Mujeres de negro: la muerte materna en zonas rurales del Perú. Estudio de casos

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MUJERES DE NEGRO: LA MUERTE MATERNA

EN ZONAS RURALES DEL

PERÚ

MUJERES DE NEGRO:

LA MUERTE MATERNA EN ZONAS RURALES DEL PERÚ

Estudio de casos

MINISTERIO DE SALUD – PROYECTO 2000 Lima - Perú 1999

PERÚ. MINISTERIO DE SALUD-PROYECTO 2000 Mujeres de negro: la muerte materna en zonas rurales del Perú. Estudio de casos. Lima. Ministerio de Salud - Proyecto 2000, 1999. 202 p. Hecho en depósito legal:15010599-3364 Ministerio de Salud Dirección General de Salud de las Personas Av. Salaverry Cdra 8 s/n Telf. 431-9824 Lima,11, Perú Elaborado para el Ministerio de Salud bajo contrato con el Proyecto 2000 por la Pontificia Universidad Católica del Perú- Departamento de Ciencias Sociales. Equipo de Investigación • Jeanine Anderson Ph.D. en Antropología (coordinadora) • Alejando Diez. Doctorado en Antropología. • Diego Dourojeanni. Candidato a maestría en Antropología. • Blanca Figueroa. Licenciada en Psicología. • Oscar Jiménez. Licenciado en Sociología. • Elsy Miní. Médica Cirujana. • Sandra Vallenas. Licenciada en Sociología Equipos Locales Puno: Vilma Vargas (coordinadora)Enfermera. Edgar Aguilar. Bachiller en Educación Ayacucho / Apurímac / Huancavelica: Javier Torres (coordinador) Bachiller en Antropología. Efraín Palomino. Bachiller en Antropología. María Izarbe. Licenciada Ancash y Sierra de la Libertad: Marcela Rodríguez (coordinadora) Enfermera. Jorge Burmeister. Licenciado en Antropología. Zoila Pérez. Licenciada en Antropología. San Martín / Ucayali: Bety Laurel (coordinadora) Bachiller en Educación. Hipólito Bartra. Obstetra. Carmen Sheen (Ucayali) Trabajadora Social. Julio Zelada, Médico Supervisión Técnica Proyecto 2000 Lic. Flormarina Guardia A. Corrección de estilo para esta edición Soc. Cristina Campos Fotos/Proyecto 2000 Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de la agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional USAID-Perú a través del contrato 527-0366-C-5049-00 suscrito con Pathfinder International. USAID no comparte necesariamente las opiniones vertidas en el presente texto.

Índice Presentación

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Introducción

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Capítulo I : Marco teórico y metodológico

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Capítulo II : Los entornos comunitarios

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Capítulo III : Buscando las causas de las muertes : las autopsias verbales

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Capítulo IV : Nueve crónicas de la muerte

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Capítulo V : La salud: un problema entre otros

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Capítulo VI : Los proveedores de servicios de salud

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Capítulo VII : Conclusiones: las causas de la muerte materna

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Capítulo VIII : Recomendaciones

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Bibliografía

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Agradecimientos Una investigación de la envergadura de esta, requiere de la concurrencia de muchos individuos e instituciones para que se lleve a cabo exitosamente. En el presente caso hemos contado con la participación de numerosos colaboradores. En primer lugar están los miembros del Equipo Técnico del Proyecto 2000, en particular Flormarina Guardia que fue nuestro principal enlace y asesora. Luego debemos agradecer a los Directores de las Direcciones de Salud del MINSA en las zonas de estudio, quienes dieron facilidades y siguieron con interés la evolución del trabajo, queremos reconocer así mismo el apoyo de la Universidad Católica y muy especialmente de la Jefa del Departamento de Ciencias Social, Catalina Romero. Silvia Sachum colaboró con excepcional eficiencia y entusiasmo en los aspectos secretariales y administrativos coordinando con la oficina de administración de la Universidad para el soporte práctico necesario. Finalmente varias instituciones locales apoyaron para que el trabajo se realizara fluidamente. Entre ellas hay que destacar a Indes Trujillo, Prodemu en Tarapoto-San Martín y CIDIAG en Sihuas/Ancash, así como SER en Ayacucho y Arunkasa en Puno. Sobre todo debemos de expresar nuestro profundo agradecimiento a los miembros de los equipos locales y muy especialmente a sus coordinadoras/es. Ellos saben el esfuerzo que pusieron para que la investigación cumpliera sus fines, saben lo que costó a veces tocar temas dolorosos con los deudos de una mujer cuya vida fue cortada absurdamente. Con nosotros comparten la esperanza que el presente estudio pueda constituir un recuerdo digno de estas mujeres y un paso hacia la prevención de otras muertes similares. Jeanine Anderson Coordinadora

Presentación

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l Proyecto 2000 es un esfuerzo de cooperación entre los gobiernos del Perú y de los Estados Unidos de América, a través del Ministerio de Salud del Perú ( MINSA) y la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (USAID). La meta del Proyecto es incrementar el uso de intervenciones eficaces para mejorar el estado de salud y nutrición de niños menores de 3 años y de mujeres en edad fértil, concentrándose en doce ámbitos que corresponden a las Direcciones de Salud de Ayacucho, Andahuaylas, Huancavelica, Puno, Ancash, La Libertad, San Martín, Ucayali, Tacna, Moquegua, Ica y Lima este. Su principal objetivo es contribuir a la reducción de la mortalidad materna perinatal e infantil en el Perú, cuyos índices, si bien han registrado un importante descenso en la última década, aún continúan siendo un problema de salud pública de alta prioridad, especialmente en las zonas rurales. Con esta finalidad el Proyecto 2000 conjuntamente con el MINSA ha venido implementando una serie de estrategias orientadas a incrementar el acceso de la población a los servicios prenatales y de parto institucional, a mejorar la calidad de los servicios prenatales de atención del parto normal, del recién nacido y los servicios de salud infantil, mejorar el seguimiento y continuidad de la atención y la capacidad resolutiva de las urgencias obstétricas y perinatales. El mejoramiento de la calidad de los servicios y el acceso de las usuarias requiere del conocimiento a profundidad de las diversas expresiones culturales, percepciones y comportamientos de la población en torno a los procesos de salud reproductiva. Estas aproximaciones a los sujetos y sus contextos, permi-

tirán diseñar intervenciones a nivel de los servicios de salud y de la comunidad adecuados socioculturalmente a sus expectativas y problemáticas locales Con esta finalidad el Proyecto 2000 encargó al Departamento de Ciencias Sociales de la Pontificia Universidad Católica del Perú, la ejecución de un estudio cualitativo sobre los Casos de Muerte Materna. El estudio centró su atención en las zonas rurales, con la finalidad de contextualizar e integrar en marcos explicativos más amplios la información disponible en el ámbito de la estadística respecto a los casos de muerte materna, reportados y no reportados. Los resultados de este estudio aportan criterios claves para el diseño y ejecución de las estrategias de mejora de los servicios y de participación de la comunidad mediante las actividades de Información, Educación y Comunicación. El Proyecto 2000 agradece de manera muy especial al equipo multidisciplinario, coordinado por la antropóloga Jeanine Anderson, quien dirigió el estudio, y a las instituciones participantes en su ejecución. A la Dra. Susan Brems, Jefa de la Oficina de Salud, Población y Nutrición de USAID Perú, al Sr. Michael Jordan Jefe del Equipo de Asistencia Técnica del Proyecto 2000 y a la Lic. Flormarina Guardia, encargada de la supervisión técnica del estudio. Nuestro agradecimiento especial al personal de las Direcciones de Salud, a las organizaciones de mujeres, promotoras, parteras y a los familiares cuya valiosa cooperación e información ha hecho posible el presente estudio. Dr. Hugo Oblitas Baldárrago Director Proyecto 2000

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Introducción

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a Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) es la entidad a través de la cual el gobierno norteamericano canaliza el apoyo técnico y financiero que brinda al Perú. En el sector salud, este apoyo se aboca a mejorar la salud de las poblaciones de alto riesgo. Por los datos proporcionados en numerosos estudios cuantitativos, sabemos que las poblaciones de mayor riesgo en muchas partes del Perú son las que habitan las zonas rurales y peri-urbanas del país, sobretodo las mujeres en edad reproductiva, los niños menores de 5 años y las poblaciones para quienes el castellano no es el primer idioma. Estas circunstancias dan lugar a un fenómeno preocupante en el sector salud – un alto índice de mortalidad materna. Se estima que por cada 100,000 niños nacidos vivos, 265 mujeres peruanas pierden la vida por una causa relacionada con el embarazo, parto y/o puerperio, cifra que según estándares internacionales es muy alta. Frente a este gran desafío, autoridades y trabajadores del Ministerio de Salud, las organizaciones de mujeres y otros actores de la sociedad civil, así como la cooperación internacional, están intentando entender de una manera más amplia y profunda el fenómeno de la mortalidad materna en el Perú. Este es un paso imprescindible para desarrollar estrategias sensibles a la realidad de las mujeres que puedan contribuir efectivamente a reducir el número de mujeres que mueren en el cumplimiento de su maternidad. A nuestro parecer, este entendimiento más amplio y profundo tiene que tomar explícita cuenta de la perspectiva de la mujer rural indígena, especialmente en cuanto a sus prácticas tradicionales en la atención del parto, así como

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de las circunstancias específicas de muerte materna entre estas mujeres desfavorecidas. Con este propósito USAID, a través del Proyecto 2000, ha colaborado con el Ministerio de Salud y las instituciones mencionadas en la Presentación para el desarrollo de dos investigaciones, una sobre las técnicas tradicionales de atención del parto y cuidados del recién nacido y otro sobre casos de muerte materna. En estos estudios el enfoque ha sido cualitativo, esto quiere decir que los instrumentos y herramientas para la recopilación y análisis de datos privilegian la observación participante, las entrevistas en profundidad con preguntas abiertas y los grupos focales, más que encuestas o fuentes secundarias de datos cuantitativos. Un enfoque cualitativo permite que los investigadores adopten temporalmente la perspectiva de la población estudiada, dejando de lado la óptica biomédica y partan de la realidad de la mujer rural indígena, lo cual enriquece y facilita el entendimiento de los datos. El esfuerzo ha sido positivo. Los estudios han proporcionado una riqueza de detalles sobre los dos temas y los equipos de investigación han sistematizado esta riqueza de una manera que permite al lector entrar en el mundo de la mujer rural indígena, compartiendo su perspectiva o – en el caso de las muertes maternas – la de sus sobrevivientes. Permite apreciar los servicios de salud desde otra óptica. Apreciamos cómo las relaciones sociales, tanto entre la mujer y su pareja, sus familiares y sus vecinos como entre la comunidad y los servicios de salud - influyen en las decisiones que se toman. Llegamos a entender cómo el sistema cultural, entendido como los patrones mentales que definen y guían nuestro comportamiento, subyacen en las acciones que se toman en el campo de la salud materna. Y vemos cómo todo esto se articula con los servicios de salud, terminando muchas veces en la decisión de tener un parto domiciliario y en algunas oportunidades, en una muerte materna. Los estudios en sí no pueden efectuar cambios en los servicios. Pero si las autoridades y trabajadores de salud dan la debida importancia a los resultados de estos dos estudios, no pueden dejar de examinar la actual organización de los servicios a la luz de sus hallazgos. Un esfuerzo serio para reducir la mortalidad materna no puede hacer menos. Susan K. Brems. Ph.D. Jefa Oficina de Salud, Población y Nutrición USAID/Perú

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CAPÍTULO I

Marco teórico y metodológico

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l proceso de reproducción humana es un tema que preocupa a toda sociedad. Se dedican muchos y variados recursos -culturales, religiosos, económicos, sociales, rituales y mágicos- al esfuerzo de asegurar el éxito del mismo. Es evidente que lo que está en juego es la supervivencia misma de esa sociedad. El embarazo, el momento del parto y las circunstancias en torno al puerperio, son hechos centrales en la experiencia colectiva. La muerte de la mujer o del producto del embarazo, y peor aún la muerte de ambos, representan rupturas intolerables del orden debido. En el Perú, sin embargo, la muerte materna ocurre con frecuencia inexplicable e injustificable. La tasa de muerte materna es una de las más altas de la región latinoamericana. Aún más preocupante es que, mientras otros índices de salud muestran mejoras continuas, la tasa de muerte materna permanece estable o incluso sufre un ligero aumento. Si bien los factores de riesgo biomédico son bastante conocidos, no sucede lo mismo con los antecedentes sociales y culturales de este fenómeno. Estos constituyen el ámbito que recorre el presente estudio. El mismo se inspira en la idea que debemos ampliar nuestra mirada a un abanico mayor de potenciales causas de las emergencias obstétricas, a fin de plantear intervenciones capaces de reducir la morbimortalidad materna con la rapidez deseada. La comprensión de la muerte materna y la elaboración de propuestas para su reducción se tornan en retos particularmente desafiantes tratándose del Perú rural. Muchas de las zonas rurales del país contienen variantes culturales y lingüísticas que se apartan radicalmente de la cultura urbana y capitalina dominante. Los pueblos y caseríos rurales enseñan las consecuencias de una larga

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historia de desatención a nivel de la inversión en servicios básicos, infraestructura y, en general, las bases del desarrollo económico. Para muchos propósitos, la línea divisoria de mayor importancia, y la que mejor capta las desigualdades existentes a nivel de oportunidades de vida, es la que separa las zonas rurales de las ciudades. Las zonas rurales del país, y especialmente las más pobres, presentan condiciones que ponen en especial riesgo la vida de las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio. Estas condiciones operan con particular fuerza sobre las posibilidades de dar solución a las emergencias obstétricas. Podría pensarse que las emergencias obstétricas se presenten con similar frecuencia en los ámbitos urbanos como rurales. La diferencia principal estribaría en la relativa dotación de medios y recursos para resolverlas, preservando la vida de las mujeres y sus bebés. Teniendo en cuenta lo anterior, la presente investigación se realizó en cinco ámbitos del país donde se concentra la pobreza rural. Estos fueron: Puno (zona aymara), Ayacucho-Huancavelica-Andahuaylas, la sierra de La Libertad-Chavín, San Martín y Ucayali. Algunas características pueden ser específicas de estas regiones, sin embargo, la mayor parte deben ser compartidas con vastas extensiones del Perú rural. El recorrido de un proyecto de investigación incluye una secuencia de pasos, desde formular un modelo teórico preliminar, integrando los aportes de estudios y reflexiones de otros investigadores, hasta arribar, con el beneficio de la experiencia, a un modelo teórico más completo y ajustado. Luego, corresponde elaborar el diseño metodológico cuya aplicación permitirá la confrontación del modelo con la realidad. Es así que comenzamos nuestra exposición dando cuenta de estos pasos iniciales, poniendo al alcance de los lectores algunos elementos que facilitarán la interpretación de la información que aporta el estudio.

1.1. OBJETIVOS E INSUMOS 1.1.1. Objetivos Los objetivos centrales del presente estudio fueron :

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! Ampliar nuestro conocimiento sobre las percepciones, actitudes y prácticas de los esposos o parejas, familiares, vecinos/as y amigos/as de las difuntas en relación con la mortalidad materna. ! Identificar los problemas para la búsqueda efectiva y oportuna de cuidados que contribuyan a la disminución de casos de muerte materna. En base a la lectura de la bibliografía pertinente, interpretación de la realidad y formulación de hipótesis iniciales, se definieron una serie de objetivos específicos: ! Sopesar la importancia relativa de diversos factores contextuales (económicos, sociales, culturales) que podrían estar aumentando los riesgos de muerte materna en zonas rurales del país. Al igual que en el conocido modelo de Bongaarts sobre las causas de fondo, intermedias y próximas que influyen en la aceptación de métodos de planificación familiar, identificar los factores de fondo, intermedios y próximos que contribuyen (y «determinan» en algún grado) a la muerte materna. ! Analizar, desde el punto de vista de los riesgos asociados al embarazo, parto y puerperio, las implicancias del valor que se asigna a las mujeres en distintas regiones, entornos socio-económicos, tradiciones culturales y sistemas familiares en el Perú. Examinar cómo se expresa la valoración de la mujer y de lo femenino en los cuidados que las mujeres reciben durante el embarazo, parto y puerperio. ! Identificar, a nivel de las redes sociales que se tejen alrededor de las mujeres rurales, los factores que podrían ayudar a prevenir la muerte materna, ubicando las oportunidades de intervención para prever estos casos. ! Especificar el papel de los establecimientos de salud, como parte de una red interinstitucional de apoyo y ayuda a las mujeres y sus familias durante el embarazo, parto y puerperio. Esta red abarcaría no sólo a otros establecimientos, servicios y especialistas de salud (como parteras/os), sino a una serie de instituciones cuyos aportes serían de muy distinta naturaleza. 1.1.2. Insumos bibliográficos La bibliografía existente -en términos generales, un conjunto de estudios empíricos de la antropología, sociología y economía de la salud y la muerte-

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permitió seleccionar aquellos aspectos del problema bajo investigación que parecían ser los más relevantes en el caso peruano. A continuación, se señala cuáles son algunos de los principales dilemas hallados en la literatura. 1.1.2.1. ¿Por qué morimos? Una de las cuestiones que más ha inspirado la investigación antropológica en torno a la muerte se refiere a cómo, en diferentes culturas humanas, se percibe las causas de ésta. ¿Por qué morimos?, es decir, ¿por qué existe la muerte al final de la vida de cada uno de nosotros? Estas preguntas son respondidas de muy diversas maneras. Los azandes de Africa oriental, por ejemplo, similares a muchos otros grupos no occidentales1 , consideran que ninguna muerte es natural. Si son analizadas correctamente, todas tendrán una serie de causas de diferente índole, que van desde la acción de fuerzas sobrenaturales hasta las relaciones sociales entre los miembros del grupo y los sentimientos negativos que algunos podrían guardar en relación con la persona fallecida. Para los azandes, aunque una caída, una enfermedad, un corte u otro accidente obviamente contribuyen a la muerte en sí, tales acontecimientos “naturales” no bastan como explicación. ¿Por qué -dicen- precisamente esa mujer tuvo que caerse exactamente en esa ocasión? ¿Por qué la enfermedad atacó justamente a ese hombre, en ese momento? Los múltiples estudios inspirados en la línea de indagación abierta por Evans-Pritchard demuestran lo difícil que es, en las sociedades humanas, aceptar la muerte de un miembro de la comunidad como una simple casualidad o como el resultado de un proceso biológico. Los estudios sobre grupos nativos de la Amazonía peruana documentan el predominio de explicaciones de la muerte que giran en torno a la brujería y el mal obrar de otras personas en contra del fallecido2 . En tales circunstancias para impedir mayores estragos en el grupo social-, los presuntos culpables de

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Evans-Pritchard, E.E. Witchcraft, Oracles and Magic Among the Azade. Oxford Univ. Press, 1937. Hay varios ejemplos en el libro sobre testimonios de asháninkas y nomatsiguengas de la selva central, editado por Eduardo Fernández: Para que nuestra historia no se pierda, CIPA, 1986.

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una muerte deben ser identificados a través de prácticas de adivinanza chamánica, y muchas veces deben ser castigados y aun eliminados. 1.1.2.2. Culto a los muertos Los grupos humanos difieren notablemente en cuanto a lo que consideran una buena muerte, una “muerte correcta” según sus parámetros culturales. En todas las sociedades humanas, la muerte es objeto de rituales; inclusive, los entierros son los primeros indicios de existencia cultural entre nuestros remotos antepasados. Los muertos son honrados en todas las sociedades con una ceremonia que a la vez constituye un rito de separación del grupo social. Con el ritual se señala la incorporación de los que se han ido al grupo de los antepasados y se marca su expulsión –con mayor o menor suavidad y cortesía- del mundo de los vivos3 . En muchas sociedades se cree que los muertos que vivieron mal o que guardan algún rencor frente a los sobrevivientes pueden volver para vengarse, creando caos y peligro para los demás. Harris4 , que ha realizado numerosos estudios entre los laymis, un grupo aymara boliviano, describe un conjunto de prácticas que los laymis realizan para evitar que los malos espíritus permanezcan en el lugar luego de un deceso. Según esta autora, el ciclo de la muerte en esta etnia incluye varios ritos a cargo de un curandero o chamán cuya función es ahuyentar a los malos espíritus que pudieran dañar al enfermo durante la agonía. Producida una muerte en una comunidad laymi, es necesario avisar a los familiares rápidamente y reunir además una gran cantidad de hojas de coca, las que servirán durante el velorio para proteger a los asistentes de espíritus malignos. El cadáver es lavado y vestido con cierta repugnancia y temor por hombres y mujeres mayores, que ya no están en edad reproductiva. Lo calzan con sandalias para el viaje al mundo de los muertos. Se le provee de una alforja con comida, hojas de coca, algunos efectos personales y dinero, para que pueda comprar una casa al llegar a su destino.

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Ver los trabajos recogidos por Maurice Bloch y Jonathan Parry en Death and the Regeneration of Life, Cambridge Univ. Press, 1982. Harris, Olivia. “The dead and the devils among the Bolivian Laymi”. En Bloch y Parry, Death and the Regeneration of Life, Cambridge Univ. Press, 1982, pp. 45-73.

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Durante el velorio, al que asisten todos los familiares y los miembros de la comunidad, se hacen libaciones a los dioses y espíritus con licor y coca y se comparte una comida rápida. El muerto debe ser velado como mínimo durante una noche. Luego, se puede proceder al entierro, que también está rodeado de múltiples actos rituales en los que participan tanto los familiares como los vecinos. Grupos de varones transportan el cadáver, que se coloca en una frazada sostenida por palos, desde la casa hasta el lugar del entierro. Durante el traslado tienen que correr, ya que el muerto se resiste a su último viaje entre los vivos, y tratará de escaparse. También se toman varias precauciones durante la secuencia de actos realizados para colocar el cadáver en su tumba, ya que -frustrado en su intento de eludir su destino- el difunto intentará atrapar a alguien de la concurrencia para que lo acompañe en el viaje hasta la tierra de los muertos. Los más vulnerables son las mujeres, los niños y los parientes cercanos en general. En los ritos mortuorios de los laymis predominan los varones y las personas mayores de ambos sexos. Las mujeres en edad reproductiva deben mantenerse a buen recaudo, ya que los muertos son la antítesis de los vivos. Después del entierro, con escobas hechas de hierbas especiales, se barre toda la casa donde se produjo el deceso y se le rocía con el agua donde se coció las hierbas. Todos los residuos deben arrojarse al río para que desaparezcan. En los meses y años posteriores, persistirán las medidas de precaución tendientes a asegurar que el muerto no tenga quejas de sus familiares y decida permanecer entre los muertos sin merodear por su viejo hogar. Los entierros de los aymara laymis preservan numerosos elementos de los ritos funerarios y las creencias que rodeaban la muerte en el antiguo Perú; en tal sentido, dan fe del conservadurismo de la mayoría de culturas humanas cuando se trata de algo tan importante como la muerte. Se sabe que los antiguos peruanos acostumbraban preservar el cuerpo de los muertos, especialmente de los incas y otros personajes de alta jerarquía social. Momificados, los enterraban en lugares secos o dentro de estructuras de piedra como medida de protección. Los muertos eran honrados con celebraciones especiales durante el año, en las que a veces se sacaban a las momias, envueltas en largas y finas telas. Antiguamente, como hoy en muchas zonas de la sierra sur, se consideraba importante enterrar a los muertos cerca de sus chacras, ya que de ese modo se

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garantizaba la fertilidad de las que una vez fueron sus tierras. Era importante, también, porque así se les permitía a los familiares sobrevivientes cumplir con sus obligaciones de visitar las tumbas, vigilarlas y cuidarlas. Además, al comunicarse con sus antepasados, los quechuas y los aymaras podían aprovechar de su sabiduría y consejos para encauzar sus vidas y decisiones. En los inicios de la colonia, el control sobre los muertos y los entierros fue uno de los puntos de ataque de los misioneros y sacerdotes católicos. Las momias a veces eran quemadas y sus cenizas arrojadas a los ríos, para así desterrar la costumbre de que fueran honradas como antepasados. Las autoridades cristianas luchaban para que los entierros se realizaran entre los muros de las iglesias, a la usanza europea. Para los quechuas y aymaras, tal práctica privaba a los espíritus de los muertos de la libertad para desplazarse por los campos que en vida trabajaron y que seguían cuidando. La costumbre de conmemorar a los muertos se sigue practicando en el Perú en el Día de los Difuntos, fiesta anual sumamente importante para los pobladores de la sierra y para los migrantes de raíz andina en las ciudades. Quien se encuentre de visita en un pueblo o una ciudad andina el primer y segundo día de noviembre puede dar testimonio de la gran importancia de las reuniones de grupos familiares en los lugares donde se encuentran las tumbas de los parientes fallecidos, se llevan comidas y bebidas para ser compartidas entre los presentes y ofrecerlas, simbólicamente, a los que yacen bajo tierra. Se aprovecha la ocasión para limpiar y pintar las tumbas y para colocarles flores. Los ritos mortuorios pueden significar una inversión muy grande de recursos por parte de los deudos. En algunas sociedades nativas de Norteamérica, los parientes solían destruir los efectos personales del muerto, además de otros objetos tales como herramientas, pieles, artículos de cobre, piedras preciosas e incluso sacrificaban a los esclavos de un hombre de riqueza y prestigio. En la sociedad tradicional hindú, se esperaba que la viuda se suicidara a la muerte de su esposo, arrojándose al fuego, para acompañarlo en el otro mundo. En tales casos, el gasto, los elaborados y prolongados rituales, el derroche de bienes, el esfuerzo desplegado y, donde ocurre, el sacrificio de otras vidas humanas, simbolizan el alto valor de la persona que se despide. Simultáneamente con la despedida del muerto, el funeral es necesario para reafirmar los lazos entre los que se quedan. En los entierros una comunidad extensa de parientes, vecinos, socios e incluso anteriores rivales y enemigos, se reúne para dramatizar su relación con el finado y exteriorizar sus buenos deseos

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para su destino posterior a la muerte, así como para el futuro de los descendientes y deudos. El entierro puede servir de ocasión para repartir algunas obligaciones que deja el fallecido; por ejemplo, la de criar y mantener a los hijos que han quedado huérfanos. Generalmente, hay una distribución de los bienes que deja en herencia, sean pocos e insignificantes o de gran valor. En este último caso, el hacerse presente puede constituirse en una condición necesaria para que un deudo se haga acreedor a algo. 1.1.2.3. La muerte materna Aun cuando se trata de un hecho de por sí dramático -como lo es toda muerte de una persona- la de una mujer durante el embarazo, en el parto, o en la etapa inmediatamente posterior, está llena de significado y con frecuencia de terror. Se le considera indebida por cuanto alude a situaciones inusuales, problemáticas y fallidas. Esto no niega que la muerte en tales circunstancias haya sido un hecho relativamente común en todas las sociedades humanas, ni que lo siga siendo en muchas de ellas. La literatura etnográfica ofrece abundante evidencia acerca de la percepción que tienen múltiples grupos culturales sobre los peligros del embarazo y el parto para la mujer, y sobre los temores que rodean estos acontecimientos en contextos donde los recursos culturales y médicos disponibles pueden no ser suficientes para afrontar partos difíciles y secuelas donde la madre y el niño se encuentren relativamente indefensos. Un autor5 sostiene que, en las culturas tribales como las de los grupos nativos de Norteamérica, toda la etapa reproductiva -desde la menarquia hasta la menopausia- coloca a la mujer en un estado que se define culturalmente como liminal: entre la vida y la muerte. Numerosas sociedades no occidentales anticipan la posibilidad de muerte durante la gestación y el parto, a través del establecimiento de normas que estipulan la prioridad que se debe dar ya sea a la vida de la madre o a la de su bebé.

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Powers, M.N. “Menstruation and reproduction: an Ogalala case”. Signs: Journal of Women in Culture and Society, 6 (1980), pp. 54-65.

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Si la reproducción humana es vista como asociada a cierto peligro, al mismo tiempo que como un acontecimiento de importancia central en la perpetuación de las sociedades, es común que el embarazo, parto y puerperio sean rodeados de cuidados excepcionales para asegurar un feliz término. Lo que se entiende como un dichoso final trae implícitas dos condiciones. Una es la creación de un nuevo ser humano capaz de sobrevivir; la otra, una madre recuperada y devuelta a su lugar en la sociedad, desde donde pueda cumplir su parte en la crianza del nuevo ser e incluso tener otro hijo en su debido momento. Los cuidados especiales que se le brindan a la madre en tales circunstancias son tanto simbólicos y sociales, como materiales. La mujer embarazada puede ser objeto de honores. Con frecuencia, se le alivia de su carga normal de trabajo e incluso se le exime totalmente de sus obligaciones económicas. En muchas culturas, se acostumbra darle una mejor comida, concediéndosele algunos deseos que normalmente no serían tomados en cuenta. En determinadas zonas de la Amazonía peruana, la fuerza de estas costumbres es tal que por extensión se trasladan a los varones. Así, a través de lo que se conoce como la cuvada, el padre biológico y/o social de la criatura por nacer también disfruta de atenciones y privilegios especiales. Los cuidados que se prestan a la mujer embarazada o a la madre de un recién nacido suelen ser mayores y mejores en los casos que, por algún motivo, se les considera particularmente importantes o valiosas. Esta regla se manifiesta en la sociedad urbana si comparamos la vivencia del embarazo, parto y puerperio entre mujeres de estratos socioeconómicos pudientes con las de sectores barriales o populares. Aquí también la bibliografía antropológica nos ilustra acerca de las formas en que diferentes mujeres de distinta condición son atendidas en sociedades agrarias y preindustriales y también en comunidades pobres urbanas (ver, por ejemplo, el interesante análisis de Kitzinger6 sobre el parto en diferentes áreas de Jamaica). Cosminsky, cuando escribe refiriéndose a mujeres guatemaltecas, indica que el número de días de descanso puerperal de cada mujer “varía de

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Kitzinger, S. “The social context of birth: some comparisons between childbirth in Jamaica and Britain”. En: MacCormack, Carol P. (compiladora), Ethnography of Fertility and Birth, Academic Press, 1982, pp. 181-204.

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acuerdo a su condición física y nutricional, al número de parientes femeninas con las que cuenta para ayudarle, y a su status socioeconómico”7 . La “importancia” o el “valor” de una mujer para su grupo familiar y local depende de muchos factores. Algunas de ellas ocupan un lugar central en el sistema de parentesco, por ejemplo, cuando sirven de vínculo entre dos ramas diferentes. En el otro extremo está la madre soltera, que puede ser menospreciada y vulnerable al carecer de ese “otro lado” de la red de parentesco (el paterno) para darle apoyo político y material. Hay mujeres que son particularmente productivas o visibles como actores económicos. Es el caso, por ejemplo, de las que poseen bienes y propiedades a título personal, y que pueden incluso pagar por sus cuidados o premiar a familiares y allegados por atenciones especiales. También pueden ser especialmente valoradas, y especialmente bien cuidadas durante la etapa de la reproducción, las mujeres que pertenecen a segmentos prestigiosos o poderosos de una determinada comunidad local. 1.1.2.4. Las redes sociales y la salud Desde tiempo atrás se reconoce la importancia de las redes personales en los procesos de salud y enfermedad8 . Las investigaciones establecen el valor de la red egocéntrica (el conjunto de personas se agrupan alrededor de un ego en relaciones directas de confianza, ayuda práctica y apoyo emocional) como fuente de información y consejos sobre la salud. Las decisiones relativas a las diferentes opciones de tratamiento suelen procesarse en forma grupal dentro de tales redes. Además, las mismas están compuestas por personas vinculadas por lazos de parentesco, vecindad y amistad, y en ellas se aplican y refuerzan las normas, los valores, las creencias y los sistemas simbólicos enlazados con todos los hechos significativos para un determinado grupo cultural.

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S. Cosminsky. “Childbirth and change: a Guatemalan study”. En: MacCormack, Carol P. (compiladora), Ethnography of Fertility and Birth. Academic Press, 1982, pp. 205-229. La literatura al respecto es vasta. Se publican con regularidad estudios empíricos sobre el tema en la revista de los analistas de redes Social Networks; por ejemplo, “Health and social support networks: a case for improving interpersonal communication”, Vol. 5, No. 1 (marzo 1983), pp. 71-88.

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En la literatura sobre redes sociales y salud abundan especialmente ideas y conceptos sobre los fenómenos de salud mental (como serían las “ganas de vivir” en personas ancianas o deprimidas) que pueden relacionarse con la morbilidad y la muerte. El aislamiento de un individuo, una unidad doméstica o un grupo familiar respecto a las redes locales puede significar no sólo un menor acceso a los recursos que éstas ofrecen, sino también una intensificación de sentimientos tales como poca autonomía, poca decisión propia sobre los hechos de la vida o la muerte y, en fin, una actitud pasiva frente a amenazas como el riesgo de un aborto o un mal parto. En este punto hay un encuentro entre variables sociales y psicológicas. El comentado estudio de Scheper-Hughes9 , realizado en el nordeste de Brasil, nos sensibiliza respecto a este tipo de fenómenos. Esta autora sostiene que los pobres del nordeste brasileño reconocen determinadas señales a través de las cuales los lactantes y niños muy pequeños comunican si “quieren vivir” o no. Algunos niños son llamados a sacrificarse a fin de que los recursos familiares alcancen para todos sus hermanos. Así, los hechos que rodean la muerte en un contexto de pobreza extrema se encuentran refrendados por un sistema de creencias culturales que la explica, al mismo tiempo que facilita la reconciliación de los adultos con aquellos aspectos de la muerte que escapan a su control. Para la preservación de la salud, es necesario no solamente que los individuos estén integrados en redes sociales que los rodean de personas que les transmiten consejos, ayudas y ganas de vivir. Las redes personales deben dar alcance a especialistas y -en el mundo moderno- servicios de salud que aportan capacidades técnicas que sobrepasan las competencias de los allegados. Más aún, es también necesario que existan redes y vínculos entre los servicios de salud y entre éstos y otras instituciones. Ochoa y Oregón10 exploran este problema en comunidades rurales de Huancavelica. Estos autores constatan que, por un lado, la población tiene dificultad para entender claramente cuál es la misión de los diferentes programas, proyectos y servicios que existen en el medio y cuáles son sus derechos y

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Scheper-Hughes, Nancy. Death Without Weeping: The Violence of Everyday Life in Brazil. Univ. of California Press, 1992. Ochoa Rivero, Silvia y Ramiro Oregón Tovar. Redes de soporte familiar y comunal en apoyo a la crianza del niño en comunidades de Huancavelica, Ministerio de Educación del Perú, 1997.

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obligaciones cuando recurren a ellos. Por otro lado, existe una escasa coordinación entre estos programas, proyectos y servicios. Huancavelica ha servido de ámbito para dos estudios recientes sobre la compenetración de los sistemas de salud, oficial y tradicional, con la población usuaria o usuaria potencial. Uno de ellos fue auspiciado por Médicos sin Fronteras11 y el otro se realizó en el marco del proyecto INOPAL III12 . Ambos dan constancia de problemas de incomprensión e incomunicación entre los proveedores de salud y la población. Además, se advierten comportamientos bastante difundidos de mezclar eclécticamente las terapias asociadas a uno y otro sistema y la fuerte creencia de la población en métodos que han demostrado ser adecuados a lo largo de su experiencia. 1.1.2.5 La sierra y la selva: particularidades Las zonas rurales de la sierra y la selva peruanas tienen diferencias marcadas que resaltan en la literatura y que son particularmente relevantes a nuestro tema. En el caso de la sierra, se ha estudiado exhaustivamente la racionalidad de la economía campesina. En el caso de la selva, hay una bibliografía incipiente pero sumamente importante que levanta la situación de las mujeres, especialmente en procesos de cambio y turbulencia. Aquí sólo podemos hacer una rápida reseña de algunos de los aportes de estas líneas de indagación. Un excelente estudio sobre la lógica que emplean las familias campesinas al distribuir sus escasos recursos es el que realizara Leurssen en el pueblo de Ñuñoa (Puno)13 . La autora analiza la asignación de recursos de diferente índole a las demandas de la vida cotidiana, la inversión en el futuro (escolaridad para los hijos) y la resolución de problemas de salud y analiza, además, los procesos de decisión sobre gastos relacionados con la salud de diversos miembros de la familia. Los campesinos asumen que todo tratamiento, sea en los

11 12 13

Mendoza Canales, Gledy. El manejo de la salud en los sistemas médicos tradicional y profesional en las provincias de Acobamba y Angaraes, departamento de Huancavelica, Médicos sin Fronteras, 1997. Altobelli, Laura y Federico León. Cambio en las percepciones de la comunidad sobre los servicios de salud reproductiva y reducción de la necesidad insatisfecha de estos servicios en la sierra del Perú, INOPAL III / Consejo de Población, 1998. Leurssen, J. Susan. “Illness and household reproduction in a highly monetized rural economy. A case from the Southern Peruvian Highlands”, Journal of Anthropological Research, Vol, 49, pp. 255-81, 1993.

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establecimientos de salud o mediante curanderos y otros especialistas comunales, tendrá un costo monetario. Los ingresos y bienes deben servir primordialmente para asegurar la continuidad de la unidad doméstica. Las implicancias de este principio varían de acuerdo al estrato socioeconómico al que se pertenece. Frente a muchos problemas de salud, los campesinos más pobres no ven otra salida que la muerte inevitable. Entretanto, las familias del estrato de mayores ingresos acuden a los servicios de salud y compran medicamentos. Las enfermedades que comprometen la capacidad para trabajar de algún integrante del hogar son las primeras que se atienden, siempre bajo la lógica de proteger la sobrevivencia del conjunto. Uno de los patrones de comportamiento que la autora identifica es “tratar a medias”: se cumple con una parte de la terapia hasta el momento que la vida o la capacidad laboral del familiar parecen haber superado el riesgo. Eso puede conducir a truncar lo que el sistema de salud considera un tratamiento completo. El resultado de la aplicación de estos principios y lógicas es el predominio entre los residentes de Ñuñoa de estados de salud y nutrición inferiores, que se vuelven prácticamente crónicos. Irónicamente, la actitud de esta población frente al cuidado de la salud termina negando el fin más buscado por ellos mismos –el florecimiento de la empresa agropecuaria familiar- debido a la forma como queda mermada su capacidad para el trabajo fuerte y sostenido. En lo que respecta a la región selvática, un problema persistente son las uniones y los embarazos precoces. Dradi14 ha escrito sobre el tema en un grupo nativo y Anderson15 ha hecho una extensa revisión bibliográfica. Los regímenes reproductivos de la población selvática alientan la procreación de muchos hijos, al mismo tiempo que se manejan conocimientos sobre una serie de plantas con supuestas propiedades anticonceptivas. La selva es también una zona de procesos rápidos de cambio socioeconómico y aculturación de los grupos nativos. Las mujeres de estos grupos, que suelen ser llevadas a las ciudades para trabajar como domésticas, viven en situación de gran vulnerabilidad.

14 15

Dradi, María Pía. La mujer chayahuita. ¿Un destino de marginación?, Fundación Friedrich Ebert, 1987. Anderson, Jeanine. Desde niñas: género y postergación en el Perú, UNICEF/Consorcio Mujer, 1993.

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Los temas señalados cubren una gran variedad de problemáticas, que van desde el significado y la forma de la muerte, hasta la institucionalidad del sistema de salud que procura prevenirla. En el medio están los estudios que analizan la situación de las mujeres como grupo genérico y como el foco de los procesos de embarazo, parto y puerperio.

1.2. EL MODELO TEÓRICO El modelo conceptual que se adoptó inicialmente para esta investigación contemplaba un conjunto relativamente pequeño de factores, en el ámbito social y cultural, que influirían sobre la muerte materna en las zonas rurales. (Gráfico 1). La acumulación de evidencia obtenida durante el estudio obligó a revisar el modelo conceptual inicial y a ampliar los factores explicativos de la muerte materna. (Gráfico 2). 1.2.1. Las predicciones del modelo Un modelo teórico cumple la función de señalar las hipótesis básicas que guiarán una determinada investigación. En el presente caso, el modelo debía ser capaz de predecir los condicionantes y antecedentes socioeconómicos y culturales que crean un escenario propicio para que acontezca la muerte materna. Según este modelo, los factores de riesgo en el terreno social y antropológico se suman a los pertenecientes al campo biomédico, que están bien definidos para el caso peruano: ! la alta paridad de la mujer, ! la marcada juventud (menores de 20 años) o la edad avanzada (mayores de 35), ! intervalo intergenésico de menos de 2 y más de 4 años, ! antecedentes de partos difíciles. Algunos de los factores de riesgo indirecto, predominantes en nuestro país, son la hipertensión, la anemia, la desnutrición, la malaria, la tuberculosis y condiciones similares. El modelo teórico que se empleó para esta investigación predice que la muerte materna será más probable toda vez que se cumpla una o más de las siguientes condiciones:

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Conocimientos

Servicios de salud

Programas Institucionales

Medios masivos de comunicación

Medios de Transporte

Dinero Préstamos

Comunicaciones

Recursos relevantes a nivel de la comunidad local

Redes sociales de la mujer más allá de la familia aportan: consejos, apoyo emocional servicios y favores, recursos materiales.

Valoración de la mujer por el esposo/compañero y familiares directos (padres, suegros, etc).

GRÁFICO 1

Respuesta adecuada frente a una crisis obtétrica

Cuidado de calidad durante el EPP

acceso a recursos familiares

Incluida la decisiòn de provocar un aborto, la no asistencia a controles prenatales, la carga excesiva de trabajo

RIESGOS/ CRISIS EN EL EPP

PREVENCIÓN/ SOLUCIÓN

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Conocimientos

Servicios de salud

Programas Institucionales

Medios masivos de comuniccación

Medios de transporte

Dinero Préstamos

Comunicaciones

Recursos relevantes a nivel de la comunidad local

GRÁFICO 2

Redes sociales de la mujer más allá de la familia

Valoración de la mujer por el esposo y familiares

Establecimineto de salud: convocado muy tarde. Error/inseguridad

Respuesta adecuada frente a crisis obstétrica

No se quiere ceder el control sobre potencial cadaver

No se puede acceder a dinero

Discrepancia en estrategia de solución. Ausencia de recursos

Cuidados de calidad durante el EPP

Embarazo Vergonzozo

Acceso a recursos familiares

Indecisión, falta de médios

Solución negada, demasiado tardía o fallida

MUERTE MATERNA

Protección rota

A nivel de la comunidad de residencia de la mujer: ! dificultades de acceso (falta de caminos, río navegable), ! escasez de recursos pertinentes (dinero, información, conocimientos), ! escaso desarrollo de instituciones y proyectos, ! escasa interconexión entre las instituciones existentes, con lo cual cualquier establecimiento o programa de salud del lugar no se vinculará a un tejido institucional que lo refuerce y lo respalde. A nivel de la organización social local : ! diferencias notables de situación social y económica que interfieren con los mecanismos de ayuda mutua, ! familia de la mujer perteneciente al sector más pobre y menos considerado de la comunidad, ! familia de la mujer carente de vínculos con individuos o familias con poder de decisión y recursos, ! familia de la mujer pequeña (varios de sus miembros han migrado a otros lugares, ella es de otro pueblo). A nivel de la familia y la unidad doméstica de la mujer : ! mujer poco valorada por el marido, por los parientes políticos, por su propia familia y/o por los otros miembros del hogar, ! mujer con carga laboral muy fuerte en la economía familiar, ! mujer que cuenta con poca ayuda para las tareas domésticas. Los factores considerados tienen que ver esencialmente con los recursos disponibles en el entorno y con la capacidad del grupo de personas cercanas a la mujer para organizarse como un equipo eficiente, que toma y ejecuta las decisiones necesarias para salvarle la vida y, en el mejor de los casos, salvar la del bebé. Esto es lo que, según nuestro modelo, marca la diferencia entre una situación de peligro que se logra solucionar y otra que degenera rápidamente hacia la muerte Todos estos factores, confluyendo con los de riesgo biomédico, actúan en conjunto y en procesos muy dinámicos. La investigación debe dar cuenta de los patrones de concatenación y de interacción de los múltiples elementos contribuyentes en las situaciones de riesgo y muerte.

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1.3. El MARCO METODOLÓGICO 1.3.1. Estrategia básica: la investigación cualitativa La investigación cualitativa representa una estrategia metodológica especialmente adecuada cuando el problema bajo estudio es complejo y multidimensional y cuando existen pocos trabajos previos que hayan establecido un mapa del terreno a recorrer. Permite explorar diversas posibilidades y lograr una primera aproximación al fenómeno de interés. Para eso, apela sobre todo a la visión de los propios actores y a los significados que para ellos tiene el problema bajo estudio. Otra de las bondades de la investigación cualitativa que resulta particularmente relevante en el presente caso, es su potencial para procurar la máxima confiabilidad de la información que se obtiene, aun a costa de la aparente precisión y capacidad de predicción de la investigación cuantitativa. Las diferencias culturales que contraponen las zonas rurales de interés con el resto del país comprometen seriamente la posibilidad de comunicación libre y sincera entre la población y los profesionales y promotores urbanos. Usando métodos convencionales de investigación, se corren serios riesgos de error en cualquier esfuerzo por conocer la realidad. Estos son algunos de los argumentos en favor de la estrategia metodológica adoptada para el presente estudio. Sin embargo, es necesario reconocer los límites de las técnicas cualitativas. Estas no permiten establecer correlaciones entre variables, ni asignar números y niveles de significación estadística a distintos grados de asociación entre dos o más fenómenos. El análisis requiere la revisión minuciosa de textos primarios -lo que las personas dicen de sí mismasy la confrontación entre evidencias obtenidas de diversas fuentes. La fuerza de las conclusiones dependerá esencialmente de la acumulación de pruebas parciales. Así, si apuntan en una misma dirección los resultados de entrevistas abiertas, el sentir colectivo expresado en los grupos focales, las observaciones de quienes visitaron el lugar y los informes de individuos conocedores del mismo, tendremos poderosos motivos para aceptar un hallazgo como verdadero. 1.3.1.1. La recopilación, procesamiento y análisis de la información El trabajo de campo para la presente investigación se realizó entre los meses de octubre de 1997 y enero de 1998, y tuvo tres fases:

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1) La selección de casos de muerte materna ocurridas en los últimos 12 meses (para reducir los problemas de pérdida de la memoria). 2) La reconstrucción de las autopsias verbales mediante entrevistas personales a una red de actores que estuvieron cerca de la muerte acaecida y participaron en la secuencia de sucesos que condujeron a la misma. 3) Los estudios de comunidades desde las cuales se pudiera observar el funcionamiento del sistema local de salud. Se quiso contar con la posibilidad de analizar los sistemas de referencia-contrarreferencia, derivación y resolución de emergencias, no sólo a nivel de los establecimientos de salud, sino de las diversas instituciones que pudieran aportar recursos críticos. En la investigación se utilizaron básicamente dos técnicas : ! autopsias verbales ! estudio de los entornos comunitarios. El procesamiento de la información fue una tarea compartida entre los equipos locales y el de Lima. El análisis de la información planteó requerimientos muy diferentes en relación con las autopsias verbales y los estudios de localidades. Para ambos, se utilizaron diversas técnicas. 1.3.1.2. Las autopsias verbales Las autopsias de casos de muerte materna se hicieron a través de entrevistas semi-estructuradas al grupo de personas que estuvieron cerca a la fallecida. Existieron algunas dificultades en la reconstrucción de autopsias verbales en la zona de Ayacucho-Huancavelica-Andahuaylas. El rastreo de casos se hizo en Andahuaylas (las comunidades que rodean la ciudad de Andahuaylas) y en Huancavelica (la parte colindante con Ayacucho), además del norte del departamento de Ayacucho. Sin embargo, en toda esta zona la resistencia a dar información sobre casos de muerte fue marcada, sin duda por razones vinculadas con la reciente historia de violencia. Las autopsias verbales que se llegaron a elaborar fueron 30 : ! 7 en Puno, ! 4 en Ayacucho, ! 4 en La Libertad,

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! 4 en Chavín, ! 6 en San Martín, ! 5 en Ucayali. Debe señalarse que en Puno el estudio se limitó a la zona aymara bajo el supuesto que la región quechua tendría bastante parecido con otras de la sierra sur. En la distribución de los casos se procuró también que la selva estuviese más representada, por la relativa escasez de información sobre la zona, frente a lo que se conoce de la sierra andina. Es importante tener en cuenta que las 30 autopsias verbales no constituyen una muestra representativa del universo de muertes maternas durante el año 1997, en las zonas donde se realizó el estudio. Esto se debe a la forma en que fueron ubicadas y al propósito de analizar en detalle las causas, los antecedentes y las percepciones de la muerte materna, antes que su epidemiología. A partir de la información de las entrevistas (de tres a diez por caso), de cada autopsia se generaron los siguientes documentos : ! una hoja de resumen (“narración de los hechos”), ! gráficos de las redes sociales de las mujeres: en la vida cotidiana, el “grupo terapéutico” que acompañó el embarazo, durante la crisis y en la situación posterior a la muerte, ! un cuadro con la secuencia de las alternativas consideradas, las decisiones adoptadas y las personas que las tomaban, ! un análisis de los aspectos emocionales presentes en los vínculos sociales de las mujeres, ! una lista de todos los recursos pertinentes al caso, ! el análisis biomédico del mismo. La técnica de la autopsia verbal permite confrontar distintas versiones de un mismo proceso, a partir de lo narrado por diferentes personas que a su vez se relacionan desde ángulos distintos con la difunta. Aparecen en los relatos diferencias notorias a nivel de detalles, sobre todo los relacionados con los movimientos de los informantes mientras cumplían diferentes tareas de apoyo. Evidentemente, quienes participaron en el drama que rodeó a la muerte vivieron distintas experiencias. Sin embargo, al referirse a los sucesos principales, las discrepancias fueron menores de las esperadas. Eso refleja en parte cómo se vive el proceso del duelo.

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En los días y semanas después de la muerte, las personas cercanas hablan entre sí y llegan a una interpretación “oficial” y consensual del hecho. No obstante, en algunos casos encontramos discrepancias importantes en las narraciones de las muertes, aun varios meses después del hecho. Cuando ésto ocurre, lo usual es que los familiares se ubican en un lado y los proveedores de salud en el otro. Por lo general, los proveedores no participan del duelo luego de una muerte materna sucedida en su jurisdicción. Rara vez asisten a los velorios y entierros (acontecimientos muy importantes en una comunidad pequeña) . No hay mecanismos que propicien contactos posteriores entre el personal de salud y los allegados de la difunta a fin de despejar sus preocupaciones y a la vez educar a la comunidad sobre maneras de prevenir muertes similares. La falta de cierre resulta preocupante. Sugiere que no se llegan a sanar las heridas, ni se aclaran las dudas sobre la actuación del establecimiento, la del personal de salud y la de los familiares. 1.3.1.3. Los entornos comunitarios Nuestro supuesto fue que existen factores del entorno que aumentan o reducen los riesgos de la muerte materna. Para establecer cuáles son estos factores y evaluar su importancia relativa, se aplicaron algunas técnicas de diagnóstico rápido en diez comunidades de las zonas bajo estudio. En el siguiente cuadro se observan las técnicas de investigación y fuentes de información empleados para el estudio de los entornos comunitarios : TÉCNICA

FUENTE

Grupos focales

-Mujeres adultas (30-35 años) -Hombres adultos -Jóvenes hombres y mujeres

Entrevistas a Informantes claves

-Alcalde o Gobernador -Director de colegio -Especialistas en salud del sistema oficial y tradicional -Otros actores comunitarios

Observación -Conversaciones informales

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CAPÍTULO II

Los entornos comunitarios

L

os hechos ligados a la reproducción y, en las situaciones que aquí nos conciernen, las emergencias obstétricas, tienen lugar en ambientes concretos y específicos. Dichos entornos influyen sobre la probabilidad de que ocurran diversos percances durante el embarazo, el parto y el puerperio. La diferencia urbano-rural marca una distinción fundamental para efectos de explicar muchos fenómenos en el Perú, entre ellos la situación de salud y los riesgos de enfermedad y muerte. El problema es establecer exactamente qué de la condición rural es determinante para el tema que se investiga. ¿Cuáles son los aspectos en cuanto a ubicación, forma de vida en los poblados rurales, cultura de sus habitantes, o vinculación con el resto del país, que aumentan los riesgos en el embarazo, parto y puerperio, frente a los peligros que se afrontarían en las zonas urbanas del Perú? El estudio plantea respuestas a estas preguntas a partir de información proveniente de dos fuentes: ! Diagnósticos rápidos de nueve localidades seleccionadas que reflejan la situación típica o común de las zonas rurales. Este conocimiento nos permite hacer inferencias acerca de la capacidad de las comunidades rurales de proteger la salud de sus pobladores y, llegado el caso, solucionar emergencias obstétricas. ! Los datos obtenidos al reconstruir las autopsias verbales, que se refieren a poblados y entornos donde ocurrieron casos de muerte materna. Estos datos señalan las combinaciones particulares de circunstancias y ausencias de recursos que contribuyeron a la muerte.

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Para seleccionar las localidades para el diagnóstico rápido, se priorizaron cuatro aspectos: ! Altos índices de pobreza. ! Jerarquía política. La mayor parte de las localidades son cabeceras de distrito. ! Que la población distrital oscilara entre 2,000 y 5,000 habitantes. ! Presencia y jerarquía de un establecimiento de salud. La mayoría cuenta con un centro de salud y sólo dos con puestos de salud. Las nueve localidades seleccionadas fueron : LOCALIDADES SELECCIONADAS DEPARTAMENTO

PROVINCIA

LOCALIDAD

PUNO

Moho Chucuito Vilcashuamán Huanta Sihuas Otuzco San Martín Lamas Padre Abad

Conima Queluyo-Arconama Vischongo San José de Secce Acobamba Mache Sauce San Miguel del Río Mayo Aguaytía

AYACUCHO SIERRA DE LA LIBERTAD- CHAVÍN SAN MARTÍN UCAYALI

Sin haberlo buscado, sino como una consecuencia inesperada del desarrollo del trabajo de campo, obtuvimos autopsias verbales de una o más muertes maternas en el entorno de seis de las nueve localidades : ! Conima ! Vischongo ! Mache ! Sihuas ! San Miguel del Río Mayo ! Aguaytía A partir del estudio de las diferentes localidades y de las circunstancias de los casos de muerte que parecen relacionarse con la situación de cada lugar, se hace posible visualizar los recursos que influyen en la probabilidad de la muerte durante el embarazo, parto y puerperio. Este es el tema central del presente capítulo.

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2.1. LOS RECURSOS RELEVANTES EN LOS ENTORNOS LOCALES Al examinar los recursos disponibles en las localidades rurales, “pobres” por definición, hay que tener especial cuidado de asegurar que se está tomando en cuenta toda la gama de recursos que podrían llegar a ser relevantes en las situaciones que nos interesan. Frente a la tendencia usual de imaginar a las comunidades rurales como homogéneamente desprovistas y desamparadas, es necesario abrirse a la posibilidad de que puedan haber recursos críticos “escondidos” o recursos ubicados en entornos más amplios a los que se puede acceder mediante redes sociales o vínculos oficiales. Algunos recursos -carreteras, teléfono, dinero, fármacos- son concretos y palpables. Otros son invisibles, como la capacidad de concertación de una comunidad local, las obligaciones de ayuda mutua entre las personas, las redes de comunicación informal y la tradición de colaboración entre las instituciones presentes en la zona. Nuestro registro de recursos relevantes considera elementos de ambos tipos a nivel de las unidades domésticas, la comunidad y sus instituciones, y el sistema de salud. Recursos a nivel de la unidad doméstica : ! Animales, tierra, productos agrícolas que pueden convertirse rápidamente en dinero en efectivo. ! Dinero en efectivo: ahorros o ingresos. ! Acceso al crédito, formal e informal (el “fiado”). ! Medios de transporte propios (caballo, canoa, bicicleta, triciclo, carretilla). ! Conocimientos sobre el proceso del embarazo, parto, puerperio y sobre el manejo de la salud en general. ! Redes personales que hacen posible el acceso a cualquiera de los recursos anteriores. Recursos a nivel de la comunidad local : ! Carreteras o vías de acceso rápido. ! Medios de transporte. ! Medios de comunicación: teléfono, radioteléfono, altoparlante, sistema de avisos a viva voz.

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! Prácticas de realizar colectas de fondos para auxiliar a los miembros de la comunidad. ! Conocimientos tradicionales (“sabiduría”) para las emergencias y el cuidado de la salud. Recursos a nivel del tejido institucional local : ! Fondos y facilidades que ofrece el gobierno municipal. ! Fondos y facilidades que ofrecen las organizaciones comunitarias. ! Ayudas de algunos centros de trabajo a sus empleados y familiares. ! Información que manejan e intercambian las instituciones locales. ! Seguimiento coordinado a la gestante y su familia. ! Aval respecto a la situación y capacidad económica de la familia de la gestante. ! Capacidad de persuasión frente a actores externos que manejan recursos importantes. Recursos a nivel del sistema de salud : ! Presencia de un establecimiento de salud en el entorno: su complejidad, personal y nivel de equipamiento, disponibilidad para atender a los usuarios. ! Medios de transporte y comunicación del establecimiento de salud. ! Presencia de agentes comunitarios de salud. ! Coordinación y consistencia entre lo ofrecido por el establecimiento de salud y por los agentes comunitarios. ! Disponibilidad de medicamentos. ! Conocimiento sobre hierbas y fármacos, que permita un uso adecuado de los mismos. En un momento u otro, todos estos recursos se volvieron importantes en los casos de muerte materna que se estudiaron a nivel de autopsias verbales. La importancia relativa de diferentes tipos de recursos era, indudablemente, muy variable. A continuación, examinamos detalladamente el rol que jugaron algunos de los recursos más críticos.1

1

Los recursos del sistema de salud, oficial o comunitario, son vistos en el capítulo 6.

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2.1.1. Recursos a nivel de la unidad doméstica Frente a una emergencia obstétrica, el problema central para el grupo familiar es la obtención rápida de dinero en efectivo. El dinero es el recurso clave para que la familia pueda : ! conseguir los medios de transporte necesarios para los traslados de la paciente, ! comprar medicamentos y elementos como suero y sangre, ! pagar la atención médica, ! asegurar el acompañamiento de la paciente por algún familiar, lo cual podría implicar gastos de transporte, alojamiento y alimentación en un lugar fuera de la localidad. Entretanto, el dinero en efectivo es uno de los recursos más escasos en una comunidad rural, especialmente donde la economía local es casi exclusivamente agrícola o agropecuaria. Dice una mujer de San Miguel del Río Mayo (San Martín): “Toda la gente somos pobres en San Miguel. Sólo cuando cosechamos nuestros productos –por decir, nuestro maíz, nuestro algodón, nuestro frejol, ahí todavía la gente tenemos algo que vender, algo que comer en nuestro hogar. Pero cuando no es estos tiempos, estamos pobres”. Sin embargo, no todos los casos de muerte materna pertenecen a familias igualmente pobres. Algunos, efectivamente, reflejan situaciones de extrema pobreza pero en otros casos –por ejemplo, de familias ganaderas o familias donde alguien tenía un trabajo asalariado— no fue el bajo nivel de ingreso lo que resultó determinante al momento de la emergencia. Fue, más bien, la posibilidad que hubo o no de tener en las manos, en ese momento, una cantidad fuerte de dinero en efectivo. ¿Qué significa “cantidad fuerte de dinero en efectivo” en esta situación? En casi todos los lugares y casi todos los casos, el dinero que se requería era una cifra considerable, aun en relación con la economía de una familia urbana. En varios de los casos, la suma de los desembolsos requeridos llegaba al equivalente del precio de venta de una res; es decir, el bien de mayor valor que podría poseer una familia campesina.

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Evidentemente no se puede vender una res en minutos u horas. La respuesta de la mayoría de las familias era tratar de reunir el dinero de múltiples fuentes, entre vecinos y familiares, apelando a su sentido de obligación moral o recurriendo al “fiado”. Es así que algunas familias, después de la muerte, cargan con onerosas deudas por concepto del tratamiento de su pariente y/o sufren mermas en su escaso capital. La economía familiar queda en una situación aún más precaria que antes y en menor capacidad para enfrentar la próxima emergencia de salud (u otra, que nunca faltan). En ningún caso se observó que los establecimientos de salud tuvieran sistemas organizados para extender crédito a los usuarios en el trance de una emergencia obstétrica. O se exoneraba a la familia de por lo menos una parte de los gastos o la familia tenía que pagar “al cash”. El crédito se tenía que conseguir en algún otro lado: en una farmacia particular, en una tienda, de un prestamista local o en el pueblo o ciudad más cercana. Llama la atención la total ausencia -o casi total, salvo el mínimo papel que juega el IPSS- de sistemas formales de seguros y crédito al alcance de las familias rurales en riesgo de experimentar emergencias de salud. La importancia potencial de sistemas de seguros de la salud en las zonas rurales del país se comprueba en el interés que suscitaba, en todas las localidades de nuestro estudio, la nueva figura del Seguro Escolar. Evidentemente, el crédito y los seguros responden a una necesidad enraizada en la lógica misma de una economía rural, con ciclos de inversión y épocas de cosecha y venta de productos. Los seguros de salud son, a fin de cuentas, el mecanismo que utilizan las familias urbanas más pudientes para afrontar emergencias de esta naturaleza. En las muertes que dieron lugar a las autopsias verbales, no hubo ocasiones en que un/a agente comunitario/a de salud (por ejemplo, una partera) dejara de atender a una paciente por falta de capacidad de pago de la familia. En cambio, sí hubo casos en que un establecimiento de salud negó tal atención sin el anticipo correspondiente o sin tener una garantía que la familia pagaría casi inmediatamente después. Los establecimientos de salud tienen la potestad para clasificar a un porcentaje de sus usuarios en la categoría de “indigentes” y atenderlos gratuitamente. Por lo general se requiere que estos sean casos extremos y patentes de verdadera miseria. Nuestra evidencia sugiere que los establecimientos actúan sin tomar en consideración el hecho que –aun cuando una familia no puede ser calificada en términos generales como indigente— puede muy bien ocurrir

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que en el momento de la emergencia sí califique como imposibilitada de asumir los pagos en efectivo. Un elemento adicional que incrementa las dificultades de los establecimientos de salud para determinar la verdadera capacidad económica de las familias que reciben su atención, es la lógica que éstas emplean para disponer de sus recursos. Un valor supremo para una familia rural –que se maneja en una economía de riesgo, precaria e impredecible— es protegerse contra el peligro de catástrofes económicas, que podrían aniquilar la viabilidad misma de la unidad doméstica. Es desde este punto de vista que hay que interpretar la resistencia de las familias a vender animales grandes (reses, caballos) y aun animales de un valor algo menor (carneros, chivos, patos y aun gallinas). A veces, en las condiciones de pobreza rural, es necesario sacrificar la vida de un miembro de la familia en aras de asegurar la continuación del resto. Las familias deben tomar decisiones difíciles entre dedicar sus recursos a tratar de salvar a la madre de familia (o una hija) o destinarlos a otras necesidades apremiantes, como la alimentación, educación y salud de los otros. En varios de nuestros casos las propias mujeres, en su lecho de muerte, daban indicaciones a sus familiares en sentido de guardar sus recursos para otros fines. Al mismo tiempo la familia rural enfrenta el dilema de tener que proteger su capacidad para financiar el velorio y el entierro de su muerta, en el caso que el intento de salvarla fracasara. Se hacen gastos considerables para despedir a las mujeres. Los costos estimados para el velorio y entierro en uno de los casos analizados llegaron a S/. 1,500. Incluso, las cifras que se recogieron subestiman el gasto real, puesto que la familia recibe muchas contribuciones en especie de todos los parientes que asisten a los ritos finales, a veces de autoridades e instituciones, y de vecinos en la localidad. Las decisiones que toman los familiares, entre gastar en el intento de curación y gastar en una despedida digna, son motivo de perplejidad para muchos de los proveedores de salud. Ellos generalmente no asisten a los entierros de las mujeres y no perciben las muchas funciones que cumplen estos eventos. Existen diferencias culturales que impiden comprender la importancia del buen entierro para la gente local. La información que maneja la familia sobre la paciente y su proceso de embarazo es otro recurso importante a nivel de las unidades domésticas. El patrón común es que la gestante acuda a sus controles prenatales con un/a familiar que la acompaña en la ruta, pero sin que esa persona ingrese al consultorio, ni que escuche el informe que recibe sobre su embarazo (o proceso de

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puerperio). Eso significa que, para los familiares, la propia gestante es la única fuente de información sobre los consejos que ha recibido. Si no lo entendió bien, o no es capaz de transmitirlo, los parientes pueden no manejar una parte del conocimiento sobre su estado de salud, lo que se vuelve crítico al momento de una emergencia. 2.1.2. Recursos a nivel de la comunidad local A nivel de las comunidades locales, el recurso que -en los casos de emergencias obstétricas- resulta más crítico, es todo lo relacionado con el transporte. Es obvia tanto la escasez actual como la importancia potencial de carreteras y caminos carrozables de todo tipo y tamaño. Habiendo caminos, hay que contar con los vehículos y los servicios de transporte que vuelvan real la posibilidad que llegue oportunamente el personal de salud, el envío de un mensaje o medicamento, o, eventualmente, la evacuación de la paciente. En teoría, los establecimientos de salud cuentan con algún medio de movilización, que puede ser una bicicleta, motocicleta, carro o camioneta acondicionada como ambulancia, o una ambulancia propiamente. Sin embargo, en las autopsias verbales hay situaciones en las que el vehículo del establecimiento no estaba disponible por tener fallas mecánicas o por falta de combustible en el lugar. En algunas ocasiones, ni el vehículo ni el personal estaba presente, debido a campañas de visita domiciliaria o de vacunación. La descripción que se elaboró sobre las rutas y medios de transporte en el entorno de Conima, departamento de Puno, sirve para ilustrar el tipo de condiciones que se enfrentan en innumerables localidades rurales en el Perú:

Si se produce una emergencia en un caserío o en el campo, la paciente tiene que llegar hasta la carretera. Este traslado generalmente se hace en triciclo o en motocicleta; otras veces se hace a pie, tal vez cargando a la mujer en una frazada o aun en la espalda. Los traslados de este tipo, atravesando la puna y los campos, no pueden hacerse de noche, sino que se tiene que esperar la primera luz del alba para evitar los peligros nocturnos (animales, caídas) y lograr orientarse.

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La referencia principal para la evacuación de pacientes desde los poblados mayores es la carretera que, siguiendo el contorno del lago Titicaca, une en cadena a Moho, Conima, Tilali (uno de varios puestos de salud del ámbito), la frontera con Bolivia y, al otro lado, el hospital de Escoma. Se tiene un convenio con ese hospital boliviano ya que el tiempo de Tilali a Escoma –cinco horas— es menor que el que toma llegar de Tilali a Moho o Huancané. De Tilali a Conima son dos horas en bus pero sólo hay dos veces por semana. De modo similar, son dos horas de viaje en ómnibus de Conima a Moho, pero éstos sólo van los martes y jueves. De Moho a Huancané, sede del hospital regional, hay un servicio de ómnibus diario, dos o tres veces al día. Los casos más graves tienen que ser transferidos de Huancané hasta Juliaca, lo cual requiere otra hora más de viaje en ambulancia o carro. Fuera de los escasos ómnibus de ruta, se puede contratar una movilidad particular. El costo de esta alternativa, de Conima hacia Huancané o hacia Escoma es de alrededor de S/. 80 a S/.100. No existe la posibilidad de evacuación en avioneta o helicóptero. Tampoco recogimos referencias acerca de fondos municipales o mecanismos como colectas públicas para ayudar a afrontar los gastos del traslado o de la atención médica de personas especialmente necesitadas.

Por otra parte, la simple existencia de un medio de transporte en la localidad no es garantía que estará disponible en un caso de emergencia obstétrica, como se sugiere en un comentario sobre la conducta de los dueños de botes en la zona de Aguaytía: “La gran mayoría, como ahora están en (la cosecha de) el plátano, llegan cargados con el plátano y no hay un espacio para que te pueden traer. Por

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seguridad, porque a veces cuando viene muy cargado el bote puede voltear. Por seguridad ya no te recogen. (Hay que) esperar otro bote que venga, por suerte ¿no? Si es que viene otro bote es suerte”. En tales condiciones, llama la atención la fortaleza de las mujeres que son transportadas como sea y en lo que sea. En pleno trabajo de parto, en medio de un proceso de infección o hemorragia, se les debe subir a una improvisada camilla o en una frazada, cargándolas entre dos, en una carretilla, o en la espalda de un familiar. Hay casos donde el único medio de transporte disponible para las mujeres son sus propios pies. El teléfono es otro de los recursos de la comunidad local cuya importancia potencial es grande en cualquier situación de emergencia. No obstante, en nuestro estudio, el teléfono no aparece en caso alguno como un medio utilizado por las familias para pedir auxilio. Este hecho es difícil de entender. Crecientemente, en las localidades rurales del país, se van instalando sistemas de teléfono comunitario e incluso (como en Mache) cabinas de teléfono público. Además, algunas instituciones locales, tiendas y comercios poseen línea telefónica. Las nueve localidades estudiadas mediante el diagnóstico rápido tenían este tipo de dotación de comunicaciones telefónicas, con unas cuantas líneas disponibles. En la mayoría de los casos de muerte, entonces, existían teléfonos en el lugar donde se producía la muerte y/o en el rosario de lugares que las mujeres y sus familiares iban tocando en el recorrido que hacían en busca de ayuda. La explicación del no uso, entonces, puede hallarse en dos condiciones adicionales: ! Podían haber habido impedimentos de orden social y cultural. Los teléfonos comunitarios dejan de atender después de cierta hora de la noche. No es fácil que una familia cualquiera tenga la fuerza para ubicar y levantar al responsable, que, teniendo un cargo público y un sueldo mensual, bien puede pertenecer a la élite local. Tampoco cualquier familia se atrevería a despertar a otra pudiente, que posee teléfono en su negocio o domicilio, para pedir prestado el aparato. Es más; el uso del teléfono, en estas circunstancias, es una pauta urbana que probablemente no muchos campesinos pobres comparten. ! No había quién recepcione la llamada, y que a su vez estuviera apto para tomar una decisión y ejecutar u ordenar la respuesta pertinente (mandar auxilio, dar consejos, disponer la aplicación de un medicamento, trans-

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mitir el mensaje a un establecimiento de salud). En uno de los casos de muerte, por ejemplo, fracasó el intento de pedir auxilio por medio de una nota escrita al jefe de un centro de salud porque la nota no llevaba la firma de la enfermera que estaba en el lugar de los hechos. Resulta notable que en las autopsias verbales tampoco existan referencias al uso de sistemas de radio y radioteléfono para comunicar el primer aviso sobre la emergencia. En un par de casos, se aprovechó el vínculo de radio entre establecimientos de salud para pedir auxilio a un establecimiento de mayor jerarquía o coordinar la estrategia de evacuación. Más allá de las instituciones, la posesión de un radio o radioteléfono es, como el teléfono o un vehículo particular, prerrogativa de las pocas familias dominantes en las comunidades rurales. La discriminación social, entonces, influye en la falta de acceso de la generalidad de familias a los medios rápidos de comunicación. En ausencia de otra tecnología, el aviso sobre los casos de emergencia es cara a cara, a viva voz. En muchos de los casos, esto redunda en el clásico “teléfono malogrado” y, como resultado, el establecimiento o proveedor de salud no recibe orientaciones importantes antes de salir en auxilio de la persona. En varios de los casos de muerte materna, el personal acudió sin los implementos y medicamentos más apropiados. Cada punto en la transmisión es, además, tiempo perdido. Un tercer rubro de recursos comunales que resulta importante para la prevención de la muerte materna son los medios masivos de comunicación, tal como se presentan en las zonas rurales del Perú. Los medios masivos podrían servir como canales para la difusión de conocimientos de salud, para mensajes de mercadeo social dirigidos a promover comportamientos como la asistencia al control prenatal. En el marco de este estudio es poco lo que pudimos saber sobre la existencia de tales contenidos. En cambio si pudimos constatar la existencia o no de los canales que serían necesarios para un esfuerzo de educación a la comunidad vía los medios masivos de comunicación. A las capitales de distrito como las visitadas para el diagnóstico rápido, llegan, con una frecuencia variable, los periódicos y revistas nacionales, enviados desde la ciudad dominante del entorno que cuenta con conexión aérea con Lima. Algunos poblados mantienen un pequeño periódico, cuyas páginas suelen llenarse con avisos publicitarios de los negocios del lugar. Sin embargo, la

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mayoría de los pobladores no puede leer, no tiene tiempo para hacerlo, o no tiene suficiente economía para comprar periódicos. En este contexto, la radio es el medio de comunicación más difundido y la televisión el más valorado. En casi todos los lugares se recibe la señal de las radioemisoras nacionales y regionales más potentes. Casi todas las familias tienen acceso a un aparato de radio. En diversos lugares existe una emisora local que se especializa en noticias sobre accidentes y defunciones, la política y las actividades de personajes notables de la región. Respecto a la televisión, últimamente se ha vuelto una función importante de los municipios rurales dotarse de una repetidora o antena parabólica, permitiendo la entrada de uno, dos o tres canales nacionales de televisión por lo menos durante algunas horas del día. El acceso a la televisión es desigual: las familias pudientes tienen su propia antena mientras que la mayoría de pobladores, sin capacidad para comprar un televisor y el generador o batería que puede requerir, ve televisión en un bar, una tienda, o en una casa vecina. A juzgar por nuestras observaciones, los programas más motivadores son las noticias nacionales y las telenovelas. Agregado a los medios masivos anteriores, algunas localidades rurales cuentan con sistemas artesanales de difusión. Encontramos uno en San Miguel del Río Mayo: En San Miguel del Río Mayo: existe un altoparlante en el poblado que transmite noticias locales. El encargado es un agricultor que trabaja su chacra con su esposa e hijos y, luego de eso, en la tarde se dedica a la difusión de “algunos programas”. Las instituciones le proporcionan avisos sobre sus actividades y él los propala; por ejemplo, en el caso del puesto de salud, se le pide anunciar las campañas de vacunación y despistaje de cáncer del cuello uterino.

Siendo tal la oferta de medios de comunicación y tal la demanda de contenidos que manifiesta la población rural, cabe la pregunta sobre maneras de aumentar su relevancia en la prevención de la salud. Los altoparlantes, que generalmente están bajo el control de los gobiernos municipales, asumen importancia en las situaciones de emergencia cuando se quiere pedir la colaboración económica de los vecinos a través de una colecta o “maratón” (ver acápite siguiente). Algunas organizaciones no gubernamentales –por ejemplo,

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INDES con sede en Trujillo, cuyo programa es escuchado en Mache—auspician proyectos radiales de educación en salud. 2.1.3. Recursos a nivel del tejido institucional local El tejido institucional local –las redes que vinculan a una institución u organización con otras— podría jugar distintos roles en la prevención de la muerte materna, así como de otras emergencias de salud. En general, la situación que mejor garantiza una respuesta rápida y eficaz de la comunidad sería una en que se cuente con la presencia de un número relativamente grande de instituciones y organizaciones comunitarias interconectadas por innumerables relaciones que, además, sean variadas en su tipo y contenido. No necesariamente tendrían que ser relaciones de permanente y estrecha colaboración; basta que sean canales de comunicación y transmisión de información. Frente a este ideal, los diagnósticos de las nueve localidades rurales que fueron enfocadas en el estudio, arrojaron cuadros que reflejan cierto déficit en lo que se refiere a la presencia de instituciones, una débil capacidad de concertación, y diversas barreras que impiden la ejecución de acciones coordinadas. La descripción que se elaboró de San Miguel del Río Mayo da idea de estas situaciones: San Miguel tiene un alcalde delegado y un teniente gobernador. La teniente gobernadora es en estos momentos una mujer que es a su vez partera. Hay un juzgado de paz. Existe un comité de desarrollo comunal al que se quiere dar más vida y un comité pro puente peatonal. El objetivo de este último –un antiguo anhelo de los pobladores de la zona- es la construcción de un puente sobre el Río Mayo que permitiría que la gente y los productos salgan a Tarapoto sin tener que pagar por cruzar el río en canoa. El puente garantizaría la posibilidad de salir de noche y cuando el río está subido. Antes que la participación vecinal, el factor determinante para que esta obra se realice parecería ser el éxito que se tiene con las solicitudes presentadas a FONCODES, al gobierno provincial y al

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gobierno regional. Lo mismo puede decirse de otros proyectos tales como la recuperación del sistema de agua potable y luz eléctrica. Las autoridades, especialmente el alcalde, se ven forzadas a dedicar cantidades considerables de energía y tiempo siguiendo las gestiones en Tabalosos y Tarapoto. Hay un centro de educación inicial al que asisten 45 niños de 4 a 5 años, un centro de educación primaria y un colegio secundario estatal. Entre los adultos, especialmente entre las mujeres, la tasa de analfabetismo es elevada. Existe un comité de Vaso de Leche, cuatro clubes de madres y cinco clubes deportivos. El pueblo cuenta con una comunidad cristiana de base y, además, hay una iglesia evangélica y otro grupo protestante. No se registra la presencia de ONG’s con sede en el lugar pero tanto CEDISA como PRODEMU, ONG’s con sede en Tarapoto, han llevado a cabo proyectos. En un caso, se trata de un programa de infraestructura y apoyo agrícola y, en el otro, de capacitación en salud y derechos de la mujer. Los informes recogidos dan cuenta de un notable nivel de coordinación y cooperación bilateral entre algunas de las instituciones (por ejemplo, el puesto de salud con los colegios y los clubes de madres). Sin embargo, discrepan respecto al nivel de participación que existe por parte de la población o entre ésta y sus autoridades. El alcalde convoca al pueblo con frecuencia para discutir los asuntos locales en asambleas y reuniones, pero no logra instilar la sensación de cambio y dinamismo. Por su parte, la teniente gobernadora plantea su papel primordialmente en términos de fiscalización de las instituciones y de los servicios locales. Así, hace visitas frecuentes al puesto de salud, los colegios y los clubes de madres.

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Para los casos de emergencias obstétricas, algunos de los recursos más importantes que dependen de la red interinstitucional local son las ayudas económicas que aportan las instituciones y organizaciones de la localidad donde vive la familia de la fallecida. En varias de las autopsias verbales, tales ayudas económicas fueron significativas. Se trata, en algunos casos, de pequeños fondos que reúne un club de madres o comité de Vaso de Leche para auxiliar a una de sus miembros, o un grupo religioso para una de los suyos. En otras ocasiones, hay ayudas de mayor monto que pone la empresa o institución empleadora de la mujer o su esposo o conviviente. Las ayudas más contundentes, por lo menos en teoría, se asocian a los gobiernos municipales y provienen de dos fuentes: ! Por un lado hay un fondo que el municipio designa para asistencia, en casos individuales, de necesidad excepcional de la población. Al parecer, se puede acceder a dicho fondo muy rápidamente, bajo una solicitud a la alcaldía. Sin embargo, en los casos recopilados esta fuente de ayuda no figura, excepto como posibilidad o en la forma de una gestión iniciada. ! La segunda fuente de ayuda es aún más teórica, aunque los entrevistados dan fe de su realidad. Son las “maratones” o colectas que los municipios organizan para reunir las contribuciones. Aunque se reporta la existencia de este mecanismo en la mayoría de localidades, la eficacia queda en duda y los montos que se reúnen son pequeños. Evidentemente, a más pobre la comunidad en su conjunto, menos se puede esperar de este tipo de contribución voluntaria. Los alcaldes y los municipios aparecen más claramente cuando se trata de colaborar con el entierro. Antes que la falta de capacidad o de voluntad para ayudar en el proceso de la crisis misma, esta situación parece responder a la lentitud de los mecanismos de recolección de fondos de emergencia por intermedio de los gobiernos locales. El velorio, a diferencia de la emergencia, da algunos días –o en todo caso, algunas horas- de aviso. He ahí un punto para trabajar en la visualización de sistemas más eficaces de canalización de aportes económicos hacia familias que no pueden cubrir los gastos de una emergencia obstétrica. Además del manejo de fondos, los gobiernos locales y el tejido de organizaciones que se agrupan en su alrededor tienen otras funciones de potencial

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importancia en casos de emergencias de salud; particularmente, se trata de funciones referidas a la información. En algunas de las autopsias verbales se aprecia cómo las organizaciones, especialmente las de mujeres, dan consejos a sus integrantes y –de alguna manera— vigilan su estado de salud. Estas capacidades de la red de organizaciones e instituciones locales se ven seriamente mermadas en los lugares del país que viven un proceso de reconstrucción y recomposición luego de la violencia que duró varios años y desarticuló a numerosos poblados rurales, física, social y culturalmente. En nuestro estudio, Aguaytía y Vischongo fueron las dos localidades que mostraron fuertemente los signos de la “turbulencia” que acompaña este proceso. La “turbulencia” ha tenido el efecto de atraer un buen número de instituciones públicas y privadas, a veces con proyectos contradictorios entre sí. Las instituciones de gobierno local están abocadas a la reconstrucción de infraestructura y a la continuación de las actividades de autodefensa. Hay una secuela de desconfianza que impide la aceptación de nuevas propuestas que vienen de afuera. Hay, también, desestructuración de canales de comunicación entre actores locales. En Vischongo, se observa un conflicto entre las autoridades comunales tradicionales –hombres mayores- y los jóvenes varones que, huyendo de la guerra, pasaron sus años formativos en Lima u otro centro urbano y que vuelven con nuevas concepciones del desarrollo. Este contexto ayuda a explicar por qué las autopsias verbales recogidas en los alrededores de Aguaytía y Vischongo reflejan la casi nula participación del tejido de organizaciones de la localidad en las emergencias obstétricas y en los velorios y entierros. 2.1.4. La inserción de los establecimientos de salud en el tejido de instituciones locales ¿Cómo se ubican los establecimientos de salud en el tejido de instituciones y organizaciones locales y qué importancia tiene eso para la resolución de emergencias obstétricas? En general, los establecimientos suelen establecer relaciones formales con instituciones como la alcaldía, los directores de los colegios, las oficinas y funcionarios representantes de entidades tales como el Ministerio de Agricultura, FONCODES y otras que pueden haber en la localidad. Los informes recogidos en el diagnóstico rápido permiten contar con el siguiente retrato del sector salud en la provincia de Sihuas, donde se comple-

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mentó la información de la capital de provincia con información del distrito de Acobamba: Sihuas cuenta con un hospital de apoyo que pertenece a la UTES No. 7 de Pomabamba. Adicionalmente, hay dos centros de salud que están ubicados en las afueras de la ciudad, en los distritos de Huayobamba y Quiches. En el hospital hay médicos, obstetrices, enfermeras y dentista. Cuenta con una sala de partos que atiende las 24 horas del día, y el parto es totalmente gratuito. Tiene además un laboratorio para exámenes auxiliares de sangre y orina. A las gestantes se les hace análisis de orina completa, hematocrito, hemoglobina y VDRL, además de los exámenes comunes. Con equipos integrales, el personal del hospital sale regularmente a las comunidades. Se hace una visita casa por casa, realizando consultas, actividades educativas y detección de casos de embarazo. En los puestos de salud de los caseríos se les recomienda a las gestantes que vayan al establecimiento, usando como incentivo los alimentos de PANFAR que pueden recibir. Aun así, van más profesoras que campesinas. La tendencia es que las gestantes que viven en el campo visiten el hospital los días sábado para sus controles, combinando el viaje con la asistencia a la feria semanal. Ellas acuden sobre todo cuando quieren que se compruebe si el niño está bien colocado o cuando se alarman por algún percance inusual que se presenta en el embarazo. Un alto porcentaje de partos son atendidos por parteras. En algunos casos la ayudante es la suegra, la mamá o el esposo. Hay también mujeres que prefieren atenderse solas. Se encierran en un cuarto y recién salen cuando nace su hijo. El hospital ha realizado cursos para parteras comunitarias y valora su trabajo “porque el pueblo lo valora”, según explica el

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médico. Una ONG ha organizado un curso similar pero no han podido aunar esfuerzos. El personal del hospital percibe que las coordinaciones reales son escasas y, a pesar de los discursos y las instancias de encuentro entre las diferentes instituciones del lugar, “cada una tira para su lado”. Sin embargo, han habido actividades exitosas compartidas con el municipio y con la USE. Un segundo servicio de salud existente en el pueblo de Sihuas es un botiquín administrado por una congregación de Hermanas Misioneras. Está surtido de medicamentos importados. Las hermanas ocasionalmente atienden partos pero coordinan muy poco con el hospital. Adicionalmente, existe un consultorio privado de un curandero llegado desde Chimbote, a quien la gente llama “doctor”. Suele tener una gran afluencia de pacientes, a veces más que el propio hospital, con el cual tampoco coordina. Además de recetar plantas medicinales, el “doctor” aplica ampollas, medicamentos y dextrosas. El costo de la consulta es mayor que en el hospital de apoyo. Fuera de éste, no hay consultorios particulares de médicos. En Acobamba hay una posta de salud que ofrece consultas y medicamentos de primera necesidad. Cuenta con una obstetriz y una técnica de enfermería. Realiza curaciones, suturas, consultas generales, planificación familiar, control de la gestante y vacunación. Las “relaciones formales” que caracterizan a la mayoría de contactos entre los establecimientos de salud y otras instituciones locales se establecen principalmente alrededor de eventos ceremoniales. Significan, por ejemplo, que el médico jefe de un centro de salud o la obstetriz encargada de la jefatura de un puesto asisten a inauguraciones, asambleas públicas, celebraciones de las fiestas cívicas y ocasiones similares. Estas reuniones no dan mayor cabida a un intercambio de información fina y continua sobre familias y personas en la comunidad que podrían ser de preocupación.

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La institución que se exceptúa a la regla común de contactos meramente formales con el establecimiento de salud es PRONAA, que entrega donaciones de alimentos. Los establecimientos de salud generalmente se vinculan y comparten actividades con los clubes de madres, quienes a su vez están recibiendo un cercano seguimiento por parte de PRONAA. En estos casos, se extiende un puente entre las dos instituciones que tiene el potencial de canalizar información sobre la situación particular de una gestante y su familia, especialmente en lo que se refiere a situaciones de desnutrición, pobreza extrema y aislamiento social. Aparte de los clubes de madres, las escuelas y (donde existen) colegios de secundaria, tienen relaciones de trabajo bastante estrechas con los establecimientos de salud en varias de las localidades que fueron vistas a través del estudio. Tal vez el mecanismo de extensión a la comunidad más frecuente en toda la zona rural sean las charlas en clubes de madres y en las escuelas. Así, la población de San Miguel del Río Mayo, preocupada por la alta tasa de embarazo en adolescentes, pide al establecimiento de salud realizar diálogos con los escolares y colegiales. En todos los establecimientos de salud se concede importancia a las visitas domiciliarias. Las campañas de vacunación, de planificación familiar, de prevención de cólera y otras enfermedades, han dejado como herencia un hábito de salidas al campo que probablemente crean oportunidades para contactos esporádicos con autoridades y representantes de organizaciones. Una de las demandas más urgentes que plantea el establecimiento de salud frente al tejido institucional local es contar con su concurso en la elaboración, y posterior legitimación, de una pauta respecto a lo que constituye “indigencia”. ¿Cómo identificar los casos de verdadera incapacidad económica, separándolos de las familias que, mal que bien, pueden reunir lo necesario para afrontar emergencias sin que queden en la penuria después? En principio, la comunidad conoce cuáles son las familias más desamparadas. Sin embargo, no se vio, en ninguna de las localidades de las autopsias verbales o de los diagnósticos rápidos, un mecanismo de consulta que le sirviera de ayuda al establecimiento de salud para tomar decisiones sobre la exoneración de pagos.

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2.2. LOS “TIPOS” DE LUGARES RURALES No todos los lugares rurales en el Perú son iguales. Por el contrario, nuestro estudio demuestra claramente las grandes diferencias que existen entre un lugar y otro, en múltiples dimensiones. Las localidades difieren en la relativa protección que ofrecen frente a potenciales emergencias de salud. Difieren también según dimensiones más sociológicas o antropológicas que deben, no obstante, ser accesibles para los proveedores de salud como parte del conocimiento que ellos manejan sobre los ámbitos donde deben trabajar. Parte significativa del personal de los establecimientos de salud, en las zonas rurales, rota rápidamente entre diferentes localidades. Un porcentaje importante de quienes conforman el personal de los establecimientos más distantes son Serumistas que, por definición, permanecen por un tiempo breve. La rotación impide que el personal llegue a tener un conocimiento profundo sobre el lugar donde les toca servir, creando el riesgo que intenten aplicar un mismo modelo a todos los ámbitos por igual. De esta situación nace su necesidad de poder contar con la ayuda de las instituciones y organizaciones locales como fuentes de información detallada sobre las familias y su situación. En las situaciones de vida o muerte, los establecimientos de salud comparten el mismo interés de los familiares de poder ubicar rápidamente en el medio local los recursos relevantes que podrían ayudar a evitar un desenlace fatal. Para eso, merece la pena toda ayuda previa que les podría dotar de un “mapa” de posibilidades. De nuestros resultados emerge una lista de cotejo que registra características significativas sobre los lugares a fin de permitir que los establecimientos estén en mejores condiciones para enfrentar emergencias. La lista comprende siete dimensiones que tendrían que conocerse y tomarse en cuenta, para que los proveedores de salud pudieran considerarse con suficiente información sobre su entorno de trabajo. Estas son : ! El nivel económico del lugar, incluyendo el rango de variación estacional y los flujos de ingresos que se dan. ¿Cuándo se dispone de ingreso, de qué fuente y de qué orden de montos? ¿Qué acceso hay a bienes industriales? ! La diferenciación interna. ¿Cuál es el abanico de desigualdad interna? ¿Cuáles son los grupos o segmentos de la población que se diferencian unos de otros en base a su estilo de vida, su acceso a servicios y su nivel

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y hábitos de consumo? ¿Cuál es la complejidad social interna: la cantidad y variedad de organizaciones (incluidas las empresas de cualquier escala) e instituciones? La densidad social. ¿Cuál es el grado de entrecruzamiento de los diferentes individuos, las familias, las organizaciones y las instituciones en la localidad? ¿Cómo se dan los patrones de interrelación e intercomunicación? La accesibilidad. ¿Cuáles son las rutas de acceso, no sólo geográfico sino también social? ¿Cuáles son las trabas que pueden haber para acceder a los recursos colectivos y sociales? La comunicabilidad. ¿Cuáles son los medios masivos de comunicación en la localidad y cuáles los de transmisión de información? ¿Qué mecanismos informales están presentes? La apertura a la innovación. ¿Qué antecedentes hay que sugieren una apertura a cambios, nuevas propuestas y proyectos de desarrollo, ampliamente concebidos? ¿Cuán “cerrada” y defensiva es la comunidad respecto a sus tradiciones locales, por ejemplo a los roles de varones y mujeres y las relaciones entre los géneros? La “turbulencia”. ¿Qué legado existe de situaciones recientes de violencia y desarticulación? ¿Cuál es la presencia de migraciones laborales, comerciales o de otro tipo? ¿Qué evidencia hay de situaciones familiares que sugieren rupturas y desarticulación del tejido social?

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CAPÍTULO III

Buscando las causas de las muertes: las autopsias verbales

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n este capítulo se presenta, en forma resumida, la información obtenida de las treinta autopsias verbales que se elaboraron en el estudio. Esto constituye el primer acercamiento sistemático a uno de los principales productos de la investigación. En tal sentido, el presente capítulo hace puente entre el anterior capítulo –sobre los contextos rurales en los que se deben manejar los problemas de salud- y el capítulo siguiente, que enfoca a detalle nueve crónicas de muerte materna del Perú rural en el año 1997. Anteriormente, la descripción de los entornos locales sugirió algunos de los factores que aumentan la probabilidad de emergencias obstétricas y, frente a esta eventualidad, la probabilidad de muerte de las mujeres involucradas. Posteriormente, el examen detallado de nueve procesos de muerte permitirá una visión de los individuos, sus circunstancias, sus decisiones y acciones, y el modo de hacer uso de los recursos que el entorno les proporcionaba. En el medio está el presente capítulo, que aporta un análisis del abanico de los factores y situaciones comprometidas en las muertes e indica las similitudes y diferencias que se manifestaron en el interior del conjunto de los treinta casos.

3.1. CONTRIBUYENTES POTENCIALES A LAS MUERTES MATERNAS Las autopsias verbales pretendían registrar todos los hechos y circunstancias de cada muerte materna que contribuyeron, potencialmente, a este desen-

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lace. Evidentemente, para fines de análisis, se debe hacer una selección de los factores que devienen en los más sospechosos de haber jugado un papel importante o aun determinante. La pauta que guía la selección es el modelo teórico de la investigación (Capítulo 1) que plantea una serie de predicciones respecto a las causas de la muerte. Con esta base, se presenta a continuación información perteneciente a cinco ámbitos prioritarios: ! Datos básicos sobre las mujeres fallecidas: sus edades, nivel educativo, ocupación, carga de trabajo, pertenencia a organizaciones, así como su vida de pareja y las familias que tenían. ! La situación de salud de las mujeres y sus historias reproductivas hasta el último embarazo. ! Los entornos sociales: las redes de apoyo que tenían y sus puntos de soporte emocional. ! Las circunstancias de las muertes, las causas biomédicas, y la participación del sistema oficial de salud y del comunitario. ! Los procesos de decisión en el momento de crisis y muerte, a fin de ver quiénes y cómo participaron en las decisiones. 3.1.1. Las mujeres que murieron Las edades de las mujeres fallecidas varían entre 17 y 49 años : ! 6 : menos 20 años ! 9 : entre 20 y 29 ! 6 : entre 30 y 39 ! 9 : más de 40 El nivel educativo de las mujeres era, en general, bajo, factor que se relaciona con las limitaciones de la oferta educativa en los pueblos rurales del Perú. Sólo en cuatro de los 30 casos se pudo comprobar que tenían educación secundaria, completa o incompleta, y en dos casos más, estudios superiores. Una de estas dos mujeres había avanzado hasta el tercer ciclo en la carrera de obstetricia en una universidad del interior. Las otras 24 mujeres eran analfabetas o habían hecho sólo algunos años de primaria. Su baja escolaridad guarda relación con el hecho de haber nacido en zonas rurales especialmente pobres y con su temprano ingreso a la actividad laboral.

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En general, eran mujeres que, llegando a la adolescencia, ya tenían fuertes responsabilidades en su núcleo familiar. Incluso, algunas de ellas ya estaban unidas y con hijos a los 14 ó 15 años. La mitad de las mujeres fallecidas eran agricultoras. Su rutina diaria consistía en cuidar y alimentar aves de corral y una serie de animales menores (chanchos, chivos) y/o llevar a pastorear reses, alpacas, ovejas, burros y caballos. Además, iban a la chacra de la familia y realizaban todas las tareas asociadas a la siembra, el cultivo y la cosecha de productos para la subsistencia familiar y para la venta en las ferias locales. La mayoría compartía estas labores con su pareja y algunas con hijos mayores, pero en unos pocos casos la mujer sola se encargaba del manejo de una pequeña unidad de producción agropecuaria. Las demandas físicas de este trabajo, especialmente en el embarazo y puerperio, son obvias y el tema de las grandes exigencias del trabajo agrícola asociadas a determinadas estaciones del año está presente en algunas de las historias de muerte. Varias de las mujeres estaban apurándose para guardar la cosecha antes de dar a luz o, en los días anteriores a la crisis, habían hecho caminatas llevando y trayendo productos. Todas eran mujeres que incluso en largas distancia se movilizaban a pie, a caballo o en los vehículos precarios e incómodos que circulan por los caminos rurales del país. Las fallecidas que no eran agricultoras tenían ocupaciones relacionadas con la economía agropecuaria rural: ! Cuatro trabajaban en el pequeño comercio: en la tienda de la familia, un kiosco escolar y la venta de productos en las ferias rurales. ! Dos de las mujeres más pobres, sin tierra y sin ayuda, se empleaban como peonas agrícolas, lavaban e hilaban para sus vecinas, y en general realizaban cualquier cachuelo. ! Cuatro cuidaban de su casa. Tenían maridos cuyos ingresos provenían de un empleo en una entidad estatal o municipal o en una ONG. Pertenecían, de alguna manera, a la “clase media” de su pueblo rural. ! Una de las mujeres fallecidas fue una empleada municipal. ! Una pasaba la mayor parte del año en otro departamento (Madre de Dios) en una prolongada migración laboral. ! Otras dos eran trabajadoras del hogar. ! Una mujer que murió era estudiante. ! Finalmente, en el caso de desamparo más extremo que se rastreó, una mujer era prostituta, enganchada para trabajar en los campamentos madereros de la selva.

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La temática común en las historias laborales de estas mujeres es el constante esfuerzo físico asociado a la vida de todos los días. Incluso las amas de casa hacían un trabajo fuerte y atendían a varios hijos. Intentamos una clasificación gruesa de la carga de trabajo de las 30 mujeres: ! 15 : tenían una carga “muy fuerte” ! 12 : tenían una carga “fuerte” ! 15 : carga “regular” ! 16 : carga relativamente “suave” (para el medio) ! 12 : no se disponía de información. En ningún caso consta que la carga de trabajo se reducía en el embarazo. En muchas de las autopsias verbales hay referencias a cómo diferentes personas les pedían que dejaran de hacer tanto o que no realizaran grandes esfuerzos durante el embarazo, pero la organización de la unidad doméstica, y las demandas de su economía eran tales, que no era posible poner en práctica este ideal cultural. En cambio, sí hay referencias al descanso que las mujeres debían tener en la etapa del puerperio, como parte de las costumbres de los pueblos rurales, especialmente andinos. No obstante, aquí también la realidad dista mucho del ideal. En la mayoría de los casos, las mujeres volvían rápidamente a un régimen muy exigente de esfuerzo y responsabilidad en sus unidades domésticas. Las mujeres fallecidas se caracterizaban por tener una alta participación en organizaciones locales, especialmente organizaciones de mujeres (clubes de madres y comités del programa de Vaso de Leche). Esto parece reflejar un patrón de búsqueda de apoyo y soporte emocional en otras mujeres. La mitad de las mujeres fallecidas pertenecían a organizaciones comunales y seis de las 30 habían sido dirigentes. Incluso, algunas lo eran al momento de su muerte. En términos generales –y con excepciones clamorosas como la prostituta y la migrante laboral— las mujeres que fallecieron no representan situaciones de aislamiento y marginación dentro de sus localidades. Fueron mujeres integradas –en grado mayor o menor— al tejido social local. Algunas de ellas fueron mujeres especialmente prominentes, reconocidas por ser colaboradoras y líderes en diversas iniciativas locales. En las tres cuartas partes de los casos de muerte existía una pareja que era el padre de la criatura por nacer, cuya posición lo obligaba a responsabilizarse por la madre y el hijo. Respecto a su estado civil, la situación de las 30 mujeres era :

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! 21 : casadas o conviviendo ! 2 : con unión en proyecto ! 1 : abandonada ! 3 : madres solteras, padres desconocidos ! 3 : embarazo por violación o contacto fugaz. Algunas de las uniones eran de muchos años, de 20 y 25 años. En los 23 casos en los que existía una pareja, se pudo conocer algo del comportamiento de los varones que compartían la responsabilidad del bebé. La mayoría de ellos eran agricultores y ganaderos que trabajaban lado a lado con sus mujeres. Algunos tenían ocupaciones que les daban un ingreso en dinero: albañil, peón, cargador, pequeño comerciante o tendero local. Frecuentemente ellos combinaban diversos tipos de trabajo asalariado con el trabajo agrícola, realizando migraciones cuando se presentaba la posibilidad de emplearse por unos días, semanas o meses. Uno de los maridos era cuidador de un colegio y otro, el que más claramente pertenecía a la elite de su pueblo rural, era juez de paz. La mayoría de las mujeres vivía en unidades domésticas constituidas por la familia nuclear: esposa, esposo e hijos. Rara vez hubo algún otro pariente que viviera bajo el mismo techo aunque casi siempre otros familiares residían cerca. Las autopsias verbales permiten vislumbrar cómo la vida diaria de las mujeres fallecidas se desarrollaba en medio de conversaciones breves, visitas, pedidos de ayuda que iban y venían, y saludos por el camino para intercambiar unas palabras. Las suegras tienen una importancia grande en la vida de muchas mujeres rurales que, al casarse, van a vivir al lado de los familiares del marido y se alejan de los suyos. Lo más usual es encontrar que las suegras hayan sido de bastante apoyo a las mujeres fallecidas en el embarazo, parto y puerperio. De hecho, hay casos donde la suegra fue la partera. Un tema explorado ampliamente en el estudio es la toma de decisiones y el control de recursos a nivel de las familias. En general, los maridos no se presentan especialmente autoritarios en la vida cotidiana. Por lo menos en un tercio de las parejas las decisiones diarias parecen haber sido compartidas o incluso la mujer era la voz dominante. En general, entonces, en condiciones normales, las mujeres protagonistas de las autopsias verbales parecen haber organizado sus vidas con bastante autonomía y capacidad de decisión propia. Sin embargo, en diez de los 30 casos,

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había violencia en el hogar: maridos que pegaban a las mujeres o que las maltrataban cuando se emborrachaban. En los momentos de crisis que preceden a la muerte de las mujeres, los maridos y padres se vuelven el centro de la toma de decisiones. Esta situación guarda relación con el control que ejercen los maridos, padres, hermanos e hijos varones sobre el dinero en las familias rurales. Los hombres tienen más facilidad que las mujeres para ganar dinero en efectivo, y tienen mayores posibilidades para conseguir préstamos y ayudas de emergencia a través de sus redes con otros hombres. En los momentos de crisis, muchas veces los varones, prácticamente solos, toman decisiones que son literalmente de vida y muerte sobre sus mujeres: esposas, convivientes, e hijas. El nivel de vida de las mujeres fallecidas y de sus familias es más o menos el promedio del lugar donde residían, en la mayoría de casos. Apelando a criterios como el nivel aparente de ingreso, las referencias a la casa, los bienes de la familia y el acceso a comodidades como una radio o televisor, calificamos a : ! 6 : como situaciones de cierta holgura ! 11 : como el promedio ! 7 : situaciones de pobreza ! 5 : extrema pobreza ! 1 : no se pudo calificar. “Relativa holgura” en una comunidad rural equivale a pobreza en las zonas urbanas del Perú y, de hecho, algunas de las mujeres conocían vida de privaciones en ambas variantes, urbana y rural. Algunas mujeres de procedencia rural, que mantenían fuertes lazos con sus pueblos, estaban viviendo en ciudades en el momento de la muerte. En dos tercios de los 30 casos, se trataba de la primera unión para la mujer que falleció. En la mitad, era la primera unión para el hombre. El número de hijos (sin contar el del último embarazo) que tenían las mujeres fallecidas varía de 0 a 101 : ! 7 : primerizas ! 6 : 1 ó 2 hijos ! 7 : 3 ó 4 hijos

1

No se dispone información de un caso.

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! 4 : 5 ó 6 hijos ! 5 : 7 a 10 hijos Siete de las mujeres que fallecieron eran primerizas. En el otro extremo, una mujer murió en el decimotercer parto, con nueve hijos vivos y tres muertos. Las grandes multíparas eran, como se esperaría, mujeres mayores y varias de ellas tenían hijos adultos. En estas situaciones, el embarazo de la abuela fácilmente era motivo de vergüenza. En un caso de Ucayali, la madre esperaba un hijo al mismo tiempo que su hija, una adolescente a punto de ser madre soltera por segunda vez. 3.1.2. Salud y reproducción La nutrición de la mayoría de mujeres era aparentemente adecuada (siempre tomando como standard el promedio del lugar). Sin embargo, en ocho casos de los 30, los entrevistados hablan de anemia, constatada en los controles prenatales, o remarcan la palidez y delgadez extrema de la mujer que falleció. Hay referencias a antojos o desarreglos en la comida durante el embarazo que se expresan en dejar de comer, comer poco o eliminar determinados alimentos de la dieta. En algunas familias donde el presupuesto era magro y la cosecha escasa, las mujeres fallecidas parecían aplicar la norma de “la mujer come al final”. Existe la posibilidad de enfermedades crónicas en no menos de un tercio de las muertes. Las enfermedades van desde várices hasta la sospecha de tuberculosis, pasando por malaria en el caso de la prostituta de Ucayali. En las autopsias verbales hay múltiples referencias a dolores de cabeza que pueden reflejar problemas de presión sanguínea, como situaciones de tensión que las mujeres vivían en medio de la precariedad y las demandas de sus hijos y familiares. Si consideramos la totalidad de los embarazos anteriores de las treinta mujeres, dos tercios de ellas habían tenido controles prenatales en un establecimiento de salud en algún momento. Por lo general, en los embarazos anteriores habían tenido uno o dos controles, como también en los embarazos asociados a la muerte de las mujeres. Ninguna de las treinta mujeres había desarrollado un hábito de controles regulares en sus embarazos. La que estaba más cerca a eso era la joven primeriza ayacuchana que había ido siete veces a controlarse, muriendo en el parto.

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La búsqueda de controles prenatales parecía representar una conducta bastante oportunista. Las mujeres se hacían un chequeo cuando se presentaba la ocasión, cuando se convencían de la necesidad de los suplementos alimenticios que ofrecían los establecimientos, cuando tenían una preocupación especial debido a un síntoma nuevo que experimentaban, o cuando iban al puesto de salud por motivos asociados a otros miembros de la familia. La gran mayoría de los partos previos habían sido atendidos por familiares, parteros y parteras. Sólo tres mujeres habían tenido todos sus partos anteriores en establecimientos de salud. Ellas eran, indudablemente, las más jóvenes y de menor paridad. El comportamiento de las mujeres en relación a los controles prenatales va de la mano con su comportamiento en la atención del parto, en el sentido de aferrarse a prácticas que habían tenido resultados exitosos en el pasado. Son contadas las que habían empleado diferentes tipos de atención en los partos. Las instancias más claras de una evolución en la elección de apoyo en el parto se dieron en la sierra sur, en el contexto puneño y, hasta cierto punto, en la región ayacuchana. Allí, los primeros partos solían ser atendidos por el padre o suegro, contando con el marido como asistente. Luego, el marido solo asumía la atención. La capacidad del marido de atender en forma competente los partos de su mujer constituye una prueba de la madurez del esposo y de la solidez de la relación conyugal. Resalta, por un lado, la expectativa de dolor y cierto peligro que manejan las mujeres al enfrentar sus partos y, por el otro lado, la confianza que depositan en un núcleo de personas que están alrededor, pendientes del hecho, que pueden aportar ideas y recursos en caso de cualquier problema. A pesar de la actitud conservadora que mostraban las mujeres en la elección del tipo de atención, casi la mitad de las no primerizas habían tenido algunas dificultades en sus partos anteriores. En general habían sido problemas menores pero también hubo situaciones (por ejemplo, de retención placentaria) que requirieron atención de emergencia en un establecimiento de salud. El tema de la planificación familiar es importante en las autopsias verbales. Varios de los maridos entrevistados se lamentaban de no haber evitado el último embarazo que le costó la vida a su mujer. Señalaban que la pareja tenía planes para adoptar un método de planificación. De las treinta parejas, siete habían utilizado algún método de planificación familiar hasta poco antes del

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último embarazo y otras cinco tenían planes definidos para hacerlo después. Incluso, estaban en la lista para la AQV. Las mujeres mayores parecían haber confiado que la menopausia eliminaba el riesgo de embarazo. Evidentemente, ellas tenían dificultad para identificar el momento en el cual ya no necesitaban otro tipo de protección. Más allá de la zozobra que el embarazo podía producir en los hijos y otros familiares (incluso la indiferencia de varios de los maridos), algunas de las mismas mujeres se resistían a tener a un nuevo hijo en estas condiciones. “Quiero morir, quiero morir,” clamaba una de ellas, cuando el parto se tornaba peligroso. Las situaciones más agudas aparecen en los abortos provocados. Cinco de los 30 casos de muerte materna se deben a abortos sépticos. Debido a los azares de la ubicación y la reconstrucción de las autopsias verbales, todos los casos de aborto fueron de la selva. No obstante, se recogieron referencias a abortos provocados en todas las zonas. Las mujeres de los pueblos rurales de los Andes procuran abortar tomando venenos (insecticida, productos químicos) en dosis suficiente para botar al feto pero no matar a la madre. No siempre se logra el segundo objetivo. Entretanto, las mujeres selváticas utilizan una serie de hierbas, mates y técnicas mecánicas. Hablan de “bombillarse”, técnica que una mujer se puede aplicar –como lo había hecho la prostituta— varias veces a lo largo de su vida reproductiva. A través de las redes de las mujeres corre abundante información sobre salidas para los casos de embarazos no deseados que ofrecen los dos polos del sistema de salud. Por un lado están las “comadronas” y aborteros que practican clandestinamente en las zonas más rurales. Por el otro, los consultorios y clínicas particulares de las grandes ciudades regionales. En relación con el aborto aparece el tema de la poca capacidad de negociación de las mujeres frente a sus parejas y el poco control que algunas de ellas logran ejercer sobre su vida sexual. Las mujeres jóvenes que salen embarazadas sin tener una pareja, por lo menos en perspectiva, sufren censura social. Los familiares y la misma mujer pueden sentir vergüenza y sufrir una pérdida de status en la comunidad. 3.1.3. Las redes de apoyo Las redes sociales que se tejían alrededor de las mujeres fallecidas constituían su principal apoyo en la vida diaria, probablemente su principal fuente

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de afecto y felicidad, y su primera línea de defensa en toda situación de necesidad y emergencia. Aunque sus redes incluían a varias figuras masculinas – especialmente sus padres, hermanos y cuñados- queda claro que lo central fueron los vínculos de las mujeres con otras mujeres: parientes, vecinas, amigas incluyendo ex-compañeras de colegio, y mujeres con las que participaban en organizaciones comunales. Para entender finamente el rol de las redes sociales en el proceso de la muerte, hay que distinguir cuatro momentos en los que la composición de la red variaba de acuerdo a las funciones que ésta debió asumir: ! La red social que se asociaba a la vida cotidiana. Se trata de las personas con quienes conversaban, trabajaban, compartían las tareas domésticas, caminaban por las sendas y trochas de la localidad, y, a veces, con quienes miraban la televisión en la noche. ! El “grupo terapéutico”, el conjunto de todas las personas cercanas a la mujer que sabían de su embarazo y que le acompañaban en el proceso. Por definición, estas redes no consideran al personal de salud que veía a la mujer en una capacidad profesional, salvo en los casos en que se trataba de personas que eran simultáneamente amigas, parientes o vecinas. ! La red que se activaba en la crisis antes, durante e inmediatamente después de la muerte. ! Finalmente, se intentó registrar cómo habían quedado las relaciones entre los familiares y allegados de las mujeres después de su desaparición. 3.1.3.1. Las redes “cotidianas” Las redes cotidianas de las mujeres variaban de tamaño entre cuatro y veinte integrantes. Los analistas de redes personales suelen hablar de un promedio de diez a quince personas que se agrupan alrededor de la mayoría de nosotros y que nos ayudan a llevar adelante nuestras vidas. Según este standard las mujeres rurales del estudio tenían redes relativamente pequeñas. Dos tercios de ellas contaban con menos de diez personas con las que podían intercambiar servicios y favores, préstamos menores y pensamientos íntimos. Es posible que nuestra información haya subestimado en algún grado el tamaño de las redes, debido a que la persona que mejor sabía sobre su mundo de vínculos sociales significativos –la propia mujer— no podía ser entrevistada. Sin embargo, parece claro que algunas de las mujeres tenían redes algo ralas,

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especialmente las que participaban de una economía ganadera y pasaban largas épocas en las alturas y los pastizales. 3.1.3.2. Los grupos terapéuticos Las redes que se activaban durante el proceso del embarazo –que se asemejan a la noción de “grupo terapéutico” en la literatura- eran notablemente pequeñas. En la mitad de los 30 casos, las mujeres vivieron sus embarazos en compañía de dos o tres personas más. Estas pocas personas estaban al tanto de cómo se sentían y qué necesidades tenían. En los casos de tres mujeres, no hubo nadie que compartiera con ellas el conocimiento del embarazo y las decisiones sobre cómo llevarlo (o cómo terminarlo). El soporte que brindaban los grupos terapéuticos parece excesivamente endeble. Con tan pocas personas cercanas que les hacían seguimiento y estaban en condiciones de ofrecer consejos, las mujeres tenían un acceso limitado, no sólo a recursos y ayudas, sino a nuevas propuestas sobre cómo manejar su situación de salud. El caso típico del proceso del embarazo sería el de una mujer que cuenta con dos o tres familiares y tal vez una amiga o compañera de labores. Una de estas puede ser una mujer mayor, partera o curiosa reconocida en el lugar. Además, puede haber algún personal de un establecimiento de salud cercano que ve a la mujer de vez en cuando, sea en la consulta prenatal o simplemente en una esquina del pueblo donde se puede intercambiar una rápida conversación sobre “¿Cómo estás?” El reducido tamaño de los grupos terapéuticos alude a la privacidad con que se tratan los hechos de la vida reproductiva en zonas rurales del Perú. Hay mujeres que declaran no haber sido informadas del embarazo de su hermana hasta que se le notaba la barriga. Se respeta la regla de no hacer comentarios hasta que la propia embarazada no lo autorice. El resultado es que numerosas mujeres viven sus embarazos en una gran soledad. 3.1.3.3. Las redes sociales que se activan en la crisis Las redes que se activaban en las crisis obstétricas fueron más grandes que los grupos terapéuticos y alcanzaban un número de personas comparable con

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las redes cotidianas. Irónicamente, el embarazo se rodea de privacidad mientras que el parto –especialmente si se presenta alguna emergencia- puede convocar a decenas de personas La activación de los vínculos sociales en la situación de emergencia tiene un propósito claro: acceder a todos los recursos posibles que puedan ayudar a salvar la situación. Las descripciones de las escenas de muerte eran a veces caóticas, con niños y adultos que correteaban por doquier, buscando dinero, medicamentos, hierbas para hacer infusiones, alcohol para revivir a la paciente, un alimento o bebida, frazadas o alguien con un vehículo. Entretanto, todos los vecinos del barrio se reunían en la puerta, esperando noticias, dispuestos también para ayudar si podían. Es en el trance de la crisis cuando los hombres asumen importancia dentro de las redes. En este momento, en nuestros casos, se hicieron presentes con fuerza los padres de las mujeres, sus suegros y cuñados, sus hermanos y aun figuras más lejanas como los tíos y sobrinos de la pareja. Mientras que las mujeres intentaban reanimar a la moribunda, los hombres, típicamente, se convertían en mensajeros, en los encargados de conseguir recursos contundentes (movilidad, atención profesional) y en los decisores que orquestaban la respuesta frente a la urgencia. Una vez producida la muerte, era común observar que se producía una separación entre las dos familias, la de él y la de ella, frecuentemente con recriminaciones que iban y venían. En algunos casos se producían disputas por el bebé. A veces había que distribuir a los otros hijos, aunque el patrón general parecía ser que el padre se encargaba de ellos, con ayuda de sus familiares mujeres. 3.1.3.4. Las mujeres y su entorno emocional Si se trata de descifrar, a partir de las historias de las 30 mujeres, cuál o cuáles fueron los lazos sociales que representaban su principal vínculo emocional y afectivo, constatamos nuevamente la gran importancia de las parientes mujeres. Por lo menos en la mitad de los casos, las madres, hermanas, tías, e hijas de las mujeres formaban el eje de su mundo emocional. Al mismo tiempo, para muchas, los maridos también eran importantes y la relación con él era de cooperación y comprensión. A veces el marido cumplía la función de vincular a la esposa con sus parientes femeninas, las que se convertían en constantes compañeras y fuentes de apoyo.

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En cinco de los casos de las autopsias verbales, no se pudo identificar a una sola persona que haya sido amiga y confidente de la mujer que falleció. Estas eran mujeres que –por más que tenían vínculos formales con muchas personas en su alrededor- estaban emocionalmente muy huérfanas. En base a la lectura de las 30 autopsias verbales, se calificó la calidad de la relación de la mujer con su entorno como “positiva”2 : ! ! ! ! ! !

Con el esposo En la unidad doméstica Con el núcleo familiar de la mujer Con el núcleo familiar del marido Con la familia extensa Con el entorno amical y vecinal

: : : : : :

en 10 casos en 11 en 12 en 11 1en 8 en 18

En general, las mujeres tenían ciertas posibilidades para moverse en un tejido de relaciones y vínculos, dando prioridad a las que mayores satisfacciones les traían y esquivando las conflictivas o infelices. Tal vez su situación en este sentido no era muy diferente de la mayoría de los seres humanos. 3.1.4. Las circunstancias de las muertes Las causas de muerte de las 30 mujeres se concentran en las hemorragias. La mayoría ha muerto desangrada. Sin embargo, también hay otras situaciones. El lugar de la muerte en los 30 casos fue: ! 18 en el domicilio ! 8 en un hospital ! 2 en una posta o centro de salud ! 2 en el traslado a un establecimiento de salud. El cuadro de la siguiente página resume las causas biomédicas de la muerte en 28 de los casos donde la información permite establecer el diagnóstico.

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Las otras calificaciones posibles era “negativa”, “distante” o “inexistente”.

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CAUSAS DE LA MUERTE, 28 AUTOPSIAS VERBALES

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En estos 28 casos, el momento de la muerte fue: ! 9 en la gestación ! 4 en el parto ! 15 en el puerperio. El sistema de salud intervino en el momento de la crisis sólo en dos tercios de los casos. Sin embargo, se involucró de otras maneras con las mujeres fallecidas, generalmente a través de los controles prenatales. ! Dos terceras partes de las embarazadas habían ido a controles en algún momento, o habían recibido la visita domiciliaria de algún personal de un establecimiento de salud. ! De los 23 partos que se produjeron, cinco fueron atendidos por médicos y cuatro por obstetrices, enfermeras y/o técnicos sanitarios. ! Cuatro de los partos habían sido en un hospital y tres en una posta o centro de salud. Los establecimientos y el personal de salud se vinculaban a las mujeres y sus procesos de estas diversas maneras; no estaban ajenos. Inclusive, unos pocos de nuestros entrevistados estaban convencidos que la muerte de su esposa o familiar fue ocasionada por un error o negligencia del personal de salud. La brecha que se abría entre grupos familiares en los meses posteriores de duelo se extendía hasta el sistema de salud. 3.1.5. Los procesos de decisión Parte del reto de salvar a la protagonista en un momento de crisis obstétrica es producir, en base a lo que pueden aportar los diferentes actores involucrados, una acción concertada. La peor eventualidad sería una situación que degenere en un caos de propuestas y contrapropuestas. Calificando, grosso modo, la cantidad de marchas y contramarchas en los procesos de decisión observables en los 30 casos, tenemos: ! En 17 de los 30 casos todos los actores que se agrupaban alrededor de las mujeres, rápidamente se pusieron de acuerdo en un curso de acción y lo ejecutaban consistentemente. Las marchas y contramarchas fueron pocas, casi no habían propuestas discrepantes o una persona en el grupo lograba imponerse, repartiendo tareas entre los demás.

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! En seis, fue regular el número de marchas y contramarchas. Muchas veces la llegada de personal del establecimiento de salud producía un viraje importante en la terapia. Los familiares se habían alineado en la ejecución de una estrategia y los especialistas la deshacían –para mal o para bien- y la reemplazaban (o intentaban) por otra. ! En siete casos, en el grupo que trataba de ayudar a la mujer, se produjo una parálisis y bloqueo de la posibilidad de llevar adelante cualquier estrategia de respuesta. El tema de fondo en muchos de estos casos era el dinero: cuánto se tenía, cuánto se podía aportar, cuándo y cómo sería devuelto, cuáles iban a ser todos los gastos que acarreaba el curso de acción que se había decidido. En las situaciones de emergencia, solían ser dos, tres o cuatro personas las que efectivamente tomaban las decisiones fundamentales. Algunas veces la misma víctima era una de estas. Moribundas, daban indicaciones si se debía o no gastar más, si debían o no ser trasladadas, si se debía o no sacarlas de la casa. En todos estos casos (salvo una joven puneña), las mujeres se sacrificaban por el resto. Otra interpretación posible de su actitud sería que estas mujeres, reconociendo la gravedad de sus circunstancias, optaban por morir en medio de los suyos, en su propio hogar. ¿Cuál fue la participación del personal de salud en los procesos de decisión en los 30 casos? ! 10 : se unieron al grupo como una voz más ! 4 : se les hizo poco caso ! 7 : participación decisiva a veces por inacción ! 9 : no hubo participación alguna. La no participación del personal de salud en las decisiones tomadas en nueve de los casos respondió a razones de tres tipos. En unos casos, no se pudo avisar a un establecimiento o representante del sistema de salud. En otros, ellos no pudieron responder y llegar a tiempo. En otros, los familiares simplemente optaron por solucionar el problema lo mejor que podían con sus propios recursos.

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3.2. LAS MUERTES Y LAS CONDICIONES DEL ENTORNO La muerte de las 30 mujeres representa el punto final de una larga cadena de situaciones, decisiones, acciones, condicionantes y predisposiciones. En esta cadena confluyen elementos de los caracteres de los diversos actores, las historias personales, las instituciones locales, las condiciones geográficas y climáticas y hasta el azar. Habiendo visto de cerca las circunstancias de los 30 casos, interesa en este acápite relacionarlas con los contextos descritos en el capítulo II. 3.2.1. Conima, Puno Los tres casos de muerte materna que se registraron en la zona de Conima (Puno), reflejan claramente los riesgos de las grandes distancias, demoras para traslados de un lugar a otro, y dificultades de comunicación en el altiplano. Se trata en todos los casos de partos domiciliarios atendidos por familiares. En dos de ellos la causa de muerte fue diagnosticada como retención de placenta y la tercera fue por sepsis puerperal. En dos casos, la emergencia se presentó en el campo y hubo un lapso prolongado entre las primeras señales de alarma, el momento en que la familia mandó llamar a alguien del establecimiento de salud, y el momento en que un proveedor acudió a la casa. El puerperio resultó siendo el momento de riesgo en estos tres casos. Se cumplió el mandato cultural de permitir a las parturientas un largo descanso más no el de atenciones especiales prestadas por los familiares, particularmente el marido. Se observa los efectos de la economía ganadera manejada a nivel de unidades domésticas aisladas y con poca disponibilidad de mano de obra. Los pocos parientes que estaban cerca siguieron sus rutinas de trabajo alejándose de la casa, llevando a los animales a pastear o cultivando chacras distantes. No hubo (o no llamaban) reemplazantes para ellos quedarse a cargo de la parturienta. Estas no fueron acompañadas, atendidas y vigiladas debidamente en las horas y días después del parto. Por otra parte los casos sugieren dificultades de los establecimientos de salud para comunicarse y coordinar. El personal indicado no siempre estaba. Se vislumbra el enorme gasto de tiempo de los proveedores de salud para cumplir tareas de visitas comunitarias, entregar datos estadísticos, participar en

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capacitaciones y/o en eventos especiales, alejándose del establecimiento y dificultando que se les ubique en una emergencia. Finalmente, en varios sentidos, en los tres casos se percibe la influencia de la situación cultural de la zona: ! En primer lugar, las tres mujeres insistieron para que su parto fuera domiciliario y atendido por sus familiares, aunque en un caso se admitió la presencia de la obstetriz del puesto de salud. ! En segundo lugar, cuando el personal de salud acudió y planteó la posibilidad de un traslado, eso fue aceptado sólo en un caso con mucha resistencia. Las propias víctimas reclamaban que -si había que morirquerían morir en su casa. ! En tercer lugar, en los relatos es notable las divergencias de los familiares de las fallecidas con el personal de salud. En las interpretaciones que hacen de los hechos, en las actitudes de los protagonistas, dejan traslucir una gran incomprensión y desconfianza mutua. 3.2.2. Vischongo, Ayacucho Se hicieron autopsias verbales de cuatro casos de muerte materna ocurridas en el entorno de Vischongo, en la provincia de Cangallo y Vilcashuamán. En tres de los cuatro casos, se trataba de mujeres primerizas, dos de ellas muy jóvenes (18 años) y otra de unos 26 años de edad. La cuarta era una mujer mayor (42 años) y multípara (ocho embarazos). Tres de las muertes ocurrieron a pocas horas de haberse producido el parto y la causa directa fue hemorragia (las más jóvenes) y retención de placenta con hemorragia interna (la mayor). La mujer de 26 años murió dos semanas después del parto por septicemia puerperal a causa de la retención de restos de placenta. Los cuatro partos dejaron a bebitos que están siendo cuidados por los familiares. Un elemento que marca los casos de muerte es la desestructuración y conflictos familiares : ! Dos de las mujeres no estaban unidas y corrían el riesgo de permanecer como madres solteras. En un caso el padre obligaba al joven a casarse y en el otro el padre de la criatura no era aceptable para la familia de ella. Ambas trataron de esconder su embarazo hasta el último momento y tuvieron, por lo tanto, pocos consejos y apoyo.

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! Cabe la duda si realmente deseaban tener a sus hijos, aunque no hay mención de intentos de aborto. Los informes enfatizan la “vergüenza” que sentían y los conflictos que sus embarazos desataban entre sus parientes. ! El tema de rupturas toma otra forma en los dos casos restantes. El marido de la multípara es un camionero que hacía viajes a Lima y estuvo poco presente durante el embarazo. En uno de los informes se desliza la idea que él tenía otro hogar y que maltrataba a la mujer. ! Finalmente, en el único caso de una pareja constituida y feliz, el joven esposo se culpa por no haber sabido actuar durante el parto y en la crisis porque no era “experienciado” en estas cosas como los hombres de antes. Los desplazamientos y rupturas intergeneracionales de Ayacucho de los últimos tiempos indudablemente influyen en esta situación. En los cuatro casos hay elementos que reflejan una relación problemática entre la población, sus prácticas y creencias, y los establecimientos de salud : ! Los cuatro partos fueron domiciliarios, aunque en todos hubo familiares que abogaban a favor de llevar a las mujeres a la posta, al centro de salud, e incluso al hospital regional de Huamanga, para que dieran a luz. Los dos maridos de las mujeres unidas querían un parto institucional pero su propuesta fue descartada por las familiares mujeres. ! En los hechos, los cuatro partos fueron atendidos por familiares, algunas de las cuales atendían partos en calidad de “curiosas”. No hubo ni siquiera la presencia de parteras/os especializadas/os y experimentadas/os, que parecen ser escasas/os en la zona, tal vez aludiendo a otra situación de ruptura y discontinuidad con el pasado. ! Las parturientas mismas tenían mucho miedo frente a la posibilidad de ser llevadas a los establecimientos de salud por lo que “inyectan”, “cortan” y “amarran”. Sin embargo, una vez producida la crisis se buscó la ayuda de los establecimientos de salud. Los casos en realidad reflejan una compenetración bastante estrecha entre la comunidad y los establecimientos. Pese a ello, los familiares y el personal de salud se hicieron acusaciones mutuas respecto a quién fue el responsable de las demoras en lograr la atención de emergencia y hasta qué punto cada parte se esforzó. En dos casos las familias perciben que el personal de salud llegó a la casa sin haber traído todo el equipo que necesitaban; el personal insiste que no se

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les avisó lo que pasaba exactamente con la mujer y en qué fase estaba su parto. Inclusive, en las escenas de las emergencias, se produjeron fuertes discusiones entre los familiares y el personal de salud sobre los procedimientos a usarse y el tipo de atención que las mujeres debían tener. Las entrevistas a los trabajadores de salud contienen muchas referencias a una actitud difundida en la población, de entregarse al destino y aceptar la muerte sin tratar de agotar todos los recursos para evitarla. 3.2.3. Mache, La Libertad Se reconstruyeron dos autopsias verbales, no precisamente del distrito de Mache sino de distritos colindantes que son muy similares. En un caso la causa directa de la muerte fue la retención de placenta y en el otro se trató de una hemorragia puerperal. Las circunstancias de vida de ambas demuestran la fuerte carga de trabajo asignada a las mujeres sin ninguna consideración por su condición de embarazada: ! Una de ellas había tenido seis embarazos en nueve años de unión y esperaba mellizos. Los días anteriores al parto, además de atender a sus hijos pequeños y al marido, estaba haciendo jornadas especialmente fuertes a fin de terminar la cosecha y guardar el trigo. ! La otra, con cinco embarazos, era también relativamente joven. Mantenía sola a sus cuatro hijos, lavando ropa y haciendo trabajos menores en el pueblo y contratándose como peona agrícola cuando podía. Los casos deslizan el problema de las relaciones de intercambio entre varones y mujeres en esta zona: la madre sola, según algunos, era maltratada por el padre del hijo que iba a nacer. Esta mujer trató de esconder el embarazo, que era motivo de vergüenza, puesto que no estaba casada ni convivía con ninguno de los padres de sus cuatro hijos. La red familiar de las dos mujeres era rala y no había quién realmente luchara por ellas. Las mujeres, por su parte, mostraban sentimientos de resignación y de poca autoestima. La muerte aparecía (en lo que recuerdan los familiares) como un descanso largamente anhelado. Trasluce en ambos casos la gran pobreza y dificultad para obtener dinero. El entierro de la madre soltera fue uno de los más pobres encontrados en el

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estudio. Hubo que interponer una demanda policial para que el padre de la criatura apoyara con los gastos. En ambos casos habían dificultades para establecer una relación de colaboración con el establecimiento de salud de cada zona. Confluye en esta situación la ausencia de una voz decisiva de la otra parte, el grupo de los familiares. Así, en el caso de la pareja que esperaba su sexto hijo, el hombre se mostraba indeciso e incluso poco involucrado. En todos los anteriores partos de su señora, él se había recostado en su suegra para que tomara las decisiones y resolviera las emergencias. La suegra había fallecido tres meses antes del nuevo parto, dejando un vacío que el marido no supo llenar. La actitud de este marido concuerda con lo expresado por el padre de la mujer fallecida. “Los hombres no sabemos de eso”, decía, segregando una esfera de embarazos, niños y asuntos domésticos como asuntos de mujeres que no son de incumbencia de los varones.3 En ambos casos el personal de los establecimientos de salud alargaba fatalmente las negociaciones acerca de cuánto podía pagar la familia y cuál era su verdadera necesidad de ayuda. Estas negociaciones tal vez podían haberse evitado si el personal de los establecimientos se hubiera convencido de que se trataba realmente de situaciones de indigencia. Nuevamente, parece que los trabajadores del establecimiento tenían dificultad para identificar con quién tenían que llegar a un acuerdo y quién se responsabilizaba de la mujer. Sus propias dudas y falta de decisión se sumaban a las del grupo familiar. Al final, aunque en ambos casos se optó por llevar a las mujeres a un establecimiento de mayor jerarquía, ninguna vivió para realizar el viaje. 3.2.4. Sihuas, Ancash En la provincia de Sihuas se trabajaron cuatro autopsias verbales, pese a que la estadística del Ministerio de Salud no registra ninguna muerte materna en la provincia.

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Obsérvese el contraste importante entre esta actitud de los hombres en la sierra norte y la activa participación de los hombres de la sierra sur en los partos y el cuidado posterior de sus esposas. Incluso reconociendo que la realidad no siempre corresponde al discurso (en cualquiera de los dos casos) hay una diferencia importante a nivel de ideología y los valores asociados al rol masculino.

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Los cuatro casos de muerte reflejan muy claramente el aislamiento, la incomunicación y la pobreza de la zona. Tres de ellos incluyen relatos de largas caminatas en busca de ayuda. La ayuda demoraba en llegar porque los mensajes verbales tenían también que recorrer enormes distancias y dependían de la intervención de múltiples mensajeros y mensajeras. Es palpable un problema de información y educación que posiblemente se relacionaba con el bajo nivel de escolaridad de la población en general, además del reducido acceso a los medios masivos de comunicación. Los familiares más cercanos a las mujeres fallecidas parecen haber tenido pocos elementos de apoyo en sus esfuerzos por diagnosticar su situación y el grado de riesgo que implicaba. En un caso se creyó que se trataba de una gripe. En otro, parecía un simple cólico o indigestión luego de un almuerzo en una reunión social. Las relaciones de género en la zona aparecen como un punto problemático. Hay elementos en las historias que sugieren una subvaloración de las mujeres y un compromiso algo atenuado o cuestionable por parte de los viudos: ! En un caso la obstetriz que llegó después de la muerte, acusa al marido de haber hecho poco para llamarla a tiempo. ! En el otro, un informante menciona que se le escuchó al marido decir “si muere mi mujer, voy a traer otra mujer más muchacha”; efectivamente, él ahora convive con otra mujer. El marido –contra los consejos de la partera- obligó a su esposa a levantarse antes de que la placenta hubiera salido y la hizo caminar cuatro horas de regreso a casa. ! En el cuarto caso, como un factor que contribuyó a la muerte, se menciona un supuesto amorío entre el marido y la sobrina de la fallecida; de hecho, la sobrina rápidamente reemplazó a la mujer que murió y ahora espera un hijo de él. ! En una autopsia verbal se refiere al maltrato físico de la mujer y en otra se habla del alcoholismo del marido. Sólo en un caso queda claro el gran cariño del joven esposo por su mujer y la especial consideración que le tenía durante el embarazo. Esta es la única mujer de las 30 autopsias verbales que no tenía una carga muy fuerte de trabajo y la única que no realizaba labores en la chacra. Un factor que resalta en las cuatro autopsias verbales tomadas en el ámbito de Sihuas, es el bajo nivel jerárquico de la mayoría de los trabajadores de salud que tuvieron alguna participación en los sucesos. Al parecer, no hubo manera de acceder a niveles del sistema de salud que podían haber ofrecido mayores

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alternativas técnicas. Esto en parte fue –en tres de cuatro casos- por intentarlo demasiado tarde, tomando en consideración las distancias, dificultades de transporte y tiempo de viajes. 3.2.5. San Miguel del Río Mayo, San Martín Se realizaron dos autopsias verbales de muertes maternas ocurridas en el entorno del San Miguel del Río Mayo, una del distrito de Zapatero y la otra del distrito de Tabalosos. Ambos distritos pertenecen a la provincia de Lamas. En el primer caso, se trata de una joven de 18 años que a los 15 fue llevada a Tarapoto por su madrina para trabajar como empleada doméstica. Según los informes, el embarazo fue producto de una violación por un amigo de su enamorado. La joven volvió a la casa de sus padres, en el campo, cuando tenía cinco meses de embarazo. La muerte se produjo en el Centro Materno Perinatal de Tarapoto y el diagnóstico fue preeclampsia severa. En el segundo caso, la víctima fue una mujer de 29 años que había tenido con su conviviente 3 ó 4 embarazos anteriores. Era maltratada por el marido y sufría de anemia. La mujer murió un mes después del parto cuando, bajo supervisión del centro de salud, estaba tratándose para la anemia a fin de realizarse la ligadura de trompas. Una temática que recorre ambos procesos de muerte, asociada al entorno, es la discontinuidad en el mundo social y geográfico. Las familias se desplazan y se dispersan, impidiendo que alguien maneje una información completa sobre la historia de salud, sobre los contactos con los establecimientos, y sobre la evolución del embarazo y puerperio. Es así que los informes obtenidos de diferentes fuentes están llenos de contradicciones y lagunas. Nadie del entorno familiar manejaba información sobre lo conversado entre las embarazadas y el personal de salud. Además, las migraciones y rupturas en las redes de parentesco anulaban la posibilidad de acceder al apoyo económico y a los contactos y opciones ofrecidas por todos los familiares en el momento de la crisis. En el caso de la multípara, el esposo no estuvo presente durante el parto porque se había ido a trabajar en el campo, cargando madera, a fin de reunir dinero para el tratamiento de la anemia. Fue la suegra quien se encargó de la nuera durante y después del parto.

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Se observa otro elemento que parece ser característico de la zona, que es la utilización combinada de diversos tipos de servicios y recursos de salud : ! El parto de la multípara fue institucional pero sus partos anteriores habían sido en su domicilio. ! El parto de la joven soltera culminó en el Centro Materno Perinatal de Tarapoto pero una partera la estuvo atendiendo cuando se presentaron los dolores. ! Ambas mujeres habían ido a varios controles prenatales en el puesto o centro de salud más cercano, pero ambas a su vez habían sido vistas por parteras. ! Se manejaba una serie de recetas de hierbas y alimentos apropiados para las situaciones que se iban presentando, conforme desarrollaban sus embarazos y durante el puerperio, en el caso de la multípara. Otro tema se relaciona al problema de los medicamentos: su adquisición, elección y manejo, además de la información que se proporcionaba a los usuarios. Las mujeres recibieron medicamentos sin que los familiares sepan cuáles fueron. La mujer conviviente sufría de dolores de cabeza, tenía una fuerte infección urinaria después del parto, y desarrolló lo que se cree fue una infección al oído en los últimos días antes de su muerte. Frente a la falta de información respecto a qué fármacos se administraron a la mujer (la historia clínica desapareció), el marido pensó en entablar juicio al centro de salud por intoxicación. También aparece en estos dos casos la pobreza de la zona rural de San Martín y las pocas posibilidades de las familias de agricultores cuando se trata de reunir rápidamente dinero en efectivo. Al parecer, ambas mujeres podían haberse salvado si se hubiera contado con el dinero, sobre todo, para afrontar los gastos de la atención médica (caso de la madre soltera) y el traslado y tratamiento (caso de la multípara) en el Centro Materno Perinatal en Tarapoto. En ambos casos se llegó a cubrir solamente una parte de lo necesario, apelando a préstamos familiares. En el caso de la madre soltera, el médico hizo un préstamo de S/.10 para permitir que llevaran el cadáver de regreso a casa. Hasta el ataúd de la joven soltera fue prestado.

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3.2.6. Aguaytía, Ucayali De Aguaytía se cuenta con un caso de muerte materna. Se trata de una mujer migrante de la sierra que se había insertado primero como agricultora y luego como vendedora en un puesto del mercado. En la situación de la mujer y su pareja se observa una característica común para los colonos: la ausencia de una red fuerte de familiares cercanos. La situación económica de la familia era precaria, ya que no podían contar con el amparo de parientes ni recursos heredados tales como tierras o casa. Es más – y como reflejo de las condiciones generales de inseguridad en toda la zona- la familia había sufrido el robo de todas sus pertenencias algunos años atrás. Por otra parte, la compenetración del sistema oficial de salud con la población y sus necesidades parece manifestarse en la utilización que la fallecida hacía de los servicios de planificación familiar. Poco antes de su muerte, la mujer acudía a consulta para cambiar de método de planificación. Finalmente, Aguaytía presenta una abundante oferta de servicios y productos de la salud. Esta característica también fue importante en este caso de muerte materna. La señora procuraba abortar mediante un preparado de hierbas y, cuando se produjo una hemorragia, buscaba ayuda en el circuito de las farmacias y boticas. Se negaba a ir al centro de salud y murió en su casa. En este caso se reportan dos detalles que sugieren la necesidad de reforzar el equipamiento de los centros de salud y posiblemente el manejo de la tecnología por el personal: ! la señora indicaba que, si hubiera tenido la seguridad que su bebé sería mujer, hubiera estado dispuesta a tenerlo; se le hizo ecografía cuando tenía cuatro meses y medio de embarazo, pero no se le confirmaba el sexo del bebé; ! quedaba la duda si tenía un fibroma, inquietud que no fue despejada en el centro de salud cuando la señora acudió para controlarse. En este como en los otros casos de muerte materna, se observa la influencia del lugar no tanto sobre la causa de la muerte, sino sobre el patrón de búsqueda de ayuda.

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CAPÍTULO IV

Nueve crónicas de la muerte

S

e presentan nueve crónicas de muerte materna que ilustran una diversidad de situaciones que pueden conducir a la muerte de las mujeres rurales del Perú en el embarazo, parto y puerperio.1 A través de los sucesivos casos, se ha querido resaltar los siguientes complejos de riesgo: ! Desfases en los cambios económicos y los sistemas tradicionales de apoyo. (Caso de Elena). ! Los riesgos asociados al madresolterismo y la ausencia de una red de apoyo más allá de la unidad doméstica. (Caso de Albertina). ! Los efectos de la distancia y la inaccesibilidad. La mezcla de sistemas de atención. (Caso de Delia). ! La situación particular de mujeres en determinadas ocupaciones agropecuarias que las aíslan de fuentes de apoyo. Los sistemas de creencias. (Caso de Julia). ! Marchas y contramarchas en los esfuerzos de la familia y el sistema de salud de definir una estrategia de respuesta frente a una emergencia obstétrica. (Caso de Marianela).

1

A fin de proteger la identidad de las personas que dieron información, se han cambiado los nombres de los protagonistas. Las referencias a los lugares son aproximadas. Para los diferentes casos se incluyen gráficos de las redes sociales de las mujeres y la secuencia de las alternativas consideradas y las decisiones adoptadas

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! La atención del parto por familiares sin suficiente conocimiento. El rechazo al sistema de salud. (Caso de Esmilda). ! La menosvaloración de la mujer y sus consecuencias para el acceso a cuidados y atención. (Caso de Porifilia). ! Los efectos de la “casualidad”. La ausencia coyuntural de una parte clave de la red de apoyo. (Caso de Lola). ! La realidad del aborto. La compenetración con el sistema de salud que, sin embargo, no es completa ni rodeada de suficiente confianza. (Caso de Encarnación).

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Para el esquema

LEYENDA

!

HOMBRE PRESENTE AL MOMENTO DEL DECESO

MUJER PRESENTE AL MOMENTO DEL DECESO

NIÑA

NIÑO

HOMBRE

MUJER

MUJER FALLECIDA

D

A !

"

Desplazamiento

A

A

C

B

C

B

Ruta posible

Capital de provincia

Casa

= Opciòn alternativa

C

D

Para los espacios

Hospital o Centro de Salud

Capital de departamento

Caserio

Para las rutas

= Circunstancia que modifica el estado A

= Opciòn elegida (ruta)

= Opciòn

B

B

= Punto inicial

A

Puesto de Salud

4.1. ELENA, MUJER SIN APOYO Elena, 25 años, muere el 23 de octubre de 1997 en su domicilio en un caserío del entorno de Moho, departamento de Puno. Causa de la muerte: Retención de restos de placenta. Hemorragia. Entrevistados : 4 (Viudo, cuñada, tío anciano de ambos cónyuges, enfermera del puesto de salud). 4.1.1. Antecedentes y situación de la madre La señora Elena nació en una comunidad de la provincia y se mudó para vivir cerca a los familiares de su marido. Toda su familia política se dedica a la ganadería y agricultura. Cada pareja y unidad doméstica se maneja con bastante independencia habiendo entre ellas diferencias de nivel de ingreso. Es así que de vez en cuando Elena acostumbraba prestarse dinero de una cuñada. Sin embargo, la escasez de recursos no es la nota dominante en este relato. Era el tercer embarazo de Elena. Los dos primeros partos habían sido normales y ambos fueron domiciliarios. No obstante, el segundo hijo murió, al parecer al nacer. En este embarazo, Elena se hizo unos tres controles con el personal del puesto de salud de la comunidad, pero su relación con el establecimiento era distante y desconfiado. En la información que proporcionan los entrevistados de la familia del viudo (no hay entrevistas a parientes directos de ella), aparece el tema de la planificación familiar. Una cuñada se cuida con la T de cobre. Elena y su marido tenían la intención de tener solamente dos hijos porque “la educación es carolina”. El que nacía iba a ser el último y lo iban a tener especialmente porque el mayor (de unos 4-5 años) lloraba por un hermanito. Pero se dice que Elena, como otras personas de la comunidad, no quería que la vieran acercándose al puesto porque iban a pensar que estaba practicando el control de la natalidad, tal vez con ligadura de trompas.

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Su vida familiar era bastante privada. Es así que los padres y hermanos de Elena no estaban enterados de su embarazo (al parecer vivían a una distancia que hacía imposible un patrón de visitas de ida y vuelta). Algunos de los parientes del viudo solamente sospechaban, porque vivían cerca y pudieron verla. Elena insistía en que el marido atendiera el parto sin ayuda de los varones mayores que habían apoyado las dos primeras veces. La muerte se relaciona directamente con la insistencia de ambos en que el parto fuera domiciliario y, luego, la decisión de ella que sólo el esposo se encargara de la atención, como una prueba de la madurez y autosuficiencia de la pareja. Siendo Elena una mujer joven y fuerte (aunque delgada, según el tío) no había razón para pensar que el parto no fuera normal. Otro motivo de esta muerte es la soledad. El viudo insiste que no vio mucho cómo se cuidaba Elena durante el embarazo. El tenía viajes de negocios que hacer a Huancané (“Tengo que buscar platita”). 4.1.2. Proceso de crisis Elena dio a luz a las 6.00 a.m. de un día martes (22 de octubre de 1997). Aparentemente todo estaba bien. El marido le dio mate y comida y, aunque no sabía muy bien cómo hacerlo, amarró la placenta con un hilo torcido al dedo del pie. El quería llamar a su padre o algún otro familiar mayor para que lo ayudara en este procedimiento ya que reconocía que era algo que no había observado con cuidado en los anteriores partos. Elena se opuso a que buscara cualquier apoyo. Después del alumbramiento el marido salió junto con el hijo mayor de la pareja para cumplir una ronda de actividades normales. La única variante importante fue que sacrificó a un carnero para prepararle el caldo a su esposa. El marido se fue a las 9.00 a.m. y regresó a las 3.00 ó 4.00 de la tarde. En ese momento, encontró que su esposa se había indispuesto. Había dormido un rato y despertó sintiéndose mal. No hay comentario alguno sobre si estaba acompañándola la cuñada o si la había dejado sola en el día. En cualquier caso, la opinión de la comunidad, y la práctica dictada por la costumbre, es que el padre de la criatura era el llamado a estar allí.

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Se avisó esa misma tarde a la familia de Elena. Parece que su padre fue el primero en llegar en algún momento del día miércoles, pero los familiares de ella no participaron en decisión alguna hasta el día jueves, cuando se planificaba el entierro. El miércoles se recurrió a los servicios de salud de la zona. Primero, en la madrugada, la familia fue al puesto para avisar al técnico y jefe del mismo. El técnico a su vez se fue para traer al médico de otra localidad cercana, a una hora de distancia. El médico, un joven de poca experiencia según el tío, se apersonó durante las primeras horas de la tarde y, al parecer, intentó extraer manualmente los restos de placenta. Constató que había un proceso de hemorragia interna y desistió, comunicándole a la familia que no había nada que hacer. Las cuñadas de Elena no estuvieron presentes en las discusiones que se pueden haber dado en ese momento, ya que ellas tenían que preparar los alimentos para atender al médico. El médico estaba esperanzado en la llegada de su colega del centro de salud de Moho, hacia donde el técnico había ido con la intención de volver con la ambulancia. Se habló de la posibilidad de hacer una intervención en el lugar, de evacuar a la paciente a Moho o incluso hasta el hospital de Huancané. La ambulancia –en realidad una camioneta de doble cabina— estaba reparándose y recién quedó operativa a las 3.00 p.m. A esa hora salió con dos enfermeras practicantes del establecimiento de salud llegando a la comunidad a las 5.30 de la tarde. Con la movilidad presente en el escenario pero sin el médico de mayor experiencia y jerarquía del centro de salud, se produjo un cónclave entre el marido, su hermano y el médico del puesto. Presumiblemente se trataba de decidir si valía la pena hacer el traslado. La familia iba a tener que pagar por lo menos la gasolina. La decisión fue no llevar a la señora y la camioneta se retiró con el médico y el técnico de salud. Elena murió poco después, la noche del miércoles. 4.1.3. Después de la muerte El día jueves estuvo dedicado a organizar y realizar el entierro. El viudo fue temprano al puesto para conseguir el certificado de defunción y lo presentó en la municipalidad. Luego, compró las maderas para hacer el ataúd. Los demás familiares se desplegaron haciendo la comida y viendo la ropa de la difunta.

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El entierro se realizó al lado de la casa, igual que otros familiares, ya que la aldea no tiene cementerio. Estuvieron solamente los parientes del marido, los padres de Elena, tal vez alguno de sus hermanos, y uno que otro vecino. Cuando Elena estaba agonizando el suegro entregó el recién nacido a una de sus nueras siendo la decisión final que lo críe la mayor de ellas, Filomena. Sin embargo, habían varios comentarios en el sentido de que el viudo ahora tendría que probarse como hombre, asumiendo la crianza de sus dos hijos. De él se espera que se porte responsablemente y concentre sus esfuerzos en la educación de los niños. Dadas las circunstancias de la muerte de Elena –con elementos de descuido y posiblemente falta de empeño de varios de los actores— podía pensarse que habría rencor entre las dos familias políticas. Sin embargo, no hay rastros de eso. Todos tratan de proteger al viudo. El insiste que no le consta que ella tenía hemorragia. Cuando llegaron los familiares de Elena, no hicieron acusaciones sino asumieron una función de colaboradores menores en el funeral. Parece haber un amplio consenso en que, a fin de cuentas, todos hicieron lo que razonablemente se podía esperar de ellos. Encontramos la sugerencia que existen múltiples vínculos de parentesco entre las dos familias extendidas. Otro elemento que podría explicar la situación es que la familia del viudo goza de un mayor status, siendo ganadera y relativamente próspera. 4.1.4. Causas y justificación En el análisis que los informantes hacen, un tema relevante es la falta de experiencia del joven marido y del médico del puesto que acudió cuando la crisis estaba en pleno desarrollo, tal vez incluso de la cuñada que quedó encargada de atender a Elena luego del parto. No se sabe qué es lo que hizo o no hizo la cuñada que presumiblemente tenía que quedarse al lado de la parturienta durante el día martes. Todo el mundo tiene animales que cuidar y tareas agrícolas que atender. Los familiares mayores echan la culpa a la inexperiencia –no la falta de voluntad— del viudo por no permanecer al lado de Elena durante el día después del parto, atento a cualquier necesidad. El no esperó a que saliera la placenta, lo que va en contra de todas las buenas costumbres y el sentido de precaución.

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Siendo joven el médico que llegó de la comunidad vecina, la familia no estaba muy convencida de cualquier sugerencia que él les planteaba y, además, parece que prefirió esperar el refuerzo del médico del centro de salud de Moho antes de tomar una decisión respecto a una intervención en el lugar, en Moho, o la transferencia a Huancané. Hubo la posibilidad de contratar una movilidad particular en cualquier momento de todo el proceso.

88 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

Mujeres de negro / 89

PADRE

MADRE

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

5 hermanos varones. Viven lejos

FAMILIA DE LA FALLECIDA

ANTES DE LA CRISIS

ESPOSO

La pareja tenìa 6 años juntos

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

2do hijo murió al nacer

FALLECIDA 25 años

Hijo mayor 5 años

TIO (de ambos)

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

CUÑADO

CUÑADA

=

ESPOSO DE CUÑADA

AGENTES DE SALUD

Le prestaba dinero a la fallecida

CUÑADA

SUEGROS

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

90 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000 VECINO

ESPOSO

FALLECIDA 25 años

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Les avisan en la tarde, luego del parto

PADRE

MADRE

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

HERMANO

5 hermanos varones. Viven lejos

FAMILIA DE LA FALLECIDA

DURANTE LA CRISIS

=

AUX. DE ENFERMERIA

Fue en 2 ocasiones a ver a la fallecida antes de que muriera

DOCTOR

Estaba de descanso día de la muerte

CUÑADO

AGENTES DE SALUD

ENFERMERAS

Fue a buscar ambulancia

TÉCNICO DE ENFERMERÍA

CUÑADA

SUEGRO

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

4.2. ALBERTINA, LA MADRE SOLTERA Albertina, 21 años muere el 7 de diciembre de 1996 en su domicilio en las cercanías de Moho, Puno. Causa de muerte: Paro cardio-respiratorio debido a sepsis puerperal (diagnóstico del médico del puesto de salud). Entrevistados: 3 (obstetriz y enfermera del puesto de salud, prima de 22 años). 4.2.1. Antecedentes y situación de la madre La mayor parte de la familia de Albertina realiza migraciones laborales por la zona de la sierra sur, la ceja de selva (San Juan del Oro) y Madre de Dios bajo el sistema de enganche. En el pueblito tienen chacras y animales que quedan bajo el cuidado de la madre mientras los otros se ausentan. No parecen ser especialmente pobres aunque no se sabe nada sobre si manejan un fondo común o el ingreso de cada cual queda para ellos. El patrón de migraciones laborales es usual para la zona, pero esta familia mostraba desarticulación y hermetismo. Albertina tenía una hermana mayor y cuatro hermanos varones. El padre es referido por algunos de los vecinos como “raro” y difícil mientras que la madre en todo momento del relato se muestra sumamente sumisa. Socialmente la familia parece ser algo marginal. La prima comenta que Albertina “andaba sola. Tenía miedo a su papá y sus hermanos mayores”. Albertina asistió al colegio del lugar y terminó. Luego fue a trabajar en la cosecha del café en San Juan del Oro. En la selva parece haber tenido amoríos con un joven y quedó embarazada; la otra posibilidad que especula su prima, es que quedó embarazada luego de haber venido a su tierra para los carnavales, volviéndose a ir a San Juan del Oro ya en estado. Como fuere, el padre de la criatura no dio señales de tener la intención de establecer un hogar con ella. Todo hace pensar que Albertina no quería tener al bebé, el primero, ni convertirse en madre soltera. No se hizo ningún control prenatal en su comunidad y al parecer tampoco se había hecho en San Juan del Oro.

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Cuando la vio la obstetriz después del parto, casi no le podía dar razón sobre su embarazo. Además, era vergonzosa, estaba deprimida y reticente para hablar. 4.2.2. Proceso de crisis Una semana antes de su parto Albertina volvió a la casa paterna en el caserío, ubicado a una o dos horas de caminata del pueblo. El día 28 de noviembre, tuvo un parto sumamente difícil y doloroso, atendida por su padre. El trabajo de parto demoró 16 horas, ya que el bebito estaba en mala posición, de pie. Nació muerto por asfixia y malogrado por las manipulaciones. Demoró hora y media para que salga la cabeza. La placenta tardó entre treinta a cuarenta minutos después de la expulsión del feto. Albertina sufrió mucho en este proceso y sus gritos fueron escuchados por un niño, su “primito” (todos en la comunidad son parientes), que de casualidad pasaba por la casa. El avisó al puesto de salud. Luego del parto, el padre fue al establecimiento de salud, al parecer para conseguir el certificado de defunción del bebé. Alertada, la obstetriz fue a la casa y examinó a la puérpara. Comprobó que tenía un desgarro vaginal. Propuso hacerle una sutura y, después de un duro trabajo de convencimiento a los padres, lo hizo. Les dejó indicaciones para comprar unos antibióticos y asearle diariamente la herida. Al día siguiente la obstetriz estuvo nuevamente en la comunidad en una visita de rutina. Aprovechó para visitar a Albertina. La encontró sola en la casa. El papá había ido a trabajar y la madre estaba fuera. En ese momento el puesto de salud interrumpió el proceso de seguimiento a la paciente. En el establecimiento la obstetriz quedó sola como encargada, mientras el médico y la enfermera fueron a un curso en Huancané. El 4 de diciembre la obstetriz tenía que bajar a Moho. El 5 y 6 de diciembre, tenía que ir a Huancané con pacientes para charlas sobre AQV. Al quinto día después del parto, Albertina tenía un proceso de infección generalizada. El padre dice que fue al puesto y tocó la puerta pero no había nadie. El técnico del puesto refuta esta versión. El padre, que no cree en la capacidad del personal de salud, manifiesta que solamente quería algún medicamento que le ayudara a bajar la fiebre. Más allá de eso, las hierbas y “el

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destino” decidirían el desenlace. No se habían comprado los medicamentos recetados ni se le había hecho la curación de la herida. El 7 de diciembre en la mañana, el padre fue nuevamente al puesto de salud y encontró al médico y la enfermera. Los tres regresaron a la casa. Albertina estaba muy mal, con el pulso acelerado y olor fétido. Se le aplicó dextrosa como vía para administrar antibióticos. Se habló con los padres para evacuarla hacia un hospital. El padre se negó y la madre simplemente repetía que la decisión del esposo era definitiva. Incluso, el médico y la enfermera amenazaron con enjuiciarlo como causante de la probable muerte de su hija. Se “terqueó” y les retó a hacerlo si querían. Entretanto, la enfermera hizo las coordinaciones para que una ambulancia llevara a Albertina a un hospital al otro lado de la frontera de Bolivia (a dos horas de camino, más cerca que Moho o cualquier hospital peruano). A la 1 de la tarde el médico volvió con la obstetriz a la casa de Albertina. Se había salido la aguja de la dextrosa. El padre decía que estaba haciendo que su hija devaneara y hablara tonterías. Siguió opuesto al traslado. Insistió que si su hija “quería morir”, moriría en su casa. Albertina rogaba a su papá que accediera a la transferencia, pero ante los ruegos de su hija, él se negaba aún más. El mismo día, a las 3 de la tarde, Albertina murió. Estaban presentes los padres, el médico, la obstetriz y la enfermera del puesto de salud.. 4.2.3. Después de la muerte Albertina fue enterrada apresuradamente al lado de su casa. No se avisó a todos los familiares y muy pocos estuvieron presentes para llorarle. La familia tenía vergüenza de que hubiera sido madre soltera. Los familiares quedaron resentidos porque no se les convocó al entierro ni se les dejó ayudar. 4.2.4. Causas y justificación Albertina murió a causa de un paro cardio-respiratorio por sepsis puerperal que se originó en el desgarro vaginal que le produjo el prolongado y difícil parto en su casa. La familia no le compró los antibióticos ordenados por la obstetriz, ni se le practicó el aseo y la curación.

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Por escasez de personal en el puesto, no se le controló en la casa durante varios días. No se supo que la joven no estaba siendo tratada ni cuidada por la familia. La familia –concretamente el padre— se negó a dar “permiso” para que fuera evacuada hacia el hospital de Bolivia, con el cual tenía convenio la autoridad de salud de la zona. No está claro si pudo haber vivido, dado lo mucho que se había esperado y el estado de gravedad de Albertina cuando el personal de salud llegó con el trámite hecho para el traslado.

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PRIMA HERMANA

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

Relacionados en San Juan del Oro donde trabajaba en la cosecha del cafè

3 de 5 hermanos presentes

Padre, hermanos y fallecida migraban a San Juan del Oro y Madre de Dios

FAMILIA DE LA FALLECIDA

ANTES DE LA CRISIS

FALLECIDA 21 años

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Se quedaba en chacra mientras todos migraban

MADRE

PADRE

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

AGENTES DE SALUD

1 año antes. Recién iban a formalizar. Trabajaba en San Juan del Oro

ENAMORADO DE CARNAVALES

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

96 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000 Niño que es primo avisa a la obstetriz del P.S. que hay alguien dando a luz

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

Todos en la comunidad son familiares

FAMILIA DE LA FALLECIDA

DURANTE LA CRISIS

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Otorga toda la decisión al padre Busca remedios para FALLECIDA fiebre en el P.S. 21 años Niega permiso para traslado al hospital

PADRE

MADRE

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

Va día 6 y pone dextrosa con antibióticos

MEDICO JEFE P.S.

Estaba de descanso día de la muerte

AGENTES DE SALUD

Hace episiotomía y ordena tratamiento con antibióticos

OBSTETRIZ P.S.

ENFERMERA P.S.

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

4.3. DELIA, INDECISIÓN ANTE LOS SISTEMAS DE SALUD Delia, 18 años, muere el 25 de enero de 1997 en su casa en la zona de Cangallo, Ayacucho. Causa de muerte: Hemorragia profusa (informe del sanitario del puesto de salud y de la obstetriz del centro de salud. Entrevistados: Entrevista grupal a familiares (padre, hermano, tía, tía del conviviente, cuñada), esposo, técnica del P.S., obstetriz del C.S. responsable del monitoreo del Programa materno perinatal de la microred de Pampa Cangallo, entrevista conjunta al teniente gobernador de Pampa Cangallo y al Juez de Paz de la comunidad. 4.3.1. Antecedentes y situación de la madre Delia comenzó a convivir con su marido once meses atrás, el 24 de febrero de 1996, recuerda el esposo. El tiene 21 años. No se habían casado “todavía” pero la unión era reconocida por todos los familiares y miembros de la comunidad. La pareja vivía en una casita al frente de los padres de ella y se veían permanentemente. Delia cuidaba la casa y veía a los animales. La familia de Delia es grande y conocida en la localidad (todos, en general, conocen a todos). Ella siempre había vivido en el lugar. Delia cumplía las faenas e iba a las asambleas. Participaba en el club de madres. Era activa pero, siendo joven, nunca había tenido un cargo. Era su primer embarazo. Al parecer estaba sana aunque se quejaba de dolores de cabeza, de barriga y de riñones. No hay antecedentes de alguna enfermedad ni de uso de algún anticonceptivo. Con la aprobación de los familiares de ella, el esposo la llevó por lo menos cuatro veces (siete dice el marido) a controles prenatales en Pampa Cangallo. Iban a los controles en carro (combi). La obstetriz señala que aunque pudiera

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ser cierto que el marido la acompañó, él no entró a la consulta ni habló con el personal de salud. El personal del hospital de Pampa Cangallo le recomendó a Delia que tuviera su parto en el puesto de salud de su localidad. Sin embargo, la familia siempre supuso –y Delia también, mas no su marido— que sería a la usanza del lugar, un parto en casa con la técnica de salud del puesto “(La técnica) siempre atendía con (el técnico sanitario) en la misma casa”. Delia también fue vista por el sanitario de su comunidad. Hay fuertes discrepancias entre la versión de la familia y la del personal del puesto de salud de la localidad, como del centro salud, así como la de la jefa de la microred en Pampa Cangallo. La técnica niega la versión que Delia hubiera tenido algún control prenatal hasta tres días antes del parto, cuando fue vista por las obstetrices de Pampa Cangallo. Sin embargo, el informe médico del jefe del centro de salud Pampa Cangallo muestra que ella fue para un primer control el 18 de setiembre de 1996 y el último y séptimo control era el 21 de enero de 1997. La técnica también la tilda de población “flotante”, que llegó a la comunidad para su parto, porque su madre vive allí. 4.3.2. Proceso de crisis El parto se realizó en la casa de los padres de Delia, en la comunidad. El esposo llamó a la técnica del puesto y ésta le puso “ampollas”. Diciendo que “este va a aguantar hasta mañana tal vez. Tengo sueño”, regresó al establecimiento de salud. Al parecer, de la misma opinión fue el sanitario. Esto fue en la tarde. Sin embargo, comenzaron los dolores a las 10.30 p.m. El marido fue al puesto a traer a la técnica pero ella se había ido de la comunidad. La buscó tres veces y finalmente regresó a su casa con el técnico sanitario, quien lo acompañó, aunque protestando y diciendo que no le tocaba salir de noche. El técnico permaneció más o menos una hora y media en la vivienda y se retiró. Se produjo el parto y Delia exclamó: “me salvé” y “¡gracias, familia!”, porque había estado aprehensiva ante su primer parto. Además de todos sus familiares y la suegra, estaba la partera Juana, cuya función era recibir al niño.

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Sin embargo, unos quince minutos después Delia ya no pudo hablar y murió. Dice el padre: “cuando la estuvimos atendiendo, rapidito se murió”. Los familiares estaban cargando a la bebita. La placenta había salido. Cuando fue claro que había un problema, el marido corrió de nuevo al puesto de salud. Cuando regresó, Delia ya estaba muerta. La muerte se produjo casi a las 2.00 de la madrugada, por hemorragia. La versión del personal del establecimiento de salud es diferente. La técnica manifiesta que fue llamada la noche del parto, a las 7.00 - 8.00 p.m., con el sanitario. Delia tenía dolores espaciados, todas sus funciones vitales estaban “muy bien”. La dejaron durmiendo a la medianoche ya que tenían una actividad grande al otro día. El siguiente aviso fue a las 2.00 a.m., para decir que había muerto. En el informe dado por el sanitario, y que transcribe o parafrasea la obstetriz supervisora en el informe oficial, los dolores de parto comenzaron a la 1.00 de la tarde. A las 6.00 p.m. el marido llamó a la técnica. Ella le aplicó a Delia una ampolleta dilatadora en la nalga. Dejó el lugar a las 8.00 p.m. alegando que no era su obligación quedarse de noche, a pesar que la familia le suplicaba para que durmiera ahí y que atendiera el parto. A la 1.00 de la mañana se aceleran las contracciones y a la 1.45 a.m. nació una bebita de 3 kg. Sigue el informe de la obstetriz : “Mientras la parturienta permanecía parada, hasta que salga la placenta, eso de 2.40 de la madrugada logró salir la placenta. Inmediatamente el sangrado era profusa y la parturienta empezó a quejarse de que el oído zumbaba y la vista oscurecía y el sangrado seguía. De pocos minutos empezó (a) desfallecer su cuerpo de la parturienta, quedando muerta, esto producida por la hemorragia profusa”. 4.3.3. Después de la muerte Toda la comunidad estuvo en el velorio: su padrino, madrina, primos, tíos. El entierro fue en el cementerio y también asistió toda la comunidad, alrededor de setenta personas. La bebita está a cargo de su padre y está siendo cuidada por su abuelita paterna en la casa que ocupaba la pareja, frente a los otros abuelos.

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El viudo percibe cierto resentimiento por parte de la familia de ella. Dice que son “renegones” y él los trata de evitar. Aunque tiene casa en el pueblo, marca distancia, indicando que él es de otro lugar. Los familiares han tomado represalias en contra de la técnica de salud, buscando que la saquen del lugar. Eso efectivamente ha ocurrido y ahora ella trabaja en otro puesto de salud. 4.3.4. Causas y justificación “A todos nos hace extraño” dice la tía del conviviente. No saben cómo explicarse esta muerte. Los familiares que estaban presentes dicen que “parece que ha tapado aire”. El marido describe la escena como se la contaron : “de adentro dice que hinchó así su estómago ya cuando estaban agarrando”. El joven marido había querido llevarla hasta un hospital o centro de salud para el parto porque “casi nosotros somos...ya no somos experienciados”. Es consciente de una pérdida de conocimiento cultural, importante para los partos. El marido sugiere que fue la madre de Delia la que más se opuso a que la llevara a Ayacucho. Por eso la culpa por la muerte de su hija. La obstetriz-supervisora de Pampa Cangallo piensa que hubo desidia de los padres y del marido y también un error de la técnica del puesto. El marido ha debido ponerse más fuerte e insistir en llevar a Delia a un centro de salud. Como no fueron al centro, a la primera llamada la técnica debió internarla en el puesto de salud. El informe oficial de la obstetriz a sus superiores indica al final: “Sus familiares negó dar información detallada del hecho ocurrido tratando de huir de su domicilio y ocultándose en sí es negligencia de sus familiares especialmente de su esposo”.

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HERMANO

HERMANA

18 años

FALLECIDA Lleva a pareja a controles. Busca técnicos de salud. Quería parto en Ayacucho.

21 años

CONVIVIENTE

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Participa en el club de madres

MADRE

PADRE

ABUELA

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

No hay más información sobre hermanos de ella

TIA

TIA

FAMILIA DE LA FALLECIDA

ANTES DE LA CRISIS

(Reconocido ayudante para partos)

TÉCNICO DEL P.S.

PARTERA

OBSTETRIZ C.S.

Controles pre-natales mensuales en C.S. y P. S.

TÉCNICA

AGENTES DE SALUD

SUEGRA

No hay mayor información sobre otros familiares de él están en la comunidad. Son de otra comunidad cercana.

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

102 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000 HERMANO

HERMANA

18 años

FALLECIDA

BEBITA

21 años

CONVIVIENTE

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

(Reconocido ayudante para partos)

Los dos técnicos estuvieron antes y después de la muerte

Le aplicó una ampolla dilatora más o menos 7 horas antes de la muerte

TÉCNICA

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

AGENTES DE SALUD

SUEGRA

TÉCNICO DEL P.S.

Recibió a la bebita

PARTERA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Participa en el club de madres

MADRE

PADRE

ABUELA

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

Se habla que «todos» los familiares estaban ahí, correteando y tratando de ayudar.

TIA

FAMILIA DE LA FALLECIDA

DURANTE LA CRISIS

Mujeres de negro / 103

4.4. JULIA, LA QUE CUIDABA EL GANADO Julia, entre 25 y 26 años, muere en casa de sus padres en un pueblo de la zona de Vilcashuamán, Ayacucho en agosto 1997. Causa de muerte: Septicemia puerperal post parto por restos de membranas (el médico del centro de salud hizo necropsia). Muere una o dos semanas después del parto. Entrevistados: 5 (2 hermanas, tía, entrevista grupal a mujeres del club de madres y a enfermera coordinadora de normas y programas de la micro cabeza de red de Vilcashuamán encargada de la comunidad).

4.4.1. Antecedentes y situación de la madre Julia era una mujer soltera que vivía en las alturas de su comunidad con una hermana menor (Felícita). Las dos cuidaban el ganado de la familia. Formaban una unidad doméstica con el padre de ambas. El se quedaba en la casa familiar en el pueblo pero las hermanas estaban casi todo el tiempo en la puna, en una estancia. Julia tenía dos hermanas mujeres y un hermano, que vive en Lima. Su hermana Felícita es madre soltera, mientras que Luisa, la mayor, es casada, vive aparte y tiene cinco hijos. Todas quedaron huérfanas de madre hace unos siete u ocho años. Julia tenía una pareja inestable que no era aprobado por su familia. Era un joven pobre, con poco ganado, y la familia de ella no lo quería como su marido. “Sólo tiene su trabajito ese hombre”. Julia se habría encontrado con el enamorado en sus desplazamientos por la puna cuidando al ganado. La hermana Luisa echa la culpa del embarazo a la actividad del pastoreo : “Su retraso lo consiguió también por estar detrás del ganado”.

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Luisa comenta del enamorado de su hermana que :“vive lejos, es nuestro paisano” y “es un hombre que toma mucho”. La tía dice que es un “pobre hombre” pero que la madre de él había pedido la mano de Julia varios meses atrás y se había dicho que después del nacimiento se casarían. Julia ocultó su embarazo. Tenía vergüenza porque era madre soltera. La hermana mayor, Luisa, se enteró cuando una vecina vio a Julia cuando ya se notaba la barriga. Luisa “no podía ir a verla”. Mandó a su hija a la estancia para acompañarla y averiguar cómo estaba. La hija informó que “mi tía Julia no está bien, anda mal nomás”. Luisa le aconsejaba a Julia que se hiciera ver “en el hospital” o por una partera (“hazte zahumar, hazte sacudir, te va a dar el aire”). Sin embargo, la hermana mayor no se involucró más estrechamente con el embarazo de la menor porque no se lleva bien con el padre (“mi papá es de mal carácter, yo vivo aparte, separada, no me acerco mucho”). Julia fue captada por primera por el puesto de salud cuando se realizaba una campaña de visitas domiciliarias. En ese momento tenía 28 semanas de embarazo, a mediados de marzo de 1997. Sin embargo los informes son discrepantes, otro dicen que la tía la llevó al puesto. Se le hizo un control y se le dio una primera dosis de vacuna antitetánica. Además recibió unas “pastillas” que, según Luisa, ella tomó de acuerdo a las indicaciones que le daban. Según el control, todo iba bien en el embarazo. Los del puesto de salud la llevaron a un centro de salud donde habían obstetrices, y allí se constató que el bebé tenía latidos normales. 4.4.2. Proceso de crisis Julia tuvo las primeras señales del parto estando arriba en la estancia. Bajó a su casa, al pueblo. Los familiares creen que la caminata hizo apurar el parto. La tía Victoria, que vive al lado de la casa paterna de Julia, quedó responsable de ella. “Las tías” o la tía Victoria atendieron el parto junto con una partera. Sin embargo, la tía niega haber estado muy cerca, incluso en el momento del parto. Según la tía, tenían intenciones de llevarla al puesto de salud pero no hubo tiempo. “Ya no puedo aguantar”, dijo Julia. La tía comenta: “Por eso sería que alumbró rápido sin partera ni nada”. La hermana menor Felícita dice que un partero le acomodó pero no se quedó porque pensó que no sería todavía el parto, que “las tías” y “las primas” sabían atender el parto porque han tenido sus propios hijos.

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El parto salió bien, la placenta nació sin problema. No obstante una de las hermanas, Felícita, manifiesta que tuvo un desgarro vaginal. Luisa bajó de la puna tan pronto tuvo la noticia y estuvo acompañando a Julia durante un día, hasta el anochecer. Después del parto Julia permaneció en la casa en el pueblo, al parecer sin mayores obligaciones de trabajo. Estaba haciendo su descanso. Su hermana Felícita y la futura suegra la estaban atendiendo. La muerte la sorprendió en cama. Dice la tía, “Se hinchó, tenía dolor de cabeza, su barriga le sonaba como borbotones, le dio como diarrea y ya no se levantó”. Se había desmayado. En la muerte misma, sólo la acompañaba su hermana. En todo este proceso el personal del puesto de salud vino por lo menos una vez –durante el parto o después— y trataron de ver a Julia. Las familiares los rechazaron. Antes de la muerte, Felícita dice que pensaron llevarla al puesto pero que Julia dijo “Si me quieren llevar a la posta, de una vez mejor mátenme”. Tenía miedo de ir, que le iban a poner una inyección que le chocaría porque “estaba tomada por la tierra” y eso entra en conflicto con la inyección. 4.4.3. Después de la muerte “La hemos enterrado muy bien” dice la hermana Luisa. “La llevaron en carro”. Asistieron los familiares y los vecinos y se le enterró en el panteón de la familia, en el pueblo. Lloroso, estuvo presente el papá de la criatura. La familia de ella afrontó todo el gasto del velorio y el entierro (aparte de lo que traen los vecinos y familiares) ya que el novio no tiene nada. Luisa, la mayor, se ha quedado a cargo de la hijita que nació. Felícita era de la idea de regalarla a cualquiera. El padre al parecer no ha hecho esfuerzos por reclamar a su hija. De vez en cuando hace llegar alguna cosita, ropita, azúcar. Luisa le tiene mucha cólera porque no le ayuda como ella piensa que debería. Un día se encontraron en una senda y ella le pegó con la mano. El se escapó. “No me ayuda ni en la chacra, ni tampoco me da siquiera jabón. Se ha olvidado del todo y anda ocupado en tomar. Un muchacho con fuerza estará ganando pues. Con eso podría darme una u otra cosa. Uno o dos días me ayudaría, siquiera me alcanzaría. Así quisiera que sea”.

106 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

4.4.4. Sobre causas y justificación Algunas entrevistadas hacen una elaboración alrededor del huamaní de la puna que lleva a la gente. Hay que pagarle para evitarlo. “Gana” a las jóvenes solteras cuando están durmiendo. Julia no conversaba mucho. Era vergonzosa desde chiquita y siempre se tapaba. Se dice que este tipo de personas se mueren. Dice la hermana menor: “Cuando se le conversaba se agachaba. No conversaba con ganas. Desde pequeña era así. Dicen que cuando son así es porque se van a morir. Mi mamá la quería mucho, por eso se la habrá llevado”. La hermana menor dice que fue “por culpa de ese indio (el novio)”. En otro momento ella lo tilda de ser “cocalero”, diciendo que Julia “no tenía por qué morir”.

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108 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000 TIA

Muerte ocurrió + o 15 días después de dar a luz.

FALLECIDA 25 años

HERMANA

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Participaba en el club de madres

Jefe de familia Casa en el pueblo y en la estancia. Viudo

PADRE

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

HERMANO (está en Lima)

HERMANA MAYOR

PRIMAS

FAMILIA DE LA FALLECIDA

ANTES DE LA CRISIS

La vió a las 28 semanas

OBSTETRIZ

En P.S. se hizo controles prenatales

AGENTES DE SALUD

NOVIO (Padre del bebe)

FUTURA SUEGRA

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

Mujeres de negro / 109

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

MAYOR

HERMANA

PRIMAS

FAMILIA DE LA FALLECIDA

DURANTE LA CRISIS

TIA

HERMANA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Recién nacido vivió

FALLECIDA 25 años

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

La acomodó momentos antes

PARTERO

La examinó y dió certificado de muerte

MÉDICO DEL C.S.

AGENTES DE SALUD

NOVIO (Padre del bebe)

FUTURA SUEGRA

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

4.5. MARIANELA, INDECISIÓN ANTE LA EMERGENCIA Marianela, 18 años, muere el 16 de octubre de 1996 en su casa en los alrededores de Huamachuco, La Libertad. Causa de la muerte: pre eclampsia. Entrevistados: 3 (suegra, cuñada y partera).

4.5.1. Antecedentes y situación de la madre El caserío donde vivía Marianela queda a una hora de Huamachuco, en carro. Las casas se ubican en la ladera de un cerro. Son de adobe con techo de paja o de teja. Era la hija mayor y ayudaba a su familia (la madre fue abandonada por el padre, tenía un hermano). Era de buen carácter y no era enfermiza. Marianela convivía con su marido, se llevaban bien. Ella atendía todos los días en la tienda de ambos. El marido la regañaba algunas veces por dar fiado. La pareja tenía un niño de tres años. Marianela no tuvo problemas en su primer embarazo y estaba contenta con el segundo. Todos sabían que estaba encinta. (Se cuidaba con “ampollas”). No fue a ningún control, pero una partera acomodó al bebe dos veces. 4.5.2. Proceso de crisis La crisis se presentó repentinamente antes de la fecha esperada para el parto. A las tres de la tarde Marianela estaba bien, cocinando en casa de manera normal. A las cuatro le vino dolor de estómago y cabeza y sudaba mucho. El esposo y la suegra, pensando que tenía chucaque, le dieron pisco y agua con sal, agua azucarada con limón y la frotaban con huevo. Luego la tratan “contra el maligno”, frotándola y dándole agua de azahar. Marianela se quedó dormida, pero luego le regresaron los dolores de barriga y espalda.

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A eso de las seis y media le vinieron convulsiones. Se mordía la lengua. El esposo decidió llevarla al hospital y buscó un taxi : “en ese momento se daba más o menos vuelta, pasó una media hora y empezó a convulsionar, convulsionó y bueno nosotros prácticamente en la chacra, a veces decimos maligno, a veces cuando sale tarde (ella) es natural por nosotros, es que vemos eso, entonces de ver que no le pasa, le he frotado para el maligno, agarré, me fui a traer una movilidad para ser conducida allá al hospital”. A sugerencia del taxista le pusieron un pañuelo en la boca para que no se muerda la lengua. En el hospital Marianela fue recibida por un médico asistente, quien le induce el parto. Le sacaron una ecografía y le administraron sangre y ampollas. Consiguieron detener las convulsiones. Diagnosticaron que el bebe estaba muerto hacía tres días. Cerca de las tres de la mañana tuvo un parto normal, dando a un luz una niña muerta. Marianela seguía mal. No podía ver. El doctor insultó a los parientes por no haberla atendido antes. Le dieron baños vaginales pero no mejoró. Marianela estaba aislada y los familiares dicen que gritaba desesperada. El médico diagnosticó un problema renal y aconsejó derivarla a Trujillo. Por lo bajo el personal de salud decía que la paciente iba a fallecer, que no había que ocuparse de ella, ni seguir gastando. El esposo afirma que ya no tenía dinero, que ya había gastado todo. Marianela cayó inconsciente y le pusieron sangre y suero. Todo ésto ocurrió entre el viernes en la tarde y el sábado por la mañana, cuando enterraban a la niña que nació muerta. El martes la trasladaron a su casa. Ahí intentaban sanarla utilizando medicina tradicional, la llevaron a un curioso “para que le cure el maligno”. Los cuñados opinaban que habría que esperar un día para ver qué reacción tenía. En caso necesario, prestarían dinero para llevarla a Trujillo. Marianela murió a las once de la mañana del miércoles. Roncaba, pedía que cuiden a su hijita. 4.5.3. Después de la muerte Los parientes de Marianela la lavaron y amortajaron. La velaron en casa tres noches y luego la enterraron en el cementerio de Huamachuco. Al velorio asistió bastante gente y al entierro fueron unas doscientas personas. El esposo asegura haber cubierto todos los gastos. Los familiares de Marianela, su madre, tías y tíos apoyaron con su trabajo.

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Pocos meses después el viudo tenía una nueva esposa, quien rápidamente quedó embarazada. 4.5.4. Causas y justificación La familia del marido dice que Marianela murió intoxicada “los médicos la han matado”. No creen que haya sido sólo derrame ni que le haya atacado el embarazo como dicen los médicos. “Pero como la agarraron y la llevaron al hospital y ahí dicen que lo hicieron nacer a la criatura a malas, mejor dicho a malas. Sabe que todavía no era su cuenta. A última hora tenía que morirse la criatura, después que lo hicieron nacer a la criatura a puro ampollas. Dicen que le pusieron sangre, suero a ella, todo y medicinas ahí le atacaban todo... Con la medicina la intoxicaron y murió intoxicada. Ella no murió por falta de remedio, sino por intoxicamiento. Sí dígame usted, una mujer que da a luz no tienen por qué ponerle sangre o ampollas fuertes.” Por su parte el esposo manifiesta que si desde el comienzo le decían que debía llevarla a Trujillo, lo habría hecho. Pero luego, tras todo el gasto, ya no le era posible. Marianela había soñado con flores blancas que dicen significa traición. Recuerda su suegra : “Todavía me contó de su sueño que había tenido. Me dice: ‘ señora, le he soñado a mi abuelita que me entregaba un ramo de flores blancas, blanquitas, qué lindo ramo de flores y después, ay he visto un gato por mi vuelta, un gatito chiquito, por mi vuelta, que se arrimaba y me hacía cariño’. Y yo le digo ‘ay hijita, es el diablo’ le dije yo. Ya por ahí será malo o que es. ‘Si pues’ me dice, ‘he soñado eso’ después me dijo. También le dije ‘Es traición. A veces no vayas a descuidar’ , (como tenía su tiendita, ahí de todo), lo digo ‘ no vayas a descuidar. No lo dejes abierta a la hora que entras a cocinar, lo cierras, el Evaristo te va a tratar o te da tu manazo, a veces roban y él te está pegando’ le dije. ‘No doña Lidia’ me dijo. ‘Yo voy a cerrar cada vez que voy a cocinar’.”

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TAXISTA

HERMANO

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

Es lisiada

MADRE

FAMILIA DE LA FALLECIDA

ANTES DE LA CRISIS

Tenía tienda

ESPOSO

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

HIJO

Apoyaba a madre y hermano

FALLECIDA

SUEGRA

TIAS

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

ENFERMERAS

CURIOSO

AGENTES DE SALUD

MÉDICO

Acomoda bebé dos veces

PARTERA

CUÑADO

CUÑADO

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

114 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000 TAXISTA

HERMANO

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

Sugiere ponerle trapo en la boca

MADRE

FAMILIA DE LA FALLECIDA

DURANTE LA CRISIS

La lleva a Huamachuco. No puede llevarla a Trujillo La regresa a casa Adquiere nuevo compromiso.

ESPOSO

CUÑADO

CUÑADO

ENFERMERAS

CURIOSO

Ofrecen dinero para llevarla a Trujillo. Recomiendan esperar.

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

AGENTES DE SALUD

Induce el parto Dicen que la Recrimina a parientes paciente morirá Sugiere derivarla a Trujillo

MÉDICO

PA RTERA

Atiende contra chucaque y maligno

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

HIJO

Da a luz niña muerta

FALLECIDA

SUEGRA

TIAS

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

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4.6. ESMILDA, ATENDIDA POR PARIENTES INEXPERTOS Esmilda, 32 años, muere el 24 de agosto de 1997 en su domicilio en los alrededores de Julcán, La Libertad. Causa de la muerte: Retención de placenta (diagnóstico del médico del puesto de Julcán que la examinó al día siguiente). Entrevistados: 3 (padre, partera que la atendió, hermano menor de 26 años que vive con el padre en otro caserío). La documentación es pobre y confusa 4.6.1. Antecedentes y situación de la madre La señora Esmilda había tenido seis hijos (con el recién nacido) en nueve años de unión con su pareja. Con él convivía desde los 23 años. Los hijos venían prácticamente cada año. Esmilda era la segunda de siete hermanos, la primera mujer. Su vida parece de entrega a los demás. Su rutina de trabajo era ocuparse de la casa, llevar el almuerzo a su marido en el campo, atender a sus hijos escolares, trabajar en la chacra y la crianza de animales en el patio de la vivienda y visitar al padre cada domingo y a veces entre semana. Todo se hacía caminando. En sus dos primeros partos tuvo dificultades para expulsar la placenta. La primera opción de la pareja para la atención del parto era llamar al médico o a las enfermeras del puesto de salud más cercano. La pareja no usaba ningún método de planificación familiar. Durante el embarazo Esmilda tuvo por lo menos un control prenatal en el puesto de salud. Según el hermano, ella iba “siempre” al puesto de Julcán. Además Esmilda hizo dos consultas con la partera, a los cuatro y seis meses de embarazo. Esta misma partera, María, terminó ayudándole en el parto. Ella era además vecina y amiga de la familia, especialmente de la finada madre de Esmilda. En una ocasión aprovechando que la partera estaba pasando por su casa, le pidió que le acomodara al bebito. Esmilda le recompensó con “algunos maicitos”.

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A los seis meses de embarazo Esmilda se quejaba de mucho dolor, que le dolía mucho la barriga, y tenía dificultades para caminar. Ella sospechaba que podían ser dos niños. La partera detectó que efectivamente eran dos fetos. Sin embargo, no le dijo eso a la señora Esmilda “por no acabarle la vida”. Al contrario, le aseguraba que era sólo uno. Antes del parto Esmilda estaba apurada para cosechar, trillar y secar su trigo “para que no se desperdicie”. Estaba trabajando especialmente fuerte. El día sábado, cuando se comenzó a poner mal, se había ido a Julcán, a una hora de caminata. Resulta importante el hecho que la madre de Esmilda había muerto sólo tres meses antes. Esmilda estaba haciendo su duelo y además comprendía perfectamente la precariedad de su situación, enfrentando un parto posiblemente difícil sin el apoyo de su madre. Esta había sido la que se encargaba de su hija en los anteriores partos; avisando a la partera, ayudándola, dándole fuerzas, atendiéndola con alimentos. El marido no fue un sustituto suficiente y la señora lo presentía. De hecho, él se iba a trabajar al campo y llegaba muy tarde. 4.6.2. Proceso de crisis La tarde del sábado Esmilda comenzó a sentirse mal. Pidió al marido que fuera a avisar a la partera María, pero él le respondió que la buscaría al día siguiente cuando le tocaba hacer un viaje de compras a Julcán. El día domingo se hizo claro que el parto se acercaba. El marido fue al puesto de salud del pueblo. Respecto a lo que ocurrió en el puesto de salud, los informes varían. Unos afirman que el médico y las enfermeras se habían ido a otro lugar. La partera, en cambio, entendió por lo que dijo el marido, que no los había podido llamar porque el médico no estaba y las dos enfermeras se negaban a ir. Más bien, ellas le indicaron que debía traer a la señora Esmilda al establecimiento de salud en una frazada. El marido volvió al puesto tres veces. Mientras estaba en estos afanes, el cuñado lo vio pasar por el pueblo a las 4.00 p.m. aproximadamente. Hubo que recurrir a la segunda opción, la partera María. Ella es una anciana de 74 años que había atendido a la señora Esmilda en tres ocasiones anteriores (partos sin complicaciones).

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Sin embargo, la partera misma inicialmente se negó a ir, alegando que ya se había acostado y que había estado desde temprano atendiendo otro parto por Julcán. Aceptó ir solamente cuando el marido le aseguró que un amigo la llevaba en motocicleta. Ya eran las 9.00 de la noche. Antes de salir del pueblo, la partera se proveyó de “medicinas y las ampollas” en una botica. El marido, a pie, regresó por su cuenta. Cuando llegó la motocicleta a la casa, el bebito había nacido. Nació en la sala, en presencia del hermano mayor de Esmilda y la esposa de éste. Ellos la condujeron al dormitorio y la acostaron en un catre, sin cortar el cordón umbilical. La partera calcula que la señora estuvo así un cuarto de hora o media hora antes de que llegara. Inmediatamente la partera se dispuso a cortar el cordón. Al hacerlo, comprobó que la señora Esmilda estaba muy mal, con los pies y barriga muy fríos. Además, palpó que el otro bebito estaba todavía adentro, sin nacer. No se había expulsado la placenta y la partera pidió hilo fuerte para amarrar el cordón al pie. En eso llegó el marido. La partera le regañó por la tardanza y le dijo que no había nada más que hacer. Cuando la señora estaba agonizando, el marido dijo “Voy a ver aquí donde mi primero, si tiene para llevarla a Otuzco”. Eso le hubiera significado caminar unos minutos hasta el último punto donde entra la carretera y ahí buscar movilidad hasta Julcán. Otra vez los informes varían: los familiares de ella dicen que Esmilda misma le respondió que no quería ir (o que no fuera él para buscar) mientras que la partera insiste que en esos momentos la señora estaba inconsciente y no hablaba. En todo caso, el marido se ocupaba de ordenar las cosas de su esposa y no se iba. Al poco rato llegó una hermana de Esmilda y una hermana del marido. Había entonces un grupito de seis o siete personas que la partera organizó para que limpiaran el cuarto y acomodaran un lugar para preparar el cadáver y recibir a las visitas. Se amanecieron en estos afanes. La partera mandó al hermano de Esmilda para que avisara a su papá y a los otros familiares. Llegó el suegro y dos cuñadas, hermanas del esposo. La partera se retiró en la mañana del lunes y no asistió al entierro.

118 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

4.6.3. Después de la muerte Se tardó mucho en conseguir un certificado de defunción, ya que ni el puesto de salud del pueblo, ni el de Julcán querían extenderlo. El marido inició estos trámites temprano la mañana del lunes. Trajeron una capilla ardiente de Julcán y el velorio duró varios días. Todo el pueblo asistió al entierro (cincuenta a cien personas). El marido financió el entierro, gastando (según el hermano menor de Esmilda) unos S/.1000. Los asistentes, en la medida de sus posibilidades, colaboraban con una propina. El bebito pasó al cuidado de una hermana de Esmilda que estaba lactando a su hijo de un año. Sin embargo, ella tenía dificultades para sostener a los dos bebes y se comenta que el huerfanito está muy flaco. Los otros hijos están siendo criados por el padre. 4.6.4. Causas y justificación Oficialmente la muerte fue por retención de placenta, de acuerdo al examen realizado por el médico del puesto de Julcán. La partera indica que no hubo hemorragia (no vio signos de eso). Ella cree que algún daño le ocurrió a la señora cuando el hermano y cuñada la movieron de la sala al dormitorio después de haber dado a luz. Ellos no conocían los riesgos y le pueden haber manipulado de una forma indebida.

Mujeres de negro / 119

120 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000 MADRE

HERMANO MAYOR

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

=

Mayor 9 años

6 HIJOS FALLECIDA

ESPOSO

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

CUÑADA

Fallecida 3 meses antes del parto

CLUB DE MADRES (fue presidenta)

PADRE Vive en otro caserío a 1 hora de camino, con 3 hijos solteros

En total son 7 hermanos y hermanas, 4 de ellos casados, 3 solteros. Algunos de los casados viven lejos (Otuzco, Trujillo)

FAMILIA DE LA FALLECIDA

ANTES DE LA CRISIS

AGENTES DE SALUD

74 años. Figura materna (amiga de la madre y vecina)

PARTERA

CUÑADO

Viven cerca

CUÑADA

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

Mujeres de negro / 121

=

CUÑADA

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

HERMANO MAYOR

Avisó a padre y atendieron el parto

FAMILIA DE LA FALLECIDA

DURANTE LA CRISIS

FALLECIDA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Mayor 9 años

6 HIJOS

ESPOSO

Recién nacido Segundo mellizo no nació

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

Llegó días después para examinar y extender certificado de defunción

DOCTOR DE P.S.

Llegaron durante la noche luego de la muerte

CUÑADAS

AGENTES DE SALUD

Llega cuando mujer está agonizando, para cortar el condón.

PARTERA

CUÑADO

Viven cerca

CUÑADA

SUEGRO

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

4.7. PORFILIA, MALTRATADA Y POCO VALORADA Porfilia, de 34 ó 38 años, muere el 16 de octubre de 1996 en su casa en la zona de Sihuas, Ancash. Causa de la muerte: hemorragia puerperal. Entrevistados : 4 (prima, dos amigas, hijo). 4.7.1. Antecedentes y situación de la madre Porfilia estaba casada y tenía cuatro hijos. Según un informante el mayor era de 16 años; según otro, de sólo 8. Al parecer, el marido bebía y la maltrataba. El hijo asegura que anteriormente lo hacía, pero que había dejado de hacerlo antes de su muerte. Porfilia había quedado huérfana de joven. Tenía que hacerse cargo de sus hermanos. Su familia paterna está en la costa. Ella era apreciada en la comunidad, aunque tenía diferencias con una señora. Este era su quinto embarazo. No lo llevaba bien. Tenía fiebre y le dolía la cabeza. La llevaron al hospital y ahí le recetaron pastillas. En casa también le preparaban un remedio, un brebaje de “ramas”. Los partos anteriores habían sido atendidos por una partera : “lo hacía zafar”. Puede haber sido la hermana de la difunta como afirma el hijo. De cualquier forma la señora Porfilia no tenía costumbre de buscar ayuda en los establecimientos de salud. 4.7.2. Proceso de crisis Cuando le llegaron los dolores de parto, Porfilia se puso mal y el esposo decidió llevarla al hospital. Al parecer la bajaron a caballo hasta el caserío. Ahí el esposo fue a buscar un carro para llevarla a Sihuas. El parto se aceleró y antes que llegue el vehículo, dio a luz en el camino, afuera de una casa. La atendió la partera que la acompañaba. Dice la señora que le ofreció su casa :

122 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

“Doña Cupertina (la partera) dijo, ‘ présteme aquí su camita, se va a echar’. Ya lo agarró su dolor y apenas llegó, bajó de la piedra (señala una piedra que se ubica delante de su casa), se sentó. Y de poco ratito le agarró su dolor ... sentao dio a luz rapidito, dio a luz sentao nomás.” La madre de la dueña de la casa amarró la placenta en la pierna a la altura de la rodilla, para que no cuelgue. Su hija secó al bebe. Cuando la criatura ya había nacido apareció el marido con el carro. Como aún no salía la placenta, la partera le recetó vino, chuño y mazamorra. Pero pasaron cuatro horas y aún no lograba expulsar la placenta. El marido decidió entonces regresar con su señora, diciendo que no quería que botara la placenta en casa ajena. A pesar que la dueña de casa manifestó que podía quedarse y la partera insistió que permanezca en el lugar por lo menos hasta el día siguiente, el marido no escuchó razones : “Más tarde se la llevó cuesta arriba, después se le caería la placenta.” Porfilia regresó a su casa caminando. Casi no podía subir la cuesta y el marido no la ayudaba. “Dicen que con el dolor no podía subir la cuesta, claro le dolía su cintura. Dice que de noche llegaron arriba a su casa. El por delante caminaba y ella por atrás, no le ayudaba. El solito caminaba, ella andando.” Al parecer ella efectivamente botó la placenta en el camino : “a la placenta lo han visto en el camino de acá abajo, dicen que lo hallaron y los perros lo comieron”. Cuando llegó a casa le dolía el cuerpo. Tomó algunos remedios. Poco después, vino la partera para lavar el pellejo donde Porfilia dio a luz. Porfilia estaba mal, con fiebre e infección. Le dolía la barriga. Murió cerca de un mes después. No se sabe bien la causa, pero los informantes suponen que fue por hemorragia : “Ya varios días dice que estaba mal. Dice que le dolía su cintura, barriga y dizque ya no aguantaba echao, dice ... Con hemorragia creo que ha muerto porque dizque le dolía mucho su barriga, claro mientras que caiga su placenta, le llevaron a cuestas”. 4.7.3. Después de la muerte A Porfilia la velaron tres noches. Llamaron a su familia pero no fue nadie. Al entierro asistió bastante gente. El bebe quedó al cuidado de la suegra de la difunta. El marido ya tiene otra mujer : “ahora vive con una señora. El dijo ‘si muere mi mujer voy a atraer otra

Mujeres de negro / 123

mujer más muchacha’.” Ella atiende a los otros hijos. Los niños van a la escuela de Sihuas. La nueva mujer tiene una hija, pero no queda claro si es con el viudo de Porifilia. 4.7.4. Causas y justificación Aunque no hay suficiente información, los testimonios responsabilizan al marido. Las razones serían el maltrato permanente y el hecho de no haberle dejado descansar luego de dar a luz.

124 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

Mujeres de negro / 125

MADRE DE DUEÑA

DUEÑA DE CASA

PRIMA Y VECINA

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

HIJA DE DUEÑA

CUÑADA AMIGA =

HERMANOS (En Lima y Chimbote)

FAMILIA DE LA FALLECIDA

ANTES DE LA CRISIS

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

HIJOS

La llevó al hospital Le atiende en casa Llevarla para dar a luz FALLECIDA

ESPOSO

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

NUEVA ESPOSA

AGENTES DE SALUD

Le recetan pastillas

PERSONAL DEL HOSPITAL

PARTERA Atendía embarazo

SUEGRA

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

126 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000 Amarra placenta

MADRE DE DUEÑA

el parto Regresa caminando

HIJOS

Buscar carro Hacerla regresar PORFILIA Cuidarla en casa Adquiere nuevo Se adelanta compromiso

ESPOSO

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Ofrece hospedaje

DUEÑA DE CASA

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

Seca al bebé

HIJA DE DUEÑA

HERMANOS (En Lima y Chimbote)

FAMILIA DE LA FALLECIDA

DURANTE LA CRISIS

NUEVA ESPOSA

Cuida a hijos

AGENTES DE SALUD

PERSONAL DEL HOSPITAL

Atendía parto PARTERA Recetar para hacer salir placenta Pide descanse Porfilia Lavar pellejos

SUEGRA

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

Mujeres de negro / 127

4.8. LOLA, AUSENCIA DE APOYO Lola, 42 años, muere el 21 de enero de 1996 en su casa en la zona de El Dorado, Departamento de San Martín. Causa de la muerte: Hemorragia galopante luego del parto. Entrevistados: 6 (madre, padre, esposo, sobrina, cuñado y vecina).

4.8.1. Antecedentes y situación de la madre La señora Lola estaba unida en un segundo compromiso, tercero según algunos. Había tenido cuatro hijos con su primer marido y dos con el actual, incluyendo al recién nacido. Ella convivía con su pareja desde hacía cuatro años. Algunos informantes refieren que tenían muchos conflictos y que él le pegaba cuando bebía (no era “en serio”, dice la madre de ella). Sin embargo, otros dicen que se llevaban bien. El marido sugiere que, como pariente lejano suyo, él sentía responsabilidad por ampararla y establecerse como una figura paterna en el hogar. Anteriormente él había estado unido con una prima de Lola y dos de los hijos de este primer matrimonio viven en Tarapoto. En general, hay múltiples lazos de parentesco entre casi todos los actores centrales de esta historia. Tanto Lola como sus dos parejas tenían en común tíos lejanos y figuras de este tipo. Lola vivía en una comunidad “cara a cara” de unos 600 habitantes. La economía del lugar es agropecuaria. La señora Lola criaba animales de corral, trabajaba en su chacra y se ocupaba de atender a su familia y casa. Además tenía cierta actividad como curandera, aunque parece que muchas de las mujeres del lugar conocen de hierbas y comparten sus conocimientos y servicios con los demás como algo natural.

128 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

Su familia es “creyente”, es decir, evangélicos (pentecostales). Cuando Lola quedó viuda del primer marido, la comunidad le construyó una casa, que es donde ella vivía y finalmente donde moriría. En el momento del parto, Lola estaba en medio de un drama y disgusto con el hijo mayor, quien había “robado” a la hija, menor de edad, de una familia de colonos serranos del distrito. Los padres de ella habían venido a reclamar y a llevársela de regreso, pero ella nuevamente se escapó y volvió con el muchacho. En la segunda escapada vino el cuñado de la muchacha y echó una suerte de maldición, diciendo que si ella no volvía, la señora Lola, en una suerte de recompensa, tendría que morir. Había cierta tensión por este motivo. El pueblo de Lola cuenta con los servicios de un promotor de salud que reside en el caserío vecino. Debería haber un botiquín comunal y desde la muerte de Lola se ha puesto en funcionamiento, pero en ese momento, debido a conflictos entre autoridades, no existía. Uno o más de los primeros hijos de Lola nació en un centro de salud donde ella vivía con el primer marido. Sin embargo, por varias razones, la señora Lola ahora no quería dar a luz en un establecimiento. Argumentaba que tendría que dejar abandonados a sus otros hijos y a la casa para ausentarse del hogar. Por otro lado, sentía que en el centro no se atendía a la mujer sino en el ratito mismo del parto quedando después botada. También decía que la plata es siempre escasa y por último quería que su madre estuviera con ella. En este embarazo Lola tuvo controles prenatales y se le había advertido que su parto era de riesgo. Ella iba mensualmente al centro de salud y había decidido ligarse las trompas después de dar a luz. Se habla que Lola se quejaba que el cuerpo le dolía por el embarazo. El personal del centro de salud la obligó a firmar un papel eximiéndoles de responsabilidad cuando ella insistió en tener el parto en casa. En realidad, Lola tenía contactos estrechos y bastante continuos con los establecimientos de la zona porque sus hijos recibían ciertos beneficios en tanto huérfanos (no queda claro si alimentos o medicinas). El establecimiento de salud está a una hora de caminata del pueblo. 4.8.2. Proceso de crisis El parto se inició a las 5.00 de la tarde de un sábado. Lola había hecho algún tiempo trabajando en su chacra ese mismo día.

Mujeres de negro / 129

El marido y casi todos los hombres de la comunidad, salvo viejos y minusválidos, habían sido contratados como cargadores para transportar víveres y material a un punto en la selva, ausentándose unos 5 días. El esposo dudó mucho antes de ir, porque sabía que el parto era cercano, pero finalmente aceptó el trabajo, animado por su cuñado y porque estaban aburridos de no tener plata, “ni para jabón”. Esta circunstancia significó que en el momento de la crisis no hubiera algún hombre en la comunidad en condiciones de movilizarse rápidamente. A las 4.00 de la madrugada se produce el alumbramiento. La señora Lola era atendida por su madre y por una tía-vecina, Emeríta. La madre indica que antes comenzó a perder líquido: “Cuatro días faltando se derramó el agua de su vientre. Primero se derramó el agua, después a la otra semana recién tuvo su hijo”. La madre había tenido la misma experiencia en sus doce partos, de modo que no le llamó la atención. El parto fue normal y nació una bebita sana. Rápidamente nació la placenta pero vino con una gran cantidad de sangre. La madre refiere que la placenta estaba “como hinchado, renegrido adentro”. La madre-partera se alarmó porque normalmente debe venir algo de sangre pero debe parar pronto. En cuestión de cinco a quince minutos, se produjo la muerte por hemorragia. Las dos mujeres trataron de darle un remedio casero para frenar la hemorragia, cocinando hojas de algodón. La vecina hace alusión a otros vegetales que usaron para sobarle. Pero a Lola se le cerró la boca, no podía hablar, y solamente agarró de la mano a su madre y expiró. A la primera señal que algo iba mal, la madre mandó a su esposo al centro de salud para comprar un remedio contra la hemorragia. Siendo cojo, con reumatismo en una rodilla, no podía correr. No había carretera, ni ninguna alternativa de movilidad en el caserío. Para mala suerte, cuando el padre salió no encontró su caballo. Previamente tenía que prestarse S/.50.00 para poder hacer la compra. Cuando llegó al poblado, temprano el domingo en la mañana, buscó a un conocido del establecimiento de salud para que lo atendiera en emergencia, “con esa manera que tienen, demoraron en atender” y peor aún considerando la hora y el día.

130 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

Consiguió la ampolleta y volvió al pueblo, sólo para encontrar que su hija ya estaba muerta. 4.8.3. Después de la muerte El marido llegó de la expedición de los cargadores la tarde del domingo. En la senda, se encontró con un primo que ya sabía la noticia y le indicó que debía apurar el paso. Entró al pueblo y “en la banda” un tío le informó del estado de las cosas. Encontró a toda la comunidad en pleno velorio de su mujer en la casa de su hermana mayor. Las mujeres de la comunidad la habían lavado y vestido. El marido recibió un pago de S/. 85.00 por su trabajo como cargador. Todo lo usó en los gastos del entierro de Lola. Los padres y familiares de ella pusieron gallinas y un chancho. El alcalde del distrito contribuyó con kerosene y un garrafón de aguardiente. Los hijos de Lola han quedado desperdigados. Dos están con la hermana mayor Silvia, otro con otra hermana, el padre de Lola dice que él tiene al mayor del segundo compromiso, pero el padre también declara que este chiquito está con él. Como continúan siendo vecinos y miembros de la misma pequeña comunidad, podría ser que el niño circule entre un hogar y otro. 4.8.4. Causas y justificación Hay en esta historia elementos de presagios, malos sueños que tuvo la señora Lola, amenazas de brujería por parte de la familia de colonos, un murciélago y una paloma que inexplicablemente entran a la casa de Lola en momentos críticos. Sin embargo, lo contundente para todos es la hemorragia. La madre insiste que nada la podía haber salvado debido a la rapidez con que perdía gran cantidad de sangre. Todos hablan de los escasos minutos (quince es el máximo estimado) que tardó en morir.

Mujeres de negro / 131

132 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000 HERMANA MAYOR

MADRE

PADRE

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

Pueblo le hizo una casa a la fallecida cuando ella quedó viuda del primer marido.

Iglesia pentecostal (no participaba mucho)

CUÑADO

TIA

FAMILIA DE LA FALLECIDA

ANTES DE LA CRISIS

HIJO

CONVIVIENTE

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

En 4 años de convivencia la pareja tuvo 2 hijos. Cada uno por su lado tuvo matrimonios anteriores en los que tuvieron hijos. Ella 4 o 5 y él 2.

HIJA

FALLECIDA (42 años)

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

SUEGRA

AGENTES DE SALUD

2 hijos del matrimonio anterior del conviviente (viven en Tarapoto con madre)

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

Mujeres de negro / 133

MADRE

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

Varios vecinos buscaban remedios vegetales, y le sobaban con mentol, timolina, alcanfor

El conviviente no se encontraba presente, se había ido por 5 días a trabajar.

FALLECIDA (42 años)

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Las dos intentaron detener la hemorragia con lo que tenían a mano.

TIA

Se fue a comprar medicina a un lugar a 1 hora de distancia

PADRE

FAMILIA DE LA FALLECIDA

DURANTE LA CRISIS

AGENTES DE SALUD

Señor que vendió al padre de la fallecida la inyección en centro poblado más cercano (1 hora de distancia caminando)

Comunidad tenía una posta de salud que no funcionaba

Hubo cuñados y primos que estuvieron presentes durante la crisis.

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

4.9. ENCARNACIÓN, UN ABORTO RIESGOSO Encarnación, 18 años, muere el 29 de diciembre de 1996 en el hospital de Coronel Portillo, Ucayali. Causa de la muerte: Shock séptico por maniobra abortiva. Entrevistados: 7 (Conviviente, profesora y directora del centro educativo, madre, padre, suegra, y una amiga íntima). 4.9.1. Antecedentes y situación de la madre Encarnación nació en Pucallpa y estudió en la ciudad hasta algún año de la secundaria. Sin embargo, la familia, que vive en un asentamiento humano en las afueras de la ciudad, tiene fuertes raíces rurales. El padre hace migraciones laborales, adentrándose en la selva durante siete u ocho meses seguidos para trabajar en la madera. Han habido épocas que toda la familia ha estado viajando por los ríos en busca de trabajo. La adaptación a la ciudad parece incompleta o poco ortodoxa, puesto que hay referencias a las dos hermanas mayores de Encarnación como mujeres “de la calle”, que “no obedecen” a los padres y que “se pierden” durante varios días. Encarnación tuvo un primer compromiso a los 14-15 años, producto del cual tenía una hija Mixi, que nació cuando tenía 15 años. Su primera pareja, al parecer, la abandonó. Poco tiempo después se juntó con Jesús, su conviviente y el protagonista del relato de la muerte. Comenzaron a convivir cuando Encarnación tenía 15 ó 16 años. Al parecer, la familia de Jesús nunca estuvo muy de acuerdo con esta unión, debido en parte a que Encarnación ya tenía una hija. Al principio la pareja vivía en la casa de los padres de ella, pese a que tampoco estaban muy entusiasmados con la elección de marido. Es posible que en esa época en la casa de Encarnación sólo viviera su madre y una o más de sus hermanas (no tiene hermanos varones).

134 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

Tiempo después la pareja y la hija del primer compromiso se trasladaron a la casa de la madre de Jesús. Sin embargo, al poco tiempo se mudaron otra vez a un cuarto de 3m. x 3m. en el colegio. Era un aula que estaba sin uso. La dividieron en ambientes y hacían uso de los servicios higiénicos del colegio. Jesús trabajaba en la limpieza del centro educativo y Encarnación atendía los desayunos para los profesores en el kiosco del local. Sin embargo, ella no se identificaba mayormente con esa tarea y la mayor parte del tiempo lo dedicaba a atender a sus dos hijas y visitar a su familia, a los parientes políticos y a sus amigas de épocas del colegio. La hija de Encarnación y Jesús nació cuando ellos tenían aproximadamente un año de convivencia. Entre las dos hijas de Encarnación hay un año y medio de diferencia. Es así que, de un primer embarazo a los 14-15 años, ella pasó a tener un segundo embarazo a los 16-17. A los 17-18 se embarazó nuevamente y el aborto fue la causa de su muerte. Este caso llama la atención ya que Encarnación y Jesús tenían una historia de uso relativamente frecuente de los servicios de salud. Había un puesto de salud en la esquina del colegio donde vivían. Además, era parte de la “cultura” del colegio el ir al servicio. La directora, de profesión asistenta social, fomentaba este patrón y, al parecer, ella intervenía en aspectos bastante íntimos de la vida de la pareja, dándoles consejos y procurando guiarles en sus decisiones. La mejor amiga de Encarnación había seguido un curso como enfermera técnica. Más aún, el primer parto fue hospitalario y posiblemente el segundo también. En su segundo embarazo se controló, al parecer mensualmente, en el puesto de salud. Tanto el conviviente como la directora y algunas profesoras del colegio le alentaban a hacerlo. Jesús, por su parte, está asegurado en el IPSS, al igual que algunos otros de los familiares de la pareja. Ambos padres de Encarnación insistían para que “se cuidara”. El puesto de salud cercano ofrece un programa de planificación familiar al que asistía. Evidentemente, Encarnación, y posiblemente Jesús también (su papel y decisión en el aborto están por aclarar) sentían que tenían demasiados hijos, demasiado rápido. Cuando ella le confesó a su amiga que estaba nuevamente embarazada, teniendo su última hija ocho meses, le dijo que era demasiado pronto.

Mujeres de negro / 135

Un factor adicional que puede haber influido es el temor a que su hija menor tuviera problemas en el desarrollo. De hecho, después de la muerte de Encarnación, cuando la niña quedó bajo el cuidado de la abuela y las tías paternas, se enfermaba tan frecuentemente que la familia decía que la madre “la estaba velando”, queriendo llevarla consigo a la muerte. Además, Encarnación y Jesús vivían rodeados de niños con problemas de desarrollo, puesto que el colegio es un centro de educación especial. 4.9.2. Proceso de crisis Encarnación constató que tenía mes y medio de embarazo en un examen realizado en el puesto de salud. Inmediatamente pensó que no quería tener al hijo. Inició un largo recorrido de alternativas que podían permitirle deshacerse del niño. Primero dejó de comer carne y limitó su alimentación al mínimo. Luego, consultó a su amiga, técnica de enfermería, por fármacos que podían provocar un aborto. Al mismo tiempo, estuvo en contacto con personas que le recomendaban y le daban una serie de remedios caseros: hierbas, raíces, y diversas “pastillas” y “ampollas”. Se habla que la madre de Jesús fue importante en este proceso administrándole hierbas y raíces. Esto sugiere que Jesús estaba al tanto de la decisión tomada. Ninguno de estos esfuerzos dio el resultado deseado y es así que Encarnación tomó contacto con una comadrona quien le practicó un aborto, probablemente el día viernes antes de la Navidad. Encarnación fue a la casa de su madre para descansar. Jesús la buscó el domingo con la idea de llevarla a la misa, como solían hacer, y el domingo en la noche la trasladó a la casa de su mamá. El lunes la pareja regresó a su propia vivienda. Encarnación se puso mal y fue llevada al hospital el día martes. Estuvo internada tres días. 4.9.3. Después de la muerte En momentos que Encarnación moría en el hospital, su conviviente era detenido y encarcelado bajo sospecha de haber instigado el aborto. El médico había avisado a la policía.

136 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000

El padre de ella fue igualmente detenido, pero lo soltaron rápidamente puesto que recién había llegado a la ciudad. El se ocupó de tratar de soltar a Jesús para que pudiera asistir al entierro, pero no lo logró. La familia de él tampoco se presentó. Las dos familias, cuyas relaciones ya eran tensas, terminaron totalmente separadas, con mucho encono y suspicacias mutuas. Las amistades de Encarnación no tenían mayor conexión con las dos familias y esta situación se reafirmó. La amiga íntima, alumna de auxiliar de enfermería, siguió viéndose con los parientes de ella. Como último capítulo en esta historia, se supo que una hermana de Encarnación repitió el recorrido en busca de fármacos para abortar. “Mírate en el espejo de tu hermana” le decía una amiga, aparentemente sin lograr desalentarle en su decisión.

Mujeres de negro / 137

138 / Ministerio de Salud/ Proyecto 2000 Amigas del colegio, del antiguo barrio y del nuevo

MADRE

HIJA

DIRECTORA DEL COLEGIO

2 hijas, la mayor de una pareja anterior

HIJA

CONVIVIENTE

Pareja tenìa juntos 3 años

FALLECIDA

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Hace migraciones laborales

PADRE

(No se sabe donde està)

HERMANA

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

Hermanos chicos

HERMANAS

FAMILIA DE LA FALLECIDA

ANTES DE LA CRISIS

AGENTES DE SALUD

SUEGRA

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

Mujeres de negro / 139

CONVIVIENTE

DIRECTORA DEL COLEGIO

FALLECIDA 18 años

FAMILIA COMPARTIDA NO DETERMINADA

AGENTES DE OTRAS INSTITUCIONES

Hace migraciones laborales

PADRE

AMIGOS, VECINOS, CONOCIDOS Y OTROS

AMIGAS

TIA

MADRE

FAMILIA DE LA FALLECIDA

DURANTE LA CRISIS

Donde se hicieron análisis para donar sangre

HOSPITAL DEL IPSS

AGENTES DE SALUD

POLICIA DE SERVICIO EN EL HOSPITAL

ENFERMERAS

MEDICO DEL HOSPITAL

... y otros familiares del conviviente que fueron al hospital

Donó sangre

TIA

SUEGRA

FAMILIA DE LA PAREJA DE LA FALLECIDA

CAPÍTULO V

La salud: un problema entre otros

R

econstruyendo la percepción de la población en torno a sus principales problemas, es donde se ubican sus ideas y sentimientos en relación a la salud, ya que ésta tiene un determinado nivel de prioridad en el abanico de situaciones que afrontan. Se intenta responder a varias preguntas : ! ¿Qué problemas perciben como prioritarios las diferentes comunidades? ! ¿A qué problemas vinculados a la salud le dan preeminencia y cómo los explican? ! ¿Cuáles son los que afectan de manera particular o en forma más aguda a las mujeres? ! ¿Qué opciones conciben las poblaciones para atender los problemas de salud? ! ¿Qué posibilidades de gasto tienen para la preservación y recuperación de la salud?

5.1. PROBLEMAS DE LAS COMUNIDADES La población de las diferentes comunidades percibe una diversidad de problemas prioritarios. Sin embargo, ellos pueden ser ubicados en dos grandes rubros: ! los procesos socioeconómicos que limitan el desarrollo de empleo, ! las carencias a nivel de infraestructura y servicios diversos.

Mujeres de negro / 141

En relación al primer punto, varones y mujeres de una comunidad explican los principales obstáculos que enfrentan, en relación a su actividad económica, tanto en base a procesos de la naturaleza, económicos, como sociales -el narcotráfico y terrorismo- que han afectado a buena parte del país. “Hay muchos problemas ... problemas de la agricultura, (...) bueno, se puede decir, cosas de la naturaleza, viene el río, se le carga con las plantaciones y después lo poco que hay ... lo poco que queda de los ríos, viene los mayoristas de los plataneros, pagan como quiere, pagan el precio que quieren” (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal). Entre los que la población ve como problemas de infraestructura resalta fundamentalmente la deficiente o inexistente energía eléctrica y la falta de caminos que hagan accesibles otros servicios. Así, ante la pregunta ¿cuáles son los principales problemas de esta comunidad? los participantes de diversos grupos focales respondieron: “A veces muchos problemas tenemos en el barrio, así de plata, formas de jardines, de parques” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). “Tenemos problemas en cuanto a caminos y no están bien arreglados y no se puede alcanzar rápido lo que queremos hacer. En cuanto a la luz, la distancia es lejos, las casas están lejos, las casas están lejos de uno y otra familia, entraría mucho cable y materiales también” (Puno, hombre adulto. Grupo focal). “Nos falta el arreglo de la carretera , que nos dan luz constante” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal).

5.2. PROBLEMAS DE SALUD Y ENFERMEDADES En las diferentes comunidades reconocen un conjunto de problemas de salud de carácter diverso. Algunos de ellos son predominantes entre los varones y otros entre las mujeres. Varían según el clima y muy probablemente también de acuerdo a la actividad de cada región.

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En zonas frías se habla de los problemas respiratorios -gripes, afecciones bronquiales- como aquellos más comunes, mientras en lugares cálidos mencionan las infecciosas, las digestivas y las enfermedades de transmisión sexual, entre otras. De igual manera, se alude a la tuberculosis como un problema común, que la población relaciona con las carencias materiales y de alimentación. Así en diversos grupos focales los informantes sostienen: “Nos enfermamos de gripe, en especial los niños sufren de los bronquios. También los ancianos se enferman de una fuerte gripe” (La Libertad, joven. Grupo focal). “Mayormente el problema de salud, basado mayormente en el esfuerzo de trabajo, son tuberculosis, son enfermedades venéreas por falta de instrucción a los jóvenes (...) dolor de estómago, o sea ataques estomacales, infecciones” (San Martín, hombre adulto. Grupo focal). “La crisis más que nada, hay gente que no tiene ni trabajo, no tiene cómo alimentarse, entonces sufre bastante de eso, de tuberculosis” (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal). “Bueno, mayormente la mujer sufre enfermedades vaginales, comezones vaginales” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal). 5.2.1. Economía y salud Si los problemas de salud sólo se suman a otros, ¿qué importancia tiene el desembolso en salud para las familias? Se recogieron opiniones sobre la capacidad de gasto y la prioridad que tendría el de salud. Adicionalmente –muchas veces contra la resistencia de los informantes que encontraban muy difícil escoger— se indagó por prioridades entre los diversos miembros de las familias, en relación con el gasto en salud. Se trata de saber cuán fuertes, relativamente, son los reclamos de los niños, las mujeres, y los varones frente a un presupuesto común, magro e insuficiente en la mayoría de casos. Si los esfuerzos por conservar la salud siempre implican algún principio de racionamiento, ¿cómo se establece ese principio en las familias y comunidades

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de nuestro interés, y qué implicancias tiene para su respuesta en las situaciones de emergencia obstétrica? Los diferentes grupos de población tienen claro que contar con dinero en efectivo es clave para solucionar emergencias de salud. Sin embargo, reconocen que por dedicarse a actividades que no suponen muchas veces un intercambio monetario significativo ni constante, difícilmente tienen liquidez. En los grupos focales se sostuvo que, por lo general, las familias no cuentan con efectivo para atender las emergencias de salud, lo que lleva muchas veces a la inevitable situación de la muerte. Suerte muy distinta correrían aquellos cuyas familias sí disponen de dinero para atender la emergencia en el centro poblado donde residen o para transportar a la persona enferma a un lugar con mejor infraestructura en salud. Algunos testimonios muestran esta diversidad de experiencias: “Si no alcanza el dinero, esa persona está destinada a morir. ¿Qué se va a hacer si no alcanza el dinero, pues? Si todos los recursos ya se acaban” (La Libertad, hombre adulto. Grupo focal). Acceder a dinero en efectivo a través de la venta de bienes familiares como el ganado o animales de corral- se concibe también como una posibilidad. Sin embargo, acarrea sus propios riesgos, al comprometer la viabilidad futura de la economía familiar. [sobre el gasto en salud] “No hay, señorita. Algunos que tienen más ganado pueden vender y hacerse curar. Algunos que no tenemos no se puede fácilmente gastar plata” (Puno, hombre adulto. Grupo focal). “Por más pobres que seamos, no falta en el rincón un porción de gallinas, que son aves de corral, un chanchito, un caballo, que es bestia de carga, pero es herramienta de trabajo, un ganadito, que está porai.” (San Martín, hombre adulto. Grupo focal). En la búsqueda de dinero las familias ven posible, y de hecho aparece como una práctica común, recurrir a familiares que sí disponen de éste de manera inmediata.

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“A veces no se tiene nada (de plata). A veces ha de ser una suerte que se tiene un vecino bueno o que te vas a decir ‘primo, préstame o mi hijo ya va a morir’.” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal). En otros casos, ante la carencia de otras opciones se concibe la posibilidad de solucionar algunos problemas graves de salud a través del uso de hierbas y de la medicina tradicional. Es decir, se evita o se reduce al mínimo el gasto en dinero aun cuando eso puede incrementar la pérdida de tiempo y trabajo. [si necesitamos gastar para curarnos] “No alcanza. Una pastilla está dos soles, cápsulas tres soles, inyecciones. No alcanza, nos dan una receta, llegamos a la casa, no compramos nada, así nomás se deja, ya se pasa también tomando mates caseros” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). Ante esta situación algunas comunidades tienen costumbre de recaudar dinero a través de actividades, de colectas promovidas por líderes de ellas, o peticiones a instituciones presentes en la localidad. “Prestamos hierbas también, para que se sanen de las fiebres (...) sí ayudamos cuando están graves, todos participamos, la comunidad” (Puno, joven. Grupo focal). “Acudimos pues a las autoridades, sí, acudimos a las instituciones, al sub prefecto, a la Marina, ellos que haguen, este que ponguen, casi el asunto (…) para poder mandar a Tingo o a Pucallpa” (Ucayali, hombre adulto. Grupo focal). Otras comunidades por el contrario, sostienen que en sus poblados se carece de esta experiencia de cooperación. “Hacemos eso, entonces tratamos de colaborar y lo que se consigue porque a veces tampoco no se colabora mucho, por el mismo hecho de que acá estamos, bastante crisis económica, y todo nomás, y eso es, nuestra aportación a la persona que necesita” (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal). [cuando alguien enferma los demás] “no ayudan, no colaboran, ni vienen, no nos visitan, normal para ellos, cada uno vive su vida, cada uno es cada uno (...) si vive y si muere, muere” (Puno, mujer adulta. Grupo focal).

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Para acceder a los recursos de toda la comunidad, canalizados a través del municipio, de otra institución local, o de una colecta voluntaria, no todos los pobladores tienen el mismo derecho ni las mismas posibilidades de ser ayudados. Por lo menos en una de las localidades, los recién llegados –los “foráneos”— tienen menos oportunidades que los vecinos nacidos en el lugar. “Cuando es gente saucina más que todo, cuando es saucina, del pueblo, se recauda más, entonces los foráneos, nosotros sufrimos más, porque a las justas nos ayudaron nuestros vecinos que nos conocen” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal). 5.2.2. La salud de las mujeres Si bien los diferentes grupos de población mencionaron diversos problemas de salud, ante la pregunta de cuáles son los más importantes de las mujeres, los relacionados al embarazo, parto y puerperio ocuparon efectivamente un lugar preponderante. Entre las dolencias generales de las mujeres se encuentran las afecciones respiratorias, los problemas cardiacos, y las infecciones genitales. “Uno se moja, se resfría y allí vienen los dolores de resfríos, es que uno se moja y de allí viene el reumatismo (...) de la lluvia uno se resfría y les da gripe” (La Libertad, mujer adulta. Grupo focal). “Principalmente enferman más como mayor de edad, edad crítica, después de parto, pero también de muchas cosas reumatismo, dolor del corazón” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). “En la mujer anterior que yo tenía, ella tenía por ejemplo, problemas vaginales, bajaba por decir, en términos claros, una mucosidad, a veces puras comezones, a veces inflamaciones del útero” (San Martín, hombre adulto. Grupo focal). “Inflamaciones, descensos varios, las inflamaciones” (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal).

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Conflictos emocionales e interpersonales son percibidos también como una fuente de problemas de salud e incluso causa de muerte. (Las mujeres)“pueden morir también con la cólera, porque dice que la cólera llega a asfixiarle (...) hay una enfermedad que nos hace doler la cabeza como malankullya , que dice que es producto de la cólera (...) a veces se produce la cólera por el frío y otras veces por la calor y se produce porque a veces justos en esos momentos suele uno renegar” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). “A veces se enferman las señoras de pena, a veces tienen cólera y tienen ataques al corazón y así resultan enfermas” (La Libertad, mujer adulta. Grupo focal). “Dolor de cabeza, del corazón, preocupaciones por falta de economía” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). Los grupos de población que participaron en los grupos focales encuentran que el embarazo, parto y puerperio pueden originar problemas de salud importantes. “...lo más principal de la salud de las mujeres principalmente es el parto, segundo puede venir los casos de enfermedades” (Puno, joven. Grupo focal). “...a veces ya no se puede tener hijos, en los primeros meses uno empieza a tener problemas y uno lo arroja y a veces no nos recetamos (...) cuando uno no puede sostener nos viene la hemorragia y acá no nos pueden curar, tenemos que ir a Trujillo, que nos curen” (La Libertad, mujer adulta. Grupo focal). ¿Cuál es la disposición para atender estos diversos problemas de las mujeres? Son básicamente los testimonios de grupos de mujeres adultas y jóvenes los que hacen pensar que la mujer ocupa un tercer lugar como prioridad en la atención de salud. Para ellas primero están sus hijos y su esposo.

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[Yo daría más importancia] “al niño, porque la wawa tiene que desarrollar después, segundo el marido, y nosotras al último” (Puno, mujer joven. Grupo focal). “Mas bien a las wawas le brindamos la debida importancia, a diferencia de nosotras que estamos totalmente descuidadas. Las wawas reciben igual atención, ya sea varón o mujer (...)” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). Muy por el contrario, los varones -igualmente jóvenes y adultos- tienen testimonios que no privilegian a nadie en particular, sosteniendo que en tanto personas todos requieren de atención o hablan de la importancia indiscutible de atender a una mujer si presenta alguna emergencia de salud. Así, los testimonios de varones jóvenes y adultos muestran que al menos a nivel del discurso existe la idea que la mujer es una prioridad, sea porque ella misma tiene valor, por su rol en la familia o por las tareas específicas que puede realizar ella y no otra persona. “Más preferencia se puede dar a la mujer, principalmente porque como dicen eje del hogar es la mujer, que mantiene a los hijos, luego recién viene el padre, eso sería lo segundo pero más principalmente sería la salud de la mujer” (Puno, hombre joven. Grupo focal). “Si yo veo que mi esposa está mal, entonces, yo tengo que ver de gastar dinero que tenemos reunido, caiga mal ella o yo” (La Libertad, hombre adulto. Grupo focal).

5.3. EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO : NORMALIDAD, COMPLICACIONES Y RIESGOS El embarazo, parto y puerperio, en la percepción y el discurso de los informantes, pueden vivirse en forma normal –lo que no significa totalmente libre de molestias—o pueden ocasionar complicaciones, peligros e inclusive la muerte. El embarazo, parto y puerperio se reconocen como tres procesos, cada uno de los cuales va acompañado de una serie de malestares que es necesario aten-

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der pero que constituyen una experiencia común y “normal”. Dolores, náuseas, escalofríos, entre otros malestares, pueden ocurrir en diversos momentos, sin ocasionar mayor preocupación. “Hay veces que tienen dolor de cintura, el embarazo no es totalmente feliz, no siempre, sufren de malestares, se queja pues,” (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal). “Mayormente sufrimos con el sobreparto que se produce por el reumatismo y el frío. Las que sufren con el sobreparto sufren con el dolor de cabeza, les empieza a doler los pies, algunas dicen que sienten escalofríos” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). 5.3.1. La atención en el embarazo y parto: el sistema tradicional La mayoría de mujeres, en casi todos los lugares, busca la atención a sus embarazos, partos y el puerperio en el sistema tradicional. En realidad, las gestantes y sus familiares no recurren regularmente a la partera durante el embarazo, sino cuando se observa algún problema, por ejemplo, la mala posición del feto. La función principal de la partera es atender el parto y recibir al bebé. De allí que tampoco sea práctica común hacer el seguimiento del recién nacido o de la puérpera, más allá del momento inmediatamente posterior al parto. Dentro del sistema tradicional no existe un procedimiento equiparable a la identificación de gestantes y control prenatal propio del sistema biomédico. Esto tiene como consecuencia que las parteras no busquen a las gestantes, sino que esperan ser llamadas, escogidas. Y eso a su vez tiene otra consecuencia: la comunidad no las responsabiliza formal y corporativamente por procesos mal llevados y/o mal terminados en los cuales ella no participó. En cada comunidad, existen parteras y/o parteros que gozan de buena fama por su capacidad (y otras cualidades) y otras/os que se consideran una opción menos segura. El hecho que no exista el control prenatal de rutina, no indica, necesariamente, falta de interés de la familia en el proceso de gestación. Es más, suele haber una selección cuidadosa de la persona que se desea preste la atención en el parto.

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“En caso, a veces, una familia ya está unida, que ya es un hogar bien compuesto, en ese sentido ya lo planifican [la atención del parto]. Ya ven una persona quien atiende mi parto, mi comadre o mi compadre. Por ahí hay una persona que ya su propio oficio o primera ocupación que tiene. Más o menos son personas que le gusta atender partos, son los llamados parteros o parteras, de tal modo que a ellos se le gratifica y su costumbre es bueno, se le paga. Ahí nos dicen compadres.” (Ancash, hombre adulto. Grupo focal). A veces se observa una doble estrategia a través de la cual los pobladores procuran aprovechar lo que perciben como la mejor oferta o las mejores cualidades del sistema tradicional de atención durante el embarazo y el parto, y el sistema biomédico, representado en el entorno local a través del establecimiento de salud. En estos casos, se recurre al centro o puesto de salud para el control prenatal, frecuentemente en el segundo mes, y generalmente, además, entre el tercer y sexto mes de embarazo. La mayor parte de las veces no existe, detrás de esta práctica, la intención de atenderse institucionalmente al momento del parto. Las motivaciones son otras, tales como: confirmar que hay una gestación en proceso, asegurarse de que no hay problemas con el embarazo, quedar registrada, garantizando así la atención para la eventualidad de que surja una emergencia obstétrica, acceder al programa de distribución gratuita de hierro y vitaminas, y obtener algún descuento en el momento de obtener el certificado de nacimiento. “Mayormente las primerizas son las que acuden a los centros de salud, porque en el centro de salud les toman la temperatura, si suben de peso, y a veces de emergencia, cuando la comadrona no puede terminar ese parto, tienes que asumir de todas maneras al centro de salud (...), tienen que irse al centro de salud, porque de lo contrario, el médico le auxilia, le pregunta si se ha controlado o no, y de repente puede decir que no. Ahí es donde el doctor puede hacer algún deslinde acerca de ese parto,” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal). “Ahora se lleva, se controla en la posta, se asienta la wawa [criatura] y se lleva a la wawa, nosotros nos hacemos nacer a la wawa y después de un mes o dos meses lo llevamos al puesto y mentimos, que tiene una semana

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y después nos dan un documento en la posta, luego lo llevamos al municipio, lo hacemos firmar con el alcalde, después ya está listo (...)” (Puno, hombre adulto. Grupo focal). Existe otro patrón común, inverso al anterior. Es decir, no se hace el control prenatal, pero sí se recurre al establecimiento o a los proveedores del mismo para la atención del parto. Esto sucede en el caso de los partos normales, pero es más significativo cuando ya se han presentado complicaciones tanto en la gestación actual, como en partos anteriores. En el primer caso el supuesto manejado por la embarazada y su entorno sería que el proceso es absolutamente normal; máxime cuando la mujer ya ha pasado por otros partos y “tiene experiencia”. No existiría la noción que la multiparidez y la mayor edad pueden significar partos de alto riesgo. Merece mencionarse la falta de claridad de la población para la identificación de signos de alarma, por ejemplo para algunas mujeres la hinchazón de pies y manos indican ‘normalidad’ del proceso de gestación. “Ese es el problema, pues. No sabemos nosotros mismos ni cuidarnos, pues. Acá la gente, recién cuando ya están grave, grave, ya acuden al médico. Si no, no van. Y cuando ya están ya graves, en la última es que van las señoras. La otra señora, cuando fui a ver, sangre ya estaba” (Ayacucho, hombre adulto. Grupo focal). “Pero esa hinchazón que viene de su... lo que se hincha sus pies, no? Pero esa hinchazón no es peligroso porque... eso más bien va a tener buen parto... Yo también se hinchaba mi pie de mí, feo, bien hinchado. Una señora me dijo: ‘Este parto va a ser bien, no te preocupes de nada, porque tu parto va a ser bien’. Parece que cuando se hincha un pie no es para tener miedo, no, es un parto normal. Pero vas a tener un parto bueno. Pero otros tiene miedo porque se les hincha feo los pies y las manos...” (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal). Recapitulando, es posible concluir que el patrón hallado con mayor frecuencia es el siguiente:

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Al conocerse el embarazo, los primeros involucrados son los familiares. No hay cuidados prenatales especiales que no sean los de una alimentación adecuada y el evitar esfuerzos físicos (en teoría). En caso de presentarse dificultades, se recurre con mayor frecuencia a la partera. Cuando las complicaciones son mayores, los familiares –generalmente por recomendación de la partera– llevan a la parturienta al establecimiento de salud. Cabe destacar que la opción por uno u otro sistema o proveedor no está condicionada únicamente por la preferencia de una u otra alternativa o combinación de ellas; puede haber el deseo de hacerse los controles prenatales en el puesto, pero las limitaciones económicas lo impiden. 5.3.2. Las complicaciones Varones y mujeres de los diversos grupos focales y comunidades reconocen una serie de peligros en el embarazo, parto y puerperio. Entre ellos aparecen las infecciones, hemorragias surgidas por golpes, los desacomodos del bebé, el parto seco, el entuerto o endurecimiento de la sangre en el sobreparto. Algunas de estas complicaciones están descritas en los siguientes testimonios: “Yo no tengo parto normal, yo cuando voy a tener mi hijo, tenía este... parto seco, a mí me hicieron seis puntos (...) yo me quedé con miedo” ( Ucayali, mujer adulta. Grupo focal). “Puedas tener un sobreparto, como también le llaman entuerto viene a ser y cuando tiene el bebé, se te endura la sangre y esa que se endura la sangre, y se hace una bola, y ese le hace doler, igual que un bebé, y eso se cura con cosas calientes, te aplastan (...) como tumor se forma, después se pudre, ya dentro, pues, produce cáncer” (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal).

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Las complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio, que la población entiende pueden devenir en una muerte, tendrían orígenes diversos. Sus causas incluyen los accidentes, factores del medio ambiente (el excesivo frío), la actividad física de la madre (trabajo realizado en condiciones excepcionalmente duras). También reconocen los problemas de no contar con una atención adecuada, ya sea por la falta de acceso o de capacidad técnica. En zonas donde el clima es muy frío la población parece explicar aspectos de salud por la relación entre frío y calor y su impacto sobre los procesos fisiológicos. Es así que el frío podría producir un enfriamiento de la sangre. “Las mujeres deben cuidarse del frío (...) por parto más que todo mueren (...) cuando salen antes de ocho días o cuando cocinan, de allí salen unas ampollas en todo el cuerpo dice que arde fuerte (...) del agua también porque hasta ocho días siempre hay que cuidarse del agua fría” (Puno, hombre adulto. Grupo focal). Las actividades que realizan las mujeres en las áreas rurales pueden ser también, según diversos grupos de población, origen de problemas como las hemorragias. “Por realizar trabajos pesados están así, las embarazadas alzando peso, o le ayudamos al esposo a trabajar y viene la hemorragia (...) falta de descuido, se desmandan por necesidad, no hay quién les ayude y nos desmandamos y de allí vienen los problemas de que uno se enferma” (La Libertad, mujer adulta. Grupo focal). La falta de atención oportuna también se percibe clave para la explicación de la muerte de las mujeres. Se entiende que ocurre por la lejanía de los establecimientos de salud, aunque también puede ser por ausencia de los profesionales en los momentos en que se les requiere. Estas dos posibilidades son planteadas en los siguientes argumentos: “Los del puesto de salud no es posible que lleguen a tu lugar, así siempre vivimos, a veces ellos curan, pero otras veces también no, por eso cuando las hermanas están embarazadas muchas veces mueren por eso, porque no están cerca” (Puno, hombre adulto. Grupo focal).

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“Le ocurrió a una señora que estaba pasando su control en el puesto de salud de Julcán y cuando le tocó dar a luz vinieron a verlo al doctor y se encontraron con el caso de que el doctor no estaba, entonces, nace el bebito y ella muere, a unos minutos que nace el bebito, ella muere. Entonces, por falta de atención médica, entonces, llevaron a una mujer entendida y como ella no estaba haciéndola su tratamiento, entonces, nada pudo hacer” (La Libertad, hombre adulto. Grupo focal). Sin embargo, la oportunidad no es el único factor percibido en relación a los servicios de salud, sino también la calidad de la atención o la negligencia de los o las profesionales. Se refieren a condiciones ambientales de los establecimientos así como a la aplicación de medicamentos inadecuados. “A veces las mujeres mueren con el parto porque no reciben buena atención, a veces hay mucho descuido, a veces no atienden en un buen ambiente, a veces suele penetrar el frío, a veces tal vez no le alcancen el mate en su debida oportunidad o porque a veces no le alcanzan a tiempo la comida, por eso llegan a fallecer” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). [Las mujeres se mueren]“a veces por las inyecciones que les ponen” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). 5.3.3. Muertes maternas recordadas en las comunidades Los casos de muerte materna que refieren en los grupos focales ayudan a reconstruir otras percepciones sobre las causas de muerte más comunes en el embarazo, parto y puerperio. Trasluce claramente en los textos cómo estos casos han sido objeto de múltiples conversaciones y análisis entre los pobladores. Se han convertido en un recuerdo colectivo “procesado” e interpretado de una manera más o menos consistente. A fin de cuentas, la muerte de una mujer en estas circunstancias en una pequeña comunidad es un hecho público de primer orden. La comunidad tiene la necesidad de ponerse de acuerdo en la causa de muerte, repartiendo culpas entre sus miembros (si las hubiera, a su modo de pensar) y entre todos aquellos que intervinieron en algún momento.

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Debidamente analizadas y explicadas, las muertes pasarán a constituir una lección y advertencia para quienes puedan cometer los mismos errores. Son diversas las causas fisiológicas que habrían tenido los casos de muerte. Se menciona entre las más importantes la retención de placenta, hemorragia, y las infecciones. De la mano de ellas surgen otras interpretaciones sobre qué podría haber provocado estos procesos. Así por ejemplo, explican la retención de la placenta por el frío, las hemorragias por los trabajos pesados y la infección por un caso de aborto. En varias de las complicaciones se percibe como un factor clave la demora en la atención y la falta de experiencia del médico. La retención de placenta es vista como una de las causas de muerte de un caso en una comunidad de Puno. Esta se habría debido a un factor climático: el frío. El puesto de salud, donde se habría realizado la atención sería, como la zona en general, muy frío. “...esa hermana murió con el parto, bastante frío hace por acá, eso que se llama placenta no ha salido a tiempo, la casa también era frígido, en el puesto de salud lo estaba atendiendo pero el frío siempre lo había congelado y por eso siempre había muerto (...) seguro le dio como una fiebre y por eso haya muerto” (Puno, hombre adulto. Grupo focal). La hemorragia es percibida como la causa fisiológica de otra muerte. Esta habría surgido como una consecuencia de los trabajos “pesados” que realizó la mujer fallecida, con experiencia semejante a muchas otras mujeres de zonas rurales. “Una chica, su cuñada de mi sobrina, hará cuatro meses que murió, se quedó su bebito y murió (...) ella se fue como hoy día a su control y por la noche le coge el parto. Su esposo le estaba viendo, sólo estaba él, ella resultó muriéndose (...) dicen que fue al momento que nació el niño, bastante sangre botó y murió. Es que a veces en la sierra la mujer trabaja, trabaja en espacios pesados, por eso le puede ocurrir, ella resultó muriendo, no dio tiempo y se murió” (La Libertad, mujer adulta. Grupo focal). La infección también se reconoce como una causa de muerte en uno de los casos referidos. Se habría debido al aborto inducido por una mujer de una comunidad selvática.

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“(La señora se había) hecho extraer el niño (...) el niño cayó pero a la señora le afectó el útero, le cayó fuertes infecciones, así que le cayó el tétanos (...) le han encontrado el palito adentro, decían el palo de yuca (...) las personas que son expertas lo emplean a eso” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal). Otro nivel de explicación puede reconocerse cuando la población habla de falta de atención oportuna de las complicaciones en el embarazo, parto y puerperio. En uno de los casos una posición inadecuada del bebé habría necesitado atención urgente que la mujer no recibió. “Yo también vi otro allá, pero sí murió una señora como usted dice, ya estaba unas horas para que nazca el bebé, no había quién lo atienda, el bebé como dice a veces se atraviesa acá, no? pasó la hora y murió el bebé, en la barriga y ella también se murió” (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal). En otros casos la explicación de la muerte no se busca en factores ambientales, en la actividad física desarrollada, en maniobras abortivas, ni en la falta de atención oportuna, sino en manos inexpertas en un establecimiento de salud. Probablemente refiriéndose al mismo caso, varones y mujeres de una comunidad de la selva describen la muerte de una mujer por la inexperiencia de un médico joven que no permitió la intervención de otra profesional probablemente una obstetriz o enfermera- que la población estima tenía más práctica que él, aludiendo, supuestamente, que si un médico está presente nadie más tiene por qué intervenir. “Hace unos cuantos años atrás, que por falta de esa atención, y por falta de experiencia, se murió una madre (...) la placenta no cayó, entonces el médico de turno, que era un joven no sabía qué hacer con esta mujer, con esta paciente, entonces, en la demora de su intervención del doctor, médico, que estaba inspirando qué hacer, la madre murió, y que muchas madres y muchas personas quisieron actuar a favor de defender esa vida y doctor no les ha permitido” (San Martín, hombre adulto. Grupo focal).

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“La señora tuvo su bebé, todo normal y tenía várices que se derramaban por las piernas. Joven nomás era la señora y qué sucedió. El médico, que era practicante, no quería, mejor dicho, tenía miedo de participar de ese parto y como acá hay una jefa del centro de salud, antigua que ella quizás, siendo en manos de ella por lo menos se hubiera salvado la señora porque ella ya sabía, tenía conocimientos(...) La señora no podía asumir cargos porque había un doctor, porque el doctor decía de que mientras hay un médico que pueda auxiliar, ellas no tienen por qué meter la mano” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal).

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CAPÍTULO VI

Los proveedores de servicios de salud

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uando los integrantes de los grupos focales relataron sus experiencias, no sólo en casos de embarazo, parto y puerperio, surgió el problema del desencuentro entre los usuarios y los proveedores de salud. Convergen muchos temas de interés: los actores presentes en la comunidad, sus propuestas, la coyuntura del parto y la libertad de acción de las parejas.

6.1. EL SISTEMA DE SALUD OFICIAL Los pobladores de las nueve comunidades estudiadas tienen una serie de percepciones en relación a los servicios de salud y al personal que trabaja en ellos. Centramos la atención en dos segmentos de actores: ! la población potencialmente usuaria y ! los prestadores de servicios de salud, tanto del sistema formal, como del sistema tradicional. Interesa saber cuál es el recorrido seguido por la población en la búsqueda de atención en el embarazo, parto y puerperio. Seguidamente, se identificará la percepción que tiene de los sistemas de salud, incidiendo en las características valoradas y cuestionadas. Finalmente, la atención se volcará hacia los proveedores de salud –especialmente los del sistema formal- y la visión que tienen de su clientela, de los

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motivos de ésta para optar por uno u otro sistema, y del papel de las parteras en la atención del parto. 6.1.1. El acceso a los servicios de salud: rutas y costos Para poder incorporar el sistema de salud oficial al repertorio de recursos disponibles para el cuidado y la recuperación de la salud, hay que tener acceso a él. Las comunidades perciben dos problemas fundamentales: ! la carencia de medios de transporte -junto a ello las limitaciones de los caminos-, ! la existencia de cobros considerados excesivos. Los siguientes testimonios dan cuenta de ello. “Nosotros vivimos aquí en la altura(...) y el puesto de salud no está tan cerca, es lejos, está bien lejos, asimismo los campesinos no tenemos plata para hacernos curar. El puesto de salud se cobra por toda consulta y quieren más plata, unos cinco soles, y por eso tenemos miedo de ir, especialmente las hermanas ya tienen miedo de hacerse curar” (Puno, hombre adulto. Grupo focal). “Cada pastilla es un sol cincuenta o dos soles, hasta tres soles cuesta una pastilla de ampicilina de quinientos. Y para un mal de éstos se tiene que gastar bastante. No vamos a tomar uno nomás para que se sane. Por eso la gente tiene generalmente miedo ir porque no tienen dinero.” (Ayacucho, hombre adulto. Grupo focal). “Falta de atención, nuestro centro de salud y en el apoyo, cuestión de movilidades, no?, para el mayor rápido, la mayor atención llegamos a Tarapoto.” (San Martín, hombre adulto. Grupo focal). Muchas veces, al margen de tener o no tener el dinero que se necesita, no se entiende la razón ni la lógica del sistema de cobros:

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(en el centro de salud) “en casos de emergencia atienden pero cuando tienes plata, si no, no atienden, pero algunos doctores son bien conscientes.” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal). “Por falta de dinero no vamos ni a la posta, allí nos pide plata y venden muy caro las medicinas, y por falta de dinero tenemos que aguantarnos así nomás, tomamos hierbas del campo y con eso siquiera estamos un poco bien”. (Puno, mujer adulta. Grupo focal). Algunas comunidades disponen de ambulancia, lo que se percibe como una gran ayuda para poder transportar a los enfermos que requieren atención de emergencia. En muchas ocasiones los establecimientos de salud están lejos de los centros poblados. “Ahora, por la facilidad que ha implementado el gobierno, si no pueden curarnos acá, nos llevan en la ambulancia hasta Otuzco, en cambio no había esto y la gente se moría (...) antes había solamente una técnica y a veces nos ponía una ampolla y nos hacía mal, en cambio ahora el médico sí nos atiende y conoce.” (La Libertad, hombre adulto. Grupo focal). En algunos casos las poblaciones revelan las carencias de medicinas y de equipamiento de los establecimientos para la prestación de servicios básicos: [nuestra comunidad] “carece de una posta de implementación, más que todo de análisis, de profesionales ¿no? también un campo muy extenso en el caso del hospital, no?, es muy reducido, no tiene capacidad suficiente (Ucayali, hombre adulto. Grupo focal). 6.1.2. El acceso a los servicios de salud: las barreras culturales El etnocentrismo (tendencia a ver las culturas de los otros a través de la propia, que sirve de parámetro) da lugar a la discriminación étnica. Se establecen jerarquías culturales y la propia cultura tiene mayor valor. Los proveedores de salud no están exentos de ello.

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“Y el campesino, somos humildes, casi no hablamos correcto castellano. De repente por eso no nos atiende nuestros reclamos.” (Puno, hombre adulto. Grupo focal). La percepción de discriminación étnica se enfoca en relación con el idioma que, además, constituye una limitación concreta y objetiva para la comunicación. Se trata, muchas veces, de una población quechua o aymara (shipiba, asháninka, huambisa, aguaruna, y numerosos otros grupos lingüísticos de la selva) frente a proveedores de salud de habla castellana y monolingües. El idioma mismo parece ser percibido como una limitación en la calidad de la atención recibida en los establecimientos. Se interpone como barrera que genera temor, confusión y desconfianza. “Yo diría que tienen miedo desde el momento que entran al puesto de salud sabiendo que las mamás son aymaras y ellos (proveedores de salud) llegan y no hablan aymara, así que sean aymaras tienen preferencia por el castellano y no toman interés por las mamás que hablan el aymara y tampoco los atienden bien, de esas cosas las mamás tienen miedo, aquí no tenemos suficiente palabra, por eso hay miedo. Si ellos tratarían como gente a las personas, hablarían en aymara, o así no sea aymara, aunque en Puno todos somos aymaras o quechua aymaras, entonces ellos nos tratarían bien, también habrá pues aymaras, ojalá ellos hablarían bonito y harían entender bien, entonces estaría bien, pues.” (Puno, hombre adulto. Grupo focal). Más allá del problema del idioma, presente en un grado u otro en la mayoría de establecimientos rurales, el sistema oficial de salud es percibido, predominantemente, como ajeno, encapsulado en sí mismo, no integrado a la práctica cotidiana de la comunidad que lo alberga. Es decir, no hay una continuidad cultural que aproxime a ambas partes de la relación: comunidad y establecimiento de salud. Algunas pobladoras, en apoyo a esa discontinuidad casi insalvable, critican la ausencia de una voluntad de acercamiento de los proveedores a la organización comunal.

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“Eso sí, hay asamblea aquí, en el pueblo pues, dí? Les invitan, ellos no se presentan, ni a pequeñas reuniones; porque ellos, por decir, vienen a las seis de la mañana, regresan a la una de la tarde. Y ellos prefieren regresar y no estar en la reunión, o también darnos charlas a la población, dí?... Por decir, llegan a un pueblo, tienen que presentarse o tienen que ellos conocer a la población, dí? Decir ‘yo he venido a trabajar en este Centro de Salud, yo me llamo este...’ A veces algo, yo sé que la mayoría de acá no conocen quiénes trabajan en la posta, ni saben si son enfermeros o técnicos, obstetras, dí?. No está al tanto la población.” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal). La población está involucrada en el proceso de cambio social y cultural. La oferta de diferentes alternativas de cuidado de la salud, que va desde prácticas “puramente” tradicionales hacia conductas vinculadas a la biomedicina occidental, es sólo una expresión de dicho proceso. Esto sugiere, desde ya, que más que encontrar patrones excluyentes, se hallan combinaciones diversas de uso de uno y otro sistema, a lo largo de un continuo. Referidas al embarazo, el parto y el puerperio, las prácticas van desde el manejo exclusivo en el hogar, atendido por familiares o partera, usando únicamente los recursos tradicionales (hierbas, implementos, manipulación), hasta la atención del proceso completo dentro del sistema oficial (controles prenatales, parto institucional y seguimiento de la madre y el niño en el establecimiento). En el medio están los sistemas de atención simultánea de la partera y el sistema oficial, empleando recursos tanto tradicionales como de la medicina occidental. La población habla sobre esta situación híbrida con diferentes grados de seguridad respecto a su propia capacidad para elegir y realizar combinaciones. Sobre todo, se vislumbra una actitud experimental y ecléctica. “No, no. Casi la mayoría no asiste [al centro de salud]. En la casa misma nos cuidamos; nos atiende la partera o nos cuidamos. En caso mío no conozco inyecciones ni medicinas; pura hierbas nomás.” (Puno, mujer adulta. Grupo focal).

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“Yo siempre traigo aquí a mi señora, y cuando ya le toca el parto, a veces hay partera en nuestra comunidad, también la traigo.” (Puno, hombre joven. Grupo focal). “Me sentía más segura en las manos de un médico, en las manos de un hospital, porque ahí se encuentra todas las posibilidades de cualquier enfermedad, cualquier caso que se presente en ese momento de gravedad, no? Al momento del parto siempre me he sentido bien; me he sentido muy satisfecha en todos mis partos que he tenido, no?.” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal). La percepción de un proceso de cambio que está al margen de la voluntad de la población o de los proveedores de salud, y la impresión de ciertos desfases culturales se expresa en la siguiente cita extraída de un grupo focal de jóvenes: “Yo, algunas [parteras] son buenas, quizás, no? quizás, pero ahorita, no creo [que se atiendan con parteras]... se las cosas que han ido avanzando, o se dice, se ha ido simplificando, mayormente. Ya no le dan tanta importancia, ya a las parteras ahora. Eso era antiguamente. Los padres que han ido avanzando.” (Ucayali, joven. Grupo focal). Se observa un deseo de marcar distancias con la cultura de origen, que se descalifica, ratificando el propio ‘avance’ hacia la modernidad. No obstante, como se vio en algunos de los casos de autopsias verbales, el discurso modernizante de algunos de los jóvenes se desdice cuando hay que tomar decisiones duras sobre las propias acciones. En casos de peligro, los viejos patrones conocidos, transmitidos de las tías y abuelas, pueden resurgir como lo único que da suficiente garantía. 6.1.3. La capacidad técnica y resolutiva La competencia profesional del personal de los establecimientos de salud es evaluada de manera diversa. Se encontraron opiniones muy favorables y otras negativas. En algunos casos se debatió la prioridad del conocimiento teórico y la experiencia, poniendo en carrera a profesionales de la biomedicina occidental

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(representando la formación académica) y a parteras (encarnando el conocimiento adquirido en la práctica). No llama la atención la preeminencia dada a la experiencia, que recuerda el papel de los ancianos como consejeros en el mundo andino, en mérito a la sabiduría ganada a través de lo vivido. Esto contrasta con la mayor valoración que se le otorga en el mundo urbano, particularmente en la comunidad médica, al conocimiento ‘nuevo’, actualizado, que sigue el ritmo de los hallazgos científicos. “Bueno, como dice la señora, sí, los doctores son capacitados, son estudiados; pero en sí no tienen más experiencia. Las parteras tienen más experiencia que los doctores porque con el caso acá, pues, poco acuden al doctor; más a las parteras. Claro que ellos saben por estudios, son estudiados, preparados, pero no tienen experiencia; en eso es el problema.” (San Martín, joven. Grupo focal). En términos generales, las comunidades parecen otorgarle bastante importancia a la edad y nivel de experiencia de los profesionales. Es así que cuestionan mucho que la atención esté en manos de “practicantes”. Esta parece ser una fuente fundamental de desconfianza. Los siguientes argumentos van en este sentido. “Casi todas las veces acostumbran enviar médicos que recién egresan de un centro superior para venir a hacer acá, en términos claros, sus prácticas profesionales.” (San Martín, hombre adulto. Grupo focal). “Realmente lo que necesita esta provincia es un hospital, no? que vengan profesionales competentes del ramo, no que venguen profesionales, como se puede decir, ¿no? a media caña, como podemos decir vulgarmente.” (Ucayali, hombre adulto. Grupo focal). [Se podría evitar muertes siempre que] “hayan obstetrices que estén preparadas para hacer dar parto porque hay obstetrices que no atienden como debe ser (...) hay obstetrices que tratan como cualquier cosa (...) hay obstetrices que te ayudan también.” (Puno, mujer adulta. Grupo focal).

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“La población no confía en la posta de salud, las atenciones no son buenas, por eso, la población desconfía.” (La Libertad, joven. Grupo focal). Algunas actitudes de los y las profesionales de salud son profundamente reprobadas por la población. Algunas de ellas tienen que ver con la demora en la atención, otras más bien con malos tratos: “Falta de comunicación del médico, el médico no da un buen trato, no podemos compartir con el médico.” (La Libertad, joven. Grupo focal). (si hay un enfermo grave) “Le llevan al centro de salud. Eso es lo único, los atienden, a veces no los atienden y cuando es en la noche no los quieren atender, les dicen ‘no estoy de turno’, vete a tal persona, no tal persona está de turno, total se bota la pelota. No quieren atender. Así hacen porque yo he visto.” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal). 6.1.4. El trato y las relaciones interpersonales En el terreno del trato que proporciona el personal de los establecimientos de salud a la población usuaria, fue mucho lo expresado en los grupos focales. En algunos casos, los menos, las apreciaciones de la población fueron positivas o comprensivas. En otros, frecuentes, hubo referencias muy precisas al maltrato. “No somos iguales como nosotros [las personas que atienden no son todas iguales]: unas somos malas, otras tienen genio buenos; igual son las enfermeras, unas tratan bien, bonito, otras mal.” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). La definición que se hace de maltrato puede afinarse aludiendo a distintos tipos según el sentimiento, la actitud o el estereotipo que los genera, y el sentimiento que produce en quienes son objeto del mismo. Así, el estereotipo mantenido por un sector de los proveedores que atribuye a la población andina el ‘ser sucios por naturaleza’ (a partir de una definición de ‘ser limpios’ propia de las condiciones urbanas), genera en los/las usuarios/as sentimientos de humillación.

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“Aquellas veces [antes] habían señoritas arequipeñas creo. Entonces, mamita, bien atendían a los pacientes. Venían cuando les trataban bien, bonito, con palabras, así. Porque es campo, a veces cochinito vienen; entonces les riñen, tienen temor algunos.” (Puno, hombre adulto. Grupo focal). “Mi mamá sufre del estómago, parece que tiene el ovario malo... Y la he llevado el otro día a la posta y no hay nada de remedios, y las enfermeras que atienden dicen: ‘primero báñese bien para que atienda.’ Eso no es justo, no?. Que uno esté mal y no atiendan y lo insulte, no?” (Ayacucho, hombre adulto. Grupo focal). El maltrato también se expresa en la manipulación brusca a la usuaria en el momento del examen clínico. En otras oportunidades, la queja se dirige a lo que tildan de ‘manoseo’, y que puede estar asociado al tacto vaginal –ajeno al examen que realiza la partera– o, efectivamente, al ‘manoseo mañoso’. “Sí, sí, hay otras enfermeras o practicantes nos gritan, ‘Cállate’, dice. Escucho esas cosas y me da miedo de acudir al médico u hospital. Me tomo hierbitas yo misma o mi esposo me sacude [frota y acomoda]. En el hospital aprietan, te manosean, duele a veces... hay otras enfermeras que son cariñosas, otras tercas, toscas son.” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). Una forma, no poco importante, que asume el maltrato es la demora en la atención. “... no les hacen caso y las atienden tarde... Yo me sentía mal y quiero pasar consulta con la obstetriz. Y me dijo: ‘Espere’. Y esperé media hora, ‘ya pasó esa media hora’, le dije, ‘bueno, doctor, me van a atender, o no?’. Entonces, recién me dijo : ‘tienen que pagar primero en caja, sacar su historia y después esperar que lo atiendan.” (La Libertad, joven. Grupo focal). La falta de discreción y de privacidad desalientan la asistencia al servicio. Podría pensarse que éstas son características incorporadas al sistema, relacionadas con el proceso de ‘docencia en el servicio’, que pone el énfasis en el aprendizaje de los aspectos técnico y médicos, subestimando la importancia del respeto a la persona y a su intimidad.

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“No, no quiere [ir al centro de salud). Prefiere irse ella allá a Huamanga. [Porque] A veces cuando uno entra a la posta, luego dice [el proveedor de salud]: ‘Ah, la señora tal está con esto’. Y no les gusta [a las usuarias].” (Ayacucho, hombre adulto. Grupo focal). Los orígenes de las dificultades señaladas podrían en parte rastrearse en las características de las relaciones interétnicas en el Perú, de las cuales participa el conjunto de la población. Adicionalmente, y de manera específica en el campo de los servicios de salud, se puede atribuir estas formas de relación proveedor-usuario, por lo menos parcialmente, a las peculiaridades de la formación médica contemporánea. En la educación médica destacan dos temas representados por la competencia y el cuidado (sensible, ‘humano’). Supuestamente deben darse conjuntamente y caracterizan a un buen profesional de la salud. Los médicos deben ser competentes y al mismo tiempo poseer cualidades ‘humanitarias’. En el proceso de formación, estos temas están en constante tensión. La competencia está asociada con el lenguaje de las ciencias básicas, con el conocimiento fáctico, las técnicas y la acción, libres de valores. Para los estudiantes de las ciencias médicas, el cuidado se expresa en el lenguaje de los valores, de las relaciones, de las actitudes, de la compasión, de la empatía, de lo no-técnico. La competencia es una cualidad del conocimiento y de las destrezas, en tanto que el cuidado es una virtud de las personas. De allí que la docencia se esmere en desarrollar la competencia, pues el cuidado se cultiva solo; la ciencia tiene que aprenderse, pero la sensibilidad, el interés genuino en el otro, son cualidades humanas innatas que se desarrollan pero no se enseñan. Finalmente, en esta tensión entre competencia y cuidado, se jerarquiza la primera: para recuperar la salud, se piensa, la competencia técnica es indispensable; la sensibilidad no. 6.2. EL PARTO INSTITUCIONAL : DUDAS, RECHAZOS Y ALTERNATIVAS Es de mucho interés la percepción que se tiene del parto institucional. Es decir, del parto realizado en un establecimiento de salud bajo la atención de un proveedor del sistema oficial.

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Las personas se ubican en un continuo que va desde el rechazo total a la atención institucionalizada hasta su aceptación global. En los grupos focales y en las entrevistas al personal de salud, destacan algunas prácticas disuasivas de la atención en el establecimiento o por personal del mismo. Una de éstas se refiere al ambiente físico y social en el que se desenvuelve el parto. Se rechazan los espacios fríos, abiertos y demasiado luminosos, contrarios a la necesidad de calor y abrigo que, en el sistema tradicional, el proceso les demanda. El ambiente social del establecimiento, por otro lado, suele incluir a demasiada gente, pero no la que la usuaria quisiera. Participan extraños (entre profesionales y practicantes), cuando las parturientas quisieran tener cerca, en ese momento, a las personas de su entorno familiar. “En la casa prefieren ellos... Sí, porque es más caliente.” (Puno, personal de salud. Entrevista). “La obstetriz ha sido con su esposo con... ellos eran que me van a atender a mí. Pero total, entraron varios que recién están aprendiendo, y vino mi cuñado, su esposa, les ha sacado a ellos y me atendió la doctora...” (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal). La atención ginecológica realizada por varones suele ser resistida, tanto por las gestantes como por sus esposos. Aquí están presentes el pudor, así como la desconfianza de otros hombres. Podría entenderse la intervención del varón profesional como la invasión de la intimidad. “Falta de... no? Que a veces los varones, que uno tiene una vergüenza. Pero así, si es enfermera, entre mujeres bueno, pues, no? Si confías más a la mujer, entre mujeres, y ella también te explica y le hablas, no?” (Ayacucho, mujer adulta. Grupo focal). “Sería bueno que nos atienda el personal de salud (...) pero que sea mujer, porque con el varón no puede dejarse examinar. A los varones no hay caso de contar lo que nos pasa, más bien a la mujer sí, y quisiéramos que hable aymara porque por ejemplo a veces en las postas más hablan en castellano

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nomás y nosotras no entendemos a ellos, y por eso nos da miedo.” (Puno, mujer adulta. Grupo focal). Como se mencionó alrededor del tema de las relaciones interpersonales, hay una resistencia al examen clínico en cuanto a la manipulación del cuerpo de la mujer. Se recuerda que el examen ginecológico, los tactos vaginales, no son prácticas empleadas por la partera, quien suele guiarse para su diagnóstico, más bien, por signos externos. En cuanto a la posición para el parto, la ginecológica no sería la preferida, por cuanto no favorece la salida de la placenta. Además, las expresiones recogidas indican un rechazo a todo tipo de ‘cortes’, considerados como no necesarios, tales como la episiotomía, la cesárea (e incluso la ligadura de trompas). “Yo le voy a contar sobre mi parto, de mi es... yo no tengo parto normal, yo cuando voy a tener mi hijo, tenía este... parto seco. A mí me hicieron seis puntos, para poder tener mi hijo. Yo no quiero que eso pase en el embarazo, por eso yo me quedé con miedo.” (Ucayali, mujer adulta. Grupo focal). Otras prácticas a las que se resisten las mujeres son las relacionadas con el frío/calor, del agua con que entran en contacto. Debe recordarse que la noción de frío/calor ocupa un lugar central en la concepción del cuerpo y de la salud/ enfermedad en la cultura andina. En ese sentido, la pronta exposición de la puérpera al baño con agua fría puede interferir en el proceso de recuperación. Igualmente se interpreta la indicación de levantarse y caminar al día siguiente del parto, lo que puede provocar hemorragias, así como el ‘sobreparto’ (muy frecuentemente mencionado), con consecuencias negativas futuras. “Ellas dicen... que no deben tocar nada frío. Incluso todo le dan forrado. Ellas están abrigadas y se pueden complicar por el frío.” (La Libertad, personal de salud. Entrevista). “Muchas veces también las señoras se encierran un mes, no se hacen una higiene del periné... Dicen porque les entra frío y le viene un ‘sobreparto’. En qué consiste, en que les viene un dolor de cabeza persistente, dolor de huesos. Tienen un malestar generalizado que les dura cuatro, cinco años,

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y por eso prefieren cuidarse un mes no salir, a estar llevando el mal durante cinco años.” (Puno, personal de salud. Entrevista). Al parto institucional atendido por un o una profesional se opone, como la otra alternativa “pura”, el parto domiciliario atendido por un o una partero/ a. Algunos informantes reconocen que el parto domiciliario puede ser atendido por personal del establecimiento. Inclusive, aparece con fuerza en algunas zonas la atención del parto en la casa por familiares de la parturienta. Todas estas variantes pueden ser comparadas con el parto institucional “puro”. Parte importante de la población reconoce que el establecimiento cuenta con una mejor infraestructura para el manejo de complicaciones del parto; es más, generalmente se entiende que las complicaciones sólo pueden atenderse en el establecimiento. La ‘elección’ del parto domiciliario con la partera, no siempre es tal: es decir, aun cuando se le prefiera, habría impedimentos no controlados por la población –distancia, costos, presiones familiares/sociales– para acercarse al parto institucional. También es claro que hay características del parto domiciliario atendido por la partera que son altamente valoradas por las gestantes. Una primera es que, a diferencia del parto institucional percibido por muchas como ‘ajeno’, el domiciliario no constituye un ‘corte’, sino más bien una continuidad en el desenvolvimiento diario: se cuenta con el mismo entorno físico y social (la partera es un personaje familiar), se sigue participando de la dinámica familiar y, principalmente, el parto se procesa dentro del mismo modelo cultural que da marco a la vida cotidiana. En ese trasfondo, el parto se constituye en una actividad que asumen conjuntamente, con igual compromiso aun cuando en roles distintos, la parturienta, la partera y la familia. Esta compenetración del parto en relación con la vida cotidiana, sería lo más apreciado por quienes recurren a este sistema. “De hacer atender, lo hacemos atender [a las mujeres en el parto], pero en el puesto de salud cobran el sanitario por el control ..., al enfermo lo miran, le dan una tocada y no sabe qué tiene, algunos sabrán curar o no curar, pero nosotros tenemos nuestras parteras y junto, curamos.” (Puno, hombre adulto. Grupo focal).

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Aislando algunos elementos positivos de ese parto ‘conjunto’, se observa un aprecio por la posibilidad de contar con la presencia de los seres queridos, tanto la de los adultos, que pueden ayudar con atenciones como la oferta de mates y caldos y ofreciendo comodidad, como con la de los hijos, en el hogar, brindando la seguridad de que están bien. Básicamente, se cuenta con el apoyo emocional y la familiaridad del entorno en este momento no del todo fácil. Además, la parturienta retiene un alto grado de control sobre su propio parto. Ella toma decisiones, asesorada por la partera y afirmada por el marido y otros familiares. “En alguna oportunidad (una partera) la atendió a mi esposa, [porque] solamente en el puesto de salud había una practicante. Entonces, lo traje a la señora y muy bien salió todo. Ella misma la atendió como una mamá, le dio su sopa de trigo con gallina, ella la atendió como si hubiera sido su hija.” (La Libertad, hombre adulto. Grupo focal). Si bien hay confianza en la partera –por la calidez, confianza y pertenencia a un mismo mundo cultural– también se valora el conocimiento técnico occidental con el que ella puede enriquecer su práctica. En el mismo sentido, el parto puede ser asunto de la partera, pero el control del recién nacido es de competencia del establecimiento. “Las parteras cuando se encuentran ser embarazadas, porque ahora más tienen confianza con las parteras porque desde, durante de los tres meses de embarazo ya la partera le empieza a sobar, y después hasta el tiempo que nazca, pues, y le da la partera, le da atención. Y luego le manda a la posta de salud para que le controlan a ese niño.” (San Martín, mujer adulta. Grupo focal). “La curiosa, no es por nada, pero conoce mucho y ella estaba capacitándose con el doctor. Le dieron su diploma y ella conoce bastante: ella sabe leer el pulso e incluso pone ampollas para cortar la sangre, les lava a los niños y los atiende bien.” (La Libertad, hombre adulto. Grupo focal).

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6.2.1. Los proveedores de salud frente a las prácticas del parto Los proveedores de salud entrevistados corresponden a establecimientos de diferente jerarquía por lo que cuentan con recursos de diversa naturaleza y cantidad. Existe coincidencia entre lo referido por los proveedores y los patrones de búsqueda de atención del parto de la población. Señalan la vigencia del manejo del parto por familiares y parteras, por lo menos en un principio, siendo ésta la práctica dominante en la mayoría de comunidades. Se informa, sí, del incremento del parto institucional, aun cuando se lamenta que éste no se produzca con mayor intensidad. El personal entrevistado registra las mismas dificultades relatadas por la población en cuanto a las distancias y problemas del transporte hacia algunos centros poblados, las carencias en equipamiento para diagnósticos, análisis y en medicinas. Los proveedores indican que los costos involucrados en el manejo institucional del parto (incluido el transporte) suelen ser el motivo para la no concurrencia al mismo. En algunos casos se cita el desconocimiento del idioma local como obstáculo importante para la atención. En diversos ejemplos los profesionales tienen identificadas las razones por las que las gestantes prefieren ser atendidas por las parteras, y en menor medida, aquéllas por las que tienen resistencia a la atención institucional. “Ellas desean el parto domiciliario. Debido a que están en su hogar y pueden verlo a sus niños. Creo que el ambiente del puesto les pone tensas.” (La Libertad, personal de salud. Entrevista). Pese a la pobreza de la mayoría de familias de las zonas rurales del país, frente al embarazo, el parto y el puerperio, disponen de algunas alternativas y de un margen de elección. Dentro de los parámetros dados, las familias evalúan –seguramente en forma no hablada, la mayoría de las veces, y hasta sin darse cuenta de lo que hacen— otros factores tales como el riesgo que perciben y la importancia o valor de la mujer en cuestión para su grupo familiar. Indudablemente, la técnica del grupo focal permitió ingresar sólo a una parte de los sentimientos profundos y procesos de evaluación que los pobladores hacen. Hay cosas que no pueden decirse, ni siquiera a uno/a mismo/a.

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Los testimonios, aun con una cierta cuota de autocensura y el deseo de presentarse de determinada manera frente al grupo, iluminan las situaciones de los casos de muerte materna. Las entrevistas y los grupos focales refuerzan una serie de ideas que aluden, sobre todo, a las grandes dificultades de entendimiento mutuo entre los proveedores y los usuarios de los establecimientos de salud.

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CAPÍTULO VII

Conclusiones: Las causas de la muerte materna

A

l emprender la investigación, tres grandes áreas parecían ser los problemas que –desde lo social y antropológico— se asociarían a la muerte materna en las zonas rurales del Perú. Una comprendía todo lo relacionado con la valoración de las mujeres, por sus parejas, en los entornos familiares y en los entornos comunales. El segundo ámbito problemático se ubicó en las redes sociales de las mujeres. Podían haber mujeres que vivían muy aisladas de un tejido social capaz de velar por ellas o existir situaciones de grandes conflictos al interior de sus redes sociales, entre un grupo de parientes y otro. Las redes podían funcionar con bloqueos que impedirían dar solución a una emergencia obstétrica. Finalmente, a nivel del acceso y disposición a recursos relevantes en el medio local, se ubicó un tercer conjunto de factores que serían determinantes en los casos de muerte materna. El modelo inicial, que hablaba de tres ámbitos problemáticos, se amplió. Los temas, además de los tres originales, son: ! el significado del honor y la vergüenza en el medio campesino y rural; ! la preocupación porque la muerte tome una forma culturalmente apropiada; ! las estrategias de uso del sistema de salud; ! el sistema oficial de salud como “ajeno”; ! el papel de los medios de comunicación; ! las “tres demoras” asociadas a la muerte materna.

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7.1. LA VALORACIÓN DE LA MUJER El valor que se asigna a las mujeres en las familias y comunidades queda confirmado como un tema central en la comprensión de la morbilidad y muerte materna en el Perú rural. Sin embargo, no es fácil separar los elementos estrictamente ideológicos de los que tienen que ver con procesos de cambio en la organización de la vida y la economía rural. La sobrecarga de trabajo y el acceso limitado a determinados bienes de consumo, incluso a una comida adecuada, son manifestaciones de la poca valoración de las mujeres. En la sierra sur, en el norte, como en la selva, los varones suelen hablar como si la carga del trabajo de las mujeres fuera parte del orden natural de las cosas y no un arreglo entre seres humanos de distinto género que comparten un interés común en la sobrevivencia y prosperidad de una unidad doméstica. Sin embargo, en los últimos años en muchos lugares rurales, se ha intensificado el trabajo de las mujeres, lo que se asocia –no a una determinada valoración ideológica de lo femenino— sino a procesos como las migraciones laborales forzosas de esposos e hijos y la creciente incorporación de los hijos e hijas menores a la escuela. La familia campesina se reduce y sus miembros tienen que asumir más trabajo. El peso mayor recae en las mujeres adultas. Al mismo tiempo, la pérdida de competitividad de muchas economías locales acarrea menor capacidad de las familias de asegurar una alimentación adecuada para todos sus miembros. Las rupturas en los patrones ideales de cuidados y atenciones a mujeres parturientas, responden muchas veces a nuevas condiciones en el entorno que impiden que las mujeres gocen del largo descanso que la tradición cultural exige. El puerperio se ha vuelto peligroso, como antes no lo fue, debido a la escasez de mano de obra en los núcleos familiares. En la sierra sur y central hay una serie de creencias sobre los espíritus malignos que pueden invadir el cuerpo de la parturienta, creencias que antes sirvieron para reforzar la práctica de atender, acompañar, vigilar y servir a la nueva madre durante varias semanas después del parto. Sin embargo, nuestros datos sugieren que hoy son muy pocas las familias que pueden darse esos lujos. Sus miembros están dispersos y deben realizar una serie de otras tareas esenciales para la sobrevivencia de la unidad familiar.

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Entretanto, no se han creado sistemas intermedios de vigilancia y atención a las puérperas que, relajando en algo las altas exigencias del sistema tradicional, podrían al mismo tiempo asegurar que las mujeres no se queden solas durante todo el día, sin nadie que las pueda auxiliar en una emergencia. Una tercera realidad es lo que parece ser el fácil reemplazo de la mujer. En la sierra norte y en la selva, muchas de las mujeres que murieron en el embarazo, parto o puerperio fueron rápidamente sustituidas por nuevas parejas. En un caso de Ucayali, la nueva mujer llegó a los tres días, escandalizando a los vecinos e hijos mayores de la pareja. En La Libertad, hay ejemplos de una nueva relación a escasas semanas o meses después de la muerte. En un caso en Ancash, ya desde antes de la muerte se había tomado la decisión respecto a quién sería la próxima pareja. En la sierra sur, las mujeres adultas que fallecen pueden ser reemplazadas por las hijas o sobrinas, no en tanto parejas sino en tanto corresponsables del manejo de la chacra y los animales y encargadas de atender a los hermanos. Algunas de estas situaciones reflejan, nuevamente, la poca capacidad de negociación y autodeterminación de las mujeres, que a veces parecen existir únicamente para ocupar una función. Indudablemente es muy difícil separar el elemento de complementariedad de roles y la necesidad económica que tienen los hombres de contar con el trabajo de una mujer, del elemento ideológico de machismo y de la franca explotación de las mujeres, cuyas alternativas frente al matrimonio son limitadas. En medio de estas situaciones, se confirma la existencia de un problema de autoestima de las mujeres y de inseguridad en la sustentación y defensa de sus derechos. Muchas de las mujeres, en las autopsias verbales, reciben la muerte como el descanso que buscaban. Son mujeres agobiadas que prefieren morir, que sus familias no gasten ni que se molesten por ellas. Una de las coordinadoras del trabajo de campo terminó convencida que todas las mujeres murieron decepcionadas por el nivel de compromiso de sus maridos para con ellas. Todas habrían deseado una actitud más decidida de sus hombres en favor de salvarles la vida; incluso, habrían deseado ver en ellos mayor competencia y eficacia cuando se trataba de poner en marcha una estrategia capaz de salvarlas. Un último tema que complica el problema de la valoración de las mujeres y la disposición de dedicar esfuerzos y recursos para brindar seguridades al

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embarazo, parto y puerperio, es que no siempre la persona que más valora a la mujer (por ejemplo, el joven marido) es quien tiene el poder de decisión sobre los recursos del grupo familiar. Quienes toman las decisiones son los hombres y, en diferente medida, las mujeres de la generación mayor. Surge el problema de las relaciones de poder entre las generaciones en las comunidades tradicionales. EN CONCLUSIÓN, Se confirma la necesidad de cuestionar el valor que se asigna a las mujeres en las comunidades rurales y cómo esta valoración se expresa en la organización del trabajo y en el acceso a recursos y decisiones. Sin embargo, se verifica también la influencia que han tenido los procesos de cambio de los últimos años, al margen de los esquemas ideológicos y sistemas culturales.

7.2. LA AMPLITUD Y ACCIÓN DE LA RED SOCIAL En relación con las redes sociales, la primera conclusión es la enorme importancia de los vínculos entre mujeres como fuente de soporte emocional y práctico. Las mujeres son las campeonas de otras mujeres, las defensoras de sus intereses, las que comprenden lo que significa el embarazo, y las que están cerca para asumir parte de sus tareas y responsabilidades. La segunda conclusión es la gran importancia de los vínculos con hombres cuando se trata acceder a recursos significativos en situaciones de emergencia. El más crítico de los recursos bajo control directo de los hombres, generalmente, es el dinero. Algunas mujeres logran diversificar sus redes femeninas ingresando a organizaciones como los clubes de madres, gremios y asociaciones de mujeres productoras. También son importantes soportes afectivos, sociales y frecuentemente económicos. La caja de un club de madres puede servir como una fuente de préstamo en caso de urgencia. Es probable que las organizaciones femeninas tengan un

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elemento de contestación frente a ciertas injusticias que sufren las mujeres por parte de los hombres (violencia, incumplimiento de acuerdos tácitos de apoyo y reconocimiento). Hay dos situaciones tipo que reflejan carencia de vínculos sociales y por lo tanto enorme vulnerabilidad : ! La de la joven madre soltera y ! La de las mujeres mayores muy pobres, que son una especie de “patita fea” dentro de su parentela. Frente a la madre soltera, los miembros de la red familiar tienden a retirar su apoyo. Muchas veces el embarazo mismo es el signo de una ruptura previa. Sin embargo, la consecuencia de su acto es motivo de vergüenza, salvo en los casos en que el padre del bebé pueda ser localizado y convencido de casarse o, por lo menos, encargarse de los gastos del niño. Las mujeres mayores desamparadas y casi olvidadas por sus familiares son algunos de los casos más tristes que encontramos. Son motivo de pena y vergüenza. Sus redes sociales se reducen al mínimo, con el único efecto de intensificar el ciclo de la pobreza y las desigualdades con el resto del grupo familiar. EN CONCLUSIÓN,

Se confirma la importancia de las redes sociales como elemento de protección de muchas mujeres en el embarazo, parto y puerperio. Es necesario diferenciar las redes cotidianas, las que se convierten en “grupos terapéuticos” durante el embarazo, y las redes que se activan en emergencias. Se comprueba el potencial de las organizaciones femeninas para extender el alcance de las redes sociales, ampliando su acceso a información, apoyo y recursos. Finalmente, se registran situaciones en que las redes naturales de las mujeres no son suficientes para garantizar el amparo necesario y donde debería contemplarse otro tipo de mecanismo para canalizar apoyo durante el embarazo, parto y puerperio.

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7.3. LA POBREZA RURAL Y EL ACCESO A RECURSOS RELEVANTES El estudio ha comprobado cómo la pobreza forma parte de la historia de algunas de las mujeres que fallecen en el embarazo, parto y puerperio en zonas rurales del Perú. Sin embargo, no siempre hay una marcada pobreza y no siempre es un factor determinante en la muerte. Queda claro que hay dos cuestiones en relación con la pobreza y el acceso a recursos críticos que podrían ayudar a prevenir la muerte materna en la población rural. Una es la lógica de lo que se suele llamar la “aversión al riesgo” en las familias campesinas y la otra es el acceso a dinero en efectivo. Las familias campesinas se mueven permanentemente en entornos de escasez e inseguridad. En estas condiciones, su meta básica es conservar la viabilidad de la unidad doméstica, especialmente en tanto unidad de producción que se basa en la fuerza de trabajo de todos sus miembros, salvo los niños más pequeños. Es a la luz de esta meta que toman decisiones respecto a la inversión de dinero, distribución de la mano de obra, utilización de recursos materiales y el recurrir a la ayuda de otras personas, que también es un bien limitado. En este contexto, se les pide a los campesinos que hagan una alta inversión en asegurar el éxito del embarazo de la madre de familia. Desde la lógica campesina, hay cuatro posibles resultados: ! (1) se hace la inversión y resultó siendo necesaria (efectivamente, la mujer corría un gran riesgo en el parto y probablemente habría muerto), ! (2) se hace la inversión y resultó siendo innecesaria (el riesgo no se presenta), ! (3) no se hace la inversión y resultó que hubiera sido necesaria (hubo en efecto un alto riesgo de muerte), ! (4) no se hace la inversión y resultó que no era necesaria (se lleva a cabo el embarazo y empieza de una nueva vida sin incidente). El personal de salud quiere que la población apueste a la posibilidad (1). Ellos apuestan a la (4) porque concuerda con su experiencia anterior. La mayoría de los embarazos y partos, aparentemente, terminan bien. Aceptar el juicio del personal de salud, que el embarazo y parto son de riesgo,

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no sólo se presenta como un “salto de fe” sino que tiene implicancias graves para la economía campesina, siempre en delicado equilibrio. Las ideas de riesgo en el embarazo y parto necesitan trabajarse con mayor profundidad y complejidad en las conversaciones con los pobladores rurales. Se requiere, además, que el personal de salud comprenda mejor la economía campesina. Rodear cada embarazo y parto con las mayores seguridades posibles puede ser un objetivo de la familia, pero no es el único que ellos tienen que considerar en esos momentos. Entretanto, la prevención de riesgos en el embarazo, parto y puerperio así como la solución de emergencias obstétricas –por más que sea gratuita la atención del parto en el establecimiento de salud— exige gastos de dinero en efectivo. Esta es la asunción que las familias rurales hacen cuando piensan en otras alternativas. Es dramático el problema de la escasez del dinero en los hogares rurales y la dificultad para reunir efectivo y/o acceder a mercados de crédito y seguros. Las demoras más frecuentes tienen que ver con los esfuerzos para obtener plata. Por otro lado, el establecimiento de salud tiene dificultad para racionar adecuadamente sus recursos: medicinas, atención, visitas domiciliarias, transporte, crédito y exoneración de pago. Todos son escasos. La política vigente estipula que los más necesitados (“indigentes”) sean los beneficiados con la exoneración del pago. La dificultad es traducir esta política a la práctica, detectando quiénes son los más necesitados en contextos rurales donde los signos de riqueza y pobreza son ambiguos y no muy evidentes para quienes no son de allí. EN CONCLUSIÓN, La economía de la familia rural suele ser precaria, rodeada de riesgos e inseguridades, por más que posea algunos bienes y algún capital. Es necesario comprender esta realidad y que las políticas de cofinanciamiento de los servicios de salud tomen en cuenta las posibilidades de los familiares cuando están enfrentados a una emergencia de salud.

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7.4. VERGÜENZA, HONOR Y DIGNIDAD El honor es un valor supremo en todas las culturas humanas. La definición de lo honroso es importante en el problema de la muerte materna. Los embarazos fuera de tiempo y fuera de lugar crean situaciones tensas y de vergüenza que fácilmente se traducen en un retiro del respaldo del grupo familiar (explícita o, la mayoría de veces, implícitamente). Son los embarazos de las madres solteras, los embarazos de mujeres mayores que ya tienen hijos/as grandes que pueden estar casados/as y tener sus propios hijos, y los embarazos en situaciones irregulares (desde el punto de vista del sistema de parentesco). En estas situaciones, está presente el riesgo de un intento de aborto, que puede conducir a la muerte, y que la mujer no cuente con el apoyo necesario en una emergencia. Los proveedores de salud tendrían que hacer un esfuerzo especial de acompañamiento e incluso tratar de ubicar a los embarazos socialmente censurados, sutil y delicadamente, a fin de no agudizar el problema de la vergüenza que siente la familia y la misma mujer. La vergüenza está presente en todo lo que se refiere al manejo del cuerpo y del cadáver. En los grupos focales se habló de la vergüenza que le causa a las mujeres y a sus maridos ciertas manipulaciones en el examen médico y en la atención del parto institucional. Las autopsias verbales mostraban situaciones de muy poca sensibilidad frente a los sentimientos de los familiares de las fallecidas en relación a cómo el cuerpo era movido, expuesto y dispuesto. El caso más extremo fue el de la joven que murió por maniobra abortiva y cuyo cadáver, desnudo, permaneció durante un tiempo prolongado a la vista del personal del hospital y los policías que entraban y salían, pese a los ruegos del esposo para que la taparan. Finalmente, hay la vergüenza de ser “indio/a” o campesina/o en un mundo donde se prefiere todo lo contrario. Las mujeres hablan de no acudir a los establecimientos de salud porque pueden recibir un trato despectivo (“la pollera apesta”). Probablemente hay un elemento de vergüenza por ser tratadas como ignorantes, inferiores y menores de edad.

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EN CONCLUSIÓN, Los conceptos del honor y la vergüenza tienen efectos reales sobre el tipo de atención que recibe una mujer en todo el proceso del embarazo, parto y puerperio. Los proveedores de salud tienen que ser muy cuidadosos para no cruzarse con nociones de lo deshonroso, explicando las prácticas que emplean cuando hay necesidad de manipular o exponer el cuerpo de la mujer. Cuando se trata de embarazos “vergonzosos” o socialmente “indebidos”, hay que redoblar esfuerzos para canalizar hacia la mujer los recursos y el apoyo que necesita.

7.5. LA MUERTE DEBIDA En todas las sociedades humanas existen pautas respecto a la despedida que se debe rendir a la persona que muere. En realidad, dichas pautas están íntimamente ligadas a las nociones de honor y vergüenza. Se puede vivir una vida de sinvergüenza, pero la despedida de este mundo debe ser honrosa. Trasluce la idea de una violación del “deber ser” de la muerte de una mujer, madre de familia, cuando: ! no se muere en la casa, rodeada por todos los familiares, ! no se tiene la oportunidad para intercambiar las últimas palabras con los seres queridos: haciendo las paces entre ellos, pidiendo los últimos favores, solicitando y recibiendo su perdón así como otorgándolo donde corresponde, ! la moribunda no puede disponer de sus pertenencias, designando quién debe recibir cada cosa, ! se muere en un lugar extraño y frío (obsérvese la repetición del tema del parto en un lugar extraño y frío como la salita de partos en el centro de salud rural), ! los familiares no pueden controlar lo que pasa con el cadáver (nótese el paralelo con la disposición de la placenta en el parto),

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! no se pueden hacer los ritos necesarios: lavar y vestir el cadáver, reunir sus cosas, ordenar la casa, recibir a la comunidad en el velorio y organizar los intercambios que rodean el entierro, llevar a cabo el entierro, ! se violenta el cadáver “cortándolo” o manipulándolo indebidamente. Es notable que en ninguno de nuestros casos los familiares –donde fueron consultados— dieron permiso para una autopsia. El cuerpo de la fallecida es importante para los familiares, tanto el respeto que se le brinde como la disposición final. El lugar del entierro será visitado regularmente, cuando menos cada Día de los Muertos. La presentación del cadáver y su entierro en un lugar cercano dan continuidad entre los vivos y los muertos. En este sentido, el “deber ser” de la muerte ayuda a entender el comportamiento del padre puneño que negó el permiso para que su hija fuera llevada en ambulancia a un hospital de Bolivia. La posibilidad de que su hija se muera no sólo lejos de casa sino en otro país (¿cómo serán los trámites para traspasar la frontera y traer el cadáver de regreso? ¿cuánto podría costar?) debe haberle parecido espantosa. Tampoco es desdeñable la idea que se tiene en muchas zonas rurales (y urbanas) del Perú, sobre el comportamiento de los muertos que guardan rencores por el trato que recibieron. Se pueden crear situaciones de peligro si no se les honra debidamente. Hay referencias a personas fallecidas que “llaman” a los suyos, a los familiares especialmente queridos o a los rebeldes y faltos de respeto. Es así que se debe entender los altos gastos que se hacen en los velorios y entierros, que a veces duplican o multiplican los efectuados durante la emergencia. Los ritos de despedida son eventos comunales, cuando los familiares dan ocasión para que todos en la comunidad puedan cerrar debidamente su relación con la persona que murió. Se toman fotografías del cadáver y del entierro cuando tal vez nunca antes la mujer fue fotografiada. La familia se enorgullece de la cantidad de gente que asistió. Se valoran los velorios largos, lo que implica la preparación de varias comidas. En este sentido, los ritos finales sirven para reafirmar la posición de la familia en la comunidad, su solvencia económica y su respetabilidad moral. Dirían los economistas que tales ritos permiten la acumulación de “capital social”.

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El gasto que se hace para el velorio, el ataúd y el entierro es la demostración concreta del valor del familiar muerto para los deudos. La obligación de enterrar debidamente a la madre de familia, la pareja, o a la hija fallecida por muerte materna es concreta e ineludible; la obligación que hubo que hacer “todo lo posible” por conservar su vida en la crisis obstétrica, es más ambigua. Además, la muerte de uno de los miembros de la comunidad rural está rodeada de costumbres que distribuyen ampliamente el gasto del velorio y el entierro. Todos los que asisten a los ritos finales aportan algo, en dinero o en especie. La amplia participación en los gastos de la despedida contrasta con una colaboración limitada y a regañadientes en las colectas para afrontar las emergencias de salud. Habría que explorar cómo se podría dar el mismo carácter perentorio a la obligación de asistir al prójimo en situaciones de crisis. Sobre todo, los municipios y las autoridades locales tendrían que estar convencidos que les traerá mayores réditos prestar ayuda para prevenir una muerte antes que colaborar para los ritos del entierro. Frente a las ideas alrededor de la muerte y la “forma debida” de despedir a los/as muertos/as, puede ser contraproducente la práctica del personal de salud de advertir a los familiares que el riesgo de muerte de una mujer es muy alto. Los proveedores lo hacen para que los familiares tomen en serio la necesidad de llevar a la paciente a un establecimiento de salud. Sin embargo, si consideramos que el morir en su casa y el control de los familiares sobre el cadáver son valores supremos para los deudos, estos mensajes estarían consiguiendo justamente el efecto contrario al deseado. A mayor percepción de peligro de muerte, menor sería la disposición de los familiares de llevarla a un establecimiento de salud. Sobre todo hasta que se cambien determinadas prácticas de no informar a los familiares y no consultar su opinión y deseos. Los familiares sienten que, llevando a la mujer al establecimiento, pierden todo control sobre lo que puede ocurrir con su cadáver. Si bien para los proveedores de salud la población rural maneja una serie de ideas sobre la muerte que parecen exageradas e inexplicables, también para la población el sistema de salud hace algo similar. En ambos casos se percibe que, en el otro lado, se le da una exagerada importancia a la muerte y a determinados formalismos que la acompañan.

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Así, algunos de los entrevistados comentan que el personal de los establecimientos no se hace presente mientras todavía hay vida, pero no falta cuando se trata de investigar las circunstancias de la muerte. La preocupación de los proveedores por las autopsias, determinación de la causa precisa de la muerte, asignación de responsabilidades parece, para algunos pobladores rurales, una muestra de cierta perversión de valores, del mismo modo que el gasto en velorios y entierros parece, para los servidores, una inversión de lo correcto. EN CONCLUSIÓN, Es esencial que los proveedores de salud sean conscientes de las ideas y prácticas de la población en torno a la muerte, el manejo de los cadáveres, las costumbres que rodean el velorio, y la importancia del entierro. Algunas de las tensiones más fuertes se dan precisamente en este ámbito. Socialmente, el personal de salud no se integra como parte de la comunidad que llora a las fallecidas. Culturalmente suele haber actitudes de menosprecio, incredulidad e ignorancia sobre las creencias de la población.

7.6. EL USO ESTRATÉGICO DEL SISTEMA DE SALUD La población rural utiliza los servicios de salud que están a su disposición, tanto del sistema tradicional como del sistema oficial. Una de las “lógicas” que se percibe en la utilización de los servicios es entenderlos como parte de un circuito cuyas partes sirven diferentes propósitos. Esto refleja dos realidades de la vida rural. Por un lado, la población rural es notablemente móvil y se desplaza con bastante facilidad. Por otro, tiene acceso a información relevante de un entorno grande: nacional y muchas veces internacional.

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La población de un pequeño caserío rural no es un “mercado cautivo” para el establecimiento de salud de la zona. Tiene opciones para utilizar otros servicios del mismo sistema de salud –no sólo otros servicios tradicionales— y tiene los medios para conocer algo sobre una gama de alternativas. Los establecimientos que se tiene a la mano, en la comunidad, generalmente postas de salud, se suelen usar, preferentemente, para dos propósitos: ! atención preventiva, especialmente para niños (vacunas, controles de crecimiento y desarrollo) ! emergencias. Para servicios de planificación familiar, controles prenatales, y seguimiento de enfermedades se suele usar el centro de salud o incluso un hospital en el pueblo o la pequeña ciudad donde se realiza la feria semanal. Al tomar esta actitud, la población está buscando discreción. La sensación de poca privacidad –que todo el pueblo se entera del motivo de una visita a la posta del lugar— se ha agudizado con las campañas de planificación familiar. Finalmente, los servicios como el aborto se buscan en el campo o en las grandes ciudades cercanas. Este patrón de uso “estratégico” y flexible de toda la red y jerarquía de establecimientos de salud, asigna una función a los establecimientos de primer nivel que no es exactamente la que el Ministerio de Salud les da. Antes que servicios de primera línea, de resolución de casos sencillos y derivación de otros a niveles jerárquicos mayores, las postas de salud toman un cariz de salas de emergencia. La dificultad es que el personal asignado no está entrenado para ello. Suele ser justamente el personal de menor experiencia. Sus inseguridades son evidentes. La población percibe poca competencia técnica del personal joven asignado a las postas y, muchas veces, a los centros de salud.

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EN CONCLUSIÓN, La población rural utiliza los servicios oficiales de salud de diferente jerarquía en forma no correspondiente con la “teoría” de redes de establecimientos. La población se desplaza y compara la oferta de servicios y los niveles técnicos de los establecimientos. Aplica criterios como el anonimato y la privacidad. Entretanto, la ventaja comparativa de la posta de salud, el establecimiento más cercano para la mayoría de pobladores rurales, es la asistencia que puede prestar en emergencias. Habría que analizar en qué medida cambiaría la concepción de la posta de salud, si se decidiera desarrollar más ampliamente su capacidad de respuesta frente a emergencias.

7.7. EL SISTEMA OFICIAL DE SALUD COMO AJENO Múltiples evidencias sugieren que el sistema oficial de salud es percibido por la población rural como ajeno, como algo decididamente “no nosotros”. En el fondo existe una contradicción estructural: se quiere que los proveedores sean profesionales del mayor nivel de formación posible y eso, por definición, los hace “más que nosotros”. Más aún, los establecimientos de salud en los pueblos rurales del país tienen relativamente poco tiempo y poca historia. Todavía está en proceso de construir la relación entre los proveedores y la población. Hay necesidad de establecer lazos de confianza y forjar relaciones de colaboración. Un motivo frecuente de desconfianza son los pagos que se hacen por determinados servicios de salud. La realidad es que (en los partos y los embarazos, por lo menos) el Ministerio de Salud está poniendo muchos recursos gratis que la población no percibe.

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La población ve, más bien, que, si opta por llevar su problema de salud al establecimiento, se expone a una cadena desconocida de cobranzas y obligaciones que no sabe dónde terminará. Frecuentemente, el manejo de los cobros parece arbitrario, sin normas que se conozcan públicamente y que podrían ser explicadas, defendidas, y diseminadas por otras instancias como las organizaciones comunales y los municipios. Pero el problema de la integración de los proveedores de salud en el tejido social y cultural local tiene implicancias y niveles más profundos. En algunas autopsias verbales se ve cómo grupos de familiares y grupos de proveedores de salud se recriminan mutuamente por la muerte de la mujer. Sus diferencias de posición, poder y filosofía resaltan en estos momentos dramáticos. A veces, ambos, familiares y proveedores –cada uno frente a su propio grupo de referencia— terminan siendo chivos expiatorios mutuamente convenientes. En este clima, los proveedores lanzan amenazas sobre investigaciones en la fiscalía para establecer la negligencia punible de la familia, y la firma de papeles eximiendo al establecimiento de toda responsabilidad en una eventual muerte materna. Tales amenazas molestan, asustan y confunden a la población. No tienen un propósito práctico, ya que es notoriamente difícil de tipificar qué es negligencia en los casos de relaciones íntimas entre familiares. Mientras tanto, se percibe que las acusaciones de descuido y sospechas de error médico caen en saco roto. Los “otros”, los proveedores, tienen demasiadas formas de protegerse. Toda esta lamentable situación alude a la dificultad de comunicación y la ausencia de una norma común y de consenso respecto a las expectativas de unos y otros. Un temor de los pobladores, cuando consideran la opción de ir a los establecimientos de salud, es la pérdida de control y la negación y desvaloración de su propia competencia, inclusive, el derecho a decidir sobre sus familiares. A veces el familiar siente que al paciente lo han secuestrado. En un caso, el marido y dos o tres familiares más quedan excluidos de una habitación en su propia casa. Los proveedores no les explican qué van a hacer ni por qué, ni dejan presenciar muchas de las intervenciones. Estas son conductas que despiertan las suspicacias de los usuarios y de sus comunidades. Nuevamente, marcan a los establecimientos y al personal como ajenos e incomprensibles.

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EN CONCLUSIÓN, El sistema de salud no se integra plenamente en el tejido institucional e ideológico de las comunidades rurales, todavía es “ajeno”. Esta situación refleja la juventud del sistema de establecimientos repartidos por todo el país; pero también problemas más profundos de incomprensión mutua entre los proveedores y los usuarios| de los servicios de salud. Hace falta un esfuerzo de diálogo, de voluntad de escuchar y de hacer explícitas las expectativas de cada parte.

7.8. EL SISTEMA COMUNITARIO DE SALUD El parto no institucional, atendido por parteras/os y/o familiares, sigue siendo la práctica más frecuente en todas las zonas rurales. Se señalan una serie de argumentos: la comodidad, la gran experiencia de las/os especialistas tradicionales, y la baja frecuencia de problemas que han surgido en el pasado. En comparación de la atención prestada por el personal de los establecimientos de salud, las descripciones de los cuidados brindados por las y los parteras/os en el embarazo, parto y puerperio retratan situaciones bajo el control de la paciente. Muchas veces, el embarazo y el parto parecen ser cogestionados entre la madre y la partera. No hay mayor desigualdad de poder en la relación entre proveedor/a y paciente. El principal problema es la disminución y hasta desaparición en algunos lugares de especialistas tradicionales en partos. Hay lo que parece ser una pérdida de capacidades en algunos ámbitos rurales, una generación antigua de parteras/os está desapareciendo y no hay jóvenes interesadas/os en iniciarse como aprendices. De hecho, los partos más peligrosos son los atendidos por familiares “curiosas/os” y de experiencia insuficiente. Todo hace pensar que, en el pasado y en condiciones normales, a estos familiares no los hubieran llamado para atender el parto sino hubiera sido bajo la supervisión de una persona experimentada.

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Entretanto, muchas de las autopsias reflejan situaciones donde los familiares y los/as parteros/as son la única ayuda que estaba a la mano. Nuevamente surge el problema de la hora de los partos y emergencias (noches, madrugadas) y la ubicación y lejanía de las casas. Aparecen las dificultades de los caminos, del transporte y de las comunicaciones en vastas zonas del interior del país. Hasta que estos últimos no sean resueltos, habrá necesidad de tomar en cuenta que muchos partos tendrán que ser atendidos por personas que no son profesionales de la salud y en lugares que no son establecimientos de salud. EN CONCLUSIÓN, El parto no institucional sigue siendo la norma –estadística y, en buena medida, el ideal— en las zonas rurales de la investigación. Sin embargo, se constatan problemas serios en la oferta de buenas/os parteras/os y, especialmente, en relación con la atención prestada por los familiares. Existen una serie de condicionantes que escapan a la responsabilidad del Ministerio de Salud. En muchas zonas rurales del país, es imposible que se acceda a un establecimiento en el tiempo que puede durar una emergencia obstétrica.

7.9. LAS DEMORAS Hay diferentes tipos de demoras: en el reconocimiento de los signos de alarma, en la elección de un curso de acción y en poner en marcha esta decisión. 7.9.1. El reconocimiento de los signos de alarma Casi invariablemente, se espera demasiado tiempo para concluir que existe una emergencia obstétrica que sobrepasa las posibilidades de quienes están atendiendo a la mujer.

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Esto se relaciona con la gran confianza que la población rural tiene en las parteras, además la mayoría de partos son normales sin complicaciones mayores. Se comprueba, además, que hace falta difundir información más precisa sobre cuáles son los signos que deben preocupar, tanto en el embarazo como en el parto y puerperio. Muchas veces se agravan las demoras cuando los familiares mandan a llamar a alguien de una posta o centro de salud y no se precisa qué es lo que está pasando. Son casos donde se tiene que regresar por medicamentos, suero, o implementos porque el personal llegó preparado para una situación y se encontró con otra. No basta y hasta puede ser contraproducente el simplemente anunciarle a la paciente que su embarazo y/o parto son “de riesgo”. Riesgo es un concepto muy complicado en una economía doméstica rural. Además, el enfatizar la posibilidad de la muerte puede alentar a que la mujer y los familiares se aferren a mantener a la mujer en su domicilio a fin de que la muerte les sorprenda donde y como “debe ser”. Hay que encontrar maneras más sutiles para enseñar a la población a reconocer y matizar diversas situaciones de posible riesgo y, luego, otorgarle el derecho a decidir cómo evaluarlas frente a otras demandas y peligros que experimenta una familia rural. 7.9.2. La adopción de un curso de acción Hay demoras que tienen que ver con la dificultad de ponerse de acuerdo en una estrategia para solucionar la emergencia obstétrica. Sin embargo, éstas no son tan graves como se pudo haber esperado. Ocurre que alguien toma las riendas de la situación y/o “decide” moverse dentro de límites muy estrictos relacionados con los recursos que están disponibles. Es decir, a veces no hay mucho que escoger. Sin embargo, vimos también que se producen situaciones en que se pierde tiempo mientras que los familiares se alinean detrás de una propuesta y el personal de salud detrás de otra. Evidentemente, este no es el momento para explicar las bases científicas y de valor de cada propuesta. Hay que encontrar maneras para deslindar previamente cualquier discrepancia que pudiera surgir respecto al tratamiento de situaciones inesperadas.

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Nuevamente, surge la importancia de educar a la población y la importancia de ensayar mentalmente, con cada paciente y con sus familiares, los pasos que se tomarían en emergencias. 7.9.3. Las demoras para la ejecución de la solución Las demoras más graves tienen que ver con las dificultades que existen, en las zonas rurales, para poner en práctica las estrategias de respuesta ante las emergencias obstétricas. Las mayores demoras están relacionadas a la dificultad de reunir dinero en efectivo, además de los problemas de ubicación y contratación de medios de transporte, tanto para que pueda llegar el auxilio como para que la mujer sea evacuada. EN CONCLUSIÓN, La mayoría de mujeres podía haberse salvado de haber contado con un auxilio pronto y eficaz. Hubo graves demoras para que pudiera llegar la ayuda. Dos tipos de demoras pueden aminorarse con una adecuada acción del Ministerio de Salud : ! en el reconocimiento de los signos de alarma ! en la elección de una estrategia de respuesta. Sin embargo, hay otras fuentes de retraso que son muchas veces las más importantes: relacionadas con recursos e infraestructura. En este sentido, el Ministerio de Salud no ejerce control sobre muchos factores, salvo en la medida en que pudiera convencer a las autoridades indicadas para que se expanda, efectivamente, la red vial, la red radiofónica y telefónica, y la dotación de recursos contundentes como aviones o helicópteros.

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CAPÍTULO VIII

Recomendaciones

Respecto a las mujeres y su valoración ! Como proveedores de la salud, ser sensibles frente a la carga de tareas de las mujeres rurales. ! Trabajar con los varones la importancia de la mujer, para una mejor comprensión de su situación y aporte. ! Interesarse, a través de los controles prenatales y la consulta post-parto, así como en cualquier otro contacto que se tenga con las gestantes, en cómo va a estar organizado su cuidado en el puerperio y qué apoyo va a tener frente a sus obligaciones normales de trabajo. Este tema se debería conversar con el “acompañante oficial”, con el marido y con los y las miembros de la red social de las mujeres. ! Crear conciencia de la doble jornada de la mujer. Este punto debería tratarse especialmente con la población joven en las escuelas. ! Trabajar con los varones, coordinar con las Fuerzas Armadas para concientizar a los conscriptos durante el servicio militar. ! Que los establecimientos de salud celebren, en coordinación con los Alcaldes, el día Internacional de la Salud de la Mujer, destacando las mejoras realizadas en el servicio local de salud (número de atenciones, programas, etc.). Que la población tenga conocimiento que el Ministerio de Salud valora a las mujeres.

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Respecto a la red social de las gestantes ! Involucrar en los controles prenatales a las figuras significativas en la vida de las mujeres: madre, hermanas, marido. Necesitan escuchar de primera fuente la información que se le brinda a la gestante sobre su condición y riesgos para que puedan tomar decisiones adecuadas. ! En las consultas informarse sobre la red social de la mujer. Con cuántas personas puede contar, dónde están ubicadas, cuán rápidamente pueden llegar, quién tiene mayor capacidad de decisión al interior de la red, quién es la “campeona” de la gestante que va a defender sus intereses con mayor ahínco. ! Crear la figura de “acompañante principal”. Que se convierta en el segundo interlocutor (después de la propia gestante) del personal de salud a lo largo del embarazo, parto y puerperio.

Respecto a la pobreza, el manejo de la economía doméstica rural y la “aversión al riesgo” ! Entender las implicancias económicas para la población rural, de involucrar al sistema de salud en sus problemas de salud, vida y muerte. No se trata sólo del pago de una consulta. Las familias, usualmente pobres, tienen temor a la larga cadena de pagos a la que se exponen, cobros que muchas veces aparecen como arbitrarios. ! Coordinar con los municipios y organizaciones comunales sistemas que permitan acceder rápidamente a los recursos colectivos de la comunidad local, en los casos de pobreza o falta de liquidez de las familias afectadas por una emergencia obstétrica. ! Codificar más explícitamente y difundir ampliamente las normas que se aplican en los diversos cobros que realizan los establecimientos de salud. ! Crear un sistema de seguro o seguros de parto (pagos previos escalonados, pagos por partes, seguros especiales para una eventual emergencia obstétrica). El modelo de “seguro escolar” podría dar aportes para su diseño. ! Evaluar la posibilidad de establecer sistemas de crédito en los establecimientos de salud.

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Respecto a los valores de la población: vergüenza, privacidad y dignidad de la persona ! Tener sumo cuidado con el manejo del cuerpo, incluso con los cadáveres. Integrar este aspecto como parte del código de calidez en el trato. Consultar los deseos de la gestante, parturienta y puérpara sobre cómo quiere estar cubierta. ! Realizar un estudio cualitativo sobre este tema. ! Prestar atención especial a los casos de “embarazos vergonzosos” que se ocultan y que podrían significar menor apoyo de la familia. Esta merma tiene que ser compensada por el sistema de salud. ! Contribuir a mejorar la imagen de la madre soltera y a crear conciencia respecto a las situaciones que conducen al aumento del madresolterismo, así como las necesidades de apoyo –y no censura- de estas mujeres.

Respecto a las ideas culturales en torno a la forma de la muerte ! Sensibilizar a los prestadores de salud sobre la importancia que tiene para todos los seres humanos el tratamiento en la etapa final de la vida y la “despedida” que se debe dar entre vivos y muertos. Sólo tienen que pensar en sus propias ideas al respecto (el manejo del cadáver, los ritos del velorio y el entierro). ! Alentar al personal local de salud a simbolizar y exteriorizar su identificación con la comunidad donde trabajan, asistiendo a los ritos finales de los pobladores, como señal de un compromiso que va más allá del momentáneo contacto que puede haber en la consulta y la atención.

Respecto a las estrategias de utilización, por parte de la población, de los diferentes niveles y recursos del sistema de salud ! Considerar las implicancias para las políticas de salud de conceptuar a las postas tanto como servicios de atención de emergencia, como servicios de prevención de primera línea. Entre los factores a tomar en cuenta tenemos: personal calificado y entrenado para emergencias, sistemas de respaldo bien establecidos, sistemas de comunicación rápida. Esto implicaría dar prioridad al trabajo

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con el personal de cada establecimiento, de acuerdo a su ubicación geográfica, los recursos del medio y los propios, incluyendo flujogramas para emergencias. ! Estudiar cómo manejar los programas de planificación familiar con mayor respeto y preocupación por el deseo y el derecho de los usuarios, considerando también el valor de la privacidad. ! Respetar el derecho de las personas a elegir el establecimiento de salud que les parece más adecuado, fuera de la comunidad local y en los grandes centros urbanos que tienen a su alcance. Al mismo tiempo, persistir en los esfuerzos por lograr la mayor eficiencia posible en el sistema. Realizar campañas de educación sobre los servicios que ofrecen los establecimientos de diferente nivel.

Respecto a “lo ajeno” del sistema de salud ! Difundir ampliamente información sobre los establecimientos y su personal: los niveles de calificación, el tipo de intervención a la que están autorizados y capacitados de hacer, los “decálogos” de los derechos de los usuarios. ! Sensibilizar al personal sobre actitudes autoritarias de poder y control frente a la población. También respecto a la imposición de decisiones, en lugar de persuadir. No “reñir” ni gritar a los pacientes y familiares. ! Desarrollar un mecanismo formal de solicitud de atenciones gratuitas o subsidiadas (es decir, acceso a la categoría de “indigente”) que sea entendible y percibido como justo por la población.

Respecto al sistema comunitario de salud ! Recopilar información sobre poblados rurales cuyo número de especialistas comunitarios en partos está disminuyendo. Considerar este dato al momento de decidir la distribución de personal del MINSA que asume este papel: obstetrices, médicas-os (especialmente médicas mujeres) y eventualmente enfermeras. ! Insistir en los programas de capacitación a parteras (os) y en mecanismos por los cuales las postas y centros de salud estrechen vínculos con ellas(os).

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Respecto a las demoras para llevar auxilio ! En la consulta prenatal, hacer ensayos mentales junto con la gestante y sus familiares, sobre qué se va a hacer, cuáles van a ser los pasos precisos frente a una eventual emergencia. Evitar situaciones en las que el personal de salud, que llega al final, deshace decisiones, volviendo a levantar problemas ya zanjados con pérdida de tiempo y aumento de riesgos. No quedarse en lanzar la recomendación “tráiganla al establecimiento de salud” sino imaginar con la paciente y con sus familiares (especialmente su “acompañante oficial”) todo lo que van a hacer frente a diversas eventualidades. En cada control prenatal, repetir el ejercicio, refrescando la memoria de todos los involucrados (gestante, familiares y personal de salud). ! Tomar medidas para que se instalen teléfonos o radioteléfono en el mayor número de establecimientos y que se creen enlaces telefónicos con instituciones locales y centros de teléfono comunitario. Para que estos sistemas cumplan sus fines, tiene que haber : (a) capacitación a personas responsables en las instituciones y centros comunitarios y (b) normas establecidas en el sistema de salud que permitan una rápida evaluación de la urgencia y el tipo de respuesta a dar. Lo más deseable sería conectar al sistema de teléfonos los domicilios del personal de los establecimientos. Analizar la alternativa de teléfonos celulares. ! Al margen de emergencias, utilizar un sistema de teléfono o radioteléfono (y correo electrónico donde haya) para referencias y contrareferencias de gestantes y puérparas, evitando la distracción de tiempo del personal de salud, así como su movilización en llevar y entregar informes y datos. ! Desarrollar políticas de utilización de los medios de transporte de los establecimientos, priorizando el uso de ambulancias en evacuación de gestantes y otras emergencias. Esto podría implicar un esfuerzo por dotar a más establecimientos de otras movilidades que puedan usarse para actividades de rutina. ! Estrechar e intensificar las relaciones de los establecimientos de salud con las organizaciones comunitarias femeninas a fin de realizar acciones

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educativas y detectar a gestantes, así como para tener una línea de defensa para situaciones en que mujeres puérparas queden aisladas y sin apoyo. Alentar a los clubes de madres en la creación de líneas de acción que involucren visitas a las puérparas, pequeños servicios, acompañamiento y apoyo concreto en fuerza de trabajo. ! En los poblados rurales llevar a cabo acciones educativas con los transportistas (taxis, microbús, combi, ómnibus, camioneros) a fin de sensibilizarlos respecto al problema de evacuación de pacientes. Desarrollar planes de acción rápida y compromisos en los que los transportistas asuman equitativamente parte de la responsabilidad en la prevención de la muerte materna.

Respecto a los medios de comunicación ! Aprovechar las emisoras locales de radio para sensibilizar a la población sobre el apoyo que debe brindar la red social y las organizaciones e instituciones de la comunidad a las gestantes y puérparas. ! Poner especial atención en educar sobre signos de alarma en el embarazo, parto y puerperio. Utilizar los medios masivos, así como los locales (altoparlantes, periódicos).

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