Trauma/Erschütterung/ Aufregung/Gewichtszunahme/Anderes Anfangs Fieber Arbeitsfähigkeit Schlaflosigkeit Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Schmerzlokalisation Bauchdeckenschmerz Nierenlager schmerzhaft Parästhesien Paravertebrale Empfindlichkeit Dornfortsätze druckempfindlich Positiver Spine-Test Stauchungsschmerz der Wirbelsäule Rektal/vaginal Testes Blutdruck BSG (BKS) Urin Sonstiges Labor/PSA Röntgen/CT/MRT Beratungsergebnis

Maßnahmen

101 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

9

Kreuzschmerzen  Uncharakteristische Kreuzschmerzen

Kreuzschmerzen sind eine überragend häufige Beratungsursache in der Allgemeinpraxis.Die Checkliste Nr.9 wurde geschaffen für akute und länger andauernde,uncharakteristische Schmerzzustände im Kreuzbeinbereich beim offenbar leicht kranken Patienten (Sakrago, vgl. ⊡ Tabelle 3.1).

Fachsprache Als Kreuzschmerzen werden in der allgemeinmedizinischen Fachsprache (Kasugraphie) nur diejenigen uncharakteristischen Schmerzzustände bezeichnet, die sich über dem Kreuzbein einschließlich beider Sakroiliakalgelenke abspielen (»Sakrago«). Zum umfassenderen nosographischen Begriff der Kliniker wird auf  S. 98 verwiesen. Akute Kreuzschmerzen: Schmerzepisoden von < 12 Wochen. Die Schmerzintensität kann variieren. Subakut: Schmerzen > 6 Wochen. Rezidivierende Kreuzschmerzen: akute Kreuzschmerzen, die nach symptomfreiem Intervall von mindestens 6 Monaten wieder auftreten (»Episode«). Chronische Kreuzschmerzen bestehen > 12 Wochen und länger; sie können während dieser Zeit an- und abfluten und in Intensität und Ausprägung variieren (DEGAM 2003). Ätiologie unklar Manche Patienten suchen ihren Hausarzt wegen Kreuzschmerzen immer wieder auf, entweder hatten sie sich nicht schonen wollen oder sie hatten es nicht gekonnt. Es gibt allerdings auch Fälle, in denen die Attacken ausbleiben, ohne dass sich die Kranken anders verhalten hätten. Trotz vertiefter Diagnostik bleibt bei ca. 85 % der Patienten die genaue Ursache der Kreuzschmerzen unklar, und die Schmerzen heilen spontan.Damit steht man vor einem der vielen Rätsel,welche die Heilkunde in der Praxis aufgibt. Intuitive Kurzdiagnostik Leichte,ganz frische Erkrankungen ohne Allgemeinerscheinungen können diagnostisch primär intuitiv versorgt werden, besonders dann, wenn der Patient schon einschlägige Erfahrungen gemacht hat und nur wegen eines Rezeptes oder gar wegen einer Spritze die Sprechstunde aufsucht. Beim durchschnittlichen Kreuzschmerzfall kommt der Kran-

3

102

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

ke mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR),mit einer therapeutischen Lokalanästhesie (TLA) oder einer chirotherapeutischen Maßnahme aus.

3

Abwendbar gefährlicher Verlauf Nur etwa 2 % der Kreuzschmerzen bei erwachsenen Patienten in primärärztlicher Versorgung treten in Zusammenhang mit einer Krankheit des Magen-Darmtrakts, des weiblichen Genitales oder der Nieren und der ableitenden Harnwege auf (z. B. Pankreatitis, Endometritis oder Pyelonephritis) (Deyo und Weinstein 2001). Das Prostatakarzinom, im Frühstadium weitgehend symptomlos, kann früh metastasieren, insbesondere in die Lymphknoten des Beckens und in die Knochen,vor allem in die des Beckens und der Lendenwirbelsäule. Manchmal verursachen Knochenmetastasen die ersten Beschwerden, nämlich Kreuzschmerzen oder ischiasartige Beschwerden. Bei neu aufgetretenen Kreuzschmerzen des Mannes über 40 Jahre sollte stets ein Prostatakarzinom in Erwägung gezogen werden! Gute Prognostik Bei der Häufigkeit dieser Beratungsursache sehen die Ärzte nur einen kleinen Ausschnitt aus dem Bereich aller möglichen Fälle mit dem Symptom »Kreuzschmerz«. Das gilt für neue Fälle wie für Rückfälle. Die ausgezeichnete Prognostik, die jeder Betroffene selbst erfährt, veranlasst ihn dann, »wenn ihn der Kreuzschmerz wieder angepackt hat«, zunächst einmal abzuwarten oder die bei früheren Gelegenheiten bewährten Mittel anzuwenden. In der Sprechstunde des Allgemeinarztes findet sich daher nur eine Minorität von schwer betroffenen Patienten ein. Hausbesuche gibt es hier relativ selten. Dabei geht es gewöhnlich um die schwersten, vielfach hartnäckigsten Fälle. Fällestatistische Erfassung Manche Kollegen pflegen in ihrer Klassifizierung dem Kreuzschmerz gewisse abnorme Befunde (z. B. Uterussenkung) als Symptom zuzuschlagen und daraus »Diagnosen« zu machen. In der Praxis, natürlich auch in der Statistik der berufstheoretischen Forschung, sollten jedoch die Kreuzschmerzen einerseits und bestimmte Abnormitäten andererseits stets getrennt gehalten und als zweierlei Beratungsergebnisse registriert werden, wenn die Zusammenhänge nicht ganz eindeutig sind. Klassifizierung Da es meist zu keiner überzeugenden Zuordnung zu einem wissenschaftlichen Krankheitsbegriff kommt, wird als Beratungsergebnis das Symptom selbst, nämlich »Kreuzschmerzen« (A) klassifiziert.

103 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

9

Checkliste – Für akute und länger andauernde, uncharakteristische Schmerzzustände im Kreuzbeinbereich beim offenbar leicht kranken Patienten (Sakrago) Braun RN, West SR (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 1998, 2003) mod. Mader FH (2005) (Kreuzschmerz-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck (schwer krank) Krank (Bettruhe) seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Lokalisation Schmerzcharakter Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Plötzlicher/schleichender Beginn Vorher Fieber Schmerzen konstant/nachlassend/zunehmend/ dauernd/anfallsweise/sitzend/liegend/stehend Wohin ausstrahlend (ein-/beidseitig) Kältegefühle/andere Parästhesien Sonst noch (andere Erkrankungen/Symptome) Ausgelöst durch Verletzung/Zerrung/Kälte/Bücken/ Heben/anderes Schlechter durch Niesen/Husten/Bücken/Heben/ Drehen im Bett/Aufregung/Wetterveränderung Besser durch Bewegung/Ruhe/Wärme/Kälte/Beruf/ tags/nachts/Sonstiges Gewichtsabnahme/Appetitlosigkeit Beinödeme Bett hart/durchhängend Berufliche Exposition Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Inspektion Schmerzlokalisation duch den Patienten demonstriert Schmerz bei Seitbeugung/Oberkörperrotation/ Vorbeugen/Rückbeugen/Hüftgelenkbewegung/Druck auf LWS von oben/rückwärts/ paravertebral/Druck auf Sakrum/bei Fersengang zu- oder abnehmend Sonstiger Muskeldruckschmerz Trendelburg-Zeichen Vorlaufphänomen Atrophien/Schwächen im Bein/in Bauchmuskeln Lasègue/PSR/ASR Sensibilitätsstörungen (medialer [L4], dorsaler [L5] und lateraler [S1] Fuß) Beindeformierungen/Beinlängendifferenzen Vaginalbefund Testes/Rektalbefund Körpergewicht Urin BSG (BKS) Sonstiges Labor/PSA Röntgen/CT/MRT Beratungsergebnis Maßnahmen

3

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

10

Glutäalschmerzen  Uncharakteristische Schmerzen in der Gesäßmuskulatur

3 Die Checkliste Nr. 10 gilt für Patienten mit scheinbar banalen, jedoch über eine Woche bestehenden und/oder therapieresistenten Myalgien oder Neuralgien im glutäalen Bereich (Glutäago).

Abwendbar gefährliche Verläufe (AGV) Bei diesem Programm geht es darum, beim länger als eine Woche andauernden Schmerz in der Gesäßmuskulatur u. U. gefährliche Prozesse auszuschließen, die Myalgien und Neuralgien als Symptome produzieren oder einen »Weichteilrheumatismus« (z. B. Polymyalgia rheumatica) nur vortäuschen können. Immerhin sind das die Ausnahmen von der Regel. Alles Weitere ergibt sich aus der Checkliste Nr. 10 von selbst. In Einzelfällen,insbesondere bei uncharakteristischen Schmerzen oder Beschwerden in der Gesäßmuskulatur,kann auch ein Umsteigen auf die Checkliste Nr. 19 (Ischias-Programm) sinnvoll sein. Klassifizierung Die Klassifizierung erfolgt unter dem Symptom »Glutäago« (A).

105 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

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Checkliste – Für Patienten mit scheinbar banalen, jedoch über eine Woche bestehenden und/oder therapieresistenten Myalgien oder Neuralgien im glutäalen Bereich (Glutäago) Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 2003, 2005) (Glutäalschmerz-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Krank seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Inspektion Schmerzcharakter stechend/ziehend/anfallsweise/ dauernd Beschwerden seit Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Ausgelöst durch Trauma/Anstrengung/Aufregung/ Injektionsspritze/Sonstiges Lokalisation Parästhesien Ausstrahlung Schlechter durch Wärme/Kälte/Husten/Niesen/ Lachen/Liegen/Sitzen/Gehen/Bücken/ Umdrehen im Bett/Anstrengung/Aufregung/ Sonstiges Gewicht konstant/Appetit reduziert Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Lokalisation (objektiv) Weichteile druckempfindlich Myogelosen (wo) Wirbelsäule schmerzt auf Druck/Stauchung Sakroiliakalgelenke frei Hüftgelenke frei Ischiadikusnerv empfindlich Lasègue Vaginalbefund Testes/Rektalbefund Urin BSG (BKS) (Polymyalgia rheumatica!) Sonstiges Labor Röntgen/CT/MRT Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

11

Arthropathie  Uncharakteristische Gelenkschmerzen

3 Diese Checkliste für uncharakteristische Gelenkschmerzen (Arthropathien) von ein- bis zweiwöchiger Dauer oder bei Therapieresistenz wird nur wenig benötigt. Sie dient dem Zweck, systematisch die wichtigsten atypischen und seltenen Gelenkerkrankungen zu bedenken, nachzuweisen oder – soweit möglich – auszuschließen. Bedacht werden in diesem Zusammenhang auch postinfektiöse Arthritiden (z. B. nach Röteln, Hepatitis B) oder reaktive Arthritiden (z. B. nach Infektionen durch Yersinien, Shigellen, Salmonellen, Chlamydien, Mykoplasmen, Streptokokken) (»Infektarthritis«).

107 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

11

Checkliste – Für uncharakteristische Gelenkschmerzen (Arthropathien) von ein- bis zweiwöchiger Dauer oder bei Therapieresistenz Braun RN, West SR (1976) mod. Braun RN (1989) mod. Mader FH (2003, 2005) (Gelenkschmerz-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck (schwer krank) Krank (Bettruhe) seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Urolithiasis/Hyperurikämie Beginn diesmal akut Verlauf schleichend Prodrome seit Begleitsymptome Schwäche/Taubheit Fieber/schneller Puls Hautausschlag (Psoriasis!)/Augenschmerzen Zeckenkontakt möglich (Borreliose!) Katzenkratzer (Felinose!) Trockener Mund/Halsschmerzen/Husten Vorausgegangen Durchfall/andere Verdauungsstörungen/Virusinfekt/Impfung Rückenschmerzen Knochenschmerzen Schmerzen in Ruhe/Bewegung Morgens steif/Schwellungen seit Besser durch Ruhe/Hitze/Kälte/Einreibung/ Umschläge/nichtsteroidale Antirheumatika/ lokale Steroide/sonstige Therapie Ausgelöst durch akutes/chronisches Trauma Arbeitsfähigkeit Alkoholkonsum Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Gelenke geschwollen/rot/druckschmerzhaft/ unauffällig Umgebung frei Aktive/passive Bewegung schmerzhaft/ Gelenke gesperrt Rheumatische Knötchen/Tophi Anzeichen für Fokalherde Übergewicht Rotes/weißes Blutbild BSG (BKS)/CRP Harnsäure in Serum Untersuchung der Gelenkflüssigkeit Latex-Test Gonorrhö-Test/Lues-Test Borreliose-Serologie Urin Sonstiges Labor Gelenksono/Röntgen/CT/MRT Arthroskopie Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

12

Polyarthritis  Bild einer chronischen Polyarthritis (cP)

3 Die Checkliste Nr.12 dient zur Diagnostik bei einem Krankheitsbild,das wie eine chronische (rheumatoide) Polyarthritis aussieht.

Falsifizierung (»confirm or rule out!«) Ziel dieses Programmes ist die Falsifizierung, d. h. der umfassende Angriff auf den eigenen Eindruck: »Es sieht so aus wie…, aber was ist es wirklich?«. Manche Beschwerden sehen zunächst tatsächlich »ganz so aus wie eine chronische Polyarthritis« – aber worum handelt es sich wirklich? Dies ist eine wichtige, aus der berufstheoretischen Forschung kommende Fragestellung. Es geht hier nämlich um das Zuordnen oder Ausschließen (»confirm or rule out!«) im Bezug auf einen wissenschaftlichen Krankheitsbegriff oder auf das »Bild einer Krankheit«. Definition und Klassifikationskriterien Die chronische Polyarthritis (cP; auch rheumatoide Arthritis) ist eine chronische, entzündliche, destruierende Gelenkerkrankung. Symmetrische schmerzhafte Schwellungen der peripheren Gelenke mit Tendenz zur Bewegungseinschränkung, Gelenkdeformierungen und daraus resultierende Invalidität sind typisch. Aber auch ein entzündlicher Befall von Sehnenscheiden und Schleimbeuteln, inneren Organen sowie der Augen ist möglich. Hilfreich in der Abgrenzung zu anderen rheumatologischen Erkrankungen sind die 1987 vom American College of Rheumatology (ACR) aufgestellten Klassifikationskriterien (Seite 110).

109 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

12

Checkliste – Zur Diagnostik bei einem Krankheitsbild, das wie eine chronische (rheumatoide) Polyarthritis aussieht Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 2003, 2005) (Chronische-Polyarthritis-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Krank seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Seit wann insgesamt Wie oft schon Schübe/fieberhaft Wann zuletzt Beginn jetzt/akut/schleichend Mono-/polyarthritisch/fieberhaft An Zehen- und Fingergelenken Symmetrischer Befall Dauer der schmerzfreien Intervalle Große Gelenke befallen seit Morgens Fingersteife/Parästhesien Verschlechterung durch Anstrengungen Schwellungen konstant/wechselnd/ mit Hautrötungen Allgemeine Schwäche Muskelschwäche Übermäßiges Schwitzen Abmagerung Salizyleffekt eindrucksvoll/mäßig Miktion/Stuhl/Menses Sonstige Symptome Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Gelenke (große/kleine) schmerzhaft/ Kapselverdichtungen Granulomknoten subkutan/streckseitig/gelenknah Gelenke deformiert Fingerzusammendrücken schmerzhaft Episkleritis (evtl. früher) Lymphknoten Blutbild rot/weiß BSG (BKS)/LAP Urin Latex-Test oder Waaler-Rose-Test (Nachweis des Rheuma-Faktors) Antistreptolysintiter (ASL) Sonstiges Labor Gelenksono/Röntgen der befallenen Gelenke Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

110

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

Klassifikationskriterien der chronischen Polyarthritis (rheumatoiden Arthritis) nach ACR (1987)

3

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Morgensteifigkeit von >1 Stunde Arthritis bei mehr als 3 Gelenken Arthritis der Hand-, Fingergrund- und Fingermittelgelenk(e) Symmetrische Arthritiden Subkutane Knoten Nachweis von Rheumafaktoren (RF) im Serum (mittels einer Methode, bei der bei Gesundem £5% RF gefunden werden) 7. Typische Röntgenveränderung

Die Kriterien 1–4 müssen über einen Zeitraum von mindestens 6Wochen bestehen. Die Krankheit gilt als gesichert bei Erfüllung von 4 dieser 7 Kriterien.

111 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

13

Schulterschmerzen  Uncharakteristische Schulterschmerzen

Die Checkliste Nr. 13 bei uncharakteristischen Schmerzen im Schultergelenkbereich dient der Abgrenzung einer akuten, »rheumatischen« Gelenkaffektion gegenüber anderen Arthralgien, gegenüber Bursopathien, Tendopathien, Fibrosen, Osteoarthrosen usw. Dieses Programm versucht, von der sog. Periarthritis humeroscapularis (PHS) andere typische Bilder abzutrennen oder andere Affektionen auszuschließen,wie beispielsweise im Deltamuskel lokalisierte Myalgien (»Deltoidago«,vgl. ⊡ Tabelle 3.1).

Uncharakteristische Beschwerden und Befunde Bei den meisten Fällen sind genaue Differenzierungen mit den Mitteln der gezielten Befragung und der körperlichen Untersuchung (z. B. Druckschmerzhaftigkeit, aktive und passive Bewegungstests) kaum oder nicht exakt möglich, auch wechseln die Untersuchungsbefunde oder die schmerzenden Regionen im Laufe der Behandlungszeit. Für die gezielte Befragung hat sich ein Algorithmus mit möglichst einfach zu erhebenden Aspekten bewährt,die in der Checkliste Nr.13 berücksichtigt sind; im Wesentlichen sind dies: Schmerzcharakteristika; ätiologische Faktoren; Lebensalter sowie die Häufigkeit der einzelnen Krankheitsbilder im Schulterbereich: ▬ Impingement-Syndrom, ▬ Rotatorenmanschettenruptur mit überwiegender Beteiligung der Supraspinatussehne, ▬ Instabilität des Glenohumeralgelenks, ▬ partielle Schultersteife und Frozen shoulder und ▬ Arthrose des Glenohumeralgelenks/Omarthrose (eher selten) Patienten mit Schulterkrankungen klagen in der Regel über nicht exakt lokalisierbare anteriore Schmerzen (irreführenderweise als anterolateral bezeichnet) im Bereich des Deltamuskels,die bis zum Ellenbogen ausstrahlen können. Diese Klagen weisen auf eine subakromiale Problematik hin. Bei chronischen Beschwerden kommt am ehesten ein Impingement-Syndrom bzw. eine Rotatorenmanschettenruptur in Betracht. Bei Affektionen des Akromioklavikulargelenks können die Patienten den Schmerzpunkt präzise über dem Gelenk (meist ohne we-

3

112

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

sentliche Ausbreitung) bestimmen. Eine über den Ellenbogen hinausgehende Schmerzausstrahlung bis in die Finger lässt an eine HWS-Problematik oder an eine Affektion nervaler Strukturen denken (⊡ Tabelle 3.2). Allen lokalen Schulterproblemen gemeinsam ist, dass durch (bestimmte) Bewegungen des Armes Beschwerden provoziert werden können.

3

!Nicht bewegungsabhängige Schulterschmerzen habe ihre Ursache nicht in der Schulter.

Die Steigerung oder Provokation von Schmerzen bei definierten Bewegungen lassen häufig Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Erkrankung zu (Funktionsanalyse). Abduktion und Elevation schräg nach vorne sind besonders bei subakromialen Konfliktsituationen wie Bur⊡ Tabelle 3.2. Schmerzlokalisation im Schulterbereich bei Erkrankungen des regionalen Bewegungsapparates (Torklus u. Hermann 1997)

1

Anterior

Kranial

Posterior

Brachialgie

Nacken/ unbestimmt

Bursitis subacromialis

Akromioklavikulargelenk-Arthrose

Hintere Schulterinstabilität

Zervikobrachialgie

OCD-Syndrom1

ImpingementSyndrom

Akromioklavikulargelenk-Instabilität

Omarthrose

C4-Syndrom

Fibromyalgie

Rotatorenmanschettenruptur

Distale Klavikulaosteolyse (DCO-Syndrom)

SupraskapularisSyndrom

C5-Syndrom

Polymyalgia rheumatica

Defektarthropathie

Skapulokostales Syndrom

C6-Syndrom

ParsonageTurner-Syndrom

Akute Tendinitis/ Bursitis calcarea

Skapuloposturales Syndrom

C7-Syndrom

China-Restaurant-Syndrom

Omarthrose

Andere Affektionen Schulter-Armdes skapulothoraSyndrom kalen Nebengelenks

Bizepssehnenaffektion

Schulter-HandSyndrom

Schulterinstabilität

Thoracic-OutletSyndrom

Schulterempyem

Paget-vonSchroetterSyndrom

Engl. für occupational cervicobrachial disorder. Syn.: Müdigkeitssyndrom der Schulter.

113 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

sitis subacromialis, Impingement-Syndrom bzw. Rotatorenmanschettenruptur schmerzhaft. Gleiches gilt für Innenrotationsbewegungen. Im Alltag bedeutet dies Schmerzen bei Arbeiten in oder über Schulterhöhe, beim Nach-hinten-Führen des Armes (z. B. beim Anziehen einer Jacke oder beim »Schürzengriff«) und bei Tätigkeiten, die eine Innenrotation schräg vor dem Körper erfordern (z. B. Füllen eines Glases aus einer Flasche). Neben Bewegungsschmerzen sind für die genannten Erkrankungen nächtliche Beschwerden typisch: die Patienten wachen auf, wenn sie sich auf die betroffene Seite legen. Die Symptome einer Omarthrose ähneln diesen beschriebenen degenerativen Subakromialsyndromen, jedoch werden häufiger schon geringgradige Bewegungen unabhängig von der Richtung als schmerzhaft empfunden; auch Dauerschmerzen sind nicht selten. Im Gegensatz dazu klagen Patienten mit einer Instabilität über plötzliche Beschwerden bei definierten Bewegungen, die dann auch sehr schnell wieder verschwinden können. Patienten unter 25 Jahren mit lokalen Schulterbeschwerden leiden am wahrscheinlichsten unter einer glenohumoralen Instabilität oder einer chronischen Instabilität des Akromioklavikulargelenks.Impingement-Syndrome treten bevorzugt ab dem 25. Lebensjahr bei sportlich aktiven Personen oder etwa ab dem 40. Lebensjahr als degenerative Erkrankung auf. Bei über 60-Jährigen muss in etwa der Hälfte der Fälle mit einer (partiellen) Rotatorenmanschettenruptur gerechnet werden. Omarthrosen sind naturgemäß überwiegend in höherem Alter zu finden (Torklus u. Hermann 1997). !Die Mehrzahl der Patienten mit Schulterbeschwerden leidet unter einer Periarthrose, also einem degenerativen Schultersyndrom (z. B. Impingement-Syndrom oder Rotatorenmanschettenruptur).

Auf alle Fälle hat der Arzt nach der Untersuchung mittels der programmierten Diagnostik das gute Gefühl, dem Beratungsproblem im Rahmen seiner Möglichkeiten auf den Grund gegangen zu sein. Auch hier kann man, wie bei allen programmierten Untersuchungen, den psychologischen Effekt nicht hoch genug veranschlagen.Letzten Endes ist dieser Bonus jedoch damit gekoppelt, ob sich die Beschwerden bessern oder nicht.Auf lange Sicht verfliegt der gute Eindruck, wenn keine Heilung eintritt. Und das ist gerade beim uncharakteristischen Schulterschmerz leider oft der Fall.

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3

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

Langwieriger Verlauf Die meisten Praxisfälle lassen sich unter den üblichen »antirheumatischen«, kältetherapeutischen, krankengymnastischen, lokalinfiltrierenden und sonstigen Maßnahmen zumindest langsam bessern. Abwendbar gefährliche Verläufe – wie ein (bakterielles) Gelenkempyem oder ein Spontanhämarthros bei Antikoagulanzieneinnahme – sind hier Raritäten.Man muss gleichwohl stets damit rechnen.Gerade durch den Einsatz bildgebender Verfahren (vor allem der Sonographie und MRT) können heute Läsionen im Bereich des Schultergelenks entdeckt und präzise beschrieben werden, die vor der Ära solcher Untersuchungsmethoden kaum oder nur recht unsicher zu diagnostizieren waren. Entsprechend differenziert stellt sich bei hartnäckigen Fällen heute die Therapie im spezialistischen Bereich dar. Vor jeder Überweisung zum Spezialisten sollte jedoch – falls nicht vorher bereits geschehen – programmiert untersucht werden.

115 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

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Checkliste – Bei uncharakteristischen Schmerzen im Schultergelenkbereich Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995) mod. Mader FH (2003) (Schulterschmerz-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Krank seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Schmerzlokalisation Schmerzcharakter Anfangs Schwellungen/Parästhesien Tags/nachts Schmerzen bei Ruhe/Bewegung/wandernd/ ausstrahlend/schlimmer durch/ Nachlassen durch Ausgelöst durch Trauma/Überanstrengung/ bestimmte Freizeit-/Sportart/Aufregung/ Sonstiges Sonstige Symptome Arbeitsbedingte Zwangshaltung (Überkopfarbeit/ Kassiererin/EDV-Arbeitsplatz) Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Inspektion Schulterhochstand/SchultermuskelAtrophie/Armmuskel distal atrophisch Regionale Schwellungen Muskeldruckschmerz/Muskelhärten Tendopathien an der Rotatorensehnenplatte Bursa subacromialis oder subdeltoides auffällig/Armnervenplexus druckempfindlich Dornfortsätze druckempfindlich/AkromioKlavikulargelenk empfindlich/Bizepssehne druckschmerzhaft/Supinationszeichen (Supination gegen Widerstand des pronierten, im Ellenbogengelenk rechtwinklig gebeugten Armes möglich) Arthrotisches Reiben im Schultergelenk Schultergelenk aktiv/passiv beweglich Beweglichkeit allgemein/teilweise eingeschränkt Armauswärtsdehnung möglich (Griff auf Nacken) Armeinwärtsdrehung möglich (Griff auf Kreuzbein) Palpation Mammae Urin BSK (BKS) Harnsäure im Serum Sonstiges Labor EKG Sonographie Röntgen (Schulter/HWS)/MRT Arthroskopie Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

116

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

14

Gicht  Bild einer Harnsäuregicht

3 Sieht ein Beschwerdebild »ganz so aus wie« eine Harnsäuregicht, so muss untersucht werden,ob der Schein nicht trügt.Die Checkliste Nr.14 dient zur Falsifizierung beim typischen Bild einer Harnsäuregicht.

Falsifizierung Natürlich wird der behandelnde Arzt bei Verdacht nicht zögern, sofort den Harnsäurespiegel im Blut bestimmen zu lassen, wobei dieser aber gerade beim Gichtanfall im Normbereich liegen kann. Trotzdem muss es zusätzlich eine programmierte, falsifizierende Diagnostik nach der Devise geben: »Es sieht ganz so aus wie…, aber was ist es wirklich?« Das sind wir dem Patienten nicht nur aus diagnostischen, sondern auch aus rein menschlichen Gründen schuldig. Therapie ohne (exakte) Diagnose Der Nachweis von Uratkristallen im Gelenkpunktat für eine exakte Diagnose ist in der Regel entbehrlich. Die Patienten vermuten ohnedies von selbst schon, dass sie sich »wieder einmal einen Gichtanfall« (z. B. nach einem sommerlichen Grillfest, nach einem opulenten Jagdessen mit reichlich Alkohol) eingefangen haben. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), insbesondere Indometacin, aber auch Colchicin u. Ä. verschaffen beim Gichtanfall erstaunlich rasche Linderung. Parallel dazu setzt die Behandlung mit Allopurinol ein. Der Patient wird ohnedies als erste Selbstmaßnahme feuchte, kühle Wickel um die betroffenen Gelenke geschlagen haben.Die »Diätempfehlung« des Arztes gehört zum Ritual der Beratung.Der von Schmerz geplagte Patient hört sich die Worte des Arztes an und gelobt vielleicht Einsicht, bis ihn seine Lebensgewohnheiten im Alltag wieder einholen. Damit müssen wir als Ärzte eben leben.

117 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

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Checkliste – Zur Falsifizierung beim typischen Bild einer Harnsäuregicht Braun RN (1976, 1989) mod. Braun RN (1995) mod. Mader FH (2003) (Gicht-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Krank seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt/wie oft/wann zuletzt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Anfall heftig Fieber Übelkeit Kopfschmerzen Nephrolithiasis Ausgelöst vermutlich durch Infekt/hohen Fleischkonsum/Gewichtszunahme/ Übergewicht/Alkohol/Medikamente/Sonstiges Zehengrundgelenk befallen Große Gelenke/mehrere Gelenke befallen Nach Anfall lokales Jucken/Schuppung Sonstige Beschwerden/Symptome Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Haut über den Gelenken rot/gespannt Gelenke geschwollen/druckempfindlich Tophi Übergewicht BSG (BKS) Urin Harnsäure im Serum Sonstiges Labor Röntgen der befallenen Gelenke Gelenksonographie Harnsäurekristalle im Gelenkpunktat Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

118

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

15

Arthrose  Bild einer Arthrosis deformans

3 Die Arthrose ist eine degenerative Gelenkerkrankung und führt durch gestörte Belastungsverhältnisse zu Veränderungen an den Gelenken. Sie ist gekennzeichnet durch kontinuierlichen Verlust des hyalinen Gelenkknorpels. Im weiteren Verlauf kommt es zur Hypertrophie des Knochens. Die am häufigsten betroffenen Gelenke sind Hüft-, Knie-, Schulter- und Fingergelenke, selten obere Sprunggelenke, Ellenbogenund Handgelenke. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Häufig wird die Arthrose von Tendomyosen und Reizzuständen der Sehnen- und Bandansätze (dekompensierte Arthrose) und sekundären Entzündungen (aktivierte Arthrose) begleitet. Auch wenn es in bestimmten Behandlungsfällen kaum Zweifel darüber gibt, dass eine Arthrosis deformans vorliegt, sollte der Arzt dennoch eine programmierte Untersuchung bei länger dauernden, offensichtlich durch eine Arthrosis deformans bedingten Beschwerden vornehmen.Das empfiehlt sich schon aus psychologischen Gründen wegen der langen Krankheitsdauer.

Diagnostik Die BSG (BKS) ist normal; bei aktivierten Arthrosen ist sie passager beschleunigt, das C-reaktive Protein (CRP) ist leicht erhöht. Zusätzlich kann eine Bestimmung von Rheumafaktoren und antinukleären Antikörpern (ANA) zur Abgrenzung von entzündlich rheumatischen Erkrankungen sinnvoll sein; darüber hinaus sollten die Harnsäure bestimmt, die Elektrophorese veranlasst und eine Erregerserologie (z. B. Borrelien,Yersinien, Chlamydien) durchgeführt werden. Fakultativ kommen Szintigraphie (99mTC) bei sekundären Entzündungen und polyartikulären Prozessen in Betracht. Die Sonographie dient der Beurteilung von Entzündungen, die durch Synovialisverdickungen und Ergüsse gekennzeichnet sind. Das Magnetresonanztomogramm (MRT) kann zur Beurteilung von Knorpeldicke und Wassergehalt des Knorpels, akuter Synoviitis und Knochennekrosen herangezogen werden.

119 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

15

Checkliste - Bei länger dauernden, offensichtlich durch eine Arthrosis deformans bedingten Beschwerden Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 2003) (Arthrose-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Krank seit Gleich/besser/schlechter Akuter Schub seit Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Beschwerden dauernd/Spannungsgefühl Beschwerden schlechter bei Ruhe/Bewegung/ Belastung/Ermüdung/Aufregung/ Witterungswechsel/Sonstiges Beschwerden besser durch Plötzliche Sperrung (Gelenkmaus) Schlaf gestört Sonstige Symptome Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Gelenkverdickung Druckschmerz regional Zerrungsschmerz Knarren und Reiben im Gelenk Atrophien Erguss Bewegungseinschränkung Fehlstellung Übergewicht BSG (BKS)/CRP Urin Rheumateste/Harnsäure/antinukleäre Antikörper (ANA)/Elektrophorese Erregerserologie (Borrelien/Yersinien/Chlamydien) Sonstiges Labor Gelenksonographie/Röntgen/Szintigraphie/MRT Arthroskopie Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

120

3

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

Zuwendung des Arztes Das Vorgehen mit der Checkliste Nr. 15 gibt dem Patienten das Gefühl, dass der Arzt an seinem Leiden interessiert ist.Die Zuwendung des Arztes erleichtert es dem Leidenden, sich nach und nach mit dem oft Unabänderlichen abzufinden bzw. einem Gelenkersatz zuzustimmen.

121 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

16

HWS-Syndrom  Bild eines Zervikalsyndroms

Die Checkliste Nr. 16 dient zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines Zervikalsyndroms oder eines zervikalen Bandscheibenschadens bei therapieresistenten, uncharakteristischen (kombinierten) Nacken-, Schulter- oder Armschmerzen.

Frühzeitige programmierte Diagnostik Beim Bild eines Zervikalsyndroms oder eines zervikalen Bandscheibenschadens muss spätestens eine Woche nach der primären intuitiven Diagnostik programmiert untersucht werden, wenn sich die uncharakteristischen Beschwerden nicht bessern oder wenn sie sich sogar verschlechtern. Es ist jedoch empfehlenswert,sofort programmiert vorzugehen,weil solche Fälle selten vorkommen und der Arzt daher nicht über genügend eigene Erfahrung verfügt, um die Erstberatung intuitiv befriedigend durchführen zu können. Wann abgeben? Verstärkt die programmierte Untersuchung die Vermutung des Allgemeinarztes, es könnte eine Kompression der Nervenwurzel vorliegen, dann hat er den Fall unverzüglich abzugeben. !Der Hausarzt überschreitet die allgemeinmedizinische Funktion, wenn er solche Fälle abwartend offen lässt und zunächst die Wirkung seiner Therapie beobachtet.

3

122

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

16 3

Checkliste – Zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines Zervikalsyndroms oder eines zervikalen Bandscheibenschadens bei therapieresistenten, uncharakteristischen (kombinierten) Nacken-, Schulter- oder Armschmerzen Braun RN, West SR (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 2003) (HWS-Syndrom-Programm)

Subjektiv Erster Eindruck (schwer krank) Krank seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Arbeitsfähig derzeit/Beruf Schmerzen Arm/Brust/Schulter/sonstige/ (Hinter-)Kopf (migräneartig)/derzeit bohrend/dumpf/anders/anfallsweise/dauernd/ tags mehr/nachts/durch Anstrengung/ Aufregung/Kopfrotation/Anderes Ausgelöst durch akutes Ereignis/Überkopfarbeit/ chronisch-rezidivierenden Prozess

Besser durch Ruhe/bestimmte Haltung/Sonstiges Taubheit/sonstige lokale Parästhesien Muskelschwäche im Arm/andere Hände geschwollen/Farbwechsel/feucht Schwindel/Ohrgeräusche/Sehstörungen Ausgelöst durch akute/chronische Läsion Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Objektiv Psychische Beurteilung Bewegungsbehinderung Aktiv

Passiv

Muskeln Gegen Widerstand

Hals Schulter Armgelenke Bizeps-/andere Armreflexe Sensibilitätsstörungen Haltungsabweichung Hals/Kopf/Oberkörper Wirbelsäule druckschmerzhaft (von oben/von rückwärts) Dornfortsätze Herabdrücken der Schultern gegen Widerstand Epikondylen

Urin BSG (BKS) Harnsäure im Serum Rheumafaktoren Sonstiges Labor Röntgen/CT/MRT Beratungsergebnis

Maßnahmen

Druckschmerz

Atrophie

123 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

17

Bandscheibenschaden  Bild eines lumbalen Bandscheibenschadens

Für die Checkliste Nr. 17 zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines lumbalen Bandscheibenschadens oder einer Spondylarthrose als Ursache der Beschwerden gilt im Wesentlichen, was bereits in der Checkliste Nr. 16 (»HWS-Syndrom«) gesagt worden ist.

Beschwerdebild und Schweregrad nicht identisch Der Grad einer Spondylarthrose muss mit den spondylogen erscheinenden Beschwerden durchaus nicht konform gehen. So gibt es schwere Knochenveränderungen,die kaum Symptome verursachen,wie es umgekehrt heftige Schmerzen bei sehr gering ausgeprägter Spondylarthrose gibt.

3

124

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

17 3

Checkliste – Zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines lumbalen Bandscheibenschadens oder einer Spondylarthrose als Ursache der Beschwerden Braun RN (1976, 1989) mod. (1995, 2003) (Bandscheiben-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck (schwer betroffen) Krank (Bettruhe) seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Schmerz konstant/Anfälle/Lokalisation/ Ausstrahlungen/tief/oberflächlich Schlechter durch Belastung/Erschütterung/Bücken/ Drehen/Husten/Niesen/Stuhlgang/Sonstiges Besser durch Ruhe/Bewegung/Sonstiges Ausgelöst durch Erkältung/Überlastung/ Dauerbelastung/Bücken/Beruf/Aufregungen/ chronisch-rezidivierender Prozess/Sonstiges Berufliche Exposition/sitzende Tätigkeit Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Übergewicht/schlanker Körperbau Zwangshaltung Bewegungseinschränkung/Gangbild/Schonhinken Lokale Myalgien Wirbelsäule stoß-/druckempfindlich Dornfortsätze druckempfindlich Wirbelsäule schmerzt beim Zurück-/Seitenneigen Paravertebrale Empfindlichkeit Lendenlordose ausgeglichen Lendenskoliose Fußsensibilität innen/außen PSR einseitig schwächer Hakenstand/Zehenstand möglich Muskelatrophien/Lasègue Rektalbefund Urin BSG (BKS) Sonstiges Labor Röntgen/CT/MRT Beratungsergebnis

Maßnahmen

125 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

18

Fazialislähmung  Bild einer Fazialislähmung

Die Checkliste Nr. 18 dient zur gezielten allgemeinmedizinischen Diagnostik bei Anzeichen einer Fazialislähmung.

Peripher oder zentral? In seinen drei Praxen sah R.N.Braun binnen 40 Jahren etwa jedes 2.Jahr einen neuen Fall von Fazialisparese. Es handelte sich ausnahmslos um periphere, sog. idiopatische Lähmungen, die sich durch die deutliche Mitbeteiligung des Stirnastes des N. facialis zeigen. Im Gegensatz zur zentralen Parese ist eine Karotisauskultation diagnostisch ohne Relevanz. Die Prognose ist quo ad restitutionem meistens gut. Wie auch sonst in der Allgemeinpraxis kann das freilich kein Grund dafür sein,alle anderen Möglichkeiten außer Acht zu lassen.Es existiert eine ganze Reihe von abwendbar gefährlichen, seltenen Verläufen, die mit Gesichtslähmungen einhergehen können (z. B. Borreliose, diabetische Neuropathie, multiple Sklerose). In vielen Fällen hängt dann die Prognostik vom Zeitpunkt ab, an dem die Aufdeckung erfolgt ist. Obligate programmierte Diagnostik In diesem Sinne sollte bei jeder Fazialislähmung programmiert untersucht werden, spätestens aber dann, wenn die rasche (Spontan-)Remission ausbleibt.Diese Diagnostik ist u.U.in kurzen Abständen zu wiederholen. Selbstverständlich sind die Fälle beim geringsten Verdacht auf ein Malignom unverzüglich auf eine geeignete Abteilung einzuweisen.Liegt nahe,die Läsion könnte durch eine Schädelbasisfraktur oder durch eine andere Fraktur bedingt sein, versteht sich die Überführung in eine Unfall- oder in eine neurochirurgische Station von selbst.

3

126

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

18 3

Checkliste – Zur gezielten allgemeinmedizinischen Diagnostik bei Anzeichen einer Fazialislähmung Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 2003, 2005) (Fazialis-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Lähmung beobachtet seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Sonstige Lähmungen aufgefallen Allgemeinerscheinungen (Abmagerung etc.) Gestört Tränensekretion/Speichelfluss/ Geschmack/Kauen/Sprechen Ausgelöst durch Zug/Erkältung/Kopfverletzungen/ Aufregungen/Anderes Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Einseitig verstrichene Stirnfalten/offene Lidspalte/verstrichene Nasolabialfalte/ tieferstehender Mundwinkel Zoster an der Ohrmuschel/am Gehörgang Gehörgang sonst Trommelfelle Parotis Gesichtsödem Lidschluss/Stirnrunzeln möglich Pfeifen möglich Zunge-/Zähnezeigen möglich Karotisauskultation (fakultativ) Blutzucker BSG (BKS) Urin Borreliose-Serologie Sonstiges Labor Beratungsergebnis

Maßnahmen

127 Fenster II: Myalgien, Neuralgien, Kreuzschmerzen, Arthropathien, …

19

Ischialgie  Uncharakteristische Ischiadikusschmerzen, »Ischias«

Die Masse der Praxisfälle, in denen die Schmerzen im Bereich des N. ischiadicus geklagt werden, ist flüchtiger (wahrscheinlich entzündlicher) Natur. Die Checkliste Nr. 19 wurde geschaffen für Schmerzen im Bereich des N. ischiadicus, die seit mindestens einer Woche unbeeinflussbar bestehen. Länger sollte nicht rein intuitiv vorgegangen werden. Die Diagnostik betrifft also vor allem über eine Woche anhaltende Schmerzzustände, die den Eindruck einer entzündlichen (»rheumatischen«) Affektion erwecken.

Kombination verschiedener »Kreuzschmerz«-Checklisten Tritt bereits während der einwöchigen Behandlung die Möglichkeit eines Bandscheibenschadens in den Vordergrund, so sollte sofort die Checkliste Nr. 17 eingesetzt werden. Darüber hinaus empfiehlt sich, bei allen uncharakteristischen, atypischen und/oder unklaren Beschwerden,Schmerzen oder Funktionsstörungen »im Kreuz« bestimmte weitere Checklisten, einzeln oder in Kombination, heranzuziehen (Nrn. 8, 9, 10, 17, 19 –  vgl. S. 92). Überweisung und Einweisung Hat sich an der Symptomatik innerhalb von spätestens 14 Tagen nichts geändert oder tritt keine Zunahme der ausstrahlenden Schmerzen ein, wird der Patient abgegeben. Bei guter körperlicher Verfassung kann er ambulant zum Orthopäden oder Neurologen überwiesen werden,selten wird eine stationäre Aufnahme erforderlich.

3

128

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

19 3

Checkliste – Für Schmerzen im Bereich des N. ischiadicus, die seit mindestens einer Woche unbeeinflussbar bestehen Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 2003) (Ischias-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Krank seit Gleich/besser/schlechter Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Lokalisation Meralgietyp Schmerzcharakter ziehend/Sonstiges Schmerzen seit/jetzt Vorher Fieber Derzeit arbeitsunfähig Kreuzschmerzen Schlechter durch Husten/Niesen/Drehen im Bett/ Bücken/Heben/Sitzen/Gehen/Wärme/Kälte Besser durch Bewegung/Ruhe/Kälte/Wärme/ Witterungswechsel/Sonstiges Bett hart/durchhängend Ausgelöst durch Verkühlung/Zugluft/ Überarbeitung/Unfall/Aufregungen/Sonstiges Gewicht verändert/andere Symptome Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Ischiadikusnerv druckempfindlich Parästhesien glutäal/im Bein/Fuß Dornfortsätze schmerzhaft Paravertebrale Region schmerzhaft Wirbelsäule Stauchungsschmerz Sakroiliakalgelenke frei Hüftgelenke frei Lasègue/PSR/ASR Vaginalbefund Rektalbefund Urin BSG (BKS) Borrelioseantikörpertiter Sonstiges Labor Röntgen (Wirbelsäule/Beckenübersicht) CT/MRT Elektromyographie Beratungsergebnis

Maßnahmen

129 Fenster III: Pyogene Infektionen der Haut und ihrer Anhangsgebilde

Fenster III: Pyogene Infektionen der Haut und ihrer Anhangsgebilde Hierunter fallen in der Allgemeinmedizin ganz überwiegend »Bilder« von Krankheiten. Sie können mehrheitlich mit gutem Gewissen zunächst als solche klassifiziert und behandelt werden (z. B. »Bild eines Hordeolums«, »Bild einer Mastitis«). Hordeola und Mastitiden werden also im Fenster III zusammengefasst und fällestatistisch nicht zu den Augen- oder Brustdrüsenerkrankungen gezählt.Die einschlägigen Beratungsergebnisse des Fensters III bilden eine diagnostische und therapeutische Einheit.

»So tun, als ob« und Kennerschaft Bei Abszessen, Panaritien usw. darf in der Regel »so getan werden, als ob« man es mit einer unspezifischen (z. B. Staphylokokken-)Infektion zu tun hätte. Der Verlauf oder der therapeutische Effekt lehren dann meist, dass die Affektion richtig eingeschätzt wurde. Es ist völlig unmöglich und unnötig, dass der Allgemeinarzt a priori alle spezifischen Erkrankungen ausschließt. Im Übrigen hilft dem Erfahrenen seine Kennerschaft bei der Beurteilung der einschlägigen Fälle. !Für die richtige Klassifizierung benötigt der Arzt vor allem Wissen und Kennerschaft. Eine genaue Verlaufsbeobachtung kann die Erfahrung weitgehend ersetzen.

Therapie ohne (exakte) Diagnose Obwohl exakte Diagnosen wegen der mangelnden ätiologischen Abklärung in der Regel nicht erreicht werden, kann der Arzt zunächst so vorgehen, als handle es sich um eine leichte, unspezifische Infektion; entsprechend wird die Therapie eingeleitet. Natürlich müssen die Bilder vorher diagnostisch in Frage gestellt (falsifiziert) worden sein. Welche Programme? Im Fenster III werden die allgemeinmedizinischen Programme für folgende Beratungsursachen (BU) zusammengefasst und erläutert:

3

130

3

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

Programm Nr.

Beratungsursache (BU)

20 21

Bild eines Angulus infectiosus (Perlèche) Uncharakteristische Lymphadenitis

Was die uncharakteristische Lymphdrüsenvergrößerung betrifft, so wird auf die Checkliste Nr. 77 verwiesen.

Klassifizierung und Falsifizierung Bei der Formulierung der Beratungsergebnisse ist äußerste Zurückhaltung angezeigt.Der Arzt muss aufmerksam bleiben.Das gilt auch für das Infragestellen (»Falsifizieren«) des ersten Eindrucks.

131 Fenster III: Pyogene Infektionen der Haut und ihrer Anhangsgebilde

20

Perlèche  Bild eines Angulus infectiosus

Faulecken sind regelmäßig häufig, und zwar im langjährigen Durchschnitt in der Größenordnung von 1–2 Fällen pro Praxis und Halbjahr. Zumeist bedarf es keiner tiefschürfenden Diagnostik. Die symptomatische Therapie ist in der Regel erfolgreich (antibakterielle oder antimykotische Creme/Paste). Bei Ausnahmefällen leistet die Checkliste Nr. 20 zur problemorientierten Diagnostik bei über eine Woche unbeeinflussbar bestehenden Faulecken (Angulus infectiosus, Perlèche) gute Dienste. > Fallbeispiel Faulecken: Schuld war der Kaugummi Besonders in Erinnerung ist dem einen von uns (B.) eine attraktive Patientin mittleren Alters, die in der Großstadt wegen ihrer Mundwinkelaffektion von vielen Ärzten mit Rang und Namen gesehen worden war. Sie kam aufgrund einer Empfehlung, aber ohne Hoffnung. Die programmierte Diagnostik deckte automatisch auf, dass die Patientin den ganzen Tag über Kaugummi im Mund hatte. Danach war sie noch nie gefragt worden. Konsequenterweise unterließ sie diese Angewohnheit, und die Faulecken heilten nach einer Woche ab.

Überweisung Nach 2- bis 4-wöchiger erfolgloser Therapie sollte kollegialer Rat aus dem fachärztlichen Bereich eingeholt werden. Das schließt auch die Konsultation eines Zahnarztes ein.

3

132

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

20 3

Checkliste – Zur problemorientierten Diagnostik bei über eine Woche unbeeinflussbar bestehenden Faulecken (Angulus infectiosus, Perlèche) Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995) mod. Mader FH (2003, 2005) (Perlèche-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Befall/Beschwerden seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Diabetes bekannt Starker Durst Blutarmut bekannt Schlechter Prothesensitz Speichelfluss verstärkt Gebrauch bestimmter Zahnpasten/Kosmetika/ neuer Prothesenhaftmittel Tragen neuer Prothese/Verzehren bestimmter Lebensmittel/Kaugummiabusus/Pfeifenrauchen/ Sonstiges Schlechter/besser durch Anfangs lokale Lymphknotenschwellungen Einseitige Ernährung Schlecht sehen im Dunkeln Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Ernährungszustand Einseitiger/beidseitiger Befall Örtliche (senile) Faltenbildung Mundhöhle (Soor) Vollprothese/Zahnstand (zu niedrig) Lokale Lymphknoten vergrößert Rotes/weißes Blutbild/Differenzialblutbild Urin Blutzucker (orale Belastung) Serum-Eisen/Transferrin/Ferritin Sonstiges Labor Beratungsergebnis

Maßnahmen

133 Fenster III: Pyogene Infektionen der Haut und ihrer Anhangsgebilde

21

Lymphadenitis  Uncharakteristische Lymphadenitis

Schwellungen, die scheinbar Lymphdrüsen betreffen – und zwar ohne sonstige Krankheitszeichen –, sieht der Allgemeinarzt etwa 3- bis 5-mal im Jahr. Die Checkliste Nr. 21 wurde entwickelt für über eine Woche bestehende,schmerzhafte Lymphdrüsenschwellungen,bei denen sonstige Krankheitszeichen fehlen.

Geringfügige Beschwerden Die Lymphknotenschwellung findet sich meist einseitig am Hals oder am Kieferwinkel. Vorausgegangen sind nicht selten uncharakteristisches Fieber (UF), eine afebrile Allgemeinreaktion (AFAR), uncharakteristische Halsschmerzen oder eine Pharyngitis. Die Schmerzen ängstigen weniger als die Vergrößerung selbst. Die meisten Knoten sind nur geringfügig angeschwollen. Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer-Drüsenfieber) Außerordentlich vielfältig ist das Bild der infektiösen Mononukleose. Bei Kindern wird meistens der Symptomenkomplex Fieber, Tonsillitis, generalisierte Lymphknotenhyperplasie und Milzvergrößerung beobachtet. Das Fieber kann anfangs ohne Symptome auftreten und dann nach Ausbildung der typischen Symptomatik remittierend oder intermittierend Tage – oder sogar Wochen anhalten. Die Lymphknotenschwellungen finden sich vorzugsweise am Hals, aber auch in den Achselhöhlen, den Leistenbeugen und nicht selten auch radiologisch intrathorakal. Befürchtungen und Ängste des Patienten Die Betroffenen oder deren Angehörige befürchten meist bösartige Absiedelungen.Grundsätzlich muss der Arzt heute auch eine HIV-Infektion in Erwägung ziehen. Nach 1- bis 2-wöchigem Zuwarten und bei Therapieresistenz muss programmiert vorgegangen werden. Eine Vertiefung der Untersuchung durch Spezialisten sollte nicht zu lange hinausgeschoben werden. Für gewöhnlich fallen alle Untersuchungen negativ aus, und nach mehrwöchiger oder mehrmonatiger Dauer sind die Drüsenschwellungen wieder verschwunden.

3

134

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

21 3

Checkliste – Für über eine Woche bestehende, schmerzhafte Lymphdrüsenschwellungen, bei denen sonstige Krankheitszeichen fehlen Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995) Mader FH (2003, 2005) (Lymphadenitis-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Krank seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Derzeit auch andernorts Schwellungen Lokale Eiterungen/Verletzungen/ Katzenkratzer (Felinose!) Fieber Andere Krankheitszeichen Zähne/Zahnprothesen Hautaffektionen Durchfall HIV-Infektion möglich Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Lokalisation der Schwellung Weitere Lymphknotenschwellungen Lymphknoten stark (wenig) schmerzhaft Lymphknoten verschieblich/verbacken Lokal frische Verletzungsspuren Lokale Spuren rezenter pyogener Infektionen Anzeichen für beginnende Abszedierung Mund/Zunge/Rachen/Gebiss Urin Differenzialblutbild BSG (BKS) Epstein-Barr-Virus (EBV)-Serologie Sonstiges Labor Lymphknoten-Sonographie Biopsie Beratungsergebnis

Maßnahmen

135 Fenster IV: Verletzungen

Fenster IV: Verletzungen Wie im Fenster III (»Pyogene Infektionen«) dominieren auch im Fenster IV (»Verletzungen«) die Bilder z. B. von Hautwunden, Kontusionen, Distorsionen, aber auch von Luxationen und Frakturen. Innerhalb der Gruppe »Verletzungen« werden je etwas mehr als 40% Bilder von Krankheiten (C) und Diagnosen (D) registriert. In der Regel wird »direkt« untersucht. Bei der Beratungsursache (BU) »Verletzung« kommt es weniger auf eine vertiefte (programmierte) Diagnostik an als vielmehr auf die eigene Therapie oder auf die sofortige Überweisung. Bisher wurde ein einziges diagnostisches Programm erarbeitet:

Programm Nr.

Beratungsursache (BU)

22

»Kniegelenkschmerzen« (besonders durch Verletzungen)

3

136

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

22

Knieverletzung  Uncharakteristische/posttraumatische Kniegelenkschmerzen

3 Der Einsatz der Checkliste Nr. 22 empfiehlt sich vorwiegend zur Differenzierung anscheinend leichter Verletzungen im Kniegelenkbereich.

137 Fenster IV: Verletzungen

22

Checkliste – Vorwiegend zur Differenzierung anscheinend leichter Verletzungen im Kniegelenkbereich Braun RN (1976) mod. Koch C (1989) mod. (1995, 2003, 2005) (Knieverletzungs-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Verletzung wann Gleich/besser/schlechter Schon mal Verletzung gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Schlag auf das Knie/Sturz Drehung im Kniegelenk Schmerzen: in Ruhe/auch im Hüftgelenk/ beim Auftreten/Treppauf-/Treppabgehen Schwellung Schmerzlokalisation Anfangs Schock (sehr blass)/geringe Beschwerden/ stärker nach Ruhe/Bettruhe (Dauer) Sofort nach Verletzung bandagiert Erste ärztliche Hilfe auswärts Röntgen auswärts Derzeit Beweglichkeit schmerzhaft/eingeschränkt Plötzliche Bewegungssperrungen Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Gelenkdeformität (Genu valga/vara) Gangunsicherheit Krankes Bein voll belastbar/Schonhaltung Ausgeprägter Senkfuß Schmerzen am Gelenkspalt/außerhalb Lokale Zeichen von Gewalteinwirkung Verletzte Region geschwollen Anzeichen für Erguss (Hämarthros) Meniskus im Gelenkspalt Zeichen für Gonarthrose Beinstreckung federnd behindert Gestreckter Unterschenkel: schmerzhafte Adduktion/Abduktion/Gelenk dabei aufklappbar abnorme Verschieblichkeit des rechtwinkelig gebeugten Unterschenkels nach rückwärts/nach vorne (Schublade) Rückwärtswanderung des Schmerzes beim Übergang von der Unterschenkelstreckung zur Beugung Schmerz am medialen Spalt bei forcierter Außenrotation (unter Druck) des leicht gebeugten Unterschenkels Seitlicher Schmerz bei forcierter Innenrotation (unter Druck) des leicht gebeugten Unterschenkels Gelenksonographie/Röntgen/CT/MRT Arthroskopie Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

138

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

Fenster V: Andere Beschwerden und Erkrankungen in der Thoraxregion, Hypertonie, Schwindel, Beinödeme, Hypotonie, periphere akute Kreislaufinsuffizienz

3

Die Überschrift, unter der die Beratungsergebnisse des Fensters V zusammengefasst sind, beleuchtet die Schwierigkeit, allgemeinmedizinische Beratungsergebnisse vernünftig zu gruppieren und einzuordnen.

Fällestatistische Überlegungen Die Gruppenbildungen I–IV hatten sich im Rahmen der berufstheoretischen Forschung aus der Häufigkeit und Zusammengehörigkeit der Beratungsergebnisse zwangsläufig ergeben. Damit wurden unvermeidlicherweise Gruppen (»Fenster«) von ganz verschiedener Art geschaffen. ▬ Fenster I: Hier geht es um uncharakteristische Allgemeinsymptome in Kombination mit verschiedenen örtlichen Symptomen (ferner katarrhalische Erscheinungen am Respirationstrakt ohne Allgemeinerscheinungen). ▬ Fenster II: Hier werden uncharakteristische Schmerzzustände am Bewegungsapparat erfasst. ▬ Fenster III: Darunter fallen typische in der Haut und unter der Haut lokalisierte Krankheitsbilder. ▬ Fenster IV: Hier geht es um Ätiologie,d.h.hier wurden sämtliche Folgen von Gewalteinwirkungen auf den Körper u.ä. zusammengefasst. Daher fehlen im Fenster V jene Affektionen der Thoraxregion, die mit uncharakteristischem Fieber/UF (Fenster I),mit Weichteilrheuma (Fenster II), mit pyogenen Infektionen (Fenster III) und mit Verletzungen (IV) zu tun haben.Vor diesem Hintergrund muss also die Überschrift »Andere Beschwerden und Erkrankungen in der Thoraxregion« verstanden werden. Ähnliches gilt für die Fenster VI,VII, VIII, IX, X, XI, in denen ebenfalls »Andere Beschwerden und Erkrankungen« behandelt werden. In diesem Zusammenhang ist es unter statistischen Gesichtspunkten für die Allgemeinmedizin zweckmäßig, die Diagnostik bei Hypertonie, uncharakteristischem Schwindel, uncharakteristischen Beinödemen usw. gemeinsam mit den »Anderen Beschwerden und Erkrankungen in der Thoraxregion…« abzuhandeln. Solche Kompromisse gibt es übrigens in jeder Systematik, wenn in wenige Gruppen nach verschiedenen Einteilungsprinzipien aufgeteilt wird. Die verschiedenen Beratungsergebnisse stehen ja mit der Herzschwäche in engem Zusammenhang oder können, wie die Hochdruckkrankheit, in späteren Stadien selbst zu einer kardialen Insuffizienz führen.

139 Fenster V: Andere Beschwerden und Erkrankungen in der Thoraxregion, …

Damit bestätigt sich der Satz, dass Systematiken an Zwecke gebunden sind. Eine einzige Systematik kann nicht allen Zwecken gleichzeitig dienen.

In 9 von 10 Fällen keine exakte Diagnose möglich Es kann nicht oft genug betont werden, dass sich mit den Mitteln der Allgemeinmedizin in 9 von 10 Fällen keine exakte Diagnose stellen lässt. Damit entfällt also eine Zuordnung zu Rubriken wie etwa »Herz- und Kreislauf-Krankheiten«.Aus dieser Überlegung heraus wurde die Gruppe »Andere Beschwerden und Erkrankungen in der Thoraxregion…« eingeführt. Der Inhalt des Fensters V gehört also nur teilweise zu den üblichen statistischen Positionen »Herz- und Kreislaufkrankheiten«.Eine solche Bezeichnung kommt aber – wie erwähnt – für allgemeinmedizinische Fälle nicht in Frage, da die Allgemeinärzte bei allen hier einschlägigen Fällen sogar nur in weniger als 4% wissenschaftlich exakte Diagnosen stellen können.Ausschließlich aber solchen »echten« Diagnosen lassen sich Gruppen von »echten« Krankheiten vertretbar zuordnen. Welche Programme? Im Fenster V werden die allgemeinmedizinischen Checklisten für folgende Beratungsursachen (BU) zusammengefasst und erläutert:

Programm Nr.

Beratungsursache (BU)

23

Bild einer chronischen Herzmuskelschwäche

24

Uncharakteristischer Schwindel

25

Blutdruckerhöhung

26

Uncharakteristische Schmerzen in der Herzregion/Präkordialregion

27

Uncharakteristische polymorphe Herzsymptomatik

28

Tachykardie

29

Uncharakteristische Beinödeme

30

Uncharakteristische Dyspnoe

31

Bild eines Lungenemphysems

32

Uncharakteristisches Blutspucken (Hämoptoe, Hämoptyse)

33

Hypotonie, Kreislaufinsuffizienz

3

140

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

23

Herzinsuffizienz  Bild einer chronischen Herzmuskelschwäche

3 Die Checkliste Nr. 23 wurde für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei dringendem Verdacht auf eine Herzmuskelschwäche entwickelt.

Patientenklagen In der Regel ergibt sich der Verdacht auf eine Herzschwäche, wenn der Patient oder die Patientin beim Treppensteigen und anderen, früher leicht zu bewältigenden Anstrengungen zunehmend außer Atem gerät. In der Allgemeinmedizin überwiegt das Linksherzversagen. Meist fehlen also Ödeme. Die Symptome sind ähnlich, ob es sich in den früheren Lebensjahren um einen normotonen oder einen hypertonen Menschen gehandelt hatte.

141 Fenster V: Andere Beschwerden und Erkrankungen in der Thoraxregion, …

23

Checkliste – Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei dringendem Verdacht auf eine Herzmuskelschwäche Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995, 2003) mod. Mader FH (2005) (Herzinsuffizienz-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck (schwer krank) Akut krank (Bettruhe) seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie

Eher blasses/eher tiefrotes Gesicht Halsvenenstauung bei erhöhtem Oberkörper Herzauskultation/-spitzenstoß Lungenauskultation/-perkussion Blutdruck (beidseits!)/Puls Lebergröße Beine (symmetrische Ödeme) Körpergewicht Urin (Eiweiß!) Schilddrüsenwerte Sonstiges Labor EKG Sonographie des Oberbauchs Thoraxröntgen Echokardiographie

Kurzatmig bei jeder Anstrengung/Aufregung/ Witterungsumschwung/Sonstigem Beschwerdebeginn dramatisch/schleichend Nykturie Zyanose/Beinödeme Puls Dyspnoe seit/progredient/in Ruhe/nachts Herzklopfen/Herzjagen Schlaf mit erhöhtem Oberkörper (Zahl der Kissen)/ Schlaf gestört Husten/Hämoptoe Appetit/Abmagerung Völlegefühl im Leib Rauchen/Bohnenkaffee Alkoholkonsum Oligurie Medikamenteneinnahme: Antiasthmatika/ Glykoside/Diuretika/Psychopharmaka/ Sonstiges Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

142

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

24

Schwindel  Uncharakteristischer Schwindel

3 Der Begriff »Schwindel« wird im allgemeinen deutschen Sprachgebrauch für eine Vielzahl meist im Kopf empfundener Befindensstörungen (Benommenheit, Kopfdruck, Vigilanzschwankungen, Katergefühl) gebraucht. Für die zahlreichen Schwindelanfälle im unausgelesenen Krankengut der Allgemeinpraxis wurde die Checkliste Nr.24 für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischem Schwindel geschaffen.

Subjektive Empfindungen Die meisten subjektiven Schilderungen beim Beratungsproblem »Schwindel« lassen sich bestimmten »Bausteinen« eines Systems zuordnen, das sich wiederum grob in 4 Gruppen unterteilen lässt: ▬ peripher-vestibulärer Schwindel/zentral-vestibulärer Schwindel/nicht vestibulärer, asystematischer Schwindel/psychogener Schwindel. Die tabellarische Aufschlüsselung (⊡ Tabelle 3.3) der einzelnen subjektiven Empfindungen (Symptome) nach Leitsymptomen (z. B. Drehschwindel,Schwankschwindel) und nach möglichen Ursachen (z.B.peripher-vestibulär bzw. zentral-vestibulär) dient lediglich zur Orientierung, da im Einzelfall die Symptomatik abweichen kann oder da auch mehrere Symptome gleichzeitig auftreten können. Die anamnestische Eingrenzung von Intensität (Ausmaß), Dauer und Auslösbarkeit/Verstärkung der Beschwerden liefert wichtige diagnostische Informationen. Apparative Zusatzuntersuchungen sind bei sorgfältiger Anamneseerhebung und körperlicher Untersuchung in vielen Fällen von zweitrangiger Bedeutung (Brandt et al. 2004).

Obligate programmierte Diagnostik Bei uncharakteristischem Schwindel ist eine programmierte Beratung und Untersuchung notwendig,um gleich von Anfang an einen Überblick über die spezielle diagnostische Situation zu erhalten. Der primäre Verdacht auf einen Gehirntumor bestätigt sich selten.Die Durchführung der programmierten Diagnostik erfordert etwas Zeit und große Sorgfalt. Für die meisten Schwindelzustände genügt in der Regel die symptomatische Therapie. Überweisungen sind relativ selten nötig.

143 Fenster V: Andere Beschwerden und Erkrankungen in der Thoraxregion, …

24

Checkliste – Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischem Schwindel Braun RN, Schulze H (1970) Kongress Deutsches Institut für Allgemeinmedizin; mod. Braun RN, West SR (1976) mod. Braun RN, Danninger H (1989) mod. (1995) mod. Mader FH (1995, 2003, 2005) (Schwindel-Programm)

Subjektiv Erster Eindruck (leicht/schwer beeinträchtigt) Persönlichkeitsveränderung Ereignis seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Täglich/wöchentlich/Dauer der Attacke/Anfälle/ dazwischen beschwerdefrei Kurzfristig/dauernd Früher Unfall (Kopf/Hals) Jüngst Fieber/schwer erkrankt gewesen Kopfschmerzen Beinödeme/Nykturie Appetitlos/matt/Gliederschwäche Schweißausbrüche/Wallungen Brechreiz/Erbrechen/Übelkeit/Ohnmacht/ Augenflimmern/Schwarzsehen Andere Symptome Diabetes mellitus Abusus/Entwöhnung von Rauchen/Alkohol/ Kaffee/Medikamente/Drogen Abmagerungskur Ausgelöst durch Fahrzeug/Flugzeug/ Kopfdrehen/Bücken/Aufstehen/Blickwendung/ Drehung nach links/rechts Liftgefühl/Fallneigung zur Seite/Schwankgefühl/ Drehgefühl/Gangunsicherheit Ohrschmerzen/-fluss/-sausen Hörstörung/Visusveränderung/Geruchstörung/ Schlechter durch Aufregung/Anstrengung/ Fernsehen/Brille/Wetter/Stress Besser durch Ruhe/Schlucken/Therapie Miktion/Stuhl/Menses Berufliche Exposition/Noxen/Giftspray Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Objektiv Psychische Beurteilung (ängstlich, depressiv) Kopfplatten-/Klopfschmerz Konjunktiven/Augenbewegungen/Pupillenreaktionen Visus/Fundus Halswirbelsäule/Muskulatur (Kopf, Hals, Schulter) Tremor der Hände Herz- und Karotidenauskultation Blutdruck/Puls Reflexe/periphere Gefäße Schwindel nach ca. 20 s Hyperventilation Prüfung von Lage- und Lagerungsnystagmus: spontan/nach Kopfbewegung Prüfung der Blickmotorik: langsame Blickfolgebewegungen Prüfung der sensomotorischen Koordination: Romberg/Unterberger/Blindgang/ Sterngang/Seiltänzergang EKG in Ruhe/im Stehen/Langzeit-EKG Schellong-Test Urin BSG (BKS)/Schilddrüsenfunktion Sonstiges Labor Frenzel-Brille Kalorische Testung Elektronystagmographie (ENG) Videookulographie Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

144

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

⊡ Tabelle 3.3. Auswahl der häufigsten subjektiven Empfindungen bei Patientenklagen über Schwindel und der Versuch ihrer Zuordnung zu möglichen Ursachen (Stoll und Rudolf 2001)

3

Subjektive Empfindung

Mögliche Ursachen

Drehschwindel Lateropulsion Lift-, Fallgefühl (z. B. Fall in die Tiefe, Boden hebt und senkt sich)

Peripher-vestibulär

Schwankschwindel Taumeligkeit (Be-)Trunkenheitsgefühl Allgemeine Unsicherheit Benommenheit ohne Bewusstseinsstörungen

Zentral-vestibulär

Plötzliche Benommenheit Schwarzwerden vor den Augen Augenflimmern bzw. Sternchen sehen Leere im Kopf Leere im Magen, Übelkeit Schwäche in den Beinen, Torkeln Schweißausbruch Atemnot Schneller oder unregelmäßiger Herzschlag, Herzstechen Kollaps ohne Bewusstlosigkeit Verschwommenheit Diplopie Scheinbewegung

Nicht vestibulär (z. B. kardiovaskulär oder seelisch bedingt)

Angst Spannungszustände Untragbarkeit der Situation Allgemeine Unsicherheit

Psychogen

Besserungen bei den – meist älteren – Patienten kommen gelegentlich vor. Der Arzt hat oft den Eindruck, dass das Symptom als Folge von Gefäßprozessen auftritt. Diese lassen sich aber im Praxisalltag nicht zwingend diagnostizieren. Beim typischen Bild eines benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels (BPLS), hervorgerufen durch eine Canalolithiasis des posterioren Bogenganges, gibt es eine im Prinzip einfache, jedoch effektive Therapie in Form mehrerer Befreiungsmanöver nach Semont, die in Mader und Weißgerber (2005) ausführlich beschrieben sind.

145 Fenster V: Andere Beschwerden und Erkrankungen in der Thoraxregion, …

25

Hypertonie  Blutdruckerhöhung

Die Checkliste Nr. 25 wurde geschaffen für die allgemeinmedizinische Diagnostik, wenn der Blutdruck bei zweimaliger Vorausmessung deutlich erhöht war. Sie dient dazu, die praxisübliche Hochdruckdiagnostik auf ein optimales Niveau zu bringen. !Bei jedem neuen Fall von Hochdruck sollten in der Allgemeinpraxis ohne programmierte Untersuchung keine weiteren Maßnahmen (weder eine Überweisung noch eine Therapie) erfolgen.

Bei erhöhtem Blutdruck ist eine der wichtigsten Fragen in der Allgemeinmedizin, ob überhaupt eine Hypertonie vorliegt, ob also der Druckwert nicht allein durch Aufregung oder durch gespannte Erwartung beim Arztkontakt zustande gekommen war. Daher sollte nach der Erstuntersuchung – abgesehen von Extremwerten – der Patient zunächst zur häuslichen Blutdruck-Selbstkontrolle angehalten werden. Schließlich kommt der Feststellung einer Hypertonie große Bedeutung für die gesundheitliche Zukunft des Patienten zu.Davon abgesehen wird bei der Mehrzahl der Menschen, die den Arzt wegen Schwindel und Kopfschmerzen oder aus Angst vor erhöhtem Blutdruck aufsuchen, keine Hypertonie gefunden.

Messtechnik Es sollte selbstverständlich sein, dass in der Arztpraxis das Blutdruckmesssystem verlässlich funktioniert und der Messende über eine gute Technik einschließlich der hierfür erforderlichen Kenntnisse verfügt. Dies gilt im besonderen Maße auch für die nichtärztlichen Mitarbeiter. In den meisten Praxen wird der Blutdruck (noch) mit dem Stethoskop nach Riva-Rocci gemessen; dieses Verfahren gilt nach wie vor als die Standardmessmethode.Inzwischen haben sich jedoch oszillometrische Hand- und Oberarmgeräte besonders im Laienbereich weitgehend durchgesetzt. Diese Apparate reagieren zwar empfindlicher auf Muskelzittern und Vorhofflimmern als auskultatorische (und zeigen daher

3

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

auch häufig Fehlmessungen als »Error« an),sie bereiten jedoch bei Umgebungsgeräuschen oder in der »auskultatorischen Lücke«2 keine Schwierigkeiten.

3

!Unabhängig vom Messsystem (Oberarm oder Handgelenk) gilt, dass die Manschette, welche den Druck auf die Arterie erzeugt, auf Herzhöhe liegen muss, damit der gemessene Druck den Werten der »Herzpumpe« zumindest näherungsweise entspricht.

Entscheidend für ein genaues Messergebnis ist sowohl bei der auskultatorischen wie der oszillometrischen Methode, dass der Extremitätenumfang am Messort sowie die gewählte Manschettenbreite und Manschettenlänge aufeinander abgestimmt sind. Mit einer Standardmanschette (⊡ Tabelle 3.4) kann am Oberarm mit einem Umfang von 24 bis 32 cm bei drei Viertel der Erwachsenen korrekt gemessen werden (Meyer 2002). Ein weiterer Messfehler besteht häufig darin, den Zieldruck der Manschette beim Aufblasen zu hoch vorzuwählen oder bei manuellen Systemen zu weit übersystolisch aufzupumpen. Dies ist nicht nur schmerzhaft für den Patienten, es führt auch zu falsch hohen Blutdruckwerten. Ebenso kann die falsche Wahl der Druckablassgeschwindigkeit bei der auskultatorischen Messung zu Fehlergebnissen führen: Eine zu niedrige Geschwindigkeit ergibt häufig falsch hohe diastolische Resultate, bei zu hoher Ablassgeschwindigkeit werden die systolischen Drucke als zu niedrig, die diastolischen meist als zu hoch angezeigt. Ein weiterer in der Praxis gelegentlich zu beobachtender Fehler besteht darin, bei vermeintlichen oder tatsächlichen Fehlmessungen die Wiederholungsmessung in zeitlich zu kurzem Abstand durchzuführen: Wiederholtes Aufpumpen der Manschette bewirkt eine venöse Stauung

2

Auch bei Tieftonschwerhörigkeit des Untersuchers. Auskultatorische Lücke: Resonanzphänomen, bei dem die Korotkoff-Töne in ihrem hörbaren Bereich innerhalb einer individuell unterschiedlichen Druckspannung plötzlich nicht mehr auskultiert werden können. Wird der Aufpumpdruck der Manschette zu niedrig gewählt und fällt er gerade in diese akustisch leere Phase, werden zwangsläufig falsch niedrig systolische Werte ermittelt, da die zunächst hörbaren KorotkoffTöne an der Untergrenze der auskultatorischen Lücke als systolischer Grenzwert fehlinterpretiert werden. Bei der oszillometrischen Messtechnik spielt die auskultatorische Lücke keine Rolle, weil es sich um ein rein akustisches Problem handelt (Meyer 2002).

147 Fenster V: Andere Beschwerden und Erkrankungen in der Thoraxregion, …

im Arm. Folge: Der gemessene systolische Wert kann bis zu 40 mmHg um das reale Ergebnis, der diastolische Messwert bis zu 20 mmHg über oder 10 mmHg unter dem wirklichen Druck liegen. !Bei Wiederholungsmessungen wird (unabhängig vom verwendeten Gerät) empfohlen, mindestens 1 min bis zur nächsten Blutdruckmessung zu warten. Elektronische Geräte messen zugleich mit den Druckwerten auch die aktuelle Herzfrequenz.Diese sollte der Arzt ebenso wie die RR-Werte notieren. Daten aus der Framingham-Studie weisen darauf hin, dass die Sterblichkeitsrate von Hochdruckpatienten bei einer Herzfrequenz über 75 Schläge/min erhöht ist; das gleiche gilt für ischämische Herzerkrankungen, Herzmuskelschwäche und Komplikationen der Arteriosklerose allgemein.Umgekehrt kann ein zu niedriger Ruhepuls Ausdruck einer zunehmenden Pumpleistungsschwäche des Herzens oder einer Überdosierung von Medikamenten (Digitalis, Betablocker) sein. Wenn der Arzt eine Optimierung seiner indirekten Blutdruckmessung anstrebt, empfiehlt es sich – nicht nur unter dem Gesichtspunkt einer Standardisierung für wissenschaftliche Zwecke –, die in ⊡ Tabelle 3.4 vorgestellten Messanordnung zu benützen.

⊡ Tabelle 3.4. Standardisierte Messanordnung (Manschette am Oberarm) für die allgemeinmedizinische Blutdruckmessung mit handbedienten Quecksilber- oder Dosenmanometergeräten sowie für oszillometrische Geräte am Handgelenk oder Oberarm Apparat intakt (Eichung alle 2 Jahre) Standardmanschette ausreichend für Oberarmumfänge von 24–32 cm Stoffteil der Manschette 13–14 cm breit und ca. 50 cm lang Breite des innenliegenden Gummibalges 12–13 cm, Länge 24 cm Handgelenkumfang bei Handgelenkmessgeräten 13,5–19 cm Bei Normabweichungen des Oberarm- oder Handgelenkumfangs entsprechende Manschetten wählen Messen im Sitzen oder Liegen Vor dem Messen Patienten 1 min entspannen lassen Immer am gleichen (linken oder rechten Arm) messen Blutdruckseitendifferenzen von 10–20 mmHg gelten als physiologisch Oberarm freimachen: keine Kompression durch hochgeschobene Kleidung Manschette ausgepresst (»luftleer«) anlegen ▼

3

148

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

⊡ Tabelle 3.4 (Fortsetzung)

3

Unterer Manschettenrand muss 2,5 cm über der Ellenbeuge liegen Unterarm im Ellenbogengelenk bis ca. 160° ausstrecken Der Messarm sollte abgestützt sein Die Ellenbeuge muss sich unabhängig von der Körperlage in Herzhöhe befinden Mit Handgelenkgeräten ebenfalls in Herzhöhe messen (»Napoleonposition«) Manschette schließen ohne gewaltsam zu komprimieren Erstaufpumpen unter digitaler Radialispulskontrolle Etwa 30 mmHg über Pulsverschwinden hinaus hochpumpen Insgesamt in rund 5 s hochpumpen A. brachialis (cubitalis) tasten Stethoskop auf A. brachialis ohne Druck aufsetzen Mit der Luftschraube rund 10 mmHg/s ablassen Bei Auftreten des ersten Geräusches Luftablassgeschwindigkeit reduzieren Ablesen des systolischen Druckes, wenn 2 aufeinanderfolgende Pulsschläge hörbar waren Ablesung des diastolischen Drucks (Ende, evtl. Leiserwerden des KorotkoffGeräusches) Messwerte bei konventioneller Messung auf 2 mmHg genau angeben, bei oszillometrischer Messung angezeigte Werte direkt übernehmen Ablesung der mitgemessenen Herzfrequenz Druck auf Null ablassen Bei Wiederholung des Messvorgangs mindestens 1 min zuwarten Dokumentation der Werte (gemessener Blutdruck und Pulsfrequenz) Bei überhöhten Werten Kontrolle nach einer Pause von 15–30 min Bei erheblicher Blutdruckvariabilität mindestens 3 Messungen bei mind. 2 verschiedenen Gelegenheiten Nach Braun u. Mader (1989) und Meyer (2002)

⊡ Tabelle3.5. Normalbereich des Zufallblutdrucks (Deutsche Hochdruckliga) Bewertung der Werte

Blutdruck systolisch

Blutdruck diastolisch

Optimal Normal Noch normal

3 cm)/ganzes Bein Schmerz dauernd/krampfartig (nächtlich)/dumpf/ reißend/sonstig/lokalisiert: ganzes Bein/ Fußsohle/außen/innen im Knochen/ein-/ beiderseitig/bei Husten/in den Rücken/ sonst ausstrahlend Schlechter beim Gehen (Zerreißschmerz) am hängenden Bein/bei Fußdorsalflexion/Wärme/ morgens/sonst Besser durch Hochlagern/Ruhe/Sonstiges Parästhesien/Schwere-/Hitze-/Kältegefühl Anzeichen von Weichteilrheuma Kontrazeptiva/Hormonersatz/andere Medikamente Miktion/Stuhl/Menses/Schwangerschaft/ Wochenbett Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Haut der Extremität: zyanotisch/glänzend/ atrophisch Vergleichende Umfangsmessung der Waden/ Oberschenkel links/rechts Dasselbe: Knöchel links/rechts Ödeme asymmetrisch/druckschmerzhaft Varizen (Stadium) Druckschmerz in der Kniekehle Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes Kulissendruckschmerz im Bereich der Fessel Fußpulse beidseits Blutdruck/Puls Auskultation Herz/Lunge Röntgen Thorax Rektal/vaginal Urin/Blutzucker/BSG (BKS)/D-Dimer-Test PSA bei Männern/Sonstiges Labor Nichtdirektionaler Ultraschall-Doppler/direktionaler Doppler/farbcodierte Duplexsonographie Aszendierende Phlebographie CT Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

278

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

77

Lymphdrüsenvergrößerung  Uncharakteristische Lymphdrüsenvergrößerungen

3 Im Unterschied zu den Bildern von entzündlichen Lymphknotenschwellungen (vgl. Checkliste Nr. 21) geht es in der Checkliste Nr. 77 für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein von uncharakteristischen, isolierten, einzelnen oder multiplen, kaum dolenten oder indolenten,vergrößerten Lymphknoten um wenig schmerzende Schwellungen. Der Hausarzt hat es mit diesen Fällen immer wieder zu tun. Sie treten nicht nur im Rahmen charakteristischer Krankheitsbilder, wie etwa Röteln oder Masern, auf. Auch beim uncharakteristischen Fieber (UF) kommt es manchmal zu nennenswerten Lymphdrüsenschwellungen etwa im oberen Halsbereich. Einzelne solcher Drüsenvergrößerungen können noch wochenlang nach Abklingen der fieberhaften Erkrankung bestehen bleiben und zum Arzt führen. Ähnliches gilt für Residuen nach pyogenen Infekten an der Haut oder im Zahnbereich. Generelle,indolente oder kaum dolente Vergrößerungen der Lymphdrüsen lassen an Malignome, Lues, Aids usw. denken. Die nähere Abklärung erfolgt hier bevorzugt im spezialistischen Bereich.

Tabula diagnostica Vor Ein- und Überweisungen führt der Hausarzt in der Praxis am besten eine standardisierte Untersuchung mit der Checkliste Nr. 77 durch und/oder legt eine Tabula diagnostica (Checkliste Nr. 67) an. Natürlich werden auch hier die Kopien der ausgefüllten Programme dem überoder eingewiesenen Patienten mitgegeben. Sehen isolierte Schwellungen genauso aus wie Lymphomata,so müssen das durchaus nicht immer vergrößerte Lymphdrüsen sein. Hier heißt es also zurückhaltend zu sein. Bei Anschwellungen in der Hals- oder Inguinalregion muss der Arzt mit Vortäuschungen etwa durch Zysten, Hernien rechnen, auch wenn dies äußerst selten ist. Die Vorsicht erfordert es, in solchen Fällen stets die Checkliste Nr. 77 anzuwenden. Aber auch bei breiter Indikationenstellung wird dieses Programm nur selten benötigt werden. Für offensichtlich metastatische Lymphknotenvergrößerungen ist die Checkliste Nr.77 nicht gedacht.Auffällig harte Lymphknoten stellen ja keine uncharakteristischen Krankheitszeichen dar.

279 Fenster XII: Sonstige Beschwerden und Erkrankungen

77

Checkliste – Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein von uncharakteristischen, isolierten, einzelnen oder multiplen, kaum dolenten oder indolenten, vergrößerten Lymphknoten Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995) mod. Mader FH (2003, 2005) (Lymphknoten-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Schwellung jetzt seit Schon mal gehabt Gleich/besser/schlechter Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Beginn rasch/langsam Lokale Tast-/Druckschmerzhaftigkeit Vorher regionär Entzündung/Hautulkus Vorausgegangen »Grippe«/Tonsillitis/Rachen-/ Luftwegekatarrh/Zahn-/Zahnfleischaffektion/ Impfungen/enger Kontakt mit Tieren (Katze: Felinose!)/Feldhasen ausgeweidet Jetzt Husten/Gelenkschmerzen/-schwellungen/ Fieber/Nachtschweiße/Gewichtsverlust/ Leistungsminderung/Müdigkeit/Herzrhythmusstörungen/Seh- und Hörstörungen (Sarkoidose!) Alkoholschmerz Tuberkulose (in Familie/Umgebung) AIDS-Möglichkeit Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Lokalisation Knoten entzündlich/druckschmerzhaft/ verschieblich/abgrenzbar/derb/ unverschieblich/fluktuierend (Konsistenz) Rachen/Zähne/Zahnfleisch/Tonsillen Regionäre Veränderungen (Primäraffekt) Hautausschläge/bläulich-rote Hautknoten (Erythema nodosum!)/an Streckseite von Unterschenkeln oder Armen (akute Sarkoidose, auch Löfgren-Syndrom!) Palpation supraklavikulär/axillär/inguinal Abdominelle Palpation (Leber/Milz) Entzündungszeichen an Extremität (Erysipel!) Rektal/vaginal Urin BSG (BKS)/rotes/weißes Blutbild/Leber-Enzyme/ Serumkreatinin/Borrelien-Serologie Sonstiges Labor Röntgen Thorax Sonographie Abdomen/Lymphknoten Probe-Exzision Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

280

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

78

Hyperthyreose  Bild einer Schilddrüsenüberfunktion

3 Legen der Aspekt eines Patienten und sein Verhalten zusammen mit den geklagten Beschwerden nahe, dass eine Schilddrüsenüberfunktion zugrunde liegen könnte,nimmt der Allgemeinarzt am besten zusätzlich die Checkliste Nr. 78 für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein einer Hyperthyreose zur Hand.Nicht selten kann dadurch gerade bei älteren Menschen manche unklare Tachykardie, beispielsweise auf dem Boden eines autonomen Adenoms abgeklärt werden. Natürlich muss auch bei jungen Menschen an eine Schilddrüsenüberfunktion gedacht werden, ehe die Symptome, welche der Patient vorbringt oder die der Arzt bei ihm beobachtet, einem rein funktionellen Geschehen zugeordnet werden.

Heiße und kalte Schilddrüsenknoten Ein typischer,schluckverschieblicher Inspektions- und Tastbefund,seltener ein Globusgefühl, ist oft ein erster Hinweis auf einen Schilddrüsenknoten. Palpatorisch und/oder sonographisch nachgewiesene knotige Veränderungen oder Herdbefunde stellen immer eine Indikation zur Schilddrüsenszintigraphie dar. Aus ihr ergeben sich die weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte. Bei solchen Knoten lassen sich drei typische Befunde unterscheiden: ▬ hypofunktioneller Knoten (fehlende/verminderte Speicherung; auch als »kalt« oder »kühl« bezeichnet), ▬ hyperfunktioneller Knoten (mehrspeichernd; auch als »heiß« oder »warm« bezeichnet), ▬ normale Speicherung im Knoten (wie in der übrigen Schilddrüse). !Ein hypofunktioneller, szintigraphisch »kalter« Knoten bedarf in jedem Fall der weiteren Abklärung durch eine – ggf. auch wiederholte – Feinnadelpunktion mit zytologischer Diagnostik.

Generell gilt, dass bei jüngeren Patienten und solitären Befunden auch bei negativer Zytologie eine frühzeitige operative Abklärung eines solchen »kalten« Knotens anzustreben ist. Anders ist die Situation bei

281 Fenster XII: Sonstige Beschwerden und Erkrankungen

78

Checkliste – Für die allgemeinmedizinische Diagnostik beim Anschein einer Hyperthyreose Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995) mod. Mader FH (2003) (Schilddrüsen-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Vorschaltdiagnostik (»Börner-Test«) Exophthalmus/beiderseits feinschlägiger Fingertremor/warme Hände/Puls über 100/ systolisches Herzgeräusch/ RR-Amplitude über 59 mm/Hg Stimmung euphorisch/ängstlich/nervös/agitiert/ apathisch Krank/verändert seit Gleich/besser/schlechter Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Symptome im Vordergrund Bestimmtes Ereignis am Beginn Schilddrüsenvergrößerung bekannt (seit) Hitzeempfindlich/Kältevorliebe/Haut warm/feucht Appetitlos/Heißhunger/Gewichtabnahme seit [kg] Oberbauchbeschwerden Müde/schwach Herzklopfen/-aussetzen (Extrasystolen) Schlafstörungen Konzentrations-/Leistungsfähigkeit/Erregbarkeit/ innere Unruhe Atemnot in Ruhe/bei Belastung Durst/Schwitzen/Schweißausbrüche Haarausfall Miktion (Pollakisurie)/Stuhl (Verstopfung/ Durchfälle)/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung/Tremor Motorische Unruhe/Hyperhidrosis Struma-Palpation beim Schluckakt Oberer Thorax Venenerweiterungen Auskultation Herz/Lunge Blutdruck (Amplitude >50 mm/Hg)/Puls Körpertemperatur EKG (Rhythmus) Basales TSH/ggf. fT4 u. fT3/SchilddrüsenhormonAntikörper Sonstiges Labor Sonographie/Szintigraphie Feinnadel-Punktion mit Zytologie Beratungsergebnis

Maßnahmen

3

282

3

Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

hyperfunktionellen, szintigraphisch »heißen« Knoten, die meist einer unifokalen, multifokalen oder disseminierten Autonomie entsprechen. Heiße Knoten können mit manifester oder latenter Hyperthyreose – oder auch ohne Auswirkung auf die peripheren Schilddrüsenwerte (Euthyreose) einhergehen (also T3 und T4 im Normbereich, TSH suprimiert).

Labordiagnostik Die Hyperthyreose ist laborchemisch durch eine erhöhte Schilddrüsenhormonwirkung definiert. Alle Stoffwechselvorgänge sind gesteigert. Beweisend für eine Schilddrüsenüberfunktion sind erhöhtes fT3 (T3-Hyperthyreose) oder erhöhtes fT3 und fT4 bei (in der Regel) gleichzeitiger Suppression des TSH. !Ein TSH-Wert im Normbereich schließt eine Fehlfunktion aus. Zum Ausschluss einer Fehlfunktion genügt daher die Bestimmung von TSH alleine, zum Nachweis einer Fehlfunktion ist die Bestimmung von fT3 und fT4 erforderlich.

Eine spezielle Form der Hyperthyreose ist die Immunthyreopathie vom Typ des Morbus Basedow. Diese Erkrankung wird diagnostiziert durch die Schilddrüsensonographie (diffuse Echoarmut des gesamten Schilddrüsenparenchyms) in Verbindung mit dem typischen Befund (diffuse Struma, Exophthalmus durch endokrine Orbitopathie und laterale Lidprominenz durch Tränendrüsenschwellung).Die Pathogenese von Autonomie und Morbus Basedow ist grundverschieden.

Vorschaltdiagnostik Für die grobe Einschätzung einer Hyperthyreose genügen die ersten 6 Punkte der Checkliste Nr. 78 als Vorschaltdiagnostik (Börner-Test): Fallen, wie gewöhnlich, 4 oder mehr dieser 6 Punkte negativ aus, so kann eine manifeste Schilddrüsenüberfunktion weitgehend als ausgeschlossen gelten. Was es bei dieser Erkrankung sonst an Symptomen gibt, erwies sich an einem großen Material für die diagnostische Entscheidung als nicht signifikant. Unabhängig vom Ausfall des Börner-Tests sollte jedoch die programmierte Untersuchung fortgesetzt werden, auch wenn heute für jeden Hausarzt im Speziallabor auf einfache Weise spezifische Schilddrüsenparameter analysiert werden können. Der Kranke bekommt jedenfalls das Gefühl, besonders gut betreut worden zu sein.

283 Fenster XII: Sonstige Beschwerden und Erkrankungen

79

Senkfüße  Bild von Senkfüßen

Nicht jede Gewölbesenkung der Füße bereitet auch Beschwerden. Mittels der Checkliste Nr. 79 zur allgemeinmedizinischen Diagnostik bei Beschwerden, die dem Anschein nach durch Senkfüße verursacht werden, lassen sich jedoch gewisse Fußübel ausschließen bzw. können bestimmte abwendbar (ggf.unabwendbar) gefährliche Verläufe bedacht werden: ▬ lokale Schleimbeutel- und Sehnenscheidenentzündungen, ▬ Diabetes mellitus mit Polyneuropathie, ▬ arterielle Verschlusskrankheit (AVK) (in seltenen Fällen), ▬ multiple Sklerose (extrem rar). So häufig es Fußgewölbesenkungen verschiedenen Ausmaßes gibt, so selten kommen die Patienten deswegen in die Sprechstunde. Eltern befürchten nicht selten bei ihren Kleinkindern »Plattfüße«, wenn sie nicht wissen, dass ein solches Bild normalerweise (physiologisch) durch ein dickes Polster von Unterhautzellgewebe lediglich vorgetäuscht wird. Ein Griff auf die Fußsohle klärt die Situation. Hat bei größeren Kindern oder Erwachsenen ein Missverhältnis zwischen der Tragfähigkeit des Fußes und seiner Beanspruchung bereits zu Veränderungen am Fußgewölbe geführt, so müssen die Beschwerden nicht unbedingt sofort an eine Senkung denken lassen. Immerhin sollten Schmerzfreiheit in Ruhe oder Belastungsbeschwerden in die richtige Richtung lenken. Zunächst sieht sich der Arzt die Füße am barfüßigen Patienten an. Durch primär geklagte Fernschmerzen (z.B.in Hüfte oder Knie) darf er sich nicht irritieren lassen. Die meisten Beschwerden haben die Menschen übrigens im Stadium der Entstehung von Plattfüßen. In der Checkliste Nr. 79 geht es hauptsächlich darum, ob überhaupt Senkfüße bestehen, ob das Längsgewölbe allein oder gleichzeitig auch das Quergewölbe des Fußes abgeflacht ist. Das hat für die richtige Wahl der Einlagen Bedeutung.

3

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

79 3

Checkliste – Zur allgemeinmedizinischen Diagnostik bei Beschwerden, die dem Anschein nach durch Senkfüße verursacht werden Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995) mod. Mader FH (2003, 2005) (Senkfuß-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Beschwerden seit Gleich/besser/schlechter Schon mal gehabt Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie (Einlagen/Maßschuhe/Fußgymnastik) Beschwerden tags/nachts Art der Schmerzen: in Ruhe/bei Belastung/ im Stehen/beim Gehen/ischiasartig/ anfallsweise (Gicht!) Lokaler Schmerz: Fußlängsgewölbe/Fußrücken/ Knöchelgegend/Wade/Knie/Hüftgelenk Ausgelöst durch Distorsion/Knöchelbruch/ stehende Arbeit auf hartem Boden/Sport/ enge Schuhe/Gewichtzunahme/Sonstiges Häufiges »Umknicken« im Fuß Schieflaufen der Absätze/Schuhsohlen Fußschwäche/Stolpern Beine steif Ischialgie Uncharakteristisches Fieber vorausgegangen Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

O-/X-Beine Auswärts-/Einwärtsgang Druckschmerzhaftigkeit Metatarsi/Naviculare/ Talus/Kalkaneus/Kniegelenk (innen/außen)/ Hüftgelenk (Innen-/Außenrotation)/Tibiakante Fußgewölbe im Stand flach/fehlend/nach medial geknickt Fuß: Schwielen (Sohle)/breit (gespreizt)/geschwollen/ druckschmerzhaft/abduziert (Sicht von rückwärts)/pronierter/flacher Rücken Unterschenkelachse trifft inneren Fußrand (nicht Fersenmitte) Fußpronation und -supination möglich Fußgewölbe im Zehenstand vorhanden/fehlend A. dorsalis pedis/A. tibialis post. Sehnen/Schleimbeutel Wirbelsäule Reflexe: ASR/PSR/Bauchdecke/Parästhesien Urin Serumharnsäure/Sonstiges Labor Beratungsergebnis

Maßnahmen

285 Fenster XII: Sonstige Beschwerden und Erkrankungen

80

Muskelkrämpfe  Uncharakteristische Muskelkrämpfe (Krampi)

Bei völlig unklaren Muskelkrämpfen (Krampi) empfiehlt sich die programmierte Untersuchung mittels der Checkliste Nr. 80 für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Muskelkrämpfen, auch Muskelschmerzen. Die Patienten kommen hauptsächlich mit Klagen über Oberschenkeloder Wadenkrämpfe, besonders nachts im Liegen, in die Sprechstunde. Diese meist intermittierend auftretenden schmerzhaften Muskelverhärtungen, verbunden evtl. mit Par- und Dysästhesien oder Gefühl des Einschlafens, können an der Unterschenkelaußenseite Bewegungsunruhe verursachen. Die Checkliste Nr. 80 ist für Muskelkrämpfe im Allgemeinen, also nicht nur in den Beinen,ausgelegt.Sie wird in der Allgemeinmedizin selten benötigt. Ziehende Muskelschmerzen bei »restless legs« (oder WittmaackEkbom-Syndrom) gehen typischerweise ohne Krämpfe einher.

Erfahrungsheilkunde Diese Erscheinungen an den Beinen – selten auch an den Armen – können begünstigt werden durch diverse Reize oder Lagepositionen. Vorsichtige Bewegungen lösen häufig die Verkrampfung. Gaben von Magnesium oder von Chinin können helfen. Bei Zunahme der Beschwerden während der Behandlung wird eine spezialistische Untersuchung fällig, um diverse Stoffwechsel- und Nervenerkrankungen zu diagnostizieren oder auszuschließen.

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Kapitel 3 · Die diagnostischen Programme

80 3

Checkliste – Für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischen Muskelkrämpfen Braun RN (1976) mod. Braun RN (1989) mod. (1995) mod. Mader FH (2003, 2005) (Muskelkrampf-Programm)

Subjektiv

Objektiv

Erster Eindruck Krämpfe seit Schon mal gehabt Gleich/besser/schlechter Frühere Diagnostik/Bezeichnung/Therapie Letzter Anfall Dauer der Anfälle Wie oft täglich/wöchentlich/sonst Dabei Synkope/Absencen Familiäres Vorkommen Aura vorher/retrograde Amnesie Krämpfe: Lokalisation beiderseits/tags/nachts dabei Schmerzen/Parästhesien/Gliederschmerzen Täglich Zigaretten/Alkoholika Ausgelöst durch Vergiftung/Hyperventilation/ Nahrungsmittel/Medikamente(CSE-Hemmer!)/ Wärme/Kälte/starkes Schwitzen/Sportart/ Trauma somatisch/psychisch/langes Sitzen Weiches/hartes Bett Miktion/Stuhl/Menses Ängste (Furcht vor) Vermutete Ursache Selbstbehandlung/ärztliche Anbehandlung Sonst noch

Psychische Beurteilung Tetanusverdacht Fazialisreflex (Chvostek-Zeichen) Untere Extremität warm/kühl/kalt/blass/livide Lokale Palpation von Muskeln/Sehnenansätzen A. dorsalis pedis/A. tibialis post./A. poplitea/ A. femoralis Bein- und Fußpulse Blutdruck/Puls Urin Blutzucker/Serumkalzium/-magnesium Sonstiges Labor Beratungsergebnis

Maßnahmen

287 Fenster XII: Sonstige Beschwerden und Erkrankungen

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Anämie  Uncharakteristische Anämie

Eine beobachtete Blässe oder eine durch den Patienten selbst vermutete Blutarmut sind in der Hausarztpraxis keine seltenen Beratungsanlässe. Häufig aber entdeckt der Arzt eher zufällig im Rahmen einer bestimmten Untersuchung oder durch das Laborscreening eine Anämie, das heißt eine Verminderung der Hämoglobinkonzentration unter dem alters- und geschlechtsspezifischen Normalwert.In unseren Breiten sind Anämien als Komplikationen anderer Erkrankungen oder Krankheiten weitaus häufiger als eigenständige definierte Anämieformen. Die Abklärung einer Anämie erfolgt zunächst im eigenen Bereich, ggf. in Zusammenarbeit mit dem Spezialisten. Eine Hilfestellung dabei kann die Checkliste Nr.81 für die allgemeinmedizinische Diagnostik bei uncharakteristischer Anämie sein, um nach möglichst vielen Seiten hin offen zu fragen und zu untersuchen.Ursprünglich stand die Anwendung dieses Programms am Ende eines anamnestischen, physikalischen, endoskopischen, bildgebenden usw. Prozesses, bei dem weder eine Blutungsquelle im Allgemeinen noch ein Malignom im speziellen, ebenso die Laboruntersuchungen (mit Ausnahme des Hämoglobins) nichts Besonderes ergeben haben.

Mögliche Symptome Die blasse Hautfarbe, die in der Regel erst bei einem Hämoglobinwert