Obstetricia Práctica [Trad. española de la 6 ed. alemana. Reprint 2020] 9783112354704, 9783112354698

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OBSTETRICIA

PRÁCTICA

OBSTETRICIA PRACTICA POR PROF. W .

P

DR. S

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MED.

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DR. R

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PHIL. M

B

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L

Médico Director d e la Clínica Tocoginecológica y d e la Escuela p a r a del Hospital Municipal de B e r l í n . F r i e d r i c h s h a i n

TRADUCCIÓN

ESPAÑOLA

DE

LA S E X T A

POR

Dr.

LESMES

('on

E D I T O R I A L

ALEMANA

F.L

ZABAL

4Ó0

EDICIÓN

CERVERA

ilustraciones

L A B O R ,

S .

A .

BARCELONA - MADRID - BUENOS AIRES - RIO DE JANEIRO MEXICO - M O N T E V I D E O

1958

Matronas

Tilulo W.

P S C H Y R E M B E L , FÜR

de la vbra

STUDIERENDE Editada

©

original:

P R A K T I S C H E

WALTER

DE

DEPÓSITO

UND

AERZTE

por

GRUYTER

LEGAL.

G E B U R T S H I L F E

B.

&

CO.,

BERLIN

4038. — 1 9 5 8

E S

PRINTED

IN

P R O P I E D A D

SPAIN 1

TALLERES GRÁFICOS IBERO-AMERICANOS, S. A .

:

PROVENZA, 86.

BARCELONA

« La peor indicación y la más falsa para terminar artificialmente un parto, es la incapacidad del tocólogo para saber esperar ». WALTER

«Los mejores colaboradores

del tocólogo son la paciencia

GUILLAUMK

MAUQUEST

IJE

LA

STOECKEL

y el

tiempo».

MOTTE

(1655-1737)

PINARD

(1844-1934)

*

« Usted ha de Incluir contra sí mismo ». ADOLFHE

*

o Se ha de saber mucha

Obstetricia,

para

obrar poco ». (Pág. 1)

*

verdadera sensación ni tiene la redondez regular de la cabeza ) de la cabeza. 51

Al abarcar entre los dedos la parte presentada, se palpa más bien una parte fetal grande algo más pequeña, menos dura, con partes diversas más duras \ , . , . , „ f ,, , } es decir, « desigual» 8 y mas blandas ) de forma irregular, y sin peloteo. 3.°

Altura de la cabeza (nalgas) desde afuera:

¿Dónde está la cabeza? (Compárese con la página 118). ¿Qué parte de la cabeza se palpa todavía? ¿Cómo está la cabeza en relación con el estrecho superior? ¿Ha penetrado o no la cabeza en la pelvis? Estas preguntas pueden contestarse mediante la tercera maniobra. Después de ello se efectúa la cuarta, que permite seguir la cabeza más hacia la profundidad. Cuarta maniobra. Para llevarla a cabo es indispensable que la parte fetal que se presenta haya penetrado más o menos profundamente en la pelvis. El explorador se coloca, sentado o de pie, a un lado de la embarazada, de espaldas a la mujer. Aplica las manos del modo que indica la figura 49—es decir, las desliza lateralmente desde la parte inferior del abdomen hacia la profundidad de la pelvis —, dirigiendo las puntas de los dedos unas hacia otras. La penetración de ambas manos en el estrecho superior se lleva a cabo en dos tiempos: En el primer tiempo (o de adaptación) se deslizan ambas manos hacia la profundidad, lenta y suavemente y con ligera presión. Se nota con claridad la resistencia que la tensión muscular de la embarazada opone a la penetración de las manos. En el segundo tiempo se efectúa la penetración. Tan pronto como cesa la tensión muscular, se deslizan las manos varias veces hacia la profundidad mediante cortas sacudidas, de modo que se dirijan una al encuentro de la otra. De este modo se choca contra la parte superior de la presentación fetal, que ya ha penetrado en la pelvis, y nos acercamos a ella más o menos claramente, según su altura. Compárense con la página 118. Con esta cuarta maniobra se puede contestar a las mismas preguntas que las formuladas para la tercera (véase anteriormente). La pregunta formulada con frecuencia por el principiante respecto a la diferencia entre la tercera y la cuarta maniobras, o respecto a la importancia de esta última, se contesta del modo siguiente : Ambas maniobras tienen diferentes zonas de aplicación. Mientras que la parte fetal que se presenta está aún totalmente o en su mayor parte por encima de la pelvis y es más o menos movible, debe reali52

zarse la exploración mediante la tercera maniobra. Si ha penetrado más profundamente en la pelvis, la parte presentada sólo se puede coger mediante la cuarta maniobra para averiguar qué parte está todavía fuera de la pelvis y cuál ha penetrado ya en la misma. O sea, que cuanto mayor es la relación mecánica entre la cabeza y la pelvis menor — es decir, cuanto más ha penetrado la cabeza en ella —, tanto más reducido es el campo de aplicación de la tercera maniobra de Leopold y tanto más se amplía el de la cuarta. Esta última es la única maniobra externa que permite seguir la progresiva penetración de la cabeza en la pelvis. De aquí se deduce que, desde el punto de vista tocológico práctico, la cuarta maniobra es más importante que la tercera. Esto se demostrará sobre todo al sentar el diagnóstico de la estrechez pélvica (pág. 559): En relación con el parto, la más importante de las maniobras externas es la cuarta, ya que con ella se pueden seguir mejor — sin exploración interna — la entrada y penetración de la presentación fetal, es decir, se puede comprobar mejor el progreso del parto. Medios auxiliares de la palpación Cuando se quiere llevar a cabo la palpación de la embarazada, advertimos en seguida que el modo de comprobar la posición del dorso del feto, por ejemplo, es muy sencillo de describir, pero muy difícil de llevar a la práctica. Además se comprueba que, por ejemplo, mediante la segunda maniobra de Leopold, no conseguimos, desgraciadamente, nuestro objetivo. Subdividimos los medios auxiliares de la palpación en los que sirven para comprobar el dorso fetal y los que se emplean para comprobar la cabeza. Medios auxiliares para la comprobación del dorso del feto Auscultación de los tonos cardíacos fetales. En circunstancias normales, donde mejor se perciben los tonos cardíacos es hacia el dorso del feto, o sea, a la izquierda o derecha, por debajo del ombligo, en la presentación cefálica normal. Para más detalles, véase la página 61. Sin embargo, hay dos importantes excepciones : en la presentación de cara y de frente, donde se perciben con más claridad los tonos cardíacos es en el lado de las pequeñas partes fetales (pág. 62). 2. La palpación de la frente constituye un medio auxiliar diagnóstico muy importante. Incluso cuando ya el occipucio ha penetrado en la pelvis, se nota la frente en un lado, mediante la cuarta maniobra, es decir: en la posición izquierda, en el lado derecho del abdomen; en la posición derecha, en el lado izquierdo del mismo. 1.

53

3.

4.

Cuando el occipucio ha desaparecido casi del todo o por completo, en el otro lado todavía puede palparse la frente bastante bien. Cuando se tiene cierta práctica, la palpación de la frente constituye el medio más sencillo y seguro para comprobar la posición del feto en la presentación cefálica. Se comprime fuertemente con una mano la nalga situada en el fondo del útero, lo cual aumenta la curvatura del dorso fetal y hace que éste pueda palparse con la otra mano más fácilmante. Palpación alternativa con ambas manos. Se realiza en las caras laterales del útero para determinar el sitio de mayor resistencia, que nos indica la situación del dorso del feto (figuras 51 y 52).

FIGS. 51 y 52.

5.

Palpación a l t e r n a con a m b a s m a n o s para determinar la mayor resistencia del dorso del feto

Maniobra de Hochenbichler. La mano izquierda rodea la cabeza como en la tercera maniobra de Leopold. Con el dedo índice de la mano derecha se dan unos golpecitos ligeros en la cara lateral del útero, por debajo del fondo. Si se toca el dorso o las nalgas, los golpes se transmiten con mucha claridad a la mano colocada en la cabeza. Si se tocan pequeñas partes fetales o líquido amniótico, la transmisión es menos clara. Medios auxiliares para la comprobación de la cabeza fetal

Maniobra de Knebel. Una mano rodea el fondo del útero (fig. 53) y lo comprime « con cuidado » hacia la pelvis. Se introduce en el recto un dedo de la otra mano, y se toca ligeramente en forma de arco (véanse las flechas de la figura) la parte presentada. Si el dedo toca la región frontal, la cabeza cede y se inclina hacia el abdomen del feto. Este efecto no se produce, como es natural, en la nalga. Para doder realizar esta maniobra, es necesario que la cabeza presentada 54

pueda moverse todavía libremente. Cuando la cabeza está menos elevada, puede utilizarse la Maniobra del surco del cuello. El tocólogo está sentado, frente a la embarazada, en el borde del sofá de reconocimiento. Con una mano al lado de otra (fig. 54), palpa lentamente y de arriba abajo la parte inferior del abdomen, empezando por el centro, entre el ombligo y la sínfisis. En la presentación cefálica, y si las cubiertas abdominales no son demasiado gruesas ni están tensas, se llega pronto a una depresión, algo oblicua, que corresponde al surco del cuello (fig. 56). En la exploración externa no sólo es difícil comprobar el dorso y la parte fetal que se presenta. En la mayoría de los casos, el principiante encuentra todavía muchas dificultades para comprobar si la cabeza ha penetrado o no en la pelvis, ya que de ello depende, a fin de cuentas, toda la exploración externa (compárese con la página 557).

FIG. 53. Maniobra de flexión de la cabeza, según KNEBEL

FIG.

54

Maniobra del surco del cuello

En Tocología es muy importante averiguar la relación entre el tamaño de la cabeza fetal y la anchura de la pelvis. Los procedimientos para reconocer una estrechez pélvica durante el embarazo son la tercera, cuarta y quinta maniobra de Leopold, y la maniobra de Zangemeister; de estas dos últimas no hemos tratado aún (pág. 559). Dichas maniobras se basan en dos principios fundamentales muy sencillos y que desgraciadamente son poco conocidos y tenidos en cuenta. Sobre ello hablaremos detalladamente en la estrechez pélvica (pág. 559). Conceptos fundamentales: situación, posición, actitud y presentación Después de haber explorado a una embarazada llegamos, por ejemplo, al siguiente resultado respecto a la situación del feto (fig. 57): 55

situación longitudinal, dorso a la derecha, se presenta la cabeza. El occipucio se nota todavía algo — está sobre la rama derecha horizontal del pubis —. Por encima de la rama izquierda del pubis se palpa bien la frente. La cabeza ha penetrado ya profundamente en la pelvis — lo cual no se reconoce en la figura 57 — y se halla en flexión acentuada; el occipucio (fontanela menor) está delante; se dice que se presenta el occipucio o que éste es la parte adelantada.

FIG. 55. Presentación craneal izquierda anterior

FIG. 56. La mano que palpa percibe las zonas punteadas. (Modificado por BECK)

Mediante estas indicaciones: situación longitudinal, dorso a la derecha, cabeza flcxionada hacia el tórax, presentación occipital, se ha descrito la situación del feto de una manera breve y completa. Hemos expresado al mismo tiempo los cuatro conceptos fundamentales en Tocología, es decir: situación, posición, actitud y presentación. Estas cuatro definiciones se confunden a menudo, especialmente por el principiante. Pero si queremos actuar en Tocología de un modo eficaz, hay que tener una idea clara de estos conceptos fundamentales. Para ello, el modo más sencillo es partir de los resultados obtenidos en la exploración de una embarazada. Encontramos una situación longitudinal

dorso a la derecha

la cabeza flexionada hacia el tórax

el occipucio es la parte conductora

= situación

= posición

= actitud

= presentación

1. 56

Situación: es la relación entre el eje longitudinal del feto y el del útero (situación longitudinal, transversal, oblicua).

2.

Posición:

relación del dorso del feto con la pared uterina (dorso a la izquierda y al lado, a la izquierda y delante, a la izquierda y atrás, etc.). Las expresiones situación y posición suelen emplearse juntas en la práctica ; no se dice situación longitudinal, dorso a la izquierda, sino, simplemente : situación longitudinal izquierda o (en las situaciones longitudinales) todavía más brevemente: situación izquierda. En la literatura alemana, esta última se denomina I situación, y la derecha, II situación. En las situaciones cefálicas, la izquierda tiene una frecuen cia doble que la derecha.

FIG. 57.

Las cuatro definiciones fundamentales: situación, posición, actitud y presentación

En las situaciones longitudinales se distinguen (compárense las figuras 58-61) : hacia fuera = situación I, o izquierda hacia delante = situación I a, o dorsoanterior hacia atrás = situación I b, o dorsoposterior hacia fuera = situación II, o derecha hacia delante = situación II a, o dorsoanterior hacia atrás = situación II b, o dorsoposterior

( Í

La definición de posición no se emplea sólo con respecto al dorso del feto, sino también con relación a la parte que se presenta, es decir, a la cabeza o las nalgas. Si se dice, por ejemplo, que la cabeza o su sutura sagital tiene una dirección transversal u oblicua en el estrecho superior, habremos recurrido a la expresión para designar la posición de la parte fetal que se presenta en el canal del parto. 3.

Actitud: es la relación mutua de las distintas partes fetales. La actitud indica « el modo en que está dispuesto el feto » ( B U M M ) . Existe una actitud de la cabeza, piernas y brazos. El empleo de esta 57

definición es de gran importancia para expresar la relación entre la cabeza y el tronco al atravesar el conducto del parto. Sólo es normal

FIG. 58.

Presentación occípito-ilíaca izquierda anterior

FIG. 59.

Presentación occípito-ilíaca derecha anterior

la actitud en la cual la cabeza pasa por el sector superior del conducto del parto profundamente flexionada, es decir, con la barbilla

FIG. 60.

Presentación occípito-ilíaca izquierda posterior

FIG. 61.

Presentación occípito-ilíaca derecha posterior

sobre el pecho. Toda desviación de esta actitud de la cabeza en tensión « deflexión es anormal (véanse posiciones en deflexión) (pág. 268). 58

4.

Presentación: relación que existe entre la parte fetal adelantada y el conducto del parto. L a presentación es el resultado de la situación, posición y actitud. Puede decirse que está presentada aquella parte que se toca primero con el dedo al realizar la exploración interna (rectal o vaginal). Presentada es, por tanto, la parte de la parte fetal adelantada, la que guía. En la cabeza, la presentación se deduce de su posición y de su actitud. Según la actitud de la cabeza (flexión o extensión), en las presentaciones cefálicas puede « presentarse » el occipucio (fontanela menor), el sincipucio (fontanela mayor), la frente y la cara. Estos puntos pueden estar situados tanto en la parte anterior como en la posterior, o lateral, de la pelvis. En las presentaciones pélvicas pueden presentarse las nalgas solas, nalgas y pies, nalgas y un pie, ambos pies, un solo pie, uno o dos rodillas. En las situaciones transversales puede presentarse el hombro (un brazo). Las diversas posibilidades de la situación, posición, actitud y presentación pueden exponerse, en cifras, del siguiente modo : De cada 100 embarazadas sometidas a exploración, el feto se encuentra 99 veces en situación longitudinal, y 1 vez en situación transversal: 99 100 < M En las 99 situaciones longitudinales se presenta 96 veces la cabeza, y 3 veces la extremidad pélvica. De 99 partos, 96 se producen en situación cefálica o craneal, y 3 en situación pélvica. Estas últimas deben considerarse como anormales. Es decir : y

x

99
.

PscHYREMBEL : Obstetricia práctica.

113

FIG.

114

99

Fio. 102

FIG.

105

FIG. 1 0 8

/J

FIG.

106

FIG. 1 0 7

\

FIG.

109

FIG.

110

Mecanismo del parto en la primera posición occipital (izquierda) (figs. 93-95) Mecanismo de entrada de la cabeza en el estrecho superior La cabeza penetra transversal o algo oblicuamente en el estrecho superior. La sutura sagital sigue también una dirección transversal o ligeramente inclinada hacia el diámetro oblicuo izquierdo. La actitud de la cabeza no está forzada todavía. En la mayoría de las primiparas se encuentra ya la cabeza, en las últimas semanas del embarazo, a esta altura y en esta posición y actitud (figura 93, vista lateralmente; figura 94, vista por delante, y figura 95, vista desde abajo). Mecanismo del paso de la cabeza a través de la cavidad pélvica (figs. 96-98) La cabeza ha atravesado el I plano de Hodge con su perímetro mayor, y está encajada de una manera profunda y firme en el estrecho superior. Los tres movimientos que realiza simultáneamente la cabeza al pasar a través de la cavidad pélvica (movimientos de tornillo) pueden verse claramente en las figuras : 1, modificación de la altura; 2, flexión (modificación de la actitud ; el mentón se ha acercado mucho al tórax); 3, rotación (modificación de la posición), que se reconoce con gran claridad en la rotación de la sutura sagital, que se adapta por completo al diámetro oblicuo izquierdo. La fontanela menor está a punto de entrar en la linea de conducción (eje de la pelvis) y convertirse en el punto de guia (figura 96, vista de lado ; figura 97, vista por delante ; figura 98, vista desde abajo). Mecanismo de salida de la cabeza del conducto del parto (figs. 99-101) Iniciación del movimiento de salida. Para poder salir del conducto del parto, la cabeza tiene que atravesar la rodilla de dicho conducto. Para ello debe moverse en arco alrededor de la sinfisis. Esto lo lleva a cabo efectuando un movimiento de extensión (deflexión) desde la intensa actitud flexionada en que se encuentra. El movimiento de salida es, pues, una mera modificación de la actitud. Precedida por la fontanela menor, la región de la nuca limitada por el cabello se desliza, como punto de apoyo (hipomoclio), contra el borde inferior de la sinfisis, alrededor del cual se efectúa el movimiento de rotación. La sutura sagital se mueve en sentido póstero-anterior. Los hombros entran en el estrecho superior con su diámetro biacromlal en sentido transversal o algo oblicuo (figura 99, vista de lado ; figura 100, vista por delante ; figura 101, vista desde abajo). Final del movimiento de salida de la cabeza (figs. 102-104) La cabeza ha salido por completo del conducto blando del parto. Uno tras otros han ido apareciendo sobre el periné el occipucio, el sincipucio, la frente y la cara. De este modo termina ei movimiento de extensión alrededor de la sinfisis del pubis conducido por la fontanela menor. La cara del feto está dirigida hacia la cama, a veces con una ligera inclinación hacia uno de los diámetros oblicuos (figura 102, vista de lado ; figura 103, vista por delante; figura 104, vista por abajo). Comienzo de la rotación externa de la cabeza (figs. 105-107) Durante la salida de la cabeza, los hombros, que han penetrado entretanto en la cavidad pélvica, han hecho un movimiento de rotación, de modo que su diámetro biacromial ha dejado de ser oblicuo para convertirse en ántero-posterior (adaptación a la hendidura longitudinal del estrecho inferior). Mientras tanto, en la última parte de esta rotación del hombro ha salido la cabeza por completo y ha efectuado la « rotación externa». El hombro anterior, es decir, el dirigido hacia la sinfisis del pubis, está a punto de salir y se adapta a la escotadura de la sinfisis púbica (figura 105, vista de lado ; figura 106, vista por delante; figura 107, vista por abajo). Ha terminado la rotación externa de la cabeza (figs. 108-110) En la posición izquierda la cara del feto mira hacia el muslo derecho de la madre. En este momento ha aparecido en el periné el hombro posterior (figura 108, vista de lado ; figura 109, vista por delante ; figura 110, vista por abajo). 116

En vez de decir: la sutura sagital va desde la izquierda y delante a la derecha y atrás la derecha y delante a la izquierda y atrás

puede decirse también coincide con el diámetro oblicuo izquierdo coincide con el diámetro oblicuo derecho

Compárese con las figuras 83 y 84. Al atravesar la cabeza la cavidad pélvica, en la mayoría de los casos se palpa la sutura sagital del siguiente modo : T ESTRECHO SUPERIOR

La sutura sagital corre en la | posición derecha posición izquierda

delante derecha

delante izquierda

derecha

detrás en el diámetro transverso delante

PARTE MEDIA DE LA PELVIS

derecha

SUELO DE LA PELVIS

derecha

/

detrás en el diámetro transverso delante

izquierda i derecha

detrás en el diámetro oblicuo izquierdo delante

\

izquierda

detrás en el diámetro oblicuo derecho delante derecha

izquierda

detrás en el diámetro ánteroposterior

izquierda

I

izquierda

detrás en el diámetro ánteroposterior

(Esta representación esquemática es incorrecta, puesto que las fontanelas menores no se representan como centradas en la línea de conducción, en la parte media o suelo de la pelvis.) Los signos más importantes del mecanismo del parto en la presentación occipital normal pueden resumirse así: Presentación Punto de guía Punto de rotación Movimiento de salida de la cabeza Máximo plano de paso ..

occipital normal fontanela menor. límite del pelo en la nuca. mero movimiento de extensión. plano suboccípito-bregmático. Perímetro, 32 em. 117

Diagnóstico del nivel de la cabeza fetal Para la exploración y comprobación del nivel de la cabeza hay dos procedimientos : la exploración externa y la exploración rectal. A éstas se añade la exploración vaginal para los casos en que la cabeza se presente en posiciones especiales (pág. 103).

A.

Comprobación de la altura por medio de la exploración externa

La exploración externa es suficiente en muchos casos para diagnosticar el nivel de la cabeza fetal. E s el único medio posible de exploración cuando la cabeza no ha penetrado todavía en la pelvis, aunque es también m u y adecuada para determinar el nivel de la cabeza que ha penetrado más o menos profundamente en la pelvis. 1.

La cabeza es libremente movible por encima del estrecho superior (fig. 111) La cabeza puede palparse por completo cuando está por encima de la pelvis y puede moverse fácilmente. Al realizar la tercera maniobra de Leopold puede hacerse mover la cabeza de un lado a otro (peloteo). Al llevar a cabo la cuarta maniobra de Leopold se pueden introducir las puntas de los dedos en la parte profunda, entre la cabeza y el anillo pélvico. 2.

La cabeza está insinuada en la pelvis (fig. 111 a) La cabeza ha penetrado en la pelvis por el segmento más pequeño y comienza a insinuarse. Su movilidad disminuye, y de libremente movible sobre el estrecho superior se convierte en « difícilmente movible en el estrecho superior » (nivel 3). La cabeza puede palparse todavía bien en gran parte desde fuera. 3.

La cabeza es difícilmente movible en el estrecho superior

(fig. 111 b) El segmento de la cabeza que ha penetrado entretanto en el estrecho superior es mayor que el del nivel 2 — por el tacto rectal se nota que el punto-guía (punto más profundo) de la cabeza está situado entre los planos I y II (pág. 83) —. La cabeza puede palparse todavía bien desde fuera. A este nivel, la cabeza todavía se puede llevar cómodamente fuera de la pelvis, desde el recto, en las multíparas, cosa que no suele ser posible en las primíparas. 4.

La cabeza está firmemente encajada en el estrecho superior

(fig. 112) Una parte aún mayor de la cabeza ha penetrado en la pelvis, mientras que otra todavía puede palparse claramente desde fuera. Por el tacto rectal se nota que el punto más profundo de la cabeza, es decir, el punto-guía, ha rebasado el plano II, pero no ha alcanzado aún el plano III, es decir, que está situado entre los planos II y III. La cabeza está firmemente inmóvil en el estrecho superior (pero no profunda y firmemente, lo cual es otra cosa (véase nivel 5). Al nivel de este último, la cabeza ha rebasado ya, por su perímetro máximo, el plano terminal, lo que no es todavía el caso en el nivel 4). 5. La cabeza está encajada profunda y firmemente en el estrecho superior (ha rebasado el plano terminal por su perímetro máximo [fig. 113]) La cabeza ya no puede palparse (o se palpa muy poco) desde fuera. A causa de la intensa flexión cefálica, a veces todavía se puede palpar algo de la frente 118

Cuadro sinóptico de las maniobras externas para determinar la altura de la cabeza fetal La cabeza está

¿Por medio de qué maniobra externa puede comprobarse?

Esquema

1. movible libremente sobre el estrecho superior (se puede «pelotear»)

r

.

^—-a i i ,

Tercera maniobra de Leopold (pág. 50)

FIG. 111

2. Tercera maniobra de Leopold (pág. 50)

colocada sobre la pelvis

FIG. 111 a

3.

Tercera y cuarta maniobras de Leopold (págs. 50-52)

difícilmente movible en el estrecho superior FIG. 111 b

119

120

mediante la cuarta maniobra de Leopold. El sincipucio ya no se puede palpar (por tacto rectal se nota que el punto-guía de la cabeza ha alcanzado, a este nivel, el plano I I I [pág. 121]). Nótese especialmente que

en la exploración externa la cabeza sólo está profunda y firmemente encajada en el estrecho superior cuando, mediante la cuarta maniobra de Leopold, no puede palparse nada o casi nada de ella. Mientras se palpa algo de la cabeza, ésta no se halla « profunda y firmemente en el estrecho superior », sino más o menos elevada dentro del mismo.

6.

La cabeza está en el centro de la pelvis (fig. 114)

Desgraciadamente, este nivel no puede comprobarse mediante maniobras externas, sino sólo por medio de la exploración rectal o vaginal (véase ésta), porque ni desde fuera, arriba, ni desde abajo podemos acercarnos a la cabeza.

7.

La cabeza está sobre el suelo de la pelvis (fig. 115)

La cabeza llena ahora por completo toda la cavidad pélvica, y se apoya sobre la musculatura del suelo de la pelvis.

Comprobación : La cabeza está sobre el suelo de la pelvis si se puede palpar desde abajo por maniobras externas. A este fin pueden utilizarse dos maniobras : 1. a Maniobra de Schwarzenbach (fig. 116). Si con las puntas de los cuatro dedos de una mano (empezando por el sacro) se aprieta la región situada entre el cóccix y el ano, es decir, el «periné posterior», se palpa claramente la cabeza, situada sobre el suelo de la pelvis, como una resistencia dura y amplia.

Fio. 116. Maniobra de Schwarzenbach, entre el vértice del cóccix y el ano, para apreciar desde fuera la cabeza sobre el suelo de la pelvis

2. a

FIG. 117. Maniobra de De Lee, con la cual se puede tocar desde fuera la cabeza sobre el suelo de la pelvis

Maniobra de De Lee (fig. 117). Si, como muestra la figura 117, se aprieta hacia la profundidad con dos dedos la parte externa de uno de los labios mayores, se palpa la cabeza, dura, si ha llegado al suelo de la pelvis. 121

8. La cabeza está en el estrecho inferior Esto sucede cuando la cabeza se hace visible en la vulva o «en la profundidad» de la vagina.

B.

Comprobación de la altura de la cabeza fetal mediante exploración interna (rectal y vaginal)

Mediante la exploración interna se puede seguir, centímetro a centímetro, la penetración de la cabeza en el conducto del parto. Los tres niveles característicos que la cabeza atraviesa dentro de la pelvis son los siguientes : Cabeza encajada profunda y firmemente en el estrecho superior: La cabeza ha rebasado el plano terminal por su circunferencia máxima. Cabeza introducida en el centro de la pelvis: La cabeza ha llegado, con su circunferencia máxima, al plano que pasa por el centro de la pelvis (que pasa por el centro de la pared posterior de la sínfisis y por el centro de la III vértebra sacra). Cabeza sobre el suelo de la pelvis: La cabeza asienta firmemente sobre la musculatura del suelo pélvico. Es importante saber que, en la determinación de las dos alturas primeramente citadas, todo depende de la situación de la circunferencia máxima de la cabeza, y que no es posible llegar directamente a ella con el dedo. El dedo que palpa no pasa, prácticamente, de las partes inferiores de la cabeza. Sólo se puede comprobar a qué altura está el punto-guía, es decir, el punto más profundo de la presentación (en la línea de conducción o eje pélvico). De la altura de este punto-guía puede deducirse indirectamente — a base de relaciones conocidas — la altura de la circunferencia máxima de la cabeza, o sea, el nivel buscado de la misma. El nivel no palpable de dicha circunferencia máxima se juzga por la altura de un sector cefálico que pueda palparse directamente con el dedo, es decir, el punto-guía. En la exploración interna, las dos preguntas más importantes son : 1. a ¿Dónde está el punto-guía? 2. a ¿Dónde está, por consiguiente, la cabeza con su circunferencia máxima? Para determinar la altura del punto-guía debemos relacionar su situación en el conducto del parto con un punto óseo fijo. Para ello 122

utilizamos la espina ciática, o la línea imaginaria que une las dos es pinas ciáticas, es decir, la llamada línea interespinosa (línea I) (fig. 118) De la comprobación, prácticamente muy sencilla, de la situación del punto-guía en relación con la línea I, se obtiene luego, sin dificultad, la altura de la cabeza (es decir, de su circunferencia máxi- Fl °La línea i (línea interespi. ' . , , , . . . nosa) une las dos espinas o tuberosima), a base de los datos siguientes: dades ciáticas Niveles de la cabeza en la exploración interna La cabeza está « profunda y ESTRECHO SUPERIOR. firmemente» en el estrecho superior cuando se palpa el punto-guía do la cabeza en la línea I o algo por encima de ella (medio centímetro aproximadamente) (fig. 119). A este nivel, la cabeza "ha rebasado con su perímetro máximo el plano terminal. CENTRO DE LA PELVIS. La cabeza está en el centro de la pelvis si la espina ciática no se alcanza ya o se alcanza sólo con mucho esfuerzo (fig. 119). Para contestar a la pregunta SUELO DE LA PELVIS. de si la cabeza está en el suelo de la pelvis puede utilizarse, en la exploración interna, la siguiente regla: La cabeza está en el suelo de la pelvis si no es posible (o es casi imposible) deslizar el dedo entre la cabeza y el suelo de la pelvis. Ya no se puede alcanzar la espina ciática. La cabeza está en el estrecho ESTRECHO INFERIOR. inferior si es visible en la profundidad. Es de gran importancia práctica asegurar el diagnóstico de estos niveles, porque, de lo contrario, pueden derivarse las más graves consecuencias para el feto y para la madre. He aquí un ejemplo: El prin-

cipiante en Tocología puede y debe llevar a cabo una extracción con fórceps en el estrecho inferior y en el suelo de la pelvis. Pero si toma una cabeza encajada en el centro de la pelvis (e incluso en el estrecho superior) por una cabeza « casi en el suelo de la pelvis» (error grave y típico del principiante), aplica un fórceps que, en la práctica domiciliaria, sólo se debe permitir al médico experimentado, ya que el principiante no podría terminarlo sin graves daños para la madre y el niño. La determinación de la altura de la cabeza tomando como

FIG. 119. Diagnóstico de la altura de la cabeza mediante exploración rectal (vaginal), comprobando la relación que existe entre el punto-guía y la línea III

base las normas antes descritas (pág. 123) es muy sencilla : Si la cabeza se encuentra firme y profundamente en el estrecho superior e incluso por encima, o si se halla en el centro de la pelvis o a más profundidad, cada una de estas preguntas, a menudo decisivas para reflexionar sobre ellas junto a la cama de la parturienta, pueden contestarse fácilmente mediante la exploración interna, determinando la altura del punto-guía en relación con las espinas ciáticas o la línea I. O sea, que de la palpación de las espinas ciáticas depende todo en la orientación interna sobre el nivel de la cabeza en la pelvis. Mientras un médico no pueda determinar con absoluta seguridad el nivel de la presentación, no puede actuar como tocólogo. El principiante debe explorar siempre incansablemente por vía rectal hasta que esté seguro de la situación de las espinas ciáticas y de la sensación táctil. Carece de sentido el querer hacer reflexiones tocológicas mientras no se reconozcan impecablemente las espinas. Al determinar el nivel de la cabeza hay que tener en cuenta, además, tres cosas : 1.a Los tocólogos poco experimentados suelen diagnosticar demasiado profundamente la situación de la cabeza fetal. Esto es debido a que desconocen las sencillas reglas que acabamos de indicar, o a que no las ponen en práctica, aunque a veces hay otros motivos : Sólo puede diagnosticarse con exactitud la altura de la cabeza fetal si el dedo que palpa sigue exactamente la línea de conducción (eje de la pelvis). 124

Esto no sucede muchas veces, y el poco experto, que explora por fuera de la línea de conducción y generalmente demasiado delante, llega de este modo a la cabeza y cree que está situada más profundamente de lo que en realidad es. Esta falta sólo puede cometerse en la exploración vaginal, ya que en la rectal no puede llevarse el dedo demasiado hacia delante. 2. a

El punto de referencia de la cabeza es el punto-guía óseo. Si existe un tumor serosanguíneo, hay que descontar el tamaño del mismo (figs. 120 y 121).

Fig. 120

FIG. 121

Fio. 120. X.a cabeza no presenta ningún tumor serosanguíneo. Su punto-guía ha alcanzado la línea III, y el perímetro máximo de la cabeza ha rebasado el plano terminal. La cabeza está, pues, profunda y firmemente encajada en el estrecho superior Fio. 121. La línea III ha sido alcanzada no por el punto-guía de la cabeza, sino por el tumor serosanguíneo. El perímetro máximo de la cabeza no ha rebasado todavía el plano terminal. (Según BECK)

En los partos que duran mucho tiempo después de la rotura de la bolsa de las aguas, el tumor serosanguíneo es muchas veces bastante grande. En las pelvis estrechas, por ejemplo, se observan tumores serosanguíneos extraordinariamente voluminosos : «la cabeza», es decir, el tumor serosanguíneo, puede ser visible en la profundidad de la vulva, mientras que en realidad su circunferencia máxima no ha penetrado todavía en la pelvis. 3. a

Las reglas que acabamos de exponer para diagnosticar el nivel de la cabeza sólo son aplicables en las posiciones en flexión, pero no en las de deflexión (pág. 263). En estas últimas, la cabeza sólo está encajada firme y profundamente en el estrecho superior cuando el punto-guía (óseo) está a dos traveses de dedo por debajo de la línea interespinosa (compárense las figuras 122 y 123). 125

FIGS. 122 y 123. Si en la presentación en flexión (presentación occipital normal) la parte mas profunda de la cabeza ha alcanzado la línea III (fig. 122), la cabeza está profunda y firmemente encajada en el estrecho superior. Si el punto m á s profundo de la cabeza alcanza la línea III en una presentación en deflexión (presentación de cara [fig. 123]), la cabeza está todavía con su perímetro máximopor encima de la pelvis. (Según DE LEE)

Maniobra para encontrar rápidamente la espina ciática (PSCHYREMBEL)

Si se explora con el dedo índice izquierdo por vía rectal (o vaginal), por ejemplo, se busca con la mano derecha, libre, la espina ilíaca ántero-superior izquierda y se aplican firmemente sobre ella los dedos índice y medio derechos. El dedo índice, introducido en el recto, se dirige entonces hacia la espina ilíaca ántero-superior fijada, y se busca en el recto (o en la vagina) un punto óseo, que se palpa como si fuera la punta roma de un lápiz grueso. Entonces se llega, con seguridad y sin esfuerzo, a la espina ciática izquierda. Todo lo que se ha dicho acerca de la comprobación de la altura de la cabeza fetal por exploración interna puede aplicarse tanto a la exploración rectal como a la vaginal, aunque ésta debe evitarse todo lo posible. Al realizar la exploración, se encuentran, naturalmente, diferencias. La exploración vaginal es, comparada con la rectal, una exploración que se lleva a cabo desde un plano más elevado : en la exploración vaginal encontramos en seguida la cabeza ; en la rectal, por el contrario, se llega más pronto al cóccix, concavidad sacra y vértice de la espina ciática.

126

Asistencia al parto 1.

Período de dilatación

El período de dilatación comienza con las primeras contracciones regulares de parto (dolores dilatantes) y termina cuando se ha abierto el orificio externo del hocico de tenca. Los síntomas de las contracciones dilatantes son : 1.° Frecuencia. Cada media hora se producen dos o tres contracciones. 2.° Su ritmo debe ser duradero. 3.° Debe comprobarse la dilatación del conducto cervical. 4.° Estas contracciones suelen ser muy dolorosas (especialmente en primíparas). Antes se creía que los dolores dilatantes eran debidos a la expansión del hocico de tenca, mientras que modernamente ( A N S E L M I N O ) se consideran producidos por el cuerpo del útero. Acción de las contracciones dilatantes: 1.° Dilatan el conducto cervical, pero sin permitir aún el paso de la cabeza. 2.° Empujan la cabeza hasta el suelo de la pelvis. Esto sucede siempre en las primíparas, y, generalmente, también en las multíparas. El modo de dilatarse el conducto cervical es muy diferente en las primíparas, respecto a las multíparas. En las primíparas (figs. 124 a 127), la apertura comienza en el orificio interno del hocico de tenca, y progresa gradualmente hacia el orificio externo, que permanece cerrado mientras está abierto el conducto cervical. Sólo cuando este último está desplegado por completo, cede también el orificio externo del hocico de tenca a la tracción de las paredes del cuello y se abre ante la parte fetal presentada, que empuja. En las multíparas, el mecanismo es muy diferente (figs. 128-131). En ellas, el orificio externo del hocico de tenca permite normalmente el paso de uno o dos dedos en las últimas semanas del embarazo. Si entonces, por la acción de las contracciones dilatantes, empieza el despliegue del conducto cervical desde el orificio interno del hocico de tenca, se separan simultáneamente los bordes ya abiertos del orificio externo. En las multíparas, el conducto cervical se despliega, pues, simultáneamente en todas sus partes, lo cual casi puede compararse con el abrir de puertas 127

correderas. Si en las multíparas el orificio interno del hocico de tenca está completamente abierto, el externo ha desaparecido también por completo, excepto un estrecho borde.

FIG. 124

FIG. 128

FIG. 125

FIG. 129

Fio. 126

FIG.

FIG. 127

FIG. 131

130

FIGS. 124-127. Dilatación del conducto cervical en las primíparas. La dilatación empieza en el orificio interno del cuello uterino, y progresa gradualmente en dirección al orificio externo FIGS. 128-131. Dilatación del conducto cervical en las multíparas. Se dilata simultáneamente en todas sus partes 128

E n la mayoría de los casos no suele llamarse al médico durante el período de dilatación. Desde el punto de vista del mecanismo del parto, durante el período de dilatación no existe peligro para la parturienta ni para el íeto, mientras esté intacta la bolsa de las aguas. L a vigilancia de la parturienta y del feto, así como la observación del curso del parto, corresponden a la comadrona siempre que el parto se desarrolle normalmente. Posición de la parturienta: No se meterá en cama demasiado pronto, sino que andará todo el tiempo que pueda, pero en ciertas condiciones: Al principio del parto, la parturienta sólo debe andar si la bolsa de las aguas está todavía intacta, si la cabeza está firmemente encajada, en su mayor parte, en el estrecho superior, es decir, que no se pueda sospechar todavía ninguna desproporción entre la cabeza y la pelvis, y cuando 110 existan otras anomalías (por ejemplo, ninguna presentación de extremidad pélvica). E l andar es un medio excelente para iniciar el parto, aunque sólo tiene éxito cuando la mujer se mueve con cierta energía, ya que el estar simplemente de pie, el apoyarse y el andar despacio no pone en marcha las contracciones. L a intensidad de una contracción se comprueba aplicando la mano sobre el abdomen ; su duración se verifica con el reloj. Respecto a este punto hay que advertir al principiante lo siguiente : E l médico viejo aprovecha el primer dolor que se presenta para estudiarlo ; el médico joven está, por el contrario, al lado de la parturienta, esperando, impaciente, que termine la contracción para empezar la exploración externa. Esto tiene su importancia, ya que la comadrona (sobre todo la experta) ve en seguida si el facultativo tiene o no experiencia. Cuando las contracciones se hacen más intensas, la parturienta siente la necesidad de acostarse. Algunas mujeres, sin embargo, prefieren quedarse de pie, a lo que no hay nada que objetar si la mayor parte de la cabeza está firmemente encajada en la pelvis. E n los intervalos de las contracciones, las mujeres siguen andando, mientras que durante el dolor se apoyan en cualquier parte y se mantienen algo encorvadas. En el momento en que se rompe la bolsa, la parturienta debe meterse en cama inexcusablemente, tanto si existen dolores como si no los hay.

9.

PSCHYREMBEL : Obstetricia práctica.

129

Todos los tocólogos deben retener cuidadosamente esta observación. Los que no prevén este punto pueden hallarse ante una procidencia del cordón umbilical, una asfixia fetal intrauterina o una infección ascendente. La posición normal de la parturienta durante el período de dilatación es el decúbito supino, aunque también puede admitirse sin inconveniente el decúbito lateral. Cuando se retrasa la rotación, la parturienta se coloca según la Regla general de posición (I) La parturienta debe colocarse en decúbito lateral, y precisamente sobre el mismo lado en el cual está aquella parte de la cabeza que constituye el punto-guía, es decir, la parte que debe penetrar más profundamente y girar hacia delante. Dicho más brevemente : Regla general de posición (II) ¡La parturienta se coloca siempre sobre el lado de la cabeza que ha de servir de punto-guía! Ejemplos: Posición En la presentación occipital iz- Acostada sobre el lado izquierdo quierda (fontanela menor, a la (pág. 261) izquierda y delante) En la presentación occipital dere- Acostada sobre el lado derecho cha (fontanela menor, a la de(pág. 261) recha y delante) En la cabeza desviada hacia la Acostada sobre el lado izquierdo parte izquierda de la porción (pág. 589) ancha del hueso ilíaco Sobre el mecanismo de acción del decúbito lateral, véase la página 248. Rotura de la bolsa de las aguas

Cuando el curso del parto es normal, la bolsa de las aguas se rompe al final del período de dilatación, cuando el hocico de tenca está abierto por completo. Tipos de rotura de la bolsa de las aguas

1.° Rotura prematura: Se produce antes del comienzo del período de dilatación, y se encuentra con especial frecuencia en las pelvis estrechas. Recuérdese que : Si en la rotura prematura de la bolsa no empiezan pronto las contracciones uterinas, se puede producir una infección ascendente, con fiebre, durante el parto o el puerperio (emigración de gérmenes). 130

La bolsa de las aguas se rompe durante el período de dilatación. En las situaciones longitudinales, la rotura Recuérdese que: precoz de la bolsa no tiene especial importancia si no existen otras anomalías. 3. Rotura oportuna o La bolsa de las aguas se rompe cuando el cuello está completamente dilatado. tempestiva : 4. Rotura retardada: La rotura de la bolsa se produce después de la dilatación completa, en pleno período expulsivo. La bolsa se rompe por encima de la región 5.° Rotura alta: cervical, de modo que se conserva el polo inferior de la bolsa. 6.° Rotura doble: La bolsa de las aguas se rompe en dos tiempos, es decir: primero ocurre la rotura de la bolsa de las aguas en una zona alta y luego se produce una segunda rotura de la bolsa en la zona del cuello uterino. Derrame de un líquido acumulado entre el 7.° Rotura falsa: amnios y el corion, o entre el corion y la decidua (la cantidad de líquido expulsado no es nunca superior a una o dos cucharas soperas). Si la bolsa se hace visible en la vulva, se debe romper artificialmente con unas pinzas de Péan estériles o con unas pinzas quirúrgicas. En estas circunstancias también puede hacerlo la comadrona.

2.° Rotura precoz:

Después de la rotura de la bolsa, la parturienta debe permanecer acostada hasta el puerperio. Inmediatamente deben comprobarse los tonos cardíacos fetales (peligro de prolapso del cordón umbilical). Debe instruirse a la comadrona para que se fije en la cantidad y color del líquido amniótico. El líquido amniótico verdoso (con meconio disuelto) tiene poca importancia. (Demuestra que el feto ha sufrido hace bastante tiempo contracciones uterinas intensas y pasajeras, o compresión del cordón umbilical.) Los grumos negros verdosos de meconio, en el líquido amniótico, son una advertencia de que el meconio ha salido hace poco o está saliendo (déficit grave de oxígeno, intoxicación por el gas carbónico, irritación del nervio vago, peristaltismo intestinal prematuro). ¡Salida de meconio = signo de advertencia! ¡Malos tonos cardíacos = signo de alarma! 131

Por consiguiente, la salida de meconio no indica por sí sola que el parto deba terminar rápidamente. La intervención quirúrgica está indicada sólo cuando a este signo se añaden los malos tonos cardíacos (pág. 171). En este caso, el meconio es únicamente un signo de advertencia en la presentación cefálica. En todo caso de rotura de la bolsa hay que pensar en el prolapso del cordón umbilical (pág. 427), sobre todo cuando, inmediatamente después de la rotura de la bolsa o algo más tarde, empeoran los tonos cardíacos. Si se sospecha que existe prolapso del cordón, debe realizarse en seguida la exploración vaginal, si no es posible ingresar rápidamente a la parturienta en clínica. Respecto al tratamiento de la procidencia del cordón umbilical, véase la página 430. La comadrona debe prestar una atención especial a la vejiga urinaria de la parturienta. Se le pondrá de vez en cuando el orinal plano para que orine, ya que si la vejiga está llena, se frenan las contracciones uterinas. La tarea más importante del médico consiste en comprobar, además : 1.° Los tonos cardíacos fetales (pág. 61). 2.° La dilatación del hocico de tenca (pág. 108). 3.° La altura de la cabeza (nalgas) en el conducto del parto (página 118), su presentación y actitud, y si ha penetrado profundamente en el mismo. 4.° Las contracciones uterinas (pág. 86). Regla fundamental para percibir los tonos cardíacos en el período de dilatación: Hay que explorarlos cada diez o quince minutos, por lo menos, inmediatamente después de la rotura de la bolsa, y después de cada contracción, si éstas son intensas y frecuentes. Los malos tonos cardíacos — uno de los motivos principales que obligan a llamar al médico — rara vez se presentan en el período dilatante, si la bolsa está intacta. Es notable el efecto de la entrada de la cabeza, según G A U S S — los tonos cardíacos se hacen más lentos al penetrar la cabeza en la pelvis, por efecto de la compresión craneal —, lo cual no significa ningún peligro para el feto, aunque requiere siempre una atenta observación de los tonos cardíacos. Si éstos no se mejoran pronto, no se trata del « efecto fisiológico de entrada », sino de un verdadero peligro para el feto — torsiones del cordón umbilical, nudos verdaderos, inserción velamentosa —. Se produce entonces, sobre todo fuera de la clínica, una situación tocológica muy desagradable, porque en la práctica domiciliaria no es posible terminar rápidamente el parto : el hocico de tenca no está dilatado por completo ; la cabeza se halla todavía demasiado alta para aplicar un fórceps; la versión no está indicada, por cuanto habría dificultad en la extracción de la cabeza última — el hocico de tenca no está dilatado por completo —. En tales casos hay que pensar siempre en tres medios. 132

Tratamiento conservador, qne ha dado buenos resultados cuando existen malos tonos cardíacos y la cabeza está todavía elevada: 1. ¡ Colocación inmediata de la pelvis en posición elevada! 2. Inyectar por vía intravenosa 1 c. c. de Cardiazol. 3. ¡Anestesia con cloruro de etilo! En la mayoría de los casos, los tonos cardíacos mejoran inmediatamente, y siguen siendo buenos cuando se reanuda el parto. La administración intravenosa de Cardiazol es de un efecto muy superior a la subcutánea o intramuscular. Si no basta la primera dosis del medicamento para normalizar por completo los tonos cardíacos, se puede administrar tranquilamente otra vez 1 c. c. intravenoso de Cardiazol a los quince o veinte minutos. Carece de objeto administrarlo por vía subcutánea o intramuscular. El efecto del Cardiazol, administrado por vía intravenosa, es a menudo sorprendente, según nuestra propia experiencia. Desde luego, el Cardiazol aumenta la presión sanguínea, produce convulsiones y estimula los vómitos, por lo que está contraindicado en los estados eclámpticos y en las mujeres vasolábiles. Algunos tocólogos ( F R O E W I S entre otros) recomiendan administrar dos tabletas de Pervitina cuando los tonos cardíacos fetales son malos (pág. 172). En el período de dilatación, los motivos que obligan a llamar al médico o a ingresar la parturienta en clínica son los siguientes, sin contar los casos raros de malos tonos cardíacos (véase anteriormente): placenta previa,

I

desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada; situación alta de la cabeza en primíparas, a pesar de que existan buenas contracciones uterinas, y, en general, las pelvis estrechas, que deberían haber sido reconocidas ya durante el embarazo e ingresadas en clínica antes del comienzo del parto ; en las multíparas, cuando la cabeza no penetra en la pelvis, a pesar de que las contracciones son buenas, y no hay estrechez pélvica, es decir, en las situaciones oblicuas, situaciones transversales y peligro de una rotura uterina (situación transversal duradera, hidrocefalia); además, en la rotura anticipada de la bolsa de las aguas con debilidad de las contracciones uterinas; en las presentaciones pélvicas, 133 eclampsismo, ataque eclámptico,

cuando existen simultáneamente varias anomalías, por ejemplo, en primíparas maduras, hipertensión sanguínea, rotura precoz de la bolsa de las aguas, presentación de polo pélvico con estrechez de la pelvis, hidramnios, gemelos, fiebre durante el parto, enfermedad intercurrente de la madre. En todos los casos citados, así como en otras anomalías, la comadrona está obligada a llamar al médico, y en casos urgentes, a tomar las medidas necesarias para el rápido transporte de la parturienta a la clínica. Analgesia en el período de d i l a t a c i ó n

Cuando existe una extraordinaria sensibilidad dolorosa en el período de dilatación, se recomienda administrar cada dos horas un supositorio de belladona (por ejemplo, supositorios Exclud). Puede comprobarse su efecto, que es relativamente pequeño. Mayor efecto tiene el espasmolítico sintético Avacán. Se administran 25 miligr., por vía intravenosa, y, al mismo tiempo, otros 25 miligr. por vía intramuscular (acción retardada). El medicamento de efecto más intenso es la Dolantina, que empleamos desde hace años en nuestra clínica en el período de dilatación (cuando está indicada). Tan pronto como las contracciones uterinas adquieren un ritmo regular y el cuello uterino se ha dilatado hasta presentar un orificio del tamaño de una moneda de 5 pesetas, se administra una ampolla de Dolantina (2 c. c. = 100 miligr.) por vía intramuscular. Esta dosis puede repetirse, si es necesario, a las dos horas. El medicamento no influye esencialmente sobre las contracciones ni perjudica al feto. ¡Las mujeres siempre agradecen la Dolantina! En la mayoría de los casos, el período de dilatación sigue un curso más breve, y el dolor de las contracciones disminuye visiblemente. En la actualidad se recomienda mucho como espasmolítico la Efosina (mezcla de clorhidrato de difenilpiperidin-propano y clorhidrato de difenilpiperidin-etilacetamida). El medicamento empleado hasta ahora con mayor frecuencia es la morfina. Se administra en inyección subcutánea a la dosis de 2 centigr. de cloruro mórfico, lo cual mitiga en seguida los dolores y no interrumpe, generalmente, las contracciodes uterinas. A veces la morfina puede repercutir sobre el feto (asfixia). De un modo parecido a la morfina, pero sin los efectos fetales secundarios, actúan el Dilaudid y el Pantopón, y lo mejor es mezclar 1 centigr. de Pantopón y 2 miligr. de Dilaudid por vía subcutánea. No hay nada que objetar contra la prescripción de tales medicamentos, dosificados, en los dolores del parto, sino, al contrario, pueden recomendarse. Todos los grandes tocólogos opinan que no existe relación alguna entre el dolor del parto y el curso del mismo. Sea como fuere, por principio sólo se deben prescribir calmantes o espasmolíticos i

134

cuando el cuello uterino permita ya el paso de dos o tres dedos y las contracciones sean regulares e intensas. Desde hace mucho tiempo empleamos en nuestra clínica la hipoalgesia por inhalación con tricloretilo (Trilene), para lo cual utilizamos una máscara de inhalación especial. Antes de administrar el Trilene se debe advertir a la parturienta que, desde el principio de las contracciones hasta que note que disminuyen los dolores, debe respirar a intervalos regulares y tranquilamente. Para cada dolor es necesario respirar once veces por término medio, si se quiere obtener un buen efecto calmante. El número de respiraciones oscila entre seis y veintinueve por cada contracción uterina; cuando las contracciones son más largas e intensas hay que inhalar más cantidad y con mayor frecuencia que en las contracciones más débiles y cortas. Mediante la acción espasmolitica simultánea del Trilene se logra acortar la duración del parto en el período de dilatación de los partos normales. Los dolores disminuyen, pero en la mayoría de los casos sólo cuando la intensidad de los mismos es insuficiente desde el principio. En las primíparas, el momento más favorable para comenzar la inhalación es cuando el orificio cervical tiene una anchura de unos 6 cm., y en las multíparas, cuando empiezan fuertes contracciones regulares. Se ha administrado, con perfecta tolerancia, 10-20 c. c. de Trilene ; 5 c. c. suelen bastar para sesenta y seis minutos. Según nuestras observaciones, no se presenta ningún síntoma grave secundario. Por cierto que con su empleo se ha observado un aumento del número de hemorragias atónicas del alumbramiento. Hay que poner también de relieve que los tonos cardiacos fetales deben examinarse con un cuidado especial y más a menudo que de ordinario. Varias veces hemos comprobado un empeoramiento de los tonos cardiacos, pero hasta ahora no se ha observado ningún aumento de la mortalidad ni de la asfixia neonatorum extrauterina.

2.

Asistencia al parto durante el periodo expulsivo

El período expulsivo empieza con la dilatación completa del orificio externo del hocico de tenca, y termina con el nacimiento del niño. Este período se caracteriza porque durante el mismo el trabajo del parto no se produce solamente por las contracciones uterinas (musculatura lisa del cuerpo del útero), sino ayudado por la prensa abdominal (musculatura estriada del tronco, contracciones expulsivas). Al final del período de dilatación, la parte que se presenta (cabeza, nalgas) ha penetrado ya en las partes superiores del conducto blando del parto, es decir» del segmento inferior del útero y del conducto cervical. En el período expulsivo» la parte que se presenta penetra y atraviesa las partes inferiores del conducto blando del parto (vagina, suelo de la pelvis, periné y vulva), para lo cual estas partes se dilatan simultáneamente de un modo adecuado.

Acción de las contraccioncs expulsivas: 1.° Expulsan la cabeza, que está en el suelo de la pelvis, describiendo un arco alrededor de la sínfisis (figs. 99-104). Simultáneamente y por la presión ejercida. 2.° Dilatan el conducto blando del parto (véase anteriormente), para que pueda pasar la cabeza. Cómo se producen las contracciones expulsivas. Mientras la cabeza está en el suelo de la pelvis, los dolores expulsivos pueden des135

encadenarse voluntariamente; pero cuando la cabeza ha penetrado más profundamente, se producen también por acción refleja espinal, es decir, que escapan a la voluntad de la parturienta, la cual se ve obligada a apretar de un modo irreprimible. Las contracciones de tipo expulsivo se hacen cada vez más intensas, y, finalmente, la parturienta aprieta empleando todas sus fuerzas, con la cooperación de toda la musculatura, de tal modo que tiembla el cuerpo entero (contracción agitante). No se ha de permitir que la parturienta apriete demasiado pronto, es decir, antes de que se presente el estímulo involuntario. La comadrona debe preguntar: ¿Tiene usted ya sensación de presión en el intestino? Condiciones previas importantes para la ayuda con la prensa abdominal 1.a El hocico de tenca ha de estar completamente dilatado. 2. a La bolsa de las aguas debe estar rota. 3. a La cabeza ha de encontrarse lo más profundamente posible, en el mejor de los casos, en el propio suelo de la pelvis (para las maniobras, véase la página 121) 4. a La sutura sagital debe coincidir con el diámetro ánteroposterior; las multíparas, por lo general, quieren apretar demasiado pronto, lo cual hay que prohibir terminantemente. Consecuencias perjudiciales de apretar demasiado pronto: Se impide la rotación de la cabeza (retraso del parto; en algunos casos, la cabeza se coloca en situación transversal profunda); la parturienta se cansa innecesariamente ; puede producirse la rotura precoz de la bolsa de las aguas (página 130); en algunos casos, aunque muy raros, puede producirse la rotura « espontánea » del cuello uterino; enclavamiento de un labio del conducto cervical uterino. Tan pronto como empieza las contracciones de la prensa abdominal, la parturienta cambia involuntariamente de posición; flexiona las rodillas, encoge las piernas y se apoya sobre la cama. Toda persona con experiencia tocológica sabe que : La efectividad de las contracciones de la prensa abdominal depende, en gran parte, de las instrucciones que se den a la parturienta y de su activa colaboración. Una buena comadrona se revela en el modo de instruir a la parturienta para que apriete y en cómo ayuda ella misma. Para aprovechar bien y por completo las contracciones de la prensa abdominal son indispensables tres cosas : 1.a Posición adecuada para poder apretar. 2.a Preparación adecuada para las contracciones de la prensa abdominal. 3. a Utilizarlas de un modo conveniente. 136

1. a

Posición

adecuada

El mecanismo de salida es tanto más fácil cuanto más plana es la superficie sobre la cual está echada la parturienta, y tanto más difícil cuando, además de las incurvaciones fisiológicas, existen otras, producidas por una posición poco adecuada de la parturienta. Para obtener un plano adecuado hay que preocuparse, durante todo el período expulsivo, de que la región lumbar de la parturiente sea tan plana y esté adosada a la cama tan firmemente como sea posible, y sobre todo que la parturienta no aumente la concavidad de su región lumbar. Las piernas no deben estar demasiado encogidas. Si la cabeza está ya en el suelo de la pelvis, con la sutura sagital en dirección poco oblicua, y si no existe estímulo para contraer la prensa abdominal, a menudo se obtiene éxito apretando en decúbito lateral (pág. 130). 2. a

P r e p a r a c i ó n a d e c u a d a p a r a c o n t r a e r la p r e n s a a b d o m i n a l

La fuerza con que actúa la prensa abdominal depende esencialmente del momento en que se suma a cada contracción uterina como fuerza suplementaria. Los más favorable es esperar el acmé de las contracciones uterinas (pág. 86) para preparar entonces las contracciones abdominales (flecha de la figura 132). La mayoría de las parturientas lo realizan bien de un modo inconsciente; se dice entonces que aprovechan bien las contracciones; otras parturientas aprietan demasiado pronto, por lo que deben ser instruidas de una manera adecuada. El aprovechamiento de las contracciones significa que a la parturienta no hay que dejarla apretar antes de que la contracción uterina haya alcanzado su intensidad máxima, poco después del primer impulso. Sólo ahora debe actuar la prensa abdominal

FIG. 132.

Sólo ahora debe actuar la prensa abdominal

Momento adecuado para contraer la prensa abdominal. La flecha () indica cuándo debe empezar a apretar la parturienta 137

3.a

A p r o v e c h a m i e n t o adecuado de las de la prensa abdominal

contracciones

Tan pronto como empiezan las contracciones de la prensa abdominal, la parturienta, que está acostada sobre la espalda, cambia involuntariamente la actitud de sus piernas : flexiona las rodillas, encoge las piernas y las apoya firmemente en la cama. La parturienta tiene la verdadera sensación de que en esta postura puede aprovechar mejor las contracciones de la prensa abdominal, lo cual se facilita todavía más poniendo al alcance de la parturienta algún objeto para poder tirar — cuerdas o toallas anudadas, que se pasan alrededor de los barrotes de la cama —. Si es grande la resistencia de las partes blandas del estrecho inferior o si existe una desproporción en el mismo, I-IG. 1 3 3 . Contracción de la prensa abrecomendamos el método repredominal sin ayuda sentado en las figuras 133-135. Es de suma importancia seguir una técnica respiratoria adecuada: La parturienta debe respirar profundamente al iniciarse la contracción ; retendrá el aliento en el acmé de la misma, cerrando la boca, y en vez de expulsar el aire, apretará con toda su fuerza, manteniendo la cabeza profundamente flexionada (con la barbilla en el tórax, como si se tratase de una defecación difícil). Todo esto tiene por objeto disminuir el espacio abdominal y ofrecer a la parturienta un apoyo firme que le permita apretar. Es muy importante instruirla adecuadamente, y de la habilidad de la comadrona depende el que la parturienta lo aprenda bien. No hay que dejarla gritar ni que apriete sin flexionar la cabeza, sino que se FIG. 134. Contracción de la prensa able dirá que aproveche bien las dominal con ayuda de una persona contracciones y que no apriete antes de que la contracción uterina haya alcanzado su acmé. Entonces el feto se halla en mucho mayor peligro que en el período de dilatación. El líquido amniótico (tope de las contracciones) ya no existe y el feto está entonces bajo la ación directa de la fuerza de las contracciones. 138

Regla para percibir los tonos cardíacos : En el período expulsivo, los tonos cardíacos fetales deben auscultarse después de cada contracción, hasta que la cabeza haya salido por completo.

friG. 135.

Contracción de la prensa abdominal con ayuda de dos personas

El período expulsivo es también para la madre la fase del parto €ii que está amenazada por mayor peligro. Entonces puede observarse, sobre todo después de la rotura de la bolsa, la infección ascendente. Por tanto : Durante el período expulsivo debe comprobarse la temperatura Si el período expulsivo se retrasa, hay que comprobarla, por lo menos, cada hora. Las temperaturas de 37,3°-37,5°-37,7° C. (axilar) son fisiológicas (temperatura de resorción: descomposición del líquido amniótico por los gérmenes vaginales, que siempre ascienden después de la rotura de la bolsa). Téngase en cuenta que ¡las temperaturas de 38° C., y más, son todas patológicas! De importancia es observar el tumor serosanguíneo del parto, que se desarrolla casi siempre después de la rotura de la bolsa de las aguas. En la cabeza se denomina tumor serosanguíneo (caput succedaneum). Cuando ya no existe la bolsa de las aguas, la cabeza se halla comprimida fuertemente por las partes blandas del conducto del parto. De este modo se presentan fuerzas considerables, que actúan una contra otra: la cabeza es comprimida hacia la vulva; el borde del hocico de tenca, que constriñe la cabeza, actúa contra la misma, la frena y hace más lenta su salida. 139

Como la cabeza puede compararse, en cierto modo, con un las partes blandas se adosan a ella en forma de cinturón de uno y medio traveses de dedo : el llamado cinturón de contacto. el efecto que ejerce, el anillo constrictor de partes blandas nomina anillo constrictor circular,

huevo, uno a Según se de-

que comprime f u e r t e m e n t e la cabeza en toda su circunferencia, lo cual es causa de lo siguiente : 1.° Los parietales, que hasta ahora estaban uno al lado del otro, cabalgan uno encima sobre el otro, es decir: en la posición occipital izquierda, el parietal izquierdo se desliza por debajo del derecho (fig. 136), y en la posición occipital derecha, el parietal derecho se desliza por debajo del izquierdo (fig. 137). (« debajo », quiere decir siempre desde el feto)

FIG. 1 3 6

FIG.

137

FIG. 136. Adaptación de la cabeza y formación del t u m o r serosanguíneo. Presentación cefálica Izquierda : cabalgamiento del parietal izquierdo debajo del derecho FIG. 137. Adaptación de la cabeza y formación del t u m o r serosanguíneo. Presentación cefálica derecha : cabalgamiento del parietal derecho debajo del izquierdo

Como en la posición occipital izquierda el parietal derecho está delante, y en la derecha lo está el parietal izquierdo — que de este modo queda situado más profundamente, es decir, que a c t ú a como guía —, puede decirse, en general, que el parietal situado por detrás y algo más alto, se desliza siempre bajo el parietal situado delante y más bajo, o que la p a r t e que estaba una vez delante (como guía) permanece en el mismo sitio y sirve de guía. La parte de la cabeza situada por debajo del anillo constrictor de partes blandas está sometida a una presión menor que el resto de la cabeza, situado por encima. E n la zona de menor presión, es decir, en la calo ta — que ha penetrado ya en la vagina —, se producen dos alteraciones llamativas (véanse 2.° y 3.°). 140

2.° Plegamiento de la piel. Debajo del anillo constrictor se pliega la piel y forma saliente. 3.° Desarrollo del tumor serosanguíneo. Por debajo del anillo constrictor, en la región del cuero cabelludo se produce una compresión venosa, que no es suficiente, sin embargo, para comprimir por completo las arterias. Como consecuencia se presenta una congestión venosa, es decir, una hiperemia venosa, con exudación serosa subsiguiente, en aquella parte del cuero cabelludo que sobresale dentro de la vagina, por debajo del anillo constrictor. Dicha parte es, al mismo tiempo, el sitio más profundo de la presentación, es decir, el punto de guía. La penetración de plasma en los tejidos — que cuando el parto dura mucho tiempo se combina, además, con desgarros de los mismos —, es decir, hemorragias, produce una hinchazón, en forma de casquete, que es el tumor serosanguíneo. El tumor serosanguíneo es una hinchazón, en forma de casquete, producida por la imbibición serosa (y sanguinolenta) del tejido laxo del punto de guía entre la aponeurosis epicránea y el periostio, es decir, que se trata de un edema supraperióstico o hematoma seroso. El tumor serosanguíneo se encuentra siempre en el sitio más adelantado y profundo de la presentación, es decir: en la presentación cefálica izquierda, alrededor de la fontanela menor y encima del parietal derecho; en la presentación cefálica derecha, en los alrededores de la fontanela menor y encima del parietal izquierdo. El tamaño del tumor depende de dos factores : de la duración del parto después de la rotura de la bolsa, y de la fuerza y duración de las contracciones. El tumor serosanguíneo es, pues, de igual tamaño cuando el parto dura mucho tiempo y las contracciones son débiles, que cuando el parto dura poco tiempo y las contracciones son fuertes. Si el parto dura mucho tiempo y las contracciones son fuertes, se produce un tumor serosanguíneo, de gran tamaño y rápido crecimiento. El parto cuyo curso es lento a pesar de las intensas contracciones, ejerce un efecto perjudicial — como ya hemos dicho — sobre el feto. Hay que tener en cuenta, por tanto, que El tumor serosanguíneo es el reloj del tocólogo. Un tumor serosanguíneo grande indica que el estado del feto corre peligro La diferencia de presión que han de soportar las partes de la cabeza situadas por debajo y por encima del anillo constrictor, es causa de que a veces (aunque muy raras [0,5 % de los casos]) el 141

periostio se desprenda del hueso. Por este mecanismo se abren siempre vasos pequeños o uno o dos de mayor tamaño. La hemorragia que se presenta, con formación de un hematoma, contribuye a levantar el periostio. Se desarrolla un hematoma subperióstico de la bóveda craneal, denominado céfalo-hematoma. Por motivos anatómicos — en las suturas craneales, el periostio está íntimamente adherido al hueso — el céfalo-hematoma está limitado a un solo hueso. Diagnóstico diferencial entre el tumor serosanguíneo

y

el céfalo-hematoma

(fig. 138)

(fig. 139)

Extensión

Se extiende de un modo difuso por encima de las suturas (el tumor serosanguíneo se produce por acción mecánica del parto [véase anteriormente]).

No rebasa nunca las líneas de sutura (depende de condiciones anatómicas [véase anteriormente]).

Consistencia Tamaño y desarrollo

Pastosa, edematosa. Es mayor en el momento del parto, y retrocede g e n e r a l m e n t e de un modo espontáneo en un día.

Tratamiento

No lo requiere.

Fluctuante, quística. Se desarrolla durante los primeros días de la vida, hasta alcanzar su tamaño completo, y permanecer de ocho a dieciséis semanas sin modificarse. No es indispensable un tratamiento especial. Si hay lesiones cutáneas, se aplicará un vendaje protector, y se administrará vitamina K para elevar el contenido de protrombina en la sangre y detener las hemorragias secundarias. ( ;i|i!i( sm-cíMlam'uin K d e m a Miprapi-riósíico

FIG. 138.

142

Tumor serosanguíneo (Caput

succedaneum)

No debe punzarse la tumoración serosanguínea ni el céfalo-hematoma, pues existe el peligro de formación de un absceso, que puede ser grave para la vida del lactante.

La protección del periné tiene por objeto evitar los desgarros profundos de la musculatura del suelo pélvico. Dicha protección no debe empezarse demasiado pronto, ya que entonces se dificulta innecesariamente el mecanismo de salida de la cabeza fetal. Para proteger el periné hay que estar dispuestos a a c t u a r : en las primíparas, cuando la cabeza atraviesa por primera vez la parte inferior del conducto del parto y se hace visible entre los labios de la vulva y en la profundidad de la vagina, pero retrocede en las pausás de las contracciones ; en las multíparas, cuando se rompe la bolsa de las aguas. Sólo debe iniciarse la protección del periné si en los intervalos entre las contracciones la cabeza ya no retrocede, es decir, que permanece en la vulva. Preparación. Deben desinfectarse las manos y antebrazos según las normas dadas en la página 206, y utilizar guantes estériles de goma. ¿Qué es lo importante en la protección del periné? 1.° La cabeza debe atravesar muy despacio la parte inferior de la vagina y la vulva para permitir que el tejido del periné se dilate poco a poco. Ésta es la principal tarea de la protección del periné: retardar el paso de la cabeza. jLa protección del periné equivale a frenar la cabeza! 2.°

La cabeza debe atravesar la vulva por su plano más pequeño (el más favorable), es decir, por el plano subocclpito-bregmático — cuyo perímetro es de 32 cm. —, en la presentación occipital normal. 143

En las otras posiciones atraviesa siempre la vulva de un modo más desfavorable : en todas las dorsoposteriores, el occipucio ancho y duro debe recorrer todo el periné. En las posiciones de deflexión, el plano de salida es mayor que en las occipitales. La posición más desfavorable es la frontal, en la que el plano de salida es el parietomaxilar, que tiene un perímetro de 35,5 cm. (pág. 279).

En la práctica sólo puede influirse muy poco el plano de salida mediante las maniobras de protección del periné. 3.°

Según las normas de la comadrona, el periné debe descargarse atrayendo el tejido de los lados, aunque ello es posible pocas veces.

Técnica de la protección del periné. Como mejor se lleva a cabo es con la parturienta en decúbito supino — lo cual es una ventaja frente al decúbito lateral, ya que los tonos cardíacos pueden comprobarse continua y cómodamente —. E l tocólogo se coloca al lado derecho de la parturienta, la cual debe separar y encoger las piernas. Se colocan las nalgas en posición elevada mediante un cojín fuerte o una palangana puesta al revés. Nosotros ponemos sobre nuestro hombro la pierna derecha de la parturienta; de este modo podemos acercarnos más al periné, y se puede actuar con más fuerza sobre la parturienta (aunque así se aumenta algo la tensión del periné). Entonces se coge la cabeza con ambas manos, de modo que se pueda dominar por completo el ritmo de su paso y de su salida.

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1a

FIG. 140.

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i

••,

i «•„

Protección del perine (en la figura

se ha suprimido el paño)

M a n o i z q u i e r d a . Se aplica sobre la parte saliente de la cabeza, y se regula (junto con la mano derecha) el ritmo de salida. Hay que procurar al mismo tiempo que la cabeza atraviese la vulva por su plano más pequeño. L a frente se detiene con las puntas de los dedos, o, lo r ?

que es Igual, el occipucio se lleva hacia el periné, es decir, fuera de la sínfisis, y precisamente hasta que el occipucio se haya colocado por completo debajo de la sínfisis — con lo cual se impide la deflexión prematura — y pueda apoyarse el límite del pelo en la nuca. Mano derecha. Se adosan: el pulgar, por una parte, y el índice y el medio, por otra, a las eminencias frontales de la cabeza fetal, que siempre se palpan muy bien a través del periné tenso. Se coge el periné — no directamente, sino con ayuda de un paño estéril — de modo que su borde no esté cubierto, sino que quede libre en una anchura de 1 cm. por lo menos. L a mano derecha apoya a la izquierda en la maniobra de frenar el ritmo de paso de la cabeza, ya que los 144

dedos separados, aplicados a las eminencias frontales del feto, ejercen una fuerte contrapresión sobre la frente. Es importante que la frente quede siempre cubierta por el casquete perineal hasta que el occipucio haya aparecido en toda su amplitud por debajo de la sínfisis del pubis. Sólo en este momento se le puede dejar salir libremente. Entonces, el único punto que puede servir de apoyo a la rotación (deflexión) de la cabeza es la nuca (limitada por el cabello); la cabeza debe salir entonces por su plano más favorable, es decir, por el plano suboccípitobregmático, de 32 cm. de perímetro. Las maniobras de protección del periné sirven especialmente para retardar el ritmo de salida de la cabeza fetal y llevar la cabeza lentamente, milímetro a milímetro, al plano más externo del conducto blando del parto ; sólo entonces se permitirá que realice su verdadero movimiento de salida (extensión del occipucio). No debe exagerarse, sin embargo, la protección del periné. Cuando la amplitud y elasticidad de la musculatura del conducto blando del parto son desfavorables — periné demasiado alto, grueso y rígido ; estrechez de la hendidura del elevador del ano o del ángulo púbico, especialmente en primíparas maduras —, es preferible realizar antes una cpisiotomía (pág. 210). ¡La palidez del periné precede inmediatamente a su desgarro! La episiotomía se recomienda en todos los casos en que la cabeza atraviesa la vulva presentando un plano desfavorable. Quien posee una buena técnica de protección perineal puede defender bien el periné rígido de una primípara madura. Sin embargo, con ello no ha favorecido a la mujer, porque el periné no es tan importante como el suelo de la pelvis. A causa de la tensión de los músculos y aponeurosis del suelo pélvico, si la expulsión de la cabeza dura mucho tiempo y se supera la resistencia de aquél, se producen de un modo inadvertido — cuando se conserva el periné — desgarros subcutáneos, y a veces incluso extensos desgarros vaginales, y, como mínimo, intensas hiperdistensiones del músculo bulbocavernoso, del transverso profundo del periné y, especialmente, de las partes anteriores del elevador del ano, que pueden desgarrarse e incluso arrancarse en su punto de inserción en el arco púbico. Las hiperdistensiones sólo se arreglan mediante intervención, ya que da como resultado un prolapso más o menos extenso. La consecuencia inmediata es un hematoma de la vagina, de tamaño mayor que el puño de un hombre, y que asienta en el tejido perivaginal. Tratamiento : Si el hematoma aumenta lentamente de tamaño, se puede intentar la compresión mediante grandes compresas. Si crece de prisa, hay que incidir la pared vaginal y, después de evacuar las masas sanguíneas y buscar la porción desgarrada del elevador, se lleva a cabo una cuidadosa hemóstasis. 10.

PSCHYREMBEL : Obstetricia práctica.

145

La protección exagerada del periné origina el prolapso, y por tanto, es un error. Además, el feto puede también peligrar si la protección perineal dura mucho tiempo. Maniobras para acelerar el paso de la cabeza fetal Con cierta frecuencia se retrasa el paso de la cabeza. Si la fase de salida se alarga demasiado, existe un grave peligro para el feto. Casi siempre es debido a que las contracciones de la prensa abdominal disminuyen de intensidad en el último momento, o a que la parturienta ha iniciado demasiado pronto el esfuerzo para la salida del feto. En el primer caso se pide a la parturienta que contraiga la prensa abdominal cuando no existan dolores. Si esto no da resultado, se emplean una o dos maniobras, indicadas también cuando la cabeza atraviesa la vulva y se presenta un ataque eclámptico en el último momento. 1. a Maniobra de Ritgen (maniobra de periné posterior, región comprendida entre la punta del cóccix). Se coloca una mano sobre la parte visible de la cabeza fetal (como en la protección del periné), y la otra sobre el periné posterior, buscando allí el mentón del feto, que generalmente puede palparse bien. Se aplica en el ano lina torunda de algodón o un paño. Mediante una presión intensa sobre el mentón del feto — a la vez que se desliza el periné sobre el mismo —, se logra hacer salir despacio la cabeza del conducto blando del parto figura 141). En algunos casos realiza otra persona la

í

FIG. 141.

Maniobra de Ritgen en el periné posterior

2. a Maniobra de Kristeller (expresión del feto [fig. 142]). La persona que ayuda se coloca a un lado de la parturienta — sobre un taburete, si se trata de una cama alta — ; se espera una contracción o se provoca ésta frotando con cuidado el fondo del útero, el cual 146

se rodea después con una o dos manos, y se ejerce una presión progresiva en la dirección del eje de la pelvis. Si con ello no conseguimos nuestro objetivo, se efectúa rápidamente una episiotomía. Si tampoco con ella logramos que la cabeza atraviese el periné, nos quedan dos recursos: el parto con valvas (pág. 652) y la aplicación de fórceps en

el estrecho inferior. Ambos métodos, sobre todo el parto con valvas, si son ejecutados por una mano suave y hábil, perjudican menos a la madre y al niño que las citadas maniobras. Pero desaconsejamos totalmente la inyección intravenosa de oxitócicos para acelerar la salida de la cabeza. ¡Antes del nacimiento del feto no deben inyectarse nunca oxitócicos por vía intravenosa! Si se inyectan oxitócicos por vía intravenosa, pueden presentarse cuatro graves accidentes: 1.°

2.° 3.° 4.°

Rotura del útero ( V O N M I K U L I C Z - R A D E C K I ) . Hemorragias atónicas del alumbramiento. Grave colapso de la madre (bloqueo cardíaco, trastornos de conducción [ M E S T W E R D T ] ) . Muerte del niño por asfixia.

Si se ve la cabeza en la profundidad, se puede admitir excepcionalmente (pág. 187) la administración, por una sola vez, de 3 a 6 unidades Voetglin, es decir, de uno a dos inyectables enteros de un preparado de lóbulo posterior de hipófisis por vía intramuscular, mas nunca intravenosa. Pero, incluso en estos casos, las mujeres vasolábiles reaccionan con un colapso. 147

Una vez por completo fuera de la vulva la cabeza, deben utilizarse tres torundas de gasa estéril: con la primera se quita la mucosidad de la boca antes de que empiece el niño a respirar ; con la segunda se frota el párpado con fuerza, desde el ángulo externo del ojo hasta el interno, mientras está todavía cerrada la hendidura palpebral (de este modo se eliminan los gonococos que pudieran existir); la tercera torunda se utiliza para el otro ojo.

Salida de los hombros Con la salida de la cabeza no ha terminado aún la protección del periné. Entonces deben salir los hombros, lo cual constituye un gran peligro para el periné, si no se efectúa regularmente, observando las normas ya indicadas. Los hombros no deben hacerse salir inmediatamente después de la salida de la cabeza. Si el feto no sufre, se puede esperar todavía. La salida del tronco debe realizarse espontáneamente con una de las próximas contracciones. Si el niño nace asfíctico y la pausa entre las contracciones es demasiado larga, deben hacerse salir los hombros en seguida. Salida de los hombros en dos tiempos

Posición de salida. La cabeza ha realizado ya su cuarta rotación, o rotación externa, es decir, ha girado con la cara hacia el muslo derecho de la madre en la posición occipital izquierda, y hacia el muslo izquierdo en la derecha. Primer tiempo de la salida de los hombros: salida del hombro anterior Correspondiendo al mecanismo natural del parto, sale siempre primero el hombro anterior (fig. 143).

FIG. 143. Primer tiempo de la extracción de hombros

FIG. 144. Segundo tiempo de la extracción de hombros

Se coge la cabeza con ambas manos puestas de plano sobre los parietales y mejillas del niño, de modo que los pulgares señalen paralelamente hacia el occipucio o sincipucio, y se hace descender la 148

cabeza hacia el periné hasta que aparezca el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis (fig. 143). ¡Pero no hay que tirar del feto, sino hacerlo descender! Para poder bajar la cabeza suficientemente, las nalgas de la madre deben colocarse en posición elevada (por medio de una almohada o un orinal plano puesto al revés). Si el hombro anterior no aparece bajo el arco púbico, la comadrona debe apretar con fuerza sobre el fondo del útero (maniobra de Kristeller) (pág. 146). Segundo tiempo de la salida de los hombros: salida del hombro posterior (fig. 144) Se realiza la misma maniobra que anteriormente, pero elevando la cabeza con precaución hacia la sínfisis, hasta que el hombro haya salido fuera del periné. Todos los movimientos deben realizarse lenta y suavemente, sin sacudidas, para evitar los desgarros del periné. Salida del tronco A continuación se tira con fuerza, aunque lentamente, siguiendo la continuidad del eje longitudinal de la pelvis. Después de la salida del hombro anterior, así como después de la salida del hombro posterior, S T O E C K E L recomienda pasar el dedo índice por detrás de la axila, para poder dominar mejor al niño. S a l i d a de l a s c a d e r a s y de l a s e x t r e m i d a d e s

inferiores

Se hace salir primero la cadera anterior por debajo de la sínfisis, lo cual se consigue bajando el tronco. Luego se desliza la cadera posterior a lo largo del periné, levantando el tronco — se ha de tener cuidado con el periné —. Se esperará a que el niño empiece a respirar, y se seccionará luego el cordón umbilical. Aparte el alumbramiento, cuando se llama con más frecuencia al facultativo es durante el período expulsivo. Las causas principales son los malos tonos cardíacos fetales (pág. 171), las dificultades opuestas por las partes blandas al paso de la cabeza fetal (pág. 210), y la detención del parto (pág. 199). Analgesia durante el período expulsivo Cuando más se necesita calmar los dolores es durante la última fase del período expulsivo, o sea, cuando la cabeza pasa a través del músculo bulbocavernoso, extremadamente tenso. Lo mejor es administrar por inhalación pequeñas cantidades de cloretilo (narcosis a la reina) (x), que no debe comenzar antes de que la persona que protege (') Recibe este nombre porque tal anestesia fue empleada por primera vez en 1853 (y, por cierto, con cloroformo), en la reina Victoria de Inglaterra, por su t o c ó l o g o J . SIMPSON.

149

el periné tenga la cabeza del niño «completamente en la mano » (el cloretilo no debe inyectarse nunca, sino que será administrado a gotas). Signos de madurez fetal El niño recién nacido maduro presenta las siguientes características : Longitud- 49-52 cm. (tomada desde el vértice del cráneo hasta el talón. Para medirla se coge al niño por las piernas y se le deja colgar con la cabeza hacia abajo). La longitud constituye el mejor signo de la madurez fetal. Peso: 3000-3500 gr. Las uñas deben rebasar los pulpejos de los dedos. En los hombros, caras de extensión de los brazos y parte superior de la espalda se encuentra, a lo sumo, algo de vello sutil (lanugo). Los pelos de la cabeza terminan, de súbito, en la frente. Piel: es de color rosa pálido (por el contrario, la piel de los fetos nacidos prematuramente es de un rojo cangrejo, a causa de la falta de tejido adiposo subcutáneo : « eritema neonatorum »). El ombligo está situado en el centro, entre la sínfisis púbica y el apéndice xifoides. En los niños, los testículos están ya en el escroto, es decir, que se ha completado ya el descenso de los mismos. En las niñas, los labios mayores cierran la vulva, de modo que cubren por completo los labios menores y el clítoris. El reciennacido a término tiene un color rosado, grita fuerte en seguida, se mueve con viveza y puede succionar con fuerza. Los diámetros y circunferencias del feto a término citados en la página 76 son pruebas importantes de su madurez, y deben valorarse como tales. Fetos inmaduros y prematuros Hasta la vigésimo-octava semana, es decir, hasta el final del séptimo mes de embarazo, el feto no está maduro, y, en general, no es viable. Al final del séptimo mes tiene una longitud de 35 cm. y un peso de 900-1200 gr., es decir, de unos 1000 gr. por término medio. Toda interrupción del embarazo producida hasta el final del séptimo mes (vigésimo-octava semana) se designa con el nombre de aborto (página 448). Así, pues : Aborto es la interrupción del embarazo dentro de los primeros siete meses (veintiocho semanas), es decir, hasta que el feto tenga una longitud de 35 cm. El final de la vigésimooctava semana constituye el límite entre la inmadurez y la hipomadurez fetal. 150

Los niños sietemesinos casi nunca son viables, y suelen morir por los tres motivos siguientes : 1.° La respiración no se inicia normalmente, porque los músculos respiratorios no están bastante desarrollados y no hay todavía suficiente número de alvéolos pulmonares. 2.° Los niños se enfrían en poco tiempo, por ser muy termolábiles. Los centros termorreguladores no están desarrollados por completo, y los fetos, inmaduros, no pueden defenderse contra el enfriamiento ni contra el exceso de calor. Al mismo tiempo falta la actividad muscular como fuente calorífica. 3.° Los fetos inmaduros pueden alimentarse sólo con mucha dificultad, por diversos motivos : los reflejos de succión y deglución son defectuosos ; la absorción en el intestino delgado se efectúa en malas condiciones, a consecuencia del insuficiente desarrollo del epitelio intestinal; los fermentos digestivos son segregados en cantidad insuficiente. La interrupción del embarazo, es decir, la expulsión del feto entre la vigésimo-novena y trigésimo-novena semanas, o sea, desde el octavo mes hasta poco antes del término del embarazo (décimo mes), se designa con el nombre de parto prematuro. En esta época, el feto no está completamente maduro (prematuro), y desde el punto de vista vital es débil, pero viable. Con el nombre de parto prematuro no sólo se designa el proceso de expulsión prematura ya indicado, sino también el propio feto eliminado. Parto prematuro es la expulsión del feto dentro de la vigésimo-novena y trigésimo-novena semanas (desde el octavo mes hasta poco antes del décimo mes de embarazo). Esta definición es clara y sencilla, y sólo se rige por la época del embarazo. Pero como no es raro que los fetos presenten ya los signos esenciales de madurez hacia el final del décimo mes de embarazo (página 150), no siempre es fácil decidir si un reciennacido puede considerarse como prematuro o completamente maduro. Por ello, a la anterior definición se ha opuesto — mejor diríamos que se ha añadido — otra, que determina el parto prematuro según la longitud y peso del niño : El signo más importante del parto prematuro es la longitud fetal (inferior a los 45 cm.) y el peso (inferior a los 2500 gr.), cifras que alcanza el feto, aproximadamente, al final del noveno mes de embarazo. Las probabilidades de vida de un niño prematuro son tanto mayores cuanto más cerca esté de la madurez. Los que al nacer pesan menos de 2000 gr. tienen pocas probabilidades de vida. Características del feto prematuro : Longitud: inferior a los 45 cm. Peso : inferior a los 2500 gr. 151

De los abortos y partos prematuros debe darse cuenta a las autoridades pertinentes ( J ). Si nace vivo un niño con una longitud inferior a los 35 cm., se considera el nacimiento como un parto prematuro, y debe darse parte como tal. Si el feto tiene una longitud superior a 35 cm. y nace muerto, hay que comunicarlo al Registro Civil como parto con feto muerto.

3.

Asistencia durante el alumbramiento

En este periodo es cuando los médicos poco expertos y menos disciplinados cometen mayor número de errores, casi siempre por ignorar el curso normal del alumbramiento, así como también por su incapacidad para distinguir lo que es normal de lo que no lo es. Por otra parte, el alumbramiento es un período durante el cual pueden presentarse muchos accidentes serios. La mayoría de ellos podrían evitarse si el médico tuviese la reserva necesaria y dejara de palpar casi continuamente el útero, lo cual, además de carecer de objeto, es una mala costumbre que, al parecer, no puede extirparse fácilmente. Pero digamos también que incluso el tocólogo experto — o, mejor dicho, precisamente él — siempre observa el alumbramiento con cierta preocupación. Para comprender las severas normas a las que hay que atender durante el alumbramiento, tratemos brevemente del curso del Desprendimiento y expulsión de la placenta El mecanismo del desprendimiento de la placenta se basa en la acción de dos factores: 1.° 2.°

Las contracciones del cuerpo uterino durante el alumbramiento (dolores de alumbramiento). La formación de un hematoma retroplacentario.

Respecto al punto 1.° diremos que las contracciones del alumbramiento, que se inician, poco después del nacimiento del niño, a intervalos de tres o cuatro minutos, originan una sensible disminución del tamaño del útero. Como consecuencia disminuye también toda la superficie interna del cuerpo uterino y, con ello, la superficie a la cual está adherida la placenta. A cada contracción se hace más pequeña dicha superficie de la pared uterina. La superficie de la placenta, que no puede contraerse ni disminuir de tamaño, se queda, en cierto modo, demasiado grande, se comba y se separa de la pared del útero. Este desprendimiento se produce primero o por el centro de la placenta (modalidad de B . S. SCHULTZE) O (lo que es más raro) por el borde inferior (modalidad de DUNCAN). La placenta se suelta dentro de la decidua basal, es decir, en la parte materna de la placenta o zona en que la decidua es más laxa y opone menor resistencia ai desprendimiento (en el espesor de la decidua esponjosa). (') E n España es obligatorio dar cuenta de los abortos a las autoridades sanitarias (Jefaturas Provinciales de Sanidad). En Alemania debe darse cuenta también a la Policía. — N. del T. 152

En cuanto al punto 2.° (formación de un hematona retroplacentario), diremos que al levantarse la placenta en esta zona — lo cual es producido, al principio, sólo por la disminución de tamaño de la superficie de la capa subyacente, a consecuencia de las contracciones de la pared uterina — tienen que romperse forzosamente los grandes vasos deciduales (útero-placentarios) que allí existen. La sangre penetra en el espacio libre formado entre la pared uterina y la superficie de la placenta, detrás de la cual se forma un hematoma. Este hematoma retroplacentario se hace cada vez mayor, debido a la sangre que va llegando, y ayuda al desprendimiento de la placenta de su capa subyacente. E l desprendimiento de toda la placenta suele realizarse normalmente en unos veinte minutos. Después del desprendimiento placentario, una parte de la decidua basal queda como capa externa por encima de la superficie uterina de la placenta desprendida. Al contemplar la superficie materna, se comprueba que representa la capa externa del tejido placentario. La modalidad del desprendimiento depende del tipo de hematoma retroplacentario que se forme. Modalidad de B , S. Schuitze (tocólogo en Jena, 1827-1919)

Modalidad Duncati (James Mathews, tocólogo en Edimburgo)

Se observa en las placentas que asientan en la pared anterior o posterior del útero. El hematoma retroplacentario empieza en el centro (desprendimiento central) y constituye el tipo más frecuente (80 % ) (fig. 145). Se levanta primero el centro de la placenta, el centro va delante, y aparece primero en la vulva (figura 146).

Se observa en las placentas insertadas en los ángulos del útero (ángulos tubáricos). El hematoma retroplacentario empieza en el borde inferior (desprendimiento lateral o excéntrico) (fig. 147). El desprendimiento continúa de abajo arriba. Es menos frecuente (20 %). La placenta aparece primero por su borde inferior (fig. 148).

En esta modalidad es menor la pérdida sanguínea, porque se compone solamente del hematoma retroplacentario, y durante el desprendimiento se pierde muy poca sangre.

En esta modalidad hay hemorragia durante todo el curso del desprendimiento.

Hay dos cuestiones capitales : ¿Qué debe hacer el médico durante el alumbramiento? ¿Qué no debe hacer el médico durante el alumbramiento? ¿Qué debe hacer el médico durante el alumbramiento? La regla fundamental de observar y esperar — que es esencial durante el parto normal — puede aplicarse igualmente a la expulsión 153

de la placenta. Después de secar a la parturienta, se le pone debajo un paño limpio, se coloca a la mujer en la posición de Fritsch y se tapa para que esté caliente.

de

B.

de

S.

SCHULTZE

DUNCAN

Colocación de la parturienta según Fritsch (figs. 149 y 150) Se llevan las nalgas hacia abajo, frotándolas suavemente con las manos (fig. 149), y se colocan las piernas una sobre otra (fig. 150). La sangre que fluye de la vagina se puede recoger en un pequeño recipiente de medio litro de cabida, que se coloca entre la vulva y los muslos. Mientras tanto, el tocólogo debe limitarse a observar y comprobar: 1.° El estado general de la madre, que tiene gran importancia junto con el color de la cara, la respiración y el pulso. Lo normal es que este último sea lleno, regular y fuerte después del nacimiento del niño, con una frecuencia de 90-100110 por minuto. Esta frecuencia desciende después de algunos minutos, y no es alterada por la hemorragia fisiológica. Una hemorragia superior a lo normal produce inmediatamente modificaciones claras del pulso, que se hace más frecuente y pequeño. 154

2.° La hemorragia No existe alumbramiento sin pérdida de sangre. La cantidad fisiológica de sangre que se pierde durante el desprendimiento de la placenta es variable normalmente, de 100 a 300 y hasta 500 c. c. Toda hemorragia que rebase estos valores es anormal y representa un peligro para la mujer. Por eso debe comprobarse la cantidad de sangre perdida, y para ello lo mejor es colocar a la parturienta en la posición de Fritsch (véase anteriormente).

FIG. 149.

Colocación de la p a r t u r i e n t a en posición de Fritsch (primer tiempo). Se llevan Jas nalgas hacia a b a j o con las manos

Hay que destapar a la mujer cada cinco minutos para comprobar

3.° El útero Al vigilar la hemorragia, cada cinco minutos, se examina el útero al mismo tiempo, aplicando la mano ligeramente sobre el fondo, para poder contestarse a las siguientes preguntas : 155

a) b) c)

¿Dónde está el fondo del útero? ¿Qué forma tiene el útero, y cuál es su anchura? ¿Cuál es el tono del útero? '=500

c m ? = /

2

l .

Fig. 151. 500 c. c. = 1/2 litro = 1 plato sopero = 3 tazas de café. Medida para juzgar acerca de la intensidad de la hemorragia en el alumbramiento

Durante el alumbramiento, el útero se sitúa a tres diferentes alturas, que el médico ha de conocer y recordar taxativamente (figs. 152 a 155).

1

Fig. 153

FIGS. 152-155.

Signo de Schroeder, de desprendimiento de la placenta. 1, 2 y 3, los más importantes niveles del fondo del útero en el curso del alumbramiento

3

FIG. 155

FIG. 153. Ütero y placenta antes del desprendimiento de esta última FIG. 154. Ütero y placenta después del desprendimiento completo de esta última, y su expulsión hacia el segmento inferior del útero y hacia el cuello FIG. 155.

1.

Inmediatamente después del parto: Durante el desprendimiento placentario :

2.

Después del desprendimiento completo de la placenta y antes de su expulsión a la vagina, o bien al exterior:

3.

Inmediatamente después de la expulsión de la placenta:

156

2

FIG, 154

El útero después de la expulsión completa de la placenta

a la altura del ombligo o algo más bajo. asciende por encima del ombligo, generalmente hacia arriba y a la derecha, de dos traveses de dedo a la palma de la mano por encima del ombligo ; el útero es duro (porque está contraído), pequeño (porque está vacío) y anguloso (porque, a consecuencia de la contracción y del vaciamiento, está aplanado) está otra vez en el centro de la parte inferior del abdomen, a dos o tres traveses de dedo, como mínimo, por debajo del ombligo.

En algunos casos, el útero puede ascender por encima del ombligo sin que se haya desprendido la placenta, lo cual ocurre cuando uno o varios vasos sangran y la sangre se acumula en la cavidad uterina. Pero, en ese caso, su diámetro transversal no ha disminuido; el útero no es duro, estrecho, anguloso. Sobre todo, ¡no es anguloso! Un signo muy práctico que puede utilizarse para examinar el estado de contracción del útero durante el alumbramiento, es el que nosotros denominamos arrugamiento frontal: El útero está bien contraído en el alumbramiento, si en el fondo y en la pared anterior pueden palparse claramente pliegues y ranuras, que dan una impresión muy parecida a la que se tiene cuando se pasa la mano sobre la frente arrugada. (La parte del peritoneo que recubre el útero no puede acortarse tan rápidamente como lo hace el cuerpo uterino bajo las contracciones del alumbramiento. Cuando el útero está bien contraído, el peritoneo— que, por así decirlo, se ha ensanchado demasiado—se comba y levanta en pliegues estrechos e irregulares, entre los cuales hay estrechas ranuras, que se palpan con mayor claridad, sobre todo, en el fondo del útero.) Signos del desprendimiento placentario a)

Signo u t e r i n o (signo de C. S c h r o e d e r )

(fig. 152) Acabamos de indicar que este signo es el más importante del desprendimiento placentario, el cual puede deducirse de la simple inspección del abdomen : El fondo del útero asciende y disminuye su diámetro transversal. La placenta está ya suelta, si el fondo uterino se halla entre dos travcses de dedo y la anchura de una mano por encima del ombligo (generalmente hacia la derecha), y su diámetro transverso ha disminuido claramente, es decir, si el útero se ha hecho más estrecho, anguloso y duro. Si el signo de Schroeder no es claro, podemos guiarnos por otro signo de desprendimiento muy práctico. Además, nunca deberíamos guiarnos por un solo signo, ya que ninguno de ellos es absolutamente seguro. b)

Signos del cordón

umbilical

Signo de Kuestner (fig. 156). Retroceso del cordón umbilical si falta el desprendimiento placentario: Con las puntas de los dedos de una mano se aprieta fuertemente la pared abdominal por encima de la sínfisis. Si, al hacer esta maniobra, el cordón umbilical se retira hacia dentro, la placenta no está todavía suelta. Es un signo muy seguro, que se recomienda especialmente al principiante, ya que el mismo tiempo es muy sencillo de obtener. 157

FIG. 156. Signo de Kuestner, de desprendimiento placentario. Si al apretar con las puntas de los dedos por encima de la sínfisis púbica no se retira el cordón umbilical, la placenta está ya desprendida

Signo de Ahlfeld (figs. 157 y 158). Descenso del cordón umbilical. Inmediatamente después del nacimiento, se anuda al cordón umbilical una pequeña cinta, precisamente a nivel de su salida de la vulva. Si progresa el desprendimiento de la placenta, avanza la cintilla. Cuando la distancia entre la vulva y la cinta es de unos 10 cm., la placenta está ya desprendida.

FIGS. 157-158. Signo de Ahlfeld, de desprendimiento de la placenta. FIG. 157. Inmediatamente después de la expulsión del feto, se anuda una cintilla al cordón umbilical, al lado de la vulva FIG. 158. La placenta está desprendida si la distancia entre la vulva y la cintilla es de unos 10 cm. c)

Signo placentario ( p e s o sobre el ano)

La placenta, que está ya en la vagina — es decir, completamente desprendida —, ejerce por su peso una presión sobre el recto, que la

mujer nota claramente. (Esta presión es la que produce las contracciones de la prensa abdominal para expulsar la placenta.) Si se ha comprobado que la placenta está desprendida, es necesario extraerla. Carece de sentido esperar más, e incluso podría ser perjudicial. Es preferible siempre que la parturienta expulse la placenta espotáneamente, para lo cual se dice a la mujer que encoja las piernas y apriete con fuerza. Nótese que el desprendimiento de la placenta se produce mediante contracciones uterinas (cuerpo del útero), pero la expulsión de la placenta se efectúa con ayuda de la prensa abdominal. En las multíparas, de paredes abdominales laxas, el trabajo de la prensa abdominal puede reforzarse con la maniobra de Baer: Con ambas manos se cogen y levantan con fuerza las cubiertas abdominales, tal como muestra la figura 159. La maniobra sirve para dis-

FIG. 159.

Maniobra de Baer para a y u d a r a la expulsión de la placenta

minuir el espacio abdominal, y tiene por objeto concentrar sobre la placenta la fuerza de la prensa abdominal, ofreciendo un punto de apoyo más adecuado. Si de este modo no se produce la expulsión de la placenta, se efectúa la expresión de la misma por medio de la maniobra de Credé (si la placenta está verdaderamente desprendida). Maniobra de Credé (Leipzig, 1853) Constituye el procedimiento más importante para extraer la placenta cuando se sabe con certeza que está desprendida. Para realizar con éxito esta maniobra se han de cumplir una serie de Condiciones previas 1. a El útero (pág. 156, figs. 152 y 154), que está generalmente al lado y a la derecha, debe llevarse a la línea media, ya que, de lo con159

trario, la dirección de la presión es desfavorable e impide la salida de la placenta. 2. a La vejiga de la orina debe estar vacía o tiene que evacuarse mediante ligera presión durante la maniobra ; de lo contrario, hay que vaciar la vejiga por cateterismo. 3. a Hay que aprovechar una contracción uterina y que el útero esté duro. Para hacer esta maniobra no puede utilizarse un útero blando, por el peligro de inversión. 4. a Hay que presionar en la dirección del eje de la pelvis, fijándose bien en que el eje del útero no esté acodado, pues esto dificuitaría la salida de la placenta. Modo de realizarla. La parturienta debe encoger y separar las piernas y apoyar los pies sobre la cama. Se estimula la contracción frotando ligeramente el útero. Con una o con las dos manos se abarca el fondo del útero, de modo que los pulgares se coloquen en la pared anterior, y los demás dedos, en la pared posterior (fig. 159 a). Se lleva el útero a la línea media, y aprovechando el acmé de una contracción, se exprime suavemente el útero en la dirección del eje de la pelvis. Así se evacúa la vejiga de la orina, si estaba llena; si no pudiera vaciarse de este modo, se hará por cateterismo. El útero vaFIG. 159 a. Maniobra de Credé. cío de esta forma actúa, en la ma(Según DE LEE) niobra de Credé, como el émbolo de una jeringa que expulsa la placenta (contenido de la jeringa), ya desprendida, en la que la vagina actúa como el cuerpo de la jeringa. Nótese otra vez que La maniobra de Credé debe utilizarse durante el curso normal del alumbramiento sólo para expulsar la placenta ya suelta con seguridad, mas no para exprimir la placenta no desprendida todavía. Hay que poner otra vez de relieve que la maniobra de Credé sólo debe efectuarse « durante el curso normal» del alumbramiento y cuando se tiene la certeza de que la placenta está ya desprendida. La misma maniobra de Credé se utiliza también en otras circunstancias, es decir, cuando el alumbramiento es 160

anormal, para desprender la placenta que está firmemente adherida, con objeto de extraerla por expresión (págs. 165 y 528). Depende, pues, del curso del alumbramiento. Si éste no se desvía de lo normal, es decir, si no se presenta ninguna hemorragia patológica y la placenta se desprende en el plazo de dos horas. La maniobra de Credé sólo puede emplearse para expulsar la placenta cuando estemos seguros de que se halla desprendida. Dicho en pocas palabras: Hay dos modos de emplear la maniobra de Credé: Durante el alumbramiento normal, es decir, cuando la placenta se ha desprendido ya del útero, para expulsarla por presión. 2.° Cuando el alumbramiento no es normal y la placenta no se ha desprendido todavía del útero, para desprenderla. Tan pronto como aparece la placenta en la vulva, se recoge con la mano para que su peso no rompa las membranas, y se deja que estas últimas sigan a la placenta lentamente y con precaución ; con la mano libre puede ayudarse haciendo un ligero masaje del fondo del útero. Si, a pesar de todo, las membranas no se desprenden y hay el peligro de que se rompan, siempre da resultado un procedimiento sencillo y poco conocido : realizar enérgicamente la maniobra de Kuestner (pág. 157). La maniobra de Credé realizada antes de tiempo o erróneamente, es causa de que se presenten con frecuencia copiosas hemorragias, a veces mortales, así como también retención de fragmentos placentarios. 1.°

5. Duración del desprendimiento placentario: Suele durar, por término medio, 10-15-20-25 minutos (pausa de las contracciones uterinas). Si la placenta no se ha desprendido después de dos horas, puede decirse que se trata claramente de una anormalidad. E l tratamiento se lleva a cabo entonces del modo siguiente : Se pone una inyección intravenosa de 1 c. c. ( = 3 unidades Voetglin) de un preparado de lóbulo posterior de hipófisis. Para caso de hemorragia, véase la página 523. Hay que preocuparse siempre de la vejiga de la orina; si no está vacía y no puede evacuarse espontáneamente, se procederá a su cateterismo. La vejiga llena inhibe las contracciones del parto y las del alumbramiento; pero si éste es normal, no hay que exprimirla — las manos no deben tocar el útero (véase más adelante) — mientras no se haya desprendido la placenta. Resumen de las Medidas que deben tomarse para favorecer la expulsión de la placenta cuando está completamente desprendida del útero: 1. a 2. a 3. a

11.

Contraer la prensa abdominal. Maniobra de Baer. Maniobra de Credé.

PSCHVBEMIÍEL : Obstetricia práctica.

161

¿Qué es lo que no debe hacer el médico durante el alumbramiento? Lo más importante es evitar todo contacto innecesario con el útero antes de estar convencidos de que la placenta se ha desprendido por completo. ¡Durante el alumbramiento, el útero debe ser sagrado! ¡Apartar las manos del útero! AHLFELD

Está terminantemente prohibido: Todo contacto innecesario con la parte inferior del abdomen, especialmente comprimir, amasar y frotar el útero; efectuar demasiado pronto la maniobra de Credé (pág. 159), es decir, antes de que la placenta se haya desprendido por completo, y administrar oxitócicos sin necesidad. ¡Nunca debe tirarse del cordón umbilical! (ya que pueden producirse hemorragias peligrosas para la vida, inversión uterina). Todas estas medidas perturban peligrosamente el curso normal del alumbramiento. En el desprendimiento normal de la placenta, que se produce a nivel de la decidua esponjosa, laxa (capa profunda de la decidua basal), se efectúa un desprendimiento regular y completo de las secundinas. La hemorragia que se presenta entonces es la normal y necesaria para el desprendimiento, que no puede producirse sin que se rompa gran número de vasos deciduales. La hemorragia más importante proviene de las venas gruesas y rotas de desagüe. Después del desprendimiento completo de la placenta y de su expulsión fuera del cuerpo uterino, el útero (entonces vacío) puede contraerse de un modo regular en la zona en que estaba adherida la placenta. En esta contracción de la musculatura uterina, dispuesta en espiral, las fibras musculares se hallan alrededor de los vasos, en forma de lazos, y cierran la luz de los mismos, todavía abierta (hemóstasis por estrangulación). Aquí no se produce el cierre del vasos por trombosis. ¿Cuál es la condición previa indispensable para que cese la bemorragia durante el alumbramiento? Las contracciones uterinas, y que el útero esté vacío. Con ello cesa definitivamente la hemorragia. Pero no ocurre lo mismo cuando, contra las normas dadas, se palpa, frota o amasa el útero : entonces se producen contracciones parciales, que originan necesariamente un desprendimiento parcial de las secundinas. Todo desprendimiento parcial desencadena una hemorragia circunscrita en en el sitio desprendido. Esta hemorragia no puede cohibirse por las contracciones como en el desprendimiento normal; para la hemóstasis es necesaria la contracción regular de la musculatura uterina en 162

toda la zona placentaria. Comienza, pues, una hemorragia innecesaria por completo y muy peligrosa, de la cual tiene la culpa el médico. Por ello hacemos hincapié : ¡En el alumbramiento normal deben mantenerse las manos lejos del útero! Una buena asistencia al alumbramiento es la mejor garantía del desprendimiento seguro y completo de la placenta. Este éxito puede lograrlo cualquier médico de la forma más sencilla : ¡no tocando para nada el útero! Sólo está permitido comprobar de vez en cuando el fondo del útero y el estado de las contracciones (vigilancia del útero). Consideramos muy adecuado el método de VON M I C K U L I C Z - R A D E C K I . Dicho autor recomienda utilizar para la exploración un soio dedo (el dedo medio), y palpar con éste el útero a través del ombligo (parte más delgada).

163

Resumen de la

Asistencia durante el alumbramiento Después del nacimiento del niño y de haber seccionado el cordón umbilical, se anuda a este último una cintilla de Ahlfeld (pág. 158), se coloca la parturienta en posición de Fritsch (pág. 159) y se tapa bien. Hay que vigilar continuamente el pulso y el color de la cara. Después

hay que examinar eada 5-7 minutos :

si la parturienta no sangra excesivamente, o sea, más de lo normal (pág. 155); la cantidad normal es de 100-500 c. c., o sea, dos o tres tazas llenas, como máximo; si el tono del útero es normal, o si está blando y esférico, y si rebasa el ombligo. Esto último significa que el útero sangra hacia dentro. Bastará palpar ligeramente el útero con un solo dedo a través del ombligo ( Y O N MICKULICZR A D E C K I ) . El útero ha de ascender por encima del ombligo, y debe ser visible y palpable como un cuerpo estrecho, anguloso y duro, a unos dos traveses de dedo a la derecha y por encima del ombligo (signo del desprendimiento, de

SCHROEDER);

si la vejiga está vacía. Cuando la vejiga urinaria está llena, impide la salida de placenta y membranas. Caso de estar llena, la parturienta que todavía no ha expulsado la placenta y membranas debe orinar espontáneamente, o bien (mucho menos conveniente) se le vaciará la vejiga por cateterismo. Durante el alumbramiento ¡no debe exprimirse nunca la vejiga!

Después de 30 minutos :

164

Lo primero que ha de hacerse es comprobar si la placenta está desprendida, observando los signos de Schroeder (pág. 157), Ahlfeld (pág. 158) y Kuestner (pág. 157), así como el peso sobre el ano (pág. 158). Si la placenta está desprendida, dejar que se contraiga la prensa abdominal, maniobras de Baer (página 159) y Credé (pág. 159). Si la placenta no está desprendida, hay que seguir esperando, en el supuesto de que no sangre más de lo normal; pero si esto sucede, se procede como se indica en la página 526.

Después de 1 hora:

Comprobar por segunda vez si la placenta está desprendida. Si está ciertamente desprendida, proceder igual que después de 30 minutos. Si no está desprendida, inyectar por vía intravenosa 1 c. c. = 3 unidades Voetglin de oxitocina (!); si esto no da resultado y no sangra mucho, hay que seguir esperando. Hay que comprobar por tercera vez si la placenta está ya desprendida. Si está desprendida: Véase anteriormente. Si no está desprendida : Después de hacer un último intento (véase más adelante, apartados 1 y 2) hay que actuar sobre el útero activamente y con cierto orden, para forzar de un modo u otro el desprendimiento (véase más adelante). Carece de objeto esperar más de dos horas : ¡Si la placenta no se desprende espontáneamente en el plazo de dos horas, existe una anomalía, y no hay que esperar que se desprenda por sí misma!

Después de 2 horas:

Procedimientos: 1. Se inyecta de nuevo por vía intravenosa 1 c. c. = 3 unidades Voetglin de oxitocina, y si es posible, conviene elegir otro preparado, por ejemplo, Tokofinal. Si tampoco se produce así la expulsión placentaria en un plazo de cinco-siete minutos, se emplea el 2. Método de Gabastou (pág. 528). Si esto tampoco da resultado, se intenta el desprendimiento con la 3. Maniobra de Credé. El modo de llevarla a cabo es el mismo que se emplea en la placenta desprendida (pág. 159). Si tampoco conseguimos así nuestro objetivo, se efectúa la 4. Maniobra de Credo con anestesia. Si esto tampoco da resultado, no queda más remedio que (aprovechando la anestesia) recurrir al 5. Desprendimiento manual de la placenta (página 528).

(') Oxitocina es el nombre científico para designar los compuestos de lóbulo posterior de hipófisis que estimulan el útero .

165

Éste es el programa al que hay que atenerse con exactitud en la asistencia al alumbramiento, en el caso de que la placenta no se desprenda espontáneamente y no se presente tampoco ninguna hemorragia superior a lo normal. Las hemorragias durante el alumbramiento exigen un tratamiento completamente distinto (páginas 526 a 542). La comprobación de la integridad de la placenta ha de efectuarse en seguida cuidadosamente, ya que, en caso de placenta desgarrada o de existir una placenta secundaria, se procederá inmediatamente a la palpación manual de la cavidad uterina (pág. 538). ¿Qué importancia tiene esta exploración? Comprobar si falta un fragmento de placenta (fig. 160, 1) y si en el borde la placenta (fig. 160, 2) o en el borde de las membranas (en el desgarro de la membrana ovular) (fig. 160, 3) hay luces vasculares abiertas.

F i o . 160.

E x a m e n de la placenta para comprobar su integridad

Procedimientos para la exploración de la placenta En primer lugar, deben examinarse las membranas ovulares. 1.

Examen de las membranas.

Para ello, con una mano se toma la placenta por el cordón umbilical y se mantiene en alto, de modo que las secundinas invertidas cuelguen como una bolsa. De esta forma puede responderse a la siguiente pregunta : á) ¿Las membranas están enteras o desgarradas en el borde de la placenta? Si están incompletas, no es necesario el tacto intrauterino, ya que los fragmentos retenidos suelen expulsarse espontáneamente en los primeros días del puerperio. Sin embargo, hay que saber si los fragmentos de las membranas están en realidad retenidos o no, y anotarlo en la gráfica, ya que si existe retención, hay fiebre. Durante el puerperio deben admi166

nistrarse medicamentos oxitócicos ligeros : X gotas de Ginergeno, tres veces al día; Neoginergeno o, mejor todavía, Metergín, X-XV gotas dos o tres veces al día. En caso de membranas desgarradas existe la sospecha de que haya una placenta accesoria retenida en el útero. Otro signo indicador de placenta accesoria es la presencia de grandes vasos abiertos en el borde de la placenta o de las membranas. Por tanto, también es importante en el examen de las membranas : b) Saber si existen vasos desgarrados que terminen en algún sitio del borde libre de la placenta (fig. 160, 2) o de las membranas (figura 160, 3). Para ello se comprueba si hay una placenta accesoria. Como mejor se puede ver es mirando al trasluz después de romper el saco de las membranas. Pero no todo vaso roto en el borde libre significa que dado retenida una placenta accesoria. Esta sospecha cuando se tratan vasos aberrantes que van desde la inserción umbilical hasta las membranas, pasando por la placenta, a la superficie placentaria. Los vasos aberrantes carecen tancia. Pero vale lo siguiente :

haya quedesaparece del cordón y vuelven de impor-

Si en el borde de la placenta o de las membranas se encuentran vasos muy abiertos, hay que efectuar en seguida un cuidadoso tacto de la cavidad uterina para extraer la placenta accesoria retenida, prescindiendo de que la parturienta tenga hemorragia o no, tenga o no fiebre, y de que el útero esté o no contraído.

2.

Examen de la cara fetal (ámniótica) de la placenta. El problema más importante es saber cómo está implantado el cordón umbilical. En la práctica, sólo tiene importancia cuando está implantado en las membranas (es la llamada inserción velamentosa, que se presenta con cierta frecuencia) (pág. 552). Tipos de inserción del cordón umbilical:

FIG.

161

Inserción central

FIG.

162

Inserción lateral

FIG.

163

Inserción marginal

FIG.

164

Inserción velamentosa

167

3.

Examen de la cara materna (deeidual) de la placenta en cuanto a su integridad. Para ello, lo mejor es extender la placenta sobre un plato grande llano, con el lado materno hacia arriba y pasando agua corriente con precaución. Problemas que se han de resolver: a) ¿Están las superficies de todos los lóbulos placentarios (complejos de vellosidades o cotiledones) cubiertas por una delgada capa gris? (cubierta deeidual). b) ¿No falta en ninguna parte algún fragmento de tejido placentario? c) ¿Se puede adosar fácilmente los diversos lóbulos placentarios? ¿No se nota entonces una brecha en algún sitio? Si falta un trozo de tejido placentario mayor que una habichuela, es imprescindible la palpación interior del útero, tanto si éste sangra como si no sangra, tanto si se contrae como si no se contrae; asimismo, debe averiguarse si la mujer tiene o no fiebre. ¿Cuáles son los cuatro grandes peligros que pueden presentarse si permanece retenido en el útero un fragmento de placenta? 1.° 2.° 3.° 4.°

Hemorragias atónicas inmediatamente después del parto. Hemorragias gravísimas durante el puerperio (hemorragias tardías). Infección puerperal grave (septicemia). Transformación del fragmento placentario retenido en un corioepitelioma (cáncer del epitelio corial).

La necesidad de efectuar o no la palpación intrauterina depende, en primer lugar, de si la placenta parece o no completa después de haberla examinado con todo detenimiento. Todo fragmento placentario retenido significa un grave peligro para la mujer. Si la placenta está « completa » y hay hemorragia post partum, está indicada, a pesar de todo, la palpación posterior del útero; pero no dejaremos de hacerlo, aunque no haya hemorragia, si de la inspección se deduce la falta de un fragmento placentario del tamaño de una habichuela (pág. 533). Finalmente, ¡no hay que olvidar el examen del periné! Con dos compresas de gasa estéril se mantienen separadas la vagina y el periné, y se examina si hay o no algún desgarro. 168

Antes de abandonar a la parturienta conviene examinar de nuevo atentamente tres cosas : útero, hemorragia externa y pulso, es decir : 1.° Si el útero se halla a nivel del ombligo o más abajo, y si está bien contraído. 2.° Si no hay hemorragia externa, ya que también pueden sobrevenir graves hemorragias incluso después de la expulsión de la placenta. 3.° Si el pulso de la parturienta es lleno y no acelerado. La parturienta no será abandonada nunca hasta estar convencidos de que no se presentará ya ninguna hemorragia. La comadrona debe permanecer todavía lo menos dos horas al lado de la parturienta.

Duración del parto Hay que ser muy reservado al pronosticar la duración del parto. Puede decirse lo que se ve y se palpa acerca del feto, de la pelvis y de las contracciones, tal como son en dicho momento. Pero es importante no hacer ninguna declaración acerca de cómo serán las contracciones en dos, cuatro y seis horas. Aunque existan buenas contracciones, ello no quiere decir que no disminuyan de intensidad sin causa conocida y que, finalmente, no cesen por completo durante algunas horas; por el contrario, las contracciones débiles pueden mejorarse « por sí mismas» en poco tiempo. Duración normal del parto: en las primíparas: 16-24 horas, en las multíparas: 8-12 horas. Período de dilatación Período de expulsión Primíparas: 13-18 horas 2-3 horas 1 Multíparas: 6- 9 horas / 2 -1 hora Las cifras indicadas constituyen los resultados de grandes estadísticas ( F O E D E R L , L O E N N E , etc.). Duración máxima admitida para un parto: Hasta el nacimiento del niño, no debe rebasarse las treinta y seis-cuarenta y ocho horas. En primíparas jóvenes, la cabeza fetal no debe permanecer más de veinticuatro horas en el estrecho superior, contadas desde el principio de las contracciones intensas. el viejo maestro de la Tocología, dio a sus reglas fundamentales, que debían tener en vida : de curso normal debe terminar el primer día, desde el comienzo de las verdaderas contrac-

ALBERT D O E D E R L E I N ,

alumnos las siguientes cuenta durante toda su Primer día. Un parto contando ciones.

169

Antes de abandonar a la parturienta conviene examinar de nuevo atentamente tres cosas : útero, hemorragia externa y pulso, es decir : 1.° Si el útero se halla a nivel del ombligo o más abajo, y si está bien contraído. 2.° Si no hay hemorragia externa, ya que también pueden sobrevenir graves hemorragias incluso después de la expulsión de la placenta. 3.° Si el pulso de la parturienta es lleno y no acelerado. La parturienta no será abandonada nunca hasta estar convencidos de que no se presentará ya ninguna hemorragia. La comadrona debe permanecer todavía lo menos dos horas al lado de la parturienta.

Duración del parto Hay que ser muy reservado al pronosticar la duración del parto. Puede decirse lo que se ve y se palpa acerca del feto, de la pelvis y de las contracciones, tal como son en dicho momento. Pero es importante no hacer ninguna declaración acerca de cómo serán las contracciones en dos, cuatro y seis horas. Aunque existan buenas contracciones, ello no quiere decir que no disminuyan de intensidad sin causa conocida y que, finalmente, no cesen por completo durante algunas horas; por el contrario, las contracciones débiles pueden mejorarse « por sí mismas» en poco tiempo. Duración normal del parto: en las primíparas: 16-24 horas, en las multíparas: 8-12 horas. Período de dilatación Período de expulsión Primíparas: 13-18 horas 2-3 horas 1 Multíparas: 6- 9 horas / 2 -1 hora Las cifras indicadas constituyen los resultados de grandes estadísticas ( F O E D E R L , L O E N N E , etc.). Duración máxima admitida para un parto: Hasta el nacimiento del niño, no debe rebasarse las treinta y seis-cuarenta y ocho horas. En primíparas jóvenes, la cabeza fetal no debe permanecer más de veinticuatro horas en el estrecho superior, contadas desde el principio de las contracciones intensas. el viejo maestro de la Tocología, dio a sus reglas fundamentales, que debían tener en vida : de curso normal debe terminar el primer día, desde el comienzo de las verdaderas contrac-

ALBERT D O E D E R L E I N ,

alumnos las siguientes cuenta durante toda su Primer día. Un parto contando ciones.

169

Segando día.

Tercer día.

Si el parto se alarga hasta el segundo día, hay que considerarlo como un parto retrasado. El segundo día es para el tocólogo « día de preocupación ». El sol 110 debe ponerse dos veces sin que nna parturienta haya dado a luz. Si no se ha reconocido ya por una exploración anterior la causa de la dificultad del parto y su retraso subsiguiente, se ha de convenir en que algo no funciona bien, por lo que el médico debe repasar su diagnóstico con cuidado. En toda actuación médica, pero especialmente en Tocología, el diagnóstico acertado es una condición fundamental para obtener un buen resultado terapéutico. Hasta este momento, todavía es posible evitar una desgrácia, y quizá la parturienta puede ser trasladada aún a tiempo a un sitio en el que pueda ser atendida adecuadamente. El tercer día de un parto, la parturienta puede compararse a un barco que se hunde y que emite llamadas de SOS. Por nuestra experiencia fuera de la clínica sabemos que el esperar más tiempo ha llevado a veces a la madre y al niño al sepulcro, y al tocólogo, ante el tribunal.

Puntualizando : los peligros de un parto de larga duración pueden dividirse del modo siguiente : II. Referente al feto: I. Por lo que se refiere a la madre: Malos tonos cardíacos (asfixia) a consecuencia de le1. Aumento del peligro de insiones cerebrales (comprefección (después de la rotura sión, hemorragia, desgarro de la bolsa), fiebre. de la tienda del cerebelo). 2. Síntomas de compresión: edema de uno de los labios del hocico de tenca (necrosis), hematuria; edema de la vulva, fístulas vésico-vaginal, vésico-uterina y rectovaginal. 3. Agotamiento general.

Al final del período expulsivo, sobre todo, se produce a menudo la muerte del feto más de prisa de lo que en general se supone, a consecuencia de la detención del parto por atonía uterina. Por eso se aconseja una cuidadosa y continua vigilancia de los tonos cardíacos cuando se retrasa la expulsión del feto.

En las primíparas añosas (de más de 30 años), la duración del parto se prolonga a menudo considerablemente (gran resistencia de las partes blandas, atonía uterina primaria y secundaria). Sin embargo, la edad sola no constituye ninguna indicación para la cesárea. La experiencia nos enseña que los primeros partos en mujeres de 40 170

y 45 años pueden transcurrir sin dificultad y sin especiales consecuencias. Pero si la situación se empeora en primíparas añosas, a causa de complicaciones, como, por ejemplo, atonía uterina primaria que no responde al tratamiento con oxitócicos, situaciones anormales del feto, tales como las de extremidad pélvica, occipitales posteriores, las de frente, transversales, etcétera, o a causa de dificultades de los tejidos blandos, puede decirse que todo ello constituye una indicación (relativa) para la cesárea.

Malos tonos cardíacos Respecto a los tonos cardíacos normales y al modo de percibirlos, véase la página 60. Repetiremos, por de pronto, y dada su importancia, que

Los tonos cardíacos normales oscilan entre 120-160 por minuto ¿Qué significa verdaderamente «malos tonos cardíacos»? Malos tonos cardíacos quiere decir que los tonos cardíacos tienen una frecuencia inferior a 100 por minuto, cuando se perciben durante tres pausas entre contracciones sin que se repongan. ¡Esto significa que el niño está en inminente peligro de muerte! Los tonos cardíacos acelerados, es decir, de más de 160 por minuto, constituyen un aviso o señal de advertencia. Si en algunos casos el número de tonos cardíacos rebasa los 160 por minuto, significa «malestar» del feto » (SEITZ), y no peligro inminente, sino advertencia. Sin embargo, es necesario de todo punto observar cuidadosamente y con frecuencia los tonos cardíacos, lo mismo que cuando cambia el ritmo (acelerado o retardado). La aceleración duradera e intensificación de los tonos cardíacos, especialmente cuando se rebasa la amplitud oscilatoria fisiológica (120-160), a veces con paros simultáneos (arritmia), y también cuando se mantienen bastante tiempo a una frecuencia de algo más de 100 por minuto,

significa que al nifio lo amenaza un peligro inmediato, por lo que conviene ¡terminar el parto cuanto antes! 171

y 45 años pueden transcurrir sin dificultad y sin especiales consecuencias. Pero si la situación se empeora en primíparas añosas, a causa de complicaciones, como, por ejemplo, atonía uterina primaria que no responde al tratamiento con oxitócicos, situaciones anormales del feto, tales como las de extremidad pélvica, occipitales posteriores, las de frente, transversales, etcétera, o a causa de dificultades de los tejidos blandos, puede decirse que todo ello constituye una indicación (relativa) para la cesárea.

Malos tonos cardíacos Respecto a los tonos cardíacos normales y al modo de percibirlos, véase la página 60. Repetiremos, por de pronto, y dada su importancia, que

Los tonos cardíacos normales oscilan entre 120-160 por minuto ¿Qué significa verdaderamente «malos tonos cardíacos»? Malos tonos cardíacos quiere decir que los tonos cardíacos tienen una frecuencia inferior a 100 por minuto, cuando se perciben durante tres pausas entre contracciones sin que se repongan. ¡Esto significa que el niño está en inminente peligro de muerte! Los tonos cardíacos acelerados, es decir, de más de 160 por minuto, constituyen un aviso o señal de advertencia. Si en algunos casos el número de tonos cardíacos rebasa los 160 por minuto, significa «malestar» del feto » (SEITZ), y no peligro inminente, sino advertencia. Sin embargo, es necesario de todo punto observar cuidadosamente y con frecuencia los tonos cardíacos, lo mismo que cuando cambia el ritmo (acelerado o retardado). La aceleración duradera e intensificación de los tonos cardíacos, especialmente cuando se rebasa la amplitud oscilatoria fisiológica (120-160), a veces con paros simultáneos (arritmia), y también cuando se mantienen bastante tiempo a una frecuencia de algo más de 100 por minuto,

significa que al nifio lo amenaza un peligro inmediato, por lo que conviene ¡terminar el parto cuanto antes! 171

Nótese, por lo contrario, que el retardo de los tonos cardíacos fetales al penetrar la cabeza en la pelvis (¡compresión craneal!, « efecto de entrada» de Gauss) y poco después de la rotura de la bolsa (¡compresión craneal!), la oscilación de los tonos cardíacos dentro de límites moderados, los tonos cardíacos de timbre normal, se hacen más bajos, y desaparece el segundo tono,

no significa ningún peligro especial para el feto, pero exigen siempre una o b s e r v a c i ó n atenta y especial de los tonos cardíacos.

Los malos tonos cardíacos constituyen una importante señal de que el feto se encuentra mal durante el parto, y es una indicación urgente para terminarlo lo antes posible. La manera de acabarlo viene impuesta, en cada caso, por las condiciones, las cuales exigirán una u otra intervención, según los casos. Si la comadrona nos indica que existen «malos tonos cardíacos», se pueden inyectar, hasta la expulsión del feto, tónicos circulatorios, es decir: ó

1 c. c. de Cardiazol 1 c. c. de Simpatol.

Debe darse preferencia al Simpatol como tónico circulatorio, porque no excita el centro respiratorio (DYROFF) y tampoco actúa como espasmotónico. Mucho mejor que las inyecciones subcutáneas o intramusculares de Cardiazol o Simpatol actúan las inyecciones intravenosas (pág. 133). Cuando hay malos tonos cardíacos y la cabeza está alta — situación en la que no suele ser posible terminar el parto en seguida fuera de la clínica —, hay que pensar siempre en la vieja regla : ¡Malos tonos cardiacos con cabeza alta exigen la elevación de la pelvis materna y la anestesia mediante inhalación de cloretilo! Los malos tonos cardíacos suelen mejorar en seguida, y en muchos casos permanecen así cuando el parto se pone de nuevo en marcha. La elevación de la pelvis materna tiene por efecto disminuir la presión sobre la cabeza fetal y la intensidad de las contracciones uterinas. La anestesia inhalatoria con cloretilo frena las contracciones más rápidamente que el éter. El empeoramiento de los tonos cardíacos fetales suele ir precedido de signos premonitorios, que constituyen 172

1. a 2. a 3. a

¡señales de a l a r m a ! ; a s a b e r : Aceleración de los tonos cardíacos por encima de 160 por minuto. Soplo del cordón umbilical (pág. 60). Expulsión de meconio (en las presentaciones cefálicas) (pág. 131).

Asfixia del reciennacido (Asfixia significa literalmente falta de pulso, y, por tanto, es una denominación impropia de la apnea y de la deficiencia de oxígeno en el reciennacido.) División. 1. 2.

Por lo general, se distinguen dos grados (Cazeaux, 1850):

Grado leve: Grado g r a v e :

Asfixia azul = asfixia lívida. Asfixia blanca = asfixia pálida.

En lugar de la división habitual de la asfixia del reciennacido en asfixias azul y blanca, F L A G G diferencia tres grados distintos, que se transforman sucesivamente uno en otro. Los grados primero y segundo de Flagg corresponden a la asfixia azul, y el tercer grado, a la asfixia blanca, de la división antigua. División de la asfixia, según Flagg Asfixia de primer grado ( = período depresivo) = asfixia azul, I : Aspecto. Respiración.

Extremidades de color azul. Superficial, pero regular y de frecuencia normal (20 a 30 por minuto). Latido cardíaco: acelerado (alrededor de 160 por minuto). Tono m u s c u l a r : presente. Reflejo laríngeo: presente.

Asfixia de segando grado = período espástico) = asfixia azul, I I : Aspecto. Todo el cuerpo presenta color azul. Respiración, (muy) superficial y (muy) irregular ; de vez en cuando, breves movimientos de respiración jadeante (músculos faciales contraídos cada vez que se realiza una inspiración). Latido cardíaco: retardado, irregular; la frecuencia disminuye hasta 60 pulsaciones por minuto. Tono m u s c u l a r : presente, un 'tanto disminuido. Reflejo laríngeo: presente, un poco atenuado. Asfixia de tercer grado ( = período de relajación o atonía) = asfixia blanca. 173

1. a 2. a 3. a

¡señales de a l a r m a ! ; a s a b e r : Aceleración de los tonos cardíacos por encima de 160 por minuto. Soplo del cordón umbilical (pág. 60). Expulsión de meconio (en las presentaciones cefálicas) (pág. 131).

Asfixia del reciennacido (Asfixia significa literalmente falta de pulso, y, por tanto, es una denominación impropia de la apnea y de la deficiencia de oxígeno en el reciennacido.) División. 1. 2.

Por lo general, se distinguen dos grados (Cazeaux, 1850):

Grado leve: Grado g r a v e :

Asfixia azul = asfixia lívida. Asfixia blanca = asfixia pálida.

En lugar de la división habitual de la asfixia del reciennacido en asfixias azul y blanca, F L A G G diferencia tres grados distintos, que se transforman sucesivamente uno en otro. Los grados primero y segundo de Flagg corresponden a la asfixia azul, y el tercer grado, a la asfixia blanca, de la división antigua. División de la asfixia, según Flagg Asfixia de primer grado ( = período depresivo) = asfixia azul, I : Aspecto. Respiración.

Extremidades de color azul. Superficial, pero regular y de frecuencia normal (20 a 30 por minuto). Latido cardíaco: acelerado (alrededor de 160 por minuto). Tono m u s c u l a r : presente. Reflejo laríngeo: presente.

Asfixia de segando grado = período espástico) = asfixia azul, I I : Aspecto. Todo el cuerpo presenta color azul. Respiración, (muy) superficial y (muy) irregular ; de vez en cuando, breves movimientos de respiración jadeante (músculos faciales contraídos cada vez que se realiza una inspiración). Latido cardíaco: retardado, irregular; la frecuencia disminuye hasta 60 pulsaciones por minuto. Tono m u s c u l a r : presente, un 'tanto disminuido. Reflejo laríngeo: presente, un poco atenuado. Asfixia de tercer grado ( = período de relajación o atonía) = asfixia blanca. 173

Aspecto.

T o d o el c u e r p o p r e s e n t a la palidez de un c a d á v e r .

Respiración.

A p n e a , o sólo a l g ú n m o v i m i e n t o respiratorio, aislado y de t a r d e en t a r d e .

L a t i d o c a r d í a c o : m u y r e t a r d a d o , i r r e g u l a r ; frecuencia, inferior a 60 p o r m i n u t o . T o n o m u s c u l a r : a u s e n c i a t o t a l , a t o n í a . L a s e x t r e m i d a d e s y la c a b e z a p e n d e n a m e r c e d de la g r a v e d a d . R e f l e j o l a r í n g e o : a b s o l u t a m e n t e abolido. Causas de l a a s f i x i a . T o d a a s f i x i a se origina c u a n d o el niño n o a b s o r b e o x í g e n o ( a n o x i a ) o lo a b s o r b e en c a n t i d a d insuficiente (hip o x i a ) , y , p o r t a n t o , n o p u e d e e l i m i n a r ó x i d o carbónico. Según PHILIPP, la anoxia del reciennacido es, por lo general, la continuación de una anoxia del feto. HORMANN atribuye una gran importancia al desarrollo deficiente del sistema capilar materno y fetal de la placenta, en relación con la absorción de los productos catabólicos del embarazo.

L o s f a c t o r e s e x ó g e n o s m á s i m p o r t a n t e s q u e a c t ú a n sobre el niño d u r a n t e el p a r t o y d e t e r m i n a n q u e éste n a z c a a s f í c t i c o son los sig u i e n t e s : P a r t o p r o l o n g a d o , sobre t o d o un período de expulsión de l a r g a d u r a c i ó n ; a d m i n i s t r a c i ó n e x c e s i v a de oxitócicos, narcóticos, analgésicos ( t o d o s los a n a l g é s i c o s f r a n q u e a n la b a r r e r a p l a c e n t a r i a ) ; las operaciones obstétricas, sobre t o d o la aplicación de f ó r c e p s en L a a n e s t e s i a de la m a d r e f a v o r e c e la a s f i x i a del f e t o c a b e z a n o e n c a j a d a , e x t r a c c i ó n t o t a l , e t c . A éstos se suman f a c t o r e s locales : atelectasia d e los p u l m o n e s , m e m b r a n a s hialinas, e t c . L a s m e m b r a n a s h i a l i n a s , q u e r e v i s t e n las paredes de los b r o n q u i o s t e r m i n a l e s y d e los a l v é o l o s , son ú l t i m a m e n t e o b j e t o de v i v a discusión. T a l e s m e m b r a n a s c o n s t a n de c o m p l e j o s de a l b ú m i n a y c a r b o h i d r a t o s c o a g u l a d o s q u e p u e d e n bloquear el intercambio g a s e o s o , o sea, p r o d u c i r a n o x i a . E n el T r a t a m i e n t o de l a a s f i x i a , la o x i g e n o t e r a p i a es el m é t o d o de elección en la a c t u a l i d a d ; con este m é t o d o se t r a t a de e l i m i n a r c o n r a p i d e z la diferencia de o x í g e n o , c i r c u n s t a n c i a en la c u a l la v i d a del reciennacido corre un g r a v e peligro de m u e r t e . L a a s f i x i a es un p r o b l e m a respiratorio. E l suministro d e o x í g e n o al niño se e f e c t ú a p o r respiración artificial, y p r i n c i p a l m e n t e p o r el Método de sobrepresión, q u e se realiza con u n a simple m a s c a r i l l a o, previa intubación, c o n una cánula. P o r e n c i m a de t o d o t r a t a m i e n t o de In asfixia han las a d v e r t e n c i a s s i g u i e n t e s : 174

de

prevalecer

Todo reciennacido asfíctico se ha de tratar como si tuviera una hemorragia cerebral. No se ha de golpear al niño, darle palmotadas, pellizcarlo, balancearlo, etc. Tal conducta demuestra ausencia de todo conocimiento de causa. La consecuencia de tal proceder es el colapso circulatorio y la hemorragia cerebral. Sobre todo : A los niños asfícticos no se les debe cortar el cordón umbilical demasiado de prisa, si el cordón late, sino coger al niño por los tobillos y mantenerlo cabeza abajo durante un buen minuto ; al mismo tiempo se exprime el cordón entre dos dedos en la dirección hacia la criatura. De esta manera se aumenta la cantidad de sangre circulante por el cuerpo del niño en una cuarta hasta una tercera parte del volumen total. Con este proceder se lleva también a cabo una terapéutica contra el shock, la cual en estos últimos tiempos se recomienda reiteradamente. En todas las asfixias graves y semigraves, el niño se encuentra en un estado de shock, que impide el cambio inmediato de la respiración fetal por la pulmonar, o sea, el shock favorece la asfixia. La causa de este estado de shock es la disminución del grado de saturación de oxigeno en la sangre, desde 50 a 60 % hasta valores mínimos (1 a 0,5 %). A consecuencia de esta disminución se produce una acumulación de productos catabólicos en la sangre; por ejemplo, la concentración normal del ácido láctico aumenta el doble. La expresión del cordón umbilical con dos dedos hacia el cuerpo del niño, al aumentar el caudal de sangre circulante por el cuerpo de éste, logra una relativa disminución de los productos catabólicos y, con ello, una salida del estado de shock.

¡En casos por anticuerpos no se procede, naturalmente, a la expresión del cordón umbilical! Ahora se expone con pormenor la técnica del tratamiento contra la asfixia : 1. Las vías respiratorias han de estar libres de obstáculos. No se procede a medida alguna, antes de haber limpiado las vías respiratorias altas de mucosidad, líquido amniótico y, a veces, meconio. Mientras el niño está colgado, cabeza abajo, y sostenido por ambos tobillos, sujetos con nuestra mano, se le limpia la boca con compresas de gasa y se limpian las vías nasales altas con un aspirador. Se ha de aprender la manera correcta de aspirar con la sonda traqueal las masas que el niño ha aspirado La aspiración nunca se empieza por la tráquea, sino primero por la nariz, luego la faringe posterior y finalmente la tráquea. Lo último es lo más difícil, y no se logra sin haberse ejercitado en ello. Se recomienda usar una sonda traqueal con esfera hueca de vidrio, para recoger el material aspirado y protegerse contra la autoinfección. Este instrumento no puede faltar en el maletín de ningún tocólogo. 175

Técnica para introducir la sonda en la tráquea a)

La introducción a ciegas. Por la comisura derecha de la boca se introduce el dedo índice izquierdo en la garganta, hasta tocar la epiglotis o el cartílago aritenoides. Con el dedo introducido se moviliza la base lingual hacia delante, o sea, hacia los labios (fig. 165 «), y de esta manera se abre la epiglotis. Ahora, con el pulgar y el índice de la mano derecha, se coge la sonda y se introduce, a lo largo del dedo índice izquierdo, en la tráquea (se introduce la sonda, haciéndola avanzar unos milímetros, repetida y sucesivamente, pues, de lo contrario,

FIG. 165 a. I n t r o d u c c i ó n correcta de l a s o n d a t r a q u e a l . F1 d e d o índice o el m e ñ i q u e se i n t r o d u c e p r o f u n d a m e n t e e n las f a u c e s h a s t a t o c a r la epiglotis

I IG. l(ir> b. Introducción incorrecta de la s o n d a t r a q u e a l . I.a epiglotis está c e r r a d a , y el c a t é t e r resbala d e n t r o del esófago

se fija al paladar como una ventosa). Se ha de dirigir la punta de la sonda de modo que aquélla, apoyada sobre la epiglotis, pueda resbalar e introducirse en la tráquea ( = principio del calzador). Si no se procede de esta manera (fig. 165 b), la sonda penetra en el esófago y el estómago. Si, excepcionalmente, no se logra introducir la sonda, por lo menos es muy conveniente limpiar por aspiración la parte posterior del cavum faríngeo. L a s s o n d a s r e c o m e n d a d a s ú l t i m a m e n t e , c a r a c t e r i z a d a s p o r su incurvación rígida, p e n e t r a n f á c i l m e n t e en la t r á q u e a , p e r o o r i g i n a n a m e n u d o lesiones de la m u c o s a traqueal, con h e m o r r a g i a , sobre t o d o en los n i ñ o s n a c i d o s p r e m a t u ramente.

Durante la limpieza de las vías respiratorias por aspiración, asi como en el curso de las demás medidas aplicadas al niño, éste ha de estar echado, tranquilo y mantenido muy caliente (se envuelve al niño en paños calientes ; es muy práctico m a n tener caliente al niño por medio de una estufa eléctrica, con pantalla parabólica, que proyecte los rayos térmicos al infante desde una distancia conveniente). 17(5

b)

La introducción mediante el laringoscopio. En la clínica no se habría de introducir a ciegas la sonda traqueal, para limpiar por aspiración las masas que obstruyen más o menos las vías respiratorias. Todo médico cuya actividad se desarrolla en la sala de partos habría de aprender a enfocar la glotis con el laringoscopio. De esta manera se introduce el tubo de goma en la tráquea más de prisa y con mayor seguridad. Se ha de reiterar a breves intervalos la limpieza de las vías respiratorias, por aspiración con el aspirador. En las breves pausas, entre los actos de limpieza por aspiración, se puede ejecutar ya ahora la compresión manual del tórax, es decir, muy delicadamente y con suma precaución se comprime un poco, y de manera rítmica, con la mano, la pared torácica, para favorecer el establecimiento de la respiración (naturalmente, la compresión de la pared torácica ha de ser sincrónica con el ritmo respiratorio del niño). O bien, con la misma finalidad, se realiza la respiración artificial, según Sylvcster, de la misma manera que en el adulto : Se levantan y se descienden los brazos, y con éstos, flexionados, se comprime un tanto la caja torácica. Estos métodos de respiración artificial sólo son eficaces si el niño ya ha respirado, es decir, si el pulmón contiene ya aire. Pero si el pulmón todavía no ha respirado suficientemente, la compresión de la pared torácica no puede establecer el intercambio gaseoso. En la sala de partos, donde se dispone de un botellón de acero con oxígeno comprimido, se deja fluir oxígeno ante la boca y la nariz del niño, durante la limpieza de las vías respiratorias por aspiración y la realización de los ejercicios para la respiración artificial.

Respiración forzada, con sobrepresión. Si, a pesar de estasmedidas, no se establece la respiración, se ha de someter inmediatamente el niño a la respiración artificial, pasiva. El método más usado en la actualidad es el que utiliza una sobrepresión. Se ejecuta este método, por medio de una mascarilla o con un tubo, después de la intubación intratraqueal. Técnica conveniente en los diversos grados : 2.

Asfixia de primero y segundo grados. Primeramente, un simple instrumento, para la sala de partos, que se puede hacer uno mismo (figura 166 a, según L. B E C K ) . Además del botellón de acero, cargado con oxigeno comprimido, se necesita una mascarilla para lactantes, con válvula (Dráger-Werke, Lübeck), una bolsa de goma, de unos 120 c. c. de cabida, tubos de goma y tubos de vidrio para em12.

PSCHYREMBEL : Obstetricia práctica.

177

palmar los de goma. E s indispensable poder regular la presión del oxígeno, sin rebasar la de 22 cm. de columna de agua ; para esto se ha de intercalar en la tubería aferente de oxígeno un cilindro graduado con un tubo vertical graduador de la presión. /Válvula

11=

_J L

20 cm.

I

Mascarilla para laclante

FIG. 1 6 6 a

A p a r a t o para efectuar la respiración artificial a sobrepresión, especial para reciennacidos, con mascarilla y vejiga

Con la mano se aplica herméticamente la mascarilla sobre la boca y la nariz del reciennacido. Con el dedo índice de la misma mano se cierra y se abre alternativamente el orificio de la válvula, observando el ritmo fisiológico de la frecuencia respiratoria del reciennacido (unas veintidós a veintiséis veces por minuto). Cada vez que con el dedo se cierra la válvula, entra oxígeno a sobrepresión en los pulmones del infante. En los casos de asfixia de primero y segundo grados, este aparato suele bastar para proporcionar a los niños la cantidad de oxígeno necesaria hasta el momento de iniciarse la respiración regular. Las primeras inspiraciones, pocas, sueltas y jadeantes, se hacen más frecuentes; se transforman en un ritmo respiratorio regular, al principio todavía lento, que, finalmente, toma el carácter de una respiración normal y espontánea. ¡Para reanimar se necesita paciencia y otra vez paciencia! La respiración forzada, a sobrepresión, ejecutada de manera correcta y enérgica, proporciona con frecuencia éxitos espectaculares aun en niños que el tocólogo abriga pocas esperanzas de salvarles la vida. A veces, ocurre que se ha de efectuar la respiración forzada a un niño, durante una hora y hasta en el lapso de dos horas, antes de que se inicie la primera inspiración espontánea. No se puede suspender la respiración forzada, a sobrepresión, hasta que el niño está de pleno en una nueva vida (el niño ha de presentar, todo él, hasta las puntas de los dedos, un color rojo uniforme), ¡y grita fuerte, o bien está muerto! (El signo decisivo de la muerte es la asistolia.) Se logra el mismo éxito con un aparato pequeño, de poco coste, el reanimador (fig. 166 b), ideado por JÜNGLING, que tiene la ventaja de poderse llevar en el maletín del tocólogo. Este aparato se compone de un recipiente plegable, de goma, parecido a un pequeño acordeón, conectado por medio de un tubo con la mascarilla. A l des-

178

plegar con la mano el recipiente de goma, entra aire atmosférico por una válvula en aquél; al comprimir el recipiente, se impulsa el aire de éste en la mascarilla y en los pulmones del niño, porque la válvula de entrada se cierra automáticamente. La espiración se realiza comprimiendo el tórax con la mano del médico, lis de máxima importancia que la lengua no caiga hacia atrás, porque así se produciría la oclusión mecánica de las vías respiratorias. La frecuencia de las compresiones del recipiente plegable ha de corresponder con la fisiológica de la respiración, o sea, unas 22 a 25 veces por minuto. Se puede fijar el aparato al borde de una mesa mediante un regatón de tornillo. Con el reanimador se proporciona aire atmosférico al niño. Según nuestra propia experiencia, la respiración forzada, a sobrepresión, con aire atmosférico, determina prácticamente la respiración espontánea tan de prisa como con oxígeno puro. Si se dispone de oxígeno puro, por ejemplo, en la clínica, a pesar de lo dicho anteriormente, se recomienda administrar oxígeno puro en los primeros minutos de la respiración forzada. De este modo, la oxigenación de los tejidos se efectúa mucho más rápidamente. El reanimador tiene una tubulatura especial, en la que se conecta el tubo de salida «leí oxígeno contenido en el botellón de acero. Cuando se lleva a cabo cualquiera de los métodos de respiración forzada, a sobrepresión, hay una dificultad espacial. Los pulmones de los niños asfícticos están atelectáticos, sobre todo en los rcciennacidos prematuros. Se corre el riesgo de que la sobrepresión del aparato utilizado (sobre todo en caso de hacerlo funcionar de manera burda o demasiado de prisa) rompa las paredes de algunos alvéolos y se produzca un enfisema. Por esto, recomendamos hacer las primeras insuflaciones con poca sobrepresión y con la boca, pues así cabe vencer la atelectasia sin producir lesiones. La respiración forzada, e f e c t u a d a de b o c a a boca, es muy eficaz, pero no exenta de peligro; por ejemplo, transmisión de la sífilis. 151 tocólogo hace una inspiración muy profunda (hiperventilación, para lograr una saturación máxima de oxígeno en el aire contenido en los pulmones del tocólogo), aplica su boca a la boca del niño (éste con la cabeza extendida hacia atrás), ocluye por presión con los dedos las ventanas nasales del niño e introduce lentamente el aire en las vías respiratorias del infante, hasta que la caja torácica adopte la actitud propia de la inspiración. Antes se pone una compresa de gasa sobre la boca, para filtrar el aire ; es preferible intercalar una mascarilla para lactantes entre la boca del niño y la del tocólogo. A s f i x i a de tercer grado = a s f i x i a b l a n c a , g r a v e ; e s t a d o en q u e la v i d a del n i ñ o corre u n g r a v e peligro. E n la clínica, el m é t o d o q u e ofrece m a y o r e s g a r a n t í a s es la intubación intratraqueal, con el laring o s c o p i o ; se c o n e c t a el t u b o a u n b o t e l l ó n de acero cargado de o x í g e n o . L a f i g u r a 1 6 6 c r e p r o d u c e u n s i m p l e a p a r a t o , i d e a d o por B E C K , q u e se p u e d e construir el propio t o c ó l o g o . Con el laringoscopio para l a c t a n t e s se v i s a la glotis, y e n t o n c e s se i n t r o d u c e en la t r á q u e a u n t u b o especial para n i ñ o s m u y p e q u e ñ o s . El suministro de oxígeno se efectúa, como en caso del aparato reproducido en la figura 166 a, con un botellón de acero cargado de oxígeno. Con una válvula (un simple tubo de vidrio, en forma de T), se regula la frecuencia de los 179

golpes de oxígeno, de la misma manera que se ha descrito en relación con la figura 1 (folio manuscrito, 1010). L a bolsa de goma es un preservativo.

Después de haberse establecido plenamente la respiración espontánea, se han de mantener prolongadamente los niños muy calientes. Se ha de instruir a las comadronas para que cuiden de que los niños mantengan la cabeza flexionada unos 15 a 20°, para evitar el paso de mucosidades a la tráquea y los pulmones. II

Oxígeno

J? Sonda intratraqueal

:

respiratoria

F i o . 166 c. Aparato para efectuar la respiración artificial a sobrepresión,' especial para reciennacidos, mediante intubación intratraqueal. (Según L . BECK)

Con la introducción de la respiración forzada, a sobrepresión, el tratamiento medicamentoso ha pasado a ocupar un segundo plano. Lobelina. Se puede emplear este medicamento para hacer más profunda una respiración ya establecida; por tanto, la Lobelina es inaplicable en la asfixia de tercer grado. En la asfixia de primero y segundo grados, este medicamento es superfluo, porque con la oxigenoterapia se cumple perfectamente la indicación. En la actualidad se administra preferentemente Lobelina (1 c. c. = 0,003 gr., por vía intramuscular) para mantener en marcha y hacer más profunda la respiración después de una reanimación en las asfixias graves.

Inercia uterina Es una de las anomalías más desagradables que se le presentan al tocólogo. A continuación daremos algunas cifras sobre las Contracciones uterinas normales Las contracciones se presentan en el período de dilatación: al principio: cada 10-15 minutos más tarde : cada 5 minutos, con una duración de medio minuto aproximadamente o algo más ; en el período expulsivo: al principio, cada 3-4 minutos ; más tarde, cada 2 minutos aproximadamente. 180

golpes de oxígeno, de la misma manera que se ha descrito en relación con la figura 1 (folio manuscrito, 1010). L a bolsa de goma es un preservativo.

Después de haberse establecido plenamente la respiración espontánea, se han de mantener prolongadamente los niños muy calientes. Se ha de instruir a las comadronas para que cuiden de que los niños mantengan la cabeza flexionada unos 15 a 20°, para evitar el paso de mucosidades a la tráquea y los pulmones. II

Oxígeno

J? Sonda intratraqueal

:

respiratoria

F i o . 166 c. Aparato para efectuar la respiración artificial a sobrepresión,' especial para reciennacidos, mediante intubación intratraqueal. (Según L . BECK)

Con la introducción de la respiración forzada, a sobrepresión, el tratamiento medicamentoso ha pasado a ocupar un segundo plano. Lobelina. Se puede emplear este medicamento para hacer más profunda una respiración ya establecida; por tanto, la Lobelina es inaplicable en la asfixia de tercer grado. En la asfixia de primero y segundo grados, este medicamento es superfluo, porque con la oxigenoterapia se cumple perfectamente la indicación. En la actualidad se administra preferentemente Lobelina (1 c. c. = 0,003 gr., por vía intramuscular) para mantener en marcha y hacer más profunda la respiración después de una reanimación en las asfixias graves.

Inercia uterina Es una de las anomalías más desagradables que se le presentan al tocólogo. A continuación daremos algunas cifras sobre las Contracciones uterinas normales Las contracciones se presentan en el período de dilatación: al principio: cada 10-15 minutos más tarde : cada 5 minutos, con una duración de medio minuto aproximadamente o algo más ; en el período expulsivo: al principio, cada 3-4 minutos ; más tarde, cada 2 minutos aproximadamente. 180

Con el nombre de inercia uterina se designa una anomalía de la fuerza impulsiva. Se habla de inercia uterina: cuando las contracciones son demasiado débiles, demasiado cortas, o demasiado poco frecuentes para la progresión del parto. Pero no todos los casos en que cesan los dolores pueden calificarse de inercia uterina. Después de la rotura de la bolsa, por ejemplo, se presenta una pausa fisiológica en las contracciones de corta duración. Sólo la exploración de la altura de Ja cabeza fetal y de la amplitud del orificio cervical durante cierto tiempo, permiten comprobar si el cese de las contracciones significa o no una verdadera inercia uterina. Se distingue la inercia primaria y la secundaria. Inercia uterina primaria. La deficiente actividad muscular del útero existe desde el comienzo del parto, de modo que las contracciones son desde el principio m u y débiles y de corta duración. E l parto no se inicia bien. Pero digamos que, en general, se cree con demasiada frecuencia que existe una inercia primaria, porque no se suele tener en cuenta que las contracciones de la musculat u r a lisa necesitan cierto tiempo para adaptarse a lo que denominamos actividad contráctil normal del útero. Inercia uterina secundaria. Durante bastante tiempo las contracciones del útero son buenas, pero disminuyen en el curso del parto, y se hacen cada vez más cortas y débiles, y las pausas, más largas. La inercia uterina primaria no es m u y rara. Según la dureza de la pared uterina, distinguimos dos formas : la hipotónica — es decir, aquella en la cual el tono uterino es demasiado débil — y la hipertónica. La tensión de la pared uterina en los intervalos de las contracciones se denomina t o n Q d formación de cicatriz en el primer parto. Sin embargo, el desgarro se produce en sólo uno de los partos posteriores), en especial si los fetos son bastante voluminosos o si entre los partos media poco tiempo. R o t u r a uterina por h i p e r d i s t e n s i ó n Para saber cómo se produce mecánicamente una rotura por hiperdistensión del segmento inferior del útero, hay que retener bien lo siguiente : Primera ley lundamental de la musculatura del cuerpo uterino: El rendimiento de la musculatura del cuerpo uterino tiene como único objetivo durante el parto, y en cualquier otra circunstancia, la expulsión del feto de la cavidad uterina, tanto si son normales las resistencias en el conducto del parto, romo si están aumentadas o — de lo cual depende todo — si son invencibles. Es indiferente el que las contracciones musculares sirven para la expulsión lógica a través del canal del parto, o produzcan el autodesgarro destructor del útero. Segunda ley fundamental de la musculatura del cuerpo uterino: Cuanto mayor es la resistencia, tanto mayor es el rendimiento de la musculatura del útero, es decir, de su fuerza de contracción. Con la resistencia aumenta, pues, la fuerza y número de las contracciones. Si la resistencia es invencible — hidrocéfalo voluminoso, presentación transversal irreversible, por ejemplo — y se halla desviado el conducto del parto, no es posible la expulsión normal del feto. Si la resistencia es invencible, aumenta todavia más la fuerza de las contracciones, y los intervalos entre las mismas se hacen cada vez más cortos. El feto es impulsado, en su mayor parte, dentro del segmento inferior del útero, que se distiende cada vez más. La pared de este conducto, de por si delgada, se va adelgazando todavía más a cada nueva contracción. Finalmente, se producen una serie de contracciones tumultuosas y convulsivas, casi sin pausas, hasta llegar al tétanos uterino (contracciones uterinas más violentas y sin pausas). El límite de la solidez del segmento inferior del útero se alcanza relativamente pronto y se rebasa en una de estas contracciones. La catástrofe del desgarro uterino se produce en el segmento inferior. Cualquier obstáculo para el parto puede convertirse en una causa de rotura uterina. La condición previa para la sobredilatación y desgarro del segmento inferior del útero es su relajación entre dos puntos fijos. Éstos pueden ser distintos, según se trate de una rotura por sobredilatación en el periodo dilatante (cuello uterino no dilatado todavía por completo) o del periodo expulsivo (cuello uterino completamente dilatado). Puntos fijos con cuello uterino incompletamente dilatado (rotura durante el periodo dilatante). Punto fijo inferior. La parte del cuello uterino comprimida por la cabeza fetal contra la pared pélvica o parte del segmento uterino inferior (puntiforme, en la pelvis plana; circular, en la pelvis totalmente estrecha). A causa de esta compresión, el sector cervical, o sector del segmento uterino inferior, no puede retirarse hacia arriba, entre la cabeza y la pelvis. Cuando hay un obstáculo invencible de parto y aumenta la retracción del cuerpo uterino, el segmento inferior del útero tiene que hiperdilatarse por encima de este punto fijo, hasta que se desgarra. Punto fijo superior. Anillo de contracción — surco limitante entre el tubo de dilatación (segmento inferior uterino + el cuello y el cuerpo del útero). 613

Puntos fijos cuando el orificio cervical está completamente dilatado (rotura durante el periodo expulsivo). Punto fijo inferior. Aparato de fijación (pág. 89) del cuello y de la vagina en la pared pélvica. Punto fijo superior. El mismo de arriba.

Podríamos traducir en una breve fórmula las causas de rotura uterina por sobredilatación : Obstáculo invencible de parto + contracciones tumultuosas =

rotura uterina.

La fase previa a la catástrofe propiamente dicha — la rotura uterina — se designa con el nombre de

Amenaza de rotura uterina (peligro de muerte) Para comprender a primera vista el peligro en que se halla la parturienta, es de la mayor importancia conocer exactamente los síntomas de la amenaza de rotura del útero. El tocólogo joven es posible que al principio se equivoque en un diagnóstico u otro ; esto se le puede perdonar si actúa siempre de un modo reflexivo y con paciencia, y en determinados momentos sabe intervenir de un modo decisivo. Sin embargo, debe exigírsele una cosa: que conozca exactamente los síntomas de ciertos estados que ponen en peligro la vida de la parturienta; entre ellos citaremos, en primer lugar, los

1.°

2.°

3.° 4.°

614

Signos de la amenaza de rotura uterina Sensible aumento de la actividad contráctil del útero, hasta llegar a la serie de contracciones en forma tumultuosa: tras una contracción sigue otra, casi sin pausa, de modo que el útero llega a estar en contracción permanente (contracción tumultuosa, cuyo grado máximo es el tétanos uterino, o contracción permanente, en la que el útero está continuamente duro). Hipersensibilidad a la presión, acompañada de tensión en la zona situada entre el ombligo y la sínfisis (segmento uterino inferior), al principio, sólo durante las contracciones, y después, incluso durante las pausas. Dolores insoportables durante las contracciones (« como si quisiera desgarrarse algo interior »). Elevación del anillo de retracción (anillo de contracción de Bandl, límite superior del segmento inferior del útero) hasta el nivel del ombligo e incluso por encima. Cuando aumenta la distensión del segmento

inferior del útero, se eleva el anillo de contracción en forma de surco, generalmente algo oblicuo. Puede producirse la rotura inmediata si el surco asciende en poco tiempo hasta el nivel del ombligo o lo rebasa. En todo caso, la rotura no se presenta en las primíparas tan súbitamente como en las multíparas. 5.° Se produce una tensión, en forma de cordón, en uno o en los dos ligamentos redondos, a consecuencia de la hiperdistensión. Este signo se nota (palpa) mejor que se ve. En la presentación transversal irreductible, el ligamento redondo está más tenso en el lado en que se encuentra la cabeza. 6.° La expresión de la cara es característica: torturada, angustiosa, con miedo a la muerte. La parturienta gime continuamente; está muy intranquila y pálida. El pulso es acelerado, y con frecuencia, variable. 7.° Exploración vaginal (con anestesia, si no es posible de otro modo). La parte presentada (cabeza, hombro) está comprimida « de un modo elástico» en el estrecho superior. La cabeza muestra siempre un tumor serosanguíneo muy voluminoso. Si el cuello del útero no está todavía completamente dilatado, se palpan sus bordes como cojines gruesos y abultados, a consecuencia de la compresión. Los signos de la amenaza de rotura uterina no siempre se observan tan bien en todos los desgarros de la pared del útero. En la rotura espontánea por sobredistensión son casi siempre claros, a excepción de la rotura uterina en el hidrocéfalo que va delante, y que transcurre casi siempre sin signos reconocibles de amenaza de rotura. (Cuando el hidrocéfalo voluminoso va delante, el segmento inferior del útero está sobredistendido incluso durante en el embarazo. El peligro de rotura existe ya al iniciarse las primeras contracciones, página 603.) Menos claros son los signos de la amenaza en lá rotura violenta (porque la paciente está anestesiada); y en la rotura de origen cicatrizal, con frecuencia no existen (pág. 611).

Conducta que se ha de seguir en la amenaza de rotura uterina ¡En la amenaza de rotura del útero, el parto debe terminarse EN SEGUIDA, mediante anestesia general profunda y procurando causar las menores lesiones a la parturienta! Si por cualquier motivo el parto no se puede terminar en seguida, deben eliminarse rápidamente las contracciones espasmódicas. Para 615

ello, el método de elección consiste en administrar 0,02 gr. de morfina, y, en determinadas circunstancias, recurrir a la anestesia superficial con cloretilo-éter. Pero hemos de tener en cuenta que esto es paliativo, y que con tales medios la amenaza de rotura sólo puede detenerse durante corto tiempo. Cuando la amenaza de rotura es inminente, la parturienta no debe ser trasladada, y, por principio, debe moverse lo menos posible. El traslado, por corto que sea, constituye ya de por sí una grave falta de arte. La parturienta debe parir en el lugar en que se encuentra, y en seguida. Como ya hemos dicho, hay que terminar el parto en seguida, de tal modo que el segmento inferior del útero — reducido a una delgada capa papirácea y en máxima tensión — no se desgarre. Esto sólo puede lograrse mediante un procedimiento operatorio en el que la presentación fetal existente no se modifique en lo más mínimo. Desde el principio debe excluirse cualquier procedimiento de terminar el parto que obligue al feto — fuertemente comprimido por el útero — a realizar amplios movimientos. Desaconsejamos rigurosamente terminar el parto mediante intentos arriesgados o imprudentes. Lo mismo da que se trate de un tocólogo experto como que no lo s e a : si se presentan los signos de amenaza de rotura, sólo debe operarse de modo que el segmento inferior del útero, ya de por sí distendido al máximo, no se distienda ni un milímetro más. Es decir, que entre los procedimientos que se han de seguir, sólo deben tenerse en cuenta aquellos que aseguren el parto reduciendo el tamaño del feto: perforación, decapitación o embriotomía. ¡En toda amenaza de rotura uterina desaconsejamos rigurosamente terminar el parto de un modo arriesgado o imprudente! Las más groseras faltas de arte son : intentar la aplicación de fórceps cuando es imposible la entrada de la cabeza, especialmente en el hidrocéfalo; intentar la versión cuando es imposible la entrada de la cabeza; intentar la versión en la presentación transversal irreductible. La consecuencia lógica de este modo de actuar es la rotura uterina violenta (desgarro forzado del útero) en una operación tocológica y como consecuencia de ella, con lo que el hecho de la rotura demuestra, sin lugar a dudas, que esta intervención estaba mal planeada o fue realizada erróneamente. 616

Procedimiento operatorio en la clínica

En los casos de feto muerto, en la clínica se procede a la perforación de la cabeza o a la embriotomía y extracción. Si el feto está vivo, aparte el hidrocéfalo (¡punción!) u otra malformación, debe realizarse la cesárea abdominal. Desgraciadamente, esta intervención, que salva también la vida del feto, no puede realizarse en gran parte de casos, pues muchas mujeres, cuando ingresan en la clínica, suelen estar ya más o menos infectadas (¡parto de larga duración después de la rotura de la bolsa, exploración vaginal en el domicilio particular, casos operados de un modo incompleto, fiebre!).

Rotura uterina consumada Se distinguen: la rotura uterina completa (desgarro de todas las capas del sector uterino sobredilatado, incluso el peritoneo. Entre la cavidad uterina y la cavidad abdominal libre existe un desgarro entreabierto). A la cavidad abdominal llegan : 1.° La SANGRE de las arterias uterinas. 2.° El líquido amniótico, es decir, la INFECCIÓN; en algunos casos, 3.° El feto, y 4.° La placenta. Rotura uterina incompleta. Desgarro de la pared uterina, sin que quede interesado el peritoneo. Mientras no se desgarre también este último, se forma un «tumor», que va creciendo, generalmente en uno de los lados del útero (hematoma subperitoneal), en el cual la cantidad de sangre extravasada despliega y levanta las hojas del ligamento ancho. En la gran mayoría de los casos, el desgarro está localizado lateralmente, y al mismo tiempo se lesiona la arteria uterina. Los dos grandes peligros de la rotura uterina son 1.° Peligro inmediato: muerte por hemorragia. 2.° Peligro tardío: peritonitis mortal por el líquido amniótico infectado (rotura completa). Z W E I F E L empieza así su capítulo sobre la rotura uterina : «La rotura uterina es lo peor que le puede pasar a una parturienta». Es importante saber que la mayoría de las parturientas con rotura uterina no mueren por hemorragia, sino por infección (peritonitis, septicemia). 617

Signos de la rotura uterina consumada 1.°

2.° 3.°

4.°

5.° 6.°

Cese repentino de las contracciones uterinas (constituye el signo más seguro, y por ello es especialmente característico, ya que antes las contracciones eran muy frecuentes e intensas). Dolor producido por la rotura. La mujer se queja a gritos, tiene la sensación de que «algo se ha desgarrado en su vientre». Colapso y anemia, a consecuencia de la grave hemorragia interna. El pulso es pequeño y frecuente; la enferma tiene un aspecto pálido y demacrado, con sudores fríos en la frente, gran inquietud y aumento de la disnea. En la rotura completa, el feto puede penetrar en la cavidad abdominal libre, de modo que las partes fetales pueden palparse inmediatamente por debajo de la pared abdominal (« casi se puede estrechar la mano del feto a través de las cubiertas abdominales»). En la mayoría de los casos existe una hemorragia, y la sangre fluye por la vagina. Exploración vaginal. La parte presentada (cabeza, hombro), que estaba antes fuertemente comprimida o enclavada en el estrecho superior, es ahora muy movible, y casi se puede desviar libremente.

Éstos son los signos clásicos de la rotura consumada. Para el menos experto, es muy importante saber que en un gran número de roturas los síntomas son poco evidentes, e incluso casi no se presentan, o, por lo menos, apenas le llaman la atención. El reconocimiento de la rotura reciente es a veces tan sencillo que hasta un estudiante despierto puede reconocerla sin dificultades; mas en ocasiones puede ser tan difícil que su comienzo pase inadvertido incluso para un tocólogo muy experto, a pesar de toda su atención. Es cierto que no se da ninguna rotura uterina que carezca por completo de síntomas, y uno de ellos no falta casi nunca, si se trata de un desgarro bastante extenso: se palpan partes fetales inmediatamente por debajo de las cubiertas abdominales. Tampoco suele faltar el aspecto demacrado de la parturienta, aunque hemos de poner de relieve que, según nuestra experiencia, este signo también puede faltar, por lo menos durante algunas horas; que las contracciones no siempre cesan de súbito, y que algunas veces no se nota el dolor de la rotura uterina. Hemos visto desgarros de 10 y hasta de 15 cm. de extensión, que se han producido sin dolor y sin que hubiesen cesado las contracciones. Una cosa es segura: el momento de la rotura puede pasar inadvertido al principio, a pesar de la más cuidadosa atención. Ejemplos 618

clásicos de ello son la rotura por un hidrocéfalo voluminoso que va delante, y por una cicatriz consecutiva a una cesárea. En estos casos, la rotura no sólo puede presentarse súbitamente y sin los signos de amenaza de la misma, sino que también la rotura consumada puede permanecer asintomática bastante tiempo. Todo médico consciente y que, como tal, no quiera que le pase inadvertida una rotura de útero, debe tener en cuenta: Después de cada intervención en la que se ha trabajado con instrumentos o con las manos por encima del orificio interno del cuello uterino, hay que efectuar, por principio, la palpación inmediata de la cavidad uterina. Así, la palpación intrauterina debe llevarse a cabo después de cada intervención tocológica importante, especialmente después de las siguientes operaciones: después de toda versión combinada o interna (¡el mayor peligro de rotura está en la versión, y, por ello constituye la operación tocológica más peligrosa para la madre!); después de la extracción completa; después de los fórceps difíciles (sobre todo de los fórceps altos); después de la decapitación y de la embriotomía; después de la perforación, cuando la cabeza no estaba todavía profundamente dentro de la pelvis (¡esto es importante sobre todo en el hidrocéfalo!); después de cada metreurisis (¡importante sobre todo en la placenta previa!); después de cada tipo de semiextracción difícil, especialmente cuando la cabeza estaba todavía por encima de la pelvis menor. El omitir la palpación intrauterina en los casos que acabamos de enumerar, constituye una típica falta de arte, que cometen a veces los tocólogos principiantes. Después de cada una de estas intervenciones es necesario examinar el cuello uterino con grandes valvas, y además: Cuando exista la más pequeña sospecha de una rotura uterina, debe efectuarse, por principio, una palpación cuidadosa de la cavidad uterina. Conducta que se ha de seguir en la rotura uterina consumada La rotura uterina consumada significa para la mujer la muerte por hemorragia o infección (peritonitis, septicemia), si no se traslada 619

rápidamente a la parturienta a la clínica para extraer el feto por vía abdominal. ¡Si el facultativo es llamado tardíamente en un caso de rotura uterina, no hay que perder nunca la esperanza! Lo más importante es trasladar en seguida a la enferma a la clínica. El tocólogo experto sabe que en algunos casos la laparotomía realizada incluso muchas horas después de la rotura ha salvado la vida de la madre. Instrucciones para el traslado a la clínica en los casos de rotura consumada 1.a

¡Se administrará siempre, inmediatamente, 0,02 gr. de morfina! 2.a Compresión de la aorta, lo más sencillamente, por medio del puño, contra la columna vertebral. 3.a Nunca deben administrarse tónicos cardíacos ni estimulantes circulatorios (aumento de la presión sanguínea -> aumento de la hemorragia). 4. a ¡Antes del traslado no debe intentarse nunca extraer el feto por vía vaginal! Es mejor realizar el traslado con el feto dentro del útero o en la cavidad abdominal; o sea, no extraer el feto (se agrandaría el tamaño de la rotura uterina), y preocuparse, además de la compresión de la aorta, de que la mujer llegue cuanto antes a la clínica. 5. a Si la hemorragia es pequeña, no debe hacerse ningún taponamiento, ya que las desventajas (infección, peligro de aumentar el desgarro, rotura del peritoneo, quizá todavía intacto) son mayores que el éxito que pudiera obtenerse. 6.a Debe aplicarse un vendaje compresivo apretado (vendaje en T o similar); toalla arrollada, como contrapresión, en el lado del desgarro. 7.a El médico debe acompañar siempre a la clínica a la parturienta. La mayoría de roturas se produce fuera de la clínica, en la asistencia al parto en el medio domiciliario. En caso de rotura consumada, ¿qué ha de hacer el tocólogo que presta su asistencia en un «rincón del mundo», y por cualquier motivo el traslado de la parturienta a una clínica es imposible? Si se trata de una rotura incompleta, K R A A T Z recomienda intentar suturar la herida uterina desde la propia vagina, incluyendo en la sutura el vaso principal que sangra; asimismo, aconseja hacer la primera sutura muy profunda y dejar los hilos largos, para con ellos poder suturar hasta el ángulo más alto de la herida. En lugar de la sutura, se puede hacer un taponamiento adecuado, o sea, que ha de abarcar, además del lugar de la rotura, los espacios parauterinos que comunican con la cavidad de la viscera rota. 620

Si la rotura es completa, el tratamiento no puede ser otro que el prestado en una clínica dotada de todos los elementos.

Tratamiento en la clínica ¡Cuando se ha producido la rotura, nunca se debe actuar por vía vaginal! No hay que esperar, sino laparotomizar inmediatamente. Lo mejor es hacer una incisión larga y mediana en el hipogastrio. ¡Hay que tener buena visibilidad y efectuar una hemóstasis rápida y segura! En la rotura completa, el método de elección (según la localización del desgarro) es la histerectomía supravaginal o total, con extirpación del feto y de la placenta. Como en la rotura incompleta nunca se puede excluir con seguridad una rotura completa, también es mejor realizar en estos casos la laparotomía. Aparte las pequeñas lesiones uterinas no dislaceradas, aquí es también más seguro extirpar el útero.

OPERACIONES DE FRAGMENTACIÓN (II)

Perforación y craneotraxia Definiciones: Perforación. Consiste en horadar la pared del cráneo fetal de modo que pueda salir su contenido (cerebro). Objeto de la misma. Disminuir de tamaño el cráneo fetal para facilitar y hacer posible su paso por el conducto del parto. Craneotraxia. Extracción del feto con la cabeza perforada. La mayoría de los médicos generales consideran la perforación como una intervención muy difícil. Y precisamente es todo lo contrario. Si se quisiera dividir en grupos, según sus dificultades, las operaciones tocológicas que puede realizar un médico general, la perforación se incluiría entonces en el grupo de las intervenciones fáciles, y entre las fáciles sería la más sencilla. La condición previa para llevarla a cabo es que se haga lentamente y con tranquilidad, y que la cabeza se fije bien desde fuera. Indicaciones: Perforación con feto muerto 1. Cuando hay una invencible desproporción entre la cabeza fetal y el conducto del parto: á) Pelvis estrecha b) Tamaño anormal de la cabeza, sobre todo en el hidrocéfalo. ¡Es decir, a causa c) Presentación desfavorable de la cabeza del peligro de una (presentación de parietal posterior, de rotura uterina! cara mentoposterior, etc.). d) Tumores que obstaculizan el conducto del parto. 621

Si la rotura es completa, el tratamiento no puede ser otro que el prestado en una clínica dotada de todos los elementos.

Tratamiento en la clínica ¡Cuando se ha producido la rotura, nunca se debe actuar por vía vaginal! No hay que esperar, sino laparotomizar inmediatamente. Lo mejor es hacer una incisión larga y mediana en el hipogastrio. ¡Hay que tener buena visibilidad y efectuar una hemóstasis rápida y segura! En la rotura completa, el método de elección (según la localización del desgarro) es la histerectomía supravaginal o total, con extirpación del feto y de la placenta. Como en la rotura incompleta nunca se puede excluir con seguridad una rotura completa, también es mejor realizar en estos casos la laparotomía. Aparte las pequeñas lesiones uterinas no dislaceradas, aquí es también más seguro extirpar el útero.

OPERACIONES DE FRAGMENTACIÓN (II)

Perforación y craneotraxia Definiciones: Perforación. Consiste en horadar la pared del cráneo fetal de modo que pueda salir su contenido (cerebro). Objeto de la misma. Disminuir de tamaño el cráneo fetal para facilitar y hacer posible su paso por el conducto del parto. Craneotraxia. Extracción del feto con la cabeza perforada. La mayoría de los médicos generales consideran la perforación como una intervención muy difícil. Y precisamente es todo lo contrario. Si se quisiera dividir en grupos, según sus dificultades, las operaciones tocológicas que puede realizar un médico general, la perforación se incluiría entonces en el grupo de las intervenciones fáciles, y entre las fáciles sería la más sencilla. La condición previa para llevarla a cabo es que se haga lentamente y con tranquilidad, y que la cabeza se fije bien desde fuera. Indicaciones: Perforación con feto muerto 1. Cuando hay una invencible desproporción entre la cabeza fetal y el conducto del parto: á) Pelvis estrecha b) Tamaño anormal de la cabeza, sobre todo en el hidrocéfalo. ¡Es decir, a causa c) Presentación desfavorable de la cabeza del peligro de una (presentación de parietal posterior, de rotura uterina! cara mentoposterior, etc.). d) Tumores que obstaculizan el conducto del parto. 621

2. Para proteger las partes blandas: Suelo pélvico poco elástico, a causa de la resistencia de las partes blandas; cuello uterino y periné cicatrizales; hidrocéfalo poco voluminoso, que ha alcanzado el suelo pélvico sin producir trastornos. 3.

Cuando debe terminarse el parto rápidamente (por ejemplo, ataque eclámptico, fiebre superior a los 39° C., desprendimiento prematuro de la placenta, etc.). Condiciones previas para realizar la perforación

1. La condición previa más importante, y la única propiamente dicha, es que el cuello uterino debe estar lo suficientemente dilatado (ya que la condición previa citada en 2, apenas tiene importancia práctica). Para el médico general es importante saber que « suficientemente dilatado » no significa « completamente» dilatado, sino que para la perforación el orificio cervical es bastante ancho si permite el paso de dos dedos. Hacemos hincapié en esta circunstancia, porque hemos oído a menudo decir a algunos médicos que la perforación exige un orificio cervical completamente dilatado. No es la perforación, sino la craneotraxia, la que exige un cuello uterino dilatado más ampliamente. El hecho de que el orificio cervical no esté dilatado por completo, no puede contraindicar nunca la perforación. Es cierto que el craneoclasto puede aplicarse bien con un cuello uterino poco dilatado, pero la cabeza disminuida de tamaño, y con ello el feto, sólo se pueden extraer cuando la dilatación del orificio cervical es tan grande como la palma de la mano. 2. La pelvis no debe ser absolutamente estrecha—es decir, el conjugado verdadero no debe ser inferior a los 6 cm. —, ya que entonces no es posible la extracción de un feto fragmentado (pág. 585). Sin embargo, tales pelvis son muy poco frecuentes. Es condición previa indispensable que el feto esté ya muerto (véase anteriormente). Técnica de la perforación en cuatro tiempos Primer tiempo. Fijación exacta de la cabeza desde fuera por un ayudante Lo más importante en la perforación es que la cabeza se fije bien desde fuera. Es una verdadera falta de arte no apretar la cabeza con fuerza desde el exterior hacia dentro de la pelvis. Mediante esta fijación se impide que, al introducir y apretar el perforador, retroceda la cabeza y, sobre todo, que resbale y perfore otro órgano, por ejemplo, la vejiga de la orina. La fijación de la cabeza es tan importante que, quizás algo exageradamente, 622

puede decirse que no efectúa la perforación el que desde abajo introduce en el cráneo fetal un instrumento afilado, sino el que desde arriba aprieta con fuerza el cráneo dentro de la pelvis, hasta que la perforación esté terminada. Si se dan instrucciones adecuadas a la comadrona, ésta es capaz de fijar la cabeza desde arriba de tal modo que se pueda perforar desde abajo sin peligro. En la perforación craneal constituye una verdadera falta de arte no fijar bien la cabeza desde fuera. Segundo tiempo.

Introducción de la mano izquierda para buscar el sitio adecuado para la perforación Cuando la cabeza está elevada, es difícil alcanzar este sitio. La mano izquierda ha de penetrar entonces bastante profundamente en la vagina para alcanzar la cabeza. Se palpan la sutura sagital y las fontanelas. La mayoría de autores recomiendan hacer la perforación en un sitio de la sutura sagital o en una de las fontanelas. Por el contrario, nosotros preferimos la placa ósea de uno de los parietales o la porción escamosa del occipital, fuera de la sutura o de la fontanela. Es cierto que el perforador se introduce algo más difícilmente en el cráneo, pero el orificio que se obtiene conserva su tamaño durante la extracción, de modo que puede evacuarse mejor la substancia cerebral. Si es posible, toda la operación debe realizarse a la vista (exponiendo con valvas grandes de Bumm). Al principiante se le recomendará que, por de pronto, intente la perforación en una fontanela o en la sutura sagital. Tercer tiempo. Perforación de la cabeza Lo mejor es utilizar el perforador de tijera de Smellie (el corte hacia dentro) (fig. 446), o bien el perforador de Naegele (el corte ha-

tras que la izquierda, formando canal, rodea el instrumento y protege los tejidos. Se introduce el perforador lentamente en la vagina, manteniendo el mango muy bajo, protegido con la mano izquierda, y se aplica la punta del instrumento al cuero cabelludo, en el sitio que se desea perforar. El eje del perforador debe seguir una dirección 623

perpendicular a la cabeza (fig. 447). Desde este momento, tiene la máxima importancia fijar enérgicamente el cráneo desde arriba y afuera. Entonces se hunde con precaución y muy lentamente la punta del instrumento en el cuero cabelludo. Para ello es necesario cierta presión y fuerza moderada. Si se lleva a cabo de este modo, se tiene la clara sensación de que la punta del instrumento se ha quedado cogida en la aponeurosis epicránea, y no puede desviarse hacia la vejiga de la orina o hacia el recto. Cuando se tiene esta sensación, puede perforarse el delgado hueso del cráneo fetal mediante presión, que aumenta poco a poco, al mismo tiempo que se hace girar el instrumento. Se procurará que el perforador se mantenga perpendicular a la cabeza hasta que el instrumento haya penetrado profundamente

FIG.

447.

Perforación de la cabeza.

I.

(Según

STOECKEL)

en el cráneo y no pueda resbalar. En este momento se saca la mano izquierda de la vagina, se cogen los mangos con ambas manos, Se separan y se cierran de nuevo (fig. 448). Se gira el instrumento 90°, se separan de nuevo los mangos y se cierran, con lo cual la perforación está terminada ; luego se retira el instrumento. Cuarto tiempo.

Se desprende y dislacera la masa cerebral con unas pinzas de Pean

Si contamos con una sonda de doble corriente de Bozeman-Fritsch {figura 449), podemos acelerar la evacuación del cerebro mediante lavados con agua hervida. La operación termina cuando el cráneo está bien perforado y se ha evacuado toda la masa cerebral; con ello se elimina el peligro para la madre. Hay que hacer de nuevo hincapié para que los mé624

dicos poco expertos comprendan que la perforación es lo que libra a la madre del peligro, y no la craneotraxia. Es cierto que después de la perforación se suele realizar la craneotraxia; pero lo decisivo, aquello con lo que se salva la vida de la madre, es la perforación. Se ha de admitir que la craneotraxia es una intervención mucho más difícil, y que la aplicación del era- fí \\

FIG. 448. FIG. 449.

Perforación de la cabeza. II S o n d a de doble corriente, de B o z e m a n n - F r i t s c h

FIG.

449

neoclasto puede ser a veces incluso dificilísimo. Por tanto, recomendamos al inexperto (pero sólo a él) no realizar la craneotraxia inmediatamente después de la perforación (que debe saber hacer, sin embargo), sino que espere el parto espontáneo. Si las contracciones son bastante buenas, la cabeza descerebrada suele expulsarse rápidamente. Craneotraxia = Compresión y extracción del cráneo perforado por medio del craneoclasto = Craneoclasia Como mejor se realiza es con el craneoclasto de Braun, que se compone de dos partes (fig. 450): una rama maciza, cuya superficie está provista de fuertes ranuras (hoja interna), y otra rama lisa, fenestrada (hoja externa). STOECKEL

nos dice acertadamente que

La principal regla de la craneotraxia es ejecutarla muy lentamente, sin prisa ninguna y con toda tranquilidad.

40.

PSCHYREMBEL : Obstetricia práctica.

625

Antes de introducir el instrumento hay que comprobar cómo engranan los dos extremos de las hojas del craneoclasto (fig. 450). Luego, y para más seguridad, hay que orientarse de nuevo para ver hacia qué lado está situada la cara o el occipucio, pues el que quiera evitar que el instrumento resbale o se escape debe conocer bien esta antigua regla : El craneoclasto está bien aplicado cuando sus hojas abrazan entre sí la cara o la porción escamosa del occipital.

FIG. 450.

Craneoclasto de Braun

Hay que evitar sobre todo coger los parietales, que se rompen fácilmente. Lo mejor es aplicar las hojas del instrumento a la cara del feto, ya que los huesos de la misma ofrecen mayor resistencia ; todos se desgajan un poco, pero no se arrancan tan fácilmente. Sea como fuere, es menor la solidez de la porción escamosa del occipital. Técnica de la craneotraxia en seis tiempos Primer tiempo. Introducción de la rama interna. Se introduce siempre primero la rama interna maciza (fig. 451). Esta hoja se desliza tan profundamente como sea posible dentro de la cabeza, a través del orificio de la perforación. Aquí, lo mismo que en la perforación, lo principal es fijar la cabeza desde arriba con ambas manos. Segundo tiempo. Introducción de la rama externa, fenestrada (figura 452). Las manos que fijan desde arriba la cabeza la sueltan, ya que de lo contrario no puede introducirse bien la segunda rama. Ésta debe deslizarse sobre la cara tanto como sea posible. Tercer tiempo. Se unen las dos ramas en la articulación. Por de pronto, las ramas del instrumento se articulan de modo que cuanto más se separen los dos mangos, tanto más tejido se coge y tanto mejor se coloca el craneotractor. El articular las dos ramas no tiene el mismo significado que en el fórceps. El cierre del craneoclasto sólo se produce cuando las ramas se aproximan por medio del tornillo (quinto tiempo). Cuarto tiempo. Tacto de comprobación. Nunca se ha de omitir este importante acto. Hay que convencerse bien de que la rama 626

interna esté introducida en el cráneo tan profundamente como sea posible, y que la rama externa no haya cogido al mismo tiempo erróneamente una parte del cuello uterino o de la vagina.

FIG. 4 5 1

FIG.

452

FIG. 451. Craneotraxia. I. La rama interna, maciza, del instrumento, se introduce lo más profundamente posible. La cabeza debe fijarse bien desde arriba FIG. 452. Craneotraxia. II. Introducción de la rama externa, que debe deslizarse lo más lejos posible por encima de la cabeza fetal. Durante este tiempo no hay que fijar la cabeza, sino dejarla libre

FIG. 453 FIG. 454 Craneotraxia. V. Las dos ramas del instrumento se atornillan t a n fuertemente como sea posible FIG. 454. Craneotraxia. VI. Después de hacer una palpación para comprobar, se tira lentamente en la dirección que indican los mangos del craneoclasto

FIG. 453.

627

Nótese, pues, que el tacto de comprobación se realiza, en el fórceps, después del cierre; en el craneoclasto, antes del cierre. Quinto tiempo. Cierre del instrumento (aproximación de las ramas por el movimiento del tornillo). Con ayuda del tornillo y de la tuerca se cierra el craneoclasto tan fuertemente como sea posible (fig. 453). Después de aproximar las ramas del instrumento con el tornillo, efectuamos, para más seguridad, una nueva palpación. Sexto tiempo (fig. 454). Se tira entonces del instrumento con mucha lentitud. La dirección de la tracción corresponde al eje de la pelvis : primero se tira verticalmente hacia abajo ; después, más en sentido horizontal; luego, cada vez más hacia arriba, y, por fin, verticalmente hacia arriba. Dicho más sencillamente : ¡Hay que tirar siempre en la dirección que indican los mangos del craneoclasto! Insistimos : ¡Hay que tirar con lentitud y precaución! ¡No hay que causar lesiones de ninguna clase! ¡No dejar, de ningún modo, que se desgarre el periné ; hay que protegerlo bien! ¡No realizar nunca una episiotomia! Precisamente la finalidad de este intervención es extraer el feto muerto sin lesionar lo más mínimo a la madre. Para realizar la craneotraxia, el cuello uterino debe estar dilatado, por lo menos, como la palma de una mano pequeña. Sea como fuere, debe evitarse el desgarro del cuello uterino ; es decir: Cuanto más pequeño sea el orificio cervical, tanto más lentamente hay que hacer la tracción. Después de cada tracción, una de las manos penetra en la vagina para comprobar. Si se nota que los bordes del cuello uterino están demasiado tensos, nunca se debe seguir tirando, sino que se ha de esperar y dejar algún tiempo la cabeza en la misma posición antes de continuar la extracción. Hay que fijarse en los bordes óseos cortantes y en las esquirlas, que se deben cubrir con los dedos y separar con la pinza de huesos de Boer (fig. 455). Si la dilatación del orificio cervical es ya tan grande como la palma de una mano pequeña y no existe ninguna indicación urgente para terminar el parto, entonces se aplica solamente el craneoclasto. 628

En los fetos macerados, con frecuencia no se logra aplicar el craneoclasto, o se rompe el hueso. En este caso se aplican dos o tres pinzas fuertes (las mejores son las de Collin) en el cráneo y se extrae con ellas. La pinza de huesos de Boer es también muy apropiada para coger y extraer.

Después de la extracción debe realizarse una cuidadosa palpación de la cavidad uterina y examinar el periné, vagina y borde del cuello uterino (valvas grandes y buena iluminación). Debe efectuarse el cateterismo de la parturienta. Extracción de los hombros de fetos voluminosos en la craneotraxia 1. Maniobra de la toalla, de A. Doederlein. En los fetos grandes, la extracción del tronco es a menudo difícil. A pesar de la fuerte tracción vertical, de la cabeza hacia abajo, a veces no se logra extraer los hombros. En tales casos se recomienda anudar fuertemente una toalla, arrollada alrededor del cuello del feto, y hacer que un ayudante tire hacia abajo con fuerza (fig. 456). Si tampoco de este modo se logra extraer el hombro anterior, hay que recurrir a la 2. Cleidotomía (sección de la clavícula anterior). Se tira fuertemente de la cabeza hacia abajo, y con la tijera de Siebold (figura 457) se hace un agujero, de 1-2 cm. de longitud aproximadamente, en la piel del cuello (cerca de la clavícula). La tijera se introduce cerrada, y después se desliza subcutáneamente hacia delante (P. F. C. WILLE) hasta la clavícula. Esta última se secciona con la tijera. Mientras tanto, la mano izquierda perma-

FIG. 456 Maniobra de la toalla, de A. Doederlein

629

nece entre la pared vaginal y la clavícula, protegiendo las partes blandas materna. 3. Sección de la cabeza. Si para la cleidotomía surgen dificultades o no logramos nuestro objetivo con ella, decidiremos rápidamente seccionar la cabeza (A. D O E D E R L E I N , H A M M E R S C H L A G , etc.) y bajar el brazo posterior. Después de seccionar la cabeza se alcanza muy fácilmente el brazo posterior, aunque el feto sea muy voluminoso. Sigue luego la extracción por el brazo posterior. Este procedimiento da siempre buenos resultados.

Resumen acerca de la Extracción de los hombros en grandes fetos muertos, en la craneotraxia 1.° Maniobra de la toalla. 2.° Cleidotomía o, más sencillamente, 3.° Sección de la cabeza. Descenso del brazo posterior y extracción por el mismo. Repetimos : Después de la craneotraxia hay que efectuar la palpación de la cavidad uterina y de la vagina y sondar a la parturienta. En caso de hematuria, sonda permanente (pág. 583). Perforación de la cabeza última (fig. 458) Si en la presentación de extremidad pélvica la cabeza última queda retenida por cualquier motivo (pelvis estrecha, hidrocéfalo, etc.) sobre el estrecho superior, el feto perece, si no da pronto resultado la maniobra de Wiegand-Martin-Von Winckel. En una cabeza que no entra en la pelvis, si el feto ya ha muerto, hay que realizar la perforación en cabeza última, lo cual constituye una intervención que a veces no es técnicamente tan sencilla, a causa del grosor de las partes blandas del cuello. Para ello existen dos procedimientos, según que el occipucio o el mentón estén detrás de la sínfisis. 1. Occipucio detrás de la sínfisis. En este caso, lo mejor es hacer la perforación según el procedimiento de M I C H A E L I S . Un ayudante tira enérgicamente hacia abajo del feto por los pies. Se busca después el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. Desde este borde se empuja el perforador en dirección oblicua hacia la base del cráneo, 630

a través de las partes blandas. Luego se retira el instrumento y se introduce el dedo en el conducto de tejido blando así formado. Se desliza el dedo hacia el sitio en que la columna vertebral se une con la base del cráneo. Es importante buscar por palpación el intersticio «ntre el atlas y la base craneal. En esta hendidura debe introducirse el perforador, con fuerza moderada, atravesando la membrana occipitoatloidea posterior. Después de hacer algunos movimientos de palanca con el perforador, se pone al descubierto el agujero occipital, por el que puede evacuarse el encéfalo. Haciendo movimientos circu-

FIG. 458.

Perforación de la cabeza última

lares con unas pinzas de Péan introducidas allí, puede acelerarse la salida del contenido encefálico. Luego se prosigue la extracción de la cabeza hundida. 2. El mentón está detrás de la sínfisis. En este caso se atraviesa la base del cráneo desde el suelo de la boca. A este último se llega aplicando el perforador en los tejidos blandos de la parte anterior del cuello, entre las ramas del maxilar inferior, en dirección hacia el suelo de la boca, y, con ello, hacia la base del cráneo.

Eclampsismo y eclampsia Con el nombre de eclampsismo y de eclampsia se designa un extenso cuadro patológico, peligroso para la vida, que se considera como la forma más grave de la toxicosis gravidica ; suele presentarse al final del embarazo (dos o tres últimos meses), sobre todo durante 631

a través de las partes blandas. Luego se retira el instrumento y se introduce el dedo en el conducto de tejido blando así formado. Se desliza el dedo hacia el sitio en que la columna vertebral se une con la base del cráneo. Es importante buscar por palpación el intersticio «ntre el atlas y la base craneal. En esta hendidura debe introducirse el perforador, con fuerza moderada, atravesando la membrana occipitoatloidea posterior. Después de hacer algunos movimientos de palanca con el perforador, se pone al descubierto el agujero occipital, por el que puede evacuarse el encéfalo. Haciendo movimientos circu-

FIG. 458.

Perforación de la cabeza última

lares con unas pinzas de Péan introducidas allí, puede acelerarse la salida del contenido encefálico. Luego se prosigue la extracción de la cabeza hundida. 2. El mentón está detrás de la sínfisis. En este caso se atraviesa la base del cráneo desde el suelo de la boca. A este último se llega aplicando el perforador en los tejidos blandos de la parte anterior del cuello, entre las ramas del maxilar inferior, en dirección hacia el suelo de la boca, y, con ello, hacia la base del cráneo.

Eclampsismo y eclampsia Con el nombre de eclampsismo y de eclampsia se designa un extenso cuadro patológico, peligroso para la vida, que se considera como la forma más grave de la toxicosis gravidica ; suele presentarse al final del embarazo (dos o tres últimos meses), sobre todo durante 631

el parto, con menos frecuencia en el puerperio, y raras veces en la primera mitad del embarazo. Por tanto, se habla también de toxicosis tardía o de gestosis tardía. La enfermedad básica es el eclampsismo, a partir del cual se desarrolla no pocas veces la eclampsia como el síntoma más impresionante de esta enfermedad. Con el nombre de eclampsia entendemos la aparición repentina de convulsiones en las embarazadas, parturientas y puérperas. Cuando hay amenaza de eclampsia, es decir, el estado que precede brevemente a un ataque, lo denominamos preeclampsia. Una de las tareas más importantes del médico es reconocer lo antes posible el eclampsismo y sus fases. El diagnóstico de eclampsismo debe establecerse cuando existen los tres síntomas objetivos más importantes siguientes, o sólo uno de ellos: 1.° Aumento de la presión sanguínea (superior a los 135-140 mm. Hg). 2.° Albuminuria (más del 3 °/00, según BRANDBERG). 3.° Edemas (hinchazón de la cara, dedos, pies, piernas y muslos, labios vulvares e hipogastrio), es decir: 1.

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Trlaía slDtomitlea

3. ÍKST" —»—•

de,

Si aumentan estos síntomas (la mayoría de las veces aumenta primero la presión sanguínea) y se añaden a ello otros signos muy característicos, es inminente un ataque eclámptico y se habla de amenaza de eclampsia o preeclampsia. Estos signos de alarma son intensas cefalalgias, especialmente frontales, occipitales o temporales. Las enfermas se quejan a veces de presión en estas regiones de la cabeza. Se presentan, además, síntomas gástricos : náuseas y vómitos, dolores de estómago, prurito cutáneo, inquietud y embotamiento sensorial. Más tarde se presentan síntomas oculares especialmente peligrosos (lesiones vasculares hipertónicas): moscas volantes, visión borrosa, poco clara, diplopia. Los síntomas oculares preceden, por lo general, inmediatamente al ataque. A menudo se combinan con sensaciones de vértigo y nublamiento de la visión. Es decir, que

Eclampsismo + (aumentado)

Cefalalgias Náuseas Síntomas oculares

= Amenaza de ataque eclámptico = Preeclampsia

El intervalo entre la presentación de estos síntomas preeclámpticos y el estallido del ataque de eclampsia es muy variable. En ocasiones, el ataque se presenta inmediatamente después de las primeras cefalalgias o síntomas oculares, y otras veces transcurren horas, e incluso uno o dos días, hasta que aparecen las convulsiones tónicoclónicas, signos del ataque eclámptico (pág. 637). 632

Preeclampsia + Alrededor del

Convulsiones 1 — Ataque eclámptico tónico| clónicas j = Eclampsia

S 5 % de casos se presentan en primíparas ( S E I T Z ) , es decir, que en ellas tienen carácter preponderante.

Las recidivas se presentan aproximadamente en el 2-3 % y según S E I T Z , y alrededor del 1 0 %, según B U M M . Suele tratarse de mujeres fuertes, pletóricas, especialmente madre» de gemelos. Frecuencia. Por cada 500 partos se presenta, aproximadamente* 1 caso de eclampsia. Eclampsia en el embarazo

= 22 %

Eclampsia durante el parto Eclampsia en el puerperio

= 60 % =18%

Origen de la eclampsia Todavía no está aclarada la naturaleza de la eclampsia, « enfermedad de las teorías ». Desde luego, su causa última es el embarazo, y representa la « insuficiencia del rendimiento metabòlico » (R. S C H R O E DER) del organismo materno. Antes se creia que se trataba más bien de un tóxico especial de la eclampsia ; hoy predomina la idea de quela mujer afecta no puede adaptarse a las exigencias del embarazo. Éste supone una carga excesiva, que obliga a adaptarse a las nuevas necesidades, extraordinariamente aumentadas, lo cual se consigue de una manera incompleta o no se consigue en absoluto. El eclampsismose presenta, pues, como una desviación de estados fisiológicos originados por el embarazo, que puede aumentar hasta producir el derrumbamiento de todo el metabolismo. Hoy sabemos que no puede considerarse como causa del estado eclámptico el trastorno funcional de un solo órgano, aunque en muchos casos el trastorno funcional del mismo pueda tener clínicamente un papel preponderante. Así, la acción patológica puede reconocerse, desde el punto de vista clínico, sobre todo en tres órganos : 1.° En el riñón (órgano de eliminación altamente diferenciado). 2.° En el cerebro (sobre todo en el sensible tejido nervioso).. 3.° En el hígado (órgano más importante del metabolismo). 633

Por tanto, en la práctica se distinguen: Tipo nefrógeno («eclampsia renal»)

Es el más frecuente; existen, en primer lugar, trastornos renales: eliminación muy aumentada de albúmina, hipertensión sanguínea.

Tipo cerebral («eclampsia cerebral»)

No existe aumento de la presión sanguínea, o éste es muy leve; los síntomas renales son poco notables; únicamente se presentan ataques eclámpticos, que pueden llegar a ser muy graves. Las formas ligeras se denominan, según SEITZ, eclampsia por labilidad (uno o dos ataques cortos, poco antes del parto o durante el mismo).

Tipo hepatógeno («eclampsia hepática»)

Se caracteriza principalmente por la aparición de un coma hepático, es decir, de un coma muy profundo y de larga duración, originado por la insuficiencia hepática (ictericia, bilirrubinemia). Ataques convulsivos insignificantes, a menudo sólo insinuados (temblor), y a veces faltan por completo :« eclampsia sin eclampsia ». Pronóstico muy desfavorable.

Respecto a las Posibilidades de producirse la eclampsia puede decirse lo siguiente : 1. Trastornos vasomotores (espasmos vasculares y estasis) como origen de los síntomas eclámpticos Una serie de autores (C. SCHROEDER, D E SNOO, HINSELMANN, etc.) reducen a un común denominador las diversas y polimorfas lesiones orgánicas: los trastornos circulatorios funcionales en forma de angioespasmos y estasis en los capilares y pequeños vasos. Desde hace tiempo es conocido, y está completamente demostrado con el capilaroscopio, que en el embarazo se producen trastornos generales de la circulación capilar. A consecuencia de un espasmo de la rama arterial aferente de los capilares, se produce una estasis en otras ramas venosas. Toda estasis de cierta duración conduce forzosamente a alteraciones funcionales y morfológicas. La alteración funcional más importante es lá disminución del aporte de oxígeno y la lesión hístiea 634

morfológica más importante que de ello se deriva (procesos degenerativos de las células endoteliales de los capilares, etc.). Se encuentran modificaciones histológicas sobre todo en la región de los capilares y pequeños vasos del hígado, ríñones y cerebro. Casi todas las alteraciones típicas del cuadro patológico de la eclampsia pueden •explicarse bien por estos espasmos vasculares y sus consecuencias. La hipertensión es la consecuencia del espasmo de los glomérulos — y también, por otra parte, del aumento patológico de la producción y llegada a la sangre de substancias procedentes del lóbulo posterior hipofisario (véase más adelante) —. Las convulsiones tónico-clónicas se explican por el espasmo de los vasos cerebrales. El cerebro es muy sensible a los trastornos vasomotores. Hoy suelen reconocerse los angioespasmos como los factores patogénicos más importantes del cuadro patológico de la eclampsia. Según 'el concepto actual, los trastornos vasomotores serían de origen central. A l parecer, se producen por vía sanguínea sobre el sistema nervioso vegetativo. N o puede aceptarse la vía nerviosa directa desde el óvulo, ya que entre éste y el organismo materno no hay conexiones nerviosas. De este modo llegamos a

2. Las hormonas como origen de los síntomas eclámpticos Algunos autores suponen que los espasmos capilares descritos son consecuencia de efectos endocrinos, sobre todo de origen placentario, es decir, del órgano del cual parten casi todas las alteraciones del embarazo en el cuerpo de la mujer. De las tres hormonas placentarias más importantes, la gonadotropina está a menudo aumentada (SMITH y S M I T H , B I C K E N B A C H ) ; por el contrario, la hormona estrògena y la progesterona están disminuidas. Según J. C. E D W A R D S , la gonadotropina formada en exceso por la placenta •debe conducir a una activación de las hormonas esteroides — desoxicorticosterona y progesterona (?) —, que regulan el metabolismo mineral, lo cual produce un •enriquecimiento intracelular de electrólitos por entrada de iones Na en la célula, y , con ello, un aumento de la presión osmótica en la membrana celular. Este a u m e n t o de la presión osmótica estimula la secreción de hormona antidiurética del lóbulo posterior de la hipófisis, y ello origina una mayor resorción de agua por las células de los tubuli del segundo sector del asa de Henle. A N S E L M I N O y H O F F M A N N comprobaron ya hace años, en I a sangre de mujeres eclámpticas, el aumento de substancias de acción vasomotora y antidiurética, es decir, de substancias cuya acción coincide con la de las hormonas del lóbulo posterior de la hipófisis.

3.

Alteraciones de las barreras entre la sangre y los tejidos como causa de los síntomas eclámpticos ¡

R . S C H R O E D E R supone que los tres principales síntomas funcionales de la eclampsia — retención de agua, albuminuria y aumento de la presión sanguínea — son una consecuencia inmediata de las alteraciones de la « barrera sangre-tejido ». En apoyo de esta hipótesis se indican :

Modificaciones de la fluidez de la sangre. Empobrecimiento en proteínas, clara disminución de la fracción serínica de los cuerpos proteicos sanguíneos

ha demostrado que partes de las vellocidades son arrancadas y pueden ser arrastradas con la corriente sanguínea dentro de los capilares pulmonares (deportación de vellosidades). No puede ponerse en duda que tales complejos sincitlales, separados por estrangulación de la capa epitelial, son portadores de fermentos degran valor. Se trata de albúmina fetal, que proviene, en parte, de la albúmina paterna. En la sangre de la madre, estos epitelios coriales libres contienen albúmina corporal y sanguínea extraña, lo cual puede ser causa de reacciones alérgicas durante el embarazo, l.os complejos sincitlales que se disuelven lentamente, actúan, según opinión de algunos autores, excitando la hipófisis, el tiroides y las cápsulas suprarrenales.

6.

La compresión cerebral como causa de los síntomas eclámpticos (teoría refutada en la actualidad) W. Z A N G E M E I S T E R desarrolló una teoría, durante los años 19111919, según la cual todos los síntomas patológicos de la eclampsia se basan en la compresión cerebral. Z A N G E M E I S T E R dijo del agua que era el veneno de la eclampsia. La teoría edema cerebral-compresión cerebral ha dominado nuestras ideas durante decenios. Pero S . S C H R O E DER demostró, mediante la exploración de mujeres eclámpticas y preeclámpticas, y con ayuda del electroencefalógrafo, que las convulsiones eclámpticas no pueden ser la «consecuencia de la acumulación anormal de agua en el cerebro y de la compresión cerebral que de ello resulta», sino que se admite la conclusión absoluta de que el edema o compresión cerebral no pueden desempeñar un papel decisivo en el mecanismo patogénico del ataque eclámptico. En este conjunto de ideas llamó la atención el hecho de que casi siempre se había encontrado a faltar la estasis papilar, y que pocas veces se ob636

servó aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar. Cuando el patólogo encontraba edema cerebral, este hallazgo no podía revelar la fecha de su comienzo. El electroencefalograma demostró que el edema cerebral no es a veces la causa, sino la consecuencia de la convulsión eclámptica. Nos dice también que esta última no proviene de la corteza cerebral, sino probablemente de zonas cerebrales más profundas, quizás incluso del istmo del encéfalo, cuya situación protegida parece poner en duda, desde un principio, la existencia de una lesión por el aumento de la presión intracraneal. Sin pretender restar méritos a Z A N G E M E I S T E R y R . S C H R O E D E R , habrá que tener en cuenta los nuevos hallazgos exploratorios y sus consecuencias. Anatomía patológica. Se encuentran alteraciones características especialmente en tres órganos: 1." Hígado: En todos los casos graves está más o menos lesionado ( S E I T Z ) ; las lesiones son tan características, que en la autopsia puede establecerse el diagnóstico sin conocer los datos clínicos (E. K A U F M A N N ) . Existen trombos fibrinosos y hialinos que cierran la luz de los capilares, pequeñas arterias y ramas de la vena porta, degeneración adiposa y necrosis del endote11o capilar y de las células hepáticas; a esto se añaden focos de necrosis hemorrágica y anémica del parénquima (JUERGENS). 2.° Ríñones : Degeneración adiposa y otros procesos degenerativos del parénquima, con necrosis ; a menudo se encuentra el cuadro del gran riñon blanco. Se halla una lesión típica en los «ndotelios de los vasos glomerulares (hinchazón, proliferación, desprendimiento de monocitos, etc.). 3.° Cerebro : A veces se comprueban edema y degeneración {rara), y extravasaciones sanguíneas, de cantidad variable. En la eclampsia son frecuentes las hemorragias cerebrales (con parálisis [E. K A U F M A N N ] ) , y se presentan aproximadamente en el 10 % de los casos.

Ataque eclámptico Signos premonitorios: Inquietud general, obnubilación de los sentidos, sacudidas fibrilares de los músculos de la cara, dilatación pupilar. Luego se observan convulsiones tónicas, apelotonamiento de los dedos de las manos, rechinamiento de dientes, lividez de la cara, sacudidas clónicas (de las piernas, brazos y cara, especialmente de los músculos de los ojos y de la boca), espuma en los labios, apnea. No pocas veces, todo el cuerpo se levanta de un salto en la cama, y hay pérdida de la conciencia. La duración del ataque es de un minuto y más. Luego la enferma realiza una profunda inspiración estridorosa, a causa de la copiosa secreción salivar. ¡Se muerde la lengua! (Por ello hay que interponer entre los dientes una cuña de goma.) Todos los reflejos están interrumpidos durante el ataque. El pulso es duro y tenso (pulso de alambre), y la presión sanguínea está aumentada. Pronóstico. Sólo puede establecerse con gran precaución, pues siempre es serio. Cada eclampsismo puede conducir al ataque, y cada ataque puede ser el último. Los parientes de la enferma deben ser informados únicamente en este sentido. El pronóstico es serio, sobre todo cuando el coma es muy profundo y de larga duración ; también •es crítico cuando se presentan ataques frecuentes y graves. La eclamp637

sia hepática es la de peor pronóstico. La eclampsia puerperal es de pronóstico todavía más grave que la del embarazo y la del parto. Signos pronósticos desfavorables: El aumento de la presión sanguínea, a pesar del tratamiento intensivo; la disminución de la cantidad de orina, sobre todo la anuria; el color achocolatado de la orina (metahemoglobina); la persistencia de cantidades elevadas de albúmina; la copiosa exudación serosa de la tráquea y bronquios; el comienzo de edema pulmonar. Mortalidad: 1. Madres. En Europa, de 8 a 13 % aproximadamente (R.

SCHROEDER).

2. Fetos. De 20 a 40 % de los fetos de madres eclámpticas (ESSEN-MOELLER, SEITZ, etc.). Diagnóstico diferencial. Cualquier médico con experiencia reconoce la eclampsia por sus síntomas. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la uremia verdadera, tumores cerebrales, epilepsia, meningitis, etc.

Profilaxis de la eclampsia Como no existe un tratamiento etiológico de la eclampsia (aparte la eliminación del feto), todo depende de: 1.° La profilaxis de la eclampsia. 2.° El reconocimiento precoz de los síntomas eclámpticos. 3.° La valorización jnsta de los primeros síntomas premonitorios. Según HEYNEMANN, el pronóstico del eclampsismo es siete veces más favorable que el de la eclampsia ya declarada. Es muy importante vigilar a la embarazada, así como la adecuada alimentación y régimen de vida de la misma (pág. 648). Se ha de exigir que toda embarazada acuda regularmente a reconocimiento a la consulta médica para embarazadas (pág. 2). Todo depende de: la medida de la presión arterial (lo más importante); ¡A los primeros síntoel examen de la orina; mas sospechosos, ingrela exploración de los edemas; so inmediato en clínica! el interrogatorio acerca de los síntomas subjetivos. Consejos acerca del régimen alimenticio y plan de vida. Siempre puede comprobarse qne las enfermas eclámpticas que ingresan en la clínica no han sido suficientemente — o nada — exploradas ni aconsejadas. Sabemos que, a pesar de la más severa profilaxis, se producirán siempre casos de eclampsia, sobre todo mientras no se conozcan con seguridad las causas de esta enfermedad. Pero la mayor parte de los tocólogos están convencidos de que la visita sistemá638

tica de las embarazadas y el tratamiento profiláctico constituye en muchos casos un medio decisivo para disminuir la gravedad de este estado patológico y detener el ataque.

Tratamiento del eclampsismo (edemas, hipertensión, albuminuria) 1.

Edemas.

Los edemas constituyen la expresión de la permeabilidad capilar. Si vemos que existen edemas en las piernas, manos y cara, se ha de deducir que, con gran probabilidad, hay también edemas intersticiales en otros órganos (hígado, riñón).

Lo más importante es eliminar el líquido de los tejidos. Esto se logra del siguiente modo : a) Reposo absoluto en cama, con lo cual se consigue la eliminación del líquido. ¡Todas las mujeres con edemas intensos deben ser internadas en clínica! b) Dieta (pág. 648). La limitación de líquidos es menos importante que la supresión casi completa del aporte de sal común (pág. 649). Sin embargo, es necesario vigilar y limitar la cantidad de líquidos, a 800 a 1000 c. c. por día. La fruta es muy recomendable, aunque teniendo en cuenta que 500 gr. de la misma representan casi 500 c. c. de liquido. En casos graves es necesario intercalar una cura de hambre' y sed, de uno o dos días, administrando como máximo 600 c. c. de líquido por día. c) Permuta de cationes. Un factor que produce el edema de los tejidos es el exceso de cloruro sódico en los espacios intercelulares. Hoy sabemos con certeza que el componente de la sal, decisivopara la retención de agua, es el sodio. En las toxicosis, el contenido en sodio del tejido está más o menos aumentado. Si se sustrae del cuerpo este sodio, tiene que eliminarse el líquido retenido antes en los tejidos. La eliminación de la sal común del organismo puede lograrse de un modo sencillo con los llamados permutadores de cationes. Se trata de substancias (resinas artificiales llamadas polistiroles ; preparados en el comercio: Natrantit, Masotén, etc.) cuyos cationes son permutables. |Para nuestro objeto especial se necesitan substancias que tengan la capacidad de combinarse con el catión sodio del contenido gastrointestinal, con lo que se liberan otros iones (H o NH 4 ) que no ejercen influencia alguna sobre la retención hfdrica y que tampoco son peligrosos. A consecuencia de esta combinación con la substancia permutadora no puede resorberse el cloruro sódico, de modo que debeaumentar la eliminación de agua. Los cationes acogidos por la substancia permutadora insolubles en agua, son eliminados por las heces. Todas las substancias, permutadoras conocidas hasta la fecha no sólo se combinan con los iones sodio, sino también con los iones potasio. Pero estos iones no deben substraerse del organismo, por lo cual se añade a las substancias permutadoras alrededor del 20 %. de una sal de potasio.

En la práctica se procede de modo que se administran diariamente40-60 gr. de substancia permutadora por vía oral y 3-4 gr. de sal común (la alimentación normal contiene unos 12 gr. de sal común). 63»

•Gracias a este tratamiento se inicia una copiosa diuresis con disminución de 1-3 kg. diarios de peso. El efecto secundario más importante es el cuadro sintomático de la carencia aguda de K (debilidad muscular, fácil cansancio, apatía). Después de añadir una sal de potasio a la substancia permutadora se presentan muy raras veces hipopotasemias. Si el tratamiento con estas substancias permutadoras dura bastante tiempo, se presenta estreñimiento, que debe tratarse con laxantes no salinos (Agarol Normacol, Isticina). Durante el tratamiento deben investigarse la reserva alcalina y el N residual. El tratamiento con las substancias permutadoras es un medio excelente para eliminar los edemas del embarazo. Pero con ellas no puede evitarse, según la actual experiencia, el que un eclampsismo se convierta en una preeclampsia. El tratamiento con permutadores de cationes no debe emplearse en los casos de insuficiencia renal y oliguria. 2.

Hipertensión y nefropatía (proteinuria). a) Reposo absoluto en cama. b) Dieta (pág. 648), alimentación pobre en sal común (pág. 649). c)

Descenso de la presión sanguínea con : 1. Preparados de rauwolfia (Serpasol, Reupina) (pág. 646), o 2. Derivados de la phtalacina (Apresolina) (pág. 645), o 3. Preparados de veratrum (Puroverina) (pág. 646), o (para casos graves) 4. Derivados de la fenotiacina (cloropromacina, cóctel lítico) (página 645).

d)

Solución hipertónica de glucosa. Inyección intravenosa, dos veces al día, de 20 c. c. de una solución de glucosa al 50 %. La acción de este preparado consiste en que el agua acumulada en los tejidos vuelve a los vasos y, con ello, a la sangre. Se produce diuresis, y, además, a consecuencia del cese de los espasmos vasculares, se disminuye la excitación de los centros convulsivos de la corteza cerebral.

Tratamiento de la preeclampsia y de la eclampsia Cuando amenaza un ataque de eclampsia (preeclampsia [pág. 632]), lo más importante es impedirlo, empleando todos los medicamentos sintomáticos que poseemos, y terminar el parto del modo más rápido posible y con el menor daño para la parturienta. Si el ataque ha estallado ya, hay que dejar en reposo los centros convulsivantes, mediante un tratamiento sintomático suficiente para impedir la aparición de un segundo ataque. En este caso hay que procurar también acabar cuanto antes el parto sin causar daño a la parturienta. •640

Para el tratamiento son decisivos, en primer lugar:

¡la intensidad de la presión arterial, la cantidad de orina eliminada, los síntomas subjetivos y la intensidad de los edemas!

Las medidas terapéuticas se determinan por el grado de la presión arterial. La enferma de eclampsia oscila entre dos peligros: ¡Si aumenta la presión sanguínea, amenaza el ataque; si desciende la presión sanguínea, amenaza el colapso! En la actualidad se enfrentan Tres tipos de tratamiento en la eclampsia 1.° Tratamiento conservador ( R . S C H R O E D E R , R U N G E ) , o sea, a base de medicamentos (pág. 644). Con él se aspira a obtener el parto espontáneo. Por principio se rechazan las grandes intervenciones tocológicas, especialmente la cesárea. El parto se debe terminar en seguida sólo en aquellos casos en que el riesgo operatorio es pequeño, o sea, en las eclampsias que se presentan en el período expulsivo o al final del período dilatante. Es decir, que el parto inmediato se lleva a cabo sólo cuando se han cumplido las condiciones previas del parto por vía vaginal. 2.° «Tratamiento intermedio» ( E N G E L M A N N , E . E . S C H U L Z E ) . Representa una combinación del tratamiento conservador y del quirúrgico. Primero se lleva a cabo un tratamiento conservador. Si el estado de la eclámptica no sólo no mejora, sino que incluso empeora, o se presentan nuevos ataques, se termina el parto por vía vaginal o por cesárea. Si en el momento del primer ataque convulsivo el cuello uterino está ya completamente dilatado, se termina el parto en seguida por vía vaginal. 3.° Tratamiento activo ( S T O E C K E L , S E I T Z , K R A A T Z ) . En todo ataque de eclampsia o amenaza del mismo (preeclampsia) se efectúa en seguida el parto quirúrgico. El tipo de intervención viene determinado por la situación tocológica de cada caso (véase más adelante). Nosotros procedemos del siguiente modo : A. Tratamiento de los casos en los que se han cumplido las condieiones previas para el parto vaginal o se pueden establecer dichas condieiones Si al estallar el ataque la cabeza fetal se halla ya en el suelo o en el centro de la pelvis, y el orificio cervical está ya completamente dilatado, el parto se termina en seguida por fórceps. Si la cabeza se halla en el estrecho superior, y el cuello uterino está completamente dilatado, se termina el parto por versión y extracción o, según las circunstancias, por fórceps alto. 41.

PSCHYREMBEL : Obstetricia práctica.

641

Si el feto està muerto, se termina el parto mediante una embriotomia. Si el orificio cervical no está completamente dilatado, se puede esperar, sin peligro y tranquilamente, durante unas horas, administrando Megaphén y cócteles líticos (para detalles véase la página 645) hasta que la dilatación sea completa; entonces se termina el parto por vía vaginal. En la eclampsia, si la bolsa de las aguas está todavía intacta y el cuello uterino presenta una dilatación tan grande como la palma de la mano, recomendamos romper artificialmente la bolsa. El orificio cervical suele alcanzar entonces rápidamente la dilatación completa. ¡La rotura artificial de la bolsa siempre actúa de un modo favorable en la eclampsia! En las presentaciones de extremidad pélvica se procede de un modo parecido. Dicho en pocas palabras : Si en las eclámpticas el cuello uterino está completamente dilatado, se termina el parto en seguida por vía vaginal. Al mismo tiempo, se procurará empezar cuanto antes el tratamiento medicamentoso (véase más adelante). B.

Tratamiento de los casos en que no se han cumplido las condiciones previas para el parto vaginal

En los casos en que el cuello uterino se halla cerrado o poco dilatado, y la presentación, elevada, puede escogerse una de estas dos soluciones, según la gravedad del caso : a) El parto se termina en seguida, si se tiene la impresión de que se trata de un caso grave o muy grave. Síntomas del caso grave : Convulsiones, que duran más de un minuto ; fuertes sacudidas musculares; intensa cianosis; coma muy profundo y de larga duración (de media a una hora). Se presentan varios ataques, sobre todo a cortos intervalos, insignificante eliminación de orina (oliguria) o cese completo de la misma (anuria); trastornos oculares : hay que fijarse mucho cuando disminuye la agudeza visual. A veces se produce muy pronto amaurosis — aquí se trata de ceguera de origen central —, comienzo de edema pulmonar, copiosa exudación serosa de la tráquea y bronquios, fallo circulatorio. Respecto a la intervención inmediata, diremos que una grave amenaza de eclampsia, es decir, una preeclampsia, equivale a un ataque convulsivo. 642

En tales circunstancias, carece de objeto esperar mucho tiempo. La intensa actividad de las contracciones uterinas estimula nuevos ataques convulsivos. Y cada ataque empeora las probabilidades de vida de la madre y del feto. Por tanto, en esta situación es mejor excluir el riesgo de nuevos ataques mediante la evacuación del útero por cesárea abdominal o vaginal. Numerosos autores opinan que en casos graves no se puede evitar la cesárea, si bien creen que nunca debería realizarse sin preparación medicamentosa (véase más adelante). I

Cómo se termina rápidamente el parto? (según

H.

KRAATZ)

Cesárea abdominal.

Cesárea vaginal; si el feto está muerto, con perforación. b) Si se trata de un caso menos grave, no se termina el parto en seguida, sino que se espera, llevando a cabo un tratamiento medicamentoso intensivo. Lo mejor es administrar de momento un cóctel lítico (pág. 645), tratamiento que se lleva a cabo como cura de sueño permanente, hasta que el orificio cervical esté completamente dilatado. Mediante este tratamiento, que puede continuarse durante muchas horas e incluso días (pág. 645), se impide la aparición de nuevos ataques. Puede hacerse la objeción de que, desde el punto de vista pronóstico, no es posible diferenciar los casos graves de los ligeros. Hemos de admitir que en las eclampsias el pronóstico es siempre incierto, y sólo puede establecerse con la mayor precaución. Esto es válido sobre todo para los casos del grupo B, que son muy desfavorables desde el punto de vista pronóstico. Aparte las sorpresas que se presentan a veces en las eclampsias, y para las que hay que estar siempre preparado, creemos, sin embargo, que, en la mayor parte de los casos, el ojo clínico del tocólogo medianamente experto puede conducir a decisiones justas. 643

En los casos de eclampsia más ligeros se lleva a cabo, por de pronto, el tratamiento conservador (véase más adelante), antes del período de dilatación y durante el mismo. Si con este tratamiento no se observa ninguna mejoría, se termina el parto por cesárea. C. Tratamiento de la eclampsia durante el embarazo Los embarazos casi a término se tratan como los casos del grupo B. Aparte estos casos, en los embarazos más recientes, nuestro objetivo debe encaminarse a suprimir el estado patológico, con todos los medios sintomáticos que poseemos, y conservar el estado fisiológico, es decir, el embarazo. La decisión de interrumpir éste sólo debe tomarse cuando el tratamiento de espera no ha dado ningún resultado, o cuando se presentan síntomas muy graves, sobre todo oculares (véase anteriormente).

Tratamiento conservador o complementario de este último en la eclampsia Este tratamiento tiene por finalidad : I. Disminuir la tendencia a las convulsiones, atenuando la excitabilidad de los centros cerebrales. II. Lograr una mejoría del metabolismo por medio de la eliminación rápida de los trastornos producidos en el mismo. I. Disminución de la tendencia a las convulsiones El objetivo de este tratamiento consiste en calmar los centros convulsivos de la corteza cerebral. En el tratamiento de las gestosis tardías, el primero y más importante objetivo es atenuar la hiperexcitabilidad cerebral. Se deberán tomar las siguientes medidas generales: reposo absoluto en cama en la clínica. La primera y más importante medida es prescribir un reposo gbsoluto en cama. Es el medio más eficaz contra las elevaciones paroxísticas de la presión arterial. A esto debe añadirse el aislamiento, quietud y vigilancia de la embarazada. Toda mujer con eclampsia, incluso con la forma más ligera del eclampsismo, debe ser internada en clínica. Esto puede aplicarse, sin excepción, a todos los casos. Hay que alejar de la embarazada todos los estímulos externos, en atención a la hiperexcitabilidad de los centros cerebrales y vegetativos. Si es necesario, se prohibirán las visitas. Las enfermas se colocarán en habitaciones tranquilas y semioseuras, con débil iluminación (azul). Hay que vigilarlas continuamente, y cuando existe peligro de que se presente un ataque, así como bastante después del mismo, una enfermera especial permanecerá día y noche al lado de la embarazada. Es importante cuidarlas bien, ya que estas enfermas 644

se orinan involuntariamente, y su piel se irrita con facilidad. Por ello, se recomienda una limpieza minuciosa de la piel, así como el empleo de la almohadilla hidráulica y de anillos especiales para proteger los talones. Hay que tener dispuesta una cuña de goma (si no se dispone de ella, basta el mango de una cuchara envuelto en un paño). Hay que tener precaución al manipular en la boca de las enfermas (por ejemplo, al introducir la sonda traqueal para extraer la saliva). [Mordedura de dedol Hemos observado un caso en que a un colega le mordió una enferma el dedo hasta el hueso. ¡Precaución al despertarl ¡Nunca hay que dar de comer ni beber a la enferma! Tratamiento medicamentoso 1. Fenotiaeina. En todos los casos medianamente graves y graves ha dado excelentes resultados el tratamiento con las fenotiacinas, especialmente el Largactil (cloropromacina), para disminuir la tendencia a las convulsiones. Junto a sus propiedades parasimpáticolíticas, el Largactil ejerce una intensa acción simpàtico-litica (formas de aplicación : oral, intramuscular e intravenosa). El efecto más rápido y seguro se obtiene con la perfusión intravenosa, gota a gota (100 miligr. de Largactil disueltos en 500 c. c. de solución de glucosa al 6 %). Su administración dura más de tres horas, de modo que al principio se calculan unas LX-LXXX gotas por minuto aproximadamente, hasta que empieza la somnolencia de la enferma. Luego se sigue a razón de XXX-XL gotas por minuto. A causa de la intensa acción hipotónica de este medicamento, es necesario de todo punto colocar a la enferma horizontalmente, y, en caso de necesidad, con la cabeza más baja que el tronco. Prosiguiendo el tratamiento — debe medirse continuamente la presión sanguínea —, pasamos a la aplicación intramuscular. Nos ha dado excelentes resultados el clásico « cóctel litico », compuesto de 50 miligr de Largactil, + 50 miligr. de Fenergán, + 100 miligr. de Dolantina. Si se administra a las enfermas dos veces esta dosis (por la mañana y por la noche), permanecen todo el día soñolientas, aunque se les puede dirigir la palabra. Este tratamiento lo hemos llevado a cabo a veces durante seis días, sin haber notado en las enfermas efectos nocivos (cura de sueño permanente), y con él hemos logrado dominar graves eclampsias. 2. Cuerpos derivados de la ftalacina. Con los derivados de la ftalacina (por ejemplo, la Apresolina) se obtienen también buenos resultados, aunque no siempre tan claros como en el Largactil: descenso duradero de la presión sanguínea, con aumento de la irrigación de los ríñones y del cerebro. Todavía no está aclarado el mecanismo de acción de los derivados de la ftalacina. Se trata de una dilatación de los vasos periféricos, y, al mismo tiempo, de una regulación nerviosa central. 645

En la administración de la Apresolina hay que proceder con tacto para evitar descensos repentinos de la presión sanguinea y colapsos. Comprobando continuamente la presión arterial, administramos por vía oral 25 miligr., cinco veces al día, de Apresolina. Desventajas de los derivados de la ftalacina : Frecuentes cefalalgias, a veces náuseas y vómitos e inquietud motora (pueden combatirse con preparados antihistamínicos). Estos efectos secundarios pueden paliarse si se administran dichos preparados ftalicínicos asociados a algún preparado de rauwolfia (Serpasol, Raupina). Un preparado ya compuesto es el Adelfán. (Se inicia el tratamiento administrando una tableta dos o tres veces al día después de las comidas ; luego se aumenta la dosis a dos o tres tabletas tres veces al día, y más tarde se reduce. 3. Preparados de SAUTER recomiendan

veratrum (alcaloide del eléboro). el preparado Puroverina (Sandoz).

KAESER

y

Dosificación. Al empezar se administran 0,2 miligr. ; luego, cada treintasesenta minutos — vigilancia continua de la presión sanguinea—, 0,1-0,2 miligr., hasta que haya descendido la presión sanguinea. Más tarde se administran cada vez 0,1-0,2 miligr., si la presión asciende de nuevo.

El efecto de la Puroverina se basa principalmente en la dilatación de los vasos periféricos. 4. Bloqueadores ganglionares (Pendiomid) Las opiniones son muy dispares respecto al valor de los bloqueadores ganglionares (Pendiomid) en el tratamiento de las toxicosis gravídicas. De la profusa literatura médica se deduce, por una parte, que el cuadro clinico de la eclampsia es muchas veces favorablemente influido por la administración de este preparado. Por otra parte, se advierte el peligro que este tratamiento puede encerrar para el feto, a causa de los trastornos de la irrigación sanguinea de la placenta. Sin embargo, nosotros mismos hemos observado, repetidas veces, graves ataques de colapso ortostàtico, después de administrar dosis relativamente pequeñas (en parte, también con inyecciones intramusculares).

5. Éster de la colina. El éster colínico Doryl (cloruro de carbaminoilcolina sintético, estimulante típico del parasimpàtico y espasmolítico) fue introducido por E. E. SCHULZE para el tratamiento de los síntomas eclámpticos. La administración del Doryl (0,5 miligr. del preparado por vía subcutánea, nunca intravenosa) produce efectos característicos : sudoración copiosísima, sialorrea, vómitos violentos y diarreas, diuresis rápida y abundante ; en total, una abundante y rápida eliminación de líquidos, una sangría interna. E. E. SCHULZE ha medido en dos o tres horas 3-4 1. sólo entre saliva y jugo gástrico. Como el tono de la vejiga está aumentado, la orina se evacua tan rápidamente que no se puede medir con exactitud su cantidad. En el tratamiento con Doryl se puede suprimir perfectamente la sangría. El efecto terapéutico suele presentarse de prisa : la baja presión sanguínea desencadena la diuresis, cesan las cefalalgias y las moscas volantes, se recobra la capacidad visual, desaparece la obnubilación, y la enferma recobra de nuevo sus sentidos. Hoy nos hemos apartado del antiguo esquema de Stroganoff, porque el tratamiento con morfina o barbitúricos representa una mayor sobrecarga para el hígado que las fenotiacinas. 646

¿Qué debe hacer el médico general cuando es llamado para asistir a una eclámptica? Lo más importante: ¡toda mujer con eclampsia, cualquiera que sea su grado, debe ingresar en seguida en clínica! Antes de que llegue la ambulancia hay que hacer lo siguiente : I.

Medidas inmediatas en caso de ataque inminente: 1.a 0,2 gr. de Luminal por vía subcutánea, ó 0,02 gr. de morfina, también subcutánea. El Luminal (ácido feniletilbarbitúrico) es preferido hoy, porque los barbitúratos frenan menos el centro respiratorio y la actividad renal que la morfina.

ó ó

ó

ó

2.a 100 miligr. de Largactil intramuscular (cloropromacina). 3.a Cóctel lítico, compuesto de: 50 miligr. de Largactil, + 50 miligr. de Fenergán, + 100 miligr. de Dolantina. 4. a Inyección intravenosa muy lenta (1 c. c. por minuto) de 4-6 c. c. de Pernoctón. Precaución. Mientras se inyecta hay que vigilar la respiración, pulso y aspecto de la enferma, 5.a Sulfato de magnesia a la dosis de 2 gr. por vía intravenosa.

Hoy se utiliza poco la sangría, ya que hay procedimientos más activos para obtener el descenso de la presión sanguínea y la eliminación de líquidos de los tejidos. Además, el descenso de la presión sanguínea que se logra con la sangría es de corta duración y se paga demasiado caro, ya que al mismo tiempo se sustraen del organismo valiosas substancias albuminoides.

LO M Á S I M P O R T A N T E ES DISMINUIR

LA

EXCITABILIDAD D E LOS CENTROS C E R E B R A L E S , Y, CON ELLO, LA

TENDENCIA

A LAS CONVULSIONES

II. 1.a

Medidas que deben tomarse en seguida durante el ataque: Anestesia inmediata con cloretilo. Para evitar mordeduras de la lengua, se introduce entre los dientes una cuña de goma o el mango de una cuchara envuelto en un paño. 647

2.a Cóctel Utico (véase anteriormente, I, 3.°). . 3.a Si la cabeza está en el suelo de la pelvis o en el estrecho inferior, hay que terminar rápidamente el parto por fórceps. Así se aprovecha mejor el tiempo hasta que llegue la ambulancia. ¡EL MÉDICO DEBE ACOMPASAR SIEMPRE A LA ENFERMA DURANTE SU TRASLADO A LA CLÍNICA! II.

Procedimientos para mejorar el metabolismo

1.° Cuando se presentan por primera vez graves síntomas eclámpticos, se prescribe una cura de hambre y sed de uno o dos días (hasta 500 c. c. de líquidos). Luego se da una alimentación seca, pobre en sal. La cura de hambre es un excelente remedio para combatir la eclampsia : desaparecen los edemas, baja la presión sanguínea y se obtiene una abundante diuresis. Menos heroica es una cura de hambre de cuatro o cinco días, en la que se toman diariamente 250 gr. de fruta, 1 / i de litro de té caliente. Los resultados son también buenos. Durante la cura de hambre y sed está permitida la glucosa (Dextropur) per os o por vía intravenosa. 2. Dieta. a) Albúmina. En esto se ha observado recientemente un cambio de opinión. Antes se recomendaba sobre todo la limitación de albúminas. Hoy se ha comprobado lo siguiente: 1.° En todo embarazo existe una mayor necesidad de albúminas. 2° Todas las gestosis tardías van acompañadas de un considerable transporte de albúmina a los espacios intersticiales. Por tanto, en todas las gestosis tardías se produce una hipoproteinemia y proteinuria. Esta pérdida de albúminas — unida al mayor consumo que de esta substancia existe durante el embarazo — debe compensarse mediante un mayor aporte de substancias albuminoides, aunque sobre todo depende de la calidad de la albúmina suministrada : están permitidos especialmente el arroz, lacticinios, yogurt, requesón, uno o dos huevos al día, pero no los embutidos. La clinica de Naujok (C. H E L L E R ) distingue entre una dieta básica con 73 gr. de albúmina de alto valor alimenticio (24 % de todas las calorías; normalmente, la albúmina representa el 12-14 % de las calorías totales) y los suplementos:

648

Dieta básica :

Suplementos :

Leche Requesón .. Huevos Mantequilla Pan blanco

500 150 2 30 150

gr. gr.

Leche . . Carne... Patatas .

250 gr. 100 gr. 100 gr.

gr. gr.

Proteínas 17,0 gr. 31.5 gr. 12.6 gr. 12,1 gr. 73,2 gr. 8,5 21,9 1,8 32,2

gr. gr. gr. gr.

También pueden administrarse directamente aminoácidos : Methionina, a la dosis diaria de una a tres ampollas por vía intravenosa. También puede administrarse por vía oral: dos a cuatro tabletas tres veces al día.

La colina se administra a la dosis de 1-2-4 gr. diarios (cada ampolla contiene 5-10-20 c. c.), diluida en solución fisiológica estéril de cloruro sódico o de glucosa al 5 %. Si ha estallado la eclampsia, se recomienda una solución de albúmina humana al 20 % (albúmina humana Behring) en inyección intravenosa; además, vitamina P (por ejemplo, Rutina) para proteger los capilares. Los aminoácidos, además de eliminar rápidamente los edemas, hacen desaparecer la albuminuria ; la fracción de Methionina ejerce una acción particularmente favorable sobre la función hepática. b) Sal común. La rigurosa limitación del consumo de sal común es de la máxima importancia. La tendencia a la retención del cloruro sódico es característica de las gestosis tardías. En las células, el potasio es sustituido por el sodio. Esto produce una retención de sal común y la consiguiente retención de agua en los tejidos, es decir, la formación de edemas. Para eliminarlos, es menos importante la limitación del consumo de líquidos que la supresión del consumo de sal. £1 consumo de cloruro sódico no debe pasar de 2 gr. al día. La alimentación normal contiene hasta 12 gr. de sal. La leche y el pan son ricos en cloruro sódico, por lo cual hay que limitarlos. Como sustituto de la sal común se recomienda la TitroSina-Sal (Nordmark). El consumo de líquidos debe limitarse a 8001000 c. c. al día. c) Los hidratos de carbono deben suministrarse en cantidad suficiente. d) La grasa debe limitarse, a causa del trastorno metabòlico existente. 649

3.

Medios para obtener la eliminación del agua y disminuir al mismo tiempo la tendencia a los ataques

a) Soluciones hipertónicas de glucosa. Cuando el ataque es inminente, se administran dos o tres veces al día 100 c. c. de una solución de glucosa al 20 %, ó la infusión permanente, como la recomiendan los americanos: 800-1000 c. c. de una solución de glucosa al 10-20-30 % como perfusión intravenosa gota a gota. Se recomienda administrar estas soluciones con rapidez, aunque nosotros lo desaconsejamos, por haber observado colapsos varias veces. Pero también en la infusión gota a gota es necesaria una continua vigilancia de las enfermas. b)

Respecto al éster colínico (Doryl), véase la página 646.

c)

S u l f a t o de m a g n e s i a (RISSMANN [ 1 9 1 7 ] ,

EINAR HORN, DOR-

SETT). Es bien conocido, hace ya mucho tiempo, el efecto de la llamada sal amarga: ejerce una acción laxante, gracias a la substracción de agua por el intestino; es diurético y elimina la compresión cerebral. En los casos ligeros, en los que no hay trastornos de la conciencia, se administra el sulfato magnésico por vía oral, a veces a dosis1 tan elevadas que se presentan diarreas (de una a tres cucharadas soperas por la mañana en ayunas, con un vaso de limonada). En casos graves se administra por vía intravenosa, a las dosis indicadas por LASARD : 20 c. c. de una solución al 10 % en solución de glucosa al 20 %. Según nuestra experiencia, puede repetirse sin peligro, en casos graves, varias veces al día (según LASARD, hasta diez veces). DORSETT recomienda las soluciones de sulfato magnésico al 25 % por vía intramuscular, empezando con 15 c. c. hasta llegar a 100 c. c. en un día. No cabe duda de que el sulfato de magnesia ejerce, entre otros, una clara acción calmante. El suministro de oxígeno complementario a las vías respiratorias es muy importante, primero, porque los ataques eclámpticos son consecuencia de espasmos cerebrales y de la consiguiente hipoxia de los tejidos, y segundo, porque el aumento del aporte de oxígeno mejora el suministro de dicho elemento a la circulación útero-placentaria. En la práctica se procede de modo que las enfermas respiren oxígeno tres o cuatro veces al día, una hora cada vez. En los ataques convulsivos durante el alumbramiento y el puerperio lo mejor es emplear el método del sueño permanente con Largactil, Fenergán y Dolantina (pág. 645). Una vez pasadas las convulsiones, el tratamiento posterior empieza con una cura de hambre y sed de dos días de duración (página 648); en los días siguientes se administra arroz y leche en cantidades progresivas. Los suplementos alimenticios (pág. 648) sólo se permiten cuando disminuye la presión sanguínea y la albuminuria, 650

y asciende la cantidad de orina eliminada. Es importante tener en cuenta que, después de haber superado estados eclámpticos graves, es indispensable una estancia en clínica de tres o cuatro semanas, con reposo absoluto en cama. El momento de levantarse depende del resultado del examen de la presión sanguínea y de la orina, y, sobre todo, de la cantidad de esta última.

Complicaciones de la eclampsia Aparte el colapso, las más frecuentes son la oliguria (anuria, uremia), amaurosis (ceguera de origen central), traqueítis, bronquitis, bronconeumonia, así como también el fallo circulatorio y el edema pulmonar. En la oliguria se recomienda la Eufilina (dos o tres veces al día por vía intravenosa, o una a tres cucharadas soperas diarias), Toxobín {se administra cada vez 100 c. c. por via intravenosa durante tres días seguidos), envolturas calientes en la región renal. En la amaurosis es necesario terminar el parto inmediatamente por cesárea, si no es posible obtener un parto rápido por vía vaginal. Casi siempre se presenta, sobre todo después de las intervenciones quirúrgicas, una copiosa sialorrea. Puede ser tan intensa que dificulte la respiración y ponga en peligro la vida por asfixia. Para combatirla se intenta, de momento, extraer las masas de saliva por medio de torundas húmedas colocadas en un mango, que se introducen profundamente en las fauces de la enferma (¡cuidado con la mordedura de los dedos!). Esta medida no da resultado a veces, pero las vías respiratorias tienen que permanecer siempre expeditas por completo: las masas de secreción que obstruyen las vías respiratorias se aspiran mediante la sonda traqueal, sobre todo con dispositivo de aspiración eléctrico. Si no se tiene a mano, puede utilizarse una sonda traqueal infantil, aplicando por encima un tubo de goma del grosor del meñique. Al introducirlo hay que apretar hacia delante la base de la lengua con el dedo para hacer accesible la laringe. También hay que apretar la sonda ligeramente hacia delante para que pueda introducirse en la laringe. Si este sistema de aspiración tampoco da resultado, se procede del siguiente modo : Se coloca a la enferma — sin tener en cuenta la herida que, por haberse efectuado la laparotomía, es posible que exista — en posición oblicua sobre la cama, en decúbito prono, dejando colgar la cabeza fuera de la cama durante uno a tres minutos. En esta posición, se aspira con la sonda. Luego se vuelve a la enferma a su posición primitiva, y se aspira en seguida otra vez con la mayor intensidad posible. Con este procedimiento siempre hemos logrado nuestro objetivo. En los trastornos respiratorios debe efectuarse la respiración artificial. Para evitar las broneoneumonías pueden utilizarse los antibióticos, sulfamidas, preparados de quinina (Solvochín, Transpulmín). 651

APÉNDICE

Parto por medio de valvas Las valvas ( B A U E R E I S E N , 1 9 4 7 ) , que se emplean como sustituto del fórceps, no causan lesiones a la madre. Se utilizan con éxito cuando hay alguna indicación para terminar el parto, y que consiste sencillamente en penetrar con las valvas en el cuello uterino cuando no está todavía completamente dilatado. Durante las contracciones, se realizan movimientos con las valvas, a fin de obtener la dilatación completa del orificio cervical y lograr que la cabeza penetre más rápidamente a mayor profundidad. El sorprendente efecto de las valvas dilatantes contrasta con la sencillez de la técnica de esta intervención. Para formarse una idea acerca de este método, es necesario haberlo empleado o, por lo menos, haberlo visto emplear. En muchos casos, la dilatación del orificio cervical se puede completar en poco rato (entre cinco y veinte minutos), sin lesionar ni poner en peligro el tejido del cuello uterino. Bajo la tracción dilatadora de la valva, el cuello uterino se suele abrir con la facilidad de un juego, ante la gran sorpresa de aquellos tocólogos que todavía no han utilizado el método.

Instrumental. Se emplean valvas tocológicas y ginecológicas de modelo normal. Se distingue entre valvas anteriores y posteriores. La anchura y longitud de dichas valvas depende del tamaño del cuello uterino y de la posición de la presentación. Las valvas posteriores deben ser relativamente anchas, y se emplean las valvas tocológicas de Bumm. En las primíparas, y si el orificio cervical está poco dilatado, empleamos la valva de 6 cm. de anchura (11 cm. de longitud); en las multíparas con cuello uterino más dilatado y presentación fetal más profunda, utilizamos la más ancha de Bumm (de 7 cm. de anchura y 11 cm. de longitud). Como valvas anteriores se emplean valvas estrechas y delgadas, igual que las utilizadas para las operaciones ginecológicas vaginales (de unos 3-4 cm. de anchura), cuando el orificio cervical está poco dilatado. Si éste está ya dilatado, se sustituyen las valvas anteriores por otras más anchas y fuertes. Todas las valvas deben ser redondeadas por delante en forma semicircular. Posición de la parturienta. Se coloca con la pelvis baja, en un plano inclinado, con una pendiente de 20 % aproximadamente. Gracias a esta posición oblicua, se produce con frecuencia un aumento de 652

la intensidad de las contracciones, y el cuello uterino se dilata espontáneamente antes de manipular con las valvas. Posición del operador. El operador estará sentado al introducir las valvas, y así permanecerá mientras dilata con ellas el cuello del útero (véanse puntos 1-3 del manejo de las valvas). La técnica posterior (puntos 4-5) exige de ordinario bastante más fuerza, que el operador sólo puede desarrollar estando de pie. Introducción de las valvas. Siempre se introduce primero la valva posterior, y luego la anterior. La introducción de las valvas debe llevarse a cabo únicamente durante una contracción o cuando la parturienta hace fuerza con la prensa abdominal. De este modo no es dolorosa la introducción de las valvas. La técnica de las valvas depende del tamaño del orificio cervical y de la posición del polo fetal presentado. En la práctica pueden distinguirse las cinco situaciones siguientes: 1. Técnica cuando el cuello uterino está poco dilatado (1-5 cm.). En este caso, sólo se dilata con los extremos de las valvas el borde del cuello del útero. Para ello se apoyan las dos valvas suavemente contra la cabeza o las nalgas fetales, y los extremos de las mismas se aplican, desde dentro, sobre el borde del cuello uterino, en los sitios que corresponderían a las 6 y 12 de la esfera de un reloj. Luego se estira el cuello uterino hacia las caras dorsal y ventral, por encima de la parte presentada, que actúa en dirección contraria. La dilatación completa del orificio cervical suele lograrse con extraordinaria rapidez. Hay que fijarse mucho en la regla fundamental para el manejo de las valvas. En todos los casos, la dilatación sólo se lleva a cabo durante la contracción o cuando la parturienta aprieta con la prensa abdominal. Las valvas no deben moverse en los intervalos de las contracciones. Se comprobará, además, que la presión de la valva se produzca siempre frente al borde del cuello uterino, y que las tracciones se hagan siempre simultáneamente hacia delante y hacia atrás; a veces hay que cambiar el sentido de las tracciones de acuerdo con un diámetro oblicuo de la pelvis. Además, las hojas de las valvas no deben aplicarse de canto, ya que podrían producirse lesiones. 2. Técnica cuando el orificio cervical está más dilatado (de unos 6 a 8 cm.). Cuando el orificio cervical presente esta dilatación, la valva posterior se apoya también contra la cabeza y (como en la maniobra 1) se aplica el extremo de la misma, desde dentro, en el borde del cuello uterino. La valva anterior se dirige también primero hacia la cabeza, y luego, tanteando con suavidad la resistencia, se desliza su extremo, lentamente, dentro del conducto cervical, entre la parte anterior del cuello uterino y la cabeza fetal, de modo que 653

toda la valva anterior, hasta la inserción del mango, esté entre la cabeza y la superficie anterior e interna del cuello uterino. Casi siempre se consigue colocar ambas valvas en esta posición definitiva durante una contracción. La valva posterior no se introduce, en ningún caso, en el conducto cervical; siempre actúa, sin excepción, sobre el borde posterior del cuello uterino (o en la bóveda vaginal posterior [véase más adelante]). Al introducir la valva posterior, sobre todo al hacer presión contra la pared posterior del cuello o de la vagina, se produce con frecuencia un aumento de las contracciones, si ya se habían presentado. Si las contracciones no se habían presentado, la presión y tracción de la valva suelen desencadenarlas a menudo. Si las valvas se han llevado de este modo a su posición definitiva, se espera la próxima contracción sin moverlas. Los tonos cardíacos fetales deben examinarse continuamente. Si con la dilatación del orificio cervical la parte fetal presentada penetra más profundamente, la valva anterior estrecha que se utilizó al principio se sustituye por otra más ancha y fuerte. La valva posterior, es decir, la de Bumm de 6 cm., permanece aplicada hasta la terminación del parto o (sobre todo en multíparas) se sustituye por la de Bumm de 7 cm., mientras la cabeza penetra más profundamente y se dilata el cuello uterino. 3. Manejo de las valvas cuando el cuello uterino está tan dilatado que la valva posterior ya no llega al mismo. En este caso basta con apretar la valva posterior dentro de la bóveda vaginal posterior. La valva anterior se aplica, como de costumbre, en la parte anterior del cuello uterino. 4. Técnica cuando la presentación fetal ha pasado ya el orificio cervical, es decir, cuando está en el centro de la pelvis o casi en el suelo pélvico. En este caso se aprieta la valva posterior contra la pared posterior de la vagina, y la valva anterior, contra la pared anterior; luego se actúa con las valvas en la forma usual. 5. Técnica de las valvas cuando la parte fetal presentada está en el suelo de la pelvis. En las presentaciones de extremidad pélvica basta la valva posterior. En las presentaciones cefálicas en el suelo pélvico se utilizan, como de costumbre, las dos valvas, anterior y posterior. La presión que, por medio de la maniobra de Kristeller, ejerce un ayudante, se empieza sólo cuando el cuello uterino está completamente dilatado. Si no hay contracciones y existe una indicación para terminar el parto, se le dice a la mujer que contraiga con fuerza la prensa abdominal, a intervalos de tres a cuatro minutos, y durante estas contracciones se trabaja con las valvas. Modo de actuar cuando la cabeza corona. Se retiran las valvas para poder proteger el periné a la vista. En la presentación de extre654

midad pélvica se deja aplicada la valva posterior para garantizar un aporte suficiente de aire al feto durante la semiextracción (maniobra de DE LEE [pág. 328]). Después de las primeras manipulaciones de las valvas sobre el borde del cuello uterino suelen presentarse hemorragias, que no deben inquietarnos. Provienen de ligerísimas lesiones del cuello del útero hiperémico y de la pared vaginal. Cuando, una vez terminado el parto, se lleva a cabo la obligada inspección del cuello uterino coa las valvas, apenas se notan ya dichas lesiones. Después del parto, la hemorragia se detiene espontáneamente. En setenta partos realizados con valvas, sólo se presentó un desgarro cervical. Si se manejan las valvas con cuidado, el parto con estos instrumentos se facilita de un modo extraordinario. Sobre todo las mujeres tienen la sensación de que el parto progresa muy rápidamente. Además, les impresiona y distrae su colaboración activa mediante la prensa abdominal.

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INDICE

ALFABETICO

A Aborto, 150, 448. — completo, 454. — y factor rhesus, 460. — habitual, 460. — Incipiente, 456. — incompleto, 455. — inminente, 457. — séptico, 463. — Tratamiento del, 454. — tubárico, 478. Acceso eclámptico, 637. Ácidos aminicos (eclampsia), 649. Actitud, 57, 100, 107, 109. — Anomalías de la, 269. Adelfán, 646. Adrenalina en el tratamiento del aborto, 459. Afibrinogenemia, 506, 513. Agentes convulsivantes, 188. Agua, Retención de, 639, 649. Aguas anteriores, 90. Albúmina humana, 649. — en la orina, 632. Albuminuria. Albuminuria en el eclampsismo, 632. — en el embarazo, 65. Alumbramiento en caso de desprendimiento prematuro, 515. de gemelos, 424. — causa de sus hemorragias, 523. — Definición de las hemorragias en el, 523. — Diagnóstico diferencial de las hemorragias en el, 523. — Hemorragias en el, 523. atónicas en el, 147, 523. — sus hemorragias en caso de gemelos, 424. de hidramnios, 439. de placenta previa, 505. — normal, su asistencia, 152. — Período del, 152. — en la placenta previa, 505. — y preparados del lóbulo posterior hipofisario, 186. — Tratamiento en las hemorragias del, 526, 536. Amasamiento del útero, 527, 538. 42.

PSCHYREMBEL

Amaurosis, 642, 651. Amenorrea, 15. Aminoácidos (eclampsia), 649. Analgesia por inhalación, 135. Anamnesis de enfermedades, 19. Anemia por hemorragia, Lucha contra la 542. Anencéfalo, 225, 310, 438. Anestesia local, 208. — en el periodo de dilatación, 134. expulsivo, 149. — en la sutura perineal, 217, 218. Anillo de Bandl, 88, 614. — de contracción, ascendente, 581,597 601, 614. Ano, su diferenciación con la boca, 284. — Peso en el, 158, 164. Anticuerpos, 68. — v aborto, 461. — sésiles, 461. Antígeno de Becker, 451. Antihistamínicos, Tratamiento del aborto con, 460, 461. Anuria en la eclampsia, 642, 651. Aorta, Compresión de la, 527, 536, 537. Aparato ligamentoso, 89. parametral, 90. Apoplejía útero-placentaria, 508. Asfixia azul, 173. — en caso de periodo de expulsión prolongado, 170, 200, 261. — consecutiva a la inyección intravenosa de oxitócicos, 147. — del feto, 173. Tratamiento en la, 174. — Intubación en la, 179. — motivada por morfina, 134. — pálida, 173. Asinclitismo anterior, 571. — posterior, 571. Aspirador de bolas, 175. Astenia, 22. Atonía uterina en la analgesia por inhalación, 135. Causas de, 147, 187, 525, 526. en el desprendimiento prematuro, 514. Extirpación del útero en la, 536, 563.

: Obstetricia práctica.

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Atonía uterina por fatiga, 185,186, 200, 201, 247. en gemelos, 525. en el hidrocéfalo, 607. en la placenta previa, 505. en resto de placenta retenido, 166. — uterina, Tratamiento de la, 526. Atropina, 190, 262. Auscultación de los tonos cardíacos Tetales, 60. Autodesinfecclón, 206. Autotransfusión, 542. Avacán, 134, 190. B

Braun, Gancho de, 413. Braxton Hicks, 521. Brazo en alto, 317, 333, 351. — Desprendimiento clásico del, 322, 331. — su desprendimiento según Bracht, 331, 332, 333. Brindeau, 352. Mueller, A., 329, 331, 332. — Procidencia de, 442. — procidente en las presentaciones cefálicas, 441, 442. - e n la presentación transversal, 368, 369. en la rotura de la bolsa de las aguas, 197. — Prolapso de, 441. — prolapsado, diagnóstico del lado, 375. Brazos en alto, su desprendimiento, según Sellheim, 351. con toda la mano, 351, 352.

Baño en el embarazo, 184. — a modo de oxltócico, 183. Bastón y paño, Signo del, 11, 29, 30. Belladona, Preparados de, 134, 190. Bloqueadores' de' los ganglios, 646. Boca, su diferenciación del ano, 284. Bolsa de las aguas, clases de su rutura C espontánea, 130. contraindicación de su rotura, Cabeza, aceleración de su paso, 146. de su salida, 146. 191. en desprendimiento prematuro — alta, 558. de la placenta, 512. — aplicación de fórceps en su posición su función suprasinfisaria, 34. transversa, profunda, en la pelvis, 227. — de las aguas, Rotura de la, 196. su rotura alta, 131, 197. — braquicéfala, 252, 271. — -— — para acelerar el parto, 195, — demasiado grande, 211, 556, 560. — Derivación de la, 589. 196. en caso de fórceps, 224. — determinación de su nivel, 118. en caso de hldramnios, 507. — Diámetro recto de la, 73. en caso de pelvis estrecha, — Dificultades de su salida, 355. 578, 579, 580. — dolicocéfala, 288. : según Drew-Smvthe, 197. •— etiología de su posición transversal — — Rotura doble de la," 130. profunda en la pelvis, 246. su rotiira en la eclampsia, 642. — fetal, su altura en los diversos planos pélvicos, 118. en embarazo prolongado, 192. espontánea, 61, 89, 90, 94, — — Incisión de la, 143. 95, 97, 104, 130. — fetal, Situación alta ántero-posterior su rotura para iniciar el parto, de la, 251, 596. 196. — Flexión de la, 263. — — — en la inserción velamentosa, — su flexión en la dirección más di554. fícil, 257. müy prematura, 598. más fácil, 110, 257. 303, 301. oportuna, 130. — Giros de la, 109. en la placenta previa, 497. — sus giros en el parto, 109. prematura, 130, 136, 191, — Incisión de la, 143, 210. 368. — Insinuación de la, 498. — — — - prematura en caso de pelvis Cabeza-pelvis, desproporción entré ambas, 99, 105, 203, 254, 555, 556, 586, estrecha, 579, 580. 589, 602, 608. prematura y prolapso del cordón, 570. Cabeza, su posición transversal profunda en la pelvis, 244. en la presentación transversal, 369. — salida en las diversas presentaciones, 294. rectovaginal, 197. retrasada, 97, 131, 191, 195, — Sección de la, 143, 210. 315, 316. — Signos de la, 51. — tras versión externa, 395. i — transversal y profundamente enca— — vaginal, 196. jada, 244. técnica de su rotura, 196. j — tratamiento de su posición trans— de hielo, 526. versal, profunda, en la pelvis, 246. — de tabaco, Mecanismo de la, 48. I Cafeína, 542.

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Caput succedaneuni, 125, 138, 139, 142, 224. Cardiazol, 133, 172, 184. Cardiopatías y embarazo, 19. Cationes, Permutador de, 639. Cefalalgias en el eclampsismo, 41, 632. — en el embarazo, 98. — como signo de parto inminente, 93. Cefalocranioclasto, 624. Centrum tendineum, 213. Cesárea abdominal en caso de brazo prolapsado, 428. de desproporción de los fac— tores hemáticos, 69. de feto muerto, 505. Condiciones previas para la, 597. Contraindicaciones, 504. v desprendimiento prematuro, 512. en la eclampsia, 637, 642. y exploración vaginal, 116. Indicación fetal, 204. Mortalidad, 599. en la pelvis estrecha, 596. en placenta previa, 502. en la presentación de nalgas, 318, 319. en las presentaciones transversales, 373, 389. en el prolapso de brazo y pelvis estrecha, 444. según Porro, 512. — V agotamiento de la parturienta, 505. — Pelvis de, 586. — de Porro, 513. — vaginal, 361. en caso de desprendimiento placentario prematuro, 512. de inserción velamentosa, 555. de placenta previa, 504. en la eclampsia, 642. Cicatrices, Dehiscencia de las, 611. Cinetina, 542. Circunferencia frontooccipital, 73. — mentooccipital, 74. — suboccipito-bregmática, 73, 110. Cistitis, 19. Cleidotomfa, 629. Clitoris, Desgarro del, 222, 522, 543. Cloasma uterino, 43. Cloruro sódico, Retención de, 67, 639. Coagulación de la sangre, Determinaciones de la, 506. Cóctel litico, 640, 645. Colapso, agudo, 205. — en la eclampsia, 640. — tras inyección intravenosa de oxitócicos, 147. — Peligro de, 535. Colina, Éster de, 646. Colocación de la parturienta, 100, 129. en caso de pelvis aplanada raquítica, 588, 589. de procidencia de cordón, 426. de prolapso de cordón, 432. para intervenirla, 210. * 42.

PSCHYREMBEL

:

i j

Colocación de la parturienta, en la pelvis toda ella estrecha, 588. en la presentación occípito-posterior, 261. —• — en las presentaciones de cara, 288.

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cefálicas con cabeza oblicua, 591. cefálicas con cabeza transversal, 248. de frente, 288. occipito-púbicas, 273. transversales, 371. Regla general para la, 130. según Fritsch, 154, 494. Colpeurínter, 554, 597. Colposcopía, 28. Coma hepático en la eclampsia, 633. Compresión cerebral, 188, 200, 261. Teoría de la, 636. Compresor de Haselhorst, 536. — intrauterina, 528, 538. — de Rissmann, 537. — de Sehrt, 536. Concepción, Día de la, 18, 97. Condilomas, 29. Conducto blando del parto, 83. — genital de paso, 77, 83. — obstétrico, Rodilla del, 82. —• óseo del parto, 77. Conduplicato corpore, Parto, 364. Conglutinatio orificii uteri externi, 611. Constitución, 22, 526. Contracción, Anillo de, 88, 614. — uterina agitante, 136. Contracciones de descenso, 47, 87. — preliminares, 87, 92, 93. — uterinas, 22, 86, 97. Calidad de las, 88. — uterinas, Clases de, 88. Dolor de las, 190. su duración, 87, 88, 101, 129. para expulsión del feto, 135. Fase creciente de las, 86, 88. decreciente de las, 86, 87. sus frecuencias, 87. Freno de las, 182, 527. su iniciación, 93. —• — Insuficiencia de las, 22, 134,180, 201, 204. su insuficiencia en caso de gemelos, 181. — en caso de hidrocéfalo, 607. — en caso de vejiga urinaria llena, 583. en la presentación occípitoposterior, 262. primaria, 171, 181, 187, 191, 192 199 secundaria, 181,189,195,199 — — — secundaria en cabeza profunda y transversal mente encajada, 248, 249, 250. secundaria en las pelvis estrechas, 580. secundaria en la pelvis, toda — ella estrecha, 563, 574.

: Obstetricia práctica.

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Contracciones uterinas, Insuficiencia secundaria en las presentaciones cefálicas oblicuas, 590. insuficientes y atonía, 525. — •—• — en caso de pelvis estrecha, 579. y retardo del parto, 190. Tratamiento de las, 183, 189, 191. — — su intensidad, 87, 101, 129. Pausa entre las, 87, 98, 106. en el período expulsivo, 88, 135, 205. permanentes, 189. post partum, 88. Sentido de las, 101. su significación en la pelvis estrecha, 576. Convulsiones en la eclampsia, 631. Cordón umbilical, causa de su desprendimiento prematuro, 506. Compresión del, 313, 318. demadiado corto, 507. — — Inserción del, 167. — — Nudo en el, 60. genuino del, 132. Procidencia del, 102, 426. su procidencia en la pelvis estrecha, 579. su prolapso al descender un pie, 345. como indicación fetal, 204. y exploración vaginal, 104. en la pelvis estrecha, 579. en la presentación de nalgas, 315, 319, 435. en la presentación podálica, 315, 435. en las presentaciones cefálicas, 431. en las presentaciones de nalgas y podálicas, 435. en las presentaciones transversales, 373, 383, 436. en la rotura de la bolsa de las aguas, 198, 367. Reposición del, 432. su reposición cuando prolapsado, 433. Sangre del, 69. Signo del, 157. Soplo en el, 60, 175. — umbilical, Vueltas al cuello fetal del, 60, 132, 175. Corioepitelioma, 168, 474, 533. — y extirpación del útero, 476. Corioepiteliosis, 470, 474, 476. — y extirpación del útero, 476. Corionhormona gonadotropa, 30, 71. Cornezuelo de centeno, Preparados de, 189. Cotiledones, 168. Coxitis, 575. I Cráneo, Fracturas del, 243. — Suturas del, 74. —: Traumatismos del, 315, 357. j Craneoclasto, 626. i 660

Craneotraxia, 625. — Ejecución de la, 625. — en pelvis estrecha, 586, 600. Cresta media del sacro, 300. Cuello uterino, asiento de su desgarro, 544. Carcinoma de, 16, 29, 491. definición de su desgarro, 543. — uterino, Desgarro del, 136, 224, 243, 316, 344, 495, 544. su desgarro en caso de placenta previa, 500. en la extracción total, 351. en parto espontáneo, 136. — •— Desplazamiento del, 10. su erosión, 492. Lividez del, 3, 29. movible, 10. oscilante, de Gauss, 10, 30. su palpación, 107. Pólipo del, 16. su porción vaginal, 108. su posición al iniciarse el parto, 92. secuelas de su desgarro, 545. síntomas de su desgarro, 545. sutura de su desgarro, 536. Tacto del, 107. tambaleante, 10, 31. • tratamiento de su desgarro, 546. Cuerpo amarillo, 15. Cura de hambre y sed, 639, 648. — de Stein, 195. y aborto, 457. Cyren S, 459. O Daraprim, 467. De Lee, Maniobra de, 120. con el espéculo de, 328. Decapitación, 410, 616. — y tacto consecutivo, 616. Decidua, 16. — basal, 531. — compacta, 532. — esponjosa, 532. Declaración obligatoria, 152. Dedal de Blond, 412. Desangramiento en caso de atonía uterina, 532. Desgarro, Hemorragia por, 543. — vaginoperineal, 216. Desplazamiento, Signo de, 12. Desprendimiento de brazos en alto, según Brindeau, 352. según Sellheim, 351. con toda la mano, 351. — normal, 528. — mecánico y prematuro de la placenta, 506. — prematuro de la placenta, 506. — en caso del segundo gemelo, 419. definición, 506. etiología, 508, 508.

Eclampsismo y desprendimiento prematuro, 491, 506. Eczema de la pared abdominal, 320. Edad y pronóstico del parto, 14, 170. Edema cerebral, 636. — de los labios uterinos, 170, 203, 582, 597. Edemas, 632, 639. Efecto del encajamiento cefálico en pelvis sobre los tonos cardíacos, 132, 172. — de Gauss, 132, 176, 569. Kfosin, 190. Elevadores, Hiato de los, 84, 145. Embarazada, disminución grande y brusca de su peso, a término, 67. . — verificación de su peso, 22, 39, 67. ; Embarazo Anamnesis del, 15, 70. — Carcinoma del cuello uterino en el, 491. i — en la cavidad abdominal, 477. ¡ — Dolores del, 87. — Duración del, 17, 18, 40. — ectópico, 476. — Estrías del, 42. — Exploración del, 2, 18. , — extrauterino, 10, 30, 477. ¡ — en mujer joven, 2, 14, 28. ; — Nefritis en el, 65. I — Nefrosis en el, 65. I — prolongado, 19, 185, 192. i Mortalidad fetal en el, 192. ! en presentación de nalgas, 319. | — •— Signo de alarma en el, 193. ; — Reacción biológica del, 30, 71. ! — Signo de Hegar en el, 9, 30. i — Signos de, 3, 19, 70. ¡ uterinos de, 4, 12. ¡ vaginales de, 3, 4, 13, 28, 29. i — Toxicosis de, 491, 506, 509, 631. ! — tubárico, 477. — Ültima regla antes del, 4 1 , 4 8 , 9 3 , 97. E Embolia gaseosa en la placenta previa, Eclampsia, 631. i 496. — Acceso de la, 637. ¡ Embryopathia rubeolaris, 20. — Anatomía patológica de la, 637. ¡ Embrlotomia, 414. — Complicaciones de la, 651. i Emesis, 19. — Degeneración renal en la, 637. | Enderezamiento del útero en retrofle— Diagnóstico de la, 632. xión, 32, 34. — Formas de la, 633. Endometriosis, 478, 525. — Frecuencia de la, 632. I Endometritis decidualis, 448. I Enema, su acción oxitócica, 197. — Mortalidad por la, 636. 1 — en los desgarros perineales de tercer fetal por la, 638. | grado, 221. materna por la, 638. i Enfermedades infecciosas, 203. — Origen de la, 634. i — renales, 21, 634, 640. — Pernocton en la, 647. — Profilaxis de la, 638. — venéreas, 20. — Pronóstico de la, 638. Engatillamiento de gemelos, 419. —- Sangría en la, 647. I Entuertos, 88, 153, 161. —• sin eclampsia, 633. Episiotomia, 145, 147, 205, 207, 210. — Síntomas prodrómicós de la, 632. — en la extracción total, 335. — Terapéutica de la, 641. — en fórceps de presentación frontal, 282. — Tipo cerebral de la, 633. hepatógeno de la, 634. occípito-sacra, 263. nefrógeno de la, 634. - lateral, 211. — Tratamiento de la, 640. — en la línea media, 212. Eclampsismo, 631. — en la semiextracción, 322. Desprendimiento prematuro de la placenta, su frecuencia, 505, 507. y perforación, 610. — pronóstico, 507. — — sus síntomas, 509. : Tratamiento del, 511. Diafragma pélvico, 84, 90. — urogenital, 85, 90. Diámetro de Baudelocque, 24. — biparietal, 74. — bitemporal, 74. Diámetros conjugados verdaderos, 2(5, 35, 36, 37, 77, 100. Diámetro fronto-occipital, 73. — mento-occipital, 73. — suboccípito-bregmático, 73. Diámetros conjugados anatómicos, 77. diagonales, 36, 38. externos, 24, 100. en la pelvis estrecha, 557. — oblicuos. 77. Dieta en caso de edemas, 639. — en la eclampsia, 648. — en la hipertensión arterial, 640. — láctea en caso de edemas ocultos, 67. — seca, 648. Dilaudid, 134, 186, 190, 262, 588. Diplopia en el eclampsismo, 41, 632. Distancia entre las crestas, 24, 25. — entre las espinas, 24. — entre los trocánteres, 24. Doble aplicación de fórceps, 266, 268. Doederlein, Maniobra con el paño, de, 629. Dolantina, 134, 190, 371, 588. Dolores lumbares, como signo de parto incipiente, 93. Doryl, 646. Douglas, Punción del, 487. —

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Ergobasina, 189. — Tartrato de, 188, 189. Ergometrina, 189. Ergotamina, 189. Ergotina, 189. Eritema del reciennacido, 150. Eritroblastos, 69. Esfínter, Sutura del, 219. Espasmofilia, Disminución de la, 644. Espasmolfticos, 190. Espera en caso de pelvis estrecha, 595. Espinas ciáticas, 80. maniobra para su descubrimiento, 126. — ilíacas dorsales, 21. — del isquión, 36, 83. Esquema de Henkel, 195. y aborto, 457. Estetoscopio, 60. Estricnina, 184. Estrofantina, 542. Eufilina, 651. Exostosis, 107. Exploración bimanual, 7, 9, 11, 29, 30. — con especulum, 29. — externa, general, de la embarazada, 43. de la pelvis, 22. — rectal, 1, 28, 49, 59, 92, 94, 98, 101, 102, 122, 246, 253, 256. en caso de pelvis estrecha, 557, 576, 580. — roentgenológica, 44, 6-1, 71. — vaginal, 1, 22, 28, 59, 98, 99, 101, 102, 108, 207. en caso de hidrocefalia, 605, 607. de pelvis estrecha, 557, 580. Contraindicaciones, en caso de pelvis estrecha, 561, 562. en caso de placenta previa, 494. Indicaciones para la, 103-105. Preparación para la, 207. —• •— en las presentaciones de nalgas, 303. — transversales, 374. Expulsión medicamentosa, 457. — de la placenta, 152, 153. Extracción manual, 318. — total, 103, 304, 335, 544, 551. y agotamiento de la parturienta, 551. por la cadera fetal anterior, 346, 348. Condiciones previas para la, 335. y desprendimiento de un brazo, 333. después de versión, 369. Dificultades para la, 351. e incisión perineal de DührssenSchuchardt, 347. Indicación para la, 317. y narcosis, 369. en placenta previa, 544, 550. en la presentación podàlica, 342. podàlica completa, 342. podàlica incompleta, 336. 662

Extracción total en la presentación de rodillas, 343. en las presentaciones puras de nalgas, 343, 350. y tacto consecutivo, 617. Extracto flúido de cornezuelo de centeno, 189. F Factor rhesus, 15, 68. Factores sanguíneos, 22, 39, 66. incompatibilidad entre si, 68. su mutua incompatibilidad y aborto, 460. Fase catastrófica en las presentaciones transversales, 384. — peligrosa, 372. Fases del parto de las presentaciones transversales, 365. Fecundación, 17. Fenotiacina, sus derivados, 640, 645. Feto, anchura de sus caderas, 77. — como causa de hidramnios, 363. — exageradamente grande, 545. — Lesiones obstétricas del, 243. — Movimientos del, 40,60,70. Feto muerto, 349, 350. — sus partes grandes, pequeñas, etc., 50, 72. —• perímetro de sus caderas, 77. — en la placenta previa, 504. — en presentación cefálica, 518. — y prolapso de brazo, 381. — salida de sus caderas, 149. — Tamaño del, 100, 150. — su versión en la presentación transversal, 397, 398. Fibrinógeno, carencia de (desprendimiento prematuro), 506, 514. — humano, 514. Fiebre canícola, 450. Fiebre en el parto, 97, 134, 183, 194, 205, 262, 296. — puerperal, 106, 166, 496. Fístula rectovaginal, 243. — ureteral, 547. — urinaria, fístula vésicovaginal, 583. Intervención de la, 583. — vesicocervical, uterina, 170, 583. — vésicovaginal, 170, 243, 296, 583, 608.

Flujo loquial, 221. Fontanelas, 75, 76. 108. — su diferenciación, 76. Fórceps, 222. — alto, 225, 243, 255, 360, 554, 600. Contraindicación del, 562. — aplicado al cuero cabelludo en caso de desprendimiento prematuro, 512. cabelludo en la placenta previa, 497, 501. cabelludo en el prolapso de brazo, 444. a las nalgas, 348, 349. — Articulación del, 231, 232. — de Boer, 628.

Fórceps en cabeza oblicua, 236, 250. última, 331, 359. — Cerrojo del, 222. -— condiciones previas para su aplicación, 224. — dejar suelta una de sus cucharas, 237, 238. — difícil y tacto exploratorio consecutivo, 617. — en el estrecho inferior, 242. superior, 255. — de Kjelland, 255, 268, 335, 349, 600.

— Lesiones producidas por el, 242. — según Naegele, 222, 335. — en la presentación de frente, 281, 282, 353. — — de sincipucio, 274, 360. — - en las presentaciones de cara, 290, 360. de occipital posterior, 225. occípito-sacras, 262. — de Scanzoni, 266. — scanzónico en el centro de la pelvis, 360, 512. — — en las presentaciones occípito-sacras, 360. — según Scanzoni, 266, 268. Frente, Encajamiento de, 280, 596. F'talacina, sus derivados, 640, 645. C Gancho de Braun, 412. — de Busch, 232. — clavicular, 411. Ganglios, Bloqueadores de los, 646. Gastralgias en el eclampsismo, 41, 632. Gemelo, Segundo, 421. Gemelos, 30, 134, 415. —• Asistencia al parto de, 120. — y atonía, 525. — bivitelinos, 424. — complicaciones, 419. — curso de su parto, 416, 418, 420. — diagnóstico, 42. — Engatillamiento de los, 419. — exploración vaginal, 420. — Frecuencia de, 415. — y presentación de nalgas, 312. transversal, 363. — Puerperio en caso de, 424. — univitelinos, 425. Genitales externos, Desinfección de los 95, 208. Gestosls tardía, 632. — tardías por embolia, 636. Gibosidad lumbar, 20. Ginergeno, 167, 189, 515, 537. Glucosa, Soluciones ultrahipertónicas de, 640, 650. Granulomatosis infantiséptica, 466. Gravital, 189. Grupos sanguíneos, su determinación, 69. prenatal, 70. Incompatibilidad de los, 15, 68.