Ohren-, Nasen-, Rachen- und Kehlkopfkrankheiten 9783111489179, 9783111122649

Citation preview

Kni ck-

Ei gl e T

Ohren-, Nasen-, Rachenund K e h l k o p f k r a n k h e i t e n

ARTUR K N I C K

OHREN-, NASEN-, RACHEN- UND KEHLKOPFKRANKHEITEN 33. neubearbeitete Auflage von

Dr. G E R H A R D E I G L E R o. ö. Professor der Hals- Nasen- Ohrenheilkunde Direktor der H a l s - N a s e n - O h r e n - K l i n i k der Justus-Liebig-Hochschule Akademie für Medizinische Forschung und Fortbildung, Gießen

Mit 150, z. T . farbigen Abbildungen

1952 W A L T E R

DE

G R U Y T E R

&

CO.

vormals G. J . Göschen'sche Verlagshandlung, J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung Georg Reimer, Karl J . Trübner, Veit & Comp.

B E R L I N W 35

Alle Rechte vorbehalten Copyright 1952 by W A L T E R D E G R U Y T E R & CO. vormals G. J . Göschen'sche Verlagshandlung, J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung» Georg Reimer, Karl J . T r ü b n e r , Veit & Comp. Archiv-Nr.: 51 60 52

B e r l i n W 35

Printed in Germany

Druck : T h o r m a n n & Goetsch, Berlin SW 61

Vorwort zur 33. Auflage Das kurze Lehrbuch der Ohren-, Nasen-, Rachen- und krankheiten von

KNICK

Kehlkopf-

hat im Laufe von 24 Jahren 32 Auflagen erlebt.

Dieses beweist am besten, wie geschätzt das Buch bei Studierenden und Ärzten ist. Auf Grund der Beliebtheit dieses Lehrbuches und auf Grund der Tatsache, daß etwas Ähnliches zur Zeit auf unserem Fachgebiet nicht vorhanden ist, habe ich mich zu einer Neubearbeitung entschlossen. Umfang und Aufbau sind im Wesen nicht verändert worden. Allerdings waren einige Kapitelumstellungen aus didaktischen Gründen erforderlich. Ebenso mußte manche Ergänzung in Hinsicht auf neuere diagnostische und therapeutische Methoden vorgenommen werden. Die wesentlichsten Änderungen betreffen die Verwendung der neuen anatomischen Nomenklatur, die Anwendung der Antibiotika und Chemotherapeutika und die Erkrankungen des Innenohres. Eingefügt wurden u. a. die Kapitel über Audiometrie, Erkrankungen der Speicheldrüsen und ihrer Gänge, Hals fisteln und -zysten und über die Tracheotomie. Bewußt verzichtet wurde auf die Auswertung reural- und relationspathologischer Vorgänge, d a sie experimentell und klinisch noch nicht so untermauert sind, daß endgültige Urteile über ihren diagnostischen und therapeutischen Wert abgegeben werden können. Andererseits wurde auf die ausführliche Darstellung der schweren Komplikationen bei akuter Otitis media, Scharlach und Diphtherie nicht verzichtet, obgleich diese Erkrankungen im letzten Jahrzehnt im allgemeinen einen gutartigen Verlauf aufweisen. Die Abbildungen wurden fast sämtlich neu erstellt. Die Zahl wurde auf 150 beschränkt, um den Preis des Buches möglichst niedrig gestalten zu können. Allen denen, die mich bei der Neubearbeitung mit Rat und unterstützt haben, sei auch an dieser Stelle gedankt. Gießen, im Sommer 1952 GERHARD

EIGLER.

Tat

Inhalt Seite

Vorwort Einleitung

V 1

Krankheiten des Ohres ALLGEMEINE OTOLOGIE A. Anatomie B. Klinische Physiologie

3 und Funktionsprüfung

I. Hörfunktion und Hörprüfung II. Funktion und Funktionsprüfung des Vorhofbogengangsorgans

13 13 23

C. Die Spiegeluntersuchung des Ohres I. Prinzip und praktische Ausführung II. Otoskopische Befunde

28 28 30

D. Allgemeiner Untersuchungsgang I. Spezielle Untersuchung II. Allgemeine Untersuchung

34 35 37

E. Allgemeine Symptomatologie I. Ohrenschmerz II. Ohrlaufen III. Schwellungen in der Umgebung des Ohres IV. Ohrgeräusche V. Schwerhörigkeit VI. Ohrschwindel VII. Fazialislähmung VIII. Meningitis IX. Otogener Hirnabszeß X. Sepsis

38 38 39 40 41 41 41 42 42 43 43

F. Allgemeine Therapie und Prophylaxe (Chemotherapie, Umschläge, Einträufelungen, Ausspritzen, Lufteinblasungen durch die Tube, POLITZERS-Verfahren, Tubenkatheterismus, kleine Operationen, Prophylaxe der Ohrerkrankungen) 43 SPEZIELLE OTOLOGIE A. Erkrankungen des äußeren Ohres I. Mißbildungen II. Verletzungen III. Entzündungen (Erysipel, Ekzeme) IV. Geschwülste V. Atresien und Exostosen des Gehörganges VI. Fremdkörper im Gehörgang VII. Zeruminalpfropf VIII. Entzündungen des Gehörgangs 1. Gehörgangsfurunkel (Otitis externa circumscripta) 2. Diffuse Gehörgangsentzi'ndung (Otitis externa diffusa) 3. Besondere Formen von Gehörgangsentzündungen IX. Erkrankungen der Nachbarschaft

48 48 48 49 50 51 51 53 54 54 56 56 57

VIII

Inhalt

B. Erkrankungen des Mittelohres I. Tuben-Mittelohrkatarrh II. Akute Mittelohrentzündung (Otitis media acuta) 1. Entstehung 2. Symptome und Diagnose 3. Trommelfellbefund 4. Prognose 5. Verlauf 6. Behandlung III. Otitis media bei Infektionskrankheiten (Masern, Scharlach, Pneumonie, Okkulte Säuglingsotitis) IV. Mastoiditis (Einschmelzung des Knochens im Bereich der pneumatischen Räume) 1. Latente Mastoiditis 2. Manifeste Mastoiditis V. Chronische Mittelohrentzündungen 1. Schleimhauteiterungen 2. Knochenerkrankungen 3. Cholesteatom (Perlgeschwulst) 4. Totalaufmeißelung der Mittelohrräume 5. Tuberkulose des Mittel- und Innenohres VI. Komplikationen bei Otitis media 1. Labyrinthitis a) Zirkumskripte Labyrinthitis (Labyrinthfistel) b) Diffuse Labyrinthitis (Seröse, eitrige und latente Labyrinthitis) 2. Intrakranielle Folgekrankheiten a) Extraduralabszeß (Pachymeningitis externa) b) Thrombophlebitis der Hirnsinus c) Leptomeningitis (seröse Meningitis, eitrige Meningitis) d) Hirnabszeß C. Erkrankungen des Innenohres I. Toxische Neuritis des Nervus statoacusticus II. Labyrinthblutungen

VIII. IX. X. XI. XII.

57 57 59 59 60 61 62 62 63

64 66 66 68 70 71 72 72 75 77 78 78 79 80 82 82 82 84 86 88 89 89

I I I . MENiEREsche Krankheit

IV. V. VI. VII.

Seite

Berufsschwerhörigkeit Chronisch-progressive Labyrinth- und Altersschwerhörigkeit Herpes zoster oticus Lues des Labyrinthes und des Hörnerven (Frühlues, tertiäre Lues, Metalues, kongenitale Lues) Neoplasmen des Mittel- und Innenohres und des Nervus statoacusticus Funktionell-neurotische Hörstörungen Verletzungen des Ohres, Begutachtung Otosklerose Taubheit

89

90 90 91 91 92 94 95 97 98

Krankheiten der Nase ALLGEMEINE RHINOLOGIE A. Anatomie

99

B. Physiologie C. Untersuchungsmethoden

104 der Nase (Rhinoscopia

D. Allgemeine Symptomatologie I. Verschluß der Nase II. Geruchsstörungen III. Niesreiz IV. Blutungen V. Sekretion

anterior

und posterior)

104 108 108 108 108 108 109

Inhalt

IX Seite

VI. VII. VIII. IX.

Äußere und innere Schwellungen Narben und Defekte Schmerzen Sekundäre Störungen im Bereich der tieferen Luftwege

109 HO Hl 111

E. Allgemeine Therapie (Chemotherapie, antiallergische Therapie, Schwitzprozeduren und Wärmebehandlung, Inhalationen, lokale Pinselungen, Einträufelungen und Pulverbehandlung, Spülungen, intranasale Operationen) 111 SPEZIELLE RHINOLOGIE A. Äußere Erkrankungen I. Rhagaden, Ekzeme, Rhinitis sicca anterior, Furunkel II. Verletzungen (Frakturen, Septumhämatom) III. Geschwülste der äußeren Nase IV. Äußere Mißbildungen

115 115 116118 IIS

B. Erkrankungen der Nasenhöhle I. Atresien und Verwachsungen H- Septumdeviation III. Fremdkörper IV. Nasenbluten (Epistaxis) V. Akute Entzündungen 1. Rhinitis acuta, Schnupfen (Koryza) 2. Spezifische Entzündungen VI. Chronische Entzündungen 1. Rhinitis hyperplastica 2. Rhinitis chronica purulenta 3. Rhinitis atrophicans, Ozäna (Stinknase) 4. Lues der Nase 5. Tuberkulose der Nase (Lupus, Tuberkulom) 6. Sklerom VII. Geschwülste der Nasenhöhle 1. Gutartige Neubildungen 2. Juveniles Nasenrachenfibrom (Basalfibroid) 3. Bösartige Geschwülste VIII. Neurosen und allergische Erkrankungen der Nase IX. Anosmie, Hyperosmie, Parosmie

119 119 119 120 121 122 122. 122 123 123 124 125 127 12S 129 129129 130 131 132 132.

C. Erkrankungen der Nasennebenhöhlen I. Diagnostik II. Sinuitis maxillaris (Kieferhöhlenentzündung) 1. Sinuitis maxillaris acuta (akute Kieferhöhlenentzündung) ü. Dentales Kieierhöhlenempyem 3. Chronische Kieferhöhlenentzündung III. Sinuitis frontalis (Stirnhöhlenentzündung) 1. Akute Stirnhöhlenentzündung 2. Chronische Stirnhöhlenentzündung IV. Ethmoiditis (Siebbeinentzündung) V. Sinuitis sphenoidalis (Keilbeinhöhlenentzündung) VI. Folgekrankheiten der Nebenhöhleneiterungen 1. Ostitische und periostitische Prozesse 2. Intrakranielle Komplikationen 3. Orbitale Komplikationen VII. Mukozelen der Nasennebenhöhlen

133 133 135 135 136 137 139 139 140 142 143 143 143 144 145 145

D. Oberkieferzysten E. Geschwülste der Nebenhöhlen F. Grenzgebiete der Rhinochirurgie I. Hypophysenoperationen II. Vordere Schädelbasisbrüche III. Begutachtung von Nasen- und Nasennebenhöhlenerkrankungen

146 146 147 147 147 148

x

Inhalt Seite

Krankheiten des Rachens ALLGEMEINE PHARYNGOLOGIE Anatomie Physiologie Untersuchungsmethoden Allgemeine Symptomatologie I. Schmerzen II. Sprachstörungen III. Störungen des Schluckaktes IV. Sekretionsstörungen V. Pharyngealer Reizhusten VI. Störungen der Atmung VII. Sichtbare pathologische Veränderungen an der Schleimhaut (Anämie, Hyperämie, ödematöse Schwellungen, pathologisches Sekret, Beläge, Infiltrate, Defekte und Narben) E. Allgemeine Therapie (Chemotherapie, Schwitzprozeduren, Umschläge, Spülungen und Gurgelungen, Pinselungen, Einblasungen von Pulvern, Inhalationen, Anwendung von Mundpastillen)

A. B. C. D.

149 153 153 154 154 155 155 155 155 155 156

157

SPEZIELLE PHARYNGOLOGIE A. Akute I. II. III. IV.

unspezifische Entzündungen Angina retronasalis (Epipharyngitis acuta) Genuine Angma (Angina catarrhalis und lacunaris) Pharyngitis acuta (akuter Rachenkatarrh) Phlegmonöse Entzündungen des Rachens 1. Peritonsillitis der Gaumentonsille 2. Peritonsilläre Phlegmonen am Zungengrund 3. Para- oder retropharyngeale Phlegmonen und Abszzesse V. Postanginöse Sepsis B. Chronische unspezifische Entzündungen I. Hyperplasien und chronische Entzündungen der Rachentonsille . . . II. Hyperplasien und chronische Entzündungen der Gaumentonsillen .. III. Pharyngitis chronica (chronischer Rachenkatarrh) C. Besondere Formen von Rachenerkrajikungen I. Rachendiphtherie und Scharlachangina II. Angina ulcerosa (Angina Plaut-Vincenti) III. Lymphoidzellenangina (Monozytenangina) IV. Angina agranulocylotica V. Pharyngitis aphthosa, Pemphigus und Herpes zoster VI. Hyperkeratosis tonsillarum D. Spezifische Rachenentzündungen I. Lues des Rachens II. Tuberkulose des Rachens

158 158 158 159 159 160 161 161 161 162 162 164 166 167 167 168 168 169 170 170 170 170 172

E. Geschwülste des Radiens

174

F. Divertikel, Atresien und Verwachsungen, Fremdkörper I. Divertikel II. Atresien und Verwachsungen III. Fremdkörper •G. Nervenerkrankungen des Radiens H. Erkrankungen der Speicheldrüsen und ihrer Gänge. (Eitrige Entzündungen, Konkrementbildungen, Geschwülste)

174 174 175 175 176 177

Inhalt

XI Seite

Krankheiten des Kehlkopfes ALLGEMEINE

LARYNGOLOGIE

A. Anatomie

179

B. Physiologie

183

C. Vntersuchungsmethoden

183

I. Indirekte Laryngoskopie II. Direkte Laryngoskopie D. Allgemeine I. II. III. IV.

184 185

Symptomatologie

186

Schmerzen Laryngealer Husten Stimmstörungen Atmungsstörungen

186 186 186 187

E. Allgemeine

Therapie

(Allgemeine Maßnahmen, äußere örtliche Maßnahmen, intralaryngeale Behandlungsmethoden, Pinselungen, Einblasungen, Einträufelungen, Inhalationen, kleine Operationen im Kehlkopf) 187 SPEZIELLE LARYNGOLOGIE A. Unspezifische I. II. III. IV. V.

Entzündungen

190

Laryngitis acuta (akuter Kehlkopfkatarrh) Laryngitis hypoglottica Laryngitis phlegmonosa Perichondritis Laryngitis chronica

B. Besondere

Formen

der Kehlkopfentzündung

I. Laryngitis diphtherica II. Laiyngitis typhosa C. Spezifische

194

I. Lues laryngis II. Tuberculosis laryngis

194 195

des Kehlkopfes

198

I. Gutartige Geschwülste 1. Kehlkopfpolypen 2. Kehlkopfpapillome II. Bösartige Geschwülste (Karzinome) 1. Innere Kehlkopfkarzinome 2. Äußere Kehlkopfkarzinome E. Verletzungen,

Verwachsungen

194 194 194

Entzündungen

D. Geschwülste

190 190 191 192 192

und Stenosen

I. Verletzungen II. Verwachsungen und Stenosen

198 198 198 199 200 201 202 202 202

F. Fremdkörper

203

G. Halsfisteln und -zysten

204

H. Sensibilitäts- und Funktionsstörungen des Kehlkopfes I. Sensibilitätsstörungen II. Motorische Störungen 1. Myopathische Lähmungen 2. Neuropathische Lähmungen

204 204 205 205 205

XII

Inhalt Seite

FUNKTIONELL-NEUROTISCHE STIMM- UND SPRACHSTÖRUNGEN A. Stimm- und Sprachentwicklung

208

B. Stimmstörungen

209

C. Sprachstörungen

210

D. Näseln

213

DIE TRACHEOTOMIE DIE BRONCHO- UND ÖSOPHAGOSKOPIE UND IHRE KLINISCHE ANWENDUNG A. Bronchoskopie I. Instrumentarium II. Technik III. Klinische Anwendung der Bronchoskopie

215 215 216 217

B. Ösophagoskopie

220

BEGUTACHTUNG VON KEHLKOPFKRANKHEITEN

222

Sachverzeichnis

223

Einleitung Die Ohren-, Nasen-, Rachen- und Kehlkopfkrankheiten werden als Sonderfach von der allgemeinen Medizin abgetrennt, weil die entsprechenden Körperteile wegen ihrer Tieflage eine eigenartige, nur durch besondere Einübung zu erlernende Untersuchungstechnik erfordern (Reflektor, Spiegeluntersuchung). Außerdem sind die Ohren, die Nase, der Rachen und der Kehlkopf nicht nur anatomisch-physiologisch, sondern auch in pathogenetischer Beziehung aufs engste miteinander verbunden. Nase, Rachen und Kehlkopf bilden zusammen die oberen Luftwege, und an sie ist durch die Ohrtrompete, gleichsam als Nebenhöhle der Nase, das Mittelohr angegliedert. Die Krankheiten der einzelnen Gebiete sollen hier aus didaktischen Gründen getrennt besprochen werden, wobei jedoch auf die Beziehungen zueinander und zu dem übrigen Körper stets ausführlich hingewiesen werden wird.

1

Knick-Eigler, 33. Aufl.

Krankheiten des Ohres

Allgemeine Otologie A. Anatomie Das G e h ö r o r g a n , an dem man ä u ß e r e s , m i t t l e r e s und i n n e r e s O h r unterscheidet, ist in das S c h l ä f e n b e i n eingebettet. Dieses setzt sich aus der Pars squamalis und der Pars petromastoidea zusammen. Zum äußeren Ohr gehören die Ohrmuschel und der äußere Gehörgang (Abb. 1). Der Gehörgang (Poms acusticus externus), etwa 3 cm lang, mit Haut ausgekleidet und in der Tiefe durch das Trommelfell abgeschlossen, besteht aus einem knorpligen äußeren und einem knöchernen inneren Teil (Os tympanicum, Squama temporalis, Pars mastoidea). Beide verlaufen nicht geradlinig in einer Achse, sondern bilden einen nach vorne offenen stumpfen Winkel (daher Streckung bei der Otoskopie und beim Ausspritzen nötig!). An der Grenze zwischen knorpligem und knöchernem Teil verengt sich der Gehörgang (Isthmus), jedoch wird er kurz vor dem Trommelfell wieder erheblich weiter. Im Bereich des k n o r p l i g e n G e h ö r g a n g e s findet sich eine dicke, am Knorpel i'esthaftende Haut mit Haaren, Talgdrüsen und Knäueldrüsen (modifizierte Schweißdrüsen), deren dünnflüssige, helle Absonderung sich mit dem dicken fett- und pigmenthaltigen Sekret der Talgdrüsen zu dem bräunlichen Ohrenschmalz (Cerumen) vermischt. Der k n ö c h e r n e G e h ö r g a n g ist von einer dünnen, fest am Knochen haftenden, von Drüsen und Haaren freien Haut ausgekleidet, nur oben verläuft manchmal ein schmaler, dreieckiger Hautstreifen mit Ohrenschmalzdrüsen bis nahe ans ,.. l u Crura Trommelfell (Abb. 2). antbelicis Beziehungen zur NachScapba barschaft: Die vordere Wand Fossa des knöchernen Gehörgantriangularis ges wird vom Os tympaniHelix cum gebildet. Sie ist zuCrus belicis gleich die Wand des Kiefer Ant helix Sulcus belicotragicus gelenkes. An die untere und Meatus Cytnba zum Teil auch die vordere acusticus ext. concbae knorplige Wand grenzt die Cav um Tragus concbae Parotis (daher Ohrenschmerzen bei Kiefergelenksenttncisura zündung und Parotitis). Da Antitragus intertragica der äußere Knorpel durch Lobulus auriculae zwei bindegewebige Septen (Incisurae S A N T O R I N I ) unterbrochen wird, können EntA b b . 1. R e c h t e O h r m u s c h e l , A u r i c u l a ( n a c h WALDEYER). r

4

Allgemeine Otologie

Zündungen sowohl vom Gehörgang auf die Parotis als auch Entzündungen der Parotis auf den Gehörgang übergreifen. An die hintere und obere knöcherne Gehörgangswand, die durch den Warzenfortsatz des Schläfenbeines gebildet wird, stößt das Antrurn mastoideum mit einigen Zellen des Warzenfortsatzes (Schwellungen, „Senkung" bei Mastoiditis). Außerdem verläuft in der Hinterwand der senkrechte Teil des Canalis facialis. Beim Neugeborenen ist der Gehörgang, da der Warzenteil des Schläfenbeins noch nicht ausgebildet ist, kurz und fast nur häutig und knorplig. Das Mittelohr besteht aus der O h r t r o m p e t e (Tuba auditiva pharyngoM.temporalis

Meatus aeustleus ext.

Malleus et. Lig. mallei sup.

Lig. mallei ant., Tendo m. tensoris tympani

Manubrium mallei auf dem Trommelfell, Stapes A. carotis

Sinus

int.

sphenoideus

tensor tympani Tuba pharyngotympanica (aufgeschnitten) Recessus pharyngicus Torus

tubalis

Levatorwulst M. levator palatini

veli

Recessus pharyngicus mit Ästen d. A. pharyngica ascendens Palatum

molle

Cartílago meatus acustici ext. Parotis

N. facialis, A auricularis prof.

Venler maMm. stylostoideus mit hyoideus, R. muscularis -pharyngicus, -glossus

A. carotis int., V. ¡ugularis int., A. palatma ascenUens

Abb. 2. Schnitt durch äußeres Ohr (Ohrmuschel und äußerer Gehörgang), Trommelfell und Mittelohr (Paukenhöhle mit Gehörknöchelchen und Ohrtrompete). (Nach WALDEYER.)

tympanica), der P a u k e n h ö h l e und den N e b e n r ä u m e n im Warzenfortsatz, nämlich dem Antrum mastoideum und den von dort fingerförmig nach allen Richtungen bis unter die Lamina vitrea der mittleren und hinteren Schädelgrube vordringenden Warzenfortsatzzellen. Es ist durch die Ohrtrompete mit dem Nasenrachenraum verbunden und kann somit als eine Nebenhöhle der Nase betrachtet werden. Das Ostium pharyngicum der Tube liegt dicht hinter und seitlich der unteren Nasenmuschel im Nasenrachenraum vor der RosENMÜLLERschen Grube. Die für gewöhnlich geschlossene Ohrtrompete wird beim Sprechen und Schlucken durch die Tätigkeit der

A. Anatomie

5

an dem knorpligen Teil ansetzenden Mm. levator und tensor veli palatini geöffnet. Dadurch findet ein Luftaustausch zwischen dem Mittelohr und dem Nasenrachenraum statt, so daß der Luftdruck des Mittelohres dem Außendruck angeglichen wird. Die Ohrtrompete ist 3,5 cm lang und besteht aus einem knorpligen pharyngealen Teil und zu einem Drittel aus einem knöchernen tympanalen Teil. Beide stoßen an einer verengten, nur 2 mm weiten Stelle, dem Isthmus, zusammen, so daß hier durch entzündliche Schwellungen leicht ein Verschluß entstehen kann. Die Paukenhöhle, ein trommeiförmiger Raum, gliedert sich in drei übereinanderliegende Räume, das Hypotympanon (Kellerraum) unterhalb des Trommelfells, das Mesotympanon im Bereich des Trommelfells und das Epitympanon (Kuppelraum),

Tegmen

tymtfani et antri

Antrum

mastoid.

Cellulae

mastoid.

Stapes Ab. tensor tymp. Promunturium Tuba pharyngo~ tympanica M.

Abb. 3. Mediale Paukenhöhlenwand (nach

stapedius

CORNING).

das oberhalb des Trommelfells liegt und die Körper der Gehörknöchelchen (Hammer und Amboß) enthält. Die Gehörknöchelchen, Hammer (Malleus), Amboß (Incus) und Steigbügel (Stapes), sind durch Gelenke untereinander verbunden. Sie bilden eine Kette zwischen Trommelfell und Fenestra vestibuli. Der vom N. trigeminus innervierte M. tensor tympani zieht den Hammergriff einwärts und spannt damit das Trommelfell, der vom N. facialis innervierte M. stapedius kantet den Steigbügel nach hinten innen und drängt somit das hintere Ende der Steigbügelplatte ins Vestibulum. Praktisch wichtig: Vorne oben mündet die Ohrtrompete in die Paukenhöhle, hinten oben ist diese im Bereich des Kuppelraums durch den Aditus ad Antrum mit dem Zentralraum des Warzenfortsatzes, dem Antrum mastoideum, verbunden. Beide Mündungen liegen ungefähr gleich hoch über dem Paukenboden, so daß Schleim und dünnflüssige Absonderungen nicht ohne weiteres nach vorne oder hinten abfließen können, sondern sich hinter dem Trommelfell ansammeln. Der Paukenboden ist knöchern und liegt dem Bulbus der Vena jugidaris interna an. Oben ist die Pauke nur durch eine dünne Knochenwand, das Tegmen tympani, von der Dura mater der mittleren Schädelgrube und des Schläfenhirns getrennt. Sie weist nicht selten Gefäß Verbindungen zur Dura auf (Dehiszenzen). Die mediale Wand der Pauke wird von der glatten knöchernen Labyrinthwand, dem Promunturium gebildet, hinter dem die Schnecke liegt (Abb. 3). Nur hinten oben an der Nische des o v a l e n F e n s t e r s , wo der Steigbügel mit seinem Ringband eingefügt ist, und unten am r u n d e n F e n s t e r ist der Abschluß gegen das Laby-

6

Allgemeine

Otologie

nnth ein membranöser. Über dem ovalen Fenster verläuft quer über die Paukenwand in einem knöchernen Wulst der horizontale Teil des Canalis n. facialis ( F A L L O P I ) . Dahinter und darüber nach dem Antrum mastoideum hin reicht die glatte Wand des knöchernen Labyrinthes, und zwar der Wulst des horizontalen Bogenganges, an die Oberfläche. Der horizontale Bogengang stellt somit einen Teil der medialen Wand des Antrum mastoideum dar. Die laterale Wand der Pauke ist teils knöchern, teils membranös (Abb. 4). Sie besteht oben im Bereich des Kuppelraumes aus dem inneren Teile der oberen knöcher-

Squama

temporalis,

Tegmen tympani

RCCCÍSUS

epitympanicus Caput incutili Caput

s

" v

mallei

Chorda tympani

- -

M. tentor tympani mit Stbne

..

Semicanalis tubae , , pharyngotympanicae Manubrium mallei, . Membrana tympani

1

Prov. lenticularii • incudu

Foramen stylomaitoideum Proc.

ttyloidet Proc. mattoidei mit Cellulae

A b b . 4.

Schnitt d u r c h ein r e c h t e s F e l s e n b e i n in d e r E b e n e des C a v u m die. l a t e r a l e W a n d ( n a c h W A L D E Y E R ) .

mattoideae tympani.

Blick a u f

nen Gehörgangswand, im Bereich des Mesotympanon aus dem Trommelfell und im Bereich des Kellerraumes aus dem inneren Teile der knöchernen unteren Gehörgangswand. An allen diesen Wandteilen mit ihrem häutigen Überzug, die bei der Otoskopie zu übersehen sind, spielen sich bei Mittelohrentzündungen die sichtbaren Veränderungen ab. Das im Sulcus tympanicus verankerte, leicht elliptische Trommelfell (Durchmesser etwa 1 cm) ist in der Mitte, dem Umbo, trichterförmig eingezogen und infolgedessen an dieser Stelle von der Innenwand (Promunturium) nur 2 mm entfernt (Abb. 5). Es ist schräg gestellt und bildet mit der hinteren oberen Gehörgangswand einen stumpfen

A. Anatomie

7

Pars Langer

Kurzer

Amboßschenkel

flaccida Hammer) ort s atz

Hammergriß Nische des runden

Umbo

Fensters

Abb. 5. Normales Trommelfell.

und mit der vorderen unteren einen spitzen Winkel. Es besteht in der Pars tensa aus drei Schichten, dem äußeren E p i d e r m i s Überzug, der M e m b r a n a p r o p r i a mit einem Gewebe radiär und zirkulär verlaufender Bindegewebsfasern und dem inneren Überzug, dem M u c o e n d o s t der Paukenhöhle. Im Bereich der Pars flaccida fehlt die Membrana propria. N. petrosas superficialis minor

Né trigeminus

N. petrosus superficialis N. petrosus major profundus

Geniculum + Ganglion geniculi

Plexus N. facialis

A. caroti}

tympanicus 4- N. stap.

interna

N.

ophthalmicus

A.

ophthalmica

N. m axillaris Chorda N. Plexus

ty m pan i

Nn. pterygopalatini Ganglion pterygopalatinum

tympanicus caroticus

N. canalis pterigoidei Nn. palatini N. mandibulars Ggl. oticum N. auriculoternporalis

R. auricularis n. vagi Ggl. extracraniale n. IX N. retroauricularis

"*"

Chorda

R. biventricus et Mylohyoideus Ggl. nodosum

N.

n. X N. N. Ggl. cervicale

tympani

lingualis

N. alveolar is bularis

facialis

mandi-

accessoria craniale N, vagus

Truncus sympathicus

R. lingualis n. IX,

Rr. pharyngici

n.

glossopharyngic.

Abb. 6. Die Nerven der Paukenhöhle. Weitere Teile des Knochens und ein Stück des N.trigeminus sind entfernt (nach WALDEYER).

8

Allgemeine Otologie

Nebenräume der Paukenhöhle: An den Kuppelraum der Pauke schließt sich hinten im vorderen oberen Teil des Warzenfortsatzes als Zentralraum des letzteren das Antrum mastoideum an. Von diesem dehnen sich fingerförmig nach allen Richtungen bis an die Lamina interna der mittleren (Schläfenhirndura) und hinteren (Sinus sigmoides und Kleinhirndura) Schädelgrube und an die Warzenfortsatzspitze im Knochen die Cellulae mastoideae aus. Sie können sich bis in die Hinterhauptschuppe unter dem Ansatz der Nackenmuskulatur, nach oben und vorne in die Schläfenschuppe und in den Jochfortsatz unter dem Muse, temporalis und einwärts bis hinter das Labyrinthmassiv weit ins Felsenbein erstrecken (perilabyrinthäre Zellen), ja, sie können sogar

als Cellulae petrosae weit nach innen und vorne bis über den inneren Gehörgang und bis in die Felsenbeinspitze reichen. Die peripheren Zellen, besonders an der Warzenfortsatzspitze, wo der Muse, sternocleidomastoideus ansetzt, sind häufig erweitert (Terminalzellen). Die Zahl und Größe der Zellen ist sehr verschieden. Es gibt völlig von lufthaltigen Zellen durchsetzte „idealpneumatisierte" Warzenfortsätze und solche, die nur wenige lufthaltige Zellen und größtenteils diploetischen oder kompakten (eburnisierten) Knochen enthalten und dazwischen alle möglichen Übergänge (totale oder partielle Hemmung der Pneumatisation). Die Ausbildung des Zellsystems vollzieht sich in den ersten Lebensjahren gleichzeitig mit der Entwicklung des Warzenfortsatzes. Tritt im Säuglingsalter eine Infektion des Mittelohres und damit eine Schädigung des Mucoendostes ein, so soll nach den Untersuchungen W I T T M A A C K S auch die Pneumatisierung des Warzenfortsatzes gestört werden und eine partielle oder totale Hemmung der Zellenbildung zustande kommen. Daneben spielen zweifellos bei der Pneumatisierung auch konstitutionelle Faktoren eine wichtige Rolle ( A L B R E C H T , SCHWARZ).

Histologie. Das gesamte M i t t e l o h r mit seinen Nebenräumen ist von einer zarten, seidenpapierdünnen Haut ausgekleidet. Sie besitzt im pharyngealen Teil der Tube ein mehrreihiges Flimmerepitbel mit dicker Submukosa und Schleimdrüsen, im tympanalen Teil der Tube und im vorderen Teil der Paukenhöhle (Tubenecke)

A. Anatomie

9

ein einschichtiges Zylinderepithel mit Flimmerhaaren und schleimbildenden Becherzellen und eine dünne Bindegewebsschicht, die zugleich Periost ist und keine Schleimdrüsen enthält. D e r übrige T e i l der Paukenhöhle, das Antrum mastoideum, das Trommelfell, die Gehörknöchelchen und die Warzenfortsatzzellen, sind von einer zarten

Scala

Membrana

vestibuli

vestibularis

Ductus

cochlearis

Lig.

Organon

Ganglion Spirale im Modiolus

Spirale

Spirale

Scala

tympani

ochlear

Lamina spiralis ossea mit zum Organon spirale ziehenden Nervenfasern

Abb. 8. Querschnitt durch 2 Schneckenwindungen aus einem axialen Längsschnitt durch die Schnecke (nach WALDEYER). endostalen Bindegewebsschicht und einem dünnen einschichtigen kubischen (Mucoendost) ohne schleimbildende Becherzellen überzogen.

Epithel

Beim Fötus besteht die Auskleidung aus einem dicken sulzigen myxomatösen embryonalen Bindegewebe, das in den letzten Monaten vor der Geburt und später verschwindet. Tritt während der ersten Säuglingszeit auf Grund paratypischer (Infektionen) oder idiotypischer (Konstitution) Einflüsse keine Rückbildung dieses embryonalen Bindegewebes ein, so kann dieses zur Bildung einer anormalen hypertrophischen Schleimhaut und zur partiellen oder totalen Hemmung der Pneumatisation des Warzenfortsatzes führen. Die kleinen Arterien der Paukenhöhle kommen teils aus der A. stylomastoidea, der A. meningica media und teils aus der Carotis interna. D i e Venen leiten ihr Blut zu

den Vv. meningicae mediae und zu dem Plexus pharyngicus ab. Die Nerven stammen aus dem Plexus tympanicus, der u. a. Fasern des Glossopharyngicus und des Vagus enthält (Abb. 6). Das innere Ohr (Abb. 7) liegt in einer kompakten Knochenkapsel des pneumatisierten oder spongiösen Felsenbeines zwischen Paukenhöhle und innerem Gehörgang eingebettet. M a n unterscheidet S c h n e c k e , V o r h o f und die in den E b e n e n des Raumes stehenden B o g e n g ä n g e . Die Hohlräume des k n ö c h e r n e n Labyr i n t h e s , die mit sogen. Perilymphflüssigkeit gefüllt sind, kommunizieren durch den Ductus perilymphaceus (Aquaeductus cochleae), der vom Boden der Schnecken-

10

Allgemeine Otologie

treppe nach der hinteren Schädelgrube verläuft, frei mit dem subarachnoidalen Räume des Schädels. Die Perilymphe stellt also Liquor cerebrospinalis dar. In dem knöchernen Hohlraumsystem ist das mit sogen. Endolymphflüssigkeit gefüllte h ä u t i g e L a b y r i n t h als geschlossener Sack aufgehängt. Die Endolymphe ist entweder ein Sekretionsprodukt der Labyrinthmembranen oder ein Transsudat der Perilymphe. Die Schnecke liegt mit der Spitze nach vorn und mit der Basis nach hinten, dem inneren Gehörgang zugekehrt, von wo der N e r v u s c o c h l e a e in die Schneckenspindel (Modiolus) eintritt und sich in jeder der zweieinhalb Windungen nach Durchtritt durch das Ganglion spirate und die Lamina spiralis ossea im Endorgan, der Lamina basialis, verteilt. Jede Windung ist durch die zwischen Lamina spiralis ossea und Ligamentum spirale ausgespannte Membrana basialis und die Membrana vesti-

Abb. 9. Ductus codilearis mit Organon spirale im Querschnitt (nach HELD).

bularis ( R E i s s N E R s c h e M e m b r a n ) , die den Ductus codilearis umschließen, in" eine Vorhofstreppe (Scala vestibuli) und eine Paukentreppe (Scala tympani), die beide mit sogen. Perilymphe angefüllt sind, geteilt. In dem mit sogen. Endolymphe gefüllten Ductus cochlearis liegt auf der Membrana basialis das C o R T i s c h e O r g a n , die Nervenendstelle des Nervus cochleae (Abb. 8 u. 9). Im Vorhof (Vestibulum) liegen, in der sogen. Perilymphflüssigkeit schwimmend, zwei Endolymphsäckchen, der Utriculus und Sacculus mit den Endorganen der zuführenden Äste des Nervus vestibuli, der Macula utriculi und sacculi, auf deren flachen Hügeln von Sinnes- und Stützzellen als charakteristisches Gebilde die Otolithenmembran ruht. Die sogenannte Endolymphe steht durch den Ductus endolymphaceus, der im Saccus endolymphaceus an der hinteren Pyramidenkante mündet, mit dem Endocranium und durch den Ductus reuniens mit dem Ductus cochlearis in Verbindung.

A. Anatomie Vv. cerebrales

sup.

Emissarium

11

parietale V. temporalis

Sinus s a g i t t a l i s superior

superficiales Sinus petrosus s u p e r i o r

Sinus s a g i t t a l i s inferior magna

V. cerebralis

Sinus petrosus i n f e r i o r Sinus r e c t u s

V.

Sinus c a v e r n o s u s V. ophthalmica sup.

retroauricularis

V. V. occipitalis V. diploica Emissarium

angularis

—

occip., occip. Plexus pteryeoideus, V. ophthalmica inf.

Sinus occipitalis Sinus t r a n s v e r s u s

- —

Y. f a c i a l i s S i n u s S i g m o i d e s -- "" V. r e t r o m a n dibularis

V. j u g u l a r i s interna

V. vertebralis

—

V.

V. j u g u l a r i s superficialis d o r s . ^

^

cervicalis profunda

submentalis

lingualis

V. f a c i a l i s V. thyreoidea

V.

V.

cranialis

V. j u g u l a r i s superficialis v e n t r a l i s

V. j u g u l a r i s interna (Bulbus valvularis) V. transversa

colli

V. 'Subclavia

> Vibrachioce^biilifa

\ Arcus v e » o s u s J u g u l l

Abb. 10. Schema der wichtigsten Venen und Venenverbindungen des Kopfes u n d Halses. Der Schädel ist durchsichtig gezeichnet; die inneren Schädelvenen sind hell gehalten. Die Halsvenen sind, soweit sie vom M.sternocleidomastoideus oder vom Knochen verdeckt sind, hell gezeichnet (nach W A L D E Y E R ) .

Die knöchernen Bogengänge enthalten die häutigen Bogengänge, die aus einem glatten bogenförmigen Schlauch und einem kolbig aufgetriebenen Teil, der Ampulle, mit dem Endorgan des zuführenden Astes des Nervus vestibuli, der Crista ampullaris, bestehen. Das Labyrinth wird im wesentlichen von der aus der A. basialis kommenden A. labyrinthi versorgt, die als Endarterie zusammen mit den Nervenästen zu den einzelnen Teilen des häutigen Labyrinths läuft. Die Venen führen ihr Blut zum Teil in den Sinus petrosus inferior und transversus, z.T. in den Bulbus venae jugularis ab.

Allgemeine Otologie

12

Anatomische Beziehung des Ohres zur Nachbarschaft. An der o b e r e n F l ä c h e d e s F e l s e n b e i n e s , die von der Dura der mittleren Schädelgrube überzogen ist, am Tegmen tympani et antri, grenzen der Kuppelraum der Pauke, das Antrum, einige Warzenfortsatzzellen sowie der obere Bogengang des Labyrinths unmittelbar an die S c h l ä f e n h i r n d u r a . An der h i n t e r e n F l ä c h e d e s F e l s e n b e i n s , die von der D u r a d e r h i n t e r e n S c h ä d e l g r u b e bedeckt ist, verläuft in einer Duraduplikatur entlang einer Knochenrinne des Felsenbeins der Sinus sigmoides. Er setzt sich oben in den Sinus transversus und unten am Boden der Paukenhöhle in den Bulbus der Vena jugularis fort und steht durch das Emissarium mastoideum, das am hinteren Rande des Warzenfortsatzes, und zwar in der Höhe des äußeren Gehörganges, eintritt, mit den Kopfschwartenvenen in Verbindung (Abb. 10). An den Sinus sowie an die lateral hinten und medial vorne von ihm liegende Dura grenzen die Zellen < -J"" Canal is semicircularis

sup. Linea

Canalis

semicircularis

Canalis

¡at.

semicircularis post.

^

temporalis

Fossa mandibularis

.

Fenestra

vestibuli

Promunturium Sinus Foramen

sigmoides

stylomastoideum

- - _ Fenestra —

Proc.

cochleae styloides

Proc. mastoides

Abb. 11. Lage des Labyrinthes, des N.facialis und des Sinus sigmoides nach Wegnahme der hinteren Gehörgangswand und der Cellulae mastoideae (nach WALDF.YER). des Warzenfortsatzes unmittelbar an. Weiter medial liegen dann im Felsenbein an der Kleinhirndura einzelne retrolabyrinthäre Zellen, das Massiv des Labyrinthes mit dem Wulst des hinteren Bogenganges und der innere Gehörgang mit dem Nervus facialis, statoacusticus und intermedius. An der Felsenbeinkante, zwischen mittlerer und hinterer Schädelgrube, verläuft in der Dura der Sinus petrosus superior, der den Sinus cavernosus und Sinus sigmoides verbindet. Bei Erkrankungen des Mittelohres können also mitergriffen werden: 1. D a s O h r l a b y r i n t h (Uberleitung am horizontalen Bogengangswulst durch Arrosion des Knochens oder an dem ovalen oder runden Fenster durch Eindringen von Bakterien oder Toxinen. Abb. 11). 2. D e r N e r v u s f a c i a l i s an der medialen Paukenwand und in der hinteren Gehörgangswand (Knochenkaries und Eiterungen). 3. D i e m i t t l e r e S c h ä d e l g r u b e (Extraduralabszeß, Meningitis, Schläfenlappenabszeß vom Tegmen tympani aus). 4. D i e h i n t e r e S c h ä d e l g r u b e (Extraduralabszeß, Thrombophlebitis des Sinus transversus und sigmoides, Kleinhirnabszeß, Meningitis vom Warzenfortsatz und der Pyramide und von tiefen perilabyrinthären Zellen aus).

B. Klinische Physiologie

13

5.

D i e V e n a j u g u l a r i s i n t e r n a (Thrombophlebitis vom Paukenboden und von tiefliegenden Zellen aus). 6 . D i e A r t e r i a c a r o t i s i n t e r n a (Arrosion und Blutung, besonders bei Tuberkulose und Geschwülsten).

B. Klinische Physiologie und Funktionspriifung Die beiden Äste des Nervus V I I I (Statoacusticus) dienen trotz der anatomischen Vereinigung zwei durchaus verschiedenen Funktionen. Der Nervus cochleae und sein Endorgan, das C o R T i s c h e O r g a n in der Schnecke, sind die Träger der H ö r f u n k t i o n , während der Nervus vestibuli und seine Sinnesorgane im Vorhof und in den Bogengangsampullen nichts mit dem Hören zu tun haben, sondern an der s t a t i s c h e n F u n k t i o n , der Aufrechterhaltung des Körpergleichgewichts, beteiligt sind.

I. Hörfunktion und Hörprüfung Die Schallwellen werden von dem Trommelfell aufgefangen und auf die Gehörknöchelchen (Hammer, Amboß und Steigbügel) übergeleitet. Sie werden dann von der Fußplatte des Steigbügels, der mit einem Ringband in dem ovalen Fenster ') befestigt ist, an die Perilymphe des Vorhofes übertragen und pflanzen sich von dort zu beiden Seiten der Basialmembran „pendelperiodisch" (nach BEKESY als Wirbelpaar) fort. Diese durch die Schallwellen erzeugte mechanische Energie der Perilymphe überträgt sich auf die Endolymphe und bewirkt nach den neuesten amerikanischen Untersuchungen im Bereich der Haarzellen des C o R T i s c h e n O r g a n s Molekularverlagerungen. Hierdurch entstehen Änderungen des elektrischen Gleichgewichtes, so daß Aktionspotentiale gebildet werden. Diese stellen das Reizmoment für die Nervenendigungen des Nervus acusticus dar. Nach BAST und E Y S T E R soll dagegen das sensible Endorgan nicht im CoRTischen O r g a n , sondern an der REissNERschen M e m b r a n z u s u c h e n s e i n . A u f j e d e n F a l l i s t e s W E V E R u n d BRAY

(WEVER-BRAY-Phänomen)

auf Grund der nach Schallreizen im N. acusticus auftretenden Aktionsströme gelungen, von dem freigelegten Nerven durch Elektroden elektrische Energie abzuleiten und durch Verstärkung und Umwandlung wieder in dieselben Schallreize zu verwandeln, die dem Ohr zugeführt wurden. Nach diesen neuesten Untersuchungen hat also die fast hundert Jahre alte geistvolle Hörtheorie von HELMHOLTZ weitgehend an Bedeutung verloren. Seine Resonanztheorie muß, da die Basialmembran jeweils in einem größeren Bereich mitschwingt, in eine Schallbildtheorie umgewandelt werden. Neben der Übertragung der Schallwellen durch die Luft findet aber noch eine F o r t l e i t u n g d u r c h d e n K o p f k n o c h e n auf das Trommelfell, die Gehörknöcheldienkette und das Labyrinthwasser direkt statt. Allen gebräuchlichen Hörprüfungsmethoden haftet der Nachteil an, daß sie rein subjektive Proben darstellen und weitgehend von dem Willen und der Intelligenz des Untersuchten abhängen. Aus praktischen Gründen unterscheidet man zwei verschiedene Arten von Hörstörungen, wenn damit auch, wie die elektroakustischen Untersuchungen bewiesen haben, keineswegs die Vielfalt der möglichen Störungen und ihre genauere Differenzierung erschöpft sind. In Hinsicht auf die Lokalisation von Hörstörungen werden unterschieden: ') Die Elastizität der Labyrinthfenster ist ?ur Wahrnehmung von Tönen unbedingt notwendig. Starrheit beider Fenster macht, auch bei intaktem nervösem Endapparat, völlige Taubheit. Ebenso ist das Vorhandensein von Perilymphflüssigkeit für die Hörfunktion unentbehrlich.

14

Allgemeine Otologie

a) Das S c h a l l e i t u n g s o r g a n : Cehörgang, Trommelfell, Gehörknöchelchen und Perilymphe (daneben noch der Knochen und die Weichteile des Kopfes und übrigen Körpers). b) Das S c h a l l e m p f i n d u n g s o r g a n : Das CoRTische O r g a n , der Nervus cochleae und sein zentraler Verlauf mit den zentralen Hörfeldern. Die Hörprüfung hat daher den Zweck festzustellen: 1. Den G r a d d e r H ö r s t ö r u n g . 2. D e n S i t z (Mittelohr, Innenohr oder zentrale Hörbahnen). 3. D i e A r t d e r H ö r s t ö r u n g (Schädigung im Bereich der tiefen oder hohen Töne). Zum Teil geschieht dies in einfacher und zuverlässiger Weise durch die Untersuchung mit Hilfe der S p r a c h e (Hörweite für Flüstern und Umgangssprache) und einfacher Töne von S t i m m g a b e l n (Hördauer bei Knochen- und Luftleitung, Feststellung der oberen und unteren Tongrenze). Die Sprachprüfung hat den Vorzug, daß man damit nicht nur ein Urteil über die Leistungsfähigkeit des Ohres im praktischen Leben gewinnt, sondern daß man durch das Nachsprechen der vorgesprochenen Prüfungsworte auch eine sichere Kontrolle der Angaben des Kranken besitzt und daß man die Prüfung überall ohne Hilfsmittel durchführen kann. Geprüft wird gewöhnlich mit F l ü s t e r s p r a c h e , nur bei hochgradigen doppelseitigen Störungen mit Umgangssprache oder lauter Sprache. Um stets gleich stark zu flüstern, ist es nötig, die Flüsterlaute nicht mit dem vollen Ausatmungsdruck herauszubringen, sondern nur mit Hilfe der sogen. „ R e s e r v e 1 u f t ", d. h. mit dem Luftquantum, das nach gewöhnlicher (nicht absichtlich starker) Ausatmung noch übrig ist. Man wählt am zweckmäßigsten Zahlen von 1 bis 100, um auch befangene und weniger gescheite Kranke untersuchen zu können. Grad der Hörstörung. Ein N o r m a l h ö r e n d e r versteht Flüsterzahlen und -worte bis etwa 20 bis 25 m im Freien; jedoch ist es deswegen nicht nötig, immer in ganz großem Räume oder im Freien zu prüfen. Es genügt für die praktische klinische Feststellung der Hörweite meist ein Zimmer von 6 m Länge. Werden durch dieses hindurch, besonders wenn man sich beim Sprechen vom Kranken um 90° oder 180° abwendet, alle Flüsterzahlen verstanden, so liegt ein normales Hörvermögen oder höchstens eine unbedeutende Hörstörung vor. Hat man ausnahmsweise einen kleineren Raum zur Verfügung, so prüft man zunächst (doppelt abgewendet) Zahlen und Worte mit* den Lauten, die erfahrungsgemäß auch vom Normalhörenden am schlechtesten und wenigstens weit gehört werden (tiefe Laute wie 100, 9, 5, Kuckuck, Uhu, Uhr, Ohr usw.) und kann sich so überzeugen, ob überhaupt eine nennenswerte Hörstörung vorliegt oder nicht. Man stellt die H ö r w e i t e f ü r F l ü s t e r n und damit den G r a d d e r S c h w e r h ö r i g k e i t fest und unterscheidet: 1. L e i c h t e S c h w e r h ö r i g k e i t (Flüstern 4—6 m). 2. M i t t e l s t a r k e S c h w e r h ö r i g k e i t (Flüstern 1—4 m). 3. H o c h g r a d i g e S c h w e r h ö r i g k e i t (Flüstern < 1 m). Um besseren Aufschluß über die Leistungsfähigkeit im praktischen Leben zu gewinnen, prüft man regelmäßig auch die Hörweite für U m g a n g s s p r a c h e . Insbesondere überzeugt man sich, wie weit in Umgangssprache vorgesprochene Sätze bei beiderseits offenem Ohr verstanden werden (binaurales Satzgehör). Art und Sitz der Hörstörung. Das n o r m a l e O h r ist, wie sich gezeigt hat, imstande, h o h e T ö n e auch bei physikalisch geringer Intensität l e i c h t e r w a h r z u n e h m e n a l s t i e f e Töne. Infolgedessen werden auch bei vergleichender Prüfung mit der Sprache die Laute, welche vorwiegend hohe Töne (Zisch- und iLaute) enthalten, z. B. 7, 77, 46, 64, Fisch, Tisch usw., leichter und im Freien viel

B. Klinische Physiologie

15

weiter verstanden als die Worte, welche mehr aus tiefen Tönen (A-, O-, U-Laute) bestehen, z. B. 8, 3, 9, 82, 100, Otto, borgen, morgen, Uhu, Kuckuck usw. Da zur Wahrnehmung der tiefen Töne, für die das akustische Endorgan an sich weniger empfindlich ist als für hohe, vor allem die Funktion des Schalleitungsorganes (Gehörgang, Trommelfell, Gehörknöchelchen) von Wichtigkeit ist, so werden bei M i t t e l o h r s c h w e r h ö r i g k e i t (Gehörgangsverschlüssen, Mittelohrerkrankungen, Defekten des Trommelfell-Gehörknöchelchen-Apparates) bei der Flüstersprache Zahlen wie 8, 88, 93 schlechter als z. B. 7 oder 67 gehört. Umgekehrt wird sich die Erkrankung des Labyrinthes oder Hörnerven, d. h. die S c h a l l e m p f i n d u n g s s t ö r u n g , hauptsächlich und zuerst in einer Schädigung der Wahrnehmung hoher Töne, für die das Labyrinth sonst am empfindlichsten ist, bemerkbar machen. Es werden also Zahlen wie 66, 74, 77 usw. schlechter und weniger weit gehört als 3, 8, 92 usw. (umgekehrt wie normal!). Auf diese Weise läßt sich bei derFlüstersprache neben dem Grad der Hörstörung (Hörweite), die zur Kontrolle bei der Behandlung oder zur Feststellung von Verschlechterungen usw. notwendig ist, auch ein Schluß auf die Art und den Sitz der Hörstörung ziehen (Schallempfindungsstörung = Labyrinthhörnervenerkrankung oder Schalleitungsstörung = Mittelohrerkrankung). Durch die Prüfung mit einfachen Tönen mit einer kontinuierlichen Tonreihe nach B E Z O L D , die alle wahrnehmbaren Töne (C2 = 16 bis g 7 = 24802 Doppelschwingungen [Hertz]) umfaßt und durch Stimmgabeln und P f e i f e n oder elektrophysikalisch durch das A u d i o m e t e r erzeugt werden, lassen sich bestimmte Ausfälle und Störungen an einzelnen Stellen der Tonskala festAbb. 12. 1. stellen, vor allem die für S c h a l l 2. 3. l e i t u n g s s t ö r u n g e n (Mittel4. ohr) kennzeichnenden A u s f ä l l e im B e r e i c h d e r t i e f s t e n T ö n e (Heraufrücken der unteren Tongrenze) und s t ö r u n g e n (Labyrinth, Hörnerv) t y p i s c h e n (Herabrücken der oberen Tongrenze).

Monochord nach STRUYCKEN. GALTON-Pfeife a 1 -Stimmgabel (435 Hertz). c 5 -Stimmgabel (4096 Hertz).

die für S c h a l l e m p f i n d u n g s A u s f ä l l e der hohen Töne

Praktisch läßt sich der zur Lokalisation der Hörstörungen nötige Aufschluß über die u n t e r e und o b e r e T o n g r e n z e leichter mit Hilfe einer tiefen, belasteten, kräftiger schwingenden C-Gabel (64 Hertz) und einer hohen c 5 -Stimmgabel (4096 Hertz) gewinnen. Wird C gar nicht oder nur ganz kurz oder nur bei ganz starkem Anschlag gehört, so bedeutet das eine relativ starke Schädigung im unteren Tonbereich und entspricht einem Heraufrücken der unteren Tongrenze, d. h. einer Mittelohrstörung. Wird jedoch c 5 gar nicht oder nur bei starkem Anschlag oder ganz kurz gehört, so ist der obere Tonbereich stark geschädigt, und es liegt die für die Labyrinth- und Hörnerverkrankung typische Einschränkung der oberen Tongrenze vor. Genau und praktisch einfach läßt sich die obere Tongrenze mit der kleinen und billigen KöNiGschen G A L T O N - P f e i f e oder mit dem M o n o c h o r d bestimmen, mit denen man alle Töne von c 5 bis zur oberen Hörgrenze erzeugen kann (Abb. 12). Außerdem läßt sich noch auf einem anderen einfachen Wege Aufschluß über die Lokalisation der Hörstörung gewinnen, nämlich durch Prüfung der Hördauer einer

16

Allgemeine Otologie

mittleren Stimmgabel (z.B. a 1 = 435 Hertz) bei L u f t z u l e i t u n g v o r d e m O h r , bei K n o c h e n l e i t u n g v o m W a r z e n f o r t s a t z und durch Vergleich beider untereinander (RINNES Versuch) und mit der jeweiligen Hördauer des normalhörenden Untersuchers. Beim N o r m a l e n ist die Hördauer bei Luftleitung (Stimmgabelzinken vor dem Ohr) bedeutend länger als bei Knochenleitung (Stimmgabelstiel auf dem Warzenfortsatz), d. h. die auf dem Warzenfortsatz verklungene Stimmgabel wird vor dem Ohr wieder gehört ( K n o c h e n l e i t u n g k ü r z e r a l s L u f t l e i t u n g = RINNES Versuch + ) . Mittelohrerkrankungen behindern vor allem die Zuleitung der Schallwellen durch die Luft. Infolgedessen ist die H ö r d a u e r für a 1 bei L u f t l e i t u n g gegenüber der normalen stark v e r k ü r z t . Die direkte Zuführung der Schallwellen durch den Knochen von einer mit dem Stiel auf dem Warzenfortsatz aufgesetzten Stimmgabel ( a i s t jedoch nicht geschädigt, sondern relativ besser als unter normalen Verhältnissen. Die H ö r d a u e r b e i K n o c h e n l e i t u n g ist also nicht nur nicht verkürzt, sondern sogar v e r l ä n g e r t , weil infolge der gestörten Schalleitungsorgane des Mittelohres von den direkt durch den Knochen dem Labyrinth zugeführten Schallwellen weniger nach außen an die Luft abgeleitet, wie umgekehrt von einer äußeren Schallquelle weniger Schallwellen aus der Luft dem Labyrinth zugeführt werden. Da also die Hördauer bei Knochenleitung verlängert, bei Luftleitung jedoch stark verkürzt ist, so muß auch das Verhältnis beider zueinander umgekehrt sein wie normal, d. h. die auf dem Warzenfortsatz verklungene Stimmgabel wird vor dem Ohr nicht mehr gehört ( K n o c h e n l e i t u n g g e g e n ü b e r d e r L u f t l e i t u n g v e r l ä n g e r t = RINNES V e r s u c h —). Die bessere und verlängerte Knochenleitung offenbart sich auch darin, daß die auf den Scheitel gesetzte a 1 - Gabel bei einseitiger Mittelohrstörung nach dem kranken Ohr hinübergehört wird (WEBERS V e r s u c h ) . Bei Labyrinth- und Hörnervenerkrankungen ist die Empfindlichkeit des Endorgans gegen jegliche akustische Reize herabgesetzt, ganz gleich, ob sie durch Luft- oder Knochenleitung zugeführt werden. Infolgedessen ist die H ö r d a u e r sowohl b e i K n o c h e n l e i t u n g als auch b e i L u f t l e i t u n g v e r k ü r z t . Das Verhältnis beider zueinander bleibt dabei ähnlich wie beim normalen Ohr. Einseitige Taubheit. Völliger Ausfall der Hörfunktion kann durch verschiedene Prüfungen festgestellt werden: ]. Man muß an einseitige Taubheit denken, sobald bei normalem anderem Ohr weniger als 1 m Flüstern verstanden wird, da in dieser Entfernung das Flüstern unter Umständen auch durch das mit dem Finger verschlossene gesunde Ohr gehört werden kann. Hält man in einem solchen Falle noch das kranke Ohr zu, und wird dann Flüstern genau so gut verstanden wie vorher, so hört der Kranke nur mit dem gesunden Ohr, und es liegt einseitige Taubheit bzw. sehr hochgradige Schwerhörigkeit vor (LUCAE-DENNERT s c h e r V e r s u c h ) . Wird bei dem Versuch jedoch schlechter verstanden, so hört der Untersuchte noch mit dem kranken Ohr. 2 . Am sichersten ist die einseitige Taubheit bei Anwendung des BARANY s e h e n L ä r m a p p a r a t e s zu erkennen. Schaltet man das gesunde Ohr durch das starke Geräusch eines Lärmapparates ganz aus, so läßt sich durch Fragen und Nachsprechenlassen mit lauter Sprache feststellen, ob der Untersuchte auf dem kranken Ohr taub ist oder nicht. Diese Kontrollprüfung mit dem Lärmapparat ist besonders wichtig bei Mittelohreiterungen und Verletzungen, um leicht und sicher eine Schädigung des Innenohres zu erkennen. Verwertbar ist das Ergebnis der Prüfung nur, wenn man mit Umgangssprache, jedenfalls mit nicht zu lauter Sprache prüft und wenn man sicher ist, daß die Olive des Apparates das andere Ohr fest verschließt.

B. Klinische Physiologie

17

Ist ein Lärmapparat nicht zur Hand, so kann man ein zusammengeknülltes Stüde Seidenpapier fest in die Ohrmuschel der gesunden Seite pressen und dann durch Reiben mit der Hand ein starkes Geräusch erzeugen, welches ebenfalls die Hörfähigkeit des gesunden Ohres ziemlich vollständig ausschaltet. Sehr bequem und fast ebenso zuverlässig ist die Prüfung mit dem S c h ü t t e l v e r s u c h ( W A G E N E R ) . Man führt den Finger in das gesunde hörende Ohr ein und macht während der Prüfung des angeblich tauben Ohres schüttelnde Bewegungen, wodurch das gesunde Ohr vom Hörakt so gut wie ganz ausgeschaltet wird. Ausführung der Hörprüfung in der Praxis: 1. Sprachprüfung. Der Kranke steht am Ende des Untersuchungsraumes und hält sich mit dem angefeuchteten Finger ein Ohr und mit der anderen Hand die Augen zu (beides kann noch besser durch Hilfspersonen geschehen). Dann läßt man ilüsternd (Reserveluft!) vorgesprochene Zahlen (1 bis 100) nachsprechen, während man sich vom Untersuchten entfernt oder sich ihm nähert, und ermittelt so die H ö r w e i t e f ü r F l ü s t e r n , in der alle vorgesprochenen Zahlen gerade noch verstanden werden, und zwar für jedes Ohr getrennt. Zugleich achtet man bei den verschiedenen Entfernungen darauf, ob die aus t i e f e n T ö n e n bestehenden Zahlen und deren Zusammensetzungen schlechter und weniger weit gehört werden ( S c h a l l l e i t u n g s s t ö r u n g ) oder die vorwiegend mit h o h e n T ö n e n ausgestatteten Zahlen ( S c h a l l e m p f i n d u n g s s t ö r u n g ) . W i r d F l ü s t e r n n i c h t v e r standen, dann wird mit Umgangs - oder lauter Sprache geprüft. Gleichzeitig bewahrt die regelmäßige Anwendung des Schüttelversuches oder der BARANYschen Lärmtrommel vor dem Übersehen etwaiger einseitiger Taubheit. Schon aus der eben geschilderten Sprachprüfung läßt sich sehr oft außer dem Grad auch die Art und der Sitz diagnostizieren. 2. Stimingabelprüfung. Danach schlägt man eine mittlere Stimmgabel (a 1 - 435 Hertz) weich am Daumenballen oder Knie an, setzt sie auf den Warzenfortsatz des kranken Ohres (nicht die Ohrmuschel berühren!), läßt angeben, wann sie gerade verklungen ist und prüft sofort, ob die Stimmgabel auf dem Warzenfortsatz eines Normalen (z. B. des Untersuchers) noch gehört wird oder nicht. Durch Umkehrung des Versuchs und Kontrolle findet man so, ob die H ö r d a u e r bei Knochenleitung vom Warzenfortsatz gegenüber der normalen Hördauer v e r l ä n g e r t ( M i t t e l o h r s t ö r u n g ) o d e r v e r k ü r z t ist ( S c h a l l e m p f i n d u n g s s t ö r u n g ) . Damit ist meistenteils schon der Sitz der Hörstörung erkannt. Zur Ergänzung wird geprüft, ob die Hördauer bei Luftleitung gegenüber der normalen verkürzt oder sehr stark verkürzt ist, indem man die angeschlagene a 1 - Gabel vor das kranke Ohr und dann nach Abklingen vor das Ohr eines Normalhörenden hält und umgekehrt. Außerdem kann man zur Ergänzung noch einen Vergleich zwischen Knochen- und Luftleitung des kranken Ohres ( R I N N E S V e r s u c h ) anstellen und dabei ermitteln, ob die auf dem Warzenfortsatz verklungene Stimmgabel vor dem Ohr noch gehört wird oder nicht. W i r d d i e S t i m m g a b e l n a c h A b k l i n g e n a u f d e m W a r z e n f o r t s a t z n o c h g e h ö r t , so i s t w i e b e i m N o r m a l e n u n d w i e b e i S ch a 1 l e m p f i n d u n g s s ch we rh ö r i g ke i t d i e K n o c h e n 1 e i t u n g < L u f t l e i t u n g (RINNES V e r s u c h + ) . W i r d s i e j e d o c h v o r d e m O h r e n i c h t m e h r g e h ö r t , so i s t w i e b e i M i t t e l o h r s c h w e r h ö r i g k e i t d i e K n o c h e n l e i t u n g > L u f t l e i t u n g ( R I N N E S V e r s u c h — ). Zur Ergänzung wird bei einseitiger Erkrankung die Stimmgabel auf den Scheitel gesetzt und auf Latéralisation des Tones geprüft ( W E B E R S V e r s u c h ) . Wird der Ton nach dem kranken oder schlechteren Ohre hinüber gehört, so spricht das zusammen mit der Verlängerung der Hördauer bei Knochenleitung für eine Mittelohrerkrankung. 2

Knick-Eigler, 33. Aufl.

18

Allgemeine Otologie

Eine weitere Ergänzung kann dann die P r ü f u n g d e r u n t e r e n u n d o b e r e n T o n g r e n z e bilden. Wird die C-Stimmgabel gar nicht oder nur wenige Sekunden gehört, so liegt eine Einschränkung der unteren Tongrenze vor (Mittelohrschwerhörigkeit). Ebenso handelt es sich um eine Einschränkung der oberen Tongrenze, wenn die c 5 -Stimmgabel gar nicht oder wenige Sekunden oder nur bei stärkerem Anschlag gehört wird (Schallempfindungsschwerhörigkeit). Bei h o c h g r a d i g e r S c h w e r h ö r i g k e i t (Flüstern< I m ) tritt dann die Prüfung auf einseitige Taubheit durch Kontrolle mit dem Lärmapparat oder durch Vergleich der Hörweite für Flüstern bei offenem und geschlossenem krankem Ohr (LucAE-ÜENNERTSche V e r s u c h ) hinzu.

Aufgeschrieben wird der Befund der Hörprüfung zur besseren Übersicht gewöhnlich nach einem bestimmten Schema. Aggravation l e i c h t e f e r H ö r s t ö r u n g e n n a c h U n f ä l l e n i s t s e h r h ä u f i g u n d s c h w e r z u b e w e i s e n . S i e l ä ß t s i c h u. a. v e r m u t e n : 1. Wenn bei mehrfacher gewöhnlicher Hörprüfung die Ergebnisse Stimmgabelversuche, audiometrische Prüfungen) nicht übereinstimmen.

(Hörweite,

2. Wenn nur zögernd und stotternd nachgesprochen wird oder absichtliches Falschhören und Vorbeireden zu beobachten ist, wobei gewöhnlich statt der vorgesprochenen Zahl die nächsthöhere oder -niedere oder stets die Hälfte nachgesagt wird. Der Verdacht der Ü b e r t r e i b u n g wird

bestätigt:

3. Wenn der Kranke bei zugebundenen Augen oder im Dunkeln und bei Hinzuziehung einer Hilfsperson zum Zuhalten des anderen Ohres besser hört als bei selbstzugehaltenem Auge und Ohr. 4. Wenn sich besseres Hören nachweisen läßt bei Irreführung dadurch, daß mehrere Personen abwechselnd aus verschiedener Entfernung vorflüstern oder der flüsternde Untersucher immer gleich weit entfernt stehen bleibt, während eine Hilfsperson sich bei der Untersuchung nähert und entfernt. 5. Wenn bei längerer ermüdender Prüfung mit verbundenen Augen oder im Dunkeln' statt Ermüdung und Nachlassen der Hörweite umgekehrt Besserhören festzustellen ist. Simulation von Hörstörungen ist ebenfalls häufig, besonders nach Unfällen. D i e V o r t ä u s c h u n g v o n doppelseitiger Taubheit o d e r S c h w e r h ö r i g k e i t k a n n nur durch Ü b e r r u m p e l u n g und U b e r l i s t u n g a u f g e d e c k t werden, indem man versucht, den Simulanten durch affektive Erregung zu verwirren und dabei Äußerungen auf Gehörseindrücke hervorzurufen, z. B. indem man unverhofft laut sagt „Ist das aber ein Schwindler!" oder „Machen Sie sich doch die 'Hose zu. die steht ja offen!" (dabei nicht hinsehen!) oder ähnlich. Zur E n t l a r v u n g der h ä u f i g e n Simulation s t e h e n v e r s c h i e d e n e W e g e zu G e b o t e :

einseitiger Taubheit

1. Der V e r d a c h t d e r a r t i g e r S i m u l a t i o n muß auftauchen, wenn ein Kranker behauptet, bei Verschluß des guthörenden anderen Ohres weder Flüstern noch Umgangssprache zu verstehen. Beim Normalhörenden wird die Flüstersprache meist, die Umgangssprache immer beim einfachen Verschluß des Ohres mit dem Finger durchgehört. 2. S i m u l a t i o n i s t a n z u n e h m e n , wenn jemand bei guthörendem anderem Ohre behauptet, auf der tauben Seite keinen Ton einer Stimmgabelreihe zu hören,

B. Klinische Physiologie

19

auch nicht die höheren oberhalb a 1 , die bei einseitiger Taubheit ins andere Ohr hinübergehört werden. 3. Die E n t l a r v u n g d e r S i m u l a t i o n einseitiger Taubheit gelingt oft mit Hilfe einer durchbohrten Olive. Man hat zwei gleiche Oliven, von denen eine durchbohrt ist, und verschließt bei der Prüfung das gesunde Ohr abwechselnd mit der einen oder anderen Olive und versucht, ob sich der Simulant täuschen läßt. 4. Der STENGER s e h e V e r s u c h geht von der Tatsache aus, daß von zwei gleich hohen und ungefähr gleich stark angeschlagenen Stimmgabeln (a 4 ), die zugleich jede auf einer Seite vor das Ohr gehalten werden, der Ton nur auf der Seite gehört wird, auf der die Stimmgabel dem Ohre näher ist. Sind beide Stimmgabeln gleich weit von jedem Ohre entfernt, so kann man nicht unterscheiden, auf welcher Seite und in welchem Ohr der Ton gehört wird. (Man prüft am besten bei verbundenen Augen und indem man sich hinter den Kranken stellt.) Liegt nun w i r k l i c h e i n s e i t i g e T a u b h e i t , z . B . rechts vor, so wird der Kranke die linke Stimmgabel stets von einer gewissen Entfernung an (z. B. 20 cm) hören, ganz gleichgültig, ob auf der anderen Seite die Stimmgabel näher, gleich weit oder überhaupt nicht vorhanden ist. Bei S i m u l a t i o n von rechtsseitiger Taubheit jedoch wird der Simulant behaupten, die vorher in 20 cm gehörte linke Stimmgabel dann nicht zu hören, wenn die rechte Gabel gleichzeitig näher ans Ohr (z. B. 10 cm) gehalten wird und daher der Ton rechts erscheint. 5. Ebenso wie zur Diagnose einseitiger Taubheit kann der Abb. 13. Audiometrische Hörprüfung. BARANYsche Lärmapparat auch zur Aufdeckung der Simulation verwendet werden (MARX). Hält man den rasselnden Lärmapparat während der Hörprüfung unverhofft an das hörende Ohr und fragt: „Hören Sie das Rasseln? — Laut oder leise?", so wird in der Regel der Simulant glauben, es handle sich um eine Prüfung des gesunden Ohres, zumal wenn er durch vorangehende anderweitige Stimmgabelprüfungen abgelenkt und ermüdet ist und wird diese Frage und evtl. auch andere beantworten und damit beweisen, daß er mit dem angeblich tauben Ohr hört. 6. L e s e v e r s u c h m i t L ä r m a p p a r a t (LOMBARD). Setzt man einen Lärmapparat ins hörende Ohr und läßt man gleichzeitig etwas vorlesen oder ein Gedicht oder ähnliches vorsprechen, so wird bei e i n s e i t i g e r T a u b h e i t die Stimme laut, schreiend und monoton, sobald der Apparat rasselt, weil das gesunde Ohr übertäubt ist und der Kranke damit ähnlich wie der völlig Taube die Kontrolle über seine eigene Stimme verliert. Beim Aufhören des Rasseins tritt wieder normaler Tonfall ein. Beim S i m u l a n t e n fällt das Lauterwerden der Stimme natürlich fort, da er beim Einsetzen des Lärmapparates nicht völlig taub wird. Oft sprechen die Simulanten beim Rasseln des Apparates nur undeutlich murmelnd oder gar nicht mehr. Eine S i m u l a t i o n d e r doppelseitigen Taubheit ist sehr schwer zu entlarven. Gewöhnlich gehören hierzu eine längere Beobachtungszeit, viel Übung und Erfahrung, um Widersprüche im Verhalten des zu Untersuchenden zu erkennen. Als Entlarvungs-

20

Allgemeine Otologie

Audiogramm

1

c2

256

512

c

c 128

20 hS

102*

4096

8192 Hz

•20

-10 ^ —

Normal 0 10

r~

Q)

Schalleitungsschwerhörigkeit

0 10

20

< 1 20

ö 30

Ì

40

50

60

60 80

l'O .t. :$> so •t:

\

100

90

100 110

Db

>^¡792 M1584" Luftleitung Knochenleitung

Abb. 15.

.c:

-K

?

\

21

B. Klinische Physiologie

Audiogramm

c6if

C' 256

c

128

512

102

0

Abb. 40. Die verschiedenen Arten von Exostosenbildungen (Schematisch nach H . K . M E Y E R ) .

52

Spezielle Otologie

Zuerst liegen die Fremdkörper günstig vorn im knorpligen Gehörgang. Erst durch unzweckmäßige Entfernungsversuche der Angehörigen mit der Haarnadel oder durch fehlerhafte Extraktionsversuche eines Arztes, wie sie leider immer noch — gewöhnlich blind ohne Reflektorbeleuchtung oder mit ganz unzweckmäßigen großen Instrumenten (Pinzette und Zange) — geschehen, werden sie weiter in den knöchernen Gehörgang hineingeschoben und unter Umständen mit Gewalt über den Isthmus hinaus in die erweiterte Bucht vor dem Trommelfell oder unglücklicherweise noch tiefer durchs Trommelfell in die Paukenhöhle gedrängt. Dadurch wird die Lage nur verschlimmert, da nun das Kind infolge der Schmerzen verängstigt und der Gehörgang meist zerfetzt und verschwollen ist. Ist obendrein das Trommelfell verletzt, tritt Fieber und eine Mittelohreiterung auf, so wird es noch bedrohlicher, und es muß sofort eingegriffen werden. Ist endlich gar der Steigbügel ins Labyrinth luxiert worden, so kann eine rasch verlaufende Labyrinthitis mit tödlicher Meningitis folgen. Diagnose: In jedem Fall muß sich der Arzt selbst durch den Reflektor zuerst vorsichtigerweise ohne, dann mit Ohrtrichter überzeugen, ob überhaupt ein Fremdkörper vorhanden ist und wo er sitzt. Wiederholt ist nur auf die Vermutungen der Angehörigen hin nach Fremdkörpern (natürlich blind!) gesucht und dabei das Trommelfell oder der Hammer herausgerissen worden, obgleich überhaupt kein Fremdkörper vorhanden war. Behandlung: Sofortiger Beginn mit Extraktionsversuchen ohne kunstgerechte Beleuchtung (Otoskopie) und blinde Faßversuche mit Zange oder Pinzette sind ein schwerer Kunstfehler. U n b e r ü h r t e F r e m d k ö r p e r werden zunächst durch A u s s p r i t z e n zu entfernen versucht, da sich 95% aller Fremdkörper so beseitigen lassen. Das Kind wird von einer Hilfsperson gehalten, die Ohrmuschel mit der linken Hand nach hinten oben gezogen und mit einer großen Ohrspritze und körperwarmem, abgekochtem Wasser unter Druck entlang der hinteren Gehörgangswand gespritzt. Die meisten kleinen Fremdkörper folgen sofort dem Druck des zurücklaufenden Wassers. Bei quellbaren Erbsen, Bohnen usw. muß man erst Alkoholglyzerin zum Schrumpfen einträufeln und dann ausspritzen. War das vergeblich, dann muß nochmals Alkoholglyzerin eingeträufelt werden, um eine nachträgliche Quellung zu verhindern. Lebende Tiere (Käfer, Maden, Fliegen) werden erst durch öl-, Spiritus- oder Glyzerineinträufelungen veranlaßt, ihre Haftorgane loszulassen. K o n t r a i n d i z i e r t ist das A u s s p r i t z e n , w e n n e i n e V e r l e t z u n g des T r o m m e l f e l l s oder von f r ü h e r her eine t r o c k e n e P e r f o r a t i o n zu v e r m u t e n ist. Ist der u n b e r ü h r t e F r e m d k ö r p e r vor dem Isthmus eingeklemmt und daher das Ausspritzen vergeblich, so muß die instrumentelle Extraktion mit dem stumpfen Häkchen stattfinden. Sie ist schmerzhaft, erfordert ruhiges Halten und muß daher in Narkose und bei guter Reflektorbeleuchtung vorgenommen werden. W e r d i e o t o 1 o g í s ch e T e ch n i k n i ch t b eh e r r s c h t, s ch i c k e d e n F a l l z u m F a c h a r z t ! Zeit genug ist stets dazu. Von Instrumenten sind zu vermeiden: Zängelchen und scharfe Häkchen, da man mit ihnen am Fremdkörper abgleitet, ihn tiefer stößt und den Gehörgang verletzt. Das geeignetste Instrument, mit dem man immer zum Ziele kommt, ist das stumpfe Häkchen, das vorn rechtwinklig, nicht stumpfwinklig abgebogen sein muß. Es wird unter Spiegelbeleuchtung flach tangential an der Gehörgangswand da vorbeigeführt, wo zwischen Gehörgang und Fremdkörper noch ein kleiner Spalt frei ist. Hinter dem Fremdkörper wird es gedreht, so daß der gebogene Teil senkrecht hinter dem Fremdkörper liegt und diesen beim Ziehen mit herauswälzt.

A. Erkrankungen des äußeren Ohres

53

Nach der Extraktion werden Gehörgang und Trommelfell auf Verletzungen besichtigt und Ausspritzen und Tupfen vermieden. S i n d s c h o n E x t r a k t i o n s v e r s u c h e v o r a n g e g a n g e n und ist der Fremdkörper hinter den Isthmus geschoben, so muß er ebenfalls mit dem stumpfen Häkchen entfernt werden. Ist aber der Gehörgang bereits zerfetzt und geschwollen, dann wartet man unter Anwendung kalter Umschläge und täglicher Kontrolle (Fieber, Allgemeinbefinden, Eiterung?) mit der Extraktion, bis die Schwellung vorbei ist. B e s t e h t j e d o c h e i n e M i t t e l o h r e i t e r u n g , Störung des Allgemeinbefindens (Fieber, Schwindel, Kopfschmerzen, Erbrechen) oder ist die Extraktion des eingekeilten oder in der Paukenhöhle befindlichen Fremdkörpers auch einer sachkundigen und geübten H a n d nicht gelungen, so m u ß der Fremdkörper operativ in Narkose durch Ablösen der Ohrmuschel von hinten entfernt werden. Hierzu wird in Lokalanästhesie oder in Allgemeinnarkose die Ohrmuschel hinten bogenförmig umschnitten, der Gehörgang samt Periost abgelöst und die hintere obere knöcherne Gehörgangswand trichterförmig abgemeißelt. Dann wird der häutige Gehörgang längs geschlitzt, der vorliegende Fremdkörper herausgeholt und die Wunde nach Tamponade des Gehörgangs wieder geschlossen. Bei Eiterungen mit Komplikationen (Labyrinthitis, Meningitis) oder Einkeilung des Fremdkörpers in der Paukenhöhle müssen unter Umständen die Totalaufmeißelung des Mittelohres und die Labyrinthektomie gemacht werden. Im allgemeinen tut der praktische Arzt gut daran, Fälle, bei denen schon durch ungeschickte Extraktionsversuche von Laien oder Ärzten Verletzungen gesetzt sind, dem Ohrenarzt zu überweisen, damit ihm nicht die Folgen der vorausgegangenen Extraktionsversuche zur Last fallen. VII. Zeruminalpfropf 1. F a l l : Junger Mann, nie schwerhörig oder ohrenleidend, kommt ganz aufgeregt, weil er plötzlich nach dem Waschen „taub" geworden sei und an unerträglichem Sausen und Brausen im Kopfe, Stechen und Drücken im Ohr und Schwindelgefühl leide. B e f u n d : Rechtes Ohr: Nach Abziehen des Tragus und besser noch durch einen weiten Ohrtrichter ist dicht am Eingang eine braunschwarze Masse zu sehen, die den Gehörgang ganz ausfüllt und ziemlich hart ist. D i a g n o s e : Cerumen obturans. Zeruminalpfröpfe entstehen durch unzweckmäßige und häufige Reinigungsmaßnahmen, allmähliche Anhäufung und evtl. übermäßige Bildung von Ohrenschmalz. Sie machen keine Störung, solange noch ein kleiner Spalt vom Gehörgangslumen frei ist. Erst bei völligem Abschluß durch Aufquellung und Durchfeuchtung (Waschen, Baden, Durchnässungen und Schwitzen) entstehen plötzlich obige Störungen. Prognose: Gut, wenn nicht hinter dem Pfropf noch andere Ohrenkrankheiten verborgen sind. Behandlung: Lockerung des Pfropfes am Rande mit stumpfer Sonde oder stumpfem Häkchen und A u s s p r i t z e n m i t d e r O h r s p r i t z e , nachdem man durch Befragen eine bestehende Trommelfellperforation möglichst ausgeschlossen hat. Nach mehreren Spritzen erscheint gewöhnlich der Pfropf in der untergehaltenen Schale, und die Hörstörung ist beseitigt. Ältere Pfropfe bilden vollständige Ausgüsse des Gehörgangs mit Abdruck des Trommelfells und sind von abgeschuppter Haut eingehüllt. Mißlingt die Ausspritzung, so m u ß der zu harte Pfropf erst zu Hause durch Einträufeln von l%iger Sodalösung oder Glyzerin erweicht und dann ausgespritzt werden. Nach dem Ausspritzen Austrocknen des Spülwassers mit Wattetupfer, Besichtigung des Trommelfells, um festzustellen, ob außer der reflektorischen Hyperämie pathologische Veränderungen vorhanden sind, und Prüfung der Hörweite. Bei be-

Spezielle Otologie

54

stehender trockener Trommelfellperforation wird das Cerumen statt mit der Spritze mit stumpfem Häkchen und Ohrkürette vorsichtig entfernt. Prophylaxe: Durch R e i n i g u n g s m a ß n a h m e n im Gehörgang, Auswischen mit Handtuchzipfel, Haarnadel oder Ohrschwämmchen und Wattetragen wird die Zeruminalbildung vermehrt, das gebildete Ohrschmalz zurückgeschoben und die normale Entleerung der Talgdrüsensekrete und des mit Härchen und Hautschuppen untermischten Zeruminalsekrets nach außen gestört. Sie müssen also unterbleiben. Durch A b s c h u p p u n g s p r o z e s s e bei chronischer Gehörgangsentzündung entstehen Epidermispfröpfe. Sie sind entweder ganz aus übereinandergeschichteten Hautschläuchen gebil, . , Abb. 41. Abstehende Ohrmuschel bei

Gehörgangsfurunkel.

d e t , weich u n d w e i ß o d e r m i t , , > . ,

Elter

oder

Cerumen

eingetrocknetem J J . •

durchsetzt und dann steinhart. Durch Druck erweitern sie allmählich den knöchernen Gehörgang. Diese sogenannten „Cholesteatome des Gehörgangs" kann man selten allein mit der Spritze, meist nur nach Aufweichen mit Häkchen und Kürette in mehreren Sitzungen entfernen. Sie können wegen der Druckgeschwüre und Granulationen an dem zuweilen freiliegenden Knochen, wegen der stinkenden Gehörgangseiterung und der starken Schmerzen eine Mittelohreiterung vortäuschen, die dann nur durch eine genaue Besichtigung des Trommelfells und die Feststellung einer normalen Hörweite ausgeschlossen werden kann. Oft findet man auch wirklich hinter solchen Epidermispfröpfen als Ursache ein Cholesteatom des Mittelohrs versteckt, erkennbar an einer randHBPP^^^^^ ständigen Perforation des Trommelfells oder einem ^ , v Gehörgangsdefekt. VIII. Entzündungen des Cehörgangs 1. Gehörgangsfurunkel (Otitis externa circumscripta).

Abb. 42. Mastoiditis mit subperiostalem Abszeß links

2. F a 11 : Junge Frau bekam nach dem letzten Reinigen der Ohren mit der Haarnadel vor 2 Tagen zunächst Jucken und Brennen im rechten Ohr. Dann bohrende und reißende Schmerzen, besonders beim Kauen, die sich nachls zu quälender Stärke steigerten und nach Scheitel, Auge und Zähnen hin ausstrahlten. Befund: Blasses übernächtigtes Aussehen. Rechtes Ohr: Starker Spontanschmerz. Druckschmerzhaftigkeit der Ohrmuschel, des Gehörgangs und Tragus bei leichter Berührung. Schon ohne Ohrtrichter sieht man vorne an der oberen Gehörgangswand zwei kleine hügelige, durch eine tiefe Falte getrennte, derbe, gerötete, sehr schmerzhafte Schwellungen. Durch einen vorsichtig eingeschobenen kleinen Ohrtrichter ist neben kleinen Hautschüppchen ein Teil des blaßgrauen Trommelfells zu sehen. Die weitere Umgebung des Ohres ist nicht geschwollen. Hörvermögen normal, D i a g n o s e : Gehörgangsfurunkel.

A. Erkrankungen des äußeren Ohres

55

Entstehung: Die Krankheit entsteht durch mechanisches Einreiben von Staphylokokken in die Haarbälge (Reinigen mit Haarnadel, Ohrlöffel, Tupfen und Wischen bei Mittelohreiterungen usw.) und ist stets auf den äußeren mit Haaren versehenen Teil des Gehörgangs beschränkt. Da hier die Haut fest am Perichondrium haftet, steht der Entzündungsherd unter starkem Druck und ist daher, solange noch keine Erweichung und Einschmelzung eingetreten ist, äußerst schmerzhaft. Die manchmal vorhandenen Schwellungen hinter und vor dem Ohr können eine Mastoiditis vortäuschen. Prognose: Gut, doch bilden sich durch Weiterimpfung leicht neue Furunkel. Behandlung: Im Anfang, bei entzündlichen Infiltraten, wird ein dünner Gazestreifen mit Alkoholglyzerin (3 :1) oder mit flüssigen Ichtyolpräparaten oder besser noch mit Histopin getränkt und schonend mit gelindem Druck in den Gehörgang eingeführt. Auch Einlagen mit Penicillin- und Sulfonamidsalbenstieiien wirken günstig. Gleichzeitig dauernd heiße Umschläge (Sand-, Kamillensäckchen, Thermophor, Breiumschläge) oder einhalbstündige Bestrahlung mit der Solluxlampe zur Schmerzlinderung und schnelleren Einschmelzung, daneben Omnadin- und Eigenblutinjektionen. Bei Tage gegen die heftigen Schmerzen Antineuralgica, nachts Allional, Dolantin, Veramon oder im Notfalle Pantopon. Der Gazedocht wird täglich erneuert. Einlagen, Reinigung, Bestrahlung und Umschläge werden wiederholt bis nach der Abstoßung des nekrotischen Pfropfes im Furunkel. Auch nach der Heilung sind zur Verhütung neuer Furunkel und zur Bekämpfung des lästigen Juckens noch Einlagen mit Anästhesin-, Sulfonamid- und Penicillinsalben zu tragen. Bei hartnäckiger Furunkulose sind die Untersuchung auf Allgemeinkrankheiten (Diabetes) und eine Allgemeinbehandlung mit Hefekuren und Staphylokokkenvakzine notwendig. Bei Gehörgangsfurunkel mit starker kollateraler Entzündung (Pseudomastoiditis) ist die differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber der Mastoiditis nicht immer leicht. Sie wird e r l e i c h t e r t d u r c h den V e r g l e i c h von f o l g e n d e n B e f u n den und S y m p t o m e n : bei Mastoiditis: bei Gehörgangsfurunkel: Kein Spontanschmerz beim Kauen. Gesundes Aussehen, Appetit gut, starker SpontanTemperatur im einzelnen Fall schmerz, Temperatur nicht über 38,0. sehr verschieden. Rechtes Ohr: Außen abstehende Ohrmuschel (vorn Schwellung am Warzenfortsatz weiund hinten zu sehen) infolge starker Schwellung, ter rückwärts (Abb. 42), derb, besonders hinten in der Übergangsfalte am Ankeine Dellenbildung, schmerzhaft. satz der Ohrmuschel (Abb. 41). Auf dem Warzenfortsatz reicht die teigige Schwellung, in der der Fingerabdruck häufig als Delle stehen bleibt, bis an den hinteren Rand; vor dem Ohr bis an die Augenlider. Knochen druckempfindlich. Tragus Der Knochen ist nirgends druckschmerzhaft. Jedoch nicht druckschmerzhaft. tut die leiseste Berührung der Ohrmuschel, des Gehörgangs und des Tragus weh. Nicht selten Schmerzen beim Kauen. Etwaige Schwellungen im GehörAm Gehörgangseingang sieht man nach Entfernung gang sitzen nicht vorn, sondern von spärlichem bröckligem Eiter und Hautschüpphinten oben innen am knöchernen chen oben eine kuglige weiche Schwellung der Gehörgang (Senkung!). Haut und auf der Höhe eine kleine Öffnung mit bröckligem Eiter. Nach schonendem langsamem Eindrehen eines kleinen Trichters und Entfernung von Hautmassen aus der Tiefe ist hinten das blasse, etwas feuchte Trommelfell ohne PerforaTrommelfell verändert (Perf.) Eiter, tion zu sehen. Rötung, Vorwölbung. Hörweite herabgesetzt, auch wenn Hörweite bei eingeführtem Trichter normal. das Trommelfell sich schon geschlossen hat.

Spezielle Otologie

56

E i n s c h n i t t e sind b e i F u r u n k e l selten e r f o r d e r l i c h , nur bei deutlicher Abszeßbildung (Abb. 43), vor allem nie zu früh, weil sonst leicht eine Weiterimpfung der Furunkel und keine Schmerzlinderung eintritt. Inzision im Chloräthylrausch bei starker umschriebener Vorwölbung oder Fluktuation vom Gehörgang aus und Entfernung des Eiterpfropfes durch Druck auf die Schwellung hinter dem Ohr, Drainage mit schmalem Gazestreifen. Bei Fluktuation hinter der Ohrmuschel wird auch dort inzidiert. Abb. 43. Otitis externa (retroaurikulärer Abszeß.

2. Diffuse Gehörgangsentzündung (Otitis externa diffusa).

3. F a l l : 28jährige Frau leidet seit mehreren Jahren an „Oh] anlaufen" mit starkem Juckreiz und zeitweilig schmerzhafter „Geschwürsbildung" und leichter Schwerhörigkeit. Angeblich ist sie schon mehrfach wegen chronischer Mittelohreiterung behandelt worden. O h r b e f u n d : Am Gehörgangseingang beiderseits platte, derbe, wenig schmerzhafte Schwellung. Die Gehörgangshaut ist im ganzen von schmierigem, schmutzig gelbem, etwas stinkendem Sekret bedeckt, aufgelockert und gerötet. Nach Entfernung der davor sitzenden sdimierigen Eiter- und Epidermismassen mit der Kürette ist das Trommelfell zwar etwas feucht und trübe, aber sonst normal ohne Perforation. Keine Hörstörung. Dieses schließt eine dironische Mittelohreiterung aus und führt zur

D i a g n o s e : Otitis externa diffusa.

Solche nässenden Gehörgangsentzündungen kommen selten selbständig, öfter als Teilerscheinung von Ekzemen der Ohrmuschel, als Folge von Fremdkörperreiz (hereingerutschter Wattepfropf), von Mittelohreiterungen oder bei Säuglingen infolge von Schädigung durch Badewasser und zurückgebliebener Vernix caseosa vor. Häufiger ist die trockene, mit Schuppung der Haut und unerträglichem Jucken einhergehende Form und die Kombination mit Gehörgangsfurunkel infolge der Reinigungsmaßnahmen. Prognose: Die Krankheit ist sehr hartnäckig. Behandlung: Zunächst, wenn irgend möglich, Beseitigung der Ursache. Sonst Ekzembehandlung wie oben angegeben (s. Ohrmuschelekzem S. 50). Empfehlenswert ist es, dabei eine Salbentamponbehandlung nach allgemeinen dermatologischen Richtlinien durchzuführen. Besonders bewährt hat sich die Tumenol-Zinkpaste, die Antistinsalbe und die 10%ige Höllensteinlösung. In ganz hartnäckigen Fällen ist eine R ö n t g e n - E k z e m b e s t r a h l u n g angezeigt. 3. Besondere Formen von Gehörgangsentzündungen. Otomykose ist leicht zu erkennen an der Schimmelbildung, die nach dem erregenden Pilz graugrün, hellgrau, gelb oder schwarz ist (Aspergillus fumigatus, ftavus oder niger). Oft stoßen sich ganze Ausgüsse des Gehörgangs, die von Pilzrasen und abgeschuppter Epidermis gebildet sind, ab. Behandlung: Tägliche Einträufelung von l%igem Salizylspiritus und Ausspritzen mit 3%iger Borsäurelösung. Gehörgangsdiphtherie ist selten und hartnäckig und tritt gewöhnlich zusammen mit diphtherischer Mittelohrentzündung auf. Oft handelt es sich um vernachlässigte chronische Mittelohreiterungen mit Gehörgangsekzemen, bei denen eine Sekundärinfektion mit Diphtheriebazillen eingetreten ist. Behandlung: Seruminjektionen, Einlagen und Ausspritzen mit Trypaflavinlösung.

B. Erkrankungen des Mittelohres

57

I X . E r k r a n k u n g e n der Nachbarschaft Parotitiden, Lymphknotenabszesse und Geschwülste in der Umgebung des Ohres können in den Gehörgang durchbrechen und wegen der Eiter- und Granulationsbildung einen Gehörgangsfurunkel oder eine Mittelohreiterung vortäuschen.

B. Erkrankungen des Mittelohres I. Tuben-Mittelohrkatarrh 4. F a l l : 9 jähriger Knabe leidet häufig an rasch vorübergehendem Fieber, zuletzt vor S Tagen. Vor 3 Tagen stellten sich ohne Schmerzen folgende subjektive Beschwerden ein: In beiden Ohren Druckgefühl, als ob sie zu wären, Schwerhörigkeit, Ohrensausen, vereinzelt Stechen und öfter Knacken und Glucksen im rechten Ohr. B e f u n d : Kein Fieber. Gutes Allgemeinbefinden. O h r e n : L i n k s : Starke Einziehung des blassen und trüben Trommelfells, d. h. der kurze Fortsatz springt schnabelartig vor, die vordere und hintere Falte ist angespannt, der Reflex vom Umbo abgerückt, der Hammergriff steht fast waagerecht und erscheint stark verkürzt (Abb. 44, Tafel I). R e c h t s : Trommelfell eingezogen, rosadurchscheinend, spiegelnd, dreieckiger Reflex peripher gerückt. Die untere Hälfte ist graugelb und von der oberen Hälfte durch zwei bogenförmige scharfe Linien abgegrenzt, die am Umbo zusammenlaufen und je nach der Neigung des Kopfes nach hinten oder vorn ihre Lage am Trommelfell verändern (durchscheinendes bewegliches Exsudat in der Paukenhöhle (Abb. 45, Tafel I). H ö r w e i t e beiderseits herabgesetzt, Flüstern 1,5 m weit. Knochenleitung verlängert. Es liegen also die eindeutigen Zeichen des Tubenverschlusses vor. Wenn der Luftaustausch des Mittelohrs mit der Nase fehlt, entsteht in der Pauke infolge der Resorption der Luft ein Vacuum. Infolgedessen wird das Trommelfell durch die äußere Luft eingedrückt (Einziehung) und durch Hydrops ex vacuo ein Exsudat in der Paukenhöhle gebildet. Die Ursache des Tubenverschlusses ist in der Nase zu suchen, worauf schon die dauernde Mundatmung und die verschnupfte näselnde Sprache (geschlossenes Näseln) hinweisen. N a s e : Vorn frei, hinten voll Schleim-Eiter. Die P o s t r h i n o s k o p i e zeigt eine hypertrophische Rachenmandel, die als dickes Polster vom Rachendach herabhängt. Die Gaumenmandeln sind blaß und vergrößert. D i a g n o s e : Akuter Tuben-Mittelohrkatarrh infolge adenoider Vegetationen. S challeit ungssch werhörigkeit. Entstehung: Tuben-Mittelohrkatarrhe entstehen, wie in diesem Falle, akut oder mit allmählichem Beginn und chronischem Verlauf infolge aller Arten von Nasen- und Rachenerkrankungen (akute Rhinitis, retronasale Angina, Hypertrophie der Nasenmuscheln, Polypen, adenoide Vegetationen, Nasenrachengeschwülste), manchmal nur einseitig und wechselnd im Grade der Erscheinungen und im Verlauf. Druckgefühl, Ohrensausen, Schwerhörigkeit und Einziehung des Trommelfells sind fast stets vorhanden. Exsudate fehlen bei vielen sogen, trockenen chronischen Mittelohrkatarrhen. Sie sind gelblich oder graublau und nach oben durch einen Flüssigkeitsspiegel (Exsudatlinie) scharf abgegrenzt, jedoch in der Mehrzahl der Fälle wegen der gleichzeitigen Trommelfelltrübung und -Verdickung nicht zu sehen, sondern nur durch Auskultieren des Luftstromes beim P O L I T Z E R N und Katheterisieren am feinblasigen Rasseln zu erkennen. Meistens handelt es sich um s e r ö s e E x s u d a t e infolge von abgeschwächten Entzündungen der Ohrtrompete, die z. T. kollateral auf die Paukenschleimhaut übergreifen. Exsudate können monatelang bestehen und dem Kranken dadurch lästig fallen, daß jeder Schritt, die eigene Sprache und jedes Kauen in dem erkrankten

58

Spezielle Otologie

Ohr laut widerhallen. Bei trockenen Mittelohrkatarrhen bestehen oft f i b r i n ö s e E x s u d a t i o n e n , die leicht zu Verwachsungen in der Paukenhöhle führen. Die chronischen Tuben-Mittelohrkatarrhe, bei denen es oft zu schwieligen und narbigen Stenosen der Tube kommt, versteifen leicht die Gehörknöchelchengelenke infolge der dauernden Einziehung des Trommelfells (Ankylose). Das Trommelfell wird sehnig-weiß oder fleckig-weiß und verdickt, oder es wird durch Schwund der fibrösenTunica propria im ganzen atrophisch und durchsichtig (Abb. 46, Tafel I) und liegt dann oft der medialen Paukenwand dicht an, so daß sich alle Konturen der Gehörknöchelchen und Paukenwand abzeichnen. Häufig wächst es im Laufe der Zeit an der medialen Paukenwand (Promunturium) fest, so daß es sich beim Lufteinblasen nicht mehr vorwölbt. In solchen Fällen spricht man von chronischem Tuben-Mittelohrkatarrh mit A d h ä s i v p r o z e ß . Auch nach akuten Mittelohrentzündungen und traumatischen Trommelfellperforationen können sich solche Adhäsivprozesse ausbilden. Häufiger findet man allerdings danach Narbenbildungen, die dann als R e s i d u e n bezeichnet werden. Prognose: Bei akutem Katarrh gut. Bei chronischen Katarrhen ist sie gut, wenn sich durch Lufteinblasen noch eine Besserung der Hörweite erzielen läßt und eine heilbare Nasenrachenerkrankung vorliegt. Tritt keine Besserung der Hörfähigkeit ein (Versteifung der Gehörknöchelchen oder Adhäsivprozeß), dann ist die Prognose ungünstig, doch stellt sich nicht völlige Taubheit, sondern nur hochgradige Schwerhörigkeit ein. Behandlung: Wenn bei Tubenkatarrhen, wie in unserem Falle, noch frische Entzündungen an Nase und Rachen vorhanden sind, muß mit Lufteinblasungen (POLIT7F.RN) und einer Rachenoperation (Adenotomie) noch 8—14 Tage gewartet werden wegen der Infektionsgefahr des Mittelohres und der Wunde. Man beschränkt sich auf Maßnahmen zur Resorption des Exsudates. Fast alle Exsudate, auch lange bestehende, werden durch ein- oder mehrmalige Schwitzprozeduren beseitigt. Am wirksamsten durch Voll-Heißluft-(nicht Dampf-)Bäder (15—30 Min.), Vollglühlichtbäder, einhalb- bis einstündige tägliche Bestrahlung des Ohres mit Solluxlampe oder, wo es nicht anders geht, durch Schwitzen zu Hause. Auch die Kurzwellenbehandlung hat sich bewährt. Eine Entfernung der Flüssigkeit durch Parazentese und Durchblasen mit PoLiTZERballon vom Gehörgang nach der Tube (nicht umgekehrt!) ist fast nie notwendig und wegen der s e k u n d ä r e n I n f e k t i o n s g e f a h r nicht immer ungefährlich. Ist keine Entzündung mehr im Rachen vorhanden, so werden die Folgen des Tubenverschlusses (Schwerhörigkeit, Einziehung) durch Einblasen von Luft in die Tube (Politzern, Katheterismus) beseitigt. Die Besserang ist meist zunächst nur vorübergehend, ein Dauererfolg tritt erst allmählich ein. D i e H a u p t s a c h e b l e i b t stets die B e h a n d l u n g und B e s e i t i g u n g der u r s ä c h l i c h e n Erk r a n k u n g e n i n d e r N a s e u n d i m N a s e n r a c h e n (evtl. durch Operation). Ist nach dieser noch Luft einblasen nötig, so darf es erst nach Heilung der Wunde in etwa 14 Tagen geschehen, da sonst Mittelohrentzündungen auftreten können. Bei c h r o n i s c h e n T u b e n - M i t t e l o h r e r k r a n k u n g e n mit A d h ä s i v p r o z e s s e n und narbig-schwieliger T u b e n s t e n o s e ist oft noch durch T u b e n k a t h e t e r i s m u s und die mühsame Behandlung mit T u b e n b o u g i e s und durch P n e u m o m a s s a g e d e s T r o m m e l f e l l s und der Gehörknöchelchen eine Besserung zu erzielen. Neuerdings wird auch eine operative Durchtrennung der narbigen Veränderungen in der Paukenhöhle mit Erfolg durchgeführt. Bei unheilbarer Schwerhörigkeit muß das Ablesen vom Munde erlernt und eine Hörbesserung durch Apparate versucht werden.

B. Erkrankungen des Mittelohres

59

II. A k u t e Mittelohrentzündung (Otitis media acuta) S. F a l l : Ein elfjähriges Mädchen hatte öfter Schnupfen, Fieber und mehrfach für einige Stunden Ohrenschmerzen und nachfolgend Nässen aus dem Ohr. Vor 4 Tagen eine Nacht lang heftige Ohrenschmerzen links, bis in den Kopf ausstrahlend, Fieber, leichte Benommenheit und allgemeine Unruhe. Am Morgen darauf reichlich gelblich-rötlicher Ausfluß aus dem linken Ohr und seitdem relatives Wohlbefinden. Heute, mehrere Stunden nachdem das Kind beim Naseschneuzen einen Stich und ein Knacken im rechten Ohr verspürte, auch heftige' Ohrenschmerzen rechts mit Sausen, Hämmern und Schwerhörigkeit. B e f u n d : Weinerliches, blasses, stark schwerhöriges Kind, das den Kopf nach rechts geneigt hält (Schiefhals infolge von Schmerzen). Zunge belegt und Temperatur 39,1. Klinisch keine meningitischen Symptome. L i n k e s O h r : Dünnflüssiger gelber Eiter im Gehörgang. Nach Abtupfen des Trommelfells starke Rötung ohne erkennbare Einzelheiten. Hinten oben zitzenförmige Verwölbung, aus deren Spitze aus einer stecknadelstichgroßen Perforation pulsierend tropfenweise gelber Eiter quillt (Abb. 47, Tafel I). Warzenfortsatz nicht geschwollen, nicht druckempfindlich. R e c h t e s O h r : Tief im Gehörgang feuchte weiße Hautschüppchen. Nach deren Entfernung erscheint das Trommelfell hinten stark gerötet und glasig vorgewölbt, vorn noch mit schollig zeriissener Epidermis bedeckt. Einzelheiten (Hammergriff, Perforation usw.) nicht zu erkennen. W a r z e n f o r t s a t z nicht geschwollen, Knochen an der Spitze druckschmerzhaft. N a s e : Rhinitis acuta. P o s t r h i n o s k o p i s c h ist hinter der Choane ein Rachenmandelpolster zu erkennen mit glasig-gelber Schleimeiterstraße an der Rachenhinterwand (Angina retronasalis). Nach der typischen Vorgeschichte und den charakteristischen Erscheinungen lautet die D i a g n o s e : Otitis media acuta, links mit spontaner Perforation, rechts ohne Perforation nach Angina retronasalis (Rachenmandelentzündung). Prognose: Bei Überwachung quoad vitam günstig, etwaiger Komplikationen (Mastoiditis usw.).

jedoch unbestimmt wegen

Behandlung: Rechts wegen Vorwölbung des Trommelfells, Schmerzen und Fieber, P a r a z e n t e s e im C h l o r ä t h y l r a u s c h , wobei sich dünnflüssiger Eiter entleert. Sonst wird vor beide Ohren ein kleiner Wattepfropf gelegt, der gewechselt wird, sobald er feucht ist. Außerdem t ä g l i c h A u s s p r i t z e n mit körperwarmem, abgekochtem Wasser und häufig zu erneuernde kalte Umschläge oder Eisbeutel auf den rechten druckempfindlichen Warzenfortsatz. Schwitzprozeduren. Evtl. Penicillin und

Sulfonamide.

Weiterer Verlauf: Auch rechts stellt sich reichlich serös-eitrige Sekretion ein, Schmerz- und Druckempfindlichkeit schwinden alsbald, die Temperatur fällt treppenförmig ab. Nach 5 — 8 Tagen ist die Sekretion rein eitrig, später wird sie schleimiger, läßt nach 14 Tagen nach und hört nach 3 Wochen ganz auf. Die weiterbestehende zäh-schleimige Sekretion links versiegt einige Tage später, nachdem die hypertrophische Rachentonsille durch Adenotomie entfernt worden ist. Beiderseits ist das Trommelfell ohne sichtbare Narben verheilt. Keine Hörstörung. A b w e i c h e n d v o n d i e s e m t y p i s c h e n B i l d e verläuft die O t i t i s m e d . a c . zuweilen in bösartiger Weise, häufiger tritt sie jedoch in einer abgeschwächten und abgekürzten Form auf. Leichte Fälle ohne oder mit rein seröser oder schleimiger Exsudation gehen ohne Grenze in das Bild des Tubenkatarrhs über, der sozusagen als leichteste, fast ausschließlich auf die Ohrtrompete beschränkte Form der Otitis med. ac. angesehen werden muß. 1. Entstehung Die I n f e k t i o n der M i t t e l o h r r ä u m e erfolgt fast immer auf dem W e g e d u r c h die T u b e vom N a s e n r a c h e n aus, s e l t e n h ä m a t o g e n . Und zwar gelangt infektiöses Sekret hin und wieder rein mechanisch durch Überdruck beim falschen Schneuzen, beim Niesen oder bei unzweckmäßigen Nasen-

60

Spezielle Otologie

Spülungen in die Ohrtrompete. Die meisten Infektionen entstehen aber ohne äußeren mechanischen Anlaß durch spontane Einwanderung von pathogenen Mikroorganismen in die Mittelohrräume. Begünstigend wirken dabei raumbeengende Prozesse in der Nase und im Nasenrachen und entzündliche Erkrankungen vor allem bei Infektionskrankheiten. Bleiben die vorausgehenden Infektionen des Nasenrachens im Hintergrund, dann spricht man von g e n u i n e r O t i t i s med., im Gegensatz zur s e k u n d ä r e n O t i t i s m e d . ac. nach Infektionskrankheiten, die wegen der allgemeinen Resistenzminderung leichter zu Komplikationen und chronischen Eiterungen führt. Der Erreger ist meistens (in etwa 60%) der hämolysierende oder vergrünende Streptokokkus pyogenes. Daneben trifft man in selteneren Fällen neben anderen Keimen Staphylokokken, Coli-, Typhus-, Pyocyaneus- und Diphtheriebazillen an. Der Pneumokokkus Typ I und II wird am häufigsten bei Kleinkindern gefunden. Alle diese Erreger bedingen gewöhnlich starke exsudative Mittelohreiterungen mit mehr oder weniger stürmischen Erscheinungen (Schmerzen, ausgesprochene entzündliche Veränderungen am Trommelfell, Perforationen, Eiterungen). Eine besondere Rolle spielt der Pneumokokkus mukosus (Pneumok. Typ III). Er tritt gehäuft bei Kindern unter 6 Jahren, besonders gern aber in den späteren Lebensdezennien auf. Dabei bevorzugt er Menschen mit Stoffwechselerkrankungen (Diabetes). Diese Kapselbazillen rufen (ähnlich wie der FRiEDLÄNDERbazillus) schleichende, torpide, mehr mit Schleimhautschwellung als mit Eiterung einhergehende, sogen, h y p e r p l a s t i s c h e M i t t e l o h r e n t z ü n d u n g e n hervor, die unter dem Bilde des harmlosen Mittelohrkatarrhs (wenig Schmerzen, keine Perforation und Sekretion, Ohrensausen, Schwerhörigkeit) verlaufen und sich daher oft tückischerweise erst nach dem Eintritt von Komplikationen (Mastoiditis, Extraduralabszeß usw.) offenbaren (Abb. 48, Tafel I). Im f r i s c h e n E i t e r a u s s t r i c h weist der Pneumokokkus mukosus eine färbbare Kapsel auf (Thioniniärbung des Nativpräparates) und wächst auf Blut-Agar in üppigen schleimbildenden leicht grünlichen Kolonien. 2. Symptome und Diagnose Allgemeine Erscheinungen. Im Beginn Fieber bis 40 Grad, evtl. Schüttelfrost und Erbrechen, Kopfschmerz nach Scheitel und Zähnen ausstrahlend, schweres allgemeines Krankheitsgefühl. Bei kleineren Kindern gesellen sich dazu stundenweise meningitische Reizerscheinungen ( M e n i n g i s m u s ) ähnlich der M e n i n g i t i s s e r o s a mit Hyperästhesie, Lichtscheu, Krämpfen, KERNiGschem Symptom, während bei Erwachsenen die allgemeinen Erscheinungen gegenüber den örtlichen zurücktreten und oft ganz fehlen. Bei unklaren fieberhaften Erkrankungen muß man jedenfalls bei Kindern stets an eine Otitis med. ac. denken. Diese klagen auch bei schweren Mittelohrentzündungen häufig nicht über Ohrenschmerzen, sondern über allgemeine Kopfschmerzen. Örtliche subjektive Beschwerden. Ein deutlicher Hinweis sind, besonders vor der Perforation des Trommelfells, die unerträglichen reißenden Ohrenschmerzen, jedoch kann bei abgeschwächten Infektionen oder Mucosus-Otitis der Schmerz bis auf ein leichtes Stechen fehlen. Dann sind Ohrensausen und Schwerhörigkeit die Hauptsymptome, während sie sonst hinter den Schmerzen zurücktreten. Rhythmisches pulsierendes Klopfen (Hämmern) im Ohr bei eitriger Exsudation und starker Schleimhautschwellung findet sich bei Empyem der Paukenhöhle vor der Perforation und erscheint später wieder bei Mastoiditis als Zeichen einer Knocheneinschmelzung. Objektive örtliche Zeichen. Ohne sieht- und fühlbare Periostitis hat im Beginn der Otitis media die Druckempfindlichkeit des Warzenfortsatzes (Spitze) nicht viel zu bedeuten, da sie nach der Perforation meist rasch verschwindet. Dieser i n i t i a l e

B. Erkrankungen des Mittelohres

61

D r u c k s c h m e r z , der in der Regel nur 3—5 Tage anhält, darf nicht zur Aufmeißelung des Warzenfortsatzes verleiten, ebensowenig wie die Schwellung der regionären Lymphknoten auf dem Warzenfortsatz und am Halse unter dem Ohr. Am wichtigsten ist der Trommelfellbefund, der je nach dem Stadium der Erkrankung und der Schwere der Entzündung wechselt. 3. Trommelfellbefund Trommelfellbilder im Beginn der Otitis med. ac. oder bei leichten Fällen bekommt der Arzt selten zu sehen. Man findet dabei: a) I n j e k t i o n des Gefäßbündels am Hammergriff, dazu r a d i ä r e I n j e k t i o n im h i n t e r e n o b e r e n Q u a d r a n t e n o d e r R ö t u n g d e r SHRAPNELLsehen M e m b r a n bei sonst blassem aber glanzlosem Trommelfell. b) R o s a , b l a ß r o t e s oder v i o l e t t - r o t e s , gering vorgewölbtes T r o m m e l f e l l bei fehlendem Lichtkegel und durchfeuchteter Epidermis (Abb. 48, Tafel I). c) In der unteren Hälfte graublaues oder hellgelbes E x s u d a t mit scharf abgegrenzter beweglicher Exsudatlinie, bei rosa durchscheinendem, spiegelndem Trommelfell, ähnlich wie beim Tubenkatarrh (Abb. 45, Tafel I). Die Trommelfellbilder auf der Höhe der Otitis med. ac. v o r der P e r f o r a t i o n sieht man am häufigsten, weil die gleichzeitigen Schmerzen den Kranken zum Arzt führen: a) Trommelfell rosa, stark radiär injiziert und im ganzen vorgewölbt. b) Im Gehörgang serös durchfeuchtete, abgeschuppte weiße Hautmassen. Nach deren Entfernung erscheint das Trommelfell von Epidermis entblößt, hochrot und im ganzen oder besonders hinten stark vorgewölbt, oder es hängen von oben oder hinten oben her sackförmig und kuglig vorgewölbte Teile des Trommelfells vor. c) Am entzündeten Trommelfell und entzündeten Gehörgang sieht man eine oder mehrere gelbliche oder bläuliche (hämorrhagische) Epidermis- oder Blutblasen (Grippe). Trommelfellbilder nach der Perforation. Im Gehörgang findet man goldgelb-seröse, blutig-seröse, serös-eitrige, rein eitrige, eitrig-schleimige oder rein schleimige Absonderung, je nach der Dauer der Mittelohrentzündunga) Am Trommelfell sitzt oben oder hinten oben eine umschriebene sack- oder zitzenförmige Vorwölbung mit stedcnadelstichgroßer Perforation, aus der meist pulsierend (pulsierender Reflex) und tropfenweise gelber Eiter quillt und nach Austupfen sofort wieder erscheint (Abb. 47, Tafel I). Manchmal liegt die Perforation unsichtbar hinter der Vorwölbung. b) Das Trommelfell ist im ganzen gerötet, oft radiär injiziert und meist hinten mit einer kleinen Perforation versehen. c) Später erscheinen das Trommelfell mehr blaßrot und weniger vorgewölbt und die Perforation größer und schwarz bei Fehlen des Sekrets. K l i n i s c h u n t e r s c h e i d e t man n a c h dem j e w e i l i g e n T r o m m e l fellbefund: 1. Die Otitis media epitympanica (Abb. 49, Tafel I), wenn die oberen Teile des Trommelfells ( h i n t e r e r o b e r e r Q u a d r a n t u n d SHRAPNELLmemBrAn) mit oder ohne Perforation gerötet und vorgewölbt sind als Zeichen, daß der Kuppelraum und evtl. die Nebenräume im Warzenfortsatz stärker miterkrankt und Verschwellungen zwischen Epi- und Mesotympanon vorhanden sind. 2. Die Otitis media mesotympanica (Abb. 50, Tafel I), wenn hauptsächlich die Pars tensa entzündet ist als Zeichen der mehr umschriebenen Paukenhöhlenerkrankung. Da hierbei der kurze Fortsatz und die SHRAPNELLmembran meist wenig verändert sind, sind die Entzündungen im Kuppelraum und in den Nebenräumen weniger aus-

62

Spezielle Otologie

gesprochen und daher im Gegensatz zu den unter 1. genannten Fällen seltener Komplikationen zu fürchten. 4. Prognose Meist günstig, im Einzelfalle unbestimmt. Die s e k u n d ä r e O t i t i s m e d i a (Masern, Scharlach, Grippe) neigt vermehrt zu Komplikationen und größeren Trommelfellperforationen. Die O t i t i s m e d i a e p i t y m p a n i c a und die M u c o s u s O t i t i s verursachen besonders gern eine Mastoiditis und intracranielle Komplikationen. 5. Verlauf Die O t i t i s m e d . a c . kann, nachdem sich die typischen Erscheinungen (Ohrensausen, Schwerhörigkeit, Schmerzen, entzündlicher Trommelfellbefund) meist plötzlich von einer Stunde zur anderen entwickelt haben, in zwei verschiedenen Formen verlaufen: 1. A l l m ä h l i c h e s Zurückgehen der Erscheinungen ohne D u r c h b r u c h d e s T r o m m e l f e l l s . Vor allem bei weniger virulenten Erregern, bei denen es gar nicht zu starker Exsudation, sondern höchstens zu schleimiger Absonderung oder überhaupt nur zu Schwellung und Hyperplasie des Mucoendostes kommt, trifft dieser Verlauf zu. Hellt sich seltenerweise das Trommelfell nicht auf, werden der Hammergriff, der Reflex, der kurze Fortsatz nicht wieder deutlich und geht die Schwerhörigkeit nicht zurück, so besteht die hyperplastische Entzündung im Mittelohr und evtl. in seinen Nebenräumen fort. Dann kann sich schleichend eine Komplikation (Mastoiditis, Meningitis) entwickeln (Mucosus-Otitis). 2. R a s c h e Ä n d e r u n g d e s K r a n k h e i t s b i 1 d e s m i t D u r c h b r u c h d e s E i t e r s d u r c h d a s T r o m m e l f e l l . Bei den stürmischen, häufig durch Streptokokken hervorgerufenen Mittelohrentzündungen mit heftigen allgemeinen und örtlichen Erscheinungen, bei denen es sich um starke exsudative Entzündungen, evtl. mit Blutblasenbildung handelt, tritt gewöhnlich nach dem Durchbruch des Eiters (oder nach der Parazentese) ein plötzlicher Umschwung des Krankheitsbildes ein. Fieber, Schmerzen, Klopfen im Ohr oder Benommenheit schwinden meistens rasch, während die Schwerhörigkeit und Eiterung nach mehreren Tagen oder Wochen ausheilen, je nach der Schwere der Entzündung und je nach den Begleitumständen (Infektionskrankheiten, Rachenmandelwucherung). H e i l u n g ist bei b e i d e n V e r l a u f s a r t e n das h ä u f i g s t e E r e i g n i s . Sie erfolgt meist, ohne Defekte am Trommelfell und Gehör zu hinterlassen. Bei Nachlassen der Eiterung erscheint rings um den Rand der Perforation ein roter Kranz sprossender Blutgefäße, und bald ist durch Ergänzung aller drei Schichten des Trommelfells das Loch geschlossen. Bei der Heilung mit Defekt bleiben dagegen Hörstörungen und Residuen am Trommelfell zurück. Die letzteren bestehen in: a) rosafarbenen a t r o p h i s c h e n Narben, evtl. mit Durchscheinen der runden Fensternische oder des Amboß-Steigbügelknies und Einziehung, wenn sich die Perforation nur durch Ergänzung der zwei Epithelschichten schließt; b) h y p e r t r o p h i s c h e n Narben mit streifigen, sehnigen Trübungen, weißen Epithelverfettungen und Verkalkungen, wenn sich auch die Bindegewebsschicht durch schwieliges Narbengewebe ergänzt; c) trockener Dauerperforation fast nur nach Infektionskrankheiten (Masern, Scharlach); d) Einziehung des Trommelfells mit Atrophie oder bindegewebiger Hyperplasie (sehnige Trübung); e) Adhäsivprozessen im Mittelohr und Hörstörungen, wenn bei nicht perforierenden Entzündungen das Exsudat organisiert wird und Verwachsungen zwischen den Wänden der engen Paukenhöhle entstehen.

B. Erkrankungen des Mittelohres

63

Ü b e r g a n g in e i n e c h r o n i s c h e M i t t e l o h r e i t e r u n g i s t b e i s a c h g e m ä ß e r B e h a n d l u n g selten. Komplikationen s i n d e b e n f a l l s s e l t e n und stellen sich sowohl bei perforierter Eiterung als auch bei nichtperforierenden Entzündungen ein. Manchmal treten sie auch erst auf, nachdem die Eiterabsonderung aufgehört hat und die Entzündung scheinbar geheilt ist: a) Die Fazialislähmung in den ersten Tagen der Otitis media infolge von Dehiszenzen am Fazialiskanal ist nicht gleich eine Indikation zur Aufmeißelung. Mehrere Wochen nach Beginn der Otitis media auftretende Lähmungen sind jedoch als Zeichen von Knocheneinschmelzungsprozessen ernster zu nehmen und evtl. e i n e Indikation zur Aufmeißelung. b) Gleichseitige Abduzenslähmung ist selten. Sie entsteht durch toxische Schädigung von versprengten Zellen vorn in der Spitze des Felsenbeins, wo der Nerv vorbeiläuft, und bildet sich meist langsam zurück. Wenn nicht gleichzeitig Zeichen von Mastoiditis oder Meningitis (Liquorbefund!) bestehen, ist sie k e i n e I n d i k a t i o n zur Aufmeißelung. c) Mastoiditis, d. h. d i e v o n d e m M u c o e n d o s t d e r W a r z e n f o r t s a t z z e l l e n auf den K n o c h e n ü b e r g e h e n d e E n t z ü n d u n g , ist die h ä u f i g s t e u n d w i c h t i g s t e K o m p l i k a t i o n . Sie entwickelt sich meist erst nach der dritten Woche, bei subakuten Fällen meist erst nach zwei bis sechs Monaten. In einzelnen Fällen mit hochakuten Entzündungen und bei Infektionskrankheiten kann sie schon früh in der ersten oder zweiten Woche vorhanden sein. d) Labyrinthitis in drei verschiedenen Formen: Diffuse seröse Labyrinthitis, mit partiellem oder totalem F u n k t i o n s a u s f a l l (Taubheit und Spontannystagmus nach der kranken oder gesunden Seite), im Beginn von genuiner Otitis media vor der Perforation. Meistens gutartig mit normalem Liquorbefund. S o f o r t i g e P a r a z e n t e s e e r f o r d e r l i c h ! D i f f u s e e i t r i g e L a b y r i n t h i t i s m i t t o t a l e m F u n k t i o n s a u s f a 11 (Taubheit und Spontannystagmus zur gesunden Seite) bei sekundärer Otitis media zu Beginn oder später. M e n i n g i t i s g e f a h r ! Entzündlich veränderter Liquor. Doch ist die e i t r i g e von der s e r ö s e n L a b y r i n t h i t i s klinisch häufig nicht zu unterscheiden. Z i r k u m s k r i p t e L a b y r i n t h i t i s m i t B o g e n g a n g s f i s t e l in späteren Stadien, besonders bei den subakut verlaufenden Formen und bei Eiterungen im Os petrosum (Mucosus-Otitis). e) Intrakranielle Folgekrankheiten (Extraduralabszeß, Meningitis, Hirnabszeß, Sinusphlebitis) entwickeln sich selten direkt von der Entzündung der Paukenschleimhaut aus auf vorgebildeten Bahnen (Gefäße, Labyrinth), meist dagegen infolge von Knocheneinschmelzungen bei Mastoiditis. 6. Behandlung I m B e g i n n b e i s c h w e r e n F o r m e n mit Fieber ist vor allem Bettruhe wie auch sonst bei Infektionskrankheiten angezeigt. Außerdem versucht man durch örtliche oder allgemeine Schwitzprozeduren eine Mobilisierung und Steigerung der Abwehrkräfte hervorzurufen und die Resorption von kleineren Exsudaten zu fördern. Örtlich werden durch kalte Umschläge oder Eisbeutel die Entzündungserscheinungen und Schmerzen gelindert, evtl. gleichzeitig Gaben von antipyretischen Mitteln. Auch Sulfonamide und Penicillin sind in vielen Fällen von gutem Erfolg. Heiße Umschläge sind im Beginn weniger ratsam, da sie die Eiterung und Einschmelzung begünstigen können. Einträufelungen von warmem Karbolglyzerin, Otalgan u. a. ohne vorherige

64

Spezielle Otologie

Otoskopie sind nicht zu empfehlen wegen der Verschleierung des Trommelfellbildes und der evtl- Verzögerung einer rechtzeitigen Parazentese. Die absolute Indikation zur P a r a z e n t e s e ist gegeben: a) B e i z e r e b r a l e n R e i z e r s c h e i n u n g e n (Meningismus, Erbrechen). b) B e i l a b y r i n t h ä r e n R e i z e r s c h e i n u n g e n o d e r L a b y r i n t h i t i s (Erbrechen, Spontannystagmus zur gesunden oder kranken Seite, Taubheit, Schwindel). c) B e i F a z i a l i s p a r e s e . d) B e i s e p t i s c h e n T e m p e r a t u r e n . Sie ist zu empfehlen: a) B e i a n h a l t e n d e m F i e b e r u n d a n h a l t e n d e n S c h m e r z e n . b) B e i r e i c h l i c h e r E x s u d a t b i l d u n g , d. h. bei starker Rötung, Vorwölbung oder Blasenbildung am Trommelfell. c) B e i V e r d a c h t a u f M u c o s u s - O t i t i s zur bakteriologischen Untersuchung des Sekretes. Im allgemeinen zögere man nicht zu lange mit dem kleinen ungefährlichen Eingriff, vor allem bei Infektionskrankheiten. Besonders entschließe man sich zur Parazentese, wenn nach der angegebenen Lokal- oder Allgemeintherapie die Erscheinungen nicht zurückgehen, oder wenn der Kranke mehrere Tage nach Beginn der Erkrankung mit starker Vorwölbung des Trommelfells in Behandlung tritt. N a c h e i n g e t r e t e n e r T r o m m e l f e l l p e r f o r a t i o n und Eiterung sind regelmäßiges Ausspritzen und Säubern des Ohres erforderlich. Einführung von Gazestreifen zur Drainage ist überflüssig und meist schädlich, da sie eher stauend als absaugend wirken und überdies die Haut schädigen. Es genügt zum Auffangen des Sekrets, außen Watte locker vorzulegen und oft zu erneuern. Im übrigen erstreckt sich die Behandlung neben den oben erwähnten Maßnahmen auf sorgfältige Überwachung der Temperatur, der Druckempfindlichkeit des Warzenfortsatzes, des Trommelfellbefundes, der Sekretion und des Hörvermögens. Bei Aufhören der Druckempfindlichkeit und der Schmerzen läßt man die Umschläge weg, bei Abblassen des Trommelfells und Versiegen der Sekretion das Ausspritzen und behandelt trocken mit Austupfen des Gehörganges und Einblasen mit Borsäurepulver. P r o p h y l a x e : In erster Linie müssen prädisponierende Erkrankungen in Nase und Nasenrachen (hypertrophische Rachentonsillen, hintere Muschelenden usw.) beseitigt werden. Beruht die Neigung zu Mittelohrentzündungen auf einer konstitutionellen Schleimhautschwäche, dann ist ein längerer Klimawechsel (Gebirgs- oder Seeaufenthalt) dringend anzuraten. Bei Nasenoperationen und -bluten muß, wenn irgend möglich, jede unnütze Tamponade (vor allem die hintere Tamponade, die stets gefährlich für das Ohr ist) vermieden oder auf kurze Zeit beschränkt werden. Endlich sind Nasenspülungen, Hochziehen von Wasser durch die Nase und falsches Schneuzen schädlich und daher zu vermeiden. III. Otitis media bei Infektionskrankheiten (Masern, Scharlach, Pneumonie, Okkulte Säuglingsotitis) Bei Masern ist die Otitis media häufig, und zwar tritt sie oft schon bei der initialen Rhinopharyngitis, meist jedoch erst später auf. Bei Ohrenbeschwerden (Schmerzen, Schwerhörigkeit) oder atypischer Temperatursteigerung ist daher stets das Ohr zu untersuchen. Komplikationen, wie Mastoiditis, Sinusthrombose usw. sind häufiger als bei der genuinen Otitis media. Ebenso kommt es öfter zu größeren Perforationen und zu chronischen Eiterungen. Knochennekrosen sind aber seltener als bei Scharlach-

Tafel I

Abb. 44

Abb. 45

Abb. 46

Abb. 50

Abb. 56

Abb. 57

Knick-Eigler, .'53. Auflage

Walter de Gruyter veli )

palatini

pbaryngotubalis cephalopbaryngicus

At. uvulae

Uvula Arcus

pbaryngo-tympanica

tubalis

Tonsilla M.

pharyngopalatinus

palatina pbaryngopalatinus

Lingua Epiglottis Plica

PI.

pharyngoepiglottica Aditus

laryngis

Plica n.

laryngici

Recessus

i\\, A. laryngic. Pars obliqua

piriformis

n

Pars Schnittrand der Schleimhaut

Glandula

Glandula

pharyngoepiglottica

Einstrahlung d. M. stylopharyngicus cran. \m

| transversa)

ary_

taenoidei

R. communicant M. cricoarytaenoideus dorsalis A., N. laryng. caud.

Oesophagus

thyreoidea

A. thyreoidea N. laryngicus

parathyreoidea caudalis

caud., caud.

Trachea

Abb. 112. Schlund von dorsal eröffnet. Links Schleimhautbild. Rechts Gaumen-, Schlund- und Kehlkopfmuskeln, Gefäße und Nerven des Kehlkopfs nach Entfernung der Schleimhaut. (Nach W A L D E Y E R ) .

A. Anatomie

151

Lymphknoten und in der Schleimhaut verstreutes lymphatisches Gewebe, und zwar in der Mitte granulaartige, rote solitäre Lymphfollikel und seitlich hinter den hinteren Gaumenbögen die länglichen, ebenfalls aus lymphatischem Gewebe bestehenden Seitenstränge. Die wichtigsten regionären Lymphknoten der Rachen- und Gaumenmandeln finden sich unterhalb des Kieferwinkels und vor, unter und hinter dem Sternocleidomastoideus. Im Hypopharynx ragt von vorn und unten her der Kehlkopf in das Lumen empor. Zu beiden Seiten münden die tiefen Sinus piriformes hinter der Ringknorpelplatte in den Mund des Oesophagus. Vorn bilden der Kehlkopf und der Zungengrund dort, wo die Geschmackspapillen und die Zungenmandel, die Tonsilla lingualis, sitzen, die Grenze, während seitlich die großen Gefäße und Nerven des Halses nahe an die Wand anstoßen. Die Schleimhaut besteht aus geschichtetem Plattenepithel und einer schleimdrüsen-

A.

vertebralis

Proc. mastoid V. jugularis Glandula

es int.

parotis

A. carotis ext., V. retromandibular is Proc. styloides u. Stylomuskeln N. alveolaris

mandib.

M. pterygoideus Ramus

mandibulae M.

masseter

N.

lingualis

V. M.

med.

facialis

bucinatorius A.

M. orbicularis

Medulla

spinalis

A. carotis int.; Nn. IX, X,XI, XII; Tr. symp. Praevertebrale Muskeln Spatium parapharyngicum Spatium retropharyngicum M. gicus

cephalopharyn-

M.

pharyngopalatinus

Tonsilla M. M. gicus Raphe gica

palatina

glossopalatinus cephalopharynbucipharyn-

Lingua

facialis oris

Abb. 113. Querschnitt durch den Kopf in Höhe des F o r a m e n mandibulae bei maximal geöffnetem Munde. D i e Injektionsnadel zeigt den W e g bei der Mandibularisanästhesie. Zur Darstellung der B i n d e g e w e b s r ä u m e sind die Faszien (weiß) schematisch hervorgehoben. Schwarzer Pfeil zeigt den Ausbreitungsweg von Ergüssen aus dem Spatium parapharyngicum in die Parotisloge. Nach einem Präparat und einem Bild von R . NEUMANN etwas verändert wiedergegeben.

Allgemeine Pharyngologie

152

reichen Submukosa und ist am Eingang der Luft- und Speisewege durch vielfach eingestreute Lymphfollikel und Anhäufungen von lymphoidem Gewebe, das in seiner Gesamtheit den l y m p h a t i s c h e n R a c h e n r i n g bildet, ausgezeichnet. Die Muskulatur des Pharynx besteht aus den Mm. constrictores pharyngis superior, medius und inferior. Sie umschließen den gesamten Pharynx zirkulär und inserieren oben an der Schädelbasis und unten am Zungenbein und Ringknorpel. Die Arterien (A. pharyngea ascendens und Aa. maxillares externa und interna) stammen aus der Carotis externa. Die Venen geben ihr Blut zum Teil über die Vena facialis an die Concha

nasalis inj.

Sinus

A. profunda linguae

N.

maxillaris

A. palatina Glandulae tinae

Lingua

M.

major, pala-

bucinatorius

Ductus parotidlcus

lingualis

Vestibulum Plica et Gland, sublingualis

oris

A. et V. f a c i a l i s

mylohyoideus

N. Iingualis et Ductus submandibularis

M.

genioglossus

A. et V. sublingualis

A.

submentalis

Platysma

M.

Lymphonodus

submandibularis

M. geniohyoideus

Venter

mandibulare

Abb. 114. Frontalschnitt durch Mundhöhle, Zunge und Mundboden (nach

m.

biventeris

WALDEYER).

Vena jugularis interna ab. Die hauptsächlichen motorischen Nerven sind der Vagus und Fazialis. Die sensible Versorgung geschieht durch den Plexus pharyngicus (Vagus, Akzessorius und Glossopharyngicus). In pathogenetischer Hinsicht wichtig ist die feinere Anatomie der lymphatischen Radienorgane. Die größten Anhäufungen stellen die Rachen-, die Gaumen- und die Zungentonsille dar (Abb. 115). Sie bestehen in der Hauptsache aus lymphatischen Zellelementen, die in ein retikuläres bindegewebiges Stroma eingelagert sind. In dem diffusen Lymphgewebe sind in verschiedener Zahl und Größe rundliche, hellere, meist mit einem dichten Lymphozytenkranz umgebene Gebilde (Follikel) eingelagert (Keimzentren oder richtiger Reaktionszentren). Das bedeckende Oberflächenepithel (an der Rachenmandel flimmerndes Zylinderepithel, an den Gaumenmandeln mehrschichtiges Plattenepithel) ist dicht und geschlossen. Dagegen ist das Epithel der zahlreichen Krypten stellenweise stark aufgelockert, retikuliert, verdickt und massenhaft mit kryptenwärts wandernden lymphozytären Zellelementen (STÖHR) angefüllt. Von der dünnen bindegewebigen Kapsel aus ziehen in verschiedener Stärke Bindegewebssepten in das Rachen- und Gaumenmandelgewebe. Das subepitheliale lymphatische Rachengewebe ähnelt in seinem anatomischen Aufbau weitgehend dem Bau des in die Darmwand eingelagerten Lymphgewebes. Charakteristisch ist, daß das lymphoepitheliale Gewebe keine zuführenden, sondern nur abführende Lymphgefäße aufweist.

153

B. Physiologie Der Epipharynx dient nur als A t e m w e g und R e s o n a n z r a u m , der Mesound Hypopharynx sind jedoch gleichzeitig auch S p e i s e w e g und der Ort, wo der vom Nasenradien nach dem Kehlkopf führende Luftstrom den vom Mund nach dem Ösophagus gehenden Speiseweg kreuzt. Infolgedessen kann der Erwachsene beim Schlucken nicht gleichzeitig atmen, ohne Speise in den Kehlkopf zu aspirieren. Der kurzhalsige Säugling jedoch kann beim Trinken gleichzeitig atmen, da beim Saugen der ziemlich hochstehende Kehlkopf bis hinter die gesenkte Uvula gehoben wird

Abb. 115. Tonsille, a) Krypte mit Detritus gefüllt, b) Reaktionszentren, c) dichter Lymphozytenkranz um die hellen Reaktionszentren, d) bindegewebige Kapsel, e) Pharynxmuskulatur.

und die Flüssigkeit neben der geschlossenen Luftröhre (Nase, Nasenrachen, Kehlkopf) vorbeilaufen kann. Die Physiologie des lymphatischen Rachenringes ist noch weitgehend ungeklärt. Wesentlich scheint die starke Abwanderung von lymphozytären Zellelementen aus diesen Organen in die Mund- und Rachenhöhle zu sein. Ungeklärt ist vor allem seine Funktion als Schutz- und Abwehr- und als innersekretorisches Organ. Ob die große Zahl der an den Verdauungstraktus abgegebenen Lymphozyten fermentative Wirkungen ausübt, müssen weitere Untersuchungen klären.

C. Untersuchungsmethoden Nach der A n a m n e s e , die besonders die in der allgemeinen Symptomatologie erwähnten subjektiven und objektiven Erscheinungen zu berücksichtigen hat, folgt die eingehende Untersuchung. Mesopharyngoskopie. Beim ö f f n e n des Mundes und Herunterdrücken der Zunge mit einem geraden oder gebogenen Spatel können die mittleren Teile des Rachens (Gaumensegel, Hinterwand, Zungengrund, Gaumenmandeln) übersehen werden. Die Tonsillen und ihre Buchten werden nach seitlicher Drehung des Kopfes und nach

154

Allgemeine Pharyngologie

Lüften des vorderen Gaumenbogens mit der Sonde besichtigt und durch Druck seitlich an den Gaumenbogen (Mandelquetscher) auf Vernarbungen und krankhafte Eiter' und Eiterpfropfbildung in den Krypten untersucht. Bei der M e s o p h a r y n g o s k o p i e darf man die Zunge nicht herausstrecken lassen und den Spatel wegen des Würgreflexes nicht im hinteren Drittel der Zunge aufsetzen. Am besten drückt man die Zunge fest und stetig nieder, während man „a" oder „o" sagen läßt, damit der Zungendruck nachläßt und die Ubersicht freier wird. Gleichzeitig wird dadurch die Beweglichkeit des Gaumensegels geprüft und eine etwaige ein- oder doppelseitige Lähmung festgestellt.

Bei der Epipharyngoskopie (Abb. 73, Tafel II) mit Reflektor und Spiegel wird der Nasenrachen mit seinen Wänden (Rachenmandel am Dach, Choane, Tubenwulst usw.) besichtigt (s. S. 105). Durch die indirekte Laryngo- und Hypopharyngoskopie lassen sich der Kehlkopfrachen und Zungengrund mit dem Kehlkopfspiegel übersehen (s. S. 184). Die verborgenen tiefsten Teile der Sinus piriformes und des Hypopharynx hinter der Ringknorpelplatte und am Speiseröhrenmunde werden frei und mit dem Spiegel sichtbar, sobald man nach Anästhesierung mit einer starren gebogenen Sonde in den Kehlkopf eingeht und ihn so stark nach vorn zieht, daß der Spalt zwischen Wirbelsäule und Ringknorpel klafft ( i n d i r e k t e H y p o p h a r y n g o s k o p i e n a c h v. E I C K E N ) . Unter Umständen verschafft auch schon eine Spiegeluntersuchung in Bauchlage eine volle Übersicht über den Hypopharynx. Besser bringt man sich, wenn nötig, bei Fremdkörpern, Verdacht auf Geschwulst- und Divertikelbildung diese Gegend d i r e k t zu Gesicht mit Hilfe der Autoskopie oder Ösophagoskopie (s. S. 185 u. 220). Die Palpation mit der stumpfen Sonde unter Leitung des Auges dient zur Feststellung der Konsistenz von Schwellungen und Tumoren und zur Prüfung der Sensibilität (Anästhesie, Hyperästhesie) und der Reflexerregbarkeit (Würgreflex). Gelegentlich wird auch der Nasenrachen mit dem Finger abgetastet, besonders bei kleineren Kindern zur Diagnose von Geschwülsten, adenoiden Vegetationen und retropharyngealen Abszessen. Um ein Zubeißen der Patienten dabei zu verhindern, preßt man gleichzeitig die Wangenweichteile seitlich fest zwischen die obere und untere Zahnreihe. Die Röntgendurchleuchtung oder -aufnähme kommt hauptsächlich bei Fremdkörpern im unteren Pharynx in Frage, und zwar in seitlichen Bildern, wobei man sich jedoch durch Verknöcherungen im Zungenbein und in den Kehlkopfknorpeln nicht irreführen lassen darf. Die Durchleuchtung während des Schluckens von Kontrastbrei spielt bei tiefsitzenden Stenosen (Karzinom, Spasmus) und bei Divertikelbildungen eine bedeutende Rolle. Zur Ergänzung dienen stets die Untersuchung der Nase, des Kehlkopfes, die äußere Untersuchung des Halses (Lymphknoten, Geschwülste) und die allgemeine Körperuntersuchung (akute Entzündungen, Infektionskrankheiten, Lues, Tuberkulose). Besonders wichtig und häufig erforderlich sind zur Klärung entzündlicher und geschwulstartiger Veränderungen die serologischen Blutuntersuchungen auf Lues, das Blutbild, die Probeexzision und histologische Untersuchungen.

D. Allgemeine Symptomatologie I. Schmerzen S p o n t a n e S c h m e r z e n und besonders S c h l u c k s c h m e r z e n sind die Hauptklagen bei akuten Erkrankungen (Angina, Peritonsillitis, Pharyngitis) und bei ulzerösen Prozessen infolge Angina ulcerosa, Tuberkulose und Geschwülsten, weniger bei chronischer Pharyngitis und sekundärer und tertiärer Lues. Bei seitlichem Sitz

D. Allgemeine Symptomatologie

155

des Herdes (auch im Hypopharynx) strahlt der Schmerz fast stets ins Ohr aus oder wird dort lokalisiert. Leichtere Beschwerden werden als Kratzen, Druck- und Fremdkörpergefühl empfunden. II. Sprachstörungen G e s c h l o s s e n e s N ä s e l n bei raumbeengenden Prozessen (hyperplastische Rachentonsille, Neoplasmen, Narben) im Nasenrachen. O f f e n e s N ä s e l n bei Gaumensegellähmung, angeborenen Spaltbildungen oder Perforationen im Gaumen (Lues). K l o ß i g e v e r w a s c h e n e S p r a c h e bei beengenden und schmerzhaften Prozessen (Peritonsillitis, Geschwülsten). III. Störungen des Schluckaktes Sie sind häufig die Folge von schmerzhaften und raumbeengenden Prozessen und Lähmungen. F e h l s c h l u c k e n in die Nase und in den Kehlkopf findet sich bei mangelndem Abschluß des Gaumensegels (postdiphtherische Lähmung, Gaumenspaltbildung, luetische Perforationen im weichen Gaumen) und führen zur Regurgitation flüssiger Speisen durch die Nase. B e i g e s c h w ü r i g e n E r k r a n k u n g e n im Hypopharynx und am Kehlkopfeingang (Tuberkulose), bei zentral oder peripher bedingten Lähmungen, „Hyp- und Anästhesie im Vagus-Gebiet", verschlucken sich die Kranken leicht, d. h. die Speisen geraten in den Kehlkopf und die Luftröhre. B e i r a u m b e e n g e n d e n P r o z e s s e n (Geschwülste oder Verwachsungen infolge von Lues, Tuberkulose oder Verätzungen) bleiben zunächst feste Bissen stecken. Sind die Stenosen hochgradig, dann macht auch das Verschlucken breiiger und flüssiger Nahrung Schwierigkeiten. Regurgitieren schon verschluckter Speisen ist charakteristisch für Ektasien des Hypopharynx infolge von Stenosen am Ösophaguseingang und, wenn es nach Stunden oder Tagen erfolgt, für Divertikelbildungen. IV. Sekretionsstörungen Vermehrung der Speichelsekretion findet sich bei sehr vielen Erkrankungen. Pathognomonisch ist die Ansammlung von schaumigem Speichel in den Sinus piriformes bei Hypopharynxdivertikeln. Schleimig-eitriges Sekret stammt entweder aus der Nase (Nebenhöhleneiterungen, Entzündungen der Rachentonsille) oder von der Rachenschleimhaut selbst (Pharyngitis) oder aus den tieferen Luftwegen (Bronchitis). Eitriggelbe, braune oder grüne Borken an der Hinterwand und im Nasenrachen sind Begleiterscheinungen der atrophischen Rhinopharyngitis (Ozäna) oder der habituellen Mundatmung. V. Pharyngealer Reizhusten Dieser kann überaus lästig und quälend sein und findet sich häufig zusammen mit Räuspern bei trockner chronischer und akuter Pharyngitis ohne Auswurf. Mandlmal entsteht er durch das Herabfließen von Schleimeiter aus dem Nasenrachen. Bei negativem organischem Befund ist stets an eine nervöse Ursache (Hyperästhesie dei Schleimhaut) zu denken. VI. Störungen der Atmung Das S c h n a r c h e n im Schlaf ist ebenso wie die Austrocknung des Mundes und Radiens eine häufige Begleiterscheinung der Mundatmung. Es wird durch Vibrationen

156

Allgemeine Pharyngologie

des Gaumensegels oder der Epiglottis hervorgerufen. A t e m n o t u n d S t r i d o r können sich bei größeren Neoplasmen und stärkeren ödematösen Schwellungen im Bereich des Hypopharynx einstellen. VII. Sichtbare pathologische Veränderungen an der Schleimhaut Anämie. Starke Blässe der Schleimhaut, besonders auffällig am weichen Gaumen, findet sich bei allgemeiner Anämie und vor allem bei Lungen-und Kehlkopf tuberkulose. Hyperämie. Allgemeine Rötung der Schleimhaut ist bei Pharyngitis und akuten Katarrhen der oberen Luftwege vorhanden. Eine umschriebene Rötung findet sich bei isolierter Tonsillitis und der Seitenstrangangina. Ödematöse Schwellungen treten ebenso wie die Rötung bei akuten katarrhalischen Entzündungen auf. Umschrieben finden sie sich bei phlegmonösen Erkrankungen (Peritonsillitis, Zungengrundabszeß). Pathologisches Sekret. Normalerweise findet sich nur dünnflüssiger klarer Schleim. Dicker glasiger zäherSchleim kommt vor bei der Pharyngitis und Epipharyngitis, gelber oder grüner Schleimeiter besonders entlang der Hinterwand, bei Angina retronasalis und Nebenhöhleneiterungen, besonders im Bereich des Keilbeins, zähe gelbgrüne oder bräunliche eitrige Krusten und Borken bei Pharyngitis sicca. Beläge auf der Schleimhaut und den Tonsillen dürfen nicht mit den vorgenannten Sekreten verwechselt werden. W e i ß l i c h g e l b e o d e r g r a u w e i ß e B e l ä g e s i n d p a t h o g n o m o n i s c h f ü r D i p h t h e r i e , wenn sie auch auf der Schleimhaut selbst und nicht nur auf den Tonsillen sitzen. Gelbweiße kleine Beläge nur auf den Tonsillen sind typisch für die Angina lacunaris und gelbe runde mit rotem Hof auf der Schleimhaut für Aphthen. Grauweißliche, schleierartig zarte Auflagerungen, besonders an den geröteten Gaumenbögen, kennzeichnen die sekundäre Lues (Plaques muqueuses). Sonst finden sich Beläge meist auf Schleimhautgeschwüren. Sie erscheinen krümelig, gelbgrünlich oder schmutzig, leicht abwischbar und leicht blutend in wenig geröteter und wenig infiltrierter Umgebung bei A n g i n a P l a u t - V i n c e n t i und bei Monozytenangina. Sie sind ähnlich bei syphilitischem Primäraffekt und schmieriggelb und unregelmäßig in kleinhöckrig infiltrierter Umgebung bei Tuberkulose. Bei tertiärer Lues trifft man kraterartige Geschwüre an, die speckig gelb belegt sind, bei Geschwülsten (Karzinom) sind die ulzerierten Partien faserig und übelriechend. Infiltrate in der Schleimhaut sind meist chronisch - entzündlicher Natur. Das t u b e r k u l ö s e I n f i l t r a t ist blaß, kleinhöckrig, flach mit kleinen Knötchen und oberflächlichen, schmierig belegten, zackig umrandeten Geschwüren versehen. Das l u e t i s c h e g u m m ö s e I n f i l t r a t ist hochrot, beetartig erhaben, grobhöckerig und durch tiefe steilrandige, gelb belegte Geschwüre ausgezeichnet. Manchmal können ulzerierte derbe Geschwülste den chronisch-entzündlichen Infiltraten ähnlich sein. Aus differentialdiagnostischen Gründen ist bei solchen Infiltraten meist eine serologische Blutuntersuchung auf Lues und eine mikroskopische Untersuchung einer Probeexcision erforderlich. Defekte und Narben. Bei tiefgreifenden geschwürigen Prozessen (Lues, Angina ulzerosa, Neoplasma) kommt es an dem weichen und harten Gaumen und an den vorderen Gaumenbögen hin und wieder zur Bildung runder Perforationen. Sonst heilen die Geschwüre mit Bildung von Narben und narbigen Verwachsungen aus. Die Narben nach Lues sind meist weiß, strahlig und wulstig, während die Lupusnarben flacher und oberflächlicher erscheinen.

157

E. Allgemeine Therapie Chemotherapie. Ebenso wie bei den Ohr- und Nasenerkrankungen werden bei allen eitrigen Rachen- und Halserkrankungen (Abszesse, Phlegmonen) die Sulfonamide und antibiotischen Mittel mit großem Erfolg gegeben. Vielen bösartigen von der Hachen- und Mundhöhle ausgehenden septischen und phlegmonösen Prozessen ist dadurch der lebensbedrohende Charakter genommen worden. Z w a r s i e h t m a n b e i der g e n u i n e n k a t a r r h a l i s c h e n und l a k u n ä r e n A n g i n a s e l b s t k e i n e w e s e n t l i c h e B e e i n f l u s s u n g durch Sulfonamide und Penicillin, doch können sich danach auftretende beginnende oder bereits ausgebildete eitrige lokale Komplikationen durch ihre Anwendung entweder ganz zurückbilden oder in ihrem Verlauf wesentlich günstiger gestalten. Schwitzprozeduren. Bei allen akuten unspezifischen Racheninfekten (katarrhalische und lakunäre Anginen, Pharyngitis) haben sich Schwitzpackungen unter gleichzeitiger Anwendung von antipyretischen Mitteln besonders bewährt. Sie sind daher auf das wärmste zu empfehlen. Kalte Umschläge um den Hals sind angebracht bei Entzündungen, w a r m e U m s c h l ä g e , wenn baldige eitrige Einschmelzung erwünscht ist. Spülungen und Curgelungen mit Kochsalz- oder Emser Salzlösung (mit Zusatz von 1 Teelöffel Glyzerin auf ein Glas Wasser) dienen zur Bekämpfung der Trockenheit und des Spannungsgefühls besonders bei der trockenen Pharyngitis. Wasserstoffsuperoxyd und zahlreiche andere Gurgelmittel benutzt man zur Mundspülung und -pflege bei akuten Entzündungen und ulzerösen Prozessen, essigsaure Tonerdelösung als Adstringens. Bei Pinselungen wird ein Wattetampon auf einen Watteträger gedreht und mit dem anzuwendenden Medikament getränkt. Man benutzt 2 %ige Pantocain-Suprareninlösung zur Anästhesierung bei Operationen, 2—10 %ige Argentum-nitricumoder 5 %ige Chlorzinklösung bei chronischer Pharyngitis, Milchsäure bei tuberkulösen Geschwüren und 5 %ige Chromsäure oder 20 %iges Argent, nitric. bei der P l a u t V i n c e n t s c h e n A n g i n a . Einblasungen von Pulver: Zur schnelleren Säuberung dienen Natriumbicaibonat bei ulzerösen Anginen, Sulfonamid- und Penicillinpulver bei Stomatitis, Anästhesin und Orthoform zur Linderung von Schluckschmerzen. Letztere Mittel können auch auf die Zunge gestreut und trocken geschluckt werden. Inhalationen. Man benutzt kleine, mit Spiritus zu betreibende Inhalationsapparate zur Zerstäubung von Salzlösungen (Emser und Sodener Salz) bei trockenen Katarrhen oder die mit Handgebläse betriebenen Zerstäuber ( W i e s b a d e n e r I n h a l a t o r ) von ätherischen Ölen (Eukalyptol, Ol. pini, Turiopin) bei chronischen Katarrhen und von Glycirenan und anderen Mitteln bei Asthma (Inhalation s. auch S. 112). Mundpastillen. Panfiavin, Targophagin, Sodener und Emser Pastillen, mentholund anästhesinhaltige Dragées lindern bei den verschiedenen Pharyngitisformen häufig die subjektiven und objektiven Krankheitserscheinungen. Bei lokalen unspezifischen oberflächlichen Schleimhautentzündungen werden in jüngster Zeit mit gutem Erfolg penicillinhaltige Mundpastillen angewandt.

158

Spezielle Pharyngologie A. Akute unspezifische Entzündungen Die akuten Entzündungen des lymphatischen Radienringes spielen als selbständige Krankheiten wie auch als Teilerscheinungen von Infektionskrankheiten eine Rolle. I. Angina retronasalis, Epipharyngitis acuta 33. F a l l . 8jähriges Mädchen leidet seit 2 Jahren öfter bei leichten Erkältungen plötzlich an Fieber, Abgeschlagenheit, verstopfter Nase, Schnupfen, Hustenreiz und manchmal auch an Ohrenschmerzen. Seit gestern wieder Fieber und verstopfte Nase. B e f u n d : Zartes Kind, Temp. 39,5 N a s e : In den hinteren Teilen Schleimeiter, Mundatmung. R a c h e n : Gaumenmandeln blaßrot. An der Hinterwand klebt eine aus dem Nasenrachen herunterkommende, dicke gelbe Schleimeiterstraße. Postrhinoskopisch: Rachentonsille stark gerötet, geschwollen, in den Furchen Schleimeiter. Nacken- und seitliche Halslymphknoten gering geschwollen, schmerzhaft.

D i a g n o s e : Angina retronasalis. Oft stellt sich gleichzeitig oder nachträglich eine Angina der Gaumentonsillen oder eine Otitis media acuta ein. Bei fehlenden Rachen- und Nasenbeschwerden ist die Diagnose bei Kindern oft schwierig. Sehr häufig wird ein „Drüsenfieber" angenommen. Bei Erwachsenen schließt sich meist ein Schnupfen oder ein absteigender Katarrh an. Prognose: Gewöhnlich verschwindet das Fieber mit den übrigen Erscheinungen in ein bis zwei Tagen. Manchmal, besonders bei Kleinkindern, hält es auch längere Zeit an. Behandlung: Bettruhe, Schwitzprozeduren, kalte Umschläge und zweimal täglich Einträufeln von 5 Tropfen 5%igem Protargol oder 3%igem Targesin in die Nase beim Liegen. B e i h ä u f i g e n R e z i d i v e n u n d R a c h e n m a n d e l h y p e r p l a s i e A d e n o t o m i e (Abb. 116, Tafel II). Die Adenotomie darf jedoch erst zwei Wochen nach der akuten Entzündung ausgeführt werden. II. Genuine Angina (Angina catarrhalis und lacunaris) 34. F a 11. 23jähriger Kaufmann hat seit einem Tag plötzlich Fieber, starke Kopfschmerzen, allgemeine Abgeschlagenheit, Glieder- und Schluckschmerzen. B e f u n d : Temp. 39,5 N a s e : frei. R a c h e n : Gaumenmandeln geschwollen und stark gerötet. Links in den Krypten der Tonsille gelbe Eiterpröpfe und kleine stippchenartige, gelbweiße, teils konfluierende, nur auf die Mandel beschränkte Beläge. Vermehrte Speidielsekretion. Aus dem plötzlichen hohen Fieber mit dem Schluck- und Kopfschmerz und dem Rachenbefund ergibt sich die

D i a g n o s e : Angina catarrhalis rechts und lacunaris links. Differentialdiagnostisch ist Diphtherie auszuschließen. Bei dieser besteht gewöhnlich nicht so hohes Fieber, außerdem sind die Beläge größer und flächenhafter. Bei der Angina lacunaris sind die Beläge klein und stippchenartig, lassen sich leicht wegwischen und erstrecken sich nicht auf die Gaumenbögen und die Rachenschleimhaut (Abb. 117, Tafel III). Die bakteriologische Untersuchung ergibt keine Diphtherie-

A. Akute unspezifische Entzündungen

159

bazillen, sondern Streptokokken, die neben den selteneren Pneumo- und Staphylokokken häufig bei der Angina gefunden werden. Ob sie allein die Erreger der Entzündung des Tonsillenparenchyms (lymphatischen Rachengewebes) sind, ist zweifelhaft. Verlauf: Meist tritt nach 2—3 Tagen allmählicher Abfall des Fiebers und ein Abklingen der Beschwerden ein. Als Komplikationen stellen sich manchmal erst nach 3—8 Tagen ein: Peritonsillarabszesse, Otitis media, Nasennebenhöhleneiterungen, Nephritis, Endokarditis, Myokarditis, Polyarthritis rheumatica, Appendizitis, postanginöse Sepsis. Prognose: Im allgemeinen gut, doch muß man auf Komplikationen gefaßt sein und frühzeitig darauf achten (Blut- und Urinuntersuchung). Behandlung: Bettruhe, Schwitzpackungen, antipyretische Mittel. Kalte Umschläge um den Hals. Mundspülungen mit Wasserstoffsuperoxydlösungen oder anderen Gurgelmitteln. Gegen die Schluckschmerzen Eisstückchen, Mentholpastillen, Targesin- oder Anästhesintabletten. Unspezifische akute Entzündungen der verstreuten Lymphfollikel an der Rachenhinterwand und der lymphoiden Seitenstränge (Pharyngitis granulosa oder lateralis acuta) kommen selten allein, meist zusammen mit anderen Mandelentzündungen vor. D i e S y m p t o m e s i n d : Schluckschmerzen, die bei Seitenstrangerkrankungen nach dem Ohr ausstrahlen, Schwellungen und Rötung der Follikel und Seitenstränge, manchmal mit Bildung kleiner gelber Eiterstippchen. Die Tonsillitis lingualis acuta ist seltener und kommt gelegentlich bei Menschen vor, denen die Gaumentonsillen durch Ausschälung beseitigt sind. Die S y m p t o m e sind Abgeschlagenheit, Fieber, tiefsitzende Schluckschmerzen, Rötung, Schwellung und gelbe Pfropfe in der Zungenmandel. Manchmal kommt es auch zur Peritonsillitis und zu sehr schmerzhafter Abszeßbildung am Zungengrund mit Ödembildungen am Kehlkopfeingang. Die Behandlung ist ebenso wie bei der Angina tonsillaris. III. Pharyngitis acuta (akuter Rachenkatarrh) Ein allgemeiner akuter Katarrh der S c h l e i m h a u t ohne w e s e n t l i c h e B e t e i l i g u n g des l y m p h a t i s c h e n G e w e b e s kommt s e l t e n v o r , häufig ist er der Vorbote eines Schnupfens, in anderen Fällen entsteht er sekundär und absteigend nach Schnupfen. Die akute Pharyngitis ist fast regelmäßig eine Begleiterscheinung akuter Infektionskrankheiten (Masern, Scharlach), findet sich aber auch sonst bei vielen banalen Infektionen der oberen Luftwege (Grippe, Laryngitis, Bronchitis). Symptome: Kratzen, Hustenreiz und rauhes, wundes Gefühl im Hals, schleimige und eitrige Absonderung besonders an der Hinterwand, allgemeine Rötung der Schleimhaut. Behandlung: Schwitzpackungen, Mentholdrâgées, Emser Pastillen, Panflavin, Targophagin- oder Penicillintabletten. Daneben ein- oder zweimalige Pinselung mit 5- bis 10%igem Argentum nitricum täglich. Bei konstitutioneller Minderwertigkeit der Schleimhaut (katarrhalische Diathese) Abhärtungsmaßnahmen und längerer Klimawechsel. IV. Phlegmonöse Entzündungen des Radiens Sie sind gewöhnlich die Folge von akuten Racheninfekten und werden meistens durch Strepto- oder Staphylokokkeninfektionen hervorgerufen. O b e r f l ä c h l i c h erscheinen sie in Gestalt starker ödematöser Schwellungen und Rötungen der Schleimhaut, begleitet von Schluckschmerzen. Sie können bei Übergreifen der Schwellungen

160

Spezielle Pharyngologie

auf den Kehlkopfeingang durch Verlegung der Atemwege (laryngeale Dyspnoe und Stridor) gefährlich werden. Es handelt sich entweder um das seltene S c h l e i m h a u t e r y s i p e l des Rachens oder um reaktive Entzündungen nach S c h l e i m h a u t v e r l e t z u n g e n (Fremdkörper) und nach V e r ä t z u n g e n durch Laugen und Säuren. Mit diesen oberflächlichen Entzündungen darf man die gleichartig aussehenden kollateralen entzündlichen Schwellungen nicht verwechseln, die an den Gaumenbögen, am Gaumensegel und Zäpfchen oder an der Epiglottis und den Aryknorpeln bei versteckten schwer erkennbaren Diphtherieherden in der Tonsillennische, im Nasenrachenraum und Kehlkopf auftreten. Behandlung: Eisschlauch um den Hals, Kalzium namide und bei Erstickungsgefahr Tracheotomie.

intravenös, Penicillin

und Sulfo-

Die Peritonsillitis der Gaumen- und Zungentonsille und der Para- und Retropharyngealabszeß sitzen wesentlich tiefer unter der Schleimhaut. 1. Peritonsillitis der Gaumentonsille 35. F a l l : 20jährige Arbeiterin hatte vor 8 Tagen eine Halsentzündung. Nach mehrtägigem Wohlbefinden und Fieberlosigkeit traten vor 2 Tagen erneut linksseitige stark ins Ohr ausstrahlende Schluckschmerzen und ein klopfendes (pulsierendes) Schmerzgefühl in der linken Halsseite auf. B e f u n d : Blasses,, übemächtigtes Aussehen. Kloßige Sprache. Der Mund kann wegen der entzündlichen Kieferklemme nur zwei Zentimeter geöffnet werden. R a c h e n : Reichliche Speichelabsonderung. Links ist der vordere Gaumenbogen stark vorgewölbt und gerötet. Uvula und Gaumensegel sind ödematös geschwollen und die linke Tonsille nach median gedrängt. Rechte Mandel und Gaumenbögen katarrhalisch gerötet. Schon die kloßige Sprache, der ausstrahlende Schmerz nach dem Ohr, die akute Entwicklung und der örtliche Befund sprechen für die

D i a g n o s e : Linksseitiger Peritonsillarabszeß.

Entstehung: Er bildet sich meist nach akuten Infektionen des lymphatischen Rachengewebes, mit Vorliebe bei chronisch entzündeten Tonsillen (alte Entzündungsherde in der Kapsel), bei denen durch Verwachsungen mit den Gaumenbögen, Vernarbungen und durch oberflächlichen Verschluß der Krypten die Entleerung besonders aus der Gipfelbucht erschwert ist. Sein Sitz ist meist am oberen Mandelpol zwischen dem Tonsillenparenchym und der bindegewebigen Kapsel (Abb. 118, Tafel III). Prognose: Meist gut, da selten septische Allgemeininfektionen oder gefährliche absteigende Halsphlegmonen entstehen. Im allgemeinen kommt es früher oder später zur Spontanperforation am vorderen oder hinteren Gaumenbogen oder in der Gipfelbucht (Fossa

supratonsillaris).

Behandlung: Rei frischen Fällen mit derber Schwellung heiße Rreiumschläge um den Hals oder Thermophor, Restrahlungen von außen mit der Solluxlampe. Nicht selten wird im Reginn mit Sulfonamiden oder Penicillin ein spontaner Rückgang der Entzündung erzielt und eine eitrige Einschmelzung verhindert. Rei fluktuierender Schwellung und starker Vorwölbung Entleerung des Eiters durch Inzision oder, besonders bei gehäuftem Auftreten, Abszeßtonsillektomie. Im Sitzen wird (bei Kindern nach Einsetzen eines Mundsperrers) nach Schleimhautpinselung mit 2%igem Pantocain oder am besten nach Einspritzung von 1—2 cm 3 '/2%igem Novocain in den vorderen Gaumenbogen auf der Höhe der Vorwölbung, 1—2 cm lateral und oben vom Gaumenbogenrand, eingeschnitten. Der Schnitt verläuft senkrecht oder schwach gebogen parallel zum Gaumenbogenrand. Man benutzt ein kleines sichelförmiges Messer, dessen Schneide nur 1,5 cm lang ist, so daß die Halsgefäße nicht verletzt werden können. Der Abszeß wird durch tägliches Spreizen mit der Kornzange so lange offen gehalten, bis sich die Abszeßhöhle gesäubert hat. Statt durch Inzision kann er auch manchmal von der Gipfelbucht aus durch Lüften mit einer stumpfen Sonde oder durch Spreizen mit einer seitlich abgebogenen Kornzange eröffnet werden.

A. Akute unspezifische Entzündungen

161

2. Peritonsilläre Phlegmonen am Zungengrund Sie gehen von einer T o n s i l l i t i s l i n g u a l i s und von V e r l e t z u n g e n aus und kommen relativ selten vor. Sie sind durch heftigste Schmerzen beim Schlucken und Sprechen, hochgradige Sprachstörung, kollaterale ödematöse Schwellungen am Zungengrund und Kehlkopfeingang (Epiglottis), Luftbeschwerden und manchmal durch Infiltration oder Abszeßbildung außen am Mundboden (Mundbodenphlegmone, A n g i n a L U D O V I C I ) gekennzeichnet. Behandlung: Kalte Umschläge oder Eisbeutel. Bei umschriebener weicher Vorwölbung oder nach Punktion eines tiefen Abszesses Stichinzision innen am Zungengrund (Vorsicht Gefäße!). Bei Abszedierung außen über dem Zungenbein Inzision und Drainage von außen am Mundboden in der Mittellinie. Bei septischen Temperaturen Penicillin und Sulfonamide. 3. Para- oder retropharyngeale Phlegmonen und Abszesse Diese entwickeln sich nach Verletzungen oder Schleimhautentzündungen durch Infektion der para- und retropharyngealen Lymphgefäße und -knoten, seltener bei tuberkulöser Wirbelkaries (kalte Abszesse). Bei k l e i n e r e n K i n d e r n kommen R e t r o p h a r y n g e a l a b s z e s s e (Lymphadenitis) häufiger als bei Erwachsenen als typisches Krankheitsbild mit und ohne Fieber vor. Symptome: Die Kinder verweigern plötzlich die Nahrungsaufnahme oder sprudeln beim Versuch zu schlucken die Speisen wieder heraus und halten den Kopf steif, meist nach einer Seite geneigt. Im Rachen sieht man an der Hinterwand in der Mitte oder mehr seitlich eine glatte und pralle, eindrückbare, fluktuierende Vorwölbung (Palpation!), aus der sich bei Punktion mit dicker Kanüle Eiter entleert. Prognose: Meist gut, wenn der Abszeß spontan durchbricht oder künstlich entleert wird. Nicht selten kommt es durch Absteigen der Phlegmone in den tiefen Halsfaszien zu bedrohlichen Symptomen, wie Ödem des Larynx und Erstickungserscheinungen oder zu Senkungsabszessen und zu septischer Mediastinitis. Bei tuberkulösen Abszessen ist die gleichzeitige Wirbelkaries im Röntgenbild zu erkennen. Höchst selten kommen große erweichte retropharyngeale Gummaknoten vor, die das Bild eines Retropharyngealabszesses vortäuschen können. Behandlung: Im Anfang kalte Umschläge oder Eisschlauch, später bei Fluktuation Inzision durch senkrechten Schnitt an der Hinterwand und Spreizung mit der Kornzange (Vorsicht seitliche Halsgefäße!). Wenn erforderlich Spaltung von außen am Hals (Kollotomie, Mediastinotomie), Sulfonamide und Penicillin. V. Postanginöse Sepsis D i e k a t a r r h a l i s c h e o d e r l a k u n ä r e A n g i n a i s t in s e l t e n e n F ä l l e n der A u s g a n g s p u n k t e i n e r a l l g e m e i n e n , häufig tödlich v e r l a u f e n d e n S e p s i s . Die Erkrankung setzt manchmal schon am 2. und 3. Tage nach der Angina ein, meist jedoch erst später nach 8—14 Tagen. Die Infektion breitet sich entweder auf dem Wege der abführenden Lymphgefäße oder als Peri-und Thrombophlebitis der abführenden Venen (V. pharyng. asc., V. fac. post., V. fac. comm. und V. jugular. int.) aus (Abb. 10). Diese Art der septischen Erkrankung, die postanginöse Sepsis, macht die Mehrzahl aller Fälle von tonsillärer Sepsis aus und ist im Gegensatz zu anderen septischen Prozessen (septische Angina) prognostisch nicht so ungünstig, da sie chirurgisch angreifbar ist. Die frühzeitige Diagnose dieser Sepsisform ist daher überaus wichtig. Die Krankheit äußert sich in Schüttelfrösten mit intermittierendem Fieber, 11 Knidc-Eigler, 33. Aufl.

162

Spezielle Pharyngologie

schwerem septischem Allgemeinzustand (belegte trockene Zunge, fahl-gelbliche Hautfarbe), Veränderung des leukozytären Blutbildes (Fehlen der Eosinophilen, Neutrophilie mit starker Linksverschiebung), Zeichen von Metastasierung (Hüsteln, Gelenkund Muskelschmerzen), sowie in örtlicher Druckempfindlichkeit vor dem oberen Drittel des Kopfnickers, manchmal auch tiefer. Hin und wieder tritt außerdem eine Verschwellung der Konturen des hinteren Schildknorpelrandes auf. Mitunter ist das Fieber auch nicht ausgesprochen intermittierend. Meist besteht anfangs ein sehr schweres Krankheitsgefühl, das später der septischen Euphorie weicht. Äußere Lymphknotenund phlegmonöse Schwellungen in der Umgebung der Mandeln kommen vor, sogar in erheblichem Grade, fehlen jedoch häufig auch vollkommen. B e s t e h t a u f G r u n d solcher S y m p t o m e auch nur der V e r d a c h t einer P h l e b i t i s dei a b f ü h r e n d e n T o n s i l l e n v e n e n , so i s t u n v e r z ü g l i c h e i n e c h i r u r gische Therapie erforderlich. Differentialdiagnostisch müssen in diesen Fällen stets die Agranulozytose, die akuten Leukämien und die Anginen mit lymphatischer Reaktion durch das Blutbild ausgeschlossen werden. In Lokalanästhesie werden durch Längsschnitt am vorderen Rand des Kopfnickers die V. jug. int., die V. fac. comm. und die in sie einmündenden Venen mit den aus den Tonsillen kommenden Ästen freigelegt und im gesunden bluthaltigen Teil unterbunden. Der thrombosierte Teil der Vene wird geschlitzt und exstirpiert. Besteht nur eine Periphlebitis oder reicht die Thrombose nur bis in die V. fac. comm., so kann die V. jug. geschont werden. Durch die Freilegung, Eröffnung, Ausschaltung und Drainage der Peri- und Thrombophlebitisherde der Venen mit nachfolgender Tonsillektomie gelingt es meist, die Sepsis aufzuhalten. Jedoch sind bei Abszedierung schon vorhandener Metastasen (Lunge, Gelenke, Muskeln, Haut) noch weitere Operationen notwendig. Daneben große Gaben von Penicillin und Supronal.

B. Chronische unspezifische Entzündungen I. Hyperplasien und chronische Entzündungen der Rachentonsille C h r o n i s c h e E n t z ü n d u n g e n des l y m p h a t i s c h e n R a c h e n r i n g e s entstehen bei Organminderwertigkeit durch häufige Infektionen und führen besonders bei Kindern mit exsudativer Diathese zur entzündlichen Hyperplasie der Rachen- und Gaumenmandeln. A d e n o i d e V e g e t a t i o n e n (Hyperplasien der Rachenmandel) finden sich auch ohne Entzündungen häufig bei erblicher Veranlagung bei Kindern zwischen 3 und 14 Jahren. 36. F a l l : 8jähriger Knabe leidet seit 1% Jahren sehr häufig bei jeder leichten Erkältung an Schnupfen mit Fieber, schläft sehr unruhig und schnarchend mit offenem Munde, spricht durch die Nase und hat öfter Ohrenschmerzen und Schwerhörigkeit. Er ist in der Schule etwas träge, uninteressiert und schwerfällig geworden. B e f u n d : Sonst gesundes Kind. Auffällig sind der eigentümliche, etwas blöde Gesichtsausdruck infolge des stets offenstehenden Mundes und der vorspringenden Oberkieferzähne, „adenoider Habitus", und die tote näselnde Sprache (Rhinolalia clausa). N a s e : Atmung behindert, fast ständige Mundatmung. Nach Ausschnauben des Schjeimeiters sieht man im Spalt zwischen unterer Muschel und Septum (evtl. Suprareninspray) in der Choane und im Nasenradien ein blaßrotes höckriges Gewebspolster (Rachentonsille!). Beim „Kuckuck"-sagen ist von dem normalerweise hinter der Choane hochsteigenden queren Gaumensegelwulst nichts zu sehen, nur das Gewebspolster bewegt sich ein wenig. R a c h e n : Hoher und spitzgewölbter harter Gaumen. Gaumenmandeln blaß, vergrößert, überragen den Gaumenbogen um 1—2 cm. N a s e n r a c h e n : Bei der Postrhinoskopie ist am Rachendach die vergrößerte Rachentonsille als ein blaßrotes, längs gefurchtes mit Schleim bedecktes und bis an den Choanalrand reichendes Polster zu sehen. O h r e n : Beiderseits eingezogenes Trommelfell. D i a g n o s e : Hyperplasie der Rachentonsille (adenoide Vegetationen im Nasenrachen).

B. Chronische unspezifische Entzündungen

163

Die Diagnose ergibt sich aus dem rhinoskopischen Befund und den übrigen Erscheinungen wie Mundatmung, geschlossenes Näseln, hochgewölbter Gaumen, Einziehung der Trommelfelle, häufige Ohrenschmerzen (leichte Otitis media!) bei vermehrten Nasenrachenkatarrhen. Wenn die Wucherungen längere Zeit hindurch bestanden haben, ist in vielen Fällen der a d e n o i d e H a b i t u s mit dem hochgewölbten, vorn spitzen V-förmigen Gaumen, mit den vorspringenden, nicht auf den Unterkiefer passenden Zähnen und dem schläfrig-dummen Wesen infolge des unruhigen Schlafes besonders ausgesprochen. Die Behandlung ist bei stärkeren Wucherungen, bei denen mit einer spontanen Bückbildung nicht zu rechnen ist, chirurgisch. Vor jedem Eingriff muß jedoch das Vorhandensein einer hyperplastischen Bachentonsille durch eine genaue Untersuchung (Bhinoskopie usw.) sichergestellt werden, da auch noch andere Ursachen für die behinderte Nasenatmung vorliegen können (Nasenmuschelschwellungen, Nasenscheidewandverbiegungen). Die Indikation zur Adenotomie ist gegeben: 1. Bei starker Hyperplasie (Behinderung der Nasenatmung, geschlossenes Näseln). 2. Bei mäßig hyperplastischen Bachentonsillen, die häufig eine Angina retronasalis oder Mittelohrentzündungen verursachen oder einen lange dauernden Tubenkatarrh mit Schwerhörigkeit unterhalten. Ausführung der Adenotomie. Die kleine Operation,

die schnell und nur halb unter Leitung des Auges ausgeführt werden muß, erfordert einige Übung. Sie wird häufig ohne Narkose gemacht, da letztere wegen der AspirationsA b b . 1 1 9 . L a g e d e s BECKMANNund Erstickungsgefahr durch Blut und abgeschnittene schen Bingmessers bei der AdeMandelstücke gefährlich werden kann. Ein kurzer Chlornotomie. äthylrausch, bei dem der Bachenreflex erhalten bleibt, ist jedoch ungefährlich und bei ängstlichen Kindern dringend angebracht. Er erfordert jedoch vom Operateur größere Geschicklichkeit und Schnelligkeit. Das Kind wird auf dem Schoß sitzend von einem Wärter oder einer kräftigen Schwester so gehalten, daß die Beine zwischen denen des Haltenden eingeklemmt und die Arme fest auf dem Bücken des Kindes zusammengefaßt werden. Eine andere Hilfsperson hält den Kopf. Das Einsetzen eines Mundsperrers erleichtert die Operation wesentlich, da dadurch der Mund während des ganzen Eingriffes immer offengehalten werden muß. Bei geöffnetem Munde wird das BECKMANN s e h e R i n g m e s s e r an der Hinterwand des Rachens hinter dem Gaumensegel in den Nasenrachen geführt, das Gaumensegel sanft nach vorn gezogen, der Kopf vorgebeugt, so daß der Griff des Instrumentes fast senkrecht steht (Abb. 119). Dann wird das Ringmesser an das Rachendach gestemmt und durch schnellen leichten Druck und Zug entlang Abb. 120. Instrumente zur Adenotomie. 1. Zungenspatel nach BRÜNINGS, 2. A d e n o t o m nach LA FORCE,

3. Bingmesser nach BECKMANN, 4. Nasenrachenzange nach JURACZ, 5. Klemmzange nach SCHMIDT, 6. Mundsperrer nach WHITEHEAD, 7. Konchotom nach SCHMEDEN.

164

Spezielle

Pharyngologie

dem Rachendach und der Hinterwand die im Ringe des Adenotoms gefangene Rachenmandel abgeschnitten und zusammen mit d e m Adenotom herausbefördert. Manchmal fällt sie in den M u n d und wird dann ausgespien oder verschluckt. In ganz seltenen Fällen kann sie mal in den Kehlkopf aspiriert werden und einen schweren Erstickungsanfall hervorrufen. Dann muß das aspirierte Stuck sofort mit dem F i n g e r herausbefoidert werden. U m die Rachentonsille so vollständig wie möglich zu entfernen, m u ß m a n gewöhnlich zweimal mit dem Ringmesser, wie oben beschrieben, eingehen, und zwar mit einem größeren und danach mit einem kleineren, u m auch die Reste an der W ö l b u n g des Rachendaches zu entfernen. Z u r E n t f e r n u n g v o n R a c h e n m a n d e l r e s t e n besonders im Bereich der Tubenostien hat sich die N a s e n r a c h e n z a n g e nach JURACZ gut bewährt. Zur Adenotomie werden auch Instrumente mit Fangvorrichtungen und tonsillotomartige Instrumente und Scheren verwandt, doch haben sie das einfache BECKMANN s e h e R i n g m e s s e r nicht verdrängen können (Abb. 120).

Nachblutungen gehen fast stets von stehengebliebenen Mandelresten oder von Mandel- und Schleimhautfetzen aus, die mit Vorliebe an einer stark vorspringenden Tuberösitas atlantis hängenbleiben. Sie stehen sofort, wenn die Fetzen mit dem dreieckigen ScHMEDENschen K o n c h o t o m oder der N a s e n r a c h e n z a n g e n a c h JURACZ entfernt oder wenn größere Rachenmandelreste mit dem Ringmesser abgetragen werden. II. Hyperplasien und chronische Entzündungen der Gaumentonsillen D i e e i n f a c h e Hyperplasie d e r G a u m e n t o n s i l l e m u ß in p a t h o g e n e t i s c h e r H i n s i c h t s c h a r f von d e r c h r o n i s c h e n T o n s i l l i t i s unt e r s c h i e d e n w e r d e n . Bei der H y p e r p l a s i e handelt es sich um eine Vermehrung von lymphatischem Tonsillengewebe auf Grund erblicher (endogener) oder konstitutioneller (endogener u. exogener) Faktoren ohne wesentliche Entzündungserscheinungen in den Organen. Nur selten nimmt die Hyperplasie solche Ausmaße an, daß dadurch Störungen (Schluck- und Atembehinderung) entstehen, die eine Entfernung der Organe rechtfertigen. Sind sie vorhanden, dann kommt nur die Ausschälung der Organe in Frage. Eine Verkleinerung durch Kappung hat sich nicht bewährt, da hiernach sehr häufig so starke Vernarbungen an der Schnittfläche und den Kryptenmündungen auftreten, daß sich später nicht selten schwerste chronische Entzündungen an den Tonsillen (Neigung zu Peritonsillarabszessen!) entwickeln. Die häufigsten I n d i k a t i o n e n z u r T o n s i l l e k t o m i e sind b e i K i n d e r n vermehrt auftretende eitrige Mandelentzündungen, besonders wenn sich danach Folgekrankheiten an anderen Organen (Nephritis, Endokarditis, Rheumatismus u. a.) einstellen. Die chronische Tonsillitis kommt hauptsächlich bei Erwachsenen vor und stellt neben den Zähnen den häufigsten Fokus (infektiöser Streuherd des Körpers) dar. Sie entwickelt sich entweder auf Grund vorausgegangener akuter Entzündungen (zurückgebliebene Entzündungsherde in der bindegewebigen Kapsel) oder schleichend und unbemerkt kryptogen (Kryptentonsillitis). Symptome: In den seltensten Fällen verursacht die chronische Tonsillitis lokale Beschwerden. Treten diese auf, dann sind sie gewöhnlich geringfügiger Natur und bestehen in Druck- und Fremdkörpergefühl. Daneben finden sich manchmal ein unangenehmer Geschmack und eine leicht schmerzhafte Schwellung der Kieferwinkellymphknoten. Die Größe der Gaumenmandeln ist dabei sehr verschieden. Von starker Hyperplasie bis zu den kleinen atrophischen Tonsillen finden sich alle Übergänge. Die Diagnose ist durch Ableuchten der Mandelnische aus dem Vorhandensein von flüssigem Eiter in den Krypten und in der Fossa supratonsillaris zu stellen. Dabei müssen die Gaumenbögen mit der Sonde gelüftet und die Mandeln mit einem stumpfen Instrument (Rückseite eines scharfen Löffels oder Mandelquetscher) durch Strei-

B. Chronische unspezifische Entzündungen

165

chen von unten nach oben und von lateral nach medial ausgequetscht werden. Auch eine livide Rötung der Tonsillen und des vorderen Gaumenbogens sprechen ebenso wie Vernarbungen und regionäre Lymphknotenschwellungen für einen entzündlichen Prozeß. Behandlung: Da eine regelmäßige Ausquetschung der Tonsillen, ein Absaugen und Schlitzen, regelmäßige Gurgelungen und Pinselungen der Nischen ebenso wie die galvanokaustische Verödung und die Röntgenreizbestrahlung meistens nicht zur Heilung führen, ist fast stets die vollständige Ausschälung der Mandeln, die Tonsillektomie, nötig. D i e I n d i k a t i o n dazu ist gegeben: 1. n a c h häufigen Ang i n e n (mehrmals im Jahr), 2. n a c h e i n - o d e r m e h r maliger schwerer Angina m i t K o m p l i k a t i o n (Nephritis, Endokarditis, Sepsis u. a.) und bei protrahierter Tons i l l i t i s , b e i d e r h ä u f i g im Mandelgewebeundinder Umgebung (Lymphadenitis colli) e n t z ü n d l i c h e Prozesse zurückbleiben, die leicht wieder aufflackern und eine Sepsis h e r v o r rufen können. 3. b e i a l l g e m e i n e n S t ö rungen des Körpers, für die die c h r o n i s c h e Tons i l l i t i s als F o k u s anges e h e n w e r d e n m u ß (Gelenkrheumatismus, Endo- und Myokarditis, Nephritis u. a.), 4. n a c h m e h r f a c h e r P e r i t o n s i l l i t i s (Abszesse), 5. b e i c h r o n i s c h e r T o n sillitis mit rezidivierender Eiterund Eiterpfropfbildung, die konservativ erfolglos behandelt wurde.

Abb. 121. Zungenfaßzange nach COLLIN, 2. Spray mit Doppelgebiäse, 3. Mundsperrer nach WHITEHEAD.

Abb. 122. Instrumente zur Tonsillektomie. 1. BRÜTonsillenschnürer, 2 . Tonsillenfaßzange

NiNGSScher

nach BLOHMKE, 3. Z u n g e n s p a t e l n a c h MORITZ SCHMIDT,

4. Tonsillenschere nach GOOD, 5. Elevatorium nach HENKE, 6. Z u n g e n d r ü c k e r nach DWORZAK.

166

Spezielle Pharyngologie

Kontraindiziert ist der Eingriff während oder unmittelbar nach akuten Entzündungen, bei Hämophilie, septisch-hämorrhagischen Erkrankungen, Leukämien und Ozäna. Z u r ü c k h a l t e n d mit der Tonsillektomie soll man auch bei allen denjenigen Menschen sein, bei denen eine Neigung zu Rachenkatarrhen (Pharyngitis sicca und granulosa) vorhanden ist. Die Tonsillektomie (Abb. 121 und 122) wird in örtlicher Betäubung ausgeführt (Umspritzung beider Tonsillen mit 10 bis 15 cm s von Vi%igem Novocain-Suprarenin). Nach 10 Minuten ist eine gute Anästhesie und Anämie eingetreten. Die Mandel wird mit stumpfer Zange ( T o n s i l l e n f a ß z a n g e n a c h BLOHMKE) gefaßt und vorgezogen und der vordere und hintere Gaumenbogen oben mit dem Messer oder einer langen COOPER - S c h e r e (nach GOOD) umschnitten und die bindegewebige Kapsel der Mandel frei präpariert. Dann wird die Tonsille unter starkem Vorziehen teils stumpf, teils scharf mit der C O O P E R S c h e r e entlang der Kapsel ausgeschält, bis sie nur noch am Hilus hängt. Nun wird eine starke schneidende Drahtschlinge (BRÜNINCS' S c h l i n g &n s c h n ü r e r ) um die Tonsille herumgelegt und der Hilus mit den größeren Gefäßen langsam mit der Schlinge durchgeschnitten. Es ist besonders darauf zu achten, daß am oberen Pol und unten am Zungengrund die Mandel völlig entfernt wird. Größere blutende Gefäße müssen unterbunden werden. Wegen der Nachblutungsgefahr, die aber bei Anwendung der Schlinge gering ist, bleibt der Kranke 8—10 Tage in klinischer Beobachtung. Bei Nachblutungen versucht man, das blutende Gefäß nach Abtupfen mit der Klemme zu fassen und zu unterbinden. Gewöhnlich stehen die Blutungen auch nach dem Einsetzen des K o m p r e s s o r i u m s nach CORVIN. Handelt es sich um eine parenchymatöse Sickerblutung, dann empfiehlt sich Clauden oder Kalzium intravenös oder Sangostop intramuskulär. Im äußersten Notfalle kann man durch Einlegen eines Gazetampons in die Gaumenbogennische und Vernähen der Gaumenbögen darüber eine hartnäckige Blutung zum Stehen bringen.

Bei der heute vielfach bei Peritonsillarabszessen mit großem Erfolg ausgeführten Abszeßtonsillektomie wird technisch ganz ähnlich vorgegangen. Der Wundheilungsverlauf ist danach meist erstaunlich gut. Schwierigkeiten bereiten hin und wieder die Anästhesie und die nicht selten bestehende Kieferklemme. Bei genügender Übung und Erfahrung lassen sich diese Schwierigkeiten aber leicht überwinden. III. Pharyngitis chronica (chronischer Rachenkatarrh) D e r c h r o n i s c h e R a c h e n k a t a r r h tritt selten als eine selbständige primäre Erkrankung auf. Meist ist er eine Folge von Berufsschädigungen durch Staub, chemische Reize, Hitze usw. (Industriearbeiter, Müller und ähnliche Berufe) oder von Alkohol- und Nikotinmißbrauch. Häufig entsteht er sekundär, d. h. infolge von Nasenleiden (chronische Rhinitis, Nebenhöhleneiterungen, Hyperplasie der hinteren Muschelenden). Symptome: Er äußert sich in Druck- und Fremdkörpergefühl, Räuspern, Schleimabsonderung und Hustenreiz. Die Schleimhaut ist diffus gerötet und geschwollen und mit zähem Schleimeiter bedeckt, besonders im Nasenrachen (Epipharyngitis). Von einer P h a r y n g i t i s g r a n u l o s a spricht man, wenn die einzelnen Lymphfollikel der Hinterwand oder die Seitenstränge (Pharyngitis lateralis) geschwollen und entzündlich gerötet sind. Prognose: Die Erkrankung ist sehr langwierig und schwer beeinflußbar. Behandlung: Vor allem Beseitigung ursächlicher Nasenkrankheiten (Kieferhöhleneiterung!). Fernhalten von Schädigungen im Beruf (Staub, reizende Gase) evtl. durch Tragen von Respiratormasken. Meiden von Tabak, Alkohol und zu heißen, zu scharf gesalzenen und gewürzten Speisen. Gurgeln mit Emser-Salzlösung und Glyzerin (ein Teelöffel auf 1U Liter), Pinselungen mit 2—10%igem Argent. nitr., 10—20%ige.m Protargol oder 2%iger Pyoktanin- oder Trypaflavinlösung. Daneben Sodener und

C. Besondere Formen von Rachenerkrankungen

167

Emser Pastillen. Die chronische Entzündung der einzelnen verstreuten Lymphfollikel und der Seitenstränge des Rachens beseitigt man durch Ätzung mit 5—20%igem Argent. nitr. oder mit Trichloressigsäure. Eine besonders lästige Form ist die Pharyngitis sicca, die sich meist als Teilerscheinung einer Rhinolaryngitis atrophicans (Ozäna) oder selbständig als Folge von Mundatmung bei länger bestehendem Nasenverschluß, infolge starker Hitzeeinwirkung (Schmiede, Heizer) und hin und wieder bei Diabetes und hormonellen Störungen einstellt. Symptome: Die Kranken klagen über Durstgefühl, starke Trockenheit und rauhes kratzendes Gefühl im Hals. Die Rachenhinterwand ist trocken glänzend, wie mit Firnis bestrichen und mit dicken gelbbraunen Borken bedeckt. Behandlung: Außer der Beseitigung ursächlicher Erkrankungen (Nasenleiden, Diabetes) örtlich G u r g e l u n g e n mit Emser oder Sodener Salz-Glyzerinlösung, Inh a l a t i o n e n mit Emser Salzlösung und P i n s e l u n g mit Jodglyzerinlösung (Jod. pur., Kai. jodat. ~äa 2,0, Glyzerin 90,0, Aq. Menth, pip. gtt. V). Zugleich empfiehlt sich innerlich Jodkali, um eine dünnflüssige Sekretion anzuregen. Ein längerer Klimawechsel, besonders der Aufenthalt an der Nordsee, bewirkt häufig für lange Zeit eine wesentliche Besserung.

C. Besondere Formen von Rachenerkrankungen I. Rachendiphtherie und Scharlachangina Diagnose: Eindeutig als Diphtherie erkennbar ist die Krankheit, wenn bei mäßigem Fieber zwischen 38 und 39 0 auf den Tonsillen und vor allem auf der Schleimhaut des Gaumens oder der Rachenhinterwand gelblich weiße fibrinöse Beläge vorhanden sind. Schwieriger ist die Diagnose, wenn die Beläge versteckt in den Tonsillennischen oder hinter dem Gaumenbogen und Gaumensegel im Nasenrachen liegen und vorn nur die geröteten und ödematösen Gaumenbögen zu sehen sind (Verwechslung mit phlegmonöser Angina! Postrhinoskopie!), oder wenn die Beläge ähnlich wie bei der lakunären Angina allein auf die Tonsillen beschränkt sind. In allen diesen Fällen muß die genaue Untersuchung (Lüften des Gaumenbogens mit der Sonde) und die bakteriologische Untersuchung eines Abstriches auf Diphtheriebazillen die Diagnose sichern. I n s c h w e r e n F ä l l e n , in denen manchmal sogar der Bazillenbefund negativ sein kann, finden sich häufig hohe Temperaturen, starker Fötor, Nekrosen im Rachen, erhebliche Lymphknotenschwellungen am Kieferwinkel und eine Leukozytose im Gegensatz zu der klinisch ähnlich aussehenden Agranulozytose und Lymphoidzellenangina. Prognose: Günstig bei frühzeitiger Serumbehandlung. Besonders in verkannten spontan geheilten Fällen stellt sich nicht selten nach 2—3 Wochen eine Gaumensegellähmung ein. Behandlung: Sobald wie möglich, bei klinisch eindeutigen Fällen auch ohne Abwarten der bakteriologischen Untersuchung, Diphtherieserum intravenös oder intramuskulär, Gurgeln mit Trypaflavinlösung. Innerlich Vitamin C, bei Kreislaufstörungen Cardiaca. Bei Scharlach finden sich regelmäßig eine Angina mit starker Schwellung und dunkler Rötung der Tonsillen, in schweren „ S c h a r l a c h - D i p h t h e r i e"- Fällen eine Tonsillitis mit ausgedehnten Belägen und Ulzerationen und in ganz schweren Fällen eine nekrotisierende gangränöse Angina, die durch einen sehr üblen Geruch ausgezeichnet ist.

168

Spezielle Pharyngologie

II. Angina ulcerosa (Angina Plaut-Vincenti) 36. F a l l : 19jähriger Arbeiter leidet seit 8 Tagen an leichten Schluckschmerzen, die nach dem rechten Ohr ausstrahlen. B e f u n d : Gesundes Aussehen, Temperatur 37,5°. R a c h e n : R e c h t s a u f d e r G a u m e n m a n d e l arn oberen Pol und angrenzend auf dem hinteren Gaumenbogen sieht man einen pfenniggroßen, schmierigen, gelblichen, krümligen Belag, der sich leicht wegwischen läßt (Abb. 123, Tafel III). Darunter hegt ein tief in die Tonsille gehendes Geschwür, dessen Umgebung wenig gerötet und nicht infiltriert sondern weich ist. L i n k e T o n s i l l e ohne krankhaften Befund. Außen unter dem rechten Kieferwinkel gering geschwollene und leicht druckempfindliche Lymphknoten. In dem mit Methylenblau gefärbten Abstrich von dem Belag sind neben Eiterkörperchen und Gewebsdetritus fast ausschließlich der Bazillus fusiformis und zarte Spirillen vorhanden.

D i a g n o s e : Angina ulcerosa (Angina Plaut - Vincenti). Differentialdiagnostische Erwägungen: D i p h t h e r i e .ist nicht wahrscheinlich, weil der Belag nicht fibrinös-weißgrau, sondern krümelig-schmierig ist, und weil ein tiefer geschwüriger Zerfall ohne Rötung der Umgebung besteht. Ein ulzerierter l u e t i s c h e r P r i m ä r a f f e k t könnte zwar ähnlich belegt sein, doch fehlen die knorpelharte Infiltration und Rötung. Auch wäre eine stärkere nicht schmerzhafte Halsdrüsenschwellung zu erwarten. Für eine t e r t i ä r l u e t i s c h e U l z e r a t i o n fehlt ebenfalls die Infiltration und Rötung der Umgebung. Die häufig ganz ähnlich aussehende L y m p h o i d z e l l e n a n g i n a ist nur durch den Befund des weißen Blutbildes auszuschließen. D i e D i a g n o s e d e r A n g i n a P l a u t - V i n c e n t i i s t g e k l ä r t , wenn sich in dem gefärbten Nativpräparat in großer Zahl die auch sonst in der Mundhöhle vorkommenden fusiformen Bazillen und Spirillen finden, da dieser Mikrobenbefund pathognomonisdi für diese ulzeröse Anginaform ist. Der eigentliche Erreger ist wahrscheinlich ein Virus. Die Erkrankung verläuft manchmal mit Fieber und doppelseitig und ist in seltenen Fällen mit Geschwürsbildung an der Rachentonsille oder schmierig belegten Geschwüren an der Wange und am Zahnfleisch, der Stomatitis ulcerosa, kombiniert. Prognose: Das Leiden kann unbehandelt wochenlang dauern, führt aber sehr selten zu schweren Folgeerscheinungen (Anämie, Sepsis, nomaartige Gangrän). Behandlung: Nach täglicher Pinselung mit 5%iger Chromsäure, 10 bis 20%igem Argent. nitr. oder 2%iger Pyoktaninlösung heilt das Ulcus gewöhnlich innerhalb einer Woche ab. Gurgelungen haben keinen Erfolg. Intravenöse Injektionen von Neosalvarsan sind in den seltensten Fällen erforderlich, jedoch schwinden danach in 2 bis 3 Tagen die Schluckschmerzen, und das Geschwür reinigt sich schnell.

III. Lymphoidzellenangina (Monozytenangina) Eine seltenere Anginaform stellt die folgende durch einen besonderen Blutbefund gekennzeichnete Lymphoidzellenangina (Mononucleosis infectiosa) dar. Unter Fieber (evtl. bis 40°), Schluckbeschwerden und relativ geringen Allgemeinerscheinungen entwickelt sich vorwiegend bei Jugendlichen zwischen 18 und 30 Jahren entweder eine katarrhalische oder lakunäre Angina oder eine Tonsillitis mit zusammenhängenden, festhaftenden, gelbgrünlichen oder schwärzlichen, oft übel- und süßlichriechenden Belägen, an deren Stelle später schmierige und schmutzig-eitrig belegte, flache oder tiefere Geschwüre treten. D i e V e r ä n d e r u n g e n s i n d i m G e g e n s a t z z u r D i p h t h e r i e n u r a u f d i e T o n s i l l e n b e s c h r ä n k t . Gleichzeitig stellen sich zumeist außen etwas schmerzhafte Lymphknotenschwellungen (ein- oder beider-

C. Besondere Formen von Rachenerkrankungen

169

seitig am Kieferwinkel, am Hals und Nacken bis in die Schlüsselbeingruben) und allgemeine Lymphknotenschwellungen (Achselhöhle, Schenkelbeuge usw.) sowie Milzund Lebervergrößerung ein. Das Fieber und alle anderen Erscheinungen pflegen 2 — 3 Wochen und länger anzuhalten. Dazu kommt der charakteristische B l u t b e f u n d : Bei starker Erhöhung der Gesamtzahl der Leukozyten sind vorwiegend die lymphoiden Elemente (große Lymphozyten und Monozyten) stark vermehrt, oft bis zu 50—-70% der Gesamtzahl. Diese Vermehrung der lymphoiden Elemente im Blut ist wahrscheinlich durch die Eigenart der Infektion ( V i r u s i n f e k t i o n ) und nicht durch die besondere Reaktionsart des Individuums bedingt. Die Diagnose ergibt sich aus dem Zusammentreffen der geschilderten Symptome und dem Sternalmark- und Blutausstrichbefund. Dadurch unterscheidet sich auch die Erkrankung von ähnlichen Krankheitsbildern wie Diphtherie, PLAUT-ViNCENTsche Angina, Lues der Tonsillen, lymphatische Leukämie. Natürlich muß dieDiagnose durch die verschiedensten bakteriologischen und serologischen Untersuchungen erhärtet werden. Die Prognose ist meist günstig, doch muß das Blutbild für längere Zeit kontrolliert werden, damit nicht ein beginnender leukämischer Prozeß übersehen wird. Die Behandlung ist rein symptomatisch. Außer Mundspülungen und Bettruhe sind keine besonderen Maßnahmen erforderlich. Penicillin und Sulfonamide sind ohne Erfolg, dagegen wirkt Aureomycin günstig.

IV. Angina agranulocytotica Vorwiegend bei Frauen von 35—40 Jahren entwickelt sich häufig unter hohem Fieber an den Mandeln ein tiefgreifender nekrotisierender Prozeß ohne allgemeine Lymphknoten- und ohne Milz- und Leberschwellungen. A l s U r s a c h e h i e r f ü r i s t e i n e I n f e k t i o n o d e r I n t o x i k a t i o n a n z u n e h m e n . Manchmal entsteht die Krankheit nach Pyramidon (Pyrazolonderivate), Salvarsan, Wismut, Sulfonamiden und Benzolderivaten. Dabei bestehen schlechtes Allgemeinbefinden, allgemeine Blässe, fahlgelbliche septische Verfärbung der Haut, öfter sogar Ikterus und andere septische Erscheinungen (Tremor, Unruhe, Delirien usw.). Der gangränöse übelriechende Zerfallsprozeß kann auch auf die Schleimhaut des Gaumens, Rachens und Kehlkopfes übergreifen. In anderen Fällen ist er nur an der Rachentonsille oder im Hypopharynx lokalisiert. Das B l u t b i l d zeigt eine hochgradige Herabsetzung der Gesamtleukozytenzahl (gewöhnlich 100 bis 1500) und e i n f a s t v ö l l i g e s V e r s c h w i n d e n a l l e r G r a n u l o z y t e n , so daß fast nur Lympho- und Monozyten vorhanden sind (Agranulozytose). Die Erkrankung führt nicht selten innerhalb von 8—10 Tagen zum Tode. P a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h ist vor allem die schwere Schädigung des Knochenmarks (Schwund der Granulo- und Myelozyten) sichergestellt. Die Therapie (Bluttransfusionen, hohe Dosen von Vitamin B und C) ist häufig erfolglos. Auch Röntgenreizbestrahlungen des Knochenmarks und tägliche Nukleotratinjektionen werden neben hohen Penicillindosen empfohlen. Alle im Beginn oft uncharakteristischen l e u k ä m i s c h e n Erkrankungen können Veränderungen am Zahnfleisch, an der Mundschleimhaut und den Rachenorganen bewirken, die im einzelnen recht vielgestaltig sein können. Sie bestehen in Schwellungen (Tonsillenhyperplasie), Rötungen, pseudomembranösen Belägen und Ulzerationen. Die P a n m y e l o p h t h i s e macht ähnliche Erscheinungen wie die Agranulozytose, doch findet sich hierbei eine ausgesprochene Blässe der Schleimhaut mit starker Blutungsbereitschaft.

170

Spezielle Pharyngologie V. Pharyngitis aphthosa, Pemphigus und Herpes zoster

Bei der seltenen Pharyngitis aphthosa treten vereinzelte stecknadelkopfgroße Bläschen an der Seiten- oder Hinterwand des Rachens, am Gaumensegel oder an der Epiglottis zusammen mit Aphthen an der Lippen- und Wangenschleimhaut auf und zeichnen sich durch starke Spontan- und Schluckschmerzen aus. Behandlung: Pinseln mit 5%igem Argent. nitr., 2%iger Pyoktaninlösung und antipyretische Mittel. Der Pemphigus des Mundes, Rachens und Kehlkopfes ist meist eine Teilerscheinung der gleichartigen seltenen Hauterkrankung. Öfter beginnt das Leiden überhaupt im Rachen, und zwar im Hypopharynx dicht am Speiseröhrenmund, lange bevor irgend eine Blase an der Haut erscheint. Unter starken, tiefsitzenden brennenden Schluckschmerzen bilden sich an der Hinterfläche des Ringknorpels einige gelbe Blasen mit rotem Hof, die bald platzen, so daß dann nur die gelbe Epitheldecke als Schleimhautbelag oder exkoriierte leicht blutende Schleimhautflächen zu erkennen sind. Allmählich, im Laufe von Monaten, steigt die Erkrankung aufwärts in den Larynx, Mesopharynx und Mund bis an die Lippen. Gleichzeitig entwickeln sich oft auch mit trüber Flüssigkeit gefüllte, gelbe Blasen mit rotem Hof am Genitale, an der Hand oder sonst auf der Haut. Die Ä t i o l o g i e ist ungeklärt, die P r o g n o s e ungünstig, da die Krankheit nach langen Qualen (Schluckschmerzen, Kachexie) stets letal endigt. Durch Zähne mit minderwertigen Plomben aus Kupferamalgan entstehen pemphigusähnliche Erkrankungen im Mund, Rachen und evtl. auch am Genitale. Sie heilen nach Entfernung der Plomben aus. Behandlung: Pinseln mit 5%igem Argent. nitr., 2%iger Pyoktaninlösung und Vitamin A, B und C empfohlen. Der seltene Herpes zoster an der Wangenschleimhaut und am weichen Gaumen ist gekennzeichnet durch scharf umgrenzte, segmentartig angeordnete Anhäufung weißgelblicher, rot umrandeter schmerzhafter Bläschen, die im Laufe von einigen Tagen wieder verschwinden. Im Rachen und Kehlkopf ist er ganz selten. VI. Hyperkeratosis tonsillarum Die Erkrankung stellt eine, der chronischen Tonsillitis ähnliche, harmlose örtliche Erkrankung dar, die ohne jegliche Schmerzen und Beschwerden verläuft. Aus den Krypten der Tonsillen, bisweilen auch aus den zerstreuten Lymphfollikeln der Rachenwand ragen zahlreiche gelblichweiße, harte, stachelartige Gebilde, die sich durch Druck oder Kratzen nicht entfernen lassen. Sie entstehen aus einer umschriebenen H y p e r k e r a t o s e d e s O b e r f l ä c h e n - u n d K r y p t e n e p i t h e l s . Jedenfalls handelt es sich um eine harmlose aber sehr hartnäckige Erkrankung, die fast jeder Behandlung trotzt. Gewöhnlich hilft nur die Ausschälung der Mandeln. Sie ist jedoch wegen der Beschwerdefreiheit selten indiziert.

D. Spezifische Rachenentzündungen I. Lues des Radiens Die Syphilis befällt den Rachen in allen drei Stadien. 1. Primäraffekte sind seltener als an der Lippe und Zunge und sitzen gewöhnlich an einer Tonsille und ulzerieren leicht. Sie erscheinen als hochrote harte Infiltrationen, die meist oberflächlich ulzeriert und krümlig-gelb belegt sind. Von der ulzerösen

D. Spezifische Radienentzündungen

171

Angina unterscheiden sie sich durch die k n o r p e l h a r t e I n f i l t r a t i o n (Palpation!), Rötung in der Umgebung des Ulcus und durch den fehlenden oder spärlichen Befund von fusiformen Bazillen und Spirillen im Ausstrichpräparat, von den ulzerierten gummösen Prozessen durch die Härte und Erhabenheit der Infiltration und durch die gleichzeitige i n d o l e n t e L y m p h k n o t e n s c h w e l l u n g a m H a l s . Zur D i a g n o s e verhilft meist, bei negativer Serumreaktion, der Nachweis der Spirochaeta pallida im Reizserum mit Hilfe des Dunkelfeldes oder des Tuschepräparates. Die Behandlung besteht in sofortiger antiluetischer Kur. 2. Sekundär luetisdie Erscheinungen (Angina specifica) im Rachen sind recht häufig und verlaufen unter dem Bilde von subakuten Mandelentzündungen (leichte, wochenlang anhaltende Schluckschmerzen). Sie treten in Form der P l a q u e s m u q u e u s e s und der P a p e l n auf und sind, analog den makulösen und papulösen Exanthemen der Haut, als Schleimhautenanthem aufzufassen. 37. F a l l : 21jährige Verkäuferin leidet seit drei Wochen an leichten Hals- und Schluckschmerzen ohne Fieber, außerdem an anhaltenden, auch nächtlich bestehenden Kopfschmerzen und Haarausfall. B e f u n d : Rachen: Gaumenbögen stark gerötet. An ihnen sowie an den geröteten Mandeln sind grauweiße, rundliche, konfluierende, stellenweise erhabene Flecke, Plaques muqueuses, und annuläre Schleimhautpapeln zu sehen (bei Tageslicht besser als bei künstlicher Beleuchtung!). Ebensolche Plaques findet man an der Wangenschleimhaut, am Zahnfleisch und an der Zunge. Im Nacken fühlt man zahlreiche bohnengroße, geschwollene, nicht schmerzhafte Lymphknoten. Die nach allen diesen Symptomen vermutete Diagnose wird bestätigt durch ein papulöses Exanthem an der Streckseite der Arme, am Rumpf, am Genitale und den geschwollenen Kubitaldrüsen sowie die positiven serologischen Reaktionen auf Lues im Blut.

D i a g n o s e : Angina syphilitica (sekundäre Lues des Pharynx). Stets muß man bei allen länger anhaltenden oder rezidivierenden Schluckschmerzen ohne Fieber an eine spezifische, luetische Erkrankung denken und nach weiteren Anhaltspunkten dafür suchen. Die • Plaques, statt deren in älteren Fällen oder bei längerer Dauer auch erhabene hypertrophische Papeln oder Kondylome auftreten, kommen innerhalb der ersten zwei Jahre der Infektion vor. Prognose: Die Tonsillenerkrankung ist stark infektiös, doch schwinden die örtlichen Symptome bei antiluetischer Behandlung schon in wenigen Tagen. Behandlung: Sofortige systematische antiluetische Therapie. 3. Tertiär-luetische (gummöse) Prozesse spielen sich nach dem zweiten Jahr der Infektion und bei k o n g e n i t a l e r L u e s mit Vorliebe im Rachen ab und werden oft verkannt. Am Gaumensegel, an den hinteren Gaumenbögen, den Seitensträngen und den Tonsillen treten beetartig erhabene, grobhöckrige, hochrote Infiltrate auf, die in der Mitte häufig ulzeriert sirjd. Der Ulcusgrund ist gelb, speckig-schmierig belegt, die Ränder sind steil, kraterartig, hochrot, grobhöckrig. Die differentialdiagnostischen Erwägungen müssen vor allem ein Neoplasma ausschließen (Probeexzision, serologische Blutuntersuchung). Bei Tuberkulose sind im allgemeinen stärkere Schluckschmerzen und blaßrote, feinhöckrige Infiltrate vorhanden. Die grobhöckrige rote Infiltration und das kraterförmige Ulcus sind charakteristisch für Lues. Die Diagnose ist bei genauer Untersuchung im allgemeinen nicht schwer zu stellen. Sie ergibt sich öfter aus Perforationen am Gaumen, gummösen Prozessen in der Nase, im Kehlkopf, in der Haut (Unterschenkel), aus der Periostitis der Stirn oder der Unterschenkel, aus Leberschwellungen, aus den häufig bestehenden Herz- und Atembeschwerden (Aortitis und Aneurysma), evtl. aus tabischen Erscheinungen (Pupillen, Reflexe) oder aus der Anamnese.

Spezielle Pharyngologie

172

Prognose: Einfache Infiltrate heilen ohne sichtbare Reste, ulzerierte G u m m a t a mit Bildung von strahligen weißen Narben oder besonders am Gaumensegel und harten Gaumen mit Defekten und Dauerperforationen (offenes Näseln und Regurgitieren der Speisen). In vernachlässigten Fällen mit großen Ulzerationen kommt es zu ausgedehnten Verwachsungen des Gaumensegels und der Zunge mit der Rachenhinterwand und zur Bildung von Narbenmembranen, bei denen mitunter kaum noch genügende Öffnungen für den Durchtritt der Speisen und der L u f t vorhanden sind (Abb. 124). Dazu gesellen sich geschlossenes Näseln, Behinderung der Nasenatmung, Tubenverschluß mit Schwerhörigkeit und Schluck- und Atemstörungen, die manchmal eine Tracheotomie erfordern. Behandlung: Jodkali und die übrige antiluetische Therapie. A u s g e d e h n t e Verwachsungen, die Atem- und Schluckhindernisse bilden, werden scharf durchtrennt. Wiederverwachsungen müssen durch Auflegen von Schleimhautlappen auf die Wundflächen und durch mühsame Dehnungsbehandlung mit Bougies und Gummischwamm verhindert werden.

Abb. 124. Luische Narben im Bereich der hinteren Gaumenbögen und der Radienschleimhaut.

I I . T u b e r k u l o s e des R a c h e n s Man

unterscheidet

zwei

Formen:

1. Die meist von gleichartigen Erkrankungen des Gesichts und der Nase absteigende harmlosere Schleimhauttuberkulose, den Lupus des Radiens. Dieser ist prognostisch günstig. 38. F a l l : 43jährige Lehrerin, deren Mutter an Lungentuberkulose litt, klagt seit einem halben Jahre über Luftbeschwerden und Trockenheit in der Nase, Trockenheit im Hals und bisweilen über Schluckschmerzen. Befund: Gesundes Aussehen, gut genährt. Die Lunge zeigt keinen Anhalt für Tuberkulose. N a s e : Außen o. B. Innen: Links im Vorhof am Nasenflügel und Septum blasse kleinhöckrige Infiltrate mit braunen Knötchen und flache Ulcera mit gelben Borken. R a c h e n : An der Hinterwand und besonders rechts am Seitenstrang flache, blasse kleinhöckrige Infiltration der Schleimhaut, darin oberflächliche, schmierig belegte Ulzerationen mit kleinhöckrigem, blassem Grund und zackigem Rand. Differentialdiagnose: Lues ist durch die negativen Reaktionen im Blute auszuschließen. Die schon nach dem Aussehen und dem Nasenbefund wahrscheinliche D i a g n o s e lautet: Lupus pharyngis. Die Diagnose wird gesichert durch die Probeexzision eines Stückchens, das nach Anästhesierung mit dem Konchotom entnommen wird. Die histologische Untersuchung ergibt in solchen Fällen eine typische Tuberkulose mit Epitheloid- und Riesenzellen und starker, stellenweise atypischer Wucherung des Epithels. I n manchen F ä l l e n ist die Diagnose aus Lupusherden im Gesicht, an der Nase oder sonst an der Haut zu stellen..

D. Spezifische Rachenentzündungen

173

Prognose: Nicht ungünstig, wenn eine manifeste Lungenerkrankung fehlt. Behandlung: Conteben innerlich und lokal. In neuerer Zeit werden auch PAS und Streptomycin mit gutem Erfolg angewandt. Früher wurden nach Anästhesierung die weichen hypertrophischen Infiltrate scharf abgetragen (Konchotom, scharfer Löffel) und im übrigen die Infiltrate und Ulcera im Rachen mit dem Stich- oder Flachbrenner ausgiebig galvanokaustisch zerstört. Die heilende Wirkung beruht teils auf der Zerstörung, teils auf der künstlichen starken reaktiven Entzündung.. B e i d e r Contebenrnedikamentation i s t ein a k t i v e s c h i r u r g i s c h e s V o r g e h e n in d e n m e i s t e n F ä l l e n n i c h t m e h r e r f o r d e r l i c h . Neben der Chemotherapie evtl. diätetische, Klima- und Strahlenbehandlung. Gewöhnlich heilt die Erkrankung nach einigen Monaten unter Hinterlassung glatter, flacher, weißer Narben aus. Doch ist ständige Kontrolle nötig, damit kleine neue Herde sofort therapeutisch angegangen werden können. B e i r e z i d i v i e r e n d e n t u b e r k u l ö s e n H a l s l y m p h o m e n muß sorgfältig auf versteckte tuberkulöse Herde in den Mandeln, insbesondere der Rachenmandel, untersucht werden. Im allgemeinen ist ohne Beseitigung der Mandeltuberkulose durch Adeno-Tonsillektomie keine Heilung zu erzielen. 2. Die Rachen-Schleimhauttuberkulose ist oft mit Kehlkopftuberkulose und immer mit Lungentuberkulose verbunden und daher prognostisch wesentlich ungünstiger. Die Infektion der Rachenschleimhäute erfolgt hierbei sowohl aufsteigend auf kanalikulärem W e g e als auch hämatogen. 39. F a l l : 48jähriger Kaufmann, der vor fünf Jahren wegen eines Lungenspitzenkatarrhs in einer Lungenheilanstalt war und vor 20 Jahren Syphilis hatte, leidet seit drei Monaten an immer heftiger werdenden, brennenden Spontan- und Sehl uckschmerzen an der Zunge und im Hals. Er wurde wegen des Rachen- und Zungengeschwürs bereits vergeblich mit Salvarsan, Quecksilber- und Jodpräparaten behandelt. B e f u n d : Stark abgemagerter blasser Mann von phthisischem Habitus. R a c h e n : Rechts am Zungenrand, am Zungengrund und beiderseits an den Seitensträngen und an der Hinterwand blasse, kleinhöckrige Infiltrate mit zahlreichen kleinen flachen, stellenweise schmierig belegten Ulzerationen. K e h l k o p f : An der laryngealen Fläche des Kehldeckels schmierig belegtes, zackiges Ulcus mit blassem Grund. Sonst o. B. Stimme klar. L u n g e : Beiderseits käsige Tuberkulose mit Kavernen und positivem Bakterienbefund im Auswurf. D i f f e r e n t i a l d i a g n o s e : Die Ulcera und Infiltrate haben nichts Charakteristisches für Lues, wohl aber für Tuberkulose an sich (blaß, flach, zackig, kleinhöckrig, sehr schmerzhaft). Daher kann es sich bei der Schleimhautaffektion nur um eine tuberkulöse Erkrankung handeln. D i a g n o s e : Ulzeröse Rachentuberkulose bei ausgedehnter Lungentuberkulose. In diesen Fällen hat die positive serologische Luesreaktion im Blut keine Bedeutung, da schon der klinische Befund gegen eine Rachenlues spricht. Gesichert wird die Diagnose durch den einwandfreien Nachweis von tuberkulösen Veränderungen im mikroskopischen Präparat nach Probeexzision und durch den Mißerfolg der antiluetischen Behandlung. Prognose: Abhängig von dem Lungenbefund. Behandlung: Innerlich und lokal Conteben. Evtl. PAS und Streptomycin, wenn diese ohne Erfolg evtl. galvanokaustische Verödung. Das Hauptgewicht ist aber bei der bestehenden Lungentuberkulose auf eine sorgfältige Allgemeinbehandlung zu legen. Hierbei wirkt es sich günstig aus, daß bei der Contebenbehandlung die Schluckschmerzen schnell zu verschwinden pflegen, so daß die so wichtige Nahrungsaufnahme wesentlich gebessert wird.

174

Spezielle Pharyngologie

E. Geschwülste des Rachens Von den gutartigen Geschwülsten kommen kleine Papillome, pendelnde Fibrome und Hämangiome häufiger am Gaumensegel und an den Gaumenbögen vor. Maligne Neoplasmen sind selten. An den Tonsillen und am Rachendach entwickeln sich vorwiegend schnell wachsende Lymphosarkome. Bei Röntgen- und Radiumbestrahlung bilden diese Sich meist sehr schnell zurück. Häufig ist der Erfolg nur vorübergehend, vor allem bei den R u n d z e l l e n - und R e t o t h e l s a r k o m e n . Von einer operativen Entfernung dieser Sarkome ist wegen der Gefahr der Generalisierung dringend abzuraten. Die Karzinome, die mehr als Plattenepithel- und weniger als Adenokarzinome auftreten, sind ebenfalls nicht häufig. Sie sehen meist rötlichweiß, blumenkohlartig, höckrighart aus und ulzerieren frühzeitig. Sind sie am Gaumensegel lokalisiert, so lassen sie sich gewöhnlich radikal im Gesunden exzidieren und sind daher prognostisch günstig. Im Nasenrachen, an den Tonsillen, an der Rachenhinter- und Seitenwand und im Hypopharynx (meist im Sinus piriformis oder dicht am Ösophagusmund) machen sie wegen der anfangs schmerzlosen Entwicklung erst spät Erscheinungen (Schluckbeschwerden, nach dem Ohr ausstrahlende Schmerzen). Gewöhnlich entstehen wegen der reichlichen Lymphgefäßversorgung des Rachens frühzeitig Metastasen in den tiefen Halslymphknoten und an der Schädelbasis. Die Exzision im Gesunden ist dann meist unmöglich und dementsprechend die Prognose infaust. Nur bei den t i e f e n Hypopharynxkarzinomen, die sekundär auf den Kehlkopf übergehen (äußere Kehlhopfkarzinome), ist manchmal durch große Eingriffe ( T o t a l e x s t i r p a t i o n d e s L a r y n x o d e r q u e r e R e s e k t i o n d e s P h a r y n x mit Ausräumung der tiefen Halslymphknoten) eine Heilung möglich. Sonst kommt therapeutisch nur die Röntgen- und Radiumbestrahlung in Betracht, die in 10 bis 20% der Fälle Dauerheilungen erzielt.

F. Divertikel, Atresien und Verwachsungen, Fremdkörper I. Divertikel Entstehung: Im Hypopharynx bilden sich am Eingang des Ösophagus, mit Vorliebe rechts bei älteren Menschen, die sogen. Z E N K E R s e h e n Pulsionsdivert i k e 1. Infolge von Atrophien in der Muskelschicht und leichten Stenosen am Speiseröhrenmund kommt es durch einseitig wirkenden Druck der herabgleitenden Speisen allmählich zu einer Ausstülpung des Pharynx nach hinten und unten, die sich im Laufe von Jahren mehr und mehr ausdehnt, weil sich die Speisen immer wieder darin fangen. Schließlich entwickelt sich ein bis in den Thorax hineinreichender Blindsack, in den die Speisen leichter hineingleiten als in die daneben verlaufende Speiseröhre (Abb. 125). Beschwerden stellen sich erst ganz allmählich ein, wenn der Divertikelsack stärker ausgebildet ist. Sie bestehen dann in ganz c h a r a k t e r i s t i s c h e n Schluckb e s c h w e r d e n . Der Kranke kann nicht mehr schnell und glatt schlucken, öfter gehen die Speisen (ganz gleich ob fest oder breiig) ein Stück hinunter, kommen dann wieder hoch und gelangen erst nach mehreren Versuchen in den richtigen Weg. Zuweilen geht das Schlucken auch glatt. Außerdem kommen häufig noch stunden-, ja tagelang nach einer Mahlzeit kleine Speisereste (z. B. Erbsen oder Bohnen) wieder zum Vorschein. Infolge der Gärung solcher im Divertikel verweilenden Speisereste stellen sich Brennen und Kratzen im Hals ein. Allmählich nehmen alle diese Beschwerden immer mehr zu, so daß schließlich das Essen eine mühselige zeitraubende Arbeit

F . Divertikel, Atresien und Verwachsungen

175

wird und der Kranke weitgehend abmagert, wenngleich er, im Gegensatz zu dem Karzinomkranken, alles essen kann. Diagnose: Objektiv ist im Spiegelbild außer einer pathognomonischen Ansammlung von schaumigem Speichel zu beiden Seiten im Sinus piriformis nichts Besonderes zu sehen. Auf Grund dieser Erscheinung und der obigen Beschwerden ist die Diagnose leicht zu stellen und wird durch Füllung ^ des Divertikels mit Kontrastbrei bei der Röntgenuntersuchung und durch die Ö s o p h a g o s k o p i e und Sondierung (seitlich abgebogene Diver- ; I I tikelsonde) bestätigt. Prognose: Ohne Operation infaust. Die Erkrankung schreitet immer weiter ||h und führt schließlich zur Inanition. Behandlung: Bei nicht zu alten Leuten ist die operative E x s t i r p a t i o n d e s D i v e r t i k e l s a c k e s von außen anzuraten. In Lokalanästhesie wird durch Schnitt entlang dem Vorderrand des M. sternocleidomastoid. der Divertikelsack freigelegt und stumpf frei präpariert. Man erkennt ihn an der eigentümlichen gelben Farbe, trotzdem ist das Auffinden nicht immer leicht. Kleine Divertikel können nach dem GiRARDschen Verfahren durch einige Raffnähte eingestülpt werden. Größere Divertikel werden am besten abgetragen. Jedoch ist darauf zu achten, daß der Sack nicht zu weit entfernt wird, damit nicht danach Ösophagusstrikturen auftreten. Drainage der Wunde für einige Tage. Penicillin- und Sulfonamidschutz wegen der Mediastinitisgefahr.

JM ^gj^M

In letzter Zeit hat sich die v o n S E i F F E R T Abb 125 Großes Hypopharynxdivertikel mit angebene endoskopische SchwellendurchJodipin gefüllt, trennung mit einer Spezialschere gut bewährt. Unter Penicillin- und Sulfonamidschutz kann dieser Eingriff auch ohne größere Gefahren bei älteren Menschen ausgeführt werden. II. Atresien und Verwachsungen N a r b e n u n d V e r w a c h s u n g e n im Schlund, besonders zwischen Gaumensegel und Hinterwand, zwischen Zungengrund, Epiglottis und Umgebung, entstehen meist durch unbehandelte Lues, seltener durch Lupus und durch Verätzungen mit I,äugen. Hin und wieder sieht man sie auch nach Schußverletzungen. Ihre operative Beseitigung und die Offenhaltung des Lumens durch Bougierung, Gummischwamm und andere Maßnahmen sind sehr schwierig und mühsam, bei tiefem Sitz auch manchmal gefährlich (Mediastinitis). III. Fremdkörper K l e i n e r e g l a t t e F r e m d k ö r p e r rutschen gewöhnlich in die Speiseröhre und den Magen, nur s p i t z e B o r s t e n , F i s c h g r ä t e n , Stecknadeln, s p i t z e K n o c h e n u.a. bleiben manchmal im Pharynxbereich stecken, am häufigsten

176

Spezielle Pharyngologie

in einer Tonsille, in den Valleculae zwischen Zungengrund und Epiglottis, in den Aryknorpeln oder im Sinus piriformis. Je nach der Lokalisation werden die Schmerzen höher, tiefer oder seitlich empfunden. Die Diagnose mit dem Kehlkopfspiegel ist oft nicht leicht wegen der Aufregung, des Würgreizes und des Speichelflusses. Hüten muß man sich vor Verwechslung der Borsten und Fischgräten mit ähnlich aussehenden Speichelfäden. Häufig läßt sich der Sitz nicht zu tief sitzender Fremdkörper (Gräten, Borsten) leicht mit dem palpierenden Finger feststellen. G r ö ß e r e F r e m d k ö r p e r — bei Erwachsenen sind es meist ganze oder gebrochene Gebißplatten, die im Schlafe verschluckt werden, bei Kindern große Münzen, Spielmarken und Knöpfe — bleiben gewöhnlich im Hypopharynx dicht hinter dem Kehlkopf stecken und machen starke Schmerzen, Schluckbeschwerden und Speichelfluß. Sie sind mit dem Kehlkopfspiegel selten, sicher aber im R ö n t g e n b i l d (seitlich) zu sehen. Behandlung: Als K u n s t f e h l e r ist vor allem der Gebrauch der Schlundsonde anzusehen, da leicht die Wand durchstoßen werden und eine Mediastinitis entstehen kann. Borsten, Gräten u. a. werden mit der knieförmigen Nasenzange aus der Tonsille und bei tieferem Sitz mit gebogener Kehlkopfzange und mit Hilfe des Kehlkopfspiegels nach Anästhesierung entfernt. Größere Fremdkörper werden entweder indirekt mit gebogenen Zangen oder direkt (siehe Stützautoskopie S. 186 und Ösophagoskopie S.220) mit geraden Instrumenten extrahiert, letzteres besonders bei Kindern in Narkose.

G. Nervenerkrankungen des Radiens 1. Sensible Störungen. Parästhesien und Hyperästhesien wie Drücken, Stechen, Kratzen, Rauhigkeit und Fremdkörper-(Globus-)Gefühl ohne objektiven Befund sind bei nervösen, oft mit Krebs- oder Tuberkuloseangst behafteten Personen häufig und werden durch örtliche Behandlung (Pinseln) gewöhnlich nur verschlimmert. A n ä s t h e s i e und A r e f 1 e x i e kommen vor bei Störungen im Gebiete des T r i g e m i n u s und des V a g u s (Bulbärparalyse, Syringomyelie, multiple Sklerose, Tabes usw.), vor allem aber bei H y s t e r i s c h e n (Fehlen des Würgereflexes). 2. Motorische Störungen. Klonische Krämpfe und rhythmische Zuckungen auf einer oder auf beiden Seiten finden sich bei herdförmigen Erkrankungen des Kleinhirns. Lähmungen organischer Art, und zwar e i n - oder d o p p e l s e i t i g e G a u m e n s e g e l l ä h m u n g e n (mangelnde Hebung des Gaumensegels beim „A"-sagen, offenes Näseln, Fehlschlucken durch die Nase) und S c h l u c k l ä h m u n g e n (verwaschene Sprache, Fehlschlucken in den Kehlkopf) kommen vor bei E r k r a n k u n g e n der M e d u l l a o b l o n g a t a und V a g u s e r k r a n k u n g e n (Bulbärparalyse, basale Lues, Tumoren, Tabes, Syringomyelie, Diphtherie). Am häufigsten sind die p o s t d i p h t h e r i s c h e n L ä h m u n g e n , die besonders nach unerkannten, als harmlose Mandelentzündungen angesehenen Rachendiphtherien und nach versteckter Diphtherie im Nasenrachenraum (Rachentonsille) auftreten. Sie äußern sich etwa drei Wochen nach der diphtherischen Erkrankung in dem unverkennbaren offenen Näseln beim Sprechen und dem Zurückfließen von Flüssigkeiten durch die Nase beim Schlucken. Sie sind häufig mit Akkommodationsstörungen (Schwierigkeiten beim Lesen), Extremitätenlähmungen und selten mit den gefährlichen Lähmungen der gesamten Schlundmuskulatur und der Atemmuskeln verbunden. Im letzteren Falle ist die Prognose* ungünstig. Für gewöhnlich heilen sie in einigen Wochen ohne besondere Maßnahmen aus. Wichtig ist körperliche Ruhe, damit nicht gefährliche fortschreitende Lähmungen hinzukommen. Innerlich Kalk und Vitamin B und C.

Tafel III

Abb. 117

Abb. 118

Abb. 123

Abb. 139

Abb. 140

K n i c k - E i g l e r , 33. A u f l a g e

Abb. 141

Abb. 142

W a l t e r d e C l r u y t e r & Co., B e r l i n

177

H. Erkrankungen der Speidieldrüsen und ihrer Gänge (Eitrige Entzündungen, Konkrementbildungen, Geschwülste) Durch orale in den Ausführungsgängen aufsteigende Entzündungen, durch Fremdkörper und Verletzungen, aber auch durch hämatogene Infektionen kann es zu eitrigen

Speichelstein

Abb. 126. Speichelstein in der Glandula submaxillaris.

Entzündungen der Parotis und der Glandula submandibularis kommen. Oft führen leichte Gangentzündungen auch durch Ablagerung von phosphorsaurem Kalk zu Konkrementbildungen (Speichelsteine) in den Ausführungsgängen, die dann durch Stauung und Sekretverhaltung ebenfalls Entzündungen in den Drüsen bewirken können. Manche A b s z e s s e entleeren sich durch S o n d i e r u n g oder S p a l t u n g des G a n g e s spontan in die Mundhöhle und heilen dann unter zusätzlicher Wärme-, Sulfonamid- und Penicillinbehandlung aus. In anderen Fällen ist eine äußere Spaltung erforderlich. Bei sicherer, durch die P a 1 p a t i o n , die S o n d i e r u n g oder das R ö n t g e n b i l d (Sialographie mit Jodipin) festgestellter Steinbildung (Abb. 126) kann bei dicht unter der Schleimhaut sitzenden Steinen ebenfalls durch Sondierung oder Gangspaltung eine Entfernung versucht werden. Gelingt dieses nicht oder sind bereits chronische Entzündungserscheinungen mit fibröser Umwandlung des Drüsenparenchyms vorhanden, dann empfiehlt sich bei der weitaus am häufigsten von der Konkrementbildung betroffenen Glandula submandibularis die E x s t i r p a t i o n d e r D r ü s e von außen. Hierdurch werden auch am sichersten erneute Steinbildungen vermieden. Von Geschwülsten kommen vor allem in der Parotis und ihrer Umgebung M i s c h g e s c h w ü l s t e vor. Die unter der Zungenspitze liegende „ R a n u l a" (Abb. 127) stellt eine erworbene oder angeborene Retentionszyste der Zungenspeicheldrüsen dar. Ihre operative Ausschälung muß sorgfältig geschehen, weil es sonst leicht wieder zu Rezidiven kommt. Abb. 127. Ranula. 12

Knick-Eigler,

33 A u f l .

Krankheiten des Kehlkopfes

Allgemeine Laryngologie A. Anatomie D a s K e h l k o p f i n n e r e (Abb. 128) w i r d i n d r e i A b s c h n i t t e e i n geteilt; 1. Der KehJkopfeingang umfaßt die Epiglottis, die aryepiglottischen Falten und die Arygegend bis zum medialen Rande der Taschenbänder (Plicae ventricular es), die aus Muskeln, Fett, Drüsen und Schleimhautüberzug bestehen.

Radix Cornu Plica

linguae majus

Vallecula epiglottidis

aryepiglottica

Recessus piriformis Plica vcntrirularis Ventriculus laryngis Plica vocalis

Epiglottis Cartílago thyreoides M.thyreoary taenoideus M. thyreohyoideus HL. vocalis M, cricothyreoideus Cartílago cricoides

Abb. 128. Frontalschnitt durch den Kehlkopf. (Nach WALDEYER).

2. Der mittlere Teil reicht von der Rima vestibuli zwischen den Taschenbändern bis zur Rima glottidis zwischen den Stimmlippen und enthält eine geräumige seitliche Ausbuchtung unter den Taschenbändern, den Ventriculus laryngis s. M O R G A G N I . Die Stimmbänder spannen sich von dem Processus vocalis der Aryknorpel nach der Mitte des Schildknorpels und werden in der Mitte von Muskulatur (Musculus thyreoarytaenoideus bestehend aus der Pars vocalis und der Pars lateralis) und am freien Rande von den Stimmbändern (Plicae vocales) gebildet. Glottis heißt das tonerzeugende Organ, das aus den beiden Stimmlippen und der Stimmritze besteht.

Allgemeine Corpus

ossis

Laryngologie

hyoidis

Cornu minus ossis

hyoidis

Cornu majus hyoidis

ossis

Lig. hyothyreoideum iat. Loch für N., A. laryng. cran.

Membrana hyothyreoidea Cornu Tuberc. ideum

thyreocraniale

Linea

obliqua

Tuberc. ideum

thyreocaudale

Cornu

Lig. byothvreoideimi medium

hyoideum

Incisura thyreoidea cran. Cartílago thyreoides (Lamina iinistra) Ligg. articuli cricothyreoidei

cricoideum Cartílago

Cartilágines

cricoides

l.ig. erlrotbyreoideum

trjdjeales

(Ltg.

cricotrachealej

(Ligg.

anularía)

A b b . 129. B a n d a p p a r a t des K e h l k o p f e s von ventral g e s e h e n

(nach

Cornu minus ossis

Corríu majus hyoidis

Lig. tayothyreoideum Iat. Cartílago Cornu

Epiglottis

hyoideum

Petiolus epiglottidis Cartílago corniculata Cartílago arytaenoides

Cartílago thyreoides (Lamina dextra) Lig. thyreoepiglotticum Proc. cart,

Artir. ericoarytaenoideus

(Lig.

\ y

Lamina

cricoideum

Articulus erieo thyreoideus cart, cricoidis

Ca rti lag

Abb. 130.

muscularis arytaenoidis

Cornu

cricotraòeale)

(Ligg.

ossis

Loch jür N. und A. laryngic. cran. Membrana hyothyreoldea

tritícea

Ligg. articuli cricothyreoidei

WALDEYER).

hyoidis

inestradieales

anularía)

Bandapparat

des

Kehlkopfes

von

dorsal

gesehen

(nach

WALDEYER).

A. Anatomie

181

3. Der subglottische Raum liegt im Bereich des Ringknorpels und ist im Gegensatz zu den Stimmbändern, der Hinterwand und Teilen der laryngealen Epiglottisfläche mit Flimmerepithel ausgekleidet. Das Kehlkopfgerüst (Abb. 129 u. 130) besteht unten aus dem R i n g k n o r p e l , der direkt mit der Luftröhre zusammenhängt und vorn schmal bogenförmig, hinten breit siegelringartig gestaltet ist. An ihn lehnt sich hinten und seitlich mit seinen beiden unteren Hörnern der S c h i l d k n o r p e l , der vorn durch die Membrana cricothyreoidea mit dem Ringknorpel verbunden ist. Auf der Ringknorpelplatte sitzen im Cricoarytaenoidgelenk die beiden gießbeckenförmig gestalteten A r y k n o r p e l mit ihrem lateralen Processus musculans und medialen Processus vocalis auf. Cornu

majus oais hyoidis

Cartílago

Plicae

tritica

aryepiglotticae

M. aryepiglotticus Tubere,

corniculatum

„ ( P. obliM; »Tqua faeno- < p• t r a n s ~ ideus V versa Proc. cart,

muscularis arytaenoidis

M. erieoaryiaenoideus dors.

Paries

membranaceus

Cornu minus

I

ossi; hyoidis

Corpus Lig. deum

byothyreoimedium

M. cus

thyreoepiglotti-

M. thyreoarytaenoideus (Pars, lat.) Cartílago thyreoides M. crieoarytaenoideus lat. M. cricothyreoi deus

Cartilágines tracheales

Abb. 131. Die Kehlkopfmuskeln von rechts dargestellt. Die rechte Schildknorpelplatte und der rechte M. cricothyreoideus sind z. T. entfernt (nach Waldeyer).

Kehlkopfmuskeln. Die ä u ß e r e n M u s k e l n dienen zusammen mit der Zungenmuskulatur zur Fixierung, Hebung und Senkung des Kehlkopfes, nicht zur Bewegung der Stimmbänder. Einzig und allein der M. cricothyreoideus, der vorn vom Ringknorpelbogen schräg nach hinten zum Schildknorpel läuft, verursacht eine Spannung der Stimmlippen und wird vom Nervus laryng. cranial, versorgt. Die B i n n e n m u s k e l n d e s K e h l k o p f e s (Abb. 131 und 132) besorgen die feinere Bewegung der Knorpel gegeneinander und dienen damit der Atem- und Stimmfunktion der Stimmlippen. Sie werden sämtlich vom Nervus laryngicus caudalis, dem Nervus recurrens vagi, versorgt. Die wesentlich aus Muskulatur (M. thyr-arytaen.) bestehenden Stimmlippen verlaufen mit ihrem zarten Rande, den Stimmbändern (Ligg. vocalia), von der Mitte des Schildknorpels nach dem Processus vocalis der Aryknorpel und

182

Allgemeine Laryngologie

Epiglottis

T uberculum cuneiforme Tnberculum cornicstlatum M. arytaenoiitem

Plira renlrimlaris Ventricultts laryngis

Pllra voralls Proc. vocalis cart. aryt.

Llg. vocale H. vocalis Cartílago cricoides Trachea

bilden in der Ruhe einen dreieckigen Spalt, der seine Spitze vorn an der vorderen Kommissur hat und durch Annäherung oder Entfernung der Stimmlippen geschlossen bzw. verkleinert oder erweitert werden kann. Als einziger Erweiterer der Stimmritze (Abb. 133), Abduktor der Stimmlippen, wirkt entsprechend der Insertion des M. cricoarytaenoid. dorsalis, kurz „P o s t i k u s " genannt. Die Verengerung der Stimmritze und Adduktion der Stimmlippen besorgt der M. cricoarißaenoideus lateralis, kurz „L a t er a l i s " genannt, durch Rotation des Processus vocalis nach median, wobei gewöhnlich auch eine Annäherung der beiden Aryknorpel aneinander durch den M. arytaenoideus(Pars transversa und Pars obliqua), k u r z „ T r a n s v e r s u s " genannt,ausgeführt wird. Ebenfalls verengernd wirkt der M. thyreoarytaenoideus, bei dessen Funktionsausfall die Stimmbänder ausgehöhlt und die Stimmritze oval erscheinen.

Die Spannung der Stimmbänder, die für die hohen Töne wichtig ist, Abb. 132. Plica vocalis, Lig. vocale und wird besorgt durch den schon oben erM. vocalis von innen her dargestellt. wähnten M. cricothyreoideus und den (Nach Waldeyer). medialen Teil des M. thyreoarytaenoideus, der die Tonbildung vor allem dadurch beeinflußt, daß er Gestalt, Dicke und Elastizität der schwingenden Stimmlippenabschnitte verändert. Nerven. Die Schleimhaut wird s e n s i b e l versorgt durch den vom Vagus kommenden Nervus laryngicus cranialis (Husten- und Würgreflex). Der m o t o r i s c h e N e r v der Binnenmuskulatur ist der Nervus recurrens vagi (Nervus laryngicus caudalis), an dem der lange, zum Teil absteigende und neben dem Ösophagus aufsteigende (links um den Aortenbogen herumführende) Verlauf bemerkenswert ist. Nur der äußere M. cricothyreoideus wird vom Nervus laryngicus cranialis innerviert. Die Lymphgefäße gehen vom Kehlkopfeingang nach den tiefen Zervikallymphknoten, vom mittleren Teil vorn nach einem prälaryngealen Lymphknoten am oberen Rand des Ringknorpelbogens und vom subglottischen Raum in die paratrachealen Lymphknoten. Schildknorpel Die Blutversorgung erfolgt aus der Arteria thyreoidea cranialis; während die Stimmband abfließenden Venen in der Vena jugularis M cricoarytaenoideus lateralis münden. Abb. 133. Schema über die Wirkung der Mm. cricoarytaenoidei dorsales und laterales. Stellung der Stellknorpel und Stimmbänder bei „Postikuswirkung" dick ausgezogen, bei „Lateraliswirkung" dünn ausgezogen.

Stellknorpe M. cricoarytaenoideus dorsalis

183

B. Physiologie Der Kehlkopf dient vor allem der Atmung dadurch, daß während der Inspiration eine Erweiterung der Stimmritze erfolgt. Den Schutz gegen eindringende Fremdkörper übernimmt der vom Kehlkopfeingang auslösbare Würg- und Hustenreflex, bei dem ebenso wie beim Pressen (schwere Arbeit, Stuhlgang) ein fester Schluß der Stimmbänder erfolgt. Sonst dienen der Kehlkopf, insbesondere die Stimmbänder, zur E r z e u g u n g d e r S t i m m e . Bei der Sprache liefert er den Ton, während die einzelnen Laute durch Mitwirkung des Mundes, des Gaumens, der Zunge usw. gebildet werden. Tönend wird die Stimme, wenn infolge periodischer Schwingungen der Stimmlippen und dadurch hervorgerufener Öffnungen und Schließungen der Glottis der Exspirationsstrom der Lungenluft periodisch unterbrochen wird. Dabei kommen nicht einfache Töne sondern aus Teiltönen verschiedener Höhe gemischte Klänge zustande. Die Stärke der Stimme steht in direktem Verhältnis zum subglottischen Anblasedruck und wird durch die Einstellung des Ansatzrohres verstärkt oder abgeschwächt. Die Tonhöhe richtet sich nach der Anzahl cfer Stimmlippenschwingungen in der Sekunde, also nach der Länge, Breite und Spannung der Stimmlippen und dem Anblasedruck. Die Stimme ist willkürlich zu beeinflussen und umfaßt zwei Oktaven. Die mittlere Sprachtonhöhe liegt im unteren Bereich des Stimmumfanges und schwankt nach Alter, Geschlecht und individuellen anatomischen Verhältnissen (Sopran, Alt. Tenor, Baß). Die Klangfarbe der Stimme hängt von den Eigenschaften des Ansatzrohres (Nase, Rachen, Mund) ab und ist je nach dem Bau individuell und nach Geschlecht und Alter verschieden. Sie läßt sich jedoch auch willkürlich beeinflussen. Die s o n o r e R e d n e r s t i m m e entsteht durch Verlängerung des Ansatzrohres infolge TiefsteUung des Kehlkopfes, die h e l l e K o m m ' a n d o s t i m m e durch Verkürzung des Ansatzrohres, der n ä s e l n d e oder g a u m i g e K l a n g durch Formveränderungen im Ansatzrohr, die B r u s t s t i m m e durch Mitklingen der Resonanz im Windrohr (Luftröhre, Lunge) und die K o p f s t i m m e und das Falsett durch Ausschaltung der Resonanz des Windrohres und verstärkte Resonanz im Ansatzrohr.

C. Untersuchungsmethoden Die Anamnese hat außer der Vorgeschichte der Kehlkopferkrankung frühere Krankheiten, sonstige Beschwerden, Lebensweise (Tabak, Alkohol), berufliche Einwirkungen (Staub, reizende Gase, Redner, Sänger) und die später aufgeführten Symptome (Schmerzen, Husten, Stimmstörung, Atemnot) zu beachten. Zur o b j e k t i v e n U n t e r s u c h u n g gehören: 1. Die ä u ß e r e B e s i c h t i g u n g u n d B e t a s t u n g des Kehlkopfes (Lageveränderung, Verschieblichkeit, Schwellungen, Auftreibungen, Bewegungen bei der Atmung und fühlbares Schwirren bei Stridor). 2. B e s i c h t i g u n g v o n N a s e , M u n d u n d R a c h e n mit Reflektor und Spiegel, weil dort häufig die Ursache von Kehlkopfbeschwerden zu suchen ist (z. B. Phonasthenie und Heiserkeit bei Nebenhöhleneiterung, Atemhindernissen, Tonsillitis). 3. Die i n d i r e k t e u n d d i r e k t e L a r y n g o s k o p i e mit Sondierung (Technik siehe unten). 4. Die a l l g e m e i n e U n t e r s u c h u n g , insbesondere der Lunge bei Tuberkuloseverdacht, des Blutes bei Luesverdacht. 5. Die R ö n t g e n u n t e r s u c h u n g bei Fremdkörpern und Retrolaryngealabszessen.

184

Allgemeine Laryngologie

I. Indirekte Laryngoskopie D e r K e h l k o p f s p i e g e l wurde 1854 von dem Gesanglehrer GARCIA erfunden. Unabhängig von diesem wurde er angegeben und zuerst an Kranken benutzt von TÜRK und verbreitet von CZERMAK (1857). Der Untersuchte sitzt dem Arzt mit geschlossenen Beinen gerade gegenüber, während der Arzt mit gespreizten Beinen so nahe wie mögich an den Patienten heranrückt. Mit dem Reflektor wird das neben dem rechten Ohr des Patienten stehende Licht gefangen, zentriert und in den geöffneten Mund auf Gaumensegel und Zäpfchen geworfen. Während der Kranke die Zunge, die mit einem Gazeläppchen umwickelt und über den vor die untere Zahnreihe gelegten MitM» Millll H'L" _XOfllDrM~.IiIlTOII"ttBK!I-'

telfinger der linken Hand herübergerollt wird, aktiv weit herausgestreckt, wird der angewärmte Spiegel horizontal mit dem Stiel am Mundwinkel eingeführt und hinten gegen Gaumensegel und Zäpfchen (nicht gegen die Rachenhinterwand!) im Winkel von 4 5 ° angelegt (Abb. 134). Dann ist besonders bei Hebung des Kehldeckels durch „ E " - oder „Ahi"-sagen der darunter liegende, nunmehr beleuchtete Kehlkopf im Spiegelbild zu sehen. Man beobachtet dann den Kehlkopf sowohl bei der R e s p i r a t i o n (Abb. 135) als auch bei der P h o n a t i o n . Die herabhängende Oberlippe oder der Bart wird mit dem Zeigefinger hochgehoben. D a bei Eingriffen die reqhte Hand gebraucht wird, muß auch das = ^ Halten des Spiegels mit der linken Hand geübt werden, ^fc während der Kranke selbst die herausgestreckte Zunge vfev hält. S c h w i e r i g k e i t e n b e i d e r UntersuI. V ^ p P ch u n g b e r u h e n meist auf Ve r s t ö ß e n g e g e n die f o l g e n d e n w i c h t i g e n Grundregeln: 1. Damit die Tiefe gleichmäßig beleuchtet ist, muß ; jf ^ ^ das Licht für das linke Auge hinter dem Reflektor zen" " triert sein. Man darf also nur monokular sehen. 2. Zum Teil verdunkelt ist das Bild dann, wenn Abb. 134, Spiegelhaltung bei der nach der Einstellung des Lichtes der Kopf des UnterLaryngoskopie. suchers mit dem Reflektor hin und her bewegt wird. Zur Einstellung verschiedener Teile darf stets nur der Kopf des Patienten bewegt werden. 3. Der Spiegel darf nicht zu steil gehalten werden, sonst ist nur der Zungengrund zu sehen. 4. Häufig entstehen die Schwierigkeiten durch die starke Reizbarkeit (Würgreflex) des Untersuchten bei Berührung der Schleimhaut mit dem Spiegel. Dieser reizt am wenigsten, wenn er fest und sicher nur an dem Gaumensegel, nicht an der Hinterwand lehnt. Evtl. muß man versuchen, einen kleineren Spiegel anzuwenden, der nur frei, ohne anzustoßen, vor das Gaumensegel und die Rachenhinterwand gehalten wird. Gelingt auch das nicht, dann ist eine Anästhesierung des Gaumens und der Rachenwand notwendig. 5. Manchmal bereitet eine zu dicke Zunge oder eine omegaförmige oder überhängende Epiglottis Abb. 135. Normales Spiegelbild des Schwierigkeiten beim Einblick. Dann muß nach AnKehlkopfes (indirekte Laryngoästhesierung die Epiglottis mit gebogener Sonde nach skopie). Stimmbänder in Respiravorne gehalten werden. Bettlägerige Kranke werden, tionsstellung. wenn möglich, aufgerichtet, wenigstens mit dem Kopf. Die L a r y n g o s k o p ie ist bei kleinen K i n d e r n meist sehr schwierig und bei Herabdrücken der Zunge mit dem Spatel manchmal leichter auszuführen als bei Herausstrecken der Zunge. Wichtig ist es, daß man sich von vornherein gewöhnt, das Bild schnell zu erfassen und die Einzeleindrücke bei mehrfachen Versuchen zum Gesamtbilde zu kombinieren. Bei Mißlingen ist manchmal zur Diagnose die direkte Laryngoskopie in Narkose nötig.

Im laryngoskopischen Spiegelbild (Abb. 135) erscheinen die vorn liegenden Teile (Epiglottis) oben, alle hinteren (Arygegend) unten, während rechts und links unver-

C. Untersuchungsmethoden

185

ändert ist. Schwierig und nur durch Übung zu erlernen ist wegen des einäugigen Sehens und der genügen Schattenbildung die Beurteilung der Tiefen- und Raumverhältnisse, da die langausgedehnten Seitenwände nur in der Aufsicht erscheinen. Manches läßt sich durch seitliche Drehung und Neigung und Verschiebung des Kehlkopfes besser erkennen. Manchmal muß man sich das gesamte Bild aus den einzelnen Teilbildern zusammenstellen. Daher darf man die mehrfache Untersuchung nicht eher beenden, bis man alle Teile (Epiglottis, Taschenbänder, Stimmlippen, vordere Kommissur, Hinterwand, Arygegend, subglottischen Raum) und die Beweglichkeit der Stimmlippen bei Phonation und Respiration gesehen hat. Bei tiefer Inspiration kann man unter Umständen die ganze Trachea mit ihren Ringen bis zur Bifurkation und zum Abgang der Bronchien übersehen, besonders wenn sie durch parallelstrahliges Licht (Planspiegelreflektor!) hell erleuchtet ist ( i n d i r e k t e T r a c h e o s k o p i e ) . Um die H i n t e r w a n d d e s K e h l k o p f e s zwischen den Stimmbändern nicht nur im Profil, sondern von der Fläche zu sehen (tuberkulöse Geschwüre!), muß man die indirekte Laryngoskopie in der K I L L I A N s e h e n S t e l l u n g ausführen, d. h. während der Patient mit vorn übergebeugtem Kopf steht und der Arzt sitzt oder bei kleinen Patienten kniet. Umgekehrt sieht der stehende Untersucher, besonders wenn der Patient den Kopf etwas rückwärts beugt, am besten die v o r d e r e K e h l k o p f h ä l f t e (vordere Kommissur u. a.). In diesen besonderen Fällen kann es von Vorteil sein, das Bild durch Gebrauch des B R Ü N I N G S s e h e n V e r g r ö ß e r u n g s s p i e g e l s zu vergrößern, um Einzelheiten (Ulcera, Knötchen) besser zu erkennen.

II. Direkte Laryngoskopie Die direkte optische Untersuchung des Kehlkopfes wurde als A u t o s k o p i e erfunden von K I R S T E I N und ausgebaut und vervollkommnet von K I L L I A N und B R Ü N I N G S und ist wegen des erforderlichen Instrumentars und der schwierigen Technik dem Facharzt vorbehalten. Benutzt wird das Brüningssche Spatelrohr (Abb. 136), das, wie die bronchoskopischen Röhren, an das Brüningssche Prismenelektroskop angeschraubt wird. Dieses ist so konstruiert, daß die Lichtquelle weder die Sicht noch das Einführen von Instrumenten in das Rohr stört. Bei zurückgebeugtem Kopf wird die vom Patienten herausgezogene Zunge mit dem Spatelrohr unter Leitung des Auges heruntergedrückt, die Epiglottis eingestellt, mit der Spatelspitze zurückgehebelt und dann das Rohr aufgerichtet, so daß man senkrecht in den Kehlkopf und die Luftröhre hineinsieht, während der Zeigefinger der linken Hand die obere Zahnreihe vor dem Druck des Rohres schützt. Um auch die vorderen Teile gut zu überschauen, kann durch einen G e g e n d r ü c k e r der Kehlkopf von vorn nach rückwärts gedrängt werden, so daß seine Achse mit der des Spatelrohres annähernd zusammenfällt. Die Untersuchung kann im Sitzen oder in Seiten- oder Rückenlage stattfinden und ist nur bei starker Dyspnoe kontraindiziert. Diese d i r e k t e M e t h o d e ergänzt in wertvoller Weise die i n d i r e k t e Besichtigung und ist anzuwenden bei nichtspiegelbaren KranAbb. 136. Autoskopie.

186

Allgemeine Laryngologie ken, bei Kindern, bei manchen endolaryngealeil Operationen (Papillome) evtl. in Narkose, bei Fremdkörpern und als Einleitung zur oberen Bronchoskopie. Besonders wichtig ist die Autoskopie bei kleineren Kindern. Neben dem BRÜNINGS s e h e n Elektroskop sind in neuerer Zeit noch zahlreiche andere gute Modelle ( H A S L I N G E R , J A C K S O N U. a.) entwickelt worden.

Die von K I L L I A N angegebene Schwebelaryngoskopie wird heute wegen ihrer komplizierten ApparaAbb. 137. Stützautoskopie. tur nur noch selten angewandt. Dagegen hat sich die Stützautoskopie (Abb. 1 3 7 ) nach A L B R E C H T und S E I F F E R T bei Erwachsenen ausgezeichnet bewährt, während sie bei Kindern nur beschränkt verwendbar ist. Ihre Ausführung verlangt auch vom Facharzt viel Erfahrung und Geschick.

D. Allgemeine Symptomatologie I. Schmerzen Schmerzen im Kehlkopf, die sich besonders beim Schlucken äußern und nach dem Ohr ausstrahlen, finden sich bei a k u t e n E n t z ü n d u n g e n , p h l e g m o n ö s e n E r k r a n k u n g e n und P e r i c h o n d r i t i s und bei u l z e r ö s e n P r o z e s s e n (Tuberkulose, Geschwülste, weniger bei Lues). Rauhigkeit, Kratzen und Kitzeln, die zum Husten und Räuspern reizen, sind bei leichteren Entzündungen häufig. Bekämpft wird der Schmerz ursächlich oder symptomatisch durch antipyretische Mittel oder durch Schlucken von gepulverten lokalen Betäubungsmitteln, wie Anästhesin u. a. oder durch Unterbrechung des Nervus laryngicus cranialis mit Hilfe der Alkoholinjektion in den Stamm. II. Laryngealer Husten Er ist feucht und locker bei Entzündungen mit Sekretion oder trocken und hart bei geringer oder gar keiner Sekretion. Bei Erkrankungen im subglottischen Raum und in der Trachea ist er bellend (Krupphusten). Zur Bekämpfung dienen die verschiedensten Hustenlösungsmittel, Inhalationen von Salzlösungen, Acedicon und Codein, besonders bei akuten trockenen Katarrhen. III. Stimmstörungen Sie sind sehr häufig. Leichte Grade infolge von Auflockerung und geringer Schleimansammlung an den Stimmlippen machen sich nur bei Sängern und Rednern störend bemerkbar. Sie äußern sich in mangelndem Ansprechen der hohen Töne, besonders im piano und in leichter Ermüdbarkeit der Stimme (Phonasthenie) und treten auf nach leichten Katarrhen oder als sekundäre Reizerscheinungen bei Erkrankungen der Nase und des Rachens und bei Austrocknung durch Mundatmung. Aus-

D. Allgemeine Symptomatologie

187

gesprochene Rauhheit und Heiserkeit der Stimme trifft man bei allen Erkrankungen, die eine Formveränderung der Stimmlippen oder Störungen der Beweglichkeit hervorrufen: Laryngitis acuta und sicca, Tuberkulose, Lues, Neoplasmen, Nerven- und Muskellähmungen. Fehlen des Stimmklanges (Aphonie) tritt ein bei hochgradigen anatomischen Veränderungen (Laryngitis acuta, Diphtherie, Tuberkulose), bei mangelhaftem Schluß der Stimmbänder (unregelmäßige Oberfläche bei Infiltraten, Polypen, Geschwülsten), bei Lähmungen (Rekurrenslähmung) oder bei hysterischen Störungen. IV. A t m i i n g s s t ö r u n g e n Diese werden durch r a u m b e e n g e n d e P r o z e s s e im Kehlkopf hervorgerufen: Diphtherie, phlegmonöse Entzündungen, Perichondritis, Lues, Tuberkulose, Geschwülste, Fremdkörper, Hämatome nach Verletzungen, Narbenstenosen und Stimmbandschluß und -fixierung bei doppelseitiger Postikuslähmung. In leichteren Graden äußert sich die laryngeale Dyspnoe in erschwerter, verlangsamter und verlängerter Ein- und Ausatmung. Dabei rückt während der Inspiration der Kehlkopf deutlich tiefer. Beim Durchstreichen der Luft durch die verengte Stelle entsteht ein hörbares Stenosengeräusch (Stridor laryngealis), das meist inspiratorisch ist, während endothorakale Erkrankungen mehr einen exspiratorischen Stridor hervorrufen. Die Diagnose wird oft durch andere Begleitumstände wie Stimmstörungen, Krupphusten u. a. erleichtert. Ist die Stenose hochgradig, so treten auch inspiratorische Einziehungen der Weichteile am Jugulum, an den Schlüsselbeingruben und seitlich am Thorax und Rippenbogen auf. Bei noch schwereren Stenosen kommen Zyanose und Störungen der Herztätigkeit (Arrhythmie und Aussetzen des Pulses) dazu. Bei ihnen ist die Anwendung der direkten Laryngoskopie zur Klärung der Diagnose nicht ungefährlich wegen der vermehrten Erstickungsgefahr. Die Behandlung m u ß vor allem eine ursächliche sein. Bei schweren Stenosen verabreicht man Sauerstoff und schafft Luft, entweder durch die Intubation n a c h O ' D W Y E R (bei Diphtherie und manchen Tuberkulosefällen, nicht bei phlegmonösen Entzündungen und subglottischer Laryngitis) oder durch die Tracheotomie, bei der man im allgemeinen die o b e r e bevorzugen sollte (Cave, Verletzung des Ringknorpels!), da nach ihr die wenigsten postoperativen Komplikationen auftreten. Ohne diese Maßnahmen kommt man nur in seltenen Fällen von Diphtherie und Lues aus, bei denen durch sofortige intravenöse Serum- und Salvarsanbehandlung die Dyspnoe manchmal schnell beseitigt wird. Darreichung von Morphiumpräparaten gegen die Erstickungsangst, besonders vor Transporten zur Tracheotomie, ist bei allen respiratorischen Dyspnoen k o n t r a i n d i z i e r t , da die Erregbarkeit des Atemzentrums herabgesetzt und dadurch die Kohlensäureüberladung und die Gefahr der Erstickung vermehrt werden.

E. Allgemeine Therapie Allgemeine Maßnahmen. Außer der Vermeidung reizender Nahrung (zu heißes und zu stark gewürztes Essen) muß bei Kehlkopferkrankungen häufig eine absolute Stimmruhe und -Schonung eingehalten werden, vor allem bei akuten Katarrhen und Tuberkulose. Die akuten Entzündungen der Luftwege werden zweifellos durch sogen. „Erkältungen" begünstigt, sei es durch direkte Schädigungen der Schleimhäute, durch zu kalte oder unreine L u f t (Mundatmung, überfüllte Räume), sei es indirekt reflektorisch durch plötzliche Abkühlung einzelner Körperteile (Füße, Kopf), besonders nach Erhitzungen und Durchnässungen. Infolgedessen sind derartige Schädigungen zu

188

Allgemeine Laryngologie

vermeiden, aber nicht dadurch, daß man sich durch Überhitzung der Zimmer, übermäßig warme Kleidung oder durch warme Halstücher verweichlicht, sondern dadurch, daß man sich durch allmähliche Abhärtungsmaßnahmen (freier Hals, kalte Abreibungen, Luft- und Sonnenbäder mit nachfolgender Körperbewegung) gegen Witterungsund Temperatureinflüsse widerstandsfähiger macht. Bei a k u t e n I n f e k t i o n e n sind allgemeine S c h w i t z p r o z e d u r e n angezeigt. E i t r i g e und p h l e g m o n ö s e P r o z e s s e im Bereich der Halsweichteil© erfordern zur Verhinderung mediastinaler Komplikationen sehr häufig eine Sulfonamid- oder Penicillinbehandlung. Von äußeren örtlichen Maßnahmen sind der kalte Umschlag und Eisschlauch um den Hals angebracht bei Entzündungen mit starker Schwellung (Phlegmone, Perichondritis, Schleimhautödem) und bei Blutungen. Die aktive Hyperämie ( H a l s g l ü h l i c h t b a d n a c h A L B R E C H T ) wirkt günstig bei akuten katarrhalischen Infekten. Die intralaryngealen Behandlungsmethoden können abgesehen von den Inhalationen nur bei indirekter oder direkter Laryngoskopie angewandt werden. Pinselungen der Kehlkopfschleimhaut werden mit bogenförmigen Watteträgern oder Zangen, um die Watte gewickelt wird, vorgenommen. Zum Tränken der Watte werden von Medikamenten u. a. benutzt: 2%iges Pantocain mit Suprarenin zur Anästhesierung, 2—5%iges Argent, nitric, bei chronischen Katarrhen, Jod-Jodkalilösung mit Glyzerin bei Laryngitis sicca, Milchsäure bei tuberkulösen Geschwüren. Einblasungen von Pulvern geschehen durch Pulverbläser mit gebogenen Glasansätzen: Natr. sozojodol., Kalomel, Tannin bei akuten und chronischen Entzündungen, Conteben bei Tuberkulose, Anästhesin zur Schmerzlinderung bei ulzerösen Prozessen. Zu Einträufelungen dient die Kehlkopfspritze mit gebogenem Ansatz. Benutzt wird 2—20%iges Mentholöl bei schmerzhaften tuberkulösen Prozessen, aber auch bei einfachen akuten und chronischen Entzündungen. Auch durch einen Flüssigkeitszerstäuber mit gebogenem Ansatz können Medikamente eingeblasen werden. Inhalationen. In Kurorten werden durch große Vernebelungsapparate Solelösungen ( E m s e r , S o d e n e r S a l z ) in einem großen Raum ( R a u m i n h a l a t i o n ) oder an Einzelapparaten zerstäubt und eingeatmet. Die kleinen, mit Spiritus zu betreibenden I n h a l a t i o n s a p p a r a t e sind im Hause brauchbar, vor allem zur Einatmung zerstäubter Salzlösungen. Ätherische Öle (Ol. Pin., Ol. Eucalypt., Ol. Menthol, usw.) werden in Glasapparaten Abb. 138. Instrumente für endolaryngeale Eingriffe bei der indirekten Laryngoskopie. 1. Kehlkopfspiegel, 2. Kehlkopfwatteträger, 3. Kehlkopfsonde, 4. Kehlkopf spritze, 5. Universalgriff mit Kehlkopfansatzrohr und verschiedenen Ansatzstücken (Doppellöffel und Küretten).

E. Allgemeine Therapie

189

mit Gummigebläse grob vernebelt oder nach Aufgießen auf die H A R T M A N N s e h e D r a h t i n h a l a t i o n s m a s k e eingeatmet. Während bei der G r o b v e r n e b e 1 u n g (Versprühung) das Medikament nur in der Nase, dem Rachen, dem Kehlkopf und den Bronchien wirksam ist, bewirkt der A e r o s o l f e i n v e r n e b e l e r (Teilchengröße 1—6 ¡i) eine Resorption von Medikamenten durch die Lungenalveolen. Zu kleinen Operationen im Kehlkopf benutzt man sehr fein konstruierte gebogene (indirekte Laryngoskopie) oder gerade (direkte Laryngoskopie) Küretten mit dem KRAUSE s e h e n Dreiringgriff oder dem B R Ü N I N G S s e h e n Universalg r i f f , an den verschiedene Ansätze (Doppellöffel, Stanzen, Zangen) angebracht werden können (Abb. 138). Man nimmt zu P r o b e e x z i s i o n e n und Geschwulstexstirpationen die senkrecht schneidende Doppelkürette, für P o l y p e n seitlich fassende Ansätze, für I n z i s i o n e n und Exzisionen spitze oder geknöpfte Messer oder Küretten. Der entsprechend dem Kehlkopf gebogene galvanokaustische Spitz- oder Flachbrenner wird in der Regel bei tuberkulösen Infiltraten angewandt. Vorbedingung für die schwierigen Eingriffe, bei denen man sich an das Arbeiten im Spiegelbild gewöhnen muß, sind eine gute Anästhesie und Anämie. Sie werden erzielt 5 — 1 0 Minuten nach Instillation und mehrmaligem Pinseln der entsprechenden Stellen mit 2%igem Pantocain-Suprarenin. Vorteilhaft und für den Kranken angenehmer ist die L e i t u n g s a n ä s t h e s i e des Nervus laryngicus cranialis, die lange anhält und mit starker Anämie verbunden ist. Von einem Einstich in der Mittellinie zwischen Zungenbein und Schildknorpel wird das Ligamentum hyothyreoideum beiderseits bis zu den Zungen- und Schildknorpelhörnern mit je 5 cm 3 V2 % iger Novocain-Suprareninlösung infiltriert. Die erzielte Anästhesie ist ideal, muß aber durch mehrmaliges Pinseln des Zungengrundes und Rachens mit 2%igem Pantocain-Suprarenin ergänzt werden. Um die Ansammlung störenden Speichels zu vermeiden, gibt man eine halbe Stunde vorher Morphium-Atropin subkutan.

190

Spezielle Laryngologie A. Unspezifische Entzündungen I. Laryngitis acuta (akuter Kehlkopfkatarrh) 40. F a l l : 30jähriger Lehrer hatte vor acht Tagen Schnupfen und leidet seit drei Tagen an zunehmender Heiserkeit, Hustenreiz ohne Auswurf, Kratzen und Brennen in der Kehlkopf- und Luftröhrengegend. B e f u n d : Nase o. B. Rachen: Rötung der Schleimhaut. K e h l k o p f : Kehldeckel und Taschenbänder stark gerötet, trocken, mit gelben Schleimfäden und einzelnen Blutpunkten (Ekchymosen) bedeckt. Die Stimmlippen sind stark gerötet und walzenförmig verdickt. Die Stimme ist bei starker Anstrengung rauh und tief, für gewöhnlich aber tonlos (aphonisch). Demnach lautet die

D i a g n o s e : Laryngitis acuta. Differentialdiagnostisch kommen nur in einzelnen Fällen andere Krankheiten in Frage: Bei einseitiger Rötung und Schwellung der Stimmlippe Tuberkulose (besonders bei Anämie der übrigen Schleimhaut), Lues oder maligne Geschwulst. Bei fest anhaftenden gelben Sekretborken und Aphonie kann auch eine subglottische Kehlkopfdiphtherie vorliegen. Bei der Grippelaryngitis findet man neben zahlreichen Schleimhautblutungen als charakteristische Veränderung lateral stark gerötete Stimmlippen, während die mittleren Teile weiß abschuppen oder fibrinös belegt sind. Entstehung. Die Laryngitis entwickelt sich gewöhnlich als absteigender Katarrh nach Schnupfen und Halsentzündung oder aufsteigend von einer Tracheobronchitis, selten selbständig und dann mit Vorliebe bei gleichzeitigen sekundären Schädlichkeiten: Leichte Erkältungen mit Überanstrengungen der Stimme in überhitzten und schlecht ventilierten Räumen. Die S t i m m s t ö r u n g bei der Laryngitis acuta beruht gewöhnlich auch auf einer entzündlichen Schädigung der Pars vocalis des M. thyreoarytaenoideus. Deswegen bleibt bei ungenügender Schonung der Stimme während der Laryngitis leicht eine dauernde Schädigung des Muskels mit Heiserkeit zurück (Internusparese). Behandlung: Das wichtigste ist die Ruhigstellung der Stimmbänder durch Schweigen, bei Kindern und bei Fieber Bettruhe. Ä u ß e r l i c h kalte Umschläge, Schwitzkuren. I n n e r l i c h zur Förderung der Sekretion die verschiedenen schleimlösenden Mittel. Zur Bekämpfung des schädlichen und lästigen Reizhustens, besonders nachts, Codein oder Acedicon, bei Kindern Paracodinsirup. Ö r t l i c h sind Inhalationen von Emser Salzlösung und Kamille oder Einträufelungen von 2%igem Mentholöl angebracht. Pinselungen mit Höllenstein sind schädlich. Günstig wirken dagegen Halslichtbäder und Kurzwellenbestrahlungen. II. Laryngitis hypoglottica Die L a r y n g i t i s h y p o g l o t t i c a a c u t a , der Pseudokrupp, ist eine besondere Form der akuten Laryngitis. Sie beruht auf einer Schwellung des lockeren subglottischen Gewebes und kommt häufiger bei kleineren Kindern als bei Erwachsenen vor. Allergische und nervöse Einflüsse spielen bei diesen Schwellungszuständen oft eine entscheidende Rolle.

A. Unspezifische Entzündungen

191

Symptome: P l ö t z l i c h über Nacht, oft ohne Fieber oder gleichzeitig mit der Mundatmung bei Angina retronasalis stellen sich a n f a l l s w e i s e bellender Husten, Heiserkeit und laryngealer Stridor mit Einziehungen ein. L a r y n g o s k o p i s c h sieht man beiderseits unter den weißen Stimmlippen zwei rote halbkuglige Wülste, die oft wie ein zweites Stimmbandpaar aussehen. Die Stimme ist gewöhnlich nur heiser, nicht aphonisch wie bei Diphtherie. Differentialdiagnostisch ist der e c h t e K r u p p (Fehlen von Belägen und Diphtheriebazillen im Rachen und Kehlkopf) auszuschließen. Außerdem tritt beim echten Diphtheriekrupp die Dyspnoe nicht anfallsweise und plötzlich auf, vielmehr entwickelt sie sich allmählich im Laufe von Stunden. Auch subglottische, luetische und tuberkulöse Infiltrate sowie perichondritische Prozesse am Ringknorpel kommen gelegentlich in Frage. Gleichartige subglottische Schwellungen treten manchmal bei Kindern nach oberer Tracheo-Bronchoskopie infolge des Drucks des eingeführten Rohres auf und machen nachträglich unter Umständen die Tracheotomie nötig. Behandlung: Kalte Umschläge, Sättigung der Zimmerluft mit Wasser durch Aufhängen von nassen Tüchern oder Verdampfen und Zerstäuben von Wasser. I n n e r l i c h leistet Infus. Rad. Ipecac. 0,5 : 200,0 oft vorzügliche Dienste. Daneben Kalzium, Antihistaminica und Sedativa. Nur in seltenen Fällen ist wegen der Dyspnoe die Tracheotomie nötig. Oft sind die bedrohlichen Erscheinungen am nächsten Tage schon wieder verschwunden und wiederholen sich bei jeder „Erkältung".

III. Laryngitis phlegmonosa Sie ist selten und entwickelt sich zirkumskript von einer Peritonsillitis der Gaumenoder Zungentonsille, einer parapharyngealen Phlegmone oder einem Fremdkörper im Hypopharynx aus. Nicht abgegrenzt, ist sie eine gefährliche fortschreitende Erkrankung, besonders wenn eine bösartige Streptokokkeninfektion oder eine abnorme Widerstandslosigkeit des Körpers vorliegt. Als Symptome stehen im Vordergrund Fieber, starke Schluckschmerzen und Atembeschwerden, die sich in manchen Fällen rasch verschlimmern und eine Tracheotomie erforderlich machen können. I m S p i e g e l b i l d s i e h t m a n , je nach der Art der Entstehung, umschriebene ödematöse Schwellungen an der Epiglottis, an den aryepiglottischen Falten oder in der Arygegend und am Ringknorpel (bei Fremdkörpern!). Wenn es zur Abszeßbildung kommt, scheint der .Eiterherd manchmal unter der Schleimhaut gelblich durch. Differentialdiagnostisch ist bei diffusen Schwellungen an tiefsitzende subglottische Diphtherie zu denken (Krusten, Aphonie, Krupphusten), an Fremdkörper im Larynx oder Hypopharynx und an tuberkulöse Perichondritis. Behandlung: Kalte oder Eisumschläge, um die Zunahme der Schwellung zu verhindern. B e i Z e i c h e n v o n S t e n o s e i s t e i n e k l i n i s c h e B e h a n d l u n g d r i n g e n d a n g e z e i g t , da o f t s c h n e l l e i n e T r a c h e o t o m i e n ö t i g w e r d e n k a n n . Sonst S p a l t u n g bei erkennbarer Abszeßbildung je nach Sitz von innen oder außen, Sulfonamide oder Penicillin. Bei den rasch fortschreitenden diffusen, nicht eitrigen phlegmonösen Formen sind breite Spaltungen von außen mit ausgiebiger Aufdeckung aller paralaryngealer Gewebsspalten erforderlich. Mitunter bleiben nach Abklingen der entzündlichen Erscheinungen ein- oder doppelseitige Ankylosen im Krikoarytaenoidgelenk mit Fixierung der Stimmlippen und Stimmund Atemstörungen zurück.

192

Spezielle Laryngologie IV. Perichondritis

T i e f s i t z e n d e E n t z ü n d u n g e n i m P e r i c h o n d r i u m innen und außen am Kehlkopf werden am häufigsten durch Sekundärinfektionen von Ulzerationen bei Tuberkulose, Lues und Karzinom hervorgerufen. Außerdem kommen sie sporadisch und bei Grippe ( A n g i n a l a r y n g i s ) auf Grund akuter Streptokokkeninfektionen vor. Besonders gefürchtet ist die P e r i c h o n d r i t i s n a c h R ö n t g e n - u n d Radiumbestrahlung von malignen Kehlkopfgeschwülsten. Die Symptome sind sehr heftige Spontan- und Schluckschmerzen nach dem Ohr zu, manchmal mit Stenoseerscheinungen im Kehlkopf. Im S p i e g e l b i l d sind bei der P e r i c h o n d r i t i s e p i g l o t t i c a die Epiglottis und der Kehlkopf plump und ödematös, glasig oder rot geschwollen, bei der P e r i c h o n d r i t i s a r y t a e n o i d e a die Arygegend dick aufgetrieben. Bei der P e r i c h o n d r i t i s t h y r e o i d e a sind auf der befallenen Seite das Taschenband und die Schleimhaut des Ventriculus M O R G A G N I vorgewölbt und ödematös. Bei P e r i c h o n d r i t i s c r i c o i d e a ist im Pharynx der hintere Uberzug der Ringknorpelplatte stark geschwollen, oder es sind subglottisch einseitig oder zirkulär dicke Schwellungen zu sehen. Dazu kommen eine entsprechende äußere Schwellung und Druckempfindlichkeit. Oft treten auf der Höhe der Schwellung eine Abszedierung und Fistelbildung nach innen auf. Durchbrüche nach außen und Abstoßung von Knorpelstücken sind selten. Bei der Ausheilung kommt es gern zu narbiger Schrumpfung, narbig-schwieliger Dauerstenose und Fixierung der Knorpel und Stimmbänder. Nicht selten tritt eine Ankylose der Krikoarytaenoidgelenke auf, die sich in Unbeweglichkeit des Stimmbandes äußert und daher mit der Rekurrenslähmung verwechselt werden kann. Behandlung: Je nach der Ursache. Kalte Umschläge, evtl. Penicillin und Sulfonamide. Stichinzision von innen oder Operation von außen mit Spaltung von Fisteln und Entfernung von Knorpelsequestern. Bei der p r o g n o s t i s c h ernsten Perichondritis der Tuberkulose ist wegen der Schmerzen oft die A l k o h o l i n j e k t i o n in den Nervus laryngicus cranialis nötig. Bei Atemnot muß evtl. die Tracheotomie vorgenommen werden. Über die Beseitigung nachfolgender Narbenstenosen s. S. 203.

V. Laryngitis chronica Sie entwickelt sich schleichend und häufiger bei Männern auf Grund äußerer Schädigungen durch Staub und reizende Gase (Industriebetriebe), bei Alkohol- und Tabakmißbrauch, bei Zirkulationsstörungen (Herzleiden), durch Vernachlässigung oder unzweckmäßige Behandlung der akuten Laryngitis, Mißbrauch der Stimme bei Sängern und Rednern, ferner bei dauernder Mundatmung oder durch Infektionen d e s z e n d i e r e n d e r (eitrige Rhinitis, Nebenhöhleneiterung, Tonsillitis, Zahnkaries) oder a s z e n d i e r e n d e r (eitrige Bronchitis, Lungentuberkulose) Natur. • Symptome: Wechselnde Heiserkeit, rasche Ermüdbarkeit der Stimme (Phonasthenie), Husten, reizendes Fremdkörpergefühl im Hals mit dem Drang viel zu husten und zu räuspern. Der l a r y n g o s k o p i s c h e B e f u n d kann gering (z. B. bei sekundärer Laryngitis infolge von Naseneiterungen) oder erheblich sein, je nach den muskulären Bewegungsstörungen oder den Veränderungen an der Schleimhaut. Die S c h l e i m h a u t ist an den Taschenbändern gewöhnlich stark gewulstet und verdickt, so daß beim Phonieren die Taschenbänder eher zusammenstoßen als die Stimmbänder und daher eine gequetscht klingende „ T a s c h e n b a n d s t i m m e " entsteht. Die Schleim-

A. Unspezifisdie Entzündungen

193

haut des Ventriculus M O R G A G N I kann infolge Schwellung als roter Wulst sichtbar sein (Prolaps des MoRGAGNischen Ventrikels), ebenso auch das lockere Gewebe dicht unter den Stimmbändern ähnlich wie bei der Laryngitis hypoglottica acuta. Im G e b i e t d e s P f l a s t e r e p i t h e l s (Stimmbänder, Hinterwand und Aryknorpel) kommt es häufig zu eigentümlichen umschriebenen faltenartigen und zackigen Wucherungen und Wulstungen ( P a c h y d e r m i e n ) . Besonders entstehen an den Processus vocales korrespondierende schwielige und an der Kehlkopfhinterwand keglige Pachydermien, die sich bei der Phonation zwischen die Stimmbänder klemmen und starke Stimmstörungen hervorrufen. Die Schleimhaut ist entweder trocken oder mit schleimigeitrigem Sekret bedeckt. Dazu treten häufig muskuläre Störungen. Bei Schädigung des Musculus vocalis internus ( I n t e r n u s p a r e s e ) kann die Spannung der Stimmbänder so mangelhaft sein, daß beim Phonieren ein spindelförmiger Spalt zwischen den Stimmlippen offen bleibt. Bei T r a n s v e r s u s p a r e s e fehlt die Annäherung der Aryknorpel, so daß hinten zwischen den Stimmlippen ein dreieckiger Spalt klafft. Die Diagnose ist bei allen diesen Erscheinungen meist leicht zu stellen. Bei Pachydermien an der Hinterwand ist wegen ähnlicher Schleimhautwucherungen am Rande tuberkulöser Geschwüre eine Tuberkulose durch die Spiegelung in der K I L L I A N s e h e n S t e l l u n g mit dem Vergrößerungsspiegel und durch eine Lungenuntersuchung auszuschließen. W i c h t i g i s t d i e r e c h t z e i t i g e E r k e n n u n g v o n m a l i g n e n N e o p l a s m e n . Dies kann bei bestehenden Pachydermien manchmal sehr schwierig' sein. Hier sind ein- oder mehrmalige Probeexzisionen zur Klärung der Diagnose unbedingt erforderlich. Prognose: Unsicher, da häufig wegen irreparabler Muskelschädigungen erhebliche Stimmstörungen bestehen und manchmal die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen ohne Erfolg sind. Behandlung: Zunächst sind vorhandene Erkrankungen der Nase, der Nasennebenhöhlen, der Mandeln und der Zähne zu beseitigen. Alkohol, Tabak und andere Schädlichkeiten sind zu vermeiden. Gegen die Stimmstörung hilft häufig eine mehrwöchige strenge Schweigekur zur Erholung der Muskulatur und bei Berufsrednern ein anschließender Stimmschulungskursus. Dieser ist dann besonders dringend notwendig, wenn vorher zu weit nach hinten und gaumig oder mit gequetschter Taschenbandstimme gesprochen und der Kehlkopf infolgedessen übermäßig ermüdet wurde. B e i S c h l e i m h a u t s c h w e l l u n g und schleimiger Sekretion sind Einblasungen von Natr. sozojodol., Pinselungen mit 2—10%iger Arg. nitr.-Lösung und Instillationen von 5—10%igem Mentholparaffin von Nutzen. Große mechanisch behindernde Pachydermien müssen mit schneidender Doppelkürette oder Stanze abgetragen werden. Klimakuren im Mittel- und Hochgebirge bringen häufig eine schnelle Besserung. Eine besondere Form ist die Laryngitis chronica sicca, die bei trockenen Entzündungen im Rachen infolge von Hitzeeinwirkungen (Heizer, Schmiede) und als Begleiterscheinung der Rhinitis atrophicans (Ozäna) vorkommt. Die Stimme ist gewöhnlich hochgradig heiser oder aphonisch. I m S p i e g e l b i l d erscheinen Schleimhaut und Stimmlippen stark gerötet, trocken, firnisartig glänzend und oft bis tief in die Trachea hinein mit gelbgrünen harten Borken und Krusten bedeckt, die sich nur mit Gewalt beim Husten lösen und häufig kleine Blutbeimengungen aufweisen. Bei Besserung des Nasen- und Rachenleidens schwinden auch die Kehlkopferscheinungen. I n n e r l i c h Jodpräparate, ö r t l i c h Einträufelungen oder Pinselungen mit Glyzerin oder Jod-Jodkaliglyzerin zur Bekämpfung der Borken, Inhalationen mit Emser Salz oder Turiopin. Besonders günstig wirkt ein längerer Aufenthalt an der Nordsee. U Knii-Eigler, .13. Aufl.

194

Spezielle Laryngologie

B. Besondere Formen der Kehlkopfentzündung I. Laryngitis diphtherica Sie begleitet gewöhnlich die Rachendiphtherie, kommt jedoch auch isoliert und okkult mit protrahiertem Verlaufe bei Erwachsenen wie Kindern vor. Symptome: Es entwickeln sich zunehmende Heiserkeit bis zur Aphonie, gleichzeitig Stridor, Atemstörungen, bellender Husten und mäßiges Fieber (38—38,5°). Gesichert wird die Diagnose durch den Bazillennachweis in dem ausgehusteten Sekret oder im Abstrich aus Nase, Rachen oder Kehlkopf. Der S p i e g e l b e f u n d zeigt die charakteristischen weißen Beläge im Kehlkopf. Manchmal ist der Larynx oben frei, und nur subglottisch erkennt man Massen von schmutzig-weißen Borken, oder der Kehlkopfeingang ist stark ödematös geschwollen, während darunter nur schwer sichtbar die diphtherische, fibrinöse Entzündung sitzt. Bei protrahierten, oft nicht diagnostizierten, spontan heilenden Fällen findet man auf der Schleimhaut ein charakteristisches zum Teil eintrocknendes Sekret. Bei der Differentialdiagnose muß an Pseudokrupp, die seltene Laryngitis ulceromembranacea (ähnlich der A n g i n a P l a u t - V i n c e n t i ) und an Fremdkörper gedacht werden. Besonders wenn die Anamnese versagt, kann eine allmählich sich entwickelnde Stenose bei Fremdkörpern (Röntgenbild!) Diphtherieverdacht erwecken. Gegebenenfalls muß dann die Diagnose durch die direkte Laryngoskopie gestellt werden, die jedoch bei stärkerer Dyspnoe kontraindiziert ist. Behandlung: Hohe Dosen von Diphtherie-Antitoxinserum, und zwar intravenös, beseitigen häufig schnell die Stenose. Bei schweren Stenosen muß die I n t u b a t i o n M I T . d e m O ' D W Y E R s e h e n T u b u s vorgenommen werden, wenn ständig klinische Überwachung möglich ist. Sonst ist die T r a c h e o t o m i e unumgänglich (Cave! Verletzung des Ringknorpels bei eiligen Operationen wegen der späteren Stenosen). Das D e k a n ü l e m e n t soll möglichst früh, wenn irgend angängig in den ersten acht Tagen, vorgenommen werden, da dieses bei längerem Tragen der Kanüle immer schwieriger wird. II. Laryngitis typhosa Bei T y p h u s kommen öfter an der Epiglottis, an den Aryknorpeln und der pharyngealen Fläche des Ringknorpels Geschwüre vor, die teils typhöser Art sind, teils durch Dekubitus und Sekundärinfektion bei den benommenen Schwerkranken entstehen. Bei ihrem Fortschreiten können sie phlegmonöse Entzündungen (Ödeme) und Perichondritis hervorrufen und dadurch zu Larynxstenosen führen. Daher ist bei Klagen von Typhösen über den Hals (Schluckschmerzen, Heiserkeit)) stets die Laryngoskopie nötig. Auch bei anderen Infektionskrankheiten wie M a s e r n und I n f l u e n z a ist der Kehlkopf in Gestalt einer mehr oder weniger heftigen Laryngitis beteiligt, besonders bei den schweren Grippefällen mit septischer Tracheitis.

C. Spezifische Entzündungen I. Lues laryngis 1. Die sekundär-luetische Laryngitis erscheint entweder unter dem Bilde der subakuten hartnäckigen diffusen Laryngitis oder mit zirkumskripten spezifischen Veränderungen ( P l a q u e s , P a p e l n ) an den Stimm- und Taschenbändern (Vergrößerungsspiegel!). Bei jeder länger dauernden akuten Laryngitis von Jugendlichen muß

C. Spezifische Entzündungen

195

an Lues gedacht werden und im Rachen nach Plaques (Tagesbeleuchtung!) oder am Körper nach Exanthemen gesucht und die serologische Luesreaktion im Blut angestellt werden. 2. Tertiäre Lues des Kehlkopfes. Beetartige grobhöckrige Infiltrate an der Epiglottis mit steilrandigen Geschwüren und Defekten am Rand, hochrote höckrige Infiltrate an der Taschenlippe, im Sinus MORGAGNI, am Stimmband, an der Hinterwand, einseitig oder rings im subglottischen Raum sind luesverdächtig, zumal bei allmählicher schmerz- und fieberloser Entwicklung. Sie sind schwerer zu erkennen als im Rachen und machen neben Stimmstörungen leichtere oder schwerere Stenoseerscheinungen, selten Schmerzen und Bluthusten. Kommt es zu spontaner Heilung, so bleiben oft lappige schwielige Hypertrophien zurück. Zur Diagnose verhelfen der übrige Befund (Gummata im Rachen und an der Haut, Aortitis, tabische Erscheinungen) und die serologischen Reaktionen. Differentialdiagnostisch müssen tuberkulöse Infiltrate oder die Geschwülste nach dein Aussehen, dem Allgemeinbefund (Anämie der Rachenschleimhaut, Lunge, Auswurf) und dem Ergebnis der histologischen Untersuchung einer Probeexzision ausgeschlossen werden. Behandlung: Antiluetische Behandlung. Bei Stenoseerscheinungen infolge subglottischer, perichondraler gummöser Infiltrate am Ringknorpel tritt nach der ersten Salvarsaneinspritzung gewöhnlich schon in einem Tag wesentliche Besserung ein, so daß bei schnell gestellter Diagnose die Tracheotomie umgangen werden kann. II. Tuberculosis laryngis Störungen von Seiten des Kehlkopfes bei Lungentuberkulose können zuweilen unspezifischer Natur sein. Und zwar kommen sie in Form von m y o p a t h i s c h e n S t ö r u n g e n vor. Zusammen mit allgemeiner Anämie und Blässe der Schleimhaut des Rachens, weichen Gaumens und Kehlkopfes findet sich häufig eine ausgesprochene Schwäche der Stimmbandmuskeln, insbesondere eine I n t e r n u s - , seltener eine T r a n s v e r s u s p a r e s e . teils infolge der schwächenden Lungenerkrankung, teils infolge des dauernden anstrengenden Hustens. Eine allgemeine diffuse Laryngitis ohne spezifisch-tuberkulöse Veränderung kann sich infolge dauernden Reizes durch den eitrigen Auswurf einstellen. Die e i n s e i t i g e S t i m m b a n d l ä h m u n g (Rekurrenslähmung) kommt infolge von tuberkulösen Lymphomen des Halses und Mediastinums vor. Häufiger sind jedoch die spezifisch-tuberkulösen Erkrankungen des Kehlkopfes. Der Lupus des Kehlkopfes ist die seltenere, aber prognostisch günstigere Erkrankungsform und kommt mit Vorliebe bei jüngeren Menschen als absteigende Erkrankung in Gestalt knötchenförmiger Infiltrate an der Epiglottis und den Taschen- und Stimmbändern vor. Klinisch äußert er sich in geringen Schluckschmerzen und Heiserkeit. Die Diagnose ist nach dem Befunde und dem gleichzeitigen Rachen-, Nasen- und Hautlupus oder -tuberkulom bei fehlendem Lungenbefund zu stellen. Unter Umständen muß eine Probeexzision die Diagnose klären helfen. Behandlung: Da eine starke Neigung zu spontaner Heilung mit Defekten der Epiglottis und flacher Narbenbildung besteht, sind die Aussichten der aktiven örtlichen Therapie ( G a l v a n o k a u s t i k ) und der Allgemeinbehandlung mit Conteben, PAS und Streptomycin günstig. Die produktiv-exsudative Kehlkopftuberkulose (Abb. 139, Tafel III) tritt fast stets sekundär bei den offenen Formen der Lungentuberkulose auf. Entstehung: An Stellen mit kleinen Epitheldefekten, wie sie sich bei starkem Husten und chronischem Katarrh leicht einstellen, dringen die im Auswurf vorhandenen 13*

196

Spezielle Laryngologie

Bazillen ein. Entweder bildet sich nun an Ort und Stelle ein kleines Infiltrat mit oberflächlicher Ulzeration (Stimmbänder, Hinterwand), oder es entstehen an entfernteren Stellen, wenn die Bazillen in den Lymphspalten weiter verschleppt w e ^ e n , kleine subepitheliale Knötchen, typische Tuberkel, d.h. gefäßarme Anhäufungen von Epitheloid- und Riesenzellen mit Neigung zu zentraler Verkäsung. Aus diesen können auch größere tumorartige blaßrote Infiltrate werden, die zuerst flach, später tiefer ulzerieren und dann durch schmierig belegte Geschwüre mit zackigen, oft unterminierten Rändern und blaßhöckrig granulierendem Grund gekennzeichnet sind. Kommt bei diesen ulzerösen Formen eine Sekundärinfektion durch Eitererreger hinzu, so folgt eine starke kollaterale Entzündung mit Ödem und heftigen Spontan- und Schluckschmerzen. Bei zunehmendem Zerfall des Gewebes und Tiefergreifen der Geschwüre stellt sich eine sehr schmerzhafte Perichondritis mit ödem, Atem- und Schluckstörungen ein. Alle diese pathologisch-anatomischen Veränderungen treten gewöhnlich als verschiedene Stadien hintereinander auf, manchmal bestehen sie bei schweren Fällen auch gleichzeitig nebeneinander. Sie sind die hauptsächlichsten Anhaltspunkte für die D i a g n o s e , weniger für die P r o g n o s e , da für letztere mehr der Allgemeinzustand und der Lungenbefund maßgebend sind. Die Behandlung geschieht daher nicht nur örtlich sondern auch allgemein, da die Hebung der Abwehrkräfte des Körpers immer das Wichtigste ist. Auf Grund neuerer Untersuchungen scheint die Kehlkopftuberkulose in einem hohen Prozentsatz hämatogen und manchmal auch lymphogen zu entstehen. Die umschriebenen flachen tuberkulösen Infiltrate und Ulzera gehen aus dem oben beschriebenen Frühstadium hervor und äußern sich meist nur in Stimmstörungen (Heiserkeit, Aphonie), manchmal auch in stechenden Schmerzen, die nach dem Ohr ausstrahlen. Sie sind am häufigsten an einem oder beiden Stimmbändern (Processus vocalis), an den Taschenbändern oder an der Hinterwand lokalisiert und an der umschriebenen blaßroten kleinhöckrigen Infiltration und der oberflächlichen Ulzeration mit zartem gelblichem Belag, oft nur mit Hilfe des Vergrößerungsspiegels, zu erkennen. Der V e r d a c h t d e r u l z e r ö s e n T u b e r k u l o s e muß stets auftauchen, wenn im S p i e g e l b i l d umschriebene Rötungen zu erkennen sind und das Stimmband oder die Hinterwand im Profil unregelmäßig zackig erscheint. (KiLLiANsche S t e l l u n g und Seitwärtsneigen des Kopfes bei der Laryngoskopie!) Andere Erkrankungen kommen wegen der eindeutigen Erscheinungen differentialdiagnostisch gewöhnlich nicht in Frage. Die umschriebenen großen tumorartigen tuberkulösen Infiltrate mit Ulzerationen sind häufig an der Hinterwand, einem Taschenband, einem Stimmband, im Sinus MORGAGNI oder subglottisch lokalisiert. Sie erscheinen als dicke blaßrote, oft höckrige Schwellungen, die oberflächlich oder tief ulzeriert und gelblich belegt sind. Häufig ist die Ulzeration durch den erhabenen zackigen Geschwürsrand völlig verdeckt, besonders an der Hinterwand (KILLIAN S C h e S t e l l u n g ! ) . Die Beschwerden äußern sich in Heiserkeit verschiedenen Grades, Aphonie, Hustenreiz, seltener in Schmerzen und Atemstörungen (Stenose). Differentialdiagnostisch kommen fast stets die tertiäre L u e s oder ein N e o p l a s m a (Karzinom oder Papillom) in Frage. Auch das seltene S k 1 e r o m kann im Kehlkopf ähnliche Erscheinungen hervorrufen. Die erwähnten Krankheiten sind durch die serologische Reaktion und die mikroskopische Untersuchung nach Probeexzision auszuschließen. Dabei ist zu beachten, daß bei Lues Riesenzellen und bei Tuberkulose auch atypische Epithelwucherungen vorkommen. Sonst gründet sich die Diagnose auf den Allgemein-, Lungen- und Sputumbefund.

C. Spezifische Entzündungen

197

Die Prognose hängt bei allen Formen fast ausschließlich von dem Allgemein- und Lungenbefund ab. Jedoch kommt es in seltenen Fällen auch vor, daß der Kehlkopfbefund ausheilt und der Lungenbefund fortschreitet. Die Behandlung besteht in der Anwendung von Conteben innerlich und lokal, von PAS, Streptomycin und Vigantol. Hierbei sind regelmäßige Blut- und Urinkontrollen und Leberfunktionsprüfungen erforderlich. Daneben ist bei manchen Fällen eine Schweigekur (Ruhigstellung des Kehlkopfes) dringend angebracht. Früher wurden bei den nicht ulzerierten Formen 2—20% ige Mentholparaffininstillationen und bei den ulzerierten Formen 50—100%ige Milchsäureätzungen mit gutem Erfolg angewandt. Bei dem g a l v a n o k a u s t i s c h e n T i e f e n s t i c h mit dem Spitzbrenner wird submukös durch mehrere tief ins Gewebe führende Stiche das Infiltrat teilweise zerstört und eine künstliche reaktive Entzündung hervorgerufen, die die Heilung des tuberkulösen Prozesses begünstigt. Die Behandlung muß klinisch erfolgen, weil bei starker reaktiver Schwellung eine Tracheotomie nötig werden kann. Am besten wird die Kaustik mehrmals wiederholt. An der Hinterwand ist bei dem Tiefenstich Vorsicht geboten, weil dabei leicht eine Perichondritis entstehen kann. Bei der A b t r a g u n g d e r I n f i l t r a t e mit Doppelkürette und Doppellöffei und nachträglicher Ätzung mit Milchsäure oder mit dem galvanischen Kugel- oder Flachbrenner ist wegen starker reaktiver Schwellung und Perichondritisgefahr ebenfalls Vorsicht am Platze. Die früher übliche Ausräumung der Infiltrate durch Laryngofissur oder die kurative Tracheotomie haben sich nicht bewährt, denn die Wundheilung ist meist schlecht. Nach Ruhigstellung des Kehlkopfes durch eine Tracheotomie bessert sich zwar oft die Kehlkopferkrankung, dafür schreitet aber die Lungentuberkulose infolge der Kanülenatmung häufig rasch fort.

Bei allen Fällen produktiver Tuberkulose zeigt auch die mehrmals mit Unterbrechung wiederholte R ö n t g e n t i e f e n b e s t r a h l u n g (insgesamt etwa 300 bis 5 0 0 r) hin und wieder gute Erfogle (ZANGE). Die häufig nicht unerheblichen S p o n t a n - u n d S c h l u c k s c h m e r z e n verschwinden nach der Contebenbehandlung meist schnell, müssen sonst aber durch Einblasen oder trockenes Schlucken von Anästhesinpulver kurz vor den Mahlzeiten gelindert werden. Manchmal bessert auch die Stauungshyperämie mit Hilfe einer Halsstaubinde die Schluckschmerzen. Im Notfalle verhilft die A l k o h o l i n j e k t i o n in den Nervus laryngicus cranialis zu einer mehrere Wochen lang anhaltenden Anästhesie. Zwischen äußerem und mittlerem Drittel der Verbindungslinie des Pomum adami und des Zungenbeinhorns wird senkrecht 1,5 cm tief eingestochen und das Gewebe mit 1 bis 2 cm 3 angewärmtem 80%igem Alkohol infiltriert. Die Wirkung tritt gewöhnlich sofort ein. Die andere Seite kann nach 1—2 Tagen ebenfalls anästhesiert werden.

T r o t z a l l e r l o k a l e n B e h a n d l u n g b l e i b t aber der E r f o l g der A l l g e m e i n - und L u n g e n b e h a n d l u n g a u s s c h l a g g e b e n d für den A u s g a n g d e s L e i d e n s . I n g e e i g n e t e n F ä l l e n m u ß d a h e r s t e t s eine k l i m a t i s c h e H e i l s t ä t t e n b e h a n d l u n g durchgeführt werden. Die tuberkulöse Perichondritis der Kehlkopfknorpel entwickelt sich dann, wenn der tuberkulöse Prozeß selbst in der Tiefe auf das Perichondrium übergeht oder wenn es bei tiefgreifenden Ulzerationen zu Mischinfektionen kommt. Diagnose: Von den S y m p t o m e n stehen im Vordergrund: Qualvolle Spontanund stechende und brennende Schluckschmerzen, stark erschwertes Schlucken, Fehlschlucken in die Luftröhre mit Hustenreiz, übermäßige Speichelabsonderung, Atemstörungen (laryngeale Dyspnoe und Stridor), Aphonie. Im S p i e g e 1 b i 1 d ist der Kehl-

Spezielle Laryngologie

198

köpf wegen der Ansammlung reichlichen schaumigen Speichels schwer zu übersehen. Neben den oben erwähnten tuberkulösen Infiltraten mit Knötchen und schmierigen Ulzerationen springt vor allem die starke ödematöse Schwellung der Epiglottis bei Perichondritis epiglottica oder die ein- oder doppelseitige glatte Schwellung des Kehlkopfinnern in die Augen. Dazu treten manchmal auch äußerlich Schwellung und Druckempfindlichkeit über den Kehlkopfknorpeln. Differentialdiagnostisch kommen gelegentlich eine akute unspezifische Perichondritis, eine Diphtherie oder Geschwülste in Betracht. Prognose: Im allgemeinen infaust. Im weiteren Verlauf gehen die Kranken unter qualvollen Schluck- und Atembeschwerden dem langsamen Tode durch Verhungern, Ersticken oder Aspirationspneumonie entgegen. Behandlung: Meist nur symptomatisch. Bekämpfung der Schluckschmerzen. Wegen der Atembeschwerden ist öfter die Tracheotomie erforderlich. In manchen Fällen mit tiefsitzender Schwellung kann auch die Intubation angewandt werden. Durch den Gewebszerfall unter dem Tubus wird gewöhnlich der Atemweg bald wieder frei.

D. Geschwülste des Kehlkopfes I. Gutartige Geschwülste 1. Kehlkopfpolypen. Am häufigsten sind die e n t z ü n d l i c h e n F i b r o m e in Gestalt der K e h l kopfpolypen. 41. F a l l : 35jähriger Mann ist seit einem halben Jahr zeitweise heiser ohne Schmerzen. Minutenweise versagt die Stimme gänzlich. B e f u n d : Sonst gesund. Nase, Rachen normal. Kehlkopf: Eingang und Schleimhaut entzündungsfrei. Rechtes Stimmband blaß, frei beweglich. Am Rande des linken Stimmbandes sitzt zwischen vorderem und mittlerem Drittel ein hanfkorngroßer, grauroter, gestielter und pendelnder Polyp (Abb. 140, Tafel III), der sich beim Phonieren zwischen die Stimmbänder einklemmt. Die Stimme ist fast aphonisch.

D i a g n o s e : Stimmbandpolyp (entzündliche fibromatöse Schleimhautschwellung). Behandlung: Nach Anästhesierung mit 2%igem Pantocain-Suprarenin oder nach Leitungsanästhesie wird der Polyp mit seitlich fassender Kürette entfernt. Zur Sicherheit wird er histologisch untersucht, da, wenn auch selten, maligne Neoplasmen oder umschriebene tuberkulöse Wucherungen gestielt sein können. Die L o k a l i s a t i o n ist typisch und fast immer die gleiche, selten weiter vorn oder hinten. An derselben Stelle, zwischen mittlerem und vorderem Drittel der Stimmbänder, kommen außerdem symmetrisch kleine, stecknadelkopfgroße Knötchen bei Kindern durch Überschreien ( K i n d e r k n ö t c h e n ) oder bei Sängern, Rednern usw. ( S ä n g e r k n ö t c h e n ) durch Überanstrengung der Stimme vor. Sie stellen histologisch kleine Fibrome mit Retentionszysten dar und werden, wenn sie nachweislich beim Schluß oder Schwingen der Stimmbänder stören, mit einer guillotineartigen Stanze, die das Mitfassen von Stimmbandgewebe verhindert, entfernt. 2. Kehlkopfpapillome. Neben den Polypen sind die K e h l k o p f p a p i l l o m e am häufigsten. Sie verhalten sich histologisch ebenso wie die Papillome der Haut, treten bald weich und multipel, bald mehr hart und umschrieben auf und bevorzugen das Kindesalter von 2—14 Jahren, finden sich aber auch bei Erwachsenen.

D. Geschwülste des Kehlkopfes

199

42. F a l l : 5jähriges Mädchen hatte früher eine klare Stimme, seit 2 Jahren wird es zunehmend heiser, seit einem halben Jahr kann es nur noch flüstern. In letzter Zeit traten besonders nachts Luftmangel und ein pfeifendes Geräusch hinzu. B e f u n d : Gesund aussehendes Kind. Atmung leicht stiidorös, beim Inspirium pfeifendes Geräusch, viel Husten, keine Einziehungen am Juguluin. Sprache aphonisch. Nase, Rachen normal. K e h l k o p f : Epiglottis und linkes Stimmband frei. Rechts an der Stelle der nicht erkennbaren Stimmlippe ausgedehnte kleinhöckrige, blaßrote, warzenartige Wucherungen, die pendelnd in dem Kehlkopflumen hängen und es stark einengen (Abb. 141, Tafel III).

Diagnose:

Kehlkopfpapillom.

Differentialdiagnostisch kommen zwar Tuberkulose und Lues in Frage, sind jedoch gewöhnlich nach Entwicklung und Verlauf der Krankheit sowie dem Spiegelbefund auszuschließen. Durch Probeexzision mit der Doppelkürette in Autoskopie und Narkose wird die Diagnose gesichert. Bei kleineren Kindern läßt sich die Diagnose überhaupt nur durch die direkte Laryngoskopie stellen. Prognose: Das Leiden ist hartnäckig, da die Papillome zu Rezidiven neigen und bei operativen Eingriffen leicht auf andere Stellen weiterverimpft werden. Wahrscheinlich entwickeln sie sich auf Grund einer Virusinfektion. Die Papillome bei Erwachsenen sind genetisch und in ihrem Verlauf (Karzinomgefahr) anders zu beurteilen, da sie sich häufig nach chronischen Schleimhautentzündungen entwickeln. Behandlung: Bei ausgesprochenen Atemstörungen wird bei Kindern in Stützautoskopie und Narkose der überhängende Teil der Wucherungen mit einer Doppelkürette oder einer seitlich fassenden Zange entfernt, bei Erwachsenen indirekt mit gebogenen Zangen und Stanzen. Im übrigen wird durch ausgiebige R ö n t g e n t i e f e n b e s t r a h 1 u n g von außen her manchmal eine dauernde Rückbildung erreicht. Wesentlich sicherer sind jedoch die Erfolge mit der R a d i u m b e s t r a h l u n g . Die Strahlenbehandlung ist der operativen vorzuziehen, weil Impfmetastasen vermieden werden und bei genügender Dosierung nicht so leicht Rezidive auftreten. Außerdem ist das funktionelle Ergebnis bezüglich der Stimme besser. Eingriffe von außen (z. B. Spaltung des Kehlkopfes) geben im allgemeinen auch keinen Dauererfolg. Dagegen kann bei akuten Verschwellungen (Laryngitis acuta) oder starker Ausdehnung der Papillome bei Kindern eine Tracheotomie erforderlich werden. Gewöhnlich ist bei diesem Leiden das Dekanülement stark erschwert, so daß die Kinder häufig jahrelang Kanülenträger bleiben. Von sonstigen g u t a r t i g e n G e s c h w ü l s t e n sind noch die L i p o m e , die H ä m a n g i o m e , die e c h t e n F i b r o m e und die seltenen auf Entwicklungsstörungen beruhenden Z y s t e n am Kehlkopfeingang und die Zelenbildungen im Bereich der Taschenbänder ( i n n e r e u n d ä u ß e r e L a r y n g o z e l e n ) zu erwähnen. II. Bösartige Geschwülste (Karzinome) Sarkome in Gestalt von rasch wachsenden Rundzellensarkomen (Lymphosarkome) oder langsamer wachsenden Chondrosarkomen sind sehr selten. Karzinome dagegen, bei denen es sich fast stets um Plattenepithelkarzinome mit Hornperlenbildung handelt, treten häufiger auf, und zwar als ausgesprochene Männerkrankheit, die sich vom 35. Jahre an, selten schon früher, zeigt. Manchmal entstehen die Geschwülste nicht primär, sondern stellen Metastasen von Ösophagus-, Bronchial- oder Magenkarzinomen dar. D e r L o k a l i s a t i o n u n d d e r P r o g n o s e n a c h s i n d z w e i G r u p p e n s c h a r f zu u n t e r s c h e i d e n .

200

Spezielle Laryngologie 1. Innere Kehlkopfkarzinome.

Sie entwickeln sich primär im Kehlkopfinnern und gehen meist vom Stimmband aus (Abb. 142, Tafel III). 43. F a l l : 70jähriger Landwirt aus gesunder Familie, der früher immer kehlkopf- und lungengesund war, ist im Laufe der letzten sechs Monate, ohne Schmerzen zu haben, zunehmend heiser geworden, angeblich infolge Erkältung. Die vom Arzt (ohne Spiegeluntersuchung) verordnete Trinkkur mit Emser Salz und heißer Milch und das Gurgeln mit Emser Salzlösung waren erfolglos. B e f u n d : Kräftiger, gesund aussehender Mann. Lunge: ohne Anhalt für Tuberkulose. Nase, Rachen o. B. Blutuntersuchung auf Lues negativ. K e h l k o p f : Eingang, Taschenbänder und linkes Stimmband frei. Am rechten gelöteten, noch etwas beweglichen Stimmband sitzt in der Mitte eine blaßrote, knotige, höekrige Wucherung, die nicht scharf von der gesunden Umgebung abgegrenzt ist. Die Stimme ist heiser. D i a g n o s e : Karzinom des rechten Stimmbandes. Differentialdiagnose: Schon des Alters wegen muß die hartnäckige Heiserkeit in jedem Falle den Verdacht auf ein malignes Neoplasma erwecken. Dieser wird durch die Feststellung einer infiltrierenden, geschwulstartigen Rötung und Schwellung oder einer warzenartigen Bildung mit kreidig weißen Schüppchen an der Stimmlippe verstärkt. Ähnliche tuberkulöse oder luetische Infiltrate werden durch den negativen Lungenbefund, die negative serologische Reaktion auf Lues und die histologische Untersuchung einer Probeexzision ausgeschlossen. Hüten muß man sich bei der mikroskopischen Diagnose vor der Verwechselung mit ähnlich aussehenden atypischen Epithelwucherungen bei Tuberkulose. D i e F r ü h d i a g n o s e i s t ä u ß e r s t w i c h t i g u n d nur m ö g l i c h durch die S p i e g e l u n t e r s u c h u n g und die F e s t s t e l lung e i n s e i t i g e r R ö t u n g e n und V e r d i c k u n g e n des S t i m m b a n d e s b e i M e n s c h e n ü b e r 35 J a h r e . B e i d e m g e r i n g s t e n V e r d a c h t auf K a r z i n o m b i l d u n g sind ein - oder m e h r m a l i g e P r o b e e x z i s i o n e n zur K l ä r u n g d e r D i a g n o s e u n b e d i n g t e r f o r d e r l i c h . Prognose: Die Stimmlippenkarzinome wachsen sehr langsam und bilden erst relativ spät Metastasen. Sie sind daher günstig, solange das Stimmband noch beweglich und die Arygegend von der Geschwulst nicht ergriffen ist. Behandlung: R a d i k a l e e n d o l a r y n g e a l e E n t f e r n u n g d u r c h direkte oder i n d i r e k t e L a r y n g o s k o p i e ist nicht sicher möglich u n d d a h e r z u u n t e r l a s s e n . Die radikale Exstirpation des isolierten Stimmbandkarzinoms kann nur nach Spaltung des Kehlkopfes (Laryngofissur) in örtlicher Betäubung geschehen. Nach Injektion von %%igem Novocain-Suprarenin und Medianschnitt vom Zungenbein bis unter den Ringknorpel wird dieser sowie der Schildknorpel unter Schonung der seitlichen Weichteile freigelegt und der Schildknorpel mit der Knorpelschere durchschnitten. In dem klaffenden, durch Haken auseinandergehaltenen Kehlkopf ist am Stimmband die Ausdehnung und Beschaffenheit der Geschwulst deutlich zu sehen. Nach Injektion von Novocain oder Betupfen der Schleimhaut mit Pantocain wird das Stimmband jq nach Ausdehnung der Geschwulst im Gesunden umschnitten und subperichondral vom Knorpel mit dem Neoplasma abgehebelt (Chordektomie). Nach der Blutstillung werden dann die Außenhaut und Muskulatur durch Knopfnähte vereinigt. Die Wunde verheilt gewöhnlich primär. An der Stelle der ausgeschnittenen Stimmlippe bildet sich eine stimmbandähnliche Narbe, die der gesunden Stimmlippe später als Widerlager beim Schwingen dient. Infolgedessen wird die Stimme häufig wieder weitgehend normal, so daß unter Umständen auch Lehrer u. a. ihren Beruf wieder ausüben können. Mit dieser Methode werden in etwa 80% Dauerheilungen erzielt. Gleich gute Erfolge werden mit den Radiumbestrahlungen (13-1500 mgh) erreicht. Diese werden entweder nach Fensterung des Sdiildknorpels mittels Kontaktbestrahlung

D. Geschwülste des Kehlkopfes

201

oder nach Anbohrung des Schildknorpels mittels Spickung des Stimmbandes ausgeführt. Zudem ist das funktionelle Ergebnis besser als nach der Chordektomie. Der Dauererfolg ist ähnlich gut oder noch besser, doch kann es hin und wieder dabei zu langwierigen Perichondritiden kommen. H a t i n f o r t g e s c h r i t t e n e r e n S t a d i e n d i e G e s c h w u l s t bereits auf das T a s c h e n b a n d o d e r v o r n a u f d i e a n d e r e S e i t e übergegriffen, so müssen die befallenen Teile ebenfalls im Gesunden entfernt werden. Durch L a r y n g o f i s s u r nicht radikal zu entfernen sind Geschwülste, die auf den Aryknorpel übergegangen und an der Unbeweglichkeit der Stimmbänder zu erkennen sind. Sie müssen ebenso wie die weiter nach oben oder nach unten ausgedehnten, aber noch rein halbseitig sitzenden Geschwülste, die in der Tiefe auf den Knorpel übergreifen, durch halbseitige Exstirpation des Kehlkopfes (Hemilaryngektomie) beseitigt werden. Reicht ein derartiges Neoplasma hinten oder vorn auf die andere Seite, so ist laryngoskopisch in der ausgedehnten, grauroten, höckrigen, fast ringförmigen Schwellung weder das Stimm- noch das Taschenband zu erkennen. Klinisch besteht dann neben der Stimmlosigkeit eine mehr oder weniger ausgesprochene Kehlkopfstenose, d. h. Stridor, Atemnot, Einziehungen. In diesen Fällen kommt nur die Totalexstirpation des Kehlkopfes iLaryngektomie nach G L U C K - S O E R H N S E N ) mit Ausräumung der regionären Halslymphknoten entlang der großen Gefäße in Frage. Die Hauptgefahren des Eingriffes, die Schluckpneumonie und die deszendierende phlegmonöse Entzündung, sind neuerdings wesentlich verringert durch die Anwendung des Penicillins und der Sulfonamide. Die Operation selbst wird erleichtert, wenn vorher eine Tracheotomie ausgeführt worden ist. Gleichzeitig werden hierdurch Lungenkomplikationen weitgehend verhindert. Der Eingriff ist eine verstümmelnde Operation, nach der die Verständigung nur durch Schreiben oder durch eine schwer erlernbare und schwer verständliche Pharynxstimme (Pseudoflüstern) möglich ist. Manchen Patienten gelingt es, eine klanghafte Ösophagus- oder Röhrstimme zu erwerben. Durch eine intensive R ö n t g e n t i e f e n b e s t r a h l u n g konnten bisher keine guten Dauerresultate erzielt werden. Doch hat bei sehr alten Menschen die Tiefenbestrahlung nach C O U T A R D wenigstens lebensverlängernde Wirkung. Bei weit fortgeschrittenen inoperablen Fällen mit großen Lympknotenmetastasen kann die Behandlung nur noch symptomatisch sein: Tracheotomie bei starker Dyspnoe, Alkoholinjektion in den Nervus laryngicus cranialis und Morphium, bei starken Schmerzen. 2. Äußere Kehlkopfkarzinome Die primären Hypopharynxkarzinome, die erst sekundär vom Sinus piriformis, vom Speiseröhrenmund und der hinteren Ringknorpelfläche auf den Kehlkopf übergehen, machen anfangs keine Erscheinungen. Erst wenn sich Schluckstörungen beim Essen von Brot und festen Speisen infolge Verengerung des Oesophaguseinganges oder nach dem gleichseitigen Ohr ausstrahlende Schmerzen infolge von Ulzerationen einstellen oder wenn beim Hineinwachsen der Geschwulst in den Kehlkopf von hinten und von der Seite her eine mechanische Behinderung der Stimmbandbewegung und damit eine Heiserkeit eintritt, macht sich die Geschwulst bemerkbar. Nicht selten deuten auch äußere harte Lymphknotenschwellungen als erstes auf eine Hypopharynxgeschwulst hin. Daß es sich um sekundäre Kehlkopfkarzinome handelt, ist an dem Sitz der Hauptmasse des Tumors im Sinus piriformis, an dem Übergreifen der Geschwulst auf das Kehlkopfgerüst bei noch erhaltener Schleimhaut des Stimm- und Taschenbandes und aus der Anamnese zu erkennen, aus der hervorgeht, daß sich die Stimmstörungen im Gegensatz zum primären Kehlkopfkarzinom erst spät entwickelt haben.

202

Spezielle Laryngologie

Die Prognose ist wesentlich schlechter als beim inneren Kehlkopfkarzinom, weil die Geschwulst bei ihrer Entdeckung gewöhnlich schon weit fortgeschritten ist und weil die reichliche Lymphgefäßversorgung des Rachens sehr frühzeitig Metastasen in den tiefen Halslymphknoten, teilweise weit entfernt an der Schädelbasis macht. Eine o p e r a t i v e H e i l u n g ist nur möglich bei totaler Exstirpation des Kehlkopfes mit querer Resektion des Hypopharynx und gleichzeitiger gründlicher Ausräumung der tiefen Halslymphknoten. Doch treten auch dann noch häufig Rezidive ein. Bei i n o p e r a b l e n N e o p l a s m e n und bei R e z i d i v e n ist eine intensive R ö n t g e n t i e f e n b e s t r a h l u n g n a c h COUTARD, evtl. kombiniert mit einer R a d i u m b e h a n d l u n g , angebracht. In manchen Fällen kann durch diese Palliativbestrahlungen eine wesentliche Verlängerung der Lebensdauer erreicht werden.

E. Verletzungen, Verwachsungen und Stenosen I. Verletzungen Durch s t u m p f e G e w a l t (Schlag, Stoß, Fall, Strangulation) entstehen Kontusionen mit Hämatomen der Weichteile und besonders bei älteren Menschen mit verkalktem Kehlkopf Knorpelbrüche, die sich subjektiv durch Schmerzen beim Schlucken und Sprechen, objektiv durch Heiserkeit, äußere Schwellungen, Atemnot und laryngoskopisch in Hämatomen, Ekchymosen und später in Ödem- und Abszeßbildung äußern. Infolge der Atemnot ist häufig eine Tracheotomie erforderlich, wobei von unten her durch Einlage eines Gummischwammes oder -schlauches eine Reposition der Fragmente erreicht werden kann. Bei s c h a r f e n V e r l e t z u n g e n (Schnitt-, Stich-, Schußverletzungen) besteht neben der Gefahr der Verblutung die der Aspiration von Blut und der Erstickung durch Schwellungen. Außerdem kann sich ein Hautemphysem entwickeln, über Gesicht, Brust und Bauch ausbreiten und bei subglottischen Verletzungen unter Umständen auf das Mediastinum übergehen. Bei solchen Verletzungen wird daher am besten unterhalb der Wunde tracheotomiert und die Wunde oberhalb exakt chirurgisch versorgt und genäht. Verletzungen von innen durch Fremdkörper, Operationen und Verätzungen (Laugen und Säuren) können wegen der sekundären reaktiven Schwellungen und Ödeme gefährlich werden.

II. Verwachsungen und Stenosen Ein kongenitales Diaphragma, das sich in der vorderen Kommissur sichelförmig wie eine Schwimmhaut zwischen beiden Stimmlippen ausspannt, kommt selten vor und macht mitunter Atem-, selten Stimmstörungen. Es läßt sich operativ durch Ausstanzen mit einer dreieckigen Doppelküiette abtragen. Narbenstenosen durch Membranen, Kulissen und Verwachsungen kommen in erster Linie nach Lues, Diphtherie, Perichondritis und Verletzungen (Schuß, Schnitt, Intubation) vor und können mit schwerer Atemnot verbunden sein, die die Tracheotomie notwendig macht. Oft ist auch die Tracheotomie selbst die Ursache von Stenosen. Häufig korrespondiert der äußere Hautschnitt nicht mit dem tiefer liegenden inneren Trachealschnitt. Dann wird der obere Rand der Trachealöffnung durch die Kanüle nach innen gedrückt und ruft eine Stenose hervor, die das Dekanülement erschweren

F . Fremdkörper

203

kann. Außerdem entstehen durch fehlerhafte Tracheotomie, d. h. dann, wenn der Ringknorpel mit durchschnitten wird, fast stets infolge perichondritischer Schwielen- und Narbenbildung schwere dauernde Stenosen. Behandlung: Die Narben müssen entweder intralaryngeal mit Doppelkürette und Messer oder extralaryngeal nach Laryngofissur (Spaltung des Kehlkopfes in der Mitte) exzidiert werden, am besten submukös, wenn sie sich tief unter die Schleimhaut erstrecken. Zur Verhütung erneuter Schwielen-, Membranen- und Stenosenbildung muß eine sorgfältige Nachbehandlung durch Dilatation mit gebogenen Hartgummibougies oder mit Metallbougies von oben aus stattfinden. Besser kann die systematische Dehnung von der Tracheotomiewunde aus erfolgen durch Einlegen von Gummirohren, Gummischwamm oder durch Metallbolzen steigender Dicke, die an der Kanüle befestigt sind ( B o l z e n k a n ü l e n a c h T H O S T o d e r BRÜGGEMANN). Die Behandlung ist sehr mühsam und erfordert viel Geduld und Erfahrung. E r f o l g r e i c h , l e i c h t und v i e l s e i t i g v e r w e n d b a r ist die D e h n u n g mit dem abges c h r ä g t e n G u m m i r o h r ü b e r d e r l i e g e n d e n K a n ü l e (KNICK). Nach submuköser Schwielenexzision durch Kehlkopfspaltung in Lokalanästhesie wird ein entsprechend langes, unten schräg abgeschnittenes und an einem Seidenfaden befestigtes starkwandiges Gummirohr auf die Kanüle gestellt. Ein an den heraushängenden Fäden befestigtes Gewicht hält das Rohr an die Kanüle angepaßt. Das Rohr kann, alle zwei Wochen leicht gewechselt werden. Gewöhnlich ist nach zwei Monaten die Stenose beseitigt.

B e i n a r b i g e n V e r w a c h s u n g e n im B e r e r c h der v o r d e r e n K o m m i s s u r verhindern T-förmige dünne Paladonplatten ein Wiederverwachsen. In den gespaltenen Kehlkopf wird eine längere dünne Paladonplatte zwischen die Stimmbänder geschoben und dort solange belassen, bis die Stimmbänder überhäutet sind. Erst dann, wenn neue Verwachsungen unmöglich sind, wird die Platte entfernt und der Kehlkopf geschlossen. U n g ü n s t i g s i n d N i a r b e n s t e n o s e n a n d e r H i n t e r w a n d , ringförmige Schwielen bei gleichzeitigem Defekt des Knorpels und Verengerungen nach Durchschneidung des Ringknorpels infolge fehlerhafter Tracheotomie {häufige Ursache des erschwerten Dekanülements nach Diphtherie!)

F. Fremdkörper Nadeln, Nägel, Steinchen, Bohnen, Perlen, Münzen, die von Kindern häufig in den Mund gesteckt werden, können bei plötzlicher reflektorischer Inspiration infolge von Auflachen oder Erschrecken durch einen unvermuteten Fall oder Stoß aspiriert werden und im Kehlkopf steckenbleiben oder in die Trachea rutschen. Im Kehlkopf werden sie gewöhnlich zwischen den Taschenbändern oder im S i n u s M O R G A G N I eingeklemmt. Nicht selten sitzen sie aber auch subglottisch dicht unterhalb der Stimmbänder. Sie lösen dann starke Hustenanfälle, Schmerzen beim Schlucken und Atmen und Stridor aus. Die Diagnose muß nach der Anamnese und den Erscheinungen gestellt werden. Bei kleinen Kindern kann sie, wenn Fremdkörper vorliegen, die im Röntgenbild keinen Schatten geben, äußerst schwierig sein. I n z w e i f e l h a f t e n F ä l l e n m u ß d a her n e b e n der R ö n t g e n a u f n a h m e die i n d i r e k t e oder d i r e k t e Laryngoskopie ausgeführt werden. Behandlung: Bei Erwachsenen kann die Extraktion nach Anästhesierung mit dem Spray indirekt mit Hilfe des Spiegels und gebogener Zange im Sitzen vorgenommen werden. Bei Kindern und oft auch bei Erwachsenen ist die direkte Laryngoskopie in

Spezielle Laryngologie

204

Narkose nötig. Um ein Absinken des Fremdkörpers in die Trachea zu verhindern, sollte diese stets im Liegen durchgeführt werden. Nur größere, über den Kehlkopf herausragende Fremdkörper oder aspirierte Rachenmandelstücke, die unmittelbare Erstickung verursachen, werden sofort mit dem Finger entfernt.

G. Halsfisteln und -zysten Besonders aus Resten der z w e i t e n K i e m e n f u r c h e entwickeln sich hin und wieder laterale Halsfisteln (Abb. 143). Die ä u ß e r e n gehen vom Vorderrand des Sternocleidomastoideus aus und laufen von dort in die Tiefe in Richtung der Tonsille. Allerdings enden sie meistens vorher blind. Die i n n e r e n Fisteln gehen von der Tonsillennische aus und stellen divertikelartige Ausbuchtungen des Pharynx dar. Kommt es bei fehlendem Ausführungsgang bei diesen Kiemengangsresten zu Z y s t e n b i l d u n g e n , so kann die Diagnose manchmal Schwierigkeiten bereiten. Nur die sorgfältige operative Ausschälung des Ganges oder der Zyste führt zu einer Dauerheilung.

Abb. 144. Mediane Halsfistel.

Die medianen Halsfisteln und Zysten (Abb. 144) entstehen aus Resten des Ductus thyreoglcssus. Sie enthalten ebenso wie die lateralen Fisteln wässrig-schleimiges Sekret und sitzen in der Mitte dicht oberhalb des Schildknorpels. Sie führen von dort in Richtung auf das Zungenbein und die tiefe Zungenmuskulatur. Bei ihrer Ausschälung muß besonders darauf geachtet werden, daß alle Zystenbestandteile entfernt werden, da es sonst erneut zu Fistelbildungen kommt.

H. Sensibilitäts- und Funktionsstörungen des Kehlkopfes I. Sensibilitätsstörungen Ein- oder doppelseitige Herabsetzung oder A u f h e b u n g der S e n s i b i l i t ä t d e r K e h l k o p f s c h l e i m h a u t und des von ihr ausgelösten Würgund Hustenreflexes kommt bei Vaguserkrankungen (Verletzungen, Geschwülste, toxische Neuritiden) oder Erkrankungen der Medulla oblongata oft zusammen mit Stimmbandlähmungen vor (Syringobulbie, Bulbärparalyse). Sie sind wegen der Gefahr der Aspirationspneumonie infolge des mangelnden Glottisschlusses gefährlich. H y p e r s e n s i b i l i t ä t in Gestalt von Schmerzanfällen findet sich gelegentlich bei Tabes als „Larynxkrise".

H. Sensibilitäts- und Funktionsstörungen

205

II. Motorische Störungen Von den m o t o r i s c h e n S t ö r u n g e n sind, abgesehen von dem anfallsweise mit Atemnot, Angstgefühl und in schweren Fällen mit Bewußtlosigkeit einhergehenden L a r y n g o s p a s m u s , die Lähmungen am wichtigsten. 1. Myopathische Lähmungen Sie entstehen meist durch entzündliche Schädigung einzelner Muskeln bei akuter und chronischer Laryngitis, Diphtherie, durch Uberanstrengung der Stimmlippenmuskeln bei Rednern, durch vieles Sprechen während akuter Entzündungen. Am meisten ist der Musculus vocalis internus derartigen Schäden ausgesetzt. Bei der sich dabei ausbildenden Internusparese oder -insuffizienz ist die Muskelspannung des Stimmbandes bei der Phonation unvollkommen. Infolgedessen liegen die Stimmbänder nicht fest aneinander, sondern es klafft bei der meist beiderseitigen Störung ein ovalärer Spalt. Die Stimme ist etwas heiser oder belegt und ermüdet schnell. Seltener, oft zusammen mit einer I n t e r n u s p a r e s e , kommt die Transversusparese (Abb. 145, 1) vor. Sie ist ebenfalls die Folge entzündlicher Schädigungen des Muskels von der Schleimhaut aus und ruft gleichfalls eine Heiserkeit hervor. Es fehlt bei der Phonation die Annäherung der Aryknorpel an die Medianlinie. Infolgedessen schließen sich wohl die Stimmlippen vorn bis an den Processus vocalis, hinten jedoch klafft ein dreieckiger kleiner Spalt. Sehr selten ist ebenfalls infolge entzündlicher Noxen die Lateralislähmung (Lähmung des M. cricoarytaenoideus lateralis). Es fehlt die Adduktion der Stimmlippen durch Rotation der Processus vocales nach median, entsprechend der Zugrichtung des Muskels. Daher berühren sich zwar die Stimmbänder vorn und hinten (Transversuswirkung), die Processus vocales bleiben jedoch lateral gedreht stehen, so daß bei der Phonation die Stimmritze rautenförmig erscheint mit winkligen Einbuchtungen an den Processus vocales. Die Behandlung aller muskulären Störungen richtet sich gegen die Ursache und besteht bei frischen Fällen in einer Schweigekur und später in Stimmübungen. Alte Paresen, infolge früherer Entzündungen, sind gewöhnlich wegen atrophischer Veränderungen im Muskel nicht mehr zu beeinflussen. In diesen Fällen haben auch die galvanische Behandlung und die Stimmübungen im Gegensatz zu frischeren Fällen oft keinen Erfolg. 2. Neuropathische Lähmungen Periphere Lähmungen entstehen bei A f f e k t i o n e n d e s V a g u s s t a m m e s (Neurofibrome, Schädelbasisbrüche, Geschwülste des Halses und der Schädelbasis, Lymphome) oder noch häufiger bei Erkrankung des Nervus recurrens vagi (Nervus laryngicus caudalis), der, zumal auf de'r linken Seite durch seinen langen, tief um den Aortenbogen herumführenden Verlauf, Schädigungen besonders ausgesetzt ist und bei folgenden Erkrankungen der Nachbarschaft und von direkten Schädigungen betroffen wird: Kompression durch Aortenaneurysma, Mediastinaltumor, Struma, Strumektomie, Ösophaguskarzinom, Lymphadenitis benachbarter Lymphknoten, besonders der peribronchialen Lymphknoten an den Hauptbronchien nahe der Bifurkation und luetische, tabische, toxische, rheumatische oder alkoholische Neuritis. Geht die Schädigung allmählich auf den Rekurrens über, so tritt häufig zunächst eine p a r t i e l l e Rekurrenslähmung, und zwar eine Postikuslähmung (Abb. 1 4 5 , 2 ) ein, da die Fasern für den M. cricoarytaenoideus dorsalis (Abduktorl, den Erweiterer der Stimmritze, oft zuerst gelähmt werden (RosENBACH-SEMONsche

206

Spezielle Laryngologie

R e g e l ) . Im S p i e g e l b i l d steht auf der gelähmten Seite das Stimmband dauernd in Paramedianstellung, weil der Tonus der Adduktoren wegen Lähmung desAbduktors (Postikus) überwiegt. Es kann zwar gespannt (M. vocalis, M. cricothyreoideus), aber bei der Einatmung nicht abduziert werden. Die Stimme ist nur wenig verändert, gewöhnlich nur etwas höher als sonst. Bei doppelseitiger Postikuslähmung (Abb. 145, 3) stehen beide Stimmbänder dauernd in Paramedianstellung. Infolgedessen leidet der Kranke trotz normal lauter, etwas höher als normal klingender Stimme an starker Dyspnoe und Stridor, weil nur durch den kleinen ovalären Spalt bei Entspannung der Stimmlippen und durch den kleinen Raum hinten zwischen den Processus vocales (Transversusentspannung) geatmet werden kann. Oft ist daher, wenn die Lähmung nicht rasch in völlige Rekurrensparalyse übergeht, die Tracheot o m i e erforderlich. Die häufigste Ursache doppelseitiger Postikuslähmung sind die Tabes, die ,Struma und das Ösophaguskarzinom. Da nach Strumektomie hin und wieder ebenfalls eine Postikusparese auftritt, empfiehlt es sich, vor der Operation den laryngoskopischen Kehlkopfbefund festzulegen. A b b 145. 1. I n t e r n u s - u n d Transversusparesen, 2 Linksseitige Postikusparese, 3 Doppelseitige P o s t i k u s p a r e s e , 4. A l t e Rekurrensparese links, 5. Frische Rekurrensparese links.

Als Behandlung kommen eine Reihe von plastischen Operationen zur Erweiterung der Stimmritze (Rethi, Meurman) in Betracht. Sie sind recht kompliziert und stellen größere Eingriffe dar. Sind sämtliche Fasern des Nerven geschädigt, so liegt eine totale Rekurrenslähmung vor (Abb. 145, 5). Da die gelähmte Stimmlippe weder bei Phonation adduziert, noch bei Inspiration abduziert werden kann, steht sie dauernd in Lateralstellung ( K a d a v e r s t e l l u n g ) still. Außerdem erscheint das Stimmband schlaff und in der Mitte eingebogen („exkaviert"), weil auch der M. vocalis (Spanner) gelähmt ist. Der Aryknorpel ist dabei etwas nach vorne in den Kehlkopf gekippt, während der ganze Kehlkopf bei einseitiger Lähmung allmählich eine Schrägstellung einnimmt. Im S p i e g e l b i l d ist auf der gelähmten Seite bei der I n s p i r a t i o n häufig nichts Besonderes zu erkennen. Bei der P h o p a t i o n dagegen bleibt die gelähmte Stimmlippe in „Kadaverstellung" stehen, so daß bei frischen Lähmungen die Stimmritze offenbleibt. Daher ist auch die Stimme zu Beginn aphonisch oder stark heiser. Erst wenn bei älteren Lähmungen durch Hyperfunktion der Muskeln der gesunden Seite das gesunde Stimmband die Mittellinie überschreitet und sich ans gelähmte Stimmband anlegt, tritt eine Kompensation ein, und die Stimme wird wieder etwas laut, versagt und ermüdet jedoch sehr leicht (Abb. 145, 4). Die Diagnose stützt sich auf die eben beschriebenen Bewegungsstörungen, die im Spiegelbild während der Phonation zu beobachten sind. Im übrigen ist nach den oben genannten Krankheiten als Ursache zu forschen, insbesondere nach intrathorakalen Erkrankungen. Sogen, akute „ r h e u m a t i s c h e " L ä h m u n g e n schließen sich

H. Sensibilitäts- und Funktionsstörungen

207

häufig an eine Tracheitis an und beruhen nicht selten auf einer Lymphadenitis der benachbarten Lymphknoten. Die Prognose ist je nach der ursächlichen Krankheit (Aneurysma, Tabes u. a.) oft schlecht. Bei den günstigen „rheumatischen" Lähmungen stellt sich die Funktion nach etwa sechs Wochen wieder ein. Die Behandlung richtet sich nach der Grundkrankheit. Bei akuten Fällen Schwitzkur. Oft ist bis zur Erholung des Nerven regelmäßiges G a l v a n i s i e r e n der Kehlkopfmuskeln von außen zweckmäßig. Daneben S t i m m ü b u n g . s b e h a n d l u n g . Bei unheilbaren, bleibenden Lähmungen läßt sich die Stimmstörung ausgleichen, erstens durch ein Kompressorium, das die gelähmte Seite medianwärts drückt, zweitens durch Einspritzung von Paraffin in das gelähmte Stimmband (am besten nach B R Ü N I N G S mit Hilfe der direkten Laryngoskopie oder in Stützautoskopie), um eine Annäherung des erschlafften Stimmbandes an die Medianlinie und ein festes Widerlager für die gesunde Stimmlippe zu erzielen. Doch kann manchmal danach durch eine Paraffinombildung eine bedrohliche Störung der Atmung hervorgerufen werden. Zentrale Lähmungen stellen sich als Erkrankungen der Vaguskerne bei Syringobulbie, Bulbärparalyse, multipler Sklerose, Lues und Neoplasmen ein. Es entstehen entweder totale Rekurrensparalysen oder Lähmungen einzelner Muskeln. Jedoch gilt für langsam eintretende zentrale Lähmungen nicht ohne weiteres die R O S E N B A C H SEMONsche R e g e l , wonach zunächst eine Postikuslähmung und danach eine totale Rekurrensparalyse auftritt.

20S

Funktionell-neurotische Stimm- und Sprachstörungen A. Stimm- und Sprachentwicklung Das wichtige Gebiet der Stimm- und Sprachstörung gehört ebenfalls zur Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde. Die Grundlagen dieses Sonderfaches sollten jedem Arzt bekannt sein. Uber die Physiologie der Stimme und Sprache wurde oben (siehe S. 183) das Nötigste gesagt. Die Sprachentwicklung durchläuft verschiedene Stadien. Zunächst die S c h r e i p e r i o d e , in deren Verlauf man etwa im zweiten bis dritten Lebensmonat bereits den weichen und harten Stimmeinsatz (Lust- und Unlusteinsatz nach GUTZMANN) als Äußerung der Stimmungslage des Säuglings unterscheiden kann. Dann folgt die L a l l - P e r i o d e , in der das Kind mit seinen Sprechwerkzeugen sozusagen spielt. Hier hinein gehören schon die Worte „Mama", „Papa". Die darauf folgende N a c h a h m u n g s p e r i o d e ist für die weitere Sprachentwicklung von ausschlaggebende! Bedeutung, denn hier bleiben sowohl das gehörlose Kind, das die sprachlichen Äußerungen seiner Umwelt nicht aufnehmen, als auch das blinde Kind, das die Sprechbewegungen seiner Umgebung nicht beobachten kann und das intelligenzdefekte Kind, das gehörte sprachliche Äußerungen nicht erfaßt, zurück. Anschließend, gewöhnlich in der ersten Hälfte des zweiten Lebensjahres, beginnt die e i g e n t l i c h e S p r a c h e n t w i c k l u n g als Mittel zur bewußten Verständigung über den Einwortsatz, Zweiwortsatz usw. Bis zum dritten Lebensjahr kann man bei verzögerter Sprachentwicklung abwarten. Spricht das Kind dann noch nicht und kann eine Taubheit, Blindheit und Demenz ausgeschlossen werden, so muß an Seelentaubheit, bei der das Kind wohl hört, aber nicht versteht, oder an Hörstummheit, bei der die motorischen Sprachimpulse fehlen, gedacht werden. Eine sehr wichtige Zeit ist die des Stimmwechsels, der während der Pubertät bei beiden Geschlechtern eintritt. Während dieser Zeit ist eine Überbeanspruchung der Stimme unbedingt zu vermeiden. Die fast nur bei Knaben auftretende Verzögerung des Stimmwechsels ist meist hormonal (Infantilismus bei Hypogenitalismus) bedingt und bedarf neben einer allgemeinen Hormon- einer speziellen stimmärztlichen Behandlung. D i e G r u n d l a g e z u v i e l e n S t i m m l e i d e n w i r d b e r e i t s i n d e r S c h u l z e i t g e l e g t . Es muß daher immer wieder darauf hingewiesen werden, daß die kindliche Stimme sehr empfindlich ist. Gegenseitiges Uberschreien beim Sprechen und Singen im Chor und falsche Auswahl von Liedern, die den geringen Umfang der Kinderstimme überschreiten, haben schon manche Stimme verdorben. Es ist Aufgabe des Arztes, hier aufklärend auf Lehrer und Eltern zu wirken. Aber auch während des späteren Lebens gibt es Zeiten, in denen die Stimme besonderer Rücksichtnahme bedarf, so bei entzündlichen Erkrankungen der oberen Luftwege, während der Menstruation und überhaupt bei allen Schwächezuständen jeglicher Art. Es darf hier nicht unerwähnt bleiben, daß nach vielen operativen Eingriffen am Kehlkopf eine Stimmbehandlung zur Wiederherstellung der normalen Funktion durchgeführt werd e n m u ß (LOEBELL).

209

B. Stimmstörungen Funktionelle Störungen der Stimme sind häufig, besonders beim weiblichen Geschlecht und infolge der starken seelischen Einwirkungen des Krieges (Verschüttungen, Explosionen u. ä.). Sie entstehen als p s y c h o g e n e und h y s t e r i s c h e S t ö r u n g e n bei entsprechend veranlagten Kranken meist plötzlich im Anschluß an Gemütsbewegungen, Schreck, vermeintliche Erkältungen u. a. Zu trennen davon sind Lähmungserscheinungen und spastische Störungen. Außerdem treten f u n k t i o n e l l e S t ö r u n g e n der Stimme vor allem b e i s p r e c h e n d e n B e r u f e n , Lehrern, Sängern, aber auch bei Verkäuferinnen und anderen im Publikumsverkehr tätigen Personen auf und sind meist auf falschen Gebrauch der Stimme zurückzuführen.. Die in solchen Fällen oft nachweisbare Hyperämie und Hypersekretion der Stimmlippen und Kehlkopfschleimhaut sind kein Zeichen einer Entzündung, sondern durch die funktionelle Überbeanspruchung bedingt. Deshalb ist es verkehrt, solche Fälle von P h o n a s t h e n i e als Entzündung aufzufassen und mit Inhalationen und den übrigen bei einer Laryngitis üblichen Methoden zu behandeln. Hier führen nur Stimmschonung und Stimmbehandlung, bei der vor allem richtige Atemtechnik, der richtige weiche Stimmeinsatz und die der Stimmgattung des Patienten entsprechende Sprechtonhöhe einzuüben sind, zum Ziele. Zusätzlich leistet die Vibrationsmassage des Kehlkopfes ausgezeichnete Dienste. M e d i k a m e n t ö s kommen, um das schädliche Husten und Räuspern zu unterdrücken, Einblasungen von Anästhesinpulver und Codeinpräparate in Frage. Flüstern ist schädlicher als stimmhaftes Sprechen. Mutismus. Die Kranken verstehen alles, bringen aber kein Wort heraus. Die pharyngo- und laryngoskopische Untersuchung zeigt ein normales Bild und normale Beweglichkeit der Stimmlippen beim Würgen (Berühren des Zungengrundes!) und Husten. Aphonie. Der Kranke kann sprechen, aber nur flüsternd. L a r y n g o s k o p i s c h zeigt sich in dem sonst normalen Kehlkopf, daß die Stimmbänder beim Versuch zu phonieren zusammengehen, aber sofort wieder auseinanderschnellen (Gegeninnervation!) oder ähnlich wie bei starker Internus- und Transversusparese stehenbleiben. Charakteristisch ist, daß sich beim Auslösen des Husten- und Würgreflexes die Stimmbänder völlig aneinanderlegen, also nicht gelähmt sind. Die Diagnose ist nach der Anamnese, dem n o r m a l e n S p i e g e l b e f u n d mit den vorerwähnten Kennzeichen und dem Vorhandensein n e u r o t i s c h e r S t i g m a t a (Areflexie des Rachens, der Cornea, anästhetische Zonen, hysterische Anfälle in der Anamnese usw.) meist leicht zu stellen. Die Prognose ist günstig. Die Behandlung muß vor allem auf die Ausschaltung von Einflüssen in der Umgebung des Kranken bedacht sein, die die Neurose begünstigen. In der Hauptsache besteht sie in Suggestiv- und Psychotherapie. Häufig genügt schon Wortsuggestion beim Spiegeln oder die suggestive Sprechübung, die sich auf den beim Husten entstehenden Ton aufbaut. Manchmal muß man aktiver mit Hilfe des häufig unterbrochenen galvanischen Stromes vorgehen. Beim Mutismus der Kriegsneurotiker hat sich die Erzeugung eines Erstickungschocks und -aufschreies als rasches Heilmittel erwiesen. Es wird in den nicht anästhesierten Kehlkopf unter Leitung des Spiegels rasch eine gebogene Sonde mit einer daran sitzenden 10 mm dicken Metallkugel ( M U C K s e h e S o n d e ) eingeführt, die das Kehlkopflumen für einen Augenblick verschließt. In hartnäckigen Fällen muß die Hypnose herangezogen werden. 14

Knick-Eigler, 33. A u f l .

210

Funktionell-neurotische Stimm- und Sprachstörungen

Spastische Störungen wie die spastische Taschenbandphonation sind seltener. Die krampfhafte Schließung der Taschenbänder, noch bevor die Stimmbänder zusammengehen, bringt eine gequetschte rauhe Taschenbandstimme hervor, die man auch willkürlich erzeugen kann und führt auf die Dauer zu laryngitischer Reizung (Rötung). Im Kriege ist sie als Neurose und Simulation häufig. Die Behandlung dieser spastischen Störungen stützt sich vor allem auf systematische Sprechübungskurse nach vorangehender Schweigekur.

C. Sprachstörungen Eine Reihe von Sprachgebrechen: Die T a u b s t u m m h e i t , die H ö r s t u m m h e i t , der h y s t e r i s c h e M u t i s m u s , sowie einige durch organische Anomalien in den Artikulationsorganen hervorgerufene Dyslalien, z. B. das offene und geschlossene Näseln, die bulbären Sprachstörungen sind schon früher erwähnt. Im ganzen sind Sprachstörungen, zumal im Kindesalter, nicht so selten. Nach GUTZMANNS Schätzung beträgt ihre Zahl in Deutschland etwa 200 000. Am häufigsten sind die Störungen bei Kindern, kombiniert mit schwereren oder leichteren Intelligenzdefekten. Manche der Sprachfehler stellen direkt eine Entwicklungshemmung, ein Stehenbleiben auf einer primitiven Sprachentwicklungsstufe dar. Als wichtigste seien folgende erwähnt. 1. Beim Poltern, das auf tiberhastung, Unaufmerksamkeit, Mangel an Konzentration und auf einem Mißverhältnis zwischen Sprechlust und -geschicklichkeit beruht, werden Silben, Laute und Worte verstümmelt, verstellt und verschluckt. In schweren Fällen wird, besonders bei freiem Reden, aber auch beim Beten infolge der hastigen und übereilten Sprechweise und der Umstellungen, Auslassungen und Verdoppelungen von Silben und Worten und infolge der häufigen Unterbrechung der Sätze, das Gesprochene zu einem unverständlichen Kauderwelsch. Im Unterschied zum Stottern fehlen die spastischen Erscheinungen und Krämpfe im Gebiete der Atem- und Artikulationsmuskulatur. Die P r o g n o s e ist meist günstig, wenn nicht große Intelligenzdefekte und schwere Störungen der Aufmerksamkeit vorliegen. Gewöhnlich läßt sich durch Ü b u n g s b e h a n d l u n g , bei der besonders das hastige übereilte Wesen des Polterers zu berücksichtigen ist, in 2—3 Monaten Heilung erzielen, und zwar bei Kindern rascher als bei Erwachsenen. Etwaige Sprachfehler (Stammeln) müssen beseitigt werden. Zunächst wird langsames Sprechen unter Benutzung des Spiegels, langsames Nachsprechen und lautes Lesen geübt, dann wird zur Beantwortung kurzer Fragen, schließlich zur freien Nacherzählung von Märchen usw. in kurzen Sätzen und zuletzt zur freien Unterhaltung übergegangen. 2. Das Stottern ist eine K o o r d i n a t i o n s n e u r o s e , d. h. eine Störung im Zusammenwirken von Sprechatmung, Stimmgebung und Lautbildung. Eine erblichneurotische Anlage zeigt sich bei 80% der Stotterer in dem erregbaren, ängstlichen Wesen. Das männliche Geschlecht überwiegt bei weitem (75%). Das Stottern entwickelt sich am häufigsten vom 2. bis 6. Jahre, evtl. auch erst später in der Pubertät. Unter den äußeren Veranlassungen spielen Schreck, Angst usw. und vor allem zur Nachahmung reizende schlechte Einflüsse der Umgebung, Eltern, Kindermädchen usw. eine große Rolle. Gleichsam im Widerstreit zwischen Wollen und Können, zwischen Sprechlust und Artikulationsgeschick, kommt es zu Unlustempfindungen, Unsicherheit und inneren Hemmungen und damit zum charakteristischen Stocken, krampfhaften und vergeblichen Ansetzen und Wiederholen von Lauten und Silben, das von unwillkürlichen, tonisch-klonischen Mitbewegungen begleitet ist, z. B. Schiefhalten des

C. Sprachstörungen

211

Mundes, Augenzwinkern, Nicken mit dem Kopf usw. Gleichzeitig zeigen sich paradoxe und tonisch-klonische, krampfhafte und pressende Bewegungen an der Atmungs- und Stimmbandmuskulatur (häufiges Einatmen, Ausströmenlassen und E n t weichen der Atmungsluft ohne Stimm- und Lautbildung, ungleichsinnige Brust- und Bauchbewegungen und längeres Verharren in der Ausatmung) und besonders auch an den Sprechwerkzeugen (Zunge, Lippe usw.). Durch Verschärfung der Aufmerksamkeit und Nachsprechen wird das ü b e l noch verstärkt, zumal bei Erwachsenen. Besonders fällt die Aussprache der weichen Verschlußlaute b, d, g schwer, weil bei ihnen der Verschluß aktiv gelöst werden m u ß im Gegensatz zu p, t, k. Uberhaupt offenbart sich das Stottern als ein Versagen der Öffner gegenüber den Schließern an allen beim Sprechen beteiligten Muskelgruppen. Zu bemerken ist, daß das Stottern beim Singen ganz fehlt, eine Tatsache, an welche die Behandlung anknüpft. D i e Diagnose des Stotterns ist demnach nicht schwer und ohne weiteres an den krampfhaften und unwillkürlichen Bewegungen der Sprachorgane, die den Redefluß unterbrechen, zu erkennen. D i e Prognose ist sehr wechselnd und in Einzelfällen sehr schwierig. B e i Kindern ist die Störung im allgemeinen noch nicht so fest eingewurzelt und daher leichter zu beseitigen, am besten unmittelbar nach der Entlassung aus der Schule. Gewöhnlich ist der E r f o l g um so sicherer, j e früher ein Stotterer in Behandlung des Spracharztes kommt und je länger er unter der richtigen Anleitung bleibt. D i e Behandlung ist meist recht schwierig und erfordert psycho-therapeutische Geschicklichkeit und sprachärztliche Schulung. B e i frischem Stottern nach Verletzungen (Sturz, Erschrecken durch ein Unglück) ist es, wie die zahlreichen derartigen Erkrankungen im Kriege zeigten, das beste, den Kranken zu isolieren und mit Bettruhe, Brom und evtl. mit Suggestion und Hypnose zu behandeln. Sprechübungen mit einem Lehrer wirken verderblich, weil sie die Aufmerksamkeit auf die Störung lenken, ebenso örtliche Behandlung am Kehlkopf (Faradisieren usw.). Am schwierigsten ist die Behandlung des chronischen Stotterns. B e i Kindern (Sprachentwicklungsstottern) sind Sprechübungen nicht angebracht, da sie das Übel nur verschlimmern. Vielmehr m u ß man trachten, durch Erzählen und Erklären von Bildern im Bilderbuch oder durch besondere Tonfülle beim Sprechen und Nachsprechen, das Kind vom motorischen Teil des Sprechaktes abzulenken und die Aufmerksamkeit mehr auf das Hören und den Inhalt zu lenken. Dadurch gelingt es leichter, ü b e r die Schwierigkeiten der Artikulation hinwegzuhelfen. B e i älteren Kindern und E r wachsenen, bei denen der Sprachfehler schon eine b e w u ß t e Störung geworden ist, sind bei r i c h t i g e r Ü b u n g s b e h a n d l u n g Erfolge zu erzielen. Mechanische Nachsprechübungen mit Silben und Worten wirken jedoch nur schädlich. Vielmehr gilt es auch hier, den Patienten suggestiv zu beeinflussen und die Aufmerksamkeit vom Motorischen auf das Sensorische, auf das Hören, zu lenken. Das wird am besten ei reicht, wenn man beim Sprechen und L e s e n eine Veränderung des Sprachakzentes vornimmt und flüsternd, singend, rhythmisch betont, skandierend oder abgehackt und mit „klanglicher F ü l l e " sprechen läßt. Aus dieser künstlich gehobenen Sprache, bei der meistens das Stottern verschwindet, m u ß man dann den Patienten allmählich zur natürlichen R e d e hinüberleiten. Sehr wichtig ist die P r o p h y l a x e von Kindern mit Stotterern verhindert hastete Sprechweise in der Umgebung wirken gewöhnlich Vorwürfe von Seiten gar Aussprüche wie „ D u stotterst j a " . 14*

im Kindesalter. Vor allem m u ß der U m g a n g und überhaupt auf eine ruhige, nicht überdes Kindes geachtet werden. S e h r schädlich der Eltern, des Arztes und des Lehrers oder

212

Funktionell-neurotisdie Stimm- und Sprachstörungen

3. Das Stammeln ist im Gegensatz zum Stottern ein Fehler der Aussprache bestimmter Laute, der den Redefluß nicht hemmt. Oft erstreckt sich der Aussprachefehler auf mehrere Laute. Die hauptsächlichsten derartigen Fehler, die zum Teil mechanische Dyslalien infolge von Fehlern in den Artikulationsorganen (Zunge, Gaumen, Zähne usw.), zum Teil funktionelle Störungen sind, sind folgende: G a m m a z i s m u s = fehlerhafte Aussprache des k, g, P a r a g a m m a z i s m u s = Ersatz von k und g durch andere Laute, z. B. t und d, L a m b d a z i s m u s = fehlerhafte Aussprache des 1, S i g m a t i s m u s = die des s. a) S t a m m e l n b e i G a u m e n l a u t e n (Gammazismus) Die Laute k und g, deren Bildung zwischen Zungenrücken und Gaumen geschieht, werden im Anlaut weggelassen oder durch Zungenlaute (t und d) ersetzt (Paragammazismus). B e h a n d l u n g : Die richtige Bildung läßt sich erreichen, wenn man mit dem Spatel auf die Zungenspitze drückt. Durch den gewölbten Zungenrücken, der sich nun an den Gaumen anlegt, entstehen dann das richtige g und k oder wenigstens ch. Im letzteren Fall läßt sich das ch durch Drude gegen den Mundboden leicht in k und ß verwandeln. Entsprechende systematische Übungen. b) S t a m m e l n b e i L - L a u t e n (Lambdazismus) Diese Störung und der Ersatz von 1 durch andere Laute (ng, n, d, t, Paralambdazismus) wirken häßlich und lächerlich. Zur Erlernung der richtigen L-Bildung läßt man bei verschlossener Nase und weit geöffnetem Mund vor dem Spiegel die Zungenspitze an die obere Zahnreihe legen und dann einen Ton in der Kehle bilden. c) L i s p e l n (Sigmatismus) Das Lispeln („Anstoßen mit der Zunge") ist der häufigste Sprachfehler und besteht in der fehlerhaften Bildung des S-Lautes und seiner Zusammensetzungen. In vielen Fällen ist es ein Hinweis auf eine Innenohrschwerhörigkeit, bei der das Hörvermögen für hohe Töne, in deren Gegend der Formantbereich des S-Lautes liegt, herabgesetzt ist. Es ist öfter erblich und entsteht durch Angewöhnung einer falschen Zungenlage, und zwar infolge von Anomalien der Zahnstellung, Fehlen von Vorderzähnen oder infolge der Nachahmung eines schlechten Beispiels in der Umgebung. Das falschgebildete s klingt je nach der falschen Lage der Zungenspitze verschieden und gibt Anlaß, verschiedene Formen des Sigmatismus zu unterscheiden: Sigmatismus addentalis, interdentalis, labiodentalis, lateralis, nasalis. Die Diagnose ist leicht. Die Prognose ist bis auf einzelne hartnäckige Fälle sehr günstig, vorausgesetzt, daß schlechte Beispiele in der Umgebung ausgeschaltet werden. Bei der Behandlung muß die richtige Zungenstellung zu den Zähnen eingeübt werden. Zahnärztliche und orthodontische Behandlung ist häufig vorher erforderlich. Ganz unnütz und sogar gefährlich ist die früher so beliebte Lösung des Zungenbändehens. Ohne Erfolg ist auch das einfache, richtige Vorsprechen des S-Lautes, da das Hörbild mit der falschen Zungenstellung fest assoziiert ist. Man vermeidet daher das Vorsprechen und sucht mit Hilfe von Tastempfindungen und des optischen Eindruckes (Spiegel!) die richtige Zungenlage zu erreichen. Vor allem müssen aber die oberen und unteren Schneidezähne genau aufeinanderstehen. Die Zungenspitze muß dicht hinter den unteren Schneidezähnen gesenkt liegen, so daß der Luftstrom über dea gewölbten Zungenrücken und durch eine mediane Furche der Zunge direkt auf die Kante der Schneidezähne trifft und dort den scharfen Reibelaut des s erzeugt. Um beim Lispler die Senkung der Zungenspitze zu erzielen, wendet man verschiedene Mittel an. Man läßt auf den Fingernagel oder die Bleistiftspitze blasen oder drückt die Zungenspitze mit einer Knopfsonde oder mit der gebogenen Sonde von G U T Z M A N N

D. Näseln

213

hinunter, ebenso beim Seitwärtslispeln, bei dem zuerst noch die Backenhaut an die seitlichen Zähne gedrückt werden muß Durch die Übungen mit der Sonde usw. bekommt der Lispler allmählich das Gefühl für die richtige Zungenlage und damit die Grundlage für das richtige Aussprechen. Durch systematische Übungen von S mit Konsonanten und Vokalen und Lese- und Sprechübungen wird das Erreichte befestigt und vervollkommnet. Die Behandlung dauert gewöhnlich 14 Tage, häufig aber 4 bis 6 Wochen. Gleichzeitig werden das Sch und das Ch geübt. Beim Sch müssen die Lippen rüsselartig gespitzt und der Luftstrom gegen die Mitte der aufeinandergestellten Schneidezähne geblasen werden. Dabei geht die Zungenspitze meist von selbst etwas hinter die Zähne zurück, oder sie muß mit dem Ring der GUTZMANN s e h e n S o n d e etwas zurückgeschoben werden.

D. Näseln (Rhinolalia clausa, aperta und mixta) Bei geschlossenem Näseln (R. clausa) genügt meist die Beseitigung der mechanischen Hindernisse in der Nase, um die Störung zu beheben. Bei dem offenen Näseln ist die Behandlung jedoch schwieriger. Um Verwechselungen von offenem und geschlossenem Näseln zu vermeiden, ist es zweckmäßig, stets die A—i - P r o b e zu machen (GUTZMANN). Bei geschlossenem Näseln klingt das A—i bei geschlossener Nase genau so wie bei offener Nase. Bei offenem Näseln (R. aperta) verändert sich jedoch der Klang, sobald die Nase zugehalten wird. Ist das offene Näseln durch ungenügende Hebung des Gaumensegels hervorgerufen, z B. nach Gaumenspaltoperationen, bei submukösem Gaumenspalt (mit dem Finger abtasten!) oder nach Gaumensegellähmung (Diphtherie), so sind Übungen durch Singen und Sprechen der Vokale am Platze, und zwar so hoch und so laut wie möglich, um die Muskulatur des Gaumensegels und der Rachenhinterwand (PASSAVANT s c h e r W u l s t ! ) allmählich zum genügenden Verschluß des Nasenrachens zu bringen. Im Anfang ist gewöhnlich als mechanische Hilfe zur Hebung und Massage des Gaumensegels ein flacher Handobturator (GUTZMANN) notwendig. Dringend zu warnen ist bei der R h i n o l a l i a a p e r t a vor einer Adenotomie, da hierdurch das offene Näseln nur verstärkt wird. Die R h i n o l a l i a m i x t a stellt eine Mischform des geschlossenen und offenen Näseins dar.

214

Die Tracheotomie Der Luftröhrenschnitt ist, ähnlich wie die Intubation, meistens ein dringlicher und häufig ein lebensrettender Eingriff, den möglichst jeder Arzt beherrschen sollte. Er ist bei jedem stärkeren mit Zyanose und inspiratorischen Einziehungen einhergehenden Stridor erforderlich, der durch eine Einengung des Kehlkopf- und Tracheallumens hervorgerufen wird. Diese Verengerungen können durch Entzündungen (Diphtherie, Schleimhautödeme, Pseudokrupp, Perichondritis), durch narbige Strikturen nach Verletzungen und Entzündungen (Lues, Tuberkulose), durch Fremdkörper, durch Geschwulstbildungen oder durch eine doppelseitige Postikusparese bedingt sein. Die gewöhnlich schnell durchzuführende Operation kann einfach, bei unruhigen Patienten, diffuser venöser Blutung, starker Schilddrüsenvergrößerung häufig auch recht schwierig sein. Zur Vorbereitung infiltriert man, wenn es der bedrohliche Zustand des Patienten noch irgend gestattet, mit 1 /2%iger Novocain-Suprareninlösung die Weichteile des Halses in der Mittellinie bis zur Trachea. E i n e N a r k o s e i s t g e f ä h r l i c h u n d d a h e r k o n t r a i n d i z i e r t . Sehr wichtig ist die richtige Lagerung: Der Kopf muß durch eine Hilfsperson fest in der Mitte fixiert werden, der Hals ist durch Hochlagerung der Schultern und Rücklagerung des Kopfes zu strecken. Hierbei ist aber stets Rücksicht auf eine möglichst freie Atmung zu nehmen. Notfalls muß der Patient diejenige Haltung einnehmen, die ihm die freieste Atmung gewährt. Manchmal ist eine zusätzliche Sauerstoffzufuhr angebracht. Die Tracheotomia superior im Bereich des zweiten und dritten Trachealknorpels wird, da die Trachea hier am oberflächlichsten liegt, am häufigsten ausgeführt. Sie ist immer dann angezeigt, wenn die Stenose hoch sitzt. Man geht am besten in Höhe des meist gut palpablen Ringknorpels ein und durchtrennt die Weichteile bis zur Trachea genau in der Mittellinie. Nur so können störende Blutungen vermieden werden. Ist der Isthmus der Schilddrüse stark ausgebildet oder ist sogar ein größerer Lobus pyramidalis vorhanden, dann muß das Schilddrüsengewebe stumpf vom oberen Teil der Trachea abgelöst und mit einem kleinen LANGENBECKhaken nach unten gezogen werden. Nach Freilegen der obersten Tracheairinge wird der zweite odei dritte Trachealknorpel mit dem Skalpell durchschnitten und nach Anästhesierung der Tracheaischleimhaut mit l % i g e r Pantocain-Suprareninlösung ein rundliches Knorpelfenster für die Kanüle gebildet. Venöse Blutungen pflegen sofort zu stehen, wenn die Atmung nach Eröffnung der Trachea frei ist und die durch die forcierte Atmung bedingte Gefäßstauung am Halse beseitigt wird. Man soll sich daher bei der Operation selbst nicht zu lange mit einer exakten Blutstillung aufhalten. Die Tracheotomia media (Eröffnung der Trachea in Isthmushöhe nach dessen beiderseitiger Umstechung) und inferior (Eröffnung unterhalb des Isthmus) sollten nur in besonderen Fällen (tiefsitzende Stenosen, Geschwülste) ausgeführt werden, da sie wesentlich häufiger sekundäre Komplikationen in Form von Emphysembildungen, schweren lebensgefährlichen Blutungen und descendierenden Eiterungen in sich bergen. Die Konikotomie (Interkrikothyreotomie) ist als besonders schnell durchzuführender Noteingriff zu empfehlen. Die Weichteile werden in der Medianlinie über dem Schild- und Ringknorpel durchtrennt, danach q u e r e Durchtrennung der Membrana cncothyreoidea. D a sich wegen der Enge nur kleine Kanülen einführen lassen, muß im allgemeinen nach Beseitigung des akuten Luftmangels eine Tracheotomie angeschlossen werden. A m einfachsten läßt sich dieser Eingriff mit dem von DENKER angegebenen Trokar ausführen.

215

Die Broncho- und Ösophagoskopie und ihre klinische Anwendung A. Bronchoskopie Seitdem K I L L I A N im Jahre 1 8 9 6 ein aspiriertes Knochenstück zum ersten Male auf natürlichem Wege mit Hilfe der oberen Bronchoskopie entfernte, sind die Fremdkörper der Bronchien und viele andere Bronchialerkrankungen zum Arbeitsfeld des Laryngologen geworden. Besonders nachdem die K I L L I A N s e h e B r o n c h o s k o p i e durch B R Ü N I N G S und andere systematisch verbessert wurde, haben sich fast alle Laryngologen und viele Chirurgen der Methode zugewandt und mit ihr unzählige klinische Erfolge erzielt. I. Instrumentarium Die heute gebräuchlichsten Modelle sind die Bronchoskope von BRÜNINGS, H A S R O B E R T S O N und J A C K S O N . Z u m B R Ü N I N G S s e h e n Instrumentarium g e h ö r e n (Abb. 146): a) Das Elektroskop mit dem B R Ü N I N G S s c h e n („Spezial"- oder „Universal"-) Handgriff. Dieser verläuft parallel zum Rohr und gestattet daher, einen kräfA tigen Druck auf den Zungenrand aus(O M i'ft 1 zuüben. Das Licht wird, ohne daß die ¿¡¡s mmi9' Sicht behindert wird, durch ein Prismensystem abwärts ins Rohr geworfen. Vor allem muß darauf geachtet werden, daß durch richtige Einstellung des eingebauten Linsenträgers das Licht zentriert ist und nicht zum Teil neben das Rohr fällt oder darüber hinausstrahlt. b) Die verlängerbaren bronchoskopischen Doppelrohre in 5 Weiten und Längen. Sie lassen sich wegen der Kürze leicht einführen und dann durch Einschieben des Einsatzrohres auf jedes erforderliche Maß verlängern. c) Die bronchoskopischen Zangen in 3 Längen mit den verschiedenen krallen-, doppellöffel- und stanzenartigen Ansätzen. Sie dienen hauptLINGER,

Abb. 146. Instrumentarium zur Bronchoskopie. 1. Elektroskop, 2. Autoskopiespatel, 3. Rohr zur Bronchoskopie, 4. Emsatzrohr, 5. Absaugerohr, 6. Faßzangen.

216

Broncho- und Ösophagoskopie

sächlich zur Extraktion von Fremdkörpern, zur Probeexzision von Gewebe bei Geschwülsten und Granulationen. d) Hilfsinstrumente. Zum Abtupfen von Schleim, Eiter oder Blut dient Watte, die auf geraden Watteträgern mit Schraubenwindung fest aufgedreht ist. Diese Stieltupfer lassen sich durch Aneinandefschrauben aufs Doppelte verlängern. Größere Mengen flüssigen Sekrets (Speichel, Schleim, Eiter aus Bronchiektasen) werden durch die Speichelpumpe aus dem Gesichtsfeld abgesaugt. Letztere besteht aus Röhren verschiedener Länge, aus dem Auffanggefäß mit Gummischlauch und Saugballon (evtl. W asserstrahlpumpe). II. Technik Die Bronchoskopie (Abb. 147) findet am besten im verdunkelten Räume statt, und zwar sitzend auf einem niedrigen Schemel (BRÜNINGS A u t o s k o p i e s t u h l ) oder liegend in Seiten- oder Rückenlage auf einem Operationstisch. Daneben auf den Instrumententisch legt man die passenden Rohre, 10—12 fertige Stieltupfer, die Speichelpumpe mit den Saugrohren, die Zange mit den entsprechenden Ansätzen, Paraffin, liquid, zum Einfetten der Rohre und Gazeläppchen zum Reinigen des Spiegels bereit. Außerdem muß bei Dyspnoe oder Fremdkörpern alles zur Herz- und Kreislaufbehandlung, zur Sauerstoffatmung und Tracheotomie vorbereitet sein. Man untersucht zweckmäßig morgens bei nüchternem Magen, da etwaiges Erbrechen sehr störend und wegen der Aspirationsmöglichkeit von Mageninhalt gefährlich ist. Völlige Anästhesie und Areflexie des Rachens, Kehlkopfes und der Bronchien ist unbedingt erforderlich und läßt sich bei Erwachsenen durch Morphium-Atropin, Scopolamin und durch mehrmaliges Einsprayen und Einpinseln von 2%igem Pantocain-Suprarenin erreichen (Vorsicht! Keine Uberdosierung! Nur wenige Kubikcentimeter verwenden!). Bei Kindern unter 6 Jahren ist Narkose nötig, und zwar in Form des Choräthylrausches oder der Äther- oder intravenösen Evipannarkose. Bei der unteren Bronchoskopie wird das Rohr nach Tracheotomie durch die Trachealwunde eingeführt. Man wählt dazu am besten die T r a c h e o t o m i a s u p e r i o r , weil bei ihr das Rohr freier beweglich ist. Durch die Trachealöffnung werden zunächst Luftröhre und Bronchien durch Pinseln mit pantocaingetränkten Stieltupfern anästhesiert. Dann wird unter Beleuchtung mit dem Elektroskop unter Leitung des Auges die vordere Trachealwand mit dem Rohrschnabel zurückgedrängt, worauf gewöhnlich schon die Trachea bis zur Bifurkation zu übersehen ist und das Rohr leicht in die Bronchien und ihre Hauptäste geschoben werden kann. Der r e c h t e H a u p t b r o n c h u s ist leichter einzustellen, weil er mehr in der Verlängerung der Luftröhre verläuft, während der l i n k e H a u p t b r o n c h u s wegen seines fast rechtwinkligen Abganges von der Luftröhre nur nach starker seitlicher Verdrängung mit dem Rohrschnabel zugängig ist. Der Kopf des Patienten muß dabei nach der zu untersuchenden Seite gedreht, Griff und Elektroskop nach der entgegengesetzten Seite geneigt sein. Als W e g weiser dienen beim Tiefergehen die Zeichnung der Tracheairinge, der Bifurkationssporn, die Bronchialringzeichnung und das eigenartige Bild der abgehenden Bronchiallumina, zu deren Studium sich für den Anfänger besonders die Untersuchung von Tracheotomieirten eignet.

A. Bronchoskopie

217

Die u n t e r e B r o n c h o s k o p i e ist erheblich l e i c h t e r a l s d i e o b e r e , weil die Einführung des Rohres unschwer gelingt, und weil man durch die kürzeren und weiteren Rohre einen größeren Überblick gewinnt. Außerdem kann man mit kurzen Zangen besser arbeiten. Daher ist die Indikation für die untere Bronchoskopie dann angezeigt, wenn schon ein Trachealstoma besteht oder wenn besonders schwierige Verhältnisse vorliegen, d. h. bei Kindern unter 3—5 Jahren, bei starker Dyspnoe und Erschöpfung, bei sehr schwierigen Fremdkörpern (z. B. tanzende, ballotierende Fremdkörper), bei quellbaren Gegenständen (Bohnen, Erbsen) und bei alten Fremdkörpern hinter Brondiialstenosen. Bei der oberen Bronchoskopie wird ähnlich wie zur direkten Laryngoskopie vorgegangen: Nachdem alle obengenannten Vorbereitungen getroffen und nachdem der Kehlkopf, Zungengrund und Rachen unter Leitung des Kehlkopfspiegels anästhesiert sind, folgt die Einführung des bronchoskopischen Rohres. Sie ist leichter im Sitzen, muß jedoch gerade bei schwierigen Aufgaben, besonders Fremdkörperextraktionen, in Seiten- oder Rückenlage erfolgen, weil sonst der herabfließende Speichel stört. Während der Kranke bei zurückgebeugtem Kopf mit der linken Hand die Zunge herauszieht, wird das Rohr bis zum Zungengrund eingeführt und dieser heruntergedrückt, bis die pharyngeale Fläche der Epiglottis erscheint. Dann wird die Kehldeckelspitze mit dem Rohrscimabel nach vorne gedrängt, so daß die Aryknorpel sichtbar werden. Indem der Zeigefinger der linken Hand des Untersuchers die obere Zahnreihe vor Druck schützt, wird nun das Rohr fast senkrecht aufgerichtet bis der Kehlkopf mit den Taschen- und Stimmbändern zu übersehen ist. Dann schiebt man das Rohr, evtl. unter seitlicher Drehung, durch die Stimmritze in die Trachea, wobei meist schon die Bifurkation und der Abgang der Hauptbronchien sichtbar werden. Nachdem das Verlängerungsrohr eingeschoben und das obere Rohrende mit dem Beleuchtungsapparat nach dem linken Mundwinkel verlagert und der Kopf etwas nach links geneigt ist, gelangt man unter langsamem Vorschieben des Einsatzrohres in den rechten Hauptbronchus (evtl. muß dabei nochmals anästhesiert werden!) und kann diesen sowie die abgehenden Bronchien erster und zweiter Ordnung überschauen und mit dem Rohr in sie eingehen. Will man den linken Hauptbronchus einstellen, der mehr horizontal verläuft, so zieht man das innere Rohr zurück, geht mit dem äußeren Rohrende in den rechten Mundwinkel und schiebt dann das Innenrohr unter lateraler Verdrängung des Tracheo-Bronchialbaumes links vom Bifurkationssporn vor, so daß das Lumen des linken Hauptbronchus mit den abgehenden Zweigen frei sichtbar wird. Um die Lumen- und Wandbilder der Bronchien gut einzustellen, muß man nicht nur die Stellung des Rohres, sondern auch die des Patientenkörpers je nach den Umständen verändern (Kopfneigung, Rückwärts-, Vorwärts-, Seitwärtsbiegung der Brust- und Halswirbelsäule). Zur besseren Erkennung von pathologischen Veränderungen dienen V o r s a t z l u p e n oben am Rohr und besondere Optiken.

Die Gefahren der Bronchoskopie — Pantocainintoxikation, Kollaps mit Versagen von Atmung und Herz, besonders bei Narkose und bei Kindern, nachträgliche subglottische Schwellungen — werden vor allem durch zu lange Ausdehnung des Eingriffes heraufbeschworen. Wenn man daher in einer halben Stunde das Ziel nicht erreicht hat, wiederhole man den Eingriff besser später nochmals in einer neuen Sitzung nach gründlicher Vorbereitung, gegebenenfalls mit Hilfe der unteren Methode, zumal bei Kindern. Obgleich die obere Bronchoskopie schwerer ist als die untere, so ist sie doch die normale Methode, besonders zu diagnostischen Zwecken. Die untere Bronchoskopie bleibt in der Regel für die oben genannten schwierigeren Ausnahmefälle vorbehalten. III. Klinische Anwendung der Bronchoskopie Fremdkörper der Bronchien. Wie beim Kehlkopf werden Fremdkörper (Speiseteile, Knochenstückchen in der Suppe, Bohnen, Erbsen oder Glasperlen, Metallhülsen, die von Kindern spielenderweise in den Mund gesteckt werden, oder Stecknadeln und Nägel, die von Erwachsenen bei der Arbeit zwischen den Zähnen gehalten werden)

218

Broncho- und Ösophagoskopie

durch unverhoffte, unwillkürliche, d. h. besonders plötzliche und tiefe Inspirationen bei maximal erweiterter Glottis in die Trachea und Bronchien aspiriert. Manchmal geschieht dieses beim Auflachen oder Erschrecken und durch unvermuteten Schlag oder Fall. Meist ereignet sich das Unglück bei Kindern unter 5 Jahren, bei denen, wie B R Ü N I N G S sich ausdrückt, die „Weichenstellung" beim Schluckakt noch mangelhaft ausgebildet ist, oder bei herabgesetzter Reflexerregbarkeit im Schlaf (Gebißteile!). Kleine, leichte oder weiche Fremdkörper (Speisen u. a.) werden durch die Flimmerbewegung des Epithels oder durch Hustenstöße meist wieder hinausbefördert. Schwere und harte Gegenstände (Abb. 148) jedoch bleiben in den tieferen Luftwegen sitzen, teils weil sie durch die kräftige Saugwirkung des Inspirationsstroms mit aller Kraft in die inspiratorisch erweiterten Bronchien hineingeschleudert wurden, teils weil sie durch die eigene Schwere und die exspiratorische Verengerung der Bronchien und Trachea und den Glottisschluß beim Husten zurückgehalten werden. Verlauf: Außer dem anfänglichen Hustenanfall brauchen solche Fremdkörper zunächst keine Erscheinungen zu machen, so daß sie latent lange liegen bleiben können. Wenn sie einen Bronchus vollkommen verschließen, führen sie zur A t e l e k t a s e des betreffenden Lungenabschnittes und nachfolgend unter Umständen zu einer nicht selten tödlich endenden P n e u m o n i e . In anderen Fällen, besonders bei längerem Sitz, entwickelt sich aus ihnen eine p u t r i d e B r o n c h i t i s m i t B r o n c h i e k t a s i e , oder es kommt durch Granulationswucherung in der Umgebung des Fremdkörpers zu einer N a r b e n s t e n o s e und danach zu einem L u n g e n a b s z e ß mit Verwachsungen der Pleura oder zu einer fortschreitenden tödlichen L u n g e n g a n g r ä n . Mitunter wird erst bei solchen Folgekrankheiten der Lunge, die sich mit Vorliebe im Unterlappen abspielen, an das frühere Eindringen eines Fremdkörpers gedacht. 44. F a l l : lljähriger Knabe spielte mit anderen Kindern gestern mit Metallperlen und steckte scherzweise eine in den Mund, die beim Lachen plötzlich verschwand. Darauf heftigei krampfartiger Hustenanfall, der sich seitdem, begleitet von Stridor und Atemnot, öfter wiederholte. B e f u n d : Keine Zyanose. Keine auffällige Atemnot, nur zeitweise in- und exspiratorischer Stridor. Kopf und Rumpf werden steifgehalten und nur vorsichtig bewegt aus Angst vor Hustenanfällen. L u n g e n : Bei tiefer schneller Einatmung schleppt die rechte Brusthälfte nach. Das Ateimgeräusch ist über der rechten Lunge stark abgeschwächt. Sonst keine Dämpfung, keine Geräusche. K e h l k o p f : Bei der indirekten Laryngoskopie erscheinen die Stimmlippen gerötet. Die Luftröhre ist bis zur Bifurkation zu übersehen und frei. An der Vorderwand der Trachea, dicht unter dem Larynx, findet sich ein kleiner weißgelber fibrinöser Belag (Fremdkörperverletzung?). Bei tiefen Atemzügen bekommt der Patient bisweilen einen starken Hustenund Erstickungsanfall, bei dem ein lautes „Flopp"-Geräusch zu hören ist. Es rührt von dem

A. Bronchoskopie

219

Anschlagen des losgehusteten und gegen die Stimmlippen anschlagenden Fremdkörpers her, dessen Stoß für einen Augenblick auch am Kehlkopf zu fühlen ist. Die R ö n t g e n d u r c h l e u c h t u n g u n d - a u f n ä h m e zeigen den länglichrunden Fremdkörperschatten an der typischen Stelle rechts neben dem 6. und 7. Brustwirbel, da, wo die helle Zeichnung des rechten Hauptbronchus von der Trachea abzweigt. Das Lungenfeld ist rechts weniger hell, außerdem ist das HOLZKNECHT s e h e P h ä n o m e n des Bronchialverschlusses im Röntgenbilde deutlich vorhanden, d. h. bei der Einatmung verschiebt sich der Mediastinalschatten nach der Seite des verschlossenen rechten Bronchus, da diese Lungenhälfte sich wegen der Bronchialstenose nicht so schnell mit Luft füllt und daher ansaugend wirkt.

D i a g n o s e : Fremdkörper (Metallperle) im rechten Hauptbronchus. Differentialdiagnose: Bei einer eindeutigen Anamnese mit starkem initialem Husten und sich wiederholenden Hustenanfällen, bei dem leichten Bronchialstridor und den klinischen Zeichen eines Bronchialverschlusses, der auch röntgenologisch durch das HOLZKNECHT s e h e P h ä n o m e n bestätigt wird, und bei einem Fremdkörperschatten im Röntgenbilde an t y p i s i e r Stelle ist die Diagnose gesichert. Wenn die A n a m n e s e , wie häufig bei Kindern, versagt, und das Stadium der Latenz eintritt, kann die Diagnose sehr schwierig sein. Vor allem darf man sich nicht auf den negativen Ausfall des Röntgenbildes verlassen. Abgesehen von den Gegenständen, die gar keinen Schatten geben, sind auch Knochenstücke. Eierschalen, Knöpfe, Hartgummistücke, Porzellanperlen u. ä. oft schwer darstellbar, weil sie nicht genügend Schatten geben oder im Schatten der Wirbel, Rippen, Lymphknoten und Gefäße verschwinden. Infolgedessen sind eine große Reihe von Bronchialfremdkörpern im Röntgenbilde nicht nachweisbar. Andererseits muß man sich vor Verwechselungen mit dem Schatten verkalkter Lymphknoten hüten. Ein wichtiger Fingerzeig ist manchmal das oben geschilderte H O L Z K N E C H T s e h e P h ä n o m e n bei Röntgendurchleuchtungen. Differentialdiagnostisch kommt häufig ein Fremdkörper der Speiseröhre in Frage. Er läßt sich jedoch wegen des Fehlens von Spontan- und Schluckschmerzen sowie sonstiger Schluckbeschwerden und des Vorhandenseins von Stridor und Atemnot oder des typischen Sitzes im Röntgenbilde meist ausschließen. Jedenfalls muß grundsätzlich, auch wenn nur V e r d a c h t a u f B r o n c h i a l f r e m d k ö r p e r besteht, die d i a g n o s t i s c h e B r o n c h o s k o p i e ausgeführt werden, da allein hierdurch in vielen Fällen die Diagnose möglich ist und unheilvolle Folgen verhütet werden. Prognose: Ohne bronchoskopische Entfernung führt der Fremdkörper gewöhnlich zur tödlichen Pneumonie oder bei chronischem Verlauf zu fötider Bronchitis, Bronchiektasie oder Lungengangrän und somit unter Umständen noch nach Monaten und Jahren zu einem letalen Ausgang. Dauernd ballo tierende Fremdkörper, die zwischen Glottis und Bifurkation hin und her tanzen, sind gefährlich, weil sie bei Einklemmung im größten Durchmesser sofortige Erstickung hervorrufen können. Sie werden nach Tracheotomie durch die untere Bronchoskopie entfernt. Seit Einführung der Bronchoskopie wurden über 9 0 % aller Patienten mit Bronchialfremdkörpern geheilt. Behandlung: Da andere Methoden (Stellen des Kranken auf den Kopf und Beklopfen von Brust und Rücken nach Tracheotomie) fast nie zum Ziele führen, ist heute die b r o n c h o s k o p i s c h e E x t r a k t i o n d i e e i n z i g b e r e c h t i g t e H e i l m e t h o d e . Der Patient muß also sobald wie möglich einem mit der bronchoskopischen Technik vertrauten Arzt überwiesen werden, da bei Zuwarten durch entzündliche Reizung der Bronchialschleimhaut, durch Lungenatelektase infolge von Bronchialverschluß, durch Aufquellen von Bohnen und Erbsen oder durch Entwicklung einer Pneumonie die Extraktionsbedingungen wesentlich verschlechtert werden.

220

Broncho- und Ösophagoskopie

In Narkose oder Lokalanästhesie wird mittels o b e r e r B r o n c h o s k o p i e im Liegen durch Herangehen mit dem Rohrende der Fremdkörper zangengerecht eingestellt, so daß man mit dem stark gerauhten, nicht abgleitenden Metallkörper- oder stärkeren Bohnenansatz nichts anderes als den Fremdkörper fassen kann. Man überzeugt sich, daß er fest gefaßt ist und zieht ihn unter allmählichem Zurückschieben des Innenrohres bis in das Ende des Außenrohres hinein. Untier dem Schutze des Rohrschnabels wird er zusammen mit dem Rohr, durch das er nicht hindurchgeht, vorsichtig durch die Glottis geleitet und mit dem Bronchoskop herausbefördert. Ein Abstreifen an den Stimmbändern kommt leicht vor und kann gefährlich werden, wenn eine einseitige Lungenatelektase besteht und der Fremdkörper in die andere gesunde Lungenseite gesogen wird und deren Bronchus verstopft. In solchen Fällen legt man vorsichtigerweise vorher in den gesunden Bronchus einen „ B r o n c h i a l s c h ü t z e r " (BRÜNINGS) ein, dessen Borstenkranz die Luft durchläßt, aber feste Körper zurückhält.

Bei s c h w i e r i g e n F r e m d k ö r p e r n , d.h. bei quellbaren Bohnen, Kernen usw., bei dauernd in der Luftröhre ballotierenden und bei alten Fremdkörpern hinter Stenosen müssen, wie oben bereits ausgeführt, die Tracheotomie und untere Bronchoskopie gemacht werden, weil die obere Extraktion zu schwierig und gefährlich ist. Vor allem hüte man sich, durch zu kurzes Fassen und Abgleiten der Zange das Corpus alienum tiefer zu stoßen oder Bohnen u. ä. zu zerquetschen, da sonst die einzelnen Brocken in tiefere kleine Bronchialäste aspiriert werden. N a c h d e r E x t r a k t i o n i s t k l i n i s c h e B e o b a c h t u n g n ö t i g wegen der Gefahr der P n e u m o n i e und der g l o t t i s c h e n S c h w e l l u n g . Die hypoglottischen Schwellungen, die sich besonders bei Kindern einstellen, werden durch Eisschlauch um den Hals, Zerstäuben von Solelösung und Kalziuminjektionen bekämpft. Im Notfalle bei rasch zunehmender Kehlkopfstenose, die sich gewöhnlich nach 24—48 Stunden einstellt, muß die Tracheotomie vorgenommen werden. Die Bronchoskopie wird weiter zu diagnostischen Zwecken verwandt, z. B. bei Neoplasmen, Stenosen und Verlagerungen der Trachea und Bronchien infolge von Struma, Aneurysma oder bei Wanderkrankungen infolge von Tuberkulose und Lues. Neuerdings spielt die Bronchoskopie auch bei der Behandlung von frischen L u n g e n a b s z e s s e n (4—6 Wochen alt) eine wichtige Rolle. Nach Absaugen des Eiters aus der Abszeßhöhle werden in diese jeden zweiten Tag 100 000 O. E. Penicillin eingefüllt. Auf diese Weise gelingt es, in einem hohen Prozentsatz neben der üblichen Penicillinmedikamentation (Inhalationen) in frischen Fällen eine Heilung zu erzielen. Bsi Erfolglosigkeit der Behandlung muß diese nach sechs Wochen abgebrochen und der Patient dem Chirurgen zugeführt werden.

B. Ösophagoskopie Zur B e s i c h t i g u n g d e r S p e i s e r ö h r e b e d i e n t man s i c h e b e n f a l l s d e s BRÜNINGS s e h e n o d e r e i n e s ä h n l i c h e n I n s t r u m e n t a r i u m s . Technik: Nachdem der Zungengrund, Radien und Kehlkopfeingang wie zur direkten Laryngoskopie anästhesiert sind, wird das passende, gut gefettete Rohr mit Hilfe des Elektroskopes unter Leitung des Auges eingeführt, und zwar im Sitzen (leichter) oder in Seiten- oder Rüdcenlage (schwieriger). Man stellt zunächst wieder die Epiglottis ein und geht, während man sich genau in der Mittellinie hält, über den Kehldeckel und die Aryknorpel in die Tiefe hinter den Ringknorpel, bis der Eingang der Speiseröhre klafft. Dann wird der Halsteil der Speiseröhre unterhalb des Ringknorpels besichtigt. Sobald man die Enge hinter dem Kehlkopf überwunden hat, klafft der Brustteil des Ösophagus breit, so daß man tief hinuntersehen kann. Wenn erforderlich, wird die ganze Speiseröhre mit entsprechend verlängertem Rohr (40 cm lang) abgeleuchtet. Die Einführung des Rohres in den Ösophagusmund bereitet dem Ungeübten oft Schwierigkeiten. Bei starken Stenosen und Divertikeln geschieht die Einführung am besten über einen dicken Seidenfaden, der vorher mit einer daran befestigten kleinen Metallkugel verschluckt

B. Ösophagoskopie worden ist. Bei der Ösophagoskopie darf der Kopf in der Regel nicht so weit rückwärts gebeugt werden wie bei der Tracheoskopie, weil sonst die stark vorspringende Wirbelsäule stört. Überhaupt muß man bei der für den Patienten sehr viel unangenehmeren Ösophagoskopie die Einführung des Rohres durch ein günstiges Einstellen des Patientenkörpers (Vorbeugen, Seitwärtsneigen usw.) erleichtem. Die Beurteilung der Lumen- und Wandbilder, besonders bei Ektasien und Divertikeln ist ziemlich schwierig und durch die Speichelansammlung sehr erschwert, zumal beim sitzenden Patienten. Infolgedessen ist man häufig gezwungen, bei schwierigen und längeren Ösophagoskopien von der Speidielpumpe reichlich Gebrauch zu machen.

221

Abb. 149. Mantelknopf in der oberen Enge des Ösophagus hinter dem Kehlkopf bei 5jährigem Kind,

Die Ösophagoskopie wird aus diagnostischen Gründen angewandt zur Ergänzung der leichteren und milderen Untersuchungsmethoden (Sondierung und Röntgenuntersuchung mit Kontrastbrei) bei Narbenverengerungen, bei karzinomatösen Stenosen, bei Ektasien, Divertikeln und muskulären Störungen (Spasmus, Atonie). Der Hauptwert der Ösophagoskopie liegt jedoch in der Diagnose und Therapie der Fremdkörper der Speiseröhre. Da es sich meist um größere Gegenstände (Münzen, Knochen, Gebißplatten) handelt, bleiben sie in den natürlichen Engen stecken, und zwar im Hypopharynx hinter dem Ringknorpel (Abb. 149 und 150), an der Thoraxapertur in Höhe der Bifurkation und über der Kardia. Die Diagnose ergibt sich aus dem Sitz der Spontan- und Schluckschmerzen, aus den Schluckbeschwerden (Unmöglichkeit oder Erschwerung des Schluckens), aus dem Röntgenbilde (seitliche oder Schrägaufnahme in Fechterstellung) und aus der Ösophagoskopie. Länger verweilende große Gegenstände führen infolge Druckusur, kleine spitze Fremdkörper (Gebiß, Nadeln, Gräten) infolge Durchspießung der Wand zu Infektionen mit der Gefahr einer tödlichen Mediastinitis. Behandlung: Der Gebrauch der Schlundsonde zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken ist bei Fremdkörpern wegen der Perforationsgefahr (Mediastinitis) ein K u n s t f e h l e r und daher verboten. D i e T h e r a p i e b e s t e h t v i e l m e h r in E x t r a k t i o n des F r e m d k ö r p e r s m i t t e l s des ö s o p h a g o s k o p e s . Sie ist bei manchen Fremdkörpern (spitze Knochen, Gebißplatten mit gebogenen, sich leicht einspießenden Halteklammern, offene Abb. 150. Zwei offene Sicherheitsnadeln im Hypopharynx bei V2jährigem Kind.

222

Begutachtung von Kehlkopfkrankheiten

Sicherheitsnadeln) sehr schwierig. Vor allem müssen Verletzungen und Perforationen der leicht zerreißbaren Speiseröhrenwand durch scharfe Ränder und verhakte Metallklammern von Gebissen vermieden werden, indem der Fremdkörper so gefaßt und gedreht wird, daß sich die spitzen Teile nicht in der Wand verfangen können. Festgekeilte und verhakte Gebisse müssen manchmal mit der Zange gebrochen werden, mit dem Galvanokauter zerstückelt oder ganz selten durch Ösophagotomie entfernt werden.

Begutachtung von Kehlkopfkrankheiten Für die gutachtliche Beurteilung von äußeren und inneren Kehlkopfleiden sind folgende Einstufungen zugrunde zu legen: Äußere Entstellungen (Fisteln) Trachealkanülen träger mit Stimme Trachealkanülenträger ohne Stimme Kehlkopf- und Stimmverlust Kehlkopfverlust . . Stimmverlust Einseitige Rekurrensparese (vorübergehend), Heiserkeit bis zu Stark behinderte Atmung (doppelseitige Postikusparese)

10—20% 30% 40—60% 50—80% 40—60% 30—50% 20% 50—80%

Es muß aber ausdrücklich darauf hingewiesen werden, daß unter Berücksichtigung des jeweiligen Berufes beträchtlich höhere oder niedrigere Einstufungen erforderlich werden können.

Sachverzeichnis Abduzenslähmung 63, 69 Abhärtung 188 Ablesen vom Munde 21, 97, 98 Abszeß, e x t r a d u r a l e r 63, 82, 84 — bei Nebenhöhleneiterung 140 — p a r a - u. retropharyngealer 161 — im Kehlkopf 187, 191, 192 — perisinuöser 82 — peritonsillärer 160 — subperiostaler 40, 68 — Zungengrund- 161 Adenoide Vegetationen 57, 64, 108, 152, 153, 155, 158, 162, 163 Adenotomie 71, 158, 163, 164 Adhäsivprozesse 31, 32, 58 Adiadochokinese 28, 87 Aditus ad A n t r u m 5 — laryngis 179 Aerosol-Therapie 112 Aggravation von Hörstörungen 18, 19, 21 Akustikus, E r k r a n k u n g e n des 89 — professionelle Schädigung des 90 Akustikustumoren 93, 94 Albrecht 8, 74, 186, 188 Allergische E r k r a n k u n g e n der Nase 132 Altersschwerhörigkeit 90 Amboß 5 Ampullen, Bogengangs- 11 Anamnese bei O h r k r a n k e n 34 Anatomie des Kehlkopfes 179 —182

— des Labyrinthes 9, 10, 11 — der Nase und Nebenhohlen 99—103 — des Ohres 3—13 — der Ohrtrompete 5 — der Paukenhöhle 5—9 — des P h a r y n x 149—152 — des Trommelfells 6—8 Angina agranulocytotica 169 — catarrhalis 154, 157, 158, 159, 161 — lacunaris 154, 157, 158, 159, 161

— laryngis 192 — Lymphoidzellen- (Monozyten-) 168, 169 — Ludovici 161 Angina Plaut-Vincenti 156, 157, 168, 194 — retronasalis 59,156,158, 191 — Scharlach- 167

— syphilitica 171 — ulcerosa s. Angina P l a u t Vincenti Ankylose der Kehlkopfgelenke 191, 192 Anosmie 132 Antihistaminika 44 Antrotomie 69, 70 A n t r u m mastoideum 4, 5, 6, 70 Apertura piriformis 99 Aphasie 87, 88 Aphonie 206, 209 Aphthen der Mundhöhle 170 Apparate, hörverbessernde 97 Aquaeductus cochleae 9 Arteria basialis 11 — carotis interna 9, 13 — labyrinthi 11 - • memngica media 9 — stylomastoidea 9 Aspiration von F r e m d k ö r p e r n 215—220 Asthma bei Nasenaffektionen 132, 137 Ataxie, cerebellare 28, 87 Atelektase, Lungen- 218 Atemnot bei Kehlkopfstenose 214 Atresien, Choanal- 119 — Gehörgangs- 48, 51 — Nasen- 119 - - Racnen- 175 Audiogramm 21, 22 Audiometrie 15, 21—23 — Geräusch- 23 — Tonintensitätsänderungen 23 Aufmeißelung des Warzenfortsatzes 69, 70 Augenmuskelkerne 23 Aureomycin 44 Auricula s. Ohrmuschel Aurikularanhänge 48 Auskultationsschlauch 46 Ausspritzen des Gehörganges 45, 52, 53 Ausspülung d. Kuppelraumes 46, 72 — der Nebenhohlen 112, 133, 135, 140, 141 Autoskopie 154, 185, 186 Bäräny 16, 17, 19, 21, 27, 28 Bartelssche Brille 24 Basalfibroid 130, 131 Bast 13 Bechterewscher K e r n 23 Beckmann 163, 164 Begutachtung von Kehlkopfleiden 222 — Nasenleiden 148

— Ohrenleiden 96, 97 Békésy 13, 23 Bellocq 121 Berufsschwerhörigkeit 90 Bezold 15 Bezoldsche Mastoiditis 40, 69 Blohmke 165, 166 Blutblasen im Gehörgang 32 — am Trommelfell 32 Blutungen nach Adenotomie 164 — im Labyrinth 89 — aus der Nase 108, 121, 122 — im Nasenrachenraum 121, 122, 130 — aus dem Ohre 40, 95 - • in der Paukenhöhle 32, 95 — bei Sinusverletzung 76 — nach Tonsillektomie 166 Bogengänge 9, 11 — Anatomie 11 Bogengangsorgan, P r ü f u n g des — 23—28 Bogengangsfistel 25, 52, 79 Bougierung d. Kehlkopfes 203 — der Ohrtrompete 58 Bray 13 Bronchialfremdkörper 217-220 — Lungenabszess bei 218 Bronchialstenosen 218 Bronchialtumoren 220 Bronchiektasie 218 Bronchien, Tuberkulose d. 220 — Syphilis der 220 Bronchoskopie 215—220 — klinische Anwendung 217 bis 220 — I n s t r u m e n t a r i u m 215 — Technik 216—217 Bruggemann 203 Brünings 112, 163, 165, 166, 185, 186, 189, 215, 216, 220 Bulbus venae jugularis interna 5, 11, 12, 38 Caldwell-Lucsche Kieferhöhlenoperation 138 Canalis caroticus 103 — nervi facialis 4, 6 Cartílago arytaenoidesl80, 181 — cricoides 180, 181 — thyreoides 180, 181 Cellulae ethmoideae 103 — mastoideae 8 — petrosae 8, 69 Cerumen 3, 30, 31, 41, 53, 54 Chaoul 118 Chemosis 109 Chemotherapie 43, 44, 111, 157, 188 Cheyne-StockesscheAtmung43 Chiari 147

224

Sachverzeichnis

Endolymphe 10 Chloromycetin 44 Endolymphströmung 23, 25, Choanalatresie 119 26, 27 Choanalpolyp 139 Epidermiseinwachsung in das Choane 99 Mittelohr 74, 75 Cholesteatom 72—75 Epidermisierung der Radikal— Entstehung 74, 75 operationshohle des Ohres — Gehörgangs- 54 76, 77 — primäres 73, 74 Epidermispfröpfe 54 — sekundäres 72 73 Epiglottis 179 Chorda tympani 31, 42 Epipharynx 149, 150 Cochlea 9, 10 Epistaxis 121 Collin 165 Epitympanon 5 Conteben 44 Cortisches Organ 10, 13, 14, 97 Erfrierung der Ohrmuschel 49 Erkältung 122 Crista ampullaris 11, 23 Erysipel der Nase 115 Cupula 23 — der Ohrmuschel 49 Cushing 94 Ethmoiditis 142 Czermak 184 Ewaldsches Gesetz 26 Exostosen d.Gehörganges 31,51 Deiterscher Kern 23 Exsudat des Mittelohres 32, Dekanülement 194 57, 58 Denker 130, 131, 139, 147, 214 Extraduralabszeß 12, 63, 82, 84 Dezibel 22 Eyster 13 Diaphragma laryngis 202 Diphterie des Gehörgangs 56 — des Kehlkopfes 194 Fallopi 6, 42 — Lähmungen nach 167, Fazialislähmung 42, 63, 91, 96 176, 213 Fazialisverletzungen 42, 76, 96 — der Nase 122, 123 Fehlschlucken 155 — Otitis med. bei 65 Felsenbein 12 — des Rachens 167 Fenestra cochleae 5, 8 Dissimulation von Hör— vestibuli 5 störungen 21 Fibrom des Kehlkopfes 198 Divertikel des Hypopharynx — des Nasenrachenraumes 174, 175 130, 131 Drehnachnystagmus 26, 81, 82 Drehschwindel 41, 42, 64, 79, 80 Fistelprobe 25, 79 Fistula auris congenita 48 Druckempfindlichkeit des Warzenfortsatzes 38, 40, Flustersprache 14, 17, 96 Fötor, Nasen- 109, 120, 125, 55, 60, 61, 66, 68 126, 127, 131 Ductus cochlearis 10 — b. Nebenhöhleneiterungen — endolymphaceus 10 109, 136, 146 — nasofrontalis 102 — bei Otitis med. chronica — nasolacrimalis 100, 101 39, 40, 72, 75 — perilymphaceus 9 Fossa canina 101 — reuniens 10 — sacci lacrimalis 103 Dura mater 5 — sphenopalatina 101 — des Kleinhirns 12 — supratonsillaris 150,160,164 — des Schläfenhirns 12 Fowler 23 Durchleuchtung der NebenFrankel 112 höhlen (Diaphanoskopie) Fremdkörper der Bronchien 106 217, 218, 219 Dworzak 165 — des Gehörgangs 51—53 — des Kehlkopfes 187, 203 — der Nase 120 Eckert-Möbius 126 — der Speiseröhre 221, 222 Eitereinbruch ins Labyrinth Fremdkörpergefühl 78, 80 im Pharynx 166 Eiterstraßen in der Nase Frenzeische Leuchtbrille 24 133, 140 Funktionell neurotische StöEkzem, Gehörgangs- 44 rungen d. Kehlkopfes 209 — Naseneingangs- 115, 122 — des Ohres 94, 95 — Ohrmuschel 44 Funktionsprüfung des Ohres Elektroskop zur Broncho13—23 skopie 215 Embolie d. Labyrinthgefäße 42 Furunkel des äußeren Gehörganges 54—56 Emissarium mastoideum 12 Fusiforme Bazillen 168 Emphysem 133, 202, 214 Empyem der Kieferhöhle 135—139 Galtonpfeife (Königsche) 15 — der Siebbeinzellen 142 Galvanokaustische Behand— der Stirnhöhle 139—142 lung d. Kehlkopfes 189, 197 — desWarzenfortsatzes 66-70 — der Nase 121, 124, 129

— des Rachens 173 Ganglion geniculi 42 — spirale 10 Garcia 184 Gaumenmandel s. Tonsille Gaumensegellähmung 167, 176, 213 Gehör, überschwelliges 22 Gehörgang, äußerer 3, 30, 31 — Anatomie 3 — Atresien 51 — Cerumen 31 — Cholesteatom 31, 54 — Diphtherie 56 — Ekzem 44, 56 — Erkrankung d.30, 31, 51-56 — Exostosen 31, 51 — Fisteln 31, 69 — Fremdkörper 51—53 — Furunkel 31, 38, 40, 54, 55 -• Granulationen 30, 31 — Hyperostosen 31 — knöcherne Defekte 31 — Polypen 30, 31 — Senkung der hinteren oberen Wand 31, 40 — Verletzungen 51, 52, 53, 95 Gehörgang, innerer 10, 86, 93, 96 — Neubildungen d. 92, 93, 94 — Physiologie 14 Gehörknöchelchen, Anatomie 5 Geräusche, subjektive 57, 89, 90, 97 Geruch 104 — Prüfung des 105 -• Störungen des 108, 132 Geschmacksstörungen 42 Geschwülste s. Neoplasmen Gesichtsfeldeinschränkung bei Nebenhöhleneiterung 145 Gießbeckenknorpel 180, 181 Gleichgewichtsstörungen 23,27, 41, 42, 78-82, 89, 90 Gluck-Soerensen 201 Good 165, 166 Gottstein 112 Gradenigo 69 Grandjot 22 Granulationen im Ohr 30, 73 — Entfernung der 47, 73 Großhirnabszeß 86, 87, 88 Gutzmann 208, 212, 213 Hajek 142 Halle 141, 142 Halsfisteln und -zysten, äußere 204 Hämatom des Kehlkopfes 202 Hammer (Malleus) 5 — Fixation 58 — Griff 31 — Griff, perspektivische Verkürzung 33 Hartmann 104, 189 Haslinger 186, 215 Heiserkeit 186, 187, 190—194, 200, 205, 206, 209 Helmholtz 13 Hemilaryngektomie 201 Henke 165 Herpes zoster oticus 91, 170 Herrmann 21, 49

Sachverzeichnis Hertz 15, 16, 17 Heufieber 108, 109, 132 Hiatus semilunaris 102 Hinsberg 126 Hirnabszeß, otogener 43, 63, — — — — —

86—88

Artériographie 43 Behandlung 88 Encéphalographie 43 Kleinhirn- 12, 43, 86, 87, 88 Schläfenlappen- 12, 43, 86, 8 / , 88

Hirnabszeß, rhinogener 144 H i r n t u m o r e n 27, 94 Hirsch 147 Holmgren 97 Holzknechtsches P h ä n o m e n 219 Horfelder, zentrale 14 Horfunktion 13—23 Horgrenze, untere u. obere 15 Hormontherapie 44 H o r p r u f u n g 13—23 — mittels Audiometer 21 — mittels Sprache 17 — mittels Stimmgabeln 17 Hörreste b. Taubstummen 98 Horstorung, Aggravation 18, 19, 21 — Art und Sitz 14, 22 — Dissimulation 21 — funktionell - neurotische 94, 95 — Grad der 14 — hysterische 94, 95 — bei L a b y r i n t h - und Hörn e r v e n e r k r a n k u n g e n 16, 63, 93 — Lokalisation der 15, 22 — b. Mittelohrerkrankungen 16, 22

— Simulation 18, 19, 21 Hörstorungen, zentr. 22, 87, 98 Hörstummheit 98 Hörtheorie 13 Hörweite 14 Husten, laryngealer 186 — pharyngealer 155 Hyperkeratosis tonsillarum 170 Hyperosmie 132 Hypoglottische Schwellung 187, 190, 191 Hypopharynx 151 — Karzinom des 174, 201 Hypophysenoperationen 147 Hypotympanon 5, 83 Hysterische Stimmstörungen 187, 209 Impetigo contagiosa 115 Incisurae Santorini 3 Incus (Amboß) 5 Inhalationen 112, 157, 188, 189 Influenza, Otitis interna bei 89 — Otitis media bei 32, 61 Innenohr, Anatomie 9—11 — Physiologie 13, 23 — Verletzungen 95, 96 Internusparese 190, 205, 209 Intrakranielle Erkrankungen 27, 28, 82-88, 93 15

Knick-Eigler, 33. A u f l .

Intubation 194, 198, 214 Isthmus des Gehörgangs 3 — der Tube 5

225

Keilbeinhöhle, Anatomie 103 — Entzündungen 143 — E r ö f f n u n g 143 — Physiologie 104 Kellerraum 5 Jackson 186, 215 Kieferhöhle, Anatomie 101,102 Jansen 131, 141 — dentales Empyem 136, 137 Joseph 120 Jugularis V., Bulbus der 5 — Diaphanoskopie 106, 135 — Thrombose der 78, 83, 84, — endonasale E r ö f f n u n g 136 161, 162 — Entzündung, akute 135,136 — Unterbindung der 84, 162 — — chronische 137—139 Juracz 163, 164 —• Neoplasmen 146, 147 — Physiologie 104 — Punktion s. Spülung Kadaverstellung der Stimm— Radikaloperation 138, 139 bänder 206 — Spulung 106, 112, 133-136 Karotis 9, 78 Kieferhohleneiterung, dent., Karzinom d. Felsenbeins 92, 93 Komplikationen b. 109, 136 — d. Kehlkopfes 187, 199-202 Kieferklemme 160 — der L u i t r o h r e und Bron- Kiesselbach, Locus 103, 108, chien 220 110, 121, 129 — der Nase u. Nebenhöhlen Killian 119, 141, 147, 185, 186, 118, 146, 147 193, 196, 215 — des Ösophagus 221 Kirstein 185 — der Ohrmuschel 50, 51 Kleinhirn, Abszess 12, 43, 86, — des P h a r y n x 174 87, 88 Katheterismus der O h r t r o m — Brückenwinkeltumor 94 pete 36, 46, 47, 58 — E r k r a n k u n g 42, 86, 87, 88 Kehldeckel 179, 191, 195 — Funktion, P r ü f u n g 28 Kehlkopf. Abszeß 191 Knick 203 — allg. Therapie 187-189 Knochenleitung 13, 16 — Anatomie 179—182 Kobrak 27, 89 — Atmungsstorungen 187, Kollaps nach Nasenbluten 121 197, 198 Kopflichtbäder 112 — Begutachtung 222 Körner 84 — Blutversorgung 182 Krause 94, 189 — Dipththerie des 194 Krupp, echter 187, 191, 194 — entzundl. E r k r a n k u n g e n — Pseudo 190, 191, 194 s. Laryngitis Kuppelraum 5 — F r e m d k ö r p e r 187, 203 — Funktionsstörung. 204-207 Labyrinth, Anatomie 9—11 — Gerüst 181 — Blutungen 89 — Husten 186 — Dekompensations— Intubation 187, 19£ erscheinungen 23 — Katarrh, s. Laryngitis — Erschütterung 96 — Lahmungen 187, 193, 195, — Fenster 5, 13 205—207 — Fistel 25, 79 — Lues 187, 194, 195, 196 — Funktion 23 — Lymphgefäße 182 — Funktionsausfall, doppel— Muskeln 181, 182 seitig 23 — Neoplasmen 187,193,196,198 einseitig 23, 81, 82, 93 — Nerven 182 — ö d e m 187, 191, 192, 197, 198 — häutiges 10 — Operationenl89,198,200-203 — Kapsel 9, 10 — knöchernes 9 — - Pachydermien 193 — Lues 91, 92 — Papillome 198, 199 — Nekrose 77, 82 — Perichondritis 187, 192, — Operation 80, 81, 82, 94 197, 198 — P r ü f u n g 23—28 — Polypen 198 — Schmerzen 186, 191, 192, — Reizung 23 — Schwerhörigkeit 16, 22, 23 196, 197, 198 — Ubererregbarkeit 27 — Spiegelbild des 184, 185 — Unerregbarkeit 27, 93 — Stenosen 187, 202, 203 — Verletzungen 42, 95, 96 — Stimmstörungen 186, 187, 190, 192, 193, 205-207, 209 Labyrinthitis 63, 78—82 — diffuse 42, 63, 79—82 — Syphilis 194, 195 — zirkumskripte 27, 42, 63, 79 — Tuberkulose 187, 195, 198 La Force 163 bis 202 Lamina basialis 10 — Untersuchungsmethoden — cribriformis 101, 103, 108 36, 183—185 — interna 8, 102 — Verätzungen 202 — spiralis ossea 10 — Verletzungen 187, 202 — vitrea 4 — Zysten 199

226 Langenbeck 23 L ä r m a p p a r a t (Bäränysche Lärmtrommel) 16,17,19, 21 Laryngitis acuta 190 — chronica 192, 193 — diphtherica 194 — hypoglottica 190 — phlegmonosa 187. 191 — sicca 193 — typhosa 194 Laryngofissur 200 Laryngoskopie, direkte (Autoskopie) 154, 185, 186 — Geschichte der 184 — indirekte 184, 185 — Schwebe- 186 — Stützautoskopie 186 Laryngospasmus 210 L a r y n x s. Kehlkopf Larynxödem 187, 191, 192, 197, 198 Larynxexstirpation 201 Lateralislähmung 205 Lautenschläger 126 Lautstärkeausgleich 23 Lempert 97 Leptomeningitis, otogene 84—86 — rhinogene 144 Leseversuch mit Lärmapp. 19 Ligamentum spirale 10 Liquor cerebrospinalis 10 Liquorrhoe 95, 109, 147 Lispeln 212 Locus Kiesselbachi 103, 108, 110, 121, 129 Loebell 208 Lombardscher Leseversuch 19 Lucae-Dennertscher Versuch 16, 18 Luc-Caldwell 138, 139 Lues des Hornerven 91, 92 — des Kehlkopfes 187, 194, 195, 196 — des Labyrinthes 91, 92 — der Nase 109, 110, 125, 127 — d. Nasennebenhöhlen 144 Luftdusche, Politzersche 46 Luftleitung 13—17 Luftröhre, Fremdkörper 218 Lugol 115 Lumbalpunktion 37 Lungenabszeß 218 Lupus des Kehlkopfes 195 — der Nase 128, 129 — des Rachens 172 Lüscher 23 Lymphatische Rachenorgane, Anatomie 152 Physiologie 153 Lymphknoten, peribronch. 205 Lymphoidzellenangina 168,169 Lymphome des Halses 173 Lymphosarkom d . P h a r y n x 174 Mach-Breuersche Theorie 23 Macula sacculi 10, 23 — utriculi 10, 23 Makrotie 48 Malleus (Hammer) 5 Manasse 97 Mandel s. Tonsilla

Sachverzeichnis — Atresie der 119 — Begutachtung der 148 — Blutungen der 108 — Borken in der 126 — Chemotherapie der 111 — Defekte der 127 — Diphtherie d.109,115,122,123 — Ekzem der 115 — Entzündungen d. 122—129 — F r e m d k ö r p e r der 120 — F u r u n k e l der 115, 116 — Gefäße der 103 — Geruchsstörungen der 108 — Hypertrophie d. Schwellgewebes der 123, 132 — Lues der 109, 110, 125, 127 — Lupus d. 110, 119, 128, 129 — Mißbildungen der 118 — Narben und Defekte der 110, 119, 127 — Neoplasmen der 109, 125, 129—131 — Neurosen der 132 - - Niesreiz der 108, 132 - • Operationen der 112, 114 — Physiologie der 104 — Polypen der 109, 110, 137 — Polypen, Choanal- d. 139 - - Regio olfactoria d. 103, 104 respiratoria d. 103, 104 — Rhagaden der 115 — • Sattel- 117, 120, 127 — Schleimhaut der 103 — Schmerzen der 111 — • Schwellungen der 109 — Sekretion der 109 — sekund. Störungen d. 111 — Sequesterbildung d.127,133 — Spülungen der 112 — Synechien der 119, 127 — Tamponade der 121 — Tuberkulose der 110, 115, 128, 129 — Untersuchungsmethoden der 36, 104—107 — Verletzungen d. 116,117,125 — Verschluß der 108 — Verwachsungen in der 119, 127 — Vorhofszysten der 130 Nasenmuscheln 101, 103 — Hyperplasien d. 108,109,123 Nasennebenhöhlen, Aktinomykose der 144 — Diagnostik der 133—135 —• Komplikationen bei E n t zündungen d. 143, 144, 145 — Lues der 144 —• Mucocelen der 145 — Neoplasmen der 146, 147 — Röntgenuntersuchung d e r 106, 107, 134, 135, 136, 138, 139, 140, 143, 144, 146 — Tuberkulose der 144 Nasenrachen, Fibrom 130, 131 Narben des Trommelfells — Untersuchung 36 31, 32, 58 Narbenstenosen d. Kehlkopfes Nasenscheidewand, A n a t o m i e der 99 187, 202, 203 Nase, allerg. E r k r a n k u n g e n — Abszeß der 117 der 111, 132 — H ä m a t o m der 118 — allgem.Therapie d. 111-114 — Leisten, Verbiegungen der 119 — A n a t o m i e der 99—103

Mandelquetscher 164 Marx 19 Masernotitis 64 Mastoiditis 38, 39, 40, 55, 62, 63, 66, 67, 68, 69 — latente 66, 67, 68 — manifeste 68, 69, 70 — okkulte bei Säuglingen 66 Mayer, E. G. 37 Mayer, O. 97 Mediastinaltumoren 205 Mediastinitis 161, 221 Meatus acusticus internus 10, 93, 96 Membrana basialis 10 — propria 7, 8 — Reissneri 10 — Shrapnelli 7, 8, 31, 32, 34, 38, 61, 73, 74 — vestibularis 10 Ménièresche Krankheit 24, 27, 42, 89. 90 Meningitis, epidemica 98 — luetische 91 — otogene 12, 42, 60, 62, 63 — — purulenta 85, 86 serosa 84, 85 — rhinogene 116, 144 — tuberculosa 78 Mesopharynx, Anatomie 149—152 Mesotympanon 5, 6 Meurman 206 Mikrotie 48 Mikulicz 129 Mittelohr, Adhäsivprozeß des 58, 62 — Anatomie 4—9 — Entwicklung 9 — Exsudat 32, 57, 58, 61 — P n e u m a t . R ä u m e 8, 37 — Schleimhaut 8, 9 — Verletzungen 42,52,53,95,96 Modiolus 10 Monochord 15 Morgagni 193, 196 Muck 209 Mucoendost 8, 9 Mucosusotitis 33, 60 Mucocele d. Nebenhöhlen 145 Mumps, Otitis interna 89 M u n d a t m u n g 108, 155, 163, 192 Mundbodenphlegmone 161 Musculus levator veli palatini 5 — stapedius 5 — sternocleidomastoideus 8, 38 — temporalis 8 — tensor tympani 5 — tensor veli palatini 5 Mutismus 209

Sachverzeichnis

— Thrombophlebitis der Hirnsinus bei 63, 82—84 Otitis media acuta 30,32,38,39 59—64 —• bei Diphtherie 65 — Entstehung der 59, 60 — epitympanica 61 — Erreger bei 43, 60 — bei Grippe 61 —• hyperplastische 9, 60, 68 — bei I n f e k t i o n s k r a n k heiten 64, 65 — bei Masern 64 — bei Meningitis epidemica 65 — mesotympanica 61 — durch Pneumokokkus mucosus 33, 60, 62, 68 — bei Pneumonie 65 — Säuglings- 64, 65 - • bei Scharlach 65 — bei Typhus abdominalis 65 Otitis media chronica 70—75, 77, 78 — Cholesteatom 72—75 — primäres Cholesteatom 73. 74 — sekundäres Cholesteatom 73 — Entstehung der 70, 71, 74, 75 — Knochenerkrankungen bei 72—75 — mit randständigen P e r forationen 72—75 — mit zentralen P e r forationen 71 — Schleimhauteiterungen bei 71 — tuberculosa 77, 78 Otogene Sepsis 43, 83, 84 Otolithenmembran 23 Otomykose 56 Otosklerose 97 — Ätiologie der 97 — Therapie der 97 Otoskleroseoperation 25, 97 221, 222 Otoskopie 6, 28—30, 35 — Technik der 220, 221 Ösophagus, F r e m d k ö r p e r des Otoskopische Befunde 30—34 Ovales Fenster 5 221, 222 Ozäna s. Rhinitis atrophicans — Karcinom des 221 Osteom der Nase 146 Osteomyelitis des OberPachymeningitis, otitische 63, kiefers 143 86 Pachydermia laryngis 193 Oberkiefer, Osteomyelitis des — des Stirnbeins 144 Otalgan 45, 63 Papillom des Kehlkopfes 198, 143, 144 Otalgie 38, 39 199 — Resektion 146 Othämatom 48 — der Nase 129 — Zysten, follikuläre 146 Otitis externa 30, 31, 38 Paraffininjektion bei Rhinitis Operation der 146 — media, Blutuntersuchung radikuläre 146 atrophicans 126 bei 37 — b e i R e k u r r e n s l ä h m u n g 207 O'Dwyer 187, 194 Otitis media, E x t r a d u r a l Paraphasie bei Hirnabszeß 87 ö d e m des Kehlkopfes, entabszeß bei 82 Parazentese 47, 64 zündliches 190, 191, 192, — Hirnabszeß bei 63, 86—88 Parosmie 132 197, 198, 202 Parotitis 3, 4, 57 Ohr, allgemeine Therapie 43-47 — Komplikationen bei 63, 78—88 P a r s flaccida 7, 8, 31, 32, 34, — Anästhesie des 47 38, 61, 73, 74 — Labyrinthitis bei 63, 78-82 — Anatomie des 3—13 — mastoidea 3 — Ätzungen des 47 — Leptomeningitis bei 63, — petromastoidea 3 84—86 — Blutungen aus dem 40, 95 — Erkrankungen, P r o p h y — Liquoruntersuchung bei — squamalis 3 laxe der 47 37 — tensa 7, 31, 32, 61

— Luxation der 117 — Operation der 119 — Perforation d. 120, 127, 128 Nasensteine 109, 120 Nebenhöhlen, Anatomie der 101—103 — Ansaugen von Sekret 105, 106 — Durchleuchtung der 106,135 — Entzündung sämtl. 133-145 — Mucocele der 145 — Probepunktion u. Spülung der 133, 134 — Tumoren der 146, 147 Neoplasmen des Gehörgangs 50, 51 — des Kehlkopfes 187, 193, 196, 198—202 — des Mittel- und I n n e n ohres 92, 93 — der Nase 109, 118, 125, 129—131 — der Nasennebenhöhlen 146, 147 — des Nervus statoacusticus 93, 94 — der Ohrmuschel 50, 51, 57 — d. Rachens 154, 155,156, 174 — der Speicheldrüsen 177 Nervus cochleae 10, 13, 14 — facialis 5, 12, 42 — glossopharyngicus 9 — intermedius 12 — opticus 103 — statoacusticus 12, 13 — trigeminus 5 — vagus 9 — vestibuli 10, 11, 13, 23 Neugeborene, Schnupfen 122 Neuralgia supraorbitalis 139 Neuritis optica 145 — d. Nervus statoacusticus 89 Niesreiz 108, 132 Nystagmus, angeborener 24 — der Bergleute 24 — Drehnach- 26 — Eisenbahn- 24 — galvanischer 27 — horizontaler 24 — kalorischer 26, 27 — künstlicher Reiz- 24 — Spontan- 24 — vertikaler 24 — vestibulärer 23, 24, 25, 27

15*

— Funktionsprüfung des 23—28, 35, 36 — Geräusche des 41 — Krankheitserreger des 43, 44, 60 — Laufen des 39, 40, 56, 59—64, 70—75 — Lymphknotenschwellungen am 40 — Mißbildungen des 48 — Neoplasmen d. 50,51,92-94 — kleine Operationen d. 47 — Röntgenuntersuchung d. 37 — Schmerz 38, 39 — Schwindel 23, 27, 41, 42, 76, 78—82, 89, 90 — Topographie des 12 — Untersuchung des 28—30, 34—37 — Verletzungen des 95, 96 Ohrenschmalz, s. Cerumen Ohrenschmalzdrüsen 3 Ohrlupe 30 Ohrmuschel, Atherom der 50 — Anatomie der 3 — Ekzem der 50 — Entzündungen der 49, 50 — E r f r i e r u n g e n der 49 — Erysipel der 49 — Karcinom der 50, 51, 57 — Mißbildungen der 48 — Perichondritis der 49 — Sarkom der 51, 57 — Tuberkulose der 50 — Verletzungen der 48 Ohrpolypen 30, 47, 72, 73 Ohrtrompete 4, 5, 8, 9, 150 Okulomotoriusparese 87 Opticus N., Entzündung des 145 Orbita 103 Orbitalkomplikationen bei Nebenhöhleneiterungen 145 Ösophagoskopie 154, 220—222 — klinische Anwendung der

227

Sachverzeichnis

228 Partsch 146 Paukenboden 5 Paukenhöhle 4—9 Paukenröhrchen 46, 72 Paukenwand, laterale 6 —• mediane 5 Pemphigus des Rachens 170 Perichondritis des Kehlkopfes 191, 192, 197, 202 — der Ohrmuschel 49 Perforationen des Trommelfells 33, 34, 45, 71, 72—75 Perilabyrinthäre Zellen 12 Perilymphe 9, 10, 14 Peritonsillarabszeß 154, 156, 160 Perorale Intubation 194, 198, 214 Pharyngitis acuta 159 — aphthosa 170 — Beschwerden bei 154, 155, 157 — chronica 166, 167 — granulosa 159, 166 — lateralis 159 Pharyngitis retronasalis 108, 156 — sicca 156, 167 Pharyngoskopie 153, 154 Pharynx s. Rachen Pharynxstimme 201 Phlebitis der Hirnsinus 43, 63, 82—84, 116 — der Vena angularis 116 jugularis 47, 82-84, 161, 162

— Venae ophtalmicae 116 Phlegmone des Larynx 191 Phonasthenie 192, 209 Plaques muqueuses 156, 171 Plastik bei Radikaloperation 76 Plaut-Vincent 156, 157 Plexus pharyngicus 9 — tympanicus 9 Pneumatisation, Ohr, Ausdehnung der 8 — Entwicklung der 8 Pneumococcus mucosus 33,60, 68 Pneumomassage des Trommelfells 58, 97 Pneumonie bei Fremdkörpern 218 — Otitis med. bei 65 Politzer (Politzern) 33, 36, 46, 47, 57, 58, 122, 123 — Ballon 44, 46 Poltern 210 Polypen im Kehlkopf 198 — in der Nase 110, 137 — im Ohr 30, 47, 72, 73 Porus acusticus externus 3 — internus 10, 12, 93 Postikusparese 205, 206, 214 Professionelle Schwerhörigkeit 90 Promunturium 5, 6, 31, 32, 97 Prophylaxe der Ohrerkrankungen 47 Protrusio bulbi 109, 144, 145

Pseudokrupp 190, 191 Punktion des Hirnabszesses 88 — der Kieferhöhle 106, 133, 134, 135, 136 — des Sinus transversus 84 — der Stirnhöhle 106, 134 Punktionsnadel zur Kieferhöhlenpunktion 133, 134 Quadranten des Trommelfells 31 Rachen, allgemeine Therapie des 157 — Anatomie des 149—152 —• und Blutkrankheiten 169 — Chemotherapie des 157 — Diphtherie 156, 158, 167 —• Entzündungen, phlegmonöse 159, 160 —• — unspezifische akute 158—162 —1 Fremdkörper im 174, 175, 176 — Gefäße des 152 —• Herpes zoster 170 — Katarrh, akuter s. Pharyngitis — Lues des 154, 155, 156, 170—172 — Lymphatisches Gewebe des 150—152 — Muskulatur 152 — Neoplasmen des 154, 155, 156, 174 — Nervenerkrankungen des 176 — Pemphigus des 170 — Physiologie 153 — Röntgenuntersuchung des 154, 175, 176 — Sekretionsstörungen des 155 — Schleimhaut 151, 152 — Schleimhautveranderungen des 155, 156 — Schmerzen 154, 155 — Schluckstörungen 155 — Sprachstörungen 155 — Tuberkulose 154, 155, 156, 172, 173 — Untersuchungsmethoden 36, 153, 154 — Verätzungen 155, 160 — Verwachsungen 174, 175 Rachenmandelhyperplasie s. Adenoide Radikaloperation des Mittelohres 75—77 —• Indikation zur 75, 76 — Nachbehandlung der 76, 77 Radiumtherapie 44, 45, 51, 118, 129, 130, 131, 147, 174, 192, 199, 200, 201, 202 Ranke 77 « Recessus epitympanicus 5 — hypotympanicus 5 Recessus piriformis 76, 151, 179 Reflektor 29 Reflexneurosen bei Nasenerkrankungen 104, 132

Regio olfactoria 101, 103, 108, 132 — respiratoria 103 Reissnersche Membran 10 Reiznystagmus 24—27 Rekurrenslähmung 187, 205—207 Resektion, quere, des P h a r y n x 174, 202 Residuen nach Mittelohreiterung 31—33, 58 Retraktion des Trommelfells 32, 33, 57, 58 Rethi 206 Retroaurikuläre Schwellung 54—56, 68, 69 Retrolabyrinthäre Zellen 12 Retropharyngealabszeß 161 Rhinitis, acuta 109, 122 — atrophicans (Ozäna) 109, 110, 111, 125, 127, 155 Operationen bei 126, 127 — chronica 109, 123—129 — — purulenta 124, 125 — diphtherica 115, 122, 123 — gonorrhoica 123 — hyperplastica 123, 124 — nervosa 109 — sicca anterior 110, 115 — syphilitica 123 Rhinitis vasomotorica s. Rh. nervosa Rhinolalia aperta 108, 155, 213 — clausa 108, 155, 162, 213 Rhinolith 109, 120, 125 Rhinophyma 118 Rhinoscopia anterior 104, 105 — posterior 105 Riedel 141 Ringknorpel 181, 191, 192, 221 Ringmesser nach Beckmann 163, 164 Rinnes Versuch 16, 17, 22 Ritter 131, 141 Robertson 215 Rollerscher Kern 23 Rombergs Versuch 27 Röntgentherapie 44, 45, 50, 51, 116, 118, 125, 129, 130, 131, 147, 174, 192, 197, 199, 201, 202

Röntgendiagnostik der Bronchien 219 — des Kehlkopfes 183 — der Nebenhöhlen 106, 107 — des Ösophagus 221 — des Schläfenbeins 37 Rosenbach-Semonsche Regel 205, 207 Rosenmüllersche Grube 4, 46 Rundes Fenster 5 Ruptur des Trommelfells 95 Sacculus 10 Saccus endolymphaceus 10 Sängerknötchen 198 Sarkom des Kehlkopfes 199 — der Nase und Nebenhöhlen 109, 131 — des Nasenrachens 131, 174 — des Ohres 51, 92 — des P h a r y n x 174

Sachverzeichnis Säuglingsotitis, okkulte 64 Sattelnase 117, 120, 127 Scala tympani 10 — vestibuli 10 Schädelbasisbrüche 95, 96, 147, 148 Schädelgrube, hintere 12 — mittlere 12 Schalleitungsorgan 14 Schallempfindungsorgan 14 Schallperzeption 13 Schallwellen, Knochenleitung 13, 16 — Luftleitung 13, 16 Scharlachangina 167 Scharlach, Nebenhöhlenerkrankungen 135 — Otitis 33, 65, 73 Schildknorpel 181, 192 Schläfenbein 3 Schläfenlappenabszeß 12, 43, 86, 87, 88 Schluckakt, Störungen des 154, 155, 159-161, 173, 174, 186, 191 Schluckschmerzen Bekämpfung der 157, 173, 197 Schlundring, lymhatischer 152, 153 Schmeden 163, 164 Schmidt 163, 165 Schnarchen 155, 156 Schnecke 9, 10 Schnupfen 108, 109, 122 Schüller 37, 95 Schwabach 22 Schwarz 8, 74 Schwerhörigkeit, Alters- 90 — Berufs- 90 — funktionelle, hysterische 41, 94, 95 — Hörnerven- 15, 21, 22, 27, 41, 93 — kombinierte 22, 41 — Labyrinth- 15, 21, 22, 41 — Mittelohr- 15, 20, 22, 41 — progressive Labyrinth- 90 Schwindel, cerebellarer 28, 87 — otogener 27, 76, 78-82, 95 Seiffert 186 Sella turcica 103 Sepsis, otogene 43, 83, 84 — postanginöse 161, 162 — rhinogene 116 Septum interfrontale 102 Septum nasi 99, 101 — Abszeß des 117, 118 — cristae, spinae des 119, 120 — Deviation des 119, 120, 123 — Hämatom des 117, 118 — Polyp, blutender des 129 — Resektion des 119, 120 Shrapnellsche Membran (Pars flaccida) 7, 8, 31, 32, 34, 38, 61, 73, 74 Siebbein, Anatomie des 103 — Entzündung des 142 — Operationen des 142 — Physiologie des 104 Simulation von Hörstörungen 18, 19, 21

Sinus cavernosus 12, 103, 116 — petrosus inferior 11 — petrosus superior 12 — piriformis 151, 154 — sigmoides 8, 12 — transversus 11, 12 Sklerom des Kehlkopfes 196 — der Nase 110, 129 Sklerosierung des Warzenfortsatzes 8, 73, 75 Spastische Störungen des Kehlkopfes 205, 210 Speicheldrüsen, - E r k r a n k u n gen 177 — Geschwülste der 177 — Röntgenuntersuchung der 177 — Steinbildung der 177 Spiegelmethoden des Kehlkopfes 184—186 Sprache, Entwicklung der 208 — Störungen der 210—213 Sprechübungen 210—213 Spülungen der Kieferhöhle 106, 112, 133, 134, 135, 136 — des Ohres 45 — der Paukenhöhle 46 — der Stirnhöhle 106, 134 Squama temporalis 3 Stammeln 212 Stapes 5 Stapesankylose 97 Steigbügel 5 Stengerscher Versuch 19 Stenosen des Kehlkopfes 187, 191, 192, 198, 202, 206 Stenvers 37, 69, 93 Stimmbänder 181, 182 Stimme 183 — Entwicklung der 208 — Störungen der 186,187, 190, 191, 192, 198, 202, 206, 214 209, 210 Stimmgabeln 15 Stimmübungen 209 Stirnhöhle, Anatomie der 102, 103 — Diaphanoskopie der 106, 135 — Endonasale Eröffnung der 140, 141 —• Entzündung, akute der 139, 140 — Entzündung, chronische der 140—142 — Physiologie der 104 — Radikaloperation der 141, 142 — Spülung der 106, 134 — Trepanation der 140 Stöhr 152 Stottern 210 Streptomycin 44 Stridor 156, 187, 191, 192, 194, 214 Struycken 15 Subglottische Schwellungen 190, 191 Sulcus tympanicus 6 Supraorbitalneuralgie 139 Syphilis der Bronchien 220

229 — — — — —

des inneren Ohres 91, 92 des Kehlkopfes 194, 195 der Nase 125, 127 der Nasenscheidewand 127 des Rachens 170—172

Tabes, Kehlkopflähmungen 207 — Larynxkrisen bei 204 Taschenbänder 179 Taschenbandstimme 192 Taubheit 16, 18, 19, 27, 98 — doppelseitige 18, 19, 27, 98 — einseitige 16, 18, 27 — erbliche 98 —• erworbene 98 — Seelen- 98, 208 — Unterricht bei 98 Tegmen tympani 5 Terramycin 44 Thornwald 136 Thost 203 Thrombophlebitis, Operationsmethoden bei 83, 84 — des Sinus cavernosus 43, 63, 82, 109, 116 — des Sinus petrosus inferior 43, 63, 82 — des Sinus petrosus superior 43, 63, 82 — des Sinus sigmoides 12, 43, 63, 82, 83 — des Sinus transversus 12, 43, 63, 82 — der Vena jugularis interna 43, 63, 83 Tongrenze, obere 15, 18 — untere 15, 18 Tonreihe, kontinuierliche 15 Tonsilla lingualis 151, 159 — palatina 150, 151, 152 — pharyngica 150, 152, 162 Tonsillektomie 164r—166 — Abszeß- 166 — Blutungen nach 166 — Indikationen zur 165 Tonsillenhyperkeratosis 170 Tonsillenhyperplasie 164 Tonsillitis s. auch Angina — chronica 164, 165, 166 Totalaufmeißelung des Mittelohres 75—77 — Indikation zur 75, 76 Totalexstirpation des Larynx 201 Tracheoskopie, direkte 185, 186 Tracheotomie 187, 194, 202, 203, 206, 214, 216 Tragus 25 Transversusparese 205 Trautmannscher Raum 70 Trommelfell 6, 14, 31 — Narben des 31, 32, 62 — Pathologisches 31, 32 — Perforationen des 33, 34, 45, 62, 71—75 — Pneumomassage des 58, 97 — Rupturen des 52, 95 — Stellungsänderungen des 32, 33, 62

230 Tuba auditiva p h a r y n g o tympanica s. Ohrtrompete Tubenbougie 58 Tubenkatheterismus 36, 46, 47, 58 Tubenmittelohrkatarrh, akuter 38, 41, 57 — chronischer 58 Tuberkulose des Kehlkopfes 195—198 — der Nase 128 — des Ohres 50, 77, 78 — des P h a r y n x 172, 173 Türk 184 Typhus, Otitis media bei 65

Sachverzeichnis

Ventriculus laryngis (Morgagni) 179 Verätzungen im Kehlkopf 202 Verletzung des horizontalen Bogenganges 76 — des Nervus facialis 76, 96 Verletzungen des äußeren Ohres 48, 49 — des inneren Ohres 95, 96 — des Kehlkopfes 202 — des Mittelohres 95, 96 — der Nase 116—119, 147, 148 Vestibularisprüfung, Galvanische 27 — kalorische 26, 27 — mechanische 25 — rotatorische 24, 25, 26 Uffenorde 131, 141, 142 Vestibularorgan 10, 23 Ulcus septi 115 Vestibulum 5, 9, 10 Umbo 6 Vitamintherapie 44 Utriculus 10 Vocalisparese (Internus) 205 Vohsen 106 Vakzination bei Sklerom 129 Vomer 99 — bei Gehörgangsfurunkel Vorbeizeigen 28 55 Vorhof 5, 9, 10 Valsalvascher Versuch 33, 36 — der Nase 99 Vegetationen, Adenoide 57, 64, Vorhofbogengangsorgane, 108, 152, 153, 155, 158,162,163 Anatomie der 9—11 Vena angularis 116 — Physiologie der 23 — jugularis 13 — meningica media 9 Wagenerscher Schüttel— ophtalmica 116 versuch 17

Warzenfortsatz, Anatomie des 4, 5 — Aufmeißelung des 69, 70 — Druckempfindlichkeit des 38, 40, 55, 60, 61, 66, 68 — Einschmelzung der Zellen des 40, 55, 63, 65, 66—69 — Empyem des 68 — beim Neugeborenen 8, 9 — Pneumatisation d. 8, 35, 37 — Sklerosierung d. 35, 73, 75 — Totalaufmeißelung d. 75-77 - - Tuberkulose des 77, 78 Webers Versuch 16, 17, 22 Weil 142 Wever 13 W e v e r - B r a y - P h ä n o m e n 13 Whitehead 163, 165 Wildescher Schnitt 70 Wittmaack 8, 74, 97 Zahnkaries, Kieferhöhlenempyem bei 136, 137 — Otalgie bei 39 Zahnzysten 146 Zange 197 Zeigeversuch 28 Zellen, p'neumatische 8, 35, 37 Zenker (Divertikel) 174 Zerumen 3, 30, 31 41, 53, 54 Zwislocki 23 Zysten d. Oberkiefers 130, 146

MAX BÜRGER

Einführung in die Innere Medizin Groß-Oktav. Mit 8 Farbtafeln und 50 Textabbildungen. XVI, 558 Seiten. 1952. In Ganzleinen gebunden DM 34,50 (Der Kliniker. Ein Sammelwerk für Studierende und Ärzte)

«Dieses Buch wurde sowohl für den Studenten als auch für den Arzt in der Praxis geschrieben. Es bringt in prägnanter Form die wichtigsten Tatsachen unter Berücksichtigung der neuesten Forschungsergebnisse. Dem 1 ext sind moderne, zum i eil farbige Abbildungen beigegeben, die eine klare Vorstellung von den wichtigsten Krankheitsformen vermitteln. Professor Bürger hat in langjähriger Praxis den sicheren Überblick gewonnen, der für die Abfassung eines solchen Buches erforderlich ist. Sein Werk wird damit allen Ansprüchen gerecht."

WILHELM GRUNKE

Therapeutische Technik in der Inneren Medizin Groß-Oktav. Mit 81 Abbildungen. VIII, 161 Seiten. 1952. In Ganzleinen gebunden DM 14,—. (Der Kliniker. Ein Sammelwerk für Studierende und Ärzte) Die therapeutische Technik hat im Verlauf der medizinschen Entwicklung einen derartigen Umfang erreicht, daß sie jetzt als selbständiges Gebiet der Medizin eine bedeutende Rolle in der gesamten Therapie spielt. Daiaus hat sich die Notwendigkeit einer grundlegenden Darstellung dieses Zweiges der Therapie ergeben, die wir hiermit der Öffentlichkeit vorlegen. Der Verfasser des Werkes, Professor Grunke, ist durch seine langjährige Praxis und seine umfangreichen Erfahrungen m besonderem Maße dazu berufen. Sein Budi soll in erster Linie dem Studenten als Anleitung dienen, es wird darüber hinaus sowohl dem Internisten als auch dem praktischen Arzt ein unentbehrlicher Helfer und Berater sein.

HANS FRANKE

Klinische Laboratoriumsmethoden unLer Mitarbeit von Günter Hilgetag. Groß-Oktav. Mit 8 Farbtafeln und 176 Abbildungen, XVI, 530 Seiten. 1952. In Ganzleinen gebunden DM 34,50. (Der Kliniker. Ein Sammelwerk für Studierende und Ärzte)

Die klinischen Arbeitsmethoden im chemischen Laboratorium sind ül den letzten Jahren außerordentlich stark erweitert und verfeinert worden, so daß es wiederum erforderlich war, neben den bereits vorhandenen Monographien einmal das Gesamtgebiet der klinischen Chemie und Mikroskopie übersichtlich darzustellen. Neben den Laboranten und vor allem den Studierenden gehört das Werk auch in die Hand jedes praktischen Arztes, der für die Gesamtdiagnose auch über die chemische Bewertung seiner Methoden unterrichtet sein muß.

HANS FRANKE

Tafeln zur klinisch-mikroskopischen Diagnostik enthaltend 14 Schwarztafeln, 8 Farbtafeln und weitere Abbildungen. Groß-Oktav. IV, 40 Seiten. 1952. Ganzleinen DM 10,—. (In Vorbereitung) Die

anatomischen

Abbildungen

des

„Knick-Eigler"

stammen

größtenteils

aus:

ANTON WALDEYER

Anatomie des Menschen Ein Grundriß für Studierende und Ärzte dargestellt nach systematischen, topographischen und praktischen Gesichtspunkten Zweiter Teil: Kopf und Hals, Sehorgan, Ohr, Gehirn, Obere Gliedmaße, Brust. Groß-Oktav. Mit 354 Abbildungen. 523 Seiten. 1950. Ganzleinen DM 24,— Der erste Teil enthält die Kapitel: Allgemeine Anatomie, Rücken, Bauch, Becken, Bein Eine neue Auflage befandet sich in Vorbereitung „Waldeyer will auch im II. Teil seiner Anatomie des Menschen einer dringenden Forderung der Praxis entgegenkommen, alles anatomische Teilwissen in die arztliche Betrachtung lenken Es liegt dem Autor entschieden daran, das zusammenhanglose Nebeneinander der dreierlei Darstellungsstufen zu uberwinden. Die Kennzeichnung eines Werkes als eines Grundrisses für Studierende und Arzte ist wörtlich zu nehmen: Es will weder Kompendium noch Einfuhrung sein . . . Wie im I. Teil seiner Anatomie versucht Verf. das Zueinander von systematischer, topographischer und praktischer Darstellung durch Knappheit des Textes und auch durch Beschrankung auf die hervorragendsten Tatsachen zu bewältigen." Munchener Medizinische Wochenschrift

WALTER DE GRUYTER & CO. / B E R L I N W 35

AKTUELLE FRAGEN DER INNEREN MEDIZIN Herausgegeben von Dr. ALBRECHT TIETZE und Dr. PAUL KÜHNE

I. Band, l.Teil

Die Poliomyelitis bearbeitet nach den Erfahrungen bei den Berliner Epidemien 1947—49 unter Mitwirkung namhafter Fachärzte Groß-Oktav. Mit 38 Abbildungen. XIIr 144 Seiten. 1949. DM 14 — „Von ausgezeichneten Kennern ihres Faches ist in sehr ubersichtlicher und anregender W e i s e zu den vielfachen epidemiologischen, diagnostischen und diffeientialdiagnostischen sowie theiapeutisdien Problemen der Kinderlahmung Stellung genommen. Die noch immer nicht endgültig gelosten Fragen des Infektionsweges, der Quarantane und sonstiger gesundheitspolizeilicher Maßnahmen, die Bedeutung vorausgehender Traumen und Uberanstrengungen, die Spezifität der Vorkrankheit usw. w e r d e n eingehend und kritisch erörtert. Das Buch verdient einen großen Leserkreis." „Ärztliche Praxis"

I. Band, 2. Teil

Veränderung der Reaktionslage im Krankheitsverlauf unter Mitwirkung namhafter Fachärzte Groß-Oktav. Mit 26 Abbildungen. IV, 163 Seiten. 1950. DM 14 — „Wer sich nicht mit der Vorstellung eines von Generation zu Generation gleichbleibenden, ewig unveränderlichen .Normalgeschehens' in der allgemeinen Nosologie begnügen kann, der wird hier Hilfe und Fingerzeig zu weiterem eigenen Denken und eigener Forschung finden . . . Auch dieser Band der aktuellen Fragen vereinigt wissenschaftliche O u g i n a l a r b e i t mit dem anregenden Erlebnis des neu Bewiesenen." „Das Antiquariat"

II. Band

Die BCG-Schutzimpfung herausgegeben von Dr. MARIA DAELEN unter Mitwirkung von Prof. W. C a t e 1, Prof. K. F r e u d e n b e r g , Dr. F. L ü t g e r a t h , Dr. H. S a a m e Groß-Oktav. Mit 16 Abbildungen. VIII, 148 Seiten. 1950. DM 14,— „Besonders beachtenswert ist die Besprechung ihrer theoretischen Grundlage. Catel entwickelt dabei an Hand von interessanten Experimenten und Untersuchungen eine neuartige Determination der Tuberkulose." „Medizinische Monatsschrift" „Das vorliegende Buch aber, welches in dankenswerter Weise eine Ubersidit über das so aktuelle Thema vermittelt, indem es neben den bisherigen ausländischen zum erstenmal auch größere deutsche Erfahrungen wiedergibt, wird j e d e m Arzt nicht nur zur Fundgrube von Tatsachen, sondern auch zur Quelle gedanklicher Anregungen." „Ärztliche Sammelblatter"

III. Band

Streptomycin unter Mitwirkung namhafter Fachärzte herausgegeben von Prof. Dr. G. HENNEBERG Abtlg.-Dir. am Robert-Koch-Institut, Berlin Groß-Oktav. Mit etwa 115, zum Teil farbigen Abbildungen. Etwa 240 Seiten. DM 26,—

WALTER

DE G R U Y T E R

& C O . / B E R L I N W 35