PRATICA DE REFRECAO EM OFTALMOLOGIA [9 ed.]

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Pratica de Refracao em Oftalmologia Colaboragao de

DAVID ABRAMS DMFRCS

TRADUgAO Professor Dr . Paulo Braga de Magalhaes Catedratico de Clfnica Oftalmologica - Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo

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Livros e Revistas de Medicina e Odontoloqia

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Dr ." Ma • - a Ferrari. Tei.xekra CRM . 5 4 . 9 3 3

L1VRARIA ATHENEU

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Rio de Janeiro

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Sao Paulo

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1984

LIVRARIA ATHENEU Rio de Janeiro

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Rua Bambina, 74 Tels.: 266- 1295

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226 4793

Rua Senador Dantas, 56- B Tel. : 240-4036

Sao Paulo

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Rua Jesuino Pascoal, 30 Tel.: 220-9186

PLANEJAMENTO GRAFICO Equipe Atheneu CAPA E . Veiga

DUKE- ELDER S . Pratica de Refragao em Oftalmologia 9 .a ed .

© Longman Group Limited — Great Britain direitos de tradugao para a lingua portuguesa reservados a LIVRARIA ATHENEU — Rio de Janeiro

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Sao Paulo

O objetivo deste livro e o d e apresentar de modo adequado , tanto para o estudante quanto para o medico , os principios basicos , teoricos e praticos , da corregao dos defeitos do sistema optico dos olhos e de seus musculos associados. Neste trabalho , adotamos uma forma de abordagem simples e essencialmente nao matematica , tudo que e indispensavel para a compreensao clinica rotineira do fenomeno da refragao esta descrito e explicado, sem sobrecarregar o leitor com inumeras provas matematicas. Assim sendo, este livro e clinico, ao inves de puramente teorico, e acreditamos , essencialmente pratico , muito embora as explicagoes teoricas sejam suficientemente detalhadas para que as suas aplicagoes , aos problemas do dia a dia da pratica medica , sejam compreendidas , por isso sao explicadas em palavras ao inves de formulas. Nao entramos nos fundamentos matematicos do assunto abordado. A teoria matematica deste assunto ja foi exaustiva e competentemente exposta em diversas publicagoes , sendo assim , a sua re-apresentagao em um manual que pretende ser essencialmente pratico , e desnecessaria. Assim , podemos encontrar excelentes explanagoes matematicas sobre o assunto no livro de Fincham e Emsley , ou no capitulo sobre optica visual , escrito por Bennett e Francis para o livro de Davson intitulado “ O Olho ” ; o livro recentemente escrito por Campbell , Kiester , Rittler e Tackaberry e um texto basico muito bom e facil de ser lido, sobre optica fisiologica. Pode-se obter excelente referenda sobre outros assuntos relacionados com a teoria das lentes oftalmicas no livro de Emsley e Swaine , intitulado “ Lentes Oftalmicas ” , e/ou no livro de Sasieni intitulado “ A prescrigao e a adequagao de lentes corretivas ” . No que se refere a lentes de contacto, a fonte mais racional e o volume editado por Ruben , e intitulado: “ Lentes de Contacto, aspectos praticos , opticos , terapeuticos e proteticos ” . Tambem o pequeno livro de Bennett intitulado: “ A optica das lentes de contacto ” pode ser de muita valia . Entretanto , qualquer que seja o livro utilizado pelo optometrista , deve-se sempre levar em consideragao o fato de que a arte da refragao nao pode de forma alguma ser aprendida so com leitura. O unico modo de se aprender com eficiencia e competencia e na pratica ardua e assfdua da clinica ou do hospital , onde podemos observar, estudar e aprender com uma ampla variedade de casos , onde os achados clinicos podem ser comprovados , corroborados e supervisionados , e onde uma grande pratica , torna quase que instantanea a interpretagao dos resultados . Se nas paginas deste livro ja servirem como guias nesta diregao , elas ja terao atingido o seu objetivo primordial . A primeira edigao deste livro apareceu ha 50 anos passados , e nove anos ja decorreram desde que a ultima edigao foi publicada. Esta edigao foi cuidadosamente revisada e atualizada , incluindo novos materials , principalmente

r no capftulo sobre lentes de contacto , por David Abrams , quern eu espero que continue a cuidar das futuras edi oes .

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O Sr. Abrams , teve a valiosa assistencia do Sr. Ian Mackie, que lhe forneceu as fotografias sobre lentes de contacto , do Sr . Michael Ham da firma Keeler Instrumentos Ltda. , que forneceu as ilustragoes dos modemos equipamentos para testes opticos ; sua filha Janet , que re-desenhou diversas ilustra?6es antigas e forneceu urn certo numero de novas ; sua secretaria , Daphne Morgan ; e a minha propria secretaria Rosamund Soley . Nos estamos profundamente gratos a todos.

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Sumario

Parte 1

Introdugao 1 A Importancia Clinica da Refragao 3 Insuficiencia Visual 3 Disturbios do Equilibrio Muscular 3 Esforgo Ocular, Cefaleia e Fatores Psicologicos 4

Sintomas Visuais 4 Sintomas Oculares 5 Sintomas Referidos 5 Parte 2 A Refragao e Sua Aplicagao para o Olho 7

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Os Princi'pios da Refragao Optica Geral 9 A Natureza da Refragao 9 Refragao por uma Lamina com Faces Paralelas 10 Refragao por Prismas 11 Detecgao e Medida de Prismas 11 Nomenclatura dos Prismas 12 • Refragao numa Superfine Curva 12 Refragao por Lentes 12 Refragao por Lentes Esfericas 13 Imagens Formadas por Lentes Convexas 15 Imagens Formadas por Lentes Concavas 16 Refragao por Lentes Cilindricas 17 Refragao por Lentes Astigmaticas 18 A Prescrigao de Lentes 19 As Vantagens da Prescrigao em Dioptrias Vergencia 19 A Prescrigao de Cilindros 20

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Detecgao e Medida de Lentes 20

Lentes Esfericas 20 Lentes Cilindricas 20 Sistemas Opticos 21 Refragao por Combinagao de Lentes 21 Sistemas Homocentricos Compostos 22 3 A Refragao do Olho

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Optica Fisiologica 25 O Sistema Optico do Olho 25 As Fungoes da Cornea e do Cristalino 25

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r Aspcctos Especiais da Refragao Causada pelo Cristalino 25 Olhos Esauematicos e Reduzidos 26

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A Comoinagao da Refragao Cornea e Lenticular 26 A Formagao das Imagens na Retina 27

Defeitos Opticos Fisiologicos 28 Difragao da Luz 28

Aberragao Cromatica 28 Aberragao Esferica 29 Descentralizagao 29 Aberragoes Perifericas 30 Consequencias dos Defeitos Fisiologicos do Olho 30 Circulos de Difusao 30 Tamanho da Pupila: Aberturas Estenopeicas 31 Defeitos Opticos Patologicos 32 Os Tipos de Erros de Refragao 32 Posigao dos Elementos do Sistema 32 Anomalias das Superficies de Refragao 32 Obliqiiidade dps Elementos do Sistema 33 Anomalias do Indice de Refragao 33 Ausencia de um Elemento do Sistema 33 O Grau do Erro de Refragao 33 Natureza e Incidencia dos Erros de Refragao 33 Medida do Comprimento Axial 34 A Refragao Total 34

Parte 3 Anomalias Clinicas 37 4 Hipermetropia 39

Etiologia 39

Condigao Optica 40 A Acomodagao na Hipermetropia 41 A Variagao Etaria Normal 42

Patologia Clinica 42

Manifestagoes Clinicas 43

Sintomas 43 T ratamento 44

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Miopia 47

Etiologia 47 A Progressao da Miopia 49 Tipos Clinicos 49 Patologia Clinica 49 Condigao Optica 50 Manifestagoes Clinicas 53 Sintomas 53 Complicagoes 53

Prognostico 53 ProFilaxia 54 Tratamento 54 A Corregao Optica 54

Astigmatismo 57 Etiologia 57 Condigao Optica 58 Tipos de Astigmatismo 58 Astigmatismo Regular 58 Sintomas 58

Tratamento 59

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Astigmatismo Irregular 60 Tratamento 61

7 Afacia 63 A Visao na Afacia 63 As Desvantagens da Afacia 63

8 Alteragoes da Refragao 65 Alteragoes Fisiologicas 65 Alteragoes Patologicas 65 9 Acomodagao 69

Mecanismo da Acomodagao 70 Acomodagao Fisica e Fisiologica 71 Grau e Amplitude da Acomodagao 71 Disponibilidade da Acomodagao 72 Fenomenos Associados a Acomodagao 72 Fadiga da Acomodagao 73

10 Presbiopia 75 A Variagao da Acomodagao com a Idade 75 Sintomas 76 Tratamento 76

11 Anomalias da Acomodagao 79 Acomodagao Excessiva 79 Espasmo da Acomodagao 80 Insuficiencia da Acomodagao 80 Acomodagao Nao Mantida 81 Inercia da Acomodagao 81 Paralisia da Acomodagao 81

Cicloplegia 82 Emprego dos Cicloplegicos 82 Drogas Cicloplegicas 83 Atropina 83 Homatropina 83

12 Defeitos Opticos Binoculares Anisometropia 85 A Visao na Anisometropia 85 Tratamento 86

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13 Defeitos Opticos Binoculares Sintomas 90 Investigagao Clinica 91

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Anisoiconia 89

Tratamento 92

14 Coordenagao Muscular Binocular

Visao Binocular 95

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15

Anomalias Musculares Binoculares As Causas do Desequilibrio 99

Variedades de Heteroforia 99

Ortoforia 95

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Heteroforia 99

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Exoforia 100 Esoforia 100 Hiperforia 100 Cicloforia 101 Sintomas de Heteroforia 101 Tratamento 101

16 Anomalias Musculares Binoculares

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Heterotropia 105

A Visao no Estrabismo Concomitante 106

Variedades de Heterotropia 106 Tratamento 107

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Coordenagao Muscular Binocular Convergencia 109 Convergence Voluntaria e Reflexa 109 Convergencia Reflexa 109 Medida da Convergencia 110 Relagao entre Acomodagao e Convergencia 111 Acomodagao Binocular 113 Fadiga da Convergencia 113

18 Anomalias Musculares Binoculares Anomalias da Convergencia 115 Insuficiencia de Convergencia 115 Excesso de Convergencia 116 Parte 4 Investigagao Clinica 119 19 A Posigao da Refragao no Exame Oftalmologico Geral 121

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20 Acuidade Visual 123 Provas de Rotina da Acuidade Visual 125 O Teste da Visao de Perto 127

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Metodos Objetivos de Refragao 131

Retinoscopia 121 Optica da Retinoscopia 131 Retinoscopia na Emetropia 132 Retinoscopia na Hipermetropia 134 Retinoscopia na Miopia 134 Metodos de Retinoscopia 135 Retinoscopios 135 Armagoes de Prova 135 Lentes de Prova 136 A Pratica da Retinoscopia 139 O Poder da Lente de Neutralizagao e o Meridiano do Astigmatismo 139 Valor das Combinagoes Esferocilmdricas na Retinoscopia 140 Calculo da Refragao Final 141 Retinoscopia em Faixa 142 Dificuldades na Retinoscopia 142 Inadequagoes da Tecnica 142 Cicloplegia 143 Dificuldades Especiais na Retinoscopia 144 Oftalmoscopia e Refragao 145 Oftalmoscopia Indireta 146 Oftalmoscopia Direta 148 Refratometria (Optometi ia Objetiva ) 149

Ceratometria 150

Verificagao Subjetiva da Refragao e Teste do Equilfb rio Muscular 153 Verificagao Subjetiva da Refragao 153 A Visao para Longe 153 O Teste do Duocromo 155 A Eliminagao da Acomodagao 156 Teste Subjetivo sem Achados Retinoscopicos 156 Corregao Binocular 156 A Prescrigao de Oculos para Distancia 157 Determinagao da Acomodagao e Testes para a Visao de Perto 157 Determinagao do Ponto Proximo da Acomodagao 157 Determinagao do Ponto Proximo da Convergencia 158 Retinoscopia Dinamica 158 Determinagao de Oculos para o Trabalho de Perto 159 Determinagao do Equilfbrio Muscular 160

Investigagaoda Heteroforia 161 Resumo dos Metodos Clfnicos 164

23 Prescrigao dos Oculos 165 Os Sintomas de Apresentagao 165 Parte 5 Instrumentos Opticos 167

24

A Fabricagao e Montagem de Oculos 169 A Fabricagao de Oculos 169

Lentes 169 Lentes de Plastico 170 Armagoes de Oculos 170 Lentes 172 A Forma das Lentes 173 Rotagao do Olho 173 Aberragoes Associadas as Proprias Lentes 173 As Lentes de Melhor Forma 175 Formas Equivalentes e a Transposigao de Lentes 177 TransposigaoTorica 178 A Posigao das Lentes em Relagao ao Olho 178 A Distancia e o Poder do Venice Posterior 178 A Centragem e Descentragem de Lentes 179 A Descentragem de Lentes 180 Lentes Ortoscopicas 183 Verificagao de Lentes 183 Desconforto Causado pelo Uso de Oculos: Intolerancia aos Oculos 186 Tipos Especiais de Oculos 188 Combinagao de Lentes: Lentes Bifocais e Multifocais 188 A Fungao Optica dos Oculos Bifocais 189 A Fungao Visual com os Oculos Bifocais 190 Modelos Bifocais Mais Comuns 191 Lentes Multifocais 192 Outros Tipos de Oculos 193 Oculos Protetores 193

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Lentes de Contato 197 Introdugao 197 Lentes Hapticas 197 A Colocagao de Lentes Esclerais 198 Exito no Uso de Lentes Esclerais 200 Lentes Corneanas 200 Montagem de uma Lente Corneana 201

Tecnica de Montagem e Prescrigao de Lentes Corneanas 203 Rotina Ch'nica 204

A Historia Ch'nica sobre Lentes de Contato 204 Instrugao Clinica com as Lentes do Paciente 205 Sintomas e Sinais durante o Seguimento 207 Modificagoes das Lentes do Paciente 209 Lentes de Contato Moles 210 Aplicagoes Opticas das Lentes de Contato 212 Miopia 212

H ipermetropia 212 Atacia 212 Astigmatismo 214 Ceratocone 215 Anisometropia 215 Presbiopia 216 Lentes de Contato com Caracteristicas Especiais 216

26 Instrumentos Opticos Auxiliares 219

Dispositivos de Projegao 223 Instrumentos Opticos Auxiliares (que nao aumentam a imagem ) 223

Apendice 225

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Parte 1 IntroduQao

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1 A Importancia Clinica da Refragao

Os metodos de avaliagao do estado optico do olho, os metodos refratometricos, e os meios empregados para a sua corregao quando em circunstancias anormais, desempenham importante papel no tratamento de muitas condigoes oftalmicas. Como introdugao a descrigao destas tecnicas, torna-se, por conseguinte , pertinente rever -se as circunstancias clinicas nas quais e importante uma es timativa da refragao .

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e a hipermetropia da meia-idade , parcialmente corrigida, sao exemplos deste tipo de problema. De fato, nao so pode a corregao por meio de oculos ser inadequada como tambem o erro pode estar no fato dos oculos darem origem a uma visao inadequada por sua propria conta. Portanto , em todos que usam oculos, a queixa de visao prejudicada e uma indicagao para novo exame da refra ¬ gao. As mesmas consideragoes aplicam-se aos que usam lentes de contato ; aqui, entretanto, a possi bilidade adicional de alguma alteragao da cornea deve ser tida em mente como uma possfvel causa

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INSUFIClfiNCIA VISUAL As anomalias do estado optico do olho , os erros de refragao , cpnstituem a causa mais comum de vi¬ sao deficiente ; devem ser procurados em qualquer paciente que se queixe de incapacidade de ver claramente . Os diversos tipos de erros de refragao e os modos caracterfsticos pelos quais afetam a visao serao considerados em capftulos subseqiientes. Embora a crianga miope , incapaz de ver o quadro negro nitidamente na escola , ou o presbita que tern dificuldade em ler um catalogo telefonico com iluminagao tenue, possam queixar-se diretamente de sua incapacidade, os erros de refragao podem ser descobertos de outros modos. Portanto, os exames de vista em escolas e em locais de trabalho, ou a observagao pelos pais de inadequagao visual, po¬ dem tambem exigir um jsxame do estado optico dos olhos. Independentemente de um exame inicial, o defeito visual pode ocorrer em individuos que sabidamente possuem erros de refragao, os quais po¬ dem ja se encontrar utilizando uma corregao opti ¬

ca, sejam oculos ou lentes de contato. Por outro lado, um defeito desta natureza pode ser percebido pelo paciente ou simplesmente evidenciado durante um novo exame de rotina dos olhos. A miopia, que se intensiflca durante a adolescencia ,

de disturbio visual. E importante tambem lembrar-se que a refragao do paciente pode ser de grande significado quando

a insuficiencia visual nao se deve primariamente a um erro de refragao. Nenhuma avaliagao da capacidade visual e possivel sem uma estimativa da acuidade visual em otimas condigOes opticas. A interagao entre as anomalias opticas e a patologia ocular possui implicagoes diagnosticas e terapeuticas. Por conseguinte, um exame oftalmoscopico pode dar origem a duvida quanto a integrida de da macula ; uma situagao desta natureza pode ser considerada com menos gravidade se o exame da refragao mostrar visao corrigida normal. Por ou ¬ tro lado, a decisao de se aconselhar uma cirurgia num caso de catarata sera sempre influenciada pela acuidade obtida com uma melhor corregao optica.

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Finalmente, podemos observar a importancia do exame da refragao apos a cirurgia oftalmica. DISTURBIOS DO EQUILffiRIO MUSCULAR

A coordenagao dos movimentos oculares e a refragao.ocular encontram-se inter-relacionadas. Esta relagao deriva de uma associagao flexivel entre a acomodagao, alteragao no foco de longe para perto e a convergencia - o movimento pelo qual cada olho

volta-se para a linha media para a observagao de algum objeto proximo. Examinaremos as implica goes desta situagao em capitulos subsequentes. £ suficiente salientar aqui que esta associagao entre a acomodagao e a convergencia pode ser colocada em perigo se o estado optico dos olhos necessitar de um grau anormal de acomodagao a fim de se obter visao ni'tida. Por este motivo , a refragao hipermetropica frequentemente vem acompanhada de uma tendencia para o excesso de convergencia ; de fato , a hipermetropia e frequentemente encon trada em criangas com estrabismo convergente concomitante. Claro esta que em qualquer problema oftalmico que envolva o equilibrio muscular , o exame da re ¬ fragao e mandatario e pode indicar nao so a patogenese da condigao como o seu proprio tratamento.

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ESFORgO OCULAR , CEFALEIA E FATORES PSICOLOGICOS

Nos erros de refragao mais acentuados, a insuficiencia visual constitui o sintoma de apresentagao cardinal. Nos erros menos acentuados, entretanto, a insuficiencia visual pode ser apenas uma em muitas queixas que o paciente pode apresentar. De fato , o sintoma de incapacidade de ver claramente pode constituir uma parte negligenciavel da sintomatologia. Outros sintomas surgem em consequen cia do esforgo feito para superar ou compensar o defeito visual. As condigoes de acomodagao excessiva , que podem ser encontradas em alguns hiper metropes, ou as tentativas de simular a acomoda ¬ gao quando esta transforma-se numa impossibilidade fisiologica em presbiopes, sao circunstancias que produzem caracteristicamente sintomas de ca ¬ rater nao visual com ou sem queixas visuais. Do mesmo modo as anomalias do estado binocular po ¬ dem tambem dar origem a sintomas que nao sao de carater visual primario . Como exemplos temos o disturbio da associagao entre acomodagao e con ¬ vergencia e as disparidades entre os estados de re ¬ fragao dos dois olhos. A nogao de solicitagao e o fato de que a base patologica dos sintomas talvez dependa da musculatura ocular , interna e externa , levaram ao con ceito mecanico de esforgo , dai esforgo ocular . Os sintomas que este termo engloba sao diversos e como alguns nao sao de carater visual nem de carater ocular a condigao pode passar despercebida. A dificuldade que isso traz e agravada pelo fato de que os sintomas nao surgem de modo algum na proporgao da gravidade do defeito causal. Variam

de individuo para individuo atingindo nfveis surpreendentes sem qualquer causa aparente , um nao

com uma causa aparentemente identica e constituido de modo mais ou menos semelhante , quei xando-se amargamente ; como regra geral os dois tipos de casos sao extraordinariamente comuns. No primeiro , os individuos apresentam uma disposigao neurotica ou sao mesmo individuos normais durante um periodo de preocupagao e ansiedade mental prolongada. Para muitos destes os oculos

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sao de grande valia uma vez que removem uma causa de irritagao no sistema nervoso ja sobrecarregado. Em segundo lugar , nos debilitados e nos que convalescem de uma enfermidade aguda, ou em mulheres apos o parto e durante a lactagao , a fa diga , que em circunstancias normais seria discreta mente avaliada , manifesta-se prontamente , e um erro optico que nao acarretaria sintomas de desconforto , encontrassem-se essajs pessoas num esta ¬ do normal de saude, poderia manifestar-se de modo intenso, necessitando entao o use de oculos que poderiam ser dispensados em circunstancias mais felizes. De fato , em alguns destes casos a musculatura ciliar pode nao ser capaz de realizar um volume normal de trabalho sem apresentar sinais de cansago e os sintomas de esforgo ocular podem tornar-se evidentes na ausencia de qualquer erro apreciavel no sistema optico . Os sintomas sao convenientemente cons'derados nas seguintes categorias: 1. Sintomas visuais O aspecto caracterfstico destes e a sua natureza intermitente. Pode, por conseguinte , afirmar se que no caso de pequenos erros de refragao a acuidade visual real nao constitui um guia de confianga para a condigao ocular , pois o defeito pode ser compensado de modo mais ou menos completo pelo paciente no momento do exame e de fato , em muitas outras ocasioes. Na realidade , e em parte verdade que os sintomas sao mais acentuados nos casos em que por este motivo a visao permanece boa . Um individuo podera viver serena e confortavel mente com um discreto grau de astigmatismo e vi ¬ sao consideravelmente reduzida , ao passo que ou tro mais organizado , sofrendo da mesma incapaci ¬ dade, tera visao normal ou supernormal — e paga ra por ela . Frequentemente , ocorrem periodos de esforgo excessivo ou a deterioragao temporaria do estado geral ou da vitalidade , em que sobreve'm a fadiga e a acuidade visual diminui. Isto e' parti cularmente observado naqueles que empregam os olhos intensamente para leitura no estudo de pe ¬ quenos objetos, durante longos periodos de tem ¬ po , como em costura , cinema , no ato de dirigir em trafego confuso , ou em qualquer trabalho ou passatempo que exija elevado grau de acuidade visual

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apresentando qualquer sinal de disturbio, outro associado a tensao ou ansiedade , constituindo-se 4

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frequentemente tais atividades na causa de um disturbio desta natureza. Uma certa sensagao de confusao e borramento temporario da visao sao expe rimentados ; ao ler-se , por exemplo , as letras parecem agrupar-se. Aqui a musculatura ciliar cede a qualquer tentativa de focalizagao e a imagem torna -se indistinta , ou a musculatura ocular retorna para a sua condigao de repouso resultando em di¬ plopia . Isto pode ser momentaneo ou acontecer outras vezes com intervalos mais frequentes, os olhos gradualmente tornam-se cansados, as palpebras pesadas, e uma sensagao de fraqueza ou sonolencia manifesta -se progressivamente e faz com que a concentragao seja dificil ou mesmo impossivel. Um relaxamento da tensao traz alivio , porem o reingresso no assunto em pauta induz a repetigao do problema , ate que por fun o indiviauo e tentado a abandona -lo tal a perturbagao ou exaustao.

gar dos olhos pela crianga com seus dedos; os olhos mostram -se cansados e inflamados, e as maos da crianga raramente sao limpas. Tem -se atribuido, de vez em quando, ao esforgo ocular , uma parcela na etiologia de quase toda a patologia oftalmica. A freqiiente mcngao se faz em associagao a irite, a iridociclite, ao glaucoma e mesmo a catarata. Os fatores que determinam a incidencia destas patologias sao habitualmente complexos e muitas vezes um tanto obscuros; porem atribuir-se ao esforgo ocular uma parcela importante ou determinante na etiologia de qualquer des¬ tas doengas parece ser uma enfase excessiva no que deveria ser mais racionalmente considerada como coincidencia.

3. Sintomas referidos

0 sintoma mais comum associado ao esforgo ocular e a cefaleia . Esta ocorre em grande numero de variedades. Localiza-se mais frequentemente em torno da regiao ocular ; pode ser frontal ou tempo¬ ral, porem pode ocasionalmente ser vertical ou 2. Sintomas oculares occipital . Acredita-se tradicionalmente que o esforgo Os sintomas que comprometem o proprio olho sao algumas vezes denominados coletivamente ocular engloba todo tipo irnaginavel de cefaleia , de qualquer distribuigao. Diz-se que a sua natureza e de astenopia . Os sintomas oculares associados ao esforgo maciga , incomoda , extenuante , superficial , pro¬ ocular se devem diretamente ao maior trabalho funda ou do tipo migrante ; a sua epoca de ocormuscular que o defeito provoca e ao desconforto rencia e constante e intermitente, relacionada ou da fadiga muscular resultante , aos quais podem ser nao ao uso dos olhos. Diz-se que fatores agravantes acrescidos os efeitos de uma condigao de ingurgita- tais como fadiga ou ma iluminagao sao comuns So e razoavel , portanto , concluir -se que a cefa ¬ mbnto vascular determinada por este estado de atileia do esforgo ocular e dificil de ser diagnosticada vidade mantida e forgada . Subjetivamente , em par ¬ com certeza ; a atitude racionala adotar se constiticular apos longos periodos de aplicagao intensa tui no exame rotineiro dos olhos em todos os casos ao trabalho , os olhos sentem- se cansados , quentes onde uma origem desta natureza pode ser suspeita e surge uma sensagao de desconforto ; o alivio tem ¬ porario e obtido pelo repouso ou esfregando-os, da . Nenhum caso de cefaleia obscura deve ser tra porem se o trabalho for continuado , um vago des¬ tado em linhas medicas gerais sem primeiramente conforto da lugar a uma sensagao de esforgo real e eliminar-se a possibilidade de esforgo ocular como isso pode evoluir para a dor . A dor ocular sem rela - sendo pelo menos um dos fatores na sua etiologia. gao com a inflamgao em geral se deve ao esforgo O mecanismo da cefaleia nao e completamente enten ocular e raramente a qualquer doenga profunda mente localizada. E habitualmente de leve intensi- dido , mas presumivelmente depende do mesmo fundamento que o demais dores referidas de origem visce ¬ dade porem de carater desagradavel , mas pode as ral. Aceita-se , das em geral , atualmente , que a dor visceral e vezes ser intensa e aguda ; pode se localizar nos pro- referida a area que compartilha de uma origem segmen prios olhos ou mais profundamente nas orbitas, ou tar comum com a viscera , e do mesmo modo que a sopropagar-se dai transformando-se em cefaleia brecarga do musculo cardiaco produz angina que se projeta sobre o ornbro , pelo brago e ate no pescogo , assim global . a dor ciliar e referida a areas associadas aos segmentos Em termos objetivos os olhos frequentemente cervicais que se conectam com o ganglio cervical supe ¬ mostram aspecto caracteristico. O estado prolon - rior, cujo fluxo nervoso somatico eferente e representagaao de irritabiHdade e congestao leva a uma con ¬ do pela raiz bulbo espinhal dos nervos trigemeo e cervical digao patologica das palpebras e conjuntivas com superior. £ bom lembrar que o arranjo metamerico inido par e mantido , sendo que a divisao oftalmica e aspecto caracteristico , aquoso , molhado e turvo. cial representada mais caudalmente , de forma que a dor ciliar Isto e particularmente observdvel em criangas, nas e de distribuigao primanamente frontal e occipital. quais uma blefarite ou conjuntivite intratavel deve sempre sugerir um exame da refragao. Infecgoes Os outros sintomas gerais de esforgo ocular sao como essas, de baixa intensidade , provavelmente de status mais incerto Perturbag . oes digestivas sao acentuadas e prolongadas pelo constante esfre tais como dispepsia e nauseas, disturbios “ nervo-

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sos” vagos tais como tonteira , in sonia , depressao, e muitos outros foram todos no passado variavelmente atribuidos ao esforgo ocular. 0 agrava mento de disturbios neurologicos ou mentais e a causa de debiiidade generalizada foram explicados nesta ou em bases semelhantes. Embora tenha-se pouca duvida de que estas atribuigoes sejam um tanto exageradas, o esforgo ocular provavelmente possui algum efeito na sau de geral e no bem-estar mental daqueles que , devido a instabilidade de temperamento ou de sobrecarga de trabalho , vivem muito livremente no limiar de suas reservas. Nao e so no indivfduo com tendencias neuroticas que se faz sentir a sua in fluencia como tambem naqueles individuos extre mamente organizados que enriquecem mais parti cularmente as esferas intelectuais da vida e so encontram felicidade quando desgastam-se prodigamente . Nestes, o gasto excessivo de energia na constante tentativa de corregao pode atuar como a gota de agua no desencadeamento de uma condigao de exaustao nervosa. Mesmo naqueles nao tao esfor5ados, o esforgo ocular pode ter um resultado semelhante em circunstancias de tensao mental ou ffsica . Todavia , provavelmente e verdade aflrmar-se que os oftalmologistas e outros tenham no passa ¬ do atribuido ao esforgo ocular mais problemas do que os que realmente podem ser a este atribuidos. Observamos que o temperamento neurotico en contra-se freqiientemente associado a esta condi¬ gao e notamos que anomalias no mecanismo opti co podem perfeitamente ser os meios de agrava mento e prolongamento de tais estados psicopatologicos. Porem acontece que, talvez mais freqtien temente em mulheres, os problemas funcionais que se apresentam sem qualquer base organica racional sao freqiientemente referidos de modo persistente aos olhos. Tais pacientes insistirao que nao podem usar os seus olhos por um periodo prolongado de tempo ou que , quando ten tarn assim pro ceder, nao conseguem ver absolutamente. Muitas vezes veem pontos flutuando em sua frente . A sensibilidade a luz e' especialmente acentuada e sao um tanto ou quango incapazes de suportar a ilu minagao de qualquer ir.tensidade pouco habitual; mesmo na luz do dia , difusa , preferem utilizar oculos escuros. A cefaleia e o sintoma mais fre qiiente e a sua origem neurotica pode ser freqiientemente reconhecida segundo as sensagoes que des

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crevem. Um paciente com cefaleia verdadeiramente organica raramente hesita em descrever as suas sensagoes como aquelas de dor pura e simples, pois descrevera sem eviJencia de emogao, uma sensagao de pressao, de vazio, da cabega abrindo se ou pulsando , de sua cabega ser perturbada ou por uma unha ou de ser comprimida por uma faixa. Diante destas e de muitas outras sensagoes citadas, tem-se a impressao de que e horrivelmente desagradavel. Pode haver uma anomalia optica, ou nao, po¬ rem em qualquer caso , apresentando uma infinidade de oculos obtidos de muitos cirurgioes oftal¬ mologistas cada um dos quais tendo sido utilizados meticulosameute declararao numa voz firme e suave que nenhum deles tem qualquer uso. Em geral, ha um certo desequilibrio muscular, e a leitura representa a maior dificuldade , advindo intenso desconforto de forma que a leitura de perto ou o trabalho que disso necessite , tem que ser interrompido apos alguns minutos. O verdadeiro problema 6 a atitude patologica da mente , nao menos real, deve ser notado -oois que a dor realmente existe, e o tratamento deve ser dirigido com toda a consideragao e paciencia. De fato, como ccmentario final sobre o topico do esforgo ocular na sintomatologia dos erros dv refragao, devemos lembrar que a aboligao dos sintomas pela terapeutica dirigida para qualquer causa suposta, nao constitui prova da causa . Muitas cefaleias e outras queixas oculares vagas podem ser aliviadas completa ou parcialmente pelo uso de uma fraca corregao com oculos. Porem, aqui, o trata ¬ mento poderia perfeitamente estar exercendo o bem reconhecido efeito placebo, estando a causa dos sintomas localizada em outro ponto distante que nao o estado ocular ou de refragao. Uma parte importante do papel do clinico sera portanto , a decisao quanto a relevancia do tratamento optico que sabidamente pode atuar como um artiffcio benefico para o mentalmente enfermo, aliviando ou evitando um colapso mais grave , mas que atuando na doenga organica que tem origem em outra parte do corpo , pode constituir um retardo na in vestigagao e tratamento apropriados. A decisao correta envolve claramer.te a consideragao pelo clinico, do paciente como um todo, a sua saude geral e mental, o seu estilo de vida , bem como o seu estado optico e ocular. E evidente que a arte da refragao so 6 adquirida com longa expe

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riencia .

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Parte 2 A Refraqao e Sua Aplicaqao para o OJho

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Os Piincipios da Refragao — Optica Geral

A NATUREZA DA

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REFRAGAO

Pode ser dito, em termos gerais, que a luz percorre o espago em linha reta . E verdade que os avangos recentes na ciencia fi'sica demonstraram que isto nao e estritamente preciso, porem , para os propositos dos problemas opticos, pode considerar -se como sendo este o caso . Se , entretanto , um raio de luz encontrar um corpo na sua passagem pelo espa 50 , tres coisas poderao acontecer : os corpos ne gros absorvem a luz que neles incide , sao os denominados opacos; outros, como a superficie de um espelho, refletem a luz em sentido retrogrado ; ao passo que outros, como o vidro , que e descrito como transparente , permitem que a luz , ou de qualquer forma , uma proporgao consideravel de luz os atravesse . No espago , a luz mantdm uma ve locidade constante de aproximadamente 300.000 km por segundo, pordm, ao atravessar a substancia de um corpo de natureza transparente , 6 evidente que encontrard maior resistencia e , como seria de se esperar , retardard seu progresso . Num caso desta natureza , se um feixe luminoso penetrar num corpo transparente perpendicularmente a sua superficie , o seu progresso sera retardado. A condigao deste caso particular pode ser observada na Figura 2.1 . Porem , se 0 feixe incide obliquamente sobre o corpo , uma das bordas do feixe luminoso penetrara no corpo antes da outra , e , consequentemente , sera retardada mais precoce mente . A condigao deste caso particular sera melhor compreendida observando- se a Fig . 2.2. Na posigao A B 0 feixe incidente comega a se encon trar com a resistencia oferecida pelo corpo trans¬ parente em A , e na parte seguinte do seu percurso a porgao do feixe que se localiza no interior do corpo necessariamente fara seu percurso de modo mais lento do que a outra que , estando fora do corpo, ainda nao sente a resistencia. As distancias percorridas no mesmo intervalo de tempo sao por -

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Passagem de luz atraves de uma lamina de vi ¬ Fig. 2.1 dro . Quando um feixe luminoso incide numa lamina de vidro com faces paralelas e retardado ao atravessar a la ¬ mina e entao prossegue a sua trajetoria.

tanto desiguais , A -D e menor do que B-Ce , conse¬ quentemente , a frente do feixe e inclinada e sua di-

regao modificada . Este fenomeno da inclinagao da luz ao ultrapassar de um meio transparente para outro, de densidade diferente , e' conhecido como refragao

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Fig. 2.2

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Refragao da luz atraves de uma lamina de

v dro. Quando um feixe luminoso incide sobre uma lami ¬ na de vidro obliquamente , a porgao que entra primeiro em

A encontra resistencia . 0 feixe e portanto inclinado du ¬ rante o seu trajeto A -D, B-C. Apos a posigao de D-C ser alcangada , viaja como um feixe paralelo atraves da subs¬ tancia da lamina . Em E F um processo oposto ocorre , envolvendo uma quantidade igual de refragao , com o resultado de que em G-H o feixe viaja na mesma diregao de antes porem desviado de sua via original.

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A intensidade de inclinagao do feixe de luz de pende de tres fatores. Em primeiro lugar , uma vez que a inclinagao e dependente do retardo da luz , quanto mais resistencia o corpo oferece , mais len tamente a luz o percorrera e , em consequencia , mais acentuadamente se inclinarao os raios do feixe . Esta propriedade de oferecer resistencia a luz e' conhecida como densidade optica , que varia dentro de amplos limites entre as diferentes substancias . Para os propositos praticos, o meio univer ¬ sal atraves do qual a luz viaja e o ar , e assim , as densidades opticas das diferentes substancias sao habitualmente comparadas a do ar como padrao. O poder de refragao de uma substancia em comparagao ao do ar e conhecido como o seu l ndice de refragao : por conseguinte , o (ndice de refragao do ar e 1 , o da agua 1 ,33 , o do vidro optico 1 ,5 , etc. (veja -se Tabela 1 — apendice ) . 0 l'ndice de refragao e obtido da relagao do angulo de incidencia ao angulo de refragao ( / e r respectivamente , na Fig. 2.3). Sabemos que o seno de i/ seno de r e constante para todos os an gulos de incidencia (Lei de Snell ) e este fator cons¬ tante e o l'ndice de refragao , quando o primeiro meio e o ar . Devido a esta relagao , conclui-se que um segun do e importante fator que modifica o grau de incli ¬ nagao e o angulo no qual os raios atingem a super fi'cie entre os dois meios ; quanto mais obliquo este for , maior sera a inclinagao . 0 terceiro fator que influencia o grau de incli nagao e o comprimento de onda da luz, a luz azul , por exemplo , inclinando-se mais nas condigoes da Fig. 2.2 do que a luz vermelha. As diferengas, en tretanto , sao pequenas e podemos simplificar con siderando a “ luz ” como sendo composta de luz branca , da experiencia comum. Veremos, poste riormente , que nao podemos ignorar completa mente este fator. Utilizando-se da refragao , a luz pode ser mani pulada em grau consideravel e , em vez de viajar , como ordinariamente ocorre , em linhas retas defi nidas, as suas diregoes podem ser modificadas em vias bem definidas. Constitui porgao essencial de todos os sistemas opticos modificar a trajetoria dos raios luminosos de suas direcoes indiscriminadas originais em vias bem determinadas ; prosseguire mos com o estudo dos metodos empregados para esta finalidade pelo sistema de refragao do olho. '

sua extensao; nao ocorrera , portanto, desvio e, conseqiientemente , ao deixar a lamina do outro lado , o feixe permanece inalterado ( Fig. 2.1). Mas quando raios paralelos incidem obliqua mente sobre uma lamina de vidro, observamos que a sua diregao e modificada devido ao retardamen to de uma inargem do feixe ( A , Fig. 2.2) antes da outra (5). Quando toda a espessura do feixe penetrou na substancia do vidro em C-D , todos os raios serao igualmente retardados e , em consequencia, viajarao numa velocidade uniforme , que , embora inferior, fara com que prossigam uma vez mais, como um feixe paralelo , correndo , entretanto , numa diferente diregao atraves da espessura da la ¬ mina ate a outra superfi'cie ser alcangada . Aqui ocorre exatamente o processo oposto . Na posigao E-F a margem do feixe em E , ao entrar no ar, readquire de imediato a sua velocidade original , ao passo que em F a resistencia do vidro e' ainda sen tida . Esta desigualdade de velocidade persiste ate que se atinja a posigao G-H , quando entao todo o feixe viaja como antes. Toda vez que os processos de ambos os lados sao exatamente os seus reciprocos, o feixe e inclinado em grau igual e oposto ; portanto , embora sua via tenha se modificado , a luz emergente e paralela a luz incidente . Se considerarmos o percurco de um unico raic

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REFRAQAO POR UMA LAMINA COM

FACES PARALELAS Quando raios luminosos paralelos incidem perpen dicularmente sobre uma lamina de vidro , a fren te do feixe sera igualmente retardada em toda a

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Fig. 2.3 — Refragao de um raio luminoso por uma lamina de vidro . O raio luminoso L M N O e refratado em ivl ao passar do ar para o vidro e N ao passar do viaro para o ar . Quando o observador se localiza em O , a fonte luminosa L , pajece advir de P . Para i e r verifique o texto .

(Fig. 2.3) e tragarmos perpendiculares nos dois pontos M e N onde este corta as superficies da la ¬ mina , torna-se evidente que quando a luz passar obliquamente de um meio de menor densidade para um de maior densidade , sera refratada em di¬ regao a perpendicular ; se passar de um de maior densidade para um de menor densidade , sera refra ¬ tada para longe da perpendicular ; o grau de refra ¬ gao depende da diferenga entre as densidades dos dois meios. Visto que o grau de refragao ao passar

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entre os dois meios e sempre o mesmo, o iaio

emergente , embora deslocado , prossegue paralela H mente ao raio incidente. Os fenomenos de refra ¬ .xK gao participant muito pouco na nossa experiencia diaria , e portanto , tendemos a ignorar os efeitos E AF opticos aos quais dao origem , e estamos acostu D G mados a projetar objetos visualmente ao longo da diregao dos raios luminosos ao penetrarem no B C olho. Conseqiientemente , se L for urn objeto lu minoso e O o olho do observador , o objeto pare Fig . 2.5 Refragao por um prisma. A B C e um prisma cera estar situado em T . com o apice em A , a base B C e os lados A B e A C. O angulo do prisma eB AC. Um raio luminoso D E F G e refratado em E e F como na Fig. 2.4 . O grau completo de refragao, ou seja , a diferenga na diregao entre D E e F G , POR PRISMAS REFRAGAO e representado pelo angulo D K H (o angulo de desvio). Se o observador estiver em G, a fonte de luz D , parecera loObservamos que quar do a luz percorre um meio calizar-se em H. Os angulos feitos pelo raio inciden ¬ com faces paralelas, os raios incidentes e os raios te ( D E) e o raio emergente (F G ) com as normais super emergentes sao paralelos; porem, se as faces do ficies em E e F sao denominados os angulos de incidencia meio nao forem paralelas, a diregao dos raios tam- e de emergSncia; e quando estes sao iguais os desvios produzidos pelo prisma sao minimos O raio que sofre desvio be'm devera se modificar. Assim , na Fig. 2.4 o feixe mi'nimo deste modo , diz-se atravessar o prisma simeluminoso incidente e retardado em A de forma que tricamente . A -D e mais curto do que B-C ; descreve portanto uma trajetoria curva atraves da substantia do vidro emergente sera ainda mais inclinado em diregao a ate atingir a posigao E F. Aqui, a parte superior do base ao deixar o prisma. A via do raio e portanto feixe (F-G) se acelera ao entrar no ar , ao passo que observada como D E F G , tornando -se evidente a parte inferior { E H ) e ainda retardada ; conse - que todo o desvio se faz em diregao a base . O grau qiientemente o feixe sofre uma inclinagao curva no total do desvio entre o raio incidente (D E ) e o mesmo sentido e e desviado de sua via original. raio emergente ( F-G ) 6 denominado de angulo de

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desvio e e representado pelo angulo E K H . Veja -se que, se um observador estiver localizado em G e um corpo luminoso em D , este parecera localizar-se na posigao // ; assim , enquanto a luz e desviada para a base , a imagem 6 deslocada para o apice do pris¬ ma ( Fig. 2.6).

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Fig. 2.4 Refragao por uma lamina de vidro com faces nao paralelas. As duas faces A C e H F nao sao paralelas. O feixe e portanto inclinado da posigao A 3 para D C ao entrar na lamina e da diregao E F para a H G ao deixar a lamina. A sua diregao original e portanto diretamente modificada.

Um meio deste tipo e exemplificado no prisma ( Fig. 2.5 ). Este compoe-se de duas faces, A -B e A -C , que se tocam no apice , A , unidas por uma base , B-C . O angulo entre as duas faces em A , que denota o angulo no qual as duas superficies de refragao encontram- se inclinadas, 6 denominado angulo de refragao . Uma vez que um raio lumino ¬ so se inclina em diregao a perpendicular ao entrar em um meio denso ( vidro) de um rarefeito (ar), o raio incidente se inclinara em diregao a base ao entrar no prisma , conforme observado na figura ; uma vez que a refragao para longe da perpendi¬ cular ocorre ao reentrar no meio rarefeito , o raio

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Fig. 2.6 O desvio produzido por um prisma. O objeto visto atraves de um prisma e sempre desviado em dire¬ gao ao apice do prisma.

Detecgao e medida de prismas Utilizando -nos deste fenomeno , somos capazes de localizar a presenga de um prisma num sistema optico. Seguramos o vidro entre o olho e qualquer objeto que forme uma linha reta e se a continuidade 11

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da linha reta for rompida , conforme observado na Fig. 2.6 , saoemos que se trata de um prisma ; uma vez que a linha parece ser desviada para o apice , sa bemos em qual direfao o apice do prisma localiza-se. 0 grau de desvio produzido e um mdice da forga do prisma e pode ser rnedido neutralizando-se o prisma desconhecido com o qual estamos lidando , colocando-o em contato com outros pris¬ mas de forgas conhecidas, em diregoes opostas. Este princfpio e observado nos efeitos produzidos pelos prismas de rotagao. Se dois prismas iguais forem colocados da base para o apice , uma lamina com faces paralelas e formada sem agao prismatica ; se agora estes forem rodados em diregSes inversas, prociuzem o efeito de um unico prisma de forga gradualmente progressiva , ate que finalmente , quando se localizarem apice com apice , obte'm -se um efeito maximo igual a soma dos prismas

grau de desvio habitualmente depende do tamanho do angulo de refragao . Nestas circunstancias, o des¬ vio produzido e mfnimo , e onde o angulo e sufi cientemente pequeno para ser empregado para fi nalidades ch'nicas ( i.e ., inferior a 10 graus), verifica-se que o desvio e igual a metade do angulo de refragao do prisma . Infelizmente , a nomenclatura dos prismas nao e padronizada uniformemente , pois quatro diferen tes metodos de padronizagao foram sugeridos e sao empregados em momentos diversos. A terminologia atualmente empregada com mais freqiiencia ba seia -se na dioptria prismatica ( A) . Um prisma de 1 A produz um desvio aparente de 1 centfmetro em um objeto situado a 1 metro de distancia (Fig . 2.7).

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isolados.

REFRAQAO NUMA SUPERFICIE CURVA Nomenclatura dos prismas De nossa consideragao dos principios da refragao conclui-se que o grau de desvio produzido por qualquer prisma depende do mdice de refragao da substancia do qual o prisma e feito , do modo pelo qual a luz incide no prisma e do tamanho do angu lo de refragao . Na pratica oftalmologica , os pris¬ mas sao habitualmente feitos de vidro optico e presumimos, que os raios incidem no prisma simetricamente ( veja -se Fig . 2.5 ) ; em conseqiiencia , o

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na segunda superffcie maior focalizagao. Outra maneira simples de se considerar o efeito do foco das lentes e considerar uma lente como

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Fig . 2.7 - A nomenclatura dos prismas . A dioptria prisma ¬ tica . Uma linha reta que passa atraves de um prisma pare ¬ ce ser desviada em diregao ao apice . Se a distancia do pris¬ ma A e de 1 metro , o grau de desvio pode ser rnedido em dioptrias prismaticas ao longo da linha A B C D . Se as dis¬ tances AB , BC , etc ., estiverem entre si a 1 cm de distan ¬ cia , as linhas pontilhadas representam as dioptrias do pris¬ ma. Deve -se observar que a figura nao indica o desvio real da luz , porem o desvio aparente que e consideravelmcnte exagerado.

12

Refragao por lentes Quando duas superficies curvas e lisas sao alinlradas e envolvem um meio optico uniforme , temos uma lente . A primeira superffcie deste sistema ten de a focalizar raios incidentes paralelos , ocorrendo

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Quando raios luminosos paralelos incidem numa superffcie esferica , cada raio isolado sera inclinado num determinado grau , podendo todos eles se encontrarem num foco. A distancia deste foco da superffcie depende da curvatura da ultima e da densidade optica dos dois meiOS, bem COmo do comprimento de onda da luz . (Veja -se Fig. 2.32).

uma serie de prismas. Uma vez que a luz apos percorrer um prisma continua num feixe paralelo , nunca e trazida para um foco e nenhuma imagem se forma , porem uma vez que pode ser desviada em grau controlado , ja temos em mao o fator essencial necessario para obtermos este efeito . Suponhamos, p. ex ., que dois prismas sejam colocados base com base :

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Fig. 2.8 - Refragao a um foco por dois prismas. Dois pris¬ mas colocados base a base podem trazer dois raios lumi¬ nosos, originalmente paralelos, a um foco.

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( Fig. 2.8), e evidente que dois raios que original mente eram paralelos podem ser trazidos para um foco. Se este efeito for multiplicado diversas ve zes ( Fig . 2.9 ), diversos destes raios serao seme lhantemente focalizados; se continuarmos o processo por tempo in ^ efinido e combinarmos um numero infinito de prismas de modo semelhante , os lados dos prismas isolados tornar se -ao infini tamente pequenos, ate que por fim fundem-se entre si e formam uma curva uniforme . Neste ulti ¬ mo estagio , todos os raios luminosos paralelos se ¬ rao focalizados em um ponto ; aqui a formagao de uma imagem ocorre , e o arranjo dos elementos prismaticos constitui uma lente , neste caso uma lente convexa , que converge a luz incidente a um ponto . Produz-se um efeito divergente ( Fig . 2.10) por uma lente concava (Fig. 2.11 ). Embora a luz incidente nao convirja para um ponto deste modo, ver-se-a posteriormente que uma a$ao divergente desta natureza e uma necessidade em muitos siste mas opticos. As lentes sao de muitas variedades e as mais comumente empregadas na pratica oftal mica sao as lentes esfericas e cilindricas com super ¬ ficies convexas ou concavas ou combinagoes destas. (Fig , 2 ,12)

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Fig. 2.10 — A refragao da luz por dois prismas. Dois prismas colocados apice com apice refratam a luz de modo divergente .

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Fig. 2.11 - Refragao de luz por um sistema de prismas. Um sistema de prismas dispostos apice com apice , conforme mostrado na figura , refrata a luz de modo divergente . Este sistema constitui uma lente concava. P’ , P ” , P’” po ¬ dem ser considerados como os elementos prismaticos da lente .

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Fig. 2.9 - Refragao de luz a um foco por um sistema de prismas. O sistema de prismas dispostos base a base con , forme e mostrado na Figura , refrata a luz a um foco em

F. Um sistema desta natureza constitui uma lente con¬ vexa . P’ , P” , P’” podem ser considerados como os elemen ¬ tos do prisma na lente .

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2

A teoria das lentes, caso esquegamos a sua espessu ra , e simples; isto podemos fazer na maioria dos

casos para finalidades oftalmologicas. Uma lente esferica possui uma ou ambas as superficies recur-

vadas na forma de uma esfera . A forma9ao de uma lente biconvexa pode ser compreendida observan -

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— Tipos de lentes esfericas. 1 . Lente biconvexa , com ambos os lados convexo s. 2. Lente biconcava , com ambos os lados concavos. 3 . Lente plano-convexa , com um lado piano , o outro convexo . 4 . Lente plano-concava , com um lado piano , o outro conFig. 2.12

Refragao por lentes esfericas

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cavo . 5 . Menisco : Menisco convexo ; em forma de menisco com a curvatur a convexa maior .

Menisco concavo ; em forma de menisco com a curvatura

concava maior .

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1

do-se a Fig. 2.13, de uma lente plano-convexa da Fig. 2.14 , de uma lente biconcava na Fig. 2.15 , e de uma lente plano-concava na Fig. 2.16. 0 centro da esfera , do qual a superficie faz parte , e denominado centro de curvatum (0) e o raio da esfera e denominado raio de curvatura. Ao analisarmos a teoria das lentes tomaremos a liberdade de presumir certos postulados teoricos. Assim , nas paginas seguintes imaginaremos que os raios de luz emanados de um ponto podem ser reagrupados em outro, ao passo que , conforme sera salientado posteriormente , esta afirmativa nao pode ser conciliada com fatos reais. Veremos que

gica sao todas relativamente finas e de baixo poder . Quando se utilizam lentes espessas de grande poder , os erros e aberragoes introduzidos tornam a sua aplicabilidade extremamente limitada . Trataremos deste assunto num estagio posterior .

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j Fig. 2.15 - A formagao de lentes concavas. Uma lente bi-concava pode ser formada pela aproximagao de duas esferas cujos centros sao O ” ou O ’.

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Fig . 2.13 - A formagao de lentes convexas. Uma lente biconvexa pode ser considerada como formada pela intersecgao de duas esferas cujos centros sao O” e O’.

Fig. 2.14 - A formagao de lentes convexas. Uma lente plano-convexa pela intersecgao de uma esfera por um piano superficial.

ocorrem aberragoes ou erros nas condigoes natu -

rais que tornam um conceito , tao puramente matematico , impossivel. Alem disso , por enquanto consideraremos as lentes com as quais estamos lidan do como infinitamente flnas; porem uma lente desta natureza , obviamente , nunca e obtida na pratica. Embora estejamos deste modo inventando um sistema de postulados matematicos, as liberdades que tomamos sao amplamente exrenuadas pelo fato de que , em primeiro lugar , uma imagem na forma de um ponto seria inutil para as finalidades fisiologicas, enquanto que , em segundo lugar , as lentes que sao empregadas na pratica oftalmolo-

14

No caso de uma lente convexa , observamos que os raios paralelos que nela incidem sao transforma dos em raios convergentes. Ha um pequeno elemento no centro que pode ser considerado como tendo faces paralelas (Fig. 2.17); atua assim como uma lamina paralela , e o raio central que passa atraves do mesmo nao e refratado. A linha deste raio e denominada eixo principal da lente . Se o feixe nao incide na lente transversalmente , e sim de modo obliquo , havera novamente um raio central que nao sera convergido ( Fig. 2.18). POR S repre senta este raio , uma vez que da figura sera observado que as tangentes paralelas podem ser tragadas nos pontos onde encontram as duas superficies Q e R , mostrando que este elemento da lente pode ser considerado com uma lamina de faces parale ¬ las. Um raio desta natureza , portanto , embora en contre -se ligeiramente refratado , como ao atravessar uma lamina obliquamente , deixa a lente para ¬ lela em sua diregao original ; se a lente for fina , esta ligeira refragao pode ser omitida , e pode ser consi ¬ derada como prosseguindo numa diregao contfnua com a do raio incidente. Este raio e considerado como o eixo secundario , e o ponto “ 0” que forma o centro do sistema optico da lente , onde todos os eixos secundarios encontram o principal , e de-

2.16 — A formagao de lentes concavas . Uma lente plano-concava , pela aproximagao de uma esfe¬ ra e uma superficie plana.

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nominado centro dptico ; todos os raios que pas sam atraves deste podem assim ser considerados como nao desviados.

de determinar a posigao e a natureza das imagens formadas pelas lentes em diversas condicoes. Imogens formadas por lentes convexas

Se os raios incidentes forem paralelos, ou seja , se advem de uma distancia infimta , convergirao sobre um unico ponto no outro lado da lente; neste ponto a imagem sera formada ( F, Fig. 2.19). Este pon ¬ to e conhecido como o foco principal e a sua dis¬

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tancia da lente e denominada distancia focal ou comprimento focal . Os raios que advem de um ponto mais proximo Fig. 2.17 - 0 eixo principal . A parte central da lente atraves da qual o eixo principal trajeta pode ser considerada como uma lamina com faces paralelas. O raio luminoso que a atravessa nao e desviado (confira Fig. 2.1 ).

do que o infinito ( A, Fig. 2.20) sao divergentes quando atingem a lente e , portanto , serao trazidos para um foco num ponto ' (5) alem do foco princi ¬ pal . E evidente , que se a dire ao da luz for invertida , atravessara a mesma via . Os pontos A e B po¬ dem , portanto , atuar reciprocamente como objeto e imagem , sendo assim denominados focos conju gados . Isto sera valido ate que a fonte luminosa atinja o proprio foco principal , quando entao se estabelecera o oposto da primeira condi§ao (Fig. 2.19). Aqui , e evidente que os raios que seguem do foco principal emergirao da lente como raios para ¬ lelos no lado oposto , e a imagem sera formada ( teoricamente) no infinito . Se a fonte luminosa for trazida para mais perto da lente , os raios ainda serao divergentes quando a atingirem e partirem do lado oposto e , consequentemente , so se encontrarao “ alem do infinito” . Neste caso , nao se for ¬

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ex. Fig. 2.18 - 0 eixo secundario. Qualquer raio ( PQRS) que passe atraves do centro optico (0 ) pode ser considerado como atravessando uma lamina com lados paralelos. PQ e portanto paralelo a RS. QR i o eixo secundario (confira Fig. 2.2).

Deve-se observax que o centro optico nem sempre corresponde ao centro geometrico da lente ; de fato , nao pre cisa se encontrar no interior da lente. Assim ocorre numa lente biconvexa ou biconcava ; esta situado na face convexa ou concava de uma lente plano-convexa ou planoconcava; e o menisco localiza-se fora da lente.

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Figs. 2.19, 2.20 e 2.21 0 foco de uma lente convexa. Fig. 2.19 Os raios incidentes sao paralelos, vindos do in ¬ finito ; o foco (F ) e denominado foco principal.

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Independentemente dos raios formarem estes eixos todos os raios de luz incidentes sobre a lente sao desviados e em conseqiiencia devem se encon ¬ trar ( teoricamente ) em algum lugar . Os raios de um ponto luminoso sao assim trazidos para um /oco ; Fig. 2.20 — 0 foco de uma lente convexa. uma colegao de focos correspondentes a todos os A fonte de luz (A ) esta entie o infinito e F ; o foco esta no pontos luminosos de um objeto compreende uma ponto B, uma distancia correspondente ao outro lado da imagem . £ de grande importancia sermos capazes lente. A e B sao focos conjugados. 15

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I e formada pela lente no foco principal : e muito pe quena e invertida. Se um objeto for gradualmente trazido para mais perto da lente , a imagem retro ¬ cede e toma -se maior , ainda permanecendo inverti ¬ da atd que , quando o objeto atinge o foco princi ¬ pal , a imagem toma-se infinitamente distante e grande, ou seja, nada determinado se ve. Se o obje ¬ to for trazido ainda para mais proximo da lente , uma imagem virtual pode ser observada olhando-se atraves da lente , esta sera direita e o objeto parecera estar ampliado.

mara nenhuma imagem real , porem uma imagem virtual aparece atras do ponto luminoso no mesmo lado da lente (Fig. 2.21). Esta imagem nao pode ser projetada numa tela , porem pode ser vista por um observador no lado oposto da lente.

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Fig. 2.21 O foco de urtia lente convexa. A fonte de luz (A ) esta entre o foco e a lente ; o foco esta em um ponto, B, atras da fonte de luz. B 6 um foco virtual .

-

O tamanho e a posigao de uma imagem podem ser re construidos pictorialmente em todos estes casos. Para lo-

calizar a posigao da imagem de qualquer ponto num obje to e suficiente conhecer a diregao de dois raios, pois, onde estes cruzam , la a imagem deve se localizar. Sabemos que os raios que passam atraves do centro optico nao sao desviados e que os raios paralelos passam atraves do foco principal. Tragando-se linhas que representam estes raios obte'm -se duas figuras caracteristicas representadas nas Figs. 2.22 e 2.23. Toma-se entao aparente que quando o objeto esta alem da distancia focal a imagem e invertida ; quando esta mais perto do que a distancia focal, e direita e aumentada. ¬

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Fig. 2.23 - A imagem formada por uma lente convexa. O objeto (AB) esta dentro do foco principal (Fj ). A ima¬ gem ( ab ) 6 maior , vertical (direita) e atras do foco princi¬ pal no mesmo lado da lente. Neste caso , a imagem e virtual.

Imagem formadas por lentes concavas

A construgao de imagens formadas por lentes con ¬ cavas depende da aplicagao dos mesmos principios que acabamos de considerar. Deve ser lembrado que estes divergent dos raios de luz , assim nunca formam uma imagem real , pordm sempre virtual . Se os raios incidentes forem paralelos serao diver gidos, porem , se forem produzidos atras, cruzarSo o eixo principal num unico ponto do mesmo lado

b A

F1

\

—

F

Fig. 2.22 A imagem formada por uma lente convexa. 0 objeto (AB) esta alem do foco principal (Fj ). A ima gem (ab ) e menor , invertida e tambem alem do foco prin cipal (F/ j) no outro lado da lente. Neste caso , a imagem e real.

¬ ¬

i A

Na pratica, um objeto que se encontra a uma distancia consideravel, digamos 6 metros ou mais, pode ser considerado como estando no infinito e os raios de luz que dele advem podem ser conside rados como paralelos. Neste caso uma imagem real

-

16

Fig. 2.24

—

O foco principal de uma lente concava. Quando os raios incidentes sao paralelos, oriundos do infi¬ nito , sao divergidos na diregao AA . Assim , parecem originar do ponto F (o foco principal ) no outro lado da

lente .

prismas, e o cilindro atua como se fosse composto de muitas series de prismas dispostos em fileiras

da lente do qual provem ( Fig . 2.24): este 6 o foco principal. Quando o objeto localiza -se em qualquer posigao, verificar -se -a que a imagem i virtual , direita e menor do que o objeto ( Fig. 2.25).

sobrepostas. A agao de um cilindro convexo e assim demonstrada na Fig . 2.28. Os raios que incidem sobre o

mesmo numa diregao em angulos retos em relagao ao eixo sao refratados do mesmo modo que por uma lente esferica convexa ; dai, um corte dos raios paralelos sera trazido para um foco principal em F\ ao passo que raios que se encontram no piano do eixo do cilindro continuarao sem desvio. Isto ocor rera por todo o comprimento do cilindro , e assim no lugar de um ponto de convergence teremos uma linha de convergence que segue na mesma di-

0 conceito de uma imagem virtual pode ser dificil de compreender. Emergindo de uma lente concava oz raios de luz divergem mais e mais entre si e , portanto , nao pode existir um ponto de uniao, o foco. Observamos, entretanto, que em nossa experiencia mental ignoramos o efeito da refragao e projetamos um objeto visualmente ao longo da diregao dos raios luminosos ao entrarem no olho. Conseqiientemente , um observador parado em A (Fig. 2.24 ), recebendo os raios divergentes em seu olho, negligenciara a sua refragao e tera a impressao de que provem do pon ¬ to F , onde se encontraria se fossem prolongados para tras. Embora nao haja imagem formada neste ponto ou , de fato, em qualquer outro ponto, o observador acreditara que ve a imagem do objeto ai , emitindo os raios. Esta imagem aparente e denominada virtual .

'HCpl if

A i

:

a

F

B

b

—

X

—

Fig. 2.25 A imagem formada por uma lente concava . Se AB for o objeto , a imagem ab e diminuida e direita e , sendo formada no mesmo lado da lente que o lado do qual a luz incidente vem , e virtual.

*

'•

M

Refragao por lentes cih'ndricas

.

' R

Fig 2.26

—

-X

*

J

S

^

-

JR G

gao (habitualmente vidro) de uma ou duas superfi cies cuja forma e a de uma esfera ; e que uma lente plano-esfdrica , por exemplo, se forma cortando-se uma porgao de uma esfera solida por um piano. (Veja-se nas Figs. 2.14 a 2.16). Do mesmo modo, uma lente cilindrica empregada em oftalmologia e um fragmento de vidro que tern uma das superfi ¬ cies cilindrica ; pode ser considerada como for ¬ mada pela intercepgao de um cilindro solido A B C D ( Figs. 2.26 e 2.27) por um piano vertical E F G H na linha do eixo XY . fi assim recurvada no meridiano horizontal (LM ), no qual atua como uma lente esferica , e nao no vertical ( P QR S ), no qual atua como uma lamina com faces paralelas; este ultimo meridiano e denominado eixo . Em conseqiiencia , nao refrata a luz que incide perpendicularmente sobre o mesmo no piano que corresponde a linha do eixo Assim , observamos que uma lente pode ser considerada como uma s6 rie de

S

Formagao de um cilindro convexo.

)B

A(

Verificamos que as lentes esfericas podem ser consideradas como compostas de um meio de refra ¬

Q

Q

P', E

¬

.

.

L

^

A

L

+ S

;R

S

_

:

' 1i

M

rR

G

.

Fig 2.27 - Formagao de um cilindro concavo. ABCD e um cilindro solido com um eixo XY . £ cortado por um piano EFGH que segue paialelamente ao eixo, e o segmento assim delimitado forma um cilindro. No piano paralelo ao eixo XY o cilindro pode ser considerado como uma lamina de vidro com lados paralelos, PQRS. Neste meridiano portanto nao ocorre refragao. No piano perpen ¬ dicular ao eixo , o cilindro pode ser considerado como uma lente , LM. Ocorre portanto , neste meridiano , re ¬ fragao.

17

A'

Refragao por lentes astigmaticas

i11

1— T

A"

—

Fig. 2.28 A agao de um cilindro convexo. O raios luminosos que incident no cilindro perpendicularmente ao eixo A’ A ” sao trazidos a um foco na linha fo¬ cal F’ F ” .

.

regao do eixo do cilindro ; na figura , onde os raios incidentes sao paralelos, cada segmento do qual o cilindro e composto tera um foco principal num ponto correspondente , e a linha F’ F” , que e com posta da soma destes focos isolados, sera a linha focal . Conseqiientemente , se um ponto de luz for colocado na frente do cilindro , nenhuma imagem ni'tida como um ponto pode ser formada numa tela , porem uma linha brilhante pode ser obtida (Fig. 2.29). Ao contrario , no caso de um cilindro concavo, os raios que incident perpendicularmen te ao eixo sofrem divergencia (Fig. 2.30) de acordo com os mesmos princi'pios que analisamos ao considerarmos as propriedades de refragao de lentes concavas.

Verificamos que com uma lente esferica onde todos os meridianos possuem a mesma curvatura , os raios que provem de um ponto podem ser focalizados na forma de um ponto ; alem disso , numa lente cilfndrica onde um meridiano e curvo e o que se encontra em angulos retos nao tern curvatura , a imagem formada de um ponto 6 uma linha reta. Esta portanto e a forma mais simples de uma lente astigmatica ( & , privativa; oriyua , um ponto). Podemos agora imaginar um sistema mais complicado no qual ambos os meridianos sao curves porem em grau diferente ; uma superffeie astigmatica desta natureza e exemplificada pela concha de uma co¬ llier , a curva de um lado a outro sendo maior do que a do cabo a extremidade. Concluimos por¬ tanto, que uma lente astigmatica , devido a dife ¬ rente curvatura de seu meridiano, nunca produ zira o ponto focal de um ponto -objeto. No ponto em que os dois meridianos em questao estao em angulos retos entre si, a condigao e denominada astigmatismo regular . Preocupar-nos-emos aqui ex clusivamente com este fato.

1

-J

/

A

-

.

W/M/iurr

\

A

.

—

A"

O

C

L.

0 E

F

G

—

Fig 2.31 Refragao por uma lente astigmatica : W, o meridiano vertical do corpo refrator , e mais curvo do que HH , o meridiano horizontal. A , B , C, D, E , F , G mostram sessoes diferentes do feixe apos a refragao. Em B os raios verticals sao trazidos a um foco: em F os raios horizontais sao trazidos a um foco De B a F encontra-se o intervalo focal de Sturm . D mostra o circulo de menor difusao.

.

maior grau do que o menos curvo e , conseqiientemente, caso haja incidencia de raios paralelos sobre 0 mesmo , os raios verticals atingirao um foco antes dos raios horizontais. Existe , por conseguinte , dois focos, cuja distancia e denominada intervalo focal . Nunca se forma , portanto, uma imagem definitiva , '

Fig 2.30 Refragao de luz por um cilindro concavo . Os raios de luz que incidem no cilindro perpendicularmente ao eixo A’ A ” sao divergidos e parecem ser trazi¬ dos a um foco virtual ou linha focal virtual F’ F”

.

18

o D

As propriedades de refragao de uma lente complicada desta natureza podem ser verificadas na Fig . 2.31, onde se representa uma lente como tendo diferentes curvaturas em dois meridianos, o meridiano vertical (W) mais curvo que o hori ¬ zontal (HH ). E evidente que o meridiano mais curvo produzira a refragao dos raios incidentes em

r .

\

V

O

Fig. 2.29 - Refragao por um cilindro convexo. Um ponto de luz e trazido a um foco na forma de uma linha apos refragao atraves do cilindro .

N

1

K K k k k

e sim o efeito borrado produzido por um feixe difuso de raios. 0 aspecto do feixe de raios em diferentes pontos e ilustrado na figura. Em A , onde os raios verti¬ cals convergem mais rapidamente do que os horizontais, uraa segao do feixe se mostrara na forma de uma elipse oval horizontal . Em B , os raios verti¬ cals atingiram um foco enquanto os raios horizon ¬ tals ainda estao convergindo ; aqui a segao sera uma linha reta horizontal. Alem de B, os raios verticals agora divergem enquanto os raios horizontais ainda convergem ; a princfpio a segao ( C ) do feixe sera uma elipse oval horizontal, porem quando o ponto D for alcangado, onde as duas tendencias opostas sSo iguais e compostas, a segao transforma se num cfrculo: este e denominado circulo de menor difusao ou confusao , onde ocorre o menor grau de distorgao. Aldm deste ponto prepondera a divergencia dos raios verticais formando-se novamente uma elipse, desta vez com o seu longo eixo vertical (£), ate F , onde os raios horizontais atingem o foco, a segao se transformara numa linha reta vertical. Alem deste ponto, como em G , onde ambos os grupos de raios se encontram sempre em divergencia, a segao adquirira a forma de uma oval vertical gradualmente crescente.

A PRESCRIQAO DE LENTES Quanto maior a capacidade de uma lente em refratar a luz, maior sera seu poder. O poder de uma lente e medido por referenda ao seu comprimento focal e depende da curvatura de suas superficies,

Um meio de diferenciagao 6 necessario para indicar se a luz incidente 6 convergida ou diver gida, e para esta finalidade utilizam -se os simbolos + e . Uma lente convexa que traz a luz para lela a um foco de um metro de distancia , possui portanto, um poder de refragao de + 1 D, ao passo que uma lente concava que, em circunstancias semelhantes possui um foco virtual de 1 metro no mesmo lado da luz incidente , possui um poder de refragao de -ID. A posigao nao 4 tao simples como parece , pois uma unica superficie de refra ¬ gao possui dois diferentes comprimentos focais de acordo com o lado do qual o raio paralelo nela in cide. Por conseguinte , na Fig. 2.32, se um meio a direita possuir um rndice de refragao de «, entlo o poder de superficie e o reciproco da distancia C-Q , em metros, multiplicado por n .

-

f

—

-

As vantagens da prescrigao em dioptrias — vergencia O conceito do poder dioptrico pode ser utilmente estendido a uma afirmagao geral sobre o efeito optico de lentes e superficies. Isto traz a baila a nogao da vergencia dos raios. A interposigao de uma lente em um certo ponto na via de convergencia de raios possui um efeito dependente de sua forga e da vergencia dos raios. Supondo que os raios convergentes se devam a um foco a uma certa distancia de onde a lente deve estar interposta , dizemos que possuem uma vergencia que e a recipro ca daquela distancia em metros. Aonde eles realmente tern o foco, apos a lente ser interposta, calculado acrescentando-se a vergencia dos raios originais, o poder da lente (em dioptrias). Assim , se os raios possuirem +2D de vergencia (o sinal de + significa convergence) entao uma lente de — 4D interposta significard que a vergencia dos raios emergentes sera de -2D, e que uma imagem virtual se formara a 50 cm na frente da len ¬ te . Deve ser lembrado que a vergencia de um sis-

-

da distancia entre as mesmas e do rndice de refra ¬ gao da substantia da qual e feita. Para todas as finalidades praticas, portanto , o poder de lentes de oculos relaciona-se a curvatura de superficie. O comprimento focal de uma lente , podemos lembrar, e a distancia entre a lente e o foco, que se forma com raios de luz paralelos ao eixo princi ¬ pal . Esta distancia consiste num padrao conveniente pelo qual se mede o poder de refragao. Uma dis¬ tancia focal de 1 metro e considerada come a uni-> dade, e uma lente com uma distancia focal de 1 metro 6 considerada como tendo um poder de re ¬ -> fragao de uma dioptria ( ID), um termo introduzidc por Monoyer. Visto que uma lente mais poten te possui um maior poder de refragao, a distancia focal sera mais curta : conclui-se , portanto , que uma lente de poder de refragao de duas dioptrias tera uma distancia focal de meio metro, ao passo que uma lente de 0,5 dioptria tera uma distancia fo¬ cal de 2 metros. A forga em dioptrias e portanto o reciproco do comprimento focal expressado em Fig. 2.32 — Refragao por uma superficie esferica isolada metros. e o poder de uma superficie esferica isolada .

-

19

!

tema de raios nao e uma entidade fixa , e sim so se ve ao fato de que a imagem formada por uma len relaciona a uma certa posigao na sua via . ( No te desta natureza e invertida . Com uma lente con exempio acima , a posigao e aquela na qual a len cava , por outro lado , a imagem e direita e , portan te deve ser interposta ). Raios paralelos, certa - to, move-se na mesma diregao . Da diregao deste mente , nao possuem vergencia. movimento podemos dizer de uma vez a Este simples sistema aditivo surge da bem da lente com a qual estamos lidando natureza . Uma lente conhecida formula de lentes que relaciona o obje de poder de refragao conhecido e do tipo oposto to a distancia da imagem ( u e v , respectivamente) e colocada em aposigao a primeir a e , quando a com a distancia focal (/). combinagao e movida , o desvio e observado ; com um processo de tentativa e erro encontra -se uma combinagao que nao produz desvio algum e a forga desta lente e igual e oposta a da lente des1_ _ 1_ 1_ conhecida . = V u f ¬

-

-

Lentes cih'ndricas A prescrigao de cilindros

Os mesmos princfpios aplicam -se aos casos dos ci ¬ lindros. E obvio que o efeito de um cilindro sobre um feixe de luz que passa atraves do mesmo de pende nao so do poder dioptrico do cilindro mas tambem da posigao de seu eixo . Infelizmente , ha uma certa confusao quanto ao metodo que deve ser adotado em se indicar a diregao do eixo . A no tagao adotada neste livro sera a padrao ( ou T. A. B.O. ), ilustrada na Fig . 2.33. Neste sistema uma notagao semelhante e empregada para cada olho: o observador esta de frente para o paciente , o zero e no olho esquerdo do observador e a esca la e lida abaixo da horizontal com 90 no fundo e 1 80° no lado direito .

Por um metodo semelhante a presenga de um cilii dro pode ser detectada . Quando uma lente desta natureza e movida na frente do olho , o objeto

.

-

-

°

R

L

U5

U55 ISO

45'

-

0

iso

35

-

Fig. 2.34 - A medida da forga de lentes. Uma linha reta se ve atraves da lente c a ultima e movida na diregao da seta . No caso de uma lente concava ( A ) a linha parece desviar-se na diregao do movimento . Numa leme convexa ( B ) a linha parece ser desviada na diregao

oposta .

35

vcr Fig. 2.33

—

A notagao padrao de lentes.

Detecgao e medida de lentes Lentes esfericas

observado parece ser desigualmente deslocado em diferentes diregoes. Quando o cilindro e movido na linha de seu eixo , visto nao haver refragao neste piano , nao se produz desvio , porem quando o ci ¬ lindro e movido em qualquer outro piano , um grau gradualmente progressive de deslocamento tor na -se evidente , sendo maximo quando o piano em angulos retos ao primeiro e alcangado . Isto nos da a diregao do eixo do cilindro . A diregao do deslo ¬ camento, se no mesmo sentido ou no sentido opos¬ to, nos da informagao quanto a natureza do cilin ¬ dro, se e concavo ou convexo ; neutralizando-se o deslocamento ao combina -lo com outro cilindro de tipo oposto com um poder de refragao ja conhecido , podemos determinar a sua capacidade

-

Como vimos nos casos dos prismas, isto e feito examinando-se a imagem formada pelas lentes. Assim , se uma lente convexa for mantida diante dos olhos e um objeto distante for olhado atraves dela , quando a lente e movida de um lado para o outro , a imagem e observada em movimento na diregao oposta ( Fig. 2.34 ). Este movimento inverso se de ¬ de refragao . A presenga de um cilindro num siste 20

ma de lentes e assim mais facilmente determinada rodando-se o mesmo enquanto se observa um obje to linear ; se houver um cilindro , a diferenga na re fragao nos dois meridianos produzira uma rotagao aparente do objeto na diregao inversa , se o cilin dro for convexo , na mesma diregao , se o cilindro for concavo , nao havera efeito , se um elemento esferico estiver presente . E importante iembrar que , em testes deste tipo , as lentes devern ser mantidas bem juntas e os seus centros opticos devern estar ¬

¬

cagao possa parecer um tanto confusa. Assim , se uma esfera de + 2D for combinada com o cilindro de eixo horizontal de -2 D, as duas curvaturas de meridiano vertical se neutralizarao, deixando os elementos da esfera cujas curvaturas sao horizon tais para atuarem como cilindro com o seu eixo vertical. Por conseguinte :

-2

+2

no mesmo piano.

__+ 2

SISTEMAS OPTICOS

0

0

=. _ + 2

Refragao por combinagao de lentes

I

Ja demonstramos que quando duas lentes sao colo cadas em aposigao o efeito da combinagao e aditivo. Isto pode ser expressado mais precisamente dizendo-se que num sistema de lentes, uma vez que estas sejam infinitamente finas e proximas, e preci ¬ samente centradas no mesmo eixo optico , o poder total de refragao do sistema e .igual a soma algebri ca do poder de refragao de cada lente componen te . Assim , se uma lente de + 2 D for combinada com uma de 3 D, a combinagao tera um poder de re ¬ fragao de - ID, etc . Um resultado semelhante sera obtido combinando-se lentes cili'ndricas. Se estiverem em conta to com os seus eixos paralelos, o seu poder combinado sera a soma dos poderes isolados. Se , con tudo , forem mantidas com seus eixos em angulos retos, havera duas linhas focais perpendiculares en tre si e , uma vez que todos os raios devern passar atraves de ambas, estas devern se encontrar no pon -

—

1

Estas simples relagoes permanecem enquanto as lentes que compoem o sistema forem suficientemente delgadas e proximas entre si , podendo suas espessuras e distancias serem negligenciadas. Quan do isto nao pode ser feito, entretanto , a determi nagao da natureza e da posigao da imagem resultante torna -se mais complicada ; envolve a construgao da imagem formada pelo primeiro elemento do sis¬ tema , sua consideragao como objeto apresentado ao segundo elemento e a construgao da imagem por este , e assim por diante atraves de todas as partes componentes do sistema . Isto pode ser relativamente facil quando os elementos de refragao forem poucos, e nos confinarmos a casos onde as lentes componentes sao centradas num eixo opti ¬ co comum ( ou seja , se o sistema for homocentrico ;

>

i

¬

dros. Por conseguinte , o cilindro de eixo horizon ¬

+2

0

0 +

+2 _

+2

i[

c Fig. 2.35

*

+ 2

I

¬

to onde estas linhas se interceptam . Se as lentes componentes forem da mesma forga , a combina gao atuara como uma lente esferica cujo poder de refragao sera igual ao poder de refragao dos cilin -

tal de + 2 D combinado com o cilindro de eixo ver ¬ tical de + 2 D resultarao numa esfera de + 2 D, que pode ser assim representada :

3

- Refragao por um sistema de lentes.

—i r

=>

>

Do mesmo modo, combinagoes de esferas e cilindros sao aditivas. Quando os dois sao do mesmo sinal o problema e simples; quando sao de sinal oposto os mesmos permanecem , embora sua apli-

c

Fig. 2.36 - Refragao por um sistema de lentes. Se o sistema compoe-se de duas lentes, A e B , separadaj por uma distancia C , a imagem apos a refragao pela primeira lente se formaria em a , porem ao encontrar B , os raios seriam mais convergidos ( ou divergidos) , e trazidos a um foco final em F.

21

y

I

ii

assim a refragao por duas lentes convexas e ilustra- foco principal, ou seja, a distancia focal da lente da na Fig. 2.35, e por um sistema de uma lente equivalente imaginaria , e denominada segunda convexa e outra concava na Fig. 2.36. Num siste ¬ distancia focal principal (ou equivalente ) do ma complexo, entretanto, como o olho, ou mais sistema. particularmente o olho em associagao a oculos, tal Do mesmo modo , deve haver um raio que emaprocesso obviamente sera muito tedioso. Feliz- na de A , e que penetra no sistema e que e refra ¬ mente , o assunto foi extremamente simplificado tado para emergir paralelamente ao eixo. 0 ponto no seu tratamento matematico por Gauss e Listing. onde este raio (/1 7? ) cruza o eixo principal na (ren ¬ De seus calculos podemos construir a imageni for- te do primeiro elemento refrator e denominado de mada por qualquer sistema de lentes, cujos elemen- primeiro foco principal (0 ’) e o ponto onde estas tos estejam centrados no mesmo eixo optico, uma diregoes incidente e emergente teoricamente se envez que saibamos a posigao relativa de tres pares de contram ( R ) pode ser considerado como um local pontos cardeais, que sao em geral facilmente de de uma unica lente teorica equivalente . Diz-se porterminados. tanto que R localiza-se no primeiro piano princi pal (ou equivalente ) do sistema; este piano corta o eixo principal no primeiro ponto principal (ou Sistemas homocentricos compostos equivalente ) ( h' ). Novamente, a distancia do pri¬ meiro piano principal ao primeiro ponto principal Nao importa quao complexo um sistema homocen- e a primeira distancia focal equivalente do sistema . trico de elementos de refragao possa ser, obvio e Esta e a mesma que a segunda distancia focal se a que havera sempre um raio que se origina do obje- luz emerge num sistema em meio identico aquele to trafegando paralelamente ao eixo antes de atin- do qual entra. Os dois focos principals (0 ’, 0 ” ) gir a primeira superficie de refragao ( A P , Fig. correspondent portanto , num sistema complexo, 2.37); apos emergir da ultima superficie refrin aos dois focos principals de uma lente simples gente , este raio sera refratado em diregao ao eixo (Fig. 2.20), e obvio que se um objeto estiver loe o cortara em algum ponto. Um raio desta natu- calizado no primeiro , a sua imagem se localizara reza corresponde aos raios mostrados na Fig. 2.19. no infinito; e se estiver no infmito, a sua imagem O ponto onde este raio corta o eixo 6 denominado se localizara no segundo. segundo foco principal (0 ” , Fig. 2.37). Se negliOs dois restantes pontos cardinais sao os pontos genciarmos os elementos de refragao do sistema e nodais (k’ e k” ), que correspondent ao centro o prolongamento, a via incidente (inicial) e a via de optico isolado de uma lente simples. Conseqtienrefragao (final ) deste raio , encontrar-se-ao no pon- temente (como sera observado na Fig. 2.18), um raio incidente dirigido ao primeiro ponto nodal (k’) do sistema na mesma dire9ao ao longo de emergira p uma linha que vem do segundo ponto nodal (A;” ). Do ponto de intersec9ao dos raios que passam atraves deste ponto , a imagem (a b ) de um obje¬ to ( A-B ) pode ser construfda (Fig. 2.37). Um raio A-Q , que entra paralelamente ao eixo, prosseguira na dire9ao Q 0 ” . Do raio A R , que passa atraves de 0 ’, emergira paralelamente ao eixo. O Fig . 2.37 pontos Os cardinais de um sistema homocen- raio A k ’ deixara o sistema como k"a. A intertrico composto. AB , o objeto ; ab , a imagem ; Bb , a linha sec5ao de duas destas tres linhas em a da a posigao sobre a qual o sistema e centralizado ; teta’ e teta ” sao os da imagem de A. focos principals; h’ e h ” , sao os dois pontos principals; k’ Conhecendo dois destes pontos cardinais (os e k ” os dois pontos nodais; PR e QS sao os dois pianos principal, os pontos principals, e os pontos focos principals. nodais) e suas relagoes, podemos tragar um complicado sistema optico, teoricamente , como se fosse to Q. E obvio que o poder de refragao total pode composto de um unico meio de refragao sujeito a ser representado por um unico elemento de refra ¬ leis comparativamente simples com as quais lida gao imaginario em Q ; o piano que passa atraves mos. Somos capazes agora de aplicar estes princide Q (ou seja, o piano da lente equivalente tedri- pios ao sistema optico do olho. ca) e denominado segundo piano principal (ou Reduzido a seus termos mais simples, esta consequivalente ) e corta o eixo no segundo ponto trugao pode ser facilmente adaptada para determiprincipal (ou equivalente ) (h ” ). Novamente , em nar a equivalence de um sistema de duas lentes conformidade com o foco de uma lente simples como o Uustrado na Fig. 2.35. Se presumimos que (Fig. 2.19), a distancia deste ponto do segundo as duas lentes sao representadas por e A

-

-

¬

-

-

-

-

—

-

Ax

22

2

1 A

A A A

A A A

A A

A A A A A A A

A A U

k

D,

B

>

H1

1

s

°_ 2

! pi

A,

!

F\ A2

;

—>

>'

i

Fig. 2.38 — A equivalence de lentes.

(Fig. 2.38), cada uma com um poder de 1 esf . de 5,00, a luz paralela incidente tera uma vergencia de + 5 ,00 apos passar atravds de Ax , e sera trazida a um foco de 20 cm de distancia (Fj ) Quando a luz atingir A 2 estara 5 cm mais proxima de F\ de for ma que a sua vergencia sera de 100/ 15 dioptrias. A segunda lente A 2 fomecera outras cinco dioptrias de convergencia fazendo uma convergencia total de 100/ 15 + 5 11,67 dioptrias. Este e o poder do vertex posterior do sistema, e a luz emergente sera trazida a um foco de 8,57 cm em F’ (segundo foco principal). Se produzirem -se BDX e F B 2 para interceptar -se em H’ , pode ser observado ^que uma unica lente fina colocada neste ponto, P’ H\ com um comprimento focal P’ F’ teria o mesmo efeito que as duas lentes A t e A 2 , ou seja , os raios

.

¬

„

~

=

paralelos seriam trazidos a um foco em F\ Esta lente em P’ 6 denominada lente fina equivalente , e a distancia P’ F’ 6 o comprimento focal equiva¬ lente , e o seu reci'proco 6 o poder equivalente do sistema 6ptico formado pelas duas lentes. Lentes espessas Ate o presente momento , tratamos de lentes consideradas muito delgadas, a tal ponto que sua espessura nao apresentava influencia na refrafao dos raios de luz que por elas passavam. Na pratica, cer~ tamente , nao prevalece este conceito teorico. Uma

-

D\(

>

1

1

1

F"

— —

*


lente protetora fixa posipao “ divergente" posipao “ paralela ” posigao "convergente"

I lente > protetora

J movel

filamento

Fig. 21.14 - Construgao optica do retinoscopio eletrico .

sao.

Lentes de prova

m SMJ-

Fig. 21.15 - Armapao de prova (Keeler ) .

136

Um numero suficiente de lentes de prova deve estar a mao de forma que qualquer combinapao razoavel de esfera, cilindro ou prismas possa ser colocada diante dos olhos do paciente. Uma caixa de prova tfpica de lentes de prova tera esferas de cada quarto de uma dioptria ate' 4 D e a cada meia D ate 6 D , dai, cada dioptria ate 14 D e cada 2 dioptrias ate 20 D e cilindros a cada quarto de D ate 2 e cada meia D ate 6. Muitas versoes refinadas possuem subdivisoes de um oitavo de dioptria ate uma dioptria e forpas maiores na outra extremida-

r\

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o efeito da lente a ser prescrita , a primeira deve portanto corresponder nestes aspectos a ultima. Quando as lentes sao de baixo poder dioptrico estas discrepancias podem nao importar muito , po¬ rem se forem de grande poder dioptrico o erro pos¬ sfvel pode ser consideravel. Este assunto sera estudado mais detalhadamente em estagio posterior, ?: Us. porem no que diz respeito ao argumento imediato, todos os esforgos devem ser feitos para reduzir estes erros a um mfnimo. Assim , a lente posterior nas a imagoes de prova spsg deve ocupar tanto quanto possfvel a posigao de uma lente de oculos, e esta posigao — o piano dos oculos — e habitualmente escolhida justamente para permitir o livre movimento dos cflios, em media aproximadamente 12 mm na frente da cor¬ nea. Obviamente , diversas lentes nao podem ficar Fig. 21.16 - Caixa de lentes contendo as lentes e prismas na mesma distancia do olho; as lentes de prova necessarios. ideais nao deveriam ser calibradas tao precisamente como lentes isoladas, porem, deviam indi¬ car a eficacia de uma lente neste piano de forma de da faixa de esferas e cilindros. Esta divisao em que o poder efetivo de uma combinagao de lentes oitavos e, certamente, curiosa , pois a dioptria e na armagao de prova correspondesse de modo aditipicamente uma medida metrica e com um decitivo uma a lente unica localizada neste piano. Se mo de D, que talvez fosse uma subdivisao apropriaas lentes nao compen se sarem aditivamente deste da, poderia acontecer que aqueles que vao tao lonmodo , surgem erros significa tivos quando duas ou ge a ponto de gabarem-se de que a sua retinoscopia mais lentes sao usadas . Para esta finalidade, natue tao precisa que requer um oitavo de dioptria , ralmente , um conjunto de lentes de prova deve ser estariam levando as coisas alem da credibilidade caso aflrmassem necessitar de um padrao envolven- utilizado em departamentos especfficos de uma do decimos! Na pratica , a maioria de nos fica feliz armagao de prova correspondentemente projetada , com uma precisao de um quarto de dioptria. Por e que deve ser colocada numa posigao designada. As lentes de prova devem tambem estar em acoruma combinagao de esferas e cilindros uma faixa do na forma e espessura as lentes de oculos . Isto excelente de efeitos opticos possfveis pode ser pode naturalmente ser impraticavel, porem a me¬ produzida. aproxim lhor agao e obtida pelo uso de lentes finas Para um exame completo, prismas de ate 10, de tamanho relativam ente pequeno (lentes de abercom um adicional de duas de 15 e 20 dioptrias tura reduzid , Figura a 21-17) de aproximadamente prismaticas sao tambem necessdrios, e acessorios 25 de mm diametro . Estas devem preferivelmente tais como lentes planas, discos opacos, discos esteplano ser convex as e plano concavas e nao biconnopeicos e buracos estenopeicos, bastonetes de vexas nem biconcav ( as Figura 21-18 e 21-19) e , na Maddox, laminas vermelhas e verdes, etc., todas es armagao de prova , as superfic ies planas de uma tas estao inclufdas numa caixa de prova (Figura lente convexa e de uma lente concava devem, 21-16). quando possfvel , estar proxima s do olho, porem O tipo de lente de prova empregada, em geral quando mais uma de lente e emprega da , as super¬ nao recebe a atengao qUe sua importancia requer. ficies planas dos dois compone ntes devem preferi¬ No interesse da precisao pratica o poder eficaz de velment e estar em aposigao ; para permitir a posi lentes de prova deve adaptar-se o melhor possfvel, particularmente nas forgas maiores, ao tipo de len¬ gao proxima, a margem da lente deve ser montate que deve ser usada nos oculos. £ obvio que este da de forma que se encontre, tanto quanto possf ¬ ideal n 3o pode ser atingido, porem a convenience vel, no piano da superffcie plana. Estes desideratos nem sempre sao compatfveis; pratica deve envolver o menor afastamento da prefacilmen te se compreendera que , com o uso das cisSo teorica possfvel. lentes biconvexas e biconcovas de grande abertuJa vimos que na combinagao com o sistema 6pti- ra colocadas numa armagao de prova nao projeta¬ co do olho o efeito de uma lente de oculos-e deter da para o seu uso, surgem grandes imprecisoes. O minado pela sua forga do vertex posterior, e esta mfnimo que se deve aceitar e o uso de lentes de varia com a sua posigao na frente do olho, sua es- abertura reduzida posicionadas, como normalmenpessura e forma. Se a lente oftalmica deve duplicar te utilizada s e marcadas de acordo com a medida

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Fig. 21.17 (Keeler).

— Lente de prova com abertura reduzida

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do vertex posterior , numa armagao de prova proje tada para o seu uso. Porem , mesmo assim, surgem erros nos poderes dioptricos mais elevados, parti cularmente se se utilizam combina56es de lentes em todos os casos. Quando uma forga de mais de 5 dioptrias em qualquer meridiano esta envolvida, o vertex posterior da combinagilo deve ser determinado e a prescrigao modificada correspondente mente. Tem sido sugerido que a facilidade de manipu lagao pode ser obtida e economiza-se tempo se muitas das diversas pegas do aparelho utiliza das no teste da visao e do equilibrio muscular forem combinadas num instrumento unico. O ins trumento desta natureza e denominado de unida¬ de optica , cujo exemplo e ilustrado na Figura 21- 20. Os instrumentos fomecidos pelos diferen tes fabricantes variam , porem a maioria deles compreende : um nfvel de bolha para ajuste hori¬ zontal, uma alavanca de ajuste para distancia interpupilar , grandes baterias de lentes esfericas e cilindricas positivas e negativas, multiplos bastonetes de Maddox , um forometro de Stevens para medir a hiperforia direita e esquerda, esoforia e exoforia, prismas de rotagSo para medir o des vio prismatico para os testes de dugao e prismas de exercfcio, o septo para uso no trabalho estereoscopico, um tambor calibrado em centxmetros e diop¬ trias para teste de leitura e de musculatura em faixa proxima, cilindros ciuzados, prismas dando uma separagao vertical para o teste de equilibrio muscular e filtros complementares vermelho e azul . O instrumento reflete mais do que a engenhosidade habitual, e , teoricamente , se aproxima do ideal. Na pratica , entretanto, e um tanto complicado o seu uso para uma simples refragao com um paciente ortoforico, especialmente para o iniciante, pois neste paciente, a corregao deve ser conhecida dentro de uma margem muito pequena, de fato, pela retinoscopia objetiva ; porem,nao ha duvida de que quando existe heteroforia ou quando a relagao da acomodagao a convergence desapareceu, uma ampla faixa de testes pode ser facilmente executada de modo preciso e mais rapidamente do que se cada prova isolada tivesse de ser realizada por uma pega separada do aparelho. A tecnica dos diversos testes descrita nas paginas seguintes aplica se, certamente , a qualquer caso , sejam os testes realizados separadamente ou numa unidade desta natureza. Antes de iniciar a retinoscopia as armagoes de prova devem ser precisamente centralizadas, de forma a que o centro optico de qualquer lente inserido na mesma localize-se sobre o eixo visual do paciente. Isto so pode ser feito de modo aproximado pela simples inspegao, ajustando-se as ar-

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Fig. 21.18 - Lente biconvexa do tipo inadequado.

Fig. 21.19

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Lente planoconvexa de tipo adequado.

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Fig. 21.20 - A unidade refratometrica de Moller (Keeler ) .

138

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magoes de prova regiao media da pupila ; de fato,

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a maioria aceita isto como sen do de precisao adequada . Entretanto, verificamos previamente que este ponto pode nao localizar-se sobre o eixo vi¬ sual e , se houver qualquer razao para disto se suspeitar , uma centralizagao mais precisa pode ser encontrada inserindo-se na armagao, na frente de cada olho, uma lamina com duas crazes centrais que se encontram no centro (Figura 21-21). O paciente , olha reto para, a frente, numa luz, a esta distancia e o medico nota a sua reflexao sobre a cornea. As armagoes sao entao ajustadas de forma que as linhas transversals encontram-se no centro da reflexao.

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Fig. 21.21

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Dispositivo de centralizagao ( Keeler )

A PRATICA DA RETINOSCOPIA

quando o olho oposto esta sendo refratado. Caso luzes de fixagSo nao se encontrem disponiveis, o individuo deve olhar para uma distancia atras da orelha do examinador. De qualquer modo, nos casos de estrabismo, um ou o outro olho devem ser ocluidos. De modo ideal, o examinador deve usar o seu olho direito para o olho direito do paciente e o esquerdo para o esquerdo do paciente de for¬ ma que a excentricidade seja minima . Quando se utiliza um cicloplegico, o paciente pode olhar diretamente para o retinoscopio. O medico encaixa a armagao de prova na face do paciente com as lentes de prova a mao, senta na sua distancia preferida na frente do paciente, habitualmente a distancia de um brago, que e equivalente a uma distancia de trabalho de dois tergos do metro, e orienta livremente o retinoscopio para a pupila do paciente. Entao, com vagar , inclina ore tinoscopio de um lado para o outro e nota o aparecimento e o movimento da luz e da sombra (Figuras 21-8 e 21-9). Os aspectos principals a serem procurados sao dois. Em primeiro lugar , se o movimento do reflexo obtido e visto na diregao do mesmo ou oposto aquele do movimento extemo da luz atraves da pupila ; em outras palavras, o movimento encontrado e “ com” ou “ contra” ? Em segundo lugar, se o piano de movimento (seja com ou contra) e paralelo ao do movimento extemo . A velocidade do movimento do reflexo, a sua intensidade e for¬ ma sao tambem verificados.

O Poder da lente de neutralizagao e o meridiano do astigmatismo

As condigoes 6pticas nas quais a retinoscopia e realizada sao importantes, particularmente se nao se utiliza um cicloplegico. A sala deve ser longa e A grande maioria das refragoes sao casos sem as¬ escurecida , senao, toma-se impossivel para a maio¬ tigmatismo, ou, se o astigmatismo estiver presente, ria dos pacientes relaxar a sua acomodagao. Quan ¬ e regular e os meridianos principals estao em angu do um cicloplegico nao e empregado, e dificil na los retos entre si. No primeiro caso, a retinoscopia maioria dos casos refratar a regiao macular, visto mostrara um ponto de neutralizagao identico em que a pupila se contrai e a visao e escurecida por todos os meridianos e o que se determina e aquele reflexos. Uma posigao ligeiramente excentrica e poder dioptrico da lente que nao produz um mo¬ portanto escolhida e o paciente e instruido para vimento “ com” , nem um movimento “ contra” . No astigmatismo, a situagao nao e tao simples. olhar para tras da cabega do medico no lado opos¬ to aquele que corresponde ao olho em exame . Ob- O oftalmologista deve determinar nao so os pontos de neutralizagao dos meridianos principais e secunviamente, quanto menos excentrico o olhar, me lhor, pois e importante chegar-se proximo a macu¬ darios como tambem a orientagao destes. A relala o maximo possivel e , essencialmente , a acomo¬ gao da diregao do movimento extemo ao do refle ¬ dagao deve estar inativa. O melhor modo de se xo possui efeito importante neste ultimo probleassegurar estes dois objetivos e ter dois pequenos ma . Os exames iniciais com retinoscopio sao por¬ pontos luminosos fixados na parede oposta a pelo ¬ tanto sempre exploradores. Inicia-se com movios o distancia , pa de para quais menos 6 metros mentos verticals e horizontais e colocam-se as len¬ ciente pode olhar constantemente na diregao apro priada ; ou, altemativamente , uma luz oposta ao tes para se determinar um ponto de neutralizagao paciente pode ser empregada e o medico pode se conquanto a diregao dos reflexos indique que estes orientar ligeiramente para um lado ou para o outro estao no meridiano correto. Se a mesma lente

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139

V neutralizar o meridiano horizontal e vertical, en¬ tao nao ha astigmatismo. Caso isto nao ocorra , en ¬ tao, proximo ao ponto de neutralizagao, o reflexo pode alterar o seu piano de movimento, indicando que o astigmatismo presente nao esta com o seu eixo principal horizontal e vertical. Neste caso, o examinador deve novamente explorar diferentes pianos de movimentos extemos de sua luz, ate que corresponda aqueles dos reflexos retinoscopicos. As lentes neutralizadoras sao agora encontradas nestes novos meridianos , iniciando se com a menos

-

Ja verificamos a importancia de escolher o meri¬ diano apropriado no qual move-se a luz atraves do olho. Se estiver presente astigmatismo obliquo acentuado, entao, o movimento horizontal e verti¬ cal do retinoscopio produzira reflexos de movi¬ mento obliquo e, quando o movimento extemo for ajustado para corresponder a estes meridianos, uma forma caracten'stica de neutralizagao pode ser observada. A iluminagao da pupila adquire uma forma de faixa (Figura 21 22) e ao inchnar oes pelho paralelo a esta faixa, surge uma sombra oriunda de ambas as margens da pupila de uma vez, encontrando-se no centro e deixando as partes perifericas da pupila iluminadas. Este aspecto e

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-

emetrope. Deve ser salientado que a selegao do meridiano apropriado e a determinagao da lente necessaria para a neutralizagao nao sao manobras isoladas. coincidente com a neutralizagao exata do meridia¬ As duas sao inter-relacionadas e , a medida em que a no correspondente a faixa, cujo efeito se deve a refragao segue, quanto mais proxima a lente interconvers ao das imagens retinianas na forma de liposta esta daquela necessaria para a neutralizagao, nhas. mais facil sera assegurar -se a corregao do meridia no. Para se obter um movimento “ com” ou “ con tra ” , depende -se do poder optico do olho. Com o medico a distancia de um brago do paciente (dois tergos do metro) obtem-se um movimento “ com” em qualquer meridiano que seja hipermetrope, emetrope ou miope de menos de 1,5 dioptria. Ca¬

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so tal movimento seja obtido, esferas convexas de poderes dioptricos crescentes sao interpostas ate que a neutralizagao ou o inverso, como e tambem conhecido, seja obtido. Caso o movimento “ contra” seja encontrado, usam-se lentes concavas para a mesma finalidade. Se a neutralizagao for aFig. 21.22 - Imagens xetinoscopicas no astigmatismo: sombra em faixa. obtida sem lentes , entao o meridiano testado 6 miope de - 1,5 D. A neutralizagao e confirmada pela pupila que Em resumo, o oftalmologista explorara o refle¬ se enche de luz ou se toma totalmente escura , xo retinoscopico descoberto pelo movimento hori¬ sendo deste modo impossivel dizer se o reflexo zontal e vertical da luz externa ; a partir deste femove se “ com” ou “ contra” . Na pratica, ao inves de nomeno verificara se esta presente um movimen ¬ agonizar sobre o poder dioptrico exato no qual “ to com ” ou “ contra” e tambem se o aspecto isto ocorre , e mais simples obter a lente que ape e o movime nto indicam que esta explorando um ms da um movimento “ com” . meridiano que corresponda ao estigmatismo do A abordagem da neutralizagao, a medida em paciente , se este estiver presente . Caso nao seja es¬ que as lentes de prova sao modificadas, e anun te o caso, outros meridianos sao explorados sem e ciada por aumento na velocidade de movimento do com lentes ate que isto ocorra, e entao, as lentes reflexo. Consequentemente , se a lente experimensao alteradas ate a neutralizagao ser encontrada tada esta longe daquela necessaria para a neutralinos dois z;agao, o reflexo sera lento. Alem disso, na ametro¬ maior meridianos principal, ou seja , aqueles de e menor poder refratometrico. pia de grau muito elevado o reflexo sem lentes in ¬ terpostas pode ser muito fraco e pode tornar se reconhecivel exclusivamente pela interposigao de Valor das combinagoes esferocilfndricas na uma lente potente. retinoscopia A neutralizagao pode tambem ser verificada alterando se a distancia do trabalho. Se o oftalmo- As lentes esferica s podem logista inclina-se para a frente a partir de uma dis¬ do o exame e a lente ser utilizadas durante tocorretora final verificada tancia na qual uma neutralizagao e obtida, um mo¬ pelos poderes dioptricos dos dois meridianos prin ¬ vimento “ com” deve ser observado e inversamente , cipals, pela diregao do eixo do cilindro a ser avalia ao aumentar a distancia do paciente . do. fi mais preciso (e realmente ganha-se tempo),

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140

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* primeiro meridiano for corrigido lentes esfericas e o segundo pelo acrescimo de

entretanto, se o com

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uma lente cilfndrica .

A forga dioptrica da combinagao pode ser ainda verificada se a tecnica mencionada acima for empregada, na qual o examinador move-se para perto e para longe do paciente como um meio de confirmar a neutralizagao, utilizando uma corregao esferocih'ndrica ; o efeito de um movimento desta natureza deve ser identico em cada um dos meridianos principals se a combinagao possuir a forga dioptrica correta.

Uma outra vantagem de se usar uma esfera mais um cilindro esta em verificar a posigao do eixo. Para esta fmalidade a esfera apropriada e um cilindro corretor ligeiramente inferior devem ser usados. Se a combinagao esferocih'ndrica neutralizadora for , por exemplo, de uma esfera de +3 D e de um cilindro de + 4 D , uma esfera de +3 D e um cilindro de +3 ,5 D devem ser colocados na armagao de prova . Neste caso, ao rodar o espelho em angulos retos ao eixo do cilindro, uma sombra (que representa 0,5 dioptria da hipermetropia nao corrigida ) deve mover-se exatamente em angulos retos ao eixo do cilindro. Se o cilindro nao estiver na diregao adequada,esta sombra nao se movera em angulos retos ao cilindro, porem obliquamente , e a diregao de sua obliqiiidade sera consideravelmente exagerada. Se a discrepancy na forga dioptrica for de 0,5 dioptria, pode-se demonstrar matematicamente que o erro na diregao e multiplicado seis vezes. Se o cilindro for subcorrigido por uma dioptria, uma sombra mais forte sera obtida, porem o erro na diregao so sera aumentado de quatro vezes. E imaterial ao teste se o cilindro e subcorrigido ou corrigido em excesso . assim, no exemplo acima , o mesmo efeito seria produzido usando-se um cilindro de + 4,5 D, po¬ rem a sombra , naturalmente, se moveria na dire ¬

•

gao contrary . Visto que a obliqiiidade da sombra multipli ¬ ca qualquer erro na diregao do eixo com grau tao intenso, um desvio muito pequeno do eixo verdadeiro e facilmente detectado. 0 angulo que a sombra faz com o eixo do cilindro pode ser aproximadamente avaliado e o cilindro deve ser rodado atraves de um angulo com um sexto dele. 0 teste

deve ser novamente realizado enquanto qualquer erro remanescente for facilmente observado e corri¬

gido, ate que se obtenha a posigao final e correta. Uma prova desta natureza , na pratica, leva pouco tempo e e excessivamente valiosa e delicada , sendo bastante util quando , por uma ou outra razao, a verificagao subjetiva do eixo do cilindro pelo pa ¬ ciente nao e de confianga , como em criangas.

Por exemplo , se , no caso acima, onde a corregao e de uma esfera de + 3 D e de um cilindro de +4 D, a 85 °, coloca-se uma esfera de +6 D e um cilindro de + 3 ,5 D . Suponha que o medico avalie erradamente que a diregao do eixo e de 90° e coloque o cilindro verticalmente . Ao inclinar o espelho na diregao horizontal verificara que a sombra nao segue na horizontal, como deveria , porem , segue obliquamente em aproximadamente 150 graus, conforme indicado na armagao de prova . Isto demonstra que o cilindro nao se encontra disposto de modo correto, e visto que a sombra e divergida 30 graus da horizontal , deve rodar o cilindro cerca de um sexto deste angulo na diregao correspondente . Deve , portanto , roda-lo por 5 graus e modificar o eixo de 90 a 85 graus.

Calculo da refragao final Este e obtido deduzindo-se um valor dioptrico correspondente a distancia do trabalho. Assim , para uma distancia efetiva de dois tergos do metro , o comprimento do brago, deduziriamos 1 ,5 D. Suponhamos que um meridiano neutralize-se com +4 D e o meridiano em angulos retos com +6D , considerariamos que o erro de refragao do paciente seria de uma esfera de mais 2,5 D e de um cilin ¬ dro de + 2D. Como outro exemplo, suponhamos que um me ¬ ridiano fosse neutralizado em +4,5 D e outro em 1 D , o erro de refragao seria de uma esfera de +3 D, e 0 cilindro de 5 ,5 D ou uma esfera de 2,5 D e de um cilindro de + 5,5 D, com o eixo do cilindro na ultima forma (“ transposta” ) estando em angulos retos ao da versao anterior. No caso de os dois meridianos nao se encontrarem em an ¬ gulos retos, e possivel calcular trigonometricamente um equivalente optico esferocilindrico adequado. Isto, entretanto, e uma ocorrencia tao rara que esta fora do escopo deste livro. O registro dos resultados retinoscopicos 6 habitualmente feito na forma de uma cruz que indica o ponto de neutralizagao dos dois meridianos prin ¬ cipals e tambem sua orientagao (Figura 21-23).

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+ 3.00

+3.75

-1.00 105°

Fig. 21.23 Registios dos resultados da retinoscopia . O olho direito e registrado na metade esquerda da pagina e vice-versa .

141

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eixo de astigmatismo , uma faixa reflexa nitidamente definida e vista e move-se exatamente paralela a faixa de luz fora da pupila , seja “ com” ou retinoscopia A fonte classica de luz empregada na atraves do e circular, fomecendo um feixe cuneiforme e uma “ contra” . Se nao passar exatamente definise menos toma reflexo o , astigmatico imagem circular com refra oes esfericas e uma ima- eixo astig meridiano no fixo a permanecer gem alongada no astigmatismo . Existe , contudo, do e tende alinhamento no vantagens opticas consideraveis que se ganham matico, produzindo uma rutura com o emprego de uma imagem linear . Uma ima ¬ entre o reflexo na pupila e a faixa fora da mesma gem desta natureza pode ser obtida de uma fonte e tendendo a se localizar em posifao intermediaria luminosa circular ordinaria que passa a produzir entre aquela mencionada e o eixo verdadeiro do uma imagem linear mediante um espelho retinos- astigmatismo (Figura 21.28). O eixo , mesmo no copico planocilmdrico, ou um reticuloscopio em caso de erros astigmaticos de menor grau , pode forma de fenda ou, mais facilmente , ajustando-se assim ser determinado rodando-se a faixa ate que o sistema optico do retinoscopio eletrico. Com es- se mova paralelamente ao reflexo . O meridiano te tipo de ilumina ao a refra5ao e realizada na ma- astigmatico e entao semelhantemente neutralizado . A grande vantagem da retinoscopia em faixa neira habitual , surgindouma faixa deluz na abertura pupilar e movendo-se “ com” ou “ contra” a esta na ultima facilidade , pois permite que o exafaixa de luz fora da pupila (Figuras 21 -24 e 21 -26). minador resolva, mais rapida e facilmente do que 0 primeiro meridiano e neutralizado, ponto em com a iluminagao convencional , o problema da que a faixa desaparece e a pupila toma-se comple- orientafao do meridiano principal da refrafao. tamente iluminada ou completamente escura (Fi- Por este motivo muitos oftalmologistas abandonagura 21-27). Se todos os meridianos forem assim ram os outros metodos de retinoscopia . neutralizados naoJia astigmatismo ; se aparecer um Dificuldades na retinoscopia reflexo em forma de faixa em qualquer outro me ¬ ridiano , esta presente o astigmatismo . Quando o Algumas refragoes sao faceis; outras sao extremaprimeiro meridiano e neutralizado , a faixa e volta- mente dificeis . E uma arte que requer pratica inda por 90 graus ; se passar exatamente atraves do tensa e nao pode ser aprendida em um dia ; so apos o oftalmologista ter realizado muitas retinoscopias e que pode com justificativa confiar nos seus achados com qualquer grau de seguran9a . E essencial£ mente pratica e nao pode ser aprendida em livros de texto , porem somente sob supervisao meticulosa . Os problemas em geral encontrados caem em duas categorias. Em primeiro lugar estao aqueles que se devem A ma tecnica , assunto que veremos a seguir . Fig. 21.25 O moviFig. 21.24 - O aspecto Inadequagoes da Tecnica Retinoscopia em faixa

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mento “ com”

tipico da faixa.

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. Fig. 21.26

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mento “ contra” . .

Fig. 21.27

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de neutraliza ao.

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^ Fig. 21.28 - O aspecto quando a faixa nao se encontra no eixo do as¬ tigmatismo.

Figs. 21 - 24, 21.25, 21.26, 21.27 e 21.28 — Retinoscopia

em

faixa.

142

Aqui , os resultados da retinoscopia , que pode nao parecer tecnicamente diffcil , mostram-se incorretos quando relacionados as lentes que o paciente aceita quando o exame subjetivo e realizado . Uma situa5ao desta natureza comumente resulta de er ¬ ros de um oftalmologista inexperiente. Recapitulemos, portanto, alguns pontos de importancia parti¬ cular . fi importante conservar uma distancia definida e assegurar que o exame retinoscopico seja realiza¬ do proximo ao eixo visual aflmde refratar na ma¬ cula . A este respeito nao se deve so observar a orientagao horizontal como tambem a vertical . A nao observancia deste dado pode produzir ou exacer-

bar um elemento cilindrico falso no resultado . 0 problema seguinte e o do relaxamento da

acomoda ao do individuo. Pode-se reconhecer que a acomoda5ao nao esta sendo mantida em inativi -

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dade; pelo fato de que os resultados retinoscopicos

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estao mudando durante o curso do exame. Antes de recorrer a cicloplegia vale a pena tentar diver sas manobras simples. Em primeiro lugar, a retinoscopia de neblina pode ser tentada. Com as arma oes de prova no lo cal, lentes positivas de elevado poder dioptrico maior poder dioptrico do que o meridiano retinos-

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copico presumivelmente maior ao de cada olho sao colocadas diante dos olhos Pede se ao indi viduo para olhar a distancia e nao fazer qualquer

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tentativa de ver claramente , deixando que todas as coisas fiquem borradas. A substitui?ao das len ¬ tes nas arma es de prova, a medida em que segue a retinoscopia, e sempre feita de forma que nenhum dos olhos fique exposto sem uma lente diante do mesmo ; em outras palavras, a lente que substitui e inserida antes da lente substitufda ser remo-

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vida.

Outro truque nestes casos e fazer com que o individuo feche e abra os olhos, inspecionando o re flexo quando o olho se abre. Se estas tentativas falharem , e isto e particularmente propenso a ocorrer no individuo mais jovem e naqueles cujos sintomas possam ser devidos a alguma hiperatividade irregular da acomoda9ao, lan9a-se mao entao da cicloplegia.

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Cicloplegia As vantagens de um cicloplegico sao as seguintes: a acomoda ao e paralisada , a pupila e dilatada ,

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e a refra9ao macular pode ser avaliada . 0 uso destes medicamentos, entretanto, nao e isento de risco ou sem desvantagens. O olho com a sua acomoda9ao paralisada e um olho patologico e nao pode ser comparado ao orgao normal. A dila ta9ao da pupila altera consideravelmente as propriedades opticas de seu aparelho refratometrico e os erros fisicos devido a aberra9ao atraves das par ¬ tes perifericas dos meios refringentes. Alem disso, a periferia da abertura pupilar possui uma refra9§o

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diferente da parte central que e isoladamente em-

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pregada nas drcunstancias normais. Quando o ner vo parassimpStico e paralisado, a cdpsula cristali niana encontra -se num estado consideravel de ten sao , porem quando o musculo ciliar readquire a sua atividade, permite um relaxamento da capsula e o cristalino torna-se mais esferico. Isto ocorre em maxima intensidade nos estados de espasmo do musculo ciliar , porem esta presente em certo grau sob a influencia de seu tonus fisiologico normal. Alguns autores insistem que a refra o deve ser avaliada mediante o uso de cicloplegicos em todos os casos abaixo dos 40 ou 45 anos de idade, ou seja, em todos os casos em que uma atividade de acomoda9ao pode ser considerada como exis

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-

tente; e sugerem que o menor erro, particularmente o menor erro astigmatico, que for encon-

trado nestas condi9oes deve ser neutralizado por lentes corretoras que devem ser impostas ao paciente , muito embora nao melhorem a sua visao. O problema da corre9ao tqtal de pequenos erros astigmaticos foi tratado em outra parte do livro, porem independentemente da vantagem ou desvantagem deste principio, parece indubitavel que a pratica e fisiologicamente errada. Se existir um astigmatismo de 0,25 de dioptria sob ciclopegia e midriase, quando a pupila adquiriu suas dimensoes normais e a a9ao do tonus ciliar normal foi alterada ou alterou a forma do cristalino, nao se pode concluir necessariamente que as mesmas 0,25 dioptrias ainda existam. A refra9ao que determinamos corrigir nao e a refra9ao anormal do olho no esta¬ do patologico, porem a refra9ao que determina a imagem lan9ada sobre a retina do paciente na sua vida diaria. Independente disto, a cicloplegia acarreta certas desvantagens economicas. Durante o periodo de sua atividade o trabalho de perto e impossfvel, e isto pode desagradar o paciente ou torna lo incapaz de trabalhar a menos que se lhe assegure que seja essencial. Ate certo ponto isto e evitado pelo emprego de cicloplegicos de a9ao breve. Mesmo assim , entretanto, ha a desvantagem economica para o paciente, da necessidade de outra consulta, se uma prova pos-cicloplegica for considerada necessaria . Sugerimos abaixo um metodo de veneer esta dificuldade em certos casos. Alem disso, deve sempre ser lembrado que no

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uso rotineiro de midriaticos, o perigo de produzir glaucoma em um olho com um angulo estreito da camara anterior nao e de modo algum neghgenciavel. Antes, o uso destes medicamentos, pela possibilidade de uma complica9ao desta natureza , deve sempre ser exclufdo e , quando houver duvida, um midriatico mais leve do que a atropina deve ser empregado, e o paciente tido em observa9ao, ate que a pupila encontre-se plenamente contraida pela instila9ao subseqiiente de um miotico. Esta ul ¬ tima e uma precau 9ao que deve sempre ser adotada nos casos acima de 40 anos de idade. Parece, portanto,que o uso de cicloplegicos tern indica9oes precisas e contra-indicafoes que devem ser tidas em mente sempre que se estiver propenso ao uso dos mesmos. Dito isto, deve ser afirmado que a idade do paciente desempenha o papel mais importante na decisao. As orienta9oes so podem ser dadas; a maioria dos oftalmologistas tern as suas proprias ideias quanto ao que e quando usar. Na crian9a pequena , nada e tao eficaz quanto a atropina dada em gotas ou pomada duas vezes por dia, durante uma semana ou tres vezes ao dia du¬ rante 4 dias antes do exame. Consideramos isto

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Oftalmoscopia direta

Nesta tecnica, a imagem do fundo de olho que e obtida, e muito maior do que a obtida na oftal¬ e ao contrario , o campo de moscopia indireta A intima aproxima9ao do . restrito visao e mais sao fundamentais. A via paciente do e observador o fundo e verificada na para luminosos dos raios 43 Figura 21 - .

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02 Fig. 21.44 - Trajeto dos raios luminosos que emanam do olho num metodo direto de oftalmoscopia. L

Fig. 21.43

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Trajeto dos raios luminosos no olho no me-

todo direto de oftalmoscopia.

M, o espelho do oftalmoscopio ; Oi , o olho do paciente ;

Oj, o olho do observador ; L, a fonte de luz. 148

Na emetropia (E) os raios emergentes sao paralelos e por¬ tanto dirigem-se a um foco na retina do observador (O 2 ) se este for emetrope (ou corrigido ) , e sua acomoda ao estiver em repouso . Na hipermetropia ( H ) os raios emer¬ gentes sao divergentes e so podem ser dirigidos a um foco na retina de 02 mediante acomodagao ou uma lente con¬ vexa. Na miopia (M) os raios emergentes sao convergentes, e caso se encontrem na retina de 02 devem ser divergidos

em paralelismo por uma lente concava.

sao convergentes (Figura 21-44M) e devem tornar-se divergentes pela interposigao de uma lente con-

enquanto outras sao m'tidas, esta presente astigmatismo ,

e notando a diferenga nas lentes necessarias para focar os

cava se um foco semelhante for formado. Na erne- dois meridianos de refragao extrema, o grau de astigmatis tropia , portanto, a imagem da retina e vista clara - mo pode ser calculado. aspecto oval do disco no astigmatismo torna-se tam mente sem qualquer lente no oftalmoscopio; na bemO aparente pelo metodo direto, e visto que a imagem ametropia , a fim de que a imagem seja nitidamente aqui e vertical , enquanto que no metodo indireto era inobservada , uma lente correspondente ao erro de vertida , o longo eixo da oval sera visto dirigindo-se numa refragao deve ser utilizada e a forga desta lente regiao em angulos retos. 6 assim uma medida de refragao. Este metodo de avaliar a refragao requer um Se isto for corretamente avaliado, entretanto, grau imenso de experiencia antes de poder ser pra diversas precaugoes devem ser observadas. Em priticado com qualquer grau de precisao e , mesmo as meiro lugar , a acomodagao nao so do paciente cosim , a margem de erro e sempre grande. Nao deve mo do observador deve ser a de relaxamento, e isto ser recomendado como um teste de rotina no qual nem sempre e um problema facil , a menos que se administre ao paciente um cicloplegico, o medico se tenha confianga, embora possa ser util como estara apto a relaxar sua acomodagao a vontade. uma medida de emergencia quando por um ou ouQualquer erro de refragao que o medico possa ter tro motivo (por exemplo , com o paciente confinadeve tamtam ser corrigido ; ou na impossibilidade do ao leito onde o aparelho nao e dispomvel) um disto , o seu erro deve ser conhecido e deduzido do metodo mais eficiente e impraticavel .

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resultado obtido . De modo ideal , a refragao na macula deve ser avaliada , porem quando a luz e langada nesta re ¬ Refratometria (Optometria objetiva) giao , a pupila se contrai e os reflexos obscurecem a visao. Portanto, a regiao do disco optico e em geral Independente do oftalmoscopio, muitos instru escolhida visto que ai a sensibilidade da retina e mentos especiais foram construidos para permitir menor e nesta regiao existem grandes vasos sangui - que o observador determine o grau de ametropia. neos que formam pontos uteis sobre os quais foca - Estes instrumentos - optometros — baseiam se em um de dois principios. lizar . No primeiro, uma rn'tida imagem retiniana de Quando a acomodagao de ambas as partes e reum objeto de prova forma-se por um sistema opti¬ laxada , e o erro de refragao do medico corrigido , e co e o grau de ajuste necessario da uma medida da quando o espelho do oftalmoscopio e mantido no ametropia; a nitidez da imagem retiniana e deterfoco anterior do olho (a 15,7 mm na frente da cor ¬ minada pela inspegao oftalmoscopica. 0 ajuste que nea ), se a regiao do disco for nitidamente observa ¬ da em todas as diregoes, o olho e emetrope. Caso contrario , aumentando se gradualmente o poder dioptrico de lentes convexas colocam-se estas na frente do olho do observador , e a lente mais forte, com a qual uma imagem clara e obtida, da a medida da hipermetropia . Se , entretanto , as lentes conve ¬ xas tornarem o borramento mais acentuado, tentam-se lentes concavas, e a mais fraca destas, com que o fundo pode ser claramente observado, da a as medida do grau de miopiarCaso exista astigmatismo, as linhas dos vasos sanguineos serao desigualmente borradas em diferentes direg5es e, quando lentes esfericas estiverem presentes no oftalmosco¬ pio, so aquelas linhas que sao perpendiculares ao meridiano que e corrigido serao claramente obser¬ vadas. Encontra-se , portanto, a lente que torna os 0 vasos em um meridiano; distintos, e tambem a lente que toma aqueles angulos retos ao primeiro distintos ; uma combinagao. das duas pode ser resolvida na corregao esferocilindrica da refragao.

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Esta avaliagao pode tornar-se mais exata projetando-se uma figura de linhas radiais no fundo do feixe de um oftalmoscopio eletrico ; se algumas destas forem borradas

Fig. 21.45

London )

-

O refratometro de Rodenstock (Williamson

149

3 -

da a maxima clareza, entretanto, pode nao ser fa cilmente definido. O metodo permite uma comparagao de achados subjetivos e objetivos, e o julgamento do observador da nitidez da imagem retiniana , considerado conjuntamente com a apreciagao do individuo do mesmo. Um exemplo de optometro e o refratometro de Rodenstock (figuras 21-45 e 21-46). 7n

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posigao do objeto de prova. Se o olho for miope, os raios emergentes serao convergentes e a imagem sera formada em ponto mais proximo; se hipermetrope , os raios emergentes serao divergentes e a imagem sera formada mais distante por um grau que depende da ametropia. Dois outros princfpios foram utilizados. No refratome¬ tro de Henker, o desvio pela paralax e a base da medida, onde a distancia do objeto de prova e a da imagem retiniana formada por uma lente objetiva sao comparadas. Se as duas distances forem iguais, a imagem sera sobreposta ao objeto e nao sera observada. Na ametropia sao deslocadas para um dos lados. O objeto de prova e entao ajustado ate que se obtenha a coincidencia. O principio da coincidencia foi utilizado por Fincham em seu optometro de coincidencia. Nele, quando o alvo na'o esta numa posigao conjugada a retina do individuo, a imagem retiniana e deslocada do eixo. A imagem e vista atraves de um sistema de prismas que divide o campo em dois; o conjunto e correto quando as duas imagens sao alinhadas.

Ate recentemente, a optometria objetiva tern tido menor importancia de pesquisa. Porem a op¬ tometria eletronica, como por exemplo o instrumento de Bausch e Lomb de Kroll e Mohrmann, o oftalmetron, promete ganhar um lugar na pratica clinica. Neste instrumento, que usa o principio do se gundo gmpo de optometros, um par de fotodetectores detecta pela vergencia dos raios emergentes se o aparelho movel que os abriga esta mais proxi ¬ mo ou afastado do olho do que do ponto remoto . De acordo com a posigao “ sentida ” o movimento da loja detectora e automaticamente esticado na diregao apropriada ate que se encontre no ponto remoto, quando entao se faz um registro. O olho e examinado em numerosos meridianos muitas vezes, e o resultado e dado graficamente.

-

Fig. 21.46 - O refratometro de Rodenstock. O principio do refratometro depende da uniao de duas vias de raios separadas. 0 sistema optometrico (horizon¬ tal) projeta o alvo de medida na retina ; o seu comprimento e alterado mediante um prisma de desvio ajustavel. A imagem resultante e observada atraves do sistema oftalmoscopico (vertical ). Ambos os sistemas sao acoplados de tal forma que o seu foco pode ser continuamente observado atraves do oftalmoscopio. O controle para focalizar conectado a escala de medida le , em dioptrias, qualquer des¬ vio do olho da emetropia em termos de poder de vertex da lente corretora necessaria para corrigir a condigao ametrope.

No segundo gmpo de optometros, em vez de um ajuste mensuravel ser feito aos raios que en¬ trant no olho do individuo, a vergencia e os raios emergentes sao primariamente determinados. O principio baseia-se no mdtodo da oftalmoscopia indireta , onde uma lente de condensagao na frente do olho traz os raios emergentes para um foco a

uma distancia conveniente. No foco principal da lente objetiva coloca-se o objeto de prova transiluminado. Os raios deste objeto sao colimados pela lente, entram na pupila na forma de feixe paralelo

e , se o olho for emetrope , sao focalizados na retina. Desta imagem a luz emerge da pupila novamente na forma de um feixe na retina. Desta imagem a luz emerge da pupila novamente na forma de um

feixe paralelo e e focalizada pela lente objetiva na

1

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1:

150

Ceratometria

A ceratometria ( medida da curvatura da superficie da cornea anterior ) faz uso da primeira imagem de Purkinje. A superficie corneana atua como um es-

pelho convexo de forma que o tamanho da ima¬ gem produzido varia com a curvatura quanto maior a curvatura do espelho , menor a imagem. Um corpo luminoso e portanto seguro diante da cornea e a imagem, conforme daf se observa , e medida ; portanto, conhecendo o tamanho do obje¬ to e sua distancia do olho , o raio de curvatura da cornea pode ser deduzido. A verificagao precisa de imagem desta natureza , entretanto , levanta um problema visto que e impossivel imobilizar o olho vivo completamente enquanto a imagem esta sob observagao. Isto tern sido superado por dispositivos que utilizam o prin-

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, cipio da duplicagao visivel. Em um tipo de instrumento a imagem e duplicada pela refragao, atravds de duas laminas de vidro em rotagao que sao entao ajustadas de forma que a borda inferior de uma imagem coincida com a borda superior da outra ; caso o olho mova se durante o processo, ambas as imagens movem-se em conjunto, e portanto, evi tam-se as dificuldades de ajustes. Pelo grau de rotagao da lamina de vidro, necessario para duplicar a imagem, o seu tamanho pode ser calculado. Em outros tipos de ceratometros o grau de du plicagao e fixo , porem o tamanho do objeto exter no pode ser variado. O instrumento classico de Javal-Schiotz e deste tipo: os objetos refletidos a partir da cornea situam-se num arco circular rodado em torno do eixo do instrumento. Os proprios objetos, conhecidos como miras, tern forma como a e b na Figura 21-47 e sao considerados como as

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(Veja-se texto).

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Fig. 21.47

Se a curvatura neste meridiano for a mesma , as mi ¬ ras novamente se aproximarao, porem se o segun do meridiano possuir maior curvatura,os tamanhos de ab e a’b’ diminuirao e as miras se sobreporao (Figura 21-49). A mira (A) e assim construida de forma que cada etapa , passo ou degrau da imagem (A) corresponda a uma dioptria de diferenga de poder refratomgtrico, de forma que a diferenga no poder refringente entre os dois meridianos seja facilmente lida contando se o grau de sobreposigao. No ceratometro de Haag-Streit (Figura 21-50) ba seado no projeto de Javal-Schiotz as miras sao vermelhas, verdes e iluminadas internamente.

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Fig. 21.48 - (Veja-se texto ) .

Fig. 21.50 - O ceratometro de Haag-Streit (Clement

Clarke ) .

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-

extremidades de um objeto linear , AB (Figura 21 48), que aparece na cornea em duplicata como ab

e a b’. A e B sao ajustados no arco de forma que as duas imagens de a’ e b toquem-se mutuamente como na Figura 21-47. O arco e agora rodado cer ca de 90 graus e uma leitura semelhante e realizada .

Os ceratometros sao calibrados de forma que se leia diretamente o raio de curvatura da cornea bem como o poder dioptrico. 0 ultimo valor e habitual mente calculado com base num valor inferior deliberadamente escolhido para o indice de refragao da substancia da cornea , levando assim em consideragao 0 discreto efeito refringente de sua superficie posterior ; a leitura e portanto um valor dioptri¬ co liquido para a parte central da cornea como um todo. Para o trabalho de lentes de contato e natu ralmente o raio real de curvatura ( nao o poder dioptrico) que e importante.

s\ 151

Alguns autoies aconselham o uso do ceratometro para a avaliagao de erros astigmaticos. A principal recomendafao do instrumento parece ser que, com o seu auxflio, a avaliagao pode ser feita com rapidez nas maos de um me dico experiente. A vantagem de tempo, entretanto, e ganha ao custo de precisao. Deve ser notado que so o erro astigmatico e determinado, nao o esferico, e o da superff cie anterior da cornea, isoladamente. Deve tambem ser lembrado: 1. Que a refragao da superffcie posterior da cornea e omi tida. Tscheming verificou que esta , algumas vezes, atinge aproximadamente 0,5 dioptria de astigmatismo, em geral “ contra a regra 2. Que o astigmatismo cristaliniano e omitido ; este novamente pode atingir 0,5 dioptria ou mais. 3 Que a refragao da parte central da cornea nao e avaliada, porem que os dois pontos de aproximadamente 1, 25 mm de cada lado deste ponto o sao. 4. Que a leitura nao da o cilindro necessario para as len¬

-

.

.

tes corretoras, porem o valor do cilindro que quando colocado em contato com a cornea corrigiria a curvatura astigmatica da sua superffcie anterior. Quando as lentes sao usadas a 13 ou 15 mm de distancia do olho, o seu valor efetivo e muito diferente. E verdade que o erro nao e grande com lentes pequenas, porem varia, em amplitude, de acordo com o poder dioptrico da lente e pode atingir ate 3 ou 5 dioptrias nos cilindros de maior poder dioptrico. 0 valor cientffico da ceratometria e consideravel ; em bora de uma ideia aproximada do tipo e grau de um erro astigmatico com pouco gasto de tempo, um instrumento clfnico nao so e enganador e impreciso como tambem nunca deve ser digno de confianpa, especialmente se se der importancia a correqao meticulosa de erros astigmaticos. Embora haja verdadeira duvida sobre o seu valor clfni¬ co na pratica rotineira da refra 9ao, a ceratometria desem penha um papel importante no campo das lentes de con tato. ¬

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152

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22

Verificagao Subjetiva da Refra ao e Teste do Equilibrio Muscular

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VERIFICAgAO SUBJETIVA DA REFRA AO A visao para longe

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melhora na acuidade e com ela determinada. O ul ¬ timo tipo de exame toma se mais facil quando se monta uma fileira de lentes esfericas fracas (+0,25, +0,50, 0,25, 0,50) que podem rapidamente ser movidas diante da lente de provas; quando a me ¬ lhor combinagao e encontrada , a forga dioptrica da esfera na armagao de prova e modificada , sendo entao aumentada ou diminuida apropriadamente . A verificagao da lente cilindrica nao e tao sim¬ ples. Ai temos nao so a forga, mas tambem o eixo a levar em consideragao. E melhor , em geral , verificar o eixo em primeiro lugar , e isto pode ser

-

Na grande maioria dos casos o oftalmologista deve objetivar obter a visao ao padrao de 6/ 5 e se isto nao for atingido deve satisfazer-se em se responsabilizar pelo defeito visual oftalmologicamente. Deve-se ter em mente , entretanto , que este pa ¬ drao de acuidade so 6 habitualmente atingido nos menores erros de refragao. Mesmo na ausencia de patologia definida nos meios ou no fundo, os individuos com hipermetropia de grau elevado ou aqueles com acentuado astigmatismo nao alcangam este nivel de visao . A prova do buraco estenopeico pode fornecer alguma indicagao da melhor visao atingivel pelas lentes se a condigao for exclusivamente de carater refratometrico. 0 padrao de visao obtido com um buraco estenopeico num paciente com opacidade nos meios, entretanto, pode nao ser atingivel com lentes. Quando a retinoscopia foi completada, os optotipos sao iluminados e a acuidade visual e testada com as lentes apropriadas que sao inseridas na ar ¬ magao de prova posicionada como se fosse normalmente utilizada. Cada olho e testado separadamen te , enquanto um disco opaco e colocado no outro compartimento da armagao e, entao, os dois olhos sao testados em conjunto.

-

Solicita se ao paciente para ler os optotipos e experimenta -se os efeitos de ligeiras modificagoes nas lentes, modificando-se de acordo com a que fornega uma melhora acentuada na acuidade vi¬

sual.

Em primeiro lugar tentam-se as alteragoes nas esferas. Isto pode ser feito de varias maneiras. Mudar rapidamente de uma lente esferica para outra

mais forte ou mais fraca e metodo comum. Alternadamente , uma esfera pode ser. mantida na mao , na frente da lente, na armagao de prova e , qualquer

—

—

feito mais simplesmente rodando-se o cilindro de 5 ou 10 graus em qualquer diregao e perguntando se ha melhora da acuidade. Os pacientes com cilindros de menor forga dioptrica podem ter difi culdades em decidir se qualquer alteraggo signi ¬ ficative esta ocorrendo, e aqui, pode ser util a modificagao para um cilindro mais forte a fun de verificar o eixo. Quando isto for estabelecido a forga correta do cilindro pode ser determinada mais definitivamente. Nos graus menores de astig¬ matismo e de bom alvitre niodificar o cilindro na armagao de prova ; nos graus mais intensos talvez seja melhor que o examinador segure cilindros fracos na frente da armagao de provas, testando em primeiro lugar com o eixo paralelo aquele na armagao, e entao em angulos retos ao mesmo. Se qualquer uma destas produzir melhora , uma com ¬ binagao esferocilindrica na armagao de prova e ajustada apropriadamente. Segurar uma lente cilindrica em angulos re ¬ tos a armagao de prova pode algumas vezes exigir uma aplicagao rapida de regras que se relacionam & combinagao de lentes. Suponhamos em primeiro lugar que na armagao de prova tenhamos uma esfe¬

ra de + duas dioptrias e um cilindro de +3,25

-

dioptrias com eixo em 105 graus; verifica se que um cilindro de 0,75 dioptrias com eixo de 15 graus melhora a visao. Devemos agora modificar a

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K K esfera de +1 ,25 dioptrias com urn cilindro de +4 de facil execugSo, visto que o cilindro grande e dioptrias a 105 graus. Em contrapartida, se neste sempre construido de forma que o seu cabo enconcaso o cilindro de +0,75 dioptrias a 15 graus me- tre-se a 45 graus de seus eixos cilfndricos maior e lhorar a visao , devemos alterar as lentes na arma ¬ menor. 0 examinador , portanto, segura-o na frente gao para uma esfera com +2,75 dioptrias com um da armagao de prova com o seu cabo no eixo do cilindro ja colocado , testando em primeiro lugar cilindro de +2,50 dioptrias 4 105 graus. As manobras para avaliar a forga e o eixo do ci ¬ com uma face e entao torcendo 180 graus ate chelindro sao muito facilitadas pelo uso do cilin- gar a outra posigao. Se a melhora visual for obtida dro cruzado , uma combinagao cilindrica mista de por uma ou outra alternativa, o cilindro corretor e vdrias forgas dioptricas na qual o componente esfd - virado ligeiramente na diregao do eixo do cilindro rico e metade do poder dioptrico (o oposto) do ci¬ da mesma denominagao no cilindro cruzado. O tes¬ lindro com eixos em angulos retos (Figura 22-1). te e entao repetido diversas vezes ate que se encon A forma mais conveniente e uma combinagao de tre a posigao dos cilindros de prova, na qual a rotauma esfera de 0,25 dioptrias com um cilindro de gao do cilindro cruzado nao provoque alteragao na +0,5 dioptrias. Para verificar a forga do cilindro nitidez da imagem. nas lentes, o eixo cilindrico do cilindro cruzado e Nem sempre e facil para o paciente fornecer rescolocado, em primeiro lugar, na mesma diregao postas precisas com o uso dos optotipos, especial ¬ que o eixo do cilindro na armagao de prova e mente em casos de graus pequenos de astigmatisentao perpendicularmente ao mesmo. Na primeira mo. Nestes, os resultados devem ser confirmados posigao aumenta o efeito dos cilindros de 0,25 pelo emprego de algum tipo de leque astigmatico dioptrias e , na segunda , diminui na mesma inten- (Figura 22-2). Ao olhar para uma figura desta na sidade. Se a acuidade visual n 3o for melhorada por tureza , se qualquer das linhas for vista mais clara qualquer destas posigoes, o cilindro na armagao de mente do que as outras, deve estar presente o astigprova esta correto. Se a acuidade visual for melho¬ matismo ; se as linhas verticais forem nftidas, as rada por qualquer uma delas, deve-se fazer a alte- elipses de difusao na retina devem ser verticais, ou ragao, a menos que esteja especialmente contra seja , o meridiano horizontal deve ser mais emetroindicada, e a verificagao repetida com uma nova pe do que o vertical (Figura 22-4). O cilindro colo¬ combinagao , passando-se atraves do ciclo nova- cado na frente do olho com o seu eixo horizontal mente . corrigira o meridiano vertical e , quando a lente corretora e encontrada , todas as linhas parecerao distintas 0 cilindro que assim torna o contorno de todo o leque igualmente nitido e uma medida mm do grau de astigmatismo, e o eixo do cilindro en contra-se em angulos retos a linha que foi, inicial mente. a mais definida . No teste clfnico como padrao conveniente, teI mos o teste de V de Maddox, ou alguma modificagao deste (Figura 22-5). Consiste numa serie de li ¬ nhas radiadas dispostas segundo o modo dos raios do sol nascente , e sobre as quais o V pode ser rodado 180 graus e controlado da parte da sala onde o medico esta sentado. Quando a corregao cilindri¬ ca e removida da armagao de prova e o elemento

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.

esferico ali deixado , a refragao so e corrigida em -

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um meridiano. A linha em angulos retos a este me¬ ridiano aparece portanto nitidamente definida e escura enquanto as demais aparecem borradas e

Fig. 22.1 - Cilindros cruzados de Jackson (Keeler).

20

bP Para se verificar o eixo do cilindro aplicam-se os

princfpios dos cilindros obliquamente cruzados. Um cilindro cruzado moderadamente forte (de 0,5 ou 1) e mantido diante do olho de forma que cada eixo localize-se alternadamente em 45 graus para

qualquer lado do eixo do cilindro de prova. Isto e 154

.

Fig 22.2 - Carta de Landolt.

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visao de perto. Como etapa inicial as armagoes de prova devem ser inclinadas em angulo apropriado para a leitura e o centro deve ser alterado para per o mitir a atuagao da convergence dos olhos. Esta ul¬ p A S L tima medida pode ser facilmente realizada seguranC do-se uma luz na distancia de trabalho com as lentes de centro na armagao de prova (veja -se Figura 21-20), e ajustando-se a ultima , de forma que os fios transversals encontrem se no centro da reflexao da luz sobre as corneas. Durante estas provas a corregao completa para Fig. 22.6 - O ceratometro de Wessely . a visao distante deve ser mantida na armagao de A lente (L) possui uma escala milimetrica (S ) em seu priprova : constituem uma medida do ponto remoto. meiro foco principal e uma abertura estenopeica ( A ) no 0 ponto proximo e entao determinado. segundo. 0 observador que olha atraves da abertura ve f1

-

as distancias entre a cornea do paciente (C) e o vertice posterior da lente de prova (P).

pebra. Diversos exoftalmometros foram utilizados para essa finalidade. Quando mais de uma lente de poder dioptrico elevado e empregada , o poder do vertex posterior da . combinagao deve ser determinado mediante um focfmetro .

A prescrigao de oculos para distancia

Os princfpios subjacentes a escolha final de lentes ja foram analisados nos capitulos apropriados deste livro. Com o restante sendo igual , fica indicado que a maxima corregao compativel com a boa visao deve ser prescrita , e e especialmente necessaria quando o erro e pequeno , e os sintomas sao aqueles de esforgo ocular e nao de deficiencia vi sual. Sera lembrado que nos graus mais elevados de ametropia, especialmente de miopia, a corregao completa pode nao ser tolerada , e uma subcorregao em geral e necessaria. Isto e mais necessario (e ¬

neste caso aplica-se tambem, porem em menor grau , a hipermetropia) nos casos onde o paciente nao se propoe a usar os oculos constantemente. Quando um midriatico for empregado , deve se fazer uma dedugao para compensar-se o tonus nor ¬ mal do musculo ciliar, que foi temporariamente abolido. Na maioria dos casos, especialmente quan ¬

-

do o erro e grande, e conveniente fazer um teste

pos-cicloplegico apos o efeito da droga ter passado.

Em qualquer caso isto sera necessario apos a idade presbioptica ter sido atingida , a menos que uma lente arbitraria seja prescrita para leitura — um procedimento insatisfatorio e perigoso.

DETERM INAQAO DA ACOMODAQAO E

TESTES PARA A VISAO DE PERTO

Quando as lentes para distancia forem determinadas no modo ja descrito, volta-se a atengao para a

Determinagao do ponto proximo da acomodagao

Isto pode ser feito de um modo aproximado, po rem, eficiente, solicitando-se ao paciente para tra zer os optotipos de leitura para perto dos olhos ate que a menor impressao parega borrada . Com a im pressao, entretanto, e dificil difefenciar entre borramento, que marca o ponto proximo da acomodagao e a diplopia , que marca o ponto de convergen¬ cia. Um metodo mais preciso, que envolve pouco tempo adicional, e o de empregar o cartao de acomodagao de Duane. Este e um cartao branco, (como um cartao de visita) sobre o qual uma linha vertical negra, de 0,2mm de espessura e 3,0mm de comprimento e tragada, sendo o cartao trazido para perto do olho ate parecer borrado. Em indivfduos jovens, nos quais a acomodagao e muito ativa, uma esfera de — 3D ou de 4D deve ser acrescentada a corregao para distancia a fim de transportar o ponto proximo para uma distancia conveniente , e nos presbitas, lentes positivas de vem ser aerescentadas para traze-lo para dentro de uma distancia mensuravel. Estas alteragoes, natu ralmente, devem ser acrescidas ou deduzidas do va¬ lor final. A distancia na qual o objeto aparece bor ¬ rado e entao medida a partir do ponto no qual os oculos devem ser colocados, ou seja , em um ponto habitualmente a 14mm na frente da cornea. A dis tancia e medida em centfmetros, ou mais conveni entemente atraves de uma regua de Prince , em dioptrias. Se for medido em centfmetros , o valor diop trico da leitura na regua e o recfproco do compri¬ mento expressado em metros: assim , uma distancia de 25cm representa 100 / 25 ou 4 dioptrias. ¬

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A distancia e medida por uma fita segura no canto externo do olho ; olhando do lado, o medico avalia o mvel do apice anterior da cornea e, deduzindo esta distancia mais 14mm da medida total ao cartao de acomodagao, obtem a medida para o ponto proximo. Duane introduziu uma regua de acomodagao muito util para atuar como medida.

£ a modifigagao da regua de Prince e consiste numa regua

157

outro ; embora a acomodagao nao seja abolida completamente , grande parte do estimulo para a acomodagao esta ausente. 0 teste e de utilidade ao assegurar que os dois olhos sejam igualmente corrigidos. 0 examinador em geral tem por objetivo na miopia , por exemplo , conseguir a corregao na frente de cada olho de forma que seja urn quarto de dioptria para o lado do vermelho, uma lente negativa deste poder dioptrico acrescida a armagao de prova fazendo igualmente distintos o vermelho e o azul. A combinagao mais fraca e prescrita. Certamente , na miopia, o paciente que le letras azuis de modo mais facii esta com corregao em excesso. Na pratica , a maioria dos opticistas empregam iluminagao vermelha e verde para a prova do duocromo.

A eliminagao da acomodagao

A fim de induzir o relaxamento da acomodagao na ausencia de um cicloplegico, ha muito aconselhase tornar os olhos artificialmente miopes acrescentando esferas convexas. Isto constitui a base dos diversos metodos de avaliagao da nebulosidade subjetiva da refragao. Quando a refragao foi medida objetivamente e a visao entao determinada (digamos 6/6, 6/6), as lentes corretoras sao colocadas na armagao e, com ambos os olhos descobertos, esferas suficientes (digamos mais 4D) sao acrescentadas a cada olho para tornar a acuidade inferior a 6/60. 0 paciente permanece usando estas durante algum tempo, relaxando a acomodagao e observando objetos de provas a distancia . A forga da lente que se acrescentou em 1 e gradualmente diminuida por pequenas fragoes (0,5D) ate que se atinja o maximo de acuidade ; a primeira lente nao e removida ate que a seguinte esteja na posigao para evitar a acomodagao de entrar em atividade. A lente que produz a nebulosidade completa (mais 4D) e entao colocada na frente do primeiro olho, e o mesmo processo repetido no segundo. Todo o exame deve ser lento e cuidadoso e o paciente recebe a corregao hipermetrope mais forte (ou a miope mais fraca) com a qual pode atingir a visao

normal.

Teste subjetivo sem achados retinoscbpicos

Em alguns casos e simplesmente impossivel obter uma retinoscopia satisfatoria devido a opacificagao dos meios. 0 recurso aqui deve ser a prova sub¬ jetiva , avaliando talvez, a princi'pio, a acuidade em potencial com um buraco estenopeico e o astigmatismo com a fenda estenopeica . Experimentam-se as esferas e algumas vezes as muito poderosas podem ser uteis, porem , e evidente, estas provas nao podem ser baseadas em tentativa e erro, ao acaso. durante o emprego da caixa de lentes. Um certo indicio sera dado pela natureza

idade do paciente, pelos oculos previamenteusados e , tambem, pelo diagnostico oftalmico. Assim , uma crianga de 12 anos queixando-se de dificuldade em ver o quadro-negro na escola , provavelmente e miope , com a visao nao corrigida de 6/ 18 de aproximadamente 1 dioptria, de 6/60 de aproximadamente 2,5 dioptrias; um homem de 50 anos com boa visao , porem, agora com esta prejudicada sem corregao para visao de longe, provavelmente e hi ¬ permetrope ; enquanto que um paciente idoso com um mau reflexo retinoscopico devido a catarata pode se beneficiar de uma corregao mais miope do que antes. Uma tecnica puramente subjetiva da refragao e a oposta aquela favorecida por alguns poucos, de prescrever uma corregao de lente com base na retinoscopia , exclusivamente. Isto nao e justificado a nao ser quando os testes subjetivos sao impossiveis devido a idade do individuo , falta de compreensao ou porque os oculos estao sendo prescritos como parte do tratamento optico de estrabismo.

—

Corregao Binocular Quando tivermos chegado a corregao final para a

refragao de cada olho separadamente , testa-se a visao binocular. Entao , verifica-se que uma esfera de + 0,25 dioptrias adicionais e facilmente tolerada e pode ate ser uma vantagem. O teste , entretanto , e executado a uma distancia de 6 metros ao inves de (teoricamente ) no infinito e , para permitir o pequeno grau de erro assim introduzido nesta distan ¬ cia, deve-se deduzir um sexto de uma dioptria. A lente final , portanto, permanece aproximadamente a mesma , ou no maximo um oitavo de uma diop¬ tria somente deve ser acrescido. Nesta base , a cor¬ regao para visao a distancia deve ser prescrita e , em todos os casos, onde a refragao total em qualquer meridiano exceda 5 dioptrias, o poder equivalente da combinagao no piano dos oculos, conforme determinado por um focimetro, deve ser prescrito. Para esta finalidade, a distancia entre a lente posterior na armagao de prova e a cornea deve ser medida (a distan¬ cia do vertex posterior ) . Para uma medida desta natureza . ha disponibilidade de diversos metodos, nenhum dos quais e de precisao extrema, porem a maioria serve a finalidade . Em primeiro lugar , as armagoes de prova podem ser pro-

vidas de um parafuso ou uma escala milimetrica no brago lateral apontando para o templo , permitindo a visao ao nivel do apice da cornea conforme julgado visualmente. Instrumentos mais elaborados sao o vertexometro de paralax de Zgiss , o ceratometro de Wessely (Figura 22 -6 ) , e o lenscorometro de Belgard ; porem um metodo utile simplese o de inserir na celula ocupada pela lente um disco com uma fenda estenopeica atraves do qual passa-se uma regua milimetrada ate tocar a palpebra superior fechada . Nesta medida , naturalmente , um fator de corregao deve ser

da queixa visual pela acuidade nao corrigida , pela acrescido ,

156

para permitir ou compensar a espessura da pal-

deravel poder de acomodagao, um movimento “ com” e obtido quando o espelho piano e empregado . Este e neutralizado com o acrescimo de lentes convexas a armagao

-

de prova ( mais 0,5 ou mais 0 ,75 dioptrias sao habitual mente necessarias) dando assim o “ ponto neutro baixo” . Outras lentes convexas sao entao acrescentadas, porem , nenhuma inversao rapida da sombra e obtida como ocorre na retinoscopia estatica ; a medida em que a acomodagao gradualmente se relaxa , uma ampla “ zona neutra ” e atravessada ate que finalmente a sombra e invertida marcando o “ ponto neutro alto ” . Em geral , se esta de acordo que o ponto neutro repiesenta um achado objetivo da acomodagao relativa negativa, ou seja, o grau de acomoda gao que pode ser relax ado enquanto a convergencia permanece fixa. A forga das lentes neste ponto, ou seja, as lentes convexas mais potentes que determinam a neutralidade da sombra, afirma-se em geral, indicam o ponto de associagao entre a convergencia e a acomodagao que produz um ajuste confortavel entre as mesmas ; na pratica , as lentes geralmente sao um tanto fortes para o conforto. 0 nosso conhecimento dos problemas obtidos deste modo, entretanto , ainda nao e suficiente para permitir conclusoes dogmaticas a serem tra9adas dos resultados ou para avaliar a sua utilidade real. O metodo 6 de valor distinto, entretanto, pelo fato de que, assim como a retinoscopia estatica estabelece uma base objetiva para a corregao apropriada da visao de longe , a retinoscopia dinamica fornece uma base objetiva para a condigao optica quando o olho 6 focalizado para a visao de perto , um assunto que ate entao tern sido fungao das provas subjetivas. ¬

DeterminagSo de oculos para o trabalho de perto Verificamos que a acomodagao varia com a idade. Verificamos tambem que para o conforto ser mantido, um certo grau do poder de acomodagao deve ser preservado , de forma que lentes especiais sejam necessarias para o trabalho de perto sempre que o ponto proximo se aproxime da distancia na qual o trabalho e habitualmente realizado . Quando os sin tomas do paciente indicam a necessidade de um procedimento desta natureza , o ponto proximo e determinado com a lente corretora para longe ain ¬ da no lugar. Recebe entao os optotipos de leitura e solicita -lhe para segura -los na distancia em que esta acostumado a trabalhar ou ler. Se nao forem vistos distintamente, acrescentam-se lentes conve ¬ xas apropriadas a corregao para longe de forma que o ponto proximo seja trazido para dentro da distancia de trabalho e os optotipos sejam facil e confortavelmente lidos. A decisao de se prosseguir com as verificagoes formais do poder de acomodagao e convergencia

do paciente far -se-a de acordo com os sintomas . Se , por exemplo, a historia indicar que se trata de uma simples presbiopia , tomam -se em geral desnecessarios, bastando que o paciente tente ler optotipos para a visao de perto , em primeiro lugar , com uma corregao para longe, e logo apos com adigoes apropriadas de esferas convexas ate que se obtenha um padrao de visao adequado que permi-

ta ao paciente executar quaisquer tarefas na sua habitual distancia de trabalho. Quando dificuldade de leitura parece ser a queixa em individuos cuja acomodagao talvez se encontre inalterada pela presbiopia , exames mais extensos da visao de perto devem ser realizados, e estes foram descritos detalhadamente . A amplitude da acomodagao e obtida subtraindo -se um valor dioptrico do ponto remoto do valor do ponto pro¬ ximo ; um tergo deste valor nao e considerado e as lentes sao acrescidas para dar a amplitude necessaria. Os oculos para presbitas nunca devem ser prescritos mecanicamente ordenando-se um acrescimo aproximado de acordo com a idade do paciente . Cada paciente deve ser testado individualmente , pois a variagao individual e grande e lentes especificas devem ser prescritas em cada caso que deem a visao mais confortavel , e nao necessariamente a mais nitida , ao trabalho em particular , para o qual sao destinadas. Em todos os casos, e melhor subcorrigir do que corrigir em excesso visto que , se as lentes forem demasiadamente fortes, serao experimentadas dificuldades com a convergencia , e o grau de visao sera correspondentemente limitado. Em qualquer caso , uma lente que traga o ponto proximo para mais perto de 28 cm raramente sera tole rada , (um total poder de 3,5 D), e se por qual ¬ quer razao as demandas de trabalho fino requererem uma corregao maior , torna-se aconselhavel acrescentar -se prismas para a convergencia bem como esferas para a acomodagao. '

Chalmers e Percival salientaxam que se os mesmos oculos forem usados por um que nao seja presbita, para distancia e trabalho de perto, introduz-se um erro devido ao fato de que no primeiro caso osraios incidentes de luz sao paralelos enquanto que no segundo sao divergentes. A fim de que o ultimo possa ser convergido para o mesmo foco de forma que incidam sobre a retina , e necessaria uma corre¬ gao mais forte do que a indicada pela refragao. A importancia pratica disto encontra-se nos casos de elevadas coxregoes cilindricas; pois em muitos destes, se as mesmas lentes forem empregadas para leitura e para a

visao de longe, o resultado e insatisfatorio. Assim , se um cilindro de +5 dioptrias for necessario para a distancia , um cilindro de +5,5 dioptrias sera necessario para o tra ¬ balho de perto. Para assegurar a centralizagao adequada , veremos posteriormente que um par especial de oculos de leitura e habitualmente aconselhavel quando o erro astigmatico e elevado, mesmo em nao presbitas, e deve se aproveitar a oportunidade de se incorporar esta corregao na quela.

-

-

Ja se fez mengao do ligeiro grau de extorgao cicloforica que ocorre quando os olhos sao convergidos.

Uma ligeira rotagao de um cilindro de poder elevado, particularmente se for oblfquo,- pode ser feita nas lentes de leitura a fim de neutralizar este efeito, somando-se assim consideravel conforto ao paciente, bem como au mentando sua acuidade visual para o trabalho de perto.

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159

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de madeira reta colocada entre os olhos com um sulco na extremidade para se adequar ao septo nasal. £ calibrada

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ao longo da extremidade e da parte inferior aos lados para

servir a medidas binoculares e unioculares, e marcada em centimetros para registrar o ponto proximo, e em diop trias para registrar a amplitude da acomodagao; a escala comega numa distancia de 14 mm na fcente da cornea. A medida em que o cartao de acomodagao e aproximado do olho, a sua distancia pode ser lida em centimetros e tradu zida simultaneamente em dioptrias do poder de acomoda ¬ gao. Todas as provas podem ser feitas com maior rapidez e fadlidade na unidade refratometrica ja descrita.

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O ponto proximo deve ser medido em cada

olho isoladamente enquanto o outro e oclufdo por um disco opaco ; entao , ambos os olhos devem ser descobertos e a acomodagao binocular avaliada, solicitando -se ao paciente a convergenda . 0 resultado binocular e de cerca de 0 ,5 D maior .

M Determinagao do ponto proximo da convergenda

Esta pode novamente ser medida com o cartao de

1

acomodagao . Quando o ponto proximo de conver ¬ genda e alcangado , a linha parece dupla . O ponto proximo de convergenda pode ser atingido simul ¬ taneamente ao ponto proximo da acomodagao quando a duplicagao e o borramento aparecem juntos ; pode ser atingido em primeiro lugar , caso em que a imagem torna-se dupla enquanto ainda claramente esbogada ; ou pode ser o ponto mais proximo dos dois ao olho , quando a linha torna -se borrada e subseqiientemente duplicada . Em qualquer caso , o paciente deve ser instrufdo para diferenciar entre os dois fenomenos . O cirurgiao pode verificar a observagao notando o ponto no qual um

olho comega a se desviar para fora . A acomodagao relativa e a convergence podem agora ser investigadas na distancia de trabalho , ou seja , o grau de acomodagao ou de convergenda que pode ser adicionalmente exercido ou relaxado por uma fungao enquanto a outra permanece constante . 0 grau de acomodagao que pode assim ser

relaxado enquanto o paciente ainda fixa (a acomo dagao relativa negativa) e determinado acrescentando-se outras lentes positivas ate que o objeto se tome borrado . A acomodagao relativa positiva (ou seja , o grau pelo qual a acomodagao pode ser ¬

aumentada) e semelhantemente verificado acrescentando-se lentes convexas a corregao de leitura normal . Do mesmo modo com a convergenda , en¬ quanto o paciente fixa o objeto proximo , prismas sao colocados na frente das lentes corretoras . 0 prisma mais forte de base lateral que puder ser tolerado sem produzir diplopia mede a porgao positi¬ va e o prisma mais forte de base interna mede a

porgao negativa da convergenda relativa . 158

.

Fig 22.7

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O retinoscopio dinamico (Keeler).

Retinoscopia dinamica

-

Fez-se uma tentativa de dar a estas medidas precisao obje tiva pelo m todo da retinoscopia dinamica. Aqui, a reti¬ noscopia 6 feita com os olhos do paciente fixados numa distancia proxima ao inves do infinito (como na retinosco¬ pia “ estatica ” ) de forma que uma estimativa da refragao seja feita enquanto o paciente ativamente acomoda e con verge Utiliza-se um retinoscopio com fonte de luz propria ( Figura 22-7) que projeta um fence divergente de luz ou, alternativamente, a luz e refletida no olho a partir de um espelho piano e enquanto e mantida na distancia de traba¬ lho, o paciente fixa e focaliza sobre um alvo segurado na frente dos instrumentos, a medida em que a retinoscopia e feita : o alvo mais eficaz e o dedo do examinador ou o do paciente seguro pelo examinador uma vez que e facil de fixar e acomodar sobre o mesmo. Quando a refragao estati¬ ca foi determinada e enquanto as lentes corretoras estao diante do olho, o paciente focaliza o alvo binocularmente , este e trazido cada vez mais para perto de seu olho ate que a faixa de luz e a sombra de sua pupila se invertam, a des peito de seu forte esforgo de acomodagao para a distancia do alvo. 0 medico entao move para mais perto do pacien¬ te ate que o movimento inverso pare, esta pode ser consi derada a posigao neutra e mede o ponto proximo da aco¬ modagao ; por exemplo, se ocorrer em 0,33 de metro do olho, a acomodagao total e de 3D. Se a retinoscopia for feita sem as lentes corretoras, a posigao de marcas inversas ou a posigao contraria marca o ponto proximo da aco¬ modagao. A refragao e entao medida com o retinscopio e o alvo mantido na distancia de trabalho (digamos 33 cm); o pa¬ ciente usa a sua corregao para longe, tendo ambos os olhos descobertos, e lhe e solicitado fixar e focalizar o al-

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vo. Com um espelho piano e um paciente com um consi-

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Investiga ao da heteroforia

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Os testes que foram sugeridos para investigar a he¬ teroforia sao varios. Todos dependem do mesmo princi'pio — o de dissociar as imagens dos dois olhos de forma que o estimulo para a visao binocu lar seja removido e os olhos adquiram a posigao de repouso. Isto pode ser feito de varios modos; porem o mais facil , preciso e genericamente aplicado, e o teste dosbastonetes de Maddox. O bastonete de Maddox original consistia numa serie de cilindros vermelhos de vidro colocados la e do a lado numa armagao . O mesmo efeito optico produzido por vidro cortado em bisel na mesma configuragao geral , de forma que atue como fileiras paralelas de prismas duplos conhecidos cor retamente como sulcos de Maddox ( Figura 22-8),

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( A ) Ortoforia na diregao vertical ; ( B) Fig 22.9 ria na diregao horizontal.

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Fig. 22.10

- (A) Exoforia ; (B) Esoforia.

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Fig. 22.8 - O sulco de Maddox ( Keeler ).

porem a maioria dos “ bastonetes de Maddox ” sao desta forma. Quando um ponto luminoso e obser vado atraves do mesmo , forma-se uma imagem em forma de uma linha focal que corre perpendicu larmente aos seus eixos. Um ponto assim aparece como uma longa linha vermelha que corre perpen ¬ dicular a diregao dos cilindros . E evidente que esta linha vermelha parecera um tanto diferente de um ponto de luz branca , e assim , quando sao vistas si multaneamente por ambos os olhos, nao ha esti ¬ mulo de fusao . Para testar o equilibrio muscular para a visao a distancia , o paciente permanece sentado na cadeira ainda usando as suas lentes corretoras, sendo essen cial que a centragem destas seja exata . Um pequeno ponto de luz e colocado a 6 metros de distan ¬ cia : costuma ser possivel incorporar este na caixa de optotipos. O bastonete de Maddox e entao colocado na celula direita da armagao de prova com os cilindros correndo na diregao horizontal e solicita -se ao paciente para olhar na luz e dizer se a linha vermelha corre atraves do mesmo ou pa ¬ ra um ou outro lado.

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Ortofo-

Fig. 22.11 querda.

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( A ) Hiperforia direita ; ( B) Hiperforia es-

Figs. 22.9, 22.10 e 22.11 - O teste do bastonete de Mad ¬ dox para a heteroforia. As posigoes relativas do ponto luminoso e da linha verme ¬ lha quando o bastonete de Maddox esta na frente do olho direito.

Se houver ortoforia na diregao horizontal , a li ¬ nha vermelha correra atraves da luz ( Figura 22 -9 , B); se estiver presente exoforia, a linha estara a es querda da luz (Figura 22-10 , A ) ; se esoforia , pa ¬ ra a direita (Figura 22-10 , B) . 0 grau de desvio e entao medido numa escala de tangentes (Figura 22-12) que registra o desvio diretamente , ou e estimado colocando-se prismas na outra celula da armagao de prova com as suas bases para dentro ou para fora ate que a linha se mova com a luz. 0 bastonete de Maddox e entao rodado em angu los retos, quando uma linha horizontal e observa da . Se esta correr com a luz , nao ha hiperforia ( Figura 22-9 , A ) ; se a linha vermelha aparecer abaixo da luz ha hiperforia direita ( Figura 22-11 , A ) ; se acima , ha hiperforia esquerda ( Figura 22- 11 , B). 0 desvio e novamente medido na escala de tan ¬ gentes ou por neutralizagao por prismas ate que a linha corra para o centro da luz ; em todos os casos, visto que os prismas deslocam os objetos na dire¬ gao de seus apices, o prisma colocado na frente de qualquer olho deve ter seu apice apontado na dire¬ gao do deslocamento da faixa vermelha . Se estiver presente cicloforia , quando o bastonete de Mad ¬ dox e vertical , a linha vermelha ao inves de correr horizontalmente correra obliquamente , e o numero de graus atraves do qual o bastonete deve ser inclinado a fim de fazer a linha de luz aparecer hori-

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161

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Se o trabalho de perto com os oculos de leitura ainda estiver causando um problema que nao possa ser facilmente resolvido, e caso de avaliar-se a acomodagao e convergencia relativas para a distancia de trabalho. Deve ser lembrado que a porgao positiva da acomodagao relativa (ou seja , o grau ao contrario) deve ser a maior possivel, certamente maior do que a porgao negativa. Do mesmo modo, a porgao positiva da convergencia relativa tambem deve ser grande . Se houver deficiencia da aco¬ modagao relativa um acrescimo de lentes esfericas para os oculos de trabalho deve ser realizado ; se o paciente estiver trabalhando fora da “ area de conforto” de sua convergencia , deve-se prescrever exercicios ortopticos ou uma corregao prismatica que traga a sua convergencia para dentro da mes-

ma.

DETERMINAQAO DO EQUILIBRIO MUSCULAR A proxima etapa no exame e testar o estado de equilibrio dos musculos oculares. A investigagao profunda deste problema pode tornar-se assunto complexo e prolongado porem , para o oftalmologista, um exame simplificado sera suficiente. Em geral , consiste em tres exames basicos, a inspegao dos reflexos corneanos, a prova da oclusao mono¬ cular e a avaliagSo dos movimentos oculares. Os reflexos corneanos sao inspecionados a medida em que o paciente olha diretamente para uma luz mantida pelo observador imediatamente na sua frente (do paciente ). As imagens puntiformes da luz conforme refletida pelas duas corneas sSo comparadas de acordo com sua posigao em relagao a pupila e a cornea como um todo. A prova da oclusao (coven test ) monocular e realizada com base nas reflexoes corneanas. Se estas sugerirem que o olho , digamos o esquerdo , sofre desvio, o paciente continua a fixar um objeto proximo ou distante e o olhO direito e coberto pela mao ou por um cartao. Se o olho esquerdo so¬ fter desvio e se a sua visao for adequada , mover-sea para “ pegar ” a fixagao indicando o estrabismo manifesto. Ao remover o Cartao, se o olho esquer ¬ do permanecer distante e o olho direito permanecer na posigao desviada , o estrabismo possui carater alterno. Se , entretanto, ao remover o cartao o olho esquerdo retornar para a sua posigao anterior e o direito assumir a fixagao, esta presente um es¬ trabismo manifesto esquerdo (uniocular). Se ao cobrir qualquer olho o outro nao se desvia, o estrabismo manifesto esta ausente. Neste caso, a prova de oclusao monocular deve ser semelhantemente repetida porem , o comportamento do olho coberto e observado quando a oclusao e removida .

-

Pode-se verificar ter desviado enquanto coberto e

*

retomado para a sua posigao de fixagao ao ser descoberto, enquanto o outro olho mantem a sua fixa ¬

gao e nao se move nem com a cobertura nem ao ser descoberto. Neste caso, esta presente o estrabis¬ mo latente. Se nenhum movimento de qualquer olho ocorrer, qualquer desvio que parega existir e estrabismo aparente (pseudo-estrabismo). Este metodo de realizar a prova da oclusao o metodo de descobrimento binocular — pode nem sempre evidenciar um estrabismo latente ( heteroforia). 0 examinador deve entao prosseguir com a prova de oclusao monocular altemadamente — metodo de descobrimento uniocular. Aqui, cada olho e coberto por sua vez, o comportamento de cada um ao descobrir-se e verificado , e finalmente ambos sao descobertos. Deve-se prestar atengao & velocidade de recuperagao do estado binocular . Mesmo isto pode ser incapaz de romper a visao bi¬ nocular do paciente, podendo-se simplesmente fazer com que o paciente acompanhe um foco luminoso em diversas diregoes com o olho, com o outro estando coberto , antes de realizar a oclusao altemantc. 0 exame dos movimentos oculares deve ser rea lizado em todas as principals posigoes do olhar e pode ser suplementado pela realizagao da prova de oclusao monocular nestas posigoes. Qualquer mo¬ vimento deficitario ou queixa de diplopia deve ser anotada. De particular importancia e o exame da conver ¬ gencia visto que uma fraqueza absoluta ou relati ¬ va desta fungao pode ser uma causa em potencial dos sintomas de esforgo ocular . A etiologia desta condigao e seu tratamento sffo discutidos em outra parte , porem deve sempre ser lembrado que a convergencia e a acomodagao estao inter-relacionadas e a fraqueza de uma deve dirigir a atengao pa ¬ ra a outra. Em toda crianga pequena os ultimos dois testes podem ser impossiveis de realizar Porem, mesmo o lactente, fixara uma luz reflexamente. Se a reflexao ocupa os centres de ambas as corneas, e improvavel que haja estrabismo. Deve ser lembrado , naturalmente , que os lactentes nos quais a fixagao binocular ainda nao se desenvolveu, exercem pouco ou nenhum controle coordenado sobre os movi¬ mentos de seus olhos. Antes da idade de 6 semanas e algumas vezes ate depois , os olhos normalmente desviam -se independentemente um do outro . Podemos agora dividir os pacientes em duas categorias aqueles nos quais existe a fixagao bino¬ cular, e aqueles nos quais nao existe. Os da primeira classe devem ser submetidos a provas mais delicadas para descobrir-se se ha presenga de desequilf brio muscular ou estrabismo latente; os do segundo grupo devem ter a natureza e o grau de seu es¬ trabismo verdadeiro investigado , o que esta fora do escopo do exame refratometrico como tal.

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gao, cada uma sustentando urn prisma de 10 dioptxias prismaticas que rodam igialmente sobie o controle de uma roda mecanica e uma escala mede a forga do angulo refringente utilizado . O conjunto e disposto numa alavanca de nivelamento e atraves do mesmo o paciente Olha para uma luz ou um cartao de linhas cruzadas. Quando o instrumento e disposto de forma que os prismas encontrem-se com as bases para baixo diante de um olho , e com a base para cima diante do outro , duas imagens sao vistas na mesma linha vertical se nao houver heteroforia ; a ausencia de um alinhamento indica esoforia ou exoforia , que podem ser medidas aumentando-se o efeito prismatico na dlre ao da base lateral para esofria, e da base interna para a exoforia . Do mesmo modo , para a medigao de hiperforia os prismas sao rodados de forma que um desvio horizontal seja criado colocando-se prismas de base inter na diante de ambos os olhos. Se uma imagem for ou estiver mais alta do que a outra os prismas sao rodados ate que as imagens se encontrem no mesmo nivel, o indicador mostraxa na escala, o grau de hiperforia manifesta . O mes¬ mo teste pode, naturalmente, ser feito para a visao distante e para a visao proxima . 0 forometro , os prismas rotatorios, e os bastonetes de Maddox podem ser combinados em um instrumento ( Figura 22-14) ; ou como ja verificamos, praticamente todo o conjunto de prova visual pode ser condensado numa unidade refratometrica, que tome estes testes mais faceis e rapidos de execugao. Alternativamente, os desvios de desequilfbrio muscular podem ser rapida e precisamente medidos nos tipos mais complicados de amblioscopio tais como o ortoptoscopio .

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Mediante estas provas podemos assim descobrir o estado de equilibrio muscular para a visao de lon ge , para a visao de perto e simultaneamente obter

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alguma inf or magao quanto a natureza da deficiencia. Na exoforia , se o defeito for maior para a visao & distancia do que para a visao de perto , referimonos ao desvio como do tipo de excesso de diver-

gencia ; se for maior para perto do que para a dis¬ tancia em grau superior ao da exoforia fisiologica (3 a 5) que deve ser esperada na distancia de leitura, e conhecido como do tipo deficiencia de con ¬ vergencia . Tipos equivalentes sao encontrados na exoforia. 0 grau da anomalia e indicado pelos resultados do teste do poder de vergencia . As indicagoes para o tratamento do desequilibrio muscular ja faram esbogadas. E aconselhavel repetir aqui que a hiperforia moderada , quando da origem a sintomas , pode sempre ser corrigida completamente . Maior hesitagao , entretanto , de ¬ ve ser tida na corregao de um desvio horizontal. A refragao deve sempre ser corrigida e, se presente, qualquer erro vertical tambem ; o erro horizontal entao corrige-se automaticamente se a saude geral receber atengao. Na exoforia, hipermetropia e com ¬ pletamente corrigida , e quanto mais o elemento de convergencia em excesso entra no caso, maior deve ser a corregao. Na exoforia , a tendencia deve ser a de subcorrigir a hipermetropia ou de corrigir com¬ pletamente a miopia , e quando houver insuficiencia de convergencia uma adigao para a leitura de ¬ ve ser tao fraca quanto possfvel. A nao observan cia desta recomendagao e responsavel por muito desconforto. Prismas, quando sao prescritos, devem sempre tender a subcorrigir metade dos des¬ vios horizontais e devem ser projetados para se adequarem ao caso, na distancia para a qual os oculos devem ser usados. Na corregao final , qual ¬ quer corregao prismatica e dividida entre a corregao individual dos dois olhos, de forma a se minimizar a espessura da lente que resultaria se fosse toda incorporada em um lado.

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V Fig. 22.14

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O forometro ( American Optical Co . ) .

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J J J zontalmente da alguma indicagao do grau de torgao. 0 equilibrio muscular da visao de perto deve agora ser verificado , e aqui , novamente o paciente usa as suas lentes corretoras, e desta vez , como um acrescimo para a visao de perto. Para esta finalida de ha disponibilidade de um tergo de um metro uma das melhores e o teste da asa de Maddox (Figura 22-13) que atua separando os campos vi suais apresentados para cada olho por um diafragma e assim , dissociando-os. Com o mesmo, todos os tipos de heteroforia sao investigados numa distancia de um tergo de um metro. ,

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Fig 22.12

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A escala de tangentes de Maddox.

Quando o paciente olha atraves de duas fendas nas pegas oculares do instrumento, os campos que estao expostos a cada olho sao separados por um diafragma de tal modo que deslizam tangencialmente sobre si. 0 olho direito ve uma seta branca apontando verticalmente para cima , e

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uma seta vermelha apontando horizontalmente para a esquerda. O olho esquerdo ve uma fileira horizontal de figuras em branco e uma fileira vertical em vermelho ; estas sao calibradas para ler em graus de desvio. A seta branca apontando para a fileira horizontal das figuras e a seta vermelha apontando para a fileira vertical, devendo ambas estar em zero ; qualquer desvio indica uma eso ou exoforia ou uma hiperforia cujo grau pode ser determinado na escala .

Finalmente , a forga dos musculos deve ser avalia da forgando-os a atuarem contra prismas, ate o li mite de seu poder . 0 poder convergente varia muito e com a pratica pode ser elevado ou trazido para a vizinhanga de 50 dioptrias prismaticas ou mais ; se cair abaixo de 20 dioptrias prismaticas, pode tornar -se definitivamente insuFiciente . O poder divergente deve ser de 4 a 5 dioptrias prismaticas, e os limites normais de supra e infradugao sao de 1 , 5 e 2 ,5 dioptrias prismaticas. Seu poder de vergencia e assim descoberto colocando -se gradualmente prismas de poder crescente na frente do olho em varias diregoes ate que se produza diplo¬ pia . O teste deve ser realizado com o paciente usando a sua corregao maxima . Deve Fixar um pon to de luz a 6 metros de distancia e indicar de uma vez quando aparece duplo. O teste e mais facilmente realizado por um aparelho no qual dois prismas podem ser rodados por igual. Quan ¬ do localizam -se com o apice voltado para a base, a combinagao transforma-se numa lamina de vidro e o efeito prismatico e nulo ; quando localizam-se com as suas bases em correspondentes posigoes o efeito total e igual ao dobro do efeito de um ; cada posiqao intermediaria possui um valor prismatico intermediario.Os desvios podem ser cali-

brados em uma escala de desvios horizontais e verticals. Entre os muitos outros instrumentos que podem ser utilizados para estas medidas deve-se fazer mengao do fo rometro de Stevens. Consiste em duas celulas de rota

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mm Fig. 22.13 - 0 teste da asa de Maddox (Keeler ). 162

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23

7

Prescrigao dos Oculos

A parte final da rotina ch'nica t muitas vezes a de se dar ao paciente uma prescrifao de oculos e as nossas ultimas notas nesta se ao tencionam encerrar a discussao das indicagoes para tal.

^

olhos” ou que usar oculos errados faz mal. Deve ser admitido que em muitos casos isto 6 desnecessario; de fato, embora possa haver um lugar para o diagnostico pre sintomatico em cond Ses oculares tal como o glaucoma , uma atitude desta natureza sobre estas avalia96es de rotina de erros opticos e sem duvida grosseiramen te inflacionada. Independentemente dos fatos estabelecidos sobre as altera9 bes etarias no estado re fringente , a refra9§o de crian9as, adolescentes miopes e hipermetropes deve receber aten9ao em intervalos freqiientes e pode ser aconselhavel nao so sugerir o reexame em seis meses ou em um ano co¬ mo tambem em certos casos indicar a provavel futura progressao da condi9ao; isto elimina a queixa freqiiente de que os oculos tornaram os olhos piores ou fizeram o paciente dependente dos mesmos. A maioria dos individuos entre os 20 e os 40, entretanto, possuem refra9§o estatica . Quando um paciente nesta faixa etaria requer um novo par de oculos, o seu atual par estando em ma condi9§o fisica, com as lentes arranhadas e as arma95es ou junturas da arma9ao frouxas ou quebradas, e ra zoavel verificar que a refra9ao esteja de fato estati¬ ca; por outro lado o reexame e provavel que seja superfluo nesta epoca da vida a menos que a anomalia optica seja severa. Se uma ligeira altera9ao na refra9ao for encon trada no reexame de rotina, o examinador n 3o de¬ ve hesitar em alterar a corre9ao; altera9oes menores na refra9ao na ausencia de sintomas podem ser ignoradas, particularmente pequenas altera95es no eixo de uma corre9ao cilindrica, ou a introdugao de um pequeno cilindro onde nao havia nenhuin ; por outro lado o resultado pode perfeita mente ser o desenvolvimento de sintomas que nao estavam presentes com a prescri9ao antiga, e a afirmagao pelo paciente de que via melhor com seus oculos antigos — uma circunstancia que causa consideravel desagrado ao examinador . Mesmo se

“ negligenciando os

^

OS SINTOMAS DE APRESENTA AO

^

A prescri5ao de oculos deve estar correlacionada

com os sintomas do paciente . Quando houver erro refratomdtrico evidente associado a defeito visual , a indicagao para a prescriijao de oculos 6 clara ; in-

dependente de uma indica?ao obvia desta natureza, entretanto, ha toda uma faixa de queixas menos definidas nas quais a decisao pode ser feita na suposi§ao de que a ametropia descoberta seja de grau que improvavelmente explique por completo o problema. Mencionamos em outra pagina os efeitos dos oculos como placebo; uma psicotera pia leve desta natureza deve , entretanto, ser cau telosamente realizada a menos que a sintomatologia ocular seja o aspecto mais obvio de um disturbio mental ou fisico mais profundo. Entretanto, mesmo nestes casos, a prescri9ao de oculos, embora possa nao ser benefica, nao provocara mal men tal ou fisico. Em crian9as, entretanto, a prescr So de 6culos para graus discretos de hipermetropia ou astigmatismo deve ser evitada : assim , uma crian9a queixa-se de visao defeituosa mostrando desejo de usar oculos quando um colega de classe recentemente os adquiriu . Se um erro refratomdtrico minimo ou nao existente for encontrado em associa9ao a fundos e meios normais: o que e necessario nesses casos sao palavras, com tato, de explica9ao aos pais e de reafirma 9ao do caso , ou reavalia9ao do caso talvez em tres meses. Muitas refra90es sao realizadas em pacientes que ja tern oculos, porem que simplesmente vem para uma verifica9ao de rotina sem sintomas, em deferencia ao mito prevalescente de que estao ¬

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A A RESUMO DOS METODOS CLINICOS

6. Verificagao subjetiva da retinoscopia com os optotipos e entao com o leque astigmati

A descrigao dos metodos clfnicos nesta segao pode dar a impressao de que o exame adequado e a cor ¬ regao da visao e longo e complicado, ao contrario, nao e . A maioria das provas levam mais tempo para serem descritas do que para serein realizadas na pratica, e quando esta torna-se uma rotina e o lon ¬ go costume faz a sua execugao automatica e sua interpretagao instantanea , podem ser realizadas com velocidade e precisao surpreendentes. A seguinte rotina de refragao e sugerida , visto que salva o maximo de tempo e permite um minimo de movimento. Apos a historia ter sido colhida, o paciente deve sentar -se numa grande sala que possa ser escurecida e n£o necessite nunca pa ¬ ra isto de se mover ; a maioria dos pa dentes move-se lentamente. As etapas seguintes devem en-; tlo seguir com: 1. Exame extemo em luz difusa. 2. Exame da motilidade dos olhos. 3. Prova da oclusao monocular para estabelecer heteroforia e estrabismo. Isto e melhor realizado neste estagio , antes das armagoes de prova serem experimentadas. Evita a sua remogao subseqiiente e, alem disso , a detecgao de um estrabismo pode ser responsavel por uma acentuada deficiencia de visao no olho desviado , que , se nao for renhecido no inido do exame, pode dar origem a alguma preocupagao As armagoes de provas sao entfo colocadas e centradas. 4. Teste da acuidade visual , da uniocularidade e da binocularidade. 5. Retinoscopia, a sua verificagao com a com binagao esferocilmdrica.

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7. Corregao de minucias com os cilindros cru ¬ zados e com o leque astigmatico , suplementados, se necessario, por um teste bicromatico. 9. Com a corregao completa no local, determinagao do ponto proximo da acomodagao e da convergencia . 8. Com a corregao completa em posigao , teste do equilibrio muscular para a visao de longe 10. Adigao da corregao para o trabalho de perto e o teste da acuidade com os optotipos para

perto , uniocularidade e binocularidade. 11. Com a corregao adicional para o trabalho de perto, a avaliagao do equilibrio muscular para a vislo de perto. 12. As armagoes de prova sao retiradas e se es tiver indicado, pelos sintomas queixados e os resultados de 8, 9, 10, e 11 , testar o po-

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der de vergencia .

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A posigao que esta rotina deve ocupar em rela gao ao exame geral completo dos olhos e um problema de escolha individual. Alguns preferem fazer o exame refratometrico do paciente ao principio , outros preferirao examinar primeiro os segmentos anteriores e os fundos. Muitos adotarao uma rotina flexivel e, de fato , as circunstancias do caso podem tornar isto necessario . Assim , o exame initial da refragao pode demonstrar que o reflexo retinoscopico e pobre ou inatingfvel apontando para um exame imediato da transparencia dos meios.

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Parte 5 Instrumentos Opticos

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i o paciente possui queixas oculares ou visuais , o achado de que os seus oculos presentes encontramse em um grau um tanto marginal e incorreto nem sempre deve ser levado como uma indicagao para modificagao e em todos os casos a questao deve ser perguntada: se os sintomas podem ser relacio-

nados a alteragao na refragao. A importancia de um conhecimento da corregao que o paciente esta usando 6

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priedade que deve impedir o seu uso. Atraentes modelos de armagSes de oculos podem ser introdu zidos pelo uso de acetato laminado colorido. Muitas armagoes modemas s2o de construgSo metalica ou plastica exclusivamente , a ultima, algumas vezes, sendo de volume intencionalmente maior (a arrnagao de leitura). Em outras ha uma combinagao de diversos tipos de material como, por exemplo, quando o metal e coberto por plastico (arrnagao de Windsor) ou o metal reforga uma parte predominantemente plastica da arrnagao. Diferentes porgOes da arrnagao podem ser de di¬ versos materais. Assim , os aros podem ser de plastico e a ponte de metal. Nos 6culos sem aro, as lentes nao possuem borda de apoio, sendo conectadas entre si , pela ponte; as hastes sSo fixadas as lentes por parafusos ou a uma extensao da ponte junto a extremidade superior das lentes. Um tipo modemo de arrnagao dando um aspecto par cialmente sem aro e o “ supemailon” , no qual a parte inferior de cada lente e segura a arrnagao por um fio de nailon ao inves de um aro solido, ou altemativamente por um fio de ago. Em alguns mo¬ delos, a lente e colocada ou parafusada a arrnagao junto a sua borda superior . O desenho de varios elementos da arrnagao aros, ponte , hastes laterals e articulagSes - apresenta muitas variagSes. As hastes laterals, por exem¬ plo, em geral apresentam uma extremidade angulada como um taco de hoquei ou , ocasionalmente, uma extremidade torcida envolvendo a orelha , tipo particularmente util para criangas ou desportistas, impedindo que os oculos caiam. Porem, algumas vezes, as hastes podem ser retas. A ponte na maioria das armagSes modemas 6 do tipo com apoio, apresentando dois para os lados do nariz, por£ m nas armagoes plasticas uma forma em fechadura e amplamente empregada , composta por uma combinagao de um apoio e da propria ponte . Em algumas armagoes metalicas, entretanto, a ponte em W esta ainda em uso, onde o apoio e dado pelo septo nasal. Uma ponte “ regular ” desta natu reza e ocasionalmente encontrada em armagOes plasticas ou de tartaruga e outros refinamentos constituem as variedades “ em sela ” ou em “ inser g5o” (Figura 24.1 ). Pontes especiais reversiveis ou giratorias sao empregadas em oculos reversi ¬ veis. Numerosos e engenhosos dispositivos sao utilizados nas articulagbes das armagOes e muitos m6todos sao usados para oculta-las. Em criangas muito pequenas que usam oculos para o tratamento de estrabismo, as extremidades auriculares podem nao ser uteis; e se as pegas auriculares terminam em alga metalica , uma fita disposta sobre a cabega , como na Figura 24-2, interrompida por um pequeno segmento elastico, fomece um meio efi caz e admirfvel de flxagao.

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Fig. 24.1 - Ponte em sela (acima) ; ponte inserida (abaixo) p = projegao. i = insendo.

A maioria dos erros de refragao 6 corrigida por lentes em armagOes nas quais a haste lateral 6 elemento integral. A arrnagao superou completamente o pince-nez , cujo unico apoio 6 sobre o septo nasal. E obvio que a primeira 6 mais adequa da do que a ultima e deve sempre ser a preferida .

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Fig; 24.2 pequenas.

— Metodo

de amarxar os oculos em criangas

O monoculo , o omamento mais dificil de usar , 6 de pouco valor oftalmoldgico e tem sido caricaturizado de diversos modos . Como j£ foi mencio

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nado, entretanto, 6 util a presbiopes, servindo para uma rdpida referencia. Os oculos de teatro que sao mantidos na mao podem ter finalidades semelhan te. Nos casos de astigmatism© acentuado , entretan ¬ to, estes s5o raramente satisfatbrios visto que o ajuste dos oculos e meramente uma questio de

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acaso.

171

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A A processo de polimento, as lentes sao inseridas e montadas nas arma$ oes. Um exame final completa o processo. Os cen tros opticos ern relapao aos dois eixos visuais (a distancia interaxial nao a interpupilar ) sao verifica dos e o eixo do cilindro tambem . Erros ou arra nhoes nas lentes sao eliminados e qualquer altera qao no vidro, detectada por meios especiais.

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Lentes de plastico As desvantagens e os perigos do vidro devido a quebra estimularam a pesquisa no uso optico dos plasticos. Os plasticos modernos possuem qualidades opticas muito elevadas porem muitos des tes sofrem as desvantagens de susceptibilidade a arranhadura e uma tendencia a deforma ao quan do aquecidos ou sob pressao. Estes inconvenien tes, entretanto , foram superados pelo uso de uma resina termo-estavel dura , o carbonato de alil - diglicol, que se compara ao vidro em termos de resisten cia a arranhadura e e , de fato, superior ao mesmo quando submetida a pressao (como quando em pregada numa roda de polimento ou quando sub ¬ metida a um processo denominado “ jato de areia ” ) devido a uma difere a na resistencia ao impacto ; nem se deforma tao rapidamente quanto o vidro por modifica < joes de temperatura , uma vez que este se aquece com mais rapidez . Tais lentes podem tam ¬ bem ser coloridas para reduzir a sua transmissao de luz e serem revestidas para reduzir determinadas reflexoes. A fabrica 9 ao de lentes oftalmicas de plastico e um processo relativamente simples. O plastico e cortado em discos circulares que sao entao cur vados num torno mecanico em grau que se aproxima daquele finalmente desejado. Sao aqueci¬ dos por vapor a uma temperatura que depende da forma e espessura da lente . A lente bruta e colocada entre dois cubos de a$ o com superficies precisamente definidas e polidas a forma optica necessaria , e comprimidas durante alguns minu tos enquanto se mantem a temperatura . A lente deixa a prensa com a sua superffcie brilhante mente polida , e pode ser submetida a um endure cimento onde uma delgada camada de silica , com alguns comprimentos de onda de espessura , e depositada na sua superficie. Uma das grandes vantagens das lentes de plastico e a sua leveza , uma propriedade de importancia consideravel quando sao necessarias lentes de elevado poder dioptrico , como na afacia .

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Arma oes de oculos

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A montagem de arma oes de oculos adequadas

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170

e uma das tarefas mais delicadas do opticista , e

seu sucesso nesta tarefa , depende em grande par ¬ te do conforto e valor dos oculos. O opticista possui diversos interesses a serem alcangados que sao um tanto confidantes. O mais importante , do ponto de vista optico , e o fato de existirem certos criterios que sao fundamentals , constituindo, as vezes, um problema dificil combina -los de modo satisfatorio com as necessidades de um rosto assimetrico (uma quantidade muito variavel) e as demandas esteticas do paciente (uma quantidade ainda mais variavel ). As necessidades fundamentals podem ser rapi¬ damente capituladas : As armat oes devem ser rlgi das. fortes , leves e devem ficar em posi ao de mo¬ do seguro , nao provocando irritapao na pele sobre a qual repousam . Devem segurar ambas as lentes firmes e constantemente num piano perpendicular a dire9ao do olhar . As lentes para distancia devem dispor -se verticalmente , porem , visto que os olhos tendem a dirigir -se mais para baixo do que para cima , especialmente nos individuos altos , podem ser voltadas ligeiramente para baixo; uma inclina 930 para cima e inadmissivel para as finalidades ordinarias . Os oculos para leitura devem ser um pou co abaixados, devem convergir ligeiramente , sendo voltados para baixo num angulo de 10 a 15 graus, dependendo do habito do usuario. Alem disso, as lentes devem , teoricamente , ser mantidas numa distancia de 1 5,7 mm na frente da cornea; isto corresponde ao foco principal anterior do olho e nesta distancia as imagens que se formam na retina serao do mesmo tamanho que na emetropia . Em geral , esta distancia nao e alca9ada e as lentes sao coloca das o mais perto que os cfiios permitem , cerca de 12 a 14 mm de distancia . Finalmente , as lentes devem ser grandes a ponto garantir um bom campo visual , uma considera 9ao que se aplica principalmente a crian 9as. As arma9oes convencionais sao apoiadas pela regiao do septo nasal e , atraves das hastes laterals, pelas orelhas. Os materials dos quais sao feitas po¬ dem ser metal , casco de tartaruga , material plasti ¬ co, ou uma combina9ao destes materiais. Os metais empregados sao o a 9 o inoxidavel , o ouro solido, o aluminio anodizado e o ni'quel ; destes, so os tres ultimos estao em grande usoatualmente . A arma ao 9 de tartaruga , oriunda nao da tartaruga porem das laminas posteriores da tartaruga- de- bico- de- falcao, existe em varias tonalidades ; E esteticamente atraente , duravel e tern a propriedade de ser unida por calor e pressao a material semelhante . Plasti cos como o nitrato de celulose ( xilonita), o acetato de celulose e o Perspex sao amplamente em ¬ pregados . O nitrato de celulose tern a vantagem , sobre o acetato , de ser mais duro e rigido , porem tern a m'tida desvantagem de ser inflamavel , pro-

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sual de forma que o usuario nao seja tentado a olhar sobre os mesmos. No caso de lentes cilfndri cas uma vantagem de uma forma oval e que impe de que a lente rode caso torne-se frouxa . No uso das lentes redondas, uma “ fechadura de lente ” evita o perigo de urn cilindro deslocar-se com o passar do tempo. ¬

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A forma das lentes / “ v,

A forma na qual a prescrigao e feita e um assunto mais dificil e complicado . Existem certos defeitos inerentes a qualquer sistema de corregao das anomalias opticas do olho por lentes. A forma que estas lentes devem adquirir e ditada pelo desejo de minimizar estes defeitos, que sao de dois tipos: os devidos a rotagao do olho e aqueles que se devem a aberragoes opticas das proprias lentes .

Fig. 24.5 mente

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: A esfera real de defini $ao

ni'tida

rni'ope.

no olho alta-

Rotagao do olho /''N

Pode surgir dificuldade porque o olho e a lente nao se movem uniformemente A fim de obter omelhor resultado optico, os olhos devem permanecer fixos em oposigao ao centro da lente , e quando o usuario deseja ver objetos laterais torna -se necessario que mova toda a sua cabega a fim de manter o alinhamento adequado e de permitir usar-se a lente e o olho como um sistema centrado. Ao olhar excentricamente para ver um objeto nao situado na sua frente , a pupila do olho e a macula rodam em torno do centro de rotagao. Se uma imagem nitida do objeto deve ser obtidaja verificamos que uma imagem no ponto remoto deve ser trazida para um foco sobre a macula . 0 ponto remoto, que e conjugado com a macula , deve por tanto mover-se sobre uma superffcie esferica que , conforme e observado nas Figuras 24.5 e 24.6 , e uma esfera real localizada na frente do olho, na miopia , e uma esfera virtual localizada atras do olho, na hipermetropia . Se o ponto-objeto rodar nesta esfera , concentricamente para o centro de rotagao, segue- se que em todas as posigoes nesta esfera todos os feixes luminosos que entram na pu pila terao a mesma convergence e o trajeto dos raios sera o mesmo que se uma abertura estaciona ria (ou fixa ) existisse em Z ( Figuras 24- 5 e 24-6). Presumindo-se que o poder de acomodagao esta ausente , os objetos so podem ser vistos distintamente se se localizarem nesta esfera de definigao nitida. Caso esteja presente a acomodagao , certa mente uma area de definigao nitida se localizara entre as superficies limftrofes formadas pelas duas esferas concentricas, uma esfera perto do ponto proximo, e uma esfera remota ao ponto remoto. Portanto, a fim de tomar imagens nftidas de uma

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Fig. 24.6 - A esfera virtual de definigao ni'tida no olho altamente hipermetrope.

esfera remota concentrica com o centro de rota¬ gao do olho, o melhor projeto de lente necessita que a lente seja inclinada variando-se os raios das duas superficies. Aberragoes associadas as proprias lentes

A primeira destas e a aberragao esferica que depende do grau de desvio dos raios luminosos, e e reduzida a um minimo quando o desvio produzido em cada superffcie da lente e o mesmo. Uma consideragao da Figura 24-7 mostrara que isto e atingido quando a superffcie mais convexa voltase para os raios incidentes que sao mais nitidamen te paralelos do que os raios que deixam apos a refragao. 173

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Estimativas ou determinagoes sao tambem feitas em relagao ao tamanho e forma do septo nasal, largura da fronte , e distancia do piano dos oculos a extremidade da orelha. Tambem existem muitos dispositivos engenhosos para estas finalidades, particularmente no que conceme a forma da ponte. Qualquer grau significativo de assimetria facial pode ocasionar consideraveisproblemas quando da montagem das armagoes, e deve ser minucio samente estudado. Por conseguinte , as duas metades da distancia interpupilar podem diferir, um olho pode estar mais elevado do que o outro, o septo nasal pode ser irregular, ou as orelhas po¬ dem nao ter relates simetricas a seus respecti vos olhos. Um oftalmologista experiente sera capaz nao so de superar os problemas opticos apresentados por casos desta natureza , como tambem contribuira para a melhora estetica , dissimulando a assimetria facial com armagoes projetadas de modo adequado.

Uma dermatite de contato provocada por mate¬ rials com os quais os oculos sao feitos nao 6 incomum em individuos sensiveis. Todos os estagios erida dermatite eczematosa sao encontrados tematoso, papular , vesicular e mesmo pustular

—

— evidentes

com que se tomam particularmente quando as armagdes tocam ou rogam a pele sobre o septo nasal , as temporas e a regiao retroauriA montagem de armagdes de oculos e um pro- cular . Qualquer caso de dermatite nao e necessacedimento altamente especializado. Uma medida riamente alergico, uma condigao desta natureza basica necessaria a este e a distancia interpupilar talvez se deva a uma irritagao traumatica como a (d . p.), para a qual existem diversos instrumentos que ocorre quando armagoes recem- adquiridas especiais (Figura 24.3). E importante medir a pesam muito sobre a pele ou quando a superficie distancia interpupilar nao so para visao a distancia de oculos antigos tornaram-se sujas, encrostadas como tambem para leitura, e embora a centragem por outro material, ou asperas. As reagoes alergi para a ultima seja calculada por regra comum a cas sao observadas particularmente no caso de ocu ¬ partir da primeira , este simples procedimento po- los feitos de ni'quel e plastico. de ser impreciso, nao so pelo fato da regra ser inaplicavel em qualquer caso como tambem pelo fato da distancia de centragem (d. c.) para a visao de LENTES perto nao ser a mesma que a distancia interpupilar Existe uma certa confusao quanto a padronizagao (Figura 24.4). do tamanho e forma das lentes. A notagao sugeri da pela British Optical Society nao e amplamente aceita; esta diferencia as diversas formas como redondas, ovais, ovais alongadas e pantoscopicas (oval com uma extremidade achatada ), e indica os cri ID tamanhos pela medida circunferencial. A notagao americana indica a forma da oval por um numero que denota a diferenga em mm entre os eixos maior e menor . Na pratica, a maioria dos opticistas nao aderem a estas classificagoes, adotando o muito mais adequado de variar o procedimento c ; cr r i tamanho e a forma de acordo com as necessidades da prescrigao e a configuragao da face , bem co¬ Distancia de Fixagao mo os ditames da moda. Especialmente em criangas, os melhores oculos sao os grandes que fornecem um maior campo viFig. 24.4 - Distancia de centragem .

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Fig. 24.3 - Medidor da d .p . (Keeler).

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o astigmatismo obliquo desaparecera . Se a incli nagao for exagerada , comega a aumentar novamente (Figura 24-11). Os outros defeitos tais como aberragao cromatica , difragao, o efeito “ em virgula” , curvatura e distorgao da imagem tambem exercem algum efeito deleterio sobre a qualidade da lente , e podem tambem ser levados em consideragao ate certo ponto.

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riormente , com mais detalhes, por Percival, de Newcastle (1901). 0 assunto ainda chama a atengao. As recomendagOes de Percival para um olho cujo o centro de rotagao presume-se que esteja a 27 mm atras do menisco e a rotagao util esteja atraves de um angulo solido de 309 sao dados na Tabela 3 (Apendice). Na pratica , e possivel fabricar um numero in definido de formas , e portanto, um numero limi tado de formas padrao e determinado a fim de se reduzir o numero de instrumentos de polimento.

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A superficie padrao e denominada de superficie base: a outra superficie e denominada de super¬ ficie de combinagao, e e especialmente projetada para se adequar a prescrigao individual. As melho¬ res curvas de base praticas sao:

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+7 DaO de 0a-6D de 6 a 10 D de - 10 a - 20 D

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Fig. 24.11 — Se a inclinagao da lente for excessiva, as superficies meridional e sagital novamente se separam .

6 D proxima do olho. 6 D distante do olho. + 1,25 D distante do olho. O piano mais distante do olho. +

Uma lente com base 6 D e denominada de lente em menisco profundo ; uma com base 1,25D e deno minada de lente periscopica (Figura 24-16). Para lentes positivas uma curva de base negativa e empregada , e para negativas,uma curva de base positiva ; na montagem dos oculos, a superficie concava ¬

Fig. 24.10 e 24.11 - As superficies de imagem astigmatica de uma lente convexa .

As lentes de melhor forma

A lente ideal deveria , naturalmente, corrigir todas as aberragoes, porem isto e impossfvel. As duas mais importantes sao o astigmatismo obliquo de forma que imagens nftidas sejam obtidas ao se olhar obliquamente atraves da lente; e a aproximagao da curvatura da imagem ao ponto remoto de forma que alteragOes continuas de acomoda gao nSo sejam necessarias quando objetos distantes sao vistos em diversas diregOes. Verifica se quando o astigmatismo obliquo e eliminado que a super ficie focal assim formada aproxima-se da esfera remota (Figura 24-12), de forma que caso se permita um erro, o outro e automaticamente corrigido. Felizmente, uma lente com forma necessaria para minimizar estas alteragoes tambem reduz o efeito das aberragoes esfericas e outras. Uma lente deste tipo e denominada lente de melhor forma. Huyghens (1069-85), o medico holandes que foi responsavel pela teoria da transmissao em ondas da luz , primeiramente sugeriu que as lentes deviam ser corrigidas ate certo ponto deste modo, e opinou sobre uma proporgao das curvaturas de superficie Como de 6: 1.0 medico ingles Wollas ton (1804), foi o primeiro a preparar lentes periscopicas, e as melhores formas, foram elaboradas por Ostwalt (1898), um oculista frances , e poste-

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e sempre colocada proxima ao olho. A pesquisa sobre uma forma ideal de corregao astigmdtica levou ao uso generalizado da lente to rica, que e uma lente em forma de menisco com uma curvatura dlindrica na superficie esferica de um lado. “ Torica ” e um termo oriundo da arquitetura e descreve a curvatura de uma coluna jo nica ; nesta , o raio de curvatura em um meridiano

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e diferente daquele em angulos retos (Figura 24-

13). Um bastao pode servir de exemplo de um cilindro: quando este e inclinado adquire a forma to¬ rica . Um pneu de bicicleta e outro exemplo fa ¬ miliar: se o pneu tiver dois pes de diametro e duas polegadas de espessura, o raio de curvatura do meridiano horizontal tera um pe enquanto que o vertical tera uma polegada . A curva de base so¬ bre a qual as lentes toricas sao construidas 6 quase que invariavelmente de 6 D. Uma lente torica portanto consiste numa superficie esferica e numa torica , a diferenga entere a base e a curvatura do meridiano principal da a forga cilindrica da lente. Observou-se que alem dos limites de mais 7 D e menos 20 D, os vidros em forma de menisco deixam de ser eficientes. Na miopia extrema e na afacia, uma lente isolada com superficies esfericas nao eliminara o astigmatismo obliquo. Gullstrand sugeriu que a dificuldade poderia ser superada , em parte, tornando as partes perifericas de uma curva

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175

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A A O astigmatismo sofrido por feixes luminosos que incidem obliquamente sobre a lente 6 o problema mais importante . Uma representa ao esquematica do astigmatismo sofrido por um feixe de raios paralelos que correm em obliqiiidade ao eixo de uma lente e verificado na Figura 24-8, exar gerado a dimensOes finitas . Verifica-se que duas linhas focais sao formadas, a linha focal meridional ou tangencial ( F’ m) e a linha focal sagital ou radi al ( F’ s) . Se a obliquidade do raio principal for fi’ nita , a diferen a astigmdtica (a distancia F’ m F s) e tambem frnita e aumenta rapidamente com o angulo de obliquidade . Se F’ m coincidir com F’ s, nSo existira astigmatismo obliquo . Uma indicagao do que ocorre no caso de uma lente e visto na Fi¬ gura 24-9. Unindo todos os pontos dos focos meri¬ dional e sagital , obteremos duas curvas que tra?am os pontos nos quais cada linha focal situa-se . Estas a qualconsiderafoes, naturalmente , se -aplicarao em rodada for quer piano axial e se a Figura 14 9 para as curvas tomo do eixo optico da lente , as astig imagem de s linhas focais tra9arao superficie Paia ilnstrai a melhor forma de lente para Fig- 24.7 de . esferica formagao ao a aberra da reduzir os efeitos ? mdtica da lente como os locais para Na figura do meio , quando a superficie convexa maior se imagens (os pianos meridional e sagital ). A curva volta a luz incidente , o desvio produzido em cada superfi¬ (M) representa o ponto convergente dos raios que cie da lente e aproximadamente igual . se localizam no piano do papel que content o eixo optico e o raio principal (ou o ponto objeto periferico); e portanto denominada de superficie focal meridional ou tangencial. A curva (S) representa o ponto convergente dos raios no piano perpen ¬ FS dicular a estes, e pode ser denominada superficie focal sagital ou radial . Se , por exemplo , uma cruz serve como objeto excentrico sobre a superficie tangencial , a imagem vertical e borrada , e na super¬ Bo ficie sagital a linha cruzada e borrada ; e entre as duas superficies se localizara um terceiro piano onde se encontram os circulos de menor confus2o. Se a lente for transformada em menisco os dois pianos tendem a coincidir (Figura 24- 10) e

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Fig. 24.8

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O astigmatismo de feixes obliquos.

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Numa lente biconvexa simetiica as superficies meridional (M) e sagital (S) sao amplamente separadas. Fig 24.9

174

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Fig 24.10 — Pode se encontrar um menisco com o qual as

superficies meridional e sagital quase coincidem.

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Na forma simetrica, cada lado e fundamentado de modo semelhante , resultando uma lente bicon-

Corte de lente rotoide

vexa ou biconcava. Numa lente assimetrica , as duas superficies sao fundamentadas de modo diferente, e na plana , toda a curvatura e colocada de um lado enquanto que o outro permanece piano. Assim, uma esfera de + 2 D pode ser composta simetricamente com cada curvatura de +1 D, ou assimetricamente com + 0,5 e + 1 ,5 D, ou com uma lente plana com + 2 D numa superflcie ; alem disso, uma esfera pode ser fundamentada em um lado e um cilindro no outro. A diferenga entre estas pode nao ser significativa porem diversas consideragoes devem ser tidas em mente.

Centro de rotagao

do olho

Fig. 24.15 - Lente rotoide . A curva e tao acentuada que os centros de curvatura das duas superficies aproximadamente coincidem com o centro de rotagao no olho, permitindo assim consideravel claridade na visao periferica em casos de afacia .

A transposigao de esferas em formas periscopicas ou em menisco profundo e uma questdo de simples soma algebrica. Vale lembrar que a forga determinada deve ser combinada com uma curva de base de sinal oposto. Assim , uma esfera de + 2 D convertida a uma forma periscopica apresenta curvaturas de uma esfera de 1,25 e +3,25 D. Uma

—

—

Formas equivalentes e a transposigao de lentes

O processo de modiflcar uma lente de uma forma para outra equivalente . e denominado transposigao. Este assunto pode ser considerado em dois topicos transposigao simples e transposigao torica . A transposigao simples se ocupa principalmente com a alteragao da forma das lentes nos casos de astigmatismo, e com a produgao de lentes periscopicas ou meniscos ou de formas que produzam al gumas de suas vantagens. Na transposigao simples de esferas. um conhecimento dos diversos padroes dispom'veis e funda mental. Esta forma- padrao pode ser : assimetrica , simetrica , plana, periscopica , menisco profundo, ou torica (Figura 24-16).

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esfera de 2 D semelhantemente convertida apre ¬ senta curvaturas de uma esfera de + 1 ,25 e 3,25 D.

—

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Do mesmo modo , uma esfera de 6 e +8 D, enquanto que a lente concava correspondente sera formada por uma esfera de +6 D e 8 D.

—

Na transposigao dos cilindros, dois desideratos

sao sempre tidos em vista : deve ser feita uma tentativa de conservar as lentes com o menor peso possivel , e e aconselhavel manter os eixos dos cilin dros dos dois olhos aproximadamente na mesma ¬

diregao. Alguns exemplos esclarecerao o assunto. Assim , se uma refragao for de uma esfera de — 0,5 D e um cilindro de — 1 D a 1809 e desejavel acrescentar-se uma esfera de 1 ,5 D como uma corregao presbiotica , o efeito e atingido transpondo-se a um cilindro simples de +1 a 90 . Em alguns casos, o cilindro cruzado e preferivel ao ci¬ lindro esferico pelo fato de que e mais leve, e fornece um maior campo. Assim , uma esfera de + 3 D associada a um cilindro de — 4 D a 180° pode ser convertida a um cilin¬ dro de + 3 D a 90° - 1 D do cilindro a 180°. Novamente, se a refragao for determinada como :

—

+0 5

A+1.5

o

+2

-1.25

+3.25

-6

+8

°

0. D. cilindro de + 2 D a 90° mais um cilindro de

a

b

e

C

- 1 Da 180°. O. E. cilindro de — 3 D a 180°. a transposigao: O . E. uma esfera de 1 D mais um cilindro de +6 D a 90?, estaria corrreta, porem , a presenga de dois cilin¬ dros nos dois olhos em angulos retos seria obtida com dificuldade. A melhor transposigao seria portanto : O . D. uma esfera de + 2 D mais um cilindro de — D a 180?. Aqui, entretanto , esta envolvido um vidro mais espesso , e por este motivo a combinagao pode ser deixada

—

Fig. 24.16 - A forma das lentes. A esfera de + 2 D compoe-se de cinco diferentes formas. a . simetrica . b . assimetrica . c . plana d. periscopia (a base de -1,25). e - menisco profundo (a base de 6 ) .

—

na forma do cilindro cruzado.

177 /

'N

1

I

Hm

His

HII F'

Z1

H1 H

„

/

F1

m Z’ , FT’ representa a Fig. 24.12 - Com uma lente convexa na fiente do olho que roda em tomo de para o astigmatismo corrigida e lente a quando focal ’ ’ ) superficie ’ a ’ F m ou F , ( s esfera remota e F F obliquo. Quanto mais proximas as duas curvas coincidem, melhor a forma da lente .

tura diferente na ponhecida lente asferica , porem visto que nestes casos a visao periferica e no maximo pobre, o assunto tambem foi negligenciado. De fato, o maior desiderato em lentes desta natureza e manter banco o seu peso e tamanho, e para esta finalidade as lentes lenticulares sao muito uteis ( Figura 24-14). Nestas, lentes de poder dioptrico elevado sao fundamentadas somente no centro e, embora o campo assim seja reduzido , o maior conforto e compensado pelo deficit ; podem ser melhoradas transformando-as numa forma de menisco. As lentes asfericas sao de grande beneficio para os pacientes afacicos apresentando-se a lente Katral de Zeiss, a lente Rotoid English (Figura 24-15) e a produzida na America por Bausch e Lomb . 0 modelo moderno de lentes tern sido muito influenciado pelo desenvolvimento de computa dores que sao um auxilio valioso a matematica en

i

// / i

i

i i

\3 b

Fig. 24.13 — Uma curvatura torica . ( a ) curvatura cilindrica e ( b ) curvatura torica .

-

volvida necessariamente . A marcapao de raio complexo 6 facilitada a tal ponto que uma vez que os criterios do modelo tenham sido aceitos, uma faixa das melhores formas de lentes pode ser rapidamen-

te produzida. Outro fator que influencia o modelo 6 a veriflcapao de que o centro de rotapao do olho ocupa uma posipao menos fixa do que se presumia nos trabalhos anteriores. Parece haver uma avaliapao consideravel na distancia entre a lente dos oculos e a “ parada ” optica no centro de rotapao, dis¬ tancia que comumente se encontra entre 27 e 33 mm (Figura 24 14); alem disso , no mesmo indivf duo, esta distancia pode variar para as diferente s

-

posipoes do olhar conjugado . 176

C

A

D

Fig. 24.14 — Vidros lenticulares . A . Vidro lenticular plano-convexo. B. Vidro lenticular plano concavo. C. Vidro lenticular num menisco convexo . D. Vidro lenticular num menisco concavo.

-

/“ X

contrario, o poder eficaz de uma lente positiva aumenta ao ser afastada do olho, enquanto que o de uma lente negativa diminui . Assim , uma lente positiva mais forte e necessaria nos pianos dos oculos (digamos a 12 mm da cornea ) do que no ponto focal anterior do olho (15, 7 mm da cornea ). Estritamente falando, referimo-nos a distancia do vertice posterior da lente do olho, devemos tambem preocupar -nos com o poder do vertice

o Ft

.

Fig 24.18

posterior da propria lente dos oculos, um fator

/"X

consideravelmente influenciado pelo seu tamanho e forma . E mais importante , devemos nos assegurar, que a combinagao de lentes encontrada como sa tisfatoria na armagao de prova, deve ser prescrita numa lente de oculos com um poder de vertice pos¬ terior equivalente ao da combinagao. O ultimo, po de nao ter um poder optico identico ao da lente isolada fundamentada, para representar a soma de seus componentes, particularmente se estas forem espessas lentes finas e espessas do mesmo poder de superficie nSo sao equivalentes, nem sao as versOes biconvexas, em menisco ou torica de uma lente do mesmo poder .

Q

F,

.

Fig 24.19

-

0 F

,

—

A distancia na qual os oculos sao utilizados, conforme verificamos, e de importancia consideravel em determinarse a forga eficaz da lente ; tambem afeta o tamanho da imagem retiniana. Quando ama lente corretora situa-se

Fig. 24.20

If

)

no ponto focal anterior do olho verificar-se-a nas Figuras 24-18 e 24- 20 que o tamanho da imagem sobre a retina . . nao e modificado. Este ponto, lembremo- nos, encontra-se a 15, 7 mm na frente da cornea e os oculos em geral sao Fig. 24.21 usados mais proximos desta cerca de 1 ou 2 mm. Se, portanto , a lente estiver mais proxima do olho do que este ponto, no caso de uma lente convexa a imagem retiniana Figs. 24.18, 24.19, 24.20 e 24.21 - Para mostrar a va sera diminufda (Figura 24 19), no caso de uma lente con- riagao de tamanho da imagem retiniana com diferentes cava sera aumentada (Figura 24- 21). Se a lente estiver posigoes da lente . Quando o centro da lente (O) encontramais afastada, produz-se o efeito oposto. A diferenga de se no foco principal anterior (Fj ) o tamanho da imagem tamanho, certamente, varia com a forga dioptrica da len (indicado pela seta ) nao e alterado ( Figs. 24.18 e 24.20). te. Conseqiientemente, quando a corregao dos dois olhos Quando o centro de lente (O) esta mais perto do olho do e aproximadamente igual , em geral, nao se experimenta que o foco principal anterior (F j ), a imagem, no caso de desconforto, porem quando um grau acentuado de aniso¬ uma lente convexa , e reduzida (Fig. 24.19), e no caso de metropia esta presente, a diferenga entre as duas imagens ) ( pode ser suficiente para provocar alguma perturbagao. uma lente concava , aumentada Fig. 24.21 . Este efeito e especialmente acentuado nos casos de afacia unilateral, pois alem da diferenga na refragao entre os dois olhos, o foco principal antenor do olho afacico sode uma lente fora de seu centro optico , um efeito freu alteragao e agora localiza-se muito mais distante.

A

- -,

-

-

¬

produzido e o de um prisma com a sua base orientada para a parte mais espessa da lente.

A centragem e descentragem de lentes

—

/ \

E extremamente importante que quando os oculos sao montados, os centros opticos devem corresponder aos eixos visuais dos olhos dos pacientes, pois so quando se obtem esta condigao e que os raios de luz seguirao ate seus olhos sem sofrer desvio . Sera lembrado que uma lente pode ser considerada

como uma combinagSo de prismas

e que quando a luz passa atraves de qualquer parte

A este respeito duas definhjoes devem ser tidas

em mente. 0 centro optico e o centro do sistema optico formado pela lente, e todos os raios que passam por af n£o sao desviados. O centro geometrico , por outro lado, e o ponto no meio da lente e e meramente uma rela9ao da coloca9 r

A

A

A

Esfera de + 9 D 6 D a 1 809 / cilindro de

.

A

A

A formula e assim cscrita : um cilindro de

A A

/

3D —cilindro

de

+

8 a 90?

Fig. 24.17

-

A eficacia de lentes.

Na Figura 24-17 coloque-se uma lente delgada cm A corrigindo o erro optico do olho, cujo ponto

remoto encontra -se em F \ Se a lente corretora for colocada em B, o seu comprimento focal necessa riamente requeriria ser reduzido pelo valor d\ se quisessemos ter o mesmo efeito optico. Conclui-se que , as duas lentes para serem igualmente eficien tes devem ser de forgas dioptricas diferentes, o comprimento focal da lente convexa sendo diminuido, e o da lente concava , aumentado, visto que na miopia o ponto remoto localiza-se na frente do olho . Conseqiientemente ( para raios paralelos de luz ) , quanto mais forte ou mais distante a lente corretora for removida do olho , mais fraco deve ser na hipermetropia e mais forte na miopia . Ao

A I

A

A

A

A

A A

A A

178

A

o

-v

—

-

/ 30*

H

Fig. 24.26 Uma lente descentrada , como na Figura 24 - 23 ( III ). O centro optico (0) esta fora da lente .

V

1 75

Fig. 24.27 - Para medir um efeito prismatico obliquo. H , o componente horizontal para cada olho = 1 , 75 uni-

'"'V

geometrico em G ” , tera o seu centro optico em 0, fora do mesmo , adquirindo a forma observada na Figura 24-26 . Em cada caso , o efeito optico sera o mesmo, como se um prisma tivesse sido interpolado na substancia da lente ( Figura 24- 25). Uma lente desta natureza transforma -se numa prismoesfera. A forga do prisma variant com o grau de descen ¬ tragem e com a forga dioptrica da lente : verificar se-a que ha um efeito prismatico de uma dioptria prismatica por uma dioptria para cada 1 cm de descentragem efetuada . 0 grau de descentragem em mm , portanto iguala a 10 N D onde N e o numero de dioptrias prismaticas e D a forga da lente . A descentragem de uma lente convexa em qualquer diregao atua como se um prisma tivesse sido incorporado com a sua base para a diregao da des centragem ; o deslocamento de uma lente concava possui o efeito oposto . Assim, a descentragem de uma lente convexa para dentro , ou de uma conca va para fora , possui o efeito optico de um prisma de base interna . ¬

dades.

V , 0 componente vertical para cada olho = 1 unidade. R , a resultante = 2 , 01 unidadcs em um angulo de 30° para

a diregao dc H .

N

6

C

A

D

Fig. 24.28 - A curvatura dc um cilindro num meridiano obliquo.

¬

Quando se deseja o efeito prismdtico obliquo , o grau do defeito e calculado clinicamente como dois componen-

tes em angulos retos. Assim , um paciente pode necessitar

de uma corregao de duas dioptrias prismaticas para uma' hiperforia direita, e de 3,5 paxa uma exoforia. Neste caso , conforme Percival salientou , e insatisfatoria a corregao do defeito vertical em um olho com um prisma vertical e o ultimo defeito no outro com um horizontal. Os dois componentes devem ser resolvidos mun desvio obh'quo (Figura 24- 27 ), sendo o efeito igualmente dividido entre os dois olhos. Assim , no caso presente, sao tragadas uma linha horizontal ( H) de 1,75 cm e uma vertical de 1 cm e o paralelograma esta completo : a resultante (R ) medida

fomece o valor — um efeito prismatico de 2,01 dioptrias prismaticas que segue para cima e para fora (para o olho direito) num angulo de 30 graus. Se tragado para se determinar a escala for objetado , o resultado pode ser encon-trado por calculo , pois e obvio que R = \/H 2 + V 2 , e o angulo de diregao igual a tan V/ H . No presente caso , por tanto , uma corregao de duas dioptrias prismaticas que aponta para cima e para fora em 30 graus no olho direito e uma corregao semelhante para baixo e para fora no Olho esquerdo, seriam prescritas. As lentes sao , portanto, descentradas nestas diregoes por um grau em mm representado por 10 N / D . Se o erro de refragao for de 4 D , por exemplo , a descentragem seria de 10 x 2/4 = 5 mm. ¬

r~~.

Se as forgas dioptricas nos dois olhos sao diferentes, conclui -se que o grau de descentragem deve ser diferente para cada olho. Se a lente for ciltndrica , o grau depende da diregao do eixo . No que diz respeito ao cilindro , qualquer descentragem na dire gao de seu eixo nao possui efeito optico ; qualquer descentragem na diregao perpendicular o seu eixo possui o mesmo efeito que no caso de uma esfera . Assim , uma combinagao de + 2 D esfericas e um ci ¬ lindro de +6 D a 90°, se descentrada para cima , atua como uma esfera de mais duas dioptrias, se descentrada para dentro ou para fora como uma es ¬ fera de + 5 D . Se , entretanto , os cilindros forem obliquos, ou se uma descentragem oblfqua for necessaria com o cilindro vertical ou horizontal , o efeito e mais complicado . O efeito optico geral da curvatura de uma supeificie cillndrica num meridiano obliquo e visto na Figura 24- 28. No piano, FAE, a superficie do cilindro e circular . No piano do eixo MN , a curvatura c zero e cm todas as posigoes in termed iarias varia gradualmente entre os dois. Em qualquer posigao intermediaria ABCD, inclinada em um angulo O , ao eixo, a superficie e uma elipse. O poder da lente ncstc meridiano, cm dioptrias, pode ser demonstrado

181

r

'

A

A A A A

seja mantido na direqao correta . Por motivos esteticos, e de bom alvitre que o centro geometrico da lente seja oposto ao centro da pupila. Em cada caso, portanto, o centro optico deve

< X> v

ser determinado e os oculos armados de modo cor respondente. Embora seja suficiente em geral medir-se a distancia interpupilar isto pode nao ser

adequado. Especialmente quando as lentes sao de elevado poder dioptrico, a determinaqao deve ser precisa . Assim. quando se utilizam esferas de 10 D, por exemplo, um erro de apenas 1 mm em cada olho produzira um erro total de convergence de uma dioptria prismdtica. Em qualquer caso, devido a variabilidade do angulo alfa, os eixos visuais talvez nao coincidam com os centros das pupilas;

=

t d

c

A A A

A

—

.

Fig 24.22 A descentragem de lentes por deslocamento. Se o olho mostrado e o direito, a descentragem de uma lente convexa (v ) para fora , ou de uma lente concava (c ) para dentro , produz a agao de um prisma de base externa.

A A

A A A

A

—

-G

G

A A A A

Fig. 24.23 - A descentragem de lentes. I , uma grande lente simetricamente centrada , quando 0, 0 centro optico e o centro geometrico coincidem. De I pode ser cortado II e III nos quais os centros opticos e geome tricos nao coincidem. Portanto atuam como prismosferas.

so com o fio cruzado no olho direito, observandoo com o seu proprio olho esquerdo, e com o seu olho direito, do mesmo modo, determina o centro do olho esquerdo do paciente.

/ Fig. 24.24 - Uma lente normalmente centrada como na Fig. 24.23 ( I ). O centro optico fO) encontra-se no centro geometrico (G) .

O'

A

A A

A A A

O G

A descentragem de lentes As lentes podem ser descentradas de duas maneiras. 0 centro optico e o centro geometrico podem coincidir no centro da armagao, e a armagao pode ser desviada como um todo, alongando-se ou encurtando-se a ponte. Por outro lado , a lente pode ser deslocada em seu aro. Ambos os metodos dao o mesmo efeito prismatico. A agao do primeiro e verificada na Figura 24-22 , porem por motivos esteticos, a segunda e a mais referida. Nela , as lentes sao cortadas excentricamente a partir de uma gran de, conforme se ve na Figura 24- 23. Aqui , a len ¬ te grande (I) e normalmente centrada , pois os seus centros optico e geometrico coincidem (OG, Figu ¬ ra 24- 24). A lente menor (II), entretanto , tera o seu centro optico em 0 e o seu centro geometrico em G \ e aparecera como na Figura 24-25, enquan-

A A A

—

alem disso, cada olho deve ser medido separadamente a partir do centro do nariz , pois a face raramente e simdtrica . O metodo mais preciso ja foi descrito. Depende da determinado da posigao do reflexo luminoso na cornea quando o paciente olha numa diregao especffica , e a medida disto por meio de fios cruzados numa armagao de prova , ou numa regua especialmente projetada “ D P (distancia pupilar )” que consiste em duas lentes planas com linhas cruzadas impressas sobre as mesmas, sendo uma das quais movel , e transportadas sobre uma barra calibrada cuja distancia do nariz e marcada em mm. Os centros opticos para as len ¬ tes de distancia sao assim encontrados, solicitandose ao paciente para olhar uma luz a distancia ; para a visao de perto solicita-se-lhe olhar uma luz proxima . O observador , sentado em diregao oposta ao paciente, marca a posigao do reflexo lumino¬

A

A

A A

A A A A

G

¬

to que a menor delas (III), que tern o seu centro 180

—

Fig. 24.25 Uma lente descentrada, como na Fig. 24.23 (II ) O centro optico (O) e deslocado excentricamente. Um raio que passa atraves do centro geometrico (G ) sera defle-

.

tido como se o fosse por um prisma bac.

A

A A

A A

ficiencia ou excesso de convergencia , sendo o pro- importancia do primeiro e obvia, porem o grau de cesso empregado, em lugar de incorporar-se pris¬ desconforto que pode surgir da segunda causa e mas. Para se atingir tal objetivo, aplicam-se direta- esquecido. mente os principios esbogados acima. O poder de superficie de uma lente pode ser Em alguns casos e uma vantagem que as lentes sejam Centradas de modo pouco habitual. Isto e evidente em diversas formas de esporte. Um modo simples de pioduzir o mesmo efeito para algumas finalidades e ter os oculos providos com um grau ajustado de inclinagao. Por exemplo, no golfe , para serem precisamente centradas, as lentes devem ser inclinadas para baixo para colocagao ou langamento da bola ; ou , por outro lado , ao jogar-se um ti¬ ro longo nos bilhares precisam ser inclinadas para cima . Do mesmo modo no tiro ao alvo , a linha de visao e orientada pelo quadrante supero-interno da lente e para a precisao em atingir os centres opticos deve estar situada aqui na lente do olho empregado . Se isto nao for feito ,' introduz se um efeito prismatico consideravej j; o objeto em cada exemplo (a bola de golfe, a bola de bilhar ou o alvo serao deslocados conforme se ilustra na Figura 2-6 , com resultados deploraveis).

medido por instrumentos especiais, como a medida de lente de Genebra , ou, mais exatamente , pelo metodo de neutralizagao. Deve ser lembrado, contudo, que estes metodos determinam a superficie ou a forma “ de neutralizagao” da lente , porem nao medem o seu poder efetivo — e as duas medidas podem diferir consideravelmente .

Lentes ortoscopicas Os oculos ortoscopicos saoprismosferas que aliviam exatamente o mesmo grau de acomodagao e con¬ vergencia; assim , caso se necessite de lentes de +2D esfericas para o trabalho de perto, prismosferas que combinam + 2 D esfericas com prismas (de ba ¬ se interna ) que produzem dois angulos-metro de

V

‘

+

convergencia devem ser empregadas. 0 mesmo y efeito e obtido se ambas as lentes forem cortadas a partir de uma lente maior de forma que as duas tenham um centre optico comum. Scheffler originalmente propos estas lentes para presb lopes, po¬ rem visto que a amplitude da convergencia nao e Fig. 24.30 — O medidor de lentes Genebra . prejudicada enquanto a acomodagao diminui com a idade , O seu uso nestes casos, rotineiramente , nao e de bom alvitre. Mostram se uteis, entretanto , em A medida de lente de Genebra (Figura 24-30) 6 pessoas nao presbfopes que desejam aumentar a dotada de um suporte fixo de cada lado e de um sua acuidade visual para trabalho muito delicado movel colocado no centre, de forma que , quando aumentando o tamanho da imagem trazendo o seu colocada sobre uma lente, o membro movel sofre campo de trabalho para proximo dos olhos. Caso uma deflexao em grau que depende da curvatura fornegam-se lentes de aumento simples binoculares da superficie. A deflexao e registrada segundo o para esta finalidade, alivia-se a acomodagao embo- exemplo de um barometro aneroide numa escala ra nao a convergencia , e um esforgo assim langado marcada em dioptrias, e assim, o valor dioptrico da sobre a convergencia torna-se intoleravel, a menos lente, em qualquer meridiano, pode ser determinado que se empreguem prismas. Lentes desta natureza diretamente. O instrumento nos da assim uma indimostram-se uteis em tarefas que requerem um ele- cagao da forma (torica ou outra) na qual a lente vado grau de acuidade visual , tais como os que foi feita. £ graduado para o vidro de um indice de trabalham em microcircuitos, e pode tambem ser refragao de 1 ,523 (vidro optico comum ), de forma de auxilio consideravel ao cirurgiao oftalmico. que se qualquer outro vidro for utilizado deve-se aplicar um fator de corregao. A sua precisao deve - Verificagao de lentes ser checada periodicamente colocando-o sobre uma superficie plana e ajustando-o ao zero da A verificagao de lentes inclui a checagem da forga , escala pela rotagao de uma das pemas estacionaou mais adequadamente do poder do vertice pos¬ rias. Existem instrumentos mais complicados que terior da lente, e a montagem das armagoes: a leem o poder dioptrico de uma lente e registrant a

-

183

1

—

pela representagao da expressao C seno 2 , onde Ceo poder dioptrico do cilindro (era angulos retos ao seu eixo). Esta e suficientemente precisa para a pequena area central que corresponde a abertura pupilar. O poder de uma lente cillndrica, por exemplo , de — 4 D num angulo de 150°, seria de — 4 senos2 150° no meridiano horizon tal , e — 4 senos2 ( 0 - 90) , ou -4 cosenos 2 -, ou seja , — 4 cosenos2 de 150° do meridiano vertical . ¬

- 4 senos2 de 150°

= - 4 ( 1 ) 2 = - ID’,


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Fig. 25.11

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Inser ao de uma lente mole.

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.

Esta pode ser inserida por um metodo semelhante ao de uma lente corneana (A e B) Altemativamente a lente pode ser colocada inicialmente sobre a esclera abaixo e, entao, empurrada para cima, para o centro sobre a cornea (C , D, E).

-

quando se empregam oculos para corregao, o ta manho da imagem retiniana e um ter50 maior que no olho afacico , envolvendo uma aniseiconia intoleravel , a visao periferica vem acompanhada de distorgao devido a efeitos astigmaticos oblfquos e outras aberragbes, e o efeito prismatico da borda da lente leva a um escotoma anular no campo de visao, que em qualquer caso e restrito. Muitos

-

destes efeitos opticos indesejaveis podem ser eli minados pelo uso de lentes de contato , sejam do tipo corneana ou escleral, um modo de corregSo que vem sendo hoje cada vez mais empregado para afacia binocular e uniocular. A montagem das lentes comeanas nestes pacientes impoe, problemas especiais. Se toda a superficie for de curvatura uniforme , a lente sera 213

4

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4

•1

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colocagao deve ser considerada como um problema de urgencia. O intervalo habitual e entre 3 a 10 semanas, porem e possfvel avaliar o tempo mais favoravel a partir de sinais gerais, ja que o olho e assintomatico e nao evidencia mudan5as ao longo de exames sucessivos da refragao e ceratometria. Diversas caracterfsticas do olho afacico sao importantes em relagio aos procedimentos de colocagao e montagem das lentes. Conforme observamos, a hipoestesia comeana esta sempre pre¬ sente e , embora permita a colocafao relativamente precoce sem desconforto, e uma indica§2o para constante supervisao posterior. Isto explica tam ¬ bem porque os afacicos em geral toleram na bem. Os pacientes idosos, particularmente aqueles submetidos a cirurgia bilateral ou com um olho cego, podem ter dificuldade em manipular as lentes comeanas, e dispositivos auxiliares especiais para os primeiros, tais como uma arma So de oculos com uma lente afacica no local, pode ser

-

4 /

/*

Fig. 25.12 - Remogao de uma lente mole . Esta e mais simplesmente realizada pegando-se as lentes com os dedos polegar e indicadox.

^

necessaria. Existem atualmente muitos relatos da colocagao bem sucedida de lentes de contato, nao so das esclerais e comeanas ventiladas como tambem daquelas de modelos intermediaries com uma porgao haptica pequena, dura ou mole, em pacien¬ tes com afacia unilateral e bilateral; isto aplica se tambem a lactentes e criangas com afacia, seja traumatica ou apos cirurgia para catarata conge¬ nita.

-

Fig. 25.13 — Periferia em bisel da superffcie anterior de

uma lente comeana para a miopia .

Astigmatismo

de espessura central excessiva e pesada , a conhecida lente de corte unico e tendera a deslizar para baixo. As lentes de diametro global pequeno,

embora recomendadas por alguns medicos, podem tambdm nao ter uma centragem adequada , de forma que modelos especiais sao muitas vezes empregados para a superffcie anterior de lentes maiores (de 9 ,4 a 10,4 mm),que por alguns autores sao consideradas de centro mais satisfatorio. Uma forma lenticular e tambem amplamente empregada. A superffcie posterior da lente e habitualmente

projetada com a zona optica central posterior em “ K ” ou mais curva em “ K” de acordo com o grau de astigmatismo comeano e com um diametro suficientemente grande para combater a enturvagao. O procedimento de montagem e melhor executado com o conjunto de prova de lentes muito semelhantes em modelo ao que se propOe a prescrever ; a refrag3o e entao corrigida atraves de uma lente adequada. 0 perfodo apos a cirurgia quando a colocag 2o deve ser pela primeira vez tentada, e uma questao

de debate . Nos casos de traumatismo uniocular , a 214

evidente que se o astigmatismo total do olho for devido a superffcie anterior da cornea e se os indi¬ ces de refragao do lfquido lacrimal e das substancias comeanas forem identicos, uma lente comeana adequadamente centrada, com poder apropriado das superficies esfericas, corrigiriam a ametropia . 0 efeito optico da cornea astigmatica deveria ser eliminado pela ausencia da refragao em sua superffcie. Como estes indices de refragao nSo sao absolutamente identicos e como um certo grau de astigmatismo nao e de origem comeana, esta situagzfo raramente e encontrada. Em conseqtien cia, o sistema optico de um olho corrigido por uma lente comeana esferica quase que invariavelmente apresenta um certo astigmatismo. Astigmatismo residual e o termo empregado para descrever o erro astigmatico encontrado quando a refragao 6 feita num paciente que usa qualquer tipo de lente de contato, particularmente uma lente esferica de um conjunto de prova. . Comp5e-se de dois elementos: o astigmatismo resi¬ dual verdadeiro do proprio olho, principalmente

-

de origem lenticular , e os fatores causados pelas

r

^\

lentes de contato. Estes incluem um efeito astigmatico causado pela diferenga dos indices de refragao da lamina lacrimal esferotoroidal e da cornea, a inclinagao, a excentricidade ou alteragQes outras da lente comeana e a toroidicidade intencional ou acidental de sua superficie . Estes fatores nao podem ser facilmente avaliados e e portanto impossivel avaliar-se o astigmatismo residual a partir de uma leitura ceratometrica ou a partir do exame refratometrico do paciente. Felizmente , e habitualmente pequeno (de aproximadamente 0,5 D) e tern pouco efeito sobre a acuidade visual de forma que pode $er ignorado, porem em seus graus mais elevados, lentes corneanas esfericas nao podem dar uma acuidade adequada. A adequagao ffsica da lente comeana esferica, numa cornea astigmatica , e a consideragao mais importante. Ja verificamos que na co locagao destas lentes a escolha da curvatura da zona optica central posterior e habitualmente feita em ultima relagao & curvatura do meridiano mais piano da cornea. Quando o astigmatismo e peque ¬ no, a falta moderada de coaptagao entre a lente e a superficie cornea e de valor fisiologico, ao estimular o fluxo de lagrimas atraves do interespago, porem nos graus mais elevados podem surgir dificuldades. Assim pode ocorrer desconforto, se a lente rodar ou for descentrada e a periferia cor neana no meridiano mais piano pode ser excessivamente traumatizada; alem disso, o brilho pode interferir com a visao, e a enturvagao pode se constituir em problema . Algumas destas dificuldades podem ser minimizadas se , quando adequando uma lente a uma cornea significativamente astigmatica, uma pequena lente com um pequeno diametro dioptrico central posterior for utilizada. Pode ser possivel usar uma lente esferica com exito, nos casos de ate 4 D de astigmatismo corneano ou ate mais, e uma muito delgada , ligeiramente flexivel pode ser particularmente vantajosa. As dificuldades com lentes corneanas esfericas podem, ate certo ponto, ser antecipadas e evitadas se lentes de contato de modelo especial forem utilizadas. A corregao exercida pelos oculos do pa¬ ciente, a ceratometria e o padrao obtido com a caracteristica fluoroscopica de alto astigmatismo corneano, sao indicagoes de que o modelo desta

-

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/

podem ser superados mediante lentes esfericas com caracteristicas especiais ou por lentes de curvatura toroide . O problema 6ptico apresentado pelo astigmatismo residual pode ser ignorado se discreto, ou pode ser vencido por lentes nao giratorias, de modelo corneano ou escleral sendo a superff cie torica gerada no eixo apropriado.

Ceratocone

A lente de contato possui valioso papel a desempenhar no tratamento desta condigao, porem as tecnicas de adequagao da lente sao bastante diversas, complexas e espetializadas para serem incluf das num curto tratado como este . Anisometropia As lentes de contato sao de utilidade nesta condi¬ gao, pois eliminam os efeitos prismaticos gerados por oculos quando os olhos olham atraves das

\

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Troncamento Unico

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natureza talvez seja necessario, porem muitos oftalmologistas fazem experiencia com uma lente esferica antes de investir em tecnicas de adaptagao mais complexas. Se o astigmatismo residual resulta numa acuida de visual inadequada, uma lente que nao roda ou o faz de modo minimo pode estar indicada. Para esta finalidade muitos modelos engenhosos existem onde a superficie anterior da lente possui uma configuragao torica ao inves de uma esferica . Os dispositivos usados para evitar a rotagao sao uma curva periferica posterior torica , um prisma habitual¬ mente de 2 D prismaticas, ou um entroncamento que e freqiientemente combinado com este prisma (Figura 25-14). Se uma lente comeana nao giratoria desta natureza nao puder ser tolerada, uma lente escleral que possui estabilidade orientational pode substitui-la, particularmente se o astigmatis¬ mo residual for superior a 4 dioptrias. Em resumo, pode-se dizer que o astigmatismo de grau baixo ou moderado nao cria problemas extraordinarios na adequagao de uma lente corneana com uma curvatura esferica. Graus maiores de astigmatismo assotiados a uma toroidicidade comeana acentuada, entretanto, apresentam pro¬ blemas na adequagao ffsica da lente , porem estes

Troncamento Duplo

Oval

Retangular

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Triangular

.

Fig 25.14 - Dispositivos para impedir a rotagao.

215

partes das lentes outras que nao os centros opticos. Alem disso, o tamanho da imagem retiniana ao se usarem lentes de contato difere daquele obtido com lentes oculares, de forma que pode diminuir a aniseiconia. Ha uma certa discussao se isto aplicase a todos os tipos de anisometropia. Teoricamente as vantagens das lentes de contato sobre os oculos devem ser mais acentuadas na refragSo do que na anisometropia axial, e na condigao inversa, as lentes de oculos devem ser preferidas. Em vista das

inter-relagoes complexas dos componentes da refragao, nao e possivel determinar clinicamente se os olhos de um indivfduo com anisometropia possuem anomalias refratometricas ou axiais, e e provavel que muitos destes individuos apresentem uma combinagao de ambas. Conclui-se portanto que uma tentativa com lentes de contato e clinica ¬ mente justificada em qualquer tipo de anisometro¬ pia , principalmente se a corregao por oculos for inaceitavel . O uso de lentes de contato como parte de um. sistema optico composto nesta condigao sera observado num estagio posterior . Presbiopia

As lentes de contato so excepcionalmente constituem corregao optica primaria para a presbiopia no emetrope ; por outro lado, varias escolhas existem para um paciente que usa lentes de contato. para ametropia que se tome um presbiope . Um expediente mais simples e usar um par de oculos para o trabalho de perto alem da lente ; por outro lado lentes de contato diferentes podem ser usadas, uma para distancia e uma para o trabalho de perto, muitas vezes so coni um pequeno disturbio da binocularidade. Uma terceira possibilidade sao as lentes de contato bifocais, porem o numero de modelos destas, hoje disponiveis, 6 infelizmente uma indicagao de que ainda nao sao inteiramente satisfatorias. Conclui-se das consideragoes de efica cia, que o poder do instrumento auxiliar de perto precisa ser ligeiramente maior numa lente de con¬ tato bifocal do que em oculos bifocais. Os dois tipos principals de lentes comeanas bifocais sao a variedade rotatoria e a segmentar . No tipo rotatorio ( anular ) os centros opticos para distancia e para perto sao os mesmos e as duas sao portanto concentricas com a ultima, num anel, em tomo da periferia (Figura 25-15), com a palpebra inferior empurrando o anel para perto e para cima de forma que se opoe a pupila quando o olhar e dirigido ligeiramente para baixo. Quando o modelo e deliberadamente projetado para produzir seja a visao para distancia seja para perto em qualquer instante , diz se que a lente coopera no principio de altemancia , porem e duvidoso se mesmo a lente

-

-

mais adequada ou projetada desta natureza chega a 216

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zona optica

para perto

opl / zona optica incia para distan Fig. 25.15 - Lente de contato bifocal anular.

produzir visao altemada ideal. A aceitagao deste fato foi incorporada ao principio da bivisao ou principio da visao simultanea, onde deixa -se que o paciente nao considere a parte enturvada e preste atengao somente para a imagem clara , sendo ambas visiveis simultaneamente. O outro grupo de lentes comeanas bifocais tern a caracteristica de apresentar segmento de poder aumentado . Habituaimente sao acrescidos de propriedades que se destinam a evitar a rotagao, mantendo assim o segmento numa orientagao inferior. Para esta fmalidade , foram empregados prismas e entroncagOes de van os tipos, bem como formas pouco habituais para todas as lentes, tais como as triangulares.

Lentes de contato com caracteristicas especiais As lentes de contato coloridas, sejam do tipo escleral ou comeanas, podem ser uteis em bases medicas como no albinismo ou nos aniridios; no caso de lentes esclerais a porgao haptica pode ser opaca e uma iris artificial pode ser pintada na porgao corneana. A fotofobia e algumas vezes um sintoma proeminente com uma lente comeana para o qual as lentes tingidas podem trazer alivio, porem antes de executar isto, o edema comeano como causa da fotofobia deve ser excluido. Lentes total ou parcialmente oclusivas tambem tern sido empregadas. As lentes totalmente oclusi¬ vas compostas de material de plastico negro podem ser uteis no estrabismo tanto no alivio da diplopia intratavel quanto no tratamento da ambliopia em criangas. Uma lente de contato estenopeica pode ser de diversos modelos, o proprio orificio sendo um tampao de plastico claro num disco de plastico negro, ou uma interrupgao no revestimento ou laminagao negra. 0 padrao da iris pode ser pintado na periferia da superficie anterior de uma lente oclusiva, parcial ou total. Uma concha estetica desta natureza do tipo escleral pode ser util na distingao de um olho discreta ou altamente desfigu-

rado por doenga ; a porgao escleral e clara ou de

plastico branco e a iris e apropriadamente colorir da. Conchas desta natureza caso sejam bem adequadas podem aliviar alguma irritabilidade cronica a qual estes olhos possam estar sujeitos. Uma lente de contato pode tambem constituir parte de um dispositivo optico auxiliar, e em geral baseada no principio do telescopio de Galileu. Assim , uma lente de contato com um elevado poder negativo, seja da variedade comeana ou escleral , atua como uma pe9a ocular e o objetivo e usa-la como uma lente de oculos. As finalidades ocupacionais das lentes de conta¬ to requerem pouco comentario adicional. O emba 9amento das lentes de oculos que pode ocorrer devido a chuva ou vapor em certas ocupagoes sao indica95es para se tentar o uso de lentes de conta¬

-

to. Para esportes podem ser adequadas com criterios particulares, assim a tendencia de deslocamento pode ser minimizada prescrevendo se uma lente comeana muito delgada. As lentes comeanas de maior diametro e modelos especiais com pequenas

-

franjas esclerais sao recomendadas por alguns me¬ dicos. A lente mole e tambem util nos esportes. Tais lentes, naturalmente, podem ser trocadas por oculos no dia a dia. Uma lente escleral e muito menos facilmente deslocada durante o esporte e e o unico tipo de lente que pode ser usada para nadar , uma atividade durante a qual muitas lentes comeanas foram perdidas. Uma lente de contato submarina muito engenhosa foi inventada , incorporando um espa90 aereo com uma frente plana e permitindo a visao adequada do nadador tanto dentro quanto fora da agua.

217

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26 Instrumentos Opticos Auxiliares /"V

Em muitos casos, uma acuidade visual aceitavel, particularmente para a leitura, nao e obtida por oculos convencionais, e nestes casos, o aumento suficiente pode ser obtido por diversos instrumen ¬ tos opticos que capacitam o paciente a manter um certo grau de interesse nas atividades visuais da vida. Na maioria dos casos, a insuficiencia visual se deve a patologia retiniana , particularmente na miopia alta e na degeneragao macular senil. Muitos dos pacientes s2o portanto idosos e muitas vezes relativamente imoveis, de forma que a retengao de uma certa capacidade para leitura e de grande importancia para a sua felicidade . Todos estes ins¬ trumentos, entretanto, possuem desvantagens. Quanto maior o aumento, menor o campo visual , melhor a distancia de trabalho e mais limitada a profundidade do foco. Um pequeno campo visual torna a leitura fluente , laboriosa , quando algumas palavras somente podem ser apreciadas de uma vez, e pode ser dificil de encontrar o principio da linha seguinte de impressao; a profundidade reduzida do foco toma a colocagSo da materia de leitu ¬ ra extremamente crftica ; alem disso, k medida em que o aumento e ampliado, assim deve ser a ilu minagao que deve ser ampla e propriamente orientada na area de fixagao. Em geral, portanto, o menor aumento compativel com a visao util deve ser empregado. Caso exija se utilidade destes ins¬ trumentos, estes devem ser adaptados a cada caso em particular e as desvantagens no seu uso devem ser minuciosamente explicadas ao paciente que em geral requer um encorajamento muito especial. Deve ser lembrado que a periferia da retina em tomo da fovea e empregada para interpretar as grandes imagens e isto e psicologjcamente dificil, exceto apos consideravel pratica , realizada com perseveranga. Finalmente, a maioria destas condigQes degenerativas sao progressivas e a medida em que a visao se deterio'ra, ajustes ao sistema optico podem ser necessarios ate que , em muitos casos,

mostram-se insuficientes e devem ser abandonados. O dispositivo mais simples, no que diz respeito ao trabalho, e empregar uma lente de aumento comum mantida proxima do objeto de atengao. Esta e simplesmente uma lente biconvexa , e o poder de aumento que fomece e aproximadamente um quarto de seu poder dioptrico: assim, uma lente de - 16 D aumentara de aproximadamente 4 vezes os diametros. 0 principal problema com um expediente desta natureza e a dispersao da imagem que se produz, um defeito que pode ser diminuido usando-se um sistema de aplanagao de lentes tal como e exemplificado na lupa oftalmica habitual. A lente de aumento classica e circular, porem uma forma mais util de uma lente desta natureza e a retangular, de um comprimento tal que cobre uma linha media de impressao, e assim muitas vezes so requer ser movida para baixo e nao atraves da pagina. Um util expediente e uma lente esferocilfndrica com o eixo do cilindro horizontal de forma que aumenta preferencialmente na diregao vertical (Figura 26-1).

-

.

-

Fig. 26- 1 - Uma lente de aumento de leitura ( Keeler).

A flexibilidade das lentes de aumento manuais deriva, entretanto, do controle pelo paciente sobre sua posigao em relagao ao olho ou o objeto de atengao. Quando um dispositivo simples desta natureza for empregado para leitura , e aconselhavel sacrificar esta flexibilidade e monta-las sobre um suporte fixo de forma que a distancia lente-objeto mantenha-se fixa , portanto aumentos maiores serao praticaveis. A vantagem optica de um aumento fixo e a constancia relativa do tamanho da imagem retiniana se o objeto estiver muito proximo do ponto focal anterior da lente de aumento, embora na maioria dos casos encontre se significativamente dentro da distancia focal. O olho pode ser posicionado tanto proximo a lente , obtendo um grande campo, quanto a uma certa distancia. Quanto mais distante estiver o objeto da mao ou da lente de aumento, mais provavel sera a visao binocular util. Existem muitas outras variantes de lentes manuais e de lentes de aumento fixas. Uma caractenstica adicional ou opcional em algumas variedades manuais ou fixas e a incorporagao de iluminagao nos instrumentos, isto e particularmente util se o trabalho e feito a uma curta distancia.

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Fig. 26.2

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Lente de Fresnel.

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Fig 26.4

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rob us oi otvf ch : i rve b yand Fig. 26.7

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A lupa do relojoeiro.

Fig. 26.8

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Oculos de Galileu .

221

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Fig. 26.9 - O sistema de Galileu . fo e o comprimento focal do objetivo, /g o da pega ocular. O aumento e dado por

Algumas destas desvantagens podem ser superadas pelo uso de uma combinagao de lentes num sis¬ tema telescopico (ou de Galileu ) (Figura 26-8). Neste, o objeto e uma lente convexa que converge os raios incidentes e a pega ocular que e uma lente concava colocada de forma que as duas sejam separadas pela diferenga entre os seus comprimentos focais, lhes da a divergencia necessaria para a visao distinta e aumentada. A Figura 26-9 mostra a base do sistema optico. Uma corregao cih'ndrica pode ser incorporada e as montagens podem ser ajusta das para se adequar a visao distante e de perto. O sistema de Galileu e o mais util para empregar visto que , com o uso de duas lentes simples, fornece uma imagem vertical com uma pupila de sai'da grande , de forma que se obtem urn instrumento compacto e leve. Alem disso, a combinagao de uma lente positiva e outra negativa assegura um campo piano moderado e relativamente livre de astigmatismo. Se o campo disponivel deve ser grande , muito cuidado deve se ter comseu projeto para diminuir o efeito de aberragoes perifericas. E (

-

-

bom lembrar que diferentes lentes devem ser pres

critas para leitura e para visao a distancia. Isto e necessario por duas razoes. Devido ao aumento de aproximadamente + 10 D de acomodagao, indispensavel para focalizar objetos a 10 polegadas (ao inves das normais + 4 D) se as lentes corretoras forem colocadas atras dos oculos. Alem disso, o paci ente deve olhar axialmente atraves do sistema e isto requer uma diferente distancia pupilar e uma dife rente angulagao para as duas distancias. Se execu tado com eficiencia , o sistema optico deste tipo pode ser de grande valia, porem deve ser lembrado que , embora seja muitas vezes a unica altemativa a cegueira virtual, e problematico, pesado, caro e sofre do defeito de todos os instrumentos opticos de aumento pois reduz o campo de visao na proporgao ao grau de aumento obtido. Tao grandes sao as dificuldades desta restrigao que uma elevada

-

222

^

corregao esferica e muitas vezes mais aceitavel em alguns pacientes para a leitura. Em outros, o fato de que a impressao nao deve ser mantida tao proxima e a possibilidade de corregoes binoculares decidem em favor de um dispositivo telescopico. As versSes modemas destes fazem amplo uso de plasticos tanto para a manutengao quanto para as lentes le vando a uma redugao significativa em seu peso.

-

Ha disponibilidade de diversos destes sistemas , as duas lentes sendo fixadas a distancia necessaria nas extremidades de um tubo cilfndrico que pode ser enganchado ou fixado em uma das aberturas da armagao dos oculos, sendo a outra oclui'da por um disco opaco . Via de regra, uma forte lente convexa de aproximadamente + 20 D esfericas com uma curvatura esferica ou asferica e fixada a extremidade anterior do tubo e uma lente concava (de aproximadamente — 20 a — 40 D esfericas) e montada na extremidade posterior, o poder mais adequado e determinado por tentativa e erxo ; a lente posterior pode ser modificada para incorporar o erro de refra§ao do paciente . Com uma lente auxiliar de — 3 D esfericas a combinagao pode ser usada para visao a distancia ; altemativamente , a corregao pode ser feita para visao a distancia (assegurando um campo muito restrito) a qual o acrescimo de leitura pode ser afixado num dispositivo auxiliar. Uma ou ambas destas podem ser assim incoporadas numa lente de oculos de modo bifocal. Portanto , tanto o telescopio para a dis tancia quanto para leitura podem ser inseridos numa lente de corregao uniocular, sendo maior a porgao para a leitu¬ ra; uma combinagao desta natureza pode ser de grande valia a criangas parcialmente cegas, na sala de aula . Em todos os casos a melhor combinagao deve ser determinada para cada paciente em particular e extremo cuidado deve ser tornado na montagem e centragem do instrumento, particularmente se se pretende obter a binocularidade . ¬

Os dispositivos mais caros e eficazes que foram elaborados, o esquema LVA de Keeler (baixa acuidade visual), e os telescopios binoculares, incorporam uma barra P.D. especialmente angulada. A faixa de Keeler compreende um meio de se avaliar o aumento mais eficaz, a sua verificagao pratica por unidade de prova e conjuntos a partir dos quais as unidades reais a serem usadas sao fomecidas (Figura 26- 10).

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Fig. 26.10 — O conjunto de prova LVA de Keeler.

Algumas lentes de contato especialmente montadas permitem tanto a visao normal quanto a aumentada. A visao aumentada e dada por uma area concava axial pequena , na superffcie anterior da lente de contato em combina?ao com uma lente de oculos convexa ; quando os oculos sao removidos, a visao normal e ainda obtida atraves da periferia da zona optica da lente de contato.

Dispositivos de projefao

—

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atras do mesmo e de muito pouca vantagem para o usuario quando durante a marcha. £ util, entretan to, para a leitura , quando e melhor seguro na mao, seguindo a linha de impressao. Quando e necessa rio para finalidades gerais, um “ vidro” composto de diversas aberturas desta natureza numa folha de metal opaco, conforme sugerido por Knapp, pode ser melhor do que nada (Figura 26-11). Observe-se que a abertura estenopeica se mostrard igualmente litil em qualquer erro de refragao, e no evento de um par de oculos ser perdido ou quebrado, permitira a um presbiope , por exemplo, ler ou escrever numa emergencia. £ interessante que as suas propriedades tenham a longo tempo sido utilizadas na forma de uma fenda estenopeica horizontal , por esquimos primitivos, como uma medida protetora da irradia?ao ultravioleta refle tida pela neve . O uso de uma fenda estenopeica para leitura, cortada num cartao negro ou num material plastico, colocado imediatamente sobre a impressao,com dimensoes de 1 /4 de polegada para um meio de polegada por 3” a 7,” de forma que somente uma ou duas linhas sejam visiveis, e tambem algumas vezes util nos pacientes com opacidades iniciais do cristalino. Nestes casos, a luz refletida a partir da pagjna e diminuida e o contraste e portanto aumentado permitindo assim maior clareza na leitura (Leinbach , 1960) (Figura 26-12).

O aparelho montado para projetar uma grande imagem externa do material de leitura e util naqueles com visao extremamente pobre . Obtem-se aumento de ate 20 vezes com alguns instrumentos. A televisao em circuito fechado foi considerada para a mesma finalidade. O mesmo efeito e dado pelo fomecimento de materia impressa em tipo maior do que o costumeiramente empregado (Ulverscroft, etc).

Instrumentos opticos auxiliares (que nao aumentam a imagem) Onde a transparency dos meios oculares esta em falta , uma fenda ou buraco estenopeico algumas vezes constitui o unico expediente em que um certo grau de visao util pode ser obtida. As suas propriedades opticas ja foram analisadas. Como medida de emergencia, e algumas vezes util. Sua principal desvantagem e que nao fornece um campo visual e visto que o olho nao pode se mover

-

•

Fig. 26.11 - Lentes estenopeicas (segundo Knapp ).

Fig. 26.12 - Fenda de leitura de Leinbach.

223

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TABELA 1 . Indices de refragao (Linha Di6 ptrica de Fraunhofer ) Vidro optico, fluor boro-silicato duro zinco bario- leve medio denso

1.4785 1.5087 1.5155 1.5149 1.5407 1.5744 1.5881

.

Vidro de chumbo, extraleve bario leve denso extradenso

1.5290 1.5515

1.6182 1.6469

TABELA 2. Angulos-metro (Percival , 1928) O valor da unidade angulo-metro depende da metade da distancia interocular ( I.O.), que varia comumente de 56 a 64 mm . Onde m denota metade da distancia interocular em mm , entao 1 a .m . = seno-1 ( m / 1.000). A tabela seguinte da os valores em graus, e os centros para algumas distancias interoculares.

1 m .a .

A

56 mm .

58 mm .

60 mm .

19 36.27’

1939.71

1943.15’

19 46.59 19 50.30’

2.8004 V

2.9004 V

3.0005 V

3.1006 V

62 mm .

64 mm .

3.2006 V

Na tabela seguinte sao dados os valores de alguns dos multiplos do

-

angulo metro que correspondem a uma distancia interocular de 60 mm.

/

—

A .M .

Grau

1 2 3 4

1943.15’ 39 26.39’ 59 9.82’ 69 53.53’ 89 37.62’ 109 22.19’ 129 7.34’

Centros

A .M .

Grau

Centros

9 10 11

159 39.86’ 179 27.46’ 199 16.13’ 219 6.00’

27.339 X 30.469 X 33.630 X 36.827 X 40.063 X 50.065 X

s

5 6

-

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7 8

3.000 6.004 9.012 12.029 15.057 18.099 21.157

X X

X X X X X

12 13 14 15

139 53.19’ . 24.237 X

229 57.27’ 249 50.08’ 43.345 X 269 44.62’ 46.677 X

16

289 41.12’

TABELA 3. Formulas para as lentes periscopicas (Percival , 1928)

Na forma o destas lentes nao se presta aten?ao as imagens formadas nas partes perifericas da retina ; o objetivo e fazer a area de circuit) de confusao macular, menor do que aquela de um cone macular (cujo raio e de 0,001 mm ), quando o olho e virado 309 a partir da posi§ao primaria para ver um objeto atraves de uma parte excentrica da lente . Lentes periscopicas convexas Angulo solido de 60 ; p = 1.523

^

°

D

-

Para distancia

Para 30 cm

Superf . anterior Superf . ocular Superf . anterior Superf . ocular + + + + + +

1 2 3 4 5 6 + 7

+ 8 + 9

+ 10 + 11 + 12 + 13 + 14

+ 7.449 D + 8.417 D + 9.371 D + 10.560 D + 11.490 D + 12.641 D + 13.536 D + 14.413 D + 15.270 D + 16.105 D + 16.697 D + 17.488 D + 17.826 D + 18.152 D

- 6.5 - 6.5

D D

- 6.5 D - 6.75 D

- 6.75 D - 7.00 D - 7.00 D - 7.00 D

- 7.00 D - 7.00 D - 6.75 D - 6.75 D - 6.25 D - 5.75 D

+ + + +

- 4.00 D - 4.25 D

4.977 D

6.206 D

7.175 D 8.138 D + 9.088 D + 10.264 D + 11.421 D

- 4.25

D

- 4.25 D - 4.25 D - 4.50 D

- 4.75 D - 5.50 D

+ 13.022 D + 13.668 D + 14.299 D + 15.140 D + 15.956 D + 16.532 D + 17.090 D

- 5.25 D - 5.00 D

- 5.00 D - 5.00

D

- 4.75 D

—

4.50 D

Lentes periscopicas concavas

Angulo solido de 60° ; p = 1.523 Para distancia

Para 30 cm

D

Superf . anterior Superf . ocular Superf . anterior Superf . ocular

-

1

- 2

- 3 - 4 - 5 - 6

- 7 - 8 - 9

- 10

- 11 - 12

- 13

- 14

- 15

- 16 - 17

- 20

+ 6.25 D + 5.75 D + 5.00 D + 4.75 D

+ 4.25 D + 3.75 D + 3.25 D + 2.75 D + 2.25 D + 2.00 D + 1.50 D + 1.25 D

+ 1.00 D + 0.75 D + 0.50 D + 0.25 D Plano Plano

- 7.25 D - 7.75 D

- 8.00 D - 8.75 D - 9.25 D

- 9.75 D - 10.25 D - 10.75 D - 11.25 D

- 12.00 D - 12.50 D - 13.25 D - 14.00 D

- 14.75 D - 15.50 D - 16.25 D - 17.00 D - 20.00 D

+ 4.25 D + 3.75 D + 3.25 D + 2.50 D + 2.00 D + 1.50 D + 1.00 D + 0.50 D Plano - 0.50 D - 1.00 D - 1.25 D - 1.75 D - 2.00 D

- 2.00 D

— — —

-

5.25 D

- 5.75 D - 6.25 D

-

6.50 D

7.00 D 7.50 D 8.00 D 8.50 D

9.00 D 9.50 D

- 10.00 D

- 10.75 D

- 11.25 D

- 12.00 D

- 13.00 D — —

—

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TABELA 4. Conjunto de prova multicurvo ocular padrao de 23 lentes de contato comeanas (Nissel) Especificagao: Diametro optico posterior 6 ,6 mm. Primeiro diametro da faixa periferica 7,5 mm . Segundo diametro da faixa periferica 8,5 mm. Diametro global 9,5 mm. Lentes de prova 2,00 D ± 0,12 D Transi§0es inclinadas. Lentes gravadas de 1 a 23

—

Graus de Raio N?

Raio

Primeiro Raio

1 2 3 4 5

7.20

7.25

7.70 7.75

7.30 7.35 7.40

7.80 7.85 7.90

7.45 7.50

7.95 8.00

7.55 7.60 7.65

8.95 8.10 8.15

8.60 8.65

7.70

8.20

8.70

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7.75

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8.85

7.80 7.85 7.90

8.30 8.35

9.25 9.30 9.35

8.40

8.80 8.85 8.90

6

7 8 9 10 r: S

11 12 13 14 15

Periferico

Segundo Raio Periferico

Terceiro Raio

8.20 8.25 8.30 8.35 8.40

8.70 8.75

8.45 8.50 8.55

Periferico

8.80 8.85 8.90

8.95 9.00 9.05 9.10

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8.00 8.05

9.10

9.60

9.15

9.65

21 22 23

8.20 8.25

8.70 8.75 8.80

9.20 9.25 9.30

9.70 9.75 9.80

8.30

TABELA 5. Refragao em oculos e ocular: corregao da efetividade da hipermetropia ( A. G. Bennett ) Refragao Ocular

+ + + +

D 2.00

2.50 3.00

3.50 + 4.00

+ 4.50 + 5.00 + 5.50 + 6.00 + 6.50 + 7.00 + 7.50 + 8.00 + 8.50 + 9.00 + 9.50 + 10.00

+ 10.50 + 11.00

+ 11.50 + 12.00 + 12.50 + 13.00 + 13.50

Corregao da efetividade quando a distancia do vertice e de 8 mm

10 mm

12 mm

14 mm

16 mm

D + 0.03 + 0.05 + 0.10 + 0.10 + 0.13 + 0.17 + 0.21 + 0.25 + 0.30 + 0.36 + 0.42 + 0.48 + 0.55 + 0.62 + 0.70 + 0.78 + 0.87 + 0.96 + 1.06 + 1.16 + 1.27 + 1.30 + 1.51 + 1.64 + 1.77

D + 0.04

D + 0.05

D + 0.06

D + 0.07

+ 0.06 + 0.13 + 0.13 + 0.17 + 0.21 + 0.26 + 0.32 + 0.38 + 0.45 + 0.53 + 0.61 + 0.70 + 0.79

+ 0.08 + 0.11 + 0.15 + 0.20 + 0.26 + 0.32 + 0.39 + 0.47 + 0.55 + 0.64 + 0.74

+ 0.97

+ 0.89 + 0.99 + 1.11 + 1.23 + 1.36

+ 1.09 + 1.22 + 1.36 + 1.51 + 1.67

+ 1.49 + 1.64 + 1.79 + 1.94 + 2.11 + 2.28

+ 1.84 + 2.02

+ 14.00 + 14.50

+ 1.90

+ 2.46

+ 15.00 + 15.50 + 16.00

+ 2.04 + 2.19 + 2.35

+ 2.65 + 2.84 + 3.05

+ 16.50

+ 2.51

+ 3.26

+ 17.00 + 17.50 + 18.00

+ 2.68 + 2.85 + 3.03

+ 3.48 + 3.71 + 3.96

+ 0.85

+ 0.09 + 0.13 + 0.18 + 0.24 + 0.30 + 0.38 + 0.46 + 0.55 + 0.65

+ 0.76 + 0.88 + 1.01 + 1.15 + 1.30 + 1.46 + 1.63 + 1.81 + 2.00 + 2.21 + 2.42 + 2.65 + 2.89 + 3.15 + 3.41

+ 0.10 + 0.15 + 0.21 + 0.27 + 0.35 + 0.43 + 0.53 + 0.64 + 0.76 + 0.88 + 1.02 + 1.17 + 1.34 + 1.51

+ 4.07 + 4.36

+ 3.99 + 4.29 + 4.62 + 4.95 + 5.31

+ 4.65 + 4.96

+ 5.68 + 6.06

+ 6.81 + 7.28

+ 2.40 + 2.61 + 2.83 + 3.06 + 3.29 + 3.54

+ 3.80

+ 3.70

/'"N

+ 1.70 + 1.90 + 2.12

+ 2.35 + 2.59 + 2.85 + 3.13 + 3.42 + 3.72 + 4.04 + 4.38 + 4.74 + 5.11 + 5.51 + 5.92 + 6.35

+ 2.21

O

As corpses acima devem ser acrescentadas. Exemplo : refragao no oculo de + 13,5 D, distancia do vertice de 14mm . Refragao ocular = + 13 ,5 + 3,15 = + 16 ,65 D.

~\

S

o s

/^

0|

o

JL

JL

TABELA 5. continuagao. Refragao em oculos e ocular: corregao da efetividade da miopia ( A . G . Bennett )

-—

x'

N

Refragao Ocular

D

rS

- 2.00 - 2.50 -

+

-

-

'"’N

3.00 3.50 4.00 4.50 5.00 5.50 6.00 6.50

- 7.00 - 7.50 - 8.00

- 8.50 - 9.00 - 9.50 - 10.00 - 10.50 - 11.00 - 11.50

- 12.00 - 12.50 /'“ ’S

-

/ N,

- 13.00

- 13.50 - 14.00 - 14.50 - 15.00 - 15.50 - 16.00

- 16.50 - 17.00 - 17.50

- 18.00 - 18.50 - 19.00 - 19.50

- 20.00

Corregao da efetividade quando a distancia do vertice e de

8 mm

.

10 mm

12 mm

14 mm .

16 mm .

D

D

D

D

D

+ 0.03 + 0.05 + 0.07

+ 0.04

+ 0.05 + 0.07 + 0.10

+ 0.06 + 0.10 + 0.14

+ 0.52 + 0.59 + 0.66 + 0.74 + 0.83 + 0.91 + 1.00 + 1.09

+ 0.54 + 0.62 + 0.70 + 0.78 + 0.88 + 0.97 + 1.07 + 1.18 + 1.28

+ 0.05 + 0.08 + 0.12 + 0:16 + 0.21 +. 0.27 + 0.33 + 0.39 + 0.47 + 0.54 + 0.62 + 0.71 + 0.81 + 0.90 + 1.01 + 1.12 + 1.23 + 1.35 + 1.47

+ 0.10

+ 0.06 + 0.09 + 0.12

+ 0.12

+ 0.15

+ 0.18

+ 0.16 + 0.19 + 0.23

+ 0.19 + 0.24 + 0.20

+ 0.27 + 0.32 + 0.37 + 0.42 + 0.48 + 0.54 + 0.60 + 0.67 + 0.74 + 0.81. + 0.89 + 0.97 + 1.05 + 1.14 + 1.22 + 1.32 + 1.41 + 1.51 + 1.61 + 1.71

+ 0.34

+ 0.23 + 0.28 + 0.34 + 0.40 + 0.47

+ 1.82 + 1.93

+ 2.04 + 2.15 + 2.26 . + 2.38 + 2.51 + 2.63 + 2.76

+ 0.39 + 0.46

+ 0.14

+ 0.19 + 0.24

+ 0.30 + 0.37 + 0.44 + 0.53 + 0.61 + 0.70 + 0.80 + 0.91 + 1.01 + 1.13 + 1.26 + 1.38 + 1.51 + 1.65

+ 1.19

+ 1.39

+ 1.60

+ 1.79

+ 1.29 + 1.39 + 1.50 + 1.61 + 1.72 + 1.84 + 1.96 + 2.08

+ 1.51 + 1.63 + 1.75 + 1.88 + 2.01 + 2.15 + 2.29 + 2.43

+ 2.21 + 2.34 + 2.47 + 2.61 + 2.75

+ 2.58 + 2.73

+ 1.73 + 1.86 + 2.00 + 2.15 + 2.29 + 2.45 + 2.60 + 2.76 + 2.93 + 3.10 + 3.27 + 3.41 + 3.62 + 3.80 + 3.99 + 4.18 + 4.37

+ 1.93 + 2.08 + 2.24 + 2.40 + 2.56 + 2.73 + 2.90 + 3.08 + 3.26 + 3.45 + 3.64 + 3.83 + 4.02 + 4.22 + 4.43 + 3.64

+ 2.89 + 3.03 + 3.18 + 3.33

+ 2.88 + 3.04 + 3.20 + 3.36 + 3.53 + 3.70 + 3.87

+ 4.85

As corregoes acima devem ser acrescentadas algebricamente Exemplo: refragao no oculo de - 5,25 D, distancia do vertice de 12mm . Refragao ocular = 5 ,25 + 0,31 = 4 ,94 D

—

n

n n n

n

n n

n o ~

n o

n n r\ r> O