Podstawy chirurgii stomatologicznej [3 ed.] 9788366960121

Citation preview

Y

s_T )

=" S

"" T NTR T

" Ę t

.

em

Redakcja

a

URBAN £ PARTNER

Marzena

DOMINIAK

Tomasz GEDRANGE Mansur RAHNAMA

@ PODSTAWY CHIRURGII

WYDANIE 3

PODSTAWY CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ REDAKCJA

Marzena Dominiak

Tomasz Gedrange Mansur Rahnama

RECENZENCI

PUBLIKACJI

Kamil Jurczyszyn Paweł Popecki

eelia

URBAN 8 PARTNER

Spis treści Przedmowa Autorzy

1Rozwój

.............................. .e.

viii ix

i anatomia narządu zębowego

1:1 Rozwój żęBa

ncc

sssnsocażaie » 4 e acece, ŚN

Teresa Wysocka, Aleksandra Piotrowska

1.2 Anatomia narządu zębowego w zarysie

pitpsolorocy semąimaroyze hs, $, OTOys

C

A

TP

PA

1

....................++./-+.*sseee eeer eee

5

Marzena Dominiak

Zasady badania pacjenta oraz prowadzenia dokumentacji lekarskiej i jej aspekty prawne w gabinecie stomatologicznym

_

2.1 Zasady badania pacjenta oraz prowadzenia dokumentacji lekarskiej w poradni chirurgiistomatologicznej::-:x;:. :: s'x c sasttyted faa dwazi y o aaoo d oGA Dorota Mierzwa-Dudek, Marzena Dominiak

2:2 Badanialśboratoryjne

5%

Anna Szczygielska, Irena Duś-linicka

7wri

23 Sańacjajamy ustnej - --ossazss Dorota Mierzwa-Dudek

2.4 Podstawy diagnostyki radiologicznej Konstanty Sławecki, Paweł Popecki

60000, seee

PRĘPRYS

IS

O . 39 DW

N PT

SE

SE

syhi weena e

9

OP

KTRLĄ,

18

FRG GG SZZ DT E € 3 4 € £ TSZECSTS OW T $ w 6 6i 4 OheeJe ci w AE 6

.............................+-.+...+ses8.eee e.

2.5 Aspekty prawne prowadzenia dokumentacji medycznej w poradni chirurgii stomatologicznej. Agata Wnukiewicz-Kozłowska, Dariusz Paliga

. ....

Podstawy farmakoterapii w stomatologii

25 54

71

3.1 Antybiotykoterapia przeciwbakteryjna w chirurgii stomatologicznej .. .......................

71

3.2 Leczenie bólu pozabiegowego w chirurgii stomatologicznej

85

Tomasz Kaczmarzyk

Tomasz Kaczmarzyk

u

23

........................-..:..-

Aseptyka i antyseptyka

97

Marzena Dominiak, Anna Smulczyńska-Demel

D!

Schorzenia ogólnoustrojowe pacjenta w aspekcie przygotowania

do zabiegów stomatologicznych

5.1 Specyfika postępowania z pacjentem z chorobami neurologicznymi 5.1.1

512

.........................

107

s+ zxaa ©,

nabłonkowe Malasseza

Brodawka zębowa

'

Ameloblasty Odontoblasty

Nabłonek

zewnętrzny narządu szkliwotwórczego

Siateczka gwiaździsta

dzwonu C. Stadium wczesnego (3 miesiąc rozwoju)

Ę.'L_ Ą dontoblasi y :

Nabłonek zewnętrzny narządu

Ą

szkliwotwórczego Nabłonek

wewnętrzny narządu

szkliwotwórczego (ameloblasty) Pochewka Hertwiga

D. Stadium zaawansowanego dzwonu (6 miesiąc rozwowoju)

1 Zawiązek zęba stałego

K. Jurczyszyn

i i i w: mi skopowe ze zbioró tu Medycz a mikro Etapy rozwoju zęba (zdjęcijęcia i Zakład Histologii i Embriologii Uniwersyte ra Kated ów: zbior j ) yszyn Jurcz K. ów: A zbior ze at schem awiu, Wrocł i i j i w rozwoj ju zębab obrazuj j bo a naty. schem 5ą Schem ane pokaz : aty poszczególnych etapó ewej J kalejne ryciny: Po.stronie . znych logic histo ratów prepa grańe ofoto p ml.kr Ryc. 1.1.1)

zawiązka zębowego. : | ;: - stadium pączka, czyli tworz: enie

y

" m i wki zębowej o h snd:::::: :::ge:z:l, rozwój nkarządu szkliwotwórczeg orazA broda kk ie si zwonu pokazuje róż i tworzącychi tward ek komór się owanie różnic e j d zębiny:y 'kSZkhszkli wa,e części awani powst D1i D2 - stadium zaawansowanego go dzwonuobraz poWSteałęe cznia uwida niej wyraź ujący ruktury korony. D1 - to powiększonyjększony f fragment preparatu D2,

korony zęba (ameloblasty

asty ii odontoblasty).

mórkami strefy pośredniej, które pełnią funkcję pomocniczą w stosunku do produkujących szkliwo ameloblastów.

Na obwodzie brodawki zębowej komórki mezenchymal-

ne różnicują się, stając się odontoblastami, które rozpoczynają wytwarzanie prezębiny (» ryc. 1.1.1 C, D). Zawiera ona włókna kolagenowe utworzone z kolagenu typu I, fosforyny i typowe dla istoty podstawowej kości białka. Następnie prezębina ulega mineralizacji i staje się zębiną. Mineralizacja zawsze dotyczy najpierw powierzchownych warstw zębiny, dlatego ponad odontoblastami pozostaje cienka warstwa prezębiny (» ryc. 1.1.1 D1). Odkładanie się zębiny powoduje odsuwanie się odontoblastów w kierunku środka brodawki zębowej. Następuje równoczesne wydłużenie się wypustek cytoplazmatycznych Tomesa, które zatapiają się w kanalikach zębinowych. Proces wytwarzania zębiny poprzedza wytwarzanie szkliwa, które zaczyna być syntetyzowane dopiero po odłożeniu warstewki zębiny. To zębina indukuje ameloblasty do stania się w pełni sekrecyjnymi komórkami zdolnymi do wytwarzania szkliwa. Ameloblasty najpierw wydzielają związki organiczne (amelogeniny, enameliny, fosfoproteiny), a następnie minera-

lizują je w całości. Po wytworzeniu pryzmatów szkliwa ameloblasty przesuwają się w kierunku nabłonka gwiaździstego i wraz z innymi strukturami narządu szkliwotwórczego ulegają regresji, pozostawiając przejściowo cienką błonę (oszkliwie) na powierzchni szkliwa. Odkładanie zębiny i szkliwa rozpoczyna się zawsze na brzegu siecznym zębów przednich oraz na szczytach guzków zębów bocznych ( ryc. 1.1.1 D1). W stadium dzwonu narząd szkliwotwórczy traci połączenie z listewką zębową. Z szypuły ektodermalnej powstają wysepki komórek nabłonkowych, tzw. perły Serresa (>ryc. 1.1.1 C), które mogą u osób dojrzałych przekształcać się w torbiele, guzy lub tworzyć zawiązki zębów dodatkowych.

Powstawanie korzenia zęba Powstawanie korzenia zęba ma miejsce po całkowitym odłożeniu zębiny oraz szkliwa i trwa w miarę wyrzynania zęba. W powstawaniu korzenia bierze udział pochewka narządu szkliwotwórczego, pochewka korzeniowa, zwana pochewką Hertwiga, której komórki dzielą się i wnikają w głąb w mezenchymę. Powstaje ona w miejscu przejścia nabłonka wewnętrznego w nabłonek zewnętrzny narządu szkliwotwórczego (> ryc. 1.1.2). Jest to rejon, który ukształtuje szyjkę zęba. Zbudowana jest ona tylko z dwóch nabłonków narządu szkliwotwórczego: wewnętrznego i zewnętrznego. Komórki nabłonka wewnętrznego nie różnicują się w ameloblasty, zatem nie wytwarzają szkliwa, ale indukują komórki brodawki zębowej do powstawania odontoblastów, które wytwarzają zębinę korzeniową. Równocześnie z odkładaniem się zębiny i wydłużaniem korzenia komórki warstwy wewnętrznej pochewki odkładają na powierzchni zębiny korzeniowej cement pośredni (błonkę szklistą). Zamyka on końce kanalików zębiny i uszczelnia powierzchnię korzenia. Następnie komórki pochewki Hertwiga degenerują się, a część z nich ulega rozproszeniu z powierzchni korzenia.

Zachowane pozostałości nabłonkowe pochewki Hertwiga ( ryc. 1.1.2), czyli ciałka nabłonkowe Malasseza, mogą w procesie embriogenezy rozrastać się w kierunku kości. Mogą one być w przyszłości zawiązkiem patologicznych zmian w okolicy korzenia, kiedy proliferują i różnicują się w torbiele lub guzy zębopochodne. Z pozostałości komórek pochewki nabłonkowej mogą różnicować się różne rodzaje komórek narządu szkliwotwórczego. W takich przypadkach tworzą się perły szkliwne, które — jeśli zbudowane są z samego szkliwa - określane są jako perły szkliwne właściwe. Perły szkliwne mogą także zawierać zębinę lub zębinę wraz z miazgą. Wspomniane struktury powstają najczęściej w miejscu rozwidlenia korzeni zębów trzo-

nowych. Cement jest wytworem cementoblastów, które powstają z wewnętrznej komórkowej warstwy woreczka zębowego. Po przylgnięciu do cementu pośredniego cementoblasty wytwarzają włókna kolagenowe i istotę podstawową, a następnie ją mineralizują (najpierw powstaje cement bezkomórkowy) Zamurowane w wytworzonej przez siebie substancji między-

komórkowej

stają się cementocytami.

Nowe

pokolenia

ce-

mentoblastów odkładają następne warstwy cementu (cement komórkowy). Włóknista warstwa zewnętrzna zapoczątkowuje tworzenie

więzadeł ozębnej. W miarę wyrzynania zęba są one zamuro-

wywane w cemencie otaczającym korzeń i wnikają do krypt kostnych wokół zawiązka, co oznacza przymocowanie powstającego zęba do kości. Wyrzynanie zębów Wyrzynanie zębów, czyli erupcja, to przesuwanie się zębów z wnętrza kości szczęk, gdzie się rozwijają, przez pokrywający je nabłonek do jamy ustnej, w celu osiągnięcia kontaktu z antagonistami i uzyskania funkcjonalnej pozycji w jamie ustnej. Według ostatnich badań „siłą napędową” w procesie erupcji nie jest wzrost korzenia zęba, kościotworzenie u podstawy wierzchołka zęba ani formowanie więzadeł ozębnej. Erupcja

jest procesem zaprogramowanym genetycznie.

W fazie przederupcyjnej mają miejsce pierwsze ruchy zawiązków związane z formowaniem się korony. W fazie erupcyjnej przedfunkcyjnej następuje rozwój korzenia i przesuwanie się zawiązka zęba w kierunku jamy ustnej. Następnie zęby przemieszczają się do momentu, gdy osiągną kontakt z antagonistami (okluzja). W fazie erupcyjnej funkcyjnej następują ruchy erupcyjne kompensujące wzrost kości szczęk iścieranie się szkliwa. Podczas przedfunkcyjnej fazy erupcyjnej dochodzi do olbrzymich zmian w tkankach otaczających i pokrywających wyrzynający się ząb. Erupcja wymaga obecności woreczka zębowego, resorpcji tkanki kostnej ( ryc. 1.1.3) i kościotworzenia w dnie krypty. Woreczek zębowy ulega przemianom. Z jego udziałem nad powierzchnią korony powstaje kanał erupcyjny (tor wyrzynania), wyznaczający kierunek erupcji (»ryc. 1.1.3). Jest to pasmo degenerujących się komórek i włókien tkanki

Zębina Odontoblasty Ameloblasty Pochewka korzenia

Połączenie szkliwno-zębinowe

Zębina korzeniowa

P.

Pozostałości komórek — nabłonkowych pochewki

rz:ponę

ozębnej X

wma

pochewki

Preodontoblasty Strefa proliferacyjna miazgi Strefa proliferacyjna pochewki

B

A 1.1.2 m Powstawanie korzenia (schemat ze zbiorów: K. Jurczyszyn). . il;: ARycStn;

A owane

nętrznego narządu szkliwotwó Wórczego a) tworzy się z nabłonka zewnętrznego i wew początkowe. Pochewka korzenia s (Hertwig syntetyzują zębinę korzeniową.

obl; ::Y;-Ę:Ę?sn:ek newnętn:zny hindukuje powstawanie odontoblastów, które sye szk wem szyjki L(amel niowa (powstała poniżej poziomu otoczonej ej szkli yjki) jsze. Następuje degeneracja pochewki Hertwiga i zębina korze enakó cemem›g:]ąa :tv;re;z'(:t zęboweęo, indukując ją-do tworzenia cementu. Pozostałości nabłonkowe pochewki (ciałk; styka się z mezench: i włóknami jącj ozębnej. Proliferacja komórek pochewki i tworzenie zębiny korazea_nabłonkowe

e

prowsinsro

:ujzop :eąs :omlgdgy

ustnej,j, ułatwiając wyrzŚ ynanie.i wanie się powstającego korzenia w kierunku powierzchni jamy j

,

Kanał erupcyjny we wczesnym okresi ie wyrzynaniąi

AN

=_ A

ń

K

kości Resorpcja poszerzająca

g

== m""" orona wyrzynającego go sięsi zęba mmmm

Ryc.1.1.3 Naschemacie przedstawio: no rozwój kanału erupi kości nad k' oroną wyrzynającego j K sięi zęba (schemat ze zbiorów: Knego w okresach Jurczyszyn).

==

n

A

D

Wczesn

z s ; i ym (A) i późniejszym (B), kiedy doszło do resorpcj

łącznej. Komórki woreczka zębowego i zanikającego narządu szkliwotwórczego wydzielają niezbędne w tym procesie cyto-

kiny: TGF-, EGĘ CSF-1, IL-1. W przypadku zębów mlecz-

nych tor wyrzynania powstaje na bazie resorpcji przyległej kości, a w przypadku zębów stałych - na bazie resorpcji korzeni zębów mlecznych, stanowiących dodatkową przeszkodę. Wyrzynanie zębów wymaga remodelowania kości szczęk w wyniku skoordynowanego działania osteoblastów syntetyzujących kość i osteoklastów. W erupcji zębów nieodzownym czynnikiem jest resorpcja tkanki kostnej, co jest wynikiem czynności osteoklastów wywodzących się z monocytów krwi. Napływ prekursorów osteoklastów i fuzja tych komórek umożliwia powstawanie osteoklastów resorbujących kość. Należy dodać, że proces powstawania osteoklastów jest uzależniony od osteoblastów - to one regulują proces osteoklastogenezy. Produktami białkowymi inicjującymi ten proces są M-CSF (czynnik stymulujący powstawanie makrofagów) i RANKL. Białko RANKL jest ligandem dla RANK, które z kolei jest wytworem prekursorowych osteoklastów. Powstanie kompleksu tych białek (RANKL-RANK) jest niezbędne do pełnego zróżnicowania osteoklastów i podjęcia przez nich czynności resorpcyjnej. Należy także dodać, że osteoblasty mogą hamować proces osteoklastogenezy, gdyż wytwarzają osteoprotegerynę. Białko to ma zdolność łączenia się z RANKL, a zatem uniemożliwia powstawanie wspomnianego kompleksu i resorpcję kości. 'W miarę przesuwania się zęba w kierunku nabłonka jamy ustnej kość zanika (ryc. 1.1.3). Zredukowany nabłonek szkliwotwórczy łączy się z nabłonkiem jamy ustnej, wytwarzając nabłonek łączący. W momencie osiągnięcia kontaktu z przeciwstawnym zębem przyczep nabłonkowy lokalizuje się w okolicy szyjki. Więzadła ozębnej powstają w miarę wydłużania się korzenia. Odłączają się one i przyłączają ponownie do zęba, który zmienia swoją pozycję. Takie procesy zachodzą z udziałem fibroblastów, które z jednej strony syntetyzują, a z drugiej degradują włókna kolagenowe. Funkcyjna faza erupcyjna trwa tak długo, jak długo zęby znajdują się w jamie ustnej. Korzeń zęba kończy wówczas swój rozwój. W tym czasie kształtuje się wierzchołek korzenia zęba i powstaje ostatnia grupa więzadeł - więzadła wierzchołkowe. W momencie, gdy ząb osiągnie okluzję, włókna ozębnej rozdzielają się na grupy; zwiększają swoją średnicę, a w kości wyrostka zębodołowego dochodzi do wzrostu gęstości związków mineralnych. Proces wyrzynania zębów, w przeciwieństwie do ich formowania, jest wrażliwy na bardzo wiele czynników ogólnych

(np. niedożywienie,

zaburzenia

hormonalne,

niedokrwi-

stość) i miejscowych. Czynnikami miejscowymi są np. guzy zębo- i niezębopochodne, brak resorpcji, perły szkliwne. Zahamowanie erupcji zębów najczęściej następuje w wyniku stłoczenia czy przechylenia sąsiadujących zębów do obszaru po brakującym zębie mlecznym. Stłoczenie zębów może spowodować niewykształcenie korzenia albo zrośnięcie się koron z korzeniami zębów sąsiadujących. Zahamowanie erupcji może być także wywołane zrośnięciem się cementu korzenio-

wego zęba i/lub zębiny z kością wyrostka zębodołowego. Stan taki określa się jako ankyloza. Brak zawiązków zębów sukcesyjnych może spowodować przetrwałe zęby mleczne.

PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3.

4. 5.

6.

Kmieć Z: Histologiai cytofizjologia. Wyd. I, Urban 8 Partner, Wroclaw

2007

Daniel J. Chiego Jr: Histołogia i embriologia jamy ustnej. Wyd. IV, Edra Urban 8:Partner; tłum. pod red. P Włodarskiego, Wrocław 2018

Moore Keith L. Persaund TVN:: Embriologia i wady wrodzone. Wyd. I,

Elsevier Urban 8:Partner; tłum. pod red. M. Zabla, H. Bartla, Wrocław 2013 Sadler TW: Embriologia. Wyd. XIII, Edra Urban 8 Partner; tlum. pod red. J. Malejczyka, M. Kujawy, Wrocław 2017

WysockaT:: Narząd zębowy i Rozwój zęba. [W;] Zabel M

toloq

k studentów medycyny i stomatologii. Elsevier Urban Podręcznidla

6

Stevens A, Lowe J.: Histologia człowieka, wydanie I , ilurm. pod

red

Partner, Wrocław 2013, s. 236-256.

M. Zabla, Wydawnictwo Lekarskie Słotwiński Verlag, 2000.

PZWL, Wydawnictwo medyczne

Anatomia narządu zębowego w zarysie Marzena Dominiak

Wprowadzenie W skład narządu zębowego, oprócz typowych elementów zęba, wchodzą: ozębna (periodontium), wyrostki zębodołowe (processus alveolares) kości szczęki i żuchwy, dziąsło (gingiva) oraz okostna (periosteum). Uważa się, że do tkanek przyzębia należy zaliczyć również cement (» ryc. 1.2.1). Zęby są osadzone w zębodołach, utworzonych przez wyrostki zębodołowe kości szczęki i żuchwy. Wyrostki zębodołowe oraz zębodoły są pokryte cienką warstwą blaszkowatej kości zbitej (Jamina dura) (» ryc. 1.2.2), która otacza kość gąbczastą zawierającą szpik. Kość zbita od strony zębodołu (lamina dura cribrosa, ang. bundle bone) zawiera pojedyncze kanały Haversa. Ma to ogromne znaczenie czynnościowe, bowiem naczynia krwionośne i nerwy z kanałów Haversa i Volkmana mogą łatwo komunikować się z naczyniami i nerwami ozębnej oraz dalszym otoczeniem. Kość zbita od strony zewnętrznej wyrostka jest pokryta okostną. Jest to heterogenna wielowarstwowa błona, w której włóknista warstwa zewnętrzna (fibrous layer) ( ryc. 1.2.2) warunkuje mocne powiązanie z tkanką dziąsła. Warstwa wewnętrzna (cambium layer) natomiast zawiera m.in. niezróżnicowane ko-

mórki mezenchymalne warunkujące formowanie się kości. Kość jako narząd jest dynamiczną i wysoko zróżnicowaną

strukturą na poziomie zarówno makrokomórkowym, mikro-

komórkowym, jak i molekularnym. Jest opisywana jako sieć następujących elementów anatomicznych i funkcjonalnych:

rządu zębowego anatomia na ! ój zw Ro 1

szczelina dziąsłowa

przyczep

nabłonkowy

CEJ —

przyczep łączno-

tkankowy

więzadło poziome

więzadła skośne

cement

, nowe j zęba w wyro stku nowe ci koro y esczęś icznkr olog naj, dziąsła hist icz y ci z ąc oś log ra aj ok y Ob bio er wi (B) sz ta za ds t n). ze ma pr szyhe C) ;c czy )u( Jur K. ziąsłowa (mucogingival bnej (ze zbiorów: k, MGJ - granica śluzówkowo-d t budowy dziąsła i ozę ge: . zbiorów: T. Gedran (ze m y! ne! : czn tka rze prze krkroju pop ym w zc go przyczepu łow zęb A s z odo tk owegoi wyrostkowe wolnego, nadwyros korzeniowy

przyczepionego i junction).

e«

e

osteocyty,

osteoklasty.

4, Naczynia i funkcja odżywcza: «

kość otrzymuje 5-10% wyrzutu minutowego serca, zaopatrzenie tętnicze,

« e«

mikrocyrkulacja, płyn pozakomórkowy,

«

powrótżylny.

e

naczynia chłonne,

5. Funkcje neurologiczne: « anatomiczna,

i zęba Ryc.1.2.2 Obraz radiologiczny bezpośrednio po ekstrakcj trzonowego z widoczną blaszką zbitą zębodołu.

« neurosensoryczna. 6. Szpik kostny pełni dwie funkcje: +

hemopoetyczną,

*

osteogenetyczną.

«

źródło komórek progenitorowych,

7. Okostna — włóknista „koperta” zewnętrzna: I. Macierz organiczna: «

« « «

e

stanowi 40% suchej masy kostnej,

składa się w 90% z kolagenu typu I, zawiera białka niekolagenowe, zawiera wodę,

wjej skład wchodzą też proteoglikany, cytokiny

i czynniki wzrostu. 2. Macierz nieorganiczna (mineralna):

e e

stanowi 60% suchej masy kostnej, tworzą ją kryształy hydroksyapatytu.

«

osteoprogenitorowe,

. Komórki: «

osteoblasty,

*

dystrybucja naczyniowa,

* ukrwienie. 8. Śródkostna — wewnętrzna warstwa osteogenetyczna: * źródło komórek progenitorowych.

9. System komunikacyjny:

* *

sieć kanałów Haversa i Volkmana, kanaliki, zatoki,

*

płyn pozakomórkowy.

Ę:] s:]i;łego umocowania zęba w zębodole przyczy! nia się !*

tz plaszk? łączących cemen Sharpeya, włókien z lg?aąeł kościci zbitej zębodołu. Jest to więzadło cementoWO'SZCZękOWf'

Wchc?dzi ono w skład aparatu więzadłowego zęba, obok tzw. włókxer? wnikających (fibrae perforantes), tj. więzadeł skośnego, poziomego oraz wierzchołkowego.

Najliczniejszą grupę włókien kolagenowych ozębnej, ze

wz.glę.du na t-o, że główne obciążenie zęba przebi ega wzdłuż jego

9si pionowej, stanowi więzadło przebiegające skośnie od wy-

f'ost.kow. zębodołowych ku szczytowi korzenia. Dzięki temu ząb

Jest zawieszony i nie ulega wgnieceniu w głąb zębodołu po zwar-

Ciu szczęki i żuchwy. Drugą grupą więzadeł są wiązki biegnące

w kierunku prostopadłym od dna zębodołu do szczytu korzenia i tworzące więzadło wierzchołkowe zęba. Trzecia grupa to włókna kolagenowe poziome, skupiające się przede wszystkim w okolicy szyjki zęba i tworzące pierścieniowate więzadło okrężne zęba. Biegną one od wyrostka zębodołowego ku koronie zęba, bardzo ściśle otaczając jego szyjkę. Więzadło to wraz z przyczepem nabłonkowym i więzadłem cementowo-dziąsłowym (więzadło dziąsła) szczelnie zamyka szparę ozębnej, chroniąc ją przed wnikaniem niepożądanych substancji i bakterii. Przy zębach wielokorzeniowych występują ponadto włókna kolagenowe przebiegające promieniście między poszczególnymi korzeniami (więzadło promieniste). Kolejnym elementem narządu zębowego jest dziąsło (gingiva), pokrywające od zewnątrz wyrostki zębodołowe szczęki i żuchwy oraz otaczające szyjki zębów, czyli tzw. dziąsło zębodołowe, dzielące się na przyczepione i wolne. Dziąsło przyczepione znajduje się pomiędzy granicą szkliwno-cementową a granicą śluzówkowo-dziąsłową. Dziąsło wolne, nieprzyczepione, znajduje się pomiędzy CEJ a brzegiem dziąsła. Dziąsło między poszczególnymi zębami tworzy tzw. brodawki dziąsłowe, a rowek oddzielający brzeg dziąsła od powierzchni zęba jest nazywany szczeliną dziąsłową. Błona śluzowa dziąsła składa się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego rogowaciejącego (wyjątek stanowi nabłonek w obrębie kieszonek dziąsłowych) oraz błony śluzowej właściwej, którą tworzy tkanka łączna wiotka. Cechą charakterystyczną jest brak gruczołów i błony podśluzowej decydującej o braku możliwości przesuwania się błony śluzowej dziąsła w stosunku do podłoża. Miejsce, w którym nabłonek dziąsła łączy się z powierzchnią szkliwa zęba, nazywa się przyczepem nabłonkowym. Poniżej, w błonie śluzowej właściwej, występują grube wiązki włókien kolagenowych oraz liczne włókna sprężyste. Włókna kolagenowe wykazują przebieg uporządkowany, szczególnie w odcinku dziąsła pokrywającego ozębną. Tworzą tzw. przyczep dziąsłowy, inaczej nazywany łącznotkankowym, w którym włókna kolagenowe biegnące od cementu i kości wyrostka zębodołowego wnikają do błony śluzowej właściwej, tworząc więzadło cementowo-dziąsłowe sąsiadujące z więzadłem okrężnym zęba oraz więzadło szczękowo-dziąsłowe. Zajmują one w wymiarze pionowym przestrzeń między granicą szkliwno-cementową zęba a kością wyrostka zębodołowego. Wysokość ta jest ściśle określona i wynosi średnio 1 mm (0,7-1,5 mm). Jest ona obecnie nazywana nadwyrostkowym przyczepem tkanek. Poniżej, aż do granicy śluzówkowo-dziąsłowej, znajduje się tzw. wyrostkowy przyczep tkanek (dziąsło wyrostkowe).

Wysokość szczeliny dziąsłowej (odległość od brzegu dziąsła do przyczepu nabłonkowego), wynosząca ok. 0,7 mm i przyczepu nabłonkowego - ok. I mm, wyznacza głębokość kieszonki dziąsłowej. Suma dwóch wartości (przyczepu łącznotkankowego i przyczepu nabłonkowego) stanowi szerokość biologiczną dziąsła (biological width), wynoszącą średnio 2 mm. Przestrzenie między więzadłami wypełnia tkanka łączna wiotka z licznymi naczyniami krwionośnymi. Są one gałązkami naczyń wywodzących się z wyrostków zębodołowych i kości szczęk. Tętnice dziąsła tworzą liczne anastomozy z naczyniami ozębnej. Włośniczki, wnikając do błony śluzowej właściwej, tworzą pętle, następnie łączą się w żyły, z których krew wpływa do naczyń ozębnej. Znajdują się tu również liczne komórki plazmatyczne, limfocyty, makrofagi oraz komórki tuczne. Należą one do tkanki limfatycznej związanej z błona mi śluzowym MALT (mucosa associated lymphoid tissue) Cement pokrywa cienką warstwą zębinę w obrębie korze nia zęba. Pod względem budowy mikroskopowej przypomina tkankę kostną gąbczastą. Zawiera około 60-65% skladników mineralnych, głównie fosforanów wapniowych, występują cych w postaci kryształów hydroksyapatytu oraz 35—40% sub stancji organicznej (głównie włókna kolagenowe). Jest to więc zmineralizowana, ale żywa tkanka łączna. Na podstawie badań histologicznych wyróżniono różne rodzaje cementu korzeniowego. Jako kryteria wzięto pod uwagę rozmieszczenie cementoblastów i skład oraz przebieg włókien. W ten sposób wyróżniono cement komórkowy (wtórny) i bezkomórkowy (pierwotny) oraz włóknisty i bezwłóknisty. Bezkomórkowy cement bezwłóknisty występuje w postaci małych wysepek lub języków w obszarze przyszyjkowej krawędzi szkliwa. Ten rodzaj cementu powstaje po zakończeniu przederupcyjnej fazy dojrzewania szkliwa, jeszcze podczas wyrzynania zęba, kiedy w wyniku braku ciągłości w zredukowanym nabłonku szkliwa następuje kontakt szkliwa zęba z tkanką łączną. 'W przyszyjkowej i środkowej części korzenia bezpośrednio na zębinie znajduje sie bezkomórkowy cement obcowłóknisty. To głównie właśnie dzięki niemu ząb jest utrzymywany w zębodole, ponieważ przenikają tu - określane właśnie jako obce włókna - włókna Sharpeya. Bezkomórkowy cement obcowłóknisty powstaje z fibroblastów, w fazie przederupcyjnej i poerupcyjnej. Cement komórkowy o włóknach własnych nie zawiera włókien Sharpeya i tym samym nie przyczynia sie do utrzymania zęba w zębodole. Znajdują się tu wyłącznie pęczki włókien przebiegających w obrębie cementu, nazwane włóknami własnymi w odróżnieniu od włókien obcych. Jest to cement reperacyjny, zapobiegający ankylozom i resorpcjom powierzchni korzenia. Powstaje z cementoblastów na powierzchni korzenia i tworzy się na nowo przez cale życie. Tutaj znajdują się w zachyłkach cementocyty, komunikujące sie z otoczeniem za pomocą wypustek cytoplazmatycznych. Środkowe i wierzchołkowe odcinki powierzchni korzenia pokryte są stosunkowo grubą warstwą cementu komórkowego o włóknach mieszanych, w przypadku których włókna

ten Cym samym własnymi. T łada

. sk ; óknami obce krzyżują się z wł rzymania Zę a WZ bodole jest ut epleciony ia się do ment przyczyn las tówi pn ob br fi aZ or w astó chyłkach. się on z cementol bl adają się W za cementocytami, ktore od! kl woduje, zębowego PO tkanki zarówżona budowa narzą du Zło a a są kompilacją gojeni kcy tra jne procesy gojkosenitnej wyrostka zęb no mlęk'kiej. jak i

sposób otwarty, choć enia na Zangłczęśc›ej następuje w zmieniają ten tyP goj zne gic rur chi y dur ;Ż]Z;Ęęę;oce

WO

PIŚMIENNICT 1.

develoj Bartee B.K: Implant site, ion, O;:r and extractio, cat Edu ical Clin c enl eop Os? Majeov:',;emcs Biomęc

Ile" 5g, '" medi Cal Sraf, J, Czerny K, sał Pra kaows lik Kró l 2 IZO]OQ Mi T: ska mor 3 199 lin Lub in, Delf fo zębowego. Wyd. : Łasiński W: Anatomia głowyd stomatologów, p2yy * wydla IS

1993.

A a d Norton N: Atlas głowyi szyi gA YzsamAm gów Netterą Re 9. "Pedy vier, Wrocław 200

Else ości di gn BednarzW: ONowe możliw ci diaś(o?,:gcśnś tkanek radźwi u/r . e-Dentic, zastosowaniu biometrii

'ebi

169, z

u

Zasady badania pacjenta oraz prowadzenia dokumentacji lekarskiej i jej aspekty prawne w gabinecie stomatologicznym

i zaburzeń po zabiegu, np. w gojeniu ran); u kobiet danych ginekologicznych (miesiączkowanie, ciąża, karmienie piersią, poród, okres pokwitania i prze-

stomatologicznej

Dorota Mierzwa-Dudek, Marzena Dominiak

«

kwitania);

skłonnościach do krwawień: czy występowały przedłużające się krwawienia, np. po ekstrakcji zębów, zabiegach chirurgicznych lub urazach? czy występuje skłonność do tworzenia krwiaków? czy była przeprowadzana transfuzja krwi? (podać powody transfuzji); używkach, tzn. papierosach, kawie, mocnej herbacie,

narkotykach; « zawodzie i warunkach pracy. 2. Wywiad chorobowy zawiera dane o obecnych dolegliwościach, początku i przebiegu choroby, dotychczasowym leczeniu. 3. W wywiadzie rodzinnym zbiera się informacje o występowaniu schorzeń w rodzinie. 4. Wywiad odrodzinny przeprowadza się w przypadku utrudnionego kontaktu z pacjentem.

Badanie podmiotowe (wywiad)

Badanie przedmiotowe

Składa się z wywiadu: 1) ogólnego, 2) chorobowego, 3) rodzinnego i 4) odrodzinnego. Wywiad rozpoczyna się od zebrania danych osobowych: nazwiska i imienia pacjenta, daty urodzenia, adresu, miejsca i stanowiska pracy. 1. Wywiad ogólny zawiera dane o: e+ skłonności do uczuleń; istotne jest zebranie informacji o występowaniu alergii lub uczuleń na środki farmakologiczne, takie jak: środki miejscowo znieczulające (lidokaina, prokaina), penicylina lub inne antybiotyki, sulfonamidy, aspiryna, jodyna i inne leki; « schorzeniach współistniejących i sposobach ich leczenia: jakie występują choroby? (podać sposób leczenia i przyjmowane leki), np. wirusowe zapalenie wątroby, choroby weneryczne, AIDS? czy pacjent był hospitalizowany w ciągu ostatnich 5 lat? (podać powody hospitalizacji); chorobach przebytych; przebytych operacjach (z uwzględnieniem powikłań

Składa się z badania: 1) ogólnego i 2) miejscowego. 1. Badanie ogólne: ocenia się ogólny stan i wygląd pacjenta, sposób zachowania, sposób mówienia i świadomość. 2. Badanie miejscowe: A) zewnątrzustne, B) wewnątrzustne. A. W badaniu zewnątrzustnym ocenia się: mózgo- i twarzoczaszkę, w tym twarz, skórę, narząd wzroku, uszy, ślinianki, staw skroniowo-żuchwowy, nerwy czaszkowe, węzły chłonne; szyję. Ocena stanu poszczególnych narządów zewnątrzustnie powinna uwzględniać: « wygląd - należy zwrócić uwagę na zniekształcenia, « mimikę twarzy (zaleca się przymusowe napięcie różnych mięśni twarzy i porównuje ze stroną przeciwległą; brak synchronicznej pracy może świadczyć o porażeniu), + symetrię, « zabarwienie skóry,

GZ ZU SA

IC ETOWA GZ JT YP

CF

Postępowanie diagnostyczne ma na celu ustalenie rozpoznania, planu i sposobu leczenia oraz rokowania. Celowi temu służy wywiad, a wszelkie informacje zebrane na podstawie przeprowadzonego wywiadu i badania pacjenta zapisuje się w karcie badania. Badanie pacjenta składa się z: 1) badania podmiotowego, 2) badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych oraz 3) badań specjalistycznych.

€

«

| STCTCEETC EEE

dokumentacji lekarskiej w poradni chirurgii

C

Zasady badania pacjenta oraz prowadzenia

CC EEE E

PB

.

ole, stan Z!źrenic, em i ew OCZDd galkl i oczne (osadz !uchomośc). tr

« ój-

w tyr m nerwu i żący od interbadanie nerwów czaszkowych,

dzielnego (odruch .'Ogow_kow?; z:](e,lz,żęl›;ie twarzy)

reaktywności m. V i e

ocenie uciskowej

jego zakończeń w otworac

ch);

i jego ujść (bac!ame polega hn:adoczodolowych,

POdOCZOdOIOWY.Ch " bmdkow?]a si . kształt, wymiaduże gruczoły ślinowe - ocenia się: dłoża, droż„ ślinianki, ruchomość względem podłoża, ry ślinianki, ruc sność ślinianek sprawdza ność ujść ślinianek. Drożność $ ini

się przez: . Ucisk. ;.

Il&J/lasnż gruczołu albo drażnier?ie I'ICI'WU SITC]:;,C

kowego (próba solna - badanie fifągl1'05'ty :

np. kuchennej, na boczne powier zchnie )ę,Z›;(

ka, tj. miejsce, w którym znajdują się skupiska kubków smakowych, i obserwacji pracy gruczołów ślinowych, tzn. ich wydzielania). Inną metodą oceny wydzielania ślinyj?S›t

sialometria, która polega na zbieraniu śliny

przez określony czas bez działania bodźca zewnętrznego lub pod jego wpływem. Bodźcem

może być np. roztwór kwasu cytrynowego.

W przypadku badania wydzielania śliny bez

stymulacji czas trwania próby wynosi 15 min. Jeżeli w tym czasie objętość wydzielonej śliny wyniesie ryc. 2.447E).

Przewlekłe włókniste zapalenie tkanek okołowierzchołkowych przejawia się równomiernym poszerzeniem szpary ozębnowej i często hipercementozą; pojawia się otoczka osteosklerotyczna; niszczenie kości jest małe i równolegle przebiegają procesy resorpcji oraz odbudowy. Przewlekłe ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych charakteryzuje się: przerwaniem ciągłości szpary ozębnowej; rozlanym ogniskiem rozrzedzenia struktury kostnej bez wyraźnego odgraniczenia od prawidłowej tkanki kostnej; często resorpcją kostniwa i zębiny - zniszczeniem wierzchołka korzenia. W obrazie RTG zarys przetoki jest widoczny w postaci przejaśnienia z całkowitą utratą struktury kostnej. Przewlekłe ziarninowe zapalenie tkanek oIłołowierz— ch_ołkowych cechuje: ognisko przejaśnienia mniej lub bardziej fmfo ogr:_miczone; młoda tkanka ziarninowa ni-etworząca wyraźnej granicy; dojrzała ziarnina z torebką włóknistą, widoczna jako pnejasnignie ostro ograniczone od kości; osteosklerotyczna uwidaczniająca się wokół przejaśnieniOto›czka : s ia. Torbiel okołowierzchołkowa to ubytek struktury kost nej >10 mm. Ma kulisty kształt w Szczęce i owalny w żuchwie,

Charakteryzuje ją ubytek utkania kostnego, ostre odęrani:

nie od podłoża, brzegi równe i gładkie. Wokół zmiany pojs

się otoczka osteosklerotyczna (» ryc. 2.4.47). Przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołko: zosteosklerozą obejmuje mniej lub bardziej rozległy: o małej przepuszczalności dla promieni RTG wokół jedię lub wszystkich korzeni zęba. Najczęściej dotyczy zębóv: łych bocznych żuchwy u osób młodych. Przewlekłe zaostrzone zapalenie tkanek okf*

wierzchołkowych jest trudne do odróżnienia od zapik pierwotnie ostrego. W obrazie RTG przejawia się jako ji

z postaci zapalenia przewlekłego, przy czym granice VE jaśnienia stają się zatarte i występuje zapalne naciec" torebki. C. Zapalenia kości i szpiku kostnego klinicznie d?'el;„

na: ostre, przewlekłe, ograniczone, rozlane. W obml*fm są to zapalenia: rozrzedzające, zagęszczające i z wytw!” martwaków,

-

cedl

W rozlanym zapaleniu kości i szpiku wyróżnił s: okresy. kości

1. Okres Wczesny, w którym zmiany w strukturze hlken:' jawiają się po około 10-14 dniach. Jest t0 „k-rf›”d'u rentgenowskiej, zatem rozpoznanie opiera sk :,i„]mi" wach klinicznych. Po 14 dniach pojawiają sl lzś eri

lub mnogie nieostro ograniczone ogniska rś„ Jeczeł struktury kostnej; następuje zatarcie rysunLu

Podstawy diagnostyki radiologicznej

kostnych; mogą też wystąpić odczyny okostnowe widoczne jako delikatny cień wzdłuż brzegu żuchwy.

2. Okres zaawansowany następuje po 3-4 tygodniach, gdy klinicznie: proces ostry przechodzi w przewlekły. W obrazie RTG widoczne jest współistnienie ognisk rozrzedzeń i zagęszczeń struktury kostnej oraz odczyn okostnowy.

3. Okres sekwestracji, w którym w wyniku zaburzeń

Złamanie korzenia zęba

Ocena złamania korzenia zęba w obrazie radiologicznym jest uzależniona od linii przebiegu (poziome, skośne, podłużne, spiralne) oraz przemieszczenia odłamów. Ze względu na nakładające się na siebie cienie struktur anatomicznych zęba w projekcji ortoradialnej często nie można prześledzić linii złamania bądź w ogóle nie jest ono zauważalne. Wykonanie zdjęć wewnątrzustnych w projekcjach skośnych (w płaszczyźnie pionowej lub poziomej) pozwala na wykrycie szczeliny złamania (» ryc. 2.4.48 i 2.4.49).

Ciało obce

Przez pojęcie ciała obcego w radiologii określa się każdą mate rię pochodzenia pozaustrojowego. Dlatego ciałem obcym na zywa się tkwiący w tkankach fragment metalu (np. z narzędzi

=—

ukrwienia tkanki kostnej następuje martwica. W obrazie RTG pojawiają się martwaki kostne - bezpostaciowe, silnie wysycone cienie otoczone strefą przejaśnienia. Obraz RTG jest niejednolity, pstry. 4. Okres naprawczy pojawia się równolegle z procesami niszczenia i tworzenia martwaków. W kości rozpoczynają się procesy wytwórcze pod postacią zagęszczeń utkania kostnego i odczynów okostnowych. W obrazie RTG widoczne są zgrubienia i nieregularność zarysu żuchwy oraz niejednolite osteosklerotyczne zagęszczenie struktury kostnej.

Inne zmiany związane z zębem

Złamanie w połowie długości korzenia o skośnym przebiegu niewidoczne w projekcji ortoradialnej. Projekcja skośna, w której Ryc. 2.4.48 K. Sławecki). promień centralny przebiega równolegle do płaszczyzny szczeliny złamania, pozwala na uwidocznienie złamania (ze zbiorów:

A

Ryc. 2.4.49

B

c

Kliniczne przykłady złamania w obrębie korzeni zębów. (A) Pourazowe złamanie poziome zęba 11 z dobrze widoczną linią

złamania. (B) Złamanie pionowe zęba 11 wynikające zjego przeciążenia, w świetle kanału widoczny zacementowany wkład koronowo-

-korzeniowy; złamanie potwierdzone w badaniu klinicznym. (C) Linie złamania po rekonstrukcji zęba poza jamą ustną (brak tkanek otaczających) (ze zbiorów: K. Sławecki).

diagnostycznych, amalgamat), jak również materiał wypełnia-

jący kanal zęba przepchnięty poza jego wierzchołek do światła

torbieli lub przestrzeni anatomicznych (» ryc. 2.4.50, 2.4.51, 2.4.52).

Korzeń i pozostałość korzeniowa 'W wyniku próchnicowego zniszczenia korony zęba lub niedokończonej ekstrakcji zęba w zębodole może tkwić cały korzeń lub fragment korzenia (radix). W zależności od czasu, który upłynął od dokonania ekstrakcji, pozostawiony korzeń może być częściowo widoczny lub pokryty całkowicie wygojoną błoną śluzową dziąsła. Z upływem czasu korzeń może zostać całkowi-

cie otoczony tkanką kostną. Taką sytuację kliniczną nazywa się pozostałością korzeniową (radix relicta). Pozostałość korzenio-

wa może nie dawać żadnych objawów zapalnych (» ryc. 2.4.53).

Ryc. 2.4.50

e ? do oblitemc]:i ś.Wialłfx Z czasem może dochodzi( to jako c iologicznym ukazu„e się iankylozy. W obrazie rad kalizmva_ Zlul do Pozostałych zęb'm„,: o wysyceniu podobnym go zęba. Okre.slefn-e Polożą. ny w rzucie zębodołu brakujące me ą punky ku ZębOdOIOWYn'I›Uł-a.t' nia radix relicta w wyrost (pozycjone. iki ' lu.b znaczn odniesienia, takie jak własne zęb?

się kontrastowe znacznik ry). W przypadku bezzębia stosuje SZ_Y"Y›fgryzow›AęJ_ ll r Alu_b y w płycie protez

zakotwiczone ić znaczniki w blo. metoda pośrednia. Można równlxez umieśc '›da bezpnśrędma_ meu tos nie śluzowej dziąsła, wówcza jest ty do wykonanią ał uży e.rl mfxt aby to, na Należy zwrócić uwagę ek tkan st na zd)ęc:a'ch w„lęlfszy od znaczników dawał kontra

. własnych organizmu. Do tego celu Wozna użyć proszku(mfborg ›w-e.), narzędz'm ,c"d”d yu› wego, jodoformu, folii aluminif nego o numeracji nie mniejszej niż 15 lub pinów

wych ( ryc. 2.4.54 i 2.4.55).

standardo.

Przepchnięty poza wierzchołek do światła zmiany okołowierzchołkowej materiał wypełniający kanał zęba - ciało obce. Na zdjęciu

RTG materiał przepchnięty do szpary ozębnowej (ze zbiorów: K. Sławecki).

B Ryc.2.4.51 (A) Przepchnięty materiał do światła zmiany zapalnej. (B) Materiał przep: chn ięty w okoli struktura biomateriału po augmentacji wyrostka zębodołowego (ze zbiorów: K. Sławecki), Gw wokolcy otworu Gródkowego. (€)'Grudkowsła

Podstawy diagnostyki radiologicznej

Ryc.2.4.52

Ciało obce, czyli fragmenty amalgamatu pozostawione w zębodole po ekstrakcji zęba 14 wiele lat wstecz. (A)

Ob

- tatuaż amalgamatowy. (B) Obraz radiologiczny (RTG pantomograficzne) (ze zbiorów: K. Sławecki).

Ryc. 2.4.54 Piny dośluzówkowe (pozycjonery) Roentgen Pin (ze zbiorów: K. Sławecki).

B Ryc.2.4.55 Korzeń pozostawiony (radix) nie jest otoczony kością, Ryc.2.4.53 a pozostałość korzeniowa (radix relicta) jest całkowicie otoczona kością (ze zbiorów: I. Bednarz, K. Sławecki).

Metoda bezpośrednia określania położenia radix

relicta i radix z zastosowaniem pinów standardowych (A) oraz

igły iniekcyjnej (B) zakotwiczonych w błonie śluzowej wyrostka zębodołowego (ze zbiorów: K. Sławecki, I. Bednarz).

2 Zasady badania pacjenta oraz prowadze

ej ji lekarski

ac nia dokument

irurg sziii " rg icznyM niu chiru o lecze . i , Obraz radiologiczny zębów P dtrzy: tur podtrzy Znajomość anatomotopogr: afii zębów oraz struk ych miazgii tka-

moujących i wiedza o możliwych stanach zapaln

właści owierzchołkowych pozwalają na : nek okoł We zlmęrp : oraz różnicow, towanie o brazu radiologi : cznego anie T, toczących się W otoczeniu zęba (» ryc. 2.4.56, > 4.57; Procęy:

ST24 -4.5& 5ór

zabiegu resekcji korzenia dystalne go zęba 46. Ryc.2.4.56 (A) Zmiana zapalna po nieudanym korzenia zęba 22, (B-) Stan po resekcji korzenia mezjalnego zęba 36. (C) S! tan po resekcji szczytu

widoczne dopełnienie wsteczne (ze zbiorów: l. Bednarz).

„

y Ryc.2.4.58 Zęby S tan po leczeni ęby zrośnięte 11i12.(A) : wierzchołek ćwieki endodontyczne. (B) Stan kęlka rrfi::ilucendOd endodontycznym i zabiegu chirurgicznym (ze zbiorówęK ›;:;:Ir ki) :K ecki).

Ryc. 2:4.57 Res.orpcja wewnętrzna korzenia zęba 12. Stan przed i po leczeniu endodontycznym (ze zbiorów: M. Dominiak),

Opisywanie zdjęć radiologicznych 1. Schemat opisywania zdjęcia wewnątrzustnego przylegającego A. Rodzaj zdjęcia wewnątrzustnego: « przylegające, . zgryzowe, LI skrzydłowo-zgryzowe, według Parmy, . według Le Mastera, . w projekcji izometrycznej, . w projekcji osiowej, + w projekcji skośnej, e. wykonane metodą kąta prostego. B, sZ djęcie wykonane prawidłowo czy nieprawidłowo: LI Czy obejmuje całkowicie diagnozowany ząb i jego okolicę? * Czyjest izometryczne lub hipometryczne bądź hipermetryczne? * Czyjest ostre (kontrastowe), czy nieostre (rozmyte)? C. Zdjęcie dotyczy szczęki, żuchwy, okolicy zębów (których?) I. Odstępstwa od kształtu anatomicznego budowy zęba: * Korzeń lub korzenie (mezjalnie, dystalnie, policzkowo, podniebiennie, jezykowo) wygięte: = przyśrodkowo, = odśrodkowo, =

«

esowato,

= w połowie długości, = wczęści wierzchołkowej. Zgrubienie lub przewężenie korzenia bądź korzeni (których?):

„ „ „ „

nacałej długości, w połowie długości, w okolicy przyszczytowej, odpowiadające ekscementozie lub hipercementozie. Korzeń bądź korzenie (które?) zresorbowane na (jakiej?) długości. II. Diagnostyka okolicy przyszczytowej korzenia lub korzeni zęba: U szczytu korzenia (którego?) szpara ozębnowa

U szczytu korzenia (którego?) rozlane mgiełkowate przejaśnienie struktury kostnej odpowiadające zapaleniu kości. U szczytu korzenia (którego?) zagęszczenie struktury kostnej odpowiadające osteosklerozie. II. Diagnostyka zmian w strukturze twardej tkanek zęba: Na (jakiej?) długości korzenia zęba występuje linijne przejaśnienie odpowiadające szparze złamania. W kanale korzeniowym istnieje zagęszczenie struktury odpowiadające wypełnieniu kontrastowemu lub niezupełnemu, lub nieszczelnemu, lub niesięgającemu do szczytu bądź (jakiej?) długości korzenia. W kanale korzeniowym widoczny cień metaliczny kształtem i wielkością odpowiadający: " narzędziu endodontycznemu (igle Miillera, miazgociągowi, lentulo itp.), = wkładowi koronowo-korzeniowemu (WKK), = innym. W kanale korzeniowym bądź w komorze zęba występuje zagęszczenie struktury zęba - cień odpowiadający zębiniakowi. W koronie w części bliższej lub dalszej, lub centralnie, lub na wysokości szyjki zęba jest ubytek struktury sięgający rogu bądź rogów komory albo rozwidlenia (bifurkacji) korzenia odpowiadający procesowi próchnicowemu. W koronie w części bliższej lub dalszej, lub centralnie, lub na wysokości szyjki zęba jest zagęszczenie struktury sięgające rogu bądź rogów komory albo ujść kanałów korzeniowych odpowiadające wypełnieniu. Na koronie zęba metaliczny cień odpowiadający pracy protetycznej (koronie). Po stronie bliższej lub dalszej, lub w okolicy szyjki zęba cień odpowiadający złogom kamienia nazębnego. IV. Diagnostyka brzeżnej części wyrostka zębodołowego: Po stronie bliższej lub dalszej zęba pojawia się: =

bez zmian.

U szczytu korzenia (którego?) szpara ozębnowa

bez zmian, korzeń niedotworzony - młody wiek (liczba lat).

U szczytu korzenia (którego?) poszerzenie szpary ozębnowej odpowiadające nacieczeniu. Na całej długości korzenia poszerzenie szpary ozębnowej odpowiadające przeciążeniu (zanik blaszki zbitej zębodołu). U szczytu korzenia (którego?) ubytek struktury kostnej (rozrzedzenie) o średnicy (mm):

="

="

o brzegach ostro ograniczonych odpowiadający ziarniniakowi lub torbieli, o brzegach nieostrych odpowiadający procesowi ropnemu.

=

niszczenie (osteoliza) tkanki kostnej przegrody

międzyzębowej aktualne lub przebyte, pionowe bądź poziome, sięgające (jakiej?) długości ko-

rzenia;

zanik (osteoporoza) tkanki kostnej przegrody międzyzębowej lub wyrostka zębodołowego sięgający (jakiej?) długości korzenia. 'W miejscu po usuniętym zębie: = struktura zębodołu jest bez zmian; =" nadnie zębodołu pojawia się cień odpowiadający blaszkom kostnym lub wierzchołkowi = ="

korzenia, lub ciału obcemu;

struktura bezzębnego wyrostka zębodołowego jest bez zmian; występuje zagęszczenie struktury lub cień odpowiadający pozostałości korzenia (radix relicta);

uktury odpowiada= pojawia się zagęszczenie str : osteosklerozie;

.

«

jące

ej szczytO:'l ne na wysokości odpowiadając u:m_

ktu.r)' OS korzenia występuje ubytek stru j ')'łyzeakow ef« odpowiadający restostifis (ni pe j). owe ołk zmianie okołowierzch w miejscu Nad brzegiem wyrostka zębodołowego

uje metaliczny cień po usuniętym zębie występ tetycznemu odpowiadający uzupełnieniu pro mostowi).

) 4

i dodadgowych: Di'(gnoswka )zębów zatrzymanych hwy e

W wyrostku zębodołowym pojawia się cień kształtem i jący zębowi zatrzymanemu żonemu ... (należy określić

szczęki lub żuc wielkością odpowiadalub dodatkowemu ułokierunek i wysokość

ułożenia względem zębów sąsiednich lub struktur

*

anatomicznych).

Wokół korony zęba zatrzymanego lub zawiązka.

zęba stałego widoczne przejaśnienie (poszerzenie mieszka przodującego przekraczające 2 mm) odpowiadające torbieli zawiązkowej. VL Diagnostyka uzębienia mieszanego: « Między korzeniami zęba mlecznego (którego?) lub na korzeń zęba mlecznego rzutuje się cień kształtem i wielkością odpowiadający zawiązkowi zęba stałego (którego?). « W powyższej diagnostyce stosowana terminologia * «

Ocena obecności kamienia naz ęb nego, Szerokość szpary ozębnowej. Wysokość i jakość kości przegród międz Pionowe i poziome zaniki lub ubytki kośżęb%?ch. zębodołowego. Zmiany zapalne bądź uby tki kostne Wbify ą

rzeni.

i gałęzie żuchwy) IV. Status gnatyczny (trzon Kształt i zarys (okolica kłów, kąta żuch

"Kaci,

dziobiastego i kłykciowego - najczęstszę , Osłą stępowania linii złamania po urazie źuchqusca h

Grubość dolnego brzegu żuchwy.

wy),

Wysycenie istoty gąbczastej trzonu żuchwy, : Cienie i rozrzedzenia. Przebieg kanału żuchwy, otwory żuchwowy

kowy.

Kształt głowy żuchwy.

,

"Y i bróg

V. Status szczękowy:

Zarys zatok szczękowych (zachyłki dna zatoki

przegrody).

j

Stopień przejaśnienia lub zacienienia światłą Zatok, Zarys jamy nosowej. Zarys oczodołów (dolne i boczne ograniczenie ty najczęstsze miejsca występowania linii złamani ia po urazie).

Wyrostki rylcowate.

oznacza:

Zagęszczenie struktury - cień - zacienienie = szkliwo, kość jarzmowa, ciało obce. Rozrzedzenie struktury - ubytek struktury - przejaśnienie = komora zęba, ubytek próchnicowy, zatoka szczękowa, zanik kości, światło torbieli, jama ropnia.

2. Sposób opisywania zdjęcia zewnątrzustnego

pantomograficznego I.

1UL. Status przyzębia:

Ogólna ocena zdjęcia RTG: Ocena prawidłowości wykonania zdjęcia (jakość naświetlenia, ostrość, poprawność ekspozycji,

Ochrona radiologiczna pacjenta Niebezpieczeństwo związane z promieniowaniem jest zupd. nie niezauważalne. Człowiek znajdujący się w zasięgu promi: niowania, którego skutki mogą być śmiertelne, wcale tego ni odczuwa. Otrzymywane w ciągu długiego czasu stosunkow niewielkie dawki mogą powodować występujące nieraz p wielu latach nieodwracalne zmiany chorobowe.

Promieniowanie naturalne

artefakty).

Promieniowanie otacza nas niemalże wszędzie każdego dniz Ziemskie promieniowanie jest związane z występowanien

i cieni, ocena ich kształtu i stopnia wysycenia.

niotwórczych (szeregi promieniotwórcze uranu i radu or niektóre pojedynczo występujące nuklidy promieniotwórck

Ocena wieku metrykalnego i rozwojowego pacjenta. Prześledzenie wszystkich fizjologicznych zarysów

II. Status zębowy:

Liczba zębów. Stopień rozwoju.

Ułożenie (zęby zatrzymane).

Stan koron (próchnica, złamania, wypełnienia), Stan korzeni (długość, stosunek do długości korony, wypełnienie kanałów, resorpcje). Tkanki przywierzchołkowe (ciągłość blaszki zbitej, zmiany nieprzepuszczalne lub przepuszczalne dla promieni X, rzuty cieni lub otworów struktur anato-

micznych na tę okolicę).

w skorupie ziemskiej i glebie naturalnych izotopów promit

W powietrzu pojawia się radon (gaz szlachetny, Rn), e'f”w.

wany ze wszystkich źródeł, w których mogą występować ” chodne promieniotwórczego uranu lub toru (z gleby waś materiałów budowlanych, żuźli itp.).

Skutki promieniowania

Narządy dzieci i młodzieży wykazują znacznie wię

Jszą VE

h. N'

liwość na promieniowanie niż narządy osób doroś' łyc . h

bardziej wrażliwe na promieniowanie są tkanki "

i ni

zaką NY

ludzkiego zarodka. Szczytowy okres wrażliwości człowiek!

A

51

promieniowanie to organogeneza, która trwa od drugiego do ósmego tygodnia ciąży. Rezultatem umierania komórek w promieniowrażliwych narządach, takich jak szpik kostny czy wyściółka jelita cien-

kiego, są skutki deterministyczne zależne od dawki zarówno

pod względem częstości, jak i nasilenia objawów. Można dla nich wyznaczyć wartość progową, poniżej której nie wystąpią. Skutki stochastyczne zależą od dawki tylko wtedy, gdy chodzi o prawdopodobieństwo ich wystąpienia. Nasilenie objawów i przebieg choroby nie są zależne od wielkości dawki otrzymanej. Głównym

i najbardziej śmiercionośnym stochastycznym

skutkiem promieniowania są choroby nowotworowe. Oprócz nich wymienia się choroby serca i oczu. Charakterystyczną cechą stochastycznych skutków promieniowania jest długi dystans czasowy od napromienienia do wystąpienia objawów. Nowotwory popromienne pojawiają się z dużym opóźnieniem czasowym,

nazywanym

okresem utajenia. Najkrót-

szy okres utajenia w przypadku białaczki trwa 2 lata. Nie ma charakterystycznego nowotworu popromiennego. Prawdopodobieństwo wystąpienia jest porównywalne z takimi chemicz-

nymi

czynnikami

rakotwórczymi,

jak azbest, benzen,

dym

tytoniowy (dużo słabszy karcinogen). Wczesne skutki somatyczne niekorzystnego oddziaływania promieniowania to zespół szpikowy, żołądkowo-jelitowy i mózgowy choroby popromiennej, rumień skóry oraz czasowa lub trwała bezpłodność. Późne skutki somatyczne przejawiają się zmniejszeniem liczby komórek miąższowych (funkcjonalnych) w narządach o wolnej wymianie komórkowej, zmętnieniem soczewki oka (zaćmą), nierównomiernym odkładaniem się pigmentu w skórze, przyspieszonym starzeniem, które polega na stwardnieniu naczyń krwionośnych i zwłóknieniu narządów w wyniku agregacji kolagenu. Czynniki wpływające na napromieniowanie: « dawka promieniowania; « moc dawki; « rozmiar napromienionego obszaru ciała; « rodzaji energia promieniowania; e wiek w chwili ekspozycji; « różnice we wrażliwości poszczególnych tkanek i narządów na indukcję nowotworów popromiennych; « rzadkie choroby lub predyspozycje genetyczne, które zwiększają ryzyko indukcji nowotworów popromiennych.

Podstawowe wielkości i jednostki Dawka pochłonięta (D) to dawka wnergii pochłonięta przez daną masę (J/kg). Jednostką jest grej (Gy). Poprzednio stosowaną jednostką był rad (roentgen absorption dose). 1 rad = 0,01 Gy. W ochronie radiologicznej dawka pochłonięta ozna-

cza dawkę uśrednioną w tkance lub narządzie.

Równoważnik dawki (Hr) jest to dawka pochłonięta w tkance lub narządzie T, ważona dla rodzaju i energii promieniowania. Jednostką dawki równoważnej jest siwert (Sv) zdefiniowany następująco: 1 Sv = 1 J/kg (dżul/kilogram).

Dawka efektywna (EH) jest zdefiniowana jako suma równoważników dawki. Jednostką dawki skutecznej jest siwert (Sv). Średnia roczna dawka efektywna z naturalnych źródeł promieniowania w Polsce nie odbiega od średniej światowej i wynosi około 2,4 mSv. Jest to wartość średnia dla równoważników skóry. Dawka graniczna - podstawowa wielkość dozymetryczna, wartość dawki promieniowania jonizującego, wyrażona jako dawka skuteczna lub równoważnik, dla określonych osób, pochodząca od kontrolowanej działalności zawodowej, której nie wolno przekroczyć. Dawka jest określana jako suma narażeń wewnętrznych i zewnętrznych w okresie 1 roku. Stanowi mak-

symalną graniczną dawkę określoną dla danego źródła promieniowania, danej grupy osób i dla określonej tkanki, narządu Dawka graniczna (wartość graniczna dawki skutecznej) dla ogółu ludności (wyłączając osoby zawodowo narażone na działanie promieniowania jonizującego) wynosi 1 msv /rok ponad promieniowanie tła. Jeśli wartość tła naturalnego nie jest ustalona, przyjmuje się pewną wartość odniesienia W Polsce wynosi ona 2,4 mSv/rok. Dawka graniczna (wartość graniczna dawki skutecznej) dla osób zawodowo narażonych na działanie promieniowania jonizującego zakwalifikowanych do kategorii A wynosi 20 mSv/rok, przy czym dawka skuteczna może zostać przekroczona w ciągu roku do 50 m$v pod warunkiem, że w ciągu dowolnych, kolejnych pięciu lat dawka skuteczna wynosić będzie łącznie nie więcej niż 100 mŚv. Dawka graniczna dla osób zawodowo narażonych zakwalifikowanych do kategorii B wynosi 6 mSv/rok. Ochrona radiologiczna pacjenta Ochrona radiologiczna pacjenta (ORP) jest to zespół czynności i ograniczeń zmierzających do zminimalizowania narażenia pacjenta na promieniowanie jonizujące, które nie będzie nadmiernie utrudniało lub uniemożliwiało uzyskania pożądanych i uzasadnionych informacji diagnostycznych lub efektów leczniczych. Oparta jest na dwóch systemach: licencjonowaniu i nadzorze oraz ograniczeniu dawek. Zgodnie z powyższymi zasadami nabywanie, posiadanie, użytkowanie i usuwanie substancji promieniotwórczych (źródeł promieniowania jonizującego) dozwolone jest tylko w ściśle określonych celach, w miejscach odpowiednio do tego zabezpieczonych i wyłącznie przez osoby do tego upoważnione. Podstawową regułą ochrony radiologicznej jest zasada ALARA (As Low As Reasonably Achievable - Tak mało, jak to jest rozsądnie możliwe), czyli stosowanie najniższych z możliwych dawek. Zasadę ALARA należy interpretować jako postępowanie minimalizujące zagrożenia dla zdrowia pacjenta. Korzyść z badania musi być większa niż ryzyko powikłań. (Jako przykład może służyć stan zagrożenia życia kobiety w ciąży po wypadku komunikacyjnym). Badania diagnostyczne z zastosowaniem promieniowania jonizującego powinno się wykonywać w sposób gwarantujący osiągnięcie wymaganego rezultatu przy możliwie najmniej-

z

r"r

=

„nie

się

pomocą aparatów rentgenowskich SłużąCYch

poprzeZ

Wi'ląqniĘ do tego celu; nik i ów row zk kie ią ow ie ob ośn cje odn ula reg

szej dawce promieniowania. Ryzyko mm'm,ahzxilżegfdpwl:;glę

;ia Parametry utrzymanie ekspozycji na najniższym Pozśon z' rob m ożna było

i korzyści dem kosztów, technologii

anta zewrynętpeł rzan?e: v, Bostk organizacyjnej jako reprezent cznej, któ spektora ochrony radiolqgi wm.

d a

i

naświetlania i ekspozycji powinny być takie, abY

cówę l: Nadzór wnętrzny w jednostce (nie dotyczy pla wewy. [órk: ęć zdj do alowano jedynie aparat

T_ sacie koniecz uzyskać dostatecznie dobrą jakość i 0D na unikni ęcie pozwol co zne, ostyc macje diagn infor ności powtarzania zdjęcia.

,

sożeli suma

jest uzasadnione, Jezell s Stosowanie promieniowania

zainst

_

ch i zdrowotnych prze j korzyści społecznych, ekonomiczny odowany optymalnym spow iu wyższa uszczerbek na zdrow 23 września 2019 r. wehsźlł: dawkami promieniowania. Od e oraz Ustawy ood w życie zmiana ustawy - Prawo atomow

ie ochrony ragęmusł")'ch 5, nowe zasady szkoleń w zakres h i nadzoruj lolo iclnej›' cyc pacjenta dla osób wyk-onują śch e.

czne. Za n dlórąo dyczne procedury radiologi

Owiedy iam; inspektor radiologiczny z uprawnien ą ś mę nży j bra ałe stomatologii i R dla pozost ści radiologicznych kwalr›lej* 14h

si

P]:z ” nie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2019 r. poZ. 1593), Zmiany ;oh u O.ck pisów mają na celu zapewnienie polepszenia poziom c/ peJs euro jąc do 80 ny radiologicznej w Polsce, dostosowu

3/5 i światowych standardów, w tym dyrektywy ejRady 201wow e

Euratom z dnia 5 grudnia 2013 r. ustanawiając podsta zagrożeniam normy bezpieczeństwa w celu ochrony przed nio wania JOmie pro e łani ymi z narażenia na dzia

wynikając odowa Komisja nizującego (tzw. dyrektywę BSS). Międzynar pozarzą-dO' cją niza orga jest P) ej (ICR ochrony radiologiczn zym jest adc m dor ane . Org anii Bryt kiej wą z siedzibą w Wiel są prawnie i dczy r dora akte char mają P a ICR ceni WHO. Zale rczosg twó nio mie pro u nie obowiązujące. Normy dotyczą ogół

e. Określają od diagnostyki lokalnej po elektrownie atomow

rony przed e ogólne oraz szczegółowe zalecenia dotycząc och e w rocznych są szan m. Ogła ski now tge iem ren wan promienio nych od ycz opracowaniach ICRP. Na podstawie tych wyt owied. Odp atom Euro 2000 roku zostały utworzone przepisy e. mow o ato wa Praw nikiem prawnym w Polsce jest Usta chNowelizacja wprowadza wiele istotnych zmian w doty icznej olog y radi ron ych och cząc ch doty pisa ych prze czasow ogółu ludności, pracowników oraz pacjentów, m.in.: e 1. obowiązek uzyskania zezwolenia na wykorzystani apaatem ne apar tym z i ycz ratu oraz zgody na czynnośc med ra o Sani ieg ekto dzk Insp go ewó owe Woj przez Państw e ząc wad wia y pro i ron zdro ostk och z jedn ego prze tarn działalność związaną z narażeniem na promieniowanie jonizujące w celach medycznych polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu badań rentgenodiagnostycznych w zakresie stomatologii (m.in. pantomografia, cefalometria, CBCT). Obowiązek ten nie dotyczy nadal jednostek użytkujących wyłącznie rentgenowskie aparaty stomatologiczne do zdjęć wewnątrzustnych oraz urządzeń służących wyłącznie do densytometrii kości; 2. nowe zasady przeprowadzania wewnętrznych audytów klinicznych w jednostkach ochrony zdrowia, analizy zdjęć powtórzonych i odrzuconych, którą należy wysyłać do krajowej bazy radiologicznej; 3. brak obowiązku posiadania inspektora ochrony radiologicznej w pracowniach RTG w jednostkach ochrony zcirowia wykor_luj?cych fiziałalność związaną z naraże-

niem na promieniowanie jonizujące polegającą jedynie na wykonywaniu stomatologicznych zdjęć wewnątrzustnych

za pomocą aparatów rentgenowskich służących wyłącznie do tego celu lub na wykonywaniu densytometrii kości zą

wykonywania czynno

Iikujek

rownik jednostki;

m 6. regulacje prawne związane z narhażenie sZk;:;Żgon

i

dug]lltly jego rozpadu w budynkac mie

zeniach przeZnacmn, Mmiej. scach pracy oraz pomieszc

ych n ne raz w roku; pobyt ludzi przeprowadza wania Pozamę; dYQI]g_ 7. regulacje prawne dotyczące obrazo ci. noś lud łu ogó z go osób Według art. 33a, ust. 2 i 3 polskiego Prawą atoj nane tylko na po dstammo% każde badanie może być wyko

en: wania od lekarza. Lekarz kierujący powini

e skier

azy RTG; « wykorzystać wcześniej wykonane obr

tyki;

e

czne metody di Sn wyczerpać inne nieradiologi

e

ocenić ryzyko utraty zdrowia pacjenta w stosunku d B uzyskanych korzyści;

e

kj dokładnie sprecyzować parametry diagnosty RTG

(podejrzenie, wstępne rozpoznanie, określenie obszany, części ciała lub narządu).

Podstawowe zasady ochrony radiologicznej pacjenta

Czas narażenia, odległość, osłony

W celu ochrony przed promieniowaniem jonizującym nalr ograniczyć do minimum czas przebywania w sąsiedztwie jegi źródła, utrzymywać od niego jak największą odległość, avn. zie potrzeby stosować odpowiednie osłony. Dawki w stomatologii 'W przypadku zdjęcia RVG tylko 2-5 mikroŚv.

dawka promieniowania wyni

Zdjęcia pantomograficzne wiążą się z 5-krotnie wyśsł dawką w stosunku do zdjęć wewnątrzustnych (20-30 mikroór w technice analogowej). W najnowszych aparatach CBCT osiągany jest poźl"

dawki promieniowania w wysokości 20-60 mikro$v, pu"

nywalny z dawką promieniowania podczas wykonywa analogowego zdjęcia pantomograficznego.

Dawka podczas badania a promieniowanie naturalne F Natężenie promieniowania pochodzące od źródeł , nych jako punktowe jest odwrotnie proporcj onalne dratu odległości. 9

Otrzymana dawka jest wprost proporcjonalne daromię

narażenia. Praca w bezpośredniej bliskości "

53 Tabela 2.4.3

Średnie wartości dawek efektywnych pochłanianych

podczas najczęściej wykonywanych badań RTG

Kończyny

ryc. 5.1.2.2 B, D). Dostępność w dzisiejszych czasach zaawansowanych technik obrazowania opartych na neuronawigacji, nowoczesna mikroskopia, asysta endoskopu oraz stosowanie technik neuromonitoringu w postaci monit'orowania pniowych potencjałów słuchowych, a także ocena śródoperacyjna działania nerwu przedsionkowo-ślimakowego (nerw VIII), twarzowego (nerw VII) i trójdzielnego poz!Ąvalają na wykonanie tej operacji w sposób maksymalnie bezpieczny i minimalnie inwazyjny (https://www.

channel/ UCBOkySICkISGCthAYrIOKpCQ). N:;,c›;(;ls]ttsuzt;;cionz

wjklaniami operacji MVD są wyciek płynu mózgowo-rdr;eniowego z rany lub objawy móżdżkowe, natomiast najcięższe

objawy do głuchota spowodowana uszkodzeniem nerwu VI pareza nerwu VII, udar móżdżku oraz zmiany krwoloczne w tylnym dole czaszki, które wynikają z nadmiernej trakcji półkuli móżdżku podczas operacji. Ryzyko powikłań ocenia się na 1-10%.

Skuteczność operacji MVD ocenia się na 75-80% pełnej

poprawy klinicznej przez okres około 8 lat i jest ona szczególnie

wysoka w przypadkach, gdy środoperacyjnie stwierdzano ei dentny ucisk nerwu V przez SCA. Prawdopodobieństwo m wrotu dolegliwości wynosi pomiędzy 1,5 a 3% w skaliroczm% « Pozostałymi metodami leczenia neuralgii lrójdzielnew

metody ablacji zwoju Gassera oraz technika radiochirurgia” na. Nie mają one tak dużej odległej skuteczności jak OPŚ”CP

MVD. Są dedykowane dla pacjentów zaawansowanych Wlekc„r wo oraz ze współistniejącymi schorzeniami, kiedy to ogeęfl: |

MVD jest związana ze zwiększonym ryzykiem powiklań '„

stety w wielu ośrodkach wybór metody terapeutyczne uz ; leżniony jest od doświadczenia lekarzy w stosowa"" e. metody, a nie od wiedzy opartej na danychk z PiśmiennIL rmiowY dż s Powoduje' to, iż wielu pacjentów z konfliktem naczyń

Specyfika postępowania z pacjentem z chorobami neurologicznymi

Ryc.5.1.2.3.

Obrazy z mikroskopu operacyjnego. A. Po wykonaniu

delikatnej retrakcji lewej półkuli móżdżku i otwarciu pajęczynówki zbiorników kąta mostowo-móżdżkowego widoczny jest nerw trójdzielny (jego część

czuciowa, czarna gwiazdka), uciśnięty niemal na całym obwodzie przez

gałęzie lewej SCA. Strzałka wskazuje na obszar największej kompresji nerwu. B. Oddzielenie tętniczek od nerwu za pomocą mikroszpatułki (gwiazdka). Strzałka wskazuje zagłębienie w strukturze nerwu trójdzielnego spowodowane przedłużonym uciskiem. Obszar ten był głównym źródłem neuralgii u pacjenta. C. Oddzielenie nerwu od SCA za pomocą niewchłanialnej protezy naczyniowej (gwiazdka).

-nerwowym leczona jest w odmiennej niż optymalnej kolejności. Trzeba pamiętać, iż wykonanie operacji MVD po nieudanej ablacji zwoju Gassera lub jego radiochirurgicznym naświetleniu daje gorsze wyniki, szczególnie jeżeli u pacjenta rozwinie się tzw. anaesthesia dolorosa. Charakteryzuje się ona bardzo silnym, piekącym i rwącym bólem twarzy w zakresie unerwienia przez nerw V. W takich sytuacjach, po nieskutecznej dekompresji MVD, operacją ostatniej szansy staje się przecięcie części czuciowej nerwu V. Zabieg ten można także rozważyć w przypadku niemożliwości śródoperacyjnego zidentyfikowania naczyniowego ucisku nerwu V.

Ablacja zwoju nerwu trójdzielnego (Gassera) - przezskórna trójdzielna rizotomia Ablację zwoju Gassera (przezskórna trojdzielna rizotomia) można wykonać za pomocą techniki fal radiowych (RFR, radiofrequency rhizotomy), poprzez wstrzyknięcie glicerolu lub mechanicznie (za pomocą balonu Fogartiego). Ta grupa procedur jest wskazana u pacjentów obciążonych internistycznie lub będących w zaawansowanym wieku, u chorych z neuralgią

trójdzielną w przebiegu stwardnienia rozsianego (brak kon-

fliktu naczyniowo-nerwowego) oraz u pacjentów z neuralgią w przebiegu nieoperacyjnego guza podstawy czaszki. We wszystkich technikach narzędzia do ablacji wprowadza się przez otwór owalny na podstawie czaszki (punkt wyjścia gałązki żuchowej, V3) pod kontrolą rentgenoskopii lub neuronawigacji (» ryc. 5.1.2.4). Najskuteczniejsza z tej grupy

jest technika RFR. Jest ona wykonywana u pacjenta sedowanego, który jest wybudzany w trakcie operacji. Pozwala to na dyskryminację włókien bólowych nerwu V od czuciowych, co daje możliwość przeprowadzenia zabiegu z zachowaniem czucia na twarzy. Wykonuje się ją za pomocą elektrody połączonej z generatorem prądu. Termoablację zwoju prowadzi się w 3 sesjach trwających po 90 s, w których temperatura jest zwiększana o 5%, począwszy od poziomu 60-70*. Po zabiegu pacjent może odczuwać odrętwienie twarzy. Metoda RFR jest skuteczniejsza od techniki z podaniem glicerolu lub mechanicznego ucisku balonowego, zwłaszcza w odległym przedziale czasowym (długotrwałość efektu przeciwbólowe-

go wynosi około 3 lata, ale czasami jest podobna do wyniku

MVD). Głównym powikłaniem technik ablacji zwoju Gassera są różnego rodzaje zaburzenia czucia, od odrętwienia twarzy (2-9%) do zespołu anaesthesia dolorosa (0,2-4%). Rzadsze to

Ryc.5.1.2.4.

A.Schematyczne przedstawienie techniki wprowadze nia igły termoablacyjnej przez otwór owalny do zwoju Gassera (httpsy/

www.painphysicianindia.com/trigeminal-nerve-ablation). B. Boczne z' djęcie rentgenowskie czaszki pokazujące moment wprowadzenia elektrody przez otwór owalny - zdjęcie z publikacji w Indian Journal of Pain 2018, 32(2): 113-115.

zapalenie rogówki wskutek zaburzeń czucia w zakresie V1, osłabienie funkcji mięśnia żwacza po stronie operowanej, zaburzenia okoruchowe oraz osłabienie słuchu (wskutek parezy

mięśnia napinacza błony bębenkowej).

Radiochirurgia stereotaktyczna (SRS) Jest to najmniej inwazyjna technika leczenia neuralgii trójdzielnej. Wskazania do terapii SRS są takie same jak w przypadku ablacji zwoju Gassera. Można ją stosować po nieudanych próbach wykonania operacji MVD. Technika radiochirurgii stereotaktycznej (SRS, stereotactic radiosurgery) w leczeniu neuralgii nerwu V polega na jednorazowym podaniu z maksymalną precyzją wysokiej dawki promieniowania (między 70 a 90 Gy) na obszar wyjścia czuciowej części nerwu z pnia mózgu (stosując zwykle 4 mm izocentrum). Do naświetlania stosowane są nowoczesne kobaltowe akceleratory wyzwalające promieniowanie gamma (metoda noża gamma - Gamma knife), liniowe akceleratory elektronów powodujące emisję fotonów X (metoda CyberKnife; Novalis) lub wyzwalające energię protonów, generowaną przez cyklotron (» ryc. 5.1.2.5). SRS wpro-

wadził Lars Leksell w 1953 roku. Neuralgia trójdzielna była pierwszym historycznie wskazaniem do zastosowania techniki SRS, którą obecnie najszerzej stosuje się w onkologii. Efekt

przeciwbólowy pojawia się po 1 do 6 miesięcy po zabiegu i jest zależny

od

wielkości

zastosowanej

dawki

promieniowania.

Dobry efekt przeciwbólowy (redukcja bólu od 50 do 100%) uzyskuje się u 2/3 pacjentów i utrzymuje się 2-3 lata. Po 5 latach efekt ten utrzymuje się już u 30-50% pacjentów, zwłaszcza u tych, u których zastosowano wyższą dawkę (średnio 80 Gy) oraz u których utrzymywała się hypostezja twarzy. Ryzyko powikłań, głównie zaburzeń czucia twarzy, jest niewielkie i wzrasta z wielkością dawki naświetlania oraz wielkością napromie-

nianego obszaru.

Neuralgia językowo-gardłova Jest to rzadki zespół neuralgiczny objawiający się silnym ną. padowym rwącym bólem tylnej części języka, migdałka or nosogardła, promieniujący czasami do ucha. Opisywane są dodatkowo zaburzenia kardiologiczne w postaci spadku ci śnienia tętniczego oraz nagłe zatrzymanie krążenia w przebie. gu bólu napadowego. Czynnikami wyzwalającymi neuralgię są połykanie, żucie i mówienie. Ból jest wyzwalany podrażnieniem gałązek nerwu języko-

wo-gardłowego (n. IX), nieraz również nerwu błędnego (n. X) -

przez tętnicę tylną dolną móżdżku (PICA, posterior inferior cerebellar artery). Testem potwierdzającym obecność neural. / gli językowo-gardłowej jest test z miejscowo podaną kokainą, który łagodzi ból. Na tym polega też leczenie farmakologicznie tego zespołu. Leczenie operacyjne neuralgii n. IX polega - ana-

logicznie jak przypadku neuralgii trójdzielnej - na wykonaniu

operacji MVD

z

dostępu retrosigmoidalnego. Z reguły po po-

twierdzeniu konfliktu naczyniowo-nerwowego operacja MVD

daje w większości przypadków trwały efekt ustąpienia bólu. W razie niepowodzenia operacji można rozważyć reoperację z wykonaniem rizotomii nerwu IX oraz gałązek nerwu X.

Neuralgia ze zwoju kolanka nerwu twarzowego (negralgla Hunta, neuralgia nerwu pośredniego, geniculate neuralgia)

'

Ta niezwykle rzadka forma neuralgii dotyczy nerwu pośrednie

g0, k_tóry jest częścią nerwu twarzowego, zawierającą włókm | czuciowe, smakowe do przednich 2/3 języka oraz przywspół | czulne do ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej oraz gf!' czołu łzowego. Objawia się silną napadową otalgią (uczucie" | przekłuwania ucha) z promieniowaniem do płatka usznego

Ryc.5.1.2.5.

Schemat przedstawiający zasady stereotaktycznej

radiochirurgii (źródło: https://www,cancer.ie/cancer-information›

and›support/cancer—types/brain—tumours/how-are—br

ain-tumours-

treated/radiotherapy—for—brain-tumours/stereotactic-radi othera PYand-stereotactic-radiosurgery›for-brain-tumours). U pacjenta wykonano badanie obrazowe głowy (MRI lub TK) z ramą fiksującą głowę (metoda ramowa stosująca ramę i pudło stereotaktyczne) lub założoną maską termoplastyczną i gryzakiem do fiksacji głowy (metoda bezramowa) w celu wyznaczenia

współrzędnych celu. Następnie wyznacza się obszar mózgu,

który zostanie poddany naświetlaniu (wyznaczanie tzw. izodoz).

Wkolejnym etapie aparat do radiochirurgii nakierowuje w czasie jednej sesji z wielu kierunków wiązki promieniowania, które

spotykają się w celu terapeutycznym. Wysokość skumulowanej dawki promieniowania niszczy naświetlaną strukturę, natomiast dokładność

kierowania wiązek jest tak duża, że sąsiadujące z celem zdrowe

obszary mózgu nie są poddane działaniu promieniowania.

prosopalgią (bólem oczodołu oraz tylnej części jamy nosowej i podniebienia). Bólowi może towarzyszyć uczucie gorzkiego smaku, nadmierne wydzielanie śliny oraz zawroty głowy. Najczęściej neuralgia Hunta jest spowodowana infekcją zwoju kolanka wirusem opryszczki (geniculate ganglionitis). Występują wtedy również zmiany skórne w kanale słuchowym zewnętrznym oraz małżowinie usznej. Drugim wariantem występowania tego zespołu jest konflikt naczyniowo-nerwowy pomiędzy nerwem twarzowym a tętnicą przednią dolną móżdżku (AICA, anterior inferior cerebellar artery). Wtedy poza objawami neuralgii występuje połowiczy napadowy skurcz mięśni mimicznych twarzy (hemifacial spasm). Leczenie bólu rozpoczyna się od stosowania karbamazepiny, a w przypadku infekcji opryszczkowej dodatkowo leczeniem przeciwwirusowym. W przypadku niepowodzenia wykonuje się albo zabieg MVD, albo zabieg lezji zwoju kolanka.

Klasterowy (suicydalny) ból głowy Zespół ten znany jest również pod nazwą migreny histaminowej, aczkolwiek jego związek z naczyniopochodnym charakterem bólu, jak w przypadku migreny, jest niepewny.

O neuralgicznym charakterze bólu świadczy jego napadowość (występuje w postaci fal - „klasterów bólowych”), duża siła (jest to najsilniejszy zespół bólowy głowy) i stosunkowo krótki czas trwania (30-90 min), charakter bólu (ostry, rwący) oraz fakt, iż ból jest propagowany przez gałęzie nerwu trójdzielnego (odpowiada za objęcie bólem górnej połowy twarzy oraz gałki ocznej) oraz twarzowego (odpowiada za jednostronne łzawienie i nieżyt nosa towarzyszące bólowi w mechanizmie aktywacji zwoju skrzydłowo-podniebiennego). Ból obejmuje najczęściej jednostronnie obszar czoła oraz oczodół za okiem. Może się powtarzać kilka razy dziennie przez kilka tygodni, a potem ustąpić nawet na rok. Ciekawostką jest to, iż bóle klasterowe pojawiają się o tych samych porach dnia i nocy, co świadczy, że jest związek pomiędzy regulowanym przez podwzgórze rytmem dobowym a występowaniem bólu. Czynnościowe badania obrazowe mózgu wykonane techniką pozytronowej tomografii komputerowej (PET) w trakcie występowania bólu klasterowego wskazują na obszary wzmożonej aktywności neuronalnej w okolicy podwzgórza (znajduje się tam jądro suprachiazmatyczne regulujące rytm dobowy) oraz brzusznej części nakrywki śródmózgowia. Siła bólu klasterowego jest tak duża, iż często pacjenci miewają myśli samobójcze w trakcie jego trwania (dlatego ból ten określany jest także jako suicydalny ból głowy). Dotyczy on 5 razy częściej mężczyzn niż kobiet. Zapobieganie klasterowym bólom głowy jest bardzo trudne, ponieważ nie jest znany mechanizm spustowy. W okresie występowania silnego bólu podaje się tlen przez maskę do 15 min, sumatriptan (jak w migrenie) oraz steroidy. W profilaktyce bólów klasterowych lekiem w wyboru jest lit. Zaleca się unikanie alkoholu oraz nikotyny. Leczenie lekoopornych przypadków bólu klasterowego polega na ablacji zwoju skrzydłowo-podniebiennego (z dostępu infrazygomatycznego) lub implantacji stymulatora przeciwbólowego w obszar zwoju (metoda neuromodulacji). Alternatywnie wykonuje się operację stymulacji głębokich struktur mózgu (DBS, deep brain stimulation) na poziomie podwzgórza lub brzusznej części nakrywki śródmózgowia (ventral tegmental area).

5.1.3 Diagnostyka różnicowa i inne zespoły bólowe Janusz Mierzwa, Marzena Dominiak

Neuralgię należy różnicować z czuciową neuropatią obwodową, obejmującą wszystkie zmiany zapalne i zwyrodnieniowe nerwu. W odróżnieniu od neuralgii dochodzi tu do symetrycznego zajęcia nerwów, z wyjątkiem mononeuritis multiplex, w którym objawy są rozsiane i asymetryczne, co wynika z uszkodzeń pojedynczych nerwów obwodowych. Mianem neuropatii obwodowych określa się wszystkie uogólnione schorzenia (zmiany zwyrodnieniowe i zapalne) nerwów obwodowych zarówno ruchowych, czuciowych, jak i autonomicznych, z wyjątkiem uszkodzeń pojedynczych nerwów (mononeuropatie) na skutek uwięźnięcia lub urazu.

Przyuszną i gry Przywspółcz ulne unerwiające śliniankęusznego, który

Przerostowa neuropatia obwodowa (onior bulb) charak-i teryzuje się tym, że przekroje przez gałązki nerwowe w m! ejscu stwierdzanych zmian wykazują koncentryczną proliferację komórek Schwanna (z tworzeniem koncentrycznych pierścieni) wraz z towarzyszącym rozrostem tkanki łącznej włóknistej wokół aksonów. Przerost może dotyczyć aksonu, osłonki mielinowej albo obu tych struktur. Zasadniczym czynnikiem różnicującym są więc zmiany morfologiczne nerwu obwodowego. W różnicowaniu należy pamiętać o chorobie Reckling-

czoły policzko

stego mniej. otrzymuje je za pośrednictwem nerwu skali od nerwy go owe bębenk szego wychodzącego Ze splotu

językowo-gardłowego. _

nerwu trójdzielnego. Równocześnie występuje łzawie-

-

nie, obfite wydzielanie śluzu z nosa, napadowe kichanie i światłowstręt. Leczenie jest przyczynowe. Neuralgia nerwu uszno-skroniowego (zespół Łucji Frey). Nerw uszno-skroniowy to nerw czuciowy, gałąź nerwu żuchwowego (III gałąź nerwu V) zaopatrujący skórę okolicy skroniowej. Posiada zazwojowe włókna

:

Wystąpienie zespołu wiąże się Z uszkodzeniem gałąze

w nerwu uszno-skroniowego, do lftorego dochodzi

wy.

niku urazu lub zabiegu operacyjnego (np,. usunięcia śli.

nianki przYUSZnej)- Nerulr ten zauąera'włokna czuciowę,

naczynioruchowe dlz? sk?f ” *_'*'de'dnllcze dla gruczołów potowych oraz wydzx'elmcze i nac'zyfnoruchowe dla śli. nerwowę nianki. Uszkodzenie ich powoduje, że włókna przeznaczone dla ślinianki odrasta.)ą'ce w ciągu od 3 do 6 miesięcy wrastają do skóry oraz jej gruc,zc.)łow potowych. Błędnie ukierunkowany odrost włókien sprawia, że bodźce smakowe wyzwalają działalność wydzielnicZą gruczołów potowych i przekrwięnie skóry. Do objawów w tym zespole należą: przeczulica, zaczer. wienienie i pocenie się skóry tej okolicy, ból parzący przy jedzeniu.

hausena. Jest to choroba uwarunkowana genetycznie. Znana

jest również pod nazwą nerwiakowłókniakowatości typu I. Często współistnieje z innymi wadami rozwojowymi. Najbardziej charakterystycznym objawem są guzki (nerwiakowłókniaki) podskórne, wyczuwalne jako różnej wielkości sprężyste struktury umiejscowione pod skórą oraz guzki pojawiające się wzdłuż przebiegu nerwów obwodowych. - Zespół Charlina (neuralgia nosowo-rzęskowa). Nerw nosowo-rzęskowy to jedyna gałąź nerwu ocznego (I gałąź nerwu V), która wchodząc do oczodołu przez szczelinę oczodołową górną przechodzi przez pierścień ścięgnisty wspólny. Po przejściu przez niego kieruje się do przodu i przyśrodkowo, początkowo biegnąc między nerwem wzrokowym a mięśniem prostym górnym, a następnie między mięśniem prostym bocznym a mięśniem skośnym górnym. Nerw nosowo-rzęskowy kończy się w skórze jako nerw podbloczkowy. Zespół występuje przy uszkodzeniu nerwu nosowo-rzęskowego i zwoju rzęskowego w następstwie stanów zapalnych lub alergicznych błony śluzowej nosa. Objawy występują jednostronnie pod postacią ostrego bólu okolicy oczodołu, czoła i nasady nosa, wzmożonego wydzielania błony śluzowej nosa, łzawienia i światłowstrętu. Objawy te szybko zmniejszają się lub ustępują po znieczuleniu błony śluzowej obszaru przednich komórek błędnika sitowego i przedniego końca małżowiny nosowej środkowej. — Zespół Studera (neuralgia zwoju skrzydłowo-podniebiennego). Zwój skrzydłowo-podniebienny (lub zwój Meckela) to zwój przywspółczulny związany z nerwem szczękowym (II gałąź nerwu V). Położony jest w dole skrzydłowo-podniebiennym, zwykle pomiędzy otworem klinowo-podniebiennym a nerwem szczękowym. Neuralgia może wystąpić na skutek stanu zapalnego komórek sitowych i zatoki klinowej, nieprawidłowości anatomicznych nosa, ciał obcych w nosie, nowotworów, urazów i zaburzeń naczynioruchowych. Głównymi objawami zespołu są silny, jednostronny głęboki ból w oczodole oraz podstawie nosa, promieniujący do szczęki, podniebienia i migdałków, przypominiący niekiedy nerwoból

.

zwoju we otrzymane ze

Leczenie polega na usunięciu nerwu uszno-skroniowego,

-

przecięciu nerwu językowo-gardłowego lub nerwu bębenkowego. Zespół Costena (neuralgia stawu skroniowo-żuchwowego). Po raz pierwszy opisany przez Jamesa Costena w 1934 roku jako zespół dolegliwości związanych z uchem i stawem skroniowo-żuchwowym. Costen wysunął hipotezę, że zmiany w układzie zębowym prowadzą do zaburzeń słuchu. Złożoność mechanizmów indukujących dolegliwości związane z nieprawidłowościami zębowymi okazała się jednak znacznie bardziej skomplikowana. Spowodowało to, że w światowym piśmiennictwie bardziej popularnym terminem stały się dysfunkcje układu ruchowego narządu żucia (temporomandibular disorders - TMD). Określenie to obejmuje zakres dolegliwości dotyczących wszystkich struktur układu ruchu narządu żucia. Na skutek zaburzeń zgryzowych, zmian zwyrodnieniowych pozapalnych lub pourazowych okolicy stawu skroniowo-żuchwowego dochodzi do przesunięcia głowy żuchwy na powierzchni stawowej ku tyłowi, poza chrząstkę stawową, i ucisku na nerwy i naczynia w sąsiedztwie stawu

("fe' wy uszno-skroniowy, językowo-gardłowy). Występują

bóle okolicy stawu, ucha środkowego, promieniujące do karku i skroni. Dolegliwości bólowe są zazwyczaj jednostronne. Równocześnie może pojawić się nadmierne

wydzielanie śliny, zaburzenia smaku, pieczenie i mro-

wienie języka oraz bóle okolicy ślinianki podżuchwowej ! przyusznej oraz upośledzenie słuchu. Badanie polega 1

zgkropleniu do worka spojówkowego 2% kokainy z dodat:

kiem adrenaliny. Środki te powodują rozszerzenie źrenić ? przewagą rozszerzenia po stronie zespołu. Nerw twarzowy

Nerw twarzowy (nerw VII) porusza mięśniami mimiczny””

twarzy. Wychodzi z pnia mózgu, przechodzi przez przewół

słuchowy wewnętrzny w kości skroniowej, biegnie wzdłuż! *

-

V. angularis

Porażenie wtórne może być powikłaniem w następstwie toczących się procesów patologicznych w obrębie przebiegu nerwu twarzowego (nowotwory podstawy czaszki, zapalenie ucha środkowego, guzy tzw. kąta mózgowo-móżdżkowego). Etiologicznie można wyróżnić grupy przyczynowe: « Porażenie wrodzone - zespół Moebiusa - wrodzony niedowład twarzowo-oczny, wrodzona aplazja mięśni,

kształtowanie główki płodu podczas przechodzenia przez

V facialis

A. facialis

nerwu twarzowego, tętnicy i żyły twarzowej.

Ryc.5.1.3.1 Przebieg Miejsca nacięcia zewnątrzustnych ropni podżuchwowych (l i I) ipodbródkowych (lll).

wewnętrznego i opuszcza kość przez otwór rylcowo-sutkowy. Wychodzi na twarz tworząc stopę gęsią większą (> ryc. 5.1.3.1). Porażenie nerwu twarzowego wywołuje obraz bezwładu twarzy (prosopoplegia). Występuje w dwóch postaciach: « porażenia jednostronnego lub « rzadziej spotykanego porażenia obustronnego. Porażenie może dotyczyć wszystkich mięśni zaopatrywanych przez ten nerw lub tylko określonych grup mięśniowych. Objawy porażenia nerwu twarzowego jednostronnego całkowitego: * Zwiotczenie strony porażonej. + Fałdy skórne się wygładzają, a po stronie zdrowej pogłębiają. « Zatracenie fałdu nosowo-wargowego. « Opadnięcie kąta ust po stronie chorej. « Szpara powiekowa nie zamyka się, co może być przyczyną dodatkowych patologii ze względu na wysychanie rogówki oka. + Czubek nosa odchyla się w stronę zdrową. * Proces wydzielania śliny jest zmniejszony, a wrażliwość smakowa przednich 2/3 języka zniesiona (ageusia) lub *

osłabiona (hypogeusia).

Porażenie warg w znacznym stopniu utrudnia mówienie i uniemożliwia gwizdanie, a w czasie żucia błona śluzowa policzka łatwo dostaje się w przestrzeń międzyzębową i ulega mechanicznemu uszkodzeniu wskutek przygryzienia. Przyczyny wystąpienia porażenia nerwu twarzowego można podzielić na dwie grupy: pierwotne i wtórne. Porażenie pierwotne może być wywołane nagłym oziębnięciem twarzy, reakcją alergiczną, typowym urazem, tworzą-

cym się lub trwającym procesem zapalnym bądź mieć podłoże wirusowe,

*

kanał porodowy, poród kleszczowy. Zakażenia, zatrucia - poliomyclitis, półpasiec uszny,

mononukleoza zakaźna, zespół Guillaina-Barrego (jest

to rodzaj dynamicznie rozwijającej się polineuropatii, charakteryzuje się osłabieniem siły mięśniowej i niewielkim osłabieniem czucia w kończynach; przyczyna nie jest znana, prawdopodobnie jest jedną z chorób autoimmunologicznych; dochodzi do uszkodzenia osłonek mielinowych), zapalenie ucha zewnętrznego i środkowego, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie przyusznicy (świnka), ospa wietrzna, grypa, wirus Coxsackie, gnatostomoza, mukormykoza, choroba z Lyme, zatrucie jadem kiełbasianym, zatrucie tlenkiem węgla, zatrucie ołowiem, inne: kiła, tężec, błonica, trąd. Naskutek uszkodzeń toksycznych (półpasiec lub opryszczka ucha, okolicy ucha i przewodu słuchowego zewnętrznego) może powstać neuralgia zwoju kolankowego (zespół Ramsaya-Hunta), zwana także neuralgią nerwu pośredniego. Ta niezwykle rzadka forma neuralgii dotyczy nerwu pośredniego, który jest częścią nerwu twarzowego, zawierającą włókna czuciowe, smakowe do przednich 2/3 języka oraz przywspółczulne do ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej oraz gruczołu łzowego. Objawia się silną napadową otalgią (uczuciem przekłuwania ucha) z promieniowaniem do płatka usznego, prosopalgią (bólem oczodołu oraz tylnej części jamy nosowej i podniebienia). Bólowi może towarzyszyć uczucie gorzkiego smaku, nadmierne wydzielanie śliny oraz zawroty głowy. Najczęściej neuralgia Hunta jest spowodowana infekcją zwoju kolanka wirusem opryszczki (geniculate ganglionitis). Występują wtedy również zmiany skórne w kanale słuchowym zewnętrznym oraz małżowinie usznej. Drugim wariantem występowania tego zespołu jest konflikt naczyniowo-nerwowy pomiędzy nerwem twarzowym a tętnicą przednią dolną móżdżku (AICA, anterior inferior cerebellar artery). Wtedy poza objawami neuralgii występuje połowiczy napadowy skurcz mięśni mimicznych twarzy (hemifacial spasm). Leczenie bólu rozpoczyna się od stosowania karbamazepiny, a w przypadku infekcji opryszczkowej dodatkowo leczeniem przeciwwirusowym. W przypadku niepowodzenia wykonuje się albo zabieg MVD, albo zabieg lezji zwoju kolanka. Neuralgia po półpaścu - najczęściej występuje po jednej stronie i dotyczy dermatomów piersiowych, 15% występuje w zakresie nerwu ocznego (I gałąź nerwu V), rzadziej dotknięte są nerwy kończyn. Ból jest

E

ności ze spożywaniem pokarm;

; prowadzić do trud ';now, ;-[Fówieniem i ograniczenia innych funkcji obsm

c

w sposób uą;%'ły bardzo silny i dokuczliwy. Występuje e * a. W zakr! esie wania. zlokalizo do Jest trudny i piekący. się ubytki czucia ze dotkniętych korzeni stwierdza

„twarzowego. Często towarzyszą im ostre lub przewj tng. dolegliwo choroby p ma:lldIed ści bólowe oraz inne bólowe e| e,

i

E YAka znaczną przeczulicą i allodynią. Każdy bo.dzx-eq

bólu. lekki dotyk, powoduje gwałtowne nasilenie Się tygokflka nawet a dni, poprzedza o kilka Ból zwykle w zakresie unerdni wystąpienie wysypki na skórze

żenia nerwu twarmw%' Rozróżnia się trzy postącie pora porażone są tylko mięśnie mimicznc

1. postać lekką ę : twarzy, a częściową Utratę się erdz ie stwi nerw w nią ać śred post 2. zny, pobudliwości na prąd elektryc 3. postać ciężką - całkowita utrata pobudliwości elektryczny z zanikiem mięśni, przykurczamimi - Ęa rąd i drpgawkami-

wienia segmentu. Może być jedynym objawem bez wysypki na skórze.

; ś Po ustąpieniu wysypki ból zmniejsza sę E OP ów, w 50% do w 10% przypadk w czasie ] miesiąca 10% przypadków może trwac 3 miesięcy, a tylko

-

dłużej niż 1 rok. Zespól krokodylich łez powstaje na skutek uszkodze zwoju żej o powy w:reg varzo txlł› u nerw neg: sycz nia Ę)ok kolankowego i nakładania się włókien prowadzących włókna wydzielnicze dla gruczołu łzowego. Nie wystę-

pują objawy bólowe, jedynie nadmierne wydzielanie

= | :;»:śo, I.Jol-eca się ch Badając stan czynnosc:ov»;y J:;:r: ma:: mlmlczAnych› jak ń ycł remu wykc?nanle szeregu okre rzeme zębów, CkZe WYSZ Z » cie POWI mar' s?czem'e czoła, zaciśnię

ZagWłZdame- Ąsme;rla łtx:i/ar ZZI, poc c;as ;VY onywania tych

łez w czasie jedzenia. Leczenie polega na przecięciu nerwu skalistego większego. Grzybice i choroby pasożytnicze.

ruchów wskfłluje niedoWIACcy © pOWiĘcnie 'Śdcmkow nerwu VII po. W ocenie stopnia U)sz'kodzema czynności nerwu mocna jest Ska,lfl Housea i Bracł(rfm-nna.

złamanie podstawy czaszki, uszkodzenie pnia mózgu, ie uszkodzenie kory mózgowej, urazy twarzy, uraz w trakc czopodo lub ego wego doln doło u zębo ania nerw czul znie dołowego, rozległe uszkodzenie ucha środkowego, uraz wywołany nagłą zmianą ciśnienia powietrza (barotrauma). Nowotwory — nerwu twarzowego, kąta mostowo-móżdźkowego — nerwiak nerwu VIII statyczno-słuchowego, mostu, kości skalistej i ucha środkowego, białaczki, ślinianki przyusznej, perlak, oponiak, glejak mostowy, mięsak, potworniak, choroba Handa, Schullera i Christiana, dysplazja włóknista. Choroby kości — osteoporoza - zanik kostny, choroba Pageta - zniekształcające zapalenie kości, polegające na postępującym grubieniu i zrzeszotnieniu kośćca, który ulega deformacji. Choroby układu nerwowego - SM - stwardnienie roz-

II- niewielki niedowład, prawidłowa symetria i napięcie mięśni w spoczynku, 1415ta: - niewielka asymetria, . III - niedowład umiarkowany, prawidłowa symetria i napięcie w spoczynku; widoczna asymetria podczas ruchów mięśni twarzy, zauważalne współruchy, przykurcze i połowiczy skurcz twarzy, « IV - niedowład znaczny, prawidłowa symetria i napięcie w spoczynku; przy ruchach widoczna asymetria: - czoło - brak ruchów, - oko - niedomykanie szpary powiekowej, - usta - asymetria przy maksymalnym wysiłku, « V - niedowład ciężki, śladowe ruchy, asymetria twarzy w spoczynku, * VI - porażenie całkowite, brak ruchów. Jeżeli pień nerwu twarzowego został uszkodzony pomiędzy

Urazy - kości skroniowej, ślinianki przyusznej, szyi,

* I- czynność prawidłowa mięśni twarzy, «

siane, SLA - stwardnienie zanikowe boczne, uszkodzenie

— zwojem kolankowym a miejscem odejścia struny bębenkowej

.Neuropatie metaboliczne - cukrzyca, porfiria, amyloidoza. Samoistne porażenie Bella - czynnik patogenetyczny tej jednostki chorobowej nie jest do końca poznany. Zespół Melkerssona-Rosenthala - rzadki zespół chorobowy, objawy: obrzęk zapalny twarzy, najczęściej wargi górnej lub dolnej, porażenie nerwu VII, język pobruzdowany; etiologia jest niejasna, przyjmuje się, że chodzi o bliżej nieznane zakażenie z odczynem alergicznym. Zaburzenia czynnościowe układu ruchowego narządu żucia są definiowane przez American Association for Dental Research (AADR) jako grupa stanów patologicznych mięśniowo-szkieletowych oraz nerwowo-mięśniowych dotyczących stawów skroniowo-żuchwowych, mięśni żujących oraz wszystkich związanych z nimi struktur. Objawy tych zaburzeń mogą być bardzo zróżnicowane

języka oraz zmniejszone wydzielanie śliny. Porażenie ośrodkowe spotyka się w schorzeniach mózgu, opon mólgoWCh' — guzach mózgu.

naczyniowe pnia mózgu i tętniaki tylnej jamy czaszki.

zniesione bywa czucie smaku w zakresie przedniego odcinki

Leczenie W

pierwszym okresie należy ograniczyć kontakt z zimnym p

wietrzem i przeciągami, które mają niekorzystny wpływ "* E Powinno się zastosować podwiem(ę l rażone części twarzy. Fażonej wargi w postaci taśmy lub gumowej rurki, co zapobieg! i mepgz]ądanym przykurczom mięśni. Niedomknięte oko "alm.

'elC opatrunkiem bądź przewiesić opaskę W celu:0" przed wyschnięciem. Wskazane jest wykonanie rogówki razy dziennie krótkich, wibracyjnych masaży poraŻoanh,c?ę

rozluźnienie mięś” * twarzy w pozycji warunkującej pełne

|

Farmakologia: kortykosteroidy, z grupy B, asconerin, nivalin.

W przypadkach uszkodzeń nerwu twarzowego istnieje możliwość leczenia operacyjnego. Jedną ze skuteczniejszych metod leczenia operacyjnego jest zespolenie odcinka dystalnego uszkodzonego nerwu z odcinkiem proksymalnym (lub pętlą) nerwu podjęzykowego, umożliwiające aktywność ruchową mięśni unerwianych przez rekonstruowany nerw. W dalszym etapie usprawniania, po 14 dniach, duże zna-

czenie ma stosowanie metod fizykalnych i kinezyterapeutycz-

nych, wspomaganych leczeniem farmakologicznym. Fizykoterapia: ciepłolecznictwo (lampa sollux czerwona), okłady. borowinowe, laseroterapia, elektrostymulacja, magnetoterapia, jonoforeza. Kinezyterapia: manualna stymulacja porażonych części twarzy, bierna terapia odtworzenia fizjologicznych ruchów twarzy, wykonywanie ruchów wspomaganych (unoszenie czoła, szczerzenie zębów, unoszenie i opuszczanie powiek), bierne pobudzanie porażonych części twarzy (masaż szczotką), dmuchanie i gwizdanie, Tabela 5.1.3.1

witaminy

salicylany,

Rokowania ustępuje Porażenie nerwi u twarzowego niemal całkowicie E Niepowodzetygodni. 6 w 90% przypadków w okresie oko ło ości większ w uje występ iu wnian nie tradycyjnej terapii w uspra stosowanie wieloetapou osób starszych. Zaleca się wówczas ostymulacji uzupełelektr ej atyczn system wej, długotrwałej i ń dobranych do nionej programem specjalistycznych ćwicze konkretnego pacjenta. duża inicjatywa Zastosowanie tak złożonej terapii oraz nawet jeśli po, skutek ywny pacjenta mogą przynieść pozyt w odległym iło nastąp i ity całkow rażenie miało charakter czasie.

Najczęstsze przyczyny uszkodzeń nerwów czaszkowych

Inerw węchowy

guzy

Hiposmia (anosmia): uszkodzenia błony śluzowej nosa (nieżyt nosa, choroby zatok), urazy czaszkowo-mózgowe, niedopodstawy płata czołowego, zapalenie opon, wodogłowie, nikotynizm, krwotok podpajęczynówkowy, cukrzyca, nie ne odczuwa (spaczo parosmia starzenie, Parkinsona, leki, choroba Alzheimera, choroba bór witaminy B,„ niektóre

węchu), uszkodzenie błony śluzowej nosa, uraz mózgu, depresja

II nerw wzrokowy

1l1, IV, VI nerwy gał-

koruchowe (okoru-

chowy, bloczkowy,

odwodzący)

napady częściowe Hiperosmia (nadmierna wrażliwość na zapachy): nerwice, napad migrenowy, omamy węchowe, złożone, schizofrenia podpajęObrzęk tarczy nerwu wzrokowego (nowotwory mózgu, krwiak, ropień, zapalenie opon i mózgu, krwotok zapalenie nerwu wzrokowego, czynówkowy, zakrzepica zatok żylnych, wodogłowie, niedokrwistość, niektóre leki), przebyte zapalenie, guz zanik nerwu wzrokowego (zamknięcie światła tętnicy środkowej siatkówki lub tętnicy szyjnej, długotrwała tarcza kiła, jaskra, cukrzyca, miażdżyca, zatrucia, , pajęczynówki zapalenie nerwu wzrokowego, zlepne neuropatia nerwu wzrokozastoinowa, niedobór witaminy B, dziedziczny zanik nerwu wzrokowego), niedokrwienna wego (miażdżyca, nadciśnienie, zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic)

jąder lub pni nerwowych): rozmiękanie lub krwotok Porażenie nerwów ruchowych gałek ocznych (uszkodzenie urazy czaszkowow pniu mózgu, zakrzep zatoki jamistej, neuroinfekcje, guzy pnia i podstawy mózgu, tętniaki,

a Wernickego, zespół Tolosy-Hunta -mózgowe, cukrzyca, migrena okoporaźna, stwardnienie rozsiane, kiła, encefalopati

(bolesna oftalmoplegia), zatrucie jadem kiełbasianym miopatia oczna, zapalenie mięśni oczodołu, nadczynność gruczołu nerwów gałek ocznych: miastenia,

Porażenie

tarczowego V nerw trójdzielny MI nerw twarzowy

MII nerw

przedsionkowo-

"ślimakowy

parestezje z niedoczulicą), Nerwoból nerwu trójdzielnego, neuropatia nerwu trójdzielnego (stałe lub zwalniające opuszki półpasiec, nowotwory podstawy i pnia mózgu, tętniaki, stwardnienie rozsiane, jamistość

skurczu

Samoistne porażenie ne rwu twarzowego (zakażenie wirusowe, odczyny alergiczne, niedokrwienie na skutek uszkodzenie nerwu (nacinanie ropni naczyń wywołane oziębi eniem u osób szczególnie podatnych), urazowe dolnego, złamania), borelioza, przejście zębodołowego i o podoczodołoweg nerwu lenia znieczu zewnątrzustnych, owego, ognisko rozmiękania w pniu mózgu (zespół guz kąta mostowo-móżdżk środkowego, stanu zapalnego z ucha Millarda-Gublera) Zakażenia (epidemiczne zapalenie ślinianki, półpasiec), zmiany naczyniowe, nowotwory (nerwiak nerwu VIII), urazy,

zatrucia (np. lekami - streptomycyną, gentamycyną)

Ogniska rozmiękania, stwardnienie boczne zanikowe, procesy infekcyjne rdzenia przedłużonego lub samych nerwów IX, X nerw nerwu językowo-gardłowego — językowo-gardłowy (polineuropatia błonicza), urazy (rzadko), nowotwory (rzadko), nerwoból ibłędny

XI nerw dodatkowy XInerw

Podjęzykowy

czaszkowoStwardnienie zanikowe boczne, zapalenie rogów przednich rdzenia, jamistość rdzenia, guzy pogranicza

-mózgowego

pogranicza czaszkowoStwardnienie zanikowe boczne, zapalenie rogów przednich rdzenia, jamistość rdzenia, guzy

-mózgowego

si

Się Neuralgia nerwu językowo-gardłowego zdarza rzadko. (gałąż nerwu językoNeuralgia nerwu bębenkowego odu w g łębi ucha i przew

wo-gardłowego) cechuje się bólami enia. Nie towar' zyszą słuchowego z promieniowaniem do otocz mu objawy wegetatywne.

Nerw błędny ChOWY"_l' Jest najdłuższym nerwem czaszkowym czuciowo:ruo użoneg a dzi przez Otwór zyłx SZYJod rdzeni przedł Odcho

nej wewnętrznej. Na szyi przebiega w pęczku naczyniowo-nerwowym między żyłą szyjną wewnętrzną a tętnicą szyjną wspólną. Przez górny otwór wstępuje do klatki piersiowej, prawy - krzyżując tętnicę podobojczykową, lewy - łuk aorty.

u nerwowego, tową cz) nego układ sploty autonomi j, wnętrzne nicy szyjnej we

ów (i* wywołując szereg objaw p i ścianę na ucisk stały być ym może kiem wyzwalając lub okre'sovęe drażnienie jej splotu. Objawy 2nią tętniczego

pują stale lub nasilają się przy ruchach głc-›Wy› POlYkaniuwr%

lter'ystyczAną Jestdo jedno dolu Zbuł: wet mówieniu. Cechą z charak oczą, stmn; głowy, szyi i gardła promieniowaniem głowy, epizo, dy om:lhą karku. Rzadziej spotykane są zawroty - a także zwężeni llę. cy]ne, sallwa nia, szumy uszne, zaburzenia trznej ze wszystkini i b niedrożność tętnicy szyjnej wewnęostykl jest badanie L :go dła-gn awą Podst konsekwencjami. oc':l wskazań uzupełnią x z kontrastem, które w zależności ą ua_ wyb-oru jest ('›peracyjna resekcj daniem RM. Leczeniem z › -gnyko chow*› dła więza niałego rostka rylcowatego lub skost

wego (»ryc. 5.1.3.2).

Prosty naczyniowy ból twarzy. Jest to dhlgotrwa]›y nawrotowy ból umiejscowiony jedno- lub obustronnie w szczęce i okolicy jarzmowej. Stosowane jest leczenię preparatami ergotaminy, metysergidu.

Do jamy brzusznej wchodzi przez rozwór przełykowy prze-

.

głowową, szyjną, piersiową, brzuszną. Od części głonJWCJ i szyjnej odchodzą gałęzie gardłowe, nerw krtaniowy górny,

. Karotydynia. Schorzenie charakteryzuje się Przewlekłym

= pony. W przebiegu nerwu wyróżnia się w związku z tym częśc: nerw krtaniowy wsteczny, nerw krtaniowy dolny, unerwiające

ruchowo gardło i krtań. Porażenia najczęściej dotyczą nerwu krtaniowego wstecz tętniak guz, wole, ty przez nego, który może zostać uciśnię aorty i cechują się niedowładami mięśni krtani, a więc utratą głosu oraz porażeniem nerwu krtaniowego górnego objawiającym się znieczuleniem śluzówki krtani, porażeniem mięśni podniebienia miękkiego, gardła, przełyku, czyli zaburzeniami w przełykaniu. W związku z sąsiedztwem przebiegu nerwów IX, X, XI, XII oraz ich jąder najczęściej występują zespoły z objawami uszkodzenia trzech lub czterech wymienionych nerwów. Zalicza się do nich zespół żyły szyjnej w przebiegu złamania podstawy czaszki, stanów zapalnych tej okolicy wychodzących z jamy nosowo-gardłowej. Uszkodzenie nerwów może być także spowodowane działaniem substancji toksycznych, jak alkohol, morfina, CO,, ołów, arsen, atropina. * Zespól Avellisa. Wywołany jest jednostronnym uszkodzeniem nerwu błędnego z przyczyn naczyniowych (tętniak), zapalnych (powikłane zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie węzłów chłonnych szyi), nowotworowych (guzy pierwotne i przerzutowe), urazowych (złamania czaszki). Charakteryzuje się połowicznym porażeniem krtani, niedowładem podniebienia miękkiego i zwieracza gardła po tej samej stronie oraz osłabieniem czucia tylnej części języka. Leczenie jest przyczynowe. « Zespól Tapia. Jest to połowicze porażenie nerwów X i XII

spowodowane guzem nowotworowym, procesem zapal-

nym lub urazem. Cechuje się jednostronnym porażeniem krtani, porażeniem i zanikiem języka (język zbacza w stronę porażoną). Leczenie przyczynowe,. Zespoły naczyniowe:

Zespół wydłużonego wyrostka rylcowatego, postać naczyniowa (stylalgia). Powstaje w przebiegu nieprawidłowego

kostnienia więzac:lłfl rylco-wo-gnykowego. Wydłużony wyrostek rylcowaty kości skroniowej lub skostniałe więzadło drażni

bólem twarzy rozprzestrzeniającym się wzdłuż tętnicy szyjnej zewnętrznej. Może mu towarzyszyć zespół Horne. ra (choroba spowodowana przerwaniem współczulnegy

unerwienia oka pomiędzy ośrodkiem w pniu mózgu a są. mym okiem) w razie uszkodzenia pnia sympatycznego, po ucisku Cechą charakterystyczną jest wystąpienie bólu na tętnicę szyjną zewnętrzną tuż powyżej rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Leczenie operacyjne, blokady.

Piśmiennictwo 1. Lindsay KW, Bone J. Neurologia i Neurochirurgia, wydanie I pod red Wojciecha Kozubskiego. Elsevier Urban 8: Partner, 2006. 2. Greenberg MS. Pain. In Handbook of Neurosurgery, 8 edition, Thieme, 2016, 476-497. 3. Perneczky A, Reisch R. Retrosigmoidal approach. In Keyhole approaches in neurosurgery. Vol. 1 Concept and surgical technique Springer, 2008, 159-177. 4. Apfelbaum RI. Surgery for tic douloureux. Clin Neurosurg (1983),3! 351-368.

5. Pressman E, Jha RT, Zavadskiy G,Kumar JI,van Loveren H,van Gompe!

JJ, Agazzi S. Teflon"" or Ivalon*: a scoping review of implants

used in microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Neurosurgical Review. 2020, 43, 79-86.

6. Doshi PP Namita HP. Radio-frequency ablation of trigeminal

ganglion for refractory pain of bilateral trigeminal neuralgia in ąlp3atient)with multiple sclerosis. Indian Journal of Pain (2018, 320) —115).

7. Leksell L. Stereotaxic radiosurgery in trigeminal neuralgia. ACiż Chi

Scand. 1971; 137: 311-4, 8. Sheehan J,Pan HC, Stroila M, Steiner L. Gamma knife surgery for trigeminal neuralgia: outcomes and prognostic factors. ) Neurosu/t 2005; 102: 434-41.

9. Kondziolka D, Zorro O, Lobato-Polo J, Kano H, Flannery T), Fic kinge!

JC Lunsford-LD„ Gamma Knife stereotactic radiosurgery Or (d): %'g?gg"c trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 2010 Apr; 112

„Garzon

. Varela-Lema L, Lopez-Garcia M, Maceira-Rozas M, Munoz I neural9P quear accelerator stereotactic Pain Physician. 201 5;18: 15-27.

radiosurgery for trigemina

-

Ryc.5.1.3.2

na różnych przekrojach (autor: Marzena Dominiak). (A) Obraz CBCT z uwidocznionym dłu gim wyrostkiem rylcowatym ).

a rylcowatego (autor: Jakub Bargiel (B) Odległy wynik leczenia po całkowitej resekcji wydłużonego wyrostk

11. Zahra H, Teh BS, Paulino AC, Yoshor D, Trask T, Baskin D, Butler EB.

Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia utilizing the BrainLAB Novalis system. Technol Cancer Res Treat. 2009; 8: 407-1 2 12. John H. Suh. Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases. N Engl J Med 2010; 362: 1119-1127.

13, hrtp//emedicine.medscape.com/article/1145144-overview. 14. http//emedicine.medscape.com/article/248933-overview. 15. MiKyung Kim, Jae Sung Park, Young Hwan Ahn. Microvascular

Decompression for Glossopharyngeal Neuralgia: Clinical Analyses of 30 Cases. J Korean Neurosurg Soc 60(6): 738-748, 2017. ,

16. LovelyTJ, Janetta PJ. Surgical management of geniculate neuralgia. Am J Otol. 1997; 18: 512-517. 17. Pulec JL. Geniculate neuralgia: diagnosis and surgical treatment. Laryngoscope. 1976; 86: 955-964.

18. Sanders M, Zuurmond WWA. Efficacy of sphenopalatine ganglion blockade in 66 patients suffering from cluster headache: a 12- to 70-month follow-up evaluation. J Neurosurg. 1997; 87: 876-880.

19. Dominiak M., Kochman A., Zawada A.: Przewlekłe bóle żuchwy w przebiegu przerostowej neuropatii obwodowej typu onion bulb. Dent. Med. Probl. 2005, 42, 1, 171-176. 20. http//plwikipedia.org. 21. LowPA: Theeevolution of onion bulbs'in the hereditary hypertrophic neuropathy of the trembler mouse. Neuropathol. Appl. Neurobiol., Blackwell Publishing Lta, Vol. 3, Issue 2, P. 81-92, 12 May 2008. 22. Mazur R.i wsp.: Podstawy kliniczne neurologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.

23. Mazur R: Neurologia - myślenie kliniczne. Wyd. 2. Makmed, Gdańsk

1998. 24. Naba I., Yoshikawa H., Sakoda S, Itabe H., Suzuki H., Kodama T., Yanagihara T.: Onion-bulb formation aftera single compression injury

in the macrophage scavenger receptor knockout mice. Exp. Neurol.

2000, 166, 1, 83-89(7).

25. Ohnishi A., Nada O: Ultrastructure of the onion bulb-like lamellated structure observed in the sural nerve in a case of von Recklinghausenis disease. Acta Neuropath. Springer-Verlag (Berl.). 1972, 20, 258-263. 26. Prusiński A.: Neurologia praktyczna. Wyd. 2. PZWL, Warszawa 2001. 27. Schirmer M.: Neurochirurgia. Urban 8: Partner, Wrocław 1998. 28. Wordliczek J, Dobrogowski J.: Patomechanizmy bólu. Medycyna bólu, 2004, 10, 6-11.

29. Domżał T.M.: Ból neuralgiczny i neuropatyczny w praktyce lekarza. Medycyna bólu, 2004, 10, 28--35. 30. Zapała J.: Choroby nerwów czaszkowych. [W.] Bartkowski S.B.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Collegium Medicum UJ, Kraków, 1996, 381-391.

b

Psychologiczne i psychiatryczne aspekty

leczenia stomatologicznego Beata Rajba, Andrzej Kiejna, Artur Pitułaj Relacja lekarza stomatologa i jego pacjenta nie sprowadza się

do wykonywanych zabiegów, a stanowi swoiste przymierze

terapeutyczne. Jego podstawowym celem jest nie tylko wykonanie zabiegu, ale też profilaktyka i psychoedukacja przekładająca się wprost na jakość życia pacjenta, nie tylko w zakresie dobrostanu fizycznego, ale także funkcjonowania społecznego,

samooceny, nastawienia emocjonalnego do dalszego leczenia

(Aleksandrowicz, 1994). Stawia to przed stomatologiem szcze-

ólne wyzwania z obszaru kompetencji miękkich, zyj Ędobrą komunikacją 2 pac.j enten-l, „empatycznym j Snę

miałym podejściem, a także umiejętnościami dią Wyrozy, nymi wyk:aczająCYmi poza techniczne- aspekty Pracyn;›:lzcz.

bejmującymi rozpoznawanie i leczenię zab

dentysty, O syg;icznych

i psychosomatycznych,

: , takich jak dent:f%

Fbruksizm.

ażdą

Obią

postawę, W tym postawę pacjenta wobec stonlfatolggż ileczenia oraz pr Ońlalft)-'ki, tworzą trzy ząz[:ll:: | elg ce się i często wzajem'me- wzmacniające obszary: kompoy k_ x takię uczucia się , zawiera ją ta emocjonalna, w której

odraza, wstyd; komponenta poznawcza, czyli myśli Pl'zekę , nania na temat dentysty i leczer-lia lub profilaktyki; Wresz;_

komponenta behawioralna, czyli ?achowania, z których n: bardziej problemowe są tendencje do unikania lub utrud niania leczenia i zaniedbywania profilaktyki. Daje to Smma:

tologowi możliwość działania w trzech obszarach, nie tylko poprzez wzmacnianie zalecanych zachowań, ale też uśmie. rzanie lęku i nieprzyjemnych emocji pacjenta oraz korygo. wanie jego błędnych przekonań. Sprzężenie zwrotne Sprawią że poprawa w jednym z trzech obszarów pozytywnie Wpływ;; na pozostałe dwa, poprawiając całościowo funkcjonowanie

pacjenta podczas zabiegu i w zakresie profilaktyki. Podstawy.

wym warunkiem umożliwiającym takie oddziaływanie leką.

rza stomatologa na postawę pacjenta jest jednak wcześniejszę stworzenie przymierza terapeutycznego, czyli sojuszu między lekarzem i jego pacjentem, opierającego się na zaufaniu.

Aby zbudować przymierze terapeutyczne, stomatolog musi zdawać sobie sprawę ze specyfiki swojej roli w psychodynamicznym układzie, jaki tworzy wraz z pacjentem. Ukld ten charakteryzuje przede wszystkim sprzężenie zwrotne, pozwalające dentyście wpływać na stan emocjonalny i z-

chowania prozdrowotne pacjenta, pomagać mu w wyznacie-

niu celów leczenia i organizować je w taki sposób, aby były dla pacjenta możliwie najmniej uciążliwe. Istotny aspekt relacji stomatolog-pacjent stanowi też asymetria wynikająca z przewagi, jaką jest wiedza stomatologa, pociągająca za sobą konieczność dostosowania języka i takiego przekazywania informacji, aby pacjent miał poczucie, że nie jest jedynie biernym beneficjentem usług stomatologa, a ma wpłyń na cele leczenia i sposób jego przeprowadzania. Wreszcie, ni stomatologu w znacznej mierze spoczywa odpowiedzialność za wspomaganie pacjenta w radzeniu sobie z trudnościami

w podjęciu leczenia, jego toku i kontynuacji. Odpowiedzia!

ność ta jest szczególnie istotna w przypadku postępowania

zdziećmi bojącymi się interwencji dentystycznych. Roląleki rza stomatologa jest przekonać dziecko, by zaakceptowalo S

tuację, zezwoliło na wykonywanie czynności leczniczych l”b

profilaktycznych w obrębie jamy ustnej, wreszcie uchronić/*

przed ewentualną traumą (Limanowska-Shaw i Paszyńsł 2001).

Do najczęstszych wyzwań stojących przed lekarzem s

matologiem w obszarze psychologicznych aspektów jego : n.'ć

cy należą lęk stomatologiczny, dentofobia i bruksizm. D

W)fzwanie stanowi też praca z pacjentem z zaburzeniami PY chxatrycznymi.

Lęk dentystyczny i dentofobia Lęk w sytuacji leczenia dentystycznego stanowi całkowicie normalną reakcję na sytuację zagrożenia, jakie pacjent przewiduje w kontakcie z dentystą, a w przypadku dzieci jest wręcz

uważany za rozwojową normę (Seligman i wsp., 2017). U ma-

łych pacjentów pojawia się w sytuacji dla nich nowej, wiążącej się Z nienaturalną pozycją, obcą osobą naruszającą ich przestrzeń i wprowadzającą do jamy ustnej groźnie wyglądające

przedmioty, czasem

również nieprzyjemnym

doświadcze-

niem znieczulenia czy wiercenia. Lęk przed dentystą, czy raczej sytuacją, w której jest się

pacjentem dentystycznym,

może

przyjmować

różne nasile-

nie, od łagodnego niepokoju po silną fobię (Armfield, 2009).

Patologiczne nasilenie osiąga, gdy przekracza możliwości ra-

dzenia sobie jednostki, a tym samym powoduje znaczący dyskomfort i cierpienie, zachowania utrudniające leczenie, takie jak dysocjacja i zamarcie, omdlenie, wybuchy złości, wreszcie najczęstszą konsekwencję fobii dentystycznej - unikanie wizyt dentystycznych, doprowadzające z czasem do znacznych zaniedbań w obrębie jamy ustnej i konieczności dłuższego, bardziej inwazyjnego leczenia, co na zasadzie błędnego koła

nasila lęk (P ryc. 5.2.1).

Kryteria diagnostyczne Zarówno ICD-10, jak i DSM-V uwzględniają w swojej klasyfikacji fobię dentystyczną, uznając ją za specyficzną postać fobii (F40.2). Aby pacjent spełniał kryteria takiego rozpoznania, konieczne jest: A. Występowanie któregokolwiek z następujących objawów/

/zachowań:

I. znaczna obawa przed specyficznym przedmiotem lub sytuacją niewymienionymi w przypadku agorafobii (F40.0) lub fobii społecznej (F40.1), 2. nasilone unikanie specyficznego przedmiotu lub sytuacji niewymienionych w przypadku agorafobii (F40.0) lub fobii społecznej (F40.1).

Lęk

Unikanie

profilaktyki

leczenie

Choroby zębów

i przyzębia

Ryc.5.2.1

i krwi (Van Houtem i wsp., 2014). Stąd potrzeba dokładniej-

szej typologii dentofobii uwzględniona w Seattle system (Locker, 1999) ( tab. 5.2.1).

Pacjenci relacjonują głównie lęk przed zastrzykiem, przed

tym, że znieczulenie

Błędne koło lęku dentystycznego (Armfield, 2007).

nie zadziała, wreszcie przed skutkami

znieczulenia, takimi jak zawroty głowy, omdlenia, nudności czy nieprzyjemne uczucie w znieczulonej części jamy ustnej (Moorthi, Kumar, 2018). Ból stanowi nie tylko czynnik etiologiczny, ale też podtrzymujący poziom lęku. Towarzyszy mu najczęściej poczucie lub antycypacja bezradności i utraty kontroli nad sytuacją (Seligman i wsp., 2017). Dentofobia stanowi jedną z najczęstszych fobii, choć jej rozpowszechnienie w populacji w pewnym stopniu zależy od kraju, kultury i statusu socjoekonomicznego pacjentów. W krajach, gdzie podejmowane są od wielu lat kampanie edukacyjne, a techniki radzenia sobie z bólem i empatyczne podejście do pacjenta stanowią złoty standard, lęk przed wizytą u dentysty odczuwa kilka do kilkunastu procent populacji - w Australii jest to 13-18,5%, w zależności od użytego kwestionariusza (Ibahim i wsp., 2017), ale już w Bośni i Hercegowinie około 20% populacji (Amila i wsp., 2018). Badania

Tabela 5.2.1

dentystyczny

Inwazyjne

B. Przez jakiś czas od początku zaburzeń w sytuacjach budzących obawę występowanie objawów lęku według definicji kryterium B dla F40.0. C. Unikanie lub objawy lękowe oceniane przez chorego jako nadmierne lub nieracjonalne i będące przyczyną istotnego napięcia emocjonalnego. D. Występowanie objawów wyłącznie lub najczęściej w sytuacjach budzących obawę albo w następstwie rozmyślania o takich sytuacjach. Od lęku dentystycznego dentofobię odróżnia nie tylko nasilenie objawów aż do poziomu wywołującego panikę, ale przede wszystkim znaczne nasilenie zachowań unikowych (Gordon i wsp., 2013). W obrębie specyficznych postaci fobii dentofobia zaliczana jest do typu krwi, zastrzyków i urazów, choć niektórzy badacze podejmują polemikę z tą klasyfikacją, wskazując, że pacjenci z dentofobią często odczuwają lęk w obecności innych bodźców związanych z leczeniem dentystycznym, ta kich jak dźwięk wiertła, nie zaś tylko w odniesieniu do iniekcji

Typy dentofobii według systemu Seattle

Typ 1

Lęk przed procedurami dentystycznymi

Uwarunkowana fobia prosta

Typ2

Lęk przed omdleniem, zawałem, atakiem paniki

Katastrofizacja

Typ3

Ogólnie nerwowa osoba

Uogólniony lęk

Typ4

Nieufność

Lęk przed osobą dentysty

Podklasa a

Silny lęk przed procedurami dentystycznymi

Podklasa b

Ogólna lękowość

Podklasa c

Lęk przed katastrofami i powikłaniami

cc ku denprzeprowadzone w Polsce wykazały wysoki pozlom J tystycznego u 29% badanych, w tym d_e'?wf?blę ;wźxqjź;oę;ziz

akcje te częściej przej'źl-wiają gsoby dorosłe, które

wyższym odsetkiem zębów z próchnicą i prawie

nie, pocenie się, blednię_cie lub czerwienienie, Ą Fżę. szony oddech i tętno, mimika znamionująCa ó YSpie. silne zdenerwowanie, nerwowe ruchy, silne p th l

czym wysoki wynik na skali MDAS

zują w ten sposób swój konflikt między Potrzęh mz-wią_ lub obrony a tym, czego robić „nie wypadą”

ĆWu

choł: r

wyższą ilością stanów zapalnych w tkanka«-:h okołonlerz częścieJ kowych (Sopińska i wsp., 2017). Dentofobia znacznie

dotyka kobiet niż mężczyzn, choć nie wiadomo, czy przyczyną

jest tu płeć, czy wychowanie sprawiające, że kobiety częścieJ

prezentują zachowania lękowe. nnh Diagnoza lęku stomatologicznego i dentofobii najczęś ciej stawiana jest przez lekarza stomatologa. Pomocne mogą u być badania przesiewowe, przy czym w Polsce d(?stępr.le są dwa krótkie, podobne do siebie zwalidowane kwestlon'a-rłu.sle pozwalające jeszcze przed rozpoczęciem leczenia określić, jak

bardzo pacjent boi się wizyty. W polskiej adaptacji dostępne są: *

4 jednozdaniowe opisy sytuacji typowych w leczeniu den-

tystycznym, do których badany musi się ustosunkować, opisując swoje odczucia.

MDAS (autorstwa G. Humphrisa, w polskiej adaptacji A. Pitułaja, A. Kiejny, B. Rajby, B. Andrzejewskiej i M. Dominiak) - oparty na kwestionariuszu DAS, jednak rozszerzony o pytanie dotyczące iniekcji. W przypadku dzieci oraz osób z niepełnosprawnością intelektualną przydatna może się okazać skala VAS, na której uczucia są określone w formie rysunków twarzy o różnym nasileniu dystresu. Kwestionariusze stanowią przydatne narzędzie w diagnozie lęku oraz fobii dentystycznej i są stosowane w Wielkiej Brytanii przez około 20% dentystów, o dziwo częściej przez mężczyzn niż kobiety (Dailey i wsp., 2001). Ponieważ jednak część pacjentów może dyssymulować objawy lękowe, bojąc się oceny lub wstydząc „słabości”, warto również oprzeć się na wywiadzie i luźnej rozmowie, która pozwoli pacjentowi wyrazić swoje obawy, a lekarzowi lepiej zrozumieć, z jakimi trudnościami zmaga się pacjent i jakie przekonania sprawiają, że jego postawa wobec leczenia jest negatywna. Wreszcie diagnoza dentofobii może zostać postawiona dzięki obserwacji reakcji pacjenta i zachowaniach unikowych wynikających z wywiadu. Jak już wspomniano, pewien poziom lęku wobec leczenia dentystycznego stanowi naturalną reakcję, jednak pacjent zazwyczaj jest w stanie sobie z nim poradzić. Gdy jednak wychodzi poza tzw. okno tolerancji emocjonalnej, a przeżywany lęk jest zbyt silny, stomatolog może zaobserwować: *

. .

mięśni.

ście

Antycypacje bólu, pociągające za sobą zbyt Szybkie| nadmierne skargi czy podskakiwanie ną dźwięk ną lub dentystycznych. Tzędzi

Somatyzacje, częste u pacjentów z niePSYChotchn

:

zaburzeniami psychicznymi, u których obawą j lęk l wizytą u stomatologa przekształca się w objawy imitu; choroby somatyczne (Wichowicz i Drogoszewską, 200;;

DAS (autorstwa N.L. Coraha, w polskiej adaptacji A. Pl›tu'

łaja, A. Kiejny, B. Andrzejewskiej, B. Rajby, M. Dominiak) (Pitułaj i wsp., 2020) — krótki kwestionariusz zawierający

*

(leclh

Nasilone, typowe oznaki silnego stresu, takie jak

wxą-ze się .z wiii

Reakcje „aktywne” typu fight/flight, czyli uchylanie się, zamykanie ust, odsuwanie, próby uniknięcia kontaktu

z narzędziami, albo wręcz przeciwnie, reakcje obronne,

odsuxjvanie ręk_i stomat'ol.oga, gniewne protesty czy nawet agresję. Reakcje te częściej przejawiają dzieci, u których w procesie socjalizacji i wychowania nie zostały one jeszcze zablokowane.

* Reakcje „pasywne” typu frecze/faint, czyli sztywnienie,

niewykonywanie poleceń lekarza, a nawet omdlenie. Re-

Etiologia Metaanaliza 200 publikacji z lat 1946-2013 autorstwa Fliy beth Carter i wsp. (2014) pozwoliła wyróżnić pięć podstaw(,: wych teorii dotyczących przyczyn dentofobii: « bezpośrednie warunkowanie poprzez negatywne doświadczenia,

« wyrażanie przez dentystę lub opiekunów gróźb słownych,

sprawiające, że wizyta u dentysty i leczenie zaczynają się kojarzyć z bólem lub przemocą, * tworzenie negatywnych przekonań i postaw na podstawie informacji uzyskanych z otoczenia (telewizja, opowieści) « modelowanie postaw poprzez obserwowanie lękowych lub unikowych reakcji innych pacjentów, « powielanie postaw rodziców. Wszystkie powyższe przyczyny powstania dentofobii opic rają się na trzech podstawowych mechanizmach. Pierwszym z nich jest klasyczne, pawłowowskie warunkowanie, w któryn bolesne lub nieprzyjemne doświadczenie, szczególnie pow: rzane, doprowadza do antycypacji równie nieprzyjemnych doświadczeń w przyszłości. Uczenie negatywnych postaw ilal szywych przekonań następuje również przez modelowanie,

czyli naśladownictwo obserwowanych osób bojących się deh-

tysty, czerpanie informacji z ich relacji, a nawet opieranie sięm stereotypach zaczerpniętych z prasy czy telewizji. Mechanilm_i te zyskały silne poparcie empiryczne, a także często przewijśk

się w opowieściach pacjentów, którzy w rozmowie ze stomilo logiem sami wskazują na bolesne doświadczenia z przeszóń nieempatycznych, „brutalnych” dentystów, ale też amtyP"

wanie bólu i dyskomfortu na podstawie zasłyszanych rek! i obserwowanie innych zalęknionych pacjentów. Badanit dlrstarczają dowodów szczególnie na wpływ wczesnego mum; tycznego doświadczenia, przy czym ważny wydaje się ÓF wiek, w którym dziecko doświadczyło lub lęku u den'Y::I Dzieci, u których rozwinął się silny lęk bólu dentystyczny s iej czyły takiej traumy wcześniej niż dzieci przejawiającć x

lękową postawę (Townend, Dimigen 8 Fung, 2000). Subtelniejszą

eri

rolę w tworzeniu postawy wobec Odgrywać mogą składowe tzw. konstruktu podstaw0"**leczo AlII

mowmościowania - względnie stałych na przestrzeni życia cech korowych (Judge, Locke i Durham, 1997), wydających się mieć duży wpływ na zachowanie i podejście do wyzwań i za-

rożeń. Szczególnie ważne wydają się one w kontekście radze-

nia sobie z bólem i lękiem, pojawianie się ich antycypacji oraz ich odczuwanym nasileniem neurotyczności, umiejscowienie poczucia kontroli i poczucie własnej skuteczności, decydujące o osobniczej podatności na lęk dentystyczny i możliwościach oradzenia sobie z nim. Podatność na reagowanie lękiem stanowi główną składową neurotyczności, do tego stopnia, że w literaturze psychologicznej często używa się tych terminów zamiennie (Eysenck,

Na każdym etapie rzetelna informacja o korzyściach ze strony lekarza stomatologa, ustalenie planu działania i pokazywanie

oraz chwalenie jego efektów stanowią narzędzie, jakim lekarz stomatolog może oddziaływać na motywację pacjenta do leczenia i profilaktyki. Z pozostałych cech osobniczych prawdopodobnie największy wpływ na pojawienie się dentofobii ma nadwrażliwość na ból, zresztą często, choć nie zawsze związana z po-

1992), a niektórzy badacze sugerują, że neurotyczność jest wy-

ziomem neurotyczności (Vassend i wsp., 2011). Niestety, pod tym kątem przeprowadzono stosunkowo niewiele badań (Seligman i wsp., 2017). Pewne znaczenie wydaje się też mieć nadwrażliwość na lęk, która skupia uwagę pacjenta na lękotwórczym bodźcu,

nich lękiem (Strelau, 2014). Osoby wysoce neurotyczne boją

Istnieją przesłanki świadczące, że może on leżeć u przyczyn fobii, które zapoczątkował uraz zęba (Liddell i Gosse, 1998). Nierozstrzygające są natomiast wyniki dotyczące roli od-

miarem wtórnym w stosunku do lęku oraz impulsywności, zaś jej pozostałe składowe - agresywna wrogość i depresyjność - stanowią jedynie formy radzenia sobie z pierwotnym wobec się wizyty u dentysty dlatego, że ogólnie bardziej boją się sytuacji nowych i zagrażających, a także dlatego, że postrzegają świat i ludzi jako zagrożenie. Wysoki poziom neurotyczności wiąże się też z tendencją do wyższego pobudzenia (Szymura, Waluszko i Stachów, 2003), co z kolei przekłada się na silniejsze koncentrowanie się na bodźcach bólowych i co za tym idzie - mocniejsze odczuwanie ich. Umiejscowienie poczucia kontroli jest szczególnie ważne w profilaktyce dentystycznej i utrzymywaniu ciągłości leczenia. Może ono być zewnętrzne, co sprawia, że jednostka pozostaje w pozycji bezsilności, przypisując sprawczość innym ludziom, Bogu lub losowi, albo wewnętrzne, dające poczucie silnego wpływu na bieg wydarzeń. Z punktu widzenia pacjenta dentystycznego bardziej optymalne jest bycie na wewnętrznym biegunie tej cechy, gdyż osoby o wewnętrznym poczuciu kontroli aktywniej poszukują informacji o chorobie i utrzymaniu zdrowia, a także sumienniej stosują się do zaleceń profilaktycznych (Szmigielska, 1999). Z kolei zewnętrzne poczucie kontroli (Oyeleke i Kehinde, 2016), pociągające większą skłonność do bierności i poczucia bezradności, a tak-

że niskie uogólnione poczucie skuteczności warunkujące wia-

rę w możliwość poradzenia sobie w trudnej sytuacji (Skaret i wsp., 2003), stanowią predyktory wyższego poziomu lęku dentystycznego. W przypadku pacjentów o silniej zaznaczonym zewnętrznym poczuciu kontroli lub niskim poczuciu skuteczności niezwykle ważna jest psychoedukacja w zakre-

zalesie profilaktyki, motywowanie ich do stosowania się do

ceń i monitorowanie poziomu lęku. Równie ważne jest w ich przypadku wzmacnianie poczucia skuteczności przez pokazywanie skutków działań oraz chwalenie sposobu, w jaki radzą sobie z dyskomfortem i lękiem w sytuacji leczenia dentystycznego, co skutkuje większą motywacją i wzmacnia przekona-

nie, Że są w stanie wytrzymać badanie lub zabieg.

Procesualny model zachowań zdrowotnych (HAPA, Health

Alctian Process Approach) zakłada dwie fazy zmiany zachowa-

nia - motywacyjną i wolicjonalną, obie związane z poczuciem

skutecznowłasnej skuteczności. Model uwzględnia poczucie

ściw inicjowaniu działania prozdrowotnego, jego utrzymaniu, Wreszcie w ograniczeniu nawrotów (Gromulska i wsp., 2009).

i jednocześnie wyolbrzymia

doznania

(Kilię i wsp.,

2014).

razy, czynnika, który zwykle ma istotne znaczenie w pojawie-

niu się fobii specyficznych - albo nadwrażliwość na penetrację intymną nie wiąże się wcale z wystąpieniem i nasileniem fobii dentystycznej, albo odgrywa ona niewielką rolę ( Merckelbach i wsp., 1999). Seligman (2017) stawia hipotezę, że być może w przypadku fobii dentystycznej chodzi szczególnie o awersję związaną z wkładaniem palców i przedmiotów do jamy ustnej, jednak kwestia ta wymaga dalszych badań. Istotną rolę wydają się także odgrywać czynniki genetyczneirodzinne. Badania wskazują, że dentofobia jest dziedziczona w 30% przypadków, a lęk przed dentystą w 34% (Randall i wsp., 2016). Znaczącą rolę odgrywa też modelowanie, czyli powielanie przez dziecko postaw obserwowanych u rodziców, choć związki pomiędzy lękiem rodziców a dzieci są umiarkowane. Prawdopodobnie mechanizm powielania rodzicielskich lęków jest dość skomplikowany i opiera się na wyuczonym, gorszym radzeniu sobie z bólem, nadmiernej czujności związanej z obserwowanym zdenerwowaniem rodzica, co doprowadza do wyolbrzymiania nieprzyjemnych odczuć, wreszcie rodzic ze strachu przed wizytą u dentysty może opóźniać pierwszy kontakt dziecka z dentystą, narażając je w przyszłości na bardziej inwazyjne zabiegi (Seligman, 2017). Badania amerykańskie pokazują, że istotną kwestię stanowić mogą czynniki kulturowo-społeczne, a mniejszości narodowe - Afroamerykanie, Portorykańczycy i Latynosi - wykazują bardziej nieufną postawę wobec dentystów i profilaktyki stomatologicznej. Natury tych różnic jeszcze nie wyjaśniono, choć istnieją przesłanki, że wiążą się one ze statusem ekonomicznym społeczeństw i w krajach, gdzie funkcjonuje przede wszystkim sektor prywatny usług stomatologicznych, nie dla każdego dostępne są one w jednakowym stopniu, co zmniejsza skuteczność profilaktyki (Bernabć i wsp., 2017; Kurlej i wsp., 2016). Specyficzną, szczególnie zagrożoną rozwojem dentofobii grupę stanowią ofiary molestowania i gwałtu (Larijani i Guggisberg, 2015), wśród których od 25 do nawet 53,7% doświadcza silnego lęku przed dentystą (Walker i wsp., 1996, Wilumsen i wsp., 2001). W ich przypadku poczucie bezpieczeństwa opiera się na możliwości kontroli sytuacji, nieprze-

bez dotykaniu ! nic prywatnej przest rzeni i nie i / zgody onej udziel pae domie o t Żi el g6 Nawe inr pomimo świa olenia. pozw ej ustn jamy bie obrę w i nośc mogą odbierać bliskość i czyn nie denfyst.yclne może jako zagrażające. Dodatkowo lecze mmefu?1 przemocy wspo ne uzyw przywołać niechciane, intr

i zadowolenie pacjentów, a tym z wysokim PA dentystycznego pozwala na skorygowanie ich dl mem k mu . wych przekonań i negatywnych oczekiwań,techajk, orychc,a * dacja, jatrose być tu może Pomocna

w 1967 r. przez Nathana Friedmana, łączącą Zasa: Isaną ju

2001). seksualnej (Leeners i wsp., 2007; Wilumsen i wsp. omdysk i bólu, ypacj antyc ą spraw za wno Dzieje się tak zaró peu ofiar padk przy w i i, jak dnośc bezra ywnej fortu i relat

kacji werbalnej i niewerbalnej z empatycznym podei Omi, programowania neurolingwistycznego (Taneja, 201essqem do się ona na dokładnym wywiadzie połąCZOnYm Z zapę " piery uw ianiem pacjenta, że jest bezpieczny i że stomatolog Zapewę

i Fiske, 2009).

sny” lub „nie będzie bolało” automatycznie PrŻYWod; eszle. zą ;Pafyen. towi na myśl to, czego się boi — ból. Celem jest ZnI:ive!l-enie które , yjnego pacjentowi doświadczenia korekc jej 0 WCZnem dentYS a leczeni wobec przekonania i oczekiwania Ne aktyęj tzw, do ść gotowo i tność umieję tu bez znaczenia jest Negy sząc cji, akcepta towi pacjen ania okazyw słuchania, czyli oraz umiej l:nku_ serdeczności, nieosądzania, nieprzerywania ęinusc podsumowywania jego słów, tak by czuł się on słucha„)b;,ć rZvru. pomocne mogą zumiany. W pełniejszej komunikacji :[w j ku pochylenie się nież techniki niewerbalne, takie jak ed]„,?dzmerci o czy wi, utrzymywanie kontaktu wzrokowego jego pozycji ciała w lustrzanym odbiciu. Tak proste i Wyumjle

zakresie podobnej do dofilii, odtworzenia relacji w pewnym ątku starają się zbupocz na o tej z agresorem. Pedofile częst w przypadku empato się wa odby dować zaufanie, i tak też ność pacjentów. nieuf sza zwięk ety niest co tycznego dentysty, kanymi, strach doty bycia do ęć niech także ą oni Relacjonuj iprzed osądem i wrażliwość na postrzeganą krytykę, wrażl u ofiar, padk przy w wość na określone zapachy, a zwłaszcza które doznały penetracji oralnej - wrażliwość na ciała obce w jamie ustnej. Wreszcie samo odczuwanie wstydu w związku ze strachem przed dentystą może stanowić nieprzekraczalną przeszkodę (Stalker i wsp., 2005). W efekcie ofiary molestowania szczególnie często uciekają się do zachowań unikowych - rezygnują z wizyt u dentysty, przesuwają je lub odwołują, co znacząco pogarsza stan ich uzębienia (Dougall W pracy z ofiarami przemocy seksualnej stomatolog musi przede wszystkim być świadomy pozycji swojego ciała, unikać przypadkowego dotyku i zbytniego pochylania się nad pacjentem. Dobre efekty przynosi również podniesienie fotela do pozycji bardziej zbliżonej do siedzącej, jeśli to możliwe, z jedną nogą opartą na ziemi i zaznaczenie symbolicznej granicy

poprzez przykrycie całego ciała pacjenta kocykiem, cięższym prześcieradłem lub nawet ochronnym fartuchem rentgenowskim. Dentysta może też pomóc pacjentowi w radzeniu sobie z lękiem poprzez chwalenie jego odwagi i motywowanie. Bardzo ważną rolę odgrywa dokładne jego poinformowanie o wykonywanych procedurach, a nawet wykorzystanie lusterka lub kamery, by mógł obserwować poczynania stomatologa. Stalker zaleca też, o ile to możliwe, wykorzystanie chwilowej gotowości pacjenta do podjęcia leczenia i - o ile się go zna i wie o jego unikowych tendencjach - przyjmowania go tego samego dnia (Stalker i wsp., 2005). Ponadto czynnikiem

zmniejszającym lęk pacjentów mających doświadczenie przemocy seksualnej może być zaangażowanie asystenta w roli przyzwoitki lub wybór kobiety-dentysty, co zwykle zapobiega pojawianiu się intruzywnych obrazów przemocy seksualnej (Larijani i Guggisberg, 2015).

Zalecenia w pracy z pacjentem z dentofobią Pierwszym i podstawowym zaleceniem w pracy lekarza dentysty jest przeprowadzanie przesiewowego badania - kwestionariuszowego lub w formie wywiadu — pozwalającego wyłonić pacjentów wymagających szczególnej troski ze względu na nasilony lęk lub dentofobię oraz poznanie natury ich obaw i rozwianie niektórych wątpliwości. Podejście to zwiększa komfort

fortowe warunki w trakcie zabiegu. Komuniką mmu kom. konstruowane bez użycia słowa „nie” czy „bez” gdyż ?7—1 być

ne środki ukierunkowane na redukcję lęku, jak usPOkojenj;

słowne, bycie przyjaznym, udzielanie wsparcia emocjonalnego | rozwiewanie obaw dotyczących bólu, zapobieganie mu i szyb. kie przeprowadzanie zabiegu, pozwalają istotnie zmniejszyćęk pacjentów dentystycznych (Corah i wsp., 1988). 'W przypadku dzieci ważnym aspektem lęku jest ich obi. wa przed nową sytuacją. Warto więc poświęcić chwilę m

pokazanie im gabinetu i zademonstrowanie działania urz.

dzeń, a także przewidzieć dodatkowe nagrody. Dobrym rozwiązaniem jest stopniowe przyzwyczajanie dziecka do wizt u dentysty i ograniczenie się przy pierwszej wizycie wyłącz: | nie do badania, przy kolejnych zaś podejmowanie możliwie najmniejszych interwencji terapeutycznych. W przypadku

małego dziecka zalecane jest bardzo szybkie wykonywanie

zabiegów, najlepiej z pomocą asystenta i z włączoną bajką gdyż dłuższe siedzenie na fotelu dentystycznym jest dla niego nużące i w krótkim czasie kończy się próbami ucieczki. Degjzja o tym, w jakim charakterze i stopniu włączyć w procedurę

badania lub leczenia rodzica, zależy każdorazowo od lekarz stomatologa. Sama separacja od rodzica może być dla dziecka

traumatycznym przeżyciem. Zwykle jego obecność i wsparół

zmniejszają lęk dziecka, choć jeśli rodzic sam boi się denty lub próbuje zapanować nad reakcjami dziecka krzykiem lb groźbą, reaguje ono zwiększonym lękiem i pojawia się więksć ryzyko traumatyzacji.

Istotnym i jednocześnie problematycznym aspektem

:

terwencji stomatologicznej wydaje się zakres udzielanych P: cjentowi informacji. Zrozumienie procedury i wiedza, czegA

oczęk-iwać, powinna dać pacjentowi większe poczucie k?;e troli i co za tym idzie zmniejszyć lęk. Tak się jednak E F

tylko w przypadku niektórych pacjentów. Badania * j,

M'. Miller (1980) pozwoliły wyróżnić dwa typy Pac,Je.nch„. różniące się potrzebą otrzymywania informacji 0 swoje)

robie i zabiegach oraz spc.›sobem ich przetwarzania. Pierwszy z nich, tzw. qonltoru)ący (monitors), charakteryzuje się dużą uważnością i Yvyc;u)emem na zagrożenie, które często olbrzymia, ma również częściej wątpliwości odnośnie do Jeczenia. Pacjenci tego typu potrzebują więcej uwagi, wsparcia, ale przede wszystkim dokładnej informacji, uzasadnienia wykonywanych procedur i rozwiewania obaw. Bywa wręcz, że ich potrzeba kontroli sprawia, że wolą dosłownie „patrzeć na ręce” stomatologowi i ich poziom lęku zmniejsza się, jedli mają do dyspozycji lusterko. Drugi typ (blunters) cechuje „wygłuszające" podejście do informacji o stanie zdrowia i nie-

zbędnych procedurach medycznych, czyli minimalizowanie

zagrożenia, bagatelizowanie go, odwracanie od niego uwagi. Mają oni zwykle niższy poziom lęku, ale i mniejszą potrzebę otrzymywania informacji. Z sytuacją leczenia dentystycznego i z Jękiem radzą sobie poprzez rozproszenie uwagi i taką też możliwość należy im zapewnić, np. dostarczając im odwraca-

jących uwagę bodźców, takich jak telewizor czy radio. Zmuszanie ich do skupienia się na wykonywanych przez lekarza dentystę zabiegach skutkuje w tej grupie pacjentów znacznie zwiększonym napięciem i niepokojem (Muris i wsp., 1995). Informując pacjenta należy więc zwracać pilną uwagę na to,

jak reaguje na wieść o zabiegu i dostosowywać komunikat

oraz instrukcje do jego stylu radzenia sobie, jednocześnie zaś zapewnić w gabinecie udogodnienia pozwalające skupić uwagę na czymś poza dyskomfortem i lękiem. Zmniejszenie lęku zarówno w poczekalni, jak i w samym gabinecie można uzyskać m.in. za pomocą muzyki, przy czym

istotne statystycznie zmiany obserwuje się zarówno

na po-

ziomie subiektywnych odczuć pacjenta, jak i obiektywnego

wskaźnika, jakim jest tętno. Metoda ta jest skuteczna zarówno w przypadku osób dorosłych, jak i dzieci (Ihoma i wsp., 2015), również z upośledzeniem umysłowym (Scarpetta i wsp., 2012). Skuteczniejsze od muzyki w odwracaniu uwagi małych pacjentów okazują się jednak bodźce audiowizualne - telewizja (Prabhakar i wsp., 2007) i rzeczywistość wirtual-

na, która szczególnie dla dzieci i nastolatków stanowi atrakcję

(Wiederhold i Wiederhold, 2005; Padrino-Barrios, 2015). W przypadku szczególnie uporczywej dentofobii, powo-

dującej duże cierpienie pacjenta, konieczne jest skierowanie go do specjalisty zajmującego się fobiami. W silnym lęku den-

tystycznym udowodnioną skuteczność mają terapia poznawczo-behawioralna (CBT), terapia relaksacyjna, wspomagana komputerowo nauka relaksacji (CARL), hipnoterapia (HT), terapia grupowa (GT), indywidualna systematyczna desensy-

tyzacja (ISD) oraz desensytyzacja przez immersję (ekspozycja

na sytuację badania dentystycznego), obiecująca wydaje się również w przypadku dentofobii będącej skutkiem traumy

lerapia odwrażliwiania za pomocą

ruchu gałek ocznych

(EMDR) (Carter i wsp., 2014; Falco i wsp., 2012). Wspól-

ną cechą wszystkich

powyższych

technik jest zastosowanie

wróżnych proporcjach technik relaksacyjnych, desensytyzacji Poprzez ekspozycję na bodziec, jego wyobrażenie lub wspomnienie, albo sugestii hipnotycznej. Płytka sugestia hipnolyczna poprzedzona relaksacją może zostać z powodzeniem zastosowana również przez wyszkolonego lekarza stomatolo-

ga, choć podatność pacjentów na nią stanowi kwestię indywidualnych predyspozycji. W warunkach polskich najbardziej

dostępna jest terapia poznawczo-behawioralna

i relaksacja,

w mniejszym stopniu hipnoterapia i EMDR. Alternatywą dla psychoterapii może być zastosowanie one benzodiazepin lub sedacji podtlenkiem azotu. Przynoszą przypadku w e szczególni pozwalają, i ulgę natychmiastową

dzieci, wykonać konieczne zabiegi. Ich krótkoterminowa sku-

teczność jest porównywalna do terapii, jednak nie przynoszą tak znaczącej trwałej redukcji lęku (Carter, 2014).

Bruksizm Poszczególni autorzy podają różną częstotliwość występowania bruksizmu w populacji - od 8 do 10% (Behr i wsp., 2012), a nawet 31% (Manfredini, 2013). O ile jego przyczyny są zapewne złożone, istnieją silne przesłanki za przynajmniej w części psychosomatyczną etiologią schorzenia (Manfredini, Lobbezoo, 2009). Dzieci cierpiące z powodu bruksizmu mają statystycznie wyższy poziom lęku niż te, które nie prezentują jego objawów, zaostrzają się one także u dorosłych w okresach kryzysów czy dużych zmian życiowych. Znaczną rolę zarówno w bruksizmie dziennym, jak i nocnym wydaje się odgrywać stres i brak higieny psychicznej - praca zmianowa, niedosypianie czy tłumienie emocji, takich jak złość i frustracja. Często to właśnie stomatolog stawia diagnozę, gdyż osoby cierpiące na bruksizm nie są świadome swojego problemu i nie łączą z nim objawów, takich jak nadwrażliwość zębów, ból spowodowany zapaleniem lub zwyrodnieniem stawów skroniowo-żuchwowych czy ból głowy (Behr i wsp., 2012). Leczenie nie ogranicza się tu do zabezpieczenia zębów, ale powinno uwzględnić kontekst psychologiczny. Na lekarzu stomatologu spoczywa obowiązek delikatnego i nieoceniającego przekazania informacji o możliwej przyczynie psychogennej i ewentualnych sposobach zmniejszenia stresu, takich jak leki, relaksacja czy psychoterapia. Powinien przy tym w miarę możliwości unikać zawstydzenia czy poczucia stygmatyzacji u chorego, sugerując mu, że problem może być natury psychologicznej.

Praca z pacjentem z zaburzeniami psychiatrycznymi W swojej praktyce lekarz dentysta może spotkać trzy podstawowe grupy pacjentów z zaburzeniami podlegającymi leczeniu psychiatrycznemu: pacjentów niepsychotycznych, u których obawa i lęk przed wizytą u stomatologa przekształca się w objawy imitujące choroby somatyczne (Wichowicz i Drogoszewska, 2004), pacjentów psychotycznych i z zaburzeniami poznawczymi. Gorszy dostęp do opieki stomatologicznej oraz gorsza profilaktyka sprawiają, czasem w połączeniu z suchością w ustach będącą skutkiem zażywanych leków psychotropowych, że u pacjentów tych odnotowuje się częstsze i poważ-

niejsze zaniedbania i schorzenia w obrębie jamy ustnej (Merk, 2011), a także wyższy poziom lęku dentystycznego.

chiatrycztakcie z pacjentem psy Szczególny nacisk w kon ;:ż lęk: zam ier ać położony na uśm nym powinien więc zost (le x; ata , ego czn erza terapeuty i zapewnienie silnego przymi Ę g uwz z ej, ustn y higieny jam profilaktykę i utrzymywanie iącej sku-

Tabela 5.2.2

Osoby, u których kiedykolwiek w życiu

Wystąpiłą depresja (ekstrapolacja wyników badania kwestiona„usZe mC na populację Polski)

a suchości w ustach stanow nieniem przeciwdzialani nych. a leków przeciwpsycho_tycz

. tek uboczny stosowani wyml zny eniami psych)ątr)!c Praca z pacjentem Z zaburz stozr?a -les dualnego podej:f›aa maga każdorazowo indywi

aniem, c1erpln?roscx.ą, wymatologa, nacechowanego opanow wnikliwej

ywnego słuchania i rozumiałością, zdolnością akt e, że pacjent z obawy Przęd obserwacji. Jest to tym ważniejsz e, dopóki nie poczu)ę S.lę eni oceną może ukrywać schorz m bezpiecznie, czasem Zas nie gie olo w kontakcie ze stomat wy wywiad pozwala jest go w ogóle świadom i dopiero wnikli tna w pracy lekarza skierować go do lekarza psychiatry. Przyda wych leków stodentysty jest również znajomość nazw handlo , wyczaj z obanym ż zaz ycz gdy sowanych w leczeniu psychiatr aje się do yzn t prz jen ami pac kcj era wy przed możliwymi int ska-Konwa zyń a tar eni (Ka urz o zab jeg nich szybciej niż do swo i Obersztyn, 2014).

Dćpresja -ijej powszechność występowania

w populacjach

Depresja towarzyszy ludzkości od zarania dziejów, jest jednym z najczęściej opisywanych i rozpoznawanych zaburzeń psychicznych, które charakteryzuje się występowaniem obniżonego nastroju, utratą zainteresowań, spadkiem energii, przygnębieniem - niezależnie od przyczyny tego stanu. Depresja jest wynikiem złożonej interakcji czynników społecznych, psychologicznych i biologicznych. Z racjijej wysokiego rozpowszechnienia w populacji zaliczana jest do tzw. powszechnych zaburzeń psychicznych (CMD, common mental disorders). Dane z raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, 2015) wskazują, że ponad 300 milionów osób na całym globie jest dotkniętych depresją, co stanowi ekwiwalent 4,4% światowej populacji z wyraźnym wzrostem o ponad 18%, odnotowanym w latach 2005-2015 (WHO, 2017).

W latach 2010-2011 przeprowadzono w Polsce pierwsze badanie populacyjne dotyczące rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych - zgodnie z wytycznymi WHO - wśród 10 081 losowo wybranych respondentów w wieku 18-64 lat. Pozwoliło ono oszacować m.in. rozpowszechnienie epizodu depresji lub dystymii (uporczywy stan trwający co najmniej dwa lata) wśród dorosłych Polaków w wieku produkcyjnym w ciągu całego życia, w ostatnich 12 miesiącach i w ostatnich 30 dniach (Kiejna i wsp. 2015). W

wyniku

badania stwierdzono, że u 3% mieszkańców

Polski wystąpił w ciągu dotychczasowego życia (LT, life time) przynajmniej jeden epizod depresyjny o różnym nasileniu Ekstrapolacja/ wyników badania na populację Polski pozwalała , s : oszacować liczbę osób, u których można zdiagnozować epizod depresyjny LT na 766 tysięcy (CI 95%, 693 tys. do 840 PI)ZO4 ŻtsYs. było Rozpowszechnienie depresji wśród kobiet

szz:,liz u mężczyzn we wszystkich grupach wiekowych, JesY›t,o

Ogółem

766211

154683

173812

155 061

.

282 655

Mężczyźni

249334

62516

65703

4753g

Kobiety

516878

92167

108109

107523

5 209 k 079

Ogółem

160413

26690

28458

30707

745

— 56391

12567

63 84

7712

2 7

__ 104022

14123

22074

22995

Mężczyźni

Kobiety

n

58

8

qgy 0

sko powszechnie obserwowane we wszystkich badaniach ej; M demiologii depresji na świecie. Ponadto w wyniku badania u 0,6% mieszkańców Polk rozpoznano dystymię. Ekstrapolacja wyników badania m całą populację osób w wieku 18-64 lat pozwalała oszacowąć liczbę osób, u których można w ciągu dotychczasowego życia zdiagnozować dystymię, na 160 tysięcy osób (CI 95%, od' 128 tys. do 193 tys.) (» tab. 5.2.2). Dane uzyskane w badaniu EZOP pokrywają się z analiz przeprowadzoną przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), który na podstawie zrealizowanych świadczeń szacuje, ie w Polsce na depresję choruje ok. 1 mln osób, najczęściej sąto osoby w wieku 55-64 lat. W raporcie przedstawiono również informację o konsumpcji leków przeciwdepresyjnych. Refundowane leki przeciwdepresyjne (stosowane w depresji, ale rów-

nież innych zaburzeniach psychicznych) wykupiło w 2018 r. 1,3 mln osób i było to o 35% więcej niż w 2013 r. (NFZ, 2020).

Uwzględniając tak wysokie rozpowszechnienie depreśi | w populacji należy mieć na względzie konieczność przepytania pacjenta stomatologicznego o stosowanie leków prze: ciwdepresyjnych, zwłaszcza jeśli jest on kwalifikowany do z biegu chirurgicznego.

Znaczenie leków przeciwdepresyjnych

w praktyce stomatologicznej

Do leków antydepresyjnych należą: trójpierścieniowe :

przeciwdepresyjne (TLPD), inhibitory monoaminooksyói (IMAO), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny l

oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i n0r% =

liny (SNRI) (» tab. 5.2.3).

Wiele z nich wykazuje liczne interakcje z lekami? Jecanym! przez lekarza dentystę lub przewlekle przyjmowanY mi prze potenęj_alnych pacjentów stomatologicznych. bio:

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPP-›mfi'

rą swoją nazwę od charakterystycznej struktury chem!”

Tabela 5.2.3

Nazwy międzynarodowe leków Przeciwdepresyjnych wraz z przynależnością do grupy

Nazwy międzynarodowe Ę

Amitryptylina

Moklobemid

wychwytu

Citalopram Fluoksetyna

Deswenlafaksyna Duloksetyna

Imipramina Nortryptylina

Fenelzyna Nialamid

Paroksetyna Sertralina

Sibutramina Milnacipran

Protryptylina Dosulepina

Tranylcypromina

zwrotnego

neuroprzekaźników

SYnaptycznych, przede wszystkim noradrenaliny i serotoniny, przyczyniając się do zwiększenia ich stężenia w szczelinie synaptycznej. Wzrost stężenia wyżej wymienionych neurotransmiterów przyczynia się do zwiększonego pobudzenia układu noradrenergicznego i serotoninergicznego. Efekt terapeutyczny TLPD pojawia się po upływie 2-4 tygodni od początku ich przyjmowania, co jest najprawdopodobniej związane z wahaniem ilości i czułości postsynaptycznych receptorów alfa-1,

alfa-2, beta-1 i serotoninowego-2 (5-HT,) (Stoelting i Hillier,

2005). TLPD wykazują także różnego stopnia działanie przeciwhistaminowe poprzez antagonistyczne oddziaływanie na choli-

nergiczne receptory muskarynowe, co tłumaczy występowanie

części ich działań niepożądanych, w tym zaburzeń widzenia, trudności w oddawaniu stolca (zatwardzenie), a także istotną z klinicznego punktu widzenia suchość jamy ustnej (Huyse, Touw, van Schijndel, Lange, Slaets, 2006; Attri, Bala, Chatrath, 2012). Warto zaznaczyć, że TLPD wykazują także negatywne działanie na układ sercowo-naczyniowy i mogą wywołać tachykardię spoczynkową, hipotonię ortostatyczną oraz Zaburzenia przewodnictwa mięśnia sercowego, dlatego obecnie nie są one stosowane jako leki pierwszego wyboru (Thanacoostrożność ody i 'Thomas, 2005). Należy zachować szczególną

w stosowaniu leków znieczulenia miejscowego zawierających

dodatek adrenaliny lub noradrenaliny u pacjentów przyjmu-

lejących TLPD. Opisywany mechanizm działania tej grupy

amin katechoków może nasilać efekt sympatykomimetyczny ciśnienia wzrostu do lowych na mięsień sercowy, prowadząc wazokonstryktory powodu tego krwi i częstości pracy serca. Z nie są wskazane u pacjentów przyjmujących TLPD. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) należ: ą do

najstarszej grupy leków przeciwdepresyjnych, ale obecnie są stosowane tylko inhibitory - selektywne i odwracalne,

typu A. Mechanizm

Wenlafaksyna

Selegilina Rasagilina

Oprócz leczenia depresji stosowane są w niektórych przewlekłych zespołach bólowych. Ich mechanizm działania polega na zahamowaniu

Escitalopram

DeZYPręmina Do'kseplr.m

ich działania polega na zahamowaniu

presynaptycznej monoaminooksydazy - enzymu utleniają-

cego noradrenalinę, serotoninę i dopaminę, przyczyniając się

do wzrostu stężenia tych neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym (Gronkiewicz, Woroń, Kosson, Łazowski, 2013). Pacjenci przyjmujący IMAO muszą unikać pokarmów awokado czy fazawierających tyraminę, takich jak: ser, wino, wzrostu nagłego sola, ze względu na możliwość wystąpienia

iem ciśnienia krwi (tzw. cheese effect). Ból związany z leczen ować spowod może lenia znieczu podażą i znym stomatologic istotny wzrost endogennych katecholamin, skutkując znacz

czynności nym wzrostem ciśnienia krwi i przyśpieszeniem owe miejsc lenia znieczu leki serca. Z tego samego powodu

e go zawierające adrenalinę lub noradrenalinę nie są zalecan (Becker i Reed, 2012). Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są najczęściej stosowanymi lekami przeciwdepresyjnymi. Dzia-

łają niemal

poprzez

wzrost

stężenia

serotoniny

(Gronkiewicz,

Woroń,

Kosson,

Łazowski,

wyłącznie

w przestrzeni synaptycznej pobudzając układ serotoniner giczny. SSRI w odróżnieniu od TLPD nie wpływają na układ sercowo-naczyniowy ani nie wywołują działania przeciwbólowego (Saraghi, Golden, Hersh, 2017). Ich stosowanie nie stanowi przeciwwskazania dla stosowania leków znieczulenia miejscowego zawierających środki obkurczające naczynia krwionośne. SSRI wpływają jednak na zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny w obrębie płytek krwi zaburzając ich zdolność do agregacji, dlatego nie powinny być stosowane razem z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi z powodu zwiększonego ryzyka krwawień z przewodu pokarmowego, szczególnie wśród osób predysponowanych (de Jong, van den Berg, Tobi, de Jong-van den Berg, 2003). Ponadto SSRI wykazują hamujący wpływ na cytochrom CYP-450, co prowadzi do osłabienia przeciwbólowego działania opioidowych leków przeciwbólowych (Becker, 2008). Ze względu na ich wysoki stopień łączenia się z białkami osocza mogą wypierać z nich warfarynę powodując wzrost jej stężenia w osoczu. To, w połączeniu z wpływem SSRI na cytochromy CYP 1A2, 2C19, 3A4i 2C9, może nasilać działanie przeciwzakrzepowe antagonistów witaminy K (VKA), jak i doustnych leków przeciwzakrzepowych niebędących antagonistami witaminy K (NOAC) (Saraghi, Golden, Hersh, 2018). Dlatego należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwzakrzepowe i SSRI. Zdolność hamowania izoenzymów cytochromu P-450 wpływa także na metabolizm wielu leków stosowanych przez dentystów, takich jak ciprofloksacyna, erytromycyna, klarytromycyna czy leki przeciwgrzybicze

2013). Przepisując powyższe leki pacjentom przyjmującym SSRI trzeba mieć na względzie podwyższone ich stężenie we krwi. Ponadto wykazano, że leki tej grupy wpływają negatywnie na proces przebudowy tkanki kostnej i mogą prowadzić do dysfunkcji osteoklastów. Udowodniono wpływ sertraliny na

pogorszenie jakości gojenia kości poprzez zmmelj(zz'emer::]s:_'

pr : i osłabienie powstających beleczek kostnych, a także al:;: (Howiel cję tworzenia tkanki włóknistej zamiast kostnej

Tabela 5.2.4

ożą d Najważniejsze działania niep

szczalność ich 'ąQenia leków przeciwdepresyjnych i dopu

z wazokonstyktorami

m Y 2018). Williams i wsp. zaobserwowali obniżo.ny Roznom

kerów obrotu kostnego CTxi PINP wśród pacjentów PTZYJŚUO_

jących inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, co o' Piu

wiada osłabieniu wytrzymałości tkanki kostnej i promOWŚl'l.e

_

Niezalecane

jej utraty (Williams i wsp., 2018). Przyjmowanie SSR_I wiąż się z pogorszeniem rokowania leczenia implantologlcznzgo

wśród pacjentów przyjmujących leki z tej grupy leków anty ł;

presyjnych. Wu i wsp. zwrócili uwagę, że przyjmowanie SS' wiąże się z większą ilością utraty zintegrowanych wszczepów

IMAO

Niezalecane

(Saraghi, Golden, Hersh, 2018) (» tab. 5.2.4).

Podsumowanie Kontakt z pacjentem cierpiącym na zaburzenia nerwicowe, fobię dentystyczną, bruksizm, którego przyczyna jest potencjalnie psychosomatyczna, wreszcie zaburzenia psychiatryczne stawia przed lekarzem stomatologiem wyzwania dalece wykraczające poza sprawność manualną, wiedzę z zakresu stomatologii i farmakologii. Nawet połowa pacjentów odczuwa silny lęk przed leczeniem, zaś stomatolog musi umieć go rozpoznać i uwzględnić stan psychiczny pacjenta w dalszym postępowaniu, opracowywanym indywidualnie. Falco, Manani i Zanette (2013) proponują protokół postępowania wobec pacjentów dentystycznych obejmujący w razie potrzeby kolejne kroki: (1) ocenę poziomu lęku dentystycznego; (2) właściwą komunikację i zapewnienie pacjentowi dokładnych informacji; (3) jatrosedację, czyli zapewnienie dobrego, korekcyjnego doświadczenia na fotelu dentystycznym, pozwalającego pacjentowi pozbyć się lęku dzięki nowym doświadczeniom; (4) prawidłowo wykonane miejscowe znieczulenie, zapewniające pełną analgezję i (5) hipnozę i/lub zrównoważone stosowanie farmakoterapii wcelu zapewnienia

|

Liczne działanią

|

niepożądane

zesti

układu sercowo. *

zębowych, co może mieć związek z ich negatywnym WRWWBm

na procesy przebudowy kostnej związanej z mechamcznm obciążeniem implantów (Wu i wsp., 2014). Planując leczenłe regeneracyjne i implantologiczne trzeba mieć na względzie jego gorsze rokowanie u osób przyjmujących SSRI. : Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) podobnie jak TLPD hamują wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny w synapsach ośrodkoweg? układu nerwowego przyczyniając się do wzmożonej aktywacji układów serotoninergicznego oraz noradrenergicznego. Pozą ciężkimi postaciami depresji i zespołu lęku uogólnionego leki tej grupy stosowane są także w bolesnej neuropatii cukrzycowej, neuralgiach związanych z przebyciem infekcji wirusami Herpes i fibromialgii (Bieńkowski, 2017; Saraghi, Golden, Hersh, 2017). Ze względu na wysokie podobieństwo mechanizmu ich działania z TLPD wykazują one podobne działania niepożądane, takie jak zaburzenia rytmu serca, nudności, bezsenność, trudności w oddawaniu stolca i suchość w jamie ustnej. Z tego powodu leki znieczulenia miejscowego stosowane u tych pacjentów nie powinny zawierać amin katecholowych

Wywołują such, Ość jaj y ustnej, wykazy lą kardip. toksyczność, obniżają Próg drgawkowy„

-naczynioweg

o. nerw,

.endokrynologi(z i hematologiqn eg

neg: "

o. Liczn

SSRI

Brak przeciwwskazań

interakcje z po żywieniem :

Osłabiają Przeci wbólowę działanie opioid ów, zwi k szają ryzyko krwawi eń x w połączeniu z NL PZ lub

DAK/NOAC, Prow adzą do wzmocnienia dzi ałaniae 5 Fromycyny, ciproń oksacyny i klarytromycyny Wpł ywają ,

SNRI

Niezalecane

negatywnie na metabo lizm kostny. Wywołują suchość jamy

ustnej.

pełnej kontroli lęku. Asortyment psychologicznych oddzią. ływań lekarza stomatologa jest znacznie większy i obejmuje środki bezpośredniego wpływu na postawy pacjenta, takie jak motywowanie, zwiększanie poczucia sprawczości czy relaka. cję. Wymaga to jednak od lekarza stomatologa opanowani miękkich technik komunikacji, takich jak aktywne słuchanie, informowanie pacjenta w sposób adekwatny do jego potrzeh w razie potrzeby zapewnienie mu możliwości odwróceni uwagi od przykrych bodźców, motywowanie, techniki reliksacji czy techniki oparte na NLP oraz hipnozie, mające na cel

uspokojenie go i przekonanie, że nic mu nie grozi. Techniki

te, a także wrażliwość na szczególne sygnały wysyłane pr pacjenta i umiejętność okazania poznawczej empatii, czyli

zrozumienia pacjenta, są wyuczalne i być może powinny b

uwzględnione w procesie kształcenia studentów stomatologii oraz na kursach dokształcania zawodowego.

Depresja stanowi jedno z najczęściej opisywanyi ch rozpo-

znawanych zaburzeń psychicznych. Według danych z badanii epidemiologicznego EZOP i analizy świadczeń zdrowolń

Narodowego Funduszu Zdrowia w Polsce może na nią ch

rować nawet ponad 1 mln osób. Obserwuje się także ró cą tendencję do przyjmowania leków przeciwdepres)/?) w populacji polskiej. Znajomość tych leków jest dla lesz-"e

stomatologa bardzo ważna, ponieważ wiele z nich wykal:l›_

istotne klinicznie interakcje z lekami zlecanymi P”ez,den.'d,

stę lub z lekami przewlekle stosowanymi przez potenqaln) Pacjentów stomatologicznych.

piśMIENNICTWO Aleksandrowicz Psychoterapia medyczna. PZWL, B;W, E::S;Ta:,g% L Amila Z, Jasmin JW: H, Edina H, Muhamed A, Elmedin * ofDental Fear and Anxiety in Displaced Persons in Bosnia and

Herzegovina. Acta Stomatologica Croatica. 2018; 52: 140-147

3, Armfield JM, Slade G.D, Spencer AJ.: Cognitive vulnerability Ęnd dental fear. BMC Oral Health; 2008; 8: 1-11, rmfield J.M.: The extent and nature of dental fear

* dśaRa. Rust Dent.J.2010; 55: 368-37,

A Phoblain

L

=

s, Armfield JM, Slade G.D., Spencer AJ.: Dental fearand adult oral health in Australia. Community Dent. Oral Epidemiol. 2009; 37: n 220-230. 6, Attri J.P, Bala N., Chatrath V: Psychiatric patient and anaesthesia. Indian J. Anaesth. 2012; 56: 8-13. " . Becker D.E: Psychotropic drugs: implications for dental practice, Anesth. Prog. 2008; 55(3): 89-99, Becker DE Reed K.L.: Locał anesthetics: review of pharmacological considerations. Anesth. Prog. 2012; 59(2): 90-103. doi:10.2344/00033006-59.2.90.

9, Behr M, Hahnel S, Faltermeier A, et al.: The two main theories on dental bruxism. Ann. Anat. 2012; 194: 216-219.

10. Bermabó E., Humphris G., Freeman R:: The social gradient in oral. health: Is there a role for dental anxiety? Community Dent. Oral

Epidemiol. 2017; 45: 348-355, 11. Bieńkowski P: Właściwości farmakologiczne inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny - przykład duloksetyny.

Psychiatry 2017; 14, 2: 75-77. 12. Carer AE, Carter G, Boschen M., Alshwaimi E., George R: Pathways offearand anxiety in dentistry:A review. World J. Clin. Cases. 2014; 2:

642-653. 13. Corah N.L, O'Shea R.M. Bisell G.D., Thines TJ., Mendola P: The dentisr-patient relationship: perceived dentist behaviors that reduce patient anxiety and increase satisfaction. J. Am. Dent. Assoc. 1988; 116: 73-76. 14. Dailey Y.M., Humphris G.M., Lennon M.A.: The use of dental anxiety

questionnaires: a survey of a group of UK dental practitioners. Brit. Dent. J.2001; 190: 450-453.

15. de Jong J.C. van den Berg PB, Tobi H., de Jong-van den Berg L.T.: Combined use of SSRls and NSAIDs increases the risk of gastrointestinal adverse effects. Br. J. Clin. Pharmacol. 2003; 55(6): 591-595.

16. Dougall A, Fiske J.: Surviving child sexual abuse: the relevance to dental practice. Dent. Update. 2009; 36: 294-304. 17. Eysenck M.W, Byrne A.: Anxiety and suscepltibility to distraction. Personality and Individual Differences. 1992; 13: 793-798. 18. Facco E, Manani G., Zanette G.: The relevance of hypnosis and behavioural techniques in dentistry. Contemporary Hypnosis and Integrative Therapy. 2013; 29: 332-351. 19. Gordon D, Heimberg RG, Tellez M. Ismail A.l: A citical review of approaches to the treatment of dental anxiety in adults. J. Anxiety Disord. 2013; 27: 365-378. 20. Gromulska L., Piotrowicz M, Cianciara D.: Własna skuteczność

w modelach zachowań zdrowotnych oraz w edukacji zdrowotnej.

26. Kiejna A, Piotrowski P, Adamowski T., Moskalewicz J., Wciórka J, Stokwiszewski J, Rabczenko D, Kessler RC.: The prevalence of common mental disorders in the population of adult Poles by sex and

age structure - an EZOP Poland study. Psychiatr. Pol. 2015; 49: 15-27.

27 Kurlej W, Nelke K,, Korjat J, Stachura-Pużyńska A., Mandzios N. Staszak K.: Lęk przed wizytą stomatologiczną, stan uzębienia i zachowania prozdrowotne wybranych grupy studentów. [W]] Dobrostan a stan zdrowia. Wydawnictwo Naukowe NeuroCentrum, Lublin 2016. 28. Larijani H.H., Guggisberg M.: Improving Clinical Practice: What Dentists Need to Know about the Association between Dental Fear and a History of Sexual Violence Victimisation. Int. J. Dent. 2015; 452814: 1-12. 29, Leeners B, Stiller R, Block E., et al.: Consequences ofchildhood sexual abuse experiences on dental care. J. Psychosom Res. 2007; 62: 58 1-588 30. Limanowska-Shaw H,, Paszyńska E.: Psychologiczne aspekty leczenia stomatologicznego. Poradnik Stomatologiczny. 2001; 1-2 31. Locker D, Liddell A., Shapiro D.: Diagnostic categories of denta! anxiety: a population-based study. Behav. Res. Therapy. 1999; 37: 25-37 32. Manfredini D, Winocur E., Guarda-Nardini L, et al.: Fpideriology of bruxism in adults: a systematic review of the literature. J. Orofac. Pain 2013; 27: 99-110. 33: MerkW:: Wiedza o chorobach psychicznych w praktyce lekarza stomatologa. Twój Przegląd Stomatologiczny. 201 1; 2: 80-83 34 Miller S.M.: When is a little knowledge a dangerous thing? Coping with

stressful life-events by monitoring versus blunting. [W:] S. Levine 8 H

Ursin (red.). Coping and health. New York Plenum Press, 1980.

35: Moorthi R.K, Kumar M.PS.: Pre- and post-operative anxiety in parients undergoing dental extractions. Drug Invention Today. 2018; 10, 2446-2449,

36. Muris P, Jongh A., Zuuren FJ., Horst G., Deforchaux Y.K,, Somers P.

Imposed and chosen monitoring and blunting strategies in the dental setting: Effects, self-efficacy, and coping preference. Anxiety Stress Coping. 1995; 8: 47-59. 37: NFZo zdrowiu. Depresja. Warszawa, luty 2020.

38. Johnson T.O. Kehinde O.A.: Health Locus of Control as Predictor of

Dental Anxiety: Dental Patients at University College Hospital in Ibadan. J.Pan. African Studies. 2016; 9: 129-143.

39. Padrino-Barrios C, McCombs G., Diawara N., De Leo G.: The Use of Immersive Visualization for the Control of Dental Anxiety During Oral Debridement. J. Dent. Hyg. 2015; 89: 372-377. 40. Pitułaj A., Rajba B, Andrzejewska B, Kiejna A., Dominiak M.: Psychometric validation of Corahis Dental Anxiety Scale in the Polish population. Adv. Clin. Exp. Med. 2020; 29(1): 45-49,

41. Prabhakar A.R, Marwah N., Raju O.S.: A comparison between audio and

audiovisual distraction techniques in managing anxious pediatric dental

patients. J. Indian Soc. Pedod. Prev. Dent. 2007; 25:

177-82.

. Randall C.L, Shaffer J.R, McNeil D.W, et al.: Toward a genetic understanding of dental fear: evidence of heritability. Community Dent.

Oral Epidemiol. 2016; 45: 66-73. 43. Saraghi M., Golden L.R, Hersh EV: Anestheric Considerations for

Patients on Antidepressant Therapy. Part . Anesth Prog. 2017; 64(4): 253-261. doi:10.2344/anpr-64-04-14.

Przegl. Epidemiol. 2009; 63: 425—430. 21. Gronkiewicz M., Woroń J., Kosson D, Łazowski T.: Inhibitory

. Saraghi M., Golden L.R, Hersh EV: Anesthetic Considerations for

iRatownictwo 2013; 7: 318-330. 22. Howie RN, Herberg S., Durham E, et al.: Selective serotonin re-uptake

. Scarpetta RA.G. Arismendy L.D., Sosa LJ.C. Vargas C.T.P, Becerra

monoaminooksydazy (IMAO) a znieczulenie. Anestezjologia

inhibitor sertraline inhibits bone healing in a calvarial defect model. Int. J.Oral Sci. 2018; 10(3); 25. Published 2018 Sep 3.

23. Huyse FJ, Touw DJ, van Schijndel R.S., Lange J.J, Slaets J.PJ.:

Psychotropic drugs and the perioperative period: a proposal for aguideline in elective surgery. Psychosomatics. 2006; 47: 8-22.

. Judge TA, Locke E.A, Durham C.C:: The dispositionał causes of, I?b salisfaction:A core evaluations approach. Research in Organizational Behavior, 1997; 19: 151-188.

z obciążeniami %5. Katarzyńska-Konwa M, Obersztyn l Pacjent Psychicznymi w praktyce stomatologicznej. Medical Tibune

Stomatologia. 2014; 09: 19-25.

Patients on Antidepressant Therapy. Part ll. Anesth Prog. 2018; 65(1): 60-65. doi:10.2344/anpr-65-01-10. N.R.R: Musicoterapia para el control de la ansiedad en los tratamientos

odontologico en nińos con sindrome de down. Hacia la Promoción de

la Salud. 2012; 17: 13-24.

. Seligman L.D, Hovey J.D., Chacon K., Ollendick T.H.: Dental anxiety: An understudied problem in youth. Clin. Psychol. Rev. 2017; 55: 25-40. . Skaret E., Kvale G., Raadal M.: General self-efficacy, dental anxiety and multiple fears among 20-year-olds in Norway. Scand. J. Psychol. 2003; 44:331-337.

48. Sopińska K,, Olszewska N., Bołtacz-Rzepkowska E.: Wpływ lęku

stomatologicznego na stan uzębienia dorosłej populacji regionu łódzkiego. Dent. Med. Probl. 2017; 26: 73-78.

49,

50.

er CL: Providing dental Stalker CA, Russell BD, Teram E, Schachttreatme nt considerations

care to survivors of childhood sexual abuse: 136: 1277-1 281. for the practitioner. J. Am. Dent. AssoC 2005;

i

lic Stoelting RK, Hillier SC Pharmacology 8 Physiologys in8 Anesthe V'V|Ik-|ns, 2005.

Ń

PA: Lippincort William Practice. 4th ed. Philadelphia, nik akademicki. Gdańskie Podręcz gia. Psycholo 51. Strelau J. (red).: Wydawnictwo Naukowe, 2014 Juliana B. 5 Szmigielska B.: Społeczno-uczeniowa teoria O: sobowości konc e k epcje osobozesn półc iwsj e Klasyczn (red.): A. a Gałdow Rottera. [W;]

53

Kraków, 1999. wości. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego,

Szymura B., Waluszko A., StachówD.

Neurofyzm:lęk/ako i

ji. Przegląd determinanty przebiegu procesów przetwarzania informac

psychologiczny. 2003; 46: 197-208. mentarium of anxiety 54, Taneja P: latrosedation: a holistic tool in the arma control. SAAD Dig. 2015; 31: 23-25. v]

5

poisoning: Thanacoody H.K, Thomas S.H.: Tricychic antidepressant

. cardiovascular toxicity. Toxicol. Rev. 2005; 24: 205-214 Listening Music of Effects al: et L. uhl Kreienb M, Zemp 56. Thoma M,

Hygiene Recall on Pre-treatment Anxiety and Stress Levels in a Dental

%

5

Population. Int. J. Behav. Med. 2015; 22: 498-505.

dental Townend E., Dimigen G, Fung D: Aclinical study ofchild

anxiety. Behav. Res. Ther. 2000; 38: 31 —46.

58. Walker E.A, Milgrom PM, Weinstein P, et al.: Assessing abuse and 127: neglect and dental fearin women. J. Am. Dent. Assoc. 1996;

485-490. ich 59. Wichowicz H. Drogoszewska B.: Nieuzasadnione usunięcie wszystk

zębów u 35-letniej osoby cierpiącej na przewlekłą schizofrenię. Czasopismo Stomatologiczne. 2004; 54: 366-369. 60. Wiederhold B.K, Wiederhold M.D: Vrtual reality therapy for anxiety disorders: Advances in evaluation and treatment. Washington: American Psychological Association, 2005.

61. Williams LJ., Berk M, Hodge J.M, et al.: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) and Markers of Bone Turnover in Men. Calcif. Tissue Int. 2018; 103(2): 125—130.

62. Willumsen T: The impact of childhood sexual abuse on dental fear. Community Dent. Oral Epidemiol. 2004; 32: 73-79. 63. World Health Organization: Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates. Geneva, 2017. Licence: CC BY-NGSA 3.01GO. . Wu X, Al-Abedalla K, Rastikerdar E., et al.: Selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of osseointegrated implant failure: a cohort study. J.Dent. Res. 2014; 93(11): 1054-1061.

65. van Houtem CM.H.H., Aartman I.H.A., Boomsma D, Ligthart L., Visscher C.M., de Jongh A: Is dental phobia a Blood-Injection-Injury phobia? Depress Anxiety. 2014; 31: 1026-1034. 66. Vassend O. Roysamb E., Nielsen C.S: Dental anxietyin relation to neuroticism and pain sensitivity. A twin study. J. Anxiety Disord. 2011; 25: 302-308.

Specyfika pacjentów leczonych kardiologicznie i hematologicznie

5.3.1 Pacjent kardiologiczny w gabinecie

stomatologicznym

Marcin Drozd, Michał Tkaczyszyn, Ewa A. Jankowska

Zabiegi stomatologiczne są zabiegami niekardiochirurgicznymi zaliczanymi do zabiegów niskiego ryzyka. Nawet pomimo

niskiego ryzyka operacyjnego należy mieć na względzie moż-

ji liwość wystąpienia powikłań i ich konsekwenc że y włącznie. klu Znej ce stomatologic W ambulatoryjnej opie jad zebrany od pacjenta, najlepiej Wsparty zą c: j , w tym kartami in o; się Z dokumentacją medyczną formac›,j pacjenta. mi z ostatnich hospitalizacji

s Zbierając wywiad z pacjentem należy zwrócię

gó]„q uwagę na objawy takie jak: duszność, dolegliwości dlzczf; ę awi ości tomn Przy y utrat i ęcia abni zasł kołatania serca,

oznaniami l;:: się ze wszystkimi dotychczasowymi rozp

ź

dem kardiologicznym, w szczególności takimi jak: n d”.'? Ę

owego, angia ciónię, nie tętnicze, przebyty zawał mięśnia serc niedeoln;Ęlas : ów, stent cji anta wieńcowe z lub bez impl nia w Śc se w tym epizody dekompensacji układu krąże ne, w tym , ste!xlnim czasie, przebyte zabiegi kardiochirurgicz inne incy, dent;ąksaw nie aortalno-wieńcowe (CABG) oraz ę ord,u

owe niedokrwieni waskularne, takie jak udar, przejści

c końcm dOInych D istotne zwężenie tętnic szyjnych, tętni

we lub Pn. I:lue istotne schorzenia to: ciężkie wady zastawko zabiegi leczenia wad serca (leczone operacyjnie pop„e: Yu j zastawki me Chanicf i stykę zastawki, wszczepienie sztuczne lub biologicznej, przezskórne wszczepienie zastawki aona]:e!

[TAVI]), przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia, zaburzen

ch urzą dzeńltm rytmu serca, arytmie, obecność wszczepialny

kich jak stymulator serca lub kardiowcrt-:r-deńbrylator. W' Ę

wiadzie dotyczącym dotychczasowego leczenia należy zwr:gc

uwagę przede wszystkim na leki przeciwkrzepliwe (heparyny drobnocząsteczkowe, antagonistów witaminy K i antykogu

lanty doustne niebędące antagonistami witaminy K) om

leki przeciwpłytkowe, jak aspiryna (lwas acetylosalicylowy),

klopidogrel, prasugrel oraz lek stosowany w chromaniu prze. stankowym - cilostazol (zob. » podrozdział 5.3.3). W związku z ambulatoryjnym zabiegiem stomatologicznym pacjent leczyny kardiologicznie lekami o działaniu hipotensyjnym, popnwiającymi ukrwienie mięśnia sercowego, antyarytmicznyni,

hipolipemizującymi nie może przerywać ich zażywania.

Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) Zasady profilaktyki antybiotykowej IZW wprowadzono ni podstawie badań obserwacyjnych i badań przeprowadzonych na modelach zwierzęcych, mając na celu zapobieganie koloni

zacji wsierdzia przez bakterie, po przejściowej bakteriemii MŚ krwi następującej po zabiegach inwazyjnych. Ta idea stanow

ła podstawę zalecenia profilaktyki antybiotykowej w dUŻ)Ó

grupach pacjentów z chorobami serca predysponuiącY"” :

IZW, poddawanych szerokiemu spektrum zabiegów.

'W 2002 r. po raz pierwszy ograniczono wskazania do F*

filaktyki antybiotykowej ze względu na następujące .zmmlr koncepcji podłoża patofizjologicznego i wyniki analiz ka-korzyści: * Niewielkiego stopnia, ale powtarzalna bakteriemia o występuje znacznie częściej podczas czynności dnia © dziennego, takich jak szczotkowanie zębów. użycie nić

>]

de„[ysrycznej lub żucie, zwłaszcza u pacjentów z nie-

dostateczną h_igie'l?ą j'amy ustnej. Znaczenie patofizjologiczne bakteriemii niewielkiego stopnia przedstawiono

na modelu zwierzęcym. Dlatego ryzyko IZW wiąże się raczej Z kumul.acją powtarzających się stanów bakteriemii

niskiego stopnia w !rał(cxe codzie.nnych czynności niż ze sporadycznie V'-'YStęPF)ąCą bakteriemią Wysokiego stopnia związaną z zabiegami stomatologicznymi.

Tabela 5.3.1.1 Pacjenci najwyższego ryzyka IZW, u których należy rozważyć profilaktykę antybiotykową

*

W większości badań obserwacyjnych nie potwierdzono

związku między inwazyjnymi procedurami stomatolo-

gicznymi a występowaniem IZW. . Oszacowane ryzyko IZW związane z zabiegami stoma-

tologicznymi jest bardzo niskie. Dlatego profilaktyka antybiotykowa pozwala uniknąć jedynie niewielkiej liczby przypadków IZW, jak wykazano szacunkowo 1 przy-

padku na 150 000 zabiegów stomatologicznych w osłonie antybiotykowej oraz 1 przypadku na 46 000 zabiegów bez profilaktyki antybiotykowej. . Stosowanie antybiotyków wiąże się z niewielkim ryzykiem reakcji anafilaktycznej, które może się okazać istotne w przypadku szerokiego ich zastosowania. Jednak ryzyko śmiertelnej reakcji anafilaktycznej przy użyciu doustnego preparatu amoksycyliny wydaje się bardzo niskie, . Szerokie zastosowanie antybiotyków może się przyczynić do zwiększonej oporności drobnoustrojów. « Skuteczność profilaktyki antybiotykowej w przypadku bakteriemii i rozwoju IZW udowodniono tylko na mode-

lach zwierzęcych. Znaczenie bakteriemii u ludzi pozostaje sporne.

« Nie ma randomizowanych kontrolowanych badań oceniających skuteczność profilaktyki antybiotykowej w zapobieganiu wystąpienia IZW i wydaje się mało prawdopodobne, aby zaprojektowano takie badanie, biorąc pod uwagę liczbę osób niezbędnych do przeprowadzenia takiej oceny. Ze względu na powyższe powody od 2002 roku ograniczano profilaktykę IZW u chorych z chorobami natywnymi (własnymi) zastawek serca. Następnie Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne od 2009 roku ograniczyło profilaktykę antybiotykową jedynie do pacjentów o najwyższym ryzyku wystąpienia IZW i/lub najwyższym ryzyku niekorzystnych wyników leczenia IZW, a w kolejnych wytycznych w 2015 roku podtrzymało wcześniejsze stanowisko. W » tabeli 5.3.1.1 przedstawiono ww. grupy pacjentów wymagające stosowania

profilaktyki IZW. Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej w żadnej innej wadzie zastawkowej lub wrodzonej wadzie serca. W przypadku wątpliwości, czy pacjent spełnia kryteria do

stosowania profilaktyki IZW, informację taką warto zweryfikować w karcie informacyjnej z zabiegu operacyjnego wady

serca i/lub z ostatniego pobytu na oddziale kardiologicznym/ /kardiochirurgicznym. Dodatkowo w » tabeli 5.3.1.2 wymieniono elementarne

działania z zakresu profilaktyki IZW, które należy stosować

wszczególności u pacjentów wysokiego i pośredniego ryzyfka

wystąpienia IZW, ale które jako działania podstawowe powin-

ny być również promowane w populacji ogólnej.

zesztuczną zastawką, w tym wszczepioną przezskórnie,

lub u pacjentów, u których do naprawy zastawki użyto sztucznego materiału

po przebytym epizodzie IZW * . zwrodzoną wadą serca i z wrodzoną wadą siniczą *

pooperacji naprawczej wrodzonej wady serca z zastoso-

waniem sztucznego materiału zarówno podczas zabiegu

chirurgicznego, jak i z użyciem technik przezskórnych (np. TAVI) do 6 miesięcy po zabiegu lub przez całe życie, jeśli pozostał rezydualny przeciek lub niedomykalność zastawki

Tabela 5.3.1.2 Niespecyficzne działania profilaktyczne, które należy stosować u pacjentów wysokiego i pośredniego ryzyka wystąpienia IZW Ścisła higiena skóry i jamy ustnej. Przeglądy stomatologiczne należy przeprowadzać dwa razy w roku u pacjentów wysokiego ryzyka, a raz w roku u pozostałych osób Dezynfekcja ran Eliminacja lub ograniczenie przewlekłego nosicielstwa bakteryjnego: skóry, moczu Leczenie antybiotykami każdego ogniska zakażenia bakteryjnego Niestosowanie antybiotyków samodzielnie przez pacjenta

Ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki podczas zabiegów stwarzających ryzyko zakażenia Unikanie kolczykowania i tatuowania ciała

W miarę możliwości ograniczenie liczby wprowadzanych cewników i wykonywanych zabiegów inwazyjnych. Wybór wkłucia obwodowego, a nie centralnego oraz systematyczna wymiana wkłuć obwodowych co 3-4 dni. Ścisłe przestrzeganie zasad postępowania u chorego z wkłuciem centralnym i obwodowym

Procedury stomatologiczne, w których niezbędna jest profilaktyka antybiotykowa IZW, obejmują działania wymagające manipulacji w obrębie dziąseł lub okolicy okołowierzchołkowej zębów lub naruszenia ciągłości błony śluzowej jamy ustnej (w tym usuwanie kamienia nazębnego ileczenie kanałowe). Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej przy znieczuleniu miejscowym niezakażonych tkanek, leczeniu próchnicy powierzchni zębów, usuwaniu szwów, stomatologicznej diagnostyce rentgenowskiej, zakładaniu lub dopasowywaniu

aparatów protez oraz aparatów ortodontycznych, po utracie

resorbowanych zębów śluzowej jamy ustnej. Drobnoustrojami kowej są paciorkowce mowano podstawowe

mlecznych lub urazie warg albo błony

docelowymi w profilaktyce antybiotyjamy ustnej. W » tabeli 5.3.1.3 podsuschematy profilaktyki antybiotykowej

Tabela 5.3.1.3

ryzyka a u pacjentów wysokiego ach wysokie: go ryzyk ieg zab ch zny gic olo mat Profilaktyka zalecana p rzy sto

lub ampicylinę Brak alergii na benzylopenicylinę ylinę Alergia na benzylopenicylinę lub ampic

icylina Amoksycylina lub amp Klindamycyna

2 g doustnie lub i.v.

600 mg doustnie lubi..

50 mg/kg dou_swel

_ 20 mg/kg doustnię|

lub j,

lub ix,

akson 1 g i.v. u dorosłych lub 50 mg/kąi . udz i.v. u d zieci, cefazolina lub ceftri .u dorosłych lub 50 mg/kg *Alternatywnie cefaleksyna 2giv

ogicznymi. Nie zalewskazanej przed zabiegami stomatol ani glikopeptydów ze onów inol ca się stosowania fluoroch potencjalne wytwawzględu na niepewną skuteczność oraz pacjentów z reakcją rzanie oporności przez drobnoustroje. U lub pokrzywowym ruch anafilaktyczną, obrzękiem naczynio ny nie nalecyli ampi y lub ylin ką po podaniu benzylopenic ć reakcji iwoś możl na ędu wzgl ze oryn ży stosować cefalosp krzyżowej. z zakreW przyszłości należy śledzić kolejne wytyczne rejestry, i nia bada są ne su profilaktyki IZW. Stale prowadzo zanych zwią mów aniz mech anie których celem jest lepsze pozn ki do lakty profi zasad nie towa adap i z zakażaniem zastawek enia zalec m ch, zate czny logi emio epid n zmia cych zachodzą ie. zmian ulec em czas z mogą

narządowych, często zagrażających życiu i wymagaj ących n, tychmiastowej, lecz ostrożnej interwencji w celu] obmlfm; BP, z reguły za pomocą leków stosowanych dożylnie (; (iu), Szybkość i wielkość wzrostu BP mogą być co najmniefe istotne jak bezwzględna wartość BP w ocenie Zakresl NĘ są dzeń narządowych. Ostre powikłania narządowe to zmiany na dnię oka (m obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, wybroczyny), nast ą mikroangiopatii, takie jak encefalopatia nadciśnienimip 'e spół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego,

ostra niewżdle.

A ność serca, ostre pogorszenie funkcji nerek. Najczęstsze objawy stanów nagłych zależą od tego, któ SPt;c z:Jre ! narządy zostały dotknięte ostrymi powikłaniami. kowe bóle w klatce piersiowej świadczą o dławicy nieslałt;iv ! nej lub rozpoczynającym się zawale mięśnia sercowegy uv ostrym zespole aortalnym. Duszność, hipotonia, zaslabnięq",

mogą świadczyć o zaostrzeniu niewydolności serca, zator.

Nadciśnienie tętnicze i stany nagłe w kardiologii

wości płucnej, zaburzeniach rytmu serca (z szybką akcją komór — np. migotanie przedsionków - lub innym częstoskur.

Nadciśnienie tętnicze dotyczy 30-45% populacji dorosłych na świecie i jest coraz częstsze z wiekiem. Występuje u ponad 60% pacjentów po 60. r.ż. Do gabinetu stomatologicznego zgłaszają się pacjenci bez wcześniej rozpoznanego nadciśnienia tętniczego, jak i z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym. Zarówno jedni, jaki drudzy mogą mieć w gabinecie wysoką wartość ciśnienia tętniczego (BP). Wizyta stomatologiczna nie jest odpowiednikiem sytuacji spoczynkowego pomiaru ciśnienia tętniczego przyjmowanego jako standard do podejmowania decyzji terapeutycznych (chorzy odczuwają zdenerwowanie i/lub lęk związany z wizytą lekarską), dlatego w pierwszej kolejności należy upewnić się, czy pacjent w warunkach domowych ma wyrównane wartości ciśnienia tętniczego. W sytu,acji, kiedy pacjent w warunkach domowych ma prawidłowe ciśnienie, a. wyższe wartości są notowane tylko okresowo, np.

podczas wizyty stomatologicznej, mówi się o efekcie białego fartucha. Podwyższone ciśnienie tętnicze do 180/110 mm

ci,

Hg,

bez

niepokojących objawów towarzyszących nie jest prze,ciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu stomatologicznego Przeciwwskazaniem jest wystąpienie stanu nagłego w nadcgiś_' nieniu tętniczym.

Stany nagłe w nadciśnieniu tętniczym to sytuacje, w któ-

rych bardzo znacznie podwyższonym wartości(;m BP (>180/110 mm Hg) towarzyszy powstanie ostrych powikłań

czem).

Innymi objawami stanów nagłych mogą być również bóle głowy, zaburzenia widzenia, zawroty głowy i deficyty neurologiczne. U pacjentów z encefalopatią nadciśnieniową obecność nadmiernej senności, letargu, tonicznych napadów drgwkowych oraz ślepoty korowej może poprzedzać utratę przy: tomności, jednak ogniskowe objawy neurologiczne są rzadkie i zawsze powinny budzić podejrzenie udaru mózgu.

Ciężka choroba serca Chociaż brak danych literaturowych u pacjentów szczególnić ?b-CiąŻOnych, np. z zaawansowaną lub schyłkową niewydolno:

ścią serca niezależnie od przyczyny (choroba niedokrwienu

starszch kardiomiopatie, wady zastawkowe), a także serca, z wieloma chorobami, nawet gdy chory jest klinicznie stabilnk do zaawansowań!21* należy krytycznie podejść do kwalifikacji zabiegów

procedur stomatologicznych, w szczególności kresu implantologii stomatologicznej. W tej grupie pacjentó!

jednak pr procedury te nie są wprost przeciwwskazane, możliwo )

ie ocenić

kwalifikacją pacjenta należy krytycznia te mogą niepomy Jenia się i jego odporność. Schorzen

wpływać na efekt leczenia, podobnie jak inne ugru„zou?"f

czynniki ryzyka — np. wieloletnia lub źle kontrolowam * krzyca czy osteoporoza.

e

piśMIENNICTWO J

DoTA, Le HS., Shen Y.W. Huang H.L., Fuh L.J.: Risk Factors related to

Late Failure of Dental Implant-A Systematic Review of Recent Studies

intJ Environ Res Public Health. 2020 Jun 2;17(11):3931. doi: 10.3390/

jjerph171 13931. PMID: 32498256; PMCID: PMC7312800.

Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Botker HE, Hert SD

Ford l, Gonzalez-Juanatey J.R, Gorenek B, Heyndrickx G.R, Hoe›.ftq A, HuberK, lung B, Kjeldsen K.P, Longrois D, Lischer TF, Pierard

L, Pocock S, Price S, Roffi M, Sirnes PA,, Sousa-Uva M, Voudris V

funck-Brentano C.; Authors/Task Force Members: 2014 ESC/ESA / Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society

ofCardiology (ESC) and the European Society of. Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014 Sep 14,35(35):2383-431. doi: 10.1093/eurheartj/

3.

ehu282. Epub 2014 Aug 1. PMID: 25086026. HabibG, Lancellotti P, Antunes M.J, Bongiorni M.G, Casalta J.P, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G., Erba PA, lung B, Miro J.M., Mulder

BJ, Plonska-Gosciniak E, Price S., Roos-Hesselink J, Snygg-Martin U, Thuny F, Tornos Mas P, Vilacosta l., Zamorano J.L; ESC Scientific Document Group: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed

by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (FACTS),

the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J.

2015 Nov 21;36(44):3075-3128, doi: 10.1093/eurheartj/ehv319. 4,

Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320109. WilliamsB., Mancia G. Spiering W., Agabiti Rosei E., Azizi M., Burnier M,Clement D.L., Coca A., de Simone G., Dominiczak A., Kahan T., Mahfoud F., Redon J., Ruilope L., Zanchetti A., Kerins M, Kjeldsen S.E. Kreutz R., Laurent S., Lip G.Y.H., McManus R., Narkiewicz K., Ruschitzka F, Schmieder R.E., Shlyakhto E., Tsioufis C., Aboyans V., Desormais

L; ESC Scientific Document Group: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1:39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in:

leczenia jest z reguły możliwe, często nawet w trybie ambulatoryjnym. Ewentualne trudności wynikają z obecności zaburzeń w obrazie krwi i/lub z niedoboru odporności humo-

ralnej i komórkowej towarzyszących chorobie lub będących

następstwem leczenia przeciwnowotworowego, a także ze zmian w jamie ustnej należących do obrazu choroby hematologicznej. Należy przy tym pamiętać, że zmiany we krwi wykazane przy okazji przygotowywania pacjenta do zabiegu nie zawsze świadczą o pierwotnej patologii układu krwiotwórczego lub limfoidalnego, a mogą towarzyszyć wielu chorobom niehematologicznym. Dlatego u pacjenta przygotowywanego do zabiegu operacyjnego bardzo istotne jest dokładne zebranie wywiadu. Powinien on w szczególności obejmować choroby współistniejące i przebyte oraz stale stosowane leki. W niektórych sytuacjach, np. przy podejrzeniu wrodzonych zaburzeń hemostazy, bardzo ważne jest uzyskanie informacji o podobnych stanach u członków rodziny. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w obrazie krwi trzeba dokład nie wypytać pacjenta o związane z nimi objawy: sklonność do infekcji bakteryjnych i grzybiczych przy granulocytopenii oraz objawy skazy krwotocznej skórno-śluzówkowej przy małopłytkowości. W pierwszej części tego rozdziału będą omówione proble my u pacjentów z odchyleniami w obrazie krwi obwodowej: niedokrwistością, nadkrwistością, małopłytkowością, nadpłytkowością oraz granulocytopenią/agranulocytozą. Następnie zostaną przedstawione zasady postępowania u chorych z najczęstszymi patologiami układu krwiotwórczego, limfoidalnego i układu hemostazy, którzy wymagają inwazyjnego leczenia stomatologicznego.

Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.

Tabele zaadaptowano z Habib G., Lancellotti P, Antunes M.J., Bongiorni M.G,. Casalta J.P, Del Zotti F, Dulgheru R, El Khoury G, Erba PA, lung B,

Miro J.M., Mulder B.J., Plonska-Gosciniak E., Price S., Roos-Hesselink J., Snygg-Martin U., Thuny F, Tornos Mas P, Vilacosta I., Zamorano TULIESĆ

Scientific Document Group: 2015 ESC Guidelines for the management ofinfective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by:

European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Nov

21:36(44):3075-3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26320109.

5.3.2 Specyfika postępowania

zpacjentem z zaburzeniami układu

krzepnięcia

Dariusz Wołowiec Leczenie stomatologiczne u pacjenta cierpiącego na chorobę układu krwiotwórczego, limfoidalnego lub zaburzenia hemoSt'azy wymaga starannej analizy aktualnego stanu hematolo-

Bicznego i podjęcia szczególnych środków ostrożności. I.ednak przy zachowaniu należytej staranności z uwzględnieniem obowiąlll)'ących standardów postępowania i we współpracy

? lekarzem POZ. lub hematologiem przeprowadzenie tego

5.3.2.1 Problemy leczenia operacyjnego u osób z nieprawidłowościami w obrazie krwi

obwodowej

Ilościowe zaburzenia układu czerwonokrwinkowego:

niedokrwistości i nadkrwistości

O niedokrwistości mówi się wówczas, gdy stężenie hemoglobiny wynosi poniżej 13,0 g/dl dla dorosłych mężczyzn i niemiesiączkujących kobiet, 11,5 g/dl dla kobiet w wieku prokreacyjnym oraz 10,5 g/dl dla kobiet w ciąży. Jej patogeneza może mieć charakter centralny lub obwodowy. Mechanizm centralny obejmuje zaburzenia produkcji crytrocytów i/lub syntezy hemoglobiny w szpiku kostnym w wyniku np. aplazji szpiku kostnego, jego zwłóknienia, wyparcia prawidłowego utkania krwiotwórczego przez proces nowotworowy albo niedoboru żelaza, witaminy B,, czy kwasu foliowego. Mechanizm obwodowy polega na patologicznym skróceniu czasu przeżycia erytrocytów w wyniku ich niszczenia (hemoliza) lub sekwestracji

w nadczynnej śledzionie, np. w przebiegu marskości wątroby, czy też na utracie krwinek wskutek ostrego krwotoku. Osobną, istotną klinicznie grupą niedokrwistości są tzw. anemie chorób przewlekłych towarzyszące przewlekłym chorobom

zapalnym, infekcyjnym lub nowotworowym.

Przed planowym

:

zabiegiem operacyjnym

,

żyć

nalljgcj;iżzlz_

do wyrównania niedokrwistości, co wymaga ko'„]ls,

ści uzy-

karzem POZ lub hematologiem w aspekcie mOkZIlW;kowego

skania poprawy wskaźników układu czerwono dW jnieskid ź metodami farmakologicznymi. W przypaęk›l, kie dy n . z)

możliwe, pożądane wartości tych wskaźników można erun-

przetoczeniem koncentratu krwinek czerwonych w kach oddziału szpitalnego. jest nadInnym zagrożeniem dla bezpi eczeństwa zabiegu

W przeH krwistość. Może mieć ona charakter objawowy, np.

serca C I›; biegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, -wad nowotworu niektórych nowotworów, lub być manifestac-)ą mieloproliferacyjnego pod postacią czerwienicy praw«?lzl;VŻJ (choroby Vaqueza). W chorobie tej, w której często stwier da się też umiarkowaną leukocytozę i/lub nadpłytkowość, pod-

stawowym problemem klinicznym jest zwiększona podatność na powikłania zakrzepowo-zatorowe. Przed planQWBHYmIZŚ* biegiem operacyjnym niezbędna jest normalizacja wska?nlków układu czerwonokrwinkowego, co uzyskuje się leczeniem cytoredukcyjnym (hydroksykarbamid, anagrelid, interferon

alfa) prowadzonym pod opieką hematologa. W przypadk.u

konieczności szybkiego obniżenia tych wskaźników wykorfuje się upusty krwi na oddziale wewnętrznym lub hematologicznym albo erytrocytaferezę.

Zaburzenia liczby i czynności płytek krwi Obniżenie liczby płytek krwi - małopłytkowość Małopłytkowość oznacza obniżenie liczby płytek krwi poniżej dolnej granicy normy, czyli 150 G/l, jednak w praktyce znaczenie kliniczne ma obniżenie poniżej 100 G/I. Jej przyczyny można podzielić, podobnie jak niedokrwistości, na centralne (zaburzenia trombopoezy szpikowej) i obwodowe (niszczenie płytek krwi w mechanizmie immunologicznym, ich sekwestracja w nadczynnej śledzionie lub zwiększone zużycie). U pacjentów leczonych onkohematologicznie małopłytkowość może być wynikiem wyparcia trombopoezy szpikowej przez klon nowotworowy i/lub stanowić działanie niepożądane chemioterapii. Należy też pamiętać o możliwości wystąpienia małopłytkowości rzekomej zależnej od EDTA, środka przeciwkrzepliwego zawartego w probówkach, do których pobiera się krew na oznaczenie morfologii. Płytki niektórych zdrowych osób ulegają aglutynacji w środowisku tego odczynnika, co powoduje fałszywe, znaczne zaniżenie ich oznaczonej ilości. W przypadku podejrzenia małopłytkowości rzekomej należy powtórzyć badanie morfologii pobierając krew na inny antykoagulant, np. na cytrynian. Podstawowym objawem małopłytkowości jest skaza krwotoczna skórno-śluzówkowa, objawiająca się skłonnością do siniaczeń samoistnych lub po niewielkich urazach, wybroczyn

na skórze i błonach śluzowych, krwawień z nosa, dziąseł,

przewodu pokarmowego, dróg moczowych, dróg rodnych. Zagrożeniem życia mogą być krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Stwierdza się także przedłużone krwawienia po urazach i zabiegach inwazyjnych. Bardzo ważna praktycznie jest zależność pomiędzy nasileniem tych objawów

Powyżej sq c a liczbą płytek. Przy li_CZbie płytek krwi kac Ż obją warun w. u)ą wstęp nie j skazy krwotoczne

się ujawnić po S 'lna]„egn funkcjonowania, natom : iast mogą AĘ

ey y prz 50 sic G/ ści 20warto ch rz śraza ek%. namm, h, urazac elklch rłl.ew po wienia pojawiają Się

29 Q/l, trzebą się li ćlast 8h liczba płytek spadnie poniżej , im tą liczą : %o wami samoistnymi, tym znącz-nle;szymi ować E [J:SI. ą trakt k Jeąna sza. Powyższe wartości nale'zy

Między, i, .sw duża zmienność gdyż istnieje w tym -zakre ntów 7 lep Soby. W szczególności u mektór.ycł-] pacje

cza. samoiS!nyźhp Tek poniżej 20 G/l nie stwierdza się żadnych Gbła* wan Pllno wów skazy krwotocznej. Dlatego przed

e giem operacyjnym u chcżrych Z„małOPłYtkOWością

należy

dnie

ie

ć

dokła zebra wywiad dotyczący objin * dur Wów Skay krwotocznej i przebiegu poprzednich proce ynych im wykonania procedur o wysok

Do bezpiecznego operacyjnych, uł:?:m krwotocznym, np. dużych zabiegów gów ortopedycznych itp., wymagana jest liczba płytek co

Bajmniej | edu 100 G/, natomiast zabiegi mniej krwotoczne, jak e r;k„ 5g płytek e liczbi cja zęba, można wykonywać przy h.

oczeniem ich.k żądaną liczbę płytek można uzyskać przet tylko pami :Jn Trzeba ji. alizac hospit centratu w warunkach

że w przypadkach małopłytkowości autoimn-„_„wlogi;::'i

przetoczone płytki są bardzo szybko niszczone Przez obecyy | w surowicy autoprzeciwciała, dlatego przetoczenie Powinny nastąpić bezpośrednio przed zabiegiem. U chorych z pierwt ną małopłytkowością immunologiczną można we współpray

z hematologiem podjąć próbę zwiększenia dawki Pobieranych

przez pacjenta kortykosteroidów lub przetoczenia immum. globulin dożylnie, uwzględniając odroczony (kilka do kilku. nastu dni) efekt ich działania.

Zaburzenia czynności płytek krwi: trombocytopatie Skaza krwotoczna o podobnym obrazie klinicznym moż wystąpić również przy trombocytopatii, polegającej m upośledzeniu funkcji płytek krwi przy ich prawidłowej ibści. Trombocytopatie dzielą się na wrodzone (trombasteni: Glanzmanna, zespół Bernarda-Souliera, zespół szarych pły

tek i inne) oraz nabyte (polekowe, w przebiegu mocznigj

i nowotworów mieloproliferacyjnych). Trombocytopatię na

leży podejrzewać, gdy u pacjenta z prawidłową liczbą płytk

krwi oraz stężeniem i aktywnością czynnika von Willebrand: występują objawy skazy krwotocznej skórno-śluzówkow | Potwierdzenie rozpoznania leży w gestii specjalistycznego |

ośrodka hematologicznego, z którym należy też ustalić zi dy przygotowania pacjenta do zabiegu inwazyjnego. Niekiedx

wystarczające jest odstawienie leku zaburzającego czynoś

płytek krwi, np. kwasu acetylosalicylowego, ale w pevmi*

sytuacjach, w szczególności w trombocytopatiach wrodzo”

nych, może się okazać konieczne przetoczenie konceni"

krwinek płytkowych w warunkach oddziału szpitalneg?

Obniżenie liczby granulocytów: granulocytopenia

1agranulocytoza

s

obniżenie l s Granulocytopenia jest definiowana jako

granulocytów we krwi obwodowej

poniżej 1,8 GI

piast agmnulm':ytoza. poniżej 0,5 Q/l. Należy pamiętać, że

ulocytopenia może występować także przy prawidłowej,

p nawet Podwyźszone] liczbie leukocytów, co ma miejsce np. w ostrych białaczkach, dlatego zlecając wykonanie morfolo: krwi trzeba zawsze uwzględnić wzór odsetkowy krwinek

piałych. GranulocytoPenia_, !›odobnie jak poprzednio omó-

wione cytopenie, może m.lec charakter centralny lub obwodowy. Jest to najczęstsze i najniebezpieczniejsze powikłanie Jeczenia przeciwnowotworowego. Agranulocytoza bowiem,

która jest trudna do skorygowania przetoczeniami preparatów krWiOPOChOd"YCh

(przetoczenia

koncentratu

granulocytów

są możliwe, ale w praktyce rzadko stosowane), stwarza ryzyko tzw. gorączki neutropenicznej będącej stanem zagrożenia życia ze względu na duże niebezpieczeństwo rozwoju wstrząsu septycznego. Ryzyko zakażeń bakteryjnych i grzybiczych związanych z niedoborem granulocytów obojętnochłonnych zależy od stopnia granulocytopenii. Jest ono niewielkie i porównywalne ze zdrową populacją przy liczbie granulocytów >1,0 G/L umiarkowane, gdy liczba granulocytów jest w zakresie 0,5-1,0 G/I, i znaczne przy agranulocytozie. Warto zwrócić uwagę, Że niewielkiego stopnia leukopenia i granulocytopenia mogą też wystąpić u zdrowych osób i być wynikiem tzw. peryferyzacji granulocytów, czyli ich adhezji do ścian drobnych naczyń krwionośnych, przez co ich liczba we krwi krążącej

obniża się. Zjawisko to nie ma znaczenia klinicznego. W przypadku ostrej granulocytopenii o przewidywanym krótkim okresie trwania najbezpieczniej jest, jeśli to możliwe, odroczyć zabiegi inwazyjne do czasu jej ustąpienia. Natomiast granulocytopenia przewlekła nie powinna być traktowana jako przeciwwskazanie do takich zabiegów. W niektórych nawet sytuacjach, np. u pacjentów z rozrostami układu krwiotwórczego przygotowywanych do przeszczepienia komórek krwiotwórczych, niezbędne jest przeprowadzenie sanacji jamy ustnej z ewentualną ekstrakcją zębów nawet przy istniejącej granulocytopenii. Warunkiem bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu jest podanie pacjentowi profilaktycznej antybiotykoterapii. Zastosowanie z takich wskazań

granulocytowego czynnika wzrostu (filgrastym) powinno być

zawsze skonsultowane z lekarzem hematologiem. Lek ten bowiem nie zawsze jest skuteczny w tych sytuacjach, a ponadto jego stosowanie w niektórych chorobach onkohematologiczstynych wymaga dużej ostrożności ze względu na możliwą nowotworowych. mulację proliferacji komórek

5.3.2.2 Problemy leczenia operacyjnego

u pacjentów z chorobami nowotworowymi

układu krwiotwórczego, limfoidalnego iz patologią układu hemostazy Nowotwory układu krwiotwórczego i limfoidalnego (choroby onkohematologiczne)

ustalić, jaki jest aktualny stan choroby: choroba aktywna wymagająca leczenia cytostatycznego, choroba aktywna, ale pozostająca tylko w obserwacji (strategia zwana watch e wait) lub jej remisja uzyskania leczeniem cytostatycznym (najczęściej), chirurgicznym, radioterapią lub leczeniem skojarzonym. Choroby onkohematologiczne dzielą się na dwie główne kategorie: rozrosty limfoidalne i mieloidalne. Rozrosty limfoidalne, zwane też zespołami limfoproliferacyjnymi, stanowią bardzo liczną i różnorodną grupę chorób. Najczęstsze z nich

to przewlekła białaczka limfocytowa, chłoniaki, szpiczak pla-

zmocytowy i stany pokrewne, makroglobulinemia Waldenstróma i ostra białaczka limfoblastyczna. Z punktu widzenia klinicznego można je podzielić na rozrosty przewlekłe, czyli indolentne, agresywne i bardzo agresywne. Rozrosty przewlekłe, najczęściej nieuleczalne, do których należy m.in. przewlekła białaczka limfocytowa i niektóre typy chłoniaków, mają powolny przebieg naturalny i wymagają leczenia cytostatycznego tylko w przypadkach objawowych lub szybko progre-

sywnych. Natomiast rozrosty agresywne i bardzo agresywne

już w chwili rozpoznania wymagają rozpoczęcia chemioterapii, która daje szansę na osiągnięcie wieloletniej całkowitej remisji. Rozrosty nowotworowe mieloidalne dzielą się na trzy główne kategorie: ostre białaczki, nowotwory mieloproliferacyjne (przewlekła białaczka szpikowa, przewlekła białaczka

neutrofilowa, czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość samoistna, pierwotna mielofibroza, przewlekła białaczka eozynofilowa) oraz zespoły mielodysplastyczne. Istnieje również szereg jednostek chorobowych niemieszczących się w tych kategoriach lub z ich pogranicza. Jako ogólną zasadę można przyjąć, że u pacjentów z prawidłową morfologią krwi, przynajmniej w zakresie stężenia hemoglobiny, liczby granulocytów i płytek krwi, można wykonywać procedury inwazyjne niezależnie od aktualnej aktywności choroby, choć optymalnym rozwiązaniem jest odroczenie ich, o ile to możliwe, do uzyskania remisji całkowitej. Również fakt pobierania leczenia cytoredukcyjnego nie jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego pamiętając, że typowym jego działaniem niepożądanym jest na ogół przejściowa granulocytopenia i małopłytkowość, rzadziej niedokrwistość. Nie ma żadnych przeciwwskazań do stomatologicznego leczenia zachowawczego. Rozrosty mieloidalne Ostre białaczki są postacią rozrostów nowotworowych komórki prekursorowej hematopoezy o najbardziej dramatycznym przebiegu. Jej obraz kliniczny jest zdominowany przez supre-

sję prawidłowego krwiotworzenia w szpiku kostnym przez

ekspansję klonu niedojrzewających komórek białaczkowych zwanych blastami. W wyniku tego niedokrwistość, granulocytopenia (obecna nawet, jak wspomniano wyżej, przy prawidłowej lub podwyższonej liczbie leukocytów we krwi) oraz małopłytkowość są prawie stałymi zaburzeniami hematologicznymi stwierdzanymi przy rozpoznaniu choroby. Jednak

Uwagi ogólne

u większości pacjentów chemioterapia wielolekowa pozwala

logiczną do procedur inwazyjnych należy przede wszystkim

klinicznych i hematologicznych objawów choroby. Warto pa-

O"TaWiająC przygotowanie pacjenta z chorobą onkohemato-

na uzyskanie całkowitej remisji, czyli wycofania się wszystkich

ostrej bi'ałaczk_i stawia?le JCSF miętać, że niekiedy podejrzenie u pacjentów z nleRoddan'cyml w gabinecie stomatologicznym

ngYP'CZle ]-am); się leczeniu infekcjami bakteryjnymi i/lub iam! Z dziąse wien krwa ustnej i migdałków, niewyjaśnionymi gwych. W tasluz ach błon na lub wybroczynami krwawymi me' wykona morfologu kich sytuacjach należy zalecić pilne dalsze po-

m oraz uzależnić krwi z rozmazem mikroskopowy jrzenie ostrego roz::ostu nostępowanie od jej wyniku. Pode powinno być powzięte także wotworowego linii monocytowej eł. dziąs przy niewyjaśnionym przeroście nowotworów mieloproy grup U pacjentów z chorobami z owość. Nie wyklucza łytk nadp e liferacyjnych często występuj kających bądź z zawyni wień krwa do to jednak skłonności atia wtórna), bądź burzeń funkcji płytek krwi (trombocytop u tych pacjenz wtórnego zespołu von Willebranda. Dlatego adu dotywywi anie tów szczególnie istotne jest dokładne zebr ne skonsultotual ewen i nej czącego objawów skazy krwotocz . Należy też giem tolo hema rzem cym leka wanie ich z prowadzą acetynie kwas tycz ilak prof ą oni eraj o pobi pamiętać, że częst gać wyma , może y jnej któr gacy agre e anty dawc w lowy losalicy czasowego odstawienia. tycznych Prawie stałym objawem zespołów mielodysplas openia e leuk ępuj wyst iej jest niedokrwistość, nieco rzadz ia te rzen ść. Zabu kowo płyt mało enią oraz z granulocytop nia ębia pogł cią do nnoś ły skło ze wlek r prze akte mają char przewo u typo końc w która oby, chor ępu ę post miar się w kształca się w ostrą białaczkę. Dlatego u pacjentów z zespołem mielodysplastycznym nie należy bez istotnej potrzeby odkładać planowych zabiegów operacyjnych, przygotowując do nich pacjenta w porozumieniu z prowadzącym lekarzem hematologiem. Trzeba tu wspomnieć o problemach, z którymi chirurg stomatolog może się zetknąć u pacjentów z rozrostami mieloidalnymi (a także limfoidalnymi), leczonych allogenicznym przeszczepieniem komórek krwiotwórczych. Oprócz mielosupresji poprzeszczepowej i długotrwałej, nieraz wielomiesięcznej immunosupresji, do typowych następstw tej procedury należy tzw. reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD, graft versus host disease). Do typowych manifestacji przewlekłej postaci tej choroby należą zmiany na śluzówkach jamy ustnej, jak suchość i zanik błony śluzowej, zmiany podobne do liszaja płaskiego, leukoplakia czy owrzodzenia. Wszelkie zabiegi inwazyjne u osób poddanych omawianej procedurze muszą być planowane w porozumieniu z prowadzącym pacjenta ośrodkiem hematologicznym.

Rozrosty limfoidalne Zasady kwalifikacji i przygotowania do procedur inwazyjnych pacjentów z zespołami limfoproliferacyjnymi nie odbiegają od wcześniej wymienionych zaleceń. Szczególną sytuacją jest szpiczak plazmocytowy, w leczeniu którego często są stosowane bifosfoniany dożylne (najczęściej kwas pamidronowy lub zoledronowy). Do ich działań niepożądanych zalicza się martwicę aseptyczną żuchwy, dlatego przed planowanymi inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi podawanie leku trzeba

przerwać. Należy jednak pamiętać, że ze względu na specyfikę

ich działania oraz odkładanie się leku w tkąn ce koStHej . awaniu martwicy pozabi

to nie zapobiec powst limfoida] legy Niektóre leki stosowane w rozrostach IJon)'ch, scheg,l puryn, gów analo tzw. nie należące do grupy Wodują dlu;›

ve

powodu u niektó trwałą mielosupresję. Z tego

:: którzy za pomocą tych leków uzyskali remisjęrZCh Pacje„[ód czeniu ] eCzea'łkowi zakoń po ęcy miesi wiele przez roby, ytkov:lę,mnymuj; się umiarkowana leukopenia i/lub małopł w

j, Zja;.sc obecności objawów choroby podstawowe

c isko ty boj nazwę remisji całkowitej z niepełną rekonstytu

ezy. Dlatego planowanie zabiegów operacyjnyc hją hematy :

l acjentj z nowotworami limfoproliferacyjnymi w femis'l* nwhq› rdcęlk odPOWi i krwi logii morfo nie zwalnia od kontroli dzj, ich dzenią stwier adku przyp w łań profilaktycznych

nych nieprawidłowości.

Wymienią,

Patologia układu hemostazy Upośledzona sprawność układu hemostazy, którą w 4, jawnej klinicznie postaci powoduje objawy zwane sk, ÓW toczną, może być wynikiem obniżonej liczby Pmekęwm„ | zaburzeń ich czynności, zaburzeń ścian naczyń krwiono'l : bądź osoczowych białek uczestniczących w kaskadzie ;I:Zth | nięcia. Mówi się zatem odpowiednio o skazie krwoty ” | płytkowej, naczyniowej lub osoczowej. Postępowanie w ::q rzeniach liczby i czynności płytek krwi omówiono WCZeśni:'

W skazach krwotocznych naczyniowych obowiązuje szczegd::

nie staranne przestrzeganie zasad hemostazy miejscowej, i bardziej szczegółowe omówienie zasluguje natomiast przyg. towanie do zabiegu operacyjnego pacjentów ze skazami krw. tocznymi osoczowymi. Do najczęstszych wrodzonych skaz osoczowych naliy choroba von Willebranda oraz hemońllie A i B. Pacjenci dotknięci tymi skazami posiadają karty chorych na wrodzon skazy krwotoczne, gdzie opisane są nie tylko szczegóły cho: roby (rodzaj skazy i stężenie niedoborowego czynnika ke nięcia), ale także zasady postępowania w przypadkach urazów i konieczności wykonania zabiegów operacyjnych. Z tym dr kumentem należy się zaznajomić przed zakwalifikowaniem pacjenta do procedury inwazyjnej.

Choroba von Willebranda jest najczęstszą wrodzoną sk zą krwotoczną polegającą na częściowym (typ 1) albo calo witym (typ 3) niedoborze czynnika von Willebranda (wWĄ, lub też jego zaburzeniach jakościowych (typ 2). Ze wzglęś na podwójną rolę vWF w hemostazie: udział w adhezji p

tek krwi i stabilizacja czynnika VIJI w krążeniu objanem

choroby von Willebranda jest skaza krwotoczna Sk”m,o„'

-śluzówkowa, podobnie jak w przypadku małoplytkowę;a

lub trombocytopatii. Głęboki niedobór vWF może p r:

p ke Mi r T ji

powodować wtórny niedobór czynnika VIII i dawać ob'„w'

ęściowego niedoboru vWF 19 być bezobjawowa, a zaburzenia hemostazy ujawalh gf. '

piero po urazie lub zabiegu inwazyjnym. U tych 0" ścio

przesiewowe testy wydolności hemostazy, czyli z ĘĘ bi ' wej tromboplastyny po aktywacji (APTT) C2* p

powy (PT), czas trombinowy (TT) i st ężen ie flbrynogenu. mog być prawidłowe. Przygotowanie pacjenta z chorobą żan W-Luebranda do ProFedury inwazyjn ej polega na uzyskąniu POŻ_ądaMĘO Stęzem?kYWF Poprzez podanie preparatu

„awierającego len czynn , < I ewentualnie takżetypuczynnik VIII JAri U osób z typem 1 i i niektórymi Yymi postaciami 2 chorob ż jarczające może być podanie przed zabiegiem desmoy

resyny, syntetycznego analogu wazopresyny, który oprócz

:»'Z›;::(:ka› XII krzepnięcia lub przy bezobjawowej obecności

maże wicy antykoągulanxa toczniowego. Przedłużony APTT

m Zaknawe.t być objawem choroby cechującej się skłonnością

Dlate Tzepic, Przede wszystkim zespołu antyfosfolipidowego.

doki 80 u pacjenta z przedłużonym APTT należy szczególnie o afime zebrać wywiad dotyczący obecnych i wcześniej wy-

stępujących objawów skazy krwotocznej oraz skłonności do

działania antydiuretycznego uwalnia do krążenia vWĘ Lek odaje się dożylnie lub donosowo i wymagane jest v;/cześniejsze (kilka tygodni przed zabiegiem) wykonanie testu

zakrzepic nie tylko u pacjenta, ale też u jego rodziny.

zabiegu operacyjnego obejmuje podanie leku antyfibrynoli-

1.

jego skuteczności. W każdym przypadku przygotowanie do nego (kwas traneksamowy) i niezbędne jest zastosowanie lokalnych środków hemostatycznych.

Hemofilia A i B polegają na niedoborze czynnika odpowiednio VIII i IX. W zależności od stopnia niedoboru chorobę dzieli się na ciężką (aktywność danego czynnika 160 mm Hg), udar mózgu, upośledzona czynność nerek (dializoterapia, stan po przeszczepieniu nerki lub stężenie kreatyniny w osoczu 2200 umol/l), niewydolność wątroby (marskość lub

cechy biochemiczne istotnego uszkodzenia wątroby ze stę-

żeniem bilirubiny 2x i ALT/AST 3x powyżej normy), krwawienia w wywiadzie, wahania międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego INR >40% oznaczeń nieprawidłowych u pacjentów leczonych za pomocą VKA, wiek >65 lat, przyjmowanie leków przeciwpłytkowych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz nadużywanie alkoholu. Za obecność każdego z wymienionych powyżej czynników przyznaje

się I punkt (maksymalnie 9 punktów). Podwyższone ryzyko

146 Tabela 5.3.3.1

Małe

cedury zabiegowej ności od ro dzaju pro Ocenaryzyka krwawienia w zależ

Znieczulenie nasiękowe Założenie wypełnienia Otwarcie komory zęba Ekstyrpacja miazgi

Założenie formówki ny protetyczne Szlifowanie zębów pod koro znej etyc prot Rozcięcie korony ierzchni zębów c! h z polerowaniem pow Usunięcie złogów naddziąsłowy Piaskowanie zębów

zęba Proste usunięcie pojedynczego zębów nych hwia rozc kilku e ięci Usun

implantu Wprowadzenie pojedynczego

Pośrednie

niką bezpłatową Wprowadzenie kilku impi lantów tech i przerostowych błony śluzowej ych nist włóki n zmia e ięci usun Laserowe Znieczulenie przewodowe Usunięcie złogów poddziąsłowych Root debridement , regeneracyjne i augmentacyjne Periodontologiczne zabiegi resekcyjne Plastyka wędzidełek warg ijęzyka Ekstrakcje zębów z wytworzeniem płata Usunięcie chirurgiczne zębów zatrzymanych Wyłuszczenie torbieli Hemisekcja

Radektomia Resekcja wierzchołka korzenia zęba Segmentalne implantacje wszczepów zębowych netyczną Podniesienie dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą i hydroki Wycięcie chirurgiczne zmian błony śluzowej jamy ustnej Biopsja wycinkowa i wycięciowa Artroskopia i artrocenteza stawu skroniowo-żuchwowego

Duże

Zabiegi implantologiczne polegające na jednoczasowym wszczepieniu 6-10 implantó odsłonięciem kości szczękowych, obustronnym podniesieniu dna zatok szczękowy I Rozległe zabiegi periodontologiczne o charakterze augmentacyjnym z wykorzystani z podniebienia Zabiegi chirurgii szczękowo-twarzowej w urazach czaszki twarzowej Chirurgia onkologiczna głowy i szyi Chirurgia ortognatyczna Chirurgia oczodołowo-powiekowa Chirurgia podstawy czaszki Rozległe operacje rekonstrukcyjne (w tym mikrochirurgia)

l. tab. 5.3.3.2).

W ocenie stopnia ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych bierze się pod uwagę trzy podstawowe czynniki ryzyka: migotanie przedsionków (MP), żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (ŻChZZ) oraz obecność mechanicznej zastawki serca. Dokładną parametryzację tych czynników w celu określenia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych zestawiono w » tabeli 5.3.3.3. Na r ryc. 5.3.3.1 przedstawiono algorytm postępowania okołooperacyjnego u chorych leczonych przewlekle przeciwkrzepliwie. W grupie pacjentów poddawanych inwazyjnym procedurom stomatologicznym o małym i pośrednim ryzyku krwawienia (90%) nie ma konieczności przerywania leczenia VKA przed zabiegiem. Zabieg należy przeprowadzić przy wartościach terapeutycznych wskaźnika INR 10 000 prątków/ml), posiew na podłożu Bactec zawierającym węgiel radioaktywny C'* w postaci

palmitynianu (czas badania 1-3 tygodni), posiew tradycyjny

- na podłożu agarowym, jajecznym (czas badania 1-3 miesięcy), metody identyfikacyjne radiometryczne, identyfikacyjne biochemiczne; techniki molekularne: PCR, typowanie,

określanie Jekowraźliwości na ryfampicynę Xpert-MTD RIE

Próba tuberkulinowa jest nadal wykorzystywana w przypadku pacjentów immunokompetentych. Dostępne są również testy wydzielania interferonu gamma po stymulacji prątkiem gruź-

licy - Quantiferon oraz T-Spot-TB, o wysokiej czułości. Leczenie. Zestaw 4 leków ryfampicyny, etambutolu, izoniazydu, pyrazynamidu przez 8 tygodni, następnie izoniazydu i ryfampicyny codziennie przez kolejne 4 miesiące. Czas

leczenia gruźlicy pozapłucnej wynosi 9 miesięcy, a gruźlicy

OUN - 12 miesięcy.

Przewlekłe choroby zakaźne wymagające podejścia specjalistycznego od lekarza

stomatologa

Pafjenci zopisanymi poniżej chorobami przewlekłymi wymaBają regularnej opieki stomatologicznej. Dodatkowa infekcja

"Jamie ustnej zwiększa ryzyko zaostrzenia choroby, a w przy-

Mmarskości i przewlekłego zapalenia wątroby ryzyko de-

'mpensacji,

antygenu HBs (u około 300 000 osób), natomiast w różnych

1980 do 3,81/100 000 w roku 2007. Wirus HBV występuje na

względem

naturalnego

przebiegu,

częstości

serokonwersji,

mutacji, skuteczności leczenia itd.

Do zakażenia dochodzi drogą krwiopochodną (np. poprzez

naruszenie ciągłości powłok sprzętem medycznym zanieczyszczonym materiałem biologicznym), seksualną, transmisji łoży-

skowej, okołoporodowo, w trakcie karmienia piersią oraz przy przeszczepach narządowych. Inkubacja trwa 30-180 dni. Obrazkliniczny. Wyróżnia się postaci wątrobowe oraz po-

zawątrobowe zakażenia HBV. Do postaci wątrobowych zalicza się: ostre wirusowe zapalenie wątroby objawowe i bezobjawowe, nadostre zapalenie wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby

(faza tolerancji immunologicznej, faza eliminacji immunologicznej, bezobjawowi nosiciele, przewlekłe zapalenie wątroby, utajone zakażenie HBV), marskość pozapalną wątroby, raka pierwotnego wątroby. Do zmian w jamie ustnej w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby HBV zalicza się: leukoplakię, melanoplakię oraz petechie. Postaci pozawątrobowe infekcji HBV przebiegają jako błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic, zimna mieszana krioglobulinemia, zespół Gianottiego-Crostiego (tylko u dzieci). Naturalny przebieg kliniczny zakażenia. Po przebyciu pierwotnego zakażenia HBV u 20% pacjentów dochodzi do rozwoju przewlekłego procesu zapalnego wątroby, u 30% pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby dochodzi do rozwoju marskości wątroby, a u 20% pacjentów do rozwoju niewydolności wątroby, rozwoju raka wątrobowokomórkowego i zgonu. Diagnostyka. Dwukrotne pozytywne oznaczenie antygenu HBsAg w badaniach w odstępie 6 miesięcy świadczy o przewlekłym stanie zapalnym. HBeAg towarzyszy intensywnej replikacji wirusa. HBeAb pojawiają się po zaniku HBeAg. HBcAb występuje u wszystkich osób zakażonych HBV, nawet u tych, u których wyeliminowano antygeny s i e. Badane są aktywności ALT (wzrastające, zmienne, nieprawidłowe) i wiremia HBV. Zaleca się wykonanie biopsji wątroby. Leczenie. Preferowana jest kuracja interferonem pegylowanym (PEG-IFN alfa). U osób z przeciwwskazaniami lub

nietolerujących IFN alfa stosuje się analogi nukleozydowe: en-

tekawir, tenofowir (analogi obecnie preferowane ze względu na siłę działania i wysoką barierę oporności). Skuteczność terapii monitoruje się badaniem wiremii HBV (optymalny wynik ujemny), oceną serokonwersji HBeAg do anty-HBe oraz HBsAg do anty-HBs, a także normalizacją aktywności ALT.

Wymagane badania i zabezpieczenia u stomatologa.

W trakcie ostrego zapalenia lub wzrostu aktywności i stwier-

dzeniem terapii. Zal

ecane terapie mają skuteczność

dzanej wysokiej wiremii HBV występuje większe myk?l:?e .

osiągają 100%). 90% (w wielu grupia3< hZ akażenia zalecana

z marskością wątroby, wymagają regularnej opieki stom?

stomatologiczna.

HBY, s?czego każenia po ekspozycji. Pacjenci zakażeni

logicznej. Personel związany z opieką medyczną ma gwarań” towane bezpłatne szczepienie przeciw WZW typu B. Dzieć! przy urodzeniu od 1995 roku są objęte również bezpłatnym szczepieniem. HCV

Etiologia. Otoczkowy wirus o jednoniciowym RNA i dodat-

niej polarności z rodziny Flaviviridae. Wirus występuje W 6 różny przegenotypach i około 50 subtypach powodujących uSIIJprzeciwwirleczenie na i bieg kliniczny, różne odpowiedz świecie Na iowymi. stłuszczen zmianami ze we oraz związki liczbę zakażonych szacuje się na 71 mln, natomiast w Polsęe około 230 tys. Zakażenie HCV ma często charakter zakażenia

szpitalnego, zwłaszcza wśród dzieci. W niektórych specyficz-

nych grupach zapadalność jest olbrzymia i sięga u pacjentów hemodializowanych 31-58%, a wśród używających narkotyków drogą dożylną 70-90%, wśród mężczyzn uprawiający ch seks z mężczyznami (grupa osób ulegających reinfekcji). Drogi transmisji. Krwiopochodna, seksualna, z przeszczepianymi narządami, poprzez stosowanie dożylnych i donosowych środków odurzających. Naturalny przebieg. Po okresie trwającego 3-6 miesięcy ostrego zapalenia wątroby dochodzi do rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby aż u 80% pacjentów; po około 20-30 latach u 20% z nich dochodzi do rozwoju marskości wątroby, a u kolejnych 3-5% po około 5 latach do rozwoju raka pierwotnego wątroby lub schyłkowej niewydolności wątroby i zgonu. Do zmian obserwowanych w jamie ustnej w przebiegu zakażenia HCV należą: liszaj płaski (potwierdzono związek tej postaci chorobowej z zakażeniem HCV), leukoplakia, melanoplakia, petechie, choroba gruczołów Delbanco, zapalenie kącików ust, afty. W przebiegu zakażenia HCV występuje bardzo wiele manifestacji pozawątrobowych, do najczęstszych należą mieszana krioglobulinemia, porfiria skórna późna, liszaj płaski, kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, występowanie przeciwciał przeciwtarczycowych, martwicze zapalenie naczyń, obwodowa neuropatia, pozawęzłowe chłoniaki nieziarnicze z komórek B, nietolerancja glukozy i cukrzyca. Diagnostyka. Przeciwciała anty-HCV (2-krotne badanie w ciągu 6 miesięcy - aktualnie drugi pomiar traci na znaczeniu); wiremia HCV (HCV RNA metodą PCR), podwyższona aktywność ALT; biopsja gruboigłowa wątroby lub częściej metody nieinwazyjne - fibrotest i fibroscan. Leczenie. W 2017 roku WHO przedstawiła plan eradykacji zakażenia HCV do 2030 roku (czyli wykrycia co najmniej 80% zakażonych, wyleczenia 80%, ostatecznie eliminacji zakażenia na świecie). W Polsce jest obecnie dostępna refundowana terapia doustna lekami pangenotypowymi, Maviret (Glecaprevir/Pibrentasvir), Epclusa (Sofosbuvir/Velpatasvir).

Leczenie trwa 8-12 tygodni u pacjentów nieleczonych, 16 tygodni u pacjentów z genotypem 3 z wcześniejszym niepowo-

W

czasie trwan

jest reguląr

Por na opieka

Marskość wątroby

e w.ątroby HBV, HCy, . Etiologia. Wirusow€ ?apaleni glcz-na, Mmetaboliczną, u„& olo mun Jowa, polekowa, autoxm

runkowana genetycznie (chort?ba stona)* inne rzadszę,

Obraz kliniczny. U pacjentów z marskością Wąl-mby W różnym stop. najważniejszymi stwierdzanymi ee

—

niu i nasileniu są: postępujące wyniszczenie, Powiększenię

lub zmniejszenie wątroby, często W%możenie y,konsys[enq.i. narządu, pajączki naczyniowe, rumień d'h_miow hipogoną dyzm, cechy nadciśnienia wrotnego. Wyróżnia się 3 stadią z

awansowania według skali Childa-Pugha (zob. » tab, 5,4 j 1) ograniczenią lub W miarę postępu włóknienia dochodzi do

całkowitego wypadnięcia funkcji syntetyzującej, detoksyką, cyjnej i innych funkcji wątroby, co prowadzi do wielu im.lych objawów: obrzęków obwodowych, wodobrzusza, encefalope. tii, krwawień z żylaków przełyku czy zaburzeń krzepnięci (cech skazy krwotocznej).

Diagnostyka. Najbardziej typowe są: obniżona liczb; płytek krwi, podwyższone stężenie bilirubiny, spadek stężenia albumin i cholesterolu, obniżona protromb'na, a w badaniach

obrazowych (USG, TK, NMR) i biopsji cechy przebudowy marskiej miąższu wątroby. W diagnostyce pomocna jest ocena stanu według skali Childa-Pugha ( tab. 5.4 1.1).

Leczenie. W zależności od etiologii leczenie przyczyno-

we, np. analogi nukleozydowe w zakażeniu HBV, w stadiach zaawansowanych leczenie substytucyjne, odwadniające, przeciwencefalopatyczne. Wymagane badania i zabezpieczenia u stomatologa. Pacjenci z marskością powinni na wizytę stomatologiczną przynieść ze sobą aktualne wyniki badań morfologii, krzepnięcia, bilirubiny, albumin. Pacjenci w stadium A w skali Childa-Pugha mogą bezpiecznie być poddani leczeniu stomatologicznemu. W stadiach B i C zabiegi należy wykonywać

Tabela 5.4.1.1

Stadia zaawansowania według skali Childa-Pugh2

Bilirubina mg/dl — 3(>50)

Albumina (g/dl)

Od2,8do35

3,5

Od1do4

Od5do10

— >10

Brak 0 Grupa A 6-7 punktów

Umiarkowane — Napięte Od1do2 Od3do4 Grupa B GrupaĆ ż 7-9 punktów _ >10 PUr

(sekund ponad normę)

Wodobrzusze Encefalopatia Interpretacja

ne, mając na względzie zaburzenia krzepnięci a i zwiękostr? nnyko powikłań w tej sytuacji. slone

związana z HIV, zespół wyczerpania związany z zakażeniem HIV. izosporoza z biegunką, mięsak Kaposiego, chłoniak Bur-

AIDS infekcja HIVi priologia. Ludzki'wirus 'upośledze.nia odporności (HIV, hu-

man immunodeficiency erus) nalezly do grupy retrowirusów

obok HTLV-L HTLV-'2_1 HTLV-5 i wywołuje zespół nabyteniedoboru opornosa_ — AIDS (acquired immune deficiency

jdrome) charakteryzujący się rozwojem zakażeń oportuniych, uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego

układu

perwowego Oraz określonych nowotworów w konsekwencji

upośledzenia odpowiedzi immunologicznej. Szacunkowa licz pa zakażonych HIV na świecie wynosi 25,7 milionów do końca

2017 roku.

W Polsce od rozpoczęcia diagnostyki

nie wirusami Herpes z owrzodzeniami skóry albo zapalen ie oslęrzeli, płuc, przełyku, histoplazmoza pozapłucna, demencja

w

1985 roku do

31 sierpnia 2018 zakażenie HIV rozpoznano u 23 311 osób, AIDS stwierdzono u 3627 osób, w tym 1398 zgonów. Ponad 10925 osób jest objętych leczeniem, w tym 104 dzieci. Szerzeniu zakażeń sprzyjają drogi przenoszenia: krwiopo-

chodna (narkomania dożylna), seksualna i z matki na dziecko. Zasadniczym czynnikiem ułatwiającym rozprzestrzenianie HIV jest utrzymujące się przez wiele lat bezobjawowe zakażenie, wpływające na nieświadomą transmisję HIV na inne osoby. W przebiegu zakażenia HIV można wyróżnić 3 stadia: pierwotne zakażenie HIV, przewlekłą fazę bezobjawową i fazę objawową związaną z rozwojem AIDS. Definicja CDC z roku 1993 wyszczególnia trzy kategorie kliniczne. Do kategorii A zalicza się pacjentów z zakażeniem bezobjawowym, ostrą chorobą retrowirusową albo przetrwałym powiększeniem węzłów chłonnych. Pierwotne zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności przebiega najczęściej (40-90%) pod postacią ostrej choroby retrowirusowej, która klinicznie objawia się gorączką, powiększeniem węzłów

chłonnych, zapaleniem gardła i migdałków podniebiennych,

rzadziej wysypką plamistą skóry tułowia, dłoni, stóp, bólami głowy, biegunką, bólami mięśni, powiększeniem wątroby isledziony, spadkiem wagi. Kategoria B, nie A, nie C określa pacjentów, u których występuje wiele zakażeń oportunistycznych i nieoportunistycznych najczęściej o łagodnym przebiegu, stany przednowotworowe i nowotworowe oraz stwierdza się określone ob-

jawy fizykalne i nieprawidłowe wyniki badań dodatkowych.

Schorzenia tego okresu to: półpasiec obejmujący ponad jeden dermatom lub półpasiec nawracający, leukoplakia włochata,

nawracająca kandydoza jamy ustnej, pochwy, dysplazja szyjki Macicy i nieinwazyjny rak szyjki macicy, listerioza, neuropalia obwodowa i nawracające zapalenia płuc, idiopatyczna malopłytkowość i biegunka utrzymująca się kilka tygodni.

Kategoria C stanowi stadium, w którym u pacjentów roz-

Poznaje się zakażenia oportunistyczne, nowotwory oraz zespochorobowe definiujące AIDS. Stanowią je następujące choro-

: :_kfl"dydola przełyku, oskrzeli, tchawicy, płuc, inwazyjny rak

"Yi macicy, kokcydioidomykoza pozapłucna, kry1:›t.0k0k02a ĘOHP!UC_"G› kryptosporydioza z biegunką, zakażenie CMV Wijątkiem wątroby, śledziony, węzłów chłonnych, zakaże-

kitta, chłoniak immunoblastyczny pierwotny OUN, rozsiana

mykobakterioza atypowa, gruźlica płuc i pozapłucna, pneumo-

cystodoza, nawracające zapalenie płuc (dwukrotnie w ciągu pół roku), postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, posocznica salmonellozowa, toksoplazmoza narządowa.

_ Definicja uwzględnia również trzy wartości graniczne limEl'knuw T CD4: kategoria pierwsza: powyżej 500 limfocytów I' CD4/pl, kategoria druga: 200-499 limfocytów T CD4/pl oraz kategoria trzecia: poniżej Zmiany w jamie ustnej Zmiany w jamie ustnej należą nych w populacji zakażonych seksualnych mężczyzn w San

200 limfocytów T CD4/ul. w przebiegu zakażenia HiV do najczęstszych rozpoznawa HIV, u homoseksualnych i bi Francisco leukoplakię włochatą

rozpoznano w 20,4% przypadków, a kandydozę rzekomobłoniczą w 5,8%. Do osób bardziej narażonych na wystąpienie zmian w tym rejonie należą kobiety i dzieci oraz palacze. Kandydoza jamy ustnej jest bardzo rozpowszechnionym schorzeniem pacjentów zakażonych HIV. Kandydoza nieustępująca po terapii lub nawracająca należy do chorób II okresu choroby według CDC i jest wskazaniem do wykonania testu w kierunku zakażenia HIV. U pacjentów zakażonych HIV-1 występuje kilka postaci kandydozy: * Kandydoza rzekomobłonicza - białe, płytkowe (1-2 mm lub większe) naloty na błonach śluzowych, łatwe do usunięcia za pomocą szpatułki, pozostaje brocząca śluzówka lub zmiany rumieniowe. * Zapalenie kącików ust - zaczerwienienie, owrzodzenie, tworzenie szczeliny w okolicy kącików ust i ponowne tworzenie owrzodzenia. + Kandydoza rumieniowa - gładkie, czerwone plamy zlokalizowane na podniebieniu twardym i miękkim, błonie śluzowej policzków i grzbietowej powierzchni języka; rozległa postać tej kandydozy to odzębowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej. Diagnostyka. Posiew. Leczenie. Leczenie zapalenia kącików ust: klotrimazol (Mycelex), nystatyna - triamcynolon (Mycolog) miejscowo 5 razy dziennie, na postaci w jamie ustnej doustnie do rozpuszczenia 5 razy dziennie nystatyna (Mycostatin) i klotrimazol w tabletkach (Mycelex) do rozpuszczenia. W razie braku skuteczności lub współpracy, a także w zmianach rozległych w jamie ustnej flukonazol (Diflucan) 100 mg raz dziennie

przez 2 tygodnie. Zapalenie dziąseł i zapalenie ozębnej. Choroba występuje przede wszystkim u zakażonych, którzy nie mają dostępu lub nie stosują terapii antyretrowirusowej. W raportach z po-

czątku epidemii o zakażonych HIV w Europie i USA u 30-50% pacjentów hospitalizowanych stwierdzano ostre, martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł i przyzębia oraz postępujące zapalenie ozębnej. Obserwuje się martwicę szczytów brodawki międzyzębowej z podkrwawianiem śluzówki i bólem, wywołującą cuchnący zapach z ust. U części pacjentów dochodzi

do gwałtownej progresji zmian z utratą zewnętrznych wararstw s: tkanki dziąsłowej, przyzębia, utratą zębów oraz ze zniszcze nie!

okolicznej tkanki kostnej. , Standardowa terapia w zapaleniu dziąseł i przyzębia u pa-

cjentów z HIV jest nieskuteczna. Częstym probl.em.em jest współistniejąca nasilona grzybica jamy ustnej. Stosuje się Opracowanie chirurgiczne zmian, a następnie kombinację antysep" tyków: irygacje jodopowidonem (Betadine) oraz 4—5-dmf›Wą terapię antybiotykową: metronidazolem 250 mg 4 razy d11er'1nie, amoksycyliną z kwasem klawulanowym 1 g co 12 godzin lub klindamycyną 300 mg 3 razy dziennie. i Zestawienie możliwych zmian chorobowych w jamie ustnej w przebiegu zakażenia HIV, ich diagnostyki i leczenia przedstawiono w » podrozdz. 5.4.2. , Diagnostyka zakażenia HIV. Badanie przesiewowe - wykrycie przeciwciał anty-HIV-1/-2 w teście immunoe'n: zymatycznym III, IV generacji (zazwyczaj wynik dodatni już po 2 tygodniach od zakażenia); potwierdzenie testem Western Blott; wiremia HIV, liczba limfocytów CD4 - badania wykonywane podczas monitorowania pacjenta. Leczenie. Ma charakter złożony, kompleksowy i długoterminowy (leczenie przeciwwirusowe, leczenie immunolo-

giczne, leczenie zakażeń, leczenie chorób nowotworowych,

leczenie objawowe dolegliwości somatycznych, psychofarmakoterapia, psychoterapia). Podstawą leczenia przeciwwirusowego jest wysoce aktywna, kombinowana terapia antyretrowirusowa (HAART, highly active antiretroviral therapy, lub cART), polegająca na równoczesnym stosowaniu co najmniej

3 leków antyretrowirusowych o różnym punkcie uchwytu. W leczeniu stosuje się: nukleozydowe inhibitory odwrotnej Tabela 5.4.1.2

Wirusowe

Bakteryjne

Grzybicze

Nowotworowe

Inne

Ryc.5.4.1.6

Ostra kandydoza rzekomobłonicza (zę zbij

Iorów; Watrobyj Nag;'y B. Knysz, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Niedoborów Odpornościowych UM we Wrocławiu), ch

transkryptazy, nukleotydowe inhibitor odwrotnej transk, tazy, nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkry, inhibitory proteazy, inhibitory fuzji, CU h5, integrazy Wlnmuz wej. Monitorowanie przebiegu zakażer : i skuteczności leczę nia antyretrowirusowego polega na s "matycznym badzniy ładunku wirusa (wiremii HIV RNA) 1. częściej z Zastosową. niem metody reakcji łańcuchowej poli''erazy PCR oraz] i odsetka limfocytów T CD4 i ich stosunku do liczby limfocy. tów T CD8. Aktualnie dąży się do niezwłocznego włączania terapii ARV po potwierdzeniu rozpoznania, jeśli oczywiście nie ma ku temu przeciwwskazań.

Zmiany w przebiegu zakażenia HIV wjamie ustnej

Herpes simplex

OK, badanie immunofluorescencyjne śliny

Na ogół bez leczenia, heviran

Brodawki

OK, biopsja zmiany

Wycięcie Heviran p.o., i.v.

Półpasiec

OK

Leukoplakia włochata

OK, biopsja zmiany, badanie w kierunku EBV — Bez leczenia

Owrzodzenie CMV

Biopsja zmiany, badanie immunohistochemiczne w kierunku CMV

Gancyklowir

MAC

Biopsja zmiany, posiew

TU

Klebsiellowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

Posiew

TU

Kandydoza

OK, posiew, preparat KOH

Leki przeciwgrzybicze

Kryptokokoza

Biopsja zmiany, posiew

Aspergiloza

TU

Biopsja zmiany, posiew

Mięsak Kaposiego

OK

TU Usunięcie, CHT, RT

Chłoniaki nieziarnicze

Biopsja zmiany

Rak kolczystokomórkowy

CHT

Biopsja zmiany

Nawracające owrzodzenia aftowe

OK

Steroidy miejscowe, talidomld

Choroba gruczołów ślinowych

OK, biopsja

Zmiany TU

OK - obraz kliniczny; TU - terapia układowa; RT - radioterapia; CHT - chemioterapia.

Usunięcie, RT

Ryc.5.4.1.8

Skutki próchnicy kwitnącej wywołanej działaniem

„5.4.1.7 Zapalenie dziąseł i przyzębia (ze zbiorów: B. Knysz, i Klinika Chorób Zakaźnych, Wątroby i Nabytych Niedoborów edra t . omościowych UM we Wrocławiu). Odp

„kompotu” (polskiej heroiny) (ze zbiorów: B. Knysz, Katedra iKlinika Chorób Zakaźnych, Wątroby i Nabytych Niedoborów

Wymagane badania i zabezpieczenia u stomatolo ga. Pacjenci nieleczeni i leczeni nieskutecznie mają najczęściej wysoką wiremię zwiększającą ryzyko zakażenia podczas narażenia zawodowego. Dodatkowo u części z nich występują autoimmunologiczna plamica małopłytkowa oraz zaburzenia krzepnięcia.

cji i dezynfekcji, usuwaniu plam z krwi i płynów ustrojowych oraz przechowywaniu pobranego materiału, igieł, skalpeli itd. w pojemnikach zamkniętych. Zasady postępowania poekspozycyjnego przedstawiono na » rycinie 5.4.1.9. Profilaktyka poekspozycyjna. Postępowanie poekspozycyjne polega na zastosowaniu terapii profilaktycznej HIV oraz na postępowaniu związanym z ryzykiem zakażenia wiru-

Zakażenia zawodowe

Definicja. Zakażenie zawodowe to narażenie na kontakt z materiałem potencjalnie zakaźnym, do którego dochodzi w związku z wykonywaną pracą. Szacuje się, że podczas co 25 zabiegu dochodzi do naruszenia ciągłości skóry. Według badań polskich aż 25% pielęgniarek i 18% lekarzy ma rocznie ponad 10 ekspozycji zawodowych. Drogi i materiały zakaźne. Do zakażenia zawodowego może dojść na skutek przerwania ciągłości skóry przez przypadkowe zakłucia igłą, wiertłem, zachlapanie błon śluzowych jamy ustnej, spojówek materiałem biologicznym lub przez długotrwały kontakt skóry z dużą objętością materiału zakaźnego. Za materiał zakaźny uznaje się krew, wydzieliny płciowe ipłyny ustrojowe. Natomiast ślina, łzy, pot, mocz i kał nie należą do materiałów zakaźnych, jeśli nie s dodatkowo zanieczyszczone krwią. W » tabeli 5.4.1.3 zawarto ryzyko przeniesienia zakażenia HIV.

W codziennej pracy warto pamiętać o kilku czynnościach dokładnym zmniejszających ryzyko zakażenia, tj. częstym i ek, rękawicz oraz j ochronne myciu rąk, stosowaniu odzieży sterylizazasad eganiu przestrz ch, ochronny okularów masek, Tabela 5.4.1.3

Po ekspozycji.

Odpornościowych UM we Wrocławiu).

Prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia HIV

Przypadkowe zakłucie

0,2-0,4

Ekspozycja na błony śluzowe

91

sami hepatotropowymi HBV i HCV. Terapia poekspozycyjna anty-HIV jest zalecana po konsultacji specjalistycznej w przypadku istniejącego ryzyka zakażenia i wiąże się z regularnym przyjmowaniem indywidualnie dobranej kombinacji trzech leków antyretrowirusowych przez 28 dni. Dotąd nie jest znana skuteczna profilaktyka poekspozycyjna zakażenia HCV. W przypadku narażenia na zakażenie wirusem HBV u osób skutecznie szczepionych (miano antyHBs >10 j.m./l) podaje się I dawkę szczepionki, np. Engerix B, HB-VAX. U osób nieszczepionych rozpoczyna się cykl szczepień (pierwsza dawka w dniu narażenia, druga miesiąc później, trzecia 6 miesięcy później) oraz podaje immunoglobulinę anty-HBV Hepatect do 24 godzin od ekspozycji. W przypadku ekspozycji osoby nieodpowiadającej na szczepienie zaleca się podanie Hepatectu w dwóch dawkach - początkowej w dniu zakażenia i drugiej po 4 tygodniach.

COVID-19 W grudniu 2019 r. w prowincji 'Wuhan w Chinach rozpoznano zakażenie nowym wirusem wywołujące zapalenie płuc. Wirus został zakwalifikowany taksonomicznie do grupy SARS, rodziny Coronaviridae, nazwany SARS CoV-2, a choroba określona jako COVID-19. Aktualnie wirus rozprzestrzenił się na wszystkie kontynenty. Wirus przenosi się z człowieka na człowieka drogą kropelkową, kontaktów bezpośrednich. Do najczęstszych objawów zakażenia należy gorączka powyżej 38*C, kaszel i duszność. Często również występują: ból

o L)

Tabela 5.4.1.4

patogenu

je H IV, AHBV, HV? k H dodatnie ekspozycja (wywiad: źródło eczon' niel czy Leczone skutecznie

4m

HBV

=

zgłoszenie ekspozycji przełożonemu i odnotowanie faktu ekspozycji

4a q

uzyskanie od źródła, źródła i rodziny pacjentów w wiek-u 16-18 lat lub rodziców źródła < 16 r.ż. zgody na badanie

zabezpieczenie krwi źródła

ekspozycji i własnej do badań

zgłoszenie się do specjalistycznego ośrodka referencyjnego jak najszybciej (najczęściej do kliniki chorób

zakaźnych w danym regionie)

Ryc.5.4.1.9

Postępowanie poekspozycyjne.

głowy, zaburzenia węchu, smaku, bóle brzucha, biegunka czy zmiany skórne. Choroba przebiega najczęściej jako zapalenie śródmiąższowe płuc, początkowo o lokalizacji obwodowej, następnie w niekorzystnej progresji obejmuje całe płuca. Pacjenci, którzy wyzdrowieją, mają ryzyko powstania zmian włóknistych w płucach. Choroba początkowo przebiega łagodnie, po 3-5 dniach od zakażenia pojawiają się objawy kliniczne, zapalenie płuc rozwija się najczęściej po 7-10 dniach (u pacjentów onkologicznych czas rozwoju jest wydłużony - obserwacje własne), następnie dochodzi do progresji, u części pacjentów rozwija się gwałtownie, prowadząc szybko - w ciągu kilku godzin - do niewydolności oddechowej, u innych przebiega spokojniej, skąpoobjawowo. W przypadku tkanki płucnej infekcja przebiega kaskadowo, wywołując szereg procesów: od bezpośredniego efektu cytopatycznego na komórki płuc, przez zmniejszenie ekspresji ACE - ochronna rola w uszkodzeniu płuc, deregulację układu odpornościowego i nadmierną ekspresję cytokin prozapal-

nych, po aktywację mechanizmów immunosupresyjnych.

Rezolucja zapalenia płuc jest długa, pacjenci, u których objawy ustępują i saturacja się normuje, często nadal mają zmiany radiologiczne na zdjęciu płuc. Celem potwierdzenia zakażenia wykonuje się wymaz, najlepiej z nosogardzieli lub gardła, i bada testem PCR Obec›ność typowych genów RdRp, N, E, Orf. Wynik jest dodatni już po

Ież””&i sć Ą

30

HCV

5-15

HIV

03

7-10 dniach od zakażenia. Później pojawiają się przeciw j

dostępne są testy w klasie IgM i IgG, jeszcze nie do k:];w ala, standaryzowane.

Czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu SARS g

:

>55 lat, cukrzyca typu 2, współistniejące choroby Płllż k nerek, choroba nowotworowa, infekcja HIV, Stosowanie e Ę biologicznych i przeszczepy narządowe, Poważny stan rują tachypnoe powyżej 25 oddechów na minutę, ta chyka ! z AS >125/min i saturacja poniżej 90%, a spośród wyn:k.: badań: CRP >100 mg/dl, d-dimery > 1000 ng/ml, LDH >

U/L, wskaźnik neutrofile/limfocyty > ,13 i inne, w te

zapalenia płuc COVID najważniejsza icst tlenoterapia na mp. skę, albo z wykorzystaniem aparatury, np. High Flow, uma liwiającej podawanie 30-80 litrów tlenu na minutę. W tergni stosuje się też osocze od ozdrowieńców (mała skuteczność wp dostępnych danych), remdesivir (jedyny lek zarejeslrowmy'; tym wskazaniu), sterydy, witaminy, statyny. Ochrona przed koronawirusem. Osoby zakażone i p dejrzane należy zaopatrywać z największą ostrożnością, p sonel powinien być każdorazowo ubrany w kombinezonlu fartuch zabiegowy, obuwie ochronne, okulary, maskę

oraz przyłbice i co najmniej 2 pary rękawiczek. Ws

powierzchnie płaskie w okolicy przebywania pacjenta trze czyścić z użyciem środka dezynfekcyjnego. Zaleca się d przerwę pomiędzy pacjentami, aby należycie wykonać dezy fekcję i wietrzenie gabinetu lekarskiego. Pomieszczenie na ko

ne w ramach programu NFZ 3 szczepionki; Pfizer ( ! — cykl szczepienia 2 dawki 0,3 ml w odstępie 3 tygodni do' maksymalnie 42 dni, Moderna (mRNA) - cykl szczepienia

2 dawki 0,5 ml w odstępie 4 tygodni, AstraZeneka (szczepianka wektorowa) - cykl szczepienia 2 dawki w odstępie 10-12 tygodni. Szczepienia zmniejszają ryzyko zachorowania ponad 90%, jednak go nie eliminują całkowicie.

W przypadku mh?-

rowania po szczepieniu osoba przechodzi COVID łagodniej PIŚMIENNICTWO 1.

2 "ousw

4m 4

przemycie skóry wodą z mydłem/ /przemycie błon śluzowych wodą

nietamowanie krwawienia!!!

Zróżnicowanie częstości zakażenią wż

Cianciara J, Juszczyk J. (red)): Choroby zakaźne i pasożytnicze G Lublin 2012.

Zasadyopieki nad osobarni zakażonymi HV. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Naukowe go AIDS. 2018. Global tuberculosis Report 2018. Roczny Raport Instytutu Gruźlicy i Chorób Płucz roku * 017 han/who.int/HIV/data/en. hrtp//aids,gov.pl/hiv_aids, WHOGlobal hepatitis report 2017,

Specyfika postępowania

z pacjentem z zaburzeniami

endokrynologicznymi

5,5.1 Zaburzenia czynności gruczołów

wydzielania wewnętrznego

Anna Bohdanowicz-Pawlak, Jadwiga Szymczak

i Choroby przysadk przysadka jest gruczołem dokrewnym pozostającym w ścisłym związku anatomiczrlxym '1' czynnościowym

z podw zgórzem.

wyróżnja się w niej c,z,ęsc 'gruc;ołową, która stanowi przed ni plat przysadki, część pośrednią oraz tylną część nerwową Przedni płat przysadki jest źródłem hormonów polipeptydo wych, takich jak: . hormon wzrostu (somatotropina STH, growth hormone GH), . prolaktyna (PRL), . gonadotropiny (lutropina LH, folitropina FSH), . hormon tyreotropowy (tyreotropina TSH), . hormon adrenokortykotropowy (kortykotropina ACTH). Wczęści pośredniej wydzielana jest melanotropina (MSH, melanocyte stimulating hormone). W części nerwowej gruczolu, która jest integralną częścią podwzgórza, magazynowane sąi uwalniane do krwi hormony podwzgórzowe: wazopresyna (hormon antydiuretyczny ADH) i oksytocyna.

Niedoczynność przysadki Niedoczynność gruczołu najczęściej jest następstwem chorób przysadki i okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (guzów,

ziarniniaków, chłoniaków, zespołu pustego siodła, krwotoków)

iichleczenia (operacyjnego i/lub napromieniania) oraz urazów

tej okolicy. Objawy zależą od zakresu niedoboru hormonów

oraz od wieku, w jakim wystąpiły. Obserwuje się wydzielania wszystkich hormonów tropowych w niedoczynności przysadki lub izolowane niedobory pojedynczych hormonów w przypadku mniejszych *

zaburzenie całkowitej kilku bądź uszkodzeń.

Objawy całkowitej niedoczynności przysadki to:

uczucie stałego znużenia, senność, ziębnięcie, brak

łaknienia (brak ACTH i TSH), * osłabienie popędu płciowego, wtórny brak miesiączki, niepłodność u kobiet i impotencja u mężczyzn (brak LH

i FSH), * blada, sucha, mało elastyczna skóra (niedobór ACTH, MSH i TSH),

Przerzedzenie owłosienia, wypadnięcie owłosienia łono-

wego i pachowego (brak ACTH, LH i GH),

niskie ciśnienie tętnicze krwi (niedobór ACTH),

tendencja do niskiego stężenia glukozy w surowicy (brak

ACTH, GH, TSH).

Objawy (poza wyżej wymienionymi)

typowe dla nie-

dflczynności przysadki w wieku rozwojowym to: zahamowanie wzrastania (GH), pierwotny brak miesiączki, niedorozwój

narządów płciowych (LH, FSH), brak rozwoju sutków (PRL,

FSH, LH, ACTH, GH). Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu powyższych objaWów i wykazaniu braku odpowiedzi wydzielniczej przysadki na odpowiednie bodźce. Leczenie niedoczynności przysadki polega na substytucji brakujących hormonów obwodowych. Nieleczona wtórna niedoczynność nadnerczy oraz wtórna niedoczynność tarczycy stanowią zagrożenie dla życia i dlatego konieczna jest przewlekła substytucja hormonalna.

Zmiany wjamie ustnej. Niedoczynność przysadki u dzie ci wpływa istotnie na rozwój szkieletu, w tym twarzoczaszki i uzębienia. Stwierdza się zaburzenia w postaci niedorozwoju szczęki

i żuchwy,

stałych

z niedotworzeniem

do stłaczeń obecność

nie ulegają

co powoduje

zębowych.

przetrwałych

zaburzenia

Opóźnione

szczytów

zębów

zgryzu

i prowadzi

jest wyrzynanie korzeni,

mlecznych,

czemu

których

resorpcji. Niezależnie od przyczyny,

zębów

sprzyja

korzenie

która do-

prowadziła do niedoczynności przysadki, może pojawić się upośledzenie funkcji ślinianek, które prowadzi do suchości w jamie ustnej i w konsekwencji zwiększonego zagrożenia

rozwoju próchnicy, zapalenia dziąseł i chorób przyzębia. Akromegalia i gigantyzm

Są to stany chorobowe spowodowane nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu. Przyczyną są najczęściej gruczolaki przysadki wydzielające hormon wzrostu — somatotropinoma, rzadko (190 cm). Jeśli gigantyzm nie jest skutecznie leczony, to w późniejszym wieku dołączają objawy akromegalii. Objawy są niezależne od przyczyny choroby, a ich nasilenie zależy od stopnia zaburzeń hormonalnych i czasu trwania choroby. Na plan pierwszy wysuwa się przerost kości czaszki i obwodowych części kończyn, towarzyszą im przerosty tkanek miękkich i narządów miąższowych (serca, wątroby, nerek, śledziony, tarczycy, przytarczyc, trzustki). Dla czaszki typowe jest pogrubienie łuków brwiowych i przerost szczęk, szczególnie żuchwy, z charakterystycznym rzadkim rozstawieniem zębów. Zaburzeniom w budowie czaszki towarzyszą przerosty

tkanek miękkich (nosa, małżowin usznych, warg i języka).

Głos jest niski, zachrypnięty z powodu przerostu strun głosowych. Przerost kośćca może zniekształcać strukturę stawów,

chorzy skarżą się na bóle stawowe i korzeniowe, pojawiają się

parestezje, zespół cieśni nadgarstka. Stwierdza się pogrubienie skóry całego ciała, nasilony łojotok i potliwość. Ponadto

164

cnościścią guza śródsiodłowe ” stępująją objobj awy zwiiązane z obe o poz na a guz sk Uci pola widzenia.

;2: bóle głowy i ubytki laktyny wzmożone wydzielanie pro stałą część przysadki i/lub mogą prowaęd'zić do_ up(?śle(ucisk guza na lejek przysadki) . Objawy kliniczne I zmiany dzenia wydzielania gonadotropin dowego działania insulino narządowe są następstwem o bwo po, dyny tome I (IGF-I) - soma podobnego czynnika wzrostu stu. wzro on horm a przez który dział oznania: spoczynkowe wyrozp ria kryte czne Biochemi doustqego

l w teście dzielanie GH >2,5 ng/ml; GH >1,0 ng/m

hamowania GH; zx-męk.obciążenia 75 g glukozy, tj. w teście

do norm dla wieku i płci. szone wydzielanie IGE-I w stosunku ięcie gruczolaka, Leczeniem z wyboru jest operacyjne usun

urgicznego stosua w przypadku nieskuteczności leczenia chir je się preparaty somatostatyny. ologicznych Zmiany w jamie ustnej. W badaniach radi - szczególki czasz kości nie ubie pogr stwierdza się znaczne jest często . Język wych noso przy i zatok i aszk nie twarzocz waniem powiększony, z przerostem brodawek, pobruzdo ne poszedowa i pofałdowaniem powierzchni. Jest to powo szcza a, zwła ych język niow rzeniem średnicy włókien mięś apodn i onka niem nabł ubie pogr w przedniej części, oraz a stow ć wzro wnoś a akty iern ej. Nadm i łączn j błonkowe tkank stki zęboo a wyro na oneg język ększ powi ucisk wy oraz żuch dołowe powodują jej wysunięcie ku przodowi i powstanie wady typu progenicznego z rozszerzeniem przestrzeni międzyzębowych (> ryc. 5.5.1.1). W przypadkach znacznych zaburzeń w budowie kości twarzoczaszki po zakończonym leczeniu neurochirurgicznym wskazane jest wykonanie zabiegów ortognatycznych przywracających prawidłowy wygląd twarzy chorego, najczęściej są to osteotomie wykonane na trzonie i gałęzi żuchwy. Wielkość zębów nie ulega zmianie, często pojawia się hipercementoza korzeni. Częste są choroby przyzębia postępujące przy wadach zgryzu w akromegalii. Uwaga! Głęboka sedacja narkotyczna i analgetyczna u chorych z akromegalią może powodować obturację górnych dróg oddechowych z powodu powiększonego języka i nagłośni.

Choroba i zespół Cushinga Jest to zespół objawów zapoczątkowany nadmiernym, niekontrolowanym wydzielaniem ACTH lub kortyzolu. Około 50% chorych z nieleczonym zespołem Cushinga umiera w ciągu 5 lat od rozpoznania, głównie z powodu mózgowych incydentów naczyniowych i zakażeń. Choroba rozwija się w przebiegu zmian patologicznych w przysadce, ektopowego wydzielania ACTH lub autonomicznego wydzielania kortyzo-

lu przez nadnercza. Gruczolak przysadki wydzielający ACTH

jesf przyczyną 80% przypadków endogennej hiperkortyzolemii, natomiast zmiany wywodzące się pierwotnie z nadnerc (gruczolak, rak, przerost) stanowią 10%. . Objawy kliniczne: « otyłość centralna i przyrost masy ciała, « twarz pletoryczna, «

nadciśnienie tętnicze,

« . . . .

«

hirsutyzm,

mięśniowe, miopatia proksymalna i zaniki

, czerwone rozstępy skórne , awe a krw ęci podbiegni , zaburzenia miesiączkowania zaburzenia psychiczne, nietolerancja glukozy,

osteoporoza.

Podstawowe cechy biochemiczne to nadmierne wolnego kortyzolu z moczem dobowymi zaburzenie

go rytmu wydzielania kortyzolu.

: dob,

obowę

Pojedyncze oznaczenie kortyzolu w Surowicy nie mą

.

czenia diagnostycznego i może być źródłem błędów, p, ab I

rytm wydzielania kortyzolu ocenia się na podstawie 40 : czeń stężenia tego hormonu w godzinach 6-8-20-24, Sttf Ę w warunkach nię kortyzolu w godzinach wieczornych jest widłowych niższe o około 50% od ob›erwowanego w go, A nach porannych. Wysokie stężenie ACTH w surowicygs ruje przysadkową formę choroby, nato iast obniżenie Ą 4 wskazuje na nadnercza. D Rezonans magnetyczny (MR) przy s«dki pozwala ną usłą. lenie umiejscowienia gruczolaka lub r ukrogruczolakap i sadki u 75% pacjentów z chorobą Cushinga; w obrazowmur nadnerczy przydatna jest tomografia komputerowa. Leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny. W P'Ż)'pld'

ku gruczolaka przysadki usuwa się guza z dojścia przez tokę klinową, a w przypadkach zmian nadnerczowych nadnercza wraz z guzem (również laparoskopowo). W zesp Cushinga uwarunkowanym ektopowym wydzielaniem ACTI należy usunąć źródło ektopii. Podczas przygotowywa zabiegu operacyjnego lub w razie nieskuteczności leczeni chirurgicznego wspomagająco stosuje się leczenie farmaka giczne. Leki hamujące steroidogenezę nadnerczową to amin

glutetymid, metyrapon, mitotan.

: Zmiany w jamie ustnej. Stwierdza się ogólne opóźni nie wzrostu i rozwoju, również opóźnienie wieku kosti i zębowego. Ponadto w niektórych przypadkach wysł osteoporoza kości szczęk oraz przerosty dziąseł. U pacjel z hiperkortyzolemią może być zaburzone czucie w za

:

zyka i podniebienia. Stomatolog powinien pamiętać, że u rych z zespołem Cushinga często stwierdza się nadciśni cu.krzycę, osteoporozę, upośledzenie gojenia ran, stany de

syjne .lub psychozy. Graniczna wartość ciśnienia tętnicze

powyżej której nie powinno się przeprowadzać zabi : ł11_60/90. W razi-e potrzeby poza stale przyjmowanymi le ipotensyjnymi można dodatkowo podać leki uspo np. hydroksyzynę (50-100 mg doustnie), czy obniżającec

nie, np. kaptopryl (12,5-25 mg) lub nitrendypinę (20-40 Choroby nadnerczy Niedoczynność kory nadnerczy

Niedoczynność kory nadnerczy może wynikać 2 Usmdut nia nadnerczy (pierwotna, choroba Addisona) lub pr2* :

Y

owej

(wtórna). Najczęstszą

nadnerczy

jest

przyczyną

zniszczenia

proces autoimmunologiczny

(75%),

kodzlei chirurgiczne usunięcie nadnerczy, przerzuty noworza w, zakażenia (gruźlicze, wirusowe, np. AIDS, grzybi-

;”), obustronny krwot:k. cclig) nadnerczy. Objawy wynikają ś doboru ghkokorty 01.

w, mineralokortykoidów i an-

enów. Jeśli uszkod?em.e dotyczy pierwotnie nadnerczy,

dodatkowo obserwuje się brunatne przebarwienia skóry

!ogluzó ek, ponieważ niedobór kortyzolu powoduje wtórnie

i

+ syntezy ACTH w

przysadce mózgowej, a co za tym jdzie wzrost syntezy hormonu melanotropowego. Wspólnym orem dla obu hormonów jest cząsteczka proopiomegmokorfY"Y i dlatego Produkcji ĄCTH towarzyszy synteza mdanOUOPinY' Przy medf›czynnosci spowodowanej uszkoniami okolicy podwzgórzowo-przysadkowej i niedoborze

ACTH skóra jest blada.

Najważniejsze objawy kliniczne niedoczynności nadner to osłabienie, utrata masy ciała, brak apetytu, nudności, czasem biegunka i wymioty, hipotonia ortostatyczna oraz ściemnienie skóry i śluzówek w niedoczynności pierwotnej. W ostrej niewydolności nadnerczy (przełom nadnerczowy) owodowanej nagłym zniszczeniem obu nadnerczy, zaostrzeprzewlekle niem przewlekłej niewydolności lub odstawieniem PrzyjmowanYCh gli.kokortykoidów dominuje spadek ciśnienia

tętniczego aż do obrazu wstrząsu hipowolemicznego. Chory

nudnojest bardzo osłabiony, zwykle pojawiają się biegunka,

ści, wymioty. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, dość charaktery-

stycznych objawach klinicznych oraz badaniach laboratoryjnych. W badaniach biochemicznych najczęściej obserwuje

się hiponatremię, hiperkaliemię, niedokrwistość ze względną

limfocytozą i eozynofilią, glikemię w dolnych granicach normy. Stężenia kortyzolu w surowicy krwi w profilu dobowym

ijego wydalanie z moczem dobowym są znacznie obniżone.

Ryc.5.5.1.1

Zmiany w jamie ustnej w przebiegu akromegalii.

S!'ęzenie ACTH w postaci przysadkowej jest obniżone lub praWidłowe, w postaci nadnerczowej znacznie podwyższone.

i W

leczeniu choroby przewlekłej podaje się doustnie oso-

bie dorosłej zwykle 30 mg hydrokortyzonu na dobę oraz octan flun:.lrokortyzonu 0,05-0,1 mg co dwa dni (tylko w niedoczyn-

ności pierwotnej).

W leczeniu przełomu nadnerczowego pow dawce 100 mg, a potem hydrokortyzon dożylnie daje się 200-400 mg w pierwszej dobie, uzupełnia niedobór płynów dożylnymi wlewami glukozy i soli fizjologicznej.

Aspekty stomatologiczne. Przebarwienia śluzówki jamy

ustnej przyjmują postać nieregularnych, brązowych, a czasem prawie czarnych plamek. Znajduje się je najczęściej na policz-

kach w okolicy zębów trzonowych, ale również na dziąsłach,

podniebieniu, wargach i języku. Chorzy są leczeni substytucyjnie glikokortykoidami, co może skutkować zaburzeniami odporności i skłonnością do chorób dziąseł i przyzębia, zakażeniem jamy ustne), kandydozą. Wystąpienie infekcji można zminimalizować przez działanie minimalnie inwazyjne, stosowanie technik aseptycznych

oraz odpowiednią profilaktykę przeciwbakteryjną. Stres spowodowany chorobą, zakażenia i lęk przed leczeniem zabiegonie wym powodują, że rutynowe leczenie substytucyjne może nadnerczoprzełomu do nawet dojść może i być wystarczające wego. Z tego powodu u chorych z niewydolnością nadnerczy

przed drobnymi zabiegami, takimi jak ekstrakcja zęba, zwiększa się doustną dawkę hydrokortyzonu o około 20-50 mg dziennie w okresie 1-5 dni. W przypadku dużych zabiegów chirurgicznych podaje się około 200-300 mg hydrokortyzonu dożylnie w dawkach podzielonych w dniu zabiegu i redukuje lek w ciągu kilku dni do dawki przyjmowanej przewlekle.

Nadczynność nadnerczy Nadczynność nadnerczy dotyczy kory lub rdzenia nadnerczy. Najważniejsze objawy nadczynności kory nadnerczy opisano w części dotyczącej przysadki mózgowej (zespół Cushinga). Nadczynność rdzenia nadnerczy wynika z istnienia guza chromochłonnego. Guz chromochłonny (pheochromocytoma). Jest to nowotwór wywodzący się z rdzenia nadnerczy lub tkanki chromochłonnej pozanadnerczowej wydzielający aminy katecholowe (adrenalinę, noradrenalinę, dopaminę). Z jednakową częstością występuje u kobiet i u mężczyzn, najczęściej między 30. a 50. r.ż, może pojawiać się również u dzieci. U 1/10 chorych występuje rodzinnie i często towarzyszy zespołom mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN, multiple endocrine neoplasia) typu 2 lub 3, włókniakonerwiakowatości lub zespołowi von Hippla-Lindaua. 90% guzów występuje zlokaw nadnerczach, częściej w prawym. Pozostałe 10% jest w jej i aorty u lizowanych pozanadnerczowo, wzdłuż przebieg tkanki skupiska się rozwidleniu, tj. w miejscach, gdzie znajdują charakter chromochłonnej. Niektóre z guzów (około 10%) mają Guzy erczowo. pozanadn leżące złośliwy, częściej są to zmiany kości. i wątroby płuc, h, chłonnyc dają przerzuty do węzłów u Charakter i nasilenie objawów klinicznych w przebieg ienie Nadciśn ne. różnorod być mogą o hłonneg guza chromoc

sciei byDWwa mieć że ; tniczego występujh ą n utrwalone. W czasie wzrostu tętnicz omiiciśnienia ezsmorirsk napadowy, ale częściej

obfite poty, kołatanie serca, bladość skóry, bóle ggowy- :::lle w nadbrzuszu, nudności, wymioty, biegu”ka'-Obwo oW A Wi: ca. Typowym objawem jest również hipotonia ortosl:łlxtyc

W

niektórych przypadkach dochodzi do gwałtownych PO .

mózgow kłań: ciężkich zaburzeń rytmu, zawału serca, udaru : i jelit. niedokrwienia aorty, go, rozwarstwienia

Rozpoznanie guza chromochłonnego opiera się na SIW'_erł; dzeniu wzmożonego wydalania amin katecholowych l/lub.lC

metoksypochodnych z moczem dobowym u chorych z opisa-

W

znieczuleniu ogólnym

u Chof)'ch ,

,” Blze in M dh chłonnym nie stosuje się eteru, jak rów, nież

d nerwy pobudzających autonomi:czny ż ukła

'”Ychs

ł[,c

;p' k@la„ff Bezpieczne leki anestezjologiczne do po dawa› e (”ol ny in„a barb ające dział to: fentanyl, krótko . Y Penty *t toheksital), pankuronium i SUksamemniUm azotu i enfluran (izy flur;]%"e h

na stosować podtlenek

sewofluran).

; d%'?

Zaburzenia czynności tarczycy

nymi wyżej objawami. Badania TK i MR są pomocne w lok'a'-

Nadczynność tarczycy

ale mniejszą specyficzność. Około 1/3 nieprawidlowych' obrazów to zmiany niebędące guzem chromochłonnym, najczęściej nieczynne hormonalnie gruczolaki, tzw. incydentaloma.

Nadczynność tarczycy to stan wzmożonej cz Ynności g,

lizacji guzów w około 97% przypadków, mają wysoką czułość,

Zalecany jest zwłaszcza MR, w którym guz wykazuje charakterystyczny hiperintensywny sygnał w obrazach T2-zależnych. Oba badania służą też do identyfikacji guzów pozanadnerczowych i przerzutów. Scyntygrafia z użyciem analogu guanety-

dyny znakowanego J' (MIBG) jest stosowana w przypadkach

nieprawidłowych wyników badań hormonalnych oraz ujemnych wyników TK i MR. Służy też do lokalizacji zmian pozanadnerczowych i przerzutowych. Leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie guza po uzupełnieniu niedoborów płynów i odpowiednim przygotowaniu farmakologicznym. Podczas przygotowywania do zabiegu operacyjnego stosuje się leki osłabiające wpływ amin katecholowych, zwłaszcza na układ krążenia. Podaje się najpierw blokery receptorów alfa (prazosynę, terazosynę, doksazosynę), po czym dołącza blokery receptorów beta stosowane głównie w celu opanowania tachykardii. W przypadku niemożności operacyjnego usunięcia guza poza leczeniem objawowym stosuje się inhibitor syntezy amin katecholowych — metyrozyna. Pacjenci z guzem chromochłonnym niemający właściwie kontrolowanego ciśnienia i wyrównanej objętości krwi podlegają dużemu ryzyku operacyjnemu (śmiertelność 50%). W przełomach nadciśnieniowych wynikających z guza chromochłonnego podaje się fentolaminę 1-5 mg dożylnie z szybkością I mg/min. Charakterystyczne zmiany w jamie ustnej pojawiają się u chorych z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2B, u których guz chromochłonny występuje razem z rakiem rdzeniastym tarczycy, nerwiakami śluzówek i jelit, wyglądem marfanoidalnym, defektami szkieletu i opóźnionym dojrzewaniem płciowym. Patognomoniczne dla zespołu są duże, pogrubiałe, guzkowate wargi oraz pogrubiałe wywinięte górne powieki. Klinicznym wy-

znacznikiem zespołu są nerwiaki błony śluzowej zbudowane

z wydłużonych, poskręcanych włókien nerwowych. Często są obecne już w pierwszej dekadzie życia i zwykle wyprzedzają pojawienie się zmian nowotworowych w tarczycy czy nadnerczach. Występują na grzbiecie języka, wargach i błonie śluzowej policzków, rzadziej na podniebieniu. Są zwykle bezobjawowe i łagodne, ale mogą wymagać korekty chirurgicznej ze względów estetycznych.

tarczowego. Przyczyną nadczynności larczy

cY mogą być 1. Choroba Gravesa-Basedowa. 2. Wole guzkowe (autonomiczny guzek toks Yczny, wole wieloguzkowe toksyczne, mikroguzkowa Tozlaną ll mia). 3. Zapalenia tarczycy: podostre (typu de Quervain) mijająca łagodna nadczynność w poc zatkowym okre zapalenia, autoimmunologiczne zapalenie tarczv:w-.: Hashimoto) - nadczynność rzadko pojawi diąCaISię u„ hashitoxicosis), oraz poporodowe zapalenie tarczycy,

4. Niewłaściwe przyjmowanie hormonów mruycy"„ń

u chorych z niedoczynnością tarczycy leczonych zby: dużą dawką L-tyroksyny. 5. Nadmierne przyjmowanie jodu - jod-Basedow, u lud predysponowanych do rozwoju choroby Gravesa-Basei: wa, po lekach zawierających jod, np. po amiodaronic Objawy kliniczne nadczynności tarczycy są podobne, nex leżne od przyczyny, która ją wywołała. Mają one charii: wielonarządowy i mogą sugerować istnienie innych chort Występuje wzrost pobudliwości nerwowej, drżenie di zaburzenia snu, labilność emocjonalna. Często pojawisi: « nadmierna potliwość i uczucie stałego gorąca. Pacjenci ch ną mimo zwykle dobrego apetytu, narasta osłabienie, polsi* się kołatanie i/lub zaburzenia rytmu serca. Może pojawic* nadciśnienie tętnicze, głównie skurczowe, a także mogł stąpić lub ulec zaostrzeniu istniejące wcześniej bóle wiento oraz objawy niewydolności krążenia. W badaniu fizykalnym zwraca uwagę pobudzenie j* choruchowe pacjenta, nadmiernie ciepła, wilgotna, aku" na skóra oraz delikatne, cienkie, łamliwe włosy. W cho'* Gravesa-Basedowa dodatkowo mogą pojawić się obi

oczne w postaci oftalmopatii obrzękowo-naciekowej. ›W-"r* podłoże autoimmunologiczne i może wystąpić również!* rych bez zaburzeń czynności tarczycy. Dochodzi do =

powiek, pogrubienia mięśni okoruchowych z zabur”” ruchomości gałek ocznych, a także wytrzeszczu.

zna dl"

Oftalmopatia nienaciekowa jest charakterystyć si reotoksykozy niezależnie od jej przyczyny i jest "as[ęs›”„ wzmożonego napięcia układu nerwowego bel!* oi gicznego. Powoduje ono skurcz mięśni turczkowyęhrś'cn”„

i ich czynnościową refrakcję, co objawia się ”'Zsfe,m D szpary powiekowej i nadaje pacjentowi przestr”

Ugir

mi

sin

w stosunku do ruchu P się FU wnież opóźnianie kioczneji pojawienie się rąĘka twardówki między powieką

gną a tęczówką przy patrzeniuku dołowi (objaw Graefego)

jub między powieką górną a tęc[zow'k:ź) przy patrzeniu ku górze (objaw Koęhe[ra).-WystęPUJe również rzadkie mruganie oraz

'

pozszerzenie źrenic.

W badaniu fizykalnym stwierdza się tarczycę prawidło-

wej wielkości lub powiększoną, o gładkiej lub guzowatej po-

wierzchni. Nad tarczycą może być słyszalny szmer jako wyraz wzmożonego przepływu krwi w wolu naczyn iowym w choro-

pie vaesa-Basedowa-. W diagnostyce laboratoryjnej ocenia się stężenia TSH, fT3 i fT4 w surowicy. W jawnej tyreotoksy

kozie znacznie obniżone lub nieoznaczalne jest siężenie TSH oraz podwyższone stężenia wolnych hormonów tarczycy. Uwiększości chorych z chorobą Gravesa-Basedowa stwierdza się obecność przeciwciał przeciw receptorowi TSH (TRAb) graz rzadziej przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej

(anty-TPO) i przeciw tyreoglobulinie

(anty-TG).

Chorzy

znadczynnością tarczycy mają zwykle obniżone stężenie cholesterolu, podwyższoną glikemię lub nieprawidłową krzywą cukrową. Niekiedy w ciężkiej nadczynności tarczycy występujeleukopenia z granulocytopenią. Problemy stomatologiczne u chorych z nadczynnością tarczycy. U dzieci z nadczynnością tarczycy występuje

przedwczesna utrata zębów mlecznych i wcześniejsze wyrzy-

nanie się zębów stałych, ale budowa zębów oraz szczęk jest zwykle prawidłowa. U niektórych pacjentów z nadczynnością tarczycy stwierdza się osteoporozę w zakresie wyrostków zę-

bodołowych, a także skłonność do próchnicy i chorób przy-

zębia, co być może jest związane ze spożywaniem dużej ilości słodyczy, mających pokryć zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne.

Stomatolog może być pierwszym lekarzem, który stwierdzi

ektopową tarczycę na języku. Tkanki ektopowe zwykle usuwa się ze względu na możliwość ich zezłośliwienia i krwawienia przy jedzeniu. Stres emocjonalny, infekcje, uraz czy zabieg operacyjny zić do u pacjentów z nadczynnością tarczycy mogą prowad Leczecowy. tarczy m przeło jest ciężkiego powikłania, jakim intenbyć musi życia enie zagroż na u nie przełomu ze względ

le sywne, wielokierunkowe i powinno odbywać się na oddzia wnej intensy terapii. Badanie tarczycy powinno być rutynowo p rzeprowadzazona lub gdy ne przez stomatologa. Jeśli tarczyca jest powięks:

stomatolog podejrzewa

jej

nadczynność,

powinien

przed

abiegiem stomatologicznym uzyskać konsultację endokry-

tarczy” nologa. Jeżeli potwierdzi się istnienie nadczynności ,

odpowiednie leczenie. Tyreostatyki być wdroż ch óremusisą stosow ane one w leczeniu nadczynności tarczycy, mogą

boPowodować agranulocytozę, hipoprotrombinemię iAtrom a operaSYtopenię, dlatego przed przystąpieniem do leczeni

Syjnego obowiązuje ocena pełnej morfologii krwi i czasu pro-

!mmbinowego.

> tMW znieczuleniu miejscowym u chorych z n-adCZY nnością Czycy nie stosuje się epinefryny ani innych amin presyjnych

IEŻ)]'Z mię.sień sercowy w tym stanie jest bardzo wrażliwy na te

eki

i może dojść do tachykardii, arytmii czy bólu wieńcowego.

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy to zespół objawów związanych z niedDerEm hormonów tarczycy w komórkach i tkankach organizmu. Jest następstwem zniszczenia czynnego la-rcyowegn lub zahamowania syntezy hormonów

gruczołu tarczycy.

Niedoczynność tarczycy dzieli się na pierwotną - wywołaną

zaburzeniami w samym gruczole, lub wtórną, która jest objawem uszkodzenia przysadki lub podwzgórza. Każda z nich może być nabyta lub wrodzona.

Pierwotna

niedoczynność tarczycy występuje na skutek:

zaniku tarczycy w następstwie procesów autoimmuno-

logicznych u chorych na zapalenie typu Hashimoto lub chorobę Gravesa-Basedowa, leczenia operacyjnego lub izotopem jodu 131 chorób «

«

*

tarczycy,

niedoboru jodu (ciężka endemia, w Polsce nie występuje),

stosowania niektórych leków (preparatów litu lub tyreostatyków, amiodaronu),

podostrego zapalenia tarczycy.

Wtórna niedoczynność tarczycy występuje w przypadkach procesów rozrostowych okolicy podwzgórzowo-przysadkowej, w następstwie leczenia operacyjnego, zniszczenia przysadki przez procesy zapalne bądź autoimmunologiczne. Pierwotna niedoczynność tarczycy (wrodzona) występuje w przebiegu: « zaburzeń rozwojowych tarczycy - brak rozwoju tarczycy (aplazja, agenezja), niedorozwój (hipoplazja) lub najczęściej ektopii, + zaburzeń biosyntezy hormonów tarczycy - wrodzonych defektów syntezy tyreoglobuliny, braku lub zmniejszenia aktywności tyreoperoksydazy. Objawy kliniczne: + Podmiotowe: męczliwość, duszność wysiłkowa, bóle wieńcowe, uczucie zimna, obrzęki powiek i rąk, bóle stawów, sztywność mięśni, przyrost masy ciała mimo słabego apetytu, zaparcia, spowolnienie ruchowe, osłabienie pamięci. « Przedmiotowe: głos ochrypły, powolna monotonna mowa, spowolnienie ruchów; skóra jest sucha, zimna, łuszcząca się, występuje objaw tzw. brudnych łokci, brwi są przerzedzone na obwodzie, włosy szorstkie, łamliwe, suche; stwierdza się nadwagę, obrzęk powiek i policzków; granice stłumienia serca mogą być poszerzone, niekiedy stwierdza się płyn w worku osierdziowym; czynność serca może być zwolniona do 60-70 uderzeń na minutę.

rozpoznanie Wrodzona niedoczynność tarczycy. Wczesne ega niezapobi życia ia tygodn ileczenie przed upływem 2.-3. wprocelu tym W . cznemu psychi i dorozwojowi fizycznemu na jące polega odków nowor u a badani wadzono przesiewowe

pięty (w 3.-5. źnłl;ile?i,e oznaczaniu TSH we krwi pobranej z cia).

uzź›czyna U dzieci z wrodzoną niedoczynnoscxąl tlarCZ)_'Cl)i'

dziec]fo Rozno siada, mleczne pojawia się w 1.-2. r.Ż., ić w 3.-4. r.ż.,

Chog:;edmiotowo

późno zaczyna mówIĆ.

!

sĘwierdza się niski wzrost, nle?ropo;':

krótkimi kor-xclź:;e cjonalną budowę ciała z dużą głową 1

mi, ponadto szeroki płaski nos, wąskie szpary POYV'e(ił nie: : 1 sze.rokle ko' obrzęknięte powieki, krótką, grubą szyję ologicznym oścI radi niu bada W etów. z uwypukleniem grzbi

d koststwierdza się obniżony wiek kostny, dysgenezlję n-asa ej, zlmekształceudow kości i główk i ch rowy biod ów staw nych h lub nie I/II kręgu lędźwiowego w postaci trzonów khnow-yc

schodkowatych, przemieszczonych ku tyłowi. Badanie RTG

czaszki wykazuje niedorozwój zatok przwosowch, b'rak ękupowietrznienia komórek wyrostków sutkowatych i powi szenie ciemiączek. Pełnoobjawowa pierwotna niedoczynność tarczycy charakteryzuje się obniżeniem stężenia wolnych hormonów te'xrczycy fT4 i fT3 w surowicy i wysokim stężeniem TSH. Wtórna, nabyta niedoczynność tarczycy przebiega z mniejszym nasileniem objawów klinicznych. W badaniach laboratoryjnych stężenia fT4 i fT3 są obniżone, TSH może być obniżone lub mieści się w granicach normy. Leczenie polega na substytucyjnym stosowaniu preparatów L-tyroksyny w dawkach indywidualnie dobranych, średnio 1-2 ug/kg masy ciała. U osób starszych leczenie rozpoczyna się od małych dawek. Zmiany w jamie ustnej. Stomatolog może być pierwszą osobą podejrzewającą niedoczynność tarczycy u dziecka przez stwierdzenie typowych zmian w zakresie twarzy i jamy ustnej. Wczesne wykrycie i leczenie może zapobiegać opóźnieniu umysłowemu, zmianom w zakresie szkieletu, wadom zgryzu czy powiększeniu języka. We wrodzonej niedoczynności stwierdza się opóźnione wyrzynanie zębów oraz nieprawidłową budowę żuchwy. Opóźniona utrata zębów mlecznych powoduje również opóźnione wyrzynanie zębów stałych. Ponadto obserwuje się niedorozwój szkliwa, zwłaszcza w zakresie siekaczy i pierwszych trzonowców. U dorosłych z nabytą niedoczynnością tarczycy dominuje obrzęk języka i strun głosowych.

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i choroby kości Organizm człowieka zawiera około 1200 g wapnia, z czego

99% znajduje się w kościach i zębach, a 1% poza szj kieletem, głównie w nerwach, mięśniach i we krwi. Stężenie wapnia we krwi jest regulow. : wchłanianie z przewodu pokar›mowegg: wy;:fmężżf::clzego jednej d, e;n i gromadzenie lub mobilizację z kości. w czasie około 600 mg wapnia podlega wymianie między ukladejmi Y

stnym i płynem pozakomórkowym. Wapń zawarty we lq-o_.

w 46% jest związany z białkami, głównie z albuminami ĄBM stanowi postać zjonizowana aktywna biologicznie, a 6%i( % pleksy cytrynianowe i fosforanowe, Niewielka ,pozakoŻtI:;

pula wapnia (około-lo g) pełr.li bardzo ważne role biolog;

Wapń jest składnikiem błon i organelli komórkOWYch glc'zneł wa na krzepnięcie krwi, przewodnictwo nerwowę, E W h.

śni, czynność enzymów i hormonów. Głównym jego ź:śśm .

w pożywieniu jest mleko i jego przetwory, Zalecane d%łem

spożycie wapnia u dorosłych to 900-1200 mg.

Oę

Fosfor stanowi ok. 1% masy ciała (85% fosfory Znajduje w kościach), jest obecny w wielu pokarmach, łatwy się :J:l Się nia w przewodzie pokarmowym, a jego niedobór WyS[c łfl' |

11,4 ng/l) w okresie bezobjawowy! bl:' dzi podejrzenie pierwotnych zespołów MCAD lub ZCSPOH wrodzonej alfatryptazemii (HATS, hereditary "U*"rwm_

mia syndrome) i nakazuje kontynuację diagnostyki w k.'em:]

chorobą dzie-dmcfoko: ku mastocytozy lub HATS, HATS jest

autosomalnie dominująco, polegającą na WZI'OŚCiC.llCZb) ?

pii genu kodującego tryptazę (TPSABI), czego etślf”': pi Wzrost stężenia tryptazy w surowicy. Należy rówmlez P en. tać, że prawidłowe stężenie sBT podczas ostrego ic)

nie wyklucza rozpoznania anafilaksji. Pomiar wydalania N-metylohistaminy w m

wyM! oczu dobow!ub

oraz wykorzystanie nowych biomarkerów ana filaksji 9

-

:›1

:

R y

" ",

o

alfa]ipoproteiny A1

ma

e z przyczyn technicznych. etapem

ograniczone

diagnostycznym

odpowiedzialnego

jest

znaczenie

poszukiwanie

za anafilaksję, co umożliwia-

wykazujące obecność slgE przeciwko potencjalnym .om etiologicznym (testy skórne typu prick, testy śródserologiczne z ekstraktami alergenowymi oraz testy

(Pafente.ralnie klemastyna 2 mg i.m. lub i.v.) i receptor H2 (np. ranitydyna 50 mg i..) i glikokortykosteroidy - dożylnie

metyloprednizolon (40-80 mg) lub hydrokortyzon w daw-

ce 200 mg dożylnie. Objawy duszności bronchospastycznej

mogą wymagać

nebulizacji beta-mimetyków (salbutamol

2,5-5 mg powinien być podawany w 2-3-ml roztworze soli

Vygiczne z komponentami alergenowymi ekstraktów, tzw,

fizjologicznej), w razie potrzeby możliwe jest wielokrotne ponawianie nebulizacji.

e jes wprowadzenie platform wieloalergenowych umożcych zbadanie sIgE przeciwko panelowi kilkuset mole-

PISMIENNICTWO

postyka molekularna). Znacznym

postępem w diagno-

genowych (testy ISAC, Alex, Faber). Próby prowokacji

nons

mnikiem podejrzewanym o wywołanie analilaksji głów-

E,

Ardusso

L, Biló

M,

Cardona V, EbisawaM, LiebermanP. V)

anaphylaxis.

ekami i pokarmami możliwe są do wykonania jedynie

I okosp ecjalistycznych oddziałach szpitalnych.

eyer

'

World

Allergy

K, Hawranek

T

łysis of

ztebl. Int 1 MLK,

Osborne

Epidem

N, Allen Kinol.

Jy

9: 351 2009;

6

M.D. Cem Akin, et al.: Idior thic Anaphyłaxis iar Matthe tivation Syndrome. J. Allergy Clin. Immunol A Form of Mast Ce Pract. 2020; 8: 1196-2010. k Bilo B., Cardona V, Scherer H., Koehli A, et al 5, Worm M, FrancuziW, Factors increasing the risk for a severe reaction in anaphyłaxis: A analysis

4.

„oznania. Standardy leczenia anafilaksji zalecają w leczenakologicznym jako pierwsze podanie adrenaliny (Ad) . Adrenalina działa po kilku minutach od podania. Punkn uchwytu dla Ad są niemal wszystkie narządy docelowe

ji. W zalecanych dawkach Ad wywiera efekt wazokcyjny (przez receptor alfa), zwiększa opór obwodowy

niejsza obrzęk błon śluzowych. Przez wpływ na recep- betal-adrenergiczny wywiera dodatni efekt inotropowy, sza kurczliwość mięśnia sercowego i poprawia przepływ eńcowy. Przez wpływ na receptor beta2 powoduje rozkurcz daleli. Ponadto Ad stabilizuje mastocyt i zapobiega jego rozzawsze ji anafilaks degranulacji [16]. Farmakoterapię czworopoczyna podanie domięśniowe adrenaliny w mięsień

jest zależna od glowy uda, zwykle w dawce 0,3-0,5 mg. Dawka ny masy ciała i wynosi 0,01 mg/kg m.c. (0,1% roztwór adrenali

wampułce, gdzie 1 ml = 1 mg).

W wypadku dostępności au-

dla osoby tostrzykawki lub ampułkostrzykawki z adrenaliną:

>25 kg 0 wadze 10-25 kg dawka wynosi 0,15 mg, O wadze

03 mg. Dawka adrenaliny może być powtórzona po upływie

wymaga powtór5-10 minut (15-35% pacjentów z anafilaksją że nie ma bez, pamiętać Należy fego podania adrenaliny). względnych przeciwskazań do iniekcji adrenaliny w wypadku wiek, ani 'ozwijającej się anafilaksji. Ani ciąża, ani podeszły odstąpie"spólistnienie schorzeń serca nie usprawiedliwiają się reakcji anafi"la od tego leczenia w sytuacji rozwijającej

cznej. Zaniechanie podania adrenaliny zwiększa ryzyko

oraz 280Bawrotu objawów i wystąpienia drugiej fazy reakcji

ofdata from The European Anaphylaxis Registry. Allery 2018; 73; 1322-1330.

6. Garvey LH, Dewachter P, Hepner D.L et al: Management of

international suspected immediate perioperative allergic reactions: an of overview and consensus recommendanions. British Journal

Anaesthesia, 2019; 123; 1; 50e-64e.

structure, 7. Cashman AL, Warshaw EM: Parabens:a review ofepidemiology, allergenicity, and hormonal properies. Dermatitis, 2005; 16: 57-66. truth. Can. J 8. Finucane B.T: Allergies to local anesthetics - the real

Anaesth., 2003; 50: 869-874.

reactions 9. Fuzier R. et al: Immediate and delayed type allergic

testing. to amide local anesthetics: Clinical features and skin Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2009; 18: 595-601.

J.L: French 10. Fuzier R, Lapeyre Mestre M., Samii K, Montastruc Centres. Adverse gilance Pharmacovi Regional of Association

French drug reactions to local anaesthetics: a review ofthe pharmacowigilance database. Drug Saf., 2009; 32: 345-356. of allergen 11. Sturm G, Varga E.M, Roberts G: EAAC/ Guidelines

Allergy 2018;73;744-764. immunotherapy: Hymenoptera venom allergy.

review and update on 12. Sicherer S.H., Sampson HA.: Food allergy:A and management. epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, -58. 141;41 2018; Immunol. J. Allergy Clin. of The pathophysiology 13. Reber LL, Hernandez JD, Galli SJ.:

140: 335-48. anaphylais. J. Allergy Clin. Immunol. 2017;

et al.: Biphasic Reactions . Xiaowei Liu, Sangil Lee, Christine M. Lohse, s: A Prospective Cohort Patient laxis in Emergency Department Anaphy 2020; 8; 1 230-1238. Pract. ol. Immun Clin. y Allerg J. Study. R.L, et al.: Second 15. Samso! n H.A, Munoz-Furlong A, Cambell of anaphylaxis: ement manag and symposium on the definition

and Infectious Disease/ summary report — National Institute of Allergy y Clin Anaphylaxis Network Symposium. J. Allerg

Food Allergy and

1uz powodu anafilaksji.

się leczenie' obj'aVlmrl dalszych etapach leczenia stosuje

wania objawów e tlen 10 l/min, w wypadku występoych receptor H1

blokując Ż "mych: leki przeciwhistaminowe

Immunol. 2006; 117; 391-397.

16.

of Epinephrine in the Management Brown JC, Simons E, Rudders SA: 8; 1186-1190. 2020; Pract. in l. Immuno Clin. y Allerg Anaphylaxis. J.

Znieczulenie miejscow e w stomatologii, techniki,

Instrumentarium, powikła nia. Pręygotowanie pacjenta do

znieczulenia ogólnego

Środki znieczulenia miejscowego Konstanty Sławecki, Paweł Popecki Dobór środków znieczulających do wykonania określonych zabiegów stomatologicznych lub chirurgicznych w obrębie głowy i szyi nie powinien odbywać się w sposób losowy,

przypadkowo dyktowany przyzwyczajeniem lub ceną. Na-

leży uwzględnić stan ogólny pacjenta, rodzaj i rozległość zabiegu, charakterystykę tkankową znieczulanej okolicy, przewidywany czas trwania zabiegu oraz rokowania pozabiegowe.

Współczesne środki znieczulenia miejscowego powinny

charakteryzować się:

1. selektywnym działaniem na tkankę nerwową, 2. ograniczonym działaniem na o.u.n. i układ sercowo-na-

czyniowy, 3, skutecznością (właściwościami lipofilowymi i hydrofilo-

"oms

wymi),

brakiem właściwości drażniących okoliczne tkanki,

małą wrażliwością na zmianę pH, opóźnionym wchłanianiem i dystrybucją,

polu zabi jeutrzymywaniem ograniczenia krwawienia w

gowym,

8. małą toksycznością,

iwości leku. 9, możliwością wyjaławiania bez zmiany właśc

ego była kokaina Prekursorem środków znieczulenia miejscow

1884 r. przez Halsteda zastosowana do blokady nerwowej w ia-

i właściwośg i Halla, charakteryzująca się toksycznością .nną zsyntetyzowaną proka mi uzależniającymi. Zastąpiono ją hokainą (Nupercaine) cync pnie nastę

(Novocain) w 1899 r.,

i tetrakainą (Amethocaine).

(lign l ocaOgromnym sukcesem by! ła synteza lidokainy r. przez Lófgrena inum hydrochloricum) dokonana w 1943

i Lundqvista, a w 1948 r. zastosowana przez Gordha w prak-

tyce medycznej. Do dzisiaj jest to jeden z najpopularniejszych anestetyków w medycynie. Dalsze próby udoskonalenia właściwości środków znieczulających doprowadziły do powstania w 1976 r. preparatu o nazwie artykaina (articaine), która obecnie zdo-

minowała anestetyki używane w stomatologii. W 1996 r. (w Polsce w 2001) do użytku klinicznego została wprowadzona ropiwakaina (ropivacaine) będąca pochodną bupiwakainy. Odznacza się ona dłuższym czasem działania i znacznie mniejszą neuro- i kardiotoksycznością. W stężeniu 0,2% ma właściwości obkurczające naczynia. Unikatową cechą tego preparatu jest zmniejszone blokowanie przewodnictwa we włóknach ruchowych przy jednoczesnym silniejszym blokowaniu włókien czuciowych. Pojawienie się na rynku złożonego preparatu EMLA do znieczuleń powierzchni skóry i błon śluzowych pomogło lekarzom w dążeniu do zmniejszenia doznań bólowych pacjenta w czasie wykonywania iniekcji.

Charakterystyka chemiczna środków używanych do znieczulenia miejscowego

Podział środków do znieczulenia miejscowego przedstawiono

w »tabeli6.1.1.

Zadaniem środków znieczulenia miejscowego jest odwracalne przerwanie przewodnictwa w nerwach czuciowych, a co za tym idzie, uniemożliwienie rozprzestrzeniania się bodźców bólowych z pola zabiegowego przy całkowicie zachowanej świadomości. Takie działanie ma wiele substancji chemicz-

nych. Do znieczulenia miejscowego są stosowane głównie

drugo- i trzeciorzędowe aminy, czyli estry kwasu benzoesowego i p-aminobenzoesowego (kokaina, prokaina, tetrakaina,

chloroprokaina) lub ich pochodne amidowe (lidokaina, me-

kaina, artykaina, piwakaina, prylokaina, bupiwakaina, etido : ropiwakaina i lewobupiwakaina).

W postaci goPreparaty do znieczulenia miejscowego chloroyv:]ako' ie główn towej do wstrzyknięcia występują

u dorki. Sól mocnego kwasu i słabej zasady w sroąov_l'ls tkanek miękkich przy fizjologicznym pH ulega tViYSOCJac)'- Po

h zdeponowaniu anestetyku w pobliżu zakończeń nerwowyc

ci ulega on dysocjacji, wywołując zaburzenie przepuszczalnoś zabło przez wych sodo jonów dla u akson ej rkow błony komó

kowanie kanałów sodowych. Całość reakcji przebiega w fizjo-

, logicznym pH tkanek. ąfego Na rozprowadzenie i wchłanianie środka znieczulaj nie hl-StOicowa zróżn ie oraz ynien mają więc wpływ: pH, unacz

logiczne tkanek nastrzykniętego obszaru. Barierą w przenikaniu środka znieczulającego do błony komórkowej jest osłonka mielinowa, stąd dłuższy czas oczekiwania na efekt znieczulenia

w przypadku znieczuleń przewodowych. Obniżone pH w tkance zmienionej zapalnie nie pozwala na przenikanie przez błony komórkowe aktywnych cząstek zjonizowanych wpływających na zablokowanie przewodzenia impulsów nerwowych. Środki zawierające w sobie grupę estrową charakteryzuje szybsze wchłanianie, ale i szybszy rozkład przez esterazy osoczowe. Są mało toksyczne (wyjątek stanowi tetrakaina o czasie hydrolizy 16 razy wolniejszym od prokainy), lecz często wywołują reakcje alergiczne przez wytworzenie cząsteczek PABA (kwas paraaminobenzoesowy) podczas metabolizowania roztworu znieczulającego (dotyczy to głównie prokainy). Ulegają

Tabela 6.1.1

Podział środków do znieczulenia miejscowego

Kokaina Prokaina Tetrakaina Chloroprokaina

Lidokaina Mepiwakaina Prylokaina Bupiwakaina Etidokaina Artykaina Ropiwakaina Lewobupiwakaina

Żele

usuwan rozkładowi przez enzymy osoczowe i są e z m'gan umu . przez filtrację nerkową. Pochodne amidowe mają dłuższy szlak z sformac l Ś:a olicz Cn (dłuższy czas działania), ulegają tran trobie, a następnie są wydalane z moczem.

JI glowme Wy |

Środki do znieczulenia miejscowegy Kokaina. Jest najstarszym środkiem znieczulaj ącym Stosą. wanym w medycynie. Ma silne właściwości obk Urczającę na. czynia włosowate. Dawniej stosowana w okulis4 tyce do znię. czulenia gałki ocznej, w laryngologii do znieczulenią blon śluzowych oraz w anestezjologii w intub acji NOsowo tc hawj.

czej w płytkim znieczuleniu dożylnym lu b

wziewnym

. Stoso.

wane stężenia 1-5%. Dawka maksymaln a dla osoby do mslq wynosiła 100 mg. Prokaina. Zsyntetyzowana w 1904 r. Należy do _

aminoestrów. Ma właściwości silnie aler gizujące i krótki okx:l

półtrwania (kilka sekund), ponieważ jest rozkładaną przez cholinesterazę osoczową i następnie wyć' 1! ana z Mmoczem. Jest uważana za najmniej toksyczny środek. Nie wchłania się m powierzchni błon śluzowych, dlatego jes* podawana w A kcji. W znieczuleniu miejscowym jest stusowana w stężeniu 1 i 2%. Maksymalna dawka jednorazowa dla osobydoroski

wynosi

500 mg

(Kostowski

i wsp. zalecają nie przekracząć

200-300 mg w miejscach bogato unaczynionych, np. mi. gdałkach). Efekt znieczulający występuje po 3-15 min. Czw działania szacuje się na kilka godzin. Prokaina wchodzi w in. terakcje z sulfonamidami (głównie przez kompleks PABA), hamując ich działanie bakteriostatyczne. Benzokaina (anestezyna). Nie rozpuszcza się w wodzie, ale dobrze przenika przez powierzchnię błony śluzowej, dh tego jest używana do znieczulenia powierzchniowego, najczę: ściej w postaci 20% żelu. Jest mało toksyczna. Można ją zasto-

do 30 min

do 60 min

powyżej 90 min

2% lidokaina 3% mepiwakaina

4% artykaina + adrenalina 1:100 2% lidokaina+ adrenalina 1:100 2% mepiwakaina adrenalina 1:100 4% prylokaina 2% prokaina

0,5% bupiwakaina

000 000 + 000

-

sować przed iniekcją lub do ekstrakcji rozchwianych zębów

mlecznych. Anestezyna stanowi dodatek do preparatów łagodzących objawy zapalne błon śluzowych (podczas wyrzynania zębów, zapalenia dziąseł, zapalenia skóry itp.). Lidokaina (Lignocainum, Xylocaine, Xylonor, Xylodont). Obecnie szeroko stosowana w wielu dziedzinach medycznych, mimo zsyntezowania wielu nowych preparatów znieczulających. Jest praktycznie pozbawiona właściwość

uczulających. Jest środkiem uniwersalnym i znajduje zasto sowanie w znieczuleniu zarówno powierzchniowym, ni kowym, jak i przewodowym. Dzięki swoim właściwościom

Maści

Aerozole Roztwory

|

depresyjnym wobec włókien Purkiniego jest stosowana w ?* burzeniach rytmu pochodzenia komorowego. Charak(errłu'_

je się doskonałą zdolnością przenikania przez skórę iłbl""]” śluzowe, szybkim działaniem znieczulającym, średnią .

działania, nieznacznymi właściwościami rozszerzayęf?'m' naczynia krwionośne. Czas działania wynosi 20-30 mm-' PU dodaniu wazokonstryktorów wydłuża się do godziny. Ma%›)ol

malna bezpieczna dawka czystego roztworu lidokainy M—?›u si 3 mg/kg m.c., a po dodaniu środka zwężającego %%* sk 7 mg/kg m.c. Do znieczulenia powierzchniowego stosujć”*

|

ory W stężeniu 2-10%, a do infiltracyjnego i przewodo-

go 1-2%.

:

rylokaina (Prilotekal). Ma zbliżoną budowę do lidoka-

- paksymalna dawka jednorazowa dla dorosłego wynosi p mg. Szybko i skutecznie doprowadza do znieczulenia. Po-

duje jednak powstanie powikłań w postaci methemoglo-

emii. Do znieczulen@ qasxękowego i przewodowego użyę roztworów o

stężeniu 0,5-2%. Wywołuje szybki efekt

eczulający trwający 1-3 godz. Jednak ze względu na nie-

stopień łączenia się z białkami osocza istnieje ryzyko ownego wzrostu stężenia prylokainy we krwi i w związv tym ryzyko wystąpienia methemoglobinemii. W Polsce dostępna w postaci 2% roztworu do iniekcji. W preparaożonym (krem EMLA) występuje w postaci krystalicznej

żanej za bezpieczną nawet dla dzieci. upiwakaina (Marcaine). Ma 2-3-krotnie dłuższe (nado 12 godz.) i silniejsze działanie niż lidokaina. Silnie

e się z białkami osocza, co może łatwo doprowadzić do

dawkowania. Charakteryzuje się wybiórczym powinoem do kanałów sodowych mięśniówki serca — kardiocznością. Skutkiem jej działania jest bradykardia i zabua w krążeniu sercowo-płucnym. Bupiwakaina powoduje Inienie przewodnictwa w mięśniu sercowym, prowadząc

zaburzeń kurczliwości i zwolnienia częstości rytmu oraz

rozkojarzenia elektromechanicznego, co utrudnia resuscytację w przypadku zaburzeń krążenia. Kardiotoksyczność bupiwakainy może być wzmożona u osób zażywających leki zwalniające akcję serca (P-blokery, blokery kanałów Ca'”, glikozydy nasercowe). U osób z zaburzeniami neurologicznymi może wywołać wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Nie stosuje się jej u dzieci do 12. roku życia. Po dodaniu adrebez naliny zmniejsza się działanie niepożądane bupiwakainy

do wpływu na jej czas działania. Jest przydatna szczególnie blokady nerwów w nerwobólu, ewentualnie podczas długo-

wytrwałych zabiegów chirurgicznych. Dawka maksymalna

nosi 2 mg/kg m.c. (150 mg). Do znieczulenia przewodowego

imasiękowego używa się roztworu 0,25-0,5%.

Mepiwakaina (Mepidont, Mepivastesin,Scandonest).

Zsyntezowana w 1957 r. w Szwecji wykazuje podobną do2i lido3%: działania. Jest podawana w roztworze

kainy siłę i czas ;Mf'!kS)'malna dawka jednorazowa dla dorosłej osoby WYŚOS' dodatkiem adlj:nahy)f. mg postaci czystej oraz 500 mg z

przy iniekcji nasię| Czas indukcji znieczulenia to 4-5 min Znieczóulen@

kowej i ok. 15 min po podaniu przewodowym. czas działania ok. 0,5-1,5 godz. Po dodaniu epinefryny trwa Wydłuża się o ok. 20-30%. W

odróżnieniu od POZOStałYCh

środków znieczulenia miejscowego cechuje się w?rso'ką y

ją tkankową w bezpośrednim miejscu wstrzyknięcia. I

Wła:t:lskonale nadaje się do znieczuleń przewodowych. Ma kanla o.w vcmid Dbkurczające

naczynia

przez zablokowamę

2"* mięśniówki naczyń. Może być przydatna w znieczu enll(u

zastosowania wazokonstryk0sób z przeciwwskazaniem do

Ęró.w Mepiwakaina w dużych dawkach wyk-a?uje CŚC']Zi::v";'

jej dom JĘ : 0: iel miotoksyczności. Nie można podawać zaleca się stosowania mepiwakainy u kobiet w ciąży Z P

xę&:ni:ź;] Pl€n€!racji łożyska oraz powolnego metabolizmu

płodowych.

(PEi”ESin, Citocartin, Septanest*, Rudo-

cai:: t::alrna środk;')w Zę]'acal:ln . Ultrac›alln*l. W odróżnieniu od innych ieczulających miejscowo, zawierających pierścień benz benzenowy, artykaina ma pierścień tiofenowy. Dzięki temu

Jej @erabolizm następuje w osoczu, a nie w wątrobie, co ma Inlk?1sce w przypadku innych pochodnych amidowych. Ponie

waż dzięki tym właściwościom artykaina nie obciąża znacznie fuhkcii wątroby, może to mieć znaczenie u osób z zaburzeniami jej funkcjonowania.

Artykaina

podlega

biotransformacji

do nieaktywnego kwasu artykainowego pod wpływem esterazy osoczowej (podobnie jak anestetyki estrowe). Szybki me-

tabolizm artykainy i jej krótki okres półtrwania (ok. 26 min) powoduje mniejszą kumulację w organizmie i szybkie wydala nie przez nerki. Dzięki tym właściwościom związek charakteryzuje się zmniejszoną toksycznością miejscową i ogólną oraz jest obarczony mniejszym ryzykiem działań niepożądanych. Zalecane stężenie artykainy do znieczuleń miejscowych wynosi 4%. Dzięki wyższemu gradientowi stężeń anestetyk szybciej i głębiej przenika przez tkanki w miejscu podania oraz lepiej dyfunduje w tkance kostnej. Zdolność wiązania artykainy z białkami wynosi 94% (lidokainy 77%, mepiwakainy 78%). To warunkuje jej lepszą przenikliwość przez osłonkę mielinową przy zachowaniu małej toksyczności oraz słabą przenikliwość przez łożysko. Badania kliniczne Pabsta i wsp. wskazują, iż ze względu na krótki czas półtrwania artykainy w organizmie podanie kolejnej dawki po 25 min skutkuje lepszym efektem znieczulającym dla miazgi zęba. Maksymalna dawka artykainy wynosi 4 mg/kg m.c. w postaci czystej oraz 7 mg/kg m.c. z dodatkiem epinefryny (postać bez adrenaliny nie jest dostępna na rynku). Szczególną ostrożność należy zachować u dzieci i osób z niedoborem esterazy osoczowej. Ffekt znie60-100 czulenia występuje szybko po ok. 1-3 min i trwa ok. Artykaina 000). 000-1:200 min (w przypadku stężenia 1:100 co skrawczystej postaci ma działanie rozszerzające naczynia, dodatkiem z dystrybuowana jest ca jej czas działania, dlatego do stosowania adrenaliny. Względnymi przeciwwskazaniami 1:100 000stężeniach (w adrenaliny dodatkiem artykainy z terasercowego, 1:200 000) mogą być: niewydolność mięśnia serca. rytmu pia inhibitorami MAO i zaburzenia bupiRopiwakaina (Ropimol). Jest s-enancjomerem znacznie o lecz klinicznej, wakainy o podobnej skuteczności Oą 2001 r je-st zareszerszym marginesie bezpieczeństw-a. i ginekolojestrowana W Polsce jako lc:k do chlrurglcznych' obwodonerwów gicznych zabiegów operacyjnych: blokady pojedynczych W ch i znieczulenia zewnątrzoponowego

podaniach lub wlewie ciągłym, w tym do wykonywania cię-o

ostrego bo'lu pooperacyjneg cia cesarskiego, do zwalczania do buplwakm'n)" ma nieco i poporodowego. W odmeswm'u 'mme)s_zy wpływ dłuższe działanie (Cederholm i WSP-)›.a]e innymi ?Ł.nestetyz porów'namu W y. neuro- i kardiotoksyczn włókna czuciowe niż ruchokami amidowymi silniej blokuje

sce. * Niedostępne w Pol

we. Transformacja ropiwakainy następuje w wątrobie- z udziałem cytochromu P450, w 94% wiąże się z białk'aml osocza.

W 86% jest wydalana przez nerki w formie nieaktywnych

metabolitów oraz w 1% w postaci niezmienionej. Jest stosowana w stężeniach 0,2; 0,5; 0,75; 1%. Znieczulenie _nas_tępuje po ok. 1-15 min od momentu podania i utrzymuje się 5-7 godz. W badaniach Ernberga i wsp. wykazano niewystarczającą skuteczność w znieczuleniu miazgi w przypadku stosowania stężeń ropiwakainy 0,2; 0,5; 0,75% i objętości 0,5-1 ml. W znieczuleniu nasiękowym efekt anestetyczny występował po 2-5 min (zależnie od stężenia), a średni czas jego trwania wynosił 4-58 min. W znieczuleniu przewodowym skuteczność preparatu była dwukrotnie większa. Czas indukcji znieczulenia wynosił 2-10 min, a czas działania 2-6 godz. Podobne wyniki uzyskali szwedzcy badacze, zalecając stosowanie 0,75% roztworu w objętości 1-2 ml do znieczuleń nasiękowych i przewodowych. Ropiwakaina łatwo przenika przez łożysko, a stopień wiązania z białkami osocza u płodu jest mniejszy niż u matki, co powoduje mniejsze całkowite stężenie we krwi płodowej. W roztworze 0,2% ma działanie obkurczające naczynia, pozwala to na jej zastosowanie u osób z przeciwwskazaniami do używania adrenaliny i noradrenaliny. W większych stężeniach nie wykazuje takiego działania. Ropiwakainę należy stosować ostrożnie u osób z niewydolnością wątroby (brak konieczności ograniczenia dawkowania w niewydolności nerek) oraz w obszarze zmienionym zapalnie przez możliwość szybkiego wchłaniania w nadmiernie ukrwionej tkance. Mimo że badania na zwierzętach nie wykazały pośrednich i bezpośrednich działań toksycznych ropiwakainy, wciąż nie zaleca się jej stosowania u dzieci poniżej 12. roku życia oraz w okresie ciąży i laktacji. U osób zażywających preparaty hamujące aktywność cytochromu P450 może nastąpić niekontrolowany wzrost stężenia anestetyku we krwi. Objawy miejscowe nadwrażliwości na ropiwakainę mogą wystąpić w postaci pokrzywki lub świądu. Mogą też pojawić się poważniejsze reakcje: skurcz oskrzeli, obrzęk krtani, wstrząs anafilaktyczny. Lewobupiwakaina (Chirocaine - niedostępne w Polsce). Charakteryzuje się większą rozpiętością terapeutyczną niż bupiwakaina oraz mniejszym działaniem kardiotoksycznym. Jest używana we wszystkich rodzajach znieczulenia miejscowego w stężeniu 0,5-0,75%.

około godzinę przed planowanym zabiegiem lub a na powierzchni błony śluzowej jedynie 5-10 in wlmekcią_ Zabieg lub iniekcję należy rozpocząć zaraz or cz.eśniql krę. mu. Nie powinno się stosować kremu EMLA y 6gi YCiu dzoną lub idiopatyczną methemog]obine„„ą i n?:; Zb Wro. dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej oraz u zą; Oborem leki z grupy sulfonamidów, przeciwarytmiczne m kl:Ją,q,Ch amiodaron) oraz preparaty o budowie Chemicznej Po:] (mp. do budowy środków znieczulających (np. tokainid). PIZObInEj wskazaniem do stosowania są również uszkodzenią skój ec;m błony śluzowej w miejscu planowanej aplikacji kremy Prl:v U ratu nie stosuje się u dzieci poniżej 3. miesiąca życia› d:P aź

od 3. do 12. m.ż. zażywających sulfonamidy oraz n:; blleq śluzową u dzieci. nĘ Oraqix” (lidocaine and prilocaine periodontal gel) 2,5%/ /2,5% [niedostępny w Polsce]. W 2004 r. na rynku amefyi(an skim został zatwierdzony przez FDA system podajnika z kar: tridżem zawierającym żelową mieszankę 2,5% lidokainy z 25% prylokainą - Oraqix. Jest on przeznaczony do wykone;nia 'powierzchniowego znieczulenia miejscowego w ograniczonym obszarze, głównie do zabiegów skalingu i rootplaningu. System działa na zasadzie podobnej do systemów iniekcji śródw;zięm_

dłowych, czyli pojedyncze naciśnięcie dźwigni powoduje wtlp.

czenie określonej ilości preparatu. Za pomocą aplikatora (tępo zakończonej igły) żel jest wprowadzany do kieszonki dziąsłowej. Opatentowany termoutwardzalny skład nośnika żelowe.

go utrzymuje preparat w miejscu podania, zapewniając lepszą absorpcję oraz zapobiegając jego rozlewaniu się na błonie śluzowej. Pomaga to uniknąć niepożądanego znieczulenia tkanek peryferyjnych (warg i języka). Po 30 s można rozpocząć zabieg. Czas trwania znieczulenia wynosi 14-30 min. Jego stosowanie jest przeciwwskazane u dzieci, na powierzchni błony śluzowej z widocznymi uszkodzeniami lub owrzodzeniami oraz w iniekcjach donaczyniowych lub dotkankowych.

Środki zwężające naczynia Dodanie

środków

zwężających

naczynia (wazokonstrykto-

rów) do roztworów znieczulających ma na celu zmniejszenie toksyczności preparatu znieczulającego, przedłużenie czaśu działania anestetyku przez opóźnienie wchłaniania do krvio biegu oraz zmniejszenie krwawienia w obszarze operowanym.

Preparaty złożone EMLA. Jest preparatem złożonym z lidokainy (25 mg/g) i prylokainy (25 mg/g) w postaci kremu. Preparat jest prze-

znaczony do znieczulenia powierzchniowego skóry (przed

nakłuciem, cewnikowaniem żył, pobieraniem krwi) i błon

śluzowych do zabiegów na tkankach miękkich oraz w celu

wykonania bezbolesnej iniekcji. Taka postać farmaceutyczna

może być użyta na błonach śluzowych narządów płciowych lecz nie jest dopuszczona do zastosowania w jamie ustnej)

o czym należy pamiętać. Na powierzchni skóry krem mus; być nałożony z zastosowaniem opatrunku ok.luzy jnego na

Zmniejsza również maksymalne stężenie leku znieczulające

go w osoczu. Może jednak pogorszyć obraz zatrucia i '40k0'

wanie w przypadku przekroczenia dawki maksymalnej > niezamierzonej iniekcji donaczyniowej. Ogólnie wazokoś

stryktory charakteryzują się krótkim biologicznym okres*" Półtrwania (ok. 20 s) oraz wpływem na naczynia krwionośtć

0.u.n., ściany oskrzeli i narządy wewnętrzne przez ' eceplor/ renalini a- i B-adrenergiczne. Do anestetyku są dodawane: ad

(epinefryna), noradrenalina (norepinefryna) i felWresyna'„,.

Noradrenalina (NA, norepinefryna, lewonoh Jewoń o dorfin). Jako dodatek zwężający naczynia jest dodawanar„.

lidokainy (1:100 000; 1:200 000). Jest zaliczana do neu'PPT., kaźników. Wprowadzona do organizmu powoduje x

krwionośnych oraz wzrost sku rczowego i rozkurczoyciśnienia tętniczego krv.vi wskutek bez pośredniego wpłyna

receptory a.adrel.'lErglCZnę. NA silniej zwęża naczynia

pdrenalina. PoWOduJC. głównie skur cz naczyń trzewnych przepływ knlm przez nerki, wątrobę i mózg oraz› pniej wołusza je skurcz naczyn_ włosowatych. Dzia łanie NA na mię) sercowy odbywa s,xę przez receptory Bl-adrenergiczne ięsza się kurczliwość i pobudl iwość serca (efekt inotro-' i batmotropowy). Przedawkowanie NA moż e powodoczęstosk

urcz komorowy i migotanie komór. Wpł yw na

ja krwionośne znoszą leki a-adrenolityczn e, na serce

eki blokujące receptory P, -adrenergiczne. Działani NA a na krzela są słabe,

NA wpływa też kurcząco na mięś nie głade macicy ciężarnej. Noradrenalin słab a iej od adrenaliny

oływa na zużycie tkankowe tlenu, glikogenoliz ę i lipolizę.

nalin;

ziom glukozy we krwi. Przyczynia się również do zwiększe-

lipolizy, co skutkuje zwiększeniem stężenia we krwi wol-

hkwasów tłuszczowych. W wyniku glikogenolizy i lipolizy

lasta temperatura ciała. Epinefryna wywołuje zwiotczenie ęśni gładkich oskrzeli i jelit oraz skurcz mięśniówki macicy.

'woduje zagęszczenie śliny, zmniejsza wydzielanie insuliprzez komórki wysp trzustki (Langerhansa). Przedawko-

inie adrenaliny może nastąpić wskutek niekontrolowanej

ji donaczyniowej i prowadzić do migotania komór. przypadku przedawkowania zaleca się podanie leków

adrenolitycznych.

Nie powinno

się podawać

epinefryny

orym zażywającym leki sympatykolityczne (gumEtYdYnę?›

nieważ wzmaga się jej działanie. Podana jednocześnie z gll

'dami nasercowymi może prowadzić do nadpobudliwości

AW konsekwencji do migotania komór. _ - Nie powinno się stosować adrenaliny miejscowo do haia krwawienia z błony śluzowej nosa lub zębodołu po

akcji, ponieważ początkowo zwęża ona naczynia krwio-

© później jednak dochodzi do wtórnego ich rozszerzenia,

_mmnże Powodować późne krwawienia w polu zabiegowym.

synte: Felyp'esYna (stosowana w Wielkiej Brytanii). Jest

ym peptydem o charakterystyce zbliżonej do wazopre-

' Nie ma tak silnego działania obkurczającego jak adre-

.

roztworów znieczulających jest dodawana w stężeniu 0,03

J.m./ml (0,54 ug/ml).

nac:;?::lxil:::ania do p.m?lav-vania środków zwężających

ciśnienie, nię ;OlwalTę mlfllydzyca, nieustabilizowane nadsini ,nie VGY IO ność mięśnia sercowego, wady serca, PadaczI;a n:lr");v'o ność krązemą„ cukrzyca mękomrolowana, CZynność, . ,l_ca,-nadczynn.osc tarczycy (meleczonła nad-

śmdków n

zycy jest przecstkazź'lmem

do podania

tych

el w małych dawkach), jaskra z zamykającym się kątem przesączania, zaburzenia czynności nerek, podwyższona t›emperamra ciała; nie powinno się podawać tych środków p#lunlnm

zażywającym inhibitory MAO, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, pochodne fenotiazyny, kokainę.

U osób z niew ydolnością krążenia (nadciśnieniem) można

zastosować

biają leki P, -adrenolityczne. Przedawkowanie NA może stąpić podczas niekontrolowanej iniekcji donaczyniowej. biawami są: szybki wzrost ciśnienia tętniczego krwi, napnie jego gwałtowne obniżenie, częstoskurcz komorowy, gotanie komór (szczególnie u pacjentów w znieczuleniu nym halotanem, cyklopropanem lub chloroformem). Adrenalina (epinefryna). Ma cechy neuroprzekaźa i hormonu. Wpływa pobudzająco na receptory a-adrenergiczne. Przez receptory a zwęża naczynia krwioskóry, błon śluzowych i nerek. Pobudzając receptory iwiększa kurczliwość mięśnia sercowego, przyspiesza jego ynność oraz zwiększa pojemność wyrzutową i minutową ca (efekt inotropowy i chronotropowy). Prowadzi do wzrociśnienia tętniczego krwi. Adrenalina wpływa na przeinę węglowodanową - zwiększa glikogenolizę i podnosi

sĘ

e dlatego nie jest użyteczna w kontroli krwawienia. Do

„osłonę krążenia”, Podanie nitrogliceryny pod ję

zyk uwalnia jon azotynowy, który redukuje na obwodzie skutki działania adrenaliny. Stres zabiegowy (strach, ból) powo-

dują wzrost stężenia endogennej epinefryny i norepinefryny ponad 40-krotnie.

Według różnych autorów, na podstawie licznych badań

American Heart Association (AHA), American Dental Asso-

ciation (ADA) i American Society of Anesthesiologists (ASA) nie wykazano żadnych przeciwwskazań do stosowania substancji obkurczających naczynia w środkach znieczulających miejscowo pod warunkiem podania najmniejszej skutecznej dawki (0,04 mg) oraz wykonania wstępnej aspiracji. W wyniku lęku przed lekarzem i stresu operacyjnego ilość endogennej adrenaliny i noradrenaliny może wzrosnąć czterdziestokrotnie. To zjawisko jest szczególnie niebezpieczne w przypadku osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Dodanie wazokonstryktorów ma na celu ułatwienie kontroli nad ich rozprowadzeniem w organizmie, a więc zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia bólu i stresu śródzabiegowego pacjenta. Zaleca się zastosowanie w znieczuleniu miejscowym optymalnej dawki anestetyku z dodatkiem najmniejszej skutecznej dawki wazokonstryktora, z uwzględnieniem występowania choroby ogólnej lub odmiennego stanu fizjologicznego (wiek, ciąża).

Zatrucie a toksyczność środków znieczulających miejscowo Przedawkowanie środka znieczulającego może wystąpić w przypadku użycia dużych objętości anestetyku o niewłaściwym stężeniu z jednoczesną utratą kontroli nad liczbą podawanych ampułek podczas zabiegu. Jest to przekroczenie maksymalnej dawki dobowej, zwane przedawkowaniem bezwzględnym. Również wstrzyknięcie anestetyku do świa-

tła naczynia krwionośnego wywołuje zatrucie. Taką sytuację określa się jako przedawkowanie względne”.

w wyniku podania * Zagadnienie dotyczące reakcji ogólnych w rozdz. 6.2.2. anestetyku donaczyniowo opisano dodatkowo

do Tabela 6.1.2 Dawki maksymalne jednorazowe środków dorosłych. osób dla go znieczulenia miejscowe

Lidokaina 2% zadrenaliną

7,0

36 mg

Mepiwakaina 3%

5,0

54 mg

Artykaina 4% zadrenaliną 1:100 000

7,0

72 mg

Objawy przedawkowania względnego to: bladość twarzy, zawroty głowy, duszność, omdlenie, tętno zwykle szybkie, pobudzenie. Leczenie: tlen, benzodiazepiny (dawniej stosowano barbiturany krótko działające), ewentualnie nitraty przy dolegliwościach dławicowych. Toksyczność leku wzrasta z kwadratem procentowości i zależy od rodzaju leku, dawki, szybkości wchłaniania, miejsca wprowadzenia i rodzaju środków obkurczających naczynia. Kliniczne objawy toksycznego działania środków znieczulających (przedawkowania bezwzględnego lub względnego) powstają wskutek działania leku na ośrodkowy układ nerwowy i układ krążenia. Objawy dzieli się na 3 grupy: 1. Lekkiego stopnia (mogą być przemijające i ustąpić bez leczenia): złe samopoczucie, nudności, podniecenie ruchowe, zwolnienie tętna. 2. Średniego stopnia: spadek tętna, omdlenie, drżenie mięśniowe, zblednięcie czerwieni wargowej. 3. Ciężkiego stopnia: zwolnienie tętna, spadek ciśnienia tętniczego, drgawki, sinica, utrata przytomności, blokada ośrodka oddechowego. Uwaga! Lignokaina nie powoduje objawu pobudzenia, od razu działa depresyjnie, pojawia się senność przechodząca w stan depresji. Postępowanie: + przerwanie iniekcji, « przerwanie zabiegu, * tlenoterapia, * pomiarciśnienia, « bezpieczna i stabilna pozycja (resuscytacyjna), + udrożnienie dróg oddechowych, * wezwanie pogotowia, « sztuczna wentylacja, + wkłucie dożylne, * leczenie specjalistyczne: oddech wspomagany, zwalczanie podciśnienia (środki hipertensyjne) i drgawek (krótko działające barbiturany).

Reakcja anafilaktyczna Reakcje alergiczne są wywoływane głównie przez środki konserwujące zawarte w niektórych roztworach znieczula-

jących. Skłonność do częstszego uczulania mają pochodne

przemiany materii (PABĄ) estrowe wytwa rzające produkty

reakcji —lnu.ńluklyc,_„el Według Krysta i wsp. objawy kl”.”C"”L' n_as-llcniu w zą. różnym i pseudonnańluktycznej wyslłęplum w

miejsca jej dzią. jeżności od ilości uwolnionej histaminy oraz mieć charakter może rcallu*]u kach przypad. łania. W pewnych

z aler. opóźniony i wystąpić po kilku Ef)dl'fmd] Udv kontaktu wstr autorzy podają triadę zwiastującą

enem. Niektórzy

anafilaktyczny: uogólniona ROk”XWkaj świsl ' oddecho , zg!aszają znaczny spadek ciśnienia krwi. Pacjenci natomiast w us'mch. smak ny metalicz się ący pojawiaj nagle Kryst i wsp. określają następujące stadia reakcji anafilak. " , tycznej: podania; miejsca do « 0- zmiana skórna ograniczona a lub pokrzywk głowy, ból 1 - reakcje ogólne: niepokój, czasem odbytu, ust, wokół rumień, świąd lub pieczenie dłoni i stóp; 2 - wyraźne reakcje oddechowe (duszność, kaszel, świsz. czący oddech); reakcje naczyniowe (spadek ciśnienia, przyspieszenie akcji serca); niekiedy parcie na mocz i stolec; możliwy obrzęk Quinckego; . 3 - reakcje groźne dla życia: wstrząs, znaczna duszność, zaburzenia świadomości; « 4- zatrzymanie krążenia. Objawy wstrząsu anafilaktycznego: skurcz oskrzeli (oddech astmatyczny), zblednięcie powłok, potliwość, spadek ciśnienia

krwi do 0, zwolnienie czynności serca, rozszerzenie źrenic,

utrata przytomności, zatrzymanie krążenia. Postępowanie: + przerwanie kontaktu z alergenem (o ile jest to możliwe), + pozycja pacjenta do resustytacji lub Trendelenburga oraz

zapewnienie drożności dróg oddechowych, * dorośli 0,5 ml 0,1% epinefryny i.m. (domięśniowo),

można co 5-15 min; dzieci 10 ug/kg m.c., można co 3-5

min,

+ * *

wezwanie pogotowia, wkłucie dożylne, płyn wieloelektrolitowy do wypełnienia łożyska naczy-

*

tlenoterapia 2-4 I/min,

*

resuscytacja,

*

200 mg hydrokortyzon i.v. (dożylnie), można powtorzyć

niowego,

100 mg co 6 godzin dla dorosłych; dzieci do 5. r.ż. 8-10 mg/kg m.c./dobę; dzieci po 5. r.ż. 4-8 mg/kg m.c./dobę.

Przeciwhistaminowo można

podać klemastynę i.m. lub i*

2 mg 42 razy na dobę dorosłej osobie. W postę powaniu wspomagającym oddychanie można zastosować salbu tamol (działa rozkurczowo na oskrzela i naczynia obwodowe). U pacjenia

przytomnego stosuje się P.-adrenomimetyki (fenoterol, salbu-

tamol). Postępowanie przeciwhistamin owe zazwyczaj wpro'

wa'dza zespół pogotowia ratunkowego lub oddziału intens yV" nej terap-'ii. Chorego z objawami wstrząsu należy obserwować

przez r'nmimum I2 godz. ze względu na możliwość wystąpie”

nia wtórnych lub późnych objaw ów.

Szodkienieczułew

sytuacje specyficzne (wskazówki kliniczne)

ku

ob]ł'ość Inielfq'i- Standardowa objętość pojedynczej dawki „nieczulenia miejscowego ›dl›a osoby dorosłej jest narzucona z producentówi mieści się w zakresie od 1,8 ml (kartridź) So 2 ml (ampułka). Bądania przeprowadzone na grupie pa

cjentów przez Brunetto i WSp. z uZy_Ciem lidokainy z epinefryną wskazują, że lepszy efekt znieczulający miazgę i tkanki otacza.

jące zb jest osiągany po podaniu objętości nie mniejszej niż 2 ml. Taka objętość nie wpływa istotnie na dyskomfort odczu-

wany przez pacjenta. Zmniejszenie wielkości pojedynczej dawki wstrzykiwanego płynu ma znaczenie tylko podczas znieczulenia dowięzadłowego, dodziąsłowego oraz u dzieci do 6. roku życia. Pojedyncza dawka (do 2 ml) miejscowego anestetyku nie ma istotnego wpływu na zaburzenia hemodynamiczne w or-

ganizmie kobiet cięzarnych oraz osób z zaburzeniami kardio-

logicznymi. Jeżeli jednak zakres lub czas trwania zabiegu wymaga zwiększenia dawki znieczulenia miejscowego, powinno się uwzględnić wiek (dzieci i osoby po 50. roku życia), stan fzyczny (waga, metabolizm), choroby ogólnoustrojowe oraz współistniejące leczenie farmakologiczne. Zapalenie miazgi. Częstym problemem stomatologów

jest brak dostatecznego efektu znieczulającego przy obecnym

miejscowym stanie zapalnym. Wolf i wsp. przeprowadzili badania wskazujące, że dodanie do roztworu znieczulającego lidokainy z epinefryną 0,5 ml mannitolu w znacznym stopniu

poprawia stopień znieczulenia miazgi w stanie zapalnym zarówno w technice nasiękowej, jak i przewodowej. Kobiety w ciąży. Najbezpieczniejszym okresem do znieczulenia miejscowego i wykonania zabiegu chirurgicznego

jest drugi trymestr ciąży. Neurony poddane działaniu proge-

steronu są bardziej podatne na działanie środków znieczulających, należy więc spodziewać się silniejszego i dłuższego elektu znieczulenia. Zaleca się stosowanie artykainy (najmniej toksycznej), lidokainy, ropiwakainy, lewobupiwakainy i prylokainy. Mimo że zdania lekarzy są podzielone, brakuje jednoznacznych przeciwwskazań do podawania adrenaliny i noradrenaliny w roztworach znieczulających, np. z lidokainą, które zmniejszają toksyczność. Należy jednak pamiętać, że wyższe stężenia wazokonstryktorów mogą wywołać skurcze macicy, objawy nadciśnienia u płodu lub zaburzać przepływ w lożysku. Nie należy używać bupiwakainy (z powodu kardiotoksyczności) zwłaszcza w III trymestrze, dużych dawek

L

Yskania dobrego

poziomu

znieczulenia

nież możliwość ograniczenia liczby wkłuć nerwu

zębodołowego

dolnego

n

(n;

w sposób nasiękuw

re może prowadzić do niezamierzonego

uszkodzenia

rana indywidualnie. U dzieci wskutek niedoskonałości układu

enzymatycznego łatwo może wystąpić methemoglobinemia wywołana przez prylokainę (np. EMLA). W przypadku niedoboru esterazy osoczowej może dojść do przedawkowania artykainy. Bupiwakaina wykazuje działanie kardiotoksyczne. Zalecanym środkiem znieczulającym dla dzieci jest lidokaina. Obecnie w leczeniu stomatologicznym młodszych pacjentów mają zastosowanie preparaty amidowe, takie jak artykaina 4%, mepiwakaina 3%, lidokaina 2%. Dla artykainy 4% z dodatkiem adrenaliny w stosunku 1:200 000 w Austrii i Szwajcarii dopuszczono stężenie 1:400 000 dla pacjentów pediatrycznych, kobiet w ciąży i obciążonych innymi chorobami ogólnymi. Nie jest zalecana przez producenta u dzieci poniżej 4. roku życia, natomiast klinicyści opisują skuteczne i bezpieczne jej działanie w młodszej grupie wiekowej. Lidokaina 2% w postaci czystej lub z dodatkiem epinefryny uważana jest za bezpieczną u dzieci poniżej 4. roku życia, w analizach statystycznych wykazuje jednak mniejszą efektywność względem artykainy. Mepiwakaina 3% jest alternatywą w przypadku pacjentów z przeciwwskazaniem do środków naczyniozwężających oraz w krótko trwających zabiegach (» tab. 6.1.3).

Tabela 6.1.3 Przykłady dawek maksymalnych jednorazowych środków do znieczulenia miejscowego dla dzieci zależne od masy ciała w przeliczeniu na liczbę kartridży 1,8 ml dla populacji polskiej

0,5

7,5

0,9

06

07

12

0,8

1

23

12,5

15

1

12

3-4

15

18

12

14

Dzieci. Lekarz powinien pamiętać o niecałkowicie ukształ-

4-5

175

21

14

17

maliach metabolicznych w poszczególnych okresach wzrostu

6-7

20

24

16

2

7-8

22,5

28

18

2,2

8-9

25

3,1

2,0

24

9-10

30

3,7

24

29

11

32,5

40

2,6

3,2

35

43

29

34

37,5

46

31

3,7

40

49

3,3

3,9

towanym układzie sercowo-naczyniowym,

możliwych

ano-

organizmu i zróżnicowanej masie ciała. Ze względu na mniejsze zagęszczenie tkanki kostnej oraz bogate jej unaczynienie

środki znieczulające lepiej penetrują tkanki i szybko się wchła-

niają. Często w praktyce klinicznej lekarz wykonuje znieczulenie powierzchniowe w celu zmniejszenia dyskomfortu w czasle penetracji tkanek igłą. W tym przypadku łatwo można doprowadzić do przedawkowania bezwzględnego u dziecka. Ze względu na to potrzebna jest mniejsza objętość anestety-

wargi,

języka lub tkanek miękkich. Ilość i procentowość roztworu znieczulającego u pacjentów do 12. roku życia musi być dobie-

10

pochodnych estrowych (prokainy) (zob. także rozdz. 5.7).

izieci

do 10. roku życia). Przy znieczulaniu dziecka dentys 1 powi nien mieć wiedzę o właściwym dawkowaniu (w zależności od masy ciała). Pozwoli to na zminimalizowanie ryzyka toksyczności preparatu i wydłużenia czasu trwania preparatu, któ

1-2

mepiwakainy (ze względu na utrudniony metabolizm) oraz

rulenie

znieczuleniem 'mleji Osoby dializowane. Zabiegi ze izam”:ce zy dialaśain scowym muszą być : planowane w o kresie międ A sie ok;e Zaburzenia homeostazy ustroju, towarzyszące mewy

zeniil ń ści nerek, istotnie wpływają na częstość po'Wlk.h v;;ur

iemia, za okołooperacyjnym. Najczęściej to hiperkal

es

rytmu serca, zakrzepica portów naczyniowych, skazy < we

toczne oraz zakażenia rany lub zakażenia OSÓIFOHSIN)OM:

Przewlekła niewydolność nerek (PNN) powoduje Sz:':gme'

stępstw ogólnoustrojowych, które mają wpływ na wybór h tody i przebieg znieczulenia miejscowego. U dlil-llowan-y , yjnym się8 pacjentów częstość powikłań w okresie pooperac . nawet 60%. odgrywa znieczurolę zącą znac nym acyj oper eniu W lecz

lenie przewodowe (mniejsza objętość anestetyku wywołuje

znieczulenie dużego obszaru pola zabiegowego). Z powodze-

niem stosuje się je w przypadkach PNN pamiętając o tym,że w tej grupie chorych nasilone jest np. kardiodepresyjne ldmz niewyłanie bupiwakainy. Kwasica występująca u chorych dolnością nerek powoduje dwukrotne podwyższenie Sfęum? ane) w surowicy krwi frakcji środka znieczulającego niesz-ąz sposię a i możn iemi rkal z białkami. Przy współistniejącej hipe

ksycznoścł dziewać bradykardii, będącej objawem kardioto

wolnej frakc-jl bupiwakainy już przy niewielkich stężeniach jej

w surowicy. Trzeba pamiętać, że wydalanie metabolitów ami-

wa się dowych środków znieczulających w większości odby u może padk przy przez nerki. Zalecanym preparatem w tym ci znoś ksyc ioto em kard być ropiwakaina 1%, z uwzględnieni jej j. iowe a zwłaszcz przy iniekcji donaczyn Osoby w podeszłym wieku. Należy pamiętać o obnieniu żeniu zdolności regeneracyjnych organizmu, upośledz eniu olni , spow enia iach krąż rzen , zabu nerek oby i cji wątr funk metabolizmu oraz możliwości współistnienia kilku chorób ogólnych. Podstawą sposobu doboru środka znieczulającego musi być gruntowny wywiad kliniczny i szczegółowy plan

leczenia chirurgicznego. Zalecane preparaty to lidokaina, artykaina i mepiwakaina.

PIŚMIENNICTWO 1.

AlRasheed N.M, Al Sayed MI, Al Zuhair H.H., AI Obaid A.R,

Fatani AJ.: Effects of two newly synthesized analogues of lidocaine on

rat arterial blood pressure and heart rate. Pharmacol. Res. 2001, 43, 4,

2. 3, 4,

313-319.

Alemany-Martinez A, Valmaseda-Castellón E. Berini-Aytes L, Gay-Escoda C.: Hemodynamic changes during the surgical removal of

lower third molars. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2008, 66, 3, 453-461.

Arkuszewski P, Kusowski K: Środki obkurczające naczynia krwionośne w znieczuleniu miejscowym w zabiegach stomatologicznych - aktualne wskazania. Mag. Stomatol. 2006, 1, 10-11. Ayestaran C, Matorras R, Gomez S, Arce D, Rodriguez-Escudero F:: Severe bradycardia and bradpynea following vaginal oocyte retrieval: apossible toxic effect of paracervical mepivacaine. Eur. J. Obster.

5,

6.

Gynecol. Reprod. Biol. 2000, 91, 1, 71-73. Bader JD, Bonito AJ, Shugars DA:: A systematic review of cardiovascular effects of epinephrine on hypertensive dental patients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002, 93, 6, 647-653. Bartkowski S.B.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Collegium Medicum UJ, Kraków 1996, 83-99,

elsen M., Schemelze' s owyrszyi Quinte : wewobręb›egł (ę wrem Laopi JG. n ha cal a ec y Me llaon J. clinicał eficac ofr Bhame g. " ti

Bernal-Sprek

36-41.

CNi

. Manfro R., Nar 9 Bortoluzzi M.C t5 submitted to :

changes in patien esia. Clinics ( 9 without łocal anesth an Ranali J, Ambros

M Imwukm, mo, 114 I . b AI T nesth.rog „m';ł "

5)

,'VP s andhe

z ą rectmenryca %: k s 10 2010,65,

'A'JWEua sk '›ńmfyo'hm„ „ ' 10. Brunetto PC, Volpato MC tA , JG, n ha ec Me V'on anesthesy l FC, !lary inephrine in max lidocaine with ep , 55, 2, 29-34 | es m Prog. 2008, Summer Darrieux FC, Nev ce AC, Bmof 11,

h an ch of local anesthetics wit Eflect al.: et M.. ca ac av an Sc cular armhythmy, 05 A dovi Cśceres MT, Lu

ts with ntn vasoconstrictor agent in patren 133, 142-147 91,, 3, 12808 20 l. „s dio Car . Bras Ozbek S'Ap"'ogulla lmaz M „Duman I, g h, . uch red for m 12. GelikG. OzbekO, Yi ea ne cr lidocaine/prilocai y Vapocoolant spray v5 ts: a randomized, Placeb odiałysis patien of venipuncture n hem

Eh controlled, crossover study. Int. J. Med. Sci. 2011, 8, 7, 623-627 2011 Oct 12

L . ConradoVC. Andrade J, Angelis G.A. Andrade AC, Timerman esią , ular effects of local anesth Andrade M.M. et al: Cardiovasc

in coronary patients. Arą Br vasoconstrictor during dental extraction 513 5075, 88, Cardiol. 2007,

. Ćwiek R, Małdyk P, Lisowska B, Jung L., Słowińska l.: Borgis Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2007, s. 156-159 of local Emerich K, Czyźnikiewicz MA, Pawlak J.: Niuanses

anaesthesia in treatment of children and youth - review of the iteraty " Magazyn Stomatologiczny 11/2015, 20-27

u,„›( . EzmekB, Arslan., Delilbasi C., Sencift K: Comparison O'hfmodyn effecis of lidocaine, prilocaine and mepivacaine solutions withoyr

vasoconstrictor in hypertensive patients. J. Appl. Oral Sci. 2010 Jul-Aug

18, 4, 354-359.

. EzmekB, Arslan A, Delilbasi C., Sencift K.: Comparison of

hemodynamic effects of lidocaine, prilocaine and mepivacaine soluniony without vasoconstrictor in hypertensive patients. J. Appl. Oral Sci. 2010,

18,4. . Fernandez Caceres M. T., Ana Cristina P, Ludovice P, Sandoli de Brity

F, Darieux FC., Simóes Neves R., Scanavacca M, Sosa E.A, Tessariol Hachul D: Effect of local anesthetics with and without vasoconstrictor

agentin patients with ventricular arrhythmias. Arq. Bras. Cardiol 2008, 91,3. 19. Fernieini E.M., Bennett J.D., Silverman D.G., Halaszynski T.M.

Hemodynamic assessment of local anesthesic administration by laser Doppler flowmetry. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol Endod. 2001, 91, 5, 526-530. 20. Fornitano LD, Godoy ME: Increased rate pressure product as predictor for the absence of significant obstructive coronary artery disease in patients with positive exercise test. Arq. Bras. Cardiol. 2006, 86, 2, 138-144.

21. Golachowski M., Mayzner-Zawadzka E.: Nowe leki miejscowo znieczulające. Ordynator Lek. 2003, 3, 3-5. 22. Gordon S.M. Chuang B.P, Wang X.M. Hamza M.A, Rowan JS, Brahim JS, Dionne RA: The differential effects of bupivacaine and lidocaineon

prostaglandin E2 release, cyclooxygenase gene expression and painin

aclinicał pain model. Anesth. Analg. 2008 Jan, 106, 1, 321-327 2, Gómez-Moreno G. Guardia J, Cutando A, Calvo-Guirado JL. Pharmacological interactions of vasoconstrictors. Med. Oral Patol Or Cir. Bucal. 2009 Jan 1, 14, 1; E20-27. 24, Gungormus M., Buyukkurt MC.: The evaluation of the changes n

blood pressure and pulse rate of hypertensive patients during tooth

extraction. Acta Med. Austriaca 2003, 30, 5, 127-129. 25 Haas DA.: An update on local anesthetics in dentistry. . Can. Denl

Assoc. 2002, 68, 9, 546-551.

Instrumentarium

i metody

cowego znieczulenia miejs Tormasz Maria Kercz

k Od kilkudziesięciu lat dentyści na całym świecie POSthl:ą W nich amPedz c używają karpula, typu awkami ją się strzyk doskonfłle lv:lr E (karpul) i specjalnych igieł. Stomatolodzy waln!e-m adpiel zastoso z z praktyki, że pracując strzykawkami I bardziej zniej bezpiec e znaczni mogą wykonać znieczulenie komfortowo również dla pacjenta. do dyspDZYCJ'i e szeroki Obecnie lekarze stomatolodzy mają -mIEJlenia znieczu wachlarz instrumentarium do wykonania użytku, o azoweg jednor scowego, począwszy od strzykawek użytku do poprzez różnego typu strzykawki wielokrotnego erokomput nych sterowa do zne bezpiec karpul, po strzykawki wo systemów podawania znieczulenia. Associa' Zgodnie z wytycznymi ADA (Americ an Dental

Ryc.6.2.1

igły typu Strzykawka jednorazowego użytku, mocowanie

Luer.

tion) strzykawki używane do znieczuleń miejscowyCh powin-

'ny być trwałe, odporne na wielokrotną sterylizację, kompat') ie, niedrog ntów, produce różnych bilne z karpulami i igłami konstruktruk lekkie, łatwe w użyciu jedną ręką oraz odpowiedniej enia zauważ łatwość i ę aspiracj ną skutecz ającej zapewni cji, krwi w ampułce przez operatora. Strzykawki jednorazowego użytku nie są zalecane w stomatologii, ponieważ mają wiele wad i stwarzają pewne niedogodności. Używając ich, aspirację przeprowadza się, pociągając tłok strzykawki. Ze względu na brak pierścienia kciukowego w strzykawkach tego typu aspiracja musi odbywać się z użyciem obu rąk. Tłok strzykawki bardzo często stawia opór przy deponowaniu płynu, a jego przeskakiwanie sprawia, że operator nie ma kontroli nad ilością deponowanego płynu, co jest niejednokrotnie źle odczuwane przez pa-

cjenta (P ryc. 6.2.1).

Strzykawka wielorazowego użytku (strzykawka typu karpula)

Na całym świecie lekarze stomatolodzy powszechnie stosują strzykawki typu karpula. Prawidłowo termin karpula określa ampułkę dentystyczną ze środkiem znieczulającym firmy Cook-Waite Laboratories Inc., jednak dentyści zwykli odnosić tę nazwę także do ampułek innych producentów, a w Polsce termin ten przyjął się na określenie rodzaju strzykawki. Istnieje kilka rodzajów strzykawek typu karpula. Różnią się one między sobą budową i zastosowaniem. Ze względu na materiał, z jakiego są wykonane, można je podzielić na metalowe i plastikowe. Metalowe strzykawki typu karpula można wielokrotnie sterylizować w autoklawach i dlatego ten rodzaj strzykawek powinien być stosowany w codziennej praktyce. Konstrukcja strzykawki wielokrotnego użytku typu karpula pozwala na umieszczenie wewnątrz ampułki dentystycznej, czyli karpuli ze środkiem znieczulającym, i umocowanie igły na gwintowanym łączniku (» ryc. 6.2.2).

Ryc.6.2.2

Strzykawki wielorazowego użytku typu karpula.

Różnice w budowie strzykawek typu karpula ładowanych od tyłu lub z boku nie mają bezpośredniego wpływu na technikę znieczulenia oraz komfort w trakcie wykonywania zabiegu w przypadku zarówno lekarza, jak i pacjenta. Strzykawki e róż nią się sposobem umieszczania ampułki w cylindrze. Pozornie

pyczynność prosta, niewmasaim szczególn ej uwagi. Jed[

x

ni

jętne umiesz czenie mttjeumie spowo dować słuzyw ienieampuł tej ki częściw cylind ighy, h'ź::::&]l:w_

Gdy Ie'kan osiągnie odpowiednią wprawę w ładowaniu 5|"_'£ylęawlu z boku, czynność ta nie sprawia żadnyc h trudnoŚci, a jest niewątpliwie dużo szybsza.

jć diafragmę i wełść .cem.rycznie do ampulki. Sknywi

enr:a Wzęści gły POWOd"le'V że nie mo-żna wykonać zniea u]eni: - £ padku

strzykawki ladowanej od tyłu tor Wprowadzani; W przył jest równoległy do długiej osi igły i skrzywienie lu: anie końcówki zdarza się stosunkowo rządko W porów na-

piuze strzykawką ładowaną z boku (» ryc. 6.2.3),

Strzykawki typu karpula różnią się również sposobem

uchwytu, co jest związane z obecnością lub brakiem pierście ni. Liczba, kształt i wielkość tych pierścieni wpływają na sposób, w jaki t wością |

rzyma się strzykawkę. Używając strzykawki z możliaspiracji (z harpunem), czynność tę można wykonać

jedną ręką dzięki pierścieniowi kciukowemu. Jeżeli strzykaw-

P:)ODZIAŁ STRZYK AWEK TYPU KARPUL A D WZGLĘDEM KON STRUKCJI | FUNKCJ

I

O 9 ŁADOWANA OD TYŁU

BEZ PIERŚCIENI

= (P NIEASPIRUJĄCA

EĆ

„_„_—„:;a)—-(

ŁADOWANA Z BOKU

TA

—)

Z JEDNYM PIERŚCIENIEM

""

yi SAMOASPIRUJĄCA

METALOWA WIELORAZOWEGO UŻYTKU ix

Ryc.6.23

—

.Q-O

Z DWOMA PIERŚCIENIAMI

Z MOŻLIWOŚCIĄ ASPIRACJI

PLASTIKOWA JEDNORAZOWEGO UŻYTKU

Podział strzykawek typu karpula pod względem konstrukcji i funkcji.

.

wskazujący), to )CJ uchwyt ]e?l ka ma drugi pierścień (na palec w dloni) wka jesl dobrze uh››zon.n bardziej precyzyjny (strzyka Uoka ędu ągnl ga na odc› i wtedy aspiracja jest latwiejsza, a pole wm. uko kc› niu ście pier w do tyłu kciukiem umieszczonym

w "ÓŻ"YC_h "_”e"'*”' Śtrzyknwki typu karpula są dostępne ich pierścieni są na i jak l, karpu i kośc ściach. Różnice w wiel sl'rz.ykawkę jąc og, kupu pozór niezauważalne. Lekarz stomatol ć ją opty-

powinien dopasowa typu karpula z pierścieniami, 6.2.4). malnie do wielkości swojej dłoni ( ryc. dloni operatora, tym w ona uloż Im lepiej strzykawka jest precyzyjne, co ma ogromużycie jej jest łatwiejsze i bardziej niki samego znieczulenia ne znaczenie dla prawidłowej tech znieczulenia ma wpływ na miejscowego. Prawidlowa technika i pożądany efekt znieczukomfort pacjenta w czasie zabiegu lający. aspiracji należy Przy wyborze strzykawki z możliwością tłoka (harnie ńcze zako ostre na ę uwag ną zwrócić szczegól pun, kotwicę, hak) (> ryc. 6.2.5). dzić w guTa ostra część tłoka powinna bardzo łatwo wcho cowana, e umo silni mowy korek ampułki i być w nim na tyle ia się tłoka czan odłą ło do aby w czasie aspiracji nie dochodzi

przymoco nie być odpowiednio adki ig' nas ntu ) gwi go plastik owe edogodnośc Wszystkie te mi ąc slrz może spotkać się, używaj zyk str awce zminimalizow, ane w na w pierwszy została zastosowa e la wiel z Lekarz, który prze ć ieś odn e moż wością aspiracji,

moaspirująca nie zapewnia takieg.:

Powodu us

zkod

lemy, z jak; * z jakimi

lypu karpula,lzl:hn

—i'”u]ąCej, klńr

2 Po raz roku 198 ł strZYkawlki ż moż

nie, że st

mego Sto;;y::wh s.

aspiracji naj iracji, Wynika to z lego, że przy wykonywoniu odiąga tłok, RucholSka Się i zwalnia ucisk na pierścień, a nie ostrego zaka, Y Ulok strzykawki jest płaski, nie ma żadnego strzykawki Aczenią, tej Jednak zasadniczą różnicą w budowie Cylind,.›:m © części przedniej w talowa rurka umieszczona igły przebijającą diał P, ten element przechodzi końcówka U aEmg ampułki ( ryc. 6.2.6).

Po umieszczeniu ampulki w cylindrze strzykawki diąf,

dePonowa„› opiera się na tej rurce. Po naciśnięciu tłoka przy SprężystStościu dzięki płynu w czasie znieczulenia cała ampułka,

od gumowego korka. Mocowanie haczyka w gumowym korku

oampulki można wykonać tylko wtedy, gdy nie ma przykręc owe gum od się czy odłą tłok acji e aspir czasi w nej igły. Jeśli nim w ścić umie otem powr z aby igłę, ży zdjąć a, nale go kork haczyk. W przeciwnym razie próba ponownego umieszczenia haczyka w korku gumowym ampułki nie powiedzie się. Pod wpływem użycia siły będzie deponowany również środek znieczulający, co wiąże się z jego utratą. Zdjęcie igły jest także nieuniknione, gdy w strzykawce zmienia się ampułkę. Jednak ze względów zarówno sanitarnych, jak i praktycznych powinno się unikać kilkukrotnego zdejmowania i zakładania tej samej igły. Igła przykręcona do strzykawki po raz drugi może

Ryc.6.2.5 Zakończenie tłoka harpunem w strzykawce z możliwością aspiracji.

Ryc.6.2.4

Poprawnie ułożona strzykawka w dłoni operatora

Tmli

Ryc. yc.6.2.6 6.2.

Metalowa rurka, przez którą przechodzi igła.

ł !

es knowć p or w c sprężystość diafragmy), ampułka ulega cofnięciu, Cofnię. rej diafragmy, przesuwa się w cylindrze ku

,

POWOd.u).e podciśnienia w jej wnętrzu cieje ampulki ki któremu możliwaposzaaie jest aspiracja. ' INAICŻY podkreś.lic' nie-zwyklą wagę aspiracji,

ponieważ danie środka znieczulającego bezpośrednio do nacz ynia hwi0n0ś"ego ma wpływ na zdrowie, a nawet życie

Istnieją dwa typy takich strzykawek: z uchwytem bagnetowym I w ksztalcie pióra. Ze względu na wygodniejsze użycie szer-

57f Zastosowanie w praktyce znalazły strzykawki w kształcie mor Różnią się między sobą sposobem osadzania końcówki

£ gwintem na igłę: wzdłuż długiej osi (np. Paroject) lub pod kątem (np. Citoject) ( ryc. 6.2.7a).

pacjenta.

Należy ja st(_›sowe'ać mm,' gdzie penetracja tkanek s głęboka i można ZAWSZE sPod11evYac się uszkodzenia naczynia krwionośnego: Gd_y używa się strzykawek typu karpula

; możliwością aspiracji, czynność aspiracji nie jest zawsze wiarygodna. Pociągnięcie tłoka strzykawki do tyłu wiąże się zawsze 1 minimalnym cofnięciem .cale)' strzykawki, w wyniku czego po zycja jgły w tkankach zmienia się. Również większość lekay używająCYCh strzykawek z możliwością aspiracji z harpunem ma tendencję do przykładania zbyt dużej siły w trakcie colania tłoka, co w konsekwencji może powodować wyciąjęcie haczyka z gumowego korka. Wykorzystując sprężystość diafragmy w strzykawce sa-

moaspirującej w dużym stopniu eliminuje się niekorzystne przemieszczenie igły w tkankach. Zwalniając nacisk na tłok

strzykawki samoaspirującej można na każdym etapie deponowania płynu kontrolować, czy igła nie znajduje się w naczyniu (pryc. 6.2.7). Należy jeszcze wyjaśnić, dlaczego na pozór droższa strzykawka wielokrotnego użytku typu karpula jest instrumentem bardziej ekonomicznym. Do niedawna strzykawki typu karpula były relatywnie drogimi instrumentami, ale w tej chwili można je kupić już za kilkadziesiąt złotych. Łatwo więc policzyć, e jest to koszt zakupu strzykawek jednorazowego użytku wystarczających na kilka tygodni, natomiast strzykawka typu karpula służy przez wiele lat. Odmianą karpuli jest strzykawka do znieczuleń śródwięzadłowych, ciśnieniowych (» ryc. 6.2.7).

Ryc.6,2,7

Ampułka Ampułka dentystyczna to szklany cylinder zawiera jący, oprócz innych składników, środek miejscowo znieczulający. W ampułce mieści się ok. 2 ml roztworu. W niektórych kra-

jach (np. w Wielkiej Brytanii i Australii) ampułki zawierają

nawet 2,2 ml, jednak najczęściej spotykane są ampułki o objętości 1,8 ml. Jak już wspomniano wcześniej, zarówno niektóre firmy, jak i dentyści nazywają ampułkę karpulą, jednak nazwa ta jest prawnie zastrzeżona dla ampułek firmy Cook-Waite Laboratories Inc. Termin carpule został utworzony z połącze-

nia dwóch angielskich wyrazów: cartridge (nabój, ładunek,

wkład) oraz ampule (ampułka). Ampułka dentystyczna - karpula - składa się z 4 części: cylindra (rurki szklanej), tłoczka (gumowego korka), czapeczki aluminiowej i diafragmy (» ryc. 6.2.8).

Ryc.6.2.7a

Citoject.

Zwalniając nacisk na tłok strzykawki samoaspirującej można na każdym etapie deponowania płynu kontrolować, czy igła nie

?najduje się w nacz yniu,

.U

napis identyfikujący Na cylindrze (rurce szklanej) jest tość oraz obecność obję jego ący ślaj okre

W pm-:suvuan-lu_

:

war;

o zamknięcia ampu no parafiny w celu hermetyczneg między tłoczkiem i ścianami eni fina, umieszczana w przestrz cylindra, ułatwiała ruch tłoczka. ią, ponieważ niemal „Lepki” tłoczek jest dzisiaj rzadkośc iacza; aby ułatwić przenie używa się już parafiny jako uszczeln przypadkach używaW suwanie tłoczka, stosuje się silikon.

Jnhlejc), Nied, md'b;q

'I ,

p malizowe” ndrze można spotkać — tę można h zmini w t”:łp_"a_m'l? po innych składników. Na szklanym cyli ę objętości wstrzyI'IYC W'YW? na ocen zup nie ją e n;u„ również podzialkę, która pozwala ośred- — nie s:llkon-u bezp ny esio nani być może Obecnie większość produ kiwanego płynu. Napis ten ą folię. zyst źroc prze na o edni pośr — W ampułkach dent?'stycznych '„ nio na szklany cylinder lub stanowi mniejsze zagrożenie folią ięty owin der cylin konu. W Stane_›ch Zj.ednoczum any Szkl ). 6.2.9 ryc. (> u nia odze uszk yczne Z rózn?'mn kolorqll w przypadku jego lki, na którą bez- — tyst ampu część to c ) znie korek ka środ Tłoczek (gumowy tyfikować rodzaj ki. Zajmuje on przeciętnie pośrednio działa tłok strzykaw tłoczków czarnych, białych lub ss. yś do tłoczka dodawaKied łki. ampu i tośc obję ej owit 0,2 I calk przejęły kolorowe paski umieszc71ne łki. Paraśrodek znieczulający,

Pojawiać się |

nia parahfź)' w c::::ź:;e:sz:r:]l

se ampulekogodnq( eqh natomiasę le"t l

sdków nieczy, : toczek wą ających ikowano am Bstwy ,

«, które ee

idey,

go. Obecni

ily idep.

na ampulk

orów

.h, a rolęi de:

sę

tłoczką :Śh Wm, pułkach produkowanych w Europ:e kolor k iały, szą , czarny) nie pełni roli znacznika. Zazwyczaj Uocze

ul:j Nieuży. wanej jeszcze ampułce jest lekko wciśnięty do am dzi takaby krawp ej krawędź znajdowala się poniż

jego górna kt:› z._ Szklanę. go cylindra. Nie powinno się używać ampuł(»ek,ryc. 6 ;Ylth tłoczy; równe nią z są wystają poza krawędź lub 0,

umieSzcm.„; Na przeciwnym końcu ampułki do szyjki Jest aly. ściśle miniowa czapeczka. Przylega ona . napinając diafragmę. Diafragma jest to błona, mwvimpulki

mowa, otoczona aluminiową czapeczką. Przez cemm]mj gUdiafragmy wkłada się końcówkę igły. Prawidłowy oty, M nany przez igłę powinien znajdować się centralnie i :rvvq›k,› gły, tak aby przylegał do igły. Nieprawidlowe wkłucie k)'f su

OAcÓWki on igły może spowodować, że otwór będzie położśmd› ;:ww.

a wówczas środkowo, ponadto będzie owalny,

lający może wyciekać podczas wykonywania z.nieczulem'mu_ Trzeba pamiętać, że niewielka przepuszczalność cli:fll

pozwala na przenikanie substancji z zewnątrz do jej wnfigmy co może zanieczyścić roztwór znieczulający. Z teg:›

ir

nie należy pozostawiać ampułek zanurzonych w mxwodu k dezynfekujących przez dłuższy czas.

Ryc.6.2.8

Ampułki dentystyczne - karpule.

Sposób postępowania z ampułkami

Ampułki iej ki ze środkiem znieczulaj jącym miejscowo dost

w próżniowo zamykanych puszkach po 50 sztuk. Nieęlj):::

"23'›

Ryc.6.2.9

Folia na szklanym cylindrze karpuli.

2PO

Ryc.6.2.10

Wysunięty gumowy korek ampułki.

czne ze sterylnością ampułek, choc iaż badania ozna czne mimateriału pobranego z pusz e k bezp piologi l

nie wykazały obecnośc ośrednio i bakteri i. Nie Jest Więc ) O_tdnmne poddawanie ampułek proces ow i sterylizacji Foklawa ch. Pod pewnymi U' względami je: St on nawet niewm y 0 Wysokie temperatury mogą bowi em niekor zystnie nie tylko na szczelność ampułek, le cz także wywo WPIT”„nac n zwią łać zków

zwężających naczynia, do dawanych do roz. ii środków znieczulających.

Coraz częściej producenci dostarczaj

3 ampułki pakow;

nie przed utleni aniem

się środków zwężających. Pęcherzyki o więks : zej średnicy, pojawiające się w ampułce, której gumowy Iłoc; wystaje poza krawędź szklanego cylindra, są efeklem ub zek Ocznym zamrażania ampułek. Nie nadają

użytku i dlalego należy je zwrócić producentowi.

się one do

Objętość roztworu wzrasta po zamrożeniu płynu, który

działając na gumowy tloczek wypycha go. Takie ampułki nie są slerylne i z tego względu nie mogą być stosowane do iniekcji (» ryc. 6.2.11 ). Wysunięty tłoczek (bez obecności pęcherzy-

się 10 oddzielnych opakowań (wytłoczek), które chronią am.

ka) może pojawić się w ampułkach zbyt długo przechowywanych w pojemnikach z roztworem dezynfekującym. Na skutek

być przechofvywlax:le w opakowaniach fabrycz-

Sza się objętość płynu w ampulce. Zauważalne jest to właśnie dzięki wysuniętemu tłoczkowi.

Jeżeli ampułki są przechomane w specjalnych pojem-

kach już po jednodniowym w nim przechowywaniu. Roztwo-

ko zwilżonymi 91% roztworem alkoholu izopropylowego lub 70% roztworem alkoholu etylowego. Ampułki powinny być

w wysokich stężeniach działa neurolitycznie i jest odpowie-

w

„gudełkach kartonowych po 100 sztuk. Wewnątrz Znajdi:;:

kki P”"*'d kontaktem ze środowiskie: m ZEWnętanym› aż do pomentu umieszęzenia ich w strzykawce typu karpula. Amki powinny

yh, W lęmperah'll'le pokojowej i bez dostępu światła. "

pikach, 10 jednodmovga pgrc;a kilkunastu sztuk powinna pyć umieszczona W pojemniku wraz z dwoma gazikami lekskierowane aluminiową czapeczką do dna pojemnika. Przechowywane w temperaturze pokojowej ampułki nie wymagają dodatkowego ogrzewania. Nadmierne podgrzewanie roztworu środka znieczulającego może wywołać u pacjenta nieprzyjemne dolegliwości zmniejszające komfort zabiegu.

Dodatkowo może dojść do reakcji rozkładu środków zwęjających naczynia jako związków szczególnie wrażliwych na zmiany temperatury (wpływa to na zmniejszenie skuteczności znieczulenia). Niektórzy lekarze stosują specjalne podgrzewaczeampułek. Takie postępowanie jest jednak zbyteczne, a wręcz

blędne. Udowodniono bowiem, że ampułka wyjęta z podgrze-

wacza i umieszczona w metalowej strzykawce typu karpula wziębia się na tyle, że roztwór wypływający z igły ma już temperaturę zbliżoną do pokojowej. Środki znieczulające w ampułkach przechowywanych w temperaturze pokojowej (20-22*C) nie powodują u pacjenta dyskomfortu w czasie iniekcji. Środki znieczulające miejscowo powinny być przechowywa-

ne bez dostępu światła. Niektóre ich składniki (np. związki wy-

wolujące zwężenie naczyń krwionośnych) pod wpływem świalla ulegają rozkładowi, co skraca czas działania znieczulenia.

W każdym opakowaniu ampułek powinna znaleźć się

przenikania tego roztworu przez gumową diafragmę zwiękShannon i Wescott wykazali obecność alkoholu w ampuł-

ry środka znieczulającego zawierające choćby niewielkie ilości alkoholu wywołują u pacjenta w czasie iniekcji nieprzyjemne uczucie pieczenia. Nie należy zapominać

dzialny za długotrwałe parestezje. W badaniach stwierdzono

jednak, że najwyższe stężenie alkoholu w ampułce może wy-

nosić 8% i dlatego prawdopodobnie nie powoduje on istot-

nych powikłań. Nie poleca się również dodawania tabletek zapobiegających rdzewieniu do płynów dezynfekcyjnych, w których przechowywane są ampułki. Tabletki te zawierają azotan sodu (lub inne związki o podobnym działaniu), który powoduje uwolnienie jonów metali. Mogą one być przyczyną wystąpienia obrzęku po iniekcji. Jak już wspomniano wcześniej, trudności w przesuwaniu tłoczka (np. w przypadku tzw. lepkiego tłoczka) mogą spowodować, przy zbyt dużym nacisku tłoka strzykawki, pęknięcie ampułki, a nawet jej roztrzaskanie. Aluminiowa główka ampułki może ulec korozji, jeżeli będzie zanurzona w roztworze dezynfekcyjnym zawierającym czwartorzędowe sole amonowe (np. roztwory do dezynfekcji chemicznej). Ampułek ze śladami rdzy nie należy stosować. Bardziej wrażliwi pacjenci w początkowej fazie iniekcji odczuwają niewielkie pieczenie. To odczucie, wywołujące u pacjenta dyskomfort, może być skutkiem reakcji na pH roz-

ulotka zawierająca podstawowe informacje o leku, jego dawkach, przeciwwskazaniach w stosowaniu i sposobie użycia.

Niezbędne jest dokładne zapoznanie się z ulotką przed rozpoczęciem stosowania leku.

Problemy pojawiające się w trakcie stosowania ampułek Chociaż większość problemów związanych z używaniem amPulek dentystycznych wydaje się z pozoru błaha, to jednak Niektóre z nich mogą być powodem wielu powikłań. " Czasami w ampułkach dentystycznych można zauważyć

becność niewielkiego pęcherzyka o średnicy 1-2 mm (nie J6sl on obecny we wszystkich ampułkach dostępnych na rynku). Jest to gazowy azot, którego zadaniem jest zabezpiecze-

o tym, że alkohol

Ryc.6.2.11

Pęcherzyk gazu w ampułce.

ru de tworu środka znieczulającego lub pewne ilości roztwo zynfekcyjnego w ampulce,

iej Bardziej intensywne pieczenie wyslę! puje - jak wcześn

wspomniano - gdy do podawanego Śro dka znieczulającego ć alkohol. Jego obecność może równie ż wywoła przeniknie

obrzęk tkanek i parestezję.

pacjenNieprzyjemne uczucie pieczenia może wywołać u przeampułki Dlatego ampułek. ogrzanie nadmierne ta także

chowywane w odpowiednich warunkach, tzn. w temperaturze pokojowej, nie wymagają dodatkowego ogrzewania. Przyczy: ną odczuwania przez pacjenta pieczenia może być także obecność związków zwężających naczynia, Roztwory środków

znieczulających z dodatkiem wazokonstryktora charakteryzują się niskim wskaźnikiem pH (3,3-4,0), podczas gdy tzw.

czyste znieczulenia mają ten wskaźnik wyższy (5,5).

Zbyt długie i niewłaściwe przechowywanie ampułek może

Ryc. 6.2.12

Pęknięcie szklanego cylindra ampułki.

wywołać zmiany w składzie chemicznym roztworu znieczula-

jącego, doprowadzając do utlenienia niektórych konserwantów i zmian wartości pH. Zdarza się, że podczas deponowania płynu znieczulającego dochodzi do jego wycieku. Podstawową zasadą jest umieszczanie w strzykawce typu karpula najpierw ampułki, a potem igły. Takie postępowanie sprawia, że końcówka igły przebija diafragmę współśrodkowo, a płyn znieczulający, po naciśnięciu tłoczka, jest w całości kierowany do światła igły ( ryc. 6.2.13). Odwrotna procedura, polegająca na wkładaniu ampułki do strzykawki z osadzoną na niej igłą, może spowodować, że w diafragmie powstanie owalny, niewspółśrodkowy otwór, przez który bezpośrednio do jamy ustnej pacjenta wydostanie się pewna część roztworu środka znieczulającego. Jak już wspomniano wcześniej, pęknięcie szklanego cylindra ampułki stanowi zagrożenie dla pacjenta i personelu medycznego. Tego typu uszkodzenia są najczęściej efektem niewłaściwego transportu i przechowywania ( ryc. 6.2.12). Każdy zniekształcony pojemnik z ampułkami należy wymienić u dostawcy. Każde zauważone pęknięcie lub rysa na jednej ampułce jest podstawą do dokładnego sprawdzenia wszystkich pozostałych. Szczególnie uważnie trzeba obejrzeć szyjkę ampułki i okolice tłoczka. Uszkodzona ampułka grozi pęknięciem lub zmiażdżeniem w czasie iniekcji, narażając na niebezpieczeństwo zranienia zarówno pacjenta, jak i zespół stomatologiczny. W przypadku pęknięcia ampułki w jamie ustnej znieczulanego należy po dokładnym jej oczyszczeniu skonsultować się z lekarzem ogólnym. Pewnym zabezpieczeniem przed rozpryśnięciem kawałków szkła jest foliowa ety-

kieta na ampułce.

Kolejną przyczyną uszkodzenia ampułki jest niewłaściwe

Do pęknięcia ampułki może także dojść przy próbie wę. pchnięcia wystającego tłoczka; taka ampułka nie nadaje sięjuż ich do użytku. Wszelkie uszkodzenia igieł mogą spowodować

niedrożność. Nigdy więc nie należy deponować środka znie. czulającego na siłę, gdy jest wyczuwalny wyraźny opór, Przy posługiwaniu się ampułkami typu karpula należy przestrzegać następujących zasad: « Każda ampułka może być użyta tylko u jed nego pacjenta, . Ampułki nie wymagają sterylizowania. « Ampułki powinny być przechowywane w odpowiednich pojemnikach lub opakowaniach fabrycznych, w temperaturze pokojowej, bez dostępu światła. « Nie zaleca się ogrzewania ampułek do temperatury ciała. + Należy używać tylko nieuszkodzonych ampułek (brak pęknięć, zarysowań, rdzy). + Ampułki ze środkiem znieczulającym nie mogą być stosowane po upływie terminu ważności.

Igła Igły iniekcyjne

stosowane

w

stomatologii

to stalowe, nie-

rdzewne igły jednorazowego użytku. Igła do strzykawek typu

karpula składa się z pojedynczego, metalowego elementu | o cylindrycznej formie, wokół którego umieszczony jest pla- | stikowy lub metalowy łącznik, nakręcany na gwint strzykawki | (» ryc. 6.2.14). Ścięcie końcówki igły jest opisywane przez producentów

postępowanie w czasie przygotowywania instrumentarium do

jako długie, średnie i krótkie. Niektórzy autorzy potwierdzają

wy tłoczek bardzo często prowadzi do zmiażdżenia ampułki i skaleczenia personelu stomatologicznego.

nej. Igła, której czubek jest umieszczony na środku długiej 05

iniekcji. Użycie zbyt dużej siły w celu wbicia haczyka w gumo-

Należy unikać uderzania tłoczka strzykawki podczas mocowania haczyka. Jeżeli jest to absolutnie konieczne, zaleca się

objęcie drugą dłonią ampułki w celu zamortyzowania ude-

rzenia. Problem ten eliminuje zastosowanie samoaspirującej

strzykawki typu karpula.

|

|

że im większy kąt z długą osią igły, tym większy będzie stopień | odgięcia, gdy igła będzie penetrowała tkankę miękką jamy ust-

(np. igła Hubera lub igła Truject), będzie odchyłać się mhi* niż igła, której czubek nie jest wycentrowany (» ryc. 6.2.15) Niektórzy producenci igieł dentystycznych na 1;›lastik0WYCh

lub metalowych łącznikach umieszczają wskaźniki, by lekarż

mógł lepiej orientować się w pozycji skosu na końcówce i

YV Przypadku cienkiej igły istnieje ryzyko,

że jej końcówka ulegnie zgięciu i diafragma zostanie sperforowana z boku a nie współśrodkowo.

Owalna perforacja diafragmy może spowodować wyciekanie płynu na zewnątrz

ampułki.

W przypadku strzykawki

ładowanej Z boku czynność ątkowo umieszczania ampułki sprawia pocz m powode trudności, które mogą być kłucia nieprawidłowego prze

diafragmy.

——2 mln znieczuleń na rok, a obecnie WV

konuje się Procey dniach 5-7 po gojenia przebiegał prawidłowo,

sz wystarczająco mocny, aby było można usunąć

SUrany es

zwłaszę kiedy oczekuje się ładnej kosmetycznie blizny, Wm oką.

uzyskuję ĘYCh licach dopiero po okresie 10-14 dni blizna Bljiznostatecz. szwy, usunąć było można aby ną wytrzymałość,

z upływem Czas: Począt. kowo twarda i zaczerwieniona wraz

ach Slaje si coraz mniej czerwona i dopiero po 3-6 miesiąc styczna i blada. Jest to okres tzw. dojrzewania blizny, ŚXI A jesi-Sk:als:mi blizna pokryta naskórkiem nadal przerasta, co je obt lem w nieprzerwanego tworzenia się sieci kapilarnej Tębie, oi s podcza Następuje to zwłaszcza wówczas, gdy a kol:-dran t Przeros ucisk. była narażona na rozciąganie lub Jest SZCzel 'TM'V czą. osobni cechą blizny jest prawdopodobnie ji afrykańskich, Sloź?, f_lle często spotykany u pewnych populac innych leków przeciwzapaln?,ał; nie miejscowe steroidów lub może zmniejszyć przerost blizny, ale wydłuża czas gojenialc

Fizjologiczne podstawy gojenia się tkanki kostnej Gojenie się tkanki kostnej należy do procesów naprawczych organizmu, które w optymalnych warunkach mogą prowadnc

niemal do regeneracji oryginalnej struktury.

Powstanie ubytku kostnego wiąże się z przerwaniem krążenia śródkostnego, odokostnowgo, zatrzymaniem regionajnego odżywiania, zaburzeniem mikrokrążenia oraz uszko-

d;erfiem nerwów. Wywołuje to następujące po sobie reakcje

miejscowe oraz ogólnoustrojowe, które mają na celu usunięcie

zniszczonych tkanek, odbudowę unaczynienia oraz wytworzenie biomechanicznie sprawnej kości. Organizacja i regentracja kości biorą swój początek ze śródkościa otwartego prży operacji, ekstrakcji czy urazie rany i przebiegają dośrodkowo W procesie gojenia się tkanki kostnej wyróżnia się 1) fazę wysiękową (zapalną) i proliferacyjną, 2) fazę formowania się kostniny, 3) itrwającą w czasie fazę przebudowy i rem odelowania:

faza ta zaczyna się po 3. tygodniu.

Przerwanie

krwawienie,

ciągłości

naczyń

:

krwionośnych wywolić

niedotlenienie, obumieranie tkanek ekspre

mediatorów obkurczających, a następnie wydzielanie e cji wazoaktywnych (kininy, prostaglandyny e W ul«lx godzinach ubytek koś!! cych rozszerzenie naczyń. Po kilku

ja krwiak, zawierający płytki krwi,

grą

i

wYde:„„e, limfocyty, makrofagi, komórki%uc::io:zty obojęt po

postowe Z macierzy kostnej, m.in. białka morfo az czynni-

ki w;'z i BMP-4. Jednocześnie z fazą przekrwienią genetyczne

B.r:[„aczyń krwionośnych) w ciągu pierwszych Bfi(;zszerz?_

n; jenić pod wpływem czynników regulacyjnych mzpźżdzm roliferacja osteogennych komórek okostnej, środk ZYHŚ

się P

ałów osteonów i szpiku kostnego. W efekci,e okos:›stng ggrubia. Obecne w krwiaku komórki tuczne uwalniaj :3 się

Eynę wpływając:ą na p.rocesy.osteogen-z'y i angiogenezy_m

epa-

Wykazano, że duży krwiak z obniżonym PH i niskim ciś-

PGE2 stymuluje powstawaniei grubowłóknis tej kości i skraca przeb.udowę kości. Interl eukina IL-1, TNF-alfa i TNF-beta indukują resorpcję kości, ad

aniach na zwierzę tach wykazano, że 30 dni po ekstrakcji zębodół w tanka j ok. 88% wełniała zmineralizowana splotowata L A' ost.na. Ilościowy

udział zmineralizowanej tkanki ostn?) 1 szpiku kostnego podlega zmianom w fazie przebu; dowy i modelowania, która może trwać od kilku miesięcy do kilku lat (>ryc. 7.1. 21-7.1.23).

nieniem parcjalnym tlenu, IŚÓTC spowodowane są utrudnionym dopływem tlenu oraz .w1ązan.iem 80 przez wynaczynione

erytrocyty, wpływa na rózr'ncowame się komórek osteogennych * kierunku chondroblastów zamiast osteoblastów, Obecność kawiaka w zębodole o.bserwowano do 3 doby po ekstrakcji zębów na modelu zwierzęcym. Elementy morfotyczne krwi

„awarte w dużych ilościach w krwiaku wydzielają czynniki

wzrostu i proliferacji fibroblastów i komórek pIułń›u[ć„kid

nYCh tkanki łącznej, a także czynniki wpływające na angioge

nezę: FGĘ PDGĘ TGF-beta, BMP, IGE-1 (i IGF-II), CSĘ VECE

W ciągu pierwszych dni następuje przebudowa krwiaka w tkankę ziarninową, w której obecne są pączkujące naczynia krwionośne, komórki jednojądrzaste, fibroblasty i fibro-

cyty. Jednocześnie uwalniane enzymy lizosomalne neutrofli

upłynniają skrzep. W badaniach procesu gojenia się zębodołu u zwierząt wy-

kazano, że po 7 dniach poekstrakcyjny zębodół wypełniała

tkanka ziarninowa. W miejscu ubytku kostnego w momencie urazu dzięki mediatorom i czynnikom wzrostowym zachodzi indukcja i różnicowanie komórek mezenchymalnych i pluri-

potencjalnych do osteoblastów. (Sam proces indukcji powstaje

bardzo wcześnie i kończy się z chwilą napływu komórek zapalnych). Na osteoindukcję mają wpływ następujące czynniki: ciśnienie parcjalne krwi, własności piezoelektryczne, mikroru-

Ryc.7.1.20 Obraz histologiczny 2 tygodnie po wykonaniu ubytku operacyjnego w gąbczastej tkance kostnej. Widoczna tkanka łączna (TŁ), tkanka ziarninowa (TZ) oraz pojedyncze beleczki kostne (K) (Pow. 100x, Barw. HE).

chy, BMB, czynniki wzrostowe PDGF i TGF-beta. Ten ostatni

czynnik wpływa na różnicowanie mezenchymalnych komórek pluripotencjalnych do osteoblastów lub chondroblastów. Łożysko naczyniowe warunkuje zapoczątkowanie i przebieg gojenia. Tkanka ziarninowa w procesie gojenia przekształca się w tkankę łączną. W badaniach na modelu zwierzęcym

wykazano, że zębodół poekstrakcyjny po 14 dniach wypełnio-

ny był po części tkanką ziarninową i łączną, po części grubowłóknistą tkanką kostną (» ryc. 7.1.20). W fazie formowa-

nia się kostniny z pluripotencjalnych komórek osteogennych powstaje włóknisto-chrzęstna lub włóknisto-kostna kostnina. Tkanka chrzęstna powstaje w miejscach działania ciśnienia h'ydrostatycznego, włóknista w miejscach chwilowych naprężeń. Chondroblasty wpływają na syntezę charakterystycznego dla chrząstki kolagenu typu II oraz kwasu hialuronowęgo,

osteoblasty właściwego dla kości kolagenu typu I. Wkrótce

osteoklasty zaczynają proces niszczenia kostniny i obumar-

firobm?łych fragmentów kości, by na ich miejscu powstała

włóknista kość blaszkowata, która po przemodelowaniu stanie

się kością zbitą. Wydzielana przez makrofagi prostaglandyna

Ryc.7.1.21 Obraz histologiczny 3 miesiące po wykonaniu ubytku operacyjnego w gąbczastej tkance kostnej. Pomiędzy beleczkami

kostnymi (K) widoczna tkanka łączna (TŁ), ziarninowa (TZ) oraz szpik kostny (SK). (Pow. 100x, Barw. vG).

Ryc.7.1.22

. Obraz histologiczny 6 miesięcy po wykonaniu

operacyjnego ubytku w gąbczastej tkance kostnej. Widoczna przebudowa (P) tkanki kostnej (K). Obok szpik kostny (SK). (Pow. 200x, Barw. VG).

Ryc.7.1.23

Obraz histologiczny 6 miesięcy po wykonaniu ub :

operacyjnego w tkance kostnej gąbczastej. Widoczna przebudoy;au (P) tkanki kostnej

oraz aktywność osteoblastów (OB) Ukladają(y(h : wzdłuż beleczek kostnych (K). (Pow. 200x, Barw, HE). się 1. Formowanie się

s—W

rH:

›

- kilka godzin

po ekstrakcji.

kei z roraetne (3 doba)

,

3. Tkanka ziarniowa , tkankę przez ankę lą łącz mineralizacji

zast powana jest

lora natępnie ulega

w kierunku kości (7-14 dzień), 4. Zębodół goi się w kierunku od wierzchołka

Tkanki miękkie

do części koronowej.

21 dni po zabiegu 2/3 zębodołu wypełnione Jest tkanką łączną dającą początek formo -

waniu się kości (osteoid)

5. Po 6 tygodniach zębodół wypełniony jest

niedojrzałą kością.

Migrujący nabłonek przerastający skrzep

Niedojrzała kość

Okostna Skrzep

Blaszka zbita

zewnętrzna wyrostka

zębodołowego

Kość gąbczasta Linia zaniku kości

Blaszka zbita

wyrostka zębodołowego

wewnętrzna zębodołu Naczynia krwionośne z

Tkanka łączna ulegająca mineralizacji

Tkanka ziarninowa

Kierunek gojenia kości czas

Se. T.1.24. - Schemat procesu gojenia siętkanki kostnej po ekstrakcji zęba. : (ze Zbiorów::K.K. Jur Jurczyszyn).)

ppryc 7124 przedstawiono sche mat procesu gojenia ski kostnej

siż ć c

po ekstrakcji zęba. Trzeba p kompilacją gojenia kości i tkanek

amiętać, że pro-

miękkich.

Nici chirurgiczne W najstal'SZY_Ch znar'xych zapisacłl ze starożytności odnajduje

Ch.arzlkleryzują si ę zróżnicowa nymi cechami fizycznymi i cheMmicznymi, nici p TF)ÓUkuje się w postaci pojedynczych włókien albo z wielu włó owlól ony, nitkl;len spłatanych lub skręcanych. wmiiir

.

Niektóre wie-

są dodat›kowo powlekane (coating) otoczką

1 „zyskania pseudopojedynczego włókna (> ryc. 7.1.25).

'C_' ledr'low.łóknowe - monofilamenty (np. Gore-Tex

ultu-re » Ethilon*", Premilene", Seralon*) zazwyczaj są bar-

sę wzmiaqkl o szyciu rz;n. Sposób zamykania ran zależał nie pikood xweflzy leczących, ale przefie wszystkim od dostępno-

Jest Mmniej trwały. Ich zaletą jest gładkość powierzchni, która

gchodzenia naturalnego, zwierzęcego i roślinnego, jak: ścię-

wszystkim, co jest największą ich zaletą, nie są hydrofilne i tym

śłi materiałów szewnych. Do .szycm ran stosowano materiały

„ zwierząt, włosy, pasemka skóry i włókna uzyskiwane z ro-

gin, czyli takich samych maferiałów, jakich używano do szycia ubrań, a także szczypce mrówek i druty metalowe najczęściej : biane z miedzi, srebra lub ze złota.

Dopiero w drugiej połowie XIX wieku powsta| pie Trwszy specjalistyczny materiał do szycia ran, który wprowadził Li sterw 1860 r. pod nazwą „catgut”. Była to nić o dość szorstkiej i nieregularnej powierzchni, będąca skręconym pasmem

warstwy podśluzowej jelita owiec lub bydła. Ta warstwa zawierała do 98% kolagenu. Materiał był wyjaławiany początkowo kwasem karbolowym, później związkami chromu, a od

1906 r. alkoholowym roztworem jodu, w którym był również

przechowywany. W kolejnych latach udoskonalono sposób produkcji tego materiału i wyjaławiania, uzyskując nić w pełni

jalową o dość gładkiej powierzchni. Od 1931 r. rozpoczęła się

przemysłowa produkcja nici resorbowalnych z alkoholu poliwinylowego, a od 1939 r. z syntetycznego kolagenu pod nazwą

collafil”. W latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku nastąpił znaczący postęp w tworzeniu materiałów syntetycznych do celów medycznych, który spowodował przemysłową produk-

cję wielu rodzajów nici chirurgicznych.

Przywracanie ciągłości tkanek wymaga zastosowania materiałów spełniających określone warunki. Stosuje się nici, różnego rodzaju zszywki z metalu, kleje lub przylepce. Wszystkie

materiały powinny mieć odpowiednią dla określonych tkanek

wytrzymałość mechaniczną i biostabilność w środowisku żywego organizmu, być biozgodne, poddawać się skutecznej sterylizacji, a także powinny być poręczne w stosowaniu i przystępne cenowo. Idealna nić powinna ulec całkowitej degradacji po odpowiednim czasie drogą hydrolizy lub resorpcji. Materiał biozgodny, z którego jest wykonana nić, nie powinien być toksyczny i nie powinien uwalniać substancji toksycznych, na przykład w procesie depolimeryzacji. Nie powinien WYWOł),'j wać alergii i wpływać na układ krzepnięcia krwi. Poręczność chirurgiczna oznacza odpowiednią elastyczność nici oraz ł;.xtwość wiązania i trwałość węzła. Nie dysponuje się obecn%e jednymi nićmi o idealnych cechach, spełniającymi WSZYSt?le wyżej wymienione warunki. Wykorzystuje się więc do lfh produkcji różne materiały i różne sposoby ich formowania, uyskując nici o specyficznych cechach przydatnych w określonych tkankachi celach. -

Nić chirurgiczna powinna mieć niezbędną WYTFZYWHlOSC

na rozciąganie i zrywanie, która nie zmienia się w określonym

Czasie zrostu tkanek (biostabilność). Ponieważ różne materiały

fillej SZĘYWne niż wielowłóknowe, trudniej się je wiąże i węzeł

W czasie przeciągania przez tkanki nie uszkadza ich, a przede

Sifnjym nie stanowią drogi przenikania bakterii do warstw glę-

biej położonych. Jest to nić najodpowiedniejsza do szycia skóry. Sztywne końce nici ponad węzłem mogą uszkadzać tkanki

(stąd pozostawia się dłuższe końce po przycięciu). Wada ta przy grubości nici ryc. 7127, 7zleg„l_ igły !nerą M nie cienkim ostrym końcu ny opis nm.i„›z' .

jduje się peł Na opakowaniu zawsze zna

x, silk, aflePled (>ryc. 7.1.29). Przykładowo oznac-zenie nić„Serjest Ep ona('| SlgIeł ormuje, że 4/0 USP, 50 cm, DSS-15s. inf 'gu?-v na z jedwabiu; tifilamentowa), powlekana, wykona USP) ość (4/ j zne ryc met acji yfik klas nici wynosi 1,5 (EP) w ta, 3/8 koła (D), ko"iec,ima długość 50 cm. Igła jest półkolis tnący (S), dodatkowy A ma przekrój trójkątny, odwrotnie mm. Najczęściej na o, żony (S-slim), o długości 15 Pakowaniy znajduje się również nadruk obrazujący kształt i w ielkość igły tego wyglądu igły. w proporcji 1:1 do rzeczywis

Są również produkowane nici mające na obu końcach igh ig; owany obraz dwóch Wówczas na opakowaniu jest nadruk obok siebie. Tego rodzaju nici stosuje się do szwów Ciągśl:: w dwóch kierunkach, np. szwu okrężnego naczynia krwionoś nego albo ścięgna.

Techniki szycia chirurgiczneg: Jedną z zasad szycia tkanek jest prawidlowe wyjęcie igły z ni ką z opakowania.

Wyjmując,

przytrzymuje

się opakowanie

wzdłuż brzegów, chwytając igłę za pomocą imadła. Ważne jest, aby właściwie uchwycić igłę, tj. w 1/3 odległości od uszka igły (> ryc. 7.1.30-7.1.32). Ten sposób zapobiega oderwaniu

Kształt igły

ZE z

Z

—

5/8 obwodukoła

„F

14

”

prosta

Typ igły .

R okrągła

'

S trójkątna

C>

Dodatkowa charakterystyka

© DV „S”

TW

prz,ek,roje poprzeczne ostrych końców igieł chirurgicznych

Ryc.7.1.27

Rodzaje igieł chirurgicznych.

SP płaska

(spatula needle)

nitki od i o igłt;]»;)fklślłly(:cr;z umożliwia wykonanie prawidłowego obrotu do gę:;iiw::;z:;ele ll(netodłszycia (lfanek, dostosowanych w określonych ;-Jowdl ane]k i nnrządf›w. które są klorzystne z określonymi lrJz :e załe 'Ope-ri_lc)']r?yc_h albO.ZW!.ązaflych s, Najlicznieł') yzwyczajeniami i dos-wmdczenluml chirurL e j s? stosowane szwy pojedyncze, które mogą YĆ POJC*IŚYUCZyml węzełkowymi lub materacowymi, pojedynczymi wgłębiającymi albo odbarczającymi, pojedynczymi w formie pętli lub ósemki, stosowane są również rozmaite ich modyfikacje, Szwy ciągłe mogą być proste (na okrętkę), materacowe poziome lub pionowe, samoblokujące się, śródskórne ! rozmaite ich modyfikacje. Opisy i szczegółowe instrukcje ich prowadzenia oraz zalety są zawarte niemal w każdym podręczniku chirurgii lub atlasach operacyjnych. Część tych technik szycia chirurgicznego zalicza się do obowiązujących w okreT

S-igła trójkątna

ślonych procedurach operacyjnych, inne są preferowane przez

różne szkoły chirurgiczne. W niniejszym opracowaniu zosta ną podane opisy najczęściej stosowanych technik szycia Podstawową zasadą zaopatrzenia ran jest postępowanie minimalnie

inwazyjne.

Brzegi

i wnętrze

rany

należy

chronić

przed dodatkowymi uszkodzeniami. Nie należy chwytać pę setą, zwłaszcza chirurgiczną (mającą ząbki), zszywanych tka

v

M-igła trójkątna

Ryc.7.1.28 Obrazowe i schematyczne przedstawienie najczęściej stosowanych igieł wg Serag-Wiessner KG*. Przedrukowano z: Pocket Guide Suture Materials, Techniques and Knots, 6th revised edition. Copyright Serag-Wiessner KG, s. 44, za zgodą.

nek. Miażdżenie tkanek narzędziami nasili proces zapalny a tym samym wydłuży fazę zapalną gojenia rany i nawet może wywołać martwicę brzegów rany. W celu kontroli wnętrza rany brzegi należy rozchyłać haczykami. Konieczna jest dokładna hemostaza, aby zapobiec gromadzeniu się krwi w zamkniętej * ranie. Krwiak w ranie jest najczęstszą przyczyną powikłań gojenia. W sytuacji niepewnej hemostazy należy w ranie pozostawić na 24-48 godzin sączek lub dren, który powinien być usunięty po upewnieniu się, e nie ma krwawienia.

nazwa

r

struktura nici

grubość (USP)

|

J

długość nici

J

fabryczny symbol produktu

proszę zapoznać się

produktjednorazowego

rodzaj sterylizacji

zinstrukcją obsługi

jednostka certyfikująca

Ryc.7.1.29

materiał nici

grubość (EP)___

użytku

FM Produkty dla Stomatologii). uprzejmości: FM Dental Przykładowe opakowanie n ici (dzięki

l

]

h przeRany szyje się warstwowo w celu zamknięcia pustyc

sk(?rnych strzeni w przeciętych tkankach. W ranie powlok-

egnie grozszycie tkanki podskórnej (szwy podskórne) zapobi wi blizrosto i ięciu wklęśn także a krwi, madzeniu się w niej innych w nie Podob . onymi położ głębiej ami tkank zny skóry z na rany brzegi aby narządach - nakłada się tyle warstw szwów, całej głębokości były zbliżone. chwytw Igłę chirurgiczną prowadzi się za pomocą imadła, nltką: owaną zamoc z końca uszka/ jej jąc w 1/3 długości igły od szytej do padle prosto m owany skier m ostrze ać Należy ją wkłuw j Rodzjcx zną. krzywi jej z e zgodni zić prowad nie następ i tkanki

Ryc. 7.1.30

owy. Szew pojedynczy węzełk

Ryc.7.1.31

Szew ciągły prosty.

nici i igiel dostosowuje się do odpowiedniej tkanki, zgodnie z wcześniej opisaną charakterystyką materiału szewnego.

Rodzaje szwów chirurgicznych Najczęściej jest stosowany szew pojedynczy węzełkowy ( ryc. 7.1.30). Igłę wprowadza się po jednej stronie rany iwyprowadza po drugiej, przeciągając fragment nici przez wytwo-

rzony igłą kanał. Nić odcina się około 5-10 mm, zależnie od

jej rozmiaru i miejsca szycia, ponad zawiązanym węzłem. Tą samą nicią wykonuje się kolejny szew. Szew pojedynczy zapewnia dokładną kontrolę adaptacji brzegów rany w każdym odcinku szycia. Adaptacja brzegów rany oznacza dokładne dopasowanie warstw tkanek obu brzegów w ułożeniu jak przed rozcięciem. Szew pojedynczy nie ma tendencji do skracania długości lub zniekształcania linii rany, a w razie powikłań gojenia rany (np. krwiak w ranie) umożliwia ewakuację wydzieliny przez usunięcie pojedynczego szwu, bez konieczności otwarcia całej rany. Ta technika szycia jest rutynowym sposobem szycia tkanki podskórnej i powięzi, a także najczęstszą techniką szycia skóry, błony śluzowej i innych tkanek. Stosując zasadę zbliżania brzegów rany bez napięcia i bez zaciskania jej szwami, uzyskuje się najbardziej korzystną bliznę pod względem kosmetycznym. Prowadząc igłę przez tkanki, należy zwracać uwagę, aby odległości wkłucia i wykłucia igły od linii rany były podobne, a zewnętrzna część nici ułożona na skórze przebiegała prostopadle do długiej osi rany. Również odległości między kolejnymi szwami powinny być podobne. Gęstość szycia zależy od spoistości tkanek i napięcia brzegów rany. Tkanki wiotkie wymagają nakładania kolejnych szwów w bliskiej odległości od siebie, aby zbliżyć brzegi rany. Chcąc uzyskać korzystną kosmetycznie bliznę, należy użyć możliwie cienkiej nici, a wkłucia i wykłucia wykonywać blisko brzegów rany. Szew ciągły prosty polega na szyciu brzegów całej rany jedną nicią bez przerywania, na tzw. okrętkę (» ryc. 7.1.31). Wkłucia igły znajdują się po jednej stronie, a wykłucia na dru-

gim brzegu rany. Nić jest zawiązana na początku i na końcu

rany. Zaletą tej techniki jest szybkość szycia. Może on być wykorzystywany również do szycia tkanek o małej odporności na przecinanie ich przez nić. Wadą jest mała precyzja w adaptacji brzegów rany i jej zbytnia szczelność, która uniemożliwia od-

pływ wydzieliny z wnętrza. W razie konieczności ewakuacji wydzieliny (krew, ropa) cała rana musi być otwarta. Zbyt duże

W

szwie

materacowym

poziomym

są zagłębione w tkankach i znajdują się poza

brzegami rany (* ryc. 7.1.32). Nić wprowadzan stronie rany i wyprowadzana po drugiej, a nas, nie zostaje przeprowadzona równolegle w odw runku. Po zawiązaniu węzeł jest położony daleko Wkłuta i wyprowadzona nić dalej od brzegów zbliżać pod napięciem okolicznych tkanek, nie ukrwienie brzegów rany. Odmianą

szwu

materacowego

jest

szew

kim)

nitki

"nętrznymi

< st po jednej nie powrot- rotnym kieod linii rany. rany może je wpływając na materacowy

pionowy (»ryc. 7.1.33). Technika prowadzenia igły przez

tkanki jest podobna, jak w poprzednio wymienionym szwie, ale nić powrotnie przeprowadza się głębiej pod pierwszym od- cinkiem. Nici znajdują się w tkankach jedna pod drugą. Zaletą

szwu jest możliwość zbliżenia brzegów rany pod niewielkim

napięciem, ale przede wszystkim ominięcie przez nici samych brzegów rany i objęcie szwem głębszych warstw tkanek. Ten szew jest mniej szczelny od poprzedniego, a przeprowadzone powrotnie nici blisko brzegów rany umożliwiają dokładniejszą adaptację brzegów. Jest to często stosowana metoda szycia rany w sytuacji wątpliwości co do żywotności i stanu ukrwie-

nia brzegów rany. $ Szew śródskórny jest specyficzną metodą zbliżenia brzegów rany skóry jedną nicią całkowicie pogrążoną w skórze

( ryc. 7.1.34). Nić jest prowadzona w warstwie skóry właści-

wej wzdłuż osi rany. Zawiązana na skórze z oddzielnego wkłu-

cia w okolicach jednego bieguna rany jest prowadzona przez

naprzemienne wkłucia do skóry obu brzegów rany i wypro-

napięcie nitki może powodować zniekształcenie linii rany i jej długości. Zwykle blizna skóry po tej metodzie szycia jest mało

wadzona na końcu rany, gdzie zostaje zawiązana ponad dodat-

estetyczna.

być stosowany tylko w ranach chirurgicznych z doskonale wy-

kowym przekłuciem skóry. Jest to szew kosmetyczny i może

ją awiązanie przez Pętlęke znajdouji!Cą Się po stronie jamy ustnej właściwej. dbywa się po stronie przedsionkowej.

SPOSOI_›Y wiązania nici Węzeł jest najsłabszą cz ęścią założone go szwu i - jak wykazują badania eksperymenta lfle - jego wytrzymałość w rozrywaniu

Pętli szwu może osiąg zktórych jest kaona::, l]ę;::&n:?noiq- Wrzy;n:jośa nici,

pYĆ 7.1.32

poziomy. Szew materacowy

micznej i struktury, m ZGĘZHIC O wsk Chę' E ii tym.a lWym- agaj gają rozny]cł sposobó wiązania sui P nej wytrz-ymalo's'c'l szwu. Podstawowym . Jest pojedynczo przełożona nić i zaciśnięta. Węzeł zło-

żony z dwóch pojedynczych przełożeń może być prosty (nazy-

Wany marynarskim) albo znacznie słabszy, mający tendencję 0 samorozwiązywania się, węzeł skrzyżowany, potocznie nazywany ..Ęabakim”. Mocniejsze zapętlenie nici stwarza tzw. węzeł chirurgiczny, w którym nitki są dwukrotnie owinięte (» ryc. 7:1.35),

W 1992 r. opublikowano w „British Journal of Surgery” wyniki badań na temat wytrzymałości węzłów wiązanych różnymi sposobami, zależnie od rodzaju nici chirurgicznych. Nici gładkie tworzą słaby węzeł, który łatwo ulega samorozwiązaniu. Z badań wynika, że tylko węzeł podwójny płaski nici metalowych

uzyskuje

wytrzymałość

równą

wytrzyma-

łości samej nici. Nici z nylonu do osiągnięcia odpowiedniej

siły wytrzymałości węzła wymagały wiązania węzłem chirur gicznym z trzema dodatkowymi węzłami płaskimi. Nici polie

Ryc.7.1.34

Szew śródskórny.

konaną hemostazą. Stosuje się w tej metodzie nici jednowłóknowe nieresorbowane. Szew usuwa się przez odcięcie węzła przy jednym z biegunów rany i wyciągnięcie całej nici. ji W publikacjach można znaleźć opisy wielu modyfikac ciągły szew y, odwrócon technik szycia, jak szew materacowy

przeplatany i inne. Autorzy na podstawie własnych doświad-

korektę czeń preferują modyfikację lub wprowadzają własną lub_sPecy tkankach ych określon w metody szycia, zwłaszcza mepowyżej e Omówion nych. operacyj ficznych procedurach

l,' któtody szycia chirurgicznego są podstawowymi technikam

postępowaniu. rymi chirurg posługuje się w standardowym

poziomy Ciekawą modyfikacją jest szew materacowy e się po wyk.o'nulj wewnętrzny, w którym pierwsze wkłucie

a on dowewnętrznej stronie płata śluzówkowego. Umożliwi

brą mobilizację płata w kierunku dokoronowym. matejest zmodyfikowany poziomy szew Inną propozycją materaszEw to Jest wa. -Gottlo Laurela racowy, tzw. szew

ji brodaw.ek dziąsłowych cowy, który zakłada się do stabilizac

rozpoczyna w przestrzeniach międzyzębowych. Modyfikacja n;ate-

się wkońcowej fazie, gdy po wykonaniu typowego sZWiZ ig ą.na racowego poziomego wraca się wolnym brzegiem nici przeprowadzając stronę wewnętrzną wyrostka zębodołowego,

c arski”), Sposoby wiązania nici: a - węzeł płaski („maryn Ryc.7.1.35 podwójny: płaski węzeł c ”), („babski owany skrzyż b - węzeł i chirurgiczny.

strowe powinny być wiązane co najmniej potrójnym ”_'ęZłem

płaskim lub podwójnym chirurgicznym. W przypadku W.'ększf)'

ści materiałów wystarczająco mocnym węzłem było wlązan'lff

dwoma węzłami chirurgicznymi. Nie badano wytrzymałości

węzłów skrzyżowanych, tzw. babskich, które są mąło wytrzymałe i szwy chirurgiczne nie powinny być nimi wlązm"e'_Nle jest uzasadnione wiązanie czteroma lub pięcioma węzłami, co

nierzadko wykonują chirurdzy, chcąc zabezpieczyć szew przed rozwiązaniem. Również pozostawianie długich końców pon?ą

dla wytrzymałoęcł węzłem po odcięciu nici nie ma znaczenia długie końce nici nadmiernie i węzła. Wielokrotne wiązanie , tkankach. w materiału niepotrzebnie zwiększają ilość strojednej po wszystkie raną, poza się Węzły zawiązuje nie ponad miejscem wkłucia lub wykłucia igły. W P”YPad' ku szwów przewidzianych do usunięcia (błona śluzowa jamy mm ustnej, skóra) ponad węzłem pozostawia się około 5-10 po szwÓw usuwanie ułatwia co nici, długości wolnego końca tkankacłf w pogrążonych szwów przypadku W zagojeniu. (nieprzewidywanych do usunięcia) pozostawia się końce nici

długości 3-5 mm ponad węzłem. Wiążąc szew, należy zwracać uwagę, aby zbliżał brzegi rany, lecz nie zaciskał ich. Zbyt mocno zaciśnięte szwem tkanki będą niedokrwione, w wyniku czego gojenie rany będzie zaburzone. W przypadku skóry szwami powstaną odleżyny, które po zagojeniu będą widoczne w postaci poprzecznie układających się blizn w formie drabinki. Zbyt ściśle zbliżone do siebie brzegi rany uniemożliwią odpływ krwi, która może gromadzić się w ranie w kolejnych godzinach. Niektórzy autorzy zalecają pozostawienie szczeliny w zaszywanej ranie skóry lub błony śluzowej o szerokości około 1 mm. Występujący wtórny obrzęk tkanek wokół rany w pierwszej fazie gojenia (wysiękowej) uszczelni ją, a pozostawiona szczelina zapobiega zbyt mocnemu zaciśnięciu brzegów przez szwy. Rodzaj metody szycia zależy od rodzaju zszywanej tkanki, warunków anatomicznych i możliwości niwelowania napięcia tkanek.

e tą etą er ym bliznę. Obecni | pod wzgl ędem kosmetyczn a. on uc rz za stała całkowicie wszy opisał aparat do m W 1924 r. Petz po raz pler w 1945 r. Gudov w uuecha. t nićmi,- a ie nicznego szycia jeli *merkami : do szycia tkanęk kjf rat apa * opatenlował i nek tka one przyspieszyć szycie mi. W założeniu miały czy. nym, zwłąszcza W zespalaniu nić szew bardziej precyzżyj iero w p Naczyń Dop ów. ząd nar ych inn krwionośnych, jelit i h sześć. wieku udoskonalono i ro7 Propago, ego egł ubi ch ąty esi dzi i ż i ZaStOSOWaniacłg, wa.a j no te urządzenia w różnych modelach klamerek st osowaryco nazwą stapler. Klamerki, podobne do nal;jc nane ze stali lub z tytanu, do zszywania papieru, wyko sk a. rany brzegi one zbliż na em da się specjalnym przyrząd służy inny Przyrząd Z Do usuwania klamerek z ran skóry większe koszty Op.m, : y, względu na mierny efekt kosmetyczn rządowania i zszywek niż nici ch'irurgicznych. metoda mdl;o zła jednak Szerokię jest stosowana do szycia ran skóry. Znala ch. Odpowied. trzny zastosowanie do szycia narządów wewnę lub zakrzywię. we) (linio e prost ra, staple na nio długie ramio m, w dwóch lb jedny w rek iąt klame dzies e ne, zawierając kilka em Szczelne nięci ym zaciś ą jedn iwiaj ch, umożl czterech rzęda połączenie lub zamknięcie jakiegoś narządu, np. jelita, płuca yjnych. n itp. Jest to duże przyspieszenie procedur operac tol erowa„›: lobrze c odnoś metal o wysokim stopniu biozg którymi klipsy, ż r są ane wykon przez tkanki. Z tytanu trudno w ewody ini lub ia naczyn zaciska się krwawiące powych, endosko ach operacj w i ach ciała dostępnych okolic Szybką i estetyczną metodą zamykania krótkich (kilku. centymetrowej długości) i powierzchownych ran skóry jest zaopatrywanie ich paskami do zamykania ran, dostępnymi pod nazwą Steri-Strip” (» ryc. 7.1.36). Paski specjalnego mi-

kroporowatego i jałowego przylepca wzmocnionego włókni.

ną, naklejane co kilka milimetrów w poprzek rany, skutecz-

nie utrzymują brzegi rany w znakomitej adaptacji przez czas gojenia. Są produkowane w 14 rozmiarach, od najmniejszych wielkości 3 x 75 mm do największych 25 x 125 mm. Przy-

Inne metody zamykania ran Szycie mechaniczne i klejenie ran Hindus o nazwisku Sushruta opisał sposób zamykania ran, stosowany 600 lat p.n.e., z wykorzystaniem szczęk olbrzymich mrówek. Ta metoda była również znana w Afryce. Przyłożone szczypce żywej mrówki do brzegów rany zaciskały się i po od-

cięciu odwłoku mrówki pozostawały w ranie do jej zagojenia.

Można uznać, że był to pierwowzór szwu mechanicznego. W pierwszej połowie ubiegłego wieku popularną metodą zamykania ran skóry było zbliżanie brzegów rany metalowymi klamerkami. Klamerki ze stali nierdzewnej, mające ostre ząbki na końcach, były pojedynczo zaciskane specjalnym narzędziem (popularnie nazywanym bociankiem) na zbliżonych do siebie brzegach rany. Była to metoda charakteryzująca się łatwością i szybkością zamknięcia rany, szczególnie często stosowana w warunkach ambulatoryjnych. Niekontrolowany pod względem siły ucisk na brzegi rany zaciśniętymi klamerkami i dodatkowe traumatyzowanie skóry ostrymi ząbkami często nasilały odczyn zapalny skóry i powodowały niekorzystną

Ryc.7.1.36

Paski Steri-Strip* do zamykania rany.

56

le?ec

hipoalergiczne. M(_)g-ą być stosowane r ównież jako

je rany po wcześniejszym usunięciu sz o nia mniejszej blizny. Jest to metoda bezbol WóW w celu

esnego „SZYy-

uY Po zagojeniu się rany łatwo można je usun ąć, zwłaszczą ci 'wilżeniu wodą. Wadą metody jest konieczn, ość ich ochropo Zrze d mechanicznym przypadkowym usun ięciem. Zaston)'wane mogą być do zamykania ran, których brzegi można

Jbliżyć do siebl-e bez.na;-›lęua. Paski są pakow. ane podobnie iak ici chirurgiczne i w jednym opakowaniu z, najduje

) ijka lub kilkanaście, zależnie od wielkości.

się ich

Dostępne są różne kleje do zastosowania w lecznictwie

jaórych zaletą ma być ęzyĘMe łączenie tkanek i lepszy sóh kosmetyczny uz).!ska.Pęj .bhzny_ Syntetyczne kleje do celów medycznyCh najczęściej są oparte na cyjanoakrylanach (Z.cyjanoakrylan mewlu›_ chanoak:ylan butylu, lcyjąn„_

akrylan etylu). Wada.; kle]lf jest uwalnianie formaldehydu

icyj'mku› które w większej ilości mogą być cymmkeyu'_nę peri.ACTYIO9O HV to specjalna mieszkanka butyl- i octyl-cyjąnoakrylatu, których połączenie sprawia, że preparat mlu 1duynl .

ną formułę do użytku na tkance w obrębie jamy ustnej. Polączenie tych dwóch substancji powoduje, że kleje mają gladlśq

ielastyczną konsystencję, a jednocześnie są bardzo Odpornei Proces polimeryzacji następuje natychmiast po kontakcie z wodą lub śliną. Po zastosowaniu kilku warstw kleju tkankowego stworzony w ten sposób opatrunek utrzymuje się w miejscu aplikacji do 14 dni. W celu łatwej kontroli aplikowanej ilości klej PeriAcryl*90 HV zabarwiony został na kolor fioletowy (pryc. 7.1.37, » ryc. IV-4 str. 346).

Inne kleje, np. klej fibrynowy pochodzenia ludzkiego, ze

względu na małą siłę wiążącą i krótki czas trwania materiału, mają zastosowanie do wyjątkowych procedur. Są stosowane w stomatologii do zamykania niewielkich perforacji błony śluzowej zatoki szczękowej, błony śluzowej jamy ustnej, czy też w leczeniu trudno gojących się ran po pobieraniu przeszczepów z podniebienia i oparzeń zarówno chemicznych, jak itermicznych. Wybór metody zamykania (szycia) ran zależy od wielu czynników. Przede wszystkim od rodzaju rany, okolicy ciała, rodzaju tkanek i ich napięcia, stanu jałowości, a także moż-

liwości technicznych zaopatrującego. Nie bez znaczenia są

koszty i czas niezb, ędny do opracowania rany. W ranach skóry i błon śluzowych Ąnajbardz iej jest wskazany szew pojedynczy, z materiału nieh lgroskopijnego, to znaczy wykonany nicią

jednowlóknOWą

należy zszyć ni n:l_'elsorl;?walną. Tka.nki głębiej położone

sorbowalną albo Zie ielowłóknową plec.xolną lub skrę-caną. re' Tesorbowalną, zależnie od przewidywanego okresu niezbędnego zrostu.

(ron)',tr Zmałość I-liCi chin..trgicznych zależy od ich grubości m mlaru)ll rodzaju materiału, z którego są wykonane. WyÓr odPowwdniej nici należy dostosować do przewidywanego napl'ęcia tkanek, czasu dostatecznego zrostu rany, a także krthosci szytych tkanek, które cienki szew może przecinać .

nglnie można ocenić, że nici grubych w rozmiarze 3 (USP)

i grubszych, do rozmiaru 7 (USP) używa się do szycia dużych struktur. Nici w rozmiarach 3-5/0 są najczęściej stosowane w'ahirurgil jamy brzusznej i zabiegach stomatologicznych. W operacjach plastycznych i naczyń krwionośnych są odpowiednie nici o grubości 3/0-7/0 (choć coraz częściej używane

Nici cienkie, o rozmiarach

Do szycia ran innych okolic twarzy i głowy, a także ręki najbardziej odpowiednia jest nić nieresorbowalna jednowłókno-

wa o grubości 5/0 lub 4/0. Rany w pozostałych okolicach ciała mogą być zszyte nicią 4/0 lub 3/0. Należy stosować zasadę wyboru najcieńszej nici, jaka spełni oczekiwania w danym przypadku. Im mniej materiału znajdzie się w ranie, tym korzystniejszy będzie przebieg gojenia

i lepszy efekt kosmetyczny.

PIŚMIENNICTWO 1. Adeyemo W.L, Ladeinde A.L, Ogunlewe MO: Influence of transoperative complications on socket healing following dental

extractions. J Contemp. Dent. Pract. 2007 Jan 1, 8, 1, 52-59. Adeyemo WL, Ladeinde A.L., Ogunlewe M.O:: Clinical evaluation of post-extraction site wound healing. J. Contemp. Dent. Pract. 2006 Jul 1, 7, 3, 40-49. 3. Deppe H,. Eskici A., Herzog M., Horach H.-H. Kirch W., Krekeler G., Lentrodt J, Lost C, Machtens E., Reichart PA., Schwenzer N.,

2.

Strass burg M., Wagner M.: Chirurgia stomatologiczna. Horch H.-H. (red.) ( wyd. pol. red. L. Kryst). Urban 8 Partner, Wrocław 1997, 165, 171-172,178, 239, 240, 242, 245.

4. Grosfeld O: Fizjologia narządu żucia. PZWL, Warszawa 1981, 56-67. 5. Kos M, Staniszewska-Kuś J., Matusiewicz M., Łuczak K., Klernpous

6. 7. 8. 9.

R, Pielka S.: Odczyn tkankowy po implantacji gąbki Spongostan jako nośnika obcogatunkowego białka morfotycznego kości. Badania doświadczalne. Polim. Med. 2003, 33, 1-2, 25-33. Kryst L.i wsp.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. PZWL, Warszawa 2007, 114-115, 506-532. Kuryszko J., Zarzycki J: Histologia zwierząt. PWRiL, Warszawa 2000, 311, 144-158. Lasek L., Jakóbisiak M.: Immunologia. Wyd. Nauk. PWN, Warszawa 1998, 377-338. Mylonas ALl., Massoulas G.B., Nicolatou O., Dontas L.A., Nakopoulou L., Stefanidis CJ.: Progress of ossification and

epithelialization of wounds after simple or surgical extractions of

Hoge Vln-nl,uk

Adesivo Oral de Cianoacilato Alta Viscosidado /Adeziy Oral CUDe Janoacrilat Clanoacrilato Oral Alta c

—

Ryc.7.1.37

są również w stomatologii).

8/0-12/0, są stosowane w operacjach mikrochirurgicznych.

Klej PeriAcryl*90 HV.

teeth in rats with chronic renal failure: an experimental study. Br. J.Oral Maxillofac. Surg. 2000, 38, 35-43, 10. Niedźwiecki T., Kuryszko J.J.: Biologia kości. PWN, Warszawa 2007, 50-51, 75-78, 80, 102,

nkowej. Prace ła E: Biomateriały dla inżynierii tka ! teria Bioma ieria Inżyn e monograficzn 18-19, 40, 51, 60, 103.

:

o

I, 12 łów AGH, 2008,

ki L.: Staniszewska-Kuś J, Sols 12, Pielka S, Juszkiewicz W, Rutowski R, , 2003 Med. m. Poli o. eg Badanie biozgodności cementu apatytow

!

.

33,3,13-18 _A, Żywicka B, 13. Pielka S, Staniszewska-Kuś J, Ślósaczrczyk A, Garncarek J.: Ęeakqa

Solski L., Paszkiewicz Z, Dawidowi owego męIETIałU tkanki kostnej po implantacji kompozyt lne. Inż. Biomater. adcza hydroksyapatyt - gips. Badania doświ

5, 23-25, 23-24.

m

2002, PWN, Warszawa — Łódź 14. RobakT: Biologia i farmakologia cytokin.

1995, 19, 23, 50-51. rszawa 2000, 152, 169, 378. , 15. Sawicki W: Histologia. PZWL, Wa Kostopoulos L., Karring T.: Bone healing

16. Schropp L., Wenzel A., single-tooth and sofr tissue contour changes following prospective onth 12-m ic graph radio and al extraction: a clinic

2003, 23, 313-323. study. Int. J. Periodontics Restorative Dent. Schmitz L., M., nd Wiela D., i Ferrar M, n Herte F, rz 17. Schwa

on at Engelhardt E, Becker J.: Guided bone regenerati tite + dehiscence-type defects using biphasic hydroxyapa gencolla a or ic*) Ceram e (Bone phat phos lcium beta trica : coated natural bone mineral (Bio-Oss Collagen*) an . immunohistochemical study in dogs. Int. J. Oral Maxillofac Surg. 2007, 36,

1198-1206.

18. Stevens A, Lowe J.: Histologia człowieka. Red. Zabel M., PZWL, Warszawa 2000, Słowiński-Verlag, 188, 234-243. 19. Śliwiński M.: Chirurgia kliniczna i operacyjna. PZWL, Warszawa 1981, 372, 376.

20. Der Wundverschluss im OP. B. Braun-Dexon Gmbh. 1983, 21. European Wound Management Association (EWMA). Positin Document: Management of wound infection. London, MEP ltd., 2006.

22. Elis D.A, Shaikh A.: The ideal tissue adhesive in facial plastic and reconstructive surgery. J. Otolaryngol. 1990, 19. 23. Gogolewski S.: Biomateriały polimerowe. [W]: Nałęcz M.: Biocybernetyka i inżynieria biomedyczna 2000. Akademicka Oficyna Wyd. Exit, Warszawa 2003. 24. Heiss WH.: Gewebekleber. [W]: Wundheilung und wundverschluss. Verlagsbuchdruckerei A. Bernecker Melsungen, 1973. 25. Pocket guide to suture materials. Techniques and notes. Serag-Wiessner KG-Naila, Germany. 26. Kudur M, Pai S., Sripati H., Prabhu S.: Sutures and suturing techniques in skin closure. Indian J. Dermatol., Venerology and Leprology 2009, 75, 4. 27. Moy RL., Waldman B, Hein D.W: A review of sutures and suturing techniques. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1992, 18. 28. Pauli W: Nahtmaterialkunde. [W]: Linden F: Wundheilung und wundverschluss. Verlagsbuchdruckerei A. Bernecker Melsungen, 1973.

29. Piskorz A.: Rana. [W]: Nielubowicz J., Rudowski W:: Chirurgia kliniczna. PZWL, Warszawa 1971. 30. Rybak Z, Ciesielczyk P: Lawaseptyka jako ważna metoda

pomocnicza w leczeniu ran. Dermatologia Estetyczna 2008, 10, 2.

31. Vinters HV, Galil KA, Lundie MJ.: The histoxicity of cyanoacrylates. A selective review. Neuroradiol. 1985, 27. 32. Wiliams D.F.: Biocompatibility of Clinical Implants Materials. CRC Press, Boca Raton, FL, 1995. 33. Zapalski S., Ch-ęciński-P.: Szwy chirurgiczne. Ośrodek Wydawniczy

flap ang ea 36. Wachtel H.C. i wsp.: Microsurgical access d ie derivate for the treatment of periodontal imrabony 306 'ectslr Peridontol. 2003 a controlled clinical study. J. Clin. 4?6—5 DŚ ed M.5.: The modifi 37. Cortellini P, Pini Prato G., Tonneti surgical approach for Wr:›v la preservation technique. A New regenerative procedures. J. Periodontol. 1995, 66, 26 lerproimą

mCięcia Marzena Dominiak, Paweł Kubasiewicz-Ross Rany w jamie ustnej powstają najczęściej z powodu zamienaflu. chirurgicznych nego cięcia tkanek w wyniku zabiegów rostku zębodołowym z zakresu periodontologii, implanto] . od rodzajy Za:gn czy chirurgii stomatologicznej. Niezależnie

przeprowadzy e. gu chirurgicznego warunkiem prawidłowo 1. dokładna znajomość topografii pola zabiegowego, w tym

rozległości ubytków kostnych,

2. zapewnienie wystarczającego odżywienia plata przez wytwy.

rzenie odpowiednio szerokiej podstawy,

5. możliwość przedłużenia cięcia,

6. sposób takiego wytworzenia płata, który pozwala na swobodną jego repozycję, bez nadmiernych napięć Cięcia w chirurgii wyrostka dzielą się na: 1. pionowe, 2. poziome, 3. półkoliste. Pozwalają one na wykonanie wszystkich rodzajów płatów

na wyrostku zębodołowym po stronie wargowej lub podnie-

biennej: 1. Płaty z cięciami i bez cięć uwalniających (płaty trapezowate, trójkątne, kopertowe). 2. Płaty obrotowe i półkoliste.

3. Płaty osiowe i o przypadkowym ukrwieniu - powstają w za-

leżności od sposobu zapewnienia dopływu krwi do płata: a. Płat o osiowym ukrwieniu otrzymuje dopływ krwi

poprzez określoną tętnicę, np. płat z tętnicą podniebienną większą. b. W płatach o przypadkowym ukrwieniu nie ma głównej tętnicy, a unaczynienie pochodzi od sieci drobnych,

mniejszych odgałęzień tętniczych. Stanowią one wię szość płatów w chirurgii wyrostka, dlatego należy p*miętać, że szerokość szypuły płata powinna być pr2Y -

34. Mlerzvlva-Dudek D, Domlnląk M Zabiegi płatowe w leczeniu ubytków tkanek przestrzeni międzykorzeniowych klasy II. Porad. Stomatol. 2005, 40, 12-16.

chirurgicznego. [W]: Atlas chirurgii periodontologicznej

Red. Erpenstain H., Diedrich P. Wyd I pol. Red. Konopka T, Urban 8 Partner, Wrocław 2005, 23-50.

:

3. oszczędzenie sąsiednich struktur anatomicznych i brodą. wek dziąsłowych, 4. wytworzenie wystarczającego wglądu w pole zabiegowe (wielkość płata),

„Augustana” Bielsko-Biała 1999.

35, Erpenstain H., Borchard R, Diedrich P: Podstawy leczenia

ne,

go cięcia jest:

,-

najmniej równa lub większa od cięcia w części brzeżnć!

Płata celem zapewnienia właściwego unaczynienia

CIŚCIa pionowe, zwane inaczej uwalniającymi, w estetyczh

ej

chirurgii wyrostka zębodołowego powinny być ograniczo

li są konieczne d9 przeprowadzenia, powinny być wy koJeź s rzy'najmniej o jeden ząb dalej od p olą zabiegow ego, naj”; ej nie w miejscu estetycznym lub w miejscu naturalnych

Icszi delek. Jeżeli to możliwe, również Powinny być zast

jgne przez c'ięcia skośne pr?ebiegające dłużej, ale WYlączn?e;

5 obrębie dziąsła zrogowactalego. Warunkiem estetycznego

jenia rany jest bowiem przeprowadzenie cięcia w obrębie

Śziąsła związanego (dziąsła zrogowaciałego), umożliwiająceg uzyskanie miaks-ymalneg.o kontaktu tkanki łącznej, odpoiadającej za gojenie per primam. Sama lokalizacja cięć w stosunku do brodawki dziąsłow€j ]

est również bardzo ważna. Nie należy ich prowadzić na cie brodawki dziąsłowej, gdyż może dojść do martwicy

prodawki ze względu na jej ukrwienie przez przebiegające naczynie tętnicze w tym właśnie miejscu. Nie należy również rowadzić ich na szczycie wygórowania lub lęku zębodoło-

wego, gdyż ze względu na duże napięcie ikanek może latwo dochodzić do powstania recesji pozabiegowych.

Lokalizacja

owinna znajdować się po stronie bliższej lub dalszej brodaw

ki międzyzębowej w połowie odległości od linii pośrodkowej zęba i szczytu brodawki dziąsłowej (> ryc. 7.2.1). Cięcia poziome ze względu na położenie w stosunku do brzegu dziąsła dzielą się na: 1. marginalne (wewnątrzrowkowe - brzeżne), . Paramarg'malne (zewnątrzrowkowe). Cięcia marginalne generalnie prowadzone są w obrębie szczelinydziąsłowej i mogą być z cięciami oraz bez cięć uwalniających.

Rodzaje płatów z cięciem wewnątrzrowkowym (marginalnym) Plat trapezowaty

ĘŻĘOZIŻŁJ::WPOŚn:bie?nej korzeni. Cięcie tego typu może ke I-

vanie do mękslzośa procedur zabiegowych z za'ur-gu )arf'ly ustnej. Głównym wskazaniem do tego

Zaju cięcia są jednoczesne zmiany zapalne w przyzębiu rzeznym- i okołowierzchołkowym. Pozostałe wskazania do Wykonania tego płata obejmują zamykanie połączeń ustno-zatOkOW)'Ch metodą Wassmunda-Borusiewicza oraz zabiegi wyłuszczenia torbieli w przypadku konieczności usunięcia zęba

Przyczynowego. Cięcie to zapewnia bardzo dobry wgląd w pole operacyjne, jak również ułatwia adaptację płata i umożliwia szycie bez naprężeń tkanek. lat

trójkątny

Odcinek poziomy cięcia wykonywany jest, podobnie jak w przypadku cięcia trapezowatego, w szczelinie dziąsłowej lub wzdłuż brzegu wyrostka zębodołowego. Cięcie uwalnia jące pionowe lub skośne jest natomiast, w przeciwieństwie do cięcia trapezowatego, jedno i jest ono przeprowadzane w od-

ległości 1-2 zębów lub w obrębie wędzidełek.

Wykonuje się

je najczęściej dystalnie w celu zmniejszenia widoczności bli zny puuhmgmvu.

Zalety i wskazania

do tego rodzaju

cięcia

są podobne do tych, które występują w przypadku cięcia tra

pezowatego. Lepsze przy tym jest odżywienie płata.

Szczególnym rodzajem jest płat Beaviusa (» ryc. 7.2.2). Kla

sycznym wskazaniem do jego wykonania jest dostęp do okolicy okołowierzchołkowej przyśrodkowych zębów siecznych, gdzie cięcie uwalniające wykonywane jest wzdłuż wędzidełka wargi górnej. Innymi wskazaniami do tego rodzaju cięcia są resekcje oraz usuwanie małych torbieli zębopochodnych. Wady płata kątowego w porównaniu z płatem trapezowatym wynikają z relatywnie gorszego dostępu do pola operacyjnego oraz większego napięcia tkanek.

Cięcie poziome wykonywane jest w szczelinach dziąsłowych

Płat kopertowy

Dwa cięcia uwalniające wykonywane są rozbieżnie oraz w odległości 1-2 zębów w stosunku do operowanej zmiany. Należy

Dla wytworzenia tego płata prowadzi się cięcie poziome, wykonywane w kieszonkach dziąsłowych. Zakres tego rodzaju cięcia zależy od wielkości pola zabiegowego i powinien obej-

lub wzdłuż brzegu wyrostka w przypadku odcinka bezzębnego.

unikać wykonywania cięć uwalniających na powierzchni ponie

Ryc.7.2.1

Sposoby prowadzenia cięć pionowych W okolicy zębów.

tak

ymalny e Takie typy cięcia zapewniają maks EStetyczn: lkank ący łącznej brodawki dziąsłowej warukauj

opniowy. ierny, ne gojenie tkanek. Proces ten opisuje 5-st

Wskażniy wczesnego gojenia rany (EHI - Ealary Wound- Hegi; stopień 1 — całkowite zamknięcie rany,

stopień 2 - całkowite zamknięcie rany z drob,

j, włóknikową w przestrzeni międzyzębowe

*

" Indev)

ną Iinią

z wj eksz stopień 3 - całkowite zamknięcie płata ą il(›śqą zyzębowej,

włóknika w przestrzeni międ

Ryc.7.2.2

stopień 4 martwicą stopień 5 martwicą

PłatBeaviusa.

zębów z obu stron. Wskazamować co najmniej odległość 1-2 obowe zlokalizowane niem do tego rodzaju płata są stany chor logiczne). Załedonto na wysokości szyjek zębów (ubytki perio cięć uwalniania nywa wyko ci ty wynikają z braku koniecznoś jest tm@e iast natom Wadą płata. ycji jących oraz łatwej repoz nywania wyko u padk przy w zcza zwłas płata, odwarstwienie

napięcie płata, cięć w zakresie podniebienia, jak również duże -

ną oraz możli co skutkuje słabą widocznością śródoperacyj ją następujące Istnie a płata. wością jatrogennego uszkodzeni : przez nego adzo o prow modyfikacje cięcia poziomeg ona meszcz upro T h (SPP łowyc dziąs awek 1. szczyty brod h), łowyc dziąs awek ia brod owan zach toda 2. u podstawy brodawek dziąsłowych (MPPT - zmodyfikowana metoda zachowania brodawek dziąsłowych).

Cięcie tzw. przez szczyty brodawek dziąsłowych wewnątrzramkowe jest tak naprawdę cięciem ukośnym wchodzącym w przestrzeń międzyzębową wzdłuż krzywizny korzenia (ma kształt trójkątny w przekroju horyzontalnym). Wykonuje się je w przypadku wąskich przestrzeni międzyzębowych, o szerokości brodawek mniejszej lub równej 2 mm. W przestrzeniach szerszych natomiast, gdzie szerokość do wysokości brodawki dziąsłowej jest w proporcji 3:1, wykonuje się cięcie u podstawy brodawki dziąsłowej (MPPT) (* ryc. 7.2.2-7.2.4).

Ryc.7.2.3 A - płat kopertowy brzeżny obustronny; B-płatk, k brodawki dziąsłowej.

PY

- niecałkowite zamknięcie płata z c, ŚŚCiową brodawki międzyzębowej, - niecałkowite zamknięcie płata z całl kowi(a brodawki międzyzębowej.

Warunkiem optymalnego, estetycznego gojenia tkanek

p

j 2 stopnia we M": k. kich jest więc uzyskanie 1 lub co najwyże msdaz.

ają odpowiednie niku EHI. Taki proces gojenia zapewni ustnej. Nielależmęud jamy ii chirurg je szwów stosowane w miejsca zabiegu muszą zostać spelnione podstawowe ma: ną dmiem y dotyczące szycia: szycie na podłożu kostnym, bez ego do nieruch& go napięcia tkanek, w kierunku od ruchom wkłucia igły powinno Znaido„: mego brzegu płata, miejsce

się w odległości ok. 2-3 mm od brzegu plata, wiązanie'sm„;

powinno odbywać się bez nadmiernego ucisku i napięcią płata, ale z dobrym zaciśnięciem węzłów, węzły powinny leżeć poza brzegami rany, po stronie płata, rodzaj, grubość nc iigły powinny być dostosowane do warunków anatomicznych " i miejscowych pola zabiegu.

Płat kopertowy brzeżny przez szczeliny dziąsłowe od strony podniebiennej lub językowej Ten rodzaj płatów wytwarza się celem usunięcia zębów ze-

trzymanych, wyrośli kostnych położnych po stronie językowej lub podniebiennej. Ma on na celu dobry wgląd w pole zabie

gowe z maksymalną ochroną struktur anatomicznych, takich

jak naczynia i nerwy. Może być obustronny lub jednostronni

>

.

„ reci

Z ominięcie” "opertowy brzeżny z cięciem uwalniającym w linii pośrodkowej

j podzie lenia, możes , gjprowadzony jest w brębie oSrębie podzi eleni

być

aje p cięciem uwalniającym w linii środkowej podr›;ie:l›;k? „anYlni ciem brodawki przysiecznej, nia

-

Zon;»l[ odcinkach

bezzębnych można wykonać Cieci tworzące płat lZW.lź:;;x zębodołowego cie wyrostkasii :

” 5'0 „ Ten rodzaj cięcia ma -te same wskazania co weprzrowkowe. Jego zaletą jest uproszczone Szycie cięcie na podło wnżosm ym w obrębie dziąsła zrogowaciałe go.

żu

stępuje dzięki dwóm ci ęciom następuje piono

konywan najczęściej w odległoś ci 1 .—2 zębów od zmiany chorobowej. aletą'e SgLości zmiany chorobowe. T orż łgo ro'c'lza]u cięcia jest dobry

wgląd w pole operacyj-

Z an.vosc mobilizacji płata. Cięcie tego rodzaju wymaga

ę,styma.lne), szerokości dziąsła zrogowaciałego rzędu 4-5 mm.

zależności od zaprojektowania cięć uwalniających powstałe

Płaty mogą być trójkątne lub trapezowate.

skazaniem do tego rodzaju płata są wszelkie stany chorc?bowe W zakresie okolicy okołowierzchołkowej, w tym torbiele i ziarniniaki okołowierzchołkowe, zwłaszcza w przy-

(ięcia paramarginalne ęda

ominięciem l-;)rodawek dziąsłowych tworzą cięcia tzw. arginalne, czyli nadrowkowe. Prowadzi się je w połowie szerOkOŚd dziąsła zro.goyva.ciałego. Warunkiem do przeprowadzenia tego typu cięcia jest co najmniej 4-m m szerokość

dniąsła związanego (> ryc. 7:2:: Natomiast cięcia poziome lub półkoliste, które prowa-

dzone są wyłącznie w obrębie ruchomej błony śluzowej, nie są wskazane (pryc. 7.2.2). Sę bowiem najczęściej przyczyną

ojenia per secundam w wymku braku możliwości uzyskania

stabilności płata na podłożu kostnym. Odpowiada za to mor-

fologia błony śluzowej, tj. obecność warstwy podśluzowej de cydującej o jej ruchomości. Cięcia te ponadto przebiegają czę sto w pobliżu ubytku kostnego, co w przypadku konieczności

poszerzenia pola operacyjnego powoduje, że płat podczas

padku obecności stałych uzupełnień protetycznych. Wynika to z mniejszej inwazyjności prowadzonych cięć w przypadku

lego płata. Nie prowadzi się bowiem cięcia przez szczeliny

dziąsłowe, a to może skutkować powstaniem recesji pozabie-

gowych, zwłaszcza przy cienkim biotypie dziąsła i mocno wypukłych korzeniach zebów. Płat

Reinmóllera

(»

Odcinek poziomy, podobnie do płata Luebke-Ochsenbein,

przeprowadzany jest w odległości 2 mm od dna szczeliny/kieszonki dziąsłowej w obrębie dziąsła przyczepionego,

ale w przeciwieństwie do niego wykonywany jest prosto i nie odzwierciedla lukowatego przebiegu girlandy dziąsłowej. Cię cie uwalniające, podobnie do płata Luebke-Ochsenbein, wy-

repozycji zostaje niepodparty, a linia cięcia i szycia przebiega przez ubytek kostny.

konywane jest jedno (wariant kątowy) lub dwa (wariant tra

cesu zapalnego dotyczącego przyzębia brzeżnego i/lub około-

Płat półksiężycowaty Partscha ( ryc

Wybór rodzaju cięcia jest uzależniony od mortfologii dziąsła, potrzebnego dojścia operacyjnego, rozległości prowierzchołkowego.

pezowaty). Wskazania do tego rodzaju płata obejmują zabiegi z zakresu chirurgii okołowierzchołkowej.

dna szczeliny dziąsłowej lub kieszonki przyzębnej w obrębie dziąsła przyczepionego i nawiązuje swoim łukowatym przebiegiem do przebiegu girlandy dziąsłowej. Uwolnienie płata

Dla powstania tego płata prowadzone jest cięcie paramarginalne wykonywane na granicy dziąsła związanego i niezwiązanego. Jest to cięcie łukowate, które swoją wypukłością zwrócone jest ku girlandzie dziąsłowej. Cięcie to powinno być oddalone na odległość co najmniej 5 mm od brzegu dziąsła. Wskazaniem do tego rodzaju płata są zabiegi z zakresu chirurgii okołowierzchołkowej. Ograniczenia wynikają przede wszystkim ze stosunkowo słabego wglądu w pole zabiegowe, jak również z dość silnego napięcia tkanek podczas retrakcji płata. Taki rodzaj płata wymaga również dużego doświadczenia od

Ryc.7.2.4

Ryc.7.2.5

Rodzaje płatów z cięciem paramarginalnym Płat Luebke-Ochsenbein (» ryc. 7.2.4)

Cięcie poziome wykonywane jest w odległości

Płat Luebke-Ochsenbein.

2 mm od

PłatReinmóllera.

wanych na granicy podniebienia pierwotnego i Wtórnego kształt cięcia zmniejsza ryzyko uszkodzenia naczyń kn%k')gaki nych zlokalizowanych na podniebieniu. WSkaZaniem do ś, eg0 rodzaju cięcia jest konieczność korygowania dużych ! Wyrośli kostnych zlokalizowanych na podniebieniu twardym.

Cięcie soczewkowate

Składa si z dwóch półkolistych cięć łączących się ną obu si

Ryc.7.2.6

PłatPartscha.

ich końcach. Stosowane jest do wycinania zmian Patologicżw nych błony śluzowej (biopsja lecznicza), pobieranią WYCinkó„›v do oceny patomorfologicznej (biopsja diagn(›stycma) " : wycinania przetok.

operatora oraz przeprowadzenia wnikliwej oceny przedzabie-

gowej w celu uniknięcia sytuacji przeprowadzenia cięcia nad zmianą patologiczną. Wskazaniem do tego rodzaju cięcia są zabiegi wyłuszczenia torbieli zębopochodnych, resekcji wierzchołków korzeni oraz usuwanie zębów zatrzymanych. Płat nie jest obecnie zalecany ze względu na tworzenie się ściągających blizn spowodowanych prowadzeniem cięcia głównie w obrębie ruchomej błony śluzowej.

723

Osocze i włóknik

bogatopłytkowy gojenia tkanki

procesię

Irena Duś-llnicka

Płat półksiężycowaty Pichlera (* ryc. 7.2.7) Płat ten powstaje poprzez poprowadzenie cięcia łukowatego, wypukłością skierowanego przeciwnie do płata Partscha,

w kierunku sklepienia przedsionka. Cięcie to przebiega na granicy dziąsła związanego i niezwiązanego. Zaletą tego rodzaju cięcia jest dobry wgląd w pole operacyjne oraz łatwość repozycji płata i jego przyszycie. Wadą natomiast — duża widoczność blizn oraz możliwość spłycenia przedsionka jamy ustnej. Klasycznym wskazaniem do tego rodzaju płata jest operacja torbieli metodą Partsch I z równoczesną resekcją wierzchołka korzenia. Obecnie bardzo rzadko jest stosowany.

Inne rodzaje cięć w chirurgii stomatologicznej Cięcie Y

Wykonywane jest w zakresie podniebienia twardego. Ma ono

kształt liter „y” i składa się z cięcia prostego wykonywanego w linii pośrodkowej oraz z dwóch cięć uwalniających wykony-

Wstęp Celem zachowania spójności logicznej podrozdział odpowiadający zastosowaniu osocza i włóknika bogatopłytkowego w chirurgii stomatologicznej został przedstawiony po omówieniu parametrów krzepnięcia i właściwego pobierania krwi do celów diagnostyki laboratoryjnej tego rodzaju badań. To właśnie na odpowiednim procesie wykrzepiania próbki krwi in vitro (PRE), jak i wstrzymania wykrzepiania próbki krwi in vitro (PRP) opiera się bowiem procedura przygotowania tych

dwóch biomateriałów. Jak wskazują badania naukowe z ostat-

nich lat, płytki krwi są źródłem cytokin i czynników wzrostu, które mają wpływ angiogenezę, migrację komórek macierzystych i proliferację komórek czy gojenie ran. Aby poznać przyczynę potencjalnych korzyści ze stosowania koncentratów PRP i PRF w stomatologii, należy zatem najpierw poznać rolę płytkowych czynników wzrostu w tym procesie.

Płytkowe czynniki wzrostu i cytokiny oraz ich

wpływ na krzepnięcie

Płytki krwi (PLT) wspomagają proces hemostazy doprowi dzając w efekcie do zahamowania krwawienia w przypadku przerwania ciągłości łożyska naczyniowego. Są one w '" procesie odpowiedzialne przede wszystkim za proces ag'e8"

cji. Wspieranie hemostazy z ich udziałem odbywa się POP'ZŚI

3 procesy: adhezję, aktywację i agregację. Podczas wynac/"

„enia dochodzi do aktywacji płytek krwi (PLT),a w eee granule płytek uwalniają czynniki sprzyjające krzepnAlęCIU› Ryc.7.2.7

PłatPichlera.

Spośród 3 typów granul w cytoplazmie PLT wyróżnił *

alfa-granule, granule gęste i lizosomy. Wydzielanie medialo”

epnięcia krwi odbywa się właśnie

poprzeKażde z udziałz :;chtych r Zg,—c.madzon-ych w cytoplazmie PLT. nią swoistą funkcję - gr.anule- gęste wzmagają aktywaccj Plytek krwi poprzez sekreqę- związków o niskiej masie cz ę Z[eczkowej' jak A.DP* se otonina czy wapń. Alfa-granule natż.

iasł koncentrują POhPŚPtde› przyczyniające się do hemosy pierwomej i wtórnej [1].

wydzielany wyłącznie PŻĘZYŻĘZ:;”? Ę-la płytek krwi, nie jest oznacza się również m.in.

W keratyno . lh a jego aktywność

Proces Lucytach, makrofagach czy komórkach śródbłonka.

sadkaż eg Jelnła Je.st bowiem złożony i wieloczynnikowy, a ich . zależy nie tylko od aktywności płytek krwi, ale rów-

eż od otoczenia zranienia, ewentualnego zakażenia środo-

Wiska rany oraz w efekcie skali uczestnictwa w procesie komórek, takich i jak monocyty, A makrofagi tkank, owe, fibroblasty c: komórki śródbłonka [4]. ź _'

Wpływ PDGF na proces gojenia ran schemat optyn?alnego gojenia się ran wyróżnia fazę wysięko-

v proliferacyjną oraz fazę bliznowacenia [2]. Badania wskaę, że PLT wraz z makrofagami są głównymi komórkami

=]

odpowiedZialnym za proces gojenia ran, jednak to płytki krwi odp owiadają za ten proces w jego pierwszym etapie. Spośród owych czynników wzrostu istotnych podczas proces u gojenia ran PDGE (ang. Platelet Derived Growth Factor) pełni szczególną, jeśli nie najważniejszą rolę, ponieważ czynnik ten

indukuje zmianę fenotypu fibroblastów do przekształcenia ich w miofibroblasty, co ułatwia proces ściągnięcia rany. W efekcie powierzchnia rany ulega obkurczeniu [3]. Jak ;Śodaią do niesienia naukowe, stężenie PDGF wyższe od ńzjnlngic'zncgo przyspiesza również proces ziarninowania rany, zatem wpływ

tego czynnika jest obserwowany również w późniejszych eta-

pach gojenia. Co warte podkreślenia, PDGĘ choć tak cha-

Tabela 7.3.1

r

Płytkowe czynniki wzrostu i ich wpływ na angiogenezę Schemat 3 faz gojenia ran wymienionych wcześniej ma decydujące znaczenie dla ostatecznej odbudowy układu naczyniowego [2]. Jedną z przyczyn, dla których aplikowanie PRP i PRF uznawane jest za dobroczynne podczas zabiegów chirurgicznych

w ›lmnamlugn,

zgromadzone

jesl

wspomaganie angiogenezy

w nich śródbłonkowe komórki

poprzez

progenitorowe

i wydzielane przez płytki krwi czynniki wzrostu i cytokiny [5]. Ich sekrecja w odpowiednich proporcjach fizjologicznych zapewnia funkcjonalną odbudowę naczyń krwionośnych [2] Czynniki wzrostu istotne w stymulacji angiogenezy, których sekrecja odbywa się w alfa granulach płytek krwi, zebrano na potrzeby tego podrozdziału w > tabeli 7.3.1.

Płytkowe czynniki wzrostu stymulujące angiogenezę, opracowanie własne na podstawie [1], [2], [7]

Platelet derived growth factor

Białkowe izoformy PDGF biorą udział komórek progenitorowych ze szpiku Rekrutuje perycyty i komórki mięśni ściany naczyń krwionośnych Stymuluje tworzenie nowych naczyń

w dojrzewaniu naczyń i rekrutacji śródbłonkowych kostnego gładkich naczyń krwionośnych w celu naprawy krwionośnych

Vascular endothelial growth factor

Kontroluje proliferację, morfogenezę, migrację i przeżycie komórek śródbłonka. Wspomaga rozszerzenie i rozgałęzienie naczyń krwionośnych. Reguluje angiogenezę

Epidermal growth factor

Indukuje tworzenie kanalików, proliferację i migrację komórek śródbłonka

Hepatocyte growth factor

Stymuluje wydzielanie VEGF

Basic fibroblast growth factor

Connective tissue growth factor Insulin-like growth factor

Stromal cell-derived factor-la Matrix metalloproteinases 129

Indukuje proliferację i tworzenie kanalików śródbłonkowych komórek progenitorowych

Stymuluje wydzielanie VEGF na komórkach śródbłonka

Stymuluje tworzenie nowych naczyń krwionośnych Reguluje przebudowę naczyń, kontrolując i indukując ekspresję PDGF-B na komórkach śródbłonka Stymuluje angiogenezę

taksję Kontroluje przepuszaalność naczyń krwionośnych oraz indukuje chemo perycytów Indukują rekruta' cję komórek progenitorowych CD34* do skrzeplin tętniczych in vivo i promują różnico wanie hodowanych komórek CD34'* do komórek progenitorowych

śródbłonka

śródbłonka Degradują macierz zewnątrzkomórkową, ułatwiając migrację komórek

oceinie stomatologii, które Badania naukowe w dziedz awyk ĘRF. i wzrostu w PRP niały bioaktywność czynników wth Gro e elrl ulłl Er:d . Vascular zały, że zarówno VEGF (ang wały wyższe stężenia w tych azy wyk F PDG Factor), jak i ym. u z osoczem ubogopłytkow biomateriałach w porównani zny tec sku iej ardz najb był PRF Badacze zaobserwowali, że PRF ugerowali, że preparatyw neowaskularyzacji ran i zas angiogenne. WspomagaJą Zaki skutecznie zachowują czynni materiał fizycznego rusztem proces gojenia nie tylko jako nników angiogennych towania, ale także jako rezerwuar czy . w gojeniu ran [6]. ki płyt z ane prze low O tym, jak złożone są procesy kontro mogą zahamować, e , któr ków nni ść czy cno zy obe adc krwi, świ j omawiane z y jeśli to konieczne, proces rozpoczęt prze wyże , statyny haże rują a suge czynniki wzrostu. Najnowsze badani ane w cytolokow upa nak jed mujące angiogenezę mogą być ch ula [7]. ran ych a-g alf gicznie oddzielon

Osocze bogatopłytkowe - PRP

nie we krwi przed jej odwirowaniem). Komercyjnie dostępne

zestawy do uzyskiwania PRP realizują tę definicję, pozwalając na osiągnięcie stężenia 2-5 razy większego niż stężenie wyjściowe płytek we krwi [7]. Poza kluczowym wyższym stęże-

Próbówka z PRP

(plasma)

PRP [

p;› Taniu krwi kluczowe jest miarowe odwracanie Pmbówki kryj Zgodnię z zaleceniami producenta, celem wymieszania Kreafąl3'_ ęcią, skrzepni koagulantem, aby ograniczyć ryzyko o Wirm: nemu podwój pobraniu poddawana jest zazwyczaj

iu następuje Zbie:nęu o różnej sile. Po pierwszym wirowan any d'"giemuan„le supernatantu, który następnie jest poddaw mają belpośresl› ia wirowan rowaniu. Różnice w prędkości ące z pi ni wynikaj Ryzyko wpływ na jakość materiału. CIwych parametrów wirowania to: ą; aktywacj « dezintegracja płytek przed ich

uwolnienie czynników wzrostu in vitro przed aplikacj w tkankach miękkich.

Strukturę probówki z PRP po pierwszym wirowaniu przedstą. wiono na » rycinie 7.3.1.

PRP nie jest produktem szeroko stosowanym w stoma.

tologii, co potwierdza mała liczba rancomizowanych kon. trolowanych badań klinicznych dotyczących efektu działania tego biomateriału w porównaniu z placebo. To właśnie brak dowodów naukowych potwierdzających działanie kliniczne sprawia, że niektórzy praktycy podchodzą zachowawczo do

stosowania tego biomateriału [9, 11]. Odnieść można się tu-

taj do wykorzystywania m.in. leukocytarnego PRP. Mariani i wsp. opisali, że korzyści z zastosowania tego biomateriału są porównywalne do wykorzystania czystego PRP, pozbawione: go leukocytów (P-PRP). Badacze zaobserwowali krótkotermi: nowe zahamowanie wzrostu bakterii: * Escherichia coli,

* * *

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis

Próbówka z PRF

ł Surowica krwi (serum)

PRP [

ł Skrzep fibryny (PRF) Frakcja płynna

Ryc.7.3.1

(Leuk Platelet-Rich Plasma). Technika uzyskiwania PRP jest bardziej złożon a niż tech. nika uzyskiwania PRE. PRP uzyskuje się poprze . Pobranle krwi do sterylnych zestawów probówek zawierają cych Odpo. wiedni, bezpieczny antykoagulant zabezpieczają CY materiąj biologiczny przed wykrzepianiem. Bezpośrednio Po poł,

+

Osocze jest częścią krwi, w której zawieszone są elementy morfotyczne. W warunkach laboratoryjnych jest ono uzyskiwane z krwi po jej odwirowaniu lub opadzie składników morfotycznych. W skład osocza wchodzą białka i czynniki krzepnięcia, zatem - zgodnie również z informacją podaną we wcześniejszym podrozdziale - w diagnostyce laboratoryjnej jest materiałem dostosowanym do oceny m.in. parametrów krzepnięcia. Termin PRP został stworzony na potrzeby hematologii w latach 70. XX wieku, aby opisać osocze z liczbą płytek krwi wyższą niż we krwi obwodowej, którym leczono pacjentów z krwotokami spowodowanymi trombocytopenią K 8]. Istnieje kilka definicji osocza bogatopłytkowego wykorzystywanego w dermatologii czy stomatologii, jednak najszersza z nich wskazuje, że PRP to produkt biologiczny definiowany jako frakcja autologicznego osocza krwi pacjenta, o stężeniu płytek krwi powyżej wartości wyjściowej (wyjściowe - stęże-

Osocze krwi

niem płytek krwi w PRP możliwe jest równie; Ż acz odpowiednie białych krwinek. Po zastosowaniu PRP bOgai typu w ie uzyskan rowania krwi możliwe jest akronimem L-PRp 8o w.b; krwinki, wówczas nazywanego

Frakcja wykrzepiona

Porównanie rozkładu składników krwi w probówkach z PRP 1 PRF po odpowied nim odwiwirowaniu.

o zastosowaniu L-PRE, jak i P.PRp U11]. W ptabe. badania naukowe o charakte rze klinicznym

ówno Pbrano

1?1[-3'2 ze!

, „ysteniałyć znych opracowań, które opisuj ą zastosowanie '?R; ijego efe kt na leczenie pacjenta stomato]. ogicznego.

włóknik bogatopłytkowy - PRF r

ologii Jóknik bogatopłytkowy został w stomat gchi::;r;?i”'s?ech. celów ri,onY przez Josepha Choukrouna dla oma, e pologicznej ękowo-twax-zowej. lsz.cz

Jako że surowica jest 2:.

riałem uzyskiwanym z krwi po jej wykrzepieniu, to właśnie

ten biomateriał stanowi supernatant po odwirowaniu krwi celem uzyskania PBF - na -›rycinie 7.3.1 zaprezentowano strukturę probówki po odwirowaniu krwi pobranej celem skania PRE

W »rtabeli 7.3.2 zebrano przykłady zastosowania PRE w praktyce stomatologicznej i jego efekt na leczenie pacjenta stomatologicznego. Do parametrów istotnych podczas przygotowywania PRF

należą:

,

s=

v

. sterylność Pl'ObOVv-'kl i miejsca przygotowania materiału, 2. zachowanie krótkiego czasu pomiędzy pobraniem krwi iwirowaniem probówki z krwią, . brak dodatkowych czynników opłaszczających probówkę szklaną (tzw. probówka no additive), . zachowanie odpowiednich parametrów wirowania krwi, . chłodzenie wirówki, konserwujące parametry krwi.

Strukturę probówki z PRE po wirowaniu przedstawiono na rrycinie 7.3.1. Ze względu na szerokie zastosowanie PRF i jego stosunkowo prosty sposób przygotowania klinicyści

ź dostęp do dużejsn liczby propozycji technologicznych

Adaptacje techniki PRF - I-PRF oraz A-PRF Omawi

ARTE

gor:;m';en:' ;ln;;źś)r'lrir; P;Oź:;ofdśialłe rodzaje ńbr)-rny przyDzięki 6 VflOln-egO 'M'IHŻOW?lmapi zastosowaniu Hayrzne ńb)tej tech echniki 'iio uzyskuje się zróżnicowane miejscaje i ryny, co Ipozwala na jej adaptację do W )

s

n

) v«k!y orzystania w jamie ustnej. Pierwszym z opisy-

e W

_OTZYS!-)'Wanym popularnie w stomatologii, rodza-

ibryny jest Injectable PRF (I-PRF). Podstawową różnicą

W jego przygotowaniu w stosunku do standardowego PRF jesi .ZHSlf)sf)wanie kilkakrotnie niższej prędkości wirowania, wahaJącej się w granicach kilkuset obrotów na minutę i krótszego czasu wirowania. Celem takiego procesu jest przygotowanie fibryny, którą można pobrać do igły i podawać w kluczowe dla procesu gojenia miejsca. Możliwe do zastosowania parametry

wlruwn.nm to 700 rpm przez 3 min, po których konieczne jest pnbrlimw IPRF za pomocą igły podskórnej o rozmiarze 18G. Struktura tura IPRF IP dzielona j jest na trzy części:i 1) żółtą, 2) część kożuszka leukocytarnego i 3) część czerwoną. Struktura ta h.X'nik.l głównie z procesu wirowania, pudt_mslklnrugu osiąga

się trójwymiarowy biomateriał, różniący się składem komór kowym (żółta część zawierająca najwięcej fibryny, kożuszek leukocytarny najwięcej białych krwinek, a czerwona - erytrocytów). Różnica w tym składzie może powodować zmienne wydzielanie składników, takich jak VEGE, TGF-1 w kolejnych dniach po wstrzyknięciu [15].

Potencjalne zastosowanie PRP w odniesieniu do najnowszej literatury naukowej

kości. PRP w połączeniu z biomateriałami może przejściowo zwiększać tworzenie

PRP może poprawiać regenerację kości i gojenie się ran. PRP może zmniejszać pooperacyjny bóli obrzęk. Brak jest odpowiednich badań dotyczących efektów zastosowania PRP na potencjalne występowanie periimplantitis. badanej po 3 i 6 miesiącach. Wypełnienie kości Zaobserwowano znaczące wypełnienie kości w grupie PGDF-BB. mi pozioma z liniową ację korel. ło wykaza po 6 miesiącach w oraz zmniejsza częstość występowania 1. PRF znacząco łagodzi bóli obrzęk wśród pacjentó zatrzymanego dolnego trzeciego trzonowca. ekstrakcji po ego bodołow zapalenia kości wyrostka zęl , yjne. 2. PRFogranicza niektóre powikłania pooperac pooperacyjnym. niom a powikł kim wszyst 3. PRF nie zapobiega aizow: ranych badań klinicznych wnioskują, że istnieją umiarkow Naukowcy po weryfikacji 12 random toś ania PRF w zachowaniu wyrostka korzyści z zastosow czne klini ce zają ierd potw ne dowody naukowe e, czy PRF może zmniejszyć ból ąną fazę osteol integracji. Nie jest pewn zębodołowego i wpływu na wczesn miękkich. i poprawić gojenie się tkanek yści w ret generacji przyzębia. 1. PRF może przynieść korz ie iczna wyka: zały, że stosowan olog radi i 2. Analizykliniczna ków przyzębia. ubyt nych kost śród niu lecze PRF może dawać efekty w

noj

UE

Tabela 7.3.2

mają Ją d

koź] pr ykgrżtt(::amaia tego tego biom bi ateriału. Ze względu na brak jednego C go s-chematu przygotowania wielu klin icystów stoJe różniące się między sobą techniki .

m n2]

[13] ©

1n4

a j est A-PRF (AdvanKolejną fibryną wolnego wirowani

bę białych krwinek ced PRF), który zawiera zwiększoną licz ypadku oryginiż w prz i bardziej miękki skrzep fibrynowy

nalnego PRF. Innym rodzajem

PRF

tej kategorii są skoncenti

rowane

czynniki wzrostu (ang. Concenrated Growth Faelrsk F% re przygotowywa są dzięki wykorzystani wielokrofm

ne h u przyg ta. Struktu ra skrzepu: zmian prędkości wirowania krwi pacjen

WCGF jest sztywniejsza niż w A-PRE Masuki i wsp. wyk-azah,

że preparaty PRF/CGF wykazują silniejsze działanie angiogenetyczne niż preparaty wcześniej opisywanego PRP, Badacze poporównali zawartość czynnika wzrostu w czterech typach

chodnych PRP (PRP, PRGĘ A-PRĘ CGP) przygotowanych od

tych samych dawców. Głównym odkryciem tego badania było to, że zarówno preparaty A-PRĘ jak i CGF zawierały TGF-PL, PDGF-BB, VEGĘ IL-18 i IL-6 na poziomach podobnych lub

wyższych niż preparaty PRP [16].

Wyjaśnienie Aby zachować autorską lojalność względem Czytelnika, pragniemy podkreślić, że aspekty wynikające z analizy prawnych podstaw operowania preparatami krwi i ich autologicznego podawania pacjentowi zgodnie z aktualnymi rozporządzeniami nie są podstawą niniejszego podrozdziału. Również zastosowanie konkretnych, określonych zestawów komercyjnych w praktyce stomatologicznej i ich bezpieczeństwo w procesach przygotowania PRP i PRF nie było podstawą niniejszego podrozdziału.

PIŚMIENNICTWO 1. Blair P, Flaumenhaft R.: Platelet a-granules: Basic biology and clinical correlates. Blood Rev., vol. 23, no. 4, pp. 177-189, 2009.

2. Martinez CE, Smith PC., Palma Alvarado VA:: The influence of platelet-derived products on angiogenesis and tissue repair: A concise update. Front. Physiol., vol. 6, no. OCT, pp. 1-7, 2015. 3. Pikuła M., Langa P, Kosikowska P, Trzonkowski P: Komórki macierzyste iczynniki wzrostu w gojeniu ran. Postepy Hig. Med. Dosw., vol. 69,

pp. 874-885, 2015.

. Knightol n DR,Ciresi K.F, Fiegel V.D, Austin LL, Burler E woun, di 5 Classifica tion and treatment ofchronic nonhealing ment with aulol logous platelet-derived wound healing £

k

pp. 322-330, 1986 9 factorz „ Z”EŚŁVHF). Ann. Surg, vol. 204, no. 3, oun J,, James ukr Kkaa„[ł_ e E, EI Bagdadi K., Sader R., Cho

. Dohk sed matrices to improveangj Ghanaati S.: Platelet-rich fibrin-ba bone tissue engineefing.) Ti e inan in vitro co-culture model for 5Ue Er -610, 2018. 598 pp. 3, no. 12, Regen. Med, vol. " p Mshi aya Kob T., ase Kaw LF, Yoshie H. Okuda K., Wolff -› ] evaluations of the angi ogec D:': immunological and biologica

zed comparison :.f,r- e ofplatelet-rich fibrin preparatlons:a standardi1, no. 1, pp. 1-1 : 2vol. t, t Den lan Imp . . Int. ons ati par pre PRP 015 _ Alves R, Grimalt R: A Review of Platelet-Rich Plasma: dage Histon,Dwso:;” YBi Appen Ski. Classifcation. Mechanism of Action, and vol.4, no. 1, pp. 18-24, 2018.

Dohan D.M. et al. Platelet-rich fibrin (PRF):A second-generarion

Orąj S concentrate. Part I: Technological concepts and evolution. 191 . vol. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodontology, 3, 2006. Mar. e37-e44, pp. plasmato ch platelet-ri of use . Stóhli A, Strauss F.J., Gruber R: The enhance the outcomes ofimplant therapy: A systematic review Clin. Oral Implants Res., vol. 29, no. May, pp. 20-36, 2018, ur D.S., Harsh M: £ . Verma R, Negi G., Kandwal A., Chandra H of autologous PRP on wound healing in dental

regenerative sur g

fus Sci. 2019.v0l

andits correlation with PDGF levels. Asian no. 1, pp. 47-53, 2019.

1se microbicida gyand

1. Mariani E. et al. Leukocyte presence does no' activity of Platelet-rich Plasma in vitro Clinic

015

vaccines. BMC Microbiol., vol. 15, no. 1, pr

. Xiang X., Shi P, Zhang P, Shen J., KangJ.: / fibrin on mandibular third molar surgery recc review and meta-analysis. BMC Oral Health, v 2019.

. Strauss F.J., Stahli A., Gruber R.: The use of

13 :

platelet-rich A systematic %, no. 1, pp. 1-10 plate

h fibrin to enhance

the outcomes of implant therapy: A systematic lin. Oral Implants Res,, vol. 29, no. April, pp. 6-19, 2018 . ChangY.C. Zhao J.H: Effects of platelet-rich fibrinon huma periodontal ligament fibroblasts and application infrabony defects. Aust. Dent. J., vol. 56, no. 4, pp. 365-3

15. P.Thanasrisuebwong, R. Surarit, S. Bencharit, and N. Ruangsawasć Influence of fractionation methods on physical and biological proper'e ofinjectable platelet-rich fibrin:An exploratory study Int. J. M 20, no. 7, 2019, doi: 10.3390/ijms20071657. . H. Masuki etal., Growth factor and pro-inflammatory cytokine conterk in platelet-rich plasma (PRP), płasma rich in growth factors (PRGF), advanced platelet-rich fibrin (A-PRF), and concentrated grow (CGF) Int. J. Implant Dent, vol. 2, no. 1, 2016, doi: 10.1 186/s407 016-0052-4.

Wskazania i przeciwwskazania do ekstrakcji zębów Maciej Krawiec, Marzena Dominiak, Paweł Kubas iewicz Ross

Wprowadzenie Zabieg ekstrakcji zęba jest zabiegiem z zakresu chirurgii sto-

matologicznej powszechnie wykonywanym zarówno przez specjalistę chirurga, jak i lekarza dentystę ogólnie praktykującego. Umiejętność określenia wskazań i przeciwwskazań do usunięcia zęba oraz zasad prawidłowego postępowania przed-, śród- i pozabiegowego jest podstawową wiedzą, którą powinien posiadać każdy lekarz dentysta. Zawiera się w niej nie tylko wiedza dotycząca stanu miejscowego, ale także ogólnego, gdyż oba mogą wpływać na odmienne postępowanie kliniczne oraz ewentualną konieczność współpracy z lekarzami

innych specjalności. Odpowiednie przygotowanie pacjenta do

Ękstrakcja zęba, tak jak każdy zabieg, powinna zostać odpowiednio zaplanowana. Dlatego też lekarz przystępujący do

usunięcia zęba musi uwzględniać: a) anatomię zęba i wyrostka zębodołowego, b) topografię korzeni usuwanego zęba, c) technikę ruchów ekstrakcyjnych,

d) pamiętać o zasadach ogólnych: - każda ekstrakcja zęba jest zabiegiem chirurgicznym, zagrożonym możliwością wystąpienia ogólnych powikłań, obowiązuje konieczność ustalenia wskazań i przeciw wskazań do ekstrakcji zęba, -

— —

w zakażonym środowisku jamy ustnej obowiązują

zasady aseptyki, wybór odpowiedniego znieczulenia zapewnia choremu bezbolesność zabiegu, umiejętna technika zabiegu zmniejsza ryzyko powikłań miejscowych, gojenie rany poekstrakcyjnej zależy od prawidłowego zaopatrzenia zębodołu.

zabiegu oraz stosowanie zasad minimalnej traumatyzacji tkanek pozwoli przeprowadzić go w warunkach komfortowych

Wskazania i przeciwwskazania do ekstrakcji zębów możemy podzielić na miejscowe i ogólne, a każdą z tych dwóch grup na względne i bezwzględne.

W niniejszym rozdziale zostaną przedstawione tematy wskazań i przeciwwskazań do ekstrakcji oraz zasady atrauma-

Wskazania do ekstrakcji

zarówno dla pacjenta, jak i lekarza dentysty.

tycznego zabiegu. W dalszej części omówiona zostanie specyfika rany poekstrakcyjnej, fazy jej gojenia oraz możliwości

zaopatrzenia zębodołu poekstrakcyjnego ze szczególnym uwzględnieniem implantacji natychmiastowej, metod za-

chowania zębodołu (socket preservation) oraz zabiegów autotransplantacji i replantacji zęba. Zaprezentowany zostanie również podział materiałów augmentacyjnych.

Exodontia to nauka o ekstrakcji zęba, zawiera dane o wskazaniach i przeciwwskazaniach do ekstrakcji, technice usuwa-

nia zębów, powikłaniach związanych z tym zabiegiem oraz ich

leczeniu.

Usunięcie zęba to zabieg polegający na przerwaniu, fucha-

mi ekstrakcyjnymi, włókien ozębnej, łączących korzeń zęba

zkością zębodołu, a następnie wyjęciu go z zębodołu. Pler_wSZY etap, czyli zerwanie więzadła okrężnego to syndesmotomia.

a) miejscowe bezwzględne: - gdy nie istnieje możliwość wyleczenia zęba, - wsytuacji kiedy natychmiastowe usunięcie zęba jest jedynym skutecznym sposobem leczenia, - kiedy pomimo leczenia podtrzymuje on przewlekły proces zapalny, - zęby nie nadające się do leczenia zachowawczego, endodontycznego i odbudowy protetycznej, pionowe złamanie korzenia zęba, - zębyw III stopniu rozchwiania, - zatrzymane zęby mądrości będące przyczyną rozwoju torbieli zawiązkowej, - zęby zatrzymane będące przyczyną występowania powikłań zapalnych, przemieszczeń zębów,

a w ropniach zewnątrzustnych po Ustąpieniy szczękościsku. 4. W ropowicy i w ostrym zapaleniu kości Wsunięc

mania i utrudniające zęby tkwiące w szczelinie zła repozycję odłamów

zęba odkłada się do czasu ustąpienia ostrych bcle

ący WYr zynanie zęba przetrwały ząb mleczny zaburzaj

jawów zapalenia, natomiast ząb jednokorz enim;„ należy otworzyć. Dalsze postępowanie z zębem y

stałego; miejscowe względne:

ś ia przeprowadzane, gdy pomimo moż liwości leczen a, ratowani pacjent nie decyduje się na próbę jego

usunięcie ze wskazań protetycznych - zaburzające płaszczyznę okluzyjną - efekt Godona, dodatkowe lub - zęby nieprawidłowo położone oraz nadliczbowe ze wskazań ortodontycznych, rozległa destrukcja próchnicowa korony i kor-zen-ia, - stany zapalne ostre i przewlekłe, martwica miazg), choroba przyzębia, zęby w I i II stopniu rozchwiania, zespoły endo-perio, - poziome złamanie korzenia zęba, - zęby noworodkowe, przedmleczne, zęby nieprawidłowo zbudowane, np zroślaki; c) ogólne bezwzględne: konieczność przeprowadzenia sanacji bezwzględnej. Decyzja powinna być podjęta po konsultacji z lekarzem prowadzącym. Trzeba pamiętać, iż w przypadku przeprowadzenia sanacji bezwzględnej nawet zęby prawidłowo przeleczone kanałowo powinny zostać usunięte (jako potencjalne ognisko zapalne). Przed przeprowadzeniem zabiegu pacjent powinien zostać poddany prawidłowej ocenie kliniczno-radiologicznej, - u pacjentów poddanych radioterapii z pola napromieniania zęby nienadające się do leczenia; d) ogólne względne: - u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, niedorozwojem umysłowym oraz u obłożnie chorych. -

Inny podział wskazań do ekstrakcji zębów określa powód ekstrakcji. I. Choroby tkanek twardych zęba: - brak możliwości leczenia zachowawczego, protetycznego, endodontycznego przy przeciwwskazaniach do zabiegu z zakresu chirurgii endodontycznej. II. Choroby przyzębia brzeżnego i okołoszczytowego: — zależnie od liczby zębów w łuku, stopnia utraty kości wyrostka zębodołowego. 1. Zębopochodne zakażenia bakteryjne: - usunięcie zęba przyczynowego w zakażeniu bakteryjnym powinno być wykonane jak najwcześniej. Uzależnione jest od postaci klinicznej zapalenia, stanu zęba i tkanek okolicznych: 1. W nacieku zapalnym ząb wielokorzeniowy należy usunąć, a w przypadku zęba jednokorzeniowego otworzyć komorę lub wykonać zabieg Traunera. 2. W ropniu przyzębnym usuniecie zęba spowoduje opróżnienie ropnia.

3, W ropniach wewnątrzustnych usunięcie zęba wy-

konuje się zwykle 2-3 dni po nacięciu ropnia ze względu na słabsze działanie środków znieczulenia miejscowego w środowisku kwaśnym zapalnym,

jednokorzeniowym uzależnione jest od Możliwg. ści leczenia endodontycznego (* ryc. 8.1.1),

IV.

zękowych: Obrażenia zębów i kości szc

- przy złamaniu części koronowej, gdy brak jest mż

wości wydłużenia chirurgicznego korony bądź ekstru zji ortodontycznej,

- przy złamaniu korzenia wertykalnym lub horyzonty. nym, gdy brak jest możliwości leczenia,

- w przypadku złamana kości szczęk, zęby utrudniające repozycję lub stabilizację odłamów kostnych.

V.

Wady rozwojowe zębów, jamy ustnej i twarzy:

- zęby stałe, nieprawidłowo zbudowane, ze wskazań

estetycznych lub klinicznych (zroślaki, zęby bliźniacze), - wady budowy anatomicznej korzenia zęba w chorobach miazgi uniemożliwiające leczenie endodontyczne, - zęby nieprawidłowo położone ze wskazań ortodontycznych, protetycznych, estetycznych,

- zęby noworodkowe, przedmleczne mienie,

u!rudniające kar.

- zęby dodatkowe i nadliczbowe ze wskazań

ortodontycznych, protetycznych i estetycznych, — zęby zatrzymane, powikłane zakażeniem mieszka lub będące przyczyną torbieli zawiązkowej, nerwobólu

objawowego, ucisku lub przemieszczenia sąsiednich

zębów oraz ze wskazań protetycznych, - zęby mądrości z utrudnionym wyrzynaniem, nieprzydatne czynnościowo, w nawrotowych zakażeniach kieszonki, z kieszonką kostną, z zapaleniem i zgorzelą miazgi przy braku możliwości leczenia zachowawczego, - zęby w rozszczepach podniebienia pierwotnego i wtórnego oraz następowych zniekształceń szczęk ze wskazań ortodontycznych i protetycznych, - zęby zdrowe będące w miejscu cięć osteotomijnych

przy zabiegach ortognatycznych

VI.

- Ekstrakcje ze wskazań ortodontycznych: pierwsze lub drugie zęby przedtrzonowe, siekacze boczne lub centralne, zwłaszcza dolne, pierwsze trzonowce w przypadku zniszczenia korony zęba, zwłaszcza przy braku wyrzniętych drugich trzonowców: usunięcie zawią” ków (germektomia).

Zębopochodne zakażenia odogniskowe: — sanacja względna i bezwzględna. VII. Wskazania doraźne do usuwania zębów: - choroby zębów i przyzębia u chor ych psychicznie

z niedorozwojem umysłowym, przy braku możliwoś” - zęby z chorobami tkanek twardych i przyzębia z pól napromieniowania przed plan owaną radioterapią VIII. Wskazania z przyczyn jatrogennych : leczenia zachowawczego,

h

Wskazaniania i przecii wwskazania do ekstrakcji zębów

z radiologi czny (TK w przekroju horyzontalnym). " po nacięciu ropowicy oraz obra Angina Ludovici - obraz kliniczny prze di bródkową oraz O bie podżuchwowe. Ż zbiolc: obejmuje przestrzeń pod icz i lek. stom sy! Iwia Hnitecka. tow nar Nie . Jan med rów: dr n.

8 Ryc. Ropov.:.'l '1

8_ Instrumentarium oraz metody ekstrakcji zębów

cGUZ BRUNATN'

Diagnostyka

Ryc 8.1.2 Diagnostyka różnicowa kliniczna i radiologiczna, zmiany po stronie lewej w żuchwie (A i C), zidentyfikowane w wyniku diagnostyki jako guz brunatny, a po stronie prawej (B, D i E) zmiana nowotworowa w okolicy zębów trzonowych strony prawej. (Ze zbiorów: UMED Wrocław, dr S. Hnitecka)

lub ści;baną zębaCZego zęby ? praebitycmdnór kombicy ZaChOWaw korzenia podczas leczenia ez możliwości zaopatrzenia perfor; acji, odł części lub rzepchniecie cementu rzędzia w okolicę przywierzchołkow

amanego na-

ąz naStępowym

ciąża i okres połogu,

nad nienie powyżej 160/95 mmHg w zależność od spociś dziewanej trudności i i zabi hemońlia A lub B.

odczynem zapalnym okołoszczytowym w zębach

RC

O:

niekwalifikujących się do resekcji Wierzchołka ko-

rzenia, złamanie narzędzia w niedopełnion ym kanale przy braku możliwości prawidłowego le czenia endodon-

tycznego lub wykonania zabiegu z zakresu chirurgii endodontycznej,

ozostawione korzenie po niedoszczętni

nych ekstrakcjach, w przypadku stanźl zĘXŻGET b gdy konieczna jest sanacja bezwzględna. -

przeciwwskazania do ekstrakcji cowe bezwzględne: a) miejs _

szczękościsk III stopnia,

-

rurgicznej z wytworzeniem płata, zqbtkwiący w masie guza - jedyny wyjątek stanowi przypadek, gdy jest już zaplanowana terapia prze-

- rozległy stan zapalny oraz konieczność ekstrakcji chi-

ciwnowotworowAa i istnieje ryzyko aspiracji zęba

(r ryc. 8.1.2), - ząqbz okolicy napromieniania w trakcie radioterapii, - ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł, - aktywne zakażenie wirusem opryszczki w jamie ust nej; b) miejscowe względne: - szczękościsk I i II stopnia, - niewielki stan zapalny tkanek wokół zęba, - zła higiena jamy ustnej - płytka nazębna, kamień nazębny, - zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej np. liszaj, leukoplakia;

e ogólne bezwzględne: -

nieuregulowane choroby układowe: cukrzyca, białaczka szpikowa, limfoblastyczna, chemioterapia w momencie trwania cyklu,

-

cowo-naczyniowa, np. zawał mięśnia sercowego do ej), 6 tyg. od zawału (niestabilność blaszki miażdżycow urie (rozk śnien e nadci owan iliz stab , nieu czone niele

-

-

nieleczona lub nieprawidłowo leczona choroba ser-

czowe powyżej 120 mmHg),

-

INR>4;

-

miesiączka,

d) ogólne względne: -

-

enie), osłabienie stanu ogólnego pacjenta (przeziębi terapia bisfosfonianami, leczenie przeciwzakrzepowe, wrodzone i nabyte wady układu krzepnięcia, uczulenie naleki znieczulenia miejscowego entu, stan po zawale do 12 miesięcy od incyd

Konwencjonalne instrumentarium i zasady

usuwania zębów Kamil Jurczyszyn, Jan Kiryk

Anatomia części zębodołowej szczęki Część zębodołowy szczęki: to najgrubszy wyrostek szczęki skierowany ku dołowi; ma kształt podkowy; brzeg dolny wyrostka tworzy łuk zębodołowy (arcus

alveolaris), zawierający 16 zębodołów (alveoli dentales),

poprzedzielanych przegrodami międzyzębodołowymi (septa interalveolaria); w zębodołach zębów wielokorzeniowych znajdują się

przegrody międzykorzeniowe (septa interradicularia);

na przedniej powierzchni wyrostka zaznaczają się wypukłości - łęki zębodołowe (juga alveolaria); na wysokości pierwszego zęba trzonowego strony prawej ilewej znajduje się grzebień jarzmowo-zębodołowy; blaszka przedsionkowa kości uzębionego wyrostka zębodołowego jest cieńsza niż blaszka podniebienno-językowa.

Anatomia części zębodołowej żuchwy Część zębodołowa żuchwy: trzon żuchwy ma dwa brzegi: dolny (podstawę żuchwy) i górny (zawierający część zębodołową); zawiera mniej istoty gąbczastej niż szczęka; łęki zębodołowe są słabiej zaznaczone; zębodoły są zbudowane z blaszki zbitej (część przedsionkowa i językowa) i oddzielone przegrodami międzyzębodołowymi; zębodoły zębów wielokorzeniowych zawierają przegrody międzykorzeniowe; w obrębie zębów siecznych i kłów blaszka przedsionkowa jest cieńsza od językowej; na wysokości zębów przedtrzonowych blaszki są zwykle jednakowe; od pierwszego zęba trzonowego blaszka przedsionkowa ulega wyraźnemu wzmocnieniu przez linię kresę

zewnętrzną;

blaszka językowa kości w okolicy trzonowców jest cieńsza i bardziej podatna.

ekstrakcji zębów Instrumentariuoramz metody rzeni zębów służą tzw. kleszcze korzeniowe - dzj ob i ramioną k się schodzą. Zamek łączy na stałe dzioby

Instrumenty podstawowe

Kleszcze

a ne z trzech elementów: Kleszcze (pryc. 8.2.1) są zbudow

1) dziobów, 2) zamka i 3) ramion. fikacji kleszczy, jedObecnie występuje bardzo wiele mody ych typach: kleszwow sta pod h nak większość bazuje na dwóc

eszczy leszcz

s

«

kleszcze proste ( ryc. 8.2.2) - do usuwanią zębów

.

do uę: Cznych; kleszcze esowate (» ryc. 8.2.3a i b) - służą wama y p Osz—lla zębów przedtrzonowych; kształt kleszcz kąta ustlfa

snera. czach Tomesa-Bertena i kleszczach Meis -Bertena składa się esa Tom zczy kles aw y zest Podstawow

z 10 par. Są to kleszcze anatomiczne powiada budowie anatomicznej zębów, przekroju szyjek zębów i liczby korzeni w łuku zębowym. Są przeznaczone do zębów w szczęce i żuchwie.

Do usuwania zębów w

szczęce stosuje się:

tworz Ów siecz. nych i kłów; oś dziobów, zamka i ramion stałych i ni']]edn linię; mają różne wymiary dla zębów i ominięcie ułożenie ich w długiej osi zęba

kształt dziobów odjest dostosowany do oraz umiejscowienia poszczególnych grup

.

1Są dwukrotnie wygięte; 24 3 kleszcze esowate z trzpieniem górnych ( ryc, są ZfÓŻnic.m-v;„ i b) - do usuwania zębów trzonowych;

e

Do usuwania zębów z zachowanymi koronami zębów słu-

żą kleszcze, których dzioby nie schodzą się, a do usuwania ko-

Ryc.8.2.1

Budowa kleszczy: 1 - dzioby, 2 - zamek, 3 - ramiona (ze

zbiorów: DEVEMED).

— ooo Ryc.8.2.2

T

Kleszcze proste (ze zbiorów: DEVEMED).

b Ryc.8.2.4aib Kleszcze esowate z trzpieniem (ryc. a ze zbiorów: DEVEMED, ryc. b ze zbiorów: K. Jurczyszyn). -

b

b

Ryc.8.2.3aib Kleszcze esowate (r yc. a ze zb ioró : ryc. b ze zbiorów: K. Jurczyszyn). p

górnych (racl b

Ryc.8.2.5ai

Kleźzcęe do usuwania trzecich zębów trzonowych

Yc.a ze zbiorów: DEVEMED, ryc. b ze zbiorów: K. Jurczyszyń!

Vencjonalneir

jnie od strony: prawe i lewe; dziób

poli z:lgłużnie biegnącą listewkę zak Wy ma ończonPOh CZko ą wstającym

trzPienie m przystosow'anym do wpr owad: zenia go w okolicę E wojenia korzeni policzkowych (fu rkacji korzeniowej, zaz

naczony strzałką);

kleszcze do z.ębÓW tl-zecic h trzonowych górnych y 8.2.5a i b) mają eso wato wygięte ramion a, dzioby stawione bagnetowato; powier zchnia chwytn; a jest wklęsła, gładka› bez trzpie(ni;

eszcze bagnetowe ( ryc. 8.2.6a i b) są naj iej uni l;Jle (st do usu koiz ?;;; " oso rsaln żr:i wan SVZI wan ] e ia ŚJ e i dolnych) oś

dziobówi ramion jest dwukro tnie zźo'mYCh od kątem, dzioby i ramiona maj ą ten sam kieruneil-ęta

dzioby są jednakowe, stykające się ze sobą , szerokie fub yąskie, połączone skośnym lub pro stopadłym odcinkie

wobrębie zamka.

:

Do usuwania zębów w żuchwie służą kleszcze, których osie

dziobów i rami'on są ustawione pod kątem prostym lub rozw zależności o.d kształtu dziobów służą do usuwania — Ryc.8.2.72,b „Ja, : F dolnych przedmch i bocznych: zę

.

KI eszcze

zębów siecznych, si ów ii zębówzębó kłów do usuwaniaia zębów

Przedtrzonowych (ryc. a ze zbiorów: DEVEMED, ryc. b ze zbiorów:

r

K. Jurczyszyn).

, kleszcze do usuwania zębów siecznych, kłów, zębów

przedtrzonowych ( ryc. 8.2.7a i b); kleszcze dolne są

jednakowo zbudowane dla obu stron żuchwy; od strony

i

wewnętrznej dzioby nie stykają się ze sobą;

. kleszcze do usuwania korzeni; wyglądają jak poprzednie; mają ostre, szerokie lub wąskie dzioby, które schodzą

się przy zamykaniu ramion (» ryc. 8.2.7c);

. kleszcze do usuwania zębów trzonowych (* ryc. 8.2.8

,

aib), tzw. trzonowce dolne, mają dzioby, które nie stykają ! się ze sobą; oba dzioby są zaopatrzone w trzpienie, od których biegną dwa wycięcia; podczas uchwycenia szyjki zęba wchodzą w furkację korzeniową, między korzeń bliższy i dalszy (strzałki); Ryc.8.2.7c Kleszcze do usuwania korzeni zębów dolnych (ze zbiorów: K Jurczyszyn).

specjalny typ kleszczy do usuwania trzecich zębów trzonowych dolnych, tzw. mądrości (> ryc. 8.2.9); ich ramiona są esowato wygięte, dzioby odgięte od płaszczyzny ramion pod kątem prostym; można je nałożyć na koronę zęba od góry, chwytając ząb z obu boków; kleszcze te są przydatne szczególnie przy utrzymującym się szczękościsku. Zestaw kleszczy Meissnera jest to zestaw kleszczy uniwersię salnych do usuwania zębów górnych i dolnych, składający one: tylko z trzech par. Mają 1. wąskie nieschodzące się dzioby - do zębów siecznych, kłów, zębów przedtrzonowych, 2. szerokie nieschodzące się dzioby - do zębów trzonowych, siecznych 3, wąskie schodzące się dzioby - do zębów dolnych, korzeni. +

Ryc.8.2.6aib Kleszcze bagnetowe (ryc. a ze zb iorów: Tyc.b ze zbiorów: K. Jurczyszyn).

DEVEMED,

Tabela 8.2.1

Podział dźwigni prostych Beina s Wintera Schlemmera

Beina Bertena

.

Dźwignie Działają na zasadzie (> tab. 8.2.1).

dźwigni

jednoramiennej

oraz

kliną

Dźwignie proste

b Kleszcze do usuwania zębów trzonowych (ryc. a Ryc.8.2.8aib ze zbiorów: DEVEMED, ryc. b ze zbiorów: K. Jurczyszyn).

=— — Ryc.8.2.9 DEVEMED).

Kleszcze do usuwania zębów,madrości” (ze zbiorów:

Ryc.8.2.10

Kleszcze Meissnera, widok z góry (ze zbiorów: DEVEMED).

Ryc.8.2.11

Kleszcze Meissnera, widok z boku (ze zbiorów: DEVEMED).

Dźwignia prosta Beina ( ryc. 8.2.13) jest zbudowaną z 1) dziobu, 2) trzonu i 3) rękojeści. Technika posługiwania się dźwignią prostą Beina: działa nie tylko na korzeń zęba; obła część w wyniku a: cisku działa na ścianę zębodołu, powodując jej nieznacz. ne przemieszczenie; nie należy wtłaczać dzioba od strony przedsionkowej, podniebiennej czy językowej (odchylenie cienkiej ściany

zębodołu);

i

wprowadza się ją od strony przegrody międzyzębodołowej; ułożenie dźwigni w dłoni lekarza - uchwyt całą dłonią, palec wskazujący ułożony wzdłuż długiej osi, oparty u nasady dzioba (asekuracja wyrostka zębodolowego palcami drugiej ręki). Dźwignia prosta Bertena: « rękojeść i trzon - jak w dźwigni prostej Beina; « dziób ma kształt trójkąta, jest zaostrzony;

Ry:._ 8.2.12

Kleszcze Meissnera po rozłożeniu. Widoczny zamek

Ryc.8.2.13

Dźwignia prosta Beina (ze zbiorów: DEVEMED).

Collina (ze zbiorów: DEVEMED).

Dzioby są dostosowane do poszczególnych grup zębów oraz

kształtu koron i korzeni (> ryc. 8.2.10 i 8.2.11). Zamek Collina jest rozkładany, pozwala na rozłączenie obu części, co ułatwia sterylizację i konserwację, w wyjątko-

wych przypadkach umożliwia użycie połowy kleszczy jako

dźwigni ( ryc. 8.2.12).

jób jest wtłaczany do zębodołu ruchami PÓłObrolowY.

* mi a następ nie Jest wykonywany ruch Wyważania, piwi gnie boczne ostre sonia boczna Beina (> ryc. 8.2.14); ojeść jak w dźwigni prostej,

' dziób zgięty pod kątem Prostym, w prawą lub lewą stronę,

, wyżlobienia i wypukłość wykonane odwrotnie dlą każdej zpar

ma trzonie

szorstką powierzchnia służąca : do ułożenia kciuka; dzmĘ Ostry - zwany pazure m, ustawiony pod kątem pra_vne prostym w stosunku do trzonu; * dwiepary - prawa i lewa.

Obie pary dźwigni (Wintera i Schlemmera) służą do usuwania korzeni zębów trzonowych w żuchwie, gdy jeden z nich został już usunięty. Po wprowadzeniu dźwigni do zębodołu po

Usuniętym korzeniu wykonuje się ruch obrotowy, usuwając Przegrodę międzykorzeniową z jed noczesnym wyważeniem Poz

ignia boczna Wintera (»ryc. 8.2.15):

ostawionego korzenia,

DMĘ:;:Ść w formie walca; : Lęsmwiona prostopadle do trzonu;

: dziób w kształcie trójkąta , jedna strona dzioba jest , ostro zakończony; wypukła, druga wklęsła;

: dwie pary - prawa i lewa.

Luksatory Luksator (» ryc. 8.2.17a i b) to nowa odmiana dźwigni pro-

stej. Służy do zerwania więzadła okrężnego i wyważania zęba z zębodołu. Budowę ma podobną do dźwigni prostej Beina,

jania boczna Schlemmera (> ryc. 8.2.16):

ale część pracująca jest cieńsza

Db:;igeść kształtu gruszkowatego;

w wymiarze przednio-tylnym.

Dziób w kształcie dłuta wklęsłego jest prosty lub zagięty.

Instrumenty pomocnicze Podstawowe chirurgiczne instrumenty pomocnicze podzielić na: *

Ryc.8.2.14

Dźwignia boczna Beina (ze zbiorów: DEVEMED).

« * * « *

«

Ryc.8.2.15

k

skalpele, raspatory,

igłotrzymacze, pęsety i narzędzia do chwytania tkanek, łyżeczki, kleszcze kostne, nożyczki,

haki.

Dźwignia Wintera (ze zbiorów: DEVEMED).

=" Ryc.8.2.16

można

iorów:

Dźwignia Schlemmera (ze zbiorów: DEYE

DEVEMED).

.8.2.17aib Luksator. Na ryc. b: A - luksator, B - Bein (ryc. a zRey ;biorów: DEVEMED, ryc. b ze zbiorów: K. Jurczyszyn).

, TC b

)«m==

ć

Ą,

—

/

a

Ryc.8.2.19a-e

b

(s

d

e

Raspatory: a - typu Molt, b - typu Williger, c - typu

Freer, d - typu Glickman, e - typu Prichard (ze zbiorów: DEVEMED),

Ryc.8.2.18a-g

Skalpele o różnych ostrzach, w kolejności: 10, 11,

12, 12d, 13, 15, 15c (ze zbiorów: DEVEMED).

Raspatory

Skalpele

Inaczej zwane elewatorami tkankowymi, służą do odwarstwiania płata oraz ich podtrzymania. Ponieważ różnią się rozmiarami i kształtem części pracujących poszczególne typy stosowane są do różnych rodzajów zabiegów. Często

Skalpele służą do rozcinania tkanek. Mocowane są na uchwycie do skalpela. Zasadniczo w stomatologii stosuje się 2 rodzaje uchwytów, a tym samym 2 rodzaje wymiennych ostrzy, tj. tradycyjne montowane do typowych uchwytów oraz mikroostrza montowane na mikrouchwycie do skalpeli. Zarówno wśród ostrzy tradycyjnych, jak i mikroostrzy występują różne ich rodzaje. Ostrza o różnej wielkości i kształcie oznaczane są innymi numerami. W chirurgii stomatologicznej najczęściej

wykorzystuje się ostrza typu: 10, 11, 12, 12d, 13, 15, 15c (> ryc. 8.2.18a-g w kolejności jw.) montowane na typowy uchwyt. Najbardziej uniwersalnym, a zatem najczęściej stosowanym,

jest ostrze numer 15c. Do innych zastosowań służą ostrza 12 (np. cięcie w kierunku dosiebnym przy zębach zatrzyma-

nych trzecich trzonowych górnych i dolnych) oraz ostrze 12d,

przydatne podczas przecinania brodawek. Najczęściej stoso-

wanym wśród mikroostrzy jest typ 69. Warto zwrócić uwagę na różnicę w ich wielości, mikroostrza są bardziej płaskie

i znacznie mniejszych rozmiarów, stosowane są głównie w mikrochirurgii śluzówkowo-dziąsłowej.

wybór raspatora jest indywidualnym typm operatora, jed-

nak najczęściej mniejsze i delikatniejsze 1srzędzia stosowa: ne są do odwarstwiania brodawek i precyzyjnych zabiegów

mikrochirurgicznych,

a te większe do przytrzymywania

płata. Do najczęściej stosowanych można zaliczyć raspatory typu Molt (» ryc. 8.2.19a), Willinger (» ryc. 8.2.19b), Freer (> ryc. 8.2.19c), Glickman (» ryc. 8.2.19d), Prichard (»ryć

8.2.19e), Buser. Warto zwrócić uwagę, że poszczególne P'

mogą także występować w różnych rozmiarach. Igłotrzymacze

Są to narzędzia używane podczas szycia do pracy igł@ ży przestrzegać zaleceń producenta odnośnie mlpowled-nli.N-a[e[; i1 dostosowania wielkości narzędzia do rozmi aru igły ng zsm,:

duża igła może zniszczyć narzędzie, a zbyt złapana przez większe narzędzie. Do najczę mala - nie? ovc ście) sse należ ą 3 typy igłotrzymaczy.

Mayo-Hegar - posiada s.C hodkowy zamek, któ ry nie gtwiera się automatycznie poprzez jego mocni ejsze ściknięci. Trzymany za p.o mocą palca serdec znego oraz

kciuka. Zalecany do większych igic| często w połączeniu z nicią 3/0-5/0 (> ryc. 8.2.20). Mathieu - posiada schoc.ik_ owy zamek, który otwierą się automatycznie p(? moc .me;szym zaciśnięciu narzędzia. Trzymany w całej dłoni. Zalecany do większych igiet , często w połącz

eniu z nicią 3/0-5/0 ( ryc. 8.2.21), Castroviejo - jest to tzw. nar zędzie palcowe, ol bsługiwa-

ne delikatnie końcówkami palców. Posiad

a au lomarycz_ . chodkowy zamek otw ierający się przy mocniejsz ym

|

ó

( Ryc.8.2.21

Igłotrzymacz Mathieu (ze zbiorów: DEVEMED)

Ryc.8.2.22

Igłotrzymacz Castroviejo (ze zbiorów: DEVEMED).

Ryc.8.2.23

Pęseta anatomiczna (ze zbiorów: DEVEMED).

zaciśnięciu narzędzia. Służy do precyz yjnego szycia w chirurgii śluzówkowo-dziąsło wej i implantologii. Zalecany do mniejszych igieł, często w poł ączeniu z nicią

5/0-8/0 ( ryc. 8.2.22).

Pęsety i chwytaki Pęsety można podzielić na chirurgiczne i anatomiczne o różnych kształtach. Pęseta anatomiczna - jest gładka albo posiada delikatne rowkowanie. Nie perforuje tkanek (» ryc. 8.2.23), Pęseta chirurgiczna - na swoim końcu posiada zęby

(zwykle 3), które przebijają się przez tkankę, pozwala mocniej chwycić tkanki, lecz powoduje ich uszkodzenie

(P ryc. 8.2.24). Pęsety różnią się w znacznym stopniu jakością wykonania, która przekłada się na możliwość mniej lub bardziej pre-

W

cyzyjnej pracy.

Narzędziami do chwytania tkanek, posiadającymi mocniejszy zacisk i zamek schodkowy, mogącymi występować w formie prostej i zagiętej, są:

Ryc.8.2.20 - Igłotrzymacz Hegar (ze zbiorów: DEVEMED).

Ryc. 8.2.24

Pęseta chirurgiczna (ze zbiorów: DEVEMED).

Ryc.8.2.25aib

Chwytak Pean (ze zbiorów: DEVEMED).

g b

D ryc. 8.2.30). 2. Precyzyjne igłotrzymacze, najczęściej typu Castroviejo, dostosowane do pracy z igłami o małych rozmiarach ( ryc. 8.2.31). 3. Pęsety mikrochirurgiczne o różnych rozmiarach i kształtach, dostosowane do pracy z tkankami miękkimi ( ryc. 8.2.31).

4. Mikroelewatory do brodawek, są rodzajem precyzyjnego mikrochirurgicznego raspatora do odwarstwiania płata pełnej grubości i preparacji w przestrzeniach międzyzębowych (» ryc. 8.2.31).

5. Nóżdo techniki tunelowej to narzędzie stosowane pod-

czas leczenia recesji metodą tunelową bez cięć pionowych odciążających ( ryc. 8.2.31).

6. Mikrolusterka, stosowane we współczesnej mikrochirur-

gii endodontycznej ( ryc. 8.2.31).

Ryc. 8.2.30

Mikroostrza w różnym kształcie, dostosowane do technik pracy i preferencji operatora, montowane do uchwytu o przekroju

okrągłym, aby ułatwić precyzyjną pracę (ze zbiorów: K, Jurczyszyn, dzięl ki uprzejmości firmy Thommen).

RZ sAĄ

EEE EEEEL

Ryc.8.2.31 . 8.2.

narzędziami mikrochirurgicznymi (ze zbiorów: K. Jurczyszyn, dzięki uprzejmości firmy Thommen). Kasetaz e

Modyfikacje instrumentów ekstrakcyjnych trzonowy-'fh Zmodyfikowane kleszcze do usuwania zębów górnych: kleszcze esowate ( ryc. 8.2.32), prawe i lewe, dziób zący w furlfapoliczkowy w kształcie ostrego pazura, wchod dziób po@IC, dalszy i y bliższ cję między korzeń policzkowy bieniem m wyżło owaty iężyc półks bienny wklęsły, zakończony nego (Pryc. ebien podni nia korze cenia służącym do uchwy

zębów trzonowych g ómych Ryc. 8.2. 32 Kleszczedo usuwania DEVEMED). w: ć oró zbi prawe (ze

8.2.33).

trzonoZmodyfikowane kleszcze do usuwania zębów ramion do nku stosu wych dolnych (* ryc. 8.2.34): dzioby w zaostro i te wygię iście półkol ustawione pod kątem prostym, pozba zębów nia usuwa do atne kończone, szczególnie przyd ami. dziob imi papuz zwane znie wionych korony. Potoc niową. Ostre dzioby precyzyjnie wchodzą w furkację korze Służą do separowania lub usuwania obu korzeni.

Kleszcze do usuwania zębów mlecznych (» ryc. 8.2.35

i 8.2.36):

dolne

i górne,

bardzo

małe,

ramiona

całkowicie

Ryc. 8.2.33

Przed przystąpieniem do usunięcia zęba konieczna jest ocena przedoperacyjna, w której należy uwzględnić: 1. Dostęp do usuwanego zęba: szerokość rozwarcia szczęk, położenie i ustawienie zęba w łuku, stłoczenia. 2. Ruchomość zęba: nadmierna - ostry stan zapalny tkanek wokół zęba, choroby przyzębia, urazy; brak ruchomości - hipercementoza, ankyloza, wcześniejsze leczenie endodontyczne. 3. Stan korony zęba: ubytki próchnicowe, duże wypełnienia, obecność kamienia nazębnego wokół korony zęba, stan zębów sąsiednich. 4. Ocenę radiologiczną: ustawienie usuwanego zęba i zębów sąsiednich, ustawienie korzeni zębów, stosunek korzeni zęba mlecznego do zawiązka zęba stałego. 5. Topografię struktur anatomicznych: zatokę szczękową,

kanał żuchwy, otwór bródkowy.

6. Budowę korzeni: liczbę i stopień ich rozstawienia, zakrzywienie, indywidualny kształt, wielkość, próchnicę korzenia, stopień resorpcji. 7. Radiologiczny stan otaczającej kości: gdy jest mniej wysycona — ma mniejszą gęstość, bardziej wysycona — duża gęstość kości, okolica przywierzchołkowa - zmiany okołoszczytowe o charakterze rozrzedzenia (np. ziarniniaki, torbiele) oraz zagęszczenia (np. kostniwiak, dysplazja kostna).

Analiza wymienionych czynników wpływa na przewidywanie

stopnia trudności zabiegu.

ch nowej generac Dzioby kleszczy trzonowych górny

(ze zbiorów: DEVEMED).

ste mieszczą się w dłoni. Między ramionami są dwa spręży y Dziob zy. kleszc rania otwie nizm mecha elementy stanowiące dostosowane do kształtów koron.

Zasady usuwania zębów

,f

g

z >

Ryc.8.2.34 Kleszcze do usuwania zębów trzonowych dolnych nowej generacji (ze zbiorów: DEVEMED).

Ryc.8.2.35 Kleszcze do usuwania zębów mlecznych dolne (ze zbiorów: DEVEMED).

Ryc.8.2.36

Kleszcze do usuwania zębów mlecznych górne

(ze zbiorów: DEVEMED).

0

zdre zasady przy usuwaniu zębów

Sppsób Partscha - uch wyt kleszczy od góry, dłoń w położeniu Pronacji , jedn 0 z ramion chwyta się palcami wskazującym ikci uki em, trzeci palec wciska się między ramiona kleszczy , cz, warty i piąty od strony zewnętrznej drugiego ramienia , Po nałożeniu kleszczy trzeci palec obejmuje wraz z cz wartym i piątym drugie ramię.

W SZaęce

pote powinien być ustawiony powyżej stawu łokciowego

Żlfoarza wa . pacjenta powinn i a być ć odchyl ona do tyłu. : powienchnia zgryzowa powinna tworzyć 7 Podłogą kąt '

o

;oZcha Jekarza być z przodu lub nieco boku, po prawej- powinien stronie pacjenta, :) chwyt wyrostka zębodołowego: 1) strona prawa, odcinęk boczny - kciuk od strony war-

gowej, palec wskazujący od strony podniebiennej,

) strona prawa i lewa - odcinek przedni oraz

strona lewa - odcinek boczny - kciuk od strony Podniebiennej, palec wskazujący od strony wargowej.

ogólne zasady przy usuwaniu zęb wżuchwie

Etapy usuwania zęba ssaynswp-

. 60*.

Uchwyt wyrostka zębodołow ego. Zerwanie więzadła okrężnego . Nałożenie kleszczy.

Wtł-oczenie dziobów i zamknięci kles e zczy.

Zwichnięcie zęba. Wyjęcie zęba z zębodołu. Kontrola zębodołu. Odpowiednie zaopatrzenie zębodołu.

»

Fotel powinien się znajdować na wysokości lub poniżej

stawu łokciowego lekarza.

Głowa pacjenta powinna być ustawiona prosto lub z lek

kim pochyleniem do przodu.

Płaszczyzna żuchwy powinna być równoległa do podłogi. lekarza: Pozycja ,

1) strona prawa, odcinek boczny - z tyłu za pacjentem,

po stronie prawej. 2) strona prawa i lewa, odcinek przedni - przed pacjentem, po stronie prawej, 3) strona lewa, odcinek boczny - przed pacjentem,

po stronie lewej. . Uchwytczęści zębodołowej żuchwy:

1) strona prawa, odcinek boczny - lewą ręką obejmuje się głowę pacjenta, unieruchamiając część zębodołową żuchwy, tak aby kciuk znajdował się od strony językowej, a palec wskazujący od strony wargowej; pozostałe palce podtrzymują żuchwę od dołu, 2) strona prawa i lewa, odcinek przedni — palec wskazujący od strony wargowej, a palec środkowy od strony

językowej; kciuk podtrzymuje żuchwę od dołu,

3) strona lewa, odcinek boczny — palec wskazujący od strony językowej, kciuk od wargowej i/lub policzko-

wej; pozostałe palce podtrzymują żuchwę.

Uchwyt kleszczy * Sposób Scheffa - uchwycenie kleszczy od dołu, dłoń :

w pozycji supinacji, palce wskazujący i trzeci obe!mtfją

jedno, a kciuk drugie ramię; jego opuszka znajduje się

między ramionami kleszczy w pobliżu zamka, pal-ce

Czwarty i piąty wnikają między ramiona kleszczy i To%-

ząb kleszcze obejmuwierają je. Po założeniu dziobów na jesię całą dłonią.

. Ruch wyważający (luxatio) ma na celu pokonanie oporu

kostnej ściany zębodołu, wychylenia są prostopadłe w li nii łuku zębowego, wyważanie musi być dawkowane ze stopniowym dodawaniem kontrolowanej siły, ponieważ zbyt gwaltowny ruch często powoduje złamanie korzenia. « Ruchy wyważające na zewnątrz (luxatio externa): wykonuje się, gdy blaszka zewnętrzna zębodołu jest cieńsza od wewnętrznej. * Wskazania: dolne zęby sieczne, górne zęby trzonowe - blaszka policzkowa jest cienka i podatna. + Ruchy wyważające wewnętrzne (luxatio interna) wykonuje się, gdy blaszka wewnętrzna zębodołu jest cieńsza lub bardziej podatna.

«

Wskazania: dolne drugie zęby trzonowe - blaszka językowa jest cieńsza, policzkową pogrubia kresa skośna zewnętrzna. « Wskazania: dolne trzecie zęby trzonowe - ruch wyważający ku tyłowi i ku górze. 2. Ruch wahadłowy jest połączeniem obu ruchów wyważających, polega na równomiernym rozchwianiu zęba w kierunku policzkowym i podniebiennym i jest zalecany do usuwania pierwszego zęba przedtrzonowego

w szczęce.

3. Ruch obrotowy (rotatio), półobrotowy (semirotatio): skręcenie zęba wzdłuż jego długiej osi, wykonuje się je w jednym i drugim kierunku; ruchy te przerywają włókna ozębnej, nie rozszerzają zębodołu; służą do usuwania zębów ze stożkowatymi korzeniami, tkwiącymi w twardej, niepodatnej masie kostnej; wskazania: oba dolne zęby przedtrzonowe, podniebienne korzenie górnych zębów trzonowych i rozdzielone korzenie pierwszego zęba przedtrzonowego górnego, górne przyśrodkowe zęby

sieczne. 4. Ruch ciągnący (tractio): polega na pociąganiu zwichniętego już zęba wzdłuż jego długiej osi, ruch ten współdziała

z innymi ruchami i prowadzi do ostatecznego wyjęcia

wkcja

wzdłuż jego długiej osi nie udaje się, ponieważ wszystkie

Maciej Krawiec, Marzena Dominiak, Paweł Kubasiew:cz.;;›OS :

silę dzxala)ą_cą zęba z zębodołu. Usuwanie zęba wyłącznie włókna ozębnej napinają się równocześnie.

Technika usuwania zębów w szczęce

oju Ząb sieczny przyśrodkowy: jeden korzeń na przekr

proste. okrągły - ruchy obrotowe i półobrotowe; kleszcze Ząb sieczny boczny: jeden korzeń, spłaszczony, odchyloi półobny do podniebienia — ruchy wyważające na zewnątrz

rotowe; kleszcze proste.

Kieł: jeden długi stożkowaty korzeń, na przekroju okrągły - ruchy półobrotowo-wyważające; kleszcze proste. Pierwszy

ząb

przedtrzonowy:

dwa

korzenie,

cien-

kie i proste, policzkowy i podniebienny - ruchy wahadłowe; kleszcze esowate. Drugi ząb przedtrzonowy: zwykle jednokorzeniowy, spłaszczony, czasem dwa korzenie — ruchy wyważające na zewnątrz i półobrotowe; kleszcze esowate. Ząb trzonowy pierwszy i drugi: trzykorzeniowe, w tym dwa policzkowe i jeden podniebienny odchylony od pozostałych - ruchy wyważające na zewnątrz; kleszcze esowate z trzpieniem, prawe i lewe.

atraumatyczną

Co do zasady, nie istnieje Pojęęie ekstr:-łkcji atraumą WCZnej, w tkanki p, acjenta. gdyż każde usunięcie Zę[bi-l jest ingerencją być określę się wydaje aw włas nie eks. Dlatego też bardziej na. trakcja minimalnie inwazyj Rodczas zabiegu ekstrakcj kwe-stlą istotną Niezmiernie

, J : d)l zęba jest postępowanie mlgmmałme traumatyzujące staw

takiego

postępowania

leży .zachowanie

archi!ektu„

zębodołu w postaci nienaruszonej blaszki Przedsionkowej

(rryc. 8.3.1-8.3.2), co um-o?llwm przeprowadzenie imPIamaf ny ubytek struk. cji natychmiastowej, zmniejsza PQEkSFrgkcyj

e z gojeniem tury kostnej, czy też skraca doległlwolsc? związan rany poekstrakcyjnej. W szczególności postępowanie mini.

poprzez Zastosową. malnie inwazyjne może zostać uzyskane zasad: nie poniższych 1. Separacja zębów wielokorzeniowych. policz. 2. Separacja zębów jednokorzeniowych w projekcji

kowo-podniebiennej (cat eye technique)

3. Używanie odpowiednich narzędzi: luksator, periotom, proksymator, systemy korzeniowe, kleszcze biomechą.

Trzeci ząb trzonowy: jeden korzeń zblokowany, stożkowaty lub wielokorzeniowy - ruchy wyważające na zewnątrz z użyciem dźwigni prostej lub luksatora; kleszcze esowate do trzonowców lub do górnych zębów „mądrości”.

Technika usuwania zębów w żuchwie Ząb sieczny przyśrodkowy i boczny: jednokorzeniowe, znacznie spłaszczone - ruchy wyważające na zewnątrz; klesz-

cze do zębów siecznych dolnych.

Kieł: długi korzeń, na przekroju owalny - ruchy półobrotowo-wyważające; kleszcze do zębów przedtrzonowych dolnych.

Ryc.8.3.1 Możliwe wewnętrzne pęknięcia blaszki zbitej zębodołu w przebiegu ekstrakcji zęba.

Pierwszy i drugi ząb przedtrzonowy: jednokorzeniowe, okrągłe na przekroju - ruchy obrotowe i półobrotowe; kleszcze do zębów przedtrzonowych dolnych. Pierwszy ząb trzonowy: dwa korzenie, bliższy i dalszy - ruchy wyważające na zewnątrz; kleszcze do trzonowców dolnych. Drugi ząb trzonowy: dwa korzenie, bliższyi dalszy - ruchy wyważające do wewnątrz, pogrubiała blaszka policzkowa,

językowa cienka; kleszcze do trzonowców dolnych.

Trzeci ząb trzonowy: jeden zblokowany korzeń, odchylony do tyłu lub wielokorzeniowy - ruchy wyważające do tyłu, góry i wahadłowe; dźwignia Beina lub luksator, kleszcze do zębów trzonowych dolnych lub do dolnego zęba „mądrości” w szczękościsku.

Ryc. 8.3:2

Możliwe zewnętrzne pęknięcia blaszki zbitej zębo'?o'”

w przebiegu postępowania po zabiegu ekstrakcji zęba (zbliżania brzegów zębodołu).

piczne narzęd.zia mikrochirurgiczne, odpowiednio

qobrany rozmiar stosowanych szwów (zalecany 5,0: USp imniejsze). mm

Nowoczesne

Postępowanie bez użycia nadmiernej siły.

Instrumentarium

" pelikatne obchodzenie się z tkankami miękkimi -

" pcisku na brodawkę oraz nieuciskanie brak wytworzon ego plata raspatorem..

Niełyżeczkowanie zębodołu pc›ekstrakcyjneg0 ( W przy. padku, gdy diagnostyka radiologiczna nię uwid oczniła obecności zmian patologicznych w kompleksie szczytozębodołu). Zapobiega to uszkodzeniu bla szki zbitej bogatej w osteoblasty oraz włókien ozębnej, które mogą

być rusztowaniem dla skrzepu. 7, Unikanie stosowanej historycznie procedur Y alweoplasty, ki, polegającej na ucisku ścian zębodołu po ekstrakcyjnego w celu ich zbliżenia. 8. Maksymalne skrócenie czasu zabiegu,

plśŚMIENNICTWO 1. Blus C, Szmukler-Moncler S.: Atraumatic to: nót immediate implant placement with Piezosurgery. e 40 sites after at least 1 year of loading. Int. J. Perlodontics Restorative Dent. 2010 Aug, 30, 4. 2. Brown S.l.: Atraumatic extraction and ridge preservation PerioDontaLetter, Summer 2004, 25. 3. Dym H., Weiss A.: Exodontia: tips and techniques for better outcomes. Dent. Clin. Am. 2012 Jan, 56, 1.

4, Golden R: Less than four minute extraction of any tooth. Dentistry Today Online, 2011, 30, 8. 5. Mark A.: Atraumatic extraction technique. http://wmww.

centralparkoralsurgery.com/dental-implants nyc/media/

/atraumatic_extraction_technique.htm. 6, Misch C.E, Perez H.M.: Atraumatic extractions a biomechanical

rationale. Dentistry Today 2008, 27, 8.

7. Muska E., Walter C., Knight A,, Taneja P, Bulsara Y., Hahn M., Desai M.,

Dietrich T.: Atraumatic vertical tooth extraction: a proof of principle clinical study of a novel system. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. 2012, Jul 3. 8. Syfrig B.: Gentle tooth extraction. Extraction system for optimized implant site preparation. Dental Products Report Europe, June 1, 2007.

9. Vercellotti T.: Podstawy chirurgii piezoelektrycznej. Wyd.

Marzena Dominiak, Alicja Makowska, Monika Myszko-Coelho

Tmf?YCY]ne instrumentarium i metody ekstrakcji prowadzą 95c często, ze względu na budowę anatomiczną wyrostka zębodo!owego. do uszkodzenia bądź utraty blaszki przedsion-

Owej wyrostka zębodołowego, powodując znaczącą utratę

kości w tym obszarze. Jest to szczególnie istotne ze względów estetycznych w obrębie zębów przednich i przedtrzonowych szczęki i żuchwy. Wzrastający w ostatnich latach nacisk na estetykę spowodował zainteresowanie minimalnie

inwazyjnymi

technikami

do prawidłowej

odbudowy

ekstrakcji, gwarantującymi nieuszkodzenie kości zębodołu oraz tkanek miękkich podczas usuwania zęba. Spełnienie tego warunku

jest pierwszym

krokiem

wyrostka zębodołowego po ekstrakcji Minimalnie inwazyjne techniki usuwania zębów wyma gają zastosowania zmodyfikowanego schematu postępowania

oraz narzędzi stworzonych w celu oszczędnej, minimalnie

dła okrężnego zęba. W przypadku techniki minimalnie inwazyjnej dokonuje się odcięcia włókien aparatu zawieszeniowego z użyciem mikroinstrumentów. Do tego celu wykorzystuje się: periotom, powertom, x-otom, proksymator, a także technikę piezosurgery.

Periotom (perioskalpel) Periotom (» ryc. 8.4.1) służy do łagodnego odcięcia włókien ozębnej rozpoczynającego proces ekstrakcji. W przeciwieństwie do tradycyjnych dźwigni ostrze periotomu jest od nich zdecydowanie cieńsze, dzięki czemu prowadzi do znacznie mniejszego urazu dziąsła brzeżnego oraz otaczającej kości. Kość jest odchylana pod kątem mniejszym niż 10*, co elimi-

Kwintesencja, Warszawa 2010. 10. Żuchowska L., Żuchowski J.: Atraumatyczne ekstrakcje - cz. Ill.

Twój Przegl. Stomatol. 2006, 4. 11. Żuchowska L., Żuchowski J.: Atraumatyczne ekstrakcje - cz. V. Twój Przegl. Stomatol. 2006, 5 12. Żuchowska L., Żuchowski J.: Atraumatyczne ekstrakcje - cz.V. Twój Przegl. Stomatol. 2006, 6. 13. Żuchowska L., Żuchowski J.: Atraumatyczne ekstrakcje - cz. VII. , Twój Przegl. Stomatol. 2006, 9 14. Lee JS, Kim MK, Kang SH. Effect of warfarin discontinuation on the incidence of postoperative bleeding in tooth extraction. J Korean

Assoc Oral Maxillofac Surg. 202046(4):228-234. doi:10.5125/

Jkaoms.2020.46.4.228

15, Grad P.i wsp.: Przegląd wybranych atrau matycznych metod . ekstrakcji. Nowa Stomatol 2019; 24(3):95-99

16. Pruszczyk P.i wsp.: Wspólne stanowisko kardioioglczngonych stomatologiczne dotyczące postępowania u pacjentów IeFZ gicznym. stomatolo zabiegom ych o poddawan akrzepow przeciwz Kardiologia Polska 2016; 74, 1: 87-98.

in

wazyjnej egzodoncji. Pierwszym etapem każdej ekstrakcji jest zerwanie więza-

Ryc. 8.4.1

Periotom (ze zbiorów: M. Myszko-Coelho).

Ryc. 8.4.3

Proksymator (ze zbiorów: M. Dominiak).

Ryc.8.4.4

X-otom (ze zbiorów: M. Dominiak).

periotomem (ze zbiorów: Ryc.8.4.2 Metodologia posługiwania się o). M. Myszko-Coelh

wyrostka nuje do minimum ryzyko powstania pęknięć blaszki pogłębiej ie odcięc na a zębodołowego. Cienkie ostrze pozwal zenia zakońc ich dzając oszczę łożonych włókien, jednocześnie cy wychodzące z kości wyrostka zębodołowego, mające znaczą łu. zębodo a udział w procesie gojeni oju Periotom składa się z uchwytu okrągłego na przekr oraz wymiennego ostrza, prostego lub zagiętego. Ostrze ma wklęsłość (o promieniu 10 mm) dopasowaną do kształtu zębów, a po przeciwnej stronie wypukłość o narastającej grubości, co wydatnie wzmacnia siłę i stabilność na całej długości klingi. W zależności od kąta, pod jakim ustawione jest ostrze, uzyskuje się periotom prawy, lewy, prosty oraz tylny. Perioskalpela używa się, trzymając go w zmodyfikowanym

uchwycie pisarskim, z wyprostowanym palcem wskazującym,

kierującym i dociskającym narzędzie do powierzchni zęba pod kątem 10-15*, w stałym kontakcie z zębem (» ryc. 8.4.2). Perioskalpel wprowadza się do szpary ozębnej, początkowo na głębokość I mm, po czym nieznacznie wycofując, przesuwa się go na prawo lub lewo o 1 mm i wprowadza ponownie na głębokość 1 mm. W ten sposób, prowadząc narzędzie wokół całego zęba, uzyskuje się przecięcie wszystkich włókien tworzących więzadło okrężne. Następnie wprowadza się narzędzie o kolejny 1 mm głębiej, odcinając włókna jak w pierwszej fazie, tak głęboko, jak tylko jest to możliwe. Średnio zaleca się głębokość 4, 6, a nawet 8 mm. Należy podkreślić, iż periotom służy jedynie do odcięcia włókien ozębnej i w żadnym przy-

padku nie może być traktowany jak zwykła dźwignia służąca

Powertome Jest to periotom zasilany elektrycznie. Sklada się z rękojeści, e ostrze, panelu kontrolnego z regudo której wprowadzanjest Zasady jego użycia są takie same, ka. lacją mocy oraz włączni jak w przypadku konwencjonalnych periotomów. Ostrze po włożeniu do szpary ozębnej zostaje aktywowane za pomocą włącznika i dzięki wykreowanym mikrodrganiom tnie włókna ozębnej jeszcze skuteczniej niż tradycyjny periotom.

X-otom, proksymator Są to hybrydy periotomu i luksatora. Służą do odcinania włókien aparatu zawieszeniowego zęba, przy czym pozwalają na użycie

większej siły niż w przypadku periotomu. Wchodzą w szparę ozębnej wzdłuż długiej osi zęba, bardziej wierzchołkowo niż

periotom, dzięki temu przecinają jeszcze głębiej położone włókna ozębnej. Są zbudowane z rękojeści i ostrza dostosowanego kształtem do krzywizny korzenia zęba (» ryc. 8.4.3 i 8.4.4).

do wyważania korzenia (» tab. 8.4.1).

Piezosurgery

Tabela 8.4.1 Zestawienie cech charakteryzujących periotom i tradycyjną dźwignię

Mikrodrgania specjalnych skalpeli i końcówek pracujących w określonej częstotliwości ultradźwiękowej pozwalają na wykonanie precyzyjnych mikrometrycznych cięć. Łatwość

Ostrze (0,1 mm) ma wklęsłość (o promieniu 10 mm) dopasowaną do kształtu zębów

ozębnowej

Ochrania dziąsło brzeżne

Odrywa dziąsło brzeżne

Odchyla kość jedynie pod kątem 10*, nie powodując jej pęknięcia,

Odchyla kość od zęba pod zbyt dużym kątem, tak że powstają małe pęknięcia wewnętrzne

odcina włókna ozębnej

Grubość końcówki narzędzia przekracza grubość szpary

kontrolowania instrumentu wraz ze znacznym ograniczeniem

krwawienia powodują dużą przewidywalność i skuteczność

?abiegów chirurgii piezoelektrycznej oraz doskonałe gojenie

! ograniczony dyskomfort pacjenta. Technika piezosurgery

umożliwia za pomocą

różnych końcówek przeprowadlanie

poszczególnych etapów ekstrakcji, tj. odcięcie korony ustr wanych zębów, separację korzeni zębów wielokorzeniowych

przecinanie złamanych korzeni, stworzenie dojścia do koro!

Kleszcze atraumat yczne W ostatnich latach o, pracowane zostały nowe, tzw. atraumatyczne kleszcze,ektór ;1 pozornie nie od-biegają | ta dYCanych bu'dową (_›d tych ś iż CieńSZe. t Żk Ob eszcze anatomiczne, alę ich dzioby są dużego urazu, 'm aby po zz-lłozemu na ząb nie powodowały

r

nek miękkich.

= IY;]ka'Śm WI?rov.vadzelnia -zęsad Ąminimalni-e 'inwazyjn-elz Wania zębów jest również zmiana techniki ekstrakcji.

radycy,ne ruchy wahadłowe lub wyważające, grożące wyła-

Mmaniem cienkiej blaszki wyrostka, zostały zastąpione ruchami rotacyjnymi. Powodują one naciągnięcie i zerwanie głęboko Położonych włókien ozębnej, co w rezultacie prowadzi do

uwolnienia enzymów lizosomalnych, które rozpuszczają po-

ZŚf'ałe włókna. Dodatkowo wzrastające w szparze ozębnowej

c.8.45

Aparat Piezosurgery* wykorzystywany m.in. do piezochi-

rurgicznego usuwania zęba (dzięki uprzejmości: Mectron s.p.a.),

Cl?nienie hydrostatyczne spowodowane zainicjowanym krwaWieniem ułatwia ekstrakcję. Po uzyskaniu mobilności zęba usuwa się go z zębodołu, kontynuując ruchy rotacyjne, a kierunek ruchu wyznacza długa oś samego zęba. Wszelkie ruchy wahadłowe są dopuszczalne dopiero w momencie wysunięcia zęba z zębodołu o co najmniej 2 mm. Zachowanie tych zasad pozwala na uniknięcie złamania korzenia usuwanego zęba lub uszkodzenia

blaszki

wyrostka

stępowanie dotyczy przypadków

zębodołowego.

Powyższe

po

zębów jednokorzeniowych

po Zęby wielokorzeniowe przed przyst ypieniem do ekstrakcji być roz arowane, a każdy korzeń usunięty oddzielnie

winny

z zachowaniem podanych regul. Pozwala to na nieuszkodze nie przegrody międzykorzeniowej i zachowanie maksymalnej ilości otaczającej kości. Nowatorskim rozwiązaniem są kleszcze biomechaniczne (physic forceps), podczas używania których obowiązuje zupełnie inne postępowanie niż przy kleszczach tradycyjnych. Pojawiły się one na rynku w 2004 r., a ich twórcy wykorzystali podstawowe prawa działania dźwigni prostej. Budową różnią się nieznacznie od tradycyjnych. Składają się z rękojeści, zamka oraz specyficznie zmodyfikowanych dziobów ( ryc. 8.4.7).

Ryc.8.4.6 Zestaw końcówek urządzenia Piezosurgery* (dzięki uprzejmości: Mectron s.p.a.).

zębów zatrzymanych, usunięcie ankilozy z powierzchni korzenia, a także precyzyjne odcięcie włókien ozębnej (>ryc.

84518.4.6).

Nowczesne techniki ekstrakcji nie przewidują wyważania

zęba z zębodołu. Proces ten działa wyjątkowo destrukcyjnie na kość wyrostka, powodując pęknięcia, a nawet zlaman'%a blaszki wyrostka na skutek jej znacznego wygięcia. Zerwanie włókien ozębnej wydaje się wystarczającym przygotowaniem

zęba do kolejnego etapu ekstrakcji i usunięcia zęba z użyciem kleszczy. Usunięcie głęboko położonych włókien obniża oś

efekwnosc obrotu zęba (o ok. 3 mm), zwiększając znacznie

liczba Kleszczy, Wzrasta precyzja operowania nimi, a mniejsza Wlókien ozębnej czyni zabieg ekstrakcji prostszym, wymaga-

Jącym użycia mniejszej siły, a więc mniej traumatycznym.

Ryc.8.4.7

Schematyczne przedstawienie zasady pracy kleszczy

). biomechanicznych (dzięki uprzejmości: Golden Dental Solutions

i zębów oraz metody ekstrakcj 8 Instrumentarium

, ma siliikowany: m kształcie Jeden z dziobów, o zmodyf per). Podnazwę „zderza ka” (bum konową nakładkę i nosi rostka na dsionkową czę: ść wy czas ekstrakcji opiera się O prze tyzuje amor i uchomej błony śluzowej granicy ruchomej i nier Drugi m. ęcie wygi chroniąc ją przed blaszkę przedsionkową, siła, cała na łożo prze który została z dziobów, językowy, na any acz Wtł . zęba hni do powierzc kształtem jest dostosowany stajęzykowej powierzchni zęba na nej ozęb ry głęboko do szpa

8.4.7). W skład Systen D nowi ramię dźwigni (> ryc. icznych: górne U wchoq,

mechan trzy rodzaje kleszczy bio

dolne or

z ekstrakc; ożeniu kleszczy zał m wy ło id Po praw odbyw, dsionka cJa kunl 'll; ym w kierunku prze się ruchem rotacyjn zaciskania dziobów klęszfł: W C bez , ny, ;L)' a taj ruch jednos zadeł ozębnej, wię i ci koś : się do rozprężenia 8). g

przednie.

zębodołu (* ryc. 8.4. .4.8). cji do wysunięcia zęba z

Ryc.8.4.8

mmwan

P, usunięcia zęba z wykorzystaniem kleszczy biomrezgxśaqowy sposób

esi

Po ic WN (B)E Kleszcze nie U AL przed zabiegiem ekstrakcji

biomechaniczne doy „e gające

kleszczy zębów górnych. (C) Uchwyt Po Ząb przy usuwaniu zęba 156uwa"'a (£) poekstrakcyjny. (,D„) Zębodół

ekstrakcji - zachowanie miękkich zębodolu anie ścian kostnych i tkanek (ze zbiorów: * M M. Myszko-Coelho, A. Makowska).

ie

biomechanicznych oszczędza dzi ąsło brzeżne oraz stka zębodołowego.

systemy korzeniowe adku znacznego zniszczenia tkanek u Suwanego zęba

z przy ekstrakcji korzeni, szczególnie tych ryc. 8.4.9), Eliminują one ryzyko złamania usuwanego kor zen ia oraz uszkodzenia otaczającej kości i tkanek miękkich. Flementy poszczególnych systemów mają różną budowę, gle zasada ich działania jest podobna.

Wiertlem pilotowym

nawierca się otwór w osi długiej korzenia lub w centralnej

części fragmentu korze_niowego. Następnie wkręca się w to miejsce śrubę ekstrakcyjną. Część stanowiąca punkt podparcia (ekstraktor) jest umieszczana na koronach zębów sąsiednich. W systemie Benex ząb jest usuwany przez powolne skracanie linki łączącej ekstraktor ze śrubą ekstrakcyjną. W pozostałych systemach (Sapian Root Removing System, Easy X-Trac System) specjalny lewarek zahaczany jest o śrubę ekstrakcyjną iopierając się o umieszczony na zębach sąsiednich element stabilizujący wywiera pionową siłę. W ten sposób następuje naciągnięcie włókien ozębnej, ich zerwanie i usunięcie zęba z zębodołu bez zniszczenia otaczającej go kości i tkanek miękkich. Omawiane systemy służą z powodzeniem do ekstrakcji całych zębów, nie tylko pozostawionych korzeni, jednak ekstrakcja zębów z ich użyciem wymaga wcześniejszego przygo-

Ryc. 8.4.9

towania, Konieczn e jest odcięcie korony, a w przypadku zębów wielokorzeniowyc h należy również rozseparować ich korzenie, umożliwiając ich u sunięcie pojedynczo. Na »rycinie 8.4.10 Przedstawiono eta : p y zabiegu ekstrakcji zęba przedtr

zonowego Szczęki z wykorzystaniem systemu Benex Control*. Ostatnim etapem ekstrakcji jest opracowanie zębodoł u. Jest' ono istotnym elementem w gojeniu się rany poekstrakcyj-

nej i odbudowie poekstrakcyjnego ubytku kości. W minimalnie inwazyjnej eksodoncji tradycyjne wyłyżeczkowanie jest wykonywane tylko wtedy, gdy na zdjęciu RTG

Jest widoczna zmiana okołowierzchołkowa. Jeżeli zmiana zostanie usunięta razem z zębem, lekarz powinien

ograniczyć

się tylko do kontroli zębodołu. Łyżeczkowanie zdrowych ścian zębodołu jest nie tylko zbędne, ale wręcz szkodliwe. Prowadzi

do uszkodzenia blaszki zbitej (lamina dura), która jest bogata wosteoblasty odpowiedzialne za proces gojenia się tkanki kost-

nej zębodołu. Usuwa ponadto pozostałe po ekstrakcji, wychodzące z kości włókna ozębnej, które stanowią rusztowanie dla tworzącego się skrzepu. Zaleca się, aby do łyżeczkowania była stosowana łyżeczka kostna, dobrana rozmiarem do rozmiaru wierzchołka usuwanego korzenia, tak aby nie klinowała si w zębodole i nie niszczyła jego ś

Przy poeks

opracowaniu

zębodolu

Ża się jego ścian do siebie. Jak udowodniono

takie prowadzi do powstania zewnętrznych pęknięć ścian zę bodołu. Przy współistnieniu powstałych podczas ekstrakcji pęknięć wewnętrznych osłabia to znacznie cienkie blaszki wyrostka i grozi całkowitym ich złamaniem. Stosując minimalnie inwazyjne metody usuwania zębów

można w znacznym stopniu ograniczyć poekstrakcyjny uby-

tek kości wyrostka zębodołowego i otaczających tkanek miękkich. Dzięki temu późniejsze leczenie protetyczne czy implantologiczne staje się pewniejsze, skuteczniejsze i jest obarczone znacznie mniejszym ryzykiem powikłań.

System (dzięki onal (© Meisinger GmbH); (B) The Sapian Root Remover Systemy korzeniowe: (A) Benex ©_Control Professi c

Uprzejmości: Sapian Research and Development Inc., LL »

nie zbli

postęp«

sunięcia korzenia zęba z wykorzystaniem systemu korzeniowego Benex Contro* Ryc. 8.4.10 Przykładowy sposób minimalnie inwazyjnego u (ze zbiorów: T. Maks).

PIŚMIENNICTWO 1. Blus C, Szmukler-Moncler S.: Atraumatic tooth extraction and immediate implant placement with Piezosurgery: evaluation of 40 sites afterat least 1 year of loading. Int. J. Periodontics Restorative Dent.

2010 Aug, 30, 4.

Powikłania związ:'

z ekstrakcją zęba

Iwona Bednarz, Ewa Gwiazda-Chojak

s]

gw

N

Brown S.I.: Atraumatic extraction and ridge preservation. PerioDontaLetter, summer 2004, 25. Dym H, Weiss A.: Exodontia: tips and techniques for better outcomes. Dent. Clin. Am. 2012 Jan, 56, 1. 4. Golden R: Less than four minute extraction of any tooth. Dentistry Today Online, 2011, 30, 8. . Mark A.: Atraumatic extraction technique. http///www. centralparkoralsurgery.com/dental-implants nyc/media/

IC

/atraumatic_extraction_technique.htm.

s

6. Misch CE. Perez H.M Atraumatic extractions a biomechanical rationale. Dentistry Today 2008, 27, 8. Muska E., Walter C., Knight A, Taneja P, Bulsara Y, Hahn M., Desai M.,

Dietrich T.: Atraumatic vertical tooth extraction: a proof of principle clinicał study of a novel system. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. 2012, Jul 3. 8. Syfrig B.: Gentle tooth extraction. Extraction system for optimized implant site preparation. Dental Products Report Europe, June 1, 2007.

9. Vercellotti T.: Podstawy chirurgii piezoelektrycznej. Wyd. Warszawa 2010. 10. Żuchowska L, Żuchowski J.: Atraumatyczne ekstrakcje Twój Przegl. Stomatol. 2006, 4. 11. Żuchowska L., Żuchowski J.: Atraumatyczne ekstrakcje Twój Przegl. Stomatol. 2006, 5 12. Żuchowska L, Żuchowski J Atraumatyczne ekstrakcje Twój Przegl. Stomatol. 2006, 6. 13. Żuchowska L., Żuchowski J.: Arraumatyczne ekstrakcje Twój Przegl. Stomatol. 2006, 9.

Kwintesencja, - cz. III. - cz. I, - cz.V. - cz.VII.

Wystąpienie powikłań należy brać pod uwagę praktycznie podczas każdego zabiegu chirurgicznego, a także po jego zakończeniu. Powikłania dzieli się na: 1) ogólne, 2) miejscowe: podczas zabiegu, po zabiegu: wczesne i późne.

Powikłania miejscowe podczas zabiegu Złamanie korony zęba.

Złamanie korzenia zęba.

Zwichnięcie lub usunięcie zęba sąsiedniego. Usunięcie zawiązka zęba stałego.

Złamanie korony zęba sąsiedniego. Us;kodzenie zęba przeciwstawnego (złamanie lub wybicie). Złamanie narzędzia. Uraz tkanek miękkich: ucisk, rozerwanie, zmiażdżenie,

oparzenie, wbicie ostrza dźwigni w błonę śluzową wyrośtka zębodołowego, policzka, wargi, podniebienia, nasady

języka, dna jamy ustnej. Wtłoczenie korzenia zęba do okolicznych tkanek lub

przestrzeni anatomicznych (zatoka szczękowa, torbiel

błona śluzowa policzka, podniebienia, dno jamy ustne))

prLePChnięde l;«t›rrze:;; dę kąnalu żuchw,

Owego (przy

WŚ Przypadku przedostania się ciała obcego u pacjenta

* ysuwaniu E ner v:gw = ZC:;IV : trzofmw':ów W żuchwiej, Us zkodzenie aszcza ]ęzykuwego i zębod ,

o do]nego,

oło-

;ffmanie kości: blaszki kf›stnej wyrostka z

ody międzykorzeniowej, odłamanie $bodołowego, p ściowe lub całkowite, złamanie żuchwy, $uza szczęki _

z wichnięCie doprzednie żuchwy. d P ołądenie ustno-zatokowe ( communicatio an tro-maxillaris) czyny: PrZ:n:::miczne

7YJmowanego w pozycji siedzącej - głowę obniżyć

d? poziomu kolan i energicznie uderzać w okolicę mlędZylopatkt›wą. :)Nykonac' manewr Heimlicha (uci skanie powłok Ąrrzu-szr?ych W kierunku przepony, co powoduje ciśnienia tłoczni brzusznej) wzrost . Ę:;)'Skame ciała obcego - konsultacja z lekarzem specja-

(nisko schodzący zachyłek zębodoh

chorobowe (zapalenie zatoki szczękowej Zmiao owy), ć łowierzchołkowe, guz, torbiel), , jatrogenne, , urazy (złamanie szczęki, guza szczęki),

Po smfierdzenil:l komunikz_ic-ji z zatoką szczękową mogą zaistnieć następujące sytuacje: „ zą4b usunięty w całości, zatoka bez zmian choroboch - konieczne jest natychmiastowe zamknięcie

połączenia (leczenie zachowawcze lub chirurgiczne) , . korzeń zęba wtłoczony do światla zatoki, bez zmian chorobowych - należy podjąć próbę usunięcia korzenia przez zębodół z zamknięciem połączenia, . ząblub korzeń wtłoczony do światła zatoki zmienionej chorobowo; konieczne jest operacyjne usunięcie

. lNleodZXSkan-ie ciała obcego - wezwanie pomocy spe-

ryc. 9.3.6.1-9.3.6.4). Ząb, ze względu na swoją budowę, wydaje się obiecującym materiałem do odbudowy struktury kostnej, gdyż posiada właściwości osteoindukcyjne i osteokondukcyjne. Identyczne pochodzenie embriologiczne, (tj. z grzebienia nerwowego), kości części twarzowej czaszki i zębów warunkuje znaczne podobieństwo w ich wspólnym składzie. Szczególnie zębina, składająca się w 65% z substancji nieorganicznych i w 35% z organicznych i wody, w aspekcie biochemicznym wykazuje wysoką zbieżność z kością wyrostka zębodołowego. Komponentę osteokondukcyjności zapewnia hydroksyapatyt zębiny, który zbudowany jest z niskokrystalicznego fosforanu wapnia i wpływa na remodeling przyszłej tkanki kostnej. Większość (90%) części organicznej to głównie kolagen typu I, stanowiący główny, organiczny składnik macierzy kostnej. Istnieją również białka niekolagenowe (NCP, non collagen proteins), w tym fosforyny, sialoproteiny, glikoproteiny, proteoglikany, osteopontyna, osteokalcyna, osterix, Runx2, ale także biopolimery, lipidy, cytryniany, mleczany, wyzwalające procesy resorpcji i formowania kości. Właściwości osteoindukcyjne zapewnione są przez czynniki wzrostu, zwłaszcza białka morfogenetyczne kości (BMP, bone morphogenic proteins), lecz także przez transformujący czynnik wzrostu 8 (TGF-B, transforming growth factor), insu-

linopodobny czynniki wzrostu I i II (IGF-I, IGF-II, insuline-

-like growth factor), płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGEĘ platelet derived growth factor), a także czynnik wzrostu fibroblastów (FGĘ, fibroblasts growth factor).

p Myc.9.5.6.1

lm

Odbudowa zębodołów poekstrakcyjnych zębem procesowanym.

Ma teriały stosowane w leczeniu ubytków kostnych

Stosowani i ykoter ł Sytuac'ia im_tybloF apii oraz unikanie jego stosowania

JI pacjenta Immunoniekompe tentne

go.

9:3:7 Błony zaporo we Maeier

Marzena Dominiak, Paweł Kubasiewicz-Ross, aciej Krawiec, Kiatarzyna Łysiak-Drwal

:::ż:avgf(:ie Ząd:ania błony zaporowej polegają na odseparoskeh FOWIS' -ubytku- kostnego od otaczających tkanek

9.3,6.1

wagi ko k unkq? lz'olacy)na pozwala na zniwelowanie prze= (:1 urencyjnej lk-anek miękkich, które dzięki przewa-

Położony horyzontalnie zatrzymany kieł

Boi

otycznej wykazują duży potencjał do wrastania w głąb

Ubytku i zastępowania tkanki kostnej. Dzięki temu możliwa

Ryc. 9.3.6.2

Jest selektywna indukcja osteoblastów. Drugim zadaniem błon zaporowych jest ich funkcja podporowa, polegającą na mecha"'CZ"YW utrzymaniu i ochronie materiału regeneracyjnego. Mogą więc jedynie pokrywać ubytek kostny stabilizując się na Z?bach sąsiednich (przypadek kliniczny II) albo być odpowiednio umocowywana do podłoża kostnego pinami tytanowymi, tak aby utrzymywały przestrzeń pod spodem umożliwiającą regenerację tkanek (przypadek kliniczny I, III, IV). Dla popraWy utrzymania objętości tkanek stosuje się także błony wzmacniane tytanem i/lub w połączeniu z podparciem śrubami tytanowymi (technika namiotowa - » rycina 9.3.7.1 i 9.3.7.2). Błony zaporowe dzieli się na resorbowalne i nieresorbowalne. Do błon resorbowalnych zaliczamy: błony autogenne fibrynowe, allogenne z ludzkiej powięzi i skóry, kolagenowe (» ryc. 9.3.7.1) oraz syntetyczne polilaktydowe i poliglikolowe. Błonami nierozpuszczalnymi są błony polytetrafluoroety-

Jama kostna powstała po ekstrakcji zęba

lenowe (PTFE) (» ryc. 9.3.7.2) oraz tytanowe.

Do zalet błon nieresorbowalnych należy lepsze utrzymanie kształtu i przestrzeni nad ubytkiem. Zakładane są średnio na 4-6 tygodni. Wymagają więc drugiego zabiegu, celem jej

Ryc.9.3.6.3 Ubytek wypełniony granulkami zęba poddanego procesowaniu.

Efektem zastosowania granulek zęba procesowanego jest

tkanki zębinowo-kostnej o charakterystyce koz dość wolno postępującą przebudową. Dlatego też ta jest zalecana w działaniach mających na celu za prawidłowego wolumenu kostnego. Co wane, taki wsz-7epP - ugmentat może być łączonyz innymi materialami ! wymi. Obok wielu zalet z zastosowaniem tego mater powstanie ściozrostu procedura chowanie

leży zauważyć również jego ograniczenia. Do podstawow

Należy możliwa kontaminacja mikrobiologiczna prze

Noustroje występujące w warunkach naturalnych u/0v

Irol

ia

Dlatego też na podstawie dostępnego piśmiennictwa w V) Padku stosowania tego rodzaju materiału istnieje konieczność

— B

13

Technika namiotowa w regeneracji ubytków kostnych.

kolagenowa wsparta na śrubach tytanowych.

337

PIŚMIENNICTWO 1

K, Dominiak M, Solski L, et al. Early histological Lysiak›DvwaI evaluation of bone defect healing with and without guideq bone

regeneration techniques: experimental animal studies, Postepy Py Hig H;

2008 Jun 11 Med Dosw (Online). 200862 282-288. Published Rybak Z, G%drargn L, Żywicka B, Dominiak M, LysmkrDrwaI K, Solski * T.Evaluation of healing processes of intraosseous defects with_ plasma rich platelet and n regeneratio bone guided and without doi:10. 1016/j An animal study. Ann Anat. 2012;194(6):549-555. 012.07.007

:iur;źrrsze«ł C, Gredes T, Heinemann F, Dominiak M, Borzenhart U Gedrange T. Socket augmentation using a commercial collagen.

based product-an animal study in pigs. Mater Sci Eng C Marer Biol

033 Appl. 2015;46:1 77-183. doi:10.1016/j.msec 2014-10

Majzoub J, Ravida A, Starch-Jensen T, Tattan M, Suśrez-López De

on Alveolar Amo F.The Influence of Different Grafting Materials

Ridge Preservation: a Systematic Review. J Oral Maxillofac Re 2019;10(3):e6. Published 2019 Sep 5. doi:10.5037/jomr.2019 10306

Harris D: EA.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry. A Consensus workshop organized by thę

usunięcia. Charakteryzują się też większym ryzykiem ekspozycji i kontaminacji. Stosowane w technikach zamkniętych. Stosowane są głównie w przypadku rozległych ubytków kostnych (powyżej 6 mm). Błony resorbowalne stosowane są w przypadku zaopatry-

wania niewielkich (do 3 mm w wymiarze poziomym i piono-

wym) i średnich (3-6 mm) ubytków poekstrakcyjnych. Ich przewaga zawiera się również w przypadku planowania konwencjonalnej odbudowy protetycznej w metodach zamkniętych (ograniczenie dodatkowych zabiegów w celu usunięcia błony zaporowej). Nie wymagają przeprowadzenia drugiego zabiegu, znacznie rzadziej ulegają ekspozycji, stosowane w technice otwartej. Są jednak mniej sztywne i nie zawsze gwarantują utrzymania prawidłowej przestrzeni nad ubytkiem. Wyniki uzyskane z zastosowaniem obu rodzajów błon są porównywalne pod warunkiem, że nie doszło do przedwczesnego odsłonięcia błony nieresorbowalnej. W metodach z użyciem błon zaporowych powinno stosować się do poniższych zasad: - błona zaporowa powinna pozostawać w niezmiennym położeniu i ściśle przylegać do brzegów kostnych ubytku, - błonę zaporową powinno się ustabilizować z zastosowaniem pinów, śrub lub dzięki przyszyciu do okostnej, - błona zaporowa powinna być indywidualnie dostosowana do ubytku kostnego i przykrywać jego brzegi z 2 mm -

zapasem,

wtechnice zamkniętej tkanki miękkie powinny spoczywać na błonie bez nadmiernego napięcia, a szwy stabilizujące nie powinny znajdować się bezpośrednio nad błoną, co mogłoby spowodować rozejście się tkanek miękkich

"

European Association for Osteointegration in Trinity College Dublin Clin. Oral Implants Res. 2002, 13, 566-570

Kozakiewicz M.: Sposób przygotowania wyrostka zębodolo„ęgc szczęki do wszczepów stomatologicznych- doniesienie wstępne Czas. Stomat. 2000, 53, 120-125. Tinti C, Parma-Benfenati S. Clinical classification of bone defects concerning the placement of dental implants. Int J Periodontic Restorative Dent. 2003;23(2):147-155.

Caplanis N, Lozada JL, Kan JY. Extraction defect assessment, classiń

cation, and management. J Calif Dent Assoc. 2005;33(1 1):853-863 Tan-Chu JH, Tuminelli FJ, Kurtz KS, Tarnow DP. Analysis of

buccolingual dimensional changes of the extraction socket usiną the'ice cream cone”flapless grafting technique. Int J Periodon

Restorative Dent. 2014;34(3):399-403. doi:10.11607/prd.1605 10. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical

considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:43

ne Ackermann KL. Extraction site management using a natural b

mineral containing collagen: rationale and retrospective case IntJ Periodontics Restorative Dent. 2009;29(5):489-497. . Sclar, AG. Strategies for management of single-tooth extraction aesthetic implant therapy. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004, 62, 9 . Dedhia Di wsp. SOCKET PRESERVATION-"HEALER OF THE EMPTY SOCKET"-AN OVERVIEW. 2020 Journal of Indian Dental Association Madras. 10.37841/jidam_2020_V7_I2_03.

. Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Stappert CF, Stein JM, Hurzeler MB Dimensional changes of the alveolar ridge contour after different socket preservation techniques. J Clin Periodontol. 2008;35(10 913. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01305.x . Kim, Young-Kyun et al."Alveolar ridge preservation of an extracion

socket using autogenous tooth bone graft material for implant ste development: prospective case series'The journal of advanced prosthodontics vol. 6,6 (2014): 521-7. doi:10.4047/jap.2014.6.6 521 . Buser D, ChappuisV, Belser UC, Chen S. Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when ea when late?. Periodontol 2000. 2017;73(1):84-102. doi:10.1111/pró.! - HALEML. Autogenous transplants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1956,9(1):76-83. doi:10.1016/0030-4220(56)90176-1

„zypadek kliniczny |

Stan przed ekstrakcją korzeni bów

24, 27.

Stan po ekstrakcji minimalnie Inwazyjnej korzeni zębów.

Przypadek kliniczny I

Przypadek kliniczny I

Wszesna, śródoperacyj„a

natychmiastowa, profilaktyczna

—

regeneracja zębodołów materiałem allogennym w postaci granulatu, pokrytych niezależnie błoną kolagenow, przypiętą pinami tytanowymi od Strony policzkowej.

+

% x

Stan po repozycji i zszyciu płata

śluzówkowo-okostnowego metodą płata obrotowego celem zamknięcia zębadołów poekstrakcyjnych.

!

p sz

Stan 3 miesiące po wygojeniu wyrostka zębodołowego. Widoczna odbudow a wyrostka na szerokość

Przypadek kliniczny II

Prz;,padek kliniczny II

stan wyjściowy. Widoczny

ż amalgamatowy W okolicy

ł ”ll,'z(ho'ka korzenia zęba 11. viel

Obraz CBCT przedstawiający

poleżenie zęba w wyrostku zębodołowym

„ 3 wymiarach. Widoczny cień w okolicy

wierzchołka korzenia zęba mogący wskazywać na amalgamat zastosowany do dopełnienia wstecznego korzenia zęba podczas resekcji wierzchołka wiele lat temu.

— ĄNZ

>r TTT TTR

Widok śródzabiegowy po. odwarstwieniu pląta. W okolic wierzchotka korzenia zęba zaciemnienie wskazujące

na przebarwienie amalgamatowe w tym

miejscu,

/

letap zabiegu - usuniecie przebarwionych z ablacją kości w okoj

okołowierzchołkowej.

.”i

Separacja korzenia zęba 11 celem postępowania minimalnie inwazyjnego podczas ekstrakcji zęba, zachowanie blaszki przedsionkowej (technika PET).

i Stan po augmentacji zębodołu , » Tmmateriałem allo: gennym z błoną kolagenową (ryc. po ) j zębodołu i od strony przedsionkowej w miejscu ubytku kostnego po ciele obcym w okąoIiZy :ko:)or::?eer]z)'dę:::gxg D

licy

Stan po założeniu szwów „mezaCli

płata w kierunku

iokoronowym:

Obraz kliniczny w trakcie gojenia. Brak zęba uzupełniony koroną zeba dowieszoną na szynie z włókna szklanego.

Widok od strony okluzyjnej. Zachowana szerokość wyrostka. Przygotowanie do zabiegu implantacji po Gmiesiącach od regeneracji zębodołu.

Przypadek kliniczny I

strony przedsionkowej i okuzyjnej Ryc.l-10 . Stan po wszczepieniu implantu. Widok od

(ryc. 10a). Gojenie otwarte (z śrubą gojącą).

Ryc. 1-11 Sytuacja kliniczna w trakcie gojenia tkanek (brak zęba 11 ponownie uzupełniony dowieszoną koroną zęba na włóknie szklan Prawidłowa szerokość i wysokość dziąsła zrogowaciałego, brak recesji dziąsła.

Ryc.l-12. Stan po 3 miesiącach od zabiegu implantacj i. Obraz radiologiczny (ryc. II-12a) - zdjęci jęcie wewnątrzustne. Pr? : wyrostka zębodołowego z odbudowaną blaszką przedsi onkową zębodoku

zerokość

przypadek kliniczny III

Stan przed ekstrakcją zęba 21. Patologiczna wędrów ka zęba. Recesja IV klasa wg Millera, ubytek tkanek miękkic h o charakterze fenestracji od strony policzkowej. Widok od stron

policzkowej; (b) widok od strony prawej, (c) widok od strony lewej.

Stan po ekstrakcji zęba 21 po 6 t)fgodn.iach, bez augmentacji celem wygojenia tkanek miękkich. Widok od strony przedsionkowej.

Stan po odwarstwieniu 'ata śluzówkowo-okostnowego trapezowatego. Widoczna struktura zębodołu.

i kluzyjnej. od strony okluzyjnej Widok

.?

łd"ix Odbudowa ubytku kostnego o charakterze kratery z wykorzystaniem techniki Khury'ego; blaszka kostna allogenną przypięta śrubami kostnymi.

Wypełniona przestrzeń pod blaszką kostną materiałem allogennym

0,25-1 mm z widoczną założoną błoną kolagenową od strony podniebiennej.

Widok od strony przedsionkowej po pokryciu rekonstruowanego ubytku błoną kolagenową przypiętą pinami tytanowymi.

Obraz kliniczny po założeniu szwÓW. Widok od strony przedsionkowej,

Widok od strony przedsionkowej po 6 miesiącach gojenia. Prawidłowa objętość wyrostka w3 wymiarach. Przygotowanie do zabiegu implantacji.

Szablon chirurgiczny

wmiejscu zabiegowym.

Przypadek kliniczny III

Zabieg implantacji z wykorzystaniem szablonu.

Stan po wszczepieniu implantu w miejsce 21.

przypadek kliniczny IV

Stan przed ekstrakcją zębów

n2iz powodu nadziąślaka zapalnego;

ytologiczna wędrówka zębów.

Stan po ekstrakcji zębów 11,21.

Stan po augmentacji

żębodołów stożkiem kolagenowym i Pokryciu płatem śluzówkowoekostnowym, przesuniętym bocznie (metoda zamknięta). Postępowanie Żetapowe z powodu dużego

Pochirurgicznego ubytku tkanek miękkich ibraku możliwości rekonstrukcji wyrostka

Z'%bOdc›Iowegv:› do odpowiedniej

wbjętości. Widoczna odsłonięta okostna

Po stronach dystalnych zębów 12 i 22, Pozostawiona do gojenia per secundam.

Obszar pozabiegowy pok; opatrunkiem chirurgicznym Blood sto, klej tkankowy Periacryl. cdg

Kontrola po 7 dniach. Prawidłowe, pełne zamkniecie tkanek miękkich. Gojenie per primam.

Obraz kliniczny po 6 tygodniach od zabiegu. Widok okluzyjny.

Przypadek kliniczny IV

Obraz kliniczny po

gdniach od zabiegu. Widok od strony p

I_Vedslonkowej›

Stan po odwarstwieniu płata. widoczna struktura zębodołów.

Rekonstrukcja wyrostka metodą sosuage wg Istvana Urbana (błona kolagenowa, materiał allogenny).

BĘ

Obraz kliniczny po przypięciu błony kolagenowej pinami tytanowymi. Widok od strony przedsionkowej.

ą Oobrf):”;':a;:y po zabiegu rekonstrukcji kości wyrostk . U zębodołoweg

Obraz radiologiczny (BCT) po rekonstrukcji kości wyrostka zębodołowego w ok. 11, 21.

A

Y Stan›po wszczepieniu implantów w ok 11 i 21. Obecnie ziąsło zrogowaciałe.

Stan po odslonieciu implantów w miejscu 11 i 2!. Widoczny prawidłowy kontur wyrostka zębodołowego od strony przedsionkowej.

Przypadek kliniczny V

Ź kce.ess

asa wg Millera.

> Jn

l

Obraz CBCT przedstawiający położenie zęba w wyrostku zębodołowym, (a) widok od strony okluzyjnej.

e

Zabieg - przeszczep dziąsła metag korzenia zęba 11 (ryc. |-3a).

A

śd

Mmsnmuł-qpnw F

b

wypukłości od strony przedsionkowej powierzchni .

Stan po założeniu szwów

i pokryciu recesji.

3 miesiące po zabiegu

przeszczepu dziąsła. Widoczne pogrubienie tkanek miękkich i wzrost

szerokości dziąsła zrogowaciałego. Nada|

występuje recesja tkanek miękkich.

Obraz rentgenowski w przekroju transsektalnym po zabiegu PET (partial extraction therapy) z augmentacją materiałem allogennym.

Przypadek kliniczny V

Obraz kliniczny po

ś miesl

ącach po zabiegu PET. Widok

od strony P' rzedsionkowej. Całkowite kanek miękkich z odbudową WVgoieme :

wyrostka na wysokość i szerokość.

Widok od strony przedsionkowej po 6 miesiącach gojenia.

Prawidłowa objętość wyrostka w 3

wymiarach. Przygotowanie do zabiegu implantacji.

Planowanie zabiegu implantacji zwykorzystaniem nawigacji dynamicznej.

Stan po wszczepieniu

implantu z ocen jego spozycjonowanią

Stan po założeniu szwów.

Stan po 3 miesiącach od zabiegu implantacji z koroną tymczasową. Prawidłowa wysokość i szerokość wyrostka zębodołowego. Brak recesji dziąsła.

Zęby Zatrzymane

Maciej Krawii wiec, Tomasz Gedrange, Marzena Dominiak, Paw eł Kubasiewicz-Ross

"zębem zatrzy

manym określany jest w p.ełni wyksztalcony ząb Jeóry nie uległ wyrznięciu o czas , ie, M, o'zemy wyróżn ić zatrzymanie całkowite, w tym przypadku zą ł_› Jest w całości ot Lkan-ką kostną oraz zat oczony rzymanie częś clow e, gdy fragment ńiejeSt pokryty tkan zęba ł(il l-qostną. €

Jednym z najczęściej wyk onywanych zabiegów z zakresu chirurgii stomatologicznej jest ekst rakc ja zęba zatr zyma nego. Szacuje się, że problematyka ta może dotyczyć nawet 20% po-

ulaCJ'i- Stanowi więc istotne zagadnienie klin iczne, W poniższym rozdziale zostaną omówio ne przyczyny zarzymania zębów, postępowanie z zębami zatrzymanymi oraz

możliwe powikłania.

Natomiast wśród czynników ogólnym wyróż niamy (za Chiapasco i Krystem): 1) czynniki genetyczne: osteopetroza, dysplazja obojczykoWo-czaszkowa,

2)

pierwotne zaburzenie wyrzynania (PSE syndrom, gdzie

jeden gen, receptor parathormonu 1 (PTHIR), jest przy-

czyną rodzinnych przypadków pierwotnej niewydolności wyrzynania) ( ryc. 10.1.1),

3) hormonalne: niedoczynność przysadki, niedoczynność

tarczycy, niedoczynność przytarczyc, 4) niedobór witaminy A i D.

W tym miejscu warto również przytoczyć przyczyny re-

Przyczyny zatrzymania

zębów

W etiopatogenezie retencji zębów możemy wyróżnić czynniki

ogólne i miejscowe. Głównym powodem są przede wszystkim

„zmiany ewolucyjne związane ze zmianami funkcjonalnymi.

Poprzez procesy adaptacyjne, takie jak: pionizację postawy,

zmiany trybu życia i pracy, odżywiania, mimiki, komunikacjii postępującym za tym rozwojem mózgowia, dochodzi do skrócenia części twarzowej czaszki i zaburzenia przestrzeni "dla wyrzynających się zębów stałych. Do czynników miejscowych wg Chiapasco i Krysta zali-

- czamy:

) przedwczesną ekstrakcję zębów mlecznych, - 2) próchnicę zębów mlecznych i stan zapalny tkanek około-

wierzchołkowych zęba mlecznego, 3) nieprawidłową pozycję zawiązka zęba stałego,

pomiędzy liczbą i wielkością zębów, | 5) obecność przeszkody na drodze wyrzynania - ząb nadliczbowy (mesiodens), dodatkowy, gruba warstwa kości zbitej,

| ©) ankybozę, reinkluzję zęba mlecznego,

.

j

1) zmiany w obrębie mieszka zębowego - torbiel zawiązko: wa,

- 8) urazy zęba mlecznego.

wtórne: wadliwa praca mięśni, choroby układowe, zabu

rzenia hormonalne, niedobór witaminy D.

Istnieje wiele podziałów dotyczących częstości występowania zębów zatrzymanych. Według Krysta najczęściej za trzymaniu ulegają trzecie dolne trzonowce, następnie kły górne, potem przedtrzonowce i zęby sieczne. Kolejność ta pokrywa się z informacjami przedstawionymi przez Chiapasco: trzecie trzonowce razem (20-30%), kły górne (0,8%-2,9%), przedtrzonowce razem (0,5%), siekacze razem (0,1%-0,5%), trzonowce razem (0,2%). Z całą odpowiedzialnością można stwierdzić, iż zdecydowanie częściej zatrzymaniu ulegają zęby w żuchwie niż w szczęce.

-

4) brak wystarczającej ilości miejsca w łuku - niezgodność

|

tencji kłów wg Jacoby: a) pierwotne: niski stopień resorpcji zęba mlecznego lub przedwczesna resorpcja korzeni zębów mlecznych, uraz zawiązka zęba mlecznego, zaburzenie w kolejności wyrzynania, niewystarczającą ilość miejsca w luku, zaburzenia związane z rozszczepem podniebienia,

Postępowanie z zębem zatrzymanym W zależności od sytuacji klinicznej, oczekiwań pacjenta oraz anatomii zęba i tkanek okolicznych, możemy zaplanować odmienne postępowanie z zębem zatrzymanym.

B

10

Zęby zatrzymane

tnego zaburzenia wo er pi u dk pa zy pr w ie an ow ęp st Po wyrzynania zębów mlecznych

Brak związka

Obecny zawiązek

Infraokluzja nie jest progresywna

Ciężkie zaburzenie okluzji

Abuitorowanie

Ekstrakcja i utrzyrf)yWż:nle

przestrzeni

Ocena wzrost TAN

Ekstrakcja Ortodontyczne

leczenie

Utrzymanie przestrzeni

lub zamknięcie

Zachowanie —

Monitorowanie Implant na

zakończenie wzrostu

(A) Rodzinne zaburzenie wyrzynania zębów mlecznych i sta jest obraz klinimqk iony iradiologiczny pacjentki (siostry młodszej), a następnie siostry starszej łych. Na kolejnych rycinach (B) przedstaw

Przyczyny zatrzymania

zębów

10

erwotnego zaburzenią pi u dk ypą prz w nie Postępowa h wyrzynania z ębów stałyc całkowite

całkowite

częściowe

całkowite

Ekstrakcja Implantacja

Leczenie ortodontyczne

Zamknięcie przestrzeni

Odbudowa okluzji

Myc.10.1.2 - Obraz radiologiczny i kliniczny obrazujący PSE syndrom: po st(onie prawej w szczęce zatrzymanie 26, 27, 28 oraz 35. Podjęto leczenie ortodontyczne celem odtworzenia miejsca dla zęba 35, Plano' wana jest ekstrakcja i implantacja. W przypadku 26-27 - odbudowa okluzji metodami zachowawczymi,

mateiłejy

cji 26 oraz 47,4 8 (A). Stan po ekstrak (B). PSE syndrom - całkowite zatrzymanie ego tyczn todon or nia lecze e do

gotowani z zęba procesowanego. Przy

j poek: zęba 26 i uzupełniu ubytku ytku poekstrakcyjnego

—L

Wyróżniamy tutaj trzy główne grupy działania: 1) ekstrakcja zęba zatrzymanego, a) germektomia;

2) koronektomia,

3) zabiegi umożliwiające pozostawienie zęba zatrzymanego, a) dekapiszonasz, b) odsłonięcie zęba zatrzymanego i ortodontyczne wprowadzenie do łuku.

Postępowanie ekstrakcyjne i koronektomia zostaną opisane na przykładzie trzeciego zęba trzonowego, natomiast odsłonięcie, na przykładzie kła górnego. Ma to odzwierciedlenie w praktyce klinicznej, w odniesieniu do częstości wykonywa-

Ryc. 10.2.1.

Nachylenie trzeciego zęba trzonowego, Płaszczyzną

okluzji.

nych zabiegów.

Ekstrakcja trzeciego zęba trzonowego Elementami koniecznymi do wykonania przed przystąpie-

niem do ekstrakcji zęba zatrzymanego są m.in.: przeprowadzenie prawidłowego badania klinicznego, uszczegółowienie wskazań do ekstrakcji oraz określenie możliwych powikłań. Niezbędne jest również wykonanie diagnostyki radiologicznej. Czynności te pozwolą nam określić przewidywaną trudność zabiegu. W tym celu pomocne są również powszechnie stosowane klasyfikacje zębów zatrzymanych. W stosunku do trzecich zębów trzonowych wyróżniamy 2 klasyfikacje: 1. Tetscha i Wagnera: a) retencja pionowa - ząb jest ustawiony równolegle do sąsiednich zębów, ok 90 stopni względem płaszczyzny zgryzowej;

b) retencja pozioma - ząb jest ustawiony równolegle do płaszczyzny zgryzu, ok. 90 stopni względem zębów sąsiednich. W zależności od kierunku ułożenia koro.

ny możemy dodatkowo wyróżnić: - retencję strzałkową: mezjalno- lub dystalno-kątową, -

retencję poprzeczną: policzkowo- lub językowo-kątową; c) retencja skośna - ząb jest nachylony w stosunku do płaszczyzny zgryzowej w różnych wariantach (> ryc. 10.2.1): mezjalno-kątowa, — dystalno-kątowa, - policzkowo-kątowa, - językowo-kątowa; d) retencja z przemieszczeniem.

Klasa I

Klasa II

Klasa lll

Ryc. 10.2.2 Klasyfikacja zatrzymanych trzecich zębów trzonowych w 9 Pella Oral Surgery for the General Dentist, 1e, 2006, za zgodą John Wiley 8 Sons Inc.

i Gregory'ego. Przedrukowano z: Karl R. Koerner, Manual of Minor

Pni

Gl.;gory'ego:1 (›. ryl:r 10.2.2):

względem przedniej

krawędzi Tę % cała korona zęba Zat ręzymĘ:ŁęgZ; iżź::hwy przed gałęzią,

_

Awlona jest

ło % korony Y zęba u - oko oi ; zęba pokryta jest kością gałęzi [] - cała korona pokryta jest koś

cią gałęzi żuchwy;

względem zęba sąsiedniego:

A - powierzchnia zgryzowa z, ę:ba zatrz ymanego jest

na wysokości powierzch A zgryzowej zęba sąsied. niego, B - powierzchnia zgryzowa z ęba zatrz ymanego jest

między powierzchnią zg sąsiedniego,

Fyzową,a szyjką zęba

C - powierzchnia zgryzowa zęba zat

poniżej szyjki zęba sąsiedniego. rzymanego jest

Według badań ustawienie dystalno-

towe

i

powca dolnego oraz mGZjalno—kątowekźrzeciet;tz)eiezę›z ;źogórnego są pozycjami określanymi jako najtrudniejsze do ekC:

tmkcjW diagnostyce

Ryc.10.2.3

włukudia : są

Zdjęci Jęcie pantomografi i brak miejsca iej: graficzne. 5 Całkowity 38. Zatrzymanie skośne mezialno-kątowe.

wi

radiologicznej zdjęciem rutynowo wykon wanym jest zdjęcie pantomograficzne. Służy ono nie tylko Śło wstępnej oceny anatomii zęba oraz jego położenia, ale umożliwia również określenie prawdopodobieństwa jego wyrznięcia: - gdy stosunek odległości pomiędzy przednią krawędzią ' gałęzi żuchwy a dystalną powierzchnią dolnego drugiego trzonowca w odniesieniu do szerokości korony trzeciego trzonowca jest < %, to można stwierdzić, iż trzeci ząb

trzonowy nie znajdzie miejsca w łuku,

- gdy ten sam stosunek jest zawiera się w przedziale między % a 9/10, to prawdopodobieństwo ustawienia zeba w luku

jest dość niskie,

- gdy odległości są równe, to prognoza co do ustawienia

zęba w łuku jest dość wysoka.

Do określenia miejsca w łuku może służyć również zdjęcie

cefalometryczne, na którym wyznaczany jest punkt Pterygoid Vertikale (PtV). Przez ten punkt prowadzona jest linia, która jest również prostopadła do płaszczyzny frankfurckiej. Odległość pomiędzy tą linią a powierzchnią dystalną drugie- gozęba trzonowego służy do określenia prawdopodobieństwa vwyrznięcia zęba mądrości (> ryc. 10.2.3-10.2.5). W przypadku konieczności dalszej diagnostyki zastoso-

yc.10.2.6 Zdjęcie pantomograficzne. Częściowy brak miejsca w łuku dla zęba 38. Retencja pionowa.

iie znajduje tomografia stożkowa (CBCT), na podstawie

określamy dokładną anatomię zęba zatrzymanego, jego

ę względem kanału żuchwy, zęba sąsiedniego lub dna oraz szczękowej. Pozwala to łatwiej zaplanować zabieg

nalizować możliwość powstania komplikacji. W przy-

ku zatrzymanych kłów, możemy również wykonać zdjęcie

Płytkę zgryzową.

Ryc. 10.2.5 Zdjęcie pantomograficzne. Prawidłowa wielkość miejsca w łuku dla zęba 38. Retencja skośna medialno-kątowa.

IEJ]

Wskazania i przeciwwskazania do ekstrakcji zębów zatrzymanych

Wskazania do ekstrakcji zębów zatrzymanych możemy podzielić na: 1. Profilaktyczne: nieprzydatność czynnościowa zęba (* ryc. 10.3.1), nieprawidłowości w wielkości i kształcie zęba (» ryc. -

10.3.2),

zapobieganie powstawaniu zmian patologicznych. Wielu autorów kieruje się zasadą, iż jeśli ząb nie ma możliwości prawidłowego wyrznięcia, to powinien być usunięty.

"

2.

Leczenie

A. Chirurgiczne: ząb tkwiący w szparze złamania lub w jej Pobliżu, fragmen. ząb utrudniający repozycję złamanych tów, z zakresu chi. zęby przeszkadzające w zabiegach yjnej, rurgii ortognatycznej i rekonstrukc jako donor przy zabiegach autotransplantacji, zmian okołowierzchołkowych i okołokoronowych, zmian patologicznych związanych z mieszkiem mieszek zębowym (torbiele, guzy) - prawidłowy 10.3.3), ryc. ma wielkość około 0,5 mm ( utrudnionego wyrzynania. Ortodontyczne: w przypadku braku miejsca do wyrznięcia i/lub nieprawidłowego ustawienia zęba zatrzymanego, przy pierwszych rozpoznawalnych objawach stłoczenia wtórnego dotyczącego zębów siecznych, w przypadkach wątpliwych zamiast ekstrakcji przedtrzonowców lub pierwszych bądź drugich trzonowców, przed lub po dystalizacji zębów bocznych, w przypadku nieosiągnięcia przez ząb płaszczyzny okluzyjnej. Inne:

zniszczenia próchnicowego, resorpcji zębów sąsiednich, uszkodzenia przyzębia zębów sąsiednich, tworzenia kieszeni kostnych i resorpcja kości (> ryc. 10.3.4),

Ryc. 10.3.1 Zęby 18i 28 częściowo zatrzymane. Brak zębów 37, 38 148 - nieprzydatność czynnościowa zębów 18 i 28.

Ryc. 10.3.2 Zdjęcie pantomograficzne. Nieprawidłowa budowa korony zęba 38. Torbiel zawiązkowa.

gdy ząb mądrości jest przyczyną bólu, albo wywołuje uczucie ucisku w rejonie twarzy, kości szczęki i żuchwy - bóle neuralgiczne.

Ryc.10.3.3 Zdjęcie pantomograficzne. Ząb 38 zatrzymany całkowicie, ułożony poziomo, klasa C2 według Pella i Gregory'ego, ubytek okołokoronowy.

Za

BY ekstrakcji zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego

Zasady ekstrakcji zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego Aby prawidłowo przeprowadzić zabieg ekstrakcji zęba zatrzymanego niezbędne jest posiadanie doświadczenia z za-

kresu

projektowania

płata, gojenia

tkanki kostnej i rany POekstrakcyjnej oraz zaopatrywania powikłań śród i poza-

biegowych.

Etapy usunięcia operacyjnego dolnego zęba mądrości:

IĘ Nacięcie (skalpel 15c), wytworzenie i odwarstwienie płata — najczęściej płat kopertowy, obejmujący minimum jeden ząb położony doprzednio. Należy pamiętać, aby skalpel

po stronie dystalnej prowadzić w kierunku policzka (uni-

Ryc. 10.3.4

Tomografia wolumetryczna DVT, z; ąb 48 zatrzymany

całkowicie, ułożony poziomo, klasa C3 według P ellai Gregory'ego. przekrój podłużny. Kieszeń kostna.

Utrudnione wyrzynanie (dentitio dificilis) często dotyczy dolnych zębów mądrości i jest najczęstszym wskazaniem do jego usunięcia operacyjnego. Pojawia się wskutek dysproporcji między ilością miejsca w łuku a wielkością wyrzynającego się zęba. Brak miejsca w łuku skutkuje zmniejszeniem

ilości

dziąsła zrogowaciałego nad wyrzynającym się zębem i ułatwia penetrację przez czynnik bakteryjny tkanek w bezpośrednim sąsiedztwie wyrzynającego się zęba. Utrudnione wyrzynanie objawia się silnymi bólami samoistnymi, promieniującymi do ucha i karku często nasilającymi się podczas połykania. Procesowi zapalnemu może towarzyszyć limfoadenopatia, szczękościsk oraz podwyższenie ciepłoty ciała, a także osłabienie ogólne. Stan ten należy różnicować z zapaleniem miazgi, procesami ropotwórczymi, zapaleniem kości, anginą, zapaleniem ślinianki przyusznej lub podżuchwowej. Do powikłań utrudnionego wyrzynania zalicza się: wrzodziejące zapalenie dziąsel, zapalenie kości, zapalenie węzłów chłonnych, szerzenie się zakażenia do przestrzeni anatomicznych (naciek zapalny,

kamy w ten sposób ryzyka zranienia nerwu językowego)

(> ryc. 10.4.1). Zniesienie blaszki kostnej wiertłem różyczkowym na

prostnicy z chłodzeniem wodnym (unikamy osteotomii

od strony językowej). - Separacja zęba - odontotomia (używamy końcówki przyspieszającej z wiertłem do separacji np. Lindemanna),

a następnie jego ekstrakcja (należy przy tym unikać użycia nadmiernej siły). Wyłyżeczkowanie mieszka zębowego i kontrola zębodołu poekstrakcyjnego Przepłukanie jamy kostnej solą fizjologiczną lub metronidazolem. Repozycja płata i zszycie rany.

Pouczenie pacjenta odnośnie zaleceń pozabiegowych oraz rozpisanie odpowiedniej farmakoterapii analgetycznej i/lub antybiotykowej. Wskazania do antybiotykoterapii zostały opisane w rozdziale 3.

ropień, ropowica). Postępowaniem doraźnym jest drenaż kieszonl.u dznąslonatrium łncn'rwej dla wypływu zalegającej treści, płukanie

bonicum oraz. metronidazolem, zastosowanie płymf na bazie chlorheksydyny oraz ewentualna korekta zęba przeciwstawneg0, który drażni obrzękniętą błonę śluzową. l Do przeciwwskazań do ekstrakcji zęba zatrzymanego Za'!Camy (wg Chiapasco):

ana_» WYSOkgie ryzygw uszkodzenia sąsiadujących str'uktur tomicznych w przypadku bezobjawowych zębów zatrzy

2) bciążenia "ŁQ"YCh› ogólne i podeszły ły wiekwiek pa pacjenta ,

*) możliwość o%todontł;cznego wprowadzenia zęba do łuku lub na drodze autotransplantacji, brak współpracy pacjenta.

Ryc. 10.4.1

Rodzaje cięć w ekstrakcji zatrzymanego TZT.

365

Powikłania eksMożemy wyróżnić następujące powikłania związane z trakcją zębów zatrzymanych: - suchy zębodół - 10 % przypadków ze wskazań leczniczych i 0,5 % ze wskazań profilaktycznych, - uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego - 1,5 % ze wskazań leczniczych. Wg Krysta nie występuje przy ekstrakcjach ze wskazań profilaktycznych, - uszkodzenie nerwu językowego - 0,7 % ze wskazań leczniczych i 1,1 % ze wskazań profilaktycznych, złamanie lub zwichnięcie żuchwy, powikłania zapalne szerzące się do przestrzeni - 0,2 % po leczniczym usunięciu, - zapalenie kości - 0,4 % ze wskazań leczniczych, -

-

uszkodzenie drugiego zęba trzonowego,

przedłużone krwawienie, powikłania po znieczuleniu, obrzękiii stany bólowe pozabiegowe, wtłoczenie zęba do okolicznych przestrzeni, złamanie narzędzia, uraz okolicznych tkanek miękkich, przy zębie górnym - wytworzenie połączenia ustno- zatokowego, przedostanie się ciała obcego do dróg oddechowych lub do przewodu pokarmowego, powikłania ogólne m.in.: omdlenie, zapaść, dusznica bolesna, częstoskurcz napadowy, padaczka, hipoglikemia, zawał, nagłe zatrzymanie krążenia, atak astmy.

Ryc. 10.4.2 dolnego.

Koronektomia Jest to zabieg polegający na usunięciu korony zęba ; pozostawieniem jego korzeni (» ryc. 10.4.2, 10.4.3), Dotyczy głównie zębów zatrzymanych w żuchwie. Jest zabiegiem 4l. ternatywnym do ekstrakcji operacyjnej. Zastosowanie koro. klinicz. nektomii można rozważyć w szczególnych sytuacjach

nych, zwłaszcza w sytuacji bliskiego sąsiedztwa wierzchołków korzeni usuwanego zęba oraz kanału żuchwy, co zwiększa ry. : zyko uszkodzenia pęczka nerwowo-naczyniowego. = ć podzieli możemy ktomii korone do ania Przeciwwskaz I Ogólne: choroby przebiegające z obniżeniem odporności, - sterydoterapia, - immunosupresja, chemioterapia, radioterapia w obrębie głowy i szyi, konieczność sanacji bezwzględnej, planowane zabiegi ortognatyczne; Miejscowe: zęby z miazgą martwą bądź w stanie zapalnym,

-

-

zmiany okołowierzchołkowe, torbiele i guzy, zapalenie kości.

Istotą zabiegu jest prawidłowe odcięcie korony zęba zątrzymanego. Przeprowadza się je wiertłem różyczkowym z obfitym chłodzeniem wodnym, prostopadle do długiej osi zęba 1-2 mm poniżej granicy szkliwno-cementowej. W kolejnym etapie pozostały fragment zębowy należy obniżyć, tak

Sytuacja wyjściowa - poszerzony mieszek wokół zęba 38, bliskie sąsiedztwo korzeni zęba z kanałem nerwu zębodołowego

:?:,Ę' kla w łuku zębowym odgrywa kluczową rolę w zapew-

ch l; inarov-vr'lo w prawidłowej okluzji, jak i estetyki uśmie-

, 1 < drugiej strony zatrzymanie kłów może być czynnikiem etiologicznym rozwoju torbieli zawiązkowej, czy wystąpi enia

Pesorpcji korzeni zębów sąsiednich. Dlatego też zapewnienie

wczesnej diagnostyki i odpowiedniego procesu terapeu tycz-

hego w przypadku możliwej retencji kłów jest istotne dla praWfdĘOWego zdrowia jamy ustnej. W przypadku kłów w przeciWieństwie do zębów mądrości, postepowaniem z wyboru jest

dążenie do zachowania zęba i odpowiedniego jego ustawienia

w łuku zębowym. W przypadku zatrzymania kła przeprowad.za się zabieg jego odsłonięcia. Najważniejszym etapem zabiegu jest uzyskanie dostępu do zatrzymanego zęba, umoco-

Wania zamka ortodontycznego, a następnie jego sprowadzenie do łuku z wykorzystaniem sił ortodontycznych. Każdorazowo wskazana jest wnikliwa przedzabiegowa ocena kliniczno-radiologiczna W zakresie diagnostyki, badaniem z wyboru jest CBCT. Na tej podstawie można dokonać zaplanowania zabiegu, jak również określić stopień trudności

i określić rokowania co do powodzenia leczenia. W szczegól-

ności należy ocenić:

l. Pozycję zatrzymanego kła. Według McSherry'ego i Pitt Ryc.10.4.3

istotne są następujące cechy zatrzymania:

Stan po koronektomii zęba 38,

-

aby jego brzeg był ok 2-3 mm poniżej poziomu otaczającej

—

nały ulegają zwapnieniu, co prowadzi do zamknięcia miejsca odcięcia korony.

-

kości. W kanałach pozostaje żywa miazga, z biegiem czasu ka-

Zabiegi umożliwiające pozostawienie

szyjki zęba. Pacjentowi należy pozabiegowo zalecić płukanki

antyseptyczne. W związku z tym, iż najczęściej wycinana jest ruchoma błona śluzowa, która ma bardzo duży potencjał proliferacyjny, często następuje ponowne częściowe przykrycie

śluzówką zęba i nawrót dolegliwości.

Zabiegi umożliwiające pozos.tavyienie

zęba zatrzymanego - odsłonięcie zęba

zatrzymanego

c.›Zabiegi wykonuje się w przyp adku zębów pełnowaności : e czni ysty stat a wych i istotnych z powodów okluzyjn ych, ęce. Obecszcz w kła Majczęściej w stosunku do zatrzymanego

stopni — rokowanie dobre, 16-30 stopni - rokowanie

średnie, powyżej 31 stopni - rokowanie złe, pozycję wierzchołka zatrzymanego kła w stosunku do zębów sąsiednich - im wierzchołek położony bardziej dystalnie, tym rokowanie pogarsza się. Anatomię zęba zatrzymanego- wielkość zęba, zakrzywienie wierzchołka. Stosunek do zatoki szczękowej. Obecność dziąsła zrogowaciałego. Wiek pacjenta. Obecność zmian torbielowatych lub guzów zębopochodnych. —

n

w

s

zęba zatrzymanego - dekapiszonasz

Zabieg polegający na wycięciu tzw. kaptura dziąsłowego, czyli fragmentu błony śluzowej pokrywającej ząb częściowo zatrzymany. Jest on wykonywany tylko wtedy, gdy istnieje duże prawdopodobieństwo prawidłowego ustawienia zęba w łuku ijego przydatności w zgryzie. Wycięcie wykonuje się skalpelem, pętlą elektryczną lub laserem odsłaniając koronę aż do

pozycja korony kła w stosunku do siekacza. Im bardziej kieł nachodzi na ząb sąsiedni tym gorsze rokowanie, umiejscowienie korony kła w stosunku do długiej osi zęba sąsiedniego — im bardziej dowierzchołkowe jej położenie, tym rokowanie gorsze, nachylenie kła w stosunku do linii pośrodkowej: 0-15

Do wyboru optymalnego postępowania przydatna jest klasyfikacja Chapokasa i wsp. Obejmuje ona 3 klasy, zależne od położenia zatrzymanego kła: a) klasa 1- kieł położony podniebiennie, postępowaniem jest wycięcie dziąsła nad kłem i założenie zamka z łańcuszkiem, b) klasa 2 - kieł położony jest pośrodku wyrostka zębodołowego, postępowaniem jest nacięcie płata i jego odwarstwienie, przyklejenie zamka i repozycja płata, c) klasa 3 - kieł położony jest dowargowo, postępowaniem jest nacięcie płata pełnej grubości i jego przesunięcie dowierzchołkowo wraz z doklejeniem zamka.

10 Zęby zatrzymane

W każdej z tych 3 klas, w sytuacji, gdy kie!łplOkaWv JŚSI

blaszką kostną, przed przyklejeniem zamka, istnieje konieczność osteotomii (» ryc. 10.4.4)).

,

Innymi metodami zabiegowymi slosowanylmx w cehf za-

chowania kłów są zabiegi mające znaczenie już często historyczne. Należą do nich: zabieg Skalouda - polega na odsłonięciu koron)f zę;bfh założeniu pętli z drutu na szyjkę zęba, połączenia jej za pomocą wyciągu elastycznego z szyną umocowaną na łuku zębowym,

-

okienkowy zabieg plastyczny według Dominikaf p9lega na usunięciu blaszki kostnej wraz z częścią śluzówki, co działa bodźcowo na przyspieszenie wyrzynania, zabieg okienkowy z odsłonięciem całej korony zęba aż do szyjki wraz z podwichnięciem zęba, bez zerwania pęczka naczyniowo-nerwowego.

Ryc. 10.4.5

Obraz CBCT przed zabiegiem autotransplantacji 38 i 48.

+ Autotransplantacja

W przypadku braku zawiązków zębów stałych, najczęściej pierwszych lub drugich zębów trzonowych, możliwa jest autotransplantacja zatrzymanych trzecich zębów trzonowych w miejsce brakujących zębów. Ocenę należy wykonać na podstawie badania radiologicznego CBCT. W przypadku braku odpowiedniej ilości miejsca można je odtworzyć w niektórych przypadkach za pomocą skojarzonego leczenia ortodontycznego (» ryc. 10.4.5-10.4.7).

PIŚMIENNICTWO 1.

Chirurgia szczękowo-twarzowa, red. nauk. L. Kryst, Warsza Wydawnictwo Lekarskie, 2021 2. Chiapasco M, Chirurgia stomatologiczna, red. wyd. pol. I Dominiak, T.Kaczmarzyk, wyd. 3, Wrocław, Edra Urban 8 Partner, 2020, 3.

SarulM, Antoszewska-Smith J, Park HS. Self-per ception of smile

attractiveness as a reliable predictor of increased patient comp with an orthodontist. Adv Clin Exp Med. 2019;28(12):1633-1638 doi:10.17219/acem/110320

Zasady

el : ady ekstrakcji zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego

Ryc. 10.4.6 RTg pantomograficzne 14 dni po zabiegu autotransplantacji.

Ryc. 10.4.7 Obraz radiologiczny 3 miesiące po zabiegu autotransplantacji. Donory zostały włączone

do aktywnego leczenia

ortodontycznego. Widoczny

postępujący proces rozwoju korzeni zębów 38 i 48

przeszczepionych w okolice 36i46.

Sarul M, Kawala B, Kozanecka A, Łyczek J, Antoszewska-Smith J Objectively measured compliance during early orthodontic Med treatment: Do treatment needs have an impact?. Adv Clin Exp 07 cem/621 17219/a doi:10. 2017;26(1):83-87. 5. Kozanecka A, Sarul M, Kawala B, Antoszewska-5mith J Does the Objectification of Orthodontic Treatment Needs: Classińcation of Malocclusions or a History of Orthodontic

4.

2016;25(6):1303-1312. Treatment Matter?. Adv Clin Exp Med.

doi:10.17219/acem/62828

i

The impacted mawxillary 6. Chapokas AR, Almas K, Schincaglia GP. Oral classification for surgical exposure. ! Oral Surg l canine: a

proposed

13(2):222-8. doi: 10.1016/j. Med Ora!rl)jat:ol Oral Radiol. 2012 Feb;] PMID: 22677740. 23. May 2011 Epub tripleo.2011.02.025. Cone-

Kim J, Masgud MI. 7. Eslami E, Barkhordar H, Abramowitch K,

bearn computed tomography vs convenncl›nal'rżg[liographysystinemaliC

on: ! A loca" visualization of mawillary irmpacted-canine ial O[;ĘCI)Ś Dentofac Orthod J Am 'eview of comparative sytudiżs. PMID:

/jajodo.2016.07.018. 2017 Feb;151(2):248-258. doi: 10.1016

28153153

Kim SH, Son WS, YamaguchiT, Maki K, Kim SS, Park SB, Kim YI Assessment of the root apex position of impacted maxillary

canines on panoramic films. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

2017 Oct;152(4):489-493. doi: 10.1016/j.ajodo.2017.01.027. PMID:

28962733.

Grisar K, Fransen J, Smeets M, Hoppenreijs T, Ghaeminia H, Politis

C, Jacobs R. Surgically assisted orthodontic alignment of impacted

makillary canines: A retrospective analysis of functional and esthetic

outcomes and risk factors for failure. Am J Orthod Dentofacial

Orthop. 2021 Jun;159(6):e461-e471. doi: 10.1016/j.ajodo.2020.12.019. Epub 2021 Mar 27. PMID: 33785231.

. Alfaleh W, Thobiani S. Evaluation of impacted maxillary canine

position using panoramic radiography and cone beam computed tomography, 2021 Saud Den J, 33, lssue 7, . Counihan K, Al-Awadhi EA, Butler J. Guidelines for the assessment of the impacted maxillary canine. Dent Update. 2013 Nov;40(9):770-2, 775-7. doi: 10.12968/denu.2013.40.9.770. PMID: 24386769.

369

I—aserOtera Pia w chirurgii stomatologicznej : Kinga Grzech-LeśnisI , nNiak,

Jacek Ma[)/gy Ąndrzej Teisseyre, Krysry na Michal

MWprowadzenie

Rys historyczny wynalezienia laserów

Nazwa Laser jest akronimem słów L (lighr' k by)S (stimulated), E (emission of), R((ridiłtgrfirzglż::;on zjawisko

wzmocnienia

natężenia

promieniowania

popn::

jego emisję wymuszoną. Emisja taka ma miejsce z gęsto

obsadzonych stanów wzbudzonych cząsteczek odpowiednio dobręnego ośrodka czynnego. Wynalezienie pierwszego urządzenia laserowego, którym był laser rubinowy, było ści-

śle związane z wcześniejszymi badaniami Alberta Einsteina,

który teoretycznie przewidział możliwość wywołania

inwersji obsadzeń

poziomów

lak, Jerzy Mozrzymas

energetycznych

tzw.

w ośrodku

czynnym, tj. zwiększonego obsadzenia elektronowych stanów wzbudzonych w porównaniu z obsadzeniem stanów podstawowych. Wymuszona emisja promieniowania z gęsto obsadzonych stanów wzbudzonych prowadzi do generowania

akcji laserowej.

1960 - wynalezienie pierwszego lasera (laser rubinowy) 1962 - pierwszy laser argonowy 1964 - pierwszy laser CO,

1964 - pierwszy laser Nd:YAG (ośrodek czynny - kryształ

granatu itrowo-glinowego domieszkowany neodymem) 1964 - pierwszy laser diodowy/półprzewodnikowy 1969 - pierwsze lasery barwnikowe 1975 - pierwszy laser ekscymerowy 1975 - pierwszy laser Er:YAG 1989 - pierwsze zastosowanie lasera Er:YAG w stomatologii

(Hibst 8 Keller)

1 1]

Podział laserów

Pierwsze próby wykorzystania urządzeń laserowych w medycynie przypadają na lata 60. ubiegłego wieku. Kolejne badania nad rozwojem technologii laserowych umożliwiły

W zależności od zastosowanego dzieli się na [1, 3]:

nego. Zastosowanie lasera w medycynie i stomatologii dla

«

wprowadzenie lasera jako nowoczesnego urządzenia medycz-

Lasery gazowe:

celów leczniczych i diagnostycznych stało się tematem wielu badań i eksperymentów klinicznych.

e« «

W stomatologii pierwsze próby wykorzystania lasera rubinowego datowane są na rok 1966. Leon Goldman jako pierw-

szy badacz testował możliwości wykorzystania lasera rubinowego emitującego promieniowanie o długości fali 6943 nm

że do opracowania zębiny i szkliwa. Goldman stwierdził, laser rubinowy może usuwać próchnicę, ale wywoł:.xje efekt

uboczny w postaci nekrozy miazgi zęba. Kolejne próby udowodniły przydatność laserów CO, i erbowo-jagowego W preparacji ubytku bez uszkodzenia miazgi. Lasery rubll'.lOWYy co, i neodymowo-jagowy były wykorzystywane Z kolel w latach 90. XX w. w badaniach na tkankach miękkich jamy ustne).

laseWyniki badań wskazały na możliwość zastoso.x.vvania t'ych rów w chirurgii, periodontologii i laryngologii. WSIPOłCZŚŚnfe

W chirurgii stomatologicznej szerokie zastosowanie znaś .UJ?ł lasery CO„ Nd:YAG, półprzewodnikowe oraz lasery z rodziny

erbowych [1, 2].

ośrodka czynnego

lasery

laser argonowy (458 nm, 488 nm, 514,5 nm)

laser helowo-neonowy (543 nm, 633 nm) laser CO, (9,3 um, 9,6 um, 10,3 um, 10,6 pum)

Lasery na ciele stałym: « laser rubinowy (694,3 nm) « laser neodymowo-jagowy Nd:YAG (1064 nm) + laser erbowo-jagowy (2940 nm) « laser holmowo-jagowy (2090 nm) « laser tytanowy na szafirze (690 nm) Lasery na cieczy: « lasery barwnikowe

« lasery chelatowe « lasery neodymowe

Lasery półprzewodnikowe/diodowe (405-1940 nm). W zależności od bezpieczeństwa stosowania urządzenia laserowe można podzielić na klasy:

ośrodek aktywny (czynny) - ośrodkiem czynnym możę

ające Klasa 1, IM: Lasery względnie bezpieczne, nie wpływ socze;:!)—

przechodzi przez jatrogennie na oczy (jeżeli wiązka nie h opl?fczny]:, . ki powiększające) i skórę (stosowane np. W dyskaf zmian S Ór-a leczem do Klasa IC: Lasery przeznaczone nie przewiązka (jeżeli oczu dla nych, względnie bezpieczne e e). szając chodzi przez soczewki powięk

i 0 długości fali Klasa 2, 2M: Lasery o mocy poniżej I mW

09 nm, lbezemitowanego promieniowania w zakresie 400—7 niebezpieczpieczne w normalnych warunkach, potencjalnie ! ne dla oczu. wskaź np.: mW, 5 j malne Klasa 3R: Lasery o mocy maksy niki laserowe używane podczas prezentacji. Klasa 3B: Lasery działające w trybie ciągłym do mocy 500 mW; bezpośrednia ekspozycja może powodować uszkodzenie skóry. Wymagają zastosowania okularów ochronnych r podczas ich stosowania.

Klasa 4: Lasery wysokoenergetyczne o mocy powyżej

0,5 W, mogą powodować wzroku.

IEIEJ

Przykłady zastosowań laserów w stomatologii

wego;

wybielaniu zębów; ortodoncji (przyspieszanie przesuwania zębów, demontaż zamków ortodontycznych); « chirurgii przedprotetycznej; + diagnostyce zmian próchnicowych oraz ich leczeniu; « leczeniu endodontycznym; *+ chirurgii kostnej.

m

(jak w laser glinu lub granatu), gaz (np. argon), ciecz

.

owy); chelatowych) lub półprzewodnik (laser diod np.: lampą nie, ądzę urzwe atko dOfi y ując system pomp .amem jest wywołanie błyskowa, inny laser, ktorc-zgo zaęl Ob_MdZenia Poziomów w ośrodku czynnym tzw. inwersji takiego stanu, energetycznych poprzez'wytworze'me udzorwm, tzw, wzb w którym ilość elektronów w stanie

rg. metatrwałym (stan trypletowy), przekracza ilość elekt ym. wow nów w stanie podsta h luster rezonator optyczny - zbudowany z układu dwóc

. (całkowicie i częściowo odbijającego), pełni rolę dodat a ich liwi umoż i nów o foto dla tneg niego sprzężenia zwro

wny, c wielokrotne przechodzenie przez ośrodek akty

h fotonów, doprowadza do wymuszonej emisji kolejnyc czyli generowania akcji laserowej.

poparzenie skóry i uszkodzenie

W stomatologii laseroterapia znalazła zastosowanie w [4-7, 8-13]: + chirurgii tkanek miękkich: usuwanie zmian przerostowych, biopsja laserowa, frenulektomia, gingiwektomia/ Igingiwoplastyka, usuwanie tkanki ziarninowej, plastyka dziąsła, sterowana regeneracja tkanek; + leczeniu chorób przyzębia; « leczeniu zmian na błonach śluzowych, takich jak: leukoplakia, afty, opryszczka, zmiany naczyniowe; * hemostazie naczyniowej; + wspomaganiu leczenia chorób stawu skroniowo-żuchwo« *

itru, być ciało stałe (np. kryształ erbu z domieszkami acj

Budowa lasera

Laser jest urządzeniem generującym monochromatyczną (czyli o określonej długości fali), koherentną (czyli spójną

- drgania mają miejsce w jednakowej fazie) i skolimowaną (o niskiej rozbieżności) wiązkę światła. Podstawowymi elementami budowy lasera są (»ryc. 11.5.1) [1, 3]:

Emisja promieniowania laserowego - podstawy

fizyczne

Emisja promieniowania laserowego wiąże się z następującymi procesami fizycznymi: absorpcją, emisją spontaniczną i emi-

sją wymuszoną fotonów (»ryc. 11.5.2) [1, 3]:

Załóżmy, że istnieją dwa stany energetyczne cząsteczki: W

i W, z których W, jest stanem podstawowym, zaś W, jest s:aj

nem wzbudzonym. Zgodnie z prawami fizyki kwantowej dowolne przejście pomiędzy tymi dwoma poziomami wiąże się

z emisją lub absorpcją fotonu o energii hv = W

W, gdzie

h = stała Plancka, v = częstotliwość. Liczba cząsteczek w stanie wzbudzonym zależy od temperatury (T) oraz od różnicy energii pomiędzy stanem wzbudzonym a podstawowym (E, - E,). W stanie równowagi liczbę cząsteczek będących w stanie wzbudzonych określa równanie: == N, -(Ep N, e'n - EY/kT Fo

gdzie: N, i N, = liczba cząsteczek w stanach podstawowym i wzbudzonym,

E, i E, = energia atomu w stanach podstawowym i wzbudzo-

nym,

T = temperatura w stopniach Kelvina,

k = stała Boltzmanna. W temperaturze pokojowej (E, - E,) >> kT, dlatego zdecydowana większość atomów znajduje się w stanie podstawowym.

Atom

zostanie wytrącony ze stanu podstawowego

w sytuacji, kiedy zaabsorbuje foton o energii równej hv. Przechodzi on wtedy do stanu wzbudzonego o energii W, (»ryc. 11.5.2A). Stan wzbudzony jest stanem nietrwałym i po krótkim czasie wzbudzony atom samorzutnie powraca do stanu podstawowego W, wypromieniowując foton o energii hv. Proces ten nazywa się emisją spontaniczną (> ryc. 11.5.2B).

Emisja spontaniczna zachodzi w procesach fluorescencji i fos-

śZ Zwierciadło całkow icie odbi IJające

Schemat budo wy lasera

=

Zwierciadło części owo przepuszczą jące

E›mn

B m B

z

=

E

znymo

=

=" .

_

B

C Ośrodek Czynny (aktywny) nn

=

— ] ]

]

mo

m

_

=

L ___

=

m _

T

*

7

7

=

v

ł System pompujący

pyc.11.5.1

"

J

Budowa lasera: ośrodek aktywny (czynny);

system Pompujący (prąd welektryczny, lampa ksenonowa, inny laser); rezonator optyczny (zwierciadło odbijające i zwierciadło transmisyjne) (rysunek utworzono aplikacji BioRender)

forescencji. Jeżeli na atom znajdujący się w stanie wzbudzo-

nym zadziała foton o energii równej hv, wtedy pod wpływem

tego stymulującego fotonu wzbudzony atom powraca do stanu podstawowego emitując dodatkowy foton o energii hv (> ryc. 11.5.2). Jest to zjawisko emisji wymuszonej, które prowadzi do zwiększenia natężenia emitowanego promieniowania (> ryc.

A

11.5.2). Zjawisko wymuszonej emisji promieniowania stanowi fizyczną podstawę działania lasera. Istotne znaczenie ma fakt,

że promieniowanie wymuszone jest zgodne w fazie z promieniowaniem wymuszającym. Zależność między prawdopodo-

bieństwem emisji spontanicznej (P,) i wymuszonej (P,) opisu-

je, na podstawie kwantowej teorii promieniowania (Finstein, 1916-1917), następujące równanie:

P,

ŁK_EX

*lkT

H

]"

1

W temperaturze pokojowej, dla światła widzialnego, hv >> KT, stąd P, >> Py. W tym przypadku emisja spontaniczna od-

grywa decydującą rolę. Aby doprowadzić do akcji laserowej, konieczne jest przeniesienie większości atomów ze stanu podstawowego do stanu wzbudzonego. Stan, w którym większość atomów znajduje się wstanie wzbudzonym, nazywa się inwersją obsadzeń. Inwersję obsadzeń w ośrodku czynnym lasera osiąga się przez zmasowane wzbudzanie atomów tego ośrodka w procesie pompowania w prooptycznego. Warunkiem osiągnięcia inwersji obsadzeń ośrodatomach w istnienie jest optycznego cesie pompowania

11.5.3), ka czynnego, oprócz stanu podstawowego E, (» ryc.

Przynajmniej dwóch stanów wzbudzonych, z których jeden -

10 - jest stanem „metatrwałymi, tzn. dłużej żyjącym (ok. (ok. 10* *) natomiast drugi - E, - jest stanem krótko żyjącym

A

„

_v

B

4

—A—

—A

: 1 ĆZ wi

—

f

Ą

_A

z

:

!

.

|

PS

d

NNN

Ryc.11.5.2 Rodzaje przejść atomu od stanu początkowego (A) do stanu końcowego (B). Czarny trójkąt symbolizuje stan energetyczny, w jakim znajduje się atom. Dalsze objaśnienia w tekście.

s). Wzbudzonych stanów krótko żyjących AE, może być więcej ( ryc. 11.5.3). Stan „metatrwały” jest zwykle tzw. stanem trypletowym, czyli takim, w którym dwa elektrony mają spiny ustawione równolegle. System pompujący wzbudza atomy ośrodka czynnego ze stanu podstawowego do stosunkowo szerokiego pasma stanów wzbudzonych AE, (» ryc. 11.5.3). Są to stany krótko żyjące, dlatego wzbudzone atomy samorzutnie przechodzą do niższego - „metatrwałego” - stanu wzbudzonego E,. Nagromadzenie wielkiej ilości atomów będących w stanie wzbudzonym E, powoduje powstanie inwersji obsadzeń w ośrodku czynnym. W tym stanie pojedynczy, spontanicznie wyemitowany foton (z pędem równoległym do osi podłużnej ośrodka czynnego) wymusza emisję fotonów przez ato-

TE aoedoszescowsduzsośzosze

Z ZE

Poziomy wzbudzone E3 i przejście bezpromieniste

Stan metatrwały E2 akcja laserowa

Stan podstawowy

pompownie optyczne

Ryc.

11.5.3

Schemat poziomów energetycznych atomów ośrodka czynnego lasera i mechanizm powstawania akcji laserowej.

my ośrodka czynnego, znajdujące się w „metatrwałym” stanie wzbudzonym E,. Jest to emisja wymuszona, która, dzięki istnieniu rezonatora optycznego zapewniającego dodatnie sprzężenie zwrotne, ma charakter lawinowy. Taka emisja zachodzi podczas akcji laserowej (»ryc. 11.5.3). Prowadzi do powrotu wzbudzonych przez pompowanie optyczne atomów ośrodka czynnego do stanu podstawowego. Podczas akcji laserowej atomy ośrodka czynnego emitują znacznie większą ilość fotonów niż absorbują. Zjawisko to nazywa się wzmocnieniem kwantowym. Część wytworzonej wiązki opuszcza ośrodek czynny lasera przez zwierciadło częściowo przepuszczalne, natomiast część zostaje przez to zwierciadło odbita i pozostaje w ośrodku czynnym celem wymuszenia emisji przez kolejne wzbudzone atomy.

LG

E1

Właściwości światła laserowego

Światło, w tym światło laserowe, jest falą elektromagnetyczną, złożoną z wielu pasm (» ryc. 11.6.1). Promieniowanie elektromagnetyczne polega na rozchodzeniu się w przestrzeni zabu-

Fale radiowe

Mikrofale

rzeń pola elektrycznego i magnetycznego. Fala elektromagne. tyczna jest falą poprzeczną, w której wektory natężenia pola elektrycznego i magnetycznego są do siebie wzajemnie prostopadłe, a także są prostopadłe do kierunku rozchodzenia się fali. Widmo światła widzialnego przypada na zakres długości fali elektromagnetycznej od 380 do 760 nm (» tab. 11.1). Promieniowanie elektromagnetyczne ma jednak dwoistą naturę, co

określa się jako dualizm korpuskularno-falowy. Według teorii kwantowej atomy emitują światło w postaci określonych porcji

energii, czyli kwantów o energii E = hv, gdzie h = stała Plancka

(6,626 x 10* J*s), v = częstotliwość. Do zjawisk, które wyjaśnia teoria kwantowa światła, należą przede wszystkim procesy absorpcji i emisji światła, efekt fotoelektryczny czy zjawisko Comptona. Zjawisko Comptona to zderzenie fotonu o odpowiednio dużej energii ze swobodnym elektronem, związane ze zmianą energii fotonu. Natomiast zą pomocą teorii falowej opisuje się takie zjawiska, jak dyfrakcja, interferencja czy polaryzacja światła. Podstawowymi parametrami opisującymi falę elektroma-

gnetyczną są: *

Długość fali (N): odległość pomiędzy punktami bedącymi w tej samej fazie, czyli odległość, jaką pokonuje (ala

Podczerwień

Ultrafiolet

, Promieniowanie x

|Gamma 1

' 1 ' '

Pasmo

widzialne

Ryc.11.6.1

Spektrum fal elektromagnetycznych (rycinę utworzono w aplikacji BioRender).

1a

pela ! 1.1

Spektrum pasma Widzialnego

poletowy

380-420

indygo

420-450

Transt.:isja — gdy światło przechodzi przez ośrodek bez żadnej interakcji z ośrodkiem i bez zmiany kierunku. Rozproszenie - gdy światło, w wyniku oddziaływania Z cząsteczkami ośrodka, rozchodzi się w różnych kierun-

Niebieski

450-500

zielony

500-570

żółty Ppomarańczowy

570-590 590-610

.

Czerwony

610-760

k Re-fl'akq'a — gdy światło przechodzi przez ośrodki o róż-

kach. Zbyt duże rozproszenie energii może uszkadzać

Stmlftury sąsiadujące z tkanką docelową. delcie — gdy światło trafia na powierzchnię oddzielającą ośrodki o różnej gęstości. Światło może ulec całkowitemu

lub częściowemu odbiciu.

/x

nej gęstości zmieniając swój kierunek oraz prędkość.

wczasie jednego okresu - podawana w mikrometrach

(pm), nanometrach (nm), angstremach ( A) iinnych

jednostkach długości.

Częstot%'wolść (;›zkrtxaczana przez f lub v): ilość cykli

oscyłacji po'a e'ektromagnetycznego w jednostce Iac._› 1 cykl osc czasu jednostką jest 1 herc (1 Hz), co oznacza na sekundę. Częstotliwość fali jest odwrotnie Prop›(,) . C.J;_

= c/ ( dzieJ nalna do jej długości i w próżni wynosi f

cjest prędkością światła w próżni). Częstotliwość promieniowania elektromagnetycznego nie ulega zmianie przy

przechodzeniu fali z jednego ośrodka do drugiego.

. Okres T: jest odwrotnością częstotliwości, czyli czasem trwania 1 cyklu oscylacji, T = 1/f.

. Amplituda (A): określa maksymalne wychylenie z położenia równowagi w ruchu falowym, dla fali elektromagne-

tycznej jednostką jest wolt/metr (V/m).

« Prędkość v: fala elektromagnetyczna w danym ośrodku

(jednorodnym) rozchodzi się z określoną, stałą prędko-

ścią ruchem prostoliniowym. Jednostka: m/s.

« Energia fali E: każda fala, chociaż nie przenosi masy,

Zjawisko całkowitego wewnętrznego odbicia stanowi podstaV'Nę_działania światłowodów, często stosowanych do propagacji światła laserowego stosowanego w medycynie. Światłowód składa się z rdzenia otoczonego osłonką, warstwą powłoki, warstwą ochronną, warstwą wzmacniającą i, ostatecznie, po-

włoką zewnętrzną (» ryc. 11.6.2).

W celu zrozumienia zasady działania światłowodu roz-

ważmy jedynie rdzeń, który przewodzi światło, i jego osłonkę. Rdzeń światłowodu jest wykonany z materiału, którego współczynnik załamania światła, definiowany jako stosunek prędkości światła w próżni do prędkości światła w danym ośrodku, jest większy niż współczynnik załamania światła materiału osłonki (» ryc. 11.6.3). Dzięki temu, że rdzeń światłowodu jest wykonany z materiału, którego współczynnik załamania światła jest większy niż współczynnik załamania światła materiału osłonki, na granicy rdzenia i osłonki występuje zjawisko całkowitego wewnętrznego odbicia światła. Zjawisko to zachodzi wtedy, kie-

dy kąt padania światła przewodzonego przez światłowód na granicę rdzeń-osłonka jest większy od tzw. kąta granicznego.

przenosi energię. Jednostka: J (dżul). Energię fali elek-

tromagnetycznej określa wzór: E = hv, gdzie h = stała

Plancka (6,626 x 10* J*s), v = częstotliwość. Energia fali

jest wprost proporcjonalna do jej częstotliwości i odwrotnie proporcjonalna do długości fali. + Natężenie fali I: energia fali przenoszona przez powierzchnię 1 m* ustawioną prostopadle do kierunku rozchodzenia się fali w czasie 1 sekundy. Jednostka: W/m'. mocy Natężenie światła laserowego nazywa się gęstością W/cm!. zwykle promieniowania, jednostką jest

I Podstawowymi cechami światła laserowego są: okres?one; o promieniowanie czyli + monochromatyczność,

Powłoka

energiach, długość fali — identyczne fotony o tych samych fazy,„ skorelowane dokładnie * spójność (koherencja)

zewnętrzna Warstwa wzmacniająca

* kolimacja - fotony o tym samym kierunku propagacji,

związan.e ze, i * natężenie (wzmocnienie natężenia światła

częstotliwości). zwiększaniem liczby fotonów o określonej

Zjawiska opisujące zachowanie

ośrodków:

Warstwa powłoki

światła na granicy dwóch

ez dany

* Absorpcja - zachodzi, gdy światł o przechodzi prz zaleośrodek i jest w nim pochłaniane. Stopień absorpcji tkanki. ży od długości fali lasera oraz rodz aju

Ryc. 11.6.2

BioRender).

Budowa światłowodu (rycinę utworzono w

aplikacji

Osłonka (mała wartość współczynnika załamania światła)

Rdzeń światłowodu (duża wartość współczynnika załamania światła)

x Ryc. 11.6.3

eo"/

Zjawisko całkowitego wewnętrznego odbicia światła w światłowodzie (rycinę utworzono w

Przewodzone światło odbija się wtedy całkowicie od granicy rdzeń-osłonka, dzięki czemu nie opuszcza rdzenia światłowodu i nie ulega rozproszeniu. Dzięki całkowitemu wewnętrznemu odbiciu na granicy rdzeń-osłonka światło wytworzone przez laser może być przewodzone przez światłowód na dalsze odległości.

Interakcja lasera z tkankami Wszystkie tkanki biologiczne, zarówno miękkie jak i twarde, posiadają zdolność do absorbowania światła. Światło lasera jest w różny sposób pochłaniane przez tkanki, a stopień absorpcji światła w tkance zależy od jej składu, w tym od obecności naturalnych chromoforów czy uwodnienia [1, 3]. Podstawowymi składnikami tkanek, które absorbują światło laserowe są: * hemoglobina (tkanka podnabłonkowa), * oksyhemoglobina (tkanka podnabłonkowa), « melanina (nabłonek), « woda (tkanki miękkie i twarde), * hydroksyapatyt (tkanki twarde).

Biologiczne i fizyczne efekty działania lasera na tkanki Występowanie tych efektów zależy od wielkości gęstości mocy promieniowania i energii wiązki, co przedstawiono na > rycinie 11.7.1. 1. Efekty fototermiczne występują, gdy energia światła laserowego ulega zamianie na ciepło. Należą do nich:

«

aplikacji BioRender).

fotohipertermia - w zakresie temperatur 43-60*C

dochodzi do uszkodzenia błon komórkowych

i częściowej denaturacji enzymów - odwracalnej przy kilkuminutowym okresie nagrzewania, * fotokoagulacja - w zakresie 60-80*C pojawia się trwała denaturacja białek enzymatycznych, natomiast w przedziale 80-100*C obserwuje się nieodwracalną denaturację DNA, * fotokarbonizacja - od 100 do 300*C zachodzi wrzenie wody, osuszenie komórek i ich zwęglanie. Efekty fototermiczne pojawiają się przy gęstościach mocy od 1 do 10* W/cm'* i czasach oddziaływania od kilku sekund do tysięcznych części sekundy. Optymalne efekty fototermiczne daje stosowanie laserów: Nd:YAG (ośrodek aktywny w postaci granatu itrowo-glinowego domieszkowanego neodymem !, argonowego, CO,, kryptonowego (poszczególne typy luserów wymieniono w kolejności rosnących używanych gęstości mocy). Efekt fototermiczny umożliwia: * cięcie tkanek, waporyzację (odparowanie) tkanek,

«

koagulację (co powoduje zatrzymanie krwawienia).

. Efekty fotochemiczne: laser umożliwia wywołanie re-

akcji chemicznej z fotouczulaczem, co doprowadza do

wytwarzania m.in. reaktywnych form tlenu. W terapii fotodynamicznej nowotworów (PDT) efekt ten jest wykorzystywany do niszczenia tkanki nowotworowej. W onkologii PDT jest zarejestrowana do leczenia: * wczesnych i zaawansowanych postaci niedrobnokomórkowego raka oskrzeli,

* *

*

*

wczesnych i zaawansowanych postaci raka przełyku, zaawansowanych postaci raka głowy i szyi,

powierzchniowego raka pęcherza moczowego,

raków skóry.

Gęstość mocy lasera [W/cm?]

102

Efekt lclo”eh_e_micmy '~E?mbiomodu lncil

10*

T 106

T

10* Czas trwania impulsu [s]

T

1

1

10*

11.7.1 Efekty towarzyszące pochłanianiu świ iatła las e';:złego oddziaływania. Rycina wskazuje łl:rzez› -tkankv j w ząlezż ności od gęstości mocy promi zacho eniowania i czasu sy e dzenie zjawi sk towarz, ących akcji laserowej w tkankach w zależności Jasera (osY) do długości impulsu (oś X). od stosunku gęstości mocy

W stomatologii efekt ten wykorzystywany jest do np. de-

zynfekcji kieszonek przyzębnych, kanałów korzeniowych,

ubytków próchnicowych, leczenia zmian na błonach śluzowych. 3, Fluorescencja: pochłanianie światła lasera przez niektóre

związki chemiczne, np. protoporfiryny, doprowadza do emisji fluorescencji, co obserwuje się w postaci zmiany

koloru naświetlanej tkanki/miejsca. Zjawisko to wykorzystywane jest np. w diagnostyce zmian na błonach śluzo-

wych czy próchnicy. 4, Fotobiomodulacja (PBM, photobiomodulation): działanie niechirurgiczne. Promieniowanie laserowe o długościach fal od 600 do

0 nm i gęstościach mocy nie wyższych niż 50 mW/cm' oże wywoływać następujące efekty fotobiochemiczne: wzrost szybkości wymiany elektrolitów między komórką a jej otoczeniem, ziałanie antymutagenne, rzyspieszenie mitozy,

miany struktury błon biologicznych, ost aktywności enzymów,

-

zwiększenie syntezy ATP i DNA.

* zwiększenie stężenia hormonów, kinin i alkaloidów, * działanie hipokoagulacyjne. Najlepsze wyniki w obszarze fotobiochemicznym, biosty mulacji oraz fotouczulania daje stosowanie lasera He-Ne (632,8 nm, w trybie pracy ciągłej), laserów półprzewodni kowych (635-1500 nm, w trybie pracy ciągłej lub impulsowej) oraz lasera barwnikowego (w trybie pracy ciąglej lub impulsowej). Efekt ten wykorzystywany jest do leczenia ran chirurgicz nych poprzez zwiększenie: proliferacji komórek, unaczynienia, syntezy kolagenu, regeneracji nerwów. . Ffekt fotomechaniczny: polega na doprowadzeniu wody zlokalizowanej w tkance do temperatury wrzenia, co doprowadza do rozerwania/rozpadu tkanki wskutek uszkodzenia mechanicznego. . Efekt fotoakustyczny: działanie światła laserowego w postaci krótkich impulsów powoduje wytworzenie wibracji w naświetlanym ośrodku (np. cieczy), które następnie prowadzą do powstania fali akustycznej. . Efekty fotojonizacyjne pojawiają się w przedziale gęstości energii 10*-10'* W/cm i przy czasach od-

działywania od nano- do pikosekund. Dochodzi tutaj

nieniowanie o podanych powyżej parametrach może adzić na poziomie komórki do korzystnych efektów

(w miarę wzrostu gęstości mocy wiązki) do takich procesów, jak: + fotoablacja - warstwowe usuwanie tkanek bez istotne-

oprawa mikrokrążenia krwi,

+

ostymulacyjnych, takich jak:

pobudzenie angiogenezy,

działanie immunomodulacyjne,

YAR

Wzrost amplitudy potencjałów czynnościowyc

Włókien nerwowych,

go wzrostu ich temperatury,

fotorozrywanie - mikrowybuch przebiegający bardzo gwałtownie, może doprowadzić do uszkodzenia jednorodnej, równej powierzchni uzyskanej po działaniu laserów pikosekundowych.

Tabela 11.2

37

42 50 60 80

temperatury Efekty termiczne w tkance miękkiej występujące przy wzroście

Brak

Wzrost temperatury w tkance Redukcja aktywności enzymatycznej Denaturacja tkanek Zmiany w przepuszczalności błon komórkowych, naczyń

Brak

Destrukcja niektórych wiązań chemicznych, zmiany w błonie komórkowęj Ablacja komórkowa Koagulacja, nekroza, zbielenie tkanek ywu krwi, aktywacja Destrukcja wiązań chemicznych, zwolnienie przepł y atyczn hemost efekt krwi, płytek

100

Cięcie, odparowanie

Uraz termiczny

150

Karbonizacja

Czarny kolor tkanek

400

Topnienie

Szybkie cięcie

W chirurgii stomatologicznej szczególną uwagę należy poświęcić opisaniu zmian termicznych podczas operowania tkanek urządzeniami laserowymi. Efekty termiczne w tkance miękkiej są wynikiem wzrostu temperatury w miejscu działania promieniowania laserowego. W zależności od stopnia wzrostu temperatury w tkance można zaobserwować poniższe efekty termiczne (tab. 11.2): odwracalną hipotermię, temperatura powyżej 41*C « (T >41*C); część funkcji tkanki zostaje zaburzona odwracalnie, + nieodwracalną hipertermię (T >42*C); część podstawowych funkcji tkanki zostaje zniszczona nieodwracalnie, koagulację (T >60*C); tkanki ulegają nekrozie, + wyparowanie (T >100*C), « zwęglanie (T >150*C), « + topnienie (T >400*C). Efekty termiczne zachodzące w tkankach twardych zęba wraz ze wzrostem temperatury (m.in. odparowanie wody, utlenianie składników organicznych, rozkład składników nieorganicznych, topnienie hydroksyapatytów) obserwowane pod wpływem oddziaływania laserów o wysokich mocach przed-

stawiono w tabeli 11.3.

Tabela 11.3

Efekty termiczne zachodzące w tkankach twardych

zęba wraz ze wzrostem temperatury

100-140

Odparowanie wody

250-400

Utlenienie i pyroliza składników organicznych

100-650

Przemiana fosforanów do pirofosforanów

500-900

Utlenienie węglanów macierzy organicznej

700-850

Rozkład węglanów fazy nieorganicznej

1000-1100

Tworzenie fosforanów trójwapniowych, boksytu

1280

Topnienie szkliwa i hydroksyapatytów

Przykłady laserów

wykorzystywanych

w chirurgii stomatologicznej W chirurgii stomatologicznej zastosowanie znajdują lasery o wysokich mocach (HLLT, High Level Laser Therapy), wykorzystywane do cięcia tkanek miękkich i twardych oraz lasery o niskich mocach (LLLT, Low Level Laser Therapy), stosowane do modulacji gojenia pozabiegowego. Do laserów najczęściej wykorzystanych w chirurgii stomatologicznej można zaliczyć: [1,3] a) Laser diodowy: urządzenie zbudowane na bazie półprzewodników zawierających układ złączy p-n (p - pasmo przewodnictwa, n - pasmo walencyjne), w którym generowanie elektronów następuje wskutek przepływu prądu elektrycznego. Laser półprzewodnikowy o wysokiej mocy pozwala na generowanie fali światła o różnej długości. W chirurgii stomatologicznej najczęściej wykorzystywane są długości od 808 do 980 nm o bardzo dobrej absorpcji w hemoglobinie i melaninie. Działanie lasera diodowego w tkankach przebiega z większym rozproszeniem lali

w stosunku do jej absorpcji w pigmencie, co skulkuje

głęboką tkankową penetracją wiązki w zakresie 5-10 mm.

b) Laser CO,; został zbudowany jako jeden z pierwszych laserów w 1964 roku przez Patela. Jest to laser gazowy, posiadający w swej budowie medium aktywne zawiera

jące dwutlenek węgla, nitrogen, hydrogen, ksenon i hel. Laser CO, generuje fale o długościach w zakresie 9-11 m,

które najlepiej pochłaniane są w hydroksyapatycie i wodzie. Energia lasera CO, jest pochłaniana przez tkanki na głębokości od 0,1 do 0,23 mm. c) Laser erbowo-yagowy: medium lasera stanowi krysztal erbu z domieszką itru, aluminium i granatu (Er:YAG). Laser ten generuje falę światła o długości 2940 nm, która

jest najlepiej absorbowana przez wodę. Laser Er:YAG cha-

rakteryzuje się płytką penetracją tkankową w zakresie od kilku do kilkudziesięciu mikrometrów.

d) Laser ErCr:YSGG: medium laserowe stanowi kryształ

erbu i chromu z domieszką pierwiastków: itr, skand, gal

Pr;

C Zyk'ady Zablegow ź WYkOrZystanlem laseroterapii w chirurgii stomatologicznej

4

G (mine Generuje falę o długości okoł at st dorał)brze absor o 2780 nm bow , która Cć; ). Gł : ) ębokość pene ana w wodzie (slabiej niż laser tracji jest P . FĘŻG i.wy odobną Jak n05i od kilk dla laserą u do kilkud zi esięciu mikr Fr: ometrów.

2) Do Przykładów wykorzystania laserów o wysokich mocach (HLLT) w zabiegac h chirurgii tkanek mi?kkich na-

leżą: wycięcie wędzidełek wargi górnej i dolnej, podcxlęae Wędzidełka języka, usunięcie zmian rozrostowo-.zapa. s i

nych, usunięcie torbieli ślinowych, gingiwe?(mml'a.. gmĘ

Woplastyka, waporyzacja zmian potencjalme'złosllwyc- ) usuwani

Przykłady zabiegów

e zmian pigmentowych, leczenie znyan ;mc7y

z wykorzystaniem

laseroterapii w chirurgii

stomatologicznej

niowych, plastyka przerostów guzów szczęki. Za klegzl l na tkankach miękkich można wykonać np.: z wykor ł); staniem laserów z rodziny erbowych, CO,, diodowych.

( ryc. 11.9.1) ' ' b) Zabiegi na tkankach twardych wymagają _vvy.!lgorzy::ar:':l-

aserów z rodziny erbowych, które umozhwmjz;1 pr: ai wadzenie zabiegów chirurgicznych na tkankąc r]rilrurgia

HLLT i LLLT znalazły szer okie zastos Owanie w wielu Lasery ach chirurgicznych wyk onywanych w obrębie tkanek roced.u; i twardych. Należy podk miękie Jasera do zabiegu uzależnireślić, że dobór odpowieda się o d rodzaju i ilości pigniej fallwaoperowanej

"egocęca [1, 3].

b.11.9, 1

dych, takich jak: resekcja, hemisekcja korzema,b c sw kostna przedprotetyczna (plastyka wyrostka zę Oałów

wego, wygładzenie wyrośli kostnych, usuwanie wia s

tkance oraz zakres u i głębokości plano-

ostnych), osteotomia kości w zabiegach usuwania

z

zatrzymanych, osteoplastyka wyrostka w zabiegach wydłużania koron klinicznych.

s " Jdółka i długości wędzideł staniem lasero terapii. A. Ocena położenia igórnej z wykorzy: s argi górnej Z Przykład zabiegu korekty wędzidełka w D. Fotobiomodulacja tkanek laserem F ści rany pozabi;biegowej.s .D. 3 tygodnie po zabiegu. ń jeciu laserem Er: :YAG. Ć; Pom|arGSił€'I'0;(:an: ,

xVgi górnej. B. Rana bezpośrednio po C'ęcu:netry pracy lasera Er YAG. 'AG, E Stan po fotobiomodulacji. F. Para

|

G.HI.

F

379

11

Laseroterapia w chirurgii stomatologicznej

Lasery znalazły szerokie zastosowanie w większości procedur chirurgicznych towarzyszących leczeniu implantoprotetycznemu. W

zależności od długości fali wykorzystywane mogą

być zarówno na etapie wszczepienia implantu, jak i podczas laserów fazy protetycznej. Do przykładów wykorzystania należą: gicznej implantolo chirurgii zabiegach HLLT w

a) Wykonanie łoża pod implant

Jest to procedura pozwalająca na wykonanie łoża pilotującego lub ostatecznego przed wprowadzeniem implantu. W

1999 roku El-Montaser i wsp. [17]

potwierdzili prawidłową osteointegrację wszczepu umieszczonego w kości czaszki szczurów po preparacji łoża laserem Er:YAG. W roku 2006 Kesler i wsp. [18] stwierdzili wyższy wskaźnik osteointegracji BIC

(bone to implant contact) implantów w łożu kostnym wypreparowanym w piszczelach szczurów za pomocą

u z wiertłem "adycw'nym lasera Er:YAG w porównani (r ryc. 11.9.2).

nego (maxillary Podniesienie dna zatoki z dojścia bocz sinus floor elevation) Implantacja wszczepów tytanowych w bocznym odcinku szczęki z powodu szybkiej utraty kości wyrostka zębodołowego po usunięciu zębów stanowi wciąż duże wyace'a i wsp, [19] zwanie terapeutyczne. W badaniach Wall ej za pomocą ękow szcz ki zato y błon ji frekwencja perforac nio 30% i 7%, wiertła i piezochirurgii wyniosła odpowied h eksperymenZ kolei Dong-Seok i wsp. [20] w badaniac ili 33% pertalnych na 12 zatokach szczękowych stwierdz forację błony zatoki szczękowej po zastosowaniu laserą

ErCrYSGG. Z kolei Matys i wsp. [21] w badaniach ex-yj.

vo na materiale zwierzęcym stwierdzili ryzyko perforacji

błony zatokowej wynoszące 6,67%.

Ryc.in›;:ylam 11.9.ŻĘZpogźlźorlzystangei laseroterapii ii w faziei Fhlrurglczn i i ej j leczenia implantologicznego. A, B. Preparacja łoża pilotowego pod

E cni

,

G.

Fżtzst:roam r,;AIG. C Wprowadzenie implantu. D. Dekortykacja wyrostka przed zabiegiem augmentacj i kostnej. E, F. Szycie odulacja tkanek laserem Nd:YAG. H. Parametry pracy lasera Nd:YAG. G, H, I. Stan: 2 tygodnie po zabiegu.

c.11.9.3

Zastos

AB Pobranie bloczka kostnego z miejsce dawczego (kresa skośna zewni F'Sz.yde poz

abiegowe.

£) Pobranie kości do przeszczepu - Zabieg wykonywany jest celem zwiększenia ilości tkanki | kostnej wyrostka zębodołowego w wymiarze pionowym i/lub poziomym przed implantacją. Cameron Lce [22] 2005 roku opisał 4 przypadki pobrania bloku kostnego

zgałęzi żuchwy do odbudowy atroficznej szczęki z wy

korzystaniem lasera Er:YAG (6 W, PD = 140jus, f = 20Hz,

ED = 62,9 J/cm2). W innym badaniu opisującym po-

branie bloku kostnego z okolicy bródki i gałęzi żuchwy za pomocą lasera Er:YAG (E = 1000 m], PD = 300 s =12 Hz, ED = 157 J/cm2, odległość od celu = 10mm)

Stubinger i wsp. [23] nie zaobserwowali śladów karboni zacji kości, uszkodzenia sąsiadujących tkanek miękkich, brak było większych uszkodzeń termicznych tkanek zczepienie wyrostka zębodołowego

to procedura wykorzystywana do odbudowy atroficzwyrostka zębodołowego jako alternatywna dla zaów z wykorzystaniem bloków kostnych. Została ona

pisana przez dr. Hilta Tatuma [24] w roku 1970. W swo-

h badaniach ex-vivo Matys i wsp. [25] potwierdzili

ezpieczeństwo (niski wzrost temperatury) i użyteczność rów Er:YAG (czas zabiegu porównywalny z zastosoem piezochirurgii) w zabiegach rozszczepienia wy-

a zębodołowego. łonięcie implantów

,

Zabieg ten wykonywany jest najczęściej z wykorzystaniem pela podczas drugiej fazy leczenia implantologiczne-

59, przed wykonaniem leczenia protetycznego. W przy-

P:ldkach dostatecznej ilości dziąsła przyczepiflneęssf::ó% Ailached

gingiva)

może być

wykonany z użyciem

ErÓW

że 26), Badęmiga in)vivo [Maytysv:y Dominiak] potwierdm.ły,

odsłonięcia wyl(Ol'zystanie laserów Er:YAG w procedurze

f)

implantów ma wiele zalet, w tym skrócenie etapu leczenia (możliwość pobrania wycisku protetycznego na tej samej wizycie). Ponadto w wielu przypadkach, gdzie wysoko ść dziąsła nad śrubą zamykającą implantu jest mniejsza niż 3 mm, odsłonięcie implantu z wykorzystaniem lasera Er:YAG nie wymaga podania znieczulenia [26].

Leczen

peri-implantitis

Skomplikowana struktura powierzchni implantów stwarza trudności w jej o czyszczeniu za pomocą tradycyjnych narzędzi, takich jak: kirety, skaler czy sierpy [31]. Istotną rolę w procesie oczyszczania zainfekowanej powierzchni

implantu mogą spełnić lasery diodowe i erbowo-yagowe.

Tosun i wsp. [27]

»odają wysoką skuteczność lasera dio

dowego, CO,, Er:YAG w eliminacji bakterii z powierzchni zainfekowanego implantu. Nie zalecają jednak do tego zabiegu lasera Nd:YAG z powodu nadmiernego pod wyższenia temperatury i uszkodzenia powierzchni tyta nu. Ponadto badania z zastosowaniem laserów Fr:YAG i ErCr:YSGG do oczyszczenia powierzchni zainfekowa nych implantów przy prawidłowym ustawianiu parame trów ich pracy wskazały, że nie powodują one uszkodzenia powierzchni tytanu [28,29].

PIŚMIENNICTWO Sons; 2010 1. Milonni PW, Eberly J.H: Laser Physics. John Wiley 8

Fried D.: Fundamenral Interać tone J.D.B, 2. Feathers

f

181-194 Dental Hard Tissues. Med Laser Appl. 2001; 16(3):

Laserswith

i | doi:10.1078/1615-1615-00022 Dentistry : Guide for Clinical 3. Freitas PM. de, Simoes A. Lasiners Practice. i P'—Hnmb,:'›ryvf,.JuJu;/O,: 4 DompeC,MonwsńL,MaIv›J etal J Clin Med. 2020; ions. Applicat cał andClini ism Mechan Underlying 9(6): 1724. doi:10. 3390/jcm9061724