PHTLS 9e: Soporte Vital de Trauma Prehospitalario [9 ed.] 9781284103304

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PHTLS Soporte Vital de Trauma Prehospitalario NOVENA EDICIÓN

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“El destino de los heridos descansa en las manos de quien aplica el primer vendaje.”

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—Nicholas Senn, MD (1844–1908) Cirujano estadounidense (Chicago, Illinois) Fundador de la Asociación de Médicos Militares de Estados Unidos

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PHTLS

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Soporte Vital de Trauma Prehospitalario NOVENA EDICIÓN

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los casos de estudio a lo largo de este producto, puede ser real o ficticio, pero se usan sólo con fines educativos. Los procedimientos y protocolos usados en este libro están basados en las recomendaciones más actuales de fuentes médicas responsables The National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) y el editor, sin embargo, no garantizan ni asumen ninguna responsabilidad por la exactitud, suficiencia o integridad de dicha información o recomendaciones. Pueden ser requeridas otras medidas de seguridad o adicionales bajo circunstancias particulares. Este libro de texto está concebido solamente como una guía para los procedimientos apropiados que deben ser empleados cuando se presta atención de emergencia a enfermos y heridos. No está pensado como una declaración de las normas de atención requeridas en cualquier situación particular, porque las circunstancias y la condición física del paciente pueden variar ampliamente de una emergencia a otra. Tampoco se pretende que este libro de texto deba, en ningún caso, asesorar al personal de emergencia en lo concerniente a la autoridad legal para desarrollar las actividades o procedimientos discutidos. Esta determinación local debe hacerse solo con la ayuda de asesoramiento legal. 18280-4 Créditos: Administradora de ventas: Carmen Incaroca Imagen de Portada: (Título de página, Entrada de sección, Entrada de capítulo): © National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT); © Ralf Hiemisch/Getty Images. Una edición de:

Traducción: Dr. Víctor Campos, Dr. Félix García Roig Cuidado de la edición: Olga Adriana Sánchez N. Formación: Eric Aguirre Gómez, Aarón León Guerrero, Ernesto Aguirre Para ordenar este producto utilice el ISBN: 978-1-284-10329-8 23 22 21 20 19 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Contenido breve

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Contenido breve División 1 Introducción Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico

División 2 Evaluación y manejo Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Capítulo 4 La cinemática del trauma Capítulo 5 Manejo de la escena Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Capítulo 7 Vía aérea y ventilación

División 3 Lesiones específicas Capítulo 8 Trauma en cabeza Capítulo 9 Trauma vertebral Capítulo 10 Trauma torácico Capítulo 11 Trauma abdominal Capítulo 12 Trauma musculoesquelético Capítulo 13 Lesiones por quemadura Capítulo 14 Trauma pediátrico

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Capítulo 15 Trauma geriátrico

División 4 Prevención Capítulo 16 Prevención de lesiones

División 5 Víctimas masivas y terrorismo Capítulo 17 Manejo de desastres Capítulo 18 Explosiones y armas de destrucción masiva

División 6 Consideraciones especiales Capítulo 19 Trauma ambiental I: calor y frío Capítulo 20 Trauma ambiental II: rayos, ahogamiento, buceo y altitud Capítulo 21 Atención de trauma en áreas remotas Capítulo 22 Soporte médico de emergencias tácticas civiles (TEMS) Glosario Índice

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Tabla de contenido

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Tabla de contenido División 1 Introducción Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Introducción Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM) Periodo antiguo Periodo Larrey (finales del siglo xviii hasta aproximadamente 1950) Era Farrington (aproximadamente de 1950 a 1970) Era moderna de la atención prehospitalaria (aproximadamente de 1970 a la actualidad)

Filosofía de PHTLS Epidemiología y carga financiera

Las fases de la atención en trauma Fase pre-evento Fase evento Fase postevento

PHTLS : Pasado, presente, futuro Soporte Vital de Trauma Avanzado PHTLS PHTLS en las fuerzas armadas

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PHTLS internacional Visión para el futuro

Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Introducción Principios y preferencias Situación Condición del paciente Fondo de conocimientos del proveedor de atención prehospitalaria Protocolos locales Equipo disponible

Pensamiento crítico Uso del pensamiento crítico para controlar los prejuicios Uso del pensamiento crítico en la toma de decisiones rápida Uso del pensamiento crítico en el análisis de datos Uso del pensamiento crítico a lo largo de las fases de atención del paciente

Ética Principios éticos Autonomía No maleficencia Beneficencia Justicia

La Hora dorada o Periodo dorado Por qué mueren los pacientes de trauma Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma 1. Garantizar la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente 2. Valorar la situación de la escena para determinar la necesidad de recursos adicionales 3. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones 4. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar condiciones que amenacen la vida

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5. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se mantiene estabilización de la espina cervical según sea indicado 6. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un Spo2 ≥ 94% 7. Controlar cualquier hemorragia externa significativa 8. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la inmovilización adecuada de lesiones musculoesqueléticas y restauración y mantenimiento de la temperatura corporal normal 9. Mantener estabilización espinal manual hasta que el paciente se inmovilice o sea claro que la inmovilización espinal no es necesaria 10. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan pronto como sea posible después de que llegue a la escena el SEM 11. Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la instalación receptora 12. Verificar el historial médico del paciente y realizar una revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan descartado 13. Proporcionar alivio adecuado al dolor 14. Proporcionar a la instalación receptora comunicación amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la lesión

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Investigación Lectura de literatura SEM Tipos de evidencia Pasos en la evaluación

Resumen Referencias Lecturas sugeridas

División 2 Evaluación y manejo Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Introducción Fisiología del shock Metabolismo

Definición de shock Fisiología del shock Metabolismo: el motor humano El principio de Fick

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Perfusión celular y shock

Anatomía y fisiopatología del shock Respuesta cardiovascular Respuesta hemodinámica Respuesta endocrina

Clasificación del shock traumático Tipos de shock traumático Shock hipovolémico Shock distributivo (vasogénico) Shock cardiogénico

Valoración Revisión primaria Revisión secundaria Lesiones musculoesqueléticas Factores que confunden

Manejo Hemorragia exanguinante Vía aérea Respiración Discapacidad Exposición/ambiente Transporte del paciente Acceso vascular Reanimación con volumen

Complicaciones del shock Falla renal aguda Síndrome de dificultad respiratoria aguda Falla hematológica Falla hepática Infección abrumadora Falla orgánica múltiple

Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 4 La cinemática del trauma Introducción

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Principios generales Pre-evento Evento Post-evento

Energía Leyes de energía y movimiento Intercambio de energía entre un objeto sólido y el cuerpo humano

Trauma contuso Colisiones por vehículos automotores Choques de motocicleta Lesiones a peatones Caídas Lesiones deportivas Efectos regionales de las contusiones

Traumatismo penetrante Física del traumatismo penetrante Daño y niveles de energía Anatomía Efectos regionales del trauma penetrante Heridas de escopeta

Lesiones por explosión Lesiones a partir de explosiones Física de la explosión Interacción de las ondas expansivas con el cuerpo Lesiones relacionadas con explosiones Lesiones por fragmentos Lesión con etiología múltiple

Uso de la física del trauma en valoración Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 5 Manejo de la escena Introducción Valoración de la escena Seguridad Situación

Problemas de seguridad

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Seguridad de tráfico Violencia Materiales peligrosos

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Conflictos situacionales

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Escenas criminales Armas de destrucción masiva Zonas de control de la escena Descontaminación Dispositivos secundarios Estructura de mando Planes de acción ante el incidente Patógenos transportados en sangre Valoración y triage de pacientes

Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Introducción Establecimiento de prioridades Revisión primaria Impresión general Secuencia de la revisión primaria Evaluación y manejo simultáneos Auxiliares para la revisión primaria

Reanimación Transporte Terapia con líquidos Nivel básico vs. Nivel avanzado de proveedor en la atención prehospitalaria

Revisión secundaria Signos vitales Historial SAMPLE Valoración de regiones anatómicas Examen neurológico

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Atención definitiva en el campo Preparación para el transporte Transporte Triage en campo de pacientes lesionados Duración del transporte Método de transporte

Monitorización y revaloración (valoración continua) Comunicación Consideraciones especiales Paro cardiopulmonar traumático Manejo del dolor Lesión debida a abuso interpersonal

Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones El paciente Equipo de atención prehospitalaria El equipamiento

Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Introducción Anatomía Vía aérea superior Vía aérea inferior

Fisiología Oxigenación y ventilación del paciente traumatizado

Fisiopatología Causas y sitios de obstrucción de la vía aérea en el paciente traumatizado

Valoración de la vía aérea y la ventilación Posición de la vía aérea y del paciente Sonidos de la vía aérea superior Examine la vía aérea por obstrucciones Observe la elevación del tórax

Manejo Control de la vía aérea Destrezas básicas

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Maniobras manuales para despejar la vía aérea Maniobras manuales Succión

Selección de dispositivo adyuvante Dispositivos Básicos Vía aérea orofaríngea Vía aérea nasofaríngea

Vía aérea avanzada Vía aérea supraglóticas Intubación endotraqueal

Dispositivos de ventilación Mascarillas de bolsillo Dispositivo tipo bolsa-válvula-mascara (BVM) Ventiladores a presión positiva

Evaluación Oximetría de pulso Capnografía

Mejoramiento continuo de la calidad en la intubación Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas

División 3 Lesiones específicas Capítulo 8 Trauma en cabeza Introducción Anatomía Fisiología

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Flujo sanguíneo cerebral Drenaje venoso encefálico Oxígeno y flujo sanguíneo cerebral Dióxido de carbono y flujo sanguíneo cerebral

Fisiopatología Lesión cerebral primaria Lesión cerebral secundaria

Valoración Cinemática del trauma

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Valoración primaria Revisión secundaria

Lesiones específicas de cabeza y cuello Lesiones del cuero cabelludo Fracturas de cráneo Lesiones faciales Lesiones laríngeas Lesiones vasculares cervicales Lesiones cerebrales

Tratamiento Hemorragia exanguinante Vía aérea Respiración Circulación Discapacidad Transporte

Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 9 Trauma vertebral Introducción Anatomía y fisiología Anatomía vertebral Anatomía de la médula espinal

Fisiopatología Lesiones esqueléticas Mecanismos específicos de lesión que causan traumatismo vertebral Lesiones de la médula espinal

Evaluación Exploración neurológica Utilizando mecanismo de lesión para valorar la LMV Indicaciones para la restricción del movimiento de la columna vertebral

Tratamiento Método general Estabilización manual alineada de la cabeza

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Collarines cervicales rígidos Restricción de la movilidad del tronco al dispositivo de tabla espinal El debate de la tabla rígida o férula espinal larga Mantenimiento de la posición neutral alineada de la cabeza Completando la inmovilización Extracción rápida contra dispositivo corto para el paciente sentado Los errores más comunes de la inmovilización Pacientes con obesidad Embarazadas Uso de esteroides

Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 10 Trauma torácico Introducción Anatomía Fisiología Ventilación Circulación

Fisiopatología Lesión penetrante Lesión por una fuerza contundente

Evaluación Evaluación y manejo de lesiones específicas Fracturas costales Tórax inestable Contusión pulmonar Neumotórax Hemotórax Lesión por contusión miocárdica Taponamiento cardiaco Conmoción cardiaca Rotura traumática de la aorta Rotura traqueobronquial Asfixia traumática Rotura del diafragma

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Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 11 Trauma abdominal Introducción Anatomía Fisiopatología Evaluación Cinemática Antecedentes Exploración física Exploraciones especiales e índices clave

Tratamiento Consideraciones especiales

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Fisiología

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Flujo sanguíneo cerebral Drenaje venoso encefálico Oxígeno y flujo sanguíneo cerebral Dióxido de carbono y flujo sanguíneo cerebral

Fisiopatología Lesión cerebral primaria Lesión cerebral secundaria

Valoración Cinemática del trauma Valoración primaria Revisión secundaria

Lesiones específicas de cabeza y cuello Lesiones del cuero cabelludo Fracturas de cráneo Lesiones faciales Lesiones laríngeas Lesiones vasculares cervicales Lesiones cerebrales

Tratamiento Hemorragia exanguinante Vía aérea Respiración Circulación Discapacidad Transporte

Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 9 Trauma vertebral Introducción

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Anatomía y fisiología Anatomía vertebral Anatomía de la médula espinal

Fisiopatología Lesiones esqueléticas Mecanismos específicos de lesión que causan traumatismo vertebral Lesiones de la médula espinal

Evaluación Exploración neurológica Utilizando mecanismo de lesión para valorar la LMV Indicaciones para la restricción del movimiento de la columna vertebral

Tratamiento Método general Estabilización manual alineada de la cabeza Collarines cervicales rígidos Restricción de la movilidad del tronco al dispositivo de tabla espinal El debate de la tabla rígida o férula espinal larga Mantenimiento de la posición neutral alineada de la cabeza Completando la inmovilización Extracción rápida contra dispositivo corto para el paciente sentado Los errores más comunes de la inmovilización Pacientes con obesidad Embarazadas Uso de esteroides

Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 10 Trauma torácico Introducción Anatomía Fisiología Ventilación Circulación

Fisiopatología

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Lesión penetrante Lesión por una fuerza contundente

Evaluación Evaluación y manejo de lesiones específicas Fracturas costales Tórax inestable Contusión pulmonar Neumotórax Hemotórax Lesión por contusión miocárdica Taponamiento cardiaco Conmoción cardiaca Rotura traumática de la aorta Rotura traqueobronquial Asfixia traumática Rotura del diafragma

Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 11 Trauma abdominal Introducción Anatomía Fisiopatología Evaluación Cinemática Antecedentes Exploración física Exploraciones especiales e índices clave

Tratamiento Consideraciones especiales Objetos empalados Evisceración Traumatismos en la paciente obstétrica Lesiones genitourinarias

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Resumen Referencias

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Lecturas sugeridas

Capítulo 12 Trauma musculoesquelético Introducción Anatomía y fisiología Evaluación Mecanismo de la lesión Revisiones primaria y secundaria Lesiones asociadas

Lesiones musculoesqueléticas específicas Hemorragia Extremidad sin pulso Inestabilidad (fracturas y luxaciones)

Consideraciones especiales Paciente crítico por traumatismos multisistémicos Síndrome compartimental Extremidad destrozada Amputaciones Síndrome de aplastamiento Esguinces

Transporte prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 13 Lesiones por quemaduras Introducción Etiología de las lesiones por quemadura Fisiopatología de la lesión por quemadura Efectos sistémicos de una lesión por quemadura

Anatomía de la piel Características de las quemaduras Profundidad de la quemadura

Evaluación de las quemaduras Evaluación primaria y reanimación Evaluación secundaria

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Tratamiento Cuidados iniciales de la quemadura Reanimación con soluciones Analgesia

Consideraciones especiales Quemaduras eléctricas Quemaduras circunferenciales Lesiones inhalatorias por humo Lesión por frio Abuso infantil Quemaduras por radiación Quemaduras químicas

Resumen Referencias

Capítulo 14 Trauma pediátrico Introducción El niño como paciente de trauma Demografía del trauma pediátrico Física del trauma y el trauma pediátrico Patrones comunes de lesión Homeostasia térmica Aspectos psicosociales Recuperación y rehabilitación

Fisiopatología Hipoxia Hemorragia Lesión del sistema nervioso central

Evaluación Evaluación primaria Vía aérea Ventilación Circulación Discapacidad Exposición/ambiente Evaluación secundaria

Tratamiento Control de una hemorragia externa grave

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Vía aérea Ventilación Circulación Tratamiento del dolor Traslado

Lesiones específicas Lesión cerebral traumática Trauma vertebral Lesiones torácicas Lesiones abdominales Trauma de extremidades Trauma térmico

Prevención de lesiones en vehículos Abuso y abandono infantil Traslado prolongado Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 15 Trauma geriátrico Introducción Anatomía y fisiopatología del envejecimiento Influencia de los problemas médicos crónicos Oídos, nariz y garganta

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Capítulo 18 Explosiones y armas de destrucción masiva

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Introducción Consideraciones generales Evaluación de la escena Sistema de comando de incidentes Equipo de protección personal Zonas de control Triage de pacientes Principios de descontaminación

Explosiones, explosivos y agentes incendiarios Categorías de explosivos Mecanismos de lesión Patrones de lesión Evaluación y manejo Consideraciones de transporte Agentes incendiarios

Agentes químicos Propiedades físicas de los agentes químicos Equipo de protección personal Evaluación y manejo Consideraciones de transporte Agentes químicos específicos seleccionados

Agentes biológicos Agente de riesgo biológico concentrado versus pacientes infectados Agentes seleccionados

Desastres radiológicos Efectos médicos de catástrofes por radiación Equipo de protección personal Evaluación y manejo Consideraciones de transporte

Resumen https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b…

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Referencias Lecturas sugeridas

División 6 Consideraciones especiales Capítulo 19 Trauma ambiental I: calor y frío Introducción Epidemiología Enfermedad asociada al calor Enfermedad asociada al frío

Anatomía La piel

Fisiología Termorregulación y equilibrio de temperatura Homeostasis

Factores de riesgo en enfermedad por calor Obesidad, aptitud física e índice de masa corporal Edad Condiciones médicas Medicamentos Deshidratación

Lesiones causadas por calor Trastornos menores relacionados con el calor Trastornos mayores relacionados con el calor

Prevención de la enfermedad relacionada con el calor Ambiente Hidratación Aptitud física Aclimatación al calor Rehabilitación en incidente de emergencia

Lesiones producidas por frío Deshidratación Trastornos menores relacionados con el frío Trastornos mayores relacionados con el frío

Guías 2015 de la American Heart Association sobre reanimación cardiopulmonar y la ciencia de la atención cardiovascular de emergencia Paro cardiaco en situaciones especiales —hipotermia accidental

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Guías de soporte vital básico para el tratamiento de la hipotermia leve a severa Guías de soporte vital cardiaco avanzado para el tratamiento de la hipotermia

Prevención de lesiones relacionadas con el frío Transporte prolongado Enfermedad relacionada con el calor Enfermedad relacionada con el frío

Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 20 Trauma ambiental II: rayos, ahogamiento, buceo y altitud Introducción Lesiones relacionadas con rayos Epidemiología Mecanismo de lesión Lesiones por rayo Evaluación Manejo Prevención

Ahogamiento Epidemiología Factores de riesgo de ahogamiento Mecanismo de lesión Rescate acuático Indicadores de supervivencia Evaluación Manejo Prevención de lesiones por sumersión

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Lesiones relacionadas con el buceo recreativo Epidemiología Efectos mecánicos de la presión Barotrauma Evaluación de embolismo arterial gaseoso y enfermedad por descompresión Manejo

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Prevención de lesiones relacionadas con el buceo con tanque

Mal de altura Epidemiología Hipoxia hipobárica Factores relacionados con mal de altura Mal agudo de montaña Edema cerebral por gran altitud Edema pulmonar de gran altitud Prevención

Transporte prolongado Ahogamiento Lesión por rayo Lesiones relacionadas con el buceo con tanque Mal de altura

Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 21 Atención de trauma en áreas naturales Definición SEM en áreas silvestres SEM en áreas silvestres versus SEM tradicional urbano

Sistema SEM en áreas silvestres Entrenamiento para proveedores de SEM en áreas silvestres Supervisión médica de SEM en áreas silvestres Agencias de SEM en áreas silvestres

El contexto de SEM en áreas silvestres Principios clave de SEM/SAR silvestre: Localizar, Acceder, Tratar, Extraer (LATE) Interfaz técnica de rescate Ámbitos de SEM en áreas silvestres Patrones de lesión silvestre Seguridad La atención apropiada depende del contexto Atención ideal a real

Toma de decisiones de SEM en áreas silvestres: valorando riesgos y beneficios Principios TCCC y TECC aplicados en la atención de trauma silvestre Principios del empaquetamiento básico del paciente

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Inmovilización fisiológica Consideraciones de vía aérea Lesiones en la columna y restricción de la movilidad vertebral Opciones de extracción en áreas silvestres

Otras consideraciones de atención del paciente de SEM en áreas silvestres Principios de evaluación del paciente MARCH PAWS Consideraciones de atención prolongada al paciente Necesidades de eliminación (micción/defecación) Necesidades de comida y agua Síndrome de suspensión Protección de ojos/cabeza Protección solar

Detalles específicos del SEM en áreas silvestres Manejo de heridas Torniquetes improvisados Manejo de dolor Luxaciones Reanimación cardiopulmonar en el entorno silvestre Mordeduras y picaduras

El contexto de SEM en áreas silvestres; recapitulando Resumen Referencias Lecturas sugeridas

Capítulo 22 Soporte médico en la emergencia táctica civil (TEMS) Introducción Historia y evolución del soporte médico en emergencia táctica civil Componentes prácticos del TEMS Barreras de acceso a SEM tradicional Zonas de operación Fases del cuidado táctico Cuidado bajo fuego (atención en amenaza directa) Cuidado táctico de campo (cuidado bajo amenaza indirecta) Cuidado táctico en la evacuación (cuidado en la evacuación)

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Incidentes con víctimas en masa Inteligencia médica Resumen Referencias Lecturas sugeridas Glosario Índice

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

Contenido de destrezas específicas Acceso vascular intraóseo Aplicación de C-A-T en una extremidad superior Aplicación de C-A-T en una extremidad inferior Tracción mandibular en trauma Alternativa de tracción mandibular en trauma Elevación del mentón en trauma Vía aérea orofaríngea Vía aérea nasofaríngea Ventilación con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (BVM) Vía aérea supraglótica Vía aérea con mascarilla laríngea I-Gel Mascarilla laríngea de intubación (ILMA) Intubación orotraqueal visualizada del paciente traumatizado Intubación orotraqueal cara a cara Cricotirotomía quirúrgica Intubación con videolaringoscopio canalizado (Airtraq) Ajuste de las dimensiones del collarín cervical y su aplicación Giro sobre el eje del cuerpo Inmovilización en posición sentada (dispositivo de extración de tipo chaleco) Extracción rápida Dispositivo de inmovilización infantil Retiro de un casco

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Aplicación del colchón de vacío Descompresión con aguja

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

Agradecimientos Colaboradores Editor en jefe – Edición en español Alejandro de J. Gómez Álvarez, MD, EMT-P Profesor de Trauma y Cuidado Cardiovascular de Urgencia, Universidad Adventista Médico Asistencial, Clínica Colsanitas Medellín, Colombia Revisores – Edición en español Paul Barberousse, MD Especialista en Emergentología (UdelaR) Docente del Departamento de Emergencias del Hospital de Clínicas Director Médico de ETUM Montevideo, Uruguay Juan C. Cardona, NREMTP, BS, MPA EMS Division Chief Coral Springs – Parkland Fire Department Coral Springs, Florida, USA Mario Castillo Jiménez, MD, PhD, EMT-P Maestría en Psicología Jurídico Forense Cirujano General y Cirujano de Trauma Jefe de la División Quirúrgica del Hospital General de León Director Médico de Health Learning Services Profesor de la Especialidad de Cirugía General en la Universidad de Guanajuato,

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Educador ACS Coordinador Educativo Regional NAEMT, Instructor AHA, NDLSF, ECSI, ALSG, ITLS León, Guanajuato, México María Melina Celis Profesora T.S.E.M. (Técnico Superior en Emergencia Médica) Directora del Instituto Superior R.E.T. (Rescate, Emergencia y Trauma) Córdoba, Argentina Edwin P. Dávila Núñez, Tlgo. EM Coordinador, Centro Regional de Referencia en Emergencias Médicas y Atención Prehospitalaria – Federación Internacional de la Cruz Roja y Media Luna Roja Docente Módulo Avanzado de Trauma y APH, Instituto Superior Tecnológico Cruz Roja Ecuatoriana Quito, Ecuador Rodrigo F. Díaz Rosas, TENS Instructor, FA NAEMT Escuela de los Servicios, Ejército de Chile Santiago de Chile Juan David Ricardo Escobar Espinosa, MD Especialista en Anestesiología y Reanimación Fellow Anestesiología Cardiovascular Director PMU-Colombia, Bogotá, Colombia Froilán A. Fernández, MD, FACS General and Trauma Surgery. Senior Surgical Staff Hosp. del Trabajador. Santiago de Chile COT/ACS Chair for Chile Chile Trauma Programs Coordinator ATLS National/International Faculty NAEMT National Faculty Gustavo E. Flores Bauer, MD, EMT-P, FP-C Director, ECCtrainings LLC Editor Asociado, Revista EMSWorld FREMS Fire Rescue San Juan, Puerto Rico, USA SJ (RA) Elkin José Fuentes Ballestas, Enf Coordinador, TC DIGSA Voluntario de NAEMT Cartagena, Colombia Dra. Estrella de Luz González García Médico Especialista en Urgencias

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Instituto Mexicano del Seguro Social, AHA/AAP/NAEMT Instructor Baja California, México Ricardo F. Hughes, MD, EMSP Chief Department of Emergency Care, Ministry of Health Panama City, Panama Carlos A. Malpica Coronado, MD Docente en Emergencias, Universidad Norbert Wiener, Oficial General, Cuerpo de Bomberos Equipo Técnico SAMU – Perú Lima, Perú Aaron Miranda, EMT-P, FP-C Fire Captain/Paramedic Poway Fire Department San Diego, California, USA Guillermo Pérez Chagerben, MD, FACRS, MgCCR Cirujano General – Cirujano Colorrectal CEO, YANAPAY Training Center COO, Hospital Santa Gema – Authorized Training Center AHA Guayaquil, Ecuador María Renata Pierini Lerner Médica Emergentóloga Directora Asociada Operativa del Sistema Integrado de Emergencias Prehospitalarias (SIEmPre) Bahía Blanca, Buenos Aires, Argentina Víctor Hugo Pimentel Montejano, Dr, TAMP-A y M en E Profesor Titular de Introducción a la Clínica, RCP y Atención Prehospitalaria, Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional Coordinador del Centro de Entrenamiento Internacional de la AHA y NAEMT, ENMyH-IPN Director Médico de la Sociedad de Alumnos en Servicios de Medicina Prehospitalaria, ENMyH-IPN Voluntario de la Cruz Roja Mexicana Traductor, Revista EMS Ciudad de México, México

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Laureano R. Quintero B. Cirujano de Trauma y Emergencias Profesor del Departamento de Cirugía Universidad del Valle, Cali, Colombia Director Científico Fundación Salamandra

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Director Médico Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia Tulio Quintero Técnico en Emergencias Médicas –Gerente de Gestión Internacional de Fundación Salamandra Arquitecto Bogotá, Colombia Luis Daniel Sánchez Arreola, MD, EMT-P Especialista en Medicina de Emergencia Jefe de Urgencias del Hospital San Ángel Inn Chapultepec Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencia Ciudad de México, México Rafael A. Suárez Ramírez, MD Gerente de Operaciones Sismedica Colombia – ReMed Panama Mayor de Reserva del Ejército Nacional de Colombia Médico de Aviación Bombero Profesional Bogotá, Colombia Angélica Amanda Uc Cupul, EMT-A Revisor de Alto Nivel, Revista EMSWord Facultada NAEMT Instructor AHA Cancún, México LTCDR Marcela Vidal Marambio, MD Jefe de la División de Instrucción y Simulación Médica Instructor en Simulación Clínica Academia Politécnica Naval Armada de Chile Patólogo Clínico, Hospital Naval “Almirante Nef” Viña del Mar, Chile Editor Médico – Novena edición Andrew N. Pollak, MD The James Lawrence Kernan Professor and Chairman Department of Orthopaedics University of Maryland School of Medicine Chief of Orthopaedics University of Maryland Medical System Baltimore, Maryland

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Editores de la edición militar Frank K. Butler, Jr., MD Capt, MC, USN (Retired) Chairperson Committee on Tactical Combat Casualty Care Joint Trauma System Stephen D. Giebner, MD, MPH CAPT, MC, USN (Retired) Past Chairperson Developmental Editor Committee on Tactical Combat Casualty Care Joint Trauma System Editores de los capítulos Heidi Abraham, MD, EMT-B, EMT-T, FAEMS Medical Director New Braunfels Fire Department San Antonio AirLIFE New Braunfels, Texas Faizan H. Arshad, MD EMS Medical Director Health Quest Systems Lead Author, All Hazards Disaster Response NAEMT PHT Committee, EMS Physician Representative Host and Producer of EMS Nation podcast Evaluations Subcommittee Chair, Hudson Valley REMAC Hudson Valley, New York Luke Brown, MD Orthopaedic Spine Research Fellow University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Ian Bussey, BS R Adams Cowley Shock Trauma Center Department of Orthopaedics University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland Thomas Colvin, NREMT-P Firefighter/Paramedic Houston Fire Department Houston, Texas

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Ann Dietrich, MD, FAAP, FACEP Pediatric Medical Advisor, Medflight of Ohio Education Director, Ohio ACEP Clinical Skills Liaison Year 1, Co-IOR Acute Care, Ohio University Heritage College of Medicine Medical Director, NAEMT Emergency Pediatric Care Committee NAEMT Representative, American Academy of Pediatrics PEPP Steering Committee Athens, Ohio Alexander L. Eastman, MD, MPH, FACS, FAEMS PHTLS Medical Director Medical Director and Chief, The Rees-Jones Trauma Center at Parkland Memorial Hospital Division of Burns, Trauma, and Critical Care at UT Southwestern Medical Center Lieutenant and Chief Medical Officer, Dallas Police Department Dallas, Texas Richard Ellis, MSEDM, NRP Program Chair, Paramedic Technology, Central Georgia Technical College Tactical Medic, Bibb County Sheriff’s Office Macon, Georgia Blaine Enderson, MD, MBA, FACS, FCCM Professor of Surgery University of Tennessee Graduate School of Medicine Knoxville, Tennessee Mark Gestring, MD, FACS Medical Director, Kessler Trauma Center Professor of Surgery, Emergency Medicine and Pediatrics University of Rochester School of Medicine Rochester, New York Bruno Goulesque, MD Medical Director, PHTLS France Medical Director, Centre Hospitalier de Mulhouse Wittenheim, France

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Seth Hawkins, MD Assistant Professor of Emergency Medicine, Wake Forest University Medical Director, Burke County EMS & Burke County Communications Medical Director, Western Piedmont Community College Emergency Services Programs Medical Director, North Carolina State Parks Chief, Appalachian Mountain Rescue Team Winston-Salem, North Carolina

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Michael Holtz, MD EMS Physician University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Spogmai Komak, MD Assistant Professor, Department of Surgery UT Houston Health Science Center McGovern School of Medicine Houston, Texas Michael Lohmeier, MD Associate Professor, Department of Emergency Medicine University of Wisconsin-Madison Madison, Wisconsin Steven C. Ludwig, MD Professor of Orthopaedics Chief of the Division of Spine Surgery Fellowship Director Department of Orthopaedics University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Lauren MacCormick, MD Department of Orthopaedic Surgery University of Minnesota Minneapolis, Minnesota

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Michael Mancera, MD, FAEMS Associate EMS Medical Director Assistant Professor, Department of Emergency Medicine University of Wisconsin School of Medicine & Public Health Madison, Wisconsin Craig Manifold, DO, FACEP, FAAEM Assistant Professor, Department of Emergency Health Sciences School of Health Professions at the University of Texas Health Science Center in San Antonio Joint Surgeon, Texas Air National Guard Medical Director, NAEMT San Antonio, Texas Catherine L. McKnight, MD Assistant Professor, Trauma and Critical Care Department of Surgery University of Tennessee Medical Center at Knoxville Knoxville, Tennessee Faroukh Mehkri, DO, AEMT Resident-Physician, Department of Emergency Medicine University of Connecticut Integrated Program in Emergency Medicine Hartford, Connecticut Vince Mosesso, MD, FACEP, FAEMS Medical Director, NAEMT AMLS Committee Professor of Emergency Medicine Associate Chief, Division of EMS Medical Director, UPMC Prehospital Care University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Jessica Naiditch, MD Trauma Medical Director Dell Children’s Medical Center of Central Texas Assistant Professor of Surgery & Perioperative Care University of Texas–Austin Austin, Texas Alyssa Nash, BS UMOA Spine Clinical Research Coordinator University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland

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Daniel P. Nogee, MD PGY-2 Emergency Medicine Yale-New Haven Hospital New Haven, Connecticut Robert O’Toole, MD Professor and Head Division of Orthopaedic Traumatology University of Maryland School of Medicine Chief of Orthopaedics R Adams Cowley Shock Trauma Center Baltimore, Maryland Jean-Cyrille Pitteloud, MD At-Large Member, PHT Committee Head of Anesthesiology, HJBE Hospital Bern County, Switzerland Chair of the Board for Acute Care Anesthesia, the Swiss Society of Anesthesiology (SGAR) Sion, Switzerland David Potter, MD Orthopedic Trauma Surgeon Sanford University of South Dakota Medical Center Sioux Falls, South Dakota Christine Ramirez, MD Trauma/Surgical Critical Care Fellow University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Katherine Remick, MD, FAAP, FACEP, FAEMS Medical Director, San Marcos Hays County EMS System Executive Lead, National EMS for Children Innovation and Improvement Center Associate Medical Director, Austin-Travis County EMS System Assistant Professor of Pediatrics, Dell Medical School at the University of Texas at Austin EMS Director, Pediatric Emergency Medicine Fellowship, Dell Medical School Medical Director, NAEMT Emergency Pediatric Care Committee Austin, Texas Thomas Scalea, MD Physician in Chief, R Adams Cowley Shock Trauma Center Distinguished Francis X Kelly Professor of Trauma University of Maryland School of Medicine Baltimore, Maryland

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Andrew Schmidt, MD Chairman of the Department of Orthopaedic Surgery Hennepin County Medical Center Co-editor of Surgical Treatment of Orthopaedic Trauma Minneapolis, Minnesota Manish Shah, MD, MPH Associate Professor of Emergency Medicine, Public Health Sciences, and Medicine (Geriatrics and Gerontology) University of Wisconsin–Madison Vice-Chair for Research, Department of Emergency Medicine Madison, Wisconsin R. Bryan Simon, RN, MSc, DiMM, FAWM Co-owner of Vertical Medicine Resources Adjunct Professor, Salem University Senior Editor, American Alpine Club Director, Appalachian Mountain Rescue Team Director, New River Alliance of Climbers Climbing Columnist, Wilderness Medicine Magazine Salem, West Virginia

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Will Smith, MD, Paramedic Medical Director, Teton County Search and Rescue Team Medical Director, Grand Teton National Park Medical Director, Teton County Search and Rescue, Jackson Hole Fire/EMS, NPS-SE AZ Group, USFS-BTNF Clinical Faculty, University of Washington School of Medicine Emergency Medicine, St. John’s Medical Center, Jackson, Wyoming Lt. Colonel, MC, US Army Reserve–62A (Emergency Medicine) Jackson, Wyoming Deborah Stein, MD The R Adams Cowley Professor in Shock and Trauma University of Maryland Medical Center Chief of Trauma and Director of Neurotrauma Critical Care R Adams Cowley Shock Trauma Center Baltimore, Maryland Steven Stolle, EMT-P, NR-P, FP-C Critical Care Flight Paramedic AirLIFE San Antonio, Texas Ronald Tesoriero, MD, FACS Assistant Professor of Surgery

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University of Maryland School of Medicine Chief of Critical Care Associate Program Director, Surgical Critical Care & Acute Care Surgery Fellowship R Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland John Trentini, MD, PhD, FAWM Major, USAF, MC United States Air Force Las Vegas, Nevada David Tuggle, MD Associate Trauma Medical Director Dell Children’s Medical Center in Texas Former Vice-Chair of Surgery and Chief of Pediatric Surgery, OU Medical Center Austin, Texas Jason Weinberger, DO Trauma/Surgical Critical Care Fellow Department of Surgical Critical Care R Adams Cowley Shock Trauma Center University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Patrick Wick National Coordinator, NAEMT France: PHTLS, EPC, TCCC, TECC President Life Support France Dietwiller, France Brian H. Williams, MD, FACS Medical Director, Parkland Community Health Institute Parkland Health & Hospital System Dallas, Texas Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas Junta directiva de 2018 Oficiales President: Dennis Rowe President-Elect: Matt Zavadsky Secretary: Bruce Evans Treasurer: Chad E. McIntyre Immediate Past President: Conrad T. “Chuck” Kearns Directores Región 1:

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Sean J. Britton Robert Luckritz Región II: Susan Bailey Cory Richter Región III: Jason Scheiderer Chris Way Región IV: Terry L. David Troy Tuke Representantes: Charlene Cobb Jonathan Washko Director Médico: Craig A. Manifold, DO Comité de PHTLS/PHT – Presidentes 2017–presente: Dennis Rowe, EMT-P 2016–2017: Julie Chase, MSEd, FAWM, FP-C 2015–2016: Greg Chapman, BS, RRT, REMT-P 1996–2014: Will Chapleau, EMT-P, RN, TNS 1992–1996: Elizabeth M. Wertz, RN, BSN, MPM 1991–1992: James L. Paturas, EMT-P 1990–1991: John Sinclari, EMT-P 1988–1990: David Wuertz, EMT-P 1985–1988: James L. Paturas, EMT-P 1983–1985: Richard Vomacka, NREMT-P† †Finado Directores Médicos de PHTLS Alexander L. Eastman, MD, MPH, FACS, FAEMS Medical Director and Chief, The Rees-Jones Trauma Center at Parkland Memorial Hospital Division of Burns, Trauma, and Critical Care at UT Southwestern Medical Center Lieutenant and Chief Medical Officer, Dallas Police Department Dallas, Texas Comité de PHTLS Faizan H. Arshad, MD At-Large Member, PHT Committee EMS Medical Director Health Quest Systems Lead Author, All Hazards Disaster Response NAEMT PHT Committee, EMS Physician Representative Host and Producer of EMS Nation podcast

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Evaluations Subcommittee Chair, Hudson Valley REMAC Hudson Valley, New York Frank Butler, MD Military Medical Advisor, PHT Committee CAPT, MC, USN (Retirado) Chairperson, Committee on Tactical Combat Casualty Care Joint Trauma System

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Warren Dorlac, MD, FACS Tactical Medical Director, PHT Committee Col (Retired), USAF, MC, FS Medical Director, Trauma and Acute Care Surgery Medical Center of the Rockies University of Colorado Health Loveland, Colorado

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Lawrence Hatfield, MEd, NREMT-P Technical Advisor, PHT Committee Lead Analyst, Instructor National Nuclear Security Administration Emergency Operations Training Academy Albuquerque, New Mexico John C. Phelps II, MA, NRP, ACHE PHTLS Course Editor, PHT Committee NAEMT State Education Coordinator, Texas Assistant Professor, Department of Emergency Health Sciences UT Health San Antonio San Antonio, Texas Jean-Cyrille Pitteloud, MD At-Large Member, PHT Committee Head of Anesthesiology in HJBE Hospital Bern County, Switzerland Chair of the Board for Acute Care Anesthesia of the Swiss Society of Anesthesiology (SGAR) Sion, Switzerland

Revisores Alberto Adduci, MD, ED Molinette Hospital Turin, Italy J. Adam Alford, BS, NRP Old Dominion EMS Alliance Bon Air, Virginia

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Justin Arnone, BS, NRP, NCEE, TP-C East Baton Rouge Parish EMS Baton Rouge, Louisiana Hector Arroyo New York City Fire Department Bureau of Training Bayside, New York Ryan Batenhorst, MEd, NRP Southeast Community College Lincoln, Nebraska Nick Bourdeau, RN, Paramedic I/C Huron Valley Ambulance Ypsilanti, Michigan Dr. Susan Smith Braithwaite, EdD, NRP Western Carolina University Cullowhee, North Carolina Lawrence Brewer, MPH, NRP, FP-C Rogers State University/Tulsa LifeFlight Claremore, Oklahoma Aaron R. Byington, MA, NRP Davis Technical College Kaysville, Utah Bernadette Cekuta Dutchess Community College Wappingers Falls, New York Ted Chialtas Fire Captain/Paramedic, Paramedic Program Coordinator San Diego Fire-Rescue Department Paramedic Program San Diego, California Hiram Colon New York City Fire Department Bureau of EMS New York, New York Kevin Curry, AS, NRP, CCEMT-P United Training Center Lewiston, Maine

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Charlie Dixon, NRP, NCEE Nucor Steel Berkeley Huger, South Carolina John A. Flora, FF/Paramedic, EMS-I Urbana Fire Division Urbana, Ohio Fidel O. Garcia, EMT-P Professional EMS Education Grand Junction, Colorado Jeff Gilliard, NRP/CCEMT-P/FPC, BS President/CEO, Central Florida Office Emergency Medical Education & Technology Systems Inc. Rockledge, Florida David Glendenning, EMT-P Education & Outreach Officer New Hanover Regional EMS Wilmington, North Carolina Conrad M. Gonzales, Jr., NREMT-P San Antonio Fire Department (retired) San Antonio, Texas David M. Gray, BS, EMTP-IC Knoxville Fire Department Knoxville, Tennessee Jamie Gray, BS, AAS, FF, NRP (NAEMT/NAEMSE/ATOA) State of Alabama Office of EMS Montgomery, Alabama Kevin M. Gurney, MS, CCEMT-P, I/C Delta Ambulance Waterville, Maine Jason D. Haag, CCEMT-P, CIC, Tactical Medic Finger Lakes Ambulance Clifton Springs, New York Wayne County Advanced Life Support Services Marion, New York Finger Lakes Regional Emergency Medical Services Council Geneva, New York

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Poul Anders Hansen, MD Medical Director EMS North Denmark Region Chairman PHTLS Denmark Anthony S. Harbour, BSN, MEd, RN, NRP Executive Director Southern Virginia Emergency Medical Services Roanoke, Virginia Brad Haywood, NRP, FP-C, CCP-C Fairfax County Fire and Rescue Academy Fairfax, Virginia

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Greg Henington Terlingua Fire & EMS Terlingua, Texas Paul Hitchcock, NRP Front Royal, Virginia Sandra Hultz, NREMT-P Holmes Community College Ridgeland, Mississippi Joseph Hurlburt, BS, NREMT-P, EMT-P I/C Instructor Coordinator/Training Officer Rapid Response EMS Romulus, Michigan Melanie Jorgenson Regions Hospital EMS Oakdale, Minnesota Travis L. Karicofe, NREMT-P EMS Officer City of Harrisonburg Fire Department Harrisonburg, Virginia Brian Katcher NRP, FP-C Warrenton, Virginia Alan F. Kicks, EMT PHTLS Instructor Bergen County EMS Training Center Paramus, New Jersey

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Jared Kimball, NRP Tulane Trauma Education New Orleans, Louisiana Timothy M. Kimble, AAS, NRP Education Coordinator Carilion Clinic Life Support Training Center Craig County Emergency Services New Castle, Virginia Don Kimlicka, NRP, CCEMT-P Executive Director Clintonville Area Ambulance Service Clintonville, Wisconsin Jim Ladle, BS, FP-C, CCP-C South Jordan City Fire Department South Jordan, Utah Frankie S. Lobner Mountain Lakes Regional EMS Council Queensbury, New York Robert Loiselle, MA, NRP, EMSIC Bay City, Michigan Joshua Lopez, BS-EMS, NRP University of New Mexico EMS Academy Albuquerque, New Mexico Kevin M. Lynch, NREMT, NYS CIC Greenburgh Police Department: EMS White Plains, New York Christopher Maeder, BA, EMT-P Chief Fairview Fire District Fairview, New York Jeanette S. Mann, BSN, RN, NRP Director of EMS Programs Dabney S. Lancaster Community College Clifton Forge, Virginia Michael McDonald, RN, NRP Loudoun County Fire Rescue

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Leesburg, Virginia Jeff McPhearson, NRP Southside Regional Medical Center Petersburg, Virginia David R. Murack, NREMT-P, CCP EMS Educator Lakeshore Technical College Assistant Chief of Emergency Operations City of Two Rivers Fire/Rescue Cleveland, Wisconsin Stephen Nacy, FP-C, TP-C, CCEMT-P, NRP, DMT Leesburg, Virginia Gregory S. Neiman, MS, NRP, NCEE, CEMA(VA) VCU Health System Richmond, Virginia Norma Pancake, BS, MEP, NREMT-P Pierce County EMS Tacoma, Washington Deb Petty St. Charles County Ambulance District St. Peter’s, Missouri Mark Podgwaite, NECEMS I/C Waterbury Ambulance Service Waterbury, Vermont Jonathan R. Powell, BS, NRP University of South Alabama Mobile, Alabama Kevin Ramdayal New York City Fire Department Bureau of EMS New York, New York Christoph Redelsteiner, PhD, MSW, MS, EMT-P Academic Director Social Work (MA) Danube University, Krems Austria Scientific Director Emergency Health Services Management Program University of Applied Sciences St. Pölten

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Les Remington, EMT-P, I/C, FI1 EMS Educator, Trauma Course Coordinator Genesys EMS and Employee Education Grand Blanc, Michigan Ian T.T. Santee, MPA, MICT City and County of Honolulu Honolulu, Hawaii Edward Schauster, NREMT-P Air Idaho Rescue Idaho Falls, Idaho Justin Schindler, BS, NRP Monroe Ambulance Rochester, New York Kimberly Singleton, APRN, MSN, FNP-C Gwinnett Medical Center Lawrenceville, Georgia Jennifer TeWinkel Smith, BA, AEMT Regions Hospital Emergency Medical Services Oakdale, Minnesota Josh Steele, MBAHA, BS, AAS, NRP, FP-C, I/C Hospital Wing (Memphis Medical Center Air Ambulance, Inc.) Memphis, Tennessee Richard Stump, NRP Central Carolina Community College Erwin, North Carolina

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William Torres, Jr., NRP Marcus Daly Memorial Hospital Hamilton, Montana

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Brian Turner, CCEMT-P, RN Genesis Medical Center Davenport, Iowa Scott Vanderkooi, BS, NRP Department of EMS Education University of South Alabama Mobile, Alabama Gary S. Walter, NRP, BA, MS Union College International Rescue & Relief Lincoln, Nebraska Mitchell R. Warren, NRP Children’s Hospital and Medical Center Omaha, Nebraska David Watson, NRP, CCEMT-P, FP-C Pickens County EMS Pickens, South Carolina Jackilyn E. Williams, RN, MSN, NRP Portland Community College Paramedic Program Portland, Oregon Earl M. Wilson, III, BIS, NREMT-P Nunez Community College Chalmette, Louisiana Rich Wisniewski, BS, NRP Columbia, South Carolina Karen “Keri” Wydner Krause, RN, CCRN, EMT-P Lakeshore Technical College

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Cleveland, Wisconsin Dawn Young Bossier Parish School for Technology and Innovative Learning Bossier City, Louisiana Agradecimientos por las sesiones fotográficas Queremos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes personas e instituciones por su colaboración en las sesiones fotográficas para este proyecto. Apreciamos mucho su asistencia. Especialistas técnicos e Instituciones UMass Memorial Paramedics, Worcester EMS Worcester, Massachusetts Richard A. Nydam, AS, NREMT-P Training and Education Specialist, EMS UMass Memorial Paramedics, Worcester EMS Worcester, Massachusetts Southbridge Fire Department Southbridge, Massachusetts

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

Prólogo En la medida que nos adentramos en la novena edición del libro de texto Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas en inglés), reflexionamos sobre los 37 años de progreso y mejoras en la atención prehospitalaria. PHTLS se lanzó en 1981, alrededor de la época de inicio de Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS, por sus siglas en inglés), y complementó muy bien al ATLS. Igual que con la reanimación cardiopulmonar (RCP), por muchos años, en las décadas de 1970 y 1980, la investigación acerca de la atención del trauma se dirigió a esfuerzos del soporte vital avanzado. Se ha progresado, pero se mantuvo una aparente brecha en la supervivencia prehospitalaria. Sólo hasta que se analizó minuciosamente la atención cardíaca prehospitalaria nos dimos cuenta de que el alcance de la actividad prehospitalaria es mucho más que llamar al 911 y el transporte. Para la RCP fue el reconocimiento de que la RCP prehospitalaria realizada por una persona presente, iniciada tempranamente, es un factor determinante en la supervivencia general. Los datos de los primeros estudios apoyaron de manera clara la formación de todas las personas en soporte vital básico, y la mejora que resulta de la supervivencia para el paro cardíaco fuera del hospital fue asombrosa. A medida que estudiamos y aprendimos más sobre las variables incrementales de la atención prehospitalaria que disminuyen la morbilidad y la mortalidad del paciente herido, también se evidenció que el conocimiento prehospitalario bien aplicado en un paciente al examinarlo disminuye la mortalidad –desde su extracción, la rápida identificación y tratamiento de lesiones potencialmente mortales, como la pérdida de vías respiratorias y exanguinación, hasta los procedimientos de transporte seguro–, lo cual podría considerarse como una

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continuidad de las mejores prácticas de atención continua que permitirían obtener mejores resultados para los pacientes. Por lo tanto, PHTLS se ha convertido en el estándar mundial de atención prehospitalaria. A pesar de que los conceptos básicos del PHTLS han permanecido iguales durante años, “el peligro” de los desafíos que actualmente enfrentan nuestros proveedores de atención prehospitalaria se han vuelto más complejos, y con frecuencia son similares a las lesiones de combate de tipo militar, algunas veces incluyen la necesidad de triage rápido. Esta novena edición del PHTLS incluye esta cobertura más amplia. El programa de PHTLS continúa creciendo y haciéndose más fuerte gracias al liderazgo, compromiso y sociedad con el Colegio Americano de Cirujanos (ACS, American College of Surgeons) y la Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas (NAEMT, National Association of Emergency Medical Technicians). Además, el apoyo del creciente número de cursos nuevos y programas de capacitación en constante evolución relacionados con emergencias que han incorporado conceptos del PHTLS en sus planes de estudio. Éstos incluyen, pero no están limitados, Soporte Médico en la Emergencia Táctica Civil (TEMS), Soporte Médico Operacional Contra Estupefacientes y Terrorismo (CONTOMS, por sus siglas en inglés), Atención Táctica a Víctimas de Combate (TCCC, por sus siglas en inglés), PHTLS para primeros respondientes, Atención Táctica de Víctimas de Emergencias (TECC, por sus siglas en inglés), Control de Hemorragias (B-CON, por su acrónimo en inglés) y sistemas militarizados de “atención del compañero”. Igual que con la comprensión de la preparación para todos los peligros y la evolución de nuestras prácticas para atender satisfactoriamente las amenazas que enfrentamos en la actualidad, es claro que PHTLS debe continuar renovándose durante décadas a causa del mundo cada vez más complejo e inestable que se despliega frente a nosotros. Como exmilitar y civil, primer respondiente en tiempo de paz y de guerra, reconozco en forma directa la enorme contribución que PHTLS ha logrado para reducir considerablemente la morbilidad y la mortalidad ante todos los riesgos de peligros. Por muchos años, PHTLS fue dirigido por un querido amigo y colega cuya presencia icónica vive en la atención prehospitalaria y de trauma. Durante muchas décadas el Dr. Norman McSwain dirigió y sirvió en forma desinteresada; todos nosotros lo extrañaremos profundamente. Conforme avanzamos, nos sentimos afortunados de obtener el liderazgo de una de las siguientes generaciones de directores médicos de PHTLS. El Dr. Alex Eastman, un talentoso cirujano de trauma y exbombero/PAP, quien he conocido durante décadas. El doctor está dispuesto y nosotros estamos en buenas manos, capaces, mientras trazamos nuestro curso en el futuro colectivo de PHTLS. Richard Carmona, MD, MPH, FACS VADM Public Health Service Commissioned Corps (retirado)

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17th Surgeon General of the United States Distinguished Professor, University of Arizona

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Prefacio Los proveedores de atención prehospitalaria tienen el deber de aceptar la responsabilidad de proporcionar al paciente una atención tan cercana a la perfección como sea posible. Esto sólo puede conseguirse al poseer un conocimiento minucioso de los principios básicos de la evaluación y el tratamiento de los pacientes lesionados. Debemos recordar que los pacientes no eligen lesionarse. Por otro lado, los proveedores de atención prehospitalaria sí eligen brindar atención a los pacientes de trauma. Por lo tanto, los proveedores de atención prehospitalaria están obligados a dar 100% de su esfuerzo mientras esté en contacto con cada paciente. Para el paciente ha sido un mal día; el proveedor de atención prehospitalaria debe ser compasivo y competente. El paciente es el centro de los esfuerzos en la escena de una emergencia. No hay tiempo para pensar en el orden en que debe llevarse a cabo la evaluación del paciente o qué tratamientos tendrían prioridad. No hay tiempo para practicar una destreza antes de usarla en un paciente. No hay tiempo para pensar en dónde están guardados los equipos o suministros dentro de la unidad médica. No hay tiempo para pensar en un lugar para transportar al paciente lesionado. Toda esta información y más debe programarse en la mente del proveedor de atención prehospitalaria, y todos los suministros y el equipo deben estar presentes en el botiquín auxiliar cuando el proveedor arriba a la escena. Sin el conocimiento y el equipo adecuados, el proveedor de atención prehospitalaria podría no ser capaz de hacer lo necesario para salvar la vida del paciente. Las apuestas son demasiado altas, por lo que hay que prepararse a fondo con anticipación. Quienes proporcionan atención prehospitalaria son miembros integrales de un equipo de atención del paciente de trauma, como los enfermeros y médicos en la

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sala de emergencias, quirófano, unidad de cuidados intensivos y unidad de rehabilitación. Los proveedores de atención prehospitalaria deben desarrollar la práctica de sus habilidades de modo que sean capaces de mover al paciente de manera rápida y eficiente fuera del entorno de la emergencia y transportarlo al hospital apropiado más cercano.

¿Por qué PHTLS? Filosofía educativa del curso Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas en inglés) se enfoca en los principios, no en las preferencias. Al enfocarse en los principios de la buena atención del trauma, PHTLS promueve el pensamiento crítico. El Comité del PHTLS de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), considera que los profesionales de servicios de emergencias médicas (SEM) toman las mejores decisiones en beneficio de sus pacientes cuando se preparan con fundamentos sólidos de principios clave y conocimientos basados en evidencias. Se desalienta la simple memorización de nemotecnias. Además, no hay una “forma PHTLS” de realizar una habilidad específica. Se enseña el principio de la destreza y posteriormente se presenta un método aceptable para realizar la destreza que cumpla con el principio que fue presentado. Los autores dan cuenta de un método que se puede presentar en innumerables situaciones únicas halladas en el entorno prehospitalario.

Información actualizada El programa de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS) comenzó en 1981, inmediatamente después de la creación del inicio del programa para médicos Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS). Como el curso es revisado cada 4 a 5 años, los cambios pertinentes se incorporan en la próxima edición de PHTLS. Esta novena edición del programa PHTLS fue revisada con base en el curso ATLS 2017 y la décima edición del Manual ATLS, así como publicaciones subsecuentes en la literatura médica. Aunque siguiendo los principios del ATLS, PHTLS está diseñado específicamente para preparar a los estudiantes a abordar los desafíos únicos a los que se enfrentan en la atención del trauma prehospitalario. Todos los capítulos se han revisado minuciosamente y la tabla de contenido se ha simplificado. Los videos de las destrezas críticas y un eBook están disponibles en línea.

Bases científicas Los autores y los editores adoptaron un enfoque basado en evidencias que incluye referencias de la literatura médica que sustenta los principios clave, y se citan otros documentos adicionales publicados por organizaciones nacionales cuando corresponde. Se agregaron muchas referencias, lo que permite a los proveedores de atención prehospitalaria con mentes críticas, la lectura de documentos científicos originales que forman la base de evidencia para nuestras recomendaciones.

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PHTLS: compromiso y misión A medida que continuamos persiguiendo el potencial del curso de PHTLS y la comunidad mundial de proveedores de atención prehospitalaria, debemos recordar las metas y los objetivos del programa PHTLS:

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Proporcionar una descripción de la fisiología y cinemática de la lesión. Proporcionar una comprensión de la necesidad y de las técnicas de evaluación rápida del paciente de trauma. Avanzar el nivel de conocimiento del participante con respecto de sus habilidades para el examen y el diagnóstico. Mejorar el rendimiento del participante en la evaluación y tratamiento del paciente de trauma. Anticipar el nivel de competencia del estudiante en lo que respecta a determinadas destrezas específicas de intervención en el trauma prehospitalario. Proporcionar una visión general y establecer un método de gestión para la atención prehospitalaria del paciente con trauma multisistémico. Promover un enfoque común para el inicio y la transición de la atención, comenzando con los primeros respondientes civiles que siguen y a través de los niveles de cuidado hasta que el paciente sea entregado a la instalación de tratamiento definitiva. También es apropiado mencionar la declaración de nuestra misión, que fue escrita durante un maratón en la Conferencia de NAEMT en 1997: El programa Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS), de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), sirve a las víctimas del trauma a través de la educación global de los proveedores de atención prehospitalaria a todos los niveles. Con la supervisión médica del American College of Surgeons Committee on Trauma(ACS-COT), los programas PHTLS desarrollan y difunden materiales educativos e información científica y promueven la excelencia en la gestión de pacientes de trauma a través de todos los proveedores que participan en la prestación de atención prehospitalaria.

La misión del PHTLS también mejora el logro de la misión de la NAEMT. El programa PHTLS está comprometido con la calidad y mejora del rendimiento. Como tal, PHTLS siempre está abierto a los cambios en la tecnología y los métodos de la atención prehospitalaria de trauma que se pueden usar para realzar el valor de este programa.

Apoyo de la NAEMT La NAEMT aporta la estructura administrativa para el programa PHTLS. Todos los beneficios del programa PHTLS se reinvierten en NAEMT para apoyar programas

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que son de primera importancia para los profesionales de SEM, como conferencias educativas y acciones de promoción en beneficio de los proveedores de atención prehospitalaria y sus pacientes.

PHTLS es líder mundial Debido al éxito sin precedentes en las ediciones anteriores del PHTLS, el programa continúa creciendo con rapidez. Los cursos de PHTLS siguen proliferando a través de los sectores civil y militares de Estados Unidos. También ha enseñado en todo el mundo (más de 68 naciones), y muchos otros expresan ahora su interés en llevarlo a sus países para mejorar la atención prehospitalaria de trauma. Los proveedores de la atención prehospitalaria tienen la responsabilidad de asimilar estos conocimientos y estas destrezas a fin de utilizarlas en beneficio de sus pacientes. Los editores y autores de este material y el Comité PHT de la NAEMT esperan que usted incorpore esta información en su práctica y se dedique diariamente a la atención de pacientes de trauma.

National Association of Emergency Medical Technicians Fundada en 1975, la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) es la única organización nacional en Estados Unidos que representa y sirve a los intereses profesionales de los expertos de SEM, incluyendo paramédicos, técnicos médicos de emergencia, personal de emergencias médicas y otros profesionales que brindan atención médica de emergencia, urgente o preventiva prehospitalaria y extrahospitalaria. Los miembros de la NAEMT trabajan en todos los sectores de SEM, incluidos los organismos gubernamentales de servicios, departamentos de bomberos, servicios de ambulancia con base en los hospitales, empresas privadas, entornos industriales y de operaciones especiales, y los militares. NAEMT presta servicios a sus miembros abogando en temas que afectan su capacidad para brindar atención de calidad al paciente, brindando educación de alta calidad que mejore el conocimiento y las habilidades de los profesionales, y apoyando la investigación y la innovación de los SEM. Una de las principales actividades de la NAEMT es la educación continua de SEM. La misión de los programas de educación continua de la NAEMT es mejorar la atención del paciente a través educación de alta calidad, económica y basada en la evidencia que refuerza y mejora los conocimientos y habilidades de los profesionales de SEM. La NAEMT se esfuerza en ofrecer los programas de educación continua de la más alta calidad. Todos estos programas de la NAEMT son desarrollados por educadores altamente experimentados en SEM, médicos clínicos y directores

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médicos. El contenido del curso incorpora las últimas investigaciones, las técnicas más recientes y enfoques innovadores en el aprendizaje del SEM. Todos los programas de educación continua de la NAEMT promueven el pensamiento crítico como la base para proporcionar una atención de calidad. Esto se sustenta en la creencia de que los profesionales de SEM toman las mejores decisiones en nombre de sus pacientes cuando se les brinda una base sólida de conocimientos basados en la evidencia y principios fundamentales. Una vez desarrollados, los programas de educación continua son probados y refinados para asegurar que los materiales de estos cursos son claros, precisos y pertinentes a las necesidades de los profesionales de SEM. Finalmente, todos los programas de educación continua son revisados y actualizados al

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menos cada 4 años para asegurar que el contenido refleja las investigaciones y prácticas más actualizadas.

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La NAEMT proporciona apoyo continuo a sus instructores y los sitios de entrenamiento SEM que adoptan sus cursos. Existen más de 2 000 sitios de entrenamiento, lo que incluye colegios, agencias de SEM, hospitales y otros centros de entrenamiento ubicados en Estados Unidos y más de 70 países, que ofrecen programas de educación continua de la NAEMT. Las oficinas centrales de la NAEMT trabajan con la red de profesores del programa de educación continua comprometidos, así como miembros del comité, autores, coordinadores nacionales, estatales y regionales, y la facultad de afiliados para proporcionar apoyo administrativo y educativo. Andrew N. Pollak, MD, FAAOS Editor médico

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Dedicatoria Me siento honrado de escribir esta memoria en honor del Dr. Norman McSwain, fundador de PHTLS y padrino de la atención traumatológica prehospitalaria. El Dr. McSwain falleció en su hogar, en Nueva Orleans, el 28 de julio de 2015. Nadie ha abogado más por el médico o ha tenido un mayor impacto en la atención traumatológica prehospitalaria internacional que el Dr. McSwain. Tengo la suerte de haberlo tratado en varias ocasiones, desde mi época como paramédico en Nueva Orleans hace años, al aprender de él como compañero de trauma, y finalmente al trabajar con él como su socio quirúrgico en el centro de trauma que ayudó a construir. Él esperaba mucho, y dio mucho a cambio, tanto en conocimiento como en amistad. Además de ser el fundador de PHTLS, el Dr. McSwain fue el director de trauma del Spirit of Charity Trauma Center en Nueva Orleans y profesor de cirugía en la Escuela de Medicina Tulane. Fue socio del Colegio Americano de Cirujanos y miembro activo de la Comisión de Trauma. Se desempeñó como cirujano del Departamento de Policía de Nueva Orleans y siempre estuvo disponible para un oficial necesitado. El Dr. McSwain estaba especialmente orgulloso de su trabajo con los militares de Estados Unidos al promulgar el curso TCCC y desarrolló un camino para que los médicos de Guerra Especial Naval entrenaran en nuestro centro de trauma civil. Se desempeñó como miembro fundador del Grupo de Consenso de Hartford, que llevó al desarrollo de la campaña Stop the Bleed (Alto a la sangre), que continúa creciendo en todo el mundo. Hoy operé una herida de bala en la aorta, el caso quirúrgico favorito de Norman. Me trajo muchos buenos recuerdos de mi mentor y amigo. Una aorta con herida de bala es uno de los casos más difíciles que puede encontrar un cirujano

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especialista en traumatismos –la sangre brota de las profundidades del abdomen, fluye a la velocidad de una manguera de jardín y es casi imposible de controlar–. El paciente pierde sangre tan rápidamente que deja de coagularse y lentamente pierde la lucha para sobrevivir. A Norman le encantó porque requería lo mejor de las habilidades de un cirujano. Cortar rápido, ser decisivo, ser técnicamente hábil, detener el sangrado y hacer lo que sea necesario para mantener vivo al paciente son todas las lecciones que ha enseñado a generaciones de cirujanos jóvenes. Creía que el médico debería tener la misma mentalidad que un cirujano especialista en traumatismos –saber todo sobre el proceso de la enfermedad que está tratando, ser agresivo, tratar a su paciente como lo haría con un miembro de su familia y nunca dejar de aprender–. Éstos son los principios en los que Norman basó PHTLS cuando desarrolló el curso a principios de los años ochenta. Norman será recordado por muchas cosas: sus botas de vaquero, camisas de cuello alto y el collar de garra de oso. Amaba todas las cosas de Nueva Orleans, incluyendo Mardi Gras, Jazz Fest y su hogar en Bourbon Street. Será recordado por la forma en que trató a todos, no le importaba si usted era jefe de cirugía, estudiante de medicina cansado o un médico en la calle; todos recibían una palabra amable y les mostraba el mismo respeto. Siempre estaba dispuesto a dar de sí mismo, su tiempo y su energía. Los elogios de Norman son numerosos y tal vez nunca sean excesivos, pero aquellos que lo conocieron mejor lo recordarán por la gran persona que fue y la manera especial en que los trató. El Dr. McSwain nunca será olvidado. Su recuerdo vive en el centro de traumatología al que le pusimos su nombre recientemente, en los cursos de PHTLS que se realizan en todo el mundo y en las innumerables vidas de soldados salvadas en campos de batalla lejanos gracias a sus enseñanzas. Fue un cirujano consumado, defensor del paciente, maestro, mentor y amigo. Mantén vivo un poco de Norman en tu corazón al preguntarte: “¿Qué has hecho hoy por el bien de la humanidad?” Lance E. Stuke, MD, MPH, FACS Norman E. McSwain, Jr., MD Spirit of Charity Trauma Center Louisiana State University Department of Surgery New Orleans, Louisiana

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DIVISIÓN

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Introducción CAPÍTULO 1     Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Í https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b…

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CAPÍTULO 2     Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico

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CAPÍTULO

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Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Editores: Richard Ellis, MSEDM, NRP Patrick Wick

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Comprender la historia y la evolución de la atención prehospitalaria en trauma. Reconocer la magnitud del problema, tanto en términos humanos como financieros causados por la lesión traumática. Entender las tres fases de la atención en trauma.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Introducción

INTRODUCCIÓN Nuestros pacientes no nos eligen. Nosotros los elegimos. Podríamos haber escogido otra profesión, pero no lo hicimos. Hemos aceptado la responsabilidad de atender a los pacientes en algunas de las peores situaciones: cuando estamos cansados o tenemos frío, cuando llueve y está oscuro, cuando no podemos predecir qué condiciones encontraremos. Debemos aceptar esta responsabilidad o rendirnos. Tenemos que dar a nuestros pacientes la mejor atención que podamos: no mientras fantaseamos, no con equipo sin verificar, no con suministros incompletos y no con conocimiento caduco. No podremos saber qué información médica está vigente ni afirmar estar listos para atender a nuestros pacientes si no leemos y aprendemos cada día. Los cursos de soporte vital en trauma prehospitalario (SVTP; PHTLS, por sus siglas en inglés) proporcionan al proveedor de atención prehospitalaria una herramienta de trabajo, una parte del conocimiento al que tendrá acceso, pero más importante aún, benefician a la persona que nos necesita: el paciente. Porque al final de cada servicio debemos pensar que éste recibió todo lo que era posible dar, con nuestro mejor esfuerzo.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM)

Historia de la atención en trauma en los servicios de emergencias médicas (SEM) Las etapas y el desarrollo de la gestión de los pacientes de trauma se pueden dividir en cuatro periodos, según describió Norman McSwain, MD, en la Oración Scudder del American College of Surgeons, en 1999.1 Estos periodos temporales son (1) el periodo antiguo, (2) el periodo Larrey, (3) la era Farrington y (4) la era moderna. Este texto, todo el curso de PHTLS y la atención del paciente en trauma se basan en los principios desarrollados e impartidos por los pioneros de la atención prehospitalaria. La lista de estos innovadores es larga; sin embargo, algunos merecen reconocimiento especial.

Periodo antiguo Toda la atención médica que se logró en Egipto, Grecia y Roma, por los israelitas, y hasta la época de Napoleón se clasifica como SEM premodernos. La mayor parte de la atención médica se consiguió dentro de cierto tipo de instalación médica rudimentaria; poca se desarrolló en el campo por los proveedores de atención prehospitalaria. El aporte más importante para nuestro conocimiento de este periodo es el papiro Edwin Smith, que data de alrededor de 4 500 años, el cual describe la atención médica en una serie de reportes de caso.

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Periodo Larrey (finales del siglo xviii hasta aproximadamente 1950) A finales del siglo xviii, el Barón Dominique Jean Larrey, médico militar en jefe de Napoleón, reconoció la necesidad de una atención prehospitalaria expedita. En 1797, apuntó que “la lejanía de nuestras ambulancias privan al herido de la atención requerida. Fue autorizado a construir un carruaje al cual llamó ambulancias voladoras”.2 Él desarrolló estas “ambulancias voladoras”, impulsadas por caballos, para la recuperación oportuna de los combatientes lesionados en el campo de batalla e introdujo la premisa de que quienes trabajan en ellas deben estar entrenados en atención médica para brindar cuidados a los pacientes, tanto en la escena como en ruta. Hacia comienzos del siglo xix estableció los siguientes elementos de la teoría básica de la atención prehospitalaria, que siguen aún siguen vigentes:

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La ambulancia “voladora”. Capacitación adecuada del personal médico. Movimiento hacia el campo durante la batalla para la atención y recuperación del paciente. Control de hemorragias en campo. Transporte hacia un hospital cercano. Provisión de atención en ruta. Desarrollo de hospitales en el frente de batalla. Desarrolló hospitales que estaban cerca del frente de batalla (en forma muy parecida a como lo hace el ejército hoy día) e insistió el movimiento rápido de pacientes desde el campo hacia la atención médica. El Barón Larrey ahora es reconocido por muchos como el padre de los SEM en la era moderna. Por desgracia, el tipo de atención desarrollado por Larrey no fue utilizado por el Ejército de la Unión en Estados Unidos 60 años después, al comienzo de la guerra civil estadounidense. En la primera batalla de Bull Run, en agosto de 1861, los heridos yacían en el campo: 3 000 durante 3 días, 600 por hasta una semana.1 Jonathan Letterman fue nombrado médico general y creó un cuerpo médico independiente con atención médica mejor organizada (Figura 1.1). Un año después, en la segunda batalla de Bull Run, había 300 ambulancias, y los ayudantes recogieron 10 000 heridos en 24 horas.3

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Figura 1.1 Durante la guerra civil estadounidense se implementaron las prácticas de atención a los pacientes desarrolladas por Larrey, como la construcción de hospitales temporales cerca de los frentes de batalla.

Figura 1.1 Durante la guerra civil estadounidense se implementaron las prácticas de atención a los pacientes desarrolladas por Larrey, como la construcción de hospitales temporales cerca de los frentes de batalla.

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Desconocido/Alamy Stock Photo.

En agosto de 1864 se creó la Cruz Roja Internacional, durante la primera convención de Ginebra. La convención reconoció la neutralidad de los hospitales, las ambulancias, los enfermos, heridos y de todo el personal involucrado. Asimismo garantizó paso seguro para que las ambulancias y el personal médico movieran a los heridos. También resaltó la equidad de la atención médica proporcionada, sin importar a qué lado del conflicto pertenecía la víctima. Esta convención marcó el primer paso hacia el Código de Conducta usado por el ejército estadounidense en la actualidad. Este Código de Conducta es un componente importante del curso Atención Táctica a Víctimas de Combate (TCCC, por sus siglas en inglés), el cual ahora es una parte integral del programa PHTLS.

Hospitales, fuerzas armadas y morgues En 1865 se creó el primer servicio privado de ambulancias en Estados Unidos, en el Cincinnati General Hospital de Cincinnati, Ohio.3 Poco después, en Estados Unidos se desarrollaron varios sistemas de SEM: Bellevue Hospital Ambulance3, en Nueva York, en 1867; Grady Hospital Ambulance Service (el más antiguo servicio de ambulancias, con base hospitalaria, en operación continua), en Atlanta, a finales de los 1880; Charity Hospital Ambulance Services, en Nueva Orleans, creado en 1885 por un médico, el Dr. A. B. Miles; y muchas otras instalaciones en Estados Unidos. Estos servicios de ambulancias fueron operados principalmente por hospitales, las fuerzas armadas o las morgues hasta 1950.1 En 1891, Nicholas Senn, MD, el fundador de la Asociación de Médicos Militares, dijo: “el destino de los heridos descansa en las manos de quien aplica el primer vendaje”. Aunque la atención prehospitalaria era rudimentaria cuando el Dr. Senn hizo esta declaración, sus palabras siguen siendo ciertas, pues los proveedores de atención prehospitalaria abordan las necesidades específicas de los pacientes de trauma en el campo. Algunos cambios en la atención médica ocurrieron durante las diversas guerras hasta el final de la segunda guerra mundial, pero por lo general el sistema y el tipo de atención brindada antes de llegar al servicio médico del batallón (nivel II) en las fuerzas armadas o en la puerta trasera del hospital civil siguió sin cambios hasta mediados de la década de 1950. Durante este periodo, el personal de muchas ambulancias en las principales ciudades que tenían hospitales escuela eran internos que comenzaban su primer año de capacitación. El último servicio de ambulancias que requería médicos en los servicios de ambulancia fue el Charity Hospital, en Nueva Orleans, en la década de 1960. A pesar del hecho de que había médicos presentes, la mayor parte de la atención en trauma era primitiva. El equipo y los suministros no han cambiado de los utilizados durante la guerra civil estadounidense.1

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Era Farrington (aproximadamente de 1950 a 1970) La era de J. D. “Deke” Farrington, MD (1909 a 1982), comenzó en 1950. El Dr. Farrington, padre del SEM en Estados Unidos, estimuló el desarrollo de la atención prehospitalaria mejorada con su artículo “Death in a Ditch”.4 Hacia finales de la década de 1960, el Dr. Farrington y otros de los primeros líderes, como Oscar Hampton, MD, y Curtis Artz, MD, llevaron a Estados Unidos hacia la era moderna del SEM y la atención prehospitalaria.1 El Dr. Farrington estuvo activamente involucrado en todos los aspectos de la atención de ambulancias. Su trabajo como presidente de los comités que produjeron tres de los documentos iniciales que establecen la base del SEM —la lista de equipo esencial para la ambulancias del Colegio Americano de Cirujanos,4 el diseño de especificaciones del Departamento de Transporte (DOT, por sus siglas en inglés),5 y el primer programa de capacitación básica de técnico de emergencias médicas (TEM)— también impulsaron la idea y el desarrollo de la atención prehospitalaria. Además de los esfuerzos del Dr. Farrington, otros ayudaron activamente a promover la importancia de la atención prehospitalaria para la víctima de trauma. Robert Kennedy, MD, fue el autor de Early Care of the Sick and Injured Patient.6 Sam Banks, MD, junto con el Dr. Farrington, impartió el primer curso de capacitación prehospitalaria en el Departamento de Bomberos de Chicago en 1957, lo cual inició la atención adecuada del paciente de trauma. Un texto de 1965, editado y compilado por George J. Curry, MD, líder del Colegio Americano de Cirujanos su Comité de Trauma, afirma: Las lesiones sufridas en accidentes afectan cada parte del cuerpo humano. Varían desde abrasiones y contusiones simples hasta múltiples lesiones complejas que involucran muchos tejidos corporales. Esto demanda valoración y atención primarias eficientes e inteligentes antes de la transportación. Es evidente que son esenciales los servicios de personal de ambulancia capacitado. Si uno quiere esperar máxima eficiencia del personal de ambulancia, debe implementarse un programa de capacitación especial.7

El trascendental informe, Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society aceleró aún más el proceso en 1967.8 La National Academy of Sciences/National Research Council (NAS/NRC: Academia Nacional de Ciencias/Consejo Nacional de Investigación) emitió este informe justo un año después del llamado a la acción del Dr. Curry.

Era moderna de la atención prehospitalaria (aproximadamente de 1970 a la actualidad) Década de 1970

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La era moderna de la atención prehospitalaria comenzó con el reporte de Dunlap y asociados al DOT en 1968, donde se define el currículo para la capacitación de PAP de ambulancias. Esta primera capacitación llegó a conocerse como PAP-Básico; ahora se conoce como PAP. El Registro Nacional de PAP (NREMT, por sus siglas en inglés) se estableció en 1970, y estableció los estándares para poner a prueba y registrar al personal de SEM capacitado como se especifica en el informe de la NAS/NRC. Rocco Morando fue el líder del NREMT durante muchos años y estuvo asociado con los doctores Farrington, Hampton y Artz. La petición del Dr. Curry de capacitación especializada del personal de ambulancias para trauma inicialmente se respondió con el uso del programa educativo desarrollado por los doctores Farrington y Banks, mediante la publicación de Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured (Atención y transporte de emergencia de enfermos y lesionados; el “Libro Naranja”), de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), con los programas de capacitación de PAP de la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA: Administración Nacional de Seguridad en Autopistas), y con el programa de capacitación de PHTLS durante los últimos 25 años. Los primeros esfuerzos de capacitación fueron primitivos, sin embargo han avanzado de manera significativa en un tiempo relativamente breve. El primer libro de texto de esta era fue Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured; fruto del ingenio de Walter A. Hoyt, Jr., MD, y lo publicó la AAOS en 1971.1 Ahora el texto está en su onceava edición. Durante este mismo periodo, los doctores Graham Teasdale y Bryan Jennett desarrollaron en Glasgow, Escocia, la Escala de Coma de Glasgow, con propósitos de investigación. El Dr. Howard Champion la llevó a Estados Unidos y la incorporó en la atención del paciente de trauma para la valoración del estado neurológico continuo del paciente.2 La Escala de Coma de Glasgow es un indicador sensible de mejoría o deterioro de dichos pacientes. En 1973 fue creada la legislación federal de SEM para promover el desarrollo de sistemas SEM abarcadores. La legislación identificó 15 componentes individuales que eran necesarios para tener un sistema SEM integrado; el Dr. David Boyd, dependiente del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS, por sus siglas en inglés), fue el encargado de implementarla. Uno de estos componentes era la educación, la cual se convirtió en la base del desarrollo del currículo de capacitación para la atención de los PAP básico, intermedio y paramédico a lo largo de Estados Unidos. En la actualidad, estos niveles de capacitación se conocen como Proveedor de Atención Prehospitalaria (PAP), Proveedor de Atención Prehospitalaria Intermedio (PAP-Intermedio) y Paramédico. Inicialmente, el

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currículo lo definió el DOT en la NHTSA y llegó a conocerse como el Currículum Nacional Estándar o el currículo DOT.

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La Dra. Nancy Caroline definió los estándares y el currículo para el primer programa paramédico, y escribió el libro de texto inicial, Emergency Care in the Streets (Atención de emergencia en las calles) que se utilizó en la capacitación de paramédicos. Este texto está ahora en su octava edición.

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La Estrella Azul de la Vida fue diseñada por la American Medical Association (AMA) como el símbolo para una “alerta médica” —un indicio de que un paciente tiene una condición médica importante que debe observarse por SEM—. Más tarde, la AMA cedió este símbolo al NREMT para usarlo como su logo. Puesto que la Cruz Roja estadounidense no permitiría el uso del logotipo de la “cruz roja” en las ambulancias como símbolo de emergencia, Leo R. Schwartz, jefe de la rama SEM de la NHTSA, pidió al Dr. Farrington, presidente de la junta de gobierno del NREMT, permitir a la NHTSA usar el símbolo para las ambulancias. El Dr. Farrington y Rocco Morando, director ejecutivo del NREMT, otorgaron el permiso. Desde entonces, la Estrella Azul de la Vida se convirtió en el símbolo internacional de los sistemas SEM.1 La National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT: Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas) se estableció en 1975 con el apoyo financiero del NREMT (Figura 1.2). La NAEMT es la única organización en Estados Unidos dedicada sólo a representar los intereses profesionales de todos los practicantes de SEM, incluidos paramédicos, PAP, PAP-Intermedios, respondientes de emergencias médicas y otros profesionales que trabajan en medicina de emergencia prehospitalaria.

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Figura 1.2 Formada en 1975, la NAEMT es la única asociación en Estados Unidos que representa los intereses profesionales de todos los proveedores de atención prehospitalaria, emergencias médicas y cuidados primarios en salud a la comunidad, mencionando entre otros a los proveedores de atención prehospitalaria (PAP), PAP-Intermedios, respondientes de emergencias médicas, paramédicos, paramédicos de práctica avanzada, paramédicos de atención crítica, paramédicos de vuelo, paramédicos comunitarios y practicantes móviles de atención a la salud integrada.

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Figura 1.2 Formada en 1975, la NAEMT es la única asociación en Estados Unidos que representa los intereses profesionales de todos los proveedores de atención prehospitalaria, emergencias médicas y cuidados primarios en salud a la comunidad, mencionando entre otros a los proveedores de atención prehospitalaria (PAP), PAP-Intermedios, respondientes de emergencias médicas, paramédicos, paramédicos de práctica avanzada, paramédicos de atención crítica, paramédicos de vuelo, paramédicos comunitarios y practicantes móviles de atención a la salud integrada.

Cortesía de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT).

Década de 1980 A mediados de la década de 1980 se volvió evidente que los pacientes de trauma eran diferentes a los cardiacos. Los cirujanos de trauma, como Frank Lewis, MD, y Donald Trunkey, MD, reconocieron la diferencia clave entre estos dos grupos: para los pacientes cardiacos, todas o la mayoría de las herramientas necesarias para restablecer la respuesta cardiaca (reanimación cardiopulmonar [RCP], desfibrilación externa y medicamentos de soporte) estaban disponibles en el campo para los paramédicos capacitados en forma adecuada. Sin embargo, para los pacientes de trauma las herramientas más importantes (control quirúrgico de la hemorragia interna y sustitución de sangre) no estaban disponibles en el campo. La importancia de mover rápidamente a los pacientes hacia un hospital correcto se volvió evidente tanto para los proveedores de atención prehospitalaria como para los directores médicos de SEM. Una instalación bien preparada incorpora un equipo de trauma bien capacitado que comprende médicos de emergencias, cirujanos, enfermeras capacitadas y personal de sala de operaciones (SO); un banco de sangre; procesos de registro y de garantía de la calidad, y todos los componentes necesarios para la gestión de los pacientes de trauma. Todos estos recursos deben estar listos y en espera de la llegada del paciente, con el equipo quirúrgico en estado de espera para llevar al paciente directamente a la SO. Con el tiempo, estos estándares fueron modificados para incluir conceptos tales como hipotensión permisiva (Dr. Kenneth “Ken” Mattox) y una tasa de transfusión

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cercana a una parte de eritrocitos por una parte de plasma (1:1).9-12 Sin embargo, la línea de referencia de la disponibilidad rápida de una SO bien equipada no ha cambiado. El tratamiento rápido de los pacientes de trauma depende de un sistema de atención prehospitalaria que ofrezca fácil acceso al sistema. Este acceso es auxiliado por un solo número telefónico de emergencias (por ejemplo, 9-1-1 en Estados Unidos), un buen sistema de comunicación para despachar unidades de emergencias médicas y proveedores de atención prehospitalaria bien preparados y bien capacitados. A muchas personas se les ha enseñado que el acceso y la RCP tempranos salvan la vida de quienes experimentan paros cardiacos. El trauma se puede abordar de la misma manera. Los principios recién mencionados son la base para una buena atención del paciente; a dichos principios básicos se agregó la importancia del control de hemorragias internas, lo cual no se puede lograr fuera del departamento de emergencias y la SO. Por tanto, la valoración rápida, el empaquetado adecuado y la entrega rápida del paciente a una instalación con recursos de SO inmediatamente disponibles se han convertido en un principio adicional que no se entendió sino hasta mediados de 1980. Estos principios básicos siguen siendo en la actualidad los cimientos de la atención del SEM. Destacan los logros de estos grandes médicos, proveedores de atención prehospitalaria y organizaciones, sin embargo, existen muchos otros, demasiados para mencionarlos, que contribuyeron al desarrollo del SEM. Con todos ellos tenemos una gran deuda de gratitud.

Avances en el nuevo milenio Cada periodo de conflicto armado da lugar a grandes avances en la atención en trauma, y los últimos 20 años no han sido la excepción. Los combates militares de las últimas dos décadas han visto algunos de los cambios más sustanciales en la historia reciente de la gestión en el campo de batalla del personal militar herido. Algunas de las organizaciones clave que dirigen estos avances incluyen el Sistema de Trauma Conjunto del Departamento de Defensa (Department of Defense Joint Trauma System) y el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (Tactical Combat Casualty Care, TCCC). El Departamento de Defensa estableció el Sistema de Trauma Conjunto con la finalidad de ofrecer la oportunidad óptima de supervivencia y máxima posibilidad de recuperación funcional a todo personal de servicio herido en batalla. Para este fin, el Departamento de Defensa estableció un Registro de Trauma (antes conocido como Joint Theater Trauma Registry: Registro Conjunto de Trauma en el Teatro de Operaciones), para recolectar datos y estadísticas acerca de personal militar herido y la atención que recibe. El Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate usa estos datos y recursos adicionales como una base para investigación, que entonces puede implementarse en lineamientos de práctica clínica, los cuales despliega en el campo el personal médico para su uso en el tratamiento y la estabilización de personal militar herido. La implementación de mejores prácticas para la atención de los heridos en la

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batalla se ha convertido en un proceso ágil que se adapta a circunstancias cambiantes en los frentes de batalla. El resultado de este proceso continuo ha sido vidas salvadas. Las tasas de mortalidad para los heridos en batalla han disminuido casi a la mitad cuando se les compara con conflictos previos. La tasa de supervivencia para los heridos en combate ha aumentado a más de 90%.13, 14 En los pacientes en los que es necesaria la transfusión masiva, por lo general la herida más grave, la implementación de reanimación de control de daños (que se estudia más adelante en este capítulo) ha reducido la mortalidad del 40% al 20%.15 El beneficio de estos avances en la atención en trauma no está limitado a la atención de la salud militar. El mundo civil rápidamente adopta estos cambios para usarlos en hospitales alejados de los frentes de batalla. El uso de reanimación de control de daños en los grandes centros para traumatizados se está convirtiendo en un estándar de la atención. El uso de torniquetes, alguna vez considerados un último recurso, se está convirtiendo muy rápido en la intervención primaria para la hemorragia severa en el campo y durante la estabilización en el departamento de emergencias. Las lecciones aprendidas al tratar a personal militar herido durante los últimos 20 años tendrán un impacto significativo en la calidad y tiempos de recuperación de la atención al trauma civil en las décadas por venir.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Filosofía de PHTLS

Filosofía de PHTLS El PHTLS proporciona una comprensión de anatomía y fisiología, la fisiopatología del trauma, la valoración y atención del paciente traumatizado usando el enfoque XABCDE, y las habilidades necesarias para ofrecer dicha atención —ni más ni menos—. Los pacientes que sangran o que respiran de forma inadecuada tienen una cantidad de tiempo limitada antes de que su condición resulte en discapacidad severa o se vuelva mortal (Recuadro 1.1). Los proveedores de atención prehospitalaria deben poseer y aplicar habilidades de pensamiento crítico para tomar y llevar a cabo decisiones que mejorarán la supervivencia del paciente de trauma. El PHTLS no capacita a los proveedores de atención prehospitalaria para que memoricen un enfoque “unitalla”. En lugar de ello, les enseña a comprender la atención en trauma y el pensamiento crítico. Cada contacto proveedor de atención prehospitalaria-paciente involucra un conjunto único de circunstancias. Si el proveedor de atención prehospitalaria comprende las bases de la atención médica y las necesidades específicas del paciente dadas las circunstancias a la mano, entonces se pueden tomar decisiones precisas de atención que garantizarán la mayor posibilidad de supervivencia para dicho paciente.

Recuadro 1.1 XABCDE ABCDE es una nemotecnia tradicional utilizada para recordar los pasos en la evaluación primaria (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Expose/Environment: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición/ambiente). Este libro introduce un nuevo abordaje a la evaluación primaria que reconoce las amenazas inmediatas y potencialmente irreversibles planteadas por una extremidad que se desangra o hemorragia de la unión. La “X” colocada antes del tradicional “ABCDE” describe la necesidad de atender de inmediato la hemorragia después de establecer seguridad en la escena y antes de abordar la vía aérea. La hemorragia severa, en particular la arterial, tiene el potencial de conducir a la pérdida completa del volumen sanguíneo total o casi total en un tiempo relativamente corto. Dependiendo del ritmo del sangrado, dicho tiempo puede ser de sólo algunos minutos. Más aún, en el ambiente prehospitalario. Sin la capacidad para responder con transfusión sanguínea, será imposible corregir el problema después de que el volumen sanguíneo se haya perdido, debido a que la reanimación cristaloide no restaurará la capacidad para transportar

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oxígeno a las células. En consecuencia, incluso antes de la estabilización de la vía aérea, tiene prioridad el control de la hemorragia severa de una extremidad u otro sitio externo comprimible. A continuación, sigue el manejo de las amenazas a la vía aérea, garantizar respiración adecuada, evaluar el estado circulatorio, discapacidad y exponer el cuerpo para permitir una evaluación completa.

Los principios dominantes del PHTLS son que los proveedores de atención prehospitalaria deben tener buenas bases de conocimiento, ser pensadores críticos y tener habilidades técnicas adecuadas para brindar excelente atención al paciente, incluso en circunstancias menos que óptimas. El PHTLS ni prohíbe ni prescribe acciones específicas para el proveedor de atención prehospitalaria; en vez de ello, suministra el conocimiento y las habilidades adecuados para permitir al proveedor de atención prehospitalaria usar el pensamiento crítico para llegar a la mejor atención para cada paciente. La oportunidad para que un proveedor de atención prehospitalaria ayude a un paciente puede ser esencial. Puesto que el trauma impacta a las personas que con frecuencia están en los años más productivos de sus vidas, el impacto social y la repercusión de la supervivencia de un paciente traumatizado que recibe atención en trauma de calidad, tanto en el escenario prehospitalario como hospitalario, es muy convincente. El proveedor de atención prehospitalaria puede alargar la esperanza de vida y los años productivos del paciente con lesiones por trauma y beneficiar a la sociedad en virtud de la atención proporcionada. Al brindar atención afectiva a las víctimas de trauma, los proveedores de atención prehospitalaria pueden tener un significativo impacto positivo sobre la sociedad.

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Epidemiología y carga financiera A nivel mundial, las lesiones tienen un profundo efecto sobre la sociedad. Cada día mueren alrededor de 14 000 personas como resultado de una lesión. Las lesiones no intencionales son la principal causa de muerte en personas de entre 1 y 45 años de edad.16 Más de 5 millones de personas mueren anualmente como resultado de lesiones, lo que representa 9% de las muertes.16 El total combinado de muertes causadas por enfermedades como tuberculosis, malaria y VIH/SIDA representa solamente alrededor de la mitad del número de muertes que resultan por lesiones.1 Aunque no es difícil ver que el trauma es un problema de proporciones epidémicas, comprender la causa de la lesión traumática sigue siendo complicado, a pesar de la abundancia de datos disponibles sobre la materia. En Estados Unidos, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) reportan las muertes como resultado de trauma bajo el término genérico “lesión no intencional”.17 Cuando se intenta investigar el trauma como causa de muerte, estos datos son confusos por el hecho de que no toda lesión no

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intencional es traumática. Las lesiones no intencionales abarcan algunas causas próximas, incluidas ahogamiento, envenenamiento, armas de fuego, caídas y accidentes de vehículos automotores. Considere el hecho de que el envenenamiento se cita como causa de lesión no intencional, y las muertes que resultan por sobredosis de opiáceos con frecuencia se incluyen en esta categoría.17 Este ejemplo demuestra la necesidad de un análisis cuidadoso de los datos disponibles para entender por completo el problema a la mano. Para proporcionar un contexto importante es útil evaluar las tendencias en cuanto a algunas de las causas más comunes de muerte por lesiones no intencionales a través del espectro etario. Cuando se toma este abordaje pueden identificarse áreas de énfasis para los esfuerzos de prevención, capacitación y educación pública. En la Figura 1.3 y la Figura 1.4 se ven algunas de estas áreas, que ilustran claramente que el ahogamiento y los accidentes de vehículos automotores son causas significativas de muerte temprana en la vida. Conforme la edad aumenta, el número de muertes secundarias por ahogamiento comienza a caer, y los accidentes de vehículos automotores se elevan para convertirse en la principal causa de muerte hasta alrededor de los 25 años de edad, cuando el envenenamiento surge como la principal causa de lesión no intencional que conduce a la muerte.18 Tanto el envenenamiento como los accidentes de vehículos automotores siguen siendo causas principales de muerte debido a lesión no intencional hasta aproximadamente 65 a 70 años de edad, cuando las caídas se convierten en la causa principal.18

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Figura 1.3 Porcentaje de todas las muertes por causa seleccionada — edades 1 a 85 años.

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Figura 1.3 Porcentaje de todas las muertes por causa seleccionada — edades 1 a 85 años.

Datos tomados de National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports 1981-2015. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html.

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Figura 1.4 Porcentaje de muertes por lesión no intencional por causa seleccionada — edades 1 a 85 años.

Figura 1.4 Porcentaje de muertes por lesión no intencional por causa seleccionada — edades 1 a 85 años.

Datos tomados del National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports 1981-2015. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html.

Cuando los datos se analizan de esta forma, resulta claro que, a través del espectro etario, los accidentes de vehículos automotores persisten como una causa importante de muerte, mientras que la causa más probable de muerte temprana es el ahogamiento. Aunque no es traumático, este último crece como causa principal de muerte secundaria a lesión no intencional, una tendencia que es probable continúe si persiste la epidemia de los opiáceos.

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Estas estadísticas demuestran tendencias alarmantes con respecto a las causas de las lesiones no intencionales, y aunque las tendencias pueden no ser nuevas, las regiones en el mundo que son más afectadas por ellas están cambiando. Los esfuerzos para reducir las muertes causadas por los accidentes de vehículos automotores han conducido a una disminución global con respecto a décadas previas en los países desarrollados, aunque se espera que, a nivel global, el número total de muertes debidas a esta causa aumente para el año 2030.16 Esta tendencia es sobre todo el resultado del uso rápidamente creciente de vehículos motorizados en los países en desarrollo, lo que sobrepasa la capacidad de la infraestructura y los recursos locales (incluidos SEM) para responder a las demandas presentadas por el aumento de tráfico. Un patrón similar se espera en las décadas por venir con respecto a las muertes resultantes por lesiones relacionadas con caídas. En 2015, las caídas causaron un total de 34 488 muertes en Estados Unidos, de las cuales 80% ocurrieron en personas de 65 años de edad y mayores.19 En respuesta a la creciente mortalidad por caídas cada año, los países

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desarrollados iniciaron un tamizado de riesgos de caída, educación y programas de prevención. Mientras tanto, la esperanza de vida promedio en las regiones en desarrollo del mundo sigue a la alza, debido en parte al mejoramiento en el acceso a intervenciones de atención a la salud básicas, como inmunizaciones y prevención y tratamiento de VIH/SIDA.20 El creciente número de pacientes de la tercera edad presenta un tipo diferente de carga para las infraestructuras de atención a la salud en los países en desarrollo, donde antes no había una necesidad apremiante para tratar una población geriátrica. Analizar las muertes que resultan por caídas y accidentes de vehículos automotores ilumina algunas de las complejidades de intentar abordar las lesiones no intencionales y el trauma en una escala global. Entre las principales causas de muerte, las caídas y los accidentes de vehículos automotores son las únicas causas traumáticas de muerte que se predice aumenten a nivel mundial para 2030.16 Aunque la pérdida de vidas debida a trauma es impactante, también lo es la carga financiera que se genera por cuidar a las víctimas que sobreviven. En el cuidado de los pacientes de trauma se gastan miles de millones de dólares, sin incluir los que se pierden por sueldos y salarios, costos de administración de seguros, daños a la propiedad y costos del empleador. El National Safety Council estimó que, en 2015, el impacto económico producto tanto de traumatismos mortales como no mortales fue de aproximadamente 886.4 mil millones de dólares en Estados Unidos.21 La pérdida de productividad y de salarios debidos a trauma totalizan alrededor de 458 mil millones de dólares al año. El proveedor de atención prehospitalaria tiene una oportunidad de reducir los costos sociales del trauma. Por ejemplo, la protección adecuada de la columna cervical fracturada por parte de un proveedor de atención prehospitalaria puede hacer la diferencia entre cuadriplejia de toda la vida y una vida productiva y sana de actividad sin restricciones.

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Los siguientes datos provienen de la Organización Mundial de la Salud (OMS):

Las lesiones por accidentes de tránsito son un enorme problema de salud pública. Los accidentes de tránsito matan a 1.25 millones de personas anualmente a nivel mundial, con un promedio de 3 400 personas por día. Son la causa número uno de muerte entre individuos de 15 a 29 años. Los accidentes de tránsito se clasifican como la novena causa principal de muerte global y la número uno de muertes por trauma, lo que representa alrededor de 4% de todas las muertes globales. La OMS predice que, sin mejoramiento en la prevención, los accidentes de tránsito subirán para convertirse en la séptima causa principal de muerte a nivel mundial para el año 2030.22 La mayoría de las lesiones por accidentes de tránsito afectan a personas de países con ingresos bajos y medios, y tres de cada cuatro muertes de tránsito ocurren entre hombres. Aunque los individuos de los países de ingresos bajos y medios poseen solamente 50% de los vehículos del mundo, dichos países son responsables de 90% de todas las muertes por accidentes de tráfico (Figura 1.5).22

 Figura 1.5 Distribución mundial de muertes por accidentes de tránsito.

Figura 1.5 Distribución mundial de muertes por accidentes de tránsito.

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Datos tomados de Organización Mundial de la Salud (OMS). Road Traffic Injuries Fact Sheet Núm. 358.

A nivel mundial, más de 5 millones de personas mueren anualmente por lesiones, tanto intencionales como no intencionales. Los incidentes de tránsito son la causa más común de muerte (24%); el suicidio (16%) y las caídas (14%) son las causas número dos y tres, respectivamente.16 Como lo muestran con claridad estas estadísticas, el trauma es un problema a nivel mundial. Aunque los eventos específicos que conducen a lesiones y muertes difieren de país a país, las consecuencias no varían. El impacto de las lesiones prevenibles es global. Quienes trabajamos en la comunidad de trauma tenemos una obligación con nuestros pacientes para prevenir lesiones, no sólo para tratarlos después de que éstas ocurren. Una historia que suele contarse acerca del SEM ilustra mejor este punto. En un largo y sinuoso camino montañoso había una curva donde los automóviles derrapaban con frecuencia, salían del camino y caían 30.5 metros (100 pies) hacia el suelo. La comunidad decidió estacionar una ambulancia en el fondo del risco para atender a los pacientes involucrados en estos accidentes. La mejor alternativa habría sido colocar vallas de seguridad a lo largo de la curva para evitar que los incidentes ocurrieran.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Las fases de la atención en trauma

Las fases de la atención en trauma El trauma no es un accidente, aun cuando con frecuencia se le refiera como tal. Por lo regular un accidente se define o como un evento inesperado o como uno causado por descuido. La mayoría de las muertes y lesiones por trauma encajan en la segunda definición, pero no en la primera, y por tanto son prevenibles. La prevención ha tenido mucho éxito en los países desarrollados, aunque todavía debe recorrer un gran trecho en los países en desarrollo, donde infraestructuras pobremente desarrolladas presentan una importante barrera para los esfuerzos de educación y prevención. Los incidentes traumáticos caen en dos categorías: intencional y no intencional. La lesión intencional resulta de un acto realizado a propósito con la intención de dañar, lesionar o matar. La lesión traumática que ocurre no como resultado de una acción deliberada, sino como una consecuencia no intencionada o accidental, se considera no intencional.

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La atención en trauma se divide en tres fases: pre-evento, evento y post-evento. Pueden realizarse acciones para minimizar el impacto de la lesión traumática durante cualquiera de las tres fases de la atención en trauma. El proveedor de atención prehospitalaria tiene responsabilidades cruciales durante cada fase.

Fase pre-evento La fase pre-evento involucra las circunstancias que conducen a una lesión. Los esfuerzos en esta fase se enfocan sobre todo en la prevención de lesiones. Para lograr máximo efecto, las estrategias para abordar la muerte y lesión traumáticas en la fase pre-evento deben enfocarse en los contribuyentes más significativos a la mortalidad y morbilidad. De acuerdo con los datos más recientes disponibles, la lesión no intencional es la cuarta causa principal global de muertes entre todas las edades anualmente en Estados Unidos. Casi la mitad de las muertes causadas por lesión en Estados Unidos son resultado de un accidente con vehículo automotor, una caída o un arma de fuego. (Figura 1.6).17



Figura 1.6 Los traumatismos por vehículo automotor, caídas y armas de fuego representan casi la mitad de las muertes que resultan por lesión.

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Figura 1.6 Los traumatismos por vehículo automotor, caídas y armas de fuego representan casi la mitad de las muertes que resultan por lesión.

Datos tomados del National Center for Injury Prevention and Control: WISQARS. Leading Causes of Death Reports 2016. Centers for Disease Control and Prevention. https://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/leadcause.html.

Más de 95% de los estadounidenses poseen un teléfono móvil de algún tipo, y el número de personas que tienen un teléfono inteligente además se duplicó desde 2011.23 Con un estimado de 660 000 conductores que utilizan un teléfono celular mientras operan sus vehículos durante algún día dado, no es de sorprender que la conducción distraída produjera casi 3 500 muertes en Estados Unidos en 2015.24 El

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número de muertes palidece en comparación con las casi 400 000 lesiones que fueron causadas ese año como resultado de la conducción distraída, incluido el texting (enviar mensajes) mientras se conduce.24 Con la intención de frenar esta tendencia, en años recientes se han desarrollado esfuerzos de prevención que incluyen campañas de concientización pública como “It Can Wait” (“Puede esperar”).25 En algunos estados, estos programas se han combinado con leyes dirigidas al uso de teléfonos celulares y dispositivos móviles mientras se operan vehículos automotores. En la actualidad, 15 estados y el Distrito de Columbia dispusieron fuerzas de la ley que prohíben el uso de teléfonos celulares a todos los

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individuos que conducen, aunque el uso de manos libres es aceptable en grupos de conductores de dichos estados.26 El uso de teléfonos celulares por parte de conductores novatos (menores a 18 años) está prohibido por completo en 38 estados. Este tipo de refuerzo legal gradual por edad y experiencia está dirigido específicamente para prevenir los accidentes de tránsito en estos grupos vulnerables.26 Otra causa prevenible de los accidentes con vehículos automotores es conducir mientras se está intoxicado con alcohol.27 Ha habido un esfuerzo significativo dirigido para enfrentar este problema durante la fase pre-evento. Como resultado de creciente conciencia pública, educación y presión para cambiar leyes estatales concernientes al contenido mínimo de alcohol en sangre, al cual los individuos se consideran legalmente intoxicados, el número de conductores ebrios involucrados en accidentes mortales se ha reducido de manera consistente desde 1989. Promover programas que despierten la conciencia entre poblaciones en riesgo de caer también es un área de esfuerzo significativo. Los CDC han desarrollado la iniciativa STEADI (Stopping Elderly Accidents, Deaths, and Injuries: Detener los accidentes, muertes y lesiones de adultos mayores) para que los proveedores de atención de la salud identifiquen a los individuos en riesgo de caer, reconozcan cualquiera de los factores de riesgo que sean modificables para dichos individuos y ofrezcan métodos efectivos para prevenir caídas antes de que ocurran. Los proveedores de atención prehospitalaria están en una posición única para tener un papel en la prevención de caídas. Al ser un incidente de caída previa uno de los principales factores de riesgo para todas las caídas que resultan en lesión o muerte entre los adultos mayores,28 es completamente posible que el personal de SEM local encuentre individuos en riesgo durante los llamados de auxilio para levantamiento o lesión menor. Estos llamados presentan una importante oportunidad para que los departamentos de seguridad pública local colaboren con otros proveedores y organizaciones de atención a la salud para desarrollar en la comunidad un programa de prevención de caídas con base en la evidencia científica.29 La creciente educación en seguridad acuática, en especial en poblaciones con servicios insuficientes y de niveles socioeconómicos bajos, debe seguir siendo una prioridad.30 Se estima que cada día mueren tres niños como resultado de ahogamiento.31 En ciudades a lo largo de Estados Unidos se han implementado lineamientos de aplicación de código local que requieren cercado alrededor de piscinas. De manera adicional, están ampliamente disponibles programas que ofrecen guía a padres y nadadores acerca de prácticas seguras alrededor del agua.32-35 Dado el nivel de confianza y la posición única que tienen las agencias de seguridad pública en las comunidades locales, su participación en estos programas de extensión es crucial para abordar el problema del ahogamiento.

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Otro componente crucial de la fase pre-evento es la preparación que deben tener los proveedores de atención prehospitalaria para los eventos que no pueden prevenir los programas de concientización de seguridad pública (Recuadro 1.2).

Recuadro 1.2 Preparación La preparación incluye educación adecuada y completa, con información actualizada, para proporcionar la atención médica más actual. Así como usted debe actualizar su computadora personal o dispositivo manual con el software más reciente, también debe poner al día su conocimiento con prácticas y conocimientos médicos. Además, debe revisar el equipo de la unidad de respuesta al comienzo de cada recorrido y verificar con su compañero las responsabilidades y expectativas individuales de quién realizará qué actividades. Es tan importante revisar la dirección de la atención cuando usted llegue a la escena como decidir quién conducirá y quién irá en la parte trasera con el paciente. Aunque la lesión no intencional no puede eliminarse por completo, es posible que, a través de programas como los mencionados, pueda minimizarse su magnitud como causa significativa de muerte. El personal de SEM seguirá teniendo un papel crucial en los esfuerzos de prevención durante la fundamental fase pre-evento.

Fase evento La fase evento es el momento del traumatismo real. Las acciones tomadas durante esta fase se dirigen a minimizar la lesión como resultado del traumatismo. El uso de equipo de seguridad tiene significativa influencia sobre la severidad de la lesión causada por el evento traumático. Los sistemas de restricción de seguridad de los vehículos automotores, las bolsas de aire y los cascos de motociclismo usualmente tienen un papel importante porque permiten reducir y evitar las lesiones durante la fase evento. La historia que rodea las leyes de los cascos de motociclismo ofrece un buen ejemplo del impacto que pueden tener las leyes que ordenan el uso de cierto equipo de seguridad sobre la incidencia y severidad de lesiones traumáticas. En 1966, el Congreso estadounidense concedió al DOT la autoridad para penalizar a los estados que no aprobaran legislaciones que ordenaran el uso de cascos de motociclismo.36 Durante los siguientes 10 años, 47 estados promulgaron leyes universales de cascos. En 1975, el Congreso retiró esta autoridad al DOT y, crecientemente, los estados comenzaron a derogar sus leyes universales de cascos. Aunque las muertes en motocicletas habían declinado de manera consistente desde comienzos de la

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década de 1980, hacia 1998, poco más de dos décadas después de que se levantara la amenaza de castigo a los estados sin leyes de cascos de motociclismo, dichas tasas comenzaron a subir. En octubre de 2017, sólo 19 estados y el Distrito de Columbia tenían leyes que exigían a todos los conductores el uso de cascos, 28 estados tenían leyes parciales que requieren que algunos conductores (por lo general personas de 17 años de edad y más jóvenes) usen cascos, y tres estados (Illinois, Iowa y New Hampshire) no tenían leyes que regularan el uso de cascos para conductor alguno, sin importar la edad o estado de la licencia.37 Éste es el

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número más bajo de estados que tienen leyes de cascos desde que el Congreso originalmente otorgó autoridad al DOT para influir en los estados para aprobar legislaciones acerca del uso de cascos. El número de muertes relacionadas con los accidentes de motociclismo se ha más que duplicado del que era en 1997 (2 056 muertes en 1997 frente a 4 693 en 2015).38 La compleja historia acerca de la legislación para el uso de cascos durante los pasados 50 años sólo es un ejemplo de cómo el estatuto y la imposición legal en cuanto al uso de cierto equipo de seguridad puede alterar de manera crucial el pronóstico del paciente durante la fase evento de la atención en trauma. Otra forma de minimizar el potencial de lesión traumática es mediante el uso de asientos de seguridad para niños. Muchos centros para traumatizados, organizaciones de fuerzas de la ley, y sistemas SEM y de bomberos realizan programas para educar a los padres en la instalación correcta y el uso de asientos de seguridad para niños. Cuando se instalan correctamente y se utilizan de manera adecuada, dichos asientos ofrecen a los y niños la mejor protección durante la fase evento de la atención en trauma. Ciertos pasos tomados por el personal de SEM tienen un gran papel en el resultado de la fase evento. “No dañar más” es la advertencia para la buena atención al paciente. Ya sea que conduzcan un vehículo personal o uno de emergencia, los proveedores de atención prehospitalaria deben protegerse a sí mismos y enseñar con el ejemplo. Usted es responsable de usted mismo, de su compañero y de los pacientes bajo su cuidado mientras estén en su vehículo ambulancia; por tanto, evite lesiones mediante la conducción segura y atenta. El mismo nivel de atención que usted proporciona a su paciente debe darle a su conducción. Utilice siempre los dispositivos de protección personal que estén disponibles, como los sistemas de restricción del vehículo, en el compartimiento de conducción y en el del pasajero o de atención al paciente.

Fase postevento https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b…

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La fase postevento trata con el resultado del evento traumático. Obviamente, el peor resultado posible de un evento traumático es la muerte del paciente. El cirujano de trauma Donald Trunkey, MD, ha descrito una distribución trimodal de las muertes por trauma.39 La primera fase de muertes ocurre dentro de los primeros minutos y hasta una hora después del incidente. Muchas de estas muertes ocurren de inmediato o segundos después de la lesión traumática. Sin embargo, algunas ocurren debido a hemorragia masiva durante el breve periodo que transcurre mientras se espera el arribo de la atención médica. La mejor forma de combatir estas muertes es mediante estrategias de prevención de lesiones y programas de educación pública. Recientes campañas de concientización pública incluyen educación en el uso de torniquetes por parte de respondedores inmediatos y la creciente presencia de equipos de control de hemorragias disponibles en áreas públicas y en patrullas de policía.40 La segunda fase de muertes ocurre dentro de las primeras horas de un incidente. Dichas muertes con frecuencia pueden evitarse mediante buenas atenciones prehospitalaria y hospitalaria. La tercera fase de muertes ocurre varios días o semanas después del incidente. Estas muertes por lo general son causadas por falla orgánica múltiple. Estudios recientes sugieren que esta fase puede eliminarse mediante la moderna atención en trauma y cuidados críticos.41 La reanimación de control de daños es una tendencia en evolución en la atención en trauma, que aborda las muertes de tercera fase mediante la combinación de intervención quirúrgica en etapas, con la estabilización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes con trauma masivo.42-44 La evidencia indica que los pronósticos del paciente mejoran cuando la intervención quirúrgica inicial es breve y sólo aborda las principales fuentes de hemorragia, lo que permite al paciente ser transferido a la UCI para traumatizados, donde puede estabilizarse fisiológicamente a un estado metabólico apropiado.45-47 Una vez completada esta estabilización en la UCI, pueden realizarse intervenciones quirúrgicas adicionales en etapas con estabilización intermitente en la UCI, según las necesidades del paciente. El manejo temprano y agresivo del shock en el escenario prehospitalario también tiene un papel principal en la prevención de algunas de estas muertes (Figura 1.7). En regiones del mundo donde está disponible el acceso combinado a la atención en trauma y UCI, la intervención temprana de los SEM con control agresivo de hemorragias, junto con reanimación de control de daños en el escenario hospitalario, puede mejorar los pronósticos en los pacientes traumatizados.

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Figura 1.7 Las muertes inmediatas pueden prevenirse mediante educación pública de respuesta de emergencia para prevenir lesiones. Las muertes tempranas pueden evitarse a través de atención prehospitalaria oportuna y adecuada para reducir la mortalidad y la morbilidad. Las muertes tardías solamente pueden evitarse mediante transporte expedito hacia un hospital con personal adecuado para atención en trauma.

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Figura 1.7 Las muertes inmediatas pueden prevenirse mediante educación pública de respuesta de emergencia para prevenir lesiones. Las muertes tempranas pueden evitarse a través de atención prehospitalaria oportuna y adecuada para reducir la mortalidad y la morbilidad. Las muertes tardías solamente pueden evitarse mediante transporte expedito hacia un hospital con personal adecuado para atención en trauma.

© Jones & Bartlett Learning.

R. Adams Cowley, MD, fundador del Maryland Institute of Emergency Medical Services Systems (MIEMSS), uno de los primeros centros para traumatizados en Estados Unidos, definió lo que él llamó la “hora dorada”.48 Con base en su investigación, el Dr. Cowley consideró que los pacientes que reciben atención definitiva poco después de una lesión tienen una tasa de supervivencia mucho mayor que aquellos cuya atención fue demorada. Una razón para este mejoramiento en la supervivencia es el tratamiento rápido de la hemorragia y la preservación de la capacidad corporal para producir energía para mantener la función orgánica. Para el proveedor de atención prehospitalaria, esto se traduce en oxigenación y perfusión, y en proporcionar transporte rápido a una instalación que esté preparada para continuar el proceso de reanimación usando sangre y plasma (reanimación de control de daños) y para proporcionar acceso a la intervención quirúrgica inmediata necesaria para lograr el control de hemorragias expedito. Dado que este periodo de tiempo crucial literalmente no es de una hora, a la Hora Dorada con frecuencia se le conoce como “Periodo Dorado”. Algunos pacientes tienen menos de una hora para recibir atención, mientras que otros tienen más tiempo. En muchos sistemas prehospitalarios urbanos en Estados Unidos, el tiempo promedio entre la activación del SEM y la llegada a la escena es de 8 a 9 minutos, sin incluir el tiempo entre la lesión y la llamada al punto de respuesta de seguridad pública. Un tiempo de transporte usual a la instalación receptora es de otros 8 a 9 minutos. Si los proveedores de atención prehospitalaria utilizan

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solamente 10 minutos en la escena, ya habrán transcurrido más de 30 minutos para cuando el paciente llegue a la instalación receptora. Cada minuto más gastado en la escena es tiempo adicional que el paciente está sangrando, y se está perdiendo tiempo valioso del Periodo Dorado. Datos de investigación apoyan el concepto de transporte rápido hacia la atención definitiva.49, 50 Uno de estos estudios mostró que los pacientes con lesiones críticas tienen una tasa de mortalidad significativamente menor (17.9% frente a 28.2%) cuando se transportan al hospital en un vehículo privado en lugar de en una ambulancia.49 Este hallazgo inesperado muy probablemente fue resultado de que los proveedores de atención prehospitalaria pasan demasiado tiempo en la escena. En las décadas de 1980 y 1990, un centro para traumatizados documentó que los tiempos en escena de los SEM promediaban de 20 a 30 minutos para pacientes lesionados en accidentes de tránsito y para víctimas de traumatismo penetrante. Este hallazgo arroja luz a las preguntas que todos los proveedores de atención prehospitalaria deben responder cuando atienden a víctimas de trauma: “¿lo que hago beneficiará al paciente? ¿El beneficio sobrepasa al riesgo de demorar el transporte?” Una de las responsabilidades más importantes de un proveedor de atención prehospitalaria es pasar tan poco tiempo en la escena como sea posible y acelerar la atención en el campo y el transporte del paciente. En los primeros preciosos minutos después de llegar a la escena, un proveedor de atención prehospitalaria valora rápidamente al paciente, realiza maniobras para salvar la vida y lo prepara para su transporte. En la década de 2000, en concordancia con los principios del PHTLS, los tiempos en escena prehospitalarios se han reducido al permitir que todos los proveedores (bomberos, policía y SEM) actúen como una unidad cohesiva en un estilo uniforme, al tener una metodología estándar a través de los servicios de emergencia. Como resultado, la supervivencia del paciente ha aumentado. Una segunda responsabilidad es transportar al paciente hacia una instalación adecuada. Un factor que es en extremo crucial para la supervivencia de un paciente comprometido es el tiempo que transcurre entre el incidente y la provisión de atención definitiva. Para un paciente con paro cardiaco, la atención definitiva es el regreso de la circulación espontánea que ocurre en el campo. Para un paciente cuya vía aérea está comprometida, la atención definitiva es la restauración de la vía aérea y la ventilación adecuada.50-54 Sin embargo, con la gestión de los pacientes traumatizados, el tiempo desde la lesión hasta el arribo al centro para traumatizados adecuado es crucial para la supervivencia. La atención definitiva para los pacientes traumatizados por lo general involucra el control de hemorragias y la restauración de perfusión adecuada mediante la sustitución de fluidos tan cerca como sea posible de sangre entera. La administración de sangre entera reconstituida (eritrocitos y plasma

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empacados, en razón de 1:1) para sustituir la pérdida de sangre ha producido resultados impresionantes en el ejército en Irak y Afganistán y ahora en la comunidad civil. Estos fluidos sustituyen la pérdida de la capacidad transportadora de oxígeno, los componentes de coagulación y la presión oncótica para evitar la pérdida de fluidos en el sistema vascular. En la actualidad no están disponibles para usarse en el campo, lo cual es una razón importante para el transporte rápido hacia el hospital. En ruta hacia el hospital, la reanimación balanceada (véase el capítulo Shock: fisiología de la vida y la muerte) ha probado ser importante. La hemostasia (control de hemorragia) no siempre puede lograrse en el campo o en el departamento de emergencias (DE); con frecuencia sólo puede lograrse en la SO. Por tanto, cuando se determine una instalación adecuada hacia donde deba transportarse el paciente, es importante que el proveedor de atención prehospitalaria use el proceso de pensamiento crítico y considere el tiempo de transportación hacia una instalación dada y las capacidades de dicha instalación. Un centro para traumatizados que tenga un cirujano disponible antes o poco después del arribo del paciente, un equipo de medicina de emergencia bien entrenado y con experiencia en trauma, y un equipo de SO inmediatamente disponible puede tener a un paciente traumatizado con hemorragia que amenaza su vida en la SO entre 10 y 15 minutos después de su llegada (y con frecuencia más rápido), y esto puede hacer la diferencia entre la vida y la muerte (Recuadro 1.3).

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Recuadro 1.3 Centros para traumatizados

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El Colegio Americano de Cirujanos (ACS, por sus siglas en inglés) establece los requisitos para los centros para traumatizados en un documento titulado Resources for Optimal Care of the Injured Patient (Recursos para la atención óptima del paciente lesionado). Jurisdicciones estatales y locales utilizan estos requisitos, y los reportes del Comité de Revisión de Verificación del Comité de Trauma (COT) del ACS, a partir de sondeos de sitios de trauma, designan centros para traumatizados en niveles variables. De acuerdo con el ACS, no debería haber diferencia en requisitos clínicos para los centros para traumatizados de niveles I y II. La principal diferencia entre los dos niveles es que la educación médica, la investigación, los servicios de especialidad y el volumen de pacientes son mayores en los centros para traumatizados nivel I. Los centros para traumatizados de nivel I funcionan como nodos para organizar la atención en trauma en una región dada. Los centros para traumatizados de nivel III por lo general tienen menos recursos y se ubican en áreas suburbanas o rurales. Su principal papel es el tratamiento inmediato y la estabilización, combinados con transporte rápido y eficiente hacia el nivel superior de atención proporcionado en un centro para traumatizados de nivel I o II. Los centros para traumatizados de nivel IV tienen pocos recursos, aparte de una sala de emergencias con personal las 24 horas, y su principal papel es fungir como guía para la atención básica inmediata y la estabilización, con transferencia rápida hacia un centro para traumatizados de nivel superior.55 Es importante apuntar que el ACS no designa cuáles instituciones se consideran centros para traumatizados; simplemente verifica que los hospitales satisfagan los criterios recomendados para un nivel específico de servicio de trauma. La decisión para designar un hospital particular como centro para traumatizados, y con qué nivel se designará, yace en los gobiernos estatales y locales, por lo general después de verificar en el ACS que se satisfacen ciertos criterios.

Por otra parte, un hospital sin capacidades quirúrgicas internas debe esperar el arribo del cirujano y el equipo quirúrgico antes de transportar al paciente del DE a la SO. Entonces puede transcurrir tiempo adicional antes de poder controlar la hemorragia, lo que resulta en un aumento asociado en la tasa de mortalidad (Figura 1.8). Existe un aumento significativo en supervivencia si los centros no para

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traumatizados son pasados por alto y todos los pacientes severamente lesionados se llevan al centro para traumatizados.56-64

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Figura 1.8 En sitios donde estén disponibles centros para traumatizados, pasar por alto los hospitales no dedicados a la atención de pacientes traumatizados puede mejorar significativamente la atención al paciente. En los pacientes traumatizados con lesiones severas, su atención definitiva por lo general ocurre en la SO. De 10 a 20 minutos adicionales se pasan en ruta hacia un hospital con cirujano interno, y personal de SO interno reducirá de manera significativa el tiempo para la atención definitiva en la SO. (Azul, tiempo de respuesta SEM. Morado, tiempo en la escena. Rojo, tiempo de transporte SEM. Anaranjado, tiempo de respuesta del cirujano desde fuera del hospital. Amarillo, tiempo de respuesta de equipo SO desde fuera del hospital.)

Figura 1.8 En sitios donde estén disponibles centros para traumatizados, pasar por alto los hospitales no dedicados a la atención de pacientes traumatizados puede mejorar significativamente la atención al paciente. En los pacientes traumatizados con lesiones severas, su atención definitiva por lo general ocurre en la SO. De 10 a 20 minutos adicionales se pasan en ruta hacia un hospital con cirujano interno, y personal de SO interno reducirá de manera significativa el tiempo para la atención definitiva en la SO. (Azul, tiempo de respuesta SEM. Morado, tiempo en la escena. Rojo, tiempo de transporte SEM. Anaranjado, tiempo de respuesta del cirujano desde fuera del hospital. Amarillo, tiempo de respuesta de equipo SO desde fuera del hospital.)

© Jones & Bartlett Learning.

La experiencia, además de la capacitación inicial en cirugía y trauma, es importante. Algunos estudios han demostrado que los cirujanos más experimentados en un centro para traumatizados concurrido tienen mejores resultados que los cirujanos de trauma con menos experiencia.64, 65

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro PHTLS : Pasado, presente, futuro

PHTLS : Pasado, presente, futuro Soporte Vital de Trauma Avanzado Como ocurre con frecuencia en la vida, una experiencia personal suscitó los cambios en la atención de emergencias que resultaron en la creación del curso Soporte Vital de Trauma Avanzado (SVTA; del inglés, Advanced Trauma Life Support, ATLS) y con el tiempo, en el programa PHTLS. ATLS comenzó en 1978, 2 años después de que un avión privado se estrellara en un área rural de Nebraska. El curso ATLS surgió de esa masa enmarañada de metal, lesionados y muerte. Un cirujano ortopédico, su esposa y sus cuatro hijos volaban en su avión bimotor cuando se desplomó. Su esposa murió al instante. Los niños quedaron severamente lesionados. Esperaron a que llegara la ayuda, pero nunca se presentó. Después de alrededor de 8 horas, el cirujano ortopédico caminó más de media milla por un camino de terracería hasta una autopista. Después de que dos camiones pasaran a su lado, detuvo un automóvil. Juntos, condujeron hacia el sitio del accidente, subieron a los niños lesionados al automóvil y condujeron hacia el hospital más cercano, algunas millas al sur del sitio del accidente. Cuando llegaron a la puerta de la sala de emergencias del hospital rural local, descubrieron que estaba cerrada. La enfermera de servicio llamó a los dos practicantes generales en la pequeña comunidad agrícola que estaban disponibles. Después de examinar a los niños, uno de los médicos cargó a uno de ellos por los hombros y las rodillas y lo llevó a la sala de rayos X. Más tarde regresó y anunció que los rayos X no mostraron fractura de cráneo. Como no se había considerado una lesión en la columna cervical del niño. Entonces el médico comenzó a suturar una laceración que había sufrido el niño. El cirujano ortopédico llamó a su médico asociado en Lincoln, Nebraska, y le contó lo que había ocurrido. Su socio dijo que haría preparativos para llevar a los miembros sobrevivientes de la familia a Lincoln tan pronto como fuera posible. Los médicos y el personal de este pequeño hospital rural tenían poca o ninguna preparación para evaluar y manejar múltiples pacientes con lesiones traumáticas. Por desgracia, faltaba capacitación y experiencia en el triage y en la valoración y manejo de lesiones traumáticas. En los años que siguieron, el cirujano ortopédico de Nebraska y sus colegas reconocieron que debía hacerse algo acerca de la carencia general de un sistema de atención a traumatizados para tratar con precisión a pacientes lesionados en un escenario rural. Decidieron que los médicos rurales debían ser capacitados de forma sistemática en el tratamiento de pacientes

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traumatizados. Eligieron usar un formato similar al de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA; Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS) y lo llamaron Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS; Advanced Trauma Life Support). Se creó un glosario y se organizó de forma lógica para manejar el trauma. Se desarrollaron la metodología “tratar en la marcha” así como los ABC de trauma (vía aérea, respiración y circulación) para priorizar el orden de evaluación y tratamiento. En 1978, el prototipo ATLS se probó en campo en Auburn, Nebraska, con la ayuda de muchos cirujanos. A continuación, el curso se presentó a la Universidad de Nebraska y tiempo después al Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.

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Desde ese primer curso de ATLS en Auburn, Nebraska, han transcurrido más de tres décadas y el ATLS sigue extendiéndose y en crecimiento. Lo que originalmente se pensó como un curso para el área rural de Nebraska se ha convertido en un curso para todo el mundo y para todo tipo de escenarios de trauma. Este curso es la base del PHTLS.

PHTLS Como dijo el Dr. Richard H. Carmona, exdirector general de Salud Pública (cirujano general) de Estados Unidos, en su prefacio a la sexta edición de PHTLS: Se ha dicho que estamos parados sobre hombros de gigantes en muchos éxitos evidentes, y el PHTLS no es diferente. Con gran visión y pasión, así como desafíos, un pequeño grupo de líderes perseveró y desarrolló el PHTLS hace más de un cuarto de siglo.

En 1958, el Dr. Farrington convenció al Departamento de Bomberos de Chicago de que los bomberos debían capacitarse para manejar pacientes de emergencia. En conjunto con el Dr. Sam Banks, el Dr. Farrington comenzó el Programa de Entrenamiento en Trauma en Chicago. Millones se han capacitado siguiendo los lineamientos desarrollados en este programa trascendental. El Dr. Farrington continúa trabajando en cada nivel de SEM, desde el lugar de la atención hasta la educación y la legislación, para ayudar a extender y mejorar el SEM como una profesión. Los principios de la atención del trauma establecidos por el trabajo del Dr. Farrington forman una parte importante del núcleo del PHTLS. El primer presidente del comité ad hoc de ATLS del Colegio Americano de Cirujanos y presidente del Subcomité de Atención Prehospitalaria en Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, el Dr. Norman E. McSwain, Jr., FACS, sabía que el ATLS tendría un profundo efecto sobre los pronósticos de los pacientes traumatizados. Más aún él tenía una fuerte percepción de que incluso podría producirse un efecto más grande al llevar este tipo de entrenamiento crucial a los proveedores de atención prehospitalaria.

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El Dr. McSwain, miembro fundador de la junta de directores de la NAEMT, consiguió el apoyo del presidente de la asociación, Gary LaBeau, y comenzó a forjar planes para una versión prehospitalaria del ATLS.66 El presidente LaBeau instruyó al Dr. McSwain y a Robert Nelson, NREMT-P, para que determinaran la viabilidad de un programa tipo ATLS para proveedores de atención prehospitalaria. Como profesor de cirugía en la Escuela de Medicina de la Tulane University en Nueva Orleans, Louisiana, el Dr. McSwain consiguió el apoyo de la universidad para integrar el borrador curricular de lo que se convertiría en el PHTLS. Con este borrador, en 1983 se estableció un comité de PHTLS que siguió refinando el currículo, y más tarde ese año, se realizaron cursos piloto en Lafayette y Nueva Orleans, Louisiana; el Marian Health Center en Sioux City, Iowa; la Escuela de Medicina de Yale University en New Haven, Connecticut; y el Norwalk Hospital en Norwalk, Connecticut. Richard W. Vomacka (1946-2001) fue parte de la fuerza de trabajo que desarrolló el curso inicial de PHTLS. El PHTLS se convirtió en su pasión conforme se integraba el curso, y a principios de la década de 1980 viajó alrededor del país dirigiendo cursos piloto y talleres regionales para personal académico. Trabajó con el Dr. McSwain y los otros miembros de la fuerza de trabajo original para afinar el programa. Vomacka fue fundamental para forjar una relación entre el PHTLS y las fuerzas armadas estadonidenses. También trabajó en los primeros sitios del curso internacional de PHTLS.

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La diseminación nacional del PHTLS comenzó con tres talleres intensivos impartidos en Denver, Colorado; Bethesda, Maryland, y Orlando, Florida, entre septiembre de 1984 y febrero de 1985. Los graduados de estos primeros cursos de PHTLS formaron lo que serían los “actores ambulantes”. Estos individuos eran miembros académicos, nacionales y regionales de PHTLS que viajaban por el país capacitando a miembros académicos adicionales, dispersando la palabra acerca de los principios fundamentales del PHTLS. Alex Butman, NREMT-P, junto con Vomacka, trabajó de manera diligente, con frecuencia usando su propio dinero, para llevar a buen término las dos primeras ediciones del programa PHTLS. A lo largo del proceso de crecimiento, el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ha proporcionado la supervisión médica. Durante más de 30 años, la asociación entre el Colegio Americano de Cirujanos y la NAEMT ha garantizado que los participantes en el curso PHTLS reciban la oportunidad para ayudar a que los pacientes de trauma tengan una mayor probabilidad de supervivencia. Entre 1994 y 2001, el Dr. Scott B. Frame, FACS, FCCM (1952-2001), fue el director médico asociado del programa PHTLS. Su principal énfasis estuvo en el desarrollo de audiovisuales para PHTLS y su divulgación internacional. Al momento de su muerte, había asumido la responsabilidad de la quinta edición del curso PHTLS. En ésta se incluía la revisión del libro de texto, del manual del instructor y de todos los materiales de enseñanza asociados. Fue nominado como director médico del

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curso PHTLS cuando se publicó dicha edición. El programa PHTLS creció enormemente bajo el liderazgo del Dr. Frame, y su permanencia hacia el futuro debe mucho a sus esfuerzos y la parte de su vida que prestó al PHTLS y a sus pacientes. Es sobre los hombros de estos individuos, y de otros demasiado numerosos para mencionarlos, sobre los que está de pie el PHTLS y sigue creciendo.

PHTLS en las fuerzas armadas A comienzos de 1988, las fuerzas armadas estadounidenses implementaron con firmeza el entrenamiento en PHTLS de sus médicos de combate. Coordinados por el Defense Medical Readiness Training Institute (DMRTI) en Fort Sam Houston en Texas, se enseñó el PHTLS a médicos de combate en Estados Unidos y estacionados en el extranjero. En 2001, el programa 91WB del ejército estandarizó el entrenamiento de más de 58 000 médicos de combate para incluir el PHTLS. En la cuarta edición del PHTLS se agregó un capítulo militar para abordar mejor las necesidades de los proveedores militares que tratan lesiones relacionadas con el combate. Después de publicada la quinta edición, se forjó una fuerte relación entre el comité PHTLS y el recién establecido Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate de la Defense Health Board en el Departamento de Defensa. Como resultado de esta relación, en 2005 se publicó una versión militar del PHTLS, con un capítulo militar ampliamente revisado, como quinta edición revisada. Esta colaboración entre el comité de PHTLS y el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate condujo a la creación de múltiples capítulos militares para la versión militar de la sexta edición del PHTLS. En 2010, la NAEMT comenzó a ofrecer el curso TCCC del Departamento de Defensa.

PHTLS internacional Los sólidos principios del manejo de trauma prehospitalario enfatizados en el curso PHTLS han llevado a que proveedores de atención prehospitalaria y médicos fuera de Estados Unidos soliciten la importación del programa a sus países. A partir de comienzos de la década de 1990, el PHTLS se lanzó internacionalmente, primero en el Reino Unido y México, y después en otros países. En 2016, más de 12 800 proveedores prehospitalarios internacionales recibieron educación en PHTLS. Al momento de publicarse esta edición, el PHTLS se ha impartido en más de 60 países en todo el planeta.

Traducciones La creciente familia internacional ha generado traducciones del texto PHTLS, que en la actualidad está disponible en idiomas que incluyen árabe, holandés, inglés, francés, alemán, griego, italiano, coreano, noruego, portugués, chino simplificado, español y turco.

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Visión para el futuro El programa PHTLS continuará su misión de proporcionar educación en trauma prehospitalario de la más alta calidad a quienes necesiten y deseen esta oportunidad. El PHTLS siempre es impulsado por la más reciente evidencia en trauma prehospitalario, y estamos comprometidos a buscar esta evidencia en todas las fuentes respetables. Conforme la atención en trauma prehospitalario evoluciona y mejora, también debe hacerlo el programa PHTLS. Estamos dedicados a la evaluación continua del programa para identificar e implementar mejoras donde sea necesario. Perseguiremos nuevos métodos y tecnología para entregar PHTLS y mejorar la calidad clínica y de servicio del programa. Lucharemos para garantizar que el programa satisfaga las necesidades de los pacientes prehospitalarios en todos los países. Desde 2010, el personal académico de PHTLS en Europa se ha reunido para discutir métodos para medir la calidad del programa e identificar áreas de mejoramiento. Desde 2012 se ha realizado el World Trauma Symposium (Simposio Mundial de Trauma) para presentar las evidencias, tendencias y controversias más recientes de la atención en trauma prehospitalario. En

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2017, la NAEMT participó en el primer congreso EMSWORLD Américas, en el cual se ofrecieron varios cursos de la NAEMT y académicos de toda América Latina discutieron las tendencias en la educación del SEM. Estos programas reúnen el trabajo de practicantes e investigadores de todo el mundo para examinar la evolución continua de la atención en trauma. Sus aportes, así como los de la familia de instructores, directores médicos, coordinadores, afiliados facultados, autores y revisores mundiales de PHTLS, quienes en forma voluntaria entregan incontables horas de sus vidas, garantizarán que el programa PHTLS continúe floreciendo y creciendo.

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PHTLS mantendrá su compromiso inquebrantable con los pacientes al asegurar que sus proveedores puedan hacer lo siguiente: Evaluar a sus pacientes rápidamente y con precisión. Identificar shock e hipoxemia. Iniciar las intervenciones correctas en el momento adecuado. Transportar a sus pacientes al lugar preciso para la atención correcta.

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RESUMEN La atención prehospitalaria como se conoce en la actualidad se puede rastrear hacia finales del siglo xviii, cuando el barón Dominique Jean Larrey, médico militar en jefe de Napoleón, reconoció la necesidad de la atención prehospitalaria expedita. El avance de la atención prehospitalaria fue relativamente lento hasta alrededor de 1950, cuando J. D. “Deke” Farrington, MD, estimuló el desarrollo de atención prehospitalaria mejorada. Desde entonces, la atención en trauma prehospitalario ha sido un esfuerzo constante y en desarrollo. Los principios dominantes del Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (SVTP; PHTLS, por sus siglas en inglés) son que los proveedores de atención prehospitalaria deben tener buenos cimientos de conocimiento, ser pensadores críticos y tener habilidades técnicas adecuadas para brindar excelente atención al paciente, incluso en circunstancias menos que óptimas. A nivel mundial, las lesiones son una causa principal de muerte y discapacidad, e impactan no sólo a las personas directamente involucradas, sino, debido a sus ramificaciones financieras, a toda la sociedad. La atención en trauma se divide en tres fases: preevento, evento y post-evento. Pueden tomarse acciones para minimizar el impacto de la lesión traumática durante cualquiera de las tres fases de la atención en trauma. La atención prehospitalaria tiene responsabilidades cruciales durante cada fase. El concepto de un Periodo Dorado guía la atención prehospitalaria. Investigaciones han demostrado que el transporte expedito hacia atención definitiva es clave para mejorar los pronósticos del paciente. El curso PHTLS está modelado a partir del curso de Soporte Vital de Trauma Avanzado (SVTA; ATLS, por sus siglas en inglés), creado en 1978, el cual enfatizaba el transporte rápido del paciente y el tratamiento en ruta. Conforme creció el PHTLS, el Comité Trauma del Colegio Americano de Cirujanos proporcionó la supervisión médica. Durante más de 30 años, la asociación entre el Colegio Americano de Cirujanos y la National Association of Emergency Medical Technicians ha garantizado que los participantes en el curso PHTLS reciban la oportunidad de brindar a los pacientes traumatizados la mejor posibilidad para sobrevivir.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Lecturas sugeridas

Lecturas sugeridas Callaham M. Quantifying the scanty science of prehospital emergency care. Ann Emerg Med. 1997;30:785. Cone DC, Lewis RJ. Should this study change my practice? Acad Emerg Med. 2003;10:417. Haynes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D, et al. How to keep up with the medical literature: II. Deciding which journals to read regularly. Ann Intern Med. 1986;105:309. Keim SM, Spaite DW, Maio RF, et al. Establishing the scope and methodological approach to out-of-hospital outcomes and effectiveness research. Acad Emerg Med. 2004;11:1067. Lewis RJ, Bessen HA. Statistical concepts and methods for the reader of clinical studies in emergency medicine. J Emerg Med. 1991;9:221. MacAvley D. Critical appraisal of medical literature: an aid to rational decision making. Fam Pract. 1995;12:98. Reed JF III, Salen P, Bagher P. Methodological and statistical techniques: what do residents really need to know about statistics? J Med Syst. 2003;27:233. Sackett DL. How to read clinical journals: V. To distinguish useful from useless or even harmful therapy. Can Med Assoc J. 1981;124:1156.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 1 Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro Lecturas sugeridas

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

CAPÍTULO

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Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Editor: Blaine Enderson, MD, MBA, FACS, FCCM

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Describir la diferencia entre principios y preferencias en relación con la toma de decisiones en el campo. Dado un escenario de trauma, discutir los principios de la atención para la situación específica. Dado un escenario de trauma, usar destrezas de pensamiento crítico al determinar el método preferido para lograr los principios de la atención de emergencia de trauma. Relacionar los cuatro principios de la toma de decisiones éticas para la atención prehospitalaria de trauma. Dado un escenario de trauma, discutir los conflictos éticos involucrados y cómo abordarlos. Relacionar la importancia de la “Hora dorada” o el “Periodo dorado”. Discutir los 14 “Principios dorados” de la atención prehospitalaria de trauma. Identificar los componentes y la importancia de la investigación y la literatura prehospitalarias.

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ESCENARIO Usted y su compañero (un paramédico y un PAP) llegan a la escena de la colisión lateral de dos vehículos. En ese momento son la única unidad disponible. En una camioneta pickup hay un hombre joven sin restricción que huele fuertemente a alcohol y tiene una obvia deformación en el antebrazo. La camioneta golpeó la puerta frontal del lado del pasajero de un pequeño sedán, con significativa intrusión en el vehículo. En el asiento frontal del pasajero hay una mujer mayor que parece no respirar; el parabrisas está estrellado frente a ella. La mujer conductora del sedán también está lesionada pero consciente y en extremo ansiosa. En los asientos traseros hay dos niños restringidos en asientos infantiles. El niño del lado del pasajero parece tener alrededor de 3 años y está inconsciente y desplomado en su asiento. En el lado del conductor, un niño de 5 años, restringido, llora histéricamente en una silla para bebé y parece no estar lesionado. El conductor de la camioneta obviamente está lesionado, con una fractura abierta del brazo, pero está beligerante y verbalmente abusivo y rechaza el tratamiento. Mientras tanto, la conductora del sedán pregunta desesperada por sus hijos y su madre.

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¿Cómo manejaría este incidente de pacientes múltiples? ¿Cuál de estos pacientes es el de mayor prioridad? ¿Qué le diría a la madre de los dos hijos acerca de la condición de éstos? ¿Cómo lidiaría con el conductor, al parecer intoxicado, del otro vehículo? ¿Permitiría que el conductor aparentemente intoxicado rechace la atención?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Introducción

INTRODUCCIÓN La medicina ha cambiado mucho desde la pintura de sir Luke Fildes que muestra a un médico preocupado y frustrado sentado al lado de la cama de un niño enfermo (Figura 2.1). En aquella época no había antibióticos, sólo una comprensión superficial de la mayoría de las enfermedades, trastornos y cirugía rudimentaria. La medicación consistía principalmente en remedios herbales. Durante muchos años, la medicina no fue una ciencia exacta, sino más bien una forma de arte. Ahora se han logrado avances considerables en la comprensión de la enfermedad, el desarrollo de fármacos y la aplicación de tecnología. La investigación ha permitido proporcionar mejor atención al paciente a través de medicina basada en evidencia. Sin embargo, aun cuando la práctica de la medicina se ha vuelto más científica y menos una forma de arte, el arte continúa.



Figura 2.1 “The Doctor”, de sir Luke Fildes, muestra un médico preocupado, sentado al lado de la cama de un niño enfermo. El estado relativamente primitivo de la atención a la salud ofrecía pocas opciones de intervención más allá de la espera y la observación esperanzadas.

Figura 2.1 “The Doctor”, de sir Luke Fildes, muestra un médico preocupado, sentado al lado de la cama de un niño enfermo. El estado relativamente primitivo de la atención a la salud ofrecía pocas opciones de intervención más allá de la espera y la observación esperanzadas.

© Tate, London 2014.

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No fue sino hasta la década de 1950 que se consideró la capacitación de los individuos que encuentran a los pacientes antes de llegar a la sala de emergencias. La capacitación de los proveedores de atención prehospitalaria ha avanzado de manera significativa a través de los años. Junto con este crecimiento viene la responsabilidad de que cada proveedor debe permanecer actualizado con un desarrollo continuo de su conocimiento médico y su conjunto de destrezas. La pericia se mantiene mediante la lectura y la asistencia a clases de educación médica continua (EMC). Las destrezas mejoran con la experiencia y la crítica, como las de un cirujano o las de un piloto aviador. Así como un piloto no vuela solo después de un vuelo, el proveedor de atención prehospitalaria (PAP) no madura al usar sus destrezas una sola vez o sólo en un tipo de situación. Como se discute a lo largo de este texto, la ciencia de la atención prehospitalaria involucra un conocimiento operativo de lo siguiente: Anatomía: órganos, huesos, músculos, arterias, nervios y venas del cuerpo humano. Fisiología, incluido cómo el cuerpo produce y mantiene calor, la ley FrankStarling del corazón (el aumento en el volumen diastólico aumenta el volumen de contracción), y el principio de Fick (el cual describe la respuesta cardíaca y la entrega y extracción de oxígeno a los órganos). Farmacología y las acciones fisiológicas producidas por varios medicamentos y su interacción mutua dentro del cuerpo. La relación entre estos componentes y cómo se afectan mutuamente. Al aplicar la comprensión personal de estos elementos, los proveedores pueden tomar decisiones basadas en evidencias cuando traten a sus pacientes. Las grandes mejoras en la ciencia de la medicina incluyen avances tecnológicos y la evolución de las herramientas de diagnóstico. La capacidad para valorar, diagnosticar y tratar a un paciente ha mejorado de manera notable con las técnicas de imagenología de tomografía axial computarizada (TAC), ultrasonido y resonancia magnética nuclear (RMN); los laboratorios médicos pueden medir casi cualquier electrolito, hormona o sustancia que se encuentre en el cuerpo humano. La industria farmacéutica desarrolla continuamente nuevos medicamentos. Los tratamientos se vuelven menos invasivos y menos mórbidos a través de técnicas endovasculares y de intervención radiológica. Los sistemas de comunicaciones de los servicios de emergencias médicas (SEM) han mejorado mucho, y los sistemas de posicionamiento global (GPS) ayudan a encontrar pacientes incluso en áreas más remotas. La búsqueda rural y los tiempos de respuesta se han reducido, y la atención global al paciente ha mejorado gracias a los avances en la ciencia de la medicina.

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A pesar de todos los avances científicos en medicina, el primer respondedor de emergencia proporciona el arte de la medicina al vincular la ciencia con el

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ofrecimiento de la mejor atención al paciente. Los proveedores de atención prehospitalaria también deben determinar cuáles pacientes están severamente lesionados y necesitan transporte rápido hacia cuál nivel de atención; deben ser capaces de equilibrar la cantidad de atención a brindar en la escena y la que proporcionen durante el transporte. Es crucial poder elegir los accesorios y técnicas a utilizar para lograr la meta final, que es la perfusión de los órganos diana. Todas estas funciones son ejemplos del arte de la medicina. La medicina, como todas las demás empresas artísticas, tiene principios guía. Este capítulo concluye con una exploración de los Principios Dorados de la Atención de Trauma. El cimiento del programa PHTLS es que la atención de los pacientes debe estar impulsada por el juicio y no por el protocolo, de ahí los Principios dorados que auxilian a los proveedores de atención prehospitalaria a mejorar los pronósticos del paciente al hacer valoraciones rápidas, aplicar intervenciones de campo clave y transportar rápidamente a los pacientes traumatizados hacia las instalaciones adecuadas más cercanas.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Principios y preferencias

Principios y preferencias La ciencia de la medicina proporciona los principios de la atención médica. Dicho de manera simple, los principios definen las tareas requeridas del proveedor de atención prehospitalaria para optimizar la sobrevivencia y el pronóstico del paciente. Cómo implementa el proveedor individual estos principios para manejar más eficientemente al paciente depende de las preferencias, las cuales describen cómo un sistema y sus proveedores individuales eligen aplicar los principios científicos a la atención de los pacientes. Así es como la ciencia y el arte de la medicina se conjuntan para el bien de la atención del paciente. Un ejemplo del manejo de la vía aérea puede ilustrar la diferencia entre principio y preferencia. El principio es que el aire, que contiene oxígeno, debe moverse a través de una vía aérea abierta hacia los alvéolos de los pulmones para facilitar el intercambio de oxígeno-dióxido de carbono con los eritrocitos (RBC, por sus iniciales en inglés), de modo que puedan entregar oxígeno a otros tejidos. Este principio es verdadero para todos los pacientes. La preferencia es cómo se realiza el manejo de la vía área en un paciente particular. En algunos casos los pacientes manejarán su propia vía aérea; en otros, el proveedor de atención prehospitalaria tendrá que decidir cuál accesorio es mejor para facilitar el manejo de la vía aérea. En otras palabras, el proveedor determinará el mejor método para garantizar que los pasajes de aire estén despejados para llevar oxígeno a los pulmones y de manera secundaria, extraer dióxido de carbono. El arte, o preferencia, es cómo el proveedor toma esta determinación y la realiza para lograr el principio. Gran parte de este arte se basa en la experiencia y la anécdota, aunque existen estándares de atención que todos deben seguir para aplicar principios científicos a la atención de pacientes individuales. Las preferencias de cómo lograr los principios depende varios factores: la situación; la condición del paciente; el conocimiento base, las destrezas y experiencia del proveedor; los protocolos locales y el equipo disponible (Recuadro 2.1).

Recuadro 2.1 Principios contra preferencias Principio: precepto científico, o basado en evidencia, fundamental para el mejoramiento o la supervivencia del paciente Preferencia: cómo el proveedor de atención prehospitalaria logra el principio

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La preferencia usada para lograr el principio depende de varios factores:

Situación existente Condición del paciente Fondo de conocimientos, destrezas y experiencia del proveedor de atención prehospitalaria Protocolos locales Equipo disponible

El fundamento de Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, por sus siglas en inglés) es enseñar al proveedor de atención prehospitalaria a tomar decisiones adecuadas para la atención del paciente, con base en el conocimiento y no en el protocolo. La meta de la atención del paciente es lograr el principio. Cómo se logra esto (es decir, la decisión tomada por el proveedor para manejar al paciente) es la preferencia basada en la situación, la condición del paciente, el fondo de conocimientos y destrezas, los protocolos locales y el equipo disponible en el momento: los diversos componentes destacados en el Recuadro 2.1. La filosofía del programa PHTLS es que cada situación y paciente son diferentes. El PHTLS enseña la importancia de tener una fuerte comprensión de la materia y las destrezas necesarias para lograr las intervenciones necesarias. Los juicios y decisiones tomadas en la escena deben ser individualizadas a las necesidades del paciente específico a manejar en ese momento específico y en esa situación particular. Los protocolos son útiles para guía y dirección, pero deben ser flexibles cuando hay variabilidad en un evento. Pueden tomarse decisiones adecuadas al comprender los principios involucrados y usando destrezas de pensamiento crítico para lograr la meta final. Dado que la preferencia es la forma en que un proveedor de atención prehospitalaria logra la meta final, el principio no se logrará de la misma forma en todo momento. No todos los proveedores dominan todas las técnicas. El equipo para realizar dichas técnicas no está disponible en todas las emergencias. Sólo porque un instructor, conferencista o director médico prefiera una técnica no significa que sea la mejor técnica para todo proveedor en toda situación. El punto importante es lograr el principio. Cómo se logra esto y cómo se proporciona atención al paciente depende de los factores mencionados en el Recuadro 2.1. Estos factores se describen con más detalle en las secciones siguientes.

Situación

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La situación involucra todos los factores en una escena que pueden afectar qué atención se proporciona a un paciente. Estos factores incluyen, mas no están limitados a, los siguientes: Riesgos en la escena

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Número de pacientes involucrados Ubicación del paciente Posición del vehículo Preocupación por contaminación o materiales peligrosos Incendio o potencial de incendio Clima Control y seguridad de la escena por parte de las fuerzas del orden Tiempo/distancia a la atención médica, incluidas las capacidades del hospital más cercano contra el centro para traumatizados más cercano Número de proveedores de atención prehospitalaria y otros posibles ayudantes en la escena Espectadores Transporte disponible en la escena Otros transportes disponibles a cierta distancia (helicópteros, ambulancias adicionales) Todas estas condiciones y circunstancias, así como muchas otras, pueden cambiar constantemente y afectarán la forma en que un proveedor de atención prehospitalaria pueda responder a las necesidades del paciente. Por ejemplo, considere la siguiente situación: un solo vehículo choca contra un árbol en un camino rural en un área boscosa. El clima es claro y oscuro (0200 horas). El tiempo de transporte por tierra hacia el centro para traumatizados es de 35 minutos. Con la aprobación del control médico, los proveedores de atención prehospitalaria en la escena pueden solicitar un helicóptero médico. El tiempo de arranque del helicóptero es de 5 minutos, y el tiempo de recorrido es de 15 minutos; un centro hospitalario para no traumatizados está a 15 minutos de distancia y tiene helipuerto. ¿Usted transporta por tierra y se detiene en el helipuerto, o permanece en la escena y espera al helicóptero? Los siguientes son algunos ejemplos de cómo la situación afecta un procedimiento como la inmovilización espinal:

Situación 1:

Choque de automóvil Fractura de diana del parabrisas Día soleado, cálido Sin tráfico en el camino Manejo:

Paciente examinado en el automóvil: se observan dolor significativo en la espalda y debilidad en las extremidades inferiores Colocación de collarín cervical

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Paciente asegurado a la tabla corta Rotado sobre la tabla larga Removido del automóvil Colocado sobre la camilla Valoración física completa Paciente transportado al hospital

Situación 2:

Igual que la situación 1, excepto que gotea gasolina del tanque de combustible Preocupación por incendio Manejo:

Utilización de técnicas de extracción rápidas Paciente movido una distancia significativa desde el vehículo Paciente examinado y requiere la implementación de restricción de movimiento espinal Valoración física completa Paciente transportado al hospital

Situación 3:

Casa completamente en llamas Paciente incapaz de moverse Manejo:

Sin valoración Paciente arrastrado del fuego Colocado sobre la tabla Movido rápidamente hacia una distancia segura lejos del fuego Valoración del paciente completa Paciente transportado rápidamente hacia el hospital, dependiendo de la condición del paciente

Situación 4:

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Situación de combate con perpetrador o combatientes enemigos cercanos que disparan activamente Oficial (o soldado) con herida de bala en la rodilla y sangrado significativo Manejo:

Valoración desde distancia (binoculares) Presencia de otras heridas Paciente todavía capaz de disparar su arma Indica al paciente aplicar torniquete en la parte superior de la pierna Indica al paciente arrastrarse hacia una posición protegida Rescate del paciente cuando las condiciones lo permitan

Condición del paciente El siguiente componente del proceso de toma de decisiones tiene que ver con la condición médica del paciente. La principal pregunta que afectará la toma de decisiones es: ¿cuán enfermo está el paciente? Cierta información puntual que facilitará esta determinación incluye la edad del paciente, factores fisiológicos que afectan la perfusión del órgano diana (presión arterial, pulso, tasa ventilatoria, temperatura de la piel, etcétera), la causa del trauma, la condición médica del paciente antes del evento, medicación que use el paciente, uso de drogas ilegales y de alcohol. Estos factores y más requieren pensamiento crítico para determinar qué debe hacerse antes y durante el transporte y qué método de transporte debe emplearse.

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Regresemos al escenario del choque de un solo vehículo contra un árbol: el paciente respira con dificultad a un ritmo de 30 respiraciones/minuto, su frecuencia cardíaca es 110 latidos/minuto, su presión arterial es de 90 milímetros de mercurio (mm Hg) por palpitación y su calificación en la Escala de Coma de Glasgow (ECG; GCS, por sus siglas en inglés) es 11 (E3V3M5); tiene una edad aproximada de 25 años, no usaba cinturón de seguridad y su posición está contra el tablero, lejos de la bolsa de aire del lado del conductor; tiene la pierna derecha deformada a la mitad del muslo y una fractura abierta en el tobillo izquierdo, con hemorragia significativa. Hay aproximadamente un litro de sangre en el piso cerca del tobillo.

Fondo de conocimientos del proveedor de atención prehospitalaria El fondo de conocimientos del proveedor de atención prehospitalaria proviene de varias fuentes, incluidas capacitación inicial, cursos de EMC, protocolos locales, experiencia general y conjunto de destrezas.

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De nuevo se usará como ejemplo el manejo de la vía aérea. El nivel de conocimiento y experiencia de un proveedor de atención prehospitalaria tiene un impacto significativo en la elección de preferencia. El nivel de comodidad al realizar una destrezas depende de la frecuencia con la cual se ha realizado en el pasado. Como proveedor, usted puede considerar: ¿el paciente puede mantener su propia vía aérea? Si no, ¿qué dispositivos están disponibles, y de ellos, con cuáles se siente cómodo para trabajar? ¿Cuándo fue la última vez que realizó una intubación? ¿Qué tan cómodo se siente con el laringoscopio? ¿Cómo se siente con la anatomía de la orofaringe? ¿Cuántas veces ha realizado una cricotiroidotomía en un paciente vivo o incluso en capacitación con un modelo animal? Sin las destrezas y experiencia adecuadas, el paciente probablemente estará mejor, y el proveedor más cómodo, eligiendo una vía aérea nasofaríngea u orofaríngea, más un dispositivo de ventilación bolsa mascarilla en lugar de una intervención más avanzada como una intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica como la preferencia a manejar. De vuelta con el ejemplo del paciente en el choque de un solo vehículo, los proveedores de atención prehospitalaria respondedores han trabajado juntos durante 2 años. Ambos son paramédicos registrados a nivel nacional (NRP, por sus siglas en inglés). Su última capacitación de actualización para intubación endotraqueal (ET) fue hace 1 año. Un paramédico colocó su último tubo ET hace 2 meses; su compañero colocó uno hace 1 mes. No están autorizados para usar drogas paralizantes para inserción de ET, pero pueden usar sedación si es necesario. Fueron capacitados para control de hemorragia usando torniquetes y agentes hemostáticos. ¿Cómo su capacitación impactará lo que harán para manejar al paciente en el campo?

Protocolos locales Los protocolos locales definen qué está autorizado a hacer un proveedor de PHTLS en el campo y bajo qué circunstancias. Aunque dichos protocolos no deben y no pueden describir en forma de “receta” cómo atender a cada paciente, tienen la intención de guiar un abordaje a los pacientes en una forma que sea sistemática y consistente con las mejores prácticas, recursos locales y capacitación. En el escenario del choque de un solo vehículo, la inducción con intubación en secuencia rápida puede ser valiosa e indicada en algunas situaciones, pero si el conjunto de destrezas no está incluido en los protocolos locales, los paramédicos no lo tendrán a su disposición. Los protocolos locales con frecuencia dictan cuáles procedimientos y destinos de transporte debe seleccionar el proveedor. Por ejemplo, pueden indicar inmovilización espinal o transportar hacia un centro para traumatizados específico.

Equipo disponible La experiencia de un proveedor de atención prehospitalaria no importa si no tiene disponible el equipo adecuado. El proveedor debe usar el equipo o suministros que están disponibles. Por ejemplo, la sangre puede ser el mejor fluido de reanimación para las víctimas de trauma. Sin embargo, no siempre está disponible

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en el campo; por tanto, el cristaloide puede ser el mejor fluido de reanimación de elección debido a su disponibilidad. Otra consideración es si la hipotensión permisiva sería una mejor elección, dada la naturaleza de las lesiones del paciente. Este tema en particular se discute con más detalle en el capítulo de Shock: fisiología de la vida y la muerte. Una vez más regresemos al paciente en el choque de un solo vehículo: hay equipo paramédico completo que se revisó al comienzo del recorrido. Incluye tubos ET, laringoscopios, torniquetes y otro equipo y suministro incluidos en la lista de equipo del American College of Surgeons/American College of Emergency Physicians (ACS/ACEP: Colegio Americano de Cirujanos/Colegio Americano de Médicos de Emergencia). Los paramédicos tienen todos los medicamentos apropiados, incluidos agentes hemostáticos. Aplican presión manual al tobillo sangrante y son capaces de controlar la hemorragia. Inmoviliazan el fémur del paciente y lo transportan hacia el centro para traumatizados más cercano. Otro ejemplo es cuando se encuentra un paciente que no respira, el principio es que la vía aérea debe estar abierta y el oxígeno debe entregarse a los pulmones. La preferencia elegida depende de los factores de preferencia (situación, condición del paciente, fondo de conocimientos, protocolos y experiencia/destreza, equipo disponible). Un espectador en la calle sólo con capacitación en reanimación cardiopulmonar (RCP) puede realizar ventilación boca a mascarilla; el PAP puede elegir una vía área oral y ventilación con un dispositivo bolsa mascarilla; el paramédico puede elegir colocar un tubo ET o puede decidir que es más adecuado usar el dispositivo tipo bolsa mascarilla con transporte rápido; el médico del ejército en combate puede elegir una cricotiroidotomía o nada en absoluto si el fuego del enemigo es muy intenso; y el médico en el departamento de emergencia

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Principios y preferencias

(DE) puede elegir medicamentos paralizantes o colocar un tubo ET guiado con fibra óptica. Ninguna de estas elecciones está equivocada en un punto específico del tiempo para un paciente dado; al aplicar la misma lógica al revés, ninguna es correcta todo el tiempo.

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Este concepto de principio y preferencia para la atención del paciente traumatizado tiene su aplicación más notable en la situación de combate en el ejército. Por esta razón, el Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (TCCC, por sus siglas en inglés) escribió el componente militar del programa PHTLS. Para el proveedor militar, la situación de escena incluirá si hay o no hay combate activo, la ubicación del enemigo, la situación táctica, las armas en uso y la protección disponible para proteger a las víctimas. Aunque se hacen modificaciones evidentes en la preferencia para la atención de pacientes en situaciones de combate, existen consideraciones similares en el escenario civil para los proveedores de apoyo táctico en emergencias médicas y los proveedores de atención prehospitalaria que trabajan en ambientes peligrosos, como en escenas de incendio. Por ejemplo, en medio de una casa que está completamente envuelta en llamas, un bombero paramédico descubre un paciente tirado. No puede detenerse a revisar los principios básicos de valoración del paciente, como vía aérea o hemodinámica. El primer paso es retirarlo del peligro inmediato del fuego y sólo entonces revisar la vía aérea y el pulso. Para el médico militar que potencialmente está involucrado en combate, el proceso de tres pasos para el manejo de víctimas desarrollado por el TCCC es:

Atención bajo fuego—manejo en medio de un combate Atención táctica en campo—manejo después de terminado el tiroteo, pero todavía existe peligro Atención táctica de evacuación—tratamiento de las víctimas una vez controlada la situación y se considere segura Aunque los principios de atención del paciente no cambian, las preferencias para su atención pueden ser notablemente diferentes debido a uno o más de estos factores. Para mayor discusión, detalles y clarificación, consulte el capítulo de Soporte médico de emergencias tácticas civiles (TEMS, por sus siglas en inglés) o la versión militar de PHTLS. (Estas diferencias situacionales se describen con más detalle en el capítulo de Manejo de la escena.)

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Pensamiento crítico

Pensamiento crítico Las destrezas de pensamiento crítico son cruciales para lograr exitosamente el principio necesario para un paciente particular y elegir la mejor preferencia para implementarlo. El pensamiento crítico en medicina es un proceso en el cual el proveedor de atención a la salud valora la situación, al paciente y todos los recursos disponibles (Recuadro 2.2). Esta información se analiza y combina rápidamente para proporcionar la mejor atención posible al paciente. El proceso de pensamiento crítico requiere que el proveedor de atención a la salud desarrolle un plan de acción, inicie este plan, lo revalore conforme avanza el proceso de atención al paciente, y le haga ajustes conforme cambia la condición del paciente hasta que dicha fase de atención esté completa (Recuadro 2.3). El pensamiento crítico es una destreza aprendida que mejora con el uso y la experiencia.1 Si los proveedores de atención prehospitalaria han de funcionar exitosamente, deben estar equipados con las destrezas de aprendizaje y pensamiento crítico necesarias para adquirir y procesar información en un mundo que cambia rápida y constantemente.2

Recuadro 2.2 Componentes del pensamiento crítico en la atención de emergencias médicas Evaluar la situación. Evaluar al paciente. Evaluar los recursos disponibles. Analizar las soluciones posibles. Seleccionar la mejor respuesta para manejar la situación y al paciente. Desarrollar el plan de acción. Iniciar el plan de acción. Revaluar la respuesta del paciente al plan de acción. Hacer los ajustes o cambios necesarios al plan de acción. Continuar con los pasos 8 y 9 hasta que esta fase de atención esté completa.

Recuadro 2.3 Pasos en valoración de pensamiento crítico ¿Qué ocurre? ¿Qué debe hacerse? ¿Cuáles son los recursos para lograr la meta? El análisis involucrará:

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Valoración de la escena Identificación de cualquier riesgo hacia el paciente o hacia el proveedor de atención prehospitalaria Condición del paciente Rapidez requerida para la resolución Ubicación de la atención (en el campo, durante el transporte y después de llegar al hospital) Número de pacientes en la escena Número de vehículos de transporte requeridos Necesidad de transporte más rápido Destino del paciente para la atención adecuada Análisis Cada una de estas condiciones debe analizarse individual y rápidamente, y deben compararse con el fondo de conocimiento y los recursos disponibles del proveedor de atención prehospitalaria. Los pasos deben definirse para proporcionar la mejor atención. Elaboración de un plan El plan para lograr el mejor resultado para el paciente se desarrolla y revisa críticamente. ¿Hay algún paso en falso? ¿Todos los pasos planeados son asequibles? ¿Hay recursos disponibles que permitirán que el plan avance? ¿Probablemente conducirán a un resultado exitoso? Acción El plan inicia y se pone en movimiento. Esto se hace de manera decidida y con asertividad, de modo que no hay confusión en cuanto a qué necesita lograrse o quién está al mando y toma las decisiones. Si las decisiones no son efectivas para el resultado del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria al mando debe hacer los cambios adecuados. Las sugerencias para cambiar pueden provenir del comandante o de otros participantes. Revaluación ¿El paciente progresa correctamente? ¿La situación en la escena cambió? ¿Algo en el plan de acción debe cambiarse? ¿Cuál es la condición del paciente y ésta ha cambiado? ¿El plan de tratamiento mejoró la condición del paciente o ésta empeoró? Cambios sobre la marcha Cualquier cambio que identifique el proveedor de atención prehospitalaria se valora y analiza como se describió aquí, y las alteraciones se realizan en concordancia para continuar brindando la mejor atención posible al paciente. Las alteraciones en la toma de decisiones y la revaluación del paciente no

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deben percibirse como debilidad, pues el paciente y la situación cambian constantemente y pueden requerir un cambio de planes. Tener la capacidad de pensar de manera crítica y permanecer dinámico con base en la situación es una señal de fortaleza en un líder.

Para el proveedor de atención prehospitalaria, este proceso comienza con la información inicial proporcionada en el momento de despacho y continúa hasta que el paciente se entrega al hospital. El pensamiento crítico también está involucrado en la selección del nivel de instalación receptora, los recursos disponibles y el tiempo de transporte. Todas estas decisiones cruciales se basan en la situación, la condición del paciente, el fondo de conocimientos del proveedor y el equipo disponible. El proceso de pensamiento crítico no puede ser dogmático o ingenuo; debe ser de mente abierta con escepticismo.3 El proveedor de atención prehospitalaria debe cuestionar la precisión científica de todos los enfoques. Ésta es la razón por la que debe tener un fuerte y sólido fondo de conocimientos que pueda usar para tomar decisiones adecuadas. Sin embargo, el cuestionamiento no debe ser prolongado como para demorar la atención. Aristóteles sugería que uno no debe requerir más certeza de la que el tema permite.4 Cuando un proveedor evalúe y atienda a un paciente, sería insensato aplazar la acción con la esperanza de asegurar la certeza absoluta en el diagnóstico del paciente; tal certeza es imposible, y buscarla solamente demoraría las intervenciones necesarias. Un proveedor debe hacer la valoración y tomar la decisión más acertada posible dada la información disponible en el momento. La base de la atención médica adecuada propuesta por PHTLS se apoya en el pensamiento crítico: “juicio con base en conocimiento”. Robert Carroll describió el pensamiento crítico como conceptos y principios, no reglas rígidas o procedimientos paso a paso.3 El énfasis a lo largo de la educación PHTLS es que los

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protocolos que promueven la memorización, pero desalientan el pensamiento crítico, no son benéficos para el manejo del paciente. Los lineamientos para la atención al paciente deben ser flexibles. El pensamiento crítico requiere dicha flexibilidad. Los protocolos simplemente deben servir como lineamientos para auxiliar a los proveedores de atención prehospitalaria a alinear sus procesos de pensamiento.

Uso del pensamiento crítico para controlar los prejuicios Todos los proveedores de atención a la salud tienen prejuicios que pueden afectar el proceso de pensamiento crítico y la toma de decisiones acerca de los pacientes. Por lo general, los prejuicios surgen de varias fuentes. Una fuente podría ser una experiencia previa que resultó en significativo impacto positivo o negativo. Dos procesos de pensamiento ayudan a proteger a los pacientes: (1) suponga el peor escenario hasta que se demuestre lo contrario, y (2) respete el Juramento

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Hipocrático (primum non nocere, o “primero, no hacer daño”). El plan de tratamiento del paciente se diseña sin importar la opinión del proveedor de atención prehospitalaria acerca de las condiciones “aparentes” que pudieran haber conducido a las circunstancias actuales. Por ejemplo, la impresión inicial de que un conductor está intoxicado puede ser correcta, pero también pueden existir otras condiciones. El hecho de que un paciente se encuentre intoxicado no significa que no esté lesionado también. El que el paciente esté discapacitado por la intoxicación no significa que algunas de las alteraciones en su estado mental no puedan deberse a lesión cerebral o a disminución en la perfusión cerebral debida a shock. Con frecuencia, el cuadro completo no puede verse en la presentación inicial; por tanto, el pensamiento crítico y la respuesta del proveedor de atención prehospitalaria deben basarse en el peor escenario. Los juicios deben hacerse sobre la mejor información disponible. El pensador crítico constantemente busca “otra información” conforme se vuelve disponible y actúan sobre ella. El proceso de pensamiento crítico debe continuar a lo largo de la valoración del paciente, la situación y las condiciones. El proveedor siempre debe anticiparse y pensar en varios pasos por adelantado.

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Uso del pensamiento crítico en la toma de decisiones rápida El SEM es un campo de acción rápida y depende de la capacidad innata del proveedor de atención prehospitalaria para responder de manera decidida y oportuna ante diversas presentaciones y enfermedades. La eficiencia y la precisión son importantes. Combinar el protocolo y la preferencia de manera eficiente es óptimo. El pensamiento crítico en el sitio de una emergencia debe ser raudo, profundo, flexible y objetivo. En el sitio de una emergencia el proveedor de atención prehospitalaria puede tener sólo segundos para valorar la situación, la condición del o los pacientes y los recursos disponibles para tomar decisiones e iniciar la atención. En ocasiones el proveedor puede tener tiempo óptimo para pensar a través de una situación y debe sacar ventaja del lujo del tiempo, pero usualmente este no es el caso.

Uso del pensamiento crítico en el análisis de datos La información puede recopilarse usando cuatro de los cinco sentidos: vista, olfato, tacto y oído. (Esto se enseñará en el capítulo de Evaluación y manejo del paciente.) Entonces el proveedor de atención prehospitalaria analiza esta información o datos obtenidos con base en la revisión primaria y determina el plan global de atención para el paciente en tanto se entregue a un proveedor hospitalario. Por lo general, la evaluación de un paciente traumatizado comienza con la revisión primaria de XABCDE (hemorragia exanguinante [Exanguinating Hemorrhage], vía aérea [Airway], respiración [Breathing], circulación, discapacidad, exposición/ambiente), pero el pensamiento crítico guía al proveedor de atención

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prehospitalaria primero a la condición más crítica. Si el paciente está en shock debido a hemorragia externa, entonces aplicar presión directa sobre la fuente de hemorragia es el paso inicial apropiado después de la valoración. El pensamiento crítico es el reconocimiento de que seguir la prioridad del XABCDE estándar para pacientes médicos puede conducir a un paciente traumatizado que tiene una vía aérea pero que ahora está desangrado; de modo que, en lugar de atender la vía aérea, el control de la hemorragia era el primer paso adecuado. El pensamiento crítico es el proceso de reconocer que, si la presión directa no funciona, entonces necesita hacerse algo más. El pensamiento crítico se basa en la recolección de datos de la situación, la condición del paciente, el fondo de conocimientos del proveedor, las destrezas del proveedor y el equipo disponible. El pensamiento crítico es una destreza general que involucra examinar a profundidad, diferenciar y evaluar información y reflexionar acerca de la información obtenida para hacer juicios y tomar decisiones clínicas informadas.5

Uso del pensamiento crítico a lo largo de las fases de atención del paciente El arte y la ciencia de la medicina, el conocimiento de principios y la aplicación adecuada de las preferencias conducirá al resultado anticipado de mejor atención posible para el paciente en las circunstancias en las cuales se proporcione la atención. En esencia, existen cuatro fases en el proceso de atender pacientes con lesiones agudas: La fase prehospitalaria La fase inicial (de reanimación) en el hospital La fase de estabilización y atención definitiva La resolución y rehabilitación a largo plazo para regresar al paciente a un estado funcional Todas estas fases usan los mismos principios de atención al paciente en cada paso. Todos los proveedores de atención a la salud, a lo largo de las fases de atención al paciente, deben usar pensamiento crítico, el cual continúa desde el momento de la lesión hasta que el paciente se va a casa. El personal de SEM está directamente involucrado en la fase inicial de atención prehospitalaria, pero debe usar pensamiento crítico y estar atento de todo el proceso para prestar atención uniforme al paciente conforme éste avanza a través del sistema. El proveedor de atención prehospitalaria debe pensar más allá de la situación actual hacia las necesidades de atención definitiva y el resultado final del paciente. La meta es manejar las lesiones del paciente de modo que sanen y éste pueda regresar a su nivel de función más alto posible —idealmente, tal como antes de lesionarse, o incluso mejor—. Por ejemplo, el pensamiento crítico involucra reconocer que, aunque inmovilizar el antebrazo fracturado de un paciente con traumatismos múltiples no es una de las prioridades iniciales de atención, cuando se considera el

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resultado definitivo del paciente y su capacidad para llevar una vida productiva, la preservación de la función de la extremidad (y por tanto el inmovilizado de la misma) es una preocupación importante en el tratamiento prehospitalario del paciente.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Ética

Ética Los profesionales prehospitalarios enfrentan muchos escenarios éticamente desafiantes, que son tanto emergentes como sensibles al tiempo. Sin embargo, la falta de educación ética específica a lo prehospitalario puede dejar a los proveedores de atención prehospitalaria con una sensación de falta de preparación y de apoyo cuando enfrentan retos éticos.6 Las destrezas de pensamiento crítico pueden proporcionar una base sólida para tomar muchas de las difíciles decisiones éticas requeridas por los proveedores. La meta de esta sección es usar principios y conceptos bioéticos para comenzar a desarrollar la conciencia bioética y las destrezas de razonamiento ético y proporcionar marcos conceptuales y vocabulario comunes para pensar y discutir incluso los casos éticos más desafiantes. Esta sección se apoyará en los elementos tradicionales de la educación bioética básica, que son familiares a la mayoría de los proveedores de atención a la salud, pero usará ejemplos y casos prehospitalarios para proporcionar contenido que sea auténtico, práctico y aplicable al escenario del campo. Adicionalmente, al exponer a los proveedores de atención prehospitalaria a principios y conceptos bioéticos comunes, se alentarán y promoverán las conversaciones éticas entre las disciplinas y escenarios de atención a la salud.

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Principios éticos Todo el mundo usa algún conjunto de valores, creencias o reglas sociales para tomar decisiones. Estas reglas, en general aceptadas acerca del comportamiento moral, con frecuencia se conocen como principios. La ética es usar un conjunto de principios morales para ayudarse a determinar qué es lo correcto por hacer. En medicina, el conjunto de principios sobre los que usualmente ésta se apoya para asegurar el comportamiento éticamente adecuado, guiar la práctica clínica y ayudar en la toma de decisiones éticas incluye elementos de autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. El uso de estos cuatro principios, con frecuencia conocidos como principialismo (Recuadro 2.4), proporciona un marco de referencia dentro del cual uno puede sopesar y equilibrar beneficios y cargas, por lo general dentro del contexto de tratar un paciente específico, con la finalidad de hacer lo que está en el mejor interés de éste.4

Recuadro 2.4 Principialismo: guía para la toma de decisiones éticas

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Autonomía No maleficencia Beneficencia Justicia

Autonomía La palabra autonomía proviene de las palabras griegas auto y nomos que significa “auto-regla”. En medicina, se refiere al derecho del paciente para dirigir su propia atención a la salud libre de interferencia o influencia indebida.4 En otras palabras, los adultos competentes toman sus decisiones acerca de la atención a su propia la salud. El respeto de la autonomía es la fuente a partir de la cual se desarrollaron el consentimiento informado y la confidencialidad. Sin embargo, la naturaleza desconocida y emergente del encuentro del proveedor de atención prehospitalaria con un paciente puede comprometer la autonomía de este último. El proveedor debe tomar la mejor decisión posible por el paciente con la información que esté disponible. No toda pieza de información estará disponible en la presentación inicial. El consentimiento informado es un proceso mediante el cual un practicante médico proporciona a un paciente que tiene capacidad de toma de decisiones, o a un tomador de decisiones subrogado (una persona que se elige para tomar decisiones de atención a la salud a nombre del paciente si éste no es capaz de tomar decisiones por sí mismo),4 la información necesaria para otorgar consentimiento informado o para rechazar el tratamiento médico a ofrecer. Aunque muchos piensan en el consentimiento informado como un formalismo legal, en realidad solamente es un registro de la conversación de consentimiento. Hay una obligación ética por parte del proveedor de atención a la salud de entregar a los pacientes la información médica adecuada para permitirles tomar decisiones de salud con base en sus propios valores, creencias y deseos. Para que un consentimiento informado sea válido, lo siguiente debe ser verdadero para los pacientes: Deben tener capacidad para tomar decisiones Deben tener la capacidad de comunicar la comprensión de sus diagnósticos, prognosis (conocimiento anticipado) y opciones de tratamiento Deben poder otorgar consentimiento o rechazo voluntariamente Deben rechazar o consentir el tratamiento de manera activa4,7,8 Valorar cualquiera de estos elementos puede ser muy difícil de lograr en un escenario clínico controlado, pero en una situación de emergencia es especialmente difícil. A pesar de que muchas personas usan los términos

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competencia y capacidad de toma de decisiones de manera intercambiable, la competencia es un término legal que se refiere a la capacidad general de una persona para tomar buenas decisiones por sí misma, y capacidad de toma de decisiones se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones acerca de un conjunto específico de opciones de tratamiento médico o terapias. Valorar la capacidad de un paciente es particularmente difícil en una situación de emergencia. Rara vez existe conocimiento de la evaluación de base del paciente en la presentación inicial, y con frecuencia la valoración se realiza cuando el paciente está enfermo, asustado o tiene dolor. Cuando se valore la capacidad de toma de decisiones de un paciente adulto es necesario intentar determinar su nivel de comprensión. ¿El paciente puede entender las opciones médicas y ponderar los riesgos y beneficios asociados con ellas? Los pacientes también deben tener la capacidad de apreciar los resultados anticipados de sus elecciones, así como poder expresar sus deseos al proveedor de atención a la salud. Aunque el proceso de consentimiento informado respeta los derechos de los pacientes para tomar sus propias decisiones, en situaciones de emergencia, bajo ciertas condiciones, puede pasarse por alto el requisito de consentimiento informado: El paciente carece de la capacidad de toma de decisiones debido a inconciencia o deterioro cognitivo significativo y no hay subrogado disponible. La condición amenaza la vida o la salud y el paciente puede sufrir daño irreversible en ausencia de tratamiento. Una persona razonable consentiría el tratamiento, en cuyo caso un proveedor de atención a la salud puede proceder con el tratamiento en ausencia de un consentimiento autónomo por parte del paciente o un subrogado.7

Privacidad y confidencialidad En el contexto de atención a la salud, privacidad se refiere al derecho de los pacientes a controlar quién tiene acceso a su información de salud personal. La confidencialidad se refiere a la obligación de los proveedores de atención a la salud de no compartir información del paciente que se les revele dentro de la relación paciente-proveedor a cualquier individuo distinto a los autorizados por el paciente, otros profesionales médicos involucrados en la atención del paciente y agencias responsables de procesar reportes ordenados por autoridades estatales y/o federales, como en casos de abuso infantil o de adultos mayores.

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Dependiendo de las circunstancias, los proveedores de atención prehospitalaria quizás deban apoyarse en interactuar con personas distintas a un paciente incapacitado (familia, amigos o vecinos) para obtener información necesaria para atenderlo. Sin embargo, deben hacerse grandes esfuerzos para proteger la información del paciente de quienes no son proveedores de atención a la salud, como observadores o medios informativos que pudieran estar en la escena de un

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evento que involucra lesión traumática o pérdida de la vida, y limitar la información dada a otros hasta que se identifique un tomador de decisiones subrogado apropiado.

Decir la verdad Decir la verdad también puede presentar retos éticos.8 La veracidad es tanto una expectativa como una parte necesaria en la construcción de una relación pacienteproveedor confiable. Comunicarse con honestidad muestra respeto por el paciente y permite la toma de decisiones con base en información confiable. Sin embargo, especialmente en el escenario prehospitalario, hay situaciones en las cuales decir la verdad a un paciente puede causar gran daño, como en los casos de múltiples víctimas de trauma que preguntan por la condición de sus seres queridos que no sobrevivieron o están severamente lesionados. En esos momentos, la obligación inmediata de decir la verdad a veces puede ser sobrepasada por la obligación de no hacer daño, dependiendo del nivel de lesión y la condición del paciente que pregunta.6

Voluntades anticipadas El derecho de los pacientes a tomar sus propias decisiones de salud no necesariamente deja de existir cuando quedan incapacitados o ya no pueden tomar decisiones competentes por sí mismos. De igual manera, los niños y adultos que nunca han sido competentes tienen el derecho de ver protegidos sus mejores intereses por parte de un tomador de decisiones apropiado. La protección de estos derechos es el papel de las voluntades anticipadas (testamento biológico y mandato de representación médica), órdenes médicas fuera del hospital como la orden médica para tratamiento de sostener la vida (POLST, por sus siglas en inglés) y tomadores de decisiones subrogados. Con la finalidad de proteger y respetar los derechos de los pacientes incompetentes, es importante tener un conocimiento operativo de estos recursos. Las voluntades anticipadas permiten a los pacientes tomar decisiones acerca de su atención médica en caso de que queden incapacitados. Se pueden establecer de manera informal mediante declaraciones a la familia o amigos, o de manera formal mediante documentos escritos. Los dos tipos de escritos de voluntades anticipadas que se encuentran con mayor frecuencia en una situación médica en Estados Unidos son el testamento biológico y el mandato de representación médica. Un testamento biológico es un documento que expresa deseos de tratamiento al final de la vida, como si una persona quisiera ventilación mecánica, RCP, diálisis u otro tipo de tratamientos para prolongar o sostener la vida. Aunque en Estados Unidos la ley de voluntades anticipadas varía de estado a estado, los testamentos biológicos por lo general no entran en efecto a menos que el paciente carezca de capacidad para tomar decisiones y haya sido certificado por un profesional de atención a la salud, usualmente un médico, o como un enfermo terminal o como en inconsciencia permanente. Puesto que los proveedores de atención prehospitalaria con frecuencia carecen de un conocimiento amplio del historial médico de un paciente, y reaccionan ante una situación de emergencia

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médica, es difícil determinar si está en operación un testamento biológico y por tanto el proveedor puede ser incapaz de apoyarse en él para proporcionar la instrucción médica. Un mandato de representación médica (MPOA, por sus siglas en inglés) es un documento de voluntades anticipadas que usan los adultos competentes para nombrar a alguien para tomar decisiones médicas por ellos en caso de que sean incapaces de tomarlas por sí mismos. A diferencia de los testamentos biológicos, los MPOA entran en efecto inmediato en cualquier momento en que un paciente sea incapaz de tomar sus propias decisiones, sin importar las condiciones preexistentes, y queda inactivo nuevamente cuando el paciente recupera su capacidad de toma de decisiones. La persona designada por el MPOA está autorizada a tomar sólo decisiones médicas a nombre del paciente. Estas dos voluntades anticipadas, el testamento biológico y el MPOA, intentan proteger y respetar los derechos y deseos de pacientes anteriormente competentes cuando ya no son capaces de hablar por sí mismos. Una orden médica extrahospitalaria, u orden médica de no reanimar (DNR, por sus siglas en inglés), es una orden dada por un médico para garantizar que los paramédicos u otro personal de emergencia no intenten realizar RCP en un paciente con enfermedad terminal en casa, o en algún otro escenario comunitario o no clínico, contra los deseos previamente expresados por el paciente. En Estados Unidos, la orden DNR debe completarse en el formato especificado por el estado donde ocurra la emergencia. Cada estado tiene su propio formato, y la mayoría de los estados no reconocen las órdenes DNR de otros estados. A diferencia de las voluntades anticipadas, las órdenes DNR entran en efecto inmediato al ser firmadas por el médico o profesional de atención a la salud autorizado, y siguen siendo válidas sin importar el escenario. Mientras que la forma DNR aborda sólo la detención de RCP, una orden médica para tratamiento de sostener la vida (POLST, por sus siglas en inglés) tiene un ámbito más amplio y la intención de “mejorar la calidad de la atención que reciben las personas hacia el final de la vida. Se basa en la comunicación efectiva de los deseos del paciente, documentación de órdenes médicas en una forma brillantemente colorida y una promesa de los profesionales de atención a la salud de honrar dichos deseos”.9 La POLST permite la aceptación o el rechazo de una gran variedad de tratamientos para sostener la vida, como RCP, nutrición médica, hidratación y soporte ventilatorio, y permite a los proveedores de atención prehospitalaria acceder a la orden activa de un médico acerca de los deseos al final de la vida de las personas con enfermedades terminales y los ancianos frágiles. Note que distintos estados pueden usar diferentes nombres y

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abreviaturas para esta forma, como órdenes médicas acerca del ámbito del tratamiento (MOST, por sus siglas en inglés) y órdenes del médico acerca del ámbito de tratamiento (POST, por sus siglas en inglés).

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No maleficencia Así como los proveedores de atención a la salud están legal y éticamente obligados a respetar la autonomía de un paciente, también existe una obligación de evitar ponerlo en riesgo. El principio de no maleficencia obliga al practicante médico a no tomar acciones que probablemente dañen al paciente. La máxima “no dañar”, con frecuencia atribuida al médico griego Hipócrates, y reflejada en el Juramento Hipocrático, es la esencia del principio de no maleficencia.4 Si una paciente le dice a un proveedor de atención prehospitalaria que es alérgica a un medicamento particular y el proveedor no hace caso de esta advertencia y le administra el medicamento de todas formas y la paciente tiene una reacción alérgica, el proveedor la dañó físicamente. Además, los proveedores de atención prehospitalaria tienen una obligación de no sólo “no dañar”, sino también de evitar poner a los pacientes camino al daño. Cuando se transporta a un paciente traumatizado con lesiones menores desde la escena de un accidente hacia el hospital, el principio de no maleficencia dictaría que el conductor proceda con cautela y sin usar las luces y sirena de emergencia mientras conduce.

Beneficencia La beneficencia involucra tomar una acción para beneficiar a otro. Beneficencia significa “hacer bien” y requiere que los proveedores de atención prehospitalaria actúen en una forma que maximice los beneficios y minimice los riesgos al paciente. Por ejemplo, quizás un proveedor tenga que colocar una línea intravenosa para administrar medicamentos o líquidos. El pinchazo de la aguja inflige dolor, pero es necesario para beneficiar al paciente. Adicionalmente, cuando lo hacen con cuidado, los proveedores pueden reducir el riesgo de daños adicionales tales como moretones, inflamación o múltiples pinchazos de aguja. La beneficencia también puede incluir ir más allá de lo que requieren los estándares de la práctica profesional para beneficiar al paciente. Por ejemplo, asegurarse de que éste es transportado a una temperatura agradable y proporcionar frazadas adicionales para mantenerlo cómodo puede no estar

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incluido en un protocolo prehospitalario, pero son acciones que se hacen para cuidar y beneficiar al paciente.4

Justicia La justicia, por lo regular considerada como aquello que es justo, en general se refiere a cómo se distribuyen los recursos médicos cuando se trata de la atención a la salud. La justicia distributiva es la repartición justa de los bienes o servicios con base en un conjunto de lineamientos o reglas morales socialmente consensuadas.4 Aunque muchos suponen que la justicia, o el tratar a otros justamente, significa tratar a todas las personas por igual sin importar edad, grupo étnico, género o capacidad para pagar, el tratar a todos de igual manera no siempre es éticamente justificable. Por ejemplo, cuando se realiza un triage en un incidente con múltiples víctimas, quienes tienen mayores necesidades médicas se priorizan sobre aquellos que tienen necesidades menos cruciales. Por ende, con frecuencia a los más vulnerables se les da mayor porción de bienes y servicios de atención a la salud con base en el valor comunitario compartido de atender al enfermo y marginado. En un incidente con múltiples víctimas, el triage se basa en parte en la probabilidad de supervivencia, y algunos de los más enfermos o más vulnerables se mueven hacia una categoría expectante para permitir que los recursos se enfoquen sobre quienes tienen lesiones que les permiten sobrevivir. Por tanto, lo que es más justo en una situación particular puede depender de la disponibilidad de recursos y la forma más justa de usar y distribuir dichos recursos en ese caso específico.10

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico La Hora dorada o Periodo dorado

La Hora dorada o Periodo dorado A finales de la década de 1960, R. Adams Cowley, MD, concibió la idea de un periodo de tiempo crucial durante el cual es importante comenzar la atención definitiva para un paciente traumatizado con una lesión crítica. En una entrevista dijo: Hay una “hora dorada” entre la vida y la muerte. Si tienes una lesión severa, tienes menos de 60 minutos para sobrevivir. Puede que no mueras en ese momento, puede ser tres días o dos semanas después, pero algo pasó en tu cuerpo que es irreparable.11

El Dr. Cowley tuvo el concepto correcto; sin embargo, es importante darse cuenta de que un paciente no siempre tiene el lujo de una “Hora dorada”. La “hora” es figurativa y no una descripción literal de un periodo de tiempo. Un paciente con una herida penetrante al corazón puede tener sólo algunos minutos para llegar a atención definitiva antes de que el shock causado por la lesión se vuelva irreversible, pero alguien con una lenta hemorragia interna continua a partir de una fractura de fémur aislada puede tener varias horas o más para llegar a atención definitiva y reanimación. Puesto que la Hora dorada no es un marco temporal estricto de 60 minutos y varía de paciente a paciente con base en las lesiones, otro término comúnmente empleado es Periodo dorado. Si un paciente con lesiones severas puede obtener atención definitiva (esto es, control de hemorragias y reanimación) dentro del Periodo dorado de dicho paciente particular, la posibilidad de supervivencia aumenta enormemente.12 El comité de trauma del Colegio Americano de Cirujanos ha utilizado este concepto para enfatizar la importancia de transportar a los pacientes traumatizados hacia instalaciones donde expertos en atención de trauma estén disponibles de forma oportuna. El manejo del trauma prehospitalario debe reflejar estas contingencias. Sin embargo, las metas no cambian: Obtener acceso al paciente. Identificar y tratar las lesiones que amenacen la vida. Preparar y transportar al paciente hacia la instalación apropiada más cercana en la menor cantidad de tiempo.

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Gran parte de las técnicas y principios discutidos no son nuevos, y la mayoría se enseñan en los programas de capacitación iniciales. PHTLS es diferente en las siguientes formas:

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Ofrece prácticas de manejo actuales y basadas en evidencia para el paciente de trauma. Ofrece un abordaje sistemático para establecer prioridades en la atención para pacientes con trauma que hayan sufrido lesión a múltiples sistemas orgánicos. Ofrece un esquema organizacional para intervenciones.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Por qué mueren los pacientes de trauma

Por qué mueren los pacientes de trauma Los estudios que analizan las causas de muerte en los pacientes con trauma revelan varios temas comunes. Un estudio de Rusia con más de 700 muertes por trauma encontró que la mayoría de los pacientes que sucumbieron rápidamente a sus lesiones caen en una de tres categorías: pérdida masiva aguda de sangre (36%), lesión severa a órganos vitales como el cerebro (30%) y obstrucción de la vía aérea y falla ventilatoria aguda (25%).13 Un estudio publicado en 2010 documentó que 76% de los pacientes que murieron rápidamente lo hicieron por lesiones de no supervivencia a la cabeza, la aorta o el corazón.14 Un estudio publicado en 2013 descubrió una reducción en muertes por falla orgánica múltiple, o la tercera fase de muerte (consulte el capítulo PHTLS: pasado, presente y futuro).15 Esta reducción en muertes puede atribuirse a mejoras en la atención moderna de trauma, tanto en el campo como en el hospital. Pero ¿qué ocurre a nivel celular con estos pacientes? Los procesos metabólicos del cuerpo humano son impulsados por energía, igual que en cualquier otra máquina. Esto se discute más en el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte. El shock se ve como una falla de producción de energía en el cuerpo. Como con las máquinas, el cuerpo humano genera su propia energía, pero debe tener combustible para hacerlo. El combustible para el cuerpo es oxígeno y glucosa. El cuerpo puede almacenar glucosa, como carbohidratos complejos (glucógeno) y grasa, para usarlos después. Sin embargo, el oxígeno no puede almacenarse. Debe suministrarse de manera constante a las células del cuerpo. El aire atmosférico, que contiene oxígeno, se lleva hacia los pulmones por la acción de los músculos del diafragma y los intercostales. El oxígeno se difunde a través de paredes alveolares y capilares, donde se enlaza a la hemoglobina en los eritrocitos y luego se transporta hacia los tejidos del cuerpo mediante el sistema circulatorio. En presencia de oxígeno, las células de los tejidos “queman” glucosa a través de series complejas de procesos metabólicos (glucólisis, ciclo de Krebs y transporte de electrones) para producir la energía necesaria para todas las funciones corporales. Esta energía se almacena como trifosfato de adenosina (ATP). Sin energía suficiente en forma de ATP, las actividades metabólicas esenciales no pueden ocurrir de forma normal y las células comienzan a morir y ocurre falla orgánica. La sensibilidad de las células a la falta de oxígeno varía de órgano a órgano (Recuadro 2.5). Las células dentro de un órgano pueden dañarse de manera fatal, pero pueden seguir funcionando durante un tiempo (consulte el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte, para las complicaciones del shock prolongado). Esta muerte demorada de las células, que conduce a fallo orgánico, es a lo que se refería el Dr. Cowley en su cita

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anterior. El shock resulta en muerte si un paciente no se trata rápidamente, por lo que el Dr. Cowley defiende el transporte rápido a la sala de operaciones para controlar las hemorragias internas.

Recuadro 2.5 Shock Cuando se priva de oxígeno al corazón, las células del miocardio no pueden producir suficiente energía para bombear la sangre hacia los otros tejidos. Por ejemplo, un paciente tiene una pérdida significativa de RBC y volumen sanguíneo después de una herida en la aorta producida por arma de fuego. El corazón sigue latiendo durante varios minutos antes de fallar. El relleno del sistema vascular después de que el corazón ha estado sin oxígeno durante mucho tiempo no restaurará la función de las células lesionadas. Aunque la isquemia, como se ve en el shock severo, puede resultar en daño a cualquier tejido, el daño a los órganos no es visible al principio. En los pulmones, el síndrome de dificultad respiratoria aguda con frecuencia se desarrolla hasta 48 horas después de un ataque isquémico, mientras que el fallo renal agudo y el fallo hepático por lo general ocurren varios días después. A pesar de que todos los tejidos corporales son afectados por oxígeno insuficiente, algunos de ellos son más sensibles a la isquemia. Por ejemplo, un paciente que haya sufrido lesión cerebral debido a shock y anoxia puede desarrollar daño cerebral permanente. Aunque las células cerebrales dejan de funcionar y mueren, el resto del cuerpo puede sobrevivir durante años.

La Hora dorada o Periodo dorado representa un intervalo crucial durante el cual la cascada de eventos puede empeorar la supervivencia a largo plazo y el pronóstico global del paciente; si se recibe atención adecuada rápida durante este periodo, mucho del daño es reversible. El fracaso para iniciar las intervenciones adecuadas dirigidas a mejorar la oxigenación y controlar las hemorragias permite el avance del shock, lo que con el tiempo conduce a la muerte. Para que los pacientes de trauma tengan la mejor posibilidad de sobrevivir, las intervenciones deben comenzar con un sistema de comunicaciones de emergencia funcional y de fácil acceso. Despachadores capacitados pueden comenzar el proceso de brindar atención en el campo al ofrecer instrucciones previas al arribo, como control de hemorragias. La atención en el campo continúa con el arribo de los proveedores de atención prehospitalaria y prosigue hacia el DE, la sala de operaciones y la unidad de cuidado intensivo. Trauma es un “deporte de equipo”. El paciente “gana” cuando todos los miembros del equipo, desde quienes están en el campo hasta los que se encuentran en el centro para traumatizados, trabajan en conjunto para atender al paciente.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma

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Los Principios dorados de la atención prehospitalaria de trauma Este texto discute la valoración y el manejo de pacientes que han sufrido lesión a sistemas corporales específicos. Aunque los sistemas corporales se presentan individualmente, los pacientes con lesiones más severas tienen lesiones en más de un sistema corporal, de ahí el término paciente con trauma multisistémico (también conocido como politraumatizado). Un proveedor de atención prehospitalaria debe reconocer y priorizar el tratamiento de los pacientes con lesiones múltiples y seguir los Principios dorados de la atención prehospitalaria del trauma. Observe que estos principios pueden no necesariamente realizarse en el orden exacto en que se mencionan, pero todos ellos deben lograrse para obtener la atención óptima del paciente lesionado. Los Principios dorados se revisan brevemente en la siguiente discusión. Se ofrecen referencias hacia capítulos específicos en los cuales cada principio se aplica de manera más directa a la atención prehospitalaria de trauma. El Cuadro 2.1 ofrece una referencia rápida a estos principios. Cuadro 2.1 Guía de referencia para los 14 Principios dorados Principio dorado

Capítulo(s) relacionado(s)

1. Garantizar la seguridad de los proveedores de atención

Capítulo 5, Manejo de la

prehospitalaria y del paciente.

escena Capítulo 16, Prevención de lesiones

2. Valorar la situación de la escena para determinar la

Capítulo 5, Manejo de la

necesidad de recursos adicionales.

escena Capítulo 17, Manejo de desastres Capítulo 18, Explosiones y armas de destrucción masiva

3. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones.

Capítulo 4, La cinemática del trauma

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Cuadro 2.1 Guía de referencia para los 14 Principios dorados Principio dorado

Capítulo(s) relacionado(s)

4. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar

Capítulo 6, Evaluación y

condiciones que amenacen la vida.

manejo del paciente

5. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se

Capítulo 7, Vía aérea y

mantiene estabilización de la espina cervical según sea

ventilación

indicado.

Capítulo 8, Trauma en cabeza Capítulo 9, Trauma espinal

6. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un

Capítulo 7, Vía aérea y

SpO2 mayor que o igual a 94%.

ventilación Capítulo 8, Trauma en cabeza

7. Controlar cualquier hemorragia externa significativa.

Capítulo 3, Shock: fisiología de la vida y la muerte Capítulo 11, Trauma abdominal Capítulo 12, Trauma musculoesquelético Capítulo 21, Atención de trauma en áreas naturales Capítulo 22, Soporte médico de emergencia táctica civil (TEMS, por sus siglas en inglés)

8. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la

Capítulo 3, Shock: fisiología

inmovilización adecuado de lesiones musculoesqueléticas y

de la vida y la muerte

restauración y mantenimiento de la temperatura corporal

Capítulo 12, Trauma

normal.

musculoesquelético Capítulo 19, Trauma ambiental I: calor y frío Capítulo 21, Atención de trauma en áreas naturales

9. Mantener estabilización espinal manual hasta que el

Capítulo 9, Trauma

paciente se inmovilice o sea claro que la inmovilización espinal

vertebral

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no es necesaria.

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Cuadro 2.1 Guía de referencia para los 14 Principios dorados Principio dorado

Capítulo(s) relacionado(s)

10. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el

Capítulo 6, Evaluación y

transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan

manejo del paciente

pronto como sea posible, después de que llegue a la escena el

Capítulo 8, Trauma en

SEM.

cabeza Capítulo 13, Quemaduras

11. Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la

Capítulo 3, Shock: fisiología

instalación receptora.

de la vida y la muerte Capítulo 13, Quemaduras

12. Verificar el historial médico del paciente y realizar una

Capítulo 6, Evaluación y

revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la

manejo del paciente

vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan descartado. 13. Proporcionar alivio adecuado al dolor.

Capítulo 6, Evaluación y manejo del paciente Capítulo 10, Trauma torácico Capítulo 11, Trauma abdominal Capítulo 12, Trauma musculoesquelético Capítulo 13, Quemaduras Capítulo 14, Trauma pediátrico Capítulo 15, Trauma geriátrico

14. Proporcionar a la instalación receptora comunicación

Capítulo 6, Evaluación y

amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la

manejo del paciente

lesión.

1. Garantizar la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente La seguridad de la escena actualmente sigue siendo la mayor prioridad al llegar para todas las solicitudes de asistencia médica. Los proveedores de atención prehospitalaria deben desarrollar y practicar conciencia situacional de todo tipo de escenas (Figura 2.2). Esta conciencia incluye no sólo la seguridad del paciente, sino también la de todos los respondedores de emergencia. Con base en la información proporcionada por el despachador, con frecuencia se pueden anticipar las

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amenazas potenciales antes de llegar a la escena. Los capítulos que discuten este principio incluyen el de Prevención de lesiones y el de Manejo de la escena.



Figura 2.2 Garantice la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente.

Figura 2.2 Garantice la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.

2. Valorar la situación de la escena para determinar la necesidad de recursos adicionales Durante la respuesta a la escena, e inmediatamente al arribo, los proveedores de atención prehospitalaria deben realizar una valoración rápida para determinar la necesidad de recursos adicionales o especializados. Los ejemplos incluyen unidades SEM adicionales para acomodar al número de pacientes, equipo de

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supresión de incendios, equipos especiales de rescate, personal de la compañía eléctrica, helicópteros médicos y médicos para auxiliar en el triage de un gran número de pacientes. La necesidad de estos recursos debe anticiparse y solicitarse tan pronto como sea posible y asegurar un canal de comunicación designado. El capítulo Manejo de la escena aborda con detalle este principio.

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3. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones El capítulo La cinemática del trauma ofrece al lector los fundamentos de cómo la energía cinética puede traducirse en lesión al paciente de trauma. Conforme el proveedor de atención prehospitalaria se aproxima a la escena y al paciente, debe observar la física de trauma de la situación (Figura 2.3). El conocimiento de patrones de lesión específicos ayuda a predecir las lesiones y a saber dónde examinar. La consideración de la física del trauma no debe demorar el inicio de la valoración del paciente y la atención, pero puede incluirse en la valoración de la escena global y en las preguntas dirigidas al paciente y los observadores. La física del trauma también puede tener un papel clave para determinar la instalación de destino para un paciente de trauma dado (Recuadro 2.6).



Figura 2.3 Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones.

Figura 2.3 Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones.

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Cortesía del Dr. Mark Woolcock.

Recuadro 2.6 Criterios de mecanismo de lesión para triage hacia centros para traumatizados Caídas Adultos: más de 20 pies (6.1 m) (un piso es igual a 10 pies) Niños: más de 10 pies (3 m) o dos a tres veces la estatura del niño Choque automovilístico de alto riesgo Intrusión, incluido el techo: más de 12 pulgadas (0.3 m) en el sitio del ocupante; más de 18 pulgadas (0.5 m) en cualquier sitio Expulsión (parcial o completa) del automóvil Muerte en el mismo compartimiento del pasajero Datos de telemetría del vehículo consistentes con un alto riesgo de lesión Vehículo contra peatón o ciclista que es lanzado, arrollado o impactado significativamente (a más de 20 millas por hora, mph) Choque de motocicleta a más de 20 mph

Fuente: adaptado de Field Triage Decision Scheme: The National Trauma Triage Protocol, U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention.

4. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar condiciones que amenacen la vida Esta breve revisión permite valorar rápidamente las funciones vitales e identificar las condiciones que amenacen la vida mediante la evaluación sistemática de los XABCDE (Recuadro 2.7). La revisión primaria involucra una filosofía de “tratar sobre la marcha”. Conforme se identifican problemas que amenazan la vida, se inicia la atención en el momento más temprano posible, y muchos aspectos de la revisión primaria se realizan de manera simultánea. Este principio se discute en el capítulo Evaluación y manejo del paciente.

Recuadro 2.7 Paciente de trauma crítico o potencialmente crítico: tiempo en escena de 10 minutos o menos Presencia de alguna de las siguientes condiciones que amenazan la vida: 1. Vía aérea inadecuada o comprometida 2. Ventilación deteriorada según muestre alguno de los siguientes: Tasa ventilatoria anormalmente rápida o lenta Hipoxia (saturación de oxígeno [SpO2] ≥ 94% incluso con oxígeno suplementario) Disnea

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Neumotórax abierto o tórax paradójico Sospecha de neumotórax Sospecha de neumotórax de tensión

3. Hemorragia externa significativa o sospecha de hemorragia interna 4. Shock, incluso si es compensado 5. Estado neurológico anormal Calificación ECG de 13 o menos Convulsiones Déficit sensorial o motor

6. Trauma penetrante a la cabeza, el cuello o el torso, o proximal al codo y la rodilla en las extremidades 7. Amputación o cuasi-amputación proximal a dedos de manos o pies 8. Cualquier trauma en presencia de lo siguiente:

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Historia de condiciones médicas serias (por ejemplo, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad hemorrágica) Edad mayor a 55 años Niño Hipotermia Quemaduras Embarazo mayor a 20 semanas Juicio del proveedor de atención prehospitalaria de condición de alto riesgo

5. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se mantiene estabilización de la espina cervical según sea indicado Después de establecer la seguridad de la escena y controlar hemorragias, el manejo de la vía aérea es la prioridad más alta en el tratamiento de los pacientes severamente lesionados. Todos los proveedores de atención prehospitalaria deben ser capaces de realizar las “destrezas esenciales” de manejo de la vía aérea con facilidad: inmovilización de cabeza y cuello, limpieza manual de la vía aérea, maniobras manuales para abrir la vía aérea (empuje de mandíbula y levantamiento de barbilla), succión y el uso de vías aéreas orofaríngeas y nasofaríngeas. Este principio se discute de forma más directa en el capítulo Vía aérea y ventilación, pero también es una consideración clave en los capítulos de Trauma en cabeza y Trauma vertebral.

6. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un Spo2 ≥ 94% La valoración y el manejo de la ventilación es otro aspecto clave en el manejo del paciente severamente lesionado. Los proveedores de atención prehospitalaria deben reconocer una tasa ventilatoria que sea muy lenta (bradipnea) o muy rápida (taquipnea) y ayudar las ventilaciones con dispositivo bolsa mascarilla conectado a

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oxígeno suplementario. Los pacientes de trauma con condiciones obvias que amenazan la vida, o con sospecha de ellas, también necesitan manejo de oxígeno suplementario. Este principio se discute a detalle en el capítulo Vía aérea y ventilación, y se pone en acción en el capítulo de Trauma de cabeza.

7. Controlar cualquier hemorragia externa significativa En el paciente de trauma, la hemorragia externa significativa es un hallazgo que requiere atención inmediata. Aunque las medidas dirigidas a la reanimación con frecuencia son la prioridad inmediata en la atención al paciente, los intentos de reanimación nunca serán exitosos en presencia de una hemorragia externa actual. Puesto que la sangre no está disponible para su administración en el escenario prehospitalario, el control de hemorragias se vuelve una preocupación primordial para que los proveedores de atención prehospitalaria puedan mantener un número suficiente de eritrocitos en circulación; todo eritrocito cuenta. El control de hemorragias es un tema recurrente a lo largo de este texto, y es particularmente relevante en los capítulos Shock: fisiología de la vida y la muerte, Trauma abdominal, Trauma musculoesquelético, Atención de trauma en áreas naturales y Soporte médico de emergencia táctica civil.

8. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la inmovilización adecuada de lesiones musculoesqueléticas y restauración y mantenimiento de la temperatura corporal normal Una vez controlada la pérdida sanguínea externa significativa, el proveedor de atención prehospitalaria debe considerar otras causas y complicaciones relacionadas con el shock. Por ejemplo, una fractura puede producir hemorragia interna que no se percibe visualmente y no se detiene mediante vendaje o presión; la realineación de la extremidad fracturada puede ser el único medio para controlar esta pérdida de sangre en el escenario prehospitalario. Puede ocurrir hipotermia severa si no se mantiene la temperatura corporal del paciente. La hipotermia deteriora drásticamente la capacidad del sistema de coagulación del cuerpo para lograr hemostasia. En consecuencia, es importante mantener el calor corporal mediante el uso de frazadas y restaurarla con reanimación y un ambiente tibio dentro de la ambulancia. El capítulo Trauma musculoesquelético presenta métodos para inmovilizar lesiones en las extremidades. A lo largo del texto se discuten medidas para mantener caliente al paciente y evitar hipotermia, pero pueden encontrarse aspectos particularmente relevantes en los capítulos Trauma ambiental I: calor y frío y Atención de trauma en áreas naturales.

9. Mantener estabilización espinal manual hasta que el paciente se inmovilice o sea claro que la inmovilización espinal no es necesaria

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Cuando establezca contacto con el paciente traumatizado debe iniciar la estabilización manual de la columna cervical y debe mantenerse

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hasta que el paciente esté (1) inmovilizado sobre un dispositivo adecuado o (2) se considere que no cumple las indicaciones para inmovilización espinal (Figura 2.4). Consulte el capítulo Trauma vertebral para una revisión completa de las indicaciones para los métodos de inmovilización espinal.

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

Figura 2.4 Mantenga inmovilización espinal manual hasta que el paciente esté inmovilizado.

Figura 2.4 Mantenga inmovilización espinal manual hasta que el paciente esté inmovilizado.

Cortesía de Rick Brady.

10. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan pronto como sea posible después de que llegue a la escena el SEM Los pacientes que estén severamente lesionados (véase el Recuadro 2.7) deberán ser transportados tan pronto como sea posible después de que los SEM lleguen a la escena, idealmente dentro de los siguientes 10 minutos, siempre que sea posible: los “10 minutos de platino” (Figura 2.5). Aunque los proveedores de

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atención prehospitalaria se han vuelto más diestros en el manejo de vía aérea, apoyo ventilatorio y administración fluidoterapia IV, los pacientes de trauma más severamente lesionados están en shock hemorrágico y tienen necesidad de dos cosas que no pueden proporcionarse en el escenario prehospitalario: (1) sangre para transportar oxígeno y (2) plasma para proporcionar coagulación interna y controlar las hemorragias internas. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener en mente que el hospital más cercano puede no ser la instalación más adecuada para muchos pacientes traumatizados; deben considerar con cuidado las necesidades del paciente y las capacidades de la instalación receptora para determinar cuál destino manejará de forma más expedita la condición del paciente. Tales decisiones se discuten en el capítulo Evaluación y manejo del paciente. Este principio se aplica a todas las situaciones de trauma y está bien ilustrado en los capítulos Trauma de cabeza y Quemaduras.



Figura 2.5 Para pacientes traumatizados con lesiones severas, inicie el transporte hacia la instalación adecuada más cercana dentro de los 10 minutos posteriores al arribo a la escena.

Figura 2.5 Para pacientes traumatizados con lesiones severas, inicie el transporte hacia la instalación adecuada más cercana dentro de los 10 minutos posteriores al arribo a la escena.

Cortesía de Rick Brady.

11. Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la instalación receptora El inicio del transporte de un paciente traumatizado con lesiones severas nunca debe demorarse simplemente para insertar catéteres IV y administrar fluidoterapia. Aunque las soluciones cristaloides restauran el volumen de sangre

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perdida y mejoran la perfusión, no transportan oxígeno. Además, restaurar la presión arterial normal puede resultar en hemorragia adicional por la rotura del coágulo en los vasos sanguíneos dañados que inicialmente coagularon, lo que en consecuencia aumenta la mortalidad de los pacientes. Por tanto, la prioridad, como se discutió en el principio anterior, es entregar al paciente a una instalación que pueda satisfacer sus necesidades. No obstante, la administración de solución cristaloide, preferentemente solución Lactato de Ringer, puede ser valiosa. Por ejemplo, la solución tibia se da para ayudar en la prevención de hipotermia. Aunque la administración de líquidos puede entrar en juego en casi cualquier escenario de trauma, los capítulos Shock: fisiología de la vida y la muerte y Quemaduras muestran este principio en acción.

12. Verificar el historial médico del paciente y realizar una revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan descartado Si en la revisión primaria se descubren condiciones que amenazan la vida, deben realizarse intervenciones clave y transportar al paciente dentro de los 10 minutos de platino. Sin embargo, si no se identifican amenazas a la vida, se realiza una revisión secundaria, que es un examen físico sistemático, de la cabeza a los pies, y sirve para identificar todas las lesiones. Durante la revisión secundaria también se obtiene un historial SAMPLE (síntomas, alergias, medicamentos, historial médico pasado, líquidos o alimentos ingeridos, eventos que precedieron a la lesión).

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La vía aérea del paciente, el estado respiratorio y circulatorio, junto con los signos vitales, deben revalorarse frecuentemente, porque los pacientes que en un principio se presentan sin lesiones que amenacen la vida posteriormente pueden desarrollarlas. Este principio se discute en el capítulo Evaluación y manejo del paciente.

13. Proporcionar alivio adecuado al dolor Los pacientes que hayan sufrido lesiones serias por lo general experimentarán dolor significativo. Alguna vez se pensó que proporcionar alivio al dolor enmascararía los síntomas del paciente y deterioraría la capacidad del equipo de trauma de valorarlo adecuadamente después de llegar al hospital. Numerosos estudios han mostrado que éste no es el caso. Los proveedores de atención prehospitalaria deben proporcionar analgésicos para aliviar el dolor en tanto no existan contraindicaciones. El principio de manejo del dolor se discute en el capítulo Evaluación y manejo del paciente y se aplica casi en cada capítulo de este texto. Como se plantea en los capítulos Trauma pediátrico y Trauma geriátrico, aunque el manejo del dolor es diferente en algunas poblaciones de pacientes, no se debe rehusar sobre la base de la edad del paciente.

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14. Proporcionar a la instalación receptora comunicación amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la lesión La comunicación acerca de un paciente traumatizado con el hospital receptor involucra tres componentes: Advertencia previa al arribo Reporte verbal al llegar Documentación escrita del encuentro en el reporte de atención al paciente (PCR, por sus siglas en inglés) La atención del paciente con trauma es un esfuerzo de equipo. La respuesta ante un paciente de trauma crítico comienza con el proveedor de atención prehospitalaria y continúa en el hospital. Entregar información desde el escenario prehospitalario hacia el hospital receptor permite la notificación y movilización de recursos hospitalarios adecuados para garantizar una recepción óptima del paciente. Los métodos para garantizar la comunicación efectiva con la instalación receptora se discuten en el capítulo Evaluación y manejo del paciente y se aplican en todos los encuentros de atención del paciente.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Investigación

Investigación Aunque históricamente ha habido una falta de investigación significativa específica a la atención prehospitalaria, en años recientes esto ha comenzado a cambiar. Muchos de los estándares de atención prehospitalaria establecidos se cuestionan por la investigación basada en evidencia. Por ejemplo, los torniquetes ya no se consideran una herramienta de último recurso y la vía aérea avanzada se contraindica cada vez más en el escenario prehospitalario. Aunque parte de la literatura es controvertida, la atención prehospitalaria cambia constantemente como consecuencia de la medicina basada en evidencia para el mejor interés del paciente. A lo largo de este texto se describe y estudia la evidencia de estos estudios para permitirle tomar las mejores opciones para sus pacientes con base en su conocimiento, entrenamiento, destrezas y recursos.

Lectura de literatura SEM Una meta principal de PHTLS ha sido asegurar que las recomendaciones prácticas presentadas en este texto representen de manera precisa la mejor evidencia médica disponible al momento de su publicación. PHTLS comenzó este proceso con la sexta edición y lo ha continuado en ediciones subsecuentes. Se siguen agregando, como Referencias y Lecturas sugeridas, aquellos manuscritos, fuentes y recursos que son fundamentales para los temas cubiertos y las recomendaciones hechas en cada capítulo. (Consulte las Lecturas sugeridas al final de este capítulo para más información acerca de la evaluación de literatura SEM.) Todo practicante médico y proveedor de atención a la salud debe obtener, leer y evaluar críticamente las publicaciones y fuentes que constituyen la base de todos los componentes de la práctica diaria. Para usar de manera óptima el material de referencia disponible es esencial comprender exactamente qué constituye la literatura médica y cómo interpretar las diversas fuentes de información. En muchos casos la primera fuente a la que se accede por información acerca de un tema particular es un libro de texto médico. Conforme crece el nivel de interés y complejidad se realiza una búsqueda para encontrar las referencias específicas que representan la fuente de la información comunicada en los capítulos de dicho libro de texto o para saber qué estudios de investigación primaria se han realizado y publicado, si acaso existen. Entonces, después de revisar y analizar las diversas fuentes, se puede tomar una decisión acerca de la calidad y la fortaleza de la evidencia que guiarán nuestra toma de decisiones y las intervenciones de atención al paciente.

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Tipos de evidencia Existen diferentes sistemas para clasificar la calidad y la fortaleza de la evidencia médica. Sin importar el sistema exacto de clasificación que se utilice, pueden encontrarse entre ellos varias valoraciones comunes. El proceso de evaluación comienza al leer la sección de “métodos” en el artículo, para determinar qué tipo de estudio se reporta. El tipo de estudio sólo tiene importantes implicaciones en términos de la fortaleza de las recomendaciones en la conclusión del estudio. El ensayo controlado aleatorio doble ciego es la fuente de mayor calidad que conduce a la recomendación más fuerte acerca del tratamiento bajo estudio. Los estudios de este tipo por lo general se conocen como evidencia Clase I. Este tipo de estudio se considera el mejor porque (1) todos los pacientes que entran en él son aleatorizados (lo que significa que cada paciente tiene igual posibilidad de asignación a cualquier tipo de tratamiento que esté bajo estudio) y (2) ni los investigadores ni los pacientes saben qué tipo de tratamiento está recibiendo el sujeto (doble ciego). Estos factores minimizan las posibilidades de cualquier sesgo que afecte los resultados o la interpretación de éstos.

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La evidencia Clase II por lo general incluye los otros tipos de estudio que pueden encontrarse en la literatura médica, incluidos estudios no aleatorizados no ciegos, series retrospectivas de control de casos y estudios de cohorte. Finalmente, la evidencia Clase III consiste en estudios de caso, reportes de caso, documentos de consenso, material de libro de texto y opinión médica. La evidencia Clase III es la fuente más débil, aunque, con frecuencia, la más sencilla de obtener. Por desgracia, si la literatura relacionada con la atención prehospitalaria se revisara de manera crítica, la mayoría de la investigación publicada califica como evidencia Clase III. Ha habido notablemente poca investigación que calificaría como Clase I. Mucha de la práctica de la medicina que se aplica en el escenario prehospitalario se adoptó y adaptó al ambiente fuera del hospital desde la práctica de atención de emergencia en el hospital. El resultado es que la mayor parte de la atención prehospitalaria proporcionada en la actualidad se basa en evidencia Clase III. Sin embargo, cada vez se realizan más estudios Clase I y II relacionados con la atención prehospitalaria. Los estudios Clase I están limitados por rígidas regulaciones de consentimiento informado. En específico, con pocas excepciones, la práctica médica de la atención prehospitalaria se basa en la opinión de “expertos” que en general se encuentra en los capítulos de un libro de texto. Las credenciales y calificaciones de los individuos que ofrecen dicha opinión son variables. Recién se ha construido consenso para usar un sistema formal para calificar la calidad de la evidencia y la fortaleza de una recomendación de práctica clínica resultante.16-18 Se han desarrollado varios sistemas de calificación, sin embargo, ninguno ha demostrado ser mejor que otro.

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Pasos en la evaluación Todo practicante médico debe leer literatura médica y evaluar críticamente todo estudio publicado que pueda alterar las decisiones de tratamiento con la finalidad de distinguir información y terapias útiles de las que son inútiles o incluso potencialmente dañinas. Entonces, ¿cómo abordar la lectura y evaluar críticamente la literatura médica? El primer paso en este proceso es elaborar una lista de revistas científicas que formarán los cimientos de una revisión regular de literatura médica. Esta lista debe abarcar no sólo aquellas revistas científicas con la especialidad deseada en su nombre, sino también aquellas publicaciones que aborden especialidades o temas relacionados que tengan una gran probabilidad de publicar estudios aplicables (Recuadro 2.8).

Recuadro 2.8 Revistas médicas sugeridas para revisar Academic Emergency Medicine American Journal of Emergency Medicine Annals of Emergency Medicine Journal of Emergency Medicine Journal of Special Operations Medicine Journal of Trauma and Acute Care Surgery Prehospital Emergency Care

Una alternativa al revisar múltiples revistas médicas es realizar una búsqueda computarizada de literatura médica si hay un tema de interés particular. El uso de motores de búsqueda computarizados, como PubMed u Ovid, permite a la computadora buscar una base de datos masiva de muchas revistas médicas y desarrollar automáticamente una lista de estudios y publicaciones sugeridos (Recuadro 2.9).

Recuadro 2.9 Realizar una búsqueda computarizada de literatura A PubMed se puede acceder desde el sitio web de la National Library of Medicine en la siguiente dirección: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Para realizar una búsqueda de revistas científicas por artículos y estudios es necesario ingresar en PubMed términos de búsqueda (también conocidos como palabras clave o keywords) para encontrar artículos apropiados. Mientras más específico sea con los términos, más probabilidad tendrá de encontrar artículos que satisfagan sus necesidades. Sin embargo, el ser demasiado específico en ocasiones excluirá artículos que podrían ser de interés para usted. Por tanto, una buena estrategia es realizar primero una búsqueda usando términos muy específicos y después hacer una búsqueda

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de seguimiento con términos más genéricos. Por ejemplo, si usted está interesado en encontrar artículos acerca de cricotiroidotomía en el escenario prehospitalario, puede hacer la búsqueda inicial usando los términos “cricotiroidotomía” y “prehospitalario”. La siguiente búsqueda puede realizarla usando los términos “manejo de vía aérea” y “servicios médicos de emergencia”, y reconocer que “manejo de vía aérea” puede producir artículos que incluyan no sólo cricotiroidotomía, sino también otras formas de manejo de vía aérea.

Reducir la selección El siguiente paso es revisar el título de cada artículo en la tabla de contenido de cada una de las revistas seleccionadas para reducir las opciones de artículos a aquellos que claramente se relacionan con el tema de interés. Sería imposible leer cada una de las revistas médicas seleccionadas de forro a forro; tampoco es necesario. Al revisar la tabla de contenido puede descartar de inmediato los artículos que no son de su interés.

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Una vez reducida la selección, todavía hay algunas acciones preliminares a realizar antes de leer el texto del artículo. Observe la lista de autores del artículo para ver si alguno ya es conocido por su trabajo en esta área. A continuación, lea el resumen o abstracto del artículo para ver si este panorama general del artículo cumple con las expectativas generadas cuando el título se revisó por primera vez. Después, revise el sitio donde se realizó el estudio para valorar las semejanzas, diferencias y aplicabilidad al escenario en el cual se aplicarán los resultados del estudio. Leer sólo un abstracto no es suficiente; solamente sirve como la ventana para determinar si se lee o no el artículo completo.

Leer y valorar Una vez revisados estos puntos iniciales, lea el artículo completo y evalúelo críticamente. Al hacerlo, considere varios aspectos específicos. El primero es determinar el diseño del estudio. Debe entender si el estudio es un ensayo controlado aleatorizado, un diseño de cohorte o algún otro diseño de estudio. A continuación, determine la población de pacientes que entró en el estudio para comprender las semejanzas o diferencias con la población de pacientes en la que usted está interesado. Para hacerlo, en el texto debe proporcionarse información adecuada que describa la constitución clínica y sociodemográfica de la población de estudio. De manera ideal, los estudios que se usarán para alterar la atención proporcionada en el escenario prehospitalario deben haberse realizado en el escenario prehospitalario. El siguiente aspecto a considerar es la medida de resultado elegida. Todos los resultados que son clínicamente relevantes deben haberse considerado y reportado en el estudio. Por ejemplo, los estudios de paro cardíaco pueden

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describir puntos extremos, como conversión de ritmo cardíaco, retorno de circulación espontánea, sobrevivencia a la admisión al hospital o a la salida de éste. La sección de análisis de resultados también requiere revisión crítica. Así como es importante evaluar la población de estudio y los criterios de inclusión, también lo es ver si todos los pacientes que entraron al estudio desde el comienzo se tienen en cuenta al final del estudio. En específico, los autores deben describir cualquier criterio utilizado para excluir a los pacientes del análisis del estudio. El cálculo simple, por parte del lector, de los diversos grupos o subgrupos de tratamiento confirmará rápidamente si todos los pacientes fueron tomados en cuenta. Los autores también deben describir ocurrencias que pudieran introducir sesgos en los resultados. Por ejemplo, los autores deben reportar contratiempos, como pacientes de control que accidentalmente reciban el tratamiento o pacientes de estudio que reciban otros diagnósticos o intervenciones. Además, es importante considerar la significancia clínica y estadística de los resultados. Aunque los análisis estadísticos pueden ser difíciles de entender, una comprensión básica de la selección y utilización de la prueba estadística validará las pruebas estadísticas realizadas. La significancia clínica del resultado reportado es igual e incluso más importante que la significancia estadística de un resultado. Por ejemplo, al evaluar el efecto de un nuevo medicamento antihipertensivo, el análisis estadístico puede mostrar que el nuevo medicamento causa una reducción estadísticamente significativa en la presión arterial de 4 mm Hg. Sin embargo, la reducción reportada no es clínicamente importante. Por tanto, el proveedor de atención prehospitalaria debe evaluar no sólo la significancia del resultado, sino también su importancia clínica. Si todos los aspectos anteriores fueron respondidos a satisfacción, el último aspecto se relaciona con la implementación de los resultados y conclusiones del estudio en el sistema de atención a la salud del lector. Para determinar el sentido práctico de aplicar la terapia, los autores deben describir el tratamiento con suficiente detalle, la intervención o terapia debe estar disponible para su utilización, y debe ser clínicamente sensible en el escenario planeado. Existen algunas diferencias en la evaluación de las afirmaciones consensuadas, los panoramas generales y los capítulos de libro de texto. De manera ideal, las afirmaciones o el panorama deben abordar una pregunta específica y enfocada. Los autores deben describir los criterios utilizados para seleccionar los artículos incluidos como referencias, y el lector determinará lo apropiado de estos criterios. Esto, a su vez, ayudará a determinar la probabilidad que estudios importantes fueron incluidos y no pasados por alto. Además, debe revisarse la lista de referencias en busca de estudios conocidos que se hubieran incluido. Un panorama general o afirmación consensuada de gran calidad incluirá una discusión del proceso mediante el cual se valoró la validez de los estudios incluidos. La evaluación de validez debe ser reproducible, sin importar quién

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realmente realizó la valoración. Además, estudios múltiples con resultados similares ayudarán a apoyar las conclusiones y la decisión final acerca de sí o no cambiar la práctica actual. Similar a la revisión de estudios individuales, la revisión y evaluación de afirmaciones consensuadas, panoramas generales y capítulos de libros de texto incluyen la determinación de si se consideraron y discutieron todos los resultados clínicamente relevantes, y si los resultados pueden aplicarse a la población de pacientes del lector. Esta determinación también incluye un análisis de los beneficios frente a los riesgos y daños potenciales.

Determinar el impacto El paso final en la evaluación es determinar cuándo una publicación debe causar un cambio en la práctica médica cotidiana. De manera ideal, cualquier cambio en la práctica médica resultará a partir de estudios de la mayor calidad, en específico metaanálisis de estudios doble ciego controlados aleatorizados. La conclusión de dicho análisis se basará en resultados que se hayan evaluado críticamente, tengan significancia estadística y clínica, y hayan sido revisados y juzgados como válidos. El análisis debe ser la mejor información actualmente disponible sobre el tema. Además, el cambio en práctica debe ser factible para el sistema que planee hacer el cambio, y el beneficio de hacer el cambio debe superar los riesgos.

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RESUMEN Los principios (o la ciencia de la medicina) definen los deberes requeridos del proveedor de atención prehospitalaria para optimizar la supervivencia y el pronóstico del paciente. Las preferencias (o el arte de la medicina) son los métodos para lograr el principio. Las consideraciones para elegir el método incluyen las siguientes: Situación que existe actualmente Condición del paciente Conocimiento y experiencia Equipo disponible

El pensamiento crítico en medicina es un proceso en el cual el proveedor de atención a la salud valora la situación, al paciente y los recursos. Esta información se analiza y combina rápidamente para proporcionar la mejor atención posible al paciente. Existen cuatro principios de ética biomédica (autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia). Los profesionales prehospitalarios deben desarrollar destrezas de razonamiento ético necesarias para manejar el conflicto ético en el ambiente prehospitalario. Los siguientes son los Principios dorados de la atención de trauma prehospitalario: Garantizar la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente. Valorar la situación de la escena para determinar la necesidad de recursos adicionales. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar condiciones que amenacen la vida. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se mantiene estabilización de la columna cervical según sea indicado. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un SpO2 mayor que o igual a 94%. Controlar cualquier hemorragia externa significativa. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la inmovilización adecuada de lesiones musculoesqueléticas y restauración y mantenimiento de la temperatura corporal normal. Mantener restricción de la movilidad vertebral manual hasta que el paciente se inmovilice o sea claro que la restricción vertebral no es necesaria. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan pronto como sea posible después de que llegue a la escena el SEM.

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Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la instalación receptora. Verificar el historial médico del paciente y realizar una revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan descartado. Proporcionar alivio adecuado al dolor. Proporcionar a la instalación receptora comunicación amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la lesión.

La investigación proporciona los cimientos y la base para toda la práctica médica, incluida la atención prehospitalaria. La calidad de la investigación y la fortaleza de las conclusiones y las recomendaciones varían dependiendo del tipo de estudio. Todos los que lean literatura médica deben saber cómo evaluar el tipo y la calidad del estudio a leer.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO Usted y su compañero llegan a la escena de un choque lateral de dos vehículos. En ese momento son la única unidad disponible. En una camioneta pickup hay un conductor joven sin restricción que huele fuertemente a alcohol y tiene una obvia deformación en el antebrazo. La camioneta golpeó la puerta frontal del lado del pasajero de un pequeño sedán de pasajeros, con significativa intrusión en el vehículo. En el asiento frontal del pasajero hay una mujer mayor que parece no respirar; el parabrisas está estrellado frente a ella. La mujer conductora del sedán también está lesionada pero consciente y en extremo ansiosa. En los asientos traseros hay dos niños restringidos en asientos infantiles. El niño del lado del pasajero parece tener alrededor de 3 años de edad y está inconsciente y desplomado en su asiento. En el lado del conductor, un niño de 5 años de edad, restringido, llora histéricamente en una silla para bebé y parece no estar lesionado. El conductor de la camioneta obviamente está lesionado, con una fractura abierta del brazo, pero está beligerante y verbalmente abusivo y rechaza el tratamiento. Mientras tanto, la conductora del sedán pregunta desesperadamente por sus hijos y su madre.

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¿Cómo manejaría este incidente de pacientes múltiples? ¿Cuál de estos pacientes es el de mayor prioridad? ¿Qué le diría a la madre de los dos hijos acerca de la condición de éstos? ¿Cómo lidiaría con el conductor, aparentemente intoxicado, del otro vehículo? ¿Permitiría que el conductor aparentemente intoxicado rechace la atención?

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO

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En este escenario de cinco víctimas, su equipo de ambulancia, al no tener ayuda disponible, enfrenta una situación de triage con pacientes que superan en número a los proveedores de atención prehospitalaria. Es en este tipo de situación de triage en el que el concepto de justicia se vuelve inmediatamente aplicable. Sus recursos disponibles —dos proveedores— son limitados y deben distribuirse en una forma que harán el mayor bien para el mayor número de personas. Esto involucra decidir quién es tratado primero y por cuál proveedor. En este escenario debe tomarse una decisión rápida acerca de si tratar primero a la mujer anciana o al niño inconsciente. Con frecuencia, un niño tiene mayor probabilidad de sobrevivir que un adulto anciano cuando ambos pacientes han sufrido lesiones traumáticas similares. Sin embargo, la evaluación adicional y el historial médico pueden cambiar el cuadro clínico y lo apropiado de las decisiones de triage. Por ejemplo, la madre puede reportar que el niño menor inconsciente tiene una condición terminal, así que tomar una decisión de triage con base exclusivamente en la edad puede no ser la acción justa en este caso. Aunque los protocolos de triage por lo general ofrecen instrucciones en tales situaciones y se basan en conceptos de justicia, no pueden explicar cada situación única que se encuentre. En consecuencia, una comprensión básica del principio de justicia puede ser útil para situaciones en las cuales deben tomarse decisiones de triage “en el momento”. La apariencia del conductor y su camioneta pueden conducir a comportamientos y juicios estereotipados por parte de los proveedores de atención prehospitalaria. Los estereotipos son generalizaciones o creencias simplistas e imprecisas acerca de un grupo de personas que permite a otros categorizarlas y tratarlas con base en dichas creencias. Las nociones preconcebidas acerca de la apariencia y los comportamientos de un paciente pueden interferir con el tratamiento justo y equitativo. Aunque existe una obligación de tratar a los pacientes en forma justa y consistente, los proveedores de atención prehospitalaria son un recurso valioso y no tienen obligación de ponerse ellos mismos en riesgo indebido. Ellos tienen el derecho no sólo de protegerse a sí mismos, sino también de proteger su capacidad de atender a otros. Además de preocupaciones de justicia, existen varios desafíos a la autonomía planteados por este escenario. Usted debe evaluar la capacidad de toma de decisiones tanto del conductor de la camioneta pickup como de la conductora del sedán. Ambos conductores están lesionados y emocionalmente turbados, y el conductor varón está potencialmente deteriorado por un estupefaciente. Más aún: a la conductora del sedán se le puede pedir tomar decisiones médicas para sí misma y actuar como tomadora de decisiones subrogada para sus dos hijos y su madre. Si, al valorar la capacidad de toma de decisiones de los dos conductores, usted determina que alguno de ellos está incapacitado, entonces usted procedería a brindar atención médica de emergencia con

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base en los protocolos clínicos establecidos y el mejor interés de los pacientes. Equilibrar los riesgos y beneficios es una parte importante de la toma de decisiones médicas. En este caso, la conductora del sedán pide información acerca de su madre y sus hijos. Aunque usted tiene una obligación de decir la verdad, tanto para establecer confianza pacienteproveedor como para ayudar a la conductora a tomar decisiones de consentimiento informado para los ocupantes incapacitados de su vehículo, debe tener en mente que esta paciente puede estar lesionada y probablemente traumatizada, con la posibilidad de deterioro y falta de capacidad de toma de decisiones. La revelación completa y veraz de las condiciones

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de su madre y su hijo inconsciente puede traumatizarla aún más o causarle daño. Sus potenciales reacciones a dicha información pueden deteriorar aún más su capacidad de toma de decisiones y podría ser terrible para su hijo de 5 años, quien está consciente e histérico. Dependiendo del nivel potencial de daño o carga que pueda causar una acción (en este caso, decir a la conductora del sedán acerca de las condiciones de sus seres queridos), los principios de no maleficencia y beneficencia pueden permitirle posponer la revelación plena hasta que la paciente esté en un ambiente más estable.

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Como está claro en este escenario, la ética rara vez ofrece soluciones en blanco y negro para situaciones difíciles. Más bien, puede proporcionar un marco de referencia, como los cuatro principios discutidos en este capítulo (autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia), con el cual considerar y razonar en las situaciones éticamente difíciles, con la intención de hacer lo correcto.

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Marco CA, Schears RM. Prehospital resuscitation practices: a survey of prehospital providers. Ethics Emerg Med. 2003;24(1):101. Mohr M, Kettler D. Ethical aspects of prehospital CPR. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1997;111:298-301. Sandman L, Nordmark A. Ethical conflict in prehospital emergency care. Nurs Ethics. 2006;13(6):592. Travers DA, Mears G. Physicians’ experiences with prehospital do-not-resuscitate orders in North Carolina. Prehosp Disaster Med. 1996;11(2):91. Van Vleet LM. Between black and white. The gray area of ethics in EMS. JEMS. 2006;31(10):55-56, 58-63; quiz 64-65.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 2 Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico Lecturas sugeridas

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DIVISIÓN

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Evaluación y manejo CAPÍTULO 3     Shock: fisiopatología de la vida y la muerte CAPÍTULO 4     La cinemática del trauma Í https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b…

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CAPÍTULO 5     Manejo de la escena CAPÍTULO 6     Evaluación y manejo del paciente CAPÍTULO 7     Vía aérea y ventilación

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

CAPÍTULO

3

Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Editores: Craig Manifold, DO, FACEP, FAAEM Heidi Abraham, MD, EMT-B, EMT-T, FAEMS

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Definir el shock. Explicar cómo la precarga, la poscarga y la contractilidad afectan el gasto cardíaco. Clasificar el shock según su base etiológica. Explicar la fisiopatología del shock y su avance a través de fases. Relacionar el shock con el estado ácido-base, la producción de energía, la etiología, la prevención y el tratamiento. Describir los hallazgos físicos en el shock. Diferenciar clínicamente los tipos de shock. Discutir las limitaciones del manejo en campo del shock. Reconocer la necesidad de transporte rápido y manejo definitivo temprano en varias formas de shock. Aplicar los principios de manejo de shock en el paciente con trauma.

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Describir el principio de Fick. Discutir las limitaciones del metabolismo anaeróbico en la satisfacción de las demandas celulares.

ESCENARIO Usted y su compañero son despachados para atender a un hombre de 65 años que cayó aproximadamente 8 pies (2.4 m) mientras trabajaba en su patio exterior. Al llegar, descubre que el paciente yace en posición supina sobre el suelo con sufrimiento moderado y su queja principal es dolor en la espalda baja, el sacro y la cadera izquierda. En el examen físico el paciente presenta palidez, diaforesis, pulsos periféricos disminuidos y pelvis inestable. Él está alerta y orientado. Sus signos vitales son los siguientes: pulso, 100 latidos/minuto; presión arterial, 78/56 milímetros de mercurio (mm Hg); saturación de oxígeno (SpO2) 92% sin oxígeno suplementario; y frecuencia respiratoria, 20 respiraciones/minuto, regular y bilateralmente limpia. ¿Qué posibles lesiones espera ver después de este tipo de caída? ¿Cómo manejaría estas lesiones en el campo? ¿Cuáles son los principales procesos patológicos que ocurren en este paciente? ¿Cómo corregirá la fisiopatología que causa la presentación de este paciente? Usted trabaja para un sistema SEM rural aproximadamente a 30-45 minutos del centro para traumatizados más cercano. ¿Cómo altera este factor sus planes de manejo?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Introducción

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INTRODUCCIÓN El shock fue descrito en el siglo xix por el doctor John Collins Warren como “una pausa momentánea en el acto de morir”.1 En 1872, el cirujano Samuel Gross lo describió como “la ruda desarticulación de la maquinaria de la vida”.2 Aunque no siempre se ha discutido en los términos médicos más concretos, el shock posterior al trauma ha sido reconocido durante más de tres siglos y sigue jugando un papel central en las causas de mayor morbilidad y mortalidad en el paciente con trauma. El diagnóstico rápido, la reanimación y el manejo definitivo del shock que resulta por trauma son esenciales para determinar el pronóstico del paciente. La vida depende de una compleja interrelación e interdependencia de varios sistemas corporales, que trabajan en conjunto para asegurar que los elementos necesarios para sostener la producción de energía celular y los procesos metabólicos vitales se suministren y entreguen a toda célula en cada órgano del cuerpo. El sistema respiratorio, que comienza con la vía aérea y avanza hacia los alvéolos en los pulmones, y el sistema circulatorio, son sistemas vitales que funcionan en conjunto para proporcionar y distribuir el componente crucial de la producción de energía celular: el oxígeno. Cualquier cosa que interfiera con la capacidad del cuerpo para proporcionar oxígeno a los eritrocitos del sistema circulatorio, o que afecte la entrega de eritrocitos oxigenados a los tejidos del cuerpo conducirá a la muerte celular y al final de cuentas, a la muerte del paciente si no se corrige rápidamente. La valoración y el manejo del paciente con trauma comienzan con la revisión primaria, que se enfoca en la identificación y corrección de problemas que afecten o interfieran con la función crucial de la entrega de oxígeno a toda célula en el cuerpo. Por tanto, comprender la fisiología de la vida y la fisiopatología que puede conducir a la muerte es esencial para el proveedor de atención prehospitalaria, así las anormalidades pueden identificarse y tratarse. En el escenario prehospitalario, el reto terapéutico planteado por el paciente en shock está compuesto por la necesidad de valorar y manejar a dichos pacientes en un ambiente relativamente austero, y en ocasiones peligroso, en el cual, las sofisticadas herramientas de diagnóstico y manejo no están disponibles o no son prácticas al momento de ser usadas. Este capítulo se enfoca en las causas del shock traumático y describe los cambios fisiopatológicos presentes para ayudar a dirigir las estrategias de manejo.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Fisiología del shock

Fisiología del shock Metabolismo Las células mantienen sus funciones metabólicas normales mediante la producción y el uso de energía en forma de trifosfato de adenosina (ATP). El método más eficiente para generar esta energía necesaria es el metabolismo aeróbico. Las células toman oxígeno y glucosa y los metabolizan mediante un complicado proceso fisiológico que produce energía, junto con subproductos de agua y dióxido de carbono. El metabolismo anaeróbico, en contraste con el metabolismo aeróbico, ocurre sin el uso de oxígeno. Es el sistema energético de respaldo del cuerpo y como fuente de energía utiliza lípidos almacenados en el cuerpo. Por desgracia, el metabolismo anaeróbico puede operar solamente durante un breve tiempo, produce mucho menos energía, genera subproductos como ácido láctico (que son dañinos para el cuerpo) y a final de cuentas puede volverse irreversible. Sin embargo, puede ofrecer la energía necesaria para impulsar las células el tiempo suficiente para permitir que el cuerpo restaure su metabolismo normal, con la ayuda del proveedor de atención prehospitalaria. Si el metabolismo anaeróbico no se revierte rápidamente, las células no pueden continuar su funcionamiento y morirán. Si muere un número suficiente de células en cualquier órgano, éste deja de funcionar. Cuando los órganos mueren, con el tiempo, el paciente puede morir. La sensibilidad de las células a la falta de oxígeno varía de un sistema orgánico a otro. Esta sensibilidad se llama sensibilidad isquémica (falta de oxígeno) y es mayor en el cerebro, el corazón y los pulmones. Pueden transcurrir sólo de 4 a 6 minutos de metabolismo anaeróbico antes de que uno o más de estos órganos vitales sean lesionados más allá de la reparación. La piel y el tejido muscular tienen una sensibilidad isquémica significativamente mayor, de hasta 4 a 6 horas. Los órganos abdominales por lo general caen entre estos dos grupos y son capaces de sobrevivir de 45 a 90 minutos de metabolismo anaeróbico (Cuadro 3.1). Cuadro 3.1 Tolerancia orgánica a la isquemia Órgano

Tiempo de isquemia caliente

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Cuadro 3.1 Tolerancia orgánica a la isquemia Órgano

Tiempo de isquemia caliente

Corazón, cerebro, pulmones

4-6 minutos

Riñones, hígado, tracto gastrointestinal

45-90 minutos

Músculo, hueso, piel

4-6 horas

Fuente: American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student Course Manual. 7th ed. Chicago, IL: ACS; 2004.

El mantenimiento de la función normal de las células depende de la crucial relación e interacción de varios sistemas corporales. La vía aérea del paciente debe estar permeable, y las respiraciones deben ser de volumen y profundidad adecuados (consulte el capítulo Vía aérea y ventilación). El corazón debe funcionar y bombear de manera normal. El sistema circulatorio debe tener suficientes eritrocitos (RBC, por sus siglas en inglés) disponibles para entregar cantidades adecuadas de oxígeno a las células de tejido de todo el cuerpo, de modo que estas células puedan producir energía. La valoración y el tratamiento prehospitalarios del paciente con trauma se dirigen a prevenir o revertir el metabolismo anaeróbico, lo que en consecuencia evita la muerte celular y al final de cuentas, la muerte del paciente. Garantizar que los sistemas cruciales del cuerpo funcionan juntos de manera correcta (es decir, que la vía aérea del paciente es permeable y que la respiración y la circulación son adecuadas) es el principal énfasis de la revisión primaria. Estas funciones se manejan en el paciente con trauma mediante las siguientes acciones:

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Mantener una vía aérea y ventilación adecuadas, lo que en consecuencia proporciona oxígeno adecuado a los eritrocitos (véase el capítulo Vía aérea y ventilación) Auxiliar la ventilación con el uso juicioso de oxígeno suplementario Mantener una circulación adecuada, lo que en consecuencia perfunde las células tisulares con sangre oxigenada

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Definición de shock

Definición de shock La mayor complicación de interrumpir la fisiología normal de la vida se conoce como shock. El shock es un estado de cambio en la función celular desde el metabolismo aeróbico hacia el metabolismo anaeróbico, secundario a hipoperfusión de las células tisulares. Como resultado, la entrega de oxígeno a nivel celular es inadecuada para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo. El shock no se define como hipotensión, taquicardia, o piel fría, húmeda y pegajosa; éstas son meras manifestaciones sistémicas de todo el proceso patológico llamado shock. La definición correcta de shock es perfusión (oxigenación) tisular insuficiente a nivel celular, lo que conduce a metabolismo anaeróbico y pérdida de producción de energía necesaria para sostener la vida. Con base en esta definición, el shock puede clasificarse en términos de perfusión y oxigenación celulares. Comprender los cambios celulares que surgen a partir de este estado de hipoperfusión, así como los efectos endocrinos, microvasculares, cardiovasculares, tisulares y de órganos diana, ayudará a dirigir estrategias de tratamiento. Comprender este proceso es clave para ayudar al cuerpo a restaurar el metabolismo aeróbico y la producción de energía. Si el proveedor de atención prehospitalaria comprende esta condición anormal puede desarrollar un plan de tratamiento para evitar o revertir el shock; es importante que conozca y entienda lo que ocurre al cuerpo a nivel celular. Debe entender, reconocer e interpretar las respuestas fisiológicas normales que el cuerpo usa para protegerse del desarrollo de shock. Sólo entonces puede realizarse un abordaje racional para manejar los problemas del paciente en shock. El shock puede matar a un paciente en el campo, el departamento de emergencias (DE), la sala de operaciones (SO) o la unidad de cuidados intensivos. Aunque la muerte física real puede demorarse varias horas o incluso semanas, la causa más común de muerte es el fracaso de la reanimación temprana y adecuada del shock. La falta de perfusión de las células mediante sangre oxigenada resulta en metabolismo anaeróbico, la muerte de las células y la reducción en la producción de energía. Incluso cuando algunas células en un órgano no resultan comprometidas inicialmente, posteriormente pueden morir, porque estas células restantes son incapaces de realizar las funciones del órgano de manera indefinida. La siguiente sección explica este fenómeno. Comprender este proceso es clave para ayudar al cuerpo a restaurar el metabolismo aeróbico y la producción de energía.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Fisiología del shock

Fisiología del shock Metabolismo: el motor humano El cuerpo humano consta de más de 100 millones de células. Cada una de ellas requiere energía para funcionar, glucosa y oxígeno para producir dicha energía. Las células toman oxígeno y lo metabolizan a través de un complicado proceso fisiológico, que al final produce energía. Al mismo tiempo, el metabolismo de la célula requiere energía y las células deben tener combustible (glucosa) para realizar este proceso. Cada molécula de glucosa produce 38 moléculas de ATP que almacenan energía cuando el oxígeno está disponible. Como en cualquier evento de combustión, también se produce un subproducto. En el cuerpo, oxígeno y glucosa se metabolizan para producir energía, con agua y dióxido de carbono como subproductos. El proceso metabólico celular es similar al que ocurre en el motor de un vehículo cuando gasolina y aire se mezclan y queman para producir energía y se crea monóxido de carbono como subproducto. El motor mueve al vehículo, la calefacción aumenta la temperatura para los ocupantes y la electricidad generada se utiliza en los faros, todo impulsado por la quema de la mezcla de gasolina y aire en el motor del vehículo. Lo mismo es cierto del motor humano. El metabolismo aeróbico es el principal sistema “impulsor” y el metabolismo anaeróbico es el sistema de respaldo. Por desgracia, no es un respaldo sólido. Produce mucho menos energía que el metabolismo aeróbico y no puede producir energía durante un tiempo prolongado. De hecho, el metabolismo anaeróbico solamente produce dos moléculas de ATP, esto es 19 veces menos energía que la obtenida por la vía aerobia. Sin embargo, puede ayudar con la supervivencia durante un corto tiempo, mientras las lesiones empiezan a sanar con la ayuda del proveedor de atención prehospitalaria. En comparación, en los vehículos con motores híbridos están disponibles fuentes de combustible alternativas; es posible impulsar un vehículo híbrido solamente con su batería y el arranque eléctrico del motor si no están disponibles aire y gasolina. El vehículo híbrido se moverá en tanto dure la energía almacenada en la batería. Este movimiento es más lento y menos eficiente que el proporcionado por la gasolina y el aire; sin embargo, la batería es capaz de mantener al vehículo en operación hasta que se agote rápidamente su energía al activar todos los sistemas

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del vehículo, una tarea para la que no está diseñado realizar durante periodos largos. En el cuerpo, los problemas con el uso del metabolismo anaeróbico para proporcionar energía son similares a las desventajas de usar exclusivamente una batería para impulsar un automóvil: sólo puede operar durante un tiempo breve, no produce tanta energía, genera subproductos que son nocivos para el cuerpo y al final de cuentas, puede ser irreversible. El principal subproducto del metabolismo anaeróbico son cantidades excesivas de ácido. Si este metabolismo no se revierte rápidamente, las células no pueden continuar su función en el ambiente cada vez más ácido y sin energía adecuada, morirán. Si muere un número suficiente de células en algún órgano, éste deja de funcionar. Si muere un gran número de células en un órgano, su función se reducirá significativamente y sus células restantes tendrán que trabajar incluso más intensamente para mantener el funcionamiento del órgano. Estas células con exceso de trabajo pueden o no ser capaces de continuar apoyando la función de todo el órgano y éste todavía puede morir.

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Un ejemplo clásico es un paciente que ha sufrido un paro cardíaco. El flujo de sangre y el oxígeno se cortan en una porción del miocardio (músculo cardíaco) y algunas células del corazón mueren. La pérdida de estas células deteriora la función cardíaca, lo que en consecuencia reduce la respuesta cardíaca y el suministro de oxígeno al resto del corazón. Esto a su vez produce una mayor reducción en la oxigenación de las células cardíacas restantes. Si no quedan suficientes células viables o si las restantes no son suficientemente fuertes para asegurar que el corazón siga satisfaciendo las necesidades de flujo sanguíneo del cuerpo, entonces puede resultar una falla cardíaca. A menos que ocurra un gran mejoramiento en la respuesta cardíaca, el paciente no sobrevivirá. Otro ejemplo de este proceso mortal ocurre en los riñones. Cuando los riñones están lesionados o privados de sangre oxigenada adecuada, parte de las células renales comienza a morir y la función del riñón disminuye. Otras células pueden estar aún comprometidas para seguir funcionando durante un tiempo, antes de que también mueran. Si suficientes células renales mueren, el nivel reducido de función renal resulta en la eliminación inadecuada de los subproductos tóxicos del metabolismo. El creciente nivel de toxinas exacerba aún más la muerte celular a lo largo del cuerpo. Si este deterioro sistémico continúa, más células y órganos morirán y con el tiempo muere todo el organismo (el humano). Dependiendo del órgano inicialmente involucrado, el avance desde la muerte celular hasta la muerte orgánica puede ser rápido o demorado. Puede tardar tan poco como 4 a 6 minutos o ser tan largo como 2 o 3 semanas antes de que el daño causado por hipoxia o hipoperfusión en los primeros minutos posteriores al trauma resulte en la muerte del paciente. La efectividad de las acciones del proveedor de atención prehospitalaria para revertir o evitar la hipoxia y la

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hipoperfusión en el periodo prehospitalario crítico puede no ser inmediatamente visible. Sin embargo, estas medidas de reanimación son, sin lugar a duda, necesarias si el paciente a final de cuentas debe sobrevivir. Estas acciones iniciales son un componente crucial de la Hora dorada de atención al trauma descritas por R Adams Cowley, MD, y ahora con frecuencia llamadas el Periodo dorado, porque se sabe que el marco temporal literal dentro del cual pueden corregirse las anormalidades cruciales es más variable que lo transmitido por el concepto figurado de la Hora dorada. La sobrevivencia a largo plazo de los órganos individuales y del cuerpo como totalidad, requiere la entrega de los dos nutrientes más importantes (oxígeno y glucosa) a las células tisulares. Otros nutrientes son importantes, pero dado que el reabastecimiento de estos otros materiales no es un componente del sistema de servicios de emergencias médicas (SEM) prehospitalarias, no se discuten aquí. Aunque estos factores son importantes, están más allá del ámbito de la práctica y los recursos del proveedor de atención prehospitalaria. El artículo de suministro más importante es el oxígeno.

El principio de Fick El principio de Fick es una descripción de los componentes necesarios para la oxigenación de las células en el cuerpo. En palabras simples, estos tres componentes son los siguientes: Carga de oxígeno a los eritrocitos en el pulmón Llegada de eritrocitos a células tisulares Descarga de oxígeno de los eritrocitos a las células tisulares Una parte importante de este proceso es que el paciente debe tener suficientes eritrocitos disponibles para entregar cantidades adecuadas de oxígeno a las células de tejido de todo el cuerpo, de modo que éstas puedan producir energía. Adicionalmente, la vía aérea del paciente debe estar permeable y las respiraciones deben ser de volumen y profundidad adecuados para llegar a los pulmones y los eritrocitos. (Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.) Este proceso está influenciado por el estado ácido-base del paciente al momento del tratamiento. Usted puede tener un paciente que ventile de forma adecuada y con oxígeno complementario con buena saturación que, no obstante, se deteriore como consecuencia de la incapacidad de descargar oxígeno al nivel celular debido a hipotermia. El tratamiento prehospitalario del shock se dirige a garantizar que los componentes cruciales del principio de Fick se mantengan, con la meta de evitar o revertir el metabolismo anaeróbico y por tanto evitar la muerte celular y al final de cuentas, la muerte orgánica que conduce al deceso del paciente. Estos componentes son el principal énfa sis de la revisión primaria realizada por el proveedor de atención prehospitalaria y se implementan en el manejo del paciente con trauma mediante las siguientes acciones:

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Controlar hemorragias exanguinantes en las extremidades Mantener una vía aérea y ventilación adecuadas, lo cual proporciona oxígeno adecuado a los eritrocitos Usar oxígeno complementario como parte de ventilar al paciente Mantener al paciente cálido para facilitar la descarga de oxígeno que pudiera dificultarse en un estado hipotérmico Mantener circulación adecuada, lo cual perfunde las células tisulares con sangre oxigenada Detener la pérdida de sangre adicional para mantener tantos eritrocitos como sea posible para transportar oxígeno El primer componente del principio de Fick es la oxigenación de pulmones y eritrocitos. Esto se cubre a detalle en el capítulo Vía aérea y ventilación. El segundo componente involucra perfusión, que es la entrega de sangre a las células de tejido. Una analogía útil que se utiliza para describir la perfusión es pensar en los eritrocitos como en camionetas de reparto, los pulmones como almacenes de oxígeno, los vasos sanguíneos como autopistas y las células de tejido corporales como el destino del oxígeno. Un número insuficiente de camionetas de reparto, obstrucciones a lo largo de los caminos y autopistas, y/o camionetas de reparto lentas pueden contribuir a la reducción de entrega de oxígeno y a la consecuente inanición de las células tisulares.

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El componente líquido del sistema circulatorio, la sangre, contiene no sólo eritrocitos, sino también factores que combaten infecciones (leucocitos y anticuerpos), plaquetas y factores de coagulación para apoyar la coagulación en las hemorragias, proteínas para reconstrucción celular, nutrición en la forma de glucosa y otras sustancias necesarias para el metabolismo y la supervivencia.

Perfusión celular y shock Los principales determinantes de la perfusión celular son el corazón (que actúa como la bomba o el motor del sistema), volumen de líquido (que actúa como el líquido hidráulico), los vasos sanguíneos (que sirven como los conductos o tuberías), y finalmente, las células del cuerpo. Con base en estos componentes del sistema de perfusión, el shock puede clasificarse en las siguientes categorías: Hipovolémico: principalmente hemorrágico en el paciente con trauma, relacionada con la pérdida de células sanguíneas en circulación y volumen de líquido con capacidad transportadora de oxígeno. Ésta es la causa más común de shock en el paciente con trauma. Distributivo (o vasogénico): relacionado con anormalidad en el tono vascular que sufre por varias causas diferentes, incluidas lesión de la médula medular y anafilaxis. Cardiogénico: relacionado con la interferencia en la acción de contracción del corazón, que frecuentemente ocurre después de un infarto cardíaco.

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Por mucho, la causa más común de shock en el paciente con trauma es hipovolemia, que resulta por hemorragia, y el abordaje más rápido para manejar al paciente traumatizado en shock es considerar la causa del shock como hemorrágica hasta que se demuestre lo contrario.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Anatomía y fisiopatología del shock

Anatomía y fisiopatología del shock Respuesta cardiovascular Corazón El corazón consta de dos cámaras receptoras (aurículas) y dos cámaras de bombeo principales (ventrículos). La función de las aurículas es acumular y almacenar sangre de modo que los ventrículos puedan llenarse rápidamente, lo que minimiza la demora en el ciclo de bombeo. La aurícula derecha recibe sangre desoxigenada de las venas del cuerpo y la bombea hacia el ventrículo derecho. Con cada contracción del ventrículo derecho (Figura 3.1), la sangre se bombea a través de los pulmones para una carga de oxígeno a los eritrocitos. La sangre oxigenada de los pulmones regresa a la aurícula izquierda y se bombea hacia el ventrículo izquierdo. Después, por la contracción del ventrículo izquierdo, los eritrocitos se bombean a través de todas las arterias del cuerpo hacia las células tisulares.



Figura 3.1 Con cada contracción del ventrículo derecho la sangre se bombea a través de los pulmones. La sangre proveniente de los pulmones entra al lado izquierdo del corazón y el ventrículo izquierdo la bombea hacia el sistema vascular sistémico. La sangre que regresa de los pulmones se bombea fuera del corazón y a través de la aorta hacia el resto del cuerpo mediante la contracción ventricular.

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Figura 3.1 Con cada contracción del ventrículo derecho la sangre se bombea a través de los pulmones. La sangre proveniente de los pulmones entra al lado izquierdo del corazón y el ventrículo izquierdo la bombea hacia el sistema vascular sistémico. La sangre que regresa de los pulmones se bombea fuera del corazón y a través de la aorta hacia el resto del cuerpo mediante la contracción ventricular.

© Jones & Bartlett Learning.

Aunque es un órgano, en realidad el corazón tiene dos subsistemas. La aurícula derecha, que recibe sangre del cuerpo, y el ventrículo derecho, que bombea sangre hacia los pulmones, se conocen como el corazón derecho. La aurícula izquierda, que recibe sangre oxigenada de los pulmones, y el ventrículo izquierdo, que bombea sangre hacia el cuerpo, se conocen como corazón izquierdo (Figura 3.2).

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La precarga (volumen de sangre que entra al corazón) y la poscarga (presión contra la cual tiene que presionar la sangre cuando se oprime fuera del ventrículo) de los sistemas de bombeo del corazón derecho (pulmonar) y del corazón izquierdo (sistémico) son conceptos importantes por entender.



Figura 3.2 Aunque el corazón es considerado un órgano, funciona como si fuera dos órganos. La sangre desoxigenada se recibe en el corazón derecho desde las venas cava superior e inferior y se bombea a través de la arteria pulmonar hacia los pulmones. La sangre se oxigena en los pulmones, fluye de vuelta hacia el corazón a través de la vena pulmonar y se bombea afuera del ventrículo izquierdo.

Figura 3.2 Aunque el corazón es considerado un órgano, funciona como si fuera dos órganos. La sangre desoxigenada se recibe en el corazón derecho desde las venas cava superior e inferior y se bombea a través de la arteria pulmonar hacia los pulmones. La sangre se oxigena en los pulmones, fluye de vuelta hacia el corazón a través de la vena pulmonar y se bombea afuera del ventrículo izquierdo.

© Jones & Bartlett Learning.

La sangre se fuerza a través del sistema circulatorio mediante la contracción del ventrículo izquierdo. Este aumento súbito de presión produce una onda pulsátil para empujar la sangre a través de los vasos sanguíneos. El pico del aumento de

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presión es la presión sistólica y representa la fuerza de la onda producida por la contracción ventricular (sístole). La presión en reposo en los vasos entre contracciones ventriculares es la presión arterial diastólica y representa la fuerza que permanece en los vasos sanguíneos que sigue moviendo la sangre a través de los vasos mientras el ventrículo se rellena para el siguiente pulso de sangre (diástole). La diferencia entre presiones sistólica y diastólica se llama presión del pulso. La presión del pulso es la presión de la sangre mientras es empujada hacia la circulación. Es la presión que se siente contra el dedo del proveedor de atención prehospitalaria cuando se revisa el pulso del paciente. Otro término usado en la discusión de la presión arterial y el shock, pero que con frecuencia no se enfatiza lo suficiente en el escenario prehospitalario, es la presión arterial media (PAM). Este número ofrece una valoración más realista de la presión global para producir flujo sanguíneo que las presiones sistólica o diastólica solas y en efecto, proporciona una representación numérica de la perfusión del órgano diana. La PAM es la presión promedio en el sistema vascular y se calcula de la manera siguiente: PAM = presión diastólica + 1/3 presión del pulso Por ejemplo, la PAM de un paciente con una presión arterial de 120/80 mm Hg se calcula de la siguiente manera:

Muchos dispositivos automáticos no invasivos de presión arterial (NIBP, por sus siglas en inglés) calculan de manera automática y reportan la PAM además de las presiones sistólica y diastólica. Esto es extremadamente útil para guiar su tratamiento de los pacientes con trauma con estrategias de hipotensión permisivas, las cuales se cubren con más detalle en la sección Manejo de la reanimación con volumen de este capítulo. Se considera que una PAM normal es de 70 a 100 mm Hg. El volumen de líquido bombeado en el sistema circulatorio con cada contracción del ventrículo se llama volumen sistólico y el volumen de sangre bombeada en el sistema durante 1 minuto se llama gasto cardíaco. La fórmula para el gasto cardíaco es la siguiente:

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El gasto cardíaco se reporta en litros por minuto (lpm o l/min) y no se mide en el entorno prehospitalario. Sin embargo, para entender el shock es importante comprender el gasto cardíaco y su relación con el volumen sistólico. Para que el corazón funcione de manera efectiva, en las venas cava y pulmonares debe estar presente un volumen adecuado de sangre para llenar los ventrículos. La ley de Starling es un concepto importante que ayuda a explicar cómo funciona esta relación. Esta presión llena el corazón (precarga) y estira las fibras musculares del miocardio. Mientras más se llena el ventrículo, mayor es el estiramiento de las fibras musculares cardíacas y mayor la fuerza de contracción del corazón, hasta el punto de sobreestiramiento. Una hemorragia significativa o hipovolemia relativa disminuyen la precarga cardíaca, de modo que está presente un volumen de sangre reducido y las fibras no se estiran tanto, lo que resulta en un volumen sistólico menor; por tanto, la presión arterial caerá. Si la presión de llenado del corazón es muy grande, las fibras del músculo cardíaco se estiran en exceso y pueden fallar para proporcionar un volumen sistólico satisfactorio, y nuevamente la presión arterial disminuirá. La resistencia al flujo sanguíneo que debe superar el ventrículo izquierdo para bombear sangre hacia el sistema arterial se llama poscarga o resistencia vascular sistémica. Conforme la vasoconstricción arterial periférica aumenta, la resistencia al flujo sanguíneo crece y el corazón tiene que generar mayor fuerza para bombear sangre hacia el sistema arterial. Por el contrario, la vasodilatación periférica extensa disminuye la poscarga. La circulación sistémica contiene más capilares y mayor longitud de vasos sanguíneos que la circulación pulmonar. Por tanto, el sistema cardíaco izquierdo (o del lado izquierdo) funciona a mayor presión y soporta mayor carga que el sistema cardíaco derecho (o del lado derecho). Anatómicamente, el músculo del ventrículo izquierdo es mucho más grueso y más fuerte que el del ventrículo derecho.

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Vasos sanguíneos Los vasos sanguíneos contienen la sangre y la dirigen hacia las diversas áreas y células del cuerpo. Son las “autopistas” del proceso fisiológico de circulación. La aorta se divide en múltiples arterias de tamaño decreciente, siendo las más pequeñas los capilares (Figura 3.3). Un capilar puede tener sólo una célula de ancho; en consecuencia, el oxígeno y los nutrientes transportados por los eritrocitos y el plasma son capaces de difundirse con facilidad a través de las paredes de los capilares hacia las células de tejido circundantes (Figura 3.4). Cada célula tiene una cubierta membranosa llamada membrana celular. El líquido intersticial se ubica entre la membrana celular y la pared capilar. La cantidad de líquido intersticial varía enormemente. Si está presente poco líquido intersticial, la membrana celular y la pared capilar están juntas y el oxígeno puede difundirse fácilmente entre ellas. Cuando hay líquido adicional (edema) forzado en este espacio (como ocurre con la reanimación con líquidos cristaloides), las células se

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alejan más de los capilares, lo que vuelve menos eficiente la transferencia de oxígeno y nutrientes.

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Figura 3.3 Principales arterias del cuerpo.

Figura 3.3 Principales arterias del cuerpo.

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Figura 3.4 El oxígeno de los eritrocitos y los nutrientes se difunde a través de la pared capilar, el líquido intersticial y la membrana celular en la célula. El dióxido de carbono y los productos de desecho celular viajan a través del sistema circulatorio para ser eliminados por los pulmones. Mediante el sistema de equilibrio ácido-base del cuerpo, este ácido se convierte en dióxido de carbono y viaja en el plasma junto con los eritrocitos para ser eliminado del sistema circulatorio por los pulmones.

Figura 3.4 El oxígeno de los eritrocitos y los nutrientes se difunde a través de la pared capilar, el líquido intersticial y la membrana celular en la célula. El dióxido de carbono y los productos de desecho celular viajan a través del sistema circulatorio para ser eliminados por los pulmones. Mediante el sistema de equilibrio ácido-base del cuerpo, este ácido se convierte en dióxido de carbono y viaja en el plasma junto con los eritrocitos para ser eliminado del sistema circulatorio por los pulmones.

© Jones & Bartlett Learning.

El tamaño del “contenedor” vascular está controlado por músculos lisos en las paredes de las arterias y arteriolas y en menor medida, por músculos en las paredes de las vénulas y venas. Estos músculos responden a señales del cerebro vía el sistema nervioso simpático, a las hormonas circulantes epinefrina, norepinefrina y a otros químicos, como óxido nítrico. Dependiendo de si son estimulados para contraerse o se les permite relajarse, dichas fibras musculares en las paredes de los vasos resultan o en contracción o en dilatación de los vasos sanguíneos, lo que en consecuencia cambia el tamaño del componente contenedor del sistema cardiovascular y por ende afectan la presión arterial del paciente. Existen tres compartimientos de líquidos: líquido intravascular (líquido dentro de los vasos), líquido intracelular (líquido dentro de las células) y líquido intersticial (líquido entre las células y los vasos). Cuando el líquido intersticial está presente en exceso, produce edema y causa la sensación esponjosa, blanda y húmeda cuando la piel se comprime con un dedo.

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Respuesta hemodinámica Sangre El componente líquido del sistema circulatorio, la sangre, contiene (1) eritrocitos para transportar oxígeno, (2) factores que combaten infecciones (leucocitos [WBC, por sus siglas en

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Anatomía y fisiopatología del shock

inglés] y anticuerpos) y (3) plaquetas y factores de coagulación esenciales para que la sangre coagule en momentos de lesión vascular, proteína para reconstrucción celular, nutrientes como la glucosa y otras sustancias necesarias para el metabolismo y la supervivencia. Las diversas proteínas y minerales proporcionan una alta presión oncótica para ayudar a evitar que el agua se fugue a través de las paredes de los vasos. El volumen de líquido dentro del sistema vascular debe ser igual a la capacidad del vaso sanguíneo para llenar de manera adecuada el contenedor y mantener la perfusión. Cualquier variación en el volumen del contenedor del sistema vascular comparada con el volumen de sangre en dicho contenedor afectará el flujo de sangre, ya sea de forma positiva o negativa.

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El cuerpo humano es 60% agua, la cual es la base de todos los líquidos corporales. Una persona que pesa 70 kg (154 lb) contiene alrededor de 40 litros de agua. El agua corporal está presente en dos componentes: líquidos intracelular y extracelular. Como se apuntó antes, cada tipo de líquido tiene importantes propiedades específicas (Figura 3.5). El líquido intracelular, el líquido dentro de las células, representa aproximadamente 45% del peso corporal. El líquido extracelular, el líquido afuera de las células, puede clasificarse en dos subtipos: intersticial e intravascular. El líquido intersticial, que rodea a las células tisulares y también incluye líquido cefalorraquídeo (que se encuentra en el cerebro y el canal medular) y el líquido sinovial (que se encuentra en las articulaciones), representa alrededor de 10.5% del peso corporal. El líquido intravascular, que se encuentra en los vasos y transporta los componentes formados de la sangre, así como oxígeno y otros nutrientes vitales, representa aproximadamente 4.5% del peso corporal.

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Figura 3.5 El agua del cuerpo representa 60% del peso corporal. Esta agua se divide en líquidos intracelular y extracelular. El líquido extracelular se divide aún más en líquidos intersticial e intravascular.

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Figura 3.5 El agua del cuerpo representa 60% del peso corporal. Esta agua se divide en líquidos intracelular y extracelular. El líquido extracelular se divide aún más en líquidos intersticial e intravascular.

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En esta revisión de cómo los líquidos se mueven a través del cuerpo es útil un repaso de los conceptos clave. Además del movimiento de líquido a través del sistema vascular, existen dos tipos principales de movimientos de líquido: (1) movimiento entre el plasma y el líquido intersticial (a través de los capilares) y (2) movimiento entre los compartimientos de líquidos intracelular e intersticial (a través de las membranas celulares). El movimiento de líquido a través de las paredes capilares está determinado por (1) la diferencia entre la presión hidrostática dentro del capilar (que tiende a sacar al líquido) y la presión hidrostática afuera del capilar (que tiende a empujar el líquido hacia adentro); (2) la diferencia en la presión oncótica de la concentración de proteínas dentro del capilar (que mantiene adentro al líquido) y la presión oncótica afuera del capilar (que empuja líquido hacia afuera) y (3) la “fugabilidad” o permeabilidad del capilar (Figura 3.6). Presión hidrostática, presión oncótica y permeabilidad capilar son afectadas por el estado de shock, así como por el tipo y volumen de reanimación con líquidos, lo que conduce a alteraciones en el volumen de sangre circulante, la hemodinámica y el edema tisular o pulmonar.

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Figura 3.6 Fuerzas que gobiernan el flujo de líquido a través de los capilares.

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Figura 3.6 Fuerzas que gobiernan el flujo de líquido a través de los capilares.

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El movimiento de líquido entre los espacios intracelular e intersticial ocurre a través de las membranas celulares, lo cual está determinado principalmente por efectos osmóticos. Ósmosis es el proceso mediante el cual los solutos separados por una membrana semipermeable (permeable al agua, relativamente impermeable a los solutos) gobiernan el movimiento del agua a través de dicha membrana con base en la concentración del soluto. El agua se mueve desde el compartimiento con menor concentración de soluto hacia el de mayor concentración de soluto para mantener el equilibrio osmótico a través de la membrana semipermeable (Figura 3.7).

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Figura 3.7 Un tubo en U, en el que las dos mitades están separadas por una membrana semipermeable, contiene igual cantidad de agua y de partículas sólidas. Si un soluto que no puede difundirse a través de la membrana semipermeable se agrega a un lado, pero no al otro, el líquido fluirá a través de la membrana para diluir las partículas agregadas. La diferencia de presión de la altura del líquido en el tubo U se conoce como presión osmótica.

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Figura 3.7 Un tubo en U, en el que las dos mitades están separadas por una membrana semipermeable, contiene igual cantidad de agua y de partículas sólidas. Si un soluto que no puede difundirse a través de la membrana semipermeable se agrega a un lado, pero no al otro, el líquido fluirá a través de la membrana para diluir las partículas agregadas. La diferencia de presión de la altura del líquido en el tubo U se conoce como presión osmótica.

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Respuesta endocrina Sistema nervioso El sistema nervioso autónomo dirige y controla las funciones involuntarias del cuerpo, como respiración, digestión y función cardiovascular. Se divide en dos subsistemas: los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, los cuales se oponen mutuamente para mantener en equilibrio los sistemas corporales vitales. El sistema nervioso simpático produce la respuesta de pelear o huir, la cual simultáneamente hace que el corazón lata más rápido y más fuerte, aumenta la frecuencia respiratoria y constriñe los vasos sanguíneos hacia órganos no esenciales (piel y tracto gastrointestinal) mientras dilata los vasos y mejora el flujo sanguíneo hacia los músculos. La meta de este sistema de respuesta es mantener cantidades suficientes de sangre oxigenada hacia tejidos cruciales, de modo que un individuo pueda responder a una situación de emergencia mientras desvía sangre de áreas no esenciales. En contraste, el sistema nervioso parasimpático ralentiza la frecuencia cardíaca, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta la actividad gastrointestinal.

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En pacientes que presentan hemorragia después de sufrir un traumatismo, el cuerpo intenta compensar la pérdida de sangre y mantener la producción de energía. El sistema cardiovascular está regulado por el centro vasomotor en el bulbo raquídeo. En respuesta a una falla temporal en presión arterial, los

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estímulos viajan hacia el cerebro vía los nervios craneales IX y X desde receptores extendidos en el seno carotideo y el arco aórtico. Estos estímulos conducen a aumento de actividad en el sistema nervioso simpático, con aumento en resistencia vascular periférica, lo que resulta de constricción arteriolar y aumento en el gasto cardíaco a partir de un aumento en la tasa y la fuerza de la contracción cardíaca. El aumento en el tono venoso aumenta el volumen de sangre en circulación. La sangre se desvía de las extremidades, el intestino y los riñones hacia áreas más vitales (el corazón y el cerebro), donde los vasos se constriñen muy poco bajo intensa estimulación simpática. Estas respuestas resultan en frío, extremidades cianóticas, reducción en la producción de orina y reducción en la perfusión del intestino. Una reducción en la presión de llenado de la aurícula izquierda, una falla en la presión arterial y cambios en la osmolaridad plasmática (la concentración total de todos los químicos en la sangre) provocan la liberación de hormona antidiurética (ADH, por sus siglas en inglés) de la hipófisis y aldosterona de las glándulas suprarrenales, lo cual aumenta la retención de sodio y agua en los riñones. Este proceso ayuda a expandir el volumen intravascular, sin embargo, se requieren muchas horas para que este mecanismo haga una diferencia clínica.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Anatomía y fisiopatología del shock

Clasificación del shock traumático Los determinantes primordiales de la perfusión celular son el corazón (que actúa como la bomba o el motor del sistema), el volumen de líquido (que actúa como el líquido hidráulico), los vasos sanguíneos (que funcionan como conductos o tubos de plomería) y finalmente, las células del cuerpo. Con base en estos componentes del sistema de perfusión, el shock puede clasificarse en las siguientes categorías (Recuadro 3.1): Shock hipovolémico: es principalmente hemorrágico en el paciente con trauma y se relaciona con la pérdida de células sanguíneas circulantes con capacidad de transportar oxígeno y volumen de líquido. Ésta es la causa más común de shock en el paciente con trauma. Shock distributivo (o vasogénico): se relaciona con anormalidad en el tono vascular que surge por varias causas. Shock cardiogénico: se relaciona con la interferencia en la acción de bombeo del corazón.

Recuadro 3.1 Tipos de shock traumático Los tipos comunes de shock vistos después de un trauma en el escenario prehospitalario incluyen:

Shock hipovolémico Volumen vascular menor que el tamaño vascular normal Resulta de pérdida de sangre y líquidos – Shock hemorrágico Shock distributivo Espacio vascular mayor que lo normal – “Shock” neurogénico (hipotensión) Shock cardiogénico El corazón no bombea de forma adecuada Resulta de lesión cardíaca

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Tipos de shock traumático

Tipos de shock traumático Shock hipovolémico La pérdida aguda de volumen sanguíneo por hemorragias (pérdida de plasma y eritrocitos) produce un desequilibrio en la relación de volumen de líquido al tamaño del contenedor. El contenedor conserva su tamaño normal, pero el volumen de líquido disminuye. El shock hipovolémico es la causa más común de shock que se encuentra en el ambiente prehospitalario y la pérdida de sangre es por mucho la causa más común de shock en los pacientes con trauma y la más peligrosa para el paciente.

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Cuando se pierde sangre de la circulación, el corazón se estimula para incrementar el gasto cardíaco al aumentar la fuerza y frecuencia de las contracciones. Este estímulo resulta a partir de la liberación de epinefrina de las glándulas suprarrenales. Al mismo tiempo, el sistema nervioso simpático libera norepinefrina para constreñir los vasos sanguíneos para reducir el tamaño del contenedor y llevarlo a estar en proporción con el volumen del líquido restante. La vasoconstricción resulta en el cierre de capilares periféricos, lo que reduce la entrega de oxígeno a las células afectadas y fuerza al cambio de metabolismo aeróbico a anaeróbico a nivel celular. Este mecanismo de defensa compensatoria funciona bien hasta cierto punto y temporalmente ayudará a mantener los signos vitales del paciente. Quien tenga signos de compensación como taquicardia ya está en shock, no “estará en shock”. Cuando los mecanismos de defensa ya no pueden compensar la cantidad de sangre perdida, la presión arterial de un paciente caerá. Esta reducción en presión arterial marca el cambio de shock compensado a descompensado, un signo de muerte inminente. A menos que ocurra reanimación agresiva, el paciente que entre en shock descompensado sólo tiene pendiente una etapa más de declive: el shock irreversible, que conduce a la muerte.

Shock hemorrágico El adulto humano promedio de 150 libras (70 kg) tiene aproximadamente 5 litros de volumen sanguíneo en circulación. El shock hemorrágico (shock hipovolémico que resulta por pérdida de sangre) se categoriza en cuatro clases, dependiendo de la severidad y la cantidad de hemorragia, de la manera siguiente (Cuadro 3.2), con la condición de que los valores y descripciones para los criterios mencionados para

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estas clases de shock no deberían interpretarse como determinantes absolutos de la clase de shock, ya que existe traslape significativo (Figura 3.8):

Hemorragia clase I: representa una pérdida de hasta 15% de volumen sanguíneo en el adulto (hasta 750 mililitros [mL]). Esta etapa tiene pocas manifestaciones clínicas. Con frecuencia la taquicardia es mínima y no ocurren cambios mensurables en presión arterial, presión de pulso o frecuencia ventilatoria. La mayoría de los pacientes sanos que sufren esta cantidad de hemorragia sólo requieren líquido de mantenimiento en tanto no ocurra más pérdida de sangre. Los mecanismos compensatorios del cuerpo restauran la relación contenedor-volumen líquido y ayudan en el mantenimiento de la presión arterial. Hemorragia clase II: representa una pérdida de 15 a 30% de volumen sanguíneo (750 a 1 500 mL). La mayoría de los adultos son capaces de compensar esta cantidad de pérdida sanguínea mediante la activación del sistema nervioso simpático, el cual mantendrá su presión arterial. Los hallazgos clínicos incluyen aumento en la frecuencia ventilatoria, taquicardia y presión de pulso reducida. Las pistas clínicas para esta fase son taquicardia, taquipnea y presión arterial sistólica normal. Puesto que la presión arterial es normal, a éste se le llama “shock compensado”; es decir, el paciente está en shock, pero es capaz de compensar por el momento. El paciente usualmente muestra ansiedad o miedo. Aunque por lo general no se mide en el campo, la salida de orina cae ligeramente a entre 20 y 30 mL/hora en un adulto, por el esfuerzo del cuerpo para conservar líquido. En ocasiones, estos pacientes pueden requerir transfusión sanguínea en el hospital; sin embargo, la mayoría responderá bien a infusión cristaloide si la hemorragia se controla en este punto. Hemorragia clase III: representa una pérdida de 30 a 40% de volumen sanguíneo (1 500 a 2 000 mL). Cuando la pérdida de sangre alcanza este nivel, la mayoría de los pacientes ya no pueden compensar el volumen perdido y ocurre hipotensión. Los hallazgos clásicos de shock son obvios e incluyen taquicardia (frecuencia cardíaca mayor que 120 a 140 latidos/minuto), taquipnea (frecuencia ventilatoria de 30 a 40 respiraciones/minuto) y severa ansiedad o confusión. La salida de orina cae a 5 a 15 mL/hora. Muchos de estos pacientes requerirán transfusión sanguínea e intervención quirúrgica para reanimación adecuada y control de hemorragia.

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Hemorragia clase IV: representa una pérdida de más de 40% de volumen sanguíneo (mayor que 2 000 mL). Esta etapa de shock severo se caracteriza por marcada taquicardia (frecuencia cardíaca mayor que 120 a 140 latidos/minuto), taquipnea (frecuencia ventilatoria mayor que 35 respiraciones/minuto), confusión o letargia profundas y presión arterial sistólica enormemente disminuida, por lo general en el rango de 60 mm Hg. Estos pacientes sólo tienen minutos para vivir (Figura 3.9). La sobrevivencia depende del control inmediato de la hemorragia (cirugía para

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hemorragia interna) y reanimación agresiva, incluidos transfusiones de sangre y plasma con cristaloide mínimo. Cuadro 3.2 Clasificación de shock hemorrágico

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Figura 3.8 Cantidad aproximada de sangre perdida para hemorragias de clases I, II, III y IV.

Figura 3.8 Cantidad aproximada de sangre perdida para hemorragias de clases I, II, III y IV.

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Figura 3.9 La pérdida masiva de sangre, como la que sufrió la víctima de este accidente de motocicleta, puede conducir rápidamente al establecimiento de shock.

Figura 3.9 La pérdida masiva de sangre, como la que sufrió la víctima de este accidente de motocicleta, puede conducir rápidamente al establecimiento de shock.

Fotografía proporcionada por cortesía de Air Glaciers, Suiza.

La rapidez con la que un paciente desarrolle shock depende de cuán rápido pierde sangre de la circulación. Un paciente con trauma que haya perdido sangre necesita que se detenga la fuente de pérdida sanguínea y si esta pérdida ha sido significativa, debe lograrse la sustitución de sangre. El líquido perdido es sangre entera que contiene todos los componentes, incluidos eritrocitos con capacidad de transportar oxígeno, factores de coagulación y proteínas para mantener la presión oncótica. La sustitución de sangre entera, o incluso terapia de componentes, por lo general no está disponible en el ambiente prehospitalario; por tanto, en el campo, cuando traten pacientes traumatizados con shock hemorrágico, los proveedores deben tomar medidas para controlar la pérdida de sangre externa, proporcionar mínima cantidad intravenosa (IV) de solución de electrolitos (plasma cuando este disponible) y transportar rápidamente al hospital, donde están disponibles sangre, plasma y factores de coagulación y pueden realizarse intervenciones de emergencia para controlar la pérdida de sangre, según se requiera (Recuadro 3.2).

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El ácido tranexámico (ATX) es un medicamento de estabilización de coágulo que se ha utilizado por años para controlar el sangrado y ha comenzado a abrirse camino en el ambiente prehospitalario. El ATX funciona al ligarse a un plasminógeno y evitar que se convierta en plasmina, lo que en consecuencia evita el rompimiento de la fibrina en un coágulo. Estudios en marcha ayudarán a determinar el papel prehospitalario adecuado del ATX.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Tipos de shock traumático

Recuadro 3.2 Plasma liofilizado

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En varios países se están usando el plasma liofilizado (congelado-seco) y productos de sangre entera. En la actualidad, en Estados Unidos están bajo estudio para su uso por parte de los SEM y los utilizan algunos sistemas SEM y servicios médicos aéreos.

La investigación previa del shock recomendaba una tasa de sustitución con solución de electrolitos de 3 litros de sustitución por cada litro de sangre perdida.3 Esta alta tasa de líquido de reemplazo se consideraba necesaria porque sólo alrededor de un cuarto a un tercio del volumen de una solución cristaloide isotónica, como la solución salina normal o lactato de Ringer, permanece en el espacio intravascular 30 a 60 minutos después de infundirla. Investigación más reciente del shock se ha enfocado en la comprensión de que la administración de un volumen limitado de solución de electrolitos antes de sustitución de sangre es el abordaje correcto mientras se está en ruta hacia el hospital. El resultado de administrar demasiado cristaloide aumenta el líquido intersticial (edema), lo cual potencialmente deteriora la transferencia de oxígeno hacia los eritrocitos restantes y hacia las células tisulares. La meta es no elevar la presión arterial a niveles normales, sino proporcionar suficiente líquido sólo para mantener la perfusión y continuar proporcionando eritrocitos oxigenados al corazón, el cerebro y los pulmones. Elevar la presión arterial a niveles normales puede servir solamente para diluir factores de coagulación, lo que interrumpe cualquier coágulo que se haya formado y aumenta la hemorragia. La solución cristaloide usualmente preferida para tratar shock hemorrágico es el lactato de Ringer. La salina normal es otra solución cristaloide isotónica usada para la sustitución de volumen, pero su uso puede producir hipercloremia (marcado aumento en el nivel de cloro en sangre), lo que conduce a acidosis en reanimación de gran volumen. Normosol y Plasma-Lyte son ejemplos de soluciones salinas balanceadas que coinciden más estrechamente con las concentraciones plasmáticas de electrolitos, pero también pueden aumentar el costo. Con pérdida significativa de sangre, el líquido de reemplazo óptimo idealmente es el más cercano posible a la sangre entera.4,5 El primer paso es la administración de eritrocitos y plasma empaquetados en una proporción de 1:1 o 1:2. Plaquetas, crioprecipitados y otros factores de coagulación se agregan según se requiera. El

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plasma contiene gran cantidad de factores de coagulación y otros componentes necesarios para controlar la pérdida de sangre a través de vasos pequeños. Existen 13 factores identificados en la cascada de coagulación (Figura 3.10). En los pacientes con pérdida masiva de sangre que requieren grandes volúmenes de sustitución de sangre, la mayoría de los factores se han perdido. La transfusión de plasma es una fuente confiable de la mayoría de estos factores. Si ha ocurrido gran pérdida de sangre, el control de la hemorragia a través de grandes vasos requiere manejo quirúrgico o, en algunos casos, colocación endovascular de espirales o esponjas de coagulación para manejo definitivo.

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Figura 3.10 Cascada de coagulación.

Figura 3.10 Cascada de coagulación.

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Shock distributivo (vasogénico) El shock distributivo, o vasogénico, ocurre cuando el contenedor vascular se agranda sin un aumento proporcional en el volumen de líquido. Después del trauma, en general esto se encuentra en aquellos pacientes que sufrieron una lesión en la médula vertebral.

“Shock” neurogénico El “shock” neurogénico o, más apropiadamente, hipotensión neurogénica (hipotensión en ausencia de taquicardia), ocurre cuando una lesión en la médula vertebral interrumpe la ruta del sistema nervioso simpático. Por lo general esto involucra lesión en los niveles cervical bajo, toracolumbar y torácico. Debido a la pérdida de control simpático del sistema vascular, que controla los músculos lisos en las paredes de los vasos sanguíneos, los vasos periféricos se dilatan abajo del nivel de la lesión. La marcada disminución en resistencia vascular sistémica y vasodilatación periférica ocurre conforme el contenedor para el aumento de volumen sanguíneo resulta en hipovolemia relativa. El paciente en realidad no está hipovolémico, simplemente el volumen sanguíneo normal es insuficiente para llenar un contenedor expandido. La oxigenación tisular por lo general permanece adecuada (PAM > 65) en la forma neurogénica de shock y el flujo sanguíneo permanece normal, aunque la presión arterial es baja (hipotensión neurogénica). Además, la producción de energía permanece adecuada en la hipotensión neurogénica. Por tanto, esta reducción en presión arterial no es shock, porque la producción de energía permanece sin cambios. Sin embargo, dado que hay menos resistencia al flujo sanguíneo, las presiones sistólica y diastólica son menores. El shock hipovolémico descompensado y el shock neurogénico producen ambos una presión arterial sistólica disminuida. Sin embargo, los otros signos vitales y clínicos, así como el tratamiento para cada condición, son diferentes (Cuadro 3.3). El shock hipovolémico se caracteriza por presiones sistólica y diastólica disminuidas y una reducción de presión de pulso. El shock neurogénico también muestra presiones sistólica y diastólica disminuidas, pero la presión de pulso permanece normal o se agranda. La hipovolemia produce piel fría, pegajosa, pálida o cianótica y tiempo de llenado capilar demorado. En el shock neurogénico el paciente tiene piel tibia y seca, especialmente abajo del área de la lesión. El pulso en los pacientes con shock hipovolémico es débil, filiforme y rápido. En el shock neurogénico, debido a actividad parasimpática sin oposición en el corazón, usualmente se ve bradicardia en lugar de taquicardia, pero la calidad del pulso puede ser débil. La hipovolemia produce un nivel de conciencia (NDC) disminuido o, al menos, ansiedad y con frecuencia combatividad. En ausencia de una lesión cerebral traumática (LCT), el paciente con shock neurogénico por lo general está alerta, orientado y lúcido cuando está en posición supina (Recuadro 3.3).

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Cuadro 3.3 Signos asociados con tipos de shock

Recuadro 3.3 Shock neurogénico frente a shock medular El término shock neurogénico se refiere a una interrupción del sistema nervioso simpático, usualmente por una lesión medular o a un fenómeno hemodinámico, que resulta en dilatación significativa de las arterias periféricas. Si no se trata, esto puede resultar en perfusión deteriorada a los tejidos del cuerpo. Aunque por lo general se agrupan, esta condición no debe confundirse con shock medular, un término que se refiere a una lesión a la médula espinal que resulta en pérdida temporal de funcionamiento de ésta.

Los pacientes con shock neurogénico con frecuencia tienen lesiones asociadas que producen hemorragia significativa. Por tanto, un paciente que tenga este tipo de shock y potenciales signos físicos de hipovolemia primero debe ser tratado como si tuviera pérdida de sangre. La estabilización de la presión arterial con vasopresores puede ser útil, pero sólo después de

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Tipos de shock traumático

la confirmación de adecuada reanimación con líquidos para abordar cualquier componente hemorrágico de hipotensión, en caso de considerarse.

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Shock cardiogénico El shock cardiogénico, o falla en la actividad de bombeo del corazón, resulta por causas que se categorizan como o intrínsecas (resultado de daño directo al corazón) o extrínsecas (relacionadas con un problema externo al corazón).

Causas intrínsecas Daño al músculo cardíaco Cualquier lesión que dañe al músculo cardíaco puede afectar su respuesta. El daño puede resultar por una laceración directa al músculo cardíaco (como en una lesión cardíaca contusa que produce contusión cardíaca). Ocurrirá un ciclo recurrente: oxigenación disminuida produce contractilidad disminuida, la cual resulta en gasto cardíaco disminuido y en consecuencia, perfusión sistémica disminuida. La perfusión disminuida resulta en una disminución continua en oxigenación y por tanto, una continuación del ciclo. Como cualquier músculo, el cardíaco no funciona tan eficientemente cuando queda lesionado o dañado.

Interrupción valvular Un súbito y fuerte impacto que comprime el tórax o el abdomen puede dañar las válvulas del corazón. La lesión valvular severa resulta en regurgitación valvular aguda, en la cual una cantidad significativa de sangre se filtra de vuelta hacia la cámara de donde acaba de ser bombeada. Estos pacientes con frecuencia desarrollan rápidamente falla cardíaca congestiva, que se manifiesta por edema pulmonar y shock cardiogénico. La presencia de un nuevo soplo cardíaco es una pista importante para hacer este diagnóstico.

Causas extrínsecas Taponamiento cardíaco El líquido en el pericardio evitará que el corazón se llene por completo durante la fase diastólica (relajación) del ciclo cardíaco. En el caso de traumatismo, la sangre se filtra hacia el pericardio desde un orificio en el músculo cardíaco. La sangre se acumula, ocupa espacio y evita que las paredes del ventrículo se expandan por completo. Esto tiene dos efectos negativos sobre el gasto cardíaco: (1) está disponible menos volumen para cada contracción porque el ventrículo no puede expandirse por completo y (2) el llenado inadecuado reduce el estiramiento del

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músculo cardíaco y resulta disminución del inotropismo. Adicionalmente, con cada contracción se fuerza a salir más sangre del ventrículo a través de la herida cardíaca y ocupa más espacio en el pericardio, lo que compromete aún más el gasto cardíaco (Figura 3.11). Pueden presentarse muy rápidamente shock severo y muerte. (Para información adicional consulte el capítulo Trauma torácico.)

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Figura 3.11 Taponamiento cardíaco. Conforme la sangre sale de un orificio en el músculo cardíaco hacia el pericardio, limita la expansión del ventrículo. Por tanto, éste no se puede llenar por completo. Mientras más sangre se acumula en el pericardio, menos espacio ventricular está disponible y el gasto cardíaco se reduce.

Figura 3.11 Taponamiento cardíaco. Conforme la sangre sale de un orificio en el músculo cardíaco hacia el pericardio, limita la expansión del ventrículo. Por tanto, éste no se puede llenar por completo. Mientras más sangre se acumula en el pericardio, menos espacio ventricular está disponible y el gasto cardíaco se reduce.

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Neumotórax a tensión Cuando algún lado de la cavidad torácica se llena con aire que está bajo presión, el pulmón se comprime y colapsa. El pulmón involucrado es incapaz de llenarse con aire del exterior a través de la nasofaringe. Esto produce al menos cuatro problemas: (1) el volumen corriente con cada respiración se reduce, (2) los alvéolos colapsados no están disponibles para transferir oxígeno a los eritrocitos, (3) los vasos sanguíneos pulmonares están colapsados, lo que reduce el flujo sanguíneo hacia el pulmón y el corazón, (4) para forzar sangre a través de los vasos pulmonares se requiere mayor fuerza de contracción cardíaca (hipertensión pulmonar). Si el volumen de aire y la presión dentro del tórax lesionado son suficientemente grandes, el mediastino se aleja del lado de la lesión. Conforme el mediastino se desplaza, el pulmón opuesto se comprime, y la compresión y torsión de las venas cava superior e inferior impide todavía más el regreso venoso al corazón, lo que produce una caída significativa en precarga (Figura 3.12). Todos estos factores reducen el gasto cardíaco y rápidamente ocurre shock. (Para información adicional consulte el capítulo Trauma torácico.)

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Figura 3.12 Neumotórax a tensión. Si la cantidad de aire atrapado en el espacio pleural sigue aumentando, no sólo colapsa el pulmón del lado afectado, sino que el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto. Dicho desplazamiento deteriora el regreso de sangre al corazón a través de la vena cava inferior, lo cual afecta el gasto cardíaco, mientras al mismo tiempo comprime el pulmón opuesto.

Figura 3.12 Neumotórax a tensión. Si la cantidad de aire atrapado en el espacio pleural sigue aumentando, no sólo colapsa el pulmón del lado afectado, sino que el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto. Dicho desplazamiento deteriora el regreso de sangre al corazón a través de la vena cava inferior, lo cual afecta el gasto cardíaco, mientras al mismo tiempo comprime el pulmón opuesto.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Valoración

Valoración La valoración para la presencia de shock debe incluir la búsqueda de evidencia temprana sutil de hipoperfusión. En el escenario prehospitalario esto requiere la valoración de órganos y sistemas que son inmediatamente accesibles. Los signos de la hipoperfusión se manifiestan como mal funcionamiento de estos órganos o sistemas accesibles. Dichos sistemas son el cerebro y el sistema nervioso central (SNC), el corazón y el sistema cardiovascular, el sistema respiratorio, piel, extremidades y riñones. Los signos de perfusión y producción de energía disminuidas y la respuesta del cuerpo incluyen lo siguiente:

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NDC disminuido, ansiedad, desorientación, comportamiento extraño (cerebro y SNC) Taquicardia, presiones sistólica y de pulso disminuidas (corazón y sistema cardiovascular) Respiración rápida y superficial (sistema respiratorio) Piel fría, pálida, pegajosa y húmeda, diaforética o incluso cianótica, con tiempo de relleno capilar disminuido (piel y extremidades) Disminución de la diuresis (riñones), rara vez identificada en el escenario prehospitalario en situaciones de transporte prolongado o demorado cuando está presente un catéter urinario Puesto que la hemorragia es la causa más común de shock en el paciente con trauma, todo shock en un paciente con trauma debe ser considerado como proveniente de hemorragia hasta que se demuestre lo contrario. La primera prioridad es examinar en busca de fuentes externas de hemorragia y controlarlas tan rápida y completamente como sea posible. Esto último puede involucrar técnicas como aplicación de presión directa, apósitos compresivos, torniquetes o inmovilizar las extremidades fracturadas. Si no hay evidencia de hemorragia externa, debe sospecharse hemorragia interna. Aunque el manejo definitivo de la hemorragia interna no es una práctica en el escenario prehospitalario, la identificación de una posible fuente interna de sangrado ordena transporte rápido a la institución de atención definitiva. La hemorragia interna puede ocurrir en tórax, abdomen, pelvis o retroperitoneo. La evidencia de lesión torácica contusa o penetrante con sonidos respiratorios disminuidos sugeriría una fuente torácica. El abdomen, la pelvis y el retroperitoneo pueden ser una fuente de hemorragia con evidencia de trauma contuso (por ejemplo, equimosis) o trauma penetrante. Esto incluye distensión o sensibilidad

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abdominal, inestabilidad pélvica, desigual en la longitud de piernas, dolor en el área pélvica agravada por el movimiento, equimosis perineal y sangre en el meato urinario. Como regla general, los pacientes que satisfacen los criterios 1 o 2 (o ambos) del Protocolo Nacional de Triage de Trauma (National Trauma Triage Protocol) necesitan transporte rápido hacia el centro para traumatizados adecuado más cercano (Figura 3.13).

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Figura 3.13 Lineamientos 2011 para triage en campo de pacientes lesionados.

Figura 3.13 Lineamientos 2011 para triage en campo de pacientes lesionados.

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Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 13 de enero de 2012. © Jones & Bartlett Learning.

Si la valoración no sugiere hemorragia como la causa del shock, deben sospecharse causas no hemorrágicas. Éstas incluyen taponamiento cardíaco y neumotórax a tensión (ambos evidentes por venas de cuello distendidas frente a venas de cuello colapsadas en el shock hemorrágico) o hipotensión neurogénica. Los sonidos respiratorios disminuidos en el lado de la lesión torácica, enfisema subcutáneo, dificultad respiratoria (taquipnea) y desviación traqueal (un hallazgo tardío que rara vez se ve en el campo) sugieren neumotórax a tensión. La presencia de estos signos sugiere la necesidad de descompresión con aguja del lado involucrado del tórax. Diferentes fuentes de shock cardiogénico se sospechan con traumatismos torácicos contusos o penetrantes, sonidos cardíacos amortiguados sugieren taponamiento cardíaco (dificultad para detectar en el ambiente prehospitalario ruidoso), disritmias e hipotensión neurogénica con signos de trauma vertebral, bradicardia y extremidades calientes. La mayoría de, si no todas, estas características puede detectarlas el proveedor de atención hospitalaria astuto, quien puede determinar la causa del shock y la necesidad de intervención adecuada cuando sea factible en el campo. Las áreas de evaluación del paciente incluyen el estado de la vía aérea, ventilación, perfusión, color y temperatura de piel, tiempo de llenado capilar y presión arterial. Aquí se presenta cada una por separado, en el contexto de la revisión primaria y de la revisión secundaria. La evaluación simultánea es una parte importante de la valoración del paciente para recopilar y procesar información de diferentes fuentes de manera expedita.

Revisión primaria Uno de los primeros pasos en la valoración del paciente es obtener una observación inicial de su condición tan pronto como sea posible. Los siguientes signos identifican la necesidad de sospecha de condiciones que amenazan la vida: Ansiedad leve, que avanza hacia confusión o NDC alterado Taquipnea leve, que conduce a ventilaciones rápidas y a dificultad respiratoria Taquicardia leve, que avanza hacia taquicardia marcada Pulso radial debilitado, que avanza hacia ausencia de pulso radial Color de piel pálido o cianótico Tiempo de relleno capilar prolongado Pérdida de pulsos en las extremidades Hipotermia Sensación de sed

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Valoración

Cualquier compromiso o falla de la vía aérea, la respiración o el sistema circulatorio deben manejarse antes de avanzar. Los siguientes pasos se describen en serie ordenada; sin embargo, todas estas valoraciones se realizan de manera más o menos simultánea (Recuadros 3.4 y 3.5).

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Recuadro 3.4 XABCDE La revisión primaria del paciente con trauma ahora enfatiza el control de la hemorragia externa que amenace la vida como el primer paso en la secuencia. Aunque los pasos de la revisión primaria se enseñan y muestran en forma secuencial, muchos de ellos pueden y deben, realizarse de manera simultánea. Los pasos pueden recordarse usando el nemónico XABCDE:

X—Control de la hemorragia externa severa (exanguinante) A—Manejo de vía aérea [Airway] y estabilización de columna cervical B—Respiración [Breathing] (ventilación y oxigenación) C—Circulación (perfusión y otras hemorragias) D—Discapacidad E—Exposición/ambiente

Recuadro 3.5 MARCH MARCH es un acrónimo de valoración del paciente alternativo al XABCDE que usan los practicantes de SEM que trabajan en situaciones de trauma y tácticas. MARCH significa:

M—Hemorragia masiva: controle el sangrado de una hemorragia que amenace la vida con un torniquete, apósitos hemostáticos o apósitos compresivos convencionales. A—Vía aérea: valore por obstrucción y asegure la vía aérea de la víctima con posicionamiento corporal, vía aérea nasofaríngea, vías aéreas avanzadas o vía aérea quirúrgica. R—Respiraciones: valore y trate las heridas torácicas penetrantes, heridas torácicas soplantes aspirantes y neumotórax a tensión. C—Circulación: valore por signos de shock. Establezca acceso intravenoso o intraóseo, e inicie reanimación si está médicamente indicado.

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H—Cabeza/hipotermia: proteja a la víctima de hipotermia. Las exposiciones a calor, químicos o tóxicos también pueden ser factores de riesgo. Inmovilice cualquier fractura mayor y proporcione restricción de movimiento vertebral para pacientes en riesgo. El abordaje MARCH se alinea estrechamente con el abordaje XABCDE, que es el acrónimo utilizado por los miembros del SEM para la valoración de pacientes que sufren traumatismos. Una comparación lado a lado muestra las siguientes características paralelas: hemorragia Masiva vía Aérea Respiraciones Circulación cabeza (Head)/hipotermia hemorragia eXanguinante vía Aérea Breathing (respiración) Circulación Discapacidad Exposición/ambiente

Hemorragia exanguinante La hemorragia exanguinante puede matar a un paciente más rápido que la mayoría de los otros mecanismos de trauma. Es posible sangrar hasta morir en pocos minutos a partir de una lesión arterial significativa y por tanto este tipo de sangrado debe controlarse de inmediato. El paciente puede yacer sobre la principal fuente de hemorragia o ésta puede estar oculta por sus ropas. El paciente puede perder una cantidad significativa de sangre por laceraciones del cuero cabelludo debido a la alta concentración de vasos sanguíneos o a partir de heridas que dañen vasos sanguíneos grandes (subclavia, axilar, braquial, radial, cubital, carótida, femoral o poplítea). Examine rápidamente al paciente por cualquier signo de sangrado severo desde un vaso grande e inicie intervenciones adecuadas sobre una extremidad, apósitos compresivos sobre el cuero cabelludo o empaquetamiento de una herida que no sea tratable con alguna otra terapia.

Vía aérea La vía aérea debe evaluarse rápidamente en todos los pacientes. Una vía aérea permeable es un componente para asegurar la entrega de cantidades adecuadas

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de oxígeno a las células del cuerpo. Los pacientes que necesitan manejo inmediato de su vía aérea incluyen a aquellos con las siguientes condiciones, en orden de importancia: Pacientes que no respiran Pacientes que tienen compromiso obvio de la vía aérea Pacientes que tienen frecuencias ventilatorias mayores de 20 por minuto Pacientes que tienen sonidos de ventilación ruidosos

Respiración El metabolismo anaeróbico asociado con la disminución de la oxigenación celular produce un aumento en ácido láctico. Los iones de hidrógeno producidos a partir de la acidosis se convierten, por el sistema de equilibrio ácido-base del cuerpo, en agua y dióxido de carbono. El sistema de percepción del cerebro detecta este aumento anormal en la cantidad de dióxido de carbono y estimula al centro respiratorio a aumentar la frecuencia y profundidad de la ventilación para remover el dióxido de carbono. En consecuencia, la taquipnea frecuentemente es uno de los primeros signos del metabolismo anaeróbico y el shock, incluso más temprano que el aumento en la frecuencia del pulso. En la revisión primaria no se toma tiempo para medir una frecuencia ventilatoria. En su lugar, las ventilaciones deben estimarse como lentas, normales, rápidas o muy rápidas. Una frecuencia ventilatoria lenta, en conjunción con shock, por lo general indica que un paciente está en un shock profundo y puede estar a momentos de un paro cardíaco. Una frecuencia ventilatoria rápida es motivo de preocupación y debe servir como impulso para buscar la causa del shock. También podría ser un signo de un problema meramente respiratorio, como un neumotórax simple o taponamiento cardíaco temprano.

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Un paciente que intenta quitarse una máscara de oxígeno, en particular cuando dicha acción está asociada con ansiedad y confusión, es muestra de otro signo de isquemia cerebral. Este paciente tiene “hambre de aire” y siente la necesidad de más ventilación. La presencia de una máscara sobre nariz y boca crea una sensación psicológica de restricción ventilatoria. Esta acción debe ser una pista de que el paciente no está recibiendo suficiente oxígeno y está hipóxico. La saturación de oxígeno reducida (SpO2), medida con un pulsioxímetro, confirmará esta sospecha. Cualquier lectura de pulsioxímetro por abajo de 94% (a nivel del mar) es preocupante y debe servir como estímulo para identificar la causa de la hipoxia. La medición y monitorización continua del dióxido de carbono corriente final (ETCO2) es una práctica rutinaria en los pacientes de SEM cuya vía aérea ha sido manejada con procedimientos como la intubación endotraqueal. Aunque la correlación entre el ETCO2 y la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) es buena en el paciente que tenga perfusión adecuada, es pobre en el paciente en shock, lo que en consecuencia limita su utilidad para guiar las ventilaciones. La monitorización de ETCO2 todavía puede ayudar a detectar

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cambios y tendencias en la perfusión. Siempre es importante recordar evaluar las lecturas de las máquinas en el contexto de la apariencia del paciente. Si ésta sugiere hipoxia, trate al paciente por hipoxia incluso si la máquina indica de otra forma. El pensamiento clásico sugiere que la situación clínica siempre es más importante que la lectura dada por cualquier dispositivo. Por ejemplo, observe que las mediciones de pulsioximetría periférica no son confiables cuando los pacientes están en shock descompensado. O debe usar una medición de pulsioximetría central o el proveedor de atención prehospitalaria debe examinar la onda del oxímetro para determinar la confiabilidad de la lectura. La onda debe ser consistente con cada pulso.

Circulación Los dos componentes en la valoración de la circulación son los siguientes: Hemorragia y cantidad de sangre perdida Perfusión con sangre oxigenada Cuerpo total Regional Los datos acumulados durante la valoración circulatoria ayudan a tomar una rápida determinación inicial del volumen sanguíneo total del paciente y el estado de perfusión y en segundo lugar, ofrecen una valoración similar de regiones específicas del cuerpo. Por ejemplo, cuando se verifican el tiempo de llenado capilar, el pulso, el color de piel y la temperatura de una extremidad inferior pueden mostrar perfusión comprometida mientras los mismos signos pueden ser normales en la extremidad superior. Esta discrepancia no significa que los signos sean imprecisos, sólo que una parte es diferente de otra. La pregunta inmediata por responder es “¿por qué?”. Es importante verificar los siguientes hallazgos circulatorios y de perfusión en más de una parte del cuerpo y recordar que la condición corporal total no debe basarse en una sola región.

Hemorragia Los esfuerzos por restaurar la perfusión serán menos efectivos o completamente inefectivos ante hemorragia en proceso. La hemorragia externa severa ya debería estar controlada en este punto. El proveedor de atención prehospitalaria ahora debe regresar y reevaluar para garantizar que el sangrado mayor permanece bajo control y buscar cualquier fuente adicional de sangrado. La pérdida de sangre significa pérdida de eritrocitos y una resultante pérdida de capacidad para transportar oxígeno. En consecuencia, aunque un paciente que haya sangrado pueda tener una SpO2 que sea “normal”, porque la sangre que tenga, esté completamente saturada de oxígeno, el paciente, de hecho, tiene oxígeno total disminuido, porque simplemente no hay suficiente sangre para transportar la cantidad de oxígeno necesaria para suministrarlo a todas las células del cuerpo.

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Pulso El pulso es el siguiente punto importante de valoración para perfusión. La evaluación inicial del pulso determina si es palpable en la arteria a examinar. En general, la pérdida de pulso radial indica hipovolemia severa (o daño vascular al brazo), en especial cuando un pulso central, como el de las arterias carótida o femoral, es débil, filiforme y extremadamente rápido, lo que indica el estado del sistema circulatorio corporal total. Si el pulso es palpable, deben notarse su carácter e intensidad de la siguiente manera: ¿La frecuencia del pulso es fuerte o es débil y filiforme? ¿La frecuencia del pulso es normal, muy rápida o muy lenta? ¿La frecuencia del pulso es regular o irregular? A pesar de que muchos proveedores de atención prehospitalaria involucrados en el manejo de los pacientes con trauma se enfocan en la presión arterial del paciente, no debería desperdiciarse tiempo precioso durante la revisión primaria para obtener una lectura de presión arterial. El nivel exacto de presión arterial es mucho menos importante en la revisión primaria que otros signos tempranos de shock. A partir de la frecuencia del pulso y de su carácter puede determinarse información significativa. En una serie de pacientes con trauma, un pulso radial caracterizado por los proveedores como “débil” se asoció con presión arterial que promediaba 26 mm Hg menos que un pulso que se consideraba como “normal”. Más importante: los pacientes traumatizados con un pulso radial débil tuvieron 15 veces más probabilidades

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Valoración

de morir que aquellos con un pulso normal.6 Aunque por lo general se obtiene al

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comienzo de la revisión secundaria, la presión arterial puede palparse o auscultarse temprano en la valoración del paciente si hay ayuda suficiente, o una vez completada la revisión primaria y que los problemas que amenacen la vida se hayan abordado durante el transporte.

Nivel de conciencia El estado mental es parte de la evaluación de discapacidad, pero el estado mental alterado puede representar deterioro en la oxigenación cerebral que resulta por reducción en la perfusión. La valoración del estado mental representa una evaluación de la perfusión y el funcionamiento del órgano diana. Debe asumirse que un paciente ansioso y confundido tiene isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico hasta que se identifique otra causa. Las sobredosis de drogas y alcohol y las contusiones cerebrales son condiciones que no pueden tratarse rápidamente, pero la isquemia cerebral sí. Por tanto, todos los pacientes en quienes pueda estar presente isquemia cerebral deben manejarse como si en verdad estuviera presente. Además de las preocupaciones por la presencia de hipoxia y pobre perfusión, el estado mental alterado también puede sugerir TCE. La combinación de hipoxia o presión arterial disminuida y TCE tiene un profundo impacto negativo en la sobrevivencia del paciente; por tanto, hipoxia e hipotensión deben corregirse si están presentes y evitar su desarrollo si no lo están.

Color de piel El color de piel rosado por lo general indica un paciente bien oxigenado sin metabolismo anaeróbico. La piel azul (cianótica) o moteada indica hemoglobina no oxigenada y falta de oxigenación adecuada a la periferia. La piel pálida, moteada o cianótica tiene inadecuado flujo sanguíneo que resulta por una de las siguientes tres causas: Vasoconstricción periférica (con más frecuencia asociada con hipovolemia) Suministro reducido de eritrocitos (anemia aguda) Interrupción del suministro de sangre hacia dicha porción del cuerpo, como puede suceder con una fractura o la lesión de un vaso sanguíneo que suministra a dicha parte del cuerpo La piel pálida puede ser un hallazgo localizado o generalizado con diferentes implicaciones. Otros hallazgos, como taquicardia, deben usarse para resolver estas

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diferencias y determinar si la piel pálida es una condición localizada, regional o sistémica. Además, es posible que la cianosis no se desarrolle en pacientes hipóxicos que hayan perdido un número significativo de sus eritrocitos por la hemorragia. En personas con piel oscura, la cianosis puede ser difícil de diagnosticar en la piel, pero puede apreciarse en labios, encías y palmas.

Temperatura de la piel Conforme el cuerpo retira sangre de la piel hacia partes más importantes del cuerpo, la temperatura de la piel disminuye. La piel que es fría al tacto indica vasoconstricción, perfusión cutánea disminuida y producción de energía disminuida y en consecuencia, shock. Puesto que una cantidad significativa de calor puede perderse durante la fase de valoración, deben darse pasos para conservar la temperatura corporal del paciente. Las condiciones ambientales en las cuales se hace la determinación de la temperatura corporal pueden influir en los resultados, así como una lesión aislada que afecte la perfusión; en consecuencia, los resultados de esta valoración deben evaluarse en el contexto de toda la situación.

Calidad de la piel Además del color y la temperatura de la piel, ésta se evalúa por sequedad o humedad. El paciente con trauma en shock por hipovolemia usualmente tiene piel húmeda y pegajosa (diaforética). En contraste, el paciente con hipotensión por una lesión en la médula espinal por lo general tiene piel seca.

Tiempo de llenado capilar La capacidad del sistema cardiovascular para llenar los capilares después de que se ha “removido” sangre representa un importante sistema de apoyo. Analizar el nivel de funcionamiento de este sistema de apoyo, al comprimir los capilares para remover la sangre y después medir el tiempo de llenado, ofrece una idea de la perfusión del lecho capilar a valorar. Por lo general, el cuerpo primero retira la circulación en las partes más distales y después la restaura. La evaluación del lecho ungueal del primer dedo del pie o el hallux proporciona los indicios más tempranos de que se está desarrollando hipoperfusión. Adicionalmente, ofrece un fuerte indicio de cuándo está completa la reanimación. Sin embargo, como con muchos otros signos que puede mostrar un paciente, condiciones severas, tanto ambientales como fisiológicas, pueden alterar los resultados. Una prueba del tiempo de llenado capilar es una medición del tiempo requerido para volver a perfundir la piel y por tanto, una medición indirecta de la perfusión real de dicha parte del cuerpo. No es una prueba diagnóstica de algún proceso patológico o lesión específicos. El tiempo de llenado capilar se ha descrito como una prueba pobre de shock. Sin embargo, no es una prueba de shock, sino más bien de perfusión del lecho capilar a analizar. Utilizada junto con otras pruebas y componentes de la valoración, es un

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buen indicador de perfusión y sugestivo de shock, pero debe interpretarse en el contexto de la situación y circunstancias actuales. El shock puede ser la causa de perfusión pobre y retraso en el llenado capilar, pero existen otras causas, como interrupción arterial producto de una fractura, un vaso dañado por un trauma penetrante (por ejemplo, herida de arma de fuego), hipotermia e incluso arteriosclerosis. Otra causa de pobre relleno capilar es la reducción en el gasto cardíaco resultante por hipovolemia (distinta a la de la hemorragia). El tiempo de llenado capilar es un signo diagnóstico útil que se utiliza para monitorizar el avance de la reanimación. Si la reanimación del paciente avanza en forma positiva y la condición de éste mejora, el tiempo de llenado capilar también mostrará mejoría.

Discapacidad

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Un sistema corporal regional que puede evaluarse fácilmente en el campo es el funcionamiento cerebral. Al menos seis condiciones pueden producir un NDC alterado o cambio en el comportamiento (combatividad o agresividad) en los pacientes con trauma: Hipoxia Ictus Shock con perfusión cerebral deteriorada TCE Intoxicación con alcohol o drogas Procesos metabólicos como diabetes, convulsiones y eclampsia De estas seis condiciones, la más fácil de tratar y la que matará más rápidamente al paciente si no se trata, es la hipoxia. Cualquier paciente con NDC alterado debe ser tratado como si la cusa fuera oxigenación cerebral reducida. Un NDC alterado por lo general es uno de los primeros signos visibles de shock. El TCE puede considerarse primario (causado por traumatismo directo al tejido cerebral) o secundario (causado por los efectos de hipoxia, hipoperfusión, edema, pérdida de producción de energía, etcétera). En el escenario prehospitalario no hay tratamiento efectivo para la lesión cerebral primaria, pero la lesión cerebral secundaria en esencia puede evitarse o reducirse significativamente al mantener la oxigenación y la perfusión. La capacidad del cerebro para funcionar disminuye conforme la perfusión y la oxigenación caen y se desarrolla isquemia. Esta reducción en funcionamiento evoluciona a través de varias etapas conforme diferentes áreas del cerebro resultan afectadas. Por lo general, los primeros signos son ansiedad y comportamiento agresivo, seguidos por un retraso de los procesos de

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pensamiento y una reducción en las funciones motora y sensorial del cuerpo. El nivel de función cerebral es un importante y mensurable signo de shock prehospitalario. En un paciente agresivo, combativo, ansioso, o uno con un NDC reducido debe presumirse que tienen un cerebro hipóxico e hipoperfundido hasta que pueda identificarse otra causa. Hipoperfusión e hipoxia cerebral con frecuencia acompañan una lesión cerebral y hacen que el resultado a largo plazo sea todavía peor. Incluso episodios breves de hipoxia y shock pueden empeorar la lesión cerebral original y resultar en pronósticos más pobres.

Exposición/ambiente El cuerpo del paciente es expuesto para valorar los sitios menos obvios de pérdida externa de sangre y para buscar pistas que indiquen hemorragia interna. También se considera la posibilidad de hipotermia. Esta exposición puede realizarse mejor en el tibio compartimento de la ambulancia para proteger al paciente del ambiente.

Revisión secundaria En algunos casos, las lesiones del paciente pueden ser muy severas como para completar en el campo una revisión secundaria adecuada. Si el tiempo lo permite, la revisión secundaria puede efectuarse mientras se está en ruta hacia el hospital si no necesitan abordarse otros problemas.

Signos vitales La medición de un conjunto preciso de signos vitales es uno de los primeros pasos en la revisión secundaria o, después de revalorar la revisión primaria, cuando haya algunos minutos disponibles durante el transporte.

Frecuencia ventilatoria La frecuencia ventilatoria normal para un adulto es de 12 a 20 respiraciones/minuto. Esta frecuencia variará dependiendo de la edad. (Consulte el capítulo Trauma pediátrico.) Una frecuencia de 20 a 30 respiraciones/minuto indica una frecuencia frontera anormal; sugiere el inicio de shock y la necesidad de oxígeno complementario. Una frecuencia mayor que 30 respiraciones/minuto indica una etapa tardía de shock y la necesidad de ventilación asistida. El evento fisiológico que favorece el aumento en la frecuencia ventilatoria es la acidosis causada por el shock, pero por lo general se asocia con un volumen corriente disminuido. Estas dos frecuencias ventilatorias indican la necesidad de buscar las potenciales fuentes de perfusión deteriorada. Mediante la monitorización de ETCO2 usualmente se obtiene una frecuencia ventilatoria precisa.

Pulso En la revisión secundaria, la frecuencia de pulso se determina con más precisión. El rango de pulso normal para un adulto es de 60 a 100 latidos/minuto. Con frecuencias menores, excepto en individuos atléticos, deben considerarse un corazón isquémico, medicamentos o una condición patológica como un bloqueo

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cardíaco completo. Un pulso en el rango de 100 a 120 latidos/minuto identifica a un paciente que tiene shock temprano, con una respuesta cardíaca inicial de taquicardia. Un pulso arriba de 120 latidos/minuto es un signo definitivo de shock a menos que sea causado por dolor o miedo y un pulso por arriba de 140 latidos/minuto se considera crítico.

Presión arterial La presión arterial es uno de los signos menos sensibles del shock. Ésta no comienza a caer sino hasta que un paciente está profundamente hipovolémico (o por pérdida de líquido o por hipovolemia relativa a un contenedor agrandado). La presión arterial disminuida indica que el paciente ya no puede compensar la hipovolemia y la hipoperfusión. En pacientes de otra manera sanos, la pérdida de sangre puede superar 30% de volumen sanguíneo antes de que los mecanismos compensatorios del paciente fallen y la presión arterial sistólica caiga por abajo de 90 mm Hg. Por esta razón, la frecuencia ventilatoria, la frecuencia y carácter del pulso, el tiempo de llenado capilar y el NDC son indicadores más sensibles de hipovolemia que la presión arterial. Cuando la presión arterial del paciente comienza a caer, existe una situación extremadamente crítica y se requiere intervención rápida. En el ambiente prehospitalario, un paciente que se encuentre con hipotensión ya ha perdido un volumen significativo de sangre y es probable que tenga pérdida de sangre en el traslado. El desarrollo de hipotensión como un primer signo de shock significa que pudieron haberse pasado por alto signos más tempranos.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Valoración

La severidad de la situación y el tipo apropiado de intervención pueden variar con base en la causa de la condición. Por ejemplo, presión arterial baja asociada con shock neurogénico no es tan crítica como la presión arterial baja a partir de shock hipovolémico. El Cuadro 3.4 presenta los signos usados para valorar el shock hipovolémico compensado y descompensado.

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Cuadro 3.4 Evaluación del shock hipovolémico compensado y descompensado Signo vital

Compensado

Descompensado

Pulso

Aumentado;

Enormemente aumentado; marcada taquicardia que

taquicardia

puede avanzar hacia bradicardia

Pálida, fría,

Blanca, fría, cerosa

Piel

húmeda Rango de

Normal

Disminuido

Sin alteración

Alterado, que va de la desorientación al coma

presión arterial Nivel de conciencia

Un importante obstáculo por evitar involucra igualar la presión arterial sistólica con el gasto cardíaco y la perfusión tisular. Como se enfatizó antes, por lo general se requiere la pérdida significativa de sangre antes de que el paciente se vuelva hipotenso (hemorragia Clase III). Por tanto, los pacientes tendrán gasto cardíaco disminuido y oxigenación tisular deteriorada cuando hayan perdido de 15 a 30% de su volumen sanguíneo, a pesar de tener una presión arterial sistólica normal. De manera ideal, el shock deberá reconocerse y tratarse en las primeras etapas antes de que se presente descompensación. Otra posible fuente de error involucra obtener una sola medición de presión arterial hipotensiva y no creerla. La presión arterial se repite y puede regresar a lo normal (como parte de la compensación). Adicionalmente, puede obtenerse/intentarse una presión arterial y el brazalete no invasivo es incapaz de producir una lectura después de múltiples intentos. Estos dos problemas deben ser motivo de preocupación hasta que se pruebe de otra manera. No ignore estos signos potencialmente nefastos.

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Las lesiones cerebrales no causan hipotensión hasta que el cerebro comienza a herniarse. Por tanto, debe suponer que un paciente con una lesión cerebral e hipotensión tiene hipovolemia (por lo general, pérdida de sangre) a partir de otras lesiones y no por la lesión cerebral. Los niños pequeños (menores a 6 meses de edad) son la excepción a esta regla porque ellos pueden sangrar lo suficiente dentro de su cabeza como para producir shock hipovolémico como resultado de suturas y fontanelas abiertas que pueden separarse y alojar grandes cantidades de sangre.

Capacidades de monitorización futura La investigación actual identifica las capacidades de monitorización fisiológica para ayudar a manejar al paciente con lesión aguda. Se espera que dichos avances mejoren nuestras capacidades, no que sustituyan nuestras habilidades de examen físico. El ultrasonido para identificar el estado de volumen, la monitorización de oxigenación tisular, del índice de shock y del índice de reserva compensatoria son métodos que pueden evolucionar para auxiliar a los proveedores en el ambiente prehospitalario. El índice de shock (IS) es una herramienta que en ocasiones se utiliza para ayudar a predecir el curso de un paciente con trauma; se calcula como frecuencia cardíaca dividida por presión arterial sistólica. El IS normal es 0.5 a 0.7. Mientras más alto sea el IS, más probabilidad tiene el paciente de requerir transfusión sanguínea. Un IS anormal debe causar preocupación por lesión mayor, pero en este momento el índice no es suficientemente sensible para usarse como herramienta de tamizaje confiable. El índice de reserva compensatoria (IRC) es un método para medir de forma no invasiva la capacidad corporal de compensar la pérdida de sangre. Los dispositivos de medición de la reserva compensatoria son capaces de monitorizar las ondas de presión arterial del paciente cada vez que el corazón se contrae o tiende a cambiar en estos valores para predecir la descompensación inminente del cuerpo. Estos dispositivos han demostrado tener mayor sensibilidad que los cambios en frecuencia cardíaca, presión arterial, IS o SpO2. La investigación sugiere que el IRC proporciona un método temprano y preciso para valorar por shock en el paciente con trauma, ya que proporciona las señales de advertencia tempranas del estado de volumen del paciente.

Lesiones musculoesqueléticas Con las fracturas puede ocurrir una hemorragia interna significativa (Cuadro 3.5). Las del fémur y la pelvis son las de la mayor preocupación. Una sola fractura femoral puede asociarse con hasta 2 a 4 unidades (1 000 a 2 000 mL) de pérdida de sangre en un muslo. Esta lesión sola podría resultar en la pérdida de 30 a 40% del volumen sanguíneo de un adulto, lo que deriva en shock hipovolémico descompensado. Las fracturas pélvicas, en especial las que resultan de caídas significativas o mecanismos de aplastamiento, pueden asociarse con hemorragia

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interna masiva en el espacio retroperitoneal. Una víctima de trauma contuso puede tener fracturas múltiples y shock de clases III o IV, pero ninguna evidencia de pérdida de sangre externa, hemotórax, sangrado intraabdominal o fractura pélvica. Por ejemplo, un peatón adulto golpeado por un vehículo y que tiene cuatro costillas fracturadas, una fractura de húmero, una fractura de fémur y fracturas bilaterales de tibia/peroné puede experimentar sangrado interno de 3 000 a 5 500 mL de sangre. Esta potencial pérdida de sangre es suficiente para que el paciente muera de shock si no es reconocida y se trata de manera inadecuada. Cuadro 3.5 Pérdida aproximada de sangre interna asociada con fracturas Tipo de fractura

Pérdida interna de sangre (mL)

Costillas

125

Radio o cúbito

250-500

Húmero

500-750

Tibia o peroné

500-1 000

Fémur

1 000-2 000

Pelvis

1 000 a masiva

Factores que confunden Numerosos factores pueden confundir la valoración del paciente con trauma, oscurecer o mitigar los signos usuales de shock. Pueden engañar al proveedor de atención prehospitalaria incauto y hacerle pensar que el paciente con trauma está estable cuando de hecho no lo está.

Edad Los pacientes en los extremos de la vida —los muy jóvenes (neonatos) y los ancianos— tienen capacidades disminuidas para compensar la pérdida de sangre aguda y otros estados de shock. Una lesión relativamente menor que sería tolerada sin dificultad en un adulto sano puede producir shock descompensado en estos individuos. En contraste, los niños y los adultos jóvenes tienen una tremenda capacidad para compensar la pérdida de sangre y pueden parecer relativamente normales en una exploración rápida. Con frecuencia parecen estar reaccionando bien cuando súbitamente se deterioran en shock descompensado. Un vistazo más cercano puede revelar signos sutiles de shock, como taquicardia y taquipnea leves, piel pálida con tiempo de relleno capilar demorado y ansiedad. Debido a sus poderosos mecanismos compensatorios, los niños que se encuentran en shock descompensado representan emergencias extremas. Los ancianos pueden ser más proclives a ciertas complicaciones de shock prolongado, como falla renal aguda.

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Estado atlético Los atletas bien acondicionados por lo regular tienen capacidades compensatorias mejoradas. Muchos tienen frecuencias cardíacas en reposo en el rango de 40 a 50 latidos/minuto. Una frecuencia cardíaca de 100 a 110 latidos/minuto o hipotensión pueden ser una señal de advertencia que indique hemorragia significativa en un atleta bien acondicionado.

Embarazo Durante el embarazo el volumen sanguíneo de una mujer puede aumentar de 45 a 50%. La frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco durante el embarazo también aumentan. En consecuencia, una mujer embarazada puede no mostrar signos de shock hasta que su pérdida de sangre supere de 30 a 35% de su volumen sanguíneo total. Además, mucho antes de que una mujer embarazada muestre signos de hipoperfusión, el feto puede ser afectado de manera adversa porque la circulación placentaria es más sensible a los efectos de vasoconstricción de las catecolaminas liberadas en respuesta al estado de shock. Durante el tercer trimestre, el útero grávido puede comprimir la vena cava inferior, lo que disminuye enormemente el retorno venoso hacia el corazón y resultar en hipotensión. La elevación del lado derecho de la paciente embarazada, una vez inmovilizada a una tabla espinal larga, puede aliviar esta compresión. La hipotensión en una mujer embarazada que persiste después de realizar esta maniobra por lo general representa pérdida de sangre que amenaza la vida.

Condiciones médicas preexistentes Los pacientes con serias condiciones médicas preexistentes, como coronariopatías, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica usualmente son menos capaces de compensar la hemorragia y el shock. Estos pacientes pueden experimentar angina conforme sus frecuencias cardíacas aumentan en un esfuerzo por mantener su presión arterial. Los pacientes con marcapasos de ritmo fijo por lo general son incapaces de desarrollar la taquicardia compensatoria necesaria para mantener la presión arterial. Los pacientes con diabetes con frecuencia tienen estancias más prolongadas en el hospital y las unidades de cuidados intensivos que los pacientes sin enfermedad subyacente. Sus vasos sanguíneos pueden ser menos adaptables debido a los efectos a largo plazo de la hiperglicemia y también pueden tener sensibilidad reducida y capacidad para responder a cambios hemodinámicos.

Medicamentos Numerosos medicamentos pueden interferir con los mecanismos compensatorios del cuerpo. Los agentes bloqueadores beta-adrenérgicos y los agentes bloqueadores de calcio usados para tratar la hipertensión pueden evitar que un individuo desarrolle una taquicardia compensatoria para mantener la presión arterial. Adicionalmente, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), usados en el tratamiento de la artritis y el dolor musculoesquelético, pueden deteriorar la actividad de las plaquetas y la coagulación de la sangre y resultar en aumento de hemorragia. Medicamentos anticoagulantes más nuevos

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pueden evitar la coagulación durante varios días y no hay antídotos prehospitalarios para revertir la anormalidad en la coagulación. Los agentes antiplaquetarios y los anticoagulantes (“adelgazadores de sangre”) pueden alterar su opción de destino de centro para traumatizados. Si por parte del paciente o de un familiar puede obtener una historia de uso de medicamentos, esta es información importante para transmitir al equipo de trauma receptor.

Tiempo entre la lesión y el tratamiento En situaciones en las cuales el tiempo de respuesta de los SEM ha sido breve, pueden encontrar pacientes que tengan lesión interna que amenace la vida, pero todavía no pierden suficiente

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sangre para manifestar shock severo (hemorragia clases III o IV). Incluso los pacientes con heridas penetrantes en su aorta, vena cava o vasos ilíacos pueden llegar a la instalación receptora con una presión arterial sistólica normal si los tiempos de respuesta, en escena y de transporte del SEM son breves. La suposición de que los pacientes no sangran internamente sólo porque “se ven bien” con frecuencia está equivocada. El paciente puede “verse bien” porque está en shock compensado o porque no ha transcurrido tiempo suficiente para que se manifiesten los signos de shock. Los pacientes deben valorarse cuidadosamente incluso por los signos más sutiles de shock y debe suponerse la presencia de hemorragia interna hasta que se descarte definitivamente. La posibilidad de hemorragia interna que se presenta de forma tardía es una de las razones por las cuales es esencial la revaloración continua del paciente con trauma.

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Manejo Los siguientes son los pasos para el manejo del shock: Controlar cualquier hemorragia externa severa. Garantizar la oxigenación (vía aérea y ventilación adecuadas). Identificar cualquier hemorragia. (Controlar el sangrado externo y reconocer la posibilidad de hemorragia interna.) Transportar al paciente hacia un centro que provea atención definitiva. Administrar terapia de líquidos o sangre cuando sea adecuado. Además de asegurar la vía aérea y proporcionar ventilación para mantener la oxigenación, las metas principales del tratamiento del shock incluyen la identificación de la fuente o causa, tratar la causa de forma tan específica como sea posible y apoyar la circulación. Al mantener la perfusión y la entrega de oxígeno a las células se apoya la producción de energía y se puede asegurar el funcionamiento celular. En el escenario prehospitalario, las fuentes externas de sangrado deben identificarse y controlarse directamente de inmediato. Las causas internas de shock por lo general no pueden tratarse de forma definitiva en el escenario prehospitalario; en consecuencia, el enfoque es transportar al paciente hacia el escenario de atención definitiva mientras se apoya la circulación en la mejor forma posible. La reanimación en el escenario prehospitalario incluye lo siguiente: Controlar las hemorragias tanto externas como internas en la medida de lo posible en el escenario prehospitalario. Cada eritrocito cuenta. Mejorar la oxigenación de los eritrocitos en los pulmones a través de: Manejo adecuado de la vía aérea Proporcionar apoyo ventilatorio con un dispositivo bolsa-mascarilla y entregar una concentración alta de oxígeno complementario (fracción de oxígeno inspirado [FiO2] mayor que 0.85) Mejorar la circulación para entregar los eritrocitos oxigenados de forma más eficiente a los tejidos sistémicos, mejorar la oxigenación y la producción de energía a nivel celular. Mantener el calor corporal por todos los medios posibles. Llegar al sitio de atención definitiva tan pronto como sea posible para el control de la hemorragia y sustitución de eritrocitos perdidos, plasma, factores de

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coagulación y plaquetas. Sin medidas adecuadas, un paciente seguirá deteriorándose rápidamente hasta que llegue a la última condición “estable”: la muerte. Las siguientes cuatro preguntas deben abordarse cuando se decida qué tratamiento proporcionar a un paciente en shock: ¿Cuál es la causa del shock del paciente? ¿Cuál es la atención definitiva para el shock del paciente? ¿Dónde puede recibir el paciente la mejor atención definitiva? ¿Qué pasos intermedios pueden darse para apoyar al paciente y manejar la condición mientras es transportado hacia atención definitiva? Aunque la primera pregunta puede ser difícil de responder con precisión en el campo, la identificación de la posible fuente el shock ayuda a definir cuál instalación es más adecuada para satisfacer las necesidades del paciente y qué medidas pueden ser necesarias durante el transporte para mejorar sus posibilidades de supervivencia.

Hemorragia exanguinante La hemorragia mayor debe controlarse rápidamente. Están disponibles diferentes torniquetes para su uso en hemorragia de extremidades o de uniones, así como varios tipos de materiales para empacar heridas/promover la coagulación. La hemorragia que amenaza la vida debe tratarse de manera expedita y agresiva.

Control de hemorragia El control de la hemorragia externa mayor obvia precede de inmediato al aseguramiento de la vía aérea y al inicio de la terapia con oxígeno y el apoyo ventilatorio, o se realiza de forma simultánea con estos pasos si hay asistencia suficiente. Cuando la hemorragia claramente amenaza la vida, entonces toman prioridad los esfuerzos para controlar la hemorragia. El reconocimiento temprano y el control del sangrado externo en el paciente con trauma ayudan a conservar el volumen sanguíneo del paciente y los eritrocitos y a asegurar la perfusión continua de los tejidos. Incluso un pequeño goteo de sangre puede acumular una sustancial pérdida de sangre si se ignora durante un tiempo suficientemente prolongado. En consecuencia, en el paciente con trauma multisistémico, ningún sangrado es menor y cada eritrocito cuenta para garantizar perfusión continua de los tejidos del cuerpo. Los pasos en el manejo de campo de la hemorragia externa incluyen: Presión directa con la mano Apósitos compresivos Empaquetamiento de heridas

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Vendajes elásticos Torniquetes Agentes hemostáticos Torniquetes de unión cuando sea indicado El control de la hemorragia externa debe proceder en pasos, escalando si las medidas iniciales fallan para controlar el sangrado (Figura 3.14). Algunas situaciones tácticas pueden identificar la necesidad de colocar torniquete como la maniobra inicial de control de la hemorragia.



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Figura 3.14 Control de hemorragia en el campo.

Figura 3.14 Control de hemorragia en el campo.

© Jones & Bartlett Learning.

Presión directa La técnica inicial para controlar la hemorragia externa es la presión manual directa o un apósito compresivo, aplicados directamente sobre un sitio de sangrado. Esta aplicación de presión se basa en el principio de Bernoulli e involucra algunas consideraciones: Fuga de líquido = presión transmural × tamaño del orificio en pared del vaso

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La presión transmural es la diferencia entre la presión dentro del vaso y la presión afuera de él. La presión ejercida contra el interior de las paredes del vaso sanguíneo por los líquidos intravasculares y el ciclo de presión arterial se llama presión intramural (intraluminal). La fuerza ejercida contra la pared del vaso sanguíneo desde el exterior (como por una mano o un apósito) se llama presión extramural (extraluminal). Para ilustrar esta relación: Presión transmural = presión intramural – presión extramural Mientras más alta sea la presión dentro del vaso, más rápido se fuerza la salida de sangre por el orificio. Mientras más presión aplique el proveedor de atención prehospitalaria, más lentamente saldrá la sangre. La presión directa sobre la herida aumenta la presión extramural, lo que en consecuencia lentifica la fuga. La capacidad del cuerpo para responder a y controlar el sangrado desde un vaso lacerado es función de lo siguiente: El tamaño del vaso. La presión dentro del vaso. La presencia de factores de coagulación. La capacidad del vaso lesionado de entrar en espasmo y reducir el tamaño del orificio y el flujo de sangre en el sitio de lesión. La presión del tejido circundante sobre el vaso en el sitio de lesión y cualquier presión adicional proporcionada por el proveedor de atención prehospitalaria desde el exterior. Los vasos sanguíneos, en especial las arterias, que son completamente seccionados con frecuencia se retraen y entran en espasmo. Con frecuencia hay menos hemorragia en el muñón de una extremidad con una amputación completa que en una extremidad con un traumatismo severo en el cual los vasos sanguíneos son dañados mas no completamente seccionados. La presión directa sobre el sitio de hemorragia aumenta la presión extraluminal y por tanto, reduce la presión transmural, lo que ayuda a disminuir o detener el sangrado. La presión directa también tiene una segunda función igualmente importante. Al comprimir los lados del vaso desgarrado se reduce el tamaño (área) de la abertura y se reduce aún más el flujo de sangre fuera del vaso. Incluso si la pérdida de sangre no se contiene por completo, puede disminuir hasta el punto en que el sistema de coagulación pueda detener la hemorragia. Es por esto que la presión directa casi siempre es exitosa para controlar sangrados. Múltiples estudios que involucran hemorragia desde sitios de punción de la arteria femoral después de cateterización cardíaca han documentado que la presión directa es una técnica efectiva.6,7-9 Siguiendo la analogía de una tubería con fuga, si hay un pequeño orificio en la tubería, simplemente poner un dedo sobre el orificio detendrá la fuga de manera

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temporal. Entonces, para una reparación a corto plazo de la fuga se puede poner algo de cinta alrededor de la tubería. El mismo concepto aplica al paciente hemorrágico. La presión directa sobre la herida abierta es seguida por un apósito compresivo. Sin embargo, para que dicho apósito sea más efectivo, la presión debe colocarse directamente sobre la lesión en el vaso. Un apósito simple colocado en la piel sobre la herida no imparte presión directa alguna sobre el sitio de sangrado en sí. Para lograr el uso más efectivo de un apósito compresivo, el material de éste debe empacarse firmemente en la herida y el vendaje elástico colocarse en el lado exterior. El empaquetamiento de una herida puede lograrse con el uso de un agente hemostático como Combat Gauze o Celox, o puede realizarse usando un rollo de gasa simple. La clave es colocar el material de empaquetado en la base de la herida, directamente sobre el sitio de sangrado y después empacar todo el rollo en la herida. Después debe colocarse presión directa sobre la herida durante un mínimo de 3 minutos o por las instrucciones del fabricante y durante 10 minutos si se utiliza gasa simple. Desde una perspectiva vascular y del paciente, esto significa que la PAM (presión intraluminal) y la presión en el tejido que rodea el vaso (presión extraluminal) tienen una relación directa para controlar la tasa de pérdida de sangre del vaso, así como el tamaño del orificio en el vaso. Observe que, cuando la presión arterial de un paciente se ha reducido por pérdida de sangre, es apropiado no aumentarla de vuelta a niveles normales; más bien, la pérdida de sangre debe detenerse y la presión arterial mantenerse en un nivel suficiente para perfundir órganos vitales. Por lo general, este nivel ocurre cuando la presión arterial sistólica del paciente está entre 80 y 90 mm Hg. Esto significa evitar la sobrecarga de líquidos IV en el paciente y mantener un grado modesto de hipotensión. Elevar la presión arterial de vuelta a niveles normales mediante la administración de grandes cantidades de líquidos cristaloides IV produce el opuesto exacto del efecto deseado: aumentar la hemorragia como resultado de “remover” cualquier coágulo que se haya formado sobre una abertura en un vaso sanguíneo.

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Por tanto, los pasos para manejar hemorragias son (1) aumentar la presión externa (manual-apósito compresivo), lo que reduce el tamaño del orificio en el lumen del vaso sanguíneo y disminuye el diferencial entre presión interna y externa, las cuales contribuyen a retardar el flujo sanguíneo fuera del vaso lesionado y (2) usar la técnica de reanimación hipotensiva para garantizar que la presión intraluminal no se eleve ampliamente. TRES PUNTOS CRÍTICOS Es necesario enfatizar tres puntos adicionales acerca de la presión directa. Primero: cuando se maneja una herida con un objeto incrustado, la presión debe aplicarse a los lados del objeto y no sobre él. Los objetos incrustados no deben removerse en el campo porque el objeto pudo haber dañado un vaso y el objeto

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en sí podría taponar el sangrado. Remover el objeto podría resultar en hemorragia interna incontrolada. Segundo: si requiere las manos para realizar otras tareas para salvar la vida, puede crear un apósito compresivo (compresión) usando gasas y una venda elástica en rollo o un brazalete de esfigmomanómetro inflado hasta que la hemorragia se detenga. Este apósito se coloca directamente sobre el sitio de sangrado. Tercero: aplicar compresión directa a la hemorragia exanguinante toma prioridad sobre la inserción de líneas IV y reanimación con líquidos. Sería un gran error entregar a la instalación receptora una víctima de traumatismo bien empaquetada con dos líneas IV insertadas y pegadas limpiamente en su lugar, pero que está muriendo por la hemorragia de una herida que sólo tiene apósitos para trauma pegados sin presión directa aplicada.

Torniquetes Si el sangrado externo de una extremidad no puede controlarse mediante presión, el siguiente paso razonable en el control de la hemorragia es la aplicación de un torniquete. Los torniquetes habían caído en desuso debido a la preocupación acerca de potenciales complicaciones, incluyendo daño a nervios y vasos sanguíneos y potencial pérdida de la extremidad si el torniquete se deja durante mucho tiempo. Ninguna de estas preocupaciones se ha probado; de hecho, datos de las guerras de Irak y Afganistán han demostrado justo lo contrario.10,11 No ha habido pérdida de extremidades como resultado de un torniquete colocado por el ejército estadounidense. Datos de la experiencia militar sugieren que los torniquetes aplicados de forma adecuada podrían haber evitado 7 de cada 100 muertes en combate.12,13 El control de la hemorragia exanguinante de extremidades por parte del torniquete es de 80% o mejor.14,15 Además, los cirujanos en los quirófanos han usado durante muchos años torniquetes que ocluyen el flujo de entrada arterial con resultados satisfactorios. Usados de manera adecuada, los torniquetes no sólo son seguros, sino también salvan vidas.16 Un estudio del ejército en Irak y Afganistán demostró una marcada diferencia en sobrevivencia cuando el torniquete se aplicó antes de que el paciente se descompensara como consecuencia del shock, en comparación con cuando se aplicó después de que había caído la presión arterial.17 Cuando el torniquete se aplicó antes de que el paciente entrara en shock, la sobrevivencia fue de 96%; cuando se colocó después de que el paciente desarrolló shock, la sobrevivencia fue de 4%. En caso de hemorragias en ubicaciones no adecuadas para la colocación de un torniquete, como el abdomen o la ingle, es razonable usar agentes hemostáticos. En la actualidad, el U.S. Army Institute of Surgical Research (Instituto de

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Investigación Quirúrgica del Ejército de Estados Unidos) recomienda Combat Gauze (gasa de combate) como el producto preferido de tercera generación. Esta recomendación puede cambiar con el tiempo; por favor, visite el sitio web de la NAEMT para la información más reciente. OPCIONES DE DISPOSITIVOS Debido al interés del ejército estadounidense en un torniquete efectivo y fácil de usar (en especial uno que un soldado pudiera aplicar de forma rápida con una mano en caso de que el otro brazo estuviese lesionado), se han desarrollado y comercializado muchos torniquetes comerciales. En un estudio de laboratorio, tres productos fueron 100% efectivos para ocluir el flujo sanguíneo arterial distal: Combat Application Tourniquet (C-A-T: torniquete para aplicación en combate; North American Rescue), el Emergency & Military Tourniquet (EMT: torniquete de emergencia y militar; Delfi Medical Innovations) y el Special Operations Force Tactical Tourniquet (SOFT-T: torniquete táctico de las fuerzas de operaciones especiales; Tactical Medical Solutions) (Figura 3.15).18 De éstos, el Committee on

Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC: Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate) actualmente recomienda el uso del C-A-T y del SOFT-T. De nueva generación, esta recomendación puede cambiar con el tiempo y las actualizaciones más recientes del CoTCCC y PHTLS aparecerán en el sitio web de la NAEMT.

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Figura 3.15 A. Un torniquete C-A-T. B. Un torniquete SOF-T.

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Figura 3.15 A. Un torniquete C-A-T. B. Un torniquete SOF-T.

© AB Forces News Collection/Alamy Stock Photo. B. © Looka/Shutterstock.

SITIO DE APLICACIÓN Un torniquete debe aplicarse en la ingle o la axila. Si un torniquete no detiene por completo la hemorragia, entonces debe aplicarse otro proximal al primero. Al colocar dos torniquetes lado a lado, el área de compresión se duplica y es más probable el control de la hemorragia. Una vez aplicado, el sitio del torniquete no debe cubrirse de modo que pueda verse y monitorizarse con facilidad. A JUSTE DE LA APLICACIÓN

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Un torniquete debe aplicarse suficientemente ajustado para bloquear el flujo arterial y ocluir el pulso distal. Un dispositivo que ocluya solamente el flujo venoso desde una extremidad en

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realidad aumentará la hemorragia de una herida. Existe una relación directa entre la cantidad de presión requerida para controlar una hemorragia y el tamaño de la extremidad. Por tanto, en promedio, para lograr el control de una hemorragia, un torniquete deberá colocarse más ajustado en una pierna que en un brazo.

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LÍMITE DE TIEMPO Los torniquetes arteriales se han usado con seguridad hasta por 120 a 150 minutos en los quirófanos sin daño significativo a nervios o músculos. Incluso en escenarios suburbanos o rurales, la mayoría de los tiempos de transporte de los SEM son significativamente menores que este periodo. En general, un torniquete colocado en el escenario prehospitalario debe permanecer en su lugar hasta que el paciente llegue a atención definitiva en el hospital apropiado más cercano. El uso en el ejército estadounidense no ha mostrado deterioro significativo con tiempos de aplicación prolongados.10 Si se requiere la aplicación de un torniquete, el paciente muy probablemente necesitará cirugía de emergencia para controlar la hemorragia. Por tanto, la instalación receptora ideal de dichos pacientes debe tener capacidades quirúrgicas. En el pasado, con frecuencia se recomendaba que un torniquete se debía aflojar cada 10 a 15 minutos para permitir algo de flujo sanguíneo de vuelta a la extremidad lesionada, pues se consideraba que este flujo sanguíneo ayudaría a preservar la extremidad y evitaría una amputación posterior. Esta práctica solamente sirve para aumentar la pérdida de sangre sufrida por el paciente y no hace nada por la extremidad en sí. Una vez aplicado, el torniquete debe quedarse en su lugar hasta que ya no se necesite más. Un torniquete puede ser doloroso como para que lo soporte un paciente consciente y debe considerarse manejo del dolor. El Recuadro 3.6 proporciona un protocolo de muestra para la aplicación de un torniquete.

Recuadro 3.6 Protocolo para aplicación de torniquete Los torniquetes deben usarse si el control de la hemorragia con presión directa o con un apósito compresivo no es posible o fracasa. Los pasos para aplicar un torniquete son los siguientes: Aplique en la extremidad un torniquete de fabricación comercial, al nivel de la ingle para la extremidad inferior o de la axila para la extremidad superior.

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Ajuste el torniquete hasta que la hemorragia cese y luego asegúrelo en su lugar. Anote el tiempo de aplicación del torniquete en un trozo de cinta y asegúrela al torniquete. Por ejemplo, “TK 2145” indica que el torniquete se aplicó a las 21:45 horas. Deje el torniquete descubierto, de modo que el sitio pueda verse y monitorizarse. Si el sangrado continúa después de la aplicación y el ajuste del torniquete inicial, puede poner un segundo torniquete justo arriba del primero. Anticipe la necesidad de manejo de dolor. Transporte al paciente, idealmente a una instalación que tenga capacidades quirúrgicas.

Agentes hemostáticos La U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó algunos agentes hemostáticos para su uso. Los agentes hemostáticos están diseñados para colocarse o empaquetarse en una herida para mejorar la coagulación y promover el control de hemorragias que amenacen la vida y no puedan detenerse con presión directa sola en áreas del cuerpo que no son adecuadas para colocar un torniquete. Estos agentes usualmente vienen en forma de gasa impregnada con el material hemostático que se aplica a o empaqueta en la herida (Figura 3.16).

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Figura 3.16 Los agentes hemostáticos están diseñados para colocarse o empacarse en áreas del cuerpo que no son adecuadas para la colocación de un torniquete.

Figura 3.16 Los agentes hemostáticos están diseñados para colocarse o empacarse en áreas del cuerpo que no son adecuadas para la colocación de un torniquete.

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© North American Rescue®, LLC. Todos los derechos reservados.

Es importante observar que estos agentes requieren empacar el apósito hemostático directamente en la herida, no sólo aplicar el apósito como una cubierta a la lesión abierta. Además, debe aplicarse un mínimo de 3 minutos de presión directa al sitio de la herida para la mayoría de los agentes disponibles. Al menos un fabricante recientemente ha ofrecido un producto hemostático que, reportan, no requiere la aplicación de presión directa después de colocar el producto en la herida.

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El CoTCCC recomendó el uso del producto Combat Gauze con base en investigación realizada por laboratorios de investigación tanto de la marina como del ejército estadounidenses. De nuevo, esta recomendación puede cambiar con el tiempo y las actualizaciones más recientes del CoTCCC y PHTLS aparecerán en el sitio web de PHTLS. Un estudio que comparó algunos agentes hemostáticos diferentes a gasas simples no demostró diferencia en pérdida de sangre o sobrevivencia animal entre los agentes hemostáticos y el material de la gasa simple.19 Este hallazgo sugiere enormemente que, aunque los agentes hemostáticos ayudan a promover la coagulación, el principal factor para controlar la hemorragia quizá sea el empaquetamiento adecuado del apósito en la herida, con la aplicación de presión directa en el sitio de sangrado.

Control de hemorragias en uniones Las heridas ubicadas en las llamadas áreas de unión del cuerpo, ubicaciones donde las extremidades y la cabeza se unen al tronco (ingle, axila, hombro y cuello), pueden lesionar vasos sanguíneos mayores que pueden sangrar profusamente. En particular, las heridas de las extremidades inferiores a partir de dispositivos explosivos improvisados (DEI) con frecuencia resultan en amputaciones y heridas altas que no permiten la colocación de un torniquete. El CoTCCC ha recomendado algunos dispositivos diseñados para controlar el sangrado en heridas como éstas (Figura 3.17). Dichos dispositivos incluyen la Combat Ready Clamp (CRoC: pinza lista para el combate; Combat Medical Systems), la Junctional Emergency Treatment Tool (JETT: herramienta para tratamiento de emergencia de uniones; North American Rescue Products, LLC) y el SAM Junctional Tourniquet (SJT: torniquete de uniones SAM; SAM Medical Products). Algunos de estos dispositivos los han inspeccionado las fuerzas armadas estadounidenses para su uso en quirófanos de combate. No se han estudiado o definido bien el papel y la utilidad de estos dispositivos en el escenario civil.

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Figura 3.17 Las fuerzas armadas estadounidenses han usado torniquetes de unión en escenarios de combate para controlar hemorragia severa.

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Figura 3.17 Las fuerzas armadas estadounidenses han usado torniquetes de unión en escenarios de combate para controlar hemorragia severa.

Usado con permiso de SAM medical.

Puntos de elevación y presión En el pasado se hacía énfasis en la elevación de una extremidad y a la compresión en un punto de presión (proximal al sitio de sangrado) como pasos intermedios en el control de hemorragias. No se han publicado investigaciones acerca de si la elevación de una extremidad que sangra disminuye la hemorragia. Si un hueso en la extremidad está fracturado, esta maniobra potencialmente podría resultar en convertir una fractura cerrada en una abierta o en aumentar la hemorragia interna. De igual manera, no se ha estudiado el uso de puntos de presión para control de hemorragias. En consecuencia, en ausencia de datos convincentes, estas intervenciones ya no se recomiendan para situaciones en las cuales la presión directa o un apósito compresivo han fallado para controlar la hemorragia.

Vía aérea En el escenario prehospitalario pueden requerirse técnicas avanzadas para asegurar la vía aérea y mantener la ventilación. (Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.) No se debe subestimar la importancia de destrezas esenciales de vía aérea, en especial cuando los tiempos de transporte son breves.

Respiración Una vez asegurada una vía aérea permeable, los pacientes en shock o quienes estén en riesgo de desarrollarlo (casi todos

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los pacientes de trauma) inicialmente deben recibir oxígeno complementario en una concentración tan cercana a 100% (FiO2 de 1.0) como sea posible. Este nivel de

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oxigenación puede lograrse solamente con un dispositivo con un reservorio unido a la fuente de oxígeno. Las cánulas nasales o una simple mascarilla facial no satisfacen este requerimiento. La SpO2 debe monitorizarse mediante pulsioximetría en casi todos los pacientes traumatizados y mantenerse en o por arriba de 94% (a nivel del mar) y correlacionarse con la condición del paciente. Un paciente que no respira, o respira sin una profundidad y frecuencia adecuadas, necesita apoyo ventilatorio mediante la apertura de la vía aérea y dispositivos de vía aérea auxiliares como cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. Si no hay respuesta a estas maniobras, use de inmediato un dispositivo tipo bolsa válvula mascarilla. Es crucial poner mucha atención a la calidad de sus ventilaciones asistidas. La hiperventilación durante la ventilación asistida produce una respuesta fisiológica negativa, en especial en el paciente con shock hipovolémico o con TCE. Ventilar muy profundamente o muy rápido puede volver alcalótico al paciente. Esta respuesta química aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, lo que resulta en entrega disminuida de oxígeno al tejido. Además, la hiperventilación puede aumentar la presión intratorácica, lo que conduce a retorno venoso deteriorado hacia el corazón e hipotensión. Datos de experimentos con animales usando un modelo de shock hipovolémico sugieren frecuencias ventilatorias normales o aumentadas en animales con moderado deterioro hemodinámico por la hemorragia, como muestran la presión arterial sistólica menor y el gasto cardíaco.20,21 El aumento en presión intratorácica podría resultar a partir de grandes volúmenes corrientes (10 a 12 mL/kg peso corporal) o de la creación de “auto-PEEP” (presión positiva al final de la espiración) cuando se ventila muy rápidamente (la exhalación inadecuada conduce a atrapar aire en los pulmones). En el paciente con TCE, la hiperventilación involuntaria conducirá a vasoconstricción cerebral y flujo sanguíneo cerebral disminuido. Esto exacerbará la lesión secundaria que ocurre en el cerebro. Para un paciente adulto, tal vez sea suficiente dar un volumen corriente razonable (350 a 500 mL) a una frecuencia de 10 ventilaciones/minuto. Con frecuencia se usa la monitorización de ETCO2 en conjunto con pulsioximetría para mantener al paciente en un estado eucápnico (nivel de dióxido de carbono en sangre normal) con oxigenación satisfactoria; sin embargo, en el paciente con perfusión comprometida, la correlación de ETCO2 con PaCO2 puede estar alterada y no puede confiarse en ella para juzgar con precisión la ventilación.

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Hemorragia interna También se debe considerar la hemorragia interna en sitios de fractura. El manejo brusco de una extremidad lesionada puede no sólo convertir una fractura cerrada en una abierta, sino también aumentar significativamente el sangrado interno a partir de los extremos óseos, el tejido muscular adyacente o vasos dañados. Toda extremidad con sospecha de fractura debe inmovilizarse con la intención de minimizar esta hemorragia. Puede tomar tiempo inmovilizar varias fracturas individualmente si el paciente no tiene evidencia de condiciones que amenacen la vida. Sin embargo, si la revisión primaria identifica amenazas a la vida del paciente, éste debe ser inmovilizado rápidamente en un dispositivo adecuado, como una tabla larga o colchón de vacío, lo que en consecuencia inmoviliza todas las extremidades en forma anatómica y ser transportado a una instalación médica. Las fajas pélvicas han mostrado que inmovilizan y aproximan las fracturas del hueso pélvico y aunque no se han hecho estudios para demostrar algún cambio en el resultado si se usan en el escenario prehospitalario, hay buenas razones para creer que su uso juicioso temprano puede restringir la hemorragia de las fracturas pélvicas y limitar la mortalidad. No hay evidencia de que el uso de dichos dispositivos en el escenario prehospitalario o en alguna otra parte sea peligroso en absoluto. Las recomendaciones actuales del CoTCCC apoyan la aplicación de fajas pélvicas.

Discapacidad No hay intervenciones únicas y específicas para estados mentales alterados en el paciente en shock. Si el estado neurológico anormal del paciente es resultado de hipoxia y pobre perfusión cerebrales, los esfuerzos por corregir la hipoxia y restaurar la perfusión en todo el cuerpo deben resultar en el mejoramiento del estado mental. Al valorar el pronóstico de un paciente después de TCE, una calificación “inicial” en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) por lo general se considera como la calificación establecida después de reanimación adecuada y restauración de la perfusión cerebral. Valorar la calificación en la ECG mientras el paciente todavía está en shock puede resultar en un pronóstico demasiado desalentador.

Exposición/ambiente Mantener la temperatura corporal del paciente dentro de un rango normal es crucialmente importante. La hipotermia resulta de la exposición a ambientes más fríos por convección, conducción y otros medios físicos (consulte el capítulo Trauma ambiental I: Calor y frío) y por la pérdida de producción de energía con metabolismo anaeróbico. La mayor preocupación acerca de la hipotermia es su efecto sobre la coagulación sanguínea. Conforme el cuerpo se enfría, la coagulación se deteriora. Además, la hipotermia empeora la coagulopatía, la disfunción cardíaca, la hiperpotasemia, la vasoconstricción y un cúmulo de otros problemas que afectan negativamente la posibilidad de supervivencia del paciente.22 Aunque las temperaturas frías conservan los tejidos durante algún

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tiempo, la caída de temperatura debe ser muy rápida y muy baja para que ocurra la conservación. Un cambio tan rápido no ha probado ser efectivo para el paciente en shock después de trauma. En el escenario prehospitalario, puede ser difícil aumentar la temperatura central una vez desarrollada hipotermia; por tanto, deben iniciarse todos los pasos que puedan darse en el campo para conservar la temperatura corporal normal. Una vez expuesto y examinado, al paciente debe protegérsele del ambiente y mantener su temperatura corporal. Cualquier ropa húmeda, incluida la empapada con sangre, se remueve del paciente porque aumenta la pérdida de calor. Cubra al paciente con frazadas tibias. La necesidad de calentar al paciente puede anticiparse colocando frazadas cerca de la calefacción en la ambulancia en ruta hacia la llamada. Una alternativa a las frazadas involucra cubrir al paciente con sábanas plásticas, como las pesadas y gruesas bolsas para basura. Son dispositivos no costosos, que se almacenan con facilidad, son desechables y efectivos para la retención de calor. El oxígeno tibio, humidificado, si está disponible, puede ayudar a conservar el calor corporal, en especial en pacientes intubados.

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Una vez valorado y empaquetado, el paciente en shock se mueve hacia el compartimiento tibio para el paciente dentro de la ambulancia. Idealmente, este compartimiento en una ambulancia se mantiene a 85 °F (29 °C) o más cuando se transporta a un paciente con trauma severamente lesionado. La tasa de pérdida de calor del paciente en un compartimiento frío es muy alta. Las condiciones deben ser ideales para el paciente, no para los proveedores de atención prehospitalaria, porque el paciente es la persona más importante en cualquier emergencia. Una buena regla general es que, si el proveedor se siente cómodo en el compartimiento del paciente, está demasiado frío para el paciente.

Transporte del paciente El tratamiento efectivo de un paciente en shock hemorrágico severo requiere evaluación emergente y acceso a un centro para traumatizados con quirófano y hemoderivados. Puesto que ninguno de ellos está disponible rutinariamente en el escenario de trauma prehospitalario, es importante el transporte rápido hacia una instalación capaz de manejar las lesiones del paciente. El transporte rápido no significa “cargar y correr” y no considerar o despreciar las modalidades de tratamiento que son importantes en la atención del paciente. El “Diesel” no es una maniobra terapéutica apropiada, como frecuentemente se menciona en el escenario social prehospitalario. El proveedor de atención prehospitalaria debe instaurar con rapidez medidas cruciales que potencialmente salven la vida, como control de hemorragia, manejo de vía aérea y apoyo ventilatorio. El tiempo no se debe desperdiciar en una valoración inadecuada o con maniobras de inmovilización innecesarias. Cuando se atiende a un paciente críticamente lesionado, muchos pasos, como calentarlo, iniciar terapia intravenosa e incluso realizar la revisión secundaria se realizan en la ambulancia mientras se está en ruta hacia la instalación adecuada para traumatizados.

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Posicionamiento del paciente En general, los pacientes con trauma que están en shock pueden ser transportados en posición supina. El posicionamiento especial, como la posición Trendelenburg (colocado sobre un plano inclinado con los pies elevados sobre la cabeza) o la posición de “shock” (cabeza y torso supinos con las piernas elevadas), aunque se ha utilizado durante 150 años, no ha probado ser efectiva. La posición Trendelenburg puede agravar la función ventilatoria ya deteriorada, presentar riesgo de aspiración/obstrucción de la vía aérea y aumentar la presión intracraneal en pacientes con TCE. Más importante: por lo general, los pacientes que están en shock hipovolémico severo están máximamente vasoconstreñidos.23,24 Aquellos con TCE aislado deberían ser transportados con la cabeza elevada a 30 grados de la cama. Esta posición facilita el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral y disminuye la presión intracraneal. Adicionalmente, si un paciente está intubado, hay un beneficio para elevar la cabeza de la cama a 30 grados para reducir el riesgo de aspiración y la posterior etapa de neumonía asociada con ventilador.

Acceso vascular Ruta intravenosa El acceso intravascular se obtiene en un paciente traumatizado que tenga lesiones serias conocidas o sospechosas, de modo que el proveedor de atención prehospitalaria pueda iniciar reanimación si es adecuado. Excepto en circunstancias raras, como un paciente que experimenta extricación de un vehículo o proveedores que esperan la llegada de un helicóptero, el acceso IV debe obtenerse después de que el paciente ha sido colocado en la ambulancia y comienza el transporte hacia la instalación adecuada más cercana. Obtener el acceso IV no debe retrasar el transporte hacia el hospital para el paciente severamente lesionado. Aunque la reanimación con volumen de un paciente traumatizado en shock tiene sentido empírico, ninguna investigación ha demostrado el mejoramiento de las tasas de supervivencia de los pacientes traumatizados críticamente lesionados cuando se inicia la terapia IV en el escenario prehospitalario. El transporte del paciente traumatizado nunca debe demorarse por iniciar líneas IV. Un estudio demostró que no había beneficio por el uso de líquidos IV antes de controlar la hemorragia.25 Por desgracia, no ha habido buenos estudios que aleatoricen el uso de reanimación en pacientes sólo con hemorragia incontrolada, en oposición a incluir pacientes con hemorragia controlada. Todos los estudios realizados mezclan ambos tipos de pacientes. Hasta que se realice dicho estudio, el uso de estudios anecdóticos y mixtos debe ser la base para la práctica recomendada. Para pacientes en shock o con lesiones potencialmente serias, deben insertarse uno o de preferencia dos catéteres IV de calibre grande (calibre 18), cortos (1 pulgada [25 mm]), mediante punción percutánea mientras el tiempo lo permita. La

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tasa de administración de líquido es directamente proporcional a la cuarta potencia del radio del catéter e inversamente proporcional a su longitud (lo que significa que más líquido circulará rápidamente a través de un catéter más corto y diámetro más grande que a través de un catéter más largo con diámetro más pequeño). El sitio preferido de acceso percutáneo es una vena del antebrazo. Sitios alternativos para el acceso IV son las venas de la fosa antecubital, la mano y el brazo (vena cefálica).

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Ruta intraósea

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Una alternativa para el acceso vascular en adultos es la ruta

intraósea.26,27

Esta

ruta para suministrar líquidos no es nueva y la describió el Dr. Walter E. Lee en 1941. Este método de acceso vascular puede lograrse de varias maneras. Comúnmente se establece en sitios como el fémur distal, la cabeza humeral o la tibia proximal o distal. Estudios muestran que las mejores tasas de flujo son a través de sitios en la cabeza humeral y el fémur distal. También se puede establecer vía la técnica esternal, usando dispositivos diseñados adecuadamente (Figuras 3.18 y 3.19).28,29 Estas técnicas se usan comúnmente en el escenario prehospitalario, pero el foco debe estar en el transporte rápido más que en la administración de líquidos IV. Para transporte demorado o prolongado hacia atención definitiva, el acceso vascular intraóseo puede tener un papel en los pacientes adultos traumatizados. La administración de líquidos vía la ruta intraósea en un paciente despierto puede ser bastante dolorosa. Debe administrarse analgesia adecuada de acuerdo con la política local.

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Figura 3.18 A. Agujas IO y pistola IO para inserción manual (se muestran varios tamaños). B. Impulsor esternal IO.

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Figura 3.18 A. Agujas IO y pistola IO para inserción manual (se muestran varios tamaños). B. Impulsor esternal IO.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.



Figura 3.19 A. Inserción esternal en el manubrio bajo la escotadura supraesternal. Observe que el dispositivo EZ-IO no puede usarse en el sitio esternal. B. Sitio de inserción en tibia distal arriba del tobillo. C. Sitio de inserción en tibia proximal abajo de la rodilla.

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Figura 3.19 A. Inserción esternal en el manubrio bajo la escotadura supraesternal. Observe que el dispositivo EZ-IO no puede usarse en el sitio esternal. B. Sitio de inserción en tibia distal arriba del tobillo. C. Sitio de inserción en tibia proximal abajo de la rodilla.

Reanimación con volumen

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Existen dos categorías generales de productos de reanimación con volumen que se han utilizado en los últimos 50 años para el manejo de pacientes traumatizados: sangre y soluciones IV. Estos productos pueden subdividirse aún más del modo siguiente: Sangre Glóbulos rojos empacados (PRBC, por sus siglas en inglés) Sangre entera Sangre entera reconstituida como productos sanguíneos Plasma fresco congelado Terapia adicional con componente sanguíneo Soluciones IV Soluciones cristaloides Soluciones hipertónicas 7% salina 3% salina Soluciones coloidales Estrategias hipotensivas o de restricción de volumen Sustitutos de sangre Cada uno de estos productos tiene ventajas y desventajas.

Sangre Debido a su capacidad para transportar oxígeno, la sangre o diversos productos sanguíneos siguen siendo el líquido de elección para la reanimación de un paciente en shock hemorrágico severo. La experiencia obtenida por las fuerzas armadas estadounidenses como resultado de las guerras de Irak y Afganistán ha demostrado la importancia de la administración de sangre total, glóbulos rojos empacados y plasma para la supervivencia de los soldados lesionados. Esta sangre “reconstituida” sustituye la pérdida de capacidad portadora de oxígeno, factores de coagulación y proteínas necesarias para mantener la presión oncótica para evitar la pérdida de líquidos del sistema vascular. Por desgracia, la sangre, en su mayor parte, es poco práctica para su uso en el escenario prehospitalario civil,

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principalmente debido a que ella y sus subcomponentes son perecederos si no se mantienen refrigerados o congelados hasta el momento de su uso. En la actualidad, en varios países se está utilizando plasma liofilizado en el campo. El plasma liofilizado es plasma humano que se ha congelado y secado. Tiene una duración de almacenado de aproximadamente 2 años, no requiere refrigeración y debe reconstituirse antes de usarlo. En Estados Unidos, algunos sistemas de SEM y HSEM (helicóptero de SEM) llevan plasma líquido y hay investigaciones en curso para evaluar el uso de plasma en el escenario prehospitalario civil para la reanimación de pacientes traumatizados. Adicionalmente se están desarrollando investigaciones para el uso de transfusión de sangre total.

Soluciones intravenosas Las soluciones alternativas para la reanimación con volumen caen en una de cuatro categorías: (1) cristaloides isotónicos, (2) cristaloides hipertónicos, (3) coloides sintéticos (artificiales) y (4) sustitutos sanguíneos.

Soluciones cristaloides isotónicas Los cristaloides isotónicos son soluciones salinas balanceadas compuestas por electrolitos (sustancias que se separan en iones cargados cuando se disuelven en soluciones). Actúan como expansores de volumen efectivos durante poco tiempo, pero no poseen capacidad para transportar oxígeno. Inmediatamente después de la infusión, los cristaloides llenan el espacio intravascular con disminución de líquidos por la pérdida de sangre, lo que mejora la precarga y el gasto cardíaco. La solución lactato de Ringer sigue siendo la solución cristaloide isotónica de elección para el manejo de shock porque su composición es muy similar a la composición electrolítica del plasma sanguíneo. Contiene cantidades específicas de iones de sodio, potasio, calcio, cloro y lactato. La solución salina normal (solución al 0.9% de cloruro de sodio [NaCl]) sigue siendo una alternativa aceptable, aunque puede ocurrir hipercloremia (un marcado aumento en el nivel de cloro en sangre) con la reanimación con volumen masiva con administración de salina normal. Normosol y Plasma-Lyte son otra opción como soluciones ácido-base más “balanceadas” que la salina normal. Las soluciones de dextrosa en agua (por ejemplo, D5W) no son efectivos expansores de volumen y no tienen lugar en la reanimación de pacientes con trauma. De hecho, la administración de líquidos que contienen glucosa sólo sirve para aumentar el nivel de glucosa en sangre del paciente, que después tiene un efecto diurético y en realidad aumentará la pérdida de líquidos vía los riñones. Por desgracia, dentro de 30 a 60 minutos después de la administración de una solución cristaloide, sólo alrededor de un cuarto a un tercio del volumen administrado permanece en el sistema cardiovascular. El resto se deriva hacia el espacio intersticial, porque tanto el agua como los electrolitos en la solución pueden cruzar libremente las membranas capilares. El líquido perdido se convierte en edema en los tejidos blandos y órganos del cuerpo. Este líquido adicional causa dificultades con la carga y descarga de oxígeno a los eritrocitos.

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Si es posible, los líquidos IV deben calentarse a más o menos 39 °C (102 °F) antes de la infusión. La infusión de grandes cantidades de líquido IV a temperatura ambiente o fríos contribuye a hipotermia y al aumento de hemorragia.

Soluciones cristaloides hipertónicas Comparadas con el plasma sanguíneo, las soluciones cristaloides hipertónicas tienen concentraciones extremadamente altas de electrolitos. El modelo experimental más comúnmente usado es la solución salina hipertónica, una solución al 7.5% de NaCl, que es más de ocho veces la concentración de NaCl en la salina normal. Ésta es un expansor de plasma efectivo, especialmente cuando una pequeña infusión de 250 mL con frecuencia produce el mismo efecto que infundir de 2 a 3 litros de solución cristaloide isotónica.30,31 Sin embargo, un análisis de varios estudios de salina hipertónica falló para demostrar mejoría en las tasas de supervivencia sobre el uso de cristaloides isotónicos.32 Esta solución no es aprobada por la FDA para la atención de pacientes en Estados Unidos. Concentraciones menores, como al 3.0%, están aprobadas para la atención de pacientes y se usan con frecuencia en unidades de cuidados intensivos.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Manejo

Soluciones coloidales sintéticas

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Las proteínas son grandes moléculas producidas por el cuerpo que están constituidas por aminoácidos. Tienen incontables funciones. Un tipo de proteína que se encuentra en la sangre, la albúmina, ayuda a mantener el líquido en el espacio intravascular. La administración intravenosa de albúmina humana es costosa y se ha asociado con la transmisión de enfermedades infecciosas, como la hepatitis. Cuando se administra a un paciente en shock hemorrágico, las soluciones coloidales sintéticas extraen líquido de los espacios intersticial e intracelular, lo que en consecuencia produce expansión del volumen sanguíneo. Al igual que los cristaloides, los expansores de plasma coloidal no transportan oxígeno. La gelofusina es una solución gelatinosa al 4% producida a partir de proteína de bovino y ocasionalmente se usa en Europa y Australia para reanimación con líquidos. Es moderadamente costosa y tiene un riesgo de severas reacciones alérgicas. Una pequeña infusión de gelofusina produce expansión del volumen intravascular durante varias horas. Hetastarch (Hespan, Hextend) y dextran (Gentran) son coloides sintéticos que se crearon al ligar numerosas moléculas de almidón (amilopectina) o dextrosa hasta que tienen un tamaño similar a una molécula de albúmina. Estas soluciones son un poco costosas comparadas con los cristaloides y se han asociado con reacciones alérgicas y deterioro de la tipificación de los grupos sanguíneos. Dos metaanálisis recientes de la literatura relacionada con el uso de hetastarch plantearon preocupaciones acerca de un aumento en la incidencia de falla renal aguda y aumento en la mortalidad relacionada con la administración de estos compuestos.33,34 El uso de cristaloides frente a coloidales ha producido un largo debate en el manejo de los pacientes con trauma.35 Un estudio de casi 7 000 pacientes admitidos a unidades de cuidados intensivos no mostró diferencia en resultados cuando los pacientes fueron reanimados con coloides (albúmina) frente a salina normal.36 Un metaanálisis posterior hizo eco de este hallazgo.34 Un solo estudio presentado en la reunión de 2009 de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST: Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma) identificó una mayor supervivencia con Hextend que con salina normal; sin embargo, se necesita más información antes de poder recomendar su uso rutinario. Hextend es una solución coloidal que se ha utilizado en situaciones militares como expansor

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de volumen. Los beneficios son que es un paquete más pequeño y más ligero (aunque más costoso), que es más fácil de transportar; mejora la perfusión sin sobrecargar al paciente con cristaloide y parece ser efectivo. Sin embargo, un metaanálisis reciente plantea la pregunta acerca del posible aumento de la mortalidad a partir de falla renal aguda por este tipo de producto.33 Casi no se ha publicado investigación que involucre el uso de estas soluciones coloidales sintéticas en el escenario prehospitalario civil y no existen datos de su uso en hospitales que las muestre como superiores a las soluciones cristaloides. Estos productos no se recomiendan para el manejo prehospitalario del shock.

Sustitutos de sangre La transfusión sanguínea tiene varias limitaciones y propiedades indeseables, incluidas la necesidad de tipificación y compatibilidad, una corta vida de almacenamiento, es perecedera si no se refrigera, tiene un potencial de transmisión de enfermedades infecciosas y un aumento en el desabasto de unidades donadas que limita su uso en el escenario prehospitalario. Esto ha conducido a intensa investigación en los sustitutos de sangre durante las dos o tres décadas pasadas. Las fuerzas armadas de Estados Unidos han tenido un papel central en esta investigación porque un sustituto de sangre que no necesite refrigeración y no requiera tipificación de la sangre podría llevarse a un soldado herido en el campo de batalla e infundirse rápidamente para tratar el shock. Los perfluorocarbonos (PFC) son compuestos sintéticos que tienen alta solubilidad de oxígeno. Estos materiales inertes pueden disolver alrededor de 50 veces más oxígeno de lo que puede el plasma. Los PFC no contienen hemoglobina o proteína; están por completo libres de materiales biológicos, lo cual reduce enormemente la amenaza de encontrar en ellos agentes infecciosos; y el oxígeno se transporta al disolverse en la porción de plasma. Los PFC de primera generación fueron de uso limitado debido a numerosos problemas, incluidos una vida corta y la necesidad de una administración concurrente de alto FiO2. Los PFC más recientes tienen menos desventajas, pero su papel como trasportadores de oxígeno sigue siendo indeterminado. La mayoría de los trasportadores de oxígeno basados en hemoglobina (HBOC, por sus siglas en inglés) usa la misma molécula trasportadora de oxígeno (hemoglobina) que se encuentra en las células sanguíneas humanas, bovinas o porcinas. La principal diferencia entre los HBOC y la sangre humana es que la hemoglobina en los HBOC no está contenida dentro de una membrana celular. Esto remueve la necesidad de realizar estudios de tipificación y compatibilidad porque el riesgo antígeno-anticuerpo se remueve cuando la hemoglobina se extrae de la célula. Adicionalmente, muchos de estos HBOC pueden almacenarse durante largos periodos, lo que los hace la solución ideal para incidentes con multitud víctimas. Los primeros problemas con las soluciones portadoras de oxígeno con base en hemoglobina incluyeron la toxicidad de la hemoglobina. A la fecha, no se

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ha encontrado que alguna de estas soluciones experimentales sea segura o efectiva en humanos.

Calentamiento de líquidos intravenosos Cualquier líquido IV dado a un paciente en shock debería estar caliente, no a temperatura ambiente o frío. La temperatura ideal para dichos líquidos es de 39 °C (102 °F). Envolver la bolsa con paquetes calientes puede calentar el líquido. En el comercio están disponibles unidades para calentar líquidos en el compartimiento de atención al paciente y proporcionan un medio sencillo y confiable de mantener los líquidos a la temperatura correcta. Estas unidades son costosas, pero justificables para transportes prolongados. Deben intentarse soluciones innovadoras para calentar líquidos y evitar la hipotermia en el paciente con trauma.

Manejo de reanimación con volumen

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Como se apuntó anteriormente, significativa controversia rodea la administración prehospitalaria de líquidos para un paciente traumatizado que está en shock. Cuando el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (Prehospital Trauma Life Support, PHTLS) se introdujo en Estados Unidos, los proveedores de atención prehospitalaria adoptaron el enfoque utilizado por los médicos y cirujanos de emergencia en la mayoría de los centros para traumatizados: administrar una solución cristaloide IV hasta que los signos vitales regresen a valores normales (por lo general, frecuencia cardiaca menor de 100 latidos/minutos y presión arterial sistólica mayor que 100 mm Hg). Cuando se infunde suficiente solución cristaloide para restaurar los signos vitales a la normalidad, la perfusión del paciente debe mejorar. Entonces, los expertos consideraban que tal intervención rápida limpiaría el ácido láctico, restauraría la producción de energía en las células del cuerpo y reduciría el riesgo de desarrollar shock irreversible y falla renal. Sin embargo, ningún estudio de pacientes traumatizados en el escenario prehospitalario ha mostrado que la administración de líquido IV en realidad reduce las complicaciones y la muerte. Un gran aporte de PHTLS durante las dos décadas anteriores ha sido establecer el cambio conceptual que, en el paciente con trauma severamente lesionado, el transporte nunca debe demorarse mientras se colocan líneas IV y se infunden líquidos. Estas acciones pueden realizarse en la parte trasera de la ambulancia en ruta hacia la instalación adecuada más cercana. El paciente traumatizado severamente lesionado que está en shock por lo general requiere transfusión sanguínea e intervención para controlar hemorragias internas, ninguna de las cuales puede lograrse en el campo. Casi nada debe demorar al paciente que sangra en ruta hacia un quirófano departamento de emergencias, donde la hemorragia puede controlarse. La investigación, principalmente en modelos experimentales de shock, ha mostrado que la reanimación usando líquidos cristaloides puede tener efectos colaterales nocivos cuando se administra antes del control quirúrgico de la fuente

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de hemorragia. En animales experimentales, la hemorragia interna con frecuencia continúa hasta que el animal está hipotenso, punto en el cual el sangrado se detiene y usualmente se forma un coágulo de sangre (trombo) en el sitio de la lesión. En cierto sentido, esta hipotensión es protectora, pues se asocia con una disminución notable o cese de la hemorragia interna. Cuando se administran líquidos IV agresivos a los animales con la intención de restaurar la perfusión y la presión arterial, la hemorragia interna comienza de nuevo y el trombo se rompe. Además, las infusiones cristaloides pueden diluir los factores de coagulación. Los animales experimentales con frecuencia tienen un peor pronóstico comparados con animales después del control quirúrgico del sitio de lesión.37-39 En un modelo animal similar, se observó mejoría en la supervivencia con “reanimación hipotensiva”, en la cual la presión arterial a propósito se mantuvo baja hasta que la hemorragia estuvo controlada y después se efectuó reanimación.40-42 Claramente, estos estudios tienen implicaciones potenciales sobre la reanimación con líquidos en el escenario prehospitalario. La reanimación con volumen agresiva puede regresar la presión arterial a la normalidad. Esto, a su vez, puede desalojar los coágulos de sangre formados en los sitios de sangrado en la cavidad peritoneal o cualquier otra parte y pueden resultar en hemorragia reactivada que no puede controlarse sino hasta que el paciente llega al quirófano. Por otra parte, no dar líquido IV a un paciente en shock profundo sólo conduce a mayor hipoxia tisular y falla en la producción de energía. Un solo estudio clínico realizado en un escenario prehospitalario urbano demostró un peor resultado en los pacientes traumatizados que recibieron soluciones cristaloides antes del control de la hemorragia interna (tasa de supervivencia de 62% frente a 70% en el grupo de tratamiento demorado).22 Los hallazgos de este estudio no se han replicado en otros sistemas prehospitalarios y los hallazgos no pueden generalizarse a sistemas SEM rurales. En una encuesta de cirujanos de trauma, menos de 4% optó por un enfoque que involucrara no dar líquidos IV a un paciente en shock clase III. Sin embargo, casi dos tercios de los cirujanos recomendaron que dicho paciente debe mantenerse en un estado relativamente hipotensivo durante el transporte.43 La reanimación prehospitalaria con volumen debería ajustarse a la situación clínica, según se describe en la siguiente discusión (Figura 3.20).

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Figura 3.20 A. Algoritmo para manejo de reanimación con volumen.

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Figura 3.20 A. Algoritmo para manejo de reanimación con volumen.

© Jones & Bartlett Learning.

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Figura 3.20 B. Algoritmo para manejo de shock.

Figura 3.20 B. Algoritmo para manejo de shock.

© Jones & Bartlett Learning.

Hemorragia incontrolada Para los pacientes con sospecha de hemorragia interna en tórax, abdomen o retroperitoneo (pelvis), debe titularse suficiente solución cristaloide IV para mantener una presión arterial sistólica en el rango de 80 a 90 mm Hg, la cual proporcionará una PAM de 60 a 65 mm Hg. Este nivel de presión arterial debe

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mantener perfusión adecuada a los riñones con menos riesgo de empeorar la hemorragia interna. No se debe administrar un bolo de líquido porque esto puede “disparar” el rango de presión arterial meta, lo que resulta en sangrado recurrente intratorácico, intraabdominal o retroperitoneal. La actual filosofía de administración restringida de cristaloide en el escenario prehospitalario y durante la atención hospitalaria inicial se ha llamado con diversos nombres, incluidos hipotensión permisiva, reanimación hipotensiva y reanimación “balanceada”, lo que significa que debe alcanzarse un balance entre la cantidad de líquido administrado y el grado de elevación de presión arterial. Una vez que el paciente llega al hospital, la administración de líquido continúa al dar plasma y sangre (razón 1:1) hasta que la hemorragia está controlada. Entonces la presión arterial se regresa a valores normales con transfusión 1:1 (plasma a sangre) con administración restringida de cristaloides en la mayoría de los centros para traumatizados. Los estudios acerca de la hipotensión permisiva fueron realizados usando cristaloide como el líquido de reanimación. Se puede descubrir que, cuando se usa sangre, en realidad es mejor dirigirnos a presión arterial normal. Todavía están por determinarse las respuestas a estas preguntas.

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Lesiones del sistema nervioso central

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La hipotensión se ha asociado con aumento en la mortalidad en el escenario de los TCE. Los pacientes con ciertas condiciones (por ejemplo, TCE) parecen beneficiarse de una reanimación con líquidos más agresiva.44 Los lineamientos publicados por la Fundación Británica del Trauma recomiendan mantener la presión arterial sistólica por arriba de 90 mm Hg en pacientes con sospecha de TCE.45 Lineamientos de consenso que se enfocan en el manejo de lesión de médula vertebral aguda recomiendan no sólo evitar la hipotensión (presión arterial sistólica menor que 90 mm Hg) sino también mantener una PAM de al menos 85 a 90 mm Hg, con la esperanza de mejorar la perfusión en la médula vertebral. Para lograr esta meta puede requerirse reanimación con volumen más agresiva, lo que aumenta el riesgo de sangrado recurrente de las lesiones internas asociadas.46 Ésta es una preocupación crucial, aunque controvertida, en el paciente con múltiples traumas. La perfusión cerebral es esencial para la recuperación cerebral y la prevención de lesiones secundarias.

Hemorragia controlada Los pacientes con hemorragia externa significativa que ha sido controlada pueden manejarse con una estrategia de reanimación con volumen más agresiva, siempre que el proveedor de atención prehospitalaria no tenga razones para sospechar lesiones intratorácicas, intraabdominales o retroperitoneales asociadas. Los ejemplos incluyen una gran laceración del cuero cabelludo o una herida en una extremidad que involucre vasos sanguíneos mayores, pero con la hemorragia controlada con un apósito compresivo o torniquete. Los pacientes adultos que caen en esta categoría y presentan shock clase II, III o IV deben recibir un bolo inicial de 250 cc de salina repetido hasta un total de 2 litros o para lograr una presión arterial sistólica de 80 mm Hg. Los pacientes pediátricos deben recibir un bolo de 20 mL/kg de solución cristaloide caliente. Como se apuntó anteriormente, esto siempre debe ocurrir durante el transporte hacia la instalación receptora más cercana. Los signos vitales, incluidas frecuencias de pulso y ventilatoria, así como presión arterial, deben monitorizarse para valorar la respuesta del paciente a la terapia con líquidos inicial. En la mayoría de los escenarios urbanos, el paciente se entregará a la instalación receptora antes de completar el bolo de líquido inicial. El bolo de líquido inicial produce tres posibles respuestas, a saber: Respuesta rápida. Los signos vitales regresan y permanecen en la normalidad. Esto por lo regular indica que el paciente ha perdido menos de

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20% de volumen sanguíneo y que la hemorragia se ha detenido. Respuesta temporal. Los signos vitales mejoran al inicio (el pulso se lentifica y la presión arterial aumenta); sin embargo, durante la revaloración, estos pacientes muestran deterioro con signos recurrentes de shock. Estos pacientes usualmente han perdido entre 20 y 40% de su volumen sanguíneo. Mínima o sin respuesta. Estos pacientes casi no muestran cambios en los signos profundos de shock después de un bolo de 1 a 2 litros. Los pacientes que tienen una respuesta rápida son candidatos para reanimación continua con volumen, hasta que los signos vitales hayan regresado a la normalidad y todos los indicadores clínicos de shock se hayan resuelto. Los pacientes que caen en los grupos de respuesta temporal o mínima/sin respuesta han experimentado hemorragia que tal vez sea interna. Estos pacientes se manejan mejor en un estado de hipotensión relativa y el líquido IV se debe titular a presión arterial sistólica en el rango de 80 a 90 mm Hg (PAM de 60 a 65 mm Hg). El concepto de respuesta temporal recibe menos énfasis, pero la fisiología subyacente sigue siendo un proceso importante por entender.

Ácido tranexámico Una terapia que parece sustentar una promesa significativa en el manejo del paciente traumatizado es la administración de un medicamento llamado ácido tranexámico (ATX). ATX es un análogo del aminoácido lisina y se ha utilizado durante muchas décadas para reducir el sangrado en pacientes ginecológicas con sangrado uterino severo, pacientes llevados a cirugía cardíaca u ortopédica y personas con hemofilia para procedimientos como procedimientos odontológicos. Cuando la cascada de coagulación (véase la Figura 3.10) se activa para formar un coágulo sanguíneo como resultado de una lesión, al mismo tiempo comienza el proceso para descomponerlo. El ATX interfiere con el proceso de descomposición para mantener y estabilizar el coágulo recién formado. Se han realizado dos estudios que demuestran que el ATX puede mejorar la mortalidad en el paciente con trauma.47,48 El primer estudio, CRASH-2, realizado en 40 países, evaluó el ATX en pacientes traumatizados adultos que tenían o podrían tener hemorragia significativa.47 El resultado fue una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de muerte en el grupo que recibió el ATX cuando éste se dio dentro de 3 horas del momento de la lesión. Si se da más de 3 horas después de la lesión, el riesgo de muerte en realidad aumenta. El segundo estudio comparó soldados heridos que recibieron ATX con aquellos que no lo recibieron.48 El estudio de nuevo mostró una reducción significativa en el riesgo de muerte y la necesidad de transfusión masiva después de sufrir la lesión en aquellos soldados que recibieron ATX. Es importante observar que estos dos estudios se realizaron en países y condiciones muy diferentes de los sistemas SEM urbanos de respuesta rápida de

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países como Estados Unidos. Están en desarrollo estudios adicionales para determinar la efectividad del ATX en pacientes con TCE aislado.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Complicaciones del shock

Complicaciones del shock Los síntomas de hipotermia, coagulopatía y acidosis frecuentemente se describen como la tríada de la muerte. Aunque en realidad no causan el deceso, son síntomas que indican muerte inminente. Son marcadores de metabolismo anaeróbico y pérdida de producción de energía y son indicadores de las intervenciones necesarias para revertir el metabolismo anaeróbico que deben proporcionarse rápidamente. Severas complicaciones pueden resultar en pacientes con shock persistente o con reanimación inadecuada, razón por la cual son esenciales el reconocimiento temprano y el manejo agresivo del shock. La calidad de la atención entregada en el escenario prehospitalario puede afectar el curso y el pronóstico hospitalario de un paciente. El reconocimiento del shock y el inicio del tratamiento adecuado en el escenario prehospitalario pueden acortar el tiempo de estadía del paciente en el hospital y mejorar sus posibilidades de sobrevivencia. Las siguientes complicaciones del shock con frecuencia no se ven en el escenario prehospitalario, pero son resultado del shock tanto en el campo como en el DE. Además, pueden encontrarse cuando se transfieren los pacientes entre instalaciones. Conocer el resultado del proceso de shock ayuda en la comprensión de la severidad de la condición, la importancia del control rápido de la hemorragia y la sustitución de líquido adecuada.

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Falla renal aguda La circulación renal comprometida cambia el metabolismo aeróbico en el riñón a metabolismo anaeróbico. La producción reducida de energía conduce a edema celular renal, lo cual disminuye la perfusión renal, lo que en consecuencia produce metabolismo anaeróbico adicional. Las células que constituyen los túbulos renales son sensibles a isquemia y pueden morir si su entrega de oxígeno se deteriora durante más de 45 a 60 minutos. Esta condición, conocida como necrosis tubular aguda (NTA; ATN, por sus siglas en inglés) o falla renal aguda, reduce el proceso de filtración de los túbulos renales. El resultado es disminución en el gasto urinario y excreción reducida de productos tóxicos y electrolitos. Puesto que los riñones ya no funcionan, el líquido en exceso no se elimina y puede resultar sobrecarga de volumen. Además, los riñones pierden su capacidad para excretar ácidos metabólicos y electrolitos, lo que conduce a una acidosis metabólica e hiperpotasemia (aumento del potasio en sangre). Estos pacientes con frecuencia requieren diálisis durante varias semanas o meses. La mayoría de los pacientes que desarrollan NTA, resultado de shock, con el tiempo recuperan la función renal normal.

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Síndrome de dificultad respiratoria aguda El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA; ARDS, por sus siglas en inglés) resulta por daño a las células alveolares del pulmón y la reducción en producción de energía para mantener el metabolismo de dichas células. Esta lesión, combinada con la sobrecarga de líquido producida por la administración de demasiado cristaloide durante la reanimación, conduce a la fuga de líquido hacia los espacios intersticiales y los alvéolos de los pulmones, lo que dificulta aún más que el oxígeno se difunda a través de las paredes alveolares y hacia los capilares y se una a la hemoglobina de los eritrocitos. Este problema se describió por primera vez durante la segunda guerra mundial, pero formalmente se reconoció durante la guerra de Vietnam, donde se le llamó pulmón Da Nang (el nombre de la ubicación del hospital que vio muchos de estos casos). Aunque estos pacientes tienen edema pulmonar, no es resultado de funcionamiento cardíaco deteriorado, como en la falla cardíaca congestiva (edema pulmonar cardiogénico). El SDRA representa un edema pulmonar no cardiogénico. El cambio del proceso de reanimación a reanimación cristaloide restringido, hipotensión permisiva y control de daños (razón de eritrocitos a plasma de 1:1) ha reducido significativamente el SDRA en el periodo de trauma inmediato (24 a 72 horas).

Falla hematológica El término coagulopatía se refiere a deterioro en las capacidades normales de coagulación de la sangre. Esta anormalidad puede resultar a partir de hipotermia (disminución de la temperatura corporal), dilución de factores de coagulación por la administración de líquidos, o agotamiento de sustancias coagulantes conforme se utilizan con la intención de controlar el sangrado (coagulopatía de consumo). La cascada de coagulación sanguínea normal involucra varias enzimas y factores que con el tiempo resulta en la creación de moléculas de fibrina que sirven como una matriz para atrapar plaquetas y formar un tapón en la pared de un vaso para detener el sangrado (Figura 3.21). Este proceso funciona mejor dentro de un rango de temperatura estrecho (es decir, temperatura corporal cerca de lo normal). Conforme la temperatura central del cuerpo cae (incluso sólo algunos grados) y la producción de energía mengua, la coagulación sanguínea se compromete, lo que conduce a hemorragia continua. Los factores de coagulación sanguínea también se pueden agotar conforme forman coágulos en un esfuerzo por frenar y controlar la hemorragia. La temperatura corporal disminuida empeora el problema de coagulación y exacerba la hemorragia, lo cual reduce aún más la capacidad del cuerpo para mantener su temperatura. Con reanimación inadecuada, esto se convierte en un ciclo que siempre empeora. Varios estudios han reportado menos dificultades con la coagulopatía desde el aumento en el uso de plasma para reanimación.3,4



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Figura 3.21 La coagulación sanguínea involucra varias enzimas y factores, que con el tiempo resultan en la creación de moléculas de fibrina que sirven como una matriz para atrapar plaquetas y formar un tapón en la pared de un vaso para detener el sangrado.

Figura 3.21 La coagulación sanguínea involucra varias enzimas y factores, que con el tiempo resultan en la creación de moléculas de fibrina que sirven como una matriz para atrapar plaquetas y formar un tapón en la pared de un vaso para detener el sangrado.

© Jones & Bartlett Learning.

Falla hepática Puede ocurrir daño severo al hígado, aunque es un resultado menos común del shock prolongado. La evidencia del daño al hígado a partir del shock por lo general no se manifiesta en los primeros días, hasta que resultados de laboratorio documentan pruebas de función hepática elevadas. La falla hepática se manifiesta por hipoglucemia persistente (baja de azúcar en sangre), acidosis láctica persistente e ictericia. Puesto que el hígado produce muchos de los factores de coagulación necesarios para la hemostasia, una coagulopatía puede acompañar a la falla hepática.

Infección abrumadora Existe un riesgo creciente de infección asociado con el shock severo. Este aumento de riesgo se atribuye a las siguientes causas: Marcada reducción en el número de leucocitos, lo que predispone al paciente con shock a la infección; es otra manifestación de falla hematológica. Isquemia y reducción en la producción de energía en las células de la pared intestinal del paciente en shock pueden permitir que las bacterias se transloquen al torrente sanguíneo. Función disminuida del sistema inmunológico ante la isquemia y la pérdida de producción de energía.

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Aumento en la permeabilidad de las membranas capilares en el pulmón secundario a lesión isquémica y a factores inflamatorios en circulación conduce a acumulación de líquido en los alvéolos. Esto conduce a insuficiencia respiratoria y necesidad de intubación. La combinación de estos factores

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predispone a los pacientes en shock a episodios de neumonía, que puede causar sepsis sistémica. Más importante: procedimientos múltiples, intrusión vascular y catéteres internos aumentan el riesgo de infecciones en el paciente severamente lesionado.

Falla orgánica múltiple El shock, si no se trata exitosamente, puede conducir a disfunción primero en un órgano, luego en muchos otros órganos simultáneamente, con sepsis como un acompañante común, lo que conduce a síndrome de disfunción orgánica múltiple. La falla de uno de los grandes sistemas corporales (por ejemplo, pulmones, riñones, cascada de coagulación sanguínea, hígado) se asocia con una tasa de mortalidad de más o menos 40%. La falla cardiovascular, en forma de shock cardiogénico y séptico, sólo ocasionalmente puede revertirse. Para cuando fallan cuatro sistemas orgánicos, la tasa de mortalidad en esencia es de 100%.49

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Complicaciones del shock

Transporte prolongado Durante el transporte prolongado de un paciente traumatizado en shock, es importante mantener la perfusión a los órganos vitales. El manejo de la vía aérea debe optimizarse antes de un transporte largo y la intubación endotraqueal se realiza si hay alguna duda acerca de la permeabilidad de la vía aérea. Se proporciona apoyo ventilatorio, teniendo cuidado de garantizar que las ventilaciones son de volumen corriente y frecuencia razonables (mantienen el volumen por minuto), de modo que no se comprometa a un paciente que ya tiene perfusión comprometida. La pulsioximetría debe monitorizarse continuamente. La capnografía proporciona información acerca de la posición del tubo endotraqueal, así como información del estado de perfusión del paciente. Una caída marcada en ETCO2 indica que la vía aérea se perdió o que el paciente experimentó una caída significativa en perfusión. Consideraciones adicionales, como neumotórax a tensión, deben evaluarse y las intervenciones deben realizarse en pacientes adecuados. La compresión directa con las manos es impráctica durante un transporte prolongado, de modo que la hemorragia externa significativa debe controlarse con apósitos compresivos. Si estos esfuerzos fracasan, debe aplicarse un torniquete. En situaciones en las cuales se haya aplicado un torniquete y el tiempo de transporte se espera supere las 4 horas, deben considerarse intentos para remover el torniquete después de intentos más agresivos en el control de la hemorragia local. El torniquete debería aflojarse lentamente y observar el apósito por signos de hemorragia. Si el sangrado no ocurre de nuevo, el torniquete se afloja por completo, pero se deja en su lugar en caso de que la hemorragia recurra. La conversión de un torniquete de vuelta a un apósito no debe intentarse en las siguientes situaciones: (1) presencia de shock clase III o IV, (2) amputación completa, (3) incapacidad para observar en el paciente la recurrencia de sangrado y (4) torniquete en el lugar más de 6 horas.12 El control de la hemorragia interna debe optimizarse mediante la invovilización de todas las fracturas. Las técnicas para mantener la temperatura corporal normal, descritas anteriormente, son incluso más importantes en el caso de tiempo de transporte prolongado. Además de un compartimiento caliente para el paciente, éste debe estar cubierto con frazadas o materiales que conserven el calor corporal; incluso las grandes bolsas plásticas para la basura ayudan a evitar la pérdida de calor. Los líquidos intravenosos deben calentarse antes de la administración, ya que a

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temperatura ambiente pueden conducir a hipotermia en el paciente traumatizado y esto, a su vez, puede afectar los factores de coagulación naturales del paciente. En circunstancias de transporte prolongado, puede requerirse el acceso vascular para la administración de líquido y deben establecerse dos líneas IV de calibre grande. Tanto para niños como para adultos, la incapacidad para obtener acceso vascular periférico puede necesitar el uso de la ruta intraósea, como se describió anteriormente. Para pacientes con sospecha de hemorragia activa, mantener la presión arterial sistólica en el rango de 80 a 90 mm Hg o PAM de 60 a 65 mm Hg por lo general puede lograr la meta de mantener la perfusión hacia órganos vitales con menos riesgo de renovar la hemorragia interna. Los pacientes con sospecha de TCE o lesiones en la médula vertebral deben tener presión arterial sistólica mantenida arriba de 90 a 100 mmHg. Los signos vitales deben revaluarse frecuentemente para monitorizar la respuesta a la reanimación. Lo siguiente debe documentarse a intervalos seriales: frecuencia de ventilación, frecuencia de pulso, presión arterial, color y temperatura de la piel, relleno capilar, calificación en ECG, SpO2 y ETCO2, si está disponible. Aunque la inserción de un catéter urinario por lo general no se requiere en circunstancias de transporte rápido, la monitorización de la salida de orina es una importante herramienta para ayudar a guiar las decisiones acerca de la necesidad de terapia de líquido adicional durante el transporte prolongado. Si los protocolos locales lo permiten, deberá considerarse la inserción de un catéter urinario, de modo que pueda monitorizarse la salida de orina. El gasto urinario adecuado debe ser 0.5 mL/kg/hora para adultos, 1 mL/kg/hora para pacientes pediátricos y 2 mL/kg/hora para infantes menores a 1 año. Un gasto urinario en menos de estas cantidades puede ser un indicador clave de que el paciente requiere más infusión con volumen.

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Si el tiempo y los protocolos locales lo permiten durante el transporte prolongado, debería considerarse la colocación de una sonda nasogástrica en los pacientes intubados. Si hay fracturas faciales, debe considerarse la colocación de una sonda orogástrica. La distensión gástrica puede causar hipotensión inexplicable y arritmias, especialmente en niños. La colocación de una sonda orogástrica también puede reducir el riesgo de vómito y aspiración.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Complicaciones del shock

RESUMEN En el paciente traumatizado, la hemorragia es la causa más común de shock. Los humanos producen la energía necesaria para mantener la vida mediante un sistema complejo, llamado “metabolismo aeróbico”, que utiliza glucosa y oxígeno. Todo este proceso depende del sistema respiratorio para proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno al sistema circulatorio, que debe ser capaz de entregar oxígeno a las células del cuerpo. El sistema de respaldo del metabolismo aeróbico se llama metabolismo anaeróbico. No requiere oxígeno, pero es ineficiente y sólo crea una pequeña cantidad de energía. El shock es un estado de cambio generalizado en función celular a partir del metabolismo anaeróbico secundario a hipoperfusión de las células tisulares, en el cual la entrega de oxígeno al nivel celular es inadecuada para satisfacer las necesidades metabólicas. Como resultado, falla la producción de energía celular y durante un tiempo relativamente corto, las funciones celulares se deterioran y con el tiempo conducen a muerte celular. El shock puede clasificarse en las siguientes categorías: Hipovolémico: principalmente hemorrágico en el paciente traumatizado, relacionado con la pérdida de células sanguíneas en circulación y volumen de líquido con capacidad para transportar oxígeno (la causa más común de shock en el paciente traumatizado) Distributivo (o vasogénico): relacionado con anormalidad en el tono vascular Cardiogénico: relacionado con la interferencia en la acción de bombeo del corazón, que frecuentemente ocurre después de un ataque cardíaco

La atención del paciente en shock, o de uno que puede entrar en shock, comienza con una valoración del paciente, empezando con una historia del evento y un rápido examen visual en busca de signos obvios de shock y pérdida de sangre. Los pasos en el manejo del shock son los siguientes: Control de cualquier hemorragia arterial. Asegurar la oxigenación. Identificar cualquier fuente de hemorragia. Transportar hacia atención definitiva. Administrar terapia con líquidos o sangre cuando sea adecuado. La hemorragia externa debe controlarse con compresión directa, seguida por la aplicación de un apósito compresivo. Si esto no es efectivo rápidamente, debe aplicarse un torniquete a la extremidad al nivel de la ingle o axila. Un agente hemostático tópico también puede proporcionar control adicional de hemorragia.

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En algunos casos, las fuentes no hemorrágicas de shock en el paciente con trauma (por ejemplo, neumotórax a tensión) pueden corregirse rápidamente. Todos los pacientes traumatizados en shock, además de mantener su oxigenación adecuada, requieren extricación rápida y transporte expedito hacia una institución de atención definitiva, donde la causa del shock puede identificarse y tratarse específicamente. El transporte no debe demorarse por medidas como acceso IV e infusión de volumen. Estas intervenciones deben realizarse en la ambulancia durante el transporte. Debe evitarse la infusión muy agresiva de líquidos para minimizar más sangrado y formación de edema en el paciente con shock hemorrágico después de trauma.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO

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Usted y su compañero son despachados para atender un hombre de 65 años que cayó aproximadamente 8 pies (2.4 m) mientras trabajaba en su patio exterior. Al llegar, descubre al paciente en posición supina sobre el suelo angustiado y queja principal de dolor en la espalda baja, el sacro y la cadera izquierda. El examen físico del paciente muestra piel pálida, diaforesis, pulsos periféricos disminuidos y pelvis inestable. Él está alerta y orientado. Sus signos vitales son los siguientes: pulso, 100 latidos/minuto; presión arterial, 78/56 mm Hg; SpO2, 92% a temperatura ambiente; y frecuencia respiratoria, 20 respiraciones/minuto, regular y bilateralmente limpia. ¿Qué posibles lesiones espera ver después de este tipo de caída? ¿Cómo manejaría estas lesiones en el campo? ¿Cuáles son los principales procesos patológicos que ocurren en este paciente? ¿Cómo corregirá la fisiopatología que causa la presentación de este paciente? Usted trabaja para un sistema SEM rural aproximadamente a 30-45 minutos del centro para traumatizados más cercano. ¿Cómo altera este factor sus planes de manejo?

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO Usted reconoce que el paciente muestra los signos de hipovolemia (aumento de frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial y aumento en la frecuencia ventilatoria). Está preocupado por una hemorragia interna secundaria a fractura pélvica. Realiza restricción de movimiento medular, aplica de inmediato una faja pélvica comercial, lo transfiere a la ambulancia y comienza el transporte hacia el centro para traumatizados más cercano. Mientras está en ruta, aplica oxígeno a 2 L/min vía ETCO2 NC e inicia dos líneas IV de calibre 18 y proporciona sólo el suficiente líquido para

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mantener una PAM de > 60 mm Hg. Debido a la hemodinámica del paciente y al potencial de hemorragia interna, observa que es un candidato para administración de ATX. Adicionalmente, calienta los líquidos que se administran y evita la pérdida de calor del paciente al aplicar controles ambientales adecuados, como encender la calefacción en el compartimiento del paciente y colocar frazadas. En ruta hacia el centro para traumatizados, proporciona su reporte a través de la radio. Usted identificó que el paciente toma anticoagulantes. Al llegar a la instalación receptora, el paciente es transferido al personal de trauma sin cambio en condición.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Referencias

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 3 Shock: fisiopatología de la vida y la muerte Lecturas sugeridas

Lecturas sugeridas Allison KP, Gosling P, Jones S, et al. Randomized trial of hydroxyethyl starch versus gelatine for trauma resuscitation. J Trauma. 1999;47:1114. American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma. Shock. In: Advanced Trauma Life Support for Doctors, Student Course Manual. 10th ed. Chicago, IL: ACS; 2017. Hypoperfusion. In: Bledsoe B, Porter RS, Cherry RA, eds. Essentials of Paramedic Care. 2nd ed. Upper Saddle River, NJ: Brady-Pearson Education; 2011:257-265. Moore EE. Blood substitutes: the future is now. J Am Coll Surg. 2003;196:1. Novak L, Shackford SR, Bourgenignon P, et al. Comparison of standard and alternative prehospital resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock and head injury. J Trauma. 1999;47(5):834. Otero RM, Nguyen HB, Rivers EP. Approach to the patient in shock. In: Tintinalli J, ed. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. New York, NY: McGraw-Hill; 2011:165-172. Proctor KG. Blood substitutes and experimental models of trauma. J Trauma. 2003;54:S106. Revell M, Greaves I, Porter K. Endpoints for fluid resuscitation in hemorrhagic shock. J Trauma. 2003;54:S637. Shock. In: Bledsoe B, Porter RS, Cherry RA, eds. Essentials of Paramedic Care. 2nd ed. Upper Saddle River, NJ: Brady-Pearson Education; 2011:837-849. Shock overview. In: Chapleau W, Burba AC, Pons PT, Page D, eds. The Paramedic. Updated ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:259-273. Trunkey DD. Prehospital fluid resuscitation of the trauma patient: an analysis and review. Emerg Med. 2001;30(5):93.

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DESTREZAS ESPECÍFICAS

© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por de Darren Stahlman.

Acceso vascular intraóseo Principio: establecer un sitio de acceso vascular para líquidos y medicamentos cuando el acceso tradicional IV no se consigue.

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Esta técnica puede realizarse tanto en pacientes adultos como pediátricos, usando varios dispositivos disponibles comercialmente.

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1 Ensamble el equipo, que incluye una aguja de infusión intraósea, jeringa llena con al menos 5 mL de salina estéril, antiséptico, líquido y sondas IV, y cinta. Asegure adecuado aislamiento de sustancia corporal (ASC). Coloque al paciente en posición supina. La elección del sitio de inserción puede ser la cabeza humeral, el fémur distal, la tibia o el esternón. Para pacientes pediátricos, un sitio de inserción común es la tibia proximal anterior-medial, justo abajo de la tuberosidad tibial. El proveedor de atención prehospitalaria identifica la tibia como el sitio de inserción; otro proveedor estabiliza la extremidad inferior. Limpie el área del sitio de inserción con un antiséptico.

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2 Sostenga el taladro y la aguja en un ángulo de 90 grados con el hueso seleccionado, active el taladro e inserte la aguja rotatoria a través de la piel y hacia la corteza del hueso. Sentirá un “pop” al entrar a la corteza del hueso.

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3 Cuando sienta falta de resistencia contra la aguja, suelte el disparador del taladro. Mientras sostiene la aguja, remueva el taladro de la aguja.

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4 Libere y remueva el trócar del centro de la aguja.

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5 Una la jeringa con la solución salina a la conexión de la aguja. Hale ligeramente el émbolo de la jeringa y busque líquido de la cavidad medular para mezclar con la salina. Las punciones “secas” no son raras.

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6 A continuación, inyecte 5 mL de la salina y observe por signos de infiltración. Si no los hay, remueva la jeringa de la conexión de la aguja, una a la sonda IV y establezca la tasa de flujo. Asegure la aguja y la sonda IV.

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Aplicación de torniquete En estas fotografías se demuestra el Combat Application Tourniquet (C-A-T: torniquete de aplicación de combate). Puede usar cualquier torniquete aprobado.

Nota: Un paciente con sangrado suficientemente severo para requerir la aplicación de un torniquete está en riesgo de mareos y pérdida de conciencia; por tanto, debe colocarse rápidamente en una posición supina. En este ejemplo, el modelo está sentado erguido para facilitar la demostración del procedimiento de aplicación del torniquete.

Aplicación de C-A-T en una extremidad superior

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1 Inserte la extremidad herida a través del bucle de la banda autoadherible.

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2 Hale con firmeza la banda autoadherible y sujétela firmemente por atrás sobre sí misma.

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3 Adhiera la banda alrededor del brazo. No adhiera la banda después del clip.

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4 Gire la barra del torno hasta que se detenga el sangrado (por lo general no más de tres giros de 180 grados).

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5 Fije la barra en su lugar con el clip del torno.

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6 Adhiera la banda sobre la barra del torno. Para extremidades pequeñas, siga adhiriendo la banda alrededor de la extremidad.

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7 Asegure barra y banda con la correa del torno. Agarre la correa, hale con firmeza y adhiérala al aro opuesto sobre el clip del torno.

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Aplicación de C-A-T a una extremidad inferior

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1 Coloque el torniquete en la ubicación más proximal posible sobre el muslo.

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2 Pase la banda a través de la rendija exterior de la hebilla del adaptador de fricción, lo cual cerrará la banda en su lugar.

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3 Hale con firmeza la banda autoadherible y sujétela firmemente por atrás sobre sí misma.

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4 Gire la barra del torno hasta que se detenga el sangrado (por lo general no más de tres giros de 180 grados).

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5 Fije la barra en su lugar con el clip del torno.

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6 Asegure la barra con la correa del torno. Agarre la correa, hale con firmeza y adhiérala al aro opuesto sobre el clip del torno. En ocasiones pueden requerirse múltiples torniquetes para manejar la hemorragia. Coloque los torniquetes adicionales inmediatamente adyacentes (proximales, si es posible) a la aplicación previa.

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Empaquetamiento de herida con apósito con hemostático tópico

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o gasa simple

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1 Exponga la herida.

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2 Remueva suavemente el exceso de sangre del sitio de la herida mientras trata de conservar cualquier coágulo que se haya formado. Localice la fuente de sangrado activo en la herida (con frecuencia en la base de la herida).

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3 Remueva el apósito seleccionado de su empaque y empaquete todo el apósito firmemente en la herida, directamente sobre el punto de sangrado más activo.

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4 Aplique presión directa sobre la herida y empaque durante un mínimo de 3 minutos (si usa un agente hemostático y por las instrucciones del fabricante) o 10 minutos si usa gasa simple.

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5 Revalore para asegurarse de que el sangrado se detuvo. La herida

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puede empacarse de nuevo o insertarse un segundo apósito en ella si es necesario controlar el sangrado continuo. Si el sangrado se controla, deje el empaque en su lugar y aplique una venda compresiva alrededor de la herida para asegurar el apósito.

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Apósito compresivo usando vendaje de trauma israelí

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Principio: proporcionar presión mecánica en circunferencia y colocación de un apósito a una herida abierta de una extremidad con hemorragia incontrolada.

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1 Asegure ASC adecuado y coloque el apósito sobre la herida.

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2 Enrolle la venda elástica alrededor de la extremidad al menos una vez.

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3 Abroche la venda elástica a través de la barra.

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4 Enrolle la venda firmemente alrededor de la extremidad herida en la

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dirección opuesta, y aplique suficiente presión para controlar el sangrado.

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5 Continúe enrollando la venda alrededor de la extremidad.

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6 Asegure el extremo distal de la venda para mantener presión continua para controlar la hemorragia.

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

CAPÍTULO

4

La cinemática del trauma Editores: Andrew Schmidt, MD Lauren MacCormick, MD

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Definir la energía en el contexto de la producción de lesiones. Explicar la asociación entre las leyes del movimiento, la energía y la física del trauma. Describir la relación de una lesión y el intercambio de energía con la velocidad. Discutir el intercambio de energía y la cavitación. Dada la descripción de un accidente automovilístico, usar la física del trauma para predecir el posible patrón de lesión para un ocupante sin restricción. Describir las lesiones específicas y sus causas según su relación con daño interior y exterior a un vehículo. Discutir la función de los sistemas de restricción para los ocupantes de un vehículo. Relacionar las leyes del movimiento y la energía con mecanismos distintos a los accidentes automovilísticos (por ejemplo, explosiones, caídas). Definir las cinco fases de las lesiones por explosión y las lesiones producidas en cada fase. Explicar las diferencias en la producción de lesiones con armas de baja, media y alta energía.

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Discutir la relación de la superficie frontal de un objeto que hace impacto, con el intercambio de energía y la producción de lesiones. Integrar los principios de la física del trauma en la valoración del paciente traumatizado.

ESCENARIO Antes del amanecer en una fría mañana de invierno, usted y su compañero son despachados hacia un accidente de un solo vehículo. Al llegar, encuentra un vehículo que chocó con un árbol en un camino rural. La parte frontal del vehículo parece haber impactado al árbol, el automóvil giró alrededor del mismo y chocó de reversa en una cuneta de drenaje al lado del camino. El conductor parece ser el único ocupante. La bolsa de aire se desplegó y el conductor se queja, todavía restringido por su cinturón de seguridad. Usted observa daño en la parte frontal del automóvil donde impactó al árbol, así como daño en la parte trasera debido al giro y al entrar de reversa a la cuneta. ¿Cuál es el potencial de lesión para este paciente con base en la física del trauma de este evento? ¿Cómo describiría la condición del paciente con base en la física del trauma? ¿Qué lesiones espera encontrar?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Introducción

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INTRODUCCIÓN En Estados Unidos, 35 092 personas murieron en algún accidente automovilístico en 2015. Este total marcó un incremento de más de 7% respecto a 2014, el mayor aumento para un año en casi 50 años.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que casi 1.25 millones de personas mueren anualmente en accidentes automovilísticos alrededor del mundo. De 2007 a 2013, la tasa mundial de muertes por accidentes de tránsito ha permanecido bastante constante, a pesar de un aumento de 16% en el número de vehículos en las carreteras del mundo de 2012 a 2015. En su publicación de 2015, Reporte del estado global de la seguridad en carreteras,2 la OMS reporta que los accidentes en carreteras siguen siendo la principal causa de muerte a nivel global para individuos entre los 15 y 29 años. Más de 90% de estas muertes ocurren en países con ingresos bajos y medios.2 En Estados Unidos, las armas de fuego son una causa principal de muerte, y explican 33 594 fallecimientos en 2014. Las dos principales causas de muerte relacionadas con armas de fuego fueron el suicidio, que representa casi dos tercios de los decesos, y el homicidio.3 Las lesiones por explosión son una causa importante de lesiones en muchos países, mientras que las lesiones penetrantes por cuchillos son prominentes en otros. El manejo exitoso de los pacientes con trauma depende de la identificación tanto de las lesiones obvias como de las ocultas, y demanda el uso de buenas destrezas de valoración. En el ambiente prehospitalario es difícil determinar la lesión exacta producida en un escenario dado, pero entender el potencial de presión y de pérdida significativa de sangre permitirá al proveedor de atención prehospitalaria usar sus destrezas de pensamiento crítico para reconocer esta posibilidad y tomar decisiones adecuadas acerca del triage, el manejo y el transporte. El manejo de cualquier paciente comienza (después de la reanimación inicial) con la historia de su lesión. En trauma, la historia es el relato del impacto y el intercambio de energía que resultó a partir de este impacto.4 Entender el proceso de intercambio de energía permite a los proveedores de atención prehospitalaria anticipar un alto porcentaje de las potenciales lesiones encontradas. La física del trauma trata con el movimiento de los objetos sin referencia a las fuerzas que causan el movimiento.4 Cualquier lesión que resulte por una fuerza aplicada al cuerpo se relaciona directamente con la interacción entre la víctima y

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un objeto en movimiento que lo impacta. Cuando el proveedor de atención prehospitalaria, en cualquier nivel de atención, no entiende los principios de la física del trauma o los mecanismos involucrados, las lesiones pueden pasarse por alto. La comprensión de estos principios aumentará el nivel de sospecha para ciertas lesiones que quizá se encuentren dado un mecanismo específico. Esta información y las posibles lesiones pueden usarse para valorar adecuadamente al paciente en la escena además se se puede transmitir a los médicos y enfermeras en el departamento de emergencia (DE). En la escena y en ruta, estas posibles lesiones pueden manejarse para proporcionar la atención más adecuada al paciente y “no hacer daño”. Las lesiones que no son obvias, pero aun así son severas, pueden ser mortales si no se reconocen en la escena y se comunican al equipo médico al llegar al centro para traumatizados u hospital adecuado. Saber dónde mirar y cómo valorar las lesiones es tan importante como saber qué hacer después de encontrarlas. Una historia completa y precisa de un incidente traumático y la interpretación adecuada de estos datos proporcionarán esta información. Muchas de las lesiones de un paciente pueden predecir mediante una revisión adecuada de la escena, incluso antes de examinar al paciente. Este capítulo discute los principios generales para comprender la física del trauma. Los principios generales comienzan con las leyes de la mecánica que gobiernan el intercambio de energía y los efectos generales de dicho intercambio. Los principios mecánicos abordan la interacción del cuerpo humano con los componentes de un choque. Un choque es la interacción que ocurre cuando un objeto con energía, por lo general algo sólido, impacta a otro. Aunque con frecuencia la palabra choque se asocia con el impacto de un vehículo automotor, también se puede referir al choque de un cuerpo que cae sobre el pavimento, al impacto de una bala sobre los tejidos externos e internos del cuerpo o a la sobrepresión y los detritus de una explosión. Todos estos eventos involucran intercambio de energía, resultan en lesión, pueden resultar en condiciones potencialmente amenazadoras de la vida y requieren el tratamiento correcto por parte de un proveedor de atención prehospitalaria conocedor y perspicaz.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Principios generales

Principios generales Un evento traumático puede dividirse en tres fases: pre-evento, evento y postevento. Dicho de manera simple, la fase de pre-evento es la fase de prevención (Recuadro 4.1). La fase de evento es aquella porción del evento traumático que involucra el intercambio de energía o la física del trauma (mecánica de energía). Por último, el post-evento es la fase de atención al paciente.

Recuadro 4.1 Prevención del trauma El método más eficiente y efectivo para combatir la lesión es, en primer lugar, evitar que ocurra. Los proveedores de atención a la salud de todos los niveles tienen un papel activo en la prevención de lesiones para lograr los mejores resultados no sólo para la comunidad en general, sino también para ellos mismos. Los sistemas SEM se transforman a sí mismos de una disciplina meramente reactiva a una más amplia y efectiva, que incluye aspectos como la paramedicina comunitaria y pone más énfasis en la prevención. El capítulo Prevención de lesiones detalla el papel que tienen los proveedores de atención prehospitalaria en la prevención de traumas.

Ya sea que la lesión resulte por un accidente automovilístico, un arma, una caída o el colapso de un edificio, la energía se transforma en lesión cuando ésta es absorbida por el cuerpo.

Pre-evento

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La fase pre-evento incluye todos los eventos que anteceden al incidente. Las condiciones que estaban presentes antes de ocurrir el incidente y que son importantes en el manejo de las lesiones del paciente se valoran como parte de la historia pre-evento. Estas consideraciones incluyen las condiciones médicas agudas o preexistentes del paciente (y los medicamentos para tratarlas), ingestión de sustancias recreativas (drogas ilegales y de prescripción, alcohol, etcétera) y el estado mental del paciente. Por lo regular, los pacientes traumatizados jóvenes no tienen enfermedades crónicas. Sin embargo, con los de más edad, las condiciones médicas que están presentes antes del evento traumático pueden causar serias complicaciones en la valoración y el manejo prehospitalarios del paciente e influir significativamente en

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el pronóstico. Por ejemplo, una persona de 75 años que conduce un vehículo que golpeó un poste eléctrico puede tener dolor en el tórax indicativo de un infarto al miocardio (ataque cardíaco). ¿El conductor golpeó el poste y tiene un ataque cardíaco o él tenía un ataque cardíaco y después golpeó el poste? ¿El conductor toma medicamentos (por ejemplo, betabloqueadores) que evitarán la elevación del pulso en shock? La mayoría de estas condiciones no sólo influyen directamente en las estrategias de valoración y manejo (discutidas en los capítulos Evaluación de la escena y Evaluación y manejo del paciente) sino también son importantes en la atención global al paciente, incluso si no necesariamente influyen en la física del trauma del choque.

Evento La fase evento comienza en el momento del impacto entre un objeto en movimiento y un segundo objeto, el cual puede estar en movimiento o estacionario y puede ser o un objeto o una persona. Al usar como ejemplo un choque automovilístico, en la mayoría de dichos choques ocurren tres impactos: El impacto de dos objetos El impacto de los ocupantes en el vehículo El impacto de los órganos vitales dentro de los ocupantes Por ejemplo, cuando un vehículo golpea un árbol, el primer impacto es la colisión del vehículo con el árbol. El segundo impacto es el ocupante del vehículo que golpea el volante o el parabrisas. Si el ocupante está restringido, ocurre un impacto entre el ocupante y el cinturón de seguridad. El tercer impacto es entre los órganos internos del ocupante y su pared torácica, su pared abdominal o el cráneo. Aunque el término choque por lo general trae a la mente un incidente vehicular, no necesariamente se refiere a un choque automovilístico. El impacto de un vehículo con un peatón, un misil (bala) en el abdomen y un trabajador de la construcción contra el asfalto después de caer son ejemplos de un choque. Observe que, en una caída, sólo están involucrados impactos del segundo y tercer tipos. En todos los choques, la energía se intercambia entre un objeto en movimiento y el tejido del cuerpo humano o entre el cuerpo humano en movimiento y un objeto estacionario. La dirección en la cual ocurre el intercambio de energía, la cantidad de energía que se intercambia y el efecto que dichas fuerzas tienen sobre el paciente son consideraciones importantes mientras comienza la valoración.

Post-evento Durante la fase post-evento, la información recopilada acerca del choque y la fase pre-evento se utilizan para valorar y manejar a un paciente. Esta fase comienza tan pronto como se absorbe la energía del choque. El inicio de las complicaciones a

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partir de trauma que amenaza la vida puede ser lento o rápido (o dichas complicaciones pueden evitarse o reducirse significativamente), dependiendo en parte de la atención proporcionada en la escena y en ruta hacia el hospital. En la fase post-evento, la comprensión de la física del trauma, el índice de sospecha acerca de las lesiones y sólidas destrezas de valoración se vuelven cruciales en la capacidad del proveedor para influir en el pronóstico del paciente. Para comprender los efectos de las fuerzas que producen lesión corporal, el proveedor de atención prehospitalaria primero debe entender dos componentes: el intercambio de energía y la anatomía humana. Por ejemplo, en una colisión por vehículo automotor (CVA), ¿cómo se ve la escena? ¿Quién golpeó qué y a qué velocidad? ¿Cuánto duró el tiempo de frenado? ¿Los ocupantes usaban dispositivos de restricción adecuados, como cinturones de seguridad? ¿Se desplegó la bolsa de aire? ¿Los niños estaban restringidos adecuadamente en asientos para niños, o estaban sin restringir y fueron lanzados en el vehículo? ¿Los ocupantes fueron lanzados fuera del vehículo? ¿Golpearon objetos? Si es así, ¿cuántos objetos y cuál era la naturaleza de los mismos? Éstas y muchas otras preguntas deben responderse si el proveedor de atención prehospitalaria quiere entender el intercambio de fuerzas que tuvo lugar y traducir esta información en una predicción de las lesiones y la atención adecuada al paciente. El proveedor de atención prehospitalaria, astuto, usará su conocimiento de la física del trauma en el proceso de revisar la escena para determinar que fuerzas y movimientos estuvieron involucrados y que lesiones podrían resultar a partir de dichas fuerzas. Puesto que la física del trauma se basa en principios físicos fundamentales, es necesario comprender las leyes pertinentes de la física.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Energía

Energía Los pasos iniciales para obtener una historia incluyen la evaluación de los eventos que ocurrieron al momento del choque (Figura 4.1), estimar la energía que se intercambió con el cuerpo humano y hacer una aproximación general de las condiciones específicas que resultaron.



Figura 4.1 Evaluar la escena de un incidente es crucial. Información como dirección del impacto, intrusión en el compartimiento del pasajero y cantidad de energía intercambiada brinda comprensión acerca de las posibles lesiones de los ocupantes.

Figura 4.1 Evaluar la escena de un incidente es crucial. Información como dirección del impacto, intrusión en el compartimiento del pasajero y cantidad de energía intercambiada brinda comprensión acerca de las posibles lesiones de los ocupantes.

© Jack Dagley Photography/Shutterstock, Inc.

Leyes de energía y movimiento La primera ley de movimiento de Newton afirma que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento

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a menos que sobre él actúe una fuerza exterior. En la Figura 4.2, el esquiador está estacionario hasta que la energía de la gravedad lo mueve cuesta abajo. Una vez en movimiento, aunque él deja el suelo, sigue en movimiento hasta que golpea algo o regresa al suelo y llega a detenerse.

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

Figura 4.2 El esquiador estaba estacionario hasta que la energía de la gravedad lo movió cuesta abajo. Una vez en movimiento, aunque deje el suelo, el impulso lo mantendrá en movimiento hasta que golpee algo o regrese al suelo, y la transferencia de energía (fricción o una colisión) hacen que llegue a detenerse.

Figura 4.2 El esquiador estaba estacionario hasta que la energía de la gravedad lo movió cuesta abajo. Una vez en movimiento, aunque deje el suelo, el impulso lo mantendrá en movimiento hasta que golpee algo o regrese al suelo, y la transferencia de energía (fricción o una colisión) hacen que llegue a detenerse.

© technotr/iStockPhoto.

Como se mencionó antes, en cualquier colisión, cuando el cuerpo del paciente potencial está en movimiento, hay tres colisiones: El vehículo del choque que golpea un objeto, en movimiento o estacionario El potencial paciente que golpea el interior del vehículo, choca con algún objeto o es golpeado por la energía en una explosión Los órganos internos que interactúan con las paredes de un compartimiento del cuerpo o son desprendidos de sus estructuras de apoyo Un ejemplo es un ocupante sentado en el asiento delantero de un vehículo que no usa algún dispositivo de restricción. Cuando el vehículo golpea un árbol y se detiene, el ocupante no restringido sigue en movimiento, con la misma velocidad, hasta que golpea el volante, el tablero o el parabrisas. El impacto con estos objetos detiene el movimiento hacia adelante del torso o la cabeza, pero los órganos

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internos del ocupante siguen en movimiento hasta que golpean el interior de la pared torácica, la pared abdominal o el cráneo, lo que detiene el movimiento hacia adelante. Como describen la ley de conservación de la energía y la segunda ley de movimiento de Newton, la energía no se puede crear ni destruir, pero puede cambiar de forma. El movimiento del vehículo es una forma de energía. Para arrancar el vehículo, la energía del motor se transfiere mediante un conjunto de engranes hacia las ruedas, que se “agarran” al camino conforme giran e imparten movimiento al vehículo. Para detener el vehículo, la energía de su movimiento debe cambiar a otra forma, como el calentamiento de los frenos o chocar con un objeto y doblar el chasis. Cuando un conductor aplica los frenos, la energía del movimiento se convierte en el calor de fricción (energía térmica) por las pastas sobre el disco en el sistema de frenos y por los neumáticos sobre la carretera. En consecuencia, el vehículo desacelera. La tercera ley de movimiento de Newton es acaso la más conocida de las tres leyes de Newton. Dicha ley afirma que, para cada acción o fuerza, existe una reacción igual y opuesta. Conforme uno camina sobre el piso, la tierra ejerce una fuerza contra uno igual a la fuerza que se aplica sobre la tierra. Quienes han disparado un arma de fuego han sentido la tercera ley como el impacto de la culata del arma contra su hombro. Así como la energía mecánica de un vehículo que choca contra una pared se disipa mediante el doblado del chasis u otras partes del vehículo (Figura 4.3), la energía de movimiento de los órganos y las estructuras dentro del cuerpo debe disiparse para que estos órganos detengan su movimiento hacia adelante. Los mismos conceptos aplican al cuerpo humano cuando está estacionario y entra en contacto e interactúa con un objeto en movimiento, como un cuchillo, una bala o un bate de béisbol.

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

Figura 4.3 La energía se disipa mediante la deformación del chasis del vehículo.

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Figura 4.3 La energía se disipa mediante la deformación del chasis del vehículo.

© Peter Seyfferth/image/age fotostock.

La energía cinética es una función de la masa y la velocidad de un objeto. Aunque técnicamente no son lo mismo, el peso de una víctima puede usarse para representar su masa. Del mismo modo, la rapidez se usa para representar velocidad (que en realidad es rapidez y dirección). La relación entre peso y velocidad que afecta la energía cinética es la siguiente:

Por tanto, la energía cinética involucrada cuando una persona de 150 libras (lb) (68 kilogramos [kg]) viaja a 30 millas por hora (mph) (48 kilómetros por hora [km/h]) se calcula de la siguiente manera: EC = 150/2 × 302 = 67 500 unidades Para el propósito de esta explicación no se usan unidades físicas de medición específicas (por ejemplo, pie-libra, julios). Las unidades se usan simplemente para ilustrar cómo esta fórmula afecta el cambio en la cantidad de energía. Como acaba de mostrarse, una persona de 68 kg (150 lb) que viaja a 48 km/h (30 mph) tendría 67 500 unidades de energía que deben convertirse a otra forma cuando se detiene. Este cambio toma la forma de daño al vehículo y lesión a la persona en él, a menos que la disipación de energía tome alguna forma menos dañina, como en un cinturón de seguridad o en una bolsa de aire.

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Sin embargo, ¿cuál factor en la fórmula tiene mayor efecto sobre la cantidad de energía cinética producida: masa o velocidad? Considere sumar 4.5 kg (10 lb) a la persona de 68 kg (150 lb) que viaja a 48 km/h (30 mph) en el ejemplo anterior, lo que hace la masa igual a 73 kg (160 lb): EC = 160/2 × 302 = 72 000 unidades Este aumento de 10-lb resultó en un incremento de 4 500 unidades en energía cinética. Usando una vez más el ejemplo inicial de una persona de 68 kg (150 lb), ahora vea cómo aumentar la velocidad 16 km/h (10 mph) afecta la energía cinética: EC = 150/2 × 402 = 120 000 unidades Este aumento de velocidad resultó en un aumento de 52 500 unidades en energía cinética. Estos cálculos demuestran que aumentar la velocidad aumenta la energía cinética mucho más que aumentar la masa. En un choque a gran velocidad ocurrirá mucho más intercambio de energía (no es necesario, por tanto, producirá mayor lesión al ocupante, al vehículo o a ambos) que en un choque a una velocidad más baja. La velocidad es exponencial y la masa es lineal, lo que hace que la velocidad sea un factor más crucial, aun cuando hay mayor disparidad entre dos objetos. Al anticipar las lesiones sufridas durante un choque a alta velocidad, puede ser útil tener en mente que la fuerza involucrada para iniciar el evento es igual a la fuerza transferida o disipada al final de dicho evento. Masa × Aceleración = Fuerza = Masa × Desaceleración Para poner en movimiento una estructura se requiere fuerza (energía), la cual se requiere para crear una velocidad específica. La velocidad impartida depende del peso (masa) de la estructura. Una vez que esta energía pasa a la estructura y se pone en movimiento, la estructura permanecerá en movimiento hasta que la energía se entregue (primera ley de movimiento de Newton). Esta pérdida de energía pondrá en movimiento otros componentes (partículas de tejido) o se perderá como calor (disipado en los discos de frenos de las ruedas). Un ejemplo de este proceso es el trauma relacionado con un arma de fuego. En la cámara de un arma de fuego hay una munición que contiene pólvora. Cuando esta pólvora enciende se quema rápidamente, lo que crea energía que empuja la bala fuera del cañón con gran velocidad. Esta rapidez es equivalente al peso de la bala y la cantidad de energía producida por la quema de la pólvora o fuerza. Para frenar (primera ley de movimiento de Newton), la bala debe ceder su energía a la estructura que golpea. Esta transferencia de energía producirá una explosión en el tejido que es igual a la explosión que ocurrió en la cámara del arma cuando se dio la velocidad inicial a la bala. El mismo fenómeno ocurre en el automóvil en

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movimiento, el paciente que cae de un edificio o la explosión de un dispositivo explosivo improvisado (DEI). Otro factor importante en un choque es la distancia de frenado. Mientras más corta sea la distancia de frenado y más rápida la tasa de dicha parada, más energía se transferirá al ocupante y más daño o lesión sufrirá el paciente. Considere un vehículo que se detiene contra una pared de ladrillo frente a uno que se detiene cuando aplica los frenos. Ambos disipan la misma cantidad de energía, sólo que en forma diferente. La tasa de intercambio de energía (en el cuerpo del vehículo o en los discos de frenos) es diferente y ocurre en una distancia y tiempo diferentes. En el primer ejemplo, la energía se absorbe en una distancia y cantidad de tiempo muy cortos mediante el doblado del chasis del vehículo. En el segundo caso, la energía se absorbe sobre una distancia y un tiempo más largos mediante el calor de los frenos. El movimiento hacia adelante del ocupante del vehículo (energía) se absorbe, en el primer caso, por daño al tejido blando y los huesos del ocupante. En el segundo caso, la energía se disipa, junto con la energía del vehículo, en los frenos. Esta relación inversa entre distancia de frenado y lesión también se aplica a las caídas. Una persona tiene mejor posibilidad de sobrevivir a una caída si aterriza sobre una superficie comprimible, como un profundo polvo de nieve. Una caída desde la misma altura que termina sobre una superficie dura, como el concreto, puede producir lesiones más severas. El material comprimible (es decir, la nieve) aumenta la distancia de frenado y absorbe al menos parte de la energía en lugar de

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permitir que toda la energía sea absorbida por el cuerpo. El resultado es lesión y daño reducidos al cuerpo. Este principio también se aplica a otros tipos de choques. Un conductor no restringido tendrá lesiones más severas que uno restringido debido a que el sistema de restricción, en lugar del cuerpo, absorbe una porción significativa de la transferencia de energía.

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En consecuencia, una vez un objeto está en movimiento y tiene energía en forma de movimiento, para que llegue a un reposo completo debe perder toda su energía mediante la conversión de ésta en otra forma o transferirla hacia otro objeto. Por ejemplo, si un vehículo golpea a un peatón éste es lanzado lejos del vehículo (Figura 4.4). Aunque el vehículo es frenado un poco por el impacto, la mayor fuerza del vehículo imparte mucha más aceleración al peatón de peso más ligero de lo que pierde en velocidad debido a la diferencia de masa entre los dos. Las partes corporales más blandas del peatón frente a las partes más duras del vehículo también significan más daño al peatón que al vehículo.



Figura 4.4 El intercambio de energía desde un vehículo en movimiento hacia un peatón aplasta el tejido e imparte velocidad y energía al peatón, arrojándolo lejos del punto de impacto. La lesión a la víctima puede ocurrir mientras el peatón es golpeado por el vehículo y conforme es lanzado hacia el suelo o hacia otro vehículo.

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Figura 4.4 El intercambio de energía desde un vehículo en movimiento hacia un peatón aplasta el tejido e imparte velocidad y energía al peatón, arrojándolo lejos del punto de impacto. La lesión a la víctima puede ocurrir mientras el peatón es golpeado por el vehículo y conforme es lanzado hacia el suelo o hacia otro vehículo.

© Jones & Bartlett Learning.

Intercambio de energía entre un objeto sólido y el cuerpo humano Cuando el cuerpo humano colisiona contra un objeto sólido, o viceversa, el número de partículas de tejido corporal que son impactadas por el objeto sólido determina la cantidad de intercambio de energía que tiene lugar. Esta transferencia de energía produce la cantidad de daño (lesión) que ocurre al paciente. El número de partículas de tejido afectadas está determinado por (1) la densidad (partículas por volumen) del tejido y (2) el tamaño del área de contacto del impacto.

Densidad Mientras más denso sea el tejido (medido en partículas por volumen), mayor será el número de partículas impactadas por un objeto en movimiento y, en consecuencia, mayores serán la tasa y la cantidad total de energía intercambiada. Dar un puñetazo a una almohada de plumas y uno con la misma rapidez a una pared de ladrillos producirá diferentes efectos sobre la mano. El puño absorbe más energía si choca con la pared de ladrillos más densa que con la almohada de plumas menos densa, lo que por tanto conduce a lesión más significativa a la mano (Figura 4.5).

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Figura 4.5 El puño absorbe más energía al chocar con la pared de ladrillo densa que con la almohada de plumas menos densa, la cual disipa la fuerza.

Figura 4.5 El puño absorbe más energía al chocar con la pared de ladrillo densa que con la almohada de plumas menos densa, la cual disipa la fuerza.

© Jones & Bartlett Learning.

Dicho de manera simple, el cuerpo tiene tres tipos de densidades de tejido: densidad de aire (gran parte del pulmón y algunas porciones del intestino), densidad de agua (músculos y la mayoría de los órganos sólidos; por ejemplo, hígado, bazo) y densidad sólida (huesos). Por ende, la cantidad de intercambio de energía (con lesión resultante) dependerá de cuál tipo de tejido es impactado.

Área de contacto El viento ejerce presión sobre una mano cuando ésta se extiende fuera de la ventana de un vehículo en movimiento. Cuando la palma de la mano está horizontal y paralela a la dirección del flujo a través del viento, se ejerce cierta presión hacia atrás sobre el frente de la mano (dedos) conforme las partículas de aire la golpean. Girar la mano 90 grados hacia una posición vertical coloca un área superficial más grande contra el viento, en consecuencia, más partículas de aire hacen contacto con la mano, lo que aumenta la cantidad de fuerza sobre ella.

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Para eventos traumáticos, la energía impartida y el daño resultante pueden modificarse por cualquier cambio en el tamaño del área superficial del impacto. Los ejemplos de este efecto sobre el cuerpo humano incluyen el frente de un automóvil, un bate de béisbol o una bala de fusil. La superficie frontal de un automóvil entra en contacto con una porción grande de la víctima, un bate de béisbol contacta un área más pequeña y una bala contacta un área muy pequeña. La cantidad de energía intercambiada que produciría daño al paciente depende de la energía del objeto y de la densidad del tejido en la ruta del intercambio de energía.

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Si toda la energía del impacto está en un área pequeña y esta fuerza supera la resistencia de la piel, el objeto es forzado a través de la piel. Considere la diferencia entre golpear una mesa de madera con un martillo y golpear un clavo mantenido sobre la superficie de la mesa con el mismo martillo. Cuando usted golpea la mesa con el martillo, la fuerza del martillo que golpea la mesa se dispersa a través de la superficie de la mesa y toda la cabeza del martillo, lo que limita la penetración y crea solamente una muesca. En contraste, golpear la cabeza de un clavo con el martillo usando la misma cantidad de fuerza hace que el clavo penetre en la madera, ya que toda la fuerza se aplica sobre un área muy pequeña. Cuando la fuerza se dispersa sobre un área más grande y la piel no es penetrada (como el martillo que golpea la mesa), la lesión se define como contusión. Si la fuerza se aplica sobre un área pequeña y el objeto penetra la piel y tejido subyacente (como el martillo que hace que el clavo penetre la mesa), la lesión se define como traumatismo penetrante. En cualquier caso, se crea una cavidad en el paciente por la fuerza del objeto que impacta. Incluso con un objeto como una bala, el área superficial de impacto puede ser diferente con base en factores como tamaño de la bala, su movimiento dentro del cuerpo (rotación), deformación (“hongo”) y fragmentación. Estos factores se discuten más adelante en este capítulo.

Cavitación La mecánica básica del intercambio de energía es relativamente simple. El impacto sobre las partículas de tejido las acelera lejos del punto de impacto. Entonces dichos tejidos se convierten ellos mismos en objetos y chocan con otras partículas de tejido, lo que produce un “efecto dominó”. De manera similar, cuando un objeto sólido golpea el cuerpo humano o cuando este último está en movimiento y golpea un objeto estacionario, las partículas de tejido del cuerpo humano son golpeadas fuera de su posición normal, lo que crea un orificio o cavidad. Por ende, a este proceso se le llama cavitación. Un ejemplo común que ofrece una ilustración visual de la cavitación es el juego de billar. La bola blanca es impulsada a través de la mesa de billar por la fuerza de los músculos en el brazo. La bola blanca choca con las bolas apiladas en el otro extremo de la mesa. La energía del brazo sobre la bola blanca se transfiere entonces a cada una de las bolas apiladas (Figura 4.6). La bola blanca cede su

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energía a las otras bolas. Las otras bolas comienzan a moverse mientras que la bola blanca, que perdió su energía, se frena o incluso se detiene. Las otras bolas toman esta energía como movimiento y se alejan del punto de impacto. Se crea una

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cavidad donde alguna vez estuvo la pila de bolas. El mismo tipo de intercambio de energía ocurre cuando una bola de boliche rueda por la bolera y golpea al conjunto de pinos en el otro extremo. El resultado de este intercambio de energía es una cavidad. Este mismo tipo de intercambio de energía ocurre en los traumatismos, tanto contusos como penetrantes.

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Figura 4.6 A. La energía de una bola blanca se transfiere hacia cada una de las otras bolas. B. El intercambio de energía separa las bolas para crear una cavidad.

Figura 4.6 A. La energía de una bola blanca se transfiere hacia cada una de las otras bolas. B. El intercambio de energía separa las bolas para crear una cavidad.

Se crean dos tipos de cavidades: Una cavidad temporal se produce mediante el estiramiento de los tejidos que ocurre al momento del impacto. Debido a las propiedades elásticas de los tejidos corporales, parte o todo el contenido de la cavidad temporal regresa a su posición previa. El tamaño, la forma y las porciones de la cavidad que se vuelven parte del daño permanente dependen del tipo de tejido, de la elasticidad del mismo y de cuánto rebote de tejido ocurre. La extensión de esta cavidad usualmente no es visible cuando el proveedor de atención

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prehospitalaria u hospitalaria examina al paciente, incluso segundos después del impacto. Una cavidad permanente queda después de que la cavidad temporal colapsa y es la parte visible de la destrucción de tejido. Además, se produce una cavidad de aplastamiento por el impacto directo del objeto sobre el tejido. Estas dos cavidades pueden verse cuando se examina al paciente (Figura 4.7).5



Figura 4.7 El daño al tejido es mayor que la cavidad permanente que queda por una lesión de misil. Mientras más rápido o pesado sea el misil, mayores serán la cavidad temporal y la zona de tejido dañado.

Figura 4.7 El daño al tejido es mayor que la cavidad permanente que queda por una lesión de misil. Mientras más rápido o pesado sea el misil, mayores serán la cavidad temporal y la zona de tejido dañado.

© Jones & Bartlett Learning.

La cantidad de la cavidad temporal que permanece como cavidad permanente se relaciona con la elasticidad (capacidad de estiramiento) del tejido involucrado. Por ejemplo, al golpear con fuerza un barril de acero con un bate de béisbol se produce una muesca, o cavidad, en su costado. Al golpear con el mismo bate de béisbol y con la misma fuerza una masa de caucho poroso de igual tamaño y forma no dejará muesca una vez se remueva el bate (Figura 4.8). La diferencia es la elasticidad. El caucho poroso es más elástico que el barril de acero. El cuerpo humano es más parecido al caucho poroso que al barril de acero. Si una persona golpea el abdomen de otra, sentiría entrar el puño. Sin embargo, cuando la persona retira el puño no queda muesca. De igual manera, cuando un bate de béisbol golpee el tórax no dejará cavidad obvia en la pared torácica, pero causará daño, tanto por el contacto directo como por la cavidad creada por el intercambio de energía. La historia del incidente y la interpretación de la transferencia de energía proporcionarán la información necesaria para determinar el tamaño potencial de la cavidad temporal al momento del impacto. Los órganos o las estructuras involucradas predicen lesiones.

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

Figura 4.8 A. Al golpear un barril de acero con un bate de béisbol queda una muesca, o cavidad, en su costado. B. Al golpear con un bate de béisbol a una persona por lo general no queda cavidad visible; la elasticidad del tronco usualmente regresa el cuerpo a su forma normal, aun cuando haya ocurrido daño.

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Figura 4.8 A. Al golpear un barril de acero con un bate de béisbol queda una muesca, o cavidad, en su costado. B. Al golpear con un bate de béisbol a una persona por lo general no queda cavidad visible; la elasticidad del tronco usualmente regresa el cuerpo a su forma normal, aun cuando haya ocurrido daño.

© Jones & Bartlett Learning.

Cuando el gatillo de un arma cargada se hala, el percutor golpea el casquillo y produce una explosión en el cartucho. La energía creada por esta explosión se aplica a la bala, que acelera desde el cañón del arma. Ahora la bala tiene energía, o fuerza (aceleración × masa = fuerza). Una vez impartida dicha fuerza, la bala no puede frenar hasta que sobre ella actúa una fuerza exterior (primera ley de movimiento de Newton). Para que la bala se detenga dentro del cuerpo humano debe ocurrir una explosión dentro de los tejidos que sea equivalente a la explosión en el arma (aceleración × masa = fuerza = masa × desaceleración) (Figura 4.9). Esta explosión es el resultado del intercambio de energía que acelera las partículas de tejido fuera de su posición normal, lo que crea una cavidad.

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Figura 4.9 Conforme una bala viaja a través del tejido, su energía cinética se transfiere al tejido con el que entra en contacto, lo que acelera el tejido lejos de la bala.

Figura 4.9 Conforme una bala viaja a través del tejido, su energía cinética se transfiere al tejido con el que entra en contacto, lo que acelera el tejido lejos de la bala.

© Jones & Bartlett Learning.

Contusiones y traumatismo penetrante Por lo general, el traumatismo se clasifica o como contuso o como penetrante. Sin embargo, la energía intercambiada y las lesiones producidas son similares en ambos tipos de traumatismo. En ambos ocurre cavitación; sólo el tipo y la dirección son diferentes. La única diferencia real es la penetración de la piel. Si toda la energía de un objeto se concentra sobre una pequeña área de piel, probablemente ésta se desgarrará y el objeto entrará al cuerpo y creará un intercambio de energía más concentrado a lo largo de su trayectoria. Esto puede resultar en mayor poder destructivo a un área. Un objeto más grande, cuya energía se disperse sobre un área más grande puede no penetrar la piel. El daño se distribuirá sobre un área más grande del cuerpo y el patrón de lesión estará menos localizado. Un ejemplo es la diferencia en el impacto de un gran camión sobre un peatón frente a un impacto de arma de fuego (Figura 4.10).



Figura 4.10 La fuerza de la colisión de un vehículo con una persona por lo general se distribuye sobre un área grande, mientras que la fuerza de una colisión entre una bala y una persona se localiza en un área pequeña y resulta en penetración del cuerpo y estructuras subyacentes.

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Figura 4.10 La fuerza de la colisión de un vehículo con una persona por lo general se distribuye sobre un área grande, mientras que la fuerza de una colisión entre una bala y una persona se localiza en un área pequeña y resulta en penetración del cuerpo y estructuras subyacentes.

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La cavitación en los traumatismos contusos frecuentemente sólo es una cavidad temporal y se aleja del punto de impacto. Los traumatismos penetrantes crean tanto una cavidad permanente como una temporal. La cavidad temporal que se crea se dispersará desde la trayectoria de este misil en direcciones tanto frontal como lateral.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso

Trauma contuso Las observaciones en la escena de las probables circunstancias que condujeron a un choque que resulta en traumatismo contuso (contusiones) proporciona pistas acerca de la severidad de las lesiones y los potenciales órganos involucrados. Los factores a valorar son (1) dirección del impacto, (2) daño externo al vehículo (tipo y severidad), (3) daño interno (por ejemplo, intrusión en el compartimiento del ocupante, doblado del volante, fractura en el parabrisas, daño en el espejo, impactos tablero-rodilla), (4) ubicación de los ocupantes dentro del vehículo y (5) dispositivos de restricción empleados o desplegados al momento del choque. En las contusiones, dos fuerzas están involucradas en el impacto —cizallamiento y compresión—, las cuales pueden resultar en cavitación. El cizallamiento (o corte) es el resultado de un órgano o estructura (o parte de un órgano o estructura) que cambia de velocidad más rápido que otro órgano o estructura (o parte de un órgano o estructura). Esta diferencia en aceleración (o desaceleración) hace que las partes se separen y se desgarren. Un ejemplo clásico de esfuerzo de cizallamieto es la ruptura de la aorta torácica. La aorta ascendente y el arco aórtico están mantenidos holgadamente en su lugar dentro del mediastino, mientras que la aorta descendente está firmemente sostenida a la columna vertebral. En un incidente de desaceleración súbita, la aorta ascendente y el arco aórtico pueden seguir en movimiento mientras que la aorta descendente se mantiene en su lugar, lo que conduce a corte y ruptura de la aorta (véase la Figura 4.14).

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La compresión es resultado de que un órgano o estructura (o parte de un órgano o estructura) es directamente oprimido entre otros órganos o estructuras. Un ejemplo común de compresión involucra el intestino que es comprimido entre la columna vertebral y el interior de la pared abdominal anterior en un paciente que sólo usa un cinturón de seguridad (véase la Figura 4.28). La lesión puede resultar de cualquier tipo de impacto, como una CVA (vehículo o motocicleta), colisiones de peatones con vehículos, caídas, lesiones deportivas o lesiones por explosiones. Todos estos mecanismos se estudian por separado, seguidos por los resultados de este intercambio de energía sobre la anatomía específica en cada una de las regiones corporales. Como se estudió antes en este capítulo, en las contusiones ocurren tres colisiones. La primera es la colisión del vehículo contra otro objeto. La segunda es la que ocurre cuando el ocupante golpea el interior del compartimiento vehicular del pasajero, golpea el suelo al final de una caída o es golpeado por la fuerza creada

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en una explosión. La tercera es cuando las estructuras dentro de las diversas regiones del cuerpo (cabeza, tórax, abdomen, etcétera) golpean la pared de dicha región o son desgarradas (esfuerzo de cizallamiento) de sus acoplamientos dentro de este compartimiento. La primera de estas colisiones se estudiará en su relación con las CVA, caídas y explosiones. Las últimas dos se estudiarán en las regiones específicas involucradas.

Colisiones por vehículos automotores Ocurren muchas formas de contusiones, pero las CVA (incluidos choques de motocicletas) son las más comunes.6 En Estados Unidos, durante 2015, 36 092 personas murieron y un estimado de 2.6 millones resultaron lesionadas en CVA. Aunque la mayoría de las lesiones fueron a ocupantes de los vehículos, más de 230 000 de ellas fueron a motociclistas, más de 460 000 fueron a ciclistas, y más de 180 000 fueron a peatones.6 Las CVA pueden dividirse en los cinco tipos siguientes: Impacto frontal Impacto trasero Impacto lateral Impacto rotacional Volcamiento6 Aunque cada patrón tiene variaciones, la identificación precisa de los cinco patrones puede proporcionar comprensión de otros tipos de choques similares. Un método para estimar el potencial de lesión al ocupante es observar el vehículo y determinar cuál de los cinco tipos de colisiones ocurrió, el intercambio de energía involucrado y la dirección del impacto. El ocupante es vulnerable al mismo tipo de fuerza que el vehículo desde la misma dirección que el vehículo, y las potenciales lesiones pueden predecirse.6 Sin embargo, la cantidad de fuerza intercambiada con el ocupante puede reducirse mediante la absorción de energía por parte del vehículo.

Impacto frontal En la Figura 4.11, el vehículo golpea un poste eléctrico en el centro del automóvil. El punto de impacto detiene su movimiento hacia adelante, pero el resto del automóvil continúa hacia adelante hasta que la energía es absorbida por el doblado del automóvil. El mismo tipo de movimiento afecta al conductor, lo que resulta en lesión. La bara de la dirrección estable del volante es impactada por el tórax, quizás en el centro del esternón. Así como el automóvil continúa en movimiento hacia adelante, lo que deforma significativamente el frente del vehículo, también lo hace tórax del conductor. Conforme el esternón detiene su movimiento hacia adelante contra el tablero, la pared torácica posterior continúa

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hasta que la energía es absorbida por el doblamiento y posible fractura de las costillas. Este proceso también puede aplastar el corazón y los pulmones, que están atrapados entre la columna vertebral y la pared torácica posterior.



Figura 4.11 Conforme un vehículo impacta un poste eléctrico, el frente del automóvil se detiene, pero la porción trasera del vehículo sigue viajando hacia adelante, lo que produce deformación del vehículo.

Figura 4.11 Conforme un vehículo impacta un poste eléctrico, el frente del automóvil se detiene, pero la porción trasera del vehículo sigue viajando hacia adelante, lo que produce deformación del vehículo.

© Jack Dagley Photography/Shutterstock, Inc.

La cantidad de daño al vehículo se relaciona con la velocidad aproximada del automóvil al momento del impacto. Mientras mayor sea la intrusión en el cuerpo del vehículo, mayor será la velocidad probable al momento del impacto. Mientras más grande sea la velocidad del vehículo, mayor será el intercambio de energía y más probable que los ocupantes sean lesionados. Aunque el vehículo súbitamente deje de moverse hacia adelante en un impacto frontal, el ocupante continúa moviéndose y seguirá una de dos posibles trayectorias: arriba y sobre y abajo y debajo.

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El uso de un cinturón de seguridad y el despliegue de una bolsa de aire o sistema de restricción absorberán parte o la mayoría de la energía, lo que en consecuencia reduce la lesión a la víctima. Para claridad y simplicidad de lo expuesto, en estos ejemplos se supone que el ocupante no está restringido.

Trayectoria hacia arriba y por encima En esta secuencia, el movimiento hacia adelante del cuerpo lo lleva hacia arriba y sobre el volante (Figura 4.12). Por lo general, la cabeza es la primera porción corporal que golpea el parabrisas, el marco del parabrisas o el techo. Después la cabeza detiene su movimiento hacia adelante. El torso sigue en movimiento hasta que su energía/fuerza es absorbida a lo largo de la columna vertebral. La columna cervical es el segmento menos protegido de la columna vertebral. Después el tórax o el abdomen chocan con la barra de la dirección, dependiendo de la posición del torso. El impacto del tórax contra la barra de la dirección produce lesiones en la caja torácica, cardíacas, pulmonares y aórticas (consulte la sección Efectos regionales del trauma contuso). El impacto del abdomen contra la columna del volante puede comprimir y aplastar los órganos sólidos, lo que produce lesiones por sobrepresión (especialmente al diafragma) y ruptura de órganos huecos.



Figura 4.12 La configuración del asiento y la posición del ocupante pueden dirigir la fuerza inicial sobre el torso superior, y la cabeza sigue la trayectoria hacia arriba y por encima.

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Figura 4.12 La configuración del asiento y la posición del ocupante pueden dirigir la fuerza inicial sobre el torso superior, y la cabeza sigue la trayectoria hacia arriba y por encima.

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Riñones, bazo e hígado también están sujetos a lesión por cizallamiento conforme el abdomen golpea el volante y se detiene abruptamente. Un órgano puede desprenderse de sus restricciones anatómicas y tejidos de soporte normales (Figura 4.13). Por ejemplo, la continuación del movimiento hacia adelante de los riñones después de que la columna vertebral dejó de moverse produce cizallamiento a lo largo de las uniones de los órganos a su suministro sanguíneo. La aorta y la vena cava están atadas firmemente a la pared abdominal posterior y a la columna vertebral. La continuación del movimiento hacia adelante de los riñones puede estirar los vasos renales hasta el punto de ruptura. Una acción similar puede desgarrar la aorta en el tórax en el punto donde el arco no unido se convierte en la aorta descendente firmemente adherida (Figura 4.14).



Figura 4.13 Los órganos pueden desprenderse de su punto de unión con la pared abdominal. Bazo, riñones e intestino delgado son particularmente susceptibles a estos tipos de esfuerzos de cizallamiento.

Figura 4.13 Los órganos pueden desprenderse de su punto de unión con la pared abdominal. Bazo, riñones e intestino delgado son particularmente susceptibles a estos tipos de esfuerzos de cizallamiento.

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Figura 4.14 A. La aorta descendente es una estructura fija que se mueve con la columna torácica. El arco, la aorta y el corazón tienen libertad de movimiento. La aceleración del torso en una colisión de impacto lateral o la desaceleración rápida del torso en una colisión de impacto frontal produce una tasa de movimiento diferente entre el complejo arco-corazón y la aorta descendente. Este movimiento puede resultar en un desgarre del recubrimiento interior de la aorta que está contenido dentro de la capa más externa, lo que produce un pseudo-aneurisma. B. El desgarre de la unión del arco y la aorta descendente también puede resultar en una ruptura completa, lo que conduce a exsanguinación inmediata en el tórax. C. Fotografía de la operación de un desgarre aórtico traumático. D. Ilustración de un desgarre aórtico traumático.

Figura 4.14 A. La aorta descendente es una estructura fija que se mueve con la columna torácica. El arco, la aorta y el corazón tienen libertad de movimiento. La aceleración del torso en una colisión de impacto lateral o la desaceleración rápida del torso en una colisión de impacto frontal produce una tasa de movimiento diferente entre el complejo arco-corazón y la aorta descendente. Este movimiento puede resultar en un desgarre del recubrimiento interior de la aorta que está contenido dentro de la capa más externa, lo que produce un pseudo-aneurisma. B. El desgarre de la unión del arco y la aorta descendente también puede resultar en una ruptura completa, lo que conduce a exsanguinación inmediata en el tórax. C. Fotografía de la operación de un desgarre aórtico traumático. D. Ilustración de un desgarre aórtico traumático.

© Jones & Bartlett Learning; C y D: Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Trayectoria hacia abajo y por debajo

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En una trayectoria hacia abajo y por debajo, los ocupantes se mueven hacia adelante, hacia abajo y afuera del asiento hacia el tablero (Figura 4.15). La importancia de entender la física del trauma se ilustra por las lesiones producidas a la extremidad inferior en esta trayectoria. Puesto que muchas de las lesiones son difíciles de identificar, es importante comprender la mecánica de la lesión.



Figura 4.15 La ocupante y el vehículo se desplazan hacia adelante. El vehículo se detiene y la ocupante no restringida continúa hacia adelante hasta que algo detiene dicho movimiento.

Figura 4.15 La ocupante y el vehículo se desplazan hacia adelante. El vehículo se detiene y la ocupante no restringida continúa hacia adelante hasta que algo detiene dicho movimiento.

© Jones & Bartlett Learning.

El pie, si está plantado sobre el panel del suelo o sobre el pedal del freno con una rodilla recta, puede girar, pues el movimiento continuo del torso angula y fractura la articulación del tobillo. Sin embargo, con más frecuencia, las rodillas ya están dobladas, y la fuerza no se dirige hacia el tobillo. Por tanto, las rodillas golpean el tablero.

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La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto contra el tablero, la tibia y el fémur (Figura 4.16A). Si la tibia golpea el tablero y se detiene primero, el fémur sigue en movimiento y le pasa por encima. Puede resultar una rodilla dislocada, con desgarre de ligamentos, tendones y otras estructuras de soporte. Puesto que la arteria poplítea yace cerca de la articulación de la rodilla, la dislocación de la articulación frecuentemente se asocia con lesión a este vaso.7 La arteria puede

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cercenarse por completo o sólo puede dañarse el recubrimiento (íntima) (Figura 4.16B). En cualquier caso, puede formarse un coágulo de sangre en el vaso lesionado, lo que resulta en reducción significativa del flujo sanguíneo hacia los tejidos de la pierna por abajo de la rodilla. El reconocimiento temprano de la lesión en la rodilla y el potencial de lesión vascular alertarán al médico de la necesidad de valorar el vaso en esta área.



Figura 4.16 A. La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto en una colisión por vehículo automotor: la tibia y el fémur. B. La arteria poplítea se encuentra cerca de la articulación, firmemente unida al fémur arriba y a la tibia abajo. La separación de estos dos huesos estira, retuerce y desgarra la arteria.

Figura 4.16 A. La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto en una colisión por vehículo automotor: la tibia y el fémur. B. La arteria poplítea se encuentra cerca de la articulación, firmemente unida al fémur arriba y a la tibia abajo. La separación de estos dos huesos estira, retuerce y desgarra la arteria.

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La identificación y el tratamiento tempranos de tal lesión a la arteria poplítea reduce significativamente las complicaciones de isquemia a la extremidad distal. La perfusión a este tejido debe restablecerse dentro de más o menos 6 horas. Podrían ocurrir demoras porque el proveedor de atención prehospitalaria falla en considerar la física del trauma de la lesión o pasar por alto pistas importantes durante la valoración del paciente.

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Aunque la mayoría de estos pacientes tienen evidencia de lesión a la rodilla, una marca sobre el tablero donde la rodilla impactó es un indicador clave de que energía significativa se enfocó sobre esta articulación y estructuras adyacentes (Figura 4.17). Se necesita más investigación en el hospital para definir mejor las posibles lesiones.



Figura 4.17 Una marca sobre el tablero donde impactó la rodilla es un indicador clave de que energía significativa se enfocó sobre esta articulación y estructuras adyacentes.

Figura 4.17 Una marca sobre el tablero donde impactó la rodilla es un indicador clave de que energía significativa se enfocó sobre esta articulación y estructuras adyacentes.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Cuando el fémur es el punto de impacto, la energía es absorbida por la diáfisis del hueso, que entonces puede romperse (Figura 4.18). Si el fémur permanece intacto, la continuación del movimiento hacia adelante de la pelvis sobre el fémur puede dislocar la cabeza femoral del acetábulo (Figura 4.19).

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Figura 4.18 Cuando el fémur es el punto de impacto, la energía es absorbida por la diáfisis femoral, que entonces puede romperse.

Figura 4.18 Cuando el fémur es el punto de impacto, la energía es absorbida por la diáfisis femoral, que entonces puede romperse.

© Jones & Bartlett Learning.

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Figura 4.19 La continuación del movimiento hacia adelante de la pelvis en relación con el fémur puede resultar en una dislocación posterior de la articulación de la cadera.

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Figura 4.19 La continuación del movimiento hacia adelante de la pelvis en relación con el fémur puede resultar en una dislocación posterior de la articulación de la cadera.

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Después de que rodillas y piernas detienen su movimiento hacia adelante, el cuerpo superior se doblará hacia adelante sobre el volante o el tablero. Entonces el ocupante no restringido puede sufrir muchas de las mismas lesiones descritas anteriormente para la trayectoria hacia arriba y por encima. Reconocer estas lesiones potenciales y transmitir la información al médico del DE puede resultar en beneficios a largo plazo para el paciente.

Impacto trasero Las colisiones de impacto trasero ocurren cuando un vehículo con movimiento más lento o estacionario es golpeado por detrás por un vehículo que se mueve con mayor rapidez. Para facilitar la comprensión, al vehículo con movimiento más rápido se le llama “vehículo bala”, y al vehículo con movimiento más lento o parado se le llama “vehículo diana”. En tales colisiones, la energía del vehículo bala en el momento del impacto se convierte en aceleración del vehículo diana, y resulta daño a ambos vehículos. Mientras mayor sea la diferencia en la cantidad de movimiento de los dos vehículos, mayor será la fuerza del impacto inicial y más energía estará disponible para crear daño y aceleración.

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Durante una colisión de impacto trasero, el vehículo diana (enfrente) acelera hacia adelante. Todo lo que esté unido al chasis se moverá hacia adelante con la misma rapidez. Esto incluye los asientos en los cuales viajan los ocupantes. Los objetos no unidos al vehículo, incluidos los ocupantes, comenzarán a moverse hacia adelante sólo después de que algo en contacto con el chasis comience a transmitir la energía del movimiento hacia ellos. Como ejemplo, el torso se acelera por el respaldo del asiento después de que parte de la energía ha sido absorbida por los resortes en los asientos. Si el reposacabezas está colocado de manera inadecuada detrás y por abajo del occipucio de la cabeza, ésta comenzará su movimiento hacia adelante después del torso, lo que resulta en hiperextensión del cuello. El cizallamiento y estiramiento de los ligamentos y otras estructuras de sostén, especialmente en la parte anterior del cuello, pueden resultar en lesión (Figura 4.20A).

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Figura 4.20 A. Una colisión con impacto trasero fuerza al torso hacia adelante. Si el reposacabezas está colocado de manera inadecuada, la cabeza se hiperextiende sobre la parte superior del reposacabezas. B. Si el reposacabezas está arriba, la cabeza se mueve con el torso y la lesión al cuello se evita o reduce.

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Figura 4.20 A. Una colisión con impacto trasero fuerza al torso hacia adelante. Si el reposacabezas está colocado de manera inadecuada, la cabeza se hiperextiende sobre la parte superior del reposacabezas. B. Si el reposacabezas está arriba, la cabeza se mueve con el torso y la lesión al cuello se evita o reduce.

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Si el reposacabezas está colocado de manera correcta, la cabeza se mueve aproximadamente al mismo tiempo que el torso sin hiperextensión (Figura 4.20B y Recuadro 4.2). Si el vehículo diana se puede mover hacia adelante sin interferencia hasta que frena hasta detenerse, el ocupante probablemente no sufrirá lesión significativa porque la mayor parte del movimiento del cuerpo está soportada por el asiento, igual que un astronauta lanzado en órbita.

Recuadro 4.2 Reposacabezas Debido a osteoporosis, reducción de masa muscular en el cuello y condiciones espinales degenerativas, como artritis, los pacientes mayores tienen una alta frecuencia de lesiones en el cuello, incluso con el uso adecuado del reposacabezas.8

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Sin embargo, si el vehículo golpea a otro vehículo u objeto o si el conductor pisa los frenos y se detiene súbitamente, los ocupantes continuarán hacia adelante, siguiendo el patrón característico de una colisión con impacto frontal. Entonces la colisión involucra dos impactos: trasero y frontal. El doble impacto aumenta la posibilidad de lesión.

Impacto lateral Los mecanismos de impacto lateral entran en juego cuando el vehículo está involucrado en una colisión en intersección (en T) o cuando el vehículo sale del camino e impacta de lado contra un poste, árbol u otro obstáculo al lado del camino. Si la colisión es en una intersección, el vehículo diana es acelerado desde el impacto en la dirección que se aleja de la fuerza creada por el vehículo bala. El lado del vehículo o la puerta que es golpeada es lanzada contra el lado del ocupante. Los ocupantes pueden lesionarse conforme son acelerados lateralmente (Figura 4.21) o conforme el compartimiento del pasajero es doblado hacia adentro por la proyección de la puerta (Figura 4.22). La lesión causada por el movimiento del vehículo es menos severa si el ocupante está restringido y se mueve con el movimiento inicial del vehículo.9



Figura 4.21 El impacto lateral empuja todo el vehículo hacia el pasajero no restringido. Un pasajero restringido se mueve lateralmente con el vehículo.

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Figura 4.21 El impacto lateral empuja todo el vehículo hacia el pasajero no restringido. Un pasajero restringido se mueve lateralmente con el vehículo.

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Figura 4.22 La intrusión de los paneles laterales en el compartimiento del pasajero representan otra fuente de lesión.

Figura 4.22 La intrusión de los paneles laterales en el compartimiento del pasajero representan otra fuente de lesión.

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Cinco regiones corporales pueden sufrir lesión en un impacto lateral:

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Clavícula. La clavícula puede comprimirse y fracturarse si la fuerza es contra el hombro (Figura 4.23A). Tórax. La compresión de la pared torácica hacia adentro puede resultar en costillas fracturadas, contusión pulmonar o lesión por compresión de los órganos sólidos bajo la caja torácica, así como lesiones por sobrepresión (por ejemplo, neumotórax) (Figura 4.23B). Por la aceleración lateral pueden resultar lesiones por cizallamiento (25% de las lesiones de cizallamiento aórtico ocurren en colisiones de impacto lateral).10,11 Abdomen y pelvis. La intrusión comprime y fractura la pelvis y empuja la cabeza del fémur a través del acetábulo (Figura 4.23C). Los ocupantes en el lado del conductor son vulnerables a lesiones del bazo porque este órgano

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está en el lado izquierdo del cuerpo, mientras que los ocupantes en el lado del pasajero son más proclives a recibir una lesión en el hígado.

Cuello. El torso puede moverse afuera bajo la cabeza en las colisiones laterales, así como en los impactos traseros. El punto de unión de la cabeza es posterior e inferior al centro de gravedad de la cabeza. Por tanto, el movimiento de la cabeza en relación con el cuello es flexión lateral y rotación. El lado contralateral de la columna vertebral se abrirá (distracción) y el lado ipsilateral se comprimirá. Este movimiento puede fracturar las vértebras o, más probablemente, producir facetas saltadas (luxadas) y posible dislocación, así como lesión de la médula espinal (Figura 4.24). Cabeza. La cabeza puede impactar el marco de la puerta y la ventana lateral. Los impactos en el lado cercano producen más lesiones que los impactos del lado lejano.



Figura 4.23 A. La compresión del hombro contra la clavícula produce fracturas a mitad de la diáfisis de este hueso. B. La compresión contra el tórax lateral y la pared abdominal puede fracturar las costillas y lesionar al bazo, hígado y riñones subyacentes. C. El impacto lateral sobre el fémur empuja la cabeza a través del acetábulo o fractura la pelvis.

Figura 4.23 A. La compresión del hombro contra la clavícula produce fracturas a mitad de la diáfisis de este hueso. B. La compresión contra el tórax lateral y la pared abdominal puede fracturar las costillas y lesionar al bazo, hígado y riñones subyacentes. C. El impacto lateral sobre el fémur empuja la cabeza a través del acetábulo o fractura la pelvis.

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Figura 4.24 El centro de gravedad del cráneo es anterior y superior a su punto pivote entre el cráneo y la columna cervical. Durante un impacto lateral, cuando el torso se acelera rápidamente desde abajo de la cabeza, ésta gira hacia el punto de impacto, en ángulos tanto lateral como anterior– posterior. Dicho movimiento separa los cuerpos vertebrales del lado opuesto al impacto y los separa por rotación. Resultan facetas saltadas, ligamentos desgarrados y fracturas por compresión lateral.

Figura 4.24 El centro de gravedad del cráneo es anterior y superior a su punto pivote entre el cráneo y la columna cervical. Durante un impacto lateral, cuando el torso se acelera rápidamente desde abajo de la cabeza, ésta gira hacia el punto de impacto, en ángulos tanto lateral como anterior–posterior. Dicho movimiento separa los cuerpos vertebrales del lado opuesto al impacto y los separa por rotación. Resultan facetas saltadas, ligamentos desgarrados y fracturas por compresión lateral.

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Impacto rotacional Las colisiones con impacto rotacional ocurren cuando una esquina de un vehículo golpea un objeto inmóvil, la esquina de

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otro vehículo o uno que se mueve más lento o en la dirección opuesta del primero. A partir de la primera ley de Newton, esta esquina del vehículo se detendrá mientras que el resto del vehículo continuará su movimiento hacia adelante hasta que toda su energía se transforme completamente.

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Las colisiones con impacto rotacional resultan en lesiones que son una combinación de las vistas en los impactos frontales y las colisiones laterales. El ocupante continúa moviéndose hacia adelante y después es golpeado por el lado del vehículo (como en una colisión lateral) conforme el vehículo gira en torno del punto de impacto (Figura 4.25).



Figura 4.25 El ocupante en un choque con impacto rotacional primero se mueve hacia adelante y después lateralmente conforme el vehículo pivotea en torno al punto de impacto.

Figura 4.25 El ocupante en un choque con impacto rotacional primero se mueve hacia adelante y después lateralmente conforme el vehículo pivotea en torno al punto de impacto.

© Jones & Bartlett Learning.

Con múltiples ocupantes, el paciente más cercano al punto de impacto probablemente tendrá las peores lesiones, porque toda la energía del impacto se transferirá a su cuerpo. Los ocupantes adicionales pueden beneficiarse de la deformación y rotación del vehículo, la cual agota parte de la energía antes de que pueda ser absorbida por sus cuerpos.

Volcamiento

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Durante un volcamiento, un vehículo puede experimentar varios impactos en muchos ángulos diferentes, tal como pueden sufrirlos el cuerpo y los órganos internos de un ocupante no restringido (Figura 4.26). Lesión y daño pueden ocurrir con cada uno de estos impactos. En los volcamientos, un ocupante restringido está en riesgo de lesiones del tipo cizallamiento debido a las fuerzas significativas creadas por un vehículo que vuelca. Aunque los ocupantes se mantienen asegurados por las restricciones, los órganos internos todavía pueden moverse y desprenderse en las áreas de tejido conectivo. Las lesiones más serias resultan al estar sin restricción. En muchos casos, los ocupantes son expulsados del vehículo mientras rueda o son aplastados conforme el vehículo los arrolla o sufren lesiones por el impacto con el suelo. Si los ocupantes son expulsados hacia la carretera, pueden ser golpeados por otros vehículos que se aproximan. La National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA: Administración Nacional de Seguridad en el Tránsito de Carreteras) reporta que, en choques que involucraron muertes en el año 2008, murieron 77% de los ocupantes que fueron totalmente expulsados de un vehículo.12



Figura 4.26 Durante un volcamiento, el ocupante no restringido puede ser total o parcialmente expulsado del vehículo o rebotar dentro del mismo. Esta acción produce múltiples lesiones, un tanto impredecibles, que con frecuencia son severas.

Figura 4.26 Durante un volcamiento, el ocupante no restringido puede ser total o parcialmente expulsado del vehículo o rebotar dentro del mismo. Esta acción produce múltiples lesiones, un tanto impredecibles, que con frecuencia son severas.

© Rechitan Sorin/Shutterstock, Inc.

Incompatibilidad de vehículos Los tipos de vehículos involucrados en el choque tienen un papel significativo en el potencial de lesiones y muerte a los ocupantes. Por ejemplo, en un impacto lateral entre dos automóviles que carecen de bolsas de aire, los ocupantes del automóvil

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golpeado en su posición lateral tienen más probabilidad de morir que los ocupantes en el vehículo que golpea al automóvil. Este riesgo desproporcionado a los ocupantes del vehículo golpeado puede explicarse principalmente por la relativa falta de protección en los laterales de un automóvil. En comparación, en la parte frontal de un vehículo puede ocurrir una gran cantidad de deformación antes de que haya intrusión en el compartimiento del pasajero. Cuando el vehículo golpeado en una colisión lateral (por un automóvil) es un vehículo utilitario deportivo (SUV, por sus siglas en inglés), camioneta (van) o pickup en lugar de un automóvil, el riesgo de muerte para los ocupantes en ambos vehículos es casi el mismo. Esto se debe a que los compartimientos de los pasajeros en las SUV, vehículos tipo camioneta y pickup están más alto sobre el suelo que los de un automóvil, lo cual significa que los ocupantes sufren un golpe menos directo en un impacto lateral. Las lesiones más serias, y un riesgo enormemente aumentado de muerte a los ocupantes de un vehículo, se han documentado cuando un automóvil es golpeado en su costado por una van, SUV o pickup. En una colisión con impacto lateral entre una van y un automóvil, los ocupantes del automóvil golpeado de costado tienen más probabilidad de morir que los de la van. Si el vehículo que golpea es una pickup o SUV, los ocupantes del automóvil golpeado de costado tienen más probabilidad de morir que los de la pickup o SUV. Esta tremenda disparidad resulta por el centro de gravedad más alto y el aumento de masa de la van, SUV o pickup. Saber los tipos de vehículos en los que se ubicaban los ocupantes en un choque puede conducir a que el proveedor de atención prehospitalaria tenga un mayor índice de sospecha para lesiones serias.

Sistemas protectores y de restricción para los ocupantes Cinturones de seguridad En los patrones de lesión descritos anteriormente se supuso que los ocupantes no estaban restringidos. La NHTSA ha reportado un aumento sostenido en uso de cinturones de seguridad desde 2000, y sólo 9.9% de los pasajeros no estaban restringidos en 2016.13 La expulsión de los vehículos explica aproximadamente 25% de las 44 000 muertes vehiculares en 2002.12 Aproximadamente 77% de los ocupantes de los vehículos de pasajeros que fueron totalmente expulsados murieron; 1 de 13 víctimas de expulsión sufrió fractura de columna vertebral.12 Después de la expulsión del vehículo, el cuerpo está sujeto a un segundo impacto conforme golpea el suelo (u otro objeto) afuera del vehículo. Este segundo impacto puede resultar en lesiones incluso más severas que el impacto inicial. El riesgo de muerte para las víctimas expulsadas es seis veces mayor que para quienes no son expulsados. Claramente, los cinturones de seguridad salvan vidas.14 La NHTSA reporta que 49 estados y el Distrito de Columbia en Estados Unidos tienen legislación de cinturones de seguridad para adultos y menores. La única excepción es New Hampshire, que tiene regulaciones para menores, mas no para adultos. La investigación ha encontrado que los cinturones de seguridad, cuando

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se usan, reducen 45% el riesgo de lesión mortal para los ocupantes del asiento delantero, y 50% el riesgo de lesión seria. Sólo en 2014 se estima que los cinturones de seguridad salvaron 12 802 vidas.13 Aunque los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y la NHTSA reportan que, en 2011, 86% de los ocupantes de vehículos automotores estaban restringidos, esto todavía deja a uno de siete adultos que no usan cinturones de seguridad en cada viaje.15 ¿Qué ocurre cuando los ocupantes están restringidos? Si un cinturón de seguridad se coloca de forma adecuada, la presión del impacto es absorbida por la pelvis y el tórax, lo que resulta en riesgo reducido de lesiones serias (Figura 4.27). El uso adecuado de restricciones transfiere la fuerza del impacto desde el cuerpo del ocupante hacia los cinturones y sistemas de restricción. Con restricciones, la posibilidad de recibir lesiones que amenacen la vida se reduce enormemente.14,16,17



Figura 4.27 A. Un cinturón de seguridad colocado de forma adecuada se ubica abajo de la cresta iliaca anterior-superior de cada lado, arriba del fémur, y está suficientemente firme para permanecer en esta posición. La pelvis en forma de tazón protege los órganos intraabdominales blandos. B. Las restricciones colocadas de manera inadecuada pueden resultar en lesión significativa en el evento de un choque.

Figura 4.27 A. Un cinturón de seguridad colocado de forma adecuada se ubica abajo de la cresta iliaca anterior-superior de cada lado, arriba del fémur, y está suficientemente firme para permanecer en esta posición. La pelvis en forma de tazón protege los órganos intraabdominales blandos. B. Las restricciones colocadas de manera inadecuada pueden resultar en lesión significativa en el evento de un choque.

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© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.

Los cinturones de seguridad deben usarse de manera adecuada para que sean efectivos. Un cinturón que se usa de forma incorrecta puede no proteger contra lesión en el evento de un choque, e incluso puede causar lesión. Cuando los cinturones abdominales se usan holgadamente o se sujetan arriba de la pelvis, pueden ocurrir lesiones por compresión de los órganos abdominales blandos. Las lesiones de los órganos intraabdominales blandos (bazo, hígado y páncreas) resultan por la compresión entre el cinturón de seguridad y la pared abdominal posterior o columna vertebral (Figura 4.28). La creciente presión intraabdominal puede producir ruptura diafragmática y hernias de los órganos abdominales. Los cinturones abdominales deben usarse en combinación con una restricción de hombro. Las fracturas por compresión anterior de la columna lumbar pueden ocurrir conforme las partes superior e inferior del torso pivotean sobre el cinturón abdominal y las vértebras restringidas doceava torácica (T12), primera lumbar (L1) y segunda lumbar (L2). En ocasiones, los ocupantes del vehículo colocan la tira diagonal bajo el brazo y no sobre el hombro, lo que reduce su efectividad.



Figura 4.28 Un cinturón de seguridad que se coloca de forma incorrecta sobre el borde de la pelvis permite que los órganos abdominales queden atrapados entre la columna vertebral posterior en movimiento y el cinturón. Resultan lesiones en el páncreas y otros órganos retroperitoneales, así como rupturas por estallido del intestino delgado y el colon.

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Figura 4.28 Un cinturón de seguridad que se coloca de forma incorrecta sobre el borde de la pelvis permite que los órganos abdominales queden atrapados entre la columna vertebral posterior en movimiento y el cinturón. Resultan lesiones en el páncreas y otros órganos retroperitoneales, así como rupturas por estallido del intestino delgado y el colon.

© Jones & Bartlett Learning.

Con la aprobación e imposición de leyes obligatorias acerca del uso del cinturón de seguridad en Estados Unidos, la severidad global de las lesiones ha disminuido y el número de choques mortales se ha reducido significativamente.

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Bolsas de aire

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Las bolsas de aire (además de los cinturones de seguridad) proporcionan protección complementaria al ocupante del vehículo. Al principio, los sistemas de bolsa de aire se diseñaron para amortiguar el movimiento hacia adelante solo del conductor y el pasajero del asiento delantero. Las bolsas de aire absorben energía lentamente al aumentar la distancia de frenado del cuerpo. Son extremadamente efectivas en la primera colisión de impactos frontales y casi frontales (65 a 70% de los choques que ocurren dentro de 30 grados de los faros). Sin embargo, las bolsas de aire se desinflan de inmediato después del impacto y, por tanto, no son efectivas en colisiones de impactos múltiples o traseros. Una bolsa de aire se despliega y desinfla en 0.5 segundo. Conforme el vehículo se desvía hacia la trayectoria de un vehículo que se aproxima o fuera del camino hacia un árbol después del impacto inicial, no queda ninguna protección de bolsa de aire. Las bolsas de aire laterales agregan protección a los ocupantes. Cuando las bolsas de aire se despliegan pueden producir lesiones menores, pero apreciables, que el proveedor de atención prehospitalaria debe identificar (Recuadro 4.3). Estas lesiones incluyen abrasiones de brazos, tórax y cara (Figura 4.29); cuerpos extraños en el rostro, ojos y lesiones causadas por las gafas del ocupante (Figura 4.30).



Figura 4.29 Las abrasiones del antebrazo son secundarias a la expansión rápida de la bolsa de aire cuando las manos están firmes contra el volante.

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Figura 4.29 Las abrasiones del antebrazo son secundarias a la expansión rápida de la bolsa de aire cuando las manos están firmes contra el volante.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

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Figura 4.30 La expansión de la bolsa de aire sobre las gafas produce abrasiones.

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Figura 4.30 La expansión de la bolsa de aire sobre las gafas produce abrasiones.

Cortesía de Norman E. McSwain Jr., MD, FACS, NREMT-P.

Recuadro 4.3 Riesgos de las bolsas de aire

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Las bolsas de aire en el asiento delantero del pasajero han mostrado ser peligrosas para niños y adultos pequeños, en especial cuando los niños se colocan en posiciones incorrectas en el asiento delantero o en sillas para niños instaladas de manera incorrecta. Los niños de 12 años y menores siempre deben estar en el dispositivo de restricción adecuado para su tamaño y deben estar en el asiento trasero. Se estima que 46% de los asientos para niños y elevadores de asiento se usan incorrectamente en una o más formas. Por tipo de asiento, el mal uso de los asientos para niños con vista hacia adelante es de 61%, de los asientos para niños que miran hacia atrás es de 49%, de asientos para niños convertibles con vista hacia atrás es 44%, de elevadores sin respaldo para poner cinturón es 24%, y de elevadores con respaldo alto para colocar cinturón es 16%.18 Los conductores siempre deben estar al menos a 10 pulgadas (25 centímetros [cm]) de la cubierta de la bolsa de aire, y los pasajeros de los asientos delanteros deben estar al menos a 18 pulgadas (45 cm) de distancia. En la

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mayoría de los casos, cuando se usan disposiciones y distancias de sentado adecuadas, las lesiones por bolsa de aire se limitan a simples abrasiones. Muchos vehículos ahora tienen bolsas de aire en los lados y partes superiores de las puertas.

Las bolsas de aire que no se despliegan todavía pueden ser peligrosas tanto para el paciente como para el proveedor de atención prehospitalaria. Éstas pueden desactivarse por parte de un especialista en extracción entrenado para hacerlo de manera adecuada y segura. Tal desactivación no debe demorar la atención al paciente o la extracción del paciente crítico. Las bolsas de aire plantean un riesgo significativo para bebés y niños, si el niño no está restringido o está en un asiento para niños con vista hacia atrás en el compartimiento del pasajero delantero.

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Choques de motocicleta

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Los choques de motocicletas representan un número significativo de muertes por automotores cada año. Aunque las leyes de la física para choques de motocicleta son las mismas, el mecanismo de lesión varía de los choques de automóviles y camiones. Esta variación ocurre en cada uno de los siguientes tipos de impactos: frontal, angular y expulsión. Un factor adicional que conduce al aumento de muertes, discapacidad y lesión es la falta de un marco estructural alrededor del piloto que sí está presente en otros vehículos automotores.

Impacto frontal Una colisión frontal sobre un objeto sólido detiene el movimiento hacia adelante de una motocicleta (Figura 4.31). Puesto que el centro de gravedad de la motocicleta está arriba y atrás del eje frontal, que con frecuencia se convierte en un punto pivote en tales colisiones, la motocicleta se inclinará hacia adelante y el piloto puede chocar con el manubrio. El piloto puede recibir lesiones en la cabeza, tórax, abdomen o pelvis, dependiendo de cuál parte de la anatomía impacta primero con el manubrio u otro objeto. Si los pies del piloto permanecen sobre los pedales de la motocicleta y los muslos golpean el manubrio, el movimiento hacia adelante puede absorberse en la diáfisis media del fémur, lo que a veces resulta en fracturas femorales bilaterales (Figura 4.32). La interacción entre la pelvis del piloto y el manubrio puede resultar en varias combinaciones de lesiones óseas o de ligamentos que pueden afectar la sínfisis púbica anterior, mientras que el anillo pélvico posterior se abre como la bisagra de un libro (de ahí el término de lesiones pélvicas en libro abierto). Tales lesiones pueden resultar en hemorragia intrapélvica que amenace la vida; la aplicación inmediata de una faja pélvica de algún tipo podría ser una medida para salvar la vida. Este es un gran ejemplo de la aplicación en el campo de la valoración cinemática que conduce a una intervención potencialmente salvadora de la vida.

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Figura 4.31 La posición del piloto de una motocicleta está por arriba del punto pivote de la rueda delantera conforme la motocicleta impacta un objeto frontalmente.

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Figura 4.31 La posición del piloto de una motocicleta está por arriba del punto pivote de la rueda delantera conforme la motocicleta impacta un objeto frontalmente.

© TRL Ltd./Science Photo Library/Getty.

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Figura 4.32 El cuerpo viaja hacia adelante y sobre la motocicleta, y los muslos y fémures impactan el manubrio. El piloto también puede ser expulsado.

Figura 4.32 El cuerpo viaja hacia adelante y sobre la motocicleta, y los muslos y fémures impactan el manubrio. El piloto también puede ser expulsado.

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© Jones & Bartlett Learning.

Impacto angular En una colisión con impacto angular, la motocicleta golpea un objeto con cierto ángulo. Entonces la motocicleta colapsará contra el piloto o hará que éste sea aplastado entre la motocicleta y el objeto que golpeó. Pueden ocurrir lesiones a las extremidades superiores o inferiores, lo que resulta en fracturas y extensas lesiones de tejido blando (Figura 4.33). También pueden ocurrir lesiones a órganos de la cavidad abdominal como resultado del intercambio de energía.

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Figura 4.33 A. Si la motocicleta no golpea un objeto de forma frontal, colapsa como un par de tijeras. B. Este colapso atrapa la extremidad inferior del piloto entre el objeto que fue impactado y la motocicleta.

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Figura 4.33 A. Si la motocicleta no golpea un objeto de forma frontal, colapsa como un par de tijeras. B. Este colapso atrapa la extremidad inferior del piloto entre el objeto que fue impactado y la motocicleta.

© Jones & Bartlett Learning.

Impacto de expulsión Debido a la falta de restricción, el piloto es susceptible de expulsión. Éste seguirá en vuelo hasta que la cabeza, los brazos, el tórax, el abdomen o las piernas golpeen otro objeto, como un vehículo automotor, un poste telefónico o el camino. La lesión ocurrirá en el punto de impacto y se propagará hacia el resto del cuerpo conforme se absorba la energía.19

Prevención de lesiones Muchos pilotos de motocicleta no usan protección adecuada. La protección para los motociclistas incluye botas, ropa de cuero y cascos. De los tres, el casco ofrece la mejor protección. Está construido de manera similar al cráneo: fuerte y de apoyo en el exterior, y absorbente de energía en el interior. La estructura del casco absorbe gran parte del impacto, lo que en consecuencia reduce las lesiones al rostro, el cráneo y el cerebro. El casco proporciona sólo protección mínima para el cuello, pero no le causa lesiones. Las leyes de casco obligatorio son efectivas. La mayoría de los estados que aprobaron legislación para el uso obligatorio de casco en Estados Unidos han encontrado una reducción asociada en los incidentes en motocicleta.

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“Acostar la moto” es una maniobra protectora usada por los pilotos para separarse de la motocicleta en un choque inminente (Figura 4.34). El piloto voltea la motocicleta hacia un lado y arrastra la pierna interior sobre el suelo. Esta acción frena al piloto más que la motocicleta de modo que ésta se aleja por abajo del piloto. El piloto se deslizará a lo largo del pavimento, pero no quedará atrapado entre la motocicleta y el objeto que golpee. Con esta maniobra, los pilotos usualmente sufren abrasiones (conocidas en Estados Unidos como “excoriación del camino”) y fracturas menores, pero por lo general evitan las lesiones severas asociadas con los otros tipos de impactos, a menos que golpeen directamente otro objeto (Figura 4.35).

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Figura 4.34 Para evitar quedar atrapado entre dos piezas de acero (motocicleta y vehículo), el piloto “acuesta la moto” para disipar la lesión. Esta táctica frecuentemente produce abrasiones (“excoriación del camino”) conforme la velocidad del piloto se disipa sobre el asfalto.

Figura 4.34 Para evitar quedar atrapado entre dos piezas de acero (motocicleta y vehículo), el piloto “acuesta la moto” para disipar la lesión. Esta táctica frecuentemente produce abrasiones (“excoriación del camino”) conforme la velocidad del piloto se disipa sobre el asfalto.

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Figura 4.35 “Quemaduras” de camino (abrasiones) después del choque en motocicleta con ropa protectora.

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Figura 4.35 “Quemaduras” de camino (abrasiones) después del choque en motocicleta con ropa protectora.

Cortesía del Dr. Jeffrey Guy.

Lesiones a peatones Un escenario común en las colisiones en las que vehículos automotores impactan peatones involucra tres fases separadas, cada una con su propio patrón de lesión, a saber: El impacto inicial es en las piernas y en ocasiones la cadera (Figura 4.36A). El torso rueda sobre el capó del vehículo (y puede golpear el parabrisas) (Figura 4.36B). Después el peatón cae del vehículo hacia el suelo, por lo general la cabeza cae primero, con posible traumatismo en la columna cervical (Figura 4.36C).

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Figura 4.36 Fases de choques vehículo-peatón. A. Fase 1: el impacto inicial es a las piernas y en ocasiones a las caderas. B. Fase 2: el torso del peatón rueda sobre el capó del vehículo. C. Fase 3: el peatón cae del vehículo y golpea el suelo.

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Figura 4.36 Fases de choques vehículo-peatón. A. Fase 1: el impacto inicial es a las piernas y en ocasiones a las caderas. B. Fase 2: el torso del peatón rueda sobre el capó del vehículo. C. Fase 3: el peatón cae del vehículo y golpea el suelo.

Las lesiones producidas en los choques de peatones varían de acuerdo con la estatura del peatón y la altura del vehículo

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(Figura 4.37). Un niño y un adulto de pie frente a un vehículo presentan diferentes puntos anatómicos de impacto al vehículo.

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Figura 4.37 Las lesiones que resultan de los choques vehículo-peatón varían de acuerdo con la estatura del peatón y la altura del vehículo.

Figura 4.37 Las lesiones que resultan de los choques vehículo-peatón varían de acuerdo con la estatura del peatón y la altura del vehículo.

© Jones & Bartlett Learning.

Por lo general, los adultos primero son golpeados en la parte inferior de las piernas por el parachoques del vehículo, lo que fractura la tibia y el peroné. Conforme el peatón es impactado por el frente del capó del vehículo, dependiendo de la altura del capó, el abdomen y el tórax son golpeados por la parte superior del capó y el parabrisas. Este segundo golpe sustancial puede resultar en fracturas del fémur superior, pelvis, costillas y columna vertebral, lo que produce aplastamiento y cizallamiento intraabdominal e intratorácico. Si la cabeza de la víctima golpea el capó o ésta sigue moviéndose arriba del capó de modo que la cabeza golpee el parabrisas, pueden ocurrir lesiones en el rostro, la cabeza, la columna cervical y torácica. Si el vehículo tiene un área frontal grande (como los camiones y SUV) todo el peatón es golpeado simultáneamente. El tercer impacto ocurre conforme la víctima es lanzada del vehículo y golpea el pavimento. La víctima puede recibir un golpe significativo en un lado del cuerpo, lo que lesiona la cadera, el hombro y la cabeza. La lesión en la cabeza con frecuencia ocurre cuando el peatón golpea el vehículo o el pavimento. De manera similar, puesto que los tres impactos producen movimiento súbito y violento del torso, el

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cuello y la cabeza, puede resultar una fractura inestable de la columna vertebral. Después de caer, la víctima puede ser golpeada por un segundo vehículo que viaje al lado o justo atrás del primero. Debido a que son más bajos de estatura, los niños inicialmente son golpeados más alto en el cuerpo que los adultos (Figura 4.38A). El primer impacto en general ocurre cuando el parachoques golpea las piernas del niño (arriba de las rodillas) o la pelvis, lo que daña el fémur o la cintura pélvica. El segundo impacto ocurre casi instantáneamente después, cuando el frente del capó del vehículo continúa hacia adelante y golpea el tórax del niño. Después, la cabeza y el rostro golpean el frente o la parte superior del capó del vehículo (Figura 4.38B). Debido al menor tamaño y peso del niño, éste puede no ser lanzado limpiamente del vehículo, como por lo regular ocurre con un adulto. En vez de ello, el niño puede ser arrastrado por el vehículo mientras está parcialmente bajo la parte frontal del mismo. Si el niño cae hacia un lado, las extremidades inferiores también pueden ser arrolladas por una rueda delantera (Figura 4.38C). Si el niño cae hacia atrás y termina por completo abajo del vehículo, puede ocurrir casi cualquier lesión (por ejemplo, ser arrastrado, golpeado por proyecciones o arrollado por una rueda).

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Figura 4.38 A. El impacto inicial con un niño ocurre cuando el vehículo golpea la pierna superior o la pelvis del niño. B. El segundo impacto ocurre cuando la cabeza y la cara del niño golpean el frente o la parte superior del capó del vehículo. C. Un niño puede ser lanzado limpiamente de un vehículo, como se muestra aquí, pero también puede ser atrapado y arrastrado por el vehículo.

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Figura 4.38 A. El impacto inicial con un niño ocurre cuando el vehículo golpea la pierna superior o la pelvis del niño. B. El segundo impacto ocurre cuando la cabeza y la cara del niño golpean el frente o la parte superior del capó del vehículo. C. Un niño puede ser lanzado limpiamente de un vehículo, como se muestra aquí, pero también puede ser atrapado y arrastrado por el vehículo.

© Jones & Bartlett Learning.

Si el pie está plantado sobre el suelo al momento del impacto, el niño recibirá intercambio de energía en la pierna superior, cadera y abdomen. Esto forzará las caderas y el abdomen lejos del impacto. La parte superior del torso llegará después, así como el pie plantado. El intercambio de energía que mueve el torso, mas no el pie, fracturará la pelvis y cizallará el fémur, lo que producirá angulación severa en el punto de impacto y también posible lesión en la columna vertebral.

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Para complicar más estas lesiones, un niño quizá girará hacia el automóvil por curiosidad, lo que expondrá el cuerpo

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anterior y el rostro a las lesiones, mientras que un adulto intentará escapar y será golpeado o en la espalda o en un costado.

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Como con un adulto, cualquier niño golpeado por un vehículo puede recibir algún tipo de lesión en la cabeza. Debido a las fuerzas súbitas y violentas que actúan sobre la cabeza, el cuello y el torso, las lesiones en la columna cervical están arriba en la lista de sospechas. Conocer la secuencia específica de impactos múltiples en una colisión vehículopeatón y entender las variadas lesiones subyacentes que pueden producir son claves para realizar una valoración inicial y determinar el manejo adecuado de un paciente.

Caídas Las víctimas de caídas pueden sufrir lesión por múltiples impactos. La altura estimada desde la cual cayó la víctima, la superficie sobre la cual aterrizó y la parte del cuerpo que impacta primero son factores importantes a determinar, pues indican el nivel de energía involucrada y, por tanto, el intercambio de energía que ocurrió. Las víctimas que caen desde mayores alturas tienen mayor incidencia de lesión porque su velocidad aumenta mientras caen. Las caídas de más de 6 metros (20 pies) en adultos 3.0 m y (10 ft) en niños (dos a tres veces la estatura del niño) frecuentemente son severas.20 El tipo de superficie sobre el cual aterriza la víctima y su grado de compresibilidad (capacidad para deformarse por la transferencia de energía) también tienen un efecto sobre la distancia de frenado. En el capítulo Trauma pediátrico se presenta información acerca de lo singular de la física del trauma de las lesiones por caída en niños. En la vida real, las fracturas bilaterales del calcáneo (hueso del talón), las fracturas por compresión o cizallamiento de los tobillos, y las fracturas tibiales o peroneales distales con frecuencia se asocian con aterrizar sobre los pies. Después de que los pies aterrizan y detienen el movimiento, las piernas son la siguiente parte corporal que absorben energía. Pueden resultar fracturas del platillo tibial de la rodilla, fracturas de huesos largos y fracturas de cadera. El cuerpo se comprime por el peso de la cabeza y el torso, que todavía están en movimiento, y pueden producir fracturas por compresión de la columna vertebral en las áreas torácica y lumbar. En cada pliegue cóncavo de la columna con forma de S ocurre hiperflexión, lo que produce lesiones por compresión sobre el lado cóncavo y lesiones de distracción en el lado convexo.

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Si una víctima cae hacia adelante sobre las manos estiradas, el resultado puede ser fracturas de una o ambas muñecas. Si la víctima no aterriza sobre los pies, el proveedor de atención prehospitalaria valorará la parte del cuerpo que golpeó primero, evaluará la ruta de desplazamiento de energía y determinará el patrón de lesión. Si la víctima de caída aterriza sobre la cabeza con el cuerpo casi en línea, como frecuentemente ocurre en las lesiones por clavados en agua poco profunda, todo el peso y la fuerza de torso, pelvis y piernas en movimiento comprimen la cabeza y la columna cervical. Puede resultar una fractura de la columna cervical, al igual que en una trayectoria hacia arriba y por encima de la colisión con impacto frontal de un vehículo.

Lesiones deportivas Durante la práctica de muchos deportes o actividades recreativas, como en el esquí, los clavados, el béisbol y el futbol, pueden ocurrir lesiones severas. Éstas pueden ser causadas por súbitas fuerzas de desaceleración o por compresión excesiva, giros, hiperextensión o hiperflexión. En años recientes, varias actividades deportivas se han vuelto disponibles a una amplia gama de participantes ocasionales y recreativos, quienes con frecuencia carecen del entrenamiento y el acondicionamiento necesarios, o del equipo protector adecuado. Los deportes y actividades recreativas incluyen participantes de todas las edades. Los deportes, como esquiar colina abajo, esquí acuático, ciclismo y skateboarding son actividades de velocidad potencialmente alta. Otros deportes, como el motociclismo todoterreno, el conducir vehículos todoterreno y motos de nieve pueden producir desaceleraciones, colisiones e impactos similares a los choques de motocicleta o CVA. El equipo protector utilizado en los deportes puede ofrecer alguna protección, pero puede tener el potencial de crear lesión, como cuando un jugador de futbol con casco dirige su cabeza hacia otro jugador. Las lesiones potenciales de una víctima que está en una colisión a gran velocidad y después es expulsada de su patineta, moto de nieve o bicicleta son similares a las sufridas cuando un ocupante es expulsado de un automóvil con la misma velocidad, ya que la cantidad de energía es la misma. (Consulte los mecanismos específicos de CVA y choques de motocicleta descritos anteriormente.) Los potenciales mecanismos asociados con cada deporte son muy numerosos para enunciarlos con detalle. Sin embargo, los principios generales son los mismos que para los CVA. Mientras valora el mecanismo de lesión, el proveedor de atención prehospitalaria debe considerar las siguientes preguntas para auxiliar en la identificación de las lesiones: ¿Qué fuerzas actuaron sobre la víctima y cómo? ¿Cuáles son las lesiones aparentes? ¿A qué objeto o parte del cuerpo se transmitió la energía?

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¿Qué otras lesiones es probable que se hayan producido por esta transferencia de energía? ¿Usaba equipo de protección? ¿Hubo compresión, desaceleración o aceleración súbita? ¿Qué movimientos productores de lesión ocurrieron (por ejemplo, hiperflexión, hiperextensión, compresión, doblado lateral excesivo)? Cuando el mecanismo de lesión involucra una colisión a alta velocidad entre dos participantes, como en un choque entre dos esquiadores, con frecuencia es difícil la reconstrucción de la secuencia exacta de eventos a partir de las explicaciones de los testigos. En tales choques, las lesiones sufridas por un esquiador con frecuencia son guías para examinar al otro. En general, es importante saber cuál parte de una víctima golpeó cuál parte de la otra víctima, y qué lesión resultó por la transferencia de energía. Por ejemplo, si una víctima sufre una fractura por impacto de la cadera, una parte del cuerpo del otro esquiador debió golpear con fuerza sustancial y, en consecuencia, pudo haber sufrido una lesión similar de alto impacto. Si la cabeza del segundo esquiador golpeó la cadera del primer esquiador, el proveedor de atención prehospitalaria sospechará lesión craneal potencialmente seria y una lesión vertebral inestable para el segundo esquiador.

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El equipamiento roto o dañado también es un importante indicador de lesión y debe incluirse en la evaluación del mecanismo de lesión. Un casco deportivo roto es evidencia de la magnitud de la fuerza involucrada. Puesto que los esquíes están hechos de material altamente durable, un esquí roto indica que extrema fuerza localizada fue relevante, aun cuando el mecanismo de lesión pueda parecer poco impresionante. Una moto de nieve con una parte frontal severamente abollada indica la fuerza con la cual golpeó un árbol. La presencia de un bastón roto después de una escaramuza de hockey sobre hielo suscita la pregunta de si se rompió como resultado de una pelea o como resultado de hockey normal. Las víctimas de choques significativos que no se quejan de lesión deben valorarse a profundidad, pues pueden existir lesiones severas, aunque ocultas. Los pasos son los siguientes: Evalúe al paciente y descarte lesiones que amenacen la vida. Evalúe al paciente por mecanismos de lesión. (¿Qué ocurrió y exactamente cómo ocurrió?). Determine cómo las fuerzas que produjeron lesión en una víctima pudieron afectar a alguna otra persona. Determine si se usaba algún equipo de protección. (Es posible que ya se haya removido). Valore el daño al equipo de protección. (¿Cuáles son las implicaciones de este daño en relación con el cuerpo del paciente?). Valore si el daño fue causado por este incidente o si era preexistente y empeoró.

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Valore a profundidad al paciente por posibles lesiones asociadas. Las caídas a gran velocidad, las colisiones y las caídas desde grandes alturas sin lesión seria son comunes en muchos deportes de contacto. La capacidad de los atletas para experimentar colisiones y caídas increíbles, y sufrir sólo lesiones menores, principalmente como resultado del equipo absorbente de impactos, puede llegar a confundir. El potencial de lesión en los participantes en deportes puede pasarse por alto. Los principios de la física del trauma y consideración cuidadosa de la secuencia y el mecanismo de lesión exactos ofrecen comprensión de las colisiones deportivas en las cuales son relevantes fuerzas mayores que lo usual. La física del trauma es una herramienta esencial para identificar posibles lesiones subyacentes y determinar cuáles pacientes requieren mayor evaluación y tratamiento en una instalación médica.

Efectos regionales de las contusiones El cuerpo puede dividirse en varias regiones: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Cada región corporal se subdivide en (1) la parte externa del cuerpo, por lo general compuesta de piel, hueso, tejido blando, vasos y nervios, y (2) la parte interna del cuerpo, usualmente órganos internos vitales. Las lesiones producidas como resultado de fuerzas de cizallamiento, cavitación y compresión se usan para proporcionar un panorama general de cada componente y región para potenciales lesiones.

Cabeza El único indicio externo de que han ocurrido lesiones de compresión y cizallamiento en la cabeza del paciente pueden ser una lesión de tejido blando en el cuero cabelludo, una contusión del cuero cabelludo o una fractura en forma de telaraña en el parabrisas (Figura 4.39).

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Figura 4.39 Una fractura en telaraña del parabrisas es un gran indicio de impacto del cráneo e intercambio de energía tanto al cráneo como a la columna cervical.

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Figura 4.39 Una fractura en telaraña del parabrisas es un gran indicio de impacto del cráneo e intercambio de energía tanto al cráneo como a la columna cervical.

© Kristin Smith/Shutterstock, Inc.

Compresión Cuando el cuerpo cae hacia adelante con la cabeza abriendo camino, como en un choque vehicular frontal o una caída con la cabeza primero, ésta es la primera estructura en recibir el impacto y el intercambio de energía. La cantidad de movimiento continua del torso comprime entonces la cabeza. El intercambio de energía inicial ocurre en el cuero cabelludo y el cráneo. Este último puede comprimirse y fracturarse, y empujar los segmentos óseos rotos del cráneo hacia el cerebro (Figura 4.40).



Figura 4.40 Conforme el cráneo golpea un objeto, trozos de hueso pueden fracturarse y ser empujados hacia el cerebro.

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Figura 4.40 Conforme el cráneo golpea un objeto, trozos de hueso pueden fracturarse y ser empujados hacia el cerebro.

© Jones & Bartlett Learning.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso

Cizallamiento

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Después de que el cráneo detiene su movimiento hacia adelante, el cerebro sigue moviéndose hacia adelante y se comprime contra el cráneo intacto o fracturado, con las resultantes conmoción, contusiones o laceraciones. El cerebro es blando y comprimible, por tanto, su longitud se acorta. La parte posterior del cerebro puede seguir hacia adelante y alejarse del cráneo, que ya detuvo su movimiento. Conforme el cerebro se separa del cráneo, ocurre estiramiento o rompimiento (cizallamiento) del tejido cerebral en sí o de cualquier vaso sanguíneo en el área (Figura 4.41). Puede resultar hemorragia en los espacios epidural, subdural o subaracnoidea, así como lesión axonal difusa del cerebro. Si el cerebro se separa de la médula espinal, muy probablemente ocurrirá en el tronco del encéfalo.



Figura 4.41 Conforme el cráneo detiene su movimiento hacia adelante, el cerebro sigue moviéndose hacia adelante. La parte del cerebro más cercana al impacto se comprime, presenta contusiones e incluso se lacera. La porción más alejada del impacto se separa del cráneo, con desgarramiento y laceraciones de los vasos involucrados.

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Figura 4.41 Conforme el cráneo detiene su movimiento hacia adelante, el cerebro sigue moviéndose hacia adelante. La parte del cerebro más cercana al impacto se comprime, presenta contusiones e incluso se lacera. La porción más alejada del impacto se separa del cráneo, con desgarramiento y laceraciones de los vasos involucrados.

© Jones & Bartlett Learning.

Cuello Compresión La cúpula del cráneo es bastante fuerte y puede absorber el impacto de una colisión, sin embargo, la columna cervical es mucho más flexible. La presión continua producida por la cantidad de movimiento del torso hacia el cráneo estacionario produce angulación o compresión (Figura 4.42). La hiperextensión o hiperflexión del cuello puede resultar en fractura o dislocación de una o más vértebras y lesión a la médula espinal. El resultado puede ser facetas saltadas, fracturas, compresión de la médula espinal o lesiones del tejido blando (ligamentos) (Figura 4.43). La compresión en línea directa aplasta los cuerpos vertebrales óseos. Pueden resultar tanto angulación como compresión en una columna inestable.

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Figura 4.42 El cráneo frecuentemente detiene su movimiento hacia adelante, pero el torso no. Éste continúa su movimiento hacia adelante hasta que su energía es absorbida. El punto más débil de este movimiento hacia adelante es la columna cervical.

Figura 4.42 El cráneo frecuentemente detiene su movimiento hacia adelante, pero el torso no. Éste continúa su movimiento hacia adelante hasta que su energía es absorbida. El punto más débil de este movimiento hacia adelante es la columna cervical.

© Jones & Bartlett Learning.

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Figura 4.43 La columna vertebral puede comprimirse directamente a lo largo de su propio eje o angularse en hiperextensión o hiperflexión.

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Figura 4.43 La columna vertebral puede comprimirse directamente a lo largo de su propio eje o angularse en hiperextensión o hiperflexión.

© Jones & Bartlett Learning.

Cizallamiento El centro de gravedad del cráneo es anterior y cefálico al punto donde el cráneo se une a la columna ósea. Por tanto, un impacto lateral sobre el torso cuando el cuello no está restringido producirá flexión lateral y rotación del cuello (véase la Figura 4.24). La flexión extrema o hiperextensión también puede provocar lesiones por estiramiento a los tejidos blandos del cuello.

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Tórax Compresión Si el impacto de una colisión se centra en la parte anterior del tórax, el esternón recibirá el intercambio de energía inicial. Cuando el esternón deja de moverse, la pared torácica posterior (músculos y columna torácica) y los órganos en la cavidad

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torácica siguen moviéndose hacia adelante hasta que los órganos golpean y son comprimidos contra el esternón. La continuación del movimiento del tórax posterior hacia adelante dobla las costillas. Si la fuerza de tensión de las costillas se supera, pueden desarrollarse costillas fracturadas y un tórax inestable (Figura 4.44). Puede ocurrir lesión por flexión con fractura por compresión o estallido a la columna toracolumbar. Esta lesión es similar a la que ocurre cuando un vehículo se detiene súbitamente contra un terraplén (véase la Figura 4.3). El marco del vehículo se dobla, lo cual absorbe parte de la energía. La parte posterior del vehículo sigue moviéndose hacia adelante hasta que el doblado del marco absorbe toda la energía. De la misma forma, la pared torácica posterior sigue moviéndose hasta que las costillas absorben la energía.

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Figura 4.44 Las costillas forzadas en la cavidad torácica por compresión externa generalmente se fracturan en múltiples lugares, lo que en ocasiones produce la condición clínica conocida como tórax inestable.

Figura 4.44 Las costillas forzadas en la cavidad torácica por compresión externa generalmente se fracturan en múltiples lugares, lo que en ocasiones produce la condición clínica conocida como tórax inestable.

© Jones & Bartlett Learning.

La compresión de la pared torácica es común con impactos frontales y laterales y produce un interesante fenómeno llamado “efecto de la bolsa de papel”, que puede resultar en neumotórax. Una víctima instintivamente toma una profunda bocanada de aire y la mantiene justo antes del impacto. Esto cierra la glotis, lo que efectivamente sella los pulmones. Con un intercambio de energía significativo al momento del impacto y la compresión de la pared torácica, los pulmones pueden explotar, como una bolsa de papel llena de aire que se aplasta (Figura 4.45). Los pulmones también pueden comprimirse y lacerarse, lo que compromete la ventilación.

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Figura 4.45 La compresión de los pulmones contra una glotis cerrada, por impacto en la pared torácica anterior o lateral, produce un efecto similar al de comprimir una bolsa de papel cuando la abertura está cerrada firmemente con las manos. La bolsa de papel se rompe, al igual que los pulmones.

Figura 4.45 La compresión de los pulmones contra una glotis cerrada, por impacto en la pared torácica anterior o lateral, produce un efecto similar al de comprimir una bolsa de papel cuando la abertura está cerrada firmemente con las manos. La bolsa de papel se rompe, al igual que los pulmones.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Trauma contuso

Las lesiones por compresión de las estructuras internas del tórax pueden incluir contusión cardíaca, que ocurre cuando el corazón es comprimido entre el esternón y la columna vertebral y puede resultar en disritmias significativas. Una lesión quizá más frecuente es la compresión de los pulmones que conduce a contusión pulmonar. Aunque con el tiempo pueden desarrollarse consecuencias clínicas, el paciente puede perder de inmediato la capacidad de ventilar de manera adecuada. La contusión pulmonar puede tener consecuencias en el campo del proveedor de atención prehospitalaria y para los médicos durante la reanimación después de llegar al hospital. En situaciones en las que se requieren tiempos de transporte largos, esta condición puede desempeñar un papel en el camino.

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Cizallamiento El corazón, la aorta ascendente y el arco aórtico están relativamente no restringidos dentro del tórax. Sin embargo, la aorta descendente está firmemente adherida a la pared torácica posterior y a la columna vertebral. El movimiento resultante de la aorta es similar a sostener los tubos flexibles de un estetoscopio justo abajo donde terminan los tubos rígidos de los auriculares y balancear la cápsula acústica del estetoscopio de lado a lado. Conforme el marco esquelético se detiene de manera abrupta en una colisión, el corazón y el segmento inicial de la aorta continúan su movimiento hacia adelante. Las fuerzas de cizallamiento producidas pueden desgarrar la aorta en la unión de la porción que se mueve libremente con la porción ligada con firmeza (véase la Figura 4.14). Un desgarre aórtico puede resultar en una transección inmediata completa de la aorta, seguida por exsanguinación rápida. Algunos desgarres aórticos son parciales, donde una o más capas de tejido permanecen intactas. Sin embargo, las capas restantes están bajo gran presión, y puede desarrollarse un aneurisma traumático, similar a una burbuja que se forma en una parte débil de un neumático. El aneurisma puede romperse posteriormente en cuestión de minutos, horas o días después de la lesión original. Es importante que el proveedor de atención prehospitalaria reconozca el potencial de tales lesiones y transmita esta información al personal del hospital. En la columna toracolumbar puede ocurrir lesión por cizallamiento, lo que resulta en fracturas y fractura-dislocaciones que pueden asociarse con compromiso neurológico y coloca al paciente en riesgo de lesión neurológica secundaria con mayor movimiento. De igual modo, la extensión en exceso en cualquier parte a lo largo de la columna toracolumbar puede producir fracturas o dislocaciones inestables con potencial de lesión neurológica.

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Abdomen Compresión Los órganos internos comprimidos por la columna vertebral en el volante y el tablero durante una colisión frontal pueden romperse. El efecto de este súbito aumento de presión es similar al de colocar el órgano interno sobre un yunque y golpearlo con un martillo. Con frecuencia, los órganos sólidos lesionados de esta forma incluyen bazo, hígado y riñones. También puede resultar lesión por sobrepresión dentro del abdomen. El diafragma es un músculo de ¼ pulgada (5 mm) de grosor ubicado a través de la parte superior del abdomen que separa la cavidad abdominal de la cavidad torácica. Su contracción hace que la cavidad pleural se expanda para ventilación. La pared abdominal anterior comprende dos capas de fascia y un músculo muy fuerte. Lateralmente, hay tres capas musculares con fascia asociada, la columna lumbar y sus músculos asociados proporcionan fuerza a la pared abdominal posterior. El diafragma es la más débil de todas las paredes y estructuras que rodean la cavidad abdominal. Puede desgarrarse o romperse conforme aumenta la presión intraabdominal (Figura 4.46). Esta lesión tiene las siguientes cuatro consecuencias:

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Figura 4.46 Con el aumento de presión dentro del abdomen, el diafragma puede romperse.

Figura 4.46 Con el aumento de presión dentro del abdomen, el diafragma puede romperse.

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Se pierde el efecto “fuelle” que usualmente crea el diafragma, y la ventilación se deteriora. Los órganos abdominales pueden entrar a la cavidad torácica y reducir el espacio disponible para la expansión pulmonar. Los órganos desplazados pueden presentar isquemia por la compresión de su suministro sanguíneo. Si hay hemorragia intraabdominal presente, la sangre también puede causar hemotórax. Otra lesión causada por el aumento de presión abdominal es producto del súbito flujo sanguíneo retrógrado por la aorta y contra la válvula aórtica. Esta fuerza contra la válvula puede romperla. Esta lesión es rara, pero puede ocurrir cuando una colisión con el volante o el involucramiento en otro tipo de incidente (por ejemplo, el desplome de zanjas o túneles) produce un rápido aumento de presión intraabdominal. Este aumento de presión resulta en un súbito incremento de presión sanguínea aórtica. La sangre es empujada de vuelta (retrógrada) contra la válvula aórtica con suficiente presión como para causar ruptura de las cúspides de la válvula.

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Cizallamiento La lesión a los órganos abdominales ocurre en sus puntos de unión con el mesenterio. Durante una colisión, el movimiento hacia adelante del cuerpo se detiene, pero los órganos siguen moviéndose hacia adelante, lo que produce desgarramientos en los puntos donde los órganos se unen a la pared abdominal. Si el órgano está unido mediante un pedículo (un tallo de tejido), el desgarre puede ocurrir donde el pedículo se une al órgano, donde se une a la pared abdominal o en cualquier parte a lo largo del pedículo (véase la Figura 4.13). Los órganos que pueden desgarrarse de esta forma son los riñones, el intestino delgado, el intestino grueso y el bazo. Otro tipo de lesión que ocurre con frecuencia durante la desaceleración es la laceración del hígado causada por su impacto con el ligamento redondo. El hígado está suspendido del diafragma, pero sólo está unido mínimamente al abdomen posterior cerca de las vértebras lumbares. El ligamento redondo se une a la pared abdominal anterior en el ombligo y al lóbulo izquierdo del hígado en la línea media del cuerpo. (El hígado no es una estructura de línea media; se encuentra más a la derecha que a la izquierda.) Una trayectoria hacia abajo y por debajo en un impacto frontal o una caída con los pies primero hace que el hígado lleve consigo al diafragma mientras desciende hacia el ligamento redondo (Figura 4.47). El ligamento redondo lacerará o transeccionará el hígado, análogo a empujar un alambre cortador sobre un bloque de queso.

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Figura 4.47 El hígado no está sostenido por alguna estructura fija. Su principal sostén es del diafragma, el cual se mueve libremente. Conforme el cuerpo viaja en una trayectoria hacia abajo y por debajo, así lo hace el hígado. Cuando el torso se detiene, pero el hígado continúa, éste sigue hacia abajo, hacia el ligamento redondo, lo que desgarra al hígado. Esto es muy parecido a empujar alambre cortador sobre un bloque de queso.

Figura 4.47 El hígado no está sostenido por alguna estructura fija. Su principal sostén es del diafragma, el cual se mueve libremente. Conforme el cuerpo viaja en una trayectoria hacia abajo y por debajo, así lo hace el hígado. Cuando el torso se detiene, pero el hígado continúa, éste sigue hacia abajo, hacia el ligamento redondo, lo que desgarra al hígado. Esto es muy parecido a empujar alambre cortador sobre un bloque de queso.

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Las fracturas pélvicas son resultado de daño al abdomen externo y pueden causar lesión a la vejiga o laceraciones de los vasos sanguíneos en la cavidad pélvica. Entre 4 y 15% de los pacientes con fracturas pélvicas también tienen una lesión genitourinaria.21 Las fracturas pélvicas que resultan de compresión desde un lado, por lo general debido a colisión con impacto lateral, tienen dos componentes. Uno es la compresión del fémur proximal en la pelvis, que empuja la cabeza del fémur en el acetábulo. Esto frecuentemente produce fracturas que involucran la articulación de la cadera. Mayor compresión del fémur y/o las paredes laterales de la pelvis produce fracturas por compresión de los huesos pélvicos o el anillo de la pelvis. Puesto que un anillo por lo general no puede fracturarse en un solo lugar, usualmente ocurren dos fracturas del anillo, aunque algunas de ellas pueden involucrar el acetábulo. El otro tipo de fractura por compresión ocurre anteriormente cuando la fuerza de compresión es directa sobre la sínfisis del pubis. Esta fuerza o romperá la sínfisis al

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empujar ambos lados o romperá un lado y lo empujará hacia atrás, hacia la articulación sacroilíaca. Este último mecanismo abre la articulación, lo que produce el llamado libro abierto. Las fracturas por cizallamiento por lo regular involucran el ilion y el área del sacro. Esta fuerza de cizallamiento separa la articulación. Puesto que las uniones en un anillo, como la pelvis, por lo general deben fracturarse en dos lugares, con frecuencia se fracturarán en alguna otra parte a lo largo del anillo pélvico. Para información más detallada acerca de las fracturas pélvicas, Andrew Burgess y sus coautores han estudiado estos mecanismos de lesión.22

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Traumatismo penetrante

Traumatismo penetrante Física del traumatismo penetrante Los principios de la física discutidos con antelación son igualmente importantes cuando se trata de lesiones penetrantes. De nuevo, la energía cinética de un objeto que golpea se transfiere a los tejidos corporales y se representa mediante la siguiente fórmula: EC = 1/2 (mv2) La energía no puede crearse ni destruirse, pero puede transformarse. Este principio es importante para entender el traumatismo penetrante. Por ejemplo, aunque una bala de plomo esté en el cartucho de latón que se llena con pólvora explosiva, la bala no tiene fuerza. Sin embargo, cuando el fulminante explota, la pólvora arde, lo que produce gases que se expanden rápidamente y se transforman en fuerza. Entonces la bala se mueve fuera del arma y hacia su blanco. De acuerdo con la primera ley de movimiento de Newton, después de que esta fuerza actuó sobre el proyectil, la bala permanecerá con dicha rapidez y fuerza hasta que sobre ella actúa una fuerza exterior. Cuando la bala golpea algo, como un cuerpo humano, golpea las células tisulares individuales. La energía (velocidad y masa) del movimiento de la bala se intercambia por la energía que aplasta dichas células y las aleja (cavitación) de la trayectoria de la bala: Masa × Aceleración = Fuerza = Masa × Desaceleración

Factores que afectan el tamaño del área frontal

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Mientras más grande sea el área superficial frontal del proyectil en movimiento, mayor será el número de partículas que golpeará; por tanto, mayor el intercambio de energía que ocurre y la cavidad que se crea. El tamaño del área superficial frontal de un proyectil está influido por tres factores: perfil, rotación y fragmentación. El intercambio de energía o el de energía potencial pueden analizarse con base en estos factores.

Perfil El perfil describe el tamaño inicial de un objeto y si dicho tamaño cambia al momento del impacto. El perfil, o área frontal, de un picahielo es mucho menor

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que el de un bate de béisbol, el cual, a su vez, es mucho menor que el de un camión. Una bala con punta hueca se aplana y dispersa al impactar (Recuadro 4.4). Este cambio alarga el área frontal, de modo que golpea más partículas de tejido y produce mayor intercambio de energía. Como resultado, se forma una cavidad más grande y ocurre más lesión.

Recuadro 4.4 Balas expansivas Una fábrica de municiones en “Dum Dum”, India, fabricó una bala que se expandía cuando golpeaba la piel. Los expertos en balística reconocieron que este diseño era uno que causaría más daño que el necesario en una guerra; en consecuencia, dichas balas se prohibieron en los conflictos militares. La Declaración de Petersburgo de 1868 y la Convención de la Haya de 1899 afirmaron este principio y denunciaron estos proyectiles “Dum-Dum” y otros proyectiles expansivos, como las balas con punta de plata, las balas de punta hueca, los cartuchos de plomo troquelado o encamisadas, y las balas parcialmente encamisadas, y volvieron ilegal su uso en la guerra.

En general, una bala debe permanecer aerodinámica mientras viaja a través del aire en ruta hacia el objetivo. La baja resistencia mientras pasa a través del aire (y golpea tan pocas partículas de aire como sea posible) es algo bueno, pues le permite a la bala conservar la mayor parte de su velocidad. Para evitar la resistencia, el área frontal se mantiene pequeña en una forma cónica. Mucho arrastre (resistencia al viaje) es algo malo. Un buen diseño de bala tendría poco arrastre mientras pasa a través del aire, pero mucho más arrastre cuando pasa a través de los tejidos corporales. Si dicho proyectil golpea la piel y se deforma, con lo que cubre un área más grande y crea mucho más arrastre, entonces ocurrirá un intercambio de energía mucho mayor. Por tanto, la bala ideal está diseñada para mantener su forma mientras está en el aire y se deforma sólo en el impacto.

Rotación La rotación describe si el objeto gira una y otra vez y asume un ángulo diferente dentro del cuerpo que el ángulo que asumió cuando entró a él, lo que en consecuencia crea más arrastre dentro del cuerpo que en el aire. El centro de gravedad de una bala con forma de cuña se ubica más cerca de la base que de la nariz de la bala. Cuando la nariz de la bala golpea algo se frena rápidamente. La cantidad de movimiento sigue arrastrando la base de la bala hacia adelante, y el centro de gravedad busca convertirse en el punto guía de la bala. Una forma ligeramente asimétrica produce un movimiento para dar vuelta, o rotación. Conforme la bala gira, los lados normalmente horizontales de la bala se convierten en sus lados guía, y golpean muchas más partículas que cuando la bala estaba en el aire (Figura 4.48). Se produce más intercambio de energía y, por tanto, ocurre mayor daño tisular.

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

Figura 4.48 El movimiento de rotación maximiza su daño a 90 grados.

Figura 4.48 El movimiento de rotación maximiza su daño a 90 grados.

© Jones & Bartlett Learning.

Fragmentación La fragmentación describe si el objeto se rompe para producir múltiples partes o escombros, en consecuencia, más arrastre y más intercambio de energía. Existen dos tipos de rondas de fragmentación: (1) la fragmentación al salir del arma (por ejemplo, los perdigones de una escopeta) (Figura 4.49) y (2) la fragmentación después de entrar al cuerpo, la cual puede ser activa o pasiva. La fragmentación activa involucra una bala que tiene dentro de ella un explosivo que detona dentro del cuerpo. En contraste, las balas con puntas blandas o cortes verticales en la punta y balines de seguridad que contienen muchos pequeños fragmentos para aumentar el daño corporal al romperse al impactar son ejemplos de fragmentación pasiva. La masa de fragmentos resultante crea un área frontal más grande que una simple bala sólida, y la energía se dispersa rápidamente en el tejido. Si el proyectil se destroza, se dispersará sobre un área más ancha, con dos resultados: (1) más partículas de tejido serán golpeadas por la proyección frontal más grande, y (2) las lesiones se distribuirán sobre una porción más grande del cuerpo, puesto que más órganos serán golpeados (Figura 4.50). Las múltiples piezas del disparo de una escopeta producen resultados similares. Las heridas por escopeta son un excelente ejemplo del patrón de lesión por fragmentación.

 Figura 4.49 Daño por fragmentación máxima causado por una escopeta.

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Figura 4.49 Daño por fragmentación máxima causado por una escopeta.



Figura 4.50 Cuando el proyectil se rompe en partículas más pequeñas, esta fragmentación aumenta su área frontal y la distribución de energía.

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Figura 4.50 Cuando el proyectil se rompe en partículas más pequeñas, esta fragmentación aumenta su área frontal y la distribución de energía.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Daño y niveles de energía Conocer la capacidad energética de un objeto penetrante ayuda a predecir el daño causado en una lesión penetrante. Las armas que causan lesiones penetrantes pueden categorizarse por su capacidad energética en armas de energía baja, media y alta.

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Armas de energía baja Las armas de energía baja incluyen aquéllas impulsadas por la mano, como cuchillos o un picahielo. Estas armas producen daño solamente con sus puntos afilados o bordes cortantes. Puesto que estas son lesiones de baja velocidad, por lo general se asocian con menos traumatismo secundario (es decir, ocurrirá menos cavitación). La lesión en estos pacientes puede predecirse al trazar la trayectoria del arma en el cuerpo. Si el arma se removió, el proveedor de atención prehospitalaria debe intentar identificar el tipo de arma utilizado, si el tiempo lo permite. El género del atacante es un factor importante para determinar la trayectoria de un cuchillo. Los hombres tienden a lanzar la hoja sobre el lado del pulgar de la mano y con un movimiento ascendente o hacia adentro, mientras que las mujeres tienden a sostener la hoja sobre el lado del dedo meñique y apuñalar hacia abajo (Figura 4.51).



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Figura 4.51 El género de un atacante con frecuencia determina la trayectoria de la herida en los incidentes de apuñalamiento. Los atacantes masculinos tienden a apuñalar hacia arriba, mientras que los atacantes femeninos tienden a apuñalar hacia abajo.

Figura 4.51 El género de un atacante con frecuencia determina la trayectoria de la herida en los incidentes de apuñalamiento. Los atacantes masculinos tienden a apuñalar hacia arriba, mientras que los atacantes femeninos tienden a apuñalar hacia abajo.

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Un atacante puede apuñalar a una víctima y después mover el cuchillo dentro del cuerpo. Una herida de entrada con apariencia simple puede producir una falsa noción de seguridad. La herida de entrada puede ser pequeña, pero el daño interno puede ser extenso. El ámbito potencial del movimiento de la hoja insertada es un área de daño posible (Figura 4.52).

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

Figura 4.52 El daño producido por un cuchillo depende del movimiento de la hoja dentro de la víctima.

Figura 4.52 El daño producido por un cuchillo depende del movimiento de la hoja dentro de la víctima.

© Jones & Bartlett Learning.

La evaluación del paciente para lesiones asociadas es importante. Por ejemplo, el diafragma puede llegar tan alto como la línea del pezón en una expiración profunda. Una herida de puñal a la parte baja del tórax puede lesionar estructuras intraabdominales e intratorácicas, y una herida del abdomen superior puede involucrar el tórax inferior. Los traumatismos penetrantes pueden resultar por objetos incrustados, como postes de cerca y señalamientos viales en los choques vehiculares y caídas, postes de esquí en los deportes sobre nieve y lesiones con el manubrio en el ciclismo.

Armas de energía media y energía alta

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Las armas de fuego caen en dos grupos: energía media y energía alta. Las armas de energía media incluyen pistolas y algunos fusiles cuya velocidad de boquilla es de 305 m/s (1 000 pies por segundo). La cavidad temporal creada por esta arma es de tres a cinco veces el calibre de la bala. Las armas de alta energía tienen velocidad de boquilla que supera los 610 m/s (2 000 ft/s) y energía de boquilla significativamente mayor. Crean una cavidad temporal que es 25 o más veces el calibre de la bala. Conforme la cantidad de pólvora en el cartucho y el tamaño de la bala aumentan, aumentan la velocidad y la masa de la bala y, en consecuencia, su energía cinética (Figura 4.53). La masa de la bala es un contribuyente importante a la energía cinética impartida, pero menor que la velocidad (EC = ½[mv2]).



Figura 4.53 A. Las armas de energía media por lo general son armas que tienen cañones cortos y cartuchos con menos pólvora. B. Armas de alta energía.

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Figura 4.53 A. Las armas de energía media por lo general son armas que tienen cañones cortos y cartuchos con menos pólvora. B. Armas de alta energía.

© RaidenV/Shutterstock, Inc. B. Cortesía de Norman Mc Swain, MD, FACS, NREMT-P.

Sin embargo, no debe descontarse la masa de la bala. En la guerra civil estadounidense, el fusil largo Kentucky calibre 0.55 Minie ball tenía casi la misma energía de boquilla que el moderno fusil M16. La masa del fusil se vuelve más importante cuando se considera el daño producido por una pistola calibre 12 en rango corto o un artefacto explosivo improvisado.

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En general, las armas de energías media y alta dañan no sólo el tejido directamente en la trayectoria del proyectil, sino también el involucrado en la cavidad temporal a cada lado de la ruta de la bala. Las variables del proyectil (perfil, rotación y fragmentación) influyen en la rapidez del intercambio de energía, en consecuencia, en la extensión y dirección de la lesión. La fuerza de las partículas de tejido removidas de la trayectoria directa del proyectil comprime y estira el tejido circundante (Figura 4.54).

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

Figura 4.54 Una bala aplasta tejido directamente en su trayectoria. Se crea una cavidad tras la bala. La parte lesionada es permanente. La expansión temporal también produce lesión.

Figura 4.54 Una bala aplasta tejido directamente en su trayectoria. Se crea una cavidad tras la bala. La parte lesionada es permanente. La expansión temporal también produce lesión.

© Jones & Bartlett Learning.

Las armas de alta energía descargan proyectiles de alta velocidad (Figura 4.55). El daño tisular es mucho más extenso con un objeto penetrante de alta energía que con uno de energía media. El vacío creado en la cavidad formada por un proyectil de gran velocidad puede llevar ropa, bacterias y otros detritus de la superficie a la herida.



Figura 4.55 A. Lesión en el cuero cabelludo causada por el roce de un proyectil de un arma de alta velocidad. El cráneo no fue fracturado. B. Herida por arma de fuego de alta velocidad a la pierna que demuestra la gran cavidad permanente.

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Figura 4.55 A. Lesión en el cuero cabelludo causada por el roce de un proyectil de un arma de alta velocidad. El cráneo no fue fracturado. B. Herida por arma de fuego de

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alta velocidad a la pierna que demuestra la gran cavidad permanente.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Una consideración al predecir el daño de una herida por arma de fuego es el rango o la distancia desde la cual se disparó el arma (ya sea de energía media o alta). La resistencia del aire frena la bala; en consecuencia, al aumentar la distancia se disminuye la energía al momento del impacto y resultará en menos lesión. La mayoría de los disparos con pistolas se realizan en rango cercano, de modo que la probabilidad de lesiones serias se relaciona tanto con la anatomía involucrada como con la energía del arma en lugar de la pérdida de energía cinética.

Armas de alta energía Cavitación El raro patrón de lesión de un AK-47 es descrito por Fackler y Malinowski. Debido a su excentricidad, la bala permanece en rotación y viaja en ángulo casi recto al área de entrada. Durante esta acción de girar, la rotación se realiza una y otra vez, de modo que hay dos o a veces incluso tres cavitaciones (dependiendo de cuánto tiempo permanece la bala en el cuerpo).23 El intercambio de energía muy alta produce la cavitación y una cantidad significativa de daño. El tamaño de la cavidad permanente se asocia con la elasticidad en el tejido golpeado por el proyectil. Por ejemplo, si la misma bala con la misma velocidad penetra músculo o el hígado, el resultado es muy diferente. El músculo tiene mucha más elasticidad y se expandirá y regresará a una cavidad permanente relativamente pequeña. Sin embargo, el hígado tiene poca elasticidad; desarrolla líneas de fractura y una cavidad permanente mucho más grande que la producida por el mismo intercambio de energía en el músculo.24,25

Fragmentación La combinación de un arma de alta energía con fragmentación puede producir daño significativo. Si el proyectil de alta

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energía se fragmenta al impactar (muchos no lo hacen), el sitio de entrada inicial puede ser grande e involucrar lesión significativa a tejido blando. Si la bala se fragmenta cuando golpea una estructura dura en el cuerpo (como un hueso), ocurre una gran cavitación en este punto de impacto, y los fragmentos óseos se vuelven parte el componente que produce daño. Puede resultar en destrucción significativa al hueso y los órganos y vasos cercanos.23

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Emil Theodor Kocher, un cirujano que vivió a finales del siglo xix, fue extremadamente activo para comprender la balística y el daño producido por las armas. Fue un firme defensor de no usar las municiones tipo “Dum-Dum”.26 La Declaración de San Petersburgo de 1868 volvió ilegales los proyectiles explosivos con menos de 400 gramos (g) de peso. Esta medida fue seguida por la Convención de La Haya de 1899, la cual prohibió el uso de los proyectiles tipo “Dum-Dum en la guerra”.

Anatomía Heridas de entrada y de salida El tejido dañado está en el sitio de entrada del proyectil en el cuerpo, a lo largo de la trayectoria del objeto penetrante y en la salida del cuerpo. Conocer la posición de la víctima, la posición del atacante y el arma utilizada es útil para determinar la trayectoria de la lesión. Si las heridas de entrada y de salida se pueden relacionar, pueden aproximarse las estructuras anatómicas que probablemente estarían en esta trayectoria. La evaluación de los sitios de herida proporciona información valiosa para dirigir el manejo del paciente y entregarlo al hospital receptor. ¿Dos orificios en el abdomen de la víctima indican que un solo proyectil entró y salió, o que dos proyectiles entraron y ambos todavía están dentro del paciente? ¿El proyectil cruza la línea media (lo que usualmente produce lesiones más severas) o permanece en el mismo lado? ¿En qué dirección viajó el proyectil? ¿Qué órganos internos es probable que estuvieran en esta trayectoria? Por lo general, mas no siempre, las heridas de entrada y salida producen patrones de lesión identificables al tejido blando. La evaluación de la trayectoria aparente de un objeto penetrante es útil para el clínico. Esta información debe entregarse a los médicos en el hospital. Sin embargo, los proveedores de atención prehospitalaria (y la mayoría de los médicos) no tienen la experiencia o la pericia de un patólogo forense; por tanto, la valoración de cuál herida es de entrada y cuál de salida está

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cargada con incertidumbre. Dicha información es sólo para ayudar en la atención al paciente e intentar calcular la trayectoria del proyectil, no para propósitos legales, para determinar puntualizaciones acerca del incidente. Estos dos asuntos no deben confundirse. El proveedor de atención prehospitalaria debe tener tanta información como sea posible para determinar las lesiones potenciales sufridas por el paciente y para decidir mejor cómo debe manejarlo. Los temas legales relacionados con las especificidades de las heridas de entrada y de salida mejor se dejan en manos de otros. Un orificio de entrada producido por un arma de fuego se encuentra contra el tejido subyacente, pero un orificio de salida no tiene sostén. La primera usualmente es una herida redonda u oval, dependiendo de la trayectoria de entrada, y la última por lo general es una herida estrellada (forma de estrella) (Figura 4.56). Puesto que el proyectil gira mientras entra a la piel, deja una pequeña área con coloración rosa de abrasión (1 o 2 mm de tamaño) (Figura 4.57). La abrasión no está presente en el lado de salida. Si la boca del cañón se coloca directamente contra la piel al momento de la descarga, los gases en expansión entrarán al tejido y producirán crepitación en el examen (Figura 4.58). Si la boca del cañón está a 2 o 3 pulgadas (5 a 7 cm), los gases calientes que salen quemarán la piel; a las 2 a 6 pulgadas (5 a 15 cm) el humo se adherirá a la piel; y a las 10 pulgadas (25 cm) las partículas de pólvora ardientes tatuarán la piel con pequeñas áreas quemadas (1 a 2 mm) (Figura 4.59).



Figura 4.56 El orificio de entrada tiene forma redonda u oval, y el orificio de salida con frecuencia es de forma estrellada o lineal.

Figura 4.56 El orificio de entrada tiene forma redonda u oval, y el orificio de salida con frecuencia es de forma estrellada o lineal.

© Mediscan/Alamy Stock Photo.

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Figura 4.57 El borde erosionado indica que la bala viajó de arriba a la derecha hacia abajo a la izquierda.

Figura 4.57 El borde erosionado indica que la bala viajó de arriba a la derecha hacia abajo a la izquierda.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.



Figura 4.58 Los gases calientes provenientes del extremo de una boca de cañón mantenida cerca de la piel producen quemaduras parciales y totales sobre la piel.

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Figura 4.58 Los gases calientes provenientes del extremo de una boca de cañón mantenida cerca de la piel producen quemaduras parciales y totales sobre la piel.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.



Figura 4.59 El giro y la compresión de la bala al entrar producen orificios redondos u ovales. A la salida, la herida se abre por presión.

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Figura 4.59 El giro y la compresión de la bala al entrar producen orificios redondos u ovales. A la salida, la herida se abre por presión.

© Jones & Bartlett Learning.

Efectos regionales del trauma penetrante

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Esta sección discute las lesiones sufridas en varias partes del cuerpo durante los traumas penetrantes.

Cabeza Después de que un proyectil penetra el cráneo, su energía se distribuye dentro de un espacio cerrado. Las partículas que aceleran lejos del proyectil se fuerzan contra el cráneo inquebrantable, el cual no puede expandirse como la piel, el músculo o incluso el abdomen. En consecuencia, el tejido cerebral se comprime contra el interior del cráneo, lo que produce más lesión de la que ocurriría de otra manera si pudiera expandirse libremente. Es similar a poner un petardo en una manzana y después colocar la manzana en una lata de metal. Cuando el petardo explota, la manzana se destruirá contra la pared de la lata. En el caso de un proyectil que penetra el cráneo, si las fuerzas son suficientemente intensas, el cráneo puede explotar desde el interior (Figura 4.60).



Figura 4.60 Después de que un proyectil penetra el cráneo, su energía se distribuye dentro de un espacio cerrado. Es como poner un petardo en un contenedor cerrado. Si las fuerzas son suficientemente intensas, el contenedor (el cráneo) puede explotar desde adentro.

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Figura 4.60 Después de que un proyectil penetra el cráneo, su energía se distribuye dentro de un espacio cerrado. Es como poner un petardo en un contenedor cerrado. Si las fuerzas son suficientemente intensas, el contenedor (el cráneo) puede explotar desde adentro.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Una bala puede seguir la curvatura del interior del cráneo si entra en un ángulo y no tiene fuerza suficiente para salir del cráneo. Esta trayectoria puede producir daño significativo (Figura 4.61). Debido a esta característica, las armas de calibre pequeño y velocidad media, como las pistolas calibre 0.22 o 0.25,

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se han llamado “arma del magnicida”. Entran e intercambian toda su energía en el cerebro.

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

Figura 4.61 La bala puede seguir la curvatura del cráneo.

Figura 4.61 La bala puede seguir la curvatura del cráneo.

© Jones & Bartlett Learning.

Tórax Tres grupos principales de estructuras están dentro de la cavidad torácica: el sistema pulmonar, el sistema vascular y el tracto gastrointestinal. Los huesos y músculos de la pared torácica y la columna vertebral constituyen la estructura exterior del tórax. Una o más de las estructuras anatómicas de estos sistemas puede lesionarse por un objeto penetrante.

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Sistema pulmonar El tejido pulmonar es menos denso que la sangre, los órganos sólidos o huesos; en consecuencia, un objeto penetrante golpeará menos partículas, intercambiará menos energía y hará menos daño al tejido pulmonar. El daño a los pulmones puede ser clínicamente significativo (Figura 4.62), pero menos de 15% de los pacientes requerirá exploración quirúrgica.27



Figura 4.62 Daño pulmonar producido por la cavidad a una distancia desde el punto de impacto. La flecha señala un fragmento de bala.

Figura 4.62 Daño pulmonar producido por la cavidad a una distancia desde el punto de impacto. La flecha señala un fragmento de bala.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Sistema vascular Los vasos más pequeños que no están unidos a la pared torácica pueden empujarse a un lado sin daño significativo. Sin embargo, los vasos más grandes, como la aorta y las venas cava, son menos móviles porque están atadas a la columna vertebral o el corazón. No pueden moverse a un lado fácilmente y son más susceptibles al daño. El miocardio (casi totalmente músculo) se estira conforme la bala pasa a través y luego se contrae, lo que deja un defecto más pequeño. El grosor del músculo puede controlar el sangrado de una penetración de baja energía, como de un

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cuchillo, o incluso una bala pequeña de energía media, como la calibre 0.22. Este cierre puede evitar la exsanguinación inmediata y dar tiempo para transportar a la víctima hacia un hospital adecuado.

Tracto gastrointestinal El esófago, la parte del tracto gastrointestinal que atraviesa la cavidad torácica, puede ser penetrado y vaciar su contenido en la cavidad torácica. Los signos y síntomas de dicha lesión pueden demorarse durante horas o días.

Abdomen El abdomen contiene estructuras de tres tipos: llenas de aire, sólidas y óseas. La penetración por parte de un proyectil de baja energía puede no causar daño significativo; solamente 30% de las heridas por cuchillo que penetran la cavidad abdominal requieren exploración quirúrgica para reparar daño. Una lesión de energía media (por ejemplo, una herida por arma de fuego) es más dañina; la mayoría requiere reparación quirúrgica. Sin embargo, en las lesiones causadas por los proyectiles de energía media el daño a las estructuras sólidas y vasculares con frecuencia no produce exsanguinación inmediata. Esto permite a los proveedores de atención prehospitalaria transportar al paciente a un hospital adecuado en tiempo para una intervención quirúrgica efectiva.

Extremidades Las lesiones penetrantes en las extremidades pueden incluir daño a huesos, músculos, nervios o vasos. Cuando los huesos son golpeados, los fragmentos óseos se convierten en proyectiles secundarios y laceran el tejido circundante (Figura 4.63). Los músculos, con frecuencia, se expanden lejos de la trayectoria del proyectil, lo que produce hemorragia. El proyectil puede penetrar vasos sanguíneos, o una casi colisión puede dañar el recubrimiento de un vaso sanguíneo, lo que produce coagulación y obstrucción del vaso en cuestión de minutos u horas.



Figura 4.63 Los fragmentos óseos se convierten en proyectiles secundarios, lo que produce daño mediante el mismo mecanismo que el objeto penetrante original.

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Figura 4.63 Los fragmentos óseos se convierten en proyectiles secundarios, lo que produce daño mediante el mismo mecanismo que el objeto penetrante original.

© Jones & Bartlett Learning.

Heridas de escopeta

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Aunque las escopetas no son armas de alta velocidad, sino de alta energía, en rango corto pueden ser más mortales que algunos de los fusiles de mayor energía. Las pistolas y fusiles predominantemente usan estriado (surcos) en el interior del cañón para hacer girar un solo proyectil en un patrón de vuelo hacia el blanco. En contraste, la mayoría de las escopetas poseen un cañón cilíndrico liso que dirige una carga de proyectiles en la dirección del blanco. En el extremo del cañón de una escopeta pueden colocarse dispositivos conocidos como estranguladores y desviadores para formar la columna de proyectiles en patrones específicos (por ejemplo, cilíndrico o rectangular). En cualquier caso, cuando una escopeta se dispara se expulsa una gran cantidad de perdigones en un patrón disperso o de rocío. Los cañones pueden acortarse (“serrucharse”) para ensanchar prematuramente la trayectoria de los perdigones. Aunque las escopetas pueden usar varios tipos de municiones, la estructura de la mayoría de los casquillos de escopeta es similar. Un casquillo de escopeta típico contiene pólvora, tacos y proyectiles. Cuando se descarga, todos estos componentes se impulsan por la boca del cañón y pueden infligir lesión sobre la víctima. Ciertos tipos de pólvora pueden puntear (“tatuar”) la piel en lesiones de rango corto. Los tacos, que comúnmente son papel, fibras o plásticos lubricados

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utilizados para separar los perdigones (proyectiles) de la carga de pólvora, pueden proporcionar otra fuente de infección en la herida si no se remueven. Los proyectiles pueden variar en tamaño, peso y composición. Están disponibles una gran variedad de perdigones, desde polvos de metal comprimido hasta birdshot (pequeños balines metálicos), buckshot (balines metálicos más grandes), slugs (un solo proyectil metálico) y, más recientemente, alternativas plásticas y de caucho. El casquillo promedio se carga con 1 a 1.5 onzas (28 a 43 g) de perdigones. Los rellenadores que se colocan dentro de los perdigones (gránulos de polietileno o polipropileno) pueden incrustarse en las capas superficiales de la piel. Un casquillo birdshot promedio puede contener de 200 a 2 000 perdigones, mientras que un buckshot puede contener de 6 a 20 perdigones (Figura 4.64). Es importante observar que, conforme aumenta el tamaño de los perdigones, tienden

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a las características de las heridas por proyectiles calibre 0.22 respecto a rango efectivo y características de transferencia de energía. También están disponibles casquillos más grandes o magnum. Éstos pueden contener más perdigones y una carga más grande de pólvora o sólo la carga de pólvora más grande para aumentar la velocidad de salida de la boquilla.

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Figura 4.64 A. Un casquillo birdshot promedio puede contener de 200 a 2 000 perdigones. B. Un casquillo buckshot puede contener de 6 a 20 perdigones.

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Figura 4.64 A. Un casquillo birdshot promedio puede contener de 200 a 2 000 perdigones. B. Un casquillo buckshot puede contener de 6 a 20 perdigones.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Categorías de heridas de escopeta El tipo de munición usado es importante para evaluar las lesiones, pero el rango (distancia) a la que dispararon al paciente es la variable más importante cuando se evalúa a la víctima con una lesión por arma de fuego (Figura 4.65). Las escopetas expulsan gran cantidad de proyectiles, cuya mayoría son esféricos. Dichos proyectiles son en especial susceptibles a los efectos de la resistencia del aire, y frenan rápidamente una vez salen de la boca del cañón. El efecto de la resistencia del aire sobre los proyectiles reduce el rango efectivo del arma y cambia las características básicas de las heridas que genera. En consecuencia, las heridas por escopeta se han clasificado en cuatro categorías principales: heridas de contacto, rango cercano, rango intermedio y rango largo (Figura 4.66).



Figura 4.65 El diámetro de la dispersión de una columna de perdigones se expande conforme aumenta el rango.

Figura 4.65 El diámetro de la dispersión de una columna de perdigones se expande conforme aumenta el rango.

Tomado de DeMuth WE. The mechanism of gunshot wounds. J Trauma. 1971;11:219. Modificado de Sherman RT, Parrish RA. Management of shotgun injuries: a review of 152 cases. J Trauma. 1978;18:236.



Figura 4.66 Patrones de lesión por escopeta.

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Figura 4.66 Patrones de lesión por escopeta.

© Jones & Bartlett Learning.

Heridas de contacto Las heridas de contacto ocurren cuando la boca del cañón toca a la víctima al momento de descargar el arma. La descarga a este rango por lo general resulta en heridas de entrada circulares, que pueden o no tener hollín o una impresión de la boca del cañón (véase la Figura 4.58). Es común el chamuscado o quemado de los bordes de la herida, secundario a las altas temperaturas y la expansión de los gases calientes conforme los proyectiles salen de la boca del cañón. Algunas heridas de contacto pueden tener apariencia más estrellada, causada por los gases supercalientes del cañón que escapan del tejido. Por lo general, las heridas de contacto resultan en extenso daño tisular y se asocian con alta mortalidad. La longitud del cañón de una escopeta estándar dificulta cometer suicidio con esta arma porque es difícil alcanzar y halar el gatillo. Tales intentos usualmente resultan en lesiones en la cara sin que el disparo llegue al cerebro.

Heridas de rango corto Las heridas de rango corto (menos de 1.8 m [6 pies]), aunque todavía por lo general se caracterizan por heridas de entrada circulares, quizá tendrán más evidencia de hollín, pólvora o rellenador chamuscado alrededor de los márgenes de la herida que las heridas de contacto. Adicionalmente, pueden encontrarse abrasiones y marcas del impacto de los tacos que coinciden con las heridas de los proyectiles. Las heridas de rango corto crean daño significativo en el paciente; los proyectiles disparados desde este rango conservan energía suficiente para penetrar estructuras profundas y muestran un patrón de dispersión ligeramente más ancho. Este patrón aumenta la extensión de la lesión conforme los proyectiles viajan a través del tejido blando.

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Heridas de rango intermedio

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Las heridas de rango intermedio se caracterizan por la apariencia de orificios satelitales de perdigones que salen de la frontera alrededor de una herida de entrada central. Este patrón resulta por los perdigones individuales que se dispersan desde la columna principal del disparo y por lo general ocurren a rangos de 1.8 a 5.5 m (6 a 18 pies). Dichas lesiones son una mezcla de heridas profundas y penetrantes, heridas y abrasiones superficiales. Sin embargo, debido a los componentes profundos y penetrantes de esta lesión, las víctimas todavía pueden tener una tasa de mortalidad relativamente alta.

Heridas de rango largo Las heridas de rango largo rara vez son mortales; por lo general se caracterizan por la clásica dispersión de las heridas por perdigones diseminados y resultan por un rango de más de 5.5 m (18 pies). Sin embargo, incluso a estas velocidades más lentas, los perdigones pueden causar daño significativo a ciertos tejidos sensibles (por ejemplo, los ojos). Además, los perdigones buckshot más grandes pueden conservar suficiente velocidad para infligir daño a estructuras profundas, incluso a rango largo. El proveedor de atención prehospitalaria debe considerar los efectos acumulados de muchas heridas por proyectil pequeño, sus ubicaciones y enfocarse en los tejidos sensibles. La exposición adecuada es esencial cuando se examinan pacientes involucrados en trauma, y las lesiones por escopeta no son la excepción.

Valoración de heridas por escopeta Estas características variables deben tomarse en cuenta cuando se evalúan patrones de lesión en pacientes con lesiones por escopeta. Por ejemplo, una sola herida circular por escopeta podría representar una lesión de contacto o rango corto con birdshot o buckshot en las cuales los perdigones conservan una columna o agrupamiento cerrado. Por el contrario, ésta puede representar una lesión de rango intermedio o largo con una bala o proyectil solitario. Sólo el examen detallado de la herida permitirá diferenciarla de aquellas lesiones que pueden involucrar daño significativo a estructuras internas, a pesar de las características sorprendentemente diferentes de los perdigones. Las heridas de contacto y las de rango corto al tórax pueden resultar en grandes heridas visualmente impresionantes que resultan en un neumotórax abierto, y los intestinos pueden eviscerarse de tales heridas al abdomen. En ocasiones, un solo perdigón de una herida de rango intermedio puede penetrar lo suficientemente profundo, para perforar el intestino y esto con el tiempo conduce a peritonitis, o puede dañar una arteria principal, lo que resulta en compromiso vascular a una extremidad u órgano. Alternativamente, un paciente que presenta múltiples heridas pequeñas en un patrón disperso puede tener docenas de heridas de entrada. Sin embargo, puede ser que ninguno de los proyectiles haya conservado suficiente energía para penetrar a través de fascia, y mucho menos para producir daño significativo a estructuras internas.

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Aunque la atención inmediata al paciente debe ser la prioridad, cualquier información (por ejemplo, tipo de cartucho, rango supuesto del paciente desde el arma, número de rondas disparadas) que los proveedores de atención prehospitalaria puedan recopilar de la escena y transmitir a la instalación receptora puede ayudar con la evaluación diagnóstica y el tratamiento adecuados del paciente lesionado con escopeta. Más aún: el reconocimiento de varios tipos de heridas puede ayudar a los proveedores a mantener un alto índice de sospecha por lesiones internas, sin importar la impresión inicial de la lesión.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Lesiones por explosión

Lesiones por explosión Lesiones a partir de explosiones Los dispositivos explosivos son las armas de uso más frecuente en combate y por terroristas. Los dispositivos explosivos causan lesión humana mediante mecanismos múltiples, algunos de los cuales son excesivamente complejos. El mayor desafío para los clínicos en todos los niveles de atención en las secuelas de una explosión son el gran número de víctimas y la presencia de múltiples lesiones penetrantes (Figura 4.67).28



Figura 4.67 Paciente con múltiples heridas por fragmentos de la explosión de una bomba.

Figura 4.67 Paciente con múltiples heridas por fragmentos de la explosión de una bomba.

Cortesía de Maj. Scott Gering, Operation Iraqi Freedom.

Física de la explosión Las explosiones son reacciones físicas, químicas o nucleares que resultan en la liberación casi instantánea de gran cantidad de energía en forma de calor y gas

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enormemente comprimido que se expande de manera rápida, capaz de proyectar fragmentos a velocidades en extremo altas. La energía asociada con una explosión puede tomar múltiples formas: energías cinética y térmica en la onda expansiva, energía cinética de los fragmentos formados por el rompimiento del envoltorio del arma y detritus circundantes, y energía electromagnética. Las ondas expansivas pueden viajar a más de 5 000 m/s (16 400 pies) y están integradas de componentes estáticos y dinámicos. El componente estático (sobrepresión expansiva) rodea los objetos en el campo de flujo de la explosión y los carga por todos lados con una elevación discontinua de presión llamada frente de choque u onda de choque, hasta un valor de sobrepresión pico. Después del frente de choque, la sobrepresión cae a presión ambiente y después, con frecuencia, se forma un vacío como resultado del aire que se succiona de vuelta (Figura 4.68). El componente dinámico (presión dinámica) es direccional y se experimenta como viento. La importancia primaria del viento es que impulsa fragmentos con velocidades que superan varios miles de metros por segundo (más rápido que las armas balísticas estándar, como balas y ojivas).29 Mientras que el

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rango efectivo de las presiones estática y dinámica se mide en decenas de pies, los fragmentos acelerados por la presión dinámica rápidamente superarán la onda expansiva para convertirse en la causa dominante de lesión en rangos de miles de pies.



Figura 4.68 Historia presión-tiempo de una onda expansiva. Esta gráfica muestra el súbito aumento masivo en presión (sobrepresión explosiva) después de la reducción en presión y la fase de presión negativa.

Figura 4.68 Historia presión-tiempo de una onda expansiva. Esta gráfica muestra el súbito aumento masivo en presión (sobrepresión explosiva) después de la reducción en presión y la fase de presión negativa.

Tomado de EXPLOSIVE BLAST 4T - Federal Emergency Management Agency: www.fema.gov/pdf/plan/prevent/rms/428/fema428_ch4.pdf.

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Interacción de las ondas expansivas con el cuerpo Las ondas expansivas interactúan con el cuerpo y otras estructuras al transmitir energía de la onda expansiva hacia la estructura. Esta energía hace que la estructura se deforme de una manera que depende de la intensidad y el periodo de oscilación natural de la estructura afectada. Las interfaces de densidad variable dentro de una estructura causan complejas reformaciones, convergencias y acoplamientos de las ondas expansivas transmitidas. Tales interacciones pueden verse particularmente en interfaces de gran densidad, como del tejido sólido al aire o líquido (por ejemplo, pulmón, corazón, hígado e intestino).

Lesiones relacionadas con explosiones Las lesiones por explosiones comúnmente se clasifican como primarias, secundarias, terciarias, cuaternarias y quinarias, según la taxonomía de lesión descrita en la Directiva 6025.21E24 del Departamento de Defensa de Estados Unidos (Cuadro 4.1). La detonación de un dispositivo explosivo establece una cadena de interacciones en los objetos y personas en su trayectoria.27 Si un individuo está suficientemente cerca, la onda expansiva inicial aumenta la presión en el cuerpo, lo que produce estrés y cizallamiento, en particular en los órganos llenos con gas, como oídos, pulmones e intestinos (rara vez). La morbilidad y mortalidad asociadas con las lesiones por explosión primaria disminuyen conforme aumenta la distancia desde la ubicación de la explosión y es proporcional a la magnitud de la fuerza explosiva (Figura 4.69). Estas lesiones por explosión primaria son más prevalentes cuando la explosión ocurre en un espacio cerrado porque la onda expansiva rebota en las superficies, lo que aumenta el potencial destructivo de las ondas de presión.30

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Figura 4.69 Morbilidad y mortalidad como función de la distancia desde una detonación en espacio abierto de un explosivo de 100 kg (220 lb).

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Figura 4.69 Morbilidad y mortalidad como función de la distancia desde una detonación en espacio abierto de un explosivo de 100 kg (220 lb).

© Jones & Bartlett Learning.

Cuadro 4.1 Categorías de lesión por explosión Categoría Primaria

Definición

Lesiones típicas

Producida por contacto de la onda de choque

Ruptura de

expansiva con el cuerpo.

membrana

En los tejidos ocurren ondas de estrés y cizallamiento. Las ondas se refuerzan/reflejan en las interfaces de densidad tisular. Órganos llenos de gas (pulmones, oídos, etcétera) en riesgo particular.

timpánica. Estallido de pulmón. Lesiones oculares. Conmoción.

Secundaria

Heridas balísticas producidas por: Fragmentos primarios (trozos de arma que explotan). Fragmentos secundarios (fragmentos ambientales [por ejemplo, vidrio]).

La amenaza de lesión por fragmentos se extiende más lejos que la de la onda expansiva.

Terciaria

Lesiones penetrantes. Amputaciones traumáticas. Laceraciones.

La onda expansiva impulsa a los individuos contra

Lesiones

superficies/objetos, o a objetos contra los individuos, lo

contusas.

que produce traslocación corporal total. Lesiones por aplastamiento causadas por daño estructural y colapso de edificios.

Síndrome de aplastamiento. Síndrome compartimental.

Datos tomados de National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. Military 8th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2015.

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Cuadro 4.1 Categorías de lesión por explosión Categoría Cuaternaria

Definición Otras lesiones relacionadas con explosivos, enfermedades o patologías.

Lesiones típicas Quemaduras. Lesión por inhalación de gases tóxicos y otros. Lesión o infección por contaminación ambiental.

Quinaria

Lesiones que resultan por aditivos específicos como bacterias y radiación (“bombas sucias”).

Datos tomados de National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Prehospital Trauma Life Support. Military 8th ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2015.

La muerte inmediata por barotrauma pulmonar (estallido de pulmón) ocurre con más frecuencia en espacios cerrados que en bombardeos en espacio abierto.26-33

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La mayoría (95%) de las lesiones por explosiones en Irak y Afganistán resultaron por explosiones en espacio abierto.34 La forma más común de lesión por explosión primaria es la ruptura de la membrana timpánica.35,36 Esta ruptura, que puede ocurrir a presiones tan bajas como 5 libras por pulgada al cuadrado (psi; 35 kilopascales [kPa]),35-37 con frecuencia es la única lesión significativa por sobrepresión experimentada. La siguiente lesión principal ocurre a menos de 40 psi (276 kPa), un umbral que se sabe está asociado con lesiones pulmonares, incluidos neumotórax, embolia aérea, enfisema intersticial y subcutáneo, y neumomediastino.38 Los datos provenientes de soldados quemados de la operación Libertad Iraquí confirman que la ruptura de la membrana timpánica no es predictiva de lesión pulmonar. El frente de choque de la onda expansiva se disipa rápidamente y es seguido por el viento, que impulsa fragmentos para crear múltiples heridas penetrantes. Aunque estas lesiones se denominan secundarias, por lo general son el agente de lesión predominante.38 El viento también impulsa objetos grandes hacia las personas o personas hacia superficies duras (traslocación corporal total o parcial), lo que crea contusiones (explosión terciaria). Esta categoría de lesión incluye lesiones por aplastamiento causadas por colapso estructural.38 El calor, las flamas, el gas y el humo generados durante las explosiones producen lesiones cuaternarias que incluyen quemaduras, lesiones por inhalación y asfixia.39 Las lesiones quinarias se

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producen cuando bacterias, químicos o materiales radioactivos se agregan al dispositivo explosivo y se liberan durante la detonación.

Lesiones por fragmentos Las armas explosivas convencionales están diseñadas para maximizar el daño causado por los fragmentos. Con velocidades iniciales de muchos miles de pies por segundo, la distancia a la que los fragmentos pueden lanzarse por una bomba de 23 kg (50 lb) estará muy por arriba de los 0.3 km (1 000 pies), mientras que el radio letal de la sobrepresión expansiva es de alrededor de 15 m (50 pies). En consecuencia, los desarrolladores de armas tanto militares como terroristas diseñan armas para maximizar la lesión por fragmentación para aumentar de manera significativa el radio de daño de un explosivo en campo abierto. Pocos dispositivos explosivos producen lesión exclusivamente por la sobrepresión expansiva, y las lesiones serias por explosión primaria son relativamente raras en comparación con el número predominante de lesiones secundarias y terciarias. Por tanto, pocos pacientes tienen lesiones dominadas por los efectos de la explosión primaria. A toda la gama de lesiones relacionadas con explosión con frecuencia se le conoce en masa como “lesiones por explosión”, lo que conduce a gran confusión acerca de qué constituye una lesión por explosión. Puesto que la energía proveniente de la onda expansiva se disipa rápidamente, la mayoría de los dispositivos explosivos se construyen para producir daño principalmente por fragmentos. Éstos pueden ser fragmentos primarios generados mediante el rompimiento del envoltorio que rodea al dispositivo explosivo o fragmentos secundarios creados por detritus en el ambiente circundante. Sin importar si los fragmentos se crean por envoltorios de municiones rotos, detritus voladores u objetos incrustados que los terroristas con frecuencia empacan en las bombas caseras, ello aumenta exponencialmente el rango y la letalidad de los explosivos y son la principal causa de lesiones relacionadas con explosiones.

Lesión con etiología múltiple Además de los efectos directos de una explosión, los proveedores de atención prehospitalaria deben estar conscientes de las otras causas de lesión producidas por los ataques con explosiones. Por ejemplo, un dispositivo explosivo improvisado DEI que se dirige a un vehículo puede resultar en daño inicial mínimo a los ocupantes del vehículo. Sin embargo, el vehículo en sí puede desplazarse verticalmente o salirse de curso, lo que resulta en contusiones para los ocupantes a partir de la colisión, por voltearse cabeza abajo como parte del proceso de desplazamiento vertical, o por volcamiento, por ejemplo, por una cuneta o alcantarilla. En estas circunstancias, los ocupantes sufren lesión con base en los mecanismos anteriormente descritos para las contusiones. En el escenario militar, los ocupantes de un vehículo pueden tener cierta protección contra las contusiones en virtud de su armadura corporal. Más aún, los ocupantes de un vehículo que queda inservible después de un ataque con DEI

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están sujetos a emboscada y pueden ser atacados con armas de fuego mientras salen del vehículo, y en consecuencia potencialmente se convierten en víctimas de lesión penetrante.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Uso de la física del trauma en valoración

Uso de la física del trauma en valoración La valoración de un paciente traumatizado debe involucrar el conocimiento de la física del trauma. Por ejemplo, un conductor que golpea el volante (contusión) tendrá una gran cavidad en el tórax anterior al momento del impacto; sin embargo, el tórax rápidamente regresa, o casi, a su forma original conforme el conductor rebota en el volante. Si dos proveedores de atención prehospitalaria examinan al paciente por separado –uno que entiende la física del trauma y otro que no la entiende– quien no tiene conocimiento de la física del trauma estará preocupado sólo con la magulladura visible en el tórax del paciente. El proveedor que entiende la física del trauma reconocerá que se presentó una gran cavidad al momento del impacto, que las costillas se doblaron hacia adentro para formar la cavidad, y que el corazón, los pulmones y los grandes vasos se comprimieron por la formación de la cavidad. Por tanto, el proveedor con conocimientos sospechará lesión al corazón, los pulmones, los grandes vasos y la pared torácica. El otro proveedor no estará al tanto de estas posibilidades.

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El proveedor de atención prehospitalaria con conocimientos, al sospechar lesiones intratorácicas serias, valorará por estas lesiones potenciales, manejará al paciente e iniciará transporte más prontamente, en lugar de reaccionar a lo que de otro modo parecería ser una lesión cerrada menor del tejido blando. La identificación temprana, la comprensión y el tratamiento adecuados de la lesión subyacente influirá significativamente en si el paciente vive o muere.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Resumen

RESUMEN Integrar los principios de la física de trauma en la valoración del paciente traumatizado es clave para descubrir el potencial de lesiones severas o que amenazan la vida. Hasta 95% de las lesiones pueden anticiparse al comprender el intercambio de energía que ocurre con el cuerpo humano al momento de una colisión. El conocimiento de la física del trauma permite identificar y tratar de manera adecuada las lesiones que no son visibles de inmediato. Al quedar sin sospecha, sin detección y en consecuencia sin tratamiento, estas lesiones contribuyen significativamente a la morbilidad y la mortalidad resultantes por los traumatismos. La energía no puede crearse ni destruirse, sólo cambia de forma. La energía cinética de un objeto, expresada como función de la velocidad y la masa (peso), se transfiere a otro objeto al contacto. El daño al objeto o al tejido corporal impactado no sólo es función de la cantidad de energía cinética que se le aplica, sino también una función de la capacidad del tejido para tolerar las fuerzas que se le aplican. Contusiones

La dirección del impacto determina el patrón y el potencial de lesión: frontal, lateral, trasero, rotacional, volcadura o angular. La expulsión de un automóvil reduce la protección al momento del impacto que brinda el vehículo. Los dispositivos que absorben energía son importantes. Estos dispositivos incluyen cinturones de seguridad, bolsas de aire, motores desplegables y autopartes que absorben energía, como parachoques, volantes colapsables, tableros y cascos. El daño a los vehículos y la dirección del impacto indicarán cuáles ocupantes tienen más probabilidad de haber sufrido lesiones más severas. Las lesiones a los peatones varían de acuerdo con la altura de la víctima y cuál parte del paciente tuvo contacto directo con el vehículo. Caídas

La distancia recorrida antes del impacto afecta la severidad de la lesión sufrida. La capacidad para absorber energía de la superficie al final de una caída (por ejemplo, concreto frente a nieve) afecta la severidad de la lesión.

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Las partes corporales de la víctima que golpean la superficie y el avance del intercambio de energía a través del cuerpo de la víctima son importantes. Traumatismo penetrante

La energía varía dependiendo del agente de lesión primario: Baja energía: dispositivos cortantes impulsados por la mano. Energía media: la mayoría de las pistolas. Alta energía: fusiles de alto poder, armas de asalto, etcétera.

La distancia de la víctima al perpetrador y los objetos que la bala pudo haber golpeado afectan la cantidad de energía al momento del impacto con el cuerpo y, en consecuencia, la energía disponible a disipar en el paciente para producir daño a las partes corporales. Los órganos en proximidad con la ruta del objeto penetrante determinan el potencial de condiciones que amenazan la vida. La trayectoria del traumatismo penetrante se determina por la herida de entrada y la herida de salida. Explosiones

Existen cinco tipos de lesiones en una explosión: Primaria: onda de choque expansiva. Secundaria: proyectiles (la fuente más común de lesión por explosiones). Terciaria: propulsión del cuerpo hacia otro objeto. Cuaternaria: calor y flamas. Quinaria: radiación, químicos, bacterias.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO

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Antes del amanecer en una fría mañana de invierno, usted y su compañero son despachados hacia un accidente de un solo vehículo. Al llegar, encuentra un vehículo que chocó contra un árbol en un camino rural. La parte frontal del vehículo parece haber impactado al árbol, y el automóvil giró alrededor de éste y chocó de reversa en una cuneta de drenaje al lado del camino. El conductor parece ser el único ocupante. La bolsa de aire se desplegó y el conductor se queja, todavía restringido por su cinturón de seguridad. Usted observa daño en la parte frontal del automóvil donde impactó al árbol, así como daño en la parte trasera debido al giro y al entrar de reversa a la cuneta. ¿Cuál es el potencial de lesión para este paciente con base en la física del trauma de este evento? ¿Cómo describiría la condición del paciente con base en la física del trauma? ¿Qué lesiones espera encontrar?

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SOLUCIÓN AL ESCENARIO Conforme se aproxima al paciente, su comprensión de la física del trauma de este evento lo conduce a preocuparse por el potencial de lesiones en cabeza, cuello y abdomen. El paciente responde, pero su habla es confusa y huele a alcohol. Mientras usted proporciona inmovilización manual de su cabeza y cuello, observa una pequeña laceración sobre el puente de su nariz mientras continúa valorándolo por lesiones. Él admite que estuvo bebiendo y no está seguro de la hora, del día o hacia dónde se dirigía. Al liberar el cinturón de seguridad y el arnés del hombre, usted observa sensibilidad y una abrasión sobre su clavícula izquierda. El paciente también se queja de cierta sensibilidad en el rostro, cuello, tórax anterior y mitad del abdomen. Debido a su admitido uso de alcohol, al habla apresurada y confusa del paciente, usted no puede descartar lesiones más serias, así que proporciona restricción de la movilidad vertebral mientras lo remueve del vehículo. Al seguir con su examen en ruta hacia el centro para traumatizados, usted observa que el paciente tiene sensibilidad significativa en ambos cuadrantes abdominales inferiores, y está preocupado de que pueda haber lesión a órganos huecos.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Referencias

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 4 La cinemática del trauma Lecturas sugeridas

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena

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CAPÍTULO

5

Manejo de la escena Editores: Blaine Enderson, MD, MBA, FACS, FCCM Catherine L. McKnight, MD

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Identificar potenciales amenazas a la seguridad del paciente, los observadores y el personal de emergencia que son comunes a todas las escenas de emergencia. Discutir las potenciales amenazas que son únicas a un escenario dado. Integrar análisis de seguridad de la escena, situación de la escena y la física del trauma en la valoración del paciente traumatizado para tomar decisiones de atención al paciente. Describir los pasos adecuados que deben tomarse para mitigar las potenciales amenazas a la seguridad. Dado un escenario de incidente de víctimas masivas (IVM) (incidentes con materiales peligrosos, armas de destrucción masiva), discutir el uso del sistema de triage para el manejo de la escena, y tomar decisiones de triage con base en los hallazgos de la valoración.

ESCENARIO

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Usted es despachado a la escena de un altercado doméstico. Son las 02:45 horas en una calurosa noche de verano. Mientras arriba a la escena donde vive una sola familia, puede escuchar a un hombre y a una mujer que discuten fuertemente y los sonidos de los niños que lloran en el fondo. La policía ya fue despachada a este llamado, pero todavía no llega a la ubicación. ¿Cuáles son sus preocupaciones acerca de la escena? ¿Qué consideraciones son importantes antes de que usted contacte al paciente?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Introducción

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INTRODUCCIÓN Existen varios aspectos que el proveedor de atención prehospitalaria debe considerar cuando responde a un llamado y llegue a una escena: Cuando se reciba la asignación deben considerarse los potenciales riesgos asociados con la llamada. La valoración preliminar de la seguridad en la escena inicia mientras se está en ruta con base en la información del despachador. Esta valoración toma en consideración la necesidad de otros respondedores de emergencia de seguridad pública, como policía y bomberos. La primera prioridad para todo el que llegue a un incidente de trauma es la valoración global de la escena. Esta valoración involucra (1) establecer que la escena es suficientemente segura para que entren los servicios de emergencias médicas (SEM), (2) garantizar seguridad al proveedor y al paciente y (3) determinar las alteraciones en la atención al paciente con base en las condiciones actuales. Cualquier conflicto identificado en esta evaluación debe abordarse antes de comenzar la valoración de los pacientes individuales. En algunas situaciones, como en el combate o las exposiciones a materiales peligrosos, este proceso de evaluación se vuelve incluso más crucial y puede alterar los métodos de ofrecer atención al paciente. La valoración de la escena no es un evento único. Debe prestarse atención continua a lo que ocurre alrededor de los respondedores de emergencia. Una escena considerada segura para entrar puede cambiar rápidamente, y todos los respondedores de emergencia deben estar preparados para dar los pasos apropiados y garantizar su seguridad continua en caso de que las condiciones cambien. Después de realizar la valoración de la escena, la siguiente prioridad es evaluar a los pacientes individuales. (Consulte el capítulo Evaluación y manejo del paciente.) La valoración de la escena global indicará si el incidente involucra un solo paciente o múltiples pacientes. Si la escena involucra más de un paciente, la situación se clasifica como o un incidente de múltiples pacientes o un incidente de víctimas masivas (IVM). Los IVM se discuten más adelante, en el capítulo Manejo de desastres. En un IVM, el número de pacientes supera los recursos disponibles y la prioridad cambia de enfocar todos los recursos en el paciente más lesionado a salvar al mayor número de pacientes. Una forma abreviada de triage inicial (que se discute en la sección final de este capítulo) identifica a los pacientes a tratar

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primero cuando haya múltiples víctimas. La priorización del manejo de pacientes es (a) condiciones que puedan resultar en pérdida de la vida, (b) condiciones que puedan resultar en la pérdida de extremidades y (c) todas las otras condiciones que no amenazan la vida o extremidades.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Valoración de la escena

Valoración de la escena La valoración de la escena y del paciente comienzan cuando el despachador recopila y procesa la información al preguntar al solicitante, o registra la información proporcionada por otras unidades de seguridad pública que ya se encuentran en la escena. Entonces el despachador transmite esta información acerca del incidente y el paciente a la unidad SEM respondedora. Mientras viaja a la escena, tomar el tiempo para preparar y practicar habilidades de buena comunicación puede ser la diferencia entre una escena bien manejada y una caótica. Las habilidades de buena observación, percepción y comunicación son las mejores herramientas. El proceso de recopilar información en la escena para el proveedor de atención prehospitalaria comienza de inmediato al llegar al incidente. Antes de hacer contacto con el paciente, el proveedor debe evaluar la escena mediante: La obtención de una impresión general de la situación para seguridad de la escena La búsqueda de la causa y los resultados del incidente La observación de familiares y espectadores La apariencia de la escena crea una impresión que influye toda la valoración. Un cúmulo de información se recopila al simplemente observar, escuchar y catalogar tanta información como sea posible, incluidos los mecanismos de lesión, la situación actual y el grado global de seguridad. Así como la condición del paciente puede mejorar o deteriorarse, lo mismo puede suceder con la condición de la escena. Evaluar la escena al inicio y luego fallar para volver a valorar cómo puede cambiar la escena puede resultar en serias consecuencias para los proveedores de atención prehospitalaria y para el paciente. La valoración de la escena incluye los siguientes dos componentes principales: seguridad y situación.

Seguridad La principal consideración cuando se aproxime a cualquier escena es la seguridad de todos los respondedores de emergencias. Quienes no tienen entrenamiento no

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deben intentar los esfuerzos de rescate. Cuando el personal de SEM se convierte en víctima ya no puede ayudar a otras personas lesionadas y se suma al número de pacientes. La atención al paciente quizás deba esperar hasta que la escena sea tan segura como para que los SEM puedan entrar sin riesgo excesivo. Las preocupaciones acerca de la seguridad varían de acuerdo con el evento y lugar, como la exposición a fluidos corporales y a eventos inesperados, como la exposición a armas químicas usadas en la guerra. Las pistas de los riesgos y peligros potenciales en la escena incluyen no sólo lo obvio, como el sonido de disparos o la presencia de sangre y otros fluidos corporales, sino también hallazgos más sutiles, como olores o humo. La seguridad de la escena involucra tanto la seguridad de los respondedores de emergencia como la del paciente. En general, los pacientes en una situación de peligro deben ser movidos hacia un área segura antes de comenzar la valoración y el tratamiento. Las condiciones que plantean una amenaza a la seguridad del paciente o del respondedor de emergencia incluyen fuego, líneas eléctricas derribadas, explosivos, materiales peligrosos (incluidos fluidos corporales, tráfico, inundación y armas) y condiciones ambientales. Además, un atacante todavía puede estar en la escena e intervenir para lesionar al paciente, a los respondedores de emergencia o a los espectadores. Sin embargo, se ha reconocido que, en situaciones que involucran un tirador activo, hacer que los SEM trabajen en forma coordinada con las fuerzas de seguridad para entrar a la escena tan pronto como sea posible mejora la supervivencia del paciente.

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Situación La valoración de la situación sigue a la de la seguridad. La revisión situacional incluye tanto problemas que pudieran afectar la forma en que el proveedor de atención prehospitalaria maneja al paciente, como preocupaciones específicas del incidente relacionadas directamente con el paciente. Las preguntas que deben considerar los proveedores cuando valoren los problemas planteados por una situación dada incluyen las siguientes: ¿Qué ocurrió realmente en la escena? ¿Cuáles fueron las circunstancias que condujeron a la lesión? ¿Fue intencional o accidental? ¿Por qué se solicitó ayuda y quién la solicitó? ¿Cuál fue el mecanismo de lesión? (Consulte el capítulo Cinemática del trauma.) La mayoría de las lesiones del paciente se pueden predecir con base en la evaluación y la comprensión de la física del trauma involucradas en el incidente. ¿Cuántas personas están involucradas y cuáles son sus edades? ¿Se necesitan unidades de SEM adicionales para manejo de la escena, tratamiento del paciente o transporte? ¿Se necesita otro personal o recursos (por ejemplo, fuerzas de seguridad, departamento de bomberos, compañía eléctrica)? ¿Se necesita equipo especial de extricación o rescate?

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¿Es necesario transporte en helicóptero? ¿Se necesita un médico para ayudar con el triage o los problemas de atención médica en la escena? ¿Un problema médico podría ser el factor instigador que condujo al trauma (por ejemplo, la colisión de un vehículo que resultó a partir de un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular del conductor)? Los problemas relacionados con la seguridad y la situación tienen un traslape significativo; muchos temas de seguridad también son específicos a ciertas situaciones, y ciertas situaciones plantean serios riesgos de seguridad. Estos problemas se discuten con más detalle en las siguientes secciones.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Problemas de seguridad

Problemas de seguridad Seguridad de tráfico La mayoría del personal de SEM que muere o es lesionado cada año estuvo involucrado en incidentes relacionados con automotores (Figura 5.1).1 Aunque la mayoría de estas muertes y lesiones se relacionan con colisiones directas a la ambulancia durante la fase de respuesta, un subconjunto ocurre mientras se trabaja en la escena de una colisión por vehículo automotor (CVA). Muchos factores pueden resultar en que los proveedores de atención prehospitalaria sean lesionados o mueran en la escena de un CVA (Figura 5.2). Algunos factores, como condiciones climáticas o diseño de la carretera, no pueden cambiarse, sin embargo, el proveedor puede estar al tanto de que existen y actuar de manera adecuada para mitigar los peligros presentes en estas situaciones.



Figura 5.1 La mayoría del personal SEM que muere o es lesionado cada año estuvo involucrado en incidentes relacionados con vehículos automotores.

Figura 5.1 La mayoría del personal SEM que muere o es lesionado cada año estuvo involucrado en incidentes relacionados con vehículos automotores.

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© Robert Brenner/PhotoEdit.



Figura 5.2 Un número significativo de proveedores de atención prehospitalaria que son lesionados o mueren estaban trabajando en la escena de una CVA.

Figura 5.2 Un número significativo de proveedores de atención prehospitalaria que son lesionados o mueren estaban trabajando en la escena de una CVA.

© Jeff Thrower (Web Thrower)/Shutterstock, Inc.

Condiciones climáticas/de iluminación Muchas respuestas de atención prehospitalaria a CVA tienen lugar en condiciones climáticas adversas o durante la noche. Los proveedores de atención prehospitalaria quizás deban lidiar con hielo y nieve durante los meses de invierno. Otras condiciones climáticas que pueden plantear riesgos incluyen niebla, lluvia o tormentas de arena, en las cuales el tráfico que se aproxima no puede ver o detenerse a tiempo para evitar a los vehículos de emergencia o al personal de SEM estacionado en la escena.

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Diseño de autopistas Las autopistas de alta velocidad y acceso controlado han hecho que sea eficiente mover grandes cantidades de tráfico, pero cuando ocurre un choque, el tráfico resultante se atasca y los conductores “mirones” crean situaciones peligrosas para todos los respondedores de emergencia. Las autopistas y pasos elevados pueden limitar que el conductor que se aproxima vea lo que está adelante y puede encontrar súbitamente vehículos detenidos y respondedores de emergencia sobre el camino al momento de llegar a la parte superior de un paso elevado. Las fuerzas

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de se- guridad por lo general son reticentes a cerrar una autopista de acceso controlado y luchan por mantener el flujo de tráfico en movimiento. Aunque al parecer este abordaje puede producir mayor peligro para los respondedores de emergencia, puede evitar colisiones traseras adicionales causadas por el atasco de vehículos. Los caminos rurales presentan otros problemas. A pesar de que el volumen de tráfico es mucho menor que en las autopistas urbanas, la naturaleza ventosa, estrecha y montañosa de estos caminos evita que los conductores vean la escena de una CVA hasta que están peligrosamente cerca de ella. Además, los caminos rurales tal vez no estén tan bien mantenidos como los de las áreas urbanas, lo que resulta en condiciones resbaladizas mucho después de que pasó una tormenta y toma desprevenidos a los conductores que los desconocen. Todavía pueden estar presentes áreas aisladas de nieve, hielo o niebla que causaron la CVA original, pueden ocultar el arribo de los SEM y resultar en condiciones no óptimas para los conductores que se aproximan.

Estrategias de mitigación de riesgo Puesto que los proveedores de atención prehospitalaria deben responder en todo momento del día y en cualquier condición climática, deben tomarse medidas para reducir los riesgos de convertirse en víctima mientras trabajan en la escena de una CVA. La mejor forma es limitar el número de respondedores, en particular en autopistas de acceso controlado. El número de personas en la escena debe ser exclusivamente el que se necesita para lograr las tareas a mano. Por ejemplo, tener tres ambulancias y un vehículo de supervisor en una escena que tiene un paciente aumenta de forma notable el riesgo de que un proveedor sea golpeado por un vehículo que pasa. Aunque muchos protocolos de despacho requieren que varias ambulancias respondan a las autopistas de acceso controlado, salvo la ambulancia inicial, todas deben esperar en un punto de acceso conveniente cercano, a menos que se les necesite de inmediato. La ubicación del equipo en la ambulancia también tiene un papel en la seguridad. El equipo debe colocarse de modo que pueda recuperarse sin entrar en el tráfico. El lado del pasajero de la ambulancia con frecuencia está hacia el carril donde se encuentra la barra de seguridad o el muro, y colocar en estos compartimientos el equipo que se utiliza con más frecuencia en las CVA evitará que los proveedores de atención prehospitalaria entren al flujo del tráfico.

Ropa reflejante En la mayoría de los casos, cuando los proveedores de atención prehospitalaria son golpeados por vehículos que se aproximan, los conductores afirman que no vieron al proveedor en el camino. Para mejorar la visibilidad se debe vestir ropa reflejante en todas las escenas de CVA. En Estados Unidos, tanto la National Fire Protection Association (NFPA: Asociación Nacional de Protección contra Incendios) como la Occupational Safety and Health Administration (OSHA: Administración de Seguridad y Salud Ocupacional) tienen estándares para usar ropa reflejante de

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advertencia cuando se trabaja en autopistas. La OSHA tiene tres niveles de protección para los trabajadores en las autopistas, siendo el nivel más alto (nivel 3) el que se usa durante la noche en las autopistas de alta velocidad. La Federal Highway Administration (Administración Federal de Autopistas) ordena que todos los trabajadores, incluidos los respondedores de emergencias, usen vestimenta reflejante clase 2 o clase 3 ANSI (American National Standards Institute) cuando respondan a un incidente en una autopista financiada con fondos federales. Los estándares ANSI pueden cumplirse o al aplicar material reflejante a la chaqueta exterior o al vestir una indumentaria reflejante aprobada.

Colocación del vehículo y dispositivos de advertencia La colocación del vehículo en la escena de una CVA es de máxima importancia. El comandante del incidente o el oficial de seguridad deben asegurarse de que los vehículos respondedores se disponen en las mejores posiciones para proteger a los proveedores de atención prehospitalaria. Es importante que los primeros vehículos de emergencia en llegar “tomen el carril” del accidente (Figura 5.3). Aunque la colocación de la ambulancia detrás de la escena no facilitará el acceso del paciente, sí protegerá a los proveedores y al paciente(s) del tráfico que se aproxima. Conforme llegan vehículos de emergencia adicionales, ellos por lo general deberán colocarse en el mismo lado del camino que el incidente. Estos vehículos deben colocarse más lejos del incidente para dar más tiempo de advertencia a los conductores que se aproximan.

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Figura 5.3 Colocación correcta de un vehículo de emergencia.

Figura 5.3 Colocación correcta de un vehículo de emergencia.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.

Los faros, en especial las luces altas, deben apagarse para no cegar a los conductores que se aproximan, a menos que se necesiten para iluminar la escena.

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Debe evaluarse el número de luces de emergencia en la escena; demasiadas luces pueden servir sólo para confundir a los conductores que se aproximan. Muchos departamentos utilizan señales de advertencia que dicen “accidente adelante” para prevenir a los conductores. Se pueden colocar bengalas para advertir y dirigir el flujo de tráfico, sin embargo, se debe tener cuidado de usarlas en condiciones secas para evitar incendios de césped. Los conos reflejantes pueden servir para dirigir el flujo de tráfico lejos del carril ocupado por la emergencia (Figura 5.4).

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Figura 5.4 Colocación de dispositivos de trazado de tráfico.

Figura 5.4 Colocación de dispositivos de trazado de tráfico.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografíado por Darren Stahlman.

Si es necesario dirigir el tráfico, las fuerzas de seguridad o el personal con entrenamiento especial en control de tráfico debe realizar esta tarea, de modo que los SEM puedan enfocarse en el manejo del paciente. Las instrucciones confusas o contradictorias dadas a los conductores crean riesgos de seguridad adicionales. Las mejores situaciones se crean cuando no se impide el tráfico y el flujo normal puede mantenerse en torno a la emergencia.

Educación de seguridad vial Están disponibles varios programas educativos diseñados para informar a los respondedores de emergencia acerca de las operaciones seguras en la escena de una CVA. En Estados Unidos cada organización debe verificar con su agencia estatal de SEM, la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) o la OSHA, acerca de la disponibilidad local de estos programas e incorporarlos en sus programas de capacitación anual requeridos. El curso de Seguridad de SEM de la NAEMT prepara a los respondedores de emergencias a responder a y operar con seguridad en la escena de una CVA.

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Violencia Cada llamada tiene el potencial de llevar al proveedor de atención prehospitalaria a un ambiente emocionalmente cargado. Algunas agencias de SEM tienen una política que requiere la presencia de fuerzas de seguridad antes de que los proveedores entren a una escena de violencia. Incluso una escena que parece segura tiene el potencial de tornarse violenta; por tanto, los proveedores siempre deben estar alertas ante pistas sutiles que sugieran una situación cambiante. El paciente, la familia o los espectadores en la escena pueden no ser capaces de percibir la situación de manera racional. Estos individuos pueden pensar que el tiempo de respuesta es muy largo, estar excesivamente sensibles a palabras o acciones y malinterpretar el abordaje “usual” de valoración al paciente. Mantener una actitud segura y profesional mientras muestra respeto y preocupación es importante para ganar la confianza del paciente y lograr el control de la escena. Es importante que el personal de SEM se capacite para observar la escena; debe aprender a percibir el número y ubicaciones de los individuos cuando llega a la escena, el movimiento de los espectadores hacia o desde la escena, cualquier indicio de estrés o tensión, reacciones inesperadas o inusuales ante la presencia de los SEM, u otros sentimientos “instintivos” que pueda desarrollar. Observe las manos del paciente y de los espectadores. Busque bultos inusuales en la pretina, ropa que esté fuera de temporada o muy grande que pudiera ocultar fácilmente un arma. Si percibe una amenaza en desarrollo, prepárese para dejar la escena de inmediato. La seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria es la primera prioridad. Considere la siguiente situación: usted y su compañero están en la sala de la casa de un paciente. Mientras su compañero revisa la presión arterial del paciente, un individuo aparentemente intoxicado entra a la habitación desde la parte trasera de la casa. Se nota enojado y usted observa lo que parece ser la empuñadura de una pistola sobresaliendo de la pretina de su pantalón. Su compañero no ve o escucha entrar a esta persona en la habitación porque está enfocado en el paciente. La persona sospechosa comienza a cuestionar su presencia y está muy agitada por su uniforme y su insignia. Sus manos repetidamente se acercan, y después se alejan, de su cintura. Comienza a caminar y hablar entre dientes. ¿Cómo pueden usted y su compañero prepararse para este tipo de situación?

Manejo de la escena violenta Los compañeros deben hablar entre ellos y acordar métodos para manejar a un paciente o espectador violento. Intentar desarrollar un proceso durante el evento puede conducir al fracaso. Los compañeros pueden usar un abordaje práctico y sin contacto, así como palabras código predeterminadas y señas con las manos, para las emergencias. El papel del proveedor de atención prehospitalaria práctico es hacerse cargo de la valoración del paciente y darle la atención necesaria. El proveedor sin

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contacto permanece detrás para observar la escena, interactuar con la familia o los espectadores, recolectar la información necesaria, y crear mejores accesos y salidas. En esencia, el proveedor sin contacto monitoriza la escena y “cubre” la espalda de su compañero. Una palabra código y señales con las manos predeterminadas permiten a los compañeros comunicar una amenaza sin alertar a otros de sus preocupaciones. Si ambos proveedores de atención prehospitalaria enfocan toda su atención en el paciente, la escena puede convertirse rápidamente en una amenaza y las pistas tempranas pasarse por alto. En muchas situaciones, la tensión y la ansiedad del paciente, la familia y los espectadores se reducen de inmediato cuando un proveedor atento comienza a interactuar y a evaluar al paciente, mientras que el otro proveedor observa la escena.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Problemas de seguridad

Existen varios métodos para afrontar una escena que se ha vuelto peligrosa, incluidos los siguientes:

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No esté ahí. Cuando responda a una escena violenta conocida, permanezca en una ubicación segura hasta que la escena se considere segura por parte de las fuerzas de seguridad y se haya dado autorización para responder. Retírese. Si las amenazas se presentan cuando se aproxima a la escena, retírese tácticamente hacia el vehículo y deje la escena. Permanezca en una ubicación segura y notifique al personal adecuado. Apacigüe. Si una escena se vuelve amenazadora durante la atención al paciente, use habilidades verbales para reducir la tensión y la agresión (mientras se prepara para dejar la escena). Defiéndase. Como último recurso, los proveedores de atención prehospitalaria pueden descubrir que es necesario defenderse. Es importante que dichos esfuerzos sean para “soltar y escapar”. No intente perseguir o someter a una persona agresiva. Asegúrese de que personal de las fuerzas de seguridad haya sido notificado y esté en camino. Nuevamente: la seguridad de los proveedores es la prioridad.

El tirador activo Las situaciones que involucran un tirador activo se han vuelto muy frecuentes. Para mejorar los pronósticos del paciente por las lesiones sufridas en estos incidentes hay una creciente tendencia entre las agencias de SEM de acompañarse con colegas de las fuerzas de seguridad para entrar a dichas escenas mucho más pronto de lo que normalmente ocurriría. En estos casos, un equipo de contacto de oficiales entra a la escena para enfrentar y neutralizar la amenaza. Un equipo conjunto de SEM y fuerzas de seguridad sigue al equipo de contacto para identificar y comenzar a tratar rápidamente a las víctimas. (Consulte el capítulo Soporte médico de emergencias tácticas civiles para más información.)

Materiales peligrosos Entender el riesgo de exposición a materiales peligrosos del proveedor de atención prehospitalaria no es tan simple como reconocer los ambientes que tienen obvio potencial de exposición a materiales peligrosos. Dichos materiales están diseminados en el mundo moderno; vehículos, edificios e incluso casas pueden contenerlos. Además de los materiales peligrosos, esta discusión se aplica a armas de destrucción masiva. Dado que estos peligros existen en formas tan variadas, todos los proveedores deben obtener una capacitación mínima, a nivel de

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concientización, acerca de los materiales peligrosos. Observe que en ocasiones encontrará el término “materiales peligrosos” abreviado MatPel y en inglés como HazMat. Existen cuatro niveles en la capacitación para responder a incidentes con materiales peligrosos: Concientización: éste es el primero de cuatro niveles de capacitación disponible para respondedores de emergencias y está diseñado para proporcionar un nivel básico de conocimiento acerca de los materiales peligrosos. Operaciones: mientras que la concientización representa el nivel mínimo de capacitación, la capacitación a nivel de operaciones es útil para todos los respondedores de emergencias, pues proporciona el entrenamiento y el conocimiento para ayudar a controlar el evento de materiales peligrosos. Estos respondedores de emergencias están capacitados para establecer perímetros y zonas de seguridad, lo que limita la dispersión del evento. Técnico: los técnicos se capacitan para trabajar dentro del área peligrosa y detener la liberación de los materiales peligrosos. Especialista: este nivel avanzado permite al respondedor de emergencias destrezas de mando y apoyo en un evento de materiales peligrosos.

Seguridad de la escena Puesto que la primera prioridad en cualquier escena es la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria, un primer paso importante es evaluar el sitio por el potencial de exposición a materiales peligrosos. La información dada por el despachador puede establecer un alto índice de sospecha de materiales peligrosos. Una llamada que involucre un gran número de pacientes que presenten síntomas similares debe plantear la posibilidad de una exposición a material peligroso. Mientras estén en camino, los proveedores pueden solicitar información adicional si tienen preocupaciones o preguntas relacionadas con la escena. Una vez que se determina que la escena involucra un material peligroso, el foco cambia a asegurar la escena y solicitar ayuda adecuada para aislar de manera segura el área involucrada y remover y descontaminar a los pacientes e individuos expuestos. La regla general es: “si la escena no es segura, hacerla segura”. Si el proveedor de atención prehospitalaria no puede hacer segura la escena, debe solicitar ayuda. El Emergency Response Guidebook, elaborado por el Departamento de Transporte de Estados Unidos, o el contacto con alguna organización como CHEMTREC, es útil para identificar peligros potenciales (Figura 5.5). El manual utiliza un sistema simple que permite la identificación de un material por su nombre o identificación de número de placa. Después el texto remite al lector a una página que ofrece información básica acerca de distancias de seguridad para respondedores de emergencias, peligros para la vida y de incendio, y las probables quejas del paciente. En Estados Unidos, CHEMTREC está disponible

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las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y se le puede contactar para ayuda telefónica (1-800-424-9300).

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Figura 5.5 El Emergency Response Guidebook (ERG, Manual de Respuesta a Emergencias), elaborado por el Departamento de Transporte (DOT) de Estados Unidos, proporciona información crucial en la escena de un potencial incidente de materiales peligrosos. El ERG también está disponible como una app para teléfonos inteligentes.

Figura 5.5 El Emergency Response Guidebook (ERG, Manual de Respuesta a Emergencias), elaborado por el Departamento de Transporte (DOT) de Estados Unidos, proporciona información crucial en la escena de un potencial incidente de materiales peligrosos. El ERG también está disponible como una app para teléfonos inteligentes.

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Cortesía del Departamento de Transporte de Estados Unidos, PHMSA.

Use binoculares para leer las etiquetas a distancia; si éstas pueden leerse sin el uso de dispositivos de visualización, el proveedor de atención prehospitalaria está muy cerca y quizás está expuesto. Una buena regla es que si su pulgar extendido sostenido a la longitud de su brazo no cubre toda la escena del incidente, entonces usted está muy cerca. En una escena de materiales peligrosos, la seguridad del sitio debe garantizarse: “nadie entra, nadie sale”. El área de espera debe establecerse contra el viento y ampliar a una distancia segura del peligro. La entrada y la salida de la escena se deben negar hasta el arribo de especialistas en materiales peligrosos. En la mayoría de los casos, la atención del paciente comienza cuando un paciente descontaminado se entrega al proveedor de atención prehospitalaria. Es importante que el proveedor de atención prehospitalaria entienda el sistema de mando y la estructura de las zonas de trabajo en una operación con materiales peligrosos (Figura 5.6). La escena de un incidente que involucra un arma de destrucción masiva o material peligroso por lo general se divide en zonas caliente, tibia y fría. Para una descripción de las funciones de cada zona, consulte el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva.

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Figura 5.6 La escena de un incidente que involucra un arma de destrucción masiva o material peligroso por lo general se divide en zonas caliente, tibia y fría.

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Figura 5.6 La escena de un incidente que involucra un arma de destrucción masiva o material peligroso por lo general se divide en zonas caliente, tibia y fría.

© Jones & Bartlett Learning.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Conflictos situacionales

Conflictos situacionales Existen algunos conflictos situacionales que pueden afectar profundamente la atención médica que los proveedores prehospitalarios puedan ofrecer a un paciente.

Escenas criminales

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Por desgracia, un porcentaje considerable de pacientes traumatizados que encuentran los proveedores de atención prehospitalaria están lesionados intencionalmente. Además de disparos y apuñalamiento, los pacientes pueden ser víctimas de agresiones con puños, objetos contusos o intentos de estrangulamiento. En otros casos, las víctimas habrían sido intencionalmente golpeadas por un vehículo o lanzadas desde una estructura o desde un vehículo en movimiento, lo que resulta en lesión significativa. Incluso una CVA puede considerarse como una escena criminal si se considera que uno de los conductores habría conducido bajo la influencia de alcohol o drogas, si conducía de manera imprudente, con mucha rapidez o usaba su teléfono celular mientras conducía. Cuando maneja estos tipos de pacientes, el personal de atención prehospitalaria con frecuencia interactúa con personal de las fuerzas de seguridad (Figura 5.7). Aunque tanto los SEM como las fuerzas de seguridad comparten la meta de preservar la vida, en ocasiones descubren que sus labores en una escena criminal entran en conflicto. El personal de SEM se enfoca en la necesidad de valorar a una víctima por señales de vida y posibilidades de supervivencia, mientras que las fuerzas de seguridad están preocupadas por preservar la evidencia en una escena criminal o llevar a un perpetrador ante la justicia. Las fuerzas de seguridad y la investigación criminal nunca deben impedir la atención adecuada al paciente. En caso de que la escena deba perturbarse de alguna forma para valorar o atender al paciente, son imperativas la documentación y la comunicación de seguimiento con la agencia investigadora de las fuerzas de seguridad.

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Figura 5.7 Los proveedores de atención prehospitalaria con frecuencia tienen que manejar a los pacientes en la escena de un crimen y colaborar con las fuerzas de seguridad para preservar la evidencia.

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Figura 5.7 Los proveedores de atención prehospitalaria con frecuencia tienen que manejar a los pacientes en la escena de un crimen y colaborar con las fuerzas de seguridad para preservar la evidencia.

© Jason Hunt/The Coeur d’Alene Press/AP Photo.

Al desarrollar conciencia del enfoque general tomado por el personal de las fuerzas de seguridad en una escena criminal, los proveedores de atención prehospitalaria no sólo pueden ayudar a su paciente, sino también pueden cooperar de manera más efectiva con el personal de las fuerzas de seguridad, lo que conduce al arresto del agresor de su paciente. En la escena de un gran crimen (por ejemplo, homicidio, muerte sospechosa, violación, muerte en el tráfico), la mayoría de las agencias de fuerzas de seguridad recolectan y procesan evidencia. Por lo general, el personal de las fuerzas de seguridad realiza las siguiente tareas: Sondear la escena para identificar toda la evidencia, incluidas armas y cartuchos de municiones. Fotografiar la escena. Bosquejar la escena. Crear una bitácora de todos los que entraron a la escena. Realizar una revisión más profunda de la escena buscando toda la evidencia potencial. Buscar y recolectar evidencia de rastros, que van desde huella digitales hasta objetos que pudieran contener evidencia de ADN (por ejemplo, colillas de cigarrillos, cabellos, fibras). Los investigadores policiacos consideran que todo el que entra a una escena criminal lleva cierto tipo de evidencia a la escena y sin saberlo, remueve parte de evidencia de la escena. Para resolver el crimen, la meta de un detective es identificar la evidencia depositada y removida por el perpetrador. Para lograr esto, los investigadores tienen que explicar cualquier evidencia dejada o removida por

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otros oficiales de las fuerzas de seguridad, el personal de SEM, ciudadanos y quienquiera que haya entrado a la escena. El comportamiento descuidado por parte de los proveedores de atención prehospitalaria en una escena criminal puede perturbar, destruir o contaminar evidencia vital, lo que obstaculiza una investigación criminal. En ocasiones, los proveedores de atención prehospitalaria llegan a una potencial escena criminal antes que los oficiales de las fuerzas de seguridad. Si la víctima obviamente está muerta, los proveedores deben retirarse cuidadosamente de la ubicación sin tocar objeto alguno y esperar el arribo de las fuerzas de seguridad. Aunque ellos preferirían que una escena criminal no se perturbara, los investigadores se dan cuenta de que, en algunas circunstancias, los proveedores deben voltear un cuerpo o mover objetos en una escena criminal para acceder a un paciente y determinar el estado de éste. Si los proveedores deben transportar a un paciente o mover un cuerpo u otros objetos en el área antes de que lleguen las fuerzas de seguridad, los investigadores usualmente determinarán lo siguiente: ¿Cuándo se hicieron las alteraciones a la escena? ¿Cuál fue el propósito del movimiento? ¿Quién hizo las alteraciones? ¿A qué hora el personal de SEM identificó la muerte de la víctima? Si los proveedores de atención prehospitalaria entraron a una escena criminal antes que el personal de las fuerzas de seguridad, los investigadores querrán entrevistar y obtener una declaración formal de los proveedores acerca de sus acciones u observaciones. Los proveedores nunca deben alarmarse o preocuparse por tales peticiones. El propósito de la entrevista no es criticar sus acciones, sino obtener información que pueda resultar útil para que el investigador resuelva el caso. Los investigadores podrían solicitar la toma de huellas digitales a los proveedores si éstos tocaron o manipularon sin guantes objetos en la escena del crimen. El manejo adecuado de la ropa de un paciente puede conservar evidencia valiosa. Si se debe quitar la ropa del paciente, los oficiales de las fuerzas de seguridad y los médicos forenses prefieren que los proveedores de atención prehospitalaria eviten cortar a través de los orificios de bala o cuchillo. Si la ropa se corta, los investigadores pueden preguntar qué alteraciones se hicieron a la ropa, quién las hizo y por qué. Cualquier ropa que se remueva debe colocarse en una bolsa de papel (no de plástico) y entregarse a los investigadores.

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Un importante conflicto final que involucra a las víctimas de crímenes violentos es el valor de cualquier declaración hecha por el paciente mientras está bajo el cuidado de los proveedores de atención prehospitalaria. Algunos pacientes, al darse cuenta de la naturaleza crítica de sus lesiones, pueden decir a los proveedores quién provocó sus lesiones. Esta información debe documentarse y transmitirse a los investigadores. Si es posible, los proveedores deben informar a

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los oficiales la naturaleza crítica de las lesiones de un paciente, de modo que pueda presentarse un oficial jurado si el paciente es capaz de proporcionar alguna información acerca del perpetrador. A esto se le llama “declaración in extremis” o “testimonio de moribundo”.

Armas de destrucción masiva La respuesta a una escena que incluya un arma de destrucción masiva (ADM) presenta preocupaciones de seguridad y de otra índole similares a la respuesta a una escena que involucra materiales peligrosos, como se discutió anteriormente. Toda escena que implique múltiples víctimas, en especial si se quejan de síntomas o hallazgos similares, o que se reportó como resultado de una explosión, debe plantear dos preguntas: (1) ¿estuvo involucrada una ADM? (2) ¿Podría haber un dispositivo secundario con la intención de lesionar a los respondedores de emergencia? (Consulte el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva para mayores detalles.) Para evitar convertirse en víctima, el proveedor de atención prehospitalaria debe aproximarse a tales escenas con extrema precaución y resistir la urgencia de correr a atender a las víctimas. En vez de ello, debe aproximarse a la escena desde una posición contra el viento y tomarse un momento para detenerse, mirar y escuchar pistas que indiquen la posible presencia de una ADM. El derrame obvio de material húmedo o seco, vapores visibles y humo deben evitarse hasta que se haya confirmado la naturaleza del material. Nunca debe entrar a los espacios cerrados o confinados sin el entrenamiento adecuado y el equipo protector personal (EPP). (Consulte el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva para mayores detalles acerca del EPP para materiales peligrosos e incidentes con ADM.) Una vez que se incluya una ADM como posible causa, el proveedor de atención prehospitalaria debe dar los pasos necesarios para protegerse y proteger a los otros respondedores que lleguen a la escena. Estos pasos incluyen el uso del EPP adecuado a la función y el nivel de capacitación del proveedor individual. Por ejemplo, los respondedores de emergencia responsables de entrar a la zona caliente deben usar el nivel más alto de protección de piel y respiratoria; en la zona fría, precauciones estándar serán suficientes en la mayoría de los casos. La información que este pudiera ser un incidente con ADM debe remitirse al despachador para alertar a los respondedores de emergencia de todos los servicios que se aproximan. Las áreas de espera para equipo adicional, los respondedores de emergencia y los helicópteros deben colocarse contra el viento y a una distancia segura del sitio. Debe asegurarse la escena y designarse zonas que indiquen áreas caliente, tibia y fría. También deben establecerse sitios para descontaminación. Una vez determinada la naturaleza del agente (químico, biológico, radiológico), pueden hacerse solicitudes específicas de antídotos o antibióticos.

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Zonas de control de la escena Tal como se hizo en la escena de un incidente con materiales peligrosos para limitar la dispersión de éstos, la designación y uso de zonas de control es esencial en un incidente con ADM. Adherirse a estos principios reduce la probabilidad de dispersar la contaminación y lesionar a los respondedores de emergencia y espectadores. El Cuadro 5.1 presenta las distancias de evacuación para amenazas de bomba. Cuadro 5.1 Amenazas de bomba: distancias de evacuación seguras

Aunque estas zonas usualmente se ilustran como tres círculos concéntricos (véase la Figura 5.6), en realidad, en la mayoría de las escenas, probablemente tendrán

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forma irregular, dependiendo de la geografía y de las condiciones del viento. Si un paciente se entrega al hospital o estación de ayuda de una escena con materiales peligrosos o ADM, es más prudente reevaluar si dicho paciente ha sido descontaminado y repetir los conceptos de estas zonas.

Descontaminación Ya sea que el incidente involucre un material peligroso o una ADM, con frecuencia se requiere la descontaminación de un individuo expuesto. La descontaminación es la reducción o remoción de agentes químicos, biológicos o radiológicos peligrosos. La primera prioridad es garantizar la seguridad del personal si hay alguna duda acerca de una exposición continua. La descontaminación del paciente por parte de personal técnico de materiales peligrosos con entrenamiento adecuado es la siguiente prioridad. Esto minimizará el riesgo de exposición al proveedor de atención prehospitalaria durante la valoración y el tratamiento del paciente y evitará la contaminación del equipo y de los vehículos. OSHA proporciona lineamientos reguladores para el EPP utilizado por los proveedores de atención prehospitalaria durante la atención de emergencia de las víctimas en un ambiente potencialmente peligroso. Los individuos que proporcionan atención médica dentro de ambientes con peligro desconocido deben tener un nivel mínimo de capacitación adecuada y dotarlos y capacitarlos con protección nivel B, la cual consiste en ropa resistente a químicos y que protege contra salpicaduras, y fuentes de respiración autónoma. Se requiere la capacitación por anticipado a la necesidad de usar este nivel de EPP. (Consulte el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva para mayores detalles acerca del EPP para materiales peligrosos e incidentes con ADM.)

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Si el paciente está consciente y puede ayudar, es mejor solicitar su cooperación y hacer que él mismo se descontamine tanto como sea posible para reducir la probabilidad de contaminación cruzada con los proveedores de atención prehospitalaria. Al realizar o supervisar la descontaminación del paciente, los proveedores deben asegurarse no sólo de que el producto peligroso se removió con seguridad, sino que está controlado y no puede contaminar más las escena. Para una revisión detallada del proceso de descontaminación, consulte el capítulo Quemaduras.

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Dispositivos secundarios Meses después de la bomba en las Olimpiadas de verano Atlanta 1996, el área metropolitana de Atlanta, Georgia, experimentó dos bombas adicionales. Estas bombas, en una clínica para abortos y un club nocturno, tenían bombas secundarias plantadas y representaron la primera ocasión en 17 años en Estados Unidos en que se plantaron bombas secundarias, presuntamente para matar o lesionar a los rescatadores que respondieran a la escena de la primera explosión. Por desgracia, el dispositivo secundario en la clínica para abortos no se detectó previo a su detonación y hubo seis muertes. Los dispositivos secundarios se usan regularmente por parte de terroristas en muchos países. Todo el personal de atención prehospitalaria debe tener en mente la potencial presencia de un dispositivo secundario. Después de estos incidentes, la Agencia de Manejo de Emergencias de Georgia desarrolló los siguientes lineamientos para rescatadores y personal de atención prehospitalaria que responda a la escena de una bomba en la cual pudiera estar plantada una bomba secundaria:

Evite el uso de dispositivos electrónicos. Las ondas sonoras de los teléfonos celulares y radios pueden provocar la detonación de un dispositivo secundario, en especial si se usa cerca de la bomba. El equipo utilizado por los medios de comunicación también puede activar una detonación. Asegure una distancia de alejamiento suficiente para la escena. La zona caliente debería extenderse 1000 pies (305 metros [m]) en todas direcciones (incluido verticalmente) del sitio de explosión original. Conforme se crean bombas más poderosas, los fragmentos pueden viajar más lejos. La explosión de la bomba inicial puede dañar infraestructura, incluidas tuberías de gas y líneas eléctricas, lo cual puede poner en más riesgo la seguridad de los respondedores de emergencia. El acceso y la salida de la zona caliente debe controlarse cuidadosamente.

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Proporcione evacuación rápida de las víctimas de la escena y de la zona caliente. Debe establecerse un puesto de mando de SEM de 2 000 a 4 000 pies (610 a 1219 m) de la escena de la bomba inicial. Los respondedores de emergencia pueden evacuar rápidamente a las víctimas del sitio de la bomba con intervenciones mínimas hasta que las víctimas y los respondedores de emergencia están fuera de la zona caliente. Colabore con el personal de las fuerzas de seguridad para preservar y recuperar evidencia. Los sitios de bomba constituyen una escena criminal, y los respondedores de emergencia deben perturbar la escena sólo lo necesario para evacuar a las víctimas. Cualquier evidencia potencial que se remueva de forma inadvertida de la escena con una víctima debe documentarse y regresarse al personal de las fuerzas de seguridad para garantizar la cadena de custodia adecuada. El personal de atención prehospitalaria puede documentar exactamente dónde estuvo en la escena y cuáles objetos tocó.

Estructura de mando En una rudimentaria estructura de mando del incidente, una ambulancia que responde a un llamado por lo general tiene un proveedor de atención prehospitalaria a cargo (el comandante del incidente) y otro asistente. Conforme un incidente se hace más grande y más respondedores de emergencia de otras agencias responden a la escena, se hace cada vez más importante la necesidad de un sistema y estructura formales para supervisar y controlar la respuesta.

Comando del incidente El sistema de comando de incidentes (SCI) en Estados Unidos se ha desarrollado a través de los años como una prolongación de los sistemas de planificación usados por los servicios de bomberos para respuestas de múltiples servicios a situaciones de grandes incendios. En 1987, la NFPA publicó el Estándar 1561 NFPA, Estándar acerca del Sistema de Manejo del Comando de Incidentes del Departamento de Bomberos. La norma 1561 NFPA se revisó más tarde como el Estándar acerca del Sistema de Manejo de Incidentes y Seguridad del Comando de los Servicios de Emergencias. Esta versión se puede implementar y ajustar a cualquier tipo o tamaño de evento por cualquier agencia que maneje un incidente. En la década de 1990 se creó el Sistema Nacional de Manejo de Incidentes de Incendios (SMI), el cual refinó aún más el enfoque de manejo de un solo incidente. El lidiar con cualquier incidente, grande o pequeño, se mejora con la estructura de comando precisa que proporciona el SCI. En el corazón del SCI está el establecimiento del comando central en la escena y la posterior acumulación de responsabilidades divisionales. La primera unidad en llegar establece el centro de mando y las comunicaciones se habilitan a través del mando para la construcción de la respuesta. Los cinco elementos clave del SCI son:

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Comando: proporciona control global del evento y las comunicaciones que coordinarán el movimiento de entrada de recursos y salida de pacientes de la escena del incidente. Operaciones: incluye divisiones para manejar las necesidades tácticas del evento. Supresión de incendios, SEM y rescate son ejemplos de ramas operativas. Planeación: es un proceso continuo de evaluación inmediata y necesidades potenciales del incidente y planificación de la respuesta. A lo largo del evento, este elemento se usará para evaluar la efectividad de las operaciones y para hacer alteraciones sugeridas en la respuesta y el abordaje táctico.

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Logística: maneja la tarea de adquirir recursos identificados por la sección de planeación y moverlos hacia donde se necesiten. Estos recursos incluyen personal, refugio, vehículos y equipo.

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Finanzas: rastrea el dinero. La respuesta personal de todas las agencias involucradas, así como contratistas, personal y proveedores llevados al servicio en el incidente se rastrean de modo que pueda determinarse el costo del evento y se pueda pagar a dichos grupos por bienes, suministros, equipo y servicios.

Comando unificado Una expansión del SCI es el sistema de comando unificado. Esta expansión toma en cuenta la necesidad de coordinar numerosas agencias que cruzan fronteras jurisdiccionales. Los aspectos técnicos de llevar recursos procedentes de múltiples comunidades, condados y estados se cubren mediante esta estructura de coordinación adicional.

Sistema Nacional de Manejo de Incidentes El 28 de febrero de 2003, el presidente George W. Bush instruyó al secretario de Seguridad Interior, mediante la directiva presidencial HSPD-5, para producir un Sistema Nacional de Manejo de Incidentes (NIMS, por sus siglas en inglés). La meta de esta directiva es establecer un abordaje consistente, a nivel nacional, para que los gobiernos federal, estatal y local trabajen juntos de manera efectiva para responder y recuperarse de incidentes domésticos sin importar la causa, el tamaño o la complejidad. El Departamento de Seguridad Interior autorizó el NIMS el 1 de marzo de 2004, después de colaborar con grupos de trabajo detallados integrados por funcionarios de gobiernos estatales y locales y representantes de la National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT), la Fraternal Order of Police (FOP), la International Association of Fire Chiefs (IAFC) y la International Association of Emergency Managers (IAEM), así como una gran variedad de otras organizaciones de seguridad pública.2 El NIMS se enfoca en las siguientes características del manejo de incidentes: Terminología común Organización modular Manejo por objetivos Dependencia de un plan de acción ante incidentes Ámbito de control manejable

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Ubicaciones e instalaciones del “centro de movilización de incidentes” prediseñados Manejo integral de recursos Comunicaciones integradas Establecimiento de transferencia de mando Cadena de mando y unidad de mando Comando unificado Rendición de cuentas de recursos y personal Despliegue Manejo de información e inteligencia Los componentes clave del NIMS son los siguientes: Preparación Manejo de comunicaciones e información Organización de recursos Mando y dirección Manejo y mantenimiento continuos

Comando El comando comprende al comandante del incidente (CI) y a personal de comando. Todo incidente debe tener un comandante identificado que supervise la respuesta. Las posiciones del personal de comando para auxiliar al CI se asignan según se requiera de acuerdo con el tamaño y la naturaleza del evento y pueden incluir oficial de información pública, oficial de seguridad y oficial de enlace. Se pueden crear otras posiciones según considere necesario el Comandante del incidente. Como se describió anteriormente, el comando unificado es una ampliación del comando de incidentes en situaciones que involucran múltiples jurisdicciones. En una situación de un solo comando, el CI es el responsable exclusivo del manejo del incidente. En una estructura de comando unificado, individuos que representan varias jurisdicciones determinan de manera conjunta objetivos, planes y prioridades. El sistema de comando unificado busca resolver los problemas que involucran diferencias comunicaciones y estándares operativos (Figura 5.8).



Figura 5.8 La estructura de comando del incidente es flexible y puede expandirse o reducirse con base en el número de pacientes y la complejidad del evento. Las funciones operativas de cada una de las secciones bajo el comando del incidente son las ramas. La rama de servicios médicos es el componente operativo responsable de coordinar y proporcionar los servicios médicos necesarios para cumplir los objetivos tácticos del incidente. Estos servicios incluyen manejo de equipo y personal, triage, comunicaciones con instalaciones médicas y transporte.

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Figura 5.8 La estructura de comando del incidente es flexible y puede expandirse o reducirse con base en el número de pacientes y la complejidad del evento. Las funciones operativas de cada una de las secciones bajo el comando del incidente son las ramas. La rama de servicios médicos es el componente operativo responsable de coordinar y proporcionar los servicios médicos necesarios para cumplir los objetivos tácticos del incidente. Estos servicios incluyen manejo de equipo y personal, triage, comunicaciones con instalaciones médicas y transporte.

© Jones & Bartlett Learning.

Un elemento no incluido en el SCI que se agregó con el comando unificado y el NIMS es la inteligencia. Con base en el tamaño del evento, la inteligencia y la recopilación de información relacionados con la seguridad nacional pueden incluir valoración del manejo de riesgo, inteligencia médica, información climatológica, diseño estructural de edificios e información acerca de confinamientos tóxicos. Aunque estas funciones usualmente se manejan en la sección de planeación, en ciertas situaciones el CI puede separar de la planeación la recopilación de información. En el NIMS, el CI puede asignar la inteligencia y la recopilación de información de la siguiente manera: Dentro del personal de comando Como una unidad de la sección de planeación Como una rama de operaciones

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Como una función separada del personal general

Planes de acción ante el incidente Los planes de acción ante el incidente (IAP, por sus siglas en inglés) incluyen objetivos y estrategias globales ante el incidente establecidos por el CI o el personal del comando unificado. La sección de planeación desarrolla y documenta el IAP, el cual aborda los objetivos tácticos y apoya las actividades para un periodo operativo diseñado, que por lo general es de 12 a 24 horas. La sección de planeación proporciona una crítica continua, o proceso de “lecciones aprendidas”, para garantizar que la respuesta satisface las necesidades del evento. En los incidentes muy grandes pueden establecerse múltiples organizaciones SCI. Puede establecerse un comando de área para manejar múltiples organizaciones SCI. El comando de área no tiene responsabilidades operativas, sin embargo, realiza las siguientes labores:

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Establece para la agencia prioridades globales relacionadas con el incidente Asigna recursos críticos de acuerdo con las prioridades establecidas Garantiza que los incidentes se manejan adecuadamente Asegura comunicaciones efectivas Garantiza que los objetivos de manejo del incidente se cumplan y no entren en conflicto entre sí o con las políticas de la agencia Identifica necesidades de recursos críticos y reporta al Centro de Operaciones de Emergencias Garantiza que la recuperación a corto plazo de la emergencia es coordinada para ayudar en la transición hacia operaciones de recuperación plena Proporciona contabilización de personal y ambientes de operación seguros En el sitio web de la Federal Emergency Management Agency puede encontrar información detallada y programas de capacitación acerca del SCI y el NIMS (Recuadro 5.1).

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Recuadro 5.1 Recursos de capacitación para comando de incidentes

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En los recursos de la Federal Emergency Management Agency (FEMA) para capacitación de SCI se incluyen los siguientes:

ICS-100.B: Introduction to Incident Command System, ICS-100 (http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/courseOverview.aspx?code=IS-100.b) ICS-200.B: ICS for Single Resources and Initial Action Incidents (http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/courseOverview.aspx?code=IS-200.b) ICS-700.A: National Incident Management System (NIMS), An Introduction (http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/is700a.asp) ICS-800.B: National Response Framework, An Introduction (http://training.fema.gov/EMIWeb/IS/IS800b.asp) Para información acerca de capacitación NIMS y FEMA, contacte a su Agencia de Manejo de Emergencias o Instituto de Manejo de Emergencias y a la National Fire Academy. Están disponibles varios cursos de correspondencia en línea y en el sitio (http://training.fema.gov/IS/crslist.asp).

Datos tomados del National Incident Management System.

Patógenos transportados en sangre Antes del reconocimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) a comienzos de la década de 1980, los trabajadores de atención a la salud, incluidos los proveedores de atención a la salud, técnicos de procesamiento de esterilización y proveedores de atención prehospitalaria, mostraban poca preocupación por la exposición a fluidos corporales. A pesar de saber que la sangre podría transmitir ciertos virus de hepatitis, los proveedores y otros involucrados en la atención de emergencias médicas con frecuencia veían el contacto con la sangre de un paciente como una molestia más que como un riesgo ocupacional. Debido a la alta tasa de mortalidad asociada con el contagio de SIDA y al reconocimiento de que el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el agente causal del SIDA, podía transmitirse en la sangre, los trabajadores de atención a la salud se preocuparon mucho más de que el paciente fuera un vector de enfermedad. Las agencias federales, como los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC: Centers for Disease Control and Prevention) y OSHA, desarrollaron lineamientos y

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mandatos para que los trabajadores de atención a la salud minimizaran la exposición a los patógenos transportados en sangre, incluidos VIH y hepatitis. Los principales agentes infecciosos transmitidos a través de la sangre incluyen el virus de hepatitis B (HBV), el virus de hepatitis C (HCV) y el VIH. Aunque este problema se convirtió en una preocupación debido al VIH, es importante apuntar que la infección con hepatitis ocurre con mucha más facilidad y requiere mucho menos inóculo que la infección con VIH. Datos epidemiológicos demuestran que los trabajadores de atención a la salud tienen mucha más probabilidad de contraer enfermedades transportadas en sangre de sus pacientes que sus pacientes de contraer enfermedad por parte de los trabajadores de atención a la salud. Las exposiciones a la sangre usualmente ocurren como contacto percutáneo o mucocutáneo. Las exposiciones percutáneas ocurren cuando un individuo sufre un pinchazo con un objeto afilado contaminado, como una aguja o escalpelo, con el riesgo de transmisión directamente relacionada tanto con el agente contaminante como con el volumen de sangre infectada introducido por la lesión. Las exposiciones mucocutáneas usualmente son menos probables de resultar en transmisión e incluyen la exposición de sangre a piel no intacta, como herida al tejido blando (por ejemplo, abrasiones, laceraciones superficiales) o una condición cutánea (por ejemplo, acné) o a membranas mucosas (por ejemplo, conjuntiva del ojo).

Hepatitis viral La hepatitis puede transmitirse a los trabajadores de atención a la salud a través de agujas y exposiciones mucocutáneas en piel no intacta. Como se dijo anteriormente, la tasa de infección después de la exposición a sangre de los pacientes con hepatitis es mucho mayor que la tasa de infección con VIH. Específicamente, las tasas de infección que siguen a la exposición con agujas infectadas con HBV son de 37 a 62%. La infección con HCV es aproximadamente 1.8% (1 en 50).3 La probable explicación de la variación en las tasas de infección es la concentración relativa de partículas de virus que se encuentran en la sangre infectada. En general, la sangre positiva a HBV contiene de 100 millones a 100 000 millones de partículas virus/mL, mientras que la sangre positiva a HCV contiene 1 millón de partículas/mL, y la sangre positiva a VIH contiene de 100 a 10 000 partículas/mL. Aunque se han identificado algunos virus de hepatitis, HBV y HCV son los de mayor preocupación para los trabajadores de atención a la salud que experimentan una exposición a sangre. La hepatitis viral causa inflamación aguda del hígado (Recuadro 5.2). El periodo de incubación (el tiempo desde la exposición hasta la manifestación de los síntomas) generalmente es de 60 a 90 días. Hasta 30% de los infectados con HBV pueden tener un curso asintomático.3

Recuadro 5.2 Hepatitis

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Las manifestaciones clínicas de la hepatitis viral son dolor en el cuadrante superior derecho, fatiga, pérdida de apetito, náusea, vómito y alteración en la función hepática. La ictericia, una coloración amarillenta de la piel, resulta de un aumento en el nivel de bilirrubina en el torrente sanguíneo. Aunque la mayoría de los individuos con hepatitis se recuperan sin problemas serios, un pequeño porcentaje de ellos desarrolla falla hepática fulminante y puede morir. Un número significativo de quienes se recuperan desarrollan un estado portador en el cual su sangre puede transmitir el virus. Como con la infección por HBV, la infección con HCV puede variar de un curso leve asintomático, a fallo hepático y muerte. El periodo de incubación de la hepatitis C es un poco más corto que para la hepatitis B, usualmente de 6 a 9 semanas. Las infecciones crónicas con HCV son mucho más comunes que con HBV, y entre 75 a 85% de quienes contraen HCV desarrollarán funcionamiento hepático anormal persistentemente, lo que los predispone a carcinoma hepatocelular.4 La hepatitis C se transmite principalmente a través de la sangre, mientras que la hepatitis B puede transmitirse a través de sangre o de contacto sexual. El riesgo de que quienes abusan de drogas intravenosas se infecten con HCV aumenta con la duración del uso de la droga intravenosa.5 Antes de la prueba rutinaria de sangre donada para la presencia de HBV y HCV, las transfusiones sanguíneas eran la principal razón por la que los pacientes contraían hepatitis.

Una vacuna derivada del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) puede inmunizar a los individuos contra la infección por HBV.6 Antes del desarrollo de esta vacuna, anualmente se infectaban con HBV más de 10 000 trabajadores de atención a la salud, y varios cientos morían cada año o por hepatitis severa o por complicaciones de la infección crónica con HBV.7 La OSHA ahora requiere que los empleadores ofrezcan vacuna contra HBV a los trabajadores de atención a la salud en ambientes de alto riesgo. Todos los proveedores de atención prehospitalaria deben inmunizarse contra la infección por HBV. Casi todos quienes completan la serie de tres vacunas desarrollarán anticuerpos (Ab) ante HBsAg, y la inmunidad se puede determinar al poner a prueba la sangre del trabajador de atención a la salud para la presencia de HBsAb. Si un trabajador de atención a la salud se expone a sangre de un paciente que potencialmente esté infectado con HBV antes de que el trabajador de atención a la salud haya desarrollado inmunidad (es decir, antes de completar la serie de vacunas), al trabajador se le puede conferir protección pasiva ante el HBV mediante la administración de inmunoglobulina hepatitis B (HBIG). En la actualidad no hay inmunoglobulina o vacuna disponible para proteger a los trabajadores de atención a la salud de la exposición al HCV, lo que enfatiza la necesidad de usar precauciones estándar. Agentes orales de acción directa son capaces de curar la infección con HCV. Estos medicamentos fueron aprobados en Estados Unidos en 2011. El régimen de tratamiento depende del genotipo, la carga

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viral y el nivel de cirrosis. El costo de estos nuevos agentes limita la accesibilidad universal.

Virus de inmunodeficiencia humana Después de la infección, el VIH ataca el sistema inmunológico de su nuevo huésped. Con el tiempo, el número de ciertos tipos de leucocitos cae notablemente, lo que deja al individuo proclive al desarrollo de infecciones raras o cánce (Recuadro 5.3).

Recuadro 5.3 Virus de inmunodeficiencia humana Se han identificado dos serotipos del VIH. El VIH-1 explica casi todos los casos de SIDA en Estados Unidos y África Ecuatorial y el VIH-2 se encuentra casi exclusivamente en África Occidental. Aunque las primeras víctimas del VIH eran masculinos homosexuales, usuarios de drogas intravenosas o hemofílicos, la enfermedad por VIH ahora se encuentra en muchas poblaciones de adolescentes y adultos heterosexuales, con la tasa de crecimiento más rápida en las comunidades minoritarias. La prueba de tamizado para el VIH es muy sensible, pero ocasionalmente ocurren falsos positivos. Todas las pruebas de tamizado positivas deben confirmarse con una técnica más específica (por ejemplo, inmunoensayo por electroforesis para VIH por tipo Western Blot). Después de la infección con VIH, cuando los pacientes desarrollan una de las características infecciones oportunistas o cáncer, transitan de ser considerados VIH positivos a estar en fase SIDA. En la década pasada se hicieron avances significativos en el tratamiento de la enfermedad por VIH, principalmente en el desarrollo de nuevos medicamentos para combatir sus efectos. Este avance ha permitido a muchos individuos con infección por VIH a tener vidas bastante normales, ya que el avance de la enfermedad se frena de manera notable. A pesar de que los trabajadores de atención a la salud en general están más preocupados por contraer VIH, debido al estigma de las modalidades de transmisión de la enfermedad y a su pronóstico fatal si no es tratada, están en mayor riesgo de contraer HBV o HCV.

Sólo alrededor de 0.3% (aproximadamente 1 en 300) de los pinchazos que exponen a sangre positiva a VIH conducen a infección.4 El riesgo de infección parece más alto con la exposición a mayor cantidad de sangre, exposición a sangre de un paciente con una etapa más avanzada de la enfermedad, una lesión percutánea profunda o una lesión con una aguja hueca llena con sangre. El VIH se transmite principalmente a través de sangre o semen infectados, pero las secreciones vaginales y los fluidos como: el líquido pericárdico, peritoneal, pleural, amniótico y cefalorraquídeo son considerados potencialmente infectados. A

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menos que esté presente sangre evidente, lágrimas, orina, sudor, heces y saliva, por lo general, son considerados no infecciosos. Se ha demostrado que el tratamiento profiláctico, en el contexto de exposición de alto riesgo, reduce el riesgo de seroconversión e infección crónica. Por tanto, en el contexto de la exposición ocupacional, está garantizada la remisión inmediata a una línea local de pinchazos y exposición, o al oficial de control de infecciones de su servicio.

Precauciones estándar Puesto que el examen clínico no puede identificar de manera confiable a todos los pacientes que plantean una potencial amenaza de infección a los trabajadores de atención a la salud, se desarrollaron precauciones estándar para evitar que los trabajadores de atención a la salud entren en contacto con los fluidos corporales de cualquier paciente. Al mismo tiempo, estas precauciones ayudan a proteger al paciente de infecciones que pudiera tener el proveedor de atención prehospitalaria. OSHA desarrolló regulaciones que ordenan que los empleadores y sus trabajadores sigan precauciones estándar en el centro de trabajo. Las precauciones estándar consisten tanto en barreras físicas a la sangre, fluidos corporales y a la exposición, así como

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prácticas de manejo seguro de agujas y otros “cortopunzantes”. Dado que los pacientes traumatizados con frecuencia tienen hemorragia externa y porque la sangre es un fluido corporal de riesgo extremadamente alto, los proveedores deben usar dispositivos protectores apropiados mientras atienden a los pacientes.

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Barreras físicas Guantes Los guantes deben usarse cuando toque piel no intacta, membranas mucosas o áreas contaminadas por sangre u otros fluidos corporales. Dado que en los guantes pueden ocurrir perforaciones muy fácilmente mientras atiende a un paciente, debe examinarlos regularmente por defectos y cambiarlos de inmediato si nota algún problema (Figura 5.9). Los guantes también deben cambiarse cuando entre en contacto con cada paciente en un incidente con múltiples víctimas.



Figura 5.9 Como mínimo, el EPP para los proveedores de atención prehospitalaria debe constar de guantes, mascarilla y protección ocular. A. Gafas, mascarilla y guantes. B. Protector facial, mascarilla y guantes.

Figura 5.9 Como mínimo, el EPP para los proveedores de atención prehospitalaria debe constar de guantes, mascarilla y protección ocular. A. Gafas, mascarilla y guantes. B. Protector facial, mascarilla y guantes.

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© Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.

Mascarillas y protectores faciales Las mascarillas sirven para proteger las membranas mucosas oral y nasal del trabajador de atención a la salud de la exposición a agentes infecciosos, especialmente en situaciones donde se sepa o sospeche de patógenos transportados por aire. Las mascarillas y protectores faciales deberán cambiarse de inmediato si se mojan o ensucian.

Protección ocular La protección ocular debe usarse en circunstancias en las cuales gotitas de fluidos o sangre potencialmente infectada puedan salpicar, como cuando proporciona manejo de vía aérea a un paciente con sangre en la orofaringe o cuando se presentan heridas.

Batas Las batas desechables con recubrimiento plástico impermeable ofrecen la mejor protección, pero pueden ser muy incómodas e imprácticas en el ambiente prehospitalario. Las batas o la ropa deben cambiarse de inmediato si se ensucian de manera significativa.

Equipo de reanimación Los trabajadores de atención a la salud deben tener acceso a dispositivos tipo bolsa mascarilla o protectores bucales para protegerlos del contacto directo con la saliva, sangre y vómito de un paciente.

Lavado de manos El lavado de manos es un principio fundamental del control de infecciones. Las manos deben lavarse con jabón y agua corriente si ocurre contaminación con sangre o fluido corporal. Los antisépticos para manos con base en alcohol son útiles para prevenir la transmisión de muchos agentes infecciosos, pero no son adecuados para situaciones en las cuales ha ocurrido contaminación evidente; sin embargo, pueden ofrecer cierta limpieza y efecto protector en situaciones en los que no están disponibles agua corriente y jabón. Después de quitarse los guantes, debe lavar las manos con jabón y agua o con antiséptico base en alcohol.

Prevención de lesiones punzantes Como se apuntó anteriormente, la exposición percutánea a la sangre o fluidos corporales de un paciente constituye una forma significativa en la cual se pueden transmitir infecciones virales a los trabajadores de atención a la salud. Muchas exposiciones percutáneas son causadas por lesiones de pinchazos con agujas contaminadas u otros materiales punzantes. Elimine las agujas y punzantes innecesarios, nunca vuelva a empacar una aguja usada, y cuando sea posible implemente dispositivos de seguridad, como sistemas intravenosos sin agujas (Recuadro 5.4).

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Recuadro 5.4 Prevención de lesiones punzantes Los proveedores de atención prehospitalaria están en un riesgo significativo de lesión por agujas y otros materiales punzantes. Las estrategias para reducir las lesiones punzantes incluyen lo siguiente:

Use dispositivos de seguridad, como agujas y escalpelos blindados o retráctiles y lancetas de retracción automática. Use sistemas “sin agujas” que permitan la inyección de medicamentos en puertos sin agujas. Evite volver a empacar agujas y otros punzantes. Deseche de inmediato las agujas contaminadas en contenedores rígidos en lugar de ponerlas abajo o dárselas a alguien más para desecharlas. Use jeringas precargadas con medicamento en lugar de extraer el medicamento de una ampolla. Proporcione un plan de control de exposición escrito, y asegúrese de que todos los empleados están al tanto de él. Conserve una bitácora de lesiones punzantes.

Manejo de la exposición ocupacional

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En Estados Unidos, la OSHA ordena que toda organización que proporcione atención a la salud tenga un plan de control para manejar las exposiciones ocupacionales de sus empleados a sangre y fluidos corporales. Cada exposición debe documentarse profusamente, incluido el tipo de lesión y la estimación del volumen de inóculo. Si un trabajador de atención a la salud tiene una exposición mucocutánea o percutánea a sangre o sufre una lesión con un punzante contaminado, deben realizarse esfuerzos para evitar la infección bacteriana, incluidas infecciones por tétanos, HBV y VIH. En la actualidad no está aprobada o disponible ninguna terapia profiláctica para evitar la infección por HCV. El Recuadro 5.5 describe un protocolo típico de exposición a sangre y fluido corporal.

Recuadro 5.5 Ejemplo de protocolo a la exposición Después de exposición percutánea o mucocutánea a sangre u otros fluidos corporales potencialmente infectados, tomar las acciones adecuadas e instituir profilaxis posexposición apropiada (PPE) puede ayudar a minimizar el potencial de adquirir infección por hepatitis viral o VIH. Los pasos apropiados incluyen: Evitar infección bacteriana. Limpiar a profundidad la piel expuesta con jabón germicida y agua; las membranas mucosas expuestas deben irrigarse con copiosas cantidades de agua.

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Administrar una inyección de refuerzo de toxoide tetánico si no se recibió en los 5 años anteriores.

Realizar estudios de laboratorio de referencia tanto al trabajador de atención a la salud expuesto como al paciente fuente, si se conoce. Trabajador de atención a la salud: pruebas de anticuerpo de superficie de hepatitis B (HBsAb), HCV y VIH. Paciente fuente: pruebas serológicas de hepatitis B, C y VIH.

Evitar infección por HBV. Si el trabajador de atención a la salud no ha sido inmunizado contra hepatitis B, la primera dosis de vacuna HBV se administra junto con HBIG. Si el trabajador de atención a la salud ya comenzó pero todavía no completa el esquema de vacunas HBV o si completó todas las inmunizaciones HBV, se da HBIG si la prueba de HBsAb falla para mostrar la presencia de anticuerpos protectores y las pruebas del paciente fuente muestran infección activa con HBV. HBIG puede administrarse hasta 7 días después de la exposición y todavía es efectiva.

Evitar infección por VIH. El EPP depende de la ruta de exposición y de la probabilidad y severidad de infección por VIH en el paciente fuente. Si se sabe que éste es negativo, el EPP no se indica sin importar la ruta de exposición. En el pasado, cuando se recomendaba, el EPP por lo general involucraba un régimen de dos medicamentos. Con el desarrollo de numerosos fármacos antirretrovirales ha aumentado el número de combinaciones del régimen de medicamentos. Además, el tratamiento con tres medicinas está garantizado en casos específicos que involucran alto riesgo de transmisión. En consecuencia, es recomendable que un experto evalúe a un proveedor de atención prehospitalaria expuesto para determinar el régimen EPP más adecuado, dadas las circunstancias de la exposición particular.

Valoración y triage de pacientes Una vez abordados todos los problemas anteriores, puede comenzar el proceso real de valorar y tratar a los pacientes. El mayor desafío ocurre cuando el proveedor de atención prehospitalaria enfrenta múltiples víctimas. Triage es una palabra francesa que significa “ordenar”. Es un proceso que se utiliza para asignar prioridad para tratamiento y transporte. En el ambiente prehospitalario, el triage se usa en dos contextos diferentes:

Están disponibles recursos suficientes para manejar a todos los pacientes. En esta situación de triage, los pacientes con lesiones más severas son tratados y transportados primero, y quienes tienen lesiones menores son tratados y transportados más tarde. El número de pacientes supera la capacidad inmediata de los recursos en la escena. El objetivo en tales situaciones de triage es garantizar la

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supervivencia del mayor número posible de pacientes lesionados. Los pacientes se ordenan en categorías, y la atención se debe racionar porque el número de pacientes supera los recursos disponibles. Relativamente pocos proveedores de atención prehospitalaria han experimentado alguna vez un IVM con 50 a 100 o más pacientes lesionados simultáneamente, pero muchos estarán involucrados en IVM con 10 a 20 pacientes, y la mayoría de los proveedores han manejado un incidente con 2 a 10 pacientes. Los incidentes que involucran suficientes respondedores de emergencia y recursos médicos permiten primero el tratamiento y transporte de los pacientes con lesiones más severas. En un IVC a gran escala, los recursos limitados requieren que el tratamiento y transporte de los pacientes se priorice para salvar a las víctimas con mayor posibilidad de sobrevivencia. Estas víctimas son prioritarias para tratamiento y transporte (Figura 5.10).



Figura 5.10 Ejemplos de etiquetas de triage.

Figura 5.10 Ejemplos de etiquetas de triage.

© Archivo de Life Foundation, Inc.

La meta del manejo de pacientes en la escena de un IVM es hacer el mayor bien a la mayoría de los pacientes con los recursos disponibles. Es responsabilidad del proveedor de atención prehospitalaria tomar decisiones acerca de a quién se debe manejar primero. Las reglas usuales acerca de salvar vidas son diferentes en IVC.

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La decisión siempre es salvar la mayor cantidad de vidas; sin embargo, cuando los recursos

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disponibles no son suficientes para las necesidades de todos los pacientes lesionados presentes, estos recursos deben usarse para aquellos que tengan la mejor posibilidad de supervivencia. En una elección entre un paciente con una lesión catastrófica, como un traumatismo cerebral severo, y uno con hemorragia intraabdominal aguda, el curso de acción adecuado en un IVM es manejar primero al paciente que puede salvarse: el paciente con la hemorragia abdominal. Tratar primero al paciente con trauma craneal severo quizá resultará en la pérdida de ambos pacientes.

162

En un triage en situación de IVM, los pacientes con lesiones catastróficas quizás deban considerarse como “prioridad más baja”, y demorar el tratamiento hasta que estén disponibles más ayuda y equipo. Éstas son decisiones y circunstancias difíciles, pero un proveedor de atención prehospitalaria debe responder rápida y adecuadamente. El personal SEM no debe hacer esfuerzos para reanimar a un paciente con paro cardíaco traumático con pocas o ninguna posibilidad de sobrevivencia, mientras otros tres pacientes mueren debido a compromiso de la vía aérea o hemorragia externa. El “esquema de priorización” usado con más frecuencia divide a los pacientes en cinco categorías con base en la necesidad de atención y posibilidad de supervivencia:

Inmediata—Pacientes cuyas lesiones son críticas pero sólo requieren tiempo o equipo mínimo para manejar y que tienen un buen pronostico de supervivencia. Un ejemplo es el paciente con una vía aérea comprometida o hemorragia externa masiva. Demorada—Pacientes cuyas lesiones son debilitantes mas no requieren manejo inmediato para salvar la vida o una extremidad. Un ejemplo es el paciente con una fractura en un hueso largo. Menor—Pacientes, con frecuencia llamados “heridos ambulatorios”, que tienen lesiones menores que pueden esperar por tratamiento o que incluso pueden ayudar en el ínterin al confortar a otros pacientes o como camilleros. Expectante—Pacientes cuyas lesiones son tan severas que tienen una posibilidad mínima de supervivencia. Un ejemplo es el paciente con una quemadura de tercer grado en 90% de la superficie corporal y lesión pulmonar térmica. Muerte—Pacientes que no responden, no tienen pulso y no respiran. En un desastre, los recursos rara vez permiten el intento de reanimación de pacientes con paro cardíaco.

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El Recuadro 5.6, y las Figuras 5.11 y 5.12 describen un esquema de triage usado comúnmente conocido como START, que usa sólo cuatro categorías: inmediato, demorado, menor

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y muerte. (Para más información acerca del sistema de triage START, consulte el capítulo Manejo de desastres.)

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Recuadro 5.6 Triage START En 1983, personal médico del Hoag Memorial Hospital y bomberosparamédicos del Departamento de Bomberos de Newport Beach crearon un proceso de triage para respondedores de emergencias médicas llamado Simple Triage and Rapid Treatment (START: triage simple y tratamiento rápido) (consulte la figura 5.11). Este proceso de triage fue diseñado para identificar fácil y rápidamente a los pacientes con lesiones críticas. START no establece un diagnóstico médico sino proporciona un proceso de clasificación rápido y simple. START usa tres valoraciones simples para identificar aquellas víctimas con más riesgo de morir por sus lesiones. Usualmente, el proceso tarda de 30 a 60 segundos por víctima. START no requiere herramientas, equipo médico especializado o conocimientos especiales. ¿Cómo funciona START? El primero paso es dirigir a quienquiera que pueda caminar hacia un área segura designada. Si las víctimas pueden caminar y seguir órdenes, su condición se categoriza como menor, y serán sometidos a triage y etiquetado posterior cuando lleguen más rescatadores. Esta clasificación inicial conduce a un grupo más pequeño de víctimas presuntamente con lesiones más serias que permanecen para triage. La nemotecnia “30-2-puede” se usa como el indicador de triage START (véase la figura 5.12). El “30” se refiere a la frecuencia respiratoria de la víctima, el “2” se refiere al tiempo de llenado capilar y el “puede” se refiere a la capacidad de la víctima de seguir órdenes. Cualquier víctima con respiraciones menores a 30 por minuto, tiempo de llenado capilar menor a 2 segundos y la capacidad de seguir órdenes verbales y caminar se categoriza como menor. Cuando las víctimas satisfacen estos criterios pero no pueden caminar, se categorizan como demorados. Las víctimas que están inconscientes o tienen respiración rápida o tiempo de llenado capilar demorado o ausencia de pulso radial se categorizan como inmediatos. Mientras esté al lado de la víctima puede realizar dos medidas básicas para salvar la vida: abrir la vía aérea y controlar la hemorragia externa. Para aquellas víctimas que no respiren, el proveedor de atención prehospitalaria debe abrir la vía aérea, y si se reanuda la respiración, la víctima se categoriza como inmediata. No debe intentarse reanimación cardiopulmonar (RCP). Si la

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víctima no vuelve a respirar, se categoriza como muerta. Los espectadores o los “heridos ambulatorios” pueden ser instruidos por el proveedor para ayudar a mantener la vía aérea y controlar la hemorragia. También se necesita un nuevo triage si la falta de transporte prolonga el tiempo que las víctimas permanecen en la escena. Con los criterios START, las víctimas significativamente lesionadas pueden ser categorizadas como demorado. Mientras más tiempo permanezcan sin tratamiento, mayor será la posibilidad de que su condición se deteriore. Por tanto, la evaluación y el triage repetidos son adecuados con el tiempo.

Cortesía de Hoag Hospital Newport Beach y el Departamento de Bomberos de Newport Beach.



Figura 5.11 Algoritmo de triage START: mapa de decisión.

Figura 5.11 Algoritmo de triage START: mapa de decisión.

Cortesía de Hoag Hospital Newport Beach y del Departamento de Bomberos de Newport Beach.

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Figura 5.12 Algoritmo de triage START: “30-2-puede”.

Figura 5.12 Algoritmo de triage START: “30-2-puede”.

Cortesía de Hoag Hospital Newport Beach y el Departamento de Bomberos de Newport Beach.

Un sistema de triage especialmente desarrollado con los IVM en mente es el sistema de triage SALT (Recuadro 5.7 y Figura 5.13).8

Recuadro 5.7 Triage SALT El CDC, en conjunto con un panel de expertos que representan una gran circunscripción de organizaciones médicas, desarrolló el esquema de triage SALT. La intención del proyecto fue desarrollar una metodología de triage que serviría como base para un sistema de triage de consenso nacional. Este sistema comienza con el uso de un proceso de clasificación global: pedir a las víctimas que caminen o saluden (seguir órdenes). Aquellas víctimas que no responden se valoran entonces por amenazas a la vida y posterior-mente se categorizan en inmediato, demorado, mínimo o muerto (véase la Figura 5.13).

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Figura 5.13 Algoritmo de triage SALT.

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Figura 5.13 Algoritmo de triage SALT.

Chemical Hazards Emergency Medical Management, U.S. Department of Health and Human Services. http://chemm.nlm.nih.gov/chemmimages/salt.png. Consultado el 16 de octubre de 2017.

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RESUMEN Como parte de la valoración de la escena por seguridad en cada uno de los contactos con pacientes, es importante valorar los peligros de todo tipo. Los peligros incluyen problemas de tráfico, preocupaciones ambientales, violencia, patógenos transmitidos por la sangre y materiales peligrosos. Valorar la escena garantizará que el personal y el equipo de SEM no sean comprometidos y no estén a disposición de otros, y asegurar que otros respondedores de emergencia estén protegidos de los peligros que no sean aislados o removidos. En ocasiones los peligros se descartarán rápidamente, pero si no se buscan, no se verán. Los proveedores de atención prehospitalaria que enfrentan víctimas múltiples deben estar preparados para clasificar a los pacientes con base en la severidad de su condición y recursos disponibles. Ciertas situaciones, como una escena criminal o actos intencionales, incluido el uso de armas de destrucción masiva, afectarán cómo el proveedor de atención prehospitalaria responde a la escena y a los pacientes en dicha escena. Los incidentes se manejan usando una estructura de sistema de mando de incidentes, y los SEM son uno de los componentes en dicha estructura. Los proveedores de atención prehospitalaria deben conocer y comprender el SCI y su papel dentro de dicho sistema. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener un plan para mitigar el riesgo de escenas potencialmente peligrosas. Por ejemplo, deben usar ropa reflectora y estacionarse de manera estratégica en las colisiones por vehículo automotor; en una escena que involucre a una persona hostil, los compañeros deben tener un plan para evitar violencia. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tomar medidas de precaución para evitar la contaminación mediante patógenos transportados en sangre, incluidos los virus de hepatitis y VIH. Las consideraciones principales incluyen el uso de precauciones estándar, empleo de barreras físicas, lavado de manos y evitar lesiones con objetos cortopunzantes.

ESCENARIO Usted es despachado a la escena de un altercado doméstico. Son las 02:45 horas en una calurosa noche de verano. Mientras arriba a la escena donde

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vive una sola familia, puede escuchar a un hombre y a una mujer que discuten fuertemente y los sonidos de los niños que lloran en el fondo. La policía ya fue despachada a este llamado, pero todavía no llega a la ubicación. ¿Cuáles son sus preocupaciones acerca de la escena? ¿Qué consideraciones son importantes antes de que usted contacte al paciente? 166

SOLUCIÓN AL ESCENARIO La valoración de la escena revela varios peligros potenciales. Los incidentes de violencia doméstica están entre los más peligrosos para los respondedores de emergencias. Estos incidentes frecuentemente escalan y pueden conducir a la agresión de los respondedores de emergencias. Por tanto, debe considerar la presencia de fuerzas de seguridad antes de entrar a la escena. Como con todos los casos de trauma, un paciente sangrando expone a los proveedores de atención prehospitalaria a los riesgos de infecciones transportadas por sangre, y los proveedores deben usar barreras físicas, incluidos guantes, mascarillas y protección ocular. En este caso, usted espera hasta que llega la policía antes de entrar a la casa. Al entrar a la casa, observa que la mujer tiene múltiples contusiones obvias en su cara y una pequeña laceración en una mejilla. Los oficiales toman al hombre bajo custodia. Usted realiza la revisión primaria, la cual no revela amenazas para la vida. La revisión secundaria no revela lesiones adicionales. Transporta a la paciente al hospital más cercano sin complicaciones.

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Referencias     1.   Reichard A, Marsh S, Moore P. Fatal and nonfatal injuries among emergency medical technicians and paramedics. Prehosp Emerg Care. 2011;15(4):511-517.     2.   National Incident Management System. U.S. Department of Homeland Security. National Incident Management System. December 2008. https://www.fema.gov/pdf/emergency/nims/NIMS_core.pdf. Accessed October 16, 2017.     3.   Centers for Disease Control and Prevention. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR. June 29, 2001;50(RR11):1-42.     4.   Chen SL, Morgan TR. The natural history of hepatitis C virus (HCV) infection. Int J Med Sci. 2006;3(2):47-52.     5.   Bell J, Batey RG, Farrell GC, Crewe EB, Cunningham AL, Byth K. Hepatitis C virus in intravenous drug users. Med J Aust. 1990 Sep 3;153(5):274-276.     6.   Poland GA, Jacobson RM. Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 2004;351:2832.     7.   U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Exposure to blood: what healthcare personnel need to know. July 2003. https://www.cdc.gov/hai/pdfs/bbp/exp_to_blood.pdf. Accessed October 16, 2017.     8.   Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: an evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med Pub Health Prep. 2008;2:S25-S34.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 5 Manejo de la escena Lecturas sugeridas

Lecturas sugeridas Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CD): consulte el sitio Web para información acerca de precauciones estándar y profilaxis postexposición, http://www.cdc.gov. Rinnert KJ. A review of infection control practices, risk reduction, and legislative regulations for blood-borne disease: applications for emergency medical services. Prehosp Emerg Care. 1998;2(1):70. Rinnert KJ, O’Connor RE, Delbridge T. Risk reduction for exposure to blood-borne pathogens in EMS: National Association of EMS Physicians. Prehosp Emerg Care. 1998;2(1):62.

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

CAPÍTULO

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Evaluación y manejo del paciente Editores: Vince Mosesso, MD, FACEP Michael Holtz, MD

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Relacionar la importancia de la valoración inicial del paciente en el contexto del manejo global del paciente traumatizado. Explicar como realizar una revisión primaria rápida, y como la valoración y el manejo se integran durante la revisión primaria. Describir los componentes de la revisión secundaria y cuando se usa en la valoración del paciente traumatizado. Utilizar el Esquema de Decisión de Triage en el Campo para determinar el destino para un paciente traumatizado.

ESCENARIO

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Es sábado en la mañana a comienzos de noviembre. El cielo está claro, con una temperatura exterior de 42 °F (5.5 °C). Su equipo es despachado hacia un área residencial por una persona que cayó del techo de un edificio de dos pisos. Al llegar a la escena, lo intercepta un familiar adulto que lo lleva alrededor de la casa hacia el patio trasero. El familiar afirma que el paciente limpiaba hojas del canalón con un soplador de hojas cuando perdió el equilibrio y cayó sobre su espalda aproximadamente 3.6 metros (12 pies) del techo. El paciente al inicio perdió la conciencia durante un “breve periodo” pero estaba consciente para cuando el familiar llamó al 91-1. Al aproximarse al paciente, usted observa a un hombre de alrededor de 40 años de edad que yace supino sobre el suelo con dos espectadores arrodillados a su lado. El paciente está consciente y habla con los espectadores. Usted no ve signo alguno de sangrado severo. Conforme su compañero ofrece restricción de la movilidad vertebral cervical al paciente, le pregunta dónde le duele. El paciente afirma que le duele mucho el sector superior e inferior de la espalda. Su interrogatorio inicial tiene la múltiple intención de obtener la queja principal del paciente, determinar el nivel inicial de conciencia, y valorar su esfuerzo ventilatorio. Al no detectar alteraciones de la ventilación, usted procede con la valoración del paciente y éste responde sus preguntas de manera adecuada para establecer que él está orientado en persona, lugar y tiempo. En base a la cinemática del trauma relacionada con este incidente, ¿Qué lesiones potenciales anticipa encontrar durante su valoración? ¿Cuáles son sus siguientes prioridades? ¿Cómo procederá con este paciente?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Introducción

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INTRODUCCIÓN La valoración es la piedra angular de toda la atención del paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros con lesiones críticas, la valoración es el fundamento sobre el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte. Se obtiene una impresión global del estado de un paciente y se establecen valores de referencia para el estado de los sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico. Cuando se identifican condiciones que amenazan la vida, se inician intervención y reanimación inmediatas. Si el tiempo y la condición del paciente lo permiten, se realiza una revisión secundaria en busca de lesiones que no amenacen la vida o una extremidad. Con frecuencia esta revisión secundaria ocurre durante el transporte del paciente. Todos estos pasos se realizan rápida y eficientemente con la meta de minimizar el tiempo de permanencia en la escena. Los pacientes críticos no deben permanecer en la escena por una atención no vinculada al manejo inmediato de amenazas a la vida, a menos que estén atrapados o existan otras complicaciones que eviten el transporte temprano. Al aplicar los principios aprendidos en este curso, la demora en la escena puede minimizarse , y los pacientes pueden ser trasladados rápidamente hacia una institución médica adecuada. La valoración y la intervención exitosas requieren una sólida base de conocimiento de la fisiología del trauma y un plan bien desarrollado de manejo que se realiza rápida y efectivamente. La literatura de manejo del trauma con frecuencia menciona la necesidad de transportar al paciente traumatizado hacia atención quirúrgica definitiva dentro de un tiempo mínimo después del inicio de la lesión. Esta urgencia se debe a que un paciente traumatizado crítico que no responde a terapia inicial puede tener un sangrado interno. Esta pérdida de sangre continuará hasta que la hemorragia se controle. El control definitivo de la hemorragia para el sangrado más serio se logra mejor en el escenario hospitalario. Las principales preocupaciones para la valoración y el manejo del paciente traumatizado son (1) control de hemorragia mayor, (2) vía aérea, (3) oxigenación, (4) ventilación, (5) perfusión y (6) estado neurológico. Esta secuencia protege, tanto la capacidad del cuerpo para oxigenar, como la de los eritrocitos para entregar oxígeno a los tejidos.

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R Adams Cowley, MD, desarrolló el concepto de “Hora dorada” del trauma. Él consideraba que el tiempo entre la ocurrencia de la lesión y la atención definitiva era crucial. Durante este periodo, cuando la hemorragia no se controla y se presenta oxigenación tisular inadecuada debido a perfusión reducida, ocurre daño sistémico. El Dr. Cowley consideraba que, si la hemorragia no se controlaba y la oxigenación tisular no se restauraba rápidamente después de la lesión, las posibilidades de sobrevivencia del paciente disminuían notablemente. La Hora Dorada se refiere al “Periodo Dorado” pues este período de tiempo crucial no es literalmente una hora. Algunos pacientes tienen menos de una hora para recibir atención, mientras que otros tienen más tiempo. El proveedor de atención prehospitalaria es responsable de reconocer la urgencia de una situación dada y transportar a un paciente tan rápido como sea posible a la instalación donde puedan proporcionar una atención definitiva. Para entregar al paciente traumatizado a la atención definitiva, debe identificarse rápidamente la seriedad de las lesiones que amenacen la vida del paciente; sólo se debe proporcionar en la escena la atención esencial para salvar la vida e iniciar el transporte rápido hacia una instalación médica adecuada. En muchos sistemas prehospitalarios urbanos, el tiempo promedio entre la activación de los servicios de emergencia y el arribo a la escena es de 8 a 9 minutos, sin incluir el tiempo entre la lesión y el llamado al punto de respuesta de seguridad pública. Por lo general se emplean otros 8 a 9 minutos en el transporte del paciente. Si el proveedor pasa sólo 10 minutos en la escena, ya habrán transcurrido más de 30 minutos para cuando el paciente llegue a la instalación receptora. Cada minuto adicional pasado en la escena es tiempo adicional que el paciente está sangrando, y tiempo valioso que se resta de la Hora o Periodo dorado. Para abordar este problema en el manejo del trauma crítico, la evaluación, el manejo rápido y eficiente del paciente son los objetivos principales. El tiempo en la escena debe minimizarse, y mientras los “10 minutos de platino” no se apoyen directamente con investigación, hay evidencia que correlaciona el tiempo en la escena con la mortalidad.1 Mientras más tiempo se mantenga al paciente en la escena, mayor será el potencial de pérdida de sangre y muerte. Los tiempos prolongados en la escena deben ocurrir sólo para circunstancias atenuantes, como extracción prolongada, peligros en la escena y otras situaciones inesperadas. Casi nada debe impedir el transporte del paciente traumatizado con hemorragia activa hacia la sala de operaciones. Este capítulo cubre los fundamentos de la valoración y el manejo inicial del paciente en la escena, y se basa en el enfoque enseñado a los médicos en el programa Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS, Advanced Trauma Life Support).2 Además, el enfoque enseñado en el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS, Prehospital Trauma Life Support) refleja las diferencias en atención prehospitalaria frente a la hospitalaria impartido en ATLS. Los principios

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descritos son idénticos a los aprendidos en los programas de capacitación inicial de proveedor básico o avanzado, aunque a veces puede usarse terminología diferente. Por ejemplo, la frase revisión primaria se usa en el programa ATLS para describir la actividad de valoración del paciente conocida como valoración primaria en los Estándares de Educación Nacional de SEM. En su mayor parte, las actividades realizadas en esta etapa son las mismas; simplemente varios cursos usan terminología diferente.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Establecimiento de prioridades

Establecimiento de prioridades Existen tres prioridades inmediatas al llegar a una escena: La primera prioridad para todos los involucrados en un incidente de trauma es la valoración de la escena y la seguridad de la misma. Debe usarse el equipo de protección personal (EPP) adecuado a la situación y seguir las precauciones estándar (para protección ante sangre y fluidos corporales). El capítulo Manejo de la escena discute este tema con detalle.

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Los respondedores deben reconocer la existencia de incidentes con múltiples pacientes e incidentes de víctimas masivas (IVM). En un IVM, la prioridad cambia de enfocar todos los recursos en el paciente más lesionado a salvar al mayor número de pacientes (proporcionar el mayor bien al mayor número). Los factores que pueden impactar las decisiones de triage cuando existen pacientes múltiples incluyen la severidad de las lesiones y las fuentes (personal y equipo) disponibles para atenderlos. El capítulo Manejo de la escena y el capítulo Manejo de desastres también discuten el triage. Una vez realizada una breve valoración de la escena y abordado las necesidades pertinentes, la atención puede dirigirse para evaluar a pacientes individuales. El proceso de valoración y manejo comienza por enfocarse en el paciente o pacientes que se hayan identificado como más críticos, si los recursos lo permiten. El énfasis se coloca en lo siguiente, en este orden: (a) condiciones que pueden resultar en la pérdida de vida, (b) condiciones que pueden resultar en la pérdida de extremidad, y (c) todas las otras condiciones que no amenacen la vida o extremidades. Dependiendo de la severidad de la lesión, el número de pacientes lesionados y la proximidad a la instalación receptora, las condiciones que no amenacen la vida o extremidades quizá nunca deban abordarse en la escena. La mayor parte de este capítulo se enfoca en las habilidades de pensamiento crítico requerido para realizar una valoración adecuada, interpretar los hallazgos y establecer prioridades para la atención adecuada al paciente. Este proceso permitirá la realización adecuada de intervenciones necesarias.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Revisión primaria

Revisión primaria En el paciente con traumatismos multisistémicos críticos, la prioridad de la atención es la identificación y el manejo rápido de condiciones que amenacen la vida (Recuadro 6.1). La abrumadora mayoría de los pacientes traumatizados tienen lesiones que involucran sólo un sistema (por ejemplo, una fractura aislada de extremidad). Para dichos pacientes con traumatismos en un solo sistema, con frecuencia hay más tiempo para profundizar en las revisiones primaria y secundaria. Para el paciente con lesiones críticas, el proveedor de atención prehospitalaria quizá no pueda realizar más que sólo una revisión primaria. En estos pacientes críticos, el énfasis está en la evaluación rápida, el inicio de reanimación y el transporte hacia una instalación médica adecuada. El énfasis en el transporte rápido no elimina la necesidad de tratamiento prehospitalario. Más bien, éste debe realizarse más rápido y de manera más eficiente o tal vez iniciarlo durante el traslado hacia la instalación receptora.

Recuadro 6.1 Paciente con trauma multisistémico frente a un solo sistema Un paciente con trauma multisistémico tiene lesiones que involucran más de un sistema corporal, incluidos los sistemas pulmonar, circulatorio, neurológico, gastrointestinal, musculoesquelético y tegumentario. Un ejemplo sería un paciente involucrado en una colisión por vehículo automotor que tenga un traumatismo craneoencefálico (TCE), contusiones pulmonares, una lesión esplénica con shock y una fractura de fémur. Un paciente con trauma en un solo sistema tiene lesiones solamente en un sistema corporal. Un ejemplo sería un paciente con una fractura aislada de tobillo sin evidencia de pérdida de sangre o shock. Con frecuencia los pacientes tienen más de una lesión dentro de dicho sistema individual.

El establecimiento rápido de prioridades, la evaluación y reconocimiento inicial de lesiones que amenacen la vida deben estar arraigados en el proveedor de atención prehospitalaria. En consecuencia, los componentes de las revisiones primaria y secundaria deben memorizarse, el avance lógico de la evaluación así como el tratamiento basado en prioridades debe entenderse y realizarse de la misma forma cada vez, sin importar la severidad de la lesión. El proveedor debe pensar acerca de la fisiopatología de las lesiones y condiciones del paciente.

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Una de las condiciones más comunes que amenazan la vida en el trauma es la falta de oxigenación tisular adecuada (shock), lo que conduce a metabolismo anaeróbico (sin oxígeno). El metabolismo aeróbico es el mecanismo mediante el cual las células producen energía. Son necesarios cuatro pasos para el metabolismo aeróbico normal: (1) una cantidad adecuada de eritrocitos, (2) oxigenación de eritrocitos en los pulmones, (3) llegada de eritrocitos a las células de todo el cuerpo, y (4) entrega de oxígeno a dichas células. Las actividades involucradas en la revisión primaria están dirigidas a identificar y corregir problemas en estos pasos.

Impresión general La revisión primaria comienza con un rápido panorama del estado de los sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico del paciente para identificar amenazas obvias a la vida o las extremidades, como la evidencia de hemorragia severa comprimible; compromiso de la vía aérea, la ventilación, la circulación; o grandes deformaciones. Cuando al inicio se aproxima al paciente, el proveedor de atención prehospitalaria busca hemorragias severas comprimibles y observa si el paciente parece mover aire de manera efectiva, si está despierto o no responde, y si se mueve espontáneamente. Una vez al lado del paciente, el proveedor se presenta con este y le pregunta su nombre. Un siguiente paso razonable es preguntar al paciente: ¿Qué le pasó? Si el paciente parece cómodo y responde con una explicación coherente en oraciones completas, el proveedor puede concluir que el paciente tiene una vía aérea permeable, suficiente función ventilatoria para apoyar el habla, perfusión cerebral adecuada y razonable funcionamiento neurológico; es decir: quizá no haya amenazas inmediatas a la vida de este paciente.

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Si un paciente es incapaz de brindar dichas respuestas o está ansioso, inicie una revisión primaria detallada para identificar problemas que amenacen la vida. Al valorar rápidamente los signos vitales, en cuestión de segundos se obtiene una impresión general de la condición global del paciente. La revisión primaria sirve para establecer si el paciente actual está en una condición crítica.

Secuencia de la revisión primaria La revisión primaria debe proceder rápidamente y en un orden lógico. Si el proveedor de atención prehospitalaria está solo, puede realizar ciertas intervenciones clave conforme identifique condiciones que amenacen la vida. Si el problema es fácilmente corregible, como aspirar una vía aérea o colocar un torniquete, el proveedor puede optar por abordar el problema antes de avanzar al siguiente paso. Por el contrario, si el problema no puede abordarse rápidamente en la escena, como shock que resulte por sospecha de hemorragia interna, el resto de la revisión primaria se completa de manera expedita. Si hay más de un proveedor, uno puede completar la revisión primaria mientras otros inician la atención de los problemas detectados. Cuando se identifican varias condiciones críticas, la revisión primaria permite al proveedor establecer prioridades de

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tratamiento. En general, la hemorragia externa comprimible se maneja primero, un problema de la vía aérea se maneja antes que un problema ventilatorio, etcétera. Sin importar el tipo de paciente, se utiliza el mismo abordaje de revisión primaria para todos, incluidos ancianos, pediátricos o pacientes embarazadas; se valoran en forma similar para garantizar que todos los componentes de la valoración están cubiertos y que no se pasaron por alto patologías significativas. Similar a ACLS, en la cual la prioridad de la revisión primaria cambió de ABC a CAB, la revisión primaria del paciente traumatizado ahora enfatiza el control de la hemorragia externa que amenaza la vida como el primer paso en la secuencia. Aunque los pasos de la revisión primaria se enseñan y muestran en forma secuencial, muchos de ellos pueden, y deben, realizarse de manera simultánea. Los pasos pueden recordarse usando el mnemónico XABCDE: X—Hemorragia exanguinante (control de hemorragia externa severa). A—Manejo de vía aérea y Restricción de la movilidad vertebral cervical. B—Ventilación (ventilación y oxigenación). C—Circulación (perfusión y otra hemorragia). D—Discapacidad. E—Exposición/ambiente.

X—Hemorragia exanguinante (control de hemorragia externa severa) En la revisión primaria de un paciente traumatizado, la hemorragia externa que amenace la vida debe identificarse y manejarse de inmediato. Si se presenta hemorragia externa exanguinante, debe controlarse incluso antes de valorar la vía aérea (o de manera simultánea, si en la escena está presente ayuda adecuada) o realizar otras intervenciones, como restricción de la movilidad vertebral cervical. Este tipo de sangrado por lo general involucra hemorragia arterial de una extremidad pero también puede ocurrir en el cuero cabelludo o en la unión de una extremidad con el tronco (hemorragia de unión) y otros sitios. La hemorragia arterial exanguinante de una extremidad se maneja mejor al colocar de inmediato un torniquete tan proximal como sea posible (es decir, cerca de la ingle o la axila) en la extremidad afectada. También se pueden usar otras medidas de control de sangrado, como compresión directa y agentes hemostáticos, pero no deben demorar o tomar el lugar de la colocación de torniquete en dichos casos. La compresión directa, el empaquetado y apósitos hemostáticos deben aplicarse en casos de sangrado severo no arterial en extremidades y los sangrados severos de tronco. A veces, el sangrado de arterias distales o más pequeñas puede controlarse con compresión focal directa de la arteria. Sin embargo, esto sólo debe realizarse si dicho sangrado puede controlarse con un apósito compresivo aplicado rápidamente o si hay suficiente personal en la escena de modo que un proveedor de atención prehospitalaria pueda mantener compresión manual directa. Si no es posible, debe aplicarse un torniquete a la extremidad afectada. El sangrado severo en áreas de unión puede

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manejarse mediante la colocación de un dispositivo de unión adecuado, si está disponible, o empaquetar con gasa hemostática y colocación de apósitos compresivos (Recuadro 6.2).

Recuadro 6.2 Sangrado severo en ubicaciones de unión La hemorragia de unión se define como el sangrado que ocurre donde se juntan dos zonas anatómicamente distintas. Los ejemplos de áreas de unión incluyen el abdomen inferior, la ingle, la axila y las extremidades proximales (Figura 6.1). El uso de un torniquete o apósito compresivo en estas áreas con frecuencia es poco práctico e ineficiente.

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Figura 6.1 Áreas de unión en las regiones axilar e inguinal.

Figura 6.1 Áreas de unión en las regiones axilar e inguinal.

© Jones & Bartlett Learning.

El tratamiento clave para la hemorragia de unión es compresión directa de los grandes vasos que abarcan el área proximal a la lesión. En el escenario prehospitalario, es posible que se requiera una cantidad significativa de compresión directa a las arterias femoral, ilíaca o axilar para controlar el sangrado. Con frecuencia esto se combina con el uso de agentes hemostáticos y apósitos compresivos aplicados de manera externa. Adicionalmente, la evidencia apoya la aplicación empírica de una faja pélvica en el paciente con amputación traumática de la extremidad inferior por arriba del nivel de la rodilla para ayudar a controlar el sangrado.3 Las fuerzas significativas que se encuentran en estas lesiones traumáticas con frecuencia dañan estructuras

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contiguas, como las cinturas pélvica y escapular; por tanto, también se debe considerar la estabilización de estas áreas. El Comité de Atención Táctica a Víctimas de Combate (Committee on Tactical Combat Casualty Care, CoTCCC) recomienda tres torniquetes específicos para usar en los sitios de hemorragia en uniones. Éstos incluyen el Combat Ready Clamp ( CRoC), la Junctional Emergency Treatment Tool (JETT) y el SAM Junctional Tourniquet (SAM). Estudios de laboratorio que comparan estos dispositivos de la unión han identificado varias ventajas y desventajas, las cuales deben tomarse en cuenta cuando se elija un dispositivo con el cual equipar al personal de campo.3-7 Los conceptos más importantes a considerar cuando se intenta controlar el sangrado en sitios de unión son (1) que se necesitará una gran cantidad de compresión directa y compresión a los vasos sanguíneos que abarcan el área, y (2) que en la superficie abierta de la herida deben colocarse apósitos compresivos directos, idealmente con agente hemostático. Cuando se combinan estas dos técnicas, ofrecen mayores posibilidades de supervivencia en lo que de otra manera con frecuencia es una lesión traumática mortal.8 La línea de referencia es: usted debe colocar un apósito compresivo sobre la lesión y presionar sobre puntos arteriales de sangrado tan pronto como sea posible.

Control de hemorragias La hemorragia externa se identifica y controla en la revisión primaria porque si el sangrado severo no se controla tan pronto como sea posible, la probabilidad de muerte del paciente aumenta notablemente. Los tres tipos de hemorragia externa son capilar, venosa y arterial, los cuales se describen a continuación: El sangrado capilar es causado por abrasiones que rasgaron los pequeños capilares justo abajo de la superficie de la piel. El sangrado capilar por lo general no amenaza la vida y puede disminuirse o incluso detenerse antes del arribo de los proveedores de atención prehospitalaria. El sangrado venoso es causado por laceraciones u otras lesiones a una vena, lo que conduce a flujo constante de sangre rojo oscuro por la herida. Este tipo de sangrado usualmente es controlable con compresión directa. El sangrado venoso usualmente no amenaza la vida a menos que se prolongue o estén involucradas venas de gran calibre.

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El sangrado arterial es causado por una lesión que laceró una arteria. Este es el tipo de pérdida de sangre más importante y más difícil de controlar. Por lo general se caracteriza por sangre de color rojo brillante que sale pulsátil. Sin embargo, el sangrado arterial también puede presentarse como sangre que rápidamente “sale” de una herida si una arteria profunda está lesionada. Incluso una pequeña perforación arterial profunda puede producir pérdida de sangre que amenace la vida.

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El control rápido de la hemorragia es una de las metas más importantes en la atención de un paciente traumatizado. La revisión primaria no puede avanzar a menos que se controle la hemorragia externa. La hemorragia puede controlarse en las siguientes formas:

Compresión directa: Compresión directa es exactamente lo que el nombre implica, aplicar compresión al sitio de sangrado. Esto se logra al colocar un apósito (por ejemplo, es preferible gasa hemostática) directo sobre el sitio de sangrado (si puede identificarse) y aplicar compresión tan precisa y focal como sea posible. Un dedo sobre una arteria visiblemente comprimible es muy efectivo. La compresión debe aplicarse de forma continua durante un mínimo de 3 minutos o por instrucciones del fabricante, y durante 10 minutos si usa gasa simple; los proveedores de atención prehospitalaria deben evitar la tentación de remover la compresión antes de dicho tiempo para comprobar si la herida aún sangra. La aplicación y el mantenimiento de compresión directa requiere toda la atención del proveedor de atención prehospitalaria,

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y evitará que el proveedor participe en otros aspectos de atención al paciente. Alternativamente, o si la ayuda es limitada, puede aplicarse un apósito compresivo. Existen múltiples opciones comerciales (por ejemplo, el vendaje israelí), o puede confeccionarse uno con almohadillas de gasa y una venda elástica. Si el sangrado no se controla, no importará cuánto oxígeno o fluido reciba el paciente; la perfusión no mejorará ante la hemorragia continua.

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Torniquetes. Con frecuencia, los torniquetes se describieron en el pasado como la técnica de último recurso. La experiencia militar en Afganistán e Irak, más el uso rutinario y seguro de torniquetes por parte de cirujanos, condujo a la reconsideración de este abordaje.9-11 Los torniquetes son muy efectivos para controlar hemorragia severa y deben usarse si la compresión directa o un apósito compresivo fallan para controlar la hemorragia de una extremidad o si en la escena no hay personal suficiente para realizar otros métodos de control de hemorragia. (Consulte el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte.) El uso de “elevación” y la compresión sobre “puntos de compresión” ya no se recomienda debido a datos insuficientes que apoyen su efectividad.12, 13 Como se apuntó anteriormente, en caso de hemorragia exanguinanate o que amenace la vida, debe aplicarse un torniquete en lugar otras medidas de control de sangrado (es decir, como una primera línea de tratamiento para este tipo de sangrado). Observe también que los torniquetes improvisados pueden tener efectividad más limitada que las versiones disponibles comercialmente.14

A—Manejo de vía aérea y Restricción de la movilidad vertebral cervical Vía aérea La vía aérea del paciente se revisa rápidamente para garantizar que está permeable (abierta y limpia) y que no existe peligro de obstrucción. Si la vía aérea está comprometida, tendrá que despejarse, al principio usando métodos manuales (elevación del mentón o subluxación mandibular), y limpiar de sangre, sustancias corporales y cuerpos extraños, si es necesario (figura 6.2). Con el tiempo, conforme el equipo y el tiempo estén disponibles, el manejo de la vía aérea puede avanzar para incluir la aspiración y medios mecánicos (vía aérea oral, vía aérea nasal, vías aéreas supraglóticas, intubación endotraqueal o métodos transtraqueales). Numerosos factores entran en juego para determinar el método de manejo de la vía aérea, incluido el equipo disponible, el nivel de destreza del proveedor de atención prehospitalaria y la distancia hasta el centro para traumatizados. Algunas

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lesiones de la vía aérea, como fractura laríngea o transección incompleta de la vía aérea, pueden agravarse con los intentos de intubación endotraqueal. El manejo de la vía aérea se estudia con detalle en el capítulo Vía aérea y ventilación.

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Figura 6.2 Si la vía aérea parece comprometida, debe despejarse mientras continúa para proteger la columna.

Figura 6.2 Si la vía aérea parece comprometida, debe despejarse mientras continúa para proteger la columna.

Restricción de la movilidad vertebral Todo paciente traumatizado con un mecanismo de lesión contuso significativo es sospechoso de lesión vertebral hasta que dicha lesión se descarte de manera concluyente. Es en particular importante mantener un alto índice de sospecha de lesión vertebral en pacientes ancianos o crónicamente debilitados, incluso con mecanismos de lesión menores. (Consulte el capítulo Trauma vertebral para una lista completa de indicaciones para la restricción de la movilidad vertebral.) Por tanto, cuando estabilice una vía aérea abierta, siempre debe considerarse la posibilidad de lesión de la columna cervical. El movimiento excesivo en cualquier dirección podría o producir o agravar el daño neurológico porque puede ocurrir compresión ósea de la médula espinal en presencia de una columna fracturada. La solución es garantizar que la cabeza y el cuello del paciente se mantienen manualmente (restringidos) en la posición neutral durante todo el proceso de valoración, en especial cuando se abre la vía aérea y se administra ventilación necesaria. Esta necesidad de restricción no significa que no se puedan aplicar los procedimientos necesarios para mantener la vía aérea. En vez de ello, quiere decir que los procedimientos se realizarán mientras se protege la columna del paciente del movimiento innecesario. Si los dispositivos de restricción de la movilidad vertebral cervical colocados deben removerse para revalorar al paciente o para

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realizar alguna intervención necesaria, se utiliza la restricción manual de cabeza y cuello hasta que el paciente de nuevo puede colocarse Restricción de la movilidad vertebral cervical.

B—Ventilación (ventilación y oxigenación) La ventilación funciona para entregar efectivamente oxígeno a los pulmones de un paciente y ayudar a mantener el proceso metabólico aeróbico. La hipoxia puede resultar a partir de una ventilación inadecuada de los pulmones y conducir a falta de oxigenación de los tejidos del paciente. Una vez abierta la vía aérea del paciente, la calidad y cantidad de la ventilación del mismo pueden evaluarse de la siguiente manera:

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Compruebe si el paciente ventila observando el movimiento torácico y percibiendo el movimiento del aire por boca o nariz. Si tiene dudas, ausculte ambos lados del tórax para evaluar el movimiento de aire espontáneo. Si el paciente no ventila (es decir, está apneico), comience de inmediato a auxiliar las ventilaciones (mientras mantiene la restricción de la movilidad vertebral en una posición neutra, cuando sea indicado) con un dispositivo bolsa-válvula-máscara con oxígeno suplementario antes de continuar la valoración. Asegúrese de que la vía aérea del paciente es permeable y limpia, continúe la ventilación asistida y prepárese para insertar una vía aérea oral, nasal (si no hay trauma facial severo) o supraglótica (si no hay signos de trauma orofaríngeo severo); intube; o proporcione otro medio de protección mecánico de la vía aérea. Prepárese para aspirar sangre, vómito u otros fluidos de la vía aérea. Aunque por lo regular se conoce como “frecuencia respiratoria”, un término más correcto para cuán rápido respira el paciente es “frecuencia ventilatoria”. La ventilación se refiere al proceso de inhalación y exhalación, mientras que la respiración describe mejor el proceso fisiológico del intercambio de gases entre los capilares y los alvéolos. Este texto usa el término frecuencia ventilatoria en lugar de frecuencia respiratoria. Si el paciente ventila, estime lo adecuado de la frecuencia ventilatoria y su profundidad para determinar si mueve suficiente aire (recuerde que ventilación por minuto es frecuencia × profundidad). (Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.) Asegúrese de que el paciente no está hipóxico y que la saturación de oxígeno es mayor que o igual a 94%. El oxígeno suplementario (y la ventilación asistida) se proporcionan según se necesite para mantener una saturación de oxígeno adecuada. Si el paciente está consciente, escuche su habla para valorar si puede pronunciar una oración completa sin dificultad. La frecuencia ventilatoria se puede dividir en las cinco categorías siguientes:

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Apneico. El paciente no ventila. Esto incluye bocanadas agónicas ocasionales, que no resultan en intercambio de aire efectivo. Lenta. Una frecuencia ventilatoria muy lenta, por abajo de 10 ventilaciones/minuto (bradipnea), puede indicar lesión severa o isquemia (reducción de suministro de oxígeno) del cerebro. En estos casos, el proveedor debe asegurarse de que ocurra un volumen adecuado de intercambio de aire. Con frecuencia será necesario o ayudar o tomar por completo la ventilación del paciente con un dispositivo bolsa-válvulamáscara (BVM). El apoyo ventilatorio asistido o total con BVM debe incluir oxígeno suplementario para garantizar una saturación de oxígeno mayor que o igual a 94% (figura 6.3). Normal. Si la frecuencia ventilatoria está entre 10 y 20 ventilaciones/minuto (eupnea, una frecuencia normal para un adulto), el proveedor de atención prehospitalaria vigila de cerca al paciente. A pesar de que el paciente pueda parecer estable, debe considerarse oxígeno suplementario. Rápida. Si la frecuencia ventilatoria está entre 20 y 30 respiraciones/minuto (taquipnea), el paciente debe ser vigilado cuidadosamente para ver si mejora o se deteriora. El impulso que aumenta la frecuencia ventilatoria es el aumento de dióxido de carbono en la sangre o la reducción en el nivel de oxígeno en sangre (debido a hipoxia o anemia). Cuando un paciente presenta una frecuencia ventilatoria anormal, debe investigarse la causa. Una frecuencia rápida puede indicar que no llega suficiente oxígeno a los tejidos corporales. Esta falta de oxígeno inicia el metabolismo anaeróbico (véase el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte) y, a final de cuentas, un aumento en el nivel de dióxido de carbono en la sangre que conduce a acidosis metabólica. El sistema de detección del cuerpo reconoce este aumento en el nivel de dióxido de carbono y pide al sistema ventilatorio aumentar la profundidad y el volumen para eliminar este exceso. Por tanto, un aumento en la frecuencia ventilatoria puede indicar que el paciente necesita mejor perfusión u oxigenación, o ambas. Para este paciente se indica la administración de oxígeno suplementario para lograr una saturación de oxígeno de 94% o más, al menos hasta que se determine su estado global. El proveedor de

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atención prehospitalaria debe seguir preocupado por la capacidad del paciente para mantener ventilación adecuada y estar alerta por cualquier deterioro en la condición global.

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Extremadamente rápida. Una frecuencia ventilatoria mayor que 30 ventilaciones/minuto (taquipnea severa) indica hipoxia, metabolismo anaeróbico o ambos, con una acidosis resultante. La búsqueda de la causa de la frecuencia ventilatoria rápida debe comenzar de inmediato para determinar si la etiología es un problema ventilatorio primario o uno de entrega de eritrocitos. Las lesiones que pueden producir gran deterioro en la oxigenación y la ventilación incluyen neumotórax a tensión, tórax inestable con contusión pulmonar, hemotórax masivo y neumotórax abierto. Una vez identificada la causa, la intervención debe ocurrir de inmediato para corregir el problema. (Consulte el capítulo Trauma torácico.) Los pacientes con frecuencias ventilatorias mayores que 30 ventilaciones/minuto deben recibir oxígeno. Monitorice cuidadosamente a estos pacientes por fatiga o signos de ventilación inadecuada como estado mental decreciente, elevación de niveles de dióxido de carbono al final de la espiración de volumen corriente, o baja saturación de oxígeno, y apoye las ventilaciones con un dispositivo BVM según sea necesario para obtener saturación de oxígeno adecuada.

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Figura 6.3 Manejo de vía aérea con base en la frecuencia ventilatoria espontánea.

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Figura 6.3 Manejo de vía aérea con base en la frecuencia ventilatoria espontánea.

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En el paciente con ventilación anormal, el tórax debe exponerse, observarse y palparse rápidamente. Después, la auscultación de los pulmones identificará sonidos respiratorios anormales, disminuidos o ausentes. Las lesiones que pueden impedir la ventilación incluyen neumotórax a tensión, tórax inestable, lesión vertebral y TCE. Estas lesiones deben identificarse o sospecharse durante la revisión primaria y requieren que el apoyo ventilatorio inicie de inmediato. Si se sospecha neumotórax a tensión, debe realizarse inmediatamente descompresión con aguja. Cuando valore el estado ventilatorio de un paciente traumatizado, valore tanto la profundidad ventilatoria como la frecuencia. Un paciente puede estar con una frecuencia ventilatoria normal de 16 ventilaciones/minuto pero tener una profundidad ventilatoria enormemente disminuida. Por el contrario, un paciente puede tener una profundidad ventilatoria normal pero una frecuencia ventilatoria aumentada o disminuida. El volumen corriente se multiplica por la frecuencia ventilatoria para calcular el volumen de ventilación por minuto del paciente. (Consulte el capítulo Vía aérea y ventilación.) En algunas circunstancias puede ser difícil, incluso para los proveedores de atención prehospitalaria experimentados, diferenciar un problema de la vía aérea de uno ventilatorio. En tales casos, puede intentar establecer una vía aérea segura.

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Si el problema persiste después del manejo de la vía aérea, muy probablemente un problema ventilatorio deteriora la ventilación.

C—Circulación y sangrado (perfusión y hemorragia interna) Valorar el compromiso o falla del sistema circulatorio es el siguiente paso en la atención al paciente traumatizado. Eritrocitos oxigenados incapaces de entregar el oxígeno a las células no beneficia al paciente. En el primer paso de la secuencia se identificó y controló la hemorragia que amenazaba la vida. Después de valoraciones posteriores del estado de la vía aérea y la ventilación del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria puede obtener una estimación global adecuada del gasto cardíaco y el estado de perfusión del paciente. La hemorragia, ya sea externa o interna, es la causa más común de muerte prevenible por trauma.

Perfusión El estado circulatorio global del paciente puede determinarse al comprobar los pulsos periféricos y el color, la temperatura y la diaforesis de la piel (Recuadro 6.3). La valoración de la perfusión puede ser desafiante en pacientes adultos mayores o pediátricos o en quienes están bien acondicionados o toman ciertos medicamentos. El shock en los pacientes con trauma casi siempre es debido a hemorragia. (Consulte el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte.)

Recuadro 6.3 Tiempo de llenado capilar El tiempo de llenado capilar se comprueba al presionar sobre los lechos ungueales y después liberar la compresión. Esta compresión descendente remueve la sangre del lecho capilar visible. La tasa de retorno de sangre a los lechos ungueales después de liberar la compresión (tiempo de relleno) es una herramienta para estimar el flujo sanguíneo a través de esta parte más distal de la circulación. Un tiempo de llenado capilar mayor a 2 segundos puede indicar que los lechos capilares no están recibiendo perfusión adecuada. Sin embargo, el tiempo de llenado capilar por sí mismo es un indicador pobre de shock porque está influido por muchos otros factores. Por ejemplo, enfermedad vascular periférica (arteriosclerosis), temperaturas frías, el uso de vasodilatadores o constrictores farmacológicos, o la presencia de shock neurogénico pueden sesgar los resultados. En estos casos la medición del tiempo de llenado capilar se vuelve una comprobación menos útil del funcionamiento cardiovascular. El tiempo de llenado capilar tiene un lugar en la evaluación de lo adecuado de la circulación, pero siempre debe usarse en conjunción con otros hallazgos del examen físico (por ejemplo, presión arterial).

Los potenciales sitios de hemorragia interna masiva incluyen el tórax (ambas cavidades pleurales), el abdomen (cavidad peritoneal), la pelvis, el espacio retroperitoneal y las extremidades (sobre todo los muslos). Si sospecha hemorragia interna, exponga tórax, abdomen, pelvis y muslos para inspeccionar

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rápidamente y palpar por signos de lesión. La hemorragia en estas áreas no es fácil de controlar fuera del hospital. Si está disponible, debe aplicar de manera inmediata una faja pélvica para evitar potenciales lesiones pélvicas “en libro abierto”. La meta es entregar rápidamente al paciente a una instalación equipada y con personal adecuado para el control rápido de la hemorragia en la sala de operaciones (es decir, el nivel más alto disponible en centro para traumatizados).

Pulso

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El pulso se evalúa por presencia, calidad y regularidad. Una comprobación rápida del pulso revela si el paciente tiene taquicardia, bradicardia o un ritmo irregular. En el pasado, la presencia de un pulso radial se había considerado como indicativo de una presión arterial sistólica de al menos 80 mm Hg, con la presencia de un pulso femoral que indica presión arterial de al menos 70 mm Hg, y la presencia de sólo un pulso carotídeo que indica presión arterial de 60 mm Hg. La evidencia ha demostrado que esta teoría es imprecisa y que en realidad sobrestima las presiones arteriales.15 Aunque la ausencia de pulsos periféricos en presencia de pulsos centrales quizá representa hipotensión profunda, la presencia de pulsos periféricos no debe tranquilizar excesivamente acerca de la presión arterial del paciente. En la revisión primaria no es necesaria la determinación de una frecuencia de pulso exacta. En vez de ello, obtenga rápidamente una estimación burda, y revise la frecuencia de pulso real más tarde en el proceso. En los pacientes traumatizados es importante considerar las causas tratables de los signos vitales y hallazgos físicos anormales. Por ejemplo, la combinación de perfusión comprometida y ventilación deteriorada debe motivar al proveedor de atención prehospitalaria a considerar la presencia de un neumotórax a tensión. Si hay signos clínicos presentes, la descompresión con aguja puede salvar vidas. (Consulte el capítulo Trauma torácico.)

Piel El examen de la piel puede revelar muchos datos acerca del estado circulatorio de un paciente.

Color. La perfusión adecuada produce un tono rosado a la piel. Ésta se vuelve pálida cuando la sangre se retira de un área. La coloración pálida se asocia con pobre perfusión. La coloración azulada indica pobre oxigenación. El color azulado es causado por perfusión con sangre desoxigenada a dicha región del cuerpo. Con frecuencia, la pigmentación de la piel puede dificultar esta determinación. En los pacientes con piel profundamente pigmentada, el examen del color de los lechos ungueales, palmas/plantas y membranas mucosas ayuda a superar este reto porque los cambios en color usualmente aparecen primero en labios, encías o puntas de los dedos debido a una falta relativa de pigmentación en estas áreas. Temperatura. Como ocurre con la evaluación global de la piel, la temperatura de la piel está influida por condiciones ambientales. La piel fría indica perfusión

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disminuida, sin importar la causa. La temperatura de la piel puede valorarse con un simple toque a la piel del paciente con el dorso de la mano. La temperatura normal de la piel es tibia al tacto, ni fría ni caliente.

Condición. Bajo circunstancias normales, la piel usualmente es seca. La piel fría y diaforética ocurre en pacientes con pobre perfusión debido a estimulación simpática (diaforesis). Sin embargo, es importante considerar condiciones ambientales cuando se evalúan hallazgos de la piel. Un paciente en un ambiente cálido o húmedo puede tener piel diaforética como referencia, sin importar la severidad de la lesión.

D—Discapacidad Después de evaluar y corregir, en la medida de lo posible, los factores involucrados en la entrega de oxígeno a los pulmones y su circulación a través del cuerpo, el siguiente paso en la revisión primaria es la valoración del funcionamiento cerebral, el cual es una medición indirecta de la oxigenación cerebral. Esto comienza con determinar el nivel de conciencia (NDC) del paciente. El proveedor de atención prehospitalaria debe suponer que un paciente confuso, agresivo, combativo o no cooperador está hipóxico o ha sufrido un TCE hasta que se demuestre lo contrario. La mayoría de los pacientes quieren ayuda cuando sus vidas están amenazadas médicamente. Si un paciente la rechaza, debe cuestionarse la razón. ¿El paciente se siente amenazado por la presencia de un proveedor en la escena? Si es así, más intentos por establecer entendimiento con frecuencia ayudarán a ganar la confianza del paciente. Si nada en la situación parece amenazador, debe considerarse que la fuente del comportamiento es fisiológica, e identificar y tratar las condiciones reversibles. Durante la valoración, la historia puede ayudar a determinar si el paciente perdió la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión, si pudieron estar involucradas sustancias tóxicas (y cuáles pudieron ser), y si el paciente tiene alguna condición preexistente que pudiera producir un NDC disminuido o comportamiento aberrante. La observación cuidadosa de la escena puede proporcionar información invaluable a este respecto. Un NDC disminuido alerta a un proveedor de atención prehospitalaria a las siguientes posibilidades: Oxigenación cerebral disminuida (causada por hipoxia/hipoperfusión) o hipoventilación severa (narcosis por dióxido de carbono). Lesión del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, TCE). Sobredosis de droga o alcohol o exposición a tóxicos. Trastorno mental metabólico (por ejemplo, causado por diabetes, convulsiones o paro cardíaco). Una discusión más profunda acerca del estado mental alterado puede encontrarse en el capítulo Lesión cefálica, que incluye una explicación amplia de la Escala de Coma de Glasgow (ECG). Investigación reciente encontró que usar sólo el

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componente Motor de la ECG, y específicamente si este componente es menor que 6 (lo que significa que el paciente no sigue instrucciones), es tan predictivo para lesión severa como usar la ECG completa. De modo que, en este punto de la revisión primaria, sería suficiente información determinar simplemente si el paciente sigue órdenes o no lo hace.16 La calificación en la ECG es una herramienta que se utiliza para determinar NDC y se prefiere sobre la clasificación AVDI (Recuadro 6.4).17 Es un método rápido y simple para determinar función cerebral y es predictivo del pronóstico del paciente, en especial la mejor respuesta motora. También proporciona una línea de referencia de la función cerebral para evaluaciones neurológicas seriales. La calificación en la ECG se divide en tres secciones: (1) apertura de ojos, (2) respuesta verbal, y (3) respuesta motora. Al paciente se le asigna una calificación de acuerdo con la mejor respuesta a cada componente de la ECG

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(Figura 6.4). Por ejemplo, si el ojo derecho de un paciente está tan inflamado que el paciente no puede abrirlo, pero el ojo izquierdo se abre espontáneamente, el paciente recibe un 4 para la apertura ocular. Si un paciente carece de apertura ocular espontánea, el proveedor de atención prehospitalaria debe usar una orden verbal (por ejemplo, “abra sus ojos”). Si el paciente no responde a un estímulo verbal, puede aplicar un estímulo doloroso, como presionar el lecho ungueal con una pluma o apretar el tejido axilar.

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Figura 6.4 Escala de coma de Glasgow (ECG).

Figura 6.4 Escala de coma de Glasgow (ECG).

© Jones & Bartlett Learning.

Recuadro 6.4 El sistema AVDI

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Con frecuencia se usa la mnemotecnia AVDI para describir el NDC del paciente. En este sistema, A se usa para alerta, V para respuestas a estímulos verbales, D para respuestas a estímulos dolorosos, e I para inconsciente. Este abordaje, aunque simple, proporciona información acerca de cómo específicamente responde el paciente a los estímulos verbales o dolorosos. En otras palabras, si el paciente responde a preguntas verbales, ¿el paciente está orientado, confundido o balbucea incomprensiblemente? Del mismo modo, cuando el paciente responde a estímulos dolorosos, ¿el paciente localiza, retira o demuestra rigidez (flexión anormal o extensión anormal)? Debido a su falta de precisión, el uso de AVDI ha caído en desuso.

La respuesta verbal del paciente se determina usando una pregunta como “¿qué le ocurrió?”. Si está plenamente orientado, el paciente proporcionará una respuesta coherente. De otro modo, la respuesta verbal del paciente se califica como confusa, inapropiada, ininteligible o ausente. Si un paciente está intubado, la calificación ECG incluye un 1 para reflejar la falta de respuesta verbal, se calculan y suman las escalas ocular y motora, y se agrega la letra T para anotar la incapacidad para valorar la respuesta verbal (por ejemplo, 8T). El tercer componente de la ECG es la escala motora. Se da al paciente una orden simple y sin ambigüedades, como “muéstreme dos dedos” o “ponga los pulgares hacia arriba”. Si el paciente obedece la orden, se le otorga 6 de calificación. Un paciente que aprieta o agarra el dedo de un proveedor de atención prehospitalaria puede simplemente estar demostrando un reflejo de prensión y no seguir una orden a propósito. Si el paciente no sigue una orden, se debe usar un estímulo doloroso, como se apuntó líneas arriba, y debe calificarse la mejor respuesta motora. Un paciente que intente rechazar un estímulo doloroso se considera que está localizando. Otras posibles respuestas al dolor incluyen retirarse del estímulo, flexión anormal (rigidez de decorticación) o extensión anormal (rigidez de descerebración ) de las extremidades superiores, o ausencia de función motora. La máxima calificación ECG es 15, e indica un paciente sin discapacidad. La calificación más baja de 3 por lo general es un signo de mal pronóstico. Una calificación menor que 8 indica una gran lesión, de 9 a 12 una lesión moderada, y de 13 a 15 una lesión menor. Una calificación ECG de 8 o menos es un indicio para considerar manejo activo de vía aérea del paciente. El proveedor de atención prehospitalaria puede calcular y relacionar fácilmente los componentes individuales de la calificación y debe incluirlos en el reporte verbal de la instalación receptora y en el de atención al paciente. Con frecuencia, es preferible comunicar componentes individuales de la ECG en lugar de sólo la calificación total, pues entonces se pueden documentar cambios específicos. Un reporte de atención del paciente que afirme que “el paciente es E4, V4, M6” indica que el paciente está confuso pero sigue órdenes.

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Aunque la calificación es casi omnipresente en la evaluación de los pacientes traumatizados, existen varios problemas que pueden limitar su utilidad en el escenario prehospitalario. Por ejemplo, tiene pobre confiabilidad entre calificadores, lo que significa que hay proveedores que pueden calificar al mismo paciente de manera diferente y por tanto ofrecer manejo diferente.18-20 Además, como se señaló antes, las calificaciones son sesgadas en los pacientes intubados. Por tanto, se ha realizado una búsqueda de un sistema de calificación más simple que incluso así tenga valor predictivo para la severidad y el pronóstico del paciente. La evidencia sugiere que el solo componente motor de la ECG en esencia es tan útil para evaluar a un paciente como toda la escala.21 Se ha demostrado que predice con precisión pronósticos como la necesidad de intubación de un paciente y la sobrevivencia a la alta hospitalaria.22 Incluso un estudio sugiere que, si un paciente puede cumplir órdenes (es decir, tiene una calificación motora de 6) o no, predice la severidad de la lesión así como la calificación total de la ECG.16 Si un paciente no está despierto, orientado o es capaz de seguir órdenes, el proveedor de atención prehospitalaria puede valorar rápidamente el movimiento espontáneo de las extremidades así como las pupilas del paciente. ¿Las pupilas son iguales y redondas, reactivas a la luz (PIRRL)? ¿Las pupilas son del mismo diámetro? ¿Cada pupila es redonda, de apariencia normal, y reacciona de manera adecuada a la luz mediante constricción, o no responde y está midriática? Una calificación ECG de menos de 14, en combinación con un examen pupilar anormal, puede indicar la presencia de un TCE que amenaza la vida.

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E—Exposición/ambiente Uno de los primeros pasos en el proceso de valoración es remover las ropas del paciente porque la exposición del paciente traumatizado es crucial para encontrar todas las lesiones (Figura 6.5). El dicho “la parte del cuerpo que no se exponga será la parte más severamente lesionada”, puede no ser cierto siempre, pero lo es con suficiente frecuencia como para garantizar un examen corporal total. Además, la sangre puede acumularse, ser absorbida por la ropa y pasar desapercibida. Después de ver todo el cuerpo del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria puede entonces cubrirlo de nuevo para conservar el calor corporal.

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Figura 6.5 La ropa puede removerse rápidamente cortándola como se indica mediante las líneas punteadas.

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Figura 6.5 La ropa puede removerse rápidamente cortándola como se indica mediante las líneas punteadas.

Aunque es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado para completar una valoración efectiva, la hipotermia es un problema serio en el manejo de un paciente traumatizado. Sólo debe exponerse al ambiente exterior lo que sea necesario. Una vez que el paciente se ha movido al interior cálido de la unidad de servicios de emergencias médicas (SEM), puede lograrse el examen completo y cubrir al paciente tan rápido como sea posible. La cantidad de ropa del paciente que debe removerse durante la valoración varía dependiendo de las condiciones o lesiones encontradas. Una regla general es remover tanta ropa como sea necesario para determinar la presencia o ausencia de una condición o lesión sospechosas. Si un paciente tiene estado mental normal y una lesión aislada, por lo regular es necesario exponer sólo el área alrededor de la lesión. Los pacientes con un mecanismo de lesión serio o estado mental alterado deben exponerse por completo para evaluar por posibles lesiones. El proveedor de atención prehospitalaria no debe temer remover ropa si es la única forma de completar de manera adecuada la valoración y el tratamiento. En ocasiones, los pacientes pueden sufrir múltiples mecanismos de lesión, como al experimentar una colisión con vehículo automotor después de ser baleado. Las lesiones que amenazan la vida pueden pasarse por alto si el paciente es examinado de forma inadecuada. Las lesiones no se pueden tratar si no se identifican. Debe tener especial cuidado cuando corte y remueva ropa de una víctima de un crimen, de modo que no destruya evidencia de forma inadvertida (Recuadro 6.5).

Recuadro 6.5 Evidencia forense

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Por desgracia, algunos pacientes traumatizados son víctimas de crímenes violentos. En estas situaciones es importante hacer todo lo posible para preservar evidencias para el personal de las fuerzas de la ley. Cuando corte la ropa de una víctima de crimen, tenga cuidado de no hacerlo a través de los orificios en la ropa hechos por balas (proyectiles), cuchillos u otros objetos porque esto puede comprometer valiosa información forense. Si remueve la ropa de una víctima de un potencial crimen, debe colocarla en una bolsa de papel (no de plástico) y entregarla al personal de las fuerzas de la ley en la escena antes de transportar al paciente. Cualquier arma, droga o pertenencias personales encontradas durante la valoración del paciente también debe entregarse al personal de las fuerzas de la ley. Si la condición del paciente garantiza el transporte antes del arribo de las fuerzas de la ley, estos objetos deben llevarse con el paciente hacia el hospital. Debe notificar a la agencia local de las fuerzas de la ley la instalación de destino. Documente la entrega de las pertenencias del paciente a las fuerzas de la ley o al hospital para los protocolos locales. Sin embargo, observe que la atención del paciente siempre viene primero. Ningún procedimiento o intervención debe demorarse o alterarse en aras de una investigación criminal pendiente.

Para mantener la temperatura corporal y evitar hipotermia, el paciente debe cubrirse tan pronto como sea práctico después de la valoración y el tratamiento. En ambientes fríos, los proveedores de atención prehospitalaria deben considerar el uso de frazadas térmicas. Una vez en la ambulancia, los proveedores deben ajustar el calentador del vehículo para calentar de manera adecuada el compartimiento del paciente, aun cuando éste pueda sentirse incómodamente caliente para los proveedores.

Evaluación y manejo simultáneos Como se mencionó antes en este capítulo, a pesar de que la revisión primaria se presenta y enseña en una forma paso por paso, muchos pasos pueden valorarse de simultáneamente.

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Al plantear preguntas como “¿dónde le duele?”, se valora la permeabilidad de la vía aérea y se observa la función ventilatoria. Esta pregunta puede ocurrir mientras el proveedor de atención prehospitalaria palpa el pulso radial y siente la temperatura y humedad de la piel. El NDC y la actividad mental del paciente se pueden determinar mediante lo apropiado de sus respuestas verbales. Entonces el proveedor puede examinar rápidamente al paciente de la cabeza a los pies en busca de signos de hemorragia u otras lesiones. El segundo proveedor podría dirigirse a aplicar presión directa o un torniquete a una hemorragia externa, mientras el primero sigue valorando la vía aérea y la ventilación del paciente. Al usar este abordaje se logra una evaluación rápida de lesiones que amenacen la vida. La revisión primaria debe repetirse con frecuencia, en particular en pacientes con lesiones serias.

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Auxiliares para la revisión primaria Varios auxiliares pueden ser útiles para monitorizar la condición del paciente, incluidos los siguientes:

Pulsioximetría. Durante la revisión primaria (o al terminarla) debería aplicar un pulsioxímetro. Entonces el oxígeno se puede titular para mantener una saturación de oxígeno (SpO2) mayor que o igual a 94%. Un pulsioxímetro también alerta al proveedor de atención prehospitalaria de la frecuencia cardíaca del paciente. Cualquier caída en SpO2 debe motivar la repetición de la revisión primaria para identificar la causa subyacente. Es importante recordar que la pulsioximetría está sujeta a un “retraso temporal” entre la verdadera saturación de oxígeno en sangre y lo que se muestra en el monitor, ya que la señal se promedia, por lo general de 5 a 30 segundos. En pacientes con pobre perfusión periférica o vasoconstricción periférica, el periodo de latencia se vuelve significativamente más largo, de hasta 120 segundos o más.23 Por tanto, un paciente puede (al menos de forma temporal) tener una lectura de oximetría normal sin oxigenación adecuada, y viceversa. Otros factores, como el monóxido de carbono, también pueden afectar la confiabilidad de las lecturas de pulsioximetría.

Monitorización de dióxido de carbono al final de la espiración de volumen corriente (ETCO2). La monitorización del ETCO2 puede ser útil para confirmar la colocación adecuada de un tubo endotraqueal y vía aérea supraglótica, así como para medir de manera indirecta el nivel de dióxido de carbono arterial (PaCO2) del paciente.24 Aunque el ETCO2 no siempre puede correlacionarse bien con el PaCO2 del paciente, en especial en aquellos con trauma

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multisistémico, la tendencia del ETCO2 puede ser útil para guiar la frecuencia ventilatoria.

Monitorización electrocardiográfica (EKG). La monitorización EKG es menos útil que monitorizar la pulsioximetría, pues la presencia en el monitor de un patrón eléctrico cardíaco organizado no siempre se correlaciona con perfusión adecuada. Todavía se requiere la monitorización del pulso y/o la presión arterial para valorar la perfusión. Una señal audible puede alertar al proveedor de atención prehospitalaria de un cambio en la frecuencia o ritmo cardíaco del paciente. Monitorización automatizada de la presión arterial. En general, obtener la presión arterial no es parte de la revisión primaria; sin embargo, en un paciente con lesiones críticas cuya condición no permita una revisión secundaria más profunda, la aplicación de un monitor automático de presión arterial durante el transporte puede ofrecer información adicional acerca de su grado de shock. Siempre que el tiempo lo permita, el proveedor debe intentar obtener una lectura de presión arterial mediante auscultación en lugar de por medios automatizados. En trauma, las mediciones automatizadas de presión arterial son menos precisas que las lecturas manuales.25

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Reanimación La reanimación describe los pasos de tratamiento tomados para corregir los problemas que amenazan la vida que fueron identificados en la revisión primaria. La valoración PHTLS se basa en una filosofía “trate conforme avance”, en la cual el tratamiento inicia conforme se identifica cada amenaza a la vida o en el momento más temprano posible (Figura 6.6).

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Figura 6.6 Algoritmo de valoración.

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Figura 6.6 Algoritmo de valoración.

© Jones & Bartlett Learning.

Transporte Si durante la revisión primaria se identifican condiciones que amenacen la vida, el paciente debe trasladarse rápidamente después de iniciar intervención en campo limitada. El transporte de los pacientes traumatizados con lesiones críticas hacia la instalación adecuada más cercana debe iniciar tan pronto como sea posible (Recuadro 6.6). A menos que existan circunstancias que lo compliquen, el tiempo en la escena debe ser tan corto como sea posible para dichos pacientes. El tiempo

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en escena limitado y el inicio de transporte rápido hacia la instalación adecuada más cercana –de preferencia un centro para traumatizados– son aspectos fundamentales de la reanimación del trauma prehospitalario.

Recuadro 6.6 Paciente traumatizado crítico Cuando se presente alguna de las siguientes condiciones que amenacen la vida, el tiempo en la escena debe ser tan breve como sea posible (idealmente 10 minutos o menos): Vía aérea inadecuada o amenazada. Ventilación deteriorada, demostrada por lo siguiente: Frecuencia ventilatoria anormalmente rápida o lenta. Hipoxia (SpO2 < 94% incluso con oxígeno suplementario). Disnea. Neumotórax abierto. Sospecha de neumotórax cerrado o a tensión.

Hemorragia externa significativa o sospecha de hemorragia interna. Estado neurológico anormal. Calificación ECG ≤ 13 o componente motor < 6. Convulsiones. Déficit sensorial o motor.

Traumatismo penetrante a cabeza, cuello, torso, proximal a codo o rodilla en las extremidades. Amputación o semiamputación proximal a dedos de manos o pies. Cualquier traumatismo significativo en presencia de lo siguiente: Historial de condiciones médica serias (por ejemplo, coronariopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastorno de sangrado). Edad > 55 años. Hipotermia. Quemaduras. Embarazo.

Investigación reciente descubrió que los peores pronósticos en los pacientes traumatizados con lesiones severas ocurrieron cuando el tiempo en la escena fue extenso comparado con los intervalos de respuesta y transporte. Este hallazgo fue cierto en particular para los pacientes con hipotensión, tórax inestable o lesión penetrante. El hallazgo apoya aún más el concepto de que el tiempo en la escena debe ser tan corto como sea posible, sólo con intervenciones realizadas en escena para condiciones reversibles que amenacen la vida.26

Terapia con líquidos

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Otro paso importante en la reanimación es la restauración del volumen de perfusión dentro del sistema cardiovascular tan rápido como sea posible. Este paso no involucra restaurar la presión arterial a lo normal, sino más bien proporcionar suficiente líquido para garantizar que los órganos vitales están perfundidos. Dado que la sangre usualmente sólo está disponible en el escenario prehospitalario en unidades de SEM de atención crítica y helicópteros, la solución lactato Ringer o la solución salina normal se usan más comúnmente para reanimación de trauma. Además de sodio y cloro, la solución lactato Ringer contiene pequeñas cantidades de potasio, calcio y lactato, lo que la hace menos ácida que la salina. Sin embargo, las soluciones cristaloides, como la lactato Ringer o la solución salina normal, no sustituyen la capacidad portadora de oxígeno de los eritrocitos perdidos o las plaquetas perdidas que son necesarias para la coagulación y el control del sangrado. En consecuencia, el transporte rápido de un paciente con lesiones severas hacia una instalación adecuada es una necesidad absoluta.

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En ruta hacia la instalación receptora, si es posible y el tiempo lo permite, puede colocar uno o dos catéteres intravenosos (IV) calibre 18 en las venas antecubitales del paciente. Los proveedores de atención prehospitalaria deben reconocer el riesgo creciente de las lesiones por punción mientras inician una IV en una ambulancia en movimiento y deben tomar medidas para minimizar este riesgo. Si los intentos por un acceso IV no son rápidamente exitosos, debe iniciar acceso intraóseo (IO). El sitio en el húmero proximal permite las tasas de flujo de líquido más rápidas que la tibia proximal.27 En general, las líneas IV centrales (subclavia, yugular interna o femoral) no son adecuadas para el manejo en campo de los pacientes traumatizados. La cantidad adecuada de líquido administrado depende del escenario clínico, sobre todo si la hemorragia del paciente fue controlada cuando inició el líquido IV, si el paciente está hipotenso o si tiene evidencia de TCE. Un estudio reciente sugiere que el líquido IV prehospitalario es benéfico para pacientes con hipotensión, pero puede ser nocivo para quienes no tienen hipotensión.28 Los capítulos Shock: fisiopatología de la vida y la muerte, y Trauma

craneal proporcionan lineamientos más detallados para reanimación con líquidos. Iniciar una línea IV en la escena sólo prolonga el tiempo en la escena y demora el transporte. Como se indicó antes, el tratamiento definitivo para el paciente traumatizado con hemorragia interna o pérdida de sangre significativa sólo puede lograrse en el hospital. Por ejemplo, un paciente con una lesión al bazo que pierde 50 mililitros de sangre por minuto seguirá sangrando a dicha tasa por cada minuto adicional que demore su arribo a la sala de operaciones (SO) o al área de angiografía. Iniciar líneas IV en la escena en lugar de transportar rápido no sólo aumentará la pérdida de sangre sino también puede reducir la posibilidad de sobrevivencia del paciente. Existen excepciones, como en el atrapamiento, cuando un paciente no puede moverse de inmediato. La hemorragia externa debe controlarse antes de iniciar el líquido IV. La administración agresiva de líquidos IV debe evitarse pues puede “romper coágulos”

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y conducir a más hemorragia al aumentar la presión arterial, diluir las plaquetas y los factores de coagulación. Más importante, la sustitución con volumen continua no es un sustituto del control manual de la hemorragia externa y el inicio del transporte por hemorragia interna.

Nivel básico vs. Nivel avanzado de proveedor en la atención prehospitalaria Los pasos clave en la reanimación de un paciente traumatizado con lesiones críticas son las mismas en los niveles básico y avanzado del proveedor de atención prehospitalaria. Ellos incluyen (1) control inmediato de hemorragia externa mayor, (2) apertura y mantenimiento de la vía aérea, (3) asegurar ventilación adecuada, (4) empacar rápidamente al paciente para transporte, e (5) iniciar de manera expedita el transporte rápido, pero seguro, del paciente hacia la instalación adecuada más cercana. Si el tiempo de transporte es prolongado, puede ser adecuado para el proveedor de nivel básico solicitar ayuda de un servicio de soporte vital avanzado (SVA) cercano que pueda encontrarse con la unidad básica en ruta. La evacuación por helicóptero hacia un centro para traumatizados es otra opción. Tanto el servicio SVA como el servicio de vuelo pueden ofrecer manejo avanzado de vía aérea y sustitución de líquido IV. Los servicios médicos aéreos también pueden transportar sangre, plasma fresco congelado y otras terapias más allá del SVA terrestre típico.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Revisión secundaria

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Revisión secundaria La revisión secundaria es una evaluación más detallada, de cabeza a pies, del paciente. Se realiza sólo después de completar la revisión primaria, haber tratado todas las lesiones identificadas que amenazan la vida e iniciar la reanimación. El objetivo de la revisión secundaria es identificar lesiones o problemas que no se hubieran identificado durante la revisión primaria. Puesto que una revisión primaria bien realizada identificará todas las condiciones que amenacen la vida de inmediato, la revisión secundaria, por definición, tratará con los problemas menos serios. Por tanto, un paciente traumatizado crítico se transporta tan pronto como sea posible después de la conclusión de la revisión primaria y no se mantiene en el campo o por inicio de líquidos IV o por una revisión secundaria. La revisión secundaria es un abordaje “ver, escuchar y sentir” para evaluar al paciente. El proveedor identifica lesiones y correlaciona los hallazgos físicos región por región, comenzando por la cabeza y avanzando a través de cuello, tórax y abdomen hasta las extremidades, para concluir con un examen neurológico detallado. Las siguientes frases capturan la esencia de todo el proceso de valoración:

Ver, no sólo mirar. Escuchar, no sólo oír. Sentir, no sólo tocar (Figura 6.7).



Figura 6.7 El examen físico de un paciente traumatizado involucra observación, auscultación y palpación cuidadosas.

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Figura 6.7 El examen físico de un paciente traumatizado involucra observación, auscultación y palpación cuidadosas.

Fotografía de ojo: © iStockphoto/Thinkstock/Getty; fotografía de oído: © iStockphoto/Thinkstock; fotografía de manos: © Image Point Fr/Shutterstock.

Mientras se examina al paciente, toda la información disponible se utiliza para formular su plan de atención. Ver Examinar toda la piel de cada región. Estar atento por hemorragia externa o signos de hemorragia interna, como distensión abdominal, extremidad inflamada y tensa, o un hematoma que se expande. Observar lesiones del tejido blando, incluidas abrasiones, quemaduras, contusiones, hematomas, laceraciones y heridas de pinchazos. Observar cualquier masa o inflamación o deformación de huesos (deformidades). Observar marcas anormales en la piel y el color de la piel. Observar algo que no “luzca bien”. Escuchar

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Escuchar cualquier sonido inusual cuando el paciente inhala o exhala. La ventilación normal es silenciosa. Escuchar cualquier sonido anormal cuando ausculte el tórax. Comprobar si los sonidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares (Figura 6.8). Auscultar sobre las arterias carótidas y escuchar cualquier sonido inusual (soplos) sobre los vasos que indicaría daño vascular (con frecuencia no realista en un escenario de trauma).



Figura 6.8 Compruebe si los sonidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares.

Figura 6.8 Compruebe si los sonidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares.

© Jones & Bartlett Learning.

Sentir Palpe firmemente todas las partes de la región, incluidos huesos. Observe si se mueve algo que no debería hacerlo, si hay crepitación ósea o enfisema subcutáneo, si el paciente se queja de sensibilidad, si todos los pulsos están presentes (y dónde se sienten), y si se sienten pulsaciones que no deberían estar presentes. Mueva cuidadosamente las articulaciones de cada región. Observe cualquier crepitación ósea, dolor o limitación de rango de movimiento resultante, o movimientos inusuales, como laxitud.

Signos vitales

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El primer paso de la revisión secundaria es medir los signos vitales. La frecuencia y calidad del pulso, frecuencia y profundidad de la ventilación, y los otros componentes de la revisión primaria se revaloran de manera continua y se comparan con los hallazgos previos porque pueden ocurrir cambios significativos rápidamente. Dependiendo de la situación, un segundo proveedor de atención prehospitalaria puede obtener los signos vitales mientras el primero completa la revisión primaria, para evitar mayor demora. Sin embargo, los “números” exactos de frecuencia de pulso, frecuencia ventilatoria y presión arterial no son cruciales en el manejo inicial del paciente con trauma multisistémico severo. Por tanto, la medición de los números exactos puede demorarse hasta completar los pasos esenciales de reanimación y estabilización. Un conjunto completo de signos vitales incluye presión arterial, frecuencia y calidad del pulso, frecuencia y profundidad ventilatoria, saturación de oxígeno (pulsioximetría), y color y temperatura de la piel (temperatura de la piel y corporal). Para el paciente traumatizado crítico, un conjunto completo de signos vitales se evalúa y registra cada 3 a 5 minutos, si es posible, y en el momento de cualquier cambio en condición o un problema médico. Incluso si está disponible un dispositivo automatizado no invasivo de presión arterial, al inicio ésta debe tomarse de forma manual. Los dispositivos automatizados de presión arterial pueden ser imprecisos cuando el paciente está significativamente hipotenso; por tanto, en estos pacientes, todas las mediciones de presión arterial deben obtenerse manualmente, o al menos conformar la correlación de una lectura automatizada con una lectura manual.

Historial SAMPLE Se obtiene un historial rápido del paciente. Esta información debe documentarse en el reporte de atención al paciente y transmitirse al personal médico en la instalación receptora. Las siglas nemotécnicas SAMPLE, por los términos en inglés, sirve como recordatorio de los componentes clave:

Síntomas. (Symptoms) ¿De qué se queja el paciente? ¿Dolor? ¿Problema ventilatorio? ¿Entumecimiento? ¿Hormigueo? Alergias. (Allergies) ¿El paciente tiene alguna alergia conocida, particularmente a medicamentos? Medicamentos. (Medications) ¿Qué medicamentos de prescripción y sin prescripción (incluidos vitaminas, complementos y otros medicamentos de acceso libre) toma regularmente el paciente? ¿Qué sustancias recreativas usa de manera regular y, en particular, hoy? Historial médico y quirúrgico pasado. (Past medical and surgical history) ¿El paciente tiene algún problema médico significativo que requiera atención médica continua? ¿Experimentó alguna cirugía previa? Última comida/último periodo menstrual. (Last meal/last menstrual period) ¿Cuánto tiempo ha transcurrido desde que el paciente comió por última vez? Muchos pacientes traumatizados requerirán cirugía, y la ingesta reciente de

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alimentos aumenta el riesgo de aspiración durante la inducción de anestesia. Para los pacientes femeninos en edad reproductiva, ¿cuándo fue su último periodo menstrual? ¿Hay posibilidad de embarazo?

Eventos. (Events) ¿Qué eventos antecedieron a la lesión? Deben incluirse inmersión en agua (ahogamiento o hipotermia) y exposición a materiales peligrosos.

Valoración de regiones anatómicas Cabeza El examen visual de la cabeza y la cara revelará contusiones, abrasiones, laceraciones, asimetría ósea, hemorragia, defectos óseos de la cara y cráneo, y anormalidades de ojos, párpados, oído externo, boca y mandíbula. Durante un examen de cabeza se incluyen los siguientes pasos: Busque cuidadosamente a través del cabello del paciente cualquier lesión del tejido blando. Compruebe el tamaño pupilar para reactividad a la luz, igualdad, acomodación, redondez y forma irregular. Palpe cuidadosamente los huesos de la cara y el cráneo para identificar sensibilidad focal, crepitación ósea, desviación, depresión o movilidad anormal. (Esto es extremadamente importante en la evaluación no radiográfica de lesiones en la cabeza.) La Figura 6.9 revisa la anatomía ósea del cráneo. Debe tener cuidado cuando intente abrir y examinar los ojos de un paciente traumatizado inconsciente que tenga evidencia de lesión facial. Incluso pequeñas cantidades de presión pueden dañar aún más un ojo que tenga una contusión o herida penetrante.



Figura 6.9 Estructura anatómica normal de la cara y el cráneo.

Figura 6.9 Estructura anatómica normal de la cara y el cráneo.

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Las fracturas de los huesos a mitad de la cara con frecuencia se asocian con una fractura de la porción de la base del cráneo llamada lámina cribosa. Si el paciente tiene traumatismo a mitad de la cara (por ejemplo, lesión entre el labio superior y la cavidad orbitaria), debe insertar una sonda gástrica un tubo gástrico, si se utiliza, a través de la boca en lugar de a través de la nariz.

Cuello El examen visual del cuello por contusiones, abrasiones, laceraciones, hematomas y deformaciones alertará al proveedor de atención prehospitalaria de la posibilidad de lesiones subyacentes. La palpación puede revelar enfisema subcutáneo de origen laríngeo, traqueal o pulmonar. Crepitación de la laringe, ronquera y enfisema subcutáneo constituyen una tríada clásicamente indicativa de fractura laríngea. La falta de dolor a la palpación de la columna cervical puede descartar fracturas de esta región (cuando se combina con criterios estrictos), mientras que la presencia de dolor con frecuencia puede indicar la presencia de una fractura, dislocación o lesión de ligamentos. Dicha palpación se realiza con cuidado, asegurándose de que la columna cervical permanece en posición neutra en línea.

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La ausencia de un déficit neurológico no excluye la posibilidad de una lesión inestable en la columna cervical. La revaloración puede revelar la expansión de un hematoma previamente identificado o desplazamiento de la tráquea. La Figura 6.10 revisa la estructura anatómica normal del cuello.

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Figura 6.10 Anatomía normal del cuello.

Figura 6.10 Anatomía normal del cuello.

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Tórax Puesto que el tórax es fuerte y elástico, puede absorber una cantidad significativa de trauma. Es necesario el examen visual cercano del tórax en busca de deformaciones, áreas de movimiento paradójico, contusiones y abrasiones para

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identificar lesiones subyacentes. Otros signos que debe observar cuidadosamente el proveedor de atención prehospitalaria incluyen ventilación antálgica y defensa, excursión torácica bilateral desigual, y abultamiento o retracción intercostal, supraesternal o supraclavicular. Una contusión sobre el esternón puede ser el único indicio de una lesión cardíaca subyacente. Las heridas penetrantes pueden afectar áreas corporales remotas del sitio de entrada. Es importante entender la relación entre la superficie corporal y los órganos subyacentes, como el diafragma y su posición variable durante la exhalación e inhalación. Una línea trazada desde el cuarto espacio intercostal anterior hacia el sexto espacio intercostal lateral y hacia el octavo espacio intercostal posterior define la excursión descendente del diafragma a espiración completa (Figura 6.11). Una lesión penetrante que ocurra por debajo de esta línea (que está aproximadamente al nivel de los pezones) o con una trayectoria que la haya llevado por abajo de esta línea debe considerarse que atravesó tanto las cavidades torácica como abdominal.



Figura 6.11 Vista lateral de la posición del diafragma a espiración completa.

Figura 6.11 Vista lateral de la posición del diafragma a espiración completa.

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La auscultación con estetoscopio es una parte esencial del examen del tórax. Con mucha frecuencia un paciente estará en una posición supina, de modo que sólo estarán disponibles para auscultación el tórax anterior y lateral. Es importante reconocer los sonidos respiratorios normales y disminuidos con un paciente en esta posición. Los sonidos respiratorios disminuidos o ausentes indican un posible neumotórax, neumotórax a tensión o hemotórax. Los crépitos escuchados posteriormente (cuando el paciente se rueda) o lateralmente pueden indicar contusión pulmonar. El taponamiento cardíaco se caracteriza por sonidos cardíacos distantes; sin embargo, esto puede ser difícil de afirmar dado los sonidos ambientales en la escena o el ruido del tránsito durante el transporte.

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Una pequeña área de costillas fracturadas puede indicar una severa contusión pulmonar subyacente. Cualquier tipo de lesión de compresión al tórax puede resultar en un neumotórax (Figura 6.12). El tórax se palpa para buscar la presencia de enfisema subcutáneo (aire en el tejido blando).



Figura 6.12 Una lesión de compresión al tórax puede resultar en fractura de costillas y neumotórax subsecuente.

Figura 6.12 Una lesión de compresión al tórax puede resultar en fractura de costillas y neumotórax subsecuente.

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Abdomen

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El examen abdominal comienza, como con las otras partes del cuerpo, con una evaluación visual. Abrasiones y equimosis indican la posibilidad de lesión subyacente; en particular, la equimosis periumbilical y en el flanco se asocian con sangrado retroperitoneal. En el caso de una colisión por vehículo automotor, el abdomen debe examinarse cuidadosamente por una contusión transversal delatora, la cual sugiere que un cinturón de seguridad habría causado lesión subyacente. Una porción significativa de pacientes con este signo tendrán lesión subyacente, con más frecuencia lesión del intestino delgado.29-31 Las fracturas en la columna lumbar también se pueden asociar con el “signo del cinturón de seguridad”. El examen del abdomen también incluye la palpación de cada cuadrante para evaluar sensibilidad, defensa muscular abdominal y masas. Cuando palpa, el proveedor de atención prehospitalaria observa si el abdomen está blando o si se presentan rigidez o defensa. No hay necesidad de continuar la palpación después de descubrir sensibilidad o dolor abdominal. La información adicional no alterará el manejo prehospitalario, y los únicos resultados de un examen abdominal continuo son mayor incomodidad del paciente y demora del transporte hacia la instalación receptora. De igual manera, la auscultación del abdomen casi no añade nada a la valoración de un paciente traumatizado. La cavidad peritoneal puede ocultar un gran volumen de sangre, por lo regular con mínima o ninguna distensión abdominal. El estado mental alterado que resulta por un TCE o intoxicación con alcohol u otras drogas con frecuencia dificulta la evaluación del abdomen.

Pelvis La pelvis se evalúa mediante observación y palpación. Primero se examina visualmente por abrasiones, contusiones, hematomas, laceraciones, fracturas abiertas y signos de distensión. Las fracturas pélvicas pueden producir hemorragia interna masiva, lo que resulta en rápido deterioro del estado hemodinámico de un paciente. La palpación de la pelvis en el escenario prehospitalario proporciona mínima información que afectará el manejo del paciente. Cuando se examina, la pelvis se palpa sólo una vez por sensibilidad e inestabilidad como parte de la revisión secundaria. Puesto que la palpación de la pelvis inestable puede mover segmentos fracturados y romper cualquier coágulo que se haya formado, lo que en consecuencia agrava la hemorragia, este paso del examen debe realizarse solamente una vez y no repetirse. La palpación se logra al aplicar suave presión antero-posterior con los talones de las manos sobre la sínfisis del pubis y después presión medial a las crestas ilíacas bilateralmente, evaluando por dolor y movimiento anormal. Cualquier evidencia de inestabilidad debe descartar mayor palpación de la pelvis y la colocación inmediata de una faja pélvica, si está disponible.

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Genitales

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En general, los genitales no se examinan con detalle en el escenario prehospitalario. Sin embargo, debe tomar nota de sangrado por los genitales externos, sangre obvia en el meato urinario o presencia de priapismo en los varones. Adicionalmente, el fluido claro observado en los pantalones de una paciente embarazada puede representar fluido amniótico por la ruptura de las membranas amnióticas.

Espalda La espalda debe examinarse por evidencia de lesión. Esto se logra mejor cuando se lateraliza al paciente para colocarlo o removerlo de la férula espinal larga. Deben auscultarse los sonidos respiratorios sobre el tórax posterior; la espalda debe observarse por contusiones, abrasiones y deformaciones; y la columna vertebral debe palparse en busca de sensibilidad.

Extremidades El examen de las extremidades comienza en la clavícula en la extremidad superior y la pelvis en la extremidad inferior y después avanza hacia la porción más distal de cada extremidad. Cada hueso y articulación individual se evalúan mediante inspección visual por deformaciones, hematomas o equimosis y mediante palpación para determinar la presencia de crepitación ósea, dolor, sensibilidad o movimientos inusuales. Cualquier sospecha de fractura debe inmovilizarse. También se debe revisar la circulación y el funcionamiento nervioso sensitivo y motor en los extremos distales de cada extremidad. Si una extremidad se inmoviliza, deben verificarse los pulsos, el movimiento y la sensibilidad tanto antes como después de inmovilizar.

Examen neurológico Como con los otros exámenes regionales descritos, el examen neurológico en la revisión secundaria se realiza con mucho más detalle que en la revisión primaria. En él se incluyen el cálculo de la calificación ECG, evaluación de la función motora y sensorial, y la observación de la respuesta pupilar. Un examen general de capacidad sensorial y respuesta motora determinará la presencia o ausencia de debilidad o pérdida de sensación en las extremidades, lo que sugiere lesión en el cerebro o la médula espinal, e identificará áreas que requieran mayor examen. Cuando se examinan las pupilas de un paciente, se evalúan la igualdad de la respuesta y del tamaño. Una pequeña, pero significativa, porción de la población tiene pupilas de diferentes tamaños (anisocoria) como una condición normal. Sin

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embargo, incluso en estos pacientes las pupilas deben reaccionar a la luz en forma similar. Las pupilas que reaccionan con diferentes rapideces a la introducción de luz se consideran desiguales. Las pupilas desiguales en un paciente traumatizado inconsciente pueden indicar aumento en la presión intracraneal o presión sobre el tercer nervio craneal, causada por edema cerebral o un hematoma intracraneal que se expande rápidamente (Figura 6.13). La lesión ocular directa también puede producir pupilas desiguales.

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Figura 6.13 A. Isocoricas. B. Midriasis. C. Miosis. D. Anisocoria.

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Figura 6.13 A. Isocoricas. B. Midriasis. C. Miosis. D. Anisocoria.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Atención definitiva en el campo

Atención definitiva en el campo La atención definitiva es una intervención que corrige por completo una condición particular. Los siguientes son ejemplos de atención definitiva: Para un paciente con paro cardíaco en fibrilación ventricular, la atención definitiva es desfibrilación que resulta en retorno espontáneo de la circulación (REC).

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Para un paciente en coma diabético hipoglucémico, la atención definitiva es la administración de glucosa y el retorno a los niveles normales de glucosa sanguínea. Para un paciente con una vía aérea obstruida, la atención definitiva es la liberación de la obstrucción, lo que se puede lograr mediante una maniobra tan simple como la tracción mandibular y ventilación asistida. Para el paciente con hemorragia severa, la atención definitiva es el control de la hemorragia mediante reparación quirúrgica u oclusión vascular y reanimación del shock. En general, aunque la atención definitiva para algunos de los problemas encontrados en el escenario prehospitalario se puede proporcionar en el campo, la atención definitiva para muchas de las lesiones sufridas por el paciente traumatizado crítico sólo pueden proporcionarse en el escenario hospitalario. Cualquier situación que demore la atención definitiva reducirá la posibilidad de supervivencia del paciente. Más aún: aunque una lesión o condición pueda ser tratada definitivamente en el campo, la mayoría de los pacientes traumatizados severos tendrán otras que deban tratarse en el hospital.

Preparación para el transporte Como se discutió antes, debe sospecharse lesión espinal en todos los pacientes traumatizados con mecanismo de lesión significativo. Por tanto, cuando sea indicado, la restricción de la movilidad vertebral debe ser un componente integral del empacado del paciente traumatizado. Si el tiempo lo permite, deben tomarse las siguientes medidas: Estabilización cuidadosa de las fracturas en las extremidades usando inmovilizadores específicos.

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Si el paciente está en condición crítica, inmovilización rápida de todas las fracturas mientras se le estabiliza sobre una férula espinal larga (tabla de “trauma”) para su transporte. Vendaje de las heridas mayores según se requiera y sea apropiado (es decir, heridas con hemorragia activa, evisceración abdominal).

Transporte El transporte debe comenzar tan pronto como el paciente se cargue y se aborden las amenazas inmediatas a la vida. Como se señaló anteriormente, la demora en la escena para iniciar una vía IV o para completar la revisión secundaria sólo extiende el periodo antes de que la instalación receptora pueda administrar sangre y controlar la hemorragia. La continuación de la evaluación y la ulterior reanimación se deben realizar en el camino hacia la instalación receptora. Para algunos pacientes traumatizados con lesiones críticas, el inicio del transporte es el aspecto individual más importante de la atención definitiva en el campo. Un paciente cuya condición no es crítica puede recibir atención de lesiones individuales antes del transporte, pero incluso este paciente debe ser transportado rápidamente antes de que una condición oculta se convierta en crítica.

Triage en campo de pacientes lesionados La selección de la instalación de destino adecuada para un paciente con lesiones críticas puede ser tan importante como otras intervenciones proporcionadas para salvar la vida en el escenario prehospitalario, y se basa en la valoración de las lesiones o las sospechas de lesión del paciente (Recuadro 6.7). Durante más de 40 años, numerosos artículos publicados en la literatura médica han documentado que las instalaciones que han hecho el compromiso de prepararse para atender pacientes lesionados –es decir, centros para traumatizados– tienen mejores resultados.32-36 Un estudio financiado por los Centers for Disease Control and

Prevention (CDC, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades), publicado en 2006, demostró que los pacientes tenían 25% más probabilidad de sobrevivir a sus lesiones si recibían atención en un centro para traumatizados de nivel I que si eran atendidos en un centro no para traumatizados.37 Aunque el

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82.1% de la población vive a 60 minutos de un centro para traumatizados, ligeramente más de la mitad de todas las personas lesionadas no reciben su atención en un centro para traumatizados designado, incluido 36% de las víctimas de trauma mayor.38-40 Los datos parecen claros: la tasa de mortalidad por lesiones puede reducirse significativamente al transportar a los pacientes lesionados hacia centros para traumatizados designados.

Recuadro 6.7 Lineamientos CDC para triage en campo de pacientes lesionados

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A primera vista, los Lineamientos de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) para Triage de Pacientes Lesionados pueden parecer enormemente técnicos. Para simplificar, puede ser útil descomponer el diagrama de flujo en tres preguntas distintas: ¿El paciente tiene signos vitales inestables y/o lesiones serias que requieran transporte hacia el nivel más alto de centro para traumatizados? ¿El mecanismo de lesión necesita la evaluación en un centro para traumatizados (no necesariamente el nivel más alto)? ¿El paciente tiene circunstancias agravantes que deban considerarse para evaluación en un centro para traumatizados (no necesariamente el nivel más alto)? Los pacientes con signos vitales preocupantes y/o lesiones aparentemente serias requieren estabilización y transporte inmediato al centro para traumatizados más alto disponible en la región. En pacientes que tengan signos vitales clínicamente estables, la presencia de mecanismo de lesión significativo puede necesitar la evaluación en un centro para traumatizados, aunque no necesariamente tenga que ser el nivel más alto disponible en la región. Los pacientes que no caen bajo las primeras dos preguntas pero que tienen circunstancias potencialmente agravantes (como pacientes geriátricos, pediátricos y embarazadas, y pacientes con quemaduras) pueden necesitar consideración para evaluación en centro para traumatizados. El mejor destino para estos pacientes se basa en sus circunstancias potencialmente agravantes y la consulta con el control médico, si es necesario. Los CDC recomiendan que, cuando haya duda, transporte a un centro para traumatizados. Es mejor un sobretriage que un subtriage, aunque ambos deben evitarse si es posible.43

Una de las decisiones más desafiantes que enfrentan los proveedores de atención prehospitalaria involucra determinar cuáles pacientes lesionados es mejor que sean atendidos en los centros para traumatizados. La selección adecuada de cuáles pacientes transportar hacia un centro para traumatizados involucra el equilibrio entre “sobretriage” y “subtriage”. Transportar a todos los pacientes traumatizados hacia centros para traumatizados puede resultar en sobretriage, lo que significa que un número considerable de estos pacientes lesionados no necesitarán los servicios especializados ofrecidos por dichas instalaciones. El sobretriage podría resultar en peor atención a los pacientes con lesiones más serias, pues los recursos del centro para traumatizados son abrumados por quienes tienen lesiones menos serias. En el extremo opuesto del espectro está el subtriage, donde un paciente con lesiones serias se lleva hacia un centro para no traumatizados. El subtriage también puede resultar en empeorar el pronóstico del paciente, pues la instalación puede carecer de las capacidades para atenderlo de manera adecuada. Cierto grado de subtriage parece inevitable, pues algunas

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condiciones que amenacen la vida pueden no ser identificables en el escenario prehospitalario. Para minimizar el subtriage, los expertos estiman que es necesaria una tasa de sobretriage del 30 al 50%, lo cual significa que de 30 a 50% de los pacientes lesionados transportados hacia un centro para traumatizados no necesitará la atención especializada disponible ahí.41 La definición usualmente reconocida de “paciente con trauma mayor” es un paciente con un Índice de Severidad de Lesiones (ISL; ISS en inglés) de 16 o más alta (recuadro 6.8). Lamentablemente, un ISL sólo se puede calcular una vez se diagnostican todas las lesiones del paciente, incluidas las que se encuentran mediante imagenología avanzada (por ejemplo, tomografía computarizada) o cirugía. Por tanto, el ISL del paciente no se puede calcular en el escenario prehospitalario. Las definiciones alternativas que se han propuesto incluyen a pacientes traumatizados que (1) mueren en el departamento de emergencia o dentro de las 24 horas siguientes a la admisión, (2) necesitan transfusión masiva de productos sanguíneos, (3) necesitan admisión a una unidad de atención intensiva, (4) requieren cirugía urgente para sus lesiones o (5) requieren control de hemorragia interna usando angiografía intervencionista. A pesar de que todas estas definiciones son útiles para propósitos de investigación, no pueden ser identificadas por los proveedores de atención prehospitalaria.

Recuadro 6.8 Valoración ISL En el escenario hospitalario se usan varios sistemas de calificación para analizar y categorizar a los pacientes que sufren de lesión traumática. Los sistemas de calificación también se pueden usar para predecir los pronósticos del paciente con base en la severidad de su lesión traumática. Estos sistemas de calificación por lo general no se calculan sino hasta que el paciente ha sido totalmente evaluado en el centro para traumatizados. Ofrecen uso limitado en el triage inicial en el campo de los pacientes lesionados, pero tienen valor significativo en el proceso global de valoración de la calidad y el mejoramiento de la calidad (QA/QI) de la atención al trauma. Uno de los sistemas de calificación más comúnmente discutidos es el Índice de Severidad de Lesiones (ISL; ISS, por sus siglas en inglés). El ISL categoriza las lesiones en seis regiones corporales anatómicamente distintas: Cabeza y cuello. Cara. Tórax. Abdomen. Extremidades. Externa. Sólo se toma en cuenta la lesión más severa en cualquiera de las regiones. Después de identificar las lesiones más severas en las seis regiones, se les

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asigna un valor de 1 a 6 usando la Escala Abreviada de lesiones (EAL; AIS, por sus siglas en inglés): Menor. Moderada. Seria. Severa. Crítica. No supervivencia. Después se elevan al cuadrado los tres valores más altos para dar un peso adicional a las calificaciones más altas y minimizar las calificaciones más bajas. Después se suman estos valores para calcular el ISL final.44 Las calificaciones más altas de ISL se correlacionan linealmente con mortalidad, morbilidad, tiempo de estancia en el hospital y otras medidas de gravedad. Las principales limitaciones del ISL son que los errores de calificación EAL se amplifican cuando se calcula el ISL, y que no se considera el hecho de que las lesiones a ciertas áreas del cuerpo pueden inherentemente ser más severas que las lesiones a otras áreas. A pesar del uso limitado de los índices de severidad de trauma en el triage de campo de los pacientes traumatizados, entender como se calculan es enormemente valioso para el proveedor SEM cuando lee artículos de investigación y actualiza su práctica.

Con la intención de identificar a los pacientes que resultarían más beneficiados por el transporte hacia y atendidos en un centro para traumatizados, los CDC publicaron un reporte llamado “Guidelines for Field Triage of Injured Patients: Recommendations of the National Expert Panel” (Lineamientos para triage en campo de pacientes lesionados: recomendaciones del panel nacional de expertos). Más recientemente actualizado en 2011, este documento proporciona lineamientos basados en evidencias para ayudar a los proveedores de SEM a tomar decisiones adecuadas acerca del destino de transporte de pacientes traumatizados individuales. Esta revisión de 2011 aparece en la figura 6.14, y también se publicó en el Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) de los CDC.42



Figura 6.14 Decidir a dónde transportar a un paciente es crucial, y requiere la consideración del tipo y ubicación de las instalaciones disponibles. Las situaciones que muy probablemente requerirán un equipo de trauma doméstico se detallan en los Lineamientos de Triage en el Campo.

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Figura 6.14 Decidir a dónde transportar a un paciente es crucial, y requiere la consideración del tipo y ubicación de las instalaciones disponibles. Las situaciones que muy probablemente requerirán un equipo de trauma doméstico se detallan en los Lineamientos de Triage en el Campo.

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 13 de enero de 2012.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Atención definitiva en el campo

Los Lineamientos de Triage en el Campo se descomponen en cuatro secciones:

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Paso I: Criterios fisiológicos. Esta sección incluye alteración en el estado mental (ECG < 14), hipotensión (presión arterial sistólica [PAS] < 90) y anormalidades ventilatorias (frecuencia ventilatoria [FV] < 10 o > 29 o necesidad de apoyo ventilatorio). Paso II: Criterios anatómicos. Si los tiempos de respuesta son breves, los pacientes tal vez todavía no hayan desarrollado alteraciones significativas en fisiología a pesar de la presencia de lesiones que amenacen la vida. Esta sección menciona los hallazgos anatómicos que pueden asociarse con lesión severa. Paso III: Criterios de mecanismo de lesión. Estos criterios identifican pacientes adicionales que pudieran tener lesión oculta no manifestada con trastorno mental fisiológico o lesión externa obvia. Paso IV: Consideraciones especiales. Estos criterios identifican factores como edad, uso de anticoagulantes, la presencia de quemaduras o embarazo que pueden afectar la decisión para transportar hacia un centro para traumatizados. Los pacientes que satisfacen los criterios de lesión fisiológica o anatómica deben transportarse hacia el nivel más alto de centro para traumatizados disponible en una región dada. Aquellos que satisfagan los criterios de mecanismo de lesión deben transportarse hacia un centro para traumatizados, mas no necesariamente hacia el nivel más alto de atención para traumatizados en la región. Los pacientes que satisfagan los criterios de consideraciones especiales del paso IV podrían transportarse hacia un centro para traumatizados u otro hospital capaz, con base en el juicio clínico y la posible discusión con el control médico en línea. Sin embargo, como ocurre con cualquier herramienta de decisión, debe usarse como guía y no como sustituto de un buen juicio. Cuando tenga dudas, se recomienda el transporte hacia un centro para traumatizados.

Duración del transporte Como se discutió anteriormente, el proveedor de atención prehospitalaria debe elegir una instalación receptora de acuerdo con la severidad de la lesión del paciente. En términos simples, el paciente debe transportarse hacia la instalación adecuada más cercana (es decir, la instalación más cercana capaz de manejar los problemas del paciente). Si las lesiones del paciente son severas o indican la posibilidad de hemorragia continua, el proveedor debe llevarlo hacia una

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instalación que proporcionará atención definitiva tan rápidamente como sea posible (es decir, un centro para traumatizados, si está disponible). Por ejemplo, una ambulancia responde a una llamada en 8 minutos, y el equipo prehospitalario pasa 6 minutos en la escena para empaquetar y cargar al paciente en la unidad de transporte. Hasta el momento han transcurrido 14 minutos. El hospital más cercano está a 5 minutos de distancia, y el centro para traumatizados está a 14 minutos de distancia. En el escenario 1, se lleva al paciente hacia el centro para traumatizados. Al llegar, el cirujano está en el departamento de emergencia (DE) con el médico de emergencia y todo el equipo de trauma. La Sala de Operaciones (SO) está equipada y lista. Después de 10 minutos en el DE para reanimación, radiografías necesarias y trabajo sanguíneo, se lleva al paciente a la SO. El tiempo total desde el incidente ahora es de 38 minutos. En el escenario 2, se lleva al paciente al hospital más cercano, que está 9 minutos más cerca que el centro para traumatizados. Tiene un médico de emergencia disponible, pero el cirujano y el equipo de la SO están fuera del hospital. Los 10 minutos del paciente en el DE para reanimación podrían extenderse a 45 minutos para cuando el médico llegue y lo examine. Podrían transcurrir otros 30 minutos mientras esperan la llegada del equipo de SO una vez el médico haya examinado al paciente y decidido operar. El tiempo total para el escenario 2 es de 94 minutos, o 2½ veces más que el escenario del centro para traumatizados. Los 9 minutos ahorrados por el viaje más corto de la ambulancia hacia el hospital más cercano en realidad costaron 56 minutos, tiempo durante el cual se podría haber iniciado el manejo operativo y logrado el control de hemorragia en el centro para traumatizados. En una comunidad rural, el tiempo de transporte hacia un equipo de trauma en espera puede ser de 45 a 60 minutos o incluso mayor. En esta situación, el hospital más cercano con equipo de trauma bajo demanda es la instalación receptora adecuada. Otra consideración es que muchos centros para no traumatizados no ofrecen atención definitiva para pacientes con lesiones severas y por tanto los transferirán a un centro para traumatizados. Si este fuese el caso en el escenario 2, la demora hacia la atención definitiva sería incluso mayor en muchos casos.

Método de transporte Otro aspecto de la valoración del paciente y la decisión de traslado es el método de transporte. Algunos sistemas tienen disponible traslado aéreo. Los servicios médicos aéreos pueden ofrecer un mayor nivel de atención que las unidades terrestres para víctimas de trauma con lesiones críticas. El traslado aéreo también puede ser más rápido y con menos movimiento que el terrestre en algunas circunstancias. Como se mencionó antes, si el traslado aéreo está disponible en una comunidad y es adecuado para la situación específica, mientras más pronto en el proceso de valoración se tome la decisión de solicitar traslado aéreo, mayor será la probabilidad de beneficiar al paciente. El helicóptero del SEM debe considerarse

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para aquellos pacientes que satisfagan los criterios para transportar hacia el hospital con el nivel más alto de atención en la región.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Monitorización y revaloración (valoración continua)

Monitorización y revaloración (valoración continua) Después de completar la revisión primaria y la atención inicial, el paciente debe monitorizarse de manera continua, revalorar los signos vitales y repetir la revisión primaria varias veces mientras está en ruta hacia la instalación receptora o en la escena si el transporte está demorado. La revaloración continua de los componentes de la evaluación primaria ayudará a garantizar que las funciones vitales no se deterioren o que se corregirán de inmediato si lo hacen. El proveedor debe poner particular atención a cualquier cambio significativo en la condición de un paciente y reconsiderar las opciones de manejo si se observa tal cambio. Más aún: la monitorización continua de un paciente ayuda a revelar condiciones o problemas que se pasaron por alto durante la revisión primaria o que sólo ahora se presentan. Con frecuencia la condición del paciente no será obvia, y observar y escuchar al paciente proporciona mucha información. Cómo se recopila la información no es tan importante como garantizar que se recopile toda. La revaloración debe realizarse tan rápida y profundamente como sea posible. Más adelante se describe la monitorización durante una situación de transporte prolongado.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Comunicación

Comunicación La comunicación entre proveedores prehospitalarios y personal hospitalario es una parte crucial de la atención al paciente con calidad y consta de múltiples componentes: notificación previa al arribo, reporte verbal al llegar al lado del paciente, y el reporte escrito formal de atención al paciente. La comunicación con la instalación receptora debe emprenderse tan pronto como sea posible. La comunicación temprana permite a la instalación reunir al personal adecuado y el equipo necesario para atender mejor al paciente, con frecuencia mediante un sistema de alerta de trauma. Durante el transporte, un miembro del equipo de atención prehospitalaria debe proporcionar a la instalación receptora un breve reporte de atención al paciente que incluya la siguiente información: Género del paciente y edad exacta o estimada. Mecanismo de lesión. Lesiones que amenacen la vida, condiciones identificadas y ubicación anatómica de las lesiones. Signos vitales actuales. Intervenciones que se han realizado, incluyendo la respuesta al tratamiento por parte del paciente. Tiempo estimado de arribo (TEA). Si el tiempo lo permite, puede incluirse información adicional, como condiciones médicas y medicamentos pertinentes, otras lesiones que no amenacen la vida, características de la escena incluyendo equipo protector usado por el paciente (cinturón de seguridad, casco, etcétera), e información acerca de pacientes adicionales. El proveedor de atención prehospitalaria también transfiere verbalmente la responsabilidad de un paciente (con frecuencia llamado “finalizar”, “reporte terminado” o “transferencia terminada”) al médico o enfermera que toma el control de la atención del paciente en la instalación receptora. Este reporte verbal por lo regular es más detallado que el reporte por radio pero menos que el reporte de atención al paciente prehospitalario (RAPP) escrito, que proporciona un panorama de la historia significativa del incidente, la acción tomada por los proveedores y la respuesta del paciente a esta acción. Tanto los reportes verbales como los escritos deben destacar cualquier cambio significativo en la condición del paciente que haya ocurrido desde la transmisión del reporte por radio. La

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transferencia de importante información prehospitalaria enfatiza aún más el concepto de equipo en la atención del paciente. Algunos centros para traumatizados han formalizado este proceso para evitar problemas de comunicación y malos entendidos entre el personal prehospitalario y hospitalario. Al llegar el paciente al centro de trauma, el líder del equipo de trauma hará una revisión primaria rápida para asegurarse de que el paciente respira y tiene pulso y después se detiene para escuchar un “reconocimiento de 20 segundos” por parte del líder el equipo de SEM. Este reporte verbal debe incluir los siguientes elementos: Edad, género, mecanismo de lesión y hora del evento. Signos vitales prehospitalarios, incluido cualquier caso de PAS < 90 mm Hg. Lesiones identificadas. Intervenciones prehospitalarias. Cambios en el estado del paciente, particularmente neurológicos o hemodinámicos. Historial médico del paciente, alergias y medicamentos, particularmente anticoagulantes. Para pacientes con lesiones severas, el equipo de trauma no podrá mantener su valoración por más de 20 a 30 segundos, y la información adicional se puede proporcionar a una enfermera u otro miembro del equipo de trauma no involucrado en la valoración o procedimientos directos con el paciente. También es importante el reporte de atención al paciente prehospitalario (RAPP) escrito. Un buen RAPP es valioso por las dos razones siguientes: Proporciona al personal de la instalación receptora una comprensión profunda de los eventos que ocurrieron y de la condición del paciente en caso de que surjan preguntas después de que se hayan marchado los proveedores de atención prehospitalaria. Ayuda a asegurar control de calidad a lo largo del sistema prehospitalario al posibilitar la revisión del caso. Por estas razones es importante que el proveedor de atención prehospitalaria llene el RAPP con precisión, en forma completa y que lo proporcione a la instalación receptora. El RAPP debe permanecer con el paciente; es de poca utilidad si llega horas o días después del arribo del paciente. Si una agencia utiliza un programa de registro electrónico, puede dejarse al pie de la cama un resumen escrito con información clave, y el registro completo debe transmitirse al hospital cuando esté completo. El RAPP es una parte del registro médico del paciente. Es un registro legal de lo que se encontró y lo que se hizo y puede usarse como parte de una acción legal. El

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reporte se considera como el registro oficial de las lesiones encontradas y las acciones tomadas. Como tal, debe ser abarcador y preciso. Otra razón importante para proporcionar una copia del RAPP a la instalación receptora es que la mayoría de los centros para traumatizados mantienen un “registro de trauma”, una base de datos de todos los pacientes de trauma admitidos en sus instalaciones. La información prehospitalaria es un aspecto importante de esta base de datos y puede ayudar en investigación valiosa.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Consideraciones especiales

Consideraciones especiales Paro cardiopulmonar traumático El paro cardiopulmonar que resulta por trauma difiere del causado por problemas médicos en varias formas significativas. Primero, el paro cardíaco médico por lo general resulta o de un problema ventilatorio (por ejemplo, obstrucción de la vía aérea con un cuerpo extraño) o de una disritmia cardíaca. Estos se manejan mejor con intentos de reanimación en la escena. El paro cardíaco traumático más frecuentemente se debe a exsanguinación o TCE u otra lesión del SNC. Por lo general estos pacientes no pueden reanimarse de manera adecuada en el campo. La sobrevivencia a un paro cardíaco traumático es pobre, con menos de 4% de sobrevivencia global y menos de 2% de sobrevivencia con buen estado neurológico.45 Las decisiones acerca del manejo del paro cardíaco traumático en el escenario prehospitalario con frecuencia son complejas y deben tomar en consideración varios factores. Los lineamientos y las declaraciones de postura desarrolladas por la National Association of EMS Physicians (NAEMSP: Asociación Nacional de Médicos de SEM) y ACS-COT, así como el Consejo de Reanimación Europeo, representan la mejor comprensión de la evidencia disponible. Sin embargo, esta evidencia no siempre es clara o completa y deben tomarse en cuenta factores locales, y de este modo algunos protocolos locales pueden desviarse de estos lineamientos.

Principios generales A menos que signos obvios de muerte (por ejemplo, materia cerebral expuesta) sean visibles de inmediato o que el paciente claramente satisfaga los criterios para denegar la reanimación descritos en la siguiente sección, la reanimación debe iniciarse mientras se realiza mayor valoración y se prepara para el transporte. La hemorragia externa debe controlarse de inmediato. Aunque muchos protocolos incluyen el uso de compresiones a tórax cerrado en los algoritmos para el manejo del paro cardiopulmonar traumático, la efectividad de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en el escenario de trauma/exsanguinación severa es cuestionable. A pesar de esta reserva, es razonable intentar RCP en los pacientes que puedan salvarse mientras se prioriza el manejo de las causas reversibles del paro traumático. Al igual que con todos los intentos de RCP, los proveedores de atención prehospitalaria deben limitar las interrupciones a las compresiones.46

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Si un proveedor SVA está disponible, se proporciona SVA mientras se mantienen las técnicas de soporte vital básico (SVB). La vía aérea se asegura con un dispositivo de vía aérea adecuado (mientras se mantiene restricción de la movilidad vertebral), como con un tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico. Deben auscultarse los sonidos respiratorios y considerarse neumotórax a tensión si se observa una disminución de los sonidos respiratorios o inadecuada excursión torácica durante la ventilación. Si existe alguna duda de que el paciente pudiera tener un neumotórax a tensión, debe realizar descompresión torácica. Consiga acceso venoso adecuado y administre solución isotónica a través de una línea abierta. Realice monitorización EKG y valore ritmo cardíaco. En general, los pacientes con trauma severo presentan mejores resultados con tiempos cortos en la escena y transporte rápido hacia un centro para traumatizados. Sin embargo, para los pacientes con paro cardíaco traumático, la decisión acerca de cuándo transportar (o si se debe transportar) es mucho más compleja. Si un paciente no responde a los esfuerzos de reanimación en la escena, el marco temporal en el cual las intervenciones hospitalarias pueden ser efectivas es relativamente corto, lo que hace al tiempo de transporte hacia una instalación receptora la consideración más importante para el transporte de un paciente con paro cardíaco traumático. Los servicios médicos aéreos pueden estar disponibles para ofrecer capacidades más avanzadas en la escena, como transfusión sanguínea, y su rapidez puede permitirles llegar a un hospital más rápido que el transporte terrestre. No obstante, muchos servicios médicos aéreos no transportan pacientes que están en paro cardíaco. Si el personal de SEM atestigua paro cardíaco, o si los proveedores de atención prehospitalaria tienen razón para creer que ocurrió paro cardíaco varios minutos antes de su arribo a la escena, y el paciente puede transportarse hacia una instalación receptora adecuada dentro de 10 a 15 minutos, considere el transporte inmediato con más esfuerzos de tratamiento y reanimación en ruta. Si el paciente no puede llegar a un hospital adecuado, preferentemente a un centro para traumatizados, dentro de este marco temporal, los proveedores pueden considerar proporcionar esfuerzos de reanimación en la escena seguido por terminación de la reanimación, si es adecuado.

Orden de no RCP Los intentos de reanimación en pacientes que es extremadamente improbable que sobrevivan, además de demostrar muy pocas tasas de éxito, ponen a los proveedores de atención prehospitalaria en riesgo de exponerse a sangre y líquidos corporales, así como a lesiones sufridas en colisiones por vehículo automotor durante el transporte. Tales intentos infructuosos en la reanimación también pueden desviar recursos de los pacientes que son viables y tienen mayor posibilidad de sobrevivencia. Por estas razones, se requiere ejercer buen juicio acerca de la decisión de iniciar los intentos de reanimación para víctimas de paro cardiopulmonar traumático.

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La NAEMSP colaboró con la ACS-COT para desarrollar lineamientos para denegar o terminar la reanimación en el escenario prehospitalario.47 Las víctimas de ahogamiento, descargas de relámpagos o hipotermia, así como los pacientes pediátricos o embarazadas, merecen consideración especial antes de tomar una decisión de no iniciar o terminar la reanimación. Un paciente que se encuentra en paro cardiopulmonar en la escena de un evento traumático pudo haber experimentado el paro debido a un problema médico (por ejemplo, infarto al miocardio), en especial si el paciente es mayor o la evidencia de lesión es mínima. En tales pacientes, para quienes una causa médica de paro cardíaco se considera más probable que una causa traumática, deben seguirse los lineamientos estándar para paro cardíaco fuera del hospital.

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Para los pacientes con lesiones traumáticas que se consideran son la causa más probable de paro cardíaco y quienes satisfacen los siguientes criterios, la reanimación puede no iniciarse y declarar muerto al paciente47: Presencia de una lesión obviamente mortal (por ejemplo, decapitación, materia cerebral expuesta) o cuando exista evidencia de irreversibilidad (lividez dependiente, rigor mortis o descomposición). Para víctimas de trauma contuso, los esfuerzos de reanimación pueden limitarse si el paciente no tiene pulso, está apneico y sin actividad electrocardiográfica organizada al arribo de los proveedores de atención prehospitalaria. Para víctimas de traumatismos penetrantes, los esfuerzos de reanimación pueden denegarse si el paciente no tiene pulso, está apneico y no hay otros signos de vida (no reflejos pupilares, no movimiento espontáneo, no actividad electrocardiográfica organizada) al arribo de los proveedores prehospitalarios. Se deben tomar precauciones extremas cuando valore a una víctima potencialmente muerta, pues la decisión de denegar la reanimación es médicamente justificable sólo cuando se ha realizado una valoración adecuada. Varias veces al año una historia impacta en la prensa acerca de un paciente traumatizado que de manera incorrecta se presumió estaba muerto sólo para descubrir más tarde que tenía signos vitales. Casi todos estos pacientes llegan a sucumbir a sus lesiones, pero tales incidentes pueden ser embarazosos tanto para los proveedores de atención prehospitalaria como para sus agencias. En la agitación de la escena con pacientes múltiples, un proveedor puede no valorar de forma adecuada la presencia de un pulso. Los pacientes traumatizados moribundos pueden estar profundamente bradicárdicos e hipotensos, lo que en consecuencia contribuye a la dificultad para identificar una condición preterminal. Antes de tomar la decisión de no iniciar la reanimación en un paciente sin signos obvios de muerte, el proveedor de SEM debe realizar una valoración adecuada, incluido palpar un pulso (preferentemente en sitios múltiples), evaluación del estado neurológico del paciente (por ejemplo, reflejos pupilares, valoración de movimiento espontáneo o respuesta a estímulos dolorosos, etcétera), y aplicación de un monitor EKG.

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Terminación de la reanimación Las NAEMSP y ACS-COT han publicado lineamientos revisados para la terminación de la reanimación en el escenario prehospitalario.48 La terminación de la reanimación para los pacientes traumatizados debe considerarse cuando no existan signos de vida y no retorno a la circulación espontanea a pesar del tratamiento efectivo del SEM en campo que incluye RCP mínimamente interrumpida y tratamiento de causas reversibles de paro (Cuadro 6.1). Todavía no es claro qué debería considerarse como duración adecuada de la reanimación de un paciente en paro cardíaco traumático antes de terminar dicha reanimación. Un lineamiento razonable es 15 minutos de esfuerzos de reanimación; sin embargo, los protocolos locales pueden dictar diferentes tiempos. La terminación de la reanimación usualmente no es factible después de iniciar el transporte. En el Cuadro 6.2 se presentan las consideraciones para elegir orden de no reanimación en el paro cardíaco traumático. Cuadro 6.1 Consideraciones para terminar la reanimación en caso de paro cardíaco traumático (PCT) Consideración Signos de vida presentes

Presentación Presenta ventilaciones espontáneas, movimiento, pulso o presión arterial

Recomendación No terminar reanimación

medible

AESP con actividad EKG organizada

AESP de complejo estrecho con frecuencia normal o elevada (más

No terminar reanimación

probable que sobreviva) AESP de complejo ancho y lento (menos probable que sobreviva)

El paciente puede beneficiarse de TDE

Trauma torácico penetrante con signos evidentes de vida

No terminar reanimación

AESP de complejo estrecho con frecuencia normal o elevada en EKG

Nota: RCP, reanimación cardiopulmonar; EKG, electrocardiograma; TDE, toracotomía en departamento de emergencia; AESP, actividad eléctrica sin pulso.

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Cuadro 6.1 Consideraciones para terminar la reanimación en caso de paro cardíaco traumático (PCT) Consideración El paciente avanza hacia actividad EKG menos favorable a pesar de RCP efectiva

La duración de la reanimación es consistente con pobre prognosis

Presentación AESP de complejo estrecho con frecuencia normal que evoluciona en una AESP de complejo ancho con una

Recomendación Considerar terminar reanimación

frecuencia baja

Por lo general se acepta que no sea mayor que 15 minutos Ciertas consideraciones de pacientes

Considerar terminar reanimación

pueden extender esta duración de 15 minutos

Nota: RCP, reanimación cardiopulmonar; EKG, electrocardiograma; TDE, toracotomía en departamento de emergencia; AESP, actividad eléctrica sin pulso.

Cuadro 6.2 Consideraciones para no iniciar la reanimación en PCT Consideración

Presentación

Recomendación

La muerte es el pronóstico

El paciente no tiene pulso, está apneico,

Denegar

más probable incluso

carece de actividad EKG organizada y no

reanimación

cuando se inicia la reanimación.

Las lesiones presentes no son compatibles con la vida.

tiene movimiento espontáneo o reflejos pupilares

Decapitación Separación traumática del torso

Denegar reanimación

(hemicorporectomía)

*Estos son pacientes en quienes hay sospecha de que el evento traumático fue resultado del paro cardíaco precedente y no la causa del paro cardíaco (por ejemplo, caer de una escalera después de sufrir un gran paro cardíaco, chocar un vehículo después de sufrir un ACV, etcétera).

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Cuadro 6.2 Consideraciones para no iniciar la reanimación en PCT Consideración Existe evidencia de paro cardíaco prolongado.

Presentación Rigor mortis Lividez dependiente

Recomendación Denegar reanimación

Evidencia de descomposición

Existe evidencia de una

Daño vehicular menor con un paciente

Iniciar

causa no traumática del

que parece no lesionado

reanimación

paro.*

Una caída desde una altura no significativa sin evidencia de lesiones graves

*Estos son pacientes en quienes hay sospecha de que el evento traumático fue resultado del paro cardíaco precedente y no la causa del paro cardíaco (por ejemplo, caer de una escalera después de sufrir un gran paro cardíaco, chocar un vehículo después de sufrir un ACV, etcétera).

Manejo del dolor El manejo del dolor (analgesia) se usa con frecuencia en el escenario prehospitalario para el dolor causado por angina o infarto al miocardio. Tradicionalmente, el manejo del dolor ha tenido un papel limitado en el manejo de los pacientes traumatizados, sobre todo por la preocupación de que los efectos colaterales (reducción del impulso ventilatorio y vasodilatación) de los narcóticos puedan agravar la hipoxia e hipotensión preexistentes. Esta preocupación ha resultado en que se niegue el alivio del dolor a algunos pacientes con indicaciones adecuadas, como lesión aislada en extremidad o fractura de columna vertebral. El proveedor de atención prehospitalaria puede considerar el manejo del dolor en tales pacientes, en particular si ocurre transporte prolongado, siempre que no estén presentes signos de deterioro ventilatorio o shock. El capítulo Trauma musculoesquelético dedica una sección al manejo del dolor en su relación con lesiones y fracturas aisladas en la extremidad. Usualmente el fentanilo es el agente de elección, pues tiene efecto mínimo sobre la hemodinámica y es de acción corta. Los medicamentos alternativos para analgesia incluyen sulfato de morfina, hidromorfona y no opiáceos como acetaminofén, fármacos Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ketamina y óxido nitroso. Las terapias locales como hielo, inmovilización y el tranquilizar verbalmente también reducen enormemente el dolor.

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La pulsioximetría y signos vitales seriales deben monitorizarse si se administra algún narcótico a un paciente traumatizado. La sedación con un agente como benzodiacepina deben reservarse para circunstancias excepcionales, como un paciente intubado agresivo, porque la combinación de un narcótico y benzodiacepina pueden resultar en paro respiratorio. Los proveedores de atención prehospitalaria deben colaborar con su control médico para desarrollar protocolos adecuados.

Lesión debida a abuso interpersonal Con frecuencia, un proveedor de atención prehospitalaria es la primera persona en la escena, lo que le permite valorar una situación potencialmente abusiva. El proveedor adentro de una casa puede observar y transmitir los detalles de la escena a la instalación receptora de modo que los servicios sociales adecuados en el área pueden alertarse por la preocupación de abuso. Con frecuencia el proveedor es la única persona con entrenamiento médico que está en posición de observar, sospechar y transmitir información acerca de este peligro oculto. Observe que algunos estados pueden tener legislación que obligue a los proveedores de SEM a reportar abusos potenciales a las agencias del orden apropiadas, incluso si notifican al personal hospitalario de su preocupación.

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Cualquier persona a cualquier edad puede ser una víctima potencial de abuso o de un abusador. Una mujer embarazada, bebé, infante, niño, adolescente, adulto joven, adulto maduro y adulto mayor están en riesgo de abuso. Existen muchos tipos diferentes de abuso, incluidos físico, psicológico (emocional) y financiero. El abuso puede ocurrir por intención, en el que un acto intencional resulta en una lesión (es decir, abuso físico o abuso sexual), o por omisión (por ejemplo, atención descuidada de un dependiente). Esta sección no discute los tipos de abuso y solamente introduce las características generales y aumenta la conciencia y sospecha de abuso del proveedor de atención prehospitalaria. Las características generales de un abusador potencial incluyen deshonestidad, la “historia” no se correlaciona con las lesiones, una actitud negativa, rispidez con los proveedores de atención prehospitalaria o (en el caso de un paciente joven) falta de interés del progenitor y/o no querer responder preguntas. Las características generales del paciente abusado incluyen silencio, poca disposición para elaborar los detalles del incidente, contacto ocular constante o falta de contacto ocular con alguien en la escena, y minimización de las lesiones personales. Abuso, abusadores y el abusado pueden tomar muchas formas diferentes, y los proveedores deben mantener su nivel de sospecha alto si la escena y la historia no se correlacionan.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Consideraciones especiales

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones

Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones Aunque la mayoría de los transportes de SEM urbanos o suburbanos tardan 30 minutos o menos, los tiempos de transporte pueden prolongarse como resultado de condiciones climatológicas, tráfico congestionado, trenes que bloquean un cruce ferroviario, o puentes que pueden subir para permitir el paso de embarcaciones. Estas demoras deben documentarse en el reporte de atención al paciente para explicar los tiempos prolongados de regreso hacia el centro para traumatizados. Muchos proveedores de atención prehospitalaria en escenarios rurales y de frontera usualmente manejan a los pacientes por periodos mucho más largos durante el transporte. Adicionalmente, a los proveedores se les solicita manejar a los pacientes durante la transferencia de una instalación a otra, ya sea por tierra o aire. Estas transferencias pueden durar varias horas. Deben hacerse preparativos especiales cuando los proveedores de atención prehospitalaria están involucrados en el transporte prolongado de un paciente traumatizado, particularmente en las transferencias entre instalaciones. Los aspectos que deben considerar antes de realizar dicho transporte pueden dividirse en los que tratan con el paciente, con el personal prehospitalario y con el equipo.

El paciente De primordial importancia es proporcionar un ambiente a salvo, cálido y seguro en el cual transportar al paciente. La camilla debe asegurarse de manera adecuada a la ambulancia al igual que el paciente a la camilla. Como se enfatiza a lo largo de este libro, la hipotermia es una complicación potencialmente mortal en un paciente traumatizado, y el compartimiento del paciente debe estar caliente. Si usted, como proveedor de atención prehospitalaria vestido por completo, se siente cómodo con la temperatura en el compartimiento del paciente, es probable que esté demasiado frío para el paciente que haya sido expuesto. El paciente debe asegurarse en una posición que permita el máximo acceso a él, en especial a las áreas lesionadas. Antes de iniciar el transporte, debe confirmarse la seguridad de cualquier dispositivo de vía aérea colocado, y el equipo (por ejemplo, monitores, tanques de oxígeno) debe colocarse y asegurarse de modo que no se conviertan en proyectiles en caso de que la ambulancia tenga que girar bruscamente en una acción evasiva o esté involucrada en una colisión con otro vehículo. El equipo no debe posarse sobre el paciente porque pueden crearse

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úlceras de presión durante un transporte prolongado. Durante el transporte, todas las líneas IV y catéteres deben amarrarse con seguridad para evitar la pérdida del acceso venoso. Si se anticipa un tiempo de transporte prolongado y se usa una tabla para transferir al paciente a la camilla, considere removerlo de la tabla antes del transporte mediante un rodamiento cuidadoso del paciente fuera de la tabla mientras mantiene restricción de la movilidad vertebral cervical adecuada. Esto aumentará la comodidad del paciente y reducirá el riesgo de formación de úlceras de decúbito con la inmovilización prolongada sobre una superficie dura. Debe realizar al paciente valoraciones seriales de la revisión primaria y de los signos vitales a intervalos frecuentes. La pulsioximetría y el EKG se monitorizan de manera continua casi para todos los pacientes con lesiones serias, así como ETCO2, si está disponible. Observe que, para pacientes no intubados, la capnografía se puede obtener usando la cánula naso-oral. Los proveedores de atención prehospitalaria que acompañen al paciente deben estar capacitados a un nivel adecuado para las necesidades anticipadas del paciente. Aquellos con lesiones críticas por lo general deben manejarse por proveedores con capacitación avanzada. Si se anticipa que el paciente requerirá transfusión sanguínea durante el transporte, debe ayudar un individuo cuyo ámbito de práctica le permite este procedimiento; en Estados Unidos, usualmente esto requiere un proveedor entrenado en atención crítica, enfermera registrada, practicante de atención avanzada o médico. Deben diseñarse dos planes de manejo. El primero, un plan médico, se desarrolla para manejar los problemas anticipados o inesperados con el paciente durante el transporte. El equipo necesario, medicamentos y suministros deben estar fácilmente disponibles. El segundo plan involucra identificar la ruta más rápida hacia el hospital receptor. Deben identificarse y anticiparse las condiciones climatológicas y del camino (por ejemplo, construcción) y problemas de tráfico. Adicionalmente, los proveedores de atención prehospitalaria deben tener conocimiento de las instalaciones médicas a lo largo de la ruta de transporte en caso de que surja un problema que no pueda manejarse en ruta hacia el destino primario. Los adyuvantes para la atención del paciente durante el transporte prolongado, o realizados en la instalación de referencia antes de la transferencia, pueden incluir los siguientes:

Sonda gástrica. Si tiene entrenamiento en la inserción adecuada, puede insertar una sonda nasogástrica u orogástrica en el estómago del paciente. Aspirar los contenidos gástricos puede reducir la distensión abdominal y el riesgo de vómito y broncoaspiración. Catéter urinario. Si tiene entrenamiento en la inserción adecuada, puede insertar un catéter en la vejiga del paciente. La salida de orina puede ser una medida sensible de la perfusión renal del paciente y un marcador de su estado volumétrico.

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Monitorización de gas sanguíneo arterial o venoso mediante pruebas en el punto de atención. Aunque la pulsioximetría proporciona información valiosa acerca de la saturación de oxihemoglobina, una lectura de gas sanguíneo puede ofrecer información útil acerca de la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) y el déficit base del paciente, un indicador de la severidad de shock.

Equipo de atención prehospitalaria La seguridad del equipo de atención prehospitalaria es tan importante como la del paciente. El equipo de atención prehospitalaria debe descansar y alimentarse de manera adecuada, en particular para transferencias de larga duración. Una revisión reciente basada en evidencia recomienda algunas estrategias de manejo de fatiga, incluido el uso de bebidas con cafeína, siestas y evitar los turnos de 24 horas o de más duración.49 El equipo debe tener y usar dispositivos de seguridad adecuados, incluidos cinturones de seguridad en los compartimientos del conductor y del paciente. Los miembros del equipo de atención prehospitalaria deben usar precauciones estándar y asegurarse de que están disponibles para el viaje suficientes guantes y otros EPP para evitar fluidos corporales, sangre y otras posibles exposiciones.

El equipamiento El equipamiento durante el transporte prolongado involucran la ambulancia, suministros, medicamentos, monitores y comunicaciones. La ambulancia debe estar en buenas condiciones operativas, incluida una cantidad adecuada de combustible. El personal de atención prehospitalaria debe asegurarse de que suficientes suministros y medicamentos están disponibles y son accesibles para el transporte, incluidas gasas y almohadillas para reforzar apósitos, líquidos IV, oxígeno y analgésicos. Los suministros de medicamentos se basan en las necesidades anticipadas del paciente e incluyen sedantes, agentes paralizantes, analgésicos y antibióticos. Una buena regla general es equipar la ambulancia con aproximadamente 50% más suministros y medicamentos que la necesidad anticipada en caso de encontrar una demora significativa. El equipo de atención al paciente debe estar en buenas condiciones operativas, incluidos monitores (con alarmas funcionales), reguladores de oxígeno, ventiladores y dispositivos de succión. Además, el éxito de un transporte prolongado puede depender de comunicaciones fluidas, incluida la capacidad de comunicarse con otros miembros del equipo, el control médico y la instalación de destino. El manejo de lesiones específicas durante el transporte prolongado se discute en los subsecuentes capítulos correspondientes de este texto.

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RESUMEN

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La probabilidad de supervivencia para un paciente con lesiones traumáticas depende de la identificación y corrección inmediatas de las condiciones que interfieren con la perfusión tisular. La identificación de estas condiciones requiere un proceso lógico sistemático de prioridades para recolectar información y actuar sobre ella. Este proceso se conoce como valoración del paciente. La valoración del paciente comienza con la valoración de la escena, incluida una evaluación de la seguridad, e incluye la formación de una impresión general del paciente, una revisión primaria y, cuando la condición del paciente y la disponibilidad de personal SEM lo permita, una revisión secundaria. La información obtenida a través de este proceso de valoración se analiza y usa como base para las decisiones de atención y transporte del paciente. En la atención del paciente traumatizado, un problema que se pasa por alto es una oportunidad perdida para potencialmente ayudar a la sobrevivencia de un individuo. Después de la determinación simultánea de seguridad de la escena e impresión general de la situación, los proveedores inician la revisión primaria siguiendo el formato XABCDE: X—Hemorragia exanguinante (control de sangrado externo severo). A—Manejo de vía aérea y restricción de la movilidad vertebral cervical. B—Ventilación (ventilación y oxigenación). C—Circulación (perfusión y otras hemorragias). D—Discapacidad. E—Exposición/ambiente.

A pesar de la presentación secuencial de esta mnemotecnia, las acciones de la revisión primaria en esencia ocurren al mismo tiempo. Las amenazas inmediatas a la vida del paciente se corrigen rápidamente en una forma de “encontrar y reparar”. Una vez el proveedor de atención prehospitalaria controla la hemorragia exanguinante, maneja la vía aérea, la ventilación del paciente empaca al paciente y comienza el transporte sin tratamiento adicional en la escena. Las limitaciones del manejo del trauma en el campo requieren la entrega segura y expedita del paciente a atención definitiva. Las revisiones primaria y secundaria deben repetirse con frecuencia para identificar cualquier cambio en la condición del paciente y nuevos problemas que demanden intervención oportuna.

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El pronóstico del paciente puede mejorar enormemente cuando el proveedor de atención prehospitalaria selecciona el destino más adecuado para el paciente, se comunica con la instalación receptora y documenta ampliamente la condición del paciente y las acciones realizadas en el escenario prehospitalario.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO Es sábado en la mañana a comienzos de noviembre. El clima es claro, con una temperatura exterior de 5.5 °C (42 °F). Su equipo es despachado hacia un área residencial por una persona que cayó del techo de un edificio de dos pisos. Al llegar a la escena, lo intercepta un familiar adulto que lo lleva alrededor de la casa hacia el patio trasero. El familiar afirma que el paciente limpiaba hojas del canalón con un soplador de hojas cuando perdió el equilibrio y cayó sobre su espalda aproximadamente 3.6 metros (12 pies) del techo. El paciente al inicio perdió la conciencia durante un “breve periodo” pero estaba consciente para cuando el familiar llamó al 91-1. Al aproximarse al paciente, usted observa a un hombre de alrededor de 40 años de edad que yace supino sobre el suelo con dos espectadores arrodillados a su lado. El paciente está consciente y habla con los espectadores. Usted no ve signo alguno de sangrado severo. Conforme su compañero ofrece restricción de la movilidad vertebral cervical al paciente, le pregunta dónde le duele. El paciente afirma que le duele mucho el sector superior e inferior de la espalda. Su interrogatorio inicial tiene la múltiple intención de obtener la queja principal del paciente, determinar el nivel inicial de conciencia, y valorar su esfuerzo ventilatorio. Al no detectar alteraciones de la ventilación, usted procede con la valoración del paciente y éste responde sus preguntas adecuadamente para establecer que él está orientado en persona, lugar y tiempo. En base a la cinemática del trauma relacionada con este incidente, ¿Qué lesiones potenciales anticipa encontrar durante su valoración? ¿Cuáles son sus siguientes prioridades? ¿Cómo procederá con este paciente? 197

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO Usted ha estado en la escena durante 1 minuto, pero ya obtuvo mucha información importante para guiar mayor valoración y tratamiento del paciente. En los primeros 15 segundos de contacto con él, desarrolló una impresión general del paciente, y determinó que no es necesaria la reanimación. Con algunas acciones simples, evaluó los X, A, B, C y D de la revisión primaria. No hay hemorragia externa severa. El paciente le habla

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sin dificultad, lo que indica que su vía aérea está abierta y ventila sin signos de dificultad. Al mismo tiempo, con el conocimiento del mecanismo de lesión, usted estabilizó la columna cervical. Su compañero valoró el pulso radial y usted observó el color, la temperatura y humedad de la piel del paciente. Estos hallazgos no indican amenazas inmediatas al estado circulatorio del paciente. Además, usted de manera simultánea no encontró evidencia inicial de discapacidad porque el paciente está despierto y alerta, responde las preguntas de manera adecuada y puede mover todas las extremidades. Esta información, junto con la que tienen acerca de la caída, le ayudarán a determinar la necesidad de recursos adicionales, el tipo de transporte indicado y el tipo de instalación a la cual deberá llevar al paciente. Ahora que usted completó estos pasos y no es necesaria una intervención inmediata para salvar la vida, procederá con el paso E de la revisión primaria temprana en el proceso de evaluación y entonces obtendrá signos vitales. Expondrá al paciente para buscar lesiones adicionales y sangrado que pudieran haberse ocultado por la ropa y después cubrirá al paciente para protegerlo del ambiente. Durante este proceso, realizará un examen más detallado y observará las lesiones menos serias. Los siguientes pasos que tomará son empacar al paciente, incluido la restricción de la movilidad vertebral cervical, la inmovilización de lesiones en las extremidades y vendado de las heridas, si el tiempo lo permite; iniciar el transporte y comunicarse con la dirección médica y la instalación receptora. Durante el viaje hacia el hospital usted seguirá reevaluando y monitorizando al paciente. Su conocimiento de la física del trauma y la pérdida de conocimiento del paciente generarán un alto índice de sospecha por TCE, lesiones en la extremidad inferior y en la columna vertebral. El acceso IV se establecerá en ruta hacia la instalación receptora.

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  46.   American Heart Association. 2015 guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132:S313-S314.   47.   National Association of EMS Physicians and American College of Surgeons Committee on Trauma. NAEMSP position statement: withholding of resuscitation for adult traumatic cardiopulmonary arrest. Prehosp Emerg Care. 2013;17:291.   48.   The National Association of EMS Physicians (NAEMSP) and the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT). Termination of resuscitation for adult traumatic cardiopulmonary arrest. Prehosp Emerg Care. 2012;16(4):571.   49.   Patterson DP, Higgins JS, Van Dongen HPA, et al. Evidence-based guidelines for fatigue risk management in emergency medical services. Prehosp Emerg Care. 2018;22:(1):89-101.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 6 Evaluación y manejo del paciente Lecturas sugeridas

Lecturas sugeridas American Heart Association. 2015 guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132:S313-S314.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

CAPÍTULO

7

Vía aérea y ventilación Editores: Jean-Cyrille Pitteloud, MD Bruno Goulesque, MD

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Integrar los principios de la ventilación y el intercambio gaseoso con la fisiopatología del trauma para identificar a los pacientes con perfusión inadecuada. Relacionar los conceptos de volumen minuto y oxigenación con la fisiopatología del trauma. Comprender la diferencia entre ventilación y respiración. Explicar los mecanismos por los cuales el oxígeno suplementario y la asistencia ventilatoria son beneficiosos para el paciente traumatizado. En un escenario que involucra a un paciente traumatizado, seleccionar los medios más efectivos de proporcionar una vía aérea permeable con el fin de satisfacer las necesidades del paciente. En un escenario que involucra a un paciente que requiere asistencia ventilatoria, discutir las técnicas disponibles más efectivas para satisfacer las necesidades del paciente con trauma. En una situación que involucra a varios pacientes traumatizados, formular un plan para manejo de vía aérea y ventilación. Según las investigaciones actuales, comprender los riesgos frente a los beneficios cuando se habla de los nuevos procedimientos invasivos.

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Discutir las indicaciones y limitaciones de la monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) en el paciente traumatizado.

ESCENARIO Lo llaman a la escena de un choque de motocicleta en una autopista muy transitada. Al llegar a la escena, ve al paciente que yace supino a aproximadamente 15 metros (50 pies) de una motocicleta destruida. El paciente es un hombre de 20 años de edad que todavía tiene el casco puesto y no se mueve; usted ve a lo lejos que respira rápidamente con pequeños y paradójicos movimientos torácicos. Conforme se aproxima al paciente, usted ve un charco de sangre alrededor de su cabeza y nota que su respiración es ruidosa, con sonidos de ronquido y borboteo. Está a 15 minutos de un centro de trauma y el despachador le informa que el helicóptero de servicios de emergencias médicas (HSEM) no puede volar debido a las malas condiciones climáticas. ¿Qué indicadores de compromiso de vía aérea son evidentes en este paciente? ¿Qué otra información, si la hay, buscaría en los testigos o los respondedores de emergencias médicas? Describa la secuencia de acciones que tomaría para manejar a este paciente antes y durante el transporte.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Introducción

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INTRODUCCIÓN Dos de las maniobras prehospitalarias más importantes son las que proporcionan y mantienen la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación pulmonar. El hecho de no ventilar adecuadamente a un paciente traumatizado y mantener la oxigenación de los órganos sensibles a la isquemia, como el cerebro y el corazón, causa daños adicionales, incluida lesión cerebral secundaria, que agrava la lesión cerebral primaria producida por el trauma inicial. Garantizar la permeabilidad de la vía aérea y el mantenimiento de la oxigenación y el soporte ventilatorio del paciente, cuando es necesario, son pasos cruciales para minimizar la carga global de la lesión y mejorar la probabilidad de buen pronóstico. Para ser claros en el uso de la terminología: oxigenación se refiere al proceso mediante el cual la concentración de oxígeno aumenta dentro de un tejido, y ventilación se refiere al intercambio mecánico de aire entre el ambiente exterior y los alvéolos pulmonares. La oxigenación cerebral y la entrega de oxígeno a otras partes del cuerpo mediante manejo adecuado de vía aérea y ventilación están entre los componentes más importantes de la atención del paciente prehospitalario. Puesto que las técnicas y dispositivos adyuvantes cambian y seguirán cambiando es importante mantenerse actualizado. Estas técnicas pueden requerir ventilación activa u observación pasiva de la respiración del paciente. El sistema respiratorio tiene dos funciones principales: Proporcionar oxígeno a los eritrocitos, que llevan oxígeno a todas las células del cuerpo. Eliminar dióxido de carbono del cuerpo. La incapacidad del sistema respiratorio para proporcionar oxígeno a las células o la incapacidad de las células para usar el oxígeno suministrado resultan en metabolismo anaeróbico, lo cual conduce rápidamente a la muerte. Si no se elimina dióxido de carbono puede conducir a coma y acidosis.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Anatomía

Anatomía El sistema respiratorio comprende la vía aérea superior y la vía aérea inferior, incluidos los pulmones (Figura 7.1). Cada parte del sistema respiratorio tiene un importante papel para asegurar el intercambio gaseoso, proceso mediante el cual el oxígeno entra al torrente sanguíneo y se elimina el dióxido de carbono.

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Figura 7.1 A. Órganos del sistema respiratorio: tracto respiratorio superior y tracto respiratorio inferior. B. Sección transversal del tracto respiratorio inferior.

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Figura 7.1 A. Órganos del sistema respiratorio: tracto respiratorio superior y tracto respiratorio inferior. B. Sección transversal del tracto respiratorio inferior.

A: © National Association of Emergency Medical Technicians; B: © Antoine Rosset/Science Source.

Vía aérea superior La vía aérea superior está formada por la cavidad nasal y la cavidad oral (Figura 7.2). El aire que entra a la cavidad nasal se calienta, humidifica y filtra para remover impurezas. Posterior a estas cavidades está el área conocida como faringe, que se extiende desde la parte posterior del paladar blando hasta el extremo superior del esófago. La faringe está compuesta de músculo recubierto de una capa mucosa. Se divide en tres secciones: la nasofaringe (porción superior), la orofaringe (porción media) y la hipofaringe (extremo inferior o distal de la faringe). Debajo de la faringe está el esófago, que conduce hacia el estómago, y la tráquea, punto donde comienza la vía aérea inferior. En la parte superior de la tráquea está la laringe (Figura 7.3), que contiene las cuerdas vocales y los músculos que las hacen trabajar, alojados en una fuerte caja cartilaginosa. Las cuerdas vocales son pliegues de tejido que se juntan en la línea media. Las cuerdas falsas, o pliegues vestibulares, dirigen el flujo de aire a través de las cuerdas vocales. Sosteniendo las cuerdas posteriormente está el cartílago aritenoides. inmediatamente superior a la laringe está una estructura con forma de hoja llamada epiglotis, la cual actúa como compuerta o válvula y dirige el aire hacia la tráquea y los sólidos y líquidos hacia el esófago.

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Figura 7.2 Sección sagital a través de la cavidad nasal y la faringe vistas desde el lado medial.

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Figura 7.2 Sección sagital a través de la cavidad nasal y la faringe vistas desde el lado medial.

© National Association of Emergency Medical Technicians.

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Figura 7.3 Cuerdas vocales vistas desde arriba, que muestran su relación con los cartílagos pareados de la laringe y la epiglotis. A diferencia de la parte superior de la vía aérea, que es toda dientes y músculos, la laringe está constituida por una delgada mucosa y un delicado cartílago que no resiste un tratamiento duro.

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Figura 7.3 Cuerdas vocales vistas desde arriba, que muestran su relación con los cartílagos pareados de la laringe y la epiglotis. A diferencia de la parte superior de la vía aérea, que es toda dientes y músculos, la laringe está constituida por una delgada mucosa y un delicado cartílago que no resiste un tratamiento duro.

A: © National Association of Emergency Medical Technicians; B: Cortesía de James P. Thomas, M.D., www.voicedoctor.net.

Vía aérea inferior La vía aérea inferior consiste en la tráquea con sus ramificaciones y los pulmones. Al inspirar, el aire viaja a través de la vía aérea superior hacia la vía aérea inferior, antes de llegar a los alvéolos, donde realmente ocurre el intercambio gaseoso. La tráquea se divide en los bronquios derecho e izquierdo. El bronquio derecho es más corto, más ancho y más vertical que el izquierdo y sale de la tráquea en un ángulo de aproximadamente 25 grados, mientras que el izquierdo tiene una angulación de 45 grados. (Esta diferencia explica por qué la colocación de un tubo endotraqueal en el bronquio derecho es una complicación común al intubar.) Cada uno de los bronquios se divide en varios bronquios primarios y después en bronquiolos. Los bronquiolos (tubos bronquiales muy pequeños) terminan en los alvéolos, que son pequeños sacos de aire rodeados por capilares. Los alvéolos son el lugar del intercambio gaseoso, donde se unen los sistemas respiratorio y circulatorio.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Fisiología

Fisiología La vía aérea es una ruta que lleva aire atmosférico a través de la nariz, boca, faringe, tráquea y bronquios hacia los alvéolos (como se discute en el capítulo Shock: Fisiopatología de la vida y la muerte). Con cada respiración, el adulto promedio de 70 kg (150 libras) toma aproximadamente 500 mililitros (mL) de aire. El sistema de la vía aérea contiene hasta 150 mL de aire que nunca llega a los alvéolos para participar en el crucial proceso de intercambio gaseoso. El espacio donde se contiene este aire se conoce como espacio muerto, el aire dentro de este espacio muerto no está disponible para que el cuerpo lo utilice para la oxigenación porque nunca llega a los alvéolos. Con cada respiración entra aire a los pulmones. El movimiento de aire hacia adentro y afuera de los alvéolos resulta de cambios en presión intratorácica generados por la contracción y relajación de grupos musculares específicos. El principal músculo de la respiración es el diafragma. Normalmente, las fibras musculares del diafragma se acortan cuando reciben un estímulo del cerebro. Además del diafragma, los músculos intercostales externos ayudan a tirar las costillas hacia adelante y arriba. Este aplanamiento del diafragma, junto con la acción de los músculos intercostales, es un movimiento activo que genera una presión negativa adentro de la cavidad torácica. Esta presión negativa hace que el aire atmosférico entre al árbol pulmonar intacto (Figura 7.4). Otros músculos unidos a la pared torácica también pueden contribuir a la generación de esta presión negativa; éstos incluyen los músculos esternocleidomastoideo y escaleno. El uso de estos músculos secundarios se verá conforme aumente el trabajo respiratorio en el paciente traumatizado. En contraste, la exhalación usualmente es un proceso pasivo por naturaleza, causado por la relajación del diafragma y los músculos de la pared torácica y la recuperación elástica de estas estructuras. Sin embargo, la exhalación puede volverse activa conforme aumenta el trabajo respiratorio.

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Figura 7.4 Esta gráfica muestra la relación de la presión intrapulmonar durante las fases de ventilación.

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Figura 7.4 Esta gráfica muestra la relación de la presión intrapulmonar durante las fases de ventilación.

© Jones & Bartlett Learning.

La generación de esta presión negativa durante la inspiración requiere una pared torácica intacta. Por ejemplo, en el paciente traumatizado, una herida que cree una ruta abierta entre la atmósfera exterior y la cavidad torácica puede resultar en que el aire se hale a través de la herida abierta en lugar de hacia los pulmones. Además, el daño a la estructura ósea de la pared torácica puede comprometer la capacidad del paciente para generar la presión negativa necesaria que se requiere para la ventilación adecuada. (Consulte el capítulo Trauma torácico.) Cuando el aire atmosférico alcanza a los alvéolos, el oxígeno se mueve desde los alveolos atravesando la membrana alveolo capilar y entra a los eritrocitos (Figura 7.5). Entonces el sistema

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circulatorio entrega los eritrocitos portadores de oxígeno a los tejidos corporales, donde el oxígeno se utiliza como combustible para el metabolismo. Conforme el oxígeno es transferido desde el interior de los alvéolos a través de la pared celular, el endotelio capilar y el plasma, hacia los eritrocitos, el dióxido de carbono se intercambia en la dirección opuesta, desde la sangre hacia los alvéolos. El dióxido de carbono, que se transporta disuelto en el plasma (alrededor de 10%, ligado a proteínas sobre todo hemoglobina en los eritrocitos [aproximadamente 20%]) y como bicarbonato (aproximadamente 70%), se mueve desde el torrente sanguíneo, a través de la membrana alveolo capilar y hacia los alvéolos, donde se elimina durante la exhalación (Figura 7.6). Al completar este intercambio, los eritrocitos oxigenados y el plasma con un bajo nivel de dióxido de carbono regresan al lado izquierdo del corazón para ser bombeados hacia todas las células del cuerpo.

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Figura 7.5 Difusión de oxígeno y dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar de los alvéolos en los pulmones.

Figura 7.5 Difusión de oxígeno y dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar de los alvéolos en los pulmones.

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Figura 7.6 El oxígeno (O2) se mueve hacia los eritrocitos desde los alvéolos. El O2 se transfiere hacia las células del tejido en la molécula de hemoglobina. Después de dejar la molécula de hemoglobina, el O2 viaja hacia la célula de tejido. El dióxido de carbono (CO2) viaja en la dirección opuesta, mas no en la molécula de hemoglobina. Viaja en el plasma como CO2.

Figura 7.6 El oxígeno (O2) se mueve hacia los eritrocitos desde los alvéolos. El O2 se transfiere hacia las células del tejido en la molécula de hemoglobina. Después de dejar la molécula de hemoglobina, el O2 viaja hacia la célula de tejido. El dióxido de carbono (CO2) viaja en la dirección opuesta, mas no en la molécula de hemoglobina. Viaja en el plasma como CO2.

© National Association of Emergency Medical Technicians.

Una vez en la célula, los eritrocitos oxigenados entregan su oxígeno, que las células usan entonces para metabolismo aeróbico. (Consulte el capítulo Shock: Fisiopatología de la vida y la muerte.) El dióxido de carbono, un subproducto del metabolismo aeróbico, se libera en el plasma sanguíneo. La sangre desoxigenada regresa al lado derecho del corazón. La sangre es bombeada hacia los pulmones, donde nuevamente es abastecida con oxígeno y el dióxido de carbono se elimina

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mediante difusión. El oxígeno se transporta principalmente mediante la hemoglobina en los mismos eritrocitos, mientras que el dióxido de carbono se transporta en las tres formas anteriormente mencionadas: en el plasma, ligado a proteínas como la hemoglobina y amortiguadores como bicarbonato.

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Es importante recordar que, mientras el CO2 se transporta disuelto en el plasma o como bicarbonato, 97% del O2 se transporta ligado a la hemoglobina en los eritrocitos; por ende, el O2 depende de la cantidad de eritrocitos para su transporte, incluso ante una función pulmonar perfecta. Los alvéolos deben reabastecerse constantemente con un suministro de aire fresco que contenga una cantidad adecuada de oxígeno. Este reabastecimiento de aire, conocido como ventilación, también es esencial para la eliminación de dióxido de carbono. La ventilación es medible. El tamaño de cada respiración, llamado volumen corriente (o tidal), multiplicado por la frecuencia ventilatoria durante 1 minuto es igual al volumen minuto:

Durante la ventilación normal en reposo, aproximadamente 500 mL de aire se llevan a los pulmones. Como se mencionó anteriormente, parte de este volumen, 150 mL, permanece en el sistema de la vía aérea (la tráquea y los bronquios) como espacio muerto y no participan en el intercambio gaseoso. Solamente 350 mL están realmente disponibles para el intercambio gaseoso. Si el volumen corriente es de 500 mL y la frecuencia ventilatoria es de 14 respiraciones/minuto, el volumen minuto puede calcularse de la siguiente manera:

Sin embargo, al considerar el espacio muerto, el proveedor de atención prehospitalaria se dará cuenta de que solamente 4.9 litros/minuto entran en contacto con los alvéolos, y en consecuencia, toman parte en el intercambio gaseoso. Es decir:

Este segundo cálculo produce la ventilación efectiva, que es la ventilación total por minuto, menos la ventilación del espacio muerto. Esto tiene importantes consecuencias cuando se habla de la ventilación en el paciente traumatizado.

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Si el volumen minuto cae por abajo de lo normal, el paciente tiene una ventilación inadecuada, condición llamada hipoventilación, la cual conduce a una acumulación de dióxido de carbono en el cuerpo. La hipoventilación es común cuando los traumas en cabeza o tórax producen un patrón respiratorio alterado o una incapacidad para mover adecuadamente la pared torácica. Por ejemplo, un paciente con costillas fracturadas con respiración rápida y superficial debido al dolor de la lesión puede tener un volumen corriente de 200 mL y una frecuencia ventilatoria de 30 respiraciones/minuto. El volumen minuto de este paciente puede calcularse de la siguiente manera:

Si se requieren 7 litros/minuto para un intercambio de gases adecuado en una persona no traumatizada en reposo, 6 litros/minuto es menos de lo que el cuerpo necesita para eliminar efectivamente el dióxido de carbono, lo que indica hipoventilación. Más aún, el cálculo de la ventilación minuto efectivo revela la verdadera severidad de la condición del paciente:

Casi no llegará aire oxigenado a los alvéolos; el aire llegará sólo hasta la tráquea y los bronquios. Si no se trata esta hipoventilación rápidamente conducirá a dificultad severa y finalmente a la muerte. En el ejemplo anterior, el paciente con las costillas fracturadas está hipoventilado, a pesar de que la frecuencia ventilatoria es de 30 ventilaciones/minuto. Es decir, respira rápido (taquipnea) pero al mismo tiempo está hipoventilado. En consecuencia, la frecuencia ventilatoria, por sí misma, no indica una adecuada ventilación. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tomar en cuenta el volumen corriente y nunca suponer simplemente que un paciente con una frecuencia ventilatoria rápida hiperventila. La valoración de la función ventilatoria siempre incluye una evaluación de cuán bien un paciente toma, difunde y entrega oxígeno a las células. Sin una adecuada absorción, suministro de oxígeno a las células del tejido y el procesamiento del oxígeno dentro de estas células para mantener el metabolismo aeróbico y la producción de energía, comenzará el metabolismo anaeróbico. Además, debe garantizarse la ventilación efectiva. Un paciente puede realizar una ventilación completa, parcial o ninguna en absoluto. La valoración y manejo agresivo de estas deficiencias, tanto en oxigenación como en ventilación, son fundamentales para un pronóstico exitoso.

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Oxigenación y ventilación del paciente traumatizado El proceso de oxigenación dentro del cuerpo humano involucra las siguientes tres fases:

Respiración externa es la transferencia de moléculas de oxígeno del aire a la sangre. El aire contiene oxígeno (20.95%), nitrógeno (78.1%), argón (0.93%) y dióxido de carbono (0.031%), pero para propósitos prácticos, el contenido de aire es 21% oxígeno y 79% nitrógeno. Todo el oxígeno alveolar existe como gas libre; por lo tanto, cada molécula de oxígeno ejerce una presión. Aumentar el porcentaje de oxígeno en la atmósfera inspirada elevará la presión o tensión de oxígeno alveolar. Cuando se proporciona oxígeno suplementario aumenta la proporción de oxígeno en cada inspiración, lo que produce un incremento en la cantidad de oxígeno en cada alvéolo. Esto, a su vez, aumentará la cantidad de gas que se transfiere a la sangre, porque la cantidad de gas que entrará a un líquido se relaciona directamente con la presión que

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ejerce. Mientras mayor sea la presión del gas, mayor será la cantidad de gas que se absorberá en el fluido.

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Oxígeno entregado es el resultado de la transferencia de oxígeno de la atmósfera a los eritrocitos durante la ventilación y el transporte de estos eritrocitos a los tejidos a través del sistema cardiovascular. El volumen de oxígeno consumido por el cuerpo en 1 minuto para mantener la producción de energía se conoce como consumo de oxígeno, depende del gasto cardíaco adecuado y de la entrega de oxígeno a las células por parte de los eritrocitos. Los eritrocitos se pueden describir como los “buques cisterna de oxígeno” del cuerpo, los cuales se mueven a lo largo de las “autopistas” del sistema vascular para “descargar” su suministro de oxígeno en los puntos de distribución del cuerpo, los lechos capilares. Respiración interna (celular) es el movimiento o difusión del oxígeno desde los eritrocitos a las células tisulares. El metabolismo normalmente ocurre mediante glucólisis y el ciclo de Krebs para producir energía. Si bien no es necesario comprender los detalles específicos de estos procesos, es importante tener una comprensión general de su papel en la producción de energía. Puesto que el intercambio real de oxígeno entre los eritrocitos y los tejidos ocurre en los capilares de pared delgada, cualquier factor que interrumpa un suministro de oxígeno perturbará este ciclo. Un factor principal con respecto a éste es la cantidad de fluido o edema localizado entre las paredes alveolares, paredes capilares y la pared de las células tisulares (también conocido como espacio intersticial). La sobrehidratación del espacio vascular con cristaloides, que se escapa del sistema vascular al espacio intersticial dentro de los 30 a 45 minutos posteriores a la administración, es un problema importante durante la reanimación. El oxígeno suplementario puede ayudar a superar algunos de estos factores. Los tejidos y las células no pueden consumir cantidades adecuadas de oxígeno si éste no está disponible. La oxigenación adecuada depende de estas tres fases. Si bien la capacidad para valorar la oxigenación tisular en situaciones prehospitalarias está mejorando rápidamente, la asistencia ventilatoria adecuada para todos los pacientes traumatizados comienza al proporcionar oxígeno suplementario para ayudar a garantizar que la hipoxia se corrija o evitarla por completo.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Fisiopatología

Fisiopatología El trauma puede afectar la capacidad del sistema respiratorio para proporcionar oxígeno y eliminar dióxido de carbono adecuadamente de las siguientes maneras: Disminución en la entrega de oxígeno por hipoventilación Vía aérea obstruida Hipoventilación debida a fractura de costillas, neumotórax o tórax inestable Difusión de oxígeno disminuida debida a contusión pulmonar Disminución del transporte de oxígeno debido al shock. (Consulte el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte.) Disminución de la entrega de oxígeno debido a compromiso vascular o factores sistémicos (intoxicación con cianuro) La hipoventilación resulta por la reducción del volumen minuto; si no se trata, la hipoventilación produce acumulación de dióxido de carbono, acidosis y con el tiempo, la muerte. El manejo incluye mejorar la frecuencia y profundidad de la ventilación del paciente, al corregir los problemas de la vía respiratoria y asistiendo la ventilación según lo requiera. Por otro lado, la hiperventilación puede producir vasoconstricción, que puede ser especialmente perjudicial en el manejo del paciente con lesión cerebral traumática, los grandes volúmenes corrientes pueden reducir el retorno venoso, lo cual puede ser especialmente perjudicial en pacientes que están en shock.

Causas y sitios de obstrucción de la vía aérea en el paciente traumatizado La disminución en el volumen minuto puede deberse a dos condiciones clínicas: obstrucción mecánica de la vía aérea superior y reducción en el nivel de conciencia (NDC), condiciones que frecuentemente ocurren juntas. Cuando se observa externamente, la vía aérea superior se extiende desde la punta de la nariz hasta la escotadura esternal. Cualquier cosa que ocurra en la parte anterior de dicha región puede producir o convertirse en un problema de la vía aérea. Una buena regla general es que, mientras más distal ocurra una obstrucción, más difícil es de corregir.

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La causa más común de obstrucción de la vía aérea es la lengua que cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe. La lengua puede generar una obstrucción cuando un paciente inconsciente pierde el tono muscular; cuando, después de fractura mandibular bilateral, la lengua ya no está unida a la mandíbula, o después de un traumatismo maxilofacial extenso (Figura 7.7). Estas condiciones producen obstrucción de la vía aérea junto con ronquidos y excursión anormal del tórax, y en el paciente traumatizado con frecuencia se complica aún más por la acumulación de sangre y secreciones en la vía aérea superior.

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Figura 7.7 En un paciente inconsciente, la lengua pierde su tono muscular y cae atrás hacia la hipofaringe, lo que ocluye la vía aérea y evita el paso de oxígeno hacia la tráquea y los pulmones.

Figura 7.7 En un paciente inconsciente, la lengua pierde su tono muscular y cae atrás hacia la hipofaringe, lo que ocluye la vía aérea y evita el paso de oxígeno hacia la tráquea y los pulmones.

© National Association of Emergency Medical Technicians.

Esta condición se puede corregir mediante posicionamiento y maniobras básicas de la vía aérea, como la tracción mandibular o la elevación del mentón. Otra causa común es la acumulación de secreciones, sangre y residuos en la hipofaringe, siempre que el paciente sea incapaz de despejar su vía aérea debido a disminución del nivel de conciencia o a trauma extenso. Una respiración en borboteos es un signo seguro de que el paciente no puede despejar su vía aérea y está en riesgo de broncoaspiración y/u obstrucción de la vía aérea con la siguiente respiración. Esta condición puede corregirse, al menos temporalmente, mediante drenaje o succión de la vía aérea superior.

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El tercer lugar más común de obstrucción en la vía aérea superior es la laringe, donde la obstrucción puede producirse por trauma directo al cartílago laríngeo o por quemaduras por inhalación con edema de la mucosa (Figura 7.8). Esta condición se manifestará con ronquera y estridor, y por lo general requerirá una vía aérea avanzada (tubo endotraqueal (TE) o vía aérea quirúrgica).

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Figura 7.8 Paciente que sufrió trauma en la parte anterior del cuello, lo que produjo la ruptura de la tráquea y enfisema subcutáneo del cuello y la cara. Si sólo observa en la boca del paciente, es probable que se pierda una información vital.

Figura 7.8 Paciente que sufrió trauma en la parte anterior del cuello, lo que produjo la ruptura de la tráquea y enfisema subcutáneo del cuello y la cara. Si sólo observa en la boca del paciente, es probable que se pierda una información vital.

Fotografía proporcionada cortesía de J.C. Pitteloud, M.D., Suiza.

Un nivel de conciencia disminuido, por lesión cerebral traumática (LCT) o problemas asociados con el consumo de alcohol o drogas, también afectará el impulso ventilatorio y puede reducir la frecuencia de ventilación, el volumen de

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ventilación o ambos. Esta reducción en volumen minuto puede ser temporal o permanente.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Valoración de la vía aérea y la ventilación

Valoración de la vía aérea y la ventilación Se requiere destreza para valorar la vía aérea con la finalidad de manejarla efectivamente. Los proveedores de atención prehospitalaria realizan muchos aspectos de valoración de la vía aérea de forma automática. Un paciente que está alerta y habla con voz normal mientras el proveedor pasa por la puerta tiene una vía aérea despejada y permeable. Pero cuando el nivel de conciencia del paciente está reducido es esencial valorar minuciosamente la vía aérea antes de avanzar hacia otras lesiones de menor prioridad. Al examinar la vía aérea durante la valoración primaria, se deben valorar los siguientes puntos: Posición de la vía aérea y del paciente Cualquier sonido que proviene de la vía aérea superior Obstrucciones de la vía aérea Elevación del tórax

Posición de la vía aérea y del paciente Mientras hace contacto visual con el paciente, observe la posición del mismo. Quienes están en posición supina con un nivel de conciencia disminuido están en riesgo de obstrucción de la vía aérea con la lengua que cae hacia atrás de la vía aérea. La mayoría de los pacientes traumatizados serán colocados en posición supina sobre una tabla para la restricción del movimiento de la columna vertebral. Cualquier paciente que muestre signos de nivel de conciencia disminuido necesitará revaloración constante por obstrucción de la vía aérea y quizás sea necesaria la colocación de un dispositivo adyuvante para asegurar una vía aérea despejada. Los pacientes que presentan una vía aérea despejada mientras yacen de costado pueden obstruir sus vías aéreas cuando se les coloque supino sobre una tabla. Es posible que los pacientes con trauma facial masivo y sangrado activo requieran mantenerse en la posición en la cual se encuentran, si así logran mantener su propia vía aérea. En algunos casos esto puede significar permitir al paciente sentarse en posición erguida en tanto la vía aérea se mantenga despejada. La colocación de estos pacientes en supinos sobre una tabla puede producir obstrucción a la vía aérea y posible broncoaspiración de sangre. En estos casos, si los pacientes mantienen su vía aérea, la mejor acción puede ser dejarlos continuar en esta posición. La succión debe estar disponible si es necesario eliminar sangre y secreciones. Si se requiere, la estabilización de la columna cervical puede lograrse mediante el control manual de la cabeza en la posición necesaria para permitir el mantenimiento de una vía aérea despejada. La

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estabilización de la columna toracolumbar es más difícil de lograr en esta posición, pero si la elección es entre una mayor protección de la columna toracolumbar frente a la incapacidad para mantener despejada una vía aérea en un paciente que se encuentra en posición erguida, debe ser prioritario mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Sonidos de la vía aérea superior El ruido proveniente de la vía aérea superior nunca es buena señal. Estos ruidos con frecuencia pueden escucharse mientras usted se aproxima al paciente. Por lo general son resultado de una obstrucción parcial de la vía aérea causada por la lengua, sangre o cuerpos extraños en la vía aérea superior. El tipo de sonido que escuche puede darle algunas pistas de la causa y la ubicación de la obstrucción en la vía aérea superior. El ronquido es causado por la base de la lengua y el paladar blando que cae hacia atrás y obstruye la vía aérea superior. Los borboteos ocurren cuando en la faringe hay sangre, emesis o secreciones; esto indica que el paciente no puede despejar y proteger su vía aérea. El estridor proviene de las cuerdas vocales e indica un problema en dicho nivel, en especial cuando es inspiratorio, causado por una obstrucción al nivel de la laringe. El estridor por lo general es causado por trauma directo, cuerpo extraño o inflamación de la mucosa, como en las quemaduras por inhalación. La inflamación es una situación desafiante porque ocurre en el punto más estrecho de la vía aérea superior. Una vía aérea edematosa es una situación emergente que demanda una acción rápida para evitar la obstrucción total de la vía aérea. Se deben tomar medidas de inmediato para aliviar las obstrucciones y mantener una vía aérea despejada.

Examine la vía aérea por obstrucciones Debido a que la vía aérea superior se extiende desde la punta de la nariz hasta la escotadura esternal, simplemente mirar en la boca no es suficiente. Busque en la boca cualquier material extraño evidente, como emesis, sangre o residuos o cualquier malformación anatómica importante, como hematoma o inflamación en la boca, y después observe a lo largo del cuello anterior y hasta el yugulum. Es importante una evaluación minuciosa de la vía aérea porque algunas obstrucciones especialmente peligrosas de la vía aérea están situadas en el cuello anterior. Remueva cualquier cuerpo extraño que encuentre.

Observe la elevación del tórax La elevación limitada del tórax puede ser un signo de una vía aérea obstruida. Signos adicionales, como el uso de músculos accesorios y la aparición de un mayor esfuerzo respiratorio, deberían llevar a un alto índice de sospecha de compromiso de la vía aérea.

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Cuando un paciente requiere un trabajo respiratorio marcado para mover aire a través de una vía aérea obstruida, el tórax acumulará presión negativa y se observarán retracciones entre las costillas y en la escotadura yugular cuando músculo y tejidos se introducen hacia el tórax. Estas retracciones son especialmente visibles en los niños. Cuando la vía aérea se obstruya aún más, es probable que ocurra “respiración en sierra” o “respiración de bote en balanceo”. Conforme el paciente intenta respirar a través de la vía aérea obstruida el diafragma desciende, lo que hace que el abdomen se eleve (como en la inspiración normal) y el tórax descienda (anormal). Lo contrario ocurre conforme el diafragma se relaja. Los proveedores de atención prehospitalaria que observen este patrón respiratorio deben sospechar obstrucción en la vía aérea.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Manejo

Manejo Control de la vía aérea Después de controlar cualquier hemorragia severa, garantizar una vía aérea permeable es la siguiente prioridad del manejo de trauma y la reanimación, y ninguna acción es más crucial en el manejo de la vía aérea que una adecuada valoración. Idealmente, la vía aérea del paciente traumatizado debe estar tanto despejada para la entrada de aire y protegida contra la broncoaspiración y la oclusión por edema, lo cual se puede lograr mediante intubación endotraqueal. Sin embargo, garantizar una vía aérea permeable es la primera prioridad y la mayoría de las veces se puede lograr rápidamente sin otro equipo más que las manos del proveedor de atención prehospitalaria. Independientemente de cómo se maneje la vía aérea, debe considerarse una lesión de la columna cervical si el mecanismo de lesión así lo sugiere. El uso de cualquiera de estos métodos de control de la vía aérea requiere estabilización manual simultánea de la columna cervical en una posición neutral hasta que en el paciente se haya logrado una restricción del movimiento de la columna vertebral. (Consulte el capítulo Trauma vertebral.) La excepción a esta regla es un trauma penetrante. Los datos han demostrado que la inmovilización espinal por lo general no es necesaria en estos pacientes. (Consulte el capítulo Trauma vertebral.)

Destrezas básicas El manejo de la vía aérea en los pacientes traumatizados es una consideración primordial, ya que sin una vía aérea adecuada no se puede lograr un resultado positivo. El manejo de la vía aérea puede ser desafiante, pero en la mayoría de los pacientes los procedimientos manuales o básicos pueden ser suficientes inicialmente.1 Incluso los proveedores de atención prehospitalaria que hayan sido entrenados en técnicas de vía aérea avanzadas deben mantener su habilidad para realizar estas destrezas manuales esenciales y básicas, porque estos métodos, dependiendo de la situación, se pueden aplicar de inmediato sin ningún material distinto a las manos del proveedor y conducen a un mejor resultado del paciente que las técnicas más avanzadas, que requieren más tiempo, personal y equipo. Los proveedores siempre deben sopesar el riesgo frente al beneficio de realizar procedimientos altamente invasivos y complejos. Tales procedimientos requieren un alto grado de dominio de las destrezas y estrecha supervisión por parte del director médico. No deben ser iniciados innecesariamente.

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Las destrezas para el mantenimiento de la vía aérea pueden dividirse en tres niveles diferentes. La aplicación de estas destrezas, siempre y cuando se encuentren dentro del alcance de la práctica del proveedor de atención prehospitalaria, deben ser motivadas por el paciente, dependiendo de su situación y gravedad.

Categorías de los dispositivos y procedimientos para vía aérea Manual Los métodos manuales la apertura de la vía aérea son los más fáciles de usar y no requieren ningún otro equipo que no sean las manos del proveedor de atención prehospitalaria. La vía aérea se puede mantener con estos métodos, incluso si el paciente tiene reflejo nauseoso. No existen contraindicaciones para el uso de técnicas manuales en el manejo de la vía aérea del paciente traumatizado. Los ejemplos de este tipo de manejo de vía aérea incluyen la elevación de mentón y tracción mandibular. El posicionamiento y la limpieza manual de la vía aérea también entran en esta categoría (Figura 7.9).

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Figura 7.9 A. Tracción mandibular. El pulgar se coloca en cada cigomático, con el índice y el dedo medio en el ángulo de la mandíbula. La mandíbula desplaza hacia anterior. B. Elevación del mentón. Realiza una función similar a la de la tracción mandibular. Mueve la mandíbula hacia adelante y moviliza la lengua.

Figura 7.9 A. Tracción mandibular. El pulgar se coloca en cada cigomático, con el índice y el dedo medio en el ángulo de la mandíbula. La mandíbula desplaza hacia anterior. B. Elevación del mentón. Realiza una función similar a la de la tracción mandibular. Mueve la mandíbula hacia adelante y moviliza la lengua.

A: © National Association of Emergency Medical Technicians; B: © Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.

Básico El manejo básico de la vía aérea involucra el uso de dispositivos complementarios que sólo necesitan una pieza de equipo y la técnica para insertar el dispositivo requiere entrenamiento mínimo. Los riesgos asociados con la colocación de estos tipos de dispositivos de vía aérea son extremadamente bajos, en comparación con el beneficio potencial de mantener una vía aérea permeable. Si los dispositivos se

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colocan de manera incorrecta es fácilmente reconocible y corregible. Los ejemplos de estos dispositivos incluyen la cánula orofaríngea y cánula nasofaríngea (Figura 7.10).

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Figura 7.10 A. Vía aérea con cánula orofaríngea. B. Vía aérea con cánula nasofaríngea.

Figura 7.10 A. Vía aérea con cánula orofaríngea. B. Vía aérea con cánula nasofaríngea.

© Jones & Bartlett Learning. Cortesía de MIEMSS.

Avanzada

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La vía aérea avanzada incluye dispositivos que requieren capacitación inicial significativa y luego una capacitación continua para asegurar la competencia. si bien la vía aérea avanzada ofrece mayor protección de la vía aérea en comparación con las técnicas básicas, su uso en el campo implica más tiempo y personal. Los dispositivos que entran en esta categoría requieren múltiples equipos y el posible uso de fármacos, así como múltiples pasos para ser insertados, y en algunos casos, visualización directa de la glotis. Adicionalmente, las técnicas quirúrgicas de vía aérea, como la cricotirotomía (tanto con aguja como quirúrgica), entran en esta categoría. Las consecuencias por falla al utilizar una vía aérea avanzada son altas y pueden incluir un resultado menos que óptimo para el paciente. El monitoreo continuo de la saturación de oxígeno y ETCO2 también se recomienda cuando se usa este grupo de dispositivos, lo que aumenta la complejidad en su uso. Los ejemplos de éstos incluyen tubos endotraqueales y dispositivos supraglóticos (Figura 7.11).

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Figura 7.11 A. Tubo laríngeo King. B. Combitube. C. Vía aérea con mascarilla laríngea (LMA, por sus siglas en inglés). D. LMA de intubación. E. LMA de intubación con tubo ET.

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Figura 7.11 A. Tubo laríngeo King. B. Combitube. C. Vía aérea con mascarilla laríngea (LMA, por sus siglas en inglés). D. LMA de intubación. E. LMA de intubación con tubo ET.

Cortesía de Ambu, Inc.

Consulte el Recuadro 7.1 para un análisis de los tres métodos de manejo de vía aérea.

Recuadro 7.1 Métodos de manejo de vía aérea Manual Sólo manos

Básicos Vía aérea con cánula orofaríngea Vía aérea con cánula nasofaríngea

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Avanzados Intubación endotraqueal Vías aéreas supraglóticas Intubación de secuencia rápida/intubación de secuencia demorada/con asistencia farmacológica Vía aérea percutánea Vía aérea quirúrgica

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Maniobras manuales para despejar la vía aérea

Maniobras manuales para despejar la vía aérea El primer paso en el manejo de la vía aérea es una inspección visual rápida de la cavidad orofaríngea. En la boca de un paciente traumatizado se pueden encontrar material extraño (por ejemplo, trozos de alimentos), dientes fracturados o prótesis dentales y sangre. Estos objetos se quitan de la boca usando un dedo enguantado más un bloqueador mecánico de mordida para protección, o en el caso de sangre o emesis pueden succionarse. Además, la colocación del paciente de costado o en una posición sentada, cuando no esté contraindicado por un posible trauma vertebral, permitirán la limpieza asistida de secreciones por la gravedad, como por ejemplo sangre y emesis, especialmente si existen grandes cantidades. Si sospecha trauma vertebral, el paciente debe ser colocado sobre su costado para permitir la limpieza de sangre y emesis.

Maniobras manuales En los pacientes inconscientes, la lengua se vuelve flácida, cayendo hacia atrás y bloqueando la hipofaringe (véase la Figura 7.7). La lengua es la causa más común de obstrucción de la vía aérea. Los métodos manuales para despejar este tipo de obstrucción pueden lograrse fácilmente porque la lengua está unida a la mandíbula y se mueve hacia adelante con ella. Cualquier maniobra que mueva la mandíbula hacia adelante alejará la lengua de la parte posterior de la hipofaringe:

Tracción mandibular en trauma. En los pacientes con sospecha de trauma craneal, de cuello o cara, la columna cervical se mantiene en una posición neutra. La maniobra de tracción mandibular permite al proveedor de atención prehospitalaria despejar la vía aérea con poco o ningún movimiento de la cabeza y la columna cervical (véase la Figura 7.9). La mandíbula se empuja hacia adelante al colocar los pulgares sobre cada cigomático (pómulo), los dedos índice y medio sobre el ángulo mandíbula, y en el mismo ángulo empujar la mandíbula hacia adelante. Esta maniobra puede aplicarse desde la cabeza o desde la posición frontal por un solo proveedor. Elevación del mentón en trauma. Esta maniobra se usa para aliviar una variedad de obstrucciones anatómicas de la vía aérea en pacientes que respiran espontáneamente (véase la Figura 7.9). El mentón, y si es necesario, los incisivos inferiores se sujetan para halar la mandíbula hacia adelante. El proveedor de atención prehospitalaria debe usar guantes para evitar la contaminación con fluidos corporales. Esta técnica requiere dos proveedores; uno realiza la elevación del mentón mientras el otro estabiliza la cabeza. Se

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debe usar con precaución si el paciente es reactivo y puede morder el pulgar del proveedor. Ambas técnicas resultan en el movimiento de la mandíbula inferior hacia anterior (hacia arriba) y ligeramente caudal (hacia los pies), halando la lengua hacia adelante, lejos de la vía aérea posterior, y abriendo la boca. La tracción mandibular la empuja hacia adelante, mientras que el levantamiento de mentón la hala. La tracción mandibular en trauma y la elevación del mentón en trauma son modificaciones de las maniobras convencionales tracción mandibular y elevación de mentón. Las modificaciones ofrecen protección a la columna cervical del paciente mientras despeja la vía aérea al desplazar la lengua desde la faringe posterior.

Succión Un paciente traumatizado puede no ser capaz de eliminar efectivamente la acumulación de secreciones, emesis, sangre u objetos extraños de la vía aérea. Proporcionar succión es una parte importante para mantener una vía aérea permeable. El paciente traumatizado, cuya vía aérea todavía no se ha manejado, puede requerir succión agresiva de la vía aérea superior. Es posible que ya se hayan acumulado grandes cantidades de sangre y emesis antes de la llegada de los proveedores de servicios de emergencias médicas (SEM), y esto puede ya haber comprometido la ventilación y el transporte de oxígeno hacia los alvéolos. Esta acumulación puede ser más de lo que una simple unidad de succión puede limpiar rápidamente. Si es así, puede colocar al paciente sobre su costado mientras mantiene la restricción de la movilidad de la columna cervical; la gravedad ayudará a limpiar la vía aérea. Para limpiar la orofaringe se prefiere un dispositivo de succión rígido de calibre grande. La mejor técnica para succionar la boca y la faringe es insertar el catéter de succión a través de la boca, lateral a los dientes (carrillo). Este abordaje es menos estimulante y se puede lograr incluso si el paciente aprieta sus dientes (Figura 7.12).

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Figura 7.12 Uso de un catéter de succión rígido mientras se mantiene alineación de columna cervical.

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Figura 7.12 Uso de un catéter de succión rígido mientras se mantiene alineación de columna cervical.

Fotografía proporcionada cortesía de J.C. Pitteloud M.D., Suiza.

La complicación más significativa de succionar es que la succión durante periodos prolongados provocará hipoxemia, lo que produce efectos nocivos significativos a nivel tisular en muchos órganos. El signo clínico más obvio de que el paciente está hipóxico es una anomalía cardíaca (por ejemplo, taquicardia o arritmias). La preoxigenación del paciente traumatizado proporcionando oxígeno suplementario ayudará a prevenir hipoxemia. Además, cuando se succiona cerca o abajo de la laringe (es decir, cuando succiona un tubo endotraqueal), el catéter de succión puede estimular la rama interna del nervio laríngeo superior o el nervio laríngeo recurrente que inerva la laringe superior e inferior de las cuerdas, Ambos son de origen vagal. La estimulación vagal puede conducir a bradicardia severa e hipotensión. Aunque la hipoxia puede resultar de una succión prolongada, una vía aérea totalmente obstruida no proporcionará intercambio de aire. La succión agresiva y el posicionamiento continuo de la paciente continua hasta que la vía aérea esté al menos parcialmente despejada. En este punto pueden realizarse hiperoxigenación seguida por succión repetida. La hiperoxigenación, al igual que la preoxigenación, pueden lograrse o con una mascarilla de no reinhalación, con una de alta concentración de oxígeno o una bolsa-válvula-mascara (BVM) que opere a 15 litros/minuto. el objetivo cuando se proporciona hiperoxigenación es mantener una saturación de oxígeno por encima del 95% a nivel del mar.

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La succión de pacientes intubados requiere precauciones adicionales, las cuales se discutirán más adelante en este capítulo.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Maniobras manuales para despejar la vía aérea

Selección de dispositivo adyuvante Los problemas encontrados en la vía aérea durante la evaluación primaria requieren acciones inmediatas para establecer y mantener una vía aérea permeable. Estos pasos iniciales son las maniobras manuales, como la tracción mandibular o la elevación de mentón en trauma. Una vez permeable, la vía aérea debe mantenerse. El dispositivo particular se debe seleccionar según el nivel de entrenamiento y dominio de éste por parte del proveedor de atención prehospitalaria, así como de un análisis riesgo beneficio del uso de diversos tipos de dispositivos y técnicas que se relacionan con el paciente en particular. (Consulte el capítulo Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico.) La elección del dispositivo de vía aérea debe estar motivado por el paciente: ¿cuál es la mejor de la vía aérea para este paciente particular, en esta situación particular? Durante el entrenamiento inicial, así como durante la educación continua constante, los proveedores de atención prehospitalaria de varios niveles están expuestos a distintos dispositivos complementarios para ayudar a mantener una vía aérea despejada. La cantidad de entrenamiento se relaciona directamente con la dificultad en la colocación del dispositivo. En el nivel de respuesta médica de emergencia, los proveedores están capacitados para colocar dispositivos orofaríngeos. En el otro extremo del espectro, los proveedores avanzados se han entrenado para usar dispositivos avanzados de vía aérea y algunos protocolos les permiten procedimientos quirúrgicos de la vía aérea. Con destrezas avanzadas como la intubación o la cricotirotomía quirúrgica, mientras más veces se realicen, mayores serán las posibilidades de un pronóstico exitoso. Un paramédico nuevo que realizó estos procedimientos sólo en el escenario del aula de clase tienen menos posibilidades de intubar exitosamente a un paciente difícil, en comparación con un veterano de 10 años que haya realizado estas intervenciones numerosas veces durante su carrera. Mientras más pasos tenga en un procedimiento, más difícil será aprenderlo y dominarlo. Estas destrezas avanzadas también presentan una mayor probabilidad de fracaso, ya que se requiere mayor conocimiento e involucran más pasos para completar la intervención. Conforme una destreza aumenta en dificultad, también lo hacen los requisitos académicos, tanto en el entrenamiento inicial como en el mantenimiento continuo de la destreza. Por lo general, mientras más difícil sea la realización de un procedimiento, mayores serán las consecuencias para el paciente por falla o error. Esto es particularmente cierto con los procedimientos de vía aérea.

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Existen varios tipos de dispositivos de vía aérea que pueden seleccionarse, dependiendo de las necesidades o las necesidades potenciales del paciente. (Recuadros 7.2 y 7.3):

Recuadro 7.2 Factores para la seleccionar dispositivos para la vía aérea El proveedor de atención prehospitalaria debe elegir de entre los dispositivos disponibles en el equipo de vía aérea, según la situación. Los factores que influyen en la decisión incluyen, entre otros, los siguientes: Entrenamiento Ayuda disponible Tiempo de transporte Dificultad percibida Capacidad para mantener la vía aérea del paciente con un dispositivo básico

Recuadro 7.3 Resumen de técnicas de vía aérea Técnicas básicas de vía aérea Principio: En estado normal, la vía aérea superior está despejada y el esófago está cerrado. Las maniobras en la vía aérea de soporte vital básico (SVB) mantienen despejada la vía aérea superior, de modo que el aire fluya a través de la laringe hacia los pulmones.

Destrezas específicas Posicionamiento Succión Elevación del mentón, tracción mandibular en trauma Vía aérea o cánula orofaríngea (OPA), vía aérea o cánula nasofaríngea (NPA) Se puede usar en un paciente con reflejo nauseoso (excepto una cánula orofaríngea) Sin protección de vía aérea contra broncoaspiración Técnicas avanzadas de vía aérea Principio: despeja la vía aérea mientras la separa del tracto digestivo, de modo que el aire pasa de manera selectiva a través de la laringe hacia los pulmones

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Destrezas específicas Dispositivos de vía aérea supraglóticos (LMA, vía aérea King) Ocluye el esófago mientras abre la vía aérea Requiere un paciente inconsciente Ofrece poca protección contra broncoaspiración Intubación endotraqueal El tubo pasa a través de la laringe hacia la tráquea Requiere un paciente profundamente anestesiado y relajado Protege la vía aérea contra broncoaspiración y oclusión producto del edema Vía aérea quirúrgica El tubo pasa a través de la membrana cricotiroidea hacia la tráquea Debido a que evita la faringe y la glotis, puede realizarse en un paciente consciente con anestesia local o sin anestesia Protege la vía aérea contra broncoaspiración

Dispositivos básicos Dispositivos que elevan la lengua de la parte posterior de la faringe Vía aérea con cánula orofaríngea Vía aérea con cánula nasofaríngea Para ventilar requiere una mascarilla (por lo general con dispositivo tipo Bolsa-Válvula-Máscara: BVM) Vía aérea avanzada

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Dispositivos que ocluyen la faringe Vías aéreas supraglóticas Combitubo (tubo esofágico-traqueal) Mascarilla laríngea Tubos laríngeos (TL; por ejemplo, TL King) Dispositivos que aíslan la tráquea del esófago Tubo endotraqueal (ET) Vía aérea quirúrgica No se requiere mascarilla para ventilar

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Dispositivos Básicos

Dispositivos Básicos Cuando las maniobras manuales de vía aérea no tienen éxito o cuando es necesario el mantenimiento continuo de una vía aérea, el uso de una vía aérea alternativa es el siguiente paso (Figura 7.13). Después de colocar un dispositivo básico, una decisión para escalar hacia una vía aérea avanzada puede ser adecuada, dependiendo del paciente y la situación particular. A continuación, se discuten los dispositivos básicos de vía aérea.

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Figura 7.13 Algoritmo de manejo básico de vía aérea.

Figura 7.13 Algoritmo de manejo básico de vía aérea.

© Jones & Bartlett Learning.

Vía aérea orofaríngea La vía aérea artificial de uso más frecuente es la vía aérea o cánula orofaríngea (OPA, por sus siglas en inglés) (véase la Figura 7.10). La cánula orofaríngea se inserta de forma directa o invertida. Indicaciones Paciente que es incapaz de mantener su vía aérea Para evitar que un paciente intubado muerda un tubo ET Contraindicaciones Paciente consciente o semiconsciente Paciente con reflejo nauseoso

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Complicaciones Dado que estimula el reflejo nauseoso, el uso de la cánula orofaríngea puede provocar náuseas, emesis y laringoespasmo en pacientes que estén conscientes

Vía aérea nasofaríngea

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La vía aérea o cánula nasofaríngea (NPA, por sus siglas en inglés) es un dispositivo blando, parecido al caucho, que se inserta a través de una de las narinas y después a lo largo de la curvatura de la pared posterior de la nasofaringe y la orofaringe (véase la Figura 7.10). Indicaciones Paciente que es incapaz de mantener su vía aérea Contraindicaciones No hay necesidad de dispositivos de vía aérea Aunque se sabe de un reporte de caso de inserción intracraneal de una cánula nasofaríngea, la evidencia no apoya la afirmación de que las fracturas faciales/basilares de cráneo sean una contraindicación para la colocación de una cánula nasofaríngea si se requiere de una.1 La técnica de inserción correcta debe minimizar los riesgos.1,2 Complicaciones El sangrado causado por la inserción puede ser una complicación

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Vía aérea avanzada

Vía aérea avanzada Los equipos y técnicas avanzadas para el manejo de la vía aérea son adecuados cuando las maniobras y dispositivos básicos de la vía aérea son inadecuados para mantener una vía aérea permeable. Cada vez que se considere la colocación de un dispositivo avanzado de la vía aérea en un paciente, el proveedor de atención prehospitalaria debe considerar la posibilidad de que el procedimiento no tendrá éxito y deberá tener un plan de respaldo en mente, incluida la opción de regresar a una técnica más básica. Deben considerarse métodos alternativos de manejo de la vía aérea y tener preparado el equipo necesario en caso de que la primera elección de intervención no resulte exitosa. En la mayoría de los pacientes traumatizados, la columna cervical debe permanecer inmovilizada durante el proceso de manejo de la vía aérea. Un collarín cervical de tamaño adecuado se sumará a la dificultad del manejo de la vía aérea al limitar la apertura de la boca. Esta dificultad puede superarse al abrir el collarín cervical mientras un segundo proveedor estabiliza la cabeza desde el frente. Cuando se hace correctamente, este método estabilizará la columna cervical sin limitar la apertura de la boca.

Vía aérea supraglóticas La vía aérea supraglótica ofrece una alternativa funcional a la intubación endotraqueal (Recuadro 7.4; véase la Figura 7.11). Muchas autoridades permiten el uso de estos dispositivos dado que se requiere entrenamiento mínimo para lograr y conservar la competencia. Estos dispositivos se insertan sin visualizar directa de las cuerdas vocales. También son una vía aérea de respaldo útil cuando los intentos de intubación endotraqueal no son exitosos, aun cuando se haya intentado la intubación de secuencia rápida, o cuando después de evaluación cuidadosa de la vía aérea el proveedor de atención prehospitalaria siente que la posibilidad de colocación exitosa es mayor que para la intubación endotraqueal. La principal ventaja de los dispositivos supraglóticos es que pueden insertarse de manera independiente a la posición del paciente, lo cual puede ser especialmente importante en pacientes traumatizados con dificultades de acceso y extricación o una alta sospecha de lesión cervical. Pueden ser útiles si es difícil obtener un sellado firme de la mascarilla.

Recuadro 7.4 Dispositivos supraglóticos comunes

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Vía aérea TL King Combitubo (tubo esofágico traqueal) Mascarilla laríngea Mascara laríngea de intubación

Cuando se colocan en un paciente, los dispositivos supraglóticos están diseñados para aislar la tráquea del esófago. Sin embargo, ninguno de estos dispositivos ofrece un sellado completo de la tráquea; en consecuencia, aunque se reduce el riesgo de broncoaspiración, no se elimina por completo. Algunos fabricantes han desarrollado dispositivos supraglóticos de tamaños pediátricos. Los proveedores de atención prehospitalaria deben garantizar el tamaño adecuado de acuerdo con las especificaciones del fabricante si utilizan estos tipos de dispositivos en pacientes pediátricos. Indicaciones

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Proveedores básicos. Si el proveedor de atención prehospitalaria está entrenado y autorizado, una vía aérea supraglótica es un dispositivo de vía aérea eficiente para un paciente traumatizado inconsciente que carezca de reflejo nauseoso y se encuentre en apnea o ventile con una frecuencia menor a 10 respiraciones/minuto. Proveedores avanzados. Con frecuencia, una vía aérea supraglótica es el dispositivo de vía aérea alternativo cuando el proveedor de atención prehospitalaria es incapaz de realizar intubación endotraqueal y no puede ventilar con facilidad al paciente con un dispositivo tipo BVM y una cánula orofaríngea o nasofaríngea. Contraindicaciones Presencia de reflejo nauseoso Sin ayuno (comida reciente) (Nota: aunque esta advertencia se puede encontrar en el manual del usuario de la mayoría de estos dispositivos, se aplica al escenario de salas de operaciones [SO] y no al paciente traumatizado en el campo, quien es improbable que esté en ayuno. No obstante, se debe recordar que estos dispositivos no ofrecen protección completa contra broncoaspiración en caso de que ocurra emesis.) Enfermedad esofágica conocida. (Esta contraindicación es especialmente relevante para el dispositivo Combitubo y TL King; el riesgo se reduce con LMA porque no entra al esófago.) Ingesta reciente de sustancias cáusticas Complicaciones

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Náuseas y emesis (si el reflejo nauseoso está intacto) Broncoaspiración Daño al esófago Hipoxia si ventila usando el lumen incorrecto

Vía aérea con máscara laríngea La vía aérea con mascarilla laríngea (LMA, por sus siglas en inglés) es otra alternativa para los pacientes adultos y pediátricos inconscientes o gravemente afectados. El dispositivo comprende un anillo inflable de silicona unido diagonalmente a un tubo de silicona (Figura 7.14). Cuando se inserta, el anillo crea un sello de baja presión entre la LMA y la abertura glótica, sin inserción directa del dispositivo en la laringe (Figura 7.15).

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Figura 7.14 Vía aérea con mascarilla laríngea.

Figura 7.14 Vía aérea con mascarilla laríngea.

Cortesía de Ambu, Inc.

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Figura 7.15 LMA en el algoritmo de manejo de vía aérea.

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Figura 7.15 LMA en el algoritmo de manejo de vía aérea.

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Están disponibles diferentes marcas y diseños de LMA, incluidos algunos modelos con un conducto rígido anatómicamente curvo. La máscara laríngea I-gel está hecha de un elastómero termoplástico de grado médico, se ha diseñado sin requerimiento de un manguito inflable, éste crea un sello anatómico en las estructuras faríngeas, laríngeas y perilaríngeas, al mismo tiempo que evita trauma por compresión. Todos estos modelos están disponibles en diferentes tamaños, incluidos modelos pediátricos. Entre las ventajas de las LMA se incluyen las siguientes: La LMA está diseñada para inserción a ciegas. No es necesaria la visualización directa de la tráquea y las cuerdas vocales. Con la limpieza y el mantenimiento adecuados, algunas LMA puede reutilizarse múltiples veces. Ahora están disponibles LMA desechables. La LMA está disponible en una gama de tamaños para acomodarse a grupos de pacientes tanto pediátricos como adultos. Figura 7.14 Vía aérea con mascarilla laríngea. Cortesía de Ambu, Inc. El uso prehospitalario de las LMA hasta el momento ha sido más frecuente en Europa que en Estados Unidos; un desarrollo reciente es la introducción de una “LMA de intubación”. Este dispositivo se inserta de forma similar a la LMA original, pero un tubo ET flexible pasa a través de la ILMA, intubando la tráquea. La tasa de éxito es de hasta 90% en intubaciones difíciles. Este abordaje asegura la vía aérea sin la necesidad de visualizar las cuerdas vocales. Como beneficio adicional, permitirá la ventilación y la oxigenación, incluso si la intubación es imposible. Indicaciones

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Como dispositivo de vía aérea primario en algunos SEM Cuando no se puede realizar intubación endotraqueal y el paciente no se puede ventilar usando un dispositivo tipo BVM Contraindicaciones Cuando se puede realizar intubación endotraqueal Entrenamiento insuficiente Complicaciones Broncoaspiración, pues la LMA no evita por completo la regurgitación ni protege la tráquea Laringoespasmo

Intubación endotraqueal Tradicionalmente, la intubación endotraqueal ha sido el método preferido para lograr el máximo control de la vía aérea en pacientes traumatizados que están apneicos y que además no pueden mantener/proteger su vía aérea, o requieren ventilación asistida (Figura 7.16 y Recuadro 7.5). Sin embargo, estudios han demostrado que, en un ambiente urbano, los pacientes traumatizados con lesiones críticas que se les realiza intubación endotraqueal no tienen mejor pronóstico que quienes son transportados con un dispositivo tipo BVM y una cánula orofaríngea.3 Como resultado, el papel de la intubación endotraqueal se cuestiona cada vez más. Pocos estudios han demostrado algún beneficio de la técnica.4 La decisión de realizar intubación endotraqueal o usar un dispositivo alternativo debe hacerse después de que la valoración de la vía aérea que ayude a definir la dificultad de la intubación. El riesgo de hipoxia por intentos prolongados de intubación en un paciente que tenga una vía aérea difícil debe compararse con la necesidad de insertar el tubo ET en el campo. Se debe considerar el efecto del aumento del tiempo en la escena para realizar el procedimiento.

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Figura 7.16 Tubo endotraqueal.

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Figura 7.16 Tubo endotraqueal.

Cortesía de Ambu, Inc.

Recuadro 7.5 Equipo para intubación endotraqueal

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Como con cualquier destreza de soporte vital avanzado (SVA), los proveedores de atención prehospitalaria necesitan tener el equipo adecuado. Los componentes estándar de un kit de intubación deben incluir lo siguiente (Figura 7.17):

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Figura 7.17 Kit de intubación.

Figura 7.17 Kit de intubación.

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Laringoscopio con valvas rectas y curvas en tamaños adulto y pediátrico Baterías adicionales y bombillas de reemplazo Equipo de succión que incluya catéteres rígidos y flexibles Tubos ET en tamaños adulto y pediátrico Estilete o guía tipo Bougie elástica de goma Jeringa de 10 mL Lubricante soluble en agua Pinzas de Magill Dispositivo de detección de dióxido de carbono al final de la espiración para detección ETCO2 Capnografía de onda Dispositivo para asegurar tubo

La intubación en el campo siempre será más difícil que en el hospital, sin importar cuán diestro sea el personal, de modo

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que, aunque pueda haber buenas razones para intubar a un paciente para un vuelo de 30 minutos al hospital, dichas razones son menos atractivas si el paciente está a 5 minutos de una sala de emergencias bien equipada y con personal adecuado.

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Predicción de intubación endotraqueal potencialmente difícil Es imperativo que antes de realizar intubación endotraqueal se realice una valoración de la dificultad de la intubación. Muchos factores pueden resultar en una intubación difícil del paciente traumatizado (Recuadro 7.6). Algunos de estos se relacionan directamente con el trauma que sufrieron; otros se deben a anomalías anatómicas de la cara y de la vía aérea superior; otros a posicionamiento del paciente.

Recuadro 7.6 Factores que contribuyen a intubación difícil Retrognatia Cuello corto Lengua grande (macroglosia) Limitación en la apertura bucal Inmovilización cervical o cuello rígido Trauma facial Sangrado en la vía aérea Emesis activa Acceso al paciente Obesidad

Se ha desarrollado de la nemotecnia LEMON (por sus siglas en inglés) para ayudar en la valoración de la dificultad relativa que involucrará una intubación particular (Recuadro 7.7). A pesar de que no todos los componentes de la nemotecnia LEMON pueden aplicarse al paciente traumatizado en el campo, entenderlos puede ayudar al proveedor de atención prehospitalaria a prepararse para la intubación difícil. Pueden seleccionarse otros procedimientos o dispositivos si la

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dificultad del procedimiento se considera elevada. El examen LEMON estándar con frecuencia es imposible en un paciente agresivo y que no coopera. Sin embargo, incluso en esta situación el grosor del cuello, la abertura oral y tamaño de los incisivos superiores pueden valorarse rápidamente.

Recuadro 7.7 Valoración LEMON para intubación difícil L = Buscar externamente (look): buscar las características que se saben producen intubación o ventilación difícil. E = Evaluar la regla 3-3-2: para permitir la alineación de los ejes faríngeo, laríngeo y oral, y en consecuencia intubación simple, deben observarse las siguientes relaciones (Figura 7.18):

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Figura 7.18 La regla 3-3-2 permite la alineación de los ejes faríngeo, laríngeo y oral y, por tanto, la intubación simple. Deben observarse las siguientes relaciones: A. La distancia entre los incisivos del paciente debe ser de al menos tres dedos.

Figura 7.18 La regla 3-3-2 permite la alineación de los ejes faríngeo, laríngeo y oral y, por tanto, la intubación simple. Deben observarse las siguientes relaciones: A. La distancia entre los incisivos del paciente debe ser de al menos tres dedos.

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Figura 7.18 B. La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser de al menos tres dedos.

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Figura 7.18 B. La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser de al menos tres dedos.

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Figura 7.18 C. La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser de al menos dos dedos.

Figura 7.18 C. La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser de al menos dos dedos.

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La distancia entre los incisivos superiores e inferiores del paciente debe ser de al menos tres dedos

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La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser de al menos tres dedos La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser de al menos dos dedos

M = Mallampati: la hipofaringe debe visualizarse de forma adecuada. Esto se ha hecho tradicionalmente al valorar la clasificación de Mallampati (Figura 7.19).

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Figura 7.19 Las clasificaciones de Mallampati se utilizan para visualizar la hipofaringe. Clase I: paladar blando, úvula, fauces, pilares visibles. Clase II: paladar blando, úvula, fauces visibles. Clase III: paladar blando, base de la úvula visible. Clase IV: sólo visible el paladar duro.

Figura 7.19 Las clasificaciones de Mallampati se utilizan para visualizar la hipofaringe. Clase I: paladar blando, úvula, fauces, pilares visibles. Clase II: paladar blando, úvula, fauces visibles. Clase III: paladar blando, base de la úvula visible. Clase IV: sólo visible el paladar duro.

Cuando sea posible, se pide al paciente sentarse, abrir la boca por completo y sacar la lengua tanto como sea posible. El examinador observa entonces el interior de la boca con una lámpara para valorar el grado de hipofaringe visible. En los pacientes supinos, la calificación de Mallampati puede estimarse al pedir al paciente que abra la boca por completo y saque la lengua, entonces una luz de laringoscopio ilumina la hipofaringe desde arriba.

O = Obstrucción: cualquier condición que pueda causar obstrucción de la vía aérea hará difícil la laringoscopia y la ventilación. Dichas condiciones incluyen epiglotitis, absceso peritonsilar y trauma.

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N = Movilidad del cuello (neck): usualmente éste es un requisito para la intubación exitosa. Se puede valorar fácilmente al pedir al paciente colocar su mentón sobre el tórax y después extender el cuello de modo que mire hacia el techo. Los pacientes con un collar cervical obviamente tienen movimiento limitado de cuello y tienen apertura limitada de la boca y, por tanto, son más difíciles de intubar.

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Modificado con permiso de Reed MJ, Dunn MJG, McKeown DW. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department? Emerg Med J. 2005;22:99-102. (En: Advanced Trauma Life Support. Chicago: American College of Surgeons; 2008.) HEAVEN (por sus siglas en inglés) es un nuevo conjunto de criterios para predecir la intubación difícil que parece adaptarse mejor a los pacientes traumatizados en el ambiente prehospitalario (Recuadro 7.8).5

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Recuadro 7.8 Criterios HEAVEN

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HEAVEN (por sus siglas en inglés) es un nuevo conjunto de criterios para predecir la intubación difícil, que parece adaptarse mejor a los pacientes traumatizados en el ambiente prehospitalario.5 Hipoxemia: Valor de la saturación de oxígeno ≤ 93% en el momento de la laringoscopia inicial Extremos de tamaño: paciente pediátrico ≤ 8 años u obesidad clínica Desafíos anatómicos (anatomic challenge): incluyen trauma, masa, inflamación, cuerpo extraño u otra anormalidad estructural que limite la visión laringoscópica Emesis/sangre/fluido: fluido clínicamente significativo presente en faringe/hipofaringe al momento de laringoscopia Exsanguinación: sospecha de anemia que potencialmente pudiera acelerar la desaturación durante intubación asociada a apnea en la secuencia rápida Cuello (neck): rango de movimiento cervical limitado

El tiempo de transporte también puede ser un factor a la hora de decidir la modalidad apropiada; un ejemplo puede ser un paciente a quien se mantiene efectivamente con una cánula orofaríngea y un BVM con un tiempo de transporte corto hacia el centro de trauma. El proveedor de atención prehospitalaria puede elegir no intubar sino transportar mientras mantiene la vía aérea usando técnicas básicas. Los proveedores deben valorar los riesgos frente a los beneficios cuando tomen la decisión de realizar procedimientos avanzados en la vía aérea. A pesar de los potenciales retos de este procedimiento, la intubación endotraqueal sigue siendo el método preferido de control de vía aérea debido a que hace lo siguiente: Aísla la vía aérea Permite ventilación con oxígeno al 100% (FiO2 de 1.0) Elimina la necesidad de mantener un sellado adecuado mascarilla-cara

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Reduce significativamente el riesgo de broncoaspiración (emesis, material extraño, sangre) Facilita la succión traqueal profunda Evita insuflación gástrica

Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones Indicaciones Paciente incapaz de proteger su vía aérea Paciente con problemas significativos de la oxigenación, que requiere la administración de altas concentraciones de oxígeno Paciente con deterioro ventilatorio significativo que requiere ventilación asistida Contraindicaciones Falta de entrenamiento o mantenimiento de entrenamiento en la técnica Falta de indicaciones adecuadas Proximidad a la instalación receptora (contraindicación relativa) Alta probabilidad de vía aérea fallida Complicaciones Hipoxemia por intentos de intubación prolongados Hipercapnia por intentos de intubación prolongados Estimulación vagal que produce bradicardia Aumento de presión intracraneal Trauma a la vía aérea con hemorragia y edema resultantes Intubación del bronquio principal derecho Intubación esofágica Emesis que conduce a broncoaspiración Piezas dentales y fragmentos de dientes Lesión de las cuerdas vocales Transformación de una lesión de columna cervical sin déficit neurológico a una con déficit neurológico Transformación de un neumotórax simple a un neumotórax a tensión debido a la ventilación con presión positiva Colapso circulatorio debido al efecto de los medicamentos sedantes combinados con ventilación a presión positiva Como con todos los procedimientos, el proveedor de atención prehospitalaria y el director médico emiten un juicio riesgo-beneficio cuando emplean cualquier procedimiento avanzado. Realizar procedimientos simplemente porque “los protocolos lo permiten” es inadecuado. Piense en los posibles beneficios, riesgos y forme un plan basado en el mejor interés para el paciente en una situación dada. Las situaciones difieren drásticamente según el tiempo de transporte, ubicación

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(urbana frente a rural) y el nivel de comodidad del proveedor para realizar un procedimiento (Recuadro 7.9). Tenga en mente que la tasa de éxito no es el único aspecto, porque se ha demostrado que la rapidez y el número de intentos se correlacionan significativamente con la morbilidad y la mortalidad.6

Recuadro 7.9 La práctica mejora la tasa de éxito de la intubación Estudios han demostrado que la práctica aumenta la probabilidad de éxito cuando se intuba. Aunque no se ha encontrado correlación entre la tasa de éxito y el tiempo de experiencia como paramédico, existe una correlación entre el número de pacientes intubados por el paramédico y la tasa de éxito. La experiencia con el procedimiento aumenta la probabilidad de un desempeño exitoso.7 Un estudio hospitalario ha demostrado que a los operadores en la SO les toma 70 intubaciones para lograr una tasa de éxito de 90%. En el escenario de trauma prehospitalario, en un paciente con columna cervical inmovilizada, esta cifra probablemente sea incluso mayor.2 Evaluar la tasa de éxito, la velocidad y el número de intentos son consideraciones importantes; se ha demostrado que estos factores se correlacionan significativamente con la morbilidad y la mortalidad.6 Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener en mente que la oxigenación y la perfusión del paciente, mas no el tipo de vía aérea utilizada, determinarán el resultado.

Métodos de intubación endotraqueal

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Están disponibles varios métodos alternativos para realizar una intubación endotraqueal. El método de elección depende de factores como las necesidades del paciente, el nivel de urgencia (orotraqueal frente a nasotraqueal, intubación con una mascarilla laríngea para intubación frente o videolaringoscopio), colocación del paciente (cara a cara), o entrenamiento y ámbito de práctica (intubación con asistencia farmacológica). Sin importar el método seleccionado, la cabeza y el cuello del paciente deben estabilizarse en una posición neutra durante el procedimiento y hasta que se complete la restricción del movimiento de la columna vertebral. En general, si la intubación no es exitosa después de tres intentos, considere probar otro método de control de vía aérea. Con frecuencia, la mejor opción es regresar a un método más básico. Es mejor llevar a un paciente bien oxigenado al departamento de emergencia (DE) sin un tubo ET que a un paciente intubado con daño cerebral adicional después de múltiples episodios prolongados de hipoxia.

Intubación orotraqueal La intubación orotraqueal implica colocar un tubo ET en la tráquea a través de la boca. El paciente no traumatizado con frecuencia es colocado en una posición de “olfateo” para facilitar la intubación. Dado que esta posición hiperextiende la columna cervical en C1–C2 (el segundo sitio más común de fracturas de la columna

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cervical) y la hiperflexiona en C5–C6 (el sitio más común de fracturas de la columna cervical), no se debe usar para pacientes con traumatismo (Figura 7.20). Es útil recordar que la intubación orotraqueal con protección de la columna cervical se ha vuelto mucho más sencilla con videolaringoscopios.

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Figura 7.20 Colocar la cabeza del paciente en posición de “olfateo” proporciona visualización ideal de la laringe a través de la boca. Sin embargo, dicha posición hiperextiende el cuello del paciente en C1 y C2 y la hiperflexiona en C5 y C6. Éstos son los dos puntos más comunes de fractura de la columna cervical.

Figura 7.20 Colocar la cabeza del paciente en posición de “olfateo” proporciona visualización ideal de la laringe a través de la boca. Sin embargo, dicha posición hiperextiende el cuello del paciente en C1 y C2 y la hiperflexiona en C5 y C6. Éstos son los dos puntos más comunes de fractura de la columna cervical.

©National Association of Emergency Medical Technicians.

Intubación nasotraqueal En los pacientes traumatizados conscientes o en quienes tienen reflejo nauseoso intacto, la intubación endotraqueal puede ser difícil de lograr. Si hay ventilación espontánea, puede intentarse intubación nasotraqueal a ciegas (INTC) si el beneficio sobrepasa al riesgo. Aunque la intubación nasotraqueal con frecuencia es más difícil de realizar que la visualización directa y la intubación oral, se ha reportado una alta tasa de éxito en pacientes traumatizados. Durante la INTC, el paciente debe respirar para garantizar que el tubo ET pasa a través de las cuerdas vocales. Muchos textos sugieren que la INTC está contraindicada en presencia de traumas o fracturas a mitad de la cara, pero una búsqueda exhaustiva en la literatura no revela documentación de un tubo ET que entre a la bóveda craneal. La

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apnea es una contraindicación específica de la INTC. Además, cuando se realiza INTC no se usa estilete.

Intubación cara a cara La intubación cara a cara está indicada cuando las técnicas estándar de intubación de trauma no pueden utilizarse debido a la incapacidad del proveedor de atención prehospitalaria para asumir la posición estándar en la cabeza del paciente traumatizado. Estas situaciones incluyen, pero no se limitan, a lo siguiente: Atrapamiento vehicular Paciente atrapado entre escombros

Intubación con mascarilla laríngea de intubación (ILMA) La ILMA es una versión modificada de la LMA y está diseñada para permitir el paso de un tubo ET. Es un tubo rígido anatómicamente curvo que es tan ancho como para aceptar un tubo ET y tan corto para que el extremo del tubo ET entre a la tráquea (Figura 7.21). Varios estudios han demostrado una alta tasa de éxito en casos de intubación difícil8 (es decir, pacientes en quienes la intubación mediante laringoscopia directa ha fracasado). Los beneficios adicionales de la ILMA incluyen que es posible ventilar intermitentemente al paciente durante los intentos de intubación y que ya está listo un plan de respaldo si la intubación falla.



Figura 7.21 Mascarilla laríngea de intubación (ILMA).

Figura 7.21 Mascarilla laríngea de intubación (ILMA).

©Jones & Bartlett Learning. Fotografiado por Darren Stahlman.

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Intubación con videolaringoscopio

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Los videolaringoscopios son dispositivos recientes que permiten la visualización indirecta de la laringe, lo cual puede ser útil cuando la laringoscopia directa es difícil (Figura 7.22). Aunque los estudios muestran que su uso puede mejorar las tasas de éxito de la intubación, especialmente en pacientes traumatizados donde debe mantenerse la alineación de la columna cervical, sangre y secreciones pueden oscurecer la visión del proveedor a través del canal de video. Más aún: la pantalla de video puede ser difícil de ver con luz solar brillante.

 Figura 7.22 Videolaringoscopio King Vision.

Figura 7.22 Videolaringoscopio King Vision.

© Ambu, Inc.

Los videolaringoscopios son no canalizados o canalizados. Con los videolaringoscopios no canalizados (C-MAC, McGrath, GlideScope), el tubo ET debe llevarse al campo de visión a pulso, mientras que con el tipo canalizado (Airtraq,

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King Vision, UpsherScope) el tubo ET se inserta en la hoja del laringoscopio y una vez que se obtiene buena visualización de la laringe se avanza a través del canal. A diferencia de los laringoscopios convencionales, que deben desplazar los tejidos para proporcionar una línea de visión clara, los videolaringoscopios canalizados pueden deslizarse bajo los tejidos blandos hasta que el lente y el canal de intubación están alineados con las cuerdas vocales.

Intubación con asistencia farmacológica Diversos estudios han demostrado que la intubación con asistencia farmacológica aumenta la tasa de éxito de la intubación. Sin embargo, la sedación y relajación farmacológicas no están exentas de riesgos, incluyendo depresión respiratoria, apnea y colapso circulatorio. En manos expertas, esta técnica puede facilitar el control efectivo de la vía aérea cuando otros métodos fallan o de alguna otra manera no son aceptables. Para maximizar la efectividad de este procedimiento y garantizar la seguridad del paciente, los proveedores de atención prehospitalaria que usen medicamentos para ayudarse con la intubación deben estar familiarizados con los protocolos locales, los medicamentos e indicaciones para el uso de la técnica. El uso de medicamentos para ayudar con la intubación, en particular con la intubación de secuencia rápida, tienen riesgo más allá de los propios de la intubación. La intubación con medicamentos se divide en las siguientes tres categorías:

Intubación usando sedantes o narcóticos. Los medicamentos como diazepam, midazolam, fentanilo o morfina se usan solos o en combinación, con la intención de relajar al paciente lo suficiente como para permitir la intubación, pero no para abolir los reflejos protectores o la respiración. La efectividad de un solo agente farmacológico, como el midazolam, ha sido bien documentada.9 La ketamina es otro excelente agente de inducción, en especial cuando se utiliza en combinación con midazolam. Provoca mucho menos depresión circulatoria que los otros agentes de inducción y tiene un fuerte efecto analgésico. Intubación de secuencia rápida (ISR) usando relajantes neuromusculares (Figura 7.23). La intención de la ISR es minimizar el periodo en riesgo de broncoaspiración. Para dicho propósito se administran simultáneamente un medicamento sedante y un relajante neuromuscular de acción rápida, a diferencia a la secuencia tradicional, donde primero se administra el sedante. El objetivo de ISR es hacer que el paciente quede inconsciente y sin respuesta de manera suave y rápida, e inducir la relajación muscular sólo el tiempo necesario para que la medicación llegue al cerebro con el fin de hacer posible la intubación mientras se mantiene la presión de perfusión cerebral estable y la hemodinámica cardiovascular. Este método proporciona una parálisis muscular completa, elimina todos los reflejos protectores y causa apnea, lo que hace mucho más sencilla la intubación. Sin embargo, este procedimiento no está exento de riesgos, ya que desde el momento en que se detiene la ventilación del paciente, existe un riesgo definitivo de hipoxia si no se puede intubar y/o ventilar al paciente.

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Figura 7.23 Intubación de secuencia rápida.

Figura 7.23 Intubación de secuencia rápida.

© Jones & Bartlett Learning.

Los estudios de esta técnica de manejo de la vía aérea han demostrado un desempeño exitoso en el campo, con tasas de éxito de intubación en el rango medio de 90%. Sin embargo, pocos estudios han evaluado críticamente si el resultado del paciente se ve afectado.10 Un centro reportó su experiencia con ISR en el campo y documentó que los pacientes con LCT sometidos a ISR tenían un pronóstico más pobre que quienes no requirieron ISR.11 Análisis subsiguientes han mostrado que la hiperventilación no reconocida que conduce a hipocapnia y a la hipoxia no reconocida fueron los principales factores para el pobre pronóstico.12 Otro estudio demostró un mejor pronóstico a 6 meses para pacientes con LCT que fueron intubados en el campo cuando se comparó con quienes se intubaron en el hospital.13 La respuesta final a la importante pregunta de si el pronóstico a largo plazo del paciente tiene un impacto positivo o negativo por la ISR prehospitalaria todavía no se responde con las investigaciones disponibles. Lo que es seguro es que esta técnica es sólo para proveedores de atención prehospitalaria altamente capacitados y que la ventilación y perfusión eficiente son los objetivos, independientemente de la técnica se utilice. Intubación de secuencia demorada (ISD). La ISD, una técnica más reciente de intubación con asistencia farmacológica que enfatiza la preoxigenación con CPAP y oxigenación apneica durante la intubación, ha mostrado resultados prometedores (Recuadro 7.10 y Figura 7.24). El paciente es preoxigenado bajo sedación con ketamina, después se administra un

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relajante muscular y se intuba al paciente con una cánula nasal que proporciona oxigenación apneica (Recuadros 7.11 y 7.12).14

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Figura 7.24 Intubación de secuencia demorada.

Figura 7.24 Intubación de secuencia demorada.

© Jones & Bartlett Learning.

Recuadro 7.10 Problemas con la intubación endotraqueal identificados en la literatura La hipoxia durante los intentos de intubación es frecuente y a menudo no reconocida, pues usualmente la señal Spo2 está rezagada en pacientes con circulación débil. La hiperventilación ocurre a pesar de la monitorización ETCO2, lo cual es especialmente nocivo en pacientes con LCT. El número de complicaciones es proporcional al número de intentos. Posibles soluciones: Optimizar la oxigenación con preoxigenación y oxigenación apneica durante los intentos de intubación. Usar videolaringoscopios para aumentar las posibilidades de éxito en el primer intento. Evitar la hiperventilación prestando una atención meticulosa a la frecuencia y al adecuado volumen.

Recuadro 7.11 Oxigenación apneica durante intubación

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Aunque no es un concepto nuevo, la oxigenación apneica durante la intubación ha experimentado un resurgimiento en los últimos años. En el paciente apneico, los alvéolos pulmonares seguirán tomando oxígeno aproximadamente a 250 mL/minuto en el adulto, mientras que más o menos 20 mL de CO2 se liberarán al mismo tiempo. Esto creará una presión subatmosférica en el pulmón, la cual drenará aire de la faringe hacia el pulmón. La administración de oxígeno través de una cánula nasal a aproximadamente 15 litros/minuto llenará la faringe y la vía aérea superior, lo que aumentará la cantidad de oxígeno que fluye hacia los pulmones. Aunque la acidosis respiratoria comenzará a desarrollarse debido a la retención de CO2, esta técnica ha mostrado ser eficaz para reducir el riesgo de desaturación durante los intentos de intubación.

Recuadro 7.12 La maniobra Sellick La maniobra Sellick (presión del cricoides) poco a poco ha caído en desuso. Si bien se ha considerado que reduce la probabilidad de broncoaspiración con contenidos gástricos regurgitados, existe poca evidencia de que, de hecho, lo haga. Varios estudios muestran que el esófago está ubicado al lado de la tráquea y que la maniobra Sellick hace poco para comprimirlo.15-18 Además, la presión cricoidea puede obstaculizar la visión de la laringe y hacer más difícil la intubación.

Intubación de secuencia rápida

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El objetivo de la ISR es hacer que el paciente quede inconsciente, amnésico y que no responda, de manera suave y rápida, para hacer posible la intubación mientras se mantiene estable la presión de perfusión cerebral y hemodinámica cardiovascular. La elección de medicamentos puede variar de acuerdo con los protocolos locales. La siguiente secuencia de fármacos se ofrece como ejemplo.

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Intubación de secuencia demorada

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La intubación de secuencia demorada (ISD) es una versión modificada de IAD que enfatiza el proceso de preoxigenación para evitar hipoxemia durante el proceso de intubación. La ketamina es el medicamento de elección para esta técnica, pues su efecto sobre la respiración espontánea es mínimo. La intubación asistida con fármacos de cualquier tipo requiere tiempo para realizarse. Para todo paciente traumatizado en quien se contempla esta intubación, los beneficios de asegurar una vía aérea se comparan contra el tiempo adicional que se pasa en la escena para realizar el procedimiento. Indicaciones Un paciente que requiera una vía aérea segura y sea difícil de intubar debido a comportamiento no cooperador (como el inducido por hipoxia, LCT, hipotensión o intoxicación) Contraindicaciones relativas Disponibilidad de una vía aérea alternativa (por ejemplo, supraglótica) Traumatismo facial grave que deterioraría o impediría la intubación exitosa Deformación o inflamación del cuello que complique o impida la colocación de una vía aérea quirúrgica Alergias conocidas a medicamentos indicados

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Problemas médicos que impedirían el uso de medicamentos indicados Contraindicaciones absolutas Incapacidad para intubar Incapacidad para mantener la vía aérea con una BVM y una cánula orofaríngea Complicaciones Incapacidad para insertar el tubo ET en un paciente sedado o paralizado que ya no capaz de proteger su vía aérea o de respirar espontáneamente; los pacientes que estén medicados y que no puedan intubarse requieren ventilación prolongada con BVM hasta que el efecto del medicamento desaparezca

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Desarrollo de hipoxia o hipercapnia durante los intentos de intubación prolongados Broncoaspiración Hipotensión —casi todos los medicamentos tienen el efecto secundario de disminuir la presión arterial Los pacientes que están leve o moderadamente hipovolémicos, pero compensados, pueden tener una caída profunda de la presión arterial asociada con la administración intravenosa de muchos de estos medicamentos. Tenga precaución siempre que considere el uso de medicamentos para intubación (Cuadro 7.1). Cuadro 7.1 Medicamentos comunes utilizados para intubación asistida con medicamentos

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Cuadro 7.1 Medicamentos comunes utilizados para intubación asistida con medicamentos

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Cuadro 7.1 Medicamentos comunes utilizados para intubación asistida con medicamentos

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Verificación de la colocación de tubo endotraqueal

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Una vez realizada la intubación, los proveedores de atención prehospitalaria deben tomar medidas específicas para asegurar que el tubo ET se haya colocado adecuadamente en la tráquea. Una vez el paciente está intubado y relajado, la ventilación y la oxigenación dependen por completo del proveedor, así que la monitorización de la ventilación, oxigenación y signos vitales debe ser meticulosa. La colocación esofágica inadvertida de un tubo ET, si no se reconoce, aunque sea por un periodo breve, puede provocar hipoxia profunda, con una lesión cerebral resultante (encefalopatía hipóxica) e incluso la muerte. Por lo tanto, es importante confirmar la colocación adecuada. Las técnicas para verificar la intubación incluyen tanto el uso de valoración clínica como de dispositivos adyuvantes.16 Las valoraciones clínicas incluyen las siguientes: Visualización directa del tubo ET que pasa a través de las cuerdas vocales Presencia de sonidos respiratorios bilaterales (auscultar lateralmente bajo la axila) y ausencia de sonido de aire sobre el epigastrio Visualización del tórax que se eleva y cae durante la ventilación Neblina (condensación de vapor de agua) en el tubo ET en la espiración Por desgracia, ninguna de estas técnicas es 100% confiable por sí sola para verificar la colocación adecuada del tubo ET. Por lo tanto, la práctica prudente involucra valorar y documentar todos estos signos clínicos, si es posible. En raras ocasiones, debido a dificultad anatómica, puede que no sea posible la visualización del tubo ET al pasar a través de las cuerdas vocales. En un vehículo en movimiento (terrestre o aéreo), el ruido del motor hace casi imposible la auscultación de sonidos respiratorios. La obesidad y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pueden interferir con la capacidad para ver el movimiento del tórax durante la ventilación.

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Los dispositivos de monitorización incluyen los siguientes: Monitorización ETCO2 (capnografía) Detector colorimétrico de dióxido de carbono Oximetría de pulso En un paciente con una adecuada perfusión, la monitorización ETCO2 (capnografía) sirve como el “estándar de oro” para confirmar la adecuada colocación del tubo ET. Esta técnica debe usarse en el escenario prehospitalario siempre que esté disponible. Los pacientes con paro cardiorrespiratorio pueden no exhalar dióxido

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de carbono, porque muy poco CO2 se transporta hacia los pulmones, incluso con RCP en progreso. En consecuencia, los detectores colorimétricos o la capnografía son de uso limitado en pacientes que carecen de perfusión y de un ritmo cardíaco. Puesto que ninguna de estas técnicas es universalmente confiable, deben realizarse todas las valoraciones clínicas anotadas anteriormente, a menos que no sean prácticas y seguidas por el uso de al menos uno de los dispositivos de monitorización. Si alguna de las técnicas empleadas para verificar la colocación adecuada sugiere que el tubo ET no se colocó de manera adecuada, el tubo ET debe removerse de inmediato y reinsertarse y verificar de nuevo su colocación. Todas las técnicas usadas para verificar la colocación del tubo ET deben anotarse en el reporte de atención del paciente.

Asegurar el tubo endotraqueal Una vez realizada la intubación endotraqueal, el tubo ET debe mantenerse manualmente en su lugar y verificar su adecuada colocación; debe anotarse la profundidad de inserción del tubo desde los incisivos centrales (dientes frontales). A continuación, el tubo ET se asegura en su lugar; diversos productos comerciales disponibles pueden servir para asegurarlo adecuadamente. Un estudio identificó que la cinta umbilical sostiene el tubo ET tan efectivamente como los dispositivos comerciales; sin embargo, debe amarrarse alrededor del tubo ET usando nudos y una técnica adecuada. Idealmente, si hay suficiente personal del SEM presente, se debe asignar a alguien la tarea de sostener manualmente el tubo ET en posición adecuada para garantizar que no se mueva. La oximetría de pulso continua debe considerarse necesaria para todos los pacientes que requieran intubación endotraqueal. Cualquier disminución en la lectura del oxímetro de pulso (es decir, saturación de oxígeno [SpO2]) o desarrollo de cianosis requiere una nueva verificación de la colocación del tubo ET. Además, un tubo ET puede desalojarse durante cualquier movimiento del paciente. Vuelva a verificar la posición del tubo ET después de cada movimiento del paciente, como al moverlo hacia una tabla larga, cargarlo o descargarlo desde o hacia la ambulancia, o bajarlo por unas escaleras.

Técnicas alternativas Si la intubación endotraqueal no ha tenido éxito después de tres intentos, es conveniente considerar el manejo de la vía aérea usando las destrezas manuales y básicas descritas anteriormente y la ventilación con un dispositivo tipo BVM. Si la instalación receptora está razonablemente cerca, estas técnicas pueden ser la opción más prudente para el manejo de la vía aérea cuando enfrente un tiempo de transporte breve. Si la instalación adecuada más cercana es más distante, puede considerar alguna de las siguientes técnicas alternativas. Nuevamente: es mejor llevar al DE un paciente bien oxigenado sin tubo ET, que un paciente intubado con daño cerebral adicional después de un largo periodo de hipoxia. Recuerde: la hipoxia es la que dañará aún más al cerebro lesionado, no la falta de un tubo ET.

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Cricotirotomía con aguja En raros casos la obstrucción de la vía aérea de un paciente traumatizado no puede liberarse usando los métodos discutidos anteriormente. En estos pacientes, dependiendo de sus protocolos locales, puede realizar una cricotirotomía con aguja usando una aguja o catéter colocado de manera percutánea. Se ha demostrado que puede lograrse oxigenación adecuada usando ventilación transtraqueal percutánea (VTP).19 Esta técnica, aunque ofrece oxigenación, no sostiene la ventilación adecuada durante largo tiempo. Como resultado, ocurrirán crecientes niveles de dióxido de carbono, los cuales pueden tolerarse durante aproximadamente 30 minutos, después de lo cual debe lograrse el manejo definitivo de la vía aérea para evitar que se desarrolle una acidosis respiratoria profunda. Esta técnica es una medida temporal para mantener la oxigenación hasta que pueda obtenerse una vía aérea definitiva para proporcionar ventilación adecuada. Sin embargo, la cricotirotomía con aguja es una técnica muy difícil de usar en el ambiente prehospitalario, porque incluso un ligero movimiento de la cabeza puede retorcer o desalojar el catéter. Además, no protege la tráquea contra la aspiración. Esto hace a la cricotirotomía con aguja sea la segunda opción cuando se compara con la cricotirotomía quirúrgica. Las ventajas de la VTP incluyen las siguientes: Facilidad de acceso (puntos de referencia por lo general fácilmente reconocibles) Facilidad de inserción Requiere equipo mínimo No se necesita incisión Requiere entrenamiento mínimo Indicaciones Cuando todos los otros métodos alternativos de manejo de la vía aérea fracasan o son imprácticos, y no se puede ventilar al paciente con un dispositivo BVM Contraindicaciones Entrenamiento insuficiente Falta de equipo adecuado Capacidad de asegurar la vía aérea mediante otra técnica (como se describe anteriormente) o capacidad para ventilar con un BVM

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Complicaciones

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Hipercapnia por uso prolongado (la eliminación del dióxido de carbono no es tan efectiva como con otros métodos de ventilación)13 Daño a estructuras circundantes, incluidos laringe, glándula tiroides, arterias carótidas, venas yugulares y esófago Desplazamiento del catéter. El catéter puede retorcerse y/o desalojarse con facilidad si la cabeza se mueve, de modo que es fundamental una buena fijación no sólo del catéter, sino de la cabeza y el cuello.

Cricotiroidotomía quirúrgica La cricotiroidotomía quirúrgica involucra la creación de una abertura quirúrgica en la membrana cricotiroidea, que se encuentra entre la laringe (cartílago tiroides) y el cartílago cricoides. En la mayoría de los pacientes, la piel es muy delgada en esta ubicación, lo que la hace susceptible para el acceso inmediato a la vía aérea.20 Considere ésta como una técnica de último recurso en el manejo prehospitalario de la vía aérea (Figura 7.25).

 Figura 7.25 La vía aérea quirúrgica en el algoritmo de manejo de vía aérea.

Figura 7.25 La vía aérea quirúrgica en el algoritmo de manejo de vía aérea.

© Jones & Bartlett Learning.

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Existen varias formas de realizar la cricotiroidotomía quirúrgica. El método tradicional consiste en incidir formalmente la piel y la membrana cricotiroidea usando un bisturí. Un método alternativo es usar uno de los diferentes tipos de kits de cricotiroidotomía disponibles comercialmente. Aprender a usar estos kits es más sencillo que aprender a realizar una cricotiroidotomía quirúrgica formal, y por lo general crean una abertura que es más grande que la de la cricotiroidotomía con aguja, pero más pequeña que la técnica quirúrgica. El uso de esta técnica en el área prehospitalaria es controvertido. Las complicaciones son comunes con este procedimiento.21 Las destrezas destacadas en intubación endotraqueal deben minimizar la necesidad incluso de considerar su uso. La cricotiroidotomía quirúrgica nunca debe ser el método inicial de control de la vía aérea. En este momento existen datos insuficientes para apoyar una recomendación de que la cricotiroidotomía quirúrgica se establezca como un estándar nacional estadounidense para uso rutinario en el manejo prehospitalario de la vía aérea. Para que esta técnica tenga éxito en la práctica de campo real, la capacitación debe realizarse sobre tejido real. Los maniquíes actuales y otros dispositivos de simulación no replican el tejido humano real y la sensación de la anatomía en un paciente. La primera exposición del proveedor de atención prehospitalaria al tejido verdadero no debe ser en un paciente moribundo. Además, esta destreza, tal vez más que otras intervenciones en vía aérea, requiere práctica frecuente para mantener la familiaridad anatómica y las habilidades necesarias para realizarla correctamente en sólo segundos durante una emergencia verdadera. Por lo general no hay una segunda oportunidad para realizarla bien; debe hacerse bien en el primer intento. Indicaciones Trauma masivo en la mitad de la cara que impide el uso de un dispositivo BVM Incapacidad para controlar la vía aérea usando maniobras menos invasivas Contraindicaciones Cualquier paciente que pueda ser intubado con seguridad, ya sea vía oral o nasal Pacientes con lesiones laringotraqueales Niños menores a 10 años de edad Pacientes con enfermedad laríngea aguda de origen traumático o infeccioso

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Entrenamiento insuficiente Complicaciones Tiempo de procedimiento prolongado Hemorragia

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Broncoaspiración Desplazamiento o paso falso del tubo ET Lesión a estructuras o vasos del cuello Perforación del esófago

Succión en el paciente intubado Cuando se succiona los pacientes intubados a través del tubo ET, el catéter de succión debe estar hecho de material blando para limitar el trauma a la mucosa traqueal y minimizar la resistencia por fricción. Debe ser lo suficientemente largo para pasar la punta de la vía aérea artificial (50 a 55 cm) (20 a 22 pulgadas). El catéter blando probablemente no será efectivo para succionar grandes cantidades de material extraño o fluido de la faringe de un paciente traumatizado, en cuyo caso el dispositivo de elección debe ser uno con puntas de amígdala o diseño Yankauer. Bajo ninguna circunstancia se debe colocar un dispositivo de succión rígido puntas de amígdala o puntas Yankauer en el extremo del tubo ET. Cuando se succiona a un paciente intubado, los procedimientos asépticos son vitales. Esta técnica incluye los siguientes pasos: Preoxigenar al paciente traumatizado con oxígeno al 100% (fracción de oxígeno inspirado [FiO2] de 1.0). Prepare el equipo mientras se mantiene la esterilidad. Insertar el catéter sin succión activa. Entonces se inicia la succión y se continúa por hasta 10 segundos mientras se retira el catéter. Reoxigenar al paciente y ventilar durante al menos cinco ventilaciones asistidas. Repetir según se requiera, dando tiempo para que tenga lugar la reoxigenación entre los procedimientos.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Dispositivos de ventilación

Dispositivos de ventilación Todos los pacientes traumatizados reciben asistencia ventilatoria adecuada con oxígeno suplementario para garantizar que la hipoxia se corrija o evite por completo. Al decidir cuál método o equipo utilizar, los proveedores de atención prehospitalaria deben considerar los siguientes dispositivos y sus respectivas concentraciones de oxígeno.

Mascarillas de bolsillo Independientemente de la máscara que se elija para soportar la ventilación del paciente traumatizado, la mascarilla ideal tiene las siguientes características: Tiene buen ajuste Está equipada con una válvula unidireccional Está hecha de material transparente Tiene un puerto para oxígeno suplementario Está disponible en tamaños infantil, pediátrico y adulto La ventilación boca a mascarilla proporciona satisfactoriamente volúmenes corrientes adecuados al asegurar un sello facial firme, aun cuando la realizan quienes no utilizan esta destreza con frecuencia. Las mascarillas de bolsillo ofrecen la ventaja adicional de ser pequeñas y fáciles de transportar. Sin embargo, incluso con suministro de oxígeno, la ventilación boca a mascarilla ofrece un FiO2 máximo de sólo 50%.

Dispositivo tipo bolsa-válvula-mascara (BVM) El dispositivo tipo bolsa-válvula-máscara (BVM) consiste en una bolsa autoinflable y un dispositivo de no reinhalación; puede usarse con dispositivos de vía aérea básicos (cánula orofaríngea, nasofaríngea) o avanzados (endotraqueal, nasotraqueal). La mayoría de los dispositivos tipo BVM tienen un volumen de 1.600 mL y pueden entregar una concentración de oxígeno de 90 a 100%. Algunos modelos también tienen incorporado un detector colorimétrico de dióxido de carbono. Sin embargo, un solo proveedor de atención prehospitalaria que intente ventilar con un dispositivo tipo BVM puede entregar bajos volúmenes corrientes debido a la incapacidad tanto de crear un sello facial ajustado como de apretar la bolsa de forma adecuada. La práctica continua de esta destreza es necesaria para

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asegurar que la técnica es efectiva y que el paciente traumatizado recibe asistencia ventilatoria adecuada.

Ventiladores a presión positiva Los ventiladores de volumen a presión positiva durante el transporte prolongado se han utilizado desde hace mucho tiempo en el ambiente aeromédico. Sin embargo, más unidades terrestres ahora están adoptando el uso de la ventilación mecánica como un medio para controlar la frecuencia, profundidad y volumen minuto en los pacientes traumatizados. De manera importante: sólo deben usarse ventiladores de volumen con alarmas y control de liberación de presión apropiados. Estos ventiladores no necesitan ser tan sofisticados como los utilizados en el hospital y sólo tienen unos pocos modos simples de ventilación, como se describe en las siguientes secciones.

Ventilación asistida-controlada La ventilación asistida-controlada (A/C) probablemente sea el modo de ventilación más usado en el transporte prehospitalario de la escena al DE. La configuración A/C entrega ventilaciones a una frecuencia y volumen corriente preestablecidos. Si los pacientes comienzan a respirar por sí mismos, se entrega una ventilación adicional del volumen corriente completo, lo cual puede conducir a acumulación de respiraciones o hiperinflación de los pulmones.

Ventilación mandatoria intermitente La ventilación mandatoria intermitente (IMV, por sus siglas en inglés) entrega una frecuencia y volumen corriente establecidos al paciente. Si los pacientes comienzan a respirar por cuenta propia, solamente se entregará la cantidad que realmente puedan halar por sí mismos.

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Presión positiva al final de la espiración La presión positiva al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) proporciona un nivel elevado de presión al final de la espiración, lo que en consecuencia mantiene abiertos los sacos alveolares y las vías aéreas pequeñas y llenas con aire durante un tiempo más prolongado. Esta intervención proporciona mayor oxigenación. Sin embargo, al aumentar la presión al final de la espiración y, en consecuencia, la presión intratorácica global, la PEEP puede reducir el retorno sanguíneo hacia el corazón. En los pacientes con inestabilidad hemodinámica, la PEEP puede reducir aún más la presión arterial. La PEEP también se debe evitar en pacientes con LCT. El aumento en la presión torácica puede producir una elevación en la presión intracraneal.

Configuración inicial para ventilación mecánica Frecuencia La frecuencia inicialmente se establece entre 10 y 12 respiraciones/minuto en pacientes adultos que no respiran.

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Volumen corriente (tidal) El volumen corriente se debe establecer usando de 5 a 7 mL/kg del peso corporal del paciente. Esto debe usarse como guía y tal vez necesite ajustarse en el paciente traumatizado.

PEEP La PEEP debe fijarse inicialmente a 5 cm de agua (cm H2O). Esta configuración mantendrá lo que se conoce como PEEP fisiológica, que es la cantidad de PEEP que normalmente está presente en la vía aérea antes de la intubación. Una vez intubado, esta presión positiva se elimina. Aunque pudieran necesitarse niveles mayores de PEEP conforme empeora la lesión traumática, esto rara vez tiene lugar en las primeras horas después del evento traumático. El proveedor de atención prehospitalaria puede encontrar pacientes que requieran altos niveles de PEEP durante un traslado del paciente de un hospital a otro. El personal del hospital, antes del traslado deberá establecer estos niveles de PEEP. Los valores PEEP fisiológicos normales varían de 5 a 10 cm H2O. Mientras más PEEP se use, mayor será el riesgo de efectos adversos. Debe tenerse mucho cuidado si se aumenta la PEEP, puede haber complicaciones adversas: Disminución de la presión arterial secundaria a disminución en el retorno venoso Aumento de presión intracraneal Aumento de presión intratorácica que conduzca a neumotórax o neumotórax a tensión

Concentración de oxígeno La concentración de oxígeno debe ajustarse para mantener una saturación en el paciente traumatizado de al menos 94% a nivel del mar.

Alarma/liberación de presión alta La alarma de presión alta y la liberación de presión deben configurarse a no más de 10 cm H2O por encima de la presión necesaria para ventilar normalmente al paciente (presión inspiratoria pico). Se debe tener cuidado cuando configura la alarma por arriba de 40 cm H2O. Se ha demostrado que los niveles por encima de éstos producen barotrauma y una mayor posibilidad de neumotórax. En caso de que se requiera más de 40 cm H2O para entregar el volumen corriente deseado, es necesario volver a valorar la vía aérea y el volumen corriente predeterminado. Reducir el volumen corriente y aumentar la frecuencia para mantener el mismo volumen minuto alveolar puede ser una acción prudente en este caso. Como con cualquier alarma, si la alarma de presión alta continúa activa durante más de unas pocas respiraciones, se debe retirar al paciente del ventilador y ventilarlo manualmente con un BVM mientras se evalúan el circuito ventilador y el tubo ET. También se debe reevaluar al paciente por un aumento en la compliance. Este aumento en la compliance o resistencia puede ser causado por muchos

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factores. Lo más común, el inicio del tratamiento del paciente traumatizado es el neumotórax a tensión o un aumento en NDC que produce “lucha inconsciente” contra el tubo ET. El neumotórax a tensión debe tratarse con descompresión torácica según se requiera. Un aumento en NDC debe tratarse con la administración de un sedante si está disponible. Otros problemas potenciales incluyen el desplazamiento o la obstrucción del tubo ET. En ningún caso el proveedor de atención prehospitalaria debe seguir simplemente aumentando el límite de presión superior y la alarma. En el Recuadro 7.13 se presenta un listado de las configuraciones ventilatorias básicas.

Recuadro 7.13 Configuraciones básicas de ventilador Volumen corriente: 5 a 7 mL/kg Frecuencia ventilatoria: 10 a 12 respiraciones/minuto FiO2: 100% inicialmente, después reducir gradualmente para mantener SpO2 > 94% Alarma de presión pico: 28 cm H2O Alarma de presión baja: 5 cm H2O abajo de la presión normal pico para tener una advertencia temprana de desconexión del circuito

Alarma de presión baja La alarma de presión baja alerta al proveedor de atención prehospitalaria si la conexión entre el paciente y el ventilador se desconecta o pierde volumen significativo a través de una fuga en el circuito del ventilador, o si el dispositivo de vía aérea se desalojó. En la mayoría de los ventiladores de transporte, esta alarma está preestablecida y no se puede ajustar. Consulte el Recuadro 7.14 para resolver problemas con los ventiladores.

Recuadro 7.14 Solución de problemas del ventilador

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Primero revise al paciente. Desconecte al paciente del ventilador y ventile manualmente. Luego revise: Posición, profundidad y permeabilidad del tubo ET. Succione si es necesario. Ausculte ambos campos pulmonares para descartar neumotórax a tensión. Revise ETCO2. Revise la presión arterial y la frecuencia cardíaca (la presión arterial alta puede ser un signo de sedación insuficiente). Revise el nivel de sedación para evitar que el paciente “pelee” con el ventilador. Revise la configuración del ventilador. Recuerde el viejo dicho de que la mayoría de los problemas que involucran un ventilador de $30 000 se pueden resolver con una bolsa de $30. ¡Siempre revise

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primero al paciente!

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Evaluación

Evaluación Oximetría de pulso Durante las décadas pasadas, el uso de la oximetría de pulso ha aumentado en el ambiente prehospitalario. El uso adecuado de la oximetría de pulso permite la detección temprana del compromiso pulmonar o el deterioro cardiovascular antes de que los signos físicos sean evidentes. Los oxímetros de pulso son particularmente útiles en aplicaciones prehospitalarias debido a su alta confiabilidad, portabilidad, facilidad de colocación y aplicabilidad a través de todos los rangos etarios y grupos étnicos (Figura 7.26).



Figura 7.26 Oxímetro de pulso.

Figura 7.26 Oxímetro de pulso.

© Jones & Bartlett Learning.

Los pulsioxímetros proporcionan mediciones de saturación de oxígeno (SpO2) y frecuencia de pulso. La Spo2 se determina al medir la tasa de absorción de la luz roja e infrarroja que pasa a través del tejido. Un pequeño microprocesador

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correlaciona los cambios en la absorción de luz causados por la pulsación de la sangre a través de los lechos vasculares para determinar la saturación arterial y la frecuencia de pulso. La SpO2 normal es mayor que 94% a nivel del mar. Cuando la SpO2 cae por abajo de 90%, la entrega de oxígeno a los tejidos quizás se comprometerá severamente. A mayores altitudes, los niveles aceptables de SpO2 son más bajos que a nivel del mar. Los proveedores de atención prehospitalaria deben saber cuáles niveles de SpO2 son aceptables a grandes altitudes, si practican en dichos entornos. Para asegurar lecturas precisas de oximetría de pulso, deben atenderse los siguientes lineamientos: Use el tamaño y tipo de sensor adecuados. Asegure la alineación adecuada del sensor de luz. Asegúrese de que las fuentes y los fotodetectores están limpios, secos y en buen funcionamiento. Evite colocar el sensor sobre sitios francamente edematosos (inflamados). Remueva cualquier barniz (esmalte) de uñas que pueda estar presente. Los problemas comunes que pueden producir medición imprecisa de SpO2 incluyen los siguientes: Movimiento excesivo Humedad en los sensores de SpO2 Aplicación y colocación incorrecta del sensor Pobre perfusión del paciente o vasoconstricción por hipotermia Anemia Intoxicación con monóxido de carbono En un paciente traumatizado crítico, la oximetría de pulso puede ser menos que precisa debido al pobre estado de perfusión capilar. Por tanto, la oximetría de pulso es una valiosa adición a la “caja de herramientas” del proveedor de atención prehospitalaria sólo cuando se combina con un amplio conocimiento de la fisiopatología del trauma y sólidas destrezas de valoración e intervención.

Capnografía La capnografía, o monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2, por sus siglas en inglés), se ha usado durante muchos años en las unidades de cuidado crítico. Los recientes avances en tecnología han permitido producir unidades más pequeñas y más duraderas para su uso prehospitalario (Figura 7.27). La capnografía mide la presión parcial del dióxido de carbono (PCO2, o ETCO2) en una muestra de gas. Si esta muestra se lleva al final de la exhalación en un paciente con buena perfusión, se correlaciona estrechamente con la PCO2 arterial (PaCO2). Sin embargo, en el paciente con traumas múltiples con perfusión

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comprometida, la correlación de ETCO2 con la PCO2 arterial sigue siendo cuestionable.22,23

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Figura 7.27 Detector portátil de dióxido de carbono al final de la espiración.

Figura 7.27 Detector portátil de dióxido de carbono al final de la espiración.

Cortesía de DRE Medical Equipment.

La mayoría de las unidades de cuidado crítico dentro del escenario hospitalario usan la técnica convencional, la cual coloca un sensor directamente en el “flujo principal” del gas exhalado. En el paciente ventilado con BVM, el sensor se coloca entre el BVM y el tubo ET. En el paciente crítico, la PaCO2 generalmente es de 2 a 5 milímetros de mercurio (mm Hg.) mayor que el ETCO2. (Una lectura normal de ETCO2 en un paciente traumatizado crítico es de 30 a 40 mm Hg.) Aunque estas

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lecturas pueden no reflejar totalmente la PaCO2 del paciente, trabajar para mantener las lecturas entre los niveles normales por lo general será benéfico para él. A pesar de que la capnografía se correlaciona estrechamente con la PaCO2, ciertas condiciones producirán variaciones en la precisión. Estas condiciones con

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frecuencia se ven en el ambiente prehospitalario e incluyen hipotensión severa, alta presión intratorácica y cualquier aumento de la ventilación del espacio muerto, como con embolia pulmonar. Por tanto, seguir las tendencias en los niveles de ETCO2 puede ser más importante que enfocarse en lecturas específicas. La capnografía continua proporciona otra herramienta en el manejo prehospitalario del paciente traumatizado y debe correlacionarse con toda la información acerca de un paciente. Las decisiones iniciales de transporte se basan en las condiciones físicas y ambientales. Por ejemplo, sería inadecuado pasar tiempo en la escena para colocar monitores al paciente si éste está perdiendo sangre. En vez de ello, en esta situación la capnografía se debe aplicar en ruta hacia el hospital. Sin embargo, recuerde que la capnografía es el estándar de oro para monitorizar la colocación adecuada del tubo, y una caída súbita en el ETCO2 podría indicar el desplazamiento o salida del tubo ET o disminución de la perfusión, lo que debe motivar una nueva evaluación del estado del paciente y de la posición del tubo ET.24 No obstante, el ETCO2 es el último medio para determinar si ocurre intercambio gaseoso en los pulmones. Como regla general, es aconsejable tener un monitor de CO2 en funcionamiento cuando se utilice una vía aérea avanzada.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Mejoramiento continuo de la calidad en la intubación

Mejoramiento continuo de la calidad en la intubación Con la literatura que cuestiona la efectividad de la intubación prehospitalaria del paciente traumatizado, es importante que el director médico o su designado revisen individualmente todas las intubaciones fuera del hospital o las técnicas invasivas de vía aérea. Esto incluso es más imperativo si se han usado medicamentos para facilitar el intento de intubación. Los puntos específicos incluyen los siguientes: Adherencia al protocolo y a los procedimientos Número de intentos Confirmación de colocación del tubo y los procedimientos utilizados para verificación Pronóstico y complicaciones Indicaciones adecuadas para el uso de agentes de inducción, si se utilizan Documentación adecuada de rutas de dosificación de medicamentos y monitorización del paciente durante y después de la intubación Signos vitales antes, durante y después de la intubación Un efectivo programa de mejoramiento continuo de la calidad (MC) para manejo de la vía aérea no debe verse como “castigo”, sino más bien como una oportunidad educativa por parte de los proveedores de atención prehospitalaria, la administración y del director médico. Puesto que la mayoría de los programas de MC son de autorreporte, cualquier resultado que se utilice para disciplinar a un proveedor en particular puede dar lugar a informes erróneos. El MC debe ligarse directamente con el programa de educación continua dentro de una organización. Después de identificar un problema en el desempeño, se debe desarrollar un componente educativo que aborde esos problemas. Deben realizarse evaluaciones de seguimiento para determinar si el componente educativo ha sido efectivo.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Transporte prolongado

Transporte prolongado El manejo de la vía aérea de un paciente antes y durante un transporte prolongado requiere toma de decisiones significativas por parte del proveedor de atención prehospitalaria. Las intervenciones para controlar y asegurar la vía aérea, especialmente usando técnicas avanzadas, depende de numerosos factores, incluyendo las lesiones del paciente, las destrezas clínicas del proveedor, el equipo disponible, la distancia y el tiempo de transporte hacia atención definitiva. Los riesgos y beneficios de todas las opciones disponibles de vía aérea deben considerarse antes de tomar una decisión final acerca de la vía aérea. Tanto una distancia muy larga de transporte como un tiempo de transporte prolongado reducen el umbral para asegurar la vía aérea con intubación endotraqueal. Para transportes de 15 a 20 minutos pueden ser suficientes destrezas esenciales, incluida una vía aérea oral y ventilación con BVM. El uso de transporte médico aéreo también reduce el umbral para realizar intubación endotraqueal, pues un ambiente estrecho y ruidoso dificulta la valoración y el manejo continuos de la vía aérea.

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Cualquier paciente que requiera manejo de vía aérea o asistencia ventilatoria necesita monitorización continua. Se debe realizar una oximetría de pulso continua en todos los pacientes traumatizados durante el transporte y la capnografía debe considerarse obligatoria para todos los pacientes intubados. La pérdida de ETCO2 indica que el circuito ventilatorio se desconectó o, más importante, que el tubo ET se desplazó, o que la perfusión del paciente disminuyó significativamente. Todas estas posibles causas requieren acción inmediata. Deben registrarse los signos vitales de forma periódica en pacientes que requieran intervenciones en la vía aérea o de ventilación. La confirmación de la intubación endotraqueal, como se describió párrafos arriba, debe realizarse cada vez que mueva o reposicione al paciente. También es buena idea confirmar con frecuencia la seguridad de cualquier dispositivo de vía aérea. Cualquier paciente que requiera aumento de FiO2 o PEEP para mantener la oxigenación se debe volver a evaluar cuidadosamente. Las posibles etiologías incluyen el desarrollo de un neumotórax o empeoramiento de contusiones pulmonares. Cualquier neumotórax conocido o sospechoso debe monitorizarse estrechamente por el riesgo de desarrollo de un neumotórax a tensión, el cual se debe realizar descompresión pleural si ocurre compromiso hemodinámico. Si al

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paciente se le ha sellado un neumotórax abierto, los apósitos deben abrirse para liberar cualquier presión que pudiera haberse acumulado. Si el paciente recibe ventilación con presión positiva, ésta puede convertir un neumotórax simple en un neumotórax a tensión. Los pacientes quemados deben recibir oxígeno suplementario para mantener SpO2 mayor de 94%, mientras que quienes tienen intoxicación conocida o sospechosa por monóxido de carbono deben recibir oxígeno al 100%. (Consulte el capítulo Quemaduras para más información.) Antes de embarcarse en el transporte prolongado de un paciente, deben calcularse las necesidades potenciales de oxígeno y ponerse a disposición cantidades suficientes de oxígeno para el transporte (Cuadro 7.2). Una buena regla general es llevar 50% más oxígeno del que anticipan como requeridos. Cuadro 7.2 Tamaño y duración de tanque de oxígeno

Los pacientes intubados deben sedarse para el transporte, de acuerdo con los protocolos locales. La sedación también puede reducir el trabajo ventilatorio y cualquier “pelea con el ventilador” cuando se utilice ventilación mecánica. Si seda al paciente, pequeñas dosis intravenosa de benzodiacepinas deben titularse. Puede considerar el uso de relajantes neuromusculares si el paciente está significativamente combativo, con un tubo ET asegurando la vía aérea, y con el personal de atención prehospitalaria debidamente capacitado y acreditado. Sin

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embargo, los pacientes no deben recibir relajantes neuromusculares sin una sedación adecuada.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Resumen

RESUMEN La oxigenación cerebral y la entrega de oxígeno a las otras partes del cuerpo provistas por un manejo adecuado de la vía aérea y de la ventilación son los componentes más importantes de la atención al paciente prehospitalario. La reducción en el volumen minuto puede ser provocada por obstrucción mecánica (generalmente la lengua) o por una reducción en el nivel de conciencia; frecuente ambas condiciones se presenten de manera conjunta. Para atender adecuadamente al paciente traumatizado, el proveedor debe poder integrar los principios de ventilación e intercambio gaseoso con la fisiopatología del trauma. El ruido proveniente de la vía aérea superior por lo general indica una obstrucción parcial de la vía aérea causada por la lengua, sangre o cuerpos extraños en la vía aérea superior. Los proveedores deben escuchar y buscar signos de obstrucción. La ventilación efectiva se define como la ventilación minuto total menos la ventilación del espacio muerto. Cuando el volumen minuto cae por abajo de lo normal, el paciente tiene ventilación inadecuada o hipoventilación. Todos los pacientes traumatizados reciben asistencia ventilatoria con oxígeno suplementario para garantizar que la hipoxia se corrige o se evita por completo. Los proveedores de atención prehospitalaria deben decidir cuál método o equipo usar al considerar los dispositivos disponibles y sus respectivas concentraciones de oxígeno.

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Las categorías para dispositivos y procedimientos de vía aérea incluyen las siguientes:

Métodos manuales: son los más fáciles de usar y no requieren equipo adicional; incluyen la elevación de mentón en trauma y tracción mandibular en trauma. Manejo básico de vía aérea: involucra el uso de dispositivos adyuvantes que sólo requieren una pieza de equipo, y la técnica para insertar el dispositivo necesita entrenamiento mínimo; entre ellos se incluyen las vías aéreas orofaríngea y nasofaríngea. Vía aérea avanzada: incluye dispositivos de vía aérea que requieren un entrenamiento inicial significativo y capacitación continua para garantizar el dominio de la técnica; entre ellos se incluyen los tubos endotraqueales y los dispositivos supraglóticos. La decisión de realizar intubación endotraqueal o en su lugar utilizar un dispositivo alternativo debe tomarse después de la valoración de la vía aérea, esto ayudara a definir la dificultad de la intubación. Genere un juicio riesgo-beneficio que tome en

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cuenta factores como destreza y experiencia del proveedor, y la duración del transporte hacia el centro de trauma más cercano. La monitorización del dióxido de carbono (capnografía) al final de la espiración (ETCO2, por sus siglas en inglés) sirve como el “estándar de oro” para confirmar la colocación del tubo ET. Esta técnica debe usarse en el escenario prehospitalario siempre que sea posible. El manejo de la vía aérea no está exenta de riesgos. El aplicar ciertas destrezas y modalidades, el riesgo debe ponderarse contra el beneficio potencial para dicho paciente en particular. Lo que puede ser la mejor opción para un paciente en cierta situación puede no serlo para otro con una presentación similar. Se deben implementar sólidas destrezas de pensamiento crítico para hacer los mejores juicios para el paciente con trauma.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO Lo llaman a la escena de una colisión de motocicleta en una autopista muy transitada. Al llegar a la escena, observa al paciente que yace supino a aproximadamente 15 metros (50 pies) de una motocicleta destruida. El paciente es un hombre de 20 años de edad que todavía tiene el casco puesto y no se mueve; usted ve a lo lejos que respira rápidamente con pequeños y paradójicos movimientos torácicos. Conforme se aproxima al paciente, usted ve un charco de sangre alrededor de su cabeza y nota que su respiración es ruidosa, con sonidos de ronquido y borboteo. Está a 15 minutos de un centro de trauma, y el despachador le informa que el helicóptero de servicios de emergencias médicas (HSEM) no puede volar debido al mal clima. ¿Qué indicadores de compromiso de vía aérea son evidentes en este paciente? ¿Qué otra información, si la hay, buscaría en los testigos o los respondedores de emergencias médicas? Describa la secuencia de acciones que haría para manejar a este paciente antes y durante el transporte.

SOLUCIÓN AL ESCENARIO Los testigos confirman que el lesionado estaba solo y mientras revisa que el tráfico se haya detenido, usted observa que el paciente yace a 15 metros (50 pies) de su motocicleta destruida, lo cual indica un mecanismo de lesión significativo. Su patrón respiratorio, así como el charco de sangre alrededor de su cabeza, son enormemente sugestivos de un problema de vía aérea, incluso desde lejos. Los ronquidos y sonidos de borboteo confirman su sospecha mientras se aproxima al paciente. Usted y su compañero remueven el casco mientras mantienen restricción de la movilidad de la columna cervical. Los ronquidos desaparecen una vez

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que usted aplica tracción mandibular en trauma y succiona la vía aérea; sin embargo, la respiración permanece rápida y superficial. La auscultación en ambos campos pulmonares es normal, pero la SpO2 es de 80%, así que

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usted decide asistir la ventilación, lo cual rápidamente lleva la SpO2 hasta 94%. Su compañero le informa que el pulso es rápido y filiforme. Su calificación en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) es 7 sin signos de lateralización. Puesto que el paciente todavía tiene reflejo nauseoso, elige insertar una cánula orofaríngea antes de poner un collarín cervical y fijar al paciente en la tabla. Puesto que no está disponible HSEM, comienza de inmediato el transporte hacia el hospital. Durante el viaje, usted ventila al paciente con O2 al 100% a una frecuencia de 12 ventilaciones minuto, mientras su compañero establece una línea IV y conecta al paciente a un monitor. Las lecturas de los signos vitales son: SpO2, 95%; frecuencia cardíaca, 100 latidos/minuto; y presión arterial de 110/60 mm Hg. A medida que usted entrega el paciente al equipo de trauma 15 minutos después.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Referencias

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Lecturas sugeridas American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual. 10th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018. Brainard C. Whose tube is it? JEMS. 2006;31:62. Dunford JV, David DP, Ochs M, et al. The incidence of transient hypoxia and heart rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med. 2003;42:721. Soubani AO. Noninvasive monitoring of oxygen and carbon dioxide. Am J Emerg Med. 2001;19:141. Walls RM, Murphy MF, eds. Manual of Emergency Airway Management. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins Publishers/Wolters Kluwer Health; 2012. Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012;59:165-175. Weitzel N, Kendal J, Pons P. Blind nasotracheal intubation for patients with penetrating neck trauma. J Trauma. 2004;56(5):1097. Smith C, Como J. Trauma Anesthesia. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2015.

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DESTREZAS ESPECÍFICAS

© National Association of Emergency Medical Technicians.

Destrezas de manejo de vía aérea y de ventilación

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Tracción mandibular en trauma Principio: abrir la vía aérea sin mover la columna cervical.

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1 Tanto en la tracción mandibular como en la elevación del mentón se mantienen la estabilización manual en neutra de cabeza y cuello, mientras la mandíbula se mueve anteriormente (hacia adelante). Esta maniobra mueve la lengua hacia adelante, lejos de la hipofaringe y mantiene la boca ligeramente abierta. Desde una posición superior de la cabeza del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria coloca sus manos a ambos lados de la cabeza del paciente, con los dedos apuntando hacia caudal (hacia los pies del paciente). Dependiendo del tamaño de las manos del proveedor de atención prehospitalaria, los dedos se extienden a través de la cara y alrededor del ángulo de la mandíbula del paciente.

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2 Suavemente, se aplica igual presión con estos dedos para mover anteriormente (hacia adelante) la mandíbula del paciente y ligeramente hacia abajo (hacia los pies del paciente). 236

Alternativa a la tracción mandibular en trauma Principio: abrir la vía aérea sin mover la columna cervical.

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1 La tracción mandibular en trauma también se puede realizar mientras se coloca delante del paciente, enfrente de la cabeza del mismo. Los dedos del proveedor de atención prehospitalaria apuntan cefálicos (hacia lo alto de la cabeza del paciente). Dependiendo del tamaño de las manos del proveedor, los dedos se extienden a través de la cara y alrededor del ángulo de la mandíbula del paciente.

2 Suavemente, se aplica igual presión con estos dedos para mover anteriormente (hacia adelante) la mandíbula del paciente y ligeramente hacia abajo (hacia los pies del paciente).

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Elevación del mentón en trauma

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Principio: abrir la vía aérea sin mover la columna cervical.

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1 Desde una posición superior de la cabeza del paciente, la cabeza y el cuello del paciente se mueven hacia una posición neutra y se mantiene estabilización manual. El proveedor de atención prehospitalaria se coloca al lado del paciente, entre los hombros y las caderas del paciente, enfrente de la cabeza del mismo. El proveedor sujeta el mentón del paciente con ambas manos, con los dedos índice enganchados bajo el mentón del paciente y los pulgares sobre el mentón. Entonces el proveedor abre la boca del paciente y jala la mandíbula hacia adelante. Para que este movimiento sea exitoso, es esencial primero abrir la boca del paciente. Esta técnica evita la inserción del pulgar en la boca del paciente, lo que puede ser peligroso en caso de que el paciente muerda o tenga una convulsión.

Vía aérea orofaríngea

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Principio: un dispositivo utilizado para mantener una vía aérea despejada mecánicamente en un paciente sin reflejo nauseoso. La vía aérea orofaríngea (OPA, por sus siglas en inglés) está diseñada para sostener la lengua del paciente anterior a la faringe. La cánula orofaríngea está disponible en varios tamaños. Se requiere el tamaño adecuado para el paciente, con la finalidad de asegurar una vía aérea permeable. La colocación de una cánula orofaríngea en la hipofaringe está contraindicada en pacientes que tengan un reflejo nauseoso intacto. Dos métodos para inserción de la cánula orofaríngea son efectivos: el método de inserción mediante levantamiento de lengua y mandíbula y el método de inserción con depresor lingual. Sin importar cuál método se utilice, el primer proveedor de atención prehospitalaria estabiliza la cabeza y el cuello del paciente en una posición neutra, mientras que el segundo proveedor mide e inserta la cánula orofaríngea.

Método de inserción mediante levantamiento de lengua y mandíbula



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Figure

1 El primer proveedor coloca la cabeza y el cuello del paciente en una posición neutra y mantiene la estabilización mientras abre la vía aérea del paciente con una maniobra de tracción mandibular en trauma. El segundo proveedor selecciona y mide una cánula orofaríngea de tamaño adecuado. La distancia desde la comisura de la boca del paciente hasta el lóbulo de la oreja es una buena estimación del tamaño adecuado.

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2 La vía aérea del paciente se abre con una maniobra de elevación del mentón. La cánula orofaríngea se voltea de modo que la punta distal se dirija hacia la parte superior de la cabeza del paciente (el extremo con reborde apunta hacia la cabeza del paciente) e inclinada hacia la apertura bucal.

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3 La cánula orofaríngea se inserta en la boca del paciente y se gira para encajar en los contornos de su anatomía.

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4 La cánula orofaríngea se gira hasta que la curva interior descanse contra la lengua y la mantenga fuera de la faringe posterior (180°). Los rebordes de la cánula orofaríngea deben descansar contra la superficie exterior de los dientes del paciente.

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Método de inserción con depresor lingual

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El método de inserción con depresor lingual probablemente sea un método más seguro que el levantamiento de lengua y mandíbula, porque elimina la posibilidad de desgarre o perforación accidental de los guantes o la piel por dientes afilados o con una punta. Este método también elimina la posibilidad de ser mordido si el nivel de conciencia del paciente no es tan profundo como se valoró anteriormente o si ocurre una convulsión. Como punto adicional, este método permite al proveedor verificar con el depresor lingual si todavía está presente algún grado de reflejo nauseoso. También plantea menos riesgo de desalojo de dientes flojos en caso de trauma facial.



Figure

1 El primer proveedor lleva la cabeza y el cuello del paciente a una posición neutra y mantiene la estabilización mientras abre la vía aérea del paciente con la maniobra de tracción mandibular en trauma. El segundo proveedor selecciona y mide una cánula orofaríngea de tamaño adecuado.

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2 El segundo proveedor abre la boca del paciente por el mentón y coloca un depresor lingual en la boca del paciente para mover la lengua hacia adelante y mantener abierta la vía aérea.

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3 El dispositivo se inserta con el extremo con reborde dirigido hacia los pies del paciente y la punta distal apuntando hacia la boca del paciente, siguiendo la curvatura de la vía aérea.

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4 La cánula orofaríngea se avanza hasta que el extremo con reborde de ésta se posicione contra la superficie exterior de los dientes del paciente. 240

Vía aérea nasofaríngea Principio: un dispositivo utilizado para mantener una vía aérea despejada mecánicamente en un paciente con o sin reflejo nauseoso o en un paciente con dientes apretados. La vía aérea nasofaríngea (NPA, por sus siglas en inglés) es un dispositivo básico de la vía aérea que ofrece una forma efectiva de mantener una vía aérea permeable en pacientes que todavía pudieran tener un reflejo nauseoso intacto. La mayoría de los pacientes tolerarán la cánula nasofaríngea si tiene el tamaño adecuado. Las cánulas nasofaríngeas están disponibles en varios diámetros (diámetros internos de 5 a 9 mm), y la longitud varía de forma adecuada con el tamaño del diámetro. Las cánulas nasofaríngeas por lo general están hechas de material flexible parecido al caucho. Las cánulas nasofaríngeas rígidas no se recomiendan para su uso en campo.

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1 El primer proveedor lleva la cabeza y el cuello del paciente a una posición neutra y mantiene la estabilización mientras abre la vía aérea del paciente con la maniobra de tracción mandibular en trauma. Un segundo proveedor examina las narinas del paciente con una luz y selecciona aquella que sea más amplia y esté menos desviada u obstruida (por lo general la narina derecha). El segundo proveedor selecciona la cánula nasofaríngea del tamaño adecuado para la narina del paciente, un tamaño ligeramente menor en diámetro que el tamaño de la abertura de la narina (usualmente el diámetro del dedo meñique del paciente).

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2 La longitud de la cánula nasofaríngea es importante. La cánula nasofaríngea debe ser suficientemente larga para suministrar un paso de aire entre la lengua y la faringe posterior del paciente. La distancia desde la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja es una buena estimación del tamaño adecuado. (Nota: la cánula nasofaríngea no debe estirarse cuando se mida esta distancia.)

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3 La punta distal (extremo sin reborde) de la cánula nasofaríngea se lubrica libremente con un gel soluble en agua.

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La cánula nasofaríngea se inserta lentamente en la narina de elección. La inserción debe ser en una dirección anterior posterior a lo largo del lecho de la cavidad nasal, no en una dirección superior inferior. Si encuentra resistencia en el extremo posterior de la narina, una suave rotación hacia atrás y adelante de la cánula nasofaríngea entre los dedos usualmente ayudará a pasarla más allá de los cornetes de la cavidad nasal sin daño. En caso de que la cánula orofaríngea siga encontrando resistencia, no debe forzarla a pasar la obstrucción sino más bien retirarla, intente insertarla en la otra narina, posterior a la nueva lubricación de la punta del dispositivo.



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Figure

5 El segundo proveedor continúa la inserción hasta que el extremo con reborde de la cánula nasofaríngea esté junto a la parte anterior de la narina o hasta que el paciente tenga arcadas. Si el paciente tiene arcadas, o tose, puede ser una señal de que el extremo de la cánula nasofaríngea está en contacto con la parte superior de la laringe y debe retirarla ligeramente.

Ventilación con dispositivo bolsa-válvula-máscara (BVM) Principio: el método preferido para proporcionar ventilación asistida.

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La ventilación usando un dispositivo tipo BVM tiene una ventaja sobre otros sistemas de asistencia ventilatoria porque brinda al proveedor de atención prehospitalaria retroalimentación al sentir la bolsa (compliance). La retroalimentación positiva asegura al operador unas ventilaciones exitosas; los cambios en la retroalimentación indican pérdida de sello en la mascarilla, la presencia de una vía aérea patológica o un problema torácico que interfiere con la entrega de ventilaciones exitosas. Esta “sensación” y el control que proporciona también hacen al dispositivo tipo BVM adecuado para asistir las ventilaciones. La portabilidad y facilidad de uso inmediato de los BVM los hacen útiles para entrega inmediata de ventilaciones al identificar dicha necesidad. Sin embargo, sin oxígeno suplementario, un dispositivo tipo BVM proporciona una concentración de oxígeno de sólo 21%, o una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0.21; tan pronto como el tiempo lo permita, deberán conectarse al dispositivo BVM oxígeno suplementario de altas concentraciones. Cuando el oxígeno se conecte sin depósito, la FiO2 está limitada a 0.50 o menos; con depósito, la FiO2 es 0.85 o mayor. Si el paciente a ventilar está inconsciente sin reflejo nauseoso, debe insertarse una cánula orofaríngea de tamaño adecuado antes de intentar ventilar con el BVM. Si el paciente tiene un reflejo nauseoso intacto, debe insertarse una cánula nasofaríngea de tamaño adecuado antes de intentar asistir las ventilaciones. Están disponibles varios dispositivos tipo BVM, incluidos modelos desechables para usar en un solo paciente, que son relativamente económicos. Diferentes marcas tienen diseños variables de bolsas, válvulas y depósitos. Todas las partes utilizadas deben ser del mismo modelo y marca, porque dichas partes por lo regular no son intercambiables.

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Los dispositivos tipo BVM están disponibles en tamaños adulto, pediátrico y neonatal. Aunque en una emergencia puede usarse una bolsa para adulto con la mascarilla pediátrica de tamaño adecuado, se recomienda el uso del tamaño de bolsa correcto como una práctica segura. Las ventilaciones adecuadas de un paciente adulto se entregan cuando se logra una elevación normal del tórax. Cuando se ventila con un dispositivo de presión positiva, la insuflación debe detenerse una vez que se alcance el volumen corriente normal. Cuando se usa el dispositivo tipo BVM, el tórax debe visualizarse para máxima insuflación y la bolsa debe sentirse para reconocer cualquier aumento marcado en resistencia sobre la bolsa, cuando la expansión pulmonar está en su máximo. Se necesita un tiempo adecuado para la exhalación (razón de 1:3 entre el tiempo de la inhalación y el de la exhalación). Si no se permite un tiempo suficiente, ocurren “respiraciones escalonadas o apiladas”, lo que proporciona mayor volumen de inspiración que de espiración. Las respiraciones apiladas producen pobre intercambio de aire y

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resultan en hiperinflación, aumento de presión, apertura del esófago y distensión gástrica. Es muy importante poner atención a la frecuencia ventilatoria adecuada y permitir una espiración normal.

Método de dos proveedores Asistir la ventilación con un dispositivo tipo BVM es más sencillo con dos o más proveedores de atención prehospitalaria que con uno solo. El primer proveedor puede enfocarse en mantener un adecuado sello de la mascarilla, mientras que el segundo proporciona buena entrega de volumen usando ambas manos para apretar (desinflar) la bolsa.

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1 El primer proveedor se arrodilla superior de la cabeza del paciente y mantiene estabilización manual de la cabeza y el cuello del paciente en una posición neutra.

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2 La mascarilla facial se coloca sobre la nariz y la boca del paciente, y se mantiene en su lugar con los pulgares sobre la porción lateral de la mascarilla mientras se jala la mandíbula hacia la mascarilla. Los otros dedos proporcionan la estabilización manual y mantienen una vía aérea permeable.

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El segundo proveedor se arrodilla al lado del paciente y aprieta la bolsa con ambas manos para insuflar los pulmones.

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Vía aérea supraglótica Nota: en las siguientes ilustraciones se usa la vía aérea King sólo para propósitos de demostración. Pueden usarse otras marcas de vías aéreas supraglóticas, de acuerdo con la preferencia local.

Vía aérea tubo laríngeo King Principio: un dispositivo de un solo lumen insertado a ciegas que se utiliza para proporcionar ventilación del paciente traumatizado. El TL (tubo laríngeo) King puede usarse en pacientes con más de 120 cm (4 pies) de estatura y en quienes el riesgo de broncoaspiración se considera bajo. El TL King es un tubo de un solo lumen con manguitos distal y otro oral (proximal). A diferencia de las vías aéreas de doble lumen, sólo hay un tubo ventilatorio y un puerto de manguito de inflación. Este diseño simplifica el procedimiento de inserción de este dispositivo. Se debe observar que el TL King no ofrece protección contra la broncoaspiración. De hecho, el fabricante menciona la falta de ayuno como una contraindicación a su uso, así como en “situaciones donde puedan estar presentes contenidos gástricos que incluyen, mas no están limitados a lesión múltiple o masiva, lesión abdominal o torácica aguda”. Aunque estas contraindicaciones no se aplican al escenario prehospitalario, se debe recordar que el TL King solamente ofrece protección limitada contra la broncoaspiración en una situación de emergencia. Por tanto, se debe tener mucho cuidado para evitar la broncoaspiración cuando en estas situaciones se utilice el TL King.

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1 El proveedor prehospitalario elige el tamaño correcto del TL King, con

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base en la estatura del paciente. El sistema de manguito de inflación se prueba inyectando el máximo volumen de aire recomendado en el manguito usando una jeringa larga. El segundo proveedor preoxigena al paciente.

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Figure

2 El primer proveedor aplica un lubricante con base de agua a la punta distal biselada y al aspecto posterior del tubo y sostiene el TL King con su mano dominante. Con la mano no dominante, el primer proveedor abre la boca del paciente y aplica un levantamiento de mentón. El segundo

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proveedor mantiene estabilización de la columna cervical según se requiera.

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3 El primer proveedor introduce la punta en la boca del paciente y la dirige detrás de la base de la lengua. Entonces el primer proveedor gira el tubo de vuelta hacia la línea media conforme la punta llega a la pared posterior de la faringe.

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4 El primer proveedor avanza el TL King hasta que la base del conector está alineada con los dientes del paciente.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 7 Vía aérea y ventilación Lecturas sugeridas

El primer proveedor infla el manguito con una jeringa larga. Los siguientes son volúmenes típicos de inflación:

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Tamaño 3, 45 a 60 mL Tamaño 4, 60 a 80 mL Tamaño 5, 70 a 90 mL

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6 El primer proveedor une un dispositivo tipo BVM al TL King. Mientras ventila suavemente al paciente para valorar la ventilación, el primer proveedor de manera simultánea retira la vía aérea hasta que la ventilación es sencilla y fluye libremente (gran volumen corriente con mínima presión de vía aérea). En el extremo proximal del TL King proporcionan marcas de referencia que, cuando están alineadas con los dientes superiores, dan un indicio de la profundidad de inserción.

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7 El primer proveedor confirma la posición adecuada mediante auscultación, movimiento del tórax y verificación del dióxido de carbono mediante capnografía. Él mismo reajusta el manguito neumático a 60 cm H2O (o el volumen requerido para lograr el sello). Asegura el TL King al paciente usando una cinta u otros medios aceptados. Si se desea, también puede usarse un bloqueador de mordida. *Adaptado de las instrucciones del fabricante del TL King.

Vía aérea con mascarilla laríngea I-gel Principio: dispositivo mecánico utilizado para mantener una vía aérea permeable sin visualización directa de la vía aérea. El I-gel es un dispositivo de vía aérea que puede insertar el proveedor de atención prehospitalaria sin necesidad de visualización directa de las cuerdas vocales. Esta técnica de inserción a ciegas tiene ventajas sobre la intubación endotraqueal, pues requiere menos entrenamiento inicial y el mantenimiento de la destreza es más fácil de lograr. El objetivo del I-gel es la creación de un sello no inflable de las estructuras faríngea, laríngea y perilaríngea mientras evita trauma por compresión. La desventaja del Igel es que, aunque forma un sello alrededor de la abertura glótica, este sello no es tan oclusivo como el de un manguito de tubo endotraqueal. La broncoaspiración sigue siendo un riesgo potencial. Como con cualquier vía aérea en el paciente traumatizado, debe mantenerse la estabilización cervical durante el procedimiento.

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La máscara laríngea I-gel está disponible en un rango de tamaño para acomodarse tanto a grupos de pacientes pediátricos como adultos.

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1 El proveedor de atención prehospitalaria retira el dispositivo de la base protectora y aplica un lubricante soluble en agua a la superficie posterior. El I-gel se mantiene a lo largo del bloque de mordida en la mano dominante. Un segundo proveedor estabiliza la cabeza desde el frente.

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2 El primer proveedor en la cabeza presiona suavemente el mentón hacia abajo, luego introduce la punta blanda guía en la boca hacia el paladar duro.

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3 El primer proveedor sigue introduciendo la I-gel en la hipofaringe hasta que siente resistencia, en este punto, la punta se ubica en el esófago superior y el manguito alrededor de la laringe. Los incisivos deben descansar sobre el bloqueador de mordida.

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4 El primer proveedor pega con cinta el I-gel sobre el maxilar del paciente. El primer proveedor une el BVM a la I-gel y confirma los sonidos respiratorios mientras ventila al paciente.

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Mascarilla laríngea de intubación (ILMA)

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Principio: un dispositivo mecánico utilizado para mantener una vía aérea permeable sin visualización directa de la vía aérea. Una vez la mascarilla laríngea es colocada en la laringe, el tubo ET se introduce en la ILMA y después baja hacia la tráquea. Como con cualquier vía aérea en el paciente traumatizado, debe mantenerse la estabilización cervical durante el procedimiento.

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1 El primer proveedor desinfla el manguito y coloca lubricante soluble en agua en la superficie posterior de la ILMA.

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2 El segundo proveedor estabiliza la cabeza del paciente, mientras el primer proveedor sostiene la ILMA entre sus dedos pulgar e índice, con el conector apuntando hacia abajo, hacia el tórax del paciente, y la punta del extremo distal hacia el paladar duro.

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3 El primer proveedor introduce la punta en la boca del paciente y,

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mientras mantiene presión, sigue empujando la mascarilla hacia abajo, siguiendo el contorno del paladar duro hasta que siente resistencia.

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4 El primer proveedor une un BVM a la ILMA y confirma sonidos respiratorios mientras ventila al paciente para asegurarse de que la mascarilla se ubica enfrente de la abertura traqueal.

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5 El primer proveedor introduce el tubo ET en la abertura proximal de la ILMA hasta la marca. Entonces el primer proveedor infla el manguito. Mientras se ventila al paciente por la vía del tubo ET, se ausculta los sonidos respiratorios para confirmar la colocación adecuada.

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Intubación orotraqueal visualizada del paciente traumatizado Principio: asegurar una vía aérea definitiva sin manipular la columna cervical. La intubación orotraqueal visualizada del paciente traumatizado se efectúa con la cabeza y el cuello del paciente estabilizados en una posición neutra. En la intubación orotraqueal con estabilización manual en posición neutra se requiere entrenamiento adicional y práctica más allá de la que se necesita para intubar pacientes no traumatizados. Como en todas las destrezas, el entrenamiento inicialmente requiere observación, critica y certificación, al menos dos veces al año, por parte del director médico o su designado. En los pacientes traumatizados hipóxicos que no tienen paro cardíaco, la intubación no debe ser la maniobra de vía aérea inicial. El proveedor de atención prehospitalaria debe realizar la intubación sólo después de que

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ha preoxigenado al paciente con una alta concentración de oxígeno usando un dispositivo básico de vía aérea o maniobras manuales. El contacto con la laringe profunda cuando intuba a un paciente severamente hipóxico sin preoxigenación fácilmente puede producir estimulación vagal, lo que resulta en una peligrosa bradicardia.

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El proveedor de atención prehospitalaria no debe interrumpir la ventilación durante más de 20 segundos cuando intuba al paciente. La ventilación nunca debe interrumpirse durante más de 30 segundos por ninguna razón. La intubación orotraqueal visualizada es extremadamente difícil en pacientes conscientes o con un reflejo nauseoso intacto. El proveedor de atención prehospitalaria debe considerar el uso de anestesia tópica o relajantes neuromusculares después de entrenamiento adicional, desarrollo de protocolos y aprobación del director médico del SEM. Para el proveedor de atención prehospitalaria novato, el uso de una hoja de laringoscopio recta tiende a producir menos fuerza de rotación (tirando la cabeza del paciente hacia una posición de “olfateo”) que la producida por el uso de una hoja curva. Sin embargo, dado que la tasa de éxito de la intubación con frecuencia se relaciona con la comodidad del proveedor, la selección de la hoja para el laringoscopio sigue siendo cuestión de preferencia individual.

Nota: el collarín cervical limitará el movimiento hacia adelante de la mandíbula y la apertura completa de la boca. En consecuencia, después de asegurar la restricción del movimiento de la columna vertebral adecuada, se remueve el collarín cervical, se mantiene estabilización manual de la columna cervical, y se intenta la intubación. Una vez lograda la intubación, se vuelve a colocar el collarín cervical.

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1 Antes de intentar la intubación, los proveedores de atención prehospitalaria deben ensamblar y probar todo el equipo requerido y cumplir con el estándar de precauciones. El primer proveedor se arrodilla superior a la cabeza del paciente y lo ventila con un BVM y con oxígeno a alta concentración. El segundo proveedor, arrodillado al lado del paciente, proporciona estabilización manual de la cabeza y del cuello; mantiene la cabeza con el pulgar descansando en los pómulos del paciente y los dedos detrás en la cabeza. La colocación inadecuada de las manos puede bloquear la apertura de la boca y hacer imposible la laringoscopia. Después de la preoxigenación, el primer proveedor detiene las ventilaciones y toma el laringoscopio con la mano izquierda y el tubo ET (con jeringa unida a la válvula piloto) con la mano derecha. Si utiliza un estilete, éste deberá insertarse cuando el equipo se haya inspeccionado y probado. El extremo distal del estilete debe insertarse muy cerca de la abertura distal del tubo ET.

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2 La hoja del laringoscopio se inserta al lado derecho de la boca del

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paciente hasta la profundidad correcta, barriendo hacia el centro de la vía aérea mientras se observan los puntos de referencia deseados.

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3 Después de identificar los puntos de referencia deseados, el tubo ET se inserta entre las cuerdas vocales del paciente hasta la profundidad deseada. El laringoscopio se remueve mientras se mantiene el tubo ET en

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su lugar; observe las marcas de profundidad al lado del tubo ET. Si se utilizó un estilete maleable, deberá removerse en este momento.

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4 El manguito neumático se infla con suficiente aire para completar el sellado entre la tráquea del paciente y el tubo ET (por lo general 5 mL de aire), y la jeringa se remueve de la válvula. El primer proveedor une el sistema BVM al extremo proximal del tubo ET y se reanuda la ventilación mientras se observa la elevación del tórax del paciente con cada ventilación entregada. A lo largo del proceso se mantiene la estabilización manual de la cabeza y el cuello del paciente. Se revisan ruidos ventilatorios en campos pulmonares bilaterales y ausencia de sonidos aéreos sobre el epigastrio y otros indicadores de colocación adecuada del tubo ET, incluida capnografía de onda (consulte la discusión anterior en este capítulo, Verificación de la colocación del tubo endotraqueal). Una vez confirmada la colocación del tubo ET, éste se asegura en su lugar. Aunque el uso de cinta u otros dispositivos disponibles en el comercio es adecuado en situaciones controladas en las que el paciente no se mueve, la mejor manera de proteger contra el desplazamiento del tubo ET en la situación prehospitalaria es sostener físicamente el tubo en todo momento.

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Intubación orotraqueal cara a cara

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Principio: un método alternativo de asegurar una vía aérea definitiva cuando la posición del paciente limita el uso de métodos tradicionales. En el escenario prehospitalario pueden surgir situaciones en las cuales el proveedor de atención prehospitalaria no puede tomar una posición superior de la cabeza del paciente para iniciar la intubación endotraqueal en la manera tradicional. El método cara a cara para intubación es una opción viable en estas situaciones. Los conceptos básicos de intubación todavía aplicarán con la intubación cara a cara: preoxigenar al paciente con un BVM y oxígeno a alta concentración antes de intentar la intubación, mantener estabilización manual de la cabeza y el cuello del paciente a lo largo de la intubación, y no interrumpir la ventilación durante más de 20 a 30 segundos a la vez.

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1 Mientras se mantiene la estabilización manual de la cabeza y del cuello del paciente en una posición neutra, el proveedor de atención prehospitalaria se coloca enfrente del paciente, “cara a cara”. El laringoscopio se mantiene en la mano derecha con la hoja sobre la lengua del paciente. La hoja mueve la lengua hacia abajo y afuera en lugar de

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arriba y afuera. La boca del paciente se abre con la mano izquierda y el laringoscopio se coloca en la vía aérea del paciente. Después de colocar la hoja del laringoscopio en la vía aérea del paciente, se encuentran los puntos de referencia deseados. Mirar hacia la vía aérea desde una posición superior de la vía aérea abierta proporciona la mejor visión.

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2 Después de identificar los puntos de referencia deseados, el tubo ET se pasa entre las cuerdas vocales hasta la profundidad deseada con la mano izquierda. El manguito se infla con aire para formar el sello y se remueve la jeringa de la válvula. Se une un dispositivo tipo BVM y se confirma la colocación del tubo ET.

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3 Después de confirmar la colocación del tubo ET, se ventila al paciente mientras el proveedor de atención prehospitalaria sostiene el tubo ET y mantiene estabilización manual de la cabeza y del cuello. Entonces el tubo ET debe asegurarse en su lugar. 252

Cricotiroidotomía quirúrgica Principio: un método de asegurar una vía aérea en un paciente con una obstrucción en vía aérea que no puede liberarse por técnicas básicas. El papel de una vía aérea quirúrgica en el ambiente prehospitalario civil no está del todo claro. Esta técnica de manejo requiere un alto grado de destreza, pues tiene un alto riesgo de complicaciones y no hay una segunda oportunidad para realizarla correctamente. Aunque existen muchos dispositivos en el mercado, la técnica aquí descrita utiliza materiales simples y baratos almacenados en la ambulancia. El equipo incluye un bisturí, un hemóstato curvo y un tubo endotraqueal de 5.0 mm a 7.0 mm de diámetro o alternativamente un tubo de traqueotomía comercial. Los tubos endotraqueales son la segunda opcion, pues son muy largos y tienen el riesgo de intubación selectiva. Esta técnica no se recomienda en niños con menos de 12 años.

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1 La se localiza la membrana cricotiroidea mediante palpación. Se estabiliza la laringe con dos dedos mientras el dedo índice localiza la membrana cricotiroidea.

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2 Se realiza una incisión vertical de 2 a 3 cm sobre la membrana cricotiroidea y se corta transversalmente con cuidado.

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3 En la incisión se inserta un hemóstato curvo y se gira 90° para abrir la incisión (puede usar el mango de un bisturí como alternativa).

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Se inserta en la tráquea un tubo con manguito del tamaño apropiado. Se verifica la posición del tubo con auscultación y monitorización ETCO2.

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Intubación con videolaringoscopio canalizado (Airtraq) Principio: el Airtraq permite la visualización indirecta de la glotis e incluye un canal para facilitar la dirección del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. El Airtraq está disponible en cuatro tamaños, que van desde 0 (infantil) hasta 3 (adulto de tamaño promedio).

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1 El segundo proveedor estabiliza la cabeza del paciente desde el frente mientras el primero abre el collarín cervical. El primer proveedor enciende la luz y desliza el tubo en el canal lateral del Airtraq desde el extremo superior y alinea la parte distal del tubo con el extremo del canal guía.

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(Advertencia: insertar el tubo más lejos oscurecerá la visualización.) Mientras abre la boca con el pulgar de la mano no dominante, el primer proveedor usa la mano dominante para facilitar la inserción en la boca del paciente. El Aitraq se sostiene con los dedos y no con la palma de la mano, y no se sostiene de la parte superior.

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2 El primer proveedor inserta el Airtraq en la línea media de la boca del

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paciente, evitando hacer presión sobre los dientes superiores, hasta que la punta alcanza la parte posterior de la lengua. Una vez ahí, el Airtraq se inserta en la orofaringe posterior, se identifican la epiglotis, el aritenoides y las cuerdas vocales.

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3 El primer proveedor inserta el tubo entre las cuerdas vocales empujándolo hacia adelante mientras lo mantiene dentro del canal guía. Para separar el tubo del Airtraq jalar lateralmente el Airtraq mientras mantiene el tubo en posición. Asimismo, confirma la posición correcta del tubo mediante auscultación y ETCO2.

4 El primer proveedor separa el tubo del Airtraq al jalar lateralmente el Airtraq mientras mantiene el tubo en posición. Él mismo confirma la posición correcta del tubo mediante auscultación y ETCO2.

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DIVISIÓN

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Lesiones específicas CAPÍTULO 8     Trauma en cabeza CAPÍTULO 9     Trauma raquídeo Í https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b…

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CAPÍTULO 10   Trauma torácico CAPÍTULO 11   Trauma abdominal CAPÍTULO 12   Trauma musculoesquelético CAPÍTULO 13   Lesiones por quemadura CAPÍTULO 14   Trauma pediátrico CAPÍTULO 15   Trauma geriátrico

© Ralf Hiemisch/Getty Images.

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CAPÍTULO

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Trauma en cabeza Editores: Deborah Stein, MD Christine Ramirez, MD

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Relacionar la física del trauma con el potencial de lesión cerebral traumática (LCT). Incorporar el reconocimiento de manifestaciones fisiopatológicas y los datos históricos significativos para la LCT en la valoración de un paciente con trauma para formular una impresión clínica en el campo. Discutir la importancia de la sección que evalúa la función motora de la escala de coma de Glasgow en la valoración neurológica. Formular un plan de intervención en el campo para traslados cortos y traslados prolongados en los pacientes con LCT. Comparar y contrastar la fisiopatología, el tratamiento y las potenciales consecuencias de tipos específicos de LCT y lesiones cerebrales secundarias. Identificar los criterios para la decisión de atención del paciente con LCT con respecto a la forma de transporte, el grado de cuidados prehospitalarios y el de recursos hospitalarios necesarios para su tratamiento apropiado.

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ESCENARIO En un día de verano a 29 °C (85 °F) se le despacha con un compañero a la línea de meta de una carrera de maratón por un hombre de 30 años que cayó desde una altura de 4.3 metros (14 pies) de una escalera, mientras intentaba asegurar la bandera de la línea de meta. A su arribo, el paciente se encuentra en decúbito supino y sin respuesta. Un transeúnte sujeta su cabeza y cuello alineados. Usted nota una frecuencia respiratoria irregular que aumenta en profundidad y después disminuye. También observa que hay líquido sanguinolento proveniente de ambos oídos y narinas del paciente. Una vez que se detecta la ausencia de reflejo nauseoso la vía aérea del paciente se mantiene permeable con un dispositivo orofaríngeo. Su compañero le provee ventilación con un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, con una frecuencia de 12 ventilaciones/minuto. Usted nota que la pupila derecha del paciente está dilatada. El pulso radial es de 54, regular. La saturación de oxígeno (SpO2) es de 96%. La piel del paciente se encuentra fría, seca y pálida. Se calcula una puntuación de la escala de coma de Glasgow (ECG) de 7 ocular = 2, verbal = 1 motora = 4 (O2V1M4). Se prepara rápidamente al paciente para su transporte y se sube a la ambulancia para realizar una revisión secundaria camino al hospital. La palpación del occipucio origina un gesto de dolor en el paciente. Usted cubre al paciente con una cobija tibia y mide su presión arterial, que resulta de 184/102 milímetros de mercurio (mm Hg). Un electrocardiograma revela bradicardia sinusal con contracciones ventriculares prematuras aisladas. La pupila derecha se mantiene dilatada (midriática).

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¿Qué lesión con toda probabilidad está presente, dados los signos que presenta el paciente? ¿Cuáles son las prioridades terapéuticas en este momento? ¿Qué acciones pueden requerirse para contrarrestar el aumento de la presión intracraneal y mantener la perfusión encefálica durante un transporte prolongado?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 8 Trauma en cabeza

INTRODUCCIÓN La lesión cerebral traumática (LCT) es un problema de salud mundial que afecta a más de 10 millones de personas cada año a nivel mundial. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la LCT rebasará a muchas afecciones como la principal causa de muerte e incapacidad para el año 2020. En Estados Unidos, cada año se presentan casi 2.8 millones de sucesos relacionados con LCT, incluidas muertes, hospitalizaciones y consultas a departamentos de emergencias (DE). Esa cifra total equivale a que cada 21 segundos una persona sufre una LCT, que es la causa más frecuente de muerte y discapacidad en niños en Estados Unidos, con más de un millón de ellos que sufre lesiones cerebrales cada año. Más de 80% de las LCT son leves y los pacientes se dan de alta del DE; sin embargo, alrededor de 282 000 se hospitalizan y 50 000 mueren cada año por LCT de moderadas a graves, con tasas de mortalidad de casi 10 y 30%, respectivamente. De quienes sobreviven a las lesiones cerebrales moderadas o graves, 50 a 99% presenta algún grado de discapacidad neurológica permanente.1, 2 Las causas comunes de LCT incluyen colisiones de vehículos automotores, caídas, violencia y lesiones laborales o lesiones no intencionales relacionadas con deportes (10%). Las colisiones de vehículos automotores son la principal causa de LCT en pacientes entre los 5 y 75 años, en tanto las caídas lo son en los pediátricos hasta los 4 años y en la población de adultos mayores.1 Los pacientes con LCT pueden ser de los más difíciles de tratar en la traumatología. Pueden ser combativos, y la obtención de permeabilidad de la vía aérea es en extremo difícil por la fuerte contracción de los músculos maxilares y la emesis. La valoración se puede dificultar más aún por la presencia de shock, por otras lesiones o la intoxicación por drogas y/o alcohol. En ocasiones hay lesiones intracraneales graves, con datos mínimos o nulos de trauma externo. La atención oportuna en el contexto prehospitalario asegura el aporte adecuado de oxígeno y nutrientes al encéfalo y permite identificar con rapidez a los pacientes en riesgo de herniación cerebral y presión intracraneal elevada. Este enfoque puede no sólo disminuir la mortalidad por LCT, sino reducir la incidencia de discapacidad neurológica permanente. Cuando se trata a un paciente con LCT el objetivo es impedir que ocurra mayor daño, incluso a una sola neurona, y establecer las condiciones óptimas para la curación y recuperación.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 8 Trauma en cabeza Anatomía

Anatomía Para comprender la fisiopatología de la LCT es indispensable el conocimiento de la anatomía de la cabeza y el encéfalo. El cuero cabelludo es la cubierta más externa de la cabeza y ofrece protección al cráneo y el encéfalo: está constituido por varias capas que incluyen piel, tejido conectivo, aponeurosis (o gálea aponeurótica) y el periostio de los huesos. Dicha gálea es una capa de tejido fibroso resistente que provee respaldo estructural al cuero cabelludo, en tanto el periostio proporciona nutrición a los huesos. El cuero cabelludo y los tejidos blandos que cubren la cabeza están altamente vascularizados y pueden sangrar de manera profusa cuando son lacerados. El cráneo está constituido por varios huesos que se fusionan en una sola estructura durante la niñez (véase la Figura 6.7). Varias aberturas pequeñas (foramina) en la base del cráneo proporcionan vías para el paso de los vasos sanguíneos y nervios. Una gran abertura, el foramen magnum, se localiza en la base del cráneo y sirve como vía de paso para el tronco encefálico en dirección de la médula espinal (Figura 8.1). En los lactantes se pueden identificar “regiones blandas”, conocidas como fontanelas, entre los huesos. El lactante no tiene protección ósea sobre estas porciones del cerebro hasta que los huesos se fusionan, por lo general a los dos años. Además, debido a que el cráneo del lactante no se encuentra fusionado, la hemorragia en su interior puede causar que los huesos se separen y permitir la acumulación de más sangre en su interior.

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Figura 8.1 Vista interna de la base del cráneo.

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Figura 8.1 Vista interna de la base del cráneo.

© Jones & Bartlett Learning.

El cráneo proporciona una protección significativa al encéfalo, constituido por dos capas de hueso cortical compacto conocidas como tablas, externa e interna, y una capa de hueso esponjoso interpuesta. La mayoría de los huesos que forman el cráneo es gruesa y fuerte. Sin embargo, el cráneo es especialmente delgado en las regiones temporal y etmoidal, por tanto, más susceptible a la fractura en ellas. Además, la cara interna de la base del cráneo es rugosa e irregular (véase Figura 8.1). Cuando es expuesto a una fuerte contusión, el encéfalo puede deslizarse a través de estas irregularidades, lo que le produce contusiones o laceraciones.

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El encéfalo está cubierto por tres membranas separadas conocidas como meninges: duramadre, aracnoides y piamadre (Figura 8.2). La capa más externa, o duramadre, está constituida por tejido fibroso resistente y reviste a la tabla interna del cráneo. En circunstancias normales no hay espacio entre ambos. Sin embargo, esta unión constituye un espacio potencial, conocido como espacio epidural, que se puede ampliar si se separa la duramadre del cráneo. Por ejemplo, las arterias meníngeas medias están localizadas en surcos dentro de los huesos temporales a cada lado de la cabeza, entre la duramadre y la tabla interna. Una fractura del hueso temporal puede desgarrar la arteria meníngea media, resultando en un hematoma epidural.

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Figura 8.2 Cubiertas meníngeas del cerebro.

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Figura 8.2 Cubiertas meníngeas del cerebro.

Cortesía del American College of Surgeons.

La aracnoides, con un aspecto de tela de araña, se encuentra debajo de la duramadre y cubre al encéfalo y sus vasos sanguíneos. El espacio entre la duramadre y la aracnoides se conoce como espacio subdural. A diferencia del espacio epidural, el subdural es uno real, localizado debajo de la duramadre, y se extiende en ciertos sitios por venas que forman puentes y crean una comunicación vascular entre el cráneo y el encéfalo. La rotura traumática de estas venas a menudo crea hematomas subdurales, que suelen vincularse con una lesión adicional del tejido cerebral. La lesión de estas venas puente contribuye a la morbilidad de los hematomas subdurales. La membrana más profunda es la piamadre, cobertura final adherida al encéfalo. El espacio entre la aracnoides y la piamadre se conoce como espacio subaracnoideo, que también es un espacio real, que contiene a los vasos sanguíneos que emergen de la base del encéfalo y lo cubren. Su rotura (por lo general, por traumas o aneurisma cerebral) causa hemorragia hacia el espacio subaracnoideo y un hematoma subaracnoideo, que puede ser indicador de otras lesiones cerebrales concomitantes graves. El encéfalo ocupa casi 80% de la cavidad craneal y se divide en tres regiones principales: cerebro, cerebelo y tronco encefálico (Figura 8.3). El cerebro consta de hemisferios derecho e izquierdo, que se pueden subdividir en varios lóbulos. El hemisferio dominante contiene el centro del lenguaje y es izquierdo en casi todos los individuos diestros y 85% de los zurdos. Se encuentra separado del cerebelo, órgano localizado en la fosa posterior del cráneo detrás del tronco encefálico y debajo del cerebro, por una extensión de la duramadre llamada tentorium cerebelli (tienda del cerebelo). El tronco del encéfalo se encuentra debajo del cerebro y por delante del cerebelo. En el Cuadro 8.1 se enlistan las regiones principales del encéfalo y sus funciones. Gran parte del sistema reticular activador, la porción del cerebro encargada del despertar y la vigilia, también se encuentra en

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el tronco encefálico. Una contusión puede alterar al sistema reticular activador y llevar a una pérdida transitoria del conocimiento.

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Figura 8.3 Regiones cerebrales

Figura 8.3 Regiones cerebrales

© Jones & Bartlett Learning.

Cuadro 8.1 El encéfalo Región

Función

Cerebro

Funciones motora y sensorial, inteligencia, memoria

Lóbulo frontal

Emociones, función motora y expresión del habla en el lado dominante

Lóbulo

Función sensorial, orientación espacial

parietal Lóbulo

Regulación de ciertas funciones de la memoria, recepción e integración del

temporal

habla en todos los individuos diestros y en la mayoría de los zurdos

Lóbulo

Visión

occipital Cerebelo

Movimiento

Tronco

Relevo de señales entre el cerebro y la médula espinal

encefálico Mesencéfalo

Despertar y vigilia a través del sistema reticular activador

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Cuadro 8.1 El encéfalo Región

Función

Protuberancia

Centros de la apnea, conducción de señales del cerebro al bulbo raquídeo y

anular

al cerebelo

Bulbo

Centros cardiopulmonares (respiración, frecuencia cardíaca)

raquídeo

El encéfalo recibe 14% del gasto cardíaco con flujo continuo al interior y exterior a razón de casi 700 mililitros (mL) por minuto. En cualquier momento, el volumen sanguíneo intracraneal es 15% arterial, 40% venoso y 45% de microcirculación. El encéfalo es rodeado por líquido cefalorraquídeo (LCR) que se produce en el sistema ventricular del cerebro y también rodea a la médula espinal. El LCR ayuda a amortiguar al encéfalo y está contenido en el espacio subaracnoideo. La cantidad de LCR es pequeña (100 mL) en comparación con el

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riego sanguíneo del parénquima encefálico. La presión dentro del cráneo se conoce como presión intracraneal (PIC) y es resultado de la combinación de la presión del tejido encefálico, la sangre y el LCR contra el cráneo. Es importante señalar que el volumen de LCR es pequeño en comparación con el tejido encefálico y la sangre. Aunque la extracción de LCR puede ayudar a disminuir la PIC, su acumulación rara vez es causa de incremento de ésta ante una lesión traumática aguda.

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Hay 12 nervios craneales que se originan del encéfalo y el tronco encefálico (Figura 8.4). El nervio craneal (NC) III (nervio oculomotor) regula la constricción pupilar y es importante para valorar pacientes con sospecha de lesión cerebral. Atraviesa la superficie del tentorium cerebelli y cualquier hemorragia o edema que cause herniación descendente del encéfalo lo comprime, altera su función y causa dilatación pupilar.

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Figura 8.4 Cara inferior del encéfalo que muestra los orígenes de los nervios craneales.

Figura 8.4 Cara inferior del encéfalo que muestra los orígenes de los nervios craneales.

© Jones & Bartlett Learning.

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Fisiología Flujo sanguíneo cerebral Es crítico que las neuronas encefálicas reciban un flujo sanguíneo constante para proveerles oxígeno y glucosa, y se mantiene al asegurar (1) una fuerza de impulso adecuada (presión de perfusión cerebral) para forzar sangre a través del encéfalo y (2) un mecanismo regulatorio (autorregulación), que asegura su constancia por variación de la resistencia conforme cambia la presión de perfusión.

Presión de perfusión cerebral La presión de perfusión cerebral es la cantidad de presión disponible para impulsar la sangre a través de la circulación del encéfalo y así mantener el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno y glucosa a sus células demandantes de energía. La presión de perfusión cerebral tiene relación directa con la presión arterial media del paciente (PAM) y la PIC. La PAM es la presión promedio de las arterias durante un ciclo cardíaco, e indicador de la perfusión de los órganos vitales. La presión de perfusión cerebral se expresa por la siguiente fórmula: Presión de perfusión cerebral = presión arterial media menos presión intracraneal o PPC = PAM − PIC La PAM normal varía de casi 85 a 90 mm Hg en los adultos, la PIC normal es menor que 15 mm Hg, y suele ser de 3 a 7 de mm Hg en los niños y de 1.5 a 6 mm Hg en los lactantes.1 Por tanto, la presión de perfusión cerebral es de casi 70 a 80 mm Hg normalmente. Los incrementos o decrementos súbitos en la presión arterial y la PIC pueden afectar la perfusión cerebral.

Autorregulación del flujo sanguíneo cerebral El factor más importante para el encéfalo, no obstante, no es la presión de perfusión misma, sino más bien el flujo sanguíneo. El encéfalo se esfuerza mucho para mantener su flujo sanguíneo constante dentro de un amplio rango de condiciones cambiantes, proceso conocido como autorregulación, crucial para su funcionamiento normal.

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Para comprender la autorregulación es necesario recordar que para cualquier sistema de flujo: Presión = flujo × resistencia En el caso del encéfalo se traduce en: Presión de perfusión cerebral = flujo sanguíneo cerebral × resistencia vascular cerebral o PPC = FSC × RVC Puesto que la principal preocupación del encéfalo es su flujo sanguíneo, es útil modificar esta ecuación como:

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FCC = PPC/RVC Si la presión de perfusión cerebral disminuye, la única forma de mantener el flujo sanguíneo cerebral constante es por decremento también de la resistencia vascular. El encéfalo logra la autorregulación por ajuste de la resistencia vascular (mediante vasodilatación). Sin embargo, este mecanismo de autorregulación requiere una cierta presión de perfusión cerebral mínima. Por ejemplo, a una presión de 0 mm Hg ningún grado de vasodilatación producirá flujo sanguíneo y hay límites de qué tanto se pueden dilatar los vasos sanguíneos dentro de la cabeza. Por debajo de una presión de perfusión cerebral de casi 50 mm Hg, el mecanismo de autorregulación ya no puede compensar la disminución de la presión de perfusión cerebral y el flujo sanguíneo cerebral empieza a decrecer. Otra forma de compensar el flujo sanguíneo cerebral disminuido es por extracción de más oxígeno de la sangre a su paso. Los signos y síntomas clínicos de isquemia (mareo y alteración del estado mental) no se percibirán hasta que la disminución de la perfusión ha rebasado la capacidad de mayor extracción de oxígeno para cubrir las necesidades metabólicas del encéfalo.3 Conforme el flujo sanguíneo cerebral empieza a disminuir, la función del encéfalo declina y el riesgo de daño permanente por isquemia aumenta. Para empeorar las cosas, las lesiones encefálicas con frecuencia requieren presiones de perfusión mayores de lo normal para activar la autorregulación y mantener un flujo sanguíneo cerebral adecuado. Sin embargo, el rango del flujo sanguíneo normal difiere entre individuos y no hay formas convenientes de medir el encefálico. Por tanto, se utiliza la presión de perfusión cerebral para calcular lo adecuado de su flujo sanguíneo.

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La relación entre presión de perfusión cerebral, PIC y PAM es importante ante un trauma. La hemorragia intracraneal aguda provoca compresión de los tejidos circundantes y aumento de la PIC, lo que se denomina un efecto de masa. Conforme la PIC aumenta, también lo hace el grado de presión necesario para impulsar la sangre por el encéfalo. La PAM posteriormente aumenta para mantener la PPC. Si la PAM no puede ajustarse al aumento de PIC o si el tratamiento para disminuir esta última no se instituye con rapidez, la cantidad de sangre que fluye por el encéfalo empezará a disminuir y llevará al daño isquémico y la alteración de su función. Por tanto, en ausencia de un dispositivo de vigilancia de la PIC, la mejor medida práctica es mantener una PAM normal alta. En la Brain Trauma Foundation (Fundación para traumas encefálicos) se recomienda mantener una presión arterial sistólica mayor de 90 mm Hg en los pacientes con lesión neurológica.4-8

Drenaje venoso encefálico A menudo se subestima el drenaje venoso encefálico, pero es un contribuyente significativo de la PIC y la autorregulación. Una red de venas superficiales y profundas del encéfalo drena la sangre desde diversas regiones hacia el sistema de senos venosos. Finalmente, el seno longitudinal superior (de arriba) y el seno recto (de la mitad y debajo) confluyen (prensa de Herófilo) antes de drenar a los lados, hacia los senos transversos izquierdo y derecho. El drenaje encefálico de los senos transversos es asimétrico en la mayoría de los pacientes, donde el longitudinal superior drena principalmente al seno transverso derecho y el seno recto lo hace principalmente al seno transverso izquierdo.9 Los senos transversos

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en un momento dado se vacían en las venas yugulares respectivas, que drenan hacia la vena cava superior. Debe señalarse que excepto por un hematoma subdural, las emergencias agudas que afectan a las venas encefálicas son muy raras.9 La gran mayoría de las afecciones vasculares neurológicas surge como resultado de un compromiso arterial.9 Los senos venosos son susceptibles a la dilatación y compresión. Por ejemplo, cuando el flujo sanguíneo de ingreso encefálico aumenta, el drenaje venoso también lo hace, como mecanismo autorregulador. Sin embargo, hay un punto en el que los límites de distensibilidad aumentan y un drenaje venoso inadecuado puede causar hipertensión venosa intracraneal. La compresión aguda, como una fractura deprimida del cráneo, los hematomas intracraneales en expansión y las trombosis de los senos pueden también alterar el drenaje venoso con incremento de la PIC. La obstrucción del seno dominante tiene más efectos que la del no dominante. Las causas extracraneales, como una compresión de la vena yugular por la flexión cefálica o collares apretados, pueden también alterar por casi 10 mm Hg el drenaje venoso.10-12

Oxígeno y flujo sanguíneo cerebral

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El encéfalo es un órgano con metabolismo elevado y, por lo tanto, tiene altos requerimientos de oxígeno. La disminución de la concentración de oxígeno (hipoxia) causa vasodilatación significativa, en un esfuerzo por aumentar de manera notoria el flujo sanguíneo cerebral, respuesta que, por lo general, no ocurre hasta que la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) disminuye por debajo de 50 mm Hg. El flujo sanguíneo cerebral puede aumentar hasta 400% respecto de sus cifras en reposo.3

Dióxido de carbono y flujo sanguíneo cerebral Los vasos sanguíneos encefálicos responden a cambios en la concentración arterial de dióxido de carbono con constricción o dilatación. Las cifras disminuidas de dióxido de carbono (hipocapnia) causan vasoconstricción, en tanto las elevadas (hipercapnia), vasodilatación. La hiperventilación disminuye la presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) por aumento de la frecuencia con la que se elimina el gas por los pulmones. La hipocapnia resultante cambia el equilibrio acido básico en el encéfalo, con vasoconstricción resultante, que disminuye el volumen intravascular del encéfalo, su volumen sanguíneo y, por tanto, a menudo también la PIC.13,14 Se ha utilizado la hiperventilación para disminuir la PIC, pero también afecta de manera adversa el flujo sanguíneo cerebral. De hecho, los datos sugieren que la hiperventilación aminora de manera más confiable el flujo sanguíneo cerebral que la PIC.15-17 Bajo circunstancias normales la autorregulación mantiene la resistencia vascular correcta para la presión de perfusión con el fin de asegurar un flujo sanguíneo cerebral adecuado. Sin embargo, la hiperventilación de un paciente elude a los mecanismos de autorregulación encefálicos. Así, la vasoconstricción encefálica inducida por hiperventilación puede disminuir lo suficiente el flujo sanguíneo para aminorar la PIC, pero también aumenta la resistencia vascular, independientemente de que la presión de perfusión cerebral sea adecuada para mantener dicho flujo. Como resultado, la hiperventilación puede aminorar el flujo sanguíneo y poner al encéfalo lesionado en mayor riesgo de lesión isquémica. Una PaCO2 menor de 35 mm Hg aumenta el riesgo de isquemia encefálica y la PaCO2 mayor del rango normal, de 35 a 45 mm Hg (hipercapnia), causa dilatación de las arteriolas encefálicas y así aumenta el riego sanguíneo encefálico al mismo tiempo que incrementa el volumen intravascular y, potencialmente, la PIC. El tratamiento de la LCT mediante hiperventilación se describe más adelante en este capítulo.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 8 Trauma en cabeza Fisiopatología

Fisiopatología Se puede dividir la LCT en dos categorías: primaria y secundaria.

Lesión cerebral primaria La lesión cerebral primaria ocurre en el momento del suceso traumático original y es cualquier lesión que ocurra, incluida la del encéfalo, de sus coberturas y las estructuras vasculares relacionadas. Las lesiones cerebrales primarias incluyen contusiones, hemorragia y daño de nervios y vasos sanguíneos. Puesto que el tejido neural no se regenera bien y dada la poca posibilidad presente de reparación, hay una expectativa mínima de recuperación de la estructura y función que resultan perdidas durante la lesión primaria.

Lesión cerebral secundaria Por lesión cerebral secundaria se hace referencia a un mayor daño a las estructuras que originalmente no se dañaron en la lesión primaria. En el momento de la lesión se inician los procesos fisiopatológicos que dan como resultado un mayor daño al encéfalo durante horas a semanas después del suceso inicial. El principal enfoque de la atención prehospitalaria (y la hospitalaria) de una LCT es identificar y limitar o detener estos mecanismos de lesión secundaria. Los efectos secundarios son de naturaleza insidiosa y, a menudo, puede haber daño significativo en proceso que no se hace aparente o se detecta de inmediato, además de tener una participación significativa en la mortalidad y discapacidad después de una LCT. Mediante la comprensión de qué tipo de lesión secundaria posiblemente ocurra como resultado del trauma primario, se puede estar preparado e intervenir para corregir o impedir estas complicaciones. Los mecanismos patológicos relacionados con el efecto de masa intracraneal, aumento de la PIC y desviación mecánica del encéfalo, pueden llevar a la herniación, y causar morbilidad significativa y mortalidad si no se tratan con rapidez, pero se ha revolucionado la terapéutica por la tomografía computarizada (TC) y otras modalidades avanzadas de adquisición de imágenes, la vigilancia de la PIC y la intervención quirúrgica inmediata. En el ambiente prehospitalario, la identificación de pacientes en alto riesgo de herniación por un efecto de masa y su rápido transporte a un hospital con las instalaciones para tratar estos problemas, constituyen aún las prioridades clave.

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Las otras dos causas importantes de lesión secundaria son hipoxia e hipotensión. Sin detección o tratamiento son tan lesivas para el encéfalo lesionado como una elevación de la PIC. Además, la alteración del aporte de oxígeno o sustrato energético (p. ej. glucosa) al encéfalo lesionado tiene un impacto mucho más devastador que en condiciones normales. Por tanto, la hipoxia y la hipotensión deben tratarse y evitarse tanto como sea posible.7,8,18-20

Causas intracraneales de lesión cerebral secundaria Efecto de masa y herniación Los mecanismos de lesión secundaria detectados con mayor frecuencia son los relacionados con el efecto de masa, resultantes de las interacciones complejas entre el encéfalo, el LCR y la sangre con el cráneo, descritas por la doctrina de Monro-Kellie, que señala que la suma de los volúmenes de tejido encefálico, sangre y LCR debe mantenerse constante con un cráneo intacto. Por tanto, el aumento en un componente (como por hematoma, edema o tumor encefálico) debe causar un decremento en uno o dos de los otros componentes o la PIC aumentará (Figura 8.5).10

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Figura 8.5 Doctrina de Monro-Kellie: El volumen del contenido intracraneal debe mantenerse constante. Si la adición de una masa, como un hematoma, causa disminución de un volumen equivalente de LCR sanguíneo y sangre, la PIC se mantiene normal. No obstante, cuando este mecanismo compensatorio se pierde, ocurre un aumento exponencial de la PIC por incrementos diminutos del volumen del hematoma.

Figura 8.5 Doctrina de Monro-Kellie: El volumen del contenido intracraneal debe mantenerse constante. Si la adición de una masa, como un hematoma, causa disminución de un volumen equivalente de LCR sanguíneo y sangre, la PIC se mantiene normal. No obstante, cuando este mecanismo compensatorio se pierde, ocurre un aumento exponencial de la PIC por incrementos diminutos del volumen del hematoma.

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En respuesta a una masa en expansión, el mecanismo compensatorio inicial es de disminución del volumen de LCR intracraneal, que circula naturalmente dentro y

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alrededor del cerebro, el tronco encefálico y la médula espinal. Sin embargo, conforme se expande la masa, el LCR se verá forzado a salir de la cabeza. El drenaje venoso también aumenta para ayudar a disminuir el volumen sanguíneo intravascular dentro de la cavidad craneana, dos mecanismos que impiden que la PIC aumente durante la fase temprana de acumulación de una masa. En consecuencia, el paciente puede parecer asintomático. No obstante, conforme las dimensiones de la masa aumentan más allá del umbral de retiro de sangre y LCR, la PIC empezará a aumentar de manera rápida. El efecto de masa es de desviación transversal del encéfalo y a través de estructuras fijas dentro del cráneo, que en un momento dado provoca que sus porciones se hernien a través o alrededor de algunas de ellas, lo que causa compresión de los centros más vitales del encéfalo y pone en riesgo su flujo sanguíneo arterial (Figura 8.6). Las consecuencias de esta herniación hacia el foramen magnum o a través de él se describen como los diversos síndromes de herniación (Figura 8.7 y Cuadro 8.2).



Figura 8.6 En esta gráfica se muestra la relación entre el volumen intracraneal y la PIC. Conforme aumenta el volumen, la presión se mantiene relativamente constante al forzar al exterior LCR y sangre. En un momento dado se alcanza un punto en el que ya no puede ocurrir compensación adicional y la PIC aumenta de manera notoria.

Figura 8.6 En esta gráfica se muestra la relación entre el volumen intracraneal y la PIC. Conforme aumenta el volumen, la presión se mantiene relativamente constante al forzar al exterior LCR y sangre. En un momento dado se alcanza un punto en el que ya no puede ocurrir compensación adicional y la PIC aumenta de manera notoria.

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Figura 8.7 Los diversos síndromes de hernias que pueden resultar de un efecto de masa y aumento de la PIC son: (1) hernia del cíngulo, (2) hernia central, (3) hernia del gancho del hipocampo y (4) hernia de las amígdalas cerebelosas. Estos síndromes pueden ocurrir en combinación.

Figura 8.7 Los diversos síndromes de hernias que pueden resultar de un efecto de masa y aumento de la PIC son: (1) hernia del cíngulo, (2) hernia central, (3) hernia del gancho del hipocampo y (4) hernia de las amígdalas cerebelosas. Estos síndromes pueden ocurrir en combinación.

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Cuadro 8.2 Descripción de los diversos síndromes de hernias Tipo de hernia

Desplazamiento

Del gancho

La porción medial del lóbulo temporal (gancho) se impulsa hacia delante del

(transtentorial)

tentorium y ejerce presión sobre el tronco encefálico. La hernia comprimirá de forma progresiva al NC III, la vía motora y el sistema reticular activador en el mismo lado, con dilatación pupilar fija homolateral, debilidad motora en el lado opuesto y disfunción respiratoria, con progreso hasta el coma.

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Cuadro 8.2 Descripción de los diversos síndromes de hernias Tipo de hernia

Desplazamiento

Central

Partes de los lóbulos temporales de ambos hemisferios cerebrales se

(hernia

comprimen a través de una muesca en el tentorium (transtentorial). La hernia

descendente)

descendente causa desgarro de ramas de las arterias basilares, con pequeñas hemorragias resultantes. El tronco encefálico con pérdida de continuidad dará como resultado una postura flexora anormal, depresión del centro respiratorio y la muerte.

Del cíngulo

La más frecuente, una hernia de la parte más interna del lóbulo frontal bajo la

(subfalcina o

hoz del cerebro, que corresponde a la duramadre y separa a los dos

transfalcina)

hemisferios cerebrales. Esto puede causar lesión de los hemisferios cerebrales medios en el mesencéfalo. Suele presentarse aunada a una hernia del gancho del hipocampo y tal vez se manifieste con una postura anormal y el coma.

Cerebelosa

El mesencéfalo se impulsa hacia arriba a través del tentorium,

(transtentorial

desplazamiento que puede también presentarse en conjunción con una

ascendente)

hernia del gancho del hipocampo.

Amigdalina

Las amígdalas cerebelosas se desplazan hacia abajo a través del foramen

(hernia

magnum y causan compresión del cerebelo, el bulbo raquídeo y la parte alta

cerebelosa

de la médula espinal cervical. La lesión de la porción baja del bulbo raquídeo

descendente)

da como resultado un paro cardíaco y respiratorio, suceso final común de los pacientes con esta hernia. También se conoce como “conificación”.21

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Síndromes clínicos de hernias Las características clínicas de los síndromes de hernias pueden ayudar a identificar a un paciente que las presenta. En la hernia del gancho de la circunvolución del hipocampo, la compresión del NC III causa dilatación pupilar en el mismo lado (homolateral). La pérdida de función de la vía motora dará como resultado debilidad en el lado opuesto (contralateral) del cuerpo y el reflejo de Babinski.Una hernia más amplia puede causar destrucción de las estructuras del tronco encefálico conocidas como núcleo rojo o núcleos vestibulares, que dan como resultado una postura flexora anormal, que implica la flexión anormal de las extremidades superiores y rigidez y extensión de las inferiores. Un dato más ominoso es la postura extensora anormal, en la que todas las extremidades se extienden y puede ocurrir arqueo de la columna vertebral. La postura extensora anormal se presenta ante lesiones y daño del tronco encefálico (Figura 8.8). Después de ocurrir la hernia puede presentarse un suceso terminal y las extremidades se tornan flácidas con ausencia de actividad motora.22, 23

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Figura 8.8 A. Postura flexora anormal. B. Postura extensora anormal.

Figura 8.8 A. Postura flexora anormal. B. Postura extensora anormal.

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Conforme la hernia progresa hacia una de tipo central y amigdalina, se afecta al sistema reticular activador y da como resultado patrones anormales de ventilación o apnea, con empeoramiento de la hipoxia y alteración significativa de la concentración de dióxido de carbono en sangre. La respiración de Cheyne-Stokes corresponde a un ciclo repetitivo de ventilaciones lentas poco profundas, que se tornan más profundas y rápidas para posteriormente regresar al patrón inicial. Pueden presentarse períodos breves de apnea entre los ciclos. La hiperventilación neurógena central se refiere a respiraciones consistentemente rápidas y profundas, en tanto que la respiración atáxica corresponde a esfuerzos ventilatorios erráticos que carecen de patrón discernible alguno. La función respiratoria espontánea cesa con la compresión del tronco encefálico, una vía final común de la hernia (Figura 8.9)21.

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

Figura 8.9 En esta ilustración se muestran los diversos tipos de patrones respiratorios que pueden presentarse después de los traumas en la cabeza y el encéfalo.

Figura 8.9 En esta ilustración se muestran los diversos tipos de patrones respiratorios que pueden presentarse después de los traumas en la cabeza y el encéfalo.

Modificada de Mosby’s Guide to Physical Examination, Seidel HM, Ball JW, Dains JE, et al. Copyright Elsevier (Mosby), 1999.

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Conforme se desarrolla la hipoxia tisular en el encéfalo, se activan los reflejos en un esfuerzo por mantener el aporte de oxígeno. Para contrarrestar la PIC creciente, el sistema nervioso autónomo se activa para aumentar la presión arterial sistémica (y la PAM) en un esfuerzo por mantener una presión de perfusión cerebral normal. Las presiones sistólicas pueden alcanzar 250 mm Hg. Sin embargo, cuando los barorreceptores en las arterias carótidas y el arco aórtico perciben una presión arterial muy aumentada, envían mensajes al tronco encefálico para activar al sistema nervioso parasimpático. Entonces se emite una señal a través del décimo nervio craneal, o vago, para disminuir la frecuencia cardíaca. El fenómeno de Cushing describe la combinación de sucesos que se presenta con el aumento de la PIC: bradicardia, aumento de la presión arterial relacionada con una presión del pulso amplia y respiraciones irregulares, como las de Cheyne Stokes.24

Isquemia y hernia En los síndromes de hernia se describe cómo el aumento de la PIC puede causar compresión y mayor lesión encefálica. Sin embargo, la PIC elevada por edema encefálico puede también causar lesión por disminución del aporte de oxígeno e isquemia cerebral subsiguiente. Con base en la fórmula de la presión de perfusión cerebral (PPC = PAM - PIC), el aumento en la PIC dará como resultado una disminución de la presión de perfusión cerebral y la pondrá en riesgo, lo que se complica por las lesiones isquémicas por otras causas, como la hipotensión sistémica. Estas agresiones mecánicas isquémicas conducen a una cascada interminable que da como resultado un mayor edema encefálico, que produce mayor daño mecánico e isquémico, proceso que finalmente lleva a la hernia y la muerte si no hay intervención. Los objetivos principales del tratamiento de la LCT son limitar esta lesión secundaria e interrumpir el ciclo de lesión.

Edema cerebral

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Suele ocurrir en el sitio de la lesión cerebral primaria. Las membranas celulares permiten que el líquido intracelular se acumule en las neuronas dañadas, lo que lleva al edema cerebral. Además, la lesión puede activar respuestas inflamatorias que causan mayor daño a las neuronas y los capilares cerebrales, lo cual conduce a la colección de líquido dentro de las neuronas y los espacios intersticiales y aumenta el edema. Conforme se desarrolla el edema, se presenta la lesión mecánica e isquémica antes descrita, que agrava estos procesos en un ciclo interminable de aumento del edema y lesión. Puede ocurrir edema cerebral en relación con o como resultado de hematomas intracraneales, por lesión directa del parénquima encefálico en forma de contusión, o como resultado de una lesión encefálica difusa por hipoxia o hipotensión.

Hematomas intracerebrales En trauma, el efecto de masa es resultado de la acumulación de sangre en el espacio intracraneal. Los hematomas intracraneales, como el epidural, subdural o intracerebral, son fuentes importantes de un efecto de masa ocupativa. Puesto

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que tiene relación con el tamaño del hematoma, su rápida eliminación puede romper el ciclo de edema y lesión descrito anteriormente. Por desgracia, estos hematomas a menudo están asociados con edema cerebral y se requieren otras intervenciones, además de su eliminación, para interrumpir el ciclo de lesión y edema. Más adelante se describen los hematomas cerebrales específicos.

Obstrucción venosa La obstrucción venosa puede también ser una causa oculta pero clínicamente significativa de aumento de la PIC. Las dos principales causas de su forma intracraneal son compresión externa y trombosis focal interna. Con la compresión externa, las delgadas paredes de los senos venosos de la duramadre pueden comprimirse en forma focal por fracturas de cráneo deprimidas o masas en expansión que impiden la salida venosa. La lesión más preocupante es la fractura occipital sobre el seno transverso derecho. La compresión puede también causar trombosis venosa, que exacerba aún más la obstrucción correspondiente. Las obstrucciones internas focales como las trombosis de los senos de la duramadre son raras, pero se asocian con una elevada mortalidad. El tratamiento de ambas suele requerir algún tipo de intervención quirúrgica urgente. Ambos procesos pueden iniciar un ciclo interminable de hipertensión venosa, edema cerebral y compresión venosa mayores, todos con el resultado de hipertensión intracraneal.

Hipertensión intracraneal La combinación de edema e isquemia cerebrales, obstrucción venosa y un efecto de masa, da como resultado la hipertensión

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intracraneal. Se determina la PIC como una forma de cuantificar y valorar el grado de edema cerebral. Se colocan aparatos de vigilancia de la PIC en el hospital para permitir a los proveedores de atención médica cuantificar el edema cerebral, valorar el riesgo de hernias y vigilar la eficacia de los tratamientos diseñados para combatirlo. En este sentido, la PIC elevada es signo de edema cerebral. La vigilancia de la PIC no está disponible de manera sistemática en el ambiente prehospitalario, pero el comprenderla y saber los motivos para su regulación puede ayudar a los proveedores de atención prehospitalaria a la toma de decisiones en el paciente con lesión cerebral.

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Causas extracraneales de lesión cerebral secundaria Hipotensión La isquemia es en extremo frecuente ante las lesiones graves del cerebro. Los estudios la han identificado en 90% de los pacientes que mueren por LCT y en muchos que sobreviven.25 Por tanto, el impacto del bajo flujo sanguíneo cerebral en el resultado de la LCT ha sido un objetivo primario para limitar la lesión secundaria posterior a la LCT. En la base de datos nacional de LCT de Estados Unidos, los dos factores de predicción más significativos de una mala evolución fueron el tiempo transcurrido con una PIC mayor de 20 mm Hg, y el correspondiente con menos de 90 mm Hg de presión arterial sistólica. De hecho, un solo episodio de presión sistólica < 90 mm Hg puede llevar a un peor resultado.7 En varios estudios se confirmó el importante impacto de la presión sistólica baja sobre la evolución después de una LCT. Muchos pacientes con LCT sufren otras lesiones, que a menudo implican hemorragia e hipotensión subsiguiente. Son indispensables la reanimación con soluciones, así como el tratamiento definitivo rápido de estas lesiones para mantener la presión arterial sistólica de al menos 90 mm Hg, para limitar la lesión secundaria del encéfalo, que puede ser consecuencia de no cumplir con este objetivo. Además de la hemorragia, un segundo factor amenaza el flujo sanguíneo cerebral después de una LCT, en especial en las más graves. Un flujo sanguíneo cerebral normal típico es de 50 mL por 100 gramos (g) de tejido cerebral por minuto (o 50 mL/100 g/minuto [min]). Después de una LCT grave esta cifra puede descender a 30 mL, o incluso ser tan bajo como 20 mL/100 g/min en las formas más graves. No se ha definido la causa de esta declinación en el flujo sanguíneo cerebral, pero puede deberse a una pérdida de la autorregulación, o a un mecanismo protector

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de regulación descendente del encéfalo en respuesta a la lesión. Independientemente, este flujo sanguíneo cerebral disminuido combinado con un shock hemorrágico aumenta el riesgo de isquemia cerebral.7,14,26 Como se describió antes, la lesión cerebral también altera los mecanismos de autorregulación y se requieren presiones de perfusión cerebral más altas para mantener un flujo sanguíneo adecuado. Las regiones gravemente lesionadas del encéfalo pueden perder casi toda capacidad de autorregulación, donde los vasos sanguíneos se dilatan, causan hiperemia y la derivación de sangre hacia las zonas más gravemente lesionadas y lejos de aquellas que pudieran todavía salvarse por una perfusión adecuada.27,28 Finalmente, la hiperventilación intensiva puede afectar el flujo sanguíneo cerebral y complicar la amenaza de isquemia, por constricción de los vasos sanguíneos que se dirigen a regiones comprometidas y no afectadas del encéfalo. Esta combinación de regulación descendente fisiológica, derivación y shock hemorrágico, crea múltiples riesgos de isquemia a las zonas susceptibles de salvación del encéfalo y hace al tratamiento intensivo de la hipotensión una parte esencial en la LCT. Por este motivo es indispensable un abordaje intensivo en el ámbito prehospitalario, con una reanimación mediante soluciones que pretende mantener la presión arterial sistólica por arriba de 90 mm Hg para limitar la lesión secundaria del paciente con lesión cerebral.

Hipoxia e hiperoxia Uno de los sustratos más críticos que se aportan al encéfalo lesionado por la circulación es el oxígeno. Puede ocurrir daño encefálico irreversible después de sólo cuatro a seis minutos de anoxia cerebral. Los estudios han mostrado un impacto intenso de una saturación de oxígeno en la hemoglobina (SpO2) menor de 90% en los pacientes con LCT.4,7,20 Un número significativo de ellos acude con SpO2 baja o inadecuada, que pudiese pasarse por alto fácilmente sin el uso de oximetría de pulso.19 El énfasis en el tratamiento prehospitalario de la vía aérea y el aporte de oxígeno a los pacientes con lesión cerebral ha sido en parte resultado de estos estudios. La ventilación y el flujo sanguíneo apropiados son críticos para mantener un aporte adecuado de oxígeno al encéfalo. En un estudio de pacientes con LCT grave se mostró tasa de una mortalidad de 26.9% en ausencia de hipoxemia o hipotensión, de 28% con sólo hipoxemia y de 57.2% si estaban presentes ambos fenómenos.29 Por tanto, los proveedores de atención prehospitalaria deben asegurar una correcta circulación, llevando al mínimo la pérdida sanguínea y con buena oxigenación, además de mantener una vía aérea permeable y una ventilación adecuada. Es importante señalar que un aporte excesivo de oxígeno, o hiperoxia, también se ha vinculado con un peor resultado. La ventilación con altas concentraciones de oxígeno se ha relacionado con lesiones celulares de muchos tipos, incluidos los de encéfalo, pulmón, corazón y oculares.30 Se desconoce el mecanismo exacto dentro

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del encéfalo, pero la lesión puede deberse a varios factores que incluyen la toxicidad de los radicales libres, los metabolitos alterados y/o la vasoconstricción cerebral. El oxígeno al 100 por ciento puede también causar vasoconstricción cerebral que pudiese después alterar el metabolismo cerebral. Los pocos estudios disponibles de valoración de los efectos de cifras altas de FiO2 y PaO2 han mostrado malos resultados funcionales.31,32 Se las ha vinculado con mayores tasas de mortalidad, menores puntuaciones en la ECG en el momento del alta y una hospitalización más prolongada, en comparación con las de pacientes con una concentración normal de oxígeno. En ninguno de esos estudios se investigaron los efectos de períodos breves de hiperoxia en el ambiente prehospitalario. Estos estudios sugieren que hay probabilidad de un espacio terapéutico ideal para la cifra de PaO2 entre 100 y 200 mm Hg. después de una LCT. Si bien fuera de esos rangos hiperoxia e hipoxia pueden ser peligrosas, la preponderancia de las pruebas disponibles a la fecha señala que específicamente con respecto al ambiente prehospitalario, la hipoxia, incluso en una forma transitoria, es más peligrosa.

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Anemia Además, la capacidad de la sangre de acarreo de oxígeno es crítica para su aporte al encéfalo, determinada por la cantidad de hemoglobina que contiene. Un descenso de 50% en la hemoglobina tiene un efecto mucho más profundo sobre el aporte de oxígeno encefálico que uno igual de la presión parcial de oxígeno (PaO2). Por este motivo, la anemia por pérdida sanguínea tiene impacto en el resultado de la LCT.

Hipocapnia e hipercapnia Como se mencionó antes en este capítulo, tanto la hipocapnia (disminución de PaCO2) como la hipercapnia (aumento de PaCO2) pueden empeorar la lesión cerebral. Cuando los vasos sanguíneos cerebrales se contraen por hipocapnia significativa, se compromete el flujo sanguíneo y lleva a un decremento del aporte de oxígeno. La hipercapnia puede ser resultado de hipoventilación de muchas causas, incluida la intoxicación por drogas o alcohol y los patrones de ventilación anormal que se observan en los pacientes con aumento de la PIC. La hipercapnia causa vasodilatación cerebral, que puede aumentar más la PIC.

Recuadro 8.1 Uso de alcohol y LCT El uso de alcohol es un factor de riesgo conocido de LCT, en particular del hematoma subdural.33,34 Hay múltiples factores que contribuyen a este aumento conocido del riesgo. La disminución física del volumen encefálico (atrofia cerebral) suele observarse en pacientes que ingieren de manera crónica volúmenes moderados a cuantiosos de alcohol durante períodos prolongados. Conforme disminuye el volumen del encéfalo se ejerce tensión creciente sobre las venas puente, a semejanza de los cables en un puente suspendido que mantienen a la superficie de circulación en su lugar.

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Conforme esta tensión aumenta se requiere menor fuerza de cizallamiento para causar daño. También se sabe que el consumo cuantioso de alcohol disminuye la capacidad de coagulación por interferencia con la capacidad hepática de producir eficazmente factores de coagulación.35 Los pacientes con antecedente de abuso de alcohol o aquéllos intoxicados en forma aguda pueden carecer de la capacidad de articular por completo la extensión percibida de sus lesiones, lo cual puede confundir los datos de exploración física y hacerlos menos confiables; esto tal vez obstaculice las manifestaciones de una lesión grave en cabeza. La influencia combinada de estos factores en individuos con antecedentes de abuso o intoxicación aguda de alcohol debe llevar a un menor umbral de sospecha de una LCT grave. Las fuerzas necesarias para causar una lesión grave en estos pacientes pueden ser significativamente menores que las requeridas para hacerlo en individuos sin antecedente conocido de abuso del alcohol. Incluso aquellos que han sufrido un trauma en cabeza relativamente menor deben ser valorados en forma completa y transportados a un hospital para su valoración médica a fondo.

Hipoglucemia e hiperglucemia Cuando el flujo sanguíneo cerebral disminuye, hay un decremento del aporte de oxígeno, así como del de glucosa y otros metabolitos necesarios. La glucosa es la principal fuente energética del encéfalo del adulto y los cambios en su metabolismo constituyen la respuesta distintiva a la LCT. Los estudios de imagen han mostrado un incremento transitorio rápido en la captación de glucosa poco después de una lesión, seguido por un período prolongado de depresión de su metabolismo, que es mayor en los pacientes con LCT lesionados gravemente y cuya duración aumenta con la edad. La localización del metabolismo disminuido es importante, ya que las mayores tasas metabólicas en el tálamo, el tronco encefálico y el cerebelo, tienen una correlación positiva significativa con el grado de alerta.36-39 Ambas, la elevación (hiperglucemia) y la disminución (hipoglucemia) de la glucosa sanguínea, pueden poner en riesgo al tejido encefálico isquémico. También es bien conocido el impacto desastroso de la hipoglucemia significativa sobre el sistema nervioso durante las lesiones y en otros momentos. Las neuronas no pueden almacenar glucosa y, por tanto, requieren de su aporte continuo para llevar a cabo el metabolismo celular. En ausencia de glucosa, las neuronas isquémicas pueden dañarse de manera permanente. No obstante, también es válido que una cifra de glucosa sérica mayor de 150 miligramos/decilitro (mg/dl) en forma prolongada, y posiblemente la mayor de 200 mg/dl, pueden ser lesivas para el encéfalo lesionado. La concentración sanguínea alta de glucosa se ha relacionado con un peor resultado neurológico y, por lo tanto, debe evitarse.40,41

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En el ambiente prehospitalario debe hacerse énfasis en evitar la hipoglucemia, dada la amenaza fisiológica de la glucosa baja, que es mucho más inmediata que la correspondiente de una glucosa sérica elevada. Debe hacerse la determinación de glucosa en sangre en el campo a todos los pacientes con estado mental alterado, y si se encuentra que es menor de lo normal, debe tratarse con administración de glucosa. Además, cualquier hiperglucemia inducida posiblemente sea transitoria, y se establecerá la estrecha regulación de la glucosa requerida para tratar a estos pacientes de manera adecuada al ingresar al hospital.

Convulsiones Un paciente con LCT aguda está en riesgo de sufrir convulsiones por varios motivos. La hipoxia por problemas de la vía aérea o trastorno del patrón respiratorio puede inducir actividad convulsiva generalizada, al igual que la hipoglucemia y las anomalías electrolíticas. El tejido encefálico isquémico o dañado puede servir como un foco de irritación para producir convulsiones generalizadas o una crisis epiléptica. Las convulsiones, a su vez, pueden agravar la hipoglucemia previa causada por alteración de la función respiratoria. Adicionalmente, la actividad neuronal masiva asociada con las convulsiones generalizadas

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consume con rapidez el oxígeno y la glucosa, lo que empeora la isquemia cerebral.

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Obstrucción venosa Además de la obstrucción venosa intracraneal, como se describió antes, hay también causas extracraneales de ésta que pueden aumentar la PIC de manera indirecta. Las vías venosas desembocan en las venas yugulares, por lo que cualquier compresión de dichas venas puede causar un efecto ascendente de la obstrucción venosa intracraneal. La mala posición de la cabeza, como la de flexión sola o su combinación con rotación, puede causar aumentos significativos de la PIC (de una media de 8.8 hasta 16.2 mm Hg), que es incluso mayor en los niños que presentan occipucios más grandes y cuellos más laxos.9,42 Los collares para restricción de la movilidad cervical pueden aumentar de 4 a 14.5 mm Hg la PIC.12 La presión intratorácica e intraabdominal aumentada puede causar también aumento de la presión venosa yugular, que afecta al flujo sanguíneo venoso cerebral. Como resultado, deben hacerse esfuerzos por mantener la cabeza en posición neutral y evitar que los collares para restricción de la movilidad cervical sean colocados muy ajustados.

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Valoración Una rápida revisión de la física del trauma que causó la lesión en combinación con una valoración primaria rápida ayudará a identificar problemas potenciales de riesgo vital en un paciente con sospecha de LCT. También es crítico revalorar continuamente a estos pacientes, tal vez más a menudo de lo usual, porque la fisiopatología de la LCT es un proceso dinámico. Los datos de exploración pueden fluctuar significativamente conforme cambia el estado del paciente con el transcurso del tiempo.

Cinemática del trauma El conocimiento de los mecanismos de la lesión es crítico en todos los pacientes de trauma, ya que puede ayudar a identificar patrones específicos de lesión, en especial en la LCT. Los datos clave acerca de la física del trauma con frecuencia provienen de la observación del escenario o de testigos. El parabrisas del vehículo del paciente puede presentar un patrón de “tela de araña”, que sugiere un impacto con su cabeza, y quizás esté presente un objeto manchado de sangre que se usó como arma durante un asalto. Un impacto lateral de la cabeza puede causar fractura del hueso temporal, con lesión de la arteria meníngea media subyacente, que lleva a un hematoma epidural. Las lesiones de alto impacto o aceleracióndeceleración rápida, como las colisiones de vehículos automotores a alta velocidad, pueden dar como resultado una lesión de golpe-contragolpe, que ocurre cuando la cabeza pega contra un objeto fijo que causa una lesión de golpe en el sitio de impacto y una de contragolpe en el lado contrario, donde el encéfalo pega contra el lado opuesto del cráneo. Esta información importante debe comunicarse al personal de las instalaciones que recibirá al paciente, porque pudiese ser esencial para su diagnóstico y tratamiento apropiados, no sólo en lo que se relaciona con una posible lesión encefálica sino también con otras lesiones.

Valoración primaria Hemorragia exanguinante En la revisión primaria de un paciente de trauma debe identificarse y tratarse de inmediato una hemorragia externa que pone en riesgo la vida. Si hay una hemorragia externa exanguinante, debe controlarse incluso antes de valorar la vía aérea (o simultáneamente si se cuenta con la ayuda adecuada en el escenario). Este tipo de hemorragia, por lo general, implica origen en una arterial de una

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extremidad, pero también puede presentarse en el cuero cabelludo o en la unión con una extremidad con el tronco (hemorragia de unión) y otros sitios.

Vía aérea Debe revisarse y asegurarse la permeabilidad de la vía aérea del paciente. En individuos inconscientes, la lengua puede ocluir por completo la vía aérea. Una ventilación ruidosa indica obstrucción parcial por la lengua o por material extraño. La emesis, la hemorragia y el edema por un trauma facial son causas frecuentes de obstrucción de la vía aérea en los pacientes con LCT.

Respiración Es indispensable el aporte adecuado de oxígeno al cerebro dañado para disminuir al mínimo las lesiones secundarias. El mantener la SpO2 por arriba de 90% es crítico; el no hacerlo da peores resultados en los pacientes con lesiones cerebrales. La valoración de la función respiratoria debe también incluir la frecuencia, profundidad y adecuada respiración. Como se señaló antes, patrones de respiración diferentes pueden resultar de una lesión cerebral grave. En los pacientes con trauma multisistémico, las lesiones torácicas pueden alterar más tanto la oxigenación como la ventilación. Ocurren fracturas de la columna cervical en casi 2 a 5% de los pacientes con LCT y pueden dar como resultado lesiones de la médula espinal que interfieren significativamente con la ventilación.

Circulación También es crítico mantener una presión arterial sistólica mayor de 90 mm Hg. para prevenir una lesión cerebral secundaria. Por tanto, cualquier hemorragia debe detenerse rápidamente para prevenir y/o disminuir al mínimo la hipotensión. La hemorragia no detenida de una lesión del cuero cabelludo puede pasarse por alto y causar un shock hemorrágico, por lo que debería ser controlada lo mejor posible mediante compresión directa o un apósito compresivo. De ser posible, el proveedor de atención prehospitalaria debe también señalar y cuantificar la información de una hemorragia externa. En ausencia de pérdida sanguínea externa significativa, un pulso débil y rápido de una víctima de trauma cerrado sugiere una hemorragia interna que pone en riesgo la vida en los espacios pleurales, el peritoneo, el retroperitoneo o los tejidos blandos que rodean a las fracturas de huesos largos. En el lactante con fontanelas abiertas puede ocurrir suficiente pérdida sanguínea dentro del cráneo para producir un shock hipovolémico. Los mecanismos autorregulatorios para mantener la presión de perfusión cerebral en el contexto de un aumento de la PIC, pueden llevar a una serie reconocida de cambios cardiovasculares, manifiesta principalmente por aumento de la presión arterial. Deben evitarse los intentos de tratamiento de la hipertensión, porque esto daría como resultado una menor presión de perfusión en el contexto de la PIC elevada, que causaría una lesión cerebral secundaria. Como se describió antes, el fenómeno de Cushing puede observarse en la hipertensión intracraneal grave, que es la combinación de bradicardia, aumento de la presión arterial relacionado con

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una presión del pulso amplia y respiraciones irregulares, como las de CheyneStokes.20 Estos datos pueden indicar una herniación inminente. En un paciente con lesiones que potencialmente ponen en riesgo la vida, no debe retrasarse el transporte para medir la presión arterial; se debe hacer en ruta al hospital conforme lo permita el tiempo.

Discapacidad Después del inicio de medidas apropiadas para tratar los problemas identificados durante la valoración primaria, debe hacerse una exploración neurológica rápida, que incluye obtener una puntuación basal de la ECG y evaluar las pupilas. La puntuación de la ECG se calcula utilizando la mejor respuesta observada cuando se valora al paciente respecto de respuesta ocular, respuesta verbal y respuesta motora. Cada componente de la puntuación debe registrarse en forma individual, más que sólo proveer una cifra total, de manera que se puedan percibir cambios específicos con el transcurso del tiempo. Es digno de mención que la puntuación se actualizó en el año 2014 para incluir variaciones en las técnicas y promover el uso más consistente de la puntuación de ECG (Cuadro 8.3).43,44 La forma de determinar la puntuación de la ECG se cubre con detalle en el capítulo Valoración y tratamiento del paciente. Cuadro 8.3 Escala de coma de Glasgow

La puntuación de la ECG es importante porque puede ayudar a clasificar la gravedad de la LCT y precisar si el paciente requiere protección de su vía aérea. La puntuación más baja total de la ECG es de 3 y la máxima total de 15. Una puntuación total de la ECG de 13 a 15 posiblemente indica una LCT leve, en tanto una de 9 a 12 señala una LCT moderada. Una puntuación de la ECG de 3 a 8 sugiere una LCT grave. En las pautas estándar se recomienda la intubación ante puntuaciones de la ECG de 8 o menores.29,45 Muchos otros factores también

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alteran el resultado de la ECG, incluyendo la presencia de productos tóxicos o drogas. La porción más crítica de la puntuación de la ECG es la motora. Los estudios han mostrado especificidad y sensibilidad equivalentes de las puntuaciones de respuesta motora y total de la ECG para la valoración neurológica y la emisión de un pronóstico. La obtención de una puntuación motora en el contexto prehospitalario es, en especial, importante, porque es dinámica y a menudo se deteriora en el trayecto al hospital. Su valor al ingreso hospitalario suele ser menor que en el campo, por la intubación, parálisis o sedación, que hacen imposible obtener una calificación completa de la ECG. Los estudios han mostrado que la puntuación motora de la ECG en el campo predice mejor la mortalidad a seis meses que la correspondiente al ingreso hospitalario. Dados estos datos y la simplicidad de obtención de la calificación motora, se ha recomendado su uso en forma aislada en el contexto de la selección prehospitalaria.45,46

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Además de determinar la puntuación de la ECG se evalúan las pupilas con rapidez, en cuanto a simetría y respuesta a la luz. En los adultos, el diámetro de la pupila en reposo, en general, es de entre 3 a 5 mm.47 Una diferencia mayor de 1 mm en el tamaño de las pupilas se considera anormal. Se define a una pupila fija como aquella con contracción menor de 1 mm como respuesta ante la luz brillante.29 Se ha mostrado que la combinación de la puntuación motora de la ECG y la reactividad pupilar al ingreso hospitalario corresponde a una precisa valoración y predicción de la evolución de la LCT. La dilatación pupilar aguda indica una emergencia neurológica y puede señalar isquemia del tronco encefálico y/o hernia del gancho de la circunvolución del hipocampo. Cuando esta última es por edema encefálico o efecto ocupativo de masa, puede causar compresión del nervio motor ocular (NC III) y producir dicha dilatación. El riego sanguíneo disminuido del tronco encefálico y su isquemia pueden causar dilatación pupilar. Es digno de mención que una parte de la población presenta anisocoria, o discrepancia de las pupilas, que es congénita o adquirida como resultado de un trauma oftálmico. Sin embargo, no siempre es posible en el campo distinguir entre la disparidad pupilar causada por un trauma y la previa, postraumática o congénita. Por tanto, siempre debe tratarse a la discrepancia del diámetro pupilar como secundaria al trauma agudo, hasta que con un estudio apropiado se haya descartado el edema cerebral o la lesión de nervios motores u oftálmicos.48

Exposición/ambiente Los pacientes que han sufrido LCT con frecuencia presentan otras lesiones que ponen en riesgo la vida y las extremidades, así como al encéfalo, y todas deben identificarse. Se explorará el cuerpo completo en busca de otros problemas que potencialmente pongan en riesgo la vida.

Revisión secundaria

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Una vez que se han identificado y tratado las lesiones que ponen en riesgo la vida debe concluirse una exploración secundaria exhaustiva, si el tiempo lo permite. Se palparán cuidadosamente la cabeza y cara del paciente en busca de heridas, hundimientos y crepitaciones. Se revisarán el tamaño y la respuesta pupilares en ese momento. Debido a la incidencia de fracturas cervicales relacionadas en los pacientes con LCT, como se señaló antes, debe explorarse el cuello en cuanto a hipersensibilidad y deformidades óseas. Cualquier drenaje de líquido claro de la nariz o los conductos auditivos puede corresponder a LCR. En la mayor parte de los casos, sin embargo, el LCR estará mezclado con sangre, lo que dificulta su detección formal. Un método que se sugiere a menudo es colocar una gota de la mezcla sangre-LCR que se sospecha en una gasa. Así, el LCR puede difundirse fuera de la sangre y producir un “halo” amarillento característico.49 Si el tiempo lo permite, se puede intentar esta prueba durante el transporte; sin embargo, conlleva muchos resultados falsos positivos, lo que limita su utilidad. La observación más importante es la valoración del estado mental del paciente y cómo cambia durante el transcurso del tiempo en que se convive con él. Los pacientes que inicialmente se encuentran con un estado mental alterado que mejora, son mucho menos preocupantes que aquellos cuyo estado mental se deteriora durante su tratamiento y transporte. En un paciente cooperador se puede hacer también una exploración neurológica más exhaustiva, que incluya la valoración de los nervios craneales, la sensibilidad y la función motora de las extremidades. La búsqueda de déficits completos o parciales, así como de asimetría en la función, puede revelar claves importantes de una posible lesión neurológica. Los datos como hemiparesia (debilidad) o hemiplejia (parálisis), presentes sólo en un lado del cuerpo, se consideran “signos de lateralización” y suelen ser índice de una LCT.

Antecedentes Se puede hacer un interrogatorio SAMPLE (síntomas, alergias, medicamentos, pasado médico, última comida [del inglés, last food], sucesos [del inglés, events] del paciente) a los miembros de la familia o testigos, si el tiempo y las circunstancias lo permiten. La diabetes mellitus, las afecciones convulsivas y la intoxicación por drogas o alcohol pueden simular una LCT. Debe señalarse cualquier dato de uso o sobredosis de fármacos. El paciente tal vez tenga antecedente de una lesión en cabeza y quizá se queje de cefalea persistente o recurrente, alteraciones visuales, náusea y emesis, o dificultad para hablar.50

Exploraciones seriadas Es importante revalorar la puntuación de la ECG y determinar qué cambios están presentándose con el transcurso del tiempo. El paciente que inicialmente presentaba una ECG que ahora decrece, es de mucha más preocupación por una

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LCT grave que uno en el que ha mejorado su puntuación. Un pequeño número de pacientes con aparente lesión cerebral leve (puntuación de 14 o 15 de la ECG) puede experimentar un deterioro inesperado en su estado mental. Durante el transporte, tanto la revisión primaria como la valoración de la ECG deben repetirse a intervalos frecuentes. Aquellos cuya puntuación de la ECG se deteriora por más de dos puntos durante el transporte están en riesgo particularmente alto de un proceso patológico activo.48,51,52 Estos pacientes requieren del transporte rápido a una instalación receptora apropiada, donde se utilizarán las tendencias de la puntuación de la ECG durante el transporte para el tratamiento temprano. Deben comunicarse las tendencias en la ECG o los signos vitales al personal de la instalación que recibe y documentarse en el informe de atención del paciente. También debe registrarse la respuesta al tratamiento.53

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 8 Trauma en cabeza Lesiones específicas de cabeza y cuello

Lesiones específicas de cabeza y cuello Por trauma en cabeza suele hacerse referencia a lesiones con cambios resultantes en la función encefálica, como alteración del estado de alerta, confusión, coma, convulsiones u otros déficits neurológicos. Sin embargo, por trauma en cabeza también puede hacerse referencia a lesiones de los huesos y tejidos blandos de la cara y la cabeza que no afectan al encéfalo.1

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Lesiones del cuero cabelludo Como se señaló en la sección de anatomía, el cuero cabelludo está constituido por múltiples capas de tejido y está altamente vascularizado. Las lesiones pueden variar de simples laceraciones pequeñas, hasta las complejas, como aquella a manera del retiro de un guante, donde una gran zona del cuero cabelludo se separa del cráneo. La hemorragia no controlada de estas lesiones puede causar shock hipovolémico e incluso la exsanguinación (Figura 8.10). Este tipo de lesión a menudo se presenta el ocupante del asiento frontal de un vehículo que no usa cinturón de seguridad, cuya cabeza impacta con el parabrisas, así como en trabajadores cuyo pelo largo se atora en alguna maquinaria. Un golpe grave en la cabeza puede causar la formación de un hematoma del cuero cabelludo, que por palpación pudiese confundirse con una fractura con hundimiento de cráneo.

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Figura 8.10 Las lesiones extensas del cuero cabelludo pueden causar una hemorragia externa masiva.

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Figura 8.10 Las lesiones extensas del cuero cabelludo pueden causar una hemorragia externa masiva.

Cortesía de Peter T. Pons, MD, FACEP.

Fracturas de cráneo Las fracturas de cráneo pueden ocurrir por traumas contusos o penetrantes. Las fracturas lineales suelen corresponder a los primeros. Sin embargo, un impacto poderoso puede causar una fractura con hundimiento de cráneo (fractura hundimiento), donde los fragmentos óseos se impulsan hacia el tejido cefálico subyacente o en su dirección (Figura 8.11). Aunque las fracturas lineales simples se pueden diagnosticar sólo por un estudio radiográfico, las fracturas con hundimiento a menudo se palpan durante una exploración física cuidadosa. Una fractura de cráneo lineal, no hundida, es en sí de poca importancia clínica, pero su presencia aumenta el riesgo de un hematoma intracraneal. Las fracturas de cráneo cerradas y deprimidas pueden requerir intervención neuroquirúrgica por el decremento del espacio intracraneal por la fractura que lo invade y da como resultado un aumento de la PIC. Las fracturas de cráneo abiertas pueden corresponder a un impacto particularmente fuerte, o uno por arma de fuego, y servir como sitio de ingreso para las bacterias, que predisponen a los pacientes a la meningitis. Si se desgarra la duramadre, pueden escapar tejido encefálico o el LCR desde una fractura de cráneo abierta. Debido al riesgo de meningitis, estas heridas requieren valoración neuroquirúrgica inmediata.

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Figura 8.11 Reconstrucción tridimensional de una fractura con hundimiento del cráneo después de un asalto.

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Figura 8.11 Reconstrucción tridimensional de una fractura con hundimiento del cráneo después de un asalto.

Cortesía de Peter T. Pons, MD, FACEP.

Las fracturas de la base del cráneo con gran frecuencia afectan al hueso temporal y pueden causar desgarros de las membranas con escape de LCR. En aproximadamente 12 a 30% de las fracturas de la base del cráneo, el LCR escapa a través de los oídos por un tímpano perforado (otorraquia) o por las narinas (Rinorraquia).54 La equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”) y el signo de Battle, en el que se nota equimosis sobre la región mastoidea retroauricular, pueden también presentarse con las fracturas de la base del cráneo, si bien quizá tarden varias horas para hacerse visibles. Si se permite, la exploración de la membrana timpánica con un otoscopio puede revelar la presencia de sangre detrás, lo cual indica una fractura de la base de cráneo.

Lesiones faciales Las lesiones de la cara van desde traumas menores de tejidos blandos hasta los graves relacionados con la afección de la vía aérea o el shock hipovolémico. La vía aérea puede comprometerse por daño estructural o distorsión anatómica resultante de un trauma o de la presencia de líquido u otros objetos. Los cambios estructurales pueden incluir deformidades de huesos faciales fracturados o hematomas, que se desarrollan en los tejidos. Debido a que la cabeza tiene una alta concentración de vasos sanguíneos, las lesiones de esta región con frecuencia

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dan como resultado una hemorragia significativa. La sangre y los coágulos que se forman pueden interferir con la permeabilidad de la vía aérea. Los traumas faciales a menudo se vinculan con alteraciones de la conciencia y potencialmente con un trauma grave del encéfalo. Los traumas faciales pueden causar fracturas o desplazamiento de los dientes hacia la luz de la vía aérea. Las LCT y la sangre deglutida de las lesiones faciales pueden llevar a emesis, que también conduce a la obstrucción de la vía aérea.

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Traumas ocular y orbitario La lesión de las estructuras de la órbita y el globo ocular son frecuentes y a menudo resultado de un trauma facial directo. Aunque la lesión del globo ocular mismo no es frecuente, debe considerarse siempre que se note un trauma facial, ya que el tratamiento apropiado de la lesión ocular aumenta la tasa de salvación de la visión del paciente.

Laceración palpebral En el contexto prehospitalario, la laceración de un párpado debe llevar a considerar la posibilidad de penetración del globo ocular mismo. El tratamiento en el campo consta de la cobertura inmediata del ojo con un escudo protector rígido (no un parche a presión), que se coloca sobre la órbita ósea. La principal consideración es evitar cualquier presión sobre el globo ocular que pudiese dañarlo más al forzar su contenido al exterior a través de una laceración corneal o esclerótica.

Abrasión corneal Una abrasión corneal es la pérdida de continuidad de la cobertura epitelial de protección de la córnea que causa dolor intenso, lagrimeo, hipersensibilidad a la luz (fotofobia) y aumento de la susceptibilidad a las infecciones, hasta que el defecto se resuelva (por lo general en dos a tres días). Suele haber el antecedente de trauma o uso de lentes de contacto. El tratamiento prehospitalario de la afección es de cobertura del ojo con un parche, escudo o anteojos para sol, para disminuir el malestar causado por la hipersensibilidad a la luz.

Hemorragia subconjuntival La hemorragia subconjuntival se presenta en la esclerótica por extravasación sanguínea entre la conjuntiva y la esclerótica (Figura 8.12). Es fácilmente visible sin uso de equipo de diagnóstico alguno. La lesión es inocua y se resuelve en un período de varios días a semanas sin tratamiento. En presencia del antecedente de trauma, debe estarse alerta respecto de otra lesión más grave. Por ejemplo, se debe sospechar una rotura oculta del globo ocular si la hemorragia causa un edema masivo de la conjuntiva, conocido como “quemosis”. El tratamiento prehospitalario de esta afección consta tan sólo del transporte del paciente al hospital, de modo que se pueda confirmar el diagnóstico y descartarse otras alteraciones vinculadas.

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Figura 8.12 Hemorragia subconjuntival.

Figura 8.12 Hemorragia subconjuntival.

© Susan Law Cain/Shutterstock.

Hifema El término hifema se refiere a la presencia de sangre en la cámara anterior del globo ocular, entre el iris y la córnea, afección que suele presentarse en el contexto del trauma agudo por un golpe directo en el ojo. Debe hacerse exploración de la víctima en posición sentada. Si hay suficiente sangre, se colecta en el fondo de la cámara anterior y es visible como hifema en capas (Figura 8.13), que no puede apreciarse en posición supina o cuando la cantidad es muy escasa. A los pacientes con hifema debe colocárseles un escudo protector sobre el ojo y transportarlos al hospital en posición sentada (si no hay otra contraindicación), de modo que se pueda hacer una exploración oftalmológica completa.

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Figura 8.13 Hifema.

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Figura 8.13 Hifema.

© Jones & Bartlett Learning.

Globo ocular abierto Si hay antecedente de trauma y la inspección con una lámpara de mano ocular revela un globo ocular abierto obvio (herida que pasa a través de la córnea o la esclerótica al interior del globo ocular), se deberá evitar el resto de la exploración física oftálmica y colocar de inmediato un escudo sobre la órbita ósea para proteger al globo ocular de mayor lesión. No debe aplicar un parche a presión o medicamento tópico alguno. Hay dos preocupaciones principales para el tratamiento de esta afección. La primera es disminuir al mínimo la manipulación o los traumas adicionales del globo ocular, que pudiesen causar aumento de la presión intraocular y dar como resultado la expulsión de su contenido a través del defecto corneal o

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esclerótico. La segunda es prevenir la aparición de la endoftalmitis postraumática, una infección de la porción anterior del ojo, que, por lo general, tiene resultados visuales devastadores. Está justificado el transporte rápido del paciente al hospital para valoración oftalmológica y reparación quirúrgica.

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Una lesión penetrante del globo ocular o su rotura tal vez no siempre sean obvias. Las claves de una rotura oculta incluyen el mecanismo de lesión, así como los datos clínicos de una gran hemorragia subconjuntival con quemosis, tejido oscuro de la úvea (iris coloreado) presente en la unión de la córnea y la esclerótica, o que protruye a través de ellas; una pupila distorsionada (con forma de gota), el escape desde una herida punzante o laceración en la córnea, o la disminución de la agudeza visual. Si se sospecha una rotura oculta del globo ocular debe tratarse al paciente como se describió antes para una rotura obvia. El aspecto relativamente menos grave de la lesión no elimina la amenaza de endoftalmitis, por lo que aún está justificado el transporte rápido al hospital.

Fracturas nasales La pérdida de continuidad de los huesos nasales corresponde a la fractura más frecuente en la cara. La equimosis, el edema, la deformidad de la nariz y la epistaxis (hemorragia nasal) son indicadores de una fractura nasal. Por palpación puede percibirse crepitación ósea. Un trauma de fuerza elevada en la mitad de la cara puede causar fracturas del hueso nasal, así como de la lámina cribosa del etmoides (la delgada estructura ósea horizontal en el cráneo a través de la cual transcurre el nervio olfatorio [nervio craneal I]). Cualquier rinorraquia transparente (escape de LCR por la nariz) que ocurra después de aplicarse una fuerza significativa a la mitad de la cara es significativa respecto de la posible fractura de la lámina cribosa del etmoides.

Fracturas mediofaciales Las fracturas mediofaciales pueden ordenarse de acuerdo con la clasificación de Le Fort, que se muestra en la Figura 8.14. Una fractura de Le Fort I incluye el desprendimiento horizontal del maxilar respecto del piso de la nariz. Aunque tal vez no se afecte el paso de aire a través de las narinas, la orofaringe puede estar comprometida por un coágulo sanguíneo o edema del paladar blando. La fractura de Le Fort II, también conocida como piramidal, incluye a los maxilares derecho e izquierdo, la porción medial del piso de la órbita y los

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huesos nasales. Los senos están bien vascularizados, por lo que esta fractura puede relacionarse con una afección de la vía aérea por hemorragia significativa. La fractura de Le Fort III implica la separación completa de los huesos faciales respecto del cráneo (disyunción craneofacial). Debido a las fuerzas involucradas, esta lesión puede relacionarse con el compromiso de la vía aérea, presencia de LCT, lesiones de los conductos lagrimales, mala oclusión (alineación defectuosa) de los dientes y escape de LCR a través de las narinas.

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Figura 8.14 Tipos de fracturas mediofaciales de Le Fort. A. Fractura de Le Fort I. B. Fractura de Le Fort II. C. Fractura de Le Fort III.

Figura 8.14 Tipos de fracturas mediofaciales de Le Fort. A. Fractura de Le Fort I. B. Fractura de Le Fort II. C. Fractura de Le Fort III.

Modificada de Sheehy S. Emergency Nursing. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby; 1992.

Los pacientes con una fractura mediofacial por lo general presentan pérdida de la simetría facial normal. La cara puede observarse aplanada y el paciente quizá no pueda tener una oclusión adecuada de la mordida y conjuntar las arcadas dentarias. Si está consciente, el paciente puede quejarse de dolor facial y entumecimiento. A la palpación se percibe crepitación sobre los sitios de fractura.

Fracturas mandibulares

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Después de las fracturas de los huesos nasales, las mandibulares constituyen el tipo más frecuente de fracturas faciales. A menudo la mandíbula se fractura en más de un sitio. La manifestación más frecuente de un paciente con fractura mandibular, además del dolor, es la mala oclusión de las arcadas dentarias, donde los dientes superiores e inferiores ya no se conjuntan en su alineación usual. La exploración visual puede revelar un desequilibrio o la mala alineación de los dientes. A la palpación quizá se note deformidad en escalón y crepitación. En el paciente con fractura mandibular en posición supina la lengua puede ocluir la vía aérea, ya que se perdió la integridad de su estructura de soporte óseo.

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Lesiones laríngeas Las fracturas de la laringe suelen ser resultado de un trauma contuso en la parte anterior del cuello, como cuando un ciclista o motociclista recibe un golpe en la cara anterior del cuello con un objeto. El paciente puede quejarse de un cambio de la voz (por lo general, de tono más bajo). En la inspección, el proveedor de atención prehospitalaria puede observar una evidencia de contusión cervical o la pérdida de la prominencia del cartílago tiroides (manzana de Adán). Puede ocurrir una fractura laríngea en el paciente que tose con sangre (hemoptisis) o la aparición de enfisema subcutáneo en el cuello, que pudiese detectarse a la palpación. Por lo general, está contraindicada la intubación endotraqueal en presencia de una fractura laríngea, debido a que el procedimiento puede desalojar segmentos de la fractura. Si un paciente con sospecha de fractura laríngea presenta compromiso de la vía aérea, una cricotirotomía quirúrgica le puede salvar la vida.

Lesiones vasculares cervicales Una arteria carótida y una vena yugular interna atraviesan la cara anterior del cuello a cada lado de la tráquea. Las arterias carótidas proveen sangre a la mayor parte del encéfalo y las venas yugulares internas que drenan la región. La lesión abierta de uno de estos vasos puede producir una hemorragia intensa. Un riesgo añadido de las lesiones de la vena yugular interna es el de embolia aérea. Si el paciente se encuentra sentado o con la cabeza elevada, la presión venosa puede descender respecto de la atmosférica durante la inspiración, lo que permite el ingreso de aire al sistema venoso. Una gran embolia aérea puede ser fatal, porque interfiere con la función cardíaca y la perfusión cerebral. Una preocupación adicional por el trauma vascular cervical es el desarrollo de un hematoma en expansión, que puede llevar a comprometer la vía aérea conforme aumenta de volumen, presiona y distorsiona la anatomía de la vía aérea normal. Puede también causar compresión de la vena yugular, que ocluye el flujo de salida venoso cerebral e indirectamente aumenta la PIC. Los traumas cerrados del cuello pueden también causar un desgarre y la disección de la íntima de la carótida (la capa más interna de la arteria carótida), alejándola de las capas externas, lesión que puede llevar a la oclusión de la arteria carótida y el accidente cerebrovascular resultante, secundario a una disminución de la perfusión encefálica. Suelen ocurrir colgajos de la íntima de la arteria carótida o su disección cuando el ocupante de un vehículo con cinturón de seguridad colocado se impacta en la cinta de hombros colocada atravesando el cuello durante una colisión.

Lesiones cerebrales Conmoción cerebral Se hace el diagnóstico de “conmoción” como resultado de la presencia de síntomas que persisten después de una LCT leve. La mayoría de las personas asocia la

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pérdida de la conciencia con el diagnóstico de conmoción, pero no se requiere para hacer el diagnóstico. El punto sobresaliente de la conmoción en realidad es la amnesia postraumática, un estado de confusión después del trauma en el que el paciente se encuentra desorientado y no puede recordar sucesos que se presentaron antes (retrógrados) y después (anterógrados) de la lesión.55 La amnesia retrógrada puede extenderse desde minutos a días antes del trauma del cráneo, en tanto que la anterógrada tiende a ser más breve. Su duración tiende a correlacionarse con la de la pérdida del estado de vigilia y la gravedad de la lesión en cabeza. En el Cuadro 8.4 se enlista un sistema de graduación para la conmoción. Cuadro 8.4 Sistema de la graduación de la conmoción cerebral de Cantu Gravedad

Descripción

Grado 1:

Sin pérdida del conocimiento

leve

Amnesia postraumática, signos o síntomas postconmoción que duran menos de 30 minutos

Grado 2:

Pérdida del conocimiento que dura menos de 1 minuto

moderada

Amnesia postraumática, signos o síntomas postconmoción que duran más de 30 minutos, pero menos de 24 horas

Grado 3:

Pérdida del conocimiento que dura más de 1 minuto

grave

Amnesia postraumática que dura más de 24 horas; signos o síntomas postconmoción que duran más de 7 días

© Jones & Bartlett Learning.

Estos pacientes pueden presentar agitación porque no comprenden o no recuerdan lo que está pasando. Otros cambios neurológicos incluyen los siguientes: Visión ausente (expresión facial de perplejidad) Retraso de las respuestas verbal y motora (lentitud para responder preguntas o seguir instrucciones)

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 8 Trauma en cabeza Lesiones específicas de cabeza y cuello

Confusión e incapacidad de centrar la atención (fácil distracción e imposibilidad de continuar las actividades normales)

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Desorientación (camina en dirección equivocada; sin percepción de hora, fecha y lugar) Habla incoherente o mal articulada (con declaraciones inconexas o incomprensibles) Pérdida de coordinación (avance dando traspiés, incapacidad de caminar sobre una línea recta con pasos seriados) Emociones inapropiadas para las circunstancias (llanto afligido por un motivo no aparente) Déficits de memoria (demostrados al repetir al paciente la misma pregunta que ya respondió) Incapacidad de memorizar y recordar (p. ej., tres de tres palabras, o tres de tres objetos en cinco minutos)56 A menudo a una conmoción la acompañan la cefalea grave, el mareo, la náusea y la emesis. Los pacientes que muestran signos de conmoción, en especial aquellos con náusea, emesis o datos neurológicos en la revisión secundaria, deben transportarse de inmediato para su mayor valoración. Se hará el diagnóstico formal de una conmoción en el hospital una vez que se valore al paciente y se cuente con resultados de una TC de la cabeza que no muestre alteración patológica intracraneal alguna. Aunque la mayoría de estos datos dura varias horas, hasta un par de días, algunos pacientes experimentan un síndrome postconmoción con cefalea, mareo y dificultad para concentrarse durante semanas e incluso meses después de una conmoción grave. También es importante determinar si el paciente ha tenido una conmoción reciente y, en su caso, si los síntomas de aquel episodio se resolvieron por completo. Quienes sufrieron una conmoción y presentan una segunda antes de que se hayan resuelto por completo los síntomas de la primera están en riesgo de un deterioro súbito del estado neurológico. Este fenómeno, denominado síndrome del segundo impacto, se ha vuelto particularmente preocupante en los atletas que sufren una conmoción y están ansiosos por retornar al juego antes de recuperarse por completo de los efectos del trauma inicial.55,56,78 En estos casos, el encéfalo ya está afectado por el primer impacto y el segundo trauma causa la pérdida de la autorregulación, con edema súbito y masivo que lleva a la hernia encefálica y la muerte, proceso que se puede presentar en tan poco tiempo como cinco minutos. Hay controversia en cuanto si esto, de hecho, es una entidad clínica única y distintiva, o más bien una forma progresiva de edema cerebral.78

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Independientemente, los pacientes (en especial atletas) que sufrieron una conmoción deben ser valorados cuidadosamente para determinar la persistencia de los síntomas. Si el paciente no ha tenido una recuperación completa de la crisis inicial, debe evitar un trauma repetido en la cabeza y el encéfalo, y en lo que se refiere a los atletas, no permitírseles retornar al juego.

Recuadro 8.2 Impacto de las lesiones en cabeza sobre el sueño El trastorno del ciclo de sueño-vigilia es una de las más persistentes y frecuentes complicaciones en el paciente que sufrió una lesión en cabeza. Los pacientes con LCT, dentro de todo el espectro de su gravedad durante las fases aguda y crónica, están sujetos a trastornos potenciales de ciclo sueñovigilia, de los que las formas más intensas se presentan en quienes sufrieron una LCT grave.57-59 Alrededor de 30% de los pacientes se quejará de trastornos del sueño-vigilia en los 10 días que siguen a la lesión, cifra que aumenta a más de 50% seis semanas después de la lesión.60-62 Los trastornos más frecuentes del ciclo sueñovigilia son:

Insomnio (50%) Dificultad para mantener el sueño (50%) Despertar antes de lo pretendido (38%) Sueños inquietantes o pesadillas (27%)63 El interrogatorio cuidadoso y específico de los antecedentes del paciente puede ayudar a identificar y caracterizar estas alteraciones. Debe indagarse acerca de la somnolencia excesiva durante el día (que se presenta en 50 a 80% de los afectados por una LCT).64-67 Este proceso es diferente de la fatiga porque, en este caso los pacientes, por lo general, se sienten cansados durante la actividad física y mental, en tanto la somnolencia excesiva durante el día suele presentarse cuando se encuentran sedentarios.68,69 Pueden quedarse dormidos en momentos inapropiados, a pesar de que sientan que durmieron adecuadamente la noche previa.68,69 También es importante preguntar acerca del insomnio y de la mayor necesidad de sueño respecto de la que requerían antes de la lesión. Los pacientes pueden también manifestar cambios de su reloj interno (ritmo circadiano) y descubrir que tienen un mayor deseo de dormir durante el día y están más alertas en las horas nocturnas.7072

Se usa una diversidad de tratamientos para las alteraciones de sueño-vigilia después de una LCT, incluyendo modificaciones conductuales y farmacoterapia.73,74 Para muchos es suficiente el tratamiento de buena higiene del sueño, hasta que se resuelvan los síntomas. Cuando dicha higiene sola no es eficaz, un médico especializado en trastornos del sueño o un neurólogo pueden decidir prescribir medicamentos.

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La mayoría de los pacientes con alteraciones del ciclo de sueño-despertar después de una LCT presentarán la solución completa de sus síntomas seis meses después de la lesión. Una minoría puede requerir modificaciones conductuales y farmacoterapia durante más de seis meses si sus hábitos de sueño-despertar nunca se recuperan por completo. Esto es raro, sin embargo, y por lo general se presenta en los traumas de cráneo más graves.75-77

Los efectos de la conmoción repetitiva del encéfalo, en particular con relación a los deportes, han acaparado la atención en años recientes. Con frecuencia ocurren conmociones en deportes de contacto corporal. La mayoría son leves y los atletas se recuperan en unos cuantos días a semanas. Sin embargo, un pequeño número sufrirá daño permanente, con el resultado de una afección encefálica degenerativa progresiva conocida como encefalopatía traumática crónica (ETC).55,79

278

Se cree que la ETC ocurre principalmente en atletas con antecedente de trauma encefálico repetitivo y se presenta sobre todo en los deportes de contacto, como el boxeo o futbol americano. La gravedad de la afección se relaciona con el tiempo dedicado al deporte y el número de lesiones traumáticas. Los síntomas son inicialmente insidiosos, como deterioro de la atención, concentración y memoria; desorientación y confusión; y en ocasiones, mareo y cefalea. Algunos pacientes se afectan por una alteración notoria del carácter que suele corresponder a la depresión. Sin embargo, con el deterioro progresivo empiezan a manifestarse síntomas más graves, que incluyen ausencia de discernimiento, mal juicio y demencia manifiesta. En el Cuadro 8.5 se enlistan otros síntomas que se presentan durante las tres etapas del deterioro clínico. En casos documentados de ETC se ha mostrado el inicio de los síntomas tan tempranamente como a los 25 años, con una progresión variable de entre los 2 y 46. 56,79 Cuadro 8.5 Las tres etapas del deterioro clínico en la encefalopatía traumática crónica Etapas

Descripción

1

Alteraciones afectivas y síntomas psicóticos

2

Síntomas iniciales de enfermedad de Parkinson, inestabilidad social, conducta errática, pérdida de memoria

3

Disfunción cognitiva general que progresa a la demencia, enfermedad de Parkinson por completo manifiesta, anomalías del habla y la marcha, alteraciones oculares, como la ptosis palpebral

© Jones & Bartlett Learning.

Hematoma intracraneal

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Los hematomas intracraneales se dividen en cuatro tipos generales: epidural, subdural, subaracnoideo e intracerebral. Debido a que los signos y síntomas de cada uno se superponen de manera significativa, es casi imposible el diagnóstico específico en el contexto prehospitalario (así como el DE), aunque el proveedor de esa atención puede sospechar un tipo particular de hematoma con base en el cuadro clínico característico. No obstante, sólo se puede hacer un diagnóstico definitivo después de una TC en las instalaciones donde se recibe al paciente. Debido a que estos hematomas ocupan espacio dentro de un cráneo rígido, pueden producir aumento rápido de la PIC, en especial cuando son muy grandes.

Recuadro 8.3 El retorno al juego Una pregunta que con frecuencia hacen los atletas después de sufrir una lesión en cabeza es “¿cuándo puedo regresar a jugar?”. Quienes participan en ámbitos altamente competitivos pueden tener urgencia por retornar prematuramente al juego, en especial cuando pueden estar en riesgo becas y carreras futuras en los deportes profesionales. Cuando éste es el caso, se han desarrollado criterios objetivos para determinar la capacidad de un atleta para retornar con seguridad a sus actividades deportivas. Esto se conoce por lo general como protocolo graduado de “retorno al juego” o protocolo RTP (por sus siglas en inglés), para abreviar. Antes del inicio del protocolo RTP un atleta debe retornar a las actividades académicas completas y dejar de tomar medicamento alguno prescrito como resultado de la lesión en cabeza. Si se encuentra asintomático, no requiere medicamentos por dicha lesión, ha recuperado su desempeño cognitivo basal y presenta una exploración neurológica por completo normal, entonces, en general, se considera que es seguro que inicie el protocolo RTP. Hasta que estos criterios se hayan cumplido y el atleta reciba permiso del profesional de atención médica, suele considerarse inseguro que retorne a la participación en deportes.80,81 Se recomienda que concluyan al menos uno a dos días de reposo físico y mental completo antes de iniciar el protocolo RTP. Cada paso debe durar un mínimo de 24 horas y el atleta retornar a la etapa previa sin síntomas en cualquier punto si éstos empeoran durante la progresión. En cualquier caso en que los síntomas duren más de 14 días en un adulto o 30 días en un niño, los deberá revisar un médico con entrenamiento específico en lesiones de la cabeza y conmociones. Este protocolo, por lo general, se administra por un entrenador de atletismo o médico y queda fuera del alcance de la mayoría de los profesionales del SEM, para quienes, no obstante, también es importante tener algún conocimiento de este protocolo. Cuando se transporta a un paciente con sospecha de lesión en cabeza, indagar acerca de lesiones en cabeza previas y si se recuperaron por completo o no antes de retornar al juego, son puntos importantes por

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determinar durante el interrogatorio y la exploración física.82,83 Finalmente, deben considerarse durante el transporte de los pacientes con manifestaciones relacionadas con una lesión en cabeza previa, y se puede usar la información del protocolo RTP como fuente para el desarrollo de protocolos y procedimientos por seguir en agencias de SEM cuando se atiende a los de este tipo.

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Hematoma epidural

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Los hematomas epidurales suelen resultar de un golpe a una velocidad relativamente lenta en el hueso temporal, como el de un puñetazo o por una pelota de beisbol. Una fractura en este delgado hueso daña la arteria meníngea media, con hemorragia resultante que se colecta entre el cráneo y la duramadre (Figura 8.15). El riego sanguíneo arterial de alta presión puede empezar a disecar o despegar la duramadre de la tabla interna del cráneo, creando un espacio epidural lleno de sangre. Tal hematoma epidural tiene una forma característica de lente, como se observa en la TC, creada por la duramadre que sostiene al hematoma contra la tabla interna del cráneo. La principal amenaza para el encéfalo corresponde a la masa de sangre en expansión, que lo desplaza y amenaza con una hernia.



Figura 8.15 A. Hematoma epidural. B. TC de un hematoma epidural

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Figura 8.15 A. Hematoma epidural. B. TC de un hematoma epidural

Cortesía de Peter T. Pons, MD, FACEP.

El antecedente clásico de un hematoma epidural es el de un paciente que experimenta una pérdida breve del conocimiento y después lo recupera, para

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posteriormente presentar su rápida declinación. Durante el período de alerta, el intervalo lúcido, el paciente puede estar orientado, letárgico o confundido, o quizá se queje de cefalea. Sin embargo, la mayoría de quienes sufren hematomas epidurales no experimenta “un intervalo lúcido”, que puede también ocurrir con otros tipos de hemorragias intracraneales, lo que lo hace inespecífico del hematoma epidural. No obstante, un paciente que experimenta un “intervalo lúcido”, seguido por una declinación de la calificación del ECG se encuentra en riesgo de un proceso intracraneal progresivo y necesita una valoración urgente. Conforme empeora el estado de alerta del paciente, la exploración física puede revelar una pupila midriática y de movimiento lento o nulo, casi siempre en el mismo lado de la lesión. Debido a que los nervios motores cruzan al otro lado por arriba de la médula espinal, por lo general se presenta hemiparesia o hemiplejia en el lado contrario. La tasa de mortalidad por un hematoma epidural es de casi 20%. Sin embargo, con la detección y la evacuación rápidas del hematoma, la tasa de mortalidad puede ser tan baja como de 2%. Esta mejor tasa de resultados se debe a que el hematoma epidural, por lo general, es una lesión ocupativa de espacio aislada con poca lesión encefálica subyacente. Si el hematoma se detecta y evacua rápido, el efecto patológico de la masa hemática se corrige y el paciente puede tener una excelente recuperación. Su rápida evacuación disminuye la mortalidad, así como la morbilidad neurológica.

Hematoma subdural Los hematomas subdurales contribuyen con casi 30% de las lesiones cerebrales graves con un cociente hombre:mujer de 3:1.84 En los adultos jóvenes, 56% de los hematomas subdurales se debe a colisiones de vehículos automotores y 12% a caídas, en tanto en los adultos mayores 22% corresponde a colisiones de vehículos automotores y 56% a las caídas.85 Además de ser más frecuentes que los hematomas epidurales, los subdurales también difieren en su etiología, localización y pronóstico. A diferencia del hematoma epidural que es causado por una hemorragia arterial, el subdural, por lo general, es resultado de una hemorragia venosa. En este caso, las venas puente se desgarran durante un golpe violento en la cabeza. La sangre se colecta en el espacio subdural, entre la duramadre y la aracnoides subyacente (Figura 8.16).



Figura 8.16 A. Hematoma subdural. B. TC del hematoma subdural

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Figura 8.16 A. Hematoma subdural. B. TC del hematoma subdural

Cortesía de Peter T. Pons, MD, FACEP.

Los hematomas subdurales se presentan en dos formas diferentes. En los pacientes que han experimentado un trauma significativo, el desgarre de las venas puente da como resultado una acumulación relativamente rápida de sangre en el

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espacio subdural, con inicio rápido del efecto de masa ocupativa. La lesión directa del parénquima encefálico bajo el hematoma subdural ocurre de manera concomitante con la rotura venosa. Como resultado, el efecto de masa ocupativa de los hematomas subdurales a menudo es causado tanto por la acumulación de sangre como por el edema del encéfalo subyacente lesionado. Los pacientes que presentan este tipo de efecto de masa ocupativa aguda sufrirán una depresión aguda del estado mental y requerirán la identificación rápida de la emergencia en el campo con transporte a una instalación receptora apropiada para que se efectúe TC, vigilancia de la PIC y su tratamiento, y de ser posible, una intervención quirúrgica.

280

No obstante, pueden ocurrir hematomas subdurales clínicamente ocultos en otros pacientes. En adultos mayores o debilitados, como los que padecen enfermedades crónicas, el espacio subdural aumenta de volumen por atrofia del encéfalo y la sangre puede acumularse en el espacio subdural sin ejercer ningún efecto de masa ocupativa y por tanto, sin síntomas. Tales hematomas subdurales pueden presentarse durante las caídas o por traumas menores en los adultos mayores. Los pacientes de esa edad que reciben anticoagulantes, como la warfarina (Coumadin), están en alto riesgo. Debido a estas caídas menores, los pacientes no acuden para valoración y no se identifica su hemorragia. Muchos en quienes se detecta eventualmente un hematoma subdural crónico no revelan recuerdos de un suceso traumático que pudiera causar la hemorragia porque parecía muy leve. En algunos pacientes con un hematoma subdural oculto la sangre se licua, pero se retiene dentro del espacio subdural. Con el transcurso del tiempo, por un mecanismo que incluye pequeñas hemorragias repetidas en el hematoma líquido, el ahora crónico hematoma subdural se puede expandir e iniciar lentamente el ejercicio de un efecto de masa ocupativa sobre el encéfalo. Puesto que el inicio de tal efecto es gradual, el paciente no presentará el dramático cuadro clínico relacionado con un hematoma subdural agudo. En su lugar es más probable que acuda con cefalea, alteraciones visuales y cambios de personalidad, dificultad para hablar (disartria) y hemiparesia o hemiplejia de una naturaleza lentamente progresiva. Sólo cuando alguna de estas manifestaciones se torna suficientemente pronunciada para que el paciente o quien lo cuida decida buscar ayuda, se descubre el hematoma subdural crónico. En la TC un hematoma subdural crónico tiene un aspecto distintivo, en comparación con el hematoma subdural agudo, más incipiente. A menudo el suceso que precipita el transporte para valoración y atención es el más reciente de hemorragias subdurales repetitivas, que crean hematomas subdurales crónicos y se puede encontrar una pequeña cantidad de sangre dentro de una colección más grande, crónica. La necesidad de una intervención quirúrgica y su urgencia se determinan por los síntomas del paciente, el grado del efecto de masa ocupativa y su estado médico global. El personal de atención prehospitalaria con frecuencia encuentra a estos pacientes cuando es llamado a instalaciones de atención de población crónicamente enferma. Debido a que los síntomas son inespecíficos, un diagnóstico de

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hematoma subdural crónico en el campo rara vez es posible, y los síntomas pueden confundirse con los de un accidente cerebrovascular, una infección, demencia, o incluso una declinación generalizada del estado del paciente. Aunque muchos hematomas subdurales en estos pacientes son crónicos, los que toman anticoagulantes después de un trauma al parecer insignificante pueden presentar un hematoma subdural que se expande durante varias horas y progresa a la hernia, como resultado de la incapacidad de coagulación. Estos pacientes pueden presentar un cuadro clínico benigno y después deteriorarse pasadas varias horas del trauma. Los adultos mayores, en especial los que reciben anticoagulantes y experimentaron caídas aparentemente menores, deben tratarse con un elevado sentido de urgencia y atención.

Hemorragia subaracnoidea La hemorragia subaracnoidea (HSA) es la hemorragia que ocurre bajo la membrana aracnoidea, que yace bajo el espacio

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subdural que rodea al encéfalo. La sangre en el espacio subaracnoideo no puede ingresar al espacio subdural. Muchos de los vasos sanguíneos encefálicos se localizan en el espacio subaracnoideo, de modo que su lesión puede causar hemorragia en él, una capa de sangre bajo la membrana aracnoidea sobre la superficie del encéfalo que, por lo general, es delgada y rara vez causa un efecto de masa ocupativa.

281

La HSA suele vincularse con la rotura espontánea de aneurismas cerebrales y causar el inicio súbito del peor dolor de cabeza en la vida del paciente. En realidad, el trauma es la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea y los pacientes suelen quejarse de cefalea que quizás sea intensa, así como náusea, emesis y mareo. Además, la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo puede causar signos meníngeos, como dolor y rigidez de cuello, alteraciones visuales y fotofobia (aversión a la luz brillante). La hemorragia de la arteria comunicante posterior puede causar anomalías nerviosas oculomotoras o pérdida del movimiento del mismo lado; el ojo afectado se dirige hacia abajo y protruye, y los pacientes no pueden levantar sus párpados, y pueden también presentar convulsiones, aunque esto es más frecuente en la rotura de una aneurisma cerebral o de malformaciones arteriovenosas. Debido a que la hemorragia subaracnoidea rara vez causa un efecto de masa ocupativa, no requiere intervención quirúrgica para la descompresión. De hecho, los pacientes con HSA y una puntuación de ECG de 13 o mayor, en general, evolucionan extremadamente bien.86 No obstante, la HSA traumática puede ser índice de una lesión encefálica potencialmente grave, cuya presencia aumenta el riesgo de otras lesiones expansivas, elevación de la PIC y hemorragia intraventricular. Conllevan un 63 a 73% mayor riesgo de contusión cerebral y un riesgo de 44% de desarrollar un hematoma subdural. Los pacientes con más de 1 centímetro de grosor de la sangre o su presencia en las cisternas supraselar o ambiens presentan un valor predictivo positivo de 72 a 78% para un mal resultado y la HSA traumática duplica la incidencia de mortalidad en aquellos con lesión encefálica.87,88

Contusiones cerebrales La contusión misma puede producir daño encefálico y si incluye la lesión de los vasos sanguíneos internos, habrá hemorragia en su interior, los conocidos hematomas intracerebrales. Las contusiones cerebrales son relativamente frecuentes tanto en pacientes con lesiones cerebrales graves como en aquellos con lesiones cerebrales moderadas. Aunque por lo general son resultado de traumas

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cerrados, estas lesiones pueden también presentarse por traumas penetrantes y la reflexión de fuerzas dentro del cráneo. Como resultado, suele ocurrir contusión en localizaciones remotas al sitio de impacto, a menudo en el lado opuesto del encéfalo, la conocida lesión de golpe y contragolpe. Las conmociones cerebrales a menudo requieren de 12 a 24 horas para mostrar cambios en la TC y los pacientes inicialmente tienen un resultado normal de este estudio. La única clave de su presencia puede ser una disminución de la puntuación de la ECG, con muchos pacientes que muestran lesiones encefálicas moderadas (ECG de 9 a 13). Conforme evoluciona la contusión después de la lesión, se hace aparente en la TC de la cabeza y puede causar un efecto de masa ocupativa mayor y cefalea creciente. De particular preocupación, las contusiones cerebrales pueden causar lesiones moderadas de la cabeza, que se deterioran hasta hacerse graves en casi 10% de los pacientes.89

Lesión craneal penetrante El trauma penetrante del encéfalo es una de las lesiones neurológicas más devastadoras. El objeto con el que se produce causa lesión directa del tejido encefálico a su paso al interior y, en ocasiones, atraviesa el parénquima. La naturaleza de la lesión neurológica producida depende de la región del encéfalo lesionada. Las heridas por proyectil de arma de fuego son en particular destructivas, por la energía relacionada con el proyectil (según se describe en el capítulo La física del trauma). La bala no sólo produce lesión directa a su paso por los tejidos, la onda de choque vinculada daña al tejido en la vía de cavitación. En particular, las heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la línea media y pasan de un lado del cerebro al otro, afectando así ambos hemisferios, se relacionan con una evolución sombría. En raros casos, como cuando la bala atraviesa sólo los lóbulos frontales, el paciente puede sobrevivir, aunque con alteración significativa. El potencial de supervivencia también es mejor si el proyectil pasa del frente a la cara posterior de un hemisferio cerebral. Nuevamente, sin embargo, el paciente presentará déficit neurológico significativo persistente. Toda lesión penetrante del encéfalo causa una fractura abierta del cráneo. El potencial de infección subsecuente es alto si el paciente sobrevive. Además, las lesiones penetrantes del cráneo pueden dañar otros órganos importantes, como los ojos, los oídos y la cara, y causar alteración de su función.

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Tratamiento El tratamiento eficaz de un paciente con LCT se inicia con intervenciones ordenadas dirigidas a resolver cualquier problema que ponga en riesgo la vida, identificado en la revisión primaria. Una vez que se tratan estos problemas, el paciente debe prepararse y transportarse con rapidez a la instalación más cercana con capacidad para atender LCT.

Hemorragia exanguinante Es indispensable controlar la hemorragia. Debe aplicarse compresión directa o por apósitos a cualquier hemorragia externa. Las heridas complejas del cuero cabelludo pueden causar hemorragia externa significativa. Varios apósitos de gasa sosteniéndose en su lugar por un vendaje elástico enrollado crean una presión eficaz para detener la hemorragia. Si esta maniobra fracasa en la detención de la hemorragia, puede lograrse por aplicación de presión directa sobre los bordes de la herida, comprimiendo así la vasculatura del cuero cabelludo entre la piel, los tejidos blandos y la gálea. No se debe aplicar un apósito compresivo a una fractura con hundimiento de cráneo o abierta a menos que haya hemorragia significativa, porque puede agravar la lesión cerebral y llevar a un aumento de la PIC. La presión directa suave puede también limitar los hematomas extracraneales (de cuero cabelludo). El manejo suave y la restricción de la movilidad en una férula vertebral completa o una camilla fuerte en alineación anatómica, puede disminuir al mínimo la pérdida sanguínea intersticial alrededor de las fracturas.

282

Recuadro 8.4 Rechazo del tratamiento Los pacientes que se oponen al tratamiento médico o el transporte son frecuentes para los profesionales del SEM. Estos encuentros se complican cuando consideran que el mejor interés del paciente es transportarse y ser valorado por un médico, no obstante que lo rechaza porque se siente bien y no presenta signos de alteración neurológica o déficit en el momento de su valoración. Con frecuencia, los pacientes con LCT y mecanismos de lesión grave tal vez no perciban la intensidad de su lesión hasta horas o días después. Considérese al paciente con una hemorragia epidural, donde a menudo hay un intervalo de lucidez en el que se siente bien, para sufrir los efectos fatales potenciales de una hemorragia horas después.

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Los pacientes que sufrieron una posible lesión en la cabeza deben ser valorados de manera exhaustiva, con atención particular en su capacidad de toma de decisiones. Además, los siguientes signos y síntomas indican la necesidad de atención médica adicional y deben comunicarse al paciente:

Pupilas anisocóricas Cefalea que empeora Náusea y emesis Somnolencia o dificultad para despertar Disartria Confusión o cambio de conducta Pérdida de la conciencia Convulsiones Fatiga física Entumecimiento Disminución de la coordinación Problemas para reconocer personas o lugares Cuando el proveedor de SEM considera que es del mejor interés del paciente transportarlo al hospital para su valoración adicional y éste con capacidad total de toma de decisiones se rehúsa, debe hacerse todo intento por sopesar claramente los riesgos del rechazo y los beneficios de la atención. Esto incluye las precauciones directas en cuanto a la posibilidad de muerte y discapacidad permanente resultantes del retraso de la atención médica. Puede ser de utilidad entrar en contacto con la dirección médica, ya que los pacientes en algunos casos tienen más tendencia a escuchar la recomendación de un médico. Si el paciente aún rechaza el transporte y tratamiento adicional, debe aclarársele que puede cambiar su decisión en cualquier momento y que el SEM estará disponible para retornar y valorarlo. Cuando los pacientes claramente no tienen la capacidad completa de toma de decisiones, la dirección médica y la policía deben participar hasta el grado necesario para hacer lo que sea del mejor interés de aquéllos —transportarlos al hospital para la valoración adicional—. El uso de la información contenida en esta sección puede proveer los argumentos necesarios para la dirección médica, la policía y el expediente del paciente, para respaldar las decisiones terapéuticas tomadas en su mejor interés. Siempre deben seguirse los protocolos, las instrucciones de la dirección médica y los estatutos legales locales cuando se toman decisiones de tratamiento. Es mejor contar con las descripciones respecto a la forma apropiada de acción a tomar en escenarios similares a los aquí descritos antes de que ocurra el incidente, y deben incorporarse de manera sistemática a la instrucción continua y el entrenamiento inicial de los empleados. La máxima “primero no dañar” debe ser fundamento de la atención de todos los

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pacientes por profesionales de SEM. Aquellos con capacidades cuestionables ciertamente no constituyen una excepción.

La hemorragia de las arterias carótidas comunes y venas yugulares internas puede ser masiva. En la mayoría de las circunstancias la compresión directa permitirá detener tal hemorragia externa. Las lesiones vasculares por trauma penetrante pueden relacionarse con una hemorragia interna, que se presenta como un hematoma en expansión y puede comprometer la vía aérea, por lo que quizá se requiera intubación endotraqueal. Sin embargo, los intentos por intubar a un paciente alerta con un hematoma cervical en expansión, pero sin hemorragia externa, pueden estimular la tos, que quizás sea suficiente para desalojar un coágulo que se había formado en la herida ocasionada por un instrumento cortopunzante o un proyectil, con el resultado de una hemorragia externa masiva.

Vía aérea Los pacientes con disminución del estado de alerta pueden no ser capaces de proteger su vía aérea y es crítica la oxigenación adecuada del encéfalo lesionado para prevenir lesiones secundarias. Como se señaló antes, las lesiones faciales pueden vincularse con hemorragia y edema, que quizá comprometan la vía aérea. Los hematomas del piso de la boca o el paladar blando pueden ocluir la vía aérea. Las destrezas manuales simples para permeabilizar la vía aérea como la maniobra de tracción de la mandíbula son intervenciones iniciales apropiadas. (Véase el capítulo Vía aérea y ventilación.) Ambas rutas de la vía aérea, oral y nasal pueden obstruirse por edema o coágulos sanguíneos y quizá se requiera su aspiración intermitente. El tratamiento definitivo de la vía aérea en los pacientes con LCT históricamente se ha centrado en la intubación endotraqueal. Sin embargo, muchos de los dispositivos alternativos, como un dispositivo supraglótico, pueden servir para mantener permeable la vía aérea en el ámbito prehospitalario. Siempre debe tenerse a la disposición el equipo de aspiración. Las intervenciones de tratamiento de la vía aérea y LCT a menudo precipitarán episodios de emesis.

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Los pacientes con fracturas faciales y lesiones laríngeas u otras del cuello, por lo general asumirán una posición que mantenga la permeabilidad de su vía aérea. Los intentos por forzar a un paciente a adoptar la posición supina o usar un collar cervical pueden encontrar combatividad extrema si él presenta hipoxia como resultado de la alteración de la vía aérea por posición. En estas circunstancias, la permeabilidad de la vía aérea toma prioridad ante la restricción de la movilidad vertebral y los pacientes pueden transportarse en una posición sentada o semisentada. También puede diferirse el uso de collares cervicales si se cree que comprometen la vía aérea, aunque debe hacerse restricción manual de la movilidad de la columna vertebral. Los pacientes alertas a menudo pueden asistir al tratamiento de su propia vía aérea por aspiración por sí mismos, cuando consideren que se requiera. Los traumas faciales, incluidas las heridas por proyectil de arma de fuego, no son contraindicación de la intubación endotraqueal;

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sin embargo, muchos de estos pacientes requerirán tratamiento con ventilación transtraqueal percutánea o una cricotiroidotomía con aguja o quirúrgica. El aseguramiento de la vía aérea se considera prioridad terapéutica y tradicionalmente se recomienda la intubación endotraqueal prehospitalaria para pacientes con una puntuación de ECG de 8 o menor. Sin embargo, esta intervención prehospitalaria es controversial. En un estudio temprano se informó que las victimas de LCT intubadas parecían evolucionar mejor que aquellas que no lo estaban.90 No obstante, en estudios más recientes se sugirió que la intubación endotraqueal prehospitalaria quizá se vincule con una mayor mortalidad.91-96 En un metaanálisis del 2015 se mostró que la intubación prehospitalaria por proveedores con experiencia limitada tenía relación con una duplicación de la probabilidad de mortalidad, en tanto que aquella por proveedores experimentados no mostró diferencia al respecto.97 Varios factores contribuyen a las mayores tasas de mortalidad relacionadas con proveedores no experimentados, incluidos los episodios no detectados de hipoxia o hipotensión.85 Los intentos prolongados o fallidos de intubación dan como resultado hipoxia y los medicamentos utilizados para facilitar la intubación tienen efectos hemodinámicos que incluyen hipotensión. Después de una intubación exitosa, la ventilación inapropiada, incluida la hiperventilación no intencional, puede complicar aún más la evolución. Como resultado, la intubación realizada de manera deficiente parece ser más lesiva que cualquier otra. Además, cualquier retraso en el arribo al hospital y la intervención quirúrgica definitiva tiene relación con peores resultados. En contextos urbanos, los tiempos breves de transporte permiten a los pacientes un tratamiento con técnicas alternativas y su traslado bastante urgente a un DE, donde se pueda atender la vía aérea en un ambiente más controlado. Por el contrario, en sistemas con tiempos de transporte más prolongados, la intubación puede ser más beneficiosa que ninguna, incluso cuando sea realizada por un proveedor de atención prehospitalaria menos experimentado. Es importante señalar que todos los estudios han mostrado la importancia de la experiencia del proveedor de atención para los resultados totales. Las intubaciones por proveedores experimentados no aumentan el tiempo en el escenario o el tiempo prehospitalario total, y se vinculan con una mortalidad significativamente menor.97,98 En consecuencia, la decisión de intubar a un paciente depende tanto de la duración del transporte como de la experiencia del proveedor de atención prehospitalaria. Con estos aspectos en mente, los proveedores de atención prehospitalaria deben considerar el tratamiento activo de la vía aérea en todos los pacientes con LCT grave (puntuación de ECG ≤ 8). Tal tratamiento puede constituir un reto extremo por la combatividad del paciente, la fuerte contracción de los músculos maxilares (trismo), la emesis y la necesidad de mantener la estabilización lineal de la columna cervical. Como resultado, cuando la intubación es el método de tratamiento de la vía aérea elegido, debe hacerse por el proveedor de atención

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más experimentado disponible. Es indispensable vigilar la SpO2 del paciente en forma continua y evitar la hipoxia (SpO2 < 90%). La intubación nasotraqueal a ciegas puede servir como técnica alternativa, pero la presencia de trauma medio facial es una contraindicación relativa por la posibilidad de penetración craneal y cerebral inadvertida con la cánula nasotraqueal en estos pacientes. Sin embargo, tal complicación es rara y se ha comunicado sólo dos veces en pacientes con trauma en cabeza.99,100 El uso de fármacos bloqueadores neuromusculares como parte de la intubación en secuencia rápida (ISR) puede facilitar la intubación exitosa.101 Sin embargo, no se ha determinado la seguridad y eficacia de la ISR en el contexto prehospitalario. Tampoco se han mostrado que con uso de lidocaína, fentanilo o esmolol como premedicación, la ISR disminuya la morbilidad o mortalidad. Sin embargo, en algunos estudios se muestra que incluso aunque la ISR mejora el éxito de la intubación, puede contribuir a peores resultados. En consecuencia, no se recomienda el uso sistemático de fármacos paralizantes y se debe mantener una SpO2 mayor de 90% con oxígeno suplementario en los pacientes con respiración espontánea.29 No hay técnica alguna de tratamiento de la vía aérea ideal que se prefiera respecto de otra. En su lugar, deben usarse destrezas manuales y simples para la vía aérea, como intervenciones iniciales, y realizar las complejas sólo si no se puede mantener su permeabilidad por medios menos invasivos. En muchos casos es suficiente la ventilación con bolsa y mascarilla mediante una cánula nasofaríngea u orofaríngea para oxigenar y auxiliar al paciente. Deben evitarse los intentos prolongados de intervenciones complejas de la vía aérea, en especial con un tiempo breve de transporte.

Respiración Todos los pacientes con sospecha de LCT deben recibir oxígeno suplementario y vigilarse por oximetría de pulso continua, debido a que la hipoxia a menudo es difícil de detectar clínicamente

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desde otros puntos de vista. Se puede ajustar la concentración de oxígeno por oximetría de pulso para un objetivo de SpO2 de al menos 90%, con 94% o mayor

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como cifras óptimas. Si la hipoxia persiste a pesar de la oxigenoterapia, el proveedor de atención prehospitalaria debe intentar identificar y tratar todas las posibles causas, incluyendo la aspiración y el neumotórax a tensión. Puede considerarse el uso de un dispositivo de presión positiva al final de la espiración (PEEP, por su sigla en inglés), cuando esté disponible, para mejorar la oxigenación. Sin embargo, las cifras de PEEP mayores de 15 centímetros de agua (cm de H2O) pueden aumentar la PIC.102,103 Debido a que hipocapnia e hipercapnia pueden agravar una LCT, es importante regular la frecuencia del ventilador.29-104 En el hospital se dispone del estudio de gases sanguíneos arteriales (ABG, por sus siglas en inglés) para medir directamente y mantener dentro de un rango normal de 35 a 40 mm Hg la PaCO2. También se puede usar la medición del dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) para calcular la PaCO2 sérica en pacientes hemodinámicamente estables. Puesto que las cifras medidas de ETCO2 y PaCO2 varían ampliamente de un paciente a otro, cada paciente hospitalizado debe contar con un “desfase” único entre PaCO2 y ETCO2, determinado por comparación de esta última cifra con un ABG para tener precisión aceptable en el uso del ETCO2. Se obtienen nuevos ABG cada vez que las condiciones del paciente cambian. En el ambiente prehospitalario no se dispone de manera habitual de ABG y PaCO2 para determinar la “diferencia” con ETCO2. Además, otros factores del paciente, como cambios en la perfusión pulmonar, gasto cardíaco y temperatura corporal pueden causar alteraciones del ETCO2. que no se pueden diferenciar de las que ocurren como resultado de cambios reales en la PaCO2. Además, ocurren cambios fisiológicos con rapidez durante la reanimación en la fase prehospitalaria, lo que impide usar el ETCO2 con precisión. Aunque se trata de una herramienta excelente de vigilancia de la ventilación, el ETCO2 no es suficientemente preciso para guiar el tratamiento de hiperventilación de manera significativa en el contexto prehospitalario.105-115 Por el contrario, es más simple juzgar el grado de ventilación contando las respiraciones por minuto. Deben usarse frecuencias respiratorias normales cuando se asiste la ventilación de los pacientes con una LCT: 10 respiraciones/minuto para adultos, 20 respiraciones/minuto para niños y 25 respiraciones/minuto para los lactantes. Las velocidades excesivamente rápidas de

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ventilación y la hipocapnia subsiguiente producen vasoconstricción cerebral, que a su vez lleva a una disminución del aporte de oxígeno al cerebro. Se ha demostrado que la hiperventilación profiláctica sistemática empeora los resultados neurológicos y no debe usarse. Un análisis de subgrupos de pacientes participantes en el San Diego Paramedic RSI trail (Estudio de ISR por paramédicos de San Diego) mostró que tanto la hiperventilación como la hipoxia grave, en el ambiente prehospitalario, se vinculaban con un aumento de la mortalidad. En los adultos, el uso de un volumen corriente de 350 a 500 mL con una frecuencia de 10 respiraciones/minuto debe ser suficiente para mantener la oxigenación adecuada sin inducir hipocapnia.29 La hiperventilación de un paciente en forma controlada puede considerarse ante la circunstancia específica de signos de hernia encefálica, que incluyen pupilas asimétricas, midriáticas o no reactivas, postura en extensión o ausencia de respuesta a la exploración motora, o deterioro neurológico progresivo, definido por un decremento en la puntuación de ECG de más de 2 puntos en un paciente cuya puntuación inicial era de 8 o menor. En tales casos se puede hacer hiperventilación leve controlada en el campo, durante la fase de atención prehospitalaria. Se define la hiperventilación leve por un ETCO2 de 30 a 35 mm Hg, determinado por capnografía o por regulación cuidadosa de la frecuencia respiratoria (20 respiraciones/ minuto para adultos, 25 respiraciones/minuto para niños y 30 respiraciones/minuto para los lactantes menores de 1 año).29

Circulación La pérdida sanguínea y la hipotensión son causas importantes de lesión cerebral secundaria, por lo que debe hacerse todo esfuerzo para prevenirlas o tratarlas. Puesto que la hipotensión empeora aún más la isquemia encefálica, deben emplearse medidas estándar para combatir el shock. En pacientes con LCT, la combinación de hipoxia e hipotensión se relaciona con una elevada tasa de mortalidad. Si hay un estado de shock y se sospecha una hemorragia interna mayor, el transporte rápido a un centro de trauma es prioritario respecto de otras intervenciones. Los choques hipovolémico y neurogénico se tratan intensivamente por reanimación con soluciones intravenosas (IV), como productos sanguíneos y cristaloides isotónicos. Para conservar la perfusión cerebral debe administrarse una cantidad adecuada de soluciones para mantener en al menos 90 mm Hg la presión arterial sistólica. En los adultos con LCT y signos vitales normales o ninguna otra sospecha de lesión, debe administrarse una solución IV a razón de no más de 125 mL hora y ajustarse si aparecen signos de shock.104 Sin embargo, no debe retrasarse el transporte para establecer un acceso IV. En un estudio aleatorio de pacientes con LCT grave se mostró que aquellos que recibieron reanimación prehospitalaria con solución salina hipertónica tenían un funcionamiento neurológico casi idéntico seis meses después de la lesión, en comparación con los que recibieron otros cristaloides.104 Debido a su mayor costo

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y carencia de beneficio en comparación con la solución salina normal o la de lactato de Ringer, no se recomienda la solución salina hipertónica para la restitución de volumen prehospitalario en forma sistemática.

Discapacidad La valoración de la porción motora de la ECG y de las pupilas debe integrarse a la revisión primaria de todo paciente de trauma después de que se atiende la circulación. El uso de la puntuación de la ECG ayuda a valorar el estado del paciente y puede tener impacto sobre las decisiones de transporte y selección. El tratamiento prehospitalario de los pacientes de LCT consta principalmente de medidas que pretenden revertir y prevenir los factores que causan lesión cerebral secundaria. Las convulsiones generalizadas prolongadas o múltiples se pueden tratar con la administración IV de una benzodiacepina, como diazepam, lorazepam o midazolam, que deben ajustarse cuidadosamente, porque quizá se presenten hipotensión y depresión ventilatoria.

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Debido a la incidencia significativa de fracturas de la columna cervical, los pacientes con sospecha de una LCT resultante de un trauma cerrado deben ser objeto de restricción de la movilización vertebral. Se ejercerá algún grado de precaución cuando se aplique un collar cervical a un paciente con LCT, pues uno muy apretado puede impedir el drenaje venoso de la cabeza y así aumentar la PIC. La aplicación de un collar cervical no es obligatoria en tanto la cabeza y el cuello se inmovilicen de manera suficiente. Las víctimas de heridas penetrantes en la cabeza por lo general no requieren inmovilización de la columna vertebral, a menos que los datos clínicos muestren claramente un daño neurológico de la médula espinal.

Transporte Para lograr el mejor resultado posible, los pacientes con LCT moderado y grave deben transportarse directamente a un centro de trauma donde se puedan realizar rápidamente TC e interconsulta neuroquirúrgica (incluida la vigilancia de la PIC, si está indicada). Si no se dispone de tales instalaciones, debe considerarse el transporte médico aéreo desde el escenario hasta un centro de trauma apropiado.53 Se revaloran la frecuencia de pulso, la presión arterial, SpO2 y la puntuación de la ECG del paciente y se documentan cada 5 a 10 minutos durante el transporte. Se pueden usar válvulas de PEEP con cuidado si hay hipoxia persistente, hasta cifras de 15 cm de H2O; una PEEP mayor de 15 cm de H2O puede aumentar la PIC. Debe conservarse el calor corporal del paciente durante el transporte. En general, aquellos con LCT deben transportarse en posición supina, debido a la presencia de otras lesiones.116 Si bien la elevación de la cabeza en la camilla de la ambulancia o en una férula vertebral completa (posición Trendelenburg invertida) puede

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disminuir la PIC, la presión de perfusión cerebral también puede ponerse en riesgo, en especial si se hace a más de 30 grados. Las instalaciones que reciben deben ser notificadas tan pronto como sea posible, de modo que se hagan los preparativos apropiados antes del arribo del paciente. El informe por radio debe incluir información acerca del mecanismo de lesión, la puntuación inicial de la ECG y cualquier cambio que se presente en el camino, los signos focales (p. ej., asimetría en exploración motora, pupilas con dilatación uni o bilateral) y los signos vitales, otras lesiones graves y la respuesta al tratamiento.117

Transporte prolongado Los tiempos de transporte prolongados pueden disminuir el umbral para la realización de un tratamiento de vía aérea avanzado. El ISR puede usarse en este contexto, en especial si se considera un transporte médico aéreo, porque un paciente combativo en los confines de un helicóptero pone en riesgo a la tripulación, al piloto o a sí mismo. Deben hacerse esfuerzos por regular la vía aérea en tanto se aplica la estabilización de la columna cervical y se administra oxígeno para mantener una SpO2 apropiada. Debido al riesgo de presentar úlceras por presión por yacer sobre una tabla rígida, se puede colocar al paciente en un tablero largo acolchonado, en especial si el tiempo previsto de transporte es prolongado. Los pacientes deben acoplarse con un oxímetro de pulso en forma continua y precisar sus signos vitales, incluyendo ventilaciones, pulso, presión arterial y puntuación de la ECG en forma seriada. Se revisarán periódicamente las pupilas en cuanto a su respuesta a la luz y simetría. Cuando hay un retraso del transporte o un tiempo prolongado de éste a una instalación apropiada, se pueden considerar opciones terapéuticas adicionales. En los pacientes con una puntuación anormal de la ECG debe cuantificarse la glucosa sanguínea capilar. Si el paciente presenta hipoglucemia se administrará una solución glucosada al 50% por vía intravenosa hasta que se restablezca la glucemia en un rango normal. Se pueden titular benzodiacepinas por vía intravenosa si se presentan convulsiones recurrentes o prolongadas. Debe controlarse toda hemorragia externa y administrar soluciones cristaloides si se presentan síntomas de shock. Las soluciones suelen titularse para mantener una presión arterial sistólica mayor de 90 mm Hg en el paciente con sospecha de LCT. Las lesiones asociadas deben tratarse en el camino a las instalaciones de recepción. Las fracturas deben ser inmovilizadas apropiadamente para controlar la hemorragia interna y el dolor. El tratamiento correcto de un aumento de la PIC en el contexto prehospitalario constituye un reto extremo porque ésta no se vigila en el campo, a menos que el paciente esté en proceso de transporte entre instalaciones y ya cuente con un aparato de vigilancia de PIC o ventriculostomía colocado. Aunque una disminución en la puntuación de la ECG puede representar un aumento de la PIC, también

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puede ser resultado de una perfusión cerebral cada vez peor por shock hipovolémico. Los signos de alarma de un posible aumento de la PIC y hernia encefálica incluyen los siguientes: Disminución de dos puntos o más en la puntuación de la ECG Desarrollo de una pupila con reacción lenta o nula Desarrollo de hemiplejia o hemiparesia Fenómeno de Cushing La decisión de intervenir y tratar el aumento de la PIC se basa en un protocolo escrito o se toma en consulta con un médico supervisor en las instalaciones receptoras. Posiblemente son opciones de tratamiento contemporizar la sedación, la parálisis química, el uso de preparados osmóticamente activos, como el manitol, y la hiperventilación controlada (Figura 8.17). Deben titularse cuidadosamente pequeñas dosis de sedantes de tipo benzodiacepinas, por sus efectos secundarios potenciales de hipotensión y depresión ventilatoria. Si se intuba al paciente puede considerarse el uso de un bloqueador neuromuscular de acción prolongada, como el vecuronio. Si el collar cervical colocado está muy apretado, debe aflojarse ligeramente o retirarse, considerando que se restrinja de manera adecuada la movilidad de cabeza y el cuello con otras medidas.



Figura 8.17 Tratamiento de la sospecha de LCT.

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Figura 8.17 Tratamiento de la sospecha de LCT.

© Jones & Bartlett Learning.

Puede administrarse tratamiento osmótico con manitol (0.25 a 1.0 g/kg) por vía intravenosa. Sin embargo, la diuresis intensiva puede producir hipovolemia, que empeora la perfusión del encéfalo. Debe evitarse el manitol en los pacientes en quienes no se haya logrado la reanimación sistémica, esto

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es, en los pacientes con presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg. Si se usa un agente osmótico debe mantenerse al paciente euvolémico. Además, se colocará una sonda vesical para vigilar el gasto urinario si el transporte va a ser en extremo prolongado.

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Se puede considerar una mayor frecuencia de ventilación (hiperventilación regulada, leve, terapéutica) con el propósito de mantener al ETCO2 en 30 a 35 mm Hg ante signos obvios de hernia encefálica. Se utilizarán las siguientes frecuencias ventilatorias: 20 respiraciones/minuto en adultos, 25 respiraciones/minuto en niños y 30 respiraciones/minuto en lactantes. Como se señaló antes, la hiperventilación profiláctica no tiene utilidad en la LCT y la hiperventilación terapéutica, si se instituye, debe detenerse si se resuelven los signos de hipertensión intracraneal. No se ha mostrado que los corticoesteroides mejoren el resultado de los pacientes con LCT y no deben administrarse de forma rutinaria.29 El objetivo principal del paciente con LCT durante el transporte prolongado o en ambientes austeros es el mejor mantenimiento posible de la oxigenación y perfusión, y los mejores esfuerzos para tratar el edema cerebral.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 8 Trauma en cabeza Resumen

RESUMEN

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Es indispensable el conocimiento de la anatomía cerebral y encefálica para comprender la fisiopatología de la lesión cerebral traumática (LCT). Los proveedores de atención médica deben comprender el mecanismo por el que el encéfalo compensa una disminución del flujo sanguíneo después de un trauma. Ocurre lesión cerebral primaria en el momento del accidente original y corresponde a cualquiera que ocurra por el trauma inicial. Por lesión cerebral secundaria se hace referencia a una mayor lesión de estructuras que no se dañaron por la lesión primaria. En el ambiente prehospitalario, la detección del proceso fisiopatológico representativo de la lesión secundaria, incluida la hernia encefálica por efecto masivo, hipoxia e hipotensión, y el transporte rápido, son las prioridades clave. El conocimiento del mecanismo de la lesión permite a los proveedores prever ciertos patrones de lesión, algo crucial para identificar las afecciones rápidamente crecientes relacionadas con la lesión encefálica. La gravedad de la LCT puede no ser visible de inmediato, por lo que se necesitan valoraciones neurológicas seriadas del paciente, incluida la calificación de la escala de coma de Glasgow o (ECG), en particular, la calificación motora, y la respuesta pupilar, necesarias para reconocer cambios en su estado. El tratamiento prehospitalario del paciente con LCT implica controlar la hemorragia de otras fuentes, mantener una presión arterial sistólica de al menos 90 mm Hg y proveer oxígeno para mantener su saturación al menos en 90%. Los proveedores de atención médica deben considerar clave el tratamiento activo de la vía aérea en todo paciente con LCT (calificación de ECG ≤ 8). Si se decide una intubación, debe realizarla el proveedor de atención prehospitalaria más experimentado que se disponga.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO En un día de verano a 29 °C (85 °F) se le despacha con un compañero a la línea de meta de una carrera de maratón por un hombre de 30 años que cayó desde 4.3 metros (14 pies) de una escalera, mientras intentaba asegurar la bandera de la línea de meta. A su arribo, el paciente se encuentra en posición supina y sin respuesta. Un testigo sujeta su cabeza y cuello alineados.

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Usted nota una frecuencia respiratoria irregular que aumenta en profundidad y después disminuye. También observa que hay líquido sanguinolento proveniente de ambos oídos y narinas del paciente. Una vez que se detecta la ausencia de reflejo nauseoso la vía aérea del paciente se mantiene con un dispositivo orofaríngeo. Su compañero le provee ventilación al paciente con un dispositivo de bolsa y mascarilla, con una frecuencia de 12 respiraciones/minuto. Usted nota que la pupila derecha del paciente está dilatada. El pulso radial es de 54, regular. La saturación de oxígeno (SpO2) es de 96%. La piel del paciente está fría, seca y pálida. Su puntuación de la ECG se calcula de 7 (O2V1M4). Se prepara rápidamente al paciente para su transporte y se sube a la ambulancia para realizar una revisión secundaria camino al hospital. La palpación del occipucio produce un gesto de dolor en el paciente. Usted lo cubre con una cobija tibia y mide su presión arterial, que resulta de 184/102 mm Hg. ahora. Un electrocardiograma revela bradicardia sinusal con contracciones ventriculares prematuras aisladas. La pupila derecha se mantiene ampliamente dilatada (midriática). ¿Qué lesión con toda probabilidad está presente, dados los signos que presenta el paciente? ¿Cuáles son las prioridades terapéuticas en este momento? ¿Qué acciones puede requerirse para contrarrestar el aumento de la presión intracraneal y mantener la perfusión encefálica durante un transporte prolongado? 288

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO En camino al hospital, el paciente empieza a mostrar flexión palmar de ambas manos. Ante este signo de hernia encefálica inminente, usted aumenta la frecuencia ventilatoria a 16 a 20 respiraciones/minuto. El paciente permanece inconsciente. Usted considera la inserción de una vía aérea avanzada; sin embargo, puesto que la SpO2 es de 96% y el tiempo de transporte al centro de trauma es de sólo unos minutos, decide mantenerlo con la cánula orofaríngea y el dispositivo de bolsa válvula mascarilla, con oxígeno al 100%.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 8 Trauma en cabeza Lecturas sugeridas

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral

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CAPÍTULO

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Trauma vertebral Editores principales: Steven C. Ludwig, MD Luke Brown, MD Ian Bussey Alyssa Nash, BS

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Describir la epidemiología de las lesiones medulares. Comparar y contrastar los mecanismos más frecuentes que producen lesiones raquídeas, tanto en los adultos como en los niños. Reconocer a los pacientes con potencial trauma raquídeo. Correlacionar los signos y síntomas de la lesión medular y el shock neurogénico con su fisiopatología subyacente. Integrar los principios de la anatomía y la fisiopatología con los datos de valoración y principios del tratamiento de los traumatismos para formular un plan terapéutico para el paciente con lesión vertebral obvia o potencial. Describir el proceso de toma de decisiones multifacético requerido para determinar si la restricción del movimiento vertebral es apropiada para un paciente determinado.

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Discutir los factores asociados con los hallazgos e intervenciones prehospitalarias que pudiesen afectar la morbilidad y mortalidad por una lesión medular. Comprender los principios de la inmovilización vertebral selectiva y cómo su aplicación puede cambiar, dependiendo del paciente y las circunstancias. Comprender la controversia que rodea la administración de esteroides para las lesiones de la médula y entender los nuevos tratamientos que se encuentran en investigación.

ESCENARIO Usted ha sido enviado a la escena de un ciclista que se encontró tirado al lado de la carretera. A su llegada, la escena es segura, con el tráfico controlado por la policía. La paciente, es una mujer joven que yace en posición supina a un lado de la carretera, lejos del tráfico. Un oficial de policía está arrodillado a su lado y trata de hablarle, pero no hay respuesta. Conforme se inicia la evaluación primaria no se puede determinar la causa específica de la caída. Parece que la mujer cayó de su bicicleta mientras transitaba por la carretera, pero no sabe si fue golpeada por un automóvil. La policía menciona que no hubo testigos. La paciente lleva equipo de ciclismo completo, incluyendo casco y guantes. Presenta abrasiones en la frente y una evidente deformidad en la muñeca derecha. Su vía aérea está despejada y respira de manera regular. No muestra signos notorios de hemorragia externa. Su piel parece seca y se encuentra tibia, de color normal. Conforme se realiza su evaluación primaria empieza a despertar, pero está confundida en cuanto a qué sucedió.

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¿Qué procesos patológicos explican el cuadro clínico de la paciente? ¿Qué intervenciones inmediatas y valoraciones adicionales son necesarias? ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos para esta paciente?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral

INTRODUCCIÓN El trauma en la columna vertebral (TCV) es potencialmente mortal, y su gravedad dependiente en gran medida de la región lesionada y si el daño incluye estructuras cercanas, como la médula espinal. La lesión, con frecuencia, es resultado de fuerzas de alta energía, pero puede presentarse con un mecanismo de lesión de menor energía en poblaciones vulnerables, como los adultos mayores. La lesión de los componentes esqueléticos de la columna vertebral puede no dar lugar al daño de la médula vertebral y en algunos casos se pueden dañar los vasos sanguíneos y nervios sin fractura o luxación de las vértebras. Las estructuras óseas dañadas y los ligamentos de soporte pueden dar lugar a una inestabilidad estructural de la columna cervical, que hace susceptibles a la médula vertebral y otras estructuras cercanas a una lesión, a menos que se restrinja apropiadamente el movimiento raquídeo. Las lesiones graves pueden dañar irreparablemente a la médula vertebral y dejar al paciente con una discapacidad neurológica para toda la vida. El daño inmediato de la médula vertebral se produce como resultado del suceso traumático o lesión primaria. La lesión secundaria puede seguir a la lesión inicial y dar lugar a un peor déficit neurológico. Dicha lesión secundaria puede ser provocada o exacerbada por el movimiento patológico de una columna vertebral lesionada. El hecho de no sospechar, valorar apropiadamente y estabilizar a un paciente con una lesión potencial de la columna cervical puede dar lugar a un mal desenlace. El rápido reconocimiento y el manejo prehospitalario de estas lesiones son importantes para la estabilización oportuna en el paciente con lesión crítica, pueden guiar futuros diagnósticos, decisiones de manejo y reducir el riesgo de lesión secundaria. Las fuerzas súbitas violentas que actúan sobre el cuerpo pueden causar tensión de las estructuras óseas y ligamentos en la columna vertebral, más allá de sus límites normales de movimiento. Los siguientes cuatro conceptos ayudan a aclarar el posible efecto de la energía sobre la columna vertebral cuando se evalúa una lesión potencial: La cabeza es similar a una bola de boliche incrustada en la parte alta del cuello y su masa a menudo se mueve en diferente dirección al tronco, con el resultado de la aplicación de importantes fuerzas al cuello (columna cervical, médula espinal). Los objetos en movimiento tienden a permanecer en movimiento, y los objetos en reposo tienden a permanecer en reposo (primera ley de Newton).

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Movimiento repentino o violento de la parte superior de las piernas, desplaza la pelvis, dando como resultado un movimiento enérgico de la columna vertebral inferior. Debido al peso y la inercia de la cabeza y el tronco, la fuerza se aplica en dirección opuesta (contraria) a la parte alta de la columna vertebral. La ausencia de déficit neurológico no descarta lesiones óseas o ligamentosas de la columna vertebral o afecciones que hayan puesto en tensión a la médula vertebral hasta el límite de su tolerancia. Aproximadamente 52 personas por millón de habitantes en Estados Unidos (casi 11 000) sufrirán algún tipo de lesión de la médula vertebral (LMV) cada año, y se calcula que 245 000 a 353 000 viven con discapacidad como resultado de dichas lesiones. Puede ocurrir LMV a cualquier edad; sin embargo, casi la mitad de las lesiones se presenta entre los 16 y los 30 años, un grupo etario involucrado en las actividades más violentas y de alto riesgo. La edad promedio en el momento de la lesión fue de 42 años en el período 2010-2016, en relación con la de 29 años en la década de 1970; esta tendencia es predecible, dada la edad promedio creciente de la población estadounidense.1 Los varones rebasan considerablemente en número de mujeres y contribuyen con 80% de las LMV. Las causas más frecuentes son accidentes automovilísticos (48%), caídas (21%), lesiones penetrantes (15%), accidentes deportivos (14%) y otras (2%).2 En la población de adultos mayores las caídas sobrepasan los accidentes automovilísticos como causa principal de LMV.3 La LMV puede tener efectos importantes en la función física, el estilo de vida y las circunstancias económicas; además, cuando se comparan con la población general, quienes sobreviven a LMV inicial por lo general tienen una expectativa de vida más corta.3 La médula vertebral se puede lesionar en cualquier nivel, y las dos categorías principales de LMV incluyen la lesión completa y la incompleta. La primera afecta a ambos lados del cuerpo y da como resultado la pérdida total de toda función, incluidos movimientos y sensibilidad por debajo del nivel de la lesión. La lesión incompleta describe cualquier LMV sin pérdida completa de la función neurológica. El movimiento, la sensibilidad, o ambos, se conservan, pero pueden ser asimétricos en un paciente con una LMV incompleta. En general, la disfunción fisiológica y la alteración en un largo plazo aumentan a lo largo de la columna vertebral, donde los efectos más devastadores ocurren en la porción cervical. La lesión completa en el nivel más alto de la columna cervical es catastrófica y a menudo fatal, antes de que el personal de emergencias arribe la escena. La pérdida de función motora y sensitiva después de una LMV puede variar desde debilidad leve hasta el requerimiento de una silla de ruedas o incluso un ventilador.

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Los pacientes con lesiones graves pueden experimentar cambios intensos en su grado de actividad diaria e independencia. La LMV también impacta en las circunstancias económicas del paciente y de la población en general.4 Un paciente con esta lesión requiere cuidados, tanto en forma inicial como a largo plazo. El

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costo de toda la vida de esta atención se calcula entre 1.6 y 4.8 millones de dólares estadounidenses por paciente que sufre una LMV permanente, cuya cuantía aumenta con la gravedad de la lesión y la edad en el momento en que ocurrió.3 Pueden ocurrir déficits neurológicos por traumatismos a diversas estructuras de los sistema nerviosos central y periférico, o pueden ser resultado de la oxigenación o perfusión inadecuada del encéfalo o la médula espinal. Los pacientes pueden presentar lesiones de múltiples sistemas y órganos, además de las de nervios periféricos, que se pueden manifestar con déficit. Por ejemplo, un paciente con múltiples traumas puede haber recibido un golpe directo en la cabeza con lesión neurológica directa resultante, una lesión vascular significativa que produjo shock y perfusión inadecuada y, por lo tanto, una lesión anóxica de las estructuras neurológicas y una lesión en la extremidad que afecta directamente a un nervio periférico. La recuperación de estas lesiones es variable y aunque permanente en algunos casos, el potencial de recuperación es posible y debe asumirse durante la atención inicial de un paciente. Si bien el cuadro clínico de estos pacientes puede ser complejo, debe considerarse la lesión medular ante cualquiera de los siguientes mecanismos:5,6 Cualquier mecanismo contundente que produzca un impacto violento sobre la cabeza, el cuello, el tronco o la pelvis. Incidentes que producen fuerzas de aceleración, deceleración o flexión lateral súbitas sobre el cuello o el tronco. Cualquier caída desde una altura determinada, en especial en los adultos mayores. La expulsión o caída de cualquier de automotor o con otro sistema de impulso. Cualquier incidente por inmersión en aguas pocas profundas. La práctica de la inmovilización vertebral prehospitalaria mediante la tradicional férula espinal larga ha evolucionado significativamente desde que ganó apoyo por primera vez en la década de 1960. La decisión de realizar una restricción del movimiento vertebral se toma después de la consideración cuidadosa del mecanismo de lesión, las comorbilidades y factores de riesgo únicos, así como la exploración física del paciente. Entender las limitaciones y posibles complicaciones de esta intervención es igualmente importante en la clínica y en la toma de decisiones. Recientemente, la seguridad y eficacia de inmovilización utilizando la tabla espinal larga ha sido desafiado por los investigadores y ha dado lugar a un paradigma, alejándose de las prácticas tradicionales de inmovilización. la evolución en el manejo prehospitalario del trauma de columna vertebral ha generado la adopción generalizada de protocolos basados en la evidencia para la restricción del movimiento de la columna vertebral y el manejo de la LMV aguda que reduce las complicaciones ampliamente reconocidas asociadas con la inmovilización con tabla espinal larga, al tiempo que limita el movimiento de la columna vertebral en pacientes con una columna lesionada. Debe estabilizarse manualmente a un paciente con sospecha de lesión medular en una posición neutra, hasta que se valore la necesidad de una restricción continua del movimiento vertebral. El

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tratamiento inicial de un paciente con sospecha de traumatismo raquídeo debe incluir su reanimación intensiva para asegurar una perfusión ininterrumpida del tejido neurológico y la restricción del movimiento vertebral para prevenir lesiones secundarias y un compromiso neurológico más intenso.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Anatomía y fisiología

Anatomía y fisiología Anatomía vertebral La columna vertebral es una estructura compleja que actúa principalmente para facilitar el movimiento en los tres planos y dispersar las fuerzas de las cargas ejercidas sobre la cabeza y el tronco hacia la pelvis, en tanto protege simultáneamente al débil tejido neurológico de la médula espinal. La columna vertebral incluye 33 huesos llamados vértebras, que se apilan una encima de la otra. Excepto por la primera (C1) y segunda (C2) vértebras en la parte más alta de la columna cervical, las vértebras sacras y coccígeas fusionadas en la parte inferior, todas son de forma, estructura y movimiento similares (Figura 9.1). El cuerpo vertebral se sitúa en la parte anterior y representa la estructura más voluminosa de la vértebra, que soporta la mayor parte del peso de la columna vertebral y el tronco. Dos lados curvos, llamados arcos neurales, están conformados por el pedículo, y posteriormente por la lámina, que se proyecta hacia atrás desde el cuerpo. La apófisis espinosa es una protuberancia ósea en la línea media, que se proyecta desde la cara posterior de la lámina y sirve para la inserción de los músculos y ligamentos. En las cinco vértebras cervicales inferiores, esta apófisis espinosa señala directamente hacia atrás; en las vértebras torácicas y lumbares lo hace ligeramente hacia abajo y en trayectoria caudal (hacia los pies). Cada vértebra tiene un par de carillas articulares en la cara posterior, cubiertas por cartílago, que permiten que se articule con otra.



Figura 9.1 El cuerpo (porción anterior de cada vertebra) se vuelve más fuerte y grande en la parte inferior, porque debe soportar una masa creciente conforme se acerca a la pelvis. A. Quinta vértebra cervical. B. Vértebra torácica. C. Vértebra lumbar

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Figura 9.1 El cuerpo (porción anterior de cada vertebra) se vuelve más fuerte y grande en la parte inferior, porque debe soportar una masa creciente conforme se acerca a la pelvis. A. Quinta vértebra cervical. B. Vértebra torácica. C. Vértebra lumbar

© Jones & Bartlett Learning.

Surgiendo lateralmente de la unión de los pedículos y los cuerpos vertebrales se encuentran estructuras óseas adicionales llamadas apófisis transversas, que también sirven como puntos adicionales de inserción a los músculos paravertebrales. Varias estructuras neuronales y vasculares, incluyendo la raíz de cada nervio raquídeo, arteria vertebral y ganglio de la raíz dorsal, pasan a través de una abertura llamada agujero intervertebral (también llamado agujero neural), presente entre cada par de vértebras. Los arcos neurales y la parte posterior de cada cuerpo vertebral forman una estructura casi circular, con una abertura en el centro llamada agujero vertebral (conducto raquídeo). La médula vertebral se encuentra rodeada por el saco de duramadre, que a su vez contiene el líquido cefalorraquídeo, y pasa a través de este espacio, protegida de las lesiones por las vértebras que la rodean, pero que sigue siendo vulnerable a la lesión penetrante directa a través del espacio interlaminar. Cada agujero vertebral se alinea con los de la vértebra superior y la inferior para formar un conducto raquídeo, a través del cual transcurre la médula espinal. La variabilidad en el tamaño de este agujero puede dar como resultado procesos patológicos (p. ej. cambio artrítico, tumor y hernia del disco, cargas raquídeas y la postura). El riesgo de daño de las estructuras neurovasculares que pasan por estas aberturas puede aumentar si el agujero se estenosa.

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Columna vertebral Las vértebras individuales se disponen en una columna con forma de S (Figura 9.2), organización que permite un movimiento multidireccional extenso, al mismo tiempo que imparte máxima fortaleza. La columna vertebral se divide en cinco

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regiones de referencia. A partir de su porción más cefálica y en dirección descendente, estas regiones son: cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea. Las vértebras se identifican con la primera letra del nombre de la región en la que se encuentran y su número en secuencia desde arriba. La primera vértebra cervical se llama C1; la tercera vertebra torácica, T3; la quinta vértebra lumbar, L5, y así sucesivamente en toda la columna vertebral. Cada vértebra soporta un peso corporal creciente conforme se ubica en una posición más baja en la columna. De manera apropiada, las vértebras de C3 a L5 se tornan progresivamente más grandes, para ajustarse al mayor peso y la carga de trabajo (Figura 9.1).

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Figura 9.2 La columna vertebral no es un cilindro recto, sino una serie de bloques que se apilan para permitir varias flexiones o curvas, donde es más vulnerable a las fracturas, de ahí el origen de la frase “romperse la S en una caída”.

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Figura 9.2 La columna vertebral no es un cilindro recto, sino una serie de bloques que se apilan para permitir varias flexiones o curvas, donde es más vulnerable a las fracturas, de ahí el origen de la frase “romperse la S en una caída”.

© Jones & Bartlett Learning.

Localizadas en la porción craneal de la columna vertebral se encuentran las siete vértebras cervicales, que sostienen la cabeza y forman el componente esquelético del cuello. La región cervical es flexible y permite un movimiento total de la cabeza. Es importante señalar que las arterias vertebrales que irrigan la cara posterior del encéfalo transcurren por agujeros separados en las vértebras cervicales, por lo general con ingreso en C6. En el caso de un desplazamiento significativo o una fractura, estas arterias se pueden ver afectadas y dar lugar a una menor perfusión encefálica, y el paciente quizás curse con síntomas similares a los del accidente cerebrovascular. En comparación con las regiones más inferiores de la columna vertebral, la cervical tiene una movilidad relativamente más amplia, posiblemente por esta razón es la que se lesiona con máxima frecuencia.7,8 a continuación se

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encuentran las 12 vertebras torácicas, cada una con conexión posterior con cada par de costillas en las articulaciones costovertebrales. La columna torácica es más rígida y permite un menor movimiento que la cervical. La mayor estabilidad provista por las costillas, que se extienden entre las vértebras torácicas y el esternón, es un motivo importante por el que las lesiones de la columna torácica en un adulto joven y sano, por lo general requieren de las fuerzas físicas significativas y mecanismos de alta energía. Sin embargo, la incidencia de lesiones de la columna torácica es más alta en la población adulta mayor y en quienes presentan factores que disminuyen su fortaleza relativa. Por debajo de las vértebras torácicas se encuentran las cinco lumbares. La columna lumbar es flexible y permite el movimiento en varias direcciones. Las cinco vertebras sacras se fusionan en la edad adulta para formar una estructura ósea única, llamada sacro. De manera similar, las cuatro vertebras coccígeas se fusionan y forman el cóccix (hueso de la cola). La incidencia de fracturas vertebrales traumáticas es máxima en las regiones torácica y lumbar (75-90%), con la mayoría que ocurre en la unión toracolumbar.9-11 Por el contrario, las LMV y el total de las TCV (incluidas las lesiones sin fracturas) se presentan con frecuencia máxima en la región cervical.7,8 Cada vértebra está separada de la superior y la inferior a ella por un disco intervertebral (Figura 9.3), constituido por un anillo fibroso con un interior gelatinoso, denominado núcleo pulposo. Los discos sirven como cojines blandos que permiten a la columna flexionarse en múltiples direcciones. También actúan como amortiguadores al atenuar la carga gravitacional y axial de la columna. Si se daña, el disco intervertebral puede protruir al interior del conducto raquídeo y comprimir el cordón o los nervios que pasan a través de los agujeros intervertebrales.

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Figura 9.3 El cartílago entre cuerpos vertebrales adyacentes se denomina disco intervertebral.

Figura 9.3 El cartílago entre cuerpos vertebrales adyacentes se denomina disco intervertebral.

© Jones & Bartlett Learning.

Los ligamentos y músculos fijan la columna vertebral desde la base del cráneo hasta la pelvis y forman una red que le enfunda toda la parte ósea y la sostiene en alineación normal, dándole estabilidad y permitiendo el movimiento. Los ligamentos longitudinales anterior y posterior conectan los cuerpos vertebrales en la cara anterior y dentro del conducto. Los ligamentos entre las apófisis espinosas proveen respaldo para el movimiento de flexión y extensión (anterior y posterior) y

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Anatomía y fisiología

aquellos entre las láminas proveen respaldo durante la flexión lateral (oscilación a los lados) (Figura 9.4). Si las estructuras de tejidos blandos que estabilizan la columna se desgarran, puede ocurrir un movimiento excesivo de una vértebra con relación a otra, que quizás cause una luxación y podría potencialmente disminuir el espacio ocupado por la médula vertebral —llamado conducto raquídeo— lo suficientemente grave para causar una LMV. Es importante señalar que en los niños hay mayor laxitud de los ligamentos. A diferencia de la columna vertebral del adulto, la mayor laxitud de la pediátrica permite suficiente desplazamiento de la columna para dañar la médula vertebral sin datos radiográficos de lesión ósea, a lo que se llama LMV sin anomalía radiográfica (SCIWORA).

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Figura 9.4 Ligamentos longitudinales anterior y posterior de la columna vertebral.

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Figura 9.4 Ligamentos longitudinales anterior y posterior de la columna vertebral.

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La cabeza se balancea en la parte alta de la columna y ésta se conecta con la pelvis a través de las articulaciones sacroilíacas. El cráneo se posa en la primera vértebra cervical, de forma anular (C1), conocida como atlas. Hay muy poca estabilidad ósea por la articulación de C1 y el cráneo, la estabilización primaria la ejercen los fuertes ligamentos craneocervicales. El axis, C2, es una estructura similar a una clavija, llamada apófisis odontoides (similar a un diente), que se proyecta hacia arriba. Se localiza apenas detrás del arco anterior del atlas y forma una articulación rotativa (Figura 9.5). La articulación entre C1 y C2 imparte 50% del movimiento rotativo de la columna cervical.

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Figura 9.5 La primera y segunda vértebras cervicales tienen formas únicas. A. Atlas (C1). B. Axis (C2).

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Figura 9.5 La primera y segunda vértebras cervicales tienen formas únicas. A. Atlas (C1). B. Axis (C2).

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La cabeza humana pesa entre 7 y 10 kilogramos, algo más que el peso promedio de una bola de boliche. La columna cervical es particularmente susceptible a las lesiones por diversos factores: la posición de la cabeza en la parte más alta del cuello, delgado y flexible, las fuerzas normales que actúan sobre la cabeza, el tamaño pequeño de los músculos de soporte y la carencia de estructuras óseas protectoras (como las costillas). El conducto de la columna cervical disminuye de diámetro después del nivel de C1/C2, en consecuencia, la médula vertebral ocupa el 95% del espacio disponible, con mínima separación entre ésta y la pared del conducto. Incluso un desplazamiento menor en este punto puede producir compresión de la médula espinal. En contraste, la médula vertebral ocupa sólo 65% del conducto raquídeo, ya que termina en la región lumbar alta. Los músculos posteriores del cuello son fuertes y permiten hasta 60% del rango de flexión y 70% del correspondiente de extensión, sin ninguna distensión de la médula espinal. Sin embargo, cuando se aplica una fuerza súbita y violenta de aceleración, deceleración o lateral al cuerpo, el impulso rebasa la fuerza de estabilización de las estructuras óseas y ligamentosas de la columna cervical y da como resultado la afección de la médula espinal. Un ejemplo de ello sería la colisión desde la parte posterior de un vehículo, sin el ajuste apropiado del respaldo de la cabeza. El sacro forma la base de la columna vertebral, una plataforma sobre la que ésta reposa. El sacro soporta entre 70 y 80% del peso corporal total y es parte tanto de la columna vertebral como de la cintura pélvica, y se une al resto de la pelvis por las articulaciones inmóviles sacro ilíacas.

Anatomía de la médula espinal

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La médula vertebral es un conjunto de neuronas que transporta señales de salida al resto del cuerpo e ingreso al cerebro. Es continuación del encéfalo, con inicio en la parte terminal del bulbo raquídeo, y se extiende a través del agujero magno (el orificio en la base del cráneo) y las vértebras respectivas por el conducto raquídeo hasta el nivel de la segunda vértebra lumbar (L2). El aporte sanguíneo de la columna vertebral es a través de las arterias raquídeas anterior y posterior.

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La médula vertebral está cubierta por tres membranas conocidas como meninges: piamadre, aracnoides y duramadre, de dentro a fuera, respectivamente. Esta cobertura meníngea se continúa hasta la segunda vértebra sacra, donde termina en un reservorio sacular. El espacio entre la piamadre y la aracnoides contiene al líquido cefalorraquídeo (LCR), que se produce en el cerebro y rodea al encéfalo y la médula espinal. Además de retirar los productos de desecho del encéfalo, el LCR protege contra lesiones de cambios rápidos de aceleración que causan su impacto contra el cráneo. La propia médula vertebral consta de materias gris y blanca, la primera constituida principalmente por los cuerpos neuronales. La materia blanca contiene los axones mielinizados largos que constituyen los tractos espinales anatómicos y sirven como vías de comunicación para los impulsos nerviosos. Los tractos espinales se dividen en dos tipos: ascendentes y descendentes (Figura 9.6).

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Figura 9.6 Vías de la médula espinal.

Figura 9.6 Vías de la médula espinal.

© Jones & Bartlett Learning.

Los tractos nerviosos ascendentes transportan impulsos sensoriales desde partes distales del cuerpo hacia el encéfalo a través de la médula espinal. los tractos ascendentes se pueden subdividir, según se transportan sensaciones diferentes: dolor y temperatura; tacto y presión; e impulsos sensoriales respecto de movimiento, vibración, posición y tacto ligero. Las vías que transportan la sensación de dolor y temperatura se decusa o “cruzan” en la misma médula espinal, lo que significa que la vía neuronal con la información de lado derecho del cuerpo cruza hacia el lado izquierdo de la médula espinal, y después se dirige al encéfalo. En contraste, las vías nerviosas que transportan señales sensoriales informan la posición, vibración y tacto ligero y no se cruzan en la médula espinal, sino en una ubicación más craneal, al nivel del bulbo raquídeo. Por lo tanto, esta

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información sensorial se dirige al encéfalo por el mismo lado de la médula vertebral que las raíces nerviosas. Los tractos nerviosos descendentes se encargan de trasportar los impulsos motores desde el cerebro a través de la médula vertebral en dirección distal, regulan todo movimiento y tono musculares. Estas vías descendentes no cruzan la médula espinal. Por lo tanto, el tracto motor del lado derecho de la médula espinal regula la función motora del lado derecho del cuerpo. Sin embargo, estos tractos motores se cruzan en el tronco cerebral, por lo que el lado izquierdo del cerebro controla la función motora en el lado derecho del cuerpo y viceversa. Conforme la médula vertebral desciende, emite pares de nervios que se ramifican en cada vértebra y se extienden a las diversas partes del cuerpo (Figura 9.7). La médula vertebral contiene 31 pares de nervios raquídeos, denominados de

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Anatomía y fisiología

acuerdo con el nivel en el que surgen. Cada nervio tiene dos raíces (una dorsal y una ventral) a cada lado.

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Figura 9.7 Nervios del sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP)

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Figura 9.7 Nervios del sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP)

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La raíz dorsal transporta información de impulsos sensitivos y la ventral lo hace de impulsos motores. Los estímulos nerviosos pasan entre el cerebro y cada parte del cuerpo a través de la médula vertebral y pares respectivos de estos nervios. Conforme se ramifican desde la médula espinal, estos nervios pasan a través de un orificio en la cara externa inferior de las vértebras detrás del cuerpo vertebral, llamado agujero intervertebral.

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Un dermatoma es una zona sensorial de la superficie cutánea del cuerpo inervada por una sola raíz dorsal. Colectivamente, los dermatomas permiten trazar un mapa de las regiones corporales de cada nivel raquídeo (Figura 9.8). Los dermatomas ayudan a determinar el nivel de una LMV. Tres puntos de referencia a tomar en cuenta son, las clavículas, que corresponden al dermatoma C4-C5; el pezón, que se encuentra a nivel de la dermatoma T4, y el ombligo, que corresponde a la dermatoma T10. El recordar estos tres niveles puede ayudar a localizar rápidamente una LMV.

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Figura 9.8 Mapa de dermatomas que muestra la relación entre las zonas de percepción del tacto de la piel y los nervios raquídeos que corresponden a tales regiones. La pérdida de sensibilidad en una zona específica puede indicar lesión del nervio raquídeo correspondiente o el nivel de lesión de la médula espinal. A. Vista frontal. B. Vista posterior.

Figura 9.8 Mapa de dermatomas que muestra la relación entre las zonas de percepción del tacto de la piel y los nervios raquídeos que corresponden a tales regiones. La pérdida de sensibilidad en una zona específica puede indicar lesión del nervio raquídeo correspondiente o el nivel de lesión de la médula espinal. A. Vista frontal. B. Vista posterior.

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El proceso de inhalación y exhalación requiere tanto de la excursión del tórax como de cambios apropiados en la forma del diafragma. Los músculos intercostales, así como los músculos accesorios de la respiración, como el trapecio, también contribuyen con este proceso. El diafragma es inervado por los nervios frénicos izquierdo y derecho, que se originan de los nervios que emergen de la médula vertebral entre los niveles C3 y C5, por lo que si ésta se lesiona por arriba del nivel de C3 o se cortan los nervios frénicos, el paciente perderá su capacidad de respirar espontáneamente y se puede presentar un paro respiratorio antes del arribo de los proveedores de atención prehospitalaria, a menos que los transeúntes inicien la respiración de rescate. Por lo tanto, es crítico mantener el manejo adecuado de la vía aérea en un paciente con sospecha de LMV. Puede ser necesario administrar ventilación con presión positiva de manera continua durante el transporte.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Fisiopatología

Fisiopatología La columna vertebral puede normalmente soportar fuerzas de hasta 1 360 julios de energía (1 000 libras-pie). Los viajes a gran velocidad y los deportes de contacto pueden ejercer sistemáticamente fuerzas bastante mayores sobre la columna. Incluso en una colisión de vehículos a una velocidad baja a moderada, el cuerpo de una persona sin restricción (68 kg) puede fácilmente ejercer de 4 080 a 5 440 julios de fuerza (3 000 a 4 000 libras-pie) contra la columna vertebral si la cabeza se detiene súbitamente por el choque contra el parabrisas o el techo. Puede ocurrir una fuerza similar cuando un motociclista es proyectado sobre el frente del vehículo o cuando un esquiador se topa a gran velocidad contra un árbol. La fuerza de compresión de la columna vertebral aumenta en dirección caudal, posiblemente condicionado por las diferencias en el tamaño, forma y densidad mineral ósea de las vértebras en los diversos niveles.12-15 Las grandes fuerzas necesarias para causar TCV a menudo se asocian con lesiones en las estructuras viscerales, vasculares y pulmonares, que complican más el tratamiento del paciente. La lesión cervical conlleva el máximo riesgo de daño relacionado con estructuras diferentes a la columna vertebral (65%), seguida por las de las porciones lumbar (52 %) y torácica (50%). Los traumatismos de la columna torácica deberían dar lugar a un elevado índice de sospecha de una lesión asociada del pulmón, el diafragma, las costillas y el esternón. Además de la región de la columna lesionada, el riesgo de lesión asociada aumenta conforme lo hace el número de fracturas de la columna vertebral o de los segmentos afectados.16

Lesiones esqueléticas Pueden ocurrir varios tipos de lesiones en la columna vertebral, incluidas las siguientes:17 Fracturas por compresión, que producen acuñamiento o aplanamiento total del cuerpo vertebral. Fracturas por estallamiento, que pueden rebasar la pared vertebral posterior y emitir fragmentos pequeños de hueso, que quizás se proyecten en el conducto raquídeo cerca de la médula espinal. Subluxación, que es una dislocación parcial de una vértebra respecto de su alineación normal en la columna vertebral. Lesión discoligamentaria, que es resultado de la sobredistensión o el desgarro de los ligamentos y músculos que producen estabilidad entre las vértebras, con

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o sin lesión ósea. Si bien las fracturas simples por compresión suelen ser estables, cualquiera de ellas puede de inmediato dar como resultado una compresión importante (con menos frecuencia) el corte transversal de la médula espinal, con una lesión irreversible resultante. En algunos pacientes el daño de las vértebras o los ligamentos causa una lesión de columna vertebral inestable, pero sin producir una LMV inmediata. Si los fragmentos en una columna inestable cambian de posición, pueden entonces dañar a la médula vertebral de forma secundaria. Además, los pacientes con una fractura de la columna vertebral presentan 10 a 20% de probabilidad de sufrir otra, no contigua. Por lo tanto, debe considerarse la columna vertebral completa cuando se determina la necesidad de inmovilización raquídea en un paciente con sospecha de lesión en un segmento de ella en particular. La ausencia de déficit neurológico no descarta una fractura ósea o una columna inestable. Aunque la presencia de buena respuesta motora y sensorial en las extremidades indica que la médula vertebral actualmente está intacta, no descarta el daño de vértebras o de ligamentos, huesos afines o tejidos blandos. La mayoría de los pacientes con fracturas de columna vertebral no presenta déficit neurológico. Se requiere una evaluación completa para determinar la necesidad de inmovilización.

Mecanismos específicos de lesión que causan traumatismo vertebral La carga axial en la columna puede ocurrir de varias formas. Con mayor frecuencia esta compresión de la columna ocurre cuando la cabeza golpea con un objeto y el peso del cuerpo aún en movimiento se carga contra la cabeza que se detuvo, como cuando un paciente sin restricción se golpea contra el parabrisas o con un objeto durante un incidente de buceo en agua a poca profundidad. La compresión y la carga axial también se presentan cuando el paciente sufre una caída desde una altura sustancial y aterriza en posición de pie, un tipo de lesión en la que se dirige el peso de la cabeza y el tórax hacia abajo contra la columna lumbar, en tanto la columna sacra se mantiene estacionaria. Aunque 20 % de las caídas desde una altura mayor de 4.6 metros [m] implica una fractura asociada de la columna lumbar, no obstante, es importante reconocer que ciertos grupos de pacientes, en particular los adultos mayores, presentan una tasa significativamente más alta de fracturas vertebrales después de caer de distancias menores de cinco metros.18 Durante tal intercambio extremo de energía, la columna vertebral tiende a exagerar su curvatura normal, por esta razon ocurren fracturas y compresiones en tales zonas. Muchas fracturas por compresión o estallamiento son resultado de la carga axial que se presentan en los ápices de la lordosis lumbar o la cifosis torácica.

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La flexión excesiva (hiperflexión), la extensión excesiva (hiperextensión) y la rotación excesiva (hiperrotación) pueden causar daño óseo o ligamentoso, con impactación o estiramiento de la médula espinal. La flexión súbita o excesiva a los lados requiere mucho menos movimiento que la flexión o extensión anteroposterior antes del fracaso tensil o compresivo de la columna vertebral, esto ocurre por el limitado rango de movimiento lateral de la columna. Durante un impacto lateral, el tronco y la columna torácica se desplazan a los lados. La cabeza tiende a mantenerse en su lugar hasta que es arrastrada a lo largo de las inserciones cervicales. El centro de gravedad de la cabeza está por arriba y delante de su asiento y unión a la columna cervical, por lo tanto tenderá a rotar a los lados, movimiento que a menudo causa subluxaciones y fracturas óseas.

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Distensión (elongación excesiva de la columna vertebral), cuando una parte de la columna se encuentra estable y el resto en movimiento longitudinal. Esta tracción de separación de la columna puede fácilmente causar estiramiento excesivo y desgarros en la médula espinal. La TCV de tipo distensión es un mecanismo frecuente de lesiones pediátricas en el patio de recreo, ahorcamientos y en ciertos tipos de accidentes automovilísticos. Hay muchos mecanismos reconocidos de una LMV, sin embargo, más del 90% se encuentran dentro de las siguientes cuatro importantes causas, enlistadas según el orden de frecuencia:19 Accidentes automovilísticos (42%) Caídas (27%) Actos de violencia (15%) Actividades relacionadas con los deportes, incluido el buceo en aguas poco profundas (8%) Las principales causas de TCV y LMV en los pacientes pediátricos varían significativamente por edad y etnia. Un porcentaje significativo (17.5%) de las lesiones raquídeas en pacientes menores de dos años es resultado del abuso físico violento, en tanto los accidentes automovilísticos y las caídas siguen siendo una causa común, independientemente de la edad del paciente.20-23 Los adolescentes tienen más probabilidad de sufrir una lesión durante actividades relacionadas con deportes en comparación con los niños más jóvenes o adultos.24 Las lesiones relacionadas con armas de fuego son causa de casi 25 % de las LMV en los adolescentes de raza negra en los Estados Unidos.25 En la práctica, determinar el modo exacto de lesión de la columna vertebral es difícil, ya que el mecanismo de la lesión puede causar patrones de fuerza complejos. Siempre se debe asumir que una lesión suficientemente grave para causar una fractura o una lesión neurológica, también produjo inestabilidad de la

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columna vertebral hasta que se demuestre lo contrario en la evaluación clínica y en estudios radiográficos.

Lesiones de la médula espinal La lesión primaria ocurre en el momento del impacto o la aplicación de la fuerza y puede producir compresión de la médula espinal, una LMV directa (por lo general por fragmentos óseos inestables o proyectiles) y la interrupción de aporte sanguíneo a la médula espinal. Las lesiones secundarias se presentan después del incidente inicial y pueden incluir edema, isquemia o desplazamiento de fragmentos óseos.26 La conmoción de la médula vertebral es resultado de la interrupción temporal de las funciones de la médula vertebral distales a la lesión. La conmoción de la médula vertebral involucra equimosis o hemorragia al interior de sus tejidos, que pueden también dar lugar a una pérdida temporal de la función (y a veces permanente) distal a la lesión (“shock” medular). El shock medular es un fenómeno neurológico que se presenta durante un tiempo variable después de una LMV (por lo general, menos de 48 horas), resultando en la pérdida temporal de la función sensorial y motora, flacidez y parálisis musculares, así como la pérdida de reflejos por debajo del nivel de la LMV. La conmoción de la médula vertebral suele ser causada por un tipo de lesión penetrante o el movimiento de fragmentos óseos contra el órgano. La gravedad de la lesión resultante de la contusión se correlaciona con el grado de hemorragia al interior del tejido de la médula espinal. El daño o la interrupción del suministro sanguíneo a la médula vertebral puede dar lugar a isquemia local. La compresión de la médula vertebral corresponde a la presión que le causa el edema de los tejidos locales, pero también puede presentarse por rotura traumática de un disco y fragmentos óseos, o el desarrollo de un hematoma compresivo. La compresión medular puede dar lugar a isquemia tisular y en algunos casos, quizás requiera descompresión quirúrgica para prevenir una pérdida de función permanente, por lo que es importante el transporte rápido del paciente para su evaluación definitiva y estudios imagenológicos. La laceración de la médula espinal ocurre cuando sus tejidos se fragmentan o cortan, es un tipo de lesión que suele causar daño neurológico irreversible. El corte transversal de la médula vertebral puede clasificarse como completo o incompleto. En el completo, todas las vías medulares se interrumpen y las funciones distales al sitio se pierden. Debido al efecto adicional del edema, la determinación de la extensión de la pérdida de función tal vez no sea precisa hasta 24 horas después de la lesión. Los cortes transversales más completos de la médula vertebral dan como resultado paraplejía o cuadriplejía, dependiendo del nivel de la lesión. En el corte transversal incompleto de la médula vertebral algunas vías y funciones sensoriales/motoras se mantienen intactas. El pronóstico de recuperación es mejor en estos casos que ante un corte transversal completo.

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No es posible en el ambiente prehospitalario discernir si el déficit neurológico resultante se debe a contusión medular, shock medular o un daño más grave de la médula espinal. Por lo tanto, todos los pacientes con sospecha de LMV deben ser valorados y tratados, sin tener en cuenta esta distinción. Los tipos de lesión medular incompleta incluyen los siguientes: El síndrome de cordón anterior, por lo general, es resultado de la presencia de fragmentos óseos o presión sobre las arterias raquídeas anteriores, que dan como consecuencia el infarto o daño de la cara anterior de la médula vertebral (Figura 9.9). Los síntomas incluyen pérdida de la función motora y de las sensaciones de dolor, temperatura y tacto ligero. Sin embargo, se conservan algunas percepciones de tacto ligero, movimiento, posición y vibración, a través de tractos medulares posteriores intactos.

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Figura 9.9 Síndrome medular anterior.

Figura 9.9 Síndrome medular anterior.

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El síndrome centromedular suele presentarse con la hiperextensión de la región cervical, en especial en pacientes que pudiesen haber tenido estenosis previa por causas degenerativas o congénitas (Figura 9.10). Los síntomas incluyen debilidad o parestesias en las extremidades superiores, pero con una pérdida menos significativa de la fuerza y la sensibilidad en las extremidades inferiores. Este síndrome causa grados variables de disfunción vesical.

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El síndrome de Brown-Séquard es causado por una lesión penetrante e incluye el semicorte transversal de la médula vertebral que afecta a sólo uno de sus lados (Figura 9.11). Las manifestaciones incluyen daño completo de la médula vertebral y pérdida de función del lado afectado (motora, de vibración, movimiento y posición), con ausencia de percepción del dolor y la temperatura en el lado opuesto a la lesión.27

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Figura 9.10 Síndrome medular central.

Figura 9.10 Síndrome medular central.

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Figura 9.11 Síndrome de Brown-Séquard.

Figura 9.11 Síndrome de BrownSéquard.

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En tanto el shock medular representa una pérdida de la transmisión de señales motoras y sensoriales en la médula espinal, secundaria a la lesión, se debe diferenciar del shock neurogénico, un shock de tipo distributivo con signos fisiopatológicos causados por la pérdida de estímulos eferentes simpáticos hacia el corazón y los vasos periféricos. Sin una estimulación simpática apropiada, la transmisión de señales parasimpáticas sin oposición da lugar a bradicardia y dilatación de las arterias y venas periféricas. La dilatación de las arterias causa pérdida de la resistencia vascular periférica y la dilatación de los vasos da como resultado estasis venoso, ambos aspectos disminuyen el retorno venoso a las cavidades cardíacas derechas y, por lo tanto, la precarga cardíaca. En combinación con la bradicardia, puede ocurrir un descenso severo del gasto cardíaco. Recuerde que el paciente con shock hipovolémico se presenta con taquicardia en respuesta

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a la hipotensión y que la piel se encuentra fría, húmeda y pegajosa, porque los vasos sanguíneos periféricos se constriñen y desvían el volumen hacia los órganos vitales en un intento por mantener la presión arterial. Por el contrario, el dato fisiológico clásico vinculado con el shock medular es de “bradicardia hipotensiva”, que puede requerir tratamiento con atropina (u otro agente parasimpaticolítico), además de otros métodos de reanimación intensiva. Otros datos relacionados con el tono parasimpático sin oposición incluyen piel caliente, rubor y priapismo (erección prolongada anormal del pene) como resultado de vasodilatación. En la práctica, los pacientes con LMV y shock medular a menudo presentan otras lesiones que pueden dar como resultado shock hipovolémico, además del neurogénico, lo que dificulta más la evaluación y el tratamiento.

Perfusión de la médula espinal El suministro sanguíneo de la médula vertebral está determinado parcialmente por la presión de perfusión (SCPP): Presión de perfusión de la médula vertebral (SCPP) = presión arterial media (PAM) = presión extrínseca Varios factores pueden afectar la perfusión y oxigenación de la médula espinal, así como la presión extrínseca:

Presión arterial media (PAM). La PAM es la principal determinante de la perfusión de la médula espinal. La reanimación adecuada tiene como objetivo una PAM de 90 mm Hg mediante la administración de soluciones y medicamentos, esto es crucial para mantener la perfusión. La hipotensión sistémica (definida por una presión sistólica < 90 mm Hg) en cualquier momento después de una LMV se relaciona con un peor desenlace neurológico.28 Congestión venosa medular. Puede ser efecto de trombosis venosa o de la compresión extrínseca de los vasos medulares y como resultado un aporte sanguíneo inadecuado. En un ámbito microvascular, la PAM debe ser mayor en el contexto de la congestión de las venas medulares, ya que propulsa la sangre a través de la zona de congestión venosa para alcanzar un intercambio adecuado de oxígeno. Hipoxia. Los pacientes con trauma a menudo presentan problemas pulmonares que pueden dar lugar a un menor intercambio de oxígeno, como resultado una presión parcial baja de oxígeno arterial en sangre. La administración de oxígeno suplementario y el mantenimiento de la vía aérea son cruciales para garantizar un suministro sanguíneo adecuado a la médula espinal. Medicamentos. Muchos anestésicos de uso frecuente, que incluyen morfina y otros opioides, pueden reducir el gasto cardíaco por sus efectos inotrópicos negativos sobre el miocardio.29 Si bien el control del dolor en un paciente traumatizado es importante, estos fármacos deben

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administrarse con precaución para permitir la perfusión y oxigenación adecuadas de la médula espinal.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Fisiopatología

Reanimación inicial

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La reanimación intensiva juega un papel crítico en el tratamiento prehospitalario del shock relacionado con una LMV y en la disminución del déficit neurológico y la prevención de daño neurológico secundario. La patogenia de la lesión neurológica secundaria surge de la pérdida de autorregulación, que lleva a una disminución de la microcirculación medular y mayor daño isquémico. El aumento temprano agresivo del volumen y de la presión arterial pueden mejorar esta microcirculación y disminuir el riesgo de lesiones secundarias de la médula espinal.30 Adicionalmente, hasta el 30% de los casos de LMV se relaciona con traumatismos múltiples y hemorragias graves, lo que se refleja en la tasa de mortalidad del 20% antes del ingreso hospitalario de los pacientes con LMV y el énfasis necesario en los esfuerzos de una adecuada reanimación en el campo.31 Idealmente, la reanimación inicial del paciente con LMV debe incluir medidas para conservar un objetivo en la PAM de al menos 90 mm Hg durante siete días después de la lesión,32, 33 lo que a menudo se logra con uso de soluciones cristaloides, coloides o productos sanguíneos a través de un acceso venoso apropiado, para restablecer, tanto como sea posible, el aporte sanguíneo nervioso.31 En el paciente de LMV politraumatizado es importante que los proveedores de atención prehospitalaria sopesen el riesgo-beneficio potencial de la hipotensión permisiva. Dados los riesgos de empeorar la gravedad de la LMV con estados de baja perfusión transitoria, en general debe evitarse la hipotensión permisiva siempre que se sospeche LMV.34-36 Debe evitarse la reanimación con volumen que incluya soluciones glucosadas inyectadas por dos motivos. Primero, la glucosa tiene un metabolismo rápido, que deja un exceso de agua libre, con alta probabilidad de favorecer la aparición de edema. En segundo lugar, demasiada glucosa lleva a hiperglucemia, que da como resultado un aumento del metabolismo anaeróbico celular que produce incremento de la concentración de lactato, disminución del pH sistémico y peores resultados.31 También es importante recordar que las LMV altas (en C5 o por arriba) conllevan más probabilidad de requerir intervenciones cardiovasculares, como el uso de vasopresores y marcapasos. Las fibras simpáticas vasomotoras abandonan la médula vertebral entre la primera y cuarta vértebras torácicas y pueden cortarse transversalmente en las lesiones cervicales más altas, en tanto las parasimpáticas transcurren dentro del nervio vago, fuera de la médula espinal, hacia el tórax, lo que da como resultado un flujo parasimpático no controlado y la paradoja de la bradicardia hipotensiva.37 Los estudios han mostrado que la PAM promedio de los

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pacientes con lesiones cervicales completas es de sólo 66 mm Hg cuando arriban a la unidad de cuidados intensivos, bastante menor del objetivo de 90 mm Hg de la PAM, necesario para mantener una perfusión adecuada de la médula espinal. En un estudio se reveló que 40% de los pacientes con LMV cervical completa se presentaron con signos de shock neurogénico y requirieron soporte inmediato con fármacos vasopresores.30 Si bien los primeros rescatistas presentes en el sitio del accidente estarán alertas en sus esfuerzos de reanimación ante todas las lesiones medulares, debe hacerse énfasis en los pacientes de LMV cervical para obtener los mejores resultados neurológicos posibles.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Evaluación

Evaluación La lesión medular, al igual que otras afecciones, debe valorarse en el contexto de otras lesiones y alteraciones presentes. Después de lograr la seguridad del proveedor de atención prehospitalaria y el escenario, la evaluación primaria es la prioridad más importante. La evaluación rápida del escenario y los antecedentes del suceso deben determinar si hay probabilidad de una lesión raquídea, que requeriría la protección de la columna vertebral con inmovilización externa. La cabeza se lleva a una posición neutra, a menos que esté contraindicado (ver la descripción sobre la estabilización manual alineada de la cabeza, más adelante en este capítulo). La cabeza se mantiene en esa posición hasta que la evaluación revela que no hay indicación de la inmovilización o se sustituye con un dispositivo de restricción del movimiento de la columna vertebral, como un collarín y una férula espinal, un colchón de vacío o un dispositivo de tipo chaleco. Si no se ha definido el mecanismo de lesión no se puede hacer apropiadamente la evaluación del escenario, o desde otro punto de vista, si no es confiable, se debe asumir la presencia de lesión de la columna vertebral e iniciar la inmovilización externa hasta que se pueda hacer una evaluación más completa.

Exploración neurológica En el campo se hace una exploración neurológica rápida para identificar déficit evidentes potencialmente relacionados con una LMV. Se pide al paciente que mueva sus extremidades superiores e inferiores, y cualquier hallazgo anormal debe ser resgistrado. Después se verifica la presencia o ausencia de sensibilidad, iniciando en los hombros y continuando de forma descendente hasta los pies. No es necesario hacer una exploración neurológica completa en el contexto prehospitalario, ya que no proveerá información adicional que modifique las decisiones en cuanto a los cuidados requeridos, y constituye sólo un desperdicio de tiempo precioso en el escenario y el retraso del transporte. La exploración neurológica rápida debe repetirse después de que el paciente se inmoviliza, en cualquier momento en que se desplace y al arribar a las instalaciones receptoras, lo que ayudará a identificar cualquier cambio en su estado que pudiese haber ocurrido después de la revaluación primaria.

Utilizando mecanismo de lesión para valorar la LMV

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Tradicionalmente se instruía a los proveedores de atención prehospitalaria en que la sospecha de una lesión cervical se basa tan sólo en el mecanismo de lesión y que se requiere su inmovilización para cualquier paciente con un mecanismo que pueda sugerir una lesión. Hasta hace poco esta generalización ha causado una falta de guías clínicas claras para la valoración de las LMV. El mecanismo de la lesión nunca debe ser el único medio para determinar la necesidad de restricción de los movimientos de la columna vertebral, ya que representa sólo un factor en un proceso multifacético de toma de decisiones para determinar si es apropiada dicha restricción. Una valoración de la inmovilización del cuello y la columna vertebral también debe incluir la función motora, sensitiva, presencia de dolor e hipersensibilidad, y la confiabilidad en el paciente, como predictores de una LMV. Además, el paciente quizá no se queje de dolor en la columna cervical cuando, asociada a ésta, curse con una lesión más dolorosa que distrae, como una fractura de fémur,37 cuya definición sigue siendo motivo de controversia. Sin embargo, el

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proveedor de atención prehospitalaria debe tomar en consideración las lesiones asociadas mientras valora a un paciente con una posible TCI y que potencialmente disminuye el umbral para aplicar la restricción del movimiento de la columna vertebral si hay probabilidad de una lesión distractora.38-41 El alcohol o los fármacos que el paciente pudo haber ingerido, así como la lesión cerebral traumática, pueden también obstaculizar la percepción de dolor del paciente y enmascarar una lesión grave. Posiblemente no está indicada la restricción del movimiento de la columna vertebral en los pacientes alertas con una exploración confiable, sin déficit neurológico, dolor de cuello o dorso y sin una lesión significativa que distrae. En aquellos con cualquiera de estos factores positivos a la exploración o en quienes no puede hacerse de manera confiable, debe continuarse la restricción del movimiento vertebral.

Traumatismos contusos El trauma contuso es un mecanismo frecuente de TCV y justifica su valoración cuidadosa por el proveedor de atención prehospitalaria. Los accidentes automovilísticos y las caídas son causa de más de la mitad de las fracturas de la columna vertebral relacionadas con un traumatismo contuso.19 En grandes metaanálisis, que incluyeron más de 500 000 pacientes, se determinó la tasa de fracturas toracolumbares de casi 7% en todos los traumatismos contusos, con más de un 25% suficientemente graves para causar una LMV.19 Las lesiones de la columna cervical conllevan el mayor riesgo de LMV y como resultado alteración neurológica, en comparación con las de la columna torácica o lumbar.16 En estudios de la valoración de cifras similarmente grandes de pacientes, se lesionó la columna cervical en más de 6% de los casos de traumatismo contuso, y es considerablemente mayor en aquellos que están inconscientes o han sufrido una lesión en la cabeza.42, 43 Casi la mitad de las lesiones cervicales por traumatismo contuso son inestables, por lo tanto, hay una oportunidad crítica de intervención prehospitalaria para prevenir lesiones secundarias.44

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Como guía general, debe presuponerse la presencia de lesión raquídea y una columna vertebral potencialmente inestable, realizar de inmediato la estabilización manual de la columna cervical y hacer una valoración para determinar la necesidad de restricción de la movilidad vertebral en las siguientes circunstancias: Cualquier mecanismo contuso que produjo un impacto violento sobre la cabeza, el cuello, el tronco o la pelvis (p. ej. asalto, atrapamiento en un colapso estructural) Incidentes que producen fuerzas de aceleración, deceleración o flexión lateral del cuello o el tronco súbitas (p. ej. accidentes automovilísticos a velocidad moderada o alta, peatones golpeados por un vehículo, implicados en una explosión) Cualquier caída, en especial de los adultos mayores Expulsión o caída de un transporte motorizado o con impulso de otra fuente (p. ej. monopatines, patinetas, bicicletas, automóviles recreativos, motocicletas) Cualquier incidente en aguas poco profundas (p. ej. buceo, navegación corporal) Otras situaciones a menudo vinculadas con lesión medular incluyen las siguientes: Lesiones cefálicas con cualquier alteración aguda del estado mental Daño significativo del casco Lesión contusa significativa del tronco Impacto u otras fracturas por desaceleración de las piernas o caderas. Lesiones significativas localizadas en áreas de la columna vertebral Estos mecanismos de lesión deben indicar una exploración exhaustiva y completa del paciente para determinar la necesidad de realizar restricción de la movilidad vertebral. Si no se encuentran, puede interrumpir la estabilización manual de la columna cervical. El uso adecuado de cinturones de seguridad para restricción ha mostrado salvar vidas y disminuir las lesiones de cabeza, cara y tórax. Sin embargo, tales restricciones no descartan por completo la posibilidad de una lesión medular. En colisiones significativas de impacto frontal, cuando ocurre una deceleración súbita importante, el torso restringido se detiene repentinamente a medida que se activan los cinturones de seguridad del asiento y el hombro, pero la cabeza sin restricción puede continuar su movimiento hacia adelante. Si la fuerza de deceleración es suficientemente fuerte, la cabeza se moverá en descenso hasta que la mandíbula golpee la pared torácica, girando con frecuencia a través de la correa diagonal del reposacabezas. Tal hiperflexión y rotación rápida y forzada del cuello puede causar fracturas por compresión de las vértebras cervicales, “desplazamiento” de las carillas articulares (luxación de las apófisis) y distensión de la médula espinal. Diferentes mecanismos pueden causar traumatismos raquídeos en víctimas con restricción en las colisiones posteriores o laterales. El grado de

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daño al vehículo y las otras lesiones del paciente son factores clave para determinar si se necesita restricción de la movilidad.

Traumatismos penetrantes La lesión penetrante representa una consideración especial con respecto al potencial de traumatismo vertebral.45 En general, si un paciente no sufrió una lesión neurológica definitiva en el momento en que ocurrió el traumatismo penetrante, hay poca preocupación de la aparición subsiguiente de una LMV (Recuadro 9.1), debido al mecanismo de lesión y a la cinemática relacionada con la fuerza involucrada. Los objetos penetrantes generalmente no producen fracturas vertebrales inestables porque el trauma penetrante, a diferencia de las lesiones contundentes, produce un riesgo mínimo de crear lesiones óseas o ligamentosas inestables. Un objeto penetrante causa lesión a su paso. Las heridas por arma de fuego son causas frecuentes de contusión medular. Si bien el proyectil puede cortar transversalmente la médula vertebral y causar una lesión irreversible, el impacto balístico a su paso cerca de la médula vertebral frecuentemente causa contusión, que puede recuperarse. Las lesiones por arma blanca rara vez causan LMV, sin embargo pueden ser posibles. Además de lacerar estructuras neurológicas, las lesiones por arma blanca pueden producir edema tisular local, con contusión medular secundaria.

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Recuadro 9.1 Lesiones penetrantes Las lesiones penetrantes en sí no son indicación de restricción de la movilidad vertebral.

Indicaciones para la restricción del movimiento de la columna vertebral Se puede usar el mecanismo de lesión como complemento para determinar las indicaciones restricción de la movilidad vertebral (Figura 9.12). El punto clave es que una valoración física completa, acompañada con un buen juicio clínico, guiarán la toma de decisiones.

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Figura 9.12 Indicaciones para restricción de la movilidad vertebral.

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Figura 9.12 Indicaciones para restricción de la movilidad vertebral.

© Jones & Bartlett Learning.

En el año 2018 el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, la Asociación Nacional de Servicios Médicos de Urgencia de EMS y el Colegio Americano de Médicos de Urgencias actualizaron las recomendaciones en cuanto al uso de la restricción del movimiento vertebral. Con base en estas recomendaciones y las publicaciones actuales, debe considerarse la restricción del movimiento raquídeo cuando haya un mecanismo contuso de lesión con cualquiera de las indicaciones enlistadas en el Recuadro 9.2.

Recuadro 9.2 Indicaciones de restricción de la movilidad vertebral Hipersensibilidad y/o dolor raquídeo en la línea media.46, 47 Incluye el dolor subjetivo o con el movimiento, la hipersensibilidad puntual o de defensa de las estructuras en la zona vertebral. Alteración del grado de conciencia o intoxicación (p. ej. TBI, o la influencia de alcohol u otras sustancias intoxicantes).46, 47 Parálisis y/o síntomas o signos neurológicos focales (p. ej. entumecimiento y/o debilidad motora).46, 47 Incluyen parálisis bilateral, parálisis parcial, paresia

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(debilidad), entumecimiento, punzadas o escozor, shock medular o neurogénico por debajo del nivel de la lesión. En los hombres, una erección continua del pene (priapismo) puede ser índice adicional de una LMV. Deformidad anatómica de la columna vertebral.46, 47 Incluye cualquier alteración estructural de la columna vertebral detectada en la exploración física del paciente. Presencia de una lesión distractora.46 Incapacidad para comunicarse.47

Varios signos y síntomas importantes son preocupantes en cuanto a traumatismos graves de la columna vertebral (Recuadro 9.3). Sin embargo, su ausencia no descarta definitivamente la lesión medular.

Recuadro 9.3 Signos y síntomas de traumatismo vertebral Dolor en el cuello o la espalda Dolor con el movimiento del cuello o la espalda Dolor a la palpación de la cara posterior del cuello o la línea media del dorso Deformidad de la columna vertebral Contractura refleja o rigidez antiálgica de los músculos del cuello o la espalda Parálisis, paresia o parestesias en las extremidades, en cualquier momento después del incidente Signos y síntomas de shock neurogénico Priapismo (en los varones)

En un esfuerzo por disminuir el uso innecesario de la restricción de movimientos vertebrales, en particular con una tabla espinal larga, estas organizaciones de profesionales también indican que no se requiere necesariamente la inmovilización en una férula espinal larga si el paciente cumple con todos los criterios enumerados en el Recuadro 9.4.47

Recuadro 9.4. Criterios para determinar cuándo es innecesaria la restricción del movimiento vertebral Nivel normal de conciencia (calificación de 15 en la escala de coma de Glasgow) Sin hipersensibilidad o anomalía anatómica de la columna vertebral Sin lesión distractora Sin intoxicación Sin datos o hay hallazgos neurológicos

Los pacientes con una lesión penetrante (p. ej. por arma de fuego o punzante) en la cabeza, cuello o tronco, y sin datos de lesión medular, con signos o síntomas

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neurológicos (p. ej. entumecimiento, punzadas y pérdida de la función motora o sensitiva, o la pérdida real del conocimiento), no deben inmovilizarse.47-50 En numerosos estudios se mostró que las lesiones de columna inestables rara vez se presentan por traumatismos penetrantes en cabeza, cuello o tronco,51-58 y las lesiones penetrantes aisladas, por sí mismas no son indicación de restricción del movimiento de la columna vertebral. Debido al riesgo muy bajo de lesión medular inestable y puesto que las otras lesiones creadas por un trauma penetrante a menudo tienen mayor prioridad terapéutica, los pacientes con traumatismo penetrante no deben ser objeto de inmovilización vertebral. De hecho, en un estudio retrospectivo que usó las bases de datos de traumatología nacional, se documentó que los pacientes con traumatismos penetrantes que eran objeto de inmovilización raquídea en el campo tenían una tasa de mortalidad global mayor comparados con los que no eran inmovilizados.59

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Evaluación

Las lesiones penetrantes, en sí, no son indicación de restricción de la movilidad vertebral. A menos que haya un mecanismo secundario o datos de lesión medular, no debe aplicarse de manera sistemática la restricción del movimiento vertebral en los pacientes con lesiones penetrantes.

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El principal objetivo de la atención prehospitalaria es reconocer las indicaciones para la restricción del movimiento de la columna vertebral, en lugar de intentar inmovilizar la columna vertebral.60-67 Debido a que muchos pacientes no tienen una lesión en la columna vertebral, es apropiado un enfoque selectivo para realizar la restricción del movimiento de la columna, especialmente porque se ha demostrado que la inmovilización de la columna produce efectos adversos en voluntarios sanos, incluyendo aumentos en el esfuerzo respiratorio, isquemia de la piel y dolor.68 Este abordaje selectivo de la restricción del movimiento vertebral es

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todavía más importante en la población de adultos mayores, que pudiese ser más susceptible a la pérdida de continuidad de la piel y presentar enfermedad pulmonar asociada. Los proveedores de atención prehospitalaria deben centrarse en las indicaciones apropiadas para realizar la restricción del movimiento vertebral,69 pero la realizarán sólo cuando esté indicada para prevenir las complicaciones secundarias.46, 47 Si no hay indicaciones después de una exploración cuidadosa y exhaustiva, tal vez no se necesite la inmovilización raquídea. La piedra angular de la atención exitosa de las lesiones vertebrales es la misma que con cualquier otro tipo de trauma, consiste en una valoración de primera calidad, con un tratamiento apropiado y oportuno. Cuando un paciente presenta un mecanismo de lesión preocupante en ausencia de las indicaciones enlistadas anteriormente, debe valorarse su confiabilidad. Un paciente confiable se encuentra tranquilo y cooperativo, con un estado mental normal por completo. Un paciente no confiable puede mostrar cualquiera de los siguientes:

Alteración del estado mental. Quienes sufrieron un traumatismo craneoencefálico que causó alteración de su estado de conciencia no pueden valorarse adecuadamente y debe realizarse restricción de la movilidad. De manera similar, los pacientes bajo la influencia de drogas o alcohol se inmovilizan y tratan como si tuvieran una lesión raquídea, hasta que se calmen, cooperen, muestren sobriedad y su exploración física resulte normal. Lesiones dolorosas que distraen. Las lesiones muy dolorosas pueden distraer al paciente de otras menos dolorosas e interferir con el suministro de

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respuestas confiables durante la valoración.37 Son ejemplos una fractura de fémur o una gran quemadura (ver Figura 9.12).

Barreras de comunicación. Se pueden encontrar problemas de comunicación en los pacientes con barreras de lenguaje y alteración auditiva, niños muy pequeños, o que no pueden comunicarse eficazmente por cualquier motivo. El paciente debe reevaluarse continuamente para garantizar su fiabilidad en todas las fases de una evaluación. Si en cualquier momento muestra signos o síntomas o se encuentra en duda la confiabilidad de su exploración, debe asumirse que el paciente presenta una lesión vertebral e implementarse técnicas completas de restricción de la movilidad vertebral. En muchas circunstancias el mecanismo de lesión no es sugerente de una lesión cervical (p. ej. Caída sobre una mano hiperextendida y producción de la fractura de Colles [fractura distal de radio y cúbito]). En estos pacientes, ante una exploración normal y una valoración apropiada, no está indicada la restricción.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Tratamiento

Tratamiento Si se sospecha una TCV y es apropiada la restricción del movimiento vertebral, el proveedor de atención prehospitalaria debe preparar al paciente para su traslado mediante la limitación segura del movimiento de la columna vertebral. El objetivo de la restricción de la movilidad vertebral es limitar el desplazamiento excesivo de la columna de quien pudiese presentar una alteración inestable y llevar a una lesión neurológica secundaria en este contexto. Este tema es controvertido, pero algunos médicos creen que la limitación del movimiento se puede lograr por el giro cuidadoso del cuerpo con uso de una sábana o una tabla de deslizamiento para hacer el traslado, y mantener al paciente en posición plana sobre la camilla de la ambulancia. Otros consideran que si bien tales técnicas representan el estándar de atención para la protección de la columna vertebral dentro del ambiente hospitalario, posiblemente sea más seguro el uso de un dispositivo, como una férula espinal larga, una camilla fuerte o un colchón de vacío, para aminorar el riesgo de desplazamiento de un segmento vertebral inestable en el ambiente prehospitalario. Los proveedores de atención prehospitalaria deben comprender que algunos pacientes presentan riesgo de lesión neurológica secundaria y que cualquiera que sea el método que empleen para disminuirlo debe ser eficaz para evitar una discapacidad neurológica innecesaria. Si bien hay consenso acerca de las recomendaciones generales que se hacen en este libro, se reconoce que la investigación científica actual y la comprensión de la restricción del movimiento vertebral son incompletas e imperfectas. Conforme aumentan las pruebas, las recomendaciones siguen evolucionando y el tratamiento clínico finalmente es responsabilidad de cada proveedor de atención prehospitalaria, todos deben conocer los protocolos locales y dialogar con sus supervisores y director médico respecto de las técnicas específicas que usarán para tratar a estos pacientes. Se pueden usar varios métodos para la restricción del movimiento vertebral. La tabla rígida sigue siendo eficaz y apropiada para muchos en transportes en distancias cortas y con duraciones breves; sin embargo, este dispositivo debe evitarse, en lo posible, para los traslados más prolongados, ya que se vincula con complicaciones, como mayores molestias, úlceras por presión o la restricción de la respiración.46-48, 50, 70-72 Las camillas fuertes o el colchón al vacío pueden usarse como alternativa de una tabla rígida larga, ya que estos dispositivos suelen ser más fáciles de emplear y más cómodos (Recuadro 9.5). Deben inmovilizarse la cabeza, el cuello, el tronco y la pelvis, cada uno en una posición neutral, para prevenir cualquier movimiento adicional de la columna vertebral inestable, que

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pudiese causar daño de la médula espinal. La inmovilización raquídea sigue el principio común del tratamiento de las fracturas: inmovilizar la articulación previa y la posterior al sitio de lesión. Debido a la anatomía de la columna vertebral, este principio de inmovilización debe extenderse más allá que justamente la articulación previa y posterior a una lesión vertebral que se sospecha. La articulación superior a la columna significa la de la cabeza, y la inferior, la de la pelvis.

Recuadro 9.5 La camilla cuchara Wallace W. Robinson, de Portland, Maine, inventó la camilla cuchara (también conocida como almeja, camilla ortopédica de Robertson y de cuchara) en 1943 y se patentó en 1947.73 Usaba apenas una abertura articulada en el extremo podálico. La forma que se conoce hoy, con dos aberturas articuladas, fue patentada por Ferno en 1970. La camilla cuchara (Figura 9.13) comúnmente se fabrica en metal (aluminio u otro de poco peso), pero ahora se usan plásticos modernos más a menudo. Tiene un dispositivo en dos partes que permite colocar las mitades separadas bajo cada lado del paciente sin manipulación excesiva. Después de acoplar las dos mitades, se puede elevar al paciente y transferirlo a una camilla de ambulancia o colchón de vacío.



Figura 9.13 Camilla cuchara.

Figura 9.13 Camilla cuchara.

© Jones and Bartlett Publishers. Cortesía de MIEMSS.

Cuando se encuentra retraída para su almacenamiento, la camilla cuchara mide 1.6 m de largo y 0.4 m de ancho, pero se puede extender hasta casi 2.0 m para adaptarse a la talla del paciente. Su peso es casi el mismo que el de una tabla larga. Los límites de peso aceptables del paciente varían de acuerdo con las especificaciones del fabricante (por lo general, de 160 a 300 kg). La camilla cuchara se puede usar como herramienta para transportar a un paciente por una gran distancia, considerando que se le asegure apropiadamente con cintas. Hay algunas pruebas de que la camilla cuchara

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causa menos molestia que la tabla rígida larga y pudiese dar lugar a un menor movimiento de la columna vertebral durante su aplicación.74

Loed y Haederlé inventaron el colchón al vacío en Francia (Recuadro 9.6). Otras fuentes dan crédito a Erik Runereldt, un sueco que informó de la idea a finales de la década de 1960, después de ver un paquete de semillas de café envasadas al vacío.

Recuadro 9.6 La férula con colchón de vacío La férula con colchón de vacío (Figura 9.14) es una herramienta de transporte e inmovilización que se usa después de que se transfirió al paciente al interior de la ambulancia en una camilla cuchara. Se trata de una bolsa de polímero hermética llena de pequeñas esferas de poliestireno y que cuenta con una válvula. Cuando el aire dentro del colchón al vacío se retira, la presión atmosférica del exterior comprime las esferas apilándolas y formando un “lecho” rígido, que se adapta al contorno corporal del paciente.

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Figura 9.14 Férula con colchón de vacío.

Figura 9.14 Férula con colchón de vacío.

Cortesía de Hartwell Medical.

El colchón al vacío evolucionó considerablemente en la última década. Hoy es más ancho y largo que la versión original y cuenta con un mejor sistema de válvula para retirar más fácilmente el aire de su interior, lo que implica el uso

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de una bomba de vacío (ya sea una unidad eléctrica de aspiración o una de mano). El colchón que se observa aquí tiene forma de V, lo que permite a los proveedores de atención prehospitalaria preparar al paciente con mayor seguridad. Las cintas para fijación y transporte están cosidas al colchón, lo que las hace fáciles de usar y manipular.

Como con la mayoría de las herramientas médicas, hay muchas marcas diferentes de colchones de vacío; por lo tanto, los proveedores de atención prehospitalaria deben conocer el dispositivo particular y participar en entrenamientos frecuentes para su uso.

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Varios estudios han mostrado que el colchón de vacío provee un grado mucho mayor de comodidad al paciente que la tabla rígida larga.75-80 Es relevante mencionar que el colchón de vacío es similar a la mayoría de las tablas espinales, permite el paso de los rayos X, de modo que no es necesario retirar al paciente de los sistemas de inmovilización mientras se valora en el departamento de urgencias. La flexión o extensión anterior moderada de los brazos puede causar movimientos significativos de la cintura escapular. Cualquier desplazamiento o angulación de la pelvis da como resultado el movimiento del sacro y las vértebras a él unidas. Por ejemplo, el movimiento lateral de ambas piernas juntándolas puede causar angulación de la pelvis y flexión externa de la columna.

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Las fracturas de una región de la columna vertebral se asocian con fracturas de otras áreas de la columna vertebral.57 Por lo tanto, la instrucción adicional ha sido considerar a toda porción de la columna vertebral con soporte de peso (cervical, torácica, lumbar y sacra) como una sola entidad, e inmovilizarla y sostenerla de manera completa para alcanzar una inmovilización apropiada cuando hay sospecha de una lesión asociada. La posición supina es la posición más estable para garantizar un apoyo continuo durante el manejo y transporte de un paciente. También proporciona el mejor acceso para un examen más profundo, reanimación y manejo adicionales de un paciente. Cuando el paciente está en posición supina se puede acceder simultáneamente a la vía aérea, los ojos, el tórax y el abdomen. Los pacientes suelen presentar una de cuatro posturas generales: sentada, semiprona, supina o de pie. Si se sospecha una lesión de la columna vertebral es necesario protegerla y estabilizarla de inmediato, así como de manera continua desde el momento en que se visualiza al paciente hasta que se encuentra asegurado mecánicamente. Las técnicas y los equipos, como el de estabilización manual, las tablas para la mitad de la columna, los chalecos de inmovilización, las férulas espinales, los métodos apropiados de giro corporal y extracción rápida con estabilización manual completa, son preliminares y se usan para proteger la

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columna vertebral de un paciente y permiten su movimiento seguro desde la posición en que se encontró hasta que se pueda implementar la restricción de la movilidad vertebral definitiva. En algunos casos, el paciente puede beneficiarse de las precauciones espinales en lugar de la restricción completa del movimiento de la columna usando uno de los dispositivos mencionados anteriormente. Las precauciones para la columna vertebral se pueden realizar aplicando un collarín cervical rígido y asegurando firmemente al paciente a la camilla. Esto es probablemente más apropiado en las siguientes situaciones:47 Pacientes ambulatorios en el campo. Pacientes con dolor cervical leve a moderado, confiables, sin déficit o manifestación neurológica alguna, y sin dolor dorsal o toracolumbar. Los pacientes para quienes no está indicado, desde otros puntos de vista, una férula espinal u otro dispositivo de restricción vertebral, con base en la presencia de una lesión que distrae, un menor grado de alerta o datos de intoxicación. A menudo se da mucha importancia a dispositivos de inmovilización particulares, sin comprender los principios de la inmovilización y cómo modificarlos para cubrir las necesidades de un paciente individual. Se pueden usar con seguridad los dispositivos y métodos de inmovilización específicos sólo con la comprensión de los principios anatómicos que son genéricos para todos los métodos y equipos. Cualquier método inflexible detallado para usar un dispositivo no cumplirá con las condiciones variables que se encuentran en el campo. Independientemente del equipo y método específico usado, el tratamiento de cualquier paciente con una columna inestable debe seguir los pasos generales descritos en la siguiente sección.

Método general Cuando se toma la decisión de inmovilizar a un paciente traumatizado siga los siguientes principios: Movilizar la cabeza del paciente en una posición neutral apropiada y alineada (a menos que este contraindicada; ver la siguiente sección), control manual continuo y estabilización alineada sin interrupción. Valoración del paciente mediante la evaluación primaria y administración inmediata de la intervención requerida. Verificar la capacidad motora del paciente, la respuesta sensitiva y la circulación en las cuatro extremidades, si su estado lo permite. Examinar el cuello del paciente, medir y colocar un collar cervical eficaz y de ajuste adecuado. Dependiendo de la situación y de que tan críticas sean las lesiones del paciente, colóquesele una tabla corta o un dispositivo de tipo chaleco o

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úsese una maniobra de extracción rápida si se encuentra dentro de un vehículo. Coloque al paciente sobre una férula espinal larga u otro dispositivo de inmovilización apropiado si yace sobre el piso. Inmovilizar el tronco del paciente en el dispositivo, de manera que no se pueda desplazar hacia arriba, abajo, a la izquierda o derecha. Valorar y amortiguar detrás de la cabeza del paciente adulto o el tórax del paciente pediátrico, según sea necesario. Inmovilizar la cabeza del paciente en el dispositivo, manteniendo su posición neutral. Una vez que el paciente se encuentra en el dispositivo de inmovilización (si se usa uno corto), inmovilice las extremidades inferiores de manera que no se puedan mover hacia adelante o a los lados. Asegure los brazos del paciente, si está indicado. Repita la evaluación primaria y la capacidad motora del paciente, su respuesta sensitiva y la circulación en las cuatro extremidades, si sus condiciones lo permiten.

Estabilización manual alineada de la cabeza Una vez que se ha determinado, a partir del mecanismo de lesión, que puede existir una columna vertebral lesionada, el primer paso es proporcionar una estabilización manual en línea. Se sujeta la cabeza del paciente y se desplaza con cuidado hasta una posición neutral, a menos que esté contraindicado (ver la siguiente descripción). Se mantiene una posición neutral adecuada en línea sin ninguna tracción significativa en la cabeza y el cuello. Sólo debe ejercerse una tracción suficiente para causar la descarga axial en un paciente sentado o de pie (llevar el peso de la cabeza fuera del eje y el resto de la columna cervical). La

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cabeza debe mantenerse constantemente en posición neutral, alineada de manera manual hasta que se logre su inmovilización mecánica y la del tronco, o la exploración revele que no es necesaria la inmovilización vertebral. De esta manera, la cabeza y el cuello del paciente se inmovilizan inmediatamente y permanecen así si está indicado hasta después del examen en el hospital. Mover la cabeza a una posición neutral en línea presenta menos riesgo que si el paciente fuera llevado y transportado con la cabeza en una posición angulada. Además, tanto la inmovilización como el transporte del paciente son mucho más simples con su cabeza en posición neutral.

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Contraindicaciones El movimiento de la cabeza del paciente a una posición alineada neutral está contraindicado en unos cuantos casos. Si el movimiento cuidadoso de la cabeza y el cuello a una alineación neutral causa cualquiera de los siguientes puntos, se debe interrumpir: Resistencia al movimiento Espasmo de los músculos del cuello Aumento del dolor Inicio o aumento de un déficit neurológico, como entumecimiento, parestesias o pérdida de la capacidad motora Compromiso de la vía aérea o la ventilación No debe intentarse un movimiento de alineación si las lesiones de un paciente son tan graves que la cabeza presenta una desalineación tal que ya no parece extenderse desde la línea media de los hombros. En estas situaciones, la cabeza del paciente debe estar inmovilizada en la posición en la que se encontró inicialmente. Afortunadamente, estos casos son raros.

Collarines cervicales rígidos Los collares cervicales rígidos por sí solos no proporcionan una inmovilización completa, simplemente ayudan a sostener el cuello y promueven una falta de movimiento. Debe lograrse la estabilización del cuerpo en un dispositivo de restricción del movimiento vertebral o la camilla de la ambulancia, para limitar efectivamente el movimiento vertebral durante la transferencia y el transporte de pacientes. Los métodos prehospitalarios de restricción del movimiento de la columna vertebral (chaleco, una tabla vertebral corta o una férula espinal larga)

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necesariamente permiten un cierto movimiento del paciente y la columna vertebral, porque estos dispositivos sólo se sujetan externamente al paciente, la piel y el tejido muscular se mueven ligeramente en el marco esquelético, incluso cuando el paciente está extremadamente bien inmovilizado. La mayoría de las situaciones de rescate implica algún desplazamiento del paciente y de la columna vertebral cuando se extrae, traslada y carga en la ambulancia. Este tipo de movimiento también se presenta cuando una ambulancia acelera y desacelera bajo las condiciones normales de conducción. Un collar cervical efectivo se asienta sobre el tórax, la columna dorsal posterior, la clavícula y los músculos del trapecio, donde el movimiento del tejido es mínimo. Aun permite el movimiento en C6, C7 y T1, pero ayuda a limitar la compresión de tales vértebras. La cabeza se asegura bajo el ángulo de la mandíbula y en el occipucio. El collar rígido permite que la carga inevitable entre la cabeza y el torso se transfiera de la columna cervical al collarín, lo que limita la compresión cervical que de otro modo podría resultar. Aunque no inmoviliza por completo la columna vertebral y la cabeza, un collar ayuda a limitar el movimiento. La parte anterior rígida del collar también proporciona un camino seguro para la correa inferior de la cabeza a través del collar anterior cuando el paciente está aún más inmovilizado. El collar debe ser del tamaño correcto para el paciente. Un collar demasiado corto no será efectivo y permitirá una flexión o compresión significativa de la columna vertebral debido a la carga axial; un collar demasiado grande causará distracción de la columna vertebral, hiperextensión o movimiento completo si la barbilla se desliza dentro de ella.81 Además, un collar debe colocarse apropiadamente. Aquel muy suelto será ineficaz para limitar el movimiento de la cabeza y puede cubrir de manera accidental la porción anterior de la mandíbula, la boca y la nariz, obstruyendo la vía aérea del paciente; un collar muy apretado puede comprimir las venas del cuello y causar aumento de la presión intracraneal. Se dispone de muchos collares rígidos diferentes. El método para determinar el tamaño y la aplicación correctas de este dispositivo debe seguirse de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Un collar mal ajustado y de tamaño inadecuado no ayudará al paciente y puede ser lesivo en presencia de inestabilidad de la columna vertebral (Recuadro 9.7).

Recuadro 9.7 Tamaño adecuado del collarín cervical Un collar de tamaño inapropiado, mal ajustado, no ayudará al paciente y puede ser lesivo si hay inestabilidad de la columna vertebral.

El collar se aplica después de llevar la cabeza del paciente a una posición neutral alineada. Si no se puede regresar la cabeza a una posición neutral, es difícil el uso

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de collar alguno y no debe considerarse. En este caso, el uso improvisado de una sábana o toalla enrollada puede ayudar a la estabilización. Un collar que no permite que la mandíbula descienda y la boca se abra sin mover la columna vertebral producirá aspiración del contenido gástrico cuando el paciente vomite, por lo tanto no debe usarse. Los métodos alternativos de inmovilización de un paciente, cuando no se puede usar un collar, incluyen el uso de artículos tales como sábanas, toallas y cintas. En el contexto prehospitalario, el proveedor de atención prehospitalaria quizás requiera ser creativo cuando atiende a este tipo de pacientes. Cualquiera que sea el método usado, deben cumplirse los conceptos básicos de la inmovilización (Recuadro 9.8).

Recuadro 9.8 Guías para el uso de collarines cervicales rígidos Collares rígidos:

Su uso aislado no inmoviliza adecuadamente. Deben ser de tamaño apropiado para cada paciente. No deben inhibir la capacidad del paciente de abrir la boca o del proveedor de atención prehospitalaria para hacerlo si ocurre emesis. No deberían obstruir u obstaculizar la ventilación en forma alguna.

Ha habido informes de aumento de la presión intracraneal relacionados con el uso de collar en los pacientes con traumatismo craneal. Si se sospecha en un paciente que muestra signos notorios de aumento de la presión intracraneal, debe considerarse aflojarlo o incluso la apertura del collar debe considerarse para proporcionar algún alivio.82, 83

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Restricción de la movilidad del tronco al dispositivo de tabla espinal Independientemente del dispositivo específico usado, el paciente debe inmovilizarse de manera que el tronco ya no se pueda desplazar hacia arriba, abajo, a la derecha o izquierda. El dispositivo se asegura al tronco del paciente, de manera que la cabeza y el cuello estén sostenidos e inmovilizados cuando se fija. El tronco y la pelvis del paciente se inmovilizan con el dispositivo, de manera que las porciones torácica, lumbar y sacra de la columna se encuentren sostenidas y no se puedan mover. El tronco debe inmovilizarse con el dispositivo antes de hacer lo correspondiente con la cabeza. De esta manera, se impide cualquier movimiento del dispositivo que pudiese ocurrir cuando se ajustan las cintas del tronco, y la angulación de la columna cervical. La cabeza también debe estar libre desde el tablero trasero al llegar al centro de trauma para proteger la columna cervical de cualquier movimiento del torso durante la evaluación inicial.

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Hay muchos métodos diferentes de inmovilización del dispositivo al tronco. La protección contra el movimiento en dirección alguna, arriba, abajo, a la izquierda o derecha, se debe lograr tanto en la parte superior del tronco (hombros o tórax) como en la inferior (pelvis), para evitar la compresión y el movimiento lateral de las vértebras y el tronco. La inmovilización de la parte superior del tronco se puede lograr con varios métodos específicos: de acuerdo con su compresión, deben aplicarse los principios anatómicos básicos de cada método. Se impide el movimiento cefálico de la parte superior del tronco con el uso de una cinta a cada lado, sujeta a la tabla debajo del borde superior de cada hombro, que después pasa sobre ambos hombros y se ajusta en un punto más bajo (Figura 9.15). También se puede impedir el movimiento caudal del tronco utilizando cintas que pasan apretadamente alrededor de la pelvis y las extremidades inferiores (Figura 9.16).

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Figura 9.15 Se impide el movimiento cefálico de la parte superior del tronco con el uso de una cinta oblicua a cada lado.

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Figura 9.15 Se impide el movimiento cefálico de la parte superior del tronco con el uso de una cinta oblicua a cada lado.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Darren Stahlman.

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Figura 9.16 Se puede impedir el movimiento caudal del tronco utilizando cintas que pasen apretadamente alrededor de la pelvis y las piernas.

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Figura 9.16 Se puede impedir el movimiento caudal del tronco utilizando cintas que pasen apretadamente alrededor de la pelvis y las piernas.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Darren Stahlman.

En un método se usan dos cintas para producir una X. Una de ellas transcurre de cada lado de la tabla sobre el hombro, cruza la porción superior del tórax y debajo de la axila opuesta, para ajustarse a la tabla en ese lado. Este abordaje detiene cualquier movimiento de la parte alta del tronco ascendente, a la izquierda o derecha (Figura 9.17).

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Figura 9.17 El uso de dos cintas para formar una X sobre la parte superior del tórax ayuda a impedir cualquier movimiento ascendente, descendente, a la izquierda o derecha, de la parte superior del tronco.

Figura 9.17 El uso de dos cintas para formar una X sobre la parte superior del tórax ayuda a impedir cualquier movimiento ascendente, descendente, a la izquierda o derecha, de la parte superior del tronco.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Darren Stahlman.

Se puede lograr el mismo grado de inmovilización ajustando una cinta a la tabla y pasándola a través de una axila para después cruzar la parte superior del tórax y llegar a la opuesta con el fin de ajustarse en el otro lado. Se agrega entonces una cinta o corbata a cada lado y se pasa sobre el hombro para ajustarlo a la cinta de la axila, a semejanza de un par de tirantes. La inmovilización de la parte superior del torso de un paciente con una clavícula fracturada se realiza colocando bucles tipo mochila alrededor de cada hombro a través de la axila y sujetando los extremos de cada bucle en la misma asa. Las cintas se mantienen cerca del borde lateral de la parte superior del tronco y no cruzan las clavículas. Con cualquiera de estos métodos las cintas se encuentran sobre el tercio superior del tórax y se pueden apretar ligeramente sin producir la

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alteración ventilatoria que suele ocurrir con las cintas apretadas sobre una parte más baja. La inmovilización de la parte inferior del tronco se puede lograr con el uso de una sola cinta apretada tensamente en la pelvis sobre las crestas ilíacas. Si la férula espinal larga tiene que ubicarse en posición vertical o trasladarse en escaleras o por cierta distancia, un par de cintas en la ingle proveerá mayor inmovilización que la única a través de las crestas ilíacas.

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Puede evitarse el desplazamiento lateral o anterior, alejándose del dispositivo rígido a la mitad del tronco, con el uso de una cinta adicional alrededor. Cualquier cinta que rodee al tronco entre la parte superior del tórax y las crestas ilíacas debe ajustarse, pero no tanto que inhiba su excursión, altere la función ventilatoria o cause aumento significativo de la presión abdominal. Independientemente de qué dispositivo de cintas o técnica se use, el principio es asegurar el tronco, y después la cabeza, a la tabla espinal. El dispositivo y la técnica particular elegidos dependerán del juicio del proveedor de atención prehospitalaria y las circunstancias presentes.

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El debate de la tabla rígida o férula espinal larga Si bien la tabla rígida provee restricción del movimiento de toda la columna vertebral, es importante comprender varios hechos acerca de la misma. El ser colocado sobre una tabla rígida es una experiencia en extremo incómoda para el paciente. Una tabla no acojinada causará manifestaciones de malestar dorsal después de un tiempo relativamente breve. Además, el inmovilizarse en una tabla rígida se coloca una gran cantidad de presión sobre las prominencias óseas en contacto con la tabla. Con el transcurso del tiempo, la circulación de tales zonas se verá comprometida y llevará a la isquemia, necrosis cutánea y úlceras de decúbito. Todos estos factores deben llevar al proveedor de atención prehospitalaria a colocar algún acojinamiento bajo el paciente y disminuir al mínimo el tiempo que pase sobre la tabla. Además, algunos pacientes, en especial los bariátricos, pueden experimentar compromiso ventilatorio por su sujeción con cintas en posición supina en una tabla. Todas estas preocupaciones han llevado a un movimiento creciente para disminuir o hacer cesar por completo el uso de férulas o tablas espinales y retirar a los pacientes, una vez que se han colocado en la camilla. Si bien está claro que demasiados pacientes se inmovilizan innecesariamente con base sólo en el mecanismo de lesión, la red conceptual que rodea al tablero no se puede ignorar. Como en cualquier intervención, la aplicación de estas estrategias terapéuticas debe considerarse cuidadosamente. Además, si bien no es el único método para lograr la restricción del movimiento vertebral, dadas las complicaciones potenciales reconocidas, la férula espinal larga es útil en casos seleccionados, como un transporte breve.

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Ciertamente, es posible mantener la alineación vertebral y limitar el movimiento simplemente acomodando al paciente en la camilla de la ambulancia en posición supina con un collarín cervical puesto. Ésta es la técnica usada para la inmovilización de pacientes en el hospital, incluso después de una lesión con inestabilidad cervical o toracolumbar formalmente diagnosticada. Si la lesión toracolumbar no puede descartarse, sin embargo, no es seguro permitir que el paciente se siente con la cabeza elevada de alguna forma. Si se desea elevar la cabeza para aumentar la protección de la vía aérea, considere desplazar la camilla a una posición de Trendelenburg inversa, de modo que la columna se mantenga en la alineación vertical completa todo el tiempo. En el hospital, sin embargo, los pacientes se pueden movilizar para su transporte con el uso de sábanas y varias personas que pueden cambiarles de posición con seguridad, para evitar el desarrollo de úlceras por presión. No suele haber necesidad de desplazarlos en forma vertical y potencialmente sobre un terreno irregular, como es el caso frecuente durante operaciones en el campo. Tampoco hay necesidad de transportarlos en vehículos con sacudidas y baches en el tránsito. Por lo tanto, las necesidades de estabilización de columna vertebral no son tan importantes en el hospital como en el campo.

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Además, dado que los tiempos de transporte de la mayoría de SEM en Estados Unidos son relativamente breves y que el tiempo prolongado en que el paciente necesita mantener la restricción del movimiento vertebral o la inmovilización en el hospital, el grado de malestar vinculado con el uso de una tabla larga es mucho mayor que en el ambiente prehospitalario, donde el riesgo de desplazamiento secundario de la columna vertebral y lesión neurológica resultante es relativamente pequeño. Éste es el motivo por el que los pacientes deben (y de manera sistemática se hace) retirarse de la férula espinal larga o dispositivos de inmovilización poco después de arribar al hospital o centro de trauma. También es posible extraer con seguridad a los pacientes de los vehículos mediante el uso de dispositivos temporales, como tablas espinales cortas y deslizables, y de inmediato ubicarlos en la camilla de la ambulancia sin incluso emplear una tabla larga. Esta técnica requiere mayor atención al detalle durante los traslados del paciente y un alto grado de alerta de la necesidad de mantener las precauciones respecto a las vértebras durante todo el transporte por el personal involucrado. El mantener este grado de regulación puede ser difícil y no es raro en el ambiente prehospitalario el recurrir a auxiliares relativamente sin entrenamiento para ejecutar tales traslados. No obstante, la técnica tiene la ventaja de mayor comodidad del paciente y menor tiempo en el escenario de aquellos fisiológicamente inestables. Ha ocurrido con frecuencia creciente en Estados Unidos y Europa la eliminación del uso de tablas largas en el ambiente prehospitalario, sin datos en las publicaciones a la fecha de un aumento en la incidencia de lesión neurológica catastrófica secundaria. Si bien algunas agencias de SEM en Estados Unidos empiezan a considerar la eliminación del uso de tablas espinales largas, en otras se ha elegido

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modificar las técnicas de su uso en un intento por limitar las molestias, más bien que exponer a los pacientes al riesgo potencial de una lesión secundaria catastrófica. Los proveedores del SEM deben estar al tanto de los cambios en su sistema y actualizarse respecto de las últimas pruebas y cambios de protocolo.

Mantenimiento de la posición neutral alineada de la cabeza En muchos pacientes, cuando la cabeza se coloca en una posición neutral alineada, la porción más posterior de la región del occipucio se encuentra entre 1.3 y 8.9 centímetros (cm) por delante de la pared torácica posterior (Figura 9.18 A). Por lo tanto, en la mayoría de los adultos hay un espacio entre la parte posterior de la cabeza y la tabla cuando ésta se encuentra en posición neutral alineada, por lo que debe agregarse un acojinamiento adecuado antes de asegurarla al dispositivo de restricción vertebral (Figura 9.18 B). Para que

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sea eficaz tal acojinamiento, debe ser de un material que no se comprima fácilmente. Pueden usarse toallas plegadas o cojines semirrígidos firmes diseñados para este propósito. El grado de acojinamiento necesario debe individualizarse para cada paciente; algunos no lo requieren. Si se inserta escaso acojinamiento o si éste es de un material esponjoso inadecuado, la cabeza estará hiperextendida cuando se apliquen las cintas. Si el acojinamiento es demasiado, la cabeza se desplazará en posición de flexión. Tanto la hiperextensión como la flexión de la cabeza pueden aumentar el daño de la médula vertebral y deben evitarse.

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Figura 9.18 A. En algunos pacientes, el permitir que la cabeza descienda hacia atrás al nivel de la tabla, produce una hiperextensión importante de la columna vertebral. B. Se requiere acojinamiento entre la parte posterior de la cabeza y la tabla en estos pacientes para evitar tal hiperextensión.

Figura 9.18 A. En algunos pacientes, el permitir que la cabeza descienda hacia atrás al nivel de la tabla, produce una hiperextensión importante de la columna vertebral. B. Se requiere acojinamiento entre la parte posterior de la cabeza y la tabla en estos pacientes para evitar tal hiperextensión.

© Jones & Bartlett Learning.

La misma relación anatómica entre la cabeza y el dorso ocurre cuando la mayoría de las personas se encuentra en decúbito supino, ya sea sobre el piso o en una tabla espinal. Cuando la mayoría de los adultos se encuentra en posición supina, la cabeza retrocede hacia una posición de hiperextensión. Al arribar al escenario debe movilizarse la cabeza a una posición neutral alineada y mantenerse manualmente así, lo que en muchos adultos requerirá sujetarla levantándola del piso. Una vez que el paciente se coloca en la tabla larga y la cabeza se va a sujetar a ésta, debe insertarse un acojinamiento apropiado (como se describió) entre la parte posterior de la cabeza y la tabla para mantener su posición neutral. Estos

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principios deben usarse en todos los pacientes, incluyendo atletas con acojinamientos de hombros y pacientes con una curvatura anormal de la columna, como aquellos con cifosis importante. En los niños pequeños, generalmente aquellos cuyas dimensiones corporales son de siete años o menores, el tamaño de la cabeza es mucho mayor con relación al resto del cuerpo que en un adulto y los músculos del dorso presentan menor desarrollo.84 Cuando la cabeza de un niño pequeño se encuentra en posición neutral alineada, el dorso de la cabeza suele extenderse de 2.5 a 5 cm más allá del plano posterior del tórax. Por lo tanto, si se coloca un niño pequeño directamente sobre una superficie rígida, la cabeza se desplazará a una posición de flexión (Figura 9.19 A).

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Figura 9.19 A. El mayor tamaño de la cabeza de un niño con relación a su cuerpo, en combinación con el menor desarrollo de los múscu los torácicos posteriores, produce hiperflexión cefálica cuando se le coloca en una tabla espinal. B. El acojinamiento debajo de los hombros y el tronco evitará tal hiperflexión.

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Figura 9.19 A. El mayor tamaño de la cabeza de un niño con relación a su cuerpo, en combinación con el menor desarrollo de los múscu los torácicos posteriores, produce hiperflexión cefálica cuando se le coloca en una tabla espinal. B. El acojinamiento debajo de los hombros y el tronco evitará tal hiperflexión.

© Jones & Bartlett Learning.

La colocación de un niño pequeño en una tabla larga estándar dará como resultado una flexión no deseada de la cabeza y el cuello. Es necesario modificar la férula espinal larga, ya sea por la creación de un hueco para que se ajuste el occipucio, o la inserción de un acojinamiento bajo el tronco para mantener la cabeza en posición neutral (Figura 9.19 B). El acojinamiento colocado bajo el tronco debe ser del grosor apropiado, de manera que la cabeza se ubique sobre la tabla en posición neutral; cuando es exagerado causará extensión, cuando insuficiente, flexión. El acojinamiento bajo el tronco debe ser firme y uniforme. El uso de un

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acojinamiento de forma irregular o insuficiente, o su colocación sólo bajo los hombros, puede causar desplazamiento y alineación inadecuada de la columna vertebral (Recuadro 9.9).

Cuadro 9.9 Retiro de equipo deportivo

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Si bien es relativamente raro un traumatismo vertebral en los atletas, esto representa un suceso que potencialmente pone término a su carrera y altera la vida. Los traumatismos durante actividades deportivas constituyen casi 15% de todas las TCV, 10% de las LMV y de 2 a 3% de los ingresos hospitalarios relacionados con el deporte en Estados Unidos.85-87 El mecanismo por el que ocurre la lesión varía con base en la actividad. De manera similar, ciertas actividades deportivas conllevan mayor riesgo de LMV que otras. Los atletas que participan en la gimnasia, la lucha y el futbol americano en Estados Unidos sufren un porcentaje grande de las LMV cervicales.87 Los jugadores de futbol americano en edad de la preparatoriana sufren más LMV cervicales graves que los de cualquier otro grupo de edad involucrados en este deporte.88 El hockey, un deporte que también conlleva un riesgo relativamente mayor de lesión de la columna vertebral, con toda probabilidad dará como resultado TCV más numerosas relacionadas, ya que la popularidad de ese deporte en Estados Unidos continúa aumentando.87, 89 Es importante que los proveedores de atención prehospitalaria estén al tanto de los retos únicos que enfrentan cuando atienden atletas (p. ej. equipos protectores, como cascos y máscaras) para asegurarse de que pueden asesorar y tratar a estos pacientes con confianza y de manera apropiada cuando se sospecha una TCV. En forma similar, los sistemas del SEM deben colaborar con los entrenadores de atletismo y los programas de deportes recreativos en su comunidad para asegurarse de que todos los interesados estén preparados con el equipo y entrenamiento necesarios para un tratamiento prehospitalario seguro y eficaz de un atleta lesionado. La valoración y el tratamiento de las TCV relacionadas con deportes deben empezar siempre que se atienda a un paciente, teniendo cuidado antes de su transporte del campo a un ambiente más controlado. Siempre que un atleta se expone a un mecanismo traumático de lesión y se queja de dolor en la línea media o hipersensibilidad de la columna vertebral, disminución del rango de movimiento presenta síntomas o signos neurológicos, debe hacerse la estabilización manual de la columna vertebral con una exploración física cuidadosa. Si es apropiada la continuación de la restricción del movimiento vertebral (ver los criterios descritos antes en este capítulo), los proveedores de atención prehospitalaria deben preparar cuidadosamente al paciente para su transporte a un hospital apropiado para valoración adicional. Además, cualquier atleta que se encuentre inconsciente después de un mecanismo traumático de lesión debe tratarse como si hubiese ocurrido una TCV, hasta que pueda descartarse mediante pruebas de diagnóstico adicionales.87 Si bien

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hay pruebas limitadas para guiar mejor esta decisión, en la actualidad se recomienda que siempre que haya manifestaciones neurológicas persistentes, dolor o disminución del rango de movimiento en la columna vertebral, no se permita al atleta retornar al juego.90 Si bien se requiere cuidado especial para los atletas con casco, son apropiados los principios generales de la inmovilización vertebral que se imparten en los cursos de Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS) y necesitan aplicarse si el paciente no está usando equipo de protección alguno, como acojinamiento, casco o máscara. Se les debe tratar en la misma forma que cualquier otro paciente que sufre restricción del movimiento vertebral. Ha habido cambios recientes en las recomendaciones de organizaciones de profesionales como la National Athletic Trainers’ Association (NATA) (Asociación de entrenadores de atletismo nacional) y la National Association of State EMS Officials (NAEMSO) (Asociación nacional de oficiales de EMS estatales), acerca del retiro de equipo de protección.89, 91 Si aún está colocado un casco con máscara cuando se realiza la atención al atleta, debe concluirse su retiro cuidadoso para asegurar un acceso adecuado para tratar de manera eficaz la vía aérea.87-89 El casco debe retirarse sólo cuando se dispone de suficiente personal entrenado para dar auxilio.87-89 Idealmente, el casco y los cojinetes de hombros deben retirarse como una sola unidad. Sin embargo, aún es posible inmovilizar a un jugador en una férula espinal larga sin causar hiperextensión de la columna cervical cuando se retira sólo el casco, lo que se logra con el uso apropiado de acojinamiento detrás de la cabeza para mantenerla en la alineación neutral con el resto de la columna, si no se retiran los cojinetes de hombros. Los proveedores de atención prehospitalaria deben determinar las necesidades médicas específicas de un atleta lesionado y realizar los pasos apropiados para cubrirlas, lo que podría a menudo incluir el retiro inmediato del equipo atlético. Si bien en algunas organizaciones (p. ej. NATA) se recomienda el retiro del equipo de protección en el campo,89 la decisión sigue siendo tema de controversia. Independientemente, deben efectuarse los métodos de restricción del movimiento vertebral, con consideración cuidadosa de cómo el equipo de protección atlética puede influir en la capacidad de mantener una alineación neutral de la columna vertebral, qué tan excesivamente se puede prevenir el movimiento vertebral durante el traslado y transporte y si el equipo restringirá la capacidad de valorar o tratar al paciente en el ambiente prehospitalario. El equipo atlético debe retirarse por personal entrenado y experimentado en el retiro de equipo deportivo. Si se toma la decisión de no retirarlo en el escenario, alguien con conocimiento de dicho retiro debe acompañar al paciente al hospital.

Completando la inmovilización Cabeza

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Una vez que se inmoviliza el tronco del paciente en el dispositivo rígido seleccionado y se inserta un acojinamiento adecuado detrás de la cabeza, según sea necesario, ésta debe asegurarse al dispositivo. Debido a su forma redonda, la cabeza no puede estabilizarse sobre una superficie plana con sólo cintas, cuyo uso aislado permite que rote y se desplace a los lados. También debido al ángulo de la frente y la naturaleza deslizable de la piel oleosa, húmeda y el cabello, una simple cinta sobre la frente no es confiable y puede fácilmente desplazarse. Aunque la cabeza humana pesa casi lo mismo que una bola de boliche, tiene una forma significativamente diferente, es ovoide, más larga que ancha, con lados casi por completo planos, que simula tal bola con un corte de casi 5 cm en los lados izquierdo y derecho. Se puede lograr la inmovilización externa adecuada de la cabeza, independientemente del método o dispositivo, con sólo colocar acojinamientos o mantas enrolladas en estos lados planos y asegurarlos con cintas. En el caso de un dispositivo de tipo chaleco, se logra con las porciones laterales articuladas, de manera que formen parte de éste. Los soportes laterales, ya sea bloques de hule espuma preformados o mantas enrolladas, se colocan cerca de ambos lados de la cabeza. Las piezas laterales deben ser al menos tan anchas como los oídos del paciente o mayores, y con una altura al menos a nivel de los ojos del paciente en posición supina. Dos cintas o fragmentos de tela adhesiva alrededor de estas piezas cefálicas conjuntan los lados. Cuando se empaqueta la cabeza entre bloques o mantas, adquiere una superficie posterior plana, que se puede fijar a un dispositivo liso. La cinta superior en la frente se coloca ligeramente sobre la porción inferior de este segmento del cráneo (atravesando la cresta supraorbitaria) para ayudar a prevenir el desplazamiento anterior de la cabeza. Si se usa cinta, evítese colocarla directamente sobre las cejas, y debe retraerse de manera lo suficientemente ajustada para encajar los bloques o mantas y apoyarse firmemente sobre la frente.

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El dispositivo que sostiene la cabeza, independientemente del tipo, también requiere una cinta inferior para ayudar a mantener las piezas laterales firmemente oprimidas contra las partes inferiores externas de la cabeza y anclar más el dispositivo y prevenir el movimiento anterior de la porción baja de la cabeza y el cuello. La cinta inferior pasa alrededor de las piezas laterales y a través de la porción rígida anterior del collar y no debe colocarse con demasiada presión sobre ésta porque pudiese producir compresión de la vía aérea o un problema del retorno venoso en el cuello.

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No se recomiendan las bolsas de arena para usarse como soportes laterales debido al peso que pudiese aplicarse sobre la cabeza y el cuello cuando se gira al paciente inmovilizado sobre un costado.92 El uso de bolsas de arena aseguradas a la tabla larga a los lados de la cabeza y el cuello representa una práctica peligrosa. Independientemente de qué tan bien se aseguren, estos objetos pesados pueden desviarse y desplazarse. Si surgiese la necesidad de rotar al paciente sobre la tabla hacia un costado, cuando es inminente que vomite, el peso combinado de las bolsas de arena puede producir presión lateral localizada contra la cabeza y la columna cervical, forzándolas a desplazarse. El elevar y descender la cabeza de la tabla cuando se moviliza y carga al paciente, o cualquier aceleración o deceleración súbita de la ambulancia, pueden también causar desviación de las bolsas y movimiento de cabeza y cuello. El uso de copas para la mandíbula o cintas que la rodean impide abrir la boca para vomitar, por lo que no deben utilizarse estos dispositivos. Cualquiera que sea el método de estabilización elegido, es esencial que el proveedor de atención prehospitalaria reconozca que la inmovilización rígida de la columna cervical con estos dispositivos alterará la capacidad de manipular la boca del paciente y tener acceso a su vía aérea en una forma que pudiese permitir su protección en caso de un descenso del estado de alerta. También disminuye potencialmente la capacidad del paciente de proteger su vía aérea en el caso de vomitar o presentar una hemorragia orofaríngea. Además, se ha mostrado que la posición supina con restricción a menudo es resultado del correspondiente movimiento vertebral, disminuye la permeabilidad de la vía aérea en pacientes con traumatismos y pérdida del estado de alerta, en comparación con la posición lateral,93 lo que da como resultado un mayor riesgo de compromiso de la vía aérea.

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La maniobra de tracción mandibular da como resultado un menor movimiento de las lesiones cervicales inestables, cuando es comparada con otras maniobras de la vía aérea.94 Si se requiere manejo de la vía aérea, se recomienda que se realice la maniobra de tracción mandibular mientras un proveedor de atención diferente mantiene la estabilización de la columna cervical en posición neutral. Es importante recordar que el riesgo de lesión neurológica catastrófica secundaria en estos pacientes, incluso con intubación endotraqueal mediante laringoscopia directa en presencia de una columna cervical inestable,95 es pequeño, independientemente de los signos, síntomas y el mecanismo de presentación. También es importante recordar que el riesgo de compromiso de la vía aérea y aspiración en un paciente con disminución del grado de alerta que vomita o sangra en su orofaringe es real, sustancial y potencialmente devastador. Nunca permita que el proceso de inmovilización de la columna cervical dé como resultado un decremento de la capacidad de mantener y asegurar la vía aérea de un paciente.

Extremidades inferiores La rotación externa significativa de las extremidades inferiores puede causar desplazamiento anterior de la pelvis y movimiento de la porción baja de la columna vertebral; colocar los pies juntos elimina esta posibilidad. La aplicación de una manta enrollada o un fragmento de acojinamiento entre las extremidades inferiores aumentará el confort del paciente. Las extremidades inferiores del paciente se aseguran al dispositivo de inmovilización con dos o más cintas: una proximal a las rodillas, cerca de la mitad del muslo, y otro distal a las rodillas. El adulto promedio mide de 35 a 50 cm de un lado a otro de las caderas y sólo 15 a 23 cm de un lado a otro de los tobillos. Cuando los pies se colocan juntos se forma una V de las caderas a los tobillos. Debido a que estos últimos son considerablemente más estrechos que el dispositivo, una cinta colocada atravesando la parte baja de las extremidades inferiores puede prevenir el desplazamiento anterior, pero no evitará que se muevan a los lados, de un borde del dispositivo de inmovilización al otro. Si se angula o rota el dispositivo, las extremidades inferiores caerán hasta su borde inferior, lo que puede angular la pelvis y producir desplazamiento de la columna vertebral. Una forma de sujetar eficazmente la parte baja de las extremidades inferiores del paciente en su lugar es rodearlas con varias capas de cinta antes de anclarla al dispositivo de inmovilización. Las extremidades inferiores se pueden mantener en la mitad del dispositivo colocando rollos de mantas entre cada una y los bordes del dispositivo, antes de la sujeción con cintas. Es importante asegurar que las cintas no estén tan apretadas que alteren la circulación distal.

Extremidades superiores Por seguridad, las extremidades superiores del paciente se pueden asegurar al dispositivo o a través del tronco antes de moverlo. Una forma de alcanzar esto es con las extremidades superiores colocadas a los lados sobre el dispositivo, con las

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palmas hacia adentro y aseguradas con una cinta que atraviesa los antebrazos y el tronco, que deberá ser ceñido, pero no tanto que comprometa la circulación de las manos. Las extremidades superiores del paciente no deben incluirse en la cinta de las crestas ilíacas o las asas inguinales. Si las cintas están suficientemente tensas para proveer inmovilización adecuada de la parte inferior del tronco, pueden comprometer la circulación en las manos. Si se encuentran sueltas no proveerán la inmovilización adecuada del tronco o las extremidades superiores. El uso de una cinta adicional exclusivamente para sujetar las extremidades superiores permite abrirla para hacer mediciones de la presión arterial o iniciar una venoclisis una vez que el paciente está en la ambulancia, sin comprometer la inmovilización. Si la cinta de la extremidad superior es también una del tronco, el soltarla para liberar sólo la extremidad tiene igualmente el efecto secundario.

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Extracción rápida contra dispositivo corto para el paciente sentado La decisión de usar una técnica de extracción rápida o una con un dispositivo corto debe basarse en el cuadro clínico del paciente, los hallazgos en la valoración primaria y la situación en el escenario. Si se encuentra que presenta lesiones críticas, con problemas de vía aérea, respiración o circulación; o está en shock o en inminencia de éste, son apropiadas las técnicas de extracción y transporte rápido. El beneficio del acceso rápido al paciente y el tratamiento de estas afecciones rebasa al riesgo del procedimiento de extracción. Afortunadamente pocos pacientes entran en esta categoría, y en los más estables se puede emplear un dispositivo corto.

Los errores más comunes de la inmovilización Los siguientes son los errores más comunes de la inmovilización: El no proveer adecuadamente la restricción del movimiento de la columna vertebral, de modo que se pueda desplazar el tronco de manera significativa hacia arriba o hacia abajo sobre el dispositivo de restricción vertebral, o que la cabeza aún se pueda mover en forma excesiva. El tamaño o la colocación inadecuados del collarín cervical. La inmovilización del paciente con hiperextensión cefálica. La causa más frecuente es una falta de acojinamiento apropiado detrás de la cabeza. Inmovilización de la cabeza antes que el tronco o el reajuste de las cintas del tronco después de que ésta se asegura. Esto causa movimiento del dispositivo con relación al tronco, que da como resultado el desplazamiento de la cabeza y la columna cervical. Acojinamiento inadecuado. El no llenar los espacios bajo el paciente puede permitir el desplazamiento inadvertido de la columna vertebral, con lesión adicional resultante, así como un mayor malestar.

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Colocar a alguien que no cumple con los criterios en inmovilización espinal. Dedicar tiempo excesivo para lograr la inmovilización en el contexto de un paciente fisiológica o potencialmente inestable. Uso de técnicas de inmovilización demasiado intensivas que fracasan en dar prioridad al mantenimiento y la protección de la integridad de la vía aérea. La restricción completa del movimiento espinal, en general, no es una experiencia cómoda para el paciente. Conforme aumentan el grado y la calidad de la inmovilización, su confort disminuye. La inmovilización raquídea corresponde a un equilibrio entre la necesidad de proteger e inmovilizar por completo la columna vertebral, la de mantener y proteger el acceso a la vía aérea, la de iniciar el transporte con rapidez y la de hacerlo tolerable para el paciente. Éste es el motivo por el que está indicada la valoración apropiada de la necesidad de restricción de la movilidad vertebral (Recuadro 9.10).

Recuadro 9.10 Criterios para la valoración de las destrezas de inmovilización Los proveedores de atención prehospitalaria deben practicar sus destrezas de inmovilización en sesiones manuales con uso de pacientes simulados, antes de hacerlo con los reales. Al menos un estudio mostró que no se realizaba la inmovilización apropiada en un número significativo de pacientes con lesión vertebral potencial.81 Cuando se practican o valoran nuevos métodos o equipo, los siguientes criterios servirán como buenos recursos para determinar qué tan eficaz ha sido la intervención para la restricción del movimiento vertebral: 1. Iniciar la estabilización alineada en forma manual de inmediato y mantenerla hasta que se sustituya mecánicamente. 2. Verificar la función neurológica distal. 3. Aplicar un collar de tamaño apropiado y eficaz. 4. Asegurar el tronco antes que la cabeza. 5. Prevenir el movimiento del tronco hacia arriba o debajo del dispositivo. 6. Prevenir el movimiento de la parte superior e inferior del tronco, izquierda o derecha, en el dispositivo de inmovilización. 7. Hay que asegurar que las cintas que cruzan el tórax no inhiban su excursión o den como resultado un compromiso ventilatorio. 8. Inmovilizar de manera eficaz la cabeza, de modo que no se pueda mover en dirección alguna. 9. Proveer acojinamiento detrás de la cabeza, si es necesario. 10. Mantener la cabeza en posición neutral alineada. 11. Hay que asegurar que nada inhiba o evite abrir la boca, y que haya suficiente acceso a la vía aérea para permitir al proveedor de atención prehospitalaria mantener y proteger su integridad de manera eficaz.

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12. Inmovilizar las extremidades inferiores de modo que no se puedan mover hacia adelante, rotar o desplazar de un lado al otro, incluso si la tabla y el paciente se hacen girar hacia un costado. 13. Mantener la pelvis y las extremidades inferiores en una posición neutral alineada. 14. Corroborar que las extremidades superiores se fijen apropiadamente al dispositivo o el tronco. 15. Corroborar que cualquier correa o cinta no comprometa la circulación distal en extremidad alguna. 16. Revalorar al paciente golpeado, zarandeado o desplazado de manera alguna, que pudiese comprometer una columna vertebral inestable mientras se aplica el dispositivo. 17. Completar el procedimiento dentro de un periodo temporal apropiado. 18. Repetir la verificación de la función neurológica distal. Muchos métodos y sus variaciones permiten cumplir estos objetivos. La selección de un método y equipo específicos debe basarse en la situación, las condiciones del paciente y los recursos disponibles.

Pacientes con obesidad Con la cifra creciente de pacientes con obesidad, cada vez es más común el cuidado de uno bariátrico (con sobrepeso u obesidad). El transporte de un paciente de 182 kg se está convirtiendo en un suceso tan frecuente que se han desarrollado camillas especiales para el paciente bariátrico. Sin embargo, una revisión de las férulas espinales mostró que miden 40 × 183 cm, con unos 46 cm de ancho. El límite de peso para estos dispositivos varía de 113 a 272 kilogramos. Cuando se usan tablas espinales en los pacientes bariátricos con traumatismo se requiere un cuidado especial para corroborar que no se rebasen los límites de operación seguros. Además, debe estar presente personal adicional para ayudar a la elevación y extracción de los pacientes bariátricos, para evitar causarles mayor lesión o una lesión a los proveedores de atención prehospitalaria. Este subgrupo de pacientes de trauma presenta el reto de sopesar el empaquetamiento seguro y los procedimientos de movilización con los tiempos breves en el escenario normalmente recomendados para aquellos con lesiones críticas. Algunos pacientes con obesidad pueden mostrar aumento del trabajo respiratorio, hasta el punto de la insuficiencia respiratoria, si se colocan en posición supina sobre una tabla espinal, fenómeno que ocurre en forma secundaria a la mayor presión ejercida sobre el diafragma por el tejido adiposo del abdomen. En estos casos deben aún seguirse los principios de la inmovilización, pero tal vez se requiera un cambio de la práctica. Un paciente con obesidad y una potencial lesión cervical puede ser objeto del sostenimiento manual de su columna cervical con las manos por el proveedor de atención prehospitalaria y un collar, en tanto se le permite permanecer sentado en forma erecta sobre su camilla durante el

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transporte. Este método proveerá estabilización cervical sin causar mayor dificultad respiratoria.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Tratamiento

Embarazadas

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En ocasiones una embarazada requerirá inmovilización vertebral. Dependiendo de la edad gestacional, el colocarla en una posición supina completa puede causarle compresión de la vena cava inferior por el útero grávido, que lleva a una disminución del retorno sanguíneo venoso al corazón y, por lo tanto, de la presión arterial materna. En estas circunstancias la paciente deberá asegurarse en la férula espinal larga con uso de las técnicas estándar, y después inclinarla en un ángulo para ubicarla en una posición relativa de decúbito lateral izquierdo (con el costado izquierdo descendido mediante la colocación de una manta o cojinete bajo el lado derecho, suficiente para mantener su posición). Esta posición desplazará al útero lejos de la vena cava y restablecerá la presión arterial (Figura 9.20).



Figura 9.20 Inclinar a una paciente sobre su costado izquierdo ayuda a desplazar el útero lejos de la vena cava inferior y mejora el retorno venoso al corazón, lo que restablece así la presión arterial.

Figura 9.20 Inclinar a una paciente sobre su costado izquierdo ayuda a desplazar el útero lejos de la vena cava inferior y mejora el retorno venoso al corazón, lo que restablece así la presión arterial.

© Jones & Bartlett Learning. Cortesía de MIEMSS.

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Uso de esteroides En la actualidad no se recomiendan los esteroides hospitalarios o prehospitalarios para tratar una LMV. En varios estudios antiguos96 se sugirió que las dosis altas del esteroide, metilprednisolona, mejoraba el resultado neurológico de algunos pacientes con LMV aguda resultante de un traumatismo contundente, en las ocho horas siguientes a la lesión.97-98 Las LMV en niños o las resultantes de un traumatismo penetrante no se estudiaron y nunca se indican esteroides para déficits neurológicos resultantes de heridas punzantes o por arma de fuego. Debido a que los esteroides tienen efectos secundarios adversos conocidos, incluyendo la supresión de la glándula suprarrenal y del funcionamiento inmunitario, y por preocupaciones acerca de la validez científica de los estudios, se cuestionó la administración de esteroides a los pacientes con LMV.92 De hecho, las

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complicaciones asociadas con la administración de esteroides pueden rebasar significativamente a cualquier beneficio, si lo hay. En numerosas publicaciones ya no se recomienda el uso de esteroides para las lesiones medulares en el campo o el hospital.100-104 En resumen, en las publicaciones médicas actuales no se respalda la administración de esteroides a los pacientes con lesión de la médula vertebral en los contextos prehospitalario y hospitalario.105, 106

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Transporte prolongado

Transporte prolongado Como con otras lesiones, el transporte prolongado de los pacientes con sospecha de lesiones de la columna vertebral y la médula espinal conlleva consideraciones especiales. Si bien las férulas espinales pueden ser útiles para los traslados en distancias breves o de corta duración, no deben usarse como dispositivos de inmovilización por períodos que excedan 30 minutos. Tales esfuerzos deben ayudar a disminuir el riesgo de aparición de úlceras por presión en un paciente con LMV. Cualquier zona donde pudiese haber presión sobre el cuerpo del paciente, en especial sobre prominencias óseas, debe acojinarse en forma suficiente. Para transportes que rebasen 30 minutos, debe considerarse el uso de una camilla fuerte para elevar cuidadosamente al paciente, retirar la tabla larga y después colocarlo en la camilla de la ambulancia. Los pacientes inmovilizados en posición supina tienen riesgo de aspiración si regurgitan. En el caso de que el paciente comience con emesis, su tabla debe inmediatamente inclinarse hacia un lado. Se contará con un equipo de aspiración cerca de la cabeza del paciente, de modo de que esté fácilmente accesible si ocurre emesis. La inserción de una sonda gástrica (ya sea por vía nasal o bucal), si se permite, y el uso juicioso de medicamentos antieméticos, ayudarán a disminuir este riesgo. Los pacientes con LMV altas pueden presentar afección del diafragma y de los músculos respiratorios accesorios (p. ej. Intercostales), lo que los predispone a la insuficiencia respiratoria, que se puede agravar y acelerar, por las cintas colocadas atravesando el tronco para la inmovilización raquídea, que restringen todavía más la respiración. Antes de iniciar un transporte prolongado, los proveedores de atención prehospitalaria deben revisar que el tronco del paciente esté asegurado doblemente, en la cintura escapular y en la pelvis, y que alguna cinta no limite la excursión de la pared torácica. Como se describió antes, los pacientes con LMV altas pueden experimentar hipotensión por pérdida del tono simpático (“shock neurogénico”). Si bien rara vez sufren hipoperfusión amplia de sus tejidos, las cargas súbitas de soluciones cristaloides, en general, son suficientes para restablecer su presión arterial normal. Rara vez, si acaso, son necesarios los vasopresores para tratar el shock neurogénico. Otro signo distintivo de una lesión alta de la columna cervical es la bradicardia. Si se asocia con hipotensión significativa, se puede tratar con dosis intermitentes de 0.5 a 1.0 mg de atropina por vía intravenosa. La presencia de taquicardia combinada con hipotensión debe hacer surgir la sospecha de shock hipovolémico (hemorrágico), más bien que neurogénico. La valoración cuidadosa

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puede señalar la fuente de la hemorragia, si bien las intraabdominales y las fracturas pélvicas son las más probables. La inserción de una sonda vesical permitirá utilizar el gasto urinario como otro parámetro guía de la perfusión tisular. En un adulto, un gasto urinario mayor de 30 a 50 mililitros por hora (mL/hora), en general, indica una perfusión satisfactoria. La pérdida de sensibilidad que acompaña a una LMV puede prevenir que a un paciente consciente perciba la peritonitis u otras lesiones por debajo del nivel del déficit sensorial. Los pacientes con lesiones medulares pueden presentar dolor dorsal significativo o por las fracturas asociadas, que se puede tratar con pequeñas dosis de narcóticos intravenosos ajustadas hasta que se alivie el dolor. (Ver el capítulo Trauma musculoesquelético para mayores detalles.) Los narcóticos pueden exagerar la hipotensión relacionada con un shock neurogénico. Los pacientes con una LMV pierden alguna capacidad de regular la temperatura corporal y este efecto es más pronunciado con las lesiones más altas en la médula espinal. Por lo tanto, estos pacientes son proclives al desarrollo de hipotermia, en especial cuando se encuentran en un ambiente frío. Los pacientes deben mantenerse normotérmicos, pero los proveedores de atención prehospitalaria deben recordar que cubrirlos con demasiadas mantas puede llevarlos a la hipertermia. Las lesiones de la columna vertebral y la médula se tratan mejor en instalaciones con servicios excelentes de ortopedia y neurocirugía con experiencia en su tratamiento. En centros de traumatología de niveles I y II se debe tener capacidad de tratar la LMV y cualquier lesión vinculada. Algunas de las instalaciones que se especializan en el tratamiento de las lesiones de columna y médula pueden aceptar directamente a un paciente que sufrió sólo una LMV (p. ej. una lesión por inmersión en aguas poco profundas, sin datos de aspiración).

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RESUMEN

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La columna vertebral está constituida por 24 vértebras individuales apiladas una sobre otra, más el sacro y el cóccix, Las principales funciones de la columna vertebral son soportar el peso del cuerpo y permitir su movimiento. La médula está ubicada en el interior de la columna vertebral y es vulnerable a las lesiones por movimientos y posiciones anormales. Cuando se pierde el soporte de la columna vertebral como resultado de una lesión a las vértebras o los músculos y ligamentos que ayudan a mantenerla en su lugar, puede ocurrir una lesión de la médula vertebral. Después de lograr la seguridad del proveedor y el escenario, la evaluación primaria es prioritaria. Una valoración rápida del escenario y los antecedentes del suceso determinarán la posibilidad de una lesión medular. El mecanismo de la lesión nunca debe ser un método aislado para determinar la necesidad de restricción del movimiento vertebral, ya que representa sólo un factor en un proceso de toma de decisiones multifacético para determinar si es apropiada. La valoración del cuello y la columna vertebral para su inmovilización debe también incluir la de la función motora y sensitiva, la presencia de dolor o hipersensibilidad y la confiabilidad del paciente, como factores de predicción de una LMV. Los proveedores de atención prehospitalaria deben estar al tanto de los dispositivos (p. ej. camillas cuchara, colchones de vacío, collares rígidos) y las técnicas (p. ej. estabilización manual alineada, mantenimiento de la posición alineada de la cabeza) usados para restringir el movimiento vertebral. Deben participar en entrenamientos frecuentes y mantenerse al día respecto de los protocolos locales. Las poblaciones especiales de pacientes que incluyen aquellos con obesidad o las embarazadas, y los tiempos de transporte prolongados, pueden requerir modificaciones de las prácticas estándar de restricción de la movilidad vertebral. El dispositivo seleccionado debe inmovilizar la cabeza, el tórax y la pelvis, en una posición neutral alineada, sin causar o permitir movimientos. Dependiendo del paciente, la gravedad de sus lesiones y la disponibilidad de equipo, la técnica elegida debe basarse en el juicio del proveedor de atención prehospitalaria bajo la guía de la dirección médica del EMS local. Es de gran importancia el ajuste y la aplicación apropiada del equipo para la inmovilización exitosa del paciente de trauma.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO

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Usted ha sido enviado a la escena de un ciclista que se encontró postrado al lado de la carretera. A su llegada, la escena es segura, con el tráfico controlado por la policía. La paciente es una mujer joven que yace en posición supina a un lado de la carretera, lejos del tráfico. Un oficial de policía está arrodillado a su lado y trata de hablarle, pero no hay respuesta. Conforme se inicia la evaluación primaria no se puede determinar la causa específica de la caída. Parece que la mujer cayó de su bicicleta mientras conducía por la carretera, pero no sabe si fue golpeada por un automóvil. La policía menciona que no hubo testigos. La paciente lleva equipo de ciclismo completo, incluyendo casco y guantes. Presenta abrasiones en la frente y una evidente deformidad en la muñeca derecha. Su vía aérea está despejada y respira de manera regular. No muestra signos notorios de pérdida sanguínea externa. Su piel parece seca y se encuentra tibia, de color normal. Conforme se realiza su evaluación primaria empieza a despertar, pero está confundida en cuanto a qué sucedió. ¿Qué procesos patológicos explican el cuadro clínico de la paciente? ¿Qué intervenciones inmediatas y valoraciones adicionales son necesarias? ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos para esta paciente? 322

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO Los signos vitales de la paciente son los siguientes: pulso 66 latidos/minuto, frecuencia respiratoria de 14 ventilaciones/minuto y 96/70 mm Hg de presión arterial. Al continuar su exploración se nota que la paciente no mueve sus extremidades superiores o inferiores. Los datos de exploración física, junto con los signos vitales, sugieren un shock neurogénico, la interrupción del sistema nervioso simpático y la influencia sin oposición del parasimpático sobre el sistema vascular, por debajo del punto de lesión de la médula espinal, como resultado un mayor reservorio vascular y una hipovolemia relativa. La respuesta de la paciente a la lesión de la médula vertebral es de presión arterial baja y bradicardia. Las prioridades de la atención son continuar manteniendo la vía aérea permeable y la oxigenación, además de asistir con la ventilación, según sea necesario, para asegurar un volumen minuto adecuado, mientras se provee la estabilización manual concomitante de la columna cervical. Se inmoviliza al paciente de manera eficaz con un dispositivo de restricción del movimiento vertebral y se transporta a una instalación apropiada distante nueve minutos. Se trata la hipotensión por el shock neurogénico con dos bolos separados de 250 mL de soluciones intravenosas. Se inmoviliza la extremidad superior fracturada durante el trayecto. Los objetivos del tratamiento prehospitalario de esta paciente son: prevenir las lesiones adicionales de la médula espinal, mantener la perfusión tisular, atender el traumatismo de extremidad en el camino y

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transportarla sin retraso a una instalación apropiada para el tratamiento definitivo.

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DESTREZAS ESPECÍFICAS

Cortesía de the Paramedic Academy—Vienna Ambulance.

Manejo de la columna vertebral Estas destrezas pretenden mostrar los principios de la inmovilización vertebral. La preferencia específica por un dispositivo particular utilizado será determinada por

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cada agencia, la supervisión médica jurisdiccional y los protocolos locales.

Ajuste de las dimensiones del collarín cervical y su aplicación Principio: seleccionar y aplicar un collarín cervical de tamaño adecuado para auxiliar en la provisión de alineación neutral y estabilización de la cabeza y el cuello del paciente.



Figure

1 El primer proveedor de atención prehospitalaria realiza la estabilización manual neutral alineada de la cabeza y el cuello del paciente.



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2 El segundo proveedor de atención prehospitalaria utiliza sus dedos para medir el cuello del paciente entre su mandíbula y hombro.

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3 El segundo proveedor de atención prehospitalaria usa esta medida para seleccionar el collar de tamaño apropiado, o ajustar uno a las dimensiones correctas.



Figure

4 Si se usa un collar ajustable, asegurar que se cierre en el tamaño

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apropiado.

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5 El segundo proveedor de atención prehospitalaria aplica el collar de tamaño adecuado, mientras el primero continúa manteniendo la estabilización de cabeza y cuello en posición neutral alineada.

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6 Después de aplicar y asegurar el collar, se mantiene la estabilización manual alineada de la cabeza y el cuello hasta que se asegura al paciente en un dispositivo de inmovilización.

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Giro sobre el eje del cuerpo Principio: para modificar la posición de un paciente mientras se mantiene su estabilización manual, con movimiento mínimo de la columna vertebral. El giro sobre el eje del cuerpo está indicado para (1) colocar a un paciente en una férula espinal u otro dispositivo, para facilitar su traslado y (2) rotar a un paciente con sospecha de traumatismo vertebral para explorar el dorso.

A. Paciente en posición supina



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1 Mientras un proveedor de atención prehospitalaria mantiene la estabilización neutral alineada de la cabeza de la paciente, un segundo proveedor le pone un collar de tamaño apropiado.

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2 Mientras un proveedor de atención prehospitalaria mantiene la estabilización neutral alineada, un segundo se arrodilla a la mitad del tórax y un tercero lo hace a nivel de las rodillas de la paciente. Se enderezan sus brazos y se colocan con las palmas hacia adentro cerca del tronco, mientras sus extremidades inferiores quedan en una alineación neutral. Se le coge por los hombros y caderas, de manera tal que se mantenga la posición neutral alineada de las extremidades inferiores y se “gira sobre el eje del cuerpo” ligeramente hacia un costado.



Figure

3 Se coloca la férula espinal larga con el extremo podálico entre las

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rodillas de la paciente y sus tobillos (la cabecera de la tabla larga se extenderá más allá de su cabeza). Se sujeta la tabla contra el dorso de la

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paciente y se la gira sobre el eje del cuerpo de retorno a la tabla larga, que se hace descender hasta el piso con ella.



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4 Una vez en el piso, se sujeta a la paciente firmemente por los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores.



Figure

5 Se desplaza a la paciente hacia arriba y a los lados en la férula espinal larga. Se mantiene la estabilización neutral alineada sin tracción sobre la cabeza y el cuello.

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6 Se coloca a la paciente en la tabla larga con la cabeza en la parte alta y el cuerpo centrado y asegurado al dispositivo.

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B. Colocación de la paciente en posición prona o semiprona

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Cuando un paciente se encuentra en una posición prona o semiprona, se puede usar un método de estabilización similar al usado para aquel en decúbito supino. El método incorpora la misma alineación inicial de las extremidades, la misma posición y colocación de las manos de los proveedores de atención prehospitalaria, y las mismas responsabilidades de mantener la alineación. Los brazos de la paciente se colocan en previsión de la rotación completa que se realizará. Cuando se usa el método de giro sobre el eje del cuerpo en posición semiprona, se le puede poner un collar con seguridad sólo después de que se encuentra en posición alineada y de decúbito supino sobre la férula espinal, no antes.



Figure

1 Siempre que sea posible, la paciente debe girarse alejándola de la dirección a la que inicialmente apuntaba su cara. Un proveedor de atención prehospitalaria establece la estabilización manual alineada de la cabeza y el cuello. Otro se arrodilla a un lado del tórax y sujeta el hombro de la paciente y su región pélvica y muñeca opuestos. Un tercer proveedor de

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atención prehospitalaria se arrodilla a un lado de las rodillas de la paciente y sujeta su muñeca y región pélvica, así como las extremidades inferiores.

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2 Se coloca la férula espinal larga en el borde lateral y se lleva a su posición entre la paciente y los proveedores de atención prehospitalaria.



Figure

3 La férula espinal larga se coloca con su parte podálica entre las rodillas y tobillos de la paciente, y se la gira sobre el eje del cuerpo hacia un costado. La cabeza gira menos que el tronco, por lo que para el momento en el que éste se encuentre en decúbito lateral (perpendicular al piso), la cabeza y el tronco presentarán la alineación apropiada.

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4 Una vez que la paciente se encuentra en decúbito supino sobre la

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férula espinal larga, se le desplaza hacia arriba y el centro de la tabla. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener cuidado de no hacer tracción de la paciente, sino mantener su estabilización neutral alineada. Una vez que se la coloca apropiadamente sobre la férula espinal larga, se puede poner un collar de tamaño adecuado y asegurarla a la tabla.

Inmovilización en posición sentada (dispositivo de extracción de tipo chaleco) Principio: inmovilizar al paciente traumatizado sin lesiones críticas antes de desplazarlo desde una posición sentada. Este tipo de inmovilización se usa cuando está indicada la estabilización vertebral en un paciente traumatizado en posición sentada, sin lesiones que pongan en riesgo la vida. Se dispone de varias marcas de dispositivos de extracción de tipo chaleco. Cada modelo tiene un diseño ligeramente diferente, pero cualquiera puede servir como ejemplo general. El Kendrick Extrication Device (KED) (dispositivo de extracción de Kendrick) se utiliza en esta demostración. Los detalles (no así la secuencia general) se modifican cuando se utiliza un modelo o una marca diferente de dispositivo de extracción. Además, durante esta demostración se retiró el parabrisas del vehículo para fines de aclaración.

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1 Se inicia la estabilización manual alineada y se aplica un collar de tamaño apropiado.

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2 Se mantiene a la paciente en posición erecta ligeramente inclinada

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hacia adelante, para obtener un espacio adecuado entre su dorso y el asiento del vehículo, con la finalidad de colocar el dispositivo de tipo chaleco. Nota: antes de colocar el dispositivo de tipo chaleco detrás de su cuerpo, se sueltan las dos cintas largas (cintas de ingle) y se colocan detrás del dispositivo.



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3 Después de ubicar el dispositivo de chaleco detrás de la paciente, las extensiones laterales se colocan alrededor y se desplazan hasta que tocan sus axilas.

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4 Se colocan y aseguran las cintas del tronco, iniciando con la media, y acto seguido, la inferior. Cada cinta se ajusta después de su acoplamiento. El uso de una cinta de tórax superior en este momento es opcional, en cuyo caso el proveedor de atención prehospitalaria debe asegurarse de que no esté tan apretada que impida la ventilación. La cinta superior del tórax se apretará apenas antes de desplazar a la paciente sujeta.



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5 Se coloca cada cinta de ingle y se sujeta. Con el uso de un movimiento

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de atrás adelante, se desplaza cada cinta bajo el muslo y glúteos hasta que se encuentre alineada con el pliegue interglúteo de adelante atrás en forma recta. Cada cinta de ingle se coloca bajo la extremidad inferior y se acopla con el chaleco en el mismo lado de su origen. Una vez colocada cada cinta

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de ingle, se ajusta. No deben colocarse los genitales de la paciente bajo las cintas, sino cada una al lado.



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6 Se aplica acojinamiento entre la cabeza de la paciente y el chaleco para mantener la alineación neutral.



Figure

7 Se asegura la cabeza de la paciente a las extensiones cefálicas del dispositivo de chaleco. El proveedor de atención prehospitalaria debe tener cuidado de que no se asienten en la mandíbula de la paciente u obstruyan la vía aérea. Nota: las cintas del tronco deben valorarse y reajustarse, según sea necesario.

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8 Todas las cintas deben revisarse antes de desplazar a la paciente. Si la

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superior del tórax no se ha asegurado, debe acoplarse y ajustarse.



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9 Si es posible, debe llevarse la camilla de la ambulancia con una férula espinal larga hacia la abertura de la puerta del vehículo, que se coloca bajo los glúteos de la paciente de modo que un extremo se sostenga con seguridad sobre el asiento y el otro en la camilla de la ambulancia. Si ésta no está disponible o el terreno no permite su colocación, otros proveedores de atención prehospitalaria pueden sujetar la férula espinal larga mientras se gira a la paciente y se eleva para extraerla del vehículo.

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10 Mientras se gira a la paciente, deben elevarse sus extremidades inferiores sobre el asiento. Sí el vehículo cuenta con una consola central, deben moverse las extremidades inferiores sobre ella, una a la vez.

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11 Una vez que se rota a la paciente con su dorso hacia el centro de una

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férula espinal larga, se le hace descender mientras se mantienen sus extremidades inferiores elevadas. Después de colocarla sobre la férula espinal larga, se liberan las dos cintas de ingle y se hacen descender las extremidades. Se la ubica en posición desplazándola hacia arriba en la tabla, con el dispositivo de chaleco colocado. El proveedor de atención prehospitalaria debe considerar liberar la cinta alta de tórax en este momento. Una vez que la paciente se coloca sobre la férula espinal larga, se deja el

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dispositivo de chaleco asegurado en su lugar, para continuar con la inmovilización de la cabeza, el cuello y el tronco. Se aseguran la paciente y el dispositivo de chaleco a la férula espinal larga. Se inmovilizan las extremidades inferiores en la férula espinal larga y ésta se asegura a la camilla de la ambulancia.

Extracción rápida Principio: estabilizar manualmente a un paciente con lesiones críticas antes y durante su desplazamiento desde una posición sentada.

A. Tres o más proveedores de atención prehospitalaria Los pacientes sentados con lesiones que ponen en riesgo la vida e indicaciones de inmovilización vertebral (véase la Figura 9.12) se pueden extraer con rapidez. La inmovilización en un dispositivo preliminar antes de desplazar al paciente la hace más estable que cuando se usa sólo el método manual (extracción rápida). No obstante, requiere de 4 a 8 minutos adicionales para concluir. El proveedor de atención prehospitalaria utilizará el método de chaleco o tabla espinal corta cuando (1) el escenario y las condiciones del paciente son estables y el tiempo no es una preocupación importante, o (2) hay una situación especial de rescate que implica elevación sustancial o elevación de rescate técnico y se necesitará desplazar significativamente o cargar al paciente, antes de que sea práctico concluir la inmovilización en una férula espinal larga en posición supina. La extracción rápida está indicada en las siguientes situaciones: Cuando el paciente presenta lesiones que ponen en riesgo la vida identificadas durante la revisión primaria, que no pueden corregirse en donde se encuentra. Cuando el escenario es inseguro y hay peligro claro para el proveedor de atención prehospitalaria y el paciente, que requiere el retiro rápido a una ubicación segura. Cuando es necesario trasladar al paciente con rapidez para tener acceso a otros más gravemente lesionados.

Nota: se selecciona la extracción rápida sólo cuando hay lesiones que ponen en riesgo la vida y no con base en la preferencia personal.

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1 Una vez que se toma la decisión de extraer a un paciente con rapidez,

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se inicia la estabilización manual alineada de su cabeza y cuello en posición neutral, lo que se logra mejor desde atrás. Cuando un proveedor de atención prehospitalaria no puede colocarse detrás del paciente, se puede hacer su estabilización manual desde un costado. Ya sea desde atrás o por un lado, su cabeza y cuello se llevan a una alineación neutral, se hace una valoración rápida y se le pone un collar de tamaño adecuado.

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2 Mientras se mantiene la estabilización manual, se sujetan las partes alta y baja del tronco, así como las extremidades inferiores. Se hace girar al paciente con una serie de movimientos cortos regulados.

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3 Sí el vehículo tiene una consola central, deben moverse las extremidades inferiores del paciente por encima, una a la vez.

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4 El proveedor de atención prehospitalaria continúa girando al paciente

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con movimientos cortos bien regulados hasta que ya no se pueda mantener la estabilización manual desde atrás y dentro del vehículo. Un segundo proveedor de atención prehospitalaria asume la estabilización manual que hacía el primero, de pie fuera del vehículo.

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5 El primer proveedor de atención prehospitalaria puede ahora desplazarse fuera del vehículo y reasumir la estabilización manual realizada por el segundo.

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6 Continúa la rotación del paciente hasta que se puede hacer descender hacia afuera de la puerta del vehículo y sobre la férula espinal larga.

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7 Se coloca la férula espinal larga con el extremo podálico sobre el asiento del vehículo y el cefálico en la camilla de la ambulancia, porque si no se puede colocar cerca del vehículo, otro proveedor de atención prehospitalaria sujetará la férula espinal larga mientras se hace descender al paciente en su dirección.

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8 Una vez que se hace descender el tronco del paciente sobre la férula

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espinal larga, se gana el dominio del peso de su tórax mientras se hace lo propio con la pelvis y las extremidades inferiores. El proveedor de atención prehospitalaria que mantiene la estabilización manual debe tener cuidado de no hacer tracción del paciente y continuar sosteniendo su cabeza y cuello. Después de que se coloca al paciente sobre la férula espinal larga, los proveedores de atención prehospitalaria pueden asegurarlo a éste, y la tabla a la camilla de la ambulancia. La parte superior del tronco del paciente se asegura primero, después la inferior y la región de la pelvis, y a continuación la cabeza. Las extremidades inferiores del paciente se aseguran al final. Si el escenario es inseguro, debe trasladarse al paciente a una zona segura antes de sujetarlo a la férula espinal larga.

Nota: este procedimiento representa sólo un ejemplo de la extracción rápida. Debido a que pocas situaciones de campo son ideales, los proveedores de atención prehospitalaria deben modificar los pasos de la extracción de acuerdo con el paciente particular y la situación. El principio de la extracción rápida debe mantenerse igual, independientemente de la situación: mantener la estabilización manual durante el proceso de extracción sin interrupción y la posición de la columna vertebral completa alineada sin movimientos injustificados. Cualquier posicionamiento de los proveedores de atención prehospitalaria que funcione puede ser exitoso. No obstante, deben evitarse los numerosos cambios de posición y hacerse cargo de la posición de las manos, porque invitan a un lapso en estabilización manual. La técnica de extracción rápida puede proveer eficazmente la estabilización manual alineada de la cabeza, el cuello y el tronco del paciente durante su extracción de un vehículo. Los siguientes son tres puntos clave de la extracción rápida: Un proveedor de atención prehospitalaria mantiene la estabilización de la cabeza y el cuello del paciente en todo momento, el otro proveedor rota y estabiliza la parte superior del tronco y un tercero desplaza y regula la parte inferior del tronco del paciente, la pelvis y las extremidades inferiores. Es imposible mantener la estabilización manual alineada de la cabeza y el cuello del paciente si se pretende movilizarlo en forma continua. Los proveedores de atención prehospitalaria necesitan limitar cada

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movimiento, deteniéndose para cambiar la posición y preparándose para el siguiente. La aceleración indebida causará retraso y puede dar lugar al desplazamiento de la columna vertebral. Cada situación y paciente quizás requieran una adaptación de los principios de la extracción rápida, que puede funcionar eficazmente sólo si se practican las maniobras. Cada proveedor de atención prehospitalaria necesita conocer las acciones y los movimientos de otros colegas.

B. Dos proveedores de atención prehospitalaria

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En algunas situaciones quizás no se disponga de un número adecuado de proveedores de atención prehospitalaria para extraer con rapidez a un paciente en estado crítico. En estas situaciones es útil una técnica de dos proveedores.

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1 Un proveedor de atención prehospitalaria inicia y mantiene la estabilización manual alineada de la cabeza y el cuello del paciente. Un segundo proveedor de atención prehospitalaria coloca un collar de tamaño apropiado al paciente y una manta enrollada alrededor. El centro de la manta enrollada se coloca en la línea media del paciente sobre el collar rígido. Los extremos del rollo de la manta se acoplan alrededor del collar y se colocan bajo los brazos del paciente.

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2 El paciente se gira utilizando los extremos de la manta enrollada y hasta que se centre el dorso del paciente en la abertura de la puerta.

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3 El primer proveedor de atención prehospitalaria sujeta los extremos de la manta enrollada y los desplaza bajo los hombros del paciente, al que mueve mediante éste, mientras un segundo proveedor de atención prehospitalaria mueve y regula la parte inferior del tronco, la pelvis y las extremidades inferiores.

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Dispositivo de inmovilización infantil

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Principio: proveer la inmovilización vertebral a un niño con sospecha de lesión medular.

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1 El primer proveedor de atención prehospitalaria se arrodilla por arriba de la cabeza del paciente y provee estabilización manual alineada de su cabeza y cuello. El segundo proveedor de atención prehospitalaria mide y coloca un collar, mientras el primero mantiene la estabilización neutral alineada. El segundo proveedor de atención prehospitalaria endereza las extremidades superiores e inferiores del paciente, si es necesario.

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2 El segundo proveedor de atención prehospitalaria se arrodilla ahora a un lado del paciente entre sus hombros y rodillas. El segundo proveedor de atención prehospitalaria sujeta al paciente de los hombros y las caderas, de forma tal que mantenga una posición neutral alineada de las extremidades inferiores. Bajo la orden del primer proveedor de atención prehospitalaria, el paciente se hizo girar ligeramente sobre su costado.

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3 Un tercer proveedor de atención prehospitalaria coloca el dispositivo de inmovilización detrás del paciente y lo sujeta en su lugar.

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4 El dispositivo se sujeta contra el dorso del paciente, se hace girar sobre el eje del cuerpo al dispositivo y éste se hace descender al piso.

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5 Ahora se asegura el paciente al dispositivo de inmovilización por el

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segundo y tercer proveedores de atención prehospitalaria, mientras el primero mantiene la estabilización de la cabeza y el cuello.

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6 Después de asegurar el tronco del paciente y sus extremidades inferiores al dispositivo de inmovilización, se hace lo propio con su cabeza.

Retiro de un casco Principio: retirar con seguridad un casco mientras se disminuye al mínimo el riesgo de lesiones adicionales. Los pacientes que utilizan casco de toda la cara deben ser objeto de su retiro tempranamente en el proceso de valoración, lo que provee acceso inmediato al proveedor de atención prehospitalaria para evaluar y tratar la vía aérea y el estado ventilatorio de un paciente. El retiro del casco asegura que no ocurra hemorragia oculta en su parte posterior y permite al proveedor de atención prehospitalaria desplazar la cabeza (desde la posición flexionada a causa de cascos grandes) a una alineación neutra. También permite la valoración completa de la cabeza y el cuello en la revisión secundaria y facilita la inmovilización vertebral, cuando está indicada (véase la Figura 9.12). El proveedor de atención prehospitalaria explica al paciente lo que ocurrirá. Si éste menciona que el proveedor de atención prehospitalaria no debe retirar el casco, se le explicará que el personal apropiadamente entrenado lo puede retirar protegiendo la columna vertebral. Se requieren dos proveedores de atención prehospitalaria para esta maniobra.

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1 Un proveedor de atención prehospitalaria toma posición arriba de la cabeza del paciente. Con sus palmas acopladas a los lados del casco y las puntas de los dedos apoyadas sobre el borde inferior, el primer proveedor de atención prehospitalaria estabiliza el casco, la cabeza y el cuello en una posición tan cercana a la neutral alineada como el casco lo permita. Un segundo proveedor de atención prehospitalaria se arrodilla a un lado del paciente, abre y retira la cubierta facial, si es necesario, retira los anteojos cuando están presentes y afloja o corta la cinta mandibular.

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2 Se sujeta la mandíbula del paciente entre el pulgar y los primeros dos

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dedos en el ángulo de la mandíbula. La otra mano se coloca bajo el cuello del paciente en el occipucio, para regular la estabilización manual. Los antebrazos del proveedor de atención prehospitalaria deben apoyarse en el piso o sobre sus propios muslos, para respaldo adicional.

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3 El primer proveedor de atención prehospitalaria hace tracción de los lados del casco alejándolos ligeramente de la cabeza del paciente y rota el casco con movimientos de giro ascendente y descendente mientras lo jala, alejándolo de la cabeza del paciente. El movimiento del casco es lento y deliberado. El proveedor de atención prehospitalaria tiene cuidado de que el casco no golpee la nariz del paciente.

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4 Una vez que se retira el casco, debe colocarse acojinamiento detrás de la cabeza del paciente para mantener su posición neutral alineada. Se mantiene la estabilización manual y se coloca un collar de tamaño apropiado al paciente.

Nota: dos elementos clave participan en el retiro del casco, como sigue: Mientras un proveedor de atención prehospitalaria mantiene la estabilización manual de la cabeza y el cuello del paciente, el otro se desplaza. En ningún momento ambos proveedores de atención prehospitalaria deben mover sus manos. El proveedor de atención prehospitalaria hace girar el casco en diferentes direcciones, primero para evitar la nariz del paciente y después para limpiar la parte posterior de su cabeza.

Aplicación del colchón de vacío

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Es importante tener los cuidados apropiados cuando se usa un colchón de vacío. Cualquier objeto agudo en el piso o en las ropas del paciente puede perforar el colchón e inutilizarlo. Los pasos involucrados en la colocación de una inmovilización al vacío pueden variar de los siguientes, dependiendo del colchón particular al vacío disponible. Los proveedores de atención prehospitalaria deben conocer los pasos específicos para el dispositivo particular usado en su agencia. El proveedor de atención prehospitalaria coloca el colchón al vacío sobre la camilla descendida, parcialmente desinflado. La válvula de colchón al vacío debe colocarse en la parte cefálica. Las esferas de plástico dentro del colchón al vacío deben

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extenderse de manera homogénea para formar una superficie relativamente plana.

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1 Un proveedor de atención prehospitalaria coloca un colchón de vacío en una camilla descendida. El colchón debe desinflarse parcialmente con la válvula colocada en la cabecera. Las esferas de plástico dentro del colchón deben dispersarse de manera homogénea para formar una superficie relativamente plana. Un proveedor de atención prehospitalaria coloca después una sábana sobre el colchón al vacío.

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2 Se usa una camilla fuerte para trasladar al paciente hacia el colchón al vacío.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 9 Trauma vertebral Lecturas sugeridas

3 La camilla fuerte se retira cuidadosamente detrás del paciente.



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4 Se moldea el colchón al vacío con los contornos corporales del paciente mientras un proveedor de atención prehospitalaria mantiene la estabilización manual alineada de su cabeza. Una vez que se moldea el colchón de acuerdo con el paciente, se abre la válvula del colchón al vacío y se realiza la aspiración para desinflarlo.



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5 Después se cierra la válvula y se asegura al paciente con correas. Debe colocarse una sábana o manta sobre el paciente.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

CAPÍTULO

10

Trauma torácico Editor principal: Mark Gestring, MD, FACS

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Discutir la anatomía y fisiología normal de los órganos torácicos. Explicar las alteraciones en la anatomía y fisiología resultantes por lesiones torácicas. Describir las relaciones entre la cinemática del trauma, la anatomía, la fisiología torácica y diversos hallazgos durante la evaluación que llevan a un índice de sospecha de diversas lesiones. Diferenciar entre los pacientes con necesidad de estabilización rápida y transporte y aquellos en quienes está justificado o es apropiada una evaluación adicional y el tratamiento en la escena. Mencionar los signos, síntomas, fisiopatología y el tratamiento de las siguientes lesiones torácicas específicas: Fracturas costales. Tórax inestable. Contusión pulmonar. Neumotórax (simple, abierto y cerrado). Neumotórax a tensión. Hemotórax. Lesión por contusión miocárdica.

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Taponamiento cardíaco. Conmoción cardíaca. Rotura aórtica traumática. Rotura traqueobronquial. Asfixia traumática. Rotura del diafragma.

ESCENARIO Se le despacha junto con un compañero a un área de construcción industrial por un trabajador que fue golpeado por un fragmento de metal. A su arribo, ustedes se encuentran en la puerta con el oficial de seguridad del sitio, quien los lleva al área de trabajo en el interior. En el camino el oficial declara que el paciente estaba ayudando a instalar varillas metálicas y cuando giró para coger otra se encontró con el extremo de una que su compañero apenas había recortado, que le cortó la camisa y puncionó el tórax. En el área laboral usted se encuentra a un hombre de aproximadamente 35 años de edad, sentado sobre una pila de tablas, inclinado hacia adelante y sujetando un trapo en el lado derecho del tórax. Usted le pregunta qué pasó y él trata de explicarlo, pero tiene que detenerse después de 5 o 6 palabras para recuperar el aliento. Al remover el trapo, nota una laceración de cerca de 5 centímetros de longitud con una pequeña cantidad de “burbujas” de aire con sangre. El paciente se encuentra diaforético y con pulso radial rápido. A la auscultación se notan ruidos respiratorios disminuidos en el lado derecho. No hay hallazgos físicos anormales adicionales.

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¿Presenta este paciente dificultad respiratoria? ¿Presenta lesiones que ponen en riesgo su vida? ¿Qué intervenciones debería realizar en el campo? ¿Qué modalidad debería usar para transportarlo? ¿Cómo modificaría su manejo y planes durante un transporte prolongado si se encontrase en un lugar diferente (p. ej. Rural)? ¿Qué otras lesiones sospecha?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Introducción

INTRODUCCIÓN Tal como en otros tipos de lesión, el trauma torácico puede ser resultado de mecanismos contusos o penetrantes. La fuerza contusa aplicada a la caja torácica en colisiones de vehículos a motor, caídas desde cierta altura, golpes o lesiones por aplastamiento, pueden causar pérdida de continuidad de la anatomía y cambios en la fisiología normal de los órganos torácicos. De manera similar, las heridas penetrantes por armas de fuego, cuchillos o la incrustación de objetos, como las varillas. El manejo definitivo de la mayoría de las lesiones del tórax no requiere toracotomía (abertura quirúrgica de la cavidad torácica). De hecho, sólo 15 a 20% de las lesiones de tórax la necesitan. El 85% restante se trata bien con intervenciones relativamente simples, como oxígeno suplementario, soporte ventilatorio, analgesia y toracostomía (colocación de tubo en el tórax) cuando es necesario.1-3 No obstante, las lesiones torácicas pueden ser letales. Los órganos torácicos están involucrados íntimamente con el mantenimiento, provisión, ventilación, perfusión de oxígeno. Las lesiones del tórax, en especial si no se detectan pronto y no se tratan apropiadamente, pueden llevar a una morbilidad significativa. La hipoxia (cantidad insuficiente de oxígeno en la sangre), la hipercarbia o hipercapnia (exceso de dióxido de carbono en sangre), la acidosis (presencia excesiva de ácidos en la sangre) y el shock (órganos y tejidos corporales a los que llega oxígeno insuficiente) pueden ser resultado de un tratamiento inadecuado de una lesión torácica a corto plazo y, por lo tanto, de sus complicaciones tardías, tales como falla orgánica multisistémica, que contribuye con 25% de las muertes por lesiones en el trauma torácico.1-3

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Anatomía

Anatomía El tórax es un cilindro más o menos hueco formado por estructuras óseas y musculares. Tiene 12 pares de costillas. Los 10 pares superiores se unen a la columna vertebral en la parte posterior y al esternón o a la costilla superior en la parte frontal. Los dos pares inferiores de costillas sólo están unidos a la columna vertebral. Al frente están libres, por lo tanto se conocen como “costillas flotantes”. Esta caja ósea provee una gran protección a los órganos internos de la cavidad torácica, gracias a las costillas inferiores, que incluso cubren a los órganos de la parte superior del abdomen (más notablemente el bazo y el hígado). Este armazón de costillas es reforzado con músculos. Los músculos intercostales se encuentran entre las costillas y se conectan una con otra. Varios grupos musculares dan movimiento a la extremidad superior y son parte de la pared torácica, incluidos los pectorales mayores y menores, los serratos mayor y menor y los dorsales anchos, junto con diversos músculos de la espalda (Figura 10.1). Con todo este “relleno” se necesita una gran fuerza para lesionar los órganos internos.

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Figura 10.1 El sistema muscular. Imagen de fondo

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Figura 10.1 El sistema muscular. Imagen de fondo

© Carol and Mike Werner/Science Source.

En el tórax también se encuentran músculos involucrados en el proceso de la ventilación, incluidos los intercostales; el diafragma, que es un músculo con forma de domo adherido alrededor de la parte baja del tórax, y los músculos del cuello, que se unen a las costillas superiores. Una arteria, una vena y un nervio recorren el borde inferior de cada costilla, los cuales proveen sangre y estímulos nerviosos a los músculos intercostales. El revestimiento de la cavidad formada por estas estructuras es una fina membrana llamada pleura parietal. Una membrana delgada similar cubre a los dos pulmones dentro de la cavidad torácica y se denomina pleura visceral. Normalmente no hay espacio entre estas dos membranas. De hecho, una pequeña cantidad de líquido entre ambas pleuras

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las mantiene unidas, como si una fina capa de agua mantuviera unidas dos láminas de vidrio. Este líquido pleural crea una tensión superficial que se opone a la naturaleza elástica de los pulmones, y así previene su tendencia natural al colapso. Los pulmones ocupan el lado derecho e izquierdo de la cavidad torácica (Figura 10.2). Entre los pulmones, y rodeado por ellos, se encuentra un espacio llamado mediastino, que contiene la tráquea, los bronquios principales, el corazón, las principales arterias y venas que ingresan y salen del corazón y el esófago.

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Figura 10.2 La cavidad torácica, la cual incluye costillas, músculos intercostales, diafragma, mediastino, pulmones, corazón, grandes vasos, bronquios, tráquea y esófago.

Figura 10.2 La cavidad torácica, la cual incluye costillas, músculos intercostales, diafragma, mediastino, pulmones, corazón, grandes vasos, bronquios, tráquea y esófago.

© MariyaL/Shutterstock.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Fisiología

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Fisiología Los dos componentes fisiológicos del tórax que tienen mayor probabilidad de ser comprometidos por lesiones son la respiración y la circulación.1-3 Ambos procesos tienen que estar funcionando correctamente y en combinación uno con otro para que el oxígeno llegue a los órganos, los tejidos y, en última instancia, a las células del cuerpo y se expulse el dióxido de carbono. Para entender mejor qué le sucede a los pacientes cuando se dañan el tórax y cómo manejar sus lesiones, es importante entender la fisiología de estos dos procesos.

Ventilación El término respiración en realidad se refiere al proceso fisiológico de la ventilación, acto mecánico de ingreso de aire a través de la cavidad oral y nasal hacia la tráquea, los bronquios y luego a los pulmones, donde llega a pequeños sacos aéreos conocidos como alvéolos. La respiración corresponde a la ventilación más el aporte de oxígeno a las células. El proceso de ingreso de aire se llama inhalación. El oxígeno del aire inhalado se transporta a través de la membrana que reviste a los alvéolos hacia pequeños vasos sanguíneos conocidos como capilares, donde se une a la hemoglobina en los eritrocitos para su transporte al resto del cuerpo, proceso conocido como oxigenación. Simultáneamente, el dióxido de carbono disuelto en la sangre se difunde al exterior, en aire presente dentro de los alvéolos para su expulsión, cuando ocurre el proceso de exhalación (Figura 10.3). La respiración celular es el uso del oxígeno por las células para producir energía (véase el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte y el de Vías aéreas y ventilación).



Figura 10.3 Los capilares y alvéolos yacen en estrecha proximidad; por lo tanto, el oxígeno (O2) se difunde fácilmente a través de los capilares, las paredes alveolares, las paredes capilares y los eritrocitos. El dióxido de carbono (CO2) se difunde en la dirección opuesta.

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Figura 10.3 Los capilares y alvéolos yacen en estrecha proximidad; por lo tanto, el oxígeno (O2) se difunde fácilmente a través de los capilares, las paredes alveolares, las paredes capilares y los eritrocitos. El dióxido de carbono (CO2) se difunde en la dirección opuesta.

© Jones & Bartlett Learning.

La inhalación se lleva a cabo por contracción de los músculos de la respiración (principalmente los intercostales y el diafragma), cuyo resultado es la elevación y separación de las costillas con movimiento descendente del diafragma. Esta acción aumenta el tamaño de la cavidad torácica y crea una presión negativa dentro del tórax en comparación con la presión del aire fuera del cuerpo. Como resultado, el aire fluye al interior de los pulmones (Figura 10.4 y Figura 10.5). La espiración se logra relajando los músculos intercostales y el diafragma, lo que resulta en el retorno de las costillas con el diafragma a su posición de reposo; esto provoca que la presión dentro del tórax rebase a la presente fuera del cuerpo y permita la salida del aire de los pulmones, a través de los bronquios, la tráquea, la boca y la nariz, hacia el exterior.

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

Figura 10.4 A. Durante la inspiración el diafragma se contrae y aplana. Los músculos accesorios de la inspiración, como los intercostales externos, el pectoral menor y el esternocleidomastoideo, elevan las costillas y el esternón, lo que aumenta el diámetro y el volumen de la cavidad torácica. B. Durante la espiración, en una respiración tranquila, la elasticidad de la cavidad torácica causa que el diafragma y las costillas asuman su posición de reposo, lo que disminuye el volumen de la cavidad torácica. Durante la espiración forzada, los músculos que en ella intervienen, como los intercostales internos y los abdominales, se contraen y hacen que el volumen de la cavidad torácica disminuya con mayor rapidez.

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Figura 10.4 A. Durante la inspiración el diafragma se contrae y aplana. Los músculos accesorios de la inspiración, como los intercostales externos, el pectoral menor y el esternocleidomastoideo, elevan las costillas y el esternón, lo que aumenta el diámetro y el volumen de la cavidad torácica. B. Durante la espiración, en una respiración tranquila, la elasticidad de la cavidad torácica causa que el diafragma y las costillas asuman su posición de reposo, lo que disminuye el volumen de la cavidad torácica. Durante la espiración forzada, los músculos que en ella intervienen, como los intercostales internos y los abdominales, se contraen y hacen que el volumen de la cavidad torácica disminuya con mayor rapidez.

© Jones & Bartlett Learning.

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Figura 10.5 Cuando la cavidad torácica se expande durante la inspiración, la presión intratorácica disminuye e ingresa aire a los pulmones. Cuando el diafragma se relaja y el tórax retorna a su posición de reposo, la presión intratorácica aumenta y se expulsa el aire. Cuando se relaja el diafragma y la glotis se abre, la presión dentro y fuera de los pulmones se equilibra. A. Inspiración. B. Espiración.

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Figura 10.5 Cuando la cavidad torácica se expande durante la inspiración, la presión intratorácica disminuye e ingresa aire a los pulmones. Cuando el diafragma se relaja y el tórax retorna a su posición de reposo, la presión intratorácica aumenta y se expulsa el aire. Cuando se relaja el diafragma y la glotis se abre, la presión dentro y fuera de los pulmones se equilibra. A. Inspiración. B. Espiración.

© Jones & Bartlett Learning.

La ventilación está bajo el control del centro respiratorio del tronco encefálico, la cual se regula a través del monitoreo de la presión parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) y la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) a través de células especializadas conocidas como quimiorreceptores, localizados en el tronco encefálico, así como en las arterias aorta y carótidas. Si los quimiorreceptores detectan un aumento de la PaCO2, estimulan al centro respiratorio para aumentar la frecuencia

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de la ventilación y su profundidad, eliminando más dióxido de carbono y haciendo que la PaCO2 retorne a valores normales (Figura 10.6). Este proceso es muy eficaz

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pudiendo aumentar el volumen de aire que ingresa y sale de los pulmones por minuto hasta 10 veces. Los mecanorreceptores, localizados en las vías aéreas, los pulmones y pared torácica, miden el grado de distensión en estas estructuras y proveen de retroalimentación al tronco encefálico acerca del volumen pulmonar.

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Figura 10.6 Células nerviosas sensibles al cambio detectan un aumento de la concentración de dióxido de carbono, lo cual estimula al pulmón, aumentando tanto la frecuencia como la profundidad de la ventilación.

Figura 10.6 Células nerviosas sensibles al cambio detectan un aumento de la concentración de dióxido de carbono, lo cual estimula al pulmón, aumentando tanto la frecuencia como la profundidad de la ventilación.

© Jones & Bartlett Learning.

En ciertas enfermedades pulmonares, como el enfisema o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), los pulmones no pueden eliminar el dióxido de carbono tan eficazmente, lo que da como resultado una elevación crónica de su concentración en sangre. Los quimiorreceptores se tornan insensibles a los cambios de la PaCO2 y, como resultado, aquellos que se encuentran en la aorta y las arterias carótidas estimulan la respiración cuando la PaCO2 desciende. A semejanza de cuando los quimiorreceptores del tronco encefálico detectan un

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aumento de la PaCO2 y estimulan un aumento de la ventilación para disminuir la concentración de dióxido de carbono, los quimiorreceptores de oxígeno envían retroalimentación al centro respiratorio que estimula a los músculos respiratorios para que tengan mayor actividad y aumenten la frecuencia y profundidad ventilatoria para elevar la PaCO2 hasta cifras más normales (Figura 10.7). Este mecanismo a menudo se conoce como “impulso hipóxico”, ya que tiene relación con las concentraciones decrecientes del oxígeno en sangre.

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Figura 10.7 Los receptores localizados en la arteria aorta y carótidas son sensibles a la concentración de oxígeno en la sangre y estimularán a los pulmones para aumentar el movimiento de entrada y salida de aire de los sacos alveolares.

Figura 10.7 Los receptores localizados en la arteria aorta y carótidas son sensibles a la concentración de oxígeno en la sangre y estimularán a los pulmones para aumentar el movimiento de entrada y salida de aire de los sacos alveolares.

© Jones & Bartlett Learning.

El concepto del impulso hipóxico ha llevado a recomendar limitar la cantidad de oxígeno administrado a los pacientes de trauma con EPOC previa, por temor a suprimir sus impulsos respiratorios. Los pacientes de trauma con hipoxia nunca deben privarse del oxígeno suplementario en el contexto prehospitalario.4 La existencia real del impulso hipóxico es controvertida. Si realmente existe, no se manifestará en el contexto agudo. En el Recuadro 10.1 se definen varias denominaciones que son importantes para describir y comprender la fisiología de la ventilación.5

Recuadro 10.1 Volúmenes pulmonares y sus relaciones

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Espacio muerto. Cantidad de aire que ingresa a los pulmones y no tiene oportunidad de intercambiar oxígeno y dióxido de carbono con la sangre en los capilares alveolares (p. ej. Aire presente en la tráquea y los bronquios). Volumen minuto (Vo). Volumen total de aire que ingresa y sale de los pulmones en un minuto. Volumen corriente (VC). Cantidad de aire que se inhala y después se exhala durante una respiración normal (0.4 a 0.5 litros). Capacidad pulmonar total (TLC). Volumen total que contienen los pulmones cuando están expandidos al máximo. Este volumen declina con la edad, de 6 litros en adultos jóvenes a aproximadamente 4 en las personas mayores. Trabajo ventilatorio. Trabajo o esfuerzo físico realizado para movilizar la pared del tórax y el diafragma a fin de respirar. Este trabajo aumenta con la ventilación rápida, elevando el volumen minuto, y cuando los pulmones se encuentran anormalmente rígidos.

Circulación El otro proceso fisiológico principal que puede afectarse después de una lesión torácica es la circulación. La siguiente discusión establece el escenario sobre la fisiopatología de la lesión pulmonar. En el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte, se cubre el tema de manera más extensa. El corazón, que yace en el centro del tórax dentro del mediastino, actúa como bomba biológica, para que esta bomba trabaje debe estar preparada con líquido y mantener su concentración. Para el corazón esta función es provista por el retorno de sangre a través de dos grandes venas, la cava superior y la vena cava inferior. El corazón se contrae en promedio unas 70 a 80 veces por minuto (rango normal de 60 a 100 latidos por minuto), con una eyección de casi 70 mililitros (mL) de sangre con cada latido, hacia la circulación periférica del cuerpo a través de la aorta.

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Los procesos que interfieren con el retorno sanguíneo al corazón a través de las venas cava superior e inferior (p. ej. Pérdida de sangre por hemorragia, aumento de presión de la cavidad torácica por neumotórax a tensión), causan disminución del gasto cardíaco y, por lo tanto, de la presión arterial. De manera similar, los procesos que lesionan al corazón (p. ej. Lesión cardíaca contusa) pueden convertirlo en una bomba menos eficaz y causar las mismas anomalías fisiológicas. Conforme los quimiorreceptores reconocen cambios en la concentración de dióxido de carbono u oxígeno, los barorreceptores localizados en el cayado aórtico y los senos carotídeos de estas arterias reconocen cambios en la presión arterial y llevan al corazón a cambiar la frecuencia y fuerza de sus latidos con el fin de retornar la presión arterial a la normalidad.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Fisiopatología

Fisiopatología Como ya se mencionó, los mecanismos contusos y penetrantes pueden alterar los procesos fisiológicos descritos. Hay elementos comunes debido a las afecciones creadas por tales mecanismos.

Lesión penetrante En las lesiones penetrantes, objetos de diferente tamaño y tipo atraviesan la pared torácica, entran en la cavidad torácica y posiblemente lesionan los órganos dentro del tórax. Por lo general no hay espacio entre las membranas pleurales; sin embargo, cuando una herida penetrante crea una comunicación entre la cavidad torácica y el mundo exterior, el aire puede entrar en el espacio pleural a través de la fisura durante la inspiración cuando la presión en el interior del tórax es menor que la externa. Se puede estimular que el aire entre por la herida si la resistencia al flujo de aire a través de ésta es menor que a través de las vías respiratorias. El aire en el espacio pleural (neumotórax) rompe la adherencia entre las membranas pleurales creada por la película delgada del líquido pleural. Todos estos procesos en conjunto contribuyen al colapso del pulmón, impidiendo una ventilación eficaz. Las heridas penetrantes causan un neumotórax abierto sólo cuando el tamaño del defecto en la pared torácica es lo bastante grande como para que los tejidos circundantes no cierren la herida, al menos parcialmente durante la inspiración y/o espiración. Las heridas del pulmón causadas por un objeto penetrante permiten que escape aire del pulmón hacia el espacio pleural y dan como resultado su colapso. En cualquier caso, el paciente presenta dificultad respiratoria. Para recuperar la capacidad ventilatoria perdida, el centro respiratorio estimulará una ventilación más rápida, con aumento de su trabajo. El paciente puede tolerar la carga de trabajo aumentada durante un tiempo, pero si no se detecta y trata, está en riesgo de insuficiencia ventilatoria, la cual se manifiesta por aumento de la dificultad respiratoria conforme la concentración de dióxido de carbono en sangre aumenta y la de oxígeno disminuye. Si hay ingreso continuo de aire a la cavidad torácica sin salida, empezará a aumentar la presión en el interior del espacio pleural, lo que lleva al neumotórax a tensión (Figura 10.8), afección que agrava de mayor manera la capacidad del paciente de ventilar apropiadamente. Empezará a impactar de manera negativa la circulación conforme el retorno venoso al corazón disminuye por el aumento de la

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presión intratorácica, pudiendo presentarse shock. En casos extremos, cuando hay desplazamiento de las estructuras del mediastino (órganos y vasos localizados en la línea media del tórax entre los dos pulmones) hacia el lado opuesto del tórax, el retorno venoso se ve muy comprometido llevando a una menor presión arterial y la distensión de las venas yugulares, pudiendo detectarse el clásico dato, si bien tardío, de desviación de la tráquea, alejándose de la línea media hacia el lado no afectado del tórax.

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Figura 10.8 La radiografía muestra un neumotórax a tensión.

Figura 10.8 La radiografía muestra un neumotórax a tensión.

© Noppadon Seesuwan/Shutterstock.

Los tejidos lacerados y los vasos sanguíneos rotos sangran. Las heridas penetrantes del tórax pueden causar pérdida sanguínea hacia el espacio pleural (hemotórax) desde los músculos de la pared torácica, los vasos intercostales y los pulmones (Figura 10.9). Las heridas penetrantes de los principales vasos del tórax dan como resultado una hemorragia catastrófica. Cada espacio pleural puede alojar aproximadamente 3 000 mL de líquido. La hemorragia hacia el espacio pleural tal vez no pueda ser fácilmente evidente desde el exterior, pero quizá sí es de suficiente magnitud para crear un estado de shock. La presencia de grandes

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volúmenes sanguíneos en el espacio pleural afectará la capacidad de respirar del paciente; la sangre dentro del espacio pleural impide la expansión del pulmón en ese lado. No es raro que una lesión pulmonar dé origen a hemotórax y neumotórax, lo que se conoce como hemoneumotórax, que causa colapso del pulmón y alteración de la ventilación por el aire presente en el espacio pleural y la acumulación de sangre de la cavidad torácica.

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Figura 10.9 Radiografía de tórax que muestra hemotórax derecho.

Figura 10.9 Radiografía de tórax que muestra hemotórax derecho.

© Medicshots/Alamy Stock Photo.

Las heridas pulmonares también pueden originar una hemorragia dentro del tejido pulmonar mismo, cuya sangre inunda los alvéolos e impide que se llenen de aire. Los alvéolos llenos de sangre no pueden participar en el intercambio de gases. Mientras más alvéolos se inunden, más se afectará la ventilación y oxigenación del paciente; este fenómeno es denominado contusión pulmonar.

Lesión por una fuerza contundente La fuerza contundente aplicada a la pared del tórax se transmite hacia los órganos, en especial, los pulmones. Esta onda de energía puede desgarrar el tejido del pulmón, lo que quizá cause hemorragia hacia los alvéolos. En ese contexto, la lesión se denomina contusión pulmonar (Figura 10.10), que esencialmente es una equimosis del pulmón que puede empeorar durante la reanimación con

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soluciones. Su impacto sobre la oxigenación y ventilación es el mismo que en una lesión penetrante.



Figura 10.10 Radiografía de tórax que muestra contusión del pulmón derecho.

Figura 10.10 Radiografía de tórax que muestra contusión del pulmón derecho.

© Kasa1982/Shutterstock.

Si la fuerza aplicada al tejido pulmonar también desgarra la pleura visceral, puede escapar aire de los pulmones hacia el espacio pleural y crear así un neumotórax y el potencial de neumotórax a tensión, como se describió antes. La fuerza de un trauma torácico también es capaz de fracturar costillas, que quizá laceren al pulmón, resultando tanto en neumotórax como en hemotórax (ambos causados por hemorragia debido a costillas rotas y desgarre del pulmón, así como de los músculos intercostales lesionados). Una lesión por una fuerza contundente suele vincularse con incidentes de desaceleración súbita, con probabilidad de causar desgarro o rotura de los principales vasos sanguíneos intratorácicos, en particular la aorta, llevando a una hemorragia catastrófica. Finalmente, en algunos casos la fuerza contundente puede romper la pared del tórax produciendo su inestabilidad, el compromiso de los cambios en la presión intratorácica y llevar a una ventilación alterada.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Evaluación

Evaluación Como en todos los aspectos de la atención médica, la evaluación consiste en una historia clínica y una exploración física. En situaciones de trauma se habla de un historial SAMPLE, donde se puntualizan los síntomas, la edad, las alergias, los medicamentos, los antecedentes, la hora de la última ingesta y los sucesos alrededor de la lesión (véase el capítulo Evaluación y manejo del paciente).6 Además del mecanismo que dio como resultado la lesión, se pregunta a los pacientes acerca de cualquier síntoma que experimenten, si están conscientes y pueden comunicarse. Las víctimas de un trauma torácico probablemente sufrirán dolor, que puede ser agudo, punzante o constrictivo. Con frecuencia el dolor es peor con los esfuerzos respiratorios y el movimiento. El paciente puede expresar una sensación de falta de aire o de imposibilidad para respirar adecuadamente. Puede sentirse aprensivo o mareado si se está desarrollando un estado de shock. Es importante recordar que la ausencia de síntomas no equivale a ausencia de lesiones. El siguiente paso en la evaluación es realizar la exploración física, con cuatro componentes: observación, palpación, percusión y auscultación. La evaluación también debe incluir una determinación de los signos vitales. La colocación de un oxímetro de pulso para valorar la saturación arterial de oxígeno es útil para la evaluación del paciente lesionado.6,7

Observación. Se observa al paciente en cuanto a la presencia de palidez de la piel y sudor, lo cual puede indicar estado de shock; también puede encontrarse aprensivo. La presencia de cianosis (coloración azul de la piel, en especial alrededor de la boca y los labios) suele ser evidente cuando hay una avanzada hipoxia. Debe observarse la frecuencia respiratoria y si el paciente presenta problemas para ventilar (respiración jadeante, uso de los músculos accesorios, retracción o tiraje, aleteo nasal). ¿La tráquea está en la línea media o desviada hacia un lado? ¿Las venas yugulares presentan distensión? El tórax se explora en cuanto a contusiones, abrasiones, laceraciones y si presenta expansión simétrica con la respiración. ¿Se mueve alguna porción de la pared torácica paradójicamente con la ventilación? (Esto es, en lugar de desplazarse al exterior durante la inspiración, ¿se colapsa, y viceversa durante la exhalación?) Si se identifica alguna lesión, se revisa cuidadosamente para indagar si hay burbujeo cuando el paciente inhala y exhala.

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Auscultación. Se valora todo el tórax. La disminución de los sonidos respiratorios en un lado, en comparación con el otro, puede indicar neumotórax o hemotórax del lado explorado. Las contusiones pulmonares suelen causar ruidos respiratorios anormales (estertores). Aunque a menudo es difícil de discernir en el campo prehospitalario, también es factible percibir por auscultación los ruidos cardíacos disminuidos por la sangre que se acumula en el pericardio y soplos por daño valvular. Palpación. Mediante compresión suave de la pared del tórax con manos y dedos, se valora la presencia de hipersensibilidad, crepitación (ya sea ósea o por enfisema subcutáneo) y la inestabilidad ósea de la pared torácica. Percusión. Esta técnica de exploración es difícil de realizar en el campo, porque el ambiente a menudo es ruidoso y la dificulta. Además, hay poca información adicional que se pueda obtener con la percusión que cambie el tratamiento prehospitalario. Oximetría de pulso. Debe valorarse y monitorearse la concentración de oxígeno unido a la hemoglobina para detectar cambios en el estado del paciente y su respuesta al tratamiento. La saturación de oxígeno debe mantenerse en 94% o más. Capnografía. Ya sea por evaluación indirecta con una sonda nasal, por mascarilla o por evaluación directa en un paciente intubado. Se usa la capnografía (determinación del dióxido de carbono) de ventilación pulmonar terminal para valorar la concentración de dióxido de carbono en el aire espirado y se hace monitoreo para detectar cambios en su estado y sus respuestas al tratamiento. La evaluación directa mide exactamente en el punto que se detecta la medición del dióxido de carbono en la ventilación pulmonar terminal, en tanto que la evaluación indirecta permite obtener una muestra del aire espirado, llevando a cabo la determinación de dióxido de carbono en el monitor local, el cual es remoto del sitio de muestreo. Las determinaciones repetidas de la frecuencia durante la revaluación del paciente pueden ser la herramienta más importante para reconocer que la persona se está deteriorando. Conforme el paciente se torna hipóxico o en un estado de mayor compromiso, una clave temprana para este cambio es un aumento gradual en la frecuencia.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Evaluación

Evaluación y manejo de lesiones específicas Fracturas costales Los proveedores de atención prehospitalaria suelen encontrarse fracturas costales en aproximadamente 10% de los pacientes de trauma.8 Se ha demostrado que hay diversos factores que contribuyen a la morbilidad y mortalidad de aquellos con fracturas costales múltiples; entre ellos, total de costillas fracturadas, su presencia en forma bilateral y edad mayor (65 años o más).9 Los adultos mayores son en especial susceptibles a las fracturas costales, tal vez por pérdida de la masa ósea cortical (osteoporosis), lo cual permite que las costillas se fracturen después de sufrir una fuerza cinética menor. Independientemente de la edad, la mortalidad aumenta conforme se fracturan más costillas. La tasa de mortalidad por una sola fractura costal es de 5.8%, aumentando a 10% cuando son cinco y a 34% en el caso de ocho.10,11 A pesar de que las costillas están bastante bien protegidas por la musculatura que las cubre, las fracturas son frecuentes en los traumas torácicos. Las costillas superiores son anchas, gruesas y, en particular, bien protegidas por la articulación y los músculos del hombro.1-3 Puesto que se requiere gran energía para fracturar las costillas superiores, los pacientes que la sufren están en riesgo de otras lesiones significativas, como la rotura traumática de la aorta. Las fracturas costales ocurren más a menudo en las costillas 4 a 8 a los lados, donde son delgadas y presentan menos musculatura superpuesta. Los extremos rotos de las costillas pueden desgarrar músculos, pulmones y vasos sanguíneos, con probabilidad de contusión pulmonar, neumotórax o hemotórax asociados.1,3,12 La contusión pulmonar subyacente es la lesión más frecuentemente vinculada con las fracturas costales múltiples. La compresión del pulmón puede romper los alvéolos y causar neumotórax, como ya se mencionó. La fractura de las costillas inferiores12-14 puede vincularse con lesiones de bazo e hígado, e indicar el potencial de otras lesiones intraabdominales. Estas lesiones pueden presentarse con signos de pérdida sanguínea o shock.1,3,12

Evaluación Los pacientes con fracturas costales simples, con gran frecuencia manifestarán dolor torácico con la respiración o el movimiento, y dificultad respiratoria. Pudiesen presentar dificultad respiratoria. La palpación cuidadosa de la pared torácica, por lo general, revelará hipersensibilidad puntual directamente en el sitio

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de la fractura costal y se percibirán crepitaciones en los extremos rotos de la parrilla costal al chocar unos con otros. El proveedor de atención prehospitalaria valora los signos vitales y presta particular atención a la frecuencia y profundidad respiratoria. También debe hacerse oximetría de pulso, así como capnografía, cuando estén disponibles.1,15,16

Manejo

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El objetivo primordial en los pacientes con fracturas costales es el alivio del dolor. El posicionamiento de los brazos del paciente con el uso de un cabestrillo y vendas puede aliviarlo. Es importante tranquilizar y revalorar constantemente al paciente, teniendo en mente la posibilidad del deterioro en la ventilación y el posible desarrollo de shock. Debe considerarse administrar líquidos, dependiendo del estado del paciente y tiempo previsto para el transporte. La administración de analgésicos IV puede ser adecuado en algunas circunstancias en unidades con soporte vital avanzado (SVA), donde existen protocolos y control médico apropiado; además, en situaciones donde el dolor por las fracturas costales dificulta la capacidad de respirar eficazmente. Al paciente se le alienta para realizar respiraciones profundas y toser, con el propósito de prevenir el colapso de los alvéolos (atelectasia), la posibilidad de neumonía y otras complicaciones. Debe evitarse la inmovilización de la caja torácica con cintas o vendas, porque tal intervención predispone al desarrollo de atelectasia y neumonía.1,3 Puede ser necesaria la administración de oxígeno suplementario y la asistencia en la ventilación para asegurar una adecuada oxigenación.

Tórax inestable Ocurre un tórax inestable cuando dos o más costillas adyacentes se fracturan en más de un sitio de su longitud. El resultado es un segmento de la pared torácica que ya no se continúa con el resto del tórax. Cuando los músculos respiratorios se contraen para elevar las costillas y hacer descender el diafragma, el segmento inestable paradójicamente se desplaza hacia dentro, en respuesta a la presión negativa creada dentro de la cavidad torácica (Figura 10.11). De manera similar, cuando estos músculos se relajan, el segmento puede desplazarse hacia afuera conforme aumenta la presión dentro del tórax. Este movimiento paradójico del segmento inestable hace menos eficaz la ventilación. El grado de ineficiencia tiene relación directa con el tamaño del segmento inestable.



Figura 10.11 Movimiento paradójico. A. Si se pierde la estabilidad del tórax por costillas fracturadas en dos o más lugares, conforme la presión intratorácica disminuye durante la inspiración, la presión del aire externo fuerza a la pared torácica hacia dentro. B. Cuando la presión intratorácica aumenta durante la espiración, la pared torácica se fuerza hacia afuera.

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Figura 10.11 Movimiento paradójico. A. Si se pierde la estabilidad del tórax por costillas fracturadas en dos o más lugares, conforme la presión intratorácica disminuye durante la inspiración, la presión del aire externo fuerza a la pared torácica hacia dentro. B. Cuando la presión intratorácica aumenta durante la espiración, la pared torácica se fuerza hacia afuera.

© Jones & Bartlett Learning.

La fuerza significativa necesaria para producir tal lesión, en general, se transmite al pulmón subyacente, dando como resultado una contusión. El paciente puede entonces presentar dos mecanismos que comprometen la ventilación y el intercambio de gases, el segmento inestable y la contusión pulmonar subyacente (que es un problema mayor cuando se trata de un compromiso de la ventilación). Como se describió antes, la contusión pulmonar no permite el intercambio de gases en la porción del pulmón contundida debido a la ocupación alveolar con sangre.

Evaluación Al igual que en una fractura costal simple, la evaluación del tórax inestable revelará a un paciente con dolor, el cual suele ser más intenso, no obstante, el paciente parece estar angustiado. La frecuencia está elevada y el paciente no hace respiraciones profundas debido al dolor. Puede haber hipoxia, que se refleja por la cianosis o en la oximetría de pulso. El movimiento paradójico puede o no ser evidente o fácil de reconocer. Inicialmente, los músculos intercostales estarán en espasmo y tienden a estabilizar el segmento inestable. Conforme tales músculos se fatigan con el transcurso del tiempo, se hace más evidente el movimiento paradójico. El paciente presentará hipersensibilidad y potencialmente crepitación ósea sobre el segmento lesionado. La inestabilidad del segmento puede también detectarse por palpación.

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Manejo El manejo del tórax inestable está dirigido a aliviar el dolor, el soporte ventilatorio y el monitoreo continuo para establecer con anterioridad un eventual deterioro. La frecuencia respiratoria cuidadosamente puede ser el parámetro más importante para seguir y determinar. Los pacientes que están desarrollando una contusión pulmonar y afección ventilatoria mostrarán incremento de su frecuencia ventilatoria con el paso del tiempo. La oximetría de pulso, cuando esté disponible, también es útil para detectar la hipoxia.7 Debe administrarse oxígeno para asegurar una saturación de al menos 94%. Es posible obtener acceso IV, excepto en casos de tiempos de transporte extremadamente breves, y administrar cuidadosamente analgésicos narcóticos regulados para aliviar el dolor. A veces es necesario el respaldo de la ventilación con un dispositivo de asistencia de bolsa-mascarilla, presión positiva continua de vías aéreas (CPAP) o la intubación endotraqueal y la ventilación a presión positiva (en particular con tiempos de transporte prolongados) en aquellos pacientes que presentan dificultad para mantener una oxigenación adecuada.15

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Están contraindicados los esfuerzos por estabilizar el segmento lesionado (inestable) con bolsas de arena u otras medidas, ya que pueden comprometer más el movimiento de la pared torácica y, por lo tanto, alterar la ventilación.1

Contusión pulmonar Cuando el tejido pulmonar se lacera o desgarra por mecanismos contundentes o penetrantes, la hemorragia hacia los espacios alveolares puede causar contusión pulmonar. Conforme los alvéolos se llenan de sangre, el intercambio de gases se altera, debido a que el aire no puede ingresar a estos alvéolos desde las vías respiratorias terminales. Además, la sangre y el líquido por el edema en el tejido entre los alvéolos impiden aún más el intercambio de gases en aquellos ventilados. La contusión pulmonar casi siempre está presente en el paciente con un segmento inestable, y es una complicación común de las lesiones torácicas, potencialmente letal.3,12 Puede ocurrir deterioro hasta el punto de llevar a una insuficiencia respiratoria en las primeras 24 horas luego de la lesión.

Evaluación Los datos en la evaluación del paciente son variables, dependiendo de la gravedad de la contusión (porcentaje de pulmón afectado). La evaluación temprana, por lo general, no revela afección respiratoria. Conforme progresa la contusión, la frecuencia aumenta y se pueden percibir estertores a la auscultación. De hecho, una frecuencia elevada a menudo es la clave más temprana del deterioro de un paciente por una contusión pulmonar. Se requiere un elevado índice de sospecha, en particular en presencia de un segmento inestable.

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Manejo Se enfoca en el mantenimiento de la ventilación. El proveedor de atención prehospitalaria debe revalorar repetidamente la frecuencia y cualquier signo de insuficiencia respiratoria. Debe utilizarse la oximetría de pulso continua y la capnografía, cuando estén disponibles. Se administrará oxígeno suplementario a todos los pacientes con sospecha de contusión pulmonar, con el propósito de mantener la saturación de oxígeno en el rango normal (≥ 94%). Es factible usar CPAP para mejorar la oxigenación en quienes el oxígeno suplementario por sí solo es insuficiente para mantener una saturación de oxígeno aceptable.17 Quizá se requiera respaldo de la ventilación con un dispositivo de bolsa-mascarilla o la intubación endotraqueal.16 En ausencia de hipotensión (presión arterial sistólica menor de 90 milímetros de mercurio [mm Hg.], la administración agresiva de soluciones IV puede aumentar más el edema y comprometer tanto la ventilación como la oxigenación. De modo que las soluciones IV deben administrarse de manera prudente y sólo según sea necesario para mantener por arriba de 80 mmHg la presión arterial sistólica. La contusión pulmonar es otro ejemplo en el que la reanimación con soluciones puede empeorar los resultados y, por lo tanto, debe sopesarse con la necesidad del paciente de mantener una presión arterial sistólica de al menos 80 mm Hg (véase el capítulo Shock: fisiología de la vida y la muerte).

Neumotórax Ocurre neumotórax en hasta 20% de las lesiones torácicas graves,10 y sus tres tipos representan cifras crecientes de gravedad: simple, abierto y a tensión. El neumotórax simple corresponde a la presencia de aire dentro del espacio pleural, que conforme aumenta, colapsa al pulmón del mismo lado (Figura 10.12). El neumotórax abierto (“lesión torácica que aspira”) implica al neumotórax asociado con un defecto de la pared torácica que permite el ingreso de aire al espacio pleural y su salida al exterior con el esfuerzo ventilatorio. El neumotórax a tensión se presenta cuando el aire continúa ingresando y se atrapa dentro del espacio pleural, con incremento gradual de la presión intratorácica, que lleva a una desviación del mediastino y da como resultado un menor retorno sanguíneo venoso al corazón y compromete la función circulatoria.



Figura 10.12 La presencia de aire en el espacio pleural fuerza al pulmón a disminuir la cantidad que puede ventilar y, por lo tanto, disminuye la oxigenación de la sangre que lo abandona.

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Figura 10.12 La presencia de aire en el espacio pleural fuerza al pulmón a disminuir la cantidad que puede ventilar y, por lo tanto, disminuye la oxigenación de la sangre que lo abandona.

© Jones & Bartlett Learning.

Neumotórax simple Evaluación En un neumotórax simple, la evaluación posiblemente muestre datos similares a los de los pacientes con una fractura costal. Con frecuencia se quejan de dolor pleurítico (durante la respiración) y disnea, que puede variar de leve a grave, mostrando además síntomas y signos variables de disfunción respiratoria. Los datos clásicos son disminución de los ruidos respiratorios en el lado de la lesión. Cualquier paciente con dificultad respiratoria y

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disminución de los ruidos respiratorios debe considerarse con un neumotórax.

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Manejo El proveedor de atención prehospitalaria administra oxígeno suplementario, obtiene un acceso IV y se prepara para tratar el shock, si se presenta. El monitoreo por oximetría de pulso y capnografía, cuando estén disponible, son indispensables para manejo expectante del paciente con el fin de detectar signos tempranos de deterioro respiratorio.10-14,18,19 Si no se requiere restricción de la movilidad vertebral, la persona puede estar más cómoda semisentada, generalmente el paciente toma la posición en la que se siente más cómodo. Es indispensable su transporte rápido.14,16,18 Si el proveedor de atención prehospitalaria actúa en el nivel básico y el tiempo de transporte será prolongado, debe considerarse la solicitud de una unidad de soporte vital avanzado (SVA). Un punto clave en el manejo es reconocer que un neumotórax simple puede evolucionar con rapidez a un neumotórax a tensión, por lo que el paciente requiere monitoreo continuo, de manera que se pueda hacer una intervención oportuna antes de que se presente un compromiso grave de la circulación.

Neumotórax abierto El neumotórax abierto, al igual que el simple, implica el ingreso de aire al espacio pleural, causando colapso pulmonar. El defecto en la pared torácica que da como resultado una comunicación entre el aire externo y el espacio pleural es el punto de clave de un neumotórax abierto. Los mecanismos que conducen a él incluyen heridas por arma de fuego, proyectiles de escopeta, punciones, incrustaciones y — rara vez— traumatismos contundentes. Cuando el paciente intenta inhalar, el aire atraviesa la herida abierta e ingresa al espacio pleural por la presión negativa creada dentro de la cavidad torácica al contraerse los músculos respiratorios. En las heridas más grandes puede haber un flujo libre de aire, que ingresa y sale del espacio pleural en las diferentes fases de la respiración (Figura 10.13). Suele crearse un ruido audible conforme el aire ingresa y sale del orificio en la pared torácica, por lo que a esta herida se le ha denominado “de tórax que aspira”.



Figura 10.13 Una herida por arma de fuego o punzante en el tórax produce un orificio en su pared, a través del cual puede pasar el aire al interior y fuera de la cavidad pleural.

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Figura 10.13 Una herida por arma de fuego o punzante en el tórax produce un orificio en su pared, a través del cual puede pasar el aire al interior y fuera de la cavidad pleural.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Debido a que el flujo de aire sigue la vía de menor resistencia, cuando se presentan lesiones en la pared torácica y su tamaño iguala o excede el de la apertura glótica el aire ingresará por esa vía de menor resistencia. Dicha resistencia al flujo de aire a través de la herida disminuye conforme aumenta su tamaño. Se inhibe entonces la ventilación eficaz, tanto por el colapso del pulmón en el lado lesionado como por el flujo preferencial de aire hacia el espacio pleural a través de la herida, más bien que por la tráquea hacia los alvéolos pulmonares. Aunque el paciente está ventilando, se impide que el oxígeno ingrese al sistema circulatorio.

Evaluación La evaluación del paciente con un neumotórax abierto generalmente revela una dificultad respiratoria obvia. Por lo regular, se encontrará ansioso y con taquipnea (respiración rápida). La frecuencia del pulso estará elevada y éste se encontrará potencialmente filiforme. La exploración de la pared torácica revelará la herida, que puede hacer sonidos audibles de aspiración durante la inspiración, con burbujeo durante la espiración.

Manejo El manejo inicial de un neumotórax abierto implica sellar el defecto en la pared torácica y administrar oxígeno complementario. Se evita el flujo de aire a través de la herida al interior de la cavidad pleural aplicando un vendaje oclusivo, con uso de un producto comercial, como los sellos de Halo, Asherman o Bolin de tórax, o

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mediante métodos improvisados, como la aplicación de una hoja de aluminio o plástico de envoltura (a diferencia de la gasa simple, estos materiales no permiten que los atraviese el flujo de aire). La gasa impregnada de vaselina es una opción viable si no se dispone de un dispositivo comercial. Un paciente con un neumotórax abierto virtualmente siempre tiene una lesión del pulmón subyacente, lo que permite dos fuentes de pérdida de aire; la primera, el orificio en la pared del tórax, y la segunda, el orificio en el pulmón. Incluso si una lesión de la pared del tórax se sella con un vendaje oclusivo, el escape de aire hacia el espacio pleural puede continuar desde el pulmón lesionado, lo que establece el escenario para el desarrollo de un neumotórax a tensión (Figura 10.14).

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Figura 10.14 Debido a la proximidad de la pared torácica con el pulmón, sería muy difícil que ésta se lesione con un traumatismo por penetración y el pulmón se mantuviera ileso. Detener el orificio en la pared torácica no necesariamente disminuye las fugas de aire en el espacio pleural; la fuga puede provenir con mucha facilidad desde el pulmón.

Figura 10.14 Debido a la proximidad de la pared torácica con el pulmón, sería muy difícil que ésta se lesione con un traumatismo por penetración y el pulmón se mantuviera ileso. Detener el orificio en la pared torácica no necesariamente disminuye las fugas de aire en el espacio pleural; la fuga puede provenir con mucha facilidad desde el pulmón.

© Jones & Bartlett Learning.

La enseñanza tradicional en el caso de un neumotórax abierto ha sido asegurar el vendaje oclusivo en tres lados,1 lo que impide el flujo de aire al interior de la cavidad torácica durante la inspiración, al tiempo que permite su escape a través del lado laxo del apósito durante la exhalación; con ello se espera prevenir el desarrollo de un neumotórax a tensión (Figura 10.15). En contraste a esa enseñanza tradicional, se ha defendido como preferible cerrar el vendaje oclusivo

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en los cuatro lados en vez de hacerlo sólo en tres; sin embargo, aún no se determina una respuesta definitiva para este tema.

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Figura 10.15 Se ha demostrado en estudios en animales que los sellos torácicos ventilados previenen el desarrollo de neumotórax a tensión después del sellado de una herida torácica abierta.

Figura 10.15 Se ha demostrado en estudios en animales que los sellos torácicos ventilados previenen el desarrollo de neumotórax a tensión después del sellado de una herida torácica abierta.

Cortesía de H & H Medical Corporation.

En un estudio en animales se comparó la respuesta fisiológica de un neumotórax abierto que se selló por completo con un apósito oclusivo comercial sin ventilación, con la respuesta en aquellos casos con un sello ventilado.20 Este

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estudio demostró que ambos métodos mejoraban la fisiología respiratoria asociada con un neumotórax abierto; sin embargo, el sello ventilado impidió el desarrollo del neumotórax a tensión, lo que no sucedió con el no ventilado. Este hallazgo llevó al comité del cuidado de víctimas de combate táctico militar (Committee on Tactical Combat Casualty Care) a recomendar que, cuando se

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encuentre disponible, se prefiera un sello de tórax ventilado respecto de uno no ventilado.21 Un sello de tórax no ventila do es una alternativa aceptable si no se dispone del ventilado; no obstante, debe monitorearse cuidadosamente al paciente en lo que respecta al desarrollo posterior de un neumotórax a tensión. En vista de la investigación, en el Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (PHTLS) se recomienda ahora el siguiente abordaje terapéutico del neumotórax abierto: Colocar un sello de tórax ventilado sobre la herida abierta. Si no se dispone de un sello ventilado, colocar un cuadro de hoja de plástico o aluminio sobre la herida y sujetarlo con cinta adhesiva en tres lados. Si no hay ninguno disponible, se puede usar un sello de tórax no ventilado o un material, como la gasa vaselinada, que impida el ingreso y la salida de aire; sin embargo, este sistema puede permitir el desarrollo de un neumotórax a tensión, por lo que debe observarse cuidadosamente al paciente en cuanto a signos de deterioro. Si el paciente presenta taquicardia, taquipnea u otros índices de dificultad respiratoria, retire el apósito durante unos segundos y asista la ventilación como sea necesario. Si la dificultad respiratoria continúa, asuma el desarrollo de un neumotórax a tensión y realice una punción torácica para lograr la descompresión del neumotórax utilizando una aguja de gran calibre (10 a 16) de 8 cm de longitud en el segundo espacio intercostal sobre la línea media clavicular o en el quinto espacio intercostal sobre la línea axilar anterior. Si estas medidas no dan respaldo adecuado al paciente puede requerirse la intubación endotraqueal y la ventilación a presión positiva.15 Si se utiliza presión positiva y se aplica un vendaje para sellar la herida abierta, el proveedor de atención prehospitalaria necesita monitorear al paciente cuidadosamente respecto del desarrollo de un neumotórax a tensión. Si aparecen signos de aumento de la dificultad respiratoria, debe ventilarse o retirarse el apósito que cubre la herida para permitir la descompresión de cualquier tensión acumulada. Si esto es ineficaz, debe considerarse la descompresión con aguja.22 En casos en que se realiza ventilación a presión positiva, no es necesario sellar la herida, si bien aún es de utilidad un apósito estéril que limite una mayor contaminación de la herida. La ventilación a presión positiva maneja de manera eficaz la fisiopatología usualmente asociada con el neumotórax abierto al ventilar de manera directa el pulmón.

Neumotórax a tensión El neumotórax a tensión es una emergencia que pone en riesgo la vida. Conforme continúa ingresando aire al espacio pleural sin ninguna salida o escape, la presión intratorácica aumenta,

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y al hacerlo, el compromiso ventilatorio empeora y el retorno venoso al corazón disminuye. El gasto cardíaco decreciente, en conjunto con el deterioro del intercambio de gases, causa un estado de shock profundo (Figura 10.16). Llegará el momento en que la presión en el lado lesionado del tórax empujará las estructuras del mediastino hacia el lado opuesto. Dicha distorsión de la anatomía puede obstruir aún más el retorno venoso al corazón por compresión de la vena cava inferior a su paso por el diafragma. Adicionalmente, el llenado de aire del pulmón en el lado no lesionado se restringe cada vez más y ocurre una mayor dificultad respiratoria.

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

Figura 10.16 Neumotórax a tensión. Si la cantidad de aire atrapada en el espacio pleural continúa aumentando, no sólo se colapsa el pulmón del lado afectado, sino que el mediastino se desvía al lado opuesto. Entonces, el pulmón en el lado opuesto se comprime y aumenta la presión intratorácica, que ejerce presión sobre la vena cava y disminuye el retorno venoso al corazón.

Figura 10.16 Neumotórax a tensión. Si la cantidad de aire atrapada en el espacio pleural continúa aumentando, no sólo se colapsa el pulmón del lado afectado, sino que el mediastino se desvía al lado opuesto. Entonces, el pulmón en el lado opuesto se comprime y aumenta la presión intratorácica, que ejerce presión sobre la vena cava y disminuye el retorno venoso al corazón.

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Cualquier paciente con una lesión torácica tiene riesgo de desarrollar neumotórax a tensión. Los pacientes que se encuentran particularmente en riesgo son aquellos que es posible que presenten un neumotórax (p. ej. Aquellos con signos de fractura costal), los afectados por un neumotórax conocido (p. ej. Con una herida penetrante de tórax) quienes sufrieron una lesión del tórax y se encuentran bajo ventilación a presión positiva; todos ellos deben ser monitoreados continuamente en cuanto a signos de aumento de la dificultad respiratoria asociada con alteración circulatoria, y deben transportarse con rapidez a instalaciones apropiadas.

Evaluación Los hallazgos durante la evaluación dependen de cuánta presión se haya acumulado en el espacio pleural (Recuadro 10.2). Inicialmente, los pacientes por lo general manifestarán temor, malestar, dolor torácico y dificultad respiratoria. Conforme empeora la presión del neumotórax, mostrarán mayor agitación, taquipnea y dificultad respiratoria. En casos graves, pueden presentar cianosis y apnea.

Recuadro 10.2 Signos del neumotórax a tensión Aunque los siguientes signos se describen con frecuencia en un neumotórax a tensión, muchos tal vez no estén presentes o sean difíciles de identificar en el campo prehospitalario. Observación

La cianosis puede ser difícil de identificar en el campo. La iluminación deficiente, las variaciones en el color de la piel y la presencia de polvo y sangre relacionados con el trauma a menudo hacen poco confiable a este signo. La distensión de las venas del cuello se describe como un signo clásico del neumotórax a tensión. Sin embargo, puesto que el paciente puede también haber perdido una cantidad considerable de sangre, quizás no se presente distensión notoria. Palpación

El enfisema subcutáneo es un hallazgo frecuente. Conforme la presión aumenta dentro de la cavidad torácica, el aire empieza a disecar a través de los tejidos de la pared torácica. Debido a que el neumotórax a tensión implica una elevación significativa de la presión intratorácica, a menudo se puede palpar el enfisema subcutáneo en todo el tórax y el cuello, y a veces afecta a la pared abdominal al igual que la cara. La desviación de la tráquea suele ser un signo tardío. Incluso cuando está presente, puede ser difícil de diagnosticar por exploración física. En el cuello, la tráquea está unida a la columna cervical por estructuras aponeuróticas y otras de sostén; por ello, la desviación de la tráquea es más que un fenómeno intratorácico, aunque pudiese

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palparse en la escotadura yugular si es muy grave. No es común la detección de la desviación de la tráquea en el ambiente prehospitalario. Auscultación

Disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado. La parte más útil durante la exploración física es la revisión de la disminución de los ruidos respiratorios en el lado de la lesión. No obstante, para usar este signo, el proveedor de atención prehospitalaria debe ser capaz de distinguir entre los ruidos normales y los disminuidos; tal diferencia requiere mucha práctica. Escuchar los sonidos respiratorios durante la evaluación con cada paciente le será de utilidad.

Los hallazgos clásicos son: desviación de la tráquea contrario al lado afectado, disminución de los ruidos respiratorios en dicho lado y percusión timpánica. Es difícil detectar la disminución de los ruidos respiratorios en el ambiente prehospitalario. La práctica constante con la auscultación de todos los pacientes perfeccionará la destreza del proveedor de atención prehospitalaria y hará más probable la detección de este dato importante. La detección de percusión timpánica es básicamente imposible en el campo, pero este dato se menciona para fines de complemento. El transporte y el tratamiento nunca deben retrasarse debido a la realización de la percusión torácica.

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Otros hallazgos físicos que pueden ser evidentes son la distensión de las venas yugulares, la crepitación de la pared torácica y la cianosis. La taquicardia y la taquipnea se hacen cada vez más notorias conforme la presión intratorácica aumenta y la del pulso disminuye, lo que culmina en hipotensión y shock descompensado.

Manejo La prioridad terapéutica implica descomprimir el neumotórax a tensión;15 se debe realizar cuando estén presentes los siguientes tres hallazgos: Aumento de la dificultad respiratoria o problemas para ventilar con un dispositivo BVM. Ruidos respiratorios unilaterales disminuidos o ausentes. Shock descompensado (presión sanguínea sistólica menor de 90 mm Hg, con una presión del pulso reducida).15-19,22 Dependiendo del contexto clínico y el grado de entrenamiento del proveedor de atención prehospitalaria, hay varias opciones para la descompresión pleural (descritas a continuación). Si la descompresión no es una opción (p. ej. Sólo se dispone del soporte vital básico [SVB] y no hay un apósito oclusivo que retirar), es imperativo el rápido transporte a una instalación apropiada, mientras se administra oxígeno a alta concentración (fracción de oxígeno inspirada [FiO2] ≥ 85%). Debe realizar ventilación con presión positiva sólo si el paciente presenta

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hipoxia y no responde al oxígeno suplementario, ya que esta situación puede rápidamente empeorar el neumotórax a tensión. El asistir las ventilaciones puede dar como resultado la acumulación más rápida de aire en el espacio pleural. La intervención con SVA es una opción siempre que sea más rápida que el traslado a una instalación apropiada.

Retiro de un apósito oclusivo En el paciente con un neumotórax abierto, cuando se ha aplicado un apósito para ocluir la lesión, debe abrirse o retirarse brevemente, lo que permitirá descomprimir el neumotórax a tensión a través de la herida mediante un flujo de aire. Puede ser necesario repetir este procedimiento en forma periódica durante el transporte si reaparecen los síntomas de neumotórax a tensión. Si el hecho de retirar el apósito por varios segundos resulta ineficaz o no hay una herida abierta, un proveedor de SVA puede proceder con una descompresión con aguja.

Sospecha de neumotórax a tensión en el paciente intubado En un paciente intubado, la mala posición del tubo ET puede confundirse con un neumotórax a tensión. Si el tubo se deslizó más allá de de la tráquea hacia uno de los bronquios principales (por lo general, el derecho), el pulmón opuesto no se ventila y los sonidos respiratorios y la expansión de la pared torácica pueden disminuir de manera notoria. En estos casos debe valorarse la posición del tubo ET y confirmarse antes de cualquier intento de descompresión del tórax.

Descompresión con aguja (toracostomía con aguja) La inserción de una aguja (catéter venoso) en el espacio pleural del lado afectado permite que el aire acumulado a presión escape. La descompresión exitosa convierte un neumotórax a tensión en uno abierto, y revierte el compromiso hemodinámico asociado con el menor retorno venoso causado por la desviación del contenido mediastínico lejos del pulmón colapsado;23 esto, junto con la mejoría inmediata en la capacidad de oxigenar y ventilar, puede salvar la vida. Históricamente se ha hecho la descompresión con aguja a través del segundo espacio intercostal en la línea media clavicular del lado afectado del tórax. No obstante, evidencia reciente respalda el uso del quinto espacio intercostal sobre la línea axilar anterior (acceso lateral) como la ubicación preferida para la descompresión con aguja (Figura 10.17).24 Cada

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ubicación tiene sus ventajas y desventajas. La descompresión en la línea medio clavicular tiene la ventaja del fácil acceso para el proveedor de atención prehospitalaria, pero el grosor de la pared torácica en ese sitio puede causar la imposibilidad de que el catéter alcance la cavidad torácica, o que se doble durante movimientos del paciente. Además, hay un pequeño riesgo de inducir una hemorragia importante por la colocación inadvertida del catéter en los vasos subclavios (por arriba) o la arteria mamaria interna, el corazón, o los vasos pulmonares (en la línea media).25,26 Es por esto que hoy se prefiere el acceso

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lateral como el primer recurso técnico para la descompresión del neumotórax a tensión en el ambiente prehospitalario.

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Figura 10.17 Descompresión con aguja de la cavidad torácica para tratar la sospecha de un neumotórax a tensión. El procedimiento se hace con una aguja de gran calibre (10 a 16) IV, de al menos 8 cm de longitud, que se puede insertar en el quinto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar anterior.

Figura 10.17 Descompresión con aguja de la cavidad torácica para tratar la sospecha de un neumotórax a tensión. El procedimiento se hace con una aguja de gran calibre (10 a 16) IV, de al menos 8 cm de longitud, que se puede insertar en el quinto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar anterior.

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Las ventajas de la colocación media axilar del catéter incluyen su relativa seguridad y eficacia. La pared del tórax es más delgada en este lugar en todo el ancho del índice de masa corporal (IMC) en hombres y mujeres. Además, se han reportado mayores tasas de éxito con el uso de esta ubicación,27,28 las evidencias sugieren que los catéteres colocados en el quinto espacio intercostal y la línea axilar anterior son más estables durante el trasporte y tienen menos probabilidad de removerse,29 si bien que se doblen puede ser un problema.30 Independientemente de la ubicación elegida, debe hacerse descompresión con aguja IV de gran calibre (10 a 16), de al menos 8 cm de longitud. La aguja y el catéter deben introducirse hasta que se encuentre un flujo de aire, pero no más allá. El pulmón en el lado afectado está colapsado y desviado hacia el lado contrario; por lo tanto, es poco probable que se lesione durante el procedimiento. Una vez que se logra la descompresión se retira la aguja y se fija el catéter con cinta adhesiva al tórax para prevenir se salga. Es indispensable el monitoreo cuidadoso del paciente después del procedimiento. En un estudio se observó una tasa de fracaso mecánico de 26% por doblarse u obstruirse o remoción del catéter, con un 43% de los intentos de descompresión que finalmente fracasaron en la mejoría del neumotórax a tensión.31 Este procedimiento, cuando es realizado con éxito, convierte un neumotórax a tensión en un neumotórax abierto mínimo. El alivio del esfuerzo respiratorio rebasa muchísimo el efecto negativo de un neumotórax abierto. Debido a que el diámetro del catéter de descompresión es significativamente menor que la vía aérea del paciente, es poco probable que algún movimiento de aire a través del catéter comprometa de manera significativa el esfuerzo ventilatorio. Por lo cual será innecesaria, desde el punto de vista clínico, la creación de una válvula unidireccional (de Heimlich). El uso de una válvula de fabricación comercial es costoso, e improvisar una con un guante requiere mucho tiempo. La provisión continua de oxígeno suplementario, así como de soporte ventilatorio según sea necesario, es apropiado. Como regla general, el neumotórax a tensión bilateral es muy raro en los pacientes no intubados y ventilados con presión positiva. El primer paso en la revaluación del paciente es confirmar la ubicación del tubo ET, asegurar que no tenga cambios en la forma o dobleces que causen compresión, y cerciorarse de que no se haya desplazado inadvertidamente hacia un bronquio principal. Debe tenerse precaución extrema con la descompresión bilateral con aguja en pacientes que no son ventilados con presión positiva. Si la evaluación del proveedor de atención prehospitalaria es errónea, la creación de un neumotórax bilateral puede causar insuficiencia respiratoria grave. El paciente debe transportarse con rapidez a las instalaciones apropiadas. Debe obtenerse un acceso IV en el camino, a menos que el tiempo de transporte sea particularmente breve. Se observará de cerca al paciente para identificar si hay

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deterioro. Tal vez sea necesario repetir la descompresión y la intubación endotraqueal.

Toracostomía con tubo (inserción de un tubo en el tórax) En general, la inserción de un tubo torácico (tubo pleural o de toracostomía) no se hace en el contexto prehospitalario por restricciones de tiempo, complicaciones del procedimiento, infecciones y aspectos de entrenamiento. La descompresión con aguja puede lograrse en menor tiempo que el requerido para una toracostomía con tubo, debido a que se requieren menos pasos y equipo. Las tasas publicadas de complicaciones de la toracostomía con tubo van de 2.8 a 21%32,33 e incluyen lesión del corazón o los pulmones y posición anómala en los tejidos subcutáneos de la pared torácica o en la cavidad peritoneal. Para este procedimiento se requiere un área estéril, que es difícil de obtener en el campo prehospitalario. Una falla en la técnica estéril, como la contaminación del tubo o los instrumentos torácicos, puede causar el desarrollo de empiema (colección de pus en el espacio pleural), que requiere intervención quirúrgica y drenaje. Se necesita un adecuado entrenamiento para desarrollar esta destreza, y se precisa de igual forma de la práctica constante para mantener su dominio. Los pacientes transportados con un tubo torácico colocado siguen en riesgo de desarrollar un neumotórax a tensión, en particular si se encuentran con asistencia ventilatoria a presión positiva. Si empiezan a manifestarse signos de un neumotórax a tensión, asegúrese primero de que no esté doblado el tubo pleural o los de conexión. A continuación, cerciórese de que el conector del tubo esté correctamente acoplado a un sello de agua y a un dispositivo de drenaje. Incluso sin haber identificado problemas, el paciente con signos de un neumotórax a tensión puede requerir descompresión con aguja. No hay que retrasar el procedimiento sólo porque ya existe un tubo pleural colocado en el tórax (Recuadro 10.3).

Recuadro 10.3 Toracostomía con tubo, detección de problemas y desarrollo de soluciones Tres componentes básicos de los sistemas de drenaje con tubo pleural 1. Sello. Permite que el aire escape del espacio pleural, sin que regrese. En general es un sello de agua que burbujea al escapar el aire del espacio pleural y se eleva con la presión negativa inspiratoria. 2. Sistema colector. Recolecta y permite cuantificar el drenaje en el sistema. Observe los cambios en el volumen y su naturaleza. 3. Succión. Ejerce presión negativa para ayudar al drenaje y la expansión. Asegúrese de que la succión está apropiadamente acoplada y funcionando. Revise la operación básica de cualquier sistema de drenaje con el equipo de atención sanitaria antes de trasladarlo (Figura 10.18). Cambios en el estado respiratorio en los pacientes con tubos pleural

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Valore los signos vitales, incluyendo la oximetría de pulso. Si el tubo pleural no está funcionando apropiadamente, el paciente puede presentar taquicardia, taquipnea e hipoxia. Si se está desarrollando un neumotórax a tensión, puede resultar en enfisema subcutáneo, mayor dificultad respiratoria, disminución de la presión del pulso e hipotensión. Valore los ruidos pulmonares. Los ruidos pulmonares pueden disminuir en el lado del tórax afectado, ya que no es funcional, en vez de ello, permite que se acumule aire en su interior. Valore el esfuerzo ventilatorio. El esfuerzo ventilatorio aumenta cuando el tubo pleural no funciona. Valore la circulación. Si el tubo de tórax no está funcionando apropiadamente y permite que se acumule aire en el interior, el paciente puede presentar taquicardia. Si se está desarrollando un neumotórax a tensión puede ocurrir disminución de la presión del pulso e hipotensión. Valore el estado de alerta. Si se desarrolla hipoxia o signos de shock, el paciente puede tornarse agitado y ansioso. Conforme tales complicaciones progresan, su estado de alerta disminuye. Pasos para la detección y resolución de problemas

Evalúe el apósito y el sitio del tubo para asegurar que el tubo pleural no se haya movido durante los traslados. Verifique que el tubo pleural esté conectado de manera ajustada y sin obstrucción, torceduras o pinzamientos. Verifique que el sello de tórax esté intacto y funcionando. ¿Hay burbujeo y/o variación con las ventilaciones? Evalúe si el tubo pleural está empañándose y/o si continúa el drenaje. Asegúrese de que la succión funcione. ¿Hay burbujeo continuo o un índice de la presión negativa en el ciclo de ventilación? Si el estado ventilatorio del paciente continúa deteriorándose, evalúe de cerca si hay signos de neumotórax a tensión. Si es así desconecte el tubo pleural del sistema de drenaje, lo que debería de liberar la tensión si el tubo está apropiadamente colocado y sin obstrucción. Si este paso no resuelve el problema, considere la descompresión con aguja y póngase en contacto de inmediato con control médico.

Hemotórax El hemotórax ocurre cuando ingresa sangre al espacio pleural; puesto que éste puede alojar un gran volumen de sangre (2 500 a 3 000 mL), el hemotórax puede representar una fuente de pérdida sanguínea significativa. De hecho, la pérdida del volumen sanguíneo circulante por hemorragia acumulada dentro del espacio pleural representa una gran afección fisiológica para el paciente con lesión de tórax debido al colapso del pulmón que produce el hemotórax (Figura 10.19). Es raro que se acumule suficiente sangre para crear un “hemotórax a tensión”. Los mecanismos que originan un hemotórax son los mismos que causan los diversos

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tipos de neumotórax. La hemorragia puede provenir de la musculatura de la pared del tórax, los vasos intercostales, el parénquima pulmonar y los vasos pulmonares o los grandes vasos en el tórax.



Figura 10.18 Un sistema de drenaje provee presión negativa para ayudar al drenado y la expansión del tórax.

Figura 10.18 Un sistema de drenaje provee presión negativa para ayudar al drenado y la expansión del tórax.

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Figura 10.19 Hemotórax. La pérdida de sangre relacionada con la hemorragia en el interior de la cavidad torácica (que lleva a la hipovolemia) es un problema mucho más grave que la cantidad del pulmón comprimido por la sangre.

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Figura 10.19 Hemotórax. La pérdida de sangre relacionada con la hemorragia en el interior de la cavidad torácica (que lleva a la hipovolemia) es un problema mucho más grave que la cantidad del pulmón comprimido por la sangre.

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Evaluación La evaluación revela un paciente con distrés, dependiendo de la cantidad de sangre perdida en el interior del tórax y la compresión como resultado del pulmón afectado. El dolor torácico y la disnea nuevamente son manifestaciones que destacan, en general, con signos de un estado de shock significativo. El

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proveedor de atención prehospitalaria monitoreará los signos de shock del paciente: taquicardia, taquipnea, confusión, palidez e hipotensión. Los ruidos respiratorios en el lado lesionado disminuyen o están ausentes, pero a la percusión hay matidez (en comparación con el timpánico de un neumotórax). Puede haber neumotórax en conjunción con hemotórax, lo que aumenta la probabilidad de compromiso cardiorrespiratorio. Debido a la pérdida de volumen sanguíneo circulante, a menudo no hay distensión de las venas del cuello.

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Manejo El manejo involucra la observación constante para detectar deterioro fisiológico mientras se provee la asistencia apropiada. Debe administrarse oxígeno a concentración alta y darse soporte ventilatorio, si es necesario, con un dispositivo de bolsa-mascarilla o la intubación endotraqueal, si está disponible y es indicada. Se monitorea estrechamente el estado hemodinámico. Debe obtenerse un acceso IV y proveerse el tratamiento adecuado con soluciones con el propósito de mantener una perfusión adecuada sin la administración indiscriminada de grandes volúmenes. El transporte rápido a una instalación apropiada con capacidad de transfusión sanguínea inmediata e intervención quirúrgica completa el algoritmo terapéutico del hemotórax. La descompresión con aguja por hemotórax no es eficaz y no está indicada.

Lesión por contusión miocárdica La lesión cardíaca en la mayoría de las veces es el resultado de la aplicación de una fuerza a la pared anterior del tórax, en especial en un suceso de deceleración, como una colisión de un vehículo con impacto frontal violento.1,2,34 En esas circunstancias el corazón se comprime entre el esternón en la parte anterior y la columna vertebral en la posterior (Figura 10.20), lo que causa un incremento abrupto de la presión en todos los ventrículos hasta varias veces la normal, que da como resultado contusión del corazón, a veces lesión valvular y (rara vez) su rotura, como sigue:

Contusión miocárdica. El resultado más frecuente de la compresión del corazón (miocardio) es la contusión. El miocardio presenta equimosis con grados variables de lesión de sus células, lo que con mucha frecuencia produce ritmos cardíacos anormales, como taquicardia sinusal.34 De mayor preocupación, pero menos frecuentes, son las contracciones ventriculares prematuras o los ritmos con ausencia de perfusión, como la taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular. Si se lesiona la región septal del

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corazón, el electrocardiograma (EKG) tal vez muestre anomalías de la conducción intraventricular, como un bloqueo de la rama derecha del haz de His. Si se lesiona un volumen suficiente del miocardio, se puede alterar la contractilidad cardíaca y descender el gasto cardíaco, llevando a un shock cardiogénico. A diferencia de otras formas de shock que suelen verse en el contexto de trauma, éste no mejora con la administración de soluciones y podría, en realidad, empeorar.

Rotura valvular. La rotura de las estructuras de sostén de las válvulas cardíacas o de las válvulas en sí, las suele volver incompetentes. El paciente presentará grados variables de shock con síntomas y signos de insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), como taquipnea, estertores y soplo cardíaco de nuevo inicio. Rotura miocárdica. Un suceso raro, la rotura miocárdica, se presenta en menos de 1% de los pacientes con trauma torácico no penetrante.34-36 La mayoría morirá en la escena por exanguinación dentro de la cavidad torácica o un taponamiento cardíaco fatal. Aquellos que sobreviven, por lo general, presentarán taponamiento cardíaco.



Figura 10.20 El corazón puede comprimirse entre el esternón (ya que éste se detiene contra el volante o el tablero del vehículo) y la pared posterior del tórax (debido a que ésta continúa su movimiento hacia el frente). Esta compresión puede provocar contusión miocárdica.

Figura 10.20 El corazón puede comprimirse entre el esternón (ya que éste se detiene contra el volante o el tablero del vehículo) y la pared posterior del tórax (debido a que ésta continúa su movimiento hacia el frente). Esta compresión puede provocar contusión miocárdica.

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Evaluación

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La evaluación de un paciente con potencial contusión miocárdica revela un mecanismo producto de un impacto frontal al centro del tórax. Un volante doblado, acompañado por equimosis sobre el esternón, revela tal mecanismo. Como con otras lesiones del tórax, el paciente posiblemente se queje de dolor torácico y/o disnea. Si se presenta una arritmia, la persona puede manifestar palpitaciones. Son hallazgos físicos importantes para preocupar la equimosis sobre el esternón, la crepitación sobre el tórax y su inestabilidad. Con un esternón flotante (inestable), las costillas a ambos lados de éste se encuentran rotas, lo que permite su movimiento paradójico con las respiraciones, a semejanza del tórax inestable que se describió antes. Si ocurrió rotura valvular, se puede detectar un gran soplo sobre la región precordial, junto con signos de CHF aguda, como hipotensión, distensión de venas yugulares y sonidos respiratorios anormales. El monitoreo por EKG puede mostrar taquicardia, contracciones ventriculares prematuras, otros trastornos del ritmo o una elevación del segmento ST.

Manejo La estrategia en el manejo consiste en la correcta evaluación de que la contusión miocárdica pudo haber ocurrido, y lo concerniente a los hallazgos clínicos transmitidos al personal del hospital que recibe al paciente. Mientras tanto, se administra oxígeno a concentración alta y se establece un acceso IV para la administración prudente de soluciones. Se le debe colocar al paciente un sistema de monitoreo cardíaco para detectar arritmias y elevaciones del segmento ST cuando estén presentes. Si hay arritmias y los proveedores de SVA se encuentran, debe instituirse la terapia eléctrica o farmacológica requerida. No hay datos para respaldar el tratamiento profiláctico de las arritmias ante una contusión miocárdica. Como siempre, deben implementarse las medidas de soporte ventilatorio, según esté indicado.

Taponamiento cardíaco Ocurre taponamiento cardíaco cuando una herida en el corazón permite que se acumule líquido (usualmente sangre) de forma aguda entre el corazón y el saco pericárdico,1,34 el cual está constituido por tejido fibroso inelástico. Normalmente hay una pequeña cantidad de fluido en el saco pericárdico, similar al del espacio pleural, como se describió antes. Debido a que el pericardio es inelástico, empieza a aumentar la presión rápidamente dentro del saco pericárdico conforme se acumula líquido en su interior en forma aguda. La presión pericárdica aumentada impide el retorno venoso al corazón, lo que a su vez lleva a una disminución del gasto cardíaco y de la presión arterial. Con cada contracción cardíaca puede ingresar sangre adicional al saco pericárdico, lo que dificulta aún más la capacidad cardíaca de llenado en preparación para la siguiente contracción (Figura 10.21), circunstancia que puede tornarse suficientemente intensa para precipitar actividad eléctrica sin pulso, una lesión que pone en riesgo la vida y requiere la respuesta

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coordinada de los proveedores de atención prehospitalaria en todas las fases de la atención para lograr un resultado óptimo. El pericardio normal del adulto puede alojar hasta 300 mL de fluido antes de que desaparezca el pulso, pero un volumen de apenas 50 mL suele ser suficiente para impedir el retorno venoso y, por lo tanto, el gasto cardíaco.1



Figura 10.21 Taponamiento cardíaco. Conforme la sangre fluye de la luz del corazón al espacio pericárdico, limita la expansión ventricular. Por lo tanto, el ventrículo ya no puede llenarse por completo. Conforme se acumula más sangre en el espacio pericárdico, se dispone de menos espacio ventricular para acumular sangre y disminuye el gasto cardíaco.

Figura 10.21 Taponamiento cardíaco. Conforme la sangre fluye de la luz del corazón al espacio pericárdico, limita la expansión ventricular. Por lo tanto, el ventrículo ya no puede llenarse por completo. Conforme se acumula más sangre en el espacio pericárdico, se dispone de menos espacio ventricular para acumular sangre y disminuye el gasto cardíaco.

© Jones & Bartlett Learning.

Con suma frecuencia, el taponamiento cardíaco es causado por una herida penetrante al miocardio, mecanismo de lesión que puede ser resultado de la penetración en una de las cámaras cardíacas o de apenas una laceración. El ventrículo derecho es la cámara más anterior del corazón y, por lo tanto, el que con mayor frecuencia se lesiona ante un trauma penetrante. Independientemente de la ubicación anatómica de la lesión, ocurre hemorragia al interior del saco pericárdico. La presión creciente dentro del pericardio causa la fisiopatología del taponamiento cardíaco. Al mismo tiempo, la presión aumentada dentro del pericardio puede impedir temporalmente una mayor hemorragia de la lesión miocárdica, lo que permite al paciente sobrevivir lo suficiente para alcanzar una atención médica definitiva. En el caso de lesiones miocárdicas por arma de fuego, el daño al corazón y al pericardio suele ser tan grave que este último no puede contener la hemorragia, propiciando una exanguinación rápida hacia la cavidad torácica. Lo mismo es válido en el caso de empalamientos. La rotura contusa de

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una cámara del corazón puede causar taponamiento cardíaco, pero con mayor frecuencia produce una hemorragia exanguinante. Debe tenerse en mente el taponamiento cardíaco como una posibilidad cuando se valora a cualquier paciente con una lesión penetrante en tórax. Este índice de sospecha debe elevarse hasta el nivel de “estar presente hasta que se demuestre lo contrario”, cuando la lesión penetrante está dentro del rectángulo (área precordial) formado por el trazo de una línea horizontal en las clavículas, líneas verticales desde los pezones hasta los bordes costales, y una segunda línea horizontal que conecta los puntos de intersección entre las líneas verticales y el borde costal (Figura 10.22). La presencia de la lesión debe comunicarse al personal de la institución receptora tan pronto como se detecte, para permitir la preparación apropiada para el tratamiento del paciente.



Figura 10.22 El índice de sospecha de una lesión miocárdica penetrante debe ser alta si ocurre dentro del “área precordial”.

Figura 10.22 El índice de sospecha de una lesión miocárdica penetrante debe ser alta si ocurre dentro del “área precordial”.

© MariyaL/Shutterstock.

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Evaluación

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Implica detectar rápidamente la presencia de lesiones de riesgo, como ya se mencionó, en combinación con una evaluación de los datos físicos del taponamiento cardíaco. La tríada de Beck es un conjunto de hallazgos que indica un taponamiento cardíaco: (1) sonidos cardíacos alejados o disminuidos (el líquido que rodea al corazón dificulta escuchar los sonidos del cierre de las válvulas), (2) distensión de venas yugulares (causada por el aumento de la presión del saco pericárdico, que regresa la sangre hacia las venas del cuello) y (3) presión arterial baja. Otro hallazgo físico descrito en el taponamiento cardíaco es el pulso paradójico (Recuadro 10.4).

Recuadro 10.4 Pulso paradójico El pulso paradójico es en realidad una acentuación del ligero descenso de la presión arterial sistólica (PAS) que ocurre durante la inspiración. Conforme los pulmones se expanden, hay un llenado y una expulsión sanguínea preferenciales del lado derecho del corazón a expensas del izquierdo. Así, la presión sanguínea periférica decrece. Este decremento de PAS suele ser menor de 10 a 15 mm Hg. Un mayor descenso en la PAS constituye el llamado pulso paradójico.

La detección de alguno de estos signos es difícil en el campo prehospitalario, en especial el de los ruidos cardíacos alejados y el pulso paradójico. Además, los componentes de la tríada de Beck están presentes en sólo 22 a 77% de los casos de taponamiento.37,38 Así, el proveedor de atención prehospitalaria necesita mantener un elevado índice de sospecha con base en la ubicación de las heridas y la hipotensión, e implementar el tratamiento de manera acorde.

Manejo Requiere un transporte rápido bajo monitoreo continuo hacia una instalación donde se pueda hacer la reparación quirúrgica inmediata.14,17,39-43 El proveedor de atención prehospitalaria necesita primero reconocer que posiblemente haya taponamiento cardíaco e informar al personal de la instalación receptora, de modo que se puedan hacer los preparativos para una intervención quirúrgica de emergencia. Es preciso administrar oxígeno a altas concentraciones. Se debe obtener acceso IV e iniciar el tratamiento con soluciones de manera prudente, ya que esto puede aumentar la presión venosa central y por consiguiente, mejorar el

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llenado cardíaco durante un tiempo. El proveedor de atención prehospitalaria debe considerar ampliamente la intubación endotraqueal y la ventilación con presión positiva si el paciente se encuentra hipotenso.19,41,42 El tratamiento definitivo requiere eliminar el taponamiento y reparar la lesión cardíaca. Un paciente con sospecha de taponamiento cardíaco debe transportarse directamente a una instalación con capacidad de intervención quirúrgica inmediata, si está disponible. El drenaje de algo de líquido pericárdico por pericardiocentesis (inserción de una aguja en el espacio pericárdico) a menudo es una maniobra eficaz para ganar tiempo (Figura 10.23). Los riesgos de la pericardiocentesis incluyen lesión cardíaca y de las arterias coronarias, resultando en un mayor taponamiento o una lesión pulmonar e incluso lesión de grandes vasos e hígado. En casos muy raros se ha hecho la toracotomía de reanimación (apertura del tórax para controlar la hemorragia y reparar heridas internas) en el campo prehospitalario por parte de médicos en sistemas en los que responden a emergencias de campo prehospitalario.44,45

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Figura 10.23 El drenaje de algo de líquido pericárdico por pericardiocentesis a menudo es una maniobra preliminar eficaz para tratar el taponamiento cardíaco.

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Figura 10.23 El drenaje de algo de líquido pericárdico por pericardiocentesis a menudo es una maniobra preliminar eficaz para tratar el taponamiento cardíaco.

© Jones & Bartlett Learning.

Conmoción cardíaca El término conmoción cardíaca se refiere a la condición clínica en la que un golpe, al parecer inocuo, en la pared anterior del tórax causa un paro cardíaco súbito.46,47 En un estudio de 2003 se informó de 128 casos de conmoción cardíaca en Estados Unidos, predominantemente en niños y adolescentes (media de edad de casi 13 años).48 La mayoría de los expertos respalda la teoría de que la conmoción cardíaca resulta de un golpe relativamente menor no penetrante en el precordio (región sobre el corazón) que ocurre en una porción eléctricamente vulnerable del ciclo cardíaco, en tanto que algunos creen que el vasoespasmo de las arterias coronarias puede participar en su aparición. Independientemente del mecanismo,

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el resultado final es una arritmia cardíaca que causa fibrilación ventricular y paro cardíaco súbito. Esta condición ocurre con frecuencia durante eventos deportivos amateurs en los que la víctima es golpeada en la parte media anterior del tórax por un proyectil u objeto, como una pelota de beisbol (lo más frecuente), un disco de hockey sobre hielo, o una pelota de lacrosse o de softball. Sin embargo, también se ha informado de conmoción cardíaca después de impactos corporales (p. ej., golpes de karate), una colisión vehicular a baja velocidad y el choque entre dos jardineros tratando de atrapar una pelota de béisbol. Tras el impacto se ha visto a las personas caminar un paso o dos y después caer súbitamente al piso en paro cardíaco. Por lo general, no se encuentra lesión en las costillas, el esternón o el corazón en la necropsia. La mayoría de las víctimas no tiene antecedente conocido de enfermedad cardíaca. Es posible prevenir esta condición mediante el uso de equipos como pelotas de béisbol de seguridad.49

Evaluación Los pacientes que han sufrido una conmoción cardíaca son encontrados en paro cardiorrespiratorio. En algunas víctimas se observa una pequeña equimosis sobre el esternón. El ritmo cardíaco más frecuente es el de fibrilación ventricular, aunque también se ha visto bloqueo cardíaco completo y bloqueo de rama izquierda del haz de His con elevación del segmento ST.

Manejo Una vez que se confirma el paro cardíaco se inicia la reanimación cardiopulmonar (RCP). La conmoción cardíaca se trata de manera similar a los paros cardíacos resultantes de un infarto de miocardio, más bien que los causados por trauma y pérdida de sangre. Debe determinarse el ritmo cardíaco tan pronto como sea posible con aplicación rápida de desfibrilación si se identifica fibrilación ventricular. El pronóstico es malo, con una probabilidad de supervivencia de 15% o menos.47 Virtualmente todos los supervivientes de esta afección recibieron RCP rápida iniciada por un transeúnte y desfibrilación inmediata, a menudo con un desfibrilador externo automático. No se ha demostrado que los golpes precordiales consistentemente eliminen la fibrilación ventricular; sin embargo, se pueden intentar si no se cuenta de inmediato con un desfibrilador. El inicio de la RCP y desfibrilación eléctrica no debe retrasarse por la aplicación de un golpe precordial.50 Si los intentos inmediatos de desfibrilación no tienen éxito, se asegura la vía aérea y se inicia un acceso IV. Se puede administrar epinefrina y fármacos antiarrítmicos, como se describe en los protocolos de paro cardíaco médico.

Rotura traumática de la aorta Es resultado de un mecanismo de deceleración/aceleración de fuerza significativa.51 Los ejemplos incluyen las colisiones de vehículos con impacto

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frontal a gran velocidad y las caídas desde una altitud en las que el paciente cae plano (directo en tórax). La aorta nace de la porción superior del corazón en el mediastino. El corazón, la aorta ascendente y el arco aórtico son relativamente móviles dentro de la cavidad torácica. Conforme el arco de la aorta se convierte en la aorta descendente, es “envuelto” por una capa de tejido y se adhiere a la columna vertebral. Por lo tanto, la aorta descendente es relativamente inmóvil. Cuando ocurre una deceleración súbita del cuerpo, como en un impacto frontal a gran velocidad, el corazón y el arco aórtico continúan moviéndose hacia adelante en relación con la aorta descendente fija (inmóvil). Este contraste de velocidad produce fuerzas de cizallamiento en la pared aórtica en la unión entre estos dos segmentos de la aorta.42 Así, la localización típica de una lesión aórtica traumática es apenas distal a la salida de la arteria subclavia izquierda. Esta fuerza de cizallamiento puede romper la pared de la aorta en diversos grados (Figura 10.24). Cuando el desgarro se extiende a todo el grosor de la pared de la aorta el paciente presenta con rapidez hemorragia masiva hacia la cavidad pleural. No obstante, si el desgarro es apenas parcial a través de la pared, dejando la capa externa (adventicia) íntegra, el paciente puede sobrevivir durante un periodo variable, lo que hace esencial la identificación y el tratamiento rápidos para lograr un resultado exitoso.51

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Figura 10.24 A. La aorta descendente es una estructura fija que se desplaza junto con la columna torácica. El arco aórtico, la aorta y el corazón son libremente móviles. La aceleración del tronco en una colisión de impacto lateral o la deceleración rápida del tronco en un impacto frontal produce una velocidad de movimiento diferente entre el complejo arcocorazón y la aorta descendente. Este movimiento puede dar como resultado el desgarro del revestimiento interno de la aorta que se encuentra contenido dentro de la capa más externa, lo que produce un pseudoaneurisma. B. Los desgarros en la unión del arco aórtico y la porción descendente de la arteria también llegan a causar su rotura completa, llevando a la exanguinación inmediata dentro del tórax. C y D. Fotografía quirúrgica y esquema de un desgarro aórtico traumático.

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Figura 10.24 A. La aorta descendente es una estructura fija que se desplaza junto con la columna torácica. El arco aórtico, la aorta y el corazón son libremente móviles. La aceleración del tronco en una colisión de impacto lateral o la deceleración rápida del tronco en un impacto frontal produce una velocidad de movimiento diferente entre el complejo arcocorazón y la aorta descendente. Este movimiento puede dar como resultado el desgarro del revestimiento interno de la aorta que se encuentra contenido dentro de la capa más externa, lo que produce un pseudoaneurisma. B. Los desgarros en la unión del arco aórtico y la porción descendente de la arteria también llegan a causar su rotura completa, llevando a la exanguinación inmediata dentro del tórax. C y D. Fotografía quirúrgica y esquema de un desgarro aórtico traumático.

Cortesía de Norman McSwain, MD, FACS, NREMT-P.

Evaluación La evaluación de una rotura aórtica depende del alto índice de sospecha que debe tenerse en situaciones que implican mecanismos de deceleración/aceleración de gran energía. En tales lesiones devastadoras puede haber datos externos escasos de lesión torácica. Es necesario que el proveedor de atención prehospitalaria valore correctamente la vía aérea y la respiración, y debe auscultar y palpar el tórax cuidadosamente. La exploración detallada puede mostrar que la calidad del pulso es diferente entre las dos extremidades superiores (más fuerte en el lado derecho que en el izquierdo), o entre las extremidades superiores (arteria humeral) y las inferiores (arteria femoral). Las presiones arteriales, cuando se determinan, pueden ser mayores en las

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extremidades superiores que en las inferiores, lo que abarca a los signos de pseudocoartación (estrechamiento) de la aorta.

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El diagnóstico definitivo de una rotura aórtica requiere radiografías en el hospital. Las simples de tórax pueden mostrar una diversidad de signos que sugieren la lesión presente. El más confiable es el ensanchamiento del mediastino, lesión que se puede demostrar de manera definitiva por aortografía, tomografía computarizada (TC) del tórax y ecocardiografía transesofágica.51

Manejo El tratamiento de la rotura aórtica traumática en el campo es de soporte. Se mantiene un elevado índice de sospecha de su presencia cuando existe el mecanismo apropiado. Se administra oxígeno suplementario a alta concentración y se obtiene un acceso IV, excepto en casos de tiempos extremadamente breves de transporte. La comunicación con el personal de la instalación receptora acerca del mecanismo y la sospecha de rotura aórtica debe hacerse en la primera oportunidad. Es imperativo el control estricto de la presión arterial para un resultado exitoso de estas lesiones (Recuadro 10.5). La rotura aórtica traumática representa otra situación en la que tiene utilidad la reanimación equilibrada. La reanimación con soluciones que causa una presión arterial normal o elevada puede dar como resultado la rotura del tejido restante de la aorta y la rápida exanguinación. Si los tiempos de transporte son más prolongados, el tratamiento de la presión arterial debe guiarse por la cifra más alta obtenida, por lo general, en el brazo derecho. Es factible controlar tanto la presión arterial como la fuerza contráctil cardíaca con la administración de bloqueadores β.52

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Recuadro 10.5 Mantenimiento de la presión arterial Precaución: cuando se hace el transporte interhospitalario de los pacientes con sospecha de rotura aórtica es importante no elevar la presión arterial de manera intensiva, porque podría llevar a hemorragia exanguinante (véase el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte). Muchos de estos pacientes pueden recibir soluciones con medicamentos, como los bloqueadores β (p. ej. esmolol, metoprolol), para mantener la presión arterial en un nivel inferior, por lo general, una presión arterial media de 70 mm Hg o menor. Tal tratamiento suele requerir monitoreo invasivo, tal como la inserción de un catéter arterial, de manera que se pueda monitorear la presión arterial con mucho mayor cuidado.

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Rotura traqueobronquial La rotura traqueobronquial es una condición rara, pero potencialmente letal.52 Toda laceración pulmonar implica la pérdida de continuidad de la vía aérea hasta cierto grado; sin embargo, en estos casos la porción intratorácica de la tráquea misma o uno de sus bronquios principales o secundarios pierde su continuidad. Esta rotura lleva a un flujo alto de aire a través de la lesión al interior del mediastino o el espacio pleural (Figura 10.25). La presión aumenta rápido, resultando en neumotórax a tensión o incluso un neumomediastino a tensión, que es similar al taponamiento cardíaco, excepto que resulta de la presencia de aire y no de sangre o líquido. A diferencia de la situación usual en el neumotórax a tensión, la descompresión con aguja puede causar el flujo continuo de aire a través del catéter y fracasar en el alivio de la tensión; esto debido al flujo de aire elevado,

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continuo, a través de estas vías aéreas principales en dirección al espacio pleural. La función respiratoria puede alterarse significativamente por el flujo de aire preferencial, así como la presión a través de la lesión. Los esfuerzos de la ventilación a presión positiva pueden empeorar la tensión. El trauma penetrante tiene más probabilidad de causar esta lesión que uno contuso. No obstante, las lesiones contusas de alta energía también son capaces de causar una rotura traqueobronquial.53

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Figura 10.25 Rotura traqueal o bronquial. La ventilación a presión positiva puede forzar directamente grandes cantidades de aire a través de la tráquea y los bronquios y producir con rapidez un neumotórax a tensión.

Figura 10.25 Rotura traqueal o bronquial. La ventilación a presión positiva puede forzar directamente grandes cantidades de aire a través de la tráquea y los bronquios y producir con rapidez un neumotórax a tensión.

© Jones & Bartlett Learning.

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La evaluación del paciente con rotura traqueobronquial muestra a un individuo con dificultad respiratoria evidente, puede estar pálido y diaforético, mostrará signos de dificultad respiratoria, como el uso de los músculos accesorios de la respiración, gruñido y aleteo nasal. Puede identificarse un enfisema subcutáneo extenso, en especial en la parte alta del tórax y el cuello (Figura 10.26). Aunque se suele enseñar como datos importantes, la distensión de las venas yugulares pueden ocultarse por el enfisema subcutáneo, mientras que la desviación de la tráquea tal vez sólo se note a la palpación de en el área de la escotadura yugular. La frecuencia ventilatoria estará elevada y la saturación de oxígeno disminuida. El paciente puede o no presentar hipotensión y quizás presente tos con sangre (hemoptisis). La hemorragia asociada con trauma penetrante tal vez no esté presente en el caso de las contusiones, pero el hemotórax es una posibilidad en ambos, penetrantes y no penetrantes.

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Figura 10.26 Paciente con trauma en la cara anterior del cuello que causó rotura de la tráquea y enfisema subcutáneo en la cara (párpados) y cuello.

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Figura 10.26 Paciente con trauma en la cara anterior del cuello que causó rotura de la tráquea y enfisema subcutáneo en la cara (párpados) y cuello.

Fotografía provista por cortesía de J. C. Pitteloud, MD, Suiza.

Tratamiento El tratamiento exitoso de una rotura traqueobronquial requiere la administración de oxígeno suplementario y el uso prudente de asistencia ventilatoria. Si ésta causa más incomodidad al paciente, sólo se administra oxígeno y se le transporta tan rápido como sea posible a las instalaciones apropiadas. Es imperativo el monitoreo continuo en cuanto a signos de progresión hacia el neumotórax a tensión, y debe intentarse la descompresión rápida con aguja si se presentan esos signos. El manejo complejo de vía aérea avanzada, como la intubación selectiva de un bronquio principal, es difícil de lograr en el campo prehospitalario, y tiene el potencial de empeorar una lesión bronquial importante.

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Asfixia traumática Se denomina asfixia traumática al proceso por el que las víctimas semejan físicamente a los pacientes estrangulados, los cuales muestran cierta decoloración azul de la cara y el cuello (en el caso de una asfixia traumática, de la parte alta del tórax). Sin embargo, a diferencia de los pacientes estrangulados, aquellos con asfixia traumática no sufren de una asfixia real (cese de intercambio de aire y gas). La similitud en el aspecto con los pacientes de estrangulación es resultado de la alteración del retorno venoso desde la cabeza y el cuello, presente en ambos grupos. El mecanismo de la asfixia traumática es un incremento abrupto y significativo de la presión torácica resultante de un aplastamiento de la cavidad (p. ej. Automóvil que cae de un elevador hidráulico sobre el tórax del paciente). Esta presión causa el regreso forzado de la sangre fuera del corazón hacia las venas en dirección retrógrada. Puesto que las venas de los brazos y las extremidades inferiores contienen válvulas, el flujo retrógrado hacia las extremidades es limitado. No obstante, las venas del cuello y la cabeza carecen de tales válvulas y la sangre se fuerza hacia esa región. Las vénulas y los pequeños capilares subcutáneos se rompen y ocurre extravasación de sangre, resultando en una decoloración púrpura de la piel. La rotura de vasos pequeños del cerebro y la retina puede causar lesión cerebral y ocular. La asfixia traumática se reporta como un marcador indirecto de contusión miocárdica.54

Evaluación El punto de referencia de la asfixia traumática es la plétora, una condición corporal caracterizada por exceso de sangre y turgencia (p. ej. edema y distensión de los vasos sanguíneos) con una coloración rojiza de la piel, aspecto que es el más prominente en el sitio del aplastamiento (Figura 10.27). La piel por debajo del nivel de lesión es normal. Debido a la fuerza aplicada al tórax necesaria para causar esta lesión, muchas de las lesiones ya descritas en este capítulo pueden estar presentes, así como las de columna vertebral.

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Figura 10.27 Niño con asfixia traumática. Nótese la decoloración púrpura, en particular en el mentón, y las múltiples petequias de la cara y la frente.

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Figura 10.27 Niño con asfixia traumática. Nótese la decoloración púrpura, en particular en el mentón, y las múltiples petequias de la cara y la frente.

Fotografía provista por cortesía de J. C. Pitteloud, MD, Suiza.

Tratamiento Es de soporte. Se administra oxígeno a altas concentraciones, se obtiene acceso IV y se provee un soporte ventilatorio prudente cuando está indicado. La decoloración rojiza-púrpura por lo general se desvanece en 1 a 2 semanas en quienes sobreviven.

Rotura del diafragma Pueden ocurrir pequeñas laceraciones del diafragma en lesiones penetrantes de la región toracoabdominal.1 Debido a que el diafragma asciende y desciende con la respiración, cualquier penetración por debajo del nivel de los pezones en la cara anterior o del nivel de la punta de la escápula en la posterior conlleva el riesgo de

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haber atravesado el diafragma. Por lo general, estas lesiones no presentan problema por sí mismas, pero suelen requerir reparación quirúrgica por el riesgo futuro de hernia y estrangulación del contenido abdominal a través del defecto diafragmático. Lesiones significativas de los órganos del tórax o el abdomen pueden acompañar a éstas que son aparentemente inocuas desde otros puntos de vista. La rotura del diafragma por contusión es resultado de la aplicación de una gran fuerza abdominal para aumentar su presión de forma aguda, abrupta y suficiente para afectar el diafragma. A diferencia de los pequeños desgarros que suelen acompañar a las heridas penetrantes, aquellos que resultan de mecanismos contundentes con frecuencia son grandes y permiten una herniación aguda de las vísceras abdominales hacia la cavidad torácica (Figura 10.28).1 La dificultad respiratoria ocurre por la presión de los órganos herniados sobre los pulmones, evitando una ventilación eficaz, tal como en la contusión pulmonar. Esta deficiencia en la ventilación puede poner en riesgo la vida. Además de la disfunción ventilatoria, puede haber fracturas costales, hemotórax y neumotórax. Es probable que la lesión del diafragma se acompañe de lesiones en los órganos intraabdominales, incluyendo hígado, bazo, estómago o intestinos, ya que estos órganos son forzados a través del desgarro diafragmático hacia la cavidad pleural. Estos pacientes con frecuencia presentan dificultad respiratoria aguda y requieren una intervención rápida para recuperarse.



Figura 10.28 La rotura del diafragma puede causar la hernia del intestino u otras estructuras a través del desgarro, causando compresión parcial del pulmón y dificultad respiratoria.

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Figura 10.28 La rotura del diafragma puede causar la hernia del intestino u otras estructuras a través del desgarro, causando compresión parcial del pulmón y dificultad respiratoria.

© Jones & Bartlett Learning.

Evaluación La evaluación con frecuencia revela a un paciente con dificultad respiratoria aguda que se muestra ansioso, taquipnéico y pálido. Puede presentar contusiones en la pared torácica, crepitación ósea o enfisema subcutáneo. Los ruidos respiratorios en el lado afectado quizá estén disminuidos, o se pueden auscultar ruidos intestinales en el tórax. El abdomen puede adoptar una forma escafoidea si suficiente contenido abdominal se ha herniado dentro del tórax.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Evaluación

Manejo

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Se requiere la detección rápida de una rotura diafragmática. Debe administrarse oxígeno suplementario a concentración alta y dar soporte ventilatorio, según sea necesario. Al paciente se le transportará con rapidez a la instalación apropiada.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Transporte prolongado

Transporte prolongado Las prioridades del manejo de los pacientes con lesiones de tórax que se sospechan o confirmaron durante un transporte prolongado siguen siendo fundamentales; entre ellas está el manejo de la vía aérea, el soporte ventilatorio y de la oxigenación, el control de hemorragias y la administración adecuada en reanimación con volumen. Cuando se enfrentan a un transporte prolongado, los proveedores de atención prehospitalaria pueden tener un umbral más bajo para asegurar la vía aérea mediante intubación endotraqueal; las indicaciones para llevar a cabo incluyen aumento de la dificultad respiratoria o inminente insuficiencia respiratoria (después de excluir o tratar el neumotórax a tensión), tórax inestable, neumotórax abierto o múltiples fracturas costales. Debe proveerse oxígeno para mantener la saturación de 94% o mayor. Se asistirá con las ventilaciones, según sea necesario. Las contusiones pulmonares empeoran con el transcurso del tiempo, y el uso de CPAP, presión positiva al final de la espiración (PEEP) con un ventilador de transporte, o válvulas de PEEP con un dispositivo de bolsamascarilla, puede facilitar la oxigenación. Cualquier paciente con trauma torácico significativo tiene posibilidad de presentar o desarrollar un neumotórax a tensión, y en la evaluación constante deben buscarse los signos distintivos. En presencia de disminución o ausencia de ruidos respiratorios, dificultad respiratoria creciente, dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-mascarilla, aumento de la presión inspiratoria máxima en los pacientes acoplados a un ventilador, e hipotensión, debe hacerse una descompresión pleural. Es factible efectuar una toracostomía con tubo (inserción de un tubo en el tórax) por parte de personal autorizado, por lo general médicos de las tripulaciones de aviación, si el paciente requiere descompresión con aguja o se encuentra que presenta un neumotórax abierto. Debe asegurarse el acceso IV y administrarse soluciones en forma prudente por esta vía. Los pacientes con sospecha de hemorragia intratorácica, intraabdominal o retroperitoneal deben mantenerse en el rango de 80 a 90 mm Hg de presión arterial sistólica. Una reanimación excesiva por volumen puede empeorar significativamente las contusiones pulmonares, además de llevar a la hemorragia interna recurrente (véase el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte). Los pacientes con dolor intenso por múltiples fracturas costales se pueden beneficiar de pequeñas dosis ajustadas de narcóticos por vía intravenosa. Si la administración del narcótico produce hipotensión e insuficiencia respiratoria, debe proveerse reanimación por volumen con soluciones y soporte ventilatorio.

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Los pacientes con arritmias cardíacas relacionadas con lesiones por contusión miocárdica suelen beneficiarse del uso de medicamentos antiarrítmicos. Cualquier intervención que se realice debe documentarse cuidadosamente en el informe de atención del paciente y se debe poner al tanto de los procedimientos al personal de las instalaciones receptoras.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Transporte prolongado

RESUMEN Las lesiones torácicas son particularmente significativas por el potencial de comprometer la función respiratoria, circulatoria, y debido a que con frecuencia se asocian con traumatismos múltiples a órganos, aparatos y sistemas. Cuando los proveedores de atención prehospitalaria responden a pacientes con lesiones penetrantes del tórax, deben estar preparados para tratar un hemotórax o un neumotórax, o ambos, lo que se denomina un hemoneumotórax. Cuando los proveedores de atención prehospitalaria responden a un paciente con trauma por una fuerza contundente al tórax, las lesiones que deben tener en mente incluyen contusión pulmonar, desgarros de la pleura visceral, fracturas costales, desgarro o rotura de los vasos sanguíneos torácicos principales y rotura de la pared del tórax. Son condiciones asociadas el hemotórax, el neumotórax y la hemorragia catastrófica. La oximetría de pulso y la capnografía indirecta de flujo lateral o forma de onda en línea son auxiliares útiles para valorar el estado ventilatorio y la respuesta al tratamiento. Los pacientes con lesiones torácicas necesitan tratarse de manera intensiva y transportarse con rapidez para su cuidado definitivo. Los proveedores de atención prehospitalaria deben estar preparados para detectar y tratar los tres tipos de neumotórax: El neumotórax simple corresponde a la presencia de aire dentro del espacio pleural. El neumotórax abierto (“herida torácica que succiona”) implica un defecto en la pared del tórax que permite que ingrese y salga el aire del espacio pleural con el esfuerzo ventilatorio. El neumotórax a tensión se presenta cuando continúa ingresando aire y queda atrapado en el espacio pleural, con incremento gradual de la presión intratorácica. Deben buscarse cuidadosamente signos de neumotórax a tensión, debido a que el tratamiento en el campo prehospitalario mediante descompresión con aguja puede corregir este posible problema, el cual es rápidamente fatal.

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Debido al alto riesgo de traumas múltiples a órganos, aparatos y sistemas en los pacientes con una lesión torácica contundente, debe emplearse la restricción de la movilidad vertebral cuando se les transporta. El monitoreo por electrocardiografía puede sugerir una lesión por contusión miocárdica. Deberá prestarse particular atención a la administración de oxígeno suplementario a concentración elevada y la necesidad de soporte ventilatorio en cualquier paciente con sospecha de trauma de tórax.

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Debe obtenerse un acceso intravenoso en camino a las instalaciones médicas y administrar soluciones con objetivos apropiados en mente. Aunque muchas lesiones del tórax se pueden manejar sin intervención quirúrgica, el paciente con una lesión de este tipo debe de cualquier forma ser valorado y tratado en instalaciones médicas apropiadas.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO A usted y su compañero se les despacha a un área de construcción industrial por un trabajador que fue golpeado por un fragmento de metal. A su arribo, ustedes se encuentran en la entrada al oficial de seguridad del sitio, quien los lleva al área de trabajo en el interior. En el camino el oficial declara que el paciente estaba ayudando a instalar varillas metálicas y cuando volteó para coger otra se encontró con el extremo de una que su compañero apenas había recortado, que le cortó la camisa y puncionó el tórax. En el área de trabajo usted encuentra a un hombre de aproximadamente 35 años de edad, sentado sobre una pila de tablas, inclinado hacia adelante y sujetando un trapo en el lado derecho del tórax. Usted le pregunta qué pasó y él trata de explicarlo, pero tiene que detenerse cada 5 o 6 palabras para recuperar la respiración. Al remover el trapo, nota una laceración de casi 5 cm de longitud con una pequeña cantidad de “burbujas” de aire en un líquido teñido de sangre. El paciente se encuentra diaforético y con un pulso radial rápido. A la auscultación se notan ruidos respiratorios disminuidos en el lado derecho. No hay hallazgos físicos anormales adicionales. ¿Se encuentra con dificultad respiratoria este paciente? ¿Presenta lesiones que ponen en riesgo la vida? ¿Qué intervenciones haría usted en el campo prehospitalario? ¿Qué modalidad de transporte debe usarse para este paciente? ¿Cómo modificaría su manejo y planes durante un transporte prolongado si se encontrase en un lugar diferente (p. ej. Rural)? ¿Qué otras lesiones sospecha?

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO El reporte de la escena, las quejas del paciente y la exploración física del mismo le llevan a sospechar que puede presentar lesiones graves, que potencialmente pongan en riesgo su vida. Él se encuentra alerta y habla de manera coherente, lo que indica que tiene una vía aérea permeable, pero está experimentando dificultad respiratoria grave. La localización de la

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herida, el burbujeo de líquido y la disminución de los sonidos respiratorios indican un neumotórax abierto. Usted se moviliza rápidamente para aplicar un apósito oclusivo, proveer al paciente oxígeno suplementario y considerar la asistencia ventilatoria con un dispositivo de bolsa-mascarilla, según sea necesario. Las prioridades en este escenario son definir la gravedad de las lesiones, estabilizar al paciente e iniciar su transporte a las instalaciones apropiadas. Dada su dificultad respiratoria y los demás datos, se encuentra en riesgo significativo de complicaciones, es apropiado su transporte al centro de trauma más cercano y en el camino debe obtenerse un acceso IV. Hay riesgo de deterioro ventilatorio y se necesita monitorear estrechamente el estado ventilatorio del paciente. Los signos de compromiso circulatorio progresivo y de dificultad respiratoria deberían llevarlo a retirar primero el apósito oclusivo y, si no hay mejora, realizar una descompresión con aguja. Si el tiempo de traslado se va a prolongar, debería considerarse el transporte aéreo.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Referencias

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Lecturas sugeridas

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DESTREZAS ESPECÍFICAS

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Darren Stahlman.

Destrezas ante trauma torácico

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Descompresión con aguja Principio: para disminuir la presión intratorácica de un neumotórax a tensión que afecta la respiración, ventilación y circulación del paciente. En los pacientes con aumento de la presión intratorácica por un neumotórax a tensión en evolución debe descomprimirse el lado de la cavidad torácica comprometido. Si ésta no se alivia, limitará progresivamente la capacidad ventilatoria y comprometerá el retorno venoso, con la producción de un gasto cardíaco inadecuado y la muerte del paciente. En pacientes en quienes se ha tratado un neumotórax abierto mediante el uso de un apósito oclusivo y se desarrolla un neumotórax a tensión, por lo general puede lograrse la descompresión a través de la herida, que provee un abertura existente en el tórax. Abrir el apósito oclusivo sobre la herida durante unos segundos debe iniciar un flujo de aire hacia el exterior de la herida conforme se alivia la presión intratorácica que estaba aumentada. Una vez que se ha liberado la presión, se vuelve a sellar la herida con el apósito oclusivo para permitir una ventilación alveolar apropiada y evitar que el aire sea “aspirado” hacia la herida. Debe monitorearse al paciente cuidadosamente y si recurre cualquier signo de tensión debe “retirarse” el apósito de nuevo para liberar la presión intratorácica. La descompresión en un neumotórax a tensión cerrado se logra mediante la provisión de una abertura — descompresión torácica — en el lado afectado del tórax, para lo cual existen diferentes métodos. Debido a que la descompresión torácica con aguja es el método más rápido y no requiere equipo especial, es el preferido para usarse en el campo. La descompresión con aguja conlleva un riesgo mínimo y puede beneficiar mucho al paciente al mejorar su oxigenación y circulación. Debe hacerse la descompresión con aguja sólo cuando se cumplen los siguientes criterios: Pruebas de aumento en la dificultad respiratoria o problemas con el uso del dispositivo de bolsa–mascarilla. Disminución o ausencia de ruidos respiratorios. Shock descompensado (presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg). El equipo necesario para la descompresión de tórax con aguja incluye una jeringa, cinta adhesiva de 2 cm de ancho y torundas con alcohol. La aguja usada debe ser de gran diámetro, sobre el catéter IV de calibre entre 11 y 14F, de al menos 8 cm de longitud. Se puede usar un catéter de calibre 14F si no se dispone de uno de mayor dimensión. Un proveedor de atención prehospitalaria acopla la aguja a la jeringa en tanto un segundo proveedor ausculta el tórax del paciente para confirmar qué lado

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presenta neumotórax a tensión, lo que se indica por ausencia o disminución de los ruidos respiratorios.

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1 Después de confirmar un neumotórax a tensión, se localizan los

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puntos de referencia anatómicos en el lado afectado (segundo espacio intercostal en la línea media clavicular o quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior).

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2 Se limpia el sitio con un antiséptico.

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3 Se distiende la piel sobre el sitio entre los dedos de la mano no dominante. Se colocan la aguja y la jeringa sobre la parte alta de la costilla.

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4 Una vez que la aguja ingresa a la cavidad torácica, escapará aire hacia la jeringa y la aguja ya no debe avanzar más.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 10 Trauma torácico Lecturas sugeridas

5 Deberá dejarse colocado el catéter en el lugar y retirar la aguja, con

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cuidado de no torcer el catéter. Conforme se retira la aguja, debe escucharse un flujo de aire desde el manguito del catéter. Si no escapa aire, debe dejar en su lugar el catéter para indicar que se intentó la descompresión del tórax con aguja.

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6 Después de retirar la aguja, el catéter se fija en su posición con cinta adhesiva. Después de asegurarlo, se ausculta el tórax para verificar un aumento de los ruidos respiratorios. Se monitorea al paciente y se le transporta a una instalación apropiada. El proveedor de atención prehospitalaria no debe perder tiempo aplicando una válvula unidireccional. Puede ser necesario repetir la descompresión con aguja si el catéter se ocluye con un coágulo y reaparece el neumotórax a tensión.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 11 Trauma abdominal

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

CAPÍTULO

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Trauma abdominal Autores principales: Thomas Scalea, MD Ronald Tesoriero, MD, FACS Jason Weinberger, DO

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Analizar los datos de la evaluación del escenario y el mecanismo de la lesión para determinar el grado de sospecha de un traumatismo abdominal o pélvico. Comprender la anatomía del abdomen y la pelvis para ayudar a la detección y priorización de pacientes con lesiones en esas regiones. Prever los efectos fisiopatológicos de una lesión contusa o penetrante del abdomen. Reconocer los hallazgos al examen físico que indican una lesión intraabdominal. Correlacionar los signos externos de lesión abdominal con potenciales lesiones de órganos abdominales. Identificar las indicaciones de intervención y transporte rápido en el contexto de traumatismos abdominales y pélvicos. Comprender las decisiones de manejo adecuado en la escena para los pacientes con sospecha de traumatismos abdominales, incluyendo aquellos con objetos empalados, evisceración y traumatismo de genitales externos.

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Correlacionar los cambios anatómicos y fisiológicos vinculados al embarazo con la fisiopatología y el tratamiento de los traumatismos. Discutir los efectos del trauma materno sobre el feto y las prioridades terapéuticas.

ESCENARIO Usted recibe una llamada desde un sitio de construcción por un paciente masculino de aproximadamente 20 años que tuvo un accidente hace tres horas, sufrió una caída y ahora se queja de dolor abdominal creciente. Refiere que tropezó con un trozo de madera en el sitio y cayó sobre palos apilados, golpeándose en la parte inferior del tórax y abdomen izquierdo. Manifiesta dolor moderado sobre la porción inferior izquierda del tórax cuando respira profundamente y se queja de leve dificultad ventilatoria. Sus colaboradores quisieron llamar por ayuda cuando cayó, pero indicó que los síntomas no eran tan intensos y que se esperaran; ahora refiere que el malestar ha estado aumentando en intensidad y que siente mareo y debilidad. Usted encuentra al paciente sentado en el suelo y con molestia visible. Se sujeta la porción inferior del tórax y superior del abdomen izquierdo. Presenta vía aérea permeable, con frecuencia ventilatoria de 28 ventilaciones/minuto, cardíaca de 124 latidos/minuto y presión arterial de 94/78 mm Hg. Su piel es pálida y presenta diaforesis. Permanece en decúbito dorsal y a la exploración física presenta hipersensibilidad a la palpación de las costillas inferiores izquierdas, sin crepitación ósea evidente. Su abdomen no está distendido y se encuentra blando a la palpación, pero presenta hipersensibilidad y defensa voluntaria en el cuadrante superior izquierdo. No hay equimosis o enfisema subcutáneo. ¿Cuáles son las posibles lesiones del paciente? ¿Cuáles son las prioridades de los cuidados del paciente? ¿Hay signos de peritonitis?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 11 Trauma abdominal

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INTRODUCCIÓN Las lesiones abdominales no detectadas constituyen una de las principales causas de muerte prevenibles en el paciente con trauma. Debido a las limitaciones de la evaluación prehospitalaria, los pacientes con sospecha de lesión abdominal se tratan mejor con transporte rápido a las instalaciones apropiadas más cercanas. La muerte temprana por trauma abdominal grave suele ser resultado de la pérdida sanguínea masiva por lesiones penetrantes o contusas. Cuando un paciente presenta shock no explicado después de sufrir una lesión traumática del tronco, debe considerarse la presencia de una hemorragia abdominal hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de signos y síntomas locales no descarta la posibilidad de un traumatismo abdominal, pues suelen requerir tiempo para presentarse y son particularmente difíciles de identificar en pacientes cuyo nivel de conciencia está alterado por la presencia de alcohol, fármacos o una lesión cerebral traumática (LCT). Las lesiones hepáticas, esplénicas, de colon, de intestino delgado, de estómago y pancreáticas, que inicialmente no fueron detectadas, pueden resultar en complicaciones graves e incluso la muerte. La consideración de la cinemática puede aumentar el índice de sospecha y alertar al proveedor de atención prehospitalaria de un posible traumatismo del abdomen y hemorragia interna. No es necesario enfocarse en determinar la extensión exacta del traumatismo abdominal, sino más bien reconocer la probabilidad de que exista una lesión, manejar al paciente de acuerdo con los hallazgos clínicos y seleccionar las instalaciones apropiadas para su derivación.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 11 Trauma abdominal Anatomía

Anatomía El abdomen contiene los principales órganos del sistema digestivo, endocrino y urogenital, además de grandes vasos del sistema circulatorio. La cavidad abdominal se localiza debajo del diafragma; sus límites incluyen la pared abdominal anterior, los huesos pélvicos, la columna dorso-lumbo-sacra y los músculos del abdomen y sus flancos. Se divide en dos regiones, con base en su relación con el peritoneo, que reviste a muchos de los órganos. La cavidad peritoneal (o cavidad abdominal “verdadera”) contiene el bazo, el hígado, la vesícula biliar, el estómago, parte del intestino grueso (colon transverso y sigmoides), la mayor parte del intestino delgado, (principalmente yeyuno y el íleon) y los órganos reproductores femeninos (útero y ovarios) (Figura 11.1). El espacio retroperitoneal es la región de la cavidad abdominal localizada detrás del peritoneo, que contiene a los riñones, uréteres, la vena cava inferior, la aorta abdominal, el páncreas, gran parte del duodeno, el colon ascendente y el descendente, y el recto (Figura 11.2). El recto en su extremo inferior, vagina, uretra y próstata son extraperitoneales; y, el ano con los órganos reproductores masculinos (pene, testículos y próstata) están fuera de la cavidad abdominal.

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Figura 11.1 Los órganos ubicados en el espacio peritoneal (indicados) 8.3 con frecuencia producen peritonitis cuando se lesionan e incluyen vísceras sólidas (bazo e hígado), huecas (estómago, intestino delgado y colon, y órganos reproductores.

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Figura 11.1 Los órganos ubicados en el espacio peritoneal (indicados) 8.3 con frecuencia producen peritonitis cuando se lesionan e incluyen vísceras sólidas (bazo e hígado), huecas (estómago, intestino delgado y colon, y órganos reproductores.

© Jones & Bartlett Learning.

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Figura 11.2 El abdomen se divide en dos espacios: la cavidad peritoneal y la cavidad retroperitoneal. El espacio retroperitoneal, que se muestra aquí, incluye la porción del abdomen ubicada detrás del peritoneo. Puesto que los órganos retroperitoneales no están dentro de la cavidad peritoneal, su lesión, por lo general, no produce peritonitis. Sin embargo, las lesiones de los grandes vasos sanguíneos y órganos sólidos pueden producir una hemorragia rápida y masiva.

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Figura 11.2 El abdomen se divide en dos espacios: la cavidad peritoneal y la cavidad retroperitoneal. El espacio retroperitoneal, que se muestra aquí, incluye la porción del abdomen ubicada detrás del peritoneo. Puesto que los órganos retroperitoneales no están dentro de la cavidad peritoneal, su lesión, por lo general, no produce peritonitis. Sin embargo, las lesiones de los grandes vasos sanguíneos y órganos sólidos pueden producir una hemorragia rápida y masiva.

© Jones & Bartlett Learning.

Una porción del abdomen se encuentra en el interior del tórax, debido a que la estructura cupuliforme del diafragma permite que los órganos abdominales superiores se eleven hacia la parte inferior del tórax; esta porción, a veces conocida como región tóraco-abdominal, está protegida en el frente y los flancos por las costillas, y posterior por la columna vertebral. contiene al hígado, la vesícula biliar, el bazo y parte del estómago en su porción anterior, así como los lóbulos inferiores de los pulmones en la parte lateral y posterior, separados de las vísceras abdominales por el diafragma. Debido a su localización, las mismas fuerzas que fracturan las costillas pueden ocasionar lesiones subyacentes a los pulmones, el hígado o el bazo. La relación de estos órganos abdominales con la porción inferior de la cavidad torácica cambia con los ciclos ventilatorios. Durante la espiración máxima, la cúpula del diafragma relajado se eleva hasta el nivel del cuarto espacio intercostal

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(el pezón en el hombre), lo que provee mayor protección a los órganos abdominales con la caja torácica. Por el contrario, en la inspiración máxima, la cúpula del diafragma contraída se sitúa al nivel del sexto espacio intercostal; los pulmones inflados casi llenan el tórax e impulsan a los órganos abdominales fuera de la zona protegida, debajo de la caja torácica. Así, las lesiones de los órganos por traumatismos penetrantes toraco-abdominales pueden diferir, dependiendo de la fase de la ventilación en que estaba el paciente cuando se accidentó (Figura 11.3).

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Figura 11.3 Relación de los órganos abdominales con el tórax en las diferentes fases de la respiración de un paciente con una herida penetrante. A. Inhalación. B. Exhalación.

Figura 11.3 Relación de los órganos abdominales con el tórax en las diferentes fases de la respiración de un paciente con una herida penetrante. A. Inhalación. B. Exhalación.

© Jones & Bartlett Learning.

La porción más inferior del abdomen está protegida en todos sus lados por la pelvis, región que contiene al recto, una parte del intestino delgado (en especial cuando el paciente se encuentra en bipedestación), la vejiga y, en la mujer, los órganos de la reproducción. La hemorragia retroperitoneal vinculada con una fractura de la pelvis es una afección importante de esta porción de la cavidad abdominal. El abdomen, entre la parrilla costal y la pelvis, está protegido sólo por los músculos y otros tejidos blandos de sus porciones anteriores y laterales. En la porción posterior, las vértebras lumbares y los músculos paravertebrales, fuertes y gruesos, proveen mayor protección (Figura 11.4).

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Figura 11.4 En este corte transverso de la cavidad abdominal se aprecia la posición de los órganos en dirección anteroposterior y la protección de los ligamentos, limitada en particular en las regiones anterior y lateral.

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Figura 11.4 En este corte transverso de la cavidad abdominal se aprecia la posición de los órganos en dirección anteroposterior y la protección de los ligamentos, limitada en particular en las regiones anterior y lateral.

© Jones & Bartlett Learning.

Para fines de evaluación del paciente, la superficie abdominal se divide en cuatro cuadrantes, formados por el trazo de dos líneas: una de la punta del apéndice xifoides a la sínfisis del pubis y otra perpendicular a nivel del ombligo (Figura 11.5). Es importante el conocimiento de los puntos de referencia anatómicos, por la elevada correlación de la localización de los órganos con la respuesta dolorosa. El cuadrante superior derecho incluye al hígado y la vesícula biliar, el superior izquierdo al bazo y el estómago, y los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo contienen principalmente el intestino, la porción distal de los uréteres y, en las mujeres, los ovarios. Los cuatro cuadrantes contienen una porción del tubo digestivo. La vejiga y el útero en las mujeres, se encuentran en la línea media, entre los cuadrantes inferiores.

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Figura 11.5 Como en cualquier parte del cuerpo, mientras mejor sea la descripción del dolor, la hipersensibilidad, la defensa voluntaria y otros signos, más preciso será el diagnóstico. El sistema más frecuente de identificación divide el abdomen en cuatro cuadrantes: superiores e inferiores, izquierdos y derechos.

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Figura 11.5 Como en cualquier parte del cuerpo, mientras mejor sea la descripción del dolor, la hipersensibilidad, la defensa voluntaria y otros signos, más preciso será el diagnóstico. El sistema más frecuente de identificación divide el abdomen en cuatro cuadrantes: superiores e inferiores, izquierdos y derechos.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 11 Trauma abdominal Fisiopatología

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Fisiopatología La división de los órganos abdominales en huecos, sólidos y vasculares (con vasos sanguíneos) ayuda a explicar las manifestaciones de las lesiones de tales estructuras. Cuando se lesionan, los órganos sólidos (hígado, bazo) y los vasos sanguíneos (aorta, vena cava) sangran, en tanto los huecos (intestino, vejiga, vesícula biliar) principalmente vierten su contenido hacia la cavidad peritoneal o el espacio retroperitoneal (sangran también, pero a menudo no de manera tan enérgica como los sólidos). La pérdida de sangre hacia la cavidad abdominal, independientemente de su origen, puede contribuir al shock hemorrágico o ser la principal causa de su aparición. La liberación de ácidos, enzimas digestivas y/o bacterias del tubo digestivo hacia la cavidad peritoneal, causa peritonitis (irritación del peritoneo parietal –revestimiento de la cavidad abdominal) y sepsis (infección sistémica) si no se detecta y trata con rapidez mediante intervención quirúrgica. Puesto que la orina y la bilis, por lo general, son estériles (no contienen bacterias) y tampoco incluyen enzimas digestivas, la perforación de la vesícula o la vejiga no produce peritonitis tan rápidamente como cuando hay material proveniente del intestino. De manera similar, puesto que carece de ácidos, enzimas digestivas y bacterias, la presencia de sangre dentro de la cavidad peritoneal no causa peritonitis durante varias horas. La hemorragia por una lesión intestinal, por lo general, es menor, a menos que se dañen los vasos sanguíneos mayores en el mesenterio (pliegues de tejido peritoneal que unen el intestino a la pared posterior de la cavidad abdominal). Las lesiones del abdomen pueden ser causadas por traumatismos penetrantes o contusos. Los primeros, como las heridas por arma de fuego o arma blanca, son más evidentes que los últimos. Se pueden dañar múltiples órganos como resultado de un traumatismo penetrante, con mayor frecuencia en las heridas por arma de fuego, en comparación con las punzantes, dada la elevada energía asociada con la lesión del tipo “proyectil” y la relativamente baja energía y profundidad limitada de casi todos los objetos usados para apuñalar a un individuo. Una visualización mental de la trayectoria potencial del objeto penetrante, como una bala o la trayectoria de la hoja de un arma blanca, puede ayudar a identificar los órganos internos posiblemente lesionados. El diafragma se extiende por la parte superior hasta el cuarto espacio intercostal en la cara anterior, el sexto en la cara lateral y el octavo en la cara posterior, durante la espiración máxima (ver Figura 11.3). Los pacientes que sufren una herida penetrante del tórax por debajo de estos sitios anatómicos, pueden

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también presentar una lesión abdominal. Las heridas penetrantes de los flancos y los glúteos pueden afectar también a los órganos de la cavidad abdominal, causar hemorragias de un vaso importante o un órgano sólido y la perforación de un segmento intestinal, el órgano más frecuentemente lesionado en los traumatismos penetrantes. Las lesiones por traumatismos contusos a menudo son más difíciles de identificar que aquellas por traumatismos penetrantes. Estas lesiones de órganos abdominales son resultado de la compresión o fuerzas de cizallamiento. En las lesiones por compresión, los órganos del abdomen se ven aplastados entre objetos sólidos, como entre el volante de un automóvil y la columna vertebral. Las fuerzas de cizallamiento crean rotura de los órganos sólidos o de los vasos sanguíneos en la cavidad, porque se ejerce fuerza contra sus ligamentos de sostén. El hígado y el bazo pueden desgarrarse y sangrar fácilmente, y tal vez se presente la pérdida sanguínea a una gran velocidad. El aumento de la presión intraabdominal producida por compresión puede romper el diafragma y causar que los órganos abdominales se desplacen hacia arriba, al interior de la cavidad pleural (Figura 11.6). (Véanse los capítulos de cinemática del trauma y traumatismo torácico.) El contenido intraabdominal desplazado hacia la cavidad torácica puede comprometer la expansión pulmonar (debido a la presión negativa del tórax en oposición a la presión del abdomen es positiva) y afectar tanto la función ventilatoria como la cardíaca. Aunque la rotura de cada mitad del diafragma se considera ahora que se presenta de manera equivalente, la del hemidiafragma izquierdo se diagnostica con mayor frecuencia, puesto que el hígado subyacente en el lado derecho impide la protrusión del contenido abdominal hacia la parte derecha del tórax y hace más difícil el diagnostico de una lesión hemidiafragmática derecha.

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Figura 11.6 Al aumentar la presión dentro del abdomen se puede romper el diafragma, lo que propicia que los órganos intraabdominales como el estómago o el intestino delgado se desplacen hacia el tórax.

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Figura 11.6 Al aumentar la presión dentro del abdomen se puede romper el diafragma, lo que propicia que los órganos intraabdominales como el estómago o el intestino delgado se desplacen hacia el tórax.

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Las fracturas de la pelvis se pueden asociar con la pérdida de grandes volúmenes de sangre por el daño de los múltiples vasos sanguíneos, más pequeños, adyacentes. Otras lesiones vinculadas con fracturas pélvicas incluyen las de vejiga y recto, así como las de la uretra en el hombre y la vagina en la mujer.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 11 Trauma abdominal Evaluación

Evaluación La evaluación de una lesión abdominal puede ser difícil, en especial ante las capacidades limitadas de diagnóstico disponibles en el contexto prehospitalario. Puede tenerse un elevado índice de sospecha de una lesión abdominal a partir de una variedad de fuentes de información, incluida la cinemática, los hallazgos del examen físico y la información que proveen el paciente o los testigos.

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Cinemática Como con otros tipos de traumatismos, el conocimiento del mecanismo de la lesión, ya sea contusa o penetrante, tiene un rol importante en la conformación del índice de sospecha de un traumatismo abdominal por parte del proveedor de atención prehospitalaria.

Traumatismos penetrantes La mayoría de los traumatismos penetrantes en el ámbito civil es resultado de heridas por armas de fuego u objetos punzocortantes. En ocasiones ocurre un empalamiento cuando, por ejemplo, alguien cae sobre una estaca de madera o metal que se proyecta. Estas fuerzas, de energía cinética baja a moderada, laceran o cortan órganos abdominales en la trayectoria del cuchillo, proyectil o el objeto penetrante. Las lesiones de alta velocidad, como las creadas por rifles de alto poder o armas de asalto, son las más graves porque generan cavidades temporales más amplias conforme el proyectil se desplaza dentro de la cavidad peritoneal. Los proyectiles pueden colisionar con huesos (costillas, columna vertebral o pelvis) y producir fragmentos que quizás perforen órganos internos. Las lesiones punzantes tienen menos probabilidad de penetrar la cavidad peritoneal que los proyectiles de una pistola, rifle o escopeta. Cuando penetran el peritoneo, las heridas punzantes tienen mayor probabilidad de lesionar el hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%), en tanto las heridas por arma de fuego de tienen mayor probabilidad de lesionar el intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y los vasos abdominales (25%).1 Debido a la musculatura más gruesa del dorso, los traumatismos penetrantes tienen menos probabilidad de causar lesiones de las estructuras intraperitoneales que aquellos de la pared abdominal anterior. En total, sólo aproximadamente 15% de los pacientes con lesiones penetrantes del abdomen requerirán intervención quirúrgica, en tanto alrededor del 85% de aquellos con heridas por arma de fuego la necesitan para el tratamiento definitivo.

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Las heridas tangenciales por arma de fuego pueden pasar a través de tejido subcutáneo, pero nunca ingresar a la cavidad peritoneal. Los dispositivos explosivos pueden también contener fragmentos que penetran al peritoneo y lesionan órganos internos.

Traumatismos contusos Numerosos mecanismos llevan a la compresión y fuerzas de desgarro que dañan a los órganos abdominales. Los pacientes pueden experimentar fuerzas considerables de desaceleración o compresión cuando se ven involucrados en colisiones de vehículos o motocicletas, cuando golpean o se proyectan sobre un vehículo, o después de caer desde una altura significativa. Aunque los órganos abdominales son los que con mayor frecuencia se lesionan en sucesos vinculados con fuerzas cinéticas significativas, como aquellas de rápida desaceleración o compresión importante, pueden ocurrir lesiones abdominales por mecanismos de aspecto más inocuo, como asaltos, caídas de un tramo de escalones y actividades deportivas (p. ej. tacleados en el fútbol americano). Cualquier dispositivo de protección o ropa usada por el paciente debe tomarse en cuenta, incluidos cinturones de seguridad, bolsas de aire y acolchados deportivos. La compresión de un órgano sólido puede causar una lesión de su estructura (p. ej. laceración hepática), en tanto fuerzas similares aplicadas a una estructura hueca, como un asa intestinal o la vejiga, pueden provocar su estallido (“ruptura”) y el derrame de su contenido en el abdomen. Las fuerzas de cizallamiento pueden causar desgarros de estructuras en sitios donde se anclan a otras estructuras, como donde el intestino delgado, de mayor movilidad, se une con el colon ascendente, fijo en el retroperitoneo. Los órganos más frecuentemente lesionados por un traumatismo contuso del abdomen incluyen bazo, hígado e intestino delgado. No todas las lesiones de órganos sólidos requieren una intervención quirúrgica (Recuadro 11.1). Muchas son objeto sólo de observación cuidadosa del paciente en el hospital, ya que a menudo se detiene la hemorragia por sí sola.

Recuadro 11-1 Tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos La sospecha de lesiones de bazo, hígado o riñón ya no es indicación de exploración quirúrgica en un centro de trauma moderno. La experiencia ha mostrado que muchas de estas lesiones dejan de sangrar antes de que ocurra un estado de shock y se resuelven después sin intervención quirúrgica. Existen estudios que han demostrado que incluso los pacientes con lesiones significativas de órganos sólidos pueden mantenerse en observación con seguridad, siempre y cuando no experimenten shock hipovolémico o peritonitis. Se les ingresa al hospital para vigilancia estrecha de sus signos vitales, realizar un hemograma y examen físico abdominal, inicialmente en la unidad de cuidados intensivos. La ventaja de este esquema es que impide que el paciente se someta a una intervención quirúrgica potencialmente

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innecesaria. Puesto que el bazo realiza una función importante en la lucha contra las infecciones, su exéresis (esplenectomía) predispone a los pacientes (en especial a los niños) a ciertas infecciones bacterianas. El tratamiento no quirúrgico exitoso de estas lesiones se aplicó primero para las lesiones esplénicas en niños, pero ahora se aplica a menudo a pacientes adultos, así como en aquellos que sufren lesiones de hígado y riñón. Los datos indican que después de un traumatismo contuso, casi 84% de las lesiones esplénicas se pueden tratar de esta manera, con tasas de éxito comunicadas de más del 90% en centros de traumatología de gran complejidad.2 De manera similar, muchas lesiones hepáticas se tratan de forma no quirúrgica, con una tasa de éxito superior al 90%.3 El tratamiento no quirúrgico a menudo incluye la embolización angiográfica del sitio de hemorragia, no simplemente la observación. El riesgo de fracaso de esta técnica (nueva hemorragia con desarrollo de shock que requiere intervención quirúrgica) es máximo en los primeros 10 días que siguen a la lesión. Los proveedores de atención prehospitalaria deben estar al tanto de este esquema, ya que pueden acudir a atender pacientes que están experimentando una nueva hemorragia después de su alta hospitalaria.

Antecedentes

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Se pueden obtener del paciente, los familiares o testigos y deben documentarse en el informe de su atención y enviarse a las instalaciones que lo recibirán. La obtención de una fotografía del escenario y el compartirla con el personal del departamento de urgencias puede ser valioso en cuanto a la comunicación clara del mecanismo de la lesión. Además de los componentes del esquema SAMPLE (signos y síntomas, alergias y edad, medicamentos, procesos médicos y quirúrgicos previos, la última ingesta oral y los eventos previos a la lesión), las preguntas deben ajustarse al mecanismo de lesión y la presencia de comorbilidad que puedan potencialmente aumentar la morbilidad y mortalidad. Por ejemplo, en el caso de una colisión vehicular se harán preguntas para determinar lo siguiente: Tipo de colisión, posición del paciente (en el vehículo o fuera de éste a causa de una eyección). Velocidad estimada del vehículo en el momento de la colisión. Grado de daño vehicular, incluyendo la intrusión al compartimiento del pasajero, la deformidad del volante, el daño del parabrisas y el requerimiento de una extracción y el tiempo que tomó realizarla. Uso de dispositivos de seguridad, que incluyen cinturones, el despliegue de bolsas de aire y la presencia de asientos de seguridad para niños En el caso de una lesión penetrante, se pueden hacer preguntas para determinar lo siguiente:

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Tipo de arma (pistola, rifle o escopeta, calibre, longitud del cuchillo) Número de veces que el paciente fue objeto de disparo o punción Distancia desde la que se le disparó Cantidad de sangre en el escenario (aunque su cálculo preciso suele ser difícil) Antecedente de lesiones penetrantes (puede presentar fragmentos balísticos retenidos)

Exploración física Evaluación primaria La mayoría de las lesiones abdominales graves se presentan como anomalías identificadas en la revisión primaria, sobre todo en la evaluación de ventilación y circulación. A menos que haya lesiones asociadas, los pacientes con traumatismos abdominales, en general, se presentan con una vía aérea permeable. Las alteraciones encontradas en las valoraciones de ventilación, circulación y discapacidad, en general, corresponden al grado de shock presente. Los pacientes con shock inicial compensado pueden tener un aumento leve de su frecuencia ventilatoria, en tanto aquellos con shock hemorrágico grave muestran taquipnea notoria. La rotura de un hemidiafragma a menudo compromete la función ventilatoria cuando el contenido abdominal se desplaza hacia el tórax en el lado afectado y se pueden escuchar ruidos intestinales en el tórax cuando se auscultan los ruidos ventilatorios. De manera similar, el shock por una hemorragia intraabdominal puede variar de taquicardia leve con pocas manifestaciones adicionales, hasta la taquicardia acentuada, hipotensión notoria y piel pálida, fría, pegajosa.

El indicador más confiable de hemorragia intraabdominal es la presencia de shock hipovolémico de origen inexplicado. Cuando se valora la discapacidad, el proveedor de atención hospitalaria puede notar sólo signos sutiles, como ansiedad o agitación leve en un paciente con shock compensado por un traumatismo abdominal, en tanto aquellos con una hemorragia que pone en riesgo la vida pueden presentar depresión grave de su estado mental. Cuando se encuentran anomalías en la evaluación de estos sistemas y mientras se prepara el transporte inmediato, debe exponerse el abdomen y explorarse en busca de evidencia de traumatismo, como equimosis o heridas penetrantes.

Evaluación secundaria Se explora el abdomen con mayor detalle e incluye principalmente la inspección y palpación, que deben realizarse de manera sistemática.

Inspección Exploración del abdomen en busca de lesiones de tejidos blandos y distensión. Pueden sospecharse lesiones intraabdominales cuando se observa traumatismo de tejidos blandos sobre el abdomen, los flancos y el dorso. Tales lesiones pueden incluir contusiones, abrasiones, heridas punzantes o por arma de fuego, hemorragia obvia y datos inusuales como evisceración, objetos empalados o

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marcas de neumáticos. El “signo del cinturón de seguridad” (equimosis o abrasión en el abdomen, resultado de la compresión de su pared contra el arnés de hombro o el cinturón) indica que se aplicó una fuerza significativa al abdomen como resultado de una deceleración súbita (Figura 11.7) y aumenta ocho veces la probabilidad de una lesión intraabdominal. 4 La incidencia de lesiones intraabdominales en pacientes pediátricos con el signo del cinturón de seguridad es mayor que en los adultos. Las lesiones relacionadas con sistemas de sujeción, por lo general, afectan al intestino y el mesenterio que lo sostiene, ya que se comprimen y aplastan entre el cinturón de seguridad

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y la pared abdominal anterior y la columna vertebral en la parte posterior, y habitualmente se presentan en forma tardía. Los signos del Grey Turner (equimosis que afecta a los flancos) y el de Cullen (equimosis alrededor del ombligo) indican hemorragia retroperitoneal; sin embargo, a menudo son tardíos y tal vez no se observen en las primeras horas que siguen a una lesión.

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

Figura 11.7 El “signo del cinturón de seguridad” abdominal resultante de la deceleración del paciente contra dicho dispositivo de sujeción.

Figura 11.7 El “signo del cinturón de seguridad” abdominal resultante de la deceleración del paciente contra dicho dispositivo de sujeción.

Cortesía de Peter T. Pons, MD, FACEP.

Debe consignarse el contorno del abdomen, evaluando si está distendido o es plano. La distensión del abdomen puede indicar hemorragia interna significativa, sin embargo, la cavidad peritoneal del adulto puede retener hasta 1.5 litros de líquido antes de mostrar signo obvio alguno de distensión. La distensión abdominal puede también ser resultado de un estómago lleno de aire, como ocurre durante la ventilación artificial con un dispositivo de bolsa y mascarilla. Si bien estos signos pueden indicar una lesión intraabdominal, algunos pacientes en los que ésta es sustancial pueden no presentar tales manifestaciones.

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Palpación Se hace palpación del abdomen para identificar zonas de hipersensibilidad. Idealmente se inicia en una región en la que el paciente no se queja de dolor. A continuación se palpa cada cuadrante abdominal. Mientras palpa una zona hipersensible, el proveedor de atención prehospitalaria puede notar que el paciente “tensa” los músculos abdominales en esa región, una reacción llamada defensa voluntaria, que protege al paciente del dolor resultante de la palpación. La defensa involuntaria representa la rigidez o el espasmo de los músculos de la pared abdominal en respuesta a la peritonitis. En el Recuadro 11.2 se enumeran los hallazgos al examen físico compatibles con la presencia de peritonitis. A diferencia de la defensa voluntaria, la involuntaria persiste cuando el paciente se distrae (p. ej. con la conversación) o se palpa el abdomen de manera subrepticia (p. ej. mediante compresión sobre el estetoscopio mientras se simula auscultar los ruidos intestinales). Aunque durante mucho tiempo se ha considerado la presencia de hipersensibilidad de rebote como un dato importante que indica peritonitis, muchos cirujanos ahora creen que esta maniobra, de compresión profunda del abdomen y después su liberación rápida, causa un dolor excesivo. Si se encuentra hipersensibilidad de rebote, el paciente percibirá un dolor más intenso cuando se libera la presión.

Recuadro 11-2 Datos de la exploración física que respaldan un diagnóstico de peritonitis Hipersensibilidad abdominal significativa a la palpación o con la tos (localizada o generalizada) Defensa involuntaria Hipersensibilidad a la percusión Disminución o ausencia de ruidos intestinales

Debe evitarse la palpación profunda o muy intensa de un abdomen evidentemente lesionado, porque además del dolor que produce, teóricamente puede agravar una hemorragia u otra lesión. Debe también tenerse sumo cuidado durante la palpación si hay un objeto empalado en el abdomen. De hecho, hay poca información adicional útil que obtener con la palpación del abdomen en un paciente con un objeto empalado. Aunque la hipersensibilidad es un índice importante de lesión intraabdominal, varios factores pueden confundir su evaluación. Los pacientes con alteración del estado mental, como aquellos con LCT o bajo la influencia de drogas o alcohol, pueden presentar una evaluación no confiable; es decir, quizás no informen de hipersensibilidad o no respondan a la palpación, incluso cuando hay lesiones internas significativas. Los pacientes pediátricos y geriátricos tienen más probabilidad de una exploración abdominal no confiable, por alteración de su respuesta al dolor. Por el contrario, aquellos con fracturas de las costillas inferiores

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o la pelvis pueden presentar una exploración equívoca (ambigua), con hipersensibilidad resultante de las fracturas o relacionada con lesiones internas. Si el paciente presenta un dolor que distrae, como aquel por lesiones de alguna extremidad o fracturas raquídeas, tal vez no manifieste dolor abdominal a la palpación. La palpación de la pelvis en el contexto prehospitalario no provee una información que modifique el tratamiento del paciente. Si se toma el tiempo para realizar esta exploración, se hace sólo una vez, puesto que cualquier coágulo que se haya formado en el sitio de una fractura inestable puede fragmentarse y exacerbar así la hemorragia. Durante esta exploración, se palpa la pelvis con suavidad para valorar la estabilidad y la hipersensibilidad, lo que implica dos pasos: Presión hacia el interior sobre las crestas ilíacas Presión posterior sobre la sínfisis del pubis Si se presenta inestabilidad o dolor durante cualquier parte de la exploración no debe hacerse ninguna palpación adicional de la pelvis.

Auscultación La hemorragia y el derrame de contenido intestinal en la cavidad peritoneal pueden causar un íleo, afección en la que el peristaltismo del intestino cesa y da como resultado un abdomen “silencioso”, ya que los ruidos intestinales están disminuidos o ausentes. La auscultación de los ruidos intestinales, en general, no es un recurso de evaluación prehospitalaria útil. No debe perderse tiempo tratando de determinar su presencia o ausencia, porque estos signos de diagnóstico no modificarán el tratamiento prehospitalario del paciente. Si se perciben ruidos intestinales en el tórax durante la auscultación, no obstante, puede considerarse la presencia de una rotura del diafragma.

Percusión Aunque la percusión del abdomen puede revelar timpanismo o matidez, esta información no modifica el tratamiento prehospitalario del paciente con un traumatismo y sólo consume tiempo valioso; por lo tanto, no se recomienda como recurso de utilidad en la evaluación prehospitalaria. La hipersensibilidad significativa a la percusión así como el dolor cuando le pide al paciente que tosa, representan datos clave de peritonitis. En el Recuadro 11.2 se resumen signos peritoneales.

Exploraciones especiales e índices clave La evaluación y, en muchos casos, la intervención quirúrgica, siguen siendo necesidades clave para la mayoría de los pacientes que sufrieron lesiones abdominales; no debe perderse tiempo en intentos por determinar los detalles exactos de la lesión. En muchos pacientes, la identificación de una lesión específica

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de órgano no se revelará hasta que se estudie el abdomen adicionalmente con una tomografía axial computarizada (TAC) o por exploración quirúrgica. En el departamento de emergencias, el ultrasonido se ha convertido en la modalidad de cabecera en la evaluación de trauma para evaluar al paciente con sospecha de hemorragia intraabdominal.1,5-8 La evaluación enfocada con la ultrasonografía en el trauma (FAST, Focused Assesment with Sonography for Trauma) implica tres vistas de la cavidad peritoneal y una cuarta vista del pericardio para evaluar la presencia de líquido, que puede ser sangre, alrededor del corazón (Figura 11.8 y Recuadro 11.3). Como el fluido no refleja las ondas del

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ultrasonido del nuevo dispositivo, el líquido aparece anecoico (sonográficamente negro). La presencia de líquido en una o más regiones es preocupante; sin embargo, por ultrasonografía no se puede diferenciar entre la sangre y otros tipos de líquidos (ascitis, orina de una vejiga rota, contenido de intestino etc.). A diferencia de otras técnicas usadas para valorar la cavidad peritoneal, el estudio FAST puede hacerse con rapidez al lado de la cama del paciente, no interfiere con la reanimación, no es invasiva, no implica exposición a la radiación y es mucho menos costosa que la CT. La principal desventaja del estudio FAST es que no permite diagnosticar de manera definitiva lesiones, sino que sólo muestra la presencia de líquido, que pudiese corresponder a sangre. Otras desventajas del estudio FAST son que las imágenes dependen de la destreza y experiencia de quien la realiza, y su utilidad se ve comprometida en los pacientes con obesidad, con aire subcutáneo o que tuvieron antes una intervención quirúrgica. Tal vez lo más importante, sea que una exploración negativa por FAST no descarta la presencia de una lesión, incluyendo una que pudiese requerir intervención quirúrgica. Una exploración FAST negativa significa sólo que en el momento en que se hizo no se visualizó líquido dentro del abdomen, resultado que pudiese deberse a que no había lesión o a que no se acumuló suficiente sangre para poder detectarla (lo que es una posibilidad real, dada la rápida respuesta de los servicios médicos de urgencia [SEM] a los escenarios de incidentes de trauma).

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Recuadro 11.3 Exploración FAST* La exploración FAST tiene utilidad en el paciente traumatizado porque la mayoría de las lesiones intraabdominales significativas se relacionan con hemorragia en la cavidad peritoneal. Si bien la ultrasonografía no permite diferenciar el tipo de líquido presente en un paciente traumatizado, se presume que cualquier fluido corresponde a sangre. Técnica

Se obtienen cuatro imágenes acústicas (vistas), tres de ellas de evaluación de la cavidad peritoneal:

Pericárdica Perihepática (fondo de saco de Morrison) Periesplénica Pélvica El líquido acumulado se muestra anecoico (ultrasonográficamente negro).

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La presencia de líquido en una o más regiones indica un resultado positivo del estudio. Ventajas

Se puede hacer rápidamente. Se puede hacer al lado de la cama. No interfiere con la reanimación. No es invasiva. Es menos costosa que la CT. Desventajas

Los resultados se complican en los pacientes con obesidad y quienes presentan aire subcutáneo o tienen intervenciones quirúrgicas previas. La destreza para obtener las imágenes depende de la pericia y experiencia del que la realiza.



Figura 11.8 Evaluación por ultrasonografía dirigida de un paciente con traumatismo (FAST). A. Cuatro vistas constituyen la exploración FAST. B. Vista esplenorrenal normal con identificación de los órganos. C. Vista normal del cuadrante superior derecho. D. Vista anormal del cuadrante superior derecho que muestra la presencia de líquido (sangre). E. Vista normal del cuadrante superior izquierdo. F. Vista anormal del cuadrante superior izquierdo que muestra la presencia de líquido (sangre).

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Figura 11.8 Evaluación por ultrasonografía dirigida de un paciente con traumatismo (FAST). A. Cuatro vistas constituyen la exploración FAST. B. Vista esplenorrenal normal con identificación de los órganos. C. Vista normal del cuadrante superior derecho. D. Vista anormal del cuadrante superior derecho que muestra la presencia de líquido (sangre). E. Vista normal del cuadrante superior izquierdo. F. Vista anormal del cuadrante superior izquierdo que muestra la presencia de líquido (sangre).

© Jones & Bartlett Learning; C, D, E y F, fotos cortesía de John Kendall MD.

*El método FAST se ha estudiado en varios sistemas prehospitalarios.9-12

Debido a la facilidad de uso y la mejor tecnología de la ultrasonografía, algunos sistemas de SEM terrestres y aéreos y equipos militares han explorado el uso de FAST en el contexto prehospitalario. Se ha mostrado que la FAST es factible en el campo, pero ningún dato publicado muestra que el uso de la tecnología dé un mejor resultado en los pacientes con traumatismo abdominal.9-15 El estudio FAST puede presentar dificultad en un ambiente austero con múltiples víctimas fatales. Sin embargo, no se recomienda su uso en el Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) para la atención prehospitalaria sistemática, en especial porque puede retrasar el transporte a la instalación que recibirá al paciente o proveerá una falsa sensación de seguridad respecto de su situación real.

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A pesar de todos estos diferentes componentes, la evaluación de una lesión abdominal puede ser difícil. Los siguientes son índices clave para establecer la sospecha de una lesión abdominal: Signos obvios de traumatismo (p. ej. lesiones de tejidos blandos, heridas por arma de fuego). Presencia de shock hipovolémico sin otra causa aparente. Un grado de shock mayor del que se puede explicar por otras lesiones (p. ej. fracturas, hemorragia externa). Presencia de signos peritoneales.

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Tratamiento Los aspectos clave del tratamiento prehospitalario de los pacientes con traumatismo abdominal son reconocer la presencia de lesiones potenciales e iniciar el transporte rápido, según sea apropiado, hacia la instalación médica adecuada más cercana con capacidad para atenderlos. Las anomalías y las funciones vitales identificadas en la revisión primaria son objeto de respaldo durante el transporte. Se administra oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno al 94% o mayor, y se asiste la ventilación, según sea necesario. Se controla la hemorragia externa por compresión directa o un vendaje compresivo. Los pacientes con traumatismo abdominal a menudo requieren transfusiones e intervención quirúrgica para detener una hemorragia interna y reparar lesiones; por lo tanto, deben transportarse a instalaciones que tengan capacidad quirúrgica inmediata disponible, como un centro de trauma. Los datos particularmente indicativos de la necesidad de intervención quirúrgica rápida incluyen evidencia de un traumatismo abdominal vinculado con hipotensión o signos peritoneales y la presencia de evisceración o de un objeto incrustado. El llevar a un paciente con lesiones intraabdominales a una instalación que no cuente con un quirófano y un equipo de cirugía disponible frustra el propósito del transporte rápido. En un contexto rural, donde no hay hospital con cirujanos generales, debe considerarse el transporte directo del paciente con traumatismo abdominal a un centro de trauma, ya sea por tierra o en forma aérea, ya que la intervención quirúrgica temprana es clave para la supervivencia. En informes de casos se describe el uso prehospitalario de la oclusión aórtica mediante balón endovascular de reanimación (REBOA) por equipos muy entrenados, para inhibir la hemorragia por traumatismos del tronco, de manera que se obtenga tiempo para el transporte y una atención definitiva16 (Figura 11.9). Dado el requerimiento de un entrenamiento

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especial, el beneficio indefinido de los resultados y el potencial de complicaciones significativas, la intervención no está actualmente disponible para los cuidados prehospitalarios y no se recomienda por el PHTLS.



Figura 11.9 Oclusión de la aorta con un globo endovascular de reanimación (REBOA) para la hemorragia no inhibida en el tronco.

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Figura 11.9 Oclusión de la aorta con un globo endovascular de reanimación (REBOA) para la hemorragia no inhibida en el tronco.

© Jones & Bartlett Learning.

Si el paciente sufrió un traumatismo contuso, que también pudiese haber producido lesión raquídea o pélvica, se realiza su estabilización, según sea apropiado. Para instrucciones adecuadas sobre la inmovilización raquídea, véase el capítulo Traumatismo raquídeo. En pacientes con traumatismos contusos e inestabilidad hemodinámica en quienes se sospecha una lesión pélvica, se recomienda a los proveedores de atención prehospitalaria estabilizar o “cerrar la pelvis”, asegurándola con una sábana o por la aplicación de un dispositivo de sujeción comercial (Figura 11.10), pues de esta forma se disminuye su volumen y se estabilizan los fragmentos de fractura, ayudando así a disminuir el riesgo de una hemorragia importante durante el transporte para su atención definitiva.



Figura 11.10 Ejemplos de técnicas de estabilización prehospitalaria. A. Aparato de sujeción pélvica disponible en el comercio. B. Uso de una sábana para la sujeción de la pelvis.

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Figura 11.10 Ejemplos de técnicas de estabilización prehospitalaria. A. Aparato de sujeción pélvica disponible en el comercio. B. Uso de una sábana para la sujeción de la pelvis.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Darren Stahlman.

Durante el transporte se obtiene un acceso intravenoso (IV). La decisión de administrar soluciones cristaloides de reposición en el camino depende del cuadro clínico del paciente. El traumatismo abdominal representa una de las situaciones clave en las que está indicada una reanimación equilibrada. La administración intensiva de soluciones IV puede elevar la presión arterial del paciente hasta cifras que fragmentarán cualquier coágulo que se haya formado y darán como resultado la recurrencia de la hemorragia que había cesado por la coagulación sanguínea e hipotensión. (Se provee una descripción adicional de la administración de soluciones IV en el shock en el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte). Aunque se han establecido en algunas regiones equipos prehospitalarios que cuentan con productos sanguíneos y protocolos estrictos para una transfusión en pacientes hipotensos por lesiones de trauma, los resultados a largo plazo de esta estrategia son inciertos.17 Ya sea que se disponga de soluciones cristaloides o productos sanguíneos, los proveedores de atención prehospitalaria deben alcanzar un equilibrio delicado: mantener una presión arterial que provea perfusión a los órganos vitales, sin restablecerla hasta rangos elevados o incluso normales que pudiesen reiniciar la hemorragia en sitios del abdomen y la pelvis. En ausencia de una LCT, la presión arterial objetivo es de 80 a 90 mm Hg ( presión arterial media de 60 a 65 mm Hg). En los pacientes con sospecha de hemorragia intraabdominal y LCT, se mantiene la presión arterial sistólica en un mínimo de 90 mm Hg.

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El ácido tranexámico (TXA) es un medicamento para la estabilización del coágulo que se ha usado durante años para inhibir la hemorragia y ha empezado a abrirse camino en el ambiente prehospitalario. El TXA actúa uniéndose al plasminógeno y evitando que se convierta en plasmina, lo que así detiene la fragmentación de fibrina en el coágulo. Estudios en proceso ayudarán a determinar la utilidad prehospitalaria apropiada del TXA. En el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte, se describe con mayor detalle el TXA.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 11 Trauma abdominal Consideraciones especiales

Consideraciones especiales Objetos empalados Debido a que el retiro de un objeto empalado en el abdomen puede causar traumatismo adicional y puesto que pudiese estar limitando la hemorragia de manera activa (efecto de taponamiento), está contraindicado su retiro en el ambiente prehospitalario (Figura 11.11). El proveedor de atención prehospitalaria nunca debe movilizar o retirar un objeto empalado del abdomen de un paciente. En el hospital no se extraen hasta que se identifica su forma y localización por estudio radiográfico y se cuenta con un equipo quirúrgico y sangre para restitución listos, pues a menudo su retiro se hace en el quirófano.



Figura 11.11 Está contraindicado el retiro de un objeto empalado del abdomen de un paciente en el ambiente prehospitalario.

Figura 11.11 Está contraindicado el retiro de un objeto empalado del abdomen de un paciente en el ambiente prehospitalario.

Cortesía de Lance Stuke, MD, MPH.

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El proveedor de atención prehospitalaria puede estabilizar el objeto empalado, ya sea en forma manual o mecánica, para prevenir cualquier movimiento adicional en el campo y durante el transporte. En algunas circunstancias puede ser necesario cortar el objeto empalado para liberar al paciente y permitir su transporte al centro de atención. Si ocurre hemorragia alrededor del objeto, debe aplicarse compresión directa con las palmas de las manos en la herida. Es importante el respaldo psicológico del paciente, en especial si el objeto empalado le es visible. No debe palparse o percutirse el abdomen en estos pacientes, porque tales acciones pueden producir daño adicional de órganos desde el extremo distal del objeto. No se requiere exploración adicional, dado que la presencia del objeto empalado indica la necesidad de tratamiento por un cirujano.

Evisceración En una evisceración abdominal se desplaza una porción de intestino u otro órgano a través de una herida y se proyecta fuera de la cavidad (Figura 11.12). El tejido que con mayor frecuencia se visualiza es el epiplón graso, que yace sobre el intestino. No deben hacerse intentos por recolocar el tejido al interior de la cavidad abdominal. Las vísceras deben dejarse sobre la superficie del abdomen, o como se encontraron, proyectadas al exterior.

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Figura 11.12 Evisceración intestinal a través de una herida en la pared abdominal.

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Figura 11.12 Evisceración intestinal a través de una herida en la pared abdominal.

Cortesía de Lance Stuke, MD, MPH.

Los esfuerzos terapéuticos deben centrarse en la protección del segmento intestinal u otro órgano que se proyecta al exterior, evitando agravar la lesión. La mayor parte del contenido abdominal requiere un entorno húmedo. Si el intestino o algún otro órgano abdominal se seca, ocurrirá ahí la muerte celular. Por lo tanto, el contenido abdominal eviscerado debe cubrirse con un apósito limpio o estéril humedecido con solución salina (se puede usar la solución salina normal de administración IV). Tales apósitos deben rehumedecerse periódicamente con solución salina para evitar que se sequen. Los apósitos húmedos pueden cubrirse con un apósito grande seco u oclusivo, para mantener el calor corporal del paciente.

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Es de importancia extrema el respaldo psicológico de los pacientes con una evisceración abdominal y debe tenerse cuidado de mantenerlos tranquilos. Cualquier acción que aumente la presión dentro del abdomen, como el llanto, los gritos y la tos, puede impulsar aún más al órgano hacia el exterior. Estos pacientes deben transportarse de manera rápida al centro de trauma.

Traumatismos en la paciente obstétrica Cambios anatómicos y fisiológicos El embarazo causa cambios tanto anatómicos como fisiológicos en los órganos, aparatos y sistemas corporales, que pueden afectar los patrones de lesión que se presentan y hacer especialmente difícil su evaluación. El proveedor de atención prehospitalaria enfrenta a dos o más pacientes y debe estar al tanto de los cambios que han ocurrido en la anatomía y la fisiología en la mujer durante la gestación. Un embarazo humano dura casi 40 semanas desde la concepción hasta el nacimiento, y este periodo gestacional se divide en tres porciones o trimestres. El primer trimestre termina casi a las 12 semanas de gestación y el segundo es ligeramente más prolongado que los otros dos, con culminación cerca de la semana 28. Después de la concepción e implantación hasta la semana 12, el útero se mantiene protegido por la pelvis ósea, para la semana 20 de gestación, su parte más alta (fondo) se encuentra a la altura del ombligo, continúa creciendo y se aproxima al apéndice xifoides en la semana 38. Este cambio anatómico hace al útero y a su contenido más susceptibles a las heridas, tanto contusas como penetrantes (Figura 11.13). La lesión del útero puede incluir rotura, penetración, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (cuando una porción de la placenta se desprende de la pared uterina) y la rotura prematura de las membranas (Figura 11.14). La placenta y el útero gestantes están muy vascularizados y sus lesiones pueden causar una hemorragia intensa. Debido a que la hemorragia quizás esté sellada dentro del útero o la cavidad peritoneal, puede no ser visible desde el exterior.

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Figura 11.13 Altura del fondo uterino. Conforme avanza el embarazo, el útero es más susceptible a las lesiones.

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Figura 11.13 Altura del fondo uterino. Conforme avanza el embarazo, el útero es más susceptible a las lesiones.

© Jones & Bartlett Learning.

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Figura 11.14 Esquema de un traumatismo uterino. A. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. B. Proyectil de arma de fuego que atraviesa el útero. C. Rotura uterina.

Figura 11.14 Esquema de un traumatismo uterino. A. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. B. Proyectil de arma de fuego que atraviesa el útero. C. Rotura uterina.

© Jones & Bartlett Learning.

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Aunque en las etapas avanzadas del embarazo es notoria una marcada protuberancia abdominal, el resto de los órganos se mantiene esencialmente sin cambios, con excepción del útero. El intestino, que se desplaza hacia arriba, es protegido por el útero en los últimos dos trimestres del embarazo. El tamaño y peso mayores del útero modifican el centro de gravedad de la paciente y aumentan el riesgo de caídas, y por su prominencia suele lesionarse el abdomen.

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Además de estos cambios anatómicos, ocurren otros fisiológicos durante el embarazo. En el tercer trimestre la frecuencia cardíaca de la mujer normalmente aumenta de 15 a 20 latidos/minuto, con respecto a la normal, lo que dificulta la interpretación de la taquicardia. Las presiones arteriales sistólica y diastólica normalmente descienden de 5 a 15 mm Hg durante el segundo trimestre, pero con frecuencia retornan a lo normal al término. Para la semana 10 del embarazo, el gasto cardíaco de la mujer se incrementa de 1 a 1.5 litros/ minuto, y al término, su volumen sanguíneo ha aumentado en casi 50%. Debido a estos aumentos en el gasto cardíaco y el volumen sanguíneo, la embarazada puede perder de 30 a 35% de su volumen sanguíneo antes de que se hagan aparentes los signos y síntomas de hipovolemia.18 El shock hipovolémico puede inducir un trabajo de parto prematuro durante el tercer trimestre. La oxitocina, que se libera junto con la hormona antidiurética en respuesta a la pérdida de volumen sanguíneo circulante, estimula las contracciones uterinas. Algunas mujeres presentan hipotensión significativa cuando se encuentran en decúbito supino, por lo general se presenta en el tercer trimestre y es causada por la compresión de la vena cava inferior por el útero crecido, lo que disminuye de manera notoria el retorno venoso al corazón, y debido a que el llenado es menor, el gasto cardíaco y la presión arterial descienden18 (Figura 11.15).

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Figura 11.15 Compresión de la vena cava por el útero de término.

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Figura 11.15 Compresión de la vena cava por el útero de término.

© Jones & Bartlett Learning.

Se pueden usar las siguientes maniobras para aliviar la hipotensión supina (Figura 11.16): Colocar a la mujer en decúbito lateral izquierdo (sobre su costado izquierdo) o, si está indicada la restricción de la movilidad vertebral, se aplican de 10 a 15 cm de acojinamiento bajo del lado derecho de la tabla espinal larga o camilla. Elevar la pierna derecha de la paciente, si no puede rotarse, para desplazar el útero a la izquierda. Desplazar manualmente el útero hacia el lado izquierdo de la paciente.

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Figura 11.16 El inclinar a una embarazada sobre su costado izquierdo ayuda a alejar al útero de la vena cava interior y mejora el retorno venoso al corazón, restableciendo así la presión arterial.

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Figura 11.16 El inclinar a una embarazada sobre su costado izquierdo ayuda a alejar al útero de la vena cava interior y mejora el retorno venoso al corazón, restableciendo así la presión arterial.

© Jones & Bartlett Learning. Cortesía de MIEMSS.

Estas tres maniobras disminuyen la compresión de la vena cava, aumentan el retorno venoso al corazón y mejoran el gasto cardíaco. Durante el tercer trimestre el diafragma se encuentra elevado y puede acompañarse de disnea leve, en especial si la paciente se encuentra en decúbito supino. El peristaltismo (movimiento de propulsión muscular del intestino) es más lento durante el embarazo, por lo que el alimento puede permanecer en el estómago muchas horas después de comer. En consecuencia, la embarazada presenta mayor riesgo de emesis y su aspiración subsiguiente. La preeclampsia (también llamada antes toxemia gravídica) es una complicación tardía del embarazo. En tanto la preeclampsia se caracteriza por la presencia de edema e hipertensión, la eclampsia lo hace por cambios del estado mental y convulsiones, que simulan una LCT. Es importante una evaluación neurológica cuidadosa y el interrogatorio en cuanto a posibles complicaciones del embarazo y otras afecciones médicas, como diabetes, hipertensión o el antecedente conocido de convulsiones.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 11 Trauma abdominal Consideraciones especiales

Evaluación

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El embarazo, por lo general, no altera la vía aérea de la mujer, pero puede ocurrir dificultad respiratoria significativa cuando se coloca en decúbito supino sobre una tabla espinal larga o camilla en el tercer trimestre. La disminución del peristaltismo del tubo digestivo hace más probable la emesis y la aspiración. Se valoran la permeabilidad de la vía aérea y la función pulmonar, incluyendo la auscultación de los ruidos ventilatorios y la vigilancia por oximetría de pulso. Ante el hemoperitoneo de otras fuentes, la hemorragia intraabdominal asociada con lesiones uterinas tal vez no produzca peritonitis durante horas. Con mayor probabilidad, la pérdida de sangre de una lesión puede enmascararse por el volumen sanguíneo y gasto cardíaco mayores de la embarazada. Por lo tanto, un elevado índice de sospecha y la evaluación de cambios sutiles (p. ej. color de la piel) pueden proveer claves importantes. En general, el estado del feto dependerá de las condiciones de la mujer; sin embargo, puede estar en riesgo en una mujer cuyo estado y signos vitales parecen hemodinámicamente normales, lo que ocurre porque el cuerpo desvía sangre lejos del útero (y del feto) hacia los órganos vitales. Deben indagarse y documentarse los cambios neurológicos, si bien su causa exacta tal vez no sea identificable en el contexto prehospitalario. Como en la paciente no embarazada, la auscultación de los ruidos intestinales, en general, carece de utilidad en el contexto prehospitalario. De manera similar, perder minutos valiosos buscando los ruidos cardíacos fetales en el escenario no tiene utilidad; su presencia o ausencia no modificarán el tratamiento prehospitalario. Deben revisarse los genitales externos en busca de evidencia de hemorragia vaginal y preguntar a la paciente acerca de la presencia de contracciones y movimientos fetales. Las primeras pueden indicar que se ha iniciado un trabajo de parto prematuro, en tanto una disminución de los movimientos fetales puede ser signo ominoso de sufrimiento fetal intenso. La palpación del abdomen puede revelar hipersensibilidad. Un útero firme, duro, hipersensible, sugiere un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, que se asocia con hemorragia vaginal visible en aproximadamente 70% de estos casos.18

Tratamiento

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En una paciente embarazada y lesionada, la supervivencia del feto se asegura enfocándose en la condición de la mujer. En esencia, para que el feto sobreviva suele ser necesario que la mujer lo haga. Se da prioridad a asegurar una vía aérea permeable y el apoyo de la función ventilatoria. Debe administrarse suficiente oxígeno para mantener una oximetría de pulso Igual o mayor a 95%. Tal vez se requiera asistir las ventilaciones, en especial en etapas avanzadas del embarazo. Es útil prever la emesis y contar con un dispositivo de aspiración cerca. Los objetivos de tratamiento del shock son esencialmente los mismos que para cualquier paciente e incluyen la administración juiciosa de soluciones IV, en especial, si hay evidencia de shock descompensado. Cualquier manifestación de hemorragia vaginal o un abdomen rígido “en tabla” asociado a hemorragia externa en el último trimestre del embarazo, puede indicar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o rotura uterina. Estas afecciones ponen en riesgo no sólo la vida del feto, sino también la de la mujer, porque puede ocurrir su exanguinación con rapidez. No hay datos adecuados para definir el mejor objetivo de presión arterial para una embarazada con lesión. Sin embargo, el restablecimiento de las presiones arterial sistólica y media normales con toda probabilidad dará como resultado una mejor perfusión fetal, a pesar del riesgo de promover una hemorragia interna adicional en la madre. No debe retrasarse el transporte de una paciente embarazada con traumatismo. Todas, incluso aquellas que parecen tener apenas lesiones menores, deben trasladarse con rapidez a la instalación apropiada más cercana. Lo ideal es un centro de trauma con capacidades de atención quirúrgica y obstétrica disponibles de manera inmediata. La reanimación adecuada de la mujer es clave para su supervivencia y la del feto.

Lesiones genitourinarias Las lesiones de los riñones, uréteres y la vejiga se presentan con mayor frecuencia con hematuria (presencia de sangre en la orina), signo que, en general, no se detectará a menos que el paciente tenga colocada una sonda urinaria. Debido a que los riñones reciben una porción significativa del gasto cardíaco, sus lesiones contusas o penetrantes pueden dar como resultado una hemorragia retroperitoneal que pone en riesgo la vida. Las fracturas pélvicas pueden vincularse con laceraciones de la vejiga y las paredes de la vagina o el recto. Las fracturas pélvicas abiertas, como las de laceraciones profundas inguinales o perineales, pueden causar una hemorragia externa importante. El traumatismo de los genitales externos puede ocurrir por múltiples mecanismos, si bien predominan las lesiones resultantes de la propulsión desde una motocicleta u otro vehículo, el traumatismo de los genitales externos puede ocurrir también por múltiples mecanismos, tales como un accidente industrial, mecanismos de tipo

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silla de montar, herida por arma de fuego o de ataque sexual. Debido a las múltiples terminaciones nerviosas en estos órganos, tales lesiones se relacionan con dolor significativo e inquietud psicológica. Estos órganos contienen numerosos vasos sanguíneos y los pacientes pueden percibir visualmente cantidades copiosas de sangre. En general, este tipo de hemorragia puede inhibirse por compresión directa o un vendaje compresivo. No deben insertarse apósitos en la vagina o la uretra para controlar la hemorragia, en particular a embarazadas. No se requiere compresión directa para limitar la hemorragia, estas lesiones deben cubrirse con gasas limpias humedecidas en solución salina. Cualquier porción amputada debe tratarse como se describe en el capítulo Traumatismos musculoesqueléticos. En el hospital se realizará una evaluación adicional de todas las lesiones genitales.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 11 Trauma abdominal Resumen

RESUMEN

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Las lesiones intraabdominales a menudo ponen en riesgo la vida por hemorragia interna y derrame del contenido del tubo digestivo hacia la cavidad peritoneal. La extensión de las lesiones internas no es identificable en el ambiente prehospitalario, por lo tanto el mecanismo de la lesión, en combinación con los signos de traumatismo abdominal, deben aumentar el índice de sospecha del proveedor de atención prehospitalaria. El tratamiento del paciente con traumatismo abdominal incluye oxigenación, control de la hemorragia y preparación rápida para el transporte. Deben cumplirse las precauciones de restricción de la movilidad vertebral en los pacientes de traumatismo contuso con lesión del tronco y debe, además, estabilizarse la pelvis con una faja si hay inestabilidad hemodinámica. La reanimación equilibrada con soluciones cristaloides permite la perfusión de los órganos vitales, en tanto disminuye potencialmente el riesgo de agravar una hemorragia interna. Debido a que una intervención quirúrgica urgente puede salvar la vida, un paciente con traumatismo abdominal debe transportarse a un centro de traumatología con capacidad quirúrgica inmediata. Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo tienen implicaciones para el patrón de lesión, la presentación de signos y síntomas de los traumatismos y su tratamiento en una embarazada. El tratamiento de la afección fetal potencial causada por un traumatismo se logra a través de la reanimación eficaz de la mujer.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO Usted recibe una llamada desde un sitio de construcción por un paciente masculino de aproximadamente 20 años que tuvo un accidente hace tres horas, sufrió una caída y ahora se queja de dolor abdominal creciente. Refiere que tropezó con un trozo de madera en el sitio y cayó sobre palos apilados, golpeándose en la parte inferior del tórax y abdomen izquierdo. Manifiesta dolor moderado sobre la porción inferior izquierda del tórax cuando respira profundamente y se queja de leve dificultad ventilatoria. Sus colaboradores quisieron llamar por ayuda cuando cayó, pero indicó que los síntomas no eran tan intensos y que se esperaran; ahora refiere

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que el malestar ha estado aumentando en intensidad y que siente mareo y debilidad. Usted encuentra al paciente sentado en el suelo y con molestia visible. Se sujeta la porción inferior del tórax y superior del abdomen izquierdo. Presenta vía aérea permeable, con frecuencia ventilatoria de 28 ventilaciones/minuto, cardíaca de 124 latidos/minuto y presión arterial de 94/78 mm Hg. Su piel es pálida y presenta diaforesis. Permanece en decúbito dorsal y a la exploración física presenta hipersensibilidad a la palpación de las costillas inferiores izquierdas, sin crepitación ósea evidente. Su abdomen no está distendido y se encuentra blando a la palpación, pero presenta hipersensibilidad y defensa voluntaria en el cuadrante superior izquierdo. No hay equimosis o enfisema subcutáneo. ¿Cuáles son las posibles lesiones del paciente? ¿Cuáles son las prioridades de los cuidados del paciente? ¿Hay signos de peritonitis?

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO El paciente presenta hipersensibilidad en las costillas inferiores y el cuadrante superior abdominal izquierdos, datos que pueden representar lesiones del tórax, de los órganos intraabdominales o ambos. Sus signos vitales son compatibles con un shock hipovolémico compensado, y deben considerarse un hemotórax o una hemorragia intraabdominal. Con mayor probabilidad, la hipersensibilidad sobre las costillas inferiores puede indicar su fractura, con laceración asociada del bazo y la hemorragia intraperitoneal resultante. Se administra oxígeno al paciente y se le prepara para su transporte. En camino al centro de trauma se obtiene acceso intravenoso. Sin embargo, dada su presión arterial, se administra moderadamente soluciones cristaloides, ya que una infusión intensa podría aumentar su presión arterial y causar incremento de la hemorragia.

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Referencias     1.   American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma. Abdominal trauma. In: Advanced Trauma Life Support for Doctors, Student Course Manual. 8th ed. Chicago, IL: ACS; 2008:111-126.     2.   Banerjee A, Duane TM, Wilson SP, et al. Trauma center variation in splenic artery embolization and spleen salvage: a multicenter analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(1):69-75.     3.   Boese CK, Hackl M, Müller LP, et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(4):654-660.     4.   Velmahos GC, Tatevossian R, Demetriades D. The “seat belt mark” sign: a call for increased vigilance among physicians treating victims of motor vehicle accidents. Am Surg. 1999;65(2):181.     5.   Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, et al. A prospective study of surgeonperformed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma Injury Infect Crit Care. 1995;39(3):492.     6.   Rozycki GS, Ochsner MG, Feliciano DV, et al. Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper quadrant: a multicenter study. J Trauma Injury Infect Crit Care. 1998;45(5):878.     7.   Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV, et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients. Ann Surg. 1998;228(4):557.     8.   Polk JD, Fallon WF Jr. The use of focused assessment with sonography for trauma (FAST) by a prehospital air medical team in the trauma arrest patient. Prehosp Emerg Care. 2000;4(1):82.     9.   Melanson SW, McCarthy J, Stromski CJ, et al. Aeromedical trauma sonography by flight crews with a miniature ultrasound unit. Prehosp Emerg Care. 2001;5(4):399.   10.   Walcher F, Kortum S, Kirschning T, et al. Optimized management of polytraumatized patients by prehospital ultrasound. Unfall-chirurg. 2002;105(11):986.   11.   Strode CA, Rubal BJ, Gerhardt RT, et al. Wireless and satellite transmission of prehospital focused abdominal sonography for trauma. Prehosp Emerg Care. 2003;7(3):375.   12.   Heegaard WG, Ho J, Hildebrandt DA. The prehospital ultrasound study: results of the first six months (abstract). Prehosp Emerg Care. 2009;13(1):139.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 11 Trauma abdominal Lecturas sugeridas

Lecturas sugeridas Berry MJ, McMurray RG, Katz VL. Pulmonary and ventilatory responses to pregnancy, immersion and exercise. J Appl Physiol. 1989:66(2):857. Coburn M. Genitourinary trauma. In: Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL, eds. Trauma. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:669. Knudson MM, Yeh D. Trauma in pregnancy. In: Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL, eds. Trauma. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012:709. Raja AS, Zabbo CP. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am. 2012;30:937-948. Melville SC, Melville DE. Abdominal trauma. In: Stone C, Humphries RL, eds. Current Diagnosis and Treatment Emergency Medicine. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 12 Trauma musculoesquelético

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CAPÍTULO

12

Trauma musculoesquelético Editores: Blaine Enderson, MD, MBA, FACS, FCCM Catherine L. McKnight, MD

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Listar las tres categorías utilizadas para clasificar a los pacientes con lesiones de extremidades y relacionarlas con la prioridad de la atención. Describir las respuestas primarias y secundarias en relación con el traumatismo de extremidades. Expresar el significado de la hemorragia en las fracturas abiertas o cerradas, de huesos largos y pelvis. Listar los cinco problemas fisiopatológicos principales relacionados con lesiones de extremidades que pueden requerir tratamiento en el contexto prehospitalario. Explicar el tratamiento de los traumatismos de las extremidades con lesiones aisladas y en presencia de traumatismos multisistémicos. Dado un escenario que implica la lesión de una extremidad, seleccionar la férula apropiada y el método correcto para inmovilizar. Describir las consideraciones especiales involucradas en el tratamiento de las fracturas de fémur Describir el tratamiento de las amputaciones.

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ESCENARIO Es una bella tarde de sábado en junio. Se le despachó a una pista de motociclismo por un sujeto lesionado. Al arribar es acompañado por oficiales de la pista a una zona frente a las tribunas, donde el equipo médico local (dos personas, rescatistas de urgencias médicas, sin transporte) atiende a un paciente que yace en decúbito supino sobre la pista. Uno de ellos le explica que el paciente participaba en una carrera de clase de 350 cc con otros 14 motociclistas y tres tuvieron una colisión en frente de la tribuna principal. Los otros dos corredores no se lesionaron, pero el paciente no pudo levantarse o movilizarse por dolor significativo en extremidad inferior derecho y la pelvis. No hubo pérdida del estado de conciencia y no hay manifestaciones adicionales al dolor en la pierna. El equipo médico ha mantenido al paciente en posición supina con estabilización manual de la extremidad inferior derecha. En su evaluación encuentra que es un hombre de 19 años de edad, consciente y alerta, sin antecedentes médicos o traumáticos. Sus signos vitales iniciales son los siguientes: presión arterial 104/68 mm Hg. Pulso de 112 latidos/minuto, 24 ventilaciones/minuto, con piel pálida y diaforética. El paciente declara que chocó con otro competidor al dar vuelta en una curva y que la colisión le hizo perder el equilibrio y deslizarse por la pista. Señala que al menos una de las otras motocicletas pasó encima de su pierna derecha. La inspección visual de la extremidad revela acortamiento, sin lesión abierta alguna; en comparación con la izquierda, está hipersensible y con equimosis en la zona media anterior del muslo.

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¿Qué señala el mecanismo de lesión de este suceso acerca de las lesiones potenciales del paciente? ¿Qué tipo de lesión se sospecha y cuáles serían las prioridades terapéuticas?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 12 Trauma musculoesquelético Introducción

INTRODUCCIÓN Las lesiones musculoesqueléticas, si bien son frecuentes en los pacientes de trauma, rara vez conllevan una amenaza inmediata para la vida. Los traumatismos esqueléticos pueden poner en riesgo la vida, cuando producen una pérdida significativa de sangre (hemorragia), ya sea externa o al interior de la extremidad o la pelvis. Cuando enfrenta a un paciente de trauma en estado crítico, el proveedor de atención prehospitalaria debe tener tres consideraciones primarias con respecto a las lesiones en la extremidad: Mantener las prioridades de evaluación. No distraerse por lesiones musculoesqueléticas espectaculares que no ponen en riesgo la vida (Figura 12.1). Detectar las lesiones musculoesqueléticas que potencialmente ponen en riesgo la vida. Identificar el mecanismo de lesión y la fuerza que generó las lesiones musculoesqueléticas y el potencial de otras lesiones que pongan en riesgo la vida causadas por la transferencia de energía.

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Figura 12.1 Algunas lesiones de extremidad, aunque espectaculares en su aspecto, no ponen en riesgo la vida.

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Figura 12.1 Algunas lesiones de extremidad, aunque espectaculares en su aspecto, no ponen en riesgo la vida.

Cortesía de Peter T. Pons, MD, FACEP.

Si se descubre una lesión que de manera potencial o real pone en riesgo la vida durante la revisión primaria, no debe iniciarse la secundaria. Cualquier problema encontrado durante la revisión primaria debe corregirse antes de pasar a la secundaria (ver descripción posterior). Esto puede significar retrasar la revisión secundaria hasta que el paciente se encuentre en camino al hospital, o incluso en algunos casos, esperando el arribo al departamento de emergencias (DE). Los pacientes de traumatología en estado crítico pueden asegurarse o transportarse en férulas de espina larga para facilitar su movimiento y permitir la reanimación y el tratamiento de sus lesiones, críticas y no críticas. El uso de una férulas de espina larga permite la restricción de movimiento de todo el paciente y sus lesiones, cuando sea apropiado, si requiere desplazar o movilizar el paciente hágalo en un solo movimiento coordinado para no alterar la posición de las férulas. En el capítulo de traumatismos raquimedular se describen los detalles de la restricción de movimiento en tablas espinales largas. El proveedor de atención prehospitalaria debe considerar el riesgo de retrasar el transporte en relación con los beneficios de inmovilizar las extremidades con dolor y sin deformidad obvia o crepitación. En general, cualquier deformidad en las extremidades debe llevarse a posición anatómica o, desde otro punto de vista, alinearse, en forma general, y después inmovilizarse para el transporte. Es poco probable que el proveedor de transporte prehospitalario imparta más fuerza o cause mayor lesión que la que se sufrió durante el momento del traumatismo, y hay desventajas sustanciales de dejar una extremidad en una posición gravemente deformada durante un tiempo prolongado.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 12 Trauma musculoesquelético Anatomía y fisiología

Anatomía y fisiología La comprensión de la anatomía macroscópica y la fisiología del cuerpo humano es una parte importante de los conocimientos esenciales del proveedor de atención prehospitalaria. Aunque en este libro no se describe toda la anatomía y fisiología del sistema musculoesquelético, se revisan algunos de sus elementos básicos. El cuerpo humano de un adulto tiene aproximadamente 206 huesos (Figura 12.2). El esqueleto se divide en dos partes principales: el axial y el apendicular. El primero abarca los huesos de la parte central del cuerpo, que incluyen cráneo, columna vertebral, esternón y costillas. El apendicular está constituido por los huesos de las extremidades superiores e inferiores, la cintura torácica y la pelvis (excluido el sacro).

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Figura 12.2 El esqueleto humano.

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Figura 12.2 El esqueleto humano.

© Jones & Bartlett Learning.

El cuerpo humano está compuesto de aproximadamente 650 músculos individuales, que se clasifican de acuerdo con su función. Los músculos específicos para este capítulo son los esqueléticos o voluntarios, que se clasifican como esqueléticos porque mueven al sistema óseo. Los músculos en esta categoría desplazan voluntariamente las estructuras corporales (Figura 12.3).

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Figura 12.3 Principales músculos del cuerpo humano. A. Vista anterior. B. Vista posterior.

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Figura 12.3 Principales músculos del cuerpo humano. A. Vista anterior. B. Vista posterior.

© Jones & Bartlett Learning.

Otras estructuras importantes descritas en este capítulo son los ligamentos y tendones. Un tendón es una banda de tejido rígido, inelástico, fibroso, que conecta a un músculo con el hueso. Es la parte blanca en el extremo de un músculo, que se inserta directamente en el hueso que moverá. Un ligamento es una banda de tejido fibroso fuerte, que conecta los huesos entre sí; su función es mantenerlos juntos.

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Evaluación Un traumatismo musculoesquelético se puede clasificar en los siguientes tres tipos principales: Lesiones musculoesqueléticas que ponen en riesgo la vida, como una hemorragia externa o interna en la pelvis o una extremidad. Traumatismo musculoesquelético que no pone en riesgo la vida, asociado con un traumatismo multisistémico que sí lo hace (lesiones que ponen en riesgo la vida, más fracturas de extremidad). Traumatismo musculoesquelético aislado que no pone en riesgo la vida (fracturas aisladas de extremidad). El propósito de la revisión primaria es identificar y tratar las lesiones que pongan en riesgo la vida. La presencia de una lesión musculoesquelética que no pone en riesgo la vida puede ser un indicador de la fuerza involucrada y debe alertar al proveedor de atención prehospitalaria para la evaluación de posibles traumatismos multisistémicos. Debe tener cuidado de no distraerse por lesiones musculoesqueléticas espectaculares, pero que no ponen en riesgo la vida, y que no deberían impedir que realice una revisión primaria completa.

Mecanismo de la lesión La comprensión del mecanismo de la lesión es una de las funciones más importantes en la evaluación de los pacientes de traumatología. La determinación rápida del mecanismo de lesión y la energía vinculada (p. ej. Una caída desde su propia altura comparada con la proyección desde una motocicleta a gran velocidad) ayudará al proveedor de atención prehospitalaria a sospechar y detectar las lesiones o afecciones más críticas. La mejor fuente para determinar el mecanismo de lesión es directamente el paciente. Si se encuentra sin respuesta, se pueden obtener detalles de los testigos. Si no se dispone de alguna de estas opciones, observe en el escenario y trate de determinar el patrón de las lesiones encontradas en la exploración física y presente esa información directamente en las instalaciones receptoras; toda esta información también debería documentarse en el reporte de atención del paciente (RAP).

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Con base en el mecanismo de la lesión, el proveedor de atención prehospitalaria puede desarrollar un índice de sospecha elevado de las lesiones que pudiese haber sufrido un paciente. Esta consideración y el conocimiento de los diversos

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patrones de lesión pueden hacer pensar en lesiones adicionales, por lo que se debe valorar al paciente. Considere los siguientes ejemplos. Si un paciente salta a través de una ventana de pie, la sospecha de la lesión primaria debería ser de fracturas en las extremidades inferiores, la pelvis y la columna vertebral. Las lesiones secundarias por considerar serían las abdominales, por un posible mecanismo de explosión de vísceras huecas. Si el paciente está involucrado en una colisión de motocicleta contra un poste telefónico y golpea su cabeza, las lesiones primarias incluirán trauma de cráneo, columna cervical y tórax. Una lesión secundaria pudiese incluir una fractura del fémur al “golpear” el manubrio de la motocicleta. Si un pasajero en una colisión vehicular sufre un impacto lateral, la consideración de los traumatismos musculoesqueléticos incluirá fracturas de las extremidades superiores e inferiores y lesiones pélvicas. Los patrones de lesión vinculados, por considerar, incluyen trauma de cráneo, costal, pulmonar y abdominal.

Revisiones primaria y secundaria Evaluación primaria Los primeros pasos en la evaluación de cualquier paciente son la seguridad de la escena y valorar la situación. Una vez que el escenario está tan seguro como sea posible, se le puede valorar. La evaluación primaria se basa en los componentes necesarios para preservar la vida: vía aérea, ventilación y circulación. Si bien las fracturas anguladas o las amputaciones parciales pueden llamar la atención del proveedor de atención prehospitalaria por su impacto visual, deben ser prioritarias las lesiones que ponen en riesgo la vida. Una hemorragia exanguinante, la evaluación de la vía aérea, ventilación, circulación, discapacidad y la exposición/ambiente (XABCDE) siguen siendo las partes más importantes de la revisión primaria. Para el paciente en quien se detectan alteraciones que ponen en riesgo la vida en la revisión primaria, se debe retrasar el tratamiento de los traumatismos musculoesqueléticos hasta que se hayan corregido las primeras. La hemorragia externa exanguinante (X) a menudo se debe a causas musculoesqueléticas y debe tratarse en primer término en la revisión primaria, por lo general, por compresión directa, seguida por la aplicación proximal inmediata de un torniquete. Si el paciente sufrió lesiones que ponen en riesgo la vida, el proveedor de atención prehospitalaria evaluará, a continuación, atenderá la vía aérea, la ventilación y la circulación. Si el paciente no presenta lesiones que pongan en riesgo la vida, se puede proceder a la revisión secundaria.

Evaluación secundaria Con excepción de la evaluación y el tratamiento de una hemorragia exanguinante de extremidad que se hacen durante la revisión primaria, la evaluación de las extremidades se hace durante la revisión secundaria. Para facilitar la exploración física, el proveedor de atención prehospitalaria considera retirar toda la ropa, si no

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se ha retirado ya durante la revisión primaria, según lo permita el ambiente. Si el mecanismo de lesión no es obvio, debe hacerse todo esfuerzo por exponer con seguridad la pelvis y ambas extremidades, superiores e inferiores, incluyendo manos y pies. Adicionalmente, se puede interrogar al paciente o a testigos acerca de cómo ocurrieron las lesiones. Debe preguntarle al paciente si presenta dolor en las extremidades. La mayoría de los que sufren lesiones musculoesqueléticas significativas refieren dolor, a menos que haya una lesión de la médula espinal. La evaluación de las extremidades incluye cualquier dolor, debilidad o sensación anormal. Se presta atención especial a lo siguiente:

Lesiones de huesos y articulaciones. Esta evaluación se hace por inspección en busca de deformidades que pudiesen representar fracturas o luxaciones (Cuadro 12.1), y palpación de la extremidad en busca de hipersensibilidad o crepitación. La ausencia de estos datos físicos no descarta la posibilidad de una fractura o una lesión musculoesquelética. La crepitación es la sensación arenosa que presentan los huesos cuando sus extremos fracturados se frotan entre sí. La crepitación puede generarse por palpación del sitio de lesión y por movimiento de la extremidad, que emite sonidos como “chasquido, crujido y explosión”, o el estallido de las “burbujas de aire” de una hoja de plástico que se usa para empacar. Esta percepción de huesos que se frotan entre sí durante la evaluación de un paciente puede causar mayor lesión, por lo tanto, una vez que se detecte ya no deben realizarse maniobras adicionales o repetirse para reproducirla. La crepitación es una percepción distintiva que no se olvida con facilidad y está indicada la inmovilización inmediata una vez que se identifica. Lesiones de tejidos blandos. El proveedor de atención prehospitalaria hace inspección visual en busca de edema, laceraciones, abrasiones, hematomas, el color cutáneo y de heridas. Considere la posibilidad de que una herida cerca de una aparente fractura corresponda a una fractura abierta. La firmeza y tensión de los tejidos blandos, junto con el dolor, que parece desproporcionado con la lesión actual, pueden indicar la presencia de un síndrome compartimental, una lesión que pone en riesgo a la extremidad y debe comunicarse al personal que recibe el paciente en el centro de atención hospitalaria al que es trasportado (el tratamiento de este síndrome se describe más adelante en este capítulo). Perfusión. Debe valorarse palpando pulsos periféricos (radial o cubital en la extremidad superior y peroneo o tibial posterior en la inferior) así como precisar el tiempo de llenado capilar en los dedos de manos o pies. La ausencia

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de pulsos distales en las extremidades puede indicar una lesión vascular arterial, la compresión de un vaso por un hematoma o fragmento óseo, o el síndrome compartimental. Los hematomas grandes en expansión indican la presencia de una lesión vascular de un vaso de gran calibre.

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Función neurológica. La evaluación neurológica por el proveedor de atención prehospitalaria debe incluir las funciones sensitiva y motora de las extremidades superiores e inferiores. Para la mayoría de las circunstancias en el contexto prehospitalario, es suficiente la evaluación general de la función neurológica. En el Cuadro 12.2 se muestra la distribución de nervios motores y sensitivos mayores, con la localización de la lesión más frecuente relacionada. La ausencia de lesión del sitio previsto en presencia de disfunción neurológica debe llevar a los proveedores de atención médica a hacer más preguntas y a plantearse la necesidad de una exploración adicional. Función motora. Se puede valorar la función motora preguntando en primer término al paciente si percibe alguna debilidad. La función motora de las extremidades superiores se valora haciendo que el paciente abra y cierre un puño, y comprobando la fuerza del cierre (el paciente oprime los dedos del proveedor de atención prehospitalaria) mientras se valora la función motora de la extremidad inferior haciendo que el paciente empuje contra las manos del explorador y las hale con sus pies y mueva sus dedos. La capacidad de un paciente de contraer los músculos glúteos y comprimir las nalgas no elimina la necesidad de una exploración rectal durante la evaluación neurológica completa, una vez que llegue al hospital. Función sensitiva. La función sensorial se valora preguntando respecto de la presencia de cualquier déficit o cambio de sensibilidad. Se debe valorar en la porción más distal de la extremidad. En el Cuadro 12.2 y el Cuadro 12.3 se provee información acerca de la revisión de evaluación más detallada de la función motora y sensorial de la extremidad.

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Cuadro 12.1 Deformidades comunes de las luxaciones articulares Articulación

Dirección

Deformidad

*Puede reducirse espontáneamente antes de la evaluación Fuente: American College of Surgeons Committee on Trauma, Advanced Trauma Life Support, ed 10, page 155, Chicago, 2018, ACS.

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Cuadro 12.1 Deformidades comunes de las luxaciones articulares Articulación

Dirección

Deformidad

Escapulohumeral

Anterior

Cuadrada con rotación.

Posterior

Fija en rotación interna.

Del codo

Posterior

Prominencia posterior del olécranon.

De la cadera

Anterior

Extensión, abducción, rotación externa.

Posterior

Flexión, aducción, rotación interna.

De la rodilla

Anteroposterior

Pérdida del contorno normal, en extensión*.

Del tobillo

La más frecuente es

Rotación externa, maléolo interno

lateral

prominente.

La más frecuente es

Desplazamiento lateral del calcáneo.

Subastragalina

lateral *Puede reducirse espontáneamente antes de la evaluación Fuente: American College of Surgeons Committee on Trauma, Advanced Trauma Life Support, ed 10, page 155, Chicago, 2018, ACS.

Cuadro 12.2 Evaluación de los nervios periféricos de las extremidades superiores

Cuadro 12.3 Evaluación de los nervios periféricos de las extremidades inferiores

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Cuadro 12.3 Evaluación de los nervios periféricos de las extremidades inferiores

Debe hacerse una evaluación repetida de la perfusión y el funcionamiento neurológico de las extremidades después de cualquier procedimiento de inmovilización.

Lesiones asociadas Mientras se realiza la revisión secundaria, las claves basadas en el mecanismo de la lesión pueden ayudar a descubrir los patrones particulares que suelen vincularse y que pueden llevar al proveedor de atención prehospitalaria a valorar lesiones ocultas relacionadas con fracturas específicas. En el Cuadro 12.4 se proveen algunos ejemplos de las lesiones relacionadas. Cuadro 12.4 Lesiones relacionadas con las musculoesqueléticas Lesión Fractura clavicular Fractura escapular Fractura y/o luxación de

Lesión inadvertida/relacionada Lesión torácica mayor, en especial la contusión pulmonar y las fracturas costales. Disociación escapulotorácica.

hombro

Fractura/luxación del codo

Lesión de la arteria humeral. Lesión de los nervios mediano, cubital y radial.

Fuente: American College of Surgeons Committee on Trauma, Advanced Trauma Life Support, ed 10, page 164, Chicago, 2018, ACS.

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Cuadro 12.4 Lesiones relacionadas con las musculoesqueléticas Lesión Fractura de fémur

Lesión inadvertida/relacionada Fractura del cuello femoral. Lesión de los ligamentos de la rodilla. Luxación posterior de la cadera.

Luxación posterior de la rodilla

Luxación de la rodilla

Fractura femoral. Luxación posterior de la cadera. Lesiones de la arteria y el nervio poplíteos.

Desplazamiento de la meseta tibial

Fractura del calcáneo

Lesión o fractura de la columna vertebral. Fractura–luxación de astrágalo y calcáneo. Fractura de la meseta tibial.

Fractura abierta

Incidencia del 70% de lesiones no esqueléticas relacionadas.

Fuente: American College of Surgeons Committee on Trauma, Advanced Trauma Life Support, ed 10, page 164, Chicago, 2018, ACS.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 12 Trauma musculoesquelético Lesiones musculoesqueléticas específicas

Lesiones musculoesqueléticas específicas Las lesiones de las extremidades dan origen a dos problemas principales que requieren tratamiento en el contexto prehospitalario: hemorragia y ausencia de pulso.

Hemorragia Puede ser espectacular o sutil. Independientemente del aspecto de la herida, lo que determina si el paciente podrá compensar la pérdida de volumen circulante o si entrará en shock es la cantidad de la sangre perdida y la velocidad con que ocurrió. Una buena regla práctica que recordar es “ninguna hemorragia es menor”; cada eritrocito cuenta. Incluso un chorrito de sangre puede añadirse a la pérdida sanguínea sustancial si se ignora por un tiempo suficientemente prolongado.

Hemorragia externa Debe identificarse la hemorragia arterial externa durante la revisión primaria, ya que puede poner en riesgo la vida. En general, este tipo de hemorragia se detecta fácilmente, pero su evaluación quizás se dificulte cuando hay sangre oculta bajo un paciente o éste usa una vestimenta gruesa u oscura. Una hemorragia notoria requiere la atención inmediata y debe valorarse y detenerse, mientras se atiende la vía aérea y la ventilación del paciente, o incluso antes. El cálculo de la pérdida sanguínea externa puede ser en extremo difícil. Si bien los individuos menos experimentados tienden a sobreestimar la cantidad de la hemorragia externa, y también es posible su subestimación, ya que no siempre son aparentes los signos manifiestos de pérdida sanguínea externa. En un estudio se sugirió que en el escenario prehospitalario la estimación de las pérdidas sanguíneas eran imprecisas y sin beneficio clínico.1 Los motivos para tales cálculos

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imprecisos son muchos, e incluyen que el paciente pudo haberse movido del sitio de la lesión o que la pérdida de sangre se absorbió por la ropa el suelo, se eliminó dentro del agua o por la presencia de lluvia.

Hemorragia interna La hemorragia interna es frecuente en los traumatismos musculoesqueléticos y suele pasar inadvertida. Puede ser resultado del daño de vasos sanguíneos mayores (muchos de ellos localizados en proximidad estrecha a los huesos largos del cuerpo), de la rotura de músculos y de fracturas. El edema continuo de una extremidad o la disminución de la temperatura, palidez o ausencia de pulso,

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pueden indicar una hemorragia interna de vasos importantes. La pérdida sanguínea interna significativa se puede vincular con fracturas (Cuadro 12.5). El muslo y la pelvis pueden acumular suficiente volumen para que la pérdida sanguínea ponga en riesgo la vida. Cuadro 12.5 Pérdida sanguínea interna aproximada en relación con las fracturas Hueso fracturado

Pérdida sanguínea interna (mililitros) por fractura*

Costilla

125

Radio o cúbito

250-500

Húmero

500-750

Tibia o peroné

500-1 000

Fémur

1 000-2 000

Pelvis

1 000-masiva

*(Volumen sanguíneo promedio total en un adulto = 5 000 a 6 000 mL) Nota: en esta tabla se describen las cantidades usuales de pérdida sanguínea de una fractura ósea aislada. La lesión de los órganos y tejidos subyacentes puede aumentar significativamente estas cifras. Por ejemplo, una fractura costal que también lacera a una arteria intercostal o daña al bazo podría llevar a una hemorragia importante en el tórax o abdomen, respectivamente.

Tanto las hemorragias externa e interna potenciales relacionadas con traumatismos de extremidades deben considerarse cuando se valora al paciente, lo que ayudará al proveedor de atención prehospitalaria a prever un potencial desarrollo de shock, prepararse para la posibilidad de un deterioro sistémico e intervenir apropiadamente para disminuir al mínimo sus consecuencias.

Tratamiento

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El tratamiento inicial de una hemorragia externa implica hacer compresión directa de la herida. No se ha mostrado que la elevación de la extremidad haga más lenta la hemorragia, y ante un traumatismo musculoesquelético puede agravar las lesiones presentes. (Véase la descripción en el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte.) Si la hemorragia no se detiene de inmediato y por completo con compresión directa o un vendaje, debe aplicarse un torniquete (seguir los principios descritos en el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte). Debe aplicarse un segundo torniquete a continuación del primero si no se logra detener la hemorragia con éste. Puede considerarse el uso de un agente hemostático tópico recomendado para aquellas hemorragias que no son susceptibles de aplicar un segundo torniquete, como las de la ingle o la axila. Tales agentes pueden también considerarse ante situaciones de transporte prolongado.

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El uso de torniquetes es el estándar ideal de atención en el tratamiento prehospitalario de las lesiones exanguinantes de extremidad. Véase el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte, para una descripción profunda del uso prehospitalario de torniquetes. Después de detener la hemorragia en los pacientes con sangrado de una extremidad que pone en riesgo la vida, los proveedores de atención prehospitalaria pueden elegir la evaluación primaria, centrarse en la vía aérea, la ventilación y la circulación, para la reanimación y el transporte rápido a la instalación donde se pueda resolver mejor la condición del paciente. Durante el transporte se puede iniciar la administración de oxígeno y la reanimación con soluciones intravenosas (IV) de los pacientes en shock, teniendo en mente que cuando se sospecha hemorragia interna la presión arterial sistólica objetivo es de 80 a 90 mm Hg (la presión arterial media es de 60 a 65 mm Hg), y de 90 a 100 mm Hg para aquellos con sospecha de lesión encefálica traumática. Para quienes presentan una hemorragia menor sin signos de shock u otros problemas que pongan en riesgo la vida, se puede detener por compresión directa y realizar la revisión secundaria.

Extremidad sin pulso Durante la evaluación del paciente, cuando se intenta localizar e identificar los pulsos distales en cada extremidad, algo por considerar es que la deformidad de la fractura podría ser la causa de la disminución en perfusión en la extremidad. Una vez que ha concluido la revisión primaria (ABC), si hay una extremidad deformada que no presenta pulso, inténtese realinearla hasta el aspecto general de una sin lesión. En ese momento, verifique los pulsos para detectar si la realineación ayudó a restablecer la perfusión. Es importante señalar que el propósito de esta realineación no es reducir una fractura abierta, restablecer la función o tratar de manera definitiva la lesión, sino simplemente proveer una vía directa para la perfusión y eliminar cualquier pliegue o compresión de los vasos que pudiese ser secundario a la deformidad. Si se restablecen los pulsos o el llenado capilar es apropiado, ésa es la posición en que debe inmovilizarse la extremidad, y tal información debe comunicarse al personal de las instalaciones hospitalarias receptoras. El mismo mecanismo de acción que crea el síndrome compartimental podría también producir oclusión distal de la hemorragia y el edema vinculado dentro de compartimientos aislados en ubicación proximal de la extremidad. La evaluación de un síndrome compartimental (descrita más adelante en este capítulo) debe considerarse ante una extremidad sin pulso. Recuerde, una extremidad sin pulso corresponde a una lesión que la pone en riesgo y es crucial el tiempo de transporte al hospital con recursos quirúrgicos inmediatos.

Fractura pélvica

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Las fracturas pélvicas graves constituyen varios problemas difíciles para los proveedores de atención prehospitalaria (Figura 12.4). El primero es la identificación de un paciente hemodinámicamente inestable con una fractura de pelvis. La consideración del mecanismo de la lesión, la cantidad de energía impartida al cuerpo durante la lesión y la deformidad de la extremidad inferior son formas adicionales para valorar una lesión pélvica en el campo. Una evaluación precisa puede potencialmente significar la diferencia entre la vida y la muerte. Pocas lesiones en ortopedia ponen realmente en peligro la vida, pero la rotura del anillo pélvico es una de éstas.



Figura 12.4 Fractura de la pelvis. Imagen de radiografía con múltiples fracturas que afectan a las ramas del pubis y el acetábulo.

Figura 12.4 Fractura de la pelvis. Imagen de radiografía con múltiples fracturas que afectan a las ramas del pubis y el acetábulo.

Cortesía de Andrew Pollak, MD.

La preocupación máxima inmediata en una fractura pélvica es la hemorragia interna, que puede ser muy difícil de tratar. Las fracturas pélvicas pueden ir de menores, relativamente insignificantes, hasta las que ponen en riesgo la vida asociada con una hemorragia interna o externa masiva (Recuadro 12.1). Las fracturas del anillo pélvico se relacionan con tasas totales de mortalidad que van de 9% a 20%. Además, la presencia de una fractura del anillo pélvico ante un traumatismo contundente es un factor de riesgo independiente de muerte y

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 12 Trauma musculoesquelético Lesiones musculoesqueléticas específicas

duplica su probabilidad.2 Los pacientes con fracturas pélvicas con frecuencia

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presentan lesiones relacionadas, que incluyen lesiones cerebrales traumáticas, fracturas de huesos largos, lesiones torácicas, trauma uretral en los hombres, traumatismo esplénico, hepático y renal.

Recuadro 12.1 Fajas pélvicas Existen al menos tres fajas pélvicas comercialmente disponibles: Pelvic Binder (faja pélvica) (Pelvic Binder Inc.), Sam Sling (Sam Products) y el Trauma Pelvic Orthotic Device (TPOD; BioCybernetics International). Motivos Algunas fracturas del anillo pélvico se relacionan con un aumento del volumen de la pelvis, que favorece una hemorragia intraabdominal masiva. Debido a que el volumen está aumentado, hay menos tejidos que rodeen la pelvis para contener la hemorragia. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica a menudo son objeto de la aplicación quirúrgica de una fijación pélvica externa, para ayudar a disminuir el volumen y la inestabilidad hemodinámica. Esta medida debe constituir una reflexión posterior a la colocación de una faja en el campo. Uso de la faja La preocupación de causar lesión adicional durante la colocación de una faja pélvica, que potencialmente pone a salvo la vida, no debe evitar su uso. La energía impartida al cuerpo en el momento del traumatismo inicial es mucho mayor que la causada por un posicionamiento o giro de éste sobre su eje mientras se aplica la faja. Las publicaciones no han mostrado efectos lesivos de la aplicación de una faja tempranamente, incluso después de realizar estudios imagenológicos que demostraron ausencia de una lesión que justificara su uso. El no aplicar una, sin embargo, en el contexto de una pérdida de continuidad mayor del anillo pélvico, con aumento del volumen intrapélvico, podría causar una exanguinación fatal.

Para valorar la pelvis se puede realizar un leve balanceo o compresión manual de anterior a posterior y desde los lados, esto puede permitir identificar una crepitación o inestabilidad. La palpación sobre la sínfisis púbica puede mostrar un gran espacio entre la región izquierda y derecha del anillo pélvico, este hallazgo podría indicar una rotura significativa del anillo pélvico. Una vez identificada por

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exploración física, está contraindicada cualquier evaluación de la estabilidad pélvica, ya que podría llevar a un empeoramiento de la hemorragia o el desprendimiento de un coágulo. Las fracturas abiertas de la pelvis pueden lacerar el recto o la vagina y tal vez no sea obvia una fuente de pérdida sanguínea externa aparente. No es función del proveedor de atención prehospitalaria identificar y clasificar los patrones de fractura pélvica o determinar si hay una laceración oculta que la convierta en una fractura abierta. Su principal objetivo es identificar fracturas de pelvis que pongan en riesgo la vida y proveer el tratamiento apropiado. Algunas fracturas del anillo pélvico se relacionan con un aumento del volumen de la pelvis, por el patrón de la fractura y el grado de desplazamiento, lo que permite que se acumulen grandes volúmenes de sangre en la cavidad pélvica que pueden poner en riesgo la vida. La reducción cerrada de la pelvis mediante la colocación de una faja requiere su colocación simple, pero específica, para asegurar que logre lo que se propone. Una faja está diseñada para la estabilización hemodinámica mediante la limitación del volumen intrapélvico y, por lo tanto, disminución de la pérdida sanguínea relacionada con las fracturas de pelvis; no está diseñada para la estabilización de la fractura. La faja debe centrarse sobre los trocánteres mayores, no sobre el borde pélvico. Por lo general, si la faja se coloca muy arriba puede comprimir el abdomen y, en casos extremos, dificultar la ventilación. La confirmación de su colocación apropiada permite la transferencia de compresión desde la faja hasta la pelvis, independientemente de la posición corporal. El resultado de una colocación apropiada es la reducción del volumen pélvico, la estabilización de la pelvis e, idealmente, una disminución de la hemorragia presente.

Fracturas del fémur Las fracturas del fémur, como las de la pelvis, pueden poner en riesgo la vida por la gran cantidad de hemorragia asociada, ya que un adulto puede perder de 1 000 a 2 000 mL de sangre en cada muslo, y así, presentar inestabilidad hemodinámica y shock. En ausencia de lesiones que pongan en riesgo la vida, debe colocarse una férula de tracción para estabilizar las fracturas sospechadas de la porción media (diáfisis) del fémur. La aplicación de tracción, tanto manual como por un dispositivo mecánico, ayuda a disminuir la hemorragia interna, así como el dolor del paciente. La inmovilización del fémur representa una situación única, por la poderosa musculatura del muslo, que a menudo dificulta la reducción, la alineación e inmovilización con férula o la tracción. Las contraindicaciones del uso de una férula de tracción incluyen las siguientes: Avulsión o amputación del tobillo y pie ipsilateral.

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Sospecha de fracturas adyacentes a la rodilla (en esta situación se puede usar una férula de tracción, como la rígida, pero sin aplicar tracción).

Inestabilidad (fracturas y luxaciones) Los desgarros de las estructuras de sostén de una articulación, la fractura de un hueso y una lesión de un músculo y tendón importantes, contribuyen a la inestabilidad de una extremidad lesionada.

Fracturas Si se fractura un hueso, su inmovilización puede disminuir el dolor. La energía impartida en el momento de la lesión para causar una fractura causa más daño y lesión que cualquier cosa que pueda hacer un proveedor de atención prehospitalaria para realinear una extremidad e inmovilizarla con una férula o por tracción.

405

En general, las fracturas se clasifican como cerradas o abiertas. En una fractura cerrada, la piel no pierde su continuidad por el hueso, en tanto en la fractura abierta el hueso está expuesto funcionalmente o incluso de manera macroscópica manifiesta por la rotura cutánea (Figura 12.5A). Los ortopedistas pueden clasificar las fracturas por sus patrones, pero el conocimiento del patrón no altera el tratamiento en el campo, en tanto el conocimiento de la integridad de la piel vinculada sí pudiera hacerlo.



Figura 12.5 A. Fractura abierta contra una cerrada. B. Fractura cerrada del fémur. Note la rotación interna y el acortamiento de la extremidad inferior izquierda. C. Fractura abierta de la tibia.

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Figura 12.5 A. Fractura abierta contra una cerrada. B. Fractura cerrada del fémur. Note la rotación interna y el acortamiento de la extremidad inferior izquierda. C. Fractura abierta de la tibia.

B: Cortesía de Norman McSwin, MD, FACS, NREMT; C: cortesía de Peter T. Pons, MD, FACEP

Fracturas cerradas Las fracturas cerradas son aquellas en las que se fractura un hueso, pero el paciente no presenta pérdida de la integridad cutánea relacionada (p. ej. La piel no

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está lesionada en la región de la fractura) (Figura 12.5B). Los signos de una fractura cerrada incluyen dolor, hipersensibilidad, deformidad, hematomas, edema y crepitación. En algunos pacientes, no obstante, el dolor y la hipersensibilidad pueden ser las únicas manifestaciones. Deben valorarse los pulsos, el color de la piel y la función sensitiva y motora distal al sitio de sospecha de fractura. No siempre es válido que una extremidad no esté fracturada porque el paciente puede moverla voluntariamente, y en el caso de una de extremidad inferior, incluso caminar con ella; la adrenalina de un suceso traumático puede motivar a los pacientes para resistir el dolor que normalmente no tolerarían. Adicionalmente, algunos tienen una tolerancia del dolor notablemente alta.

Fracturas abiertas Suelen ocurrir fracturas abiertas cuando el extremo cortante de un hueso penetra la piel desde adentro hacia afuera, o, menos a menudo, cuando el traumatismo o un objeto laceran la piel o el músculo en un sitio de fractura (de afuera hacia adentro) (Figura 12.5C). Cuando una fractura está abierta al ambiente externo los extremos del hueso afectado se contaminan con bacterias de la piel suprayacente o ambientales, lo que puede llevar a una complicación grave de infección ósea (osteomielitis) y quizás interfiera con la consolidación de la fractura. Aunque la piel de la herida relacionada con una fractura abierta a menudo no tiene vínculo con una hemorragia significativa, puede ocurrir una hemorragia persistente en el conducto óseo, o por la descompresión de un hematoma profundamente ubicado en los tejidos. Cualquier herida cerca de una fractura requiere considerarla una fractura abierta y tratarse como tal. En general, un hueso que protruye o uno de sus extremos, no debe reducirse intencionalmente; no obstante, los huesos en ocasiones retornan a una posición casi normal cuando son realineados para su inmovilización con férula. Las fracturas abiertas tal vez no siempre sean fáciles de identificar en un paciente de traumatología. Aunque el hueso que protruye de una herida es obvio, las lesiones de los tejidos blandos en proximidad a una fractura/deformidad pueden ser resultado de un extremo óseo que pasó al exterior a través de la superficie de la piel, sólo para después retroceder al interior de los tejidos.

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Tratamiento

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La primera consideración terapéutica de esta fractura es de detener la hemorragia y tratar el shock. La compresión directa y los vendajes compresivos detendrán virtualmente todas las hemorragias externas encontradas en el campo. Las heridas o los huesos expuestos en sus extremos deben cubrirse con un vendaje estéril humedecido con solución salina normal o agua estéril. Considérese alinear la extremidad deformada en el momento de la ferulización para alivio del dolor, facilitar la inmovilización, estabilizar la fractura y, posiblemente, mejorar la perfusión por establecimiento de la alineación anatómica de la extremidad. Si los extremos óseos en una fractura abierta se retraen al interior de la herida durante la revisión o inmovilización, tal información debe documentarse en el RAP y comunicarse al personal del DE. Algunas publicaciones recientes respaldan la administración de antibióticos con base en el peso, y algunos datos muestran que el aporte más temprano de éstos tal vez disminuirá las tasas de infección. Es controvertida la administración de antibióticos. No hay pruebas de que la administración de antibióticos en el campo urbano o suburbano disminuya las tasas de infección. Antes de inmovilizar una extremidad lesionada ésta debe, por lo general, retornarse a su posición anatómica normal, incluyendo el uso de tracción suave, si es necesario, para realinear la extremidad a su longitud normal tanto como sea posible y con un juicio clínico razonable. Una “fractura reducida” es aquella que se regresa a la alineación anatómica normal, es más fácil de inmovilizar. En segundo lugar, el restablecimiento de la alineación puede aliviar la compresión de arterias o nervios y dar como resultado una mejor perfusión y reducir la probabilidad de una lesión de un nervio periférico. La realineación de las fracturas también disminuye la hemorragia y ayuda a aliviar el dolor. Si la fractura es abierta y el hueso está expuesto, debe lavarse su extremo suavemente con agua estéril o solución salina normal (como lo permita el tiempo) para retirar toda contaminación obvia antes de intentar restablecer la posición anatómica normal. No es una preocupación importante que los extremos óseos se retraigan de retorno al interior de la piel durante esta manipulación, ya que las fracturas abiertas requieren irrigación y desbridación en el quirófano. Sin embargo, el hecho de que el hueso se expuso antes de la reducción constituye una información clave que debe transmitirse durante el informe del paciente a las instalaciones receptoras. No deben hacerse más de dos intentos por establecer la posición normal de una extremidad, y si no se tiene éxito, debe inmovilizarse “como esté”.

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El principal objetivo de la inmovilización es prevenir el movimiento de la parte ósea fracturada. El hacerlo ayudará a disminuir el dolor del paciente y estabilizar los fragmentos. Para inmovilizar cualquier hueso largo en una extremidad de manera eficaz, debe hacerse en forma completa. Para realizarlo, el sitio lesionado debe sostenerse manualmente mientras se inmovilizan las articulaciones superior (proximal) e inferior (distal) respecto del sitio de lesión. Se dispone de numerosos tipos de férulas y la mayoría se pueden usar en fracturas tanto abiertas como cerradas (Recuadro 12.2). Con todas las técnicas de inmovilización, se limita la inspección adicional de la extremidad y, por lo tanto, debe hacerse una evaluación exhaustiva antes de la ferulización.

Recuadro 12.2. Tipos de férulas Se dispone de diversos tipos y materiales de férulas (Figura 12.6), que incluyen los siguientes:

Férulas rígidas, que no pueden cambiar su forma. Requieren que la parte corporal se coloque ajustada a la forma de la férula. Son ejemplos de férulas rígidas las de tablero (madera, plástico o metal) y la férula de espina larga larga. Se usan férulas rígidas de la mejor forma en las lesiones de huesos largos. Las férulas moldeables pueden variar en formas y combinaciones para acoplarse a la de la extremidad lesionada. Son ejemplos de férulas moldeables aquellas por vacío, las de aire, almohadas, sábanas, las de cartón, las de escalera de alambre y las metálicas maleables cubiertas por gomaespuma. Las férulas moldeables se usan de la mejor forma para lesiones de tobillo, muñeca y huesos largos. Las férulas de tracción están diseñadas para mantener la tracción mecánica en línea, para ayudar a realinear fracturas. Las férulas de tracción se usan con frecuencia para estabilizar las fracturas diafisiarias del fémur.



Figura 12.6 A. Férula moldeable. B. Férula con tracción. C. Férula por vacío. D. Férula en tablilla.

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Figura 12.6 A. Férula moldeable. B. Férula con tracción. C. Férula por vacío. D. Férula en tablilla.

© Jones Bartlett Learning. Fotografía de Darren Stahlman. C: Cortesía de Hartwell Medical.

Es importante recordar cuatros puntos adicionales cuando se aplica cualquier tipo de férula: Llenar los espacios resultantes en las férulas para prevenir el movimiento de la extremidad en su interior, ayuda a aumentar la comodidad del paciente y evitar las úlceras por presión. Retirar la joyería y los relojes, de manera que estos objetos no obstaculicen la circulación cuando ocurra edema adicional. La lubricación con jabón, loción o gel hidrosoluble puede facilitar el retiro de anillos apretados. Valorar las funciones neurovasculares distales al sitio de la lesión, antes y después de aplicar una férula, y de manera periódica después. Una extremidad sin pulso indica una lesión vascular o un síndrome compartimental, y esto hace todavía más prioritario el transporte rápido del paciente a una instalación apropiada. Después de la inmovilización, considérese elevar la extremidad, de ser posible, para disminuir el edema y el dolor. También se pueden usar hielo o compresas frías para disminuir el dolor y el edema, y se pueden colocar sobre la extremidad inmovilizada cerca del sitio de sospecha de fractura.

Luxación

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Las articulaciones se mantienen juntas mediante ligamentos. Los huesos que forman una articulación se unen a sus músculos mediante tendones. El movimiento de una extremidad se logra por la contracción (acortamiento) de los

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músculos, que jala los tendones unidos al hueso en una articulación. Una luxación es la separación de dos huesos en la articulación, resultado de una alteración significativa de los ligamentos, que normalmente constituyen su estructura de sostén y estabilidad (Figura 12.7 y Figura 12.8). Una luxación, a semejanza de una fractura, produce una zona de inestabilidad que el proveedor de atención prehospitalaria necesita asegurar. Las luxaciones pueden producir un gran dolor y quizás sea difícil distinguirlas de una fractura clínicamente sin una radiografía, y pueden también asociarse (fractura-luxación). La deformidad de una articulación provee una clave respecto del sitio y dirección de la luxación.



Figura 12.7 Una luxación es la separación de un hueso respecto de una articulación; la imagen muestra una luxación anterior típica del hombro.

Figura 12.7 Una luxación es la separación de un hueso respecto de una articulación; la imagen muestra una luxación anterior típica del hombro.

© Jones & Bartlett Learning.



Figura 12.8 Luxación anterior de la rodilla derecha con cabalgamiento de la tibia en el fémur. Note que la tibia (segmento distal) se desvió delante del fémur (segmento proximal).

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Figura 12.8 Luxación anterior de la rodilla derecha con cabalgamiento de la tibia en el fémur. Note que la tibia (segmento distal) se desvió delante del fémur (segmento proximal).

© Steven Needell/Science Source.

La descripción apropiada por dar al proveedor de atención hospitalaria debe basarse en el segmento más distal cuando se describe la luxación. Por ejemplo, una luxación de rodilla se basa en la dirección que recorre la tibia con relación al fémur. Una luxación posterior de la rodilla significa que la tibia está detrás del fémur.

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Los individuos que sufrieron luxaciones previamente presentan ligamentos más laxos de lo normal y pueden ser proclives a luxaciones más frecuentes, a menos que se corrija el problema quirúrgicamente. A diferencia de quienes sufren una luxación por primera vez, estos pacientes suelen conocer su lesión y pueden ayudar a su evaluación y estabilización. Quienes sufren luxaciones crónicas o frecuentes no necesariamente requieren un intento de reducción en el campo. El llevarlos al hospital con las articulaciones luxadas cuando no pueden autorreducirlas, a menudo es menos peligroso y mejor tolerado desde los puntos de vista del dolor y las molestias, que en los pacientes con luxaciones por primera vez.

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Tratamiento Como regla general, ante una sospecha de luxación se debe colocar una férula en la posición en que se encontró, puede hacerse la manipulación suave de la articulación para tratar de recuperar la perfusión cuando el pulso está ausente o muy débil. La reanimación puede mejorar el estado vascular de la extremidad del paciente. Cuando se cuenta con un tiempo breve de transporte al hospital, sin embargo, la mejor decisión es iniciarlo, más bien que intentar la manipulación, que causará gran dolor al paciente, por lo que debería preparársele antes de mover la extremidad. Se debe usar una férula para inmovilizar la mayoría de las luxaciones; en el hombro se prefiere un cabestrillo. Es importante la documentación de cómo ocurrió y se encontró una lesión, así como de la presencia del pulso, el movimiento, la sensibilidad y el color, antes y después de la ferulización. Durante el transporte se puede usar hielo o compresas heladas para disminuir el dolor y el edema. Se proveerá analgesia, según sea necesario, para aminorar el dolor. Debe hacerse el intento de reducción de una luxación sólo cuando sea permitido por protocolos escritos o el supervisor médico en línea, y cuando el proveedor de atención prehospitalaria cuenta con el entrenamiento adecuado en las técnicas apropiadas. Todo intento de reducción de una luxación debe documentarse apropiadamente y comunicarse al proveedor de atención hospitalaria.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 12 Trauma musculoesquelético Consideraciones especiales

Consideraciones especiales Paciente crítico por traumatismos multisistémicos El apego a las prioridades de la revisión primaria en los pacientes con traumatismos multisistémicos, que incluyen las lesiones de extremidades, no implica que se deban ignorar o no protegerse de mayor daño. Más bien significa que la vida tiene preferencia respecto de la extremidad cuando se atiende a un paciente con una lesión traumatológica crítica de una extremidad que no pone en riesgo la vida. El propósito debe ser mantener las funciones vitales mediante reanimación y sólo se efectuarán medidas limitadas para abordar las lesiones de extremidad, independientemente de qué tan espectaculares sean. Mediante la restricción de movimiento apropiada de un paciente en una férula de espina larga, todas las extremidades y el esqueleto completo se inmovilizan en una posición anatómica, y se le desplaza con facilidad. Puede omitirse la revisión secundaria si los problemas de riesgo vital identificados en la revisión primaria requieren intervenciones constantes y el tiempo de transporte es breve. Si se difiere una revisión secundaria, el proveedor de atención prehospitalaria puede simplemente documentar los datos que impidieron su realización.

Síndrome compartimental El síndrome compartimental se refiere a un compromiso que pone en riesgo una extremidad, en la que la perfusión se compromete por aumento de la presión en su interior. Los músculos de las extremidades están envueltos por un tejido conectivo denso llamado fascia, que forma numerosos compartimientos en los que se contienen. La fascia muscular presenta mínima distensibilidad y cualquier cosa que aumente la presión en el interior de dichos espacios puede causar un síndrome compartimental. Las dos causas más frecuentes del síndrome compartimental son la hemorragia dentro de un compartimiento por una fractura o una lesión vascular y el edema del tercer espacio, que se forma cuando el tejido muscular isquémico es reperfundido después de un periodo de disminución o ausencia de riego sanguíneo. Sin embargo, una férula o inmovilizador de yeso que se aplica con demasiada presión puede producir un síndrome compartimental por compresión externa. Conforme la presión en el compartimento aumenta más allá de la presión capilar, se altera el riego sanguíneo correspondiente. El tejido irrigado por estos vasos se torna isquémico. La presión puede continuar aumentando hasta el punto de que se

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comprometen incluso el riego sanguíneo arterial y la función nerviosa por la compresión. Los dos signos tempranos de desarrollo de un síndrome compartimental son (1) dolor por encima del nivel basal del traumatismo y que no responde a las medidas convencionales de alivio del dolor y (2) alteración de la sensibilidad (percepciones anormales) o su disminución/ausencia en la extremidad lesionada. El dolor con frecuencia se describe fuera de proporción con la lesión y puede aumentar de manera espectacular con el movimiento pasivo de un dedo de la mano o del pie. Los nervios son en extremos sensibles a su riego sanguíneo y cualquier decremento se manifestará como parestesias. El hecho de que estos síntomas normalmente se asocien con una fractura recalca la necesidad de una exploración de la circulación, motricidad y sensibilidad, y su repetición debe ser seriada, de manera que el proveedor de atención prehospitalaria pueda identificar cambios. Los otros tres signos “clásicos” del síndrome compartimental, ausencia de pulso, palidez y parálisis, son manifestaciones tardías que lo indican claramente, así como el riesgo de la extremidad por muerte muscular (necrosis). Los compartimientos pueden ser en extremo tensos y firmes a la palpación, aunque es difícil juzgar su presión por sólo la exploración física.

Tratamiento En el hospital, los médicos pueden medir la presión de los compartimientos en las extremidades donde se sospecha el síndrome, que debe tratarse de manera definitiva por intervención quirúrgica urgente (fasciotomía), que implica la incisión de la piel y la fascia de los músculos afectados para descomprimir el tejido muscular. Sólo pueden intentarse maniobras básicas en el campo. Debe retirarse cualquier férula o apósito aplicados en forma muy ceñida y revalorar la perfusión distal. No se recomienda elevar la extremidad, lo ideal es mantenerla a nivel cardíaco. Además, debe hacerse dorsiflexión del tobillo cuando se le aplica una férula, para disminuir la presión del compartimiento anterior de la pierna. Debido a que puede desarrollarse el síndrome compartimental durante un traslado de gran distancia, son esenciales las exploraciones seriadas para la identificación temprana del problema.

Extremidad destrozada Por “extremidad destrozada” se hace referencia a una lesión compleja resultante de la transferencia de alta energía en la que ocurre daño significativo en dos o más de los siguientes: (1) piel y músculo, (2) tendones, (3) hueso, (4) vasos sanguíneos y (5) nervios (Figura 12.9). Los mecanismos comunes que producen la destrucción de las extremidades incluyen las colisiones de motocicletas, la propulsión desde un vehículo y el atropellamiento de un peatón por un automóvil. Los pacientes pueden estar en shock por pérdida sanguínea externa o hemorragia de lesiones

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asociadas, que son comunes por el mecanismo de alta energía. Casi todas las extremidades destrozadas involucran fracturas abiertas graves y con frecuencia se requiere su amputación. Es posible salvar la extremidad en algunos pacientes, lo que por lo general involucra múltiples procedimientos quirúrgicos y es frecuente la discapacidad sustancial a largo plazo.



Figura 12.9 Extremidad destrozada resultante de una lesión por aplastamiento entre dos vehículos. El paciente presenta fracturas y daño extenso de los tejidos blandos.

Figura 12.9 Extremidad destrozada resultante de una lesión por aplastamiento entre dos vehículos. El paciente presenta fracturas y daño extenso de los tejidos blandos.

Cortesía de T. Pore, MD, FACEP

Tratamiento Incluso con una extremidad destrozada el propósito en la revisión primaria es aún descartar o tratar afecciones que pongan en riesgo la vida. Puede requerirse el control de la hemorragia, incluso con el uso de un torniquete. La extremidad destrozada debe inmovilizarse si el estado del paciente lo permite. Posiblemente sea lo mejor atender a estos pacientes en centros de traumatología de nivel 1 de alta complejidad.

Amputaciones Cuando el tejido se ha separado por completo de una extremidad carece en absoluto de nutrición y oxigenación, un tipo de lesión que se denomina amputación, que es la pérdida de parte o toda una extremidad. Todas las amputaciones pueden acompañarse de hemorragia significativa, pero ésta es más frecuente en las que son parciales. Cuando los vasos sanguíneos se cortan por completo en forma transversal, se retrae y contraen, y pueden formar coágulos

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sanguíneos, lo que disminuye o detiene la hemorragia; sin embargo, cuando un vaso es cortado sólo parcialmente en forma transversal, los dos extremos no se pueden retraer y siguen perdiendo sangre por la misma apertura. Las amputaciones a menudo son evidentes en el escenario (Figura 12.10), un tipo de lesión que recibe gran atención de los transeúntes, y el paciente puede o no saber que le falta una extremidad. Psicológicamente el proveedor de atención prehospitalaria necesita ser cauto al enfrentar esta lesión (Cuadro 12.3).



Figura 12.10 Amputación completa de la pierna derecha después de que se enredó en una maquinaria.

Figura 12.10 Amputación completa de la pierna derecha después de que se enredó en una maquinaria.

Cortesía de Peter T. Pons, MD, FACEP

La extremidad faltante debe localizarse para su posible reimplante, lo que es en especial válido para las extremidades superiores y el pulgar. Las amputaciones de la extremidad inferior, por lo general, no se reimplantan en el contexto de las de origen traumático, porque las prótesis son eficaces y el éxito del procedimiento es escaso.

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Debe hacerse la revisión primaria antes de buscar una extremidad perdida, a menos que esté presente personal de respuesta de urgencia en un número adecuado para ayudar. El aspecto de una amputación puede ser horrendo, pero si un paciente no presenta una vía aérea permeable y no respira, la pérdida de la extremidad es secundaria a las prioridades que ponen en riesgo la vida.

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Las amputaciones pueden ser muy dolorosas. Debe emplearse analgesia, según sea necesario, una vez que se descarten los problemas que pongan en riesgo la vida en la revisión primaria (Figura 12.11).



Figura 12.11 Algoritmo de la revisión primaria

Figura 12.11 Algoritmo de la revisión primaria

© Jones & Bartlett Learning.

Tratamiento Los principios del tratamiento de una amputación incluyen los siguientes: Limpiar el segmento amputado por enjuague suave con solución salina o lactato de Ringer. Vendar la parte amputada con gasa estéril humedecida con solución salina o lactato de Ringer y colocarla en una bolsa o recipiente de plástico. Después de etiquetar la bolsa o el recipiente, colóquelo en un receptáculo externo lleno de hielo pulverizado.

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No congele la parte amputada colocándola directamente sobre el hielo o por adición de otro enfriador, como el hielo seco. Transporte la parte amputada con el paciente a la instalación apropiada más cercana.3 Mientras más tiempo permanezca la porción amputada sin oxígeno, menor probabilidad habrá de que se restituya con éxito. El enfriamiento de la parte corporal amputada, sin congelarla, disminuirá la tasa metabólica y prolongará este periodo crítico. No obstante, el reimplante no es garantía de éxito de su conexión o funcionamiento finales. Debido a que las prótesis de extremidad inferior, en particular en el caso de amputaciones por debajo de la rodilla, con frecuencia permiten al paciente reiniciar una vida casi normal, rara vez se considera el reimplante. Además, sólo las amputaciones limpias en individuos jóvenes, sanos desde otros puntos de vista, suelen considerarse para el reimplante. Los fumadores tienen menos probabilidad de un reimplante exitoso, porque la nicotina del tabaco es un potente vasoconstrictor y puede comprometer el riego sanguíneo del segmento reimplantado. Los pacientes candidatos del reimplante de dedos (en particular el pulgar) o una mano/ antebrazo, deben transportarse a un centro de traumatología de nivel I con recursos de reimplante específicos, porque las instalaciones de niveles II y III con frecuencia carecen de ellos. Finalmente, dependerá del equipo quirúrgico determinar si es posible el reimplante. No debe retrasarse el transporte de un paciente para localizar una parte amputada faltante. Si no se encuentra rápidamente, los oficiales de policía u otros respondientes de rescate de urgencia deben mantenerse en el escenario para buscarla. Cuando se transporta la parte amputada en un vehículo diferente al del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria debe asegurarse que quienes manejen las partes amputadas comprendan claramente a dónde se transporta al paciente y como tratarlas una vez que se localizan. Las instalaciones receptoras deben ser notificadas tan pronto como se localice la parte corporal y se iniciará su transporte tan pronto como sea posible.

Amputación en el campo En general, muchas extremidades que parecen atrapadas sin remedio se pueden liberar por el personal con experiencia adicional en la extricación. Si el paciente tiene una extremidad enredada en un aparato, un experto a menudo ignorado es el que da mantenimiento al aparato y lo repara. Esa persona, por lo general, tiene el conocimiento técnico para desensamblar rápido y retirar partes de un aparato, lo que permite la extracción. En raras ocasiones, sin embargo, un paciente puede tener una extremidad atrapada para la que la única opción razonable es la amputación en el campo. En un sistema de traumatología regional se debe considerar el desarrollo de un equipo de amputación en el campo, con recursos apropiados (Recuadro 12.4). Si bien rara vez se usa tal equipo, se ha mostrado que salva vidas.4 Aunque la amputación formal en el campo no se considera parte del alcance de la práctica profesional de los proveedores de atención prehospitalaria

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en Estados Unidos, algunas extremidades atrapadas se encuentran conectadas sólo por una pequeña banda de tejido. La decisión de cortar este tejido o esperar el arribo de

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un médico al escenario debe tomarse en interconsulta con el supervisor médico. Si se requiere una amputación sustancial, idealmente debe realizarla un médico entrenado o con el conocimiento anatómico y la experiencia técnica requeridos. Tal vez se requiera administrar sedación considerable para el procedimiento, incluyendo anestesia general e intubación.

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Recuadro 12.3 Dolor fantasma En algunas circunstancias, el paciente puede quejarse de un dolor distal a la amputación, denominado “dolor fantasma”, que es la percepción de dolor de una extremidad faltante. No se conoce el motivo del dolor fantasma por completo, pero quizás el cerebro no se percate de que está ausente la extremidad y es una sensación que no suele estar presente en el momento de la lesión.

Recuadro 12.4 Equipo de amputación en el campo Se puede ensamblar y mantener un equipo de amputación en un vehículo del supervisor o director médico, para el caso de que alguna vez se requiera una amputación en el campo. La siguiente lista provee un ejemplo de los diversos componentes de un equipo de amputación. Instrumentos médicos 1 pieza

Tijeras Mayo curvas Pinzas hemostáticas curvas Pinzas Kelly regulares

4 piezas 2 piezas

Portaagujas, regular

2 piezas

Pinzas de campo

4 piezas

Pinzas con dientes, regulares

1 pieza

Retractor de rastrillo, de 6 puntas agudas

2 piezas

Mangos de sierra Gigli Alambre de sierra Gigli Bisturí de amputación

2 piezas 3 piezas

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Cortador de hueso

1 pieza 1 pieza

Materiales desechables

Batas quirúrgicas estériles Guantes quirúrgicos estériles Bisturí con hoja # 10 Toallas estériles (4 paquetes) Compresas de laparotomía (paquete de 10) Vendajes Cera de hueso Recursos para sutura:

Seda 2-0 Seda 0 Seda 0 con aguja atraumática Seda 2-0 en aguja gastrointestinal (GI), paquete múltiple Seda 3-0 en aguja GI, paquete múltiple Provisiones de vendaje:

Rollo de gasa Apósitos abdominales grandes, tipo Army Battle Dressing (ABD) Vendajes elásticos de 10 cm Vendajes elásticos de 15 cm Medicamentos

Bloqueadores neuromusculares (succinilcolina, vecuronio, etc.) Ketamina Fentanilo Manejo de la vía aérea (si no está en unidades de SEM):

Kit de intubación Tubos endotraqueales

Síndrome de aplastamiento Una extremidad que se aplasta durante una lesión traumática puede causar una reacción llamada rabdomiólisis, afección que se relaciona con la muerte del músculo en la extremidad afectada y la liberación de mioglobina. Clínicamente, se caracteriza por insuficiencia renal, lesión de órgano terminal y, potencialmente, la

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muerte. El momento del impacto por esta mioglobina es después de que se elimina la fuerza de aplastamiento de la extremidad. La lesión traumática del músculo causa la liberación de ambos, mioglobina y potasio. Una vez que se extrae al paciente, la extremidad afectada rápidamente se reperfunde con nueva sangre; al mismo tiempo, la sangre antigua con concentraciones elevadas de mioglobina y potasio se elimina de la zona lesionada y se dirige al resto del cuerpo. El potasio elevado puede causar arritmias cardíacas que ponen en riesgo la vida y la mioglobina libre producirá una orina de color té o refresco de cola y, en un momento dado, da lugar a una insuficiencia renal. El síndrome de aplastamiento fue descrito por primera vez en la primera Guerra Mundial en soldados alemanes rescatados de trincheras colapsadas y después nuevamente en la segunda Guerra Mundial en pacientes rescatados de edificios colapsados durante el bombardeo aéreo de Londres. En la segunda Guerra Mundial el síndrome de aplastamiento conllevó una tasa de mortalidad mayor del 90%. Durante la guerra de Corea, la mortalidad correspondiente fue de 84%, pero después del advenimiento de la hemodiálisis disminuyó a 53%. En la guerra de Vietnam la tasa de mortalidad fue aproximadamente la misma, de 50%.

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La importancia del síndrome de aplastamiento, sin embargo, no debe limitarse al interés histórico militar. Aproximadamente 3% a 20% de los supervivientes de terremotos sufrieron una lesión por aplastamiento y casi 40% de los sobrevivientes de edificios colapsados la presenta.5, 6 En 1978 un terremoto cerca de Beijing, China, lesionó a más de 350 000 personas, con 242 769 muertes. Más de 48 000 de esas personas murieron por el síndrome de aplastamiento. Más frecuentemente, los mecanismos del síndrome de aplastamiento incluyen aplastamiento por el colapso de una trinchera, el de una construcción o la colisión en un vehículo. Los pacientes con el síndrome de aplastamiento se identifican por lo siguiente: Atrapamiento prolongado. Lesión traumática de la masa muscular. Circulación comprometida en la región lesionada. Es digno de mención que la rabdomiólisis traumática también puede ocurrir en los pacientes, a menudo de edad avanzada, que caen, tal vez se fracturan la cadera y no pueden levantarse, o en aquellos que cayeron dentro de un baño y se quedan atrapados entre la tina y el excusado. Se encuentran horas o días después habiendo permanecido en la misma posición, a menudo en una superficie dura. El peso de su cuerpo sobre los músculos durante un periodo prolongado lleva a su fragmentación y a una rabdomiólisis traumática.

Tratamiento La clave para mejorar los resultados en el síndrome de aplastamiento es la reanimación temprana e intensiva con líquidos. Es importante para el proveedor

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de atención prehospitalaria recordar que se estaban acumulando sustancias tóxicas dentro de la extremidad atrapada durante el proceso de extracción. Una vez que la extremidad atrapada se libera, esas sustancias acumuladas se eliminan hacia la circulación central, de manera similar a una carga de veneno. Por lo tanto, el éxito dependerá de disminuir al mínimo los efectos tóxicos de la mioglobina y el potasio acumulados, antes de liberar la extremidad. Es necesario hacer la reanimación antes de la extracción.7 Un retraso en la reanimación con soluciones causará insuficiencia renal en 50% de los pacientes, y un retraso de 12 horas o más produce insuficiencia renal en casi 100%. Algunos autores han recomendado que se retrase la extracción final hasta que el paciente haya sido adecuadamente reanimado,8 pues cuando está mal reanimado puede entrar en paro cardíaco durante la extracción, por la secreción súbita de ácidos metabólicos y potasio hacia la corriente sanguínea cuando se libera la compresión de la extremidad.9 La reanimación con soluciones debe proceder con la solución salina al 0.9% a una velocidad de hasta 1500 mL por

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hora para asegurar una diuresis adecuada, de 150 a 200 mL por hora. Se evita la solución de lactato de Ringer hasta que el gasto urinario sea adecuado por la presencia de potasio en ella. La adición de 50 miliequivalentes (mEq) de bicarbonato de sodio y 10 gramos de manitol a cada litro de solución usado durante la extracción podrían ayudar a disminuir la incidencia de insuficiencia renal. Una vez que el paciente se ha extraído, se puede hacer más lenta la administración de solución salina al 0.9%, hasta 500 mL por hora, alternando con dextrosa al 5% en agua (D5W) con una ampolla de bicarbonato de sodio por litro.10

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Una vez que la presión arterial se estabiliza y el estado de volumen se restablece, se dirige la atención a la profilaxis contra la hiperpotasemia y los efectos tóxicos de la mioglobina sérica. La hiperpotasemia en el campo puede detectarse por la aparición de ondas T agudas en el trazo electrocardiográfico del monitor cardíaco. El tratamiento del potasio aumentado sigue los protocolos estándar para la hiperpotasemia, incluyendo la administración de bicarbonato de sodio IV, agonistas β inhalados (albuterol), solución glucosada con insulina (cuando esté disponible), y si ocurren arritmias cardíacas que ponen en riesgo la vida, cloruro de calcio IV. La alcalinización de la orina proveerá algún grado de protección de los riñones, no obstante, la clave es mantener un gasto urinario aumentado (por lo general, en el rango de 90 a 100 mL/hora).

Esguinces Un esguince es una lesión en la cual los ligamentos se distienden o desgarran. Los esguinces son causados por la torsión súbita de la articulación, más allá del rango normal de movimiento. Se caracterizan por dolor significativo, edema y posiblemente un hematoma. Externamente los esguinces pueden simular una fractura o luxación. La diferenciación definitiva entre un esguince y una fractura se logra sólo por el estudio radiográfico. En el contexto prehospitalario es razonable inmovilizar una extremidad ante la sospecha de un esguince para el caso de que resulte una fractura o luxación. Una compresa helada o el hielo pueden ayudar a aliviar el dolor. El uso de analgésicos narcóticos, en general, no es necesario o deseable, y pudiese reservarse para casos con dolor significativo que no responde a la inmovilización, elevación y el hielo.

Tratamiento El tratamiento general ante una sospecha de esguince incluye los siguientes pasos. Identificar y tratar todas y cada una de las lesiones que ponen en riesgo la vida encontradas en la evaluación primaria.

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Detener cualquier hemorragia externa y tratar el estado de shock del paciente. Valorar la función neurovascular distal. Sostener la zona lesionada. Inmovilizar la extremidad lesionada. Aplicar hielo o compresas heladas para el control del dolor y el edema. Revalorar la extremidad lesionada después de la inmovilización en cuanto a cambios de la función neurovascular distal.

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Transporte prolongado Los pacientes con traumatismos en extremidades suelen presentar lesiones concomitantes. Una pérdida sanguínea interna en proceso puede provenir de lesiones abdominales o torácicas. Durante un transporte prolongado la evaluación primaria necesitará repetirse frecuentemente para asegurar que se identifique todas las condiciones que ponen en riesgo la vida y que no aparezcan nuevas. Los signos vitales deben revalorarse a intervalos regulares. Pueden administrarse soluciones cristaloides intravenosas a la velocidad que mantenga la perfusión adecuada, a menos que se sospeche una hemorragia interna significativa en la pelvis, el abdomen o tórax. En contextos donde se sospecha el síndrome compartimental, los pulsos están disminuidos o ha ocurrido hemorragia activa, se necesitan revisiones frecuentes. Durante los transportes prolongados, los proveedores de atención prehospitalaria necesitan prestar mayor atención a la perfusión de una extremidad, y en aquellas con aporte vascular comprometido, pueden intentar restablecer la posición anatómica normal para hacer óptima la posibilidad de una mejor perfusión. De manera similar, ante tiempos de transporte prolongados debe considerarse la reducción de una luxación con alteración de la circulación distal, antes de iniciar el traslado. Deben explorarse en forma seriada la perfusión distal, incluidos pulsos, color y temperatura, así como la función motora y sensorial. Se vigilarán las extremidades en cuanto al desarrollo de un potencial síndrome compartimental. Estas exploraciones, incluyendo cualquier cambio que se presente, deben registrarse cuidadosamente y comunicarse al personal de las instalaciones en que se reciba al paciente. Deben tomarse medidas para asegurar la comodidad del paciente. Los dispositivos de ferulización deben ser cómodos y bien acojinados. Las extremidades se valorarán en cuanto a cualquier punto de presión dentro del cabestrillo que pudiese contribuir a la creación de una úlcera, en especial con una extremidad con perfusión afectada. Debe administrarse analgesia con opioides parenterales si es necesario, con vigilancia cuidadosa de la frecuencia ventilatoria, la presión arterial, la oximetría de pulso y la capnografía. Las heridas contaminadas deben irrigarse con solución salina al 0.9%, de modo que se elimine cualquier material particulado grueso (p. ej. Tierra, pasto). Pueden administrarse antibióticos ante fracturas abiertas si hay un transporte prolongado o un retraso en la recepción de atención por un proveedor hospitalario. Hay pautas respecto del tipo de antibiótico y la cobertura de grampositivos es típica (cefalosporinas, por ejemplo, Ancef) y muchos autores recomiendan agregar cobertura contra gramnegativos ante lesiones más graves y contaminadas (aminoglucósidos). Se agrega penicilina para las lesiones en

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ámbitos rurales. Si una parte corporal se amputó, debe también valorarse periódicamente de modo que se mantenga fresca, pero sin congelar o macerar (reblandecerse) por su sumersión en agua.

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RESUMEN

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En pacientes con traumatismo multisistémico, la atención se dirige primero a la revisión primaria, la identificación y el tratamiento de toda lesión que ponga en riesgo la vida, incluyendo las hemorragias internas o externas de las extremidades. Los proveedores de atención prehospitalaria deben ser cuidadosos para no distraerse de tratar afecciones amenazantes de la vida por el aspecto espectacular macroscópico de cualquier lesión no crítica, o por la solicitud del paciente para su tratamiento. Una vez que se ha valorado completamente al paciente y se encuentra que presenta sólo lesiones aisladas sin complicación sistémica, deberán abordarse las lesiones no críticas. Las lesiones musculoesqueléticas deben inmovilizarse para fines de estabilidad y para proveer comodidad y algo de alivio del dolor. Determinar con rapidez el mecanismo de lesión y la energía transferida ayudará al proveedor de atención prehospitalaria a sospechar y detectar las lesiones o afecciones más críticas. La primera consideración en el tratamiento de las fracturas es detener la hemorragia y revertir el estado del shock. Como regla general, ante la sospecha de luxaciones, deben inmovilizarse en la posición en que se encontró la extremidad.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO Es una bella tarde de sábado en junio. Se le despachó a una pista de motociclismo por un sujeto lesionado. Al arribar es acompañado por oficiales de la pista a una zona frente a las tribunas, donde el equipo médico local (dos personas, rescatistas de urgencias médicas, sin transporte) atiende a un paciente que yace en decúbito supino sobre la pista. Uno de ellos le explica que el paciente participaba en una carrera de clase de 350 cc con otros 14 motociclistas y tres tuvieron una colisión en frente de la tribuna principal. Los otros dos corredores no se lesionaron, pero el paciente no pudo levantarse o movilizarse por dolor significativo en Extremidad inferior derecha y la pelvis. No hubo pérdida del estado de conciencia y no hay manifestaciones adicionales al dolor en la pierna. El

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equipo médico ha mantenido al paciente en posición supina con estabilización manual de la extremidad inferior derecha. En su evaluación encuentra que es un hombre de 19 años de edad, consciente y alerta, sin antecedentes médicos o traumáticos. Sus signos vitales iniciales son los siguientes: presión arterial 104/68 mm Hg. Pulso de 112 latidos/minuto, 24 ventilaciones/minuto, con piel pálida y diaforética. El paciente declara que su pierna derecha sufrió el impacto de al menos otra motocicleta. La inspección de su extremidad inferior derecha revela acortamiento cuando se compara con la izquierda, sin heridas abiertas, con hipersensibilidad y hematomas en la región media anterior del muslo derecho. ¿Qué indica el mecanismo de este suceso acerca de las potenciales lesiones del paciente? ¿Qué tipo de lesión se sospecha y cuáles serían las prioridades terapéuticas?

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO Después de concluir la revisión primaria y asegurar que se trató de una lesión musculoesquelética aislada, con la ayuda de un compañero se puede aplicar una férula de tracción en la parte media del cuerpo del fémur por fractura de la extremidad. Después de asegurar al paciente en una férula espinal larga, se pudo trasladar a la ambulancia para su transporte al hospital. Una vez en la ambulancia, se administró oxígeno por mascarilla y se estableció una venoclisis. El paciente declaró que después de que se aplicó la férula el dolor mejoró significativamente y que no necesitaba analgésico por el momento. Sus signos vitales se mantuvieron sin cambios durante el transporte.

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Lecturas sugeridas American College of Surgeons Committee on Trauma. Musculoskeletal trauma. In: ACS Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. 9th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012:206-229. Ashkenazi I, Isakovich B, Kluger Y, et al. Prehospital management of earthquake casualties buried under rubble. Prehosp Disast Med. 2005;20:122. Coppola PT, Coppola M. Emergency department evaluation and treatment of pelvic fractures. Emerg Med Clin North Am. 2003;18(1):1.

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DESTREZAS ESPECÍFICAS

Férula con tracción para las fracturas del fémur Principio: inmovilizar las fracturas del fémur para disminuir al mínimo la hemorragia interna continua del muslo.

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Este tipo de inmovilización se usa en las fracturas del cuerpo del fémur. La aplicación de tracción e inmovilización ayuda a disminuir el tono muscular y el dolor, al mismo tiempo que disminuye el potencial de los extremos de fractura del hueso de producir daño adicional y mayor hemorragia. Las férulas con tracción pueden aplicarse sólo si las condiciones del paciente son estables y el tiempo lo permite. Las férulas de tracción no deben usarse si hay fracturas o lesiones de la rodilla o tibia asociadas. Se muestra la férula de tracción de Hare para fines de ilustración. Otras férulas de tracción, como la de Sager, se pueden usar de acuerdo con el protocolo y las políticas locales.



Figure

1 El proveedor de atención prehospitalaria expone la extremidad inferior y valora el estado neurovascular del paciente, tanto antes como después de cualquier manipulación. Le explica al paciente lo que va a suceder y después realiza la actividad.

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2 Si la extremidad fracturada presenta deformidad notoria, el segundo proveedor de atención prehospitalaria sujeta el tobillo y el pie y aplica tracción suave para enderezar la fractura y restablecer la longitud de la extremidad inferior.



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3 Se mide la férula comparándola con la pierna no lesionada y se aplica a la longitud apropiada, aproximadamente 20 a 25 cm más allá del talón.

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4 Se aplica una cinta al tobillo de la extremidad lesionada, que se puede usar para mantener la tracción, según sea necesario.

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5 Se abren todas las cintas de velcro de aseguramiento.

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6 Se eleva la extremidad del paciente y se coloca el extremo proximal de la férula de tracción contra la tuberosidad isquiática de la pelvis.

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7 El proveedor de atención prehospitalaria aplica la cinta más alta (púbica) alrededor del muslo en su parte proximal, para asegurarla en su lugar.



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8 Se acopla la cinta del tobillo al cabo de tracción en el extremo distal de la férula.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 12 Trauma musculoesquelético Lecturas sugeridas

9 Mientras se mantiene la tracción manual, el proveedor de atención

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prehospitalaria gira lentamente el mecanismo del cabo de tracción para realizarla. Una vez que se ha restablecido la longitud de la extremidad igual a la de la no lesionada, el proveedor deja de girar el mecanismo de cabo de tracción.



Figure

10 El proveedor de atención prehospitalaria aplica todas las cintas de velcro restantes para asegurar la extremidad inferior a la férula de tracción.



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11 El proveedor de atención prehospitalaria revalúa el estado neurovascular del paciente.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 13 Lesiones por quemaduras

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

CAPÍTULO

13

Lesiones por quemaduras Autores principales: Brian H. Williams, MD, FACS Spogmai Komak, MD

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Relatar la etiología, fisiopatología y los efectos sistémicos de las lesiones por quemaduras. Describir la desviación de líquidos subyacente en una lesión por quemadura. Describir las diversas profundidades de las quemaduras. Describir las zonas de lesiones por quemadura. Explicar cómo el hielo puede aumentar la profundidad de las quemaduras. Calcular el tamaño de las quemaduras utilizando la regla de los nueve. Calcular la reanimación con soluciones utilizando la fórmula de Parkland. Calcular la reanimación con soluciones con uso de la regla de los diez. Describir las necesidades adicionales de líquidos en los pacientes pediátricos con quemaduras. Identificar los aspectos únicos de las quemaduras pediátricas y el abuso infantil. Describir apósitos apropiados para las quemaduras en la atención prehospitalaria. Explicar las preocupaciones particulares de las lesiones eléctricas. Referir las consideraciones especiales en las quemaduras por radiación y sustancias químicas.

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Relatar las preocupaciones del tratamiento en pacientes con quemaduras circunferenciales. Describir los tres elementos de la inhalación de humo. Establecer los criterios para el transporte de pacientes a centros de atención de quemados.

ESCENARIO Se le llama por un incendio de una estructura residencial. Cuando arriba en su unidad observa que una casa de dos pisos está envuelta por completo en fuego y escapa humo negro denso del techo y las ventanas. Se le dirige a una víctima que está siendo atendida por respondientes de emergencias médicas (REM), quienes le mencionan que regresó a la construcción ardiendo en un intento por rescatar a su perro y los bomberos lo extrajeron inconsciente. El paciente es un hombre que parece en la cuarta década de la vida, con la mayoría de sus ropas quemada. Presenta una quemadura notoria en la cara y el cabello chamuscado, está consciente y respira espontáneamente, pero con ronquidos. Los respondientes de emergencias médicas REM le administraron oxígeno a flujo alto con una mascarilla de no reinhalación. A la exploración física su vía aérea se encuentra permeable, con asistencia manual (tracción mandibular); ventila fácilmente. Las mangas de su camisa también se quemaron. Sus brazos presentan quemaduras circunferenciales, pero su pulso radial es fácilmente palpable. La frecuencia cardíaca es de 118 latidos/minuto, la presión arterial de 148/94 mm Hg, la frecuencia ventilatoria de 22/minuto y la saturación de oxígeno (SpO2) por oxímetro de pulso es de 92%. A la exploración física se determina que el paciente está quemado en la totalidad de la cabeza y presenta flictenas en la cara anterior de tórax y abdomen, junto con quemaduras de espesor total de ambas extremidades superiores completas.

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¿Cuál es la extensión de las quemaduras de este paciente? ¿Cuáles son los pasos iniciales para tratarlo? ¿Cómo reconoce el proveedor de atención prehospitalaria una lesión por inhalación?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 13 Lesiones por quemaduras Introducción

INTRODUCCIÓN La lesión térmica aguda sigue siendo un problema médico significativo que cobra 180 000 vidas al año en todo el mundo, según estimaciones.1 Se calcula que globalmente 11 millones de personas se trataron por lesiones por quemaduras tan sólo en el año 2004.1 Más del 95% de las quemaduras fatales relacionadas con incendios se presentan en países de ingresos bajos e intermedios, donde los niños y los ancianos son la población más vulnerable con la más alta mortalidad.2 La lesión mayor por quemadura constituye un subgrupo de traumatismos agudos. Es única porque casi siempre se vincula con desfiguración y deformidad significativas, además de crisis repetidas de infección de las heridas y compromiso de órganos y sistemas múltiples, que se presentan en otras formas de lesión traumática.

Etiología de las lesiones por quemadura La mayoría de las quemaduras es resultado de lesión térmica por flama (55%), seguida por la escaldadura (40%). El fuego es la causa más frecuente de quemadura en los adultos, en tanto la escaldadura con líquidos calientes es la forma más frecuentes en niños y adultos mayores. Los incendios en casa tiene relación con casi 4% de los ingresos a hospitales por quemaduras, pero con una tasa de mortalidad del 12% (en los pacientes hospitalizados por esa causa); cifra mucho mayor que la de 3% de muertes en los pacientes con quemaduras de otras causas y supuestamente vinculada con las lesiones por inhalación.3 El impacto de los ingresos bajos sobre la mortalidad por incendio y quemaduras está aunado a edificios de mayor antigüedad que no se construyeron con cumplimiento de los códigos actuales de seguridad contra incendios, condiciones de vida en hacinamiento y la ausencia de detectores de humo. Los ancianos y los jóvenes son los grupos más susceptibles a las lesiones por quemadura. Las más frecuentes en la población pediátrica de 1 a 5 años son las quemaduras por escaldadura. El abuso infantil contribuye con un gran porcentaje de las quemaduras por escaldadura por inmersión.4 Se pueden distinguir las lesiones intencionales por quemadura de las accidentales con base en su patrón y sitio. Las quemaduras no accidentales a menudo tienen bordes bien definidos, como ocurre en una distribución en guante o tobillera, donde los pies o manos de un niño se metieron en agua hirviendo. Las quemaduras accidentales, como las causadas por un niño que vierte líquido caliente se presentan más a menudo en la cabeza, el tronco y la cara palmar de las manos y la plantar de los pies. Otras

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causas de lesión por quemadura incluyen aquellas por frío, electricidad, agentes químicos y radiación.

Fisiopatología de la lesión por quemadura La piel es una relativamente mala conductora del calor, y como tal, constituye una amplia barrera contra las lesiones térmicas. La transferencia de calor dentro de la piel está determinada por la conductividad térmica del material calentado, la superficie sobre la que se transmite el calor y el gradiente de temperatura dentro del material. Los métodos de transferencia de calor incluyen conducción, convección y radiación. El método más simple de transferencia de calor es la conducción, que se presenta cuando un objeto sólido entra en contacto directo con la piel, en tanto la convección es el mecanismo de transferencia de energía entre un líquido o gas caliente y la piel. La transferencia aguda de calor a la piel da como resultado una lesión por quemadura, con desregulación inmediata de su función de barrera, que altera las funciones más básicas, incluida regulación de la temperatura, la protección contra infecciones y el mantenimiento de la homeostasia de líquidos. La lesión por quemadura causa alteración de la circulación sistémica por pérdida de la integridad de la pared vascular y la correspondiente resultante del paso de proteínas al intersticio. La filtración de líquidos hacia el espacio intersticial aumenta por una mayor permeabilidad capilar y un desequilibrio entre las presiones hidrostática y oncótica, lo que causa desviaciones rápidas de líquidos desde el compartimiento intravascular. En las lesiones grandes por quemaduras, la pérdida notoria de líquidos, electrólitos y proteínas causa una disminución del volumen plasmático circulante eficaz, la formación de un edema masivo y el decremento de la perfusión en órganos terminales con depresión de la función cardiovascular.

Desviaciones de líquidos en una lesión por quemadura Las lesiones por quemaduras se caracterizan por la pérdida de continuidad del sistema tegumentario, con cambios resultantes tanto directamente en el sitio de lesión como en el ámbito sistémico. La lesión térmica directa causa cambios en la circulación microvascular, que se manifiestan con hiperemia local, edema y escape capilar resultante. A continuación ocurre la formación de edema, resultado de la actividad de mediadores que tienen influencia directa sobre la permeabilidad vascular e incluyen la histamina y bradicinina, que se cree impulsan la fase temprana de su formación (12 a 24 horas) después de una quemadura, que puede ser intensa y llevar a un estado de shock. La lesión microvascular destruye las barreras capilares que separan los compartimientos intravascular e intersticial, lo que da lugar a un decremento espectacular del volumen plasmático con incremento notorio de líquido extracelular, que se manifiesta en clínica por un edema profundo de la herida por quemadura e hipovolemia sistémica. El propósito de la reanimación con soluciones

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en las lesiones por quemadura es restablecer el volumen intravascular y respaldar al paciente durante las 24 horas iniciales de la hipovolemia grave por quemadura. Ocurre desviación masiva de líquidos en las lesiones por quemadura por la pérdida de continuidad entre los compartimientos intravascular y extravascular, con los volúmenes intracelular e intersticial que aumentan a expensas del plasmático.5 Éste es el concepto crítico que subyace al shock por quemadura y las desviaciones de líquidos de las lesiones por quemadura, e informa de la base moderna de la reanimación temprana dirigida. Se pueden usar varias fórmulas de reanimación diferentes, con variabilidad en la composición de la solución usada. El consenso es de administrar la menor cantidad de líquido necesaria para mantener una perfusión adecuada en todos los órganos, y que es indispensable la restitución de los electrólitos extracelulares perdidos en el tejido quemado.6-8

Efectos sistémicos de una lesión por quemadura La lesión por quemadura causa una respuesta hipermetabólica espectacular impulsada por aumentos múltiples de las catecolaminas circulantes después de la lesión. Las quemaduras que sobrepasan el 30% de la superficie corporal total (SCT) se caracterizan por la liberación masiva de citocinas y mediadores inflamatorios hacia la circulación sistémica. La respuesta cardiovascular temprana a la lesión por quemadura es de disminución del gasto cardíaco, acompañada por aumento de la resistencia vascular periférica, que se presenta de inmediato, de manera secundaria al consumo de volumen intravascular por desplazamiento de líquido hacia el intersticio. Después de iniciar la reanimación con soluciones y la restitución del volumen plasmático, el gasto cardíaco aumenta y rebasa al normal por un estado hiperdinámico, impulsado por la respuesta hipermetabólica atenuada. La liberación de catecolaminas, vasopresina y angiotensina causa vasoconstricción de los lechos periférico y esplácnico, que puede afectar la función de órganos no adyacentes. La tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal disminuyen inicialmente, en forma secundaria al decremento del volumen intravascular. Además, hay un aumento de la perfusión mesentérica, una disminución de la integridad de la mucosa intestinal y un escape tegumentario capilar después de la lesión por quemadura, que llevan a la disfunción gastrointestinal (GI) y la translocación de bacterias al interior de la circulación portal. La función pulmonar también se altera por la quemadura, al igual que en otras formas de lesión traumática. Hay aumento de la frecuencia respiratoria y el volumen de ventilación pulmonar después de la reanimación, con el resultado de una mayor ventilación minuto. Las citocinas circulantes causan un aumento de la resistencia vascular pulmonar, que da como resultado una menor presión

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hidrostática capilar pulmonar y puede contribuir a la disfunción pulmonar durante la fase inicial de reanimación de la lesión.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 13 Lesiones por quemaduras Anatomía de la piel

Anatomía de la piel La piel es el órgano más grande del cuerpo humano y tiene múltiples funciones complejas que incluyen la protección respecto del medio ambiente, la regulación de líquidos, la termorregulación, la sensibilidad y la adaptación metabólica (Figura 13.1). La piel cubre casi 1.5 a 2.0 metros cuadrados en el adulto promedio, constituida por dos capas: la epidermis y la dermis. La epidermis, externa, tiene casi 0.05 milímetros (mm) de espesor en zonas como los párpados, y puede ser tan gruesa como de 1 mm en la planta del pie. La epidermis se deriva del ectodermo y está conectada con la dermis a través de la zona de membrana basal, que contiene proyecciones epidérmicas (papilas cutáneas) que se interdigitan con las proyecciones dérmicas (papilas).



Figura 13.1 Piel normal. Está constituida por dos capas, epidermis y dermis. La capa subcutánea y el tejido adiposo relacionado están localizados debajo de la piel. Algunas capas contienen estructuras como células gigantes, folículos pilosos, vasos sanguíneos y nervios, todos ellos interrelacionados en el mantenimiento, la pérdida y ganancia de temperatura corporal.

Figura 13.1 Piel normal. Está constituida por dos capas, epidermis y dermis. La capa subcutánea y el tejido adiposo relacionado están localizados debajo de la piel. Algunas capas contienen estructuras como células gigantes, folículos pilosos, vasos sanguíneos y nervios, todos ellos interrelacionados en el mantenimiento, la pérdida y ganancia de temperatura corporal.

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La capa dérmica de la piel se deriva del mesodermo y se divide en la dermis papilar y la reticular. La primera es en extremo bioactiva, motivo por el que las quemaduras de espesor parcial superficial, por lo general, cicatrizan más rápido que las de espesor parcial más profundas (ya que el componente papilar se pierde en las últimas). La dermis más profunda es en promedio 10 veces más gruesa que la epidermis. La capa subcutánea o hipodermis está constituida por tejidos adiposo (grasa) y conectivo, que ayudan a mantener las capas externas de la piel adheridas a estructuras subyacentes. La capa subcutánea también contiene algunos de los vasos sanguíneos y nervios más grandes. La piel de los hombres es más gruesa que la de las mujeres, y la de los niños y adultos mayores es más delgada. Estos hechos explican por qué un individuo puede sufrir quemaduras de diversas profundidades por la exposición a una sola sustancia abrasiva y un niño sufre una profunda en tanto un adulto con la misma exposición presenta sólo una lesión superficial, o “por qué una persona de edad avanzada sufrirá una quemadura más profunda que un adulto más joven”.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 13 Lesiones por quemaduras Características de las quemaduras

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Características de las quemaduras La lesión por quemadura es causada por el calor aplicado con daño resultante de la piel, así como el tejido celular subcutáneo, la grasa, el músculo e incluso el hueso. Los cambios a nivel celular después de una lesión térmica aguda causan desnaturalización de las proteínas y pérdida de la integridad de la membrana plasmática. La temperatura y la duración del contacto son determinantes importantes de la profundidad de una quemadura. La lesión térmica aguda causa necrosis tisular en su centro, con daño progresivamente menor en la periferia. La profundidad de una quemadura depende del grado de exposición al calor y la profundidad de su penetración. Puede ocurrir lesión de la piel en dos fases: inmediata y diferida. La inmediata se presenta por exposición térmica aguda, con pérdida inmediata de la integridad de la membrana plasmática resultante y desnaturalización de las proteínas. La diferida es resultado de la reanimación inadecuada, desecación, el edema y la infección de la herida. La piel puede tolerar temperaturas de 40 °C por períodos breves. Sin embargo, una vez que la temperatura rebasa esa cifra ocurre un aumento logarítmico en la magnitud de la destrucción tisular.9 Una quemadura de espesor completo tiene tres zonas de lesión tisular que esencialmente forman círculos concéntricos (Figura 13.2).10 La región central se conoce como zona de coagulación y es la de máxima destrucción tisular, donde el tejido presenta necrosis (muerte), sin capacidad de reparación.

 Figura 13.2 Tres zonas de una lesión por quemadura.

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Figura 13.2 Tres zonas de una lesión por quemadura.

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Adyacente a la zona de necrosis se encuentra una región de menor lesión, la conocida como zona de estasis, caracterizada por la presencia de células que pueden ser viables o no, que también tienen riego sanguíneo tenue inmediatamente después de presentarse, con vasoconstricción capilar e isquemia asociadas. Los cuidados oportunos y apropiados de las quemaduras con la reanimación sistémica mediante soluciones y la prevención de la vasoconstricción son críticos para evitar la necrosis en esta zona lesionada. Los cuidados de la herida local, incluidos apósitos no desecantes, antimicrobianos tópicos y la vigilancia frecuente de la herida en cuanto a la infección, pueden asegurar además que las células dañadas no progresen hasta la necrosis. El fracaso en la reanimación apropiada del paciente da como resultado la necrosis de las células en el tejido lesionado. Un error común que produce daño a la zona de estasis es la aplicación de hielo por un transeúnte o proveedor de atención prehospitalaria. El hielo aplicado a la piel en un esfuerzo por detener el proceso de quemadura puede causar vasoconstricción, lo que impide el restablecimiento del riego sanguíneo que se requiere críticamente por el tejido lesionado. Se cree que cuando se aplica hielo a una quemadura el paciente experimenta alguna disminución del dolor, sin embargo, la analgesia (alivio del dolor) se obtiene a costa de una destrucción tisular adicional. Por esos motivos debe evitarse el hielo; cualquier quemadura en proceso debe detenerse mediante el uso de agua a temperatura ambiente y se proveerá analgesia con fármacos orales o parenterales (todas las otras vías). La región más externa de la lesión se conoce como zona de hiperemia, con mínima lesión celular, caracterizada por aumento de la perfusión secundario a una reacción de inflamación iniciada por la lesión de quemadura. La zona de hiperemia se caracteriza por la presencia de células viables y suele recuperarse, a menos que se complique por hipoperfusión o infección de la herida.

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Profundidad de la quemadura El cálculo de la profundidad de una quemadura puede ser decepcionantemente difícil incluso para el proveedor de atención prehospitalaria más experimentado. A menudo una quemadura que parece de espesor parcial resultará de espesor completo. La superficie de una quemadura puede parecer que corresponda a una de espesor parcial a primera vista, pero después de su desbridamiento en el hospital se separa la epidermis superficial y revela una escara blanca de quemadura de espesor completo subyacente. A menudo es mejor simplemente decir a los pacientes que la lesión es superficial o profunda, y que se requiere más evaluación para determinar su profundidad final. Además, el proveedor de atención prehospitalaria nunca debe intentar calcular la profundidad hasta que se hayan hecho todos los intentos iniciales por desbridar la herida en el hospital.

Quemaduras superficiales “Las quemaduras superficiales afectan sólo a la epidermis y se caracterizan por ser rojas y dolorosas (Figura 13.3) y se extienden hasta la dermis papilar”. Estas heridas se blanquean con la presión y el riego sanguíneo en la zona aumenta, en comparación con la piel normal adyacente. Las heridas dérmicas superficiales suelen cicatrizar en dos a tres semanas sin formación de escara y no requieren exéresis quirúrgica o injertos. Las quemaduras de esta profundidad no se incluyen cuando se calculan el porcentaje de SCT quemado y la administración de soluciones.



Figura 13.3 Quemadura superficial.

Figura 13.3 Quemadura superficial.

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Quemaduras de espesor parcial Las quemaduras de espesor parcial, alguna vez conocidas como quemaduras de segundo grado, son aquellas que involucran a la epidermis y porciones variables

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de la dermis subyacente (Figura 13.4). Se pueden clasificar adicionalmente como superficiales o profundas. Las quemaduras de espesor parcial se visualizan como ampollas (Recuadro 13.1) o como zonas denudadas, con un aspecto brillante o húmedo en la base. Las quemaduras dérmicas superficiales se extienden hasta la dermis papilar y se tornan de color blanco con la presión, con aumento del riego sanguíneo a la dermis más allá del de la piel normal por vasodilatación, y son heridas dolorosas. Puesto que sobreviven restos de la dermis, estas quemaduras suelen cicatrizar, pero, en general, requieren casi tres semanas para hacerlo. Una quemadura de espesor parcial implica la destrucción de la mayor parte de la capa dérmica, con pocas células epidérmicas viables. Por lo general no se forman ampollas, porque el tejido no viable es grueso y se adhiere a la dermis viable subyacente (escara). El riego sanguíneo se compromete y a menudo es difícil distinguir entre una quemadura de espesor parcial profunda y una de espesor completo; sin embargo, la presencia de sensibilidad al tacto indica que la quemadura es de espesor parcial profunda, que cuando no cicatriza a las tres semanas debe ser objeto de exéresis o injerto.

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Figura 13.4 Quemadura de espesor parcial.

Figura 13.4 Quemadura de espesor parcial.

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Recuadro 13.1 Ampollas Se ha generado mucha discusión acerca de las ampollas (flictenas), incluyendo si abrirlas y desbridarlas o no, y cómo acceder a aquella relacionada con quemaduras de espesor parcial. Ocurre una ampolla cuando la epidermis se separa de la dermis subyacente y el líquido que escapa de los vasos cercanos llena el espacio entre las capas. La presencia de proteínas osmóticamente activas en el líquido de la ampolla lleva líquido adicional al espacio de la ampolla, lo que causa que continúe creciendo. Conforme esto sucede, se crea una presión sobre el tejido lesionado del lecho de la herida, que aumenta el dolor del paciente.

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Muchos autores creen que la piel de una ampolla actúa como apósito y previene la contaminación de la herida. No obstante, la piel de la ampolla no es normal y, por lo tanto, no puede servir como barrera protectora. Además, el mantener intacta la ampolla impide la aplicación de antibióticos tópicos directamente en la lesión. Por esos motivos, la mayoría de los especialistas en quemaduras abre y desbrida las ampollas después del ingreso hospitalario del paciente.11 En el contexto prehospitalario es mejor, en general, dejar las ampollas sin tocar durante un tiempo de transporte relativamente breve, en la mayoría de los casos, al hospital, donde se puede tratar la lesión por quemadura en un ambiente más limpio. Las ampollas que ya se rompieron deben cubrirse con un apósito limpio y seco.

En las quemaduras de espesor parcial, la zona de necrosis incluye a toda la epidermis y profundidades variables de la dermis superficial. Si no se atienden bien, la zona de estasis en estas lesiones puede progresar a la necrosis, lo que las hace más grandes y tal vez las convierta en aquellas de espesor completo. Una quemadura superficial de espesor parcial cicatrizará mediante cuidados de la herida bajo vigilancia. Las quemaduras de espesor parcial profundas a menudo requieren intervención quirúrgica para disminuir al mínimo la cicatrización y prevenir las deformidades funcionales de las regiones con actividad elevada, como las manos.

Quemaduras de espesor completo Una quemadura de espesor completo causa la destrucción total de la epidermis y dermis y no deja células epidérmicas residuales para repoblar la herida. Las quemaduras de espesor completo pueden tener varios aspectos (Figura 13.5). Con frecuencia máxima se notará una quemadura gruesa, seca, blanda, correosa, independientemente de la raza o el color de la piel del paciente (Figura 13.6). Esta piel gruesa y correosa dañada se conoce como escara. En los casos graves, la piel puede tener un aspecto carbonizado, con trombosis visible (coagulación) de los vasos sanguíneos (Figura 13.7).

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Figura 13.5 Quemadura de espesor completo.

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Figura 13.5 Quemadura de espesor completo.

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Figura 13.6 Este paciente sufrió quemaduras de espesor parcial y una de espesor completo, caracterizada por su aspecto blanco y correoso.

Figura 13.6 Este paciente sufrió quemaduras de espesor parcial y una de espesor completo, caracterizada por su aspecto blanco y correoso.

Cortesía del Doctor Jeffrey Guy.

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Figura 13.7 Ejemplo de una quemadura de espesor completo profunda con carbonización de la piel y trombosis visible de los vasos sanguíneos.

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Figura 13.7 Ejemplo de una quemadura de espesor completo profunda con carbonización de la piel y trombosis visible de los vasos sanguíneos.

Cortesía del Doctor Jeffrey Guy.

Hay un error de concepción común, de que las quemaduras de espesor completo son indoloras, debido al hecho de que la lesión destruye las terminaciones nerviosas en el tejido afectado. En realidad, los pacientes con estas quemaduras presentan grados variables de dolor, ya que las quemaduras de espesor completo, por lo general, están rodeadas por zonas de quemaduras de espesor parcial y superficial. Los nervios en estas regiones están íntegros y continúan transmitiendo sensaciones dolorosas. Se requieren el desbridamiento quirúrgico completo y la rehabilitación intensiva en un centro especializado.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 13 Lesiones por quemaduras Características de las quemaduras

Quemaduras subdérmicas

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Las quemaduras subdérmicas (antes conocidas como de cuarto grado) son aquellas donde no sólo se queman todas las capas de la piel, sino también la grasa, los músculos, el hueso o los órganos internos subyacentes (Figura 13.8 y Figura 13.9). Estas quemaduras son, de hecho, de espesor completo con daño tisular profundo, y pueden ser en extremo debilitantes y desfigurantes como resultado del daño a la piel y los tejidos y estructuras subyacentes. El desbridamiento significativo del tejido muerto o desvitalizado puede dar lugar a defectos extensos de los tejidos blandos.

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Figura 13.8 Quemadura de cuarto grado.

Figura 13.8 Quemadura de cuarto grado.

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Figura 13.9 Las quemaduras subdérmicas son de espesor total, con daño profundo de los tejidos. A. Piel. B. Grasa, músculo y hueso subcutáneos.

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Figura 13.9 Las quemaduras subdérmicas son de espesor total, con daño profundo de los tejidos. A. Piel. B. Grasa, músculo y hueso subcutáneos.

Cortesía del Doctor Jeffrey Guy.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 13 Lesiones por quemaduras Evaluación de las quemaduras

Evaluación de las quemaduras Evaluación primaria y reanimación El propósito de la revisión primaria es valorar de manera sistemática y tratar las afecciones que ponen en riesgo la vida, en orden de importancia, para conservarla. El método de XABCDE (hemorragia exanguinante, vía área, respiración, circulación, discapacidad y exposición/ambiente) de atención de los traumatismos se aplica al paciente con quemaduras, si bien conlleva desafíos únicos en cada paso de la reanimación. Las quemaduras mayores a menudo son de alta morbilidad. Sin embargo, además del compromiso relacionado de la vía aérea o la respiración por la quemadura, en sí no son lesiones que típica o inmediatamente pongan en riesgo la vida. El aspecto total de las quemaduras puede ser espectacular e incluso grotesco. El proveedor de atención prehospitalaria compleja deberá estar al tanto de que el paciente también pudo haber sufrido un traumatismo mecánico y presente otras lesiones menos aparentes y que constituyen una amenaza más inmediata para la vida.

Detención de la hemorragia externa grave Los pacientes con quemaduras se consideran pacientes de trauma e incluso podrían haber sufrido lesiones diferentes a las térmicas. Las quemaduras son obvias y a veces intimidantes, pero es vital valorar otras lesiones internas menos obvias que pueden, de manera más inmediata, poner en riesgo la vida. Por ejemplo, en el intento de escapar a la quemadura, los pacientes pueden lanzarse por las ventanas de los edificios, los elementos de la estructura incendiada pueden colapsarse y caerles encima, o pueden quedar atrapados entre los restos ardientes de una colisión de vehículos. En todos estos casos, el paciente puede haber sufrido tanto quemaduras como traumatismos vinculados. La amenaza inmediata para la vida yace en la hemorragia por la lesión traumática, no en la quemadura.

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Vía aérea La lesión térmica corresponde a un subgrupo de las traumáticas agudas, y como en todos los pacientes de traumatología, es de vital importancia la atención de la vía aérea. La lesión térmica por exposición aguda a una flama puede causar edema de la vía aérea por arriba del nivel de las cuerdas vocales y ocluirla. Por lo tanto, se requiere una evaluación cuidadosa inicial y continua. Los proveedores de atención hospitalaria que posiblemente experimenten tiempos de transporte prolongados, necesitan ser particularmente vigilantes en cuanto a la evaluación de la vía aérea,

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cuyo tratamiento en el paciente quemado es más difícil cuando hay preocupación por la afección por el humo o cuando la lesión térmica inicial corresponde a un incendio en un espacio cerrado. Más de 30% de los pacientes con lesión térmica que ingresa a centros de atención de quemados en Estados Unidos presenta lesión concomitante por inhalación de humo.12 La lesion térmica directa a la vía respiratoria alta causa formación de edema, que lleva a un aumento de volumen progresivo de la mucosa e incrementa la resistencia al ingreso de aire durante la inhalación. Inicialmente se debe administrar oxígeno humidificado al 100% a todo paciente cuando no hay signos de dificultad respiratoria obvia. El paciente debe ser objeto de inspección exhaustiva con particular atención a la presencia de elevación de la pared torácica y quemaduras circunferenciales del tronco, que quizás restrinjan dicho movimiento y la ventilación. Se requiere intubación endotraqueal en los pacientes con dificultad respiratoria aguda, aquellos con dificultad respiratoria creciente y quienes sufrieron quemaduras de la cara o el cuello que pudiesen causar edema y obstrucción de la vía aérea. Es imperativo prestar atención particular a la columna cervical, en especial en pacientes que sufrieron una lesión por una explosión o un accidente de deceleración. Si el paciente se encuentra intubado, deben ejercerse precauciones especiales cuando se asegura el tubo endotraqueal (ET) para prevenir su desplazamiento o extubación inadvertidos. Después de quemaduras faciales, la piel de la cara a menudo se desprende o exuda fluido, lo que hace ineficiente la fijación adhesiva para asegurar el tubo ET, que se puede fijar utilizando dos cintas umbilicales (Figura 13.10A) o segmentos de equipos de venoclisis envueltos alrededor de la cabeza. Una porción debe vendarse sobre el oído y la segunda debajo (Figura 13.10B). También son adecuados los dispositivos comerciales de tela y velcro.

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Figura 13.10 Los proveedores de atención prehospitalaria pueden usar cinta umbilical o tubos IV para asegurar un tubo ET si el paciente presenta quemaduras en la cara. A. Cinta umbilical. B. Tubo IV.

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Figura 13.10 Los proveedores de atención prehospitalaria pueden usar cinta umbilical o tubos IV para asegurar un tubo ET si el paciente presenta quemaduras en la cara. A. Cinta umbilical. B. Tubo IV.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Darren Stahlman.

Respiración Como en cualquier paciente de trauma, la respiración se puede afectar de manera adversa por problemas tales como fracturas costales, neumotórax y otras heridas del tórax. En el caso de una quemadura circunferencial de la pared torácica, su distensibilidad disminuye progresivamente hasta tal grado que inhibe la capacidad inhalatoria del paciente, en cuyo caso deben hacerse escarotomías rápidas de la pared torácica. Una escarotomía es un procedimiento quirúrgico que implica hacer

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una incisión a través de la escara dura de la quemadura, lo que permite que ésta y el tórax se expandan y desplacen con los movimientos respiratorios del paciente.

Circulación El proceso de evaluación y tratamiento de la circulación incluye determinar la presión arterial, la valoración de las quemaduras circunferenciales (véase la sección de quemaduras circunferenciales en este capítulo) y el establecimiento de catéteres IV. La medición precisa de la presión arterial se dificulta o hace imposible en las extremidades con quemaduras, y si se puede obtener la presión arterial tal vez no refleje correctamente la cifra arterial sistémica por las quemaduras de espesor completo y el edema de las extremidades. Incluso si el paciente tiene una presión arterial adecuada, la perfusión distal de una extremidad puede disminuir críticamente por las lesiones circunferenciales. Las extremidades quemadas deben elevarse durante el transporte para disminuir el grado de edema.

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Se necesita establecer dos catéteres IV de gran calibre capaces de proveer una velocidad de flujo alta para la reanimación con volúmenes grandes ante quemaduras que afectan más del 20% de la superficie corporal total. Idealmente dichos catéteres no deben colocarse a través del tejido quemado o en un sitio adyacente, sin embargo, es apropiado aplicarlos sobre la quemadura si no se dispone de sitios alternos. Cuando se coloca un catéter en una quemadura o cerca, deben tomarse medidas especiales para asegurar que no se desaloje inadvertidamente. Las cintas adhesivas y apósitos que se usan, por lo general, para fijar catéteres IV serán ineficaces cuando sean aplicados sobre tejido quemado o en un sitio adyacente. Los medios alternativos para fijar dichas vías endovenosas incluyen vendar el sitio con gasas de Kerlix o Coban. En algunos pacientes el proveedor de atención prehospitalaria tal vez no pueda obtener un acceso venoso. El acceso intraóseo (IO) es un método alternativo confiable para administrar soluciones IV, así como analgesicos.

Discapacidad Una fuente de discapacidad neurológica que pone en riesgo la vida y que es particular en las víctimas de quemaduras, es el efecto de las sustancias tóxicas inhaladas, como el monóxido de carbono y el cianuro de hidrógeno gaseoso, que pueden producir asfixia (véase la sección sobre lesiones por inhalación de humo). Valórese al paciente en cuanto a déficits neurológicos y motores, como se haría con cualquier otro de trauma. se debe identificar e inmovilizar las fracturas de huesos largos después de aplicar una sábana o apósito limpios a la extremidad quemada. Realice restricción de la movilidad vertebral si sospecha una lesión potencial de la columna vertebral.

Exposición ambiental La siguiente prioridad es exponer al paciente de manera completa. Toda joyería debe retirarse con rapidez, por el edema en desarrollo gradual sobre las zonas quemadas, que causará que actúen como bandas de constricción y comprometan

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la circulación distal. En el caso de un traumatismo mecánico, permita retirar la ropa del paciente para identificar lesiones que podrían permanecer ocultas. En una víctima de quemadura, el retiro de la ropa puede potencialmente tener un beneficio terapéutico. La ropa y las joyas pueden retener calor residual, que pudiese continuar lesionando al paciente. Después de una quemadura química la ropa termina humedeciéndose con la sustancia que las produjo. En el caso de quemaduras químicas, el manejo inapropiado de la ropa de la víctima que se ha saturado con un material potencialmente peligroso puede causar lesión de ambos, el paciente y el proveedor de atención prehospitalaria. Es crítico regular la temperatura ambiental cuando se atiende a pacientes con quemaduras extensas, que no pueden retener el calor de su propio cuerpo y son extremadamente susceptibles a la hipotermia. La quemadura causa vasodilatación cutánea, que a su vez permite una mayor pérdida de calor. Además, como las heridas supuran y, por lo tanto, presentan escape de líquidos, la evaporación exacerba más la pérdida de calor corporal del paciente. Hágase todo esfuerzo por conservar la temperatura corporal. Aplique varias capas de vendajes. Mantenga el compartimiento del pasajero de la ambulancia en que se hace el transporte o el vehículo aéreo tibios, independientemente de la época del año. Como regla general, si los proveedores de atención prehospitalaria están cómodos, entonces la temperatura ambiental no es suficientemente alta para el paciente.

Evaluación secundaria Después de concluir la evaluación primaria, el siguiente objetivo es terminar la secundaria, que en un paciente con lesión por

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quemadura no es diferente de la de cualquier otro de trauma. El proveedor de atención prehospitalaria debe hacer una evaluación completa de cabeza a pies del paciente. El aspecto de las quemaduras puede ser espectacular; no obstante, estas heridas, por lo general, no ponen en riesgo la vida de inmediato. Es necesario hacer una evaluación exhaustiva y sistemática, igual que con cualquier otro paciente de trauma. Se intentará el acceso IV, pero no debe haber retraso en el transporte a una instalación de atención de urgencias por la incapacidad de establecer dicho acceso. Si el tiempo de transporte a la instalación más cercana es menor de 60 minutos, no debe retrasarse para buscar el acceso IV. Si se establece, debe administrarse solución de lactato de Ringer a una velocidad de 500 mililitros por hora (mL/h) en un adulto y 250 mL/h en un niño mayor de 5 años.

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Cálculo del tamaño de la quemadura (evaluación) Una vez que concluyen las evaluaciones primaria y secundaria se hace una inspección cuidadosa de las heridas por quemadura, con limpieza previa. Es necesario el cálculo del tamaño de la quemadura para reanimar al paciente apropiadamente y prevenir las complicaciones vinculadas con el shock hipovolémico secundario. También se usa la determinación del tamaño de la quemadura como recurso para estratificar la gravedad del paciente y hacer su selección. El método más ampliamente aplicado es la regla de las nueves, que se rige por el principio de que las principales regiones del cuerpo en un adulto se consideran de 9% del total (Figura 13.11). El periné o región genital representa el 1%.

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Figura 13.11 Regla de los nueve.

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Figura 13.11 Regla de los nueve.

© Jones & Bartlett Learning.

Las quemaduras se pueden valorar utilizando la regla de las palmas (Figura 13.12), una práctica muy antigua que ha sido ampliamente aceptada para calcular el tamaño de las quemaduras más pequeñas. Sin embargo, no habido aceptación uniforme de lo que define una palma y qué tan grande es.13 La superficie promedio de la palma sola (sin incluir los dedos en extensión) es de 0.5% de la SCT en los hombres y 0.4% en las mujeres. El incluir la cara palmar de todos los dedos extendidos junto con la palma aumenta a 0.8% de la superficie corporal total (SCT) en hombres y 0.7% en mujeres.13 Además de las diferencias de sexo en el tamaño en la palma de la mano, su dimensión también varía con respecto al peso corporal. Conforme el índice de masa corporal (IMC) del paciente aumenta, también lo hace la superficie cutánea total del cuerpo, y el porcentaje de SCT de la palma disminuye.14 Por lo tanto, en la mayor parte de los casos la palma más los dedos

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del paciente se pueden considerar de aproximadamente 1% de la SCT.

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Figura 13.12 En la regla de las palmas se utiliza la palma del paciente más los dedos para calcular las dimensiones de las quemaduras más pequeñas.

Figura 13.12 En la regla de las palmas se utiliza la palma del paciente más los dedos para calcular las dimensiones de las quemaduras más pequeñas.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Kimberly Potvin.

El cálculo del tamaño de una quemadura en los niños es diferente del de los adultos por el aumento relativo de la SCT en la cabeza. Adicionalmente, el porcentaje de SCT de la cabeza y las extremidades inferiores de los niños difiere con respecto a la edad. La carta de Lund-Browder es un esquema que toma en cuenta los cambios relacionados con la edad en los niños y con su uso un proveedor de atención prehospitalaria calcula la quemadura y después determina sus dimensiones con base en la tabla de referencia acompañante (Figura 13.13), un método que requiere trazar un mapa de las quemaduras y después convertirlo a una superficie corporal quemada calculada. La complejidad de este método lo hace de uso difícil para una situación prehospitalaria.

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Figura 13.13 Carta de Lund-Browder.

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Figura 13.13 Carta de Lund-Browder.

Adaptada de Lund, C. C., y Browder, N. C. Surg. Gynecol. Obstet. 1944; 79:352-358.

Compresas Antes del transporte, las heridas deben cubrirse con apósitos. El propósito de los apósitos es prevenir la contaminación constante y el flujo de aire sobre las heridas, lo que ayudará a aliviar el dolor. Los apósitos en forma de una hoja o compresa seca y estéril son suficientes antes de transportar al paciente. Se colocan después varias capas de mantas sobre los apósitos estériles para quemaduras para ayudar al paciente a conservar el calor corporal. No deben aplicarse ungüentos o cremas tópicos de antibióticos hasta que el paciente haya sido valorado por el personal del centro de atención de quemados.

Transporte Los pacientes con múltiples lesiones, además de sus quemaduras, deben transportarse en primer término a un centro de trauma, donde se pueden identificar las lesiones que ponen en riesgo la vida de inmediato y tratarse quirúrgicamente, si es necesario. Una vez estabilizado en un centro de trauma, el paciente con quemaduras se puede transportar a una instalación especializada para la atención definitiva de la quemadura y su rehabilitación. En la American Burn Association y el American College of Surgeons (Asociación estadounidense para las quemaduras y Colegio americano de cirujanos) se identificaron criterios para el transporte o traslado de pacientes quemados a un centro de atención especializado, como se detalla en el Recuadro 13.2. En regiones geográficas sin acceso fácil a un

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centro de quemados, la dirección médica local determinará el destino preferido para tales pacientes.

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Recuadro 13.2 Lesiones que requieren atención en una unidad de quemados Los pacientes con quemaduras extensas deben recibir atención en centros con experiencia y recursos especiales. El transporte inicial o temprano a una unidad de quemados da como resultado una menor tasa de mortalidad y menos complicaciones. En una unidad de quemados se puede tratar a adultos, niños o ambos. El Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos recomienda el envío a una unidad de quemados de los pacientes con lesiones que cumplen con los siguientes criterios: 1. Por inhalación. 2. Quemaduras de espesor parcial de más del 10% de SCT. 3. Quemaduras de espesor completo (tercer grado) en pacientes de cualquier grupo de edad. 4. Quemaduras que afectan la cara, las manos o los pies, los genitales, el periné o articulaciones mayores. 5. Quemaduras eléctricas, incluidas aquellas por rayos. 6. Quemaduras químicas. 7. Lesiones por quemadura en pacientes con afecciones médicas previas que pudiesen complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o alterar la mortalidad. 8. Cualquier paciente con quemaduras y traumatismos concomitantes (p. ej. fracturas) en quien la lesión por quemadura conlleva el máximo riesgo de morbilidad o mortalidad. Si el traumatismo conlleva un mayor riesgo inmediato, inicialmente se puede estabilizar a los pacientes en un centro de trauma antes de enviarlos a una unidad de quemados. 9. Los niños con quemaduras que se encuentren en hospitales sin personal o equipo calificados para su atención. 10. Lesión por quemadura en los pacientes que requerirán intervención de rehabilitación especial, social, emocional o a largo plazo. Datos del American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma: Resources for Optimal

Care of the Injured Patient: 1999. Chicago: ACS; 1998.

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Tratamiento Cuidados iniciales de la quemadura El paso inicial en la atención de un paciente quemado es detener el proceso de origen, cuyo método más eficaz y apropiado es la irrigación con cantidades copiosas de agua a temperatura ambiente. La aplicación de hielo detendrá la quemadura y proporcionará analgesia, pero también aumentará el grado de daño tisular en la zona de estasis, por lo que está contraindicado (Recuadro 13.3). Retire toda ropa y joyería; dichos artículos conservan calor residual y continuarán quemando al paciente. Además, las joyas pueden constreñir los dedos o las extremidades cuando los tejidos empiecen a presentar edema.

Recuadro 13.3 Enfriamiento de una quemadura Un tópico potencialmente controvertido es la práctica de enfriamiento de una quemadura. Varios investigadores han valorado el efecto de diversos métodos de enfriamiento sobre el aspecto microscópico del tejido quemado, así como su impacto sobre la cicatrización de la herida. En un estudio los investigadores concluyeron que el enfriamiento de la herida tenía un efecto benéfico sobre la herida por quemadura experimental.15 Las quemaduras tratadas con enfriamiento presentaron menos daño celular que aquellas que no se enfriaron. Los investigadores han podido medir directamente el impacto del enfriamiento sobre la temperatura de la dermis quemada, su estructura histológica al microscopio y la cicatrización de la herida. En un estudio se valoraron los resultados de diversos métodos de enfriamiento. Los investigadores compararon las quemaduras enfriadas con agua corriente (15 °C) con la aplicación de un gel disponible en el comercio. Cada uno de estos métodos se aplicó de inmediato después de la quemadura, así como pasados 30 minutos despues. El enfriamiento inmediato con agua corriente tuvo casi el doble de eficacia para disminuir la temperatura dentro del tejido quemado. En este estudio las heridas que se enfriaron tuvieron aspecto al microscopio y cicatrización de la herida mejores a las tres semanas.16 El enfriamiento intensivo con hielo es lesivo y aumentará la lesión del tejido ya dañado por la quemadura, dato que se mostró en un modelo animal; enfriar la quemadura de inmediato por la aplicación de hielo causó más daño que la

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aplicación de agua corriente sin tratamiento adicional alguno.17 La aplicación de agua helada a una temperatura de 1-8 °C causó más destrucción hística que la observada en quemaduras que no recibieron tratamiento de enfriamiento en absoluto. En contraste, el enfriamiento con agua corriente a una temperatura de 12-18 °C mostró menos necrosis hística y una mayor velocidad de cicatrización que la observada en quemaduras sin enfriamiento.18 Una consideración importante es que la investigación sobre el enfriamiento se realizó en animales experimentales y las quemaduras tuvieron tamaño limitado. Las dimensiones de la quemadura más grande valorada correspondieron al 10% de la SCT. En resumen, no todos los métodos de enfriamiento de quemaduras son equivalentes. En el contexto prehospitalario, puede hacerse el enfriamiento para detener el proceso agudo de quemadura; sin embargo, no debe extenderse mucho, ya que cuando es muy intensivo llevará al daño hístico. Además el enfriamiento en proceso (más allá del que detiene el proceso agudo de quemadura) contribuirá a la hipotermia en los pacientes con quemaduras grandes. Otro riesgo potencial del enfriamiento de una quemadura es que en el paciente con ambos, quemaduras y traumatismos mecánicos, es predecible la hipotermia sistémica y sus efectos lesivos sobre la capacidad sanguínea para formar un coágulo.

Para cubrir eficazmente una quemadura reciente se aplican apósitos estériles no adherentes y se cubre la zona con una sábana seca y limpia. Si no se dispone de una con facilidad, utilice una bata quirúrgica, campos, toallas o una manta de rescate de Maylar estériles. El apósito evitará la contaminación ambiental ya en proceso, en tanto ayudará a prevenir que el paciente experimente dolor por el flujo de aire sobre las terminaciones nerviosas expuestas (Recuadro 13.4).

Recuadro 13.4 Prevenir el flujo del aire sobre la quemadura del paciente La mayoría de los adultos ha experimentado el dolor vinculado con una caries dental que se intensifica cuando se inhala aire sobre el nervio expuesto. En una quemadura de espesor parcial se exponen miles de raíces nerviosas y las corrientes de aire en el ambiente producen dolor al paciente cuando entran en contacto con los nervios expuestos de la herida. Al mantener las quemaduras cubiertas, el paciente experimentará menos dolor.

Los proveedores de atención prehospitalaria a menudo se han sentido insatisfechos y frustrados con la utilización simple de sábanas estériles en una quemadura. Sin embargo, no deben aplicarse ungüentos tópicos o los antibióticos tópicos convencionales, porque impiden una inspección directa de la quemadura.

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Tales productos tópicos se retiran al ingreso al centro de quemados para permitir la visualización directa de la quemadura y determinar su gravedad. Además, algunos medicamentos tópicos pueden obstaculizar la aplicación de productos de ingeniería de tejidos para ayudar a la cicatrización de heridas. Los apósitos con cubierta antimicrobiana en elevada concentración se han convertido en el principal recurso de atención de las heridas en los centros para pacientes quemados (Figura 13.14). Tales apósitos están cubiertos por una fórmula argéntica que se libera con el transcurso del tiempo durante varios días cuando es aplicada a una herida por quemadura. La plata liberada provee cobertura antimicrobiana rápida de los microorganismos frecuentes que contaminan e infectan las heridas. Recientemente estos apósitos se han adaptado de su uso en centros de atención de pacientes quemados a las aplicaciones prehospitalarias. Estas grandes sábanas antimicrobianas se pueden aplicar con rapidez a la quemadura y erradicar cualquier microorganismo contaminante, un método de atención de heridas que permite al proveedor de atención prehospitalaria aplicar un dispositivo no farmacéutico que disminuye mucho la contaminación de la herida por quemadura en los 30 minutos posteriores.19-21 Las ventajas de estos apósitos son más evidentes en espacios naturales y aplicaciones militares por su dimensión compacta y peso ligero. Se puede cubrir a un adulto completo con apósitos impregnados en antibiótico, que se conservan en un recipiente del tamaño de un sobre de papel manila con peso mínimo.

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Figura 13.14 Apósito Acticoat.

Figura 13.14 Apósito Acticoat.

Cortesía de Smith & Nephew.

Reanimación con soluciones La lesión por quemadura causa pérdida directa de la integridad celular y liberación constante de mediadores inflamatorios, que producen permeabilidad vascular y

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un aumento de la presión hidrostática microvascular, que impulsa un gran eflujo de líquido desde el espacio intravascular hacia el intersticio. El objetivo subyacente de la reanimación temprana con soluciones es restituir el volumen intravascular y respaldar al paciente durante la hipovolemia en las primeras 24 a 48 horas. La reanimación de un paciente con una lesión por quemadura pretende no sólo restaurar la pérdida del volumen intravascular, sino también la restitución de las pérdidas intravasculares previstas a una velocidad que simule la de las pérdidas conforme se presentan (Recuadro 13.5). En los pacientes de trauma el proveedor de atención prehospitalaria restituye el volumen que el paciente ya perdió por sangrado desde una fractura abierta o una víscera lesionada. En contraste, cuando se trata al paciente con una lesión por quemadura, el objetivo es calcular y restituir los líquidos que ya ha perdido, así como restaurar el volumen que el proveedor de atención prehospitalaria previó que perdería durante las primeras 24 horas siguientes. La reanimación temprana con soluciones en forma intensiva pretende prevenir el progreso del paciente hasta un estado de shock por quemadura.

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Recuadro 13.5 Reanimación de un paciente con lesión por quemadura Se puede comparar con el llenado de un cubo con escape de agua a velocidad constante y una vía de salida en su parte alta. El objetivo es mantener el nivel del agua en esa línea. Inicialmente su profundidad será escasa. Mientras más tiempo se deje sin asistencia, menor será el nivel del agua y mayor la cantidad que se tiene que reponer. El recipiente continuará con fuga, de manera que una vez rellenado hasta el nivel adecuado, será necesario agregar más agua en forma continua para mantener el nivel deseado. Mientras más tiempo transcurra sin reanimar el paciente con una lesión por quemadura o hacerlo de manera incompleta más hipovolémico se tornará. Por lo tanto, requerirá mayor cantidad de líquido para establecer su nivel de “homeostasia”. Una vez que se reanima al paciente, el espacio vascular continúa con fuga en la misma forma que el cubo. Para mantener el equilibrio con este punto de homeostasia se necesita administrar más líquidos para reponer las pérdidas constantes.

El paciente adulto El uso de soluciones IV, en especial la de lactato de Ringer, es la mejor forma de tratamiento inicial del paciente quemado. La cantidad de soluciones administrada en las primeras 24 horas que siguen a la lesión corresponde, por lo general, a 2 a 4 mL/kilogramo (kg)/% de la SCT quemada (usando sólo el total de la quemadura de espesor parcial y la completa). Las recomendaciones actuales son de iniciar la reanimación con soluciones a razón de 2 mL/kg/% de la SCT quemada. Hay varias fórmulas que guían la reanimación con soluciones en el paciente quemado. La más reconocida es la de Parkland, que provee 4 mL × peso corporal en kg × el

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porcentaje de la zona quemada. Es necesario administrar la mitad de este volumen en las primeras 8 horas siguientes a la lesión, y la mitad restante durante las horas 8 a 24. Nota: la primera mitad de la solución se administra en 8 horas a partir del momento en que se lesionó el paciente, no de aquel en el que el proveedor de atención prehospitalaria inició su reanimación. Este detalle es en especial importante en espacios abiertos o contextos militares, donde puede haber un retraso inicial del tratamiento. Por ejemplo, si el paciente acude a atención de urgencia tres horas después de la lesión, con poca o ninguna administración de soluciones, es necesario administrar la primera mitad del total calculado durante las siguientes cinco horas. Por lo tanto, el paciente habrá recibido ese volumen objetivo para la hora 8 después de la lesión. Se prefiere la solución de lactato de Ringer a la salina normal al 0.9% para la reanimación de los pacientes con quemadura, que suelen requerir grandes volúmenes de soluciones IV. Los pacientes que reciben grandes cantidades de solución salina normal en el transcurso de la reanimación por una quemadura, a menudo presentarán una afección conocida como acidosis hiperclorémica, debido a las grandes cantidades de cloro presentes en la solución salina normal.

Cálculo de las medidas de reanimación por soluciones Por ejemplo, considere a un paciente masculino de 80 kg que sufrió una quemadura de tercer grado en 30% de su SCT y que se trata en el escenario poco después de la lesión. Se debe calcular el volumen de reanimación con soluciones como sigue:

Nótese que en esta fórmula, las unidades en kilogramos y por ciento se cancelan, de modo que sólo quedan mL, lo que lleva al cálculo de 4 mL × 80 × 30 = 9 600 mL Una vez que se calcula el total para 24 horas, divídase entre 2 Cantidad de soluciones por administrarse durante el tiempo transcurrido desde la lesión a la hora 8 = 9 600 mL/2 = 4 800 mL Para determinar la cantidad para las primeras 8 horas divida el total entre 8: Velocidad de la administración de soluciones durante las primeras 8 horas = 4 800 mL/8 horas = 600 mL/hora

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El requerimiento de soluciones para el siguiente período (horas 8 a 24) se calcula como sigue: Cantidad de solución por administrar de las horas 8 a 24 = 9 600 mL/2 = 4800 mL Para determinar la velocidad horaria en las 16 finales, divídase el total entre 16: Velocidad de administración de fluidos para las 16 horas finales = 4800 mL/16 horas = 300 mL/hora

La regla de los diez para la reanimación de los pacientes quemados En un esfuerzo por simplificar el proceso de cálculo de los requerimientos de líquidos para pacientes quemados en el contexto prehospitalario, los investigadores del U.S. Army Institute of Surgical Research (Instituto de la armada estadounidense de investigación quirúrgica) se desarrolló la regla de los diez para ayudar a guiar la reanimación inicial con soluciones.22 Se calcula el porcentaje del área de la superficie corporal quemada y se redondea al múltiplo de 10 más cercano. Por ejemplo, una quemadura de 37% se redondearía a 40%, el múltiplo de 10 más cercano. El porcentaje se multiplica después por 10 para obtener el número de mL por hora de soluciones cristaloides. Así, en el ejemplo previo el cálculo sería 40 por 10 igual a 400 mL por hora. Esta fórmula se usa para adultos que pesan de 40 a 70 kg. Si el paciente rebasa este rango de peso, por cada 10 kg de peso corporal por arriba de 70 kg se administran 100 mL adicionales por hora. Si se compara la regla de los 10 con la fórmula de Parkland, de inmediato se hará aparente que los volúmenes de líquidos calculados difieren por una pequeña cuantía. Independientemente

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de qué método se use para calcular los requerimientos de líquidos, el volumen resultante es un aproximado de las necesidades de líquidos y el volumen real que se administra al paciente debe ajustarse con base en su respuesta clínica.

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El paciente pediátrico La reanimación en niños a menudo se inicia basándose en una SCTQ más pequeña (10 a 20%) en comparación con la de los adultos.23, 24 Los pacientes pediátricos requieren volúmenes de líquidos intravenosos mayores que en adultos con quemaduras de extensión similar. (En algunos casos, los informes oscilan entre 5,8 y 6,2 mL/kg/% TBSA quemado)23, 24 Las pérdidas de líquidos son proporcionalmente mayores en los niños por su peso corporal pequeño respecto del cociente de la superficie corporal.26 Además, los niños presentan reservas metabólicas de glucógeno menores en su hígado para mantener una glucemia adecuada durante el período de reanimación de la quemadura. Por esos motivos, los niños deberían recibir una solución que contenga glucosa al 5% IV (D5LR) a una velocidad estándar de mantenimiento, además de los líquidos para reanimación de la quemadura.

Inhalación de humo: consideraciones de la administración de líquidos El paciente con quemaduras térmicas e inhalación de humo requiere significativamente más soluciones que aquel sin la última.27 Se ha comunicado que la reanimación en este grupo requiere significativamente más soluciones en comparación con quemaduras similares sin lesión por inhalación.27, 28

Analgesia Las quemaduras son en extremo dolorosas y como tal requieren atención apropiada para el alivio del dolor, con inicio en el ambiente prehospitalario. Se requerirán analgésicos opiaceos en dosis adecuadas, como el fentanilo (1 microgramo [μg] por kg de peso corporal) o la morfina (0.1 miligramo [mg] por kg de peso corporal), para aliviar el dolor.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 13 Lesiones por quemaduras Consideraciones especiales

Consideraciones especiales Quemaduras eléctricas Las quemaduras eléctricas son devastadoras, con destrucción tisular subyacente y necrosis, que a menudo no son aparentes por la lesión cutánea vinculada. La gravedad de una lesión eléctrica se determina por el voltaje, la corriente, la vía de flujo de la corriente, la duración en el punto de contacto y su resistencia. La lesión eléctrica es resultado de la corriente, ya sea alterna (AC) o directa (DC), de bajo (< 1 000 voltios [V]) o alto (> 1 000 voltios) voltaje. La corriente eléctrica, en general, sigue la vía de menor resistencia (a través de nervios y vasos sanguíneos), si bien una corriente de alto voltaje puede tomar una vía directa entre el punto de ingreso y el piso. La corriente se concentra en su punto de ingreso, después diverge, y vuelve a converger, antes de extinguirse, lo que causa el daño hístico más grave en los sitios de contacto (Figura 13.15). Las heridas por electricidad de alto voltaje a menudo carbonizadas, son profundas y dejan una cubierta de color negro metálico en la piel. La gravedad del daño hístico es máxima alrededor de los sitios de contacto, con afección de órganos vitales en relación con la vía de la corriente.

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Figura 13.15 Paciente con una lesión de quemadura eléctrica por cables de alta tensión.

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Figura 13.15 Paciente con una lesión de quemadura eléctrica por cables de alta tensión.

Cortesía del Doctor Jeffrey Guy.

En el tratamiento de las quemaduras eléctricas, los proveedores de atención prehospitalaria deben tener en mente el requerimiento de reanimación con soluciones que, por lo general, no puede calcularse con la medición de la superficie cutánea afectada, ya que el daño de los tejidos subyacentes a menudo se subestima. A menudo hay tejido desvitalizado extenso que involucra tejidos musculares. Con frecuencia las fascias que rodean a los músculos afectados limitan su edema con presiones crecientes resultantes en el compartimiento afectado, lo que puede crear un síndrome compartimental en la extremidad lesionada. La isquemia continua secundaria a la lesión eléctrica inicial y la presión creciente en el compartimiento pueden causar daño muscular irreversible después de seis a ocho horas. La necrosis muscular dentro del compartimiento produce mayor liberación de mediadores de tipo citocinas, que aumentan la permeabilidad vascular y la extravasación de líquido hacia el sitio de lesión. La liberación de mioglobinas del músculo necrótico pasa a la circulación por el riñón, causa obstrucción en los túbulos colectores renales y lleva a la insuficiencia renal aguda. Las lesiones por electricidad y aplastamiento comparten muchas similitudes. En ambas hay destrucción masiva de grandes grupos musculares con liberación resultante tanto de potasio como de mioglobinas (véase el capítulo Trauma musculoesquelético). La liberación de potasio por el músculo causa un aumento significativo de su concentración sérica, que puede originar arritmias cardíacas. Las cifras elevadas de potasio pueden hacer peligrosa e incluso contraindicar la administración del relajante muscular despolarizante, como la succinilcolina.29 Si se requiere la parálisis del paciente por medios químicos, como para la intubación

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en secuencia rápida, se pueden usar agentes no despolarizantes, como el vecuronio o el rocuronio. La mioglobina es una molécula muscular que ayuda al tejido para el transporte de oxígeno. Cuando es liberada en el torrente sanguíneo en cantidades considerables, la mioglobina es tóxica para los riñones y puede causar su insuficiencia. Esta afección, mioglobinuria, se manifiesta por una orina de color té o refresco de cola (Figura 13.16).

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Figura 13.16 La orina de un paciente después de una lesión eléctrica por cables de alta tensión. Presenta mioglobinuria después de la destrucción muscular extensa.

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Figura 13.16 La orina de un paciente después de una lesión eléctrica por cables de alta tensión. Presenta mioglobinuria después de la destrucción muscular extensa.

© Suphatthra China/Shutterstock.

Suelen llamarse a los proveedores de atención prehospitalaria para transferencias entre hospitales de los pacientes con lesiones eléctricas. Aquellos con quemaduras eléctricas idealmente deben transportarse con una sonda vesical colocada. Quienes presentan mioglobinuria requieren la administración intensiva de soluciones para mantener un gasto urinario mayor de 100 mL/hora en los adultos, o un 1 mL/kg/hora en los niños, para evitar una lesión renal aguda. Se administra bicarbonato de sodio en algunos casos para hacer más soluble la mioglobina en la orina y disminuir la probabilidad de lesión renal; sin embargo, sigue siendo tema de controversia su beneficio real para la prevención de la lesión renal aguda. El paciente con quemadura eléctrica puede presentar también lesiones mecánicas asociadas. Aproximadamente 15% de los pacientes con lesiones eléctricas también presenta algunas traumáticas, una frecuencia que se duplica respecto de la observada en pacientes quemados por otros mecanismos.30 La membrana timpánica puede romperse, con dificultades auditivas resultantes. La contracción muscular intensa y sostenida (tetania) se presenta en las luxaciones de hombro y fracturas por compresión de múltiples niveles de la columna vertebral, así como de los huesos largos y, por ese motivo, debe considerarse la restricción de la movilidad vertebral en aquellos con lesión eléctrica. Las fracturas de huesos largos deben inmovilizarse cuando se detectan, o también se pueden sospechar hemorragia intracraneal y arritmias cardíacas. Las quemaduras por arco eléctrico son resultado de un aire supercalentado. No obstante, debido a la naturaleza catastrófica y oculta de las lesiones por conducción, es imperativo que los proveedores de atención sanitaria mantengan un elevado índice de sospecha respecto de la presencia de un tipo de lesión por transmisión.

Quemaduras circunferenciales Las quemaduras circunferenciales del tronco o las extremidades pueden producir una afección que pone en riesgo la vida o la extremidad como resultado de la escara gruesa inelástica que se forma. Las quemaduras circunferenciales del tórax pueden constreñir su pared hasta un grado en que el paciente se sofoca por la imposibilidad de inspirar. Las quemaduras circunferenciales de las extremidades crean un efecto similar a un torniquete que puede dejar a un brazo o una pierna sin pulso. Por lo tanto, todas las lesiones circunferenciales por quemadura deben manejarse como urgencias y transportar al paciente al centro de atención de quemados o al de trauma local, si no se dispone del primero. Como se discutió antes, las escarotomías son incisiones quirúrgicas que se hacen a través de la escara de la quemadura para permitir la expansión de los tejidos más profundos y

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la descompresión de los antes comprimidos y, a menudo, de estructuras vasculares ocluidas (Figura 13.17).

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Figura 13.17 Se hacen escarotomías para liberar el efecto constrictor de las quemaduras circunferenciales.

Figura 13.17 Se hacen escarotomías para liberar el efecto constrictor de las quemaduras circunferenciales.

Cortesía del Doctor Jeffrey Guy.

Lesiones inhalatorias por humo

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La principal causa de muerte en los incendios no es la lesión térmica, es la inhalación de humo tóxico. Cualquier paciente con antecedente de exposición al humo en un espacio cerrado debe considerarse en riesgo de presentar una lesión inhalatoria. Las víctimas con quemaduras en la cara o la presencia hollín en el esputo están en riesgo de una lesión por inhalación de humo; sin embargo, la ausencia de tales signos no descarta el diagnóstico de una inhalación tóxica (Recuadro 13.6). Es de vital importancia mantener un elevado índice de sospecha, porque tal vez no se manifiesten signos y síntomas durante días después de la exposición.

Recuadro 13.6 Afecciones que sugieren la inhalación de humo Quemaduras en un espacio confinado Confusión o agitación Quemaduras de cara o tórax Cejas o vellos nasales chamuscados

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Presencia de hollín en el esputo Ronquera, pérdida de la voz o estridor

La lesión por inhalación es causada por el vapor, el aire caliente, los gases o humos tóxicos que originan lesión de vías aéreas altas y bajas, del parénquima pulmonar y toxicidad sistémica. Dependiendo del contexto del incendio, una gran variedad de materiales y sustancias químicas puede ser parte del proceso de combustión; muchos de estos compuestos pueden actuar juntos y aumentar la lesión y la morbilidad. La extensión de la lesión se modifica por la fuente de ignición, la temperatura, la concentración y la solubilidad de los gases generados. La formación de edema en la orofaringe, las regiones bronquiales y el parénquima pulmonar contribuye con muchos de los efectos de la lesión por inhalación de humo. El edema en proceso contribuye a la alteración microvascular que inhibe el intercambio de gases y además puede obstruir la orofaringe y generar dificultad respiratoria, asimismo vuelve peligrosa y difícil una eventual intubación.

Lesión inhalatoria por gases tóxicos Dos productos gaseosos son de importancia clínica, el monóxido de carbono y el cianuro de hidrógeno, ambas moléculas clasificadas como asfixiantes y, por lo tanto, que producen la muerte celular por hipoxia. Los pacientes con asfixia por humo que contiene uno o ambos de estos compuestos presentarán un aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos, a pesar de una presión arterial adecuada y una lectura correcta del oxímetro de pulso.

Monóxido de carbono El monóxido de carbono es un gas inodoro e incoloro producido por la combustión incompleta de productos como madera, papel y algodón, que se une a la hemoglobina con mucha mayor afinidad que el oxígeno. Esta unión competitiva a la hemoglobina disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos y lleva a la hipoxia grave, en especial en aquellos con extracción elevada de oxígeno (p. ej. cerebro y corazón). Los síntomas de la inhalación de monóxido de carbono dependen de la duración o gravedad de la exposición y las cifras séricas resultantes, y pueden ir de una cefalea leve a la confusión, la inconsciencia, las convulsiones y la muerte (Recuadro 13.7). La instrucción tradicional es que los pacientes intoxicados con monóxido de carbono presentan una coloración “clásica”, rojo cereza. Lamentablemente éste a menudo es un signo tardío y no debe confiarse en él cuando se considera el diagnóstico, que deberá basarse en la cuantificación directa de la carboxihemoglobina en sangre venosa o arterial. La incapacidad de diferenciar entre la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina limita el uso de la oximetría de pulso.

Recuadro 13.7 Síntomas de la intoxicación por monóxido de carbono

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Leves Cefalea Fatiga Náusea Moderados Cefalea grave Emesis Confusión Mareo/somnolencia Aumento de la frecuencia cardíaca y ventilatoria Graves Convulsiones Coma Paro cardiorrespiratorio Muerte

Se dispone de dispositivos portátiles para medir el monóxido de carbono, que determinan de manera no invasiva su cantidad presente en el torrente sanguíneo en un contexto prehospitalario (Figura 13.18). Estos aparatos son similares a los oxímetros de pulso y funcionan igual. Los pacientes, por lo general, se quejan de síntomas leves con concentraciones de 10 a 20% de carboxihemoglobina. Conforme aumenta la concentración de monóxido de carbono en sangre, los síntomas empeoran progresivamente. Cuando rebasa 50 a 60% se presentan convulsiones, el coma y la muerte.

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Figura 13.18 Dispositivo de detección prehospitalaria de monóxido de carbono, masimo, Rad-57.

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Figura 13.18 Dispositivo de detección prehospitalaria de monóxido de carbono, masimo, Rad-57.

Cortesía de la Masimo Corporation.

No se pueden usar oxímetros de pulso para guiar la detección o el tratamiento de una intoxicación por monóxido de carbono, pues dará una lectura falsamente normal o elevada, porque la detección de la oxihemoglobina depende del análisis colorimétrico realizado por el aparato y se ve limitado por el color similar de la carboxihemoglobina. El tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono es el retiro del paciente de su fuente y la administración de

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oxígeno. Cuando se respira aire ambiental (21% de oxígeno) el cuerpo elimina la mitad del monóxido de carbono en 250 minutos.31 Cuando el paciente recibe

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oxígeno al 100%, la semivida del complejo monóxido de carbono-hemoglobina disminuye hasta 40 a 60 minutos.32 Es controvertido el uso del tratamiento con oxígeno hiperbárico, pero puede considerarse si no se logra la eliminación del monóxido de carbono, según se esperaba, con uso del normobárico (oxígeno al 100%). El tratamiento hiperbárico se provee en una cámara especial, con un esquema típico que consta de varias secciones a 2 a 3 atmósferas de presión. Estudios limitados han mostrado una mejora de las complicaciones neurológicas por la intoxicación por monóxido de carbono con el uso del tratamiento hiperbárico.33 En una revisión de siete estudios aleatorios se comparó el tratamiento con oxígeno hiperbárico y el de oxígeno al 100%, con resultados mixtos acerca de la mejora de las secuelas neurológicas.34 En la actualidad, la utilidad del tratamiento hiperbárico en las lesiones por inhalación es controvertida y sólo debería considerarse con una base específica del paciente, si el tratamiento con oxígeno normobárico no logra una eliminación adecuada del monóxido de carbono y hay afección neurológica subyacente significativa como resultado de la exposición.

Cianuro de hidrógeno Se produce cianuro gaseoso por la combustión de plásticos o poliuretano. La intoxicación por cianuro afecta a los procesos celulares de producción de energía e impide a las células corporales usar el oxígeno. El cianuro de hidrógeno inhibe la oxigenación celular, con anoxia hística resultante causada por la inhibición reversible de la enzima citocromo c oxidasa. El paciente puede morir por asfixia a pesar de contar con cantidades adecuadas de oxígeno disponibles en la sangre. Los síntomas de intoxicación por cianuro incluyen alteración de la conciencia, mareo, cefalea y taquicardia o taquipnea. Los pacientes con intoxicación por monóxido de carbono por un incendio estructural también deben considerarse en riesgo de intoxicación por cianuro. El tratamiento de la intoxicación por cianuro es la administración rápida de un antídoto, el preferido, un medicamento que se une directamente a la molécula de cianuro y la torna inocua, la hidroxocobalamina (Cyanokit), que elimina la toxicidad del cianuro por dicha unión y la formación de cianocobalamina (vitamina B12), que es atóxica, disponible para uso prehospitalario en Europa y Estados Unidos. Un segundo agente quelante que se ha utilizado en Europa para la intoxicación por

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cianuro es el edetato dicobáltico; sin embargo, cuando se administra en ausencia de intoxicación por cianuro conlleva el riesgo de toxicidad del cobalto. El equipo antídoto de cianuro tradicional en Estados Unidos ha sido el “Lilly kit” o el “Pasadena kit” y puede aún usarse en algunos contextos, desarrollado en el decenio de 1930 y que se encontró eficaz para tratar animales intoxicados con una dosis 21 veces mayor que la letal del cianuro.35 El propósito de este antídoto es inducir la formación de un segundo derivado tóxico (metahemoglobina) en la sangre del paciente. Este producto tóxico terapéutico se une con el cianuro y permite que el cuerpo lo detoxifique lentamente y lo excrete. El Lilly kit contiene tres medicamentos. El primero por administrar a las víctimas de intoxicación por cianuro es un nitrito, ya sea de amilo o sódico, ambos incluidos. El nitrito de amilo se presenta en una ampolleta que se abre y libera vapores que el paciente inhala; el nitrito de sodio, que se administra IV, es el método preferido, una modalidad más eficaz que evita la exposición de los proveedores de atención sanitaria a los vapores del nitrito de amilo. Estos nitritos cambian algo de la hemoglobina del paciente a una forma llamada metahemoglobina, que atrae al cianuro alejándolo del sitio de su acción tóxica en las mitocondrias celulares. Una vez que el cianuro se une a la metahemoglobina, la mitocondria puede de nuevo empezar a producir energía para la célula. Infortunadamente, la metahemoglobina es tóxica porque no transporta oxígeno a las células, como la hemoglobina normal, con decremento en el aporte de oxígeno, que puede exacerbar la hipoxia tisular vinculada con el aumento de la concentración sérica de monóxido de carbono que la víctima puede también presentar como resultado de la inhalación de humo.36, 37 El tercer medicamento en el equipo es el tiosulfato de sodio, que se administra IV después del nitrato. El tiosulfato y el cianuro de la metahemoglobina se fragmentan hasta tiocianato, que se excreta con seguridad en la orina del paciente. Debido a la toxicidad de la metahemoglobina y el tiempo requerido para administrar el Lilly kit completo, la hidroxocobalamina se ha convertido en el antídoto preferido para el tratamiento de la intoxicación por cianuro.

Lesión pulmonar inducida por sustancias tóxicas

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En términos simplificados, el humo es producto de la combustión incompleta, esto es, un compuesto químico en pequeñas partículas. Las sustancias químicas en el humo reaccionan con el epitelio de la tráquea y los pulmones y dañan a las células 38-40 de las vías aéreas. Los compuestos como el amoniaco, el cloruro de hidrógeno y el dióxido de azufre forman ácidos corrosivos y álcalis cuando se inhalan y reaccionan con agua.41 Estas sustancias tóxicas causan necrosis de las células epiteliales que revisten la tráquea y los bronquiolos. Normalmente esas células presentan estructuras finas, a manera de pelos pequeños, llamadas cilios. Sobre estos cilios se encuentra una capa de moco que captura y transporta normalmente los detritos inhalados a la orofaringe, desde donde se degluten hacia el tracto

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digestivo. Varios días después de la lesión por inhalación estas células mueren y sus detritos, por lo general, se acumulan en lugar de eliminarse. El resultado es un aumento de las secreciones, el taponamiento de las vías aéreas con moco y detritos celulares, y una mayor tasa de neumonía que pone en riesgo la vida.

Tratamiento prehospitalario El elemento inicial y más importante de la atención de un paciente con exposición al humo es determinar la necesidad de intubación orotraqueal. Se requiere revaluación continua de la permeabilidad de la vía aérea para detectar signos en desarrollo de su obstrucción. El cambio en las características de la voz, la dificultad para eliminar secreciones y la sialorrea, son signos de oclusión inminente de las vías aéreas. Siempre que esté en duda la permeabilidad de la vía aérea, el proveedor de atención prehospitalaria puede proceder a asegurarla median te intubación orotraqueal.42, 43 En algunos casos puede requerirse intubación en secuencia rápida, si se permite, para tratar la vía aérea. En el caso de tiempos prolongados de transporte, debe considerarse acudir a una agencia sanitaria con capacidad para proveer el tratamiento definitivo de la vía aérea. Los pacientes con inhalación de humo deben transportarse a centros de atención de quemados, incluso en ausencia de quemaduras cutáneas. En tales centros se trata un gran volumen de pacientes con inhalación de humo y se ofrecen formas únicas de ventilación mecánica y, en ocasiones, oxigenoterapia hiperbárica.

Lesión por frío Las lesiones por frío son resultado de la congelación directa del tejido o la exposición crónica a temperaturas bajas ligeramente por arriba del punto de congelación. La congelación es una forma más grave de lesión por frío, causada por la formación directa de cristales de hielo en el entorno celular, con deshidratación y oclusión microvascular. Además del daño celular directo, la congelación causa isquemia tisular progresiva, que contribuye a una pérdida de tejido más tardía. La exposición directa a una temperatura baja produce la formación de cristales de hielo, extra e intracelulares, que causan un cambio de dirección osmótica transmembrana que desvía agua desde el interior de la célula y causa deshidratación intracelular; este fenómeno afecta a los electrólitos y causa cambios en la conformación de proteínas y lípidos dentro de la célula. Además de sus efectos celulares directos, la temperatura baja afecta la circulación microvascular. La congelación causa una vasoconstricción transitoria tanto de arteriolas como de vénulas, con oclusión y reinicio del riego sanguíneo. Se cree que este proceso se relaciona con la producción de mediadores de la lesión tisular, como las especies reactivas de oxígeno. La lesión grave lleva al edema progresivo y la pérdida del rango de movimiento, con progreso hasta la necrosis tisular, gangrena y, en un momento dado, pérdida

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hística de espesor total con congelación constante. El tratamiento inicial de la lesión por congelación es un calentamiento rápido de los tejidos afectados. Es inadecuado el recalentamiento espontáneo gradual, en particular para las lesiones más profundas. Se puede lograr el recalentamiento rápido por inmersión del tejido en un contenedor grande con agua a 40-42 °C, que se debe percibir como caliente, pero no demasiado para la mano normal. Es importante la analgesia adecuada, ya que el proceso de recalentamiento puede, en ocasiones, ser doloroso. Después del calentado, la piel afectada debe limpiarse, secarse y elevarse para disminuir al mínimo el edema. Debe tenerse cuidado para evitar la ulceración por presión.

Abuso infantil Las lesiones por quemadura son la tercera causa más frecuente de muerte en los niños.4 Aproximadamente 20% de los abusos infantiles son resultado de quemaduras intencionales. La mayoría de los niños quemados de manera intencional tiene de 1 a 2 años de edad.44 En muchas jurisdicciones se requiere que los proveedores de atención médica informen de los casos de sospecha de abuso infantil. La forma más frecuente de quemadura que se observa en el abuso infantil es la de inmersión forzada, que suele ocurrir cuando un adulto mete al niño en agua caliente, a menudo como castigo durante el entrenamiento para el uso del excusado.45 Las escaldaduras por inmersión suelen ser profundas por la exposición prolongada de la piel (aunque la temperatura del agua pudiese no ser tan alta como en otras formas de quemaduras). Los factores que determinan la gravedad de la lesión incluyen la edad del paciente, la temperatura del agua y la duración de la exposición. El niño puede sufrir quemaduras de profundidad parcial o espesor completo de las manos o pies, con un patrón en guante o tobillera. Tales datos son en especial de sospecha cuando las quemaduras son simétricas y carecen de patrones de salpicadura (Figura 13.19 y Figura 13.20).46 En casos de escaldadura intencional, el niño flexionará fuertemente brazos y piernas en una postura defensiva, por temor o dolor. El patrón resultante de quemadura respeta los pliegues de flexión de la fosa poplítea (rodillas) y la antecubital (codos), así de la ingle. También se notaran líneas definidas de demarcación entre el tejido quemado y no, que esencialmente indican una sumersión (Figura 13.21).47, 48



Figura 13.19 Las líneas rectas del patrón de quemadura y la ausencia de marcas de salpicaduras indican que esta quemadura es resultado de abuso. A. Vista lateral. B. Vista posterior.

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Figura 13.19 Las líneas rectas del patrón de quemadura y la ausencia de marcas de salpicaduras indican que esta quemadura es resultado de abuso. A. Vista lateral. B. Vista posterior.

Cortesía del Doctor Jeffrey Guy.

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Figura 13.20 El respeto de las zonas de flexión y las líneas de demarcación bien definidas entre la piel quemada y no, indican que este niño estaba en una posición defensiva, muy flexionada, antes de la lesión. Tal postura indica que la escaldadura no es accidental.

Figura 13.20 El respeto de las zonas de flexión y las líneas de demarcación bien definidas entre la piel quemada y no, indican que este niño estaba en una posición defensiva, muy flexionada, antes de la lesión. Tal postura indica que la escaldadura no es accidental.

Cortesía del Doctor Jeffrey Guy.

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Figura 13.21 Escaldadura de tipo tobillera del pie de un niño, que indica una lesión de quemadura por inmersión intencional, compatible con el abuso infantil.

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Figura 13.21 Escaldadura de tipo tobillera del pie de un niño, que indica una lesión de quemadura por inmersión intencional, compatible con el abuso infantil.

Cortesía del Doctor Jeffrey Guy.

En las lesiones por escaldadura accidental, las quemaduras presentarán profundidad variable, bordes irregulares, y aquellas pequeñas alejadas de las grandes que indican salpicaduras.49

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Quemaduras por contacto

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Las quemaduras por contacto constituyen el segundo mecanismo más frecuente de lesión por quemadura en los niños, ya sea accidental o intencional. Todas las superficies corporales presentan algún grado de curvatura. Cuando ocurre una quemadura por contacto accidental, su origen hace contacto con la superficie corporal curva. El instrumento de la quemadura se refleja fuera de la superficie curva o la víctima se retira. La lesión resultante tiene un borde y una profundidad de quemadura irregulares. Cuando un niño es objeto de una quemadura por contacto intencional, el implemento usado se comprime contra su piel. La lesión resultante tiene líneas bien definidas de demarcación entre el tejido quemado y no, y una profundidad uniforme.48 Los objetos usuales involucrados en las

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quemaduras por contacto incluyen pinzas para rizado del cabello, planchas de vapor, radiadores, ollas y sartenes calientes.

Quemaduras por radiación La gravedad de las quemaduras producidas por las diversas formas de radiación es producto de la cantidad de energía absorbida por el tejido objetivo. Las diversas formas de radiación incluyen a la electromagnética, los rayos X, los rayos gama y las partículas, que transfieren grados variables de energía a los tejidos. Adicionalmente, algunas formas de radiación (p. ej. Electromagnética) pueden atravesar los tejidos de un individuo sin ningún daño resultante. En contraste, otras formas de radiación (p. ej. Exposición a neutrones) se absorben por el tejido objetivo y dan como resultado una lesión significativa. Es la absorción de la radiación la que causa daño al tejido. La capacidad de absorción de la radiación es más lesiva que la dosis real de ésta. Dosis equivalentes de distintas formas de radiación causarán efectos notoriamente diferentes en un individuo. La exposición típica a la radiación ocurre en el contexto de un incidente industrial u ocupacional. Sin embargo, con la amenaza creciente del terrorismo global, la detonación de un dispositivo de dispersión de radiación (explosivo convencional con material radioactivo agregado) o un dispositivo nuclear pequeño improvisado, constituyen posibilidades. (Véase el capítulo Explosiones y armas de destrucción masiva para más detalles). La detonación de un arma nuclear en una zona metropolitana, por otro lado, lesionaría y mataría a muchas personas por tres mecanismos: quemaduras térmicas por la lluvia de fuego inicial, destrucción supersónica por el estallido, que causa traumatismos contusos y penetrantes, y la radiación. La mortalidad por una

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combinación de quemaduras térmicas y por radiación es mayor que cualquiera de ellas en forma aislada de igual magnitud. La combinación de quemaduras térmicas y por radiación tiene un efecto sinérgico sobre la mortalidad.50 Los materiales radiactivos constituyen un tipo de sustancias peligrosas y muchas de las prioridades iniciales son las mismas que para cualquier paciente expuesto: utilizar el equipo de protección personal apropiado, retirar al paciente de la fuente de contaminación, retirar las ropas contaminadas e irrigarlo con agua. Recuerde que cualquier ropa retirada debe considerarse contaminada y manejarse con precaución. Se hace la irrigación cuidadosamente para retirar cualquier detrito radiactivo de partículas de las regiones contaminadas, sin extender la lesión a superficies corporales no contaminadas. La irrigación debe continuar hasta que se haya disminuido al mínimo la contaminación, hasta un estado estable, según se determina por un barrido de cuerpo total con un contador Geiger.51 La excepción a este esquema es la del paciente que sufrió un traumatismo mayor, además de la lesión por radiación, en cuyo caso se le debe retirar la ropa de inmediato, tratar la lesión traumática y estabilizarlo. Aquellos con quemaduras deben ser objeto de reanimación con soluciones, similar a la de cualquier otro paciente con una lesión por quemadura. Aquellos irradiados pueden experimentar emesis y diarrea, que requerirán un incremento en las soluciones de reanimación. Las consecuencias fisiológicas de la irradiación de todo el cuerpo constituyen el llamado síndrome de radiación aguda (SRA), cuyos síntomas iniciales suelen aparecer horas después de la exposición. Las células del cuerpo que son las más sensibles a los efectos de la radiación son aquellas que, por lo general, presentan una división rápida y se encuentran en la piel, el tubo digestivo y la médula ósea; por lo tanto, tales tejidos y órganos presentan los primeros signos del SRA. En unas cuantas horas después de su exposición significativa a la radiación, el paciente experimenta náusea, emesis y dolor abdominal tipo cólico. Se requiere el tratamiento intensivo con soluciones para prevenir la aparición de insuficiencia renal. En los siguientes días el paciente puede presentar diarrea sanguinolenta, isquemia intestinal y una infección avasalladora, por lo que quizás muera. La médula ósea es en extremo sensible a los efectos de la radiación y detendrá la producción de leucocitos, necesarios para luchar contra las infecciones, y las plaquetas, necesarias para formar coágulos sanguíneos. Las infecciones y complicaciones hemorrágicas resultantes suelen ser fatales. Después de un suceso nuclear puede haber disposición escasa de provisiones IV, bombas de infusión e instalaciones médicas receptoras. Si el proveedor de atención prehospitalaria no puede dar al paciente reanimación IV éste debe ser objeto de ella con soluciones por vía oral. Debe alentarse a un paciente cooperador para beber una solución salina equilibrada a fin de mantener un gasto urinario elevado; alternativamente, se pueden administrar soluciones por sondas nasogástrica o nasoyeyunal. Las soluciones salinas equilibradas para su administración oral incluyen a la de Moyer (4 gramos [g] de cloruro de sodio [0.5

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cucharaditas de sal] y 1.5 g de bicarbonato de sodio [0.5 cucharaditas de bicarbonato] en un litro de agua) y la solución de rehidratación oral de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La investigación en animales ha mostrado resultados alentadores con tales estrategias de reanimación ante quemaduras tan grandes como del 40% de la SCT. La administración de solución salina equilibrada al tubo digestivo a razón de 20 mL/kg aportó una reanimación equivalente a la estándar con soluciones IV.52

Quemaduras químicas Todos los proveedores de atención prehospitalaria necesitan conocer los aspectos básicos del tratamiento de las lesiones químicas. Tal vez en contextos urbanos se les llame a un incidente químico en una zona industrial, en tanto que un proveedor de atención prehospitalaria rural puede ser convocado a un incidente de productos usados en la agricultura. Se transportan toneladas de materiales peligrosos en los ámbitos urbano y rural a diario, tanto en supercarreteras como por ferrocarril. Los proveedores de atención prehospitalaria militares pueden tratar a las víctimas de quemaduras químicas causadas por armas o dispositivos incendiarios, sustancias químicas utilizadas para mantener o carburar algún equipo, o derrames químicos después del daño a instalaciones civiles. Las lesiones por sustancias químicas suelen ser producto de la exposición prolongada a la sustancia causal, en contraste con las lesiones térmicas, que suelen involucrar una exposición

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muy breve. La gravedad de la lesión química es determinada por cuatro factores: naturaleza de la sustancia, su concentración, la duración del contacto y su mecanismo de acción.

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Las sustancias químicas se clasifican como ácidos y bases, orgánicos e inorgánicos. Los ácidos son sustancias químicas con un pH entre 7 (neutral) y 0 (de ácido fuerte). Las bases tienen un pH entre 7 y 14 (base fuerte) (Figura 13.22). Los ácidos dañan los tejidos por un proceso llamado necrosis coagulativa; el tejido dañado se coagula y se transforma en una barrera que impide la penetración más profunda del ácido. En contraste, las quemaduras por álcalis destruyen el tejido por necrosis colicuativa; la base licua el tejido y permite que la sustancia penetre más y cause un daño creciente a los tejidos más profundos. Las sustancias alcalinas disuelven las proteínas de los tejidos y forman proteínas alcalinas, que son solubles y permiten una reacción adicional más profunda en los tejidos afectados. Las soluciones orgánicas disolverán las membranas líquidas de las paredes celulares y causarán ruptura de su arquitectura, y por este mecanismo producen daño predominantemente. Las soluciones inorgánicas, por el contrario, se mantienen fuera de la célula.

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Figura 13.22 Los agentes químicos se clasifican como ácidos, neutros o básicos, dependiendo de la cantidad de iones de hidrógeno o hidroxilo que contenga. Muchos artículos caseros son ácidos o bases y requieren cuidado en su manipulación.

Figura 13.22 Los agentes químicos se clasifican como ácidos, neutros o básicos, dependiendo de la cantidad de iones de hidrógeno o hidroxilo que contenga. Muchos artículos caseros son ácidos o bases y requieren cuidado en su manipulación.

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© Jones & Bartlett Learning.

Tratamiento prehospitalario La prioridad máxima en el cuidado de un paciente expuesto a sustancias químicas es su seguridad personal y la del escenario. Como en cualquier urgencia, el proveedor de atención prehospitalaria siempre debe protegerse primero. Si hay alguna posibilidad de exposición a una sustancia química garantice la seguridad del escenario y determine si se requiere algún traje especial o equipo de respiración, o si es necesario contar con personal con entrenamiento especial. Evite la contaminación del equipo y los vehículos de urgencia; un vehículo contaminado crea un riesgo de exposición para todos los que se atraviesan en su camino. Inténtese obtener la identificación del producto químico tan pronto como sea posible. Retírese toda la ropa del paciente, ya que podría estar contaminada con el producto químico en forma líquida o de polvo. Es necesario desechar la ropa contaminada con cuidado. Si hay alguna sustancia particulada sobre la piel, debe cepillarse para retirarla. A continuación, lávese al paciente con cantidades copiosas de agua. El lavado diluirá la concentración del agente nocivo y cualquier reactivo restante. La clave del lavado es usar grandes cantidades de agua. Un error común es enjuagar con 1 o 2 litros de agua al paciente y después detener el procedimiento, una vez que el agua empieza a acumularse sobre el piso. Cuando se lava con sólo pequeñas cantidades de líquidos el producto lesivo se disemina en la superficie corporal del paciente y no se elimina.53, 54 El no proveer un retiro y drenaje adecuados del líquido de lavado puede causar lesiones en regiones antes no expuestas ni lesionadas del cuerpo del paciente, ya que el material contaminado se acumula debajo. Una forma simple de promover su escurrimiento en un contexto prehospitalario es colocar al paciente sobre una férula espinal larga y después inclinarlo con apuntalamiento u otros medios para elevar la cabeza. En el extremo inferior de la férula espinal disponga una gran bolsa de plástico para basura a fin de capturar el escurrimiento de material contaminado. Los agentes neutralizantes para quemaduras químicas, por lo general, se evitan. En el proceso de neutralización dichos productos a menudo presentan una reacción exotérmica. Por lo tanto, un proveedor de atención prehospitalaria bien intencionado puede crear una quemadura térmica, además de la química. La mayoría de las soluciones de descontaminación disponibles en el comercio se fabrica con el propósito de actuar sobre el equipo, no en las personas.

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Quemaduras químicas oculares Pueden presentarse lesiones oculares causadas por la exposición a álcalis. Una pequeña exposición del ojo puede causar una lesión que ponga en riesgo la visión. Los ojos deben irrigarse de inmediato con grandes cantidades de solución de irrigación. De ser posible, se hace la descontaminación ocular con irrigación

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continua mediante una lente de Morgan (Figura 13.23). Si no se dispone de ella, se puede lograr la irrigación continua manualmente con un equipo de venoclisis sostenido con la mano si se afectaron ambos ojos, una cánula nasal colocada en el puente de la nariz y acoplada a un equipo de venoclisis, y una bolsa de solución IV. La aplicación de un anestésico local oftálmico, como la proparacaína, puede simplificar la atención del paciente por el proveedor de atención prehospitalaria.

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Figura 13.23 Los ojos que sufrieron una lesión química requieren irrigación rápida con cantidades copiosas de solución salina. Se puede colocar una lente de Morgan en el ojo para hacerle una irrigación apropiada. A. Quemadura química de los ojos. B. Lente de Morgan. C. Inserción de lentes de Morgan para irrigar los ojos del paciente.

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Figura 13.23 Los ojos que sufrieron una lesión química requieren irrigación rápida con cantidades copiosas de solución salina. Se puede colocar una lente de Morgan en el ojo para hacerle una irrigación apropiada. A. Quemadura química de los ojos. B. Lente de Morgan. C. Inserción de lentes de Morgan para irrigar los ojos del paciente.

Cortesía del Doctor Jeffrey Guy.

Exposiciones químicas específicas El cemento es un álcali que puede retenerse en la ropa o en los zapatos de los individuos. Cuando en polvo reacciona con el sudor de la víctima y produce tanto calor como sequedad excesiva, deseca la piel,55 exposición que, por lo general, se presenta con una quemadura horas o un día después del contacto con el cemento. El tratamiento inicial incluye cepillar el cemento en polvo para retirarlo y, acto seguido, hacer una irrigación copiosa. Los combustibles como la gasolina y el queroseno pueden causar quemaduras por contacto después de una exposición prolongada. Son hidrocarburos orgánicos que pueden disolver membranas celulares, lo que produce necrosis cutánea.56 La descontaminación del paciente cubierto por combustible se logra por irrigación con grandes volúmenes de agua. La exposición por contacto con gasolina puede causar una lesión tisular de todo el espesor. Una exposición de suficiente duración o gravedad puede producir toxicidad sistémica. Quizás ocurran complicaciones cardiovasculares, renales, pulmonares, neurológicas y hepáticas graves después de su absorción a través de heridas cutáneas. En casos de sospecha de toxicidad sistémica, quizás se justifique el desbridamiento quirúrgico rápido, si hay preocupación por la absorción en proceso de sustancias tóxicas desde la herida. El ácido fluorhídrico es una sustancia peligrosa ampliamente usada en contextos domésticos, industriales y militares. Se encuentra principalmente en la fabricación de refrigerantes, pero también en la de herbicidas, productos farmacéuticos, gasolina de elevado octano, aluminio, plásticos, componentes eléctricos y luces fluorescentes. Además se utiliza para grabar con agua a presión vidrio, metales y

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se encuentra en los removedores de herrumbre y los limpiadores de ruedas de automóvil. El peligro real de esta sustancia química es el ion fluoruro, que produce alteraciones intensas de los electrólitos, en especial de calcio y magnesio.57 El ion fluoruro quela iones positivamente cargados, como el calcio y el magnesio, con producción de un eflujo del calcio intracelular y la muerte celular resultante. El ion fluoruro se mantiene activo hasta que se neutraliza por completo, y puede penetrar eficazmente hasta el hueso. Incluso pequeñas cantidades de ácido fluorhídrico pueden llevar a una hipocalcemia (cifra baja de calcio en suero) intensa y potencialmente letal. Sin tratamiento, el ácido fluorhídrico produce licuefacción de los tejidos y lixivia el calcio de los huesos del paciente. El tratamiento inicial de

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la exposición al ácido fluorhídrico es por irrigación con agua, seguida por la aplicación de gel de gluconato de calcio en el departamento de urgencias. Los pacientes con quemaduras por ácido fluorhídrico deben transportarse con rapidez a un centro de quemados para su tratamiento adicional.

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Las lesiones por fósforo a menudo se presentan en contextos militares. El fósforo blanco (WP) es un agente incendiario poderoso que se usa en la producción de municiones. Se enciende violentamente cuando es expuesto al aire, con producción de flamas brillantes y humo denso, que continuará ardiendo hasta que se haya consumido todo o se prive de oxígeno. Cuando entra en contacto con la piel, el fósforo blanco produce quemaduras químicas y térmicas profundas. El tratamiento inicial es retirar el fósforo del acceso al oxígeno. Es necesario retirar toda ropa con rapidez puesto que puede contener algunas partículas de fósforo retenidas que quizás presenten ignición. Manténganse las zonas afectadas inmersas en agua o cubiertas con compresas empapadas en solución salina y rehumedézcase la ropa durante el transporte. Si la ropa se seca, cualquier partícula de fósforo retenido presentará ignición otra vez y pudiese alcanzarla y quemar al paciente. Las soluciones de hipoclorito se usan a menudo para producir blanqueadores caseros y limpiadores industriales. Se trata de soluciones alcalinas fuertes, usualmente disponibles al 4 a 6% y no suelen ser letales, a menos que se expongan grandes superficies del cuerpo. Las mostazas de azufre y nitrógeno son compuestos que se clasifican como vesicantes o productores de ampollas. Se han utilizado como armas químicas y se reconocen como una amenaza en el terrorismo químico, pues se incendian y producen ampollas en la piel con la exposición, de la que son irritantes, y también de pulmones y ojos. Después de la exposición, los pacientes se quejan de una sensación de ardor en la faringe y los ojos. La afección cutánea se presenta varias horas después como enrojecimiento, seguido por la formación de ampollas en las zonas expuestas o contaminadas. Después de una exposición intensa, las víctimas desarrollarán necrosis de espesor total e insuficiencia respiratoria.58-60 El principal tratamiento en el campo es la descontaminación, para prevenir que ocurra una contaminación cruzada inadvertida. En la atención de víctimas de la exposición a vesicantes los proveedores de atención prehospitalaria deben usar guantes, batas y equipo de ventilación apropiados. En el capítulo Manejo de la escena se cubre este tópico con detalle.

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Los pacientes deben descontaminarse e irrigarse con agua o solución salina. Otras sustancias usadas para descontaminar a las víctimas por personal especialmente entrenado incluyen solución de hipoclorito diluida y tierra de Fuller, disponible en el comercio, y que actúa como absorbente. Se requiere tratamiento especializado adicional cuando el paciente arriba a un centro de atención de quemados. El gas lacrimógeno y sustancias químicas similares se conocen como sustancias para control de disturbios, que de manera rápida y breve incapacita los expuestos al causarles irritación de la piel, las membranas mucosas, los pulmones y los ojos. El grado de la lesión se determina por la magnitud de la exposición al agente. La persistencia de la irritación suele durar de 30 a 60 minutos. El tratamiento consta de retirar a los expuestos a la sustancia de la fuente de exposición, quitarles la ropa contaminada e irrigar sus ojos y piel.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 13 Lesiones por quemaduras Resumen

RESUMEN Todas las quemaduras son graves, independientemente de su tamaño. Las quemaduras que potencialmente ponen en riesgo la vida incluyen las térmicas grandes, las eléctricas y las químicas. A diferencia de los traumatismos mecánicos (p. ej. herida penetrante), el cuerpo cuenta con pocos o ningún mecanismo adaptativo para sobrevivir ante una lesión por quemadura. Las lesiones por quemaduras no se limitan a la piel; se trata de lesiones sistémicas de magnitud sin paralelo. Los pacientes con una lesión mayor por quemadura experimentarán disfunción de los aparatos cardiovascular, respiratorio, digestivo, renal e inmunitario. El fracaso en la provisión de reanimación apropiada con soluciones llevará al shock refractario, la disfunción de órganos múltiples e incluso la profundización de las quemaduras. La participación del proveedor de atención prehospitalaria es, por lo tanto, crucial para hacer óptima la supervivencia después de una lesión por quemadura. Si bien complicadas y peligrosas, las quemaduras rara vez son rápidamente fatales. Un paciente con inhalación grave de humo y grandes quemaduras térmicas puede permanecer vivo varias horas y días, hasta que muere. Aquellos con quemaduras también posiblemente presenten otros traumatismos mecánicos. Las quemaduras impresionantes pueden dirigir la atención del proveedor de atención prehospitalaria lejos de otras lesiones que potencialmente ponen en riesgo la vida. El realizar las evaluaciones primaria y secundaria disminuirá la posibilidad de pasar por alto estas lesiones (p. ej. neumotórax, taponamiento cardíaco, rotura esplénica). Se requiere vigilancia constante para evitar convertirse en víctima. A menudo, la sustancia que produjo la lesión conlleva el riesgo de hacer lo mismo con los proveedores de atención prehospitalaria. Incluso las pequeñas quemaduras en zonas de función pronunciada (manos, cara, articulaciones, periné) pueden causar alteración a largo plazo por la formación de escaras. El conocer los criterios del transporte a centros de quemados ayudará a asegurar que todos los pacientes pueden alcanzar la máxima recuperación funcional después de una lesión por quemadura.

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La principal causa de muerte en los pacientes con quemaduras es de complicaciones por la inhalación de humo; asfixia, lesión térmica y lesión pulmonar diferida inducidas por sustancias tóxicas. A menudo no presentan síntomas de insuficiencia respiratoria

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durante 48 horas o más. Incluso sin quemaduras en la piel, las víctimas de inhalación de humo deben transportarse a centros de atención de quemados. Las víctimas de una lesión por quemadura por materiales peligrosos, como sustancias químicas y radiactivas, deben ser objeto de descontaminación para evitar la diseminación inadvertida del material a los proveedores de atención prehospitalaria y cuidados sanitarios.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO Se le llama por un incendio de una estructura residencial. Cuando arriba en su unidad observa que una casa de dos pisos está envuelta por completo en fuego y escapa humo negro denso del techo y las ventanas. Se le dirige a una víctima que está siendo atendida por respondientes de emergencias médicas (REM), quienes le mencionan que regresó a la construcción ardiendo en un intento por rescatar a su perro y los bomberos lo extrajeron inconsciente. El paciente es un hombre que parece en la cuarta década de la vida, con la mayoría de sus ropas quemada. Presenta una quemadura notoria en la cara y el cabello chamuscado, está consciente y respira espontáneamente, pero con ronquidos. Los respondientes de emergencias médicas REM le administraron oxígeno a flujo alto con una mascarilla de no reinhalación. A la exploración física su vía aérea se encuentra permeable, con asistencia manual (tracción mandibular); ventila fácilmente. Las mangas de su camisa también se quemaron. Sus brazos presentan quemaduras circunferenciales, pero su pulso radial es fácilmente palpable. La frecuencia cardíaca es de 118 latidos/minuto, la presión arterial de 148/94 mm Hg, la frecuencia ventilatoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno (SpO2) por oxímetro de pulso, de 92%. A la exploración física se determina que el paciente se quemó toda la cabeza y presenta ampollas en la cara anterior de tórax y abdomen, junto con quemaduras de espesor completo de ambos, brazos y manos completos. ¿Cuál es la extensión de las quemaduras de este paciente? ¿Cuáles son los pasos iniciales para su tratamiento? ¿Cómo detecta el proveedor de atención prehospitalaria una lesión por inhalación?

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO El paciente sufrió lesiones críticas. Dado que se le encontró colapsado en un edificio en llamas con quemaduras de la cara y dificultad respiratoria, debe preocupar que haya inhalado una gran cantidad de humo. Evalúese y reevalúese en cuanto a edema de vías aéreas y una lesión por inhalación. Es necesario que la permeabilidad de la vía aérea se convierta

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en una prioridad, sin embargo, el paciente actualmente maneja su propia vía aérea. Tener en mente que a menudo la mejor persona para tratar una vía aérea es el paciente. Se necesita sopesar el tiempo requerido para su transporte con las dificultades del manejo de un paciente con la vía aérea edematizada. Si el transporte se prolongará o retrasará, asegure la vía aérea realizando una intubación endotraqueal. El paciente claramente necesita oxígeno al 100%, dada la exposición al humo y las preocupaciones respecto de sustancias asfixiantes. Si se decide intubar al paciente téngase cuidado de asegurar el tubo ET. Un monitor de monóxido de carbono portátil colocado al paciente señala una concentración de carboxihemoglobina de 16%, que ya se está tratando, puesto que se encuentra con oxígeno al 100%. Se consulta el protocolo local en cuanto al tratamiento de la inhalación de humo con potencial de intoxicación por cianuro. Ambas extremidades superiores presentan quemaduras profundas de espesor completo. No se puede identificar vena alguna para establecer una venoclisis. Ninguna de las piernas se quemó y no hay datos de fractura alguna. Se inserta un catéter IO en la tibia izquierda y se inicia la administración de lactato de Ringer.

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El paciente está quemado en toda la cabeza, ambas extremidades superiores y la cara anterior del tronco. Cada extremidad superior corresponde a casi 9% de la SCT, la cara anterior del tronco al 18% y la cabeza aproximadamente al 9%. Por lo tanto, se calcula que se quemó aproximadamente 45% de la SCT. El paciente pesa 80 kg aproximadamente. Calcúlense sus necesidades de líquidos utilizando la fórmula de Parkland como sigue: 45% de la SCT quemado × 80 kg × 4 mL/kg/% de la SCT quemada = 14 400 mL, por administrar en las primeras 24 horas La mitad de este volumen se administra en las primeras 8 horas que siguen a la lesión, por lo que en ese lapso la velocidad de administración por hora será: 14 400 mL/2 = 7 200 mL por administrar en las primeras 8 horas Calcular la velocidad de administración de líquidos por hora: 7 200 mL/8 = 900 mL por hora en las primeras 8 horas

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

CAPÍTULO

14

Trauma pediátrico Autores principales Ann Dietrich, MD, FAAP, FACEP David Tuggle, MD Jessica Naiditch, MD Katherine Remick, MD, FAAP, FACEP, FAEMS

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Identificar las diferencias anatómicas y fisiológicas en los niños, que constituyen para sus patrones de lesión únicos. Comprender la importancia del tratamiento de la vía aérea y el restablecimiento de la perfusión tisular adecuada en los pacientes pediátricos. Identificar los signos vitales cuantitativos en los pacientes pediátricos. Demostrar comprensión de las técnicas de tratamiento de las diversas lesiones que se presentan en los pacientes pediátricos. Describir los signos de trauma pediátrico que sugieren una lesión no accidental.

ESCENARIO

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Usted recibe una llamada para arribar al escenario de una colisión vehicular en una carretera con tráfico intenso. Dos vehículos participaron en una colisión frontal. Uno de los ocupantes de un vehículo es un niño que estaba inapropiadamente sujeto en un asiento infantil elevado. No hay ningún factor relacionado con el clima en esta tarde de primavera. Al arribar al escenario usted nota que la policía bloqueó y aseguró el tráfico de la zona alrededor de la colisión. Conforme su compañero y la tripulación adicional que arriba a la escena valoran a otros pacientes, usted se acerca al niño. Se trata de un pequeño de aproximadamente 2 años de edad, sentado en el asiento elevado que se encuentra ligeramente angulado; hay sangre en el reposacabezas del asiento frente a él. A pesar de numerosas abrasiones, leves hemorragias en cabeza, cara y cuello, el niño parece muy tranquilo. Su revisión primaria y secundaria revelan un niño de dos años que repite débilmente “mamá… mamá”, su frecuencia del pulso es de 180 latidos/minuto, con debilidad de pulsos radiales respecto de los humerales, su presión arterial (PA) es de 50 mm Hg obtenida por palpación. La frecuencia ventilatoria es de 18 ventilaciones/minuto, ligeramente irregular, pero sin ruidos anormales. Conforme continúa valorándolo nota que dejó de decir “mamá” y parece con la mirada perdida. También nota que sus pupilas están levemente midriáticas, su piel pálida y diaforética. Una mujer que se identifica como la nana de la familia expresa que la madre está en camino y que debe esperarla. ¿Cuáles son las prioridades terapéuticas para este paciente? ¿Cuáles son las lesiones más probables en él? ¿Cuál es el destino más apropiado para este niño?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico

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INTRODUCCIÓN Los informes anuales de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) continúan mostrando que la lesión es la causa más frecuente de muerte de niños en Estados Unidos.1 En el año 2014 ocurrieron más de 7.5 millones de lesiones pediátricas no intencionales.1, 2 Trágicamente, hasta 80% de las muertes por una lesión pudieron evitarse, ya sea por estrategias de prevención de las lesiones o al asegurar su atención apropiada en la fase aguda.3 Como con todos los aspectos de la atención pediátrica, la evaluación y el tratamiento adecuados de un niño lesionado requieren una comprensión no sólo de las características exclusivas del crecimiento y desarrollo infantiles (incluida la anatomía inmadura y la fisiología en desarrollo), sino también sus mecanismos de lesión únicos. Es válida la frase “los niños no son adultos pequeños”, presentan patrones distintivos reproducibles de lesión, diferentes respuestas fisiológicas y necesidades terapéuticas específicas, con base en el desarrollo físico y social en el momento de la lesión. Este capítulo inicia con la descripción de las características especiales del paciente pediátrico de trauma, después se revisa el tratamiento óptimo de los traumatismos y sus motivos. Aunque las características únicas de la lesión pediátrica son importantes para el proveedor de atención prehospitalaria, la comprensión del abordaje terapéutico básico fundamental y el de respaldo avanzado de la vida, con uso de revisiones primaria y secundaria, son los mismos para todo paciente, independientemente de su edad y dimensión.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico El niño como paciente de trauma

El niño como paciente de trauma Demografía del trauma pediátrico Las necesidades y características únicas de los pacientes pediátricos requieren atención especial cuando se evalúa un niño con lesión grave. La incidencia relativa de traumatismos contusos (frente a penetrantes) es mayor en la población pediátrica, donde los penetrantes constituyen sólo 7.8% de las lesiones.4 Si bien los traumatismos penetrantes a menudo causan lesiones de un órgano o sistema corporal, los mecanismos de los traumatismos contusos presentan una mayor propensión a la lesión de múltiples órganos y sistemas. Las caídas, los peatones atropellados por automóviles y la lesión de los ocupantes como resultado de colisiones de vehículos son las causas más frecuentes de lesiones pediátricas en Estados Unidos, donde las caídas tan sólo contribuyen con más de 2.5 millones de lesiones al año.2 En la Organización Mundial de la Salud se calcula que alrededor del mundo mueren casi 950 000 niños por traumatismos y decenas de millones se hospitalizan por lesiones no fatales.5 Como en Estados Unidos, los accidentes relacionados con el tráfico vehicular son la causa más frecuente de muerte, donde ocupan los siguientes lugares las quemaduras, los homicidios y las caídas. Por diversos motivos que se describirán en este capítulo, la lesión de múltiples órganos y sistemas es la regla, más que la excepción, en muchos de los traumatismos pediátricos. Aunque puede haber mínimas señales externas de lesión, tal vez se encuentre una lesión interna que potencialmente ponga en riesgo la vida y que debe valorarse en un centro de trauma apropiado.

Física del trauma y el trauma pediátrico Las dimensiones de un niño se convierten en un objetivo más pequeño al que se aplican las fuerzas por guardabarros, defensas y también aplica para caídas. La protección mínima de la grasa corporal, la mayor elasticidad de los tejidos conectivos y la proximidad de las vísceras a la superficie del cuerpo, limitan la capacidad de los niños para disipar esa fuerza en la misma forma que el adulto; por lo tanto, la energía se transmite con más facilidad a los órganos subyacentes. Adicionalmente, el esqueleto de un niño presenta calcificación incompleta, contiene múltiples centros de crecimiento activos y es más elástico que el de un

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adulto. Como resultado, puede haber lesiones internas significativas sin evidencia de traumatismo externo.

Patrones comunes de lesión Las características anatómicas y fisiológicas únicas de los niños, en combinación con los mecanismos de lesión comunes específicos de la edad, producen patrones distintos pero predecibles de éstas (Cuadro 14.1). El uso inadecuado del cinturón de seguridad o la ubicación del niño en el asiento frontal del vehículo, con impacto resultante de la bolsa de aire, pueden causar lesiones significativas (Recuadro 14.1). El traumatismo es con frecuencia una afección en la que el tiempo es crítico y la familiaridad con estos patrones ayudará al proveedor de atención prehospitalaria a tomar decisiones terapéuticas óptimas para el niño lesionado en una forma expedita. Por ejemplo, el traumatismo pediátrico contuso que implica una lesión cefálica cerrada da como resultado apnea, hipoventilación e hipoxia, con mucho más frecuencia que hipovolemia e hipotensión. Por lo tanto, las guías de atención clínica de los pacientes pediátricos de traumatología deben incluir mayor énfasis en los tratamientos dirigidos de la vía aérea y la ventilación. Cuadro 14.1 Patrones comunes de lesión vinculados con los traumatismos pediátricos Tipo de trauma

Patrones de lesión

Colisión de vehículos

Sin restricción: traumatismo de múltiples órganos, sistemas (incluidos

(el niño es el

tórax y abdomen), lesiones de cabeza, cuello, laceraciones del cuero

pasajero)

cabelludo y faciales. Con restricción: lesiones de tórax, abdomen y fracturas de la columna vertebral en región lumbar.

Colisión de vehículo

De baja velocidad: fracturas de extremidades inferiores.

con peatón (el niño es

De alta velocidad: traumatismos de múltiples órganos, sistemas

un peatón)

(incluidos tórax y abdomen), lesiones de cabeza, cuello y fracturas de extremidades inferiores.

Caída de altura

Baja: fractura de extremidades superiores. Intermedia: lesiones de cabeza, cuello y fracturas de extremidades superiores e inferiores. Alta: traumatismos de múltiples órganos, sistemas (incluidos tórax y abdomen), lesiones de cabeza, cuello y fracturas de extremidades superiores e inferiores.

Fuente: Modificada The American College of Surgeons Committee on Trauma. Pediatric trauma. ACS Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support for Doctors, Student Course Manual. 10th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

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Cuadro 14.1 Patrones comunes de lesión vinculados con los traumatismos pediátricos Tipo de trauma

Patrones de lesión

Caída de una bicicleta

Sin casco: laceraciones de cabeza, cuello, cuero cabelludo, faciales y fracturas de extremidades superiores. Con casco: fracturas de extremidades superiores. Con golpe en el manubrio: lesiones abdominales internas.

Fuente: Modificada The American College of Surgeons Committee on Trauma. Pediatric trauma. ACS Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support for Doctors, Student Course Manual. 10th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

Recuadro 14.1 Lesiones pediátricas relacionadas con cinturones de seguridad y bolsas de aire A pesar de que las leyes de los 50 estados de la Unión Americana requieren el uso de asientos de seguridad o dispositivos de restricción específicos para los pequeños en el automóvil, las pruebas sugieren que a menudo se instalan inapropiadamente.6 Además, si un niño es ocupante de un asiento frontal en un vehículo con bolsa de aire del lado del pasajero, tiene la misma probabilidad de sufrir lesiones graves esté o no apropiadamente sujeto.7 Un niño expuesto a una bolsa de aire del lado del pasajero tiene el doble de probabilidad de sufrir lesión significativa que estar ocupando el asiento frontal sin una bolsa de aire.8 Los niños con un cinturón de seguridad pélvico o colocación inapropiada del cinturón del sistema de retención infantil (SRI) están en mayor riesgo de lesión intestinal en las colisiones de vehículos. Estos tipos de traumas por cinturón de seguridad pueden también causar lesiones pancreáticas, aórticas y de columna lumbar, lo que pone a estos niños en riesgo de graves traumatismos de múltiples órganos y sistemas. Es razonable asumir que cualquier niño sujeto con un cinturón de seguridad, en quien se encuentra una equimosis de la pared abdominal después de una colisión de vehículo, tenga una lesión intraabdominal, hasta que se demuestre lo contrario. Aproximadamente 1% de las colisiones de vehículos que involucran a niños causan su exposición a una bolsa de aire del pasajero que se despliega. Hasta 14% de los niños que participaron en colisiones de vehículos con despliegue de las bolsas de aire de primera generación sufrieron lesiones graves.9 Con el mejoramiento en la tecnología en las bolsas de aire, el riesgo de lesión durante su despliegue disminuyó significativamente en fechas recientes al 10%.10, 11 Estas lesiones pueden incluir quemaduras menores de la parte alta del tronco

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y faciales, laceraciones o lesiones mayores de tórax, cuello, cara y las extremidades superiores.9

Homeostasia térmica El cociente entre la superficie corporal y la masa de un niño es mayor al nacer y disminuye durante el periodo de lactancia y la niñez. En consecuencia, hay una mayor superficie por la que se puede perder rápidamente el calor, lo que no sólo provee estrés adicional al niño sino también modifica su respuesta fisiológica a las alteraciones metabólicas y del shock. La hipotermia intensa puede dar como resultado una posible coagulopatía grave y el colapso cardiovascular potencialmente irreversible. Además, como muchos de los signos clínicos de hipotermia son similares a los de shock descompensado, puede que el proveedor de atención prehospitalaria confunda potencialmente la evaluación clínica.

Aspectos psicosociales

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Las diferentes posturas psicológicas de un niño lesionado pueden presentar o constituir un reto importante. En particular, un niño muy pequeño puede presentar una conducta psicológica regresiva cuando el estrés, el dolor u otras amenazas percibidas alteran su capacidad del niño de procesar sucesos atemorizantes. Los individuos desconocidos en ambientes extraños pueden limitar la capacidad de un niño de cooperar completamente con el interrogatorio, la exploración física y el tratamiento. Una comprensión de estas características, el deseo de alivio y confort de un niño lesionado son, con frecuencia, los medios más eficaces de alcanzar su confianza y de lograr una evaluación amplia de su estado fisiológico. Los padres o cuidadores del niño también con frecuencia requieren atención especial y pueden considerarse “pacientes progenitores”. El tratamiento de todos se inicia con la comunicación eficaz, pero ésta se vuelve todavía más importante cuando se atiende a los padres de los pacientes. Puede tratarse sólo de palabras simples de compasión o un diálogo tranquilo, pero no se puede ser un proveedor de atención prehospitalario eficaz para el paciente pediátrico si se ignoran las necesidades de los padres o cuidadores, quienes pueden requerir información acerca de su hijo, de su condición general, de las lesiones o del tratamiento y soporte emocional previsto para su hijo. Si se ignoran, los padres pueden enfurecerse o tornarse agresivos y presentar obstáculos significativos para una atención eficaz. Sin embargo, cuando se les incluye en el proceso, a menudo pueden actuar como miembros funcionales del equipo de atención de urgencia del niño. Además, las señales de los padres indican para el niño que se considera al proveedor de atención sanitaria una persona “segura”, lo que aumenta la probabilidad de su cooperación. Los proveedores de atención sanitaria deben recordar que siempre que un niño está enfermo o lesionado, los cuidadores también se afectan y deben considerarse como pacientes.

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Recuperación y rehabilitación Es exclusivo del paciente de trauma pediátrico el hecho de que incluso una lesión menor puede tener efecto sobre su crecimiento y desarrollo posteriores. A diferencia del adulto anatómicamente desarrollado, un niño no sólo debe recuperarse de la lesión, sino también continuar su crecimiento normal. No puede sobreestimarse el efecto de la lesión sobre este proceso, en especial en términos de discapacidad permanente, deformidad de crecimiento o desarrollo anormal subsiguiente. Los niños que sufren incluso una lesión cerebral traumática (LCT) menor pueden presentar discapacidad prolongada de la función cerebral, el ajuste psicológico y otros sistemas orgánicos regulados. Una discapacidad prolongada también puede tener un efecto sustancial en los hermanos y padres, con el resultado de una elevada incidencia de disfunción familiar, incluido el divorcio. Los efectos de una atención inadecuada o subóptima en la fase de lesión aguda puede tener consecuencias de gran impacto, no sólo para la supervivencia inmediata del niño, sino también, tal vez de mayor importancia, sobre la calidad de su vida a largo plazo. Por ello es en extremo importante mantener un elevado índice de sospecha ante las lesiones y usar el “sentido común” clínico cuando se atiende a un niño lesionado en forma aguda y se toman las decisiones para su traslado.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico El niño como paciente de trauma

Fisiopatología El resultado final del niño puede determinarse por la calidad de la atención recibida en los primeros momentos siguientes a la lesión. Durante ese periodo crítico, la mejor estrategia para evitar morbilidad innecesaria y prevenir pasar por alto una lesión potencialmente fatal es una revisión primaria sistemática y coordinada. Como en el paciente adulto, las tres causas más comunes de muerte inmediata en el niño son hipoxia, hemorragia masiva y traumatismo del sistema nervioso central (SNC). Estas tres causas comunes de muerte inmediata se detallan en esta sección. Un triage rápido, el tratamiento médico de urgencia para su estabilización y el traslado al centro más apropiado para un tratamiento definitivo pueden hacer óptimo el potencial de una recuperación significativa.

Hipoxia El confirmar que un niño presenta una vía aérea abierta y funcional no descarta la necesidad de oxígeno suplementario y ventilación asistida, en especial cuando hay lesión del SNC, hipoventilación o hipoperfusión. Los niños lesionados de buen aspecto pueden rápidamente deteriorarse, desde una taquipnea leve hasta un estado de agotamiento total y apnea. Una vez que se establece la vía aérea, debe valorarse cuidadosamente la frecuencia y profundidad de la ventilación para confirmar que sean adecuadas. Cuando las ventilaciones son inadecuadas, el sólo proveer un alto flujo de oxígeno no impedirá la hipoxia en proceso o su complicación. Los efectos de una hipoxia transitoria (breve) sobre el cerebro lesionado por traumatismo merecen especial atención. Un niño puede presentar alteración significativa en el grado de conciencia (LOC), y sin embargo, conservar un potencial excelente de recuperación funcional completa si se evita la hipoxia cerebral. Los pacientes pediátricos que requieren tratamiento invasivo para asegurar vía aérea deben ser preoxigenados antes de intentar colocar un dispositivo avanzado de vía aérea. Estas simples maniobras pueden no sólo iniciar la reversión de una hipoxia presente, sino también proveer reservas suficientes para mejorar el margen de seguridad cuando se realiza la colocación de una vía aérea avanzada. Un periodo de hipoxia durante múltiples o prolongados intentos de lograr una vía aérea avanzada puede ser más negativo para el niño que simplemente ventilarlo con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla y trasladarlo con rapidez.12-14 Es innecesario intentar el tratamiento por una vía aérea avanzada potencialmente

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negativa si el niño es ventilado adecuadamente y oxigenado mediante las buenas destrezas de un respaldo vital básico, como la ventilación con bolsa-válvulamascarilla.

Hemorragia La mayoría de las lesiones pediátricas no causan exanguinación inmediata. Sin embargo, los niños que sufren lesiones que dan como resultado una pérdida sanguínea importante, con frecuencia mueren en el momento de la lesión o poco después del arribo a una instalación receptora, lo que a menudo es resultado de la lesión múltiple de órganos internos, con al menos una lesión significativa que causa pérdida sanguínea aguda. Tal hemorragia puede ser menor, como una simple laceración o contusión, o poner en riesgo la vida, como la rotura del bazo, la laceración hepática o la avulsión de un riñón. Como en los adultos, el niño lesionado compensa la hemorragia por aumento de la resistencia vascular sistémica; sin embargo, esto ocurre a expensas de la perfusión periférica. Los niños son fisiológicamente más proclives a esta respuesta porque la vasoconstricción pediátrica no es limitada por una enfermedad vascular periférica. El uso de sólo determinaciones de la presión arterial es una estrategia inadecuada para identificar los signos tempranos de un estado de shock. La taquicardia, si bien puede ser resultado de temor o dolor, debe considerarse secundaria a hemorragia o hipovolemia hasta que se compruebe lo contrario. Una presión del pulso que disminuye y la taquicardia creciente pueden ser los primeros signos visibles de un shock inminente.

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Además, el proveedor de atención prehospitalaria debe prestar suma atención a los signos de perfusión ineficaz de órganos, como se evidencia por alteraciones de dificultad respiratoria, disminución de LOC y la perfusión cutánea (hipotermia, el color y el tiempo de rellenado capilar prolongado). A diferencia del adulto, estos signos tempranos de hemorragia en el niño pueden ser sutiles y difíciles de identificar, lo que lleva a un retraso en la detección del estado de shock. Si el proveedor de atención prehospitalaria pasa por alto estos signos tempranos, un niño puede perder suficiente volumen de sangre circulante para que fracasen los mecanismos compensatorios. Cuando esto sucede el gasto cardíaco desciende de golpe, la perfusión orgánica disminuye y el niño puede rápidamente descompensarse, lo que a menudo lleva a una hipotensión irreversible y al estado de shock fatal. Por lo tanto, todo niño que sufra un trauma contuso debe vigilarse de manera cuidadosa para detectar estos signos sutiles, que pudiesen indicar que hay una hemorragia en proceso mucho antes de que las anomalías manifestadas en los signos vitales sean francas. Un motivo importante para la rápida transición al shock descompensado es la pérdida de eritrocitos (RBC) y de su capacidad de transportar el oxígeno correspondiente. El restablecimiento con soluciones cristaloides del volumen perdido proveerá un aumento transitorio de la presión arterial, pero el volumen

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circulante se disipará con rapidez a medida que el líquido se desvía a través de las membranas capilares. Se cree, en general, que cuando se repone en volumen intravascular con soluciones cristaloides isotónicas, se requiere un cociente de 3:1 de ellas respecto de la pérdida sanguínea que se sospecha, para compensar la desviación de líquidos. Cuando se pierde sangre y el volumen intravascular es sustituido con soluciones cristaloides, los eritrocitos restantes se diluyen en la corriente sanguínea, lo que aminora su capacidad de transportar el oxígeno a los tejidos. Por lo tanto, debe asumirse que cualquier niño que requiera de forma rápida más de un bolo de 20 mililitros por kilogramo (mL/kg) de solución cristaloide, puede estar deteriorándose rápidamente y no sólo necesita la reanimación por volumen intravascular con soluciones cristaloides, sino también una transfusión de glóbulos rojos, para que se restablezca la capacidad de aporte de oxígeno en paralelo con el volumen intravascular. A menudo, una vez que se obtiene el acceso vascular, existe una tendencia a sobrerreanimar inadvertidamente a un niño lesionado que no está en franco estado de shock. En aquel con hemorragia moderada, sin datos de hipoperfusión de órgano blanco y con signos vitales normales, la reanimación con líquidos debe limitarse a no más de uno o dos bolos de 20 mL/kg de solución salina normal (NaCl 0.9%). El componente intravascular de un bolo representa casi 25% del volumen sanguíneo en un niño. Por lo tanto, si se requieren más de dos bolos, el proveedor de atención prehospitalaria debe tener cuidado de revalorar al niño en cuanto a posibles fuentes de hemorragia no detectadas previamente. En el niño con LCT debe hacerse la reanimación con líquidos para prevenir la hipotensión, un contribuyente secundario conocido y prevenible de las lesiones cefálicas.15, 16 La presión de perfusión cerebral es la diferencia entre la presión intracraneal y la presión arterial media (la que lleva sangre al cráneo). La LCT puede causar un aumento de la presión intracraneal, por lo tanto, aunque la sangre pudiese oxigenarse adecuadamente, cuando la presión arterial sistémica es baja, tal vez no llegue a perfundir al cerebro; por lo tanto, aún puede ocurrir una lesión cerebral hipóxica. Aunque debe evitarse la sobrerreanimación para prevenir edema cerebral iatrogénico, también se debe evitar la hipotensión, o tratarse con rapidez mediante soluciones cristaloides, ya que un solo episodio puede aumentar la mortalidad hasta 150%.17 Las valoraciones cuidadosas de los signos vitales del niño y su frecuente revaluación después de las intervenciones terapéuticas, deben guiar las decisiones terapéuticas en proceso. Las soluciones cristaloides isotónicas deben ser la elección ideal para la reanimación del niño con LCT, porque se sabe que las soluciones hipotónicas (p. ej. dextrosa en agua o mixtas) aumentan el edema cerebral. Además, aunque las soluciones cristaloides hipertónicas (p. ej. solución salina hipertónica) pueden ser útiles para el tratamiento del edema cerebral en la unidad de cuidados intensivos pediátricos, donde hay vigilancia extensa, las pruebas a la fecha no han mostrado peores resultados de los pacientes de trauma pediátrico cuando éstas se le administran en el campo. En el contexto de una hernia encefálica inminente (datos

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de una pupila dilatada [midriasis] o disminución notoria de la puntuación de la escala de coma de Glasgow) y un traslado prolongado, pudiese considerarse el uso de solución salina hipertónica en el ambiente extrahospitalario.

Lesión del sistema nervioso central Los cambios fisiopatológicos después de un traumatismo del SNC empiezan en minutos. La reanimación temprana y adecuada es clave para aumentar la supervivencia de los niños que lo padecen. Si bien algunas lesiones del SNC son sorprendentemente fatales, muchos niños con el aspecto de una lesión neurológica devastadora alcanzan la recuperación completa y funcional después de los esfuerzos deliberados y coordinados para prevenir una lesión secundaria. Tales recuperaciones se logran mediante la prevención de crisis subsiguientes a hipoperfusión, hipoventilación, hiperventilación e isquemia. La ventilación y oxigenación adecuadas (mientras se evita la hiperventilación) son tan críticas para el tratamiento de la LCT, como lo es evitar la hipotensión.16 Para determinados niveles de gravedad en la lesión del SNC, los niños presentan una menor mortalidad y un mayor potencial de supervivencia que los adultos. Sin embargo, la adición de lesiones fuera del cerebro aminora la posibilidad de un resultado favorable para un niño, lo que ilustra el efecto negativo potencial del estado de shock por las lesiones asociadas. Los niños con LCT con frecuencia presentan alteración del estado de conciencia, posiblemente con un periodo de pérdida del conocimiento no atestiguado durante la evaluación inicial. Los antecedentes de pérdida del estado de conciencia constituyen uno de los pronósticos más importantes de una potencial lesión del SNC y deben registrarse en todo caso. En la circunstancia de que la lesión no fuese atestiguada, suele usarse la amnesia retrógrada del suceso como subrogado de una pérdida del estado de conciencia. Además, la documentación completa del estado neurológico basal es importante e incluye lo siguiente:

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Puntuación de la escala de coma de Glasgow (modificada para pediatría). Reacción pupilar. Respuesta a la estimulación sensorial. Función motora. Estos son pasos esenciales en la evaluación inicial del trauma pediátrico en cuanto a lesiones neurológicas. La ausencia de una evaluación basal adecuada hace en extremo difícil el seguimiento y la evaluación de las intervenciones. La atención a los detalles en el interrogatorio es en especial importante en pacientes pediátricos con posible lesión de la columna vertebral cervical. El esqueleto de un niño presenta calcificación incompleta y múltiples centros de crecimiento activos, lo que a menudo impide el diagnóstico radiográfico de una lesión por un mecanismo que causa distensión, contusión o lesión de la médula

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espinal. Esta lesión se denomina lesión de la médula espinal sin anomalía radiográfica, o SCIWORA (por sus siglas en inglés). Un déficit neurológico transitorio que se resuelve antes de arribar a la instalación receptora puede ser el único indicador de una lesión significativa de la médula espinal. A pesar de la resolución rápida de los síntomas, los niños con SCIWORA pueden presentar edema de la médula espinal hasta cuatro días después de la lesión inicial con discapacidad neurológica devastadora sin tratamiento.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico Evaluación

Evaluación Evaluación primaria Las dimensiones pequeñas y variables de los pacientes pediátricos (Cuadro 14.2), el calibre y la longitud disminuida de los vasos sanguíneos, el volumen circulante y las características anatómicas únicas de la vía aérea, con frecuencia hacen a los procedimientos estándar usados en el soporte vital básico en extremo difíciles técnicamente y que constituyen un reto. La reanimación eficaz de un paciente de trauma pediátrico requiere para la apertura de la vía aérea la disponibilidad de varias cánulas, hojas de laringoscopio, tubos endotraqueales (ET), sondas nasogástricas, manguitos de presión arterial, mascarillas de oxígeno, dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla y el equipo vinculado de tamaño apropiado. El intentar colocar un catéter intravenoso demasiado grande (IV) o una vía aérea de tamaño inapropiado puede hacer más daño que beneficio, no sólo por la potencial lesión física al paciente, sino también porque retrasan su traslado a las instalaciones apropiadas. Las guías de reanimación con código de colores basadas en la talla (descritas más adelante del capítulo) proveerán referencias prácticas de medicación y de equipo.18 Cuadro 14.2 Rangos de talla y peso de los pacientes pediátricos

La evaluación de emergencia de los niños de todas las edades se inicia con la impresión inicial. En ellos, los proveedores de atención prehospitalaria deben usar un acceso rápido para determinar con celeridad qué tan crítico es el estado de un niño (p. ej. enfermo o no) con base en la comprensión de su etapa del desarrollo, la apariencia visual y auditiva del menor. El uso del triángulo de evaluación pediátrica (TEP) en el primer contacto con el paciente, ayuda a establecer el nivel de gravedad, determinar la urgencia del tratamiento e identificar la categoría del

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problema fisiológico. El uso sistemático continuo del TEP provee una forma de seguir la respuesta al tratamiento y determinar la necesidad de intervenciones subsiguientes (Figura 14.1).4,19,20



Figura 14.1 Triángulo de evaluación pediátrica (TEP).

Figura 14.1 Triángulo de evaluación pediátrica (TEP).

© Jones & Bartlett Learning.

Los tres componentes del TEP son apariencia, trabajo ventilatorio y circulación. El primer paso es usar las siglas nemotécnicas TICLS para valorar el aspecto general del niño:

Tono. Se mueve espontáneamente, se resiste a la exploración, se sienta o se pone de pie (apropiado para la edad). Interactividad. Parece alerta y en contacto con el proveedor de atención prehospitalaria, interactúa con las personas del ambiente, busca juguetes/objetos (p. ej. lámpara de mano). Consolabilidad. Presenta respuesta diferencial al proveedor de atención prehospitalaria o al explorador. Aspecto/mirada. Hace contacto visual con el proveedor de atención prehospitalaria y sigue con la mirada. Habla/llanto. Presenta llanto fuerte o utiliza un lenguaje apropiado para su edad El segundo paso es valorar el trabajo ventilatorio, lo que implica escuchar ruidos anormales de la vía aérea, buscar posiciones anormales, retracciones y aleteo

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nasal. En tercer lugar, los proveedores deben valorar la piel en busca de palidez, moteado o cianosis. La combinación de estos tres componentes del TEP aporta una impresión general, que es la evaluación completa por personal de salud del estado fisiológico del niño, enfermo o no.

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Prioridades de la estabilización La tasa de supervivencia de una lesión con exanguinación inmediata es baja en la población pediátrica. Por fortuna, la incidencia de este tipo de lesión también es baja. La principal prioridad es identificar cualquier hemorragia externa exanguinante y detenerla por compresión manual directa. Una vez que se ha resuelto la hemorragia exanguinante o si no está presente, el proveedor de atención prehospitalaria debe tratar la vía aérea pediátrica.

Vía aérea Como en el adulto lesionado, la prioridad inmediata y centro de atención en el niño con lesión grave es el manejo de la vía aérea. Sin embargo, hay varias diferencias anatómicas que dificultan su atención. Los niños tienen un occipucio y una lengua relativamente grande y presentan una vía aérea de posición anterior. Además, mientras más pequeños, mayor la discrepancia entre la dimensión del cráneo y la parte media de la cara. Por lo tanto, el occipucio relativamente grande obliga a una flexión pasiva de la columna cervical (Figura 14.2). Estos factores predisponen a los niños a un mayor riesgo de obstrucción anatómica de la vía aérea que a los adultos. En ausencia de traumatismo, la vía aérea del paciente pediátrico se protege mejor por una posición ligeramente superoanterior de la parte media del rostro, conocida como posición de olfateo (Figura 14.3). En presencia de traumatismo, no obstante, la posición neutra protege mejor la columna cervical, al mantenerla inmovilizada para prevenir la flexión de la quinta, sexta (C5 a C6) vértebra cervical y la extensión en C1 a C2, que ocurre con la posición de olfateo, en la que si se requiere se puede usar la maniobra de tracción mandibular para facilitar la abertura de la vía aérea.



Figura 14.2 En comparación con un adulto. A, Un niño tiene un occipucio más grande y menos musculatura en los hombros. Cuando se sitúa sobre una superficie plana, estos factores causan flexión del cuello B.

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Figura 14.2 En comparación con un adulto. A, Un niño tiene un occipucio más grande y menos musculatura en los hombros. Cuando se sitúa sobre una superficie plana, estos factores causan flexión del cuello B.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Darren Stahlman.

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Figura 14.3 Posición de olfateo.

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Figura 14.3 Posición de olfateo.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Darren Stahlman.

La estabilización manual de la columna cervical se hace durante el tratamiento de la vía aérea y se mantiene hasta que el niño se inmoviliza con un dispositivo cervical apropiado, ya sea comercial o improvisado, como un rollo de toalla. Adicionalmente, el colocar un cojín o una manta de 2 a 3 centímetros de grosor bajo el tronco del lactante puede aminorar la flexión aguda del cuello y ayudar a mantener permeable la vía aérea. La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla con flujo alto (15 litros/minuto) de oxígeno al 100%, probablemente represente la mejor opción cuando el niño lesionado requiere ventilación asistida. Use una mascarilla de oxígeno bien ajustada y la técnica de sincronización de “comprimirliberar-liberar”. Verifique el ascenso y descenso de la pared torácica, si se dispone de monitoreo del CO2 al final de la espiración (ETCO2), mantener las

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concentraciones entre 35 y 40 mm Hg. Si el niño se encuentra inconsciente, puede considerarse el uso de una cánula orofaríngea, pero debido al riesgo de vómito no se utiliza en aquel con un reflejo nauseoso activo. También es válido considerar el uso de la máscara laríngea y el tubo laríngeo (King LT); ambos dispositivos supraglóticos, cuando son ajustados al tamaño apropiado, se pueden considerar para el tratamiento de la vía aérea del paciente de trauma pediátrico que no puede ventilarse con un dispositivo simple de bolsa-válvula- mascarilla. En los niños muy pequeños, en especial en aquellos con peso menor de 20 kg, estos dispositivos pueden causar obstrucción iatrogénica de la vía aérea superior por plegamiento de la epiglotis. La laringe de un niño, en comparación con la de un adulto, es más pequeña en dimensiones, ligeramente más anterior y cefálica (en dirección de la cabeza), lo que dificulta más la visualización de las cuerdas vocales durante los intentos de

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intubación (Figura 14.4). La intubación endotraqueal, a pesar de ser el medio más confiable de ventilación en el niño con afección de la vía aérea, debe reservarse para aquellas circunstancias en las que la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla es ineficaz. No se recomienda la intubación nasotraqueal en los niños, pues requiere un paciente con ventilación espontánea, implica el paso “a ciegas” por el ángulo relativamente agudo de la nasofaringe posterior, y puede causar una hemorragia más grave en los niños. Adicionalmente, en los pacientes con una fractura en la base del cráneo, se puede de manera inadvertida penetrar a la bóveda craneal.



Figura 14.4 Comparación de la vía aérea del adulto y el niño.

Figura 14.4 Comparación de la vía aérea del adulto y el niño.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Darren Stahlman.

Si no se puede hacer una ventilación eficaz con bolsa-válvula-mascarilla en un niño con lesiones craneofaciales que causan obstrucción de la vía aérea superior, se puede considerar la ventilación transtraqueal percutánea con un catéter para punción venosa de gran calibre (#14). Esto deben hacerlo sólo aquellos proveedores de atención prehospitalaria con entrenamiento del procedimiento, ya que la tráquea pediátrica es delgada y maleable y puede dañarse fácilmente, dando como resultado una pérdida iatrogénica permanente de la vía aérea. Este procedimiento es sólo una medida temporal para mejorar la oxigenación y no provee ventilación adecuada. La hipercapnia creciente dicta establecer una vía aérea definitiva de manera segura tan pronto como sea posible. La cricotiroidotomía quirúrgica no suele estar indicada en la atención del paciente de trauma pediátrico, aunque puede considerarse en niños mayores (por lo general, a los 12 años).21

Ventilación

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Como en todo paciente de trauma, un niño con lesión significativa requiere una flujo de oxígeno de 85 a 100% (fracción de oxígeno inspirada [FiO2] de 0.85 a 1.0), flujo que se mantiene con la administración de oxígeno suplementario mediante el uso de una mascarilla pediátrica con reservorio, bien ajustada y de tamaño apropiado. Cuando ocurre hipoxia en un niño pequeño, el cuerpo compensa aumentando la frecuencia ventilatoria (taquipnea), mediante un aumento intenso del esfuerzo ventilatorio, con el uso de los músculos intercostales, diafragma, los abdominales y los accesorios (escalenos, esternocleidomastoideo e intercostales). Esta demanda metabólica aumentada puede producir fatiga intensa y dar como resultado la insuficiencia ventilatoria, conforme un porcentaje creciente del gasto cardíaco del paciente se dedica a mantener el esfuerzo ventilatorio. La dificultad respiratoria puede rápidamente progresar de un esfuerzo ventilatorio compensado a la insuficiencia ventilatoria, después el paro ventilatorio y finalmente un paro

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cardiorrespiratorio por hipoxia. La cianosis central (más que la periférica) es un signo bastante tardío y a menudo inconstante de la insuficiencia ventilatoria. Los proveedores de atención prehospitalaria no deben depender de este dato para identificar una insuficiencia ventilatoria inminente.

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La valoración del estado ventilatorio del niño, la detección temprana de los signos de dificultad respiratoria y proveer asistencia ventilatoria oportuna son elementos clave en el tratamiento del paciente de trauma pediátrico. La frecuencia ventilatoria normal de lactantes y niños menores de 4 años, por lo general, es doble o triple respecto de la del adulto (Cuadro 14.3). Cuadro 14.3 Frecuencias ventilatorias de los pacientes pediátricos

La taquipnea con signos de esfuerzo mayor o dificultad puede ser la primera manifestación de dificultad respiratoria o shock. Conforme aumenta la dificultad, los signos y síntomas adicionales incluyen la ventilación superficial o con mínimo movimiento del tórax. Los ruidos respiratorios pueden ser débiles o irregulares, el intercambio de aire en la nariz o boca quizá se reduzca o sea mínimo. El esfuerzo ventilatorio se vuelve más laborioso y puede incluir los siguientes: Balanceo de la cabeza con cada ventilación. Respiración jadeante. Aleteo nasal. Respiraciones con estridor o ronquido. Retracciones supraesternales, supraclaviculares, subcostal o intercostales. Uso de músculos accesorios, como los del cuello o los de la pared abdominal.

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Distensión del abdomen cuando el tórax desciende (disociación toracoabdominal). La eficacia de la ventilación de un niño debe evaluarse con uso de los siguientes índices: Frecuencia, profundidad (volumen minuto) y esfuerzo, que indican lo adecuado de la ventilación. La piel rosada puede ser indicador de una ventilación adecuada. La piel pálida, gris, cianótica o moteada indica oxigenación o perfusión insuficientes. Ansiedad, inquietud y combatividad pueden ser signos tempranos de hipoxia. El letargo, la depresión del LOC y la pérdida del estado de alerta son signos de hipoxia severa. Los ruidos respiratorios indican la calidad del intercambio de gases. Las sibilancias, los estertores o roncus pueden indicar una oxigenación deficiente. La caída en la cifra de oximetría de pulso y/o la capnografía indican insuficiencia ventilatoria. Una rápida evaluación de la ventilación incluye la frecuencia ventilatoria del paciente (particularmente en casos de taquipnea), el esfuerzo ventilatorio (grado de esfuerzo), aleteo nasal, uso de músculos accesorios (retracciones), la auscultación (intercambio de aire, simetría y buscar ruidos patológicos), el color de la piel y el estado mental. El niño que inicialmente se encuentra con taquipnea y aumento del esfuerzo ventilatorio y aparentemente normaliza la frecuencia y el esfuerzo ventilatorio, esto no debería inter-pretarse de inmediato como signos de mejoría, ya que pudiesen indicar fatiga con insuficiencia ventilatoria inminente. Como con cualquier cambio en el estado clínico del paciente, es necesaria su revaluación frecuente para determinar si se trata de una mejora o del deterioro del estado fisiológico. Al combinar la impresión, el estado general, el uso de TEP y la evaluación de esfuerzo ventilatorio, el proveedor de atención prehospitalaria puede rápidamente identificar si un niño requiere asistencia ventilatoria. Aquellos con buen aspecto de acuerdo con el TEP y mayor trabajo ventilatorio, están en dificultad respiratoria y requieren atención a la vía aérea con estabilización vertebral, oxígeno suplementario y revaloraciones cuidadosas frecuentes. Los niños con un mal aspecto y aumento del trabajo ventilatorio se encuentran en insuficiencia respiratoria y deben considerarse candidatos a asistencia ventilatoria. Debido a que el problema principal es el volumen inspiratorio, más que el flujo de oxígeno, la ventilación asistida se provee mejor mediante el uso de un dispositivo de bolsaválvula-mascarilla, complementado con un reservorio de oxígeno de flujo elevado (FiO2 de 0.85 a 1.0). Debido a que la vía aérea de un niño es muy pequeña, es

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susceptible a la obstrucción por el cúmulo de secreciones, la presencia de sangre, fluidos corporales y materiales extraños; por lo tanto, puede requerirse su aspiración temprana y periódica. En los lactantes, que son respiradores nasales estrictos, debe hacerse aspiración de las fosas nasales. Cuando se obtiene un sello con mascarilla en los lactantes, debe tenerse precaución para evitar comprimir los tejidos blandos bajo el mentón, porque el hacerlo impulsa la lengua contra el paladar blando e incrementa el riesgo de obstruir la vía aérea. Debe también evitarse la presión sobre la tráquea blanda no calcificada. Se pueden usar una o dos manos para obtener un sello con la mascarilla, dependiendo del tamaño y la edad del niño. El uso de un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla del tamaño correcto es indispensable para obtener un sello apropiado, proveer el volumen de ventilación apropiado y asegurar que los riesgos de hiperventilar o barotrauma disminuyan al mínimo. Se asegura un volumen adecuado de la ventilación con el uso de bolsa sólo hasta que se observe elevación de la pared torácica. La adecuada ventilación puede también valorarse por vigilancia de ETCO2, con valor entre 35 a 40 mm Hg como objetivo. La ventilación de un niño muy forzada o con un volumen de ventilación pulmonar muy grande puede causar distensión gástrica. A su vez, la distensión gástrica puede causar regurgitación, broncoaspiración o evitar una ventilación adecuada, al limitar que se relaje del diafragma. La ventilación vigorosa puede ocasionar un neumotórax a tensión, que puede dar lugar a una dificultad respiratoria grave o el colapso cardiovascular súbito, ya que el mediastino es más móvil en los niños, lo que los protege de lesiones traumáticas de la aorta, pero aumenta la susceptibilidad al neumotórax a tensión. El mediastino más móvil se comprime fácilmente, lo que permite una afección ventilatoria y el colapso vascular más temprano que en los adultos. Los cambios en el estado ventilatorio en un niño pueden ser sutiles, pero su esfuerzo lo deteriora rápidamente hasta que la ventilación sea inadecuada y ocurra hipoxia. Debe valorarse la ventilación del paciente como parte de la revisión prima-ria, revalorarse cuidadosa y periódicamente para asegurar que continúa siendo adecuada. Debe también vigilarse al paciente por oximetría de pulso y procurar mantener la saturación de oxígeno (SpO2) mayor del 94% (a nivel del mar). Siempre que un niño se ventile manualmente es importante regular con cuidado la frecuencia con la que se ventila. Es relativamente fácil hiperventilar de manera inadvertida al paciente, lo que disminuye la concentración sanguínea del dióxido de carbono y causa vasoconstricción cerebral. Esto puede llevar a peores resultados en los pacientes con LCT. Además, las presiones excesivas de ventilación pulmonar pueden causar distensión gástrica. El estómago distendido puede entonces hacer presión sobre el tórax y limitar la capacidad del volumen de ventilación pulmonar. Asegure la elevación de la pared torácica con la ventilación

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asistida mediante bolsa-válvula-mascarilla, para evitar la hipoventilación y la hipoxia.

Circulación Después de detener una hemorragia exanguinante asegure la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación, después proceda a la valoración circulatoria. Debe cuantificarse la frecuencia cardíaca del niño e identificarse si la frecuencia es normal, hay taquicardia (latidos muy rápidos) o bradicardia (latidos muy lentos). Si el niño presenta bradicardia, retroceda y revalore la vía aérea. Ante frecuencias cardíacas normales o rápidas busque signos de hipoperfusión (palidez, moteado, tiempo de rellenado capilar prolongado). Un niño con una lesión hemorrágica puede mantener un volumen circulatorio adecuado por aumento de la resistencia vascular periférica para mantener la presión arterial media. Las pruebas clínicas de este mecanismo compensatorio incluyen un tiempo de rellenado capilar prolongado, palidez o moteado periféricos, temperatura fría de la piel y debilidad de pulsos distales. En el niño aparecen signos de hipotensión significativa con la pérdida de aproximadamente 30% del volumen circulante. La hipotensión es un signo tardío de hipovolemia. Debido a su mayor reserva fisiológica, los niños con lesión hemorrágica frecuentemente presentan sólo signos vitales ligeramente anormales. La taquicardia inicial puede proceder del estrés psicológico, dolor o temor, pero en el paciente con traumatismo siempre debería asumirse que es secundario a hipovolemia. Si el niño presenta taquicardia pero una presión arterial normal, puede estar en shock compensado. Búsquense signos de hipoperfusión y haga revaloraciones frecuentes y completas. Si la resistencia vascular periférica aumentada no es suficiente para compensar la pérdida de volumen circulatorio, entonces la presión arterial descenderá. El concepto de shock en evolución debe ser una preocupación central en el tratamiento inicial de un niño lesionado y es la principal indicación de traslado a un centro de trauma apropiado para su valoración y tratamiento expeditos. Un niño con taquicardia e hipotensión experimenta una emergencia que pone en riesgo su vida (shock compensado). Controle toda hemorragia externa. Si ésta ocurre en una extremidad, el colocar un torniquete puede salvar la vida del menor.22, 23 La reanimación con líquidos debe iniciarse tan pronto como sea posible, pero sin retrasar el traslado a un centro de trauma. Se puede iniciar, camino al hospital, el acceso vascular y la administración de líquidos intravenosos. Como en la valoración de la vía aérea, una sola cuantificación de la frecuencia cardíaca o la presión arterial no equivale a estabilidad fisiológica. Son críticas las mediciones seriadas, la tendencia de cambio de los signos vitales y el estado de perfusión para valorar el estado hemodinámico en la evolución de un niño en la fase de lesión aguda. La vigilancia estrecha de los signos vitales es absolutamente indispensable para detectar signos de shock inminente y permitir una intervención

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apropiada para prevenir el deterioro clínico. En el Cuadro 14.4 y el Cuadro 14.5 se proveen los rangos normales de la frecuencia del pulso y la presión arterial por grupo de edad pediátrica. En

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el Recuadro 14.2 se presenta una mayor descripción de los signos vitales pediátricos y sus normas cuantitativas.

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Cuadro 14.4 Frecuencia del pulso de los pacientes pediátricos

Cuadro 14.5 Presión arterial de los pacientes pediátricos

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Recuadro 14.2 Signos vitales pediátricos y sus normas cuantitativas El término pediátrico o infantil incluye un amplio rango del desarrollo físico, la madurez emocional y las dimensiones corporales. La valoración del paciente, así como las complicaciones de varias lesiones varían de forma importante entre un lactante y un adolescente. En la mayoría de las consideraciones anatómicas y de dosis terapéuticas, el peso de un niño, o específicamente su talla, sirven como índices más precisos que la edad cronológica exacta.18 En el Cuadro 14.2 se enlistan en las tallas y pesos promedio para los niños sanos según su edad. Los rangos aceptables de signos vitales también varían para las diferentes edades dentro de la población pediátrica. No se pueden usar normas de adultos como guía en los niños más pequeños. Una frecuencia ventilatoria de adulto de 30 ventilaciones/minuto corresponde a taquipnea y una frecuencia cardíaca de adulto de 120 a 140 latidos/minuto, a taquicardia. Ambos se consideran alarmantemente altos en un adulto y son datos patológicos de manera significativa. Sin embargo, los mismos datos en un lactante pueden estar dentro del rango normal. Los rangos normales de signos vitales para los diferentes grupos de edad quizás no sean consistentes para todas las referencias pediátricas. En un niño lesionado sin antecedentes de signos vitales normales, aquellos signos al borde del límite pueden considerarse patológicos, aunque quizás sean fisiológicamente aceptables en ese niño específico. Las guías de los Cuadros 14.4, 14.5 y 14.6 pueden ayudar a valorar los signos vitales de los pacientes pediátricos. En esas tablas se presentan rangos estadísticamente frecuentes en los que se ubica la mayoría de estos grupos de edad pediátrica. Varios artículos disponibles en el comercio sirven como guías de referencia rápida de los signos vitales pediátricos y el tamaño del equipo, e incluyen la cinta de reanimación basada en la longitud (estatura) y varias escalas de plástico de tipo regla deslizable. Las siguientes fórmulas guías se pueden usar también para calcular los datos esperados para las edades de 1 a 10 años: Peso (kg) = 8 + (2 × la edad del niño [años]) PA sistólica mínima aceptable (mm Hg) = 70 + (2 × la edad del niño [años]) Volumen vascular sanguíneo total (mL) = 80 mL × peso del niño (kg) Los signos vitales cuantitativos en los niños, si bien son importantes, son sólo una parte de la información usada para la valoración. Un niño con signos vitales normales puede rápidamente deteriorarse hasta presentar dificultad ventilatoria crítica o un shock descompensado. Deben considerarse los signos vitales junto con el mecanismo de lesión y otros datos clínicos.

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Discapacidad

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Después de valorar una hemorragia exanguinante, la vía aérea, la respiración y la circulación, la revisión primaria debe incluir la valoración del estado neurológico. Aunque la escala AVDI (Alerta, que responde a estímulos Verbales, a estímulos dolorosos D, e I inconsciente, sin respuesta) es una herramienta de valoración rápida del estado del niño, otorga menos información que la escala de coma de Glasgow (ECG). La ECG debe combinarse con una exploración cuidadosa de las pupilas para determinar si son isocóricas (misma medida una con respecto de otra) y normorreactivas. Como en los adultos, la ECG provee una valoración más amplia del estado neurológico y debe calcularse para cada paciente de trauma pediátrico. La puntuación para la sección verbal de los niños menores de 4 años debe modificarse, por las destrezas de comunicación en desarrollo en este grupo de edad y se vigilará la conducta del niño cuidadosamente (Cuadro 14.6). Cuadro 14.6 Puntuación pediátrica verbal Respuesta verbal

Calificación verbal

Palabras apropiadas y sonrisa social, fija la vista y da seguimiento.

5

Con llanto pero consolable.

4

Persistentemente irritable.

3

Inquieto, agitado.

2

Sin respuesta.

1

Las publicaciones recientes sugieren que la puntuación del componente motor de ECG puede ser tan útil como el resultado total.24, 25 Para una mayor descripción del componente motor, véase el capítulo Valoración y tratamiento del paciente. Debe repetirse la obtención de la puntuación de ECG con frecuencia y usarse para documentar la progresión o mejoría del estado neurológico durante el periodo posterior a una lesión (refiérase al capítulo Valoración y tratamiento del paciente por una revisión de ECG). Debe hacerse una valoración más amplia de la función motora y sensorial en la revisión secundaria si el tiempo lo permite.

Exposición/ambiente Debe revisarse a los niños en búsqueda de lesiones que potencialmente pongan en riesgo la vida. Sin embargo, si bien la exposición es crítica y necesaria para identificar lesiones, un

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niño puede tornarse temeroso por los intentos de retirar su ropa. Siempre que sea posible explique al niño cada valoración que va a realizar, cada región que se va a exponer y haga que esté presente un padre. Debido a una superficie corporal alta, un niño es más susceptible a presentar hipotermia. Una vez que concluya la exploración para identificar otras lesiones, deberá cubrir al paciente pediátrico para conservar su temperatura corporal y prevenir una mayor pérdida de calor.

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Evaluación secundaria La revisión secundaria del paciente pediátrico debe proceder sólo después a la revisión primaria, luego de identificar y tratar las afecciones que ponen en riesgo la vida. Debe explorarse cabeza, cuello (para descartar deformidades obvias), contusiones, abrasiones, punciones, quemaduras, hipersensibilidad, laceraciones o edema. Se debe reexplorar el tórax. Las contusiones pulmonares pueden hacerse evidentes después de la reanimación con líquidos, manifiestas por dificultad ventilatoria o ruidos pulmonares anormales. Los pacientes de trauma hospitalizados con poca frecuencia reciben la orden de nada vía oral (NPO [ayuno]) en el momento de sus lesiones, por lo que puede estar indicada la inserción de una sonda nasogástrica u orogástrica, si los protocolos locales lo permiten, lo que es especialmente importante para niños con somnolencia o que presentan actividad convulsiva postraumática. La exploración del abdomen debe centrarse en busca de distensión abdominal, hipersensibilidad, cambios de coloración, equimosis o presencia de una masa. De la palpación cuidadosa de las crestas ilíacas puede sugerir una fractura pélvica inestable y aumentar la sospecha de una posible lesión retroperitoneal o urogenital, así como un mayor riesgo de pérdida sanguínea oculta. Debe evaluarse una pelvis inestable, pero sin repetir su exploración, ya que esto pudiese causar mayor lesión o pérdida sanguínea. Se debe restringir la movilización vertebral apropiadamente al paciente pediátrico sobre una férula espinal larga y prepararlo para su traslado a un centro de trauma pediátrico. Cada extremidad debe ser objeto de inspección y palpación para descartar hipersensibilidad, deformidad, disminución del riego vascular y déficit neurológico. El esqueleto parcialmente calcificado de un niño con sus múltiples centros de crecimiento, aumenta la probabilidad de rotura de los discos epifisarios (de crecimiento). De acuerdo con ello, cualquier zona de edema, dolor, hipersensibilidad o disminución del rango de movimiento debe tratarse como si fuese una fractura, hasta que se valore por radiografías. En los niños, como en los adultos, una lesión ortopédica que se pasa por alto en una extremidad puede

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tener poco efecto en la mortalidad, pero sí puede llevar a deformidad y discapacidad a largo plazo.

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Tratamiento Las claves para la supervivencia del paciente pediátrico por una lesión traumática son la valoración cardiopulmonar rápida, el tratamiento intensivo apropiado para la edad y el traslado a instalaciones con capacidad para tratar traumatismos pediátricos. Se diseñó una cinta codificada por colores basada en la estatura para la reanimación, con el propósito de servir como guía que permita la rápida identificación de la talla de un paciente con un cálculo correlacionado al peso, las dimensiones del equipo a utilizar y las dosis apropiadas de fármacos utilizados en la reanimación. Además, en la mayoría de los sistemas prehospitalarios se cuenta con una guía para seleccionar instalaciones de destino apropiadas para los pacientes de trauma pediátrico. Asegúrese de revisar el protocolo local antes del arribo al escenario, para rápidamente tomar las decisiones de trasladar al niño en estado crítico al destino apropiado.

Control de una hemorragia externa grave En la valoración primaria de un paciente de trauma se debe identificar y controlar una hemorragia. Si se observa una hemorragia externa exanguinante debe tratarse incluso antes de valorar la vía aérea. Se puede lograr esto por compresión directa colocando apósitos de gasa de 10 × 10 cm directamente sobre el sitio de extravasación sanguínea y manteniendo la presión, que deberá mantenerse durante todo el traslado. Puede ser necesaria la colocación de un torniquete ante una hemorragia de extremidad cuando la presión directa no la controla adecuadamente. Es imperativo detener una hemorragia exanguinante. Si el paciente presenta una hemorragia constante, la perfusión no mejorará y avanzará hasta el shock hemorrágico.

Vía aérea La ventilación, la oxigenación y la perfusión son tan esenciales para un niño lesionado como para un adulto. Por lo tanto, el propósito primario de la reanimación inicial de un niño lesionado es restablecer la oxigenación tisular adecuada tan pronto como sea posible. La prioridad más importante de la valoración y reanimación después de establecer la seguridad del escenario y abordar cualquier hemorragia externa exanguinante es el establecimiento de la vía aérea.

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Se debe asegurar y mantener una vía aérea permeable mediante aspiración, maniobras manuales y dispositivos mecánicos para la vía aérea. Como en el adulto, el tratamiento inicial del paciente pediátrico incluye la restricción de la movilidad vertebral cervical. A menos que la férula de espina larga sea especializada para el manejo de columna pediátrica o tenga una depresión en la cabeza, debe colocarse acojinamiento adecuado (de 2 a 3 cm) bajo el tronco del pequeño, de manera que se mantenga la columna cervical en línea recta, en vez de forzarla a una ligera flexión, debido a su occipucio desproporcionadamente grande (Figura 14.5). Cuando se ajusta y mantiene la posición de la vía aérea, debe evitarse la compresión de los tejidos blandos del cuello y la tráquea.



Figura 14.5 Provea acojinamiento adecuado bajo el tronco del niño o use una férula de espina larga especializada con un espacio para el occipucio.

Figura 14.5 Provea acojinamiento adecuado bajo el tronco del niño o use una férula de espina larga especializada con un espacio para el occipucio.

© Jones & Bartlett Learning. Fotografía por Darren Stahlman.

Una vez que se alcanza la estabilización manual se puede colocar una cánula orofaríngea, si no hay reflejo nauseoso. El dispositivo debe insertarse con cuidado y suavidad, en paralelo a la dirección de la lengua preferentemente en vez de girarlo de 90 a 180° en la orofaringe posterior, como en el adulto. El uso de un depresor lingual (bajalenguas) para deprimir la lengua puede ser útil en los pacientes pediátricos al insertar la cánula orofaríngea. La intubación endotraqueal bajo visualización directa de la tráquea puede estar indicada para los traslados prolongados (Recuadro 14.3). Sin embargo, este procedimiento debe iniciarse sólo por personal experimentado y cuando no pueda

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lograrse la ventilación adecuada, por un dispositivo de bolsa-válvula- mascarilla. Es importante que no hay datos para mostrar una supervivencia o resultado neurológico mejores en los pacientes de trauma pediátrico que fueron intubados tempranamente en el campo en comparación con los que se sometieron a ventilación con bolsa-válvula-mascarilla. De hecho, hay algunas pruebas que sugieren un peor resultado.17 En un estudio más reciente en un contexto rural, se

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señaló que los intentos múltiples de intubación prehospitalaria se relacionaron con complicaciones significativas (Recuadro 14.4).26, 27

Recuadro 14.3 Intubación endotraqueal pediátrica La intubación endotraqueal de un paciente pediátrico debe incluir atención cuidadosa a la restricción de la movilidad de la columna cervical. Un proveedor de atención prehospitalaria debe mantener al paciente pediátrico en decúbito supino y posición neutra mientras otro lo intuba. La porción más estrecha de la vía aérea pediátrica es el anillo cricoideo, que crea un manguito fisiológico. Aunque anteriormente se utilizaron tubos endotraqueales (ET) sin manguito en los pacientes pediátricos debido a esta diferencia, en las recomendaciones actuales se respalda el uso de aquellos con manguito en todas las edades. Los tubos o cánulas endotraqueales con manguito les permite a los proveedores de atención prehospitalaria inflarla completamente, de manera parcial o nula, dependiendo de la efectividad del sello, la oxigenación y ventilación del niño. Para prevenir una lesión traqueal iatrogénica, la presión del manguito no debe rebasar 25 cm de agua (cm de H2O) sobre la mucosa traqueal. Se debe calcular el tamaño apropiado de un tubo ET con manguito mediante el uso del diámetro del quinto dedo del niño o de uno de los orificios nasales, o con el uso de la siguiente fórmula: Edad ÷ 4 + 3.5 Aunque ya no se recomienda la compresión prolongada sistemática del cartílago cricoides, se puede intentar presión leve para elevar las estructuras anteriores de la laringe del niño hacia una mejor visualización. Sin embargo, los anillos traqueales pediátricos son relativamente blandos y plegables, una presión exagerada del cricoides puede ocluir por completo la vía aérea. Un error común que ocurre durante la intubación de pacientes pediátricos en circunstancias de urgencia es el avanzar muy profundo el tubo ET, con el resultado de su colocación en el bronquio el derecho (que es mayor). El tubo ET nunca debe avanzarse más de tres veces su diámetro (en milímetros). Por ejemplo, Un tubo de 3.0 mm debe alojarse a una profundidad no mayor de nueve centímetros en la arcada dental. Siempre deben auscultarse el tórax y el epigastrio después de colocar un tubo ET, utilizar ETCO2 y capnometría, cuando estén disponibles. La colocación de un tubo ET debe revalorarse con frecuencia, en especial después de cualquier

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movimiento del paciente. Además de confirmar la colocación del tubo ET, la auscultación puede descartar la posibilidad de otra lesión pulmonar. El paciente pediátrico con una vía aérea comprometida y lesión pulmonar, que se intubó exitosamente, puede estar en mayor riesgo de aparición de un neumotórax a tensión como resultado de la ventilación exagerada con presión positiva.

Recuadro 14.4 Intubación pediátrica prehospitalaria: la gran controversia Pudiese parecer intuitivo que el proveer una intubación ET tan pronto como sea posible en el tratamiento del paciente pediátrico con LCT sería beneficioso. En una revisión retrospectiva se mostró mejor supervivencia en pacientes adultos con LCT que se intubaron antes del arribo al hospital receptor.28 En estudios subsiguientes se valoró la secuencia de intubación rápida (SIR) que mostró su eficacia y mejor tasa de éxito para la intubación de adultos y niños.29, 30 Sin embargo, en muchos estudios retrospectivos y prospectivos comparativos se encontró que la intubación prehospitalaria, en comparación con la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, no mejoraba la supervivencia o los resultados neurológicos y pudiese resultar lesiva.13, 31, 32. En un estudio aleatorio prospectivo de niños, en comparación de la intubación endotraqueal con la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla en una región urbana con tiempos de traslado breves, no se mostró diferencia en la supervivencia o el resultado neurológico entre los dos grupos, pero sí una mayor incidencia de complicaciones en aquel con intubación.12,33 Los periodos prolongados de hipoxia suelen vincularse con el proceso de intubación, así como con periodos de ventilación muy vigorosa después de la intubación en los pacientes trasladados a un centro de trauma.14 Los datos que respaldan la intubación endotraqueal pediátrica prehospitalaria son limitados y ambiguos. En el niño la intubación endotraqueal, con o sin asistencia farmacológica, no se recomienda. Los programas de servicios médicos de urgencias que permiten la intubación prehospitalaria pediátrica deben incluir al menos lo siguiente:34 1. Dirección y supervisión médica estrechas. 2. Entrenamiento e instrucción continuos, incluyendo experiencia práctica en el quirófano. 3. Recursos para monitorización del paciente, almacenamiento de fármacos y confirmación de la correcta colocación del tubo ET. 4. Protocolos estandarizados de SIR. 5. Disponibilidad de dispositivos alternativos para la vía aérea, como una mascarilla laríngea o King LT.

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6. Programas de revisión intensiva del desempeño, aseguramiento/regulación de la calidad y mejora continua. Aunque se han aprobado varios dispositivos de vía aérea supraglóticos eficaces para el rescate de víctimas adultas de trauma,35, 36 en algunos casos su gran tamaño y la ausencia de otras medidas pequeñas los hace inadecuados como dispositivos de rescate de niños pequeños (con talla menor de 122 cm). Para el manejo de la vía aérea, la mascarilla laríngea y las dimensiones de los dispositivos King LT más pequeñas proveen alternativas para los de mayor edad (> 8 años, cuando la vía aérea es más parecida a la de los adultos) y son de uso razonable para la intubación endotraqueal en ciertas situaciones.37 Para los pacientes pediátricos, los riesgos de la intubación endotraqueal pueden rebasar los beneficios, debe considerarse con cuidado antes de intentar el procedimiento, en especial en el paciente pediátrico a quien se provee ventilación con bolsa-válvula-mascarilla y oxigenación adecuadas. La consideración de los riesgos vinculados con la intubación endotraqueal es cada vez más importante, conforme se dispone de dispositivos de vía aérea avanzados adicionales se agregan a la práctica del proveedor de atención prehospitalaria.

Ventilación El volumen minuto y el esfuerzo ventilatorio del paciente pediátrico deben evaluarse con cuidado. Debido al potencial deterioro de hipoxia leve a paro ventilatorio, la ventilación debe ser asistida si se observan disnea y aumento del esfuerzo ventilatorio. Se debe utilizar una máscara del tamaño adecuado con reservorio, administrar oxígeno para proporcionar un flujo entre 85% y 100% (FiO2 de 0.85 a 1.0). La oximetría de pulso continua sirve como un complemento para la evaluación constante de la vía aérea y la ventilación. La SpO2 debe mantenerse a

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más de 94% (a nivel del mar). En cualquier paciente pediátrico intubado debe confirmarse la colocación del tubo ET con uso de múltiples métodos que incluyen su visualización directa de paso a través de las cuerdas vocales, auscultación en busca de la presencia de ruidos respiratorios bilaterales equivalentes y de la ausencia de ruidos sobre el epigastrio cuando se realiza la ventilación. Debe realizarse el monitoreo continuo de la ETCO2 para documentar la colocación correcta del tubo ET en forma continua y evitar extremos de hipercapnia o hipocapnia; ambos pueden ser igualmente lesivos para la recuperación de una lesión cefálica cerrada como la hipoxia. Se debe tener como objetivo mantener una ETCO2 de 30 a 40 milímetros de mercurio.14

Neumotórax a tensión Los niños son más susceptibles que los adultos al colapso cardiovascular agudo por un neumotórax a tensión. La mayoría de los niños con neumotórax a tensión se presentará con descompensación cardíaca aguda secundaria a un menor

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retorno venoso, antes de cualquier cambio detectable en la oxigenación y ventilación. Cualquier niño con descompensación aguda, en especial después del inicio de la ventilación con presión positiva por dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o de la colocación de una vía aérea avanzada, debe valorarse de manera urgente para descartar neumotórax a tensión. La distensión de las venas yugulares puede ser difícil de determinar por la presencia de hipovolemia ante una hemorragia o por la postura de un collar cervical para la extracción. La desviación traqueal es un signo tardío de neumotórax a tensión y puede sólo determinarse por palpación de la tráquea en la muesca yugular. En estos pacientes pediátricos la ausencia unilateral de ruidos respiratorios en asociación con el compromiso cardiovascular representa una indicación urgente de descompresión con aguja. En el paciente pediátrico intubado los ruidos disminuidos en el lado izquierdo pueden indicar la intubación del bronquio principal derecho, pero cuando se asocian con descompensación cardíaca aguda, quizás representen un neumotórax a tensión. Se requiere la revaluación cuidadosa de la vía aérea del paciente y su estado ventilatorio para distinguir estas diferencias sutiles en el cuadro clínico. La descompresión con aguja de un neumotórax a tensión en un paciente pediátrico debe hacerse en el segundo espacio intercostal y la línea media clavicular. Esta destreza contrasta con un cambio reciente en las recomendaciones de descompresión del adulto, que puede realizarse en la línea media axilar en el quinto espacio intercostal.38, 39 Para más información sobre la descompresión con aguja, véase el capítulo Traumatismo torácico. La descompresión con aguja a menudo es inmediatamente más eficaz en el niño, porque el mediastino retorna a su posición normal y se restablece el retorno venoso rápidamente. Debe tenerse precaución de vigilar estrechamente cualquier ausencia o disminución de ruidos respiratorios después de la colocación de un catéter vascular.

Circulación Una vez que se detiene la hemorragia externa del paciente pediátrico debe valorarse la perfusión. El control de la hemorragia externa implica aplicar compresión manual directa sobre el punto de la hemorragia, el uso de agentes hemostáticos o torniquetes, en casos de hemorragia significativa o no controlable en una extremidad. El tratamiento de la hemorragia

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externa no es sólo asunto de cubrir el sitio de hemorragia con apósitos absorbentes. Si el apósito inicial se satura de sangre, es mejor agregar otro, en lugar de sustituirlo, ya que el retirarlo desprenderá cualquier coágulo que se haya empezado a formar, en tanto al mismo tiempo se consideran intervenciones adicionales para detener la hemorragia constante, como el empaquetamiento de la herida o la aplicación de un torniquete.

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El sistema vascular pediátrico suele poder mantener una presión arterial normal hasta que ocurre un colapso grave, en cuyo momento a menudo no hay respuesta a la reanimación. La reanimación con líquidos debe iniciarse siempre que haya signos de shock hipovolémico compensado y de inmediato en los pacientes pediátricos que acuden con shock descompensado. Se utilizará solución salina normal (NaCl 0.9%) en bolos rápidos de 20 mL/kg. Para los pacientes de trauma pediátrico que muestran signos de shock hemorrágico o hipovolemia, los factores clave para su supervivencia son la reanimación apropiada por volumen y el inicio rápido del traslado a una instalación apropiada, que nunca debería retrasarse para obtener acceso vascular o administrar líquidos IV.

Acceso vascular La restitución de líquidos en un paciente pediátrico con hipotensión grave o signos de shock debe proveer un volumen adecuado a la aurícula derecha para evitar una mayor disminución de la precarga cardíaca. Los sitios iniciales más apropiados para el acceso IV son la fosa antecubital (cara anterior del antebrazo a la altura del codo) y la vena safena en el tobillo. Otra posibilidad es el acceso a través de la vena yugular externa, pero el manejo de la vía aérea tiene prioridad en dicho espacio pequeño, y la restricción de la movilidad espinal hace poco accesible el cuello. En el paciente pediátrico inestable o que potencialmente lo está, los intentos de acceso periférico deben limitarse a dos en 90 segundos. Si no tienen éxito, debe establecerse el acceso intraóseo IO (Recuadro 14.5).

Recuadro 14.5 Acceso intraóseo pediátrico El acceso intraóseo (IO) puede proveer un sitio alternativo excelente para la reanimación por restitución de volumen en niños lesionados de todas las edades. Ésta es una vía eficaz para la administración de medicamentos, sangre y líquidos en gran volumen.

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El sitio más accesible para el acceso IO es la cara anterior de la tibia, apenas debajo y por dentro de la tuberosidad tibial anterior. Después de limpiar la piel con antiséptico y asegurar la pierna en forma adecuada, se elige un sitio en la cara anterior interna de la tibia de 1 a 2 cm debajo y por dentro de la tuberosidad. Son óptimos los catéteres para acceso IO especialmente fabricados para el procedimiento, pero ante no tenerlos, pueden usarse también agujas de punción lumbar o para aspirado de médula ósea. Las agujas punción lumbar son de calibre 18 a 20 y funcionan bien porque tienen un trócar interno para prevenir la obstrucción de su lumen al pasar por la corteza ósea al interior de la médula. Se puede usar cualquier aguja de calibre 14 a 20 en una urgencia. Se dispone de una variedad de dispositivos mecánicos comerciales que facilitan la colocación de un acceso IO. Por ejemplo, en uno se utiliza un taladro de alta velocidad para insertar una aguja especialmente diseñada para IO y en otro se usa un mecanismo de carga y disparo por resorte. El catéter se coloca en un ángulo de 90° con respecto al hueso y se hace avanzar firmemente a través de la corteza hacia la médula ósea. Las siguientes son pruebas de que el catéter IO se encuentra adecuadamente en el interior de la médula ósea: 1. El escuchar un chasquido suave y no percibir resistencia después de que pasó a través de la corteza. 2. El aspirado de médula ósea al interior de la jeringa de prueba. 3. El flujo libre de líquido a través de la médula ósea, sin datos de infiltración subcutánea. 4. Que esté segura y no parezca floja o inestable. Debe considerarse el acceso IO durante la reanimación inicial si no ha tenido éxito la canalización percutánea de una vena periférica (inserción IV). Debido a que la velocidad del flujo es limitada por la cavidad de la médula ósea, la administración de líquidos y medicamentos debe normalmente hacerse bajo presión y la vía IO sola rara vez será suficiente después de la reanimación inicial. Es extremadamente importante la localización apropiada del sitio de inserción IO en el paciente pediátrico. El no identificar apropiadamente los puntos de referencia llevará a la colocación errónea del dispositivo IO y el daño del disco epifisiario (centro de crecimiento) del hueso, lo que a su vez puede causar problemas del crecimiento óseo y longitudes no simétricas entre las extremidades.

La colocación de un catéter subclavio o yugular interno en un paciente pediátrico debe hacerse sólo bajo las circunstancias más estables dentro del hospital; no debería intentarse en el ambiente prehospitalario.

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La determinación de qué paciente pediátrico debe ser objeto de acceso intravascular depende de la gravedad de la lesión, la experiencia de los proveedores de atención prehospitalaria involucrados y los tiempos de traslado, entre otros factores. Si hay incertidumbre en cuanto a qué pacientes pediátricos requieren acceso intravascular o si se necesita restitución de líquidos durante el traslado, debe consultar a la dirección médica en línea.

Tratamiento con líquidos La solución cristaloide isotónica es la ideal para la reanimación inicial en el paciente pediátrico con hipovolemia. Al decidir entre las opciones de líquidos, cuando hay varias disponibles, se deben tomar en cuenta la acidosis, que puede empeorar la coagulopatía, y las concentraciones de electrólitos, en un contexto de una lesión tisular masiva (p. ej. Potasio). El tiempo que una solución se mantiene en el espacio intravascular es relativamente breve, por lo que se ha recomendado un cociente de 3:1 de soluciones cristaloides: sangre, que se describe con mayor detalle en el capítulo Shock: fisiopatología de la vida y la muerte.

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Un bolo rápido inicial de líquidos para un paciente pediátrico es de 20 mL/kg, que corresponde aproximadamente a 25% del volumen circulatorio normal de sangre del niño. Se puede repetir un bolo rápido de 20 mL/kg de solución cristaloide una vez. Si un paciente pediátrico requiere mayor cantidad de líquidos de reanimación después de una segunda carga de 20 mL/kg, debe recibir una transfusión de sangre y plasma. El bolo de solución cristaloide puede restablecer temporalmente la actividad cardiovascular, ya que ocupa de manera temporal el sistema circulatorio, después pasa al espacio intersticial. Sin embargo, hasta que los eritrocitos circulantes se restituyan y se restablezca el transporte de oxígeno, la lesión por hipoxia puede continuar.

Tratamiento del dolor Como en los adultos, debe considerarse el tratamiento del dolor de los niños en el ambiente prehospitalario. La dosis pequeña de un analgésico narcótico apropiadamente titulado no comprometerá la exploración neurológica y abdominal. Tanto morfina como fentanilo son opciones aceptables, pero deben administrarse sólo de acuerdo con las guías de atención prehospitalaria escritas o mediante órdenes de un supervisor médico en línea. Debido a los efectos secundarios como la hipotensión o deterioro en la ventilación, todos los pacientes pediátricos que reciben narcóticos IV deben vigilarse estrechamente por oximetría de pulso y signos vitales seriados. En general, no deben administrarse benzodiacepinas en combinación con narcóticos, por sus efectos sinérgicos sobre la depresión del sistema nervioso central o incluso el paro respiratorio.

Traslado Debido a que el arribo oportuno a la instalación más apropiada puede ser el elemento clave de la supervivencia del paciente pediátrico, es una consideración importante para el tratamiento su adecuada selección.

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Se ha documentado la tragedia de una muerte traumática pediátrica prevenible en múltiples estudios durante las últimas tres décadas. Se calcula que la mayoría de las muertes de pacientes pediátricos se pueden clasifican como potencial o eficazmente prevenibles. Estas cifras estadísticas han sido una de las motivaciones principales para el desarrollo de centros regionales de trauma pediátrico, donde se pueda proveer una atención continua, coordinada, de alta calidad y complejidad. La identificación temprana de cualquier anomalía fisiológica (frecuencia cardíaca, frecuencia ventilatoria o TA) debe aumentar la sospecha de una lesión de órganos y múltiples sistemas, así como la necesidad de derivar a un centro de trauma pediátrico. En muchas áreas urbanas se cuenta con ambos, centros de trauma con atención experta pediátrica y de adultos. Ideal-mente el paciente con trauma pediátrico de órganos y múltiples sistemas se beneficiará de la capacidad de reanimación inicial y los cuidados definitivos disponibles en un centro de trauma pediátrico, debido a su especialización en el tratamiento de niños con traumatismos. Puede ser apropiado evadir un centro de trauma de adultos cuando se traslade a un paciente pediátrico. Para muchas comunidades, sin embargo, el centro de traumatología pediátrica especializado más cercano puede estar a horas de distancia, en cuyo caso el niño con traumatismo grave debe trasladarse al centro más cercano de trauma para adultos, porque la reanimación y evaluación antes del traslado a las instalaciones pediátricas pueden mejorar la posibilidad de supervivencia.40-42 En regiones donde no hay centros de trauma pediátrico especializados cercanos, el personal que trabaja en centros de trauma para adultos debe ser experimentado en la reanimación y el tratamiento tanto de éstos como en pacientes pediátricos. En regiones donde ninguna de esas instalaciones está cerca, el niño gravemente lesionado debe trasladarse al hospital apropiado más cercano con capacidad de proveer atención a víctimas de trauma, de acuerdo con los protocolos locales de selección de traslado prehospitalario. Puede considerarse el traslado médico aéreo en zonas rurales para acelerar el traslado. Hay poca evidencia de que el traslado médico aéreo provea algún beneficio en zonas urbanas, donde el traslado terrestre a un centro de trauma pediátrico es casi igual de rápido que el aéreo.43 Cada vez se hace más evidente que el uso de traslado médico aéreo expone tanto al paciente como a la tripulación a un riesgo significativo.44-46 Tales preocupaciones deben sopesarse cuidadosamente cuando se decide utilizar o no este recurso. En la revisión de más de 15 000 expedientes del National Pediatric Trauma Registry (NPTR) (Registro Nacional de traumatismos pediátricos) de EE.UU. Se señala que 25% de los pacientes pediátricos estaban lesionados con suficiente gravedad para requerir su envío a un centro de trauma pediátrico designado. En muchos sistemas de EMS y trauma se usan otros criterios de selección pediátrica, que pueden ser dictados por protocolos estatales, regionales o locales. Es necesario que todos los

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proveedores de atención prehospitalaria conozcan los protocolos locales de selección de hospitales para derivación dentro de su propio sistema.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico Lesiones específicas

Lesiones específicas Lesión cerebral traumática La LCT es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la población pediátrica.47 Aunque muchas de las lesiones más graves son tratables sólo mediante la prevención, las medidas de reanimación inicial pueden disminuir al mínimo la lesión cerebral secundaria y en consecuencia, su gravedad en el paciente pediátrico. Se requieren ventilación, oxigenación y perfusión adecuadas para prevenir la morbilidad secundaria. Si bien la recuperación de los pacientes pediátricos que sufren una LCT grave suele considerarse mejor que en los adultos, pruebas crecientes indican que una amplia variedad de alteraciones persiste e incluyen anomalías funcionales, cognitivas y conductuales. Los resultados de la evaluación neurológica inicial son útiles para el pronóstico. Incluso con una evaluación neurológica inicial normal, no obstante, cualquier niño que sufra una lesión cefálica significativa puede ser susceptible de edema cerebral, hipoperfusión y lesiones secundarias (Recuadro 14.6). Además, las víctimas de traumatismo no accidental pueden presentar poca evidencia de lesiones externas, sin embargo, podrían haber sufrido una lesión intracraneal considerable. Debe valorarse una puntuación basal de ECG que se repite con frecuencia durante el traslado. Se administrará oxígeno suplementario, de ser posible, se monitorizará la oximetría de pulso de forma continua.

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Recuadro 14.6 Conmoción pediátrica El tema de la conmoción o lesión cerebral traumática leve en los pacientes pediátricos, en particular quienes participan en actividades deportivas, se ha convertido en un tópico de gran importancia.48,49 En el año 2012 se trataron a casi 329 290 niños en departamentos de emergencias (ED) en Estados Unidos por el diagnóstico de conmoción o LCT, por actividades deportivas o recreativas, con una tasa de consultas al ED por estas lesiones que aumentó más del doble del 2001 al 2012.47 En el pasado, cuando un atleta pediátrico sufría una conmoción se le mantenía fuera del juego por un tiempo breve y se le permitía retornar tan pronto como se sintiera capaz de hacerlo. Se ha reconocido que los golpes repetidos en la cabeza y el cerebro llevan a dificultades de cognición, conducta y función a largo plazo.50 Hoy se recomienda que cualquier atleta pediátrico que sufra una conmoción debe

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retirarse del juego y no permitírsele participar durante el tiempo que dure el suceso y hasta que un médico calificado le permita volver a hacerlo. La detección de una conmoción es de suma importancia. Si bien alguna vez se creyó que la conmoción involucraba una pérdida breve de la conciencia con retorno a la función normal, hoy se comprende que tal pérdida no necesariamente hace el diagnóstico. La conmoción puede involucrar una variedad de síntomas y manifestaciones, que incluyen cefalea, náusea, problemas de equilibrio, mareo, sentirse aturdido o confuso, y el hacer preguntas lentas o repetitivas. Se recomienda que el personal médico presente en un suceso deportivo cuente con un método formal para valorar atletas pediátricos por conmoción, con uso de un recurso de valoración estándar al lado, así como la exploración neurológica. La recuperación completa de una conmoción puede requerir una semana o más, en algunos casos meses. No deberá permitirse el retorno al juego hasta que el atleta pediátrico se haya recuperado por completo de la conmoción y no presente síntomas. Una vez que se encuentre asintomático puede retornar a las actividades normales y el juego, con un formato gradual estructurado de valoraciones repetidas para detectar una recaída de los síntomas. El retorno de los síntomas indica una recuperación incompleta y el atleta pediátrico debe evitar participar en deportes hasta que presente mejoría. Debe proveerse la instrucción de retorno al juego después de una evaluación exhaustiva por un médico calificado.

Como con la hipoxia, la hipovolemia puede empeorar notoriamente la LCT original. Debe controlarse la hemorragia externa e inmovilizar las extremidades fracturadas o con deformidad para limitar la pérdida sanguínea interna relacionada con estas lesiones. Se hará un intento por mantener a estos pacientes pediátricos en un estado euvolémico (volemia normal) con reanimación por líquidos IV. En raras ocasiones, los lactantes menores de seis meses de edad pueden tornarse hipovolémicos como resultado de la hemorragia intracraneal, porque presentan suturas craneales y fontanelas abiertas. Un lactante con una fontanela abierta puede tolerar mejor un hematoma intracraneal en expansión, por lo tanto, no presentar síntomas hasta que ocurre su expansión rápida. Un lactante con una fontanela que protruye debe considerarse con una LCT más grave. Para los niños con una puntuación de ECG de 8 o menor, el objetivo debe ser la preoxigenación y ventilación adecuada en todo momento, no la colocación de un tubo ET. Los intentos prolongados de aseguramiento de una vía aérea endotraqueal pueden aumentar los periodos de hipoxia y retrasar el traslado a instalaciones apropiadas. La mejor vía aérea para un paciente pediátrico es aquella que es tanto la más segura como la más eficaz. La ventilación con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla mientras se hacen preparativos para la aspiración de emesis en caso de presentarse, suele ser la mejor vía aérea para el niño con LCT.1214

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El paciente pediátrico con signos y síntomas de hipertensión intracraneal o aumento de la presión intracraneal, como una pupila midriática con hiporreactividad o nula, hipertensión sistémica, bradicardia y patrones de ventilación anormales, se puede beneficiar de la hiperventilación leve temporal para disminuir la presión intracraneal. Sin embargo, este efecto de la hiperventilación es transitorio y también disminuye el aporte total de oxígeno al SNC, que en realidad causa lesión cerebral secundaria adicional.51 Se recomienda ampliamente que no se use esta estrategia, a menos que el niño muestre signos de herniación activa o lateralización (anomalías neurológicas distales, como debilidad hemiparesia por lesión en una región cerebral). La vigilancia de la ETCO2 debe guiar el tratamiento del paciente pediátrico intubado, con 35 mm Hg como objetivo. La hiperventilación hasta una ETCO2 menor de 25 mm Hg se ha vinculado con un peor resultado neurológico.14 Si no se dispone de capnografía, debe usarse una frecuencia de 25 ventilaciones/minuto en niños y de 30 ventilaciones/minuto en los lactantes con la bolsa-válvula-mascarilla.52 Durante los traslados prolongados, las dosis pequeñas de manitol (0.5 a 1 g/kg de peso corporal) o solución salina hipertónica pueden beneficiar a los pacientes pediátricos con datos de hipertensión intracraneal, si los protocolos locales lo permiten. Sin embargo, el uso de manitol en el contexto de un volumen insuficiente de reanimación puede causar hipovolemia y empeorar el shock. No debe administrarse manitol en el campo sin hablar esta opción con el director médico en línea, a menos que lo permitan las órdenes o el protocolo vigente, en cuyo caso se ponderarán cuidadosamente los riesgos y beneficios. Independientemente, el uso de solución salina hipertónica o manitol en el ámbito prehospitalario debe reservarse para casos de una inminente herniación encefálica. Pueden presentarse convulsiones leves después de una LCT, además de lograr la seguridad, la oxigenación y ventilación del paciente, con frecuencia no se requiere tratamiento específico por proveedores de atención prehospitalaria. Sin embargo, la actividad convulsiva recurrente es preocupante y puede requerir administración de bolos IV con benzodiacepinas, como el Midazolam (0.1 mg/kg/ dosis). Todas las benzodiacepinas deben usarse con precaución extrema en estos pacientes, por los efectos secundarios de potencial depresión ventilatoria e hipotensión, así como su capacidad de obstaculizar la exploración neurológica.

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Trauma vertebral La indicación de restricción de la movilidad vertebral en un paciente pediátrico se basa en el mecanismo de lesión y los datos de exploración física. La presencia de otras lesiones que sugieren un movimiento violento o súbito de la cabeza, cuello, tronco; o la de signos específicos de lesión vertebral, como deformidad, dolor o déficit neurológico. Como con los pacientes adultos, el tratamiento prehospitalario correcto de un paciente pediátrico con sospecha de una lesión vertebral es la estabilización manual alineada, seguida por el uso de un collar cervical apropiadamente ajustado y la restricción de la movilidad con un dispositivo apropiado, de manera que cabeza, cuello, tronco, pelvis y extremidades se

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mantengan en posición alineada neutra. Los pacientes pediátricos con déficit neurológico que se resuelve con rapidez pueden presentar SCIWORA. Se mantendrá la restricción de columna vertebral incluso si sus síntomas se resuelven antes del arribo al hospital, lo que debería lograrse sin alterar la ventilación, la capacidad del paciente para abrir la boca o alterar cualquier otro esfuerzo de reanimación. El umbral para realizar una restricción de la movilidad vertebral en niños pequeños es menor, debido a su incapacidad de comunicarse o colaborar en su propia valoración. Ningún estudio ha validado la seguridad clínica de retirar la restricción de la movilidad vertebral de un niño en el campo. La misma inmadurez antes descrita también contribuye al temor y la falta de cooperación del niño para su inmovilización y si lucha intensamente contra sus intentos puede tener mayor riesgo de empeorar una lesión de columna vertebral previa. Quizás sea válido decidir no inmovilizar a tal paciente pediátrico si se le puede persuadir de permanecer quieto sin restricciones. Sin embargo, cualquier decisión de detener los intentos de inmovilización en interés de la seguridad del paciente debe respaldarse por un razonamiento cuidadoso y ampliamente documentado, así como la evaluación seriada del estado neurológico durante e inmediatamente después del traslado. Idealmente, tal decisión debe hacerse en conjunto con el director médico en línea. Cuando la mayoría de los niños pequeños se coloca sobre una superficie rígida, el tamaño relativamente mayor del occipucio dará como resultado una flexión pasiva del cuello. Puede colocarse acojinamiento suficiente (de 2 a 3 cm) bajo los hombros para elevarlo y permitir que la cabeza se ubique en posición neutral. El acojinamiento debe ser continuo y plano desde los hombros hasta la pelvis y extenderse a los bordes laterales del tronco para asegurar que las vértebras torácicas, lumbares y sacras se encuentren sobre una plataforma plana y estable sin posibilidad de desplazamiento anteroposterior. También debe colocarse acojinamiento entre los bordes la férula espinal y el paciente pediátrico, para garantizar que no se produzcan movimientos laterales cuando se inicie el desplazamiento o se requiera girar al niño para evitar la broncoaspiración durante un episodio de emesis. Se dispone de diversos dispositivos pediátricos nuevos para restricción de la movilidad vertebral. El proveedor de atención prehospitalaria necesita conocer cualquier equipo especializado usado en su sistema local y practicar regularmente con él, así como los ajustes requeridos cuando se inmoviliza a un niño con uso de un equipo de tamaño adulto. Si se utiliza un dispositivo de tipo chaleco en un paciente pediátrico, debe asegurarse la inmovilización adecuada y al mismo tiempo prevenir la afección ventilatoria. En el pasado se recomendó que los lactantes o niños pequeños se inmovilizasen en su asiento de sistema de retención infantil (SRI), que es donde se encontraban.53, 54 En la National Highway Traffic

Safety Administration (Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras) de EE.UU., se recomienda ahora que al paciente pediátrico se le

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restrinja el movimiento vertebral y traslade en un dispositivo de inmovilización de tamaño apropiado, en lugar del asiento de automóvil. El mantener al niño lesionado en una posición erecta en el asiento del automóvil aumenta la carga axial ejercida sobre la columna por su cabeza; por lo tanto, se prefieren las técnicas de inmovilización estándar por encima del asiento vehicular.55 Un niño que no se inmoviliza, no debe trasladarse en el regazo de un proveedor de atención, sino sujetarse apropiadamente en un asiento de automóvil (SRI).

Lesiones torácicas La caja torácica extremadamente flexible de un niño a menudo da como resultado una menor lesión de la estructura ósea del tórax, pero hay riesgo de lesión pulmonar, como contusión, neumotórax o hemotórax. Aunque las fracturas costales son raras en los niños, se vinculan con un alto riesgo de lesión intratorácica cuando están presentes. Pueden detectarse crepitaciones en la exploración y quizás sea signo de neumotórax. El riesgo de mortalidad aumenta con el del número de costillas fracturadas. La clave para identificar estas lesiones es un elevado índice de sospecha. Todo paciente pediátrico que sufre trauma de tórax y tronco debe vigilarse cuidadosamente en cuanto a signos de dificultad respiratoria y shock. Las abrasiones o contusiones sobre el tronco del paciente pediátrico después de un trauma por contusión pueden ser las únicas claves para el proveedor de atención prehospitalaria de que el menor sufrió un traumatismo torácico.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico Lesiones específicas

Adicionalmente, cuando se traslada un paciente pediátrico que sufrió una lesión torácica contusa de alto impacto, debe vigilarse el ritmo cardíaco en camino a las instalaciones médicas. En todos los casos, los puntos clave para tratar el trauma torácico implican atención cuidadosa a la ventilación, oxigenación y el traslado oportuno a una instalación apropiada.

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Lesiones abdominales La presencia de trauma abdominal contundente, pelvis inestable, distensión abdominal postraumática, rigidez o hipersensibilidad, y el shock no explicado desde otros puntos de vista, se pueden vincular con una posible hemorragia intraabdominal. Un signo (o marca) de “cinturon de seguridad”, o el correspondiente de un manubrio, en el abdomen del paciente pediátrico, a menudo es indicativo de lesiones internas graves (Figura 14.6).



Figura 14.6 “Signo del cinturón de seguridad” en un paciente de 6 años, en quien se encontró rotura del bazo. Los signos de asiento de seguridad suelen vincularse con lesiones intraabdominales graves.

Figura 14.6 “Signo del cinturón de seguridad” en un paciente de 6 años, en quien se encontró rotura del bazo. Los signos de asiento de seguridad suelen vincularse con lesiones intraabdominales graves.

Cortesía del Doctor Jeffrey Guy.

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Los elementos prehospitalarios claves del tratamiento de las lesiones abdominales incluyen reanimación con líquidos IV, oxígeno suplementario de alto flujo y traslado rápido a las instalaciones apropiadas, con vigilancia cuidadosa continua en camino. En realidad, no hay intervenciones definitivas que los proveedores de atención prehospitalaria puedan ofrecer a los pacientes pediátricos con lesiones intraabdominales, en consecuencia, debe hacerse todo esfuerzo por trasladarlos con rapidez a las instalaciones apropiadas más cercanas.

Trauma de extremidades En comparación con el esqueleto del adulto, el del niño está en crecimiento activo, tiene un alto porcentaje de tejido cartilaginoso y discos de crecimiento metabólicamente activos. Las estructuras ligamentarias que sostienen al esqueleto y lo mantienen unido son, con frecuencia, más fuertes y con mayor probabilidad de soportar una rotura traumática que los huesos que unen. Como resultado, los niños con traumas esqueléticos con frecuencia soportan fuerzas traumáticas mayores antes de presentar fracturas, luxaciones o deformidades de los huesos largos. Son frecuentes las fracturas incompletas (“en tallo verde”), pueden detectarse sólo por hipersensibilidad ósea a la palpación y dolor al apoyar la extremidad afectada. La rotura articular primaria por lesión diferente a una penetrante suele compararse con la de los segmentos diafisario (cuerpo) o epifisario (extremo) de un hueso. Las fracturas que afectan al disco de crecimiento son únicas, porque deben identificarse con cuidado y tratarse en la fase de lesión aguda, no sólo para asegurar una consolidación adecuada, sino para prevenir el desplazamiento o la deformidad subsiguiente conforme el niño continúa su desarrollo. La asociación de lesiones neurovasculares con las ortopédicas en los niños, siempre se deben considerar y valorar cuidadosamente por exploración vascular y neurológica distal. A menudo, la presencia de una lesión potencialmente debilitante se puede determinar sólo por estudio radiológico o cuando hay la más mínima sugerencia de una disminución de la perfusión distal, por arteriografía (estudio radiológico de un vaso sanguíneo en el que se inyectó un material de contraste radiopaco). La deformidad aparente, a veces vinculada con la lesión de extremidad, no debe distraer la atención de aquellas que potencialmente ponen en riesgo la vida. Una hemorragia que no se puede controlar representa la causa que más pone en riesgo la vida ante un trauma en las extremidades. En pacientes de trauma pediátrico y adulto con compromiso de órganos y múltiples sistemas, por igual, se deben trasladar a una instalación de trauma apropiada. Después de finalizar la evaluación primaria y el respectivo tratamiento, el traslado inmediato sigue siendo la prioridad en la reducción de la mortalidad. Si se puede proveer inmovilización de una extremidad durante el traslado con fines de limitar el movimiento, sin obstaculizar la reanimación del niño, ayudará a disminuir al mínimo la hemorragia y el dolor de las fracturas de huesos largos, pero siempre debe ser el propósito primario la atención de las lesiones que ponen en riesgo la vida.

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Trauma térmico Después de colisiones de vehículos y ahogamientos, las quemaduras ocupan el tercer lugar como causa de muerte por trauma en pacientes pediátricos.1 Los cuidados de un niño lesionado conllevan retos físicos y emocionales significativos para el proveedor de atención prehospitalaria, dichas dificultades se pueden amplificar cuando se trata a aquel con quemaduras, que puede presentar una vía aérea edematizada (hinchada), cuyo acceso IV tal vez se complique por la afección de las extremidades y que quizás manifieste agitación psicomotriz por el dolor. La revisión primaria debe seguirse como en otras causas de trauma pediátrico, pero cada paso de la revisión primaria puede ser más complejo que en un niño sin lesiones térmicas. La mayoría de las muertes relacionadas con incendios estructurales no tiene relación directa con quemaduras de los tejidos blandos, sino que es secundaria a la inhalación de humo. Cuando los niños quedan atrapados en un incendio estructural, a menudo se ocultan del fuego bajo una cama o dentro de armarios y con frecuencia mueren. Cuando se descubren sus cuerpos a menudo no presentan quemaduras; fallecen por la toxicidad del monóxido de carbono o el cianuro de hidrógeno e hipoxia.

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El edema de la vía aérea inducido térmicamente siempre preocupa en un paciente con quemaduras, pero en especial en los pediátricos. El menor diámetro de la tráquea pediátrica significa que 1 mm de edema producirá una obstrucción de la vía aérea de mayor magnitud que en un adulto. Un paciente pediátrico con una vía aérea edematizada puede estar sentado inclinado hacia adelante, babeando, quejándose de ronquera o cambios de la voz, síntomas que deben dar lugar a preparaciones rápidas de traslado al hospital y su inicio. En el camino se administra oxígeno suplementario y se hacen las preparaciones para la intervención de la vía aérea avanzada si los síntomas progresan o el niño desarrolla paro respiratorio o cardíaco. Si el paciente pediátrico se encuentra intubado, necesita protegerse contra una extubación accidental, el proveedor de atención prehospitalaria tal vez no pueda intubarlo nuevamente por edema progresivo, y los resultados pueden ser fatales. La fijación de un tubo ET en un paciente pediátrico con descamación de la piel facial y heridas húmedas es difícil. El asegurar el tubo ET al rostro con cinta adhesiva no debe intentarse en un niño con quemaduras faciales. El tubo ET debe asegurarse con dos piezas de cinta umbilical, una alrededor del oído y la segunda debajo. Una alternativa eficaz a la cinta umbilical es la de los equipo IV (venoclisis). Si estas provisiones no están disponibles, pero sí proveedores adicionales, designe a uno para encargarse sólo de mantener la vía aérea avanzada en su lugar.

Reanimación con líquidos El establecimiento rápido del acceso vascular es vital para prevenir el desarrollo de un estado de shock. El retraso en la reanimación con líquidos de los pacientes

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pediátricos se ha vinculado con resultados clínicos significativamente deficientes y una mayor tasa de mortalidad, en especial en aquellos quemados.56-58 Después de asegurar una vía aérea y proveer ventilación y oxigenación adecuadas, es crítico que se cuente con un acceso venoso periférico. Los niños presentan un volumen intravascular relativamente pequeño y el retraso en la reanimación con líquidos puede llevar al desarrollo rápido de un shock hipovolémico. Para proveer los volúmenes grandes de líquidos IV requeridos ante quemaduras críticas, tales pacientes pediátricos suelen necesitar la inserción de dos catéteres IV periféricos para alcanzar las velocidades de flujo requeridas. La inserción de un solo catéter IV de gran calibre suele constituir un reto, y la de dos es similar. Las quemaduras de las extremidades pueden dificultar o hacer imposible el establecimiento de un acceso vascular suficiente para la reanimación apropiada con líquidos. En los niños con quemaduras, como en los adultos, se necesita calcular las necesidades de líquidos desde el momento de la lesión, por lo que un retraso de sólo 30 minutos respecto del inicio de la reanimación con líquidos puede dar como resultado un shock hipovolémico. El exceso de líquidos puede causar afecciones ventilatorias, así como edema importante, que complica el cuidado de las quemaduras. La cantidad de líquidos que, por lo general, se administra al paciente con quemaduras, se calcula con base en el porcentaje total del área de la superficie corporal afectada (TBSA), con uso de la “regla de los nueve”, un método rápido e impreciso para calcular las necesidades de líquidos de reanimación de los adultos, con base en las muertes por quemadura en el campo de batalla. La premisa de este método de cálculo de la dimensión de la quemadura de las principales regiones del cuerpo del adulto (p. ej. Cabeza, brazo y cara anterior del tronco) es que cada una constituye 9% de la superficie corporal total. Las regiones anatómicas infantiles son proporcionalmente diferentes de las de adultos; los niños tienen cabezas más grandes con extremidades más pequeñas. Hay una tendencia a sobreestimar la TBSA de las quemaduras en los niños. Recuerde que las quemaduras superficiales (piel eritematosa intacta) no están incluidas en el cálculo de la TBSA. Para realizar el cálculo de la extensión de una quemadura pediátrica debe hacer uso de esquemas específicos para la edad, como la carta de Lund-Browder, no la regla de los 9, con la que se calcula cada pierna como de 13.5%, los brazos del 9%, el tórax y la espalda como de 18% cada uno, y la cabeza 18%. Si no se dispone de cartas y esquemas, puede usarse la “regla de las palmas”, por el que el tamaño de las palmas del paciente pediátrico más los dedos representa casi 1% de la superficie corporal, útil para calcular la región quemada, ya que las dispersas tal vez no afecten a toda una porción corporal (ver también el capítulo Lesiones por quemaduras para una mayor deliberación acerca de los métodos de cálculo de superficie quemada). Con base en el porcentaje de superficie corporal quemada, se determina el volumen de líquidos IV necesario para la reanimación (véase el capítulo Lesiones

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por quemadura). Merecen mención dos consideraciones pediátricas importantes. En primer lugar, los niños pequeños tienen una reserva limitada de oxígeno. El glucógeno está formado esencialmente por moléculas de glucosa encadenadas y se utiliza para almacenar carbohidratos, y se moviliza en periodos de estrés. Si estas reservas limitadas de glucógeno se consumen, el niño puede rápidamente desarrollar hipoglucemia. Los niños tienen una gran proporción de volumen a área de superficie; la forma general de un adulto es un cilindro, mientras que la de los niños se parece a una esfera (Figura 14.7). Las implicaciones clínicas son que un niño requerirá más líquidos IV. Para la reanimación prehospitalaria inicial, debe verificarse la glucosa en cualquier niño con alteración del estado mental. Si se encuentra taquicárdico, con mala perfusión, debe administrarse un bolo de líquidos de 20 mL/kg y comunicarse el total de líquidos administrados al personal del hospital receptor.



Figura 14.7 Los niños tienen una gran proporción de volumen a área de superficie. La forma general de un adulto es un cilindro, mientras que la de los niños se parece a una esfera.

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Figura 14.7 Los niños tienen una gran proporción de volumen a área de superficie. La forma general de un adulto es un cilindro, mientras que la de los niños se parece a una esfera.

© Jones & Bartlett Learning.

Una vez que se ha obtenido el acceso IV, deben tomarse las medidas para asegurar que el catéter IV no se retire o desaloje inadvertidamente. Las técnicas usuales para asegurar catéteres IV suelen ser ineficaces cuando se coloca uno sobre una quemadura o adyacente, porque la cinta adhesiva y los apósitos tal vez no se adhieran al tejido quemado. De ser posible, el catéter IV se asegura con un apósito de Kerlix, aunque los apósitos circunferenciales deben vigilarse con frecuencia cuando se desarrolla edema.

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Cuando no se puede obtener acceso venoso periférico, se usarán catéteres IO para el paciente pediátrico inestable y/o inconsciente. Aunque previamente recomendadas sólo para pacientes pediátricos menores de tres años, los accesos IO actualmente se utilizan en niños mayores, así como en adultos.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico Lesiones específicas

Abuso

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Entre 10 y 20% de los cuadros clínicos de quemaduras pediátricas corresponden a las intencionales.59 Hasta 50% de estos niños puede experimentar abuso recurrente y 30% del grupo, en un momento dado, muere.59, 60 Una mayor vigilancia de este problema por los proveedores de atención prehospitalaria puede mejorar la detección de esta causa de trauma pediátrico. La documentación cuidadosa de las regiones circundantes a la lesión, así como los mismos patrones de lesión, pueden ayudar a las autoridades a realizar la investigación correspondiente y asegurar a los agresores.61 Los dos mecanismos más frecuentes por los que estos niños son afectados son escaldaduras y quemaduras por contacto. Las primeras son la fuente más frecuente de quemaduras no accidentales. Las lesiones por escaldadura, por lo general, se infringen a niños en edad de entrenamiento para el uso del excusado. El escenario usual es que un niño se contamina y después se sumerge en una tina con agua a temperatura de escaldado. Estas quemaduras se caracterizan por un patrón de demarcación bien definida entre el tejido quemado y el que no, y respetan los pliegues de flexión, ya que el niño con frecuencia retirará sus piernas para evitar el agua caliente (ver el capítulo Lesiones por quemadura). Las quemaduras por contacto son el segundo mecanismo más común de quemaduras por abuso. Los artículos comunes utilizados para causar quemaduras por contacto son rizadores, planchas para la ropa y cigarrillos. Las quemaduras por cigarrillos aparecen como heridas redondas que miden un poco más de 1 cm (0.4 pulgadas) de diámetro (típicamente 1.3 cm [0.5 pulgadas]). Para ocultar estas lesiones, el abusador puede hacer las quemaduras en áreas generalmente cubiertas por la ropa, por encima de la línea del cabello en el cuero cabelludo o incluso en las axilas. Todas las superficies del cuerpo humano presentan algún grado de curvatura; un artículo caliente que accidentalmente cae sobre la superficie corporal mostrará un punto de contacto inicial y después su deflexión a partir de ese origen. Las quemaduras resultantes presentarán bordes irregulares y profundidades desiguales. En contraste, donde se usa deliberadamente un artículo caliente para quemar a alguien, éste ejerce presión sobre la región corporal. La quemadura tendrá un patrón con una demarcación aguda regular y una profundidad uniforme (véase el capítulo Lesiones por quemadura).

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Es importante el elevado índice de sospecha de abuso y se comunicará todo caso de sospecha. Háganse observaciones meticulosas de los entornos así como la posición de diversos muebles, la presencia de pinzas para rizado del cabello y la profundidad del baño de agua. Recuerde los nombres de los individuos presentes en el escenario. Cualquier paciente pediátrico que se sospecha fue objeto de abuso por quemaduras, independientemente de su tamaño, requiere atención en un centro experimentado para los cuidados de quemaduras pediátricas. Más adelante en este capítulo se aporta más información sobre el abuso y el abandono de los niños.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico Prevención de lesiones en vehículos

Prevención de lesiones en vehículos En la American Academy of Pediatrics (AAP) se definió la restricción óptima de niños en vehículos (Cuadro 14.7), donde se recomienda que siempre ocupen un asiento posterior viendo hacia su respaldo hasta los dos años. Los que han rebasado el límite de altura o peso correspondiente al asiento con vista atrás, o el de altura de su asiento convertible, deben usar uno de vista al frente con un arnés tan largo como sea posible, con base en el máximo de peso y talla permitidos por el fabricante de asientos de seguridad de automóvil (SRI). Después usarán un asiento elevado con cinturón de posiciones hasta que tengan 8 a 12 años, a partir de lo cual pueden usar la restricción de adulto estándar de tres puntos (con la combinación de cinturón pélvico y arnés de hombros). El cinturón de pelvis nunca debe usarse solo. Todos los niños deben permanecer en el asiento trasero hasta los 13 años. Cuadro 14.7 Tipos de asientos de automóvil Grupo de

Tipo de

edad

asiento

Lactantes y niños en edad de caminar (infantes)

Sólo el que ve hacia atrás Convertible

Guías generales

Todos los lactantes y niños en edad de iniciar a caminar deben viajar en un asiento con vista atrás, hasta que tengan al menos dos años o alcancen el peso o la talla máximos permitidos por su fabricante.

para vista hacia atrás

Niños en edad de caminar y preescolares

Convertible

Los niños que han rebasado el límite de peso o talla para el

De vista al

un asiento de vista al frente con arnés tanto como sea

frente con arnés

asiento con vista atrás o su asiento convertible deberían usar posible hasta el máximo peso o talla permitidos por el fabricante del asiento de seguridad de automóvil.

Fuente: American Academy of Pediatrics (AAP). Car seats: information for families. https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/on-the-go/Pages/Car-Safety-SeatsInformation-for-Families.aspx. Actualizado el 6 de marzo de 2018. Con acceso en abril 2, 2018.

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Cuadro 14.7 Tipos de asientos de automóvil Grupo de

Tipo de

edad

asiento

Niños escolares

Asiento elevado

Guías generales

Todos los niños cuyo peso o talla rebasan el límite de vista al frente para su asiento de seguridad automotriz, deben usar un asiento elevado con cinturón de posiciones hasta que se ajuste apropiadamente, por lo general cuando alcanzan 1.40 m de talla y cuentan con 8 a 12 años. Todos los menores de 13 años deben viajar en el asiento trasero.

Niños de mayor edad

Cinturones de asientos

Cuando los niños tienen suficiente edad y son de dimensiones adecuadas para el asiento del vehículo que se ajusta correctamente, siempre deben usar los cinturones pélvicos con cinta de hombros para su mejor protección. Todos los niños menores de 13 años deben viajar en el asiento trasero.

Fuente: American Academy of Pediatrics (AAP). Car seats: information for families. https://www.healthychildren.org/English/safety-prevention/on-the-go/Pages/Car-Safety-SeatsInformation-for-Families.aspx. Actualizado el 6 de marzo de 2018. Con acceso en abril 2, 2018.

Se define la restricción subóptima como el no uso de asiento de seguridad infantil o elevado para cualquier menor de 8 años, y del de tres puntos para un niño mayor (ver Cuadro 14.1).62 En un estudio de revisión, cuando se cumplieron estas guías, el riesgo de lesión abdominal en niños apropiadamente restringidos fue 3.5 veces menor que el de los que no contaban con tal sujeción.63 El beneficio de protección del niño por el asiento con vista hacia atrás es tal, que el riesgo de mortalidad disminuye al menos 30%, incluso si sólo se sujetó con un cinturón pélvico en el asiento trasero, en comparación con el de tres puntos en el delantero.64 Para más información sobre la prevención de lesiones, véase el

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capítulo Prevención de lesiones.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico Abuso y abandono infantil

Abuso y abandono infantil El abuso infantil (maltrato o trauma no accidental) origina una tasa significativa de lesiones en los niños. Como se mencionó antes, casi 20% de las quemaduras en pacientes pediátricos involucran abuso del niño o su abandono.61 Los proveedores de atención prehospitalaria deben siempre considerar la posibilidad de abuso o negligencia infantil cuando las circunstancias lo justifican y en cualquiera de los siguientes escenarios: Discrepancia entre lo referido y el grado de lesión física, o cambios frecuentes en la información proporcionada. Respuesta inapropiada de los familiares. Intervalo prolongado entre el momento de la lesión y la llamada para la atención médica. Mención de la causa de una lesión incompatible con el grado de desarrollo del niño. Por ejemplo, si se refiere que el neonato rodo y cayó de una cama debería originar sospecha, porque desde el punto de vista de su desarrollo no tienen capacidad para rodar. Ciertos tipos de lesiones también sugieren abuso, como las siguientes (Figura 14.8): Múltiples equimosis en diversas etapas de resolución (excluyendo las palmas de las manos, los antebrazos, las regiones tibiales y la frente en los niños ambulatorios, que con frecuencia se lesionan en caídas normales). Las equimosis accidentales suelen presentarse sobre prominencias óseas. Lesiones raras, como mordeduras, quemaduras de cigarrillos, marcas de cuerdas o con cualquier patrón. Las quemaduras con bordes bien definidos o lesiones por escaldadura en zonas inusuales (ver el capítulo Lesiones por quemaduras).

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Figura 14.8 Índices de posibles traumas no accidentales. A. Equimosis que simulan la impresión de una mano. B. Equimosis en etapas múltiples de curación. C. Las manchas mongólicas azules que se muestran aquí en el tronco y las nalgas de un neonato asiático se pueden confundir con equimosis.

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Figura 14.8 Índices de posibles traumas no accidentales. A. Equimosis que simulan la impresión de una mano. B. Equimosis en etapas múltiples de curación. C. Las manchas mongólicas azules que se muestran aquí en el tronco y las nalgas de un neonato asiático se pueden confundir con equimosis.

A: Cortesía de Moose Jaw Police Service. B: Cortesía de Ronald Dieckmann, MD. C: © Dr. P. Marazzi/Science Source.

En muchas regiones los proveedores de atención prehospitalaria están obligados legalmente a informar de cualquier potencial detección de abuso infantil. En general, los proveedores que actúan de buena fe y en el mejor interés por el niño están protegidos de la acción legal. Los procedimientos de informe varían, por lo que los proveedores de atención hospitalaria deben conocer las agencias apropiadas para atender casos de abuso infantil en su localidad.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico Traslado prolongado

Traslado prolongado En ocasiones surge una situación inusual como resultado de la ubicación del paciente, las decisiones de selección o las consideraciones ambientales, de que el traslado será prolongado o diferido y el personal prehospitalario necesita dedicarse a la reanimación en el sitio donde se encuentra del paciente pediátrico. Aunque esto pudiese ser subóptimo debido a la falta de recursos en el campo (p. ej. Sangre) y la imposibilidad de hacer intervenciones diagnósticas y terapéuticas, con la aplicación de los principios discutidos en este capítulo de manera organizada se puede tratar al niño con seguridad hasta su arribo al centro de trauma. Si es posible, la comunicación por radio o teléfono celular con la instalación receptora, junto con la retroalimentación constante, son cruciales para ambos, los proveedores de atención prehospitalaria y los miembros del equipo de trauma del hospital.

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El tratamiento consta de la evaluación seriada continua de los componentes de la revisión primaria. El paciente pediátrico debe estabilizarse de manera segura en una férula vertebral completa, que se acojinará tan bien como sea posible para prevenir las úlceras por presión. Si la vía aérea es frágil y la tripulación está bien entrenada en el tratamiento de la vía aérea pediátrica, incluyendo la intubación endotraqueal, entonces debe efectuarse. De otra manera, la ventilación con bolsaválvula-mascarilla (BVM) del paciente con automatismo ventilatorio es una estrategia terapéutica aceptable, asumiendo que se provee oxigenación y ventilación adecuadas. Debe vigilarse por oximetría de pulso al paciente pediátrico, de preferencia también con ETCO2, en especial aquel con una lesión en la cabeza. Si hay signos de shock, se administran bolos de 20 mL/kg de solución de lactato de Ringer o solución salina normal 0.9% hasta que el niño mejore o se transfiera para su atención definitiva. Debe calcularse la puntuación de la ECG tempranamente y vigilarse en forma seriada. Deberá continuarse la evaluación de otras lesiones y debe ser práctica estándar todo esfuerzo por mantener normotérmico al paciente pediátrico. Las fracturas serán objeto de colocación de férulas y estabilizarse con valoraciones neurovasculares seriadas. Este ciclo de revaluación continua de la revisión primaria debe repetirse hasta que el niño se pueda trasladar con seguridad para su atención definitiva.

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Cualquier cambio o descompensación en el estado del paciente pediátrico requiere valoración inmediata en la evaluación primaria. Por ejemplo, si la SpO2 empieza a descender ¿está el tubo ET aún asegurado y dentro de la vía aérea? En tal caso ¿ha desarrollado el niño un neumotórax a tensión? ¿Está el tubo ET ahora en el bronquio principal derecho? Si el paciente pediátrico recibió lo que se consideró suficiente líquido, pero se encuentra en estado de shock, ¿hay ahora un taponamiento cardíaco, una contusión cardíaca grave, o tal vez una fuente oculta de hemorragia, como una lesión intraabdominal o una laceración del cuero cabelludo, pasadas por alto? ¿Ha cambiado su puntuación de la ECG? ¿Hay ahora signos de lateralización que sugieran una lesión cefálica progresiva que requiera un tratamiento más intensivo? ¿Están la circulación y la función neurológica de las extremidades aún intactas? ¿Está el niño normotérmico? Si hay contacto por radio disponible, continúe las recomendaciones y guías a través de o durante el proceso de reanimación y traslado.

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Al prestar atención a los aspectos básicos y revalorar continuamente a su paciente pediátrico se puede lograr una reanimación adecuada hasta que se le transfiera para su atención definitiva.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico Resumen

RESUMEN La revisión primaria y el tratamiento del paciente pediátrico en el contexto prehospitalario requieren la aplicación de los principios del respaldo vital estándar de trauma modificados para tomar en cuenta sus características únicas. La lesión traumática del encéfalo es la principal causa de muerte por traumatismo, así como la lesión más frecuente por la que los pacientes pediátricos requieren tratamiento de la vía aérea. No se debe considerar a los niños como “adultos pequeños”. Presentan consideraciones únicas anatómicas y del desarrollo, y tanto ellos como sus cuidadores quizás requieran soporte psicológico. El triángulo de evaluación pediátrica (TEP) ayuda a los proveedores de atención prehospitalaria a formarse una impresión general del paciente como enfermo o no enfermo. Los tres componentes del TEP son apariencia, trabajo ventilatorio y circulación. Los niños tienen la capacidad de compensar la pérdida de volumen durante más tiempo que los adultos, pero cuando se descompensan su deterioro es súbito y grave. Puede ocurrir lesión orgánica y vascular subyacente significativa con pocos o ningún signo obvio de lesión externa. Los pacientes pediátricos con los siguientes signos son inestables y deben trasladarse sin retraso a una instalación apropiada. Idealmente, a un centro de trauma pediátrico: Afección ventilatoria. Signos de estado de shock o inestabilidad circulatoria. Cualquier alteración del estado mental. Trauma contuso significativo de cabeza, tórax y abdomen. Cualquier dato de fracturas múltiples o significativas (de costillas o pelvis). Cualquier preocupación por un trauma no accidental.

Siempre considérese la posibilidad de abuso o trauma no accidental cuando el antecedente de la lesión no se corresponde con el cuadro clínico del paciente.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO Usted recibe una llamada para arribar al escenario de una colisión vehicular en una carretera con tráfico intenso. Dos vehículos participaron en una colisión frontal. Uno de los ocupantes de un vehículo es un niño

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que estaba inapropiadamente sujeto en un asiento infantil elevado. No hay ningún factor relacionado con el clima en esta tarde de primavera. Al arribar al escenario usted nota que la policía bloqueó y aseguró el tráfico de la zona alrededor de la colisión. Conforme su compañero y la tripulación adicional que arriba a la escena valoran a otros pacientes, usted se acerca al niño. Se trata de un pequeño de aproximadamente 2 años de edad, sentado en el asiento elevado que se encuentra ligeramente angulado; hay sangre en el reposacabezas del asiento frente a él. A pesar de numerosas abrasiones, leves hemorragias en cabeza, cara y cuello, el niño parece muy tranquilo. Su revisión primaria y secundaria revelan un niño de dos años que repite débilmente “mamá… mamá”, su frecuencia del pulso es de 180 latidos/minuto, con debilidad de pulsos radiales respecto de los humerales, su presión arterial (PA) es de 50 mm Hg obtenida por palpación. La frecuencia ventilatoria es de 18 ventilaciones/minuto, ligeramente irregular, pero sin ruidos anormales. Conforme continúa valorándolo nota que dejó de decir “mamá” y parece con la mirada perdida. También nota que sus pupilas están levemente midriáticas, su piel pálida y diaforética. Una mujer que se identifica como la nana de la familia expresa que la madre está en camino y que debe esperarla. ¿Cuáles son las prioridades de tratamiento de este paciente? ¿Cuáles son las lesiones más probables de este niño? ¿Cuál es el destino más apropiado de este niño? 470

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO Usted identifica correctamente al niño como víctima de un trauma en múltiples sistemas, críticamente lesionado. Su frecuencia ventilatoria es baja. La prioridad principal es asegurar manualmente la columna cervical y administrar oxígeno suplementario con un dispositivo de bolsa-válvulamascarilla. También está usted alerta de la taquicardia y los pulsos periféricos débiles. Busca rápido signos obvios de hemorragia y nota que no los hay. Correctamente asume que está en shock hipovolémico, tal vez resultante de una lesión intraabdominal no evidente. Este niño tiene un trauma mayor de órganos y múltiples sistemas, requiere cuidados intensivos para tener la probabilidad de sobrevivir. Debido a la naturaleza de las lesiones del niño usted consulta al director médico en línea, que está de acuerdo en que lo mejor es el traslado en helicóptero al centro de trauma pediátrico más cercano, el cual es más apropiado que el traslado terrestre a un hospital comunitario cercano que no tiene unidad de cuidados intensivos pediátricos, recursos de neurocirugía ni ortopédicos. Los breves esfuerzos de acceso a una vena periférica tienen éxito. Usted inicia un bolo de solución cristaloide de 20

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mL/kg. La madre del paciente llega en el momento oportuno, cuando va a transferir la atención del paciente a la tripulación del helicóptero.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico Referencias

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 14 Trauma pediátrico Lecturas sugeridas

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico

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© Ralf Hiemisch/Getty Images.

CAPÍTULO

15

Trauma geriátrico Autores principales: Manish Shah, MD, MPH Michael Lohmeier, MD Michael Mancera, MD, FAEMS

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO Al terminar este capítulo usted podrá: Describir la epidemiología de los traumatismos en la población adulta mayor. Describir los efectos anatómicos y fisiológicos del envejecimiento como factores dentro de las causas de los traumatismos geriátricos y en su fisiopatología. Explicar la interacción de antecedentes médicos con las lesiones traumáticas en pacientes geriátricos y cómo se producen las diferencias en la fisiopatología y las manifestaciones de los traumatismos. Describir los efectos fisiológicos de medicamentos específicos de uso común sobre la fisiopatología y las manifestaciones de los traumatismos geriátricos. Comparar y contrastar las técnicas de valoración y las consideraciones usadas en la población adulta mayor con aquellas de individuos más jóvenes. Demostrar las modificaciones en las técnicas de restricción de la movilidad vertebral para que sea segura y eficaz en el paciente adulto mayor con el más alto grado de confort posible.

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Comparar y contrastar el tratamiento del paciente adulto mayor con el de uno más joven con traumatismo. Evaluar al escenario y al paciente adulto mayor en cuanto a signos y síntomas de abuso o abandono.

ESCENARIO Se despacha a su unidad a la casa de una mujer de 78 años de edad que cayó en un tramo de las escaleras. Su hija declara que había hablado por teléfono apenas 15 minutos antes y que venía a su casa para llevarla a hacer algunas compras. Cuando llegó la encontró en el piso y llamó a una ambulancia. En el contacto inicial usted encuentra a la paciente yacente al final de un tramo de escaleras y nota que es una mujer de edad avanzada, cuyo aspecto corresponde a la que manifiesta. Mientras mantiene la restricción de la movilidad vertebral usted observa que no responde a sus indicaciones. Presenta una laceración visible en la frente y una deformidad obvia de la muñeca izquierda. Utiliza un brazalete de alerta médica que indica que tiene diabetes. ¿Causó la caída el cambio del estado mental o éste fue un suceso precedente? ¿Cómo interactúan la edad, los antecedentes médicos y los medicamentos de la paciente con las lesiones que presenta para hacer diferentes la fisiopatología y las manifestaciones respecto de las de una más joven? ¿Debería usarse la edad avanzada sola como criterio adicional para el transporte a un centro de trauma?

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico Introducción

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INTRODUCCIÓN La población adulta mayor representa el grupo de edad con más rápido crecimiento en Estados Unidos. Más de 49 millones de sus habitantes (15% de la población) es de 65 años o mayor y se espera que la cifra se duplique para el 2050, con la población de aquellos mayores de 80 años que se triplicará en ese mismo período.1, 2 De manera similar, el número de los mayores de 60 años en todo el mundo era de sólo 900 millones en el 2015 (12% de la población mundial) y aumentará a apenas más de 2 mil millones para el 2050 (22% de la población mundial).3 Las lesiones de los adultos mayores constituyen desafíos únicos del tratamiento prehospitalario (y hospitalario). Algunos de los datos más tempranos de revisión del efecto de la edad sobre la evolución provienen del estudio de la evolución de los traumas mayores por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.4 Los datos de resultados de pacientes de 65 años o más se compararon con los de los pacientes más jóvenes. La mortalidad aumentó en los de 45 a 55 años y se duplicó a los 75. Este riesgo de muerte ajustado para la edad ocurrió con toda la variedad de gravedades de la lesión. Los estudios han demostrado una mayor mortalidad en los pacientes de traumatismos geriátricos en comparación con los más jóvenes.5 A pesar de su mayor morbilidad y mortalidad, los adultos mayores históricamente tienen menos probabilidad de recibir atención médica en un centro de trauma que los más jóvenes con lesiones similares.6 Con una población siempre creciente de adultos mayores, un número también creciente de pacientes geriátricos sufre lesiones traumáticas. El traumatismo es la cuarta causa de muerte en personas entre 55 a 64 años y la novena en los de 65 y mayores.7 Los traumatismos relacionados con la muerte en este grupo de edad contribuyen con 25% de todas las que ocurrieron en Estados Unidos.8 Para el 2050 se calcula que 40% de los pacientes de traumatología será de adultos mayores.9 Los mecanismos y patrones específicos de lesión son también exclusivos de la población adulta mayor.10 Aunque las colisiones de vehículos son la causa principal de muertes por traumatismo, las caídas son el mecanismo predominante en los pacientes mayores de 75 años. En este capítulo se pretende recalcar las necesidades únicas y el mayor grado de riesgo de los pacientes de traumatología adultos mayores (Recuadro 15.1). Específicamente, deben comprenderse el proceso de envejecimiento y los efectos

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de los problemas médicos concomitantes sobre la respuesta de un paciente adulto mayor a un traumatismo y su tratamiento. Las consideraciones especiales señaladas en este capítulo deben incluirse en la valoración y el tratamiento de cualquier paciente de trauma de 65 años o mayor, que físicamente parezca de mayor edad, o de edad madura con cualquier problema médico, por lo general, vinculado con la población adulta mayor. La detección temprana de lesiones traumáticas y su tratamiento rápido son de importancia capital para la atención del paciente adulto mayor víctima de trauma.

Recuadro 15.1 Valorar a los adultos mayores Como se recalca en el programa de instrucción geriátrica para servicios médicos de urgencia, es un honor participar de cualquier forma en la vida de un adulto mayor. El ayudar a preservar la vida de todo paciente traumatizado y su calidad es un privilegio único de los proveedores de atención prehospitalaria.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico Anatomía y fisiopatología del envejecimiento

Anatomía y fisiopatología del envejecimiento El proceso de envejecimiento causa cambios en la estructura física, la composición corporal y la función orgánica, que pueden crear problemas exclusivos durante la atención prehospitalaria. El proceso de envejecimiento influye en las tasas de mortalidad y morbilidad. El envejecimiento o senescencia es un proceso biológico natural que se inicia en los años de la edad adulta temprana. Para entonces, los órganos, aparatos y sistemas han alcanzado su maduración y también se llegó al punto de cambio del crecimiento fisiológico. El cuerpo pierde gradualmente su capacidad de mantener la homeostasia (estado de constancia relativa del ambiente corporal interno) y la viabilidad declina durante un periodo de años hasta que se presenta la muerte. El proceso de envejecimiento se presenta en el ámbito celular y se refleja tanto en la estructura anatómica como en la función fisiológica. El período de “edad avanzada” se caracteriza, en general, por la fragilidad, los procesos cognitivos más lentos, la alteración de la función psicológica, la disminución de la energía, la aparición de enfermedades crónicas y degenerativas y la declinación de la agudeza sensitiva. Las capacidades funcionales disminuyen y aparecen los signos y síntomas externos bien conocidos de la edad avanzada, como arrugas cutáneas, cambios del color y la cantidad del cabello, osteoartritis y un tiempo de reacción y reflejos más lentos (Figura 15.1). Es importante señalar que la calidad de vida no necesariamente disminuye con el proceso de envejecimiento.



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Figura 15.1 Cambios causados por el envejecimiento.

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Figura 15.1 Cambios causados por el envejecimiento.

© Jones & Bartlett Learning.

Influencia de los problemas médicos crónicos Aunque algunos individuos pueden llegar a una edad avanzada sin algún problema médico grave, un adulto mayor tiene estadísticamente más probabilidad de presentar una o más enfermedades significativas de índole médico (Cuadro 15.1). Históricamente, los adultos mayores consumen recursos de atención sanitaria que incluyen departamentos de emergencias (DE) con una mayor frecuencia que otros grupos de edad en Estados Unidos.11, 12 Los pacientes adultos mayores también utilizan los servicios médicos de emergencia (EMS) en un mayor porcentaje que los más jóvenes, ya que se ha visto que la edad avanzada es un factor de riesgo independiente de transporte por SEM al DE.13 Cuadro 15.1 Porcentaje de pacientes con enfermedad previa (PED) Edad (años)

PED (%)

13–39

3.5

40–64

11.6

65–74

29.4

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Cuadro 15.1 Porcentaje de pacientes con enfermedad previa (PED) Edad (años)

PED (%)

75–84

34.7

85 +

37.3

Conforme una persona envejece puede presentar problemas médicos adicionales, a menudo con consecuencias negativas acumulativas. La influencia total en el cuerpo suele ser mayor que la suma de cada efecto individual conforme cada circunstancia progresa y decrece la calidad de las funciones vitales del cuerpo, disminuye mucho la capacidad de soportar incluso afecciones anatómicas o fisiológicas leves. Independientemente de que el paciente sea pediátrico, adulto o geriátrico, las prioridades, las necesidades de intervención y las afecciones que ponen en riesgo la vida resultantes de traumas graves son iguales. Sin embargo, debido a estas afecciones físicas previas, los pacientes adultos mayores con frecuencia mueren por lesiones menos graves, y más rápido, que los jóvenes. Los datos muestran que las enfermedades previas impactan en la mortalidad de un paciente traumatizado adulto mayor y mientras mayor sea la presencia de estas enfermedades mayor será su tasa de mortalidad (Cuadro 15.2). Se ha mostrado que varias afecciones aumentan la mortalidad porque interfieren con la capacidad fisiológica de responder a un traumatismo (Cuadro 15.3).14 Cuadro 15.2 Número de enfermedades previas (PED) y evolución del paciente después de un traumatismo

Cuadro 15.3 Prevalencia de las enfermedades previas (PED) y tasas de mortalidad asociadas después de un traumatismo

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Cuadro 15.3 Prevalencia de las enfermedades previas (PED) y tasas de mortalidad asociadas después de un traumatismo

Oídos, nariz y garganta Caries dentales, enfermedad periodontal y traumatismos odontológicos dan como resultado la necesidad de diversas prótesis. La naturaleza quebradiza de los dientes reparados, las dentaduras y los puentes fijos o removibles, constituyen un problema especial; estos cuerpos extraños pueden fácilmente romperse, aspirarse y obstruir después la vía aérea.

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Recuadro 15.2 Cuidados preventivos Los cuidados preventivos son claves para mantener la salud óptima, en especial en los adultos mayores. Infortunadamente, algunos de ellos quizás no reciban atención preventiva por la carencia de recursos económicos.

Los cambios en el contorno de la cara son resultado de la resorción ósea del hueso de la mandíbula, en parte por la ausencia de dientes (anodoncia), que causa una imagen característica de boca arrugada con pliegues al interior y puede afectar la capacidad de crear un sello con un dispositivo de bolsa y mascarilla o de visualizar suficientemente la vía aérea durante la intubación endotraqueal. Los tejidos nasofaríngeos se tornan cada vez más frágiles con la edad. Además del riesgo que conlleva este cambio durante el traumatismo inicial, las intervenciones como la inserción de una vía aérea nasofaríngea pueden inducir hemorragia profusa si no se realizan con cuidado.

Aparato respiratorio La función ventilatoria declina en el adulto mayor, en parte por una disminución de elasticidad de la pared torácica y en otra por la mayor rigidez de la vía aérea, que en la pared torácica se relaciona con una disminución de su expansión y menor flexibilidad de las conexiones cartilaginosas de las costillas. Como

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resultado, la caja torácica es menos flexible. Con la declinación de la eficacia del aparato respiratorio, el adulto mayor requiere más esfuerzo para ventilar y para realizar las actividades diarias. La superficie alveolar en los pulmones presenta disminución con la edad, que en una persona de 70 años, por ejemplo, es del 16%. Cualquier alteración de esta superficie ya reducida, aminora aún más la captación de oxígeno. Además, conforme el cuerpo envejece, su capacidad de saturar la hemoglobina con oxígeno disminuye, lo que lleva a su saturación basal y reserva disponible aún menores.15 Debido a la mecánica alterada de la ventilación y la menor superficie para el intercambio de gases, el paciente de trauma de edad avanzada tiene una menor capacidad de compensar las pérdidas fisiológicas vinculadas. Los cambios en la vía aérea y los pulmones de los adultos mayores tal vez no siempre tengan relación sólo con la senescencia. La exposición crónica acumulativa a las sustancias tóxicas ambientales durante su vida puede ser producto de riesgos ocupacionales o del humo del tabaco, lo que quizás lleve a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La alteración de los reflejos tusígeno y nauseoso, junto con una disminución en la fuerza de la tos y la disminución del tono del esfínter esofágico, dan como resultado un mayor riesgo de neumonitis por aspiración. Una disminución del número de cilios (proyecciones filiformes de las células en el aparato respiratorio, que impulsan las partículas extrañas y el moco fuera de los bronquios) predispone al adulto mayor a los problemas causados por las partículas que inhala. Otro factor que afecta al aparato respiratorio es el cambio físico en la curvatura de la columna, principalmente por cifosis creciente, acompañada por una giba anteroposterior que suele llevar a la alteración de la biomecánica y una afección ventilatoria adicional (Figura 15.2).



Figura 15.2 La curvatura vertebral puede llevar a una giba anteroposterior, que causa dificultades ventilatorias. La disminución de la superficie alveolar también aminora la cantidad de oxígeno que se intercambia en los pulmones.

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Figura 15.2 La curvatura vertebral puede llevar a una giba anteroposterior, que causa dificultades ventilatorias. La disminución de la superficie alveolar también aminora la cantidad de oxígeno que se intercambia en los pulmones.

© Jones & Bartlett Learning.

Cambios que afectan al diafragma pueden también contribuir a los problemas ventilatorios. El endurecimiento de la caja costal causa mayor dependencia de la actividad del diafragma para lograr una presión inspiratoria negativa, que hace a la persona de edad avanzada especialmente sensible a los cambios de la presión intraabdominal. Así, el decúbito supino con un estómago lleno por una comida cuantiosa puede provocar insuficiencia ventilatoria. Las lesiones de la pared torácica complican estos cambios ventilatorios subyacentes en los pacientes de edad avanzada. De hecho, aquellos con fracturas costales presentan un riesgo significativamente mayor de mortalidad y complicaciones como la neumonía, en comparación con los más jóvenes.16 La combinación de enfermedad pulmonar subyacente y los cambios fisiológicos del envejecimiento puede predisponer a los pacientes añosos a la afección ventilatoria después de un traumatismo.

Aparato cardiovascular En el año 2015, las cardiopatías fueron la principal causa de muerte en personas de 65 años y mayores en Estados Unidos.7 De hecho, contribuyeron con tantas muertes en este grupo de edad que constituyeron la principal causa en todos los grupos etarios combinados, a pesar de no serlo en alguno en especial.7

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La disminución de la elasticidad arterial con la edad lleva a un aumento de la resistencia vascular periférica. El miocardio y los vasos sanguíneos dependen de sus propiedades elásticas,

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contráctiles y de distensibilidad (extensión) para funcionar adecuadamente. Con el envejecimiento, todas ellas disminuyen y el aparato cardiovascular se hace menos eficaz para el desplazamiento de fluidos en el cuerpo.

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La ateroesclerosis es un estrechamiento de los vasos sanguíneos, afección en la que la capa interna de la pared arterial aumenta de grosor conforme se deposita grasa y se acumula en su interior, y forma estructuras, llamadas placas, que disminuyen el diámetro interno del vaso, aumentan su resistencia y dificultan que la sangre avance en forma anterógrada. Este mismo estrechamiento luminal ocurre en los vasos coronarios. Casi 50% de la población estadounidense presenta estenosis arterial coronaria a los 65 años.5 Un resultado de esta estenosis es la hipertensión, afección que suele afectar a los adultos en Estados Unidos. La calcificación de la pared arterial disminuye su distensibilidad y capacidad de responder a los estímulos endocrinos y del sistema nervioso central. El decremento en la circulación puede afectar de manera adversa a cualquiera de los órganos vitales y es causa frecuente de cardiopatía, algo significativo porque la presión arterial basal del paciente de edad avanzada traumatizado puede ser mayor que la de uno más joven. Un error frecuente en la valoración y el tratamiento de los pacientes geriátricos traumatizados es el no detectar una presión arterial al parecer “normal” como signo de shock. Con la edad, el corazón mismo muestra un aumento de tejido fibroso y tamaño (hipertrofia miocárdica). La atrofia de las células del sistema de conducción da como resultado una mayor incidencia de arritmias cardíacas. Los reflejos normales del corazón que responden a la hipotensión disminuyen con la edad, lo que da como resultado una menor capacidad para aumentar su frecuencia cardíaca y el volumen sistólico para compensar una caída de la presión arterial. Los pacientes con marcapasos y aquellos con medicamentos bloqueadores β presentan una menor capacidad de ajustar su frecuencia y gasto cardíacos para cumplir con las mayores demandas de consumo de oxígeno que acompañan al estrés de los traumatismos. En el paciente traumatizado adulto mayor, la disminución en la circulación contribuye a la hipoxia celular, que puede causar arritmias, insuficiencia cardíaca aguda e incluso la muerte súbita. La capacidad corporal de compensar la pérdida sanguínea u otras causas de shock disminuyen significativamente en la persona de edad avanzada por un decremento de la respuesta inotrópica (contracción cardíaca) a las catecolaminas. Además, el volumen sanguíneo total circulante

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disminuye, lo que crea una menor reserva fisiológica para la pérdida de sangre por traumatismo. La disfunción diastólica hace al paciente más dependiente del llenado auricular para aumentar el gasto cardíaco, que se encuentra disminuido en los estados de hipovolemia. La disminución en la circulación y las respuestas de defensa acopladas con un aumento de la insuficiencia cardíaca producen un problema significativo para tratar el shock en el paciente adulto mayor traumatizado. Es necesario vigilar cuidadosamente la reanimación con soluciones por la menor distensibilidad del aparato cardiovascular. Debe tenerse cuidado cuando se trata la hipotensión y el shock para evitar una sobrecarga de volumen por la reanimación intensiva mediante soluciones.17

Sistema nervioso Conforme los individuos envejecen, el peso del cerebro y el número de neuronas (células nerviosas) disminuyen. El primero alcanza su máximo (1.4 kg) alrededor de los 20 años. Para los 80, el cerebro ha perdido casi 10% de su peso por atrofia progresiva.18 Además, las venas puente de la duramadre se distienden más y, por lo tanto, son susceptibles al desgarro, lo que da como resultado una menor frecuencia de hemorragias epidurales y una mayor de hemorragias subdurales. El cuerpo compensa la pérdida de dimensión con un aumento de líquido cefalorraquídeo. Si bien este espacio adicional alrededor del cerebro puede protegerlo de las contusiones, también permite su mayor movimiento en respuesta a lesiones de aceleración/ deceleración. El mayor espacio dentro de la bóveda craneana también permite que se acumulen volúmenes significativos de sangre alrededor del cerebro en el paciente de edad avanzada, con síntomas mínimos o incluso sin síntomas. La velocidad con la que los impulsos se conducen a lo largo de ciertos nervios también disminuye, decremento que da como resultado sólo pequeños efectos sobre la conducta y el pensamiento. Los reflejos son más lentos, pero no en un grado significativo. Las funciones compensatorias pueden alterarse, en particular en pacientes con enfermedades como la de Parkinson, lo que da como resultado una mayor incidencia de caídas. El sistema nervioso periférico también se afecta por los impulsos nerviosos más lentos y causa temblores y una marcha inestable. La información general y la capacidad del vocabulario aumentan o se mantienen, en tanto las destrezas que requieren actividad mental y muscular (capacidad psicomotora) pueden declinar. Las funciones intelectuales, que incluyen el entendimiento verbal, la capacidad aritmética, la fluencia de las ideas, la valoración de la experiencia y el conocimiento general, tienden a aumentar después de los 60 años en quienes continúan con actividades de aprendizaje. Son excepciones quienes presentan demencia y trastornos relacionados, como la enfermedad de Alzheimer.

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La demencia es un término general para referirse al decremento de la capacidad cognitiva que produce interferencia con la vida diaria. La enfermedad de Alzheimer es la forma más frecuente de demencia. Con mayor frecuencia, se pueden alterar la memoria, la atención, las destrezas de comunicación y el juicio; sin embargo, sus síntomas pueden variar. La demencia afecta a una de cada 10 personas de 65 años y mayores en Estados Unidos. Es la quinta causa más importante de muerte en los adultos mayores y la principal de discapacidad.19 Los efectos cognitivos de la demencia suelen ser graduales en su inicio. El delirio difiere de la demencia, dado que causa un cambio abrupto en el estado mental secundario a una afección médica aguda, como una infección, por lo general es reversible una vez que se corrige el proceso agudo. Los adultos mayores también presentan cargas de salud mental significativas. La depresión es frecuente en la población de edad avanzada, que si bien puede considerarse junto con la demencia y la enfermedad orgánica cerebral cuando se valora a un paciente de edad avanzada víctima de trauma, es crítico que tomen prioridad la lesión cerebral traumática, la hipoxia y el shock (véase el capítulo Trauma de cabeza).

Cambios sensoriales

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Visión y audición En conjunto, los hombres tienden a presentar mayor probabilidad de dificultades auditivas, en tanto hay una incidencia similar de alteración de la vista relacionada con la edad en ambos sexos. La escasa visión es un reto a cualquier edad, pero puede incluso ser más problemático en las personas de edad avanzada, lo que pudiese tener efecto lesivo sobre la lectura de las etiquetas de las prescripciones y las capacidades de conducción segura de vehículos. Además, presentan disminución progresiva de la agudeza visual, de la capacidad de diferenciar colores y de la visión nocturna. Las células del cristalino ocular son incapaces de restablecer su estructura molecular original. En un momento dado, el cristalino pierde su capacidad de aumentar en grosor y curvatura, con un resultado casi universal de presbicia en los mayores de 40 años, que requieren de anteojos para leer. Debido a los cambios de las diversas estructuras del ojo, las personas de edad avanzada tienen más dificultad para ver en ambientes de poca luz. Con la edad, el cristalino ocular empieza a tornarse nebuloso e impenetrable a la luz. Este proceso gradual da como resultado una catarata, o cristalino lechoso, que bloquea y distorsiona la luz que ingresa al ojo y produce visión borrosa. Más de la mitad de las personas mayores de 80 años está afectada por cataratas.20 Este deterioro de la visión aumenta el riesgo de una colisión vehicular, en particular cuando se conduce por la noche.

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Una declinación gradual de la audición (presbiacusia) también es característica del envejecimiento. La presbiacusia suele ser causada por pérdida de la conducción del sonido al interior del oído interno; el uso de auxiliares auditivos puede compensar esta pérdida hasta cierto grado. La pérdida auditiva alcanza su máxima intensidad cuando el paciente intenta discriminar ruidos complejos (como cuando muchas personas están hablando al mismo tiempo, o en presencia de ruido ambiental alto), como ocurre por el ulular de las sirenas.

Percepción del dolor Debido al proceso de envejecimiento y la presencia de enfermedades como la diabetes, los adultos mayores tal vez no perciban el dolor normalmente, lo que los ubica en un riesgo mayor de lesión por excesos de exposición al calor o el frío. Muchos adultos mayores presentan afecciones, como las artritis, que dan como resultado el dolor crónico. El vivir con un dolor a diario puede causar una mayor tolerancia de éste, lo que quizás dé como resultado que el paciente fracase en la identificación de zonas de lesión. Cuando evalúan pacientes los proveedores de atención prehospitalaria, en especial aquellos que suelen presentar dolor basal, deben buscar regiones en las que el dolor haya aumentado o en las que la zona dolorosa aumente de tamaño. También es importante señalar las características del dolor o sus factores de exacerbación desde que ocurrió el traumatismo.

Recuadro 15.3 Impacto de los cambios sensoriales con la edad Los cambios la visión y audición puede ser tan sutiles y presentarse durante un periodo tan prolongado, que el paciente tal vez no se percate de que ocurrieron. Las revisiones preventivas por el médico de atención primaria deben incluir el tamizaje para la valoración del paciente mayor respecto de cualquier cambio sensorial sutil.

Sistema renal Son cambios comunes del envejecimiento la disminución de la filtración y la capacidad de excreción renales, cambios que deben considerarse cuando se administran medicamentos normalmente eliminados por los riñones. La insuficiencia renal crónica suele afectar a las personas de edad avanzada y contribuye a una disminución en el estado de salud total del paciente y la capacidad de soportar un traumatismo. Por ejemplo, la disfunción renal puede ser una causa de anemia crónica, que disminuiría la reserva fisiológica del paciente.

Sistema musculoesquelético El hueso pierde minerales conforme envejece. La pérdida de la densidad del hueso (osteoporosis) es desigual entre ambos sexos. Durante la edad adulta joven, la masa ósea es mayor en las mujeres que en los hombres. Sin embargo, la pérdida ósea es más rápida en ellas y se acelera después de la menopausia. Con esta mayor incidencia de osteoporosis, las mujeres de mayor edad presentan una

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mayor probabilidad de fracturas, en particular del cuello del fémur (cadera). Las causas de osteoporosis incluyen disminución de la concentración de estrógenos, aumento de los períodos de inactividad, ingestión inadecuada y uso ineficaz del calcio. La osteoporosis contribuye significativamente a las fracturas de cadera y las de compresión espontánea de los cuerpos vertebrales. Su incidencia alcanza el 1% por año en hombres y 2% en las mujeres mayores de 85 años.21 Las personas de edad avanzada a veces son de menor talla que la que tenían cuando adultos jóvenes, por una disminución de la altura de los discos vertebrales. Conforme los discos se aplanan, ocurre una disminución de la talla de 5 cm entre los 20 y 70 años. La cifosis (curvatura de la columna vertebral) en la región torácica puede también contribuir a la disminución de la talla y a menudo es causada por osteoporosis (Figura 15.3). Conforme los huesos se tornan más porosos y frágiles, ocurre erosión anterior y pueden presentarse fracturas de compresión de las vértebras. Conforme la columna torácica se hace más curva, la cabeza y los hombros parecen empujados hacia adelante. Si se presenta EPOC, en particular el enfisema, las cifosis pueden ser más pronunciadas por el mayor desarrollo de los músculos accesorios de la ventilación.

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Figura 15.3 Cifosis, por lo general causada por osteoporosis.

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Figura 15.3 Cifosis, por lo general causada por osteoporosis.

© Dr. P. Marazzi/Science Source.

Las artritis también son frecuentes en los adultos mayores. La osteoartritis (OA) es una afección degenerativa de las articulaciones que lleva al daño del cartílago en aquellas que normalmente proveen superficies lisas para el movimiento. La artritis reumatoide (AR) es una afección inflamatoria causada

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por una respuesta autoinmunitaria, que puede llevar al edema y la deformidad articulares. Estas afecciones crónicas pueden causar menor movilidad y dolor crónico, limitaciones que es necesario considerar durante la evaluación y el transporte de un paciente de adulto mayor.

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Las cifras absolutas de hormonas de crecimiento disminuyen con el envejecimiento, en conjunción con una declinación en la capacidad de respuesta ante aquellas anabólicas. El efecto combinado es de disminución de la masa muscular en los adultos mayores. La pérdida de músculo se mide microscópicamente, tanto por el número absoluto de células como por la disminución en su volumen. Los déficits relacionados con el sistema musculoesquelético (p. ej. Imposibilidad de flexionar adecuadamente la cadera o la rodilla con los cambios en la superficie) predisponen al adulto mayor a las caídas. La fatiga muscular puede causar muchos problemas que afectan el movimiento, en especial las caídas. Los cambios en la postura normal del cuerpo son frecuentes y los de la columna hacen a su curvatura más aguda con el avance de la edad, cierto grado de osteoporosis es universal con el envejecimiento. Debido a la resorción ósea progresiva, los huesos se vuelven menos flexibles, más quebradizos y fáciles de fracturar. La disminución en la fortaleza ósea acoplada con la reducción de la fuerza muscular causada por un ejercicio menos activo, puede dar como resultado múltiples fracturas con solo una fuerza leve o moderada. Los sitios más frecuentes de fractura de los huesos largos en las personas de edad avanzada incluyen la porción proximal del fémur, la cadera, el húmero y la muñeca. La mayor incidencia de caídas como mecanismo de lesión da como resultado fracturas de Colles, de la porción distal del radio, conforme la mano en dorsiflexión se distiende excesivamente en el esfuerzo por evitar una caída. La columna vertebral completa cambia con la edad, principalmente por los efectos de la osteoporosis, la osteofitosis (espolones óseos) y la calcificación de los ligamentos de sostén, que dan como resultado un rango de movimiento disminuido y la estenosis del conducto vertebral, esta última que junto con la enfermedad osteofítica progresiva ponen a estos pacientes en alto riesgo de lesión de la médula vertebral, con incluso un traumatismo menor. La estenosis raquídea aumenta la probabilidad de compresión de la médula espinal sin alguna fractura real de la columna ósea cervical. La columna, en sus porciones torácica y lumbar, también degenera progresivamente y las fuerzas combinadas de osteoporosis y cambios de postura llevan a una mayor frecuencia de caídas, que incluso con

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caídas desde la propia altura pueden causar fractura en los pacientes de edad avanzada.22

Piel Ocurren cambios significativos en la piel y los tejidos conectivos en relación con la edad y suelen dar como resultado dificultades en la respuesta a los traumatismos, así como en la cicatrización directa de las heridas. El número de células disminuye, la fortaleza tisular se pierde y la piel presenta un estado funcional alterado. Conforme envejece la piel, las glándulas sudoríparas y sebáceas se pierden. La pérdida de las primeras disminuye la capacidad del cuerpo de regular la temperatura, y la de glándulas sebáceas que producen aceite hacen a la piel seca y escamosa. La producción de melanina, el pigmento que da color a la piel y el pelo, declina, lo que causa la palidez del envejecimiento. La piel se adelgaza y parece translúcida, principalmente por cambios en el tejido conectivo subyacente y, por lo tanto, es más susceptible a presentar daño con traumatismos relativamente menores. El adelgazamiento y la resequedad de la piel también disminuyen su resistencia a las lesiones menores y los microorganismos, con un aumento resultante en la tasa de infecciones por heridas. Conforme pierde su elasticidad, la piel se distiende y forma arrugas y pliegues, en especial en zonas de uso intenso, como las que cubren los músculos de la expresión facial. El adelgazamiento de la piel también causa potencial pérdida significativa de tejidos y lesión en respuesta a transferencias de energía relativamente bajas. La pérdida de tejido adiposo puede predisponer al adulto mayor a la hipotermia. La disminución del grosor dérmico con la edad avanzada y una pérdida vinculada a la vascularidad también se encargan de la alteración de la función termorreguladora. Sin embargo, la hipotermia debe también sugerir la posibilidad de una infección oculta, hipotiroidismo y sobredosis de fenotiazina en la población de edad avanzada. La pérdida de tejido graso también lleva a la disminución en la protección sobre las prominencias óseas, como la cabeza, los hombros, la columna vertebral, las nalgas, las caderas y los talones. La inmovilización prolongada sin proveer una protección blanda adicional puede dar como resultado necrosis tisular y úlceras, así como un mayor dolor y malestar durante el tratamiento y transporte. Por lo tanto, deben considerarse las complicaciones de las lesiones cutáneas durante el transporte y la inmovilización de los pacientes adultos mayores.

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Nutrición y el sistema inmunológico Con el envejecimiento, una disminución de la masa magra corporal y de la tasa metabólica causa decremento de las necesidades calóricas. Sin embargo, debido a la utilización ineficaz de las proteínas, su necesidad puede, en realidad, aumentar. Estos retos en competencia suelen dar como resultado un traumatismo del paciente de edad avanzada por su desnutrición previa. El estado económico de los individuos jubilados puede también afectar sus opciones y el acceso a una nutrición de calidad.

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La capacidad del sistema inmunológico de actuar disminuye conforme se envejece. Macroscópicamente, los órganos vinculados con la respuesta inmunológica (timo, hígado y bazo) disminuyen todos de volumen. También ocurre un decremento de las respuestas humorales y mediadas por células ante las infecciones. En conjunción con problemas nutricionales previos, comunes en el adulto mayor, hay una mayor susceptibilidad a las infecciones, y la septicemia es una causa frecuente de muerte tardía después de un traumatismo grave o incluso insignificante.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico Evaluación

Evaluación La valoración prehospitalaria del paciente adulto mayor se basa en el mismo método usado para todos los demás pacientes traumatizados. Aunque la metodología no cambia, el proceso puede modificarse en los pacientes mayores. Como en aquellos con traumatismos, sin embargo, debe considerarse el mecanismo de la lesión. En esta sección se describen algunas de las consideraciones especiales en la valoración del paciente de traumatología de edad avanzada al igual que en aquellos con alto riesgo de lesión.

Física del trauma Caídas Las caídas constituyen la principal causa de muerte por traumatismo y discapacidad en los adultos mayores. Aproximadamente 33% de las personas mayores de 65 años en refugios comunitarios cae cada año, lo que aumenta al 50% cerca de los 80.23 Aunque los hombres y las mujeres caen con la misma frecuencia, ellas tienen más del doble de probabilidad de sufrir una lesión grave, por su osteoporosis más pronunciada. Las caídas, incluso aquellas que ocurren desde una posición de bipedestación, pueden causar una lesión grave y un traumatismo que ponga en riesgo la vida, con hasta 25% de quienes caen sufren una lesión significativa.23 La causa de las caídas es multifactorial. Se originan en cambios de la posición y marcha. La agudeza visual declinante por cataratas, glaucoma y la pérdida de visión nocturna contribuyen a la pérdida de aspectos visuales usados para desplazarse con seguridad. Las enfermedades de los sistemas nerviosos central y periférico y la inestabilidad vascular de la enfermedad cardiovascular precipitan aún más las caídas. Los medicamentos usados complican estas afecciones previas que predisponen a los adultos mayores a las caídas, como las benzodiacepinas y los bloqueadores β. Finalmente, los factores ambientales también son importantes contribuyentes a las caídas. Las barreras físicas en el ambiente, como pisos resbalosos, alfombras sueltas, escaleras, zapatos mal ajustados y una mala iluminación crean riesgos adicionales. Las fracturas de huesos largos constituyen la mayoría de las lesiones y junto con las de la cadera causan las tasas de mortalidad y morbilidad más altas. La tasa de mortalidad por una fractura de cadera es de 20% un año después de la lesión, y

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aumenta hasta 33% a los 2 años, que se debe a múltiples causas, pero se postula que tiene relación con los efectos de una menor movilidad. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener un elevado grado de sospecha de lesión grave dada la incidencia de caídas, la frecuencia de lesiones y la gravedad de las complicaciones, mayores en los pacientes con mayor edad. Los programas preventivos como Detención de accidentes, muertes y lesiones en ancianos (STEADI), por sus siglas en inglés) de Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, pueden ser eficaces para disminuir la incidencia de estas lesiones. Además, muchas agencias de EMS hacen visitas domiciliarias para ayudar a lograr la prevención de caídas.24

Traumatismos vehiculares De 1999 al 2015 el número de conductores adultos mayores aumentó un 50%.25 Infortunadamente, conforme aumenta la edad también lo hace el riesgo de ser lesionado en una colisión vehicular (Recuadro 15.4). Cuando se comparan las muertes por kilómetro recorrido se observa un aumento de las tasas de mortalidad de los conductores, con inicio a las edades de 70 a 74 años, y las tasas más altas en aquellos de 85 años y mayores.25

Recuadro 15-4 Conductores de edad avanzada En The National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) de EUA se produjo un programa llamado Guía del médico para valorar y asesorar a los adultos mayores conductores de vehículos, disponible en línea en el sitio de internet de la NHTSA.

Esta elevada tasa de mortalidad se ha atribuido a ciertos cambios fisiológicos. En particular, las modificaciones sutiles en la memoria y en el juicio junto con las alteraciones en la agudeza visual y auditiva, pueden dar como resultado un tiempo de reacción retrasado. Rara vez participa el alcohol, a diferencia de las colisiones de vehículos en las personas más jóvenes. Sólo 5% de las lesiones fatales en adultos mayores corresponde a una intoxicación, en comparación con 25% para las otras categorías de edad.25 Los peatones de edad avanzada representan casi 20% de todas las muertes.26 Debido a velocidades más lentas al caminar, el tiempo que permiten las señales de tráfico puede ser muy breve para que una persona de edad avanzada atraviese con seguridad un cruce de calles.

Asalto y abuso doméstico Se define al abuso como la producción de lesiones intencionales, la confinación irracional, la intimidación o los castigos crueles, que dan como resultado daño físico o fisiológico o dolor, o el retirar los servicios que prevendrían estas afecciones. Los adultos mayores son altamente vulnerables a este crimen.

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Infortunadamente sólo una pequeña fracción de los casos de abuso se detecta y comunica.27 (Véase la descripción del maltrato del adulto mayor más adelante.)

Quemaduras Ocurren muertes de los pacientes de edad avanzada por quemaduras de tamaño más pequeño y menor intensidad, en comparación con los de otros grupos de edad. La disminución de la percepción del dolor y la piel delgada pueden dar como resultado una lesión más grave de los tejidos. La presencia de afecciones médicas previas, como enfermedad cardiovascular y diabetes, también causa más complicaciones relacionadas con lesiones por quemadura. El colapso vascular y la infección son las causas con más frecuencia de muerte por quemaduras en los pacientes de edad avanzada. La tasa de mortalidad por incendios caseros con participación de adultos mayores ha aumentado de manera desproporcionada, en comparación con otros grupos de edad,28 lo que pudiese deberse a una detección tardía de un incendio casero y una menor capacidad de escapar de una estructura en llamas. Los incendios relacionados con el oxígeno en casa y la lesión por quemaduras también constituyen un riesgo único en los adultos mayores, dada la mayor tasa de afecciones comórbidas subyacentes, como la EPOC. Estas lesiones pueden causar morbilidad significativa por los daños faciales y de vías respiratorias por quemaduras.

Lesión cerebral traumática La incidencia de lesión cerebral traumática (TBI) en los pacientes de edad avanzada es alta, lo que lleva a un cálculo de 12 000 muertes en Estados Unidos.29 Hay una tasa de mortalidad aumentada por TBI en los pacientes mayores, en comparación con los más jóvenes, y también una mayor necesidad de instalaciones de cuidados a largo plazo y de rehabilitación después de una intervención quirúrgica. Debido a la atrofia cerebral, puede haber una hemorragia subdural bastante grande con mínimas manifestaciones clínicas. La combinación de trauma cefálico y shock hipovolémico conlleva una mayor tasa de mortalidad. Las afecciones médicas previas o su tratamiento pueden ser causa de alteraciones mentales en los pacientes de edad avanzada. Cuando hay sospecha en cuanto a si la confusión representa un proceso agudo o crónico, debe asumirse que el paciente lesionado sufrió una lesión cerebral traumática y transportarlo de manera preferente a un centro de traumatología para su valoración, cuando sea posible.

Evaluación primaria Hemorragia exanguinante Los pacientes traumatizados deben ser evaluados en cuanto a una hemorragia de causas corregibles que ponga en riesgo la vida, y es menester detectar con rapidez

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los sitios externos de hemorragia grave.

Vía aérea Después de establecer la seguridad del escenario y cohibir cualquier hemorragia exanguinante, la valoración del paciente de edad avanzada prosigue con la de la vía aérea. Los cambios en el estado mental pueden ser secundarios a hipoxia por oclusión parcial u obstrucción de la vía aérea. Debe explorarse la cavidad bucal en busca de objetos extraños, como prótesis o dientes que se fracturaron o desalojaron.

Ventilación Como en cualquier otro adulto, los pacientes de edad avanzada que ventilan a una frecuencia menor de 10 o mayor de 30 ventilaciones/minuto no presentan un volumen minuto adecuado y requerirán respaldo apropiado de la vía aérea. En la mayoría, una frecuencia ventilatoria entre 12 y 20 por minuto es normal y cuentan con un volumen minuto adecuado. Sin embargo, en un paciente de edad avanzada puede ocurrir una disminución de la capacidad del volumen de ventilación pulmonar y la función pulmonar y dar como resultado un volumen minuto inadecuado, incluso a frecuencias de 12 a 20 ventilaciones por minuto. Debido a tales cambios, los ruidos respiratorios deben evaluarse de inmediato, incluso si la frecuencia ventilatoria es normal. Téngase en mente que estos ruidos pueden ser más difíciles de oír por los volúmenes de ventilación pulmonar más pequeños. La capacidad vital de un paciente de edad avanzada con frecuencia disminuye hasta un 50%. Los cambios cifóticos de la columna cervical (anteroposteriores) dan como resultado un desequilibrio de la ventilación-perfusión en reposo. Es mucho más probable que la hipoxia sea consecuencia del shock que en los pacientes más jóvenes. Los adultos mayores también presentan una excursión disminuida del tórax. Son típicos los volúmenes de ventilación pulmonar y minuto menores. Es significativa la disminución del intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. La hipoxemia tiende a ser progresiva.

Circulación Algunos datos pueden interpretarse apropiadamente sólo con el conocimiento del estado basal o previo al suceso del paciente individual. Los rangos esperados de signos vitales y otros datos suelen aceptarse como normales y no lo son en todo individuo, pues es mucho más frecuente una desviación en el adulto mayor. Aunque los rangos típicos son suficientemente amplios para incluir a la mayoría de las diferencias de los adultos individuales, un sujeto de cualquier edad puede variar más allá de estos límites y, por lo tanto, es de esperar dicha variación en los adultos mayores. Los medicamentos pueden contribuir a estos cambios. Por ejemplo, en un adulto promedio una presión arterial sistólica de 120 mm Hg se considera normal y, por lo general, no causa impresión alguna. Sin embargo, en el paciente hipertenso crónico que normalmente presenta una cifra sistólica de 150 mm Hg o mayor, una

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de 120 mm Hg sería preocupante, sugerente de una hemorragia oculta (o algún otro mecanismo que cause hipotensión), de tal grado que produjo descompensación. De manera similar, la frecuencia cardíaca es un índice pobre ante un traumatismo en los pacientes de edad avanzada, por los efectos de los medicamentos, como los bloqueadores β, y la respuesta obstaculizada del corazón a las catecolaminas circulantes (epinefrina). No debe usarse información cuantitativa o signos objetivos de manera aislada a partir de otros datos. El no estar al tanto de que ocurrió un cambio de ese tipo o que se trata de un dato patológico grave, puede llevar a un peor resultado del paciente.

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El retraso del llenado capilar es frecuente en los pacientes de edad avanzada, porque su circulación es menos eficaz debido a enfermedad arterial periférica y puede constituir un índice menos confiable de los cambios circulatorios agudos. La función motora, sensorial y circulatoria ligeramente disminuida en las extremidades, puede representar un dato normal en los pacientes de edad avanzada.

Discapacidad Todos los datos deben revisarse en forma colectiva para mantener un mayor índice de sospecha de lesiones neurológicas en el paciente adulto mayor. Debe valorarse su orientación respecto de tiempo y lugar mediante un interrogatorio cuidadoso y completo. Puede haber amplias diferencias en el estado mental, la memoria y la orientación (respecto del pasado y el presente) en los adultos mayores. A menos que alguien en el escenario pueda describir el estado mental basal del paciente de edad avanzada, debe suponerse que cualquier déficit presente es índice de una lesión neurológica aguda, hipoxia, hipotensión o una combinación de las tres. Es crucial establecer el estado mental basal del paciente adulto mayor y puede involucrar obtener información de él, los miembros de su familia y/o cuidadores.

Exposición/ambiente Las personas mayores son más susceptibles a los cambios ambientales. Tienen una menor capacidad de respuesta a los cambios de temperatura ambiental, con alteraciones tanto de producción de calor como de su disipación. La termorregulación puede relacionarse con un desequilibrio de electrolitos, una tasa metabólica basal más baja, una capacidad disminuida para presentar escalofríos, la arterioesclerosis y el efecto de fármacos o alcohol. La hipertermia puede resultar de accidentes cerebrovasculares (ictus) o medicamentos, como diuréticos, antihistamínicos y antiparkinsonianos. La hipertermia suele vincularse con un metabolismo y una grasa corporal disminuidas, vasoconstricción periférica menos eficaz y desnutrición.

Evaluación secundaria La revisión secundaria del paciente traumatizado de edad avanzada se hace en la misma forma que en los más jóvenes, y sólo después de que se han tratado las lesiones urgentes que ponen en riesgo la vida. Sin embargo, muchos factores

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pueden complicar la valoración del paciente geriátrico y los proveedores de atención prehospitalaria deben considerar cómo los cambios del envejecimiento pueden impactar en el cuadro clínico cuando se atiende a un adulto mayor.

Retos de la comunicación Muchos factores participan en la comunicación con los pacientes geriátricos, desde los efectos biológicos normales del proceso de envejecimiento hasta las expectativas generacionales de la relación proveedor-paciente. El comprender cómo comunicarse mejor con individuos en este grupo de edad ayudará al proveedor de atención prehospitalaria a brindar cuidados más rápidos y eficaces.

Puede requerirse paciencia adicional por las alteraciones auditivas o visuales del paciente mayor. Son esenciales la empatía y la compasión. No debe subestimarse la inteligencia de un paciente tan sólo porque su comunicación sea difícil o esté ausente. Quizás se requiera la participación de otro individuo significativo o proveedor de atención. Con la autorización del paciente, quizás se requiera hacer participar a un proveedor de atención o cónyuge en la búsqueda de información valiosa si el paciente no puede proveer de manera confiable informes detallados de los antecedentes. Recuerde hacer participar al paciente en cualquier intercambio de ideas según sea apropiado. Algunos pacientes de edad avanzada pueden rehusarse a dar información sin el auxilio de un pariente o una persona de respaldo. Otros quizás no deseen que esté presente persona alguna adicional y debe respetarse. Esté pendiente de cómo la audición, vista, comprensión y movilidad alteradas tienen impacto en los resultados de su interrogatorio y exploración física. El ruido, las distracciones y las interrupciones pueden impactar en la interacción con el paciente. Por ejemplo, tal vez no pueda oír o comprender instrucciones verbales durante la valoración y exploración, lo que dificulta evaluar realmente los déficits agudos. Sea respetuoso y evite un lenguaje que pudiese interpretarse como condescendiente. Debe tratarse al paciente por su nombre propio, a menos que él instruya lo contrario. Se evitarán palabras que puedan considerarse condescendientes o displicentes, como “querida” o “querido”. Puede requerirse dar unos cuantos segundos adicionales al paciente para procesar las preguntas, en especial durante el estrés de una urgencia. Hágase una pregunta a la vez y espere a que responda antes de hacer otra.

Cambios fisiológicos El proveedor de atención prehospitalaria debe estar preparado para las diferencias fisiológicas que a menudo se encuentran en el grupo de edad geriátrica.

Los cambios de la fisiología del paciente de edad avanzada llevan a una fisiopatología alterada en comparación con los más jóvenes. Los datos usuales de una enfermedad grave, como fiebre, dolor o hipersensibilidad, pueden requerir más tiempo para aparecer y confundir los signos y síntomas de

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presentación. Además, muchos medicamentos pueden afectar de manera adversa la respuesta fisiológica a la enfermedad y la lesión. A menudo, un proveedor de atención prehospitalaria requerirá depender sólo del interrogatorio del paciente.

Las alteraciones neurológicas y de comprensión constituyen un problema significativo para muchos pacientes de edad avanzada. Tales alteraciones pueden variar del delirio a la demencia, como la enfermedad de Alzheimer. Estos pacientes no sólo presentan dificultad para expresarse, también pueden tenerla para recibir información o ayudar en su valoración, quizás se encuentren inquietos y, en ocasiones, combativos.

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Los pacientes de edad avanzada tal vez no se nutran o hidraten apropiadamente. Salude al paciente con la mano para percibir la fuerza de su puño, la turgencia de la piel y la temperatura corporal. Visualice su estado de nutrición. ¿Parece estar bien, delgado o emaciado? Los pacientes de edad avanzada tienen una menor respuesta de sed y un descenso en la cantidad de grasa corporal (de 15 a 30%), así como del agua corporal total. Los pacientes adultos mayores presentan disminución del peso del músculo esquelético, ensanchamiento y debilidad de los huesos, degeneración de las articulaciones y osteoporosis. Tienen una mayor probabilidad de fracturarse ante lesiones comparativamente menores, y un mayor riesgo de fracturas de vértebras, caderas y costillas. Debe visualizarse la facilidad para sentarse o levantarse de una silla, ya que esto provee claves en cuanto a la fortaleza muscular.

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Los pacientes de edad avanzada presentan degeneración de las células del miocardio y un menor número de células del marcapasos. También son susceptibles a las arritmias como resultado de la pérdida de elasticidad del corazón y las grandes arterias. El amplio uso de bloqueadores β, antagonistas del calcio y diuréticos, complica aún más este problema. A menudo después de una lesión, los pacientes adultos mayores presentan bajo gasto cardíaco con hipoxia, a pesar de la ausencia de afección pulmonar. La frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y la reserva cardíaca disminuyen todas, con el resultado de una mayor morbilidad y mortalidad después de un traumatismo. Considere los signos vitales basales cuando valore una descompensación temprana. Una presión arterial que sería “normal” en una persona sana puede representar una hipotensión significativa en el paciente de edad avanzada con afecciones comórbidas.

Factores ambientales El ambiente en el que se encuentra el paciente puede expresar mucho acerca de su bienestar. Las enfermedades crónicas subyacentes pueden exacerbarse por factores ambientales y malas condiciones de vida. Las enfermedades relacionadas con el clima también deben considerarse en el paciente de edad avanzada. Las tasas de mortalidad vinculadas con el calor y frío aumentan con la edad, en particular en los mayores de 75 años.30

Indáguense problemas conductuales o manifestaciones que no concuerden con el escenario. Nótese el aspecto físico del paciente y su arreglo. ¿Son su atuendo y arreglo apropiados para el lugar y la forma en que se le encontró? ¿Parece capaz de cumplir con las actividades normales de la vida diaria? ¿Está

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el espacio habitacional limpio y bien cuidado? ¿Hay potencial de abuso o abandono del anciano? ¿Hay una regulación apropiada de la temperatura y la ropa en el ambiente casero, compatibles con el clima regional?

Interrogatorio detallado Medicamentos El conocer los medicamentos de un paciente puede proveer información clave para determinar la atención prehospitalaria. Una enfermedad previa en el de edad avanzada con un traumatismo es un dato significativo. Los siguientes casos de medicamentos son de particular interés por su uso frecuente por personas mayores y su potencial de impacto en la exploración física y el tratamiento de traumatología: Los bloqueadores β (p. ej. Propranolol, metoprolol) pueden contribuir a la bradicardia absoluta o relativa de un paciente, circunstancia en la que tal vez no ocurra una taquicardia creciente como signo de desarrollo de un estado de shock. La inhibición de los mecanismos compensadores simpáticos corporales normales por el fármaco puede enmascarar el grado real de deterioro circulatorio del paciente, que tal vez se descompense con rapidez y al parecer sin signos previos de alarma. Los antagonistas del calcio (p. ej. Diltiazem) pueden evitar la vasoconstricción periférica y acelerar el shock hipovolémico. Los antiinflamatorios no esteroides (p. ej. Ibuprofeno) pueden contribuir a la disfunción plaquetaria y aumentar la hemorragia. Los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios (p. ej. Clopidogrel, ácido acetilsalicílico, warfarina) pueden aumentar la hemorragia y la pérdida sanguínea. Los datos sugieren que el uso de warfarina aumenta el riesgo de resultados adversos de una lesión aislada en la cabeza. Cualquier hemorragia por traumatismo será más intensa y difícil de detener cuando un paciente está tomando un anticoagulante. De mayor importancia, la hemorragia interna puede progresar con rapidez y llevar al shock y la muerte. Los agentes hipoglucemiantes (p. ej. Insulina, metformina, rosiglitazona) pueden tener relación de causa con los sucesos que produjeron la lesión, afectar el estado mental y dificultar la estabilización de la glucosa sanguínea si no se detecta su uso. Con frecuencia se usan medicamentos de venta libre, incluidos los preparados de herbolaria y los complementos. Su inclusión en la lista de medicamentos suele omitirse por los pacientes, quienes a menudo no los consideran como “medicinas”. Por lo tanto, deberá interrogarse específicamente en cuanto a su uso. Estos preparados tal vez no tengan regulación y produzcan efectos impredecibles e interacciones medicamentosas. Las complicaciones por el uso de estos fármacos incluyen hemorragia (ajo) e infarto miocárdico (efedrina/ma huang). La valoración de los medicamentos del paciente traumatizado adulto mayor puede constituir un reto cuando no está al tanto de ello o cuenta con una lista amplia de

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productos con nombres difíciles. En algunas comunidades las agencias de EMS han promovido programas como el File of Life Project (www.folife.org) que recomiendan la estandarización de la colocación de antecedentes médicos detallados en sitios intuitivos, como la puerta del refrigerador. El paciente llena un formato de interrogatorio médico que después se coloca en un dispositivo de sujeción magnética que se acopla al refrigerador y alerta al proveedor de atención prehospitalaria del File of Life (Figura 15.4). Adicionalmente, muchos sistemas de expedientes médicos electrónicos usados por hospitales y facultativos incluyen las listas más recientes de medicamentos en sus instrucciones de alta, lo que provee otro lugar para encontrar tal información.

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Figura 15.4 Archivo de vida.

Figura 15.4 Archivo de vida.

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Cortesía de File of Life Foundation.

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Los pacientes de edad avanzada pueden también presentar una mayor tasa de polifarmacia, término que se refiere a la administración de más de cinco medicamentos. De hecho, casi la mitad de los pacientes adultos mayores cumple con esta definición de polifarmacia,31 que puede ser una causa significativa de

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morbilidad. Una de cada seis hospitalizaciones de adultos mayores se debió a un suceso adverso de un medicamento.32 En un esfuerzo por resolver la polifarmacia y sus complicaciones, en la Sociedad Americana de Geriatría se establecieron los criterios de Beers para identificar el uso potencialmente inapropiado de medicamentos por los adultos mayores.33 Los proveedores de atención prehospitalaria deben conocer el impacto de algunos medicamentos, en especial en pacientes de edad avanzada con lesiones traumáticas. Debido a que los pacientes adultos mayores a menudo están tomando numerosos medicamentos, debe considerarse la probabilidad de interacciones o sobredosis inadvertidas como posible causa del traumatismo del paciente, de su alteración del estado mental o de sus cambios en los signos vitales.

Afecciones médicas como precursoras de lesiones traumáticas Varias afecciones médicas pueden predisponer a los individuos a sucesos traumáticos, en especial aquellos que resultan de una alteración en el grado de conciencia o un déficit neurológico. Los ejemplos comunes incluyen afecciones convulsivas, hipoglucemia por dosificación inapropiada de insulina, síncope por medicamentos antihipertensivos, arritmias cardíacas por un síndrome coronario agudo y accidentes cerebrovasculares. Debido a que la incidencia de afecciones médicas crónicas aumenta con la edad, los pacientes geriátricos tienen más probabilidad de sufrir traumatismos como consecuencia de un problema médico, en comparación con las víctimas más jóvenes. El proveedor de atención prehospitalaria sagaz debe notar claves de la revisión primaria y secundaria que señalen un problema médico precipitado por un suceso traumático, como los siguientes: Informes de transeúntes de que la víctima parecía inconsciente antes de una colisión vehicular. Un brazalete de alerta médica que indica afecciones subyacentes, como la diabetes. Un latido cardíaco irregular o arritmia que se detecta en el trazo de vigilancia del electrocardiograma.

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El proveedor de atención prehospitalaria puede ser la única fuente de esta información, muy pertinente para el personal de las instalaciones que recibirán al paciente.

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Tratamiento Hemorragia exanguinante La hemorragia externa grave puede llevar a la exanguinación, una hemorragia que pone en riesgo la vida y necesita detectarse y tratarse con rapidez. Debe aplicarse compresión a cualquier zona de hemorragia. Si la hemorragia grave afecta a una extremidad, debe aplicarse un torniquete para detenerla cuando la compresión no tiene éxito.

Vía aérea La presencia de prótesis dentales, frecuente en los adultos mayores, puede afectar la atención de vía aérea. De forma habitual, las dentaduras deben dejarse colocadas para mantener un mejor sello con una mascarilla alrededor de la boca. Sin embargo, los dispositivos odontológicos parciales pueden desalojarse durante una urgencia y bloquear de manera completa o parcial la vía aérea, por lo que deben retirarse. Los tejidos frágiles de la mucosa nasofaríngea y el posible uso de anticoagulantes ponen al paciente adulto mayor víctima de trauma en un riesgo mayor de hemorragia, por el uso de dispositivos para acceder a una vía aérea nasofaríngea. Tal hemorragia puede comprometer más la vía aérea del paciente y dar como resultado una broncoaspiración. La artritis puede afectar las articulaciones temporomandibulares y la columna cervical, cuya menor flexibilidad dificulta la intubación endotraqueal. El objetivo de la atención de la vía aérea del paciente es principalmente asegurarla para lograr una oxigenación tisular adecuada. La ventilación mecánica temprana mediante dispositivo de bolsa y mascarilla o una vía aérea avanzada debe considerarse en los pacientes adultos mayores que han sufrido trauma, por su reserva fisiológica muy limitada.

Ventilación En todos los pacientes traumatizados debe administrarse oxígeno suplementario tan pronto como sea posible. La saturación de oxígeno, por lo general, debe mantenerse en 94% o más. La población adulta mayor tiene una elevada prevalencia de EPOC e incluso si uno presenta su forma grave, es poco probable

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que la administración de oxígeno a flujo alto sea lesiva para el impulso ventilatorio durante los transportes sistemáticos, urbano o suburbano. Sin embargo, si el proveedor de atención prehospitalaria nota somnolencia (un estado de sueño) o una disminución de la frecuencia ventilatoria, puede asistir las ventilaciones con un dispositivo de bolsa y mascarilla y considerar el tratamiento avanzado de la vía aérea. Los adultos mayores experimentan una mayor rigidez de la pared torácica. Además, la disminución de la potencia muscular de la pared torácica y la menor flexibilidad del cartílago hacen menos flexible a la caja torácica. Éste y otros cambios causan disminución de los volúmenes pulmonares. El paciente de edad avanzada de traumatología puede requerir respaldo ventilatorio con un dispositivo de bolsa y mascarilla más tempranamente que los más jóvenes. La fuerza mecánica aplicada a la bolsa de reanimación puede requerir aumento para vencer la mayor resistencia de su pared torácica. Sin embargo, como indican los volúmenes pulmonares basales más bajos, a menudo no se necesitan grandes volúmenes de ventilación pulmonar cuando se proveen ventilaciones asistidas por dispositivos tipo BVM, ya que podría llevar a consecuencias indeseables, como un neumotórax. La capnografía, una medida del dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2), puede ser otro recurso utilizado para ayudar a valorar el estado

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respiratorio. Las determinaciones de capnografía en los pacientes adultos mayores de traumatología gravemente lesionados deben correlacionarse con toda la demás información clínica disponible.

Circulación Las personas de edad avanzada pueden presentar una reserva cardiovascular deficiente. El volumen sanguíneo circulante disminuido, la posible anemia crónica y una afección miocárdica y coronaria previa, dejan al paciente con poca tolerancia para incluso grados leves de pérdida sanguínea. Debido a la laxitud de la piel o el uso de anticoagulantes, los pacientes geriátricos son proclives a presentar hematomas más grandes y hemorragias internas potencialmente más significativas. Son indispensables la detención temprana de la hemorragia por compresión directa en las heridas abiertas, la estabilización o inmovilización de fracturas y el transporte rápido a un centro de traumatología. La reanimación con soluciones debe guiarse por el índice de sospecha de una hemorragia grave con base en el mecanismo de la lesión y un aspecto total de estado de shock. Al mismo tiempo, se debe evitar la sobrecarga de soluciones IV, ya que el paciente adulto mayor a menudo no tolera bien una carga excesiva de volumen. El gasto urinario es un mal parámetro de la perfusión en los adultos mayores, en especial en el contexto prehospitalario.

Inmovilización https://openpage-ebooks.jblearning.com/wr/viewer.html?skipLastRead=true&oneTimePasscode=ST-6593dcef-3565-4a69-9a74-9d41c40d2196#b…

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El estándar de atención de los pacientes de trauma que sufrieron lesiones contusas de órganos, aparatos y sistemas múltiples es la protección de la columna cervical, torácica y lumbar. En aquellos con estado mental normal, sin lesiones distractoras, no se requiere restricción de la movilidad vertebral en ausencia de datos específicos de daño. En la población de edad avanzada estos estándares deben aplicarse no sólo a circunstancias de traumatología, sino también a problemas médicos agudos en los que es prioridad intentar mantener la permeabilidad de la vía aérea. La artritis degenerativa de la columna cervical puede someter al paciente adulto mayor a una lesión de la médula espinal por posición y manipulación del cuello para hacer permeable la vía aérea, incluso sin lesión de la columna vertebral. Los proveedores de SEM deben conocer sus protocolos locales además de comprender la utilidad potencial de la restricción de la movilidad vertebral. Un collarín cervical aplicado a un adulto mayor con cifosis grave no debe comprimir la vía aérea o las arterias carótidas. Tal vez sean preferibles los medios menos tradicionales de inmovilización, como una toalla enrollada o un bloque cefálico, si los collarines estándar son inapropiados para el paciente específico. Quizás se requiera acojinamiento bajo la cabeza del paciente y entre los hombros cuando se inmoviliza a un adulto mayor con cifosis en posición supina (Figura 15.5). En sistemas con acceso a un colchón con vacío se le puede amoldar a la anatomía del paciente para disminuir los puntos de presión y proveer respaldo apropiado y mayor confort. Debido a la piel delgada y la ausencia de tejido adiposo (grasa) en el paciente frágil de edad avanzada, tiene más probabilidad de desarrollar úlceras por presión (de decúbito) por yacer sobre su espalda. Puede requerirse acojinamiento adicional cuando el paciente se inmoviliza en una férula espinal larga. Siempre es una buena idea verificar los puntos de presión cuando el paciente yace sobre la tabla y acojinarlos apropiadamente. Cuando se aplican los pasos para asegurar a un paciente de edad avanzada, tal vez no pueda enderezar sus piernas por completo por la disminución del rango de movimientos de caderas y rodillas, lo que puede requerir colocar acojinamiento bajo las piernas para su comodidad y seguridad durante el transporte.34

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Figura 15.5 Restricción de la movilidad vertebral de un paciente con cifosis.

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Figura 15.5 Restricción de la movilidad vertebral de un paciente con cifosis.

© Jones & Bartlett Learning.

Regulación de la temperatura Debe vigilarse estrechamente al adulto mayor en cuanto a la hipotermia y la hipertermia durante su tratamiento y transporte. Si bien es apropiado exponerlo para facilitar su exploración exhaustiva, los adultos mayores son especialmente susceptibles a la pérdida de calor. Una vez que concluya la exploración física, se le debe cubrir con una manta u otra cubierta disponible para conservar el calor corporal. Los efectos de varios medicamentos, como los usados para tratar la enfermedad de Parkinson, la depresión, la psicosis y las náuseas, pueden hacer al paciente más susceptible al sobrecalentamiento. Deben considerarse medidas de enfriamiento si no se le puede desplazar con rapidez a un ambiente regulado (véase el capítulo Trauma ambiental I: calor y frío, para una descripción detallada del tratamiento de la hipertermia). La extracción prolongada ante extremos de calor y frío puede colocar al paciente adulto mayor en riesgo y debería resolverse rápidamente. Deben sopesarse los métodos externos de calentamiento o enfriamiento del adulto mayor con traumatismos con la probabilidad de lesión térmica directa en el sitio de su aplicación, dada la estructura delgada de su piel. Por lo tanto, debe colocarse una sábana o alguna de las ropas del paciente entre la fuente de calor o enfriamiento y su piel.

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Consideraciones legales Varias consideraciones legales pueden convertirse en tema por tratar cuando se provee atención al adulto mayor paciente traumatizado. En la mayor parte de Estados Unidos los cónyuges, hermanos no gemelos, hijos, los cónyuges de los hijos y los padres no tienen representación legal para tomar decisiones médicas por un adulto. Las personas con poder notarial o los conservantes nombrados por la corte pueden tener autoridad sobre los aspectos económicos de un individuo, pero no necesariamente regulan sus decisiones médicas personales individuales. Los tutores designados por la corte pueden o no tener el poder para tomar decisiones médicas, dependiendo de las leyes locales y el cargo específico de su nombramiento. Se considera que tales poderes existen sólo cuando se especifica la tutela de una persona o un poder notarial duradero para la atención sanitaria y hay documentación clara de tales poderes de terceros. Mientras se provee atención en un escenario de traumatología puede ser difícil hacer una diferenciación legal fina como esa. Debido a que la ambulancia fue solicitada y se hizo una “llamada de auxilio”, se aplica el concepto de “consentimiento implícito” para la atención del paciente, en caso de que pierda el conocimiento o presente disminución de la capacidad mental. Si los parientes no están de acuerdo con las acciones de los proveedores de atención prehospitalaria o intentan interferir con la atención del paciente, debe incluirse en el escenario a personal policiaco para ayudar a tratar con ellos. Además, los proveedores pueden entrar en contacto con su dirección médica y hacer que sus médicos supervisores en línea hablen directamente con los parientes. La documentación en el expediente médico del paciente debe reflejar claramente las decisiones tomadas por los proveedores en el escenario.

Informe del abuso de adultos mayores En el año 2017 en todos los estados de EUA, excepto Nueva York, los trabajadores de atención sanitaria, incluidos los prehospitalarios, están legalmente obligados a comunicar los casos de sospecha de maltrato del adulto mayor a las autoridades. Si se hace necesaria una aclaración adicional o alguien intenta interferir con la atención prehospitalaria, debe llamarse a la policía para su participación en el escenario (si no está ahí aún) y presentar el problema al oficial de policía a cargo. La ley provee, por lo general, un protocolo para que un oficial de policía tome una decisión oportuna en el escenario, con aclaración posterior en el hospital cuando

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el tiempo lo permita. Tales sucesos deben documentarse cuidadosamente y por completo como parte del expediente médico del SEM.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico Maltrato del anciano

Maltrato del anciano Se define al abuso del adulto mayor como cualquier acción por un pariente, asociada con el contacto casero diario (compañero de cuarto, ama de llaves), proveedor de atención profesional, o cualquiera del que dependa para sus necesidades diarias, que saca ventaja de la propiedad de la víctima o su estado emocional. Cada vez son más los informes y las quejas de abuso, abandono, ataque sexual y otros problemas relacionados de los adultos mayores. No se conoce el grado exacto de abuso del anciano por los siguientes motivos: Se ha ocultado en gran parte el abuso del anciano en la sociedad. El abuso y el abandono de las personas mayores tienen varias definiciones. Los ancianos rehúsan informar del problema a agencias policiacas o al personal de agencias de bienestar social. Una víctima típica de abuso del anciano puede ser un padre que se siente culpable o avergonzado porque crió al abusador. Aquel abusado puede también sentirse traumatizado por la situación o temer las represalias continuas por el abusador. En algunas jurisdicciones se carece de mecanismos de informe formales. En algunas regiones ni siquiera se tiene una provisión estatutaria que obligue a informar del abuso de un anciano. Los signos físicos y emocionales del abuso a menudo se pasan por alto, o quizás no se identifiquen con precisión. Las mujeres de edad avanzada tienen menos probabilidad de informar de incidentes de ataque sexual a las agencias policiacas. Los déficits sensoriales, la demencia y otras causas de cambio del estado mental (p. ej. Medicamentos) pueden hacer difícil o imposible para la víctima informar con precisión del maltrato.

Características de la víctima de abuso Los estudios han mostrado un mayor vínculo con el abuso de los pacientes con las siguientes características:35 Edad mayor de 80 años. Sexo femenino. Presencia de más de tres afecciones médicas.

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Etnicidad afroamericana. Red social ilimitada. Ingresos anuales mayores de 15 mil dólares. Dificultad para subir escaleras. Alteración cognitiva (calificación del Mini-Examen del Estado Mental < 23). Depresión.

Características del abusador Con frecuencia quien abusa es el cónyuge del paciente o el niño de edad media o personas encargadas del cuidado del paciente, los niños y padres dependientes. La mayoría de estos abusadores tienen entrenamiento inadecuado en la atención requerida y poco tiempo para aliviar las demandas constantes de su familia. Las características usuales del abusador también incluyen el antecedente de problemas legales, así como desempleo.36 El abuso no se restringe al hogar. Otros ambientes, como centros de asistencia, de convalecientes y de atención continua son sitios donde los adultos mayores pueden sufrir daño físico, emocional o farmacológico. Los proveedores de atención médica en estos ambientes consideran que las personas mayores representan problemas de tratamiento o las clasifican como obstinadas o indeseables como pacientes.

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Categorías de maltrato El abuso se puede clasificar en las siguientes formas.

El abuso físico incluye asalto, abandono, desnutrición, mantenimiento deficiente del ambiente en casa y mal cuidado personal. Los signos de abuso físico o abandono pueden ser obvios, como la marca que deja un artefacto (p. ej. Atizador de chimenea) o pudiese ser sutil (p. ej. Desnutrición). Los signos de abuso del anciano son similares a los infantiles (Figura 15.6) (véase el capítulo de Trauma pediátrico). El abuso psicológico puede tomar la forma de abandono, abuso verbal, infantilización o privación de la estimulación sensorial. El abuso económico puede incluir el robo de valores o su malversación. Ataque y/o abuso sexuales. Autoabuso.



Figura 15.6 Las equimosis en diversos grados de curación son altamente sugerentes de abuso físico. Por ejemplo, si un hombre de 70 años fuese llevado de la casa de su cuidador al DE con equimosis como las mostradas aquí, los proveedores de atención prehospitalaria necesitarían considerar la posibilidad de abuso.

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Figura 15.6 Las equimosis en diversos grados de curación son altamente sugerentes de abuso físico. Por ejemplo, si un hombre de 70 años fuese llevado de la casa de su cuidador al DE con equimosis como las mostradas aquí, los proveedores de atención prehospitalaria necesitarían considerar la posibilidad de abuso.

© Libby Welch/Photofusion/Getty.

Puntos importantes Muchos pacientes de quienes se abusa están aterrorizados de hacer afirmaciones manifiestamente falsas por temor a las represalias o porque desean proteger al individuo. En el caso de abuso del anciano por miembros de la familia, el temor de ser retirado del ambiente casero puede causar que mienta acerca de su origen. En otros casos de abuso del adulto mayor su alteración sensorial o demencia puede impedir una explicación adecuada. El proveedor de atención prehospitalaria debe identificar el abuso y descubrir cualquier alteración patológica comunicada por el paciente. Cualquier antecedente de maltrato o los datos compatibles deben documentarse en el informe de atención del paciente. Se puede disminuir el daño adicional al paciente por la identificación y notificación de una situación de abuso. Un elevado índice de sospecha de abuso puede permitir su envío para protección a las agencias de servicios sociales y seguridad pública (Recuadro 15.5).

Recuadro 15.5 Informe del abuso y abandono de ancianos En la mayoría de Estados Unidos el personal de SEM tiene obligación legal de informar de la sospecha de abuso de ancianos (o adultos mayores) y su abandono y explotación. Deben informar directamente a las agencias de servicios sociales encargadas de investigar el abuso de adultos más bien que

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depender de intermediarios, como el personal hospitalario. Si el individuo está en peligro inmediato o ha sido atacado sexualmente, también debe notificarse a la policía. En el caso de una muerte que parezca resultado de abuso o abandono se debe notificar a la oficina del forense o director de salubridad y a la policía. Estos informadores obligados son los responsables de comunicar la sospecha de abuso, abandono y explotación. Están protegidos contra la responsabilidad civil y criminal vinculada con el informe y pueden mantener su identidad confidencial. Se permite a estos informadores compartir la información médica pertinente para el caso, aunque esté protegida bajo la ley de portabilidad y responsabilidad de los seguros de salud (HIPAA) en circunstancias normales. Las leyes que rigen el informe obligatorio del abuso de ancianos son promulgadas a nivel estatal. Todos los proveedores de atención prehospitalaria deben conocer las leyes del estado en el que trabajan.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico Selección

Selección Uno de los máximos retos de la atención prehospitalaria del paciente lesionado es definir quiénes tienen más probabilidad de beneficiarse de un cuidado de traumatología especializado y las opciones terapéuticas avanzadas disponibles en un centro de traumatología. Por muchos de los motivos antes mencionados, los criterios de selección tradicionales pueden ser menos confiables en el adulto mayor, por los cambios fisiológicos o los efectos de los medicamentos. Una recomendación de la Geriatric Trauma Practice Management Guideline (Guía de tratamiento en la práctica geriátrica de trauma) de la Eastern Association for the Surgery of Trauma (Asociación oriental para las operaciones quirúrgicas de traumatología), es que los proveedores de atención prehospitalaria que tratan a los pacientes traumatizados de edad avanzada consideren su transporte a un centro de traumatología.37 En las de triage en el campo de los pacientes lesionados del Center for Disease Control and Prevention también se recomienda que los pacientes traumatizados mayores de 55 años se consideren para su transporte a un servicio de traumatología.38

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Debido a las diferencias en el pronóstico entre los pacientes adultos mayores y los más jóvenes lesionados, se está trabajando mucho para determinar si se requieren criterios únicos para identificar adultos mayores que necesitan transportarse a un centro de traumatología. Algunos estudios han mostrado que el uso de criterios de selección específicos de geriatría aumentó el número de adultos mayores que cumplieron con los criterios para su transporte a un centro de traumatología, en tanto otros no han podido mostrar aumento alguno.39,40

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico Transporte prolongado

Transporte prolongado La mayor parte de la atención del paciente adulto mayor traumatizado sigue guías generales prehospitalarias. Sin embargo, existen varias circunstancias especiales en escenarios de transporte prolongado. Por ejemplo, los pacientes geriátricos con lesiones anatómicas menos significativas deben seleccionarse directamente para su traslado a centros de trauma. El tratamiento del estado de shock en el ambiente prehospitalario durante un período prolongado requiere revaloración cuidadosa de los signos vitales durante el transporte. Después de contener la hemorragia con medidas locales, debe titularse la reanimación con líquidos con la respuesta fisiológica para hacer óptima la reanimación del estado de volumen intravascular, al tiempo que se evita una potencial sobrecarga de volumen en un paciente con función cardíaca alterada. La inmovilización en una férula espinal larga ubica al paciente geriátrico en un mayor riesgo de pérdida de continuidad de la piel relacionada con la presión durante transportes prolongados. La estructura debilitada de la piel y la alteración de su aporte vascular pueden llevar a complicaciones más tempranas que en los pacientes traumatizados más jóvenes. Antes de un transporte prolongado debe considerarse lograr el acojinamiento apropiado de un paciente en una férula espinal larga o en la camilla central de la ambulancia para proteger su piel. Las agencias en regiones remotas deben considerar adquirir una férula espinal tablero especialmente diseñada de presión baja o un colchón con vacío que inmovilice al paciente, en tanto limite el potencial de pérdida de continuidad de la piel. Es indispensable la regulación de la temperatura en los pacientes geriátricos con transporte prolongado. El limitar la exposición del cuerpo y regular la temperatura ambiente del vehículo son importantes para limitar la hipotermia y prevenir sus complicaciones. Finalmente, el transporte del paciente mayor víctima de trauma desde regiones remotas puede ser necesario el sistema aéreo médico. El traslado por helicóptero puede limitar la duración de la exposición ambiental, disminuir la duración del estado de shock y asegurar un acceso más temprano a un centro de atención de traumatología, donde se realicen intervención quirúrgica y transfusión sanguínea tempranas.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico Prevención

Prevención Dada la aparición de programas móviles de atención de la salud integrada y para medicina comunitaria, los proveedores de atención prehospitalaria pueden tener una mayor participación en los esfuerzos de prevención de traumatismos. Muchos programas actuales para medicina en la comunidad tienen enfoque específico en pacientes con afecciones médicas crónicas y pueden representar una oportunidad única para identificar riesgos de seguridad como los de caídas en los pacientes de edad avanzada y permitir que la instrucción y/o las intervenciones quirúrgicas ayuden a prevenir lesiones. Los sistemas y proveedores de SEM deben considerar estos tipos de programas para mejorar la salud de sus comunidades.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico Resumen

RESUMEN La población de adultos mayores crece con rapidez. Aunque las guías generales para la atención del paciente lesionado siguen siendo iguales, hay varios abordajes específicos exclusivos para la atención del paciente geriátrico traumatizado. Los cambios anatómicos y fisiológicos relacionados con el envejecimiento, la enfermedad crónica y el uso de medicamentos, pueden hacer que ciertos tipos de traumatismo tengan mayor probabilidad de complicar las lesiones y causar una menor capacidad de compensar el shock. Los pacientes de edad avanzada presentan una menor reserva fisiológica y toleran menos las agresiones físicas. El conocimiento de los antecedentes médicos y los medicamentos del paciente geriátrico traumatizado es un componente esencial de la atención. Muchos factores en los pacientes geriátricos traumatizados pueden enmascarar los signos tempranos de deterioro. Aumenta la probabilidad de una descompensación súbita, sin anuncio y sin signos de alarma previos. En un paciente traumatizado de mayor edad pudo haber ocurrido una lesión más grave que la indicada por el cuadro clínico inicial. Los proveedores de atención prehospitalaria deben reconocer los signos de abuso del adulto mayor y comunicar cualquier sospecha a la autoridad competente. Es importante un menor umbral para la selección de estos pacientes y su traslado a un centro de trauma.

RECAPITULACIÓN DEL ESCENARIO

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Se despacha su unidad a la casa de una mujer de 78 años de edad que cayó de un tramo de escaleras. Su hija declara que habían hablado por teléfono 15 minutos antes y que venía a la casa de su madre para acompañarla a hacer algunas compras. Cuando llegó la encontró en el piso y llamó a una ambulancia. En el contacto inicial se encuentra a la paciente yacente en el fondo de un tramo de escaleras. Se nota que es una mujer adulta mayor, cuyo aspecto es compatible con la edad que declara. Mientras se mantiene la restricción de la movilidad vertebral, usted nota que no responde a sus órdenes. Presenta una laceración visible de la frente y una deformidad obvia en la

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muñeca izquierda. Utiliza un brazalete de alerta médica que indica que tiene diabetes. ¿Causó la caída un cambio del estado mental o incluso hubo un suceso precedente? ¿Cómo interactúan la edad, los antecedentes y medicamentos del paciente con las lesiones sufridas, para que la fisiopatología y las manifestaciones sean diferentes de las de aquellos más jóvenes? ¿Debe usarse la edad avanzada sola como criterio adicional para el transporte a un centro de traumatología?

SOLUCIÓN DEL ESCENARIO Cuando se trata de un traumatismo en un paciente geriátrico no siempre se puede determinar de inmediato si el suceso fue primario o secundario a una alteración médica, como un accidente cerebrovascular, un infarto miocárdico o un síncope. Los proveedores de atención prehospitalaria deben buscar signos de un suceso médico precedente, que quizás llevó a la lesión traumática. Su revisión primaria revela que este paciente mantiene una vía permeable y ventila con una frecuencia de 16 ventilaciones/minuto. No hay hemorragia externa mayor y la herida en la región frontal presenta un leve sangrado que es fácil de controlar con presión. La frecuencia cardíaca del paciente es de 84 latidos/minuto y su presión arterial de 154/82 mm Hg. Se sujeta manualmente la cabeza, y se realiza restricción de la movilidad vertebral y se pasa a una férula espinal larga, con uso de acojinamiento apropiado debajo. Puesto que sabe que la paciente presenta diabetes, se verifica su glucemia para ver si hay una causa corregible de su alteración mental. Dada su edad, el aparente traumatismo cefálico y la magnitud de la caída, se le transporta urgentemente al centro de traumatología más cercano.

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico Referencias

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Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital ISBN 9781284103304 Capítulo 15 Trauma geriátrico Lecturas sugeridas

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Lecturas sugeridas American College of Surgeons Committee on Trauma. Geriatric trauma. In: Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual. 9th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012:272-284. National Association of Emergency Medical Technicians, American Geriatrics Society, Snyder, Dr. Geriatric Education for Emergency Medical Services. 2nd ed. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2015. Reske-Nielsen C, Medzon R. Geriatric trauma. Emer Med Clin North Am. 2016;34(3):483-500.

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9/6/2019

Spanish PHTLS 9e: Soporte Vitalde de Trauma Prehospital

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