Merrill Atlas de Posiciones Radiograficas y Procedimientos Radiologicos

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Volumen 1

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS

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Undécima edición Volumen 1

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS Eugene D. Frank, MA, RT(R), FASRT, FAERS Director, Radiography Program Riverland Community College Austin, Minnesota; Retired, Assistant Professor of Radiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Bruce W. Long MS, RT(R)(CV), FASRT Director and Associate Professor Radiologic Sciences Programs Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Barbara J. Smith, MS, RT(R)(QM), FASRT Instructor, Radiologic Technology Medical Imaging Department Portland Community College Portland, Oregon

Edición en español de la undécima edición de la obra original en inglés Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures Volume One Copyright © MMVII by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. Revisión científica Jesús López Lafuente Médico Especialista en Radiodiagnóstico Departamento de Diagnóstico por Imagen Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Alcorcón, Madrid

© 2010 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN edición original:

978-0-323-03317-6 (Obra completa) 978-0-323-04210-9 (Volumen 1) ISBN edición española: 978-84-8086-654-5 (Obra completa) 978-84-8086-655-2 (Volumen 1) Traducción y producción editorial:

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

AUTORES ANTERIORES

Vinita Merrill 1905-1977 Vinita Merrill tuvo la previsión, el talento y los conocimientos necesarios para escribir la primera edición de este atlas en 1949. El libro que escribió pasó a ser conocido como el Atlas de Merrill en honor a su importante contribución a la profesión de la radiología y como reconocimiento a las repercusiones de su trabajo para varias generaciones de estudiantes y profesionales.

Philip Ballinger se encargó de la quinta edición del Atlas de Merrill, publicada en 1982. Intervino en la décima edición, ayudando a potenciar la carrera de miles de estudiantes que han aprendido las posiciones radiográficas con este atlas. Actualmente Phil es profesor emérito adjunto en la Radiologic Technology Division of the School of Allied Medical Professions at The Ohio State University. En 1995 se jubiló tras 25 años como director de programas de radiología, y después de dirigir eficientemente seis ediciones del Atlas de Merrill se retiró como autor del mismo. Phil continúa participando en actividades profesionales, como conferencias en congresos estatales, nacionales e internacionales.

v

AUTORES

Eugene D. Frank, MA, RT(R), FASRT, FAERS, dejó la Mayo Clinic/Foundation en 2001 después de 31 años de trabajar en ella. Fue profesor adjunto de Radiología en el College of Medicine y director del Radiography Program. Sigue dedicado a la docencia como director del Radiography Program del Riverland Community College (Austin, Minnesota). Frecuentemente asiste a reuniones profesionales por todo el mundo y ha ocupado cargos destacados en organizaciones estatales, nacionales e internacionales. Es coautor de dos tratados de radiología (Quality Control in Diagnostic Imaging y Radiography Essentials for Limited Practice), dos manuales de radiografía y dos capítulos del libro, además de ser coautor del atlas. La undécima edición es la tercera de Gene como coautor.

Bruce W. Long, MS, RT(R)(CV), FASRT, es director y profesor adjunto de los Indiana University Radiologic Sciences Programs, donde ha impartido clases durante 20 años. Miembro vitalicio de la Indiana Society of Radiologic Technologists, acude a menudo a congresos profesionales estatales y nacionales. Ha publicado 28 artículos en revistas profesionales nacionales y dos libros, Orthopaedic Radiography y Radiography Essentials for Limited Practice. La undécima edición es la primera de Bruce como coautor del atlas. vi

Barbara J. Smith, MS, RT(R)(QM), FASRT, es instructora del programa de Radiologic Technology del Portland Community College, donde ha impartido clases durante 22 años. Fue nombrada miembro vitalicio de la Oregon Society of Radiologic Technologists en 2003. Acude con frecuencia a congresos estatales, regionales y nacionales y está implicada en actividades profesionales en todos estos ámbitos. Sus publicaciones incluyen artículos, capítulos de libros y revisiones científicas. La undécima edición es la primera de Barb como coautora de este atlas.

CONSEJO CONSULTOR Esta edición del Atlas de Merrill ha contado con la experiencia de un consejo consultor especial. Los siguientes miembros del consejo han asesorado profesionalmente y han ayudado a los autores a la hora de tomar decisiones sobre el contenido de la obra durante el proceso de preparación de la undécima edición:

Valerie J. Palm, RT (R), ACR, ID, MED, FCAMRT Instructor, Medical Radiography Program School of Health British Columbia Institute of Technology Burnaby, British Columbia

Roger A. Preston, MSRS, RT(R) Program Director, Reid Hospital & Health Care Services School of Radiologic Technology Richmond, Indiana

Ms. Johnnie B. Moore, MED, RT(R) Chair, Radiography Program Barnes-Jewish College of Nursing and Allied Health St. Louis, Missouri

Diedre Costic, MPS, RT(R) (M)

Joe A. Garza, MS, RT(R)

Andrea J. Cornuelle, MS, RT(R)

Associate Professor y Department Chair, Diagnostic Imaging Program Orange County Community College Middletown, New York

Associate Professor, Radiography Program Montgomery College Conroe, Texas

Associate Professor, Radiologic Technology Program Northern Kentucky University Highland Heights, Kentucky vii

COLABORADORES Valerie F. Andolina, RT(R)(M) Imaging Technology Manager Elizabeth Wende Breast Clinic Rochester, New York

Albert Aziza, BHA, BSc, MRT(R) Manager, Imaging Guided Therapy The Hospital for Sick Children Toronto, Canada

Peter J. Barger, MS, RT(R)(CT) Radiography Program Director College of Nursing and Health Sciences Cape Girardeau, Missouri

Terri Bruckner, MA, RT(R)(CV) Clinical Instructor and Clinical Coordinator The Ohio State University Columbus, Ohio

Thomas H. Burke, RT(R)(CV), FAVIR Clinical Manager Microvention, Inc. Grosse Pointe Woods, Michigan

Leila A. Bussman-Yeakel, BS, RT(R)(T) Director, Radiation Therapy Program Mayo School of Health Sciences Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

JoAnn P. Caudill, RT(R)(M)(BD),CDT Bone Health Program Manager Erickson Retirement Communities Catonsville, Maryland

Ellen Charkot, MRT(R) Chief Technologist, Diagnostic Imaging Department The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario

Sharon A. Coffey, MS, RT(R) Instructor in Medical Radiography Houston Community College Coleman College of Health Sciences Houston, Texas

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Luann J. Culbreth, MEd, RT(R)(MR)(QM), CRA, FSMRT Director of Imaging Services Baylor Regional Medical Center at Plano Plano, Texas

Sandra L. Hagen-Ansert, MS, RDMS, RDCS, FSDMS

Sandra J. Nauman, BS, RT(R)(M) Clinical Coordinator, Radiography Program Riverland Community College Austin, Minnesota

Paula Pate-Schloder, MS, RT(R)(CV)(CT)(VI)

Scripps Clinic, Torrey Pines Cardiac Sonographer San Diego, California

Associate Professor, Medical Imaging Department College Misericordia Dallas, Pennsylvania

Nancy L. Hockert, BS, ASCP, CNMT

Joel A. Permar, RT(R)

Program Director, Nuclear Medicine Technology Assistant Professor Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Surgical Radiographer University of Alabama Hospital Birmingham, Alabama

Steven C. Jensen, PhD, RT(R)

Associate Professor, Radiologic Sciences Arkansas State University Jonesboro, Arkansas

Director, Radiologic Sciences Program Southern Illinois University Carbondale, Illinois

Timothy J. Joyce, RT(R)(CV) Clinical Group Manager Microvention, Inc. Dearborn, Michigan

Sara A. Kaderlik, RT(R) Special Procedures Radiographer Providence St. Vincent Cardiovascular Lab Beaverton, Oregon

Eric P. Matthews, MSEd, RT(R)(CV)(MR), EMT Visiting Assistant Professor, Radiologic Sciences Program Southern Illinois University Carbondale, Illinois

Elton A. Mosman, MBA, CNMT Clinical Coordinator, Nuclear Medicine Program Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Jeannean Hall Rollins, MRC, BSRT(R)(CV)

Kari J. Wetterlin, MA, RT(R) Unit Supervisor, Surgical Radiology Mayo Clinic/Foundation Rochester, Minnesota

Gayle K. Wright, BS, RT(R)(MR)(CT) Instructor, Radiologic Technology Program Portland Community College Portland, Oregon

PREFACIO Le damos la bienvenida a la undécima edición del Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos de Merrill. La undécima edición continúa la tradición de calidad que comenzó en 1949, cuando Vinita Merrill escribió la primera edición de lo que con el tiempo se ha convertido en un tratado clásico. A lo largo de los últimos 60 años, el Atlas de Merrill ha proporcionado unas bases muy sólidas de anatomía y posiciones radiológicas a miles de estudiantes de todo el mundo, que han alcanzado el éxito profesional como técnicos de diagnóstico por imagen. El Atlas de Merrill constituye además una referencia fundamental para las consultas cotidianas en los departamentos de diagnóstico por imagen de todo el mundo. Como coautores de la undécima edición, hemos tenido el honor de seguir los pasos de Vinita Merrill.

Aprendizaje y perfeccionamiento de las posiciones radiológicas El Atlas de Merrill posee una tradición establecida de ayuda a los estudiantes en el aprendizaje y perfeccionamiento de su habilidad para colocar a los pacientes radiológicos. Después de unos comentarios preliminares sobre radiología, protección contra las radiaciones y terminología en los capítulos iniciales, el Atlas de Merrill aborda la enseñanza de la anatomía y las posturas radiológicas en capítulos individuales para cada grupo de huesos u órganos. El estudiante aprende a realizar una correcta colocación para que las radiografías resultantes aporten la información que necesita el médico para diagnosticar acertadamente el problema del paciente. El atlas presenta la información para las proyecciones solicitadas habitualmente, así como para aquellas menos utilizadas, lo que lo convierte en el tratado y el libro de referencia más completo. El tercer volumen del Atlas proporciona información básica sobre diferentes modalidades especiales de diagnóstico por imagen, como la radiología móvil, la radiología quirúrgica, la radiología geriátrica, la tomografía computarizada, el cateterismo cardíaco, la resonancia magnética, la ecografía, las técnicas de medicina nuclear y la radioterapia. El Atlas de Merrill no constituye sólo una base sólida para que aprendan los estudiantes, sino que representa además una referencia indispensable para que puedan desenvolverse

adecuadamente en el medio clínico y, en última instancia, en la práctica clínica como profesionales del diagnóstico por imagen.

Novedades de esta edición Desde la primera edición del Atlas de Merrill en 1949 se han producido muchos cambios. Esta nueva edición incorpora numerosas modificaciones importantes que no sólo reflejan el progreso y los avances tecnológicos en este campo, sino que satisfacen también las necesidades de los estudiantes de radiología actuales. A continuación, destacamos los cambios más importantes de esta edición.

NUEVA PROYECCIÓN ORTOPÉDICA Hemos añadido a esta edición una nueva proyección, el método de Coyle para visualizar el codo tras un traumatismo. También hemos incluido una modificación del método de Judet para explorar el acetábulo en los pacientes traumatizados.

NUEVOS CUADROS DE ABREVIATURAS Y APÉNDICES Cada capítulo de esta edición incluye todas las abreviaturas fundamentales que se utilizan en el mismo y no se han explicado en capítulos precedentes. Los estudiantes se van familiarizando con las abreviaturas más frecuentes, que se usan posteriormente a lo largo de todo el capítulo. En el apéndice que incluimos al final de este volumen se resumen todas las abreviaturas empleadas en el primer y segundo volumen.

CAPÍTULO NUEVO Y CAPÍTULOS REVISADOS En esta edición se incluye un capítulo nuevo sobre la teoría y el uso de los filtros de compensación. El capítulo sobre filtros de compensación incluye radiografías de gran calidad obtenidas con filtros y sin filtros para demostrar el efecto positivo de los mismos. Además, en el texto se identifican las proyecciones que mejoran cuando se usa un filtro, utilizando para ello un icono especial y un encabezamiento titulado «Filtro compensador». A continuación, mostramos el nuevo icono de filtro:

FILTRO COMPENSADOR Se ha revisado completamente el capítulo sobre cortes anatómicos del tercer volumen, con nuevas imágenes de TC y RM de alta

resolución e imágenes correlacionadas. Este capítulo aportará a profesores y estudiantes la información necesaria para la actualización de currículos propuesta por la ASRT. También se ha actualizado el capítulo dedicado a radiología geriátrica, y se han incluido fotografías de las posiciones de los pacientes y radiografías de las patologías más frecuentes.

ACTUALIZACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DIGITAL Debido a la rápida expansión y aceptación de la radiografía computarizada (CR) y la radiografía digital directa (RDD), siempre que sea necesario se indicarán las posiciones escogidas y las modificaciones o las instrucciones especiales pertinentes. Un icono especial avisará al lector de las notas digitales. El icono es el siguiente: RADIOGRAFÍA DIGITAL

PROYECCIONES FUNDAMENTALES Para identificar las proyecciones fundamentales se utiliza el siguiente icono especial: Para esta edición se ha considerado fundamental una proyección nueva: el método de Coyle para visualizar el codo en caso de traumatismo. Las proyecciones fundamentales son aquellas que se utilizan con más frecuencia y se consideran necesarias para la competencia de los profesionales neófitos. De acuerdo con los resultados de estudios muy extensos realizados en EE. UU. y Canadá,1 se considera que son fundamentales 184 de las más de 375 proyecciones que se describen en este atlas.

PROYECCIONES OBSOLETAS RETIRADAS Se han suprimido todas aquellas proyecciones que los autores y el consejo consultor consideraban obsoletas. Al comienzo de todos los capítulos que contienen proyecciones suprimidas se incluye un resumen de las mismas, de manera que el lector pueda consultar ediciones previas para recabar información. En esta edición se han eliminado varias proyecciones, la mayoría de ellas de los capítulos dedicados al cráneo.

CAPÍTULOS RETIRADOS O FUSIONADOS En esta edición se han eliminado los capítulos «Protección contra las radiaciones» y «Radiografía computarizada» debido a que 1 Ballinger PW, Glassner JL: Positioning competencies for radiography graduates, Radiol Technol 70:181, 1998.

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guardan mayor relación con la física y la exposición y se analizan con más profundidad en tratados más amplios dedicados a esos temas. Se ha fusionado el capítulo del «Hueso temporal» con el del «Cráneo» en general, el capítulo de «Angiografía digital» con el del «Sistema circulatorio», y el capítulo dedicado a la «Tomografía por emisión de positrones» con el de «Medicina nuclear». Estas fusiones permitirán a los estudiantes comprender mejor los conceptos que se presentan en dichos capítulos.

NUEVAS ILUSTRACIONES TRIDIMENSIONALES En esta edición se han incluido muchas ilustraciones lineales nuevas, con el objeto de aclarar aspectos anatómicos o proyecciones difíciles de visualizar. Se incluyen más de 24 figuras lineales nuevas en los tres volúmenes, incluyendo el capítulo «Filtros de compensación» del primer volumen.

NUEVAS RADIOGRAFÍAS Prácticamente todos los capítulos contienen radiografías nuevas y otras radiografías mejoradas, incluyendo muchas que representan lesiones patológicas. Con la adición de más de 30 imágenes radiológicas nuevas, esta undécima edición presenta la colección de radiografías de gran calidad más completa al alcance de estudiantes y profesionales.

NUEVAS IMÁGENES DE RM Y TC INTEGRADAS EN EL TEXTO Casi todos los capítulos de los dos primeros volúmenes contienen nuevas imágenes de RM y TC en la sección de anatomía, con el objeto de ayudar al lector a comprender mejor la anatomía radiográfica. Estas 40 imágenes no sólo permiten al estudiante conocer mejor el tamaño exacto, la forma y la ubicación de los elementos anatómicos, sino que le ayudan igualmente a familiarizarse con las imágenes que se obtienen con estas técnicas de uso corriente.

NUEVAS FOTOGRAFÍAS DE PACIENTES Se han añadido más de 35 nuevas fotografías en color relacionadas con la anatomía, la posición del paciente o los diferentes procedimientos. Estas fotografías, nuevas o que sustituyen a otras anteriores, ayudarán a los estudiantes a aprender mejor los conceptos sobre las posiciones radiológicas.

Apoyo al aprendizaje para los estudiantes GUÍA RADIOLÓGICA DE BOLSILLO La revisión del Atlas de Merrill se completa con una nueva edición de la Merrill’s Pocket Guide to Radiography. Además de instrucciones sobre la posición del paciente y las x

diferentes partes del cuerpo para todas las proyecciones fundamentales, la nueva guía de bolsillo incluye información sobre la radiografía digital y el control de exposición automático (CEA). También se ha añadido información sobre kVp, y se han incluido lengüetas para ayudar a localizar el comienzo de cada sección. Se ha dejado espacio para la anotación de técnicas específicas utilizadas en el departamento del usuario.

LIBRO DE TRABAJO SOBRE ANATOMÍA, POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS En la nueva edición de este libro de trabajo en dos volúmenes se ha mantenido la mayoría de las características de las ediciones precedentes: ejercicios de identificación anatómica, ejercicios de posiciones, pruebas de autoevaluación y una lista de respuestas. Los ejercicios incluyen la identificación de elementos anatómicos en diagramas y radiografías, crucigramas, ejercicios de correlación, respuestas breves y respuestas de verdadero/falso. Al final de cada capítulo se incluye un test de opciones múltiples para ayudar a los estudiantes a evaluar el grado de comprensión del mismo. En esta edición se incluyen por primera vez ejercicios para los capítulos de radiografía pediátrica, radiografía geriátrica, radiografía móvil, radiografía quirúrgica y tomografía computarizada del tercer volumen. También se incluyen por primera vez más evaluaciones gráficas con el fin de que los estudiantes tengan más oportunidades para evaluar la correcta colocación para las radiografías, y más preguntas sobre la colocación de los pacientes para completar la exhaustiva revisión anatómica del libro de trabajo. Los ejercicios de estos capítulos ayudarán a los estudiantes a comprender más fácilmente la teoría y los conceptos de estas técnicas especiales.

Ayudas docentes para los instructores RECURSO ELECTRÓNICO PARA EL INSTRUCTOR (REI) Este recurso completo ofrece herramientas muy útiles, como estrategias docentes, proyecciones de PowerPoint y un banco de test electrónico, para la enseñanza de la anatomía y las posiciones radiográficas. El banco de test comprende más de 1.500 preguntas, todas ellas clasificadas por categoría y grado de dificultad. El banco de test incluye ya cuatro exámenes que pueden utilizarse «tal cual» a discreción del instructor. Este tiene además la posibilidad de elaborar pruebas nuevas en el momento que quiera extrayendo preguntas del banco o combinando preguntas del banco de test con otras de su propia cosecha.

Todas las imágenes, las fotografías y las ilustraciones del Atlas de Merrill se incluyen también en la colección de imágenes electrónicas del CD-ROM REI. El representante comercial de Elsevier le podrá proporcionar más información sobre el REI.

RADIOLOGÍA ONLINE DE MOSBY Mosby’s Radiography Online: Anatomy and Positioning es un compañero del curso online perfectamente desarrollado, que incluye imágenes animadas con narración y actividades y ejercicios interactivos para facilitar la comprensión de la anatomía y las posiciones radiográficas. Combinado con el Atlas de Merrill, mejorará las posibilidades de aprendizaje, adaptándose a los diferentes estilos y circunstancias de aprendizaje. Este programa exclusivo se centra en el aprendizaje basado en el análisis de problemas concretos, con el objeto de desarrollar la capacidad de razonamiento crítico, tan necesaria en la práctica clínica.

EVOLVE: GESTIÓN DEL CURSO ONLINE Evolve es un entorno de aprendizaje interactivo diseñado para su uso combinado con el Atlas de Merrill. Los instructores pueden utilizar Evolve como una herramienta docente basada en Internet que refuerce y amplíe los conceptos desarrollados en las clases. Evolve puede utilizarse para publicar el plan de estudios de la clase, resúmenes y apuntes; crear «horas de oficina virtual» y comunicación por correo electrónico; compartir fechas y datos importantes a través del calendario de clase online; y fomentar la participación de los estudiantes a través de foros de chat y grupos de discusión. Evolve permite a los instructores enviar exámenes por correo y gestionar online sus textos universitarios Para más información, visite la página http://www.evolve.elsevier.com o póngase en contacto con un representante comercial de Elsevier. Esperamos que esta edición del Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos de Merrill le parezca la mejor de todas las publicadas hasta la fecha. Los datos aportados por generaciones de lectores nos han ayudado a mejorar esta obra a lo largo de diez ediciones, y agradeceremos sus comentarios y sugerencias. Nosotros procuramos constantemente mejorar el trabajo de Vinita Merrill, y confiamos en que ella se sentiría orgullosa y complacida de saber que el trabajo que inició hace 60 años sigue gozando de la misma apreciación y consideración por parte de los profesionales del diagnóstico por imagen.

Eugene D. Frank Bruce W. Long Barbara J. Smith

AGRADECIMIENTOS Durante la preparación de la undécima edición, nuestro consejo consultor aportó en todo momento su experiencia profesional y nos ayudó en las decisiones tomadas durante su revisión. En la página vii se enumeran los miembros del consejo consultor. Nos sentimos muy agradecidos por sus aportaciones y su contribución a esta edición del atlas. El nuevo método de Coyle para visualizar el codo en caso de traumatismo fue redactado por Tammy Curtis, MS, RT(R), de la Northwestern State University, Sherveport, Luisiana. Además, la Sra. Curtis llevó a cabo las investigaciones y escribió todas las abreviaturas para esta edición del atlas. Queremos dar las gracias muy especialmente a J. Louis Rankin, BS, RT(R)(MR), antiguo estudiante y especialista en reconstrucción tridimensional del Indiana University Hospital, Indianápolis, Indiana, por el mucho tiempo que dedicó a ayudarnos a conseguir las nuevas imágenes de TC y RM que usamos en los capítulos sobre anatomía no seccional del atlas.

Revisores El grupo de radiólogos profesionales que citamos a continuación revisó los detalles de esta edición del atlas y realizó muchas sugerencias inteligentes para mejorarlo. Agradecemos especialmente su buena disposición a aportar su experiencia. Kenneth Bontrager, MA, RT(R) Radiography Author Sun City West, Arizona

Kari Buchanan, BS, RT(R) Mayo Clinic Foundation Rochester, Minnesota

Seiji Nishio, BA, RT(R) Radiographer, Komazawa University Tokyo, Japan

Barry Burns, MS, RT(R), DABR University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina

Rosanne Paschal, PhD, RT(R) College of DuPage Glen Ellyn, Illinois

Linda Cox, MS, RT(R)(MR)(CT) Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Susan Robinson, MS, RT(R) Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Tammy Curtis, MS, RT(R) Northwestern State University Shreveport, Louisiana

Lavonne Rohn, RT(R) Mankato Clinic Mankato, Minnesota

Timothy Daly, BS, RT(R) Mayo Clinic Foundation Rochester, Minnesota Dan Ferlic, RT(R) Ferlic Filters White Bear Lake, Minnesota Ginger Griffin, RT(R), FASRT Baptist Medical Center Jacksonville, Florida Henrique da Guia Costa, MBA, RT(R) Radiographer Radiography Consultant Lisbon, Portugal

Jeannean Hall Rollins, MRC, BSRT(R)(CV) Associate Professor, Radiologic Sciences Arkansas State University Jonesboro, Arkansas Carole South-Winter, MEd, RT(R), CNMT Reclaiming Youth International Lennox, South Dakota Richard Terrass, MEd, RT(R) Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Beth Vealé, MEd, RT(R)(QM) Midwestern State University Wichita Falls, Texas

Dimitris Koumoranos, MSc, RT(R)(CT)(MR) Radiographer, General Hospital Elpis Athens, Greece

xi

ÍNDICE VO L UM E N 1 1 2

Pasos preliminares para las radiografías, 1

4

Extremidad superior, 91

8

Columna vertebral, 371

5

Cintura escapular, 165

9

Tórax óseo, 459

Filtros de compensación, 45

6

Miembro inferior, 227

10

Vísceras torácicas, 499

7

Pelvis y parte superior de los fémures, 333

Apéndice A Resumen de abreviaturas, 543

Peter J. Barger

3

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas, 57

VO L UM E N 2 11

Medición de huesos largos, 1

12

Artrografía con contraste, 7

13

Radiografía traumatológica, 21 Jeannean Hall Rollins y Sharon A. Coffey

14

Boca y glándulas salivares, 61

15

Parte anterior del cuello: faringe, laringe, glándula tiroides, 73

16

Aparato digestivo: abdomen, vías biliares, 91

19

Aparato reproductor, 253

20

Cráneo, 275

17

Aparato digestivo: tubo digestivo, 119

21

Huesos de la cara, 345

18

Aparato urinario y venopunción, 195 Venopunción por

22

Senos paranasales, 385

Steven C. Jensen y Eric P. Matthews

23

Mamografía, 405 Valerie F. Andolina

Apéndice B Resumen de abreviaturas, 481

VO L UM E N 3 24

Sistema nervioso central, 1

28

Paula Pate-Schloder

25

26

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco, 19

29

Tomas H. Burke, Timothy J. Joyce y Sara A. Kaderlik

30

Cortes anatómicos para técnicos radiólogos, 119 Diagnóstico por imagen en pediatría, 165 Albert Aziza y Ellen Charkot

Radiología móvil, 233

31

35

32

Tomografía, 333

33

Imagen de resonancia magnética, 353

Medicina nuclear, 413 Nancy L. Hockert y Elton A. Mosman

36

Densitometría ósea, 453 Joann P. Caudill

Tomografía computarizada, 303 Gayle K. Wright

Ecografía diagnóstica, 381 Sandra L. Hagen-Ansert

Radiografía quirúrgica, 263 Kari J. Wetterlin y Joel A. Permar

Luann J. Culbreth

xii

34

Kari J. Wetterlin

Terry Bruckner

27

Radiología en geriatría, 213 Sandra J. Nauman

37

Oncología de radiación, 495 Leila A. Bussman-Yeakel

Volumen 1

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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1 PASOS PRELIMINARES PARA LAS RADIOGRAFÍAS Se necesita suficiente densidad radiográfica para realizar un diagnóstico. A. Radiografía de la rodilla con una densidad insuficiente. Está demasiado clara como para realizar un diagnóstico y se requiere su repetición. B. Radiografía de la rodilla con una densidad adecuada. Se pueden ver todos los aspectos óseos de la rodilla, incluyendo el detalle de las partes blandas alrededor del hueso. C. Radiografía de la rodilla con una densidad excesiva. No se puede hacer el diagnóstico y se requiere repetir la radiografía

A

B

SINOPSIS

C

Ética en la tecnología radiológica, 2 El receptor de imagen, 3 La radiografía, 4 Historia clínica, 13 Práctica clínica avanzada, 14 Exploración inicial, 14 El diagnóstico y el técnico, 14 Cuidados en la sala de exploración radiográfica, 14 Precauciones estándar, 15 Desinfectantes y antisépticos, 16 Centers for Disease Control and Prevention, 16 El quirófano, 16 Procedimientos quirúrgicos menores en el departamento de radiología, 17 Libro de procedimientos, 17 Preparación intestinal, 18 Movimientos y su control, 18 Instrucciones a los pacientes, 19 Vestidos, adornos y ropa quirúrgica de los pacientes, 20 Manejo de los pacientes, 21 Competencias específicas de la edad, 23 Identificación de las radiografías, 25 Marcadores anatómicos, 27 Colocación del receptor de imagen, 28 Conversión entre medidas inglesas y del sistema métrico y tamaño de las películas, 30 Dirección del rayo central, 31 Distancia foco-receptor de imagen, 31 Colimación del haz de rayos X, 32 Protección gonadal, 33 Radiografía digital, 36 Principios y gráficos básicos de la exposición, 38 Adaptación de la técnica de exposición a los pacientes, 40 Instrucciones previas a la exposición, 41 Factores técnicos, 42 ABREVIATURAS, 42

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Pasos preliminares para las radiografías

Ética en la tecnología radiológica Ética es el término que se aplica a la responsabilidad moral de los profesionales sanitarios y a la ciencia de la conducta apropiada ante otros. El trabajo de los profesionales sanitarios requiere unas reglas estrictas de conducta. El médico, que es el responsable del bienestar del paciente, depende de la honestidad absoluta e integridad de todos los profesionales sanitarios para la ejecución de sus órdenes y la comunicación de errores. La American Society of Radiologic Technologists (ASRT), desarrolló el código actual de ética.1 La Canadian Association of Medical Radiation (CAMRT) también ha adoptado un código de ética similar.2 Todos los técnicos especialistas en radiodiagnóstico (TER) deben familiarizarse con estos códigos.

CÓDIGO DE ÉTICA DE LA ASRT 1. El TER se comporta de una forma profesional, responde a las necesidades de los pacientes y apoya a sus colegas y colaboradores a la hora de proporcionar una atención de calidad a los pacientes. 2. El TER actúa para avanzar el principal objetivo de la profesión: proporcionar servicios humanitarios con total respeto para la dignidad de la condición humana. 3. El TER presta asistencia y servicios a los pacientes no limitados por atributos personales o por la naturaleza de la enfermedad o patología y sin discriminaciones por causa de sexo, raza, credo, religión o estado socioeconómico.

4. El TER aplica una tecnología basada en conocimientos y conceptos teóricos, utiliza los equipos y accesorios adecuados para el fin para el que han sido diseñados y lleva a cabo los procedimientos y técnicas de forma apropiada. 5. El TER evalúa las situaciones; procede con cuidado, discreción y juicio; asume las responsabilidades de las decisiones profesionales y actúa en el mejor interés del paciente. 6. El TER actúa como un agente a través de la observación y la comunicación con el fin de obtener la información pertinente para que el médico ayude al diagnóstico y tratamiento del paciente. Reconoce que la interpretación y el diagnóstico se encuentran fuera de los límites de la práctica de su profesión. 7. El TER utiliza equipos y accesorios; emplea técnicas y procedimientos; lleva a cabo trabajos de acuerdo con los estándares aceptados de la práctica, y demuestra su experiencia a la hora de minimizar la exposición a la radiación del paciente, de sí mismo y de otros miembros del equipo sanitario. 8. El TER se guía según la conducta ética adecuada para su profesión y protege el derecho del paciente a una atención de tecnología radiológica de calidad. 9. El TER respeta la confianza que en él se deposita en el curso de su práctica profesional, respeta el derecho del paciente a su privacidad y sólo revela información confidencial de acuerdo con la ley o para proteger el bienestar del individuo o de la comunidad.

10. El TER se esfuerza continuamente para mejorar su conocimiento y capacidades participando en actividades educativas y profesionales, compartiendo conocimientos con sus colegas e investigando aspectos nuevos e innovadores de la práctica profesional. Un medio disponible para mejorar los conocimientos y capacidades es la educación profesional continuada.

CÓDIGO DE ÉTICA DE LA CAMRT La CAMRT reconoce su obligación de identificar y promover estándares profesionales de conducta y actuación. La ejecución de tales estándares es responsabilidad personal de cada miembro. El código de ética, adoptado en junio de 1991, requiere que todos los miembros hagan lo siguiente: Proporcionen servicios con dignidad y respeto a todas las personas independientemente de su raza, origen nacional o étnico, color, sexo, religión, edad, tipo de enfermedad y situación física o mental. Estimulen la confianza del público a través de elevados estándares de competencia profesional, conducta y apariencia. Lleven a cabo todos los procedimientos técnicos con la debida atención a los estándares actuales sobre seguridad ante la radiación. Realicen sólo aquellos procedimientos para los que tengan la cualificación necesaria a no ser que tales procedimientos les hayan sido adecuadamente delegados por la autoridad médica al cargo, habiendo recibido la formación precisa hasta un nivel aceptable de competencia. Ejerciten sólo aquellas disciplinas de la técnica radiológica médica para las que dispongan de certificación de la CAMRT y de las que tengan competencias actuales. ●

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1

Code of ethics, Radiol Technol 61:362, 1990. 2 CAMRT, comunicación personal, abril de 1997.

2

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El receptor de imagen En una radiografía, el receptor de imagen (RI) es el dispositivo que recoge la energía del haz de rayos X y crea la imagen de la zona corporal. En radiodiagnóstico, el RI será uno de los cuatro siguientes dispositivos: 1. Un chasis con placa: un dispositivo que contiene pantallas intensificadoras especiales que emiten luz cuando son alcanzadas por los rayos X e imprimen la imagen de dichos rayos X sobre una placa. Se requiere el uso de un cuarto oscuro, en el que se revela la placa en una procesadora. Una vez revelada, la imagen radiográfica en placa ya está lista para ser vista en un negatoscopio (fig. 1-1, A). 2. La placa de imágenes (PI): un dispositivo utilizado para la radiografía computarizada (CR), similar a una pantalla intensificadora convencional. La PI está alojada en un chasis especialmente diseñado que contiene fósforo con el fin de almacenar la imagen de los rayos X. La PI es un componente de los nuevos sistemas de radiografía «digital». El chasis se inserta en un dispositivo lector que escanea la PI con un láser. La imagen radiográfica es convertida

a un formato digital y se puede ver en el monitor de un ordenador o imprimirse en una película (fig. 1-1, B). 3. Detectores en estado sólido: un panel plano de transistor con película fina (TPF) detector o un dispositivo de cargas acopladas (DCA) que se utilizan para adquirir radiografía digital directa (RDD). A este tipo de sistema de obtención digital de imágenes se le denomina «sin chasis», porque no utiliza ni chasis ni PI. El panel detector plano o el DCA integrados en una mesa u otro dispositivo de rayos X capturan la imagen radiográfica y la convierten directamente a un formato digital. Se puede ver entonces la imagen en el monitor de un ordenador o imprimirla en placa (fig. 1-1, C). El panel plano detector de RDD es un componente de los nuevos sistemas de radiografía «digital». 4. Pantalla radioscópica: los rayos X inciden sobre una pantalla radioscópica, en la cual se forma la imagen, que se transmite posteriormente a un monitor de televisión a través de una cámara. Se trata de un dispositivo «en tiempo real» en el que la parte del cuerpo se visualiza en vivo en una televisión (fig. 1-1, D).

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A

El receptor de imagen

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Tengan en mente que los pacientes deben solicitar la información diagnóstica de los médicos que tengan asignados. En aquellos casos en los que un comentario discreto a la autoridad adecuada pueda ayudar en el diagnóstico o el tratamiento, el técnico puede sentirse en la obligación moral de realizarlos. Mantengan y protejan la confidencialidad de cualquier información, ya sea médica o personal, adquirida a través del contacto profesional con el paciente. La excepción puede resultar adecuada cuando la revelación de tal información resulte necesaria para el tratamiento del paciente o la seguridad de otros pacientes y de los profesionales sanitarios o por un imperativo legal. Cooperen con otros trabajadores sanitarios. Impulsen el arte y la ciencia de la técnica radiológica médica a través de un desarrollo profesional continuado. Reconozcan que la participación y el apoyo de nuestra asociación son una responsabilidad profesional.

B

C

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Figura 1-1 Receptores de imagen. A. Chasis radiográfico convencional, abierto y mostrando una hoja de placa radiográfica. B. Chasis de CR, contiene una lámina de almacenamiento de imágenes de fosfuro que guarda la imagen radiográfica. C. Radiografía directa, equipo radiográfico torácico. Se sitúa un detector de panel plano detrás de la unidad (flecha), el cual almacena la imagen radiográfica. D. La pantalla radioscópica localizada bajo la torre de radioscopia (flecha) transmite la imagen radiográfica a una cámara y después a una televisión para su visualización en «tiempo real».

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Pasos preliminares para las radiografías

La radiografía Debe completarse con precisión cada paso a la hora de un procedimiento radiográfico para garantizar que la máxima cantidad de información queda registrada en la imagen. Esta información que resulta de la realización de una exploración radiológica demuestra generalmente la presencia o ausencia de una alteración o traumatismo. Esta información ayuda al diagnóstico y el tratamiento del paciente. La precisión y el cuidado en los detalles son esenciales en cada exploración radiológica. El profesional de la radiología debe estar muy familiarizado con las densidades radiográficas producidas por las estructuras anatómicas normales. Para desarrollar la capacidad de analizar adecuadamente las radiografías y de corregir o evitar errores a la hora de llevar a cabo una exploración, el técnico debe analizar las radiografías desde los siguientes puntos de vista: 1. Superposición: debe revisarse la relación de las superposiciones anatómicas con su tamaño, forma, posición y angulación.

A

2. Estructuras adyacentes: cada estructura anatómica debe ser comparada con las adyacentes y analizada para garantizar que dicha estructura se encuentra presente y se demuestra adecuadamente. 3. Densidad óptica (DO): también conocida como el grado de ennegrecimiento de la placa, la densidad óptica de una radiografía debe encontrarse dentro de un rango diagnóstico. Si una radiografía está demasiado clara u oscura se hace difícil o imposible un diagnóstico preciso (fig. 1-2). Si es precisa una modificación de la técnica, deben considerarse cada uno de los siguientes factores primarios que controlan la densidad: • Miliamperios (mA) • Tiempo de exposición (segundos) • Miliamperios-segundo (mAs) 4. Contraste: el contraste, o la diferencia en densidad entre dos zonas cualesquiera de una radiografía, debe ser el suficiente como para permitir la diferenciación radiográfica de estructuras adyacentes con diferentes densidades tisulares. Se produce un amplio rango de niveles de contraste entre

B

la variedad de exploraciones radiográficas llevadas a cabo (fig. 1-3). Una imagen de bajo contraste presenta muchos niveles de densidad, mientras que una imagen con alto contraste sólo muestra unos pocos niveles. El factor principal que controla el contraste radiográfico es el pico de kilovoltaje (kVp). 5. Detalles registrados: el detalle recogido, o la capacidad de visualizar estructuras pequeñas, debe ser suficiente como para demostrar claramente la parte anatómica en estudio (fig. 1-4). El detalle registrado es controlado principalmente por lo siguiente: • Geometría • Placa • PI de fósforo (digital) • Panel detector plano (digital) • Distancia • Pantalla • Tamaño del punto focal • Movimiento

C

Figura 1-2 Densidad radiográfica suficiente para realizar un diagnóstico. A. Radiografía de la rodilla con una densidad insuficiente. Está demasiado clara como para realizar un diagnóstico, y es necesaria su repetición. B. Radiografía de la rodilla con una densidad adecuada. Se pueden ver todos los aspectos óseos de la rodilla, incluyendo el detalle de las partes blandas alrededor del hueso. C. Radiografía de la rodilla con demasiada densidad. No se puede alcanzar un diagnóstico y se hace necesaria la repetición.

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La radiografía

A

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Figura 1-3 Se necesita un contraste suficiente para lograr un diagnóstico. Se muestran dos escalas diferentes de contraste en el codo. A. Escala amplia (bajo contraste). B. Escala corta (contraste elevado).

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B

Figura 1-4 Diferentes niveles de registro del detalle. A. Se puede apreciar un registro excelente de los detalles a través de esta radiografía de las arterias de la cabeza. B. Registro escaso de los detalles. Obsérvense los márgenes borrosos de las arterias y las estructuras óseas en esta imagen (flechas).

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Pasos preliminares para las radiografías

B

A

Figura 1-5 Magnificación de una parte del cuerpo. A. Proyección AP del codo con un nivel de magnificación normal. B. La misma proyección con el codo magnificado.

6. Magnificación: debe evaluarse la magnificación de la parte corporal teniendo en cuenta los factores que la controlan de la distancia objeto-receptor de imagen (DORI), o lo alejada que se encuentra la parte corporal del RI y la distancia foco-receptor de imagen (DFRI), o lo alejado que se halla el tubo del RI. Todas las radiografías presentan algún grado de magnificación porque todas las partes del cuerpo son tridimensionales (fig. 1-5). 7. Distorsión de la forma: debe analizarse la distorsión de la forma de la parte corporal y estudiarse los siguientes factores que la controlan de forma primaria: • Alineación • Rayo central • Parte anatómica • RI • Angulación Un ejemplo de distorsión de la forma es cuando un hueso se proyecta más alargado o acortado de lo que realmente es. Una distorsión es una representación equivocada del tamaño o la forma de cualquier estructura anatómica (fig. 1-6). Son claves un extenso conocimiento de la anatomía y una capacidad para analizar correctamente las radiografías, especialmente para aquellos técnicos que trabajan sin un radiólogo de presencia constante. En este último caso el médico del paciente debe poder delegar en el técnico para que realice la fase técnica de las exploraciones sin supervisión.

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B

Figura 1-6 Distorsión de una parte del cuerpo. A. Escápula ósea no distorsionada. B. El mismo hueso proyectado con acortamiento respecto a A y distorsionado.

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Las radiografías suelen presentarse en general de acuerdo con las preferencias del médico que las interpreta. Como los métodos de presentación de las imágenes radiográficas se han desarrollado en gran medida a través de costumbres, no hay reglas fijas establecidas. Sin embargo, el radiólogo, que es el responsable de realizar el diagnóstico en base a la exploración radiográfica, y el técnico, que es quien lleva a cabo la exploración, siguen estándares tradicionales de

práctica independientemente de cómo se coloquen las radiografías en el dispositivo de visualización. En la práctica clínica, al dispositivo de visualización se le denomina habitualmente negatoscopio.

POSICIÓN ANATÓMICA Suelen colocarse y orientarse las radiografías en el negatoscopio de forma que la persona que mira las imágenes vea la parte corporal analizada en la posición anatómica. La posición anatómica hace referencia al paciente en bipedestación con la

cara y los ojos dirigidos hacia delante, los brazos extendidos a los lados con las palmas de las manos dirigidas hacia delante, los talones juntos y los dedos gordos de los pies apuntando anteriormente (fig. 1-7). Cuando se muestra una radiografía de esta forma, el lado izquierdo del paciente está situado a la derecha del observador y viceversa (fig. 1-8). Los profesionales de la medicina siempre describen el cuerpo, una parte del mismo o un movimiento corporal desde la posición anatómica.

La radiografía

PRESENTACIÓN DE LAS RADIOGRAFÍAS

Figura 1-7 Paciente en la posición anatómica. La mayoría de las radiografías se colocan en el negatoscopio con las partes del cuerpo conforme a esta posición.

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Pasos preliminares para las radiografías

Figura 1-8 Radiólogo interpretando la radiografía del hombro izquierdo del paciente. Obsérvese que la radiografía está colocada en el negatoscopio con el lado izquierdo del paciente en el lado derecho del observador. El radiólogo visualizó espacialmente la anatomía del paciente en la posición anatómica y colocó entonces la radiografía en el negatoscopio en esa posición.

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La figura 1-9, B, ilustra la parte posterior (espalda) del tórax del paciente como la más próxima al RI para una proyección anteroposterior (AP). Independientemente de cuál sea la superficie corporal anterior

o posterior más próxima al RI, la radiografía suele colocarse en la posición anatómica (fig. 1-10). (La terminología sobre las posiciones se describe en detalle en el capítulo 3.)

A

La radiografía

Posteroanterior y anteroposterior En la figura 1-9, A, se ilustra la parte anterior (frontal) del tórax de un paciente colocado como la parte más próxima al RI para una proyección posteroanterior (PA).

B

Figura 1-9 A. Paciente colocado para una proyección PA del tórax. La parte anterior del tórax es la más próxima al RI. B. Paciente colocado para una proyección AP del tórax. La parte posterior del tórax es la más próxima al RI.

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I D

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Figura 1-10 A. Proyección PA del tórax. B. Proyección AP del tórax del mismo paciente de A. Ambas radiografías muestran correctamente la anatomía en la posición anatómica a pesar de que el paciente fue colocado de una forma diferente. Obsérvese que el lado izquierdo del paciente queda a su derecha, como si el paciente le estuviera mirando de frente.

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Pasos preliminares para las radiografías

Las excepciones a estas guías incluyen las manos, los dedos, las muñecas, los pies y los dedos del pie. Las radiografías de manos, dedos y muñecas se presentan habitualmente con los dedos dirigidos hacia el techo. Las radiografías de los pies y sus dedos también se colocan en el negatoscopio con los dedos apuntando hacia el techo. Las radiografías de manos, muñecas, pies y dedos se ven desde la perspectiva del tubo de rayos X, o exactamente como se proyectó la anatomía sobre el RI (figs. 1-11 y 1-12). Esta perspectiva significa que la persona que está mirando las radiografías se

encuentra en la misma posición que el tubo de rayos X. Radiografías laterales

Se obtienen las radiografías laterales con el lado derecho o izquierdo del paciente colocado junto al RI. Se suelen colocar en el negatoscopio con la misma orientación que si el observador estuviera mirando al paciente desde la perspectiva del tubo de rayos X por el lado donde los rayos X entran inicialmente en el paciente; exactamente como las radiografías de las manos, las muñecas, los pies y los dedos. Otra forma

de describirlo es presentar la radiografía de forma que el lado del paciente más próximo al RI durante el procedimiento sea también el lado de la imagen más próximo al negatoscopio. Por ejemplo, en la figura 1-13 se presenta un paciente colocado para una radiografía lateral izquierda del tórax. La radiografía lateral izquierda del tórax se coloca en el negatoscopio como se muestra en la figura 1-14. Una posición torácica lateral derecha y su radiografía acompañante estarían y se mostrarían de forma opuesta a las mostradas en las figuras 1-13 y 1-14.

Figura 1-11 Colocación adecuada del paciente y la parte del cuerpo en estudio para una proyección PA de la mano izquierda.

I

A

B

Figura 1-12 A. Mano izquierda colocada sobre el RI. Esta vista se toma desde la perspectiva del tubo de rayos X. B. La radiografía de la mano izquierda se coloca en el negatoscopio de la misma forma, con los dedos dirigidos hacia arriba.

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La radiografía

Figura 1-13 Colocación adecuada de un paciente para una radiografía lateral del tórax. Obsérvese que la parte izquierda del paciente es la que queda frente al RI.

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I

Figura 1-14 Radiografía lateral izquierda del tórax, colocada en el negatoscopio según la anatomía visible desde la perspectiva del tubo de rayos X.

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Pasos preliminares para las radiografías

Radiografías oblicuas

Se obtienen radiografías oblicuas cuando se rota el cuerpo del paciente de forma que la proyección obtenida no sea frontal, posterior o lateral (fig. 1-15). Estas radiografías se ven con la anatomía del paciente en la posición anatómica (fig. 1-16). Otras radiografías

Figura 1-15 Paciente colocado en posición oblicua anterior izquierda (OAI) para la obtención de una proyección PA oblicua del tórax.

D

I

Figura 1-16 La radiografía PA oblicua del tórax se coloca en el negatoscopio con la anatomía en la posición anatómica. Obsérvese que el lado izquierdo del paciente queda a su derecha, como si el paciente le estuviera mirando de frente.

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A lo largo de este atlas se describen muchas otras proyecciones radiografías que se realizan con bastante menor frecuencia. El método más frecuente de presentación de estas radiografías que se utiliza en el departamento de radiología y en la mayoría de áreas de la práctica clínica es generalmente la posición anatómica o la perspectiva del tubo de rayos X; sin embargo, hay excepciones. Algunos médicos prefieren visualizar todas las radiografías desde la perspectiva del tubo de rayos X más que desde la posición anatómica. El neurocirujano, por ejemplo, opera desde la parte posterior del cuerpo y no visualiza por tanto las radiografías de la columna desde la posición anatómica ni desde la perspectiva del tubo de rayos X. Las radiografías se muestran con el lado derecho del paciente en el lado derecho del neurocirujano, como si este estuviera viendo la parte posterior del paciente. Lo que el cirujano está visualizando en la radiografía es exactamente lo que se ve en la zona del cuerpo abierta durante la intervención quirúrgica.

El técnico es el responsable de realizar las exploraciones radiológicas de acuerdo con el procedimiento estándar del departamento, excepto cuando este esté contraindicado por la situación del paciente. El radiólogo es un médico acreditado para leer o interpretar las exploraciones con rayos X. Conforme el trabajo del radiólogo aumenta, el tiempo del que dispone para dedicar a los aspectos técnicos de la radiología disminuye. Esta situación hace que el radiólogo dependa más del técnico a la hora de controlar los aspectos técnicos de la atención a los pacientes. Esta responsabilidad adicional hace necesario que el técnico conozca lo siguiente: La anatomía normal y las variantes anatómicas normales, de forma que pueda colocar con exactitud a los pacientes. Las características radiológicas de numerosas alteraciones frecuentes. ●

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Aunque el técnico no es el responsable de explicar la causa, el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad, es su responsabilidad profesional obtener una imagen que demuestre claramente la alteración. Cuando el médico no ve al paciente, el técnico es el responsable de obtener la historia clínica necesaria y de percatarse de cualquier alteración aparente que pudiera afectar al resultado radiográfico (fig. 1-17). Ejemplos de ello incluyen apreciar ictericia o edema, masas en la superficie corporal que pudieran proyectar densidades confundibles con alteraciones internas, tatuajes que contengan pigmentos ferrosos, cicatrices superficiales que pudieran resultar radiográficamente visibles y algunas indumentarias decorativas u ornamentales. El médico debe dar instrucciones concretas sobre qué información le resulta necesaria si el técnico tiene que asumir tal responsabilidad.

La petición realizada al técnico debe identificar claramente la región concreta que hay que radiografiar y el diagnóstico que se sospecha o conoce. Debe colocarse al paciente y seleccionar los factores de exposición de acuerdo con la región implicada y las características radiológicas de la alteración existente. Los técnicos deben comprender el fundamento subyacente a la exploración; de lo contrario no se obtendrán radiografías con valor diagnóstico. La disposición de información por adelantado evita retrasos, molestias y, lo que es más importante, exposición innecesaria de los pacientes a la radiación.

Historia clínica

Historia clínica

Figura 1-17 El técnico es con frecuencia responsable de obtener la historia clínica del paciente.

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Pasos preliminares para las radiografías

Práctica clínica avanzada En respuesta al volumen creciente de trabajo del radiólogo se ha desarrollado una práctica clínica avanzada de los TER. Este papel clínico avanzado permite que el técnico actúe como una «extensión del radiólogo», de forma muy similar a como actúa un médico en formación con un médico de familia. Estos técnicos desempeñan un papel fundamental en las actividades de atención a los pacientes, llevan a cabo procedimientos radiológicos seleccionados bajo supervisión del radiólogo y pueden ser los responsables de realizar las observaciones iniciales sobre las imágenes que son trasladadas al radiólogo supervisor para su incorporación al informe final. Se están utilizando actualmente los títulos de radiólogo colaborador (RCo) y de técnico especialista de radiodiagnóstico (TER) para designar a los técnicos que llevan a cabo estos servicios clínicos avanzados dentro de un departamento de diagnóstico por imagen. Los requisitos para esta práctica incluyen la certificación de TER por la ARRT, la formación adicional pertinente y la experiencia clínica bajo la supervisión de un radiólogo. Los RCo y los TER también redactan informes de pruebas de nivel avanzado.

Exploración inicial Las radiografías obtenidas para la evaluación inicial de cualquier parte corporal están basadas en la anatomía o el funcionamiento de dicha parte y en el tipo de alteración que

sugiere la historia clínica. Las radiografías que se adquieren durante la exploración inicial suelen ser el mínimo indispensable para la detección de cualquier alteración demostrable en la zona. Posteriormente se obtienen proyecciones adicionales según sea necesario. Con este método se ahorra tiempo, se eliminan proyecciones innecesarias y se reduce la exposición de los pacientes a la radiación.

El diagnóstico y el técnico El paciente suele encontrarse naturalmente ansioso por los resultados de la exploración y hacer preguntas. El técnico debe, con tacto, indicar al paciente que el médico solicitante recibirá el informe tan pronto como el radiólogo haya interpretado las radiografías. Los médicos solicitantes también pueden formular preguntas al técnico, pero este deberá indicar que se remitan al radiólogo correspondiente.

Cuidados en la sala de exploración radiográfica La sala de exploración radiográfica debe encontrarse tan escrupulosamente limpia como cualquier otra sala que se utilice con fines médicos. Las partes mecánicas del equipo de rayos X, tales como la mesa de exploraciones, las estructuras de soporte y el colimador deben limpiarse a diario con un paño limpio (no empapado). Las partes

metálicas del equipo deben desinfectarse periódicamente. El sistema del techo, el tubo de rayos X y otras partes que conduzcan electricidad deben limpiarse con alcohol o un paño seco limpio. Nunca se utiliza agua para la limpieza de las partes eléctricas. Debe limpiarse la superficie de la mesa tras cada exploración. Los conos, colimadores, sistemas de compresión, protectores gonadales y otros accesorios deben limpiarse diariamente y tras cualquier contacto con un paciente. Deben eliminarse los restos de esparadrapo que queden en los chasis y soportes de chasis y desinfectarse aquellos. Los chasis deben quedar protegidos de los pacientes que estén sangrando y se deben manipular las cubiertas protectoras desechables de forma que no entren en contacto con úlceras u otras lesiones supurativas. La utilización de chasis sucios o dañados no resulta excusable y no es una actitud profesional. La sala radiográfica debe estar preparada para la exploración antes de que llegue el paciente. Debe estar limpia y organizada, no descolocada por la exploración anterior (fig. 1-18). Debe colocarse ropa limpia sobre la mesa y las almohadas y deben situarse en las proximidades los accesorios que vayan a ser necesarios durante la exploración. Estos pasos previos a la prueba sólo requieren unos pocos minutos, pero crean una impresión positiva y duradera en los pacientes; la no realización de estos pasos de antemano deja una impresión negativa.

A

B

Figura 1-18 A. La sala radiográfica debe encontrarse siempre limpia y organizada antes de comenzar cualquier exploración. B. Esta sala no está preparada para recibir a un paciente. Obsérvense los dispositivos almacenados en el suelo y las batas y toallas usadas por el paciente anterior sobre la mesa. La sala no presenta un aspecto acogedor para un paciente.

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Los técnicos están implicados en la atención de personas enfermas y deben, por tanto, familiarizarse ampliamente con unas precauciones estándar. Deben conocer la forma de tratar con pacientes que se encuentren en situación de asilamiento sin contaminarse las manos, la ropa o el equipo, y además deben saber el método para desinfectar estos elementos cuando se contaminen. El lavado de manos es el método más conveniente y sencillo para evitar la diseminación de microorganismos (fig. 1-19, A). Los técnicos deben lavarse las manos antes y después de tratar con cada paciente. Siempre hay que lavarse las manos, sin excepción, en las siguientes situaciones concretas: Tras examinar pacientes con enfermedades conocidas comunicables. Tras entrar en contacto con sangre o fluidos corporales. Antes de comenzar procedimientos invasivos. Antes de tocar pacientes que se encuentren en riesgo de infecciones. Como uno de los primeros pasos en la técnica aséptica, las manos de los técnicos deben estar suaves y libres de asperezas o grietas gracias al uso frecuente de cremas. Hay que proteger todas las abrasiones con vendas para evitar la penetración de bacterias. Para la protección de la salud de los técnicos y los pacientes, hay que obedecer las leyes de asepsia y profilaxis. Los técnicos ●

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deben mantener una limpieza escrupulosa cuando estén manejando pacientes, se sepa o no que padecen enfermedades infecciosas. Si un técnico va a examinar la cabeza, la cara o los dientes del paciente, conviene que este vea que el técnico se lava antes las manos. Si ello no resulta posible, el técnico debe entonces lavarse las manos y entran en la sala secándoselas con una toalla limpia. Si la cara del paciente va a quedar en contacto con el frente del RI o con la mesa, el paciente debe ver al técnico limpiar el dispositivo con un desinfectante o cubrirlo con ropa limpia. Hay que mantener una reserva suficiente de batas y guantes desechables en una sala radiográfica para su utilización en el manejo de pacientes infecciosos. Tras examinar a pacientes infecciosos, los técnicos deben lavarse las manos con agua templada a chorro y jabón y enjuagárselas y secarlas a conciencia. Si el lavabo no dispone de un control de rodillas para el aporte de agua, el técnico debe abrir el grifo con una toalla de papel. Tras un lavado de manos adecuado, el técnico cierra dicho grifo con una toalla de papel. Antes de traer a un paciente de una unidad de aislamiento al departamento de radiología, quien lo traslade debe envolver la camilla o la silla de ruedas con una sábana limpia con el fin de evitar la contaminación de cualquier cosa que el paciente pueda tocar. Cuando el paciente tenga que ser trasladado a la mesa radiográfica, esta

debe cubrirse con una sábana. Se pueden plegar los bordes de la sábana sobre el paciente de forma que el técnico pueda colocar al paciente desde el lado limpio de la sábana sin contaminarse. Debe colocarse una sábana doblada sobre el extremo de la camilla o la mesa para proteger los RI cuando se utilice una técnica sin Bucky (retícula antidifusora). Se sitúa entonces el RI en el doblez limpio de la sábana, y con las manos también en el pliegue limpio el técnico puede colocar al paciente a través de la sábana. Si el técnico tiene que mover directamente al paciente, un ayudante debe colocar el tubo y manejar el equipo para evitar la contaminación. Si el paciente presenta zonas húmedas o líquidos corporales sobre la superficie que puedan entrar en contacto con el RI, debe utilizarse una cobertura de material impermeable a la humedad para proteger el RI. Cuando se ha finalizado la exploración, las ropas contaminadas deben plegarse con su lado limpio hacia fuera y devolverse a la habitación con el paciente. Allí serán tratadas con la atención especial con que se manipulan las ropas utilizadas en las unidades de aislamiento de pacientes o son desechadas de acuerdo con la política establecida por la institución. Hay que limpiar todas las mesas radiográficas que hayan tocado los pacientes con la piel al aire y cuando se hayan utilizado con pacientes con enfermedades declarables (fig. 1-19, B).

A

Precauciones estándar

Precauciones estándar

B

Figura 1-19 A. Los técnicos deben mantener una limpieza escrupulosa, lo que incluye el lavado regular de las manos. B. Deben limpiarse las mesas y equipos radiográficos con un desinfectante de acuerdo con las normas del servicio.

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Pasos preliminares para las radiografías

Desinfectantes y antisépticos

Centers for Disease Control and Prevention

Las sustancias químicas que eliminan bacterias patógenas son clasificadas como germicidas y desinfectantes (p. ej., se emplea en ocasiones lejía diluida como desinfectante). La desinfección es el proceso de eliminación de únicamente aquellos organismos que sean patógenos. La objeción al uso de muchos desinfectantes químicos es que para ser efectivos deben emplearse en soluciones tan potentes que dañan el material que está siendo desinfectado. A las sustancias químicas que inhiben el crecimiento sin necesariamente matar los microorganismos patógenos se las denomina antisépticos. El alcohol, que se utiliza habitualmente para la asepsia médica o práctica en instituciones sanitarias, tiene propiedades antisépticas pero no desinfectantes. La esterilización, que se suele llevar a cabo por medio de calor o sustancias químicas, es la destrucción de todos los microorganismos.

Para la protección de los trabajadores sanitarios, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), han establecido recomendaciones para el manejo de la sangre y otros fluidos corporales. De acuerdo con los CDC, toda la sangre humana y determinados fluidos corporales deben ser tratados como si contuvieran microorganismos patógenos (cuadro 1-1). Estas precauciones hay que aplicarlas a todos los contactos que impliquen a los pacientes. Los trabajadores sanitarios deben llevar guantes siempre que entren en contacto con sangre, membranas mucosas, heridas y cualquier superficie o fluido corporales que contengan sangre. En cualquier procedimiento en el que exista el riesgo de salpicar o manchar con sangre u otros fluidos corporales, el técnico debe llevar una mascarilla, protección ocular (p. ej., protectores oculares, gafas) y una bata.1 Los trabajadores sanitarios deben tomar precauciones para evitar punciones accidentales con agujas. Nunca hay que volver a tapar, doblar, romper o recortar las agujas. En vez de ello se las debe colocar en un contenedor a prueba de pinchazos y desecharlas adecuadamente (fig. 1-20).

CUADRO 1-1 Líquidos corporales que pueden contener microorganismos patógenos Sangre Cualquier líquido que contenga sangre Líquido amniótico Líquido pericárdico Líquido pleural

En el capítulo 30 de este atlas, «Radiografía quirúrgica», se aporta información exhaustiva sobre el trabajo del técnico en el quirófano. Un técnico que no haya tenido amplia experiencia en atención a pacientes debe tener un cuidado extremo para evitar la contaminación de objetos estériles en el quirófano. El técnico debe lavarse las manos y llevar bata, gorro y mascarilla y debe evaluar el entorno concreto en el quirófano antes de introducir el equipo de rayos X. Al adoptar estas precauciones, el técnico puede asegurarse de que existe el suficiente espacio disponible para realizar su trabajo sin el peligro de contaminar. Si le resulta necesario, el técnico debe solicitar a la enfermera de quirófano que traslade el equipo estéril. Debido al riesgo de contaminación del campo estéril, el material estéril y las personas lavadas para la intervención, el técnico nunca debe aproximarse al lado de la intervención de la mesa del quirófano a no ser que se le indique lo contrario. Tras comprobar la situación de la sala, el técnico debe limpiar en profundidad el equipo de rayos X con un trapo húmedo (no empapado) antes de introducirlo en el

1

www.cdc.gov.

Líquido sinovial Líquido cefalorraquídeo Líquido seminal Flujo vaginal Orina Esputo

Figura 1-20 Todas las agujas deben ser desechadas en recipientes resistentes a pinchazos.

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El quirófano

Figura 1-21 Técnico colocando cuidadosamente el tubo de rayos X portátil durante un procedimiento quirúrgico. Obsérvese que el punto de la incisión estéril queda adecuadamente cubierto con el fin de mantener el campo estéril. Se puede apreciar el instrumental estéril al fondo (flecha). El técnico nunca debe mover el equipo radiográfico sobre instrumentos estériles sin cubrir o sobre un campo quirúrgico no tapado.

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Procedimientos quirúrgicos menores en el departamento de radiología En un servicio de radiología se llevan a cabo procedimientos que requieren una estricta técnica aséptica, como cistografías, urografías intravenosas, punciones espinales, angiografías y angiocardiografías (fig. 1-23). Aunque el médico necesita la colaboración de una enfermera en algunos procedimientos, el técnico puede realizar las preparaciones necesarias y prestar colaboración en muchos procedimientos. Para los procedimientos que no requieren una enfermera, el técnico debe conocer qué instrumentos quirúrgicos y suministros son necesarios y cómo prepararlos y esterilizarlos. Los técnicos pueden realizar los preparativos con el supervisor quirúrgico para obtener la formación necesaria que les permita llevar a cabo estos procedimientos.

Figura 1-22 El técnico debe tener gran cuidado para evitar la contaminación de objetos estériles en el quirófano.

Libro de procedimientos

Libro de procedimientos

quirófano. El técnico desplaza el equipo portátil o el arco de quirófano hacia el lado libre de la mesa de quirófano (el opuesto al del cirujano, la enfermera y el instrumental estéril) (fig. 1-21). Se debe situar el equipo en una posición genérica que facilite los ajustes finales cuando el cirujano esté preparado para proceder con la exploración. Se tapa el RI con una cubierta estéril que depende del tipo de exploración que se vaya a realizar. El cirujano o uno de los ayudantes sostiene el chasis estéril abierto mientras el técnico introduce suavemente el RI en él, teniendo cuidado de no tocar el chasis estéril. El técnico puede entonces dar las instrucciones para la colocación y fijación del chasis para la exposición. El técnico debe realizar los ajustes necesarios con el supervisor del quirófano cuando se vaya a realizar un trabajo que requiera un túnel u otro equipo especial. Cuando se está preparando un RI para el paciente, debe colocarse cualquier rejilla o túnel sobre la mesa con la apertura de la bandeja hacia el lado de la mesa contrario al campo estéril. Con la cooperación del cirujano y el supervisor del quirófano se puede desarrollar un sistema para la realización de pruebas radiológicas con precisión y rapidez sin mover al paciente ni poner en peligro el campo estéril (fig. 1-22).

Resulta esencial disponer de un libro de procedimientos o protocolos que cubra cada exploración realizada en el servicio de radiología. Bajo el encabezamiento adecuado, debe quedar resumido cada procedimiento y se debe establecer el personal necesario y las obligaciones de cada miembro del equipo. También hay que incluir un listado de los materiales estériles y no estériles. Debe proporcionarse una copia de los requisitos de material estéril al supervisor del departamento central de suministros de material estéril con el fin de ayudar en la preparación de las bandejas para cada procedimiento.

Figura 1-23 Muchos procedimientos radiológicos requieren una técnica aséptica estricta, tal como la que se puede apreciar en este procedimiento de pasar un catéter al interior de la arteria femoral del paciente.

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Pasos preliminares para las radiografías

Preparación intestinal

Movimientos y su control

MÚSCULOS INVOLUNTARIOS

Las exploraciones radiológicas que incluyen el abdomen requieren a menudo la limpieza de todo el colon antes de la prueba, de forma que se puedan obtener radiografías con calidad diagnóstica. El colon del paciente se puede limpiar con uno o una combinación de los siguientes elementos: Dieta restringida Laxantes Enemas La técnica que se emplea para la limpieza del colon del paciente suele elegirla la institución sanitaria o el propio médico. Se debe preguntar al paciente sobre cualquier preparación que pueda haber realizado antes de comenzar un estudio abdominal. Para más información sobre la preparación intestinal, véase el capítulo 17.

El movimiento de los pacientes desempeña un importante papel en las radiografías (fig. 1-24). Como el movimiento es el resultado de la acción de los músculos, el técnico debe tener alguna información sobre el funcionamiento de varios músculos. El técnico debe utilizar sus conocimientos para eliminar o controlas los movimientos durante el tiempo de exposición necesario para completar una exploración satisfactoria. Los tres tipos de tejido muscular que realizan movimientos son los siguientes: Liso (involuntario) Cardíaco (involuntario) Estriado (voluntario)

Los músculos viscerales (de los órganos) están constituidos por tejido muscular liso y son controlados parcialmente por el sistema nervioso autónomo y las características musculares inherentes de contractilidad rítmica. Por su contracción y relajación rítmicas, estos músculos realizan el movimiento de los órganos internos. La acción rítmica del tejido muscular del tracto alimentario, llamada peristaltismo, es normalmente más activa en el estómago (aproximadamente tres o cuatro ondas por minuto) y disminuye gradualmente a lo largo de intestino. El tejido muscular cardíaco especializado funciona contrayendo el corazón con el fin de impulsar la sangre hacia las arterias y expandiéndose o relajándose para permitir que el corazón reciba sangre de las venas. La tasa de pulsos del corazón varía con las emociones, el ejercicio, la dieta, el tamaño, la edad y el sexo. El movimiento involuntario está producido por lo siguiente: Pulsaciones cardíacas Escalofríos Peristaltismo Temblor Espasmos Dolor

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A

B

Figura 1-24 A. Radiografía del antebrazo de un paciente que se movió durante la exposición. Obsérvese el aspecto borroso de los contornos de los huesos. B. Radiografía del paciente sin movimiento.

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Control de los músculos voluntarios El técnico puede controlar el movimiento voluntario de los pacientes mediante lo siguiente: Dando instrucciones precisas. Colocando cómodos a los pacientes. Ajustando los dispositivos de soporte. Aplicando inmovilización. La disminución de la duración del tiempo de exposición es la mejor forma de controlar el movimiento voluntario debido a enfermedad mental o relacionado con la edad de los pacientes. Muchas veces se puede lograr la inmovilización para obtener radiografías de los miembros durante el tiempo de exposición pidiendo al paciente que emita el sonido mmm con la boca cerrada o ahhh con la boca abierta. El técnico siempre debe estar mirando al paciente durante la exposición para asegurarse de que dicha exposición se realiza durante la suspensión de la respiración. Se emplean con frecuencia esponjas y sacos de arena como dispositivos inmovilizadores (fig. 1-25). Se puede colocar un fino colchón radiotransparente llamado colchón de mesa sobre la mesa radiográfica con el fin de reducir los movimientos relacionados con la incomodidad de los pacientes producida por estar tumbados sobre una superficie dura. Estos colchones de mesa no deben utilizarse cuando un aumento de la DORI daría lugar a una magnificación inaceptable, como ocurre en la radiografía de los miembros. Debe animarse a los técnicos a que utilicen los colchones de mesa bajo el cuerpo de los pacientes en aquellas áreas corporales de las que no se estén adquiriendo imágenes. ● ● ● ●

MÚSCULOS VOLUNTARIOS Los músculos voluntarios o esqueléticos están constituidos por tejido muscular estriado y son controlados por el sistema nervioso central. Estos músculos realizan los movimientos del cuerpo iniciados por el individuo. En las radiografías, el cuerpo del paciente debe estar colocado de tal forma que los músculos esqueléticos se encuentren relajados. El nivel de comodidad de los pacientes es un buen indicador para determinar el éxito de la posición. El movimiento voluntario debido a la ausencia de control está producido por lo siguiente: Nerviosismo Incomodidad Excitabilidad Enfermedad mental Miedo Edad Respiración ● ● ● ● ● ●

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Instrucciones a los pacientes

Instrucciones a los pacientes

Control de los músculos involuntarios El método principal para la reducción de los movimientos involuntarios es el control de la duración del tiempo de exposición: cuanto menor sea el tiempo de exposición del paciente, mejor.

Cuando una prueba requiere preparación, tal como los estudios renales y gastrointestinales, el técnico debe dar instrucciones detalladas al paciente. Aunque la exploración o procedimiento concretos pueden resultar repetitivos para el técnico, resultan novedosos para el paciente. Frecuentemente, lo que el técnico interpreta como torpeza del paciente se debe a unas instrucciones no lo suficientemente claras. El técnico debe asegurarse de que el paciente comprende no sólo lo que tiene que hacer sino también por qué debe hacerlo. Resulta más probable que el paciente siga las indicaciones correctamente si está clara la razón de las mismas. Si las instrucciones son complicadas, deben escribirse o revisarse verbalmente con el paciente si fuera necesario. Por ejemplo, pocos pacientes conocen la forma correcta de administrarse ellos mismos un enema, de forma que el técnico debe preguntar a los pacientes y, cuando sea necesario, tomarse el tiempo suficiente para explicarles correctamente el procedimiento. Esta aproximación a menudo ahorra radiografías, tiempo y exposición a la radiación del paciente.

Figura 1-25 Esponjas y sacos de arena se utilizan frecuentemente como dispositivos inmovilizadores durante la colocación de los pacientes.

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Pasos preliminares para las radiografías

Vestidos, adornos y ropa quirúrgica de los pacientes El paciente debe estar vestido con una bata que permita la exposición de las zonas del cuerpo que van a ser exploradas. Al paciente nunca se le desviste de forma innecesaria y se puede utilizar una sábana si es preciso. Si una región del cuerpo debe quedar expuesta para completar la exploración, sólo debe ser descubierta la zona en estudio, mientras el resto del cuerpo del paciente queda completamente cubierto con el fin de evitar el frío y mantener la privacidad. Cuando el técnico esté examinando partes que deben permanecer cubiertas, se prefieren batas desechables de papel o batas de tela sin metales o corchetes de plástico (fig. 1-26). Si se utilizan batas lavables, no deben estar almidonadas; el almidón es algo

radioopaco, lo que significa que no lo atraviesan fácilmente los rayos X. Deben alisarse las arrugas de la ropa para evitar confundir densidades en las radiografías. La duración de la exposición siempre debe tenerse en cuenta. Los materiales que no producen una densidad con una exposición prolongada, como la que se utiliza para el abdomen de un adulto, pueden demostrarse con claridad con exposiciones ligeras, como las que se emplean para el abdomen de un niño. Cualquier objeto radioopaco deber ser retirado de la región que va a ser radiografiada. Cremalleras, collares, corchetes, bandas elásticas gruesas y botones deben retirarse a la hora de adquirir radiografías del tórax y el abdomen (fig. 1-27). Cuando se radiografía el cráneo, el técnico debe asegurarse de que se retiran dentaduras, puentes eliminables, pendientes, collares y todas las horquillas del pelo.

Cuando se están radiografiando el abdomen, la pelvis o las caderas de un lactante, hay que quitarle el pañal. Como diversas pomadas para la dermatitis del pañal son en cierto modo radioopacas, puede que haya que limpiar la zona antes del procedimiento. Los apósitos quirúrgicos, tales como pomadas metálicas y cintas adhesivas, deben ser valorados en busca de sustancias radioopacas. Si no se ha obtenido permiso para la retirada de los apósitos o el técnico no sabe cómo retirarlos y el radiólogo no se encuentra presente, debe solicitarse que el cirujano o la enfermera que acompañe al paciente acuda al servicio de radiología para quitarlos. Una vez retirados los apósitos, el técnico tiene siempre que asegurarse de proteger adecuadamente las heridas abiertas con un apósito de gasa estéril.

A

B

Figura 1-26 A. Paciente con una bata de papel desechable colocada para una proyección lateral de la columna lumbar. Las zonas íntimas quedan completamente tapadas. Se alisa la bata alrededor del contorno corporal para logra una posición adecuada. B. La misma paciente con una bata hospitalaria de tela tradicional. Se coloca la bata para mantener una privacidad máxima.

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A los pacientes orientados y con capacidad de comprensión se les debe dar una explicación del procedimiento que se va a realizar. Los pacientes deben comprender con exactitud el proceso que va a tener lugar y sentirse cómodos. Si los pacientes se muestran aprensivos con la prueba, hay que aliviar su preocupación, pero cuando el procedimiento vaya a resultar incómodo o poco agradable, como en el caso de una cistoscopia o de las inyecciones intravenosas, el técnico no debe dejar de explicarles el procedimiento tranquila y sinceramente. A los pacientes se les debe indicar que les provocará cierta incomodidad o malestar y que como el procedimiento resulta una parte necesaria de la prueba, se precisa su total cooperación. Los pacientes suelen responder favorablemente si entienden que todos los pasos que se están adoptando son para aliviar su incomodidad. Como todo el procedimiento puede resultarles una experiencia nueva, los pacientes suelen responder incorrectamente cuando se les da más de una orden simultáneamente. Por ejemplo, si se les indica que se

suban a la mesa y se tumben sobre el abdomen, los pacientes pueden subirse a la mesa de las formas más extrañas posibles y tumbarse sobre la espalda. En lugar de pedir a los pacientes que se suban a la mesa en una posición concreta, el técnico debería inicialmente hacer que los pacientes se sienten en la mesa y después darles las instrucciones para que adopten la posición deseada. Si los pacientes se sientan primero sobre la mesa pueden adoptar la posición con menor esfuerzo y con movimientos menos torpes. El técnico nunca debe apremiar al paciente. Si al paciente se le apremia, se pondrá nervioso y cooperará peor. Cuando se mueve y ajusta a los pacientes en una posición, el técnico debe manipularlos con suavidad pero con firmeza; un toque leve puede resultar tan irritante como uno demasiado fuerte. A los pacientes se les debe indicar y permitir realizar tanta parte del movimiento como les sea posible. Las rejillas radiográficas se mueven bajo la mesa de exploraciones, y en mesas flotantes o móviles los pacientes pueden lesionarse los dedos. Para evitar estas lesiones, el técnico debe indicar a los pacientes que mantengan los dedos sobre la mesa en todo

momento. Independientemente de la parte que se esté estudiando, todo el cuerpo del paciente debe estar ajustado con el movimiento o rotación necesarios para evitar la acción muscular sobre el área de interés. Cuando los pacientes se encuentren en una posición oblicua (angulada), el técnico debe utilizar sistemas de soporte y ajustar a los pacientes para evitar esfuerzos. Hay que utilizar sistemas de inmovilización y bandas de compresión siempre que resulten necesarios, pero sin llegar al punto de crear incomodidades. El técnico debe tener cuidado a la hora de liberar una banda de compresión sobre el abdomen, realizando lentamente dicho procedimiento. Cuando se están realizando los ajustes finales en la posición del paciente, el técnico debe permanecer de pie con los ojos en línea con la posición del tubo de rayos X, visualizar las estructuras internas y realizar los ajustes correspondientes. Aunque hay pocas reglas a la hora de colocar a los pacientes, se puede evitar la repetición de muchas exploraciones si se siguen estas directrices (v. capítulos 27 y 28 para las instrucciones sobre el manejo de pacientes pediátricos y geriátricos).

A

Manejo de los pacientes

Manejo de los pacientes

B

Figura 1-27 A. Se dejó un collar en esta radiografía del tórax. B. Había llaves en el bolsillo de una bata hospitalaria durante la exploración de la pelvis de este paciente. Ambas radiografías tuvieron que ser repetidas por no haberse retirado los objetos metálicos antes de la exploración.

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Pasos preliminares para las radiografías

PACIENTES GRAVES O TRAUMATOLÓGICOS

A

B

Figura 1-28 A. Técnica para el traslado con seis personas de un paciente incapaz de moverse desde una camilla a la mesa de procedimientos. Obsérvese cómo una persona sostiene la cabeza. B. Traslado de una paciente de nuevo a la camilla con tres personas. Obsérvese que dos técnicos se sitúan siempre en el lado que está tirando del paciente mientras que el otro se coloca en el lado contrario para empujar al paciente. Se puede apreciar también que las espaldas de los técnicos están enderezadas de acuerdo con las prácticas correctas de elevación y traslado.

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Hay que tener gran cuidado a la hora de manipular pacientes traumatológicos, en particular aquellos con lesiones craneales, de columna o de los huesos largos. Un médico debe realizar cualquier manipulación necesaria para evitar la posibilidad del desplazamiento de un fragmento. Debe adaptarse la técnica de colocación a cada paciente y llevarse a cabo el menor número de movimientos necesarios. Si se mantiene la relación tubo-parte a estudiar-plano de imagen, la proyección resultante será la misma independientemente de la posición del paciente. Cuando un paciente se encuentre demasiado grave como para realizar movimientos solo, debe movérsele teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Hay que mover al paciente lo indispensable. 2. Nunca se debe tratar de levantar a un paciente en estas condiciones sin ayuda. 3. Para evitar contraer los músculos de la espalda a la hora de levantar a un paciente pesado, hay que flexionar las rodillas, rectificar la espalda y doblarse por las caderas. 4. Cuando se elevan los hombros del paciente hay que sostenerle la cabeza. Mientras se sujeta la cabeza con una mano, se desliza el brazo contrario bajo los hombros y se sujeta la axila de forma que la cabeza quede apoyada en la flexura del codo cuando se eleve al paciente. 5. Si se tiene que mover las caderas del paciente, primeramente se flexionan las rodillas del paciente. En esta posición, los pacientes pueden ser capaces de elevarse por sí solos. Si no pueden, es más fácil levantar el cuerpo con las rodillas del paciente dobladas. 6. Cuando hay que trasladar pacientes inertes a una mesa radiográfica desde una camilla o cama, al menos cuatro y preferiblemente seis personas deben desplazarlos sobre una sábana. Se coloca la camilla en paralelo y en contacto con la mesa. En circunstancias ideales, al menos debe disponerse de tres personas en el lado de la camilla y de dos en el lado contrario correspondiente a la mesa radiográfica con el fin de agarrar la sábana a la altura de los hombros y de las caderas. Una persona debe sujetar la cabeza del paciente y otra los pies. Cuando se da una señal, los seis deben lenta y suavemente elevar y desplazar al paciente en bloque (fig. 1-28, A). A menudo los técnicos utilizan movimientos con tres personas para pacientes que no se encuentran en un estado tan grave (fig. 1-28, B).

Competencias específicas de la edad

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Se definen las competencias específicas de la edad como los conocimientos, habilidades, capacidades y comportamientos que resultan esenciales para proporcionar una atención óptima a grupos definidos de pacientes. Ejemplos de grupos definidos son los pacientes neonatales, pediátricos, adolescentes y geriátricos. Resulta fundamental una competencia profesional adecuada a la hora de trabajar con estos diversos grupos de pacientes y proporcionarles una atención sanitaria de calidad. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)1 requiere que las competencias específicas de edad se registren por escrito para todo el personal sanitario que lleve a cabo atención directa a estos pacientes. A los técnicos se les considera personal con atención directa a estos pacientes. Por tanto, la JCAHO requiere que los servicios de radiología documenten que los técnicos mantienen su competencia 1 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace, Ill.

a la hora de realizar exploraciones radiológicas a grupos concretos de pacientes. La competencia específica de la edad está basada en el conocimiento de que grupos diferenciados de pacientes presentan necesidades físicas y psicosociales especiales. Se precisan diferentes tipos y niveles de competencia para poblaciones concretas de pacientes. Por ejemplo, un técnico que esté realizando exploraciones radiográficas a pacientes neonatales o pediátricos debe tener capacidad a la hora de interpretar comunicaciones no verbales. El trabajo con pacientes geriátricos requiere que el técnico tenga la formación y capacidad necesarias para evaluar y mantener la integridad de una piel muy frágil. Las instituciones sanitarias que proporcionan asistencias a pacientes pueden clasificar los diferentes grupos de edad para los que se definen competencias específicas. Algunos hospitales pueden clasificar a los pacientes por su edad cronológica, algunos utilizan la edad funcional y otros pueden escoger el uso de agrupamientos por etapa vital.1,2 Organizaciones especializadas, tales como hospitales pediátricos, hospitales geriátricos, hospitales psiquiátricos o centros de hospitalización prolongada, pueden utilizar criterios específicos propios para, por ejemplo, prematuros y neonatos, veteranos de guerra, salas de internamiento cerradas o de enfermedad de Alzheimer, etc. El fundamento en que se basan las competencias relacionadas con la edad es que la atención directa a los pacientes por parte del personal no competente para determinados grupos de edad concretos o grupos funcionales puede alterar los tratamientos, aumentar las quejas de los pacientes sobre la asistencia, provocar errores médicos graves y aumentar los costes operativos. La JCAHO busca evidencias sobre programas de desarrollo del personal que

sean eficaces y actuales y que sirvan para mantener y mejorar la competencia de los profesionales. Cuando la JCAHO evalúa organizaciones, busca evidencias de evaluación de competencias en primer lugar en los registros del personal. El Joint Review Committee on Education in Radiologic Technology (JRCERT), la organización que acredita los programas de radiología, realiza visitas presenciales a los centros con programas de radiología y busca evidencias de que los estudiantes no sólo aprenden la teoría básica que apoya las competencias relacionadas con la edad, sino que también adquieren tales competencias. En la tabla 1-1 se muestra una lista numerada que puede utilizarse en el programa radiográfico para documentar que un estudiante ha demostrado competencia básica en diferentes etapas de la vida. El cuadro 1-2 muestra algunos ejemplos de competencias específicas de la edad que se deben exigir a un técnico. A las instituciones sanitarias se les requiere que preparen competencias relacionadas con la edad para todos los grupos de edad incluyendo neonatos, lactantes, niños, adolescentes, adultos y ancianos. El Atlas de Merrill está esencialmente escrito para el paciente adulto normal en un grupo de edad que va aproximadamente de los 18 a los 60 años. Aunque alguna organización habrá publicado competencias específicas de la edad para este grupo de edad tan amplio, este grupo puede ser considerado como el «grupo estándar» para el que han sido estandarizados y escritos los procedimientos radiológicos. Los técnicos deben aprender las particularidades de cómo adaptar y modificar los procedimientos en el caso de los grupos más extremos, como neonatos y ancianos, y en el de los que encuentran en medio, como los adolescentes.

Competencias específicas de la edad

Muchos hospitales disponen actualmente de salas radiográficas especialmente equipadas adyacentes al servicio de urgencias. Estas unidades incluyen a menudo equipos radiográficos especiales y camillas con la parte superior radiotransparente, que permiten el estudio de pacientes graves sobre la camilla y en la posición en la que lleguen. Se traslada a menudo un equipo radiográfico portátil al servicio de urgencias y se realiza la exposición radiográfica allí mismo. Donde no exista este entorno ideal para las urgencias, los pacientes traumatológicos son trasladados a menudo al servicio radiológico central. Allí se les debe dar prioridad sobre pacientes no urgentes (v. capítulos 13 y 29).

1

Age-specific competence, Oakbrook Terrace, Ill, 1998, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2 Assessing hospital staff competence, Oakbrook Terrace, Ill, 2002, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization.

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Pasos preliminares para las radiografías

TABLA 1-1 Lista numerada de criterios específicos de la edad Esta herramienta de planificación es un ejemplo de una lista numerada general que podría ayudar a las instituciones a la hora de evaluar las competencias específicas de edad del personal Neonatos

Pacientes pediátricos

Adolescentes

Adultos

Conocimiento del crecimiento y desarrollo Capacidad para evaluar datos específicos de la edad Capacidad para interpretar datos específicos de la edad Posee la formación / conocimiento para llevar a cabo tratamientos (p. ej., medicaciones, equipos) Habilidades de comunicación adecuadas para la edad Posee el conocimiento de recursos de comunicación específicos para la edad Incluye a la familia o allegados, o a ambos en el plan de atención

Utilizado con autorizacóin de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace Ill, 1998.

CUADRO 1-2 Ejemplos de competencias específicas de edad que deben solicitarse a un técnico para dos grupos de edad seleccionados Neonatos (1-30 días): ● Explicar la exploración a los padres si están presentes. ● Tapar al niño con una manta para que conserve el calor corporal. ● Cubrir el receptor de imagen con una manta o sábana para proteger la piel de posibles heridas. ● Colimar para que se vea únicamente el área de interés. ● Proteger al paciente y a los posibles ayudantes. Pacientes geriátricos (de 68 años de edad o más): ● Hablar con claridad y no levantar la voz. ● No apremiarles durante la exploración. ● Utilizar ayudas para la colocación cuando sea posible. ● Asegurarse de que el paciente tenga calor, debido a la peor circulación. ● No dejar al paciente sin vigilancia sobre la mesa de rayos X. Esta lista no es exclusiva para los dos grupos de edad mencionados. Las competencias relacionadas con la edad también se preparan para otros grupos de edad.

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Pacientes geriátricos

En todas las radiografías debe constar la siguiente información (fig. 1-29, A): Fecha Nombre del paciente o número de identificación Marcador de derecha o izquierda Identificación de la institución Una identificación correcta resulta esencial y siempre debe ser confirmada. La identificación resulta absolutamente crucial en los estudios de comparación, en los estudios de seguimiento y en casos medicolegales. Los técnicos deben desarrollar el hábito de comprobar varias veces el marcador de identificación inmediatamente antes de colocarlo en el RI. Los sistemas digitales ● ●

● ●

introducidos recientemente utilizan un ordenador en la sala radiográfica. El técnico introduce la identificación del paciente y otros datos directamente en cada radiografía a través de un ordenador (fig. 1-29, B y C). Otros marcadores de identificación del paciente que se pueden introducir incluyen la edad o la fecha de nacimiento del paciente, la hora del día y el nombre del técnico o del médico responsable. Para determinadas exploraciones, la radiografía debe incluir marcadores como el tiempo acumulado desde la introducción de contraste (p. ej., 5 min después de la inyección) y el nivel del punto de equilibrio (p. ej., 9 cm) en una tomografía. Otras radiografías se marcan indicando la posición del paciente (p. ej., bipedestación, decúbito) o con otros marcadores específicos de la institución.

Se dispone de numerosos métodos para el marcaje de las radiografías de cara a su identificación. Estos métodos incluyen el radiografiado conjuntamente con la parte estudiada, la incorporación como «destello de luz» sobre la placa en el cuarto oscuro o la sala de exploraciones antes del revelado, la escritura sobre la placa una vez esta ha sido procesada, la perforación de la información sobre la placa, o la incorporación de etiquetas adhesivas. Aunque la mayor parte de la información se añade automáticamente a las imágenes digitales, se puede rotular información adicional en cada imagen. Pueden también elegirse marcadores digitales «auxiliares» como la «D» o la «I» y colocarlos en la imagen digital.

Identificación de las radiografías

Identificación de las radiografías

B

D

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A

C

Figura 1-29 A. Todas las radiografías deben encontrarse permanentemente identificadas y deben contener un mínimo de cuatro marcas identificativas. B. Técnico utilizando un sistema de radiografía computarizada e introduciendo los datos de identificación del paciente en un ordenador de la sala radiográfica. C. La imagen láser resultante muestra la información sobre el paciente.

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Pasos preliminares para las radiografías

B A

C

D

Figura 1-30 A. Proyección AP del abdomen en la que se muestra un marcador de la derecha (D). B. Proyección AP del miembro inferior que muestra el marcador de la izquierda (I ) en el borde externo de la imagen. C. Proyección AP de las rodillas derecha e izquierda en una sola imagen en la que se pueden ver los marcadores de D e I. D. Proyección AP del tórax realizada en posición de decúbito lateral izquierdo que muestra el marcador D en la parte «superior» del RI.

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Cada radiografía debe incluir un marcador radiográfico adecuado que claramente indique el lado derecho (D) e izquierdo (I) del paciente. Los requisitos medicolegales exigen la presencia de estos marcadores. Tanto los técnicos como los médicos deben buscarlos para establecer el lado correcto del paciente o el miembro adecuado. Los marcadores están hechos típicamente de plomo

y se colocan directamente en el RI. El marcador se ve en la imagen conjuntamente con la parte anatómica (fig. 1-30). Es inaceptable escribir a mano la «D» o la «I» en una radiografía tras su procesamiento. La única excepción pueden ser ciertas proyecciones tomadas durante procedimientos quirúrgicos y traumatológicos. En el cuadro 1-3 se muestran las reglas concretas de la colocación del marcador.

Los convencionalismos básicos sobre el marcador incluyen los siguientes: El marcador nunca debe ocultar la anatomía. El marcador nunca debe estar colocado sobre la identificación e información del paciente. El marcador debe estar siempre colocado en el borde del límite de colimación. El marcador siempre debe quedar situado fuera de cualquier protección plomada.

Marcadores anatómicos

Marcadores anatómicos

●

●

●

●

CUADRO 1-3 Reglas concretas para la colocación de marcadores 1. Para las proyecciones AP y PA estándar que incluyan los lados D e I del cuerpo (cráneo, columna, tórax, abdomen y pelvis), se suele utilizar un marcador D. 2. En las proyecciones laterales de la cabeza y el tronco (cabeza, columna, tórax, abdomen y pelvis), siempre se marca el lado más próximo al RI. Por ejemplo, si el lado izquierdo es el más próximo se utiliza el marcador I. Se suele colocar el marcador en la parte anterior de la anatomía. 3. En las proyecciones oblicuas que incluyan los lados D e I del cuerpo (columna, tórax y abdomen), el lado inferior o más próximo al RI es el que se suele marcar. Por ejemplo, en una posición oblicua posterior derecha, se marca el lado D. 4. En las proyecciones de las extremidades se utiliza el marcador D o I adecuado. Debe colocarse dicho marcador dentro de los límites del haz de rayos X colimado. 5. En las proyecciones de los miembros que se realizan con dos imágenes sobre un RI, sólo hay que marcar una de las proyecciones. 6. En las proyecciones de las extremidades en las que se visualizan a la vez en un RI ambos lados D e I (p. ej., AP de rodillas D e I), se deben utilizar los marcadores D e I para identificar sin lugar a duda ambos lados. 7. En las proyecciones AP, PA u oblicua del tórax y el abdomen, el marcador se coloca en el ángulo superoexterno de forma que no tape la anatomía torácica. 8. En las posiciones de decúbito del tórax y el abdomen, el marcador de D o I siempre debería estar colocado en el lado superior (opuesto al lado sobre el que está tumbado) y alejado de la zona anatómica de interés.

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NOTA: Independientemente de la proyección que se esté realizando y de la posición en que se encuentre el paciente, si se utiliza un marcador D, este debe quedar colocado en el lado «derecho» del cuerpo del paciente. Si se emplea un marcador I, debe quedar colocado en el lado «izquierdo» del cuerpo del paciente.

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Pasos preliminares para las radiografías

Colocación del receptor de imagen La parte que va a ser estudiada suele quedar situada en punto central del RI o en una posición donde la angulación del rayo central la proyectará sobre el centro. El RI debe ajustarse de forma que su eje longitudinal se disponga en paralelo con el eje longitudinal de la parte que se está estudiando. Aunque un hueso largo angulado a lo largo de la radiografía no altera el valor diagnóstico de la imagen, tal disposición puede generar una distracción estética. En la figura 1-31 se muestran las tres posiciones generales del RI. Estas posiciones se nombran teniendo en cuenta la posición en relación con el eje longitudinal del cuerpo. La posición longitudinal del RI es con mucho la que más frecuentemente se utiliza. Incluso aunque se sepa que la lesión puede encontrarse en la parte central del cuerpo (diáfisis) debe utilizarse un RI lo suficientemente grande como para incluir una articulación en todos los estudios de los huesos largos (fig. 1-32). Este método es la única forma de determinar la posición exacta de la zona y de localizar la lesión. Muchas instituciones requieren la

demostración de ambas articulaciones durante la radiografía inicial de un hueso largo. En pacientes altos pueden requerirse dos exposiciones, una para el hueso largo y la articulación más próxima al área de interés y una segunda con el fin de demostrar la articulación del extremo opuesto. Hay que utilizar siempre un RI que cubra únicamente la región que se está estudiando, no mayor. Además de resultar exagerados, los RI grandes incluyen partes extras que hay que eliminar de la radiografía y, lo que es más importante, causan una exposición innecesaria del paciente a la radiación. Una regla estándar en radiología es colocar el objeto tan próximo al RI como sea posible. Por ejemplo, cuando se obtienen proyecciones laterales de los dedos medio y anular, el técnico aumenta la DORI de forma que la parte en estudio se sitúe paralela al RI. En algunas situaciones se modifica esta regla. Aunque la magnificación es mayor, se produce menos distorsión. El técnico puede aumentar la distancia focoreceptor de imagen (DFRI) para compensar la DORI, reduciendo de esta forma la magnificación. En determinados casos, una magnificación intencionada resulta deseable y se puede obtener colocando y

A

manteniendo el objeto entre el RI y el punto focal del tubo. Este procedimiento es conocido como radiografía magnificada. Para facilitar la comparación se pueden colocar exploraciones bilaterales de partes corporales pequeñas en un solo RI. Sin embargo, la duplicación exacta de la localización de las imágenes en la placa resulta difícil si no se ha marcado con precisión el RI. Muchos RI tienen marcadores permanentes en los bordes para ayudar al técnico a centrar con igualdad múltiples imágenes en un RI. En función del tamaño y la forma de la parte corporal que se esté radiografiando, se puede dividir el RI en mitades bien transversal o longitudinalmente. En algunos casos se puede dividir el RI en tres o en cuatro (fig. 1-33). Sin embargo, hay partes del cuerpo que siempre deben identificarse como lado derecho o izquierdo y colocarse en el RI de la misma forma, bien de frente o de espalda entre sí, de acuerdo con el protocolo establecido. El técnico planifica las exposiciones de forma que el marcador de identificación de la imagen no interfiera con la zona de interés.

B C

35 cm 43 cm 43 cm 43 cm 35 cm

Posición longitudinal

35 cm

Posición transversal

Figura 1-31 A. Posición longitudinal del RI para una proyección AP del abdomen. B. Posición transversal del RI para una proyección AP de la pelvis. C. Posición en diagonal del RI para una proyección AP de la pierna que incluya tanto la articulación de la rodilla como la del tobillo.

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Posición diagonal

Colocación del receptor de imagen

24 cm

A

30 cm

Figura 1-32 Proyección AP de la pierna que muestra la articulación del tobillo incluida en la imagen. Se debe mostrar una articulación en todas las imágenes de los huesos largos.

B

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35 cm

43 cm

Figura 1-33 Ejemplos de exposiciones múltiples en una placa. A. Proyecciones AP y lateral del tobillo expuestas lado a lado en una placa radiográfica de 24 ⫻ 30 cm. B. Cuatro proyecciones del estómago adquiridas directamente sobre una placa de 35 ⫻ 43 cm.

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Pasos preliminares para las radiografías

Conversión entre medidas inglesas y del sistema métrico y tamaño de las películas Las medidas son los estándares utilizados para establecer el tamaño. Los habitantes de EE. UU. y de otros pocos países utilizan unidades de medida correspondientes a su costumbre o sistema de medición inglés. Aunque este sistema se desarrolló en Inglaterra, los habitantes de casi todos los restantes países, incluyendo Gran Bretaña, utilizan actualmente el sistema métrico-decimal. Durante las dos últimas décadas se han realizado esfuerzos con el fin de convertir todas las medidas inglesas al sistema métrico estándar mundial. Esos esfuerzos no han resultado particularmente eficaces. No obstante, con gran probabilidad se

producirá en un futuro la conversión completa al sistema métrico. Se proporciona la siguiente información de cara a ayudar al técnico a la hora de convertir las medidas del sistema inglés al sistema métrico-decimal y viceversa: 1 pulgada ⫽ 2,54 cm 1 cm ⫽ 0,3937 pulgadas 40 pulgadas de DFRI ⫽ 1 m (aproximadamente) Las películas radiográficas se fabrican en tamaños tanto del sistema inglés como del métrico. La mayoría de los tamaños que se utilizan en EE. UU. han sido convertidos recientemente al sistema métrico. (En la tabla 1-2 se enumeran los tamaños de películas más habituales utilizados en los servicios de radiología de EE. UU. conjuntamente con su uso general.) Sin embargo, 4 de los 11 tamaños frecuentes se continúan fabricando según el tamaño inglés. El tamaño 24 ⫻ 30 cm ha sustituido al de ● ● ●

10 ⫻ 12 pulgadas. No obstante, se continúa fabricando el tamaño de 10 ⫻ 12 pulgadas para su uso en chasis con rejilla. Muy pocos o ninguno de los tamaños del sistema inglés se utilizan fuera de EE. UU. Cuatro de los antiguos tamaños de película según el sistema inglés antiguo ya no se fabrican más. Hay varios tamaños de película adicionales que se utilizan rutinariamente en servicios fuera de EE. UU., incluyendo los tamaños de 30 ⫻ 40 cm y de 40 ⫻ 40 cm.

TAMAÑOS DE PELÍCULA EN ESTE ATLAS Los tamaños de placa o de RI que se recomiendan en este atlas son para adultos. Estos tamaños son susceptibles de modificación según las necesidades con el fin de adaptarse al tamaño de la zona corporal. En el atlas se utilizan tamaños del sistema métrico. La única excepción es la de las placas que continúan fabricándose en tamaños según el sistema inglés.

TABLA 1-2 Tamaños de película radiográfica de uso más habitual en EE. UU.* Tamaños de película actuales 18 ⫻ 24 cm 8 ⫻ 10 pulgadas 24 ⫻ 24 cm 24 ⫻ 30 cm 10 ⫻ 12 pulgadas 18 ⫻ 43 cm 30 ⫻ 35 cm 35 ⫻ 35 cm 35 ⫻ 43 cm 14 ⫻ 36 pulgadas 14 ⫻ 51 pulgadas

Tamaños de película antiguos†

9 ⫻ 9 pulgadas

7 ⫻ 17 pulgadas 11 ⫻ 14 pulgadas 14 ⫻ 17 pulgadas

Utilización‡ Mamografía Exploraciones generales Disparos radioscópicos Exploraciones generales y mamografía Exploraciones generales (chasis con rejilla) Antebrazos, piernas Exploraciones generales Disparos radioscópicos Exploraciones generales Columna en bipedestación Telerradiografía de miembros inferiores

* Ordenados de menor a mayor tamaño. † Los tamaños ingleses ya no están en uso. ‡ Utilización más frecuente en EE. UU. Fuera de EE. UU. los usos pueden cambiar.

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Distancia foco-receptor de imagen

Al rayo central o principal del haz se le denomina simplificadamente rayo central (RC) y se encuentra siempre centrado en el RI a no ser que se esté utilizando un desplazamiento del receptor. El haz central se angula hacia la parte de interés bajo las siguientes condiciones: En el caso de estructuras suprayacentes o subyacentes, no deben superponerse. En el caso de una estructura curva, como el sacro o el coxis, no debe superponerse sobre sí misma. Cuando es necesaria la proyección a través de articulaciones anguladas, tales como la articulación de la rodilla y la charnela lumbosacra. Cuando hay que obtener una proyección a través de estructuras anguladas sin acortamiento o elongación, como por ejemplo en una imagen lateral del cuello del fémur. El objetivo general es que el rayo central se dirija perpendicular a la estructura en estudio. Una colocación precisa de la parte en estudio y un centraje exacto del haz central tienen igual importancia a la hora de obtener una verdadera proyección estructural.

La DFRI es la distancia entre el ánodo del interior de un tubo de rayos X y el RI (fig. 1-34). La DFRI tiene una importante consideración técnica a la hora de la producción de radiografías de calidad óptima. Esta distancia es un componente crítico en cada radiografía porque afecta directamente a la magnificación de la parte corporal, al detalle registrado y a la dosis para el paciente. Cuanto mayor sea la DFRI, menos se verá magnificada la parte corporal en estudio y mayor será el detalle registrado. Se ha utilizado tradicionalmente una distancia de 102 cm (40 pulgadas) en las exploraciones más convencionales. Sin embargo, en años recientes se ha aumentado la DFRI a 122 cm (48 pulgadas) en algunos departamentos.1-6 Técnicamente, una mayor DFRI requiere un mayor tiempo de exposición porque el tubo de rayos X está más lejos del RI. Esto podría promover el movimiento durante la toma de imagen. Sin embargo, con la utilización de sistemas de película-pantalla más rápidos o de receptores digitales de una clase más rápida y la flexibilidad de los factores técnicos cuando se están empleando sistemas digitales, resultan habituales tiempos de exposición

●

●

●

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cortos con DFRI de hasta 122 cm (48 pulgadas). Debe establecerse una DFRI para cada proyección radiográfica, lo cual debe anotarse en el libro técnico. Para algunas proyecciones radiográficas resulta deseable una DFRI de menos de 102 cm (40 pulgadas). Por ejemplo, en determinadas exploraciones, como la de la odontoides tomada con la boca abierta, se puede utilizar una DFRI corta de 76 cm (30 pulgadas). Por el contrario, se usa una DFRI mayor de la estándar en algunas proyecciones radiográficas. En la radiografía de tórax, una DFRI de 183 cm (72 pulgadas) es la distancia mínima y en muchos servicios se emplea una distancia de hasta 305 cm (120 pulgadas). Estas distancias largas resultan necesarias para garantizar que caben todos los pulmones en la anchura de 35 cm del RI (mediante una magnificación reducida de la parte del cuerpo) y, lo que es más importante, para asegurarse de que el corazón no aparece agrandado por factores técnicos en los diagnósticos de cardiomegalia.

Distancia foco-receptor de imagen

Dirección del rayo central

1

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Eastman TR: Digital systems require x-ray charts too. Radiol Technol 67:354, 1996. 2 Eastman TR: X-ray film quality and national contracts. Radiol Technol 69:12, 1997. 3 Gray JE et al: Quality control in diagnostic imaging, Rockville, Md, 1983, Aspen. 4 Kebart RC, James CD: Benefits of increasing focal film distance, Radiol Technol 62:434, 1991. 5 Brennan PC, Nash M: Increasing SID: an effective dose-reducing tool for lateral lumbar spine investigations. Radiography 4:251, 1998. 6 Carlton RR, Adler AM: Principles of radiographic imaging, ed 4, Albany, NY, 2006, Thomson Delmar Learning.

DFP DFRI

Figura 1-34 El tubo radiográfico, el paciente y la mesa ilustran las DFRI y DFP.

31

Pasos preliminares para las radiografías

DISTANCIA FOCO-RECEPTOR DE IMAGEN EN ESTE ATLAS Cuando resulta necesaria una DFRI concreta para una calidad de imagen óptima, se indica en la página sobre la proyección concreta. La recomendación de los autores para las proyecciones es utilizar siempre una DFRI de 122 cm (48 pulgadas), de no indicarse lo contrario. En los gráficos técnicos de exposición ejemplo en cada capítulo se indica una DFRI de 122 cm (48 pulgadas).

DISTANCIA FOCO-PIEL A la distancia entre el tubo radiográfico y la piel del paciente se la conoce como distancia foco-piel (DFP) (v. fig. 1-34). Esta distancia afecta a la dosis para el paciente y está regulada por el National Council on Radiation Protection (NCRP). Las regulaciones actuales de la NCRP indican que la DFP no será de menos de 30 cm (12 pulgadas) y que no debe ser inferior a 38 cm (15 pulgadas).1

Colimación del haz de rayos X El haz de radiación deber ser lo suficientemente estrecho como para que sólo se irradie el área que se va a explorar. Esta restricción del haz de rayos X tiene dos propósitos. En primer lugar, minimiza la cantidad de radiación para el paciente y reduce la cantidad de radiación dispersa que puede alcanzar el RI. En segundo lugar, produce radiografías que demuestran un registro excelente de los detalles y un mayor contraste radiográfico al reducir la radiación dispersa, logrando por consiguiente una escala de contrastes más corta y evitando la radiación secundaria debida a la exposición

de los tejidos circundantes, con la borrosidad resultante de las imágenes (fig. 1-35). El área del haz de radiación queda reducida al tamaño requerido mediante la utilización de un colimador automático o diafragma específicamente conformado, fabricado en plomo o con otro metal que tenga una alta capacidad de absorción de la radiación. Debido a la restricción del haz, la radiación periférica choca con y es absorbida por el colimador metálico, y sólo aquellos rayos X que salgan a través de su apertura se transmitirán al campo de exposición. Como su efectividad depende de la proximidad a la fuente de rayos X, se pueden fijar conos de extensión y diafragmas al colimador.

1

National Council on Radiation Protection: NCRP Report 102, Bethesda, Md, 1989, The Council.

A

B

Figura 1-35 Radiografías de la pelvis y el acetábulo. A. El colimador se ha abierto sin intención a un tamaño de 35 ⫻ 43 cm. Obsérvese cómo la radiación dispersa y la secundaria han reducido el contraste radiográfico, de lo que resulta una mala calidad de la imagen. B. Con el colimador correctamente aplicado a 18 ⫻ 24 cm mejoran el contraste radiográfico y la apreciación de los detalles.

32

Las gónadas de los pacientes pueden resultar irradiadas cuando se llevan a cabo exploraciones radiográficas del abdomen, la pelvis y el área de las caderas. Cuando resulte posible, se deber utilizar siempre protección gonadal con el fin de proteger a los pacientes. Se pueden utilizar protectores de contacto, de superposición y de gran superficie en las exploraciones radiográficas (figs. 1-36 a 1-38). Los Centers for Devices

of Radiological Health han desarrollado guías en las que se recomienda la protección gonadal en las siguientes circunstancias:1 Si las gónadas quedan situadas dentro del campo de radiación primario o próximas a él (alrededor de 5 cm) a pesar de una colimación adecuada del haz. Si el objetivo clínico de la exploración no se ve comprometido. Si el paciente tiene un potencial reproductivo razonable.

●

●

●

Además, la protección gonadal resulta adecuada cuando se toman radiografías de los miembros con el paciente sentado en el extremo de una mesa radiográfica (v. fig. 1-11). Finalmente, debe considerarse y utilizarse protección gonadal cuando lo solicite el paciente, a no ser que esté contraindicado. La protección de las gónadas aparece incluida en ilustraciones seleccionadas de este texto.

Protección gonadal

Protección gonadal

1

Bureau of Radiological Health: Gonad shielding in diagnostic radiology, Pub No. (FDA) 75-8024, Rockville, Md, 1975, The Bureau.

B

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A

Figura 1-36 A. Protector de contacto colocado sobre las gónadas de este paciente. B. Protector de contacto colocado sobre las gónadas de esta paciente.

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Pasos preliminares para las radiografías

B

A

C

Figura 1-37 A. Protector de superposición utilizado con un paciente masculino. El dispositivo triangular de plomo (flecha) cuelga del tubo de rayos X y se coloca de forma que su sombra proteja las gónadas (flechas dobles). B. Protector de superposición aplicado a un bebé de sexo femenino. El protector en forma de trébol se colocó bajo el colimador mediante unos imanes de forma que su sombra protegiera las gónadas (flecha). C. Protector de superposición con forma de trébol (flecha) colocado bajo el colimador mediante imanes.

Figura 1-38 Una gran lámina de plomo flexible (flecha) queda enrollada sobre la pelvis de este paciente con el fin de proteger las gónadas durante una exploración radiográfica portátil del tórax.

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DOSIS GONADAL

Un órgano que despierta una preocupación especial es la médula ósea. Se utiliza la dosis de médula ósea para estimar la dosis media de médula ósea (DMMO) en la población como un índice del efecto somático de la exposición a la radiación. En la tabla 1-3 se indica la DMMO asociada a diversas exploraciones radiográficas. Cada una estas dosis se produce por exposición corporal parcial y se promedia para todo el cuerpo.

La exposición de las gónadas a la radiación durante la adquisición de radiografías diagnósticas supone una gran preocupación por los posibles efectos genéticos de la radiación X. En la tabla 1-4 se indican las dosis gonadales promedio recibidas durante varias exploraciones radiográficas. La gran diferencia entre hombres y mujeres se debe a la protección para los ovarios del tejido circundante.

TABLA 1-3 Dosis representativa en la médula ósea en exploraciones radiográficas seleccionadas

TABLA 1-4 Dosis gonadal aproximada producida por diversas exploraciones radiográficas

Exploración

10 20 2 100

80 60 25 30 20 2

Dosis gonadal (mrad) Exploración Cráneo Columna cervical Ortopantomografía dental Tórax Estómago y tracto gastrointestinal superior Vesícula Columna lumbar Urografía intravenosa Abdomen Pelvis Extremidades

Hombres

Mujeres

⬍1 ⬍1

⬍1 ⬍1

⬎1

⬍1

⬍1 ⬍2

⬍1 40

1 175 150

20 400 300

100 300 ⬍1

200 150 ⬍1

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Cráneo Columna cervical Tórax Estómago y tracto gastrointestinal superior Vesícula Columna lumbar Urografía intravenosa Abdomen Pelvis Extremidades

Dosis media en médula ósea (mrad)

Protección gonadal

DOSIS EN MÉDULA ÓSEA

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Pasos preliminares para las radiografías

Radiografía digital Desde el descubrimiento de las rayos X en 1895, la radiografía digital ha impulsado algunos de los cambios técnicamente más significativos en la forma en la que realizamos las radiografías. Estos sistemas utilizan ordenadores y equipos digitales para mostrar la imagen radiográfica. Los servicios de radiología de todo el mundo se están convirtiendo lentamente a sistemas digitales. En el futuro, todas las radiografías podrán eventualmente llevarse a cabo con tecnología digital o algún otro tipo de tecnología similar.

La radiografía computarizada (CR) incluye la realización de radiografías en las proyecciones convencionales en las que la imagen latente (la imagen que no se ve) se produce en formato digital utilizando tecnología informática. El sistema de CR utiliza un equipo radiográfico convencional y posiciones radiográficas y factores técnicos convencionales. Sin embargo, el RI consta de una lámina de material que contiene fósforo y es similar a una pantalla intensificadora convencional situada dentro de un chasis cerrado en vez de una placa dentro de un chasis opaco a la luz. A estos RI con almacenamiento por fósforo se les denomina

a menudo «placa» o «placa de imágenes» (PI). Tras su exposición, el chasis de CR es introducido en un dispositivo lector de imágenes (fig. 1-39), en el cual es escaneado mediante un haz láser, apareciendo la imagen final en un monitor de ordenador. El técnico puede ajustar la imagen en busca de la densidad y el contraste adecuados y posteriormente imprimirla en una película láser, o almacenar la imagen en un ordenador para que el radiólogo la lea directamente en un monitor (fig. 1-40). Con los sistemas de CR no se utilizan cuarto oscuro ni procesadoras de la placa.

Figura 1-39 Técnico introduciendo una PI en una unidad lectora de imágenes de un sistema de CR. La unidad escanea la placa mediante un haz láser y expone la imagen digitalizada de la parte corporal en un ordenador para su lectura en un monitor o, si resulta necesario, para su impresión en una película láser.

B

A

Figura 1-40 A. El técnico utiliza el ratón para ajustar en el monitor la imagen de CR de la parte del cuerpo al tamaño, densidad y contraste adecuados antes de remitirla electrónicamente para su lectura. B. El radiólogo está leyendo en el monitor varias imágenes de CR de un paciente.

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siguientes apartados se exponen las consideraciones técnicas que difieren de las utilizadas en radiología convencional.

KILOVOLTAJE Debido, en cierto sentido, al rango dinámico más amplio de los sistemas digitales, unos parámetros de kVp concretos no resultan tan críticos como en la radiología convencional. Pueden resultar aceptables unos parámetros de kVp ligeramente superiores para una proyección radiográfica específica. Sin embargo, la utilización de un kVp demasiado bajo y que no penetra la parte en estudio adecuadamente puede hacer que

A

la imagen tenga mala calidad (fig. 1-42). Es mejor un ligero exceso de penetración en la parte corporal que una exposición escasa. Se debe indicar en el libro técnico el rango de kVp óptimo para todas las proyecciones con sistemas digitales. Además, para aquellas partes corporales que tienen espesores de estructuras y densidades diferentes, pero que deben ser valoradas con una sola proyección (p. ej., un fémur), la parte más gruesa debe estar bien penetrada. Hay que utilizar filtros de compensación en aquellas partes corporales que muestran diferencias de densidad tisular extremadas (v. capítulo 2).

Radiografía digital

Los sistemas digitales de rayos X más modernos son los llamados sistemas de radiografía digital directa (RDD). Son similares a los sistemas de CR pero no utilizan el mismo tipo de chasis. El RI, bien una PI utilizada con un CR o un panel plano en estado sólido o detector DCA que recibe la imagen de los rayos X, está integrado en una mesa de rayos X o en una unidad de pared (fig. 1-41). No resulta necesaria una unidad lectora de imágenes para los detectores en estado sólido. La imagen es presentada inmediatamente en el monitor del ordenador tras la exposición. La atención a los detalles resulta crucial cuando el técnico utiliza CR o RDD. En los

B

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Figura 1-41 A. Tabla de rayos X para RDD. El sistema detector de panel plano está integrado en la mesa (flecha). No hay bandeja de Bucky para un chasis. B. La imagen se muestra inmediatamente en un monitor de la sala de lecturas de radiología para su visualización.

A

B

Figura 1-42 Imágenes de CR que muestran el efecto de una escasa penetración. A. Proyección AP del cráneo con penetración insuficiente a 48 kVp. El ordenador fue incapaz de crear una imagen diagnóstica porque no hubo suficientes rayos X que alcanzaran la PI. B. La misma proyección con una penetración adecuada de 85 kVp. La determinación del kVp resulta clave cuando se están utilizando sistemas digitales. (Por cortesía de Beth L. Veale MEd, RT(R) y Christi Carter, MSRS, RT(R).)

37

Pasos preliminares para las radiografías

CENTRAJE DE LA PARTE EN ESTUDIO La parte del cuerpo que se está radiografiando debe quedar siempre colocada en el área central, o cerca de ella, de la placa de la CR o del detector de RDD. Si se dirige el rayo central a una parte corporal que se encuentre en la periferia del RI (p. ej., un dedo situado en el borde), el ordenador puede no ser capaz de formar adecuadamente la imagen. Esto también depende de si el ordenador se encuentra en modo de autoprocesamiento o de procesamiento manual. Las placas de imágenes de CR pueden dividirse por la mitad y utilizarse para dos exposiciones separadas porque el lector de imágenes apreciará las dos zonas de exposición. Sin embargo, esta práctica no resulta aconsejable según los fabricantes de equipos digitales.

CHASIS DIVIDIDOS Si una placa de CR está dividida por la mitad y se utiliza en dos exposiciones separadas, el lado que no está recibiendo la exposición debe siempre quedar tapado con una cubierta de plomo. Los fósforos de almacenamiento de la placa de CR son hipersensibles a niveles bajos de exposición que pueden mostrarse en la imagen si no quedan adecuadamente protegidos. La cobertura de la mitad no utilizada evita que la radiación dispersa alcance el lado no expuesto de la placa de CR. Aunque esta técnica se practica en la radiología convencional, resulta más crítica con la CR. En función de los factores técnicos específicos utilizados, las imágenes pueden no aparecer en absoluto, contener artefactos o presentar otros fallos de procesamiento. Además, los factores técnicos y el espesor de las partes del cuerpo en estudio para las dos exposiciones deben ser relativamente similares entre sí.

SOBREEXPOSICIÓN Y SUBEXPOSICIÓN Una imagen clara u oscura en el monitor de presentación puede no indicar que la parte en estudio esté subexpuesta o sobreexpuesta a los rayos X como en la radiografía convencional. Una disposición amplia de factores relacionados con el ordenador puede hacer que una imagen quede clara u oscura cuando se emplea un procesamiento digital. Las imágenes digitales se presentan a menudo con números que indican la cantidad de exposición que alcanza la placa. La determinación de la sobreexposición o subexposición se puede hacer evaluando este número indicativo de la exposición y no la claridad u oscuridad de la imagen inicial en el monitor. 38

COLIMACIÓN Como en la radiología convencional, la parte corporal que se está radiografiando debe estar cuidadosamente colimada. Además de los temas habituales sobre calidad de las imágenes asociada con una radiación dispersa excesiva o fuera de foco, la práctica de una mala colimación con sistemas digitales puede dar lugar a errores en el procesamiento digital. Estos errores están frecuentemente relacionados con una incapacidad del sistema para identificar y separar información de la imagen a partir de la exposición del haz primario en los bordes colimados del campo de imagen, lo que producirá imágenes con un brillo o contraste inadecuados. La parte del cuerpo y la colimación del campo deben estar siempre centradas en el RI cuando sea posible. Como mínimo el campo colimado debe estar dirigido de tal forma que los cuatro bordes se encuentren en el RI. Cuando se están realizando múltiples exposiciones sobre un receptor de imagen de CR, los campos colimados deben quedar espaciados y orientados de forma que se evite el solapamiento de bordes colimados adyacentes.

CHASIS ABIERTOS Una vez realizada la exposición de una placa, se puede abrir momentáneamente el chasis y exponerlo a la luz sin comprometer la imagen; una exposición de 15 s comenzaría el proceso de borrado. La exposición del fósforo a la luz ambiente comienza el proceso de borrado, pero dicho proceso es lento. Con las placas de CR, la imagen latente permanece almacenada en el fósforo. El chasis no está diseñado a prueba de luz, sino para proteger la placa de imagen de polvo, arañazos y otros accidentes. En esto hay diferencias con la radiografía convencional en la cual la placa que está en el chasis queda inutilizada incluso con una mínima exposición momentánea a la luz.

REJILLAS Los RI de los sistemas de radiografía digital son mucho más sensibles a la radiación dispersa. Algunas proyecciones pueden requerir una rejilla si el kVp aumenta por encima de un nivel determinado. Por ejemplo, un fabricante indica la utilización de una rejilla para cualquier exposición superior a 90 kVp. Esta consideración tiene particular importancia en las radiografías portátiles, muchas de cuyas proyecciones se realizan sin una rejilla. Con los sistemas digitales, puede resultar necesario reevaluar los protocolos de exploración con el fin de determinar la necesidad de una rejilla.

LA RADIOGRAFÍA DIGITAL EN ESTE ATLAS En la mayoría de exploraciones radiográficas, la colocación para una radiografía no cambia sustancialmente entre la CR y la RDD. Sin embargo, para algunas proyecciones el centraje de la parte en estudio, el rayo central, la colimación y otros factores técnicos pueden ser ligeramente diferentes. Cuando esto se produce, se hará un comentario que quedará reseñado bajo el siguiente icono:

RADIOGRAFÍA DIGITAL

Principios y gráficos básicos de la exposición Una tabla de técnica de las exposiciones debe encontrarse disponible en cada sala radiográfica y en los equipos portátiles incluyendo aquellos que utilizan controles de exposición automática (CEA) y sistemas digitales.1-3 Una tabla de técnicas básica es la que se considera para todos los adultos de tamaño medio normal. Una tabla bien diseñada también deberá incluir los ajustes sugeridos para pacientes pediátricos, delgados y obesos. La tabla deber estar organizada de forma que se muestren todas las proyecciones radiográficas que se pueden realizar en la sala. También deben estar indicados los factores específicos de exposición para cada proyección (fig. 1-43). Hay que utilizar una marca de medidas para establecer el grosor de la parte en estudio con el fin de seleccionar la técnica adecuada (fig. 1-44). Cada capítulo contiene una muestra de la tabla técnica de exposiciones para las proyecciones esenciales descritas en él. Esta tabla sólo es una muestra y no deben utilizarse las técnicas de exposición que se enumeran a no ser que los parámetros técnicos sean exactamente los mismos en el servicio del usuario. Sin embargo, se puede utilizar la tabla para demostrar técnicas de exposición manuales y automáticas y la diferencia entre las exposiciones para varias partes del cuerpo, y también como línea de base para el desarrollo de tablas exactas en cada servicio de radiología. Los valores de kVp para cada proyección son aproximados para el generador trifásico utilizado para las tablas y pueden utilizarse para la parte corporal según lo indicado. 1

Eastman TR: Digital systems require x-ray charts too, Radiol Technol 67:354, 1996. 2 Gray JE et al: Quality control in diagnostic imaging, Rockville, Md, 1983, Aspen. 3 Eastman TR: Get back to the basics of radiography, Radiol Technol 68:285, 1997.

Principios y gráficos básicos de la exposición

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES TÓRAX ÓSEO RI

Dosis† (mrad)

30”

24 ⫻ 30 cm

306

72”

24 ⫻ 30 cm

710

48”

8 ⫻ 10 in

195

30

48”

8 ⫻ 10 in

208

200s

32

48”

35 ⫻ 43 cm

60

200s

32

48”

35 ⫻ 43 cm

60

48”

35 ⫻ 43 cm

159

32

48”

35 ⫻ 43 cm

82

32

48”

35 ⫻ 43 cm

82

Parte en estudio

cm

kVp*

T

mA

mAs

Esternón: oblicua PA‡

20

65

0,22

200s

45

Esternón: lateral‡

29

70

0,4

200s

80

Articulaciones EC: PA‡

17

65

Articulaciones EC: oblicua PA‡

18

65

0,15

200s

Costillas anterosuperiores: PA‡

21

70

0,16

Costillas posteriores : AP superior‡

21

70

0,16

Costillas posteriores: AP inferior‡

21

70

Costillas-axilar: oblicua AP‡

23

70

0,16

200s

Costillas-axilar: oblicua PA‡

23

70

0,16

200s

200s

200s

CEA

DFRI

EC, esternoclavicular; S, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300.

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Figura 1-43 La tabla técnica de exposición radiográfica en la que se muestran los factores técnicos para la exposición manual y con CEA para las exploraciones identificadas.

Figura 1-44 Se utiliza un calibrador para medir la parte del cuerpo de cara a la elección de una técnica de exposición precisa.

39

Pasos preliminares para las radiografías

Una tabla de técnicas satisfactoria sólo puede lograrse mediante la familiarización del técnico con las características del equipo concreto y los accesorios utilizados y con las preferencias de calidad de imagen de los radiólogos. Hay que tener en cuenta los siguientes factores primarios cuando se está estableciendo una técnica básica correcta para cada equipo: Miliamperios (mA) Kilovoltaje (pico) (kVp) Tiempo de exposición (segundos) Controles de exposición automática (CEA) Distancia foco-receptor de imagen (DFRI) Rejilla Tipo de placa y número de velocidad de la pantalla Fuente eléctrica

● ● ● ●

●

● ●

●

Disponiendo de esta información se pueden seleccionar los factores de exposición para cada región del cuerpo y equilibrarlos para obtener la mejor calidad radiográfica posible. Los generadores de rayos X modernos disponen de programadores anatómicos que pueden almacenar un amplio rango de técnicas de exposición radiográfica para la mayoría de las partes del cuerpo (fig. 1-45). El técnico simplemente selecciona la parte del cuerpo y la técnica queda automáticamente establecida.

Adaptación de la técnica de exposición a los pacientes Es responsabilidad del técnico seleccionar la combinación de los factores de exposición con la que obtener la calidad de radiografía deseada para cada región del cuerpo y estandarizar esta calidad. Una vez el técnico ha establecido esta calidad estándar, las desviaciones de estos factores de exposición deben ser mínimas. Estos factores básicos deben ser ajustados para el tamaño de cada paciente con el fin de mantener una calidad uniforme. Sin embargo, no se puede conseguir la misma definición para todas las personas debido a factores congénitos y del desarrollo y a cambios relacionados con la edad y las diferentes patologías. Algunos pacientes presentan un patrón trabecular óseo fino y diferenciado y otros no. Se tienen que tener en cuenta las diferencias individuales cuando se está valorando la calidad de las radiografías.

Figura 1-45 Programador automático de un generador de rayos X. Los factores técnicos de exposición para la mayoría de las partes del cuerpo se encuentran programados de antemano en el ordenador.

40

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● ● ● ● ● ●

Instrucciones previas a la exposición El técnico debe instruir al paciente sobre la respiración y hacer que el paciente practique hasta que comprenda claramente las acciones necesarias. Una vez colocado el paciente en posición, pero antes de que el técnico salga para realizar la exposición, este último debe hacer que el paciente vuelva a practicar la respiración. Este paso requiere unos minutos, pero ahorra mucho tiempo y la necesidad de repetir radiografías. La inspiración (inhalación) hace descender el diafragma y las vísceras abdominales, alarga y expande los campos pulmonares, eleva el esternón y lo desplaza anteriormente y eleva las costillas y disminuye su angulación en las proximidades de la columna. La espiración (exhalación) eleva el diafragma y las vísceras abdominales, acorta los campos pulmonares, deprime el esternón y desciende las costillas, aumentando su angulación próxima a la columna.

Durante las exploraciones del tronco resulta importante la fase de la respiración. Cuando se tienen que realizar exposiciones durante una respiración superficial, el paciente debe practicar una respiración lenta y uniforme de forma que sólo se muevan las estructuras situadas por encima de la que se está estudiando. Cuando se pretende el movimiento de los pulmones y no de las costillas el paciente debe practicar una respiración lenta y profunda una vez se haya aplicado una banda de compresión alrededor del tórax. (La fase correcta de la respiración debe estar impresa en las instrucciones de cada posición para cada proyección en el texto.) La vista del técnico debe estar siempre fija en el paciente cuando se está realizando la exposición. Ello evitará que se realice una exposición si el paciente se mueve o respira. Resulta particularmente importante cuando se está radiografiando a pacientes pediátricos, traumatológicos, inconscientes y algunos geriátricos.

Instrucciones previas a la exposición

Determinadas condiciones patológicas requieren que el técnico haga compensaciones a la hora de establecer la técnica de exposición (fig. 1-46). Entre las condiciones seleccionadas que precisan de una disminución de los factores técnicos se incluyen las siguientes: Edad avanzada Neumotórax Enfisema Caquexia Artritis degenerativas Atrofia Algunas situaciones, como las siguientes, requieren un aumento de los factores técnicos con el fin de poder penetrar la parte en estudio: Neumonía Derrame pleural Hidrocefalia Cardiomegalia Edema Ascitis

B A

D-Sup.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I-Sup.

Figura 1-46 A. Radiografía de tórax en decúbito lateral derecho en la que se aprecia un nivel líquido (flechas). La técnica de exposición radiográfica tuvo que ser aumentada respecto a la técnica estándar con el fin de demostrar el nivel líquido. B. Radiografía de tórax en decúbito lateral izquierdo en la que se aprecia un nivel hidroaéreo (flechas). Tuvo que disminuirse la técnica de exposición radiográfica respecto a la estándar con el fin de demostrar el aire libre.

41

Pasos preliminares para las radiografías

Factores técnicos Las variaciones en la potencia depositada por el tubo de rayos X permiten al técnico controlar varios factores técnicos fundamentales: los miliamperios (mA), el pico de kilovoltaje (kVp), y el tiempo de exposición (segundos). El técnico selecciona los factores específicos necesarios para obtener una radiografía de calidad utilizando el panel de control del generador tras consultar la tabla de técnicas. Se utilizan sistemas manuales y de CEA para establecer los parámetros (fig. 1-47). Se exponen los aspectos detallados de cada factor técnico en cursos sobre física y obtención de imágenes. Debido a la variedad de factores de exposición y equipos utilizados en la práctica clínica, no se presentan en este atlas factores técnicos exactos. Sin embargo, el libro de bolsillo Merrill’s Pocket Guide to Radiography está diseñado de manera que permite a los estudiantes y técnicos organizar y anotar los factores técnicos utilizados en sus servicios respectivos para los diferentes equipos disponibles (fig. 1-48). La tabla de técnicas de cada capítulo muestra un kVp aproximado y el contexto de detectores para CEA como se describe más adelante. Estos dos parámetros no varían entre diferentes servicios. Sin embargo, mA, tiempo de exposición,

DFRI, pantallas, rejillas, CR, RDD, etc., son altamente variables y por tanto no se enumeran.

KILOVOLTAJE EN ESTE ATLAS El parámetro kVp es un factor crítico que controla la energía y capacidad de penetración del haz de rayos X. Se utilizan una variedad de parámetros de kVp en función del tipo de generadores de rayos X empleados, el tipo de rejilla usada y el contraste de la radiografía finalizada. Por ejemplo, una técnica de 70 kVp con un generador trifásico requiere 80 kVp con un generador de fase única para mantener el mismo nivel de contraste.1 Se muestra un valor de kVp para cada proyección esencial para generadores trifásicos (3-0). Estos son los valores de kVp que garantizarán una penetración adecuada de la parte del cuerpo en estudio y también un control apropiado de las dosis.

CONTROL DE EXPOSICIÓN AUTOMÁTICA EN ESTE ATLAS Los generadores de rayos X contienen sistemas de CEA complejos que requieren 1

Cullinan AM, Cullinan JE: Producing quality radiography, Philadelphia, 1994, JB Lippincott.

Figura 1-47 Aspecto de un panel de control de un generador de rayos X donde están establecidos los factores de exposición. Obsérvese también la tabla de técnicas de exposición sobre la pared. El técnico utiliza la tabla para establecer la técnica en cada proyección que realice.

42

varios parámetros para cada exposición (kVp, mA, cronómetro de apoyo, control de densidad, parámetros de pantalla y elección de sensores). Varios factores que incluyen el tipo de exploración, la técnica de mesa directa o con Bucky, la colaboración del paciente y el tamaño del chasis determinan qué parámetros hay que utilizar. Para proyecciones realizadas utilizando el CEA se muestra en el texto una selección aproximada de los detectores para cada proyección esencial. No se muestran las restantes variables del CEA debido al amplio rango de parámetros utilizados en los servicios de radiología (v. fig. 1-48).

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 1 AP ASRT

Anteroposterior American Society of Radiologic Technologists CAMRT Canadian Association of Medical Radiation Technologists CDC Centers for Disease Control and Prevention CEA Control de exposición automática cm centímetros CR Radiografía computarizada D Derecha DCA Dispositivo de cargas acopladas DFP Distancia foco-piel DFRI Distancia foco-receptor de imagen DMMO Dosis media en médula ósea DO Densidad óptica DORI Distancia objeto-receptor de imagen I Izquierda kVp Pico de kilovoltaje mA Miliamperio mAs Miliamperios-segundo NCRP National Council on Radiation Protection OAI Oblicua anterior izquierda OPD Oblicua posterior derecha PA Posteroanterior PI Placa de imagen RC Rayo central RCo Radiólogo colaborador RDD Radiografía digital directa RI Receptor de imagen TER Técnico especialista en radiodiagnóstico Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1.

Factores técnicos

Rodilla AP Posición del paciente • Paciente en posición de supino con la pierna extendida. • Se ajusta el cuerpo del paciente de forma que la pelvis no esté rotada. Posición de la parte en estudio • Se centra la rodilla sobre el RI aproximadamente 1,3 cm por debajo del vértice de la rótula. • Se ajusta la pierna de forma que los cóndilos femorales se encuentren paralelos al RI. Rayo central • Hay que asegurarse de que el rayo central entra por un punto situado 1,3 cm por debajo del vértice de la rótula. • En función de la distancia entre la EIAS y la superficie superior de la mesa, se dirige el rayo central de la forma siguiente: 24 cm

3 a 5º en sentido caudal (pelvis pequeña) 0º 3 a 5º en sentido cefálico (pelvis grande)

kVp: 65

Referencia: 11th edition ATLAS, pp. 1:30-303.

Factores para exposición manual Espesor de la parte en estudio (cm)

mA

kVp

Tiempo

mAs

DFRI

Tamaño del chasis

kV p

Detector del CEA

Comp. densidad

DFRI

Tamaño del chasis

Velocidad del receptor de imagen

Rejilla

HF 1 o 3Ø

Comp. de pantalla

Rejilla

HF 1 o 3Ø

Factores para CEA Espesor de la parte en estudio (cm)

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Notas:

mA

Competencia:

/

/

Instructor:

Figura 1-48 Página de técnica de exposiciones del Merrill’s Pocket Guide to Radiography en la que se muestra cómo se pueden anotar como referencia de parámetros técnicos óptimos las técnicas concretas del departamento para la exposición manual y con CEA. Obsérvense también la fotografía y la radiografía del paciente. Se puede tener una referencia rápida de la posición exacta del paciente mientras que la radiografía muestra cómo debe aparecer la imagen final. (Tomado de Frank E, Long B, Smith B: Merrill’s Pocket Guide to Radiography, ed 6, St Louis, 2007, Mosby.)

43

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2 FILTROS DE COMPENSACIÓN PETER J. BARGER

SINOPSIS Introducción, 46 Principios físicos, 49 Aplicaciones específicas, 51 Filtros de compensación en este atlas, 55 A. Proyección axiolateral de la cadera (método de DaneliusMiller) sin filtro de compensación. B. La misma proyección con el filtro del nadador de Ferlic.

DI

A DI

B

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Introducción Filtros de compensación

En la mayoría de los casos, una radiografía se obtiene mediante una técnica de una sola exposición para cada estructura corporal determinada. Sin embargo, algunas estructuras contienen áreas con diferencias significativas en la densidad tisular que deben demostrarse en una imagen. Estas estructuras suponen un reto especial cuando se intenta demostrar las estructuras anatómicas con un rango aceptable de densidades. A menudo resulta necesario realizar dos exposiciones de estas estructuras

corporales, lo que dobla la exposición a la radiación del paciente. Típicamente, cuando se realiza una exposición, se selecciona la técnica para que se pueda penetrar el área más densa de la anatomía. En este caso, el técnico pondrá de manifiesto el área anatómica oculta sobre la imagen con una «luz intensa». Sin embargo, estas imágenes tienen que verlas a menudo otros médicos que no disponen de tal luz. Con los sistemas de radiografía digital se puede ajustar la imagen mediante ordenador para iluminar el área oscura de la anatomía; sin embargo, las diferencias importantes en la

transmisión de los rayos X sobrepasan a menudo el rango dinámico de los programas. Esto puede dar lugar a imágenes con apariencia de escaso contraste, exceso de ruido o que muestran artefactos de procesamiento. Ejemplos de proyecciones radiográficas en las que hay que demostrar una gama de densidades tisulares significativa incluyen la proyección AP de la columna torácica, la proyección axiolateral (método de DaneliusMiller) de la cadera, y la región cervicotorácica lateral (técnica del nadador) (fig. 2-1). La exposición de estas estructuras

C

B

10 cm, C7 20 cm

A

10 cm 8 cm, T1

26 cm, T12

Figura 2-1 Entre las estructuras corporales con tejidos de densidad significativamente diferente se encuentran la columna torácica (AP) (A), la cadera (lateral) (B) y la región cervicotorácica (lateral) (C). Obsérvense los diferentes espesores en estas áreas. La utilización de filtros de compensación permitirá demostrar estas estructuras con una única exposición.

46

28 cm, T1

1

Pfahler GE: A roentgen filter and a universal diaphragm and protecting screen, Transcripts of the American Roentgen Ray Society 217, 1906.

Rayos X primarios

Rayos X primarios

Filtro en cuña

Filtro de diafragma

Rayos X

Rayos X filtrados

A filtrados

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La técnica de los filtros de compensación la aplicó en primer lugar George Pfahler1 en 1905, no mucho después del descubrimiento de los rayos X. Pfahler utilizó cuero humedecido de zapato como filtro, envolviendo con él el brazo del paciente. Se han utilizado filtros de compensación de un tipo u otro desde entonces. Algunos de los filtros más habituales de uso en la actualidad se muestran en la figura 2-3. Se pueden utilizar estos filtros con sistemas de

película-pantalla y con sistemas de imagen digital para mejorar la calidad de las imágenes en diversas áreas anatómicas. Con la mayoría de los sistemas digitales, los filtros resultan necesarios para obtener una imagen diagnóstica de una parte corporal con diferencias extremas de densidad. Además, la exposición a la radiación del paciente se ve reducida mediante la eliminación de las exposiciones adicionales precisas para demostrar toda la anatomía y por el efecto de endurecimiento del haz que tiene el filtro atenuador. El espesor aumentado del filtro sobre la parte corporal más fina también actúa reduciendo la exposición.

Introducción

con un haz de rayos X de intensidad uniforme hace que se obtenga una imagen con áreas de la anatomía subexpuestas y sobreexpuestas. Para compensar estas variaciones en la densidad tisular se han desarrollado dispositivos de atenuación especialmente diseñados, denominados filtros de compensación que pueden colocarse entre el tubo radiográfico y el receptor de imagen (RI). El haz de atenuación resultante expone de una forma más adecuada las diversas densidades tisulares de la anatomía y revela más detalle anatómico. Igualmente importante es que el filtro reduce en cierto modo la exposición cutánea de entrada (ECE) y, por tanto, la dosis para algunos órganos corporales (fig. 2-2).

B

Figura 2-2 A. Filtro en cuña colocado para una proyección AP de la columna torácica. Obsérvese cómo la parte ancha de la cuña atenúa parcialmente el haz de rayos X en el área torácica superior, mientras que el área sin filtro recibe la exposición en su totalidad con el fin de que pueda penetrar la porción más gruesa de la columna vertebral. La imagen obtenida presenta una densidad uniforme. B. Filtro en posición para una proyección del tórax. Obsérvese cómo las dos cuñas laterales atenúan parcialmente el haz de rayos X sobre los campos pulmonares, mientras que el mediastino recibe una exposición completa. El resultado es una imagen de mejor calidad del tórax y de los pulmones y las estructuras mediastínicas.

47

Filtros de compensación

A B

D C

E

48

Figura 2-3 Ejemplos de filtros de compensación de uso en la actualidad. A. Cuña Supertech con filtro colimador incorporado ClearPb que se utiliza para la proyección AP de caderas, rodillas y tobillos en placas largas (100 cm). B. Filtro de aluminio montado sobre un colimador en hendidura con una doble cuña que se utiliza en las proyecciones AP de la columna torácica. C. Filtro Boomerang de contacto que se utiliza en las proyecciones AP del hombro y los huesos faciales. D. Filtro Ferlic montado sobre un colimador, utilizado para las proyecciones AP y oblicua PA (en Y de la escápula) del hombro. E. Filtro Ferlic montado sobre colimador y utilizado para las proyecciones laterales de la región cervicotorácica (técnica del nadador) y axiolaterales (método de DaneliusMiller) de la cadera.

Principios físicos Los filtros de compensación se fabrican con varias formas y están compuestos de diversos materiales. La forma o el material elegidos se basan en la parte concreta del cuerpo

que se vaya a estudiar. La colocación exacta del filtro también varía, situándose la mayoría entre el tubo de rayos X y la superficie cutánea, aunque algunos son colocados debajo del paciente. Los filtros situados bajo el paciente producen con frecuencia contornos diferenciados que el radiólogo puede identificar.

FORMA La cuña es la forma de los filtros de compensación más sencilla y habitual. Se utiliza para mejorar la calidad de las imágenes de una gran variedad de zonas corporales. Se ha desarrollado una gama de filtros de formas más complejas para áreas anatómicas que crean dificultades técnicas, incluyendo los filtros de hendidura, para escoliosis, Ferlic y Boomerang. Algunos filtros tienen múltiples posibilidades. Un filtro con forma para un área del cuerpo también puede adaptarse a otras estructuras corporales. Los filtros como el Ferlic para la proyección cervicotorácica lateral (técnica del nadador) pueden adaptarse para la proyección axiolateral (técnica de DaneliusMiller) de las caderas con unos resultados excelentes.

COMPOSICIÓN Los filtros de compensación están compuestos de una sustancia con un número atómico lo suficientemente alto como para atenuar el haz de rayos X. Los materiales más habituales de los filtros son el aluminio y los plásticos de alta densidad. Se fabrican con diferentes espesores de material y

se distribuyen generalmente de una forma gradual progresiva que se corresponde con la distribución de las diferentes densidades tisulares de la anatomía (v. fig. 2-2). El aluminio es un atenuador eficaz y, por tanto, un material común en los filtros; sin embargo, cuando se coloca entre el tubo de rayos X y el paciente, bloquea la luz auxiliar. Esto dificulta en cierta medida la colocación del paciente y dirección del rayo central. Muchos filtros de aluminio presentan una zona de transmisión de los rayos X del 100% (v. fig. 2-3, B, D y E), lo que facilita ligeramente el centraje. Los técnicos que utilizan filtros de aluminio deben en primer lugar completar la colocación del paciente y la alineación del rayo central antes de montar el filtro en el colimador. Algunos fabricantes ofrecen filtros de compensación realizados con un plástico plomado claro, conocido como Clear Pb, el cual permite que la luz de centraje brille a través del paciente, aunque atenuando aún el haz de rayos X. Sin embargo, este plástico plomado no resulta adecuado para todos los usos de filtro, tal como en el área extremadamente densa del hombro durante una radiografía lateral de la columna, porque el grosor necesario para atenuar lo suficiente el haz de rayos daría lugar a un dispositivo con un peso prohibitivo. En estos casos se utiliza generalmente el aluminio. El filtro Boomerang (v. fig. 2-3, C) está fabricado con un compuesto atenuador de goma y silicona, y en algunos modelos de este filtro se ha añadido una cadena metálica para marcar el contorno del mismo.

Principios físicos

La utilización acertada de los filtros de compensación radiográficos es un importante complemento adicional de las capacidades de los técnicos. El técnico valora si hay que utilizar o no un filtro en función de la evaluación del paciente y posteriormente determina el tipo y posición exactos de dichos filtro. Esto se lleva a cabo mientras se está colocando al paciente. Las proyecciones radiográficas lateral de la cadera y lateral de la columna cervicotorácica a la altura de C7-T1 requerirán en la mayoría de los casos un filtro para poder demostrar toda la anatomía en una imagen. Proyecciones como la AP del hombro y la AP de la columna torácica pueden no precisar un filtro en pacientes delgados; sin embargo, en pacientes de complexión fuerte o en aquellos con «forma de barril» u obesos sí es necesario. Los pacientes pediátricos raramente requieren un filtro, salvo cuando se adquieren proyecciones AP y laterales de la columna completa en casos con curvaturas tales como la escoliosis. Los filtros de compensación para telerradiografías de la columna completa no sólo permiten estudiar toda la columna en imagen en una exposición, sino que también reducen la exposición a la radiación del grupo de edad joven que suele requerir estas proyecciones.1-3

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1

Gray JE, Stears JG, Frank ED: Shaped, lead-loaded acrylic filters for patient exposure reduction and image quality improvement, Radiology 146:3, 825, 1983. 2 Frank ED et al: Use of the posterior-anterior projection as a method of reducing x-ray exposure to specific radiosensitive organs, Radiol Technol 54:343, 1983. 3 Nash CL Jr et al: Risks of exposure to x-rays in patients undergoing long-term treatment for scoliosis, J Bone Joint Surg Am 61:371, 1979.

49

COLOCACIÓN

Filtros de compensación

Se colocan con mayor frecuencia los filtros de compensación en el trayecto del haz de rayos X entre el tubo de rayos X y el paciente. En general los filtros se dividen en dos categorías en función de su localización durante el uso: los filtros montados sobre el colimador y los filtros de contacto. Los filtros montados sobre el colimador quedan incorporados a éste bien utilizando rieles instalados a ambos lados de la ventana en el soporte del colimador (fig. 2-4) o bien empleando imanes. Los filtros de compensación de contacto se colocan directamente sobre el paciente o entre la zona anatómica y el RI (fig. 2-5). En general, aquellos

filtros situados entre el haz primario y el cuerpo tendrán el beneficio adicional de una reducción en la exposición a la radiación del paciente debido al efecto endurecedor del haz del filtro, mientras que aquellos colocados entre la región anatómica y el RI no producirán ningún efecto sobre la exposición del paciente. Las mediciones proporcionadas con los filtros Ferlic muestran reducciones en la exposición a la radiación de entre el 50 y el 80%, en función del kVp, en el área anatómica cubierta por el filtro. Las mediciones de Frank et al.1 demuestran reducciones de la exposición de entre el 20 1

Frank ED et al: Use of the posterior-anterior projection as a method of reducing x-ray exposure to specific radiosensitive organs, Radiol Technol 54:343, 1983.

Figura 2-4 El filtro Ferlic montado sobre el colimador y colocado para una proyección AP del hombro.

50

y el 69% en el tiroides, el esternón y las mamas. Ambos tipos tienen el mismo efecto sobre la imagen final, que es una densidad radiográfica más uniforme incluso aunque haya grandes variaciones en las densidades tisulares. También se pueden improvisar los filtros, creando los técnicos su propia versión de los dispositivos controladores de la atenuación, tales como bolsas rellenas con suero salino. Las bolsas rellenas de salino, sin embargo, aumentarán la radiación dispersa. No se recomienda la utilización de filtros improvisados por el potencial de producir artefactos desconocidos en la imagen.

Figura 2-5 El filtro de contacto Boomerang en posición para una proyección AP del hombro.

Aplicaciones específicas

●

●

●

satisfactoriamente a la mejora de las proyecciones AP del tórax (fig. 2-7). El filtro Ferlic del nadador es un filtro montado en el colimador creado para mejorar las imágenes de la proyección lateral de la región cervicotorácica (técnica del nadador) (fig. 2-8), pero que también se utiliza en la proyección axiolateral de la cadera (método de Danelius-Miller) (fig. 2-9). El filtro Ferlic para el hombro también se monta sobre un colimador y está diseñado específicamente para el estudio del hombro

Aplicaciones específicas

La elección del filtro compensador depende de la distribución de las densidades tisulares en la región anatómica que se vaya a radiografiar. Sin embargo, como se ilustra en la tabla 2-1, la mayoría de estos problemas de obtención de imágenes se pueden resolver simplemente con filtros de unas pocas formas. Los siguientes son ejemplos de las aplicaciones más habituales de los filtros de compensación.

Se utiliza un filtro en cuña para aquellas áreas del cuerpo en las que la densidad tisular varía significativamente entre un extremo y otro a lo largo del eje longitudinal del cuerpo. Puede utilizarse un filtro en cuña, por ejemplo, para mejorar la calidad de la imagen de las proyecciones AP de la columna torácica (fig. 2-6). El filtro de hendidura se utiliza mejor en aquellas zonas del cuerpo donde la densidad en el centro es mucho mayor que en los bordes. Este filtro se ha aplicado

TABLA 2-1 Proyecciones radiográficas habituales en las cuales los filtros mejoran la calidad de la imagen*

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Región anatómica/ proyección

Filtro

Tipo

Parte gruesa orientada hacia

Demostración mejorada

Mandíbula Oblicua axiolateral

Ferlic del nadador

Colimador

Parte anterior de la mandíbula

Sínfisis mandibular

Huesos nasales Lateral

Cuña

Colimador

Anterior

Huesos nasales/ cartílago

Huesos faciales Lateral

Boomerang

Contacto

Anterior

Estructuras anteriores faciales

Cervicotorácica Lateral

Ferlic del nadador

Colimador

Cervical superior

C6-T2

Columna torácica AP

Cuña

Colimador

Parte superior del tórax

Parte superior del tórax

Hombro AP

Boomerang Ferlic de hombro

Contacto y colimador

Articulación AC Articulación AC

Articulación AC Articulación AC

Hombro Axial

Ferlic del nadador

Colimador

Húmero

Húmero

Hombro Oblicua

Boomerang Ferlic de hombro

Contacto y colimador

Cabeza humeral Cabeza humeral

Cavidad glenoidea Cavidad glenoidea

Tórax AP

Supertech/hendidura

Colimador

Laterales del tórax

Mediastino

Abdomen AP en bipedestación

Cuña

Colimador

Abdomen superior

Diafragma

Abdomen AP en decúbito

Cuña

Colimador

El lado más alejado de la mesa

Lado superior del abdomen

Cadera lateral Axiolateral

Ferlic del nadador

Colimador

Fémur distal

Fémur proximal

Cadera AP (Pacientes delgados)

Cuña

Colimador

Trocánter mayor

Cabeza femoral

Pie AP

Cuña/inclinación suave

Contacto y colimador

Dedos

Antepié

Calcáneo Axial

Ferlic del nadador

Colimador

Calcáneo

Calcáneo posterior

Telerradiografía de miembros inferiores AP

Supertech/pierna completa Ferlic del nadador

Colimador

Tibia/peroné

Tibia/peroné distales

*No incluido. Se pueden estudiar por imagen otras estructuras corporales. Hay disponibles otros filtros en el mercado.

51

Filtros de compensación

B

A

Figura 2-6 A. Proyección AP de la columna torácica sin filtro de compensación. B. La misma proyección con un filtro en cuña. Obsérvese que la densidad de la columna es más uniforme y que se pueden ver todas las vértebras.

A

B

Figura 2-7 A. Proyección AP del tórax sin filtro de compensación. B. La misma proyección con un filtro de hendidura Supertech. Obsérvese cómo se demuestran mejor la parte inferior de los campos pulmonares y el mediastino.

52

A

B

DI

Aplicaciones específicas

A

DI

B

Figura 2-9 A. Proyección axiolateral de la cadera (método de Danelius-Miller) sin filtro de compensación. B. La misma proyección con un filtro Ferlic del nadador. Obsérvese cómo se pueden ver el acetábulo y el extremo final de la prótesis metálica en una única imagen.

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Figura 2-8 A. Proyección lateral de la región cervicotorácica (técnica del nadador) sin filtro de compensación. B. La misma proyección con un filtro Ferlic para el nadador. Obsérvese cómo quedan penetradas y se muestran C7 y T1.

53

Filtros de compensación

●

en posición tanto de supino como en bipedestación. El filtro Boomerang se diseñó para adaptarse a la forma del hombro y producir imágenes con una densidad radiográfica

más uniforme en los bordes superiores (fig. 2-10). Se trata de un filtro de contacto que se coloca entre la región anatómica en estudio y el RI (v. fig. 2-5). También puede utilizarse de modo eficaz para las

radiografías laterales de los huesos faciales. Aunque resulta eficaz para compensar las diferencias en cuanto a la densidad anatómica, no reduce la exposición a la radiación porque queda situado detrás del paciente.

B

A

Figura 2-10 A. Proyección AP del hombro sin filtro de compensación. B. La misma proyección utilizando un filtro de contacto Boomerang.

A

B

Figura 2-11 A. Proyección AP del hombro sin filtro de compensación. B. La misma proyección con un filtro Ferlic para el hombro montado en el colimador. Obsérvese la mejor visualización del acromion, de la articulación AC y de la cabeza humeral.

54

●

D

●

exposiciones diferentes. Mediante el uso de filtros de compensación se puede obtener la proyección PA con un filtro en cuña colocado sobre los segmentos cervical y torácico de la columna (fig. 2-12, A). Para la proyección lateral se colocan dos filtros de cuña doble sobre las regiones torácica media y de la columna cervical (v. fig. 2-12, B). La técnica de exposición para ambas proyecciones se establece con el fin de penetrar la zona más densa (la columna lumbar). Los filtros atenúan suficientemente la exposición de los segmentos cervical y torácico con el fin de demostrar adecuadamente las columnas torácica y cervical. Filtros de compensación altamente especializados también se utilizan en otras

D

secciones del servicio de radiología. Durante la radioscopia digital se emplean filtros de forma cónica convexos y cóncavos para compensar el intensificador redondo de las imágenes. En tomografía computarizada (TC) se utilizan filtros en forma de «pajarita» para compensar la forma esférica de la cabeza. Los técnicos deben tener mucho cuidado a la hora de montar y retirar los filtros de compensación sobre el colimador mientras el tubo de rayos X se encuentra sobre el paciente. Se han producido casos en los que los filtros no se han fijado correctamente, no quedaron sujetos en los rieles o quedaron olvidados y se cayeron sobre el paciente al mover el tubo. Todos los filtros de compensación, especialmente los de aluminio, tienen un peso moderado y bordes afilados; pueden producir, por tanto, lesiones al paciente si se caen. Cuando se coloca un filtro en la parte inferior del colimador, y también al retirarlo, hay que utilizar las dos manos (fig. 2-13). Una mano debe sostener el filtro mientras la otra se sitúa de forma que pueda coger el filtro si no queda correctamente fijado.

Filtros de compensación en este atlas

●

El filtro Ferlic de hombro es un filtro montado en colimador que también está diseñado específicamente para el estudio del hombro (fig. 2-11). Como este filtro se coloca en el trayecto del haz primario de rayos X, también actúa disminuyendo la exposición del paciente a la radiación. Se utilizan los filtros de escoliosis con dos de las proyecciones más problemáticas de obtener, las telerradiografías PA (método de Frank et al.) y lateral de la columna completa para la evaluación de curvaturas. Suponen un reto porque tienen que demostrarse los segmentos cervical, torácico y lumbosacro de la columna en una sola imagen. Hay que establecer una técnica de exposición única para lo que normalmente precisaría tres

Filtros de compensación en este atlas Las estructuras corporales cuya imagen radiográfica puede mejorarse mediante la utilización de filtros de compensación han sido identificadas a lo largo del atlas en la página de la proyección. Un incono especial, , marcará la utilización de un filtro.

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A

B

Figura 2-12 A. Proyección PA (método de Frank et al.) de la columna completa utilizando un filtro en cuña. B. Telerradiografía lateral de la columna completa utilizando dos filtros en cuña. Obsérvese cómo se puede visualizar toda la columna en ambas proyecciones utilizando filtros de compensación.

Figura 2-13 Hay que utilizar las dos manos para fijar y retirar los filtros montados sobre el colimador. Obsérvese que una mano se utiliza para recoger el filtro en el caso de que se caiga.

55

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3 ANATOMÍA GENERAL Y TERMINOLOGÍA EN LAS POSICIONES RADIOGRÁFICAS SINOPSIS A. Radiografía de un niño de 6 años de edad. Se pueden apreciar las epífisis y los cartílagos de crecimiento epifisarios (flechas). B. Radiografía de la misma zona en una persona de 21 años de edad. Se ha producido la osificación completa y sólo se aprecian líneas epifisarias sutiles (flechas).

A

B

Anatomía general, 58 Osteología, 67 Artrología, 72 Marcas y características óseas, 76 Fracturas, 76 Términos de relación anatómica, 77 Terminología de las posiciones radiográficas, 77 Terminología sobre el movimiento corporal, 88 Terminología médica, 90 ABREVIATURAS, 90

Epífisis

Placa epifisaria

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Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Anatomía general

PLANOS DEL CUERPO

Los técnicos deben tener un extenso conocimiento de anatomía, fisiología y osteología para obtener radiografías que demuestren la parte corporal en estudio. Anatomía es el término que designa la ciencia que trata sobre la estructura del cuerpo. Fisiología es el estudio del funcionamiento de los órganos corporales. Osteología es el estudio detallado de los conocimientos relacionados con los huesos del cuerpo. Los técnicos también deben tener una comprensión general de todos los sistemas corporales y de su funcionamiento. Debe prestarse particular atención a un conocimiento extenso del sistema esquelético y de los puntos de referencia superficiales utilizados para la localización de diferentes partes del cuerpo. El técnico debe ser capaz de visualizar mentalmente las estructuras internas que va a radiografiar. Utilizando puntos externos de referencia el técnico debe colocar adecuadamente las partes del cuerpo con el fin de obtener las mejores radiografías diagnósticas posibles.

La dimensión global del cuerpo humano vista desde la posición anatómica (v. capítulo 1) puede dividirse en sentido práctico mediante el empleo de planos corporales imaginarios. Estos planos seccionan el cuerpo a niveles determinados en todas las direcciones. Los siguientes cuatro planos corporales fundamentales a los que nos referimos habitualmente en radiología aparecen ilustrados en la figura 3-1, A: Sagital Coronal Transversal Oblicuo ● ● ● ●

Plano sagital Un plano sagital divide todo el cuerpo o una parte del mismo en segmentos derecho e izquierdo. El plano discurre verticalmente a través del cuerpo desde la frente hasta la espalda (v. fig. 3-1, A y B). El plano medio sagital es un plano sagital concreto que atraviesa la línea media del cuerpo y lo

divide en dos mitades derecha e izquierda iguales (fig. 3-1, C). Plano coronal Un plano coronal divide todo el cuerpo o una parte del mismo en segmentos anterior y posterior. El plano atraviesa el cuerpo en vertical desde un lado al otro (v. fig. 3-1, A y B). El plano medio coronal es un plano coronal concreto que discurre a través de la línea media del cuerpo, dividiéndolo en dos mitades iguales anterior y posterior (v. fig. 3-1, C). A este plano se le define en ocasiones como plano medio axilar. Plano transversal Un plano transversal atraviesa el cuerpo o una parte del mismo en perpendicular al eje longitudinal. Discurre perpendicular a los planos sagital y coronal, y divide el cuerpo en porciones superior e inferior. A menudo se define este plano como horizontal, axial o de sección (v. fig. 3-1, A).

Plano sagital

Plano coronal

B

Plano transversal

Plano oblicuo

Plano coronal

Plano sagital

A

Plano oblicuo

C

Plano medio coronal Plano medio sagital

Figura 3-1 Planos del cuerpo. A. Paciente en posición anatómica con identificación de los cuatro planos. B. Perspectiva superoinferior del cuerpo del paciente en la que se muestra un plano sagital que discurre a través del hombro izquierdo, un plano coronal que atraviesa la parte anterior de la cabeza y un plano oblicuo que secciona el hombro derecho. C. El plano medio sagital divide al cuerpo de forma equitativa en mitades derecha e izquierda mientras que el plano medio coronal lo divide en dos mitades anterior y posterior iguales. Obsérvese que los planos sagital, coronal y horizontal son siempre perpendiculares entre sí.

58

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centrado y en perpendicular con el RI, con el eje longitudinal del RI en paralelo con el propio plano. También se pueden utilizar los planos para dirigir proyecciones respecto al rayo central. El rayo central para una proyección anteroposterior (AP), por ejemplo, atraviesa la parte del cuerpo en estudio en paralelo al plano sagital y perpendicular al plano coronal. La calidad de las imágenes requiere atención respecto a las relaciones entre los planos corporales, el RI y el rayo central.

Se pueden utilizar los planos corporales en tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y ecografía para identificar la orientación de los cortes o secciones anatómicas demostrados con dicha técnica (fig. 3-2). La obtención de imágenes en varios planos se emplea a menudo para demostrar secciones anatómicas amplias (fig. 3-3).

A

B

C

D

Anatomía general

Plano oblicuo Un plano oblicuo pude atravesar el cuerpo o cualquier parte del mismo con cualquier angulación respecto a los tres planos expuestos anteriormente (v. fig. 3-1, A y B). Los planos se utilizan en las posiciones radiográficas para centrar una parte del cuerpo en el receptor de imagen (RI) o respecto al rayo central y para asegurarse de que la parte del cuerpo queda apropiadamente orientada y alineada con el RI. Por ejemplo, el plano medio sagital debe estar

Figura 3-2 Imágenes de resonancia magnética de la rodilla en los cuatro planos. A. Sagital. B. Coronal. C. Transversal. D. Oblicuo a 45°.

59

PLANOS ESPECIALES

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Se utilizan dos planos especiales para posiciones radiográficas. Estos planos se localizan únicamente en áreas concretas del cuerpo. Plano interilíaco El plano interilíaco cruza la pelvis a la altura del reborde superior de las crestas ilíacas y del nivel de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar (fig. 3-4, A). Se utiliza para las posiciones radiográficas de la columna lumbar, el sacro y el coxis.

A

B

Plano de oclusión El plano de oclusión está formado por las superficies de mordida de los dientes superiores e inferiores con la boca cerrada (fig. 3-4, B). Se utiliza para la posición radiográfica de la apófisis odontoides y en algunas proyecciones del cráneo.

CAVIDADES CORPORALES Las dos grandes cavidades del cuerpo son la torácica y la abdominal (fig. 3-5). La cavidad torácica se subdivide en un segmento pericárdico y dos regiones pleurales. Aunque la cavidad abdominal no tiene particiones internas, a su parte inferior se la denomina cavidad pélvica. Algunos anatomistas combinan las cavidades abdominal y pélvica y se refieren a ella como cavidad abdominopélvica. Las principales estructuras que se localizan en estas cavidades aparecen enumeradas en la página siguiente. Figura 3-3 A menudo se estudian en imagen grandes secciones anatómicas en diferentes planos. A. Plano coronal del abdomen y los miembros inferiores. B. Plano sagital del abdomen y los miembros inferiores a la altura de la rodilla, el acetábulo y el riñón izquierdos.

60

Plano interilíaco

Anatomía general

Cavidad pleural

A

Cavidad torácica

Cavidad pericárdica

Cavidad abdominal Cavidad abdominal (cavidad abdominopélvica)

B

Plano de oclusión

Figura 3-4 Planos especiales. A. Plano interilíaco que secciona el tronco a la altura de la parte superior de las crestas ilíacas. B. Plano de oclusión formada por las superficies de mordida de los dientes.

Cavidad abdominal

Figura 3-5 Vista anterior del cuerpo en la que se muestran las dos grandes cavidades: la torácica y la abdominopélvica.

Cavidad torácica Membranas pleurales Pulmones Tráquea Esófago Pericardio Corazón y grandes vasos

● ● ● ● ●

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●

Cavidad abdominal Peritoneo Hígado Vesícula biliar Páncreas Bazo Estómago Intestinos Riñones Uréteres Principales vasos sanguíneos Parte pélvica: recto, vejiga urinaria y los órganos de los sistemas reproductores

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

61

DIVISIONES DEL ABDOMEN

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

El abdomen es la parte del tronco que se encuentra limitada en su parte superior por el diafragma e inferiormente por la apertura pélvica superior (entrada a la pelvis). La localización de los órganos o de un área anatómica puede describirse dividiendo el abdomen de acuerdo con uno de estos dos métodos: los cuatro cuadrantes o las nueve regiones. Cuadrantes Se divide a menudo el abdomen en cuatro divisiones clínicas denominadas cuadrantes (fig. 3-6). El plano medio sagital y un plano horizontal se cruzan en el ombligo y crean los límites. A los cuadrantes se los denomina de la siguiente forma: Cuadrante superior derecho (CSD) Cuadrante inferior derecho (CID) Cuadrante superior izquierdo (CSI) Cuadrante inferior izquierdo (CII) ● ●

La división del abdomen en cuatro cuadrantes resulta útil para describir la localización de los diversos órganos abdominales. Por ejemplo, se puede describir el bazo como localizado en el cuadrante superior izquierdo.

Medio ● ● ●

Vacío derecho Mesogastrio Vacío izquierdo

Inferior

Fosa ilíaca derecha Hipogastrio Fosa ilíaca izquierda En el contexto clínico se puede describir que un paciente presenta dolor «epigástrico». A un paciente con malestar en la fosa ilíaca derecha se le podría describir como con dolor en el «CID». A veces se emplea la terminología de cuadrantes y en otras ocasiones la de las regiones.

●

Regiones Algunos anatomistas dividen el abdomen en nueve regiones utilizando cuatro planos (fig. 3-7). Estas divisiones anatómicas no se utilizan con tanta frecuencia como los cuadrantes en la práctica clínica. Las nueve regiones corporales, divididas en tres grupos, se denominan como sigue:

● ●

Superior ● ● ●

Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo

● ●

Epigastrio Hipocondrio derecho

CSD

CSI

Hipocondrio izquierdo

Vacío derecho

Vacío izquierdo Mesogastrio

CID

CII

Figura 3-6 Los cuatro cuadrantes del abdomen.

62

Fosa ilíaca derecha

Figura 3-7

Hipogastrio

Fosa ilíaca izquierda

Las nueve regiones del abdomen.

REFERENCIAS SUPERFICIALES

Estructuras corporales

Referencias externas

Anatomía general

La mayoría de las estructuras anatómicas no pueden visualizarse directamente; por tanto, el técnico debe utilizar diversas prominencias, tuberosidades y otras referencias externas para colocar adecuadamente al paciente. Estas referencias superficiales permiten al técnico obtener con fiabilidad radiografías de una calidad óptima para una amplia variedad de hábitos corporales. Si el técnico no utiliza las referencias superficiales para las posiciones radiográficas o si las emplea incorrectamente, la probabilidad de tener que repetir radiografías aumenta en gran medida. Muchas de las referencias más habitualmente utilizadas aparecen enumeradas en la tabla 3-1 y en el diagrama de la figura 3-8. Sin embargo, estas referencias son promedios aceptados para la mayoría de los pacientes y sólo deben considerarse como directrices. Las variaciones en la constitución anatómica o condiciones patológicas pueden hacer necesarias compensaciones posicionales con carácter individual. La capacidad de realizar compensaciones se adquiere con la experiencia.

TABLA 3-1 Referencias externas relacionadas con las estructuras corporales del mismo nivel Área cervical (v. fig. 3-6) C1 C2, C3 C3,C4 C5 C7, T1 Área torácica T1

Vértice de la mastoides Gonion (ángulo de la mandíbula) Hueso hioides Cartílago tiroides Prominencia vertebral

T2, T3 T4, T5 T7 T9, T10

Aproximadamente 5 cm por encima del nivel de la muesca yugular Nivel de la muesca yugular Nivel del ángulo esternal Nivel de los vértices inferiores de las escápulas Nivel del apéndice xifoides

Área lumbar L2, L3 L4, L5

Reborde costal inferior Nivel del reborde superior de las crestas ilíacas

Área sacra y pélvica S1, S2 Coxis

Nivel de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) Nivel de la sínfisis del pubis y de los trocánteres mayores

C5 y cartílago tiroides T1 T2, T3 y muesca yugular T4, T5 y ángulo esternal

T7 y vértice inferior de la escápula

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T9, T10 y apéndice xifoides

Vértice mastoideo

B L2, L3 y reborde costal inferior L4, L5 y cresta ilíaca

C1

A Gonion

C3

S1 y espina ilíaca anterosuperior

C5

Coxis, sínfisis púbica y trocánteres mayores

Hueso hioides Cartílago tiroides Muesca yugular

C7 T1

Prominencia vertebral

T3

Figura 3-8

Referencias superficiales. A. Cabeza y cuello. B. Tronco.

63

HÁBITO CORPORAL

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Las variaciones frecuentes en la forma del cuerpo humano se conocen como el hábito corporal. Mills1 estableció la clasificación primaria del hábito corporal basándose en su estudio de 1.000 pacientes. El tipo concreto de hábito corporal resulta importante en radiología porque determina el tamaño, la forma y la posición de los órganos de las cavidades torácica y abdominal. El hábito corporal afecta directamente a la localización de lo siguiente: Corazón Pulmones ● ●

1 Mills WR: The relation of bodily habitus to visceral form, position, tonus and motility. AJR 4:155, 1917.

A

Diafragma Estómago Colon Vesícula biliar Un órgano como la vesícula puede variar su posición incluso hasta en 20 cm en función del hábito corporal. El estómago puede encontrarse en posición horizontal y elevado en el centro del abdomen para un tipo de hábito corporal, y situado en vertical, descendido y a un lado de la línea media en otro tipo. En la figura 3-9 se muestra un ejemplo de la colocación, la forma y el tamaño de los pulmones, el corazón y el diafragma en pacientes con cuatro tipos diferentes de hábito corporal. El hábito corporal y la situación de los órganos torácicos y abdominales también son importantes para el establecimiento de los factores técnicos y de exposición

● ● ● ●

B

de cara a lograr la densidad y contraste radiográficos adecuados y controlar las dosis de radiación. Por ejemplo, el medio de contraste en la vesícula puede afectar al detector del control automático de la exposición. En un tipo de hábito, la vesícula puede encontrarse directamente sobre el detector (lo que no resulta deseable); en otro puede no encontrarse incluso en las proximidades del detector. Puede tener que modificarse la colocación estándar y el tamaño del RI por el hábito corporal. La elección de los factores de exposición de kilovoltaje (pico) y miliamperios-segundo pueden verse también afectados por el tipo de hábito debido a las amplias variaciones en la densidad física de los tejidos. Estas consideraciones técnicas se describen en mayor detalle en textos sobre física e imagen radiográfica.

C

Figura 3-9 Posición, forma y tamaño de los pulmones, el corazón y el diafragma en pacientes con cuatro hábitos corporales diferentes. A. Esténico. B. Hiposténico. C. Asténico. D. Hiperesténico.

64

D

●

Asténico, 10% Hiperesténico, 5% Más del 85% de la población presenta un hábito corporal esténico o hiposténico. El tipo esténico se considera el tipo dominante de hábito. La forma relativa de los pacientes con un hábito corporal esténico o hiposténico y la posición de sus órganos

● ●

se conocen en la práctica clínica como normales o promedio. Todas las posiciones radiográficas estándar y las técnicas de exposición están basadas en estos dos grupos. Por tanto, los técnicos deben familiarizarse en gran medida con las características y situaciones de los órganos en estos dos tipos corporales.

Anatomía general

En el cuadro 3-1 se describen las características específicas de los cuatro tipos de hábitos corporales y se resumen sus principales formas y variaciones generales. Los cuatro tipos de hábito corporal y su frecuencia aproximada en la población son los siguientes: Esténico, 50% Hiposténico, 35% ●

CUADRO 3-1 Cuatro tipos de hábito corporal: prevalencia, situación de los órganos y características Hiposténico, 35%

Esténico, 50% Órganos Corazón: moderadamente horizontalizado Pulmones: moderadamente alargados Diafragma: moderadamente elevado Estómago: elevado, parte izquierda superior Colon: extendido uniformemente; ligera caída del colon transverso Vesícula: centrada en el lado derecho, parte superior del abdomen

Los órganos y características de este hábito corporal son intermedios entre los tipos esténico y asténico. Este hábito es el más difícil de clasificar.

Características Constitución: peso moderado Abdomen: moderadamente alargado Tórax: moderadamente corto, ancho y profundo Pelvis: relativamente pequeña

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Asténico, 10%

Órganos Corazón: casi vertical y en la línea media Pulmones: alargados, los vértices por encima de las clavículas, pueden ser más anchos por encima de la base Diafragma: bajo Estómago: bajo y medializado en la pelvis en bipedestación Colon: bajo, se pliega sobre sí mismo Vesícula: baja y próxima a la línea media Características Constitución: frágil Abdomen: corto Tórax: alargado, plano Pelvis: ancha

Hiperesténico, 5%

Órganos Corazón: eje casi horizontal Pulmones: cortos, los vértices a la altura o cerca de las clavículas Diafragma: elevado Estómago: elevado, transversal y en la línea media Colon: distribuido por la periferia del abdomen Vesícula: elevada, externa, se dispone más en paralelo Características Constitución: gruesa Abdomen: alargado Tórax: corto, ancho y profundo Pelvis: estrecha

Obsérvense las diferencias significativas entre los dos hábitos corporales extremos (p. ej., asténico e hiperesténico). Las diferencias entre los tipos esténico e hiposténico son menos relevantes.

65

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Los técnicos también deben familiarizarse con los dos hábitos extremos: asténicos e hiperesténicos. En estos dos pequeños grupos (15% de la población), la situación y el tamaño de los órganos afectan en gran medida a la posición radiográfica y a la elección de los factores de exposición. En consecuencia, la obtención de radiografías de estos pacientes puede suponer un

reto. La experiencia y el juicio profesional permiten a los técnicos determinar el hábito corporal correcto y estimar la localización específica de los órganos. El hábito corporal no es un indicador de enfermedad u otra alteración y no viene determinado por la grasa corporal o condición física del paciente. El hábito es simplemente una clasificación de las cuatro

configuraciones generales del tronco del cuerpo humano. El técnico debe, cuando está colocando al paciente, ser consciente de que el hábito no tiene necesariamente que estar asociado con la altura o el peso. Cuatro pacientes de la misma altura pueden presentar cuatro configuraciones distintas del tronco (fig. 3-10).

Asténico

Hiperesténico

Diafragma

Sínfisis del pubis

Figura 3-10 Se muestran diferentes troncos para los hábitos corporales asténico e hiperesténico, los dos extremos. Obsérvese que el abdomen tiene la misma longitud en ambos pacientes (desde el diafragma a la sínfisis del pubis). Los órganos abdominales se encuentran en posiciones completamente diferentes. Obsérvese el estómago elevado en el hábito hiperesténico (color verde) y el estómago caído en el hábito asténico. El dibujo está basado en hallazgos reales de autopsias por R. Walter Mills, MD.

66

Osteología

Área

Huesos

Cráneo

Craneales Faciales Osículos auditivos* Hioides Esternón Costillas Cervical Torácica Lumbar Sacro Coxis

● ● ● ●

Cuello Tórax

●

●

Columna vertebral

●

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●

TABLA 3-3 Esqueleto apendicular: 126 huesos Número 8 14 6 1 1 24 7 12 5 1 1

* Los osículos auditivos son pequeños huesos de los pabellones auriculares. No se consideran oficialmente huesos del esqueleto axial, pero se los sitúa aquí por convenio.

A

Área

Huesos

Cintura escapular Miembros superiores

Clavículas Escápulas Húmeros Cúbitos Radios Carpos Metacarpianos Falanges Fémures Tibias Peronés Rótulas Tarsos Metatarsianos Falanges Huesos coxales

Miembros inferiores

Cintura pélvica

Número 2 2 2 2 2 16 10 28 2 2 2 2 14 10 28 2

Osteología

El esqueleto humano adulto está constituido por 206 huesos primarios. Los ligamentos unen los huesos con el esqueleto. Los huesos aportan lo siguiente: Fijación de los músculos Base mecánica para el movimiento Protección de los órganos internos Un marco de soporte del cuerpo Almacenamiento de calcio, fósforo y de otras sales Producción de eritrocitos y leucocitos Los 206 huesos del cuerpo se dividen en dos grupos principales: Esqueleto axial Esqueleto apendicular El esqueleto axial soporta y protege la cabeza y el tronco con 80 huesos (tabla 3-2). El esqueleto apendicular permite al cuerpo moverse en varias posiciones y de un lugar a otro con sus 126 huesos (tabla 3-3). En la figura 3-11 se identifican estas dos áreas del esqueleto.

TABLA 3-2 Esqueleto axial: 80 huesos

B

Figura 3-11 Los dos grupos principales de huesos. A. Esqueleto axial. B. Esqueleto apendicular.

67

CARACTERÍSTICAS ÓSEAS GENERALES

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Las características generales de la mayoría de los huesos se muestran en la figura 3-12. Todos los huesos están compuestos de una gruesa y fuerte capa externa llamada hueso compacto y de una zona interna de hueso esponjoso de menor densidad. La capa dura de hueso compacto protege al hueso y le confiere la fuerza para soportar el cuerpo. El hueso esponjoso más blando contiene una retícula espiculada de espacios interconectados denominados trabéculas (fig. 3-13).

Las trabéculas están ocupadas por médula ósea roja y amarilla. La médula ósea roja produce hematíes y leucocitos, mientras que la médula amarilla almacena células de tejido adiposo (grasa). Los huesos largos contienen una cavidad central denominada cavidad medular, la cual contiene trabéculas ocupadas por médula amarilla. En los huesos largos, la médula roja se concentra en los extremos del hueso y no en la cavidad medular. Un resistente tejido conectivo fibroso denominado periostio cubre todas las superficies

óseas exceptuando las articulares, las cuales están recubiertas de cartílago articular. El tejido que tapiza la cavidad medular de los huesos se denomina endostio. Los huesos contienen varias extensiones denominadas apófisis o tuberosidades, que quedan cubiertas por el periostio. Músculos, tendones y ligamentos se fijan al periostio sobre dichas extensiones. Los vasos sanguíneos y los nervios entran y salen del hueso a través del periostio.

Línea epifisaria Tuberosidad mayor

Cartílago articular

Trabéculas Hueso esponjoso (médula ósea roja)

Cavidad medular (médula ósea amarilla)

Hueso compacto Endostio

Periostio

Figura 3-12 Características generales y zonas anatómicas óseas.

68

Figura 3-13 Radiografía del fémur distal y los cóndilos en la que se aprecian las trabéculas óseas del hueso.

DESARROLLO ÓSEO

Los huesos son órganos vivos y deben recibir aporte sanguíneo para su nutrición o mueren. Los huesos también contienen aporte nervioso. Los vasos sanguíneos y los nervios entran y salen del hueso por el mismo punto, a través de aperturas denominadas foramina. Cerca del centro de todos los huesos largos hay una apertura en el periostio que se denomina foramen de nutrición. La arteria nutriente del hueso atraviesa esta apertura e irriga el hueso esponjoso y la médula ósea. Las arterias epifisarias entran de forma separada por los extremos de los huesos largos para nutrir dicha zona, y arterias periósticas penetran por varios puntos para la nutrición del hueso compacto. Las venas que salen del hueso llevan células sanguíneas al cuerpo (fig. 3-14).

Osificación es el término que se aplica al desarrollo y formación de los huesos. Los huesos comienzan a desarrollarse durante el segundo mes de vida embrionaria. La osificación se produce de forma independiente a través de dos procesos diferentes: la osificación intermembranosa y la osificación endocondral.

categoría se fusionan y crean las diversas articulaciones del esqueleto. Osificación endocondral Los huesos producidos por osificación endocondral se desarrollan a partir de cartílago hialino en el embrión y dan lugar a los huesos cortos, irregulares y largos. La osificación endocondral tiene lugar a partir de dos centros diferentes de desarrollo denominados centros de osificación primarios y secundarios.

Osificación intermembranosa Los huesos que se desarrollan a partir de membranas fibrosas en el embrión dan lugar a los huesos planos, tales como los del cráneo, las clavículas, la mandíbula y el esternón. Antes del nacimiento estos huesos no se encuentran unidos. A medida que los huesos planos crecen tras el nacimiento, se unen y forman suturas. Otros huesos de esta

Osteología

VASOS Y NERVIOS DEL HUESO

Osificación primaria

La osificación primaria comienza antes del nacimiento y forma el grueso de los huesos cortos e irregulares. Por este proceso se forma la larga vaina central de los huesos largos. Únicamente durante el desarrollo, a la larga vaina central del hueso se la denomina diáfisis (fig. 3-15, A).

C B A

Epífisis

Línea epifisaria

Centro de osificación secundario

Línea epifisaria

Placa epifisaria Arteria epifisaria

Centro de osificación primario

Diáfisis Placa epifisaria

Arterias periósticas Epífisis Arteria nutriente

Centro de osificación secundario

Línea epifisaria

Foramen nutriente

Figura 3-15 Osificación primaria y secundaria del hueso. A. Osificación primaria de la tibia antes del nacimiento. B. Osificación secundaria, que conforma las dos epífisis tras el nacimiento. C. Crecimiento completo de un hueso que tiene lugar hacia la edad de 21 años.

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Figura 3-14 Extremo de un hueso largo que muestra su rica vascularización arterial. Arterias, venas y nervios entran y salen del hueso en el mismo punto.

69

Osificación secundaria

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

La osificación secundaria tiene lugar tras el nacimiento cuando un hueso separado comienza a desarrollarse a ambos extremos de cada hueso largo. A cada extremo se le denomina epífisis (fig. 3-15, B). Al principio la diáfisis y las epífisis se encuentran

A

Epífisis

separadas. A medida que progresa el crecimiento, se desarrolla una placa de cartílago denominada placa epifisaria entre las dos áreas (fig. 3-15, C). Esta placa se puede ver en las radiografías de los huesos largos de todos los pacientes pediátricos (fig. 3-16, A). La placa epifisaria tiene importancia radiológica

porque es una zona frecuente de fracturas en los pacientes pediátricos. Hacia los 21 años de edad tiene lugar la osificación completa y las dos áreas se fusionan por completo, quedando únicamente una fina línea epifisaria moderadamente visible en el hueso (fig. 3-16, B).

B

C

Placa epifisaria

Figura 3-16 A. Radiografía de un niño de 6 años de edad. En una radiografía de la rodilla se pueden apreciar la epífisis y la placa epifisaria (flechas). B. La radiografía de la misma área a los 21 años de edad. Se ha producido la osificación completa y sólo se pueden apreciar sutiles líneas epifisarias (flechas). C. Radiografía PA de la mano de un niño de 2½ años de edad. Obsérvense las etapas precoces de la osificación en las epífisis de los extremos proximales de las falanges y los primeros metacarpianos, los extremos distales de los restantes metacarpianos y el radio. (C, tomado de Standring S: Gray’s Anatomy, ed 39, New York, 2005, Churchill Livingstone.)

70

CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS

● ● ● ● ●

Huesos largos Los huesos largos sólo se localizan en los miembros. Constan primariamente de una vaina cilíndrica larga denominada cuerpo y de dos abultamientos redondeados en los extremos que contienen una superficie articular lisa y deslizante. Una capa de cartílago articular recubre esta superficie. Los extremos de estos huesos se articulan con otros huesos largos. Las falanges de los dedos también son consideradas huesos largos. La función principal de los huesos largos es la de proporcionar soporte. Huesos cortos Los huesos cortos están constituidos principalmente por hueso esponjoso, que contiene médula ósea roja, y una fina capa externa de hueso compacto. Los huesos del carpo en la

Huesos planos Los huesos planos están constituidos en gran medida por dos tablas de hueso compacto. El estrecho espacio entres las tablas interna y externa contiene hueso esponjoso y médula ósea roja o díploe, como se denomina en los huesos planos. Los huesos del cráneo, el esternón y las escápulas son ejemplos de huesos planos. Las superficies planas de estos huesos aportan protección, y su amplia superficie permite la fijación muscular. Huesos irregulares Los huesos irregulares son así llamados porque sus formas peculiares y variadas no permiten encasillarlos en ninguna otra categoría. Las vértebras y los huesos de la pelvis y de la cara conforman esta categoría.

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A

B

Como otros huesos, presentan hueso compacto en el exterior y hueso esponjoso que contiene médula ósea roja en el interior. Su forma sirve para muchas funciones incluyendo la fijación de músculos, tendones y ligamentos o el contacto con otros huesos para crear articulaciones.

Osteología

Los huesos se clasifican por su forma de la manera siguiente (fig. 3-17): Largos Cortos Planos Irregulares Sesamoideos

muñeca y del tarso en los tobillos son los únicos huesos cortos. Presentan una forma variable y permiten una mínima flexibilidad de movimientos en una distancia corta.

Huesos sesamoideos Los huesos sesamoideos son pequeños y ovalados. Se desarrollan dentro y junto a los tendones. Su papel concreto es desconocido. Los expertos creen que alteran la dirección de la tracción muscular y disminuyen la ofricción. El mayor hueso sesamoideo es la rótula o patela. Otros sesamoideos se localizan junto a la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie y en la zona palmar del dedo pulgar a la altura de la articulación metacarpofalángica. Hay dos pequeños pero prominentes sesamoideos junto a la base del primer dedo del pie. Como los restantes huesos, también pueden sufrir fracturas.

C

D

E

Figura 3-17 Los huesos se clasifican por su forma. A. El húmero es un hueso largo. B. Los huesos del carpo son huesos cortos. C. El esternón es un hueso plano. D. Las vértebras son huesos irregulares. E. La rótula es un hueso sesamoideo.

71

Artrología

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

TABLA 3-4 Clasificación estructural de las articulaciones Tejido conjuntivo

Clasificación

Movimiento

Fibroso

1. Sindesmosis 2. Sutura 3. Gonfosis 4. Sínfisis 5. Sincondrosis 6. Deslizante 7. Bisagra 8. Pivote 9. Elipsoidea 10. En silla de montar 11. Cuenca y esfera

Ligeramente móvil Inmóvil Inmóvil Ligeramente móvil Inmóvil Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre

Cartilaginoso Sinovial

La artrología es el estudio de las articulaciones o de las articulaciones entre huesos. Las articulaciones posibilitan que los huesos soporten el cuerpo, protegen los órganos internos y crean el movimiento. Son necesarias diversas articulaciones especializadas para realizar estas funciones. Las dos clasificaciones de las articulaciones descritas en los libros de anatomía son la funcional y la estructural. El estudio de ambas clasificaciones puede inducir confusión. La clasificación de más amplio uso y primaria es la estructural, que será la que se utilice para describir todas las articulaciones en este atlas. Es también la clasificación reconocida por la Nomina Anatomica. Sin embargo, por interés académico también se incluye una breve descripción de la clasificación funcional.

B

A

C

Figura 3-18 Ejemplos de los tres tipos de articulaciones fibrosas. A. Sindesmosis: articulación tibioperonea distal. B. Sutura: suturas craneales. C. Gonfosis: raíces de los dientes en los alvéolos.

72

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

● ● ●

CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL La clasificación estructural de las articulaciones se basa en los tipos de tejidos que unen o ligan los huesos que se articulan. Un estudio detallado de esta clasificación resultaría más fácil si los técnicos se familiarizaran primero con la terminología y separación de la clasificación estructural indicadas en la tabla 3-4. Estructuralmente las articulaciones se clasifican en tres grupos diferentes en función de su tejido conectivo: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Dentro de estas tres categorías amplias se encuentran los 11 tipos específicos de articulaciones. Se enumeran en el texto para facilitar la referencia en la tabla 3-4.

Articulaciones cartilaginosas Las articulaciones cartilaginosas son similares a las fibrosas en dos sentidos: 1) no tienen

cavidad articular, y 2) son casi inamovibles. Cartílago hialino o fibrocartílago unen estas articulaciones. Los dos tipos de articulación cartilaginosa son los siguientes: 4. Sínfisis: una articulación ligeramente móvil. Los huesos de esta articulación están separados por una almohadilla de fibrocartílago. Los extremos de los huesos contienen cartílago hialino. Una articulación sínfisis está diseñada para absorber tensiones y presiones. La articulación entre las dos ramas pubianas (sínfisis del pubis) es un ejemplo de articulación sínfisis (fig. 3-19, A). Otro ejemplo de articulación sínfisis es la articulación entre los cuerpos vertebrales. Todas estas articulaciones contienen una almohadilla o disco fibrocartilaginoso. 5. Sincondrosis: una articulación inmóvil. Esta articulación contiene un cartílago rígido que une dos huesos. Un ejemplo es la placa epifisaria que se encuentra entre la epífisis y la diáfisis de un hueso largo en crecimiento (fig. 3-19, B). Antes de la edad adulta, estas articulaciones están constituidas por cartílago hialino rígido que une dos huesos. Cuando cesa el crecimiento, el cartílago se osifica, convirtiendo este tipo de articulación en algo temporal.

Artrología

Cuando se clasifican las articulaciones como funcionales, se las está separando en tres clasificaciones. Estas clasificaciones están basadas en la movilidad de la articulación de la forma siguiente: Sinartrosis: articulaciones inmóviles Anfiartrosis: con ligera movilidad Diartrosis: con movilidad libre

Articulaciones fibrosas Las articulaciones fibrosas no tienen cavidad articular. Se encuentran unidas por varios tejidos fibrosos y conjuntivos o por ligamentos. Son las articulaciones más fuertes del cuerpo porque prácticamente son inamovibles. Los tres tipos de articulaciones fibrosas son las siguientes: 1. Sindesmosis: una articulación inmóvil o ligeramente móvil unida por láminas de tejido fibroso. La articulación tibioperonea distal es un ejemplo (fig. 3-18, A). 2. Sutura: una articulación inmóvil que sólo aparece en el cráneo. En esta articulación los huesos se entrelazan fuertemente entre sí gracias a un potente tejido conectivo. Las suturas craneales son un ejemplo (fig. 3-18, B). 3. Gonfosis: una articulación inmóvil que sólo se localiza en las raíces de los dientes. Las raíces de los dientes incluidas en las cavidades alveolares están mantenidas en posición por ligamentos periodontales fibrosos (fig. 3-18, C).

Placa epifisaria

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A

B

Placa epifisaria

Figura 3-19 Ejemplos de los dos tipos de uniones cartilaginosas. A. Sínfisis: sínfisis del pubis. B. Sincondrosis: placa epifisaria que se encuentra entre la epífisis y la diáfisis de los huesos en crecimiento.

73

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Articulaciones sinoviales Las articulaciones sinoviales permiten un amplio rango de movimiento y, por tanto, son de movilidad libre. Estas articulaciones son las más complejas del cuerpo. En la figura 3-20 se muestran sus rasgos distintivos. Una cápsula articular rodea completamente y envuelve todas las articulaciones sinoviales, manteniendo unidos los huesos separados. A la capa externa de la cápsula se la denomina cápsula fibrosa y su tejido fibroso conecta la cápsula con el periostio de los dos huesos. La membrana sinovial, que es la capa interna, tapiza toda la articulación creando una cavidad articular. Esta membrana produce un líquido espeso, amarillento y viscoso llamado líquido sinovial. El líquido sinovial lubrica el espacio articular con el fin de reducir la fricción entre los huesos. Los extremos de los huesos adyacentes están recubiertos por cartílago articular. Este cartílago liso y deslizante facilita los movimientos. Los dos cartílagos no llegan realmente a tocarse porque se encuentran separados por una fina capa de membrana y líquido sinoviales. Algunas articulaciones sinoviales contienen almohadillas de fibrocartílago denominadas meniscos, las cuales rodean la articulación. Los meniscos se introducen en la articulación desde la pared capsular. Actúan como amortiguadores de impactos

al adaptarse y rellenar los grandes espacios entre la periferia de los huesos. Algunas articulaciones sinoviales también contienen bolsas sinoviales llenas de líquido, situadas fuera de la cavidad articular principal, a las que se denomina bursas. Las bursas ayudan a reducir la fricción entre piel y huesos, tendones y huesos, y músculos y huesos. Los meniscos, las bursas y otras estructuras articulares pueden ser visualizados radiográficamente mediante la inyección de medio de contraste yodado o de aire directamente en la cavidad sinovial. Este procedimiento, llamado artrografía, se expone en detalle en el capítulo 13. Las seis articulaciones sinoviales completan los 11 tipos de articulaciones de la clasificación estructural. Se enumeran en orden creciente de capacidad de movimiento. Se indica el nombre más habitual de cada articulación, mientras que el menos frecuente se señala entre paréntesis. 6. Deslizante (plana): movimiento uniaxial. Es la articulación sinovial más simple. Las articulaciones de este tipo permiten un movimiento pequeño. Presentan superficies aplanadas o ligeramente curvadas y la mayoría sólo permiten el deslizamiento en un eje. La articulaciones intercarpianas e intertarsianas de la muñeca y el pie son ejemplos de articulaciones deslizantes (fig. 3-21, A).

Bursa suprarrotuliana Menisco (sección) Cápsula articular Bursa infrarrotuliana Cavidad articular (líquido sinovial)

Cápsula articular Membrana sinovial Cartílago articular

Figura 3-20 Sección lateral de la rodilla en la que se muestran las características distintivas de una articulación sinovial.

74

7. Bisagra (polea): movimiento uniaxial. Una articulación de bisagra sólo permite la flexión y la extensión. El movimiento es similar al de una puerta. El codo, la rodilla y el tobillo son ejemplos de este tipo de articulación (fig. 3-21, B) 8. Pivote (trocoide): movimiento uniaxial. Estas articulaciones sólo permiten la rotación en torno a un eje único. La superficie redondeada o afilada de un hueso se articula con el anillo formado parcialmente por el otro hueso. Un ejemplo de esta articulación es la del atlas y el axis en la columna cervical. El atlas rota alrededor de la apófisis odontoides del axis permitiendo que la cabeza rote hacia los lados (fig. 3-21, C). 9. Elipsoidea (condiloidea): movimiento biaxial, primario. Una articulación elipsoidea permite el movimiento en dos direcciones perpendiculares entre sí. La articulación radiocarpiana de la muñeca es un ejemplo. La flexión y la extensión se producen conjuntamente con la abducción y la aducción. También puede llevarse a cabo la circunducción, una combinación de ambos movimientos (fig. 3-21, D). 10. En silla de montar: movimiento biaxial. Esta articulación permite el movimiento en dos ejes, de forma similar a una elipsoidea. Se denomina así la articulación porque la superficie articular de un hueso tiene la forma de la silla de montar de un jinete. Las dos estructuras en forma de silla de montar encajan entre sí. La articulación carpometacarpiana entre el trapecio y el primer metacarpiano es la única articulación en silla de montar del cuerpo. La superficie de cada extremo óseo tiene una zona cóncava y otra convexa. Los huesos enfrentados están modelados de forma que se permite el movimiento lado a lado y arriba-abajo (fig. 3-21, E). 11. Esfera dentro de una cuenca (esferoidea): movimiento multiaxial. Esta articulación permite el movimiento siguiendo varios ejes: flexión y extensión, abducción y aducción, circunducción, y rotación. En una articulación de esfera dentro de una cuenca, la cabeza esférica de un hueso se encuentra en el interior de una depresión de forma cóncava del otro hueso. La cadera y el hombro son ejemplos (fig. 3-21, F).

Artrología

A

C

B

D1

D2

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E

F

Figura 3-21 Ejemplos de los seis tipos de articulaciones sinoviales. A. Deslizante: articulación intercarpiana de la muñeca. B. Bisagra: articulación del codo. C. Pivote: el atlas y el axis de la columna cervical (vista superior). D. Elipsoidea: articulación radiocarpiana de la muñeca. E. En silla de montar: articulación carpometacarpiana. F. Esfera en cuenca: articulación de la cadera.

75

Marcas y características óseas Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Se utilizan los siguientes términos anatómicos para describir las apófisis o fosas de los huesos.

APÓFISIS O PROYECCIONES Las apófisis o proyecciones se extienden o proyectan más allá del cuerpo principal de un hueso y se denominan con los siguientes términos: cabeza Expansión en el extremo de un

hueso largo. cóndilo Apófisis redondeada en una extre-

grandes, redondeadas y elevadas (mayor o menor) localizadas en la unión del cuello con la diáfisis femoral. tubérculo Apófisis pequeña, redondeada y elevada. tuberosidad Apófisis grande, redondeada y elevada.

forma de pico o de corona. cresta Apófisis alargada. cuerno Apófisis en forma de cuerno de un hueso. epicóndilo Prominencia por encima del cóndilo espina Apófisis afilada. estiloides Apófisis alargada en forma de aguja. faceta Pequeña apófisis de superficie lisa para su articulación con otra estructura. gancho Apófisis de forma curvada. línea Muesca alargada menos prominente que una cresta; una elevación lineal. maléolo Apófisis en forma de bastón. protuberancia Parte proyectada o prominencia.

Abierta, compleja

DEPRESIONES Las depresiones son zonas cóncavas o excavadas y se describen con los siguientes términos: fisura Hendidura o surco profundo. foramen Un agujero en el hueso para el fosa Muesca, fóvea o espacio cóncavo. meato Paso en forma de tubo que discurre

dentro de un hueso. muesca Indentación en el contorno de un

hueso. seno Receso, surco, cavidad o espacio hueco tal como: 1) un receso o surco en el hueso, como se usa para designar un canal para la sangre venosa en la superficie interna del cráneo; 2) una cavidad aérea en el hueso o un espacio hueco en otro tejido (utilizado para designar un espacio hueco dentro de un hueso, como los senos paranasales), o 3) una fístula o canal con supuración en los tejidos blandos. sulcus Conducto, canal o depresión en forma de fisura. surco Canal lineal profundo.

Simple

Figura 3-22

76

En tallo verde

Fracturas Una fractura es una rotura del hueso. Las fracturas se clasifican de acuerdo con la naturaleza de la rotura. Se les pueden aplicar varios términos: cerrada Una fractura que no se acompaña

de discontinuidad en la piel. abierta Fractura grave en la que el(los)

paso de vasos sanguíneos y nervios.

midad articular. coracoides o coronoides Apófisis en

Compresión

trocánter Cualquiera de las dos apófisis

Transversal

hueso(s) roto(s) se proyecta(n) por fuera de la piel. no desplazada Fractura en la que el hueso conserva la alineación normal. desplazada Una fractura más grave en la que los huesos no mantiene la alineación anatómica. Clasificaciones frecuentes de las fracturas aparecen enumeradas a continuación e ilustradas en la figura 3-22: Compresión Abierta o compuesta Simple En tallo verde Transversal Espiroidea u oblicua Conminuta Impactada Muchas fracturas entran en más de una categoría. Por ejemplo, una fractura puede ser espiroidea, cerrada y no desplazada. ● ● ● ● ● ● ● ●

Espiroidea/oblicua

Clasificaciones habituales de las fracturas.

Conminuta

Impactada

Términos de relación anatómica

anterior (ventral) Se refiere a la parte ante-

rior o frontal del cuerpo o a la parte delantera de un órgano. posterior (dorsal) Referido a la parte dorsal del cuerpo o de un órgano (obsérvese, sin embargo, que a la superficie superior del pie se la designa como superficie dorsal). caudal Referido a las partes alejadas de la cabeza del cuerpo. cefálico Referido a partes dirigidas hacia la cabeza del cuerpo. superior Se refiere a mayor proximidad a la cabeza o a una situación por encima. inferior Referido a mayor proximidad a los pies o a una situación por debajo. central Se refiere a la zona central o parte principal de un órgano. periférico Se refiere a partes en o cerca de la superficie, el borde o los contornos de otra parte del cuerpo. medial Referido a partes dirigidas hacia el plano medio del cuerpo o hacia la mitad de una parte del cuerpo.

plano medio del cuerpo o del centro de otra parte del cuerpo hacia la derecha o la izquierda. superficial Se refiere a partes próximas a la piel o a la superficie. profundo Referido a partes alejadas de la superficie. distal Referido a partes alejadas del punto de fijación, punto de referencia, origen o iniciación; alejado del centro del cuerpo. proximal Se refiere a las partes más próximas al punto de fijación, punto de referencia, origen o iniciación; hacia el centro del cuerpo. externo Se refiere a las partes que se encuentran fuera de un órgano o fuera del cuerpo humano. interno Se refiere a partes situadas dentro o en el interior de un órgano. parietal Se refiere a la pared o tapizado de una cavidad corporal. visceral Se refiere a la cobertura de un órgano. ipsolateral Se refiere a una parte o partes situadas en el mismo lado del cuerpo. contralateral Se refiere a una parte o partes situadas en lados contrarios del cuerpo. palmar Se refiere a la palma de la mano. plantar Se refiere a la planta del pie. dorso Se refiere a la superficie superior o anterior del pie o a la superficie posterior de la mano.

Terminología de las posiciones radiográficas La realización de una radiografía es el proceso de registrar una imagen de una parte del cuerpo utilizando uno o más tipos de receptores de imagen (RI) (chasis/placa, chasis/lámina de fósforo o pantalla radioscópica /monitor de TV). La terminología utilizada sobre la posición del paciente y la obtención de la radiografía fue desarrollada por convenio. Los intentos para analizar su uso llevan a menudo a confusión porque la forma en que se utilizan los términos no sigue ninguna regla concreta. Durante la preparación de este capítulo, se mantuvieron contactos con el American Registry of Radiologic Technologists (ARRT) y con la Canadian Association of Medical Radiation Technologists (CAMRT). La ARRT distribuyó inicialmente la Standard Terminology for Positioning and Projection (Terminología estándar sobre posiciones y proyecciones radiográficas) en 1978;1 no se ha revisado significativamente desde su distribución inicial.2 A pesar de su título, el documento de la ARRT no definía realmente los términos de posiciones seleccionadas.3 Los términos no definidos por la ARRT se definen en este atlas. La aprobación de la terminología de posiciones canadiense es responsabilidad del CAMRT Radiography Council on Education. Este Consejo aportó información para el desarrollo de este capítulo e identificó claramente las diferencias en terminología entre los EE. UU. y Canadá.4

Terminología de las posiciones radiográficas

Se utilizan varios términos para describir la relación entre las partes del cuerpo en la posición anatómica. Los técnicos deben estar muy familiarizados con estos términos que resultan de uso común en la práctica clínica. La mayoría de los términos de posición y anatómicos se emparejan como opuestos. En la figura 3-23 se ilustran dos conjuntos de términos de uso común.

lateral Se refiere a partes que se alejan del

1

ARRT educator’s handbook, ed 3, 1990, ARRT. ARRT conventions specific to the radiographic examinations, 1993, ARRT. 3 ARRT, comunicación y permiso personales, mayo de 1993. 4 CAMRT, Radiography Council on Education, comunicación personal, julio de 1993.

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2

Proximal Ángulo cefálico del rayo central

A

Ángulo caudal del rayo central

B Distal

Figura 3-23 A. Utilización de los términos radiológicos habituales proximal y distal. B. Uso de los términos radiológicos habituales angulación cefálica y angulación caudal.

77

CUADRO 3-2 Proyecciones radiográficas primarias y posiciones del cuerpo

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Proyecciones Anteroposterior (AP) Posteroanterior (PA) Lateral AP oblicua PA oblicua Axial AP axial PA axial AP axial oblicua PA axial oblicua Axiolateral Axiolateral oblicua Transtorácica Craneocaudal Tangencial Inferosuperior Superoinferior Plantodorsal Dorsoplantar Lateromedial Mediolateral Subment overtical Acantoparietal Parietoacantial Acantoparietal Orbitoparietal Parietoorbitaria

Posiciones Posiciones generales del cuerpo Bipedestación Sedestación Supina Prona Decúbito lateral De Fowler Trendelemburg Posiciones corporales radiográficas Lateral Derecha Izquierda Oblicua Posterior derecha (OPD) Posterior izquierda (OPI) Anterior derecha (OAD) Anterior izquierda (OAI) Decúbito Lateral derecha Lateral izquierda Lateral derecha Lateral izquierda Ventral Dorsal Lordótica

Bipedestación

La terminología utilizada por la ARRT y la CAMRT es globalmente concordante con la utilizada en este atlas. La única diferencia es que el término vista es de uso habitual en Canadá para algunas proyecciones y posiciones. Los siguientes son los cuatro términos de posición que se usan más habitualmente en radiología: Proyección Posición Vista Método

● ● ● ●

PROYECCIÓN El término proyección se define como el recorrido del rayo central desde que deja el tubo de rayos X hasta que atraviesa al paciente hacia el RI. La mayoría de proyecciones se definen por los puntos de entrada y de salida en el cuerpo y se basan en la posición anatómica. Por ejemplo, cuando el rayo central entra por cualquier zona de la superficie frontal (anterior) del cuerpo y sale por la espalda (posterior), se obtiene una proyección anteroposterior (AP). Independientemente de la posición corporal en que se encuentre el paciente (p. ej., supino, prono, bipedestación), si el rayo central entra por la superficie anterior del cuerpo y sale por la superficie corporal posterior, a la proyección se la denomina proyección AP (fig. 3-24).

Supino

Las proyecciones también se pueden definir por la relación entre el rayo central y el cuerpo a medida que dicho rayo central atraviesa todo el cuerpo o una parte del mismo. Ejemplos de ello incluyen las proyecciones axial y tangencial. Todas las exploraciones radiográficas descritas en este atlas han sido estandarizadas y denominadas según la proyección radiográfica. Es la proyección radiográfica la que define con precisión y brevedad cada imagen obtenida en una radiografía. En el cuadro 3-2 se muestra un listado completo de los términos sobre las proyecciones utilizadas en radiología. Las proyecciones radiográficas esenciales se exponen a continuación. Proyección AP En la figura 3-25 el rayo central entra perpendicularmente a la superficie corporal anterior y sale por la superficie corporal posterior. Se trata de una proyección AP. Se muestra al paciente en una posición de decúbito supino o dorsal. Se pueden obtener también proyecciones AP en posiciones de bipedestación, sedestación o decúbito lateral. Proyección PA En la figura 3-26 se muestra el rayo central entrando perpendicularmente a través de la superficie corporal posterior y saliendo por la superficie corporal anterior. Ello ilustra la proyección posteroanterior (PA) con el paciente en posición corporal de bipedestación. También se pueden obtener proyecciones PA en posiciones de sedestación, decúbito prono (ventral) y decúbito lateral.

Decúbito lateral

Figura 3-24 La cabeza del paciente colocada para posiciones radiográficas en bipedestación, en posición supina y en decúbito lateral. En las tres posiciones del cuerpo se obtiene una proyección AP del cráneo.

78

Terminología de las posiciones radiográficas

Proyección axial En la proyección axial (fig. 3-27) hay una angulación longitudinal del rayo central respecto al eje longitudinal del cuerpo o de una parte corporal concreta. Esta angulación está basada en la proyección anatómica y se obtiene con mayor frecuencia angulando el rayo central en sentido cefálico o caudal. La angulación longitudinal se logra en algunas exploraciones angulando todo el cuerpo o una parte del mismo, mientras se mantiene el rayo central perpendicular al RI. El término axial, como se emplea en este atlas, se refiere a todas las proyecciones en las que la angulación longitudinal entre el rayo central y el eje longitudinal de la parte corporal en estudio es de 10° o más. Cuando se recomienda para una proyección determinada un rango de ángulos para el rayo central, como entre 5 y 15°, se utiliza el término axial porque la angulación podría superar los 10°. Las proyecciones axiales se utilizan en una amplia variedad de exploraciones y se pueden obtener con el paciente prácticamente en cualquier posición corporal.

Figura 3-25 Proyección AP del tórax. El rayo central entra por la parte anterior y sale por la posterior.

Proyección tangencial En ocasiones se dirige el rayo central hacia el borde externo de una superficie corporal curva para ver en perfil una parte del cuerpo y proyectarla libre de superposiciones. A esto se le denomina proyección tangencial por la relación tangencial que forman el rayo central y todo el cuerpo o una parte del mismo (fig. 3-28).

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Figura 3-26 Proyección PA del tórax. El rayo central entra por la parte posterior y sale por la anterior. El paciente se encuentra en bipedestación.

Figura 3-27 Proyección AP axial del cráneo. El rayo central entra por la parte anterior de forma angulada y sale por la parte posterior.

Figura 3-28 Proyección tangencial del arco cigomático. El rayo central evita la superficie del cráneo.

79

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Proyección lateral Para una proyección lateral, un rayo central perpendicular entra por un lado del cuerpo o de una parte del mismo, lo atraviesa transversalmente a lo largo de un plano coronal y sale por el lado contrario. En las proyecciones laterales puede entrar por cualquier lado del cuerpo o de una parte del cuerpo, según sea necesario para la exploración. Esto se puede determinar por las condiciones del paciente o según órdenes del médico. Cuando se utiliza una proyección lateral para radiografiar el cráneo, el tórax o el abdomen, se describe la dirección del rayo central haciendo referencia a la posición radiográfica asociada. Una posición lateral izquierda o posición lateral derecha especifica el lado del cuerpo más próximo al RI y se corresponde con el lado de salida del rayo central (fig. 3-29). Por ejemplo, para una posición lateral derecha el rayo central entra por el lado izquierdo del cuerpo y sale por el lado derecho (v. fig. 3-29). Las proyecciones laterales de los miembros se clarifican aún más con los términos lateromedial o mediolateral con el fin de indicar

D

los lados de entrada y de salida del rayo central (fig. 3-30). La proyección transtorácica es una proyección lateral única que se utiliza para radiografías del hombro y se describe en el capítulo 5 de este atlas. Proyección oblicua Durante una proyección oblicua el rayo central entra en el cuerpo o en una parte del mismo desde un ángulo lateral siguiendo un plano oblicuo. En las proyecciones oblicuas la entrada puede ser por cualquier lado del cuerpo y por las superficies anterior o posterior. Si el rayo central entra por la superficie anterior y sale por la superficie posterior contraria, se trata de una proyección oblicua AP; si entra a través de la superficie posterior y sale por la anterior, será una proyección oblicua PA (fig. 3-31). La mayoría de las proyecciones oblicuas se obtiene rotando al paciente mientras el rayo central permanece perpendicular al RI. Como en la proyección lateral, la dirección del rayo central para las proyecciones oblicuas se describe con la referencia a la posición radiográfica asociada. Una posición oblicua

posterior derecha (OPD), por ejemplo, sitúa la superficie posterior derecha del cuerpo como la más próxima al RI y se corresponde con una proyección oblicua AP con la salida por el mismo lado. Esta relación se expone posteriormente. También se pueden obtener proyecciones oblicuas para algunas exploraciones mediante una angulación en diagonal del rayo central a lo largo del plano horizontal en vez de rotando al paciente. Proyecciones complejas Para mayor claridad, se pueden definir las proyecciones por los puntos de entrada y de salida y por la relación entre el rayo central y el cuerpo al mismo tiempo. Por ejemplo, en la proyección PA axial el rayo central entra por la superficie corporal posterior y sale por la superficie anterior siguiendo una trayectoria axial o angulada en relación con el cuerpo entero o una parte del mismo. Las proyecciones axiolaterales también utilizan angulaciones del rayo central, pero el rayo entra y sale a través de las superficies laterales del cuerpo entero o de una parte del mismo.

I

RC

Figura 3-29 Proyección lateral del tórax. Se coloca al paciente en posición lateral derecha. El lado derecho del tórax está en contacto con el receptor de imagen. El rayo central (RC) entra por el lado izquierdo u opuesto del cuerpo.

Lateral

Medial

Figura 3-30 Proyección lateromedial del antebrazo. El rayo central entra por la cara lateral del antebrazo y sale por la medial.

80

parte del cuerpo se encuentra en la posición anatómica.

POSICIÓN El término posición se utiliza con dos sentidos en radiología. Por un lado identifica la posición global del paciente o la posición corporal general. Puede describirse al paciente, por ejemplo, en bipedestación, sedestación o en supino. El otro uso de posición se refiere a la colocación concreta de la parte corporal en relación con la mesa radiográfica o el IR durante la obtención de la imagen. Esta es la posición radiográfica y puede ser lateral derecha, oblicua anterior izquierda u otra posición en función de la exploración y la región anatómica de interés. En el cuadro 3-2 se

proporciona un listado de todas las posiciones corporales generales y de las posiciones radiográficas. Durante la obtención de radiografías, las posiciones corporales generales se combinan con las posiciones radiográficas con el fin de obtener una imagen adecuada. Para clarificar las posiciones para una exploración, resulta con frecuencia necesario incluir referencias a ambas, porque una posición radiográfica concreta, como una lateral derecha, se puede obtener en diversas posiciones corporales generales (p. ej., bipedestación, supino, decúbito lateral) con resultados de imagen diferentes. A continuación se ofrecen descripciones específicas de las posiciones corporales generales y de las posiciones radiográficas.

Terminología de las posiciones radiográficas

Proyecciones verdaderas1 El término verdadero (AP verdadera, PA verdadera y lateral verdadera) se utiliza a menudo en la práctica clínica. Se utiliza verdadero para indicar específicamente que la parte del cuerpo debe estar colocada exactamente en la posición anatómica. Se obtiene una proyección AP o PA verdaderas cuando el rayo central es perpendicular al plano coronal y paralelo al plano sagital. Una proyección lateral verdadera se obtiene cuando el rayo central discurre paralelo al plano coronal y perpendicular al plano sagital: cuando se rota una parte del cuerpo para una proyección oblicua AP o PA, no se puede obtener una proyección AP o PA verdaderas. En este atlas el término verdadero se utiliza únicamente cuando la 1

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Bontrager KL: Textbook of radiographic positioning, ed 4, St Louis, 1997, Mosby.

Figura 3-31 Proyección oblicua PA del tórax. El rayo central entra por la cara posterior del cuerpo (incluso aunque se encuentre rotado) y sale por la anterior.

81

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Posiciones generales del cuerpo En la siguiente lista se describen las posiciones corporales generales. Todas son de uso común en la práctica radiográfica. bipedestación De pie o caracterizada por

una posición vertical (v. fig. 3-26). Figura 3-32 Posición en supino del cuerpo, también llamada posición en decúbito dorsal. El paciente tiene las rodillas flexionadas para su comodidad.

Figura 3-33 Posición en prono del cuerpo. También se puede designar como posición en decúbito ventral.

sedestación Posición incorporada con

el paciente sentado sobre una silla o un taburete. decúbito Término general que indica tumbado en cualquier posición, como decúbito dorsal (fig. 3-32), decúbito ventral (fig. 3-33) o decúbito lateral (fig. 3-34). supino Tumbado sobre la espalda (v. fig. 3-32). prono Tumbado boca abajo (v. fig. 3-33). posición de Trendelenburg Decúbito supino con la cabeza descendida (fig. 3-35). posición de Fowler Decúbito supino con la cabeza más elevada que los pies (fig. 3-36). posición de Sims Posición en decúbito con el paciente tumbado sobre su lado anterior izquierdo (semiprono) con la pierna izquierda extendida y la rodilla y el muslo derechos parcialmente flexionados (fig. 3-37). posición de litotomía Una posición en supino con las rodillas y la cadera flexionadas, y los muslos en abducción y rotación externa, apoyados en estriberas (fig. 3-38).

I

D

Figura 3-34 Posición en decúbito del cuerpo, concretamente en decúbito lateral derecho.

Figura 3-35 Posición corporal en Trendelenburg. Los pies están más elevados que la cabeza.

82

Figura 3-36 de los pies.

Terminología de las posiciones radiográficas

Posición lateral Las posiciones radiográficas laterales se nombran siempre de acuerdo con el lado del paciente que se encuentra más próximo al RI (figs. 3-39 y 3-40). En este atlas, las posiciones laterales derecha e izquierda se indican como subencabezamientos en todas las proyecciones radiográficas laterales de la cabeza, el tórax y el abdomen en las que el lado derecho o bien el izquierdo del paciente se encuentra junto al RI. El lado específico seleccionado depende de la patología del paciente, la estructura anatómica de interés clínico y el propósito de la exploración. Obsérvese en las figuras 3-39 y 3-40 la proyección radiográfica para las posiciones indicadas en una proyección lateral.

El cuerpo en posición de Fowler. La cabeza se encuentra por encima

Figura 3-37 Posición corporal de Sims. El paciente está tumbado sobre su lado izquierdo en posición de decúbito oblicuo.

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Figura 3-38 Posición de litotomía. Rodillas y caderas están flexionadas y los muslos se encuentran en abducción y rotación externa.

D

I

Figura 3-39 En la posición radiográfica lateral izquierda del tórax se obtiene la proyección lateral del tórax.

D

I

Figura 3-40 La posición radiográfica lateral derecha del tórax da lugar a la proyección lateral.

83

I

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Oblicua anterior derecha

D

Figura 3-41 En posición radiográfica OAD del tórax se obtiene una proyección oblicua PA.

D

I

Oblicua anterior izquierda

Figura 3-42 En posición radiográfica OAI se obtiene una proyección oblicua PA.

84

Posición oblicua Una posición radiográfica oblicua se obtiene cuando todo el cuerpo o una parte del mismo es rotada de forma que el plano coronal no se encuentre en paralelo con la mesa radiográfica o el RI. El ángulo de rotación oblicua varía con la exploración y las estructuras que se vayan a demostrar. En este atlas se especifica un ángulo para cada posición oblicua (p. ej., rotación de 45° respecto a la posición en prono). Las posiciones oblicuas, como las posiciones laterales, siempre se denominan de acuerdo con el lado del paciente que se encuentre más próximo al RI. En la figura 3-41 el paciente se encuentra rotado con la superficie corporal anterior derecha en contacto con la mesa radiográfica. Correspondería a una posición oblicua anterior derecha (OAD) porque el lado derecho de la superficie corporal anterior es el más próximo al RI. La figura 3-42 muestra al paciente en una posición oblicua anterior izquierda (OAI).

La relación entre la posición oblicua y la proyección oblicua se puede resumir de una forma sencilla. Una posición oblicua anterior da lugar a proyecciones oblicuas PA, como muestran las figuras 3-41 y 3-42. De manera similar, las posiciones oblicuas posteriores producen proyecciones oblicuas, como se ilustra en las figuras 3-43 y 3-44. La terminología sobre las posiciones oblicuas utilizada en este atlas ha sido estandarizada utilizando las posiciones OAD y OAI, u OPD y OPI conjuntamente con la proyección oblicua PA o AP adecuada. Para las posiciones oblicuas de los miembros se han estandarizado los términos rotación medial y rotación lateral para designar la dirección hacia la que se han girado los miembros respecto a la posición anatómica (fig. 3-45).

D

Terminología de las posiciones radiográficas

Oblicua posterior izquierda

I

Figura 3-43 En posición radiográfica OPI del tórax se obtiene una proyección oblicua AP.

I

D

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Figura 3-44

Oblicua posterior derecha

La posición OPD del tórax da lugar a una proyección oblicua AP.

A

B

Figura 3-45 A. Rotación medial de la rodilla. B. Rotación lateral de la rodilla.

85

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

D

I

Figura 3-46 La posición radiográfica de decúbito lateral izquierdo del abdomen da lugar a una proyección AP. Obsérvese la orientación horizontal del rayo central.

I

Figura 3-47 La posición radiográfica en decúbito dorsal derecho del abdomen da lugar a una proyección lateral derecha. Obsérvese la orientación horizontal del rayo central.

Posición de decúbito En la terminología sobre posiciones radiográficas, el término decúbito indica que el paciente se encuentra tumbado y que el rayo central se dirige horizontal y paralelo al suelo. Tres posiciones primarias de decúbito se nombran de acuerdo con la superficie corporal sobre la que esté tumbado el paciente: decúbito lateral (izquierdo o derecho), decúbito dorsal, y decúbito ventral. De ellas, la posición de decúbito lateral es la que se usa con más frecuencia para demostrar la presencia de niveles hidroaéreos o de aire libre en el tórax o el abdomen. En la figura 3-46 el paciente está colocado en una posición radiográfica de decúbito lateral izquierdo con la espalda (superficie posterior) más próxima al RI. En esta posición, un rayo central horizontal da lugar a una proyección AP. Por tanto, se puede describir con precisión la figura 3-46 como una proyección AP con el cuerpo en posición de decúbito lateral izquierdo. De forma alternativa, se puede colocar al paciente con la zona frontal del cuerpo (superficie anterior) enfrentada al RI, con lo que se obtiene una proyección PA. Se describiría correctamente esto como una proyección PA del cuerpo en posición de decúbito lateral izquierdo. Pueden resultar necesarias posiciones de decúbito lateral derecho con proyecciones AP o PA en función de la exploración. En la figura 3-47 el paciente aparece colocado en posición radiográfica de decúbito dorsal, con un lado del cuerpo próximo al RI. El rayo central horizontal da lugar a una proyección lateral. Esto se describe correctamente como una proyección lateral con el paciente situado en posición de decúbito dorsal. Cualquier lado puede quedar enfrentado al RI en función de la exploración o de la patología del paciente. La posición radiográfica de decúbito ventral (fig. 3-48) también sitúa un lado del paciente adyacente al RI, lo que da lugar a una proyección lateral. De manera similar a los ejemplos anteriores, la terminología precisa es una proyección lateral con el paciente en posición de decúbito ventral. Nuevamente cualquier lado puede quedar frente al RI. Posición lordótica La posición lordótica se logra haciendo que el paciente se desplace hacia atrás mientras se encuentra en posición corporal de bipedestación, de forma que sólo los hombros queden en contacto con el RI (fig. 3-49). Se forma un ángulo entre el rayo central y el eje longitudinal de la parte superior del cuerpo, lo que da lugar a una proyección axial AP. Esta posición se utiliza para la visualización de los vértices pulmonares (v. capítulo 10) y las clavículas (v. capítulo 5).

86

Nota para profesores, estudiantes y clínicos

D

Terminología de las posiciones radiográficas

En la práctica clínica, los términos posición y proyección se utilizan con frecuencia de un modo incorrecto. Son dos términos diferentes que no deben intercambiarse. El uso incorrecto produce confusión a los estudiantes que están intentando aprender la terminología correcta de la profesión. Se anima a profesores y clínicos a que utilicen de forma habitual el término proyección cuando estén describiendo cualquier exploración realizada. La palabra proyección es el único término que describe con precisión cómo se está estudiando una parte del cuerpo. El término posición sólo debe emplearse para referirse a la colocación del cuerpo del paciente. Un ejemplo correcto sería: «Vamos a realizar una proyección PA del tórax con el paciente en posición de bipedestación».

se indica el nombre del método (p. ej., proyección axial PA; método de Towne). La ARRT y la CAMRT utilizan la terminología de proyecciones anatómicas estándar e indican su creador entre paréntesis.

I

VISTA

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El término vista se utiliza para describir tal como se ve la parte del cuerpo en el RI. La utilización de este término queda restringida a la discusión sobre una radiografía o imagen ya finalizada. Vista y proyección son propiamente contrarios. Las sombras producidas sobre un RI por los rayos X proyectados a través de una parte del cuerpo resultan visibles en la imagen resultante desde la dirección contraria. Dicho de forma simple, la imagen «devuelve la mirada» a la parte del cuerpo que se encontraba más próxima al RI. Durante muchos años vista y proyección se han utilizado a menudo como intercambiables, lo que conducía a confusión. En EE. UU. proyección ha sustituido a vista como término de elección para describir las imágenes radiográficas. En Canadá vista sigue siendo un término sobre posiciones aceptable. Por coherencia, en el atlas nos referiremos a todas las vistas como imágenes o radiografías.

Figura 3-48 La posición radiográfica en decúbito ventral izquierdo del abdomen produce una proyección lateral izquierda. Obsérvese la orientación horizontal del rayo central.

MÉTODO Algunas proyecciones radiográficas y procedimientos radiológicos reciben el nombre de personas (p. ej., Waters, Towne) como reconocimiento a su desarrollo de un método para demostrar alguna estructura anatómica concreta. El método, que se describió por primera vez en la quinta edición de este atlas, describe la proyección radiográfica específica que desarrolló cada persona. Cada método especifica la proyección radiográfica y la posición corporal, y puede incluir elementos específicos como el RI y la posición del rayo central. En este atlas, se utiliza en primer lugar la terminología estándar de la proyección y posteriormente

Figura 3-49 La posición radiográfica lordótica del tórax da lugar a una proyección axial AP. Obsérvese que el rayo central no está angulado; sin embargo, entra en el tórax axialmente como resultado de la posición del cuerpo.

87

Terminología sobre el movimiento corporal

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Flexión

Los siguientes términos se utilizan para describir movimientos de los miembros. Estos términos se emplean a menudo en descripciones sobre posiciones y en la historia clínica de los pacientes aportada al técnico por el médico remitente. Deben ser, pues, estudiados en detalle.

Abducción

Figura 3-50 Abducción y aducción del brazo.

Hiperflexión

abducción Movimiento de una parte

Extensión

Aducción

Extensión

Figura 3-51 Extensión (posición anatómica) y flexión del brazo.

Hiperextensión

Figura 3-52 Hiperextensión, extensión e hiperflexión del cuello.

88

del cuerpo que se aleja del eje central del cuerpo o de una parte del mismo. aducción Movimiento de una parte del cuerpo que se acerca al eje central del cuerpo o de una parte del mismo (fig. 3-50). extensión Estiramiento de una articulación; cuando ambos elementos articulares se encuentran en la posición anatómica; la posición normal del cuerpo (fig. 3-51). flexión Acto de doblar una articulación; lo opuesto a la extensión (fig. 3-52). hiperextensión Extensión forzada o excesiva de un miembro o articulación.

Figura 3-53 Eversión e inversión del pie y la articulación del tobillo.

hiperflexión Flexión excesiva forzada de un

miembro o articulación (v. fig. 3-52). eversión Giro del pie en sentido externo a

la altura del tobillo. inversión Giro hacia adentro del pie a la

Terminología sobre el movimiento corporal

altura del tobillo (fig. 3-53). pronación Rotación del antebrazo de

forma que la palma de la mano se dirija hacia abajo. supinación Rotación del antebrazo de forma que la palma de la mano mire hacia arriba (en la posición anatómica) (fig. 3-54). rotación Giro o rotación del cuerpo o de una parte del mismo en torno a su eje (fig. 3-55, A). La rotación de un miembro puede realizarse hacia dentro (hacia la línea media del cuerpo a partir de la posición anatómica; fig. 3-55, B) o hacia fuera (alejándose de la línea media del cuerpo a partir de la posición anatómica; fig. 3-55, C). circunducción Movimiento circular de un miembro (fig. 3-56). angulación Inclinación o leve desviación de una parte del cuerpo. La inclinación tiene lugar en relación con el eje longitudinal del cuerpo (fig. 3-57). desviación Inclinación que se aleja del curso habitual o estándar (fig. 3-58).

Pronación

Figura 3-54

Supinación

Pronación y supinación del antebrazo.

B

C A

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Figura 3.55 A. Rotación del tórax y el abdomen. Los brazos y las rodillas del paciente están flexionados para su comodidad. B. Rotación medial de la pierna izquierda. C. Rotación lateral de la pierna izquierda.

15°

Desviación radial

Desviación cubital

Supinación

Figura 3-56

Circunducción del brazo.

Figura 3-57 La angulación del cráneo es de 15° respecto al eje longitudinal.

Figura 3-58 Desviación radial (inclinación hacia el lado radial) y desviación cubital (inclinación hacia el lado cubital) de la mano.

89

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

TABLA 3-5 Nombres griegos y latinos: formas en singular y plural habituales Singular

Plural

Ejemplos: singular—plural

-a

-ae

maxilla—maxillae

-ex

-ces

apex—apices

-is

-es

diagnosis—diagnoses

-ix

-ces

appendix—appendices

-ma

-mata

condyloma—condylomata

-on

-a

ganglion—ganglia

-um

-a

antrum—antra

-us

-I

ramus—rami

90

Plural

Singular

En la tabla 3-5 se presentan las terminaciones de palabras en singular y plural para nombres griegos y latinos habituales. Con frecuencia se confunden las formas de palabras en singular y plural. En la tabla 3-6 se presentan ejemplos de formas de palabras que se utilizan con frecuencia erróneamente. Un error muy frecuente es el uso de la forma singular cuando lo que se pretende es emplear el plural.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 3

TABLA 3-6 Formas de palabras que se utilizan con frecuencia erróneamente en singular y plural Singular

Terminología médica

ARRT Plural

adnexus

adnexa

mediastinum

mediastina

alveolus

alveoli

medulla

medullae

areola

areolae

meninx

meninges

bronchus

bronchi

meniscus

menisci

bursa

bursae

metastasis

metastases

calculus

calculi

mucosa

mucosae

coxa

coxae

omentum

omenta

diagnosis

diagnoses

paralysis

paralyses

diverticulum

diverticula

plexus

plexi

fossa

fossae

pleura

pleurae

gingival

gingivae

pneumothorax

pneumothoraces

haustrum

haustra

ramus

rami

hilum

hila

ruga

rugae

ilium

ilia

sulcus

sulci

labium

labia

thrombus

thrombi

lamina

laminae

vertebra

vertebrae

lumen

lumina

viscus

viscera

CID CII CSD CSI EIAS OAD OAI OPD OPI RM TC

American Registry of Radiologic Technologists Cuadrante inferior derecho Cuadrante inferior izquierdo Cuadrante superior derecho Cuadrante superior izquierdo Espina ilíaca anterosuperior Oblicua anterior derecha Oblicua anterior izquierda Oblicua posterior derecha Oblicua posterior izquierda Resonancia magnética Tomografía computarizada

Véase en el apéndice A un resumen de las abreviaturas utilizadas en el volumen 1.

4 EXTREMIDAD SUPERIOR

SINOPSIS Proyección PA de la mano en la que se aprecia la fractura y luxación completa de la falange proximal del tercer dedo. Obsérvese que toda la mano está colocada en una posición correcta a pesar del traumatismo. Esto proporciona al médico una información precisa sobre el desplazamiento de los huesos.

RESUMEN DE PROYECCIONES, 92 ANATOMÍA, 93 Mano, 93 Antebrazo, 94 Brazo, 96 Articulaciones del miembro superior, 97 Almohadillas grasas, 99 RESUMEN DE ANATOMÍA, 100 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 100 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 101 ABREVIATURAS, 101 RADIOGRAFÍA, 102 Procedimientos generales, 102 Dedos (segundo a quinto), 102 Primer dedo (pulgar), 108 Mano, 116 Muñeca, 124 Puente del carpo, 137 Canal carpiano, 138 Antebrazo, 140 Codo, 143 Húmero distal, 157 Apófisis olecraneana (olécranon), 158 Húmero, 159

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RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

102

Dedos (segundo a quinto)

PA

104

Dedos (segundo a quinto)

Lateral

Lateromedial, mediolateral

106

Dedos (segundo a quinto)

PA oblicua

Rotación lateral

108

Primer dedo (pulgar)

AP

108

Primer dedo (pulgar)

PA

108

Primer dedo (pulgar)

Lateral

109

Primer dedo (pulgar)

PA oblicua

110

Primer dedo (pulgar): primera articulación carpometacarpiana

AP

ROBERT

112

Primer dedo (pulgar): primera articulación carpometacarpiana

AP

BURMAN

114

Primer dedo (pulgar): primera articulación carpometacarpiana

PA

FOLIO

116

Mano

PA

118

Mano

PA oblicua

Rotación lateral

120

Mano

Lateral

Extensión y abanico lateral

122

Mano

Lateral

Flexión

122

Mano

AP oblicua

Rotación interna

124

Muñeca

PA

125

Muñeca

AP

126

Muñeca

Lateral

128

Muñeca

PA oblicua

Rotación externa

129

Muñeca

PA oblicua

Rotación interna

130

Muñeca

PA

Desviación cubital

131

Muñeca

PA

Desviación radial

132

Muñeca: escafoides

PA axial

134

Muñeca: serie de escafoides

PA, PA axial

136

Muñeca: trapecio

PA axial oblicua

137

Puente carpiano

Tangencial

138

Túnel del carpo

Tangencial

140

Antebrazo

AP

142

Antebrazo

Lateral

143

Codo

AP

144

Codo

Lateral

146

Codo

AP oblicua

Rotación interna

147

Codo

AP oblicua

Rotación externa

148

Codo: húmero distal

AP

Flexión parcial

149

Codo: antebrazo proximal

AP

Flexión parcial

150

Codo: húmero distal

AP

Flexión aguda

151

Codo: antebrazo proximal

PA

Flexión aguda

152

Codo: cabeza radial

Lateral

154

Codo: cabeza radial, apófisis coronoides

Axiolateral

157

Húmero distal

PA axial

158

Olécranon

PA axial

159

Húmero

AP

Bipedestación

160

Húmero

Lateral

Bipedestación

161

Húmero

AP

Decúbito

NORGAARD

STECHER Desviación cubital

RAFERT-LONG CLEMENTS-NAKAYAMA GAYNOR-HART

Lateral

162

Húmero

Lateral

Decúbito

163

Húmero

Lateral

Decúbito, decúbito lateral

COYLE

Los iconos de la columna «Fundamental» indican proyecciones que se realizan frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA

● ● ● ●

Mano La mano consta de 27 huesos, subdivididos en los grupos siguientes: Falanges: huesos de los dedos (dedos y pulgar) Metacarpianos: huesos de la palma Carpo: huesos de la muñeca (fig. 4-1) ●

● ●

DEDOS Se describen los cinco dedos con números y nombres; sin embargo, la descripción por número es la práctica más correcta. Comenzando desde la zona lateral de la mano o a partir del pulgar, los números y nombres son los siguientes: Primer dedo (pulgar) Segundo dedo (índice) Tercer dedo (dedo corazón o central) Cuarto dedo (anular) Quinto dedo (meñique)

Los dedos contienen un total de 14 falanges, que son huesos largos que constan de un cuerpo cilíndrico y extremos articulares. El primer dedo tiene dos falanges: proximal y distal. Los otros dedos tienen tres falanges: proximal, media y distal. Las falanges proximales son las más cercanas a la palma, y las distales son las más alejadas de ella. Las falanges distales son pequeñas y aplanadas, con una muesca rugosa alrededor de la parte anterior de su extremo distal; ello les confiere un aspecto de espátula. Cada falange tiene una cabeza, un cuerpo y una base.

CONVERSIÓN DE LA TERMINOLOGÍA DEL CARPO Término preferido Fila proximal: Escafoides Semilunar Piramidal

METACARPIANOS Cinco metacarpianos, de forma cilíndrica y ligeramente cóncavos en sentido anterior, forman la palma de la mano (v. fig. 4-1). Son huesos largos que constan de cuerpo y de dos extremos articulares, la cabeza distal y la base proximal. La zona previa a la cabeza es el cuello, donde con frecuencia se producen las fracturas. El primer metacarpiano presenta dos pequeños huesos sesamoideos en su cara palmar por debajo del cuello (v. fig. 4-1). A menudo se ve un sesamoideo

Sinónimo

Pisiforme

Navicular Semilunar Cuneiforme o triangular (ninguno)

Fila distal: Trapecio Trapezoide Grande o capitado Ganchoso

Multiangular mayor Multiangular menor Grande Unciforme

Mano

Los anatomistas dividen los huesos de los miembros o extremidades superiores en los siguientes grupos principales: Mano Antebrazo Brazo Cintura escapular El brazo proximal y la cintura escapular se exponen en el capítulo 5.

único en el mismo nivel en el segundo metacarpiano. Las cabezas de los metacarpianos, conocidas coloquialmente como los nudillos, resultan visibles en la parte dorsal de la mano en flexión. Los metacarpianos se numeran también del uno al cinco, comenzando desde la parte lateral de la mano.

● ● ● ● ●

Falange distal

Falange media Falanges

Falange proximal 3.er metacarpiano Falange distal

2.o metacarpiano

Falange proximal

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A 5.ο

4.ο

3.ο 2.ο

Metacarpianos

Carpo

Ganchoso Pisiforme Hueso grande Piramidal Semilunar

Sesamoideos 1.ο

Cabeza Cuerpo B

Trapezoide Trapecio Escafoides

Base Cabeza Cuello Cuerpo

Cúbito

Radio Base

Figura 4-1 A. Aspecto anterior de la mano y muñeca derechas. B. Segundo metacarpiano y falanges mostrando la cabeza, el cuello, el cuerpo y la base del segundo dedo.

93

MUÑECA

Extremidad superior

La muñeca contiene los ocho huesos del carpo, articulados estrechamente entre sí y dispuestos en dos filas horizontales (v. fig. 4-1) Los huesos del carpo se clasifican como huesos cortos y están constituidos en gran medida por tejido esponjoso rodeado de una capa externa de tejido óseo compacto. Estos huesos, con una única excepción, tienen dos o tres nombres; en este atlas se utiliza el término más habitual (v. cuadro). La fila proximal del carpo, que es la más cercana al antebrazo contiene los escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La fila distal incluye al trapecio, trapezoides, hueso grande y ganchoso. Cada hueso del carpo presenta características identificadoras. Comenzando por la zona lateral de la fila proximal, el escafoides, el mayor hueso de la primera fila, presenta una tuberosidad en su cara anterior y lateral para inserciones musculares, que resulta palpable cerca de la base del pulgar. El semilunar se articula proximalmente con el radio y es fácil de reconocer por su forma de media luna. El piramidal tiene aproximadamente esa forma y se articula anteriormente con el ganchoso. El pisiforme es un hueso con forma de guisante situado por delante del piramidal y es fácilmente palpable.

Comenzando la fila distal del carpo por la parte lateral, el trapecio presenta una tuberosidad y un surco en la superficie anterior. Las tuberosidades del trapecio y el escafoides conforman la cara lateral del canal carpiano. El trapezoide tiene una superficie anterior más pequeña que la posterior. El hueso grande se articula con la base del tercer metacarpiano, siendo el mayor hueso del carpo y el de localización más central. El ganchoso, con forma de cuña, muestra un gancho prominente localizado en su superficie anterior. El ganchoso y el pisiforme constituyen la parte medial del canal carpiano. Hay una depresión triangular localizada en la superficie posterior de la muñeca que resulta visible cuando se realiza la abducción y extensión del pulgar. Esta depresión, conocida como la tabaquera anatómica, está formada por los tendones de los dos músculos principales del primer dedo. La tabaquera anatómica se sitúa por encima del escafoides y de la arteria radial, que irriga el dorso de la mano. El dolor en el área de la tabaquera anatómica es un signo clínico sugerente de fractura del escafoides (el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia).

CANAL CARPIANO La superficie anterior o palmar de la muñeca es cóncava en sentido transversal y forma el canal carpiano (figs. 4-2 y 4-3). El retináculo de los flexores, una gruesa banda fibrosa, se fija medialmente en el pisiforme y el gancho del ganchoso y lateralmente en las tuberosidades del escafoides y el trapecio. El túnel del carpo es el paso que se crea entre el canal carpiano y el retináculo de los flexores. El nervio mediano y los tendones de los flexores pasan por dicho túnel. El síndrome del túnel carpiano se debe a una compresión del nervio mediano en el túnel.

Antebrazo El antebrazo contiene dos huesos dispuestos en paralelo: el radio y el cúbito. Como otros huesos largos, presentan un cuerpo y dos extremos articulares. El radio está localizado en la parte lateral del antebrazo y el cúbito en la medial (figs. 4-4 y 4-5).

Hueso grande Trapezoides Piramidal

1.er dedo

Gancho del ganchoso Pisiforme Retináculo de los flexores

Nervio mediano

Tuberosidad del trapecio

Canal carpiano (aspecto cóncavo de los huesos)

Figura 4-2 Imagen axial de RM de la muñeca. Los huesos se encuentran en la misma posición que en la figura 4-3. Obsérvese la disposición en arco de los huesos del carpo y el canal carpiano protegiendo los tendones de los dedos (círculos negros dentro del surco) y al nervio mediano (flecha blanca). También se puede ver el retináculo de los flexores (flecha negra).

94

Figura 4-3 Canal carpiano.

El extremo proximal del radio es pequeño y presenta una cabeza en forma de disco aplanado por encima de un área más estrecha llamada cuello. Inmediatamente por debajo del cuello, en el lado medial del cuerpo del radio hay una apófisis rugosa denominada tuberosidad radial. El extremo distal del radio es ancho y aplanado y presenta una proyección cónica en su superficie lateral llamada apófisis estiloides radial.

Cabeza Apófisis coronoides

Cuello Tuberosidad radial

Muesca radial (lateral)

Cuerpo

Cuerpo

Escotadura troclear Apófisis coronoides

Olécranon

Cabeza Cuello

Antebrazo

RADIO

Escotadura troclear

Cúbito

Olécranon

Radio

Cuerpo

Cúbito

El cuerpo del cúbito es largo y estrecho y se afila en sentido inferior. La parte superior del cúbito está abultada y presenta dos apófisis con forma de pico y depresiones cóncavas (fig. 4-6). La apófisis proximal, u olécranon, es cóncava en sentido anterior y ligeramente en el inferior, y forma la parte proximal de la fosa troclear. La más distal apófisis coronoides se proyecta en sentido anterior a partir de la superficie anterior del cuerpo y se curva levemente en sentido superior. Esta apófisis es triangular y forma la parte inferior de la escotadura troclear. Hay una depresión denominada muesca radial que se localiza en la parte lateral de la apófisis coronoides. El extremo distal del cúbito incluye una apófisis redondeada en la parte lateral denominada cabeza y una extensión cónica más estrecha en la parte posteromedial denominada apófisis estiloides cubital. Un menisco articular separa la cabeza del cúbito de la articulación de la muñeca

Radio

CÚBITO

Cabeza Apófisis estiloides cubital

Apófisis estiloides radial

Apófisis estiloides radial

Figura 4-4 Aspecto anterior de radio y cúbito izquierdos.

Figura 4-5 Aspecto lateral del radio y cúbito izquierdos.

Olécranon Escotadura troclear

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Muesca radial

A

Olécranon

B

Apófisis coronoides Escotadura troclear Apófisis coronoides

Cuerpo

Figura 4-6 A. Aspecto radial del cúbito izquierdo proximal. B. Imagen sagital de RM de la articulación del codo en la que se muestra la escotadura troclear rodeando a la tróclea humeral. (B, modificada de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

95

Tuberosidad mayor

Cabeza Cuello anatómico

Extremidad superior

Cuello quirúrgico

Surco intertuberositario Tuberosidad menor

Cuerpo

Epitróclea Epicóndilo Cóndilo humeral

Fosa coronoidea

Fosa radial

Tróclea

Cóndilo

Figura 4-7 Aspecto anterior del húmero izquierdo.

Cabeza Cuello anatómico Cuello quirúrgico

Cuerpo

Fosa olecraneana (no visible)

Epitróclea

Cóndilo

Tróclea

Figura 4-8 Aspecto medial del húmero izquierdo.

96

Brazo El brazo tiene un hueso llamado húmero, que consta de un cuerpo y de dos extremos articulares (figs. 4-7 y 4-8). La parte proximal del húmero se articula con la cintura escapular y se describe en mayor detalle en el capítulo 5. El húmero distal es ancho y está aplanado, y presenta numerosas proyecciones y depresiones. El extremo distal completo del húmero se denomina cóndilo humeral e incluye dos elevaciones suaves para la articulación con los huesos del antebrazo: la tróclea en la zona medial y el cóndilo en la parte lateral. La epitróclea y el epicóndilo se encuentran por encima de tróclea y cóndilo y resultan fácilmente palpables. En la cara anterior, por encima de la tróclea, hay una profunda depresión denominada fosa coronoidea donde se sitúa la apófisis coronoides cuando el codo se encuentra flexionado. La relativamente pequeña fosa radial donde se aloja la cabeza del radio cuando el codo está flexionado, se localiza lateral a la fosa coronoidea y proximal al cóndilo. La fosa olecraneana es una depresión profunda que se encuentra inmediatamente posterior a la fosa coronoidea en la superficie posterior, y es donde se coloca el olécranon cuando el codo está en extensión. El extremo proximal del húmero contiene la cabeza, que es grande, lisa y redondeada y se sitúa en un plano oblicuo en la zona superomedial. Inmediatamente por debajo de la cabeza, situado en un mismo plano oblicuo,

TABLA 4-1 Articulaciones del miembro superior Clasificación estructural Articulación Interfalángica Metacarpofalángica Carpometacarpiana: Primer dedo Dedos 2.° a 5.° Intercarpiana Radiocarpiana Radiocubital: Proximal Distal Humerocubital Humerorradial

Tejido

Tipo

Sinovial Sinovial

Bisagra Elipsoidea

Movilidad libre Movilidad libre

Movimiento

Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial

Silla de montar Deslizante Deslizante Elipsoidea

Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre

Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial

Pivote Pivote Bisagra Bisagra

Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre

Articulaciones del miembro superior

se encuentra el estrecho cuello anatómico. Al estrechamiento del cuerpo inmediatamente por debajo de las tuberosidades se le denomina cuello quirúrgico, siendo la localización de muchas fracturas. La tuberosidad menor está situada en la cara anterior del hueso inmediatamente por debajo del cuello anatómico. El tendón del subescapular se inserta en la tuberosidad menor. La tuberosidad mayor se localiza en la cara lateral del hueso inmediatamente por debajo del cuello anatómico y se encuentra separada de la tuberosidad menor por una depresión profunda denominada surco intertuberositario.

Articulaciones del miembro superior

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En la tabla 4-1 se incluye un resumen de las articulaciones del miembro superior. A continuación se realiza una descripción detallada de dichas articulaciones. Las articulaciones interfalángicas situadas entre las falanges son sinoviales tipo bisagra y sólo permiten la flexión y extensión. Las articulaciones interfalángicas se denominan según su localización y se diferencian bien como interfalángicas proximales (IFP) o como interfalángicas distales (IFD), según el número del dedo y según sea la mano derecha o izquierda (p. ej., la articulación IFP del cuarto dedo de la mano izquierda) (fig. 4-9, A). Como el primer dedo sólo tiene dos falanges, a la articulación entre ambas se la denomina simplemente interfalángica (IF).

97

Extremidad superior

Los metacarpianos se articulan con las falanges por su extremo distal y con el carpo por el proximal. Las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) son articulaciones sinoviales elipsoideas y realizan movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción. Debido a la superficie menos amplia y convexa de la articulación MCF del primer dedo, sólo resulta posible en ella una abducción y aducción limitadas.

Los huesos del carpo se articulan entre sí, con los metacarpianos y con el radio del antebrazo. En las articulaciones carpometacarpianas (CMC), el primer metacarpiano y el trapecio forman una articulación sinovial en silla de montar, la cual permite que el pulgar se oponga a los dedos restantes (pueden tocarse las yemas de los dedos entre sí). Las articulaciones entre el segundo, tercero, cuarto y quinto metacarpianos y el trapezoides, el

hueso grande y el ganchoso son sinoviales deslizantes. Las articulaciones intercarpianas también son sinoviales deslizantes. Las articulaciones entre el semilunar y el escafoides conforman una articulación deslizante. La articulación radiocarpiana es de tipo sinovial elipsoideo. Esta articulación está formada por la articulación del escafoides, el semilunar y el piramidal con el radio y el disco articular inmediatamente distal al cúbito (fig. 4-9, C).

Interfalángica distal

Piramidal

Interfalángica proximal Interfalángica

Metacarpofalángica

Semilunar

Cúbito

A 5.o

4.o

Metacarpofalángica

3.o 2.o

B Escafoides Disco articular/ articulación radiocarpiana Radio

1.o

Carpometacarpiana Intercarpianas Radiocarpiana Radiocubital distal

C

Piramidal

Figura 4-9 A. Articulaciones de la mano y la muñeca. B. Articulación radiocarpiana formada por el escafoides, el semilunar y el piramidal con el radio. C. Imagen coronal de RM de la muñeca que demuestra los diversos huesos y articulaciones de la muñeca.

Escafoides Semilunar

Articulación radiocubital distal Cúbito

98

Articulación radiocarpiana

Radio

Almohadillas grasas Las tres áreas de grasa1,2 asociadas a la articulación del codo se visualizan sólo en una proyección lateral (fig. 4-11, B y C). La almohadilla grasa posterior cubre el área más extensa y se sitúa en la fosa olecraneana de la parte posterior del húmero. Las almohadillas grasas coronoidea y radial superpuestas, que están situadas en las fosas coronoidea y radial de la parte anterior del húmero, constituyen la almohadilla grasa anterior. La almohadilla grasa de los supinadores está situada anterior y en paralelo a la cara anterior del radio proximal. Cuando el codo está flexionado 90° para una proyección lateral, sólo resultan visibles las almohadillas grasas anterior y supinadora, mientras que la posterior se encuentra oculta dentro de la fosa olecraneana. La almohadilla grasa anterior recuerda en cierto sentido a una lágrima, mientras que la almohadilla grasa supinadora aparece como se muestra en la figura 4-11, B. Las almohadillas grasas se vuelven radiográficamente significativas cuando un traumatismo del codo produce derrame articular y las desplaza o altera en cuanto a forma. La visualización de la almohadilla grasa posterior es un indicador fiable de patología en el codo. Los factores de exposición establecidos con el fin de demostrar partes blandas resultan de suma importancia en las radiografías laterales del codo, porque la visualización de las almohadillas grasas puede ser la única evidencia de lesión.

Húmero

Almohadillas grasas

Las articulaciones radiocubital distal y proximal son sinoviales de tipo pivote. El cúbito distal se articula con la muesca cubital del radio distal. La cabeza proximal del radio se articula con la muesca radial de la parte medial del cúbito. Los movimientos de supinación y pronación del antebrazo y la mano se pueden realizar en gran medida gracias a la acción rotatoria combinada de estas dos articulaciones. Durante la pronación el radio gira en sentido medial y se cruza por delante del tercio superior del cúbito, mientras este lleva a cabo una ligera rotación en sentido contrario que hace rotar al húmero medialmente. La articulación del codo propiamente incluye la articulación radiocubital proximal y las articulaciones entre el húmero, el cúbito y el radio. Estas tres articulaciones quedan englobadas en una cápsula común. La tróclea humeral se articula con el cúbito en la escotadura troclear. El cóndilo humeral se articula con la cabeza aplanada del radio. Las articulaciones humerocubital y humerorradial conforman una articulación sinovial tipo bisagra, permitiendo sólo movimientos de flexión y extensión (figs. 4-10 y 4-11, A). El húmero proximal y sus articulaciones se describen con la cintura escapular en el capítulo 5.

Cóndilo Tróclea Articulación humerocubital Apófisis coronoides

Articulación humerorradial Cabeza radial

Articulación radiocubital proximal Cúbito

Radio

Figura 4-10 Aspecto anterior de la articulación del codo.

1

McQuillen Martensen K: Radiographic critique, ed 2, St Louis, 2006, Saunders. 2 Griswold R: Elbow fat pads: a radiography perspective, Radiol Technol 53:303, 1982.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B Húmero

Almohadilla grasa posterior en la fosa olecraneana

Articulación humerorradial

C

Almohadilla grasa anterior Cabeza radial

A

Almohadilla grasa supinadora

Radio

Olécranon Cúbito Articulación radiocubital proximal

Figura 4-11 A. Aspecto lateral del codo. B. Almohadillas grasas de la articulación del codo. C. Imagen sagital de RM de la articulación del codo en la que se muestran las almohadillas grasas posterior (flecha sólida) y anterior (flecha hueca).

99

RESUMEN DE ANATOMÍA

Extremidad superior

Cabeza Apófisis estiloides cubital

Trapecio Trapezoide Grande Ganchoso Gancho del ganchoso Tabaquera anatómica

Mano Falanges (huesos de los dedos) Dedos Cabeza Cuerpo Base Metacarpianos Carpianos

Radio Cabeza Cuello Tuberosidad radial Cuerpo Apófisis estiloides radial

Canal carpiano Túnel del carpo Retináculo de los flexores Nervio mediano Tendones flexores

Metacarpianos Metacarpianos 1.° a 5.° Cabeza Cuerpo Base Sesamoideos

Brazo Húmero Húmero Cóndilo humeral Tróclea Cóndilo Epitróclea Epicóndilo Fosa coronoidea Fosa radial Fosa olecraneana Cuerpo

Antebrazo Cúbito Radio Cúbito Olécranon Escotadura troclear Apófisis coronoides Muesca radial Cuerpo

Muñeca Escafoides Semilunar Piramidal Pisiforme

Cuello quirúrgico Tuberosidad menor Tuberosidad mayor Surco intertuberositario Cuello anatómico Cabeza Articulaciones Interfalángicas Metacarpofalángicas Carpometacarpianas Intercarpianas Radiocarpianas Radiocubital Humerocubital Humerorradial Almohadillas grasas Almohadilla grasa anterior Almohadilla grasa posterior Almohadilla grasa de los supinadores

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES MIEMBRO SUPERIOR *

Parte en estudio

cm

kVp

T

mA

mAS

Dedos‡

Ave

54

0,01

200s

CEA

DFRI

RI

2

48⬙

8 ⫻ 10 in2

Dosis (mrad)† 5

Mano: PA Oblicua‡ Lateral‡

Ave Ave Ave

54 57 60

0,01 0,01 0,01

200s 200s 200s

2 2 2

48⬙ 48⬙ 48⬙

24 ⫻ 30 cm 24 ⫻ 30 cm2 24 ⫻ 30 cm2

5 7 11

Muñeca: PA, AP‡

Ave

54

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm2

5 11

‡

‡

Muñeca: lateral

‡

Canal carpiano

‡

Antebrazo: AP, lateral §

Codo: AP, lateral

§

Codo: húmero distal

§

Codo: antebrazo proximal Húmero: AP, lateral

储 §

Húmero: decúbito lateral

Escayola, fibra de vidrio Escayola, yeso medio Escayola, yeso grande

Ave

60

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm

Ave

65

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

7

60

0,01

200s

4

48⬙

18 ⫻ 43 cm

2

2

18 24

8

60

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm

9

65

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

4

9

65

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

4

12

70

0,06

200s

12

48⬙

35 ⫻ 43 cm

28

12

70

0,01

200s

2

48⬙

30 ⫻ 35 cm

5

Aumentar los mAs un Aumentar los mAs un Aumentar los mAs un

25% 50% 100%

o o o

2

4 kVp 7 kVp 10 kVp¶

s, punto focal pequeño. * Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Superficie de la mesa, RI de las extremidades. Velocidad placa/película 100. § Superficie de la mesa, RI estándar. Velocidad placa/película 300. ⱍⱍ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300. ¶ Gratale P, Turner GW, Burns CB: Using the same exposure factors for wet and dry casts, Radiol Technol 57:328, 1986.

100

4

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Definición

Artritis reumatoide

Enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria del colágeno

Artrosis o patología articular degenerativa

Forma de artritis caracterizada por un progresivo deterioro del cartílago en las articulaciones sinoviales y las vértebras

Derrame articular

Acumulación de líquido en la articulación asociado a una patología subyacente

Fractura

Interrupción de la continuidad de un hueso

De Bennett

Fractura de la base del primer metacarpiano

Del boxeador

Fractura del cuello de un metacarpiano

De Colle

Fractura del radio distal con desplazamiento posterior (dorsal)

De Smith

Fractura del radio distal con desplazamiento anterior (palmar)

En rodete

Fractura impactada que produce un abultamiento en el periostio

Gota

Forma hereditaria de artritis en la que se deposita ácido úrico en las articulaciones

Metástasis

Extensión de una lesión cancerosa de un área a otra

Osteomielitis

Inflamación del hueso debida a una infección piógena

Osteopetrosis

Aumento de la densidad de un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Tumor

Tejido de nuevo crecimiento en el que la proliferación celular es incontrolada

Condrosarcoma

Tumor maligno originado a partir de células cartilaginosas

Encondroma

Tumor benigno formado por cartílago

Osteosarcoma

Tumor óseo maligno primario del hueso que forma hueso o cartílago

Sarcoma de Ewing

Tumor óseo maligno originado en el tejido medular

Resumen de anatomía patológica

Trastorno

Rob Hughes, MS, RT(R), contribuyó con los nuevos términos patológicos y las definiciones de cada capítulo de esta edición del atlas.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 4 CMC

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

*

Carpometacarpiana

IF

Interfalángica

IFD

Interfalángica distal

IFP

Interfalángica proximal

MC

Metacarpiano

MCF

Metacarpofalángica

Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1. *Nota: IP tiene dos significados diferentes; en el capítulo 1 significa «placa de imagen».

101

RADIOGRAFÍA Dedos (segundo a quinto)

Procedimientos generales

siempre cubierto con plomo, en especial cuando se utilizan los nuevos RI de radiografía computarizada. Se deben utilizar marcadores de derecha o izquierda y de otras identificaciones fundamentales cuando resulte necesario.

Cuando se están adquiriendo radiografías del miembro superior, deben iniciarse los siguientes pasos: Retirar anillos, relojes y otros objetos radioopacos, y colocarlos en un almacenamiento seguro durante la exploración. Sentar al paciente al lado o en el extremo de la mesa para evitar posiciones forzadas o incómodas. Colocar el RI en una localización y ángulo que permita que el paciente se encuentre en la posición más cómoda posible. Como el grado de inmovilización (en particular de la mano y los dedos) es limitado, el paciente debe encontrarse cómodo para facilitar su relajación y cooperación a la hora de mantener la posición deseada. De no especificarse lo contrario, se dirige el rayo central perpendicular al punto medio del RI. Como los espacios articulares de los miembros son estrechos, un centraje adecuado resulta esencial para evitar la ocultación de los espacios articulares. Se adquieren radiografías de cada lado por separado cuando se están realizando exploraciones bilaterales de las manos o las muñecas. Ello evita la distorsión, en particular de los espacios articulares. Hay que proteger las gónadas de la radiación dispersa con una lámina de goma o un mandil plomado colocado sobre la pelvis del paciente (fig. 4-12). Hay que utilizar una colimación de proximidad. Esta técnica se recomienda para todas las radiografías de los miembros superiores. La realización de varias exposiciones sobre un RI es una práctica habitual. El lado no expuesto del RI debe quedar

●

Figura 4-12 Paciente adecuadamente protegido.

Figura 4-14 Proyección PA del cuarto dedo.

Extremidad superior

●

●

Dedos (segundo a quinto)

●

●

●

PROYECCIONES PA

●

●

Posición de la parte en estudio

Cuando se están radiografiando dedos individuales (exceptuando el primero) hay que realizar los siguientes pasos: Se coloca el dedo extendido con la superficie palmar hacia abajo sobre la parte no cubierta del RI. Se separan ligeramente los dedos y se centra el dedo en estudio sobre la parte central del RI. Se centra el RI sobre la articulación IFP (figs. 4-13 a 4-15). Se protegen las gónadas. ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal o en transversal para colocar dos o más imágenes en un RI. Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica.

A

B

●

●

●

●

102

Figura 4-13 A. Proyección PA del segundo dedo. B. Proyección PA del tercer dedo.

Figura 4-15 Proyección PA del quinto dedo.

Dedos (segundo a quinto)

Rayo central ●

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

RADIOGRAFÍA DIGITAL

Perpendicular a la articulación IFP del dedo afectado. Colimar sobre el dedo en estudio.

Estructuras que se muestran

Se puede visualizar una proyección PA del dedo apropiado (figs. 4-16 a 4-19).

I

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ No debe apreciarse rotación del dedo. ■ La concavidad de las diáfisis falángicas y una cantidad equivalente de partes blandas a ambos lados de las falanges. ■ Las uñas, si se visualizan y son normales, deben quedar centradas sobre las falanges distales. ■ Todo el dedo desde el vértice hasta la porción distal del metacarpiano adyacente. ■ No se deben superponer los tejidos blandos de dedos adyacentes. ■ Los espacios articulares IF y MCF deben encontrarse abiertos, sin superposición del hueso. ■ Partes blandas y trabeculación ósea.

Dedos (segundo a quinto)

El dedo en todas las proyecciones debe estar centrado sobre la placa o sección de la misma con cuatro bordes de colimación o sin ningún margen. Se pueden adquirir dos imágenes en la misma placa; sin embargo, deben colimarse los cuatro márgenes en cada proyección. Las áreas expuestas y no expuestas de la placa deben quedar cubiertas con plomo para evitar artefactos.

NOTA: Los dedos que no puedan extenderse pueden

estudiarse en pequeñas secciones. Cuando se sospecha lesión articular, se recomienda una proyección AP en vez de una proyección PA.

Falange distal Articulación interfalángica distal

Falange media Articulación interfalángica proximal

Falange proximal

Pulgar Articulación metacarpofalángica Cabeza del metacarpiano

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Figura 4-16 Proyección PA del segundo dedo.

2

Figura 4-17 Proyección PA del tercer dedo.

4

5

3

Figura 4-18 Proyección PA del cuarto dedo.

Figura 4-19 Proyección PA del quinto dedo (flecha).

103

Dedos (segundo a quinto)

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Lateromedial o mediolateral Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm a lo largo o en transversal para situar dos o más imágenes en un RI.

●

Extremidad superior

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica.

●

●

●

Como las posiciones laterales de los dedos resultan difíciles de mantener, se le indica al paciente cómo se ajusta el dedo sobre el RI y se le hace una demostración con el dedo propio. Se deja que el paciente coloque el brazo en la postura que le sea más cómoda. Se pide al paciente que extienda el dedo en estudio. El resto de los dedos se cierran en un puño y se les mantiene en flexión completa con el pulgar. Se apoya el codo sobre sacos de arena o sobre otro soporte adecuado cuando tenga que permanecer en alto para llevar el dedo a su posición. Con el dedo en estudio extendido y los restantes dedos cerrados en un puño, se hace que la mano del paciente se apoye sobre la superficie lateral o radial en el caso de los dedos segundo o tercero (figs. 4-20 y 4-21) o sobre la superficie medial o cubital para los dedos cuarto o quinto (figs. 4-22 y 4-23).

●

●

●

●

●

Antes de realizar los ajustes finales de la posición del dedo, se coloca el RI de forma que la línea media de su parte no cubierta se sitúe en paralelo con el eje longitudinal del dedo. Se centra el RI en la articulación IFP. Se apoyan los dedos segundo y quinto directamente sobre el RI, pero para obtener una imagen exacta de los huesos y las articulaciones hay que elevar los dedos tercero y cuarto y situar su eje longitudinal en paralelo con el plano del RI. Puede utilizarse una esponja radiotransparente como apoyo para los dedos. Se inmoviliza el dedo extendido colocando una tira de cinta adhesiva, un depresor lingual u otro soporte sobre la superficie palmar. El paciente puede mantener este soporte con la mano contraria. Se ajusta la rotación anterior o posterior de la mano con el fin de lograr una posición verdaderamente lateral del dedo. Se protegen las gónadas.

Figura 4-20 Proyección lateral del segundo dedo.

Figura 4-21 Proyección lateral del tercer dedo (cinta adhesiva).

104

Figura 4-22 Proyección lateral del cuarto dedo (torunda de algodón).

Figura 4-23 Proyección lateral del quinto dedo.

Dedos (segundo a quinto)

Rayo central ●

●

Perpendicular a la articulación IFP del dedo afectado. Se colima sobre el dedo en estudio.

Falange distal

Articulación interfalángica distal

Estructuras que se muestran

Falange media

Dedos (segundo a quinto)

Se muestra una proyección lateral del dedo afectado (figs. 4-24 a 4-27).

Articulación interfalángica proximal

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La totalidad del dedo en una posición lateral verdadera.  La uña de perfil, si se visualiza y es normal.  Las superficies anteriores cóncavas de las falanges.  Ausencia de rotación de las falanges. ■ No puede quedar oculta la falange proximal o la articulación MCF por los dedos adyacentes. ■ Espacios articulares IF abiertos. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Falange proximal

Articulación metacarpofalángica

Figura 4-24 Proyección lateral del dedo en la que se aprecian una fractura marginal (flecha) y luxación que afectan a la articulación IFD del segundo dedo (flecha).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Figura 4-25 Proyección lateral del tercer dedo.

Figura 4-26 Proyección lateral del cuarto dedo.

Figura 4-27 Proyección lateral del quinto dedo.

105

Dedos (segundo a quinto)

PROYECCIÓN OBLICUA PA

Estructuras que se muestran

Rotación lateral

La imagen resultante muestra una proyección oblicua PA de los huesos y las partes blandas del dedo afectado (figs. 4-32 a 4-35).

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal o en transversal para obtener dos o más imágenes en un RI.

Extremidad superior

Posición del paciente ●

● ●

●

●

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Posición de la parte en estudio. Se coloca el antebrazo del paciente sobre la mesa con la mano en pronación y la palma apoyada sobre el RI. Se centra el RI a la altura de la articulación IFP. Se rota la mano externamente hasta que los dedos queden separados y apoyados sobre una cuña de esponja a 45°. La cuña sirve de soporte para los dedos en una posición paralela al plano del RI (figs. 4-28 a 4-31) de forma que los espacios articulares IF estén abiertos. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

45°

●

Perpendicular a la articulación IFP del dedo afectado. Se colima sobre el dedo en estudio.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el dedo rotado con una angulación de 45°, incluyendo la parte distal del metacarpiano correspondiente. ■ Ausencia de superposición de los dedos adyacentes sobre la falange proximal o la articulación MCF. ■ Espacios articulares IF y MCF abiertos. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea. OPCIÓN: Algunos técnicos rotan medialmente el segundo dedo desde la posición de prono (fig. 4-36). La ventaja de la rotación medial del dedo es que la parte en estudio queda más cerca del RI, con lo que se aumenta el detalle registrado y se mejora la visualización de ciertas fracturas.1

1 Street JM: Radiographs of phalangeal fractures: importance of the internally rotated oblique projection for diagnosis, AJR 160:575, 1993.

Figura 4-28 Proyección PA oblicua del segundo dedo.

45°

Figura 4-29 Proyección PA oblicua del tercer dedo.

106

45°

Figura 4-30 Proyección PA oblicua del cuarto dedo.

45°

Figura 4-31 Proyección PA oblicua del quinto dedo.

I

Dedos (segundo a quinto)

5

3

Figura 4-32 Proyección PA oblicua del segundo dedo.

4

3 2

4 3

Figura 4-34 Proyección PA oblicua del cuarto dedo.

Figura 4-33 Proyección PA oblicua del tercer dedo.

Figura 4-35 Proyección PA oblicua del quinto dedo.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

45°

Figura 4-36 Proyección PA oblicua del segundo dedo (método alternativo, rotación medial).

107

Primer dedo (pulgar)

PROYECCIONES AP, PA, LATERAL Y OBLICUA PA Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm a lo largo o en transversal para situar dos o más imágenes en un RI.

Extremidad superior

PROYECCIÓN AP Posición del paciente ●

PROYECCIÓN PA Posición del paciente ●

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo en rotación interna.

●

●

●

●

Hay que demostrar cómo se evita el movimiento o rotación con la mano. Al ajustar la posición del cuerpo sobre la silla, el paciente puede colocar la mano en la posición correcta con la menor tensión posible sobre el brazo. Se coloca la mano del paciente en una posición de rotación interna extrema. Se hace que el paciente sostenga los dedos extendidos hacia atrás con cinta o con la mano contraria. Se apoya el pulgar sobre el RI. Si el codo se halla elevado se coloca un soporte para apoyarlo y se deja al paciente apoyar el antebrazo contrario sobre la mesa para su comodidad (fig. 4-37). Se centra el eje longitudinal del pulgar en paralelo con el eje longitudinal del RI. Se ajusta la posición de la mano con el fin de lograr una proyección AP verdadera del pulgar. Se desplaza el quinto metacarpiano lo suficientemente hacia atrás como para evitar la superposición. Lewis1 sugirió angular el rayo central de 10 a 15° hacia la muñeca respecto al eje longitudinal del pulgar con el fin de demostrar el primer metacarpiano libre de las partes blandas de la palma. Se protegen las gónadas.

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con la mano apoyada sobre su superficie medial.

Posición de la parte en estudio

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN LATERAL

●

●

Si se va a realizar una proyección PA de la primera articulación CMC y del primer dedo, se coloca la mano en posición lateral. Se apoya el pulgar elevado y en abducción sobre el soporte radiográfico, o se le sostiene en alto con un bastoncillo radiotransparente. Se ajusta la mano de forma que quede la superficie dorsal del primer dedo paralela al RI. En esta posición la parte queda magnificada (fig. 4-38). Se centra la articulación MCF en el centro del RI. Se protegen las gónadas.

Figura 4-37 Proyección AP del primer dedo.

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con la mano relajada sobre el RI.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se coloca la mano en su posición arqueada natural con la palma hacia abajo y los dedos flexionados o apoyados sobre una esponja. Se coloca la línea media del RI paralela al eje longitudinal del dedo. Se centra el RI en relación con la articulación MCF. Se ajusta el arqueamiento de la mano hasta que se logre una posición lateral verdadera del pulgar (fig. 4-39).

Figura 4-38 Proyección PA del primer dedo (torunda de algodón).

1 Lewis S: New angles on the radiographic examination of the hand–II, Radiogr Today 54:29, 1988.

Figura 4-39 Proyección lateral del primer dedo.

108

Primer dedo (pulgar)

Lateral del pulgar

PROYECCIÓN OBLICUA PA Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con la palma de la mano apoyada sobre el RI.

●

●

Con el pulgar en abducción, se sitúa la superficie palmar de la mano en contacto con el RI. Hay que desviar ligeramente la mano en sentido cubital. Esta colocación relativamente normal sitúa el pulgar en una posición oblicua. Se alinea el eje longitudinal del pulgar con el eje longitudinal del RI. Se centra el RI sobre la articulación MCP (fig. 4-40). Se protegen las gónadas.

■ ■ ■

●

■ ■ ■

Debe quedar demostrado lo siguiente: Una rotación adecuada de las falanges, las partes blandas y el primer metacarpiano. El área entre el extremo distal del primer dedo y el trapecio. Los espacios articulares IF y MCF abiertos. Las partes blandas y la trabeculación ósea.

I Falange distal Articulación interfalángica Falange proximal

Rayo central ●

■

Primer dedo (pulgar)

Posición de la parte en estudio ●

■

Oblicua del pulgar

Debe quedar demostrado lo siguiente: El primer dedo en proyección lateral verdadera.  La uña, si se ve y es normal, de perfil.  La superficie anterior cóncava de la falange proximal.  Ausencia de rotación de las falanges. El área entre el extremo distal del pulgar y el trapecio. Los espacios articulares IF y MCF abiertos. Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Articulación metacarpofalángica

Perpendicular a la articulación MCF para las proyecciones AP, PA, lateral y oblicua. Se colima tratando de incluir todo el primer dedo.

1.er metacarpiano

Estructuras que se muestran Articulación carpometacarpiana

Se presentan proyecciones AP, PA, lateral y oblicua PA del pulgar (figs. 4-41 a 4-44). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

AP y PA del pulgar

Figura 4-40 Proyección PA oblicua del primer dedo.

Figura 4-41 Proyección AP del primer dedo.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Sin rotación:  La concavidad de las diáfisis falángicas y metacarpianas.  Una cantidad equivalente de partes blandas a ambos lados de las falanges.  Las uñas, si se visualizan, en el centro de la parte distal del pulgar. ■ El área entre el extremo distal del pulgar y el trapecio. ■ Espacios articulares IF y MCF abiertos sin superposición de huesos. ■ Solapamiento del perfil de partes blandas de la palma sobre la zona media de la diáfisis del primer metacarpiano. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea. ■ La proyección PA del primer dedo presenta magnificación respecto a la proyección AP.

Figura 4-42 Proyección PA del primer dedo.

Figura 4-43 Proyección lateral del primer dedo.

Figura 4-44 Proyección PA oblicua del primer dedo.

109

Primer dedo (pulgar)

Primera articulación carpometacarpiana

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN AP

Extremidad superior

MÉTODO DE ROBERT1 Robert describió la proyección radiográfica de la primera articulación CMC en 1936. Lewis2 modificó el rayo central para esta proyección en 1988, y Long y Rafert3 modificaron aún más el rayo central en 1995. Esta proyección se lleva a cabo habitualmente para demostrar cambios artríticos, fracturas, desplazamiento de la primera articulación CMC y la fractura de Bennett. El método de Robert no sustituye a la proyección inicial AP o PA.

El paciente se sienta de lado en el extremo de la mesa radiográfica. El paciente debe estar colocado lo suficientemente bajo como para colocar el hombro, el codo y la muñeca en un mismo plano. Todo el miembro debe encontrarse en el mismo plano para evitar la elevación de los huesos del carpo y el cierre de la primer articulación CMC (fig. 4-45, A).

● ●

●

●

●

Se coloca el pulgar en el centro del RI. La mano se hiperextiende de forma que las partes blandas de la zona cubital no oculten la primer articulación CMC (fig. 4-46). Long y Rafert1 indican que el paciente puede mantener los dedos hacia atrás con la otra mano. Se sujeta la mano sobre una esponja si es necesario. Se protegen las gónadas.

Posición de la parte en estudio ●

●

Se extiende el miembro recto sobre la mesa radiográfica. Se rota internamente el brazo con el fin de situar la parte posterior del pulgar sobre el RI con la uña hacia abajo (fig. 4-45, B).

1 Long B, Rafert J: Orthopaedic radiography, Philadelphia, 1995, Saunders.

Receptor de imagen: de 18 ⫻ 24 cm

en longitudinal. 1

Robert M: X-ray of trapezo-metacarpal articulation: the arthroses of this joint, Bulletins et memories de la Société de Radiologie Medicale de France 24:687, 1936. 2 Lewis S: New angles on the radiographic examination of the hand-II, Radiogr Today 54:29, 1988. 3 Long B, Rafert J: Orthopaedic radiography, Philadelphia, 1995, Saunders.

A

B

Figura 4-45 A. Paciente en posición para una proyección AP del pulgar con el fin de mostrar la primera articulación CMC: método de Robert. El paciente se inclina hacia delante para poder colocar todo el brazo en el mismo plano y para facilitar la rotación interna máxima del brazo. B. Pulgar, mano y muñeca en una posición correcta para la proyección AP de la primera articulación CMC. Obsérvese el área concreta de la muñeca donde se localiza la articulación (flecha).

Trapecio

1.er metacarpiano

Figura 4-46 Mano hipertextendida y pulgar en posición para una proyección AP de la primera articulación CMC: método de Robert. Las partes blandas de la palma (flecha) se sitúan fuera de la trayectoria de forma que quede claramente visible la articulación. Detalle: la primera articulación CMC es de tipo silla de montar; se muestran las superficies articulares.

110

Primer dedo (pulgar)

Rayo central (fig. 4-47) Método de Robert ●

Perpendicular, entrando a través de la primera articulación CMC. Modificación de Long y Rafert

●

A

Modificación de Lewis

Estructuras que se muestran

Se angula de 10 a 15° en sentido proximal a lo largo del eje longitudinal del pulgar y entra a través de la primera articulación MCF.

Esta proyección demuestra la primera articulación CMC libre de la superposición de las partes blandas de la mano (fig. 4-48, A).

NOTA: La angulación del rayo central tiene dos

propósitos: 1) puede ayudar a proyectar las partes blandas de la mano lejos de la primera articulación CMC, y 2) puede ayudar a abrir el espacio articular cuando dicho espacio no se muestra con el rayo central perpendicular.

B

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Primer dedo (pulgar)

●

Se angula 15° en sentido proximal a lo largo del eje longitudinal del pulgar y penetra a través de la primera articulación CMC. Se colima para incluir todo el pulgar.

●

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La primera articulación CMC libre de la superposición de la mano o de otros elementos óseos. ■ El primer metacarpiano con su base en perfil convexo. ■ El trapecio. C

Figura 4-47 Selección de la angulación del rayo central para la demostración de la primera articulación CMC. A. Método de Robert, 0° respecto a la articulación CMC. B. Modificación de Long-Rafert, 15° en dirección cefálica respecto a la articulación CMC. C. Modificación de Lewis, 10 a 15° en dirección cefálica respecto a la articulación MCF.

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Figura 4-48 A. Radiografía óptima en una proyección AP de la primera articulación CMC (flecha): método de Robert. B. Ejemplo de una radiografía típica que requiere repetición. Las partes blandas de la palma (flechas) ocultan la primera articulación CMC. Las modificaciones de Long-Rafert o de Lewis del rayo central ayudarían a demostrar la articulación de este paciente.

A

B

111

Primer dedo (pulgar)

Primera articulación carpometacarpiana

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN AP

Extremidad superior

MÉTODO DE BURMAN1 Cuando no está contraindicada la hiperextensión de la muñeca, Burman1 estableció que esta proyección proporciona una imagen más nítida de la primera articulación CMC que la proyección AP estándar. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Posición de la parte en estudio ●

●

longitudinal. DFRI: la distancia que se recomienda es de 45 cm. Con ello se obtiene una imagen magnificada que da lugar a un mayor campo de visión del aspecto concavoconvexo de esta articulación.

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica de forma que se pueda ajustar el antebrazo para que quede aproximadamente paralelo al eje largo del RI.

●

●

Se coloca el RI bajo la muñeca y se centra la primera articulación CMC sobre el centro del RI. Se hiperextiende la mano y se hace que el paciente mantenga la posición con la mano contraria o con una venda enrollada alrededor de los dedos. Se rota internamente la mano y se abduce el pulgar de forma que quede plano sobre el RI (fig. 4-49). Se protegen las gónadas.

1

Burman M: Anteroposterior projection of the carpometacarpal joint of the thumb by radial shift of the carpal tunnel view, J Bone Joint Surg Am 40:1156, 1958.

RC 45°

Figura 4-49 Posición con la mano en hiperextensión y el pulgar en abducción para una AP de la primera articulación CMC: método de Burman.

112

Primer dedo (pulgar)

Rayo central ●

A través de la primera articulación CMC con una angulación de 45° hacia el codo.

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El primer metacarpiano ■ El trapecio con su perfil cóncavo ■ La base del primer metacarpiano en su perfil convexo ■ La primera articulación CMC sin solapamiento de los huesos del carpo adyacentes

Primer dedo (pulgar)

Esta imagen muestra el contorno concavoconvexo magnificado de la primera articulación CMC (fig. 4-50).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Trapecio

Primer metacarpiano

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Articulación carpometacarpiana

Figura 4-50 Proyección AP del pulgar para demostrar la primera articulación CMC: método de Burman. (Por cortesía de Michael Burman.)

113

Primer dedo (pulgar)

Primera articulación metacarpofalángica PROYECCIÓN PA

Extremidad superior

MÉTODO DE FOLIO1 Esta proyección resulta útil para el diagnóstico de rotura del ligamento colateral cubital (LCC) de la articulación MCF del pulgar, también conocida como «pulgar del esquiador».

Posición del paciente ●

Estructuras que se muestran

Esta proyección demuestra las articulaciones MCF y la angulación entre metacarpianos y falanges de forma bilateral (fig. 4-52).

Posición de la parte en estudio ●

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica.

●

1 Folio L: Patient-controlled stress radiography of the thumb, Radiol Technol 70:465, 1999. ●

●

Se colocan las manos del paciente sobre el chasis, apoyándolas sobre su parte medial. Se enrolla con fuerza una cinta de goma alrededor de la parte distal de ambos pulgares y se sitúa un rollo de esparadrapo entre las diáfisis de los primeros metacarpianos. Hay que asegurarse de que los pulgares permanezcan en un plano PA manteniendo las uñas de los mismos paralelas al chasis (fig. 4-51). Antes de la exposición se indica al paciente que intente separar los pulgares y los mantenga así. Se protegen las gónadas.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de los pulgares. ■ Los primeros metacarpianos. ■ Una imagen diagnóstica de la primera articulación MCF. ■ La cinta de goma y el rollo de esparadrapo en una posición correcta. ■ Los pulgares situados en el centro de la imagen. INVESTIGACIÓN: Catherine E. Hearty, MS, RT(R),

llevó a cabo la investigación y aportó esta nueva proyección al atlas.

Rayo central ●

Perpendicular a un punto a medio camino entre ambas manos a la altura de las articulaciones MCF.

NOTA: Para evitar el movimiento, hay que esta-

blecer los factores técnicos correctos en el equipo y estar preparado para realizar la exposición antes de indicarle al paciente que intente separar los pulgares.

Figura 4-51 Manos y pulgares en posición para una proyección PA de las primeras articulaciones MCF: método de Folio. Obsérvese el rollo de esparadrapo entre los pulgares.

114

Primer dedo (pulgar)

Primer dedo (pulgar)

A

4°

3°

I

D

B

20°

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

7°

Figura 4-52 Primera articulación MCF: método de Folio. A. Pulgares normales con articulaciones metacarpofalángicas aceptables de forma bilateral. El rollo de esparadrapo queda visible entre los metacarpianos, así como la cinta de goma que sostienen las zonas distales de los pulgares. B. Mayor angulación de la articulación MCF izquierda, con una diferencia de 13° en comparación con la articulación MCF derecha. Con el LCC izquierdo parcialmente roto se miden 20° entre los ejes longitudinales del primer metacarpiano y la falange proximal, mientras que en el lado no lesionado se miden 7°.

115

Mano

PROYECCIÓN AP

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

para una mano de tamaño medio, o 24 ⫻ 30 cm en transversal para dos imágenes.

Extremidad superior

●

Posición del paciente ●

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Se ajusta la altura del paciente de forma que el antebrazo le quede apoyado sobre la mesa (fig. 4-53, A).

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se apoya el antebrazo del paciente sobre la mesa y se coloca la mano con la palma hacia abajo sobre el RI. Se centra el RI sobre las articulaciones MCF y se ajusta el eje longitudinal del RI en paralelo con el eje longitudinal de la mano y el antebrazo. Se abren ligeramente los dedos (fig. 4-53, B).

Se pide al paciente que relaje la mano para evitar movimientos. Se evitan los movimientos involuntarios utilizando esparadrapo o esponjas de posicionamiento. Puede colocarse un saquito de arena sobre el antebrazo distal. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la tercera articulación MCF.

RADIOGRAFÍA DIGITAL

La mano debe quedar centrada sobre el chasis o una sección del mismo con los cuatro márgenes colimados o sin ningún margen. Se pueden proyectar dos imágenes sobre un chasis; sin embargo, como la mano ocupa la mayor parte de la mitad del chasis, hay que colimar hasta los márgenes de la placa. Las áreas expuestas y no expuestas de la placa deben quedar cubiertas con plomo para evitar artefactos. Estructuras que se muestran

Se pueden apreciar en la figura 4-54 las proyecciones PA del carpo, los metacarpianos, las falanges (excepto el pulgar), las articulaciones internas de la mano y el radio y cúbito distales. Esta imagen también muestra una proyección oblicua PA del primer dedo.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de la mano  Igual concavidad de las diáfisis de los metacarpianos y las falanges en ambos lados.  Igual cantidad de partes blandas a ambos lados de las falanges.  Las uñas, cuando se visualicen, deben encontrarse en el centro de cada falange distal.  Una distancia equivalente entre las cabezas de los metacarpianos. ■ Las articulaciones MCF e IF abiertas, lo que indica que la mano ha sido colocada en plano sobre el RI. ■ Los dedos ligeramente separados y sin superposición de partes blandas. ■ Toda la anatomía distal al radio y al cúbito. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea. NOTA: Cuando las articulaciones MCF se encuen-

tran en estudio y el paciente no puede extender la mano lo suficiente como para colocar la superficie palmar en contacto con el RI, se puede invertir la posición de la mano con el fin de obtener una proyección AP. Esta posición también se utiliza para estudiar los metacarpianos cuando no se puede extender la mano a causa de un traumatismo, una enfermedad o la presencia de un vendaje. TÉCNICA ESPECIAL: Clements y Nakayama1 des-

cribieron una técnica de exposición especial para el estudio en imagen de la artritis reumatoide en estadio inicial. 1

Clements RW, Makayama HK: Technique for detecting early rheumatoid arthritis, Radiol Technol 62:443, 1991.

A

B

Figura 4-53 A. Paciente con una protección adecuada, situada en posición para una proyección PA de la mano. B. Proyección PA de la mano.

116

Mano

I

Articulación interfalángica distal

Falange distal Articulación interfalángica proximal

Falange media

⎭

Falange proximal

⎬

⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪

Articulación metacarpofalángica

A

⎭ ⎫

3

⎪ ⎪⎪

2

4 5

Hueso sesamoideo

⎬

METACARPIANOS

Mano

FALANGES

⎪ ⎪⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪

⎪ ⎪ ⎪ ⎪

1

⎫ ⎭

⎪

⎬

CARPO

⎪

⎫ Radio Cúbito

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

Figura 4-54 A. Proyección PA de la mano. B. Proyección PA de la mano que muestra una fractura transversal cerrada y desplazada de la falange proximal del tercer dedo con luxación de la articulación MCF. Obsérvese que la mano se encuentra en una posición correcta a pesar del traumatismo. Ello aporta al médico una información exacta sobre el desplazamiento del hueso.

117

Mano

PROYECCIÓN OBLICUA PA

Posición de la parte en estudio

Rotación lateral

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Extremidad superior

longitudinal o de 24 ⫻ 30 cm en transversal para dos imágenes.

●

Posición del paciente ●

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Se ajusta la altura del paciente para que el antebrazo le quede apoyado sobre la mesa.

●

Se apoya el antebrazo del paciente sobre la mesa con la mano pronada y la palma apoyada sobre el RI. Se ajusta la oblicuidad de la mano de forma que las articulaciones MCF formen un ángulo de aproximadamente 45° con el plano del RI. Se utiliza una cuña de espuma de 45° para apoyar los dedos en posición extendida con el fin de demostrar las articulaciones IF (figs. 4-55 y 4-56).

●

●

●

●

Cuando se están estudiando los metacarpianos, se obtiene una proyección oblicua PA de la mano rotando la mano del paciente en sentido lateral (externo) desde la posición de pronación hasta que las puntas de los dedos toquen el RI (fig. 4-57). Si no resulta posible lograr la posición correcta con todas las yemas de los dedos apoyadas sobre el RI, se elevan el dedo índice y el pulgar con el material radiotransparente adecuado (v. fig. 4-56). La elevación abre los espacios articulares y reduce el grado de acortamiento de las falanges. Para cada aproximación se centra el RI sobre las articulaciones MCF y se ajusta la línea media para que se sitúe paralela al eje longitudinal de la mano y el antebrazo. Se protegen las gónadas.

45°

Figura 4-55 Proyección PA oblicua de la mano para la demostración de los espacios articulares.

118

Figura 4-56 Proyección PA oblicua de la mano para la demostración de los espacios articulares.

Figura 4-57 Proyección PA oblicua de la mano para la demostración de los metacarpianos.

Mano

NOTA: Lane, Kennedy y Kuschner1 recomendaron

Rayo central ●

Perpendicular a la tercera articulación MCF.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Una mínima superposición de las diáfisis de los metacarpianos segundo y tercero, y cuarto y quinto. ■ Una mínima superposición de las bases y las cabezas de los metacarpianos. ■ La separación entre los metacarpianos segundo y tercero. ■ Articulaciones IF y MCF abiertas. ■ Los dedos ligeramente separados y sin superposición de sus partes blandas. ■ Toda la anatomía distal al radio y cúbito distales. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Mano

La imagen resultante muestra una proyección PA oblicua de los huesos y las partes blandas de la mano (fig. 4-58). Esta proyección adicional se utiliza para el estudio de fracturas y diversas situaciones patológicas.

la inclusión de una proyección oblicua invertida con el fin de demostrar deformidades graves o fracturas de los metacarpianos. Esta proyección se obtiene haciendo que el paciente rote la mano 45° en sentido medial (internamente) a partir de la posición con las palmas hacia abajo Kallen2 recomendó el uso de una proyección oblicua tangencial para demostrar las fracturas de las cabezas de los metacarpianos. Desde una posición PA de la mano, se flexionan las articulaciones MCF entre 75 y 80° con el dorso de los dedos apoyado sobre el RI. Se rota la mano 40 a 45° hacia la superficie cubital. Posteriormente se rota la mano 40 a 45° hacia delante hasta que la articulación MCF afectada quede proyectada más allá de su falange proximal. El rayo central perpendicular se dirige tangencialmente con el fin de que entre por la articulación MCF de interés. Se han descrito variantes de la rotación con el fin de demostrar la cabeza del segundo metacarpiano libre de superposiciones. 1

Lane CS, Kennedy JF, Kuschner SH: The reverse oblique x-ray film: metacarpal fractures revealed, J Hand Surg 17A:504, 1992. 2 Kallen MJ: Kallen projection reveals metacarpal head fractures, Radiol Technol 65:229, 1994.

I

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

Figura 4-58 A. Proyección PA oblicua de la mano con los dedos sobre una esponja para la demostración de las articulaciones abiertas. B. Proyección PA oblicua de la mano sin esponja de apoyo que muestra una fractura (flecha). Obsérvese que las articulaciones IF (puntas de flecha) no se encuentran completamente abiertas y que las falanges aparecen acortadas.

119

Mano

PROYECCIÓN LATERAL

●

Mediolateral o lateromedial En extensión y lateral en abanico Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Extremidad superior

longitudinal para una mano de tamaño medio o de 24 ⫻ 30 cm en transversal para dos imágenes.

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el antebrazo en contacto con la mesa y la mano en posición lateral con el borde cubital hacia abajo (fig. 4-59).

●

●

Posición de la parte en estudio ●

Posición del paciente ●

Como alternativa, se coloca el lado radial de la muñeca sobre el RI (fig. 4-60). Sin embargo, esta posición la asumen los pacientes con más dificultad. Si el codo queda elevado, se colocan unos saquitos de arena para apoyarlo.

●

Se extienden los dedos del paciente y se ajusta el primer dedo en perpendicular respecto a la palma. Se coloca la superficie palmar perpendicular al RI.

●

Figura 4-59 Proyección lateral de la mano con la superficie cubital sobre el RI: lateromedial.

120

Figura 4-60 Proyección lateral de la mano con la superficie radial sobre el RI: mediolateral.

Se centra el RI en las articulaciones MCF y se ajusta de forma que su línea media quede paralela al eje longitudinal de la mano y el antebrazo. Si la mano está apoyada sobre la superficie cubital puede resultar necesaria la inmovilización del pulgar. Las dos posiciones extendidas de los dedos dan lugar a la superposición de las falanges. Una modificación de la lateral de la mano es la posición lateral en abanico, que elimina la superposición de todo menos de las falanges proximales. Para la posición lateral en abanico se colocan los dedos sobre una cuña de esponja. Se abduce el pulgar y se le coloca sobre una esponja radiotransparente para su apoyo (fig. 4-61). Se protegen las gónadas.

Figura 4-61 Proyección lateral en abanico.

Mano

Rayo central

I

Perpendicular a la articulación MCF del segundo dedo.

Estructuras que se muestran

Falanges

Metacarpianos

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mano se encuentra en una posición lateral verdadera si se ve lo siguiente:  Las falanges superpuestas (se demuestran individualizadas en la lateral en abanico).  Los metacarpianos superpuestos.  Superposición de la parte distal de cúbito y radio. ■ Los dedos extendidos. ■ El pulgar sin movimiento ni superposición. ■ Cada hueso delimitado a través de las sombras superpuestas de los otros metacarpianos.

Carpo

Mano

Esta imagen, que muestra una proyección lateral de la mano en extensión (fig. 4-62), es la posición habitual para la localización de cuerpos extraños y la evaluación del desplazamiento de las fracturas de los metacarpianos. La técnica de exposición depende del cuerpo extraño. La lateral en abanico superpone los metacarpianos, pero demuestra casi todas las falanges individualizadas. Las zonas más proximales de las falanges proximales permanecen superpuestas entre sí (fig. 4-63).

⎫ ⎬ ⎭ ⎫ ⎪ ⎪ ⎬ ⎪ ⎪ ⎭ ⎫ ⎪ ⎪ ⎪ ⎬ ⎪ ⎪ ⎪ ⎭

●

Falange distal

Falange proximal

Primer metacarpianol

Radio Cúbito

Figura 4-62 Proyección lateral de la mano.

NOTA: Para demostrar mejor las fracturas del quinto metacarpiano, Lewis1 recomendó la rotación de la mano 5° en sentido posterior desde una posición lateral verdadera. Esta situación elimina la superposición de los metacarpianos segundo a cuarto. Se extiende el pulgar lo máximo posible y se permite que la mano se ahueque por relajación. Se angula el rayo central de forma que pase paralelo al pulgar extendido y entre por la diáfisis del quinto metacarpiano.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1

Lewis S: New angles on the radiographic examination of the hand−II, Radiogr Today 54:29, 1988.

Figura 4-63 Proyección lateral de la mano en abanico.

121

Mano

PROYECCIÓN LATERAL

Rayo central

Lateromedial en flexión

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

Extremidad superior

Posición del paciente ●

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Se pide al paciente que apoye el antebrazo sobre la mesa y que coloque la mano sobre el RI con el borde cubital hacia abajo.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Se centra el RI sobre las articulaciones MCF y se ajusta de forma que su línea media discurra paralela al eje longitudinal de la mano y el antebrazo. Con el paciente con los dedos relajados para mantener el arco natural de la mano, se disponen los dedos de forma que se superpongan perfectamente (fig. 4-64). Se hace que el paciente mantenga el pulgar en paralelo con el RI o, si es necesario, se inmoviliza el pulgar con esparadrapo o con una esponja. Se protegen las gónadas.

Perpendicular a las articulaciones MCF y entrando a través de la articulación MCF del segundo dedo.

Estructuras que se muestran

En esta proyección se obtiene una imagen lateral de las estructuras óseas y de las partes blandas de la mano en su posición flexionada normal (fig. 4-65). También se demuestra el desplazamiento anterior o posterior de las fracturas de los metacarpianos. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las falanges y los metacarpianos superpuestos entre sí. ■ Superposición de la parte distal de cúbito y radio. ■ Los dedos flexionados. ■ Ausencia de movimiento o de superposición sobre el primer dedo. ■ Una densidad radiográfica similar a la de imágenes frontales y oblicuas de la mano, lo que requiere aumentar los factores de exposición con el fin de compensar el mayor espesor de la mano. ■ Una clara delimitación de cada hueso a través de las sombras superpuestas de los otros metacarpianos.

PROYECCIÓN AP OBLICUA MÉTODO DE NORGAARD1-3 Rotación medial El método de Norgaard,1-3 conocido también como la posición del recogepelotas, ayuda a la detección de los cambios radiológicos precoces necesarios para el diagnóstico de artritis reumatoide. Norgaard describió que resulta a menudo posible realizar el diagnóstico precoz de una artritis reumatoide mediante la utilización de esta posición, antes de que las pruebas de laboratorio resulten positivas.3 También indicó que se deben utilizar pantallas intensificadoras de grano extremadamente fino con el fin de lograr una elevada resolución. Se recomienda un pico de kilovoltaje bajo (60 a 65) para lograr el contraste necesario. En un artículo más reciente, Stapczynski3 recomendaba esta proyección para la demostración de las fracturas de la base del quinto metacarpiano. Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 mm en

transversal. Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Norgaard recomendaba que se radiografiaran ambas manos en una posición de semisupinación para poder compararlas.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Se hace que el paciente coloque las palmas de las manos juntas. Se centran las articulaciones MCF de la zona medial de ambas manos sobre el RI. Ambas manos deben encontrarse en posición lateral. Se colocan dos esponjas radiotransparentes de 45° como apoyo de la parte posterior de cada mano. Se rotan las manos del paciente hacia una posición de semisupinación hasta que la superficie dorsal de cada mano se apoye sobre la esponja de soporte de 45° (fig. 4-66). Se extienden los dedos del paciente y se abducen ligeramente los pulgares para evitar su superposición sobre los dedos.

1 Norgaard F: Earliest roentgenological changes in polyarthritis of the rheumatoid type: rheumatoid artritis, Radiology 85:325, 1965. 2 Norgaard F: Early roentgen changes in polyarthritis of the rheumatoid type, Radiology 92:299, 199. 3 Stapczynski JS: Fracture of the base of the little finger metacarpal: importance of the “ball-catcher” radiographic view, J Emerg Med 9:145, 1991.

Figura 4-64 Proyección lateral de la mano en flexión.

122

Figura 4-65 Proyección lateral de la mano en flexión.

Mano

●

Rayo central ●

Perpendicular a un punto a mitad de camino entre ambas manos a la altura de las articulaciones MCF para cualquiera de las dos posiciones del paciente.

Estructuras que se muestran

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4-66 Proyección oblicua de las manos en posición de semisupinación.

2 Articulación MCF

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante muestra una proyección AP oblicua a 45° de ambas manos (fig. 4-68). También se demuestra el hallazgo radiográfico precoz significativo de cara a realizar el diagnóstico de artritis reumatoides en un contorno mal diferenciado simétrico y muy sutil del hueso, correspondiente a la inserción de la cápsula articular dorsorradial en el extremo proximal de la primera falange de los cuatro dedos. Además, hay siempre presente una desmineralización asociada de la estructura ósea en el área situada directamente por debajo de la alteración del contorno.

4

3

3

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ambas manos desde la zona del carpo hasta la punta de los dedos. ■ Las cabezas de los metacarpianos libres de superposiciones. ■ Un nivel de densidad útil sobre las cabezas de los metacarpianos.

Mano

●

El método original de colocación de las manos se ve con frecuencia modificado: al paciente se le coloca de forma similar al método descrito salvo que los dedos no se extienden. En vez de ello permanecen curvados como si el paciente fuera a recoger una pelota (fig. 4-67). Se logra una información diagnóstica comparable con cualquiera de estas posiciones. Se protegen las gónadas.

Figura 4-67 Proyección de recogepelotas.

2

4 5

5

1

A

B

Figura 4-68 A. Proyección AP oblicua de las manos, en posición de recogepelotas, en la que se muestra un área mal diferenciada (flecha). B. Posición del recogepelotas.

123

Muñeca

PROYECCIÓN PA

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

●

longitudinal o en transversal para insertar dos o más imágenes en un RI.

Extremidad superior

Posición del paciente ●

Figura 4-69 Proyección PA de la muñeca.

Se sienta al paciente lo suficientemente bajo como para que coloque la axila en contacto con la mesa, o se eleva el miembro hasta el nivel del hombro con ayuda de un soporte. Esta posición sitúa las articulaciones del hombro, el codo y la muñeca en un mismo plano con el fin de permitir la rotación en perpendicular del cúbito y el radio para la posición lateral.

Posición de la parte en estudio ●

●

A

Se hace que el paciente apoye el antebrazo sobre la mesa y se centra la muñeca en el área del RI. Cuando resulta difícil determinar la localización precisa del carpo a causa de la inflamación, se pide al paciente que flexione la muñeca ligeramente y se centra el RI sobre el punto de flexión. Cuando la muñeca está escayolada o con una férula se puede determinar el punto exacto de centraje comparando con el lado contralateral.

●

●

Se ajustan la mano y el antebrazo para que queden paralelos al eje longitudinal del RI. Se arquea ligeramente la mano a la altura de las articulaciones MCF mediante la flexión de los dedos con el fin de colocar la muñeca en contacto directo con el RI (fig. 4-69). Cuando sea necesario, se coloca un apoyo bajo los dedos para inmovilizarlos. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona central del carpo. RADIOGRAFÍA DIGITAL

La muñeca debe quedar centrada en la placa o sección de la misma con los cuatro márgenes colimados o sin ningún borde. Se pueden proyectar dos imágenes en una placa; sin embargo, hay que realizar cuatro colimaciones para cada proyección. Las áreas expuestas y no expuestas de la placa deben quedar cubiertas con plomo para evitar artefactos. Estructuras que se muestran

Se muestra una proyección PA del carpo, el radio y cúbito distales y la parte proximal de los metacarpianos (fig. 4-70). La proyección produce una ligera rotación oblicua del cúbito. Cuando se está evaluando el cúbito debe tomarse una proyección AP.

B

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El radio y cúbito distales, el carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ Ausencia de rotación del carpo, los metacarpianos o el radio. ■ El espacio articular radiocubital abierto. ■ Que no exista una flexión excesiva que superponga u oculte los metacarpianos con los dedos.

2

3

1

4 5

G M H

P

C

NOTA: Para demostrar mejor el escafoides y el

hueso grande, Daffner, Emmerling y Buterbaugh1 recomendaron la angulación del rayo central cuando el paciente se encuentra colocado para una radiografía PA. Una angulación del rayo central de 30° hacia el codo alarga el escafoides y el hueso grande, mientras que un ángulo de 30° hacia la punta de los dedos sólo alarga el hueso grande.

S

T Apófisis estiloides cubital

L

Apófisis estiloides radial

I

Figura 4-70 A. Proyección PA de la muñeca. C, hueso grande; G, trapecio; H, ganchoso; L, semilunar; M, trapezoides; P, pisiforme; S, escafoides; T, piramidal. B. Proyección PA de la muñeca que muestra una fractura de Smith del radio distal (flecha).

124

1 Daffner RH, Emmerling EW, Buterbaugh GA: Proximal and distal oblique radiography of the wrist: value in occult injuries, J Hand Surg Am 17:499, 1992.

Muñeca

Estructuras que se muestran

PROYECCIÓN AP

longitudinal o en transversal para obtener dos o más imágenes en un RI. Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El radio y cúbito distales, el carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ Ausencia de rotación del carpo, los metacarpianos, el radio y el cúbito. ■ Buena demostración de las partes blandas y la trabeculación ósea. ■ Evitar superponer u ocultar los metacarpianos como resultado de una flexión excesiva.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

●

Muñeca

Se demuestran mejor los espacios intercarpianos en la imagen AP que en la PA. Debido a la dirección oblicua de dichos espacios, están más próximos al paralelismo con la divergencia del haz de rayos X (fig. 4-72).

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Se hace que el paciente apoye el antebrazo sobre la mesa con el brazo y la mano en supinación. Se coloca el RI bajo la muñeca y se centra sobre el carpo. Se elevan los dedos con un soporte adecuado con el fin de situar la muñeca en íntimo contacto con el RI. Se hace que el paciente se incline lateralmente para evitar la rotación de la muñeca (fig. 4-71). Se protegen las gónadas.

Figura 4-71 Proyección AP de la muñeca.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona central del carpo.

3

2

4 5

G

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

M

H C

T

B

P

S

Apófisis estiloides radial

I

Apófisis estiloides cubital

I

I

Figura 4-72 A. Proyección AP de la muñeca. C, hueso grande; G, trapecio; H, ganchoso; L, semilunar; M, trapezoides; P, pisiforme; S, escafoides; T, piramidal. B. Proyección AP de la muñeca que muestra una luxación completa del semilunar (flecha negra) y una fractura de la apófisis estiloides cubital (flecha blanca).

125

Muñeca

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio ●

Lateromedial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

●

Extremidad superior

longitudinal o en transversal para la adquisición de dos imágenes. ●

Posición del paciente ●

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Se pide al paciente que apoye el brazo y el antebrazo sobre la mesa con el fin de que la muñeca quede en una posición lateral.

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación de la muñeca.

Estructuras que se muestran

Esta imagen muestra una proyección lateral de la parte proximal de los metacarpianos, el carpo y el radio y cúbito distales (fig. 4-74). Se presenta como comparación una imagen obtenida con la superficie radial sobre el RI (fig. 4-75). También se puede utilizar esta posición con el fin de demostrar el desplazamiento anterior o posterior en fracturas.

Figura 4-73 Proyección lateral de la muñeca con la superficie cubital sobre el RI.

A

Se hace al paciente flexionar el codo 90° para rotar el cúbito a una posición lateral. Se centra el RI sobre el carpo y se ajustan el antebrazo y la mano de forma que la muñeca se sitúe en una posición lateral verdadera (fig. 4-73). Se protegen las gónadas.

B

1.er metacarpiano

C I

Trapecio

Escafoides I Hueso grande Semilunar

Radio

Cúbito

Figura 4-74 A. Proyección lateral de la muñeca con la superficie cubital sobre el RI. B. Proyección lateral de una fractura de Smith (flecha). Se trata del mismo paciente de la figura 4-70, B. C. Lateral de la muñeca que muestra una evidente luxación anterior completa del semilunar. Se trata del mismo paciente de la figura 4-72, A. Se utilizó una exposición más suave para mostrar las partes blandas.

126

Muñeca

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

lateral del escafoides debería obtenerse con la muñeca en flexión palmar, porque esta acción rota el hueso en sentido anterior hacia una posición dorsovolar (fig. 4-76). Esta posición, sin embargo, sólo tiene valor cuando es posible una flexión suficiente. Fiolle2,3 fue el primero en describir un pequeño crecimiento óseo que se producía en la parte dorsal de la tercera articulación CMC. Llamó a esta condición carpe bossu (giba del carpo) y descubrió que se demostraba mejor con la muñeca en flexión palmar (v. fig. 4-76).

Muñeca

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El radio y cúbito distales, el carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ El radio y cúbito distales superpuestos. ■ Los metacarpianos superpuestos entre sí. ■ Una densidad radiográfica similar a la de las radiografías PA o AP y oblicuas, lo que requiere aumentar los factores de exposición con el fin de compensar el mayor espesor de la parte en estudio.

NOTA: Burman et al.1 sugirieron que la posición

1

Burman MS et al: Fractures of the radial and lunar axes, AJR 51:455, 1944. 2 Fiolle J: Le “carpe bossu”, Bull Soc Chir Paris 57:1687, 1931. 3 Fiolle J et al: Nouvelle observation de “carpe bossu”, Bull Soc Chir Paris 58:187, 1932.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Figura 4-75 Proyección lateral de la muñeca con la superficie radial apoyada en el RI.

Figura 4-76 Proyección lateral de la muñeca con flexión palmar, mostrando el carpe bossu (giba del carpo) (flecha).

127

Muñeca

Rayo central

PROYECCIÓN PA OBLICUA Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Estructuras que se muestran

Extremidad superior

longitudinal o en transversal para obtener dos imágenes en un RI.

En esta proyección se demuestran los huesos del carpo del lado lateral de la muñeca, especialmente el trapecio y el escafoides. El escafoides se superpone sobre sí mismo en la proyección PA directa (figs. 4-78 y 4-79).

Posición del paciente ●

45°

Figura 4-77 Proyección oblicua de la muñeca: rotación lateral.

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica, con la axila en contacto con la mesa.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

●

●

Perpendicular a la zona media del carpo. Penetra inmediatamente distal al radio.

●

Rotación lateral

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Bien visualizados el trapecio y la mitad distal del escafoides. ■ Radio y cúbito distales, el carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ Espacios articulares trapeciotrapezoideo y escafotrapecial abiertos. ■ Habitualmente una oblicuidad suficiente en las siguientes circunstancias:  Un espacio interóseo pequeño entre las diáfisis de los metacarpianos tercero-cuarto y cuarto-quinto.  Un solapamiento ligero del radio y cúbito distales. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Se apoya la superficie palmar de la muñeca sobre el RI. Se ajusta el RI de forma que su punto central quede bajo el escafoides cuando se rote la muñeca desde la posición de pronación. Desde la posición de pronación, se rota en sentido lateral (externo) la muñeca hasta que forme un ángulo de aproximadamente 45° con el plano del RI. Para una colocación precisa y para garantizar la reproducibilidad en exploraciones de control, se coloca una cuña de espuma de 45° bajo el lado elevado de la muñeca. Se extiende ligeramente la muñeca y, si los dedos no tocan la mesa, se les coloca un apoyo (fig. 4-77). Cuando se está estudiando el escafoides, se ajusta la muñeca en desviación cubital. Se coloca un saco de arena sobre el antebrazo. Se protegen las gónadas.

2 1.er metacarpiano

1

3 4 5

Trapecio Trapezoide Escafoides

Escafoides

Semilunar

Radio

Cúbito

Figura 4-78 Proyección oblicua de la muñeca.

128

I

Figura 4-79 Proyección oblicua de la muñeca con desviación cubital.

Muñeca

PROYECCIÓN AP OBLICUA1 Rotación medial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en longitudinal o en transversal para adquirir dos o más imágenes en un RI.

Muñeca

Posición del paciente ●

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Se pide al paciente que apoye el antebrazo sobre la mesa en posición supina.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se coloca el RI bajo la muñeca y se centra sobre la superficie dorsal de la muñeca. Se rota la muñeca en sentido medial (interno) hasta lograr una posición de semisupinación de aproximadamente 45° respecto al RI (fig. 4-80). Se protegen las gónadas.

Figura 4-80 Proyección AP oblicua de la muñeca: rotación medial.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona media del carpo. Penetra por la superficie anterior de la muñeca a mitad de camino entre los bordes medial y lateral.

Ganchoso

Pisiforme

Estructuras que se muestran

Piramidal

Esta posición separa el pisiforme de los huesos del carpo adyacentes. También logra una radiografía más diferenciada del piramidal y el ganchoso (compárense figs. 4-81 y 4-82).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos del carpo de la zona medial de la muñeca. ■ El piramidal, el gancho del ganchoso y el pisiforme libres de superposiciones y de perfil. ■ El radio y cúbito distales, los huesos del carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ Calidad radiográfica de las partes blandas y la trabeculación ósea.

Semilunar

Figura 4-81 AP oblicua de la muñeca.

Ganchoso

Pisiforme Piramidal

1

McBride E: Wrist joint injuries, a plea for greater accuracy in treatment, J Okla Med Assoc 19:67, 1926.

Semilunar

Figura 4-82 AP oblicua de la muñeca.

129

Muñeca

Rayo central

PROYECCIÓN PA 1

Desviación cubital

● ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Extremidad superior

longitudinal o en transversal para obtener dos imágenes. Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo y el antebrazo apoyados en ella.

Perpendicular al escafoides. Una delimitación clara requiere en ocasiones una angulación del rayo central de 10 a 15° en sentido proximal o distal.

Estructuras que se muestran

Esta posición corrige el acortamiento del escafoides que se produce con un rayo central perpendicular. También se abren los espacios entre los huesos del carpo adyacentes (fig. 4-84).

Posición de la parte en estudio ●

●

Figura 4-83 PA de la muñeca en desviación cubital.

●

Se coloca la muñeca sobre el RI para una proyección PA. Con una mano sobre la articulación para fijarla, se desplaza el codo alejándolo del cuerpo del paciente y posteriormente se inclina la mano hacia fuera hasta que la muñeca se encuentre en desviación cubital extrema (fig. 4-83). Se protegen las gónadas.

1

Frank ED et al: Two terms, one meaning, Radiol Technol 69:517, 1998.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El escafoides y sus articulaciones adyacentes abiertas. ■ Ausencia de rotación de la muñeca. ■ Desviación cubital extrema, como se manifiesta por el ángulo formado entre los ejes longitudinales del antebrazo y los ejes longitudinales de los metacarpianos. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

I 1 2 3

G M

4

5

C H

A

S

B P

T

I

Cúbito Radio

Figura 4-84 A. Proyección PA de la muñeca en desviación cubital. C, hueso grande; G, trapecio; H, ganchoso; L, semilunar; M, trapezoide; P, pisiforme; S, escafoides; T, piramidal. B. Muñeca en desviación cubital.

130

Muñeca

Rayo central

PROYECCIÓN PA 1

Perpendicular a la zona media del carpo.

●

Desviación radial

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal o en transversal para obtener dos imágenes.

Estructuras que se muestran

Muñeca

La desviación radial abre los espacios entre los huesos del carpo del lado medial de la muñeca (fig. 4-86).

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se coloca la muñeca sobre el RI para una proyección PA. Se sitúa una mano sobre la articulación de la muñeca para fijarla en posición. Se desplaza entonces el codo hacia el cuerpo del paciente y se inclina la mano en sentido medial hasta que la muñeca se sitúe en desviación radial extrema (fig. 4-85). Se protegen las gónadas.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos del carpo y sus articulaciones en el lado medial de la muñeca. ■ Ausencia de rotación de la muñeca. ■ Una desviación radial extrema, como se manifiesta por el ángulo formado entre los ejes longitudinales del antebrazo y los de los metacarpianos. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Figura 4-85 PA de la muñeca en desviación radial.

1

Frank ED et al: Two terms, one meaning, Radiol Technol 69:517, 1998.

5

4

3 2

1

H

M

P

A

T

B

G

C S

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Cúbito

Radio I

Figura 4-86 A. Proyección PA de la muñeca en desviación radial. C, hueso grande; G, trapecio; H, ganchoso; L, semilunar; M, trapezoide; P, pisiforme; S, escafoides; T, piramidal. B. La muñeca en desviación radial.

131

Muñeca

Rayo central

Escafoides PROYECCIÓN PA AXIAL MÉTODO DE STECHER1 Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Extremidad superior

longitudinal. Posición del paciente ●

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo y la axila en contacto con la mesa. El paciente apoya el antebrazo sobre la mesa.

20°

Perpendicular a la mesa y dirigido para que penetre por el escafoides.

Estructuras que se muestran

La angulación de 20° de la muñeca sitúa al escafoides perpendicular al rayo central de forma que se proyecta sin superponerse sobre sí mismo (figs. 4-88 y 4-89). También se demuestra el desplazamiento anterior o posterior de las fracturas de los metacarpianos. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Posición de la parte en estudio Figura 4-87 PA axial de la muñeca para estudio del escafoides. Método de Stecher con angulación de 20° del RI.

●

●

●

●

●

Se coloca un extremo del RI sobre un soporte y se ajusta dicho RI de forma que el extremo sobre el que se encuentra el dedo quede elevado 20° (fig. 4-87). Se ajusta la muñeca sobre el RI para una proyección PA y se centra la muñeca en el RI. Bridgman2 sugirió la colocación de la muñeca en desviación cubital para esta radiografía. Se protegen las gónadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El escafoides. ■ Ausencia de rotación del carpo, los metacarpianos, el radio o el cúbito. ■ El radio y cúbito distales, los huesos del carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

1

Stecher WR: Roentgenography of the carpal navicular bone, AJR 37:704, 1937. 2 Bridgman CF: Radiography of the carpal navicular bone, Med Radiogr Photogr 25:104, 1949.

M

Escafoides Cúbito

Radio

Radio

Cúbito I

Figura 4-88 PA axial de la muñeca para el estudio del escafoides: método de Stecher.

132

Figura 4-89 PA axial de la muñeca para el estudio del escafoides: método de Bridgman, desviación cubital. C, hueso grande; G, trapecio; H, ganchoso; L, semilunar; M, trapezoide; P, pisiforme; S, escafoides; T, piramidal.

Muñeca

Variaciones Stecher recomendó el método anterior como el preferible; sin embargo, se puede lograr una posición similar colocando el RI y la muñeca horizontalmente y dirigiendo el rayo central 20° hacia el codo (fig. 4-90).

Para demostrar una línea de fractura que se angule en sentido superoinferior pueden invertirse estas posiciones. Dicho de otra forma, se puede angular la muñeca en sentido inferior o desde una posición horizontal puede angularse el rayo central hacia los dedos.

Muñeca

Un tercer método recomendado por Stecher es hacer que el paciente cierre el puño. Ello eleva el extremo distal del escafoides de forma que se sitúa en paralelo con el RI, también se ensancha la línea de fractura. Se coloca la muñeca como para una proyección PA y no se utiliza angulación del rayo central.

RC 20°

A

B

I

RC

RI

C

RC (20°)

Esponja (20º)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RI

Figura 4-90 A. Proyección PA de la muñeca para el escafoides: método de Stecher con una angulación de 20° del rayo central. B. Proyección PA axial de la muñeca: método de Stecher. C. Métodos de angulación del RI y del rayo central (RC) para obtener la misma proyección.

133

Muñeca

Posición del paciente

Series del escafoides

●

PROYECCIONES PA Y PA AXIAL

Extremidad superior

MÉTODO DE RAFERT-LONG1 Desviación cubital Las fracturas del escafoides suponen el 60% de todas las lesiones traumáticas de los huesos del carpo. En 1991, Rafert y Long1 describieron este método para el diagnóstico de las fracturas del escafoides utilizando una serie de cuatro imágenes con angulaciones múltiples del rayo central. Esta serie se lleva a cabo cuando las radiografías rutinarias de la muñeca no identifican fracturas. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo y el antebrazo apoyados sobre ella.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se coloca la muñeca sobre el RI para una proyección PA. Sin mover el antebrazo, se inclina la mano en sentido externo hasta que la muñeca se encuentre en desviación cubital extrema (fig. 4-91). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

transversal para dos imágenes. 1 Rafert JA, Long BW: Technique for diagnosis of scaphoid fractures, Radiol Technol 63:16, 1991. ●

●

Perpendicular y con múltiples angulaciones cefálicas. Con la mano y la muñeca en la misma posición para cada proyección, se realizan cuatro exposiciones con 0, 10, 20 y 30° de angulación cefálica. El rayo central debe entrar directamente a través del escafoides. La colimación debe ser estrecha para mejorar la calidad de la imagen.

Figura 4-91 PA de la muñeca en desviación cubital.

134

Estructuras que se muestran

En esta proyección se visualiza el escafoides con mínima superposición (fig. 4-92). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de la muñeca. ■ El escafoides con las áreas articulares adyacentes abiertas. ■ Una desviación cubital máxima.

Muñeca

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Muñeca

A

B

C

D

Figura 4-92 PA y AP axial de la muñeca en desviación cubital para la serie de escafoides según el método de Rafert-Long. A. Proyección PA de la muñeca con angulación de 0° del rayo central. B. Proyección PA axial de la muñeca con angulación cefálica de 10°. C. Proyección PA axial de la muñeca con angulación cefálica de 20°. D. Proyección PA axial de la muñeca con angulación cefálica de 30°. (Tomado de Rafert JA, Long BW: Technique for diagnosis of scaphoid fractures, Radiol Technol 63:16, 1991.)

135

Muñeca

Posición de la parte en estudio

Trapecio PROYECCIÓN PA AXIAL OBLICUA

Extremidad superior

MÉTODO DE CLEMENTS-NAKAYAMA1 Las fracturas del trapecio son poco frecuentes: sin embargo, si no se diagnostican, estas fracturas pueden ocasionar dificultades funcionales. En algunos casos las superficies de las articulaciones del trapecio deben evaluarse para el tratamiento del paciente con artrosis.

●

●

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. ●

Posición del paciente ●

●

Con el paciente sentado en el extremo de la mesa radiográfica, se coloca la mano sobre el RI en posición lateral. Se pide al paciente que apoye el antebrazo sobre la mesa y que coloque la mano sobre el RI con el borde cubital hacia abajo.

●

Se coloca la muñeca en posición lateral, apoyando la superficie cubital sobre el centro del RI. Se coloca una cuña de esponja de 45° frente a la superficie anterior y se rota la mano para que entre en contacto con la esponja. Si el paciente es capaz de realizar la desviación cubital, se ajusta el RI de forma que los ejes longitudinales del RI y el antebrazo queden alineados con el rayo central (fig. 4-93). Si el paciente no puede realizar cómodamente una desviación cubital, se alinea la muñeca recta con el RI y se rotan el extremo del RI bajo el codo y el brazo 20° respecto al rayo central (fig. 4-94). Se protegen las gónadas.

1

Clements R, Nakayama H: Radiography of the polyarthritic hands and wrists. Radiol Technol 53:203, 1981.

Rayo central ●

Angulado 45° en sentido distal con el fin de penetrar a través de la tabaquera anatómica de la muñeca y atravesar el trapecio.

Estructuras que se muestran

La imagen claramente muestra el trapecio y sus articulaciones con los huesos del carpo adyacentes (fig. 4-95). En esta proyección no se demuestra la articulación entre el trapecio y el escafoides. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El trapecio proyectado libre de los restantes huesos del carpo exceptuando su articulación con el escafoides. NOTA: Holly1 recomendó una variante de este

método con la mano en desviación cubital sobre una cuña de esponja de 37°. El rayo central se dirige en vertical para entrar inmediatamente proximal a la base del primer metacarpiano.

1 Holly EW: Radiography of the greater multangular bone, Med Radiogr Photogr 24:79, 1948.

45°

Figura 4-93 PA axial oblicua de la muñeca para el estudio del trapecio: método de Clements-Nakayama, alineación con desviación cubital.

Trapecio Escafoides

45°

Figura 4-94 PA axial oblicua de la muñeca para el estudio del trapecio: método de Clements-Nakayama, alineación sin desviación cubital.

136

Figura 4-95 PA axial oblicua de la muñeca para el estudio del trapecio: método de Clements-Nakayama.

Puente del carpo

PROYECCIÓN TANGENCIAL

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. Posición del paciente

Se sienta al paciente al lado de la mesa radiográfica con el fin de permitir la manipulación requerida del brazo o del tubo de rayos X.

Posición de la parte en estudio ●

Los creadores1 de esta proyección recomendaban que la mano se apoyara con la palma hacia arriba sobre el RI y perpendicular al antebrazo (fig. 4-96).

●

Estructuras que se muestran

Se muestra el canal carpiano en las imágenes de las figuras 4-98 y 4-99. Los creadores recomendaron este procedimiento para la demostración de fracturas del escafoides, luxaciones del semilunar, calcificaciones y cuerpos extraños en el dorso de la muñeca y fracturas con avulsión del aspecto dorsal de los huesos del carpo.

Puente del carpo

●

Cuando el dolor de la muñeca es demasiado intenso para lograr la posición descrita, puede obtenerse una imagen similar elevando el antebrazo con sacos de arena u otro soporte adecuado. Entonces, con la muñeca flexionada en posición perpendicular se coloca el RI en posición vertical (fig. 4-97). Se protegen las gónadas.

Rayo central ■

Dirigido hacia un punto aproximadamente 4 cm proximal a la articulación de la muñeca con una angulación caudal de 45°.

1 Lentino W et al: The carpal bridge view, J Bone Joint Surg 39A:88, 1957.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte dorsal de la muñeca. ■ Los huesos del carpo. ■ La superficie dorsal de los huesos del carpo libre de la superposición de las bases de los metacarpianos.

RC 45°

RC 45°

Figura 4-96 Proyección tangencial del canal carpiano, método original.

Figura 4-97 Proyección tangencial del canal carpiano, método modificado.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Semilunar

Piramidal

Escafoides Hueso grande

Trapecio

Figura 4-98 Proyección tangencial del canal carpiano, método original.

Figura 4-99 Proyección tangencial del canal carpiano, método modificado.

137

Canal carpiano

PROYECCIONES TANGENCIALES 1

Extremidad superior

MÉTODO DE GAYNOR-HART El canal carpiano contiene los tendones de los flexores de los dedos y el nervio mediano. La compresión del nervio mediano produce dolor. La radiografía se realiza con el fin de identificar alteraciones en los huesos o en las partes blandas del canal. Se están reconociendo cada vez más fracturas del gancho del ganchoso, del pisiforme y del trapecio en atletas. La proyección tangencial resulta de ayuda a la hora de identificar las fracturas de estos huesos del carpo. Esta proyección se añadió como una proyección esencial a partir del estudio realizado por Bontrager2 en 1997. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Inferosuperior

Rayo central

Posición del paciente

●

●

●

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

longitudinal. 1 Hart VL, Gaynor V: Roentgenographic study of the carpal canal, J Bone Joint Surg 23:382, 1941. 2 Bontrager KL: Textbook of radiographic positioning and related anatomy, ed 4, St Louis, 1997, Mosby.

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica de forma que se pueda ajustar el antebrazo para que quede paralelo con el eje longitudinal de la mesa.

●

●

Se hiperextiende la muñeca y se centra el RI en la articulación situada a la altura de la apófisis estiloides radial. Como apoyo, se coloca una almohadilla radiotransparente de unos 2 cm de espesor bajo la parte inferior del antebrazo. Se ajusta la posición de la mano para que su eje longitudinal quede tan vertical como sea posible. Para evitar la superposición de las sombras del ganchoso y el pisiforme, se rota ligeramente la mano hacia el lado radial. Se hace que el paciente sujete los dedos con la mano contraria o se utiliza un dispositivo adecuado que mantenga la muñeca en la posición de hiperextensión (fig. 4-100). Se protegen las gónadas.

Dirigido a la palma de la mano hacia un punto aproximadamente 2,5 cm distal a la base del tercer metacarpiano y con una angulación de 25 a 30° en relación con el eje longitudinal de la mano. Cuando no se puede extender la muñeca a menos a 15° respecto a la vertical, McQuillen Martensen1 sugirió que el rayo central se alineara primero en paralelo con la superficie palmar y después se angulara 15° adicionales hacia la palma.

Estructuras que se muestran

Esta imagen del canal carpiano (túnel carpiano) muestra el aspecto palmar del trapecio, la tuberosidad del trapecio y el escafoides, el hueso grande, el gancho del ganchoso, el piramidal y todo el pisiforme (fig. 4-101). 1 McQuillen Martensen K: Radiographic image analysis, ed 2, St Louis, 2006, Saunders.

35º 20º

A

Línea paralela a la superficie palmar

RC 25-30°

15º

RC

Metacarpiano

B Ganchoso Pisiforme Antebrazo

Figura 4-100 A. Proyección tangencial (inferosuperior) del canal carpiano: método de Gaynor-Hart. B. Alineación sugerida del rayo central (RC) cuando no se puede extender la muñeca hasta menos de 15° de la vertical. El RC se angula 15° más que el ángulo de los metacarpianos. (Modificado de McQuillen Martensen K: Radiographic image analysis, ed 2, St Louis, 2006, Saunders.)

138

RI

Canal carpiano

Superoinferior Posición del paciente ●

●

Semilunar Trapezoide

Piramidal

Trapecio

Hueso grande

Escafoides

Canal carpiano

Cuando el paciente no puede asumir o mantener la posición de la muñeca previamente descrita, puede obtenerse una imagen similar. Se hace que el paciente flexione dorsalmente la muñeca tanto como le sea tolerable y que se incline hacia delante con el fin de situar el canal carpiano tangente al RI (fig. 4-102). El canal es fácilmente palpable en la zona palmar de la muñeca como la concavidad entre el trapecio en la parte lateral y el gancho del ganchoso y el pisiforme en la medial.

Gancho del ganchoso

I

Pisiforme

Figura 4-101 Proyección tangencial (inferosuperior) del canal carpiano: método de Gaynor-Hart.

Posición de la parte en estudio ●

Cuando la flexión dorsal de la muñeca se ve limitada, Marshall1 sugirió la colocación de una esponja de ángulo de 45° bajo la superficie palmar de la mano. Con ello se eleva ligeramente la muñeca con el fin de situar el canal carpiano tangente al rayo central. Hay un ligero grado de magnificación por el aumento de la distancia objeto-receptor de imagen (DORI) (fig. 4-103).

Rayo central ●

●

Tangencial al canal carpiano a la altura del punto medio de la muñeca. Se angula aproximadamente 20 a 35° hacia la mano en relación con el eje longitudinal del antebrazo.

Figura 4-102 Proyección tangencial (inferosuperior) del canal carpiano.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Con cualquiera de las dos aproximaciones debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos del carpo dispuestos en arco. ■ El pisiforme de perfil y libre de superposiciones. ■ El gancho del ganchoso. ■ Todos los huesos del carpo. 1

Marshall J: Imaging the carpal tunel, Radiogr Today 56:11, 1990.

5.º dedo

Pulgar

Pisiforme

Figura 4-103 Proyección tangencial (inferosuperior) del canal carpiano.

139

Antebrazo

Posición del paciente

Extremidad superior

PROYECCIÓN AP El RI debe ser lo suficientemente largo como para incluir todo el antebrazo desde el olécranon cubital hasta la apófisis estiloides radial. Ambas imágenes del antebrazo pueden adquirirse en un solo RI cubriendo alternativamente la mitad del mismo con una lámina plomada. Debe quedar espacio para el marcador de identificación del paciente de forma que ninguna parte de la imagen radiográfica resulte cortada.

●

Receptor de imagen: en longitu-

●

dinal, 18 ⫻ 43 cm para una imagen; 35 ⫻ 43 cm dividido.

Se sienta al paciente próximo a la mesa radiográfica y lo suficientemente bajo como para colocar toda la extremidad en el mismo plano.

●

●

Posición de la parte en estudio ●

Se supina la mano, se extiende el codo y se centra la mitad no cubierta del RI sobre el antebrazo. Hay que asegurarse de que se incluye la articulación de interés. Se ajusta el RI de forma que su eje longitudinal quede paralelo al del antebrazo.

●

●

Se hace al paciente inclinarse lateralmente hasta que el antebrazo se encuentra en una posición de supinación verdadera (fig. 4-104). Como la parte proximal del antebrazo queda habitualmente rotada en esta posición, se palpan y ajustan epicóndilo y epitróclea de forma que queden equidistantes al RI. Hay que asegurarse de que la mano está supinada (fig. 4-105). La pronación de la mano hace cruzarse al radio sobre el cúbito en su tercio proximal y rota medialmente el húmero, lo que da lugar a una proyección oblicua del antebrazo (fig. 4-106). Se protegen las gónadas.

Figura 4-104 Proyección AP del antebrazo.

Figura 4-105 Proyección AP del antebrazo con la mano en supinación.

Figura 4-106 Proyección AP del antebrazo con la mano en pronación: incorrecta.

140

Antebrazo

Rayo central ●

Estructuras que se muestran

Perpendicular antebrazo.

al

punto

medio

del

En una proyección AP del antebrazo se puede ver la articulación del codo, el radio y el cúbito y la fila proximal de los huesos del carpo ligeramente distorsionada (fig. 4-107).

RADIOGRAFÍA DIGITAL CRITERIOS DE EVALUACIÓN

■

■ ■

Ni elongación ni acortamiento de epicóndilo o epitróclea. La articulación del codo parcialmente abierta si el hombro se colocó en el mismo plano que el antebrazo. El espacio radiocubital abierto. Densidades radiográficas similares en el antebrazo proximal y el distal.

Antebrazo

El antebrazo debe quedar centrado en la placa o sección de la misma con los cuatro márgenes colimados o sin ningún margen. Se pueden proyectar dos imágenes sobre una placa; sin embargo, como el brazo ocupa la mayor parte de la mitad de la placa, hay que colimar hasta los bordes de la placa. Las áreas expuestas y no expuestas de la placa deben quedar cubiertas con plomo para evitar artefactos.

■

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La muñeca y el húmero distal. ■ Una ligera superposición de la cabeza, el cuello y la tuberosidad radiales sobre el cúbito proximal.

Epitróclea Epicóndilo Epífisis Cabeza radial Cuello radial Tuberosidad radial

Diáfisis cubital

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Diáfisis radial

I

B

Apófisis estiloides cubital Apófisis estiloides radial

Figura 4-107 A. Proyección AP del antebrazo con una fractura de radio y cúbito (flechas). B. Proyección AP del antebrazo mostrando ambas articulaciones.

141

Antebrazo

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Lateromedial

●

Extremidad superior

Receptor de imagen: en longitudinal, 18 ⫻ 43 cm para imagen única; 35 ⫻ 43 cm, imagen dividida.

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente próximo a la mesa radiográfica y lo suficientemente bajo como para permitir que el húmero, la articulación del hombro y el codo queden en un mismo plano.

●

●

●

Estructuras que se muestran

Se flexiona el codo 90° y se centra el antebrazo sobre la mitad no cubierta del RI y en paralelo con el eje longitudinal del antebrazo. Hay que asegurarse de que se incluye toda la articulación de interés. Se ajusta el miembro en una posición lateral verdadera. El lado del pulgar de la mano debe quedar arriba (fig. 4-108). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular antebrazo.

al

punto

medio

del

En la proyección lateral se demuestran los huesos del antebrazo, la articulación del codo y la fila proximal de huesos carpianos (fig. 4-109). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La muñeca y el húmero distal. ■ La superposición del radio y el cúbito en su extremo distal. ■ La superposición de la cabeza radial sobre la apófisis coronoides. ■ La tuberosidad radial vista de frente. ■ Epicóndilo y epitróclea humerales superpuestos. ■ El codo flexionado 90°. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea a lo largo de toda la longitud de las diáfisis radial y cubital.

Figura 4-108 Proyección lateral del antebrazo.

Olécranon Epicóndilo humeral Apófisis coronoides Cabeza radial Tuberosidad radial

I

Diáfisis cubital Diáfisis radial

Apófisis estiloides cubital

Figura 4-109 Proyección lateral del antebrazo.

142

Codo

PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: en longitudinal, 18 ⫻ 24 cm para imagen única o 24 ⫻ 30 cm para imagen dividida.

●

●

Se sienta al paciente próximo a la mesa radiográfica y lo suficientemente bajo como para permitir que el húmero, la articulación del hombro y el codo queden en un mismo plano.

●

●

●

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del codo.

RADIOGRAFÍA DIGITAL

El codo debe quedar centrado en la placa o sección de la misma con los cuatro márgenes colimados o sin ningún margen. Se pueden proyectar dos imágenes sobre una placa; sin embargo, como la proyección del codo ocupa la mayor parte de la mitad de la placa, hay que colimar hasta los bordes de la placa. Las áreas expuestas y no expuestas de la placa deben quedar cubiertas con plomo para evitar artefactos.

Codo

Posición del paciente

Se extiende el codo, se supina la mano y se central el RI sobre la articulación del codo. Se ajusta el RI para que quede paralelo al eje longitudinal de la parte en estudio (fig. 4-110). Se hace inclinarse al paciente lateralmente hasta que el epicóndilo y la epitróclea humerales y la superficie anterior del codo queden paralelos al plano del RI. Se supina la mano con el fin de evitar la rotación de los huesos del antebrazo. Se protegen las gónadas.

Estructuras que se muestran

Se muestra una proyección AP de la articulación del codo, el brazo distal y el antebrazo proximal (fig. 4-111). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza, el cuello y la tuberosidad radiales ligeramente superpuestos sobre el cúbito proximal. ■ La articulación del codo abierta y centrada en el rayo central. ■ Ausencia de rotación de epicóndilo y epitróclea. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Figura 4-110 Proyección AP del codo.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

A

Epitróclea Tróclea

Epicóndilo

B

Cóndilo Cabeza radial

Cúbito proximal

Cuello radial Tuberosidad radial

Figura 4-111 A. Proyección AP del codo con técnica de exposición de amplia latitud para mayor detalle en partes blandas. B. Proyección AP del codo con técnica de exposición normal.

143

Codo

PROYECCIÓN LATERAL

Extremidad superior

Lateromedial Griswold1 aportó dos razones sobre la importancia de la flexión del codo a 90°: 1) se puede ver el olécranon de perfil, y 2) las almohadillas grasas del codo están comprimidas al mínimo. Hay que tener en cuenta que en extensión parcial o completa, el olécranon eleva la almohadilla grasa posterior y simula patología articular. Receptor de imagen: en longitudi-

Posición del paciente ●

●

Se sienta al paciente próximo a la mesa radiográfica y lo suficientemente bajo como para permitir que el húmero y la articulación del codo queden en un mismo plano.

Posición de la parte en estudio ●

●

nal, 18 ⫻ 24 cm para imagen única o 24 ⫻ 30 cm para imagen dividida. 1 Griswold R: Elbow fat pads: a radiography perspective, Radiol Technol 53:303, 1982.

●

Desde la posición en supino, se flexiona el codo 90° y se colocan el húmero y el antebrazo en contacto con la mesa. Se centra el RI en la articulación del codo. Se ajusta la articulación del codo de forma que su eje longitudinal quede paralelo al eje longitudinal del antebrazo (figs. 4-112 y 4-113). En pacientes con antebrazos musculosos hay que elevar la muñeca para colocar el antebrazo paralelo al RI. Se ajusta el RI en diagonal con el fin de incluir más parte del brazo que del antebrazo (fig. 4-114).

●

Para lograr una proyección lateral del codo, se ajusta la mano en la posición lateral con el fin de asegurarse de que epicóndilo y epitróclea quedan perpendiculares al plano del RI. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del codo, independientemente de su localización en el RI.

Estructuras que se muestran

La proyección lateral muestra la articulación del codo, la parte distal del brazo y la proximal del antebrazo (v. figs. 4-113 y 4-114).

I

Figura 4-112 Proyección lateral del codo.

144

Figura 4-113 Proyección lateral del codo.

Codo

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

NOTA: Cuando se sospecha una lesión en las partes blandas que rodean al codo, debe flexionarse la articulación sólo 30 a 35° (fig. 4-115). Esta flexión parcial no comprime ni estira las estructuras blandas como una flexión lateral completa a 90°. La almohadilla grasa posterior puede resultar visible en esta posición.

Codo

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación del codo abierta y centrada en el rayo central. ■ El codo flexionado 90°. ■ Ausencia de rotación de epicóndilo y epitróclea. ■ La tuberosidad radial en vista frontal. ■ La cabeza radial parcialmente superpuesta a la apófisis coronoides. ■ El olécranon visto de perfil. ■ La trabeculación ósea y cualquier almohadilla grasa elevada en las partes blandas del húmero distal anterior o posterior y del antebrazo proximal anterior.

Almohadilla grasa anterior Cabeza radial

Epicóndilo y epitróclea Apófisis coronoides

Cuello radial

Olécranon

Cúbito

Figura 4-114 Proyección lateral del codo.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

Figura 4-115 A. Proyección lateral del codo en posición de flexión parcial para la visualización de las partes blandas. B. Proyección lateral del codo de un paciente que se había caído de un árbol, produciéndose una fractura impactada (flechas) del húmero distal.

145

Codo

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio ●

Rotación medial Receptor de imagen: en longitudi-

Extremidad superior

nal, 18 ⫻ 24 cm para imagen única o 24 ⫻ 30 cm para imagen dividida.

●

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo extendido y en contacto con la mesa.

●

Se extiende el miembro en posición para una proyección AP y se centra el punto medio del RI sobre la articulación del codo (fig. 4-116). Se rota en sentido medial (interno) o se prona la mano y se ajusta el codo para que su superficie anterior quede a un ángulo de 45°. Este grado de oblicuidad suele separar la apófisis coronoides de la cabeza radial. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del codo.

Estructuras que se muestran

La imagen demuestra una proyección oblicua del codo con la apófisis coronoides proyectada libre de superposiciones (fig. 4-117). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La apófisis coronoides de perfil. ■ La tróclea. ■ El epicóndilo humeral elongado medialmente. ■ El cúbito superpuesto a la cabeza y el cuello radiales. ■ El olécranon dentro de la fosa olecraneana. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Figura 4-116 Proyección AP oblicua del codo: rotación medial.

I

Olécranon Fosa olecraneana Epitróclea Tróclea Apófisis coronoides

Figura 4-117 Proyección AP oblicua del codo.

146

Codo

PROYECCIÓN AP OBLICUA

●

Rotación lateral Receptor de imagen: en longitudinal, 18 ⫻ 24 cm para imagen única o 24 ⫻ 30 cm para imagen dividida.

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo extendido y en contacto con la mesa.

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del codo.

Posición de la parte en estudio ●

Se extiende el brazo del paciente en posición para una proyección AP y se centra el punto medio del RI sobre la articulación del codo.

Estructuras que se muestran

La imagen muestra una proyección oblicua del codo con la cabeza y el cuello radiales libres de la superposición del cúbito (fig. 4-119). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Codo

Posición del paciente

●

Se rota la mano en sentido lateral (externo) con el fin de situar la superficie posterior del codo a un ángulo de 45° (fig. 4-118). Cuando se logra la rotación lateral adecuada, los dedos primero y segundo del paciente deben tocar la mesa. Se protegen las gónadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza, el cuello y la tuberosidad radiales proyectados sin la superposición del cúbito. ■ El cóndilo humeral. ■ La articulación del codo abierta. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

45°

Figura 4-118 Proyección AP oblicua del codo: rotación lateral.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Cóndilo Cabeza radial Cuello radial

Tuberosidad radial

Figura 4-119 Proyección AP oblicua del codo.

147

Codo

se pueden llevar a cabo ambas exposiciones en un RI de 18 ⫻ 24 cm o en un RI colocada en transversal cubriendo alternativamente cada mitad del RI con una lámina plomada.

Húmero distal

Extremidad superior

PROYECCIÓN AP Flexión parcial Cuando el paciente no puede extender completamente el codo, resulta fácil realizar la proyección lateral; sin embargo, hay que obtener dos proyecciones AP para evitar distorsiones. Se requieren proyecciones separadas del húmero distal y del antebrazo proximal.

Receptor de imagen:

Posición de la parte en estudio ●

●

Si es posible, se supina la mano. Se coloca el RI bajo el codo y se centra sobre el área del cóndilo humeral (fig. 4-120). Se protegen las gónadas.

Rayo central Posición del paciente ●

●

Se sienta al paciente lo suficientemente bajo como para permitir que todo el húmero quede en un mismo plano. Se coloca un apoyo para el antebrazo elevado.

●

Perpendicular al húmero, atravesando la articulación del codo. En función del grado de flexión se angula el rayo central en sentido distal a la articulación.

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra el húmero distal cuando no se puede extender completamente el codo (figs. 4-121 y 4-122). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El húmero distal sin rotación ni distorsión. ■ El radio proximal superpuesto al cúbito. ■ La articulación del codo cerrada. ■ Un gran acortamiento de la parte proximal del antebrazo. ■ Detalle de la trabeculación ósea en el húmero distal.

Figura 4-120 Proyección AP del codo, flexión parcial. I

Epicóndilo Cóndilo Tróclea Tuberosidad radial Cúbito proximal

Figura 4-121 Proyección AP del codo en flexión parcial demostrando el húmero distal.

148

Figura 4-122 Proyección AP del codo en flexión parcial demostrando el húmero distal. El aspecto blanco del radio y el cúbito proximales son el resultado de la superposición en un codo con luxación anterior (v. fig. 4-125).

Codo

Antebrazo proximal PROYECCIÓN AP Flexión parcial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con la mano en supinación.

Posición de la parte en estudio ●

●

Hay que sentar al paciente lo suficientemente alto como para permitir que la superficie dorsal del antebrazo se apoye sobre la mesa (fig. 4-123). Si no resulta posible lograr esta posición, se eleva el miembro sobre un soporte, se ajusta en posición lateral y se coloca el RI en posición vertical por detrás del extremo superior del antebrazo, dirigiendo el rayo central horizontalmente. Se protegen las gónadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte proximal de radio y cúbito sin rotación ni distorsión. ■ La cabeza, el cuello y la tuberosidad radiales ligeramente superpuestos al cúbito proximal. ■ La articulación del codo parcialmente abierta. ■ El húmero distal acortado. ■ Detalle de la trabeculación ósea en el antebrazo proximal.

NOTA: Holly1 describió un método para obtener una proyección AP de la cabeza radial. Se coloca al paciente según se describió para el húmero distal. Se extiende el codo tanto como sea posible y se apoya el antebrazo. Debe supinarse lo suficiente el antebrazo como para situar el plano horizontal de la muñeca con un ángulo de 30° respecto a la horizontal.

Codo

Posición del paciente

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

1

Holly EW: Radiography of the greater multangular bone, Med Radiogr Photogr 24:79, 1948.

Rayo central ●

●

Perpendicular a la articulación del codo y al eje longitudinal del antebrazo. Se ajusta el RI de forma que el rayo central atraviese por su punto medio.

Estructuras que se muestran

Figura 4-123 Proyección AP del codo en flexión parcial.

Esta proyección muestra el antebrazo proximal cuando no se puede extender completamente el codo (figs. 4-124 y 4-125).

I

Tróclea Cóndilo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cabeza radial Cúbito proximal Tuberosidad radial

L

Figura 4-124 Proyección AP del codo en flexión parcial demostrando el antebrazo proximal. Esta es la imagen del codo luxado del paciente mostrado en la figura 4-125. El aspecto blanco del húmero distal se debe a la superposición del húmero luxado sobre el radio y el cúbito proximales.

Figura 4-125 Proyección lateral del codo que demuestra la luxación del mismo paciente presentado en las figuras 4-122 y 4-124.

149

Codo

Posición del paciente

Húmero distal

●

PROYECCIÓN AP

Extremidad superior

Flexión aguda Cuando se están tratando fracturas alrededor del codo con la técnica ortopédica de Jones (flexión completa), la posición lateral ofrece poca dificultad, pero la proyección frontal debe llevarse a cabo a través de los huesos superpuestos del brazo en AP y el antebrazo en PA. A esta proyección se la conoce a veces como el método de Jones, aunque no se ha encontrado ningún «Jones» de referencia.

Rayo central

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el codo en flexión completa (de no estar contraindicado).

●

Perpendicular al húmero, aproximadamente 5 cm superior al olécranon.

Estructuras que se muestran Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se centra el RI proximal al área epicondílea del húmero. Los ejes longitudinales de brazo y antebrazo deben quedar paralelos al eje longitudinal del RI (figs. 4-126 y 4-127). Se ajusta el brazo o el tubo radiográfico y el RI para evitar rotaciones. Se protegen las gónadas.

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm;

se puede dividir para obtener dos imágenes en un RI.

Esta posición superpone los huesos de brazo y antebrazo. El olécranon debe visualizarse con claridad (fig. 4-128). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El antebrazo y el húmero superpuestos entre sí. ■ Ausencia de rotación. ■ El olécranon y el húmero distal. ■ Las partes blandas que rodean al olécranon.

RC

Figura 4-126 Proyección AP del húmero distal: flexión aguda del codo.

Figura 4-127 Proyección AP del húmero distal: flexión aguda del codo.

Cabeza radial Epitróclea Cóndilo Tróclea

Olécranon

Figura 4-128 Proyección AP del húmero distal: flexión aguda del codo.

150

Codo

Antebrazo proximal

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN PA Flexión aguda Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm. ●

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el codo en flexión completa.

●

Rayo central ●

●

Perpendicular al antebrazo flexionado, penetrando aproximadamente 5 cm distal al olécranon. En función del grado de flexión se angula el rayo central en sentido distal a la articulación.

Los huesos superpuestos del brazo y el antebrazo quedan perfilados (fig. 4-131). La articulación del codo deben encontrarse más abierta que en las proyecciones del húmero distal.

Codo

Posición del paciente

Estructuras que se muestran

Se centra la articulación flexionada del codo en el centro del RI. El eje longitudinal del antebrazo y el brazo superpuestos debe ser paralelo al eje longitudinal del RI (figs. 4-129 y 4-130). Se mueve el RI hacia el hombro de forma que el rayo central pase por su punto medio. Se protegen las gónadas.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El antebrazo y el húmero superpuestos. ■ Ausencia de rotación. ■ La parte proximal de radio y cúbito.

RC

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4-129 Proyección PA del antebrazo proximal: flexión completa del codo.

Figura 4-130 Proyección PA del antebrazo proximal: flexión completa del codo.

Húmero Cúbito Tuberosidad radial

Cabeza radial Cabeza radial Epitróclea

Olécranon

Figura 4-131 Proyección PA del antebrazo proximal: flexión completa del codo.

151

Codo

Cabeza radial

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN LATERAL

Extremidad superior

Lateromedial Serie de cuatro posiciones Se coloca el RI en posición y se cubre su sección no utilizada con una lámina plomada. Para la demostración de toda la circunferencia de la cabeza radial libre de superposiciones, hay que realizar cuatro proyecciones con posiciones variables de la mano. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm para una imagen única o 24 ⫻ 30 cm para una dividida.

●

Posición de la parte en estudio ●

●

Se flexiona 90° el codo, se centra la articulación sobre la parte no cubierta del RI y se sitúa la articulación en una posición lateral. Se realiza la primera exposición con la mano con tanta supinación como resulte posible (fig. 4-132).

Figura 4-132 Proyección lateral del codo, el radio con la mano supinada tanto como resulte posible.

Figura 4-134 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en pronación.

152

●

Se sienta al paciente lo suficientemente bajo como para permitir que todo el brazo quede en un mismo plano horizontal.

●

●

Se desplaza el RI y se realiza la segunda exposición con la mano en posición lateral; es decir, con el dedo pulgar arriba (fig. 4-133). Se desplaza e RI y se lleva a cabo la tercera exposición con la mano en prono (fig. 4-134). Se mueve el RI y se realiza la cuarta exposición con la mano en rotación interna máxima; es decir, apoyada sobre la superficie del pulgar (fig. 4-135). Se protegen las gónadas.

Figura 4-133 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en lateral.

Figura 4-135 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en rotación interna.

Codo

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del codo.

Estructuras que se muestran

Se proyecta la cabeza radial en varios grados de rotación (figs. 4-136 a 4-139).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Codo

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La tuberosidad radial en una vista anterior en las imágenes primera y segunda y en vista posterior en las imágenes tercera y cuarta (v. figs. 4-136 a 4-139). ■ El codo flexionado 90°. ■ La cabeza radial parcialmente superpuesta con la apófisis coronoides, pero visible en todas las imágenes.

I

Figura 4-137 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en lateral.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4-136 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en supinación.

Cabeza radial

Apófisis coronoides

Olécranon

Figura 4-138 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en pronación (tuberosidad radial, flecha).

Figura 4-139 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en rotación interna.

153

Codo

Cabeza radial y apófisis coronoides

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN AXIOLATERAL

Posición de decúbito supino a causa de un traumatismo

●

●

Sentado en el extremo de la mesa. En supino por un traumatismo.

1

MÉTODO DE COYLE

Posición de la parte en estudio

Extremidad superior

NOTA: Esta proyección fue diseñada para obtener

imágenes de la cabeza radial y de la apófisis coronoides en pacientes que no pueden extender completamente el codo como para la realización de las proyecciones oblicuas medial y lateral. Resulta particularmente útil a la hora de evaluar por imagen el codo traumatizado.

Posición de sedestación ●

●

1 Coyle GF: Radiographing immobile trauma patients, Unit 7, Special angled views of joints –elbow, knee, ank, Denver, 1980, Multi-Media Publishing.

RC 45º

A

Codo 90º

●

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica lo suficientemente bajo como para colocar las articulaciones del húmero, el codo y la muñeca en el mismo plano. Se prona la mano y se flexiona el codo 90° con el fin de demostrar la cabeza radial u 80° para visualizar la apófisis coronoides. Se centra el RI sobre la articulación del codo. En los pacientes con antebrazos musculosos, se eleva la muñeca para poder situar el antebrazo paralelo al RI (fig. 4-140).

Codo 80º

●

●

●

●

En la mayoría de casos de traumatismos, el paciente se encontrará en decúbito supino sobre una camilla. La proyección se realiza con facilidad en esta posición. Se eleva el húmero distal sobre una esponja radiotransparente. Se coloca el RI en posición vertical centrado en la articulación del codo. Epicóndilo y epitróclea deben quedar aproximadamente perpendiculares al RI. Se flexiona lentamente el codo 90° para demostrar la cabeza radial u 80° para la apófisis coronoides. Se gira la mano de forma que la superficie palmar se dirija en sentido medial. Puede resultar necesario un ayudante para sostener la mano en función de la gravedad del traumatismo. Se protegen las gónadas.

RC 45º

B

Figura 4-140 A. Proyección axiolateral del codo (método de Coyle) para la demostración de la cabeza radial y el cóndilo humeral. El antebrazo se flexiona a 90° y el rayo central (RC) se dirige con una angulación de 45° hacia el hombro. B. Para la demostración de la apófisis coronoides y la tróclea, el antebrazo se sitúa a 80° y se dirige el RC con una angulación de 45° alejándose del hombro.

154

Codo

Posición de supino por un traumatismo Cabeza radial

Rayo central Posición de sedestación Cabeza radial ●

●

Apófisis coronoides

Apófisis coronoides ●

El rayo central horizontal se dirige en sentido cefálico con una angulación de 45° respecto a la cabeza radial, entrando en la articulación a mitad del codo (fig. 4-141, A).

Codo

Dirigido hacia el hombro con una angulación de 45° respecto a la cabeza radial. El rayo central entra en la articulación a mitad del codo (v. fig. 4-140, A). Dirigido alejándose del hombro con una angulación de 45° y hacia la apófisis coronoides. El rayo central entra en la articulación a mitad del codo (v. fig. 4-140, B).

●

El rayo central horizontal se dirige en sentido caudal con una angulación de 45° respecto a la apófisis coronoides, entrando en la articulación a mitad del codo (fig. 4-141, B).

Antebrazo 90º

Antebrazo 80º

A B

RC 45º

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RC 45º

Figura 4-141 Proyección axiolateral del codo (método de Coyle) en pacientes traumatológicos. A. El paciente se encuentra en decúbito supino con el húmero sobre un bloque, el antebrazo está flexionado a 90° y el rayo central (RC) se dirige en sentido cefálico para el estudio de la cabeza radial y el cóndilo. B. El antebrazo se flexiona 80° y se dirige el RC en sentido caudal para la demostración de la apófisis coronoides y la tróclea.

155

Codo

Estructuras que se muestran

Extremidad superior

Las proyecciones resultantes muestran la articulación del codo abierta entre la cabeza radial y el cóndilo humeral (fig. 4-142) o la apófisis coronoides y la tróclea (fig. 4-143), con el área de interés de perfil. Estas proyecciones se utilizan para demostrar procesos patológicos o evaluar traumatismos en la zona de la cabeza radial y la apófisis coronoides. El valorar de estas proyecciones resulta evidente en las imágenes de traumatismos mostradas en la figura 4-144.1 1

Greenspan A, Norman A, Rosen H: Radial head capitulum view in elbow trauma: clinical applications and anatomic correlation, AJR 143:355, 1984.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Cabeza radial ■ ■

■ ■ ■ ■

El espacio articular abierto entre la cabeza radial y el cóndilo humeral. La cabeza, el cuello y la tuberosidad radiales en perfil y libres de superposiciones con la excepción de una pequeña porción de la apófisis coronoides. Epicóndilo y epitróclea distorsionados debido a la angulación del rayo central. La tuberosidad radial en vista posterior. El codo flexionado a 90°. Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Apófisis coronoides ■ ■ ■ ■ ■

El espacio articular abierto entre la apófisis coronoides y la tróclea. La apófisis coronoides de perfil y elongada. La cabeza y el cuello radiales superpuestos al cúbito. El codo flexionado 80°. Las partes blandas y la trabeculación ósea.

INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue evaluada y estandarizada para el atlas por Tammy Curtis, MS, RT(R).

D

Figura 4-142 Proyección axiolateral del codo (método de Coyle) en la que se demuestran la cabeza radial y el cóndilo humeral.

Figura 4-143 Proyección axiolateral del codo (método de Coyle) en la que se demuestran la apófisis coronoides y la tróclea humeral. (Tomado de Bontager KL, Lampignano JP: Textbook of radiographic positioning and related anatomy, ed 6, St Louis, 2005, Mosby.)

A

B

Figura 4-144 A. Proyección lateral del codo en la que se demuestra una fractura de la cabeza radial, pero en la que la superposición ósea impide la evaluación exacta de la extensión de la línea de fractura. B. La proyección axiolateral (método de Coyle) demuestra claramente una fractura articular desplazada que afectaba al tercio posterior de la cabeza radial. (Utilizado con autorización de Greenspan A, Norman A, Rosen H: Radial head capitellum view in elbow trauma: clinical applications and anatomic correlation, AJR 143:355, 1984.)

156

Húmero distal

PROYECCIÓN PA AXIAL

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

para una o dos imágenes en un RI. Posición del paciente

Se sienta al paciente lo suficientemente elevado como para permitir que el antebrazo se apoye en la mesa radiográfica con el brazo en posición vertical. El paciente debe estar sentado de forma que se pueda ajustar el antebrazo paralelo al eje longitudinal de la mesa.

●

●

●

Posición de la parte en estudio ●

●

Se pide al paciente que apoye el antebrazo sobre la mesa y después se ajusta dicho antebrazo de forma que su eje longitudinal quede paralelo al de la mesa. Se centra sobre un punto a mitad de camino entre epicóndilo-epitróclea y el centro del RI.

Estructuras que se muestran

Esta proyección demuestra el epicóndilo y la epitróclea, la tróclea, el surco cubital (surco entre la epitróclea y la tróclea) y la fosa olecraneana (fig. 4-146). La proyección se utiliza en la bursitis radiohumeral (codo del tenista) para detectar calcificaciones que de otra forma hubieran pasado desapercibidas en el surco cubital.

Húmero distal

●

Se flexiona el codo del paciente con el fin de colocar el brazo en una posición casi vertical, de forma que el húmero forme un ángulo de aproximadamente 75° con el antebrazo (aproximadamente 15° entre el rayo central y el eje longitudinal del húmero). Se confirma que el paciente no está inclinado ni en sentido anterior ni posterior. Se supina la mano con el fin de evitar la rotación del húmero y el cúbito, y se inmoviliza al paciente el brazo con la mano contraria (fig. 4-145). Se protegen las gónadas.

NOTA: Long y Rafert1 describen una proyección AP oblicua del húmero distal que demuestra específicamente el surco cubital.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN Rayo central ●

Perpendicular al surco cubital, entrando por un punto inmediatamente medial al olécranon.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El contorno del surco cubital. ■ Las partes blandas que rodean al húmero distal. ■ El antebrazo y el húmero superpuestos entre sí. ■ Ausencia de rotación.

1

Long BW, Rafert JA: The elbow. In: Orthopedic radiography, Philadelphia, 1995, Saunders.

Cabeza radial Cóndilo humeral Epicóndilo Tróclea Surco cubital

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Olécranon

75°

Figura 4-145 Proyección PA axial del húmero distal.

Figura 4-146 Proyección PA axial del húmero distal.

157

Apófisis olecraneana (olécranon)

PROYECCIÓN PA AXIAL

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente

Extremidad superior

●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica, lo suficientemente elevado como para permitir que el antebrazo se apoye en plano sobre el RI.

●

●

●

Se ajusta el brazo a un ángulo de 45 a 50° desde la posición vertical, debiéndose confirmar que el paciente no se encuentra inclinado ni en sentido anterior ni posterior. Se supina la mano y se hace que el paciente la inmovilice con la mano contraria. Se centra en un punto a medio camino entre epicóndilo-epitróclea y el centro del RI. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra el olécranon y el borde articular del olécranon y el húmero (figs. 4-148 a 4-150). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El olécranon de perfil. ■ Las partes blandas que rodean al olécranon. ■ El antebrazo y el húmero superpuestos entre sí. ■ Ausencia de rotación.

Perpendicular al olécranon con el fin de demostrar el dorso de este y con una angulación de 20° hacia la muñeca para demostrar la extremidad curva y el borde articular del olécranon (fig. 4-147).

20°

45°

Figura 4-147 Proyección PA axial del olécranon con angulación de 20° del rayo central.

Figura 4-148 Proyección PA axial del olécranon.

Radio Cúbito Húmero Cabeza radial Cóndilo humeral Fosa olecraneana Epicóndilo Tróclea Olécranon

Figura 4-149 Proyección PA axial del olécranon con angulación de 0° del rayo central.

158

Figura 4-150 Proyección PA axial del olécranon con angulación de 20° del rayo central.

Húmero

PROYECCIÓN AP En vertical

Receptor de imagen: en longitudinal,

18 ⫻ 43 cm; 35 ⫻ 43 cm.

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en sedestación o bipedestación frente al tubo de rayos X. La figura 4-151 ilustra la posición del cuerpo que se utiliza para una proyección AP del brazo con movilidad libre. La posición del cuerpo, sea oblicua o dirigida hacia o en contra del RI, no resulta importante mientras se obtenga una radiografía verdaderamente frontal del brazo.

●

●

●

● ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Se ajusta la altura del RI para situar su borde superior aproximadamente 4 cm por encima de la cabeza del húmero. Se abduce ligeramente el brazo y se supina la mano. Un plano coronal que pase por epicóndilo y epitróclea debe quedar paralelo al plano del RI para una proyección AP (o PA) (v. fig. 4-151). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona central del húmero y al centro del RI.

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del codo y el hombro. ■ Una visualización máxima de epicóndilo y epitróclea sin rotaciones. ■ La cabeza humeral y la tuberosidad mayor (troquíter) de perfil. ■ El contorno de la tuberosidad menor, localizada entre la cabeza humeral y la tuberosidad mayor. ■ La divergencia del haz que posiblemente cierra parcialmente la articulación del codo. ■ Ausencia de grandes variaciones en cuanto a densidad radiográfica entre el húmero proximal y el distal.

Húmero

Las alteraciones del hombro y el brazo, ya sean de origen traumático o por otra patología, resultan extremadamente dolorosas. Por esta razón debe utilizarse una posición incorporada, bien en bipedestación o en sedestación, siempre que resulte posible. Con la rotación del cuerpo del paciente según sea necesario, se le puede colocar con rapidez y precisión y mínimas molestias.

Posición de la parte en estudio

La proyección AP demuestra el húmero en toda su longitud. La exactitud de la posición la muestran el epicóndilo y la epitróclea (fig. 4-152).

Acromion Tuberosidad mayor (troquíter) Cavidad glenoidea Tuberosidad menor (troquín)

Diáfisis

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Epitróclea Cóndilo humeral r Tróclea Cúbito Radio

Figura 4-151 Posición en vertical para una proyección AP del húmero.

Figura 4-152 Proyección AP del húmero en vertical.

159

Húmero

PROYECCIÓN LATERAL Lateromedial, mediolateral En vertical Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm;

Extremidad superior

35 ⫻ 43 cm.

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en sedestación incorporado o en bipedestación frente al tubo de rayos X. La posición del cuerpo, sea oblicua o dirigida hacia o en contra del RI, no resulta fundamental mientras se obtenga una radiografía verdaderamente lateral del brazo.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se ajusta el borde superior del RI aproximadamente 4 cm por encima del nivel de la cabeza del húmero. De no estar contraindicado por la posibilidad de una fractura, se rota internamente

● ●

el brazo, se flexiona el codo aproximadamente 90° y se coloca la mano anterior del paciente sobre la cadera. Con ello se situará el húmero en una posición lateral. Un plano coronal que pase por epicóndilo y epitróclea debe quedar perpendicular al plano del RI (fig. 4-153). Puede resultar más fácil situar a un paciente con el húmero roto realizando una proyección mediolateral como se muestra en la figura 4-154. Se coloca al paciente sentado o de pie frente al RI y se oblicua el tórax lo necesario para alinear el húmero para una proyección mediolateral. Si el paciente no está ya sosteniendo la mano del brazo roto, se le indica que lo haga. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona central del húmero y al centro del RI.

Estructuras que se muestran

La proyección lateral muestra el húmero en toda su longitud. La exactitud de una posición lateral se demuestra por la superposición del epicóndilo y la epitróclea (fig. 4-155). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del codo y el hombro. ■ Epicóndilo y epitróclea superpuestos entre sí. ■ La tuberosidad menor de perfil. ■ La tuberosidad mayor superpuesta a la cabeza humeral. ■ La divergencia del haz que posiblemente cierra parcialmente la articulación del codo. ■ Ausencia de grandes variaciones en cuanto a densidad radiográfica entre el húmero proximal y el distal.

Clavícula Acromion

Tuberosidad menor

I

Figura 4-153 Posición en vertical para una proyección lateral del húmero. Obsérvese la colocación de la mano sobre la cadera.

RC

Figura 4-154 Puede resultar más fácil colocar a un paciente con el húmero roto para una proyección mediolateral como se muestra en la imagen.

160

Epicóndilo y epitróclea superpuestos

Figura 4-155 Posición en vertical lateral del húmero.

Húmero

PROYECCIÓN AP En decúbito El tamaño del RI seleccionado debe ser el suficiente para incluir todo el húmero.

●

● ●

De no estar contraindicado, se supina la mano y se ajusta la extremidad para que el epicóndilo y la epitróclea queden paralelos al plano del RI (fig. 4-156). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Receptor de imagen: en longitudinal,

Rayo central ●

Posición del paciente ●

Con el paciente en posición de decúbito supino se ajusta el RI para incluir toda la longitud del húmero.

Posición de la parte en estudio ●

●

Se ajusta la altura del RI para situar su borde superior aproximadamente 4 cm por encima de la cabeza del húmero. Se eleva el hombro contralateral sobre un saco de arena con el fin de situar el brazo afectado en contacto con el RI, o se elevan el brazo y el RI sobre sacos de arena.

Perpendicular a la zona central del húmero y al centro del RI.

Estructuras que se muestran

La proyección AP demuestra el húmero en toda su longitud. La exactitud de la posición la muestran el epicóndilo y la epitróclea (v. fig. 4-156).

Húmero

18 ⫻ 43 cm; 35 ⫻ 43 cm.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del codo y el hombro. ■ Una visualización máxima de epicóndilo y epitróclea sin rotaciones. ■ La cabeza humeral y la tuberosidad mayor (troquíter) de perfil. ■ El contorno de la tuberosidad menor, localizada entre la cabeza humeral y la tuberosidad mayor. ■ La divergencia del haz que posiblemente cierra parcialmente la articulación del codo. ■ Ausencia de grandes variaciones en cuanto a densidad radiográfica entre el húmero proximal y el distal.

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

A

Figura 4-156 A. Posición en decúbito para una proyección AP del húmero. Obsérvese que la mano está en supinación. B. La proyección AP del húmero muestra una fractura impactada del cuello quirúrgico.

161

Húmero

PROYECCIÓN LATERAL

●

Lateromedial En decúbito Posición del paciente

Extremidad superior

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con el húmero centrado en el RI o se utiliza una bandeja con Bucky.

Posición de la parte en estudio ●

●

Se ajusta la altura del RI para situar su borde superior aproximadamente 4 cm por encima de la cabeza del húmero. A no ser que esté contraindicado por la posibilidad de una fractura, se abduce ligeramente el brazo y se centra el RI bajo el mismo.

●

Se rota el antebrazo en sentido medial con el fin de colocar el epicóndilo y la epitróclea perpendiculares al plano del RI, y se apoya el dorso de la mano sobre el lado del paciente. Este movimiento gira el epicóndilo y la epitróclea a una posición lateral sin la flexión del codo (v. fig. 4-153). Puede flexionarse ligeramente el codo por comodidad. Se ajusta la posición del RI con el fin de incluir toda la longitud del húmero (fig. 4-157).

Estructuras que se muestran

La proyección lateral demuestra el húmero en toda su longitud. Se confirma la exactitud de una posición lateral verdadera por la superposición del epicóndilo y la epitróclea (v. fig. 4-157).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del codo y el hombro. ■ El epicóndilo y la epitróclea superpuestos. ■ La tuberosidad menor de perfil. ■ La tuberosidad mayor superpuesta a la cabeza humeral. ■ La divergencia del haz que posiblemente cierra parcialmente la articulación del codo. ■ Ausencia de grandes variaciones en cuanto a densidad radiográfica entre el húmero proximal y el distal.

D

B

A

Figura 4-157 A. Posición en decúbito para una proyección lateral del húmero. Obsérvese que el dorso de la mano se apoya contra el muslo. B. Proyección lateral del húmero, posición en supino. Obsérvese que epicóndilo y epitróclea se encuentran perpendiculares al RI. El paciente presenta una fractura impactada del cuello quirúrgico (es el mismo paciente de la figura 4-156, B).

162

Húmero

PROYECCIÓN LATERAL

●

●

● ●

Rayo central

Húmero

●

Lateromedial En decúbito o lateral en decúbito Cuando se conoce o sospecha una fractura, se coloca al paciente en posición de decúbito o en decúbito lateral, se sitúa el RI próximo a la axila y se centra el húmero en la línea media del RI. De no estar contraindicado, se flexiona el codo, se gira hacia arriba la superficie del pulgar y se apoya el húmero sobre un soporte adecuado (fig. 4-158). Se ajusta la posición del cuerpo con el fin de situar la superficie lateral del húmero perpendicular al rayo central. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida. Figura 4-158 Posición en decúbito lateral del cuerpo para la demostración del húmero distal en lateral.

En decúbito ●

Horizontal y perpendicular a la zona central del húmero y al centro del RI. En decúbito lateral

●

Dirigido al centro del RI, lo que expone únicamente el húmero distal (v. fig. 4-158).

Estructuras que se muestran

La proyección lateral demuestra el húmero distal (fig. 4-159). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte distal del húmero. ■ El epicóndilo y la epitróclea superpuestos entre sí.

I

A

A

Figura 4-159 A. El húmero en una proyección tomada en decúbito lateral. Puede apreciarse una fractura en consolidación (flecha). B. Húmero en decúbito lateral donde se demuestra una fractura conminuta. Tuvo que obtenerse la radiografía en posición de decúbito lateral por el dolor del paciente.

163

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5 CINTURA ESCAPULAR SINOPSIS

Proyección axial inferosuperior de la articulación del hombro: método de Lawrence. D

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES, 166 ANATOMÍA, 167 Cintura escapular, 167 Clavícula, 167 Escápula, 168 Húmero, 169 Articulaciones de la cintura escapular, 170 RESUMEN DE ANATOMÍA, 173 ABREVIATURAS, 173 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 174 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 174 RADIOGRAFÍA, 175 Protección ante la radiación, 175 PROYECCIONES RETIRADAS, 175 Hombro, 175 Articulación del hombro, 182 Húmero proximal, 200 Articulaciones acromioclaviculares, 202 Clavícula, 207 Escápula, 212 Espina escapular, 222

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

175

Hombro

AP

Rotación del húmero externa, neutra o interna

180

Hombro

Transtorácica lateral

DoI

182

Articulación del hombro

Inferosuperior axial

LAWRENCE

182

Articulación del hombro

Inferosuperior axial

MODIFICACIÓN DE RAFERT ET AL.

LAWRENCE

184

Articulación del hombro

Inferosuperior axial

WEST POINT

186

Articulación del hombro

Inferosuperior axial

CLEMENTS MODIFICATION

187

Articulación del hombro

Superoinferior axial

188

Articulación del hombro

AP axial

189

Articulación del hombro: Y de la escápula

PA oblicua

OAD u OAI

192

Articulación del hombro: cavidad glenoidea

AP oblicua

OPD u OPI

GRASHEY

194

Articulación del hombro: «salida» del supraespinoso

Tangencial

OAD u OAI

NEER

195

Articulación del hombro: húmero proximal

AP axial

196

Articulación del hombro: cavidad glenoidea

AP oblicua

OPD u OPI

APPLE

198

Articulación del hombro: cavidad glenoidea

AP axial oblicua

OPD u OPI

GARTH

200

Húmero proximal: surco intertuberositario

Tangencial

202

Articulaciones acromioclaviculares

AP

204

Articulaciones acromioclaviculares

AP axial

206

Articulaciones acromioclaviculares

PA axial oblicua

207

Clavícula

AP

208

Clavícula

PA

209

Clavícula

AP axial

210

Clavícula

PA axial

210

Clavícula

Tangencial

212

Escápula

AP

214

Escápula

Lateral

STRYKER «DE LA MUESCA»

MODIFICACIÓN DE FISK Bilateral

PEARSON ALEXANDER

OAD u OAI

ALEXANDER

Lordótica

OAD u OAI

216

Escápula

PA oblicua

OAD u OAI

218

Escápula

AP oblicua

OPD u OPI

220

Escápula: apófisis coracoides

AP axial

222

Espina de la escápula

Tangencial

224

Espina de la escápula

Tangencial

LORENZ, LILIENFELD

LAQUERRIÈREPIERQUIN Prono

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA

Cintura escapular

Clavícula La clavícula, clasificada como un hueso largo, presenta un cuerpo y dos extremos articulares (fig. 5-2). La clavícula está situada en un plano horizontal oblicuo

inmediatamente por encima de la primera costilla y forma la parte anterior de la cintura escapular. A su extremo lateral se le denomina acromial y se articula con la apófisis acromion de la escápula. El extremo medial, denominado esternal se articula con el manubrio esternal y el primer cartílago costal. La clavícula, que sirve como fulcro para los movimientos del brazo, presenta una curvatura doble para su mayor fuerza. La curvatura es más aguda en hombres que en mujeres.

Clavícula

La cintura escapular está formada por dos huesos, la clavícula y la escápula. Su función es conectar el miembro superior con el tronco. Aunque la alineación de estos dos huesos es considerada un anillo, este queda incompleto tanto en la parte anterior como en la posterior. El anillo se completa por delante con el esternón, el cual se articula con el extremo medial de la clavícula. Las escápulas están ampliamente separadas por detrás. La parte proximal del húmero

forma parte del miembro superior y no de la cintura escapular propiamente dicha; sin embargo, como el húmero proximal está incluido en la articulación del hombro, se expondrá su anatomía con la de la cintura escapular (fig. 5-1).

Clavícula

Húmero Manubrio

Escápula

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-1 Aspecto anterior de la cintura escapular: clavícula y escápula. La cintura se articula con el húmero y el manubrio esternal.

Cuerpo Zona lateral

Zona medial Extremo acromial

Extremidad esternal

Figura 5-2 Aspecto superior de la clavícula derecha.

167

Escápula

Apófisis Borde coracoides Escotadura superior escapular

Ángulo superior

Acromion

Borde medial

Fosa subescapular

Cuello

Cintura escapular

A Cavidad glenoidea Cuerpo Borde lateral

Escotadura escapular Borde superior

Apófisis coracoides

Ángulo superior

Acromion Fosa supraespinosa

Cresta de la espina

Cavidad glenoidea Fosa infraespinosa

B Borde medial

Cuello Ángulo lateral Borde lateral

Ángulo inferior

Figura 5-3 Escápula A. Superficie costal (cara anterior). B. Superficie dorsal (cara posterior).

Acromion

Espina

Ángulo superior

Apófisis coracoides Cavidad glenoidea

Superficie dorsal (posterior) Borde lateral

Superficie costal (anterior)

Ángulo inferior

Figura 5-4 Imagen lateral de la escápula

168

La escápula, clasificada como un hueso plano, forma la parte posterior de la cintura escapular (figs. 5-3 y 5-4). De forma triangular, la escápula presenta dos superficies, tres bordes y tres ángulos. Situada en la zona posterosuperior del tórax entre las costillas segunda y séptima, el borde medial de la escápula discurre paralelo a la columna vertebral. El cuerpo de la escápula está arqueado de arriba abajo para una mayor fortaleza y sus superficies sirven como puntos de fijación de varios músculos. La superficie costal (anterior) de la escápula es ligeramente cóncava y contiene la fosa subescapular. Está ocupada casi en su totalidad por la inserción del músculo subescapular. El músculo serrato anterior se inserta en el borde medial de la superficie costal desde el ángulo superior al ángulo inferior. La superficie dorsal (posterior) está dividida en dos partes por la prominente apófisis espinosa. La cresta de la espina se origina en el tercio superior del borde medial a partir de un área triangular lisa y se dirige en sentido oblicuo superior para terminar en una proyección aplanada ovoidea denominada acromion. Al área por encima de la espina se la denomina fosa supraespinosa y es el origen del músculo supraespinoso. El músculo infraespinoso se origina en la parte inferior a la espina, llamada la fosa infraespinosa. El músculo redondo menor se origina de los dos tercios superiores del borde lateral en la superficie dorsal, mientras que el redondo mayor lo hace del tercio inferior y del ángulo inferior. La superficie dorsal del borde medial ofrece puntos de inserción para los músculos elevadores de la escápula, romboides mayor y menor. El borde superior se extiende desde el ángulo superior hasta la apófisis coracoides y en su extremo lateral presenta una depresión profunda, la escotadura escapular. El borde medial se extiende entre los ángulos superior e inferior. El borde lateral se extiende desde la cavidad glenoidea hasta el ángulo inferior.

o ic óm at an

Corredera intertuberositaria (bicipital)

El extremo proximal del húmero consta de cabeza, cuello anatómico, dos apófisis prominentes denominadas tuberosidades mayor (troquíter) y menor (troquín) y cuello quirúrgico (fig. 5-5). La cabeza es grande, lisa y esférica y se sitúa en un plano oblicuo en la parte superomedial del húmero. Inmediatamente debajo de la cabeza, situado en el mismo plano oblicuo, se encuentra el estrecho y excavado cuello anatómico. Al estrechamiento del cuerpo inmediatamente inferior a las tuberosidades se le denomina cuello quirúrgico y es la localización de muchas fracturas. La tuberosidad menor está situada en la superficie anterior del hueso, inmediatamente por debajo del cuello anatómico (v. figs. 5-5 a 5-7). El tendón del músculo subescapular se inserta en la tuberosidad

menor. La tuberosidad mayor se localiza en la superficie lateral del hueso, inmediatamente por debajo del cuello anatómico, y está separada de la tuberosidad menor por una profunda depresión denominada corredera intertuberositaria (bicipital). La superficie superior de la tuberosidad mayor se inclina en sentido posterior formando un ángulo de aproximadamente 25° y presenta tres impresiones aplanadas para inserciones musculares. La impresión anterior es la más elevada de las tres y permite la inserción del tendón del músculo supraespinoso. La impresión media es el punto de inserción del músculo infraespinoso. El tendón de las fibras superiores del músculo redondo menor se inserta en la impresión posterior (las fibras más inferiores se insertan en el cuerpo del hueso inmediatamente por debajo de este punto).

Cabeza

llo ue C

Tuberosidad mayor

Húmero

Húmero

El ángulo superior está formado por la unión de los bordes superior y medial. El ángulo inferior está formado por la unión de los bordes medial (vertebral) y lateral y se sitúa a la altura de la séptima costilla. El ángulo lateral, la parte más gruesa del cuerpo de la escápula, finaliza en una depresión ovalada y poco profunda llamada cavidad glenoidea. La región excavada que rodea la cavidad glenoidea es conocida como el cuello de la escápula. La apófisis coracoides se origina en una base gruesa que se extiende desde la escotadura escapular hasta la parte superior del cuello de la escápula. Esta apófisis se proyecta inicialmente en sentido anterior y medial y posteriormente se curva sobre sí misma para proyectarse lateralmente. Se puede palpar la apófisis coracoides inmediatamente distal y ligeramente medial a la articulación acromioclavicular.

B A

Tuberosidad menor

Cuello quirúrgico

Cuerpo

Figura 5-5 A. Cara anterior del húmero proximal derecho B. Fotografía de la cara anterior del húmero proximal.

POSTERIOR Infraespinoso Indentación normal

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POSTERIOR Tuberosidad mayor Tuberosidad mayor Corredera intertuberositaria (bicipital)

Cabeza

Cuello escapular Tendón del bíceps

Tuberosidad menor

Figura 5-6 Cara superior del húmero.

Tuberosidad menor

Subescapular Cavidad glenoidea

Figura 5-7 Cara superior del húmero. Sección horizontal a través de la articulación escapulohumeral en la que se muestran las relaciones anatómicas normales.

169

Cintura escapular

Las bursas son pequeños sacos llenos de líquido sinovial que alivian la presión y reducen la fricción entre los tejidos. Se encuentran con frecuencia entre los huesos y la piel, permitiendo que la piel se desplace fácilmente cuando se mueve la articulación. Se encuentran también bursas entre huesos y ligamentos, músculos o tendones. Una de las bursas mayores del hombro es la bursa subacromial (fig. 5-8). Se localiza bajo el acromion y se encuentra entre el músculo deltoides y la cápsula articular del hombro. La bursa subacromial no está en condiciones normales comunicada con la articulación. Hay otras bursas en el hombro

que se sitúan por encima del acromion, entre la apófisis coracoides y la cápsula articular y entre la cápsula y el tendón del músculo subescapular. Las bursas se vuelven radiográficamente importantes cuando un traumatismo o la edad hacen que en ellas se deposite calcio.

Articulaciones de la cintura escapular En la tabla 5-1 se presenta un resumen de las tres articulaciones de la cintura escapular.

ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL La articulación escapulohumeral entre la cavidad glenoidea y la cabeza del húmero constituye una articulación sinovial de esfera en una cuenca, lo que permite el movimiento en todas las direcciones (figs. 5-9 y 5-10). A esta articulación se la conoce con frecuencia como articulación glenohumeral. Aunque muchos músculos conectan con, refuerzan e intervienen en el funcionamiento de la articulación del hombro, los radiólogos están principalmente preocupados con los puntos de inserción de los pequeños músculos del manguito rotador (figs. 5-11 y 5-12). Los puntos de inserción de estos músculos (el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor) ya han sido descritos.

TABLA 5-1 Articulaciones de la cintura escapular Clasificación estructural Articulación

Tejido

Tipo

Movimiento

Escapulohumeral

Sinovial

Esfera en cuenca

Movilidad libre

Acromioclavicular

Sinovial

Deslizante

Movilidad libre

Esternoclavicular

Sinovial

Deslizamiento doble

Movilidad libre

Acromion Bursa subacromial M. deltoides M. supraespinoso Bursa subcoracoidea

Tendón de la cabeza larga del m. bíceps Labio glenoideo Cápsula articular (cara inferior) Húmero

Figura 5-8 Bursas y músculos del hombro derecho.

170

Articulación acromioclavicular

Articulaciones de la cintura escapular

Articulación esternoclavicular

Articulación escapulohumeral

Figura 5-9 Articulaciones de la escápula y el húmero.

h

ce

Cabeza humeral

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A

Cavidad glenoidea

B

cg

Figura 5-10 A. Imagen coronal de RM del hombro. Obsérvese el cartílago articular que rodea la cabeza humeral y los músculos que cubren el hueso B. Corte axial de TC del hombro, zona media de la articulación. Obsérvese la posición relativa de los huesos entre sí y el cartílago articular de la cavidad glenoidea. ce, cuello escapular; cg, cavidad glenoidea; h, húmero. (B, tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

171

Cintura escapular

Una cápsula articular rodea completamente la articulación del hombro. El tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial, que se origina en el reborde superior de la cavidad glenoidea, atraviesa la cápsula de la articulación del hombro, discurre entre las capas fibrosas y sinoviales, se arquea alrededor de la cabeza del húmero

y desciende a lo largo de la corredera bicipital. La cabeza corta del bíceps se origina en la apófisis coracoides y, junto con la cabeza larga del músculo, se inserta en la tuberosidad radial. Como atraviesa las articulaciones del hombro y del brazo, el bíceps ayuda a sincronizar la acción de ambas.

La interacción del movimiento entre las articulaciones de la muñeca, el codo y el hombro hace que la posición de la mano resulte importante en la toma de radiografías del miembro superior. Cualquier rotación de la mano también rota las articulaciones. La mejor aproximación al estudio de la mecánica de una articulación y de la acción muscular es realizar todos los movimientos posibles de cada articulación y observar con cuidado la reacción que se produce en zonas remotas.

Supraespinoso Subescapular

A

Bíceps

Redondo menor

Infraespinoso

Cabeza larga del bíceps braquial

Cabeza lateral

Redondo mayor

Cabeza corta (seccionada a la altura de la apófisis coracoides)

Cabeza larga

Tríceps

Figura 5-11 A. Músculos de la superficie costal (anterior) de la escápula y el húmero proximal. B. Músculos de la superficie dorsal (posterior) de la escápula y el húmero proximal.

sup

sc

de

Figura 5-12 RM axial del hombro (vista superior) en la que se muestran los músculos del hombro. Se pueden ver el supraespinoso (sup) y el deltoides (de). Obsérvese la espina escapular (sc) como referencia. (Tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

172

B

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICUAR

ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR La articulación esternoclavicular (EC) está formada por la extremidad esternal de la clavícula con dos huesos: el manubrio esternal y el cartílago de la primera costilla (v. fig. 5-9). La unión de la clavícula con el manubrio esternal es la única unión ósea entre el miembro superior y el tronco. Esta articulación

RESUMEN DE ANATOMÍA Cintura escapular Clavícula Escápula Clavícula Cuerpo Extremo acromial Extremo esternal

Corredera bicipital Tuberosidad mayor (troquíter) Tuberosidad menor (troquín) Cuerpo Bursas Bursa subacromial

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 5 AC EC

Acromioclavicular Esternoclavicular

Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1.

Articulaciones del hombro Escapulohumeral Acromioclavicular Esternoclavicular

Húmero (parte proximal) Cabeza Cuello anatómico Cuello quirúrgico

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Escápula Borde medial Cuerpo Superficie costal Fosa subescapular Ángulo superior Ángulo inferior Superficie dorsal

Cresta de la espina Acromion Fosa supraespinosa Fosa infraespinosa Borde superior Apófisis coracoides Escotadura escapular Borde lateral Cavidad glenoidea Ángulo lateral Cuello

es sinovial con doble deslizamiento. Sin embargo, la articulación se adapta con un disco fibrocartilaginoso con el fin de realizar movimientos similares a los de una articulación de esfera en una cuenca: circunducción, elevación, depresión y movimientos adelante y atrás. La clavícula arrastra a la escápula con ella durante cualquier movimiento.

Articulaciones de la cintura escapular

La articulación acromioclavicular (AC) entre el acromion de la escápula y la extremidad acromial de la clavícula forma una articulación sinovial de deslizamiento (v. fig. 5-9). Permite movimientos tanto de deslizamiento como rotatorios (elevación, descenso, prolongación y retracción). Debido a que el extremo de la clavícula se encuentra más elevado que la superficie adyacente del acromion, la pendiente de las superficies

tiende a favorecer del desplazamiento hacia abajo del acromion bajo la clavícula.

173

Cintura escapular

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Trastorno

Definición

Artritis reumatoide

Enfermedad inflamatoria del colágeno crónica y sistémica

Artrosis o enfermedad degenerativa articular

Forma de artritis caracterizada por un deterioro progresivo del cartílago en las articulaciones sinoviales y en las vertebras

Bursitis

Inflamación de una bursa

Fractura

Interrupción de la continuidad de un hueso

Defecto de Hill-Sachs

Fractura impactada en la zona posterolateral de la cabeza humeral por una luxación

Luxación

Desplazamiento de un hueso en relación con la cavidad articular

Metástasis

Traslado de una lesión cancerosa de un área a otra

Osteopetrosis

Aumento de la densidad de un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Tendinitis

Inflamación de un tendón y de la inserción musculotendinosa

Tumor

Nuevo crecimiento de tejido en el que la proliferación celular es incontrolada

Condrosarcoma

Tumor maligno que se origina en células cartilaginosas

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES CINTURA ESCAPULAR DFRI

RI

Dosis† (mrad)

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

41

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

914

16

48⬙

10 ⫻ 12 in

59

200s

16

48⬙

24 ⫻ 30 cm

115

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

13

70

0,15

200s

30

72⬙

18 ⫻ 43 cm

90

16

70

0,06

200s

12

48⬙

24 ⫻ 30 cm

36

18

75

48⬙

24 ⫻ 30 cm

41

24

85

48⬙

24 ⫻ 30 cm

115

Parte en estudio

cm

kVp*

Hombro: AP‡

18

75

Hombro: transtorácica lateral‡

40

80

Hombro:axilar§

18

75

0,08

200s

Hombro: PA oblicua escapular en Y‡

24

85

0,08

Corredera intertuberositaria (bicipital)¶

3

55

14

Articulación AC: AP‡ ‡

Clavícula: AP, PA ‡

Escápula: AP

‡

Escápula: lateral

T

mA

mAs

200s 0,08

200s

16

CEA

s, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, 16:1. Velocidad placa/película 300. § Superficie de la mesa, rejilla 8:1. Velocidad placa/película 300. ¶ Superficie de la mesa, RI estándar. Velocidad placa/película 300.

174

RADIOGRAFÍA Hombro

Protección ante la radiación

PROYECCIONES RETIRADAS Se han retirado del atlas las siguientes proyecciones. Se pueden revisar las proyecciones en su totalidad en la décima edición y en ediciones previas.

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN AP Rotación externa, neutra, interna del húmero NOTA: No se debe hacer rotar el brazo al

paciente si se sospecha una fractura o luxación.

●

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal. Posición del paciente ●

Se estudia al paciente en bipedestación o decúbito supino. Las lesiones del hombro, sean traumáticas o patológicas en su origen, resultan extremadamente sensibles al movimiento y la presión. Por esta razón, siempre que se pueda debe utilizarse la posición en bipedestación.

●

Se centra la articulación del hombro en la línea media de la rejilla. Se ajusta la posición del RI de forma que su centro se sitúe 2,5 cm por debajo de la apófisis coracoides. Si resulta necesario adaptarse a la curvatura de la espalda y a la oblicuidad resultante de las estructuras del hombro, se rota ligeramente al paciente, lo suficiente como para situar el cuerpo de la escápula en paralelo con el RI. Si el paciente se encuentra en decúbito supino, se apoyan el hombro elevado (el que no se va a radiografiar) y la cadera sobre saquitos de arena.

Hombro

La protección del paciente ante una radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del técnico especialista (v. capítulos 1 y 2 para guías específicas). En este capítulo la indicación Se protegen las gónadas al final del apartado «Posición de la parte en estudio» indica que el paciente debe ser protegido frente a la radiación innecesaria mediante la colimación necesaria y la colocación de protecciones plomadas entre las gónadas y la fuente de radiación con el fin de restringir el haz de radiación.

Hombro

Húmero proximal • PA: método de Blackett-Healy • AP: método de Blackett-Healy • AP axial

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Clavícula • Tangencial: método de Tarrant

175

Hombro

TABLA 5-2 La posición de la mano y su efecto sobre el húmero proximal Descripción

Posición de la mano

Posición del húmero proximal

Cintura escapular

Al supinar la mano y ajustar epicóndilo y epitróclea en paralelo con el plano del RI se colocará el hombro en rotación externa

AP de hombro: húmero en rotación externa. Tuberosidad mayor (flecha).

Con la palma de la mano apoyada contra la cadera y epitróclea y epicóndilo ajustados con una angulación de unos 45° respecto al plano del RI el hombro se situará en rotación neutra

AP del hombro: rotación neutra del húmero. Tuberosidad mayor (flecha).

Se puede apoyar el dorso de la mano sobre la cadera y ajustar epicóndilo y epitróclea en un plano perpendicular al RI para situar el húmero en rotación interna

AP del hombro: rotación interna del húmero. Tuberosidad mayor (flecha); tuberosidad menor de perfil (punta de flecha).

176

Hombro

Rotación externa del húmero ●

●

Hombro

Se pide al paciente que supine la mano de no estar contraindicado (tabla 5-2). Se realiza una abducción ligera del brazo y se rota de forma que epicóndilo y epitróclea queden paralelos al plano del RI. Una rotación externa de todo el brazo respecto a la posición neutra sitúan el hombro y todo el húmero en una posición anatómica verdadera (fig. 5-13).

A

Húmero en rotación neutra ●

Se pide al paciente que apoye la palma de la mano sobre el muslo (v. tabla 5-2). Esta posición del brazo gira ligeramente el húmero en sentido interno hacia una posición neutra, situando al epicóndilo y la epitróclea con una angulación de unos 45° respecto al plano del RI.

Rotación interna del húmero ●

●

● ●

Se pide al paciente que flexione ligeramente el codo, se rota internamente el brazo y se apoya el dorso de la mano sobre la cadera (v. tabla 5-2). Se ajusta el brazo para situar el epicóndilo y la epitróclea en un plano perpendicular al RI. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

B

Rayo central ●

Perpendicular a un punto 2,5 cm por debajo de la apófisis coracoides.

FILTRO DE COMPENSACIÓN Figura 5-13 A. Proyección AP del hombro, rotación externa del húmero, posición en bipedestación. B. La misma proyección en decúbito supino.

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La utilización de un filtro de compensación espacialmente diseñado para el hombro mejorará la calidad de la imagen. Estos filtros resultan particularmente útiles cuando se están utilizando sistemas de radiografía digital (CR o RDD) para esta proyección.

177

Hombro

Estructuras que se muestran

Clavícula Acromion

La imagen resultante muestra las estructuras óseas y las partes blandas del hombro y el húmero proximal en posición anatómica (figs. 5-14 a 5-16). Se aprecia la relación de la articulación escapulohumeral.

Cintura escapular

Rotación externa:

Se visualizan la tuberosidad mayor del húmero y el punto de inserción del tendón del supraespinoso (v. fig. 5-14, A).

Apófisis coracoides

A

Articulación escapulohumeral Escápula

Rotación neutra:

Se visualiza la parte posterior de la inserción del supraespinoso, donde a veces quedan de perfil pequeños depósitos cálcicos no visualizables de otra forma (v. fig. 5-14, B). Rotación interna:

Húmero

I

Se ve el húmero proximal en una posición lateral verdadera. Cuando se puede abducir el brazo lo suficiente para separar la tuberosidad menor de la cabeza de la escápula, se puede apreciar una imagen en perfil del punto de inserción del tendón subescapular (v. fig. 5-14, C). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte superior de la escápula, la mitad lateral de la clavícula y el húmero proximal. ■ Las partes blandas que rodean al hombro, junto con el detalle de la trabeculación ósea.

B

Rotación externa: ● ●

●

Figura 5-14 A. Proyección AP del hombro, rotación externa del húmero: tuberosidad mayor (flecha). B. Proyección AP del hombro, rotación neutra del húmero: tuberosidad mayor (flecha).

●

La cabeza humer al de perfil. La tuberosidad mayor de perfil en la parte lateral del húmero. La articulación escapulohumeral visualizada con una ligera superposición de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea. El contorno de la tuberosidad menor entre la cabeza humeral y la tuberosidad mayor. Rotación neutra:

●

●

●

La tuberosidad mayor parcialmente superpuesta a la cabeza humeral. La cabeza humeral parcialmente de perfil. Una ligera superposición de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea. Rotación interna:

●

●

●

178

La tuberosidad menor de perfil y dirigida en sentido medial. El contorno de la tuberosidad mayor superpuesto a la cabeza humeral. Un mayor grado de superposición humeral sobre la cavidad glenoidea que en las posiciones de rotación externa y neutra.

Hombro

Hombro

Figura 5-15 Proyección AP del hombro, rotación interna del húmero: tuberosidad mayor (flecha); tuberosidad menor de perfil (punta de flecha).

A

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Figura 5-16 A. Proyección AP del hombro derecho sin el uso de filtro de compensación. B. La misma proyección con filtro de compensación. Obsérvese la mejoría en la visualización de las áreas óseas y de partes blandas con el filtro.

B

179

Hombro

PROYECCIÓN TRANSTORÁCICA LATERAL

Cintura escapular

MÉTODO DE LAWRENCE1 Posición D o I Se utiliza el método de Lawrence cuando se trata de un traumatismo y no se puede rotar o abducir el brazo debido a la lesión. Con él se demostrará el húmero proximal en una proyección a 90° respecto a la proyección AP y se podrá visualizar su relación con la escápula y la clavícula. Receptor de imagen:

●

●

●

24 ⫻ 30 cm

Posición del paciente

Aunque se puede adoptar esta posición con el paciente en bipedestación o en supino, la posición de bipedestación resulta mucho más sencilla para el paciente traumatológico. También ayuda a un ajuste preciso del hombro.

●

●

1 Lawrence WS: A metod of obtaining an accurate lateral roentgenogram of the shoulder joint, AJR 5:193, 1918.

Se hace al paciente elevar el brazo no lesionado, apoyar el antebrazo sobre la cabeza y elevar el hombro tanto como le resulte posible (v. fig. 5-17). La elevación del hombro no lesionado hace descender el lado no lesionado, con lo que se separan los hombros y se evita la superposición. Hay que asegurarse de que el plano medio coronal queda perpendicular al RI. No hay que realizar intentos para rotar o movilizar de otra forma el brazo lesionado. Se centra el RI sobre la zona del cuello quirúrgico del húmero afectado.

Figura 5-17 Proyección transtorácica lateral del hombro en bipedestación: método de Lawrence.

180

● ●

●

Posición de la parte en estudio

en longitudinal.

●

Para la posición incorporada, se sienta o coloca de pie al paciente en posición lateral junto a un dispositivo con rejilla vertical (fig. 5-17). Si no resulta posible incorporar al paciente, se le coloca en decúbito sobre la mesa, elevándose la cabeza y los hombros con almohadillas radiotransparentes (fig. 5-18).

Se protegen las gónadas. Respiración: inspiración máxima. El llenado de los pulmones con aire mejora el contraste y reduce la exposición necesaria para penetrar el cuerpo. Si se puede inmovilizar suficientemente al paciente como para evitar los movimientos voluntarios, se puede utilizar técnica con respiración. En este caso se instruye al paciente para que realice respiraciones profundas y lentas. Un tiempo de exposición mínimo de 3 s (son deseables 4 o 5 s) obtendrá unos resultados excelentes cuando se utiliza un miliamperaje bajo.

Rayo central ●

●

Perpendicular al RI, entrando en el plano medio coronal a la altura del cuello quirúrgico. Si el paciente no puede elevar el hombro no lesionado se angula el rayo central de 10 a 15° en sentido cefálico con el fin de obtener una radiografía similar.

Figura 5-18 Proyección transtorácica lateral del hombro en decúbito supino: método de Lawrence.

Hombro

Estructuras que se muestran

Se proyecta a través del tórax una imagen lateral del hombro y del húmero proximal (figs. 5-19 y 5-20).

Clavícula no afectada Escápula (borde superior) Esternón

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Clavícula

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El húmero proximal. ■ La escápula, la clavícula y el húmero visibles a través de los campos pulmonares. ■ La escápula superpuesta a la columna torácica. ■ La clavícula y el hombro no afectados proyectados por encima del hombro más próximo al RI.

Hombro

Acromion Cabeza humeral

Escápula (borde lateral) Húmero proximal

I

Figura 5-19 Proyección transtorácica lateral del hombro: método de Lawrence.

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Tuberosidad mayor

Figura 5-20 Proyección transtorácica lateral del hombro (el paciente respirando): método de Lawrence.

181

Articulación del hombro

PROYECCIÓN INFEROSUPERIOR AXIAL MÉTODO DE LAWRENCE1

PROYECCIÓN INFEROSUPERIOR AXIAL

Cintura escapular

MODIFICACIÓN DE RAFERT ET AL.2 Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm,

rejilla en transversal, colocado en posición vertical en contacto con la superficie superior del hombro. Posición del paciente ●

Con el paciente en decúbito supino, se elevan la cabeza, los hombros y el codo aproximadamente 8 cm.

MODIFICACIÓN DE RAFERT La luxación anterior de la cabeza humeral puede producir una fractura por compresión en forma de cuña en la superficie articular de la cabeza humeral, llamada defecto de Hill-Sachs.1 La fractura se localizará en la parte posterolateral de la cabeza humeral. Puede requerirse una rotación externa exagerada del brazo para ver este defecto. Con el paciente en la misma posición que para el método de Lawrence, se rota en sentido externo el brazo extendido hasta que la mano se sitúe en oblicuo a 45°. El pulgar estará señalando hacia abajo (fig. 5-22). Se ayuda al paciente a rotar el brazo con el fin de evitar un estrés excesivo de la articulación del hombro. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida. ●

●

●

Modificación de Rafert ●

Horizontal y angulado aproximadamente 15° en sentido medial, entrando por la axila y atravesando la articulación AC.

Estructuras que se muestran

Una imagen inferosuperior axial muestra el húmero proximal, la articulación escapulohumeral, la parte lateral de la apófisis coracoides y la articulación AC. También se muestran el punto de inserción del tendón del subescapular en la tuberosidad menor del húmero y el punto de inserción del tendón del redondo menor en la tuberosidad mayor del húmero. Se puede apreciar una fractura por compresión de Hill-Sachs utilizando la modificación de Rafert (figs. 5-23 y 5-24).

●

Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE LAWRENCE Se abduce el brazo del lado afectado en perpendicular al eje longitudinal del cuerpo y tanto como sea posible. Se mantiene el húmero en rotación externa y se ajustan el antebrazo y la mano en una posición cómoda, agarrando un soporte vertical, o extendidos sobre saquitos de arena o un almohadón duro. Puede requerirse un apoyo bajo el antebrazo y la mano. Se añade un tablero de extensión para el brazo. Se hace al paciente girar en sentido contrario al lado en estudio de forma que se pueda colocar el RI apoyado en el cuello. Se sostiene el RI en posición con saquitos de arena o con un soporte vertical para el RI (fig. 5-21). ●

●

Rayo central Método de Lawrence ●

●

●

●

Horizontalmente, a través de la axila, a la región de la articulación AC. El grado de angulación medial del rayo central depende del grado de abducción del brazo. El grado de angulación medial se encuentra a menudo entre los 15 y los 30°. Cuanto mayor sea la abducción, mayor será el ángulo.

1

Hill H, Sachs M: The grooved defect of the humeral head. A frequently underrecognized complication of dislocations of the shoulder joint, Radiology 35:690, 1940.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación escapulohumeral ligeramente superpuesta. ■ La apófisis coracoides dirigida en sentido anterior. ■ La tuberosidad menor de perfil y dirigida en sentido anterior. ■ La articulación AC, el acromion y el extremo acromial de la clavícula proyectado a través de la cabeza humeral. ■ Las partes blandas de la axila con detalle de la trabeculación ósea.

1 Lawrence WS: New position in radiographing the shoulder joint, AJR (2)5:728, 1915. 2 Rafert JA et al: Axillary shoulder with exaggerated rotation: the Hill-Sachs defect, Radiol Technol 62:18, 1990.

Tuberosidad menor Húmero Cavidad glenoidea

15-30° RC

Figura 5-22 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: modificación de Rafert. Obsérvese la rotación externa exagerada del brazo y el pulgar apuntando hacia abajo. Si existe, un defecto de Hill-Sachs se mostrará como una depresión en forma de cuña sobre la zona posterior de la superficie articular de la cabeza humeral (flecha).

Figura 5-21 Proyección inferosuperior axial de la articulación (Tomado de Rafert JA et al: Axillary shoulder with exaggerated rotation: the Hill-Sachs defect, Radiol Technol 62:18, 1990.) del hombro: método de Lawrence.

182

Articulación del hombro

D

Tuberosidad menor

Húmero Apófisis coracoides

A

Articulación acromioclavicular Clavícula

Articulación del hombro

Articulación escapulohumeral Acromion

B

C

Figura 5-23 A. Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: método de Lawrence. B. Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: modificación de Rafert, en la que se demuestra una lesión de Hill-Sachs (flecha). C. Imagen coronal de RM de la articulación del hombro en la que se aprecia una lesión de Hill-Sachs (flecha) producida tras luxaciones repetidas del hombro.

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(A y B, tomado de Rafert JA et al: Axillary shoulder with exaggerated rotation: the Hill-Sachs defect, Radiol Technol 62:18, 1990. C, tomado de Jackson SA, Thomas RM: Cross-sectional imaging made easy, New York, 2004, Churchill Livingstone.)

Figura 5-24 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: método de Lawrence que muestra una fractura conminuta del húmero. El paciente llegó al servicio de urgencias con el brazo dislocado.

183

Articulación del hombro

PROYECCIÓN INFEROSUPERIOR AXIAL

Cintura escapular

MÉTODO DE WEST POINT1 Se utiliza el método de West Point cuando se sospecha una inestabilidad crónica del hombro y para demostrar alteraciones óseas en el reborde glenoideo anteroinferior. También se demuestran defectos de HillSachs asociados en la parte posterolateral de la cabeza humeral. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en transversal, colocado en posición vertical en contacto con la superficie superior del hombro. Figura 5-25 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: método de West Point.

Posición del paciente ●

●

Se ajusta al paciente en decúbito prono con una almohadilla de aproximadamente 8 cm de grosor bajo el hombro en estudio. Se gira la cabeza del paciente hacia el lado contrario al del hombro en estudio.

Posición de la parte en estudio 25°

●

●

●

25° ● ●

Figura 5-26 El método de West Point con angulación anterior y medial del rayo central.

184

Se abduce el brazo del lado afectado 90° y se rota de forma que el antebrazo quede apoyado sobre el borde de la mesa o sobre la bandeja del Bucky, que puede utilizarse como apoyo (figs. 5-25 y 5-26). Se coloca el RI apoyado en vertical sobre la parte superior del hombro con su borde medial en contacto con el cuello. Se sujeta el RI con saquitos de arena o con un soporte para RI vertical. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

1 Rokous JR, Feagin JA, Abbott HG: Modified axillary roentgenogram, Clin Orthop 82:84, 1972.

Articulación del hombro

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido siguiendo un ángulo dual de 25° en sentido anterior respecto a la horizontal y de 25° en sentido medial. El rayo central entra aproximadamente 13 cm inferior y 4 cm medial al reborde acromial y sale a través de la cavidad glenoidea.

Articulación del hombro

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza humeral proyectada por fuera de la apófisis coracoides. ■ La articulación entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. ■ El acromion superpuesto a la parte posterior de la cabeza humeral. ■ La articulación del hombro.

La imagen resultante muestra las alteraciones óseas del reborde anteroinferior de la glenoides y los defectos de Hill-Sachs en la parte posterolateral de la cabeza humeral en paciente con inestabilidad crónica del hombro (fig. 5-27).

Acromion Articulación escapulohumeral Reborde glenoideo Clavícula Apófisis coracoides

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Tuberosidad menor

Figura 5-27 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: método de West Point.

185

Articulación del hombro

PROYECCIÓN INFEROSUPERIOR AXIAL MODIFICACIÓN DE CLEMENTS1 Esta modificación requiere una menor abducción del brazo y menor manipulación del tubo de rayos X. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm colocado en posición vertical en contacto con la superficie superior del hombro.

Cintura escapular

A

Posición del paciente ●

●

Cuando no se puede situar en posición de prono o supino, Clements1 sugirió radiografiar al paciente en posición de decúbito lateral sobre el lado no lesionado. Se flexionan las caderas y rodillas del paciente.

Posición de la parte en estudio ●

B ●

● ●

Figura 5-28 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: modificación de Clements. A. El brazo con abducción de 90°. B. El brazo en abducción parcial.

Se abduce el brazo afectado 90°, de forma que quede apuntando hacia el techo. Se coloca el RI apoyado sobre la parte superior del hombro del paciente, sosteniéndolo en posición con el brazo no afectado o fijándolo de una forma adecuada (fig. 5-28, A). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

●

Horizontal al plano medio coronal, cruzando la región axilar del hombro. Se angula entre 5 y 15° en sentido medial cuando el paciente no puede alcanzar los 90° completos de abducción del brazo (fig. 5-28, B). En la figura 5-29 se puede ver la radiografía resultante.

1 Clements RW: Adaptation of the technique for radiography of the glenohumeral joint in the lateral Position, Radiol Technol 51:305, 1979.

Figura 5-29 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: modificación de Clements.

186

Articulación del hombro

PROYECCIÓN SUPEROINFERIOR AXIAL

■ ■

La tuberosidad menor de perfil. La articulación AC a través de la cabeza humeral.

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en longitudinal para un centraje exacto en la articulación del hombro.

Posición del paciente ●

Articulación del hombro

Se sienta al paciente sobre una banqueta o silla, en el extremo de la mesa, lo suficientemente elevada como para permitir una buena extensión del hombro en estudio sobre el RI.

5-15°

Posición de la parte en estudio ●

●

● ●

●

●

● ●

Se coloca el RI cerca del extremo de la mesa y en paralelo con el eje longitudinal de esta. Se hace al paciente inclinarse en sentido lateral sobre el RI hasta que la articulación del hombro quede sobre el punto medio del RI. Se apoya el codo sobre la mesa. Se flexiona el codo del paciente 90° y se coloca la mano en posición de pronación (fig. 5-30). Se indica al paciente que incline la cabeza hacia el lado no lesionado. Para lograr una posición lateral directa de la cabeza del húmero se ajusta cualquier inclinación anterior o posterior del cuerpo con el fin de situar epicóndilo y epitróclea humerales en posición vertical. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Figura 5-30 Proyección superoinferior axial de la articulación del hombro: RI estándar.

Clavícula Apófisis coracoides Tuberosidad menor Húmero

Acromion

Angulado entre 5 y 15° a través de la articulación del hombro y hacia el codo. Se necesita un ángulo mayor cuando el paciente no puede extender bien el hombro sobre el RI.

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Estructuras que se muestran

Una imagen axial superoinferior muestra la relación articular entre el extremo proximal del húmero y la cavidad glenoidea (fig. 5-31). También se pueden ver la articulación AC, la parte externa de la apófisis coracoides y los puntos de inserción de los músculos subescapular (en el cuerpo de la escápula) y redondo menor (en el borde axilar inferior).

Figura 5-31 Proyección superoinferior axial de la articulación del hombro.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación escapulohumeral abierta (no abierta en los pacientes con una flexibilidad limitada). ■ La apófisis coracoides proyectada por encima de la clavícula. 187

Articulación del hombro

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN AP AXIAL

●

Receptor de imagen:

18 ⫻ 24 cm

en transversal. ● ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente incorporado o en posición de decúbito supino.

Rayo central ●

Cintura escapular

Se centra la articulación escapulohumeral del hombro en estudio en la línea media de la rejilla (fig. 5-32). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Dirigido a través de la articulación escapulohumeral con un ángulo cefálico de 35°.

Figura 5-32 Proyección AP axial de la articulación del hombro.

Articulación acromioclavicular Clavícula

Apófisis coracoides

Articulación escapulohumeral

Húmero

Figura 5-33 Proyección AP axial de la articulación del hombro.

188

Estructuras que se muestran

La imagen axial muestra la relación entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea. Resulta útil para el diagnóstico en casos de luxación posterior (fig. 5-33). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación escapulohumeral. ■ El húmero proximal. ■ La clavícula proyectada por encima del ángulo superior de la escápula.

Articulación del hombro

Posición del paciente

Y de la escápula PROYECCIÓN PA OBLICUA

Receptor de imagen: 1

24 ⫻ 30 cm.

Rubin SA, Gray RL, Green WR: The scapular Y: a diagnostic aid in shoulder trauma, Radiology 110:725, 1974.

●

Se radiografía al paciente incorporado o tumbado; resulta preferible la primera posición. Cuando el paciente ha sufrido un traumatismo grave se modifica la posición oblicua anterior, colocando al paciente en posición oblicua posterior.

Posición de la parte en estudio ●

●

Se sitúa la superficie anterior del hombro en estudio apoyada sobre la mesa vertical. Se rota al paciente de forma que el plano medio coronal forme un ángulo de 45 a 60° con el RI. La posición del brazo no es fundamental porque no altera la relación entre la cabeza humeral y la

●

● ●

cavidad glenoidea (fig. 5-34). Se palpa la escápula y se coloca su superficie plana en perpendicular al RI. Se coloca el centro del RI a la altura de la articulación escapulohumeral. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

FILTRO DE COMPENSACIÓN

Articulación del hombro

Posición OAD u OAI Esta proyección, descrita por Rubin, Gray y Green,1 recibe su nombre como resultado del aspecto de la escápula. El cuerpo de la escápula constituye el componente vertical de la Y, mientras que el acromion y la apófisis coracoides forman los brazos de la misma. Esta proyección resulta útil para la evaluación de sospecha de luxaciones del hombro.

●

La utilización de un filtro de compensación especialmente diseñado para el hombro mejorará la calidad de la imagen debido a la mayor cantidad de radiación primaria del haz que incide sobre el RI. Estos filtros resultan particularmente útiles cuando se utilizan sistemas de radiografía digital (CR o RDD) en esta proyección.

A

B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-34 A. Proyección PA oblicua de la articulación del hombro. B. Perspectiva desde el tubo de rayos X que muestra la escápula centrada en una posición lateral verdadera.

189

Articulación del hombro

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación escapulohumeral (tabla 5-3).

Estructuras que se muestran

Cintura escapular

Se muestra la Y escapular en imagen oblicua sobre el hombro. En un hombro normal la cabeza humeral queda directamente

superpuesta al centro de la Y (fig. 5-35). En las luxaciones anteriores (subcoracoideas), la cabeza humeral se sitúa por debajo de la apófisis coracoides (fig. 5-36); en las luxaciones posteriores (subacromiales) se proyecta por debajo del acromion. Se presenta una proyección AP del hombro como comparación (fig. 5-37).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza humeral y la cavidad glenoidea superpuestos entre sí. ■ La diáfisis humeral y el cuerpo de la escápula superpuestos. ■ Ausencia de superposición del cuerpo de la escápula sobre el tórax óseo. ■ El acromion proyectado en sentido lateral y libre de superposiciones. ■ La coracoides posiblemente superpuesta o proyectada por debajo de la clavícula. ■ La escápula en un perfil lateral con sus bordes laterales y vertebrales superpuestos.

TABLA 5-3 Proyecciones del hombro similares Nombre Articulación acromioclavicular: método de Alexander Articulación del hombro: método de Neer Articulación del hombro: Y de la escápula Lateral de la escápula

Rotación del cuerpo

Relación entre la escápula y el RI

Angulación del rayo central*

Punto de entrada del rayo central*

Posición del brazo*

45-60°

Perpendicular

15° caudalmente

Articulación acromioclavicular

45-60°

Perpendicular

45-60°

Perpendicular

10-15° caudal al borde 0°

45-60°

Perpendicular

0°

Parte superior del Al lado húmero Articulación Al lado escapulohumeral Centro del borde medial Variable de la escápula

Articulación AC (ALEXANDER) Hombro (NEER)

Cruzado sobre el tórax

15°

10-15°

Hombro (Y de la escápula) 0°

Escápula (lateral)

0°

45-60°

*

190

Las angulaciones y los puntos de entrada del rayo central y las posiciones del brazo son las únicas diferencias entre estas cuatro proyecciones.

Articulación del hombro

D Acromion

Apófisis coracoides

Articulación del hombro

Cuerpo de la escápula

Ángulo inferior

Húmero

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-35 Proyección PA oblicua de la articulación del hombro. Obsérvense los componentes escapulares en Y: el cuerpo, el acromion y la apófisis coracoides.

Figura 5-36 Proyección PA oblicua de la articulación del hombro en la que se aprecia una luxación anterior (la cabeza humeral se proyecta por debajo de la apófisis coracoides).

Figura 5-37 Proyección AP del hombro (el mismo paciente de la fig. 5-36).

191

Articulación del hombro

Cavidad glenoidea PROYECCIÓN AP OBLICUA MÉTODO DE GRASHEY Posición OPD u OPI Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Cintura escapular

transversal. Posición del paciente ●

Figura 5-38 Proyección oblicua de la cavidad glenoidea en bipedestación: método de Grashey.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

●

●

●

Figura 5-39 Proyección oblicua de la cavidad glenoidea en decúbito: método de Grashey.

192

Se logra esta posición con el paciente en decúbito supino o bipedestación. La posición en bipedestación resulta más cómoda para el paciente y ayuda a un correcto ajuste de la parte en estudio.

●

Se centra el RI sobre la articulación escapulohumeral. Esta articulación se encuentra 5 cm medial y 5 cm inferior al reborde superolateral del hombro. Se rota el cuerpo aproximadamente 35 a 45° hacia el lado afectado (fig. 5-38). Se ajusta el grado de rotación para situar la escápula paralela al plano del RI. Ello permite que la cabeza del húmero quede en contacto con el RI. Si el paciente se encuentra de decúbito supino, puede necesitarse una rotación del cuerpo de más de 45° para colocar la escápula paralela al RI. Además, el hombro y la cadera elevados se apoyan sobre bolsas de arena (fig. 5-39). Se abduce ligeramente el brazo en rotación interna y se coloca la palma de la mano sobre el abdomen. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Articulación del hombro

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al RI. El rayo central, debe entrar por un punto 5 cm medial y 5 cm inferior al reborde superolateral del hombro.

Estructuras que se muestran

Articulación del hombro

Se muestra el espacio articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea (articulación escapulohumeral; figs. 5-40 y 5-41).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular abierto entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. ■ La cavidad glenoidea de perfil. ■ Las partes blandas de la articulación escapulohumeral junto con el detalle trabecular de la cavidad glenoidea y la cabeza humeral.

Acromion

Cabeza humeral

Cavidad glenoidea

Clavícula

Figura 5-40 Proyección oblicua de la cavidad glenoidea: método de Grashey.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

Figura 5-41 Proyección oblicua de la cavidad glenoidea: método de Grashey, con el que se aprecia un deterioro moderado de la articulación escapulohumeral.

193

Articulación del hombro

«Salida» del supraespinoso PROYECCIÓN TANGENCIAL

Cintura escapular

MÉTODO DE NEER1,2 Posición OAD u OAI Esta proyección radiográfica resulta útil para demostrar tangencialmente el arco coracoacromial o de salida con el fin de valorar pinzamientos tendinosos en el hombro. La

imagen tangencial se obtiene al proyectar el haz de rayos X bajo el acromion y la articulación AC, lo que define el límite superior de la salida coracoacromial.

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente sentado o de pie frente a un dispositivo con rejilla vertical.

●

1

Neer CS II: Supraspinatus outlet, Orthpo Trans 11:234, 1987. 2 Neer CS II: Shoulder reconstruction, Philadelphia 1909, Saunders, pp 14-24.

● ●

Con el hombro afectado del paciente centrado y en contacto con el RI, se rota el lado no afectado del paciente alejándolo del RI. Se palpa la cara plana de la escápula afectada, la cual se sitúa perpendicular al RI. El grado de oblicuidad varía según el paciente. El grado promedio de rotación del paciente varía entre 45 y 60° en relación con el plano del RI (fig. 5-42). Se coloca el brazo del paciente a lo largo de la cara lateral del paciente. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Angulado entre 10 y 15° en sentido caudal, entrando por la parte superior de la cabeza humeral (v. tabla 5-3).

Estructuras que se muestran

La imagen tangencial de la salida demuestra la superficie posterior del acromion y la articulación AC identificados como el límite superior de la salida coracoacromial (figs. 5-43 y 5-44). CRITERIOS DE EVALUACIÓN 15°

Figura 5-42 Proyección tangencial de la «salida» del supraespinoso.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza humeral proyectada por debajo de la articulación AC. ■ La cabeza humeral y la articulación AC con detalle óseo. ■ El húmero y el cuerpo de la escápula, generalmente paralelos.

A

Figura 5-43 Proyección del hombro: método de Neer. Salida del supraespinoso (flecha).

194

B

Figura 5-44 A. Proyección tangencial de la salida del supraespinoso que muestra el pinzamiento de la salida del hombro debido a un osteofito subacromial (flecha). B. La radiografía del mismo paciente de la figura 5-43 tras la extirpación quirúrgica de la superficie posterolateral de la clavícula.

Articulación del hombro

Húmero proximal

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN AP AXIAL

● ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm.

Posición del paciente ●

Se coloca el paciente sobre la mesa radiográfica en decúbito supino.

RC 10°

Rayo central ●

Angulado 10° en sentido cefálico, entrando por la apófisis coracoides.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará las zonas posterosuperior y posterolateral de la cabeza humeral (figs. 5-46 y 5-47).

Articulación del hombro

MÉTODO DE STRYKER DE LA «MUESCA»1 Las luxaciones anteriores del hombro producen frecuentemente defectos posteriores que afectan a la parte posterolateral del húmero. Tales defectos conocidos como lesiones de Hill-Sachs,2 no se demuestran a menudo con las posiciones radiográficas convencionales. Hall, Isaac y Booth1 describieron la proyección de la muesca, a partir de ideas expresadas por el Cm W.S. Stryker U.S.N., y su utilidad para la demostración de esta lesión humeral.

Con la apófisis coracoides del hombro afectado centrada en la mesa, se pide al paciente que flexione ligeramente el brazo por encima de los 90° y que coloque la palma de la mano sobre la parte superior de la cabeza con las yemas de los dedos apoyadas en la cabeza. (Esta posición de la mano sitúa al húmero en una posición de ligera rotación interna.) Se ajusta el cuerpo del húmero para que quede vertical y paralelo al plano medio sagital del cuerpo (fig. 5-45). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Superposición de la apófisis coracoides y la clavícula. ■ La zona posterolateral de la cabeza humeral de perfil. ■ El eje largo del húmero alineado con el eje longitudinal del cuerpo del paciente. ■ La trabeculación ósea de la cabeza del húmero.

1

Hall RH, Isaac F, Booth CR: Dislocations of the shoulder with special reference to accompanying small fractures, J Bone Joint Surg 41A:489, 1959. 2 Hill H, Sachs M: The grooved defect of the humeral head: a frequently unrecognized complication of dislocations of the shoulder joint, Radiology 35:690, 1940. Figura 5-45 Proyección AP axial de la escotadura humeral: método de Stryker de la escotadura.

Húmero

Acromion

Clavícula

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Apófisis coracoides

Cabeza humeral

Cuerpo de la escápula

Espina escapular

Figura 5-46 Proyección AP axial de la escotadura humeral: método de Stryker de la escotadura.

Figura 5-47 La misma proyección de la figura 5-46 en un paciente con una pequeña lesión de Hill-Sachs (flecha).

195

Articulación del hombro

Posición del paciente

Cavidad glenoidea

●

PROYECCIÓN AP OBLICUA

●

Se logra esta posición con el paciente sentado o en bipedestación.

●

1

Cintura escapular

MÉTODO DE APPLE Posición OPD u OPI Esta proyección es similar a la del método de Grashey, pero utiliza la abducción con un peso para demostrar la pérdida del cartílago articular en la articulación escapulohumeral.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se centra el RI en la articulación escapulohumeral. Se rota el cuerpo aproximadamente 35 a 45° hacia el lado afectado. La superficie posterior del lado afectado es la más próxima al RI.

●

● ●

La escápula debe quedar situada en paralelo con el plano del RI. El paciente debe sostener un peso de 250 g en la mano del mismo lado del hombro afectado en posición neutra. Mientras está sosteniendo el peso, el paciente debe abducir 90° el brazo desde la línea media del cuerpo (fig. 5-48). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal. 1 Apple A, Pedowitz R, Speer K: The weighted abduction Grashey shoulder method, Radiol Technol 69:151, 1997.

Paciente 35-45º

RC

Figura 5-48 Proyección oblicua axial: método de Apple.

196

Articulación del hombro

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al RI, a la altura de la apófisis coracoides.

NOTA: Para evitar el movimiento hay que esta-

blecer los factores técnicos correctos en el generador y estar preparado para realizar la exposición antes de que el paciente realice la abducción del brazo.

La articulación escapulohumeral (fig. 5-49).

RT(R), llevó a cabo el estudio y proporcionó esta nueva proyección para esta edición del atlas.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Articulación del hombro

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular abierto entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. ■ La cavidad glenoidea de perfil. ■ Las partes blandas en torno a la articulación escapulohumeral juntamente con el detalle trabecular de la glenoides y la cabeza humeral. ■ El brazo en posición a 90°.

INVESTIGACIÓN: Catherine E. Hearty, MS,

B

Figura 5-49 A. Proyección AP oblicua: método de Grashey en el que se muestra un hombro que presenta un espacio articular escapulohumeral normal. B. Proyección oblicua AP: método de Grashey, con abducción y peso, demostrándose la pérdida de cartílago articular (flecha).

197

Articulación del hombro

Cavidad glenoidea PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA

Cintura escapular

MÉTODO DE GARTH1 Posición OPD u OPI Esta proyección se recomienda en los traumatismos agudos del hombro y para la identificación de luxaciones escapulohumerales posteriores, fracturas glenoideas, lesiones de Hill-Sachs y calcificaciones en partes blandas. Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Se obtiene esta posición con el paciente en decúbito supino, sentado o en bipedestación.

1

Garth W, Slappey C, Ochs C: Roentgenographic demonstration of instability of the shoulder: the apical oblique projection. J Bone Joint Surg 66A: 1450, 1984.

RC 45°

A Paciente a 45°

B

RC

Figura 5-50 A. Proyección AP oblicua axial: método de Garth, posición OPD. Obsérvese la angulación de 45° del rayo central (RC). B. Vista superior de la misma posición de A. Obsérvese la angulación de 45° del paciente.

198

Articulación del hombro

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

●

Rayo central ●

Angulado 45° en sentido caudal, a través de la articulación escapulohumeral.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación escapulohumeral, la cabeza humeral, el ángulo lateral y el cuello escapular, libres de superposiciones. ■ Debe visualizarse bien la apófisis coracoides. ■ Las luxaciones posteriores proyectan la cabeza humeral por encima de la cavidad glenoidea, mientras que las luxaciones anteriores la proyectan por debajo.

Articulación del hombro

●

Se centra el RI sobre la articulación glenohumeral. Se rota el cuerpo aproximadamente 45° hacia el lado afectado. La superficie posterior del lado afectado es la más próxima al RI. Se flexiona el codo del brazo afectado y se sitúa el brazo cruzado sobre el pecho (fig. 5-50). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

INVESTIGACIÓN: Catherine E. Hearty MS,

RT(R) llevó a cabo la investigación y proporcionó esta nueva proyección para esta edición del atlas.

Estructuras que se muestran

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La articulación escapulohumeral, la cabeza humeral, la apófisis coracoides y la cabeza y el cuello escapulares (fig. 5-51).

Figura 5-51 Proyección AP oblicua axial: método de Garth. Se demuestra una luxación anterior del húmero proximal. Se puede apreciar cómo la cabeza humeral está situada por debajo de la apófisis coracoides, un aspecto habitual en la luxación anterior. (Por cortesía de Bruce W. Long, MS, RT[R] [CV], and John A. Rafert, MS, RT[R].)

199

Húmero proximal

Corredera bicipital (surco intertuberositario) PROYECCIÓN TANGENCIAL

●

●

1

Cintura escapular

MODIFICACIÓN DE FISK En años recientes se han diseñado diversas modificaciones para el estudio en imagen de la corredera bicipital. En todos los casos se alinea el rayo central para que sea tangencial a la corredera bicipital, la cual se encuentra en la superficie anterior del húmero. El ensamblaje de la cabeza del tubo de rayos X puede limitar la realización de esta exploración. Algunos equipos radiográficos tienen colimadores o mandos de gran tamaño que limitan la flexibilidad a la hora de adoptar las posiciones. Puede utilizarse un equipo radiográfico portátil para eliminar esta dificultad. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

1 Fisk C: Adaptation of the technique for radiography of the bicipital groove, Radiol Technol 34:47, 1965.

Modificación de Fisk

Posición del paciente

Se sitúa al paciente en posición de decúbito supino, sentado o en bipedestación. Para mejorar el centraje, debe extender la barbilla o rotar la cabeza en sentido contrario al lado afectado.

Posición de la parte en estudio ●

●

● ●

Con el paciente de decúbito supino, se palpa la superficie anterior del hombro con el fin de localizar la corredera bicipital. Con la mano del paciente en posición de supinación, se sitúa el RI apoyado sobre la superficie superior del hombro y se inmoviliza de la forma mostrada en la figura 5-52. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Fisk describió inicialmente esta posición con el paciente en bipedestación en el extremo de la mesa radiográfica. Para ello emplea una mayor DORI. Se realizan entonces los siguientes pasos en la técnica de Fisk: Se indica al paciente que flexione el codo y se incline hacia delante lo suficiente como para situar la superficie posterior del antebrazo sobre la mesa. El paciente sostiene y agarra el RI como se indica en la figura 5-53. Como protección radiológica y para reducir la radiación dispersa en la placa ocasionada por el antebrazo, se coloca una protección plomada entre la parte posterior del RI y el antebrazo. Se coloca un saquito de arena bajo la mano con el fin de situar el RI en horizontal. Se hace al paciente inclinarse adelante o atrás según sea necesario con el fin de situar el húmero vertical con una angulación de 10 a 15°.

●

●

●

●

10-15°

Figura 5-52 Proyección tangencial de la corredera bicipital en supino.

Figura 5-53 Proyección tangencial de la corredera bicipital en bipedestación: modificación de Fisk.

200

Húmero proximal

Rayo central ●

Angulado entre 10 y 15° en sentido posterior (en sentido descendente respecto a la horizontal) al eje longitudinal del húmero para la posición en supino (v. fig. 5-52).

Corredera bicipital Tuberosidad mayor

Modificación de Fisk ●

Húmero proximal

Perpendicular al RI cuando el paciente está inclinado hacia delante y el húmero vertical está angulado entre 10 y 15° (v. fig. 5-53).

Tuberosidad menor

Estructuras que se muestran

La imagen tangencial perfila la corredera bicipital libre de la superposición de las estructuras del hombro circundantes (figs. 5-54 y 5-55).

Apófisis coracoides

Figura 5-54 Proyección tangencial de la corredera bicipital en supino.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La corredera bicipital de perfil. ■ Las partes blandas conjuntamente con una visualización mejorada de la corredera bicipital. I

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-55 Proyección tangencial de la corredera bicipital en bipedestación: modificación de Fisk.

201

Articulaciones acromioclaviculares

Articulaciones acromioclaviculares

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN AP Bilateral MÉTODO DE PEARSON

Cintura escapular

Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o dos de 18 ⫻ 24 cm, según sea necesario, dependiendo del tipo de paciente. DFRI: 183 cm. Una DFRI mayor disminuye la magnificación, lo que permite incluir ambas articulaciones en una imagen. También reduce la distorsión del espacio articular debida a la divergencia del rayo central.

Se coloca al paciente incorporado, bien sentado o en bipedestación, porque la luxación de la articulación AC tiende a reducirse espontáneamente en posición de decúbito. Se puede modificar fácilmente la posición para lograr una proyección PA.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Se coloca al paciente incorporado frente a un dispositivo de rejilla vertical y se ajusta la altura del RI de forma que su punto medio quede al mismo nivel que las articulaciones AC (fig. 5-56). Se centra la línea media del cuerpo con la línea media de la rejilla. Hay que asegurarse de que el peso corporal se distribuye equitativamente entre ambos pies para evitar las rotaciones. Con los brazos del paciente colgando a ambos lados, se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal. Es importante que los brazos cuelguen sin apoyos.

●

●

●

●

●

●

Se realizan dos exposiciones: una primera en la que el paciente se encuentra incorporado sin pesos añadidos y una segunda en la que al paciente se le fijan pesos iguales (entre 250 y 500 g) a cada muñeca.1,2 Tras la primera exposición, se fijan lentamente los pesos a las muñecas del paciente, utilizando una banda o cinta. Se indica al paciente que no favorezca al hombro lesionado (que no lo desplace hacia arriba). Hay que evitar que el paciente sostenga los pesos con las manos; esto tiende a hacer que los músculos del hombro se contraigan, reduciendo por tanto la posibilidad de demostrar pequeñas separaciones AC (fig. 5-57). Se protegen las gónadas. Hay que aplicar también un protector de tiroides porque esta glándula queda expuesta al haz primario. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

1

Perpendicular a la línea media del cuerpo a la altura de las articulaciones AC para una proyección única; dirigida a cada articulación AC respectiva cuando resultan necesarias dos exposiciones para cada hombro en pacientes con una cintura escapular ancha.

Allman FL: Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulations, J Bone Joint Surg 49A:774 , 1967. 2 Rockwood CA, Green DP: Fractures in adults, ed 3, Philadelphia, 1991, Lippincott.

Figura 5-56 Proyección bilateral AP de ambas articulaciones AC.

202

Figura 5-57 Deben sujetarse los pesos a las muñecas como se muestra y no sostenerlos en las manos. Obsérvese cómo se demuestra una separación de la articulación AC gracias a la tracción de los pesos.

Articulaciones acromioclaviculares

Estructuras que se muestran

Se muestran imágenes bilaterales de las articulaciones AC (figs. 5-58 y 5-59). Esta proyección se utiliza para demostrar luxaciones, la separación y el funcionamiento de las articulaciones. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Articulaciones acromioclaviculares

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones AC visualizadas con algunos tejidos blandos y sin una densidad excesiva. ■ Ambas articulaciones AC, sin y con peso, completamente incluidas en una o dos radiografías simples. ■ Ausencia de rotación o de inclinación del paciente. ■ Marcadores de derecha o izquierda y de carga o sin carga. ■ La separación, cuando existe, debe ser claramente apreciable en las imágenes con peso.

Figura 5-58 Proyección bilateral AP de ambas articulaciones AC en la que se demuestra una articulación izquierda normal y separación en la derecha (flecha).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-59 Articulaciones AC normales que requieren dos radiografías separadas.

203

Articulaciones acromioclaviculares

PROYECCIÓN AP AXIAL

Cintura escapular

1

Posición del paciente

MÉTODO DE ALEXANDER Alexander sugirió que se utilizaran las proyecciones oblicuas axiales tanto AP como PA en los casos de sospecha de subluxación o luxación AC. Se estudia cada lado separadamente.

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

●

●

Posición de la parte en estudio ●

longitudinal. ●

1 Alexander OM: Radiography of the acromioclavicular articulation, Med Radiogr Photogr 30:34, 1954.

●

Se coloca al paciente incorporado, sentado o en bipedestación. ●

Se hace que el paciente apoye su espalda sobre un dispositivo de rejilla vertical, sentado o en bipedestación. Se centra el hombro afectado en la rejilla. Se ajusta la altura del RI de forma que el punto medio de la película se encuentra a la altura de la articulación AC.

CR

Se ajusta la posición del paciente para centrar la apófisis coracoides en el RI (fig. 5-60). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Dirigido hacia la apófisis coracoides con una angulación cefálica de 15° (fig. 5-61). Esta angulación proyecta la articulación AC por encima del acromion.

15°

15°

Figura 5-60 Proyección unilateral AP axial de la articulación AC: método de Alexander.

204

Figura 5-61 Proyección AP axial de la articulación AC: método de Alexander.

Articulaciones acromioclaviculares

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará la articulación AC proyectada ligeramente elevada en comparación con la proyección AP (fig. 5-62).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: La articulación AC y la clavícula proyectadas por encima del acromion. La articulación AC visible con algunos tejidos blandos y sin una densidad excesiva. ●

●

Articulaciones acromioclaviculares

Clavícula Articulación acromioclavicular Acromion

Apófisis coracoides

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Cabeza humeral

Figura 5-62 Proyección AP axial de la articulación AC: método de Alexander.

205

Articulaciones acromioclaviculares

PROYECCIÓN PA OBLICUA AXIAL 1

MÉTODO DE ALEXANDER Posición OAD u OAI

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Posición de la parte en estudio ●

●

longitudinal.

Cintura escapular

1 Alexander OM: Radiography of the acromioclavicular articulation, Med Radiogr Photogr 30:34, 1954.

●

●

Se siente o se coloca de pie al paciente frente al RI y se pone la mano del lado afectado bajo la axila contraria. Se rota al paciente de forma que el plano medio coronal forme un ángulo de 45 a 60° con el RI con el fin de que la escápula quede perpendicular al RI. Se ajusta la posición del paciente para centrar la articulación AC en la línea media de la rejilla (fig. 5-63).

● ●

Inmediatamente antes de realizar la exposición, se hace al paciente inclinar el hombro en estudio contra el RI con el brazo cruzado estirado con energía a través del pecho. El cruce del brazo a lo largo del pecho arrastra a la escápula lateral y anteriormente. Aunque se puede realizar la proyección con el brazo en el costado, la tracción del brazo a través del tórax acerca la articulación lo máximo posible al RI. Escápula y articulación AC quedan entonces situadas en una posición lateral. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Dirigido a través de la articulación AC, con una angulación caudal de 15° (v. tabla 5-3).

Estructuras que se muestran

La imagen de la proyección PA oblicua axial muestra la articulación AC y la relación de los huesos del hombro (fig. 5-64).

15°

Figura 5-63 Proyección PA oblicua axial de la articulación AC.

Articulación acromioclavicular Acromion

Clavícula

Apófisis coracoides

Escápula

Húmero

Figura 5-64 Proyección PA oblicua axial de la articulación AC.

206

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación AC de perfil. ■ La articulación AC visualizada con algunas partes blandas sin excesiva densidad.

Clavícula

PROYECCIÓN AP Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal. Posición del paciente ●

Clavícula

●

Se coloca al paciente en decúbito supino o bipedestación. Si se está estudiando la clavícula en busca de una fractura o de patología destructiva o si el paciente no puede colocarse incorporado, se utiliza la posición en supino para reducir la posibilidad de desplazamiento de los fragmentos o de lesiones adicionales.

Posición de la parte en estudio ●

●

● ● ●

Se ajusta el cuerpo para centrar la clavícula en la línea media de la mesa o del dispositivo de rejilla vertical. Se colocan los brazos a los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal. Se centra la clavícula en el RI (fig. 5-65). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración con el fin de lograr una imagen de densidad más uniforme.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona media de la clavícula.

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra una imagen frontal de la clavícula (fig. 5-66).

Figura 5-65 Proyección AP de la clavícula.

I Acromion Articulación acromioclavicular Clavícula Ángulo superior de la escápula Articulación esternoclavicular Apófisis coracoides

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la clavícula centrada en la imagen. ■ Una densidad uniforme. ■ La mitad lateral de la clavícula por encima de la escápula, con la mitad medial superpuesta al tórax.

Figura 5-66 Proyección AP de la clavícula.

207

Clavícula

PROYECCIÓN PA

Cintura escapular

El paciente, que puede estar de pie, por lo general acepta bien la proyección PA, y es más útil cuando se quiere registrar en detalle. La ventaja de la proyección PA consiste en que la clavícula está próxima al receptor de imagen, lo que reduce la DORI. La posición es similar a la de la proyección AP. Las diferencias son las siguientes: El paciente está de pie en posición erguida (de espaldas al tubo de rayos X) o prona (fig. 5-67). El rayo central se sitúa perpendicular a la clavícula (fig. 5-68). Las estructuras que se muestran y los criterios de evaluación son similares a los de la proyección AP. ●

●

Figura 5-67 Proyección PA de la clavícula.

D

Figura 5-68 Proyección AP de la clavícula de un niño de 3 años de edad en la que se aprecia una fractura (flecha). (V. fig. 5-71 para la proyección AP axial del mismo paciente).

208

Clavícula

PROYECCIÓN AP AXIAL

●

Posición lordótica NOTA: Si el paciente se encuentra grave o es

incapaz de adoptar una posición lordótica, se obtiene una imagen ligeramente distorsionada cuando se angula el tubo. Una aproximación opcional para mejorar el detalle registrado es la proyección PA axial.

Posición en supino ● ● ●

Posición del paciente ●

●

Se sienta o se coloca de pie al paciente 30 cm por delante de un dispositivo RI de imagen vertical, mirando al tubo de rayos X. De forma alternativa, si el paciente no puede estar en bipedestación y adoptar la posición lordótica, se coloca al paciente en supino sobre la mesa.

Posición lordótica en bipedestación

Se mantiene temporalmente al paciente en posición lordótica para estimar la angulación del rayo central requerida, y se permite al paciente recuperar la posición vertical mientras se ajusta el equipo.

Una imagen axial de la clavícula proyectada por encima de las costillas (fig. 5-71). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mayor parte de la clavícula proyectada por encima de las costillas y la escápula con el extremo medial superpuesto a la primera o segunda costilla. La clavícula con una disposición horizontal. ■ Toda la clavícula conjuntamente con las articulaciones AC y EC.

Rayo central ●

●

Posición de la parte en estudio ●

Se centra el RI sobre la clavícula. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de una inspiración máxima con el fin de elevar más y angular la clavícula.

Estructuras que se muestran

Clavícula

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal.

●

Se hace al paciente inclinarse hacia atrás en una posición de lordosis máxima, apoyando el cuello y los hombros sobre el dispositivo de rejilla vertical. El cuello se encontrará en flexión máxima (figs. 5-69 y 5-70). Se centra la clavícula en el centro del RI (v. fig. 5-70).

●

●

Dirigido para que penetre por la zona media de la clavícula. Una angulación cefálica del rayo central puede variar el eje longitudinal del torso. Los pacientes más delgados precisan mayor angulación para que la clavícula se proyecte por fuera de la escápula y las costillas. Para una posición lordótica en bipedestación, se recomiendan 0 a 10° (v. fig. 5-69). Para una posición en supino se recomiendan 15 a 30° (v. fig. 5-70).

0-15° RC

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-69 Proyección AP axial de la clavícula, posición lordótica. RC

I Clavícula

15-30° Apófisis coracoides Articulación acromioclavicular

Articulación esternoclavicular

Figura 5-70 Proyección AP axial de la clavícula.

Figura 5-71 Proyección AP axial de la clavícula de un niño de 3 años de edad en la que se aprecia una fractura (flecha). Es el mismo paciente de la figura 5-68.

209

Clavícula

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

PROYECCIÓN PA AXIAL La colocación para una proyección PA axial de la clavícula es similar a la de la proyección AP axial descrita anteriormente. Las diferencias son las siguientes: El paciente se encuentra en prono o bipedestación, frente al dispositivo de rejilla vertical. El rayo central se angula 15 a 30° en sentido caudal (fig. 5-72). Las estructuras mostradas y los criterios de evaluación son los mismos que para la proyección AP axial descritos anteriormente.

transversal. Posición del paciente ●

●

Cintura escapular

●

PROYECCIÓN TANGENCIAL La proyección tangencial es similar a la proyección AP axial descrita anteriormente. Sin embargo, la mayor angulación del rayo central necesaria para esta aproximación hace que el rayo se disponga casi paralelo a la caja torácica. La clavícula queda, por tanto, proyectada libre de la pared torácica.

Con el paciente en decúbito supino, se le colocan los brazos a lo largo de los lados del cuerpo.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

● ●

Si es posible, se hace descender el hombro con el fin de colocar la clavícula en un plano horizontal. Se hace que el paciente gire la cabeza en sentido contrario al lado que se está estudiando. Se coloca el RI de canto sobre la parte superior del hombro y se le sujeta en esta posición. El RI debe quedar tan próximo al cuello como sea posible (figs. 5-73 y 5-74). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

15-30°

I Clavícula

Figura 5-72 Proyección PA axial de la clavícula.

210

Clavícula

Rayo central ●

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona media de la clavícula sin superposición. ■ Los extremos acromial y esternal superpuestos. ■ Toda la clavícula junto con las articulaciones AC y EC.

Clavícula

Se angula de forma que el rayo central pase entre la clavícula y la pared torácica, perpendicular al RI. La angulación será de aproximadamente 25 a 40° respecto a la horizontal. Si el tercio medial de la clavícula es el que está en estudio, será también necesario angular el rayo central en sentido lateral; suelen ser suficientes 15 a 25°.

Estructuras que se muestran

Se muestra una imagen inferosuperior de la clavícula, proyectada libre de superposiciones (figs. 5-75).

25-40° RC

Figura 5-73 Proyección tangencial de la clavícula.

Figura 5-74 Alineación para una proyección tangencial de la clavícula.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Clavícula

Acromion

1.a costilla

Figura 5-75 Proyección tangencial de la clavícula.

211

Escápula

PROYECCIÓN AP Receptor de imagen 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente

Cintura escapular

●

Se coloca al paciente en posición de bipedestación o supino. La posición de bipedestación resulta preferible si hay dolor del hombro.

Posición de la parte en estudio ●

●

Figura 5-76 Proyección AP de la escápula.

●

●

● ●

212

Se ajusta el cuerpo del paciente y se centra la escápula afectada sobre la línea media de la rejilla. Se abduce el brazo en ángulo recto respecto al cuerpo para dirigir la escápula lateralmente. Se flexiona entonces el codo y se apoya la mano en una posición cómoda. Para esta proyección no se rota el cuerpo hacia el lado afectado porque la oblicuidad resultante anularía el efecto de desplazamiento lateral de la escápula (fig. 5-76). Se sitúa la parte superior del RI 5 cm por encima de la parte superior del hombro. Se protegen las gónadas. Respiración: se lleva a cabo esta exposición durante una respiración lenta con el fin de obliterar el detalle pulmonar.

Escápula

Rayo central

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a la zona media escapular, por un punto aproximadamente 5 cm inferior a la apófisis coracoides.

●

Estructuras que se muestran

Se obtiene una proyección AP de la escápula (fig. 5-77).

Escápula

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte lateral de la escápula libre de la superposición de las costillas. ■ La escápula horizontal, no oblicuada. ■ El detalle escapular a través del pulmón y las costillas superpuestos (una respiración superficial debe ayudar a obliterar el detalle pulmonar). ■ El acromion y el ángulo inferior.

Acromion

Clavícula

Apófisis coracoides

Cavidad glenoidea D Borde lateral de la escápula

A

Borde medial de la escápula

B

Ángulo inferior de la escápula

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-77 A. Escápula en AP. B. Proyección AP de la escápula en la que se aprecia una fractura escapular a través de la cavidad glenoidea, que se extiende en sentido inferior (flechas).

213

Escápula

PROYECCIÓN LATERAL Posición corporal OAD u OAI Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente

Cintura escapular

●

●

Se coloca al paciente en posición OAD u OAI, de pie o sentado, frente a un dispositivo de rejilla vertical. Puede utilizarse una posición en prono, pero será más difícil realizar esta proyección. También puede aplicarse en posición en supino; sin embargo, la escápula quedará magnificada.

●

Posición de la parte en estudio ●

●

Se ajusta al paciente en posición OAD u OAI, con la escápula afectada centrada en la rejilla. El paciente promedio requiere una rotación de 45 a 60° respecto al plano del RI. Se coloca el brazo en una de estas dos posiciones en función del área de la escápula que se vaya a estudiar:

Para la evaluación del acromion y la apófisis coracoides de la escápula se hace que el paciente flexione el codo y coloque el dorso de la mano sobre la parte posterior del tórax a un nivel suficiente como para evitar que el húmero se superponga a la escápula (figs. 5-78 y 5-79). Mazujian1 sugirió que el paciente colocara el brazo cruzado sobre la parte superior del tórax sujetándose al hombro contrario, como muestra la fig. 5-80. Para la demostración del cuerpo de la escápula, se pide al paciente que extienda el brazo hacia arriba y que apoye el antebrazo sobre la cabeza o cruzado sobre la parte superior del pecho agarrándose al hombro contrario (v. figs. 5-80 y 5-81). Tras colocar el brazo en cualquiera de estas dos posiciones, se agarran los bordes medial y lateral de la escápula entre los dedos pulgar e índice de una mano. Se realizan los ajustes finales de la rotación del cuerpo, situando el cuerpo de la escápula perpendicular al plano del RI. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

●

●

● ●

1

Mazujian M: Lateral profile view of the scapula, Xray Techn 25:24, 1953.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona media del borde medial de la escápula que protruye (tabla 5-3).

FILTROS DE COMPENSACIÓN La utilización de filtros de compensación especialmente diseñados para el hombro mejorará la calidad de la imagen por la mayor cantidad de radiación de haz primario que incide sobre el RI. Estos filtros resultan particularmente útiles cuando se emplean sistemas de radiografía digital (CR o RDD) para esta proyección. Estructuras que se muestran

Se demuestra en esta proyección una imagen lateral de la escápula. La colocación del brazo determina la parte de la zona superior de la escápula que se superpone al húmero. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los bordes medial y lateral superpuestos. ■ Ausencia de superposición del cuerpo escapular sobre las costillas. ■ Ausencia de superposición del húmero sobre el área de interés. ■ Inclusión del acromion y del ángulo inferior. ■ El espesor lateral de la escápula con una densidad adecuada. NOTA: En pacientes traumatológicos se puede llevar a cabo esta proyección utilizando una posición OPI u OPD (v. fig. 13-42, volumen 2).

A

B

Figura 5-78 A. Proyección lateral de la escápula, posición corporal en OAD. B. Perspectiva desde el tubo de rayos X que muestra la escápula centrada en una posición lateral verdadera.

214

Escápula

D Acromion

Apófisis coracoides

Escápula

Húmero

Cuerpo de la escápula

Figura 5-79 Proyección lateral de la escápula con el brazo en la parte posterior.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ángulo inferior de la escápula

Figura 5-80 Proyección lateral de la escápula con el brazo cruzado sobre la parte anterior del pecho.

Figura 5-81 Proyección lateral de la escápula con el brazo en extensión sobre la cabeza.

215

Escápula

PROYECCIÓN PA OBLICUA MÉTODOS DE LORENZ Y LILIENFELD Posición OAD u OAI Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente

Cintura escapular

●

●

Se coloca al paciente en bipedestación o decúbito lateral Cuando el hombro está dolorido, se utiliza la posición en bipedestación si es posible. RC

Figura 5-82 Proyección PA oblicua de la escápula: método de Lorenz.

Figura 5-83 Proyección PA oblicua de la escápula: método de Lilienfeld. Articulación acromioclavicular Clavícula Acromion Apófisis coracoides Cabeza humeral

Figura 5-84 Con el método de Lorenz, la escápula muestra una fractura (flecha). Cuerpo de la escápula

Ángulo inferior de la escápula

216

Escápula

Método de Lilienfeld

Posición de la parte en estudio ●

●

Con el paciente en una posición lateral, de pie o tumbado, se alinea el cuerpo y el centro de la escápula con la línea media del dispositivo de rejilla. Se ajusta el brazo de acuerdo con la proyección deseada.

●

●

Método de Lorenz ●

Ambos métodos ●

●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

Se sujetan los bordes lateral y medial de la escápula entre los dedos índice y pulgar de una mano y se ajusta la rotación del cuerpo de forma que la escápula quede proyectada libre de la caja torácica. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular al RI, entre la pared torácica y la zona media de la escápula que sobresale.

Estructuras que se muestran

Se muestra una imagen oblicua de la escápula. El grado de oblicuidad depende de la posición del brazo. En las figuras 5-84 y 5-85 se muestran los contornos de las diferentes partes del hueso en las dos proyecciones oblicuas.

Escápula

●

Se ajusta el brazo del lado afectado a un ángulo perpendicular al eje longitudinal del cuerpo, se flexiona el codo y se apoya la mano sobre la cabeza del paciente. Se rota ligeramente el cuerpo hacia delante y se hace que el paciente se agarre al lado de la mesa o al mecanismo de soporte (fig. 5-82).

Se extiende el brazo del lado afectado oblicuamente en sentido superior y se hace que el paciente se apoye la mano sobre la cabeza. Se rota el cuerpo ligeramente hacia delante y se hace que el paciente se agarre al lateral de la mesa o al sistema de soporte (fig. 5-83).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La escápula en oblicuo. ■ El borde medial adyacente a las costillas. ■ El acromion y el ángulo inferior.

Figura 5-85 Proyección PA oblicua de la escápula: método de Lilienfeld.

217

Escápula

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Posición OPD u OPI

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

●

Posición del paciente

Cintura escapular

●

●

Se coloca al paciente en decúbito supino o en bipedestación. Se utiliza la posición en bipedestación cuando hay dolor del hombro y no está contraindicado.

●

●

●

●

● ●

Se alinea el cuerpo y el centro de la escápula afectada sobre la línea media de la rejilla. Para una proyección AP con oblicuidad moderada se pide al paciente que extienda el brazo en sentido superior, que flexione el codo y que coloque la mano en supinación bajo la cabeza, o se hace que el paciente extienda el brazo afectado cruzado sobre la parte anterior del tórax. Se hace al paciente girarse sen sentido contrario al lado afectado lo suficiente como para rotar el hombro entre 15 y 25° (fig. 5-86). Para una proyección oblicua más pronunciada se pide al paciente que extienda el brazo, que apoye el codo flexionado sobre la frente y que rote el cuerpo en sentido contrario al lado afectado entre 25 y 35° (fig. 5-87). Se sujetan los bordes lateral y medial de la escápula entre los dedos índice y pulgar de una mano y se ajusta la rotación del cuerpo para que se proyecte la escápula fuera de la caja torácica. Para una proyección lateral directa de la escápula utilizando esta posición, se coloca el brazo sobre el tórax y se ajusta la rotación del cuerpo con el fin de situar la escápula perpendicular al plano del RI, como se describió anteriormente y mostró en las figuras 5-78 a 5-81. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 5-86 Proyección AP oblicua de la escápula: rotación del cuerpo de 20°.

218

Rayo central ●

Perpendicular al borde lateral de la caja torácica a la altura del área media escapular.

Estructuras que se muestran

En esta proyección se obtienen imágenes oblicuas de la escápula, proyectada esta libre o casi libre de superposiciones costales (figs. 5-88 a 5-89). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La escápula en oblicuo. ■ El borde lateral adyacente a las costillas. ■ El acromion y el ángulo inferior.

Figura 5-87 Proyección AP oblicua de la escápula: rotación del cuerpo de 35°.

Escápula

Húmero Acromion Clavícula Apófisis coracoides

Ca ja t

Borde vertebral de la escápula

orá cic

a

Escápula

Espina escapular

Ángulo inferior de la escápula

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-88 Proyección AP oblicua de la escápula, rotación del cuerpo de 15 a 25°.

Figura 5-89 Proyección AP oblicua de la escápula: rotación del cuerpo de 25 a 30°.

219

Escápula

Apófisis coracoides

●

PROYECCIÓN AP AXIAL Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

●

transversal.

●

Posición del paciente

Cintura escapular

●

Se coloca al paciente en decúbito supino con los brazos a lo largo de los lados del cuerpo.

●

●

●

Se ajusta la posición del cuerpo y se centra la apófisis coracoides afectada sobre la zona media de la rejilla. Se coloca el RI de forma que su punto medio coincida con el rayo central. Se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal.

Estructuras que se muestran

Se ilustra una imagen inferosuperior ligeramente elongada de la apófisis coracoides (fig. 5-92). Como la coracoides está curvada sobre sí misma, produce una pequeña sombra ovalada en la proyección AP directa del hombro. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Rayo central

Posición de la parte en estudio ●

Se abduce ligeramente el brazo del lado afectado y se supina la mano, inmovilizándola con un saco de arena sobre la palma (fig. 5-90). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración para que la densidad sea más uniforme.

Dirigido para que entre en la apófisis coracoides con una angulación de entre 15 y 45° en sentido cefálico. Kwak, Espiniella y Kattan1 recomendaron un ángulo de 30°. El grado de angulación depende de la forma de la espalda del paciente. Los pacientes con hombros redondeados requieren una mayor angulación que aquellos con la espalda más recta (fig. 5-91).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La apófisis coracoides mínimamente superpuesta sobre sí misma. ■ La clavícula ligeramente superpuesta a la apófisis coracoides.

1

Kwak DL, Espiniella JL, Kattan KR: Angled anteroposterior views of the shoulder, Radiol Technol 53:590, 1982.

30° RC

30°

Figura 5-90 Proyección AP axial de la apófisis coracoides.

220

Figura 5-91 Proyección AP axial de la apófisis coracoides.

Escápula

Clavícula Articulación acromioclavicular

Escápula

Acromion Apófisis coracoides

Cavidad glenoidea

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-92 Proyección AP axial de la apófisis coracoides.

221

Espina escapular

PROYECCIÓN TANGENCIAL 45°

MÉTODO DE LAQUERRIÈREPIERQUIN1 Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal. Posición del paciente

Cintura escapular

●

Como describieron Laquerrière y Pierquin,1 se coloca al paciente en decúbito supino.

Posición de la parte en estudio ●

●

Figura 5-93 Proyección tangencial de la espina escapular.

●

●

● ●

Se centra el hombro en la línea media de la rejilla. Se ajusta la rotación del paciente para colocar el cuerpo de la escápula en una posición horizontal. Cuando para ello se precise la elevación del hombro contrario, se apoyará este sobre sacos de arena o esponjas radiotransparentes. Se gira la cabeza hacia el lado contrario al hombro en estudio, lo suficiente como para impedir la superposición (fig. 5-93). Funke2 descubrió que durante la exploración de pacientes con mamas pequeñas se podía evitar la superposición utilizando una cuña radiotransparente de 15° para angular el hombro en sentido caudal. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

1 Laquerrière, Pierquin: De la nécessité d’employer une technique radiographique spéciale pour obtenir certains détails squelettiques, J Radiol Electr 3:145, 1918. 2 Funke T: Tangential view of the scapular spine, Med Radiogr Photogr 34:41, 1958.

222

Espina escapular

Rayo central ●

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido a través de la región posterosuperior del hombro con una angulación caudal de 45°. Una angulación de 35° resulta suficiente para pacientes obesos o con la zona de los hombros redondeada. Tras ajustar el tubo de rayos X, se coloca el RI de forma que quede centrado sobre el rayo central.

Se muestra la espina escapular de perfil y libre de superposición ósea, excepto a la altura del extremo lateral de la clavícula (figs. 5-94 y 5-95).

Espina escapular

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La espina escapular por encima del cuerpo de la escápula. ■ La espina escapular con las partes blandas que la rodean y sin una densidad excesiva. NOTA: Cuando el paciente tiene tanto dolor en el hombro como para no tolerar la posición en supino, se puede obtener esta proyección con el paciente en posición de prono o bipedestación, como se describe en la página siguiente.

Articulación acromioclavicular

Espina escapular Borde superior de la escápula

a aj C

Cavidad glenoidea

to

rá

ci

ca

Acromion

Clavícula

Cabeza humeral

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-94 Imagen tangencial de la espina escapular con angulación del rayo central de 45°.

Figura 5-95 Imagen tangencial de la espina escapular con angulación del rayo central de 30°.

223

Espina escapular

PROYECCIÓN TANGENCIAL Posición en decúbito prono 45°

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal. Posición de la parte en estudio

Cintura escapular

●

●

●

Figura 5-96 Proyección tangencial en prono de la espina escapular.

●

●

●

45° ● ●

Figura 5-97 Proyección tangencial en posición incorporada de la espina escapular.

224

Se coloca al paciente en decúbito prono y se centra el hombro en la línea media de la rejilla. Se colocan los brazos a lo largo de los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal. Hay que tener cuidado para evitar la rotación lateral de la escápula. Se hace al paciente apoyar la cabeza sobre la barbilla o la mejilla del lado afectado. Se supina la mano del lado afectado (fig. 5-96). Se ajusta una cuña radiotransparente bajo el lado del hombro y la parte superior del brazo con el fin de colocar la escápula en una posición horizontal. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Espina escapular

Rayo central ●

Dirigido a través de la espina escapular con una angulación cefálica de 45°. El rayo central sale por la parte anterosuperior del hombro. Posición en bipedestación

Se recomienda una mayor DFRI por la mayor DORI.

Espina escapular

Borde escapular superior

Espina escapular

Acromion

Posición de la parte en estudio ●

●

● ●

Se sienta al paciente con la espalda dirigida y apoyada sobre el extremo de la mesa. Se coloca el RI sobre la mesa, se le centra en línea con el hombro y se ajusta dicho RI sobre un soporte con el fin de mantenerlo con una angulación de 45° (fig. 5-97). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Clavícula Cabeza humeral

Figura 5-98 Proyección tangencial en prono de la espina escapular.

Rayo central ●

●

Dirigido a través de la parte anterosuperior del hombro con una angulación posteroinferior de 45°. Perpendicular al plano del RI.

Estructuras que se muestran

La imagen tangencial muestra la espina escapular de perfil y libre de la superposición del cuerpo de la escápula (figs. 5-98 y 5-99). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Figura 5-99 Proyección tangencial en bipedestación de la espina escapular.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La espina escapular por encima del ala de la escápula. ■ La espina escapular con las partes blandas que la rodean y sin una densidad excesiva.

225

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6 MIEMBRO INFERIOR

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 228

Proyección AP de la rodilla de un paciente de 15 años de edad. La flecha está señalando una lesión benigna.

ANATOMÍA, 230 Pie, 230 Pierna, 232 Fémur, 234 Rótula, 235 Articulación de la rodilla, 236 Articulaciones del miembro inferior, 238 RESUMEN DE ANATOMÍA, 241 ABREVIATURAS, 241 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 242 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 243 RADIOGRAFÍA, 244 Protección ante la radiación, 244 Proyecciones retiradas, 244 Dedos, 244 Sesamoideos, 252 Pie, 256 Pies, 270 Pie, 271 Calcáneo, 277 Articulación subastragalina, 282 Tobillo, 285 Tobillos, 294 Pierna, 296 Rodilla, 302 Rodillas, 308 Rodilla, 310 Fosa intercondílea, 312 Rótula, 317 Rótula y articulación femoropatelar, 321 Fémur, 326 Miembros inferiores, 330

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

244

Dedos

AP o AP axial

246

Dedos

PA

247

Dedos

AP oblicua

248

Dedos

Lateral (mediolateral o lateromedial)

252

Sesamoideos

Tangencial

LEWIS, HOLLY

254

Sesamoideos

Tangencial

CAUSTON

Rotación medial

256

Pie

AP o AP axial

260

Pie

AP oblicua

Rotación medial

262

Pie

AP oblicua

Rotación lateral

264

Pie

Lateral (mediolateral)

266

Pie

Lateral (lateromedial)

268

Pie: arco longitudinal

Lateral (lateromedial)

Bipedestación

270

Pies

AP axial

Bipedestación

EN CARGA

271

Pie

AP axial

Bipedestación

EN CARGA COMPUESTA

273

Pie: pie zambo congénito

AP

EN CARGA

KITE

274

Pie: pie zambo congénito

Lateral (mediolateral)

KITE

276

Pie: pie zambo congénito

Axial (dorsoplantar)

KANDEL

277

Calcáneo

Axial (plantodorsal)

278

Calcáneo

Axial (dorsoplantar)

279

Calcáneo

Axial (dorsoplantar)

Bipedestación

EN CARGA

280

Calcáneo

Lateral (mediolateral)

281

Calcáneo

Lateromedial oblicua

282

Articulación subastragalina

Lateromedial oblicua

Rotación medial del pie

ISHERWOOD

283

Articulación subastragalina

AP axial oblicua

Rotación medial del tobillo

ISHERWOOD

284

Articulación subastragalina

AP axial oblicua

Rotación lateral del tobillo

ISHERWOOD

285

Tobillo

AP

286

Tobillo

Lateral (mediolateral)

288

Tobillo

Lateral (lateromedial)

289

Tobillo

AP oblicua

EN CARGA

Rotación medial

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS (cont.)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

290

Tobillo: articulación de la mortaja

AP oblicua

Rotación medial

292

Tobillo

AP oblicua

Rotación lateral

293

Tobillo

AP

294

Tobillos

AP

296

Pierna

AP

298

Pierna

Lateral (mediolateral)

300

Pierna

AP oblicua

302

Rodilla

AP

304

Rodilla

PA

306

Rodilla

Lateral (mediolateral)

308

Rodillas

AP

Bipedestación

EN CARGA

309

Rodillas

PA

Flexión en bipedestación

ROSENBERG, EN CARGA

310

Rodilla

AP oblicua

Rotación lateral

311

Rodilla

AP oblicua

Rotaciones medial y lateral

312

Fosa intercondílea

PA axial

HOLMBLAD

314

Fosa intercondílea

PA axial

CAMP-COVENTRY

316

Fosa intercondílea

AP axial

BÉCLÈRE

317

Rótula

PA

318

Rótula

Lateral (mediolateral)

319

Rótula

PA oblicua

Rotaciones medial y lateral

320

Rótula

PA axial oblicua

Rotación lateral

321

Rótula y articulación femoropatelar

Tangencial

HUGHSTON

322

Rótula y articulación femoropatelar

Tangencial

MERCHANT

324

Rótula y articulación femoropatelar

Tangencial

SETTEGAST

326

Fémur

AP

328

Fémur

Lateral (mediolateral)

330

Miembros inferiores: caderas, rodillas y tobillos

AP

ESTRÉS Bipedestación

EN CARGA

Rotaciones medial y lateral

Bipedestación

KUCHENDORF

EN CARGA

ANATOMÍA

El miembro o extremidad inferior y su cintura (que se expone en el capítulo 7) se estudian en cuatro partes: 1) el pie; 2) la pierna, 3) el muslo, y 4) la cadera. Los huesos están compuestos, conformados y situados de forma que puedan trasladar el cuerpo en posición de bipedestación y transmitir el peso al suelo con una cantidad de estrés mínima sobre las partes individuales.

Miembro inferior

Pie El pie consta de 26 huesos (figs. 6-1 y 6-2): 14 falanges (huesos de los dedos). 5 metatarsianos (huesos del antepié). 7 huesos del tarso (huesos del tobillo). ● ● ●

Los huesos del pie son similares a los de la mano. Diferencias estructurales permiten, sin embargo, caminar y el soporte del peso corporal. Con fines descriptivos se divide en ocasiones al pie en antepié, pie medio y retropié. El antepié incluye los metatarsianos y los dedos. El pie medio incluye cinco huesos del tarso: las cuñas, el escafoides y el cuboides. El retropié incluye el astrágalo y el calcáneo. Los huesos del pie están conformados y articulados entre sí para formar una serie de arcos longitudinal y transversal. El arco longitudinal funciona absorbiendo los impactos con el fin de distribuir el peso del cuerpo en todas las direcciones, lo que permite un caminar suave (v. fig. 6-2). El arco

transversal discurre de lado a lado y ayuda a mantener el arco longitudinal. La superficie superior del pie se denomina dorso o superficie dorsal, mientras que a la zona inferior o posterior del pie se la llama superficie plantar.

FALANGES Cada pie incluye 14 falanges, dos en el dedo gordo y tres en cada uno de los otros dedos. Las falanges del dedo gordo se denominan distal y proximal. Las de los otros dedos se conocen como falanges proximal, media y distal. Cada falange consta de un cuerpo y de dos extremos articulares expandidos, la base proximal y la cabeza distal.

Cuña media

Escafoides

Astrágalo

1.er metatarsiano Calcáneo A

Huesos sesamoideos

Falanges

Arco longitudinal

Astrágalo Falange distal

Huesos sesamoideos (debajo) Metatarsianos

Falange media

1.° 2.°

Cuboides 3.°

Cabeza 4.°

Cuña intermedia

B

Falange proximal

5.°

Calcáneo

5.° metatarsiano

Cuerpo

2.° 3.°

Base Cuña media Escafoides (navicular)

4.°

Tuberosidad

Cuña lateral

1.°

5.°

C Cuboides Superficie troclear del astrágalo Arco transversal Calcáneo

Figura 6-1 Vista dorsal (superior) del pie derecho.

230

Figura 6-2 Pie derecho. A. Vista medial. B. Vista lateral. C. Sección coronal cerca de la base de los metatarsianos. Se muestra el arco transversal.

METATARSIANOS

HUESOS DEL TARSO La zona proximal del pie contiene los siete huesos del tarso (v. fig. 6-1): Calcáneo Astrágalo Escafoides o navicular Cuboides Cuña medial Cuña intermedia Cuña lateral Comenzando por el lado medial del pie se describen las cuñas como medial, intermedia y lateral. El calcáneo es el mayor y más fuerte hueso del tarso (fig. 6-3). Algunos textos ● ● ● ● ● ● ●

anterior y tiene superficies articulares que se unen a los huesos escafoides y calcáneo. En la superficie inferior hay un surco, el surco astragalino, el cual forma el techo del seno del tarso. La superficie inferior también contiene tres facetas que se alinean con las facetas de la superficie superior del calcáneo. El hueso cuboides está situado en la parte lateral del pie entre el calcáneo y los metatarsianos cuarto y quinto (v. fig. 6-1). El escafoides se halla en la parte medial del pie entre el astrágalo y las tres cuñas. Las cuñas se sitúan en la parte central y medial del pie entre el escafoides y los metatarsianos primero, segundo y tercero. La cuña media es el mayor de los tres huesos cuneiformes, mientras que la intermedia es el más pequeño. Se pueden recordar los siete huesos del tarso con la siguiente regla nemotécnica: Característicos Calcáneo Aspectos Astrágalo Especiales Escafoides Cubanos del Cuboides Cha Cuña–medial Cha Cuña–intermedia Cha Cuña–lateral

Pie

Los cinco metatarsianos se numeran del uno al cinco comenzando por el lado medial o del dedo gordo del pie. Los metatarsianos constan de un cuerpo y de dos extremos articulares. A la zona proximal expandida se la denomina base, mientras que al extremo pequeño y redondeado distal se le conoce como cabeza. Las cinco cabezas forman la «zona esférica» del pie. El primer metatarsiano es el más corto y grueso. El segundo es el más largo. La base del quinto metatarsiano contiene una tuberosidad prominente que es un sitio frecuente de fracturas.

se refieren a él como el os calsis. Se proyecta en sentido posterior y medial como la parte distal del pie. El eje longitudinal del calcáneo se dirige en sentido inferior y forma un ángulo de aproximadamente 30°. Las zonas posterior e inferior del calcáneo contienen la tuberosidad posterior para la inserción del tendón de Aquiles. En la parte superior, tres facetas articulares se articulan con el astrágalo. Se las denomina facetas articulares anterior, media y posterior. Entre las facetas articulares astragalinas media y posterior hay un surco, el surco calcáneo, que se corresponde con un surco similar en la superficie inferior del astrágalo. En conjunto, estos surcos forman el seno del tarso. La parte medial del calcáneo se extiende en sentido externo como un saliente que cuelga y es conocida como sustentaculum tali. La superficie lateral del calcáneo contiene la tróclea. El astrágalo, de forma irregular y que ocupa la parte más elevada del pie, es el segundo hueso en tamaño de los del tarso (v. figs. 6-1 a 6-3). El astrágalo se articula con cuatro huesos: la tibia, el peroné, el calcáneo y el escafoides. Su superficie superior, la superficie troclear, se articula con la tibia, conectando el pie y la pierna. La cabeza del astrágalo se dirige en sentido

Faceta articular anterior Faceta articular medial Faceta articular anterior

Surco calcáneo/seno del tarso

Faceta articular posterior

B

C

Faceta articular posterior

A

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Faceta articular medial

Sustentaculum tali Tróclea Sustentaculum tali Tuberosidad VISTA MEDIAL Tuberosidad VISTA SUPERIOR

Figura 6-3 A. Superficies articulares del calcáneo derecho. B. Fotografía de la parte superior del calcáneo derecho. Obsérvese la superficie de las tres facetas articulares. C. Fotografía de la parte inferior del astrágalo. Obsérvense las tres superficies articulares que se articulan con la parte superior del calcáneo.

231

Pierna

TIBIA

Debajo de la cabeza del primer metatarsiano hay dos pequeños huesos llamados sesamoideos. Están separados del pie e incluidos dentro de dos tendones. Estos huesos se ven en la mayoría de las radiografías del pie de personas adultas. Son un lugar frecuente de fracturas, por lo que deben demostrarse radiológicamente (v. fig. 6-2).

La pierna tiene dos huesos: la tibia y el peroné. La tibia, el segundo hueso más grande del cuerpo, está situada en la parte medial de la pierna y es un hueso de carga. Ligeramente posterior a la tibia, en la parte lateral de la pierna se encuentra el peroné. El peroné no soporta el peso corporal.

La tibia (fig. 6-4) es el mayor de los dos huesos de la pierna y consta de un cuerpo o diáfisis y de dos extremos expandidos. El extremo proximal de la tibia presenta dos apófisis prominentes: los cóndilos medial y lateral. Las superficies superiores de los cóndilos presentan facetas lisas para la articulación con los cóndilos del fémur. A estas dos superficies superiores aplanadas se las conoce como los platillos tibiales, y se angulan en sentido posterior entre 10 y 20°. Entre las dos superficies articulares hay una prominencia ósea afilada, la eminencia intercondílea, la cual termina en dos apófisis en forma de pico denominadas tubérculos (espinas) intercondíleos medial y lateral. El cóndilo lateral presenta una cara articular en su superficie posterior más distal para la articulación con la cabeza del peroné. En la superficie anterior de la tibia, inmediatamente por debajo de los cóndilos hay una apófisis prominente llamada tuberosidad anterior, en la que se inserta el ligamento rotuliano. Extendiéndose a lo largo de la superficie anterior de la diáfisis tibial, comenzando en la tuberosidad, hay una cresta afilada llamada cresta anterior.

Miembro inferior

HUESOS SESAMOIDEOS

Eminencia intercondílea Platillos tibiales Cóndilo medial

Cóndilo lateral

Tuberosidad tibial Peroné Tibia

A

Cresta anterior Escotadura peronea

Maléolo lateral

Maléolo medial

Eminencia intercondílea Tubérculo intercondíleo medial

Mortaja del tobillo

Tubérculo intercondíleo lateral

10-20° Platillo tibial

Cóndilo lateral

Cóndilo lateral

Cóndilo medial

Ápex Cabeza Cuello

Tuberosidad tibial

Ápex

Tuberosidad

Cabeza

ANTERIOR D Peroné

Tibia

Borde anterior Cuerpo de la tibia

Cuerpo del peroné

Cuerpo (diáfisis)

Cuerpo (diáfisis)

Maléolo lateral

Maléolo medial Maléolo lateral

B

Maléolo medial

C Figura 6-4 Tibia y peroné derechos. A. Vista anterior. B. Vista posterior. C. Vista lateral. D. Extremo proximal de la tibia y el peroné, mostrando la angulación del platillo tibial. E. Fotografía de la zona superior y posterior de la tibia.

232

E

El extremo distal de la tibia (fig. 6-5) es ancho y su superficie medial se prolonga en forma de una gran apófisis llamada maléolo medial. Su superficie anterolateral contiene el tubérculo anterior, que cubre al peroné. La superficie lateral está aplanada y contiene una escotadura peronea triangular para la articulación con el peroné. La superficie inferior de la tibia distal es lisa y su forma se adapta para la articulación con el astrágalo.

El peroné es fino en relación a su longitud y consta de un cuerpo (diáfisis) y de dos extremidades articulares. El extremo proximal del peroné se expande en forma de una cabeza, la cual se articula con el cóndilo lateral de la tibia. En la parte posterolateral de la cabeza hay una proyección cónica

llamada ápex. El extremo distal agrandado del peroné es el maléolo lateral. El maléolo lateral es piramidal y está marcado por varias depresiones en sus superficies inferior y posterior. En una vista axial, el maléolo lateral está angulado aproximadamente entre 15 y 20° más posterior que el maléolo medial (v. fig. 6-5, C).

Anterior

POSTERIOR Tibia

Peroné Tubérculo anterior

Tibia

Pierna

ANTERIOR

PERONÉ

Superficie articular tibial

Peroné

Maléolo medial

Maléolo medial

Plano coronal C Escotadura peronea (no visible)

15-20°

r o Plan maleola r inte

Mortaja Maléolo lateral

Maléolo lateral Posterior

Astrágalo A

B

Maléolo medial

Astrágalo

E

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D

Maléolo lateral

Figura 6-5 Tibia y peroné distales derechos en una posición anatómica verdadera. A. La articulación de la mortaja y la anatomía circundante. Obsérvese la ligera superposición del tubérculo anterior de la tibia y de la parte superolateral del astrágalo sobre el peroné. B. Vista lateral que muestra el peroné colocado ligeramente posterior a la tibia. C. Vista inferior. Obsérvese cómo el maléolo lateral se sitúa más posterior que el maléolo medial. D. RM en plano axial de los maléolos medial y lateral y del astrágalo. Obsérvese que el maléolo lateral se sitúa más posterior que el maléolo medial. E. RM en plano coronal del tobillo que demuestra claramente la articulación de la mortaja del tobillo (flechas).

233

Fémur

Miembro inferior

El fémur es el hueso más grande, fuerte y pesado de todo el cuerpo (figs. 6-6 y 6-7). Este hueso consta de un cuerpo y de dos extremidades articulares. El cuerpo es cilíndrico, ligeramente convexo en sentido anterior y está inclinado entre 5 y 15° en sentido medial (v. fig. 6-6, A). El grado de inclinación medial depende de la anchura de la cintura pelviana. Cuando el fémur se encuentra vertical, el cóndilo medial está más bajo que el cóndilo lateral (v. fig. 6-6, C). Hay una diferencia de entre 5 y 7° entre ambos cóndilos. Debido a esta diferencia, en las radiografías laterales de la rodilla se angula el rayo central entre 5 y 7° en sentido cefálico con el fin de «abrir» el espacio articular de la rodilla. La parte superior del fémur se articula con el acetábulo de la articulación de la cadera (se expone la cintura pelviana en el capítulo 7). A

B

Cabeza

Cabeza

Trocánter mayor

Cuello

Trocánter mayor

Cuello Trocánter menor

Trocánter menor

Cuerpo Cuerpo Angulación medial de 5-15º del cuerpo

Superficie poplítea Epicóndilo medial

Epicóndilo lateral Cóndilo lateral

Cóndilo medial

Epicóndilo lateral

Tubérculo aductor Epicóndilo medial

Cóndilo lateral

Superficie patelar

Cóndilo medial Fosa intercondílea

Rótula (patela) LATERAL

C

MEDIAL

Superficie patelar

Tubérculo aductor Epicóndilo medial

5-7º

Cóndilo medial

Figura 6-6 A. Vista anterior del fémur izquierdo. B. Vista posterior. C. Extremo distal de la parte posterior del fémur mostrando la diferencia de entre 5 y 7° entre los cóndilos medial y lateral cuando el fémur está en vertical.

234

Cóndilo medial

Cóndilo lateral Fosa intercondílea

Figura 6-7 Vista inferior del fémur izquierdo.

una rotación excesiva o insuficiente. El área triangular superior a la fosa intercondílea en la parte posterior del fémur es la superficie poplítea, sobre la cual pasan los vasos y nervios poplíteos. El área posterior de la rodilla entre los cóndilos contiene un hueso sesamoideo en el 3 al 5% de las personas. A este sesamoideo se le llama fabela y sólo se ve en la proyección lateral de la rodilla.

anterior distal del fémur. La rótula se desarrolla en el tendón del músculo cuádriceps femoral entre las edades de 3 y 5 años. El ápex o vértice se dirige en sentido inferior, está situado 1,3 cm por encima del espacio articular de la rodilla y está unido a la tuberosidad de la tibia por el ligamento rotuliano. Como dato interesante, al borde superior de la rótula se le llama base.

Rótula

El extremo distal del fémur está ensanchado y presenta dos grandes prominencias: el cóndilo medial más grande y el cóndilo lateral más pequeño. En sentido anterior, los cóndilos están separados por la superficie rotuliana, una depresión triangular poco profunda. En sentido posterior, los cóndilos están separados por una depresión profunda llamada fosa intercondílea. Una ligera prominencia por encima y dentro de la curvatura de cada cóndilo origina los epicóndilos medial y lateral. El cóndilo medial contiene el tubérculo aductor, que se localiza en la parte posterolateral. El tubérculo es un área ósea elevada en la que se inserta el tendón del músculo aductor. Es importante identificar este tubérculo en las radiografías laterales de la rodilla porque ayuda a identificar

Rótula La rótula o patela (fig. 6-8) es el hueso sesamoideo más grande y constante del cuerpo (v. capítulo 3). La rótula es un hueso triangular plano situado sobre la superficie

Base

A

Vértice (ápex)

Fémur

Rótula

Rótula Rodilla

C

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B

Tibia

D

I

Figura 6-8 A. Vistas anterior y lateral de la rótula. B. Corte axial de TC de la rótula que muestra su relación con el fémur. C. Imagen sagital de RM que muestra la relación entre la rótula y el fémur y la articulación de la rodilla. Obsérvese que el vértice de la rótula se encuentra 1,2 cm por encima de la articulación de la rodilla. (B y C, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

235

Articulación de la rodilla

Miembro inferior

La articulación de la rodilla es una de las más complejas del cuerpo humano. El fémur, la tibia, el peroné y la rótula se mantienen unidos por un grupo complejo de ligamentos. Estos ligamentos trabajan conjuntamente para proporcionar estabilidad a la articulación de la rodilla. Aunque los técnicos no

Articulación flexionada

Fémur

obtienen imágenes de estos ligamentos, necesitan un conocimiento básico de sus posiciones e interrelaciones. Muchos pacientes con lesiones de la rodilla no presentan fracturas, pero pueden tener roturas de uno o más de estos ligamentos, lo que les puede producir un gran dolor y puede alterar la posición de los huesos. En la figura 6-9 se muestran

● ● ●

●

Superficie patelar

Ligamento cruzado posterior

Ligamento cruzado anterior

A

los siguientes ligamentos importantes de la rodilla: Ligamento cruzado posterior Ligamento cruzado anterior Ligamento colateral tibial (ligamento lateral interno) Ligamento colateral peroneo (ligamento lateral externo).

Fémur

Menisco medial

Menisco lateral Ligamento colateral peroneo

Ligamento colateral tibial

Ligamento cruzado posterior

Ligamento cruzado anterior Menisco B lateral

Menisco medial Ligamento colateral tibial

Ligamento colateral peroneo

Tibia

Peroné

Fémur Anterior

Rótula Líquido sinovial

Ligamento cruzado anterior Cartílago articular

Menisco medial

Menisco Cartílago articular

Menisco

Tibia

C

Cartílago articular

Menisco lateral Ligamento cruzado posterior

Figura 6-9 Articulación de la rodilla. A. Vista anterior con el fémur flexionado. B. Vista posterior. C. Superficie superior de la tibia. D. Sección sagital.

236

D

La articulación de la rodilla contiene dos discos de fibrocartílago llamados meniscos externo e interno (v. figs. 6-9 y 6-10). Los meniscos semicirculares se apoyan sobre los platillos tibiales. Son gruesos en el borde más externo de la articulación y se afilan hacia el centro del platillo tibial. El centro del platillo tibial contiene cartílago

que se articula directamente con los cóndilos de la rodilla. Los meniscos proporcionan estabilidad a la rodilla y también actúan absorbiendo impactos. Los meniscos se laceran con frecuencia durante un traumatismo. Hay que realizar una artrografía o bien una resonancia magnética (RM) para visualizar una rotura meniscal.

Articulación de la rodilla

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Fémur Cuerno meniscal anterior

B A Menisco interno

Cuerno meniscal posterior

Tibia

Menisco externo

Figura 6-10 A. RM en plano coronal. B. RM en plano sagital.

237

Articulaciones del miembro inferior

Miembro inferior

Las articulaciones del miembro inferior se resumen en la tabla 6-1. Comenzando por la parte más distal del miembro inferior, las articulaciones son las siguientes.

Las articulaciones interfalángicas (IF) entre las falanges son articulaciones bisagra que sólo permiten la flexión y la extensión (fig. 6-11, A). Las articulaciones entre las falanges distales y medias son las interfalángicas distales (IFD). Las articulacio-

nes entre las falanges medias y proximales son las interfalángicas proximales (IFP). Con sólo dos falanges en el dedo gordo, a su articulación se la conoce simplemente como la articulación interfalángica.

TABLA 6-1 Articulaciones del miembro inferior Clasificación estructural Articulación Interfalángica Metatarsofalángica Intermetatarsiana Tarsometatarsiana Calcaneocuboidea Cuneocuboidea Intercuneal Cuboidoescafoidea Escafocuneal Subastragalina Astragalocalcánea Astragalocalcaneoescafoidea Mortaja del tobillo Astragaloperonea Tibioastragalina Tibioperonea Proximal Distal Rodilla Femoropatelar Femorotibial

238

Tejido

Tipo

Movimiento

Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial Fibrosa Sinovial

Bisagra Elipsoidea Deslizante Deslizante Deslizante Deslizante Deslizante Sindesmosis Deslizante

Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad ligera Movilidad libre

Sinovial Sinovial

Deslizante Esfera en cuenca

Movilidad libre Movilidad libre

Sinovial Sinovial

Bisagra Bisagra

Movilidad libre Movilidad libre

Sinovial Fibrosa

Deslizante Sindesmosis

Movilidad libre Movilidad ligera

Sinovial Sinovial

Deslizante Bisagra modificada

Movilidad libre Movilidad libre

Articulaciones IF

Astragalocalcaneoescafoidea 1.ª

2.ª 3.ª

Articulaciones TMT

Articulaciones astragalocalcáneas

5.ª

Cuniocuboidea

Escafocuneal

Articulaciones del miembro inferior

Articulaciones intermetatarsianas

Intercuneales

A

Articulaciones MTF

4.ª

B

Cuboidoescafoidea (cuboidonavicular) Articulación calcaneocuboidea

Articulación astragalocalcaneoescafoidea y astragalocalcáneo (bajo el astrágalo)

Articulaciones subastragalinas (bajo el astrágalo) Tuberosidad VISTA SUPERIOR

D

C

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Cuña medial

Escafoides

Astrágalo

Escafoides Astrágalo Seno del tarso

Calcáneo

Figura 6-11 A y B. Articulaciones del pie derecho. C. RM en plano sagital de la parte anterior del pie. D. RM en plano sagital de la parte posterior del pie y el tobillo. Con la RM se demuestran claramente los espacios y las superficies articulares.

239

Miembro inferior

Las cabezas distales de los metatarsianos se articulan con los extremos proximales de las falanges en las articulaciones metatarsofalángicas (MTF) para formar articulaciones elipsoideas, en las que se realizan movimientos de flexión, extensión y abducción y aducción ligeras. Las bases proximales de los metatarsianos se articulan entre sí (articulaciones intermetatarsianas) y con los huesos del tarso (articulaciones tarsometatarsianas: TMT) para formar articulaciones sinoviales deslizantes, las cuales permiten movimientos de flexión, extensión, aducción y abducción. Las articulaciones intertarsianas permiten únicamente ligeros movimientos de deslizamiento entre los huesos y se clasifican como articulaciones sinoviales deslizantes o sinoviales de esfera dentro de una cuenca (v. tabla 6-1). Los espacios articulares son estrechos y están situados en oblicuo. Cuando se están valorando las superficies articulares de estos huesos, resulta necesario angular el tubo de rayos X o ajustar el pie para colocar los espacios articulares en paralelo con el rayo central. El calcáneo soporta el astrágalo y se articula con él a través de una superficie articular trifacetaria de forma irregular, constituyendo la articulación subastragalina. Esta articulación se clasifica como sinovial deslizante. En sentido anterior el calcáneo se articula con el cuboides en la articulación calcaneocuboidea. Esta articulación es de tipo sinovial deslizante. El astrágalo se apoya sobre la parte superior del calcáneo (v. fig. 6-11). Se articula en sentido anterior

con el escafoides, soporta la tibia que se encuentra encima y se articula con los maléolos de la tibia y el peroné a los lados. Cada una de las tres partes de la articulación subastragalina está constituida por facetas de morfología complementaria entre la superficie inferior del astrágalo y la superior del calcáneo. El estudio de las vistas superior y medial del calcáneo (v. fig. 6-3) ayudará al técnico a comprender mejor los problemas inherentes al estudio radiográfico de esta articulación. Las articulaciones intertarsianas son las siguientes: Calcaneocuboidea Cuneocuboidea Intercuneal (2) Cuboidoescafoidea Escafocuneal Astragalocalcánea Astragalocalcaneoescafoidea A la articulación del tobillo se la conoce habitualmente como la mortaja del tobillo o articulación de la mortaja. Está formada por las articulaciones entre el maléolo peroneo lateral y la superficie inferior y medial del maléolo tibial (fig. 6-12). A la articulación de la mortaja se la divide específicamente en las articulaciones astragaloperonea y tibioperonea. Estas conforman una estructura tipo cuenca que se articula con la parte superior del astrágalo. El astrágalo encaja dentro de la mortaja. La articulación es de tipo sinovial bisagra. La acción primaria de la articulación del tobillo es la dorsiflexión (flexión) y la flexión plantar (extensión); sin embargo, en flexión plantar completa se ● ● ● ● ● ● ●

permite un pequeño grado de rotación y de abducción-aducción. La articulación de la mortaja también permite la inversión y eversión del pie. Otros movimientos del tobillo dependen en gran medida de los movimientos de deslizamiento de las articulaciones intertarsianas, en particular de aquella entre el astrágalo y el calcáneo. El peroné se articula con la tibia en sus extremos tanto proximal como distal. La articulación tibioperonea distal es una sindesmosis fibrosa que permite movimientos ligeros. La cabeza del peroné se articula con la superficie posteroinferior del cóndilo lateral de la tibia, formando la articulación tibioperonea proximal, la cual es sinovial deslizante (v. fig. 6-12). La rótula se articula con la superficie rotuliana del fémur y protege la zona frontal de la articulación de la rodilla. A esta articulación se la llama femoropatelar; cuando la rodilla está extendida y relajada, la rótula se mueve libremente sobre la superficie rotuliana del fémur. Cuando la rodilla está flexionada, lo cual es también una articulación sinovial deslizante, la rótula queda fija en su posición por delante de la superficie rotuliana. La articulación de la rodilla o femorotibial es la mayor del cuerpo. Se la considera una articulación sinovial tipo bisagra modificada. Además de la flexión y la extensión, la articulación de la rodilla permite una rotación medial y lateral ligeras en posición de flexión. La articulación queda englobada en una cápsula articular y se mantiene unida gracias a numerosos ligamentos (fig. 6-13).

Articulación tibioperonea proximal

Articulación femoropatelar (bajo la rótula)

Articulación femorotibial Articulación tibioperonea distal

Articulación de la mortaja del tobillo

Figura 6-12 Articulaciones de la tibia y el peroné derechos.

240

Figura 6-13 Articulaciones de la rodilla derecha.

RESUMEN DE ANATOMÍA Pie Falanges Metatarsianos Huesos del tarso Dorso (superficie dorsal) Superficie plantar

Metatarsianos (5) Primer metatarsiano Segundo metatarsiano Tercer metatarsiano Cuarto metatarsiano Quinto metatarsiano Cuerpo Base Cabeza Tuberosidad (quinto) Huesos del tarso (7) Calcáneo Tuberosidad Faceta anterior Faceta media

Otros Huesos sesamoideos Pierna Tibia Peroné Tibia Cuerpo (diáfisis) Cóndilo medial Cóndilo lateral Platillo tibial Eminencia intercondílea Tubérculo intercondíleo medial

Tubéculo intercondíleo lateral Tuberosidad tibial Cresta anterior Maléolo medial Tubérculo anterior Escotadura peronea Peroné Cuerpo (diáfisis) Cabeza Ápex Maléolo lateral Muslo Fémur Cuerpo Cóndilo medial Cóndilo lateral Superficie rotuliana Fosa intercondílea Epicóndilo medial Epicóndilo lateral Tubérculo aductor Superficie poplítea Fabela Rótula Vértice Base

Articulación de la rodilla Ligamento cruzado posterior Ligamento cruzado anterior Ligamento lateral interno (colateral tibial) Ligamento lateral externo (colateral peroneo) Menisco externo Menisco interno

Articulaciones del miembro inferior

Falanges (14) Falanges proximales Falanges medias Falanges distales Cuerpo Base Cabeza

Faceta posterior Surco calcáneo Seno del tarso Sustentaculum tali Tróclea Astrágalo Superficie troclear Superficie articular posterior Cuboides Escafoides Cuña medial Cuña intermedia Cuña lateral

Articulaciones Interfalángicas Metatarsofalángicas Intermetatarsianas Tarsometatarsianas Intertarsianas Subastragalina Astragalocalcaneoescafoidea Astragalocalcánea Calcaneocuboidea Cuneocuboidea Intercuneal Cuboidoescafoidea Escafocuneal Mortaja del tobillo Astragaloperonea Tibioastragalina Tibioperonea Proximal Distal Rodilla Femoropatelar Femorotibial

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NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 6 IF* IFD* IFP* MTF TMT

Interfalángica Interfalángica distal Interfalángica proximal Metatarsofalángica Tarsometatarsiana

Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1. *Son las mismas abreviaturas que las utilizadas para las articulaciones de la mano.

241

Miembro inferior

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

242

Trastorno

Definición

Artrosis o enfermedad degenerativa articular

Forma de artritis que se caracteriza por un deterioro progresivo del cartílago en las articulaciones sinoviales y las vértebras

Enfermedad de Osgood-Schlatter

Separación incompleta o avulsión de la tuberosidad tibial

Enfermedad de Paget

Enfermedad metabólica crónica del hueso que se caracteriza por un hueso débil, deformado y engrosado que se fractura con facilidad

Fractura

Interrupción de la continuidad del hueso

De Jones

Una fractura por avulsión de la base del quinto metatarsiano

De Pott

Fractura por avulsión del maléolo medial con pérdida de la mortaja articular

Gota

Forma hereditaria de artritis en la que se deposita ácido úrico en las articulaciones

Luxación

Desplazamiento de un hueso respecto al espacio articular

Metástasis

Transferencia de una lesión cancerosa entre un área y otra

Osteomalacia o raquitismo

Reblandecimiento de los huesos debida a deficiencia de vitamina D

Osteomielitis

Inflamación del hueso debida a una infección piógena

Osteopetrosis

Aumento de la densidad de un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Pie zambo congénito

Rotación anormal del pie, habitualmente en sentido inferior e interno

Quiste óseo

Quiste lleno de líquido con una pared de tejido fibroso

Tumor

Crecimiento de tejido nuevo en el que la proliferación celular está descontrolada

Condrosarcoma

Tumor maligno que se origina a partir de células cartilaginosas

Encondroma

Tumor benigno constituido por cartílago

Sarcoma de Ewing

Tumor óseo maligno que se origina en el tejido de la médula ósea

Ostecondroma o exostosis

Proyección tumoral ósea benigna con una cubierta cartilaginosa

Osteoclastoma o tumor de células gigantes

Lesión radiotransparente en la metáfisis, habitualmente en la zona distal del fémur

Osteoma osteoide

Una lesión benigna del hueso cortical

Osteosarcoma

Tumor óseo primario maligno que forma hueso o cartílago

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES MIEMBRO INFERIOR cm

kVp*

Dedos: todas‡

Ave

Pie: AP, oblicua, lateral‡ Calcáneo: axial‡

mA

mAs

54

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in-2

Ave

60

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm-2

12

Ave

65

0,03

200s

6

48⬙

8 ⫻ 10 in

42

Ave

60

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

12

11

63

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm-2

4

7

59

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm-2

4

Pierna: todas§

11

63

0,01

200s

2

48⬙

35 ⫻ 43 cm-2

4

Rodilla: AP, oblicua, lateral¶

12

65

48⬙

24 ⫻ 30 cm

28

Rodillas: bipedestación¶

12

65

0,06

200s

12

48⬙

35 ⫻ 43 cm

28

Fosa intercondílea§

14

70

0,02

200s

4

48⬙

8 ⫻ 10 in

9

Rótula: PA¶

12

65

48⬙

8 ⫻ 10 in

22

12

65

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

22

Rótula: tangencial§

12

65

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm

4

Fémur: AP,lateral¶

15

70

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

43

Fémur: proximal¶

19

65

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

116

Lateral‡ Tobillo: AP§ Lateral§

Lateral¶

200s

200s

CEA

DFRI

RI

Dosis† (mrad)

T

5

Articulaciones del miembro inferior

Parte en estudio

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s, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Superficie de la mesa, RI de extremidades. Velocidad placa/película 100. § Superficie de la mesa, RI estándar. Velocidad placa/película 300. ¶ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300.

243

RADIOGRAFÍA Dedos

Protección ante la radiación

Miembro inferior

La protección del paciente de una radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del técnico de radiodiagnósticos (v. el capítulo 1 para guías específicas). En este capítulo, la indicación Se protegen las gónadas al final del apartado «Posición de la parte en estudio» indica que debe protegerse al paciente de toda radiación innecesaria restringiendo el haz de radiación, utilizando una colimación adecuada y colocando protectores plomados entre las gónadas y la fuente de radiación.

Dedos

●

PROYECCIONES AP O AP AXIAL Debido a la curvatura natural de los dedos, los espacios articulares IF no se demuestran bien en una proyección AP. Cuando no resulta crítica la demostración de estos espacios articulares, puede obtenerse una proyección AP (figs. 6-14 y 6-15). Se recomienda una proyección AP axial para abrir los espacios articulares y reducir el acortamiento (figs. 6-16 y 6-17). Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal para obtener dos imágenes con un RI.

PROYECCIONES RETIRADAS Debido a los grandes avances en la RM, la TC y las reconstrucciones tridimensionales por TC, las siguientes proyecciones han sido retiradas de esta edición del atlas. Las proyecciones retiradas se pueden revisar en su totalidad en la décima edición y en todas las ediciones previas de este atlas. Dedos • PA oblicua, rotación medial Pie • PA oblicua, rotación medial o lateral • PA oblicua, rotación medial Articulación subastragalina • PA axial oblicua, rotación lateral • AP axial oblicua, rotación medial • AP axial oblicua, rotación lateral Rodilla • PA oblicua, rotación lateral • PA oblicua, rotación medial

244

Rayo central

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente o se le coloca en decúbito supino en la mesa radiográfica.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Con el paciente en posición de supino o de sedestación, se flexionan las rodillas, se separan los pies unos 15 cm y se juntan las rodillas para inmovilizarlas. Se centran directamente los dedos sobre una mitad del RI (v. figs. 6-14 y 6-16), o se coloca una cuña de espuma de 15° debajo del pie para que los dedos se apoyen cerca de la base elevada de la cuña (fig. 6-18). Se ajusta la mitad del RI de forma que su línea media quede paralela al eje longitudinal del pie y se centra sobre la tercera articulación MTF. Se protegen las gónadas.

NOTA: En algunos centros se puede demostrar todo

el pie, mientras que en otros sólo se radiografía el dedo(s) de interés.

Perpendicular, a través de la tercera articulación MTF (v. fig. 6-14) cuando no resulta clave la demostración de los espacios articulares. Para abrir los espacios articulares, bien se angula el rayo central 15° en sentido posterior, a través de la tercera articulación MTF (v. fig. 6-16), o bien se utiliza una cuña de espuma de 15° y se dirige el rayo central perpendicularmente (fig. 6-19).

Estructuras que se muestran ●

Las imágenes demuestran las 14 falanges de los dedos; la parte distal de los metatarsianos; y, en las proyecciones axiales, las articulaciones IF. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de las falanges; la anchura de las partes blandas y una concavidad similar de las diáfisis medias a ambos lados. ■ Los espacios articulares IF y MTF en las proyecciones axiales. ■ Los dedos separados entre sí. ■ Los extremos distales de los metatarsianos. ■ Las partes blandas y el detalle de la trabeculación ósea.

Dedos

D

Dedos

Figura 6-14 Proyección AP de los dedos, rayo central perpendicular.

Figura 6-15 Proyección AP de los dedos, rayo central perpendicular.

15°

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-16 Proyección AP axial de los dedos, rayo central angulado 15°.

Figura 6-17 Proyección AP axial de los dedos, rayo central angulado 15°.

15°

Figura 6-18 Proyección AP axial, cuña de espuma a 15°.

Figura 6-19 Proyección AP axial, cuña de espuma a 15°.

245

Dedos

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN PA

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal para obtener dos imágenes con un RI. ●

Posición del paciente

Miembro inferior

●

Se hace que el paciente se tumbe en prono sobre la mesa radiográfica porque en esta posición el pie se gira de forma natural de manera que su dorso queda en contacto con el RI.

Estructuras que se muestran

Se colocan los dedos en la posición adecuada elevándolos sobre uno o dos pequeños sacos de arena y ajustando el apoyo de forma que los dedos queden horizontales. Se coloca la mitad del RI bajo los dedos con la línea media del lado utilizado en paralelo con el eje longitudinal del pie, y se centra sobre la tercera articulación MTF (fig. 6-20).

Rayo central ●

Perpendicular al punto central del RI y entrando por la tercera articulación MTF (v. fig. 6-20). Se muestran los espacios articulares IF gracias a que la divergencia natural del haz de rayos X coincide en gran medida con la posición de los dedos (fig. 6-21).

●

Esta proyección demostrará las 14 falanges de los dedos, las articulaciones IF y la parte distal de los metatarsianos. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de las falanges; la anchura de las partes blandas y la concavidad de la zona media de la diáfisis iguales a cada lado. ■ Los espacios articulares IF y MTF abiertos. ■ Los dedos separados entre sí. ■ El extremo distal de los metatarsianos. ■ Las partes blandas y el detalle de la trabeculación ósea.

Figura 6-20 Proyección PA de los dedos.

Articulación IF distal

Falange distal Falanges Falange media Articulación IF proximal Falange proximal

Sesamoideos

Metatarsianos 1

2

3

Articulación MTF 4

5

Figura 6-21 Proyección PA de los dedos.

246

Dedos

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN AP OBLICUA

●

Rotación medial

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal para obtener dos imágenes con un RI. ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino o sentado sobre la mesa radiográfica. Se flexiona la rodilla del lado afectado lo suficiente como para que la planta del pie se apoye con fuerza sobre la mesa.

Rayo central ●

Perpendicular y con entrada a través de la tercera articulación MTF.

NOTA: Se pueden obtener proyecciones oblicuas

de dedos individuales centrando el dedo afectado sobre la parte del RI que se está utilizando y colimando estrechamente. Se puede colocar el pie en una posición oblicua medial para los dedos primero y segundo y en una posición oblicua lateral para los dedos cuarto y quinto. Cualquier proyección oblicua resulta adecuada para el tercer dedo (central).

●

Una proyección AP oblicua de las falanges muestra los dedos y la parte distal de los metatarsianos con rotación medial (fig. 6-23). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todas las falanges. ■ Los dedos en oblicua; hay mayor anchura de las partes blandas y mayor concavidad de la zona media de la diáfisis en el lado más alejado del RI. ■ Los espacios IF y MTF segundo a quinto abiertos. ■ La primera articulación MTF (no siempre abierta). ■ Los dedos separados entre sí. ■ Los extremos distales de los metatarsianos. ■ Las partes blandas y el detalle de la trabeculación ósea.

Dedos

●

●

Estructuras que se muestran

Se coloca la mitad del RI bajo los dedos. Se rota en sentido medial la parte inferior de la pierna y el pie y se ajusta la superficie plantar del pie para que forme un ángulo de 30 a 45° con el plano del RI (fig. 6-22). Se centran los dedos en el RI. Se protegen las gónadas.

Figura 6-22 Proyección AP oblicua de los dedos, rotación medial.

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D

Figura 6-23 Proyección AP oblicua de los dedos.

247

Dedos

PROYECCIONES LATERALES Mediolateral o lateromedial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal para obtener múltiples imágenes con un RI. Posición del paciente

Miembro inferior

●

●

●

Figura 6-24 Proyección lateral del dedo gordo.

Figura 6-25 Proyección lateral del segundo dedo.

248

Se hace al paciente tumbarse en posición de decúbito lateral sobre el lado no afectado. Se apoya el miembro afectado sobre sacos de arena y se le ajusta en una posición cómoda. Para evitar la superposición, se atan los dedos por encima del que se esté estudiando en una posición de flexión; también puede utilizarse una almohadilla de gasa de 10 ⫻10 cm para separar los dedos.

Figura 6-26 Proyección lateral del tercer dedo.

Dedos

Posición de la parte en estudio Dedo gordo, segundo dedo ●

●

●

Dedos

Se coloca un RI de 18 ⫻ 24 cm bajo el dedo gordo y se le centra en la falange proximal. Se agarra la extremidad del paciente por el talón y la rodilla y se ajusta su posición para que el dedo gordo quede situado en una posición lateral verdadera. Se ajusta el eje longitudinal del RI de forma que quede paralelo al eje largo del dedo (figs. 6-24 y 6-25). Dedos tercero, cuarto y quinto

●

● ●

●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

Se coloca al paciente sobre el lado afectado para estos tres dedos. Se selecciona un RI de 18 ⫻ 24 cm. Se ajusta la posición de la extremidad de forma que el dedo de interés y el RI o la placa se sitúen en una posición paralela, colocando el dedo gordo tan próximo al RI o a la placa como resulte posible. Se apoya el talón elevado sobre un saco de arena o una esponja para su inmovilización (figs. 6-26 a 6-28). Se protegen las gónadas.

Figura 6-27 Proyección lateral del cuarto dedo.

Figura 6-28 Proyección lateral del quinto dedo.

249

Dedos

Rayo central ●

Perpendicular al plano del RI, penetrando por la articulación IF del dedo gordo o por la articulación IF proximal de los dedos más pequeños.

Estructuras que se muestran

Miembro inferior

●

Las imágenes resultantes muestran una proyección lateral de las falanges del dedo gordo y las articulaciones IF proyectadas sin la superposición de otros dedos.

D

A

D

B

Figura 6-29 Proyección lateral del dedo gordo.

250

Figura 6-30 A. Proyección lateral del segundo dedo. B. Proyección lateral del segundo dedo en la que se muestra la articulación MTF (flecha).

Dedos

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dedos

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las falanges de perfil (la uña del dedo debe aparecer en lateral). ■ La falange sin la superposición de los dedos adyacentes. Cuando no se puede evitar la superposición, deben demostrarse las falanges proximales. ■ Los espacios articulares IF abiertos. Las articulaciones MTF quedarán superpuestas, pero resultan visibles en algunos pacientes. ■ Las partes blandas y el detalle de la trabeculación ósea.

Figura 6-32 Proyección lateral del cuarto dedo.

B A

3

4

5

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-31 Proyección lateral del tercer dedo.

Figura 6-33 A. Proyección lateral del quinto dedo. B. Proyección lateral del quinto dedo en la que se muestra la articulación MTF (flecha). Obsérvese que la articulación IF distal está fusionada.

251

Sesamoideos

PROYECCIÓN TANGENCIAL 1

MÉTODOS DE LEWIS Y HOLLY

2

Posición del paciente ● ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal para obtener dos imágenes con un RI. 1

Miembro inferior

Lewis RW: Nonroutine views in roentgen examination of the extremities, Surg Gynecol Obstet 67:38, 1938. 2 Holly EW: Radiography of the tarsal sesamoid bones, Med Radiogr Photogr 31:73, 1955.

Rayo central

Se coloca al paciente en decúbito prono. Se eleva el tobillo del lado afectado sobre sacos de arena para estabilizarlo, si ello es necesario. Se puede colocar una toalla doblada bajo la rodilla por comodidad.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se apoya el dedo gordo sobre la mesa en posición de flexión dorsal y se ajusta de forma que la parte convexa de la planta quede perpendicular al plano horizontal. Se centra el RI sobre el segundo metatarsiano (fig. 6-34). Se protegen las gónadas.

●

Perpendicular y tangencial a la primera articulación MTF.

Estructuras que se muestran ●

La imagen resultante muestra una proyección tangencial de la cabeza de los metatarsianos de perfil y los sesamoideos (fig. 6-35).

RC

Sesamoideo

Figura 6-34 Proyección tangencial de los sesamoideos: método de Lewis.

252

Figura 6-35 Proyección tangencial de los sesamoideos: método de Lewis con los dedos apoyados en el RI.

Sesamoideos

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los sesamoideos libres de la superposición del primer metatarsiano. ■ Las cabezas de los metatarsianos. NOTA: Holly1 describió una posición que, él

Sesamoideos

creía, resultaba más cómoda para el paciente. Con el paciente sentado sobre la mesa, se ajusta el pie de forma que su borde medial quede vertical y la superficie plantar forme un ángulo de 75° con el plano del RI. El paciente mantiene los dedos en una posición de flexión con una tira de gasa. El rayo central se dirige perpendicular a la cabeza del primer metatarsiano (figs. 6-36 y 6-37). RC 1

Holly EW: Radiography of the tarsal sesamoid bones, Med Radiogr Photogr 31:73, 1955.

Figura 6-36 Proyección tangencial de los sesamoideos: método de Holly.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

Figura 6-37 A. Proyección tangencial de los sesamoideos: método de Holly con el talón sobre el RI. B. Hueso sesamoideo con una fractura (flecha).

253

Sesamoideos

PROYECCIÓN TANGENCIAL MÉTODO DE CAUSTON

1

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 8 ⫻ 24 cm.

●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral sobre el lado no afectado, y se hace que flexione las rodillas.

●

1

Miembro inferior

Causton J: Projection of sesamoid bones in the region of the first metatarsophalangeal joint, Radiology 9:39, 1943. ●

Se extiende parcialmente el miembro que se está estudiando y se colocan sacos de arena bajo la rodilla y el pie. Se ajusta la altura de un saco de arena bajo la rodilla con el fin de situar el pie en una posición lateral, con la primera articulación MTF perpendicular al plano horizontal del RI. Se coloca el RI bajo la región distal de los metatarsianos y se ajusta de forma que el punto central coincida con el rayo central (figs. 6-38 y 6-39). Se protegen las gónadas.

RC

40°

Figura 6-38 Proyección tangencial de los sesamoideos.

254

Figura 6-39 Proyección tangencial de los sesamoideos.

Sesamoideos

Rayo central ●

Dirigido a la prominencia de la primera articulación MTF con una angulación de 40° hacia el talón.

Estructuras que se muestran ●

La imagen tangencial muestra los huesos sesamoideos proyectados axiolateralmente con una ligera superposición (fig. 6-40).

Sesamoideos

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los primeros sesamoideos MTF con mínima superposición.

Sesamoideo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-40 Proyección tangencial de los sesamoideos.

255

Pie

PROYECCIONES AP O AP AXIAL

Miembro inferior

Hay que obtener las radiografías dirigiendo el rayo central perpendicular al plano del RI o angulando el rayo central 10° en sentido posterior. Cuando se utiliza una angulación posterior de 10°, el rayo central queda perpendicular a los metatarsianos, lo que reduce, por tanto, su acortamiento. Los espacios de la articulación TMT del pie medio también se demuestran con más claridad (figs. 6-41 y 6-42).

Posición del paciente ● ●

Se coloca al paciente en decúbito supino. Se flexiona la rodilla del lado afectado lo suficiente como para que se apoye con firmeza la planta del pie sobre la mesa radiográfica.

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

D

Articulación MTF

Falanges

10° Metatarsianos Articulación TMT

Cuñas Escafoides

Figura 6-41 Proyección AP axial del pie con una angulación posterior de 10°.

256

Cuboides Tarso

Figura 6-42 Proyección AP axial del pie con una angulación posterior de 10°.

Pie

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Rayo central ●

Dirigido de una de estas formas: 1) angulado 10° hacia el talón y entrando por la base del tercer metatarsiano (v. fig. 6-41), o 2) perpendicular al RI y penetrando por la base del tercer metatarsiano (fig. 6-43, A). La palpación de la base prominente del quinto metatarsiano ayudará a encontrar el tercer metatarsiano. El tercer metatarsiano se encontrará en la línea media (fig. 6-43, B).

Pie

●

Se coloca el RI bajo el pie del paciente centrado en la base del tercer metatarsiano, y se ajusta de forma que su eje longitudinal quede paralelo con el eje longitudinal del pie. Se mantiene la pierna en posición vertical haciendo que el paciente flexione la rodilla contraria y la apoye en la rodilla del lado afectado. En esta posición del pie, toda su superficie plantar se apoya en el RI; resulta por tanto necesario tomar precauciones para evitar que se deslice el RI. Hay que asegurarse de que no se produce rotación del pie. Se protegen las gónadas.

A B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-43 A. Proyección AP del pie con rayo central (RC) perpendicular. B. Vista frontal del pie en esta posición en la que se muestra el punto de entrada del RC.

257

Pie

FILTRO DE COMPENSACIÓN Se puede mejorar esta proyección utilizando un filtro de compensación de tipo cuña debido a la diferencia de espesor entre el área del dedo gordo y la mucho más gruesa área del tarso. Estructuras que se muestran

Miembro inferior

La imagen resultante muestra una proyección AP (dorsoplantar) de los huesos del tarso anteriores al astrágalo, los metatarsianos y las falanges (v. figs. 6-42 a 6-45). Esta proyección se utiliza para la localización de cuerpos extraños, determinar la localización de fragmentos en fracturas de los metatarsianos y los huesos del tarso anterior y para evaluaciones globales de los huesos del pie.

Sesamoideos

Figura 6-44 Proyección AP del pie con rayo central (RC) perpendicular.

258

Pie

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

B

A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pie

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación del pie. ■ Una cantidad de espacio similar entre las diáfisis medias adyacentes de los metatarsianos segundo a cuarto. ■ Superposición de las bases de los metatarsianos segundo a quinto. ■ Visualización de las falanges y de los huesos del tarso distales al astrágalo así como de los metatarsianos. ■ Apertura del espacio articular entre las cuñas medial e intermedia.

Figura 6-45 A. Proyección AP del pie de un paciente de 6 años de edad. Obsérvense las líneas epifisarias (flechas). B. Proyección AP del pie en la que se aprecia una fractura de Lisfranc con desplazamiento lateral de los metatarsianos (flecha).

259

Pie

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición del paciente ●

Rotación medial

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

Miembro inferior

longitudinal.

Se coloca al paciente en decúbito supino. Se flexiona la rodilla del lado afectado lo suficiente como para que se apoye con firmeza la planta del pie sobre la mesa radiográfica.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se coloca el RI bajo el pie del paciente, paralelo con su eje longitudinal, y se centra en la línea media del pie a la altura de la base del tercer metatarsiano. Se rota la pierna del paciente en sentido medial hasta que la superficie plantar del pie forme un ángulo de 30° con el plano del RI (fig. 6-46). Si la angulación del pie supera los 30°, la cuña lateral tiende a superponerse a las otras cuñas.1 Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la base del tercer metatarsiano.

FILTRO DE COMPENSACIÓN Se puede mejorar esta proyección utilizando un filtro de compensación de tipo cuña debido a la diferencia de espesor entre el área del dedo gordo y la mucho más gruesa área del tarso. 1 Doub HP: A useful position for examining the foot, Radiology 16:764, 1931.

A B

Figura 6-46 A. Proyección AP oblicua del pie, rotación medial. B. Vista frontal del pie en posición oblicua donde se muestra el punto de entrada del rayo central.

260

Pie

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante muestra los espacios entre los siguientes: el cuboides y el calcáneo; el cuboides y el cuarto y quinto metatarsianos; el cuboides y la cuña lateral; y el astrágalo y el escafoides. El cuboides aparece de perfil. También se puede demostrar bien el seno del tarso (fig. 6-47).

Cuña medial

Pie

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las bases de los metatarsianos tercero a quinto libres de superposición. ■ Los huesos laterales del tarso con menos superposición que en una proyección AP. ■ Las articulaciones TMT laterales e intertarsianas. ■ El seno del tarso. ■ La tuberosidad del quinto metatarsiano. ■ Las bases de los metatarsianos primero y segundo. ■ Una cantidad de espacio similar entre las diáfisis de los metatarsianos segundo a cuarto. ■ Una densidad suficiente como para demostrar las falanges, los metatarsianos y los huesos del tarso.

D

Cuña intermedia

2 3

1

4

Metatarsianos 5

A Tuberosidad

B

Cuña lateral

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuboides Calcáneo

Escafoides

Astrágalo

Seno del tarso

Figura 6-47 A. Proyección AP oblicua del pie, rotación medial. B. Fractura de la parte distal del quinto metatarsiano (flecha). El calcáneo no se incluyó y se ajustó la técnica para visualizar mejor la parte distal del pie.

261

Pie

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición del paciente

Rotación lateral

● ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

Se coloca al paciente en decúbito supino. Se flexiona la rodilla del lado afectado lo suficiente como para que se apoye con firmeza la planta del pie sobre la mesa radiográfica.

Posición de la parte en estudio ●

●

Miembro inferior

●

●

Se coloca el RI bajo el pie del paciente, paralelo con su eje longitudinal, y se centra en la línea media del pie a la altura de la base del tercer metatarsiano. Se rota la pierna del paciente en sentido lateral hasta que la superficie plantar del pie forme un ángulo de 30° con el RI. Se apoya el lado elevado del pie sobre una cuña de espuma a 30° con el fin de garantizar unos resultados consistentes (fig. 6-48). Se protegen las gónadas.

A

Figura 6-48 A. Proyección AP oblicua del pie, rotación lateral. B. Vista frontal del pie en posición oblicua donde se muestra el punto de entrada del rayo central.

262

B

Pie

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a la base del tercer metatarsiano.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra los espacios entre los metatarsianos primero y segundo y entre las cuñas medial e intermedia (fig. 6-49).

2

1

3

Pie

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las bases de los metatarsianos primero y segundo separadas. ■ Ausencia de superposición entre las cuñas medial e intermedia. ■ Se demuestra mejor el escafoides que en rotación medial. ■ Una densidad suficiente como para demostrar las falanges, los metatarsianos y los huesos del tarso.

4

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5

Cuña medial

Cuña intermedia

Cuboides

Escafoides

Astrágalo

Calcáneo

Figura 6-49 Proyección AP oblicua del pie.

263

Pie

PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral La proyección lateral (mediolateral) se utiliza habitualmente en la mayoría de servicios de radiodiagnóstico porque es una posición que el paciente adopta de forma cómoda. La proyección lateromedial, sin embargo, es la alternativa recomendada cuando lo permite la condición del paciente.

●

●

Se coloca al paciente tumbado sobre la mesa radiográfica y se le gira hacia el lado afectado hasta que la pierna y el pie queden en lateral. Se coloca la pierna contraria detrás del paciente.

●

Perpendicular a la base del tercer metatarsiano.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra todo el pie de perfil, la articulación del tobillo y los extremos distales de tibia y peroné (fig. 6-51).

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

Miembro inferior

Rayo central

Posición del paciente

longitudinal. ●

●

●

Se eleva la rodilla del paciente lo suficiente como para situar la rótula perpendicular al plano horizontal, y se coloca un saco de arena como soporte bajo la rodilla. Se centra el RI sobre el área central del pie y se ajusta de forma que su eje longitudinal quede paralelo al eje longitudinal del pie. Se realiza una flexión dorsal del pie para que forme un ángulo de 90° con la parte inferior de la pierna. Se protegen las gónadas.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los metatarsianos casi superpuestos entre sí. ■ La zona distal de la pierna. ■ El peroné superpuesto a la parte posterior de la tibia. ■ La articulación tibioastragalina. ■ Una densidad suficiente como para demostrar los huesos del tarso y los metatarsianos superpuestos.

Figura 6-50 Proyección lateral del pie.

264

Pie

Pie

Tibia rso

s eso

l ta

Hu

os

Articulación tibioperonea

ian

ars

t eta

Peroné

de

M

Escafoides

Falanges

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Calcáneo

Figura 6-51 Proyección lateral (mediolateral) del pie.

265

Miembro inferior

Pie

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Lateromedial Siempre que sea posible, las proyecciones laterales del pie deben realizarse con el lado medial en contacto con el RI. En ausencia de un maléolo tibial raramente prominente, de hallux valgus o de otras deformidades, el pie asume una posición lateral exacta o casi exacta cuando está apoyado sobre su lado medial. Aunque la posición medial puede ser más difícil de lograr para algunos pacientes, se consiguen proyecciones laterales verdaderas con más facilidad y consistencia con el pie en esta posición.

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

●

longitudinal. Posición del paciente ● ●

Se coloca al paciente en decúbito supino. Se gira al paciente sobre al lado no afectado hasta que la pierna y el pie afectados queden en lateral. El cuerpo del paciente se encontrará en una posición OPI u OPD.

●

●

●

Se eleva la rodilla del paciente lo suficiente como para situar la rótula perpendicular al plano horizontal, y se coloca un saco de arena o unas esponjas como apoyo de la rodilla. Se centra el RI sobre el área central del pie y se ajusta de forma que su eje longitudinal quede paralelo al eje longitudinal del pie. Se ajusta el pie de forma que su superficie plantar sea perpendicular al RI. Se protegen las gónadas.

Rayo central

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los metatarsianos suelen estar más superpuestos entre sí que en la imagen mediolateral, en función del arco transversal del pie. ■ La zona distal de la pierna. ■ El peroné superpuesto a la parte posterior de la tibia. ■ La articulación tibioastragalina. ■ Una densidad suficiente como para demostrar los huesos del tarso y los metatarsianos superpuestos.

Perpendicular a la base del tercer metatarsiano.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateromedial verdadera del pie, la articulación del tobillo y los extremos distales de tibia y peroné (fig. 6-53).

Figura 6-52 Proyección lateral del pie.

266

Pie

Peroné Tibia Articulación tibioastragalina Escafoides Metatarsianos

⎪

Seno del tarso

⎫ ⎪ ⎬ ⎪ ⎪ ⎪ ⎭ ⎫

⎪ ⎪

⎬

⎪

⎪

Falanges

Pie

⎭

Astrágalo

Calcáneo

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Huesos del tarso

Figura 6-53 Proyección lateral (lateromedial) del pie.

267

Pie

Arco longitudinal

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN LATERAL Lateromedial MÉTODO EN CARGA Bipedestación Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

Miembro inferior

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en bipedestación, preferiblemente sobre una pequeña plataforma que disponga de una ranura para el RI. Si no se dispone de tal plataforma, se pueden utilizar escalones para elevar los pies hasta el nivel del tubo de rayos X (figs. 6-54 y 6-55). Si es preciso, se puede utilizar un equipo portátil para permitir que el tubo de rayos X alcance el nivel del suelo.

●

●

●

●

Se coloca el RI en el surco de la plataforma previsto para el mismo o entre los escalones. Se indica al paciente que permanezca de pie en una posición natural, con un pie a cada lado del RI y el peso del cuerpo distribuido equitativamente entre los pies. Se ajusta el RI de forma que quede centrado en la base del tercer metatarsiano. Tras la exposición, se sustituye el RI y coloca uno nuevo para tomar la imagen del pie contrario. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a un punto inmediatamente por encima de la base del tercer metatarsiano.

Figura 6-54 Proyección lateral del pie en carga.

268

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateromedial de los huesos del pie en carga. Esta proyección se utiliza para demostrar la situación estructural del arco longitudinal. Se estudian los lados derecho e izquierdo como comparación (fig. 6-56). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las superficies plantares superpuestas de las cabezas de los metatarsianos. ■ Todo el pie y la zona distal de la pierna. ■ El peroné superpuesto a la parte posterior de la tibia. ■ Una densidad suficiente como para demostrar los huesos del tarso y los metatarsianos superpuestos.

Figura 6-55 Proyección lateral del pie en carga.

Pie

Pie

Arco longitudinal

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Figura 6-56 Proyección lateral del pie en carga.

269

Pies

PROYECCIÓN AP AXIAL

●

MÉTODO EN CARGA Bipedestación

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal para ver ambos pies con un solo RI. DFRI: 122 cm. Se utiliza esta DFRI para

Miembro inferior

reducir la magnificación y mejorar el detalle de la imagen.

Se coloca al paciente en bipedestación.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Rayo central

Posición del paciente ●

●

Se recogen las perneras de los pantalones hasta el nivel de la rodilla si es necesario. Hay que asegurarse de que se colocan marcadores de derecha e izquierda y de bipedestación en el RI. Se debe intentar que el peso del paciente se distribuya equitativamente entre ambos pies (fig. 6-57). El paciente puede agarrarse al tubo de rayos X del techo para su estabilidad. Se protegen las gónadas.

Se coloca el RI en el suelo y se hace que el paciente permanezca de pie sobre él con los pies centrados en cada lado.

●

Lo óptimo es una angulación de 10° hacia el talón. Suele resultar necesaria una angulación mínima de 15° para disponer del suficiente espacio como para situar el tubo y permitir que el paciente permanezca de pie. El rayo central se dirige entre los pies a la altura de la base del tercer metatarsiano.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección AP axial en carga de ambos pies, lo que permite una evaluación precisa y la comparación de los huesos del tarso y los metatarsianos (fig. 6-58). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ambos pies centrados en una imagen. ■ Las falanges, los metatarsianos y el tarso distal. ■ Una colocación correcta de los marcadores de derecha e izquierda y de carga. ■ Una correcta técnica de exposición que permita ver todos los componentes.

10°

A

B

Figura 6-57 Proyección AP de ambos pies en bipedestación y en carga. A. Posición correcta de ambos pies sobre el RI. B. La perspectiva lateral de la misma proyección muestra la posición de los pies sobre el RI y el rayo central.

I

D

Figura 6-58 Proyección AP de ambos pies en carga, bipedestación.

270

Pie

PROYECCIÓN AP AXIAL

Posición de la parte en estudio

MÉTODO EN CARGA COMPUESTA Bipedestación

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

●

longitudinal. Posición del paciente ●

●

●

Hay que indicar al paciente que con cuidado mantenga la posición del pie afectado y que adelante un paso el pie contrario para la segunda exposición. Se traslada el tubo detrás del paciente y se ajusta para una angulación anterior de 25°, dirigiendo el rayo central hacia la superficie posterior del tobillo. El rayo central sale de la superficie plantar a la altura del maléolo lateral (figs. 6-61 y 6-62). Se recomienda aumentar los factores técnicos para esta exposición.

Pie

Se coloca al paciente en bipedestación. El paciente debe encontrarse de pie a una altura cómoda sobre una banqueta o sobre el suelo.

●

Con el paciente en bipedestación, se ajusta el RI bajo el pie y se centra su línea media con la del eje longitudinal del pie. Para evitar la superposición de la sombra de la pierna sobre la de la articulación del tobillo, se hace que el paciente atrase un paso el pie contrario para la exposición del antepié y lo adelante para la exposición del retropié o el calcáneo. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

●

Para utilizar el efecto enmascarador de la pierna, se dirige el rayo central a lo largo del plano de alineación del pie en ambas exposiciones. Con el tubo frente al paciente y ajustado para angulación posterior de 15°, se centra el rayo central en la base del tercer metatarsiano para la primera exposición (figs. 6-59 y 6-60).

RC 15° 15°

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Figura 6-59 Proyección AP axial compuesta del pie, angulación posterior de 15°.

Figura 6-60 Proyección AP axial compuesta del pie, angulación posterior de 15°.

RC 25°

25°

Figura 6-61 Proyección AP axial compuesta del pie, angulación anterior de 25°.

Figura 6-62 Proyección AP axial compuesta del pie, angulación anterior de 25°.

271

Pie

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todos los huesos del tarso. ■ Ausencia de superposición de la sombra de la pierna sobre el tarso. ■ El pie sin rotaciones. ■ Los huesos del tarso, los metatarsianos y los dedos con una densidad similar.

Miembro inferior

La imagen resultante muestra una proyección AP axial en carga de todos los huesos del pie. Todo el contorno del pie queda proyectado sin superposición de la pierna (fig. 6-63).

Falanges

1

2

3

4

5

Metatarsianos

Cuña medial Cuña intermedia Cuña lateral Escafoides Cuboides Astrágalo

Calcáneo

Figura 6-63 Proyección AP axial compuesta del pie.

272

Pie

Pie zambo congénito PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm. ●

Posición del paciente ●

Se coloca al niño en posición de supino con las caderas y las rodillas flexionadas como para permitir que el pie se apoye plano sobre el RI. Se eleva el cuerpo sobre almohadillas firmes hasta la altura de la rodilla con el fin de simplificar tanto la protección gonadal como el ajuste de las piernas.

●

●

Rayo central ●

●

●

1

Kite JH: Principles involved in the treatment of congenital clubfoot, J Bone Joint Surg 21:595, 1939. 2 Kite JH: The clubfoot, New York 1964, Grune & Stratton. 3 Davis LA, Hatt WS: Congenital abnormalities of the feet, Radiology 64: 818, 1955.

Se apoya el pie plano sobre el RI con los tobillos ligeramente extendidos con el fin de evitar la superposición de la sombra de la pierna. Se mantienen las rodillas del niño juntas o de forma que las piernas queden exactamente verticales (p. ej., de forma que no se inclinen en sentido medial o lateral). Utilizando un guante plomado, se sujetan los dedos del niño. Cuando la deformidad en aducción es tan grande que impide una correcta colocación de las piernas y los pies para la obtención de imágenes bilaterales sin la superposición de los pies, debe realizarse la exploración por separado (figs. 6-64 y 6-65). Se protegen las gónadas.

Pie

MÉTODOS DE KITE1,2 El pie zambo típico, llamado pie equinovaro, presenta tres desviaciones respecto a la alineación normal del pie respecto al eje de soporte de peso de la pierna. Estas desviaciones son una flexión e inversión plantares del calcáneo (equino), un desplazamiento medial del antepié (aducción) y una elevación del borde medial del pie (supinación). El pie zambo típico presenta muchas variantes. Aun más, cada una de las alteraciones típicas descritas anteriormente presenta grados variables de deformidad. Los métodos de Kite clásicos—proyecciones AP y lateral exactas—para obtener radiografías del pie zambo se utilizan para demostrara la anatomía del pie y de los huesos o centros de osificación del tarso y sus relaciones entre sí. Un objetivo primario establece que resulta esencial que no se realice ningún intento de cambiar la alineación anormal del pie cuando se coloca este sobre el RI. Davis y Hatt3 establecieron que incluso una ligera rotación del pie puede producir grandes alteraciones en la relación proyectada radiográficamente de los centros de osificación.

La proyección AP demuestra el grado de aducción del antepié y el grado de inversión del calcáneo.

Figura 6-64 Proyección AP del pie para demostrar la deformidad del pie zambo.

Perpendicular a los huesos del tarso, a mitad de distancia entre las áreas tarsianas para una proyección bilateral. Suele requerirse una angulación posterior de aproximadamente 15° para que el rayo central sea perpendicular a los huesos del tarso. Kite1,2 subrayó la importancia de dirigir el rayo central en vertical con el propósito de proyectar la relación verdadera entre los huesos y los centros de osificación.

1

Kite JH: Principles involved in the treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg 21:595, 1939. 2 Kite JH: The clubfoot, Nueva York, 1964, Grune & Stratton.

Tibia

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Peroné

Calcáneo

Astrágalo

Metatarsianos

Figura 6-65 Proyección AP en la que se demuestra una aducción de casi 90° del antepié.

273

Pie

Pie zambo congénito PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral MÉTODOS DE KITE La radiografía lateral con el método de Kite demuestra la subluxación astragalina anterior y el grado de flexión plantar (equino).

Posición del paciente ●

●

Posición de la parte en estudio

Se coloca al niño de lado tan próximo a la posición lateral como sea posible. Se flexión la parte superior del miembro, se la lleva hacia delante y se la coloca en posición.

●

●

Miembro inferior

●

Tras ajustar el RI bajo el pie, se coloca un soporte que tenga el mismo grosor que el RI bajo la rodilla del lactante con el fin de evitar la angulación del pie y para garantizar una posición lateral del mismo. Se mantienen los dedos del niño en posición con esparadrapo o con la mano protegida (figs. 6-66 a 6-70). Se protegen las gónadas.

Figura 6-66 Proyección lateral del pie.

Peroné

Tibia

Tibia Peroné

Calcáneo Astrágalo Calcáneo

Figura 6-67 Proyección lateral del pie que muestra la inclinación del calcáneo. Otros huesos del tarso quedan ocultos por la aducción del antepié.

274

Figura 6-68 Proyección no habitual en rotación medial de 45° para demostrar la extensión del pie talo equinovaro.

Pie

Rayo central ●

Perpendicular a la zona central del tarso. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

lograr la flexión dorsal del pie del lactante presionando un pequeño tablero de madera contra la suela del pie. Al niño mayor o al adulto se le coloca en bipedestación para una proyección horizontal. En posición de bipedestación el paciente inclina la pierna hacia delante para realizar la flexión dorsal del pie. NOTA: Conway y Cowell2 recomendaron la tomografía para la demostración de la coalición a la altura de la faceta medial y en particular para la coalición oculta que afecte a la faceta anterior.

Pie

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de angulación medial o lateral de la pierna. ■ El peroné en proyección lateral superpuesto a la mitad posterior de la tibia. ■ La necesidad de repetir la exploración si se aprecian ligeras variaciones en la rotación en cualquier imagen cuando se compara con radiografías previas. ■ Suficiente densidad del astrágalo, el calcáneo y los metatarsianos con el fin de permitir una evaluación de las variaciones en la alineación.

NOTA: Freiberger, Hersh y Harrison1 recomendaron

1

Freiberger RH, Hersh A, Harrison MO: Roentgen examination of the deformed foot, Semin Roentgenol 5:341, 1970. 2 Conway JJ, Cowell HR: Tarsal coalition: clinical significance and roentgenographic demonstration, Radiology 92:799, 1969.

Tibia Peroné Tibia Peroné

Calcáneo Astrágalo

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Astrágalo

Calcáneo

Figure 6-69 Proyección AP tras el tratamiento (es el mismo paciente de la fig. 6-68).

Figura 6-70 Proyección lateral tras el tratamiento (es el mismo paciente de la fig. 6-67).

275

Pie

Pie zambo congénito PROYECCIÓN AXIAL Dorsoplantar MÉTODO DE KANDEL1 Kandel recomendó la inclusión de una proyección dorsoplantar axial en la evaluación de los pacientes con un pie zambo (fig. 6-71).

Miembro inferior

1 Kandel B: The suroplantar projection in the congenital clubfoot of the infant, Acta Orthop Scand 22:161, 1952.

Para este método, se sostiene al lactante en posición vertical o inclinada hacia delante. La superficie plantar del pie debe quedar apoyada sobre el RI, aunque resulta aceptable una elevación moderada del talón cuando la deformidad en equino está muy acentuada. El rayo central se dirige angulado 40° en sentido anterior a través de la parte inferior de la pierna, como para la proyección dorsoplantar habitual del calcáneo (fig. 6-72).

Freiberger, Hersh y Harrison1 establecieron que no se podía determinar la fusión de la articulación sustentaculum-astrágalo en una proyección porque el rayo central podía no haber incidido paralelo a las superficies articulares. Recomendaron la obtención de tres radiografías con angulaciones variables del rayo central (35, 45 y 55°). 1 Freiberger RH, Hersh A, Harrison MO: Roentgen examination of the deformed foot, Semin Roentgenol 5:341, 1970.

40°

Figura 6-71 Proyección axial (dorsoplantar) del pie: método de Kandel.

Figura 6-72 Proyección axial (dorsoplantar) del pie: método de Kandel.

276

Calcáneo

PROYECCIÓN AXIAL Plantodorsal Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino o en sedestación con las piernas completamente extendidas.

40°

●

●

●

●

Se coloca el RI bajo el tobillo del paciente, centrado en la línea media del tobillo (figs. 6-73 y 6-74). Se coloca una tira de gasa larga alrededor de la zona convexa de la cabeza de los metatarsianos). Se indica al paciente que tire de la gasa con el fin de mantener el tobillo en una flexión dorsal en perpendicular. Si no se pueden flexionar los tobillos del paciente lo suficiente como para colocar la superficie plantar del pie perpendicular al RI, se eleva la pierna sobre sacos de arena con el fin de lograr la posición correcta. Se protegen las gónadas.

Calcáneo

Posición de la parte en estudio

Figura 6-73 Proyección axial (plantodorsal) del calcáneo.

Rayo central ●

Dirigido al punto medio del RI con una angulación cefálica de 40° respecto al eje longitudinal del pie. El rayo central entra a través de la base del tercer metatarsiano.

FILTRO DE COMPENSACIÓN Se puede mejorar esta proyección de una manera significativa utilizando un filtro de compensación debido a la mayor densidad de la parte central del pie.

Figura 6-74 Proyección axial (plantodorsal) del calcáneo. Obsérvese que la parte anterior del calcáneo no está penetrada.

Estructuras que se muestran

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La imagen resultante muestra una proyección axial del calcáneo (fig. 6-75). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El calcáneo y la articulación subastragalina. ■ Ausencia de rotación del calcáneo; no se proyectan el primero o el quinto metatarsianos a los lados del pie. ■ La parte anterior del calcáneo sin una densidad excesiva en la parte posterior. De lo contrario pueden requerirse dos imágenes para las dos regiones de interés.

Figura 6-75 Proyección axial (plantodorsal) del calcáneo. Imagen tomada utilizando un filtro Ferlic del nadador. Obsérvese la penetración de la parte anterior del calcáneo y los espacios articulares tarsometatarsianos.

277

Calcáneo

PROYECCIÓN AXIAL

Posición de la parte en estudio

Dorsoplantar

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito prono.

Miembro inferior

●

●

Se eleva el tobillo del paciente sobre sacos de arena. Se ajusta la altura y la posición de los sacos de arena bajo el tobillo de tal forma que el paciente pueda flexionar dorsalmente el tobillo lo suficiente como para situar el eje largo del pie perpendicular a la superficie de la mesa. Se coloca el RI contra la superficie plantar del pie y se mantiene en esa posición con sacos de arena o con un soporte portátil para RI (figs. 6-76 y 6-77). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Dirigido al punto medio del RI con una angulación caudal de 40° respecto al eje longitudinal del pie. El rayo central entra a través de la superficie dorsal de la articulación del tobillo.

FILTRO DE COMPENSACIÓN Se puede mejorar esta proyección de una manera significativa utilizando un filtro de compensación debido a la mayor densidad de la parte central del pie.

RC

40°

Figura 6-76 Proyección axial (dorsoplantar) del calcáneo.

Figura 6-77 Proyección axial (dorsoplantar) del calcáneo.

Tróclea

Sustentaculum tali

Apófisis lateral

Tuberosidad

Figura 6-78 Proyección axial (dorsoplantar) del calcáneo.

278

Calcáneo

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección axial del calcáneo y la articulación subastragalina (fig. 6-78). Se utiliza con frecuencia la TC para demostrar este hueso (fig. 6-79). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Calcáneo

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: El calcáneo y la articulación subastragalina. El sustentaculum tali. Ausencia de rotación del calcáneo; no se proyectan el primero o el quinto metatarsianos a los lados del pie. La parte anterior del calcáneo sin una densidad excesiva en la parte posterior. De lo contrario pueden requerirse dos imágenes para las dos regiones de interés. ● ● ●

●

«MÉTODO DE LA COALICIÓN» EN CARGA1 Este método, descrito por Lilienfeld1 (cit. Holzknecht), se ha utilizado para la demostración de la coalición calcaneoastragalina.2-4 Por esta razón se la ha llamado la «posición de la coalición».

Figura 6-79 Imágenes de TC de una fractura del calcáneo en reconstrucciones tridimensionales. Las radiografías convencionales demostrarían la mayoría de las fracturas; sin embargo, regiones complejas como el área calcaneoastragalina se demuestran mejor con TC. Obsérvese cómo las imágenes (flechas blancas) demuestran la extensión de la fractura. (Tomado de Jackson SA, Thomas RM: Cross-sectional imaging made easy, New York, 2004, Churchill Livingstone.)

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de bipedestación.

Posición de la parte en estudio ●

●

Se centra el RI en el eje longitudinal del calcáneo, con la superficie posterior del talón en el borde del RI. Para evitar la superposición de la sombra de la pierna, se hace que el paciente sitúe el pie contrario un paso adelante (fig. 6-80).

Rayo central

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

Se angula exactamente 45° en sentido anterior y se dirige a través de la superficie posterior del tobillo flexionado hacia un punto de la superficie plantar a la altura de la base del quinto metatarsiano.

RC

45°

Figura 6-80 «Método de la coalición» en carga. 1

Lilienfeld L: Anordnung der normalisierten Röntgenaufnahmen des menschlichen Körpers, ed 4, Berlín, 1927, Urban & Schwarzenberg. 2 Harris RI, Beath T: Etiology of peroneal spastic flat foot, J Bone Joint Surg 30B: 624, 1948. 3 Coventry MB: Flatfoot with special consideration of tarsal coalition, Minn Med 33:1091, 1950. 4 Vaughan WH, Segal G: Tarsal coalition, with special reference to roentgenographic interpretation, Radiology 60:855, 1953.

279

Calcáneo

PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral

Posición de la parte en estudio ● ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente

Miembro inferior

●

Se coloca al paciente en decúbito supino girado hacia el lado afectado hasta que la pierna quede aproximadamente en lateral. Se puede colocar un apoyo bajo la rodilla.

●

Se ajusta el calcáneo en el centro del RI. Se ajusta el RI de forma que su eje longitudinal sea paralelo a la superficie plantar del talón (fig. 6-81). Se protegen las gónadas.

Estructuras que se muestran ●

La radiografía resultante muestra la articulación del tobillo y el calcáneo en su perfil lateral (fig. 6-82). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Rayo central ●

Perpendicular al calcáneo. Se centra aproximadamente 2,5 cm distal al maléolo medial. Con ello el rayo central pasará por la articulación subastragalina.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación del calcáneo. ■ La densidad del sustentaculum tali, de la tuberosidad tibial y de las partes blandas. ■ El seno del tarso. ■ La articulación del tobillo y los huesos del tarso adyacentes.

Articulación tibioastragalina

Astrágalo

Escafoides Seno del tarso

Sustentaculum tali

Tuberosidad

I

Figura 6-81 Proyección lateral del calcáneo.

280

Figura 6-82 Proyección lateral del calcáneo.

Calcáneo

PROYECCIÓN OBLICUA LATEROMEDIAL MÉTODO EN CARGA Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Calcáneo

●

Se coloca al paciente en bipedestación con el talón afectado centrado hacia el borde lateral del RI (fig. 6-83). Se puede utilizar un equipo de rayos X portátil para esta exploración.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Se ajusta la pierna del paciente para que quede exactamente perpendicular. Se centra el calcáneo de forma que quede proyectado en el centro del RI. Se centra el maléolo lateral en el eje de la línea media del RI. Se protegen las gónadas.

45°

Rayo central ●

Dirigido en sentido medial con una angulación caudal de 45° para que entre por el maléolo lateral. Figura 6-83 Proyección oblicua lateromedial del calcáneo en carga.

Estructuras que se muestran ●

La radiografía resultante muestra la tuberosidad del calcáneo y resulta útil para el diagnóstico de fracturas de estrés del calcáneo o de su tuberosidad (fig. 6-84). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La tuberosidad del calcáneo. ■ El seno del tarso. ■ El cuboides.

Escafoides

Seno del tarso Calcáneo Cuboides

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Tuberosidad

Figura 6-84 Proyección oblicua lateromedial del calcáneo en carga.

281

Articulación subastragalina

PROYECCIÓN OBLICUA LATEROMEDIAL

Miembro inferior

MÉTODO DE ISHERWOOD1 Rotación medial del pie Isherwood desarrolló un método para cada una de las tres articulaciones separadas de la articulación subastragalina: 1) una posición en rotación medial del pie para la demostración de la superficie articular astragalina anterior; 2) una posición en rotación medial del tobillo para la superficie articular astragalina media, y 3) una posición en rotación lateral del tobillo para la superficie articular astragalina posterior. Feist2 describió posteriormente una posición similar.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

●

Con el borde medial del pie apoyado sobre el RI, se coloca una cuña de espuma a 45° bajo la pierna elevada. Se ajusta la pierna de forma que su eje longitudinal se encuentre en el mismo plano que el rayo central. Se ajusta el pie para que quede en perpendicular. Se coloca un soporte bajo la rodilla (fig. 6-85). Se protegen las gónadas.

Estructuras que se muestran

La radiografía resultante muestra la superficie de la articulación subastragalina anterior y una proyección oblicua de los huesos del tarso (fig. 6-86). El método de Feist-Mankin produce una imagen similar. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La superficie de la articulación astragalina anterior.

Rayo central ●

Perpendicular a un punto 2,5 cm distal y 2,5 cm anterior al maléolo lateral.

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

para cada posición. Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en posición de semisupino o sentado, girado hacia el lado contrario del que se está examinando. Se pide al paciente que flexione la rodilla lo suficiente como para colocar la articulación del tobillo en una flexión casi en ángulo recto y que entonces incline la pierna y el pie en sentido medial.

1 Isherwood I: A radiological approach to the subtalar joint, J Bone Joint Surg 43B: 566, 1961. 2 Feist JH, Mankin HJ: The tarsus: basis relationships and motions in the adult and definition of optimal recumbent oblique projection, Radiology 79:250, 1962.

Figura 6-85 Proyección oblicua lateromedial de la articulación subastragalina, rotación medial: método de Isherwood.

Tibia

Superficie articular astragalina anterior

Cuboides Calcáneo

Figura 6-86 Proyección oblicua lateromedial de la articulación subastragalina en la que se demuestra la superficie articular anterior: método de Isherwood.

282

Articulación subastragalina

PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA

Rayo central

MÉTODO DE ISHERWOOD Rotación medial del tobillo

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

para cada posición. Posición del paciente ●

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación media (subastragalina). ■ El seno del tarso abierto.

Estructuras que se muestran

La radiografía resultante muestra la articulación media de la articulación subastragalina media y una proyección del «extremo final» del seno del tarso (fig. 6-88).

Articulación subastragalina

●

Se coloca al paciente sentado sobre la mesa radiográfica y girado con el peso corporal apoyado sobre la cadera flexionada y el muslo del lado no afectado. Si resulta más cómoda una posición en decúbito semilateral, se ajusta al paciente de acuerdo con ello.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido a un punto 2,5 cm distal y 2,5 cm anterior al maléolo lateral, con una angulación de 10° en sentido cefálico.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Se pide al paciente que rote la pierna y el pie en sentido medial lo suficiente como para apoyar el lado del pie y el tobillo afectados sobre una opcional cuña de espuma a 30° (fig. 6-87). Se coloca un soporte bajo la rodilla. Si el paciente está tumbado, se coloca otro bajo el trocánter mayor. Se flexiona dorsalmente el pie, se realiza inversión del mismo si es posible y se hace que el paciente mantenga la posición tirando de una cinta de 5 a 7,5 cm de ancho, enroscada sobre la convexidad de la planta del pie. Se protegen las gónadas.

10°

Figura 6-87 Proyección oblicua axial AP de la articulación subastragalina, rotación medial: método de Isherwood.

Astrágalo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Articulación subastragalina posterior Seno del tarso Articulación subastragalina media Calcáneo

Figura 6-88 Proyección oblicua axial AP de la articulación subastragalina, rotación medial: método de Isherwood.

283

Articulación subastragalina

PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA

Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE ISHERWOOD Rotación lateral del tobillo

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de supino o sentado.

Miembro inferior

●

Se pide al paciente que rote la pierna y el pie en sentido lateral hasta que el lateral del pie y el tobillo se apoyen sobre una opcional cuña de espuma de 30°. Se flexiona dorsalmente el pie, se evierte si es posible, y se hace que el paciente mantenga la posición tirando de una venda gruesa enrollada sobre la parte convexa de la planta del pie (fig. 6-89). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a un punto 2,5 cm distal al maléolo medial, con una angulación de 10° en sentido cefálico.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la articulación posterior de la articulación subastragalina de perfil (fig. 6-90). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación subastragalina posterior.

10°

Figura 6-89 Proyección oblicua axial AP de la articulación subastragalina, rotación lateral: método de Isherwood.

Tibia

Astrágalo

Articulación subastragalina posterior Calcáneo

Figura 6-90 Proyección oblicua axial AP de la articulación subastragalina, rotación lateral: método de Isherwood.

284

Tobillo

PROYECCIÓN AP Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal o 24 ⫻ 30 cm en sentido transversal para obtener dos imágenes en un RI.

Posición del paciente ●

Posición de la parte en estudio ●

●

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante muestra una proyección AP verdadera de la articulación del tobillo, los extremos distales de la tibia y el peroné y la parte proximal del astrágalo. NOTA: La articulación tibioperonea distal y la

articulación astragaloperonea no se encontrarán «abiertas» ni se verán de perfil en una proyección AP verdadera. Este es un signo positivo para el radiólogo porque indica que el paciente no tiene rotos los ligamentos ni otro tipo de separaciones. Por esta razón, resulta importante que la posición del tobillo sea anatómicamente «verdadera» para la proyección AP demostrada (fig. 6-92).

Se ajusta la articulación del tobillo en la posición anatómica para obtener una proyección AP verdadera. Se flexionan el tobillo y el pie lo suficiente como para situar el eje longitudinal del pie en posición vertical (fig. 6-91). Ball y Egbert1 señalaron que la apariencia de la mortaja del tobillo no se altera significativamente por una flexión plantar o dorsal moderadas siempre que no se rote la pierna ni medial ni lateralmente. Se protegen las gónadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular tibioastragalino. ■ La articulación del tobillo centrada en el área de exposición. ■ Una superposición normal de la articulación tibioperonea con el tubérculo anterior ligeramente superpuesto al peroné distal. ■ Ausencia de superposición de la articulación astragalomaleolar. ■ Los maléolos medial y lateral. ■ El astrágalo con una densidad adecuada. ■ Las partes blandas.

Tobillo

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con el miembro afectado completamente extendido.

Estructuras que se muestran

Rayo central ●

Perpendicular, a través de la articulación del tobillo y por un punto a medio camino entre ambos maléolos.

1

Ball RP, Egbert EW: Ruptured ligaments of the ankle, AJR 50:770, 1943. Figura 6-91 Proyección AP del tobillo.

D

Tibia

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Peroné

Articulación tibioastragalina Maléolo lateral

Maléolo medial Astrágalo

Figura 6-92 Proyección AP del tobillo.

285

Tobillo

PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

●

Posición del paciente

Miembro inferior

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino girado hacia el lado afectado hasta que el tobillo se sitúe en lateral (fig. 6-93).

●

●

Se sitúa el eje longitudinal del RI paralelo al eje longitudinal de la pierna del paciente, y se centra en la articulación del tobillo. Hay que asegurarse de que la superficie lateral del pie quede en contacto con el RI. Se flexiona dorsalmente el pie y se le ajusta en posición lateral. Se requiere dorsiflexión para evitar la rotación lateral del tobillo. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del tobillo y penetrando a través del maléolo medial.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación del tobillo centrada en el área de exposición. ■ La articulación tibioastragalina bien visualizada, con las cúpulas astragalinas medial y lateral superpuestas entre sí. ■ El peroné sobre la mitad posterior de la tibia. ■ La tibia y el peroné distales, el astrágalo y los huesos del tarso adyacentes. ■ Debe poder verse el quinto metatarsiano para descartar fracturas de Jones. ■ Una densidad suficiente del tobillo como para ver el contorno de la parte distal del peroné.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateral verdadera de la articulación del tercio inferior de la tibia y el peroné, la articulación del tobillo y los huesos del tarso, incluyendo la base del quinto metatarsiano (figs. 6-94 y 6-95).

Quinto metatarsiano. Fractura de Jones

Figura 6-93 Proyección lateral del tobillo, mediolateral.

286

Figura 6-94 Huesos que se demuestran en una proyección lateral del tobillo. La inclusión de la base del quinto metatarsiano en la proyección lateral del tobillo puede identificar una fractura de Jones cuando exista.

Tobillo

Tobillo

D Tibia Peroné

Articulación tibioastragalina

Astrágalo

A

B Escafoides

Cuboides

Calcáneo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C

Figura 6-95 A y B. Proyección lateral del tobillo, mediolateral. Obsérvese cómo se ve la base del quinto metatarsiano. C. Proyección lateral del tobillo de un paciente de 8 años de edad. Obsérvese la epífisis tibial (flecha).

287

Miembro inferior

Tobillo

PROYECCIÓN LATERAL

Rayo central

Lateromedial Se recomienda con frecuencia que se realicen las proyecciones laterales de la articulación del tobillo con el lado medial del mismo en contacto con el RI. Se consigue una colocación exacta del tobillo con mayor facilidad y consistencia cuando la extremidad está apoyada sobre su superficie medial comparativamente plana.

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular, a través de la articulación del tobillo, y penetrando 1,3 cm por encima del maléolo lateral.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateral del tercio inferior de la tibia y el peroné, la articulación del tobillo y los huesos del tarso (fig. 6-97).

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación del tobillo centrada en el área de exposición. ■ La articulación tibioastragalina bien visualizada, con las cúpulas astragalinas medial y lateral superpuestas entre sí. ■ El peroné sobre la mitad posterior de la tibia. ■ La tibia y el peroné distales, el astrágalo y los huesos del tarso adyacentes. ■ Una densidad suficiente del tobillo como para ver el contorno de la parte distal del peroné.

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino girado en sentido contrario al lado afectado, hasta que la pierna extendida se sitúe en lateral.

Posición de la parte en estudio ●

● ●

●

●

Se centra el RI sobre la articulación del tobillo y se ajusta de forma que su eje longitudinal quede paralelo al eje longitudinal de la pierna. Se ajusta el pie en posición lateral. Se hace que el paciente se gire en sentido anterior o posterior según sea necesario con el fin de colocar la rótula perpendicular al plano horizontal (fig. 6-96). Si es necesario se coloque un soporte bajo la rodilla del paciente. Se protegen las gónadas. Figura 6-96 Proyección lateral del tobillo, lateromedial.

Peroné Tibia

Articulación tibioastragalina

Astrágalo Escafoides

Calcáneo

Figura 6-97 Proyección lateral del tobillo, lateromedial.

288

Tobillo

PROYECCIÓN AP OBLICUA Rotación medial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal o 24 ⫻ 30 cm en transversal para obtener dos imágenes con un solo RI.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La proyección oblicua medial a 45° demuestra los extremos distales de la tibia y el peroné, parte de los cuales se encuentran a menudo superpuestos al astrágalo. También debe demostrarse la articulación tibioperonea distal (fig. 6-99).

Posición del paciente ●

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La tibia distal, el peroné y el astrágalo. ■ La tibia y el peroné distales se superponen a parte del astrágalo. ■ El astrágalo y la tibia y peroné distales con una penetración adecuada. ■ La articulación tibioperonea distal.

Tobillo

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con la extremidad afectada completamente extendida.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

Se centra el RI sobre la articulación del tobillo a mitad de distancia entre los maléolos y se ajusta de forma que su eje longitudinal se disponga paralelo al eje longitudinal de la pierna. Se flexiona dorsalmente el pie lo suficiente como para situar el tobillo con una flexión de casi 90° (fig. 6-98). Se puede inmovilizar el tobillo con sacos de arena colocados contra la planta del pie o haciendo que el paciente sostenga los extremos de una tira de venda enrollada sobre la superficie convexa de la planta del pie. Se rota inicialmente la pierna y el pie del paciente para todas las proyecciones oblicuas del tobillo. Como la rodilla es una articulación tipo bisagra, la rotación de la pierna sólo puede producirse en la articulación de la cadera. La colocación del tobillo para una proyección oblicua requiere que la pierna y el pie estén rotados en sentido medial 45°. Se sujeta el área del fémur distal con una mano y el pie con la otra. Se rotan conjuntamente en sentido interno toda la pierna y el pie hasta lograr una posición a 45°. Se puede apoyar el pie sobre una cuña de espuma como soporte. Se protegen las gónadas.

Figura 6-98 Proyección AP oblicua del tobillo, 45° de rotación medial.

D

Peroné

Tibia

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del tobillo, entrando por un punto medio entre los maléolos.

Articulación tibioperonea

Astrágalo

Figura 6-99 Proyección AP oblicua del tobillo, 45° de rotación medial.

289

Tobillo

Articulación de la mortaja1 AP OBLICUA Rotación medial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Miembro inferior

longitudinal o 24 ⫻ 30 cm en transversal para obtener dos imágenes con un solo RI.

Posición de la parte en estudio ●

●

Se centra la articulación del tobillo del paciente sobre el RI. Se sujeta el área del fémur distal con una mano y el pie con la otra. Se ayuda al paciente rotando internamente toda la pierna y el pie en conjunto de 15 a 20°, hasta que el plano intermaleolar quede paralelo al RI (fig. 6-100).

●

●

La superficie plantar del pie debe encontrarse perpendicular a la pierna (fig. 6-101). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular, penetrando 1,5 cm por la articulación del tobillo en un punto medio entre ambos maléolos.

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.

1 Frank ED et al: Radiography of the ankle mortise, Radiol Technol 62:354, 1991.

Figura 6-101 Un técnico colocando adecuadamente la pierna para la demostración de la articulación de la mortaja del tobillo. Obsérvese la acción de la mano izquierda (flecha) girando medialmente la pierna. Una colocación adecuada necesita girar la pierna, pero no el pie.

Figura 6-100 Proyección AP oblicua del tobillo, entre 15 y 20° de rotación medial para la demostración de la articulación de la mortaja del tobillo.

D

Peroné

Tibia Maléolo medial

A

Maléolo lateral Articulación de la mortaja del tobillo Astrágalo

Figura 6-102 Proyección AP oblicua del tobillo, entre 15 y 20° de rotación medial para la demostración de la articulación de la mortaja del tobillo. A. La pierna con una colocación adecuada para la demostración de la articulación de la mortaja. B. Pierna mal colocada; tuvo que repetirse la radiografía. Se giró el pie en sentido medial (flecha blanca), pero no la pierna. Obsérvese que la parte lateral de la mortaja está cerrada (flecha negra), porque no se rotó la «pierna» en sentido medial.

290

B

Tobillo

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe demostrarse toda la articulación de la mortaja de perfil. Se tienen que visualizar los tres lados de la articulación de la mortaja (figs. 6-102 y 6-103).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la articulación de la mortaja del tobillo. ■ Ausencia de superposición del tubérculo anterior de la tibia y de la parte superolateral del astrágalo sobre el peroné.

A

■ ■

El espacio articular peroneoastragalino de perfil. El astrágalo demostrado con una densidad adecuada.

B

C

Tobillo

45°

15-20º

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Plano coronal 0º Maléolo medial

Plano intermaleolar

AP oblicua

Maléolo lateral AP

AP oblicua de la mortaja

Figura 6-103 Esquema axial de la superficie inferior de la tibia y el peroné en la articulación del tobillo conjuntamente con las radiografías correspondientes. A. Posición AP del tobillo sin rotación de la pierna ni el pie. El esquema muestra el maléolo lateral situado posteriormente cuando la pierna se encuentra en la posición anatómica verdadera. La radiografía muestra la superposición normal del tubérculo anterior y la parte superolateral del astrágalo sobre el peroné (flechas blancas). B. Proyección AP oblicua del tobillo, entre 15 y 20° de rotación medial para la demostración de la articulación de la mortaja del tobillo. El esquema muestra ambos maléolos en paralelo con el RI. La radiografía demuestra claramente los tres aspectos de la articulación de la mortaja (flechas). C. Proyección AP oblicua del tobillo, 45° de rotación medial. La radiografía muestra la articulación tibioperonea (flecha) y todo el peroné distal de perfil. Obsérvense las flechas superiores más grandes que muestran el mayor espacio creado entre la tibia y el peroné a medida que se gira la pierna en sentido medial para las dos proyecciones oblicuas AP. Este espacio debe resultar evidente cuando se están analizando las radiografías del tobillo respecto a una posición adecuada.

291

Tobillo

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Rotación lateral

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

●

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente sobre la mesa radiográfica con la pierna afectada extendida.

●

Se coloca la superficie plantar del pie del paciente en posición vertical y se rotan en sentido lateral la pierna y el pie 45°. Se apoya el pie sobre una cuña de espuma como apoyo, y se centra la articulación del tobillo sobre el RI (fig. 6-104). Se protegen las gónadas.

Miembro inferior

Rayo central ●

Perpendicular, entrando por la articulación del tobillo por un punto medio entre ambos maléolos.

Estructuras que se muestran

La proyección oblicua con rotación lateral resulta útil a la hora de estudiar fracturas y visualizar la parte superior del calcáneo (fig. 6-105). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación subastragalina. ■ El surco calcáneo (parte superior del calcáneo).

Figura 6-104 Proyección AP oblicua del tobillo, rotación lateral.

Peroné Tibia

Maléolo medial

Astrágalo

Maléolo lateral

Figura 6-105 Proyección AP oblicua del tobillo, rotación lateral.

292

Tobillo

PROYECCIÓN AP

Tobillo

MÉTODO DE ESTRÉS Se suelen obtener estudios de estrés de la articulación del tobillo tras una lesión con inversión o eversión con el fin de verificar la presencia de laceraciones ligamentosas. La rotura de un ligamento se demuestra por el ensanchamiento del espacio articular en el lado de la lesión cuando, sin mover o rotar la parte inferior de la pierna de la posición de supino, el pie se gira forzadamente hacia el lado contrario. Cuando la lesión es reciente y el tobillo muestra una sensibilidad intensa al movimiento, el traumatólogo puede infiltrar un anestésico local en el seno del tarso antes de la exploración. El médico ajusta el pie cuando debe sometérsele a un estrés extremo y lo sostiene o lo ata en esa posición para la exposición. El paciente puede mantener el pie en la posición de estrés cuando la lesión no es demasiado dolorosa o una vez ha sido infiltrado con anestésico local tirando asimétricamente de una tira de venda anudada alrededor de la superficie convexa de la planta del pie (figs. 6-106 a 6-108). Figura 6-106 Proyección AP del tobillo en posición neutral. Se utiliza un guante plomado y se requiere estrés de la articulación para obtener radiografías en inversión y eversión (v. fig. 6-108).

A

B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

Figura 6-107 Proyección AP del tobillo, posición neutra.

Figura 6-108 A. Estrés en eversión. No hay signos de lesión del ligamento medial. B. Estrés en inversión. Se aprecian cambios en la articulación y signos de rotura del ligamento lateral (flecha).

293

Tobillos

PROYECCIÓN AP MÉTODO EN CARGA Bipedestación Esta proyección se lleva a cabo para identificar el estrechamiento del espacio articular del tobillo con la carga. Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal.

Miembro inferior

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en bipedestación, preferiblemente sobre una plataforma baja que contenga una ranura para el chasis. Si no se dispone de tal plataforma, se utilizan bloques para elevar los pies hasta el nivel del tubo de rayos X (fig. 6-109). Hay que asegurarse de que el paciente tiene el apoyo adecuado. Nunca debe subirse al paciente a la mesa radiográfica.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se coloca el chasis en la ranura correspondiente de la plataforma o entre los bloques. Se coloca de pie al paciente con los talones apoyados por detrás sobre el chasis, y los dedos apuntando delante hacia el tubo de rayos X. Se protegen las gónadas.

Figura 6-109 Proyección AP de los tobillos en carga.

294

Tobillos

Rayo central ●

Perpendicular al centro del chasis.

NOTA TÉCNICA: Si se necesita, se utiliza un equipo portátil para permitir que el tubo de rayos X alcance el nivel del suelo.

Estructuras que se muestran

Tobillos

La imagen resultante muestra una proyección AP de ambos tobillos y la relación entre la tibia y el peroné distales con la carga del peso. También permite una comparación entre ambas articulaciones (fig. 6-110). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ambos tobillos centrados en la imagen. ■ La mortaja medial abierta. ■ La tibia distal y el astrágalo parcialmente superpuestos al peroné distal. ■ La mortaja lateral está cerrada. INVESTIGACIÓN: Catherine E. Hearty, MS, RT(R),

realizó la investigación y aportó esta nueva proyección para el atlas.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

I

BIPEDESTACIÓN

Figura 6-110 Proyección AP de los tobillos en carga.

295

Pierna

PROYECCIÓN AP

Miembro inferior

Para esta proyección, así como para las proyecciones lateral y oblicua descritas en las secciones siguientes, el eje longitudinal del RI se sitúa paralelo al eje longitudinal de la pierna y se centra en el centro de la diáfisis. A no ser que la pierna sea inhabitualmente larga, el RI abarcará más allá de las articulaciones de la rodilla y el tobillo lo suficiente como para evitar que queden proyectadas fueran del RI por la divergencia del haz de rayos X. El RI debe extenderse entre 2,5 y 4 cm más allá de las articulaciones. Cuando la pierna es demasiado larga

para conseguirlo y se desconoce el punto de la lesión, siempre hay que obtener dos imágenes. El uso de un RI de 35 ⫻ 43 cm en diagonal es también una opción cuando la pierna resulta demasiado larga para encajar en longitudinal y si tal uso está permitido en la institución. La utilización de una DFRI de 122 cm reducirá la divergencia del haz de rayos X y permitirá ver una mayor cantidad de la parte corporal.

Posición del paciente ●

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o

35 ⫻ 43 cm para obtener dos imágenes con un RI.

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.

●

●

Se ajusta el cuerpo del paciente de forma que la pelvis no esté rotada. Se ajusta la pierna de forma que los cóndilos femorales estén paralelos al RI y el pie se encuentre vertical. Se flexiona el tobillo hasta que el pie está en posición vertical. Si es necesario, se coloca un saco de arena contra la superficie plantar del pie para inmovilizarlo en la posición correcta (fig. 6-111). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular al centro de la pierna.

Figura 6-111 Proyección AP de tibia y peroné.

296

Pierna

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante muestra la tibia, el peroné y las articulaciones adyacentes (fig. 6-112).

B

A

Pierna

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del tobillo y la rodilla en una o más proyecciones AP. ■ Las articulaciones del tobillo y la rodilla sin rotación. ■ Las articulaciones proximal y distal entre tibia y peroné con una superposición moderada. ■ La zona media diafisaria del peroné libre de superposición tibial. ■ Detalle trabecular y de partes blandas de toda la pierna.

C

Peroné Tibia

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Maléolo medial Maléolo lateral

Figura 6-112 A. Proyección AP de tibia y peroné. La gran longitud de la pierna impidió la demostración de toda ella. Tubo que realizarse una proyección separada de la rodilla a este paciente. B. La corta longitud de la pierna permitió mostrarla en su totalidad. Se puede ver una fractura espiroidea de la tibia distal con una fractura espiroidea asociada del peroné proximal (flechas). Esta radiografía demuestra la importancia de incluir un hueso largo en su totalidad en los casos de traumatismos. C. Proyección AP de la tibia y el peroné de un niño de 4 años de edad con neurofibromatosis. (C, por cortesía de Tamie Krohn.)

297

Pierna

PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o

●

●

35 ⫻ 43 cm para obtener dos imágenes con un RI. Posición del paciente

Miembro inferior

●

Método alternativo

Posición de la parte en estudio

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. ●

Se gira al paciente hacia el lado afectado con la pierna sobre el RI. Se ajusta la rotación del cuerpo para situar la rótula perpendicular al RI y asegurar que una línea dibujada a través de los cóndilos femorales también es perpendicular. Se colocan sacos de arena como apoyo cuando resulte necesario para la comodidad del paciente y con el fin de estabilizar la posición corporal (fig. 6-113). La rodilla puede estar flexionada si es necesario para garantizar una posición lateral verdadera.

●

●

●

●

Cuando no se puede girar al paciente desde la posición en supino, se puede obtener una proyección lateral a través de la mesa utilizando un rayo central horizontal. Un ayudante levanta la pierna del paciente lo suficiente como para colocar un soporte rígido bajo ella. Se puede colocar el RI entre las piernas y dirigir el rayo central desde un lateral. Se protegen las gónadas.

Figura 6-113 Proyección lateral de tibia y peroné.

298

Pierna

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al punto central de la pierna.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la tibia, el peroné y las articulaciones adyacentes (fig. 6-114).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del tobillo y la rodilla en una o más imágenes. ■ El peroné distal superpuesto a la mitad posterior de la tibia. ■ Una ligera superposición de la tibia sobre la cabeza peronea proximal.

■ ■

■

■

Las articulaciones del tobillo y la rodilla sin rotación. Posiblemente ausencia de superposición de los cóndilos femorales a causa de la divergencia del haz. Una separación moderada de los cuerpos o diáfisis tibial y peroneo (excepto en los extremos articulares). Detalle trabecular y de partes blandas de toda la pierna.

Pierna

A

B

C

Rótula Cóndilos femorales

Tibia Peroné

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

Maléolo medial

Figura 6-114 A y B. Proyección lateral de tibia y peroné. C. Proyección lateral de tibia y peroné tras la reducción en la que se muestra un dispositivo de fijación. Obsérvese que la pierna era demasiado larga como para caber en una sola imagen.

299

Pierna

PROYECCIONES AP OBLICUAS

Posición de la parte en estudio

Rotaciones medial y lateral

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o

35 ⫻ 43 cm para obtener dos exposiciones con un RI. Posición del paciente

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino sobre la mesa radiográfica.

●

●

Para la proyección oblicua medial, se eleva la cadera afectada lo suficiente como para apoyar el lado medial del pie y el tobillo contra una cuña de espuma de 45°, y se sitúa un apoyo bajo el trocánter mayor. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular al punto central del RI.

Miembro inferior

●

Se realizan proyecciones oblicuas de la pierna mediante una rotación alternativa del miembro 45° en sentido medial (fig. 6-115) o lateral (fig. 6-116). Para la rotación medial hay que asegurarse de que se gira internamente la pierna y no sólo el pie.

Figura 6-115 Proyección AP oblicua de la pierna, rotación medial.

300

Figura 6-116 Proyección AP oblicua de la pierna, rotación lateral.

Pierna

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección oblicua a 45° de los huesos y las partes blandas de la pierna y una o ambas articulaciones adyacentes (figs. 6-117 y 6-118).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Rotación medial ■ ■ ■

Las articulaciones tibioperoneas proximal y distal. Un espacio interóseo máximo entre la tibia y el peroné. Las articulaciones del tobillo y la rodilla. Rotación lateral

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■

El peroné superpuesto a la parte lateral de la tibia. Las articulaciones del tobillo y la rodilla.

Figura 6-117 Proyección AP oblicua de la pierna, rotación medial, en la que se muestra un dispositivo de fijación.

Pierna

■

Figura 6-118 Proyección AP oblicua de la pierna, rotación lateral, con un dispositivo de fijación colocado.

301

Rodilla

PROYECCIÓN AP

Miembro inferior

Se pueden obtener radiografías de la rodilla con o sin utilización de una rejilla. El tamaño de la rodilla del paciente y las preferencias del técnico y el radiólogo son los factores que hay que considerar a la hora de tomar la decisión. Nuevamente se subraya la necesidad de una protección gonadal durante las exploraciones de los miembros inferiores. (Las protecciones plomadas no se muestran en las ilustraciones del modelo del paciente porque ocultarían la demostración de la posición corporal.) Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino y se ajusta el cuerpo de forma que la pelvis no esté rotada.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Con el RI bajo la rodilla del paciente, se flexiona ligeramente la articulación, se localiza el vértice de la rótula y, a medida que el paciente extiende la rodilla, se centra el RI aproximadamente 1,5 cm por debajo del vértice patelar. Con ello se centrará el RI sobre el espacio articular. Se ajusta la pierna del paciente colocando los epicóndilos femorales paralelos al RI para una proyección AP verdadera (fig. 6-119). La rótula se encontrará ligeramente descentrada hacia el lado medial. Si no se puede extender completamente la rodilla, puede utilizarse un RI curvo. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

●

Dirigido a un punto 1,5 cm inferior al vértice de la rótula. Variable, en función de la medida entre la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y la parte superior de la mesa (fig. 6-120), de la manera siguiente:1

⬍19 cm 19 a 24 cm ⬎24 cm

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección AP de las estructuras de la rodilla (fig. 6-121). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular femorotibial abierto, con interespacios de igual anchura a ambos lados si la rodilla es normal. ■ La rodilla completamente extendida si la condición del paciente lo permite. ■ La rótula completamente superpuesta al fémur. ■ Ausencia de rotación del fémur (cóndilos femorales simétricos) y la tibia (la eminencia intercondílea centrada). ■ Una ligera superposición de la cabeza peronea si la tibia es normal. ■ Las partes blandas en torno a la articulación de la rodilla. ■ El detalle óseo que rodea la rótula sobre el fémur distal.

3 a 5° en sentido caudal (pelvis pequeña) 0° 3 a 5° en sentido cefálico (pelvis grande)

1

Martensen KM: Alternate AP knee method assures open joint space, Radiol Technol 64:19, 1992.

18 cm y menor

5.º caudal

19-24 cm Perpendicular

25 cm y más 5.º cefálico

Figura 6-119 Proyección AP de la rodilla.

Figura 6-120 Espesor de la pelvis y angulaciones del rayo central para las radiografías de la rodilla. (Modificado de Martensen KM: Alternate AP knee method assures open joint space, Radiol Technol 64:19, 1992.)

302

Rodilla

Fémur

Rodilla

Rótula Epicóndilo lateral Cóndilo lateral Platillo tibial externo

A

Eminencia intercondílea

Cabeza del peroné Tibia Peroné

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

C

Figura 6-121 A. Proyección AP de la rodilla con el rayo central (RC) angulado 5° en dirección cefálica. La distancia entre la EIAS y la superficie de la mesa era superior a 25 cm. B. El mismo paciente de A con el RC perpendicular. Obsérvese cómo el espacio articular no está igual de abierto. C. Proyección AP de la rodilla de un paciente de 15 años de edad. La flecha señala una lesión benigna de la tibia.

303

Rodilla

PROYECCIÓN PA

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 en

longitudinal. Posición del paciente

Miembro inferior

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono con los dedos apoyados sobre la mesa radiográfica, o con sacos de arena colocados bajo el tobillo como apoyo.

●

Se centra un punto 1,5 cm por debajo del vértice rotuliano en el centro del RI, y se ajusta la pierna del paciente de forma que los epicóndilos femorales queden paralelos a la parte superior de la mesa. Como la rodilla está equilibrada sobre el lado medial de la rótula localizada oblicuamente, hay que tener cuidado a la hora de ajustar la rodilla (fig. 6-122). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Dirigido con una angulación de 5 a 7° en sentido caudal para salir por un punto 1,3 cm inferior al vértice rotuliano. Como la tibia y el peroné están ligeramente inclinados, el rayo central será paralelo al platillo tibial.

Figura 6-122 Proyección PA de la rodilla.

304

Rodilla

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará una proyección PA de la rodilla (fig. 6-123). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Rodilla

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular femorotibial abierto con interespacios de igual anchura a ambos lados si la rodilla es normal. ■ La rodilla completamente extendida si la condición del paciente lo permite. ■ Ausencia de rotación del fémur si la tibia es normal. ■ Una ligera superposición de la cabeza peronea sobre la tibia. ■ Las partes blandas alrededor de la articulación de la rodilla. ■ El detalle óseo alrededor de la rodilla.

I

Fémur

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Platillo tibial

Tibia

Peroné

Figura 6-123 Proyección PA de la rodilla.

305

Rodilla

PROYECCIÓN LATERAL

●

Mediolateral Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

Posición del paciente

●

Se pide al paciente que se tumbe sobre el lado afectado. Hay que asegurarse de que la pelvis no está rotada. Para una proyección lateral estándar se hace al paciente adelantar la rodilla y extender la otra pierna por detrás de ella (fig. 6-124). La otra pierna también puede situarse por delante de la rodilla afectada sobre un bloque como apoyo.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Miembro inferior

●

●

5°

Suele preferirse una flexión de 20 a 30° porque esta posición relaja los músculos y muestra el máximo volumen de la cavidad articular.1 Para evitar la separación de los fragmentos en fracturas rotulianas recientes o no consolidadas, la rodilla no debería estar flexionada más de 10°. Se coloca un soporte bajo el tobillo. Se sujetan los epicóndilos y se ajustan de forma que queden perpendiculares al RI (superposición de los cóndilos). La rótula estará perpendicular al plano del RI (fig. 6-125). Se protegen las gónadas.

1 Sheller S: Roentenographic studies on epiphyseal growth and ossification in the knee, Acta Radiol 195:12, 1960.

Figura 6-124 Proyección lateral de la rodilla que muestra una angulación cefálica de 5° del rayo central.

D

A

B

Figura 6-125 A. Una proyección lateral de la rodilla mal colocada. Obsérvese que los cóndilos no se superponen entre sí (flechas negras) y que la articulación femoropatelar aparece cerrada. B. El mismo paciente de A tras una colocación correcta. Los cóndilos se superponen y la articulación femoropatelar aparece abierta.

306

Rodilla

Rayo central ●

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los cóndilos femorales superpuestos (se localiza el tubérculo aductor de la superficie posterior del cóndilo medial con el fin de identificar dicho cóndilo y para determinar si la rodilla está poco o demasiado rotada). ■ El espacio articular abierto entre los cóndilos femorales y la tibia. ■ La rótula en perfil lateral.

■ ■

■ ■ ■

El espacio articular femoropatelar abierto. Una ligera superposición de la cabeza peronea y la tibia (un exceso de rotación causa menos superposición y una rotación escasa ocasiona mayor superposición). La rodilla flexionada de 20 a 30°. Todas las partes blandas alrededor de la rodilla. Los cóndilos femorales con una densidad adecuada.

Rodilla

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido a la articulación de la rodilla 2,5 cm distal al epicóndilo medial con una angulación de 5 a 7° en sentido cefálico. Esta ligera angulación del rayo central evitará que el espacio articular quede oculto por la imagen magnificada del cóndilo femoral medial. Además, en una posición de decúbito lateral el cóndilo medial quedará ligeramente inferior al cóndilo lateral. Se centra el RI con el rayo central.

Estructuras que se muestran

La radiografía resultante mostrará una imagen lateral del extremo distal del fémur, la rótula, la articulación de la rodilla, los extremos proximales de la tibia y el peroné, y las partes blandas adyacentes (fig. 6-126).

D Fémur Cóndilos femorales

Rótula

B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A Platillo tibial

Tibia

Peroné

Figura 6-126 A. Proyección lateral de la rodilla. B. Proyección lateral en la que se aprecia artrosis severa.

307

Rodillas

Posición del paciente

PROYECCIÓN AP

Miembro inferior

MÉTODO EN CARGA Bipedestación Leach, Gregg y Siber1 recomendaron la inclusión rutinaria de una proyección AP bilateral en carga en el estudio radiográfico de las rodillas con artritis. Encontraron que un estudio en carga a menudo pone de manifiesto el estrechamiento del espacio articular que con frecuencia parecía normal durante el estudio sin carga.

●

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

transversal para una imagen bilateral. ●

1

Leach RE, Gregg T, Siber FJ: Weight-bearing radiography in osteoarthritis of the knee, Radiology 97:265, 1970.

Rayo central

Se coloca al paciente en bipedestación con la espalda pegada a un dispositivo con rejilla vertical.

●

Se ajusta la posición del paciente de cara a centrar las rodillas en el RI. Se dirigen los dedos hacia delante con los pies lo suficientemente separados para mantener un buen equilibrio. Se pide al paciente que permanezca de pie con las rodillas completamente extendidas y el peso equitativamente distribuido entre ambos pies. Se centra el RI 1,3 cm por debajo de los vértices de las rótulas (fig. 6-127). Se protegen las gónadas.

●

Horizontal y perpendicular al centro del RI, penetrando por un punto 1,3 cm por debajo de los vértices de las rótulas.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará los espacios articulares de las rodillas. También se pueden evaluar deformidades en varo y valgo con este procedimiento (fig. 6-128). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de las rodillas. ■ Ambas rodillas. ■ El espacio articular de la rodilla centrado en el área de exposición. ■ Un adecuado tamaño del RI para demostrar el eje longitudinal de las diáfisis femorales y tibiales.

Figura 6-127 Proyección AP bilateral de las rodillas en carga.

A D

B I

D

Fémur

Rótula

Espacio articular

Tibia

Peroné

Figura 6-128 A. Proyección AP bilateral de las rodillas en carga. B. La rodilla derecha ha sido sometida a una artroplastia completa.

308

I

Rodillas

PROYECCIÓN PA MÉTODO DE ROSENBERG1 EN CARGA Flexión en bipedestación de imagen: 35 ⫻ 43 cm en transversal para estudio bilateral de rodillas.

Receptor

Posición del paciente

Se coloca al paciente en bipedestación con la parte anterior de las rodillas centrada sobre un dispositivo de rejilla vertical.

Rodillas

●

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Para una proyección PA directa, se hace que el paciente permanezca de pie con las rodillas en contacto con el dispositivo de rejilla vertical. Se centra el RI a un nivel 1,3 cm por debajo de los vértices de las rótulas. Se hace al paciente sujetar los bordes del dispositivo de rejilla y flexionar las rodillas con el fin de situar los fémures con un ángulo de 45° (fig. 6-129). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Horizontal y perpendicular al centro del RI. El rayo central es perpendicular a la tibia y el peroné. En ocasiones se utiliza una angulación caudal de 10°.

Estructuras que se muestran

Figura 6-129 Proyección PA con las rodillas del paciente flexionadas a 45° y utilización de un rayo central perpendicular.

El método PA en carga es útil para la evaluación del estrechamiento del espacio articular y para la demostración de patología del cartílago articular (fig. 6-130). La imagen es similar a la obtenida cuando se está radiografiando la fosa intercondílea.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de las rodillas. ■ Ambas rodillas. ■ Las articulaciones de las rodillas centradas en el área de exposición.

Fémur

NOTA: Para un estudio en carga de una sola rodilla,

Espacio articular

el paciente aplica todo el peso sobre el lado afectado. El paciente puede equilibrarse mediante una ligera presión de los dedos del lado no afectado.

Tibia

1

Rosenberg TD et al: The forty-five degree posteroanterior flexion weight-bearing radiograph of the knee, J Bone Joint Surg 70A:1479, 1988.

Peroné

Figura 6-130 Proyección PA con las rodillas del paciente flexionadas a 45° y el rayo central angulado 10° en sentido caudal.

309

Rodilla

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Rotación lateral

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 en

longitudinal.

●

Posición del paciente

Se coloca al paciente sobre la mesa radiográfica en decúbito supino y se hace que apoye los tobillos.

● ●

Miembro inferior

●

●

Rayo central

Si es necesario, se eleva la cadera del lado no afectado lo suficiente como para rotar el miembro afectado. Se apoyan la cadera y rodilla elevadas del lado no afectado (fig. 6-131). Se centra el RI a un nivel 1,3 cm por debajo del vértice de la rótula. Se rota la pierna 45° en sentido externo. Se protegen las gónadas.

●

Dirigido 1,3 cm inferior al vértice de la rótula. La angulación es variable y depende de la medida entre la EIAS y la superficie de la mesa, de la forma siguiente:

⬍19 cm 19 a 24 cm ⬎24 cm

3 a 5° en sentido caudal 0° 3 a 5° en sentido cefálico

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección AP oblicua de los cóndilos femorales rotados en sentido lateral, la rótula, los cóndilos tibiales y la cabeza del peroné (fig. 6-132). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los cóndilos femoral y tibial mediales. ■ Las mesetas tibiales. ■ El espacio articular abierto. ■ El peroné superpuesto sobre la mitad lateral de la tibia. ■ El borde de la rótula proyectado ligeramente por fuera del reborde del cóndilo femoral lateral. ■ Las partes blandas en torno a la rodilla. ■ El detalle óseo del fémur distal y de la tibia proximal.

5°

Figura 6-131 Proyección AP oblicua de la rodilla, rotación lateral.

D Fémur

Rótula Cóndilo femoral medial Cóndilo femoral lateral Platillo tibial externo Platillo tibial interno

Cóndilo tibial medial

Peroné Tibia

Figura 6-132 Proyección AP oblicua de la rodilla.

310

Rodilla

PROYECCIÓN AP OBLICUA Rotación medial Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Rayo central

Se rota en sentido medial el miembro y se eleva la cadera del lado afectado lo suficiente como para rotar el miembro 45°. Se coloca, si es necesario, un soporte bajo la cadera (fig. 6-133). Se protegen las gónadas.

Se coloca al paciente sobre la mesa radiográfica en decúbito supino y se hace que apoye los tobillos.

●

Dirigido 1,3 cm inferior al vértice de la rótula; la angulación es variable y depende de la medida entre la EIAS y la superficie de la mesa, de la forma siguiente: ⬍19 cm 19 a 24 cm ⬎24 cm

3 a 5° en sentido caudal 0° 3 a 5° en sentido cefálico

Estructuras que se muestran

Rodilla

La imagen resultante muestra una proyección AP oblicua de los cóndilos femorales rotados en sentido medial, la rótula, los cóndilos tibiales, la articulación tibioperonea proximal y la cabeza del peroné (fig. 6-134). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La tibia y el peroné separados en su articulación proximal. ■ La parte posterior de la tibia. ■ Los cóndilos femoral y tibial laterales. ■ Ambas mesetas tibiales. ■ El espacio articular de la rodilla abierto. ■ El borde de la rótula proyectado ligeramente por fuera del lado medial del cóndilo femoral. ■ Las partes blandas en torno a la rodilla. ■ El detalle óseo del fémur distal y de la tibia proximal.

5°

Figura 6-133 Proyección AP oblicua de la rodilla, rotación medial.

D Rótula

Cóndilo femoral medial

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cóndilo femoral lateral Platillo tibial interno Platillo tibial externo Cóndilo tibial medial Cóndilo tibial lateral Articulación tibioperonea

Peroné Tibia

Figura 6-134 Proyección AP oblicua de la rodilla.

311

Fosa intercondílea

PROYECCIÓN PA AXIAL

Miembro inferior

MÉTODO DE HOLMBLAD1 La proyección PA axial o proyección «del túnel» fue descrita por primera vez por Holmblad en 1937, y requería que el paciente asumiera una posición arrodillada sobre la mesa radiográfica. En 1983 se modificó el método de Holmblad de forma que, si la condición del paciente lo permitía, se pudiera emplear una posición de pie.2 Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Figura 6-135 Proyección PA axial de la fosa intercondílea, en posición vertical con la rodilla sobre un taburete.

1

Tras valorar la seguridad del paciente, se le coloca en una de estas tres posiciones: 1) de pie con la rodilla en estudio flexionada y apoyada sobre un taburete al lado de la mesa radiográfica (fig. 6-135); 2) de pie al lado de la mesa radiográfica con la rodilla en estudio flexionado y situada en contacto con la cara frontal del RI (fig. 6-136), o 3) arrodillado sobre la mesa radiográfica, como describió Holmblad originalmente, con la rodilla afectada sobre el RI (fig. 6-137). En las tres aproximaciones, el paciente se inclina sobre la mesa radiográfica como apoyo.

Holmblad EC: Postero-anterior x-ray view of the knee in flexion, JAMA 109:1196, 1937. 2 Turner GW, Burns CB, Previtte RG: Erect position for «tunnel» views of the knee, Radiol Technol 55:640, 1983.

Figura 6-136 Proyección PA axial de la fosa intercondílea, en bipedestación y utilizando un rayo central horizontal.

Figura 6-137 Proyección PA axial de la fosa intercondílea, en posición de rodillas sobre la mesa radiográfica: método de Homblad original.

312

Fosa intercondílea

Posición de la parte en estudio ●

●

■

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Para todas las posiciones, se coloca el RI contra la superficie anterior de la rodilla del paciente y se centra el RI en el vértice de la rodilla. Se flexiona la rodilla 70° respecto a la extensión completa (una diferencia de 20° en relación con el rayo central, como se muestra en la fig. 6-138). Se protegen las gónadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La fosa abierta. ■ La superficie posteroinferior de los cóndilos femorales. ■ La eminencia intercondílea y el espacio articular de la rodilla. ■ El vértice de la rótula no superpuesto a la fosa.

■ ■

Ausencia de rotación, lo que se evidencia como una ligera superposición tibioperonea. Las partes blandas y los espacios articulares en la fosa. El detalle óseo de la eminencia intercondílea, el fémur distal y la tibia proximal.

NOTA: La exploración bilateral se describe en la

pág. 309 (v. también fig. 6-130).

Fosa intercondílea

Rayo central ●

Perpendicular a la parte inferior de la pierna, penetrando por el punto central del RI en las tres posiciones.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará la fosa intercondílea del fémur y los tubérculos medial y lateral de la eminencia intercondílea de perfil (fig. 6-139). Holmblad1 estableció que el grado de flexión utilizado en esta posición ensancha el espacio articular entre el fémur y la tibia y proporciona una imagen mejorada de la articulación y de las superficies de la tibia y el fémur. 1

Holmblad EC: Postero-anterior X-ray view of the knee in flexion, JAMA 109:1196, 1937.

RC

90°

70°

Figura 6-138 Relaciones de alineación para cualquiera de las tres aproximaciones a la fosa intercondílea: método de Homblad. Obsérvese que el rayo central (RC) es perpendicular a tibia y peroné.

I

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Rótula

Cóndilo femoral lateral Fosa intercondílea Cóndilo femoral medial Tubérculo intercondíleo medio Tubérculo intercondíleo lateral

Figura 6-139 Proyección PA axial («túnel») de la fosa intercondílea: método de Homblad.

313

Fosa intercondílea

PROYECCIÓN PA AXIAL MÉTODO DE CAMP-COVENTRY1 Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

Posición de la parte en estudio ●

●

Posición del paciente

Miembro inferior

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono y se ajusta el cuerpo de forma que no se encuentre rotado.

1 Camp JD, Coventry MB: Use of special views in roentgenography of the knee joint, US Naval Med Bull 42:56, 1944.

●

●

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Se flexiona la rodilla del paciente a una angulación de 40 o 50° y se le hace que apoye el pie sobre un soporte adecuado. Se centra la mitad superior del RI en la articulación de la rodilla; la angulación del rayo central proyecta la articulación sobre el centro del RI (figs. 6-140 y 6-141). Puede utilizarse un transportador junto a la pierna para establecer la angulación correcta de la pierna. Se ajusta la pierna de forma que la rodilla no presente rotación medial ni lateral. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

●

Perpendicular al eje longitudinal de la parte inferior de la pierna y centrado en la articulación de la rodilla (p. ej., en la fosa poplítea). Se angula 40° cuando la rodilla está flexionada 40°, y 50° cuando lo está 50°.

Estructuras que se muestran

Esta imagen axial ofrece una proyección sin interposiciones de la fosa intercondílea y de los tubérculos medial y lateral de la eminencia intercondílea (figs. 6-142 y 6-143).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La fosa abierta. ■ La superficie posteroinferior de los cóndilos femorales. ■ La eminencia intercondílea centrada sobre el espacio articular femorotibial abierto. ■ El vértice de la rótula no superpuesto a la fosa. ■ Ausencia de rotación, lo que se evidencia como una ligera superposición tibioperonea. ■ Las partes blandas y los espacios articulares en la fosa. ■ El detalle óseo de la eminencia intercondílea, el fémur distal y la tibia proximal. NOTA: En las exploraciones rutinarias de la articu-

lación de la rodilla suele incluirse una proyección de la fosa intercondílea con el fin de detectar cuerpos libres («ratones articulares»). Esta proyección también se utiliza para evaluar el cartílago fisurado y desplazado en la osteocondritis disecante y el aplanamiento o subdesarrollo del cóndilo femoral lateral en la luxación congénita de la rótula.

40°

40°

40°

Figura 6-140 Proyección PA axial («túnel») de la fosa intercondílea: método de Camp-Coventry.

314

Figura 6-141 Proyección PA axial («túnel») de la fosa intercondílea: método de Camp-Coventry.

Fosa intercondílea

A B I

Fosa intercondílea

Rótula

Fosa intercondílea Tubérculo intercondíleo lateral Tubérculo intercondíleo medial

Peroné

Tibia

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-142 Método de Camp-Coventry. A. Flexión de la rodilla a 40°. B. Flexión de la rodilla a 40° en un paciente de 13 años de edad. Obsérvense las epífisis (flechas).

Figura 6-143 Flexión de la rodilla a 50° (el mismo paciente de la fig. 6-142): método de Camp-Coventry.

315

Fosa intercondílea

PROYECCIÓN AP AXIAL

●

MÉTODO DE BÉCLÈRE Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

●

transversal. Posición del paciente

Miembro inferior

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino y se ajusta el cuerpo de forma que no esté rotado.

●

Rayo central ●

Posición de la parte en estudio ●

●

Se flexiona la rodilla afectada lo suficiente como para situar el eje longitudinal del fémur con una angulación de 60° respecto al eje longitudinal de la tibia. Se apoya la rodilla sobre sacos de arena (fig. 6-144).

Se pone el RI bajo la rodilla y se coloca de forma que su punto central coincida con el rayo central. Se ajusta la pierna de forma que los cóndilos femorales se encuentren equidistantes del RI. Se inmoviliza el pie con sacos de arena. Se protegen las gónadas.

Perpendicular al eje longitudinal de la parte inferior de la pierna y penetrando en la articulación de la rodilla 1,3 cm por debajo del vértice rotuliano.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará la fosa intercondílea, la eminencia intercondílea y la articulación de la rodilla (fig. 6-145).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La fosa intercondílea abierta. ■ La superficie posteroinferior de los cóndilos femorales. ■ La eminencia intercondílea y el espacio articular de la rodilla. ■ El vértice de la rótula no superpuesto a la fosa. ■ Ausencia de rotación, lo que se evidencia como una ligera superposición tibioperonea. ■ Las partes blandas y los espacios articulares en la fosa. ■ El detalle óseo de la eminencia intercondílea, el fémur distal y la tibia proximal.

Fémur

Cóndilo lateral

RC Fosa intercondílea

Cóndilo medial 60°

Eminencia intercondílea

Tibia

Peroné

Figura 6-144 Proyección AP axial de la fosa intercondílea con el RI en transversal: método de Béclère.

316

Figura 6-145 Proyección AP axial de la fosa intercondílea: método de Béclère con las referencias anatómicas.

Rótula

PROYECCIÓN PA Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. Posición del paciente ● ●

Rótula

Se coloca al paciente en decúbito prono. Si hay dolor en la rodilla, se coloca un saco de arena bajo el muslo y otro bajo la pierna para aliviar la presión sobre la rótula.

Posición de la parte en estudio ● ●

●

Se centra el RI en la rótula. Se ajusta la posición de la pierna con el fin de situar la rótula en paralelo con el plano del RI. Esto suele requerir una rotación de 5 a 10° del talón en sentido lateral (fig. 6-146). Se protegen las gónadas.

Figura 6-146 Proyección PA de la rótula.

I

Rayo central ●

●

Perpendicular a la zona poplítea media saliendo por la rótula. Se colima estrechamente sobre el área patelar.

Base

Rótula

Estructuras que se muestran

Esta proyección PA de la rótula registra un mayor detalle que la proyección AP por la menor distancia entre objeto y receptor de imagen (DORI) (figs. 6-147 y 6-148).

Vértice

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La rótula completamente superpuesta al fémur. ■ Una adecuada penetración para una clara visualización de la rótula a través del fémur superpuesto. ■ Ausencia de rotación.

Figura 6-147 Proyección PA de la rótula en la que se aprecia una fractura (flecha).

A

B

Figura 6-148 A. Proyección PA convencional de la rótula en la que se aprecia una línea radiotransparente vertical (flecha) que atraviesa la unión entre los tercios lateral y medio de la rótula. B. En esta tomografía se ve cómo el defecto se extiende desde el borde superior al inferior de la rótula. Se trata de una rótula bipartita y no de una fractura.

317

Rótula

PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

Posición de la parte en estudio ●

●

Posición del paciente

Miembro inferior

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral.

●

●

● ●

Rayo central

Se pide al paciente que se apoye sobre la cadera afectada. Puede colocarse un saco de arena bajo el tobillo como apoyo. Se hace al paciente flexionar la rodilla y la cadera no afectados y se coloca el pie no afectado delante del miembro afectado como estabilización. Se flexiona la rodilla afectada aproximadamente 5 a 10°. Aumentar la flexión reduce el espacio articular femoropatelar. Se ajusta la rodilla en posición lateral de forma que los epicóndilos femorales se superpongan y la rótula quede perpendicular al RI (fig. 6-149). Se centra el RI en la rótula. Se protegen las gónadas.

●

●

Perpendicular al RI, penetrando por la rodilla por la zona media de la articulación femoropatelar. Se colima estrechamente el área de la rótula.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección lateral de la rótula y del espacio articular femoropatelar (figs. 6-150). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La rótula flexionada entre 5 y 10°. ■ El espacio articular femoropatelar abierto. ■ La rótula en perfil lateral. ■ Colimación estrecha.

D

Figura 6-149 Proyección lateral de la rótula, mediolateral.

318

Figura 6-150 Proyección lateral de la rótula, mediolateral.

Rótula

PROYECCIÓN PA OBLICUA

●

Rotaciones medial y lateral ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

Rayo central ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono.

●

●

●

Se flexiona la rodilla del paciente aproximadamente 5 a 10°. Se rota la rodilla 45 a 55° en sentido medial desde la posición en prono para obtener una proyección. Se rota la rodilla 45 a 55° en sentido lateral desde la posición en prono para obtener una proyección.

●

Perpendicular al RI, saliendo por la rótula palpable. Se colima estrechamente el área de la rótula.

Estructuras que se muestran ●

Las imágenes PA oblicuas de las zonas medial y lateral de la rótula se muestran libres de la superposición femoral (figs. 6-153 y 6-154).

Figura 6-151 Proyección PA oblicua de la rótula, rotación medial.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mayor parte de la rótula medial libre de la superposición del fémur. ■ El borde lateral de la rótula superpuesto al fémur. ■ Una imagen estrechamente colimada.

Rótula

Posición de la parte en estudio

Se centra la parte medial de la rótula en el RI (figs. 6-151 y 6-152). Se protegen las gónadas.

Figura 6-153 Proyección PA oblicua de la rótula.

Figura 6-152 Proyección PA oblicua de la rótula, rotación lateral.

Figura 6-154 Proyección PA oblicua de la rótula, rotación lateral.

319

Rótula

PROYECCIÓN PA AXIAL OBLICUA MÉTODO DE KUCHENDORF Rotación lateral 25-30°

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Miembro inferior

●

●

Figura 6-155 Proyección PA axial oblicua de la rótula, rotación lateral.

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono. Se eleva la cadera del lado afectado de 7 a 10 cm. Se coloca un saco de arena bajo el tobillo y el pie y se ajusta de forma que la rodilla quede ligeramente flexionada (aproximadamente 10°) con el fin de relajar los músculos.

Posición de la parte en estudio ● ●

●

●

●

Se centra el RI sobre la rótula. Se rota la rodilla 35 a 40° en sentido lateral desde la posición en prono. (Esta posición es más cómoda para el paciente que la posición en prono directa porque no se aplica presión sobre la rótula lesionada. El paciente raramente se queja de la ligera presión que se precisa para desplazar la rótula lateralmente.) Se coloca el dedo índice sobre el borde medial de la rótula y se presiona esta lateralmente. Se apoya la rodilla sobre su lado anteromedial con el fin de mantener la rótula en posición de desplazamiento lateral (figs. 6-155 y 6-156). Se protegen las gónadas.

Figura 6-156 Proyección PA axial oblicua de la rótula, rotación lateral.

Rayo central ●

Dirigido al espacio articular entre la rótula y los cóndilos femorales con una angulación de 25 a 30° en sentido caudal. Entra por la superficie posterior de la rótula.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará una proyección PA ligeramente oblicua de la rótula, con la mayor parte de la rótula libre de estructuras superpuestas (figs. 6-157). Rótula

Cóndilo femoral

Figura 6-157 Proyección PA axial oblicua de la rótula.

320

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mayor parte de la rótula medial libre de la superposición del fémur. ■ La rótula y su contorno donde se superpone al fémur.

Rótula y articulación femoropatelar

PROYECCIÓN TANGENCIAL

●

1,2

●

●

Rayo central ●

Angulado 45° en sentido cefálico y dirigido a través de la articulación femoropatelar.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La rótula de perfil. ■ La articulación femoropatelar abierta. ■ Las superficies de los cóndilos femorales. ■ Las partes blandas de la articulación femoropatelar. ■ El detalle óseo de la rótula y los cóndilos femorales.

Rótula y articulación femoropatelar

MÉTODO DE HUGHSTON El estudio radiográfico de la rótula ha sido tema de cientos de artículos. Para una radiografía tangencial, se puede colocar al paciente en cualquiera de las siguientes posiciones corporales: prono, supino, tumbado de lado, sentado sobre la mesa, sentado sobre la mesa radiográfica con la pierna colgando desde el borde o en bipedestación. Varios autores han descrito un grado de flexión de la articulación de la rodilla desde apenas 20° hasta incluso 12°. Laurin3 señaló que la subluxación rotuliana es más fácil de demostrar cuando la rodilla está flexionada 20°, y apreció la limitación de utilizar este pequeño ángulo. Los equipos radiográficos modernos no permiten a menudo tales pequeños ángulos por el gran tamaño del colimador. Fodor, Malott y Weinberg4 y Merchant et al.5 recomendaron una flexión de 45° de la rodilla, y Hughston6 recomendó una angulación de aproximadamente 55°, con el rayo central angulado 45°. Además Merchant5 indicó que la relajación de los músculos cuádriceps es necesaria para la demostración de la subluxación rotuliana.

Hay que asegurarse de que la superficie del colimador no esté caliente porque podría producir quemaduras al paciente. Se ajusta la pierna del paciente de forma que no haya rotación medial o lateral respecto al plano vertical. Se protegen las gónadas.

Estructuras que se muestran

La imagen tangencial muestra la subluxación de la rótula y las fracturas rotulianas y permite la evaluación radiológica de los cóndilos femorales. Hughston recomendó que es estudiaran ambas rodillas comparativamente (fig. 6-159).

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm para una exploración unilateral; 24 ⫻ 30 cm en transversal para una exploración bilateral.

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono con el pie apoyado sobre la mesa radiográfica. Se ajusta el cuerpo de forma que no esté rotado.

45°

Posición de la parte en estudio ●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

1

Se coloca el RI bajo la rodilla del paciente y se flexiona lentamente la rodilla afectada de forma que la tibia y el peroné formen un ángulo de 50 a 60° con la mesa. Se apoya el pie sobre el colimador o se le coloca un apoyo en esta posición (fig. 6-158).

Hughston JC: Subluxation of the patella, J Bone Joint Surg 50A:1003, 1968. 2 Kimberlin GE: Radiological assessment of the patellofemoral articulation and subluxation of the patella, Radiol Technol 45:129, 1973. 3 Laurin CA: The abnormal lateral patellofemoral angle, J Bone Joint Surg 60A:55, 1968. 4 Fodor J, Malott JC, Weinberg S: Accurate radiography of the patellofemoral joint, Radio Technol 53:570, 1982. 5 Merchant AC et al: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence, J Bone Joint Surg 56A:1391, 1974. 6 Hughston JC: Subluxation of the patella, J Bone Joint Surg 50A: 1003, 1968.

Figura 6-158 Proyección tangencial de la rótula y la articulación femoropatelar: método de de Hughston.

Rótula

Cóndilo femoral

Articulación femoropatelar

Figura 6-159 Proyección tangencial de la articulación femoropatelar: método de Hughston.

321

Rótula y articulación femoropatelar

PROYECCIÓN TANGENCIAL 1

MÉTODO DE MERCHANT

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal para una exploración bilateral. DFRI: se recomienda una DFRI de 2 m

●

para reducir la magnificación. Posición del paciente

Miembro inferior

●

●

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con ambas rodillas al extremo de la mesa radiográfica. Se apoyan las rodillas y la parte inferior de las piernas sobre un dispositivo ajustable de soporte del RI.2 Para incrementar la comodidad y la relajación del cuádriceps femoral, poner unas almohadas o una cuña de espuma bajo la cabeza y la espalda del paciente.

●

●

Utilizando el dispositivo de «visualización axial» se elevan las rodillas del paciente aproximadamente 5 cm para colocar los fémures paralelos a la superficie de la mesa (figs. 6-160 y 6-161). Se ajusta el ángulo de flexión de la rodilla en 40°. (Merchant señaló que el grado de angulación puede variarse entre 30 y 90° con el fin de demostrar varios trastornos femoropatelares.) Se atan juntas ambas piernas a la altura de la pantorrilla para controlar la rotación de la pierna y permitir la relajación del paciente. Se coloca el RI perpendicular al rayo central y apoyado sobre las espinillas

●

●

●

(una almohadilla fina de espuma mejora la comodidad) aproximadamente 30 cm por debajo de las rótulas. Hay que asegurarse de que el paciente es capaz de relajarse. La relajación de los cuádriceps femorales resulta clave para un diagnóstico preciso. Si estos músculos no están relajados, una rótula subluxada puede ser desplazada nuevamente de vuelta al surco intercondíleo, mostrando una apariencia falsamente normal. Se registra el grado de flexión de la rodilla para que sea reproducible durante estudios de control, porque la gravedad de la subluxación rotuliana se modifica habitualmente de forma inversa en relación al grado de flexión de la rodilla. Se protegen las gónadas.

1

Merchant AC et al: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence, J Bone Joint Surg 56A: 1391, 1974. 2 Merchant AC: “The Axial Viewer”, Orthopedic Products, 2500 Hospital Dr., Bldg. 7, Mountain View, CA 94040.

40°

Figura 6-160 Proyección tangencial de la rótula y la articulación femoropatelar: método de de Merchant. Obsérvese la utilización del dispositivo de «visualización axial».

322

Figura 6-161 Soporte del RI sobre la parte superior de la mesa. Obsérvese cómo se utiliza la sombra de las rodillas para centrar la rótula en el RI.

Rótula y articulación femoropatelar

Rayo central ● ●

Estructuras que se muestran

Perpendicular al RI. Con 40° de flexión de la rodilla, se angula el rayo central 30° en sentido caudal respecto al plano horizontal (60° respecto a la vertical), con el fin de conseguir una angulación de 30° entre el rayo central y el fémur. El rayo central entra a mitad de camino entre las rótulas a la altura de las articulaciones femoropatelares.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen tangencial bilateral muestra una proyección axial de las rótulas y las articulaciones femoropatelares (fig. 6-162). Debido a la alineación perpendicular entre el RI y el rayo central, las rótulas no se ven distorsionadas, aunque sí ligeramente magnificadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las rótulas de perfil. ■ Los cóndilos femorales y el surco intercondíleo. ■ Las articulaciones femoropatelares abiertas.

Rótula y articulación femoropatelar

I

D

Rótula Articulación femoropatelar Cóndilo lateral

A

RDA E I U IZQ

DEREC

HA

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

Figura 6-162 A. Radiografía tangencial normal de unas articulaciones femoropatelares congruentes que muestran las rótulas bien centradas y con un patrón trabecular normal. B. Radiografía tangencial anormal en la que se aprecia un surco intercondíleo poco profundo, unas rótulas mal configuradas y subluxadas en sentido lateral y unas articulaciones femoropatelares incongruentes (la izquierda peor que la derecha). (Por cortesía de Alan J. Merchant.)

323

Rótula y articulación femoropatelar

PROYECCIÓN TANGENCIAL

15-20°

MÉTODO DE SETTEGAST Debido al peligro de desplazamiento de los fragmentos por la flexión aguda de la rodilla que se requiere para este procedimiento, no debe intentarse esta proyección hasta que se haya descartado una fractura transversal de la rótula con una imagen lateral, o si el paciente siente dolor.

●

Posición de la parte en estudio ●

Miembro inferior

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Figura 6-163 Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar: método de Settegast.

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino o prono. Es preferible esta última porque suele poderse flexionar la rodilla en mayor grado y porque la inmovilización resulta más fácil (figs. 6-163 y 6-164).

Figura 6-164 Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar: método de Settegast.

Si el paciente se encuentra sentado sobre la mesa radiográfica, se asegura en posición el RI (fig. 6-165). En las figuras 6-166 y 6-167 se muestran posiciones alternativas.

●

Se flexiona lentamente la rodilla del paciente tanto como sea posible o hasta que la rótula quede perpendicular al RI si la condición del paciente lo permite. Con una flexión lenta y continua, el paciente podrá tolerar la posición, mientras que una flexión rápida y no uniforme puede provocar un gran dolor. Si se desea, se ata una tira larga de venda alrededor del tobillo o el pie del paciente. Se hace al paciente sujetar los extremos de esta sobre el hombro para mantener la pierna en posición. Se ajusta cuidadosamente la pierna de forma que su eje longitudinal quede vertical.

Figura 6-165 Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar: método de Settegast.

RC

RC

Figura 6-166 Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar, paciente sentado.

324

Figura 6-167 Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar, paciente en decúbito lateral.

Rótula y articulación femoropatelar

●

● ●

Se coloca el RI en transversal bajo la rodilla y se centra en el espacio articular entre la rótula y los cóndilos femorales. Se protegen las gónadas. Al mantener la misma relación de DORI y DFRI, esta posición puede obtenerse con el paciente en una posición lateral o estando sentado (v. figs. 6-166 y 6-167).

NOTA: Cuando se dirige el rayo central hacia la

●

●

Perpendicular al espacio articular entre la rótula y los cóndilos femorales cuando la articulación se encuentra perpendicular. Cuando no lo está, el grado de angulación del rayo central depende del grado de flexión de la rodilla. La angulación será típicamente de 15 a 20°. Se recomienda una colimación estrecha.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La rótula de perfil. ■ La articulación femoropatelar abierta. ■ Las superficies de los cóndilos femorales. ■ Las partes blandas de la articulación femoropatelar. ■ El detalle óseo de la rótula y los cóndilos femorales.

Rótula y articulación femoropatelar

parte superior del cuerpo del paciente (v. figs. 6-165 y 6-166), deben protegerse el tórax y la glándula tiroides. Debe utilizarse protección gonadal (no mostrada) en todos los pacientes.

Rayo central

La imagen resultante demuestra fracturas verticales del hueso y las superficies articulares de la articulación femoropatelar (figs. 6-168 y 6-169).

A

B

D

Rótula Articulación femoropatelar Cóndilo femoral lateral Cóndilo femoral medial Peroné

Figura 6-168 A. Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar: método de Settegast. B. Fractura (flecha).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

I

Figura 6-169 Exploración de ambas rótulas. Para esta exploración, las piernas deben encontrarse atadas y juntas a la altura de los gemelos utilizando una ligadura adecuada que impida la rotación femoral.

325

Fémur

PROYECCIÓN AP Si las cabezas femorales se encuentran separadas por una pelvis más ancha de lo habitual, los cuerpos (diáfisis) de los fémures se encontrarán más angulados hacia la línea media. Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o

35 ⫻ 43 cm.

●

Miembro inferior

●

Se centra el muslo afectado en la línea media del RI. Cuando el paciente es demasiado alto como para que entre todo el fémur, se incluye la articulación más próxima al área de interés en una imagen (fig. 6-170).

●

●

Con la rodilla incluida ●

Posición del paciente ●

Con la cadera incluida

Posición de la parte en estudio

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se palpa la pelvis para comprobar que no está rotada. ●

Para una proyección del fémur distal, se rota internamente la extremidad del paciente con el fin de situarla en la posición anatómica verdadera. El miembro se encontrará en situación natural en rotación externa cuando el paciente está tumbado en la mesa. Hay que asegurarse de que los epicóndilos quedan paralelos al RI. Se sitúa el borde inferior del RI 5 cm por debajo de la articulación de la rodilla.

●

Para una proyección del fémur proximal, la cual debe incluir la articulación de la cadera, se sitúa la parte superior del RI a la altura de la EIAS. Se rota el miembro 10 a 15° en sentido interno con el fin de situar el cuello femoral de perfil. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona media del fémur y al centro del RI.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará una proyección AP del fémur, incluyendo la articulación de la rodilla y/o la cadera (figs. 6-171 y 6-172).

Fémur

D

Cóndilo lateral

Tibia

Figura 6-170 Proyección AP del fémur distal.

326

Figura 6-171 Proyección AP del fémur distal derecho.

Fémur

CRITERIOS DE EVALUACIÓN ■ ■ ■ ■

Fémur

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mayor parte del fémur y la articulación más próxima a la patología o al punto de la lesión (se recomienda una segunda proyección de la otra articulación). ■ El cuello femoral no acortado en el fémur proximal. ■ El trocánter menor no visible más allá del borde medial del fémur o sólo visi-

ble una pequeña parte del mismo sobre el fémur proximal. Ausencia de rotación de la rodilla en el fémur distal. Protección gonadal cuando esté indicada, pero sin ocultar el fémur proximal. Cualquier implante ortopédico en su totalidad. El detalle de la trabeculación ósea de la diáfisis femoral.

Acetábulo Cabeza femoral Trocánter mayor Cuello femoral Trocánter menor

A

B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuerpo femoral (diáfisis)

Figura 6-172 A. Proyección AP del fémur proximal. B. Proyección AP del fémur proximal en la que se aprecia un procedimiento de artroplastia «total» de la cadera.

327

Fémur

PROYECCIÓN LATERAL

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o 35 ⫻ 43 cm en longitudinal.

●

Miembro inferior

●

Se pide al paciente que se gire sobre el lado afectado. Se ajusta la posición del cuerpo y se centra el muslo afectado en la línea media de la rejilla.

●

●

●

Para una proyección del fémur distal, se adelanta la parte superior de la extremidad del paciente y se la apoya a la altura de la cadera con sacos de arena. Se ajusta la pelvis en una posición lateral verdadera (fig. 6-173). Se flexiona la rodilla afectada aproximadamente 45°, se coloca un saco de arena bajo el tobillo y se ajusta la rotación del cuerpo con el fin de situar los epicóndilos perpendiculares a la superficie de la mesa. Se ajusta la posición de la bandeja Bucky de forma que el RI incluya en la proyección aproximadamente 5 cm por debajo de la rodilla.

Figura 6-173 Proyección lateral del fémur distal.

328

●

Con la rodilla incluida

Mediolateral

Posición del paciente

Con la cadera incluida

Posición de la parte en estudio

●

●

●

Para una proyección del fémur proximal se sitúa la parte superior del RI a la altura de la EIAS. Se desplaza la parte superior del miembro hacia atrás y se le coloca un apoyo. Se ajusta la pelvis de forma que esté girada en sentido posterior lo suficiente como para evitar la superposición: son suficientes de 10 a 15° desde la posición lateral (fig. 6-174). Se protegen las gónadas.

Figura 6-174 Proyección lateral del fémur proximal.

Fémur

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a la zona media del fémur y al centro del RI.

Estructuras que se muestran

Con la rodilla incluida ■ ■

Las superficies anteriores de los cóndilos femorales superpuestas entre sí. La rótula de perfil.

El espacio femoropatelar abierto. La superficie inferior de los cóndilos femorales no superpuesta debido a la divergencia de los rayos.

Con la cadera incluida ■ ■

El muslo contrario debe quedar fuera del área de interés. Escasa notoriedad de los trocánteres mayor y menor.

NOTA: Debido al peligro de desplazamiento de los

Fémur

La imagen resultante mostrará una proyección lateral de aproximadamente tres cuartas partes del fémur y de la articulación adyacente. Si es preciso se utilizan dos RI para la demostración de toda la longitud del fémur de un adulto (figs. 6-175 y 6-176).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mayor parte del fémur y la articulación más próxima a la patología o al punto de la lesión (se recomienda una segunda proyección del otro extremo del fémur). ■ Cualquier implante ortopédico en su totalidad. ■ El detalle de la trabeculación ósea de la diáfisis femoral.

■ ■

fragmentos, no se recomienda la posición expuesta anteriormente para pacientes con fracturas o en aquellos que puedan sufrir una enfermedad destructiva ósea. Los pacientes con estos trastornos deben ser evaluados en posición de decúbito supino mediante la colocación en vertical del RI a lo largo de la cara medial o lateral del muslo y de la rodilla, dirigiéndose entonces el rayo central en sentido horizontal. Debe utilizarse una rejilla fina o un RI con rejilla frontal para minimizar la radiación secundaria.

Cabeza femoral Trocánter mayor Cuello femoral

Trocánter menor

Tuberosidad isquiática

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Figura 6-175 Proyección lateral del fémur distal.

Diáfisis femoral

Figura 6-176 Proyección lateral del fémur proximal.

329

Miembros inferiores

Caderas, rodillas y tobillos

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN AP MÉTODO EN CARGA1,2 Bipedestación

Posición de la parte en estudio ●

NOTA: Se requiere un soporte de rejilla largo espe-

cialmente fabricado, consistente en tres rejillas, cada una de 43 cm de longitud, con el fin de soporte, un RI de 130 cm y su placa plegada en tres.

Miembro inferior

Receptor de imagen: 31 ⫻ 130 cm

en longitudinal.

●

DFRI: 244 cm. Se requiere esta distancia mínima para abrir los colimadores lo suficiente como para exponer toda la longitud del RI. 1 Krushell R et al: A comparison of the mechanical and anatomical axes in arthritic knees. In: Proceedings of the Knee Society, 1985-1986, Aspen, Colo, 1987. 2 Peterson TD, Rohr W: Improved assessment of lower extremity alignment using new roentgenographic techniques, Clin Orthop Rel Res (219):112, 1987.

NOTA: Se puede utilizar una pantalla de velocidad

De pie con la espalda apoyada sobre la unidad de rejilla vertical.

●

●

●

● ●

Se hace al paciente permanecer de pie sobre una plataforma de 5 cm, de forma que la articulación del tobillo sea visible en la imagen. La parte inferior de la unidad de rejilla se sitúa detrás y más baja que la plataforma. Se miden ambos maléolos laterales y se colocan las piernas de forma que estén separadas 20 cm exactos. Si no se puede lograr esta separación, se mide la distancia entre los maléolos y se indica en la hoja de solicitud. Esta imagen debe obtenerse de la misma forma en cada nuevo control que se realice al paciente. Hay que asegurarse de que los dedos del paciente están dirigidos hacia delante en la posición anatómica (fig. 6-177). También hay que asegurarse de que el peso se distribuye equitativamente entre ambos pies. Se coloca el marcador de lado derecho o izquierdo y se sitúa el marcador de la magnificación en la zona de la rodilla. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

graduada (tres secciones/tres velocidades) en lugar de un filtro de cuña.

Rayo central ●

●

Perpendicular al RI, penetrando en el punto medio entre las rodillas a la altura de la articulación de la rodilla. Se colima adecuadamente y hay que asegurarse de que las articulaciones de las caderas y los tobillos aparecerán en la imagen.

FILTRO DE COMPENSACIÓN Debe utilizarse un filtro de compensación para esta proyección (fig. 6-178) debido a las grandes diferencias entre las articulaciones de las caderas y las de los tobillos. Estructuras que se muestran

Esta proyección demostrará la totalidad de las extremidades derecha e izquierda desde la articulación de la cadera hasta la del tobillo (fig. 6-179). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Una densidad adecuada para visualizar desde las caderas a los tobillos. Ambos pies en la posición anatómica. Caderas, rodillas y tobillos. Un marcador de derecha o izquierda y un marcador de la magnificación próximos a la rodilla. ●

● ● ●

1

Doub HP: A useful position for examining the foot, Radiology 16:764, 1931.

Figura 6-177 Proyección colocada en posición para una telerradiografía de los miembros inferiores: caderas, rodillas y tobillos. El paciente está colocado en la posición anatómica. Obsérvese que el paciente se encuentra de pie sobre una plataforma elevada de forma que puedan visualizarse los tobillos.

330

Figura 6-178 Filtro especial para las proyecciones de los miembros inferiores. El filtro permite la demostración de las caderas, las rodillas y los tobillos en una sola radiografía.

Miembros inferiores

Miembros inferiores

B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Figura 6-179 A y B. Miembros inferiores: caderas, rodillas y tobillos. Las flechas indican el marcador de la magnificación pegado a la rodilla.

331

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7 PELVIS Y PARTE SUPERIOR DE LOS FÉMURES SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 334 Radiografía portátil AP de la pelvis. Este paciente presentaba una fractura conminuta del acetábulo izquierdo con desplazamiento medial de la pared acetabular medial (flecha). Se puede ver bario residual en el colon, el sigma y el recto.

ANATOMÍA, 335 Hueso coxal, 335 Fémur proximal, 337 Articulaciones de la pelvis, 339 Pelvis, 340 Localización de estructuras anatómicas, 341 RESUMEN DE ANATOMÍA, 342 ABREVIATURAS, 342 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 343 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 343 RADIOGRAFÍA, 344 Protección ante la radiación, 344 Proyecciones retiradas, 344 Pelvis y parte superior de los fémures, 345 Cuellos femorales, 350 Cadera, 354 Acetábulo, 362 Huesos pélvicos anteriores, 366 Ilion, 369

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

345

Pelvis y parte superior de los fémures

AP

348

Pelvis y parte superior de los fémures

Lateral

Posición

Método

DoI

350

Cuellos femorales

AP oblicua

CLEAVES MODIFICADO

352

Cuellos femorales

Axiolateral

CLEAVES ORIGINAL

354

Cadera

AP

356

Cadera

Lateral (mediolateral)

LAUENSTEIN, HICKEY

358

Cadera

Axiolateral

DANELIUS-MILLER

360

Cadera

Axiolateral modificada

362

Acetábulo

PA axial oblicua

OAD u OAI

TEUFEL

CLEMENTS-NAKAYAMA

364

Acetábulo

AP oblicua

PPD u OPI

JUDET, JUDET MODIFICADO

366

Huesos pélvicos anteriores

PA

367

Huesos pélvicos anteriores

AP axial (salida)

TAYLOR

368

Huesos pélvicos anteriores

Superoinferior axial (entrada)

BRIDGEMAN

369

Ilíaco

AP y PA oblicuas

OPD y OPI, OAD y OAI

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA

La pelvis sirve de base para el tronco y de cintura para la fijación de los miembros inferiores. La pelvis consta de cuatro huesos: los dos huesos coxales, el sacro y el cóccix. Sin embargo, la cintura pelviana está compuesta únicamente por los dos huesos coxales.

Hueso coxal Al hueso de la cadera se le conoce a menudo como hueso coxal, y algunos textos continúan denominándolo como el hueso innominado. El término de más amplio hueso es el hueso coxal. El hueso coxal consta de ilion, pubis e isquion (figs. 7-1 y 7-2). Estos tres huesos

se unen entre sí para formar el acetábulo, una cuenca en forma de copa donde se aloja la cabeza del fémur. El ilion, el pubis y el isquion están separados por cartílago durante la juventud, pero se fusionan en un solo hueso durante la edad adulta.

Hueso coxal

Cresta ilíaca Ilion

Fosa ilíaca

Superficie auricular Ala

Espina ilíaca posterosuperior Línea arcuata

Espina ilíaca anterosuperior Espina ilíaca anteroinferior Cuerpo (del ilion) Acetábulo

Espina ilíaca posteroinferior

Espina del isquion Rama superior

Cuerpo (del pubis) Isquion

Pubis

Agujero obturador Rama isquiática

Rama inferior

Figura 7-1 Vista anterior del hueso coxal derecho.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cresta ilíaca

Ilion

Espina ilíaca posterosuperior

Ilion

Espina ilíaca anterosuperior Ala Espina ilíaca anteroinferior Cuerpo (del ilion)

Espina ilíaca

B

A posteroinferior Escotadura ciática mayor

Rama superior

Cuerpo (del isquion) Espina isquiática

Isquion

Agujero obturador Pubis

Escotadura ciática menor Tuberosidad isquiática

Acetábulo Cuerpo (del pubis)

Rama inferior Isquion

Pubis

Rama isquiática

Figura 7-2 A. Vista lateral del hueso coxal derecho. B. Vista lateral del hueso coxal derecho mostrando sus tres partes.

335

ILION

Pelvis y parte superior de los fémures

El ilion consta de un cuerpo y de una ancha porción curva denominada ala. El cuerpo del ilion forma aproximadamente dos quintos del acetábulo en sentido superior (fig. 7-3). El ala se proyecta en sentido superior a partir

del cuerpo para formar la prominencia de la cadera. El ala tiene tres bordes: anterior, posterior y superior. Los bordes anterior y posterior presentan cuatro prominencias: La espina ilíaca anterosuperior. La espina ilíaca anteroinferior. ● ●

D

I Tuberosidad isquiática

Rama inferior

Figura 7-3 Imagen axial de TC de la rama inferior de la tuberosidad isquiática. Modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.

Trocánter mayor

Trocánter mayor Fovea capitis

B Superficie articular Cuello

Línea intertrocantérica

A

Cresta intertrocantérica Trocánter menor

Trocánter menor

Anterior

Posterior Diáfisis

Cabeza Cuello

Trocánter mayor

C

D Trocánter menor

Cresta intertrocantérica

Diáfisis

Figura 7-4 Fémur derecho proximal A. Vista anterior. B. Vista medial. Obsérvese que la diáfisis está situada 15 a 20° posterior a la cabeza. C. Vista posterior. D. Vista posterior del fémur proximal derecho humano. Obsérvense los detalles anatómicos y compárese con C.

336

El pubis consta de un cuerpo, la rama superior y la rama inferior. El cuerpo del pubis forma aproximadamente la quinta parte del acetábulo en su parte anterior (v. fig. 7-2). La rama superior se proyecta inferior y medialmente desde el acetábulo hasta la zona media del cuerpo. Allí el hueso se curva en sentido inferior y después posterior y lateralmente para unirse al isquion. A la prolongación alargada inferior se la llama rama inferior.

ISQUION

Diáfisis

Fovea capitis

●

PUBIS

Cabeza

Cabeza

La espina ilíaca posterosuperior. La espina ilíaca posteroinferior. La espina ilíaca anterosuperior (EIAS) es un punto de referencia importante que se utiliza con frecuencia en las posiciones radiográficas. Al borde superior que se extiende desde la EIAS hasta la espina ilíaca posterosuperior se le llama cresta ilíaca. La superficie medial del ala contiene la fosa ilíaca y está separada del cuerpo del hueso por una cresta suave en forma de arco, la línea arcuata, la cual forma parte de la circunferencia del anillo pélvico. La línea arcuata discurre oblicuamente en sentido inferior y medial hasta su unión con el pubis. Las partes inferior y posterior del ala presentan una gran superficie rugosa —la superficie auricular— para la articulación con el sacro. Esta superficie articular y la superficie articular del sacro adyacentes presentan elevaciones y depresiones irregulares que ocasionan un bloqueo parcial de los dos huesos. Por debajo de esta superficie, el ilion se curva hacia adentro formando la escotadura ciática mayor. ●

El isquion consta de un cuerpo y de la rama isquiática. El cuerpo del isquion forma aproximadamente dos quintos del acetábulo en sentido posterior (v. figs. 7-2 y 7-3). Se proyecta posterior e inferiormente desde el acetábulo para formar una parte ensanchada denominada tuberosidad isquiática. Cuando el cuerpo se encuentra en posición sentada incorporada, su peso descansa en las dos tuberosidades isquiáticas. La rama isquiática se proyecta anteromedialmente desde la tuberosidad hasta su unión con la rama inferior del pubis. Por esta unión posterior, las ramas del pubis y el isquion configuran el agujero obturador. En el borde posterosuperior del cuerpo hay una proyección prominente llamada la espina isquiática. Inmediatamente inferior a la espina isquiática hay una muesca, la escotadura ciática menor.

Fémur proximal El fémur es el hueso más grande, fuerte y pesado del cuerpo. El extremo proximal del fémur consta de una cabeza, un cuello y de dos grandes apófisis, los trocánteres mayor y menor (fig. 7-4). La cabeza, lisa y esférica, está conectada con el cuerpo por un cuello de forma piramidal y se aloja en la cavidad acetabular del hueso coxal. Una pequeña depresión en el centro de la cabeza, la fovea capitis, sirve de inserción para el ligamento

extiende entre los trocánteres en la base del cuello, en la cara posterior de la diáfisis, se la denomina cresta intertrocantérea. La cresta menos prominente que conecta anteriormente los trocánteres se llama línea intertrocantérea. El cuello femoral y la cresta intertrocantérea son dos puntos frecuentes de fracturas en personas de edad avanzada. La parte superior del trocánter mayor se proyecta por encima del cuello y se curva ligeramente en sentido posterior y medial.

Fémur proximal

Acetábulo

de la cabeza femoral (fig. 7-5; v. fig. 7-4). El cuello se afila cerca de la cabeza, pero se expande hasta una base ancha que se une con la diáfisis ósea. El cuello se proyecta en sentido medial, superior y anterior en relación con la diáfisis. Los trocánteres están situados en la unión de la diáfisis y la base del cuello. El trocánter mayor se encuentra en la parte superolateral del cuerpo femoral, mientras que el trocánter menor se halla en la parte posteromedial. A la prominente cresta que se

Ligamento de la cabeza femoral

Cabeza Trocánter mayor

Cabeza femoral

Cuello

Acetábulo

Rama superior

A B

D

I

Líquido sinovial

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CD

Figura 7-5 A. Articulación de la cadera. Corte coronal del fémur proximal en el acetábulo. B. Imagen axial de TC de la articulación de la cadera en la que se aprecia el acetábulo, la cabeza femoral y la rama superior. C. Corte coronal de ambas articulaciones de la cadera. D. Corte sagital de TC de la articulación de la cadera derecha. ( B, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

337

Pelvis y parte superior de los fémures

La angulación del cuello del fémur varía considerablemente con la edad, el sexo y la estatura. En un adulto promedio, el cuello se proyecta en sentido anterior respecto al cuerpo, con una angulación de aproximadamente 15 a 20°, y en sentido superior con un ángulo de aproximadamente 120 a 130° respecto al eje longitudinal de la diáfisis

femoral (fig. 7-6). El plano longitudinal del fémur está angulado alrededor de 10° respecto a la vertical. En personas jóvenes, este último ángulo es mayor; es decir, el cuello tiene una posición más vertical. En las pelvis anchas, el ángulo es más agudo, situando al cuello en una posición más horizontal.

20°

A

125°

B

10°

C

Figura 7-6 A. Vista anterior del fémur derecho B. Vista lateral del fémur derecho. C. Vista superoinferior de la parte posterior de un fémur humano que demuestra la angulación anterior de 15 a 20° del cuello femoral.

338

articulaciones tipo bisagra; por tanto, un amplio rango de movimientos de la extremidad inferior depende de la articulación de esfera en una cuenca de la cadera. Como las articulaciones de la rodilla y del tobillo son de tipo bisagra, las rotaciones medial y lateral del pie causan una rotación de todo el miembro, centrada en la articulación de la cadera. Las ramas pubianas de los huesos coxales se articulan entre sí en la parte anterior de la línea media del cuerpo, formando una articulación llamada sínfisis del pubis. La

Articulaciones de la pelvis En la tabla 7-1 y en la figura 7-7 se ofrece un resumen de las tres articulaciones de la pelvis y la parte superior de los fémures y a continuación se presenta una descripción. La articulación entre el acetábulo y la cabeza femoral (articulación de la cadera) es una articulación sinovial de esfera dentro de una cuenca, lo que permite el movimiento libre en todas las direcciones. Las articulaciones de la rodilla y el tobillo son

sínfisis del pubis es una articulación sínfisis cartilaginosa. Los ilíacos derecho e izquierdo se articulan con el sacro en su parte posterior en las articulaciones sacroilíacas (SI). Estas dos articulaciones están anguladas 25 a 30° respecto al plano medio sagital (v. fig. 7-7, B). Las articulaciones SI son articulaciones sinoviales deslizantes irregulares. Como los huesos de las articulaciones SI se entrelazan, el movimiento queda limitado o es inexistente

Articulaciones de la pelvis

TABLA 7-1 Articulaciones de la pelvis y de la parte superior de los fémures Articulación

Clasificación estructural Tejido Tipo

Articulación coxofemoral Sinovial Sínfisis del pubis Cartilaginoso Sacroilíaca Sinovial

Movimiento

Esfera en cuenca Sínfisis Deslizamiento irregular*

Movilidad libre Ligera movilidad Ligera movilidad

*

Algunos anatomistas la consideran una articulación fibrosa sinovial.

Ilion

Articulaciones sacroilíacas

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Ilion

A

Articulación SI

Sacro

Ilion

Articulación de la cadera

Sacro

B

D

I

Articulación de la sínfisis del pubis

Figura 7-7 A. Articulaciones de la pelvis y la parte superior de los fémures. B. Imagen axial de TC de la pelvis en la que muestran las articulaciones SI. Obsérvese la angulación de 25 a 30° de la articulación. ( B, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

339

TABLA 7-2 Características de las pelvis femenina y masculina Característica

Pelvis

Femenina

Forma Estructura ósea Apertura superior (entrada) Apertura inferior (salida)

Masculina

Amplia, poco profunda Ligera Ovalada Amplia

Estrecha, profunda Pesada Redondeada Estrecha

Pelvis y parte superior de los fémures

Ilion

Anillo pélvico (ovalado) Isquion Pubis

Figura 7-8 Pelvis femenina.

Articulaciones sacroilíacas Ilion

Anillo pélvico (redondeado)

cu ate line

Sacro

Ar

Cóccix

Acetábulo

Sínfisis del pubis

Figura 7-9 Pelvis masculina.

Promontorio sacro

sup

erio

r

Pelvis falsa

tura

Pelvis verdadera

Ap er

Cavidad pélvica Cóccix

Sínfisis del pubis

r

rtura

rio infe

Ape

Figura 7-10 Sección media sagital que muestra la entrada y la salida de la pelvis verdadera.

340

La pelvis femenina (fig. 7-8) presenta una estructura más ligera que la pelvis masculina (fig. 7-9). Es más ancha y menos profunda y su entrada es mayor y de forma más ovalada. El sacro es más ancho, se incurva en sentido posterior de forma más acusada y el promontorio sacro es más plano. La anchura y profundidad de la pelvis varían con la estatura y el género (tabla 7-2). La pelvis femenina está concebida para tener hijos y el parto. La pelvis se divide en dos partes por un plano oblicuo que se extiende desde el borde anterosuperior del sacro hasta el borde superior de la sínfisis del pubis. A la línea limítrofe de este plano se la llama anillo pélvico (v. figs. 7-8 y 7-9). A la región por encima del anillo se la llama pelvis falsa o mayor, mientras que la región inferior al anillo es la pelvis verdadera o menor. El anillo forma la apertura superior o entrada a la pelvis verdadera. La apertura inferior o salida de la pelvis verdadera se mide desde la punta del cóccix hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis en una dirección anteroposterior y entre las tuberosidades isquiáticas en dirección horizontal. A la región que se encuentra entre la entrada y la salida se la llama cavidad pélvica (fig. 7-10). Cuando el cuerpo se encuentra en posición de bipedestación o sedestación, el anillo pélvico forma un ángulo de aproximadamente 60° respecto al plano horizontal. Este ángulo varía con otras posiciones corporales; el grado y la dirección de la variación dependen de las curvaturas lumbar y sacra.

Localización de estructuras anatómicas

● ● ● ● ● ●

(fig. 7-12). El punto medio de una línea trazada entre estos dos puntos queda directamente encima del centro de la cúpula de la cavidad acetabular. Una línea trazada perpendicular al punto medio de la primera línea se sitúa paralela al eje longitudinal del cuello femoral en el adulto promedio en la posición anatómica. La cabeza femoral se sitúa 3,8 cm distal y el cuello femoral se encuentra 6,4 cm distal a este punto. Para una localización precisa del cuello femoral en pacientes atípicos o en aquellos en quienes el miembro no se encuentra en la posición anatómica, se traza una línea entre la EIAS y el borde superior de la sínfisis del pubis y una segunda línea trazada entre un punto 2,5 cm inferior al trocánter mayor y punto medio de la línea trazada anteriormente. La cabeza y el cuello femorales se encuentran a lo largo de esta línea (v. fig. 7-12).

Localización de estructuras anatómicas

Las referencias óseas que se utilizan en las radiografías de la pelvis y las caderas son las siguientes: Cresta ilíaca EIAS Sínfisis del pubis Trocánter mayor del fémur Tuberosidad isquiática Vértice del cóccix La mayor parte de estos puntos se palpan fácilmente, incluso en pacientes hiperesténicos (fig. 7-11). Sin embargo, debido a los pesados músculos que se encuentran inmediatamente por encima de la cresta ilíaca, hay que tener cuidado a la hora de localizar esta estructura con el fin de evitar errores de centraje. Es recomendable que el paciente realice una inspiración profunda; cuando los músculos se relajan durante la espiración, el técnico debe palpar el punto más alto de la cresta ilíaca. El punto más alto del trocánter mayor, que se puede palpar inmediatamente por debajo de la depresión en las partes blandas de la superficie lateral de la cadera, se encuentra en el mismo plano horizontal que el punto medio de la articulación de la cadera y el cóccix. El punto más prominente del trocánter mayor se encuentra en el mismo plano horizontal que la sínfisis del pubis (v. fig. 7-11). El trocánter mayor es más prominente en la parte lateral y se palpa con más facilidad cuando la parte inferior de la pierna está en rotación interna. Cuando se utiliza adecuadamente, la rotación medial ayuda a la localización de los puntos de centraje de la cadera y la pelvis y evita la distorsión del extremo proximal del fémur durante la obtención de radiografías. Una rotación inadecuada de la parte inferior de la pierna puede rotar la pelvis. En consecuencia, la colocación de la

parte inferior de la pierna resulta importante a la hora de obtener radiografías de la cadera y la pelvis; los pies deben estar inmovilizados en la posición correcta con el fin de evitar la distorsión de la imagen. Las lesiones traumáticas o los trastornos patológicos de la pelvis y el miembro inferior pueden impedir la posibilidad de una rotación medial. Puede palparse la sínfisis del pubis en el plano medio sagital y en el mismo plano horizontal que los trocánteres mayores. Situando las yemas de los dedos en esta localización y realizando una ligera palpación hacia abajo con la mano plana, la palma hacia abajo y los dedos juntos, el técnico puede localizar el borde superior de la sínfisis del pubis. Para evitar posibles situaciones comprometidas o malinterpretaciones, el técnico de radiodiagnóstico debe avisar por adelantado al paciente que ésta y otras palpaciones de las referencias pélvicas son parte del procedimiento normal y que resultan necesarias para una exploración precisa. Cuando se realiza de una manera eficiente y profesional, con respeto a la condición del paciente, tales palpaciones son generalmente bien toleradas. Se puede localizar la articulación de la cadera mediante la palpación de la EIAS y del borde superior de la sínfisis del pubis

REFERENCIAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS ALTERNATIVAS Bello1 ha descrito una alternativa de referencias para posiciones radiográficas de la pelvis y la cadera. 1

Bello A: An alternative positioning landmark, Radiol Technol 5:477, 1999.

Espina ilíaca anterosuperior Cabeza 5 cm

A

Cuello 7,5 cm

2,5 cm

Margen superior de la sínfisis del pubis

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Cresta ilíaca

Espina ilíaca anterosuperior

B

Trocánter mayor

Cóccix

Sínfisis del pubis Tuberosidad isquiática

Figura 7-11 Referencias óseas y planos de localización de la pelvis.

Figura 7-12 A. Método para la localización de la articulación de la cadera derecha y el eje longitudinal del cuello femoral. B. Método sugerido para la localización de la cadera derecha. El dedo pulgar está situado en la EIAS y el dedo índice, sobre el margen superior de la sínfisis del pubis. Obsérvese que el rayo central está situado 5 cm distal al centro de una línea trazada entre la EIAS y la sínfisis del pubis.

341

RESUMEN DE ANATOMÍA Pelvis Huesos coxales (2) Sacro Cóccix Cintura pélvica

Pelvis y parte superior de los fémures

Hueso coxal Ilion Pubis Isquion Acetábulo Ilion Cuerpo Ala Espina superior Espina inferior

Espina ilíaca anterosuperior (EIAS) Espina ilíaca anteroinferior Espina ilíaca posterosuperior Espina ilíaca posteroinferior Cresta ilíaca Fosa ilíaca Línea arcuata Superficie auricular Escotadura ciática mayor Pubis Cuerpo Rama superior Rama inferior

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 7 SI

Sacroilíaco

Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1.

342

Isquion Cuerpo Rama isquiática Tuberosidad isquiática Agujero obturador Espina isquiática Escotadura ciática menor Fémur (parte proximal) Cabeza Cuello Diáfisis Fovea capitis Trocánter mayor Trocánter menor Cresta intertrocantérea Línea intertrocantérea

Articulaciones Cadera Sínfisis del pubis Articulaciones sacroilíacas Pelvis Anillo pélvico Pelvis mayor o falsa Pelvis menor o verdadera Apertura superior o entrada Apertura inferior o salida Cavidad pélvica

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Definición

Artrosis o enfermedad degenerativa articular

Forma de artritis caracterizada por un deterioro progresivo del cartílago en las articulaciones sinoviales y las vértebras

Displasia congénita de cadera

Malformación del acetábulo que produce un desplazamiento de la cabeza femoral

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Aplanamiento de la cabeza femoral debida a la interrupción vascular

Enfermedad de Paget

Hueso grueso pero blando que produce arqueamientos y fracturas

Epifisiólisis

Dislocación de la parte proximal del fémur en relación con la parte distal a la altura de la epífisis proximal

Espondilitis anquilosante

Variante de artritis reumatoide que afecta a las articulaciones sacroilíacas y la columna

Fractura

Interrupción de la continuidad del hueso

Luxación

Desplazamiento del hueso respecto al espacio articular

Metástasis

Transferencia de una lesión cancerosa de un área a otra

Osteopetrosis

Aumento de la densidad de un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Tumor

Crecimiento de tejido nuevo en el que la proliferación celular es incontrolada

Condrosarcoma

Tumor maligno que se origina en células cartilaginosas

Mieloma múltiple

Neoplasia maligna de células plasmáticas que afecta a la médula ósea y produce destrucción del hueso

Localización de estructuras anatómicas

Trastorno

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES

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P E LV I S Y PA R T E S U P E R I O R D E L O S F É M U R E S DFRI

RI

Dosis† (mrad)

200s

48⬙

24 ⫻ 430 cm

135

70

200s

48⬙

24 ⫻ 43 cm

135

18

65

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

118

Cadera: lateral (LauensteinHickey)‡

18

65

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

118

Cadera: axiolateral (Danelius-Miller)§

24

80

48⬙

24 ⫻ 30 cm

347

Parte en estudio

cm

kVp*

Pelvis y parte superior de los fémures: AP‡

19

70

Cuellos femorales: AP oblicua‡

19

Cadera: AP‡

T

0,8

mA

200s

mAs

160

CEA

s, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300. § Superficie de la mesa, rejilla 8:1. Velocidad placa/película 300.

343

RADIOGRAFÍA

Protección ante la radiación

Pelvis y parte superior de los fémures

La protección del paciente de una radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del técnico de radiodiagnóstico (v. capítulo 1 para guías específicas). En este capítulo, la indicación Se protegen las gónadas al final de los apartados «Posición de la parte en estudio» indica que debe protegerse al paciente de toda radiación innecesaria restringiendo el haz de radiación, utilizando una colimación adecuada. Además, la colocación de protectores plomados entre las gónadas y la fuente de radiación resulta adecuada cuando los objetivos clínicos del estudio no se vean comprometidos (figs. 7-13 y 7-14).

Figura 7-13 Proyección AP de la pelvis femenina con el protector gonadal.

PROYECCIONES RETIRADAS Las siguientes proyecciones han sido retiradas de esta edición del atlas. La TC y la RM se utilizan actualmente de forma habitual para demostrar las proyecciones especiales de la pelvis y las caderas. Véanse, por favor, las ediciones previas del atlas para referirse a estas proyecciones. Pelvis y articulaciones de las caderas • Axial, Chassard-Lapiné Cadera • Axiolateral, método de Friedman • PA oblicua, método de Hsieh • Mediolateral oblicua, método de Lilienfeld Huesos pélvicos anteriores • PA axial, método de Staunig

Figura 7-14 Proyección AP de la pelvis masculina con el protector gonadal.

344

Pelvis y parte superior de los fémures

PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

transversal.

●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente sobre la mesa en posición de decúbito supino.

Se central el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla y se ajusta en posición verdadera de decúbito supino. De no estar contraindicado a causa de un traumatismo o de factores patológicos, se rotan internamente los pies y la parte inferior de las extremidades 15 a 20° aproximadamente con el fin de situar los cuellos femorales paralelos al plano

●

●

del receptor de imagen (RI) (figs. 7-15 y 7-16). La rotación interna es más fácil de mantener para el paciente si se apoyan las rodillas. Los talones deben estar separados entre 20 y 24 cm. Si fuera necesario, inmovilizar las piernas con sacos de arena desde los tobillos. Comprobar la distancia entre la EIAS y la mesa a cada lado, para confirmar que la pelvis no está rotada.

Pelvis y parte superior de los fémures

A

B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 7-15 A. Proyección AP de la pelvis con los cuellos femorales y los trocánteres mal situados por la rotación lateral de los miembros. B. Los pies y la parte inferior de los miembros se encuentran en su posición natural de rotación lateral al tumbarse sobre la mesa, lo que hace que se perfilen mal los fémures proximales en A.

A

B

Figura 7-16 A. Proyección AP de la pelvis con los cuellos femorales y los trocánteres en una situación correcta. B. Los pies y la parte inferior de los miembros se encuentran rotados internamente entre 15 y 20°, lo que hace que se perfilen de forma correcta los fémures proximales en A.

345

Pelvis y parte superior de los fémures

0°

●

●

●

Pelvis y parte superior de los fémures

●

Se centra el RI en el punto medio entre la EIAS y la sínfisis del pubis. El centro del RI se encontrará aproximadamente 5 cm inferior a la EIAS y 5 cm por encima de la sínfisis del pubis en los pacientes de tamaño medio (fig. 7-17). Si la pelvis se encuentra profunda, se intenta palpar la cresta ilíaca y se ajusta la posición del RI de forma que su borde superior se proyecte entre 2,5 y 4 cm por encima de la cresta. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular al punto medio del RI.

Figura 7-17 Proyección AP de la pelvis.

D

A

L5 Sacro

Cresta ilíaca Ala Espina ilíaca anterosuperior Articulación sacroilíaca

B

Espina ilíaca anteroinferior Cabeza femoral Trocánter mayor Agujero obturador Sínfisis del pubis Trocánter menor

Figura 7-18 A. Proyección AP de la pelvis masculina. B. Proyección AP de la pelvis femenina.

346

Pelvis y parte superior de los fémures

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección de la pelvis y de la cabeza, el cuerpo, los trocánteres y el tercio o cuarto proximal de la diáfisis de los fémures (fig. 7-18). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

■ ■ ■ ■ ■ ■

Los trocánteres mayores en perfil. Ambos ilíacos equidistantes de los márgenes de la radiografía. Ambos trocánteres mayores equidistantes de los márgenes de la radiografía. La parte inferior de la columna vertebral centrada en el medio de la radiografía. Los agujeros obturadores simétricos. Las espinas isquiáticas demostradas de igual forma. Las alas ilíacas simétricas. El sacro y el cóccix alineados con la sínfisis del pubis.

Luxación congénita de la cadera Martz y Taylor1 recomendaron dos proyecciones AP de la pelvis para la demostración de la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo en los pacientes con luxación congénita de la cadera. La primera proyección se obtiene con el rayo central dirigido perpendicularmente a la sínfisis del pubis para detectar cualquier desplazamiento lateral o superior de la cabeza femoral. La segunda proyección se obtiene con el rayo central dirigido hacia la sínfisis del pubis con una angulación cefálica de 45° (fig. 7-19). Esta angulación proyecta la sombra de una cabeza femoral desplazada anteriormente por encima de la del acetábulo y la sombra de una cabeza desplazada en sentido posterior por debajo de la del acetábulo.

Pelvis y parte superior de los fémures

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la pelvis conjuntamente con la parte proximal de los fémures. ■ Los trocánteres menores, si se ven, apreciables en el borde medial de los fémures. ■ Los cuellos femorales en su extensión completa sin superposiciones.

■ ■

1

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Martz CD, Taylor CC: The 45-degree angle roentgenographic study of the pelvis in congenital dislocation of the hip, J Bone Joint Surg 36A:528, 1954.

B

A C

b'

a'

c'

Figura 7-19 Proyección especial obtenida para la evaluación de la luxación congénita de cadera.

347

Pelvis y parte superior de los fémures

PROYECCIÓN LATERAL Posición derecha o izquierda

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

longitudinal. ●

Posición del paciente

Pelvis y parte superior de los fémures

●

Se coloca al paciente en decúbito lateral, decúbito dorsal o bipedestación.

●

Posición en decúbito

●

Cuando se puede colocar al paciente en posición lateral, se centra el plano medio coronal del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se extienden los muslos lo suficiente como para evitar que los fémures oculten el arco pubiano. Se coloca un soporte bajo la columna lumbar y se ajusta para que la columna vertebral quede paralela a la superficie de la mesa (fig. 7-20). Si se permite que la columna vertebral se hunda, la pelvis se inclinará en el plano longitudinal.

●

●

1

Se ajusta la pelvis en una posición lateral verdadera, con las EIAS situadas en el mismo plano vertical. Se coloca una rodilla directamente sobre la otra. Una almohadilla u otro apoyo entre las rodillas favorece la estabilización y mejora la comodidad del paciente. Berkebile, Fischer y Albrecht1 recomendaron una proyección en decúbito lateral dorsal de la pelvis para la demostración del «signo de las alas de gaviota» en los casos de fractura luxación del anillo acetabular y luxación posterior de la cabeza femoral.

Berkebile RD, Fischer DL, Albrecht LF: The gullwing sign: value of the lateral view of the pelvis in fracture dislocation of the acetabular rim and posterior dislocation of the femoral head, Radiology 84:937, 1965.

0°

Figura 7-20 Proyección lateral de la pelvis.

348

Pelvis y parte superior de los fémures

Posición en bipedestación ●

●

●

● ●

Rayo central ●

●

Perpendicular a un punto centrado a la altura de la depresión en las partes blandas inmediatamente por encima del trocánter mayor (aproximadamente 5 cm) y al punto central del receptor de imagen. Se centra el RI sobre el rayo central.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una radiografía lateral de la unión lumbosacra, el sacro, el cóccix y los huesos de la cadera y los fémures proximales superpuestos (fig. 7-21).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la pelvis conjuntamente con la parte proximal de los fémures. ■ El sacro y el cóccix. ■ Los márgenes posteriores del isquion y el ilion superpuestos. ■ Los fémures superpuestos entre sí. ■ Las sombras acetabulares superpuestas entre sí. El mayor círculo de la fosa (el más alejado del RI) se encontrará equidistante del círculo menor de la fosa más próxima al RI a lo largo de toda su circunferencia. ■ Los arcos pubianos no ocultos por los fémures.

Pelvis y parte superior de los fémures

●

Se coloca al paciente en posición lateral frente a un dispositivo de rejilla vertical, y se centra el plano medio coronal del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se hace que el paciente se mantenga erguido con el peso corporal distribuido equitativamente entre ambos pies de forma que el plano medio sagital se encuentre paralelo al plano del RI. Si los miembros no tienen igual longitud, se coloca un apoyo de la altura apropiada bajo el pie del lado más corto. Se hace que el paciente se agarre al lado del banco como apoyo. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

L5 Articulación sacroilíaca Sacro

Cabezas femorales (superpuestas)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tuberosidades isquiáticas

Figura 7-21 Proyección lateral de la pelvis.

349

Cuellos femorales

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición del paciente

MÉTODO DE CLEAVES MODIFICADO

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

transversal. A esta proyección se la llama a menudo la posición bilateral de las «ancas de rana». NOTA: Esta proyección está contraindicada en

Proyección bilateral Paso 1 ●

Posición de la parte en estudio ●

●

●

aquellos pacientes con sospecha de fractura u otra condición patológica.

Pelvis y parte superior de los fémures

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.

●

Se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre la línea media de la rejilla. Se flexionan los codos del paciente y se apoyan las manos sobre la parte superior del tórax. Se ajusta al paciente de forma que la pelvis no esté rotada. Esto se puede conseguir situando las dos EIAS equidistantes de la mesa radiográfica. Se coloca una banda de compresión sobre el paciente bastante por encima de las articulaciones de la cadera con el fin de estabilizar al paciente si es necesario.

●

Paso 2 ●

●

●

●

●

●

Figura 7-22 Proyección AP oblicua de los cuellos femorales con el rayo central perpendicular: método de Cleaves modificado.

●

● ●

Figura 7-23 Proyección AP oblicua unilateral del cuello femoral: método de Cleaves modificado.

350

Se centra el RI 2,5 cm por encima de la sínfisis del pubis. Paso 3

●

0°

0°

Se hace que el paciente flexione las caderas y las rodillas y que lleve los pies hacia arriba tanto como le sea posible (p. ej., lo suficiente como para situar los fémures en una posición casi vertical si el lado afecto lo permite). Se indica al paciente que mantenga esta posición, que es relativamente cómoda, mientras se ajustan el tubo de rayos X y el RI.

Se abducen los muslos todo lo posible y se hace que paciente gire los pies hacia el interior y que coloque las plantas de los pies juntas como apoyo. De acuerdo con Cleaves, el ángulo puede variar entre 25 y 45°, en función de lo vertical que se puedan colocar los fémures. Se centran los pies en la línea media de la rejilla (fig. 7-22). Si es posible, se abducen los muslos aproximadamente 45° respecto al plano vertical con el fin de situar los ejes longitudinales de los cuellos femorales paralelos al plano del RI. Se comprueba la posición de los muslos, teniendo cuidado de abducir ambos en un mismo grado. Proyección unilateral Se ajusta la posición del cuerpo para centrar la EIAS del lado afecto sobre la línea media de la rejilla. Se hace al paciente flexionar la cadera y la rodilla del lado afecto y llevar el pie hacia la rodilla contraria todo lo que sea posible. Tras ajustar el rayo central en perpendicular y colocar el RI en la bandeja, se hace al paciente apoyar la planta del pie sobre la rodilla contraria y abducir lateralmente el muslo aproximadamente 45° (fig. 7-23). La pelvis puede rotar ligeramente. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Cuellos femorales

Rayo central ●

Perpendicular para entrar por el plano medio sagital del paciente a un nivel 2,5 cm por encima de la sínfisis del pubis. Para la posición unilateral, se dirige el rayo central hacia el cuello femoral (v. fig. 7-12).

D

Estructuras que se muestran

Cuellos femorales

La imagen biltateral resultante muestra una proyección AP oblicua de las cabezas, los cuellos y las regiones trocantéricas femorales proyectadas en una radiografía para su comparación (figs. 7-24 a 7-26). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de la pelvis, como se evidencia por la apariencia simétrica. ■ El acetábulo, la cabeza femoral y el cuello femoral. ■ El trocánter menor en el lado medial del fémur. ■ El cuello femoral sin la superposición del trocánter menor. Un exceso de abducción hace que el trocánter menor oculte el cuello. ■ Los ejes femorales extendidos desde los huesos de la cadera con angulaciones idénticas.

Figura 7-24 Proyección AP de los cuellos femorales. Obsérvese el dispositivo de fijación en la cadera derecha, así como el protector de las gónadas masculinas.

Cabeza femoral Cuello femoral

Trocánter mayor Trocánter menor

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 7-25 Proyección AP oblicua de los cuellos femorales: método de Cleaves modificado (el mismo paciente de la fig. 7-24).

Figura 7-26 Proyección AP del cuello femoral: método de Cleaves modificado.

351

Cuellos femorales

Posición del paciente

PROYECCIÓN AXIOLATERAL 1

MÉTODO DE CLEAVES ORIGINAL

●

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.

NOTA: Esta exploración está contraindicada para

pacientes con sospecha de fractura o de un trastorno patológico.

transversal.

método de Cleaves modificado descrito anteriormente. Se puede realizar la proyección unilateral o bilateral. ●

1

Cleaves EN: Observations on lateral views of the hip, Am J Roentgen 34:964, 1938.

Pelvis y parte superior de los fémures

Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central Posición de la parte en estudio NOTA: Se trata de la misma posición de la parte del

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

●

●

Antes de hacer que el paciente abduzca los muslos (como se describe en el paso 3 en la pág. 350), se sitúa el tubo de rayos X paralelo a los ejes longitudinales de las diáfisis femorales (fig. 7-27). Se ajusta el RI de forma que su punto medio coincida con el rayo central.

Paralelo a las diáfisis femorales. De acuerdo con Cleaves,1 el ángulo puede variar entre 25 y 45°, en función de lo vertical que se puedan colocar los fémures. 1 Cleaves EN: Observations on lateral views of the hip, Am J Roentgen 34:964, 1938.

40°

Figura 7-27 Proyección axiolateral de los cuellos femorales: método de Cleaves.

352

Cuellos femorales

Estructuras que se muestran

■

La imagen resultante muestra una proyección axiolateral de las cabezas, los cuellos y las áreas trocantéricas femorales (fig. 7-28).

■

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

■ ■

A

Luxación congénita de la cadera El diagnóstico de luxación congénita de cadera en los neonatos ha sido tratado en numerosos artículos. Andren y Von Rosén1 describieron un método que se basa en ciertas consideraciones teóricas. Su método requiere una aplicación precisa y sensata de las técnicas de posición radiográfica de cara a realizar un diagnóstico de certeza. La aproximación de Andren-Von Rosén incluye la adquisición de una proyección bilateral de las caderas con ambas piernas en abducción forzada de al menos 45° y rotación interna apreciable de los fémures. Knake y Kuhns2 describieron la creación de un dispositivo que controlaba el grado de abducción y rotación de ambos miembros. Describieron que este mecanismo esencialmente eliminaba y simplificaba en gran medida las dificultades para la colocación radiográfica, reduciendo, por tanto, el número de exploraciones repetidas.

Cuellos femorales

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Proyecciones axiolaterales de los cuellos femorales. ■ Los cuellos femorales sin la superposición de los trocánteres mayores.

■

Las zonas pequeñas de los trocánteres menores en las superficies posteriores de los fémures. Una pequeña parte de los trocánteres mayores en las superficies tanto posterior como anterior de los fémures. Ambos lados equidistantes del borde de la radiografía. Una parte mayor del fémur proximal que en una exploración unilateral. Una angulación de los cuellos femorales de 15 a 20° aproximadamente en sentido superior con relación a las diáfisis femorales.

1

Cabeza femoral Cabeza femoral en el acetábulo Cuello femoral

Andren L, Von Rosén S: The diagnosis of dislocation of the hip in newborns and the primary results of immediate treatment, Acta Radiol 49:89, 1958. 2 Knake JE, Kuhns LR: A device to aid in positioning for the Andren-von Rosén hip view, Radiology 117:735, 1975.

Trocánter mayor

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Trocánter menor

B

C

Figura 7-28 Proyección axiolateral de los cuellos femorales: método de Cleaves. A. Exploración bilateral. B y C. Exploración unilateral de la cadera de un paciente que sufrió una caída. No se veían fracturas en la radiografía AP de cadera inicial (B), por lo que se llevó a cabo una segunda proyección siguiendo el método de Cleaves. Se apreció una fractura con avulsión de la cabeza femoral (flecha) (C). Al menos se requieren dos proyecciones para el diagnóstico en traumatismos.

353

Cadera

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN AP

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. ●

Posición del paciente

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.

Pelvis y parte superior de los fémures

●

●

●

● ●

Rayo central

Se ajusta la pelvis del paciente de forma que no está rotada. Esto se consigue situando las EIAS equidistantes de la mesa (figs. 7-29 y 7-30). Se colocan los brazos del paciente en una posición cómoda. Se rota en sentido interno el miembro inferior y el pie aproximadamente 15 a 20° con el fin de colocar el cuello femoral paralelo al plano del RI, a no ser que esta maniobra esté contraindicada o se indiquen otras instrucciones. Se coloca un apoyo bajo la rodilla y un saco de arena sobre el tobillo. Con ello se facilita que el paciente mantenga esta posición. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

●

● ●

Perpendicular al cuello femoral. Utilizando la técnica de localización previamente descrita (v. fig. 7-12), se sitúa el rayo central aproximadamente 6,5 cm distal a una línea trazada perpendicularmente al punto medio de otra línea que une la EIAS y la sínfisis del pubis (v. fig. 7-11, B). Se centra el RI con el rayo central. Se realizan los ajustes necesarios en el tamaño del RI y el punto del rayo central cuando haya que demostrar en una imagen un dispositivo ortopédico completo.

A

0°

Cresta ilíaca

Espina ilíaca anterosuperior

B

Trocánter mayor

Cóccix

Sínfisis del pubis Tuberosidad isquiática

Figura 7-29 Proyección AP de la cadera.

354

Figura 7-30 A. Proyección AP de la cadera. B. Referencias óseas y planos de localización en la pelvis.

Cadera

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la cabeza, el cuello, los trocánteres y el tercio proximal de la diáfisis del fémur (fig. 7-31). En la exploración inicial de una lesión de la cadera, sea de origen traumático o patológico, la proyección AP se obtiene a menudo utilizando un RI lo suficientemente grande como para incluir toda la cintura pélvica y la parte superior de los fémures. Los estudios de control pueden limitarse al lado afectado.

■

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

NOTA: Los pacientes traumatológicos que han sufrido un traumatismo grave no suelen ser trasladados a la mesa radiográfica sino que se les suele radiografiar sobre una camilla o en la cama. Una vez se ha establecido y señalado el punto de localización, debe situarse un ayudante a cada lado de la camilla para tensar la sábana y elevar la pelvis lo suficiente como para poder colocar el RI, mientras una tercera persona sujeta el miembro lesionado. Cualquier manipulación necesaria del miembro la debe realizar un médico.

Cadera

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza femoral, penetrada y visible a través del acetábulo. ■ Las regiones del ilion y los huesos del pubis que conforman la sínfisis. ■ Cualquier dispositivo ortopédico en su totalidad. ■ La articulación de la cadera. ■ El trocánter mayor de perfil. ■ Todo el eje longitudinal del cuello femoral sin acortamiento. ■ El tercio proximal del fémur.

El trocánter menor no suele proyectarse por fuera del borde medial del fémur o sólo resulta visible una mínima parte del mismo.

D Ilion Acetábulo Cabeza femoral Trocánter mayor Cuello femoral Sínfisis del pubis Trocánter menor

Diáfisis femoral

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Figura 7-31 Proyección AP de la cadera.

355

Cadera

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN LATERAL

●

Mediolateral MÉTODOS DE LAUENSTEIN Y HICKEY

●

NOTA: Esta exploración está contraindicada en

paciente con sospecha de fractura o un trastorno patológico.

Pelvis y parte superior de los fémures

Los métodos de Lauenstein y Hickey se utilizan para demostrar la articulación de la cadera y la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo. Esta posición es similar al metódo modificado de Cleaves descrito anteriormente.

●

●

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal. ● ●

Posición del paciente ●

Desde una posición de decúbito supino, se rota al paciente ligeramente hacia el lado afectado hasta una posición oblicua. El grado de oblicuidad dependerá de lo que pueda abducir el paciente la pierna.

Se ajusta el cuerpo del paciente y se centra la cadera afectada en la línea media de la rejilla. Se pide al paciente que flexione la rodilla afectada y que desplace el muslo hacia arriba hasta una posición casi perpendicular al hueso coxal. Se mantiene la diáfisis del fémur afectado paralela a la mesa. Se extiende el miembro contrario y se le colocan apoyos a la altura de la cadera y bajo la rodilla. Se rota la pelvis no más de lo necesario para acomodar la flexión del muslo y para evitar la superposición del lado afectado (fig. 7-32). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateral de la cadera incluyendo el acetábulo, el extremo proximal del fémur y la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo (v. figs. 7-33 y 7-34). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación de la cadera centrada en la radiografía. ■ La articulación de la cadera, el acetábulo y la cabeza femoral. ■ El cuello femoral superpuesto al trocánter mayor en el método de Lauenstein. ■ Con la angulación cefálica en el método de Hickey, el cuello femoral libre de superposiciones.

Rayo central ●

●

En perpendicular a través de la articulación de la cadera, que está localizada en un punto medio entre la EIAS y la sínfisis del pubis para le método de Lauenstein (fig. 7-33) y con una angulación cefálica de 20 a 25° para el método de Hickey (fig. 7-34). Se centra el RI con el rayo central.

0°

Figura 7-32 Proyección mediolateral de la cadera: método de Lauenstein.

356

Cadera

A

B

D

Acetábulo

Cabeza femoral

Cadera

Cuello femoral Trocánter menor

Tuberosidad isquiática

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Figura 7-33 A. Proyección mediolateral de la cadera con rayo central perpendicular: método de Lauenstein. B. Proyección mediolateral de la cadera con rayo central perpendicular utilizando un protector gonadal masculino (de contacto).

Figura 7-34 Proyección mediolateral de la cadera con angulación cefálica de 20°: método de Hickey.

357

Cadera

PROYECCIÓN AXIOLATERAL MÉTODO DE DANELIUS-MILLER

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal o con un chasis rejilla de 25 ⫻ 30 cm. A esta proyección se la denomina a menudo «a través de la mesa» o «lateral quirúrgica». Posición del paciente

Pelvis y parte superior de los fémures

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito.

●

●

Cuando se está explorando a un paciente delgado o tumbado sobre una cama blanda, hay que elevar la pelvis sobre un almohadón firme o con sábanas dobladas lo suficiente como para centrar el punto más prominente del trocánter mayor en el punto medio del RI. El soporte no debe extenderse más allá de la superficie lateral del cuerpo; de lo contrario interferirá con la colocación del RI. Cuando la pelvis se encuentra elevada, se apoya el miembro afectado a la altura de la cadera con sacos de arena o almohadas firmes.

●

●

●

Se flexionan la rodilla y la cadera del lado no afectado con el fin de elevar el muslo a una posición vertical. Se apoya la pierna no afectada sobre un apoyo adecuado que no interfiera con el rayo central. Hay disponibles sistemas de apoyo especiales. No se debe dejar apoyar el pie sobre el tubo de rayos X o el colimador. Se ajusta la pelvis de forma que no esté rotada (figs. 7-35 y 7-36). De no estar contraindicado, se sujeta el talón y se rota internamente el pie y la parte inferior del lado afectado entre 15 y 20°. Se puede utilizar un saco de arena para sostener la pierna y el pie en esta posición, y se puede situar un pequeño apoyo bajo la rodilla. La manipulación de los pacientes con fracturas no consolidadas la debe realizar un médico.

A

B

Figura 7-35 A. Proyección axiolateral de la cadera: método de DaneliusMiller, RI apoyado en sacos de arena. B. La misma proyección con el paciente sosteniendo el RI. Obsérvese que el pie se encuentra sobre un reposapiés.

358

Figura 7-36 Proyección axiolateral de la cadera: método de Danelius-Miller.

Cadera

Colocación del RI ●

●

●

● ●

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al eje longitudinal del cuello femoral. El rayo central penetra por la zona media del muslo y atraviesa el cuello femoral aproximadamente 6 cm por debajo del punto de intersección de las líneas de localización descritas anteriormente (v. fig. 7-12).

FILTRO DE COMPENSACIÓN Esta proyección es notablemente mejor y se puede llevar a cabo con una sola exposición con el uso de un filtro de compensación especialmente diseñado (v. fig. 2-9, capítulo 2). Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra el acetábulo y la cabeza, el cuello y los trocánteres del fémur (fig. 7-37).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El cuello femoral sin la superposición del trocánter mayor. ■ Una pequeña parte del trocánter menor en la superficie posterior del fémur. ■ Una pequeña parte del trocánter mayor en las superficies anterior y posterior del fémur proximal cuando el fémur se encuentra adecuadamente invertido. ■ Ausencia de superposición de la sombra de partes blandas del muslo no afectado sobre la articulación de la cadera o el fémur proximal. ■ La articulación de la cadera con el acetábulo. ■ Cualquier dispositivo ortopédico en su integridad. ■ La tuberosidad isquiática por debajo de la cabeza femoral.

Cadera

●

Rayo central

Se coloca el RI en una posición vertical con su borde superior en el surco situado por encima de la cresta ilíaca. Se angula el borde inferior alejándolo del cuerpo hasta que el RI se encuentre exactamente en paralelo con el eje longitudinal del cuello femoral. Se sujeta el RI en esta posición con sacos de arena o un soporte vertical para RI. Estos son los métodos de elección. De manera alternativa, el paciente puede sujetar el RI con la mano. Hay que tener cuidado de colocar la rejilla de forma que las bandas de plomo se encuentren en posición horizontal. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Superficie anterior Acetábulo Cabeza femoral

I

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Cuello femoral

Trocánter mayor

A

B Trocánter menor

Tuberosidad isquiática Superficie posterior

Figura 7-37 A. Proyección axiolateral de la cadera: método de Danelius-Miller. B. La misma proyección utilizando un filtro de compensación. Obsérvese el excelente detalle tanto del área acetabular como del fémur.

359

Cadera

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en longitudinal o con chasis rejilla de 25 ⫻ 30 cm.

PROYECCIÓN AXIOLATERAL MODIFICADA

Pelvis y parte superior de los fémures

MODIFICACIÓN DE CLEMENTSNAKAYAMA1 Cuando el paciente presenta fracturas bilaterales de cadera, una artroplastia bilateral de cadera (cirugía ortopédica de las articulaciones de la cadera) o limitación del movimiento de la pierna no afectada, no se puede utilizar el método de DaneliusMiller. Clements y Nakayama describieron una modificación que utiliza una angulación posterior de 15° del rayo central (fig. 7-38).

Posición de la parte en estudio ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en una posición de decúbito supino sobre la mesa radiográfica con el lado afectado cerca del borde de la misma.

●

●

● ●

Para esta posición no se rota el miembro inferior internamente. En vez de ello, se mantiene el miembro en una posición neutral o de ligera rotación externa. Se apoya el RI rejilla en la bandeja del Bucky de forma que su borde inferior quede por debajo del paciente. Se sitúa la rejilla de forma que sus líneas discurran paralelas al suelo. Se ajusta la rejilla paralela al eje del cuello femoral y se angula su borde posterior 15° en sentido posterior. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

1

Clements RS, Nakayama HK: Radiographic methods in total hip arthroplasty, Radiol Technol 51:589, 1980.

15°

Figura 7-38 Proyección axiolateral de la cadera: método de Clements-Nakayama.

RI rejilla

RC 15°

A

B

RC RI rejilla

Figura 7-39 Angulaciones del rayo central (RC) para el método de Clements-Nakayama. A. 15° en sentido posterior. Obsérvese el RI rejilla angulado 15°. B. Perpendicular al cuello femoral y al RI rejilla.

360

Cadera

Rayo central ●

Dirigido 15° en sentido posterior y alineado perpendicular al cuello femoral y al RI rejilla (fig. 7-39).

Estructuras que se muestran

Esta posición de la pierna ofrece una imagen lateral de la cadera porque el rayo central está angulado 15° en sentido posterior

en lugar de rotar medialmente los pies. La imagen resultante muestra el acetábulo y el fémur proximal incluyendo la cabeza, el cuello y los trocánteres en perfil lateral. La modificación de Clements-Nakayama (fig. 7-40) se puede comparar con la aproximación de Danelius-Miller previamente descrita (fig. 7-41).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación de la cadera con el acetábulo. ■ La cabeza, el cuello y los trocánteres femorales. ■ Cualquier dispositivo ortopédico en su integridad.

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Cadera

Figura 7-40 Método de Clements-Nakayama con angulación de 15° del rayo central en el mismo paciente de la figura 7-41.

Figura 7-41 Método de Danelius-Miller utilizado en un paciente que no podía flexionar la cadera no afectada. El muslo contralateral (flechas) está ocultando la cabeza femoral y el área acetabular.

361

Acetábulo

PROYECCIÓN AXIAL OBLICUA

Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE TEUFEL Posición OAD u OAI

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

●

Se alinea el cuerpo y se centra la cadera en estudio con la línea media de la rejilla. Se eleva el lado no afectado de forma que la superficie anterior del cuerpo forme un ángulo de 38° con la mesa (fig. 7-42).

Pelvis y parte superior de los fémures

Se coloca al paciente en una posición de decúbito en semiprono sobre el lado afectado.

12°

Figura 7-42 Proyección PA axial oblicua del acetábulo: método de Teufel.

362

●

● ●

Posición del paciente ●

●

Se hace que el paciente apoye el cuerpo sobre el antebrazo y que flexione la rodilla del lado elevado. Con el RI en la bandeja del Bucky se ajusta la posición del RI de forma que su punto medio coincida con el rayo central. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Acetábulo

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido a través del acetábulo con una angulación cefálica de 12°. El rayo central penetra en el cuerpo a un nivel inferior al cóccix y aproximadamente 5 cm lateral al plano medio sagital hacia el lado en estudio.

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación de la cadera cerca del centro de la radiografía. ■ La cabeza femoral de perfil con el fin de mostrar el área cóncava de la fovea capitis. ■ La pared posterosuperior del acetábulo.

La imagen resultante muestra la fovea capitis y particularmente la pared posterosuperior del acetábulo (fig. 7-43).

Acetábulo

Acetábulo Fovea capitis Cabeza femoral Cuello femoral Trocánter mayor

Isquion

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Figura 7-43 Proyección PA axial oblicua del acetábulo: método de Teufel.

363

Acetábulo

Posición del paciente

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Pelvis y parte superior de los fémures

Acetábulo MÉTODO DE JUDET1 MÉTODO DE JUDET MODIFICADO2 Posición OPD u OPI Judet, Juet y Letournel describieron dos posiciones oblicuas posteriores a 45° que resultan útiles para el diagnóstico de fracturas del acetábulo: la posición oblicua interna (con el lado afectado arriba) y la posición oblicua externa (con el lado afectado abajo).

●

Se coloca al paciente en una posición de decúbito en semiprono con el lado afectado arriba.

Posición de la parte en estudio ●

●

● ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

Rayo central ●

Oblicua interna Para pacientes con sospecha de fractura de la columna iliopubiana3 (anterior) y del borde posterior del acetábulo.

Posición del paciente

Se alinea el cuerpo y se centra la cadera en estudio con la línea media de la rejilla. Se eleva el lado afectado de forma que la superficie anterior del cuerpo forme un ángulo de 45° con la mesa (fig. 7-44, A). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

longitudinal.

Oblicua externa Para pacientes con sospecha de fractura de la columna ilioisquiática1 (posterior) y del borde anterior del acetábulo.

Perpendicular al RI y penetrando 5 cm por debajo de la EIAS del lado afectado.

●

Se coloca al paciente en una posición de decúbito en semiprono con el lado afectado abajo.

Posición de la parte en estudio ●

●

● ●

Se alinea el cuerpo y se centra la cadera en estudio con la línea media del RI. Se eleva el lado no afectado de forma que la superficie anterior del cuerpo forme un ángulo de 45° con la mesa (fig. 7-44, B). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular al RI y penetrando por la sínfisis del pubis.

Estructuras que se muestran

1

Judet R, Judet L, Letournel E: Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction, J Bone Joint Surg 46A:1615, 1964. 2 Rafert JA, Long BW: Showing acetabular trauma with more clarity, less pain, Radiol Technol 63:93, 1991. 3 Columna iliopubiana (anterior): compuesta por un segmento corto del ilion y del pubis; se extiende en sentido superior hasta la espina anterior del ilion y desde la sínfisis del pubis y el agujero obturador a través del acetábulo hasta la EIAS.

La imagen resultante muestra el borde acetabular (fig. 7-45). 1

Columna ilioisquiática (posterior): compuesta por la porción vertical del isquion y por la parte del ilion inmediatamente por encima del isquion, se extiende desde el agujero obturador a través de la parte posterior del acetábulo.

RC RC Acetábulo 45°

D

ANTERIOR

45° I

ANTERIOR

A Acetábulo

I OPI

Soporte a 45º

Soporte a 45º

D OPD

Figura 7-44 Proyección AP oblicua, método de Judet para la cadera derecha. A. Una posición OPI sitúa la cadera derecha en posición oblicua interna. B. La OPD sitúa la cadera derecha en posición oblicua externa.

364

B

Acetábulo

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El acetábulo debe encontrarse centrado en el RI. ■ En la oblicua interna se ven la columna iliopubiana y el borde posterior del acetábulo afectado. ■ En la oblicua externa se ven la columna ilioisquiática y el borde anterior del acetábulo.

NOTA: Rafert y Long1 describieron una modificación del método de Judet para pacientes traumatológicos. No se requiere que el paciente se tumbe sobre el lado afectado para la oblicua externa (fig. 7-46). INVESTIGACIÓN: Catherine E. Hearty, MS, RT(R) realizó la investigación y aportó esta nueva proyección para esta edición del atlas.

1

Rafert JA, Long BW: Showing acetabular trauma with more clarity, less pain, Radiol Technol 63:93, 1991.

Acetábulo

D

D

A

B

Figura 7-45 Proyección AP oblicua: método de Judet. A. OPI. B. OPD. ( Tomado de Long BW, Rafert JA: Orthopaedic radiography, Philadelphia, 1995, Saunders.)

RI

Acetábulo

45°

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RC D

ANTERIOR I

Soporte a 45º

OPI

Figura 7-46 Proyección AP oblicua, método de Judet modificado para la cadera derecha de un paciente traumatológico. La proyección oblicua externa se obtiene utilizando un rayo central (RC) transversal a la mesa y un RI rejilla. Obsérvese que la oblicua interna se obtiene en un paciente traumatológico en la misma posición y utilizando un RC vertical (igual que la fig. 7-44, A).

365

Huesos pélvicos anteriores

PROYECCIÓN PA

0°

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono y se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre la línea media de la rejilla.

Posición de la parte en estudio

Pelvis y parte superior de los fémures

●

● ●

Con el RI en la bandeja del Bucky, se centra el RI a la altura de los trocánteres mayores. Esta posición también centra el RI en la sínfisis del pubis (fig. 7-47). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 7-47 Proyección PA de los huesos pélvicos.

Rayo central ●

Sacro Cóccix Acetábulo Cabeza femoral Rama pubiana superior

Perpendicular al punto medio del RI. El rayo central entra por el cóccix distal y sale por la sínfisis del pubis.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección PA de la sínfisis del pubis y de los isquiones incluyendo los agujeros obturadores (fig. 7-48).

Agujero obturador Sínfisis del pubis Rama pubiana inferior Tuberosidad isquiática

Figura 7-48 Proyección PA de los huesos pélvicos.

366

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos pubianos e isquiáticos no magnificados. ■ Los huesos pubianos e isquiáticos cerca del centro de la radiografía. ■ Las articulaciones coxofemorales. ■ Los agujeros obturadores simétricos.

Huesos pélvicos anteriores

PROYECCIÓN AP AXIAL DE LA «SALIDA» MÉTODO DE TAYLOR1

30-45°

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono.

Posición de la parte en estudio

●

●

● ●

Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla y se ajusta la pelvis de forma que no haya rotación (fig. 7-49). Se flexionan ligeramente las rodillas y se coloca un soporte bajo las mismas si el paciente está incómodo. Con el RI dentro de la bandeja del Bucky, se ajusta la posición de la bandeja de forma que el punto medio del RI coincida con el rayo central. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 7-49 Proyección AP axial de los huesos pélvicos: método de Taylor.

Ilion

Acetábulo Rama pubiana superior

Rayo central ●

Hombres

Cabeza femoral

Dirigido 20 a 35° en sentido cefálico y centrado en un punto 5 cm distal al borde superior de la sínfisis del pubis.

Sínfisis del pubis Agujero obturador

Mujeres ●

Huesos pélvicos anteriores

●

Rama pubiana inferior

Dirigido 30 a 45° en sentido cefálico y centrado en un punto 5 cm distal al borde superior de la sínfisis del pubis.

Rama isquiática Protector gonadal

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra las ramas superior e inferior sin el acortamiento visible en la proyección PA o AP debido a que el rayo central es más perpendicular a dichas ramas (figs. 7-50 y 7-51).

Figura 7-50 Proyección AP axial de los huesos de la pelvis masculina: método de Taylor.

Protector gonadal

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos pubianos e isquiáticos magnificados, con los huesos pubianos superpuestos al sacro y al cóccix. ■ Los agujeros obturadores simétricos. ■ Las ramas pubianas e isquiáticas cerca del centro de la radiografía. ■ Las articulaciones coxofemorales. 1

Taylor R: Modified anteroposterior projection of the anterior bones of the pelvis, Radiog Clin Photog 17:67, 1941.

Figura 7-51 Proyección AP axial de los huesos de la pelvis femenina: método de Taylor.

367

Huesos pélvicos anteriores

PROYECCIÓN SUPEROINFERIOR AXIAL DE LA «ENTRADA»

Posición de la parte en estudio ●

1

MÉTODO DE BRIDGEMAN

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

●

transversal. ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente sobre la mesa radiográfica en posición de decúbito supino.

●

Pelvis y parte superior de los fémures

●

1

Bridgeman CF: Radiography of the hip bone, Med Radiog Photog 28:41, 1952.

●

Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla. Se flexionan ligeramente las rodillas y se coloca un soporte bajo las mismas para aliviar la tensión. Se ajusta la pelvis de forma que las EIAS queden equidistantes de la mesa. Con el RI dentro de la bandeja del Bucky, se centra ésta a la altura de los trocánteres mayores (fig. 7-52). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

40°

Figura 7-52 Proyección AP axial de los huesos pélvicos: método de Bridgeman.

Figura 7-53 Proyección AP axial de la entrada a la pelvis. ( Tomado de Bontrager KL, Lampignano J: Textbook of radiographic positioning and related anatomy, ed 6, St Louis, 2005, Mosby.)

368

Rayo central ●

Dirigido 40° en sentido caudal y penetrando a la altura de las EIAS.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección axial del anillo pélvico o entrada en su totalidad (fig. 7-53). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las ramas superior e inferior de los huesos pubianos superpuestos en la parte medial. ■ Casi superposición de los dos tercios laterales de los huesos pubianos e isquiáticos. ■ El pubis y las espinas isquiáticas simétricos. ■ Las articulaciones coxofemorales. ■ Los huesos pélvicos anteriores.

Ilion

PROYECCIONES OBLICUAS AP Y PA Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm de

longitud.

● ●

Rayo central

Se protegen las gónadas. Respiración: en apnea.

●

Posiciones OPD y OPI

Estructuras que se muestran

Posición del paciente

La imagen oblicua AP muestra la proyección del ala y las escotaduras ciáticas sin obstrucciones, y una imagen de perfil del acetábulo (fig. 7-56). La imagen oblicua PA muestra el ilion de perfil y la cabeza femoral dentro del acetábulo (fig. 7-57).

●

Se pone al paciente en decúbito prono.

Posiciones OPD y OPI Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino.

Posición de la parte en estudio ●

Posición de la parte en studio ●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

Se centra el plano sagital atravesando la articulación de la cadera en el lado afectado en la línea media de la cuadrícula. Se eleva el lado no afectado aproximadamente 40° para poner el ilion afectado perpendicular al plano del RI. Se hace que el paciente se apoye en el antebrazo y que flexione la rodilla del lado elevado. Se ajusta la posición del muslo más alto para poner las crestas ilíacas en el mismo plano horizontal. Se centra el RI a la altura de la EIAS (fig. 7-55). Se protegen las gónadas. Respiración: en apnea.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

0°

Figura 7-54 Proyección AP oblicua del ilion, OPD.

Ilion

●

Se centra el plano sagital atravesando la articulación de la cadera del lado afectado en la línea media de la cuadrícula. Se eleva el lado no afectado aproximadamente 40° para poner la superficie ancha del ala del ilion afectado paralela al plano del RI. Se apoya el hombro, la cadera y la rodilla que se elevan sobre sacos de arena. Se ajusta la posición de la extremidad más alta para poner las EIAS en el mismo plano transverso (fig. 7-54). Se centra el RI a la altura de la EIAS.

Perpendicular al punto medio del RI

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el ilion ■ Articulación de la cadera, fémur proximal y articulación SI Proyección oblicua AP ■

Superficie ancha del ala ilíaca sin rotación Proyección oblicua PA

■

Ilion de perfil

0°

Figura 7-55 Proyección PA oblicua del ilion, OAI.

369

Ilion

Región craneal

Pelvis y parte superior de los fémures

Ala del ilíaco

Escotadura ciática mayor

Acetábulo Cabeza femoral Escotadura ciática menor

Figura 7-56 Proyección AP oblicua del ilion, OPD.

Sacro

Ilion

Articulación sacroilíaca

Acetábulo

Cabeza femoral

Figura 7-57 Proyección PA oblicua del ilion, OAI.

370

8 COLUMNA VERTEBRAL SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 372

Proyección AP de la columna lumbar en la que se puede apreciar una espina bífida (flechas).

ANATOMÍA, 374 Columna vertebral, 374 Curvatura vertebral, 375 Vértebra típica, 376 Vértebras cervicales, 377 Vértebras torácicas, 380 Vértebras lumbares, 382 Sacro, 384 Cóccix, 385 Articulaciones vertebrales, 386 RESUMEN DE ANATOMÍA, 387 ABREVIATURAS, 387 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 388 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 389 RADIOGRAFÍA, 390 Articulaciones atlantooccipitales, 390 Protección ante la radiación, 390 PROYECCIONES RETIRADAS, 390 Odontoides, 392 Atlas y axis, 393 Odontoides, 395 Atlas y axis, 396 Vértebras cervicales, 398 Agujeros intervertebrales cervicales, 404 Vértebras cervicales, 408 Vértebras cervicales y torácicas superiores, 410 Región cervicotorácica, 413 Vértebras torácicas, 415 Articulaciones interapofisarias, 421 Vértebras lumbares-lumbosacras, 424 Charnela lumbosacra L5-S1, 430 Articulaciones interapofisarias, 432 Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas, 436 Articulaciones sacroilíacas, 438 Sínfisis del pubis, 442 Sacro y cóccix, 444 Discos intervertebrales lumbares, 448 Columna dorsolumbar: escoliosis, 450 Columna lumbar: fusión vertebral, 454 RESUMEN DE PROYECCIONES OBLICUAS, 458

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RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

390

Articulaciones atlantooccipitales

AP oblicua

392

Odontoides

AP

393

Atlas y axis

AP

Boca abierta

395

Odontoides

AP axial oblicua

Rotaciones D e I de la cabeza

396

Atlas y axis

Lateral

DoI

398

Vértebras cervicales

AP axial

400

Vértebras cervicales

Lateral

DoI

402

Vértebras cervicales

Lateral

Hiperflexión e hiperextensión D o I

404

Agujeros intervertebrales cervicales

AP axial oblicua

OPD y OPI

405

Agujeros intervertebrales cervicales

AP oblicua

Hiperflexión e hiperextensión

406

Agujeros intervertebrales cervicales

PA axial oblicua

OAD y OAI

408

Vértebras cervicales

AP

410

Vértebras cervicales y torácicas superiores: arcos vertebrales (pilares)

AP axial

412

Vértebras cervicales y torácicas superiores: arcos vertebrales (pilares)

AP axial oblicua

Rotaciones D e I de la cabeza

413

Región cervicotorácica

Lateral

DoI

415

Vértebras torácicas

AP

418

Vértebras torácicas

Lateral

DoI

421

Articulaciones interapofisarias

AP, PA oblicua

OAD y OAI, OPD y OPI

424

Vértebras lumbareslumbosacras

AP

Método

Rotaciones D e I de la cabeza FUCHS

KASABACH

GRANDY

OTTONELLO

TÉCNICA «DEL NADADOR»

Los iconos de la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en los EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS (cont.)

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Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

424

Vértebras lumbareslumbosacras

PA

428

Lumbar-lumbosacra

Lateral

DoI

430

Charnela lumbosacra L5-S1

Lateral

DoI

432

Articulaciones interapofisarias

PA oblicua

OPD y OPI

434

Articulaciones interapofisa rias

AP oblicua

OAD y OAI

436

Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas

AP, PA axial

438

Articulaciones sacroilíacas

PA oblicua

OPD y OPI

440

Articulaciones sacroilíacas

PA oblicua

OAD y OAI

442

Sínfisis del pubis

PA

444

Sacro y cóccix

AP, PA axial

446

Sacro y cóccix

Lateral

DoI

448

Discos intervertebrales lumbares

PA

Inclinación D e I

450

Columna dorsolumbar: escoliosis

PA lateral

FRANK ET AL.

452

Columna dorsolumbar: escoliosis

PA

FERGUSON

454

Columna lumbar: fusión vertebral

AP

Inclinación D e I

456

Columna lumbar: fusión vertebral

Lateral

Hiperflexión e hiperextensión D o I

FERGUSON

CHAMBERLAIN

WEIGHT-BEARING

ANATOMÍA

Columna vertebral

Columna vertebral

La columna vertebral forma el eje central del esqueleto y se encuentra centrada en el plano medio sagital de la parte posterior del tronco. La columna vertebral desempeña muchas funciones: cubre y protege la médula espinal; actúa como soporte para el tronco; como soporte el cráneo en su parte superior, y proporciona fijación para los músculos profundos de la espalda y las costillas en la parte lateral. Los miembros superiores se apoyan de forma indirecta a través de las costillas, las cuales se articulan con el esternón. El esternón a su vez se articula con la cintura escapular. La columna vertebral se articula con cada hueso coxal a través de las articulaciones sacroilíacas. Esta articulación soporta la columna vertebral y transmite el peso del tronco a través de las articulaciones coxofemorales hacia los miembros inferiores.

La columna vertebral está constituida por pequeños segmentos de hueso llamados vértebras. Hay discos de fibrocartílago interpuestos entre las vértebras que actúan como amortiguadores. La columna vertebral se mantiene unida gracias a ligamentos, y se articula y curva de forma que ofrece una considerable flexibilidad y resistencia. En las etapas iniciales de la vida, la columna vertebral suele constar de 33 huesos pequeños de morfología irregular. Estos huesos se dividen en cinco grupos que se denominan de acuerdo con la región que ocupan (fig. 8-1). Las siete vértebras superiores ocupan la región del cuello y se llaman vértebras cervicales. Las 12 vértebras siguientes se encuentran en la parte dorsal o posterior del tórax y se las llama vértebras torácicas. Las cinco vértebras

Cervical

Torácica

que ocupan la región abdominal se denominan vértebras lumbares. A las cinco vértebras siguientes, localizadas en la región pélvica se las llama vértebras sacras. Las vértebras terminales, también en la región pélvica, varían en número entre tres y cinco en el adulto y se las llama vértebras coccígeas. Los 24 segmentos vertebrales de las tres regiones superiores permanecen diferenciados durante toda la vida y se les considera vértebras verdaderas o móviles. A los segmentos pélvicos de las dos regiones inferiores se les llama vértebras falsas o fijas por los cambios que sufren en adultos. Los segmentos sacros se suelen fusionar en un hueso llamado sacro, mientras que los segmentos coccígeos, conocidos como cóccix, también se fusionan en un hueso.

Curvatura cervical (convexidad anterior)

Curvatura lordótica

Curvatura torácica (concavidad anterior)

Curvatura cifótica

A

B

Lumbar

Sacro

Curvatura lumbar (convexidad anterior)

Curvatura lordótica

Curvatura pélvica (concavidad anterior)

Curvatura cifótica

Cóccix

Figura 8-1 A. Vista anterior de la columna vertebral. B. Vista lateral de la columna vertebral, mostrando las regiones y curvaturas.

374

Curvatura vertebral

A

anormal de la convexidad anterior (o de la concavidad posterior) se le llama lordosis. En una vista frontal, la columna vertebral varía de anchura en varias regiones (v. fig. 8-1). En general la anchura de la columna aumenta gradualmente desde la segunda vértebra cervical hasta la parte superior del sacro y después disminuye súbitamente. Hay a veces una ligera curvatura lateral en la región torácica superior. La curvatura es hacia la derecha en personas diestras y hacia la izquierda en las zurdas. Por esta razón, se cree que la curvatura lateral de la columna vertebral es el resultado de la acción de los músculos y que puede verse influida por la ocupación. A la curvatura lateral anormal de la columna se la llama escoliosis. Esta alteración también hace que las vértebras roten hacia la concavidad. La columna vertebral desarrolla entonces una curvatura secundaria o compensadora en la dirección contraria con el fin de mantener la cabeza centrada sobre los pies (fig. 8-2, A).

Curvatura vertebral

En una vista lateral, la columna vertebral tiene cuatro curvaturas que se dirigen en sentido anterior y posterior respecto al plano medio coronal del cuerpo. A las curvaturas cervical, torácica, lumbar y pélvica se las designa según las regiones que ocupan. En este texto, se exponen las curvaturas vertebrales respecto a la posición anatómica y se las describe como con «convexidad anterior» o con «concavidad anterior». Como los médicos y los traumatólogos evalúan la columna desde la parte posterior del cuerpo, la terminología de convexo y cóncavo puede resultar exactamente la contraria. Por ejemplo, desde una vista posterior, a la curvatura lumbar normal nos podemos referir correctamente como «de concavidad posterior». Cuando se describe dicha curvatura como «convexa en sentido anterior» o «de concavidad posterior», la curvatura de la columna del paciente es la misma. A las curvaturas cervical y lumbar, que son de convexidad anterior, se las llama curvaturas lordóticas. Las curvaturas torácica y pélvica son cóncavas en sentido anterior y se las llama curvaturas cifóticas (v. fig. 8-1, B). Las curvaturas cervical y torácica convergen con suavidad.

Las curvaturas lumbar y pélvica se unen en un ángulo obtuso llamado el ángulo lumbosacro. El grado del ángulo en la unión de estas curvas varía en pacientes diferentes. Las curvaturas torácica y pélvica se llaman curvaturas primarias porque están presentes al nacimiento. Las curvaturas cervical y lumbar se llaman curvaturas secundarias o compensadoras porque se desarrollan después del nacimiento. La curvatura cervical, que es la menos pronunciada de todas, se desarrolla cuando el niño comienza a sostener erguida la cabeza, aproximadamente a los 3 o 4 meses de edad, y comienza a sentarse solo, aproximadamente a los 8 o 9 meses de edad. La curvatura lumbar se desarrolla cuando el niño comienza a caminar, aproximadamente al año o año y medio de edad. Las curvaturas lumbar y pélvica son más pronunciadas en mujeres, quienes presentan, por tanto, un ángulo más agudo de la charnela lumbosacra. A cualquier aumento anormal de la concavidad anterior (o de la convexidad posterior) de la curvatura torácica se le denomina cifosis (fig. 8-2, B). A cualquier aumento

B

Cifosis

Escoliosis

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C

Lordosis

Vista anterior

Vista lateral

Figura 8-2 A. Escoliosis, curvatura lateral de la columna vertebral. B. Cifosis, aumento de la convexidad en la columna torácica. Lordosis, aumento de la concavidad en la columna lumbar. C. Proyección AP de la columna torácica y lumbar en la que se aprecia una escoliosis severa.

375

Vértebra típica

Columna vertebral

Una vértebra típica está constituida por dos partes principales: una masa ósea anterior llamada cuerpo y una parte posterior anular llamada arco vertebral (figs. 8-3 y 8-4). El cuerpo vertebral y el arco delimitan un espacio llamado agujero raquídeo. En la columna articulada, los agujeros vertebrales forman el canal vertebral. El cuerpo de la vértebra es de forma cilíndrica aproximadamente y está compuesto en gran medida por tejido óseo esponjoso, cubierto por una capa de hueso compacto. Vista desde arriba la superficie posterior está aplanada, y, desde una vista lateral, las superficies anterior y lateral son cóncavas. Las superficies superior e inferior de los cuerpos están aplanadas y cubiertas por una lámina fina de cartílago articular. En la columna articulada, los cuerpos vertebrales están separados por discos intervertebrales. Estos discos suponen aproximadamente un cuarto de la longitud de la columna vertebral. Cada disco presenta una Arco vertebral

Apófisis espinosa Lámina

Apófisis transversa

A

masa central de material blando, pulposo y semigelatinoso llamado núcleo pulposo, el cual está rodeado por un disco fibrocartilaginoso externo llamado anillo fibroso. Es bastante común que el núcleo pulposo se rompa o que protruya hacia el canal raquídeo, pinzando, por tanto, los nervios raquídeos. A este trastorno se le llama hernia del núcleo pulposo (HNP) o, más sencillamente, hernia discal. La HNP se produce más a menudo en la región lumbar como resultado de una mecánica corporal inadecuada, y puede producir considerable malestar y dolor. El arco vertebral (v. figs. 8-3 y 8-4) está formado por dos pedículos y dos láminas que soportan cuatro apófisis articulares, dos apófisis transversas y una apófisis espinosa. Los pedículos son apófisis cortas y gruesas que se proyectan en sentido posterior desde las zonas laterosuperiores de la superficie posterior del cuerpo vertebral uno a cada lado. Las superficies superior e inferior de los pedículos, o raíces, son cóncavas. A estas concavidades se las llama escotaduras vertebrales. Por su articulación con las vértebras superior e inferior,

Faceta Agujero vertebral

Pedículo Cuerpo

at

l

Apófisis espinosa

las escotaduras forman los agujeros intervertebrales para el paso de las raíces nerviosas y de los vasos sanguíneos. Las láminas, anchas y aplanadas, se dirigen en sentido posterior y medial desde los pedículos. Las apófisis transversas se proyectan lateralmente y ligeramente en sentido posterior desde la unión de los pedículos y las láminas. Las apófisis espinosas se proyectan en sentido posterior e inferior a partir de la unión de las láminas en la línea media posterior. El defecto congénito de la columna vertebral en el cual las láminas no llegan a fusionarse en la parte posterior a la altura de la línea media se llama espina bífida. En los casos graves de espina bífida, la médula espinal puede protruir a partir del cuerpo individual afectado. Cuatro apófisis articulares, dos superiores y dos inferiores, se originan desde la unión de los pedículos y las láminas para articularse con las vértebras superior e inferior (v. fig. 8-4). Las superficies articulares de las cuatro apófisis articulares están cubiertas de fibrocartílago y se llaman facetas. En una vértebra típica, cada apófisis articular superior tiene una faceta articular en su superficie posterior y cada apófisis articular inferior tiene una faceta articular en la superficie anterior. Los planos de las facetas varían en dirección en las diferentes regiones de la columna vertebral y a menudo cambian dentro de la misma vértebra. A las articulaciones entre las apófisis articulares de los arcos vertebrales se las llama articulaciones interapofisarias. Algunos textos las denominan articulaciones interfacetarias. Las vértebras móviles, con la excepción de la primera y segunda vértebras cervicales, son similares en cuanto a estructura general. Sin embargo, cada grupo presenta ciertas características distintivas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de radiografiar la columna vertebral.

Apófisis articular superior

B Faceta

Pedículo

Apófisis transversa

Apófisis espinosa D

Agujero vertebral

Pedículo

I

Figura 8-3 A. Vista superior de una vértebra torácica que muestra las estructuras comunes a todas las regiones vertebrales. B. TC axial de una vértebra lumbar que muestra la anatomía identificada en A. Obsérvese el cordón espinal (en blanco) dentro del agujero raquídeo. at, apófisis transversa; l, lámina.

376

(B, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

Cuerpo

Escotadura vertebral Apófisis articular inferior

Figura 8-4 Vista lateral de una vértebra torácica en la que se aprecian las estructuras comunes a todas las regiones vertebrales.

AXIS

Las dos primeras vértebras cervicales son atípicas dado que están estructuralmente modificadas para articularse con el cráneo. La séptima vértebra también es atípica y está ligeramente modificada para articularse con la columna torácica. En las siguientes secciones se describen las vértebras atípicas y típicas.

El axis, la segunda vértebra cervical (C2) (figs. 8-6 y 8-7), presenta una potente apófisis cónica que se origina en la superficie superior de su cuerpo. Esta apófisis llamada diente o apófisis odontoides se articula con la parte anterior del anillo del atlas con el fin de actuar como pivote para el atlas. A cada lado de la odontoides en la superficie superior del cuerpo vertebral se encuentran las apófisis articulares superiores, las cuales se adaptan para su articulación con las apófisis articulares inferiores del atlas. Estas articulaciones, que difieren en posición y dirección respecto a las restantes articulaciones interapofisarias cervicales, se ven claramente en una proyección AP si el paciente está adecuadamente colocado. Las apófisis articulares inferiores del axis presentan la misma dirección que la de las restantes vértebras cervicales. Las láminas del axis son anchas y gruesas. La apófisis espinosa tiene una disposición horizontal. En la figura 8-8 se muestra la relación entre C1 y C2 y los cóndilos occipitales.

ATLAS El atlas, la primera vértebra cervical (C1) es una estructura anular sin cuerpo y con una apófisis espinosa muy corta (fig. 8-5). El atlas consta de un arco anterior, un arco posterior, dos masas laterales y dos apófisis transversas. Los arcos anterior y posterior se extienden entre las masas laterales. El anillo formado por los arcos está dividido en segmentos anterior y posterior por un ligamento llamado ligamento transverso del atlas. La parte anterior del anillo se articula con el diente (la apófisis odontoides) del axis, mientras que la parte posterior trasmite la médula espinal proximal. Las apófisis transversas del atlas son más largas que las de las restantes vértebras cervicales y se proyectan lateralmente y ligeramente en sentido inferior desde las masas laterales. Cada masa lateral soporta una apófisis articular superior y una inferior. Las apófisis superiores se encuentran en un plano horizontal, son grandes y marcadamente cóncavas y están configuradas para articularse con los cóndilos occipitales del hueso occipital del cráneo.

Diente (apófisis odontoides)

Faceta

Vértebras cervicales

Vértebras cervicales

Apófisis transversa

Apófisis articular superior Cuerpo

Apófisis articular inferior

Faceta

Figura 8-6 Vista anterior del axis (C2).

Diente (apófisis odontoides) Apófisis articular y faceta superior Cuerpo Lámina Apófisis espinosa Apófisis articular inferior Faceta

Agujero transverso Apófisis transversa Escotadura vertebral

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Figura 8-7 Vista lateral del axis (C2).

Arco posterior Agujero transverso (para arteria y vena vertebrales)

Apófisis transversa Cóndilo occipital Articulación atlantooccipital

Masa lateral Odontoides Arco anterior

Apófisis articular y faceta superior Ligamento transverso del atlas

Figura 8-5 Vista superior del atlas (C1).

Masa ateral de C1 Apófisis odontoides de C2

D

Figura 8-8 Imagen coronal de TC en la que se aprecian el atlas, el axis y el hueso occipital del cráneo y sus relaciones. ( Por cortesía de Siemens Medical Systems, Iselin, NJ.)

377

SÉPTIMA VÉRTEBRA La séptima vértebra cervical (C7), denominada vértebra prominente, tiene una apófisis espinosa larga y prominente que se proyecta horizontalmente hacia atrás. La apófisis espinosa de esta vértebra resulta fácilmente palpable en la parte posterior de la base del cuello. Es conveniente utilizar esta apófisis como guía para la localización de otras vértebras.

VÉRTEBRA CERVICAL TÍPICA

Columna vertebral

La vértebra cervical típica (C3-C6) presenta un cuerpo pequeño, oblongo, de localización transversal, con los bordes anteroinferiores ligeramente elongados (fig. 8-9). El resultado es la superposición anteroposterior de los cuerpos en la columna articulada.

Las apófisis transversas de una vértebra cervical típica se originan parcialmente en los lados del cuerpo y en parte a partir de los arcos vertebrales. Estas apófisis son cortas y anchas, están perforadas por los agujeros transversos para el paso de las arterias y venas vertebrales, y presentan una profunda concavidad en sus superficies superiores para el paso de los nervios raquídeos. Todas las vértebras cervicales contienen tres agujeros: los agujeros transversos derecho e izquierdo y el agujero raquídeo. Los pedículos de una vértebra cervical típica se proyectan en sentido lateral y posterior a partir del cuerpo, y sus escotaduras vertebrales superior e inferior son de una profundidad casi igual. Las láminas son estrechas y finas. Las apófisis espinosas son cortas,

Apófisis espinosa con extremo bífido

Lámina

presentan puntas dobles (bífidas) y están dirigidas en sentido posterior y ligeramente inferior. Sus vértices palpables se sitúan a la altura del espacio articular situado por debajo del cuerpo de la vértebra de la cual se originan. Las apófisis articulares superior e inferior están localizadas posteriormente a las apófisis transversas, en el punto en el que se unen los pedículos y las láminas. En conjunto, las apófisis forman unas columnas cortas y gruesas de hueso llamadas pilares articulares. Las superficies articulares fibrocartilaginosas de los pilares articulares contienen facetas. Las articulaciones de las facetas interapofisarias de la segunda a séptima vértebras cervicales están situadas perpendicularmente al plano medio sagital y se demuestran claramente en una proyección lateral (fig. 8-10, A).

Apófisis articular y faceta superior

Apófisis articular y faceta superior

Agujero vertebral

A

A Pedículo 90°

Apófisis transversa Cuerpo Apófisis articular superior

Agujero transverso (para arteria y vena)

Pilar articular

Lámina

B

B

Cuerpo

Parte inferior del agujero intervertebral

Apófisis espinosa Apófisis transversa Escotadura vertebral Apófisis articular inferior

Figura 8-9 A. Vista superior de una vértebra cervical típica. B. Vista lateral de una vértebra cervical típica.

378

45°

Figura 8-10 A. Dirección de las articulaciones interapofisarias cervicales. B. Dirección de los agujeros intervertebrales cervicales.

TABLA 8-1 Rotaciones de las posiciones necesarias para la demostración de los agujeros intervertebrales y las articulaciones interapofisarias Área de la columna

Agujero intervertebral

Articulación interapofisaria

Columna cervical

Lateral

Columna torácica

Oblicua a 45° AP lado afecto arriba PA lado afecto debajo Lateral

Columna lumbar

Lateral

70°* AP lado afecto arriba PA lado afecto debajo 30-60°* AP lado afecto abajo PA lado afecto arriba

*Respecto a la posición anatómica.

Vértebras cervicales

Los agujeros intervertebrales de la región cervical se dirigen en sentido anterior con una angulación de 45° respecto al plano medio sagital del cuerpo (v. figs. 8-10, B y 8-11). Los agujeros también están dirigidos con una angulación inferior de 15° respecto al plano horizontal del cuerpo. La demostración radiográfica exacta de estos agujeros requiere una angulación longitudinal de 15° del rayo central y una rotación medial de 45° del paciente (o una angulación medial de 45° del rayo central). Es necesaria una proyección lateral para demostrar las articulaciones interapofisarias cervicales. En la tabla 8-1 se resumen las rotaciones requeridas en las posiciones para la demostración de los agujeros intervertebrales y de las articulaciones interapofisarias de la columna cervical. En la figura 8-12 se muestra una vista completa de la columna cervical con los tejidos circundantes.

A

B

C1 C7

C7

C2

Articulación interapofisaria Agujero intervertebral Cuerpo

Apófisis espinosa

Lámina

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C5 Agujero transversal

C C7

T1 D

I

Primera costilla

Figura 8-11 Vista anterior oblicua de las vértebras cervicales en la que se aprecian los agujeros intervertebrales transversos y las articulaciones interapofisarias.

Figura 8-12 A. RM en plano sagital de la columna cervical. Obsérvese la posición de la médula espinal (flecha) respecto a los cuerpos vertebrales. B. RM en plano sagital en la que se aprecia el desplazamiento anterior de C4 respecto a C5. Obsérvese el canal raquídeo estenosado, con compresión del cordón medular y una parálisis. C. TC axial de una vértebra cervical típica. (B, modificado de Jackson SA, Thomas RM: Cross-sectional imaging made easy, New York, 2004, Churchill Livingstone. C, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosb.)

379

Vértebras torácicas Los cuerpos de las vértebras torácicas aumentan en tamaño desde la primera a la duodécima vértebra. También varían de forma, siendo los cuerpos torácicos superiores parecidos a los cuerpos cervicales y los cuerpos torácicos inferiores similares a los cuerpos lumbares. Los cuerpos de las vértebras torácicas típicas (tercera a novena) son de una forma aproximadamente triangular (figs. 8-13 y 8-14). Estos cuerpos

Columna vertebral

Faceta costal (para el tubérculo de la costilla) Lámina

vertebrales son más profundos en la parte posterior que en la anterior y su superficie posterior es cóncava en sentido lateral. Los bordes posterolaterales de cada cuerpo torácico presentan facetas costales para la articulación con las cabezas de las costillas (fig. 8-15). El cuerpo de la primera vértebra torácica presenta una faceta costal completa cerca de su borde superior para la articulación con la cabeza de la primera costilla, y presenta una semifaceta (media

Apófisis espinosa Agujero vertebral

Apófisis articular superior Faceta para el tubérculo costal

Apófisis transversa Apófisis articular y faceta superior

Apófisis transversa Faceta costal superior

Pedículo

Faceta costal Pedículo superior (semifaceta)

Cuerpo

Lámina Apófisis espinosa

Cuerpo

Figura 8-13 Vista superior de una vértebra torácica.

faceta) en su borde inferior para la articulación con la cabeza de la segunda costilla. Los cuerpos de la segunda a octava vértebras torácicas contienen semifacetas tanto superior como inferiormente. La novena vértebra torácica sólo presenta una semifaceta superior. Finalmente, los cuerpos vertebrales décimo, undécimo y duodécimo presentan una sola faceta completa en el borde superior para la articulación con las costillas undécima y duodécima (tabla 8-2).

Faceta costal inferior (semifaceta) Escotadura vertebral inferior Apófisis articular inferior

Figura 8-14 Vista lateral de una vértebra torácica.

1 2 3 Primera vértebra torácica

4 Agujeros intervertebrales

Facetas y semifacetas en los cuerpos vertebrales

5

6

Apófisis espinosa Articulación costotransversa

7

A

Primera costilla

Articulación costovertebral

8

9

Articulación interapofisaria

10 Articulaciones interapofisarias

11

12

Duodécima costilla Duodécima vértebra torácica

Figura 8-15 Columna torácica. A. Vista oblicua posterior de las articulaciones interapofisarias, los agujeros intervertebrales y las facetas y las semifacetas (v. tabla 8-2). B. Vista posterior en la que se muestran las inserciones y las articulaciones de las costillas.

380

B

Vértebras

Borde vertebral

Faceta/semifaceta*

T1

Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior

Faceta completa Semifaceta Semifaceta Semifaceta Semifaceta Ninguna Faceta completa Ninguna

T2-T8 T9 T10-T12

*A cada lado del cuerpo vertebral.

Los agujeros intervertebrales de la región torácica son perpendiculares al plano medio sagital del cuerpo (v. figs. 8-15 y 8-16, B). Estos agujeros se demuestran radiográficamente con claridad con el paciente en una posición lateral verdadera (v. tabla 8-1). Durante la inspiración, las costillas se elevan. Deben también elevarse los brazos lo suficiente como para elevar las costillas, lo que de otra manera ocultaría los agujeros intervertebrales. En la figura 8-17 se ofrece una vista completa de las vértebras torácicas conjuntamente con los tejidos circundantes.

20°

A Apófisis articular superior

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TABLA 8-2 Facetas y semifacetas costales

Vértebras torácicas

Las apófisis transversas de las vértebras torácicas se proyectan oblicuamente en sentido lateral y posterior. Con la excepción de los pares undécimo y duodécimo, cada apófisis presenta en la superficie anterior de su extremo una pequeña faceta cóncava para su articulación con el tubérculo de la costilla. Las láminas son anchas y gruesas y se solapan con las láminas subyacentes. Las apófisis espinosas son largas. Desde las vértebras quinta a novena las apófisis espinosas se proyectan de forma aguda en sentido inferior y se superponen entre sí, pero son menos verticales por encima y por debajo de esta región. La punta palpable de cada apófisis espinosa de la quinta o novena vértebras torácicas se corresponde en posición con el espacio intervertebral por debajo de la vértebra de la cual se proyectan. Las articulaciones interapofisarias de la región torácica se angulan (excepto las apófisis articulares inferiores de la vértebra duodécima) en sentido anterior, aproximadamente 15 a 20°, para formar un ángulo de 70 a 75° (abierto en sentido anterior) con el plano medio sagital del cuerpo (v. figs. 8-15 y 8-16, A). Para la demostración radiográfica de las articulaciones interapofisarias de la región torácica, debe rotarse el cuerpo del paciente 70 a 75° respecto a la posición anatómica o 15 a 20° respecto a la posición lateral.

70°

90°

B Suelo del agujero intervertebral

Figura 8-16 A. Dirección de las articulaciones interapofisarias. B. Dirección de los agujeros intervertebrales torácicos.

Figura 8-17 RM en plano sagital de la región vertebral torácica en la que se aprecian los cuerpos vertebrales y sus relaciones con la médula espinal.

381

Vértebras lumbares

Columna vertebral

Las vértebras lumbares presentan cuerpos grandes en forma de haba que aumentan de tamaño de la primera a la quinta vértebra de esta región. Los cuerpos lumbares son más profundos en la parte anterior que en la posterior y sus superficies superior e inferior están aplanadas o son ligeramente cóncavas (fig. 8-18, A). En su superficie posterior, estas vértebras están aplanadas en sentido anteroposterior y son cóncavas en sentido transversal. Las superficies anterior y lateral son cóncavas desde la parte superior a la inferior (fig. 8-18, B). Las apófisis transversas de las vértebras lumbares son más pequeñas que las de las vértebras torácicas. Los tres pares superiores tienen una dirección casi lateral exacta, mientras que los dos pares inferiores están inclinados ligeramente en sentido superior. Los pedículos lumbares son fuertes y se dirigen en sentido posterior; las láminas son gruesas. Las apófisis espinosas son grandes, gruesas y romas, y se proyectan en sentido posterior casi horizontalmente. El vértice palpable de cada apófisis espinosa se corresponde en posición con el espacio intervertebral situado por debajo de la vértebra a partir de la cual se proyecta. El proceso mamilar es una proyección suavemente redondeada situada en la parte posterior de cada apófisis articular. El proceso accesorio se encuentra en la parte posterior de la raíz de cada apófisis transversa. Pars interarticularis

El cuerpo del quinto segmento lumbar es considerablemente más profundo en su parte anterior que en la posterior, lo que le confiere una forma de cuña que se adapta a la articulación con el sacro. El disco intervertebral de esta articulación presenta también más forma de cuña que los discos de los espacios articulares situados por encima de la región lumbar. La apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar es más corta y pequeña, mientras que las apófisis transversas son mucho más gruesas que las de la parte superior de la columna lumbar. Las láminas se encuentran posteriores a los pedículos y a las apófisis transversas. A la parte de la lámina que se encuentra entre las apófisis articulares superior e inferior se la denomina pars interarticularis (fig. 8-19). Las articulaciones interapofisarias de la región lumbar (figs. 8-20 y 8-21, A) están inclinadas en sentido posterior en un plano coronal, con un ángulo promedio (abierto en sentido posterior) de 30 a 60° respecto al plano medio sagital del cuerpo. La angulación promedio aumenta de cefálico a caudal, siendo de 15° en L1-L2, de 30° en L2-L3 y de 45° desde L3-L4 a L5-S1. Sin embargo, la tabla 8-3 demuestra que estas angulaciones articulares pueden variar ampliamente en cada nivel. Un número significativo de articulaciones superiores no presenta angulación, mientras que un número significativo de articulaciones inferiores presenta un ángulo de 60° o más.

Figura 8-19 Imagen axial de TC de L5 en la que se aprecian fracturas de las pars interarticularis derecha e izquierda (flechas).

Apófisis espinosa

Proceso accesorio Lámina

Apófisis articular superior

Apófisis articular inferior de la duodécima vértebra torácica

Proceso mamilar

A Apófisis transversa

Agujero vertebral

Pedículo Cuerpo

Aunque la posición corporal de angulación habitual a 45° demostrará la mayoría de las articulaciones interapofisarias clínicamente significativas (L3 a S1), hasta un 25% de las articulaciones de L1-L2 y L2-L3 quedarán demostradas en una proyección AP, y un pequeño porcentaje de articulaciones de L4L5 y L5-S1 se verá en una proyección lateral. Los agujeros intervertebrales de la región lumbar están situados perpendicularmente al plano medio sagital del cuerpo, exceptuando los de L5-S1 que están ligeramente girados en sentido anterior (fig. 8-21, B). Los cuatro pares superiores de agujeros se demuestran radiográficamente con el paciente en posición lateral verdadera; el último par requiere una ligera oblicuidad anterior del cuerpo (v. tabla 8-1).

Costilla

Costilla Apófisis articular superior de la primera vértebra lumbar Disco intervertebral

Apófisis articular superior

Escotadura vertebral superior

Apófisis transversa

B

Apófisis articular inferior

Cuerpo

Articulaciones interapofisarias

Apófisis articular superior

Lámina

Apófisis espinosa

Escotadura vertebral inferior Apófisis articular inferior Pedículo Lámina Faceta

382

Figura 8-18 A. Vista superior de una vértebra lumbar. B. Vista lateral de una vértebra lumbar.

Figura 8-20 Vista oblicua posterior derecha de las vértebras lumbares en la que se muestran las articulaciones interapofisarias.

TABLA 8-3 Angulación de las articulaciones interapofisarias lumbares* Articulación

Ángulo promedio

Rango promedio

15° 30° 45° 45° 45°

0-30° 0-30° 15-45° 45-60° 45-60°

L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

% a 0°†

% a 90°‡

25% 25% 10% 3% 5%

0% 0% 0% 2% 7%

Tomado de Bogduk N, Twomey L: Clinical anatomy of the lumbar spine, London, 1987, Churchill Livingstone. *Respecto al plano sagital. † Espacio articular orientado paralelamente al plano sagital. ‡ Espacio articular perpendicular al plano sagital.

A

B

Vértebras lumbares

La espondilólisis es un defecto óseo adquirido que se origina en la pars interarticularis, el área de las láminas entre las dos apófisis articulares. El defecto puede aparecen en uno o en ambos lados de la vértebra, dando lugar a un trastorno conocido como espondilolistesis. Este trastorno se caracteriza por el desplazamiento anterior de una vértebra respecto a otra, generalmente de la quinta vértebra lumbar respecto al sacro. La espondilolistesis afecta casi exclusivamente a la columna lumbar (fig. 8-22). La espondilolistesis tiene importancia radiológica porque las radiografías en posición oblicua demuestran el área del «cuello» del «perro Scottie» (p. ej., la pars interarticularis). (Las posiciones oblicuas de la columna lumbar, incluyendo la del «perro Scottie», se exponen más adelante en este capítulo, comenzando con la figura 8-95.) En la figura 8-23 se ofrece una vista completa de las vértebras lumbares con los tejidos circundantes.

A °

0 30-6

B

30-6

0° 90°

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Apófisis articular superior

Suelo del agujero intervertebral

Figura 8-22 Proyección lateral de la columna lumbar donde se aprecia una espondilolistesis. A. Hombre de 53 años que presentaba dolor en las piernas y dificultad para permanecer de pie más de 5 min sin dolor. Obsérvese que L4 se encuentra desplazada anteriormente más de un 20% respecto a L5. B. Cirugía realizada para estabilizar la espondilolistesis. El paciente se recuperó totalmente del dolor.

C

Disco intervertebral

L5

Sacro

Figura 8-21 A. Dirección de las articulaciones interapofisarias. B. Vista superior en la que se muestra la orientación de los agujeros intervertebrales lumbares. C. Imagen axial de TC de la columna lumbar donde se muestra la angulación de las articulaciones interapofisarias (flechas).

Figura 8-23 RM en plano sagital de la columna lumbar. Obsérvense los discos intervertebrales entre los cuerpos vertebrales.

383

Sacro

Columna vertebral

El sacro está formado por la fusión de los cinco segmentos vertebrales sacros en un hueso triangular curvo (figs. 8-24 y 8-25). El sacro se encuentra acuñado entre los huesos ilíacos de la pelvis, con su amplia base dirigida oblicuamente en sentido superior y anterior y el vértice dirigido en sentido posterior e inferior. Aunque el tamaño y el grado de curvatura del sacro varían considerablemente en pacientes diferentes, el hueso es normalmente más largo, estrecho, de una curvatura más homogénea y de una posición más vertical en hombres que en mujeres. El sacro en la mujer presenta una curvatura más aguda, con su incurvación mayor en la mitad inferior del hueso; también se sitúa en un plano más oblicuo, lo que condiciona un ángulo más agudo en la transición de las curvaturas lumbar y pélvica.

La parte superior del primer segmento sacro permanece diferenciado y se parece a las vértebras de la región lumbar (fig. 8-26). La superficie superior de la base del sacro se corresponde en tamaño y forma con la superficie inferior del último segmento lumbar, con el cual se articula para formar la charnela lumbosacra. Las concavidades de la superficie superior de los pedículos del primer segmento sacro y las concavidades correspondientes de la superficie inferior de los pedículos del último segmento lumbar forman el último par de agujeros intervertebrales. Las apófisis articulares superiores del primer segmento sacro se articulan con la última vértebra lumbar para formar el último par de articulaciones intervertebrales. En su borde anterosuperior, la base del sacro presenta una cresta prominente llamada promontorio sacro. Directamente posterior a los cuerpos de los segmentos sacros

se encuentra el canal sacro, que es la continuación del canal raquídeo. El canal sacro está contenido dentro del hueso y cubre a los nervios sacros. Las paredes anterior y posterior del canal sacro se encuentran perforadas por cuatro pares de agujeros sacros pélvicos para el paso de los nervios y vasos sanguíneos sacros. A cada lado de la base del sacro hay una gran masa lateral llamada ala (fig. 8-26, B). En la parte anterosuperior de la superficie lateral de cada ala se encuentra la superficie auricular, una gran apófisis articular para la articulación con apófisis de morfología similar de los huesos coxales de la pelvis. La superficie inferior del vértice del sacro (fig. 8-27) presenta una faceta ovalada para su articulación con el cóccix y los cuernos del sacro, dos apófisis que se proyectan en sentido inferior a partir de la parte posterolateral del último segmento sacro para articularse con los cuernos del cóccix.

Promontorio sacro Base Apófisis articular superior

Ala

Cuerpo del primer segmento sacro 2.º

Promontorio

Agujeros pélvicos sacros

A Sacro

Base

Ala

3.º

Superficie auricular Sacro

4.º Cuernos sacros

5.º Vértice 1.º

Base

Cóccix

Cóccix

Cuernos coccígeos

Vértice

Figura 8-24 A. Vista anterior del sacro y el cóccix. B. Vista lateral del sacro y el cóccix.

384

B

Cóccix El cóccix está formado por tres a cinco (habitualmente cuatro) vértebras rudimentarias que tienen tendencia a fusionarse en un hueso en el adulto (v. fig. 8-24). El cóccix disminuye de tamaño desde su base en dirección inferior hacia el vértice. Desde

su articulación con el sacro se incurva en sentido inferior y anterior, desviándose a menudo de la línea media del cuerpo. Los cuernos del cóccix se proyectan en sentido superior desde la parte posterolateral del primer segmento coccígeo para articularse con los cuernos del sacro.

Cuerpo

Canal sacro

Cóccix

A B

D

I

D

I

Articulación SI

Cuerpo

Figura 8-25 A. TC coronal del sacro. Obsérvense las articulaciones sacroilíacas (SI). B. Corte axial de TC del sacro. Obsérvese la angulación de las articulaciones SI y de los nervios sacros en el canal sacro. (B, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

Agujero sacro posterior

A

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Apófisis articular superior

A

Cuerpo del primer segmento B sacro Apófisis articular superior Canal del sacro

Agujero pélvico del sacro

Canal del sacro

Segundo

Hiato del sacro Tercero

Cuerno del sacro

Ala

B

Cuarto Quinto Cuerpo del primer segmento

Figura 8-26 A. Sección sagital del sacro. B. Base del sacro.

Figura 8-27 Corte transversal del sacro. A. Corte a través de la parte superior del sacro. B. Corte a través de la parte inferior del sacro.

385

Articulaciones vertebrales

Columna vertebral

En la tabla 8-4 se resumen las articulaciones de la columna vertebral. Se ofrece a continuación una descripción detallada. Las articulaciones vertebrales comprenden dos tipos de articulaciones: 1) articulaciones intervertebrales, que tienen lugar entre los dos cuerpos vertebrales y son articulaciones cartilaginosas tipo sínfisis que sólo permiten un ligero movimiento de las vértebras individuales pero una movilidad considerable de la columna en su conjunto, y 2) articulaciones interapofisarias, que surgen entre las apófisis articulares de los arcos vertebrales y son articulaciones sinoviales deslizantes que permiten movimientos libres. Los movimientos permitidos en la columna vertebral por la acción combinada de las articulaciones son la flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación. Las articulaciones entre el atlas y el hueso occipital son articulaciones sinoviales elipsoideas y se las denomina articulaciones atlantooccipitales. El arco anterior del atlas rota en torno a la odontoides del axis conformando la articulación atlantoaxial, que es tanto una articulación sinovial deslizante como una articulación sinovial tipo pivote (v. tabla 8-4). En la región torácica, las cabezas de las costillas se articulan con los cuerpos de las vértebras formando las articulaciones costovertebrales, que son articulaciones sinoviales deslizantes. Los tubérculos de las costillas y las apófisis transversas de las vértebras torácicas se articulan para formar las articulaciones costotransversas, que también son sinoviales deslizantes. Las articulaciones entre el sacro y los dos ilíacos (las articulaciones sacroilíacas) se expusieron en el capítulo 7.

386

TABLA 8-4 Articulaciones de la columna vertebral Clasificación estructural Articulación Atlantooccipital Atlantoaxial Lateral (2) Medial (1odontoides) Intervertebrales Interapofisarias Costovertebral Costotransversa

Tejido

Tipo

Movimiento

Sinovial

Elipsoidea

Movilidad libre

Sinovial Sinovial

Deslizante Pivote

Movilidad libre Movilidad libre

Cartilaginosa Sinovial Sinovial Sinovial

Sínfisis Deslizante Deslizante Deslizante

Ligeramente móvil Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre

RESUMEN DE ANATOMÍA Columna vertebral Vértebras (24) Cervicales (7) Torácicas (12) Lumbares (5) Sacras Coccígeas Vértebras verdaderas Vértebras falsas Sacro Cóccix

Vértebras cervicales Atlas (primera) Arco anterior Arco posterior Masas laterales Ligamento transverso del atlas Axis (segunda) Diente (apófisis odontoides) Cervical (séptima) Vértebra prominente Vértebra cervical típica Agujeros transversos Pilares articulares Vértebras torácicas Facetas costales Semifacetas Vértebras lumbares Procesos mamilares Procesos accesorios Pars interarticularis

Sacro Base Apófisis articulares superiores Promontorio sacro Canal sacro Agujeros pélvicos sacros Ala Superficie auricular Vértice Cuernos sacros Cóccix Base Vértice Cuernos coccígeos

Articulaciones vertebrales

Curvaturas vertebrales Curvatura Cervical Torácica Lumbar Pélvica Curva lordótica Curva cifótica Ángulo lumbosacro Curvaturas primarias Curvaturas secundarias o compensadoras

Vértebra típica Cuerpo Arco vertebral Agujero vertebral Canal raquídeo Platillo cartilaginoso articular Discos intervertebrales Núcleo pulposo Anillo fibroso Pedículos Escotaduras vertebrales Agujeros intervertebrales Láminas Apófisis transversas Apófisis espinosa Facetas Apófisis articulares superiores Apófisis articulares inferiores Articulaciones interapofisarias (articulaciones entre facetas articulares)

Articulaciones vertebrales Atlantooccipitales Atlantoaxial Lateral (2) Medial (1-odontoides) Costovertebrales Costotransversas Intervertebrales Interapofisarias

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 8 HNP LIOM MAE

Hernia del núcleo pulposo Línea infraorbitomeatal Meato acústico externo

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Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1.

387

Columna vertebral

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Trastorno

Definición

Artrosis o enfermedad articular degenerativa

Forma de artritis que se caracteriza por un deterioro progresivo del cartílago de las articulaciones sinoviales y las vértebras

Cifosis

Aumento anormal de la convexidad de la curvatura torácica

Enfermedad de Paget

Hueso grueso y blando que produce arqueamientos y fracturas

Enfermedad de Scheuermann o cifosis del adolescente

Cifosis que comienza en la adolescencia

Escoliosis

Desviación lateral de la columna con posible rotación vertebral

Espina bifida

Un fallo en el cierre posterior del canal raquídeo

Espondilitis anquilosante

Variante de la artritis reumatoide que afecta a las articulaciones sacroilíacas y a la columna

Espondilólisis

Rotura de elementos vertebrales posteriores

Espondilolistesis

Desplazamiento anterior de una vértebra respecto a una vértebra inferior, habitualmente en L5-S1

Fractura

Interrupción de la cortical ósea

Del ahorcado

Fractura del arco anterior de C2 debida a hiperextensión

Por compresión

Fractura que produce la compactación del hueso y una disminución de su longitud o anchura

De Jefferson

Fractura conminuta del anillo de C1

De los trabajadores con pala

Fractura por avulsión de una apófisis espinosa en la región cervical inferior o torácica superior

Hernia del núcleo pulposo

Rotura o prolapso del núcleo pulposo hacia el canal raquídeo

Lordosis

Aumento anormal de la concavidad de las columnas cervical y lumbar

Metástasis

Transferencia de una lesión cancerosa de un área a otra

Osteopetrosis

Aumento de la densidad en un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Subluxación

Luxación incompleta o parcial

Tumor

Crecimiento de tejido nuevo en el que la proliferación celular es incontrolada

Mieloma multiple

388

Neoplasia maligna de células plasmáticas que afecta a la médula ósea y produce destrucción ósea

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES Parte en estudio

cm

kVp*

T

mA

mAs

Atlas y axis:‡ AP

11

75

0,13

200s

26

Odontoides:‡ AP (Fuchs)

14

75

Vértebras cervicales: AP axial‡ Lateral (Grandy)‡ Hiperflexión e hiperextensión‡

11 11 11

75 75 75

0,23 0,23

200s 200s 200s

Agujeros intervertebrales cervicales: AP y PA axial oblicua‡

11

75

0,1

Región cervicotorácica: lateral (del nadador)‡

24

80

0,25

Vértebras torácicas: AP‡

21

80

Vértebras torácicas: lateral‡

33

Vértebras lumbares: AP‡

DFRI

RI

Dosis† (mrad)

48⬙

8 ⫻ 10 in

70

48⬙

8 ⫻ 10 in

104

20 20

48⬙ 72⬙ 72⬙

8 ⫻ 10 in 24 ⫻ 30 cm 24 ⫻ 30 cm

70 74 74

200s

20

72⬙

8 ⫻ 10 in

74

200s

50

48⬙

24 ⫻ 30 cm

430

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

150

80

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

857

21

80

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

159

Vértebras lumbares: lateral‡

27

90

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

916

Charnela lumbar L5-S1: lateral‡

31

95

200s

48⬙

8 ⫻ 10 in

Articulaciones interapofisarias: AP oblicua‡

23

85

200s

48⬙

30 ⫻ 35 cm

202

Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas: AP axial‡

17

85

200s

48⬙

8 ⫻ 10 in

239

Articulaciones sacroilíacas: AP oblicua‡

17

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 in

250

Sacro: AP axial‡

17

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 in

156

Sacro: lateral‡

31

90

200s

48⬙

24 ⫻ 30 in

1.135

Cóccix: AP axial‡

17

80

200s

48⬙

8 ⫻ 10 in

140

Cóccix: lateral‡

31

80

0,5

200s

100

48⬙

8 ⫻ 10 in

710

Columna dorsolumbar-escoliosis: PA (Frank y Ferguson)‡

23

90

0,2

200s

40

48⬙

35 ⫻ 43 cm

406

200s

CEA

Articulaciones vertebrales

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

COLUMNA VERTEBRAL

1.269

s, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300.

389

RADIOGRAFÍA Articulaciones atlantooccipitales

Protección ante la radiación

Columna vertebral

La protección del paciente de una radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del técnico de radiodiagnóstico (v. capítulo 1 para guías específicas). En este capítulo, la indicación Se protegen las gónadas al final de los apartados «Posición de la parte en estudio» indica que debe protegerse al paciente de toda radiación innecesaria restringiendo el haz de radiación a través de una colimación adecuada. Además, la colocación de protectores plomados entre las gónadas y la fuente de radiación resulta adecuada cuando los objetivos clínicos del estudio no se vean comprometidos. En cualquier procedimiento expuesto en este capítulo se pueden utilizar protectores gonadales de contacto para proteger a pacientes masculinos. Sólo se pueden emplear protectores gonadales femeninos cuando los ovarios no queden dentro del área de interés.

PROYECCIONES RETIRADAS Debido a los grandes avances de la RM, la TC y la TC con reconstrucciones tridimensionales, se han retirado las siguientes proyecciones de esta edición del atlas. Se pueden revisar en su totalidad las proyecciones retiradas en la décima y las restantes ediciones previas de este atlas. Articulación atlantooccipital • PA Atlas y odontoides • PA, método de Judd Arco vertebral (pilares) • PA axial oblicua Agujeros intervertebrales: quinta lumbar • PA axial oblicua, método de Kovacs Canal vertebral sacro y articulaciones sacroilíacas • Axial, método de Nölke

PROYECCIÓN AP OBLICUA Rotaciones de la cabeza D e I Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

●

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se centra el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente para su comodidad.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

● ●

Se coloca el RI en la bandeja del Bucky y se ajusta la cabeza del paciente de forma que el punto medio del RI se encuentre 2,5 cm lateral al plano medio sagital de la cabeza a la altura del meato acústico externo. Se rota la cabeza 45 a 60° en sentido contrario del lado que se esté explorando (fig. 8-28). Se ajusta la flexión del cuello para situar la línea infraorbitomeatal (LIOM) perpendicular al RI. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Figura 8-28 Proyección AP oblicua de la articulación atlantooccipital.

390

Perpendicular al punto medio del RI. Entra 2,5 cm anterior al MAE y sale por la articulación atlantooccipital.

Articulaciones atlantooccipitales

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante ofrece una proyección AP oblicua de la articulación atlantooccipital, mostrándose la articulación entre la órbita y la rama mandibular. Deben examinarse ambos lados con finalidad comparativa (fig. 8-29). La odontoides del axis también queda bien demostrada en esta posición. Por tanto, se puede utilizar la proyección con este fin cuando no se puede ajustar al paciente en la posición de boca abierta.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación atlantooccipital abierta. ■ La odontoides. NOTA: Buetti1 recomendó una posición para las articulaciones atlantooccipitales en la que se gira la cabeza 45 a 50° hacia un lado y, con la boca bien abierta, se lleva hacia abajo la barbilla tanto como permita la boca abierta. Se dirige entonces el rayo central verticalmente a través de la boca abierta hacia la punta de la mastoides más baja. 1

Celdillas mastoideas

Articulaciones atlantooccipitales

Buetti C: Zur Darstellung der Atlanto-EpistrophealGelenke bzw. der Procc. ranversi atlantis und epistrophei, Radiol Clin North Am 20:168, 1951.

Articulación Meato acústico externo atlantooccipital Odontoides

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C2

Rama mandibular

Articulación C1-C2

Figura 8-29 Proyección AP oblicua de la articulación atlantooccipital.

391

Odontoides

MÉTODO DE FUCHS Fuchs1 ha recomendado la proyección AP para la demostración de la odontoides cuando su mitad superior no se vea claramente en la posición de boca abierta. No debe intentarse esta posición del paciente cuando se sospecha una fractura o patología degenerativa de la región cervical superior. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal.

●

●

●

●

1

Fuchs AW: Cervical vertebrae (part I), Radiogr Clin Photogr 16:2, 1940.

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se centra el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se colocan los brazos a los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente para su comodidad.

●

Perpendicular al punto medio del RI; entra por el cuello en el plano medio sagital inmediatamente distal al vértice del mentón.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección AP de la odontoides encuadrada en el agujero magno circular.

Posición de la parte en estudio ●

Columna vertebral

Rayo central

Posición del paciente

PROYECCIÓN AP

●

●

● ●

Se coloca el RI en la bandeja del Bucky y se centra el RI a la altura de los vértices de las apófisis mastoides. Se extiende la barbilla hasta que el mentón y los vértices de las mastoides se encuentren verticales (fig. 8-30). Se ajusta la cabeza de forma que el plano medio sagital quede perpendicular al plano de la rejilla. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la odontoides enmarcada en el agujero magno. ■ Simetría de la mandíbula, el cráneo y las vértebras, lo que indica que no están rotados la cabeza ni el cuello. NOTA: Smith y Abel1 describieron un método para la demostración de las láminas y de las facetas articulares de las vértebras cervicales superiores. Se extiende ligeramente el cuello del paciente y se le abre bien la boca. Se dirige el rayo central 35° en sentido caudal y centrado sobre C3. La exposición se lleva a cabo con la cabeza rotada pasivamente 10° hacia un lado, alejando, por tanto, la mandíbula de las áreas superpuestas de interés. 1 Smith G, Abel M: Visualization of the posterolateral elements of the upper cervical vertebrae in the anteroposterior projection, Radiology 115:219, 1975.

Figura 8-30 Proyección AP de la odontoides: método de Fuchs.

Mandíbula Arco anterior del atlas Odontoides Agujero magno Cuerpo del axis Arco posterior de C1 Hueso occipital D

392

Figura 8-31 Proyección AP de la odontoides: método de Fuchs.

Atlas y axis

PROYECCIÓN AP Boca abierta La técnica de la boca abierta fue descrita por Albers-Schönberg1 en 1910 y por George2 en 1919.

Posición del paciente ●

●

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm. DFRI: A menudo se utiliza una DFRI de 76 cm para esta proyección con el fin de aumentar el campo de visión del área odontoidea.

●

●

●

Posición de la parte en estudio ●

1

●

Se coloca el RI en la bandeja del Bucky y se centra el RI a la altura del axis. Se ajusta la cabeza del paciente de forma que el plano medio sagital quede perpendicular al plano de la mesa (figs. 8-32 y 8-33).

●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

Figura 8-32 Proyección AP del atlas y el axis.

Se seleccionan los factores de exposición y se desplaza el tubo de rayos X a su posición de forma que cualquier cambio menor pueda realizarse rápidamente tras los ajustes finales de la cabeza del paciente. Aunque esta posición no es fácil de mantener, el paciente suele ser capaz de cooperar completamente de no hacerle aguantar en la posición forzada final demasiado tiempo. Se hace al paciente abrir la boca tanto como le sea posible, y entonces se ajusta la cabeza de forma que una línea trazada entre el borde inferior de los incisivos superiores y el vértice de la apófisis mastoides (plano de oclusión) quede perpendicular al RI. Puede precisarse un pequeño apoyo bajo la parte posterior de la cabeza con el fin de facilitar la apertura bucal mientras se mantiene la alineación adecuada de los incisivos superiores y los vértices de las mastoides. Se protegen las gónadas. Respiración: se instruye al paciente para que mantenga la boca bien abierta y que suavemente diga «ah» durante la exposición. Con ello llevará la lengua al suelo de la boca de forma que no se proyecta sobre el atlas y el axis y se evita el movimiento de la mandíbula.

Atlas y axis

Albers-Schönberg HE: Die Röntgentechnik, ed 3, Hamburg, 1910, Gräfe and Sillem. 2 George AW: Method for more accurate study of injuries of the atlas and axis, Boston Med Surg J 181:395, 1919.

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se centra el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se colocan los brazos del paciente a lo largo de los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente para su comodidad.

Figura 8-33 Alineación de la columna con la boca abierta.

393

Atlas y axis

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI y entrando por el punto medio de la boca abierta.

Estructuras que se muestran

Columna vertebral

La imagen resultante ofrece una proyección AP del atlas y el axis a través de la boca abierta (fig. 8-34).

Si el paciente tiene la cabeza grande o una mandíbula larga, no se demostrará todo el atlas. Cuando las sombras exactamente superpuestas de la superficie de oclusión de los incisivos centrales superiores y la base del cráneo se encuentren en línea con las de los vértices de las apófisis mastoides, la posición no se podrá mejorar. Si el paciente no puede abrir la boca, puede necesitarse una tomografía (fig. 8-35).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La odontoides, el atlas, el axis y las articulaciones entre las vértebras cervicales primera y segunda. ■ Todas las superficies articulares del atlas y el axis (para comprobar el desplazamiento lateral). ■ Superposición del plano de oclusión de los incisivos centrales superiores y la base del cráneo. ■ La boca bien abierta. ■ La sombra de la lengua no proyectada sobre el atlas y el axis. ■ Las ramas mandibulares equidistantes de la odontoides.

Hueso occipital

Superficie oclusiva de los dientes Diente (apófisis odontoides)

A

Rama mandibular Masa lateral del atlas Apófisis articular inferior del atlas D

Apófisis espinosa del axis

B

Figura 8-34 A. Proyección con boca abierta del atlas y el axis. B. La misma proyección mostrando una fractura de la masa lateral izquierda del axis (flecha).

394

Figura 8-35 Corte tomográfico en AP de la parte superior de la columna cervical de un paciente que sufrió una caída golpeándose en la cabeza. Una fractura en estallido tipo Jefferson produjo el desplazamiento externo de ambas masas laterales del atlas. A menudo resulta necesaria una tomografía para demostrar el área cervical superior en pacientes traumatológicos que no pueden mover la cabeza o abrir la boca.

Odontoides

PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA MÉTODO DE KASABACH Rotaciones de la cabeza D e I NOTA: No debe rotarse la cabeza de un paciente que tenga una posible fractura o patología degenerative

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La radiografía debe demostrar claramente la odontoides.

Hermann E, Stender H: Ein einfache Aufnahmetechnik zur Dartsellung der Dens Axis, Fortschr Roentgenstr 96:115, 1962.

Posición del paciente

●

●

Odontoides

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se centra el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se colocan los brazos a los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente para su comodidad.

ción para la demostración de la relación atlas occipital-odontoides; se ajusta la cabeza como en el método de Kasabach y se dirige el rayo central en vertical a través de un punto medio entre las apófisis mastoides a la altura de las articulaciones atlantooccipitales. 1

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

●

NOTA: Hermann y Stender1 describieron una posi-

10-15°

Posición de la parte en estudio ●

●

●

● ●

Se coloca el RI en la bandeja del Bucky y se centra el RI en el plano medio sagital a la altura del vértice de la mastoides. Se rota la cabeza a cualquiera de los lados 40 a 45°. Se ajusta la cabeza de forma que la LIOM quede perpendicular al plano de la mesa (fig. 8-36). Para obtener imágenes perpendiculares entre sí de la odontoides se realiza una exposición con la cabeza girada hacia la derecha y otra con la cabeza girada a la izquierda. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Figura 8-36 Proyección AP axial oblicua de la odontoides: método de Kasabach.

Angulado 10 a 15° en sentido caudal. Se centra en un punto medio entre el canto externo y el MAE.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección AP axial oblicua de la odontoides y fue recomendada por Kasabach1 para su uso en conjunción con las proyecciones AP y lateral (fig. 8-37).

Celdillas mastoideas

1

Kasabach HH: A roentgenographic method for the study of the second cervical vertebra, AJR 42:782, 1939.

Odontoides

Figura 8-37 Proyección AP axial oblicua de la odontoides: método de Kasabach.

395

Atlas y axis

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posición D o I

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

●

Columna vertebral

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se colocan los brazos a los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Se coloca una esponja o almohadilla bajo la cabeza del paciente de no haber sufrido una lesión traumática, en cuyo caso no hay que mover el cuello.

●

●

●

● ●

Se coloca el RI en posición vertical y en contacto con la parte superior del cuello, se centra a la altura de la articulación atlantoaxoidea (2,5 cm distal al vértice de la apófisis mastoides). Se ajusta el RI de forma que esté paralelo al plano medio sagital del cuello y entonces se le fija en esa posición (fig. 8-38). Se extiende ligeramente el cuello de forma que la sombra de las ramas mandibulares no se superponga a la de la columna. Se ajusta la cabeza de forma que su plano medio sagital quede perpendicular a la mesa. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular a un punto 2,5 cm distal al vértice de la mastoides adyacente. Debe utilizarse una rejilla y colimación estrecha con el fin de minimizar la radiación secundaria.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante demuestra una proyección lateral del atlas y el axis. Las articulaciones atlantooccipitales también resultan visibles (fig. 8-39). Debido a la corta distancia objeto-receptor de imagen (DORI) se logra una mejor definición con esta técnica que con el método habitual de obtener una proyección lateral de las vértebras cervicales con una distancia foco-receptor de imagen (DFRI).

A B

RC horizontal a C4

Figura 8-38 A. Posición para la proyección lateral del atlas y el axis. B. Vista lateral.

396

Atlas y axis

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las vértebras cervicales superiores. ■ Las láminas del axis y los arcos posteriores del atlas superpuestos entre sí. ■ El cuello extendido de forma que las ramas mandibulares no se superpongan al axis o al atlas. ■ Las ramas mandibulares casi superpuestas entre sí.

NOTA: Pancoast, Pendergrass y Schaeffer1 recomendaron que se rotara la cabeza ligeramente para evitar la superposición de las láminas del atlas. Recomendaron además una ligera angulación horizontal de la cabeza para la demostración de los arcos del atlas. 1

Pancoast HK, Pendergrass EP, Schaeffer JP: The head and neck in roentgen diagnosis, Springfield, Ill, 1940, Charles C. Thomas.

Atlas y axis

Articulación atlantooccipital Arco posterior del atlas

A

Cuerpo del axis

Articulación interapofisaria

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

Figura 8-39 A. Posición lateral del atlas y el axis. B. Proyección lateral del atlas y el axis en un paciente implicado en un accidente con moto de nieve. Una luxación anterior completa del cráneo respecto al atlas estenosó el agujero magno y produjo la muerte súbita. La flecha indica el cóndilo occipital.

397

Vértebras cervicales

PROYECCIÓN AP AXIAL

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino o bipedestación, con la espalda apoyada contra el soporte del RI. Se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal, con el fin de evitar la rotación.

●

●

●

● ●

Se proporciona apoyo para la cabeza de cualquier paciente que presente una curvatura lordótica pronunciada. Con este apoyo se ayuda a compensar la curvatura y se reduce la distorsión de la imagen. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Dirigido a través de C4 con una angulación de 15 a 20° en sentido cefálico. El rayo central entra por o ligeramente inferior al punto más prominente del cartílago tiroides.

Columna vertebral

●

Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la mesa o del dispositivo de rejilla vertical. Se extiende la barbilla lo suficiente como para que el plano de oclusión quede perpendicular a la superficie de la mesa. Con ello se evita la superposición de la mandíbula sobre las vértebras cervicales medias (figs. 8-40 y 8-41). Se centra el RI a la altura del C4. Se ajusta la cabeza de forma que el plano medio sagital esté en línea recta y perpendicular al RI.

15-20°

15-20°

Figura 8-40 Proyección AP axial de las vértebras cervicales: bipedestación.

398

Figura 8-41 Proyección AP axial de las vértebras cervicales: decúbito.

Vértebras cervicales

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante muestra los cinco cuerpos vertebrales cervicales inferiores y los dos o tres primeros torácicos, los espacios entre los pedículos, las apófisis transversas y articulares superpuestas y los espacios intervertebrales discales (fig. 8-42). Esta proyección también se usa para demostrar la presencia o ausencia de costillas cervicales.

Vértebras cervicales

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre la parte superior de C3 y T2 y las partes blandas circundantes. ■ Las sombras de la mandíbula y el occipital superpuestas al atlas y a la mayor parte del axis. ■ Los espacios discales intervertebrales abiertos. ■ Las apófisis espinosas equidistantes a los pedículos y alineadas con la línea media de los cuerpos vertebrales. ■ Los ángulos mandibulares y las apófisis mastoides equidistantes a las vértebras.

Hueso occipital

C4

D Espacio discal intervertebral Apófisis espinosa Séptima cervical

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-42 Proyección AP axial de las vértebras cervicales: bipedestación.

399

Vértebras cervicales

PROYECCIÓN LATERAL 1

Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE GRANDY Posición D o I

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

●

longitudinal. DFRI: se recomienda una DFRI de 152 a

183 cm por el aumento de la DORI. Una distancia mayor ayuda a demostrar C7.

●

Posición del paciente

Columna vertebral

●

●

Se coloca al paciente en posición lateral verdadera, bien sentado o de pie, junto a un dispositivo de rejilla vertical. El eje longitudinal de las vértebras cervicales debe quedar paralelo al plano del RI. Se hace al paciente sentarse o permanecer de pie, recto, y se ajusta la altura del RI de forma esté centrado a la altura de C4. La parte superior del RI debe encontrarse unos 2,5 cm por encima del MAE.

●

Se centra el plano coronal que pasa a través de los vértices de las mastoides en la línea media del RI. Se acerca al paciente lo suficiente al dispositivo de rejilla vertical como para permitir que el hombro adyacente se apoye sobre el mismo (fig. 8-43). (Esta proyección puede realizarse sin el uso de rejilla.) Se rotan los hombros en sentido anterior o posterior en función de la cifosis natural de la espalda: si el paciente tiene unos hombros redondeados, se rotan anteriormente; de lo contrario se les rota en sentido posterior. Se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal, se los desplaza hacia abajo tanto como sea posible y se los inmoviliza fijando un pequeño saco de arena en cada muñeca. Los sacos deben tener el mismo peso.

●

●

● ●

Hay que tener cuidado de que el paciente no eleve el hombro. Se eleva ligeramente la barbilla o se hace al paciente adelantar la mandíbula para evitar la superposición de las ramas de ésta sobre la columna. Al mismo tiempo y con el plano medio sagital de la cabeza vertical se pide al paciente que mire fijamente a un punto de la pared. Ello ayuda a mantener la posición de la cabeza. Se protegen las gónadas. Respiración: se suspende la respiración al final de una espiración máxima con el fin de lograr el máximo descenso de los hombros.

1

Grandy CC: A new method for making radiographs of the cervical vertebrae in the lateral position, Radiology 4:128, 1925.

Figura 8-43 Proyección lateral de las vértebras cervicales: método de Grandy.

400

Vértebras cervicales

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Horizontal y perpendicular a C4. Con este centraje, el contorno magnificado del hombro más alejado del RI se proyecta por debajo de las vértebras cervicales inferiores.

Estructuras que se muestran

Vértebras cervicales

La imagen resultante ofrece una proyección lateral de los cuerpos vertebrales cervicales y los espacios entre ellos, los pilares articulares, las cinco articulaciones interapofisarias inferiores y las apófisis espinosas (fig. 8-44). En función de lo que se logre descender los hombros, una buena proyección lateral debe incluir C7; a veces también se pueden ver T1 y T2.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las siete vértebras cervicales y al menos un tercio de T1 (en caso contrario se recomienda obtener una radiografía separada de la región cervicotorácica). ■ El cuello extendido de forma que las ramas mandibulares no se superpongan al atlas o al axis. ■ Las ramas mandibulares superpuestas o casi superpuestas entre sí. ■ Ausencia de rotación o de angulación de la columna cervical, lo que queda indicado por la superposición de las articulaciones interapofisarias abiertas y de los espacios discales intervertebrales. ■ Las apófisis espinosas vistas de perfil. ■ C4 en el centro de la radiografía. ■ El hueso y el detalle de partes blandas.

Ramas mandibulares

Cuerpo de C3

Apófisis articular inferior I Apófisis articular superior

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C5 Disco intervertebral

Articulación interapofisaria Vértebra prominente

Figura 8-44 Proyección lateral de las vértebras cervicales: método de Grandy.

401

Vértebras cervicales

PROYECCIÓN LATERAL

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

Posición de la parte en estudio

Posición D o I Hiperflexión e hiperextensión

longitudinal.

●

DFRI: se recomienda una DFRI de 152 a 183 cm por el aumento de la DORI. Una distancia mayor ayuda a demostrar C7.

●

NOTA: No se debe intentar este procedimiento hasta que se hayan descartado patología o fracturas de la columna cervical.

Columna vertebral

Los estudios funcionales de las vértebras cervicales en posición lateral se realizan para demostrar el movimiento AP normal o una ausencia de movimiento debida a traumatismos o patología. Las apófisis espinosas se elevan y quedan ampliamente separadas en la posición de hiperflexión y se deprimen y aproximan en la posición de hiperextensión.

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en posición lateral verdadera, bien sentado o de pie, junto a un dispositivo de rejilla vertical. Se hace al paciente sentarse o permanecer de pie, recto, y se ajusta la altura del RI de forma esté centrado a la altura de C4. La parte superior del RI debe encontrarse unos 5 cm por encima del MAE.

●

Se acerca al paciente lo suficiente al dispositivo de rejilla vertical como para permitir que el hombro adyacente se apoye sobre el mismo. Se mantiene el plano medio sagital de la cabeza y el cuello del paciente en paralelo con el plano del RI. De manera alternativa, se realiza la proyección sin el uso de rejilla. Hiperflexión

●

Se pide al paciente que deje caer la cabeza hacia delante y que entonces avance la barbilla tan próxima como le sea posible al tórax, de forma que las vértebras cervicales se sitúen en una posición de hiperflexión (flexión forzada) para la primera exposición (fig. 8-45). Hiperextensión

●

● ●

Figura 8-45 Proyección lateral de las vértebras cervicales: hiperflexión.

402

Se pide al paciente que eleve la barbilla lo máximo que pueda de forma que las vértebras cervicales se sitúen en una posición de hiperextensión (extensión forzada) para la segunda exposición (fig. 8-46). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 8-46 Proyección lateral de las vértebras cervicales: hiperextensión.

Vértebras cervicales

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Horizontal y perpendicular a C4.

Estructuras que se muestran

Las imágenes resultantes demuestran la movilidad de la columna cervical durante la hiperflexión (fig. 8-47) y la hiperextensión (fig. 8-48). También se muestran los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Hiperflexión ■

■ ■

El cuerpo de la mandíbula casi vertical durante la hiperflexión de un paciente normal. Las siete apófisis espinosas de perfil. Las siete vértebras cervicales en posición lateral verdadera. Hiperextensión

■

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Figura 8-47 Proyección lateral de las vértebras cervicales: hiperflexión. Obsérvese la rotulación correcta.

Vértebras cervicales

■

El cuerpo de la mandíbula casi horizontal durante la hiperextensión de un paciente normal. Todas las siete vértebras cervicales en posición lateral verdadera.

I

Figura 8-48 Proyección lateral de las vértebras cervicales: hiperextensión. Obsérvese la rotulación correcta.

403

Agujeros intervertebrales cervicales

PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA Posiciones OPD y OPI Las proyecciones oblicuas para la demostración de los agujeros intervertebrales cervicales fueron descritas inicialmente por Barsóny y Koppenstein.1,2 Se examinan ambos lados para comparar.

Columna vertebral

Posición de la parte en estudio

longitudinal.

●

DFRI: se recomienda una DFRI de 152 a 183 cm por el aumento de la DORI.

●

Posición del paciente ●

1 Barsóny T, Koppenstein E: Eine neue Meted zur Röentgenuntersuchung der Halswirbelsäule, Fortschr Roentgenstr 35:593, 1926. 2 Barsóny T, Koppenstein E: Beitrag zur Aufnahmetechnik der Halswirbelsäule: Darstellung der Foramina intervertebralia, Röntgenpraxis 1:245, 1929.

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino o incorporado frente al tubo de rayos X. La posición incorporada (de pie o sentado) resulta preferible para la comodidad del paciente y facilita la colocación.

Se ajusta el cuerpo (incluyendo la cabeza) con una angulación a 45°, y se centra la columna cervical en la línea media del RI. Se centra el RI sobre el tercer cuerpo vertebral cervical (2,5 cm por encima del punto más prominente del cartílago tiroides) con el fin de compensar la angulación cefálica del rayo central. Posición incorporada

●

●

●

Se pide al paciente que se siente o que permanezca en pie, derecho, sin tensión, y que apoye el hombro adyacente con fuerza contra el dispositivo de rejilla vertical. Hay que asegurarse de que el grado de rotación corporal es de 45°. Mientras el paciente mira fijamente adelante, se eleva y, si resulta necesario, se adelanta la barbilla de forma que no se superponga a la columna (fig. 8-49). El giro de la barbilla hacia un lado produce una ligera rotación de las vértebras superiores, por lo que debe evitarse. Posición en semisupino

●

15-20°

●

●

●

●

Figura 8-49 Proyección AP axial oblicua en bipedestación de los agujeros intervertebrales derechos: posición OPI.

●

●

15-20°

Figura 8-50 Proyección AP axial oblicua en decúbito de los agujeros intervertebrales izquierdos: posición OPD.

404

●

Se rota la cabeza y el cuerpo del paciente aproximadamente 45°. Se centra la columna cervical sobre la línea media de la rejilla. Se colocan apoyos adecuados bajo la parte inferior del tórax y la cadera elevada. Se coloca un apoyo bajo la cabeza del paciente y se ajusta de forma que la columna cervical quede horizontal. Se comprueba y ajusta la rotación del cuerpo en 45°. Se eleva la barrilla del paciente y se la hace protruir como en el estudio incorporado (fig. 8-50). El giro de la barbilla hacia un lado produce una ligera rotación de las vértebras superiores, por lo que debe evitarse. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Agujeros intervertebrales cervicales

Rayo central ●

PROYECCIÓN AP OBLICUA

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido a C4 y con una angulación cefálica de 15 a 20°, de forma que el rayo central coincida con la angulación de los agujeros.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra los agujeros intervertebrales y los pedículos más alejados del RI y ofrece una proyección oblicua de los cuerpos y de otras partes de las vértebras cervicales (fig. 8-51) (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458.)

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los agujeros intervertebrales abiertos más alejados del RI, desde C2-C3 a C7-T1. ■ Los espacios discales intervertebrales abiertos. ■ Un tamaño y contorno uniformes de los agujeros. ■ La barbilla elevada de forma que no se superponga al atlas y al axis. ■ El hueso occipital no superpuesto al axis. ■ C1-C7 y T1.

Agujeros intervertebrales cervicales

Hiperflexión e hiperextensión Boylston1 sugirió la utilización de estudios funcionales de las vértebras cervicales en oblicuo con el fin de demostrar fracturas de apófisis articulares así como luxaciones y subluxaciones ocultas. Cuando se ha sufrido una lesión aguda, la manipulación de la cabeza del paciente la debe realizar un médico. Se coloca al paciente en una posición frontal directa del cuerpo frente al tubo de rayos X, con los hombros apoyados firmemente contra el dispositivo rejilla. Se realiza una rotación máxima cuidadosa de la cabeza hacia un lado y se la mantiene en esa posición mientras se flexiona el cuello para una primera exposición y se extiende para la segunda. Se examinan ambos lados para su comparación. 1

Boylston BF: Oblique roentgenographic views of the cervical spine in flexion and extension: an aid in the diagnosis of cervical subluxations and obscure dislocations, J Bone Joint Surg 39A:1302, 1957.

B

A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C3 Agujero intervertebral C4-C5

D I

Pedículo C5 Espacio discal intervertebral C5-C6

C6

Primera costilla

Figura 8-51 Proyección AP axial oblicua de los agujeros intervertebrales. A. Posición OPI para la demostración del lado derecho. B. Posición OPD para la demostración del lado izquierdo.

405

Agujeros intervertebrales cervicales

PROYECCIÓN PA AXIAL OBLICUA Posiciones OAD y OAI Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

●

DFRI: se recomienda una DFRI de 152 a 183 cm por el aumento de la DORI.

Posición del paciente

Columna vertebral

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono o incorporado de espaldas al tubo de rayos X. Se prefiere la posición incorporada, sea en bipedestación o sentado, para comodidad del paciente, y un ajuste preciso de la parte en estudio.

●

●

Posición de la parte en estudio ●

●

Posición incorporada: se pide al paciente que se siente o que permanezca de pie con los brazos a los lados y que apoye el hombro contra el dispositivo de rejilla. Se rota todo el cuerpo del paciente hasta un ángulo de 45° con el fin de situar las aperturas de los agujeros en paralelo con el RI. Se centra la médula cervical sobre la línea media del dispositivo de rejilla (fig. 8-52). Posición en semiprono: se coloca el cuerpo del paciente con una angulación de 45° y la columna cervical centrada sobre la línea media de la rejilla. Se hace al paciente utilizar el antebrazo y la rodilla

●

●

●

● ●

flexionada del lado elevado como apoyo del cuerpo y para mantener la posición (figs. 8-53 y 8-54). Se coloca un apoyo adecuado bajo la cabeza del paciente con el fin de situar el eje longitudinal de la columna cervical paralelo al RI. Para permitir la angulación caudal del rayo central, se centra el RI a la altura de C5 (2,5 cm caudal al punto más prominente del cartílago tiroides). Se ajusta la posición de la cabeza del paciente de forma que su plano medio sagital quede alineado con el plano de la columna. Se eleva y hace protruir la barbilla del paciente lo suficiente como para evitar la superposición de la mandíbula sobre las vértebras cervicales superiores. El giro de la barbilla hacia un lado produce una rotación de las vértebras superiores, por lo que debe evitarse. (Tendrá que girarse ligeramente la barbilla para una posición de semiprono.) Se coloca un apoyo bajo la cabeza del paciente y se ajusta de forma que la columna cervical quede horizontal. Se comprueba y ajusta la rotación del cuerpo en 45°. Se eleva la barbilla del paciente y se la hace protruir como en el estudio incorporado (v. fig. 8-50). El giro de la barbilla hacia un lado produce una ligera rotación de las vértebras superiores, por lo que debe evitarse. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Dirigido a C4 y con una angulación caudal de 15 a 20°, de forma que coincida con la angulación de los agujeros.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra los agujeros intervertebrales y los pedículos más próximos al RI y ofrece una proyección oblicua de los cuerpos y de otras partes de la columna cervical (fig. 8-55) (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los agujeros intervertebrales abiertos más próximos al RI, desde la primera y segunda vértebras cervicales hasta la séptima cervical y la primera torácica. ■ Los espacios discales intervertebrales abiertos. ■ Un tamaño y contorno uniformes de los agujeros. ■ La barbilla elevada y protruida de forma que el ángulo de la mandíbula no se superponga a la primera y segunda vértebras cervicales. ■ El hueso occipital no superpuesto al axis. ■ Todas las siete vértebras cervicales y la primera vértebra torácica. INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue estudiada y estandarizada por Laura Aaron, PhD, RT(R)(M)(QM).

15-20°

Figura 8-52 Proyección PA axial oblicua de los agujeros intervertebrales derechos: posición OAD.

406

Agujeros intervertebrales cervicales

15-20° 15-20°

A

Agujeros intervertebrales cervicales

Figura 8-53 Proyección PA axial oblicua de los agujeros intervertebrales derechos: posición OAD.

Figura 8-54 Proyección PA axial oblicua de los agujeros intervertebrales izquierdos: posición OAI.

B

Mandíbula

Agujero intervertebral

Pedículo de C5

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Espacio intervertebral discal C5-C6

C7

D

I Figura 8-55 Proyección PA axial oblicua de los agujeros intervertebrales. A. Posición OAD para la demostración del lado derecho. B. Posición OAI para la demostración del lado izquierdo.

407

Vértebras cervicales

PROYECCIÓN AP

Posición del paciente

MÉTODO DE OTTONELLO Con el método de Ottonello, la sombra mandibular se difumina o incluso se elimina haciendo que el paciente realice un movimiento masticatorio uniforme de la mandíbula durante la exposición. La cabeza del paciente debe quedar rígidamente inmovilizada para evitar el movimiento de las vértebras. El tiempo de exposicón debe ser lo suficientemente largo como para cubrir varios giros completos de la mandíbula.

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

●

●

●

●

●

●

●

●

Posición de la parte en estudio

longitudinal.

Columna vertebral

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre el plano medio de la rejilla. Se colocan los brazos del paciente a los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal. Se coloca un apoyo bajo las rodillas para comodidad del paciente.

●

●

Se inmoviliza la cabeza y se hace al paciente practicar la apertura y el cierre de la boca hasta que la mandíbula pueda moverse suavemente sin chocar los dientes entre sí (fig. 8-56). Se coloca el RI en la bandeja del Bucky y se centra el RI a la altura de C4. Para difuminar la mandíbula, se utiliza una técnica de exposición con bajo miliamperaje (mA) y un tiempo de exposición largo (mínimo de 1 s). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Se ajusta la cabeza del paciente de forma que el plano medio sagital quede alineado con la parte inferior del cuerpo y sea perpendicular a la mesa. Se eleva la barbilla del paciente lo suficiente como para situar la superficie de oclusión de los incisivos superiores y de los vértices de las mastoides en el mismo plano vertical.

Figura 8-56 Proyección AP de las vértebras cervicales: método de Ottonello.

408

Vértebras cervicales

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a C4. El rayo central penetra por el punto más prominente del cartílago tiroides.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección AP de toda la columna cervical, con la mandíbula difuminada, si no está obliterada (figs. 8-57 y 8-58).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todas las siete vértebras cervicales. ■ La mandíbula difuminada con la visualización resultante del atlas y el axis subyacentes.

Vértebras cervicales

Odontoides

Masa lateral de C1

Apófisis espinosa de C2 C4

C7

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Primera costilla

Figura 8-57 Proyección AP de la columna cervical: método de Ottonello con movimientos de masticación de la mandíbula y utilización de un rayo central perpendicular.

Figura 8-58 Proyección AP axial convencional de la columna cervical con la mandíbula estacionaria y una angulación cefálica de 15 a 20° del rayo central.

409

Vértebras cervicales y torácicas superiores

Arcos vertebrales (pilares) PROYECCIÓN AP AXIAL1 NOTA: No se debe intentar este procedimiento hasta que se haya descartado una patología o una fractura de la columna cervical.

Columna vertebral

La proyecciones de los arcos vertebrales, a veces conocidas como proyecciones de los pilares o las masas laterales, se utilizan para demostrar los elementos posteriores de las vértebras cervicales, de las tres o cuatro primeras vértebras torácicas, las apófisis articulares y sus facetas, las láminas y las apófisis espinosas. Las angulaciones del rayo central que se utilizan proyectan los elementos de los arcos vertebrales libres de

la superposición de los cuerpos vertebrales y de las apófisis transversas situados por delante de los mismos. Cuando la angulación del rayo central es correcta, la imagen resultante recuerda a una hemisección de las vértebras. Además de la delimitación en su plano frontal de los pilares y las facetas articulares, las proyecciones de los arcos vertebrales resultan especialmente útiles para la demostración de las apófisis espinosas cervicotorácicas en pacientes con lesiones por latigazo.1

Posición del paciente ●

●

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

●

1

Abel MS: Moderately severe whiplash injuries of the cervical spine and their roentgenologic diagnosis, Clin Orthop 12:189, 1958.

1 Dorland P, Frémont J: Aspect radiologique normal du rachis postérieur cervicodorsal (vue postérieure ascendante), Semaine Hop 1457, 1957.

Se ajusta al paciente en posición de decúbito supino con el plano medio sagital del cuerpo centrado sobre la línea media de la rejilla. Se descienden los hombros del paciente y se ajustan para que queden en el mismo plano horizontal.

● ●

Con el plano medio sagital de la cabeza perpendicular a la mesa, se hiperextiende el cuello del paciente. El éxito de esta proyección depende de esta hiperextensión (figs. 8-59 y 8-60). Si el paciente no puede tolerar la hiperextensión por una gran incomodidad, se recomienda la proyección oblicua descrita en la sección siguiente. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

20-30°

Figura 8-59 Proyección AP axial del arco vertebral.

Figura 8-60 Proyección AP axial del arco vertebral.

410

Vértebras cervicales y torácicas superiores

Rayo central

Estructuras que se muestran

Dirigido hacia C7 con una angulación promedio de 25° en sentido caudal (rango: 20 a 30°). El rayo central entra en el cuello en la región del cartílago tiroides. El grado de angulación del rayo central viene determinado por la lordosis cervical. El objetivo es hacer que el rayo central coincida con el plano de las facetas articulares de forma que se precisa una angulación mayor cuando la curvatura cervical es acentuada, mientras que se requiere un ángulo menor cuando la curvatura es menor. Para reducir una curvatura cervical aumentada y situar, por tanto, C3-C7 en el mismo plano que T1-T4, los creadores1 de esta técnica han sugerido la colocación de una cuña radiotransparente bajo el cuello y los hombros del paciente, con la cabeza ligeramente extendida sobre el borde de la cuña.

La imagen resultante muestra la parte posterior de las vértebras cervicales y torácicas superiores, incluyendo las apófisis articulares y espinosas (fig. 8-61).

●

NOTA: Para obtener una proyección PA axial de ambos lados en un RI, se apoya la cabeza del paciente sobre la mesa con el cuello en extensión completa y el plano medio sagital de la cabeza perpendicular a la mesa. Se dirige el rayo central con una angulación promedio de 40° en sentido cefálico (rango: 35 a 45°).

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Vértebras cervicales y torácicas superiores

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las estructuras de los arcos vertebrales, especialmente las apófisis articulares superiores e inferiores (pilares) sin la superposición de los cuerpos vertebrales y de las apófisis transversas. ■ Las apófisis articulares. ■ Las articulaciones interapofisarias abiertas entre las apófisis articulares.

1 Dorland P, Frémont J: Aspect radiologique normal du rachis postérieur cervicodorsal (vue postérieure ascendante), Semaine Hop 1457, 1957.

B

A

Articulación interapofisaria Pilar o masa lateral

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Apófisis articular inferior Apófisis articular superior Lámina Apófisis espinosa

Figura 8-61 Proyección AP axial. A. Rayo central paralelo a la meseta de las apófisis articulares. B. Cabeza en extensión completa, pero con una angulación inadecuada del rayo central; el rayo central no se encuentra paralelo a las articulaciones interapofisarias.

411

Vértebras cervicales y torácicas superiores

Posición del paciente

Arcos vertebrales (pilares)

●

PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA Rotaciones de la cabeza D e I1 Estas proyecciones radiográficas se utilizan para demostrar los arcos vertebrales o pilares cuando el paciente no puede hiperextender la cabeza para una proyección AP o PA axial. Se examinan ambos lados para comparación.

●

Se ajusta al paciente en posición de decúbito supino. ●

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

●

Se rota la cabeza del paciente de 45 a 50°, girando la mandíbula hacia el lado contrario al de interés. Una rotación de la cabeza de 45 a 50° suele demostrar las apófisis articulares de C2-C7 y T1. Puede requerirse en ocasiones una rotación de hasta 60 a 70° para la demostración de las apófisis de C6 y T1-T4 (figs. 8-62 y 8-63).

Se coloca el RI de forma que su borde superior se encuentre a la altura del vértice de la mastoides. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Dirigido para salir por la apófisis espinosa de C7 con una angulación media de 35° en sentido caudal (rango: 30 a 40°).

1

Columna vertebral

Dorland P et al: Techniques d’examen radiologique de l’arc postérieur des vertebres cervicodorsales, J Radiol 39:509, 1958.

30-40°

Figura 8-62 Proyección AP axial oblicua para la demostración de los arcos vertebrales derechos.

Odontoides

Pilar o masa lateral

C2

Apófisis espinosa

Articulación interapofisaria

C6

Lámina

Figura 8-63 Proyección AP axial oblicua para la demostración de los arcos vertebrales derechos.

412

Región cervicotorácica

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm.

PROYECCIÓN LATERAL

Posición del paciente ●

●

●

●

2

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

● ●

Posición de la parte en estudio

1

Twining EW: Lateral view of the lung apices, Br J Radiol 10;123, 1937. Pawlow MK: Zur Frage über die seitliche Strahlenrichtung bei den Aufnahmen der unteren Hals und oberen Brustwirbel, Rüntgenpraxis 1:285, 1929. 3 Bartsch GW: Radiography of the upper dorsal spine, X-ray Tech 10:135, 1938. 4 Fletcher JC: Radiography of the upper thoracic vertebrae: lateral projection, Radiogr Clin Photogr 14:10, 1938. 5 Monda LA: Modified Pawlow projection for the upper thoracic spine, Radiol Technol 68:117, 1996.

Decúbito: se ajusta al paciente en posición de decúbito lateral con la cabeza elevada sobre el brazo del paciente u otro soporte firme (fig. 8-64). Incorporado: con el paciente en posición lateral, bien sentado o de pie, apoyado en un dispositivo de rejilla vertical (fig. 8-65).

●

Se centra el plano medio coronal del cuerpo sobre la línea media de la rejilla. Se extiende el brazo más próximo al RI por encima de la cabeza. Si el paciente está incorporado, se flexiona el codo y se apoya el antebrazo sobre la cabeza del paciente1 (v. fig. 8-65). Además, se puede desplazar en sentido anterior2 (recomendado) o posterior3 la cabeza humeral. Se coloca el brazo alejado del RI a lo largo del lado del paciente y se baja el hombro cuanto sea posible.1 Además, se puede mover la cabeza humeral en la dirección contraria a la del otro hombro2,3 (recomendado en sentido posterior).

Figura 8-64 Proyección lateral en decúbito de la región cervicotorácica: método de Pawlow.

Se ajusta la cabeza y el cuerpo en una posición lateral verdadera, con el plano medio sagital paralelo al plano del RI. Si el paciente está tumbado, se puede colocar un apoyo bajo la parte inferior del tórax. Se centra el RI a la altura del espacio C7-T1, que se encuentra localizado 5 cm por encima de la escotadura yugular. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida; o si el paciente puede cooperar y puede ser inmovilizado, puede utilizarse una técnica con respiración para difuminar la anatomía pulmonar.

Rayo central ●

●

Región cervicotorácica

TÉCNICA «DEL NADADOR» Posición D o I La técnica «del nadador» se lleva a cabo cuando la superposición del hombro oculta C7 en una proyección lateral de la columna cervical o cuando se precisa una proyección lateral de las vértebras torácicas superiores. Tras revisar las publicaciones originales de Twining1 y Pawlow2 así como otras publicaciones pertinentes,3,4,5 estos autores determinaron que las descripciones de la técnica actual son una combinación de sus recomendaciones. La siguiente descripción identifica los orígenes históricos, así como proporciona las recomendaciones de este autor sobre la técnica de posición radiográfica óptima.

●

Dirigido hacia el espacio C7-T1: perpendicular2 si el hombro alejado del RI está bien descendido o con una angulación caudal de 3 a 5°4 cuando el hombro se encuentra inmóvil y no se puede bajar lo suficiente. Monda5 recomendó una angulación de 5 a 15° en sentido cefálico para demostrar mejor los espacios discales intervertebrales cuando la columna está inclinada a causa de unos hombros anchos o por una columna lumbar no elevada. La angulación adecuada conseguirá un rayo central perpendicular al eje longitudinal de la columna inclinada.

Figura 8-65 Proyección lateral en bipedestación de la región cervicotorácica: método de Twining.

413

Región cervicotorácica

FILTRO DE COMPENSACIÓN

Columna vertebral

Esta proyección debe siempre obtenerse utilizando un filtro de compensación debido a las diferencias extremas entre la fina parte inferior del cuello y la muy gruesa región torácica superior. Con el uso de un filtro especialmente diseñado se puede demostrar el área C7-T1 en una imagen.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUA CIÓN

La imagen resultante ofrece una proyección lateral de las vértebras cervicotorácicas entre los hombros (figs. 8-66 y 8-67).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores, no rotadas significativamente respecto a una posición lateral. ■ Las cabezas humerales mínimamente superpuestas a la columna vertebral. ■ Una adecuada penetración de los rayos X a través de la región del hombro.

Húmero elevado

C6

Clavícula elevada T1

Clavícula deprimida

T4

Figura 8-66 Proyección lateral de la región cervicotorácica: técnica del nadador con filtro Ferlic.

I

Figura 8-67 Proyección lateral de la región cervicotorácica: técnica del nadador con filtro Ferlic en la que se muestran las estructuras óseas.

414

Vértebras torácicas

PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o 18 ⫻ 43 cm en longitudinal.

●

Posición del paciente ●

●

●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

●

●

●

● ●

Se ajusta el borde superior del RI 4 o 5 cm por encima de los hombros en un paciente promedio. Con ello se situará el RI de forma que T7 va a aparecer cerca del centro de la imagen y se van a mostrar todas las vértebras torácicas. Se protegen las gónadas. Respiración: se le puede permitir al paciente realizar respiraciones poco profundas durante la exposición o se suspende la respiración al final de una espiración forzada.

Rayo central ●

●

Perpendicular al RI. El centro del rayo central debe quedar aproximadamente en un punto medio entre la escotadura yugular y el apéndice xifoides (v. fig. 8-68). Se colima estrechamente sobre la columna.

Vértebras torácicas

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino o incorporado. Se colocan los brazos del paciente a lo largo de los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal. Si el paciente está en decúbito supino, se apoya la cabeza directamente sobre la mesa o sobre una almohadilla fina para evitar acentuar la cifosis torácica Si se utiliza la posición incorporada, se pide al paciente que se siente o que permanezca de pie lo más recto posible.

Se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre la línea media de la rejilla. Para la posición en supino, con el fin de reducir la cifosis, se flexionan las caderas y las rodillas del paciente para situar los muslos en una posición vertical. Se inmovilizan los pies con sacos de arena (fig. 8-68). Si no se pueden flexionar las extremidades, se apoyan las rodillas para evitar tensión. Para la posición incorporada, se hace al paciente situarse de pie de forma que su peso se distribuya equitativamente entre los pies para evitar la rotación de la columna vertebral. Si los miembros inferiores del paciente no tienen la misma longitud, se coloca un soporte de la altura correcta bajo el pie del lado más corto.

Figura 8-68 Proyección AP de las vértebras torácicas.

415

Vértebras torácicas

NOTA: Como sugirió Fuchs,1 se puede lograr una densidad más uniforme de las vértebras torácicas si se utiliza el «efecto talón» del tubo (figs. 8-69 y 8-70). Con el tubo situado de forma que el extremo del cátodo se dirija hacia los pies, el mayor porcentaje de radiación atraviesa la parte más gruesa del tórax.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección AP de los cuerpos de las vértebras torácicas, los espacios discales intervertebrales, las apófisis transversas, las articulaciones costovertebrales y las estructuras circundantes (v. figs. 8-69 y 8-70).

1

Columna vertebral

Fuchs AW: Thoracic vertebrae, Radiogr Clin Photogr 17:2, 1941.

Primera costilla

En muchos servicios de radiología se obtiene rutinariamente una proyección completa en 35 ⫻ 43 cm de la columna torácica y el tórax, particularmente en pacientes traumatológicos. Estas proyecciones de mayor campo se suelen realizar habitualmente utilizando un filtro torácico. El mayor campo ofrece al radiólogo una mayor visión de las costillas, los hombros, el diafragma y los pulmones (fig. 8-71).

C7

Clavícula

Apófisis espinosa de T3

Cuerpo vertebral

Apófisis transversa

Disco intervertebral

T12

Figura 8-69 El extremo catódico del tubo de rayos X sobre la parte inferior del tórax (una densidad más uniforme).

416

Figura 8-70 El extremo catódico del tubo de rayos X sobre la parte superior del tórax (densidad no uniforme).

Vértebras torácicas

FILTROS DE COMPENSACIÓN Esta proyección puede mejorarse significativamente con la utilización de un filtro de compensación. Hay disponible una gama de filtros en cuña con el fin de ayudar a lograr una densidad uniforme de toda la columna torácica en una imagen.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todas las 12 vértebras torácicas. ■ Todas las vértebras demostradas con densidad uniforme (o se pueden obtener dos radiografías para las vértebras superiores y las inferiores separadamente). ■ El haz de rayos X colimado sobre la columna torácica como se muestra en la figura 8-69.

■ ■ ■

Las apófisis espinosas en la línea media de los cuerpos vertebrales. La columna vertebral alineada en la línea media de la radiografía. Columnas, hombros, pulmones y diafragma, si se utiliza en RI de 35 ⫻ 43 cm.

INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue estudiada y estandarizada por Laura Aaron, PhD, RT(R) (M)(QM).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Vértebras torácicas

Figura 8-71 Proyección de todo el tórax. Se utilizó filtro de compensación. Obsérvese que todas las vértebras muestran la misma densidad.

417

Vértebras torácicas

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posición D o I

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o 18 ⫻ 43 cm en longitudinal.

●

Posición del paciente ●

Columna vertebral

●

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral (Nota: Oppenheimer1 también sugirió la utilización de una posición en bipedestación). Si es posible, se utiliza la posición en decúbito lateral izquierdo con el fin de que el corazón quede más próximo al RI, lo que minimiza su superposición sobre las vértebras. Se viste al paciente con una bata abierta por detrás de forma que la columna vertebral quede expuesta para los ajustes de la posición.

●

●

●

1 Oppenheimer A: The apophyseal intervertebral articulations roentgenologically considered, Radiology 30:724, 1938.

Se coloca una almohadilla dura bajo la cabeza del paciente con el fin de mantener el eje longitudinal de la columna vertebral horizontal. Se flexionan las caderas y rodillas del paciente en una posición cómoda. Se ajusta el borde superior del RI 3,8 o 5 cm por encima de los hombros relajados. Se centra la mitad posterior del tórax sobre la línea media de la rejilla y a la altura de T7 (fig. 8-72). T7 se encontrará en el ángulo inferior de las escápulas. Con las rodillas del paciente superpuestas exactamente entre sí para evitar la rotación de la pelvis se puede colocar entre las rodillas un pequeño saco de arena. Se ajustan los brazos del paciente perpendiculares al eje longitudinal del cuerpo con el fin de elevar las costillas lo suficiente como para despejar los agujeros intervertebrales.

●

● ●

●

Si el eje longitudinal de la columna vertebral no está horizontal, se eleva la región torácica superior o inferior sobre un soporte radiotransparente (fig. 8-73). Este es el método de elección. Se protegen las gónadas. Respiración: se puede realizar la exposición con el paciente respirando normalmente con el fin de obliterar o difuminar las marcas vasculares y las costillas o al final de la espiración. Cuando se utiliza la técnica del paciente respirando, hay que darle instrucciones para que no se mueva. Un mayor tiempo de exposición (con la reducción correspondiente del mA) puede a menudo mejorar la visualización de las vértebras torácicas.

Plano medio coronal

Columna torácica

Columna lumbar

A

Figura 8-72 A. Vista lateral del cuerpo en la que se muestra el plano medio coronal. Obsérvese que este plano divide al tórax por la mitad y que las vértebras torácicas quedan en la mitad posterior. El centraje para una lateral de las vértebras torácicas debe realizarse en la mitad posterior del tórax. B. Placa lateral del tórax en la que se puede ver todo el tórax. Obsérvese que las vértebras torácicas se localizan en la mitad posterior del tórax.

418

B

Vértebras torácicas

Rayo central ●

●

Perpendicular al centro del RI. A la altura de T7 (ángulos inferiores de las escápulas). El rayo central entra por la mitad posterior del tórax. Si la columna vertebral no se encuentra elevada en un plano horizontal cuando el

paciente se encuentra en una posición de decúbito, se angula el tubo para dirigir el rayo central perpendicular al eje longitudinal de la columna torácica y se centra posteriormente a la altura de T7. Una angulación promedio de 10° en sentido cefálico resulta suficiente en la mayoría de mujeres; una angulación promedio

de 15° es satisfactoria para la mayoría de pacientes masculinos por su mayor anchura de hombros (figs. 8-73 y 8-74). En la figura 8-75 se muestra la posición radiográfica del rayo central para una proyección lateral en bipedestación de la columna torácica.

0°

Vértebras torácicas

10-15°

Goma plomada

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-73 Proyección lateral de la columna torácica en decúbito. Se coloca un apoyo bajo la región torácica inferior; rayo central perpendicular. Este es el método de posición radiográfica de elección.

Goma plomada

Figura 8-74 Sin soporte para la columna torácica inferior; el rayo central se angula 10 a 15° en sentido cefálico.

Figura 8-75 Proyección lateral de la columna torácica en bipedestación.

419

Vértebras torácicas

Columna vertebral

Mejora de la calidad de las radiografías Se puede mejorar la calidad de las imágenes radiográficas si se coloca una lámina de goma plomada sobre la mesa por detrás del paciente (v. figs. 8-73 y 8-74). El plomo absorbe la radiación dispersa que sale del paciente y evita que la dispersión de la mesa afecte a la imagen. La radiación dispersa sólo sirve para disminuir la calidad de las radiografías y para ennegrecer las apófisis espinosas. Más importante aún es que con el control de exposición automático (CEA) la radiación dispersa que sale del paciente es a menudo suficiente como para cortar la exposición prematuramente. La imagen resultante puede quedar subexpuesta por el efecto de la radiación dispersa sobre el dispositivo de CEA. Por la misma razón,

es necesaria una colimación estrecha para las radiografías laterales de la columna. Esto resulta fundamental cuando se utilizan radiografías digitales. Estructuras que se muestran

La imagen resultante es una proyección lateral de los cuerpos de las vértebras torácicas en la que se demuestran los espacios entre ellos, los agujeros intervertebrales y las apófisis espinosas inferiores. Debido a la superposición de los hombros pueden no demostrarse las vértebras superiores en esta posición (figs. 8-76 y 8-77). Si el área torácica superior es la de interés, puede incluirse una «lateral del nadador» en la exploración. Cuanto más joven se el paciente, más fácil será demostrar los cuerpos torácicos superiores.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las vértebras claramente visibles a través de las sombras costales y pulmonares. ■ Las 12 vértebras torácicas centradas en el RI. La superposición de los hombros sobre las vértebras superiores puede producir subexposición en esta área. El número de vértebras visualizadas depende del tamaño y de la forma del paciente. No se visualizará T1 a T3. ■ La superposición en la parte posterior de las costillas indicará que el paciente no estaba rotado. ■ Los espacios intervertebrales discales abiertos. ■ Una amplia latitud de exposición. ■ El haz de rayos X estrechamente colimado con el fin de reducir la radiación dispersa. INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue estudiada y estandarizada por Laura Aaron, PhD, RT(R)(M)(QM).

A

B

I

T5

Espacio intervertebral discal Cuerpo vertebral T11 Agujero intervertebral

Duodécima costilla

Figura 8-76 Proyección lateral torácica. A. Respiración suspendida con una exposición de 0,5 s. B. Técnica en respiración con una exposición de 1,5 s. Obsérvese que las marcas pulmonares están difuminadas.

420

L1

Figura 8-77 Proyección lateral torácica con técnica en respiración.

Articulaciones interapofisarias

PROYECCIÓN AP O PA OBLICUA

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm.

Posición del paciente ●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se coloca al paciente incorporado, de pie o sentado, en una posición lateral ante una rejilla vertical.

●

Posición de la parte en estudio ●

●

1

Oppenheimer A: The apophyseal intervertebral articulations roentgenologically considered, Radiology 30:724, 1938. 2 Fuchs AW: Thoracic vertebrae (part 2), Radiogr Clin Photogr 17:42, 1941.

●

●

Se rota el cuerpo 20° en sentido anterior (PA oblicua) o posterior (AP oblicua) de forma que el plano coronal forme un ángulo de 70° con el plano del RI. Se centra la columna vertebral del paciente en la línea media de la rejilla y se hace que el paciente apoye el hombro adyacente con firmeza sobre el soporte. Se ajusta la altura del RI 3,8 o 5 cm por encima de los hombros con el fin de centrar el RI sobre C7.

●

●

●

● ●

Para una proyección PA oblicua se flexiona el codo y se apoya la mano del brazo adyacente a la rejilla sobre la cadera. Para una proyección AP oblicua, el brazo adyacente a la rejilla se desplaza hacia adelante con el fin de evitar la superposición del húmero sobre las vértebras torácicas superiores. Para una proyección PA oblicua se hace al paciente agarrarse al lateral del dispositivo de rejilla con la mano externa (fig. 8-78). Para una proyección AP oblicua se hace al paciente situar la mano externa en la cadera. Se ajustan los hombros del paciente para que queden en el mismo plano horizontal. Se hace al paciente permanecer recto de pie con el fin de situar el eje longitudinal de la columna vertebral paralelo al RI. El peso del cuerpo del paciente debe quedar igualmente distribuido entre los pies y no se debe girar la cabeza lateralmente. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Articulaciones interapofisarias

OAD y OAI u OPD y OPI Posiciones incorporada y en decúbito Las articulaciones interapofisarias torácicas se estudian mediante proyecciones PA oblicuas según recomendó Oppenheimer1 o utilizando proyecciones AP oblicuas como recomendó Fuchs.2 Estas articulaciones se demuestran bien con cualquiera de estas proyecciones. Las proyecciones AP oblicuas demuestran las articulaciones más alejadas del RI, mientras que en las PA oblicuas se demuestran las más próximas al RI. Aunque la diferencias en DORI entre ambas proyecciones no es grande, se utiliza bilateralmente la misma técnica de rotación.

Posición incorporada

Figura 8-78 Proyección PA oblicua de las articulaciones interapofisarias: OAD para las articulaciones más próximas a la placa.

421

Articulaciones interapofisarias

Posición en decúbito

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o

18 ⫻ 43 cm.

Posición del paciente ●

●

●

●

●

●

● ●

Se centra la columna vertebral en el plano medio de la rejilla. Se sitúa el RI 3,8 o 5 cm por encima de los hombros y se centra a la altura de C7. Si es preciso, se aplica una banda de compresión sobre las caderas, pero hay que tener cuidado para no modificar la posición. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Rayo central ●

Perpendicular al RI, con entrada o salida a la altura de T7.

Columna vertebral

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral. Se eleva la cabeza sobre una almohadilla firme de forma que su plano medio sagital mantenga la continuidad con el de la columna vertebral. Se flexionan las caderas y las rodillas del paciente para que la posición resulte cómoda.

●

Para una rotación anterior (PA oblicua), se coloca el brazo inferior detrás de la espalda y el brazo superior delante con la mano sobre la mesa como apoyo (fig. 8-79). Para una rotación posterior (AP oblicua), se ajusta la pierna inferior perpendicular al eje longitudinal del cuerpo, se flexiona el codo y se coloca la mano debajo o junto a la cabeza. Se desplaza el brazo superior hacia atrás y se apoya (fig. 8-80). Se rota el cuerpo ligeramente, en sentido anterior o posterior, 20°, de forma que el plano coronal forme un ángulo de 70° con la horizontal.

Figura 8-79 Proyección PA oblicua de las articulaciones interapofisarias: OAI para las articulaciones más próximas a la placa.

422

Figura 8-80 Proyección AP oblicua de las articulaciones interapofisarias: OPD para las articulaciones más alejadas de la placa.

Articulaciones interapofisarias

Estructuras que se muestran

La imagen resultante es una proyección lateral de las articulaciones interapofisarias (flechas en figs. 8-81 y 8-82). El número de articulaciones mostradas depende de la curvatura torácica. Es necesario un grado de rotación mayor desde la posición lateral para demostrar las articulaciones de los extremos proximal y distal de la región en pacientes con una cifosis dorsal acentuada. Las apófisis articulares inferiores de T12, que tienen una inclinación de aproximadamente 45°, no se muestran en esta proyección (v. «Resumen de proyecciones oblicuas» en pág. 458).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las 12 vértebras torácicas. ■ Las articulaciones interapofisarias más próximas al RI en las PA oblicuas y las más alejadas de la placa en las proyecciones AP oblicuas. ■ Una amplia latitud de exposición. NOTA: La proyección AP oblicua ofrece una excelente demostración de las apófisis espinosas cervicotorácicas y se utiliza con tal fin cuando no se puede colocar satisfactoriamente al paciente para una proyección lateral directa.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Articulaciones interapofisarias

Figura 8-81 Proyección PA oblicua de las articulaciones interapofisarias en bipedestación: posición OAI. La flecha indica la articulación que está más próxima al RI.

Figura 8-82 Proyección AP oblicua de las articulaciones interapofisarias en decúbito: posición OPD. La flecha indica la articulación que está más alejada del RI.

423

Vértebras lumbares-lumbosacras

RC

PROYECCIÓN AP PROYECCIÓN PA (OPCIONAL)

Columna vertebral

Si es posible, debe eliminarse el gas y el material fecal del tracto intestinal para la exploración de los huesos situados dentro de las regiones abdominal y pélvica. Debe vaciarse la vejiga urinaria inmediatamente antes de la exploración con el fin de eliminar la superposición producida por la radiación secundaria generada dentro de la vejiga llena. Se puede utilizar una proyección AP o PA, pero la AP es la que se obtiene más habitualmente. La proyección AP se utiliza generalmente en exploraciones realizadas en decúbito. La posición del miembro extendido acentúa la curvatura lordótica, lo que

1 Heriard JB, Terry JA, Arnold AL: Achieving dose reduction in lumbar spine radiography, Radiol Technol 65:97, 1993.

Figura 8-83 Columna lumbar en la que se demuestra que los espacios intervertebrales discales no son paralelos; rayo central (RC) divergente.

A

produce distorsión de los cuerpos vertebrales y una mala delimitación de los espacios discales intervertebrales (figs. 8-83 y 8-84). Se puede disminuir esta curvatura flexionando las caderas y las rodillas del paciente lo suficiente como para situar la espalda en contacto firme con la mesa radiográfica (figs. 8-85 y 8-86). La proyección PA sitúa los espacios discales intervertebrales en un ángulo casi paralelo con la divergencia del haz de radiación (figs. 8-87 y 8-84, C). Esta proyección también reduce la dosis para el paciente.1 Por esta razón se utiliza a veces la proyección PA en estudios en bipedestación de la columna lumbar y lumbosacra.

B

C

Figura 8-84 Columna lumbar: AP y PA para comparación en un mismo paciente. A. AP con los miembros extendidos. B. AP con los miembros flexionados. C. PA.

424

Vértebras lumbares-lumbosacras

DFRI: se recomiendan 122 cm con el fin de reducir la distorsión, lograr una apertura más completa de los espacios articulares intervertebrales y mejorar la calidad global de la exploración.

●

●

●

●

Posición del paciente ●

Se examina la columna lumbar o lumbosacra con el paciente en decúbito supino.

NOTA: Se puede utilizar la posición en bipedestación cuando el paciente presente un dolor muy intenso y para reducir las molestias físicas asociadas a la exploración.

●

●

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o

30 ⫻ 35 cm.

Posición de la parte en estudio ●

Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla.

●

●

● ●

Se ajustan los hombros y las caderas del paciente para que queden en un mismo plano horizontal. Se flexionan los codos y se colocan las manos sobre la parte superior del tórax de forma que los antebrazos no queden dentro del campo de exposición. Puede utilizarse cuando sea necesario un soporte radiotransparente bajo la parte lateral inferior de la pelvis para reducir la rotación. Se reduce la lordosis lumbar mediante una flexión suficiente de las caderas y rodillas con el fin de situar la espalda en contacto firme con la mesa (v. fig. 8-86). Para la demostración de la columna lumbar y el sacro, se centra un RI de 35 ⫻ 43 cm a la altura de las crestas ilíacas (L4). Se palpa con cuidado la cresta ilíaca. Es posible confundirse por el contorno de los grandes músculos y el tejido graso suprayacentes al hueso. Para una demostración sólo de la columna lumbar, se centra un RI de 30 ⫻ 35 cm 4 cm por encima de las crestas ilíacas (L3). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Vértebras lumbares-lumbosacras

Colocación en posición especial Si un paciente sufre dolor de espalda intenso, se coloca un tablero para los pies sobre la mesa radiográfica y se coloca vertical la mesa antes de comenzar la exploración. Se hace al paciente permanecer de pie sobre dicho tablero y se coloca la parte en estudio para la proyección. Se gira la mesa a la posición horizontal para la exposición y se vuelve a situar en posición horizontal para la siguiente proyección. Aunque este procedimiento requiere unos minutos, el paciente apreciará la capacidad para minimizar el dolor.

●

Rayo central ●

Perpendicular al RI a la altura de las crestas ilíacas (L4) para una exploración lumbosacra o 4 cm por encima de las crestas ilíacas (L3) para una exploración lumbar.

Figura 8-85 Proyección AP de la columna lumbar con los miembros extendidos, lo que produce un aumento de la curva lordótica.

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RC

Figura 8-86 Proyección AP de la columna lumbar con los miembros flexionados, lo que reduce la curva lordótica.

Figura 8-87 Columna lumbar en la que se demuestra que los espacios intervertebrales discales son casi paralelos al haz de rayos X PA divergente.

425

Vértebras lumbares-lumbosacras

Estructuras que se muestran, AP y PA

Columna vertebral

La imagen resultante muestra los cuerpos de las vértebras lumbares, los espacios discales intervertebrales, los espacios interpediculares, las láminas y las apófisis espinosas y transversas (figs. 8-88 y 8-89). Cuando se utiliza un RI mayor, las imágenes incluyen una o dos de las vértebras torácicas inferiores, el sacro-cóccix y los huesos pélvicos. Por la angulación con la que se articula el segmento distal con el sacro, este espacio discal lumbosacro no se muestra bien en la proyección AP.

Las posiciones utilizadas con este fin se describen más adelante en diversos apartados. Muchos radiólogos solicitan o prefieren que la proyección AP se lleve a cabo con el colimador abierto hasta el tamaño del RI. Con ello se consigue información adicional sobre el abdomen, particularmente cuando la proyección se obtiene por problemas traumatológicos. El mayor campo permite una visualización del hígado, los riñones, el bazo y los bordes del músculo psoas conjuntamente con el patrón aéreo o gaseoso (v. figura 8-88, B).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre las vértebras torácicas inferiores y el sacro. ■ El haz de rayos X colimado hasta los márgenes laterales de los músculos psoas. ■ Ausencia de artefacto a través del abdomen debido a cualquier elástico en la ropa interior del paciente. ■ Una penetración de los rayos X de todas las estructuras vertebrales. ■ Las articulaciones intervertebrales abiertas. ■ Las articulaciones sacroilíacas equidistantes de la columna vertebral. ■ Las vértebras simétricas, con las apófisis espinosas centradas en los cuerpos. INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue estudiada y estandarizada por Laura Aaron, PhD, RT(R)(M)(QM).

426

Vértebras lumbares-lumbosacras

D

A

B

Vértebras lumbares-lumbosacras

Figura 8-88 Proyección AP de la columna lumbosacra. A. Técnica con colimación estrecha. B. Colimación abierta para un RI de tamaño 35 ⫻ 43 cm con el fin de mostrar el abdomen conjuntamente con la columna lumbar.

Vértebra L1 Apófisis transversa Apófisis espinosa de L1

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Articulación intervertebral L2-L3

Figura 8-89 Proyección AP de la columna lumbar en la que se aprecia una espina bífida (flechas).

427

Vértebras lumbares-lumbosacras

●

Posición D o I Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o

30 ⫻ 35 cm.

●

Posición del paciente ●

Columna vertebral

●

Para la posición lateral se usa la misma posición corporal (decúbito o incorporado) que para las proyección AP o PA. Se hace vestirse al paciente con una bata abierta por detrás de forma que quede expuesta la columna para los ajustes finales de la posición.

●

●

Posición de la parte en estudio ●

●

Se pide al paciente que se gire sobre el lado afectado y que flexione las caderas y las rodillas hasta una posición que le sea cómoda. Cuando se está estudiando a pacientes delgados, se ajusta una almohadilla adecuada sobre la cadera declive para aliviar la presión.

●

● ●

Se alinea el plano medio coronal del cuerpo con la línea media de la rejilla y se confirma que se encuentra vertical. En la mayoría de pacientes, el eje longitudinal de los cuerpos de las vértebras lumbares estará situado en el plano medio coronal (fig. 8-90). Con el codo del paciente flexionado, se ajusta el brazo inferior en perpendicular al cuerpo. Para evitar la rotación, se superponen exactamente las rodillas y se coloca un pequeño saco de arena entre ellas. Se coloca una apoyo radiotransparente adecuado bajo la parte inferior del tórax y se ajusta de forma que el eje longitudinal de la columna quede horizontal (fig. 8-91, A). Este es el método de elección para la posición de la columna. Cuando se está utilizando un RI de 35 ⫻ 43 cm, se centra a la altura de la cresta ilíaca (L4). Con un RI de 30 ⫻ 35 cm, se centra 4 cm por encima de las crestas. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Plano medio coronal

Rayo central ●

●

Perpendicular a la altura de las crestas ilíacas (L4) cuando se está utilizando un RI de 35 ⫻ 43 cm para la columna lumbosacra, o 4 cm por encima de las crestas ilíacas (L3) si se está utilizando un RI de 30 ⫻ 35 cm sólo para la columna lumbar. El rayo central entra por el plano medio coronal (v. fig. 8-91, A). Cuando no se puede ajustar la columna de forma que quede horizontal, se angula el rayo central en sentido caudal de forma que quede perpendicular al eje longitudinal (fig. 8-91, B). El grado de angulación del rayo central depende de la angulación de la columna lumbar y de la anchura de la pelvis. En la mayoría de los casos se utiliza una angulación caudal promedio de 5° en hombres y de 8° en mujeres.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra los cuerpos de las vértebras lumbares y los espacios entre ellos, las apófisis espinosas y la charnela lumbosacra (fig. 8-92). Esta proyección ofrece una imagen de perfil de los agujeros intervertebrales de L1-L4. Los agujeros intervertebrales L5 (derecho e izquierdo) no suelen visualizarse bien en esta proyección por su dirección oblicua. En consecuencia, se utilizan proyecciones oblicuas para estos agujeros. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Columna torácica

Columna lumbar

A

B

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre las vértebras torácicas inferiores y el cóccix con un RI de 35 ⫻ 43 cm. ■ El área entre las vértebras torácicas inferiores y el sacro utilizando un RI de 30 ⫻ 35 cm. ■ Los espacios discales intervertebrales y los agujeros intervertebrales. ■ Los bordes posteriores superpuestos de cada cuerpo vertebral. ■ Las vértebras alineadas en sentido descendente en el centro de la imagen. ■ Las crestas ilíacas casi superpuestas entre sí cuando el haz de rayos X no está angulado. ■ Las apófisis espinosas de perfil. INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue estudiada y estandarizada por Laura Aaron, PhD, RT(R)(M)(QM).

Figura 8-90 A. Vista lateral del cuerpo en la que se demuestra el plano medio coronal. Obsérvese que dicho plano atraviesa los cuerpos vertebrales lumbares. B. Lateral del abdomen mostrando los cuerpos vertebrales localizados cerca del plano medio coronal.

428

Región craneal

PROYECCIÓN LATERAL

Vértebras lumbares-lumbosacras

Mejoría de la calidad radiográfica La calidad de la imagen radiográfica puede mejorarse si se coloca una lámina de goma plomada sobre la mesa y debajo del paciente (v. fig. 8-91). El plomo absorbe la radiación dispersa que sale del paciente y también evita la radiación dispersa de

la mesa. La radiación dispersa sólo sirve para reducir la calidad de la radiografía y para ennegrecer las apófisis espinosas. Más importante aún es que con un CEA, la radiación dispersa que proviene del paciente es a menudo suficiente para interrumpir prematuramente la exposición.

Como resultado, la imagen puede quedar subexpuesta. Por la misma razón, es necesaria una colimación estrecha para las radiografías laterales de la columna. El control de la radiación dispersa tiene un interés fundamental cuando se utiliza tomografía computarizada.

5-8°

Vértebras lumbares-lumbosacras

B

A

Goma plomada

Goma plomada

Figura 8-91 Columna lumbar en lateral A. La columna horizontal y perpendicular al rayo central. Este es el método preferido de posición radiográfica. B. La columna está angulada y el rayo central se dirige en sentido caudal para que sea perpendicular al eje longitudinal de la columna.

T12

Cuerpo de L2

Espacio intervertebral discal

I

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B Agujero intervertebral

L4

Cresta ilíaca

Espacio intervertebral lumbosacro

Sacro

Figura 8-92 A. Columna lumbar en lateral, RI 30 ⫻ 35 cm. B. Columna lumbosacra en lateral, RI de 35 ⫻ 43 cm.

429

Charnela lumbosacra L5-S1

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posición D o I

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm. ●

Posición del paciente

Se examina la región lumbosacra L5-S1 con el paciente en posición de decúbito lateral.

●

●

●

●

● ●

Si es posible, se extienden completamente las caderas del paciente para este estudio. Como se describió para la proyección lateral, se coloca un apoyo radiotransparente bajo la parte inferior del tórax y se ajusta de forma que el eje longitudinal de la columna quede horizontal (v. fig. 8-93, A). Este es el método de elección. Se superponen exactamente las rodillas y se coloca un apoyo entre ellas. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Columna vertebral

●

Con el paciente en posición de decúbito, se ajusta una almohadilla para situar el plano medio sagital de la cabeza en el mismo plano que la columna. Se ajusta el plano medio coronal del cuerpo (que pasa a través de las caderas y los hombros), de forma que quede perpendicular al RI. Se flexiona el codo del paciente y se ajusta el brazo inferior en una posición perpendicular al cuerpo (fig. 8-93, A).

A

Goma plomada

RC

RC

LI

RC

D

LI

LI

B C

Figura 8-93 A. Vista lateral de L5-S1. B. Posición óptima de la articulación L5-S1. La parte inferior del abdomen está bloqueada para situar la columna en paralelo con el RI. La línea interilíaca (LI) es perpendicular y el rayo central (RC) también es perpendicular. C. Curvatura típica de la columna lumbar. Si no se puede usar el bloqueo, se angula el RC en sentido caudal y paralelo a la LI. D. Posición típica de la columna lumbar en un paciente con una cintura grande. La LI demuestra que hay que angular el RC en sentido cefálico para abrir el espacio articular. (Modificado de Francis C: Method improves consistency in L5-S1 joint space films, Radiol Technol 63:302, 1992.)

430

Charnela lumbosacra L5-S1

Rayo central ●

●

● ● ●

Francis1 identificó una técnica alternativa para demostrar el espacio L5-S1 abierto cuando la columna no se encuentra horizontal. 1. Con el paciente en posición lateral, se localizan ambas crestas ilíacas. 2. Se traza una línea imaginaria entre estos dos puntos (el plano interilíaco). 3. Se ajusta la angulación del rayo central para que sea paralela a la línea interilíaca (v. fig. 8-93, B a D).

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación intervertebral lumbosacra abierta. ■ Un haz de rayos X colimado que incluya todo L5 y la parte superior del sacro. ■ La charnela lumbosacra en el centro del área de exposición. ■ Las crestas ilíacas casi superpuestas entre sí cuando el haz de rayos X no está angulado.

La imagen resultante ofrece una proyección lateral de la unión lumbosacra, una o dos vértebras lumbares inferiores y la parte superior del sacro (fig. 8-94).

Charnela lumbosacra L5-S1

La espina ilíaca anterosuperior (EIAS) elevada resulta fácilmente palpable en todos los pacientes tumbados sobre un lado. La EIAS proporciona un punto de referencia estandarizado y preciso a partir del cual centrar la articulación L5-S1. Se centra en un plano coronal 5 cm posterior a la EIAS y 4 cm inferior a la cresta ilíaca. Se centra el RI sobre el rayo central. Se utiliza una colimación estrecha. Cuando la columna no se encuentra en una posición horizontal verdadera se angula el rayo central en sentido caudal, 5° en hombres y 8° en mujeres.

●

1

Francis C: Method improves consistency in L5-S1 joint space films, Radio Technol 63:302, 1992.

I

L4

Apófisis espinosa Espacio intervertebral L5-S1

S1

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cresta ilíaca

Figura 8-94 Proyección lateral de L5-S1.

431

Articulaciones interapofisarias

PROYECCIÓN AP OBLICUA Posiciones OPD y OPI El plano de las articulaciones interapofisarias de las vértebras lumbares forma un ángulo de 30 a 60° con el plano medio sagital en la mayoría de pacientes. Sin embargo, esta angulación varía entre paciente y paciente y de cefálico a caudal y de lado a lado dentro de un mismo paciente (v. tabla 8-3). Para poder comparar se obtienen generalmente radiografías de ambos lados.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o de

Columna vertebral

30 ⫻ 35 en longitudinal; 18 ⫻ 24 cm para la última articulación interapofisaria.

Posición del paciente ●

Cuando están indicadas proyecciones oblicuas, suelen llevarse a cabo generalmente tras la proyección AP y en la misma posición del cuerpo (tumbado o incorporado).

●

●

Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

●

Se hace girarse al paciente desde una posición en decúbito supino hacia el lado afectado, aproximadamente 45° con el fin de demostrar las articulaciones más próximas al RI (lo contrario a las articulaciones interapofisarias torácicas). Se ajusta el cuerpo del paciente de forma que el eje longitudinal del paciente sea paralelo al eje longitudinal de la mesa radiográfica. Se centra la columna del paciente en la línea media de la rejilla. En la posición oblicua, la columna lumbar se sitúa en el plano longitudinal que pasa 5 cm medial a la EIAS elevada. Se pide al paciente que ponga los brazos en una posición cómoda. Se puede colocar un soporte bajo el hombro elevado, la cadera y la rodilla con el fin de evitar movimientos del paciente (figs. 8-95 y 8-96). Se comprueba el grado de rotación corporal y se realizan los ajustes necesarios. Puede requerirse una posición corporal oblicua de hasta 60° respecto al plano del RI con el fin de demostrar la articulación interapofisaria y las apófisis articulares de L5-S1.

●

NOTA: Aunque la posición corporal oblicua habitual a 45° demostrará la mayoría de espacios articulares interapofisarios de L3-S1, hasta un 25% de las articulaciones L1-L2 y L2-L3 se demostrarán en una proyección AP, y un pequeño porcentaje de articulaciones L4-L5 y L5-S1 sólo se verán en una proyección lateral.

Rayo central Región lumbar

Entra 5 cm medial a la EIAS elevada y 4 cm por encima de la cresta ilíaca (L3).

●

Quinta articulación interapofisaria

Entra 5 cm medial a la EIAS elevada y después por un punto medio entre la cresta ilíaca y la EIAS. Se centra el RI sobre el rayo central.

●

●

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección oblicua de la columna lumbar y/o lumbosacra, demostrando las apófisis articulares del lado más próximo al RI. Se examinan ambos lados como comparación (figs. 8-97 a 8-99). Cuando el cuerpo está colocado en una posición oblicua a 45° y se está radiografiando la columna lumbar, se demuestran las apófisis articulares de las articulaciones interapofisarias. Cuando se ha colocado adecuadamente al paciente, las imágenes de las vértebras lumbares tendrán la apariencia del «perro Scottie». En la figura 8-97 se identifican las diferentes estructuras que configuran el «perro Scottie» (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458).

Figura 8-95 Proyección AP oblicua de la columna lumbar: posición OPD para las articulaciones interapofisarias derechas.

Apófisis articular superior Apófisis transversa Pedículo Pars interarticularis Lámina Apófisis articular inferior

432

Figura 8-96 Proyección AP oblicua de la columna lumbar: posición OPI para las articulaciones interapofisarias izquierdas.

Figura 8-97 Partes del «perro Scottie».

Articulaciones interapofisarias

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

D

Articulación interapofisaria Pars interarticularis

Apófisis transversa

Apófisis articular inferior Pedículo Apófisis articular superior

Articulaciones interapofisarias

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre las vértebras torácicas inferiores y el sacro. ■ Las articulaciones interapofisarias más cercanas al RI: abiertas y uniformemente visibles a través de los cuerpos vertebrales. ■ Cuando la articulación no se visualiza bien y el pedículo se encuentra anterior al cuerpo vertebral, el paciente no está rotado suficientemente. ■ Cuando no se visualiza bien la articulación y el pedículo está posterior al cuerpo vertebral, el paciente está demasiado rotado. ■ La columna vertebral paralela a la superficie de la mesa, de forma que los espacios articulares intervertebrales T12-L1 y L1-L2 estén abiertos.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-98 Proyección AP oblicua de la columna lumbar: posición OPD para las articulaciones interapofisarias derechas. (Obsérvense los «perros Scottie»).

Figura 8-99 Proyección AP oblicua de la columna lumbar: posición OPD en la que se ve la articulación interapofisaria (flecha) utilizando una angulación a 60°.

433

Articulaciones interapofisarias

PROYECCIÓN PA OBLICUA

●

Posiciones OAD y OAI Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o de

30 ⫻ 35 en longitudinal; 18 ⫻ 24 cm para la última articulación interapofisaria.

●

●

Posición del paciente ●

Columna vertebral

●

●

Se examina al paciente en posición incorporada o en decúbito prono. Se suele obtener en posición de decúbito porque facilita la inmovilización. La mayor facilidad de colocación del paciente y el mayor porcentaje consecuente de buenos resultados en relación con repeticiones hacen que la posición en semiprono resulte preferible a la posición en semisupino. Sin embargo, la DORI se ve aumentada, lo que puede afectar a la resolución. Cuando están indicadas proyecciones oblicuas, suelen llevarse a cabo generalmente tras la proyección AP y en la misma posición del cuerpo (tumbado o incorporado).

Posición de la parte en estudio ●

Se demuestran las articulaciones más alejadas del RI en la proyección PA oblicua (lo contrario que en las articulaciones interapofisarias torácicas).

● ●

● ●

Desde una posición en decúbito prono, se hace al paciente girarse hacia una posición de semiprono, apoyando el cuerpo sobre el antebrazo y la rodilla flexionados. Se alinea el cuerpo para centrar L3 en la línea media de la rejilla (fig. 8-100). Se ajusta el grado de rotación corporal a un ángulo de 45°. Puede requerirse una posición corporal oblicua de hasta 60° respecto al plano del RI con el fin de demostrar las articulaciones interapofisarias y las apófisis articulares de L5-S1. Se centra el RI a la altura de L3. Para demostrar la charnela lumbosacra, se coloca al paciente como se describió anteriormente, pero centrando en L5. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Rayo central ●

Perpendicular y entrando por L3 (entre 2,5 y 3,8 cm por encima de la cresta ilíaca). El rayo central entra por el lado elevado, aproximadamente 5 cm lateral a las apófisis espinosas palpables.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección oblicua de la columna lumbar o lumbosacra, demostrando las apófisis articulares del lado más alejado al RI (figs. 8-101 a 8-103). La articulación T12-L1 entre la duodécima vértebra torácica y la primera vértebra lumbar, teniendo la misma dirección que aquellas de la región lumbar, se muestra en el RI más grande. La quinta articulación lumbosacra suele quedar bien visible en posiciones oblicuas (v. fig. 8-103). Cuando el cuerpo está colocado en una posición oblicua a 45° y se está radiografiando la columna lumbar, se demuestran las apófisis articulares y las articulaciones interapofisarias. Cuando se ha colocado adecuadamente al paciente, las imágenes de las vértebras lumbares tendrán la apariencia del «perro Scottie». En la figura 8-101 se identifican las diferentes estructuras que configuran el «perro Scottie» (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458).

Apófisis articular superior Apófisis transversa Pedículo Pars interarticularis Lámina Apófisis articular inferior

Figura 8-100 Proyección PA oblicua de la columna lumbar: posición OAI para la articulación interapofisaria derecha.

434

Figura 8-101 Partes del «perro Scottie».

Articulaciones interapofisarias

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Articulaciones interapofisarias

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre las vértebras torácicas inferiores y el sacro. ■ Las articulaciones interapofisarias más alejadas del RI.  Cuando la articulación no se visualiza bien y el pedículo está bastante anterior al cuerpo vertebral, el paciente no está rotado suficientemente.  Cuando no se visualiza bien la articulación y el pedículo está bastante posterior al cuerpo vertebral, el paciente está demasiado rotado. ■ La columna vertebral paralela a la superficie de la mesa, de forma que los espacios articulares intervertebrales T12-L1 y L1-L2 estén abiertos.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-102 Proyección PA oblicua de la columna lumbar: posición OAI para las articulaciones interapofisarias derechas. (Obsérvense los «perros Scottie»).

B

A

Figura 8-103 Proyección PA oblicua de la columna lumbar. A. OAI para las articulaciones interapofisarias derechas. B. OAD para la articulación interapofisaria izquierda de L5 (flecha).

435

Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas

PROYECCIÓN AP O PA AXIAL 1

Posición del paciente ●

MÉTODO DE FERGUSON

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm en longitudinal.

Para una proyección AP axial de las articulaciones lumbosacras y sacroilíacas, se coloca al paciente en posición de decúbito supino.

Hay que asegurarse de que la pelvis no está rotada. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

●

● ●

Rayo central

1

Ferguson AB: The clinical and roentgenographic interpretation of lumbosacral anomalies, Radiology 22:548, 1934.

Posición de la parte en estudio ●

Con el paciente en decúbito supino y el plano medio sagital centrado en la rejilla, se extienden los miembros inferiores del paciente o se abducen los muslos y se ajustan en una posición vertical (fig. 8-104).

Ferguson recomendó originalmente una angulación de 45°. Dirigido a través de la articulación lumbosacra con un ángulo promedio de 30 a 35° en sentido cefálico.1 El rayo central penetra aproximadamente 4 cm por encima de la sínfisis del pubis en un plano medio sagital (fig. 8-105). Suele ser satisfactoria una angulación de 30° en hombres y de 35° en mujeres. Valorando el contorno de la parte inferior de la espalda se puede estimar una acentuación o disminución no habitual del ángulo lumbosacro y variar la angulación del rayo central de acuerdo con ello. Se centra el RI sobre el rayo central.

●

●

Columna vertebral

●

30-35° ●

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la articulación lumbosacra y ofrece una imagen simétrica de ambas articulaciones sacroilíacas libres de superposición (fig. 8-106). 1

Lisbon E, Bloom RA: Anteroposterior angulated view, Radiology 149:315, 1983. Figura 8-104 Proyección AP axial de la charnela lumbosacra y de las articulaciones sacroilíacas: método de Ferguson.

D

L5

RC

Sacro S1

30-35° Articulación sacroilíaca Ilíaco

Figura 8-105 Proyección AP axial de las articulaciones sacroilíacas: método de Ferguson.

436

Figura 8-106 Proyección AP axial de la charnela lumbosacra y de las articulaciones sacroilíacas: método de Ferguson.

Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La charnela lumbosacra y el sacro. ■ El espacio intervertebral abierto entre L5 y S1. ■ Ambas articulaciones sacroilíacas adecuadamente penetradas.

NOTA: La proyección PA axial para la articulación lumbosacra puede modificarse de acuerdo con la proyección AP axial descrita anteriormente. Con el paciente en posición de decúbito prono, el rayo central se dirige a través de la articulación lumbosacra hacia el punto medio del RI con una angulación promedio de 35° en sentido caudal. El rayo central penetra por la apófisis espinosa de L4 (figs. 8-107 y 8-108).

Meese1 recomendó la posición en prono para las exploraciones de las articulaciones sacroilíacas porque su oblicuidad las sitúa más cerca del paralelo por la divergencia del haz de radiación. El rayo central se dirige perpendicularmente y está centrado a la altura de las EIAS. Entra por la línea media del paciente aproximadamente 5 cm distal a la apófisis espinosa de L5 (fig. 8-109). 1

Meese T: Die dorso-ventrale Aufnahme der Sacroiliacalgelenke, Fortschr Roentgenstr 85:601, 1956.

Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas

35°

Figura 8-107 Proyección PA axial de la charnela lumbosacra y de las articulaciones sacroilíacas.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

RC 35°

Figura 8-108 Proyección PA axial de la charnela lumbosacra y de las articulaciones sacroilíacas.

Figura 8-109 Proyección PA bilateral de las articulaciones sacroilíacas.

437

Articulaciones sacroilíacas

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Posiciones OPD y OPI

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o 24 ⫻ 30 cm en longitudinal. Suelen obtenerse ambas oblicuas para su comparación.

●

Posición del paciente

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino y se eleva la cabeza sobre una almohada firme.

●

●

●

● ●

●

Se alinea el cuerpo de forma que un plano sagital que pase 2,5 cm medial a la EIAS del lado elevado esté centrado sobre la línea media de la rejilla. Se comprueba la rotación en varios puntos a lo largo de la espalda. Se centra el RI a la altura de la EIAS. Se protegen las gónadas: una colimación estrecha de la articulación puede proteger las gónadas en pacientes varones. Puede resultar difícil utilizar protectores de contacto en pacientes mujeres. Respiración: suspendida.

Columna vertebral

●

Se utiliza la posición OPI para demostrar la articulación derecha y la posición OPD para mostrar la articulación izquierda. El lado que se está estudiando es el más alejado del RI. Se eleva el lado en estudio aproximadamente 25 a 30° y se apoya el hombro, la parte inferior del tórax y la parte superior del muslo (figs. 8-110 y 8-111). Se ajusta el cuerpo del paciente de forma que su eje longitudinal quede paralelo al eje longitudinal de la mesa radiográfica.

RC

25-30°

Figura 8-110 Proyección AP oblicua de una articulación sacroilíaca. La OPD demuestra la articulación izquierda.

438

Figura 8-111 Grado de oblicuidad requerido para demostrar la articulación sacroilíaca para una proyección AP.

Articulaciones sacroilíacas

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI y entrando 2,5 cm medial a la EIAS elevada.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la articulación sacroilíaca más alejada del RI y ofrece una visión oblicua de las estructuras adyacentes. Se examinan ambos lados para su comparación (fig. 8-112) (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular sacroilíaco abierto con mínima superposición del ilíaco y el sacro. ■ La articulación centrada en la radiografía.

NOTA: Brower y Kransdorf1 resumieron las dificultades a la hora de estudiar en imagen las articulaciones sacroilíacas debido a la colocación de los pacientes y a su variabilidad. 1

Brower AC, Kransdorf MJ: Evaluation of disorders of the sacroiliac joint, Appl Radiol 21:31, 1992.

NOTA: Se puede obtener una proyección AP axial oblicua colocando al paciente como se ha descrito. Para una proyección axial oblicua, el rayo central se dirige con una angulación de 20 a 25° en sentido cefálico, entrando 2,5 cm medial y 3,8 cm distal a la EIAS elevada (fig. 8-113).

Articulaciones sacroilíacas

I

Ilíaco L5

Ala sacra

S1

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Articulación sacroilíaca

Figura 8-112 Proyección AP oblicua de una articulación sacroilíaca. La OPD demuestra la articulación izquierda (flechas).

Figura 8-113 Proyección AP axial oblicua de una articulación sacroilíaca. La OPD con 20° de angulación cefálica demuestra la articulación izquierda.

439

Articulaciones sacroilíacas

PROYECCIÓN PA OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Posiciones OAD y OAI

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o 24 ⫻ 30 cm en longitudinal. Suelen obtenerse ambas oblicuas para su comparación.

Posición del paciente ●

Columna vertebral

●

●

●

Se coloca al paciente en posición de semiprono. Se utiliza la posición OAD para demostrar la articulación derecha y la posición OAI para demostrar la articulación izquierda. El lado que se está estudiando es el más próximo al RI. Se hace al paciente apoyarse sobre el antebrazo y la rodilla flexionada del lado elevado. Se coloca una pequeña almohada firme bajo la cabeza.

●

●

Se ajusta al paciente rotando el lado de interés hacia la mesa radiográfica hasta alcanzar una rotación corporal de 25 a 50°. El antebrazo y la rodilla flexionada suelen ofrecer suficiente apoyo para esta posición. Se comprueba el grado de rotación en varios puntos a lo largo de la superficie anterior del cuerpo del paciente. Se ajusta el cuerpo del paciente de forma que su eje longitudinal sea paralelo al eje longitudinal de la mesa.

●

● ●

●

Se centra el cuerpo de forma que un punto 2,5 cm medial a la EIAS más próxima al RI quede centrado en la rejilla (figs. 8-114 y 8-115). Se centra el RI a la altura de la EIAS. Se protegen las gónadas: una colimación estrecha de la articulación puede proteger las gónadas en pacientes varones. Puede resultar difícil utilizar protectores de contacto en pacientes mujeres. Respiración: suspendida.

RC

25-30°

Figura 8-114 Proyección PA oblicua de una articulación sacroilíaca. La OAI demuestra la articulación izquierda.

440

Figura 8-115 Grado de oblicuidad requerido para demostrar la articulación sacroilíaca en una proyección PA.

Articulaciones sacroilíacas

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al centro del RI y centrado 2,5 cm medial a la EIAS más próxima al RI.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la articulación sacroilíaca más próxima al RI (fig. 8-116) (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular sacroilíaco más próximo al RI abierto o con mínima superposición del ilíaco y el sacro. ■ La articulación centrada en la radiografía.

NOTA: Se puede obtener una proyección PA axial obli-

cua colocando al paciente como se ha descrito anteriormente. Para una proyección PA axial oblicua, el rayo central se dirige con una angulación de 20 a 25° en sentido caudal, entrando en el paciente a la altura de un plano transversal 4 cm distal a la apófisis espinosa de L5 y saliendo a la altura de la EIAS (fig. 8-117).

Articulaciones sacroilíacas

Ilíaco S1 Articulación sacroilíaca

Ala sacra

Figura 8-117 Proyección PA oblicua de una articulación sacroilíaca. La OAI con 20° de angulación caudal del rayo central demuestra la articulación izquierda (flechas).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-116 Proyección PA oblicua de una articulación sacroilíaca. La OAI demuestra la articulación izquierda.

441

Columna vertebral

Sínfisis del pubis

PROYECCIÓN PA

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

MÉTODO DE CHAMBERLAIN PARA EL MOVIMIENTO ANORMAL DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS Chamberlain1 recomendó las siguientes proyecciones en el caso de deslizamiento de relajación de las sacroilíacas. 1. Una proyección lateral convencional centrada en la charnela lumbosacra. Chamberlain sugirió obtener esta imagen con el paciente en bipedestación. 2. Dos proyecciones PA de los huesos púbicos, con el paciente en posición de bipedestación y con carga del peso alternativa entre los miembros con el fin de demostrar la reacción de la sínfisis del pubis ante los cambios en la relación normal de los huesos púbicos. Esta exploración requiere dos bloques o apoyos de aproximadamente 15 cm de altura. Los bloques se retiran alternativamente para permitir que una pierna cuelgue libremente.

longitudinal para cada exposición.

●

●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en bipedestación frente a un dispositivo de rejilla vertical y sobre los dos bloques.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre la línea media de la rejilla y se ajustan las EIAS equidistantes del RI. Se hace al paciente agarrarse a los laterales del dispositivo para mantener el equilibrio. Sin embargo, no puede utilizarse el dispositivo como apoyo para el peso del paciente. Si es necesario se coloca una banda de compresión alrededor de la pelvis para inmovilizar al paciente, pero no para ayudar a soportar el peso del cuerpo.

●

● ●

Se ajusta la altura de la rejilla y se centra el RI sobre la sínfisis del pubis. Para la primera exposición se retira uno de los bloques de forma que una pierna cuelgue libremente. Al paciente hay que darle instrucciones correctas sobre dejar que la pierna cuelgue sin ofrecer resistencia muscular. Para la segunda exposición, se recoloca el soporte bajo el pie que estaba colgando y se retira el contrario, lo que permite que la segunda pierna cuelgue libremente. Chamberlain sugirió que el marcador de identificación se colocara sobre el lado que soporta el peso (fig. 8-118). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

1 Chamberlain WE: The symphisis pubis in the roentgen examination of the sacroiliac joint, AJR 24:261, 1930.

Figura 8-118 Proyección PA de la sínfisis del pubis para la demostración del deslizamiento sacroilíaco.

442

Sínfisis del pubis

Rayo central ●

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular y centrado en la sínfisis del pubis. Se utiliza una colimación estrecha.

Estructuras que se muestran

Las dos imágenes muestran proyecciones PA de la sínfisis del pubis. Se demuestra un movimiento anormal de las articulaciones sacroilíacas por un cambio en la relación normal de los huesos pubianos de cada lado cuando el peso corporal es soportado sobre una sola pierna (figs. 8-119 y 8-120).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La sínfisis del pubis en el centro de la radiografía. ■ Ausencia de rotación del paciente, lo que viene indicado por una simetría de los huesos pubianos y los agujeros obturadores. ■ El marcador de identificación colocado en el lado que soporta el peso.

Sínfisis del pubis

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-119 Proyección PA de la sínfisis del pubis en una paciente femenina normal.

Figura 8-120 Proyección PA de la sínfisis del pubis en un paciente masculino normal.

443

Sacro y cóccix

PROYECCIONES AP Y PA AXIAL Como el contenido intestinal puede interferir el la imagen, el colon debe encontrarse libre de gas y de contenido fecal para la exploración del sacro y el cóccix. Puede requerirse una orden médica de preparación intestinal. Debe vaciarse la vejiga urinaria antes de la exploración. Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm para

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

el sacro; 18 ⫻ 24 cm para el cóccix.

Posición del paciente

Columna vertebral

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino para la proyección AP axial del sacro y el cóccix, de forma que los huesos están tan próximos como sea posible al RI. La posición en supino es la que se utiliza más a menudo. Se puede emplear la posición en prono sin pérdida apreciable de detalle y resulta particularmente adecuada para los pacientes con una lesión dolorosa o una enfermedad destructiva.

●

●

Rayo central

Con el paciente bien en decúbito supino o prono, se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre la línea media de la mesa rejilla. Se ajusta al paciente de forma que ambas EIAS queden equidistantes de la rejilla. Se hace al paciente flexionar los codos y colocar los brazos en una posición simétrica bilateral que le sea cómoda. Cuando se utiliza la posición en supino, se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente. Se protegen las gónadas en los hombres. No se puede colocar protección a las mujeres en esta proyección. Respiración: suspendida.

Sacro ●

●

Con el paciente en supino, se dirige el rayo central con una angulación de 15° en sentido cefálico y se centra en un punto 5 cm por encima de la sínfisis del pubis (figs. 8-121 y 8-122). Con el paciente en prono, se angula el rayo central 15° en sentido caudal y se centra sobre la claramente visible curvatura sacra (fig. 8-123).

15°

Figura 8-121 Proyección AP axial del sacro.

D

Figura 8-122 Proyección AP axial del sacro.

444

Sacro y cóccix

Cóccix ●

●

●

Con el paciente en supino, se dirige el rayo central 10° en sentido caudal y se le centra en un punto aproximadamente 5 cm por encima de la sínfisis del pubis (figs. 8-124 y 8-125). Con el paciente en prono, se angula el rayo central 10° en sentido cefálico y se centra sobre el fácilmente palpable cóccix. Se centra el RI sobre el rayo central.

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente:

■

Sacro ■ ■ ■ ■ ■

El sacro libre de acortamiento, con su curvatura rectificada. Los huesos pubianos no superpuestos al sacro. Una escala de contraste corta. Ausencia de rotación del sacro, como indican las alas simétricas. El sacro centrado y visible en su totalidad.

Una colimación estrecha evidente con el fin de mejorar el contraste radiográfico. Que el material fecal no se superponga al sacro. Cóccix

■ ■ ■ ■ ■ ■

Los segmentos del cóccix no superpuestos. Una escala de contraste corta en la radiografía. Ausencia de rotación. El cóccix centrado y visible en su totalidad. Una colimación estrecha evidente para mejorar la visualización. La articulación centrada en la radiografía.

Protección ante la radiación Como los ovarios quedan dentro del área de exposición, se utiliza una colimación estrecha en pacientes femeninas con el fin de limitar el área irradiada y la cantidad de radiación dispersa. En los pacientes varones hay que utilizar protectores gonadales además de una colimación estrecha.

Sacro y cóccix

La imagen resultante muestra el sacro y el cóccix libres de superposiciones (v. figs. 8-122, 8-123 y 8-125) (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458).

■

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

●

●

L5

D

Promontorio sacro Ala sacra

Agujeros sacros

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-123 Proyección PA axial del sacro.

10°

Figura 8-124 Proyección AP del cóccix.

Cóccix

Figura 8-125 Proyección AP del cóccix.

445

Sacro y cóccix

PROYECCIONES LATERALES

Posición de la parte en estudio

Posición D o I

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm para

●

el sacro; 18 ⫻ 24 cm para el cóccix.

Posición del paciente

Se pide al paciente que se gire hacia el lado indicado y que flexione las caderas y las rodillas en una posición cómoda.

●

●

●

● ●

Se ajusta la pelvis y los hombros de forma que se mantenga una posición lateral verdadera (p. ej., sin rotación) (figs. 8-126 y 8-127). Para preparar una adecuada posición del rayo central, se centra el sacro o el cóccix en la línea media de la rejilla. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Columna vertebral

●

Se ajustan los brazos en una posición perpendicular al cuerpo. Se superponen entre sí las rodillas y, si es necesario, se utilizan esponjas para colocación bajo y entre los tobillos y las rodillas. Se ajusta un soporte bajo el cuerpo para situar el eje longitudinal de la columna horizontal. El plano interilíaco es perpendicular al RI.

Goma plomada absorbente

Figura 8-126 Proyección lateral del sacro.

Goma plomada absorbente

Figura 8-127 Proyección lateral del cóccix.

446

Sacro y cóccix

Cóccix

Rayo central ●

●

La EIAS elevada resulta fácilmente palpable y se encuentra en todos los pacientes cuando están tumbados de lado. Ello proporciona un punto de referencia estandarizada sobre el cual centrar el sacro y el cóccix (fig. 8-128).

●

Sacro

●

Perpendicular y dirigido a la altura de la EIAS y hacia un punto 9 cm posterior. Este centraje debe ser válido en la mayoría de pacientes. La posición exacta del sacro depende de la curvatura pélvica.

●

Perpendicular y dirigido hacia un punto 9 cm posterior y 5 cm inferior a la EIAS. Este centraje debe ser válido para la mayoría de pacientes. La posición exacta del cóccix depende de la curvatura pélvica. Se centra el RI sobre el rayo central. Se emplea una colimación estrecha.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateral del sacro o del cóccix (fig. 8-129).

EIAS

Sacro

5 cm Cóccix

Mejora de la calidad radiográfica Se puede mejorar la calidad de las radiografías si se coloca una lámina de goma plomada sobre la mesa por detrás del paciente (v. figs. 8-126 y 8-127). El plomo absorbe la radiación dispersa que proviene del paciente. La radiación dispersa sólo sirve para reducir la calidad de las radiografías. Lo que es aún más importante, con el CEA la radiación dispersa que proviene del paciente es con frecuencia suficiente como para interrumpir prematuramente la exposición, lo que da lugar a radiografías subexpuestas. Por la misma razón, resulta necesaria una colimación estrecha para las imágenes laterales del sacro y el cóccix. Este hecho resulta esencial cuando se está utilizando tomografía computarizada.

Sacro y cóccix

7,5 cm

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El sacro y el cóccix claramente visibles con un contraste de escala estrecha. ■ Utilización de un colimación estrecha y de una lámina de goma plomada absorbente por detrás del sacro. ■ Los márgenes posteriores de los isquiones y los ilíacos casi superpuestos entre sí.

Figura 8-128 Vista lateral del sacro, el cóccix y el ilíaco (línea azul) en la que se muestran los puntos para el centraje. La EIAS ofrece un punto de referencia estandarizada para la posición del rayo central.

I L5

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sacro

A

B Cóccix Cóccix

Isquion

Figura 8-129 A. Proyección lateral del sacro. B. Proyección lateral del cóccix.

447

Discos intervertebrales lumbares

PROYECCIÓN PA

Posición de la parte en estudio

MÉTODO EN CARGA Inclinación D e I

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

●

longitudinal. Posición del paciente

Columna vertebral

●

1

Se realiza esta exploración en bipedestación. Duncan y Hoen1 recomendaron que se utilizara la proyección PA porque en esta dirección los rayos divergentes son casi más paralelos con los espacios discales intervertebrales.

Duncan W, Hoen T: A new approach to the diagnosis of herniation of the intervertebral disc, Surg Gynecol Obstet 75:257, 1942.

●

●

●

Con el paciente frente al dispositivo de rejilla vertical, se ajusta la altura del RI para que quede a la altura de L3. Se ajusta la pelvis del paciente respecto a la rotación, asegurándose de que las EIAS se encuentran equidistantes del RI. Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media del dispositivo de rejilla vertical (fig. 8-130). Se deja que los brazos del paciente cuelguen sin apoyo a los lados. Se obtiene una radiografía con el paciente inclinado a la derecha y otra con el paciente inclinado a la izquierda (v. fig. 8-130).

●

●

● ●

Se hace al paciente inclinarse lateralmente tanto como le sea posible sin rotación y sin levantar los pies. El grado de inclinación no debe ser forzado, y el paciente no debe recibir apoyo en la posición. Hay que asegurarse de que el plano medio sagital de la columna lumbar inferior y el sacro permanece centrado en el dispositivo de rejilla mientras la parte superior de desplaza lateralmente. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

●

Dirigido perpendicular a L3 con una angulación de 15 a 20° en sentido caudal o proyectado a través de los espacios L4-L5 o L5-S1, si estas son las áreas de interés. Se utiliza una colimación estrecha.

Figura 8-130 Proyección PA de los discos intervertebrales lumbares con inclinación derecha.

448

Discos intervertebrales lumbares

Estructuras que se muestran

Las imágenes resultantes muestran proyecciones PA de la región torácica inferior y de la región lumbar para la demostración de la movilidad de las articulaciones intervertebrales. En pacientes con protrusiones discales este tipo de exploración se utiliza para localizar la articulación afectada, como se demuestra por la limitación del movimiento en el punto de la lesión (v. fig. 8-130).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre los discos intervertebrales torácicos inferiores y todo el sacro. ■ Ausencia de rotación del paciente en la posición en inclinación. ■ La dirección de la inclinación correctamente identificada en la imagen con los marcadores plomados apropiados.

Protección frente a la radiación Se recomienda la proyección PA en vez de la AP siempre que la información clínica proporcionada por el estudio no se vea comprometida. Con la proyección PA, el área gonadal del paciente y el tejido mamario reciben significativamente menos radiación que cuando se utiliza una proyección AP. Además, una colimación adecuada reduce la dosis de radiación para el paciente. Debe colocarse un protector plomado entre el tubo de rayos X y las gónadas de los pacientes varones con el fin de proteger aún más esta área de la radiación innecesaria.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Discos intervertebrales lumbares 449

Columna toracolumbar: escoliosis

PROYECCIONES PA Y LATERAL

Columna vertebral

MÉTODO DE FRANK ET AL.1 La escoliosis es una curvatura lateral anormal de la columna vertebral con cierta rotación asociada de los cuerpos vertebrales en la curva. Este trastorno puede estar causado por enfermedades, cirugía o traumatismos, pero con frecuencia es idiopática. La escoliosis se detecta habitualmente durante los años de adolescencia. Si no se detecta y trata, puede progresar a un punto de debilitación. El diagnóstico y la monitorización de la escoliosis requiere una serie de radiografías 1

Frank ED et al: Use of the posteroanterior projection: a method of reducing x-ray exposure to specific radiosensitive organs, Radiol Technol 54: 343, 1983.

que pueden incluir estudios en bipedestación, supino e inclinación. Un estudio típico de escoliosis puede incluir las siguientes proyecciones: PA (o AP) en bipedestación. PA (o AP) en bipedestación con inclinación lateral. Lateral en bipedestación (sin o con inclinación). PA (o AP) en prono o supino. Las proyecciones PA (o AP) y lateral en bipedestación demuestran la cantidad/grado de curvatura que se produce por la actuación de la fuerza de la gravedad sobre el cuerpo (fig. 8-131). También pueden valorarse los dispositivos de fijación espinal, tales como los tallos de Harrington. Los estudios de inclinación se utilizan a menudo para diferenciar entre curvas primarias y compensadoras.

● ●

●

●

Las curvas primarias no cambiarán cuando el paciente se incline; las curvas secundarias sí se modificarán. Como la escoliosis se suele diagnosticar y evaluar durante los años de adolescencia, son importantes las técnicas radiográficas adecuadas. De forma ideal, se utilizan sistemas de película-pantalla y rejilla grandes, tales como 35 ⫻ 90 cm, con el fin de demostrar toda la columna con una sola exposición. El amplio rango de espesores y gravedades específicas de zonas corporales en las áreas torácica y abdominal hacen necesaria la utilización de filtros de compensación. Para exponer toda la longitud de un RI de 90 cm se utiliza una DFRI mínima de 152 cm.

A

B

Figura 8-131 Radiografía de la columna completa en bipedestación utilizando un RI de 35 ⫻ 90 cm. A. Proyección PA: método de Frank et al. B. Proyección lateral.

450

Columna toracolumbar: escoliosis

PROTECCIÓN FRENTE A LA RADIACIÓN

A

D

Columna toracolumbar: escoliosis

En 1983, Frank et al.1 describieron la utilización de la proyección AP para radiografías de escoliosis. También en 1983, Frank y Kuntz2 describieron un método sencillo de proteger las mamas durante el estudio radiográfico de la escoliosis. Hacia 1986, el gobierno federal había recomendado la utilización de estas técnicas en un artículo de Butler et al.3 La protección frente a la radiación es crucial. La colimación debe estar estrechamente limitada a la irradiación únicamente de la columna torácica y lumbar. Deben protegerse las gónadas colocando un mandil plomado a la altura de las EIAS entre el paciente y el tubo de rayos X. Deben protegerse las mamas con gomas o tejidos acrílicos plomados (figs. 8-132 y 8-133), o se debe disminuir la exposición mamaria a la radiación mediante la realización de proyecciones PA. Pantallas de elementos terrestres raros y técnicas de alto kVp también pueden reducir la dosis de radiación.

D

B

1

Frank ED et al: Use of the posteroanterior projection: a method of reducing x-ray exposure to specific radiosensitive organs, Radiol Technol 53:343, 1983. 2 Frank ED, Kuntz JI: A simple method of protecting the breasts during upright lateral radiography for spine deformities, Radiol Technol 55:532, 1983. 3 Butler PF et al: Simple methods to reduce patient exposure during scoliosis radiography, Radiol Technol 57:411, 1986.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-132 Radiografía de la columna completa en bipedestación. A. Proyección PA: método de Frank et al. Obsérvese el protector gonadal en forma de trébol y la protección bilateral de las mamas. B. Proyección lateral. Obsérvese la protección de las mamas.

Figura 8-133 Vista frontal del colimador mostrando las protecciones mamarias y la protección gonadal sostenidas magnéticamente. (Por cortesía de Nuclear Associates, Carlyle, Pa.)

451

Columna toracolumbar: escoliosis

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN PA 1

MÉTODO DE FERGUSON Debe colocarse al paciente para la obtención de una proyección PA (en vez de una proyección AP) con el fin de reducir la exposición a la radiación2 de órganos radiosensibles seleccionados. La decisión de utilizar una proyección PA o una proyección AP viene a menudo determinada por el médico y por los protocolos de la institución. Receptor de imagen: 35 ⫻ 90 cm o 35 ⫻ 43 cm en longitudinal.

●

●

●

●

Columna vertebral

Posición del paciente ●

●

Para una proyección PA, se coloca al paciente en una posición en sedestación o bipedestación frente a un dispositivo de rejilla vertical. Se hace al paciente sentarse o permanecer de pie erguido y se ajusta entonces la altura del RI para incluir aproximadamente 2,5 cm de las crestas ilíacas (fig. 8-134).

1 Ferguson AB: Roentgen diagnosis of the extremities and spine, New York, 1939, Harper and Row. 2 Frank ED et al: Use of the posteroanterior projection: a method of reducing x-ray exposure to specific radiosensitive organs, Radiol Technol 54:343, 1983.

● ●

●

●

Para la primera radiografía, se ajusta al paciente en una posición normal de sedestación o bipedestación con el fin de comprobar la curvatura espinal. Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla. Se permite que los brazos del paciente cuelguen relajados a los lados. Si el paciente está sentado, se flexionan los codos y se apoyan las manos en los costados (fig. 8-135). No se colocan apoyos al paciente ni se usa una banda de compresión. Se protegen las gónadas. Para la segunda radiografía, se elevan las caderas o los pies del paciente del lado convexo de la curvatura primaria aproximadamente 7,5 a 10 cm colocando un bloque, un libro o sacos de arena bajo el glúteo o el pie (fig. 8-136). Ferguson1 especificó que la elevación debe ser suficiente para hacer que el paciente realice cierto esfuerzo en mantener la posición. No se colocan apoyos al paciente en estas posiciones. No se utilizan bandas de compresión.

1

Ferguson AB: Roentgen diagnosis of the extremities and spine, New York, 1939, Harper and Row.

Figura 8-134 Proyección PA de la columna torácica y lumbar por escoliosis, bipedestación.

452

● ● ●

Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida. Se obtienen radiografías adicionales (si son precisas) con elevación de la cadera del lado opuesto al de la curvatura mayor o primaria (fig. 8-137) o con el paciente en una posición de decúbito (fig. 8-138).

Rayo central ●

Perpendicular al punto medio del RI.

Estructuras que se muestran

Las imágenes resultantes muestran proyecciones PA de las vértebras torácicas y lumbares, las cuales se utilizan como comparación a la hora de diferenciar la curvatura deformante o primaria de la curva compensadora en pacientes con escoliosis (v. figs. 8-135 a 8-138). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las vértebras torácicas y lumbares hasta incluir aproximadamente 2,5 cm de las crestas ilíacas. ■ La columna vertebral alineada en sentido descendente en el centro de la radiografía. ■ Un marcador de identificación correcto.

Figura 8-135 Proyección PA de la columna torácica y lumbar por escoliosis, bipedestación, en la que se demuestra la curvatura estructural (principal o primaria) (flecha).

Columna toracolumbar: escoliosis

NOTA: Otra serie de escoliosis ampliamente utilizada consta de cuatro imágenes de la columna torácica y lumbar: una proyección PA directa con el paciente en bipedestación, una proyección PA directa con el paciente en decúbito prono y proyecciones con flexión lateral derecha e izquierda alternativas en posición de decúbito prono. Las posiciones de inclinación derecha e izquierda se describen en la siguiente sección. Para la serie de escoliosis, sin embargo, se utilizan RI de 35 ⫻ 43 cm, que se colocan para incluir aproximadamente 2,5 cm de las crestas ilíacas.

D

Columna toracolumbar: escoliosis

NOTA: Young, Oestreich y Goldstein1 describieron su aplicación de este procedimiento de escoliosis en detalle. Recomendaron la adición de una posición lateral, realizada con el paciente en bipedestación, con el fin de demostrar espondilolistesis o grados exagerados de cifosis o lordosis. Kittelson y Lim2 describieron los métodos de Ferguson y de Cobb para la medición de la escoliosis. 1

Young Lw, Oestrecih AE, Goldstein LA: Roentgenlogy in scoliosis: contribution to evaluation and management, Radiology 97:778, 1970. 2 Kittelson AC, Lim LW: Measurement of scoliosis, AJR 108:775, 1970.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-136 Proyección PA de la columna torácica y lumbar con elevación de la cadera derecha.

Figura 8-137 Proyección PA de la columna torácica y lumbar con elevación de la cadera izquierda.

Figura 8-138 Proyección PA de la columna torácica y lumbar por escoliosis, decúbito prono.

453

Columna lumbar: fusión vertebral

PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio

Inclinación D e I

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm o

35 ⫻ 43 cm en longitudinal para cada exposición. Posición del paciente

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino y se centra el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla.

●

●

●

● ●

Se mueven ambos talones del paciente hacia el lado que está flexionado. Se inmovilizan los talones con sacos de arena. Se desplazan los hombros lateralmente tanto como sea posible sin rotar la pelvis (fig. 8-139). Una vez situado el paciente en posición, se aplica una banda de compresión para evitar el movimiento. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Columna vertebral

●

●

Se obtiene la primera radiografía con máxima inclinación derecha y se adquiere la segunda radiografía con máxima inclinación izquierda. Para lograr una fuerza de inclinación igual a lo largo de la columna, se cruza la pierna del paciente del lado contrario para que quede flexionada sobre la otra pierna. Por ejemplo, una inclinación derecha requiere cruzar la pierna izquierda sobre la derecha.

Figura 8-139 Proyección AP de la columna lumbar, inclinación derecha.

454

Columna lumbar: fusión vertebral

Rayo central ●

●

Perpendicular, a la altura de la tercera vértebra lumbar, de 2,5 a 4 cm por encima de la cresta ilíaca en un plano medio sagital. Se centra el RI sobre el rayo central.

Estructuras que se muestran ●

Las imágenes resultantes muestran proyecciones AP de las vértebras lumbares, obtenidas en máxima flexión lateral derecha e izquierda (figs. 8-140 y 8-141).

●

Estos estudios se utilizan en pacientes con escoliosis precoz con el fin de determinar la presencia de cambios estructurales con la inclinación derecha e izquierda. Los estudios también se utilizan para localizar una hernia discal, que se demuestra por una limitación del movimiento en el punto de la lesión y para demostrar si hay movilidad en el área de una fusión espinal. Esta última exploración se suele llevar a cabo 6 meses después de una operación de fusión.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El punto de la fusión espinal centrado e incluyendo las vértebras superior e inferior. ■ Ausencia de rotación de la pelvis (ilíacos simétricos). ■ Las direcciones de inclinación correctamente identificadas con marcadores plomados adecuados. ■ Una densidad radiográfica suficiente para demostrar el grado de movimiento cuando las vértebras están superpuestas.

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Columna lumbar: fusión vertebral

Figura 8-140 Proyección AP de la columna lumbar, inclinación derecha en la serie de fusión vertebral.

Figura 8-141 Proyección AP de la columna lumbar, inclinación izquierda en la serie de fusión vertebral.

455

Columna lumbar: fusión vertebral

PROYECCIÓN LATERAL

Posición del paciente

Posición D e I Hiperflexión e hiperextensión

●

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

longitudinal para cada exposición.

●

Se ajusta al paciente en una posición de decúbito lateral. Se centra el plano medio coronal en la línea media de la rejilla.

●

Posición de la parte en estudio

Para obtener la primera radiografía se hace al paciente inclinarse hacia delante y llevar los muslos hacia arriba con el fin de realizar una flexión forzada de la columna tanto como le sea posible (fig. 8-142).

●

● ●

Columna vertebral

●

Para la segunda radiografía, se hace al paciente inclinar el tórax hacia atrás y posteriormente extender los muslos y los miembros tanto como le sea posible (fig. 8-143). Una vez situado el paciente en posición, se aplica una banda de compresión alrededor de la pelvis con el fin de evitar el movimiento. Se centra el RI a la altura de la fusión espinal. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 8-142 Posición en hiperflexión.

456

Figura 8-143 Posición en hiperextensión.

Columna lumbar: fusión vertebral

Rayo central ●

Perpendicular al área de la fusión espinal o a L3.

Estructuras que se muestran ●

Las imágenes resultantes muestran dos proyecciones laterales de la columna realizadas

en hiperflexión (fig. 8-144) e hiperextensión (fig. 8-145) con el fin de determinar si hay movimiento en el área de la fusión espinal o para localizar una hernia discal, que se demuestra por la limitación del movimiento en el punto de la lesión.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El punto de la fusión espinal en el centro de la radiografía. ■ Ausencia de rotación de la columna vertebral (los márgenes posteriores de los cuerpos vertebrales están superpuestos). ■ Marcadores identificadores de hiperflexión e hiperextensión correctamente utilizados en cada proyección.

Columna lumbar: fusión vertebral

I

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I

Figura 8-144 Proyección lateral en hiperflexión.

Figura 8-145 Proyección lateral en hiperextensión.

457

RESUMEN DE PROYECCIONES OBLICUAS

O B L I C U A S C E RV I C A L E S Proyección AP oblicuas PA oblicuas

Posición-grados

Estructuras que se muestran

RC

OPI—45°

D: AI (lado superior)

15-20°

OPD—45°

I: AI (lado superior)

15-20°

OAI—45°

I: AI (lado inferior)

15-20°

OAD—45°

D: AI (lado inferior)

15-20°

OBLICUAS TORÁCICAS Proyección AP oblicuas PA oblicuas

Posición-grados

Estructuras que se muestran

RC

OPI—70°

D: articulaciones IF (articulaciones superiores)

0°

OPDOPI—70°

I: articulaciones IF (articulaciones superiores)

0°

OAIOPI—70°

I: articulaciones IF (articulaciones inferiores)

0°

OADOPI—70°

D: articulaciones IF (articulaciones inferiores)

0°

OBLICUAS LUMBARES Proyección AP oblicuas PA oblicuas

Posición-grados

Estructuras que se muestran

RC

OPI—45°

I: articulaciones IF (articulaciones inferiores)

0°

OPD—45°

D: articulaciones IF (articulaciones inferiores)

0°

OAI—45°

D: articulaciones IF (articulaciones superiores)

0°

OAD—45°

I: articulaciones IF (articulaciones superiores)

0°

OBLICUAS SACROILÍACAS Proyección AP oblicuas PA oblicuas

Posición-grados

Estructuras que se muestran

RC

OPI—20-30°

D: articulación SI (articulación superior)

0°

OPD—20-30°

I: articulación SI (articulación superior)

0°

OAI—20-30°

I: articulación SI (articulación inferior)

0°

OAD—20-30°

D: articulación SI (articulación inferior)

0°

AI, agujeros intervertebrales; IF, interfacetarias; SI, sacroilíacas.

9 TÓRAX ÓSEO

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 460 ANATOMÍA, 461 Tórax óseo, 461 Esternón, 461 Costillas, 462 Articulaciones del tórax óseo, 463 RESUMEN DE ANATOMÍA, 467 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 468 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 469

Radiografía PA de las costillas con angulación caudal de 10-15°. Números de las costillas posteriores

Números de las costillas anteriores

1 3 2 5 3

7

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RADIOGRAFÍA, 470 Esternón, 470 Protección ante la radiación, 470 PROYECCIONES RETIRADAS, 470 Articulaciones esternoclaviculares, 480 Costillas, 484 Costillas anteriores superiores, 488 Costillas posteriores, 490 Costillas, 492 Articulaciones costales, 496

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

472

Esternón

PA oblicua

OAD

474

Esternón

PA oblicua

Prono modificada

Método MOORE

476

Esternón

Lateral

Bipedestación D o I

478

Esternón

Lateral

Decúbito D o I

480

Articulaciones esternoclaviculares

PA

481

Articulaciones esternoclaviculares

PA oblicua

OAD u OAI

ROTACIÓN CORPORAL

482

Articulaciones esternoclaviculares

PA oblicua

OAD u OAI

ANGULACIÓN DEL RAYO CENTRAL

488

Costillas anteriores superiores

PA

490

Costillas posteriores

AP

492

Costillas: axilar

AP oblicua

OPD u OPI

494

Costillas: axilar

PA oblicua

OAD u OAI

496

Articulaciones costales

AP axial

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones frecuentemente llevadas a cabo en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben dominar estar proyecciones.

ANATOMÍA

Tórax óseo

Esternón

El tórax óseo soporta las paredes de la cavidad pleural y el diafragma utilizados en la respiración. El tórax está constituido de forma que el volumen de la cavidad torácica pueda variar durante la respiración. El tórax también sirve para proteger el corazón y los pulmones. El tórax óseo está formado por el esternón, 12 pares de costillas y 12 vértebras torácicas. El tórax óseo protege al corazón y los pulmones. De forma cónica, el tórax óseo es más estrecho en la parte superior, más ancho que profundo y más largo en la parte posterior que en la anterior.

El esternón, o hueso del tórax, está dirigido en sentido anterior e inferior y se encuentra centrado en la línea media de la parte anterior del tórax (figs. 9-1 a 9-3). Hueso plano y estrecho de aproximadamente 15 cm de longitud, el esternón consta de tres partes: el manubrio, el cuerpo y la apófisis xifoides. El esternón soporta las clavículas en los ángulos superiores del manubrio y proporciona fijación para los cartílagos costales de los siete primeros pares de costillas en sus bordes laterales.

El manubrio, la parte superior del esternón, tiene forma cuadrangular y es la parte más ancha del esternón. En su parte central, el borde superior del manubrio presenta una concavidad fácilmente palpable llamada escotadura yugular. En posición de bipedestación, la escotadura yugular de una persona promedio se sitúa anterior al espacio entre la segunda y la tercera vértebras torácicas. El manubrio se inclina en sentido lateral y posterior a cada lado de la escotadura yugular, y una faceta articular ovalada

T1

Segunda

Esternón

Escotadura yugular Escotadura yugular Primera

Escotadura clavicular

Escotadura clavicular Manubrio Manubrio

Tercera Ángulo esternal

Cuarta

Costillas verdaderas

Cuerpo

Quinta

Cuerpo

Costillas Sexta

Apófisis xifoides

Séptima

Apófisis xifoides

Cartílago costal Octava

Costillas falsas

T12

Novena L1 Décima

L2 Duodécima

Undécima Costillas flotantes

Figura 9-2 Vista anterolateral oblicua del tórax óseo.

Figura 9-1 Vista anterior del tórax óseo. Escotadura yugular

Escotadura clavicular Clavícula

Primera

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Extremo esternal

Manubrio

Manubrio Ángulo esternal

A

Segunda Facetas costales

Ángulo esternal y articulación manubrioesternal

Tercera Cuerpo

Cuerpo

Anterior

B

Cuarta Quinta Sexta Apófisis xifoides Séptima

Articulación xifoesternal Apófisis xifoides

Figura 9-3 A. Vista anterior del esternón y de las articulaciones esternoclaviculares. B, Esternón en lateral.

461

Tórax óseo

llamada muesca clavicular se articula con el extremo esternal de la clavícula. En los bordes laterales del manubrio, inmediatamente por debajo de las muescas articulares de las clavículas, hay profundas depresiones para la articulación con los cartílagos del primer par de costillas. El cuerpo es la parte más larga del esternón (10,2 cm) y se une al manubrio en el ángulo esternal, un ángulo obtuso situado a la altura de la articulación del segundo cartílago costal. Tanto el manubrio como el cuerpo contribuyen a la articulación del segundo cartílago costal. Los siguientes cinco pares de cartílagos costales se articulan con los bordes laterales del cuerpo. El ángulo esternal resulta palpable; en un tórax de constitución normal está situado anterior al espacio entre las vértebras torácicas cuarta y quinta cuando la persona está en bipedestación. La apófisis xifoides, la parte más distal y pequeña del esternón, es cartilaginosa en etapas tempranas de la vida y se osifica parcial o completamente, en particular en su parte superior, en etapas más avanzadas. La apófisis xifoides tiene una forma variable y a menudo se desvía de la línea media del cuerpo. En el tórax normal, la apófisis xifoides está situada a la altura de la décima vértebra torácica y sirve como referencia ósea útil para la localización de la parte superior del hígado y del borde inferior del corazón.

Costillas Los 12 pares de costillas se enumeran consecutivamente de superior a inferior (fig. 9-4; v. figs. 9-1 y 9-2). El número de la costilla se corresponde con el de la vértebra torácica con la que se articula. Cada costilla es un hueso alargado, estrecho y curvo, con una zona anterior adherida de cartílago hialino, el cartílago costal. Los cartílagos costales de las costillas primera a séptima se articulan directamente con el esternón. Los cartílagos costales de las costillas octava a décima se unen al cartílago costal de la séptima costilla. Las costillas están situadas en un plano oblicuo que se inclina en sentido anterior e inferior de forma que sus extremos anteriores se hallan entre 7,6 y 12,5 cm por debajo del nivel de sus extremos vertebrales. El grado de oblicuidad aumenta gradualmente desde la primera a la novena costilla y posteriormente disminuye hasta la duodécima. A las primeras siete costillas se las llama costillas verdaderas porque se articulan directamente con el esternón. A las costillas octava a duodécima se las llama costillas falsas porque no se unen directamente al esternón. A las dos últimas costillas (undécima y duodécima) se las denomina a menudo costillas flotantes porque sólo se articulan con vértebras. Los espacios entre las costillas son denominados espacios intercostales. El número de costillas puede aumentar por la presencia de costillas cervicales o lumbares o ambas. Las costillas cervicales se articulan con la vértebra C7, pero raramente alcanzan el esternón. Las costillas

Espacio intercostal 1

Vértebras torácicas

cervicales pueden encontrarse libres o articuladas o fusionadas a la primera costilla. Las costillas lumbares son menos frecuentes que las cervicales. Las costillas lumbares pueden traer confusión a los estudios de imagen. Pueden confirmar la identificación del nivel vertebral o pueden ser interpretadas erróneamente como apófisis transversas fracturadas de la vértebra L1. Las costillas varían en anchura y longitud. La primera costilla es la más corta y ancha; la anchura disminuye gradualmente hasta la duodécima costilla, que es la más estrecha. La longitud aumenta desde la primera a la séptima costilla y posteriormente disminuye de forma gradual hasta la duodécima costilla. Una costilla típica consta de una cabeza, un cuello aplanado, una tuberosidad y un cuerpo (figs. 9-5 y 9-6). Las costillas presentan facetas en las cabezas para su articulación con las vértebras. En algunas costillas la faceta está dividida en partes superior e inferior para la articulación con semifacetas de los cuerpos vertebrales. La tuberosidad también contiene una faceta para su articulación con la apófisis transversa de la vértebra. Las costillas undécima y duodécima no tienen cuello o facetas tuberositarias. A los dos extremos de una costilla se les llama extremo vertebral y extremo esternal. Desde el punto de articulación con el cuerpo vertebral, la costilla se proyecta en sentido posterior con un ángulo oblicuo hasta el punto de la articulación con la apófisis transversa. La costilla gira en sentido lateral en el ángulo del cuerpo, en el cual el cuerpo se arquea en sentido anterior, medial e inferior siguiendo un plano oblicuo. Localizado a lo largo del borde inferior e interno de cada costilla se encuentra el surco costal, que contiene las arterias, venas y nervios intercostales. Los traumatismos costales pueden producir lesiones en estas estructuras neurovasculares, produciendo dolor y una hemorragia.

Costillas verdaderas; 1-7 Cuello Cartílagos costales

Ángulo

Cabeza

Faceta

7

Tuberosidad Faceta 10

Cuerpo

Vértebras lumbares

Costillas falsas; 8-12 Surco costal Costillas flotantes

Figura 9-4 Vista lateral del tórax óseo.

462

Figura 9-5 Una costilla típica en una vista posterior.

TABLA 9-1 Articulaciones del tórax óseo

Articulaciones del tórax óseo

Clasificación estructural Articulación

Tejido

Esternoclavicular Costovertebral Costillas primera a duodécima Costotransversa: Costillas primera a décima Costocondral Costillas primera a décima Esternocostal: Primera costilla Costillas segunda a séptima Intercondral Costillas sexta a novena Costillas novena a décima Manubrioesternal Xifoesternal

Tipo

Movimiento

Sinovial

Deslizante

Movilidad libre

Sinovial

Deslizante

Movilidad libre

Sinovial

Deslizante

Movilidad libre

Cartilaginoso

Sincondrosis

Inmóvil

Cartilaginoso Sinovial

Sincondrosis Deslizante

Inmóvil Movilidad libre

Sinovial

Deslizante

Movilidad libre

Fibroso

Sindesmosis

Ligeramente móvil

Cartilaginoso Cartilaginoso

Sínfisis Sincondrosis

Ligeramente móvil Inmóvil

Articulaciones del tórax óseo

Las ocho articulaciones del tórax óseo aparecen resumidas en la tabla 9-1. A continuación se presenta una descripción detallada. Las articulaciones esternoclaviculares (EC) son los únicos puntos de articulación entre los miembros superiores y el tronco (v. fig. 9-3). Formadas por la articulación entre la extremidad esternal de las clavículas y las escotaduras claviculares del manubrio, estas articulaciones sinoviales deslizantes permiten movimientos libres (el deslizamiento de una superficie respecto a la otra). Un disco circular de fibrocartílago se interpone entre los extremos articulares de los huesos en cada articulación, mientras que las articulaciones están recubiertas por cápsulas articulares.

Extremo esternal Esternón Cartílago costal

Cuerpo Cuerpo

A Cuerpo vertebral

Articulación costovertebral

Cabeza

B

Tuberosidad

Articulación costotransversa

Ángulo

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Apófisis transversa

Apófisis espinosa

Extremo vertebral

Figura 9-6 A.Vista superior de una costilla articulándose con las vértebras torácicas y el esternón. B. Imagen ampliada de las articulaciones costovertebral y costotransversa. C. Imagen axial de TC mostrando las articulaciones costovertebral y costotransversa.

C

(C, tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

D

I

463

Tórax óseo

En la parte posterior, la cabeza de cada costilla está estrechamente unida a las hemifacetas de dos cuerpos vertebrales adyacentes para formar una articulación sinovial deslizante llamada articulación costovertebral (fig. 9-7, A; v. fig. 9-6). La primera, la décima, la undécima y la duodécima costillas sólo se articulan con un cuerpo vertebral. La tuberosidad de la costilla se articula en la superficie anterior de la apófisis transversa de la vértebra inferior a la articulación costotransversa, mientras que la cabeza de la costilla se articula en la unión costovertebral. La cabeza de la cosilla también se articula con el cuerpo de la misma vértebra y se articula con la vértebra directamente situada por encima. La articulación costotransversa es también una articulación sinovial

deslizante. Las articulaciones entre las tuberosidades costales y las apófisis transversas de las vértebras sólo permiten movimientos en sentido superior e inferior de los seis primeros pares. En los siguientes cuatro pares hay mayor libertad de movimiento. Las articulaciones costocondrales se encuentran entre los extremos anteriores de las costillas y los cartílagos costales (fig. 9-7, B). Estas articulaciones son sincondrosis cartilaginosas y no permiten movimientos. Las articulaciones entre los cartílagos costales y las costillas verdaderas y el esternón son llamadas articulaciones esternocostales. El primer par de costillas, articulado rígidamente con el esternón, forma la primera articulación esternocostal. Se trata de una articulación de tipo sincondrosis

Articulación costotransversa

Articulaciones costocondrales Primera articulación esternocostal

Articulación EC Clavícula

1

Tuberosidad costal

A

cartilaginosa que no permite movimientos. Las articulaciones esternocostales segunda a séptima son consideradas como articulaciones sinoviales deslizantes y tienen movilidad libre. Las articulaciones intercondrales se encuentran entre los cartílagos costales de la sexta y la séptima, la séptima y la octava, y la octava y la novena costillas (fig. 9-7, C). Estas articulaciones intercondrales son articulaciones sinoviales deslizantes. La articulación intercondral entre las costillas novena y décima es una sindesmosis fibrosa y sólo tiene una movilidad ligera. La articulación manubrioesternal es una sínfisis cartilaginosa, mientras que las articulaciones xifoesternales son sincondrosis cartilaginosas que permiten poco o ningún movimiento (v. figs. 9-3, B y 9-7, B y C).

Articulación costovertebral

B

Manubrio 2

Cartílago costal

Articulación manubrioesternal

Cuerpo del esternón

Segunda articulación esternocostal

Cuerpo del esternón Sexta y séptima articulaciones esternocostales Séptima articulación costocondral

C

D Octava costilla Articulaciones intercondrales Duodécima vértebra torácica

Décima costilla D

I

Figura 9-7 Articulaciones costales A. Vista anterior de la columna torácica, mostrando las articulaciones costovertebrales. B. Aspecto anterior del manubrio, el esternón y las dos primeras costillas, mostrando las articulaciones. C. Parte inferior del esternón y las costillas en la que se aprecian las articulaciones intercostales, costocondrales y esternocostales. D. Imagen axial de TC de la parte superior del tórax en la que se aprecia el manubrio y la angulación de las articulaciones EC (flechas).

464

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

3

5

Articulaciones del tórax óseo

La orientación oblicua normal de las costillas cambia poco durante los movimientos respiratorios tranquilos; sin embargo, el grado de oblicuidad disminuye con la inspiración profunda y aumenta con la espiración forzada. El primer par de costillas, que están rígidamente unidas al manubrio rotan sobre sus extremos vertebrales y se mueven con el esternón como una sola estructura durante los movimientos respiratorios. Durante la inspiración profunda, los extremos anteriores de las costillas se desplazan en sentido anterior, superior y lateral mientras que los cuellos rotan en sentido inferior (fig. 9-8, A). Con la espiración profunda, los extremos anteriores se desplazan en sentido inferior, posterior y medial, mientras que los cuellos rotan en sentido superior (fig. 9-8, B). Los dos últimos pares de costillas son descendidos y mantenidos en posición por la acción del diafragma cuando los extremos anteriores de las costillas superiores se elevan durante la respiración.

7

A

10

11

1 2 3 4 2A 5 3A

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6

B

7 8

4A

5A 9 6A 10 7A 11 8A

Figura 9-8 Movimiento respiratorio pulmonar. A. Inspiración máxima con las costillas posteriores numeradas. B. Espiración máxima con las costillas numeradas. Las costillas anteriores están marcadas con el sufijo A.

465

DIAFRAGMA

Tórax óseo

Las costillas localizadas por encima del diafragma se estudian radiográficamente mejor a través de los pulmones llenos de aire, mientras que las costillas situadas por debajo del diafragma deben ser estudiadas a través del abdomen superior. Debido a la diferencia de penetración necesaria para estas dos regiones, la posición y el desplazamiento respiratorio del diafragma desempeñan un papel clave para el estudio radiográfico de las costillas. La posición del diafragma varía con el hábito corporal: está más elevado en pacientes hiperesténicos y más descendido en los hiposténicos (fig. 9-9). En los pacientes esténicos de tamaño y forma medios, el lado derecho del diafragma se arquea en sentido posterior desde el nivel de aproximadamente el sexto o séptimo

cartílago costal hasta el nivel de la novena o décima vértebra torácica, cuando el cuerpo se encuentra en bipedestación. El lado izquierdo del diafragma está situado en un nivel ligeramente inferior. Debido a la localización oblicua tanto de las costillas como del diafragma, varios pares de costillas parecen, en las radiografías, estar situadas en parte por encima y en parte por debajo del diafragma. La posición del diafragma cambia considerablemente con la posición del cuerpo, alcanzando su nivel más bajo en bipedestación y el más alto con el cuerpo en decúbito supino. Por esta razón resulta deseable situar al paciente en bipedestación para la exploración de las costillas por encima del diafragma y en decúbito para el estudio de las costillas situadas bajo el diafragma.

A

El movimiento respiratorio del diafragma es de un promedio de alrededor de 4 cm entre la inspiración profunda y la espiración profunda. El movimiento es menor en pacientes hiperesténicos y mayor en los hiposténicos. Se logra una inspiración o espiración más profundas y, por consiguiente, un mayor descenso o elevación del diafragma en el segundo movimiento respiratorio más que en el primero. Este movimiento más amplio debe ser tenido en cuenta cuando se están valorando las costillas situadas a nivel diafragmático. Cuando se coloca el cuerpo de posición de decúbito supino, los extremos anteriores de las cosillas se desplazan en sentido superior, lateral y posterior. Por esta razón se ven menos nítidamente los extremos anteriores de las costillas cuando se obtienen radiografías del paciente en posición de decúbito supino.

B

Figura 9-9 Posición del diafragma y hábito corporal. A. Un paciente hiperesténico presenta un diafragma en posición más elevada. B. Un paciente hiposténico presenta un diafragma de posición más baja.

466

POSICIÓN CORPORAL

proyecciones se obtienen no sólo para demostrar el punto y la extensión de la lesión costal sino también para evaluar la posibilidad de una lesión en las estructuras subyacentes por el hundimiento de las fracturas costales. A los pacientes se les estudia en la posición en la que llegaron, habitualmente tumbados sobre una camilla. La posición en decúbito resulta necesaria para demostrar la presencia de aire o de niveles líquidos utilizando la técnica de decúbito.

PACIENTES TRAUMATOLÓGICOS El primer y habitualmente el único requisito en la exploración radiográfica inicial de un paciente que ha sufrido un traumatismo costal severo es la obtención de unas proyecciones AP y lateral del tórax. Estas

Articulaciones del tórax óseo

Aunque en los estudios de las costillas resulta deseable aprovechar el efecto que la posición corporal tiene sobre la posición del diafragma, dicho efecto no tiene la suficiente importancia como para justificar someter al paciente a cambios dolorosos desde una posición de bipedestación a decúbito o viceversa. Incluso las lesiones costales menores resultan dolorosas, y movimientos ligeros causan con frecuencia considerables molestias al paciente. Por tanto, a no ser que los cambios en la posición se puedan llevar a cabo a través de la inclinación de la mesa radiográfica, los pacientes con una lesión costal reciente deben ser estudiados en la posición con

la que llegaron al servicio de radiología. A los pacientes ambulantes se les puede colocar en posición para obtener imágenes en decúbito con molestias mínimas llevando la angulación de la mesa a una posición vertical para cada cambio de posición. El paciente permanece de pie en la base para los pies, se le ajusta cómodamente y posteriormente se le lleva a una posición horizontal.

RESUMEN DE ANATOMÍA Tórax óseo Esternón Costillas (12) Vértebras torácicas (12)

Articulaciones del tórax óseo Esternoclavicular Costovertebral Costotransversa Costocondral Esternocostal Intercondral Manubrioesternal Xifoesternal

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Esternón Manubrio Escotadura yugular Escotadura clavicular Cuerpo Ángulo esternal Apófisis xifoides

Costillas Cartílago costal Costillas verdaderas Costillas falsas Costillas flotantes Costillas cervicales Costillas lumbares Espacios intercostales Cabeza Cuello Tuberosidad Cuerpo Facetas Extremo vertebral Extremo esternal y ángulo Surco costal

467

Tórax óseo

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

468

Trastorno

Definición

Enfermedad de Paget

Hueso grueso y blando que se caracteriza por arqueamientos y fracturas

Fractura

Interrupción de la continuidad del hueso

Metástasis

Transferencia de una lesión cancerosa de un área a otra

Osteomielitis

Inflamación del hueso debida a una infección piógena

Osteopetrosis

Densidad aumentada de un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Tumor

Nuevo crecimiento tisular en el que la proliferación celular está descontrolada

Condrosarcoma

Tumor maligno originado en células cartilaginosas

Mieloma multiple

Neoplasia maligna de células plasmáticas que afecta a la médula ósea y provoca destrucción ósea

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES TÓRAX ÓSEO Parte en estudio

T

mA

mAs

Esternón: PA oblicua‡

20

65

0,22

200s

45

30⬙

24 ⫻ 30 cm

306

Esternón: lateral‡

29

70

0,4

200s

80

72⬙

24 ⫻ 30 cm

710

Articulaciones EC-PA‡

17

65

48⬙

8 ⫻ 10 in

195

Articulaciones EC: PA oblicua‡

18

65

0,15

200s

30

48⬙

8 ⫻ 10 in

208

Costillas anteriores superiores: PA‡

21

70

0,16

200s

32

48⬙

35 ⫻ 43 cm

60

Costillas posteriores: AP superior‡

21

70

0,16

200s

32

48⬙

35 ⫻ 43 cm

60

Costillas anteriores: AP inferior‡

21

70

48⬙

35 ⫻ 43 cm

159

Costillas-Axilar: AP oblicua‡

23

70

0,16

200s

32

48⬙

35 ⫻ 43 cm

82

Costillas-Axilar: PA oblicua‡

23

70

0,16

200s

32

48⬙

35 ⫻ 43 cm

82

200s

DFRI

RI

Articulaciones del tórax óseo

kVp*

200s

CEA

Dosis† (mrad)

cm

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s, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300.

469

RADIOGRAFÍA Esternón

Esternón

Tórax óseo

La posición del esternón en relación con las estructuras torácicas menos densas, tanto óseas como de partes blandas, lo convierten en una de las estructuras más difíciles de radiografiar de manera satisfactoria. Hay pocos problemas para la obtención de una proyección lateral, pero debido a la localización del esternón directamente anterior a la columna torácica, una proyección AP o PA proporciona escasa información diagnóstica útil. Para separar las vértebras del esternón es necesario rotar el cuerpo desde la posición de prono o angular el rayo central en sentido medial. El grado exacto de angulación requerida depende de la profundidad del tórax, requiriendo los más anchos una angulación menor que los más estrechos (fig. 9-10 y tabla 9-2). La angulación del cuerpo o del rayo central con el fin de proyectar el esternón a la derecha de las vértebras torácicas separa el esternón de estas pero lo superpone a las costillas posteriores y a las marcas pulmonares (fig. 9-11). Si el esternón se proyecta a la izquierda de las vértebras torácicas también se proyecta sobre el corazón y otras estructuras mediastínicas (fig. 9-12). La superposición sobre la densidad homogénea del corazón puede resultar ventajosa (compárense figs. 9-11 y 9-12). Las estructuras pulmonares, particularmente en personas de edad avanzada y en grandes fumadores, pueden proyectar sombras confusas sobre el esternón, de no utilizarse el

movimiento de una respiración superficial para eliminarlas. Si se desea el movimiento, el tiempo de exposición debe ser lo suficientemente largo como para cubrir varias fases de respiración superficial (figs. 9-13 y 9-14). El miliamperaje debe ser relativamente bajo con el fin de lograr los miliamperios-segundo deseados (mAs). Si una paciente femenina presenta mamas grandes y péndulas, deben retirarse hacia los lados y fijarse en esa posición con un amplio vendaje con el fin de evitar que se superpongan al esternón, y situar este próximo al receptor de imagen (RI). Esto resulta particularmente importante en la proyección lateral, en la que las mamas pueden ocultar la parte inferior del esternón.

Protección ante la radiación La protección del paciente de una radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del técnico de radiodiagnóstico (v. capítulos 1 y 2 para guías específicas). En este capítulo, la indicación Se protegen las gónadas al final de las secciones sobre «Posición de la parte en estudio» indica que debe protegerse al paciente de toda radiación innecesaria restringiendo el haz de radiación, utilizando una colimación adecuada. Además, la colocación de protectores plomados entre las gónadas y la fuente de radiación resulta adecuada cuando los objetivos clínicos del estudio no se vean comprometidos.

PROYECCIONES RETIRADAS Debido a los grandes avances en la RM, la TC y la TC con reconstrucciones 3D, se ha retirado de esta edición del atlas la siguiente proyección. Se puede revisar la proyección retirada en su totalidad en la décima y el resto de ediciones previas de este atlas. Articulaciones esternoclaviculares • Axiolateral, método Kurzbauer

TABLA 9-2 Esternón: espesor y angulación del rayo central Profundidad del tórax 15 16,5 18 19,5 21 22,5 24 25,5 27 28,5 30

RC 16°

22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12

RC 20°

A

B

Figura 9-10 A. Esquema de un tórax de 24 cm. B. Esquema de un tórax de 18 cm.

470

Profundidad de la angulación del tubo

Esternón

Esternón

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 9-11 Proyección PA oblicua del esternón, posición OAI.

Figura 9-13 Respiración suspendida.

Figura 9-12 Proyección PA oblicua del esternón, posición OAD.

Figura 9-14 Respiración superficial durante la exposición.

471

Esternón

PROYECCIÓN PA OBLICUA Posición OAD

Posición del paciente ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

●

NOTA: Esta posición puede resultar difícil de rea-

lizar en pacientes traumatológicos. Se utiliza una posición en bipedestación si resulta necesaria o es posible.

Tórax óseo

DFRI: se recomienda una distancia entre la fuente y el receptor de imagen (DFRI) de 75 cm, para difuminar las costillas posteriores.

●

Con el paciente en decúbito prono, se ajusta el cuerpo en una posición OAD para utilizar el corazón como contraste, como se describió anteriormente. Se hace al paciente apoyar el cuerpo sobre el antebrazo y la rodilla flexionados.

●

●

Posición de la parte en estudio ●

●

Se ajusta la elevación del hombro y la cadera izquierdos de forma que el tórax sólo rote lo suficiente como para evitar la superposición de las vértebras y el esternón. Se estima el grado de rotación con una exactitud suficiente colocando una mano sobre el esternón del paciente y la otra sobre las vértebras torácicas para que actúen como referencias mientras se está ajustando el grado de oblicuidad. La rotación promedio será de entre 15 y 20° (fig. 9-15).

●

Se alinea el cuerpo del paciente de forma que el eje longitudinal del esternón quede centrado sobre la línea media de la rejilla. Se coloca la parte superior del RI aproximadamente 4 cm por encima de la escotadura yugular. Se protegen las gónadas. Respiración: cuando se va a utilizar la difuminación por la respiración, se dan instrucciones al paciente para que realice una respiración lenta y superficial durante la exposición. Cuando se va a utilizar un tiempo de exposición corto, se indica al paciente que suspenda la respiración al final de la espiración con el fin de lograr una densidad más uniforme.

NOTA: En los pacientes traumatológicos, se obtiene esta proyección con el paciente en decúbito supino y el uso de una posición OPI y de una proyección AP oblicua.

RC

15°

I

D

OAD

Figura 9-15 Proyección PA oblicua del esternón, posición OAD. El esquema es una vista axial (desde los pies hacia arriba).

472

Esternón

Rayo central ●

Estructuras que se muestran

Perpendicular al RI. El rayo central entrará por el lado elevado de la parte posterior del tórax a la altura de T7 y aproximadamente 2,5 cm lateral al plano medio sagital.

Esta imagen ofrece una proyección ligeramente oblicua del esternón (fig. 9-16). El detalle logrado depende en gran medida del procedimiento técnico utilizado. Si se utiliza el movimiento respiratorio, se difuminarán las marcas pulmonares.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Esternón

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el esternón desde la escotadura yugular hasta el vértice de la apófisis xifoides. ■ Una visualización razonablemente buena del esternón a través del tórax, incluyendo la difuminación de las marcas pulmonares si se utiliza una técnica en respiración. ■ El esternón y el tórax mínimamente rotados, como se demuestra por lo siguiente: ■ El esternón proyectado libre de la superposición de la columna vertebral. ■ Las vértebras mínimamente oblicuadas con el fin de evitar una rotación excesiva del esternón. ■ La parte lateral del manubrio y la articulación EC libres de la superposición de las vértebras. ■ El esternón proyectado sobre el corazón.

Clavícula izquierda Escotadura yugular Articulación EC Primera costilla Manubrio

Ángulo esternal Esternón

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuerpo

D

A

B

D

I

Apófisis xifoides

Figura 9-16 A. Proyección PA oblicua del esternón, posición OAD. B. Se utiliza a menudo actualmente la TC para el estudio en imagen del esternón. Esternón presentado en un plano axial. (B. Modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

473

Esternón

PROYECCIÓN PA OBLICUA 1

MÉTODO DE MOORE Posición en prono modificada

Posición del paciente ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. DFRI: se recomienda una DFRI de 75 cm. Esta corta distancia ayuda a la difuminación de las costillas posteriores.

Tórax óseo

La obtención de radiografías del esternón puede resultar difícil en pacientes ambulantes que sufren un dolor agudo. El método de posición alternativa descrito por Moore utiliza una posición en prono modificada que posibilita el logro de imágenes del esternón de alta calidad de una manera más cómoda para el paciente.

●

●

●

Antes de colocar al paciente, se coloca el RI en transversal sobre la bandeja del Bucky. Se sitúa el tubo de rayos X a una DFRI de 75 cm, angulado 25° y dirigiendo el rayo central al centro del RI. El tubo de rayos X debe estar colocado sobre el lado derecho del paciente. Se coloca un marcador sobre la superficie de la mesa cerca de la cabeza del paciente con el fin de indicar el centro exacto del RI. Se hace al paciente ponerse de pie al lado de la mesa radiográfica directamente frente a la bandeja Bucky. Se pide al paciente que se incline a la altura de la cintura para situar el esternón en el centro de la mesa directamente sobre el RI previamente colocado.

1

Moore TF: An alternative to the standard radiographic position for the sternum, Radiol Technol 60:133, 1988.

Posición de la parte en estudio ●

●

● ●

Se colocan los brazos del paciente por encima de los hombros con las palmas de las manos hacia abajo sobre la mesa. Los brazos actúan entonces como apoyo para el lateral de la cabeza (fig. 9-17). Hay que asegurarse de que el paciente se encuentra en una posición de prono verdadero y que el área media del esternón se encuentra en el centro de la mesa radiográfica. Se protegen las gónadas. Respiración: se logran los mejores resultados con la técnica de la respiración superficial. Se indica al paciente que realice respiraciones superficiales y lentas durante la exposición. Se recomienda un mA bajo y un tiempo de exposición de 1 a 3 s. Cuando no se pueden utilizar parámetros de mA bajo y tiempo de exposición prolongado, se indica al paciente que suspenda la respiración al final de la espiración con el fin de lograr una densidad más uniforme.

RC

25°

Figura 9-17 Proyección PA oblicua, método de Moore.

474

Esternón

Rayo central ●

●

Estructuras que se muestran

El rayo central se encontrará ya angulado 25° y centrado en el RI. Si la colocación del paciente es correcta, el rayo central entra a la altura de T7 y aproximadamente 5 cm a la derecha de la columna. Esta angulación sitúa el esternón sobre los pulmones con el fin de mantener con estos un contraste máximo. Se puede ajustar la angulación del tubo de rayos X para pacientes extremadamente grandes o pequeños. Los pacientes grandes requieren menos angulación, mientras que los pacientes delgados requieren más de los 25° de ángulo estándar.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Esta imagen ofrece una proyección ligeramente oblicua del esternón (fig. 9-18). El detalle logrado depende en gran medida de la técnica utilizada. Si se utiliza la técnica durante la respiración, se difuminarán las marcas pulmonares.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el esternón desde la escotadura yugular hasta el vértice de la apófisis xifoides. ■ Una visualización razonablemente buena del esternón a través del tórax. ■ Difuminación de la trama pulmonar si se utiliza la técnica en respiración. ■ Las costillas posteriores difuminadas si se utilizó una DFRI corta. ■ El esternón proyectado libre de la superposición de la columna vertebral.

Esternón

A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ángulo esternal

B

D

I

Figura 9-18 A. Proyección PA oblicua, método de Moore. B. Se utiliza a menudo la TC para el estudio en imagen del esternón. Se muestra el ángulo esternal en un plano axial. (B. Modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

475

Esternón

PROYECCIÓN LATERAL

●

Posición D o I Posición incorporada Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm

●

en longitudinal. DFRI: se recomienda una DFRI de 183 cm para reducir la magnificación y la distorsión del esternón.

Posición del paciente ■

●

●

Se coloca al paciente en posición lateral, bien sentado o de pie, ante un dispositivo de rejilla vertical. ●

Tórax óseo

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Se sitúa al paciente recto, bien sentado o de pie. Se rotan los hombros en sentido posterior y se hace al paciente entrelazar las manos detrás de la espalda. Se centra el esternón en la línea media de la rejilla. Teniendo cuidado de mantener el plano medio sagital del cuerpo vertical, se coloca al paciente lo suficientemente cerca de la rejilla de forma que el hombro pueda apoyarse con firmeza sobre ella.

●

Se ajusta al paciente en una posición lateral verdadera de forma que la superficie ancha del esternón quede perpendicular al plano del RI (fig. 9-19). Las mamas grandes en pacientes femeninas deben ser retiradas hacia los lados y mantenidas en esa posición con un vendaje amplio de forma que sus sombras no oculten la parte inferior del esternón. Se ajusta la altura del RI de forma que su borde superior se encuentre 4 cm por encima de la escotadura yugular. Para una proyección lateral directa de solamente la región EC se centra un RI de 18 ⫻ 24 cm colocado en vertical a la altura de la escotadura yugular. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida en inspiración profunda. Con ello se logra un mayor contraste entre la superficie posterior del esternón y las estructuras adyacentes.

Estructuras que se muestran

Una imagen lateral de toda la longitud del esternón muestra las articulaciones EC y los extremos mediales de las clavículas superpuestos entre sí (fig. 9-20, A). En la figura 9-20, B se muestra una proyección lateral de únicamente la región EC. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el esternón. ■ El manubrio libre de la superposición de las partes blandas de los hombros. ■ El esternón libre de la superposición de las costillas. La parte inferior del esternón no oculta por las mamas en pacientes femeninas (puede resultar necesaria una segunda radiografía con mayor penetración).

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI y entrando por el borde lateral de la zona media del esternón.

Figura 9-19 Proyección lateral del esternón.

476

Esternón

I

Manubrio esternal Ángulo esternal

A Cuerpo

Esternón

Apófisis xifoides

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

Clavículas superpuestas

Manubrio

Figura 9-20 A. Proyección lateral del esternón. B. Proyección lateral de la articulación EC (flecha).

477

Esternón

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posición D o I Posición en decúbito

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

●

●

DFRI: Se prefiere una DFRI de 180 cm.

Si no se puede lograr esta distancia con el tubo de techo, debe aplicarse la máxima distancia posible. Posición del paciente ●

Tórax óseo

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral. Se flexionan las caderas y las rodillas del paciente hasta lograr una posición cómoda.

●

●

Se extienden los brazos del paciente por encima de la cabeza para evitar que se superpongan al esternón. Se apoya la cabeza del paciente sobre los brazos o sobre una almohada (fig. 9-21, A). Se coloca un poyo bajo la región torácica inferior con el fin de situar el eje longitudinal del esternón horizontal. Se ajusta la rotación del cuerpo del paciente de forma que la superficie ancha del esternón quede perpendicular al plano del RI. Se centra el esternón en la línea media de la rejilla.

●

●

● ●

Se aplica una banda de compresión en torno a las caderas para su inmovilización, en caso de ser necesario. Se ajusta la altura del RI de forma que su borde superior se encuentre 4 cm por encima de la escotadura yugular. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de una inspiración profunda con el fin de lograr un alto contraste entre la superficie posterior del cuerpo y las estructuras adyacentes.

NOTA: Se utiliza la posición en decúbito dorsal para el estudio de pacientes con lesiones graves. En esta situación hay que utilizar un RI de rejilla frontal o estacionaria (fig. 9-21, B). Se puede utilizar una DFRI de 180 cm para esta posición.

A

B

Figura 9-21 A. Proyección lateral del esternón. B. Posición en decúbito dorsal para una lateral del esternón.

478

Esternón

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al centro del RI y entrando por el borde lateral de la zona media del esternón.

Estructuras que se muestran

Se logra una imagen lateral del esternón en toda su longitud (fig. 9-22).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Una imagen lateral del esternón en toda su longitud. ■ El esternón libre de la superposición de las partes blandas de los hombros o los brazos. ■ El esternón libre de la superposición de las costillas. ■ La parte inferior del esternón no oculta por las mamas en una paciente femenina (puede resultar necesaria una segunda radiografía con la penetración necesaria).

Esternón

D

Manubrio

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ángulo esternal

Cuerpo

Apófisis xifoides

Figura 9-22 Proyección lateral del esternón.

479

Articulaciones esternoclaviculares

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN PA

●

NOTA: Esta posición puede resultar difícil de

realizar con pacientes traumatológicos. Hay que utilizar la posición en bipedestación si el paciente puede adoptarla. ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

en transversal. ●

Posición del paciente ●

●

Tórax óseo

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono. Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla. Se adapta el mismo procedimiento con el paciente de pie o sentado incorporado.

●

Se centra el RI a la altura de la apófisis espinosa de la tercera vértebra torácica, la cual queda posterior a la escotadura yugular. Se sitúan los brazos del paciente a lo largo de los lados del cuerpo con las palmas dirigidas hacia arriba. Se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano transversal. Para una exploración bilateral, se apoya la cabeza del paciente sobre el mentón y se ajusta de forma que el plano medio sagital quede vertical.

●

● ●

Para una proyección unilateral se pide al paciente que gire la cabeza hacia el lado afectado y que apoye la mejilla sobre la mesa (fig. 9-23). El giro de la cabeza rota ligeramente la columna alejándola un poco del lado que se está estudiando y proporciona, por tanto, una mejor visualización de la parte lateral del manubrio. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la expiración con el fin de lograr una densidad más uniforme.

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI y entrando por T3.

Estructuras que se muestran

Una proyección PA demuestra las articulaciones EC y las partes mediales de las clavículas (figs. 9-24 y 9-25). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ambas articulaciones EC y los extremos mediales de las clavículas. ■ Las articulaciones EC a través de las sombras superpuestas de las vértebras y las costillas. ■ Ausencia de rotación en la exploración bilateral; hay una ligera rotación en la exploración unilateral.

Figura 9-23 Exploración unilateral para demostrar la articulación EC izquierda.

T2 T2

Clavíc

ula

Figura 9-24 Proyección bilateral de las articulaciones EC (flechas).

480

Figura 9-25 Proyección unilateral de una articulación EC (flecha).

Articulaciones esternoclaviculares

PROYECCIÓN PA OBLICUA

Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE LA ROTACIÓN CORPORAL Posición OAD u OAI

●

NOTA: Esta posición puede resultar difícil de realizar con pacientes traumatológicos. Hay que utilizar la posición en bipedestación si el paciente puede.

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal.

●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono o sentado incorporado.

● ●

Manteniendo el lado afectado adyacente al RI, se coloca al paciente con una angulación oblicua suficiente para proyectar las vértebras muy por detrás de la articulación EC más próxima al RI. El ángulo suele ser de alrededor de 10 a 15°. Se ajusta la posición del paciente para centrar la articulación en la línea media de la rejilla. Se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano transversal (fig. 9-26, A, B). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la expiración con el fin de lograr una densidad más uniforme.

Rayo central ●

●

Perpendicular a la articulación EC más próxima al RI. El rayo central entra a la altura de T2-T3 (aproximadamente 7,5 cm distal a la vértebra prominente) y entre 2,5 y 5 cm lateral al plano medio sagital. Si el rayo central entra por el lado derecho se muestra la articulación EC izquierda y viceversa (v. fig. 9-26, B). Se centra el RI con el rayo central.

Estructuras que se muestran

Una imagen ligeramente oblicua de la articulación EC (fig. 9-26, C). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Articulaciones esternoclaviculares

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación EC de interés en el centro de la radiografía, con el manubrio y el extremo medial de la clavícula incluidos. ■ El espacio articular EC abierto. ■ La articulación EC de interés inmediatamente adyacente a la columna vertebral, con una oblicuidad mínima. ■ Una visualización razonablemente buena de la articulación EC a través de la superposición de las costillas y los campos pulmonares.

A

RC 15°

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D D

B C I

OAI

Figura 9-26 A. Proyección PA oblicua de la articulación EC, posición OAI: método de la rotación corporal. B. Vista axial (desde los pies hacia arriba) de la posición del rayo central respecto a la columna y a la articulación EC. C. Proyección PA oblicua de la articulación EC, posición OAI. Se muestra la articulación más próxima al RI (flecha).

481

Articulaciones esternoclaviculares

PROYECCIÓN PA OBLICUA

Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE LA ANGULACIÓN DEL RAYO CENTRAL Sin Bucky

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal.

●

●

NOTA: Para esta proyección, la articulación está

Tórax óseo

más próxima al RI y se logra una menor distorsión que con la utilización del método de la rotación corporal anteriormente descrito. Un RI rejilla colocado sobre la superficie de la mesa también permite que la articulación se proyecte con una distorsión mínima. Obsérvese también que esta posición puede a su vez resultar difícil de lograr en pacientes traumatológicos. Se utiliza la posición en bipedestación si el paciente puede adoptarla.

Rayo central ●

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono sobre un RI rejilla, colocado directamente bajo la parte superior del tórax. Para evitar los cortes de la rejilla se coloca esta sobre la mesa radiográfica con su eje longitudinal perpendicular al eje longitudinal de la mesa.

Estructuras que se muestran

Se extienden los brazos del paciente a lo largo de los lados del cuerpo con las palmas de las manos dirigidas hacia arriba. Se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano transversal. Se pide al paciente que apoye la cabeza sobre la barbilla o que rote la barbilla hacia el lado de la articulación que se está radiografiando (fig. 9-27).

●

Desde el lado contrario al que se está estudiando dirigido hacia el punto medio del RI con una angulación de 15° hacia el plano medio sagital. Una pequeña angulación resulta satisfactoria en las exploraciones de las articulaciones EC porque sólo se produce una ligera superposición de las vértebras y estas articulaciones. El rayo central debe penetrar a la altura de T2-T3 (7,5 cm distal a la vértebra prominente y entre 2,5 y 5 cm lateral al plano medio sagital). Si el rayo central entra por el lado izquierdo, se muestra el lado derecho y viceversa.

Una imagen ligeramente oblicua de la articulación EC (figs. 9-28 y 9-29). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación EC de interés en el centro de la radiografía, con el manubrio y el extremo medial de la clavícula incluidos. ■ El espacio articular EC abierto. ■ La articulación EC de interés inmediatamente adyacente a la columna vertebral, con una oblicuidad mínima. ■ Una visualización razonablemente buena de la articulación EC a través de la superposición de las costillas y los campos pulmonares.

RC 15°

15°

B A

I

Figura 9-27 A. Proyección PA oblicua de la articulación EC: método de la angulación del rayo central. El rayo central (RC) entra por el lado izquierdo para mostrar la articulación derecha. B. Vista axial (desde los pies hacia arriba) de la posición del rayo central respecto a la columna y a la articulación EC.

482

D

Articulaciones esternoclaviculares

RC

Articulaciones esternoclaviculares

I

D

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Figura 9-28 Imagen axial de TC con el paciente en prono en la que se aprecian las articulaciones EC (flechas blancas) y el recorrido del rayo central. La vista es desde los pies hacia arriba.

Figura 9-29 Método de angulación del rayo central para la articulación EC más alejada del tubo de rayos X (flecha). (Tomado de Kurzbauer R: The lateral projection in the roentgenography of the sternoclavicular articulation, AJR 56:104, 1946.)

483

Costillas

Costillas

Tórax óseo

Para radiografiar las costillas, debe utilizarse un RI de 35 ⫻ 43 cm para identificar las costillas afectadas y para determinar la extensión de un traumatismo o trastorno patológico. A menudo se utiliza un RI de 28 ⫻ 36 cm con pacientes pequeños. Se pueden obtener proyecciones en posiciones de decúbito o incorporados. Si el área en estudio incluye la primera y las últimas costillas pueden requerirse imágenes adicionales para demostrar mejor el área afectada (fig. 9-30). Una vez localizada la lesión, el siguiente paso es determinar: 1) la posición necesaria para colocar la región de las costillas afectadas paralela al plano del RI, y 2) si debe obtenerse la radiografía para incluir las costillas por encima y por debajo del diafragma.

La parte anterior de las costillas, a la que habitualmente nos referimos simplemente como las costillas anteriores, se estudia a menudo con el paciente frente al RI para una proyección PA (fig. 9-31). La parte posterior de las costillas, o las costillas posteriores, se radiografía habitualmente con el paciente frente al tubo de rayos X de la misma forma que para una proyección AP (fig. 9-32). La parte axilar de las costillas se demuestra mejor mediante una proyección oblicua. Como la proyección lateral produce la superposición de los dos lados, sólo se utiliza generalmente cuando se están valorando niveles hidroaéreos tras fracturas costales.

Cuando están afectadas las costillas superpuestas al corazón, debe rotarse el cuerpo con el fin de obtener una proyección de las costillas libre del corazón o debe incrementarse la exposición radiográfica para compensar la densidad del corazón. Aunque los extremos anterior y posterior se superponen, las costillas se separan del corazón cuando se utilizan las posiciones OAI (fig. 9-33) u OPD (fig. 9-34). Estas dos posiciones del cuerpo sitúan las costillas del lado derecho paralelas al RI y se invierten para obtener proyecciones comparables de las costillas del lado izquierdo. Se utilizan a menudo factores técnicos que producen una radiografía de escala corta (aproximadamente 70 kVp).

Figura 9-30 Proyección AP de las costillas inferiores.

484

Costillas

R

R

1

3

5

7

9

Costillas

11

Figura 9-31 Proyección PA de las costillas.

Figura 9-32 Proyección AP de las costillas superiores.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

L

Figura 9-33 Proyección PA oblicua de las costillas, posición OAI.

R

Figura 9-34 Proyección AP oblicua de las costillas, posición OPD.

485

Costillas

RESPIRACIÓN

Tórax óseo

En las radiografías de las costillas, al paciente se le suele estudiar con la respiración suspendida bien en inspiración o espiración máximas. En ocasiones se puede utilizar una respiración superficial para difuminar la trama pulmonar. Si se utiliza esta técnica, la respiración debe ser lo suficientemente superficial como para garantizar que las costillas no se eleven o desciendan, como se describió en la sección de anatomía de este capítulo. En las figuras 9-35 y 9-36 se comparan ejemplos con respiración superficial y con la respiración suspendida.

486

Las fracturas costales pueden producir mucho dolor y una hemorragia debido a la gran proximidad de estructuras neurovasculares. Esta situación dificulta al paciente con frecuencia la respiración profunda de la radiografía requerida. Se puede lograr una inspiración profunda si el paciente comprende totalmente la importancia de expandir los pulmones y si se realiza la exposición una vez el paciente ha realizado una segunda respiración profunda.

Costillas

Costillas

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 9-35 Técnica de la respiración superficial.

Figura 9-36 Técnica de la respiración suspendida.

487

Costillas anteriores superiores

PROYECCIÓN PA

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

longitudinal. ●

Posición del paciente ●

Tórax óseo

●

Se coloca al paciente para una proyección PA, incorporado o en decúbito. Como el diafragma desciende a su nivel más bajo en la posición incorporada, hay que utilizar una posición de bipedestación o de sedestación para las costillas superiores cuando la condición del paciente lo permita (fig. 9-37). La posición en bipedestación también tiene valor para demostrar niveles hidroaéreos en el tórax.

●

●

●

Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla. Para incluir las costillas superiores, se ajusta la posición del RI para que se proyecte aproximadamente 4 cm por encima del borde superior de los hombros. Se apoyan las manos del paciente sobre las caderas con las palmas giradas en sentido externo con el fin de rotar las escápulas alejándolas de la caja torácica. Se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano transversal. Si el paciente está en decúbito prono, se apoya la cabeza sobre el mentón y se ajusta el plano medio sagital para que quede en vertical (fig. 9-38).

Figura 9-37 Proyección PA de las costillas, posición en bipedestación.

488

●

●

● ●

Para estudiar unilateralmente las costillas afectadas, se utiliza un RI de 30 ⫻ 35 cm para mejorar el contraste. Para pacientes hiperesténicos con cajas torácicas anchas, se incluye toda la superficie lateral del área costal afectada en la radiografía. Esto puede requerir un desplazamiento lateral del paciente para incluir las costillas afectadas. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la inspiración para descender el diafragma tanto como sea posible.

Figura 9-38 Proyección PA de las costillas, posición en decúbito.

Costillas anteriores superiores

Rayo central ●

●

Perpendicular al centro del RI. SI el RI está correctamente colocado, el rayo central se encontrará a la altura de T7. Una opción útil para la demostración de las costillas séptima, octava y novena es angular el tubo de rayos X aproximadamente 10 a 15° en sentido caudal. Esta angulación ayuda a proyectar el diafragma por debajo de las costillas afectadas.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La proyección PA demuestra mejor las costillas anteriores por encima del diafragma (figs. 9-39 y 9-40). Se verán las costillas posteriores. Sin embargo, las costillas anteriores se demostrarán con mayor detalle porque están más próximas al RI.

Costillas anteriores superiores

Número de costilla posterior

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las costillas primera a novena en su totalidad, con sus partes posteriores por encima del diafragma. ■ Las costillas anteriores primera a séptima de ambos lados en su totalidad y por encima del diafragma. ■ En una exploración unilateral las costillas del lado contrario pueden no verse en su totalidad. ■ Las costillas visibles a través de los pulmones, con un contraste suficiente.

Número de costilla anterior

1 3 2 5 3

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7

Figura 9-39 Proyección PA de las costillas, centraje normal.

Figura 9-40 Proyección PA de las costillas, con angulación caudal de 10 a 15°.

489

Costillas posteriores

PROYECCIÓN AP

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o

de 30 ⫻ 35 cm en longitudinal.

Posición del paciente ●

Tórax óseo

●

Se coloca al paciente frente al tubo de rayos X bien incorporado o en posición de decúbito. Cuando la condición del paciente lo permite, se utiliza la posición incorporada para el estudio en imagen de las costillas por encima del diafragma y la posición de decúbito supino para la evaluación de las costillas por debajo del diafragma con el fin de permitir que la gravedad ayude a la hora de mover el diafragma del paciente.

Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla.

●

Costillas por encima del diafragma ●

●

●

● ●

Se coloca el RI en longitudinal 4 cm por encima del borde superior de los hombros relajados. Se apoyan las manos del paciente con las palmas hacia fuera sobre las caderas. Esta posición aleja la escápula de las costillas. De forma alternativa, se extienden los brazos hasta una posición vertical con las manos bajo la cabeza (fig. 9-41). Se ajustan los hombros del paciente para que queden en el mismo plano transversal y se los rota hacia delante con el fin de alejar las escápulas de la caja torácica. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida en inspiración forzada para descender el diafragma.

Figura 9-41 Proyección AP de las costillas por encima del diafragma.

490

Costillas por debajo del diafragma

Posición de la parte en estudio

●

●

● ●

Se coloca el RI en transversal en la bandeja del Bucky con el borde inferior situado a la altura de las crestas ilíacas. Esta posición garantiza la inclusión de las costillas inferiores por la divergencia de los rayos X. Se ajustan los hombros del paciente para que queden en el mismo plano transversal. Se colocan los brazos del paciente en una posición cómoda (fig. 9-42). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida en espiración forzada para elevar el diafragma.

Figura 9-42 Proyección AP de las costillas por debajo del diafragma.

Costillas posteriores

Rayo central ●

Estructuras que se muestran

Perpendicular al centro del RI.

NOTA: Nos remitimos a la «tabla de técnicas de

exposición» de la pág. 469 para los diferentes parámetros de exposición de las proyecciones de las costillas superiores e inferiores.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Para las costillas por encima del diafragma, las costillas posteriores de la primera a la décima de ambos lados en su totalidad. ■ Para las costillas por debajo del diafragma, las costillas posteriores octava a duodécima de ambos lados en su totalidad. ■ Las costillas visibles a través de los pulmones o el abdomen. ■ En una exploración unilateral, las costillas del lado contrario posiblemente no en toda su extensión.

Costillas posteriores

D

La proyección PA demuestra mejor las costillas posteriores por encima o por debajo del diafragma, de acuerdo con la región examinada (figs. 9-43 y 9-44). Se verán las costillas anteriores. Sin embargo, las costillas posteriores se verán con mayor detalle porque se encuentran más próximas al RI.

1

3

Costillas anteriores

5

7 Costillas posteriores 9

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11

Figura 9-43 Proyección AP de las costillas por encima del diafragma.

Figura 9-44 Proyección AP de las costillas inferiores.

491

Costillas

Axilar

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN AP OBLICUA Posición OPD u OPI ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o 30 ⫻ 35 cm en longitudinal.

Posición del paciente ●

Tórax óseo

●

Se explora al paciente en posición incorporada o de decúbito. De no estar contraindicado por la condición del paciente, se utiliza la posición incorporada para estudiar las costillas por encima del diafragma y la posición en decúbito para aquellas situadas por debajo del diafragma. La gravedad ayuda al movimiento del diafragma.

●

●

●

Se coloca el cuerpo del paciente para una proyección AP oblicua a 45° utilizando la posición OPD u OPI. Se sitúa el lado afectado más próximo al RI. Se centra el lado afectado en un plano longitudinal trazado a través del punto medio entre el plano medio sagital y la superficie lateral del cuerpo. Se sitúa este plano en la línea media de la rejilla. Si el paciente se encuentra en posición de decúbito, se coloca un apoyo para la cadera elevada. Se realiza la abducción del brazo del lado afectado y se eleva este con el fin de alejar la escápula de la caja torácica.

Figura 9-45 Proyección AP oblicua de las costillas en bipedestación, posición OPI.

492

●

●

●

● ●

Se apoya la mano del paciente sobre la cabeza si se utiliza la posición en bipedestación (fig. 9-45), o se coloca la mano encima o debajo de la cabeza cuando se emplea la posición de decúbito (fig. 9-46). Se abduce el miembro contrario con la mano en la cadera. Se centra el RI con su borde superior 4 cm por encima del borde superior del hombro relajado con el fin de estudiar las costillas por encima del diafragma o con el borde inferior del RI a la altura de las crestas ilíacas para valorar las costillas bajo el diafragma. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de una espiración profunda para las costillas por debajo del diafragma y al final de una inspiración máxima para las costillas por encima del diafragma.

Figura 9-46 Proyección AP oblicua de las costillas en decúbito, posición OPD.

Costillas

Rayo central ●

■

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al centro del RI.

Estructuras que se muestran

En estas imágenes se proyecta la parte axilar de las costillas libre de superposiciones (fig. 9-47). También se visualizarán las costillas posteriores.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Aproximadamente una distancia doble entre la columna vertebral y el borde lateral de las costillas del lado afectado que la que existe en el lado no afectado. ■ La porción axilar de las costillas libre de superposiciones.

■

■

Las costillas primera a décima, visibles por encima del diafragma en el caso de las costillas superiores. Las costillas octava a duodécima, visibles por debajo del diafragma para las costillas inferiores. Las costillas visibles a través de los pulmones o el abdomen, de acuerdo con la región en estudio.

Costillas

I

RC

D

B

Costillas axilares

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

I

OPI

Figura 9-47 A. Proyección AP oblicua de las costillas. La posición OPI demuestra las costillas del lado izquierdo. B. Vista axial (desde los pies hacia arriba) de las costillas y el rayo central, posición OPI.

493

Costillas

Axilar

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN PA OBLICUA Posición OAD u OAI ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o 28 ⫻ 35 cm en longitudinal. Posición del paciente ●

Tórax óseo

●

Se explora al paciente en posición incorporada o de decúbito. De no estar contraindicado por la condición del paciente, se utiliza la posición incorporada para estudiar las costillas por encima del diafragma y la posición en decúbito para aquellas situadas por debajo del diafragma. La gravedad ayuda por el movimiento del diafragma.

●

Se coloca el cuerpo del paciente para una proyección PA oblicua a 45° utilizando la posición OAD u OAI. Se sitúa el lado afectado más alejado del RI (fig. 9-48). Si se utiliza la posición en decúbito, se hace al paciente apoyarse sobre el antebrazo y la rodilla flexionada del lado afectado (fig. 9-49). Se alinea el cuerpo de forma que un plano longitudinal trazado a través del punto medio entre la línea media y la superficie lateral del cuerpo del lado elevado quede centrado en la línea media de la rejilla.

Figura 9-48 Proyección PA oblicua de las costillas en bipedestación, posición OAD.

494

●

● ●

Se centra el RI con su borde superior 4 cm por encima del borde superior del hombro con el fin de estudiar las costillas por encima del diafragma o con el borde inferior del RI a la altura de las crestas ilíacas para valorar las costillas bajo el diafragma. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de una espiración máxima para las costillas por debajo del diafragma y al final de una inspiración máxima para las costillas por encima del diafragma.

Figura 9-49 Proyección PA oblicua de las costillas en decúbito, posición OAI.

Costillas

Rayo central ●

■

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al centro del RI.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Aproximadamente una distancia doble entre la columna vertebral y el borde lateral de las costillas del lado afectado que la que existe en el lado no afectado. ■ La porción axilar de las costillas libre de superposiciones.

Estructuras que se muestran

En estas imágenes se proyecta la parte axilar de las costillas libre de superposiciones óseas (fig. 9-50). También se visualizarán las costillas anteriores.

■

■

Las costillas primera a décima, visibles por encima del diafragma en el caso de las costillas superiores. Las costillas octava a duodécima, visibles por debajo del diafragma para las costillas inferiores. Las costillas visibles a través de los pulmones o el abdomen, de acuerdo con la región en estudio.

Costillas

I

4

RC

Costillas axilares

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

I

OAI Número de costilla en vista posterior

Figura 9-50 A. Proyección PA oblicua de las costillas. La posición OAI demuestra las costillas del lado derecho. Obsérvese que la radiografía en proyección PA se presenta en la posición anatómica. B. Vista axial (desde los pies hacia arriba) de las costillas y el rayo central con el paciente en posición OAI.

495

Articulaciones costales

PROYECCIÓN AP AXIAL

Posición de la parte en estudio

Esta proyección se recomienda para la demostración de las articulaciones costales en pacientes con espondilitis reumatoide.

●

●

Receptor de imagen: 30 ⫻ 35 cm en longitudinal. ●

Posición del paciente ●

●

●

● ●

Se aplica compresión a través del tórax si es necesario. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de una inspiración máxima porque la trama pulmonar es menos prominente en esta fase de la respiración.

Tórax óseo

●

Se explora al paciente en posición de decúbito supino. Se hace al paciente apoyar la cabeza directamente sobre la mesa radiográfica con el fin de evitar acentuar la cifosis dorsal.

Se centra el plano medio sagital sobre la línea media de la rejilla. Si el paciente presenta una cifosis dorsal pronunciada, se extienden los brazos por encima de la cabeza; de lo contrario, se colocan los brazos a los lados del cuerpo. Se ajustan los hombros del paciente para que queden en el mismo plano transversal (fig. 9-51). Con el RI en la bandeja del Bucky, se ajusta su posición de forma que el punto medio del RI coincida con el rayo central.

20°

Figura 9-51 Proyección AP axial de las articulaciones costales.

496

Articulaciones costales

Rayo central ●

●

Dirigido 20° en sentido cefálico y con entrada en la línea media aproximadamente 5 cm por encima de la apófisis xifoides. Se aumenta ligeramente la angulación del rayo central (5 a 10°) cuando se está estudiando a pacientes con una cifosis dorsal pronunciada.

Estructuras que se muestran

NOTA: En pacientes con huesos grandes puede

Se demuestran las articulaciones costovertebrales y costotransversas (fig. 9-52).

requerirse un estudio de los lados por separado con el fin de demostrar las articulaciones costovertebrales. Estas proyecciones se obtienen rotando alternativamente el cuerpo, aproximadamente 10° en sentido medial; se demuestra mejor el lado elevado. En sus estudios de las articulaciones costales (costovertebrales y costotransversas), Hohmann y Gasteiger1 encontraron que debe angularse generalmente el rayo central 30° en sentido cefálico en el paciente promedio. La angulación del rayo central aumenta a 35-40° cuando hay una cifosis pronunciada. En los pacientes con una curvatura severa de la columna, la pelvis también se eleva sobre un soporte adecuado. Para estudios localizados, el rayo central debe quedar centrado en T4 para el área superior y en T8 para la zona inferior.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Deben quedar claramente demostradas las articulaciones costovertebrales y costotransversas abiertas.

1

Articulaciones costales

Hohmann D, Gasteiger W: Roentgen diagnosis of the costovertebral joints, Fortschr Roentgenstr 112:783, 1970 (in German); Abstract, Radiology 98:481, 1971.

Cuerpo vertebral

Cabeza de la costilla Tuberosidad costal

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Apófisis transversa

Articulación costovertebral Articulación costotransversa

Figura 9-52 Proyección AP axial de las articulaciones costales.

497

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10 VÍSCERAS TORÁCICAS

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 500

Radiografía PA del tórax en la que se aprecia neumoconiosis en ambos pulmones (múltiples áreas blanquecinas de forma irregular que están constituidas por polvo de carbón).

ANATOMÍA, 501 Hábito corporal, 501 Cavidad torácica, 501 Sistema respiratorio, 502 Mediastino, 505 RESUMEN DE ANATOMÍA, 507 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 508 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 509 RADIOGRAFÍA, 510 PROYECCIÓN RETIRADA, 510 Consideraciones generales sobre las posiciones, 510 Instrucciones sobre la respiración, 512 Procedimientos técnicos, 512 Tráquea, 514 Protección ante la radiación, 514 Tráquea y mediastino superior, 516 Tórax: pulmones y corazón, 518 Tórax, 532 Vértices pulmonares, 534 Pulmones y pleura, 538

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

514

Tráquea

AP

516

Tráquea y mediastino superior

Lateral

518

Tórax: pulmones y corazón

PA

522

Tórax: pulmones y corazón

Lateral

DoI

526

Tórax: pulmones y corazón

PA oblicua

OAD y OAI

530

Tórax: pulmones y corazón

AP oblicua

OPD y OPI

532

Tórax

AP

534

Vértices pulmonares

AP axial

536

Vértices pulmonares

PA axial

537

Vértices pulmonares

AP axial

538

Pulmones y pleura

AP o PA

Decúbito lateral D o I

540

Pulmones y pleura

Lateral

Decúbito ventral o dorsal, D o I

Método

DoI

Lordótica

LINDBLOM

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones frecuentemente llevadas a cabo en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben dominar estar proyecciones.

ANATOMÍA

Hábito corporal

Cavidad torácica

La forma general del cuerpo humano o hábito corporal, determina el tamaño, la forma, la posición y el movimiento de los órganos internos. La figura 10-1 muestra la forma general del tórax en los cuatro tipos de hábito corporal y cómo aparece cada uno en las radiografías del área torácica.

La cavidad torácica está limitada por las paredes del tórax y se extiende desde el estrecho torácico superior, donde las estructuras entran al tórax, hasta la apertura torácica inferior. El diafragma separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. Las estructuras anatómicas que pasan desde el tórax al abdomen lo hacen a través de aperturas en el diafragma (fig. 10-2).

Esténico

Asténico

Hiposténico

Cavidad torácica

Hiperesténico

La cavidad torácica contiene los pulmones y el corazón; órganos de los sistemas respiratorio, cardiovascular y linfático; la parte inferior del esófago; y la glándula tímica. Dentro de la cavidad existen tres cámaras separadas: una cavidad pericárdica única y las cavidades pleurales derecha e izquierda. Estas cavidades están tapizadas por membranas serosas brillantes, lisas y delicadas. Al espacio entre las dos cavidades pleurales se le llama mediastino. Esta área contiene todas las estructuras torácicas excepto los pulmones y la pleura.

Figura 10-1 Cuatro tipos de hábito corporal. Obsérvese la forma global del tórax, el tamaño y la forma de los pulmones y la posición del corazón. El conocimiento de esta anatomía resulta de ayuda para lograr con precisión las posiciones para las proyecciones del tórax. Tráquea Tráquea

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Apertura superior

Pulmón Mediastino (área A central entre los pulmones)

Pulmón derecho

Pulmón izquierdo

B Corazón

Apertura inferior

Diafragma

Corazón Diafragma

Figura 10-2 A. Cavidad torácica. B. Cavidad torácica tras la retirada de las costillas anteriores.

501

Sistema respiratorio El sistema respiratorio consta de la faringe (descrita en el capítulo 15), la tráquea, los bronquios y los dos pulmones. Los pasos aéreos de estos órganos se comunican con el exterior a través de la faringe, la boca y la nariz, cada una de las cuales, además de otras funciones descritas, es considerada una parte del sistema respiratorio.

TRÁQUEA

Vísceras torácicas

La tráquea es un tubo fibroso muscular con 16 a 20 anillos cartilaginosos con forma de C incluidos en sus paredes para una mayor rigidez (fig. 10-3, A). Mide aproximadamente 1,3 cm de diámetro y 11 cm de longitud, y su cara posterior es aplanada. Los anillos cartilaginosos son incompletos en su parte posterior y se extienden alrededor de los dos tercios anteriores del tubo. La tráquea está situada en la línea media del

cuerpo, anterior al esófago en el cuello. Sin embargo, en el tórax, la tráquea está ligeramente desviada hacia la derecha de la línea media como resultado del arqueamiento de la aorta. La tráquea sigue la curvatura de la columna vertebral y se extiende en sentido inferior desde su unión con la laringe a la altura de la sexta vértebra cervical, a través del mediastino hasta aproximadamente el nivel del espacio entre las vértebras torácicas cuarta y quinta. El último cartílago traqueal es alargado y presenta una apófisis en forma de gancho, la carina, la cual se extiende en sentido posterior desde su superficie inferior. En la carina, la tráquea se divide o bifurca en dos tubos menores, los bronquios primarios. Uno de estos bronquios entra en el pulmón derecho y el otro en el izquierdo. Los bronquios principales se inclinan oblicuamente en sentido inferior hasta su entrada en los pulmones, dentro de los cuales

se ramifican para dar lugar a las ramificaciones bronquiales derechas e izquierdas (v. fig. 10-3, B). El bronquio principal derecho es más corto, más ancho y más vertical que el bronquio principal izquierdo. Debido a su posición más vertical y a su mayor diámetro, los cuerpos extraños que entran por la tráquea tienen más probabilidades de entrar en el bronquio derecho que en el izquierdo. Tras entrar en los pulmones, cada bronquio principal se divide, formando ramas para cada lóbulo del pulmón: tres para el pulmón derecho y dos para el pulmón izquierdo. Estos bronquios secundarios se subdividen a su vez disminuyendo de calibre. Los bronquios continúan dividiéndose hasta los bronquios terciarios, posteriormente a bronquíolos más pequeños, y finalizan en tubos minúsculos denominados bronquíolos terminales (v. fig. 10-3). A la extensa ramificación de la tráquea nos referimos habitualmente con el árbol bronquial porque recuerda a las ramificaciones de un árbol (v. cuadro).

SUBDIVISIONES DEL ÁRBOL BRONQUIAL TRÁQUEA BRONQUIOS PRINCIPALES O PRIMARIOS BRONQUIOS SECUNDARIOS BRONQUIOS TERCIARIOS BRONQUÍOLOS BRONQUÍOLOS TERMINALES Laringe Tráquea Bronquíolo

Bronquíolo terminal Bronquio principal izquierdo

Conducto alveolar

Bronquio principal derecho Tráquea

Pleura

Carina Bronquio principal derecho

Alvéolo Saco alveolar

A

Lóbulo superior

Lóbulo superior Lóbulo medio

Bronquio principal izquierdo

B

Bronquios terciarios

Carina Bronquios secundarios

Cavidad pleural

Lóbulo inferior

Izquierda

Figura 10-3 A.Vista anterior del sistema respiratorio. B. Vista posterior del corazón, los pulmones, la tráquea y los árboles bronquiales.

502

Lóbulo inferior

Corazón Derecha

ALVÉOLOS

PULMONES

Los bronquíolos terminales se comunican con los conductos alveolares. Cada conducto finaliza en varios sacos alveolares. Las paredes de los sacos alveolares están tapizadas de alvéolos (v. fig. 10-3, A). Cada pulmón contiene millones de alvéolos. Se intercambian oxígeno y dióxido de carboneo por difusión en las paredes de los alvéolos.

Los pulmones son los órganos de la respiración (fig. 10-4). Suponen el mecanismo para introducir oxígeno y retirar dióxido de carbono de la sangre. Los pulmones están constituidos por un tejido ligero, esponjoso y muy elástico, el parénquima, y están cubiertos por una capa de membrana serosa. Cada pulmón presenta un vértice redondeado

que supera el nivel de las clavículas y entra en la raíz del cuello, y una base ancha que, apoyada en el diafragma de disposición oblicua, se extiende inferiormente más en la parte posterior y a los lados que en la parte anterior. El pulmón derecho es aproximadamente 2,5 cm más corto que el izquierdo debido al gran espacio que ocupa el hígado, y es más ancho que el pulmón izquierdo por

Vértice Vértice

Lóbulo superior

Vértice

Lóbulo superior

Fisura oblicua

Fisura horizontal

Hilio

Muesca cardíaca Lóbulo medio

Fisura horizontal

Fisura oblicua

Lóbulo inferior Lóbulo medio

Lóbulo inferior

Lóbulo inferior Fisura oblicua

Ángulo costofrénico Derecha

Anterior

Izquierda Vista anterior

A

Sistema respiratorio

Lóbulo superior

Base

Posterior

Vista media, pulmón derecho

Vértice

Vértice Lóbulo superior

Lóbulo superior

Fisura horizontal

Fisura oblicua

B

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Lóbulo medio Fisura oblicua Muesca cardíaca

Lóbulo inferior

Lóbulo inferior

Base

D

I

Base Vista lateral, pulmón derecho

Vista lateral, pulmón izquierdo

Figura 10-4 A. Tres vistas del pulmón. B. Imagen axial de TC del tórax. Se muestran los pulmones derecho e izquierdo en su posición real dentro del tórax en relación con el corazón. Obsérvese un nódulo en la parte anterior del pulmón derecho (flecha). (B, por cortesía de Siemens Medical Systems, Iselin, NJ.)

503

Vísceras torácicas

la posición del corazón. La superficie lateral de cada pulmón se adapta a la forma de la pared torácica. La superficie inferior del pulmón es cóncava, adaptada al diafragma, y sus bordes laterales son finos. Durante la respiración los pulmones se desplazan en sentido inferior para la inspiración y en sentido superior para la espiración (fig. 10-5). Durante la inspiración, los márgenes laterales descienden hasta los recesos profundos de la pleura parietal. En radiología a estos recesos se les llama ángulos costofrénicos (v. fig. 10-5, B) La superficie mediastínica es cóncava con una depresión llamada hilio, donde se acomodan los bronquios, los vasos sanguíneos pulmonares, los vasos linfáticos y los nervios. La superficie mediastínica inferior del pulmón izquierdo contiene una concavidad llamada depresión cardíaca. Esta depresión se adapta a la forma del corazón. Cada pulmón está cubierto por un saco de membrana serosa de pared doble llamado

pleura (v. fig. 10-3, A). La capa interna del saco pleural, llamada pleura visceral, se adhiere íntimamente a la superficie del pulmón, se extiende dentro de las fisuras interlobulares y es contigua con la capa externa a la altura del hilio. La capa externa, llamada la pleura parietal, tapiza la pared de la cavidad torácica ocupada por el pulmón y se adhiere íntimamente a la superficie suprior del diafragma. Las dos capas están humedecidas por un líquido seroso de forma que se desplazan con facilidad una sobre otra. Por tanto, el líquido pleural evita la fricción entre los pulmones y las paredes del tórax durante la respiración. El espacio entre las dos paredes pleurales se llama cavidad pleural. Aunque a este espacio se le llama cavidad, las capas están realmente en contacto íntimo. Cada pulmón se divide en lóbulos por fisuras profundas. Estas fisuras se encuentran en un plano oblicuo en sentido inferior y anterior desde la parte superior, de forma

que los lóbulos se superponen entre sí en dirección AP. Las fisuras oblicuas o mayores dividen los pulmones en lóbulos superior e inferior. Los lóbulos superiores se encuentran por encima y son anteriores a los lóbulos inferiores. El lóbulo superior derecho se divide adicionalmente por una fisura horizontal o menor, dando origen a un lóbulo medio derecho (v. fig. 10-4) El pulmón izquierdo no presenta fisura horizontal y carece por tanto de lóbulo medio. La parte del lóbulo inferior que se corresponde en posición al lóbulo medio derecho es la língula. La língula es una prolongación en forma de lengüeta en el borde anteromedial del pulmón izquierdo. Rellena el espacio entre la pared torácica y el corazón. Cada uno de los cinco lóbulos se divide en segmentos broncopulmonares y se subdivide en unidades menores llamadas lóbulos primarios. El lóbulo primario es la unidad anatómica de la estructura del pulmón y consta de un bronquíolo terminal con su ducto alveolar expandido y sacos alveolares.

B

A

Movimiento pulmonar

Vista anterior

Figura 10-5 A. Movimiento de los pulmones durante la inspiración y la espiración. B. Se muestran los ángulos costofrénicos (flechas) en esta proyección PA del tórax.

504

Mediastino El mediastino es el área del tórax limitada por el esternón anteriormente, la columna en sentido posterior, y los pulmones a los lados (fig. 10-6). Las estructuras asociadas con el mediastino son las siguientes: Corazón Grandes vasos Tráquea Esófago Timo Linfáticos Nervios Tejido fibroso Grasa El esófago es la parte del tubo digestivo que conecta la faringe con el estómago. Es un tubo estrecho musculomembranoso de aproximadamente 23 cm de longitud. Siguiendo las curvas de la columna cervical, el esófago desciende por la parte posterior del mediastino y posteriormente discurre anteriormente para atravesar el hiato esofágico del diafragma. ● ● ● ● ● ● ● ●

El esófago se encuentra inmediatamente por delante de la columna vertebral, con su superficie anterior en contacto estrecho con la tráquea, el cayado aórtico y el corazón. Esto hace que el esófago resulte valioso para ciertas exploraciones cardíacas. Cuando el esófago se llena con sulfato de bario, el borde posterior del corazón y la aorta quedan bien delimitados en proyecciones lateral y oblicua (fig. 10-7) Se utilizan con frecuencia imágenes frontales, oblicuas y laterales en los estudios del esófago. La radiología del esófago se expone posteriormente en este capítulo.

Tráquea

Aorta/grandes vasos

Corazón Esófago

●

Diafragma

Mediastino

Figura 10-6 Vista lateral del mediastino, con identificación de las estructuras principales.

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A

B

Figura 10-7 A. Proyección PA del esófago con el sulfato de bario dibujando sus paredes. B. Proyección PA oblicua con el esófago lleno de bario (posición OAD).

505

grandes vasos del corazón y posteriores al manubrio. El timo alcanza su máximo tamaño en la pubertad y desde entonces sufre una atrofia gradual hasta casi desaparecer (figs. 10-8 y 10-9). En personas de edad avanzada, el tejido linfático se ve sustituido por graso. Durante su desarrollo máximo, el timo se apoya en el pericardio y alcanza incluso hasta

la glándula tiroides. Cuando el timo está agrandado en lactantes y niños jóvenes, puede ejercer presión sobre los órganos retrotímicos, produciendo alteraciones respiratorias. Se puede realizar su exploración radiográfica en proyecciones tanto AP como lateral. Para un óptimo contraste de las imágenes, deben realizarse las exposiciones al final de una inspiración máxima.

Vísceras torácicas

La glándula tímica es un órgano primario de control del sistema linfático. Es la responsable de la producción de la hormona timosina, la cual desempeña un papel crucial para el desarrollo y maduración del sistema inmunitario. El timo consta de dos lóbulos piramidales que están situados en la parte inferior del cuello y en el mediastino superior, anteriores a la tráquea y a los

Figura 10-8 Radiografía PA del tórax que muestra un ensanchamiento mediastínico producido por la hipertrofia del timo (flechas).

506

Figura 10-9 Radiografía lateral del tórax que muestra un timo agrandado (flechas).

RESUMEN DE ANATOMÍA Hábito corporal Esténico Asténico Hiposténico Hiperesténico

Alvéolos Conducto alveolar Saco alveolar Alvéolos

Mediastino Corazón Grandes vasos Tráquea Esófago Timo Linfáticos Nervios Tejido fibroso Grasa

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Pulmones Parénquima Vértice Base Ángulos costofrénicos Hilio Escotadura cardíaca

Pleura Pleura visceral Pleura parietal Líquido seroso Cavidad pleural Lóbulos Lóbulos superiores Lóbulos inferiores Lóbulo medio derecho Fisuras interlobulares Fisuras oblicuas (2) Fisura horizontal Língula Segmentos broncopulmonares Lóbulos primarios

Mediastino

Cavidad torácica Apertura torácica superior Apertura torácica inferior Diafragma Vísceras torácicas Pulmones Corazón Sistema respiratorio Sistema cardíaco Sistema linfático Esófago inferior Glándula tímica Cavidad pericárdica Cavidades pleurales Membranas serosas Mediastino

Sistema respiratorio Faringe Tráquea Carina Bronquios principales o primarios Bronquio principal derecho Bronquio principal izquierdo Bronquios secundarios Bronquios terciarios Bronquíolos Bronquíolos terminales Árbol bronquial

507

Vísceras torácicas

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Trastorno

Definición

Aspiración/cuerpo extraño

Inspiración de un material extraño en la vía aérea

Atelectasia

Colapso de todo o de parte del pulmón

Bronquiectasia

Dilatación crónica de los bronquios y bronquíolos asociada a una infección secundaria

Bronquitis

Inflamación de los bronquios

Derrame pleural

Acumulación de líquido en la cavidad pleural

Edema pulmonar

Sustitución del aire por líquido en el intersticio pulmonar y los alvéolos

Enfermedad de la membrana hialina o síndrome del distrés respiratorio

Mala aireación de los pulmones debida a la ausencia de surfactante

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Trastorno crónico con obstrucción persistente del flujo aéreo bronquial

Enfermedades fúngicas

Inflamación del pulmón producida por un organismo fúngico

Histoplasmosis

Enfermedades granulomatosas

Trastorno del pulmón caracterizado por la formación de granulomas

Sarcoidosis

Trastorno de origen desconocido que se asocia a menudo a fibrosis pulmonar

Tuberculosis

Infección crónica del pulmón debida al bacilo de la tuberculosis

Enfisema

Cambios destructivos y obstructivos de la vía aérea que llevan a un volumen aumentado de aire en los pulmones

Epiglotitis

Inflamación de la epiglotis

Fibrosis quística

Trastorno asociado a una disfunción generalizada de las glándulas exocrinas, una secreción anormal de sudor y saliva y acumulación de moco denso en los pulmones

Metástasis

Transferencia de una lesión cancerosa de un área a otra

Neumoconiosis

Enfermedades pulmonares debidas a la inhalación de sustancias industriales

Antracosis o pulmón de los mineros del carbón o pulmón negro

Inflamación producida por la inhalación de polvo de carbón (antracita)

Asbestosis

Inflamación producida por la inhalación de asbestos

Silicosis

Inflamación producida por la inhalación de dióxido de silicio

Neumonía

508

Infección producida por el organismo en forma de levadura Histoplasma capsulatum

Infección aguda del parénquima pulmonar

Por aspiración

Neumonía producida por la aspiración de partículas extrañas

Intersticial o viral o neumonitis

Neumonía producida por un virus y que afecta a las paredes alveolares y las estructuras intersticiales

Lobular o bacteriana

Neumonía que afecta a los alvéolos de un lóbulo entero sin implicar a los bronquios

Lobulillar o bronconeumonía

Neumonía que afecta a los bronquios y está diseminada por el pulmón

Neumotórax

Acumulación de aire en la cavidad pleural que produce el colapso de un pulmón

Tumor

Nuevo crecimiento tisular en el que la proliferación celular está fuera de control

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES VÍSCERAS TORÁCICAS Parte en estudio

cm

kVp*

IR

Dosis† (mrad)

Tórax: pulmones y corazón: PA‡

22

110

300s

72⬙

35 ⫻ 43 cm

16

Laterales

33

125

300s

72⬙

35 ⫻ 43 cm

41

Oblicuas

25

125

300s

72⬙

35 ⫻ 43 cm

33

Tórax: pulmones y corazón: AP§

22

110

48⬙

35 ⫻ 43 cm

8

Vértices pulmonares: AP axial‡

23

125

72⬙

35 ⫻ 43 cm

24

Pulmones y pleura: decúbito lateral‡

22

125

0,01

300s

3

72⬙

35 ⫻ 43 cm

22

Pulmones y pleura: decúbito dorsal/ventral‡

33

125

0,02

300s

6

72⬙

35 ⫻ 43 cm

41

0,08

mA

300s

mAs

2.4

300s

AEC

Mediastino

SID

T

s

, punto focal pequeño. Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300. § Superficie de la mesa, RI estándar, velocidad placa/película 300.

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*

509

RADIOGRAFÍA

PROYECCIÓN RETIRADA Debido a los avances de la TC y la TC con reconstrucciones tridimensionales (3D), se ha retirado la siguiente proyección de esta edición del atlas. Véanse las ediciones previas del atlas para una descripción de esta proyección.

Vísceras torácicas

Tráquea y vértice pulmonar • Axiolateral, método de Twining

pronunciada en los individuos hiperesténicos. Las figuras 10-10 y 10-11 ilustran el efecto de la posición corporal en un mismo paciente. La posición lateral izquierda del tórax (fig. 10-12) es la que se utiliza con más frecuencia porque sitúa al corazón más próximo al RI, lo que produce una imagen del corazón menos magnificada. Se comparan imágenes laterales del tórax derecha e izquierda en las figuras 10-12 y 10-13. Una ligera rotación respecto a las proyecciones PA o lateral produce una considerable distorsión de la sombra cardíaca. Para evitar esta distorsión, hay que situar e inmovilizar cuidadosamente el cuerpo.

Consideraciones generales sobre las posiciones

CRITERIOS PARA LA PA

Para la obtención de radiografías del corazón y los pulmones, al paciente se le coloca en bipedestación siempre que sea posible con el fin de evitar la ingurgitación de los vasos pulmonares y para permitir que la gravedad haga descender el diafragma. Igualmente importante es que la posición en bipedestación demuestra los niveles hidroaéreos. En la posición de decúbito, la fuerza de la gravedad hace que las vísceras abdominales y el diafragma se desplacen hacia arriba; ello comprime las vísceras torácicas, lo que impide una expansión completa de los pulmones. Aunque la diferencia en cuanto al movimiento del diafragma no es grande en las personas hiposténicas, resulta

Para las proyecciones PA, el procedimiento es el siguiente: Se instruye al paciente para que se siente o permanezca de pie incorporado. Si se utiliza la posición en bipedestación, el peso del cuerpo debe estar distribuido equitativamente entre ambos pies. Se coloca la cabeza del paciente elevada y dirigida directamente hacia delante. Se hace al paciente descender los hombros y mantenerlos en contacto con el dispositivo de rejilla para desplazar las clavículas por debajo de los vértices pulmonares. Salvo en presencia de una escoliosis torácica superior, se puede detectar una

CRITERIOS PARA LA LATERAL Para las proyecciones laterales, el procedimiento es el siguiente: Se sitúa el lado de interés junto al soporte del RI. Se hace al paciente permanecer de pie de forma que su peso se distribuya equitativamente entre los pies. El paciente no debe inclinarse hacia el o alejándose del soporte del RI. Se elevan los brazos del paciente con el fin de evitar que las partes blandas de los brazos se superpongan a los campos pulmonares. Se indica al paciente que mire fijamente adelante y que eleve la barbilla. Para establecer la rotación, se examina la parte posterior de las costillas. Las radiografías sin rotación muestran superposición de las costillas posteriores entre sí (v. figs. 10-12 y 10-13). ●

●

●

●

●

●

Figura 10-10 Radiografía del tórax en bipedestación.

510

posición errónea por el aspecto asimétrico de las articulaciones esternoclaviculares. Compárense los bordes claviculares en las figuras 10-14 y 10-15.

●

●

CRITERIOS PARA LAS OBLICUAS En las proyecciones oblicuas, el paciente rota las caderas con el tórax y dirige los pies directamente hacia delante. Los hombros deben quedar en el mismo plano transversal en todas las radiografías.

Figura 10-11 Radiografía del tórax en decúbito prono.

Consideraciones generales sobre las posiciones

Figura 10-13 Radiografía lateral derecha del tórax. Figura 10-12 Radiografía lateral izquierda del tórax.

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I

Figura 10-14 Radiografía PA del tórax sin rotación.

Figura 10-15 Radiografía PA del tórax con rotación (flecha).

511

Vísceras torácicas

Durante la inspiración normal, los músculos costales desplazan las costillas hacia arriba y lateralmente, los hombros se elevan y el tórax se expande de adelante atrás y de un lado a otro. Deben tenerse en cuenta estos cambios en la altura y dimensión AP del tórax cuando se está colocando al paciente. La inspiración profunda hace que el diafragma se desplace en sentido inferior, lo que produce la elongación del corazón. Las radiografías del corazón deben obtenerse, por tanto, al final de una inspiración normal para evitar la distorsión. Se inhala más aire durante una segunda respiración (y sin esfuerzo) que en la primera. Cuando se sospecha un neumotórax (gas o aire en la cavidad pleural), se suele realizar una exposición al final de una inspiración forzada y otra al final de una espiración completa con el fin de demostrar pequeñas cantidades de aire libre en la cavidad pleural que pudieran quedar ocultas en la exposición en inspiración (figs. 10-16 y 10-17). Las radiografías en inspiración y espiración también se utilizan para demostrar el movimiento del diafragma, la presencia ocasional de un cuerpo extraño y atelectasias (ausencia de aire).

Procedimientos técnicos Las proyecciones necesarias para una demostración adecuada de las vísceras torácicas son solicitadas habitualmente por el médico a cargo del paciente y vienen determinadas por la historia clínica de este. La proyección PA del tórax es la más habitual y se utiliza en todos los estudios de los pulmones y el corazón. También se emplean proyecciones oblicuas derecha e izquierda y lateral según las necesidades como complemento de la proyección PA. Resulta a menudo necesario improvisar variantes de las posiciones básicas con el fin de proyectar un área concreta libre de la superposición de otras estructuras. Los factores de exposición y los accesorios empleados a la hora de examinar las vísceras torácicas dependen de las características radiológicas de la situación patológica de cada paciente individual. Normalmente, la radiografía de tórax utiliza un kilovoltaje alto (pico) (kVp) con el fin de penetrar y demostrar toda la anatomía torácica en la radiografía. Se puede disminuir el kVp si las exposiciones se realizan sin rejilla.

Figura 10-16 Radiografía PA del tórax durante la inspiración.

512

Sin embargo, si el kVp seleccionado es demasiado bajo, el contraste radiográfico puede ser demasiado alto, lo que produce pocos niveles de grises. En tales radiografías, los campos pulmonares pueden aparecer adecuadamente penetrados, pero el mediastino se muestra subexpuesto. Si el kVp elegido es demasiado alto, el contraste puede ser demasiado bajo, lo que no permite la demostración de la trama pulmonar más fina. Un kVp adecuado penetra el mediastino y demuestra una tenue sombra de la columna vertebral. Siempre que sea posible, hay que utilizar una distancia fuente-receptor de imagen (DFRI) mínima de 183 cm con el fin de minimizar la magnificación del corazón y para registrar un mayor detalle de las estructuras pulmonares finas (fig. 10-18). En las radiografías del tórax se utiliza habitualmente una DFRI de 300 cm. Se recomienda una técnica con rejilla para las áreas opacas de los campos pulmonares y para demostrar la estructura de los pulmones a través de membranas pleurales engrosadas (figs. 10-19 y 10-20). Esta técnica obtendrá una imagen de alto contraste.

Figura 10-17 Radiografía PA del tórax durante la espiración.

Región craneal

Instrucciones sobre la respiración

A

B

Procedimientos técnicos

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Figura 10-18 A. Radiografía lateral del tórax realizada con una DFRI de 112 cm. B. La misma radiografía del paciente realizada con una DFRI de 183 cm. Obsérvese la menor magnificación y el mayor registro de detalle de las estructuras pulmonares.

Figura 10-19 Radiografía sin rejilla en la que se demuestra la misma situación patológica de tipo líquido del mismo paciente de la figura 10-20.

Figura 10-20 Radiografía con rejilla del mismo paciente de la figura 10-19.

513

Tráquea

Vísceras torácicas

La protección del paciente de una radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del técnico de radiodiagnóstico (v. capítulo 1 para guías específicas). En este capítulo, la indicación Se protegen las gónadas al final de los apartados «Posición de la parte en estudio» indica que debe protegerse al paciente de toda radiación innecesaria restringiendo el haz de radiación a través de una colimación adecuada. Además, la colocación de protectores plomados entre las gónadas y la fuente de radiación resulta adecuada cuando los objetivos clínicos del estudio no se vean comprometidos. En la figura 10-25 se muestra un ejemplo de un protector plomado adecuadamente colocado.

PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio

Cuando se está preparando la radiografía de la tráquea para una proyección AP, se utiliza la técnica con rejilla para minimizar la radiación secundaria porque el kVp debe ser lo suficientemente alto como para penetrar tanto el esternón como las vértebras cervicales.

●

●

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en ●

longitudinal.

●

Posición del paciente ●

Se estudia al paciente o en posición de decúbito supino o en bipedestación.

● ●

Se centra el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se ajustan los hombros del paciente para que queden en el mismo plano transversal. Se extiende ligeramente el cuello del paciente y se ajusta de forma que el plano medio sagital quede perpendicular al plano del RI (fig. 10-21). Se centra el RI a la altura del manubrio. Se colima estrechamente sobre el cuello. Se protegen las gónadas. Respiración: se indica al paciente que inspire lentamente durante la exposición con el fin de garantizar que la tráquea esté llena de aire.

Figura 10-21 Proyección AP de la tráquea.

514

Región craneal

Protección ante la radiación

Tráquea

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al centro del RI a través del manubrio.

Estructuras que se muestran

Una proyección AP muestra el contorno de la tráquea llena de aire. En condiciones normales la tráquea se superpone a la sombra de las vértebras cervicales (fig. 10-22).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área desde la zona cervical media hasta la región torácica media. ■ La tráquea llena de aire. ■ Ausencia de rotación.

Tráquea

B

Tráquea

A Tráquea

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D

I

C

Figura 10-22 A. Radiografía AP de la tráquea durante la inspiración en la que se demuestra la tráquea llena de aire (flechas). Actualmente se utilizan a menudo la TC y la RM para valorar la tráquea y los tejidos circundantes. B. Imagen sagital de RM del cuello. C. Imagen axial de TC del cuello. (B y C, modificados de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

515

Tráquea y mediastino superior

Posición de la parte en estudio

Posición D o I

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm o 30 ⫻ 35 cm en longitudinal.

Posición del paciente

Se coloca al paciente en posición lateral, sentado o de pie, junto a un dispositivo de rejilla vertical. Si se utiliza la posición de bipedestación, el peso del cuerpo del paciente debe distribuirse equitativamente entre los pies.

●

●

●

●

● ●

Se ajusta la altura del RI de forma que el borde superior se encuentre en o por encima del nivel de la prominencia laríngea. Se reajusta la posición del cuerpo, teniendo cuidado de que el plano medio sagital quede vertical y paralelo al plano del RI. Se extiende ligeramente el cuello del paciente. Se protegen las gónadas. Respiración: se realiza la exposición durante una inspiración lenta para garantizar que la tráquea esté llena de aire.

Vísceras torácicas

●

Se indica al paciente que junte las manos detrás del cuerpo y que entonces rote los hombros en sentido posterior tanto como le sea posible (fig. 10-23). Con ello se evitará que las sombras superpuestas de los brazos oculten las estructuras del mediastino superior. Si es necesario se inmovilizan los brazos en esta posición con un vendaje ancho. Se ajusta la posición del paciente para centrar la tráquea en la línea media del RI. La tráquea está situada en el plano coronal que pasa aproximadamente por el punto medio entre la escotadura yugular y el plano medio coronal.

Figura 10-23 Proyección lateral de la tráquea y el mediastino superior.

516

Región craneal

PROYECCIÓN LATERAL

Tráquea y mediastino superior

Rayo central ●

Estructuras que se muestran

Horizontal a través de un punto medio entre la escotadura yugular y el plano medio coronal (fig. 10-24, A) y a través de un punto 10 a 12 cm inferior para la demostración del mediastino superior (fig. 10-24, B).

Una proyección lateral muestra la tráquea llena de aire y las regiones de las glándulas tiroides y timo. Esta proyección, descrita inicialmente por Eiselberg y Sgalitzer,1 se utiliza extensamente para demostrar las extensiones retroesternales de la glándula tiroides, el crecimiento del timo en lactantes (en posición de decúbito) y la faringe y el esófago superior opacificados, así como un esbozo del contorno de la tráquea y los bronquios. También se utilizaba para la localización de cuerpos extraños.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área desde la zona cervical media hasta la región torácica media. ■ La tráquea y el mediastino superior, libres de la superposición de los hombros. ■ La tráquea llena de aire. ■ Ausencia de rotación.

1

Eiselberg A, Sgalitzer DM: X-ray examination of the trachea and the bronchi, Surg Gynecol Obstet 47:53, 1928.

Tráquea y mediastino superior

A

B

Región tiroidea Escotadura yugular Región tímica Cabeza humeral Ángulo esternal

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Tráquea

Figura 10-24 A. Radiografía lateral del mediastino superior. B. El mediastino torácico con la tráquea llena de aire (flechas) y el esófago (puntas de flecha).

517

Tórax

PROYECCIÓN PA

Posición del paciente ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm

en longitudinal, o en transversal para pacientes hiperesténicos. DFRI: Se recomienda una DFRI de 180 cm para disminuir la magnificación del corazón y aumentar el detalle registrado de las estructuras torácicas.

●

Si es posible, se examina siempre al paciente en posición incorporada, de pie o sentado, de forma que el diafragma se encuentre en su posición más baja y se puedan ver niveles hidroaéreos. También se evita la ingurgitación de los vasos pulmonares.

●

●

Posición de la parte en estudio ●

●

Vísceras torácicas

●

Se coloca al paciente, con los brazos colgando a los lados, ante un dispositivo de rejilla vertical. Se ajusta la altura del RI de forma que su borde superior se encuentre aproximadamente 4 a 5 cm por encima de los hombros relajados. Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente en la línea media del RI.

●

Se hace al paciente permanecer de pie, erguido, con el peso del cuerpo distribuido equitativamente entre los pies. Se extiende la barbilla del paciente hacia arriba o sobre el borde superior del dispositivo de rejilla y se ajusta la cabeza de forma que el plano medio sagital quede vertical. Se pide al paciente que flexione los brazos y que apoye el dorso de las manos sobre las caderas, por debajo de los ángulos costofrénicos. Con esta maniobra se rotan lateralmente las escápulas de forma que no se superpongan a los pulmones. Se descienden los hombros y se ajustan para que queden en el mismo plano transversal. Se le rotan hacia delante para situarlos por debajo de los vértices pulmonares (figs. 10-25 y 10-26).

Protector plomado

Figura 10-25 Paciente colocado para una proyección PA del tórax.

518

Figura 10-26 Proyección PA del tórax en la que se muestra la posición correcta de las manos si el paciente puede.

Región craneal

Pulmones y corazón

Tórax

●

●

●

Tórax

Si se utiliza una banda para inmovilización, hay que tener cuidado para no rotar el cuerpo cuando se está aplicando dicha banda. Una mínima cantidad de rotación producirá una considerable distorsión de la silueta cardíaca. Si las mamas de una paciente femenina son lo suficientemente grandes como para superponerse a la parte inferior de los campos pulmonares, especialmente a los ángulos costofrénicos, se pide a la paciente que desplace las mamas hacia arriba y a los lados. Esto resulta especialmente importante cuando se está descartando la presencia de líquido. Se hace a la paciente sostener las mamas en esa posición inclinándose sobre el soporte del RI (figs. 10-27 y 10-28). Se protegen las gónadas: se coloca un protector plomado entre el tubo de rayos X y la pelvis del paciente (v. fig. 10-25).

Figura 10-27 Las mamas superpuestas sobre la parte inferior de los pulmones.

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D

Figura 10-28 Colocación correcta de las mamas. Obsérvese cómo se ven claramente los ángulos costofrénicos (flechas).

519

Tórax

Respiración: inspiración máxima. La exposición se lleva a cabo tras una segunda inspiración forzada con el fin de garantizar la máxima expansión de los pulmones. Los pulmones se expandirán transversalmente, en sentido anteroposterior y verticalmente, siendo la vertical la dimensión máxima.

●

Para algunos trastornos, tales como el neumotórax y la presencia de un cuerpo extraño, se realizan en ocasiones radiografías al final de una inspiración y espiración forzadas (figs. 10-29 a 10-31). Los neumotórax se demuestran más claramente en la espiración porque se acentúa el colapso pulmonar.

7 8

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI. El rayo central debe penetrar a la altura de T7.

7 8

9

10

Figura 10-29 Inspiración (números de las costillas posteriores).

Figura 10-30 Espiración en el mismo paciente de la figura 10-29 (números de costillas posteriores).

Figura 10-31 Proyección PA del tórax en espiración. El paciente había sufrido un traumatismo torácico cerrado en la parte derecha. El lado izquierdo es normal. Se puede ver un neumotórax en todo el lado derecho, con el pulmón completamente colapsado cerca del hilio (flechas).

520

Región craneal

Vísceras torácicas

●

Tórax

Estructuras que se muestran

Una proyección PA de las vísceras torácicas muestra la tráquea llena de aire, los pulmones, las cúpulas diafragmáticas, el corazón y el botón aórtico y, si están aumentados de tamaño en sentido lateral, las glándulas tiroides y tímica (fig. 10-32). La trama vascular es mucho más prominente en la proyección obtenida al final de la espiración. El árbol bronquial se muestra con una angulación oblicua. El esófago se demuestra bien cuando se le rellena de una suspensión de sulfato de bario. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

■ ■ ■

■ ■

La tráquea visible en la línea media. Las escápulas proyectadas por fuera de los campos pulmonares. Las diez costillas posteriores visibles por encima del diafragma. Contornos definidos del corazón y el diafragma. Una tenue sombra de las costillas y las vértebras torácicas superiores visible a través de la sombra cardíaca. Las marcas pulmonares visibles desde el hilio a la periferia del pulmón. Con las imágenes del tórax en inspiración y espiración, el diafragma visible en espiración a un nivel más elevado de forma que al menos se vea una costilla menos dentro del campo pulmonar.

Estudios cardíacos con bario Las radiografías PA de tórax se obtienen a menudo mientras el paciente ingiere un bolo de sulfato de bario para delinear la parte posterior del corazón y la aorta. El bario utilizado en las exploraciones cardiológicas debe ser más espeso que el que se utiliza para el estómago, de forma que desciende más lentamente y se adhiere a las paredes del esófago. El paciente debe aguantar el bario en la boca hasta inmediatamente antes de realizar la exposición. Entonces el paciente realiza una respiración profunda e ingiere el bolo de bario; en ese momento se realiza la exposición (v. fig. 10-7).

NOTA: Los lóbulos inferiores de ambos pulmones

deben ser cuidadosamente valorados para comprobar la adecuada penetración en mujeres con mamas grandes y péndulas.

Tórax

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los campos pulmonares en su totalidad desde los vértices hasta los ángulos costofrénicos. ■ Ausencia de rotación; los extremos esternales de las clavículas deben estar equidistantes de la columna vertebral.

■ ■

A

Tráquea llena de aire

B Vértice

Cayado aórtico

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Pulmón

Corazón

Diafragma Ángulo costofrénico

Figura 10-32 A. Proyección PA del tórax de un varón. B. Proyección PA del tórax en la que se aprecia neumoconiosis en ambos pulmones (las áreas blanquecinas irregulares múltiples están constituidas por polvo de carbón).

521

Tórax

PROYECCIÓN LATERAL

Posición del paciente ●

Posición D o I Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

longitudinal. DFRI: se recomienda una DFRI de 180 cm para disminuir la magnificación del corazón y aumentar el detalle registrado de las estructuras torácicas.

●

●

●

Posición de la parte en estudio

Si es posible, se examina siempre al paciente en posición incorporada, o de pie o sentado, de forma que el diafragma se encuentre en su posición más baja y se puedan ver niveles hidroaéreos. También se evita la ingurgitación de los vasos pulmonares. Se gira al paciente hasta una posición lateral verdadera con los brazos a los lados. Para mostrar el corazón y el pulmón izquierdo, se utiliza la posición lateral izquierda con el lado izquierdo del paciente junto al RI. Se utiliza la posición lateral derecha para demostrar mejor el pulmón derecho.

●

●

●

●

Vísceras torácicas

●

Figura 10-33 Proyección lateral del tórax.

522

Se ajusta la posición del paciente de forma que el plano medio sagital del cuerpo esté paralelo al RI y el hombro adyacente tocando el dispositivo de rejilla. Se centra el tórax en la rejilla; el plano medio coronal debe estar perpendicular y centrado en la línea media de la rejilla. Se hace al paciente extender los brazos directamente hacia arriba, flexionar los codos y, con los antebrazos apoyados de los codos, mantener los brazos en esa posición (figs. 10-33 y 10-34). Se coloca un pie de gotero en frente de los pacientes inestables. Se hace al paciente extender los brazos y agarrarse a él tan alto como le sea posible. Se ajusta la altura del RI de forma que su borde superior se encuentre aproximadamente 4 a 5 cm por encima de los hombros.

Figura 10-34 Proyección lateral del tórax.

Región craneal

Pulmones y corazón

Tórax

●

Se vuelve a comprobar la posición del cuerpo; el plano medio sagital debe encontrarse vertical. En función de la anchura de los hombros, la parte inferior del tórax y las caderas pueden encontrarse a una mayor distancia del RI, pero esta posición corporal resulta necesaria para una proyección lateral verdadera. Hacer al paciente inclinarse hacia el dispositivo de rejilla (acortamiento) produce una distorsión de todas las estructuras torácicas (fig. 10-35). Una inclinación hacia delante también da lugar a contornos distorsionados de las estructuras (fig. 10-36).

● ●

Se protegen las gónadas. Respiración: inspiración máxima. La exposición se lleva a cabo tras una segunda inspiración forzada con el fin de garantizar la máxima expansión de los pulmones.

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI. El rayo central penetrará en el paciente en un plano medio coronal a la altura de T7 o de la parte inferior de la escápula.

Tórax

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Figura 10-35 Acortamiento.

Figura 10-36 Inclinación anterior.

523

Tórax

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

■ ■

■ ■

El esternón en lateral sin rotación. Los ángulos costofrénicos y la parte inferior de los vértices pulmonares. Penetración de los campos pulmonares y el corazón. Los espacios intervertebrales torácicos abiertos y los agujeros intervertebrales, excepto en los pacientes con escoliosis. Contornos nítidos del corazón y el diafragma. Los hilios en el centro aproximado de la radiografía.

Vísceras torácicas

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Superposición de las costillas posterior a la columna vertebral. ■ El brazo o sus partes blandas no superpuestos a la parte superior de los campos pulmonares. ■ El eje largo de los campos pulmonares demostrado en una posición vertical, sin inclinación anterior o posterior.

■ ■

Colimador

Vértice pulmonar Esófago lleno de aire Tráquea Esternón

Región hiliar

Costillas posteriores (superpuestas) Sombra cardíaca

Diafragma

Ángulo costofrénico

Figura 10-37 Proyección lateral izquierda del tórax.

524

Región craneal

La posición torácica lateral izquierda preliminar se utiliza para demostrar el corazón, la aorta y las lesiones pulmonares del lado izquierdo (figs. 10-37 y 10-38). La posición lateral derecha se utiliza para demostrar las lesiones pulmonares del lado derecho (fig. 10-39). Estas proyecciones laterales se utilizan extensamente para demostrar las fisuras interlobulares, diferenciar los lóbulos y para localizar lesiones pulmonares.

Tórax

Estudios cardíacos con bario La posición lateral izquierda es la que se utiliza tradicionalmente durante los estudios cardíacos con bario. El procedimiento es el mismo que se describió para la proyección PA del tórax (v. pág. 521).

Tórax

A

B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 10-38 A. Proyección lateral izquierda del tórax. B. Proyección lateral derecha del tórax del mismo paciente de A. Obsérvese el tamaño de las siluetas cardíacas.

A

B

Figura 10-39 A. Proyección PA del tórax. B. Proyección lateral del tórax del mismo paciente de A. En este paciente con patología torácica múltiple, incluyendo líquido, un nivel hidroaéreo, un neumotórax y cardiomegalia, se puede apreciar la importancia de las dos proyecciones.

525

Tórax

PROYECCIÓN PA OBLICUA

Posición del paciente ●

Posiciones OPD y OPI ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

longitudinal.

●

●

●

Se pide al paciente que permanezca de pie o sentado erguido. Si se utiliza la posición de bipedestación, el peso del cuerpo del paciente debe distribuirse equitativamente entre los pies para evitar una rotación no deseada. Para las proyecciones PA oblicuas, el lado de interés es generalmente el más alejado del RI; sin embargo, el pulmón más próximo al RI también aparece en imagen. La parte superior del RI debe estar situada aproximadamente 4 a 5 cm por encima de la vértebra prominente, porque la parte superior de los hombros puede no encontrarse en el mismo plano.

Vísceras torácicas

DFRI: se recomienda una DFRI de 180 cm para disminuir la magnificación del corazón y aumentar el detalle registrado de las estructuras torácicas.

●

Se mantiene al paciente en la posición (bipedestación o sentado erguido) utilizada para una proyección PA. Se indica al paciente que deje colgar libremente los brazos. Se hace al paciente girarse aproximadamente 45° hacia el lado izquierdo para una posición OAI y aproximadamente 45° hacia el lado derecho para una posición OAD.

Figura 10-40 Proyección PA oblicua del tórax, posición OAI.

526

Región craneal

Pulmones y corazón

Tórax

Posición de la parte en estudio

●

Posición OAI ●

●

●

Se rota al paciente 45° para situar el hombro izquierdo en contacto con el dispositivo de rejilla, y se centra el tórax en el RI. Hay que asegurarse de que ambos lados derecho e izquierdo del cuerpo están situados en el RI. Se indica al paciente que coloque la mano izquierda sobre la cadera con la palma hacia fuera. Se hace al paciente elevar el brazo derecho hasta la altura del hombro y agarrarse a la parte superior del dispositivo de rejilla vertical como apoyo.

●

● ●

Se ajustan los hombros del paciente para que queden en un mismo plano horizontal y se indica al paciente que no rote la cabeza (fig. 10-40). Se utiliza una posición oblicua a 55 a 60° cuando la exploración se lleva a cabo para una serie cardíaca. Esta proyección se suele realizar con medio de contraste baritado. El paciente ingiere el bario inmediatamente antes de la exposición. Se protegen las gónadas. Respiración: inspiración máxima. La exposición se lleva a cabo tras una segunda inspiración forzada con el fin de garantizar la máxima expansión de los pulmones.

Posición OAD ●

● ●

Inversa a la posición previamente descrita, colocando el hombro derecho del paciente en contacto con el dispositivo de rejilla, la mano derecha en la cadera y la mano izquierda sobre la parte superior del dispositivo de rejilla vertical (figs. 10-41 y 10-42). Se protegen las gónadas. Respiración: inspiración máxima. La exposición se lleva a cabo tras una segunda inspiración forzada con el fin de garantizar la máxima expansión de los pulmones.

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI. El rayo central debe penetrar a la altura de T7.

Tórax

Figura 10-42 Proyección PA oblicua del tórax, posición OAD.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 10-41 Proyección PA oblicua del tórax, posición OAD.

527

Tórax

Posición OAI

Se demuestra la máxima área del campo pulmonar derecho (el lado más alejado del RI) conjuntamente con las vísceras torácicas. La parte anterior del pulmón izquierdo se superpone a la columna (figs. 10-43 y 10-44). También se muestra la tráquea y su bifurcación (la carina) y toda la rama derecha del árbol bronquial. El corazón, la aorta descendente (situada inmediatamente en frente de la columna) y el cayado aórtico también resultan evidentes. Posición OAD

Vísceras torácicas

Se demuestra la máxima área del campo pulmonar izquierdo (el lado más alejado del RI) conjuntamente con las vísceras torácicas. La parte anterior del pulmón derecho se superpone a la columna (figs. 10-45 y 10-46). También se ve la tráquea y toda la rama izquierda del árbol bronquial. Esta posición logra la mejor imagen de la aurícula izquierda, la parte anterior del vértice del ventrículo izquierdo y el espacio retrocardíaco derecho. Cuando se rellena con bario, el esófago se muestra claramente en las posiciones OAD y OAI (v. fig. 10-46). Figura 10-43 Proyección PA oblicua del tórax, posición OAI a 45°.

NOTA: Las radiografías de esta sección, como todas las radiografías de este texto, se reproducen como si el lector estuviera viendo la superficie corporal anterior del paciente (v. capítulo 1). I

Tráquea

Esófago

Pulmón derecho Aorta

Cuerpo vertebral Corazón

Figura 10-44 Proyección PA oblicua del tórax. Posición OAI a 60° con el esófago lleno de bario.

528

Región craneal

Estructuras que se muestran

I

Tórax

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ambos pulmones en su totalidad. ■ La tráquea llena de aire. ■ Los marcadores de identificación visibles. ■ El corazón y las estructuras mediastínicas dentro del campo pulmonar del lado elevado en las imágenes oblicuas a 45°. ■ El área máxima del pulmón derecho en la OAI. ■ El área máxima del pulmón izquierdo en la OAD.

Estudios cardíacos con bario Las posiciones OAD y OAI se utilizan rutinariamente durante los estudios cardíacos con bario. Se sigue el mismo procedimiento descrito en la sección de la proyección PA del tórax (v. pág. 521). NOTA: Se ha encontrado que una posición obli-

cua en menor grado resulta de particular valor en el estudio de enfermedades pulmonares. Se gira al

paciente ligeramente (10 a 20°) desde una posición corporal OAD u OAI. Este ligero grado de oblicuidad rota el segmento superior del lóbulo inferior respectivo desde detrás del hilio y muestra la parte medial del lóbulo medio derecho o la língula del lóbulo superior izquierdo libre del hilio. Estas áreas no se demuestran claramente en la rotación «cardíaca oblicua» de 45 a 60°, en gran medida por la superposición de la columna.

Tórax

D Tráquea

Bronquio principal derecho

Carina

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pulmón izquierdo

Corazón

Figura 10-45 Proyección PA oblicua del tórax, posición OAD a 45°.

Figura 10-46 Proyección PA oblicua del tórax, posición OAD a 60°. Obsérvese el bario en el esófago.

529

Tórax

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Vísceras torácicas

Posiciones OPD y OPI Se utilizan las posiciones OPD y OPI cuando el paciente está demasiado grave como para girarse a la posición de prono y a veces como posiciones auxiliares para el estudio de lesiones concretas. También se utilizan con el paciente en decúbito en los estudios con contraste del corazón y de los grandes vasos. Un hecho que el técnico debe tener presente es que una posición OPD se corresponde con una posición OAI y que la posición OPI se corresponde con una posición OAD. Para una proyección oblicua, el lado de interés es generalmente el más próximo al RI. La imagen resultante demuestra la máxima área del pulmón más próxima al RI. Sin embargo, también se ve la imagen del pulmón más alejado del RI y a menudo se logra información diagnóstica de este lado.

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

Posición de la parte en estudio

longitudinal.

●

DFRI: se recomienda una DFRI de 180 cm para disminuir la magnificación del corazón y aumentar el detalle registrado de las estructuras torácicas.

●

●

Posición del paciente ●

Con el paciente en decúbito supino o frente al tubo de rayos X, bien incorporado o en decúbito, se ajusta el RI de forma que su borde superior se encuentre aproximadamente 4 a 5 cm por encima de la vértebra prominente o alrededor de 12 cm por encima de la escotadura yugular.

●

●

● ●

Figura 10-47 Proyección AP oblicua del tórax en bipedestación, posición OPI.

530

Se rota al paciente hacia el lado correcto, se ajusta el cuerpo con una angulación de 45° y se centra el tórax en la rejilla. Si el paciente está en decúbito, se apoyan la cadera elevada y el brazo. Hay que asegurarse de que ambos lados del tórax se encuentran en el RI. Se hace al paciente flexionar los codos y colocar las manos sobre las caderas con las palmas hacia fuera, o se ponen las manos pronadas junto a las mismas. Se puede elevar el brazo más próximo al RI siempre que se rote en sentido anterior el hombro. Se ajustan los hombros del paciente para que queden en un mismo plano horizontal en una posición de rotación anterior (figs. 10-47 y 10-48) Se utiliza una posición oblicua a 55 a 60° cuando la exploración se lleva a cabo para una serie cardíaca. Esta proyección se suele realizar con medio de contraste baritado. El paciente ingiere el bario inmediatamente antes de la exposición. Se protegen las gónadas. Respiración: inspiración máxima. La exposición se lleva a cabo tras una segunda inspiración forzada con el fin de garantizar la máxima expansión de los pulmones.

Figura 10-48 Proyección AP oblicua del tórax en decúbito, posición OPD.

Región craneal

Pulmones y corazón

Tórax

Rayo central ●

Estructuras que se muestran

Perpendicular al centro del RI a un nivel 7,5 cm por debajo de la escotadura yugular (el rayo central saldrá por T7).

Esta radiografía demuestra una proyección AP oblicua de las vísceras torácicas similar a la proyección PA oblicua correspondiente (fig. 10-49). Una posición OPD es comparable a una posición OAI. Sin embargo, el campo pulmonar del lado elevado suele aparecer acortado por la magnificación del diafragma. El corazón y los grandes vasos también crean sombras magnificadas por encontrarse más alejados del RI.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ambos pulmones en su totalidad. ■ La tráquea llena de aire. ■ Los marcadores de identificación visibles. ■ Los campos pulmonares y las estructuras mediastínicas. ■ El área máxima del pulmón izquierdo en la OPI. ■ El área máxima del pulmón derecho en la OPD.

Tórax

I

Pulmón derecho Tráquea magnificada Bronquio izquierdo Carina

Columna vertebral Corazón magnificado Pulmón izquierdo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Diafragma Ángulo costofrénico derecho

Figura 10-49 Proyección AP oblicua del tórax, posición OPI.

531

Tórax

Esta posición en decúbito supino se utiliza cuando el paciente está demasiado grave como para situarse en decúbito prono. También se utiliza en ocasiones como una proyección auxiliar para el estudio de determinadas lesiones pulmonares Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

Posición del paciente ●

●

●

●

DFRI: se recomienda una DFRI de

1

●

Se centra el plano medio sagital del tórax en el RI. Se ajusta el RI de forma que su borde superior quede aproximadamente 4 a 5 cm por encima de los hombros relajados. Si es posible, se flexionan los codos del paciente, se pronan las manos y se las coloca sobre las caderas con el fin de desplazar lateralmente las escápulas. (Obsérvese, sin embargo, que esta maniobra resulta a menudo imposible por las condiciones del paciente.)

Se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal (fig. 10-50). Se protegen las gónadas. Respiración: inspiración máxima. La exposición se lleva a cabo tras una segunda inspiración forzada con el fin de garantizar la máxima expansión de los pulmones.

Rayo central ●

Perpendicular al eje longitudinal del esternón y al centro del RI. El rayo central debe entrar aproximadamente 8 cm por debajo de la escotadura yugular.

Vísceras torácicas

Véase el capítulo 29 para descripción completa de la proyección AP portátil.

●

Posición de la parte en estudio

longitudinal.

180 cm o de 150 cm, si se pueden conseguir con los equipos disponibles.

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino o incorporado con la espalda apoyada en la rejilla.

Figura 10-50 Proyección AP del tórax.

532

Región craneal

PROYECCIÓN AP1

Tórax

Estructuras que se muestran ●

Una proyección AP de las vísceras torácicas (fig. 10-51) muestra una imagen en cierto modo similar a la de la proyección PA (fig. 10-52). Al encontrarse más lejos del RI, el corazón y los grandes vasos se encuentran magnificados, así como ingurgitados, y los campos pulmonares aparecen acortados porque la compresión abdominal desplaza el diafragma a un plano superior. Las clavículas se proyectan más elevadas y las costillas asumen una disposición más horizontal.

D Clavícula horizontal

Imagen escapular

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Tórax

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte medial de las clavículas equidistante de la columna vertebral. ■ La tráquea visible en la línea media. ■ Las clavículas con una disposición más horizontal que oculta una mayor parte de los vértices que en la proyección PA. ■ Igual distancia de la columna vertebral al borde lateral de las costillas a cada lado. ■ Una tenue imagen de las costillas y de las vértebras torácicas visibles a través de la silueta cardíaca. ■ Todos los campos pulmonares desde los vértices hasta los ángulos costofrénicos. ■ Las marcas vasculares pleurales visibles desde las regiones hiliares a la periferia de los pulmones.

Figura 10-51 Proyección AP del tórax.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

NOTA: Resnick1 recomendó una proyección AP angulada con el fin de liberar la parte basal de los campos pulmonares de la superposición de las estructuras diafragmáticas, abdominales y cardíacas. Indicó que esta proyección también diferencia alteraciones del lóbulo medio y de la língula de trastornos de los lóbulos inferiores. Para esta proyección, el paciente puede encontrarse o en bipedestación o en decúbito supino, y se dirige el rayo central hacia la región media esternal con una angulación de 30° en sentido caudal. Resnick estableció que se podía elegir una angulación más adecuada en función de placas previas. 1

Resnick D: The angulated basal view: a new method for evaluation of lower lobe pulmonary disease, Radiology 96:204, 1970.

Figura 10-52 Proyección PA del tórax.

533

Vértices pulmonares

MÉTODO DE LINDBLOM Posición lordótica

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

longitudinal.

Posiciones lordóticas oblicuas, OPI u OPD

Posición del paciente

Se coloca al paciente incorporado frente al tubo de rayos X y de pie aproximadamente 30 cm por delante del dispositivo de rejilla vertical.

●

Posición de la parte en estudio ●

DFRI: se recomienda una DFRI mínima

de 180 cm para reducir la magnificación del corazón y para aumentar el detalle registrado de la estructura torácica.

Se ajusta la altura del RI de forma que su borde superior quede aproximadamente 8 cm por encima del borde superior de los hombros cuando al paciente se le ajusta en posición lordótica.

●

●

Posición lordótica ●

Se ajusta al paciente para una proyección AP axial, con el plano medio sagital centrado en la línea media de la rejilla (fig. 10-53).

●

Vísceras torácicas

● ●

Figura 10-53 Proyección AP axial de los vértices pulmonares, posición lordótica.

Figura 10-54 Proyección AP axial oblicua de los vértices pulmonares, posición OPI lordótica.

534

Se rota el cuerpo del paciente aproximadamente 30° respecto a la posición utilizada para la proyección AP, con el lado afectado hacia y centrado en la rejilla (fig. 10-54). En cualquiera de las posiciones anteriores se hace al paciente flexionar los codos y colocar las manos, con las palmas hacia fuera, sobre las caderas. Se hace al paciente inclinarse hacia atrás en una posición de lordosis extrema y apoyar los hombros en el dispositivo de rejilla vertical. Se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal (v. fig. 10-50). Se protegen las gónadas. Respiración: inspiración máxima. La exposición se lleva a cabo tras una segunda inspiración forzada con el fin de garantizar la máxima expansión de los pulmones.

Región craneal

PROYECCIÓN AP AXIAL

Vértices pulmonares

Rayo central ●

D

Perpendicular al centro del RI a la altura de la zona media del esternón. Clavícula

Estructuras que se muestran

Las imágenes de los pulmones en las proyecciones AP (fig. 10-55) y AP axial oblicua (fig. 10-56) muestran los vértices y trastornos como derrames interlobulares.

Vértice pulmonar

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Posición lordótica ■ ■

■

■

Vértices pulmonares

■

Las clavículas situadas por encima de los vértices. Los extremos esternales de las clavículas equidistantes de la columna vertebral. Los vértices y los pulmones en su totalidad. Las clavículas en una disposición horizontal con sus extremos mediales superpuestos sólo a las primeras o segundas costillas. Las costillas distorsionadas con sus segmentos anterior y posterior superpuestos en cierta medida.

Figura 10-55 Proyección AP axial de los vértices pulmonares, posición lordótica.

Posición oblicua lordótica ■

El vértice más bajo y el pulmón del lado afectado en su totalidad.

Clavícula Vértice pulmonar

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Mediastino posterosuperior

Corazón

Figura 10-56 Proyección AP axial de los vértices pulmonares, posición OPI lordótica.

535

Vértices pulmonares

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm o

30 ⫻ 35 cm en transversal.

●

DFRI: se recomienda una DFRI mínima

de 180 cm para reducir la magnificación del corazón y para aumentar el detalle registrado de las estructuras torácicas.

●

Posición del paciente

Se coloca al paciente o sentado o de pie ante un dispositivo de rejilla vertical. Si el paciente está en bipedestación, el peso del cuerpo debe quedar distribuido por igual sobre ambos pies.

Vísceras torácicas

●

●

●

● ●

Se ajusta la altura del RI de forma que quede centrado a la altura de la escotadura yugular. Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media del RI y se apoya la barbilla sobre el dispositivo de rejilla. Se ajusta la cabeza del paciente de forma que el plano medio sagital quede vertical, se flexionan entonces los codos y se colocan las manos con las palmas hacia fuera sobre las caderas. Se descienden los hombros del paciente, se le rotan hacia delante, y se ajusta para que queden en un mismo plano transversal. Se indica al paciente que mantenga los hombros en contacto con el dispositivo de rejilla con el fin de alejar las escápulas de los campos pulmonares (fig. 10-57). Se protegen las gónadas. Respiración: se realiza la exposición al final de una inspiración máxima u opcionalmente al final en espiración forzada. Las clavículas se elevan con la inspiración y descienden con la espiración; los vértices se mueven poco o nada durante cualquier fase de la respiración.

Rayo central Inspiración ●

Dirigido 10 a 15° en sentido cefálico a través de T3 y hacia el centro del RI. Espiración (opcional)

●

Dirigido perpendicularmente al plano del RI y centrado a la altura de T3.

Estructuras que se muestran

Los vértices se proyectan por encima de la sombra de las clavículas en las proyecciones PA axial y PA (fig. 10-58). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los vértices en su totalidad. ■ Sólo la región superior de los pulmones adyacente a los vértices. ■ Las clavículas situadas por debajo de los vértices. ■ La parte medial de las clavículas equidistante de la columna vertebral.

Vértice

15°

Clavícula

Cayado aórtico

Figura 10-57 Proyección PA axial de los vértices pulmonares (inspiración).

536

Figura 10-58 Proyección PA axial de los vértices pulmonares, en inspiración con angulación del rayo central.

Región craneal

PROYECCIÓN PA AXIAL

Vértices pulmonares

PROYECCIÓN AP AXIAL Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm o 30 ⫻ 35 cm en transversal. DFRI: se recomienda una DFRI mínima de 180 cm para reducir la magnificación del corazón y para aumentar el detalle registrado de las estructuras torácicas.

●

●

● ●

Se flexionan los codos del paciente y se colocan las manos sobre las caderas con las palmas hacia fuera o se pronan las manos junto a las caderas. Se apoya la espalda contra la rejilla y se ajusta para que los hombros queden en el mismo plano transversal (fig. 10-59). Se protegen las gónadas. Respiración: se realiza la exposición en inspiración máxima.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los vértices en su totalidad. ■ Sólo la región superior de los pulmones adyacente a los vértices. ■ Las clavículas situadas por debajo de los vértices. ■ La parte medial de las clavículas equidistante de la columna vertebral.

Rayo central Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de bipedestación o decúbito supino.

Posición de la parte en estudio ●

Dirigido con una angulación de 15 a 20° en sentido cefálico centrado en el RI y entrando por el manubrio.

Estructuras que se muestran

Una proyección AP axial demuestra los vértices situados por debajo de las clavículas (fig. 10-60).

Vértices pulmonares

Se centra el RI en el plano medio sagital a la altura de T2 y se ajusta el cuerpo del paciente de manera que no esté rotado.

●

Clavícula

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Vértice

15-20°

Figura 10-59 Proyección AP axial de los vértices pulmonares.

Figura 10-60 Proyección AP axial de los vértices pulmonares.

537

Pulmones y pleura

Posiciones en decúbito lateral D o I Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

Posición de la parte en estudio ●

●

longitudinal. Posición del paciente

Vísceras torácicas

●

●

●

Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral, tumbado sobre el lado afectado o sobre el no afectado, según indique el trastorno existente. Suele demostrarse mejor una cantidad de líquido pequeña en la cavidad pleural con el paciente tumbado sobre el lado afectado. En esta posición, la silueta mediastínica y el líquido no se superponen. Se suele demostrar mejor una pequeña cantidad de aire libre en la cavidad pleural con el paciente tumbado sobre el lado no afectado. Hay que tener cuidado de asegurarse de que el paciente no se cae de la camilla. Si se utiliza una camilla hay que bloquear todas sus ruedas. Se consigue una mejor visualización haciendo que el paciente permanezca en la posición durante 5 min antes de la exposición. Ello permite que el líquido se acumule o que el aire se eleve.

●

●

● ●

Si el paciente está tumbado sobre el lado afectado, se eleva el cuerpo entre 5 y 8 cm sobre una plataforma adecuada o sobre un soporte firme. Se extienden bien los brazos por encima de la cabeza y se ajusta el tórax en una posición lateral verdadera (fig. 10-61). Se colocan las superficies anterior o posterior del tórax apoyadas sobre un dispositivo de rejilla vertical. Se ajusta el RI de forma que se extienda aproximadamente 4 o 5 cm por encima de los hombros. Se protegen las gónadas. Respiración: inspiración máxima. La exposición se realiza tras la segunda inspiración máxima con el fin de garantizar la máxima expansión de los pulmones.

Rayo central ●

Horizontal y perpendicular al centro del RI 8 cm por debajo de la escotadura yugular para una proyección AP y a T7 para la PA.

Estructuras que se muestran

Una proyección AP o PA obtenida utilizando una posición de decúbito lateral demuestra el cambio en la posición del líquido y pone de manifiesto cualquier área pulmonar previamente oculta o, en el caso de sospecha de neumotórax, la presencia de cualquier aire libre (figs. 10-62 a 10-64).

1

Véase el capítulo 29 para descripción de la posición en decúbito en portátil.

I-Sup.

Figura 10-61 Proyección AP, posición en decúbito lateral derecho.

538

Figura 10-62 Proyección AP, posición en decúbito lateral derecho, en la que se puede ver un nivel líquido (flechas) en el lado declive. Obsérvese el líquido en la fisura pulmonar (punta de flecha). Obsérvese la colocación correcta de un marcador que indica el lado superior del paciente.

Región craneal

PROYECCIÓN AP O PA1

Pulmones y pleura

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación del paciente respecto a una posición frontal verdadera, como queda de manifiesto porque las clavículas queden equidistantes de la columna vertebral. ■ El lado afectado en su totalidad. ■ Los vértices. ■ La identificación adecuada visible que indique que se realizó un decúbito. ■ Los brazos del paciente no visibles en el campo de interés.

NOTA: Una exposición realizada con la paciente

en inclinación lateral directa respecto a la posición PA en bipedestación resulta en ocasiones útil para la demostración de niveles líquidos en las cavidades pulmonares. Ekimsky1 recomendó esta posición, con el paciente en inclinación lateral de 45°, para la demostración de pequeños derrames pleurales. Indicó que esta posición en inclinación es más sencilla de realizar que la posición en decúbito, resultando igualmente satisfactoria. 1

Ekimsky B: Comparative study of lateral decubitus views and those with lateral body inclination in small pleural effusions, Vestn Rentgenol Radiol 41:43, 1966. (In Russian.). Abstract: Radiology 87:1135, 1966.

Pulmones y pleura

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D-Sup.

Figura 10-63 Proyección AP, posición en decúbito lateral izquierdo del mismo paciente de la figura 10-64. Las flechas indican un nivel hidroaéreo (el aire en la parte superior). Obsérvese la colocación correcta de un marcador que indica el lado superior del paciente.

Figura 10-64 Proyección AP del tórax en bipedestación. La flecha indica el nivel hidroaéreo.

539

Pulmones y pleura

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posición D o I Posición en decúbito ventral o dorsal

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

●

longitudinal. Posición del paciente ●

Vísceras torácicas

●

Con el paciente en posición de decúbito prono o supino, se eleva el tórax de 5 a 8 cm sobre sábanas plegadas o una almohada firme, y se centra el tórax en la rejilla. Se logra una mejor visualización haciendo que el paciente permanezca en esta posición durante 5 min antes de la exposición. Ello permite que el líquido se acumule o que el aire se eleve.

● ●

Se ajusta el cuerpo en una posición corporal de decúbito prono o supino verdadera y se extienden bien los brazos por encima de la cabeza. Se coloca el lado afectado junto a un dispositivo de rejilla vertical y se ajusta de forma que el borde superior del RI cubra hasta el nivel del cartílago tiroides (fig. 10-65). Se protegen las gónadas. Respiración: inspiración máxima. La exposición se realiza tras una segunda inspiración forzada con el fin de garantizar la máxima expansión de los pulmones.

Rayo central ●

Horizontal y perpendicular al centro del RI. El rayo central entra a la altura del plano medio coronal y de 8 a 10 cm por debajo de la escotadura yugular para una proyección de decúbito dorsal, y a la altura de T7 para un decúbito ventral.

Estructuras que se muestran

Una proyección lateral en posición de decúbito muestra un cambio en la posición del líquido y pone de manifiesto áreas pulmonares previamente ocultas por el líquido en las proyecciones estándar (figs. 10-66 y 10-67).

D-Sup.

Figura 10-65 Proyección en decúbito lateral derecho, posición en decúbito dorsal.

540

Figura 10-66 Proyección en decúbito lateral derecho, posición en decúbito dorsal. Las flechas indican un nivel hidroaéreo. Obsérvese la colocación correcta de un marcador que señala el lado superior del paciente.

Pulmones y pleura

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los campos pulmonares en su totalidad, incluyendo las superficies anterior y posterior. ■ Ausencia de rotación del tórax respecto a una posición lateral verdadera. ■ La parte superior de los campos pulmonares no tapada por los brazos. ■ La identificación adecuada visible que indique que se realizó un decúbito. ■ T7 en el centro del RI.

Pulmones y pleura

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 10-67 Proyección PA del tórax en bipedestación del mismo paciente de la figura 10-66. Obsérvese un nivel líquido en el pulmón derecho (flecha).

541

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APÉNDICE A: RESUMEN DE ABREVIATURAS, VOLUMEN 1 AC AP ARRT

Acromioclavicular Anteroposterior American Registry of Radiologic Technologists CAMRT Canadian Association of Medical Radiation Technologists CDC Centers for Disease Control and Prevention CEA Control de exposición automática CID Cuadrante inferior derecho CII Cuadrante inferior izquierdo cm Centímetros CMC Carpometacarpiano CR Radiografía computarizada CSD Cuadrante superior derecho CSI Cuadrante superior izquierdo D Derecha DCA Dispositivo de cargas acopladas DFP Distancia foco-piel DFRI Distancia foco-receptor de imagen DMMO Dosis media en médula ósea

DO DORI EC EIAS HNP I IF IFD IFP kVp LIOM LOM mA MAE mAs MC MCF MTF NCRP

Densidad óptica Distancia objeto-receptor de imagen Esternoclavicular Espina ilíaca anterosuperior Hernia del núcleo pulposo Izquierda Interfalángico (mano y pie) Interfalángico distal (mano y pie) Interfalángico proximal (mano y pie) Pico de kilovoltaje Línea infraorbitomeatal Línea orbitomeatal Miliamperaje Meato acústico externo Miliamperios-segundo Metacarpianos Metacarpofalángica Metatarsofalángico National Council on Radiation Protection

OAD OAI OPD OPI PA PI RC RCo RDD RI RM SI SMV TC TER TMT VSM

Oblicua anterior derecha Oblicua anterior izquierda Oblicua posterior derecha Oblicua posterior izquierda Posteroanterior Placa de imagen Rayo central Radiólogo colaborador Radiografía digital directa Receptor de imagen Resonancia magnética Sacroilíacas Submentovertical Tomografía computarizada Técnico especialista en radiodiagnóstico Tarsometatarsiano Verticosubmentoniana

Tammy Curtis, MS, RT(R), contribuyó al cuadro de abreviaturas de cada capítulo de esta edición.

543

Volumen 2

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS

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Undécima edición Volumen 2

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS Eugene D. Frank, MA, RT(R), FASRT, FAERS Director, Radiography Program Riverland Community College Austin, Minnesota; Retired, Assistant Professor of Radiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Bruce W. Long, MS, RT(R)(CV), FASRT Director and Associate Professor Radiologic Sciences Programs Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Barbara J. Smith MS, RT(R)(QM), FASRT Instructor, Radiologic Technology Medical Imaging Department Portland Community College Portland, Oregon

Edición en español de la undécima edición de la obra original en inglés Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures Volume Two Copyright © MMVII by Mosby, an affiliate of Elsevier Inc. Revisión científica Jesús López Lafuente Médico Especialista en Radiodiagnóstico Departamento de Diagnóstico por Imagen Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Alcorcón, Madrid

© 2010 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-323-03317-6 (Obra completa) 978-0-323-04211-6 (Volumen 2) ISBN edición española: 978-84-8086-654-5 (Obra completa) 978-84-8086-656-9 (Volumen 2) Traducción y producción editorial:

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

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Vinita Merrill 1905-1977 Vinita Merrill tuvo la previsión, el talento y los conocimientos necesarios para escribir la primera edición de este atlas en 1949. El libro que escribió pasó a ser conocido como el Atlas de Merrill en honor a su importante contribución a la profesión de la radiología y como reconocimiento a las repercusiones de su trabajo para varias generaciones de estudiantes y profesionales.

Philip Ballinger se encargó de la quinta edición del Atlas de Merrill, publicada en 1982. Intervino en la décima edición, ayudando a potenciar la carrera de miles de estudiantes que han aprendido las posiciones radiográficas con este atlas. Actualmente Phil es profesor emérito adjunto en la Radiologic Technology Division of the School of Allied Medical Professions at The Ohio State University. En 1995 se jubiló tras 25 años como director de programas de radiología, y después de dirigir eficientemente seis ediciones del Atlas de Merrill se retiró como autor del mismo. Phil continúa participando en actividades profesionales, como conferencias en congresos estatales, nacionales e internacionales.

v

AUTORES

Eugene D. Frank, MA, RT(R), FASRT, FAERS, dejó la Mayo Clinic/Foundation en 2001 después de 31 años de trabajar en ella. Fue profesor adjunto de Radiología en el College of Medicine y director del Radiography Program. Sigue dedicado a la docencia como director del Radiography Program del Riverland Community College (Austin, Minnesota). Frecuentemente asiste a reuniones profesionales por todo el mundo y ha ocupado cargos destacados en organizaciones estatales, nacionales e internacionales. Es coautor de dos tratados de radiología (Quality Control in Diagnostic Imaging y Radiography Essentials for Limited Practice), dos manuales de radiografía y dos capítulos del libro, además de ser coautor del atlas. La undécima edición es la tercera de Gene como coautor.

Bruce W. Long, MS, RT(R)(CV), FASRT, es director y profesor adjunto de los Indiana University Radiologic Sciences Programs, donde ha impartido clases durante 20 años. Miembro vitalicio de la Indiana Society of Radiologic Technologists, acude a menudo a congresos profesionales estatales y nacionales. Ha publicado 28 artículos en revistas profesionales nacionales y dos libros, Orthopaedic Radiography y Radiography Essentials for Limited Practice. La undécima edición es la primera de Bruce como coautor del atlas. vi

Barbara J. Smith, MS, RT(R)(QM), FASRT, es instructora del programa de Radiologic Technology del Portland Community College, donde ha impartido clases durante 22 años. Fue nombrada miembro vitalicio de la Oregon Society of Radiologic Technologists en 2003. Acude con frecuencia a congresos estatales, regionales y nacionales y está implicada en actividades profesionales en todos estos ámbitos. Sus publicaciones incluyen artículos, capítulos de libros y revisiones científicas. La undécima edición es la primera de Barb como coautora de este atlas.

CONSEJO CONSULTOR Esta edición del Atlas de Merrill ha contado con la experiencia de un consejo consultor especial. Los siguientes miembros del consejo han asesorado profesionalmente y han ayudado a los autores a la hora de tomar decisiones sobre el contenido de la obra durante el proceso de preparación de la undécima edición:

Valerie J. Palm, RT(R), ACR, ID, MEd, FCAMRT Instructor, Medical Radiography Program School of Health British Columbia Institute of Technology Burnaby, British Columbia

Roger A. Preston, MSRS, RT(R) Program Director, Reid Hospital & Health Care Services School of Radiologic Technology Richmond, Indiana

Diedre Costic, MPS, RT(R)(M)

Joe A. Garza, MS, RT(R)

Associate Professor and Department Chair, Diagnostic Imaging Program Orange County Community College Middletown, New Cork

Associate Professor, Radiography Program Montgomery College Conroe, Texas

Ms. Johnnie B. Moore, MEd, RT(R) Chair, Radiography Program Barnes-Jewish College of Nursing and Allied Health St. Louis, Missouri

Andrea J. Cornuelle, MS, RT(R) Associate Professor, Radiologic Technology Program Northern Kentucky University Highland Heights, Kentucky

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COLABORADORES Valerie F. Andolina, RT(R)(M) Imaging Technology Manager Elizabeth Wende Breast Clinic Rochester, New York

Albert Aziza, BHA, BSc, MRT(R) Manager, Imaging Guided Therapy The Hospital for Sick Children Toronto, Canada

Peter J. Barger, MS, RT(R)(CT) Radiography Program Director College of Nursing and Health Sciences Cape Girardeau, Missouri

Terri Bruckner, MA, RT(R)(CV) Clinical Instructor and Clinical Coordinator The Ohio State University Columbus, Ohio

Thomas H. Burke, RT(R)(CV), FAVIR Clinical Manager Microvention, Inc. Grosse Pointe Woods, Michigan

Leila A. Bussman-Yeakel, BS, RT(R)(T) Director, Radiation Therapy Program Mayo School of Health Sciences Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

JoAnn P. Caudill, RT(R)(M)(BD),CDT Bone Health Program Manager Erickson Retirement Communities Catonsville, Maryland

Ellen Charkot, MRT(R) Chief Technologist, Diagnostic Imaging Department The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario

Sharon A. Coffey, MS, RT(R) Instructor in Medical Radiography Houston Community College Coleman College of Health Sciences Houston, Texas

viii

Luann J. Culbreth, MEd, RT(R)(MR)(QM), CRA, FSMRT Director of Imaging Services Baylor Regional Medical Center at Plano Plano, Texas

Sandra L. Hagen-Ansert, MS, RDMS, RDCS, FSDMS

Sandra J. Nauman, BS, RT(R)(M) Clinical Coordinator, Radiography Program Riverland Community College Austin, Minnesota

Paula Pate-Schloder, MS, RT(R)(CV)(CT)(VI)

Scripps Clinic, Torrey Pines Cardiac Sonographer San Diego, California

Associate Professor, Medical Imaging Department College Misericordia Dallas, Pennsylvania

Nancy L. Hockert, BS, ASCP, CNMT

Joel A. Permar, RT(R)

Program Director, Nuclear Medicine Technology Assistant Professor Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Surgical Radiographer University of Alabama Hospital Birmingham, Alabama

Steven C. Jensen, PhD, RT(R)

Associate Professor, Radiologic Sciences Arkansas State University Jonesboro, Arkansas

Director, Radiologic Sciences Program Southern Illinois University Carbondale, Illinois

Timothy J. Joyce, RT(R)(CV) Clinical Group Manager Microvention, Inc. Dearborn, Michigan

Sara A. Kaderlik, RT(R) Special Procedures Radiographer Providence St. Vincent Cardiovascular Lab Beaverton, Oregon

Eric P. Matthews, MSEd, RT(R)(CV)(MR), EMT Visiting Assistant Professor, Radiologic Sciences Program Southern Illinois University Carbondale, Illinois

Elton A. Mosman, MBA, CNMT Clinical Coordinator, Nuclear Medicine Program Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Jeannean Hall Rollins, MRC, BSRT(R)(CV)

Kari J. Wetterlin, MA, RT(R) Unit Supervisor, Surgical Radiology Mayo Clinic/Foundation Rochester, Minnesota

Gayle K. Wright, BS, RT(R)(MR)(CT) Instructor, Radiologic Technology Program Portland Community College Portland, Oregon

PREFACIO Le damos la bienvenida a la undécima edición del Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos de Merrill. La undécima edición continúa la tradición de calidad que comenzó en 1949, cuando Vinita Merrill escribió la primera edición de lo que con el tiempo se ha convertido en un tratado clásico. A lo largo de los últimos 60 años, el Atlas de Merrill ha proporcionado unas bases muy sólidas de anatomía y posiciones radiológicas a miles de estudiantes de todo el mundo, que han alcanzado el éxito profesional como técnicos de diagnóstico por imagen. El Atlas de Merrill constituye además una referencia fundamental para las consultas cotidianas en los departamentos de diagnóstico por imagen de todo el mundo. Como coautores de la undécima edición, hemos tenido el honor de seguir los pasos de Vinita Merrill.

Aprendizaje y perfeccionamiento de las posiciones radiológicas El Atlas de Merrill posee una tradición establecida de ayuda a los estudiantes en el aprendizaje y perfeccionamiento de su habilidad para colocar a los pacientes radiológicos. Después de unos comentarios preliminares sobre radiología, protección contra las radiaciones y terminología en los capítulos iniciales, el Atlas de Merrill aborda la enseñanza de la anatomía y las posturas radiológicas en capítulos individuales para cada grupo de huesos u órganos. El estudiante aprende a realizar una correcta colocación para que las radiografías resultantes aporten la información que necesita el médico para diagnosticar acertadamente el problema del paciente. El atlas presenta la información para las proyecciones solicitadas habitualmente, así como para aquellas menos utilizadas, lo que lo convierte en el tratado y el libro de referencia más completo. El tercer volumen del Atlas proporciona información básica sobre diferentes modalidades especiales de diagnóstico por imagen, como la radiología móvil, la radiología quirúrgica, la radiología geriátrica, la tomografía computarizada, el cateterismo cardíaco, la resonancia magnética, la ecografía, las técnicas de medicina nuclear y la radioterapia. El Atlas de Merrill no constituye sólo una base sólida para que aprendan los estudiantes, sino que representa además una referencia indispensable para que puedan desenvolverse

adecuadamente en el medio clínico y, en última instancia, en la práctica clínica como profesionales del diagnóstico por imagen.

Novedades de esta edición Desde la primera edición del Atlas de Merrill en 1949 se han producido muchos cambios. Esta nueva edición incorpora numerosas modificaciones importantes que no sólo reflejan el progreso y los avances tecnológicos en este campo, sino que satisfacen también las necesidades de los estudiantes de radiología actuales. A continuación, destacamos los cambios más importantes de esta edición.

NUEVA PROYECCIÓN ORTOPÉDICA Hemos añadido a esta edición una nueva proyección, el método de Coyle para visualizar el codo tras un traumatismo. También hemos incluido una modificación del método de Judet para explorar el acetábulo en los pacientes traumatizados.

NUEVOS CUADROS DE ABREVIATURAS Y APÉNDICES Cada capítulo de esta edición incluye todas las abreviaturas fundamentales que se utilizan en el mismo y no se han explicado en capítulos precedentes. Los estudiantes se van familiarizando con las abreviaturas más frecuentes, que se usan posteriormente a lo largo de todo el capítulo. En el apéndice que incluimos al final de este volumen se resumen todas las abreviaturas empleadas en el primer y segundo volumen.

CAPÍTULO NUEVO Y CAPÍTULOS REVISADOS En esta edición se incluye un capítulo nuevo sobre la teoría y el uso de los filtros de compensación. El capítulo sobre filtros de compensación incluye radiografías de gran calidad obtenidas con filtros y sin filtros para demostrar el efecto positivo de los mismos. Además, en el texto se identifican las proyecciones que mejoran cuando se usa un filtro, utilizando para ello un icono especial y un encabezamiento titulado «Filtro compensador». A continuación, mostramos el nuevo icono de filtro:

FILTRO COMPENSADOR Se ha revisado completamente el capítulo sobre cortes anatómicos del tercer volumen, con nuevas imágenes de TC y RM de alta

resolución e imágenes correlacionadas. Este capítulo aportará a profesores y estudiantes la información necesaria para la actualización de currículos propuesta por la ASRT. También se ha actualizado el capítulo dedicado a radiología geriátrica, y se han incluido fotografías de las posiciones de los pacientes y radiografías de las patologías más frecuentes.

ACTUALIZACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DIGITAL Debido a la rápida expansión y aceptación de la radiografía computarizada (CR) y la radiografía digital directa (RDD), siempre que sea necesario se indicarán las posiciones escogidas y las modificaciones o las instrucciones especiales pertinentes. Un icono especial avisará al lector de las notas digitales. El icono es el siguiente: RADIOGRAFÍA DIGITAL

PROYECCIONES FUNDAMENTALES Para identificar las proyecciones fundamentales se utiliza el siguiente icono especial: Para esta edición se ha considerado fundamental una proyección nueva: el método de Coyle para visualizar el codo en caso de traumatismo. Las proyecciones fundamentales son aquellas que se utilizan con más frecuencia y se consideran necesarias para la competencia de los profesionales neófitos. De acuerdo con los resultados de estudios muy extensos realizados en EE. UU. y Canadá,1 se considera que son fundamentales 184 de las más de 375 proyecciones que se describen en este atlas.

PROYECCIONES OBSOLETAS RETIRADAS Se han suprimido todas aquellas proyecciones que los autores y el consejo consultor consideraban obsoletas. Al comienzo de todos los capítulos que contienen proyecciones suprimidas se incluye un resumen de las mismas, de manera que el lector pueda consultar ediciones previas para recabar información. En esta edición se han eliminado varias proyecciones, la mayoría de ellas de los capítulos dedicados al cráneo.

CAPÍTULOS RETIRADOS O FUSIONADOS En esta edición se han eliminado los capítulos «Protección contra las radiaciones» y «Radiografía computarizada» debido a que 1

Ballinger PW, Glassner JL: Positioning competencies for radiography graduates, Radiol Technol 70:181, 1998.

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guardan mayor relación con la física y la exposición y se analizan con más profundidad en tratados más amplios dedicados a esos temas. Se ha fusionado el capítulo del «Hueso temporal» con el del «Cráneo» en general, el capítulo de «Angiografía digital» con el del «Sistema circulatorio», y el capítulo dedicado a la «Tomografía por emisión de positrones» con el de «Medicina nuclear». Estas fusiones permitirán a los estudiantes comprender mejor los conceptos que se presentan en dichos capítulos.

NUEVAS ILUSTRACIONES TRIDIMENSIONALES En esta edición se han incluido muchas ilustraciones lineales nuevas, con el objeto de aclarar aspectos anatómicos o proyecciones difíciles de visualizar. Se incluyen más de 24 figuras lineales nuevas en los tres volúmenes, incluyendo el capítulo «Filtros de compensación» del primer volumen.

NUEVAS RADIOGRAFÍAS Prácticamente todos los capítulos contienen radiografías nuevas y otras radiografías mejoradas, incluyendo muchas que representan lesiones patológicas. Con la adición de más de 30 imágenes radiológicas nuevas, esta undécima edición presenta la colección de radiografías de gran calidad más completa al alcance de estudiantes y profesionales.

NUEVAS IMÁGENES DE RM Y TC INTEGRADAS EN EL TEXTO Casi todos los capítulos de los dos primeros volúmenes contienen nuevas imágenes de RM y TC en la sección de anatomía, con el objeto de ayudar al lector a comprender mejor la anatomía radiográfica. Estas 40 imágenes no sólo permiten al estudiante conocer mejor el tamaño exacto, la forma y la ubicación de los elementos anatómicos, sino que le ayudan igualmente a familiarizarse con las imágenes que se obtienen con estas técnicas de uso corriente.

NUEVAS FOTOGRAFÍAS DE PACIENTES Se han añadido más de 35 nuevas fotografías en color relacionadas con la anatomía, la posición del paciente o los diferentes procedimientos. Estas fotografías, nuevas o que sustituyen a otras anteriores, ayudarán a los estudiantes a aprender mejor los conceptos sobre las posiciones radiológicas.

Apoyo al aprendizaje para los estudiantes GUÍA RADIOLÓGICA DE BOLSILLO La revisión del Atlas de Merrill se completa con una nueva edición de la Merrill’s Pocket Guide to Radiography. Además de instrucciones sobre la posición del paciente x

y las diferentes partes del cuerpo para todas las proyecciones fundamentales, la nueva guía de bolsillo incluye información sobre la radiografía digital y el control de exposición automático (CEA). También se ha añadido información sobre kVp, y se han incluido lengüetas para ayudar a localizar el comienzo de cada sección. Se ha dejado espacio para la anotación de técnicas específicas utilizadas en el departamento del usuario.

LIBRO DE TRABAJO SOBRE ANATOMÍA, POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS En la nueva edición de este libro de trabajo en dos volúmenes se ha mantenido la mayoría de las características de las ediciones precedentes: ejercicios de identificación anatómica, ejercicios de posiciones, pruebas de autoevaluación y una lista de respuestas. Los ejercicios incluyen la identificación de elementos anatómicos en diagramas y radiografías, crucigramas, ejercicios de correlación, respuestas breves y respuestas de verdadero/falso. Al final de cada capítulo se incluye un test de opciones múltiples para ayudar a los estudiantes a evaluar el grado de comprensión del mismo. En esta edición se incluyen por primera vez ejercicios para los capítulos de radiografía pediátrica, radiografía geriátrica, radiografía móvil, radiografía quirúrgica y tomografía computarizada del tercer volumen. También se incluyen por primera vez más evaluaciones gráficas con el fin de que los estudiantes tengan más oportunidades para evaluar la correcta colocación para las radiografías, y más preguntas sobre la colocación de los pacientes para completar la exhaustiva revisión anatómica del libro de trabajo. Los ejercicios de estos capítulos ayudarán a los estudiantes a comprender más fácilmente la teoría y los conceptos de estas técnicas especiales.

Ayudas docentes para los instructores RECURSO ELECTRÓNICO PARA EL INSTRUCTOR (REI) Este recurso completo ofrece herramientas muy útiles, como estrategias docentes, proyecciones de PowerPoint y un banco de test electrónico, para la enseñanza de la anatomía y las posiciones radiográficas. El banco de test comprende más de 1.500 preguntas, todas ellas clasificadas por categoría y grado de dificultad. El banco de test incluye ya cuatro exámenes que pueden utilizarse «tal cual» a discreción del instructor. Este tiene además la posibilidad de elaborar pruebas nuevas en el momento que quiera extrayendo preguntas del banco o combinando preguntas del banco de test con otras de su propia cosecha.

Todas las imágenes, las fotografías y las ilustraciones del Atlas de Merrill se incluyen también en la colección de imágenes electrónicas del CD-ROM REI. El representante comercial de Elsevier le podrá proporcionar más información sobre el REI.

RADIOLOGÍA ONLINE DE MOSBY Mosby’s Radiography Online: Anatomy and Positioning es un compañero del curso online perfectamente desarrollado, que incluye imágenes animadas con narración y actividades y ejercicios interactivos para facilitar la comprensión de la anatomía y las posiciones radiográficas. Combinado con el Atlas de Merrill, mejorará las posibilidades de aprendizaje, adaptándose a los diferentes estilos y circunstancias de aprendizaje. Este programa exclusivo se centra en el aprendizaje basado en el análisis de problemas concretos, con el objeto de desarrollar la capacidad de razonamiento crítico, tan necesaria en la práctica clínica.

EVOLVE: GESTIÓN DEL CURSO ONLINE Evolve es un entorno de aprendizaje interactivo diseñado para su uso combinado con el Atlas de Merrill. Los instructores pueden utilizar Evolve como una herramienta docente basada en Internet que refuerce y amplíe los conceptos desarrollados en las clases. Evolve puede utilizarse para publicar el plan de estudios de la clase, resúmenes y apuntes; crear «horas de oficina virtual» y comunicación por correo electrónico; compartir fechas y datos importantes a través del calendario de clase online; y fomentar la participación de los estudiantes a través de foros de chat y grupos de discusión. Evolve permite a los instructores enviar exámenes por correo y gestionar online sus textos universitarios Para más información, visite la página http://www.evolve.elsevier. com o póngase en contacto con un representante comercial de Elsevier. Esperamos que esta edición del Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos de Merrill le parezca la mejor de todas las publicadas hasta la fecha. Los datos aportados por generaciones de lectores nos han ayudado a mejorar esta obra a lo largo de diez ediciones, y agradeceremos sus comentarios y sugerencias. Nosotros procuramos constantemente mejorar el trabajo de Vinita Merrill, y confiamos en que ella se sentiría orgullosa y complacida de saber que el trabajo que inició hace 60 años sigue gozando de la misma apreciación y consideración por parte de los profesionales del diagnóstico por imagen.

Eugene D. Frank Bruce W. Long Barbara J. Smith

AGRADECIMIENTOS Durante la preparación de la undécima edición, nuestro consejo consultor aportó en todo momento su experiencia profesional y nos ayudó en las decisiones tomadas durante su revisión. En la página vii se enumeran los miembros del consejo consultor. Nos sentimos muy agradecidos por sus aportaciones y su contribución a esta edición del atlas. El nuevo método de Coyle para visualizar el codo en caso de traumatismo fue redactado por Tammy Curtis, MS, RT(R), de la Northwestern State University, Sherveport, Luisiana. Además, la Sra. Curtis llevó a cabo las investigaciones y escribió todas las abreviaturas para esta edición del atlas. Queremos dar las gracias muy especialmente a J. Louis Rankin, BS, RT(R)(MR), antiguo estudiante y especialista en reconstrucción tridimensional del Indiana University Hospital, Indianápolis, Indiana, por el mucho tiempo que dedicó a ayudarnos a conseguir las nuevas imágenes de TC y RM que usamos en los capítulos sobre anatomía no seccional del atlas.

Revisores El grupo de radiólogos profesionales que citamos a continuación revisó los detalles de esta edición del atlas y realizó muchas sugerencias inteligentes para mejorarlo. Agradecemos especialmente su buena disposición a aportar su experiencia. Kenneth Bontrager, MA, RT(R) Radiography Author Sun City West, Arizona

Kari Buchanan, BS, RT(R) Mayo Clinic Foundation Rochester, Minnesota

Seiji Nishio, BA, RT(R) Radiographer, Komazawa University Tokyo, Japan

Barry Burns, MS, RT(R), DABR University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina

Rosanne Paschal, PhD, RT(R) College of DuPage Glen Ellyn, Illinois

Linda Cox, MS, RT(R)(MR)(CT) Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Susan Robinson, MS, RT(R) Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Tammy Curtis, MS, RT(R) Northwestern State University Shreveport, Louisiana

Lavonne Rohn, RT(R) Mankato Clinic Mankato, Minnesota

Timothy Daly, BS, RT(R) Mayo Clinic Foundation Rochester, Minnesota

Jeannean Hall Rollins, MRC, BSRT(R)(CV) Associate Professor, Radiologic Sciences Arkansas State University Jonesboro, Arkansas

Dan Ferlic, RT(R) Ferlic Filters White Bear Lake, Minnesota Ginger Griffin, RT(R), FASRT Baptist Medical Center Jacksonville, Florida Henrique da Guia Costa, MBA, RT(R) Radiographer Radiography Consultant Lisbon, Portugal

Carole South-Winter, MEd, RT(R), CNMT Reclaiming Youth International Lennox, South Dakota Richard Terrass, MEd, RT(R) Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Beth Vealé, MEd, RT(R)(QM) Midwestern State University Wichita Falls, Texas

Dimitris Koumoranos, MSc, RT(R)(CT)(MR) Radiographer, General Hospital Elpis Athens, Greece

xi

ÍNDICE VO L UM E N 1 1 2

Pasos preliminares para las radiografías, 1

4

Extremidad superior, 91

8

Columna vertebral, 371

5

Cintura escapular, 165

9

Tórax óseo, 459

Filtros de compensación, 45

6

Miembro inferior, 227

10

Vísceras torácicas, 499

7

Pelvis y parte superior de los fémures, 333

Apéndice A Resumen de abreviaturas, 543

Peter J. Barger

3

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas, 57

VO L UM E N 2 11

Medición de huesos largos, 1

12

Artrografía con contraste, 7

13

Radiografía traumatológica, 21 Jeannean Hall Rollins y Sharon A. Coffey

14

Boca y glándulas salivares, 61

15

Parte anterior del cuello: faringe, laringe, glándula tiroides, 73

16

Aparato digestivo: abdomen, vías biliares, 91

19

Aparato reproductor, 253

20

Cráneo, 275

17

Aparato digestivo: tubo digestivo, 119

21

Huesos de la cara, 345

18

Aparato urinario y venopunción, 195 Venopunción por

22

Senos paranasales, 385

23

Mamografía, 405

Steven C. Jensen y Eric P. Matthews

Valerie F. Andolina

Apéndice B Resumen de abreviaturas, 481

VO L UM E N 3 24

Sistema nervioso central, 1

28

Paula Pate-Schloder

25

26

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco, 19

29

Tomas H. Burke, Timothy J. Joyce y Sara A. Kaderlik

30

Cortes anatómicos para técnicos radiólogos, 119

31

Diagnóstico por imagen en pediatría, 165 Albert Aziza y Ellen Charkot

Radiología móvil, 233

35

36

Densitometría ósea, 453

37

Oncología de radiación, 495

Joann P. Caudill

Tomografía computarizada, 303 Gayle K. Wright

32

Tomografía, 333

33

Imagen de resonancia magnética, 353

Medicina nuclear, 413 Nancy L. Hockert y Elton A. Mosman

Radiografía quirúrgica, 263 Kari J. Wetterlin y Joel A. Permar

Ecografía diagnóstica, 381 Sandra L. Hagen-Ansert

Kari J. Wetterlin

Luann J. Culbreth

xii

34

Sandra J. Nauman

Terry Bruckner

27

Radiología en geriatría, 213

Leila A. Bussman-Yeakel

Volumen 2

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS

Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

11 MEDICIÓN DE HUESOS LARGOS

SINOPSIS ORTORRADIOGRAFÍA, 2 ABREVIATURAS, 2

Medición de las extremidades inferiores; se puede ver que la pierna derecha es más corta que la izquierda.

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Protección ante las radiaciones, 2 Posición del paciente, 2 Posición de la parte en estudio, 2 Localización de las articulaciones, 2 Técnica de tomografía computarizada, 6

ORTORRADIOGRAFÍA

Medición de huesos largos

Las radiografías representan el medio más fiable para medir con exactitud la longitud de los huesos largos y, en concreto, las diferencias de longitud entre ambos lados. Aunque en ocasiones se realizan estudios de las extremidades superiores, la radiografía se utiliza con más frecuencia en las extremidades inferiores. En este capítulo consideraremos sólo algunos de los muchos métodos radiográficos que se han ideado para medir los huesos largos.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 11 AP RI TC

Anteroposterior Receptor de imagen Tomografía computarizada

Véase en el apéndice B un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 2.

Protección ante las radiaciones En los niños son relativamente frecuentes las diferencias de longitud entre las extremidades, que pueden asociarse a diferentes trastornos. Los pacientes con un crecimiento desigual de las extremidades pueden necesitar evaluaciones radiográficas anuales. Aquellos pacientes que se someten a intervenciones quirúrgicas para igualar la longitud de las extremidades pueden requerir revisiones más frecuentes. Existe un método de tratamiento que permite controlar el crecimiento óseo en el lado normal. Generalmente, esto se consigue mediante la fusión metafisaria-epifisaria a la altura femoral distal o tibial proximal. Otra técnica de tratamiento consiste en potenciar el crecimiento de la extremidad más corta. Esto se consigue mediante la sección quirúrgica del fémur, la tibia/peroné, o ambos. A continuación, se coloca un bastidor alrededor de los extremos seccionados y se prolonga hasta el exterior del cuerpo. La aplicación de una presión gradual sobre el bastidor permite separar el hueso, extender la pierna y favorecer la consolidación simultáneamente. Dado que los pacientes con diferencias en la longitud de las extremidades tienen que someterse a revisiones periódicas durante varios años, es necesario proteger sus gónadas para evitar consecuencias negativas. Además, es importante colocar cuidadosamente al paciente, garantizar su inmovilización y centrar con exactitud un

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haz de radiación perfectamente colimado con el objeto de prevenir exposiciones repetidas e innecesarias.

Posición del paciente Se obtienen tres exposiciones de cada extremidad; la exactitud de las imágenes dependerá de que el paciente no mueva la extremidad o las extremidades, ni siquiera ligeramente. A los niños pequeños hay que inmovilizarlos con cuidado para evitar que se muevan. Si se produce algún movimiento de la extremidad antes de completar el examen, puede que haya que repetir todas las radiografías. Se coloca al paciente en decúbito supino para todas las técnicas, y se examinan ambos lados para compararlos. Cuando una anomalía de las partes blandas (hinchazón o atrofia) induce un giro de la pelvis, se eleva el lado más bajo sobre un soporte radiotransparente para compensar la rotación, si es necesario. ●

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Posición de la parte en estudio Hay que colocar la extremidad que se vaya a examinar del siguiente modo: Se ajusta e inmoviliza la extremidad para una proyección AP. Si se examinan simultáneamente las dos extremidades inferiores, se separan los tobillos 13-15 cm, se coloca la regla especializada bajo la pelvis y se extiende entre las piernas. Si se examinan las extremidades por separado, se coloca al paciente con una regla especial debajo de cada una de las mismas. Cuando no se pueda extender totalmente la rodilla del lado anormal del paciente, se flexiona la rodilla normal en el mismo ángulo y se apoya cada una de las rodillas sobre sendos soportes del mismo tamaño para garantizar que las articulaciones queden flexionadas en el mismo ángulo y equidistantes del receptor de imagen (RI). ●

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Localización de las articulaciones En aquellos métodos en los que es necesario centrar el rayo por encima de las articulaciones hay que seguir estos pasos:

Se localiza con exactitud cada una de las articulaciones y se utiliza un rotulador para señalar en la piel el punto de centrado del rayo central. Dado que se examinan ambos lados para compararlos y normalmente existe una discrepancia en la longitud ósea, hay que marcar las articulaciones de cada lado después de colocar al paciente en decúbito supino. En el caso de la extremidad superior hay que realizar las siguientes marcas: en la articulación del hombro, sobre el borde superior de la cabeza del número; en la articulación del codo, 1,3-1,9 cm por debajo del plano de los epicóndilos humerales (dependiendo del tamaño del paciente); y en la muñeca, en un punto intermedio entre las apófisis estiloides de radio y el cúbito. En el caso de la extremidad inferior hay que localizar la articulación de la cadera haciendo una marca a 2,5-3,2 cm (dependiendo del tamaño del paciente) en sentido laterodistal y perpendicular al punto medio de una línea imaginaria que vaya desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la sínfisis del pubis. Se localiza la articulación de la rodilla justo por debajo del vértice de la rótula, a la altura de la depresión entre los cóndilos femoral y tibial. Se localiza la articulación del tobillo directamente por debajo de la depresión entre ambos maléolos. En todas las radiografías que se obtienen con una sola exposición a los rayos X, la imagen es mayor que la parte real del cuerpo, debido a que los fotones de los rayos X comienzan en una zona pequeña del objeto radiografiado y van divergiendo al atravesar el cuerpo en línea recta hacia el RI (fig. 11-1). Se puede reducir este efecto acercando la parte del cuerpo al RI tanto como se pueda y dejando la mayor distancia posible entre el tubo de rayos X y el RI (un procedimiento denominado a veces telerradiografía). No obstante, para determinar la longitud exacta de los huesos de las extremidades de un niño se puede utilizar una técnica radiográfica denominada ortorradiografía. ●

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Localización de las articulaciones

Para esta técnica radiográfica se coloca una regla metálica entre las extremidades inferiores del paciente y se realizan tres exposiciones con el mismo RI de rayos X. Hay que cumplir los siguientes pasos: Utilizando una colimación estrecha y centrando con cuidado las partes de la extremidad en los tercios superior, medio e inferior del RI, se realizan tres exposiciones sobre un RI. Para estas tres exposiciones se alinea el rayo central perpendicular a la articulación indicada, de manera que pase directamente a través de la misma (de ahí la denominación de ortorradiografía, de la palabra griega orthos, que significa «recto»). La extremidad no debe moverse entre una exposición y la siguiente. Dado que el RI se coloca en la bandeja de Bucky para todas las exposiciones, incluyendo las del tobillo, hay que modificar los factores de exposición en función de las circunstancias. Se coloca el tubo de rayos X directamente sobre la cadera del paciente, y se realiza la primera exposición (fig. 11-2, A). Se mueve el tubo de rayos X, se coloca directamente sobre la rodilla del paciente y se obtiene una segunda exposición (fig. 11-2, B). Se mueve el tubo de rayos X, se coloca directamente sobre la articulación tibiotarsiana del paciente y se realiza una tercera exposición (fig. 11-2, C). Si el niño mantiene la pierna totalmente inmóvil mientras se realizan las tres exposiciones, se podrá medir directamente sobre la imagen la distancia real entre el extremo proximal del fémur y el extremo distal de la tibia, del siguiente modo: ●

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E

Figura 11-1 Las radiografías convencionales son imágenes ampliadas (alargadas). En este ejemplo, la elongación proximal es igual a la distancia (E). En sentido distal se produce una elongación parecida.

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© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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A

C

B

Figura 11-2 Paciente colocado en posición para la medición ortorradiográfica de la extremidad inferior. El rayo central se centra sobre las articulaciones de la cadera (A), la rodilla (B) y el tobillo (C). Para realizar la fotografía se ha colocado una regla metálica cerca de la cara lateral de la pierna. Normalmente, la regla se coloca entre las dos piernas (v. fig. 11-4).

3

Se coloca una regla metálica especial (grabada con marcas radioopacas de 1 cm o media pulgada (1,3 cm) que se visualizan en las radiografías) por debajo de la pierna y encima de la mesa (v. fig. 11-2). Si se coloca el RI en la bandeja de Bucky y después se desplaza entre unas exposiciones y otras (v. fig. 11-2), se puede calcular la longitud del fémur y la tibia restando los valores numéricos proyectados sobre las dos articulaciones, obtenidos mediante la exposición simultánea del paciente y la regla metálica. Existe otro método para medir la longitud de los fémures y las tibias, que consiste en examinar ambas extremidades simultáneamente (figs. 11-3 y 11-4): Se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla. Se colocan las extremidades inferiores del paciente en la posición anatómica (es decir, en ligera rotación medial). Se fija la regla metálica especial con cinta adhesiva a la superficie de la mesa, de manera que parte de la misma quede incluida en cada uno de los campos de exposición. De este modo se registra la posición de cada articulación. Se coloca un RI en la bandeja de Bucky y se desplaza hasta centrarlo a la altura de las tres articulaciones sin mover al paciente.

Medición de huesos largos

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Figura 11-3 Medición bilateral de la longitud de las piernas; para obtener la fotografía se ha colocado la regla metálica junto a la pierna. (V. fig. 11-4 para la colocación correcta de la regla.)

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Figura 11-4 Ortorradiografía para la medición de la longitud de la pierna.

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Figura 11-5 Medición de las piernas; se puede ver que la pierna derecha es más corta que la izquierda.

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exactamente sobre ambas rodillas o ambos tobillos y realizar una sola exposición. En tales casos, hay que centrar el tubo en el punto medio entre las dos articulaciones. Sin embargo, esto produce una distorsión bilateral debido a la divergencia del haz de rayos. En la figura 11-5, la medida del fémur derecho es algo menor que la longitud real del hueso, mientras que la medida del fémur izquierdo es algo mayor que la longitud real. Para corregir este problema se puede hacer lo siguiente: Se examina cada extremidad por separado (fig. 11-6). Se centra sobre la rejilla la extremidad que se vaya a examinar, y se coloca la regla especial bajo la misma. Se realiza una exposición muy colimada sobre cada articulación. Con esta restricción del campo de exposición se

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Figura 11-6 Medición unilateral de la pierna.

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mejora la exactitud del procedimiento y se reduce también considerablemente la exposición a la radiación (fundamentalmente de las gónadas). Después de efectuar las marcas de localización sobre las articulaciones, se coloca al paciente y se protegen las gónadas. Se ajusta el colimador para limitar el campo de exposición tanto como sea posible. Centrando el haz de rayos sucesivamente sobre las marcas de localización, se realizan las exposiciones para la cadera, la rodilla y el tobillo. Se repite el procedimiento en la extremidad contralateral. Se utiliza el mismo método para medir la longitud de los huesos largos de las extremidades superiores (fig. 11-7).

Localización de las articulaciones

Se centra sucesivamente el RI y el tubo sobre el nivel marcado previamente en las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo para las proyecciones bilaterales simultáneas. Cuando existe una diferencia de altura entre las articulaciones contralaterales hay que centrar el tubo en el punto medio entre ambos niveles. Se realizan las tres exposiciones sobre un RI de 35 ⫻ 43 cm o de 30 ⫻ 35 cm. A continuación, se puede determinar rápidamente la longitud de las extremidades. El método ortorradiográfico resulta razonablemente exacto cuando las extremidades tienen casi la misma longitud. Cuando existe algo más que una ligera discrepancia en la longitud de las extremidades (fig. 11-5) no se puede centrar el tubo de rayos X ●

Figura 11-7 Medición de la extremidad superior.

5

Medición de huesos largos

Técnica de tomografía computarizada Helms y McCarthy1 idearon un método para utilizar la tomografía computarizada (TC) para medir las discrepancias en la longitud de las piernas. Temme, Chu y Anderson2 compararon las ortorradiografías

convencionales con la TC como métodos para medir los huesos largos. Ambos grupos de investigadores llegaron a la conclusión de que la TC proporciona resultados más reproducibles y conlleva menos exposición del paciente a la radiación que la técnica radiográfica convencional. El método tomográfico es el siguiente:

Se obtiene un localizador TC o unas imágenes «de reconocimiento» de los fémures y las tibias. Se colocan unos cursores sobre las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo, tal como se ha descrito anteriormente en este mismo capítulo. Para examinar la extremidad superior se obtienen imágenes de reconocimiento del húmero, el radio y el cúbito. Se colocan cursores de TC sobre las articulaciones del hombro, el codo y la muñeca, y se obtienen las mediciones. Las mediciones se visualizan en el tubo de rayos catódicos (figs. 11-8 a 11-10). La exactitud de la exploración tomográfica dependerá de la correcta colocación del cursor. Helms y McCarthy1 comprobaron que las mediciones eran más exactas cuando se colocaban los cursores tres veces y se calculaba después la media de los valores obtenidos. Estos autores observaron igualmente que para las exploraciones tomográficas se utilizaban dosis de radiación 50-200 veces nferiores a las empleadas en la radiografía convencional. Un examen TC requiere aproximadamente el mismo tiempo que una radiografía convencional. ●

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Figura 11-8 Medición de los brazos con la TC. Se pueden ver las marcas y las mediciones de los brazos en la esquina inferior derecha.

Figura 11-9 Medición tomográfica de los fémures. El fémur derecho es 1 cm más corto que el izquierdo en el mismo paciente de la figura 11-8.

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1 Helms CA, McCarthy S: CT scanograms for measuring leg length discrepancy, Radiology 252:802, 1984. 2 Temme JB, Chu W, Anderson JC: CT scanograms compared with conventional orthoroentgenograms in long bone measurement, Radiol Technol 59:65, 1987.

Figura 11-10 Medición tomográfica de las piernas del mismo paciente de las figuras 11-8 y 11-9.

12 ARTROGRAFÍA CON CONTRASTE SINOPSIS Visión general, 8 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 9 ABREVIATURAS, 9 Neumoartrografía de la rodilla, en la que puede observarse un menisco lateral normal (flechas) rodeado de aire por encima y por debajo.

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Artrografía con contraste de la rodilla, 10 Artrografía con doble contraste de la rodilla, 12 Artrografía de la muñeca, 14 Artrografía de la cadera, 14 Artrografía del hombro, 16 Artrografía de la articulación temporomandibular, 18 Otras articulaciones, 19

Visión general Artrografía con contraste

Desde la aparición y el desarrollo de la resonancia magnética (RM) ha disminuido considerablemente el número de artrografías que se realizan en los servicios de la biología. La RM es una técnica por imagen no invasiva y

actualmente se recurre a la misma para evaluar la rodilla, la muñeca, la cadera, el hombro, la articulación temporomandibular (ATM) y otras articulaciones para las que anteriormente se utilizaba la artrografía con contraste (fig. 12-1). Debido a ello, la artrografía con contraste radiográfico tiene actualmente unas indicaciones cada vez más específicas.

La artrografía (del griego arthron, que significa «articulación») es la radiografía de una o varias articulaciones. Neumoartrografía, artrografía opaca y artrografía con doble contraste son términos que se utilizan para referirse a un examen radiológico de las partes blandas de las articulaciones (meniscos, ligamentos, cartílago articular, bolsas) tras la inyección de uno o dos medios de contraste en el espacio capsular.

Figura 12-1 RM no invasiva de la rodilla, en la que puede observarse el menisco interno desgarrado (flecha).

8

Para la artrografía suele utilizarse un anestésico local. La inyección se efectúa en condiciones de asepsia estricta, habitualmente en una sala de exploración radioscópicaradiográfica combinada, preparada minuciosamente con antelación. Las características del material estéril necesario (en especial la longitud y el calibre de las agujas) varían dependiendo de la parte que se vaya a explorar. La bandeja estéril y los elementos no estériles deben prepararse en un carrito de instrumentos adecuadamente colocado o en una mesa pequeña de dos baldas.

Después de aspirar cualquier posible derrame, el radiólogo inyecta el medio o los medios de contraste y manipula la articulación para asegurarse de que el material de contraste se distribuye adecuadamente. Normalmente, para la exploración se utiliza la radioscopia e imágenes zonales. Se pueden obtener radiografías convencionales cuando se deseen imágenes especiales, como una proyección axial del hombro o una posición de fosa intercondílea de la rodilla.

Visión general

Para la neumoartrografía se emplea un medio gaseoso, para la artrografía opaca un medio yodado hidrosoluble (fig. 12-2) y para la artrografía con doble contraste se combina un medio gaseoso y un medio yodado hidrosoluble. Aunque los estudios con contraste pueden utilizarse en cualquier articulación encapsulada, la rodilla es la articulación en la que con más frecuencia se emplean. Otras articulaciones que pueden examinarse mediante la artrografía con contraste son el hombro, la cadera, la muñeca y las ATM.

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Figura 12-2 Artrografía opaca bilateral de luxaciones congénitas de cadera bilaterales.

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 12

Trastorno

ATM

Articulación temporomandibular

PA RM

Posteroanterior Resonancia magnética

Definición

Desgarro de cápsula articular

Rotura de la cápsula articular

Desgarro de ligamento

Rotura del ligamento

Desgarro del manguito rotador

Rotura de alguno de los músculos del manguito rotador

Desgarro de menisco

Rotura del menisco

Luxación

Desplazamiento de un hueso de una articulación

Véase en el apéndice B un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 2.

9

Artrografía con contraste

Artrografía con contraste de la rodilla

●

MÉTODO DEL RAYO VERTICAL Para la artrografía con contraste de la rodilla mediante el método del rayo vertical hay que usar un dispositivo de estiramiento y cumplir los siguientes pasos: Se coloca la pierna en el bastidor para ensanchar o «abrir» el lado del espacio articular que se vaya a examinar. Este ensanchamiento, o «despliegue», de los espacios intraestructurales permite distribuir mejor el material de contraste alrededor del menisco. ●

●

Después de inyectar el material de contraste, se coloca la pierna en el dispositivo de estiramiento (fig. 12-3). Para definir el lado interno de la articulación, por ejemplo, se coloca el dispositivo de estiramiento justo por encima de la rodilla y después se estir lateralmente la mitad inferior de la pierna. Cuando se utilice la radiografía convencional para obtener artrografías con contraste, se coloca al paciente en decúbito prono y se localiza con el radioscopio el punto de centrado de cada lado de la articulación. Esta marca garantiza un centrado exacto para un estudio muy colimado de cada lado de la articulación y permite realizar varias exposiciones sobre un RI. Las imágenes obtenidas de cada lado de la articulación consisten habitualmente en una proyección AP y una proyección oblicua AP derecha e izquierda a 20°.

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Se ha de conseguir la posición oblicua girando la pierna o angulando el rayo central (figs. 12-4 a 12-6). Una vez completados estos estudios, se retira el bastidor y se realizan las proyecciones lateral y de la fosa intercondílea.

NOTA: Anderson y Maslin1 recomendaban usar la tomografía para la artrografía de la rodilla. Esta técnica puede usarse a menudo para otras cápsulas articulares llenas de contraste. 1 Anderson PW, Maslin P: Tomography applied to knee arthrography, Radiology 110:271, 1974.

Figura 12-3 Paciente tumbado sobre un dispositivo de caucho y plomo para la protección de las gónadas y colocado en un aparato de distensión sobre la mesa radioscópica.

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Artrografía con contraste de la rodilla

Cóndilo femoral

Menisco

★

Tibia

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Figura 12-4 Artrografía de la rodilla con contraste doble y haz de rayos vertical.

★ Figura 12-5 Imagen ampliada del fotograma marcado con una estrella de la figura 12-4.

Figura 12-6 Artrografía de rodilla en la que puede observarse un menisco lateral normal (flechas) rodeado de aire por encima y por debajo.

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Artrografía con contraste

Artrografía con doble contraste de la rodilla MÉTODO DEL RAYO HORIZONTAL El método del rayo central horizontal para la artrografía con doble contraste de la rodilla fue descrito por primera vez por Andrén y Wehlin1 y posteriormente por Freiberger, Killoran y Cardona.2 Estos investigadores observaron que utilizando un haz de rayos horizontal y una cantidad comparativamente pequeña de cada uno de los medios de contraste (medio gaseoso y medio yodado

hidrosoluble) mejoraba la definición de las estructuras articulares de la rodilla con el método de contraste doble. Con esta técnica, el exceso de solución yodada drena hacia la parte más declive de la articulación, dejando sólo una capa opaca muy fina en la parte más alta, rodeada por el gas (la parte investigada). Menisco interno Se coloca al paciente en semidecúbito prono, de manera que la superficie posterior del menisco interno quede en la parte más alta (figs. 12-7 y 12-8).

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Se distiende manualmente la rodilla para ensanchar el espacio articular. Se dibuja una línea en la cara interna de la rodilla, y después se dirije el rayo central a lo largo de esa línea, centrándolo en el menisco. Se mueve al paciente hasta colocarlo en decúbito supino, y después se gira la pierna 30° para cada una de las cinco exposiciones sucesivas. Para cada una de las exposiciones se dirige el rayo central a lo largo de la línea de localización, asegurándose de que está centrada en el menisco.

1

Andrén L, Wehlin L: Double-contrast arthrography of knee with horizontal roentgen ray beam. Acta Orthop Scand 29:307, 1960. 2 Freiberger RH, Killoran PJ, Cardona G: Arthrography of the knee by double contrast meted, AJR 97:736, 1966.

Figura 12-7 Menisco interno con un desgarro en su mitad posterior. Se pueden observar unas franjas irregulares de material de contraste positivo en la cuña meniscal (flechas).

12

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Figura 12-8 Imagen ampliada en la que se observa un desgarro en el menisco interno del mismo paciente de la figura 12-7.

Se obtienen seis imágenes en un RI, igual que con el menisco interno. Moviendo el paciente hacia el decúbito supino, se gira la pierna 30° para cada una de las exposiciones consecutivas, desde la posición inicial de decúbito oblicuo prono a la posición final de decúbito oblicuo supino. Se ajusta la angulación del rayo central según las necesidades para dirigirlo a lo largo de la línea de localización y centrarlo en el menisco.

NOTA: Para poder visualizar los ligamentos cru-

zados después de completar la filmación de los meniscos,1 se sienta al paciente en el borde de la mesa de exploración con la rodilla flexionada 90°. Se le coloca una almohada de algodón dura bajo la rodilla y se ajusta de manera que se pueda aplicar alguna presión anterior sobre la pierna. Mientras el paciente sujeta un RI de rejilla en la posición adecuada, se obtiene una proyección lateral muy colimada y ligeramente sobreexpuesta.

Artrografía con doble contraste de la rodilla

Menisco lateral Se coloca al paciente en semidecúbito prono, de manera que la superficie posterior del menisco lateral quede en la parte más alta (fig. 12-9). Se distiende manualmente la rodilla para ensanchar el espacio articular.

1

Mittler S, Freiberger RH, Harrison-Stubs M: A method of improving cruciate ligament visualization in double-contrast arthrography, Radiology 102:441, 1972.

Figura 12-9 Menisco lateral normal (flechas) del mismo paciente de las figuras 12-7 y 12-8.

13

Artrografía de la muñeca Artrografía de la cadera Artrografía con contraste

Las principales indicaciones para la artrografía de la muñeca son los traumatismos, el dolor persistente y la limitación de la movilidad. Después de inyectar el material de contraste (aproximadamente 1,5-4 ml) a través del dorso de la muñeca, a la altura de la articulación del radio, el escafoides y el semilunar, hay que manipular suavemente la muñeca para dispersar el medio de contraste. Las proyecciones más utilizadas son la PA, la lateral y las dos oblicuas (figs. 12-10 y 12-11). Se recomienda recurrir a la radioscopia o a la grabación en cinta de la muñeca durante la rotación para detectar con exactitud las posibles fugas del medio de contraste.

14

Esta técnica se utiliza habitualmente en los niños para evaluar la luxación congénita de la cadera antes del tratamiento (v. fig. 12-2) y después del mismo (figs. 12-12 y 12-13). En los adultos, la artrografía de cadera se utiliza fundamentalmente para comprobar si se ha aflojado una prótesis de cadera o confirmar la presencia de una infección. Al cemento utilizado para sujetar los componentes de las prótesis de cadera se le añade sulfato de bario con el objeto de poder visualizar en las radiografías el cemento y la superficie de unión entre el cemento y el hueso (fig. 12-14). Aunque la adición de sulfato de bario al cemento ayuda

a confirmar el correcto asentamiento de la prótesis, también dificulta la evaluación artrográfica de la misma articulación. Dado que el cemento y el material de contraste tienen aproximadamente la misma densidad radiográfica, conviene utilizar una técnica de sustracción, ya sea la sustracción fotográfica, como la que se muestra en las figuras 12-15 y 12-16, o la sustracción digital, como la que se muestra en las figuras 12-17 y 12-18 (v. capítulo 25). Un lugar de punción muy utilizado para la artrografía de cadera es un punto 1,9 cm distal al pliegue inguinal y 1,9 cm lateral a la zona de palpación del pulso femoral. Para alcanzar la cápsula articular se puede utilizar una aguja raquídea.

Figura 12-10 Artrografía opaca de la muñeca, en la que pueden observarse lesiones de artritis reumatoide.

Figura 12-11 Artrografía PA de una muñeca con desviación radial.

Figura 12-12 Artrografía opaca AP en la que puede observarse la luxación congénita de la cadera derecha del mismo paciente de la figura 12-2, tras el tratamiento.

Figura 12-13 Cadera derecha de «rana» axiolateral de un paciente tratado por una luxación congénita de la cadera.

Artrografía de la cadera

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Figura 12-14 Radiografía AP de cadera en la que puede observarse el cemento radioopaco (flechas) utilizado para fijar la prótesis de cadera.

Figura 12-16 Artrografía AP de cadera con sustracción fotográfica normal, correspondiente al mismo paciente de la figura 12-14. Con la técnica de sustracción es muy fácil distinguir entre el medio de contraste (imagen negra) y la prótesis de cadera. El medio de contraste no desciende por debajo de la aguja de inyección (flecha). (V. capítulo 25, acepción de la técnica de sustracción.)

Figura 12-15 Artrografía AP de cadera en la que se muestra una prótesis de cadera en la posición correcta. Es difícil distinguir entre el cemento con aditivo radioopaco y el medio de contraste utilizado para realizar la artrografía (flechas).

Figura 12-17 Radiografía AP de cadera tras la inyección del medio de contraste.

Figura 12-18 Artrografía de cadera con sustracción digital correspondiente al mismo paciente de la figura 12-17. La presencia de medio de contraste alrededor de la prótesis en la diáfisis femoral lateral proximal (flechas) indica que la prótesis está suelta. Las líneas de las superficies medial y lateral del fémur (puntas de flecha) son un artefacto de registro de sustracción causado por un ligero movimiento del paciente durante la inyección del medio de contraste. (V. capítulo 25, descripción de la técnica de sustracción.)

15

Artrografía del hombro Artrografía con contraste

La artrografía del hombro se utiliza fundamentalmente para evaluar los desgarros parciales o completos del manguito rotador o del labio glenoideo, el dolor o la debilidad persistentes y el hombro congelado.

Se puede utilizar una técnica de contraste sencillo (fig. 12-19) o de doble contraste (fig. 12-20). El lugar utilizado habitualmente para la inyección es un punto situado aproximadamente 1,3 cm inferior y lateral a la apófisis coracoides. La cápsula articular suele ser

Figura 12-19 Artrografía AP de un hombro normal con contraste sencillo; el medio de contraste rodea el manguito del tendón del bíceps y penetra en el surco intertubercular (bicipital) (flechas). El receso axilar está lleno pero presenta un defecto normal de llenado medial (puntas de flecha) creado por el labio glenoideo.

bastante profunda, por lo que se recomienda utilizar una aguja raquídea. Para una artrografía con contraste sencillo (fig. 12-21) se inyectan aproximadamente 10-12 ml de medio de contraste positivo en el hombro.

Figura 12-20 Artrografía AP de un hombro normal con doble contraste.

Figura 12-21 Artrografía con contraste sencillo en la que puede observarse un desgarro del manguito rotador (puntas de flecha).

16

la descripción de las posiciones del paciente y de la parte). Después de realizar la artrografía con doble contraste del hombro, se puede recurrir a la tomografía computarizada (TC) para examinar a algunos pacientes. Se pueden obtener imágenes de TC con unos intervalos de 5 mm, aproximadamente, a través

de la articulación del hombro. Se ha comprobado que en la artrografía del hombro la TC proporciona unos resultados diagnósticos sensibles y fiables. En las figuras 12-20 y 12-24 se muestran radiografías y TC del mismo paciente.

Artrografía del hombro

Para las exploraciones con doble contraste se inyectan en el hombro aproximadamente 3-4 ml de medio de contraste positivo y 10-12 ml de aire. Las proyecciones más frecuentes son la AP (tanto en rotación interna como externa), la AP oblicua de 30° (figs. 12-22 y 12-23) y la tangencial. (V. volumen 1, capítulo 5, para

Clavícula

Cabeza del húmero Medio de contraste en la cavidad glenoidea Omóplato

Figura 12-22 Artrografía axilar con contraste sencillo de un hombro normal.

Apófisis coracoides H

A

A

Cabeza del húmero Costilla

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A

G O

Cavidad glenoidea A O

Figura 12-23 Artrografía axilar con doble contraste de un hombro normal correspondiente a un paciente en decúbito supino. Se distinguen anteriormente el medio opaco (O) y la densidad creada por el aire (A).

Figura 12-24 Artrografía por TC del hombro. La artrografía radiográfica de este paciente era normal (v. fig. 12-20). Sin embargo, en la artrografía por TC del hombro puede observarse una fractura conminuta (flecha) en la superficie anterior de la cavidad glenoidea. Se pueden distinguir la cabeza del número (H), el aire que rodea el tendón del bíceps (puntas de flecha), el medio de contraste aéreo (A), el medio de contraste opaco (O) y la parte glenoidea del omóplato (G).

17

Artrografía con contraste

Artrografía de la articulación temporomandibular A menudo se utiliza la TC de la ATM en lugar de la artrografía debido a que la TC es un método no invasivo. En muchos centros, la RM ha desbancado a la TC debido a que la primera es una técnica no invasiva con una utilidad diagnóstica claramente demostrada (fig. 12-25). La artrografía con contraste de la ATM permite diagnosticar las anomalías del disco

articular, la pequeña placa ovoide de tejido fibrocartilaginoso o fibroso situada entre el cóndilo y la fosa mandibulares. Las anomalías de este disco pueden deberse a traumatismos o a una distensión o aflojamiento del ligamento posterior, que permite el desplazamiento anterior del disco, con el consiguiente dolor. La artrografía opaca con contraste sencillo de la ATM resulta relativamente molesta para el paciente, pero es fácil de realizar y sólo se necesita 0,5-1 ml de medio de contraste. El lugar para la punción se localiza en un punto aproximadamente 1,3 cm ante-

rior al trago del oído. Hay que cumplir los siguientes pasos: Antes de realizar la artrografía, hay que obtener algunas imágenes tomográficas preliminares con la boca del paciente abierta y cerrada. Tras la inyección del medio de contraste hay examinar con el fluoroscopio la articulación y obtener imágenes discontinuas para evaluar el movimiento mandibular.

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●

Figura 12-25 RM lateral de la ATM con la boca abierta, en la que se muestran el cóndilo mandibular (flecha), la fosa mandibular del hueso temporal (puntas de flecha) y el disco articular (puntos).

18

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Otras articulaciones Con la artrografía se puede examinar prácticamente cualquier articulación. Sin embargo, las articulaciones que citamos en este capítulo (rodilla, hombro, cadera, muñeca y ATM) son las que se evalúan con más frecuencia.

Otras articulaciones

En general, se obtienen tomografías, radiografías o ambas (figs. 12-26 y 12-27), con la boca del paciente cerrada y parcial y totalmente abierta.

Fosa mandibular

Conducto auditivo

B

A Cóndilo mandibular

Figura 12-26 Artrografía tomográfica postinyección de la ATM obtenida con la boca del paciente cerrada (A) y totalmente abierta (B). El medio de contraste positivo por delante del cóndilo (flecha) confirma la luxación anterior del menisco.

B

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A

Figura 12-27 Radiografías postinyección del mismo paciente de la figura 12-26. Se distingue el menisco luxado con la boca medio abierta (A) y totalmente abierta (B). Se muestran la fosa mandibular (flecha) y el cóndilo (punta de flecha).

19

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13 RADIOGRAFÍA TRAUMATOLÓGICA JEANNEAN HALL ROLLINS SHARON A.COFFEY

SINOPSIS

Proyección AP del húmero correspondiente a un paciente traumatizado. Fractura de la diáfisis del húmero.

Introducción, 22 Consideraciones preliminares, 24 Función del radiólogo como parte del equipo de traumatología, 29 «Mejores prácticas» en radiografía traumatológica, 32 Procedimientos radiográficos en los traumatismos, 33 ABREVIATURAS, 34 Columna cervical, 35 Región cervicotorácica, 36 Columna cervical, 37 Columna dorsal y lumbar, 39 Tórax, 40 Abdomen, 42 Pelvis, 45 Cráneo, 46 Huesos de la cara, 50 Extremidad superior, 51 Extremidad inferior, 54 OTROS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN TRAUMATOLOGÍA, 57 Cistografía, 59 Urografía intravenosa, 59

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Introducción Radiografía traumatológica

La radiografía traumatológica puede ser una especialidad apasionante y todo un desafío para el radiólogo. Sin embargo, para algunos los procedimientos traumatológicos pueden ser amedrentadores y estresantes. La diferencia depende de la preparación que tenga el radiólogo para afrontar la situación. Para reducir el estrés que conlleva la radiografía traumatológica, el radiólogo debe prepararse adecuadamente para las numerosas responsabilidades con las que se puede enfrentar en el servicio de urgencias (SU). Los objetivos de este capítulo son: 1) ayudar al radiólogo a conocer mejor el equipo

de diagnóstico por imagen que se usa en los traumatismos, 2) explicar el papel que desempeña el radiólogo como parte fundamental del equipo del SU, y 3) describir los procedimientos radiográficos habituales que se utilizan con los pacientes traumatizados. Este capítulo aporta la información necesaria para mejorar la pericia y la confianza de todos los radiólogos que atienden a pacientes traumatizados. Un traumatismo se define como un suceso repentino, inesperado, dramático, contundente o violento. Las lesiones por traumatismos afectan a personas de todas las edades. La figura 13-1 muestra el intervalo de edades y los picos de edad de los

pacientes incluidos en el informe anual de la National Trauma Database (NTDB) de 2004. Esta base de datos contiene más de 1.100.000 fichas de más de 400 hospitales y ha recibido información de la inmensa mayoría de EE. UU. La figura 13-2 muestra la distribución de lesiones traumáticas por etiologías. Estas cifras indican que el profesional del diagnóstico por imagen que opta por trabajar en el SU debe estar preparado para atender a pacientes de cualquier edad con una enorme variedad de lesiones. Son muchos los tipos de centros que proporcionan asistencia médica de urgencia, desde los hospitales metropolitanos más importantes hasta los pequeños ambulatorios

Número de pacientes

18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

Edad (años)

Figura 13-1 Tabla de la NTDB que muestra el número de pacientes traumatizados por edades registrados en 2004. (Reimpreso con permiso del American College of Surgeons.)

22

pero se diferencia por el hecho de que no es un hospital universitario o de investigación y puede que no disponga de algunos especialistas en el propio centro. Los centros de nivel III suelen encontrarse en poblaciones más pequeñas, en las que no se disponen de asistencia de nivel I o II. En general, los centros de nivel III no disponen de todas las especialidades pero pueden reanimar, estabilizar, evaluar y preparar a los pacientes para su traslado a un centro para traumatizados de mayor envergadura. Un centro de nivel IV puede no ser un hospital, sino una clínica o un ambulatorio. Estas instalaciones suelen ofrecer asistencia para lesiones menores, así como los medios para la estabilización y el traslado de los accidentados más graves a un centro para traumatizados de mayor tamaño.

Existen varios tipos de fuerzas, como las fuerzas contusas, penetrantes, explosivas y térmicas, que pueden causar lesiones. Como ejemplo de traumatismo contuso cabe destacar los accidentes de tráfico (AT), incluyendo los accidentes de moto y las colisiones con peatones; las caídas, y las agresiones agravadas. Los traumatismos penetrantes comprenden las heridas por arma de fuego (HAF), las heridas por arma blanca, las lesiones por empalamiento y la ingestión o aspiración de cuerpos extraños. Los traumatismos explosivos pueden causar lesiones por diferentes mecanismos, como ondas de choque a presión, proyectiles a gran velocidad y quemaduras. Las quemaduras pueden deberse a diferentes agentes, como el fuego, el vapor y el agua caliente, las sustancias químicas, la electricidad y la congelación.

Introducción

de las zonas rurales. La denominación centro de traumatología implica un nivel concreto de asistencia médica de urgencia de acuerdo con la definición de la American College of Surgeons Commission on Trauma. Los centros para traumatizados se clasifican en cuatro niveles asistenciales. El nivel I es el más completo, y el nivel IV el más elemental. Un centro de nivel I suele ser un hospital universitario, un centro de investigación o un centro médico de gran tamaño. Ofrece la asistencia médica de urgencia más completa que se puede conseguir, con servicios completos de diagnóstico por imagen las 24 h del día. Dispone de todo tipo de especialistas durante las 24 h del día. También dispone de radiólogos durante las 24 h. Un centro de nivel II puede ofrecer probablemente toda la misma asistencia especializada disponible,

320.000 Número de pacientes

280.000 240.000 200.000 160.000 120.000 80.000 40.000 ro s Ot

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0

Figura 13-2 Tabla de la NTDB que muestra el número de pacientes traumatizados atendiendo al mecanismo de la lesión en 2004.

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(Por cortesía del American College of Surgeons.)

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Consideraciones preliminares Radiografía traumatológica

EQUIPO ESPECIALIZADO El tiempo es un elemento crucial en la asistencia a todo paciente traumatizado. Con el objeto de reducir el tiempo necesario para obtener radiografías diagnósticas, en muchos servicios de urgencias disponen de equipo radiográfico dedicado en el mismo departamento o en una zona inmediatamente contigua. Las radiografías de traumatismos deben obtenerse con el menor movimiento posible del paciente, lo que obliga a mover el tubo y el receptor de imagen (RI). Existen sistemas especializados de radiografía traumatológica diseñados para conseguir mayor flexibilidad del tubo de rayos X y maniobrabilidad del RI (fig. 13-3). Estos sistemas especializados permiten reducir el movimiento de los pacientes lesionados mientras se llevan a cabo los procedimientos de diagnóstico por imagen. Además, algunos servicios de urgencias cuentan con camas o camillas especializadas que disponen de una bandeja móvil para sujetar el RI. Este tipo de camillas permite usar una unidad de radiografía móvil y obviar la necesidad y los riesgos de trasladar al paciente traumatizado hasta la mesa radiográfica. Para el diagnóstico por imagen de los pacientes traumatizados se utiliza mucho la tomografía computarizada (TC). En muchos casos, ésta es la primera prueba por imagen que se utiliza, ahora que la adquisición de las imágenes es casi instantánea (v. capítulo 32, explicación y descripción detallada de la TC). El único inconveniente importante

de la TC en comparación con la radiografía es la dosis de radiación. El debate se centra en el uso exclusivo de la TC, cuando las radiografías con menor exposición pueden bastar para establecer un diagnóstico. Los pacientes de alto riesgo y aquellos que no son buenos candidatos para las radiografías de calidad (debido a sus lesiones) pueden ser derivados primero al servicio de TC. En los servicios de urgencias hay que recurrir a menudo a la radiografía móvil. Muchos pacientes presentan lesiones que impiden su traslado a la mesa radiográfica, o pueden encontrarse en un estado crítico que desaconseja la interrupción de su tratamiento. Los radiólogos traumatológicos deben estar preparados para realizar radiografías móviles de casi cualquier parte del cuerpo y para utilizar los dispositivos accesorios necesarios (p. ej., parrillas, técnica de resquicio de aire para obtener imágenes móviles de calidad. Cada vez es más frecuente encontrar en los servicios de urgencias unidades de radioscopia móviles, conocidas habitualmente como «de brazo en forma de C» debido a su forma. Los brazos en forma de C se utilizan para la reducción de fracturas, la localización de cuerpos extraños en las extremidades y la reducción de luxaciones articulares (fig. 13-4). Recientemente ha aparecido una nueva opción de diagnóstico por imagen que puede repercutir significativamente en la radiografía traumatológica. El Statscan (Lodox Systems [Pty], Ltd.) es un dispositivo de diagnóstico por imagen relativamente nuevo que proporciona imágenes completas del cuerpo en 13 s, aproximadamente, sin necesidad de mover al paciente (figs. 13-5 a 13-7). Actualmente existen aproximadamente 17

de estos aparatos en todo el mundo. Con un precio aproximado de 450.000 dólares, esta tecnología representa un complemento caro pero muy apasionante para el diagnóstico traumatológico por imagen. Para obtener radiografías traumatológicas de calidad son muy importantes las ayudas para conseguir la posición correcta del paciente. A menudo, las herramientas más útiles para el radiólogo traumatólogo son las esponjas, los sacos de arena y la cinta adhesiva utilizada con imaginación. La mayoría de los pacientes traumatizados no pueden mantener la posición necesaria debido al dolor o a la merma de la conciencia. A otros pacientes no se les puede colocar en la posición correcta debido a que podrían exacerbarse sus lesiones. El uso adecuado de las ayudas para colocar al paciente permite adaptar rápidamente los procedimientos a las condiciones del paciente. Las rejillas y los soportes de RI son necesarios debido a que para muchas proyecciones hay que utilizar un rayo central horizontal. Conviene examinar periódicamente las rejillas, ya que una rejilla dañada produce a menudo artefactos en las imágenes. Los soportes de RI permiten al radiólogo efectuar proyecciones laterales cruzadas (posición de decúbito dorsal) o examinar numerosas partes del cuerpo con una distorsión mínima. Para evitar una exposición innecesaria, el personal de urgencias nunca debe sujetar el RI.

A

B

Figura 13-3 A. Sala de radiología traumatológica dedicada al tipo de brazo en C, con el paciente sobre la mesa. B. Sala de radiología traumatológica de uso habitual con Bucky vertical. (B, por cortesía de Fischer Imaging, Inc.)

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Consideraciones preliminares

Figura 13-4 Brazo en C radioscópico móvil.

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(Por cortesía de OEC Diasonics, Inc.)

A B

Figura 13-5 A. Sistema Statscan configurado para proyecciones AP. B. Sistema Statscan configurado para proyecciones laterales. (Por cortesía de Lodox Systems [Pty], Ltd.)

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Radiografía traumatológica

B

C

A

D

Figura 13-6 Statscan de un paciente con múltiples HAF. A. Proyección AP del cuerpo completo: se necesitan 13 s para la adquisición. Identificación de las trayectorias seguidas por la metralla y los proyectiles mediante la aplicación de zonas determinadas de la imagen corporal completa. B. Cráneo. C. Región diafragmática. D. Pelvis. ( Por cortesía de Lodox Systems [Pty], Ltd.)

B

A C

Figura 13-7 Statscan de la víctima de un AT con un traumatismo contuso. A. Imagen AP del cuerpo completo. Confirmación de un neumotórax a tensión sin necesidad de procesamiento adicional. B. Ampliación de la parte inferior de la pelvis en la que se identifican varias fracturas (flechas). C. Ampliación del tórax esquelético en la que se observan varias fracturas (flechas).

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( Por cortesía de Lodox Systems [Pty], Ltd.)

FACTORES DE EXPOSICIÓN

A

pacientes traumatizados llegan al hospital con algún tipo de dispositivo inmovilizador (fig. 13-8). También hay que considerar posibles cambios patológicos a la hora de establecer los factores técnicos. Por ejemplo, una hemorragia intraabdominal absorbe más radiación que una obstrucción intestinal.

Consideraciones preliminares

En las radiografías traumatológicas hay que tener siempre en cuenta la posibilidad de que el paciente se mueva. Se debe utilizar el menor tiempo de exposición posible que pueda programarse en todos los procedimientos, excepto cuando se quiera utilizar una técnica respiratoria. Los pacientes inconscientes no pueden interrumpir la respiración

durante la exposición. Los pacientes conscientes sufren a menudo un dolor muy intenso y no pueden cooperar durante la prueba. Cuando se realizan exposiciones a través de dispositivos de inmovilización, como una tabla o un tablero raquídeos, puede que haya que compensar los factores de exposición radiográficos. La mayoría de los

B

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C

Figura 13-8 A. Tablero y collarín típicos utilizados en pacientes traumatizados. B. Durante el traslado del paciente se usan el tablero, el collarín y otros medios de sujeción. C. El paciente debe conservar todas las sujeciones hasta que se hayan completado todas las exploraciones radiológicas.

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POSICIÓN DEL PACIENTE

Radiografía traumatológica

El mayor desafío para el radiólogo traumatólogo radica en la obtención de una imagen diagnóstica de gran calidad al primer intento cuando el paciente no puede colocarse en la posición deseada. Existen muchos métodos para adaptar una exposición rutinaria y obtener la imagen deseada de la parte anatómica. Para limitar el riesgo de exacerbar la patología del paciente hay que manipular el tubo de rayos X y el RI, en lugar de mover al paciente o la parte anatómica. Por ejemplo, siempre que el estado del paciente lo permita hay que colocar la

camilla junto al Bucky vertical o la mesa recta (fig. 13-9). De este modo se puede conseguir la posición correcta con un desplazamiento mínimo del paciente para las proyecciones laterales cruzadas (posiciones de decúbito dorsal) de muchas partes del cuerpo. Por otra parte, la rejilla de la mesa o del Bucky vertical suele ser de una proporción (ratio) mayor que la de la utilizada para la radiografía móvil, con lo que mejora el contraste de las imágenes. También se puede aumentar la eficiencia y limitar el movimiento del paciente obteniendo todas las proyecciones AP de las exploraciones solicitadas desplazándose de arriba hacia

abajo. A continuación, se realizan todas las proyecciones laterales de las exploraciones solicitadas desplazándose de abajo hacia arriba. Con este método, el tubo de rayos X se puede mover con la máxima rapidez. Cuando hay que obtener radiografías para localizar un objeto extraño penetrante, como balas o fragmentos de metal o de cristal, conviene señalizar las heridas de entrada o de salida, o ambas, con un marcador radioopaco que se visualice en todas las proyecciones (fig. 13-10). Con dos exposiciones perpendiculares entre sí se podrá conocer la profundidad y la trayectoria del proyectil.

Figura 13-9 Camilla colocada junto al Bucky vertical para acelerar la colocación del paciente. Se puede ver el tubo de rayos X en la posición para las proyecciones laterales.

Figura 13-10 Colocación correcta de unos marcadores radioopacos (dentro de los círculos rojos) a ambos lados de la herida de entrada de una bala. Los círculos rojos son «pegatinas» que contienen los marcadores radioopacos.

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El papel que desempeña el radiólogo en el SU depende en última instancia del protocolo y el personal del servicio, así como del tipo de asistencia de urgencias que se preste en ese centro. Independientemente del tamaño del centro, las principales responsabilidades de un radiólogo en un caso urgente son: Realizar todos los procedimientos de diagnóstico por imagen de calidad que se le soliciten. Tomar las medidas éticas necesarias de protección contra las radiaciones. Prestar una asistencia competente al paciente. No es posible ordenar estas responsabilidades, ya que coinciden en el tiempo y todas ellas son cruciales para una asistencia médica de calidad en el SU. ●

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Obviamente, una de las principales funciones de cualquier radiólogo consiste en producir imágenes diagnósticas de gran calidad. Un radiólogo que trabaje con pacientes traumatizados tiene además la responsabilidad de realizar ese trabajo con eficiencia. La eficiencia y la productividad son dos objetivos prácticos habituales de todo servicio de radiología. En el SU, la eficiencia suele resultar crucial para poder salvar la vida del paciente. El diagnóstico por imagen en el SU es fundamental para poder establecer un diagnóstico exacto, oportuno y, en muchos casos, salvador.

PROTECCIÓN ANTE LAS RADIACIONES Una de las principales obligaciones y responsabilidades éticas del radiólogo traumatólogo consiste en proteger contra las radiaciones al paciente, a los miembros del equipo y a sí mismo. En situaciones muy críticas, los miembros del equipo de traumatología no pueden dejar solo al paciente mientras se realizan las pruebas de diagnóstico por imagen. El radiólogo traumatólogo debe garantizar la protección de los demás miembros del

equipo y evitar una exposición innecesaria a las radiaciones. Las medidas mínimas habituales deben incluir: Una colimación circunscrita a la zona anatómica de interés para reducir la dispersión La protección de las gónadas de los pacientes en edad fértil (siempre que ello no interfiera con la zona anatómica de interés). Delantales de plomo para todo el personal que permanezca en la sala durante el procedimiento. Unos factores de exposición que limiten al mínimo la dosis recibida por el paciente y la radiación dispersa. El anuncio de la exposición inminente para que el personal que no sea necesario salga de la sala. También hay que tener en cuenta a los pacientes que se encuentren en las camillas cercanas. Si están a menos de dos metros del tubo de rayos X, hay que utilizar las protecciones apropiadas. Una de las mayores exposiciones de los pacientes y el personal médico se produce durante los procedimientos radioscópicos. Si se usa el radioscopio de brazo en forma de C en el SU, hay que adoptar precauciones especiales para que el tiempo de exposición sea el menor posible y asegurarse de que todo el personal lleve delantales protectores. ●

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PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Función del radiólogo como parte del equipo de traumatología

Función del radiólogo como parte del equipo de traumatología

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ASISTENCIA A LOS PACIENTES

Radiografía traumatológica

Como en cualquier otro procedimiento de diagnóstico por imagen, para la radiografía traumatológica se necesita una anamnesis del paciente. El paciente puede aportar la información necesaria, si está consciente, o el médico que le atiende puede informar de las lesiones y el estado del paciente. Si el paciente está consciente, explíquele detalladamente todo lo que le haga, utilizando palabras que el paciente pueda comprender. Escuche el ritmo y la forma de hablar del paciente, para poder conocer mejor su estado mental y emocional. Mire al paciente a los ojos para tranquilizarle y confortarle. Tenga presente que la entrada en el SU es siempre un acontecimiento psicológicamente estresante, con independencia de la gravedad de las lesiones o la enfermedad. En muchos casos, los radiólogos son los responsables de toda la asistencia del paciente traumatizado mientras realizan los procedimientos de diagnóstico por imagen.

30

Por consiguiente, es muy importante que el radiólogo evalúe constantemente el estado del paciente, identifique cualquier signo de declive o sufrimiento, e informe de cualquier cambio en el estado del paciente al médico encargado de su cuidado. El radiólogo traumatólogo debe conocer la forma de determinar las constantes vitales y los valores normales, así como las medidas de reanimación cardiopulmonar (RCP), la administración de oxígeno y la forma de afrontar todo tipo de urgencias médicas. El radiólogo debe estar preparado para realizar estos procedimientos con el respaldo de la orden de un médico de servicio o de acuerdo con las normas del SU. Además, el radiólogo debe conocer la localización y el contenido de los carritos de urgencias para niños y adultos, y saber utilizar los sistemas de aspiración. Durante los procedimientos radiográficos es necesario evaluar continuamente el ABC familiar (vías respiratorias, respiración y

circulación) de las técnicas de primeros auxilios. La inspección visual y las preguntas verbales permiten al radiólogo determinar si el estado del paciente varía durante el procedimiento. El radiólogo traumatólogo puede usar la tabla 13-1 como referencia para detectar los cambios en el estado del paciente que debe comunicar inmediatamente al médico encargado del mismo. La tabla incluye sólo las lesiones habituales en las que el radiólogo puede ser el único profesional médico que esté junto al paciente durante el procedimiento de diagnóstico por imagen. A los pacientes con traumatismos múltiples o en parada respiratoria o cardíaca hay que explorarlos con un aparato de rayos X móvil con la presencia inevitable del personal de urgencias en la sala. En estos casos, la principal responsabilidad del radiólogo consiste en proporcionar imágenes de calidad de forma eficiente y tomar al mismo tiempo las medidas éticas pertinentes para la protección contra las radiaciones.

TABLA 13-1 Guía para comunicar cambios en el estado del paciente Causa posible

Cuándo hay que informar inmediatamente al médico

Shock* Reacción vasovagal†

Se observan otros síntomas de shock

Sudoración excesiva (diaforesis)

Shock*

Se observan otros síntomas de shock

Habla confusa

Lesión cefálica Ictus (accidente cerebrovascular‡) Efecto de drogas o etanol§

Se acompaña de vómitos, especialmente si los vómitos cesan cuando el paciente cambia de posición

Agitación o confusión

Lesión cefálica Efecto de drogas o etanol§

Se acompaña de vómitos, especialmente si los vómitos cesan cuando el paciente cambia de posición

Vómitos (sin manifestaciones abdominales) (hiperemesis)

Lesión cefálica Hiperglucemiaⱍⱍ Sobredosis de drogas o etanol

La posición del paciente estimula o interrumpe bruscamente los vómitos

Aumento de la somnolencia (letargia)

Shock* Lesión cefálica Hiperglucemiaⱍⱍ

Se observan otros síntomas de shock o estos se acompañan de vómitos

Pérdida de conciencia (ausencia de respuesta a la voz o el contacto)

Shock* Lesión cefálica Hiperglucemiaⱍⱍ

Inmediatamente

Palidez cutánea o piel azulada (cianosis)

Compromiso de vías respiratorias Shock hipovolémico

Inmediatamente

Lechos ungueales azulados

Compromiso circulatorio

Inmediatamente

El paciente manifiesta sed

Shock* Hiperglucemiaⱍⱍ Hipoglucemia

Se observan otros síntomas de shock

El paciente se queja de hormigueos o entumecimiento (parestesia) o de la imposibilidad de mover una extremidad

Lesión medular Alteración del nervios periféricos

Se acompañan de cualquier otro síntoma de shock o de alteración de la conciencia

Convulsiones

Lesión cefálica

Inmediatamente

El paciente asegura que no puede sentir su contacto (parálisis)

Lesión medular Alteración de nervios periféricos

Se acompañan de cualquier otro síntoma de shock o de alteración de la conciencia

Eversión extrema del pie

Fractura de fémur proximal o de cadera

Informar únicamente si la solicitud de radiografía especifica una proyección lateral de cadera en «anca de rana». Este movimiento exacerbará la lesión del paciente, además de provocar un dolor intenso. Se debe sustituir por la posición lateral quirúrgica. Vigilar posibles cambios en el tamaño y la firmeza del abdomen

Aumento de la distensión abdominal y firmeza a la palpación

Hemorragia interna por fractura pélvica¶ o laceración de un órgano

Inmediatamente

Función del radiólogo como parte del equipo de traumatología

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Síntoma observado Piel fría y húmeda

*El shock hipovolémico o hemorrágico es un trastorno médico en el que se detectan concentraciones anormalmente bajas de plasma sanguíneo en el organismo, de manera que este no puede mantener adecuadamente la presión arterial, el gasto cardíaco y la cantidad normal de líquido en los tejidos. Es el tipo más frecuentes de shock en los pacientes traumatizados. Los síntomas consisten en diaforesis, piel fría y húmeda, descenso de la presión venosa, disminución del gasto urinario, sed y alteración del estado de conciencia. † La reacción vasovagal recibe también el nombre de ataque vasovagal o síncope situacional, así como de síncope vasovagal. Es un reflejo del sistema nervioso involuntario o una respuesta fisiológica normal al estrés psicológico. Los pacientes pueden manifestar náuseas, sentir rubor (calor) y mareos. Pueden manifestar palidez antes de perder la conciencia durante varios segundos. ‡ Los accidentes cerebrovasculares (ACV) reciben habitualmente el nombre de ictus y pueden deberse a trombosis, embolias o hemorragias de los vasos cerebrales. § Drogas o alcohol. En los servicios de urgencias son habituales los pacientes que están bajo la influencia de las drogas, el alcohol o ambos. En estas circunstancias, los síntomas habituales de shock y lesión cefálica son poco fiables. Hay que mantenerse en guardia ante posibles comportamientos físicos agresivos o excesos verbales. ⱍⱍ La hiperglucemia es conocida también como cetoacidosis diabética. Se debe a un aumento de las concentraciones de azúcar en sangre. El paciente puede manifestar cualquier combinación de los síntomas expuestos y el aliento le huele a frutas. ¶ Las fracturas de pelvis conllevan una mortalidad elevada (en el caso de las fracturas abiertas, hasta del 50%). Este tipo de lesiones se acompañan a menudo de hemorragia y shock. Es frecuente solicitar una cistografía de urgencia a los pacientes diagnosticados de fractura pélvica.

31

Radiografía traumatológica

«Mejores prácticas» en radiografía traumatológica La radiografía de los pacientes traumatizados no suele permitir el uso de posiciones y proyecciones «rutinarias». Además, la asistencia a los pacientes traumatizados requiere una atención especial mientras se realizan procedimientos de diagnóstico por imagen difíciles. Las siguientes prácticas ofrecen algunas directrices universales para el radiólogo traumatólogo. I. Rapidez: los radiólogos traumatólogos deben obtener imágenes de calidad en el menor tiempo posible. La rapidez durante una exploración diagnóstica es un factor crucial que puede salvar la vida al paciente. En este capítulo se explican muchos métodos prácticos para potenciar la eficiencia de las exploraciones sin sacrificar la calidad de las imágenes. II. Exactitud: los radiólogos traumatólogos deben proporcionar imágenes exactas con la menor distorsión y el mayor detalle posibles. En la radiografía traumatológica se aplica igualmente la alineación del rayo central, la parte y el RI. Utilizando el menor tiempo de exposición posible se reduce la posibilidad de que se produzcan movimientos involuntarios e incontrolables por parte del paciente durante el diagnóstico por imagen. III. Calidad: no es necesario sacrificar la calidad para conseguir imágenes rápidamente. No debemos caer en la trampa de utilizar el estado del paciente como excusa para una posición descuidada y para aceptar imágenes de peor calidad. IV. Posición: hay que tomar muchas precauciones para garantizar que el procedimiento de diagnóstico por imagen no exacerba las lesiones del paciente. En este caso se aplica también la «regla de oro» de dos proyecciones perpendiculares entre sí.

32

V.

VI.

VII.

VIII.

Siempre que sea posible, coloque el tubo y el RI, en lugar de mover al paciente, para obtener las proyecciones deseadas. Precauciones estándar durante los procedimientos: durante la radiografía traumatológica cabe esperar la posibilidad de una exposición a la sangre y los líquidos corporales. Utilice guantes, mascarilla y bata siempre que esté indicado. Introduzca el RI y las esponjas en plásticos no porosos para protegerlos de los líquidos corporales. Lávese las manos a menudo, especialmente entre un paciente y el siguiente. Mantenga todo el equipo y los dispositivos accesorios limpios y listos para su uso. Inmovilización: no retire nunca ningún dispositivo inmovilizador sin el consentimiento del médico. Proporcione la inmovilización y el soporte adecuados para mejorar la comodidad del paciente y limitar el riesgo de movimientos. Anticipación: debido a la previsible necesidad de proyecciones o procedimientos diagnósticos especiales para determinadas lesiones, el radiólogo constituye un elemento crucial del equipo del SU. Por ejemplo, los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico necesitan generalmente una radiografía de tórax. En aquellos centros en los que no se dispone de TC para los pacientes de urgencias, las fracturas de la pelvis obligan a menudo a recurrir a la cistografía para determinar el estado de la vejiga urinaria. Hay que conocer qué procedimientos suelen derivarse para una TC inicial, o para pruebas de imagen adicionales. Estar preparados y conocer la necesidad de estos procedimientos e imágenes adicionales inspira confianza y ayuda a valorar el papel que desempeña el radiólogo en el SU. Atención a los detalles: no deje nunca a un paciente traumatizado (ni a ningún

otro paciente) desasistido durante los procedimientos de diagnóstico por imagen. El estado del paciente puede cambiar en cualquier momento y el radiólogo tiene la responsabilidad de detectar estos cambios y comunicarlos inmediatamente al médico encargado del paciente. Si no puede procesar las imágenes y mantener al mismo tiempo el contacto visual con su paciente, pida ayuda. Siempre debe haber alguien con el paciente traumatizado en todo momento. IX. Atención al protocolo del servicio y ámbito de actuación: infórmese de los protocolos y las prácticas del servicio únicamente dentro de los límites de su competencia y capacidades. El ámbito de actuación de los radiólogos varía de unos estados a otros y de unos países a otros. Asegúrese de que conoce y comprende su ámbito de actuación en el SU. No ofrezca ni suministre al paciente nada por la boca. Pregunte siempre al médico encargado antes de dar al paciente algo para comer o beber, con independencia de la posible persistencia del paciente. X. Profesionalidad: un requisito indispensable de todos los profesionales de la salud es la conducta ética y la profesionalidad en todas las circunstancias y con todos los pacientes, aunque los casos que hay que atender en el SU pueden ser especialmente complicados. Cumpla el Código ético para técnicos de radiología (v. capítulo 1) y los Estándares para la práctica de la radiografía. Tenga en cuenta a las personas que están presentes o se encuentran cerca siempre que haga algún comentario sobre la asistencia al paciente. El radiólogo del SU tiene que enfrentarse a un sinfín de circunstancias trágicas. Las reacciones emocionales son frecuentes y previsibles, pero hay que controlarlas hasta haber completado la asistencia urgente del paciente.

Las proyecciones que se incluyen en este capítulo son el resultado de una encuesta telefónica realizada entre centros para traumatizados de nivel I. Estos resultados demuestran que las proyecciones radiográficas que se solicitan habitualmente para los estudios traumatológicos iniciales son:1 De columna cervical, posición de decúbito dorsal (lateral transversal) De tórax, AP (móvil) De abdomen, AP (riñones, uréteres y vejiga [RUV] y serie de abdomen agudo) De pelvis, AP De columna cervical, AP y oblicuas De columna lumbar De extremidad inferior De extremidad superior Las radiografías de cráneo no aparecieron entre los procedimientos de diagnóstico por imagen más frecuentes en los SU de los centros para traumatizados de nivel I. En la mayoría de estos centros se han sustituido las radiografías de traumatismos craneales convencionales (AP, lateral, de Towne, inversa de Waters, etc.) por la TC de cabeza (fig. 13-11). Los estudios experimentales publicados siguen demostrando las ventajas de la TC sobre la radiografía, y los resultados indican la conveniencia de recurrir primero a la TC para determinados tipos de traumatismos cefálicos. Sin embargo, en los centros más pequeños pueden no disponer de aparatos de TC. Debido a ello, sigue siendo conveniente que el radiólogo conozca bien las posiciones para traumatismos craneales. ●

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El estudio crítico y la práctica clínica de estos procedimientos deberían bastar para que un radiólogo estuviese adecuadamente preparado para trabajar en el SU. En todos los procedimientos de diagnóstico por imagen traumatológicos se aplican determinados criterios. Como se exponen a continuación, no se incluirán detalladamente en cada uno de los procedimientos.

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PREPARACIÓN DEL PACIENTE

En este apartado incluimos instrucciones para las posiciones de los pacientes traumatizados para las proyecciones radiográficas de las siguientes zonas del cuerpo: Columna cervical Lateral (posición de decúbito dorsal) Cervicotorácica (posición de decúbito dorsal) AP axial AP axial oblicua Columna dorsal y lumbar Lateral (posición de decúbito dorsal) Tórax AP Abdomen AP AP (posición de decúbito lateral izquierdo) Pelvis AP Cráneo Lateral (posición de decúbito dorsal) AP o PA AP axial (método de Towne) Huesos de la cara Cantoparietal (método invertido de Waters) Extremidades Otros procedimientos de diagnóstico por imagen Además de las posiciones de decúbito dorsal, para los estudios radiográficos de los pacientes traumatizados suelen necesitarse proyecciones AP de la columna dorsal y lumbar. Las proyecciones AP de esta región anatómica varían muy poco en el caso de los pacientes traumatizados y, por consiguiente, no las comentaremos en detalle. ●

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Procedimientos radiográficos en los traumatismos

Procedimientos radiográficos en los traumatismos

Es importante recordar que el paciente ha tenido que soportar un suceso traumático y perturbador desde el punto de vista emocional, además de las lesiones físicas que pueda haber sufrido. Si el paciente está consciente, háblele con calma y mírele directamente a los ojos mientras le explica los procedimientos que se han solicitado. No asuma nunca que el paciente no puede oírle, aun cuando no pueda responder o no responda. Examine minuciosamente al paciente para buscar objetos que puedan causar artefactos en las imágenes. Explique al paciente lo que le está quitando y por qué lo hace. Asegúrese de colocar todos los efectos personales que retire, especialmente los de más valor, en el contenedor adecuado que se utilice en el centro (p. ej., en una bolsa de plástico) o en la zona de seguridad designada para ello. Cada centro tiene un protocolo en relación con la correcta conservación de las pertenencias personales de los pacientes. Asegúrese de que conoce bien ese protocolo y cúmplalo estrictamente.

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1 Thomas Wolfe, Methodist Medical Center, Memphis, realizó este estudio como parte de sus prácticas de doctorado para la Midwestern State University.

Figura 13-11 TC de cráneo en la que se muestra una fractura desplazada (flecha blanca). Se observa la presencia de aire intracraneal (flecha negra abierta). ( Por cortesía de Sunie Grossman, RT[R], St. Bernard’s Medical Center, Jonesboro, Ark.)

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INSTRUCCIONES PARA LA RESPIRACIÓN

Radiografía traumatológica

La mayoría de los pacientes traumatizados tienen problemas para cumplir las instrucciones respiratorias recomendadas para las proyecciones rutinarias. En estos casos, hay que programar los factores de exposición para conseguir el menor tiempo de exposición posible con el objeto de reducir los movimientos en las radiografías, para lo que es necesario usar el punto focal de mayor tamaño. Debido a la menor resolución de este punto focal, se compensa con creces la resolución que se pueda perder a causa del movimiento del paciente. Si se desea utilizar una técnica respiratoria, se le puede explicar de la forma habitual al paciente traumatizado y consciente. Si el paciente está inconsciente o no responde, hay que prestar especial atención a la frecuencia y la amplitud de los movimientos de la pared torácica. Si se desea registrar la inspiración en la imagen, el momento de la exposición debe coincidir con el punto de mayor expansión torácica. Por el contrario, si la exposición rutinaria tiene que registrar la respiración, entonces la exposición debe realizarse cuando la pared torácica del paciente desciende hasta su punto más bajo.

Para muchos procedimientos es necesario utilizar algún tipo de inmovilización con el objeto de prevenir movimientos voluntarios y voluntarios. En muchos tratados sobre la asistencia de estos pacientes se explica el uso prudente de esa inmovilización. Durante la inmovilización de los pacientes traumatizados es muy importante no exacerbar sus lesiones ni incrementar sus molestias.

TAMAÑO DEL RECEPTOR DE IMAGEN Los RI que se utilizan en los procedimientos traumatológicos son del mismo tamaño que los empleados para la proyección rutinaria de la zona anatómica de interés. En ocasiones, el médico puede solicitar la inclusión de más de una parte, en cuyo caso es aceptable el uso de un RI de mayor tamaño.

ALINEACIÓN DEL RAYO CENTRAL, LA PARTE Y EL RECEPTOR DE IMAGEN Siempre que no se indique lo contrario para el procedimiento, el rayo central debe ser perpendicular al punto medio de la rejilla, el RI, o ambos. En aquellos procedimientos en los que la distorsión puede reducir la calidad de las imágenes se incluyen consejos para reducir al mínimo dicha distorsión.

DISPOSITIVOS INMOVILIZADORES Para estabilizar a los pacientes traumatizados se utiliza una gran variedad de dispositivos inmovilizadores. El protocolo estándar consiste en obtener las imágenes radiográficas sin retirar los dispositivos inmovilizadores. Una vez diagnosticadas o descartadas las posibles lesiones, el médico encargado puede ordenar que se retire, se cambie o se prolongue la inmovilización.

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EVALUACIÓN DE LAS IMÁGENES A ser posible, las radiografías traumatológicas deben ser de una calidad óptima que permita el diagnóstico inmediato y exacto de las lesiones del paciente. Hay que evaluar las imágenes para confirmar que se han utilizado la posición y la técnica correctas, indicadas en las proyecciones rutinarias. Se pueden hacer algunas concesiones cuando es necesario alterar las proyecciones perpendiculares verdaderas (AP/PA y lateral) a causa del estado del paciente.

DOCUMENTACIÓN En muchos casos es necesario apartarse de las proyecciones rutinarias. Es importante para el médico encargado y el radiólogo que se documenten las alteraciones introducidas para que puedan interpretar correctamente las imágenes. Además, el radiólogo tiene que determinar en muchos casos si se ha visualizado adecuadamente la zona anatómica de interés y obtener proyecciones adicionales (dentro de los límites de la exploración solicitada) de una parte lesionada para poder establecer un diagnóstico correcto. Las anotaciones acerca de las proyecciones adicionales son muy útiles para los médicos que tengan que interpretarlas.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 13 ACV AT DFRI HAF LIOM LMM LOM MAE RC RCP RUV SU UIV

Accidente cerebrovascular Accidente de tráfico Distancia foco-receptor de imagen Herida por arma de fuego Línea infraorbitomeatal Línea mentomeatal Línea orbitomeatal Meato acústico externo Rayo central Reanimación cardiopulmonar Riñones, uréteres y vejiga Servicio de urgencias Urografía intravenosa

Véase en el apéndice B un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 2.

Columna cervical

PROYECCIÓN LATERAL1 Posición de decúbito dorsal

Consideraciones sobre la posición del paciente ●

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Se realiza siempre esta proyección en primer lugar, antes que cualquier otra proyección. El médico encargado o el radiólogo deben examinar la imagen para descartar una posible fractura o luxación vertebral antes de realizar otras proyecciones. Se utiliza una DFRI de 183 cm siempre que sea posible. Se mueve lo menos posible la cabeza y el cuello del paciente. Se protegen las gónadas y al resto del personal presente en la sala.

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Generalmente, el paciente está inmovilizado sobre un tablero y lleva un collarín cervical. El paciente debe relajar el hombro tanto como pueda. El paciente debe mirar de frente, sin girar la cabeza ni el cuello. Se coloca el RI sobre un soporte encima del hombro (fig. 13-12). Se comprueba que el RI está totalmente vertical. Se verifica que el rayo central es horizontal y está centrado en el punto medio del RI.

Se debe visualizar de perfil toda la columna cervical, desde la silla turca hasta la parte superior de T1, con una rotación y una distorsión mínimas (fig. 13-13).

Columna cervical

Consejos para la posición del paciente traumatizado

Estructuras que se muestran

NOTA: No se visualizan claramente las siete vértebras cervicales, incluyendo la apófisis espinosa de C7 y el espacio entre C7 y T1, hay que obtener una proyección lateral de la región cervicotorácica.

1

Véase proyección lateral móvil en el volumen 3, p. 257.

RC horizontal a C4

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Figura 13-12 Paciente y RI colocados para una proyección lateral traumatológica de la columna cervical en la posición de decúbito dorsal.

A

C6

B

Figura 13-13 Proyección lateral en posición de decúbito dorsal de la columna cervical correspondiente a un paciente traumatizado. A. Luxación de las apófisis articulares de C3 y C4 (flecha). No se visualiza bien C7, por lo que se debe obtener también una proyección lateral de las vértebras cervicotorácicas. B. Fractura de los pedículos con luxación de C5 y C6. Obsérvese la parte superior de C7 en esta imagen.

35

Región cervicotorácica

PROYECCIÓN LATERAL

Radiografía traumatológica

Posición de decúbito dorsal Esta proyección recibe a menudo el nombre de «técnica del nadador» (v. capítulo 8, pág. 413, para una descripción completa de la misma). Consejos para la posición del paciente traumatizado ●

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●

Se debe utilizar esta proyección cuando en la proyección lateral en decúbito dorsal no se visualiza toda la columna cervical, incluidas C7 y el espacio entre C7 y T1. El paciente debe ser capaz de mover ambos brazos. No mueva los brazos del paciente sin el permiso del médico encargado y examine la proyección lateral. Se colima la anchura del haz de rayos X para reducir la dispersión de la radiación. Si el paciente está estabilizado, se coloca su camilla junto al Bucky vertical para incrementar la eficiencia y obtener imágenes de calidad óptima. Se protegen las gónadas del paciente y al personal presente en la sala.

Consideraciones sobre la posición del paciente ●

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En decúbito supino, generalmente sobre un tablero y con un collarín cervical. Se pide al paciente que acerque el hombro al tubo tanto como pueda. No se empuja el hombro del paciente. Se pide al paciente que levante por encima de la cabeza el brazo opuesto al tubo. Se le ayuda si es necesario, pero no se utiliza la fuerza ni se le mueve la extremidad demasiado rápido (fig. 13-14). Se verifica que el paciente mira de frente, sin girar la cabeza ni el cuello. El rayo central es horizontal y perpendicular al RI, y penetra por el lado del cuello, justo por encima de la clavícula, atravesando el espacio entre C7 y T1. Se pide al paciente que respire normalmente, si está consciente. Si es posible, se utiliza una técnica de exposición prolongada para oscurecer las sombras de las costillas.

Estructuras que se muestran

Se deben visualizar los cuerpos y las apófisis espinosas de las vértebras cervicales inferiores y dorsales superiores de perfil entre los hombros. El contraste y la densidad deben permitir visualizar los bordes del hueso cortical y las trabéculas óseas (fig. 13-15).

FILTRO COMPENSADOR El uso de un filtro compensador permite mejorar la calidad de la imagen debido a la gran diferencia de espesor entre la columna dorsal superior y la columna cervical inferior. NOTA: Hay que utilizar una rejilla para mejorar el contraste de la imagen. Si no se puede utilizar una técnica respiratoria, hay que realizar la exposición mientras el paciente contiene la respiración.

RC horizontal a C7-T1

Figura 13-14 Paciente y RI colocados para una proyección lateral traumatológica de las vértebras cervicotorácicas en la posición de decúbito dorsal.

36

Figura 13-15 Proyección lateral en posición de decúbito dorsal de la región cervicotorácica de un paciente traumatizado. Exploración negativa. Se puede apreciar la excelente imagen de la articulación C7-T1 gracias al uso del filtro de nadador de Ferlic (flecha).

Columna cervical

PROYECCIÓN AP AXIAL1

Consideraciones sobre la posición del paciente

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1

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No se realiza esta proyección hasta que el médico encargado haya examinado la proyección lateral. Esta proyección suele realizarse tras la proyección lateral. Si el paciente está sobre un tablero, ya sea en una camilla o en la mesa de rayos X, se levanta el tablero lentamente y con cuidado y se coloca el RI en posición bajo el cuello del paciente. Se mueva lo menos posible la cabeza y el cuello del paciente. Se colima la anchura del haz de rayos X para reducir la dispersión de la radiación. Se protegen las gónadas del paciente y al personal presente en la sala.

●

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En decúbito supino, generalmente sobre un tablero y con un collarín cervical. Se pide al paciente que relaje el hombro tanto como pueda. Se comprueba que el paciente mira de frente, sin girar la cabeza ni el cuello. Se coloca el RI bajo el tablero, si lo hay, centrándolo aproximadamente en C4 (fig. 13-16). Se dirige el rayo central 15-20° en sentido cefálico hacia el centro del RI, de manera que penetre por C4.

Se deben visualizar las vértebras C3 a D1, incluyendo los espacios intervertebrales y las partes blandas circundantes, con una rotación y una distorsión mínimas. La densidad y el contraste deben permitir visualizar los bordes corticales y las sombras de las partes blandas (fig. 13-17).

Columna cervical

Consejos para la posición del paciente traumatizado

Estructuras que se muestran

NOTA: Si el paciente no está sobre un tablero o en una mesa de rayos X, es preferible que el médico encargado levante la cabeza y el cuello del paciente mientras el radiólogo coloca el RI debajo del mismo.

Véase proyección estándar en el volumen 1, p. 398.

RC

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

15-20°

Bucky

Figura 13-16 Paciente y RI colocados para una proyección AP axial traumatológica de las vértebras cervicales.

Figura 13-17 Proyección AP axial de las vértebras cervicales de un paciente traumatizado de 11 años de edad. Obsérvese la luxación completa de la columna cervical entre C2 y C3 (flecha). El paciente falleció sobre la mesa de rayos X tras la exploración radiográfica.

37

Columna cervical

PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA

Consideraciones sobre la posición del paciente ●

Radiografía traumatológica

Consejos para la posición del paciente traumatizado ●

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No se realiza esta proyección hasta que el médico encargado haya examinado la proyección lateral. Si el paciente está sobre un tablero, se levanta este último lentamente y con cuidado, y se coloca el RI en su posición. Se mueve lo menos posible la cabeza y el cuello del paciente. No se usa un RI de rejilla, ya que el ángulo compuesto del rayo central produce un corte en la rejilla. En muchos aparatos de rayos X no es posible mover la cabeza del tubo en un ángulo compuesto. En estos aparatos sólo se usa un ángulo de 45° y se puede utilizar un RI de rejilla para mejorar el contraste. Se colima la anchura del haz de rayos X para reducir la dispersión de la radiación. Se protegen las gónadas del paciente y al personal presente en la sala.

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En decúbito supino, generalmente sobre un tablero y con un collarín cervical. Se pide al paciente que relaje el hombro tanto como pueda. Asegurarse de que el paciente mira de frente, sin girar la cabeza ni el cuello. Se coloca el RI bajo el dispositivo inmovilizador, si lo hay, centrándolo aproximadamente en C4 y en la apófisis mastoidea cercana (aproximadamente 7,6 cm lateral al plano sagital medio del cuello) (fig. 13-18). Si se usa un RI de rejilla con un ángulo de rayo central, las líneas de la rejilla deben quedar perpendiculares al eje longitudinal de la columna. El rayo central debe orientarse 45° en sentido lateromedial. Cuando se usa un ángulo doble, hay que angularlo 15-20° en sentido cefálico. El rayo central penetra ligeramente lateral al plano sagital medio, a la altura del cartílago tiroides y atravesando C4. El punto de salida del rayo central debe coincidir con el centro del RI.

Estructuras que se muestran

Se visualizan los cuerpos, los pedículos, los espacios abiertos de los discos intervertebrales y los agujeros intervertebrales abiertos de las vértebras cervicales y dorsales superiores. Esta proyección ofrece una imagen muy detallada de las facetas articulares, y es importante para poder detectar subluxaciones y luxaciones (fig. 13-19). Si no se usa en ángulo cefálico de 15°, los agujeros intervertebrales se verán en escorzo. NOTA: Si el paciente no está sobre un tablero o en una mesa de rayos X, es preferible que el médico encargado levante la cabeza y el cuello del paciente mientras el radiólogo coloca el RI debajo del mismo.

RC 45°

Figura 13-18 Paciente y RI colocados para una proyección AP axial oblicua traumatológica de las vértebras cervicales. El rayo central (RC) está colocado 45° en sentido mediolateral y, si es posible, 15-20° en sentido cefálico.

38

Figura 13-19 Proyección AP axial oblicua de las vértebras cervicales obtenida en un paciente traumatizado utilizando un ángulo de 45°. Para la radiografía se empleó una técnica de exposición sin rejilla. Imagen negativa. Obsérvese la excelente alineación de los cuerpos vertebrales y los agujeros intervertebrales.

Columna dorsal y lumbar

PROYECCIONES LATERALES

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Posiciones de decúbito dorsal ●

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● ●

●

Se realiza siempre estas posiciones de decúbito dorsal antes de las proyecciones AP de la columna debido a que el médico encargado debe examinar las proyecciones laterales de decúbito dorsal para descartar una fractura o luxación vertebral antes de realizar otras proyecciones. Se mueve lo menos posible al paciente. Es necesario usar una rejilla para mejorar el contraste de la imagen. Si es posible, se usa el Bucky vertical para mejorar la posición y la calidad de la imagen. Se protegen las gónadas del paciente y al personal presente en la sala.

●

NOTA: Se debe obtener una proyección lateral de la columna cervicotorácica para visualizar la parte superior de la columna dorsal de perfil.

Columna dorsal y lumbar

Consejos para la posición del paciente traumatizado

Si no usa el Bucky vertical, asegúrese de que el RI está totalmente vertical. El rayo central es horizontal, perpendicular al centro longitudinal del RI, y pasa a través de la columna. Se colima el rayo cerca de la columna para reducir la dispersión de la radiación y la dosis recibida por el paciente.

Estructuras que se muestran

En el caso de la columna dorsal, la imagen debe incluir T4 o T4-L1. La imagen de la columna lumbar debe incluir como mínimo desde T1 hasta el sacro. Los cuerpos vertebrales deben verse de perfil con muy poca rotación y distorsión. La densidad y el contraste deben ser suficientes para poder visualizar los bordes corticales y las trabéculas óseas (fig. 13-21).

Consideraciones sobre la posición del paciente ●

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●

Generalmente el paciente está inmovilizado y sobre un tablero. Se pide al paciente que cruce los brazos sobre el pecho para apartarlos de la anatomía de interés. Se coloca el RI 3,8-5 cm por encima de los hombros relajados del paciente para la columna dorsal, y a la altura de las crestas ilíacas para la columna lumbar (fig. 13-20).

RC horizontal a la altura de la cresta ilíaca

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 13-20 Paciente y RI colocados para una proyección lateral traumatológica de la columna lumbar en la posición de decúbito dorsal y utilizando un Bucky vertical.

B

A

Figura 13-21 Proyección lateral en posición de decúbito dorsal de la columna lumbar de un paciente traumatizado. A. Fractura y luxación de L2 (flecha negra). Se puede ver el tablero (flecha blanca). B. Fractura por compresión del cuerpo de L2 (flecha). Esta imagen de cono inferior ofrece más detalle de la zona de fractura.

39

Tórax

PROYECCIÓN AP1,2

Radiografía traumatológica

Consejos para la posición del paciente traumatizado ●

●

●

1 2

A la mayoría de los pacientes traumatizados hay que hacerles las radiografías en decúbito supino. Si es necesario observar los niveles hidroaéreos, se puede utilizar un haz de rayos X lateral cruzado (posición de decúbito dorsal). Se pide ayuda para levantar al paciente y colocar el RI si la camilla no está equipada con bandeja para el RI. Se busca posibles signos de dificultad respiratoria o cambios en el nivel de conciencia durante la exploración radiográfica e informe inmediatamente de cualquier cambio al médico encargado. Véase proyección estándar, volumen 1, pág. 532. Véase proyección móvil, volumen 3, pág. 242.

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Se evalúa la capacidad del paciente para cumplir las instrucciones respiratorias. Se usa la máxima DFRI posible para limitar la amplificación de la sombra cardíaca. Se aplica las precauciones universales si existen heridas, hemorragias, o ambas cosas, y proteja el RI con una cubierta de plástico. Si se tiene que evaluar una lesión penetrante, se marcan las heridas de entrada o de salida, o ambas, con indicadores radioopacos. El uso de una rejilla mejora el contraste de la imagen. Se protegen las gónadas del paciente y al personal presente en la sala.

Consideraciones sobre la posición del paciente ●

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Se coloca la parte superior del RI 3,85 cm por encima de los hombros del paciente. Se alejan los brazos del paciente del tórax y del campo colimado. Asegurarse de que el paciente mira de frente y con la barbilla extendida fuera del campo colimado. Se descarta una posible rotación comprobando si los hombros están a la misma distancia del RI o la camilla. En esta posición el plano coronal medio queda paralelo al RI, con lo que se reduce la distorsión de la imagen. El rayo central debe incidir perpendicularmente en el centro del RI, en un punto situado 7,6 cm por debajo de la escotadura yugular (fig. 13-22).

RC al centro del RI

Figura 13-22 Paciente y RI colocados para una proyección AP traumatológica del tórax.

40

Tórax

Estructuras que se muestran

NOTA: Las costillas se ven ligeramente en una proyección AP, lo que obliga a usar un RI de rejilla para mejorar el contraste de la imagen. Utilice las instrucciones y técnicas respiratorias adecuadas para poder visualizar correctamente las costillas que interesen.

Tórax

Se visualiza una proyección AP del tórax. Debe abarcar totalmente los campos pulmonares, con muy poca rotación y distorsión. Hay que registrar una aireación adecuada de los pulmones para poder visualizar el parénquima pulmonar (fig. 13-23).

B

A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 13-23 Proyección AP erecta del tórax de un paciente traumatizado. A. Varios disparos de posta en el tórax le han provocado un neumotórax. Las flechas señalan el borde del pulmón colapsado con aire libre en el lateral. La punta de flecha indica un nivel de líquido en el ángulo costofrénico del pulmón izquierdo. B. Imperdible abierto alojado en el esófago de un niño de 13 meses de edad.

41

Abdomen

PROYECCIÓN AP1,2

●

Radiografía traumatológica

Consejos para la posición del paciente traumatizado

El uso de una mesa radiográfica y un Bucky permite obtener imágenes de gran calidad. Antes de mover al paciente, se verifica la seguridad del desplazamiento del paciente con el médico encargado. Si no es posible transferirlo, hay que usar un RI de rejilla. Se estudia la posibilidad de que se haya acumulado líquido en la cavidad abdominal para calcular los factores de exposición apropiados. En los pacientes con lesiones contusas o por proyectiles, se comprueba si hay signos de hemorragia interna durante la exploración radiográfica y se comunica inmediatamente cualquier cambio al médico encargado.

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Si se está evaluando lesiones por proyectiles, se marcan las heridas de entrada o salida, o ambas, con marcadores radioopacos. Se evalúa la capacidad del paciente para cumplir las instrucciones respiratorias. Se utilizan las precauciones estándar en caso de heridas o hemorragias, y se protege el RI con una cubierta de plástico. Se protegen las gónadas del paciente y al personal presente en la sala.

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Consideraciones sobre la posición del paciente ●

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Se pide al personal de SU que le ayude a trasladar al paciente a la mesa radiográfica, si es posible. Si no es aconsejable transferir al paciente, se consigue ayuda para levantarle con cuidado y colocar el RI de rejilla debajo del mismo.

●

Se centra el RI de rejilla a la altura de las crestas ilíacas y asegurarse de que queda incluida la sínfisis púbica (fig. 13-24). En los pacientes con un torso alargado puede necesitarse una segunda proyección AP del abdomen superior para visualizar el diafragma y las costillas inferiores. Si el paciente está en una camilla, se comprueba que el RI de rejilla queda paralelo al plano coronal medio del paciente. Se corrige la inclinación con esponjas, bolsas de arena, toallas enrolladas, etc. El RI de rejilla debe quedar perfectamente horizontal para evitar el corte de la rejilla y la distorsión de la imagen. Si no se puede corregir la inclinación del RI de rejilla, se modifica el rayo central para mantener la alineación entre la parte, el RI y el rayo central. El rayo central debe incidir en el centro del RI.

1

Véase proyección estándar, volumen 2, pág. 102. Véase proyección móvil, volumen 3, pág. 246.

2

RC

Bucky

Figura 13-24 Paciente y RI colocados para una proyección AP traumatológica del abdomen.

42

Abdomen

Estructuras que se muestran

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Abdomen

Se visualiza una proyección AP del abdomen. Debe abarcar todo el abdomen, incluyendo la sínfisis púbica y el diafragma, sin rotación ni distorsión. La densidad y el contraste deben ser los adecuados para poder visualizar las superficies de separación entre los tejidos, como el borde inferior del hígado, las sombras de los riñones, los músculos psoas y los bordes corticales de los huesos (fig. 13-25).

B

Figura 13-25 Proyección AP del abdomen de un paciente traumatizado. A. Cuchillo de mesa en el estómago, junto con otros cuerpos extraños metálicos de pequeño tamaño ingeridos por el paciente. B. Moneda en el estómago, ingerida por el paciente.

43

Abdomen

PROYECCIÓN AP1,2

●

Posición de decúbito lateral izquierdo

Radiografía traumatológica

●

Consejos para la posición del paciente traumatizado

El uso del Bucky vertical permite obtener imágenes de calidad óptima. Si hay que examinar al paciente con una unidad radiográfica móvil es necesario usar un RI de rejilla. Se verifica con el médico encargado que se puede mover al paciente y si la imagen debe confirmar si se ha acumulado líquido o aire libre en la cavidad abdominal. La posición de decúbito lateral izquierdo permite visualizar la presencia de aire libre en la cavidad abdominal debido a que la densidad del hígado ofrece un contraste adecuado para la visualización del posible aire libre. Si interesa especialmente comprobar si hay líquido acumulado, hay que levantar de la camilla o la mesa el lado más bajo o declive para poder visualizarlo completamente.

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1

Véase proyección estándar, volumen 2, pág. 104. Véase proyección móvil, volumen 3, pág. 248.

●

Se comprueba si hay signos de hemorragia interna durante la exploración radiográfica y se comunica inmediatamente cualquier cambio al médico encargado. Se aplican las precauciones universales si existen heridas o hemorragias, y se protegen el RI con una cubierta de plástico. Si tiene que visualizar lesiones penetrantes, se marcan todas las heridas de entrada o de salida con indicadores radioopacos. Se protegen las gónadas, si es posible, y al personal presente en la sala.

Consideraciones sobre la posición del paciente ●

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Se gira al paciente lentamente y con cuidado hasta la posición de decúbito lateral izquierdo. Se flexiona sus rodillas para mejorar la estabilidad. Si se desea que la radiografía permita visualizar líquido, se coloca con cuidado un bloque bajo todo el abdomen para poder visualizar todo el costado. Asegurarse de que el plano coronal medio queda vertical para evitar distorsiones en la imagen. Se centra el RI 5 cm por encima de las crestas ilíacas para abarcar el diafragma (fig. 13-26).

●

●

El paciente debe permanecer en la posición lateral al menos 5 min antes de la exposición para permitir que ascienda y se visualice el posible aire libre. El rayo central debe ser horizontal y perpendicular al centro del RI.

Estructuras que se muestran

Se visualizan los niveles de aire y líquido de la cavidad abdominal. Esta proyección resulta especialmente útil para evaluar la presencia de aire libre en el abdomen cuando no se puede usar una posición erecta. La densidad y el contraste deben ser los adecuados para visualizar las superficies de separación entre tejidos, como el borde inferior del hígado, las sombras de los riñones, los músculos psoas y los bordes corticales de los huesos (fig. 13-27). NOTA: Se puede sustituir esta proyección por una

proyección lateral en posición de decúbito dorsal si el paciente está muy enfermo o lesionado para colocarle adecuadamente en la posición lateral izquierda. (La posición es idéntica a la proyección lateral en decúbito dorsal de la columna lumbar. V. fig. 13-20.)

2

RC horizontal al centro del RI

Figura 13-26 Paciente y RI colocados para una proyección AP traumatológica del abdomen en posición de decúbito lateral izquierdo, utilizando un Bucky vertical.

44

Figura 13-27 Proyección AP en posición de decúbito lateral izquierdo realizada a un paciente traumatizado. Se puede ver aire intraperitoneal libre en la parte superior derecha del abdomen (flecha). La radiografía está ligeramente subexpuesta para poder visualizar mejor el aire libre.

Pelvis

PROYECCIÓN AP1,2

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1 2

Hasta un 50% de las fracturas de pelvis resultan mortales debido a los daños vasculares y el shock. El riesgo de muerte aumenta en función de la energía de la fuerza y de la salud de la víctima. Las fracturas de pelvis conllevan una incidencia elevada de hemorragia interna. Advierta inmediatamente al médico encargado si el abdomen se vuelve distendido y firme. En las lesiones pélvicas y abdominales es frecuente el shock hemorrágico. Se evalúa nuevamente el grado de conciencia del paciente varias veces mientras se realizan las exploraciones radiográficas. No intentar la rotación interna de las piernas para una proyección AP verdadera de los fémures proximales en esta proyección. Se colima bien para reducir la dispersión de la radiación. Se protegen las gónadas, si es posible, y al personal presente en la sala.

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El paciente está en decúbito supino, posiblemente sobre un tablero o con pantalones para traumatizados. Se transfiere al paciente lentamente y con cuidado a la mesa radiográfica para poder usar un Bucky. Si no puede transferir al paciente, se coloca un RI de rejilla bajo el dispositivo inmovilizador o el paciente. Asegurarse de que la rejilla queda horizontal y paralela al plano coronal medio del paciente para reducir la distorsión y la rotación. Se alinea cuidadosamente la rejilla con el rayo central para reducir la distorsión y la rotación. Se coloca el RI de manera que el centro quede 5 cm por debajo de la espina ilíaca anterosuperior o 5 cm por encima de la sínfisis del pubis.

●

●

El rayo central debe incidir perpendicularmente en el centro del RI (fig. 13-28). Se comprueba el campo colimado para asegurarse de que abarca las crestas ilíacas y las articulaciones de las caderas.

Pelvis

Consejos para la posición del paciente traumatizado

Consideraciones sobre la posición del paciente

Estructuras que se muestran

Deben visualizarse completamente la pelvis y los fémures proximales, con muy poca rotación y distorsión. Los cuellos femorales aparecerán en escorzo, y se verán los trocánteres menores. Con una densidad y un contraste óptimos deben visualizarse las trabéculas óseas y las partes blandas (fig. 13-29). NOTA: En muchos casos, tras el diagnóstico de las fracturas pélvicas en el SU se procede inmediatamente a realizar una cistografía de urgencia. Se debe disponer del equipo auxiliar y los medios de contraste necesarios.

RC

Véase proyección estándar, volumen 1, pág. 345. Véase proyección móvil, volumen 2, pág. 250.

Bucky

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 13-28 Paciente y RI colocados para una proyección AP traumatológica de la pelvis.

A

B

Figura 13-29 Proyección AP de la pelvis de un paciente traumatizado. A. Toda la pierna derecha resultó arrancada después de ser golpeada por un coche. El hueso de la pelvis quedó desarticulado a la altura de la sínfisis púbica y la articulación sacroilíaca. El paciente sobrevivió. B. Separación de los huesos del pubis (puntas de flecha) anteriormente y fractura asociada del íleon izquierdo (flecha).

45

Cráneo

PROYECCIÓN LATERAL1 Posición de decúbito dorsal ●

Radiografía traumatológica

Consejos para la posición del paciente traumatizado

Debido a la vascularización de la cara y el cuero cabelludo, estas zonas suelen sangrar abundantemente. Se protegen los RI con cubiertas de plástico y se adoptan las precauciones universales. Para esta proyección se usa un RI de rejilla. Se apoya la cabeza del paciente sobre una esponja radiotransparente únicamente después de haber descartado una

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1

Véase proyección estándar, volumen 2, pág. 308.

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lesión cervical, como una fractura o una luxación. Los vómitos son un síntoma de lesión intracraneal. Si un paciente empieza a vomitar, se le mueve a una posición lateral para prevenir la aspiración y se avisa inmediatamente al médico encargado. Se avisa inmediatamente al médico encargado si se observa algún cambio en el grado de conciencia del paciente o si las pupilas son anisocóricas. Se colima bien para reducir la dispersión de la radiación. Se protegen las gónadas y al personal presente en la sala.

Consideraciones sobre la posición del paciente ● ●

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● ●

Se pide al paciente que relaje los hombros. Después de descartar una lesión de la columna cervical, se puede colocar la cabeza del paciente para que la línea interpupilar quede perpendicular al RI y a la vertical del plano sagital medio. Si el paciente lleva un collarín cervical, se restringe con cuidado la rotación y la inclinación del cráneo. Asegurarse de que el RI está vertical. El rayo central debe quedar horizontal y penetrar perpendicularmente por un punto situado 5 cm por encima del MAE (fig. 13-30).

Bloque de 2,5 cm

RC horizontal 5 cm por encima del MAE

Figura 13-30 Paciente y RI colocados para una proyección lateral traumatológica del cráneo en la posición de decúbito dorsal. Obsérvese la esponja colocada para levantar la cabeza y poder visualizar la parte posterior del cráneo (después de examinar la radiografía lateral de la columna cervical).

46

Cráneo

Estructuras que se muestran

Cráneo

Se visualiza una imagen de perfil de las dos mitades craneales superpuestas, con mayor detalle del lado más cercano al RI (fig. 13-31). En algunas lesiones pueden visualizarse niveles hidroaéreos en los senos esfenoidales. NOTA: La posición lateral supina puede usarse

en pacientes sin lesiones de la columna cervical (v. volumen 2, pág. 308).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

Figura 13-31 Proyección lateral en posición de decúbito dorsal del cráneo de un paciente traumatizado. A. Dos HAF que han penetrado a la altura de C1 y han avanzado hasta la cara, alojándose en la zona de los cigomas. Obsérvense los fragmentos de bala en la zona de MAE. B. Múltiples fracturas craneales frontales (flechas) causadas por el impacto con el parabrisas durante un AT.

47

Cráneo

PROYECCIÓN AP1

●

Radiografía traumatológica

PROYECCIÓN AP AXIAL: MÉTODO DE TOWNE2 Consejos para la posición del paciente traumatizado

Es previsible una hemorragia copiosa con las lesiones de la cabeza y la cara. Se utilizan las precauciones universales y se protegen los RI y las esponjas con plásticos. Hay que descartar posibles lesiones de la columna cervical antes de intentar colocar la cabeza. La proyección AP se usa para las lesiones de la parte anterior del cráneo. La proyección AP axial, o método de Towne, permite visualizar la parte posterior del cráneo.

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1

Véase proyección estándar, volumen 2, pág. 314. Véase proyección estándar, volumen 2, pág. 316.

2

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Los vómitos son un síntoma de lesión intracraneal. Si un paciente empieza a vomitar,se le mueve a una posición lateral para prevenir la aspiración y se avisa inmediatamente al médico encargado. Se avisa inmediatamente al médico encargado si merma el grado de conciencia del paciente o si las pupilas son anisocóricas. Se colima bien para reducir la dispersión de la radiación. Se protegen las gónadas y al personal presente en la sala.

Consideraciones sobre la posición del paciente ●

Si es posible y el estado del paciente lo permite, se le transfiere lentamente y con cuidado a la mesa de rayos X utilizando el dispositivo inmovilizador y las técnicas de transferencia apropiadas. La transferencia permite usar el Bucky y

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reduce el riesgo de lesionar al paciente al colocar el RI. Si no se transfiere al paciente a la mesa radiográfica, hay que colocar el RI de rejilla bajo el dispositivo inmovilizador. Si no existe tal dispositivo, el médico encargado debe levantar con cuidado la cabeza y el cuello del paciente mientras el radiólogo coloca el RI de rejilla bajo el paciente. Una vez descartada una posible lesión de la columna cervical, se puede colocar la cabeza del paciente para que la LOM o la LIOM y el plano sagital medio queden perpendiculares al RI. Si el paciente lleva un collarín cervical, no se podrá colocar la LOM o la LIOM perpendicular. Para la proyección AP axial, o método de Towne, puede que haya que incrementar el ángulo del rayo central hasta 60° en sentido caudal, manteniendo un ángulo de 30° con la LOM.

RC

Bucky

Figura 13-32 Paciente y RI colocados para una proyección AP traumatológica del cráneo.

48

Figura 13-33 Proyección AP del cráneo de un paciente traumatizado. Fractura del hueso occipital (flecha).

Cráneo

●

Estructuras que se muestran

En la proyección AP se visualiza la parte anterior del cráneo (fig. 13-34). En la proyección AP axial, o método de Towne, se visualizan la parte posterior del cráneo y el agujero magno (fig. 13-35).

Cráneo

●

Para una proyección AP, el rayo central incide perpendicularmente al nasión (fig. 13-32). A veces se usa una proyección AP axial con el rayo central dirigido 15° en sentido cefálico en lugar de la proyección AP o como complemento de la misma. Para la proyección AP axial, o método de Towne, coloque la parte superior del RI a la altura del vértice craneal. A continuación dirija el rayo central 30° en sentido caudal hacia la LOM o 37° hacia la LIOM (fig. 13-33). El rayo central pasa por el MAE y sale por el agujero magno.

RC

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

30°

Bucky

Figura 13-34 Paciente y RI colocados para una proyección AP axial traumatológica con el método de Towne del cráneo; se ha utilizado una angulación de 30° para el rayo central (RC).

Figura 13-35 Proyección AP axial con el método de Towne de un paciente traumatizado. HAF en la cabeza. El clip metálico (flecha superior) indica la entrada de la bala por la parte anterior del cráneo. En la zona de C2 se han alojado la bala aplastada y algunos fragmentos (flecha inferior).

49

Radiografía traumatológica

Huesos de la cara

PROYECCIÓN CANTOPARIETAL1

Consideraciones sobre la posición del paciente

MÉTODO DE WATERS INVERTIDO

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Consejos para la colocación del paciente traumatizado

Es previsible una hemorragia copiosa en caso de traumatismo facial. Se aplican las precauciones universales y se protegen los RI con plásticos. Hay que descartar posibles lesiones de la columna cervical antes de intentar colocar la cabeza. Se avisa inmediatamente al médico encargado si merma el grado de conciencia del paciente o si las pupilas son anisocóricas. Se usa un RI de rejilla o un Bucky para garantizar un contraste adecuado de la imagen. Se colima bien para reducir la dispersión de la radiación. Se protegen las gónadas y al personal presente en la sala.

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1

Véase proyección estándar, volumen 2, pág. 356.

Si es posible y el estado del paciente lo permite, se le transfiere lentamente y con cuidado a la mesa de rayos X utilizando el dispositivo inmovilizador y las técnicas de transferencia apropiadas. La transferencia permite usar el Bucky y reduce el riesgo de lesionar al paciente al colocar el RI. Si no se transfiere al paciente a la mesa radiográfica, hay que colocar el RI de rejilla bajo el dispositivo inmovilizador. Si no existe tal dispositivo, el médico encargado debe levantar con cuidado la cabeza y el cuello del paciente mientras el radiólogo coloca el RI de rejilla bajo el paciente. Si es posible, la LIOM debe quedar casi perpendicular al RI. Obsérvese el ángulo de la LMM. El plano sagital medio debe quedar perpendicular para prevenir rotaciones. Se inclina el rayo central en sentido cefálico hasta que quede paralelo a la LMM. El rayo central entra por el canto (fig. 13-36). Se centra el RI en relación con el rayo central.

Estructuras que se muestran

Se visualizan los huesos faciales superiores (fig. 13-37). La imagen debe ser similar a la proyección cantoparietal o al método de Waters rutinario y confirmar la simetría facial.

RC

Bucky

Figura 13-36 Paciente y RI colocados para una proyección cantoparietal traumatológica del cráneo, por el método de Waters invertido.

A

B

Figura 13-37 Proyecciones cantoparietales, por el método de Waters invertido, de pacientes traumatizados para poder visualizar los huesos de la cara. A. Fractura del suelo de la órbita derecha (flecha) y seno maxilar lleno de sangre (se puede ver que no hay aire en el mismo). El paciente se golpeó la cara con el volante durante un AT. B. Fractura explosiva del suelo orbitario izquierdo (flecha) y seno maxilar lleno de sangre (se puede ver que no hay aire en el mismo). El paciente recibió un puñetazo.

50

Extremidad superior

Consejos para la colocación del paciente traumatizado ●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

●

●

●

●

RC al centro del RI

Figura 13-38 Paciente y RI colocados para una proyección AP traumatológica del antebrazo.

Bloque de 5 cm

Consideraciones sobre la posición del paciente ●

●

Si es posible, se demuestra la posición deseada para el paciente consciente. Se ayuda al paciente a intentar adoptar la postura, en lugar de mover la extremidad dañada. Si el paciente no puede colocar la pierna tan cerca como se necesita, se mueve el RI y el tubo de rayos X para obtener la proyección deseada (figs. 13-38 a 13-41).

Extremidad superior

●

Se utilizan las precauciones estándar y se cubren con plásticos el RI y las ayudas para la colocación si el paciente presenta alguna herida. Al levantar una extremidad inferior lesionada, se sujeta por ambas articulaciones y se levanta lentamente. Se levanta sólo lo necesario para colocar el RI bajo la parte: a veces sólo hacen falta 2,5-5 cm. Se busca siempre ayuda para levantar las piernas lesionadas y colocar los RI con el objeto de reducir las molestias del paciente. Si la pierna está muy dañada, no intentar colocarla para una proyección lateral o AP verdadera. Se exponen las dos

proyecciones, con una separación de 90°, moviendo la pierna dañada lo menos posible. Se comprueba el estado del paciente durante la exploración radiográfica. Se tiene presente el riesgo de shock como consecuencia de las lesiones por aplastamiento de las extremidades. Las radiografías de huesos largos deben incluir ambas articulaciones en la imagen. Se pueden necesitar exploraciones independientes de las articulaciones contiguas si la lesión así lo aconseja. No intente «abreviar» obteniendo sólo una proyección del hueso largo. Se protegen las gónadas y al personal presente en la sala.

RC horizontal al RI

Figura 13-39 Paciente y RI colocados para una proyección lateral transversal traumatológica del antebrazo.

51

Extremidad superior

Radiografía traumatológica

●

●

●

●

Las lesiones del hombro deben visualizarse inicialmente «tal cual», sin girar la extremidad. La proyección PA oblicua «invertida» de la Y escapular (una AP oblicua) permite visualizar las luxaciones de la articulación glenohumeral con un desplazamiento mínimo del paciente. Hay que girar 45° hacia arriba al paciente y sujetarle en esa posición (figs. 13-42 y 13-43). Si se realiza la radiografía con el paciente todavía en la camilla, asegurarse de que el RI está totalmente horizontal para limitar la distorsión de la imagen. El rayo central debe incidir perpendicularmente en el RI para limitar la distorsión. Las técnicas de inmovilización para el RI y la extremidad superior ayudan a obtener una imagen óptima con muy pocas molestias para el paciente.

Figura 13-40 Proyección AP del antebrazo de un paciente traumatizado. Fractura de la parte media del radio y el cúbito (flechas).

RC

Cuña a 45°

Bucky

Figura 13-41 Proyección lateral transversal del antebrazo de un paciente traumatizado. HAF del antebrazo con fractura de radio y cúbito y daños extensos en las partes blandas.

52

Figura 13-42 Paciente y RI colocados para una proyección AP oblicua traumatológica del hombro para visualizar la Y escapular. (Inversa de la PA oblicua, Y escapular: v. capítulo 5.)

Extremidad superior

Estructuras

Extremidad superior

Deben visualizarse imágenes de la anatomía de interés, con un ángulo de 90° entre ellas. La densidad y el contraste deben ser suficientes para visualizar los bordes corticales, las trabéculas óseas y las partes blandas circundantes. Las proyecciones de los huesos largos deben incluir ambas articulaciones. Las proyecciones de las articulaciones contiguas deben centrarse en la articulación para poder visualizar bien los extremos articulares (figs. 13-44 y 13-45).

RC al centro del RI

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Figura 13-44 Paciente y RI colocados para una proyección AP traumatológica del húmero.

Figura 13-43 Proyección AP oblicua del hombro (inversa de la PA oblicua, Y escapular) de un paciente traumatizado. Diversas fracturas del omóplato (flechas) con un desplazamiento importante.

Figura 13-45 Proyección AP del húmero de un paciente traumatizado. Fractura de la diáfisis humeral.

53

Extremidad inferior

Consejos para la colocación del paciente traumatizado

Radiografía traumatológica

●

●

●

●

Se utilizan las precauciones estándar y se cubren con plásticos el RI y las ayudas para la colocación si el paciente presenta alguna herida abierta. En las lesiones de las extremidades inferiores suelen encontrarse dispositivos inmovilizadores, especialmente cuando se sospecha una fractura femoral. Se realizan los procedimientos de diagnóstico por imagen sin retirar los dispositivos, a menos que el médico encargado le indique que los retire. Al levantar una extremidad inferior lesionada, se sujeta por ambas articulaciones y se levanta lentamente. Se levanta sólo lo necesario para colocar el RI bajo la parte: a veces sólo hacen falta 2,5-5 cm. Se busca siempre ayuda para levantar las piernas lesionadas y colocar los RI, con el objeto de reducir las molestias del paciente (fig. 13-46). Si la pierna está muy dañada, no intentar colocarla para una proyección lateral

●

●

●

●

●

y AP verdadera. Obténgase las dos proyecciones, con una separación de 90°, moviendo la pierna dañado lo menos posible. Las radiografías de huesos largos deben incluir ambas articulaciones en la imagen. Se pueden necesitar exploraciones de las articulaciones contiguas si el estado del paciente así lo aconseja. Hay que centrar correctamente el rayo central y el RI sobre la articulación de interés para poder visualizar adecuadamente la anatomía. Se comprueba el estado del paciente durante la exploración radiográfica. Tener presente el riesgo de shock como consecuencia de las lesiones graves de las extremidades. Se deber usar un RI de rejilla en las partes anatómicas de mayor grosor, como el fémur. Se protegen las gónadas y al personal presente en la sala.

Consideraciones sobre la posición del paciente ●

●

●

●

●

Se demuestra o describe la posición deseada para el paciente consciente y se le permite que intente adoptar la postura, en lugar de mover la extremidad dañada. Se le ayuda si es necesario. Si el paciente no puede colocar la pierna cerca de la posición verdadera que se necesita, se mueve el RI y el tubo de rayos X para obtener la proyección (figs. 13-47 y 13-48). Si se obtiene la imagen con el paciente tumbado en la camilla, se comprueba que el RI queda totalmente horizontal para limitar la distorsión de la imagen. El rayo central debe incidir perpendicularmente en el RI para limitar la distorsión. Las técnicas de inmovilización para el RI y la extremidad inferior ayudan a mejorar considerablemente la calidad de la imagen con unas molestias mínimas para el paciente.

Figura 13-46 Método correcto para levantar la extremidad inferior y colocar el RI (para la proyección AP) o unos bloques elevadores (para la proyección lateral cruzada). Hay que levantar la pierna solo lo justo para introducir el RI o los bloques. Se puede ver que se han utilizado las dos manos para levantar con cuidado a este paciente con una pierna rota.

54

Extremidad inferior

Extremidad inferior

Bloque de 5 cm

RC horizontal al centro del RI

Figura 13-47 Paciente y RI colocados para una proyección lateral cruzada traumatológica de la mitad inferior de la pierna. Se pueden desplazar el RI y el rayo central (RC) hacia arriba o hacia abajo para centrarlos para otras partes de la mitad inferior de la pierna. Obsérvese la posición de los bloques colocados bajo la pierna para elevarla, con el objeto de poder visualizar toda la anatomía de interés.

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A

B

Figura 13-48 Proyección lateral cruzada de la extremidad inferior de un paciente traumatizado. A. Luxación entre la tibia y el talón (flechas dobles) y fractura del peroné (flecha). B. Fractura completa y desplazamiento del fémur. Puede verse el fémur proximal en la proyección AP; el fémur distal está rotado 90° en el punto de fractura, dando lugar a una proyección lateral. Obsérvense los artefactos causados por los dispositivos inmovilizadores.

55

Extremidad inferior

Estructuras que se muestran

Deben visualizarse imágenes de la anatomía de interés, perpendiculares entre sí. La densidad y el contraste deben ser suficientes para visualizar los bordes corticales, las trabéculas óseas y las partes blandas circundantes. La exploración de los huesos largos debe incluir ambas articulaciones. Hay que centrar correctamente las imágenes de las articulaciones para poder visualizar adecuadamente la anatomía (figs. 13-49 y 13-50).

Radiografía traumatológica

RC

Cuña

Figura 13-49 Paciente y RI colocados para una proyección AP traumatológica del pie o los dedos del pie. Se puede ver que se ha sujetado el RI con sacos de arena para colocarlo contra el pie.

A

B

Figura 13-50 Proyección AP del pie de un paciente traumatizado. A. Fractura y luxación de los huesos del tarso, para la que se ha ajustado la técnica de exposición para poder obtener una imagen óptima de esta zona. B. HAF del dedo gordo del pie.

56

OTROS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN TRAUMATOLOGÍA

Otros procedimientos de diagnóstico por imagen en traumatología

Una vez diagnosticadas, muchas lesiones pueden precisar un seguimiento adicional por medio de un procedimiento especial o de una modalidad adicional de diagnóstico por imagen. La TC se utiliza mucho para investigar mejor las fracturas (figs. 13-51 a 13-53) y las lesiones cefálicas. También permite estudiar el alcance de las lesiones causadas por traumatismos contusos. En los traumatismos penetrantes, la TC ayuda a seguir la trayectoria balística y a determinar los órganos afectados por el proyectil (fig. 13-54). Se puede usar la angiografía para evaluar los posibles daños vasculares. También son cada vez mayores las aplicaciones de la ecografía en el diagnóstico de urgencia. Para estas modalidades especializadas de diagnóstico por imagen puede necesitarse una radiografía exploratoria antes de derivar al paciente para una modalidad diferente.

Figura 13-51 TC de la quinta vértebra cervical en la que se visualizan varias fracturas (flechas) causadas por la caída desde un árbol.

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(Por cortesía de Sunie Grossman, RT(R), St. Bernard’s Medical Center, Jonesboro, Ark.)

Figura 13-52 TC de la pelvis en la que se visualiza una fractura del íleon izquierdo (flecha) con desplazamiento del fragmento. Se observan algunos artefactos producidos por la ropa y el tablero. (Por cortesía de St. Bernard’s Medical Center, Jonesboro, Ark.)

Figura 13-53 Reconstrucción tridimensional de la pelvis del paciente de la figura 13-52. Se distinguen claramente varias fracturas pélvicas (flechas). (Por cortesía de St. Bernard’s Medical Center, Jonesboro, Ark.)

57

Radiografía traumatológica

A

B

Figura 13-54 A. Imágenes exploratorias AP y lateral del cráneo. Se puede ver un cuchillo alojado en el cráneo. No se obtuvieron radiografías craneales convencionales de este paciente traumatizado. El paciente fue derivado directamente a TC para la obtención de estas imágenes y de cortes tomográficos antes de pasar al quirófano. El paciente se recuperó y pudo volver a su casa. B. Cortes tomográficos axial y coronal del cráneo a la altura del ojo. El paciente había recibido un disparo de una escopeta de aire comprimido en el ojo izquierdo. Se puede ver el perdigón (flecha). La zona negra contigua es aire. El paciente tiene ahora visión monocular. (A, por cortesía de Tony Hofmann, RT[R][CT], Shands Hospital of Radiologic Technology, Jacksonville, Fla. B, por cortesía de Mark H. Layne, RT[R].)

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Urografía intravenosa

Entre las responsabilidades de un radiólogo traumatólogo se encuentran una serie de procedimientos especiales de urgencia para los que hay que administrar un medio de contraste. Por ejemplo, una vez que la radiografía inicial de abdomen o pelvis confirma la existencia de una fractura pélvica, el médico encargado solicita a menudo una cistografía para determinar si está dañada la vejiga (fig. 13-55). El radiólogo traumatólogo debe estar preparado para alterar el procedimiento rutinario y adaptarse a las circunstancias del paciente. Se pueden obtener imágenes óptimas si el paciente está estabilizado y se le puede transferir a la mesa radiográfica. Se necesita ayuda para poder trasladarse adecuadamente a la mesa. Si hay que usar una unidad radiográfica móvil para la exploración, tendrá que conseguir ayuda para levantar al paciente y centrar el RI. Asegurarse de proteger adecuadamente a todo el personal y a los pacientes cercanos.

Se puede solicitar una urografía intravenosa (UIV) adicional para evaluar los traumatismos contusos o penetrantes que puedan afectar a los riñones. Generalmente se abrevia el procedimiento y sólo se obtiene una o dos imágenes tras la administración del contraste para determinar si el paciente lo excreta adecuadamente (fig. 13-56). También en este caso el radiólogo traumatólogo debe estar preparado para alterar y procedimiento y adaptarse a las circunstancias del paciente. Un factor crucial en los procedimientos especiales para los pacientes traumatizados es la preparación. Al comienzo de cada turno hay que confirmar la disponibilidad de todo el equipo auxiliar y los medios de contraste necesarios. El tiempo es primordial, y para obtener imágenes con mayor eficiencia es fundamental preparar todo el material necesario.

Figura 13-55 Proyección AP de la pelvis para una cistografía traumatológica de la vejiga urinaria. Traumatismo pélvico por un AT. Obsérvese la separación de la sínfisis (flecha). El paciente sobrevivió tras la cirugía. La línea vertical cerca del lado derecho de la imagen y la zona ovoide (punta de flecha) se deben al tablero.

Urografía intravenosa

Cistografía

Figura 13-56 Proyección AP del abdomen obtenida durante una UIV traumatológica de la víctima de un disparo. La bala penetró por el punto marcado con un clip quirúrgico en el cuadrante superior izquierdo y se detuvo en la cadera izquierda (se pueden ver fragmentos de la misma en el cuello del fémur izquierdo). Obsérvese el desplazamiento medial del uréter izquierdo, lleno de contraste (flechas), causado por la hemorragia retroperitoneal.

59

Bibliografía escogida

Radiografía traumatológica

Berquist T.H. editor: Imaging of orthopedic trauma and surgery ed 2, New York, 1992 Raven Press Bishop and Associates: Trauma care (website): www.traumacare.com/Terms.html. Accessed May 29, 2001. CwinnA.Pelvis and hip In Rosen P, editor: Emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 4, St Louis, 1998, Mosby. Drafke M: Trauma and mobile radiography, Philadelphia, 1990, FA Davis. Forbes C et al, editor: ABC of emergency radiology, London, 1995, BMJ. Keats T.E, editor: Emergency radiology, Chicago, 1984, Mosby.

60

Mancini M.E, Klein J: Decision-making in trauma management: a multidisciplinary approach, Philadelphia, 1991, Decker. McCort J.J, Mindelzun R.E, editors: Trauma radiology, New York, 1990, ChurchillLivingstone Office of Statistics and Programming, National Centers for Injury Prevention and Control, CDC. Data source: National Center for Health Statistics Vital Statistics System (1998): 10 leading causes of death, United States, all races, both sexes (website): www.cdc.gov/ncipc/wisqars/default.htm . Accessed August 8, 2001.

Online Medical Dictionary (n.d.): www.graylab.ac.uk/cgi-bin/omd. Accessed June 27, 2001. Rosen P, editor: Diagnostic radiology in emergency medicine, St Louis, 1992, Mosby. Texas Department of Health: Essential general trauma facility criteria defined (website): www.tdh.state.tx.us/hcqs/ems/filelib.htm. Accessed August 2001.

14 BOCA Y GLÁNDULAS SALIVARES

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 62 ANATOMÍA, 63 Boca, 63 Glándulas salivares, 64 Proyección lateral de la glándula submandibular en la que se puede observar la opacificación del conducto submandibular (flecha).

RESUMEN DE ANATOMÍA, 65 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 66 PROYECCIÓN RETIRADA, 66 RADIOGRAFÍA, 66 Sialografía, 66 Glándula parótida, 68 Glándulas parótida y submandibular, 70

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

68

Glándula parótida

Tangencial

70

Glándulas parótida y submandibular

Lateral

Posición DoI

Método

ANATOMÍA

Boca

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del suelo oral. La mucosa que cubre la superficie inferior de la lengua se refleja lateralmente sobre el resto de la boca hasta las encías. Esta parte del suelo se encuentra bajo las partes anterior y lateral libres de la lengua y se denomina espacio sublingual. El movimiento posterior de la parte anterior libre de la lengua está restringido por una banda vertical media, o pliegue, de mucosa conocida como frenillo lingual, que va desde la superficie inferior de la lengua hasta el espacio sublingual. A cada lado del frenillo, extendiéndose alrededor de los límites exteriores del espacio sublingual y sobre las glándulas salivares subyacentes, la mucosa se eleva formando un reborde crestal conocido como pliegue sublingual. En estado de relajación, los dos pliegues son bastante prominentes y están en contacto con las encías. Los dientes se encargan de la masticación, el proceso de machacar y triturar la comida en trozos más pequeños. Durante la masticación los dientes cortan, trituran y desgarran la comida, que se mezcla después con la saliva para su posterior deglución y digestión. La saliva ablanda los alimentos, mantiene la boca húmeda y aporta enzimas digestivas.

Boca

La boca, o cavidad oral, es la primera división del aparato digestivo (fig. 14-1). Comprende las arcadas dentales y recibe la saliva que secretan las glándulas salivares. La cavidad de la boca se divide en: 1) el vestíbulo oral, el espacio situado entre los dientes y las mejillas, y 2) la cavidad oral, o boca propiamente dicha, el espacio existente entre las arcadas dentales. El techo de la cavidad oral está formado por los paladares duro y blando. El suelo está constituido fundamentalmente por la lengua, y se comunica posteriormente con la faringe a través de la bucofaringe. El paladar duro es la parte más anterior del techo de la cavidad oral. Está formado por las placas horizontales de los maxilares superiores y los huesos palatinos. Sus límites anteriores y laterales están constituidos por la pared interna de los procesos alveolares maxilares, que se prolongan superior y medialmente hasta fusionarse con los procesos horizontales. La altura del paladar duro varía considerablemente y determina la angulación de la superficie interna del proceso alveolar. El ángulo es menor cuando el paladar es alto y mayor cuando es más bajo.

El paladar blando comienza por detrás del último molar y está suspendido del borde posterior del paladar duro. El paladar blando es muy sensible al tacto; es una estructura musculocutánea móvil que funciona fundamentalmente como tabique parcial entre la boca y la faringe. En el centro de su borde inferior, el paladar blando se prolonga formando un pequeño proceso pendular denominado úvula. A cada lado de la úvula hay dos pliegues arciformes que se prolongan lateral e inferiormente. Los arcos anteriores se proyectan hacia adelante a ambos lados de la base de la lengua. Los arcos posteriores se proyectan posteriormente hasta fusionarse con las paredes posterolaterales de la faringe. El espacio triangular entre los arcos anterior y posterior está ocupado por la amígdala palatina. La lengua se encuentra en el suelo de la cavidad oral; su base se orienta posteriormente y su vértice anteriormente (fig. 14-2; v. fig. 14-1). La lengua se mueve libremente, está constituida por numerosos músculos y está cubierta por una mucosa cuya complejidad varía en las diferentes regiones del órgano. Los músculos extrínsecos de la lengua forman la mayor parte

Paladar duro

Arco posterior

Lengua

Úvula Arco anterior

Paladar blando

Amígdala

Espacio sublingual Frenillo lingual Vértice

Figura 14-1 Vista anterior de la cavidad oral.

Orificio del conducto submandibular

Pliegue sublingual

Figura 14-2 Vista anterior de la superficie inferior de la lengua y el suelo de la boca.

63

Glándulas salivares

Boca y glándulas salivares

Los tres pares de glándulas salivares producen aproximadamente 1 litro de saliva cada día. Las glándulas se denominan parótidas, submandibulares y sublinguales (fig. 14-3). Cada glándula está formada por numerosos lóbulos, cada una de los cuales contiene lobulillos pequeños. Toda la glándula se mantiene unida por tejido conjuntivo y una fina red de vasos sanguíneos y conductos. Los conductos minúsculos de los lobulillos se fusionan formando afluentes de mayor tamaño, que se unen y forman el gran conducto eferente, que transporta la saliva de la glándula a la boca.

Las glándulas parótidas, las mayores de la glándulas salivares, están constituidas por una parte superficial aplanada y una parte profunda con forma de cuña (fig. 14-4). La parte superficial ocupa una posición inmediatamente anterior al oído externo y se extiende inferiormente hasta la rama mandibular y posteriormente hasta la apófisis mastoides. La parte profunda, o retromandibular, se extiende medialmente hasta la faringe. El conducto parotídeo discurre anterior y medialmente hasta desembocar en el vestíbulo oral por el lado contrario del segundo molar.

Las glándulas submandibulares son bastante grandes y tienen forma irregular. A cada lado hay una glándula submandibular que se extiende posteriormente desde un punto situado por debajo del primer molar hasta alcanzar casi el ángulo mandibular (fig. 14-5). Aunque la parte superior de la glándula descansa sobre la superficie interna del cuerpo mandibular, su parte más grande se prolonga por debajo del maxilar inferior. El conducto submandibular discurre en sentido anterior y superior hasta desembocar en la boca, en una pequeña papila situada junto al frenillo de la lengua.

Glándula parótida

Conducto parotídeo Conductos sublinguales Conducto submandibular Glándula sublingual

Glándula submandibular

Figura 14-3 Glándulas salivares desde la superficie lateral izquierda.

Anterior Tejido muscular

Lengua

Rama mandibular

A

Odontoides

Glándula parótida

Glándula parótida

Atlas Médula espinal

Derecha

Figura 14-4 A. Corte horizontal de la cara, en el que se muestra la relación entre la glándula parótida y la rama mandibular. No se muestra la oreja. B. RM axial de la glándula parótida. (B, por cortesía de J. Louis Rankin, BS, RT[R][MR].)

64

B

submandibular. Existen numerosos conductos sublinguales de pequeño tamaño. Algunos de ellos desembocan en el suelo de la boca, a lo largo de la cresta del pliegue sublingual. El conducto sublingual principal desemboca junto al orificio del conducto submandibular.

Glándulas salivares

Las glándulas sublinguales (las más pequeñas) son estrechas y tienen forma alargada (v. fig. 14-5). Estas glándulas se encuentran en el suelo de la boca, bajo el pliegue sublingual. Cada una de ellas está en contacto lateralmente con el maxilar inferior y se extiende posteriormente desde el lado del frenillo lingual hasta la glándula

Anterior

Maxilar inferior

A

Glándula sublingual

Glándula sublingual Glándula submandibular

Glándula submandibular

Bucofaringe

B

Extremo de la glándula parótida

Cuerpo de vértebra cervical

Derecha

Figura 14-5 A. Corte horizontal de la cara, en el que se muestra la relación entre las glándulas submandibular y sublingual y la estructuras circundantes. No se muestra la oreja. B. RM axial de las glándulas submandibular y sublingual. (B, por cortesía de J. Louis Rankin, BS, RT[R][MR].)

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RESUMEN DE ANATOMÍA Boca Vestíbulo oral Cavidad oral Bucofaringe Paladar duro Paladar blando Úvula Arcos anteriores Arcos posteriores Amígdalas Lengua Vértice Espacio sublingual Frenillo lingual Pliegue sublingual Dientes

Glándulas salivares Glándulas parótidas Conductos parotídeos Glándulas submandibulares Conductos submandibulares Glándulas sublinguales Conductos sublinguales

65

Boca y glándulas salivares

RADIOGRAFÍA

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

PROYECCIÓN RETIRADA

Trastorno

Definición

De esta edición del atlas se ha retirado la siguiente proyección. Véase en ediciones precedentes del atlas una descripción de la misma.

Cálculo

Concreción anormal de sales minerales, denominada a veces piedra

Cuerpo extraño

Material extraño en las vías respiratorias

Estenosis

Estrechamiento o contracción de un conducto

Fístula

Comunicación anormal entre dos órganos internos o entre un órgano y la superficie del cuerpo

Obstrucción de conducto salivar

Trastorno que impide el paso de la saliva por el conducto

Tumor

Crecimiento de tejido nuevo en el que las células proliferan sin control

Conducto submandibular

Glándula submandibular

Figura 14-6 Sialografía en la que se muestra una glándula submandibular opacificada.

66

Glándulas submandibulares y sublinguales • Proyección axial, método intraoral

Sialografía Sialografía es el nombre utilizado para referirse a la exploración radiológica de las glándulas y los conductos salivares con un material de contraste, normalmente un medio yodado hidrosoluble. Debido a los avances en las técnicas de tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM), la sialografía no se utiliza tanto como antes. Cuando se sospecha la presencia de un cálculo o una lesión salivar, la TC o la RM suelen ser las técnicas de elección. No obstante, la sialografía sigue siendo una herramienta viable cuando se necesita un diagnóstico definitivo para un problema relacionado con uno de los conductos salivares. Este procedimiento sirve para visualizar algunos trastornos como lesiones inflamatorias y tumores, para determinar la extensión de las fístulas salivares y para localizar divertículos, estrechamientos y cálculos. Como las glándulas son pares y dichos pares están muy cerca unos de otros, sólo se puede examinar una glándula cada vez con el método sialográfico (fig. 14-6).

●

●

●

●

Aproximadamente 2 o 3 min antes del procedimiento sialográfico, se administra al paciente un estimulante de la secreción para abrir el conducto para poder identificar fácilmente su orificio e introducir sin problemas una cánula o un catéter. Con este propósito, se pide al paciente que chupe una rodaja de limón. Al completar la prueba se pide al paciente que chupe otra rodaja de limón para favorecer la rápida evacuación del medio de contraste. Unos 10 min después del procedimiento, se obtiene una radiografía para verificar la eliminación del medio de contraste, si es necesario.

La mayoría de los médicos inyectan el medio de contraste por presión manual (es decir, con una jeringa unida a la cánula o el catéter). Otros prefieren administrar el medio únicamente por presión hidrostática. Para este último método hay que usar un medio yodado hidrosoluble y colgar el recipiente de la solución de contraste (normalmente el tambor de una jeringa sin el émbolo) de un soporte de gotero y colocarlo unos 70 cm por encima de la boca del paciente. Algunos médicos efectúan el llenado bajo control radioscópico y obtienen radiografías.de detalle

Sialografía

La sialografía comprende los siguientes pasos: Se inyecta el medio radioopaco en el conducto principal. Desde allí, el contraste fluye hacia los conductillos intraglandulares, lo que permite visualizar el parénquima glandular circundante, así como el sistema ductal (fig. 14-7). Se obtienen unas radiografías preliminares para detectar cualquier posible trastorno demostrable sin el uso de un medio de contraste y para establecer la técnica de exposición óptima.

Conducto parotídeo

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Glándula parótida

Figura 14-7 Sialografía en la que se muestra la glándula parótida de un paciente sin dientes.

67

Glándula parótida

PROYECCIÓN TANGENCIAL

Posición del paciente ●

Receptor de imagen: 18 cm ⫻ 24 cm

Boca y glándulas salivares

en sentido longitudinal.

●

Posición de la parte en estudio

Se coloca al paciente tumbado o sentado. Dado que la glándula parótida se encuentra en el punto medio entre las superficies anterior y posterior del cráneo, hay que obtener la proyección tangencial de la región glandular en dirección posterior o anterior.

Posición en decúbito supino ●

● ●

Figura 14-8 Proyección tangencial de la glándula parótida, decúbito supino.

Con el paciente en decúbito supino, se gira la cabeza ligeramente hacia el lado que se vaya a examinar de manera que la zona parotídea quede perpendicular al plano del RI. Se centra el RI en la zona parotídea. Con la cabeza del paciente apoyada sobre el occipucio, se ajusta de manera que la rama mandibular quede paralela al eje longitudinal del RI (fig. 14-8).

Figura 14-9 Proyección tangencial de la glándula parótida, decúbito prono.

Órbita

Arco cigomático

Rama mandibular Zona de la glándula parótida

Figura 14-10 Proyección tangencial de la glándula parótida. La exploración de la zona de la mejilla derecha para descartar un tumor revela la plenitud de las partes blandas y la ausencia de calcificaciones.

68

Figura 14-11 Mejilla derecha (flecha) distendida con aire en la boca (mismo paciente de la fig.14-10). No se observan hallazgos anormales en la región de la glándula parótida.

Glándula parótida

Posición en decúbito prono ●

●

●

● ●

Rayo central ●

Perpendicular al plano del RI, siguiendo la superficie lateral de la rama mandibular.

Estructuras que se muestran

Una proyección tangencial muestra la región de la glándula parótida y su conducto. Estas estructuras se visualizan claramente cuando se usa un medio opaco (figs. 14-10 a 14-14).

Glándula parótida

●

Con el paciente en decúbito prono, se gira la cabeza de modo que la zona parotídea que se vaya a examinar quede perpendicular al plano del RI. Se centra el RI en la región parotídea. Con la cabeza del paciente apoyada sobre el mentón, se ajusta la flexión de la misma para que la rama mandibular quede paralela al eje longitudinal del RI (fig. 14-9). Si no hay que visualizar el conducto parotídeo (de Stensen), se apoya la cabeza del paciente sobre la frente y la nariz. Se protegen las gónadas. Respiración: se puede mejorar la calidad de las radiografías (especialmente cuando hay que visualizar algún cálculo) pidiendo al paciente que llene la boca de aire e hinche las mejillas tanto como pueda. Si esto no es posible, pida al paciente que retenga la respiración durante la exposición.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La densidad de las partes blandas. ■ La mayor parte de la glándula parótida lateral a la rama mandibular, claramente diferenciada de la misma. ■ La mastoides superpuesta únicamente a la parte superior de la glándula parótida.

Figura 14-12 Proyección tangencial de la glándula parótida, con la mejilla derecha distendida con aire. Se aprecia una calcificación considerable en la región de la glándula parótida (flechas).

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Apófisis mastoides

Glándula parótida opacificada

Rama mandibular

Figura 14-13 Proyección tangencial de la glándula parótida, en la que se observa una opacificación.

Figura 14-14 Proyección tangencial de la glándula parótida, en la que se observa una opacificación.

69

Glándulas parótida y submandibular

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio Glándula parótida

Posición D o I ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Boca y glándulas salivares

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en semidecúbito prono o sentado y erguido.

●

●

●

Colocando el lado afectado cerca del RI, se extiende el cuello del paciente para despejar el espacio entre la zona cervical de la columna y las ramas mandibulares. Se centra el RI en un punto situado aproximadamente 2,5 cm por encima del ángulo mandibular. Se coloca la cabeza de manera que el plano sagital medio gire aproximadamente 15° hacia el RI desde una posición lateral verdadera. Glándula submandibular

●

●

Se centra el RI en el borde inferior del ángulo mandibular. Se coloca la cabeza del paciente en una posición lateral verdadera (fig. 14-15).

● ●

Iglauer1 propuso deprimir el suelo de la boca para desplazar la glándula submandibular por debajo del maxilar inferior. Si la garganta del paciente no es muy sensible, se puede conseguir esto pidiendo al paciente que coloque el índice en la parte posterior de la lengua, en el lado afectado. Se protegen las gónadas. Respiración: retenida.

Rayo central

Perpendicular al centro del RI y dirigido: 1) hacia un punto 2,5 cm superior al ángulo mandibular para visualizar la glándula parótida o 2) al borde inferior del ángulo mandibular para visualizar la glándula submandibular. 1 Iglauer S: A simple maneuver to increase the visibility of a salivary calculus in the roentgenogram, Radiology 21:297, 1933.

Figura 14-15 Proyección lateral de la glándula submandibular.

70

Glándulas parótida y submandibular

Estructuras que se muestran

Glándulas parótida y submandibular

Una imagen lateral muestra las estructuras óseas y cualquier depósito calcificado o hinchazón de las zonas no tapadas de las glándulas parótida (figs. 14-16 y 14-17) y submandibular (fig. 14-18). Las glándulas y sus conductos se visualizan muy bien si se usa un medio opaco. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las ramas mandibulares sin solapamiento de las vértebras cervicales, para que se vea mejor la glándula parótida superpuesta a la rama mandibular. ■ Las ramas y los ángulos mandibulares superpuestos, si no se emplea angulación en tubo o rotación de la cabeza para la glándula submandibular. ■ La posición oblicua para la glándula parótida.

Figura 14-16 Proyección lateral de la glándula parótida, en la que se observa una glándula y un conducto parotídeo opacificados (flecha).

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NOTA: A menudo hay que utilizar una proyección oblicua para obtener una imagen de las partes más profundas de las glándulas parótida y submandibular. Para ello puede utilizarse cualquiera de las proyecciones axiolaterales del maxilar inferior (v. fig.14-18) (v. capítulo 21).

Figura 14-17 Proyección lateral de la glándula parótida, en la que se observa una opacificación y un bloqueo parcial del conducto parotídeo (flechas).

Figura 14-18 Proyección lateral axial de la glándula submandibular en la que se observa una opacificación del conducto submandibular (flecha).

71

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15 PARTE ANTERIOR DEL CUELLO Faringe • Laringe • Glándula tiroides

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 74

Proyección lateral en la que se muestra un hematoma calcificado de la glándula tiroides (flechas).

ANATOMÍA, 75 Cuello, 75 Glándula tiroides, 75 Glándulas paratiroides, 75 Faringe, 76 Laringe, 76 RESUMEN DE ANATOMÍA, 77 ABREVIATURAS, 77 PROCEDIMIENTOS RETIRADOS, 77 RADIOGRAFÍA, 78 Paladar blando, faringe y laringe: métodos de exploración, 78 Faringe y laringe, 86 Paladar blando, faringe y laringe, 88

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RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

86

Faringe y laringe

AP

88

Paladar blando, faringe y laringe

Lateral

Posición DoI

Método

ANATOMÍA

Cuello

Glándula tiroides

B A

Nasofaringe Tabique nasal Nasofaringe Paladar blando Úvula Úvula Epiglotis Receso piriforme

Pliegues vocales Laringe Laringofaringe

Epiglotis

Hendidura glótica

Laringe

Figura 15-1 A. Vista posterior del interior del cuello. B. RM coronal del cuello.

fundamentalmente por partes blandas. Las estructuras principales son los tramos superiores de los aparatos respiratorio y digestivo. También se localizan en la parte anterior del cuello las glándulas tiroides y paratiroides, así como la mayor parte de las glándulas submandibulares.

Glándulas paratiroides

El cuello ocupa la región situada entre el cráneo y el tórax (figs. 15-1 y 15-2). En radiología, el cuello se divide en dos partes, anterior y posterior, atendiendo para ello a la composición tisular y la función que desempeñan las estructuras. Los procedimientos que se usan para visualizar las estructuras

óseas que ocupan la división posterior del cuello se describen en la sección dedicada a las vértebras cervicales en el capítulo 8. En los capítulos 24 y 25 se describen los componentes del sistema nervioso central y del sistema circulatorio que discurren por el cuello. La parte del cuello que se encuentra por delante de las vértebras está formada

La glándula tiroides consta de dos lóbulos laterales unidos en sus tercios inferiores por una parte media estrecha denominada istmo (fig. 15-3). Los lóbulos tienen aproximadamente 5 cm de longitud, 3 cm de anchura y 1,9 cm de profundidad. El istmo se encuentra por delante de la parte superior de la tráquea, y los lóbulos se ubican a ambos lados. Los lóbulos van desde el tercio inferior del cartílago tiroides hasta la primera vértebra dorsal. Aunque la glándula tiroides ocupa normalmente una posición supraesternal, en ocasiones llega hasta la abertura superior del tórax.

Glándulas paratiroides Las glándulas paratiroides son unos cuerpos pequeños y ovoides, dos a cada lado, superiores e inferiores. Estas glándulas se encuentran unas sobre otras en la cara posterior del lóbulo contiguo de la glándula tiroides.

(B, por cortesía de J. Louis Rankin, BS, RT[R][MR].)

Paladar blando

Amígdala faríngea Nasofaringe

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Úvula

Paladar duro

C2

Bucofaringe

A

Nasofaringe

Úvula Bucofaringe

B

Epiglotis

Epiglotis Hueso hioides

C5

Cuerdas vocales Laringe

Laringe C7

Faringe laríngea Tráquea Cartílago tiroides Esófago

Tráquea

Figura 15-2 A. Corte sagital de la cara y el cuello. B. RM sagital del cuello. ( B, por cortesía de J. Louis Rankin, BS, RT[R][MR].)

75

Faringe

Parte anterior del cuello

La faringe actúa como conducto de paso para el aire y los alimentos y, por consiguiente, es compartida por los aparatos respiratorio y digestivo (v. fig. 15-2). La faringe es una estructura tubular, musculomembranosa, situada por delante de las vértebras y por detrás de la nariz, la boca y la laringe. Tiene una longitud aproximada de 13 cm y va desde la superficie inferior del hueso esfenoides y la parte basilar del hueso occipital inferiormente hasta la altura del disco entre la sexta y la séptima vértebras cervicales, a partir de donde se continúa con el esófago. La cavidad faríngea se subdivide en tres partes: nasal, oral y laríngea. Posteriormente, la nasofaringe se sitúa por encima de los paladares duro y blando (la parte superior del paladar duro forma el suelo de la nasofaringe). Anteriormente, la nasofaringe se comunica con las aberturas posteriores de la nariz. De la cara posterior del paladar blando cuelga una pequeña prolongación cónica, la úvula. En el techo y la pared posterior de la nasofaringe, entre

Glándula paratiroides superior

los orificios de los conductos auditivos, la mucosa contiene una masa de tejido linfoide conocida como amígdala faríngea (o adenoides, cuando aumenta de tamaño). La hipertrofia de este tejido interfiere la respiración nasal y es frecuente en los niños. Este trastorno se visualiza bien en una radiografía lateral de la nasofaringe. La bucofaringe es la parte que va desde el paladar blando hasta la altura del hueso hioides. La base, o raíz, de la lengua forma la pared anterior de la bucofaringe. La faringe laríngea se localiza por detrás de la laringe; su pared anterior está formada por la superficie posterior de la laringe. La faringe laríngea se prolonga inferiormente y se continúa con el esófago. Las faringes nasal y oral contienen aire y se visualizan bien en las imágenes laterales excepto durante la fonación, cuando el paladar blando se contrae y tiende a ocultar la faringe nasal. Se necesita un medio opaco para visualizar la luz de la faringe laríngea, aunque puede distenderse con aire durante la maniobra de Valsalva (un aumento de la presión intratorácica inducido por la espiración forzada contra la glotis cerrada).

Cartílago tiroides

Laringe La laringe es el órgano de la voz (figs. 15-4 y 15-5; v. figs. 15-1 a 15-3). Actúa como conducto para el paso del aire entre la faringe y la tráquea, y constituye además una de las partes del aparato respiratorio. La laringe es una estructura tubular móvil; es más ancha en su parte superior que en la inferior; y mide aproximadamente 3,8 cm de largo. Se encuentra por debajo de la raíz de la lengua y por delante de la faringe laríngea; está suspendida del hueso hioides y va desde la altura del borde superior de la cuarta vértebra cervical hasta su unión con la tráquea a la altura del borde inferior de la sexta vértebra cervical. La epiglotis es una estructura delgada, con forma de hoja, situada por detrás del techo de la lengua y el hueso hioides y por encima de la entrada laríngea. Se dice que la epiglotis actúa como una trampilla que impide la entrada en la laringe entre las degluciones. El cartílago tiroides forma la prominencia laríngea o nuez de Adán. La entrada de la laringe desciende posteriormente en sentido oblicuo y sesgado. A cada lado de la laringe y por fuera de su orificio hay una fosa sacular denominada receso piriforme. Los recesos piriformes se visualizan muy bien como sendas zonas triangulares en las proyecciones frontales al insuflarlos con aire (maniobra de Valsalva) o al llenarlos con un medio opaco.

Hueso hioides

Glándula tiroides Istmo del tiroides Cartílago tiroides Glándula paratiroides inferior

Tráquea

Esófago

Figura 15-3 Aspecto lateral de la zona laríngea; se muestra la glándula tiroides y el istmo que conecta sus dos lóbulos.

76

Tráquea

Figura 15-4 Aspecto anterior de la laringe.

RESUMEN DE ANATOMÍA Glándula tiroides Istmo

Faringe Nasofaringe Paladar blando Paladar duro Úvula Amígdala faríngea Bucofaringe Hueso hioides Faringe laríngea

Glándulas paratiroides Superior Inferior

Laringe Epiglotis Cartílago tiroides Receso piriforme Cavidad laríngea Pliegues vestibulares (cuerdas vocales falsas) Vestíbulo laríngeo Hendidura glótica Pliegues vocales (cuerdas vocales verdaderas) Glotis

Laringe

La entrada de la laringe está protegida superior y anteriormente por la epiglotis y lateral y posteriormente por pliegues de la mucosa. Estos pliegues, que rodean el borde de la entrada laríngea desde su unión con la epiglotis, actúan como un esfínter durante la deglución. La cavidad laríngea se subdivide en tres compartimientos por dos pares de pliegues mucosos que se extienden en sentido anteroposterior desde sus paredes laterales. Los dos pliegues superiores son los pliegues vestibulares, o cuerdas vocales falsas. El espacio que hay por encima se denomina vestíbulo laríngeo. Los dos pliegues inferiores están separados entre sí por una fisura media conocida como hendidura glótica. Estos son los pliegues vocales, o pliegues vocales verdaderos (v. fig. 15-5). Las cuerdas vocales son ligamentos vocales cubiertos por los pliegues vocales. Los ligamentos y la hendidura glótica constituyen el aparato vocal de la laringe y reciben en conjunto el nombre de glotis.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 15 VSM

Verticosubmentoniano

Véase en el apéndice B un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 2.

PROCEDIMIENTOS RETIRADOS De esta edición del atlas se han retirado los siguientes procedimientos. Busque en ediciones precedentes del atlas una descripción de estos procedimientos. Glándula tiroides: métodos de exploración

Base de la lengua

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Epiglotis

Pliegue vestibular (cuerda vocal falsa)

Hendidura glótica abierta

Pliegue vocal (cuerda vocal verdadera)

Hendidura glótica cerrada

Figura 15-5 Aspecto superior de la laringe (pliegues vocales verdaderos abiertos y cerrados).

77

RADIOGRAFÍA

Paladar blando, faringe y laringe: métodos de exploración Parte anterior del cuello

Para examinar las estructuras de la garganta puede utilizarse un medio de contraste opaco o no. La técnica utilizada dependerá de la anomalía que se esté investigando. A menudo se recurre a la tomografía computarizada (TC) para visualizar radiográficamente determinadas zonas del paladar, la faringe y la laringe sin apenas causar molestias al paciente. También se puede utilizar la resonancia magnética (RM) para evaluar la laringe. La elección de la modalidad radiológica depende a menudo del centro y del médico. Las exploraciones radiológicas que comentamos en las secciones siguientes se utilizan actualmente con menor frecuencia que en el pasado.

PALATOGRAFÍA Bloch y Quantrill1 emplearon una técnica con contraste positivo para investigar posibles tumores del paladar blando. Esta técnica comprende las siguientes fases: Se sienta al paciente lateralmente antes de colocar una rejilla vertical con la nasofaringe centrada en el receptor de imagen (RI). Para la primera palatografía se pide al paciente que trague un poco de suspensión de sulfato de bario, espesa y cremosa, para recubrir la superficie inferior del paladar blando y la úvula.

Se obtiene una segunda imagen lateral después de inyectar 0,5 ml de suspensión de bario cremosa en cada una de las cavidades nasales para recubrir la superficie superior del paladar blando y la pared posterior de la nasofaringe. Morgan et al.1 describieron una técnica para evaluar posibles anomalías de la masticación y la deglución en los niños. En esta técnica se visualiza la masticación y la deglución mediante la cinerradiografía mientras el niño mastica un dulce de chocolate impregnado con bario (en su artículo incluían la receta para el dulce de chocolate). Para estudiar el paladar hendido utilice la siguiente técnica: Se sienta al paciente lateralmente y erguido, con el RI centrado en la nasofaringe. Se realizan las exposiciones durante la fonación para visualizar el rango de movimiento del paladar blando y la posición de la lengua durante cada uno de los siguientes sonidos:2,3 d-a-h, m-m-m, s-ss y e-e-e.

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1

Morgan JA et al: Barium-impregnated chocolate fudge for the study of chewing mechanism in children, Radiology 94:432, 1970. 2 Randall P, O’Hara AE, Bakes FP: A simple roentgen examination for the study of soft palate function in patients with poor speech, Plast Reconstr Surg 21:345, 1958. 3 O’Hara AE: Roentgen evaluation of patients with cleft palate, Radiol Clin North Am 1:1, 1963.

1

Bloch S, Quantrill JR: The radiology of nasopharyngeal tumors, including positive contrast nasopharyngography, S Afr Med 42:1030, 1968.

NASOFARINGOGRAFÍA La hipertrofia de la amígdala faríngea, o adenoides, puede visualizarse claramente en una proyección lateral directa centrada en la nasofaringe 1,9 cm directamente por delante del meato auditivo externo, tal como se muestra en la figura 15-6. La imagen debe obtenerse durante una inspiración profunda por la nariz para asegurarse de que la nasofaringe se llena de aire. La respiración vocal hace retroceder el paladar blando hasta situarlo muy cerca de la pared posterior de la nasofaringe, con lo que el aire inspirado no atraviesa la nasofaringe al descender hacia la laringe. Para evaluar la extensión de los tumores nasofaríngeos se utiliza la nasofaringografía con contraste positivo (fig. 15-7). Algunos especialistas recomiendan utilizar un aceite yodado para esta exploración.1 Otros prefieren usar sulfato de bario muy molido, ya sea en forma de pasta2,3 o seco, con la ayuda de un insuflador a presión. Normalmente, las radiografías preliminares consisten en una proyección verticosubmentoniana (VSM) del cráneo y una proyección lateral erecta centrada en la nasofaringe, 1,9 cm directamente por delante del meato acústico (auditivo) externo. 1 Johnson TH, Green AE, Rice EN: Nasopharyngography: its technique and uses, Radiology 88:1166, 1967. 2 Khoo FY, Chia KB, Nalpon J: A new technique of contrast examination of the nasopharynx with cinefluorography and roentgenography, AJR 99:238, 1967.

Techo del paladar recubierto por el contraste

Figura 15-6 Proyección lateral de la amígdala faríngea, en la que se observa la hipertrofia de la misma (flechas).

78

Figura 15-7 Nasofaringografía lateral.

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Tanto antes como después de instilar el medio de contraste en las cavidades nasales, se obtienen proyecciones basales dirigiendo el rayo central hacia un punto medio entre los ángulos mandibulares con una inclinación cefálica de 15-20°. Se obtienen proyecciones laterales con un rayo central horizontal centrado en la nasofaringe. Una vez completada esta fase de la exploración, Se pide al paciente que se

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Figura 15-8 Nasofaringografía VSM, signo del noveno nervio derecho. Obsérvese la asimetría de la nasofaringe, con aplastamiento del lado derecho y presencia de una irregularidad (flechas).

Figura 15-10 Nasofaringografía VSM de una mujer de 69 años con antecedentes prolongados de pérdida de audición en el lado izquierdo y parestesia facial izquierda (quemazón, prurito). La nasofaringe es asimétrica y el cartílago está despuntado en la abertura del conducto auditivo (flechas).

siente y se suene la nariz. Esta maniobra permite evacuar la mayor parte del medio de contraste, mientras que el resto es deglutido por el paciente. Algunos informes indican que no se aspira nada del medio de contraste debido a que el mecanismo de deglución se activa antes de que el material llegue a la laringe. A continuación, se llevan a cabo estudios adicionales en posición erecta de acuerdo con las instrucciones del médico encargado de la exploración (figs. 15-8 a 15-11.)

Paladar blando, faringe y laringe: métodos de exploración

Si se utiliza aceite yodado o pasta de bario, se siguen estos pasos: Se coloca al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino, después de administrarle un anestésico local. Se elevan los hombros del paciente para extender el cuello y poder ajustar la línea orbitomeatal a un ángulo de 40-45° con el plano horizontal. Se mantiene la cabeza del paciente en esta posición durante toda la exploración.

Figura 15-9 Nasofaringografía lateral, signo del noveno nervio derecho; la proyección lateral muestra una masa en la cara posterior de la nasofaringe (flechas) con una umbilicación, en el mismo paciente de la figura 15-8.

Figura 15-11 Nasofaringografía lateral en la que se observa un nicho poco profundo a la altura C1 del axis. El nicho puede representar una úlcera (flecha).

79

Chittinand, Patheja y Wisenberg1 describieron una técnica de nasofaringografía con contraste opaco para la que el paciente no tiene que mantener el cuello extendido en una posición incómoda durante toda la exploración. Para ello hay que seguir estos pasos: Se sienta al paciente ante una rejilla vertical. Se obtienen proyecciones laterales y VSM preliminares. No se utiliza anestesia tópica. (Según sus creadores, no se necesita anestesia para este procedimiento.) Utilizando un atomizador convencional, se instila agua en cada una de las cavidades nasales. A continuación, se pulveriza polvo Micropaque en cada uno de los orificios nasales con un insuflador de polvo conectado a un compresor. Se obtienen dos proyecciones VSM (una en reposo y otra durante una maniobra de Valsalva modificada) y una proyección lateral. Se pide al paciente que se suene la nariz. El medio de contraste que no se expulsa es deglutido. En las radiografías torácicas obtenidas inmediatamente no debe visualizarse bario en los pulmones, y en las radiografías de control obtenidas 24 horas después se debe comprobar que la nasofaringe está totalmente despejada.

Parte anterior del cuello

●

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casi cierran la entrada (orificio) de la laringe. 4. La epiglotis divide el bolo descendente y dirige las dos partes en sentido lateral hacia los recesos piriformes al descender sobre la entrada laríngea. El bolo es proyectado hacia la faringe en el momento álgido del movimiento anterior de la laringe (figs. 15-12 a 15-14). Es necesario sincronizar una exposición muy rápida con el momento culminante de este acto. Para los estudios que se realizan durante la deglución hay que emplear el menor

tiempo de exposición posible. Se deben seguir estos pasos: Se pide al paciente que mantenga el bolo de sulfato de bario en la boca hasta que se le indique, y que después trague el bolo con un solo movimiento. Si se quiere estudiar la mucosa, se pide al paciente que procure no deglutir nuevamente. Se realiza el estudio de la mucosa durante la maniobra de Valsalva modificada para conseguir una imagen con doble contraste.

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FARINGOGRAFÍA Para los estudios opacos de la faringe se utiliza un medio de contraste digerible, habitualmente una mezcla espesa y cremosa de agua y sulfato de bario. Esta exploración se realiza a menudo utilizando la radioscopia con imágenes zonales únicamente. Estas imágenes o las proyecciones convencionales se obtienen durante la deglución. Deglución El acto de la deglución depende de la contracción rápida y perfectamente coordinada de numerosos músculos. En la radiografía de la faringe y el esófago superior son importantes los siguientes puntos: 1. La parte media de la lengua desciende para recoger la masa, o bolo, de material que se va a deglutir. 2. La base de la lengua forma un surco central para acomodarse al bolo y después se desplaza superior e inferiormente por el suelo de la boca para impulsar el bolo hacia la faringe. 3. Simultáneamente con el impulso posterior de la lengua, la laringe se desplaza en sentido anterior y superior bajo la raíz de la lengua, y los pliegues esfinterianos 1

Chittinand S, Patheja SS, Wisenberg MJ: Barium nasopharyngography, Radiology 98:387, 1961.

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Figura 15-12 Proyección lateral para la que se ha efectuado la exposición durante el momento de máxima elevación de la laringe. El hueso hioides (flecha blanca) queda casi a la altura del maxilar inferior. La faringe (entre las flechas grandes) está totalmente distendida por el bario.

A

Figura 15-13 Proyección AP del mismo paciente de la figura 15-12. La glotis divide el bolo en dos partes, que llenan el receso piriforme por debajo. También se puede ver el bario entrando en la parte superior del esófago.

B

C

Figura 15-14 Proyección AP de la faringe y la parte superior del esófago con bario. A. Se giró la cabeza del paciente hacia la derecha, lo que produjo un llenado asimétrico de la faringe. El bolo pasa a través del receso piriforme izquierdo, mientras que el lado derecho queda sin llenar (flecha). B. Proyección lateral obtenida después de que el paciente ingiriera el bario; se puede ver un divertículo (flecha). C. Proyección lateral obtenida un poco después, en la que sólo se observa el llenado de la parte superior del esófago.

Método de Gunson Gunson1 propuso una alternativa práctica para sincronizar la exposición con el momento álgido de la deglución en los estudios de la faringe y el esófago superior. El método de Gunson consiste en atar un cordón de zapato de color oscuro (al que se le han retirado los extremos metálicos) firmemente alrededor de la garganta del paciente, por encima del cartílago tiroides (fig. 15-15). A continuación, se pueden visualizar los movimientos anterior y superior de la laringe gracias a que el cordón de zapato asciende cuando el cartílago tiroides se desplaza anteriormente, e inmediatamente después cuando el cordón se desplaza en el momento en que el cartílago se mueve hacia arriba. Conviene conseguir que la exposición coincida con el momento álgido del movimiento anterior de la laringe, en el instante en que el bolo de contraste es impulsado hacia la faringe. Sin embargo, Templeton y Kredel2 aseguraban que la acción es tan rápida que normalmente se obtiene un llenado satisfactorio realizando la exposición tan pronto como se observa el movimiento anterior.

LARINGOFARINGOGRAFÍA Para los estudios estacionarios o tomográficos con contraste nativo de las estructuras laringofaríngeas llenas de aire pueden utilizarse proyecciones AP y laterales. Para las proyecciones AP se coloca al paciente en decúbito supino o sentado y erguido, con la cabeza extendida para evitar que la sombra mandibular se superponga a la de la laringe. Para las proyecciones laterales se utiliza una técnica radiográfica para partes blandas y se coloca al paciente en posición erecta. Los estudios con contraste negativo de las estructuras laringofaríngeas proporcionan información considerable sobre las posibles alteraciones en la anatomía y el funcionamiento normales de dichas estructuras. Se pueden obtener proyecciones AP con contraste negativo y positivo durante las maniobras respiratorias y de esfuerzo, que se describen en las secciones siguientes.

Paladar blando, faringe y laringe: métodos de exploración

Algunos equipos de radioscopia pueden registrar hasta 12 imágenes por segundo utilizando películas o cortes de 100 mm o 105 mm. En muchos centros en los que disponen de esos equipos los utilizan para obtener radiografías zonales en una secuencia muy rápida durante el acto de la deglución. Existe otra técnica que consiste en registrar la imagen radioscópica en cinta de vídeo o película. Posteriormente se pueden examinar las imágenes grabadas para identificar posibles anomalías durante el proceso activo de la deglución.

1

Gunson EF: Radiography of the pharynx and upper esophagus: shoestring method, X-ray Tech 33:1, 1961. 2 Templeton FE, Kredel RA: The cricopharyngeal sphincter, Laryngoscope 53:1, 1943.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

C

Figura 15-15 A. Se ha atado firmemente un cordón de zapato corriente, de color negro, alrededor del cuello del paciente por encima de la nuez de Adán. B. La exposición se efectuó en el momento de máximo desplazamiento anterosuperior de la laringe durante la deglución. En ese momento, la faringe está totalmente llena de bario, lo que representa el instante ideal para obtener la radiografía. C. Fotografía con doble exposición que muestra claramente el movimiento de la nuez durante la deglución. Se puede ver el alcance del movimiento anterosuperior (flechas).

81

Respiración tranquila Durante la inspiración tranquila se comprueba la abducción de las cuerdas vocales. La radiografía resultante debe mostrar las cuerdas abiertas (en abducción) y una columna de aire ininterrumpida que vaya desde el vestíbulo laríngeo hasta la tráquea (figs. 15-16 y 15-17).

Receso piriforme

Parte anterior del cuello

Vestíbulo de la laringe

Fonación normal (espiratoria) Durante la fonación normal (espiratoria) se comprueba la aducción de las cuerdas vocales. Se pide al paciente que inspire profundamente y que, mientras espira lentamente, articule un e-e-e muy agudo o un a-a-h muy grave. La imagen resultante debe mostrar las cuerdas vocales cerradas (en aducción) justo por encima de la interrupción de la columna de aire a la altura de la hendidura glótica cerrada (figs. 15-18 y 15-19). Normalmente, la fonación se lleva a cabo durante la espiración. Actualmente, esta prueba suele denominarse de fonación normal o espiratoria, para distinguirla de la fonación inspiratoria.

Figura 15-16 Proyección AP durante la inspiración.

Figura 15-17 Tomografía lineal con proyección AP durante la inspiración.

Vestíbulo laríngeo Hendidura de la glotis (pliegue vocal)

Hendidura de la glotis (pliegue vocal)

Figura 15-18 Proyección AP durante la fonación de e-e-e.

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Figura 15-19 Tomografía lineal con proyección AP durante la fonación de e-e-e.

Maniobra de Valsalva La maniobra de Valsalva muestra el cierre completo de la glotis. Mediante esta maniobra se comprueba la elasticidad y la integridad funcional de la glotis (fig. 15-21). Para la maniobra de Valsalva verdadera se pide al paciente que inspire profundamente y retenga la respiración mientras empuja como si intentara defecar. Esta maniobra fuerza la respiración contra la glotis cerrada, con lo que aumentan las presiones intratorácica e intraabdominal.

Maniobra de Valsalva modificada La maniobra de Valsalva modificada permite comprobar la elasticidad de la faringe laríngea (hipofaringe) y los recesos piriformes. La radiografía resultante debe mostrar la glotis cerrada y la laringe faríngea y los recesos piriformes distendidos por el aire (fig. 15-22). Para la maniobra de Valsalva modificada el paciente se pinza la nariz con el índice y el pulgar de una mano. Mientras mantiene la boca cerrada, el paciente realiza un pequeño esfuerzo sostenido para sonarse la nariz. También puede inflar las mejillas soplando contra los orificios nasales y la boca cerrados como si soplara por un cuerno o inflara un globo. Hay que explicar cuidadosamente y demostrar la maniobra respiratoria y de esfuerzo escogida justo antes de utilizarla. El paciente debe realizar la maniobra una o varias veces hasta que pueda ejecutarla correctamente.

TOMOLARINGOGRAFÍA Los estudios tomográficos de las estructuras laringofaríngeas, antes a después de la introducción de un medio de contraste radioopaco, se efectúan en el plano frontal. Normalmente se obtiene una serie de tomografías durante la inspiración tranquila (v. fig. 15-17) y otra durante la fonación normal (espiratoria) (v. fig. 15-19), pero las maniobras de esfuerzo deben utilizarse según las circunstancias. Generalmente, se considera que la técnica de elección para estos estudios consiste en un barrido lineal rápido, y las exposiciones se llevan a cabo durante la primera mitad de un arco muy amplio (40-50°) para evitar la aparición de rayas superpuestas producidas por los huesos de la cara y los dientes.

Paladar blando, faringe y laringe: métodos de exploración

Fonación inspiratoria Powers, Holtz y Ogura1 idearon una técnica para utilizar la fonación inspiratoria y poder visualizar el ventrículo laríngeo. Esta maniobra se conoce también como fonación invertida o maniobra de aspiración o aspiratoria. Se pide al paciente que espire totalmente y aspire después lentamente mientras emite un sonido áspero y estriduloso con la fonación de e-e-e u otro sonido agudo. Esta prueba aduce las cuerdas vocales, las desplaza inferiormente e infla el ventrículo para poder identificarlo con claridad (fig. 15-20).

1

Powers WE, Holtz S, Ogura J: Contrast examination of the larynx and pharynx: inspiratory phonation, AJR 92:40, 1964.

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D

Figura 15-20 Proyección AP, durante la fonación inspiratoria, en la que se observan el ventrículo laríngeo (flechas negras horizontales), los pliegues vocales verdaderos (flechas blancas) y los recesos piriformes (puntas de flecha negras).

Figura 15-21 Proyección AP que muestra la maniobra de Valsalva verdadera y la glotis cerrada (flecha).

D

Figura 15-22 Proyección AP que muestra la maniobra de Valsalva modificada y los recesos piriformes llenos de aire (flechas).

83

LARINGOFARINGOGRAFÍA CON CONTRASTE POSITIVO

Parte anterior del cuello

Los estudios con contraste positivo de la laringe y la laringofaringe sirven habitualmente para determinar la localización exacta, el tamaño y la extensión de las masas tumorales. La exploración se lleva a cabo con el radioscopio con grabaciones zonales radiográficas, cinerradiográficas, o ambas. Cuando se combina con el procedimiento descrito por Powers, McGee y Seaman,1 el medio más utilizado es el aceite 1

Powers WE, McGee HH, Seaman WB: Contrast examination of the larynx and pharynx, Radiology 68:169, 1957.

84

yodado, aunque también se emplean otros medios radioopacos. Antes de la exploración puede administrarse un sedante suave. A continuación, se siguen estos pasos: Después de obtener unas radiografías preliminares satisfactorias, se sienta al paciente erguido y se le anestesian después las estructuras laringofaríngeas con un anestésico tópico para inhibir los reflejos del vómito, la tos y la deglución, si es necesario. Se le explica muy claramente al paciente cada una de las maniobras de prueba que se vayan a utilizar. Se advierte al paciente que no debe toser ni deglutir tras la introducción del medio radioopaco (figs. 15-23 a 15-25).

●

●

●

●

●

●

Para administrar el medio, se acopla una jeringa con la cantidad indicada de aceite yodado a una cánula metálica curva. Con el paciente sentado en posición erguida, se hace gotear lentamente el aceite yodado sobre el dorso de la lengua o directamente en la laringe, cubriendo todas las estructuras de la laringe y la laringofaringe. Se examina al paciente con el radioscopio, obteniendo radiografías zonales en el momento álgido de cada una de las maniobras de prueba. Algunos especialistas obtienen registros cinerradiográficos con un goteo continuo de bario diluido o aceite yodado en la laringe a través de un catéter.

Paladar blando, faringe y laringe: métodos de exploración

Valéculas epiglóticas Epiglotis Valécula epiglótica

Laringe Receso piriforme

Receso piriforme Vestíbulo de la laringe

Ventrículo laríngeo

Tráquea

Tráquea

Figura 15-23 Laringografía AP normal.

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A

Figura 15-24 Laringografía lateral normal.

B

C

Figura 15-25 A. Proyección AP. B. Tomografía que muestra una masa de tejido blando redondeada que abarca dos tercios de la cuerda izquierda y cuelga hacia la laringe subglótica (flechas). C. Esto se visualiza mejor en la proyección lateral con la maniobra de Valsalva.

85

Faringe y laringe

Receptor de imagen: 18 cm ⫻ 24 cm o 24 cm ⫻ 30 cm en sentido longitudinal.

PROYECCIÓN AP

Parte anterior del cuello

Los estudios radiográficos de las estructuras faringolaríngeas se llevan a cabo durante la respiración, la fonación, las maniobras de esfuerzo y la deglución. Para reducir al mínimo los posibles movimientos, hay que utilizar el menor tiempo de exposición posible para las exploraciones. Para obtener un contraste superior en las proyecciones AP conviene usar una rejilla.

Posición del paciente ●

Posición de la parte en estudio ●

●

Excepto para los estudios tomográficos, para los que se necesita una posición de cuerpo tumbado (fig. 15-26), se coloca al paciente en la posición erecta, ya sea tumbado o de pie, siempre que sea posible.

●

●

●

● ●

Figura 15-26 Proyección AP de la faringe y la laringe con el paciente en decúbito supino para una tomografía.

Figura 15-27 Proyección AP de la faringe y la laringe obtenida durante la respiración pausada.

86

Se centra el plano sagital medio del cuerpo en la línea media de la rejilla vertical. Se pide al paciente que se siente o se ponga de pie en posición erecta. Si se emplea la posición ortostática, se pide al paciente que distribuya el peso del cuerpo por igual entre ambos pies. Se ajustan los hombros del paciente para que queden en el mismo plano horizontal, con el objeto de evitar la rotación de la cabeza y el cuello y la consiguiente oblicuidad de las estructuras de la garganta. Se centra el RI a la altura de la prominencia laríngea o inmediatamente por debajo de la misma. Se extiende la cabeza del paciente únicamente lo necesario para evitar que la sombra mandibular oculte la zona laríngea. Se protegen las gónadas. Respiración: se obtienen radiografías preliminares (AP y laterales) durante la fase espiratoria de la respiración nasal tranquila para garantizar que los conductos de la garganta están llenos de aire. Para determinar el momento idóneo para la exposición, se observan los movimientos respiratorios del tórax. Se efectúa la exposición justo antes de que el tórax se detenga al final de una de sus expansiones inspiratorias (figs. 15-27 y 15-28).

Figura 15-28 Proyección lateral de la faringe y la laringe que muestra una masa polipoide en el pliegue falso derecho, que cuelga hacia la laringe subglótica (flechas).

Faringe y laringe

Rayo central ●

Perpendicular a la prominencia laríngea.

Estudios adicionales

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona que va desde la superposición del maxilar inferior y la base del cráneo hasta los vértices pulmonares y el mediastino superior. ■ El maxilar inferior no debe solaparse sobre la zona laríngea. ■ El cuello sin girar. ■ La garganta llena de aire en los estudios preliminares. ■ La densidad radiográfica debe permitir la visualización de las estructuras faringolaríngeas.

Faringe y laringe

Para otros estudios necesarios de la faringe y la laringe suele recurrirse a la radioscopia. Estos estudios pueden efectuarse en los siguientes momentos: 1. Durante las maniobras de esfuerzo de Valsalva o de Valsalva modificada, o ambas (fig. 15-29). 2. En el momento álgido de la deglución de un bolo formado por una cucharada de suspensión de sulfato de bario de consistencia cremosa. El paciente mantiene el bolo de sulfato de bario en la boca hasta que se le da la señal, y entonces lo ingiere con un solo movimiento. Hay que pedir al paciente que procure no deglutir nuevamente si se va a realizar un estudio con contraste doble.

3. Durante la maniobra de Valsalva modificada, inmediatamente después de ingerir el bario para la visualización con contraste doble de los recesos piriformes. 4. Durante la fonación y con la laringe en posición de reposo tras su opacificación con un medio de contraste yodado. Los estudios tomográficos de la laringe se llevan a cabo durante la fonación de un sonido e-e-e agudo. Tras estos estudios, se pueden realizar uno o varios estudios seccionales a los niveles escogidos con la laringe en reposo (figs. 15-30 y 15-31).

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Figura 15-29 Proyección AP de la faringe y la laringe que muestra la maniobra de Valsalva.

Figura 15-30 Proyección AP de la faringe y la laringe con una tomografía que muestra una masa laríngea polipoide (flechas).

Figura 15-31 Proyección AP de la faringe y la laringe. Estas tomografías muestran un quiste de gran tamaño en el pliegue ariepiglótico y el receso piriforme izquierdos (flechas).

87

Paladar blando, faringe y laringe

PROYECCIÓN LATERAL

Rayo central

Posición D o I

●

Receptor de imagen: 18 cm ⫻ 24 cm

en sentido longitudinal.

Parte anterior del cuello

Posición del paciente ●

●

Se pide al paciente que se siente o se coloque de pie, de lado, delante de la rejilla vertical. Se coloca al paciente de manera que el plano coronal que pasa por las articulaciones temporomandibulares o justo por delante de las mismas quede centrado sobre la línea media del RI.

Procedimiento

Perpendicular al RI, con este último centrado: 1) 2,5 cm por debajo del nivel de los meatos acústicos (auditivos) externos para visualizar la nasofaringe o para los estudios de paladar hendido; 2) a la altura de los ángulos mandibulares para visualizar la bucofaringe, o 3) a la altura de la prominencia laríngea para visualizar la laringe, la faringe laríngea y el extremo superior del esófago (fig. 15-32).

Durante la fase inspiratoria de la respiración nasal tranquila se llevan a cabo estudios preliminares de las estructuras laringofaríngeas para confirmar que los conductos están llenos de aire (fig. 15-33).

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

●

Se pide al paciente que se siente o se coloque de pie, con el hombro adyacente apoyado firmemente contra el estante para apoyarse. Se coloca el cuerpo de manera que el plano sagital medio quede paralelo al plano del RI. Se bajan los hombros del paciente tanto como pueda y se colocan de manera que ambos queden en el mismo plano transversal. Si es necesario, se pide al paciente que se coja las manos por detrás para girar posteriormente los hombros. Se extiende ligeramente la cabeza del paciente. Se le inmoviliza la cabeza pidiendo al paciente que fije la mirada en algún objeto alineado con el eje visual.

Figura 15-32 Proyección lateral de la faringe y la laringe.

Figura 15-33 Proyección lateral de la faringe y la laringe durante la respiración normal.

88

Paladar blando, faringe y laringe

4. En el momento álgido de la deglución de un bolo formado por una cucharada de suspensión de sulfato de bario de consistencia cremosa para la visualización de las estructuras faríngeas. 5. Con la laringe en reposo o durante la fonación, tras la opacificación de la estructura con un medio yodado. 6. Durante la deglución de una torunda o una bola de algodón (o de comida) saturado con una suspensión de sulfato de bario para la visualización de cuerpos extraños no opacos localizados en la faringe o en el esófago superior.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La densidad de las partes blandas de las estructuras laringofaríngeas. ■ La zona situada entre la nasofaringe y la parte más alta de los pulmones en estudios preliminares. ■ La zona concreta de interés centrada en exploraciones detalladas. ■ Los hombros sin superponerse a la tráquea. ■ Las sombras mandibulares estrechamente superpuestas. ■ La garganta llena de aire en estudios preliminares.

Paladar blando, faringe y laringe

Dependiendo de la localización y las características de la anomalía, se pueden realizar estudios adicionales. Es necesario explicar al paciente y practicar con el mismo cada una de las maniobras seleccionadas justo antes de proceder a las mismas. Los estudios se llevan acabo en uno o varios de los siguientes momentos: 1. Durante la fonación de determinados sonidos de vocales para visualizar las cuerdas vocales y para los estudios de paladar hendido (fig. 15-34). 2. Durante la maniobra de Valsalva para distender la laringe subglótica y la tráquea con aire (fig. 15-35). 3. Durante la maniobra de Valsalva modificada para distender la laringe subglótica y la faringe laríngea con aire.

Faringe llena de aire

C2

Hueso hioides

Estructuras laríngeas

C5

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Tráquea

Figura 15-34 Proyección lateral de la faringe y la laringe durante la fonación de e-e-e.

Figura 15-35 Proyección lateral de la faringe y la laringe durante la maniobra de Valsalva.

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16 APARATO DIGESTIVO Abdomen • Vías biliares

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 92 ANATOMÍA, 93 Aparato digestivo, 93 Peritoneo, 93 Hígado y aparato biliar, 94 Páncreas y bazo, 96 Colangiografía postoperatoria AP oblicua, posición OPD, que muestra varios cálculos en el conducto colédoco (flechas).

RESUMEN DE ANATOMÍA, 97 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 98 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 99 ABREVIATURAS, 99 RADIOGRAFÍA, 100 Procedimientos radiográficos abdominales, 100 Protección ante la radiación, 101 Abdomen, 102 Fístulas y senos abdominales, 110 Vesícula y vías biliares, 111 PROYECCIONES RETIRADAS, 111 Vías biliares, 112 Colangiografía transhepática percutánea, 112 Colangiografía postoperatoria (con tubo en T), 114 Vías biliares y conducto pancreático, 116 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, 116

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RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

102

Abdomen

AP

Decúbito supino; bipedestación

104

Abdomen

PA

Bipedestación

104

Abdomen

AP

Decúbito lateral I

108

Abdomen

Lateral

DoI

109

Abdomen

Lateral

Decúbito dorsal D o I

112

Colangiografía transhepática percutánea

AP/AP oblicua

Decúbito supino/OPD

114

Colangiografía postoperatoria (con tubo en T)

AP/AP oblicua

Decúbito supino/OPD

116

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

AP/AP oblicua

Decúbito supino/OPD

Método

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA

Peritoneo

El aparato digestivo está formado por el tubo digestivo (que se describe en el capítulo 17) y determinados órganos accesorios que contribuyen al proceso de la digestión. Los órganos accesorios del aparato digestivo que tienen importancia radiológica son los dientes, que sirven para masticar los alimentos; las glándulas salivales, que secretan líquido a la boca para la salivación de los alimentos; y el hígado y el páncreas, que secretan jugos digestivos especializados al intestino delgado. En los capítulos 10, 14 y 15 se describen la anatomía y la posición de los componentes torácicos, orales y cervicales del aparato digestivo, respectivamente.

La cavidad abdominopélvica consta de dos partes: 1) una parte superior de gran tamaño, la cavidad abdominal; y 2) una parte inferior de menor tamaño, la cavidad pélvica. La cavidad abdominal va desde el diafragma hasta la cara superior de la pelvis ósea. Contiene el estómago, los intestinos delgado y grueso, el hígado, la vesícula biliar, el bazo, el páncreas y los riñones. La cavidad pélvica se localiza entre los márgenes de la pelvis ósea y contiene el recto y el sigmoide del intestino grueso, la vejiga urinaria y los órganos reproductores. La cavidad abdominopélvica está envuelta por un saco seromembranoso de pared doble, denominado peritoneo. La parte exterior de este saco, conocida como peritoneo parietal,

Peritoneo parietal

Peritoneo parietal

está en contacto con la pared abdominal, la pared pélvica mayor (falsa) y la mayor parte de la cara inferior del diafragma. La parte interna del saco, conocida como peritoneo visceral, recubre y rodea los órganos contenidos en su interior. El peritoneo forma pliegues denominados mesenterio y epiplones, que sujetan las vísceras en su posición. El espacio existente entre las dos capas del peritoneo se denomina cavidad peritoneal y contiene líquido seroso (fig. 16-1, A). Dado que los intestinos no poseen inserciones mesentéricas en la cavidad pélvica, se puede proceder a la cirugía pélvica sin necesidad de entrar en la cavidad peritoneal. El retroperitoneo es la cavidad situada por detrás del peritoneo. En el mismo se encuentran órganos como los riñones y el páncreas.

Peritoneo

Aparato digestivo

Peritoneo visceral

Peritoneo visceral

Hígado Estómago Cavidad peritoneal

A

Retroperitoneo Colon transverso

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Mesenterio Epiplón Yeyuno Colon sigmoide Vejiga urinaria

Diafragma Hígado, lóbulo izquierdo Ligamento falciforme

Esófago Estómago Bazo

Hígado, lóbulo derecho Vesícula biliar

Páncreas

Colon ascendente

Colon transverso

Íleon

B

Colon descendente

Apéndice Intestino delgado Vejiga urinaria

Figura 16-1 A. Vista lateral del abdomen en la que se visualiza el saco peritoneal y sus componentes. B. Vista anterior de las vísceras abdominales en relación con las estructuras circundantes.

93

Hígado y aparato biliar

Aparato digestivo

El hígado es una glándula con forma de cuña irregular, la mayor del organismo. Su base se encuentra a la derecha y su vértice se orienta hacia delante y hacia la izquierda (figs. 16-1 y 16-2). El punto más bajo del hígado está en su cara inferior, justo por encima del riñón izquierdo. La superficie diafragmática del hígado es convexa y se adapta a la cara inferior del diafragma. La superficie visceral es cóncava y se amolda a las vísceras sobre las que se apoya. El hígado ocupa casi todo el hipocondrio derecho y gran parte del epigastrio. La parte derecha desciende hacia la región lateral derecha hasta la cuarta vértebra lumbar, y el extremo izquierdo alcanza hasta el hipocondrio izquierdo.

A la altura del ligamento falciforme, el hígado se divide en un lóbulo derecho de gran tamaño y un lóbulo izquierdo mucho más pequeño. Existen dos lóbulos menores en la parte medial del lóbulo derecho: el lóbulo caudado en la superficie posterior y el lóbulo cuadrado en la superficie inferior (fig. 16-3). El hilio del hígado, denominado porta hepática, ocupa una posición transversal entre estos dos lóbulos menores. Por la porta hepática penetran la vena porta y la arteria hepática, que aportan sangre al hígado y se ramifican por toda la sustancia hepática (v. fig. 16-3, C). La vena porta termina en los sinusoides y la arteria hepática en unos capilares que se comunican con los sinusoides. De este modo, además del suministro habitual de sangre arterial, el hígado recibe sangre del sistema porta. El sistema porta, cuyo tronco principal es la vena porta, está constituido por venas que proceden de las paredes del estómago, de la mayor parte del tubo intestinal y la

vesícula, y del páncreas y el bazo. La sangre que circula por estos órganos es rica en nutrientes y viaja hasta el hígado, donde es modificada antes de regresar al corazón. Las venas hepáticas transportan la sangre de los sinusoides del hígado a la vena cava inferior. El hígado cumple numerosas funciones fisiológicas. La principal desde el punto de vista radiológico es la formación de la bilis. La glándula secreta 0,5-1,5 l de bilis cada día. La bilis representa la vía de eliminación de los productos residuales de la destrucción de los hematíes, y es tanto una excreción como una secreción. Como secreción desempeña una función importante en la emulsificación y la asimilación de las grasas. La bilis es recogida de las células hepáticas por los conductos biliares y transportada a la vesícula biliar para su almacenamiento temporal o vertida directamente al duodeno a través del conducto colédoco.

Glándula parótida Lengua Faringe

Glándula sublingual

Esófago

Glándula submandibular

Estómago Vesícula biliar Conductos biliares

Bazo

Superficie visceral del hígado Páncreas Intestino grueso

Apéndice

Intestino delgado

Figura 16-2 Tubo digestivo y órganos accesorios. Para visualizar la posición de la vesícula biliar en relación con el hígado, se ha retirado anterior y superiormente la parte inferior de este último, con lo que el hígado queda en una posición atípica. En la figura 16-1 se muestra la relación verdadera entre el hígado y la vesícula biliar.

94

su entrada al duodeno. La ampolla hepatopancreática está controlada por un músculo circular denominado esfínter de la ampolla hepatopancreática, o esfínter de Oddi. Entre las digestiones el esfínter permanece contraído, desviando de ese modo la mayor parte de la bilis hacia la vesícula biliar para

su concentración y almacenamiento temporal; durante la digestión se relaja y permite que la bilis fluya del hígado y la vesícula hacia el duodeno. La ampolla hepatopancreática desemboca en una elevación de la mucosa duodenal conocida como papila duodenal mayor.

Hígado y aparato biliar

El aparato biliar, o excretor, del hígado está formado por los conductos y la vesícula biliares (fig. 16-4; v. fig. 16-3). Los conductos comienzan como capilares biliares en los lobulillos y se unen formando vías cada vez mayores, que convergen finalmente en dos conductos mayores, uno por cada lóbulo principal. Los dos conductos hepáticos principales emergen en la porta hepática y se unen formando el conducto hepático común, que se une a su vez con el conducto cístico formando el conducto colédoco. Los conductos hepático y cístico tienen una longitud de 3,8 cm aproximadamente. El conducto colédoco discurre inferiormente durante una distancia de 7,6 cm aproximadamente. El conducto colédoco se une al conducto pancreático, y ambos penetran juntos o en paralelo en una cámara común conocida como ampolla hepatopancreática o ampolla de Vater. La ampolla desemboca en la parte descendente del duodeno. El extremo distal del colédoco está controlado por el esfínter colédoco en

Hígado Ligamento falciforme Lóbulo cuadrado Vesícula biliar

A

Lóbulo izquierdo Conducto hepático izquierdo Lóbulo caudado

Lóbulo derecho

Conducto hepático común Conducto colédoco

Conducto cístico

Conducto pancreático Páncreas

Ampolla hepatopancreática Duodeno

Superficie cortada del hígado Vena hepática

Conducto hepático común Conducto colédoco

Riñón izquierdo

Vesícula biliar

Vena cava inferior

Hígado

Bazo

Bazo

B Conducto cístico

C

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Vena esplénica

Riñón derecho

Páncreas Duodeno

Conducto colédoco Mucosa duodenal

Vena porta

Vena mesentérica inferior

Vena mesentérica superior Conducto pancreático Sistema porta

Ampolla hepatopancreática D Esfínter de la ampolla hepatopancreática Papila duodenal mayor

Figura 16-3 A. Superficie visceral (posteroinferior) del hígado y la vesícula biliar. B. Superficie visceral (posteronferior) de la vesícula y los conductos biliares. C. Sistema porta; en el que se muestran la arteria y la vena hepáticas y otros vasos circundantes. D. Detalle del sistema de drenaje al duodeno.

95

Aparato digestivo

La vesícula biliar es una bolsa musculomembranosa, de paredes delgadas, más o menos piriforme, con una capacidad aproximada de 60 ml. La vesícula concentra la bilis absorbiendo el agua que contiene; almacena la bilis entre digestiones; y mediante la contracción de su musculatura, evacua la bilis durante la digestión. La contracción muscular de la vesícula es activada por una hormona denominada colecistocinina, secretada por la mucosa duodenal y que es liberada a la sangre cuando llega al intestino quimo graso o ácido. El órgano consta de un cuello estrecho que se continúa con el conducto cístico; un cuerpo o parte principal; y un fondo, que es su parte más baja y ancha. La vesícula suele alojarse en una fosa situada en la superficie visceral (inferior) del lóbulo derecho del hígado, donde ocupa un plano oblicuo en sentido inferior y anterior. Tiene aproximadamente 2,5 cm de anchura en su parte más ancha y 7,510 cm de longitud, y va desde el borde inferior derecho de la porta hepática hasta una distancia variable por debajo del borde anterior del hígado. La posición de la vesícula biliar varía dependiendo del hábito corporal: ocupa una posición elevada y muy alejada de la línea media en las personas hiperesténicas y una posición baja y cercana a la columna en los individuos asténicos (v. fig. 16-4). La vesícula está sumergida a veces en el hígado y a menudo cuelga libremente por debajo del borde inferior del mismo.

Hiperesténico

Páncreas y bazo El páncreas es una glándula alargada que cruza la pared abdominal posterior. Va desde el duodeno hasta el bazo (fig 16-5; v. fig. 16-3), tiene aproximadamente 14 cm de longitud y consta de cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza es la parte más ancha del órgano, se extiende inferiormente y está rodeada por la curva del duodeno a la altura de la segunda o tercera vértebra lumbar. El cuerpo y la cola del páncreas discurren transversalmente por detrás del estómago y por delante del riñón izquierdo; la cola es estrecha y termina cerca del bazo. El páncreas no puede visualizarse en las radiografías simples. El páncreas es una glándula exocrina y endocrina. Las células exocrinas del páncreas se organizan en lobulillos con un sistema de conductos muy ramificado. Esta parte exocrina de la glándula produce el jugo pancreático, que actúa sobre las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono. La parte endocrina de la glándula está formada por islotes de células, o islotes de Langerhans, distribuidos aleatoriamente por todo el páncreas. Cada islote está constituido por grupos de células que rodean pequeños grupos de capilares. Estas células sintetizan las hormonas insulina y glucagón, responsables del metabolismo de

Esténico

los azúcares. Las células de los islotes no comunican directamente con los conductos, sino que liberan sus secreciones directamente a la sangre a través de una red de capilares muy rica. El jugo digestivo segregado por las células exocrinas del páncreas va a parar al conducto pancreático y de allí al duodeno. El conducto pancreático se une a menudo con el conducto colédoco formando un único pasadizo a través de la ampolla hepatopancreática, y desemboca directamente en el duodeno descendente. Incluimos el bazo en esta sección debido exclusivamente a su localización; este órgano pertenece al sistema linfático. El bazo es un órgano parecido a una glándula, pero sin conductos, que fabrica linfocitos y almacena y elimina los hematíes muertos o moribundos. El bazo tiene más o menos forma de judía y mide aproximadamente 13 cm de longitud, 7,6 cm de anchura y 3,8 cm de grosor. Ocupa una posición oblicua en el cuadrante superior izquierdo y se encuentra justo por debajo del diafragma y detrás del estómago. Está en contacto con la pared abdominal lateralmente, con la glándula suprarrenal y el riñón izquierdos medialmente, y con la flexura izquierda del colon inferiormente. El bazo puede visualizarse con y sin medios de contraste.

Hiposténico

Figura 16-4 La posición de la vesícula biliar (verde) varía dependiendo del hábito corporal. Obsérvese la diferencia tan marcada de la posición de la vesícula entre los hábitos hiperesténico y asténico.

96

Asténico

Estómago

Hígado

Duodeno Estómago Hígado

Páncreas y bazo

B Lado A derecho

Vena cava inferior

Bazo Riñón derecho

Bazo

Riñón izquierdo

Aorta

D

Páncreas

Páncreas

Riñón (polo superior) Retroperitoneo

I

Figura 16-5 A. Imagen seccional del abdomen superior (vista desde los pies del paciente), en la que se muestran las relaciones entre los componentes del aparato digestivo. B. TC axial de la misma zona abdominal de A. (Tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

RESUMEN DE ANATOMÍA

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Peritoneo Cavidad abdominopélvica Cavidad abdominal Cavidad pélvica Peritoneo Peritoneo parietal Peritoneo visceral Mesenterio Epiplones Cavidad peritoneal Retroperitoneo

Hígado y aparato biliar Ligamento falciforme Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Lóbulo caudado Lóbulo cuadrado Porta hepática Arteria hepática Vena porta Venas hepáticas Conductos hepáticos Bilis Conducto hepático común Conducto cístico Conducto colédoco Ampolla hepatopancreática Esfínter de la ampolla hepatopancreática Papila duodenal mayor Conducto cístico de la vesícula biliar

Páncreas y bazo Páncreas Cabeza Cuerpo Cola Glándula exocrina Jugo pancreático Glándula endocrina Células de los islotes Conducto pancreático Bazo

97

Aparato digestivo

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

98

Trastorno

Definición

Aneurisma de aorta abdominal

Dilatación localizada de la aorta abdominal

Colecistitis

Inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar

Coledocolitiasis

Cálculo en el conducto colédoco

Colelitiasis

Presencia de cálculos biliares

Estenosis biliar

Estrechamiento de los conductos biliares

Íleo

Fallo en el peristaltismo intestinal

Metástasis

Transferencia de una lesión cancerosa de una zona a otra

Neumoperitoneo

Presencia de aire en la cavidad peritoneal

Obstrucción intestinal

Bloqueo de la luz intestinal

Pancreatitis

Inflamación aguda o crónica del páncreas

Seudoquiste pancreático

Acúmulo de residuos, líquido, enzimas pancreáticas y sangre como complicación de la pancreatitis aguda

Tumor

Desarrollo de tejido nuevo con proliferación celular incontrolada

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES A PA R AT O D I G E S T I V O RI

Dosis† (mrad)

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

185

75

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

185

24

80

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

300

Lateral

30

90

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

916

Lateral (decúbito)

30

95

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

1.040

cm

kVp

21

75

PA

21

AP (decúbito)

Abdomen‡-AP

T

mA

mAs

CEA

Páncreas y bazo

DFRI

Parte

*

s, punto focal pequeño. * Los valores en kVp son para un generador trifásico de 12 impulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis corresponden a la entrada cutánea para un adulto medio a los centímetros indicados. ‡ Bucky, 16:1 rejilla. Velocidad de pantalla/película 300.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 16 AAA CPRE CTP CSD

Aneurisma de aorta abdominal Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Colangiografía transhepática percutánea Cuadrante superior derecho

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Véase el apéndice B para un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 2.

99

RADIOGRAFÍA

Procedimientos radiográficos abdominales PROCEDIMIENTOS Y POSICIONES PRELIMINARIES

Aparato digestivo

Preparación En los estudios radiológicos de las vísceras abdominales es muy importante efectuar una minuciosa preparación preliminar del tubo digestivo. Si el paciente no sufre ningún trastorno agudo, la preparación puede consistir en cualquier combinación de dieta controlada, laxantes y enemas. Generalmente, es el centro médico en el que se va a efectuar la exploración el que determina el protocolo de preparación. Aunque muchos pacientes derivados para una exploración abdominal están en condiciones adecuadas para someterse a una preparación rutinaria, algunos tienen o pueden tener algún trastorno que les descarta de la categoría de «rutina» aun cuando no sufran ningún proceso agudo. En tales casos, hay que consultar con el médico que deriva al paciente para conocer el diagnóstico de presunción, y modificar el procedimiento según las necesidades. Nunca se debe administrar ninguna preparación preliminar a los pacientes muy enfermos o que sufren algunos trastornos como rotura visceral, obstrucción o perforación intestinal.

Técnica de exposición En las exploraciones sin medio de contraste es fundamental diferenciar claramente las partes blandas en las diferentes regiones del abdomen. Debido al grosor tan variable del abdomen y a las pequeñas diferencias de densidad física entre las vísceras intraabdominales, es necesario utilizar una técnica de exposición más crítica que la que se precisa para visualizar la diferencia de densidad entre un órgano opacificado y las estructuras contiguas. Por consiguiente, hay que ajustar los factores de exposición para obtener una radiografía con tonos grises moderados y menos contraste entre blanco y negro. Si el pico de kilovoltaje (kVp) es demasiado elevado, aumentan las posibilidades de que pasen desapercibidos los cálculos biliares pequeños o semiopacos (fig. 16-6, A). Los mejores criterios para valorar la calidad de una radiografía abdominal son unos bordes claramente delimitados en los músculos psoas, el borde inferior del hígado, los riñones, las costillas y las apófisis transversas de las vértebras lumbares. Inmovilización Uno de los requisitos fundamentales en toda exploración abdominal es la prevención de cualquier movimiento, tanto voluntario como involuntario. Para ello hay que observar las siguientes medidas:

Para prevenir la contracción muscular causada por la tensión, se coloca al paciente en una posición cómoda para que pueda relajarse. Se explica al paciente el procedimiento respiratorio, asegurándonos de que comprende exactamente lo que se espera de él. Si es necesario, se aplica una banda compresiva a través del abdomen para conseguir la inmovilización, pero sin compresión. No se inicia la exposición hasta 1-2 s después de que el paciente haya interrumpido la respiración, para que pueda relajarse y cesen los movimientos involuntarios de las vísceras. Los movimientos voluntarios producen una silueta borrosa de las estructuras que no se observa con los movimientos involuntarios, como los del hígado, los músculos psoas y la columna vertebral. Si el paciente respira durante la exposición, se produce una imagen borrosa de los contornos del gas intestinal presente en el abdomen superior al moverse el diafragma (fig. 16-6, B). El movimiento involuntario causado por el peristaltismo puede producir una borrosidad localizada o generalizada de la imagen. La contracción involuntaria de la pared abdominal o de los músculos que rodean la columna puede movilizar toda la zona abdominal y causar una borrosidad radiográfica generalizada.

●

●

●

●

A

B

Figura 16-6 A. Proyección AP de abdomen que muestra la posición y la colimación correctas. B. Proyección AP de abdomen en la que se observa la presencia de gas intestinal borroso en el cuadrante superior derecho (CSD), debida a que el paciente respiró durante la exposición.

100

PROTOCOLOS DE POSICIÓN

Protección ante la radiación Se deben utilizar las técnicas generales para la protección contra la radiación. Es necesario proteger las gónadas en las siguientes circunstancias: 1. Si las gónadas están muy cerca (5 cm) del campo primario de rayos X a pesar de haber limitado adecuadamente el haz de rayos. 2. Si no se comprometen los objetivos clínicos de la exploración. La duda es si la protección gonadal cubrirá una zona de interés en la radiografía. 3. Si el paciente tiene un potencial reproductivo razonable. Independientemente de que se protejan las gónadas o no, es necesario utilizar una colimación cercana y exacta para limitar el haz de rayos X. Además de reducir la exposición a la radiación de una zona innecesaria, esta práctica permite también mejorar la calidad de las radiografías.

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Las radiografías obtenidas para evaluar el abdomen de un paciente varían considerablemente dependiendo del centro y del médico. Por ejemplo, algunos consideran que la evaluación preliminar debe consistir únicamente en una proyección AP (decúbito supino). Otros obtienen dos proyecciones: una en decúbito supino y otra AP abdominal ortostática (denominadas a menudo plana y erecta). Se puede solicitar una serie de tres vías o de abdomen agudo para descartar la presencia de aire libre, obstrucciones intestinales o infecciones. Las tres proyecciones suelen incluir: 1) una proyección AP con el paciente en decúbito supino, 2) una proyección AP con el paciente de pie, y 3) una proyección PA del tórax. Si el paciente no puede ponerse de pie para la proyección AP ortostática, se puede recurrir al decúbito lateral izquierdo para realizar la proyección. La proyección PA de tórax permite detectar el aire libre que puede acumularse bajo el diafragma. En páginas sucesivas se describen las posiciones para las radiografías del abdomen (v. capítulo 10 para descripción de la posición para la proyección PA de tórax).

Protección ante la radiación

Proyecciones radiográficas La radiografía del abdomen puede comprender una o más proyecciones radiográficas. La más utilizada es la proyección AP en decúbito supino, denominada a menudo RUV debido a que abarca los riñones, los uréteres y la vejiga. Para la completar la proyección AP en decúbito supino se pueden usar otras, como una proyección AP abdominal ortostática o una proyección AP en decúbito lateral (la más utilizada es la de decúbito lateral izquierdo), o ambas. Ambas radiografías permiten evaluar el abdomen de los pacientes con aire libre (neumoperitoneo) y determinar la presencia y la localización de niveles hidroaéreos. Se pueden usar otras proyecciones abdominales, como una proyección lateral o una proyección lateral en decúbito supino (decúbito dorsal). En muchos centros se obtiene también una radiografía PA de tórax que abarque el abdomen superior y el diafragma. Esta radiografía está indicada debido a que el aire que pueda escapar del tubo digestivo al espacio peritoneal asciende siempre a la zona más alta, normalmente por debajo del diafragma.

101

Abdomen

PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio

Decúbito supino; bipedestación

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

●

sentido longitudinal. Posición del paciente

Aparato digestivo

●

Para la proyección AP del abdomen, o la proyección RUV, se coloca al paciente en decúbito supino o en bipedestación. La posición supina es preferible para la mayoría de las exploraciones iniciales del abdomen.

●

●

●

Se centra el plano sagital medio del cuerpo sobre la línea media de la rejilla. Si el paciente está de pie, se distribuye el peso de su cuerpo por igual entre ambos pies. Se colocan los brazos del paciente donde no puedan arrojar sombras sobre la imagen. Con el paciente en decúbito supino, se le coloca un apoyo bajo las rodillas para aliviar la presión. Para la posición de decúbito supino, se centra el RI a la altura de las crestas ilíacas asegurándonos de que queda incluida la sínfisis púbica (fig. 16-7).

●

●

●

●

●

●

Para la posición ortostática, se centra el RI 5 cm por encima del nivel de las crestas ilíacas o a una altura suficiente para poder incluir el diafragma (fig. 16-8). Si se va a incluir la vejiga en la radiografía ortostática, se centra el RI a la altura de las crestas ilíacas. Si el paciente es demasiado alto y no se puede abarcar toda la zona pélvica, se obtiene una segunda radiografía que incluya la vejiga en un RI de 24 ⫻ 30 cm, si es necesario. Este RI se coloca atravesado y centrado 5-7,6 cm por encima del borde superior de la sínfisis del pubis. Si es necesario, se coloca una banda comprensiva a través del abdomen con una presión moderada para inmovilizar al paciente. Se protegen las gónadas: se utiliza una protección gonadal local para explorar a los pacientes varones (no se muestra ninguna ilustración). Respiración: interrumpida al término de la respiración para no comprimir los órganos abdominales.

Rayo central ●

●

Figura 16-7 Proyección AP de abdomen, en decúbito supino.

Figura 16-8 Proyección AP de abdomen, ortostática.

102

Perpendicular al RI a la altura de las crestas ilíacas para la posición de decúbito supino. Horizontal y 5 cm sobre el nivel de las crestas ilíacas para abarcar el diafragma en la posición ortostática.

Abdomen

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona comprendida entre la sínfisis púbica y el abdomen superior (se pueden necesitar dos radiografías si el paciente es alto). ■ La correcta alineación del paciente queda garantizada por lo siguiente:  La columna vertebral centrada.  Las costillas, la pelvis y las caderas equidistantes a los bordes de la radiografía a ambos lados. ■ La ausencia de rotación de paciente, tal como indica lo siguiente:  Las apófisis espinosas en el centro de las vértebras lumbares.  Las espinas ciáticas simétricas de la pelvis, si se visualizan.  Las alas ilíacas simétricas.

■

■

■

■

Los tonos grises de las partes blandas deben mostrar lo siguiente:  La pared abdominal lateral y la capa adiposa properitoneal (franja del costado).  Los músculos psoas, el borde inferior del hígado y los riñones.  Las costillas inferiores.  Las apófisis transversas de las vértebras lumbares.  Un marcador derecho o izquierdo visible pero que no se superponga al contenido abdominal. El diafragma inmóvil en las exploraciones abdominales ortostáticas (se puede colocar el RI atravesado si el paciente es muy grande). Una densidad en la exploración abdominal ortostática similar a la de la exploración en decúbito supino. No obstante, reduzca la densidad si sospecha un posible neumoperitoneo. El abdomen superior identificado con un marcador apropiado.

Abdomen

Una proyección AP del abdomen muestra el tamaño y la forma del hígado, el bazo y los riñones, así como las posibles calcificaciones intraabdominales o indicios de masas tumorales (fig. 16-9). En las figuras 16-15 y 16-16 se muestran otros ejemplos de proyecciones abdominales en decúbito supino y en bipedestación.

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D

Figura 16-9 Proyección AP de abdomen en la que se observan las sombras de los riñones (línea de puntos), el borde del hígado (línea de rayas) y los músculos psoas (líneas de puntos-rayas).

103

Abdomen

PROYECCIÓN PA

Aparato digestivo

Bipedestación Cuando los riñones no tienen un interés primordial, se debe considerar la posibilidad de utilizar una proyección PA ortostática. La proyección PA del abdomen permite reducir considerablemente la dosis gonadal recibida por el paciente en comparación con la proyección AP.

●

●

Con el paciente en posición ortostática, se coloca la superficie anterior del abdomen en contacto con la rejilla vertical. Se centra la línea media abdominal sobre la línea media del RI. Se centra el RI 5 cm por encima del nivel de las crestas ilíacas (fig. 16-10), tal como se ha descrito previamente para la proyección AP ortostática. El rayo central, las estructuras que se muestran y los criterios de evaluación son los mismos que los que se indican para la proyección AP ortostática.

Posición de decúbito lateral I

●

●

Posición del paciente ●

sentido longitudinal.

●

Posición de la parte en estudio

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm.

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

Posición del paciente

PROYECCIÓN AP

●

●

●

●

Si el paciente está muy enfermo y no puede ponerse de pie, colóquelo en decúbito lateral sobre una almohadilla radiotransparente en un carrito de transporte. Se utiliza una posición de decúbito lateral izquierdo en la mayoría de los casos. Si es posible, se mantiene al paciente de costado durante varios minutos antes de la exposición para permitir que el aire ascienda a la máxima altura posible dentro del abdomen. Se colocan los brazos del paciente por encima del diafragma para que no se proyecten sobre el contenido abdominal. Se flexionan ligeramente las rodillas del paciente para inmovilizarlo. Se extreman las precauciones para asegurarse de que el paciente no se cae del carrito; si se utiliza un carrito, se bloquean todas las ruedas.

●

● ●

Se ajusta la altura de la rejilla vertical de manera que el eje longitudinal del RI quede centrado sobre el plano sagital medio. Se coloca al paciente de manera que las crestas ilíacas queden centradas en el RI. Para asegurarse de que la imagen incluya los diafragmas puede ser necesario un punto de centrado algo más alto, 5 cm por encima de las crestas ilíacas (fig. 16-11). Se mueve al paciente para asegurarse de que se consigue una posición lateral verdadera. Se protegen las gónadas. Respiración: interrumpida al término de la espiración.

FILTRO COMPENSADOR En los pacientes con abdómenes voluminosos, un filtro compensador permite mejorar la calidad de la imagen evitando la sobreexposición de la región abdominal lateral superior. Rayo central ●

Horizontal y perpendicular al punto medio del RI.

NOTA: A menudo se solicita o se necesita una posición de decúbito lateral derecho si el paciente no puede tumbarse sobre el lado izquierdo.

Figura 16-10 Proyección PA de abdomen, ortostática. Se recomienda usar está proyección para examinar el abdomen cuando los riñones no tienen un interés prioritario.

104

Figura 16-11 Proyección AP de abdomen, posición de decúbito lateral izquierdo.

Abdomen

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El diafragma inmóvil ■ Ambos lados del abdomen. Si no es posible, se hace lo siguiente:  Elevar y visualizar el lado inferior si sospecha la presencia de líquido.  Visualizar el lado superior si hay sospecha de la presencia de aire libre. ■ Las paredes abdominales, las estructuras de los costados y el diafragma. ■ Ausencia de rotación del paciente. ■ Una identificación adecuada visible, incluyendo el lado del paciente y las marcas para indicar qué lado queda hacia arriba.

Abdomen

Además de mostrar el tamaño y la forma del hígado, el bazo y los riñones, la proyección AP del abdomen con el paciente en decúbito lateral izquierdo resulta especialmente útil para visualizar el aire libre y los niveles hidroaéreos cuando no puede obtenerse una proyección abdominal ortostática (fig. 16-12).

D↑

Aire libre

Diafragma Gas intestinal

Clips quirúrgicos

Cresta ilíaca

Apoyo del paciente

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D↑

Figura 16-12 Proyección AP de abdomen, posición de decúbito lateral izquierdo; se observa un acúmulo de aire libre en el costado derecho. Obsérvese la colocación correcta de los marcadores.

105

Abdomen

Aparato digestivo

Secuencia abdominal Para visualizar pequeñas cantidades de gas intraperitoneal en los casos de abdomen agudo, Miller1,2 recomendaba mantener al paciente en decúbito lateral izquierdo sobre una camilla durante 10 o 20 min antes de obtener las radiografías abdominales. Esta posición permite que el gas ascienda a la zona situada bajo el hemidiafragma derecho, donde la burbuja gaseosa gástrica no

se superpondrá a la imagen. Si hay más aire libre, muchos servicios de radiología aconsejan colocar al paciente de lado durante un tiempo mínimo de 5 min antes de obtener la radiografía. A continuación se realizan las siguientes proyecciones: Una proyección AP o PA del tórax y el abdomen superior con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Para esta radiografía, se utiliza la técnica de exposición torácica (fig. 16-13).

●

●

●

●

●

Se mantiene al paciente en decúbito lateral izquierdo mientras se le desplaza a una mesa horizontal. Se inclina la mesa y al paciente a la posición erecta. Se gira al paciente para obtener proyecciones AP o PA del tórax y el abdomen (fig. 16-14; v. 16-15). Se vuelve a colocar la mesa horizontalmente para una proyección AP o PA en decúbito supino del abdomen (v. fig. 16-16).

1

Miller RE, Nelson SW: The roentgenologic demonstration of tiny amounts of free intraperitoneal gas: experimental and clinical studies, AJR 112:574, 1971. 2 Miller RE: The technical approach to the acute abdomen, Semin Roentgenol 8:267, 1973.

D↑

1 ml de aire

Figura 16-13 Parte ampliada de una proyección AP de abdomen, en posición de decúbito lateral izquierdo, de un paciente al que se le inyectó 1 ml de aire en la cavidad abdominal.

106

Abdomen

Abdomen

1 ml de aire

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Figura 16-14 Parte ampliada de una proyección AP de tórax ortostática, en la que se observa la presencia de aire libre en el mismo paciente de la figura 16-13.

Figura 16-15 Proyección PA de abdomen, ortostática, en la que se observan niveles hidroaéreos (flechas) en el intestino (mismo paciente de la figura 16-16).

Figura 16-16 Proyección PA de abdomen. Estudio en decúbito supino que muestra una obstrucción intestinal en el mismo paciente de la figura 16-15.

107

Abdomen

PROYECCIÓN LATERAL Posición D o I Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente

Aparato digestivo

●

Se gira al paciente para tumbarle de lado sobre el costado derecho o izquierdo.

Posición de la parte en estudio ●

●

Figura 16-17 Proyección lateral derecha del abdomen.

●

●

●

●

Espacio prevertebral

●

Se flexionan las rodillas del paciente a una posición cómoda y se le coloca el cuerpo de manera que el plano coronal medio quede centrado sobre la línea media de la rejilla. Se colocan apoyos entre las rodillas y los tobillos. Se le flexionan los codos y se le colocan las manos bajo la cabeza (fig. 16-17). El RI queda centrado a la altura de las crestas ilíacas o 5 cm por encima de las crestas para incluir el diafragma. Se coloca una banda compresiva cruzando la pelvis para estabilizar al paciente, si es necesario. Se protegen las gónadas. Respiración: interrumpida al final de la espiración.

Rayo central

Gas intestinal

●

D

Perpendicular al RI y penetrando por el plano coronal medio a la altura de la cresta ilíaca o 5 cm por encima de la cresta si se va a incluir el diafragma.

Estructuras que se muestran

Una proyección lateral del abdomen muestra el espacio prevertebral ocupado por la aorta abdominal, así como cualquier calcificación o masa tumoral intraabdominales (fig. 16-18). CRITERIOS DE EVALUACIÓN Figura 16-18 Proyección lateral derecha del abdomen.

108

Deben visualizarse claramente: ■ El contenido abdominal con las partes blandas visible en tonos grises. ■ El paciente sin girarse, como confirma lo siguiente:  Superposición de los huesos ilíacos.  Superposición de los pedículos de las vértebras lumbares y los agujeros intervertebrales abiertos. ■ La mayor parte posible del resto del abdomen cuando se incluya el diafragma.

Abdomen

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posición de decúbito dorsal D o I

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal.

●

Posición del paciente ●

●

●

●

● ●

Rayo central ●

Horizontal y perpendicular al centro del RI, penetrando en el plano coronal medio 5 cm por encima del nivel de las crestas ilíacas.

Estructuras que se muestran

La proyección lateral del abdomen permite visualizar el espacio prevertebral y resulta bastante útil a la hora de detectar la presencia de niveles hidroaéreos en el abdomen (fig. 16-20). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Abdomen

●

Si el paciente no puede ponerse de pie o tumbarse de costado, se le coloca en decúbito supino sobre un carrito de transporte u otro soporte apropiado, con el costado derecho o izquierdo en contacto con la rejilla vertical. Se cruzan los brazos del paciente sobre la parte superior del tórax para asegurarse de que no se proyectan sobre ninguna estructura abdominal, o detrás de la cabeza del paciente. Se flexionan ligeramente las rodillas del paciente para aliviar la tensión sobre la espalda. Se toman todas las precauciones necesarias para asegurarse de que el paciente no se cae del carrito o de la mesa; si se utiliza un carrito, se bloquean todas las ruedas.

Se ajusta la altura de la rejilla vertical para que el eje longitudinal del RI quede centrado en el plano coronal medio. Se coloca al paciente de manera que un punto situado aproximadamente 5 cm por encima del nivel de las crestas ilíacas quede centrado en el RI (fig. 16-19). Se coloca al paciente para asegurarse de que no se girará desde la posición de decúbito supino. Se protegen las gónadas. Respiración: interrumpida al final de la espiración.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El diafragma inmóvil. ■ El contenido abdominal visible por medio de los tonos grises de las partes blandas. ■ El paciente elevado de manera que se visualice todo el abdomen.

Figura 16-19 Proyección PA de abdomen, posición de decúbito dorsal izquierdo.

D↑

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Colon lleno de gas Nivel de gas en el colon

Diafragma

Costillas posteriores Apoyo para levantar al paciente

Figura 16-20 Proyección PA de abdomen, posición de decúbito dorsal izquierdo, en la que se observa una aorta calcificada (flechas). Obsérvese la correcta colocación de los marcadores.

109

Fístulas y senos abdominales Para el estudio radiográfico del origen y la extensión de las fístulas (conductos anormales, habitualmente entre los órganos internos) y los senos (conductos anormales que conducen a abscesos) se siguen estos pasos: Se llena el conducto con un medio de contraste radioopaco, generalmente bajo control fluoroscópico.

Aparato digestivo

●

●

●

●

●

●

●

Se obtienen proyecciones perpendiculares. En ocasiones hay que utilizar proyecciones oblicuas para visualizar un conducto sinusal en toda su extensión. Para explorar las fístulas y los senos de la región abdominal, se elimina el gas y la materia fecal del tubo intestinal en la medida de lo posible. A menos que la inyección se efectúe bajo control fluoroscópico, se obtiene una radiografía exploratoria del abdomen para comprobar el estado del tubo intestinal antes de iniciar la exploración. Si existe más de una abertura sinusal, se ocluye cada una de las aberturas accesorias con una gasa estéril para evitar el reflujo del medio de contraste y se identifica cada una de las aberturas con un marcador de plomo específico colocado sobre el apósito (figs. 16-21 a 16-23). Se cubre e identifica la abertura sinusal primaria de un modo parecido, sin retirar el catéter tras la inyección. Si se observa reflujo del medio de contraste, hay que limpiar bien la piel antes de llevar a cabo la exposición.

Si no se utiliza la fluoroscopia, se coloca al paciente en posición para la primera proyección antes de la inyección para impedir el drenaje de la sustancia opaca por un movimiento innecesario. Se toma y evalúa una radiografía inicial antes de iniciar la exploración o de cambiar la posición del paciente. Para visualizar una fístula cólica, se instila bario mediante un enema. Si se sospecha una posible fístula en el intestino delgado, hay que hacer ingerir al paciente una suspensión de bario diluida y realizar después una exploración fluoroscópica/ radiográfica hasta que el contraste llegue a la región sospechosa. Para evaluar la posible afectación de la vejiga urinaria, se llena esta estructura con un medio de contraste yodado. Para opacificar las fístulas y los conductos sinusales cutáneos, se introduce un medio de contraste yodado por un catéter de diámetro reducido. Estos procedimientos se llevan a cabo bajo control fluoroscópico, obteniéndose imágenes cuando esté indicado.

●

Figura 16-21 Proyección PA de abdomen, en la que se muestra un conducto sinusal lleno de contraste con un anillo circular de plomo en la superficie del cuerpo.

110

Figura 16-22 Proyección lateral de abdomen, en la que se muestra un conducto sinusal con un anillo circular de plomo en la superficie del cuerpo.

Figura 16-23 Proyección oblicua del abdomen, posición OPI, en la que se observa una fístula (flecha).

Vesícula y vías biliares

PROYECCIONES RETIRADAS Vesícula y vías biliares • Proyección PA • Proyección PA oblicua, posición OAI • Proyección lateral (derecha) • Proyección AP, posición de decúbito lateral derecho Colangiografía intravenosa • Proyección AP oblicua, posición OPD

Vesícula y vías biliares

Para explorar la vesícula y las vías biliares pueden emplearse varias técnicas. En muchos centros optan sobre todo por la ecografía. En esta sección del atlas se comentan las técnicas radiográficas disponibles actualmente. En la tabla 16-1 se enumeran algunos de los prefijos asociados al sistema biliar. Colegrafía es el término general usado para referirse a un estudio radiográfico del sistema biliar. Se pueden emplear términos más específicos para describir la parte investigada del sistema biliar. Por ejemplo, colecistografía es el estudio radiográfico de la vesícula biliar, y colangiografía es el estudio radiográfico de las vías biliares.

Los avances en ecografía, TC, RM y medicina nuclear han reducido los estudios radiográficos de las vías biliares fundamentalmente a los procedimientos de inyección directa, como la colangiografía transhepática percutánea (CTP), la colangiografía postoperatoria (con tubo en T) y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Para las técnicas de inyección directa puede utilizarse como medio de contraste cualquiera de los compuestos yodados hidrosolubles que se emplean para la urografía intravenosa.

TABLA 16-1 Formas de combinación del sistema biliar Raíces

Relación con la bilis Bolsa o saco Conducto colédoco Conductos biliares Vesícula biliar

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ColeCistoColedocoColangioColecist-

Significado

111

Vías biliares

Colangiografía transhepática percutánea

Aparato digestivo

La colangiografía transhepática percutánea (CTP)1 es otra de las técnicas que se utilizan para el estudio radiológico preoperatorio de las vías biliares. Esta técnica se emplea en pacientes con ictericia cuando se ha comprobado mediante la TC o la ecografía que el sistema ductal está dilatado, pero no se conoce bien la causa de la obstrucción. La ejecución de esta exploración ha mejorado considerablemente gracias a la aparición de la aguja de Chiba («delgada»). Además, la CTP se usa también a menudo para colocar un catéter de drenaje como tratamiento para la ictericia obstructiva. Cuando se usa un catéter de drenaje, los procedimientos de diagnóstico y de drenaje se realizan simultáneamente. 1 Evans JA et al.: Percutaneous transhepatic cholangiography, Radiology 78:362, 1962.

Figura 16-24 CTP con la aguja de Chiba (flecha) en posición, en la que se pueden observar unos conductos biliares dilatados.

Figura 16-25 CTP que muestra una obstrucción por un cálculo a la altura de la ampolla (flecha).

112

Figura 16-26 CTP que muestra una estenosis (flecha) del conducto hepático común causada por un traumatismo.

Vías biliares

PROCEDIMIENTO DE DRENAJE BILIAR Y EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS Si se identifican conductos biliares dilatados en la TC, la CTP o la ecografía, el radiólogo (después de consultar con el médico que haya derivado al paciente) puede optar por colocar un catéter de drenaje en el conducto biliar.1,2 A través de la pared abdominal lateral se introduce hasta el conducto biliar una aguja de mayor calibre que el de la aguja de Chiba utilizada para la CTP. A continuación, se introduce un alambre guía por la luz de la aguja y se retira esta última. Después se hace pasar el catéter sobre el

alambre guía y se retira este, dejando colocado el catéter. El catéter puede dejarse colocado para un drenaje prolongado, o puede utilizarse para intentar extraer cálculos retenidos, si se identifican. Para extraer los cálculos retenidos se utiliza una cesta de alambre y un pequeño catéter hinchable bajo control fluoroscópico. Se suele optar por este procedimiento de extracción después de que el catéter haya estado colocado durante algún tiempo (figs. 16-27 y 16-28).

Vías biliares

Para la CTP se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa radiográfica. Se prepara y se cubre para la cirugía el costado derecho del paciente. Después de administrar un anestésico local, se sujeta la aguja de Chiba paralela al sueldo y se introduce por el espacio intercostal lateral derecho, hacia el hilio hepático. Se retira el estilete de la aguja y se acopla una jeringa llena de medio de contraste. Bajo control fluoroscópico, se va retirando lentamente la aguja hasta que se ve que el medio de contraste llena los conductos biliares. En la mayoría de los casos, es fácil localizar el árbol biliar debido a que los conductos suelen estar dilatados. Una vez llenos los conductos biliares, se extrae completamente la aguja y se obtienen proyecciones AP seriadas o zonales de la región biliar (fig. 16-24 a 16-26).

1

Molnar W, Stockum AE: Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter—a new therapeutic method, AJR 122:356, 1974. 2 Hardy CH, Messmer JM, Crawley LC: Percutaneous transhepatic biliary drainage, Radiol Technol 56:8, 1984.

Conducto hepático derecho

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Catéter

Catéter de drenaje en el conducto colédoco «Fuga» de contraste hacia el duodeno

Extremo del catéter

Figura 16-27 CTP con el catéter de drenaje colocado.

Figura 16-28 Imagen obtenida tras una CTP en la que puede observarse la cesta de alambre (flecha) alrededor de un cálculo retenido.

113

Vías biliares

Colangiografía postoperatoria (con tubo en T)

Aparato digestivo

Colangiografía postoperatoria, demorada y con tubo en T son términos radiológicos que se utilizan para referirse al estudio de las vías biliares con la ayuda de un tubo en forma de T que se coloca en los conductos hepáticos común y colédoco para el drenaje postoperatorio. Esta exploración permite evaluar el calibre y la permeabilidad de los conductos, el estado del esfínter de la ampolla hepatopancreática, y la posible presencia de cálculos residuales o no detectados previamente o de otras anomalías patológicas.

La colangiografía postoperatoria se lleva a cabo en el servicio de radiología. Normalmente, la preparación preliminar consiste en lo siguiente: 1. El día anterior a la exploración, se pinza el tubo de drenaje para que se llene de bilis, como medida preventiva para evitar la entrada de burbujas de aire en los conductos, donde podrían confundirse con cálculos de colesterol. 2. Se suprime la comida previa. 3. Si está indicado, se administra un enema de limpieza aproximadamente 1 h antes de la exploración. No se necesita premeditación.

Como material de contraste puede utilizarse cualquiera de los medios de contraste yodados hidrosolubles. Conviene que el medio de contraste empleado para la colangiografía postoperatoria tenga una densidad que no supere el 25-30%, ya que con una concentración superior podría ocultar los cálculos de pequeño tamaño. Después de obtener una radiografía preliminar del abdomen, se coloca al paciente en la posición OPD (proyección AP oblicua) y se centra el CSD del abdomen sobre la línea media de la rejilla (figs. 16-29 y 16-30).

Conducto hepático derecho Conducto hepático

Tubo en T

Conducto colédoco

Conducto pancreático Medio de contraste en el duodeno

Figura 16-29 Colangiografía AP oblicua postoperatoria, posición OPD.

114

Vías biliares

Stern, Schein y Jacobson1 destacaban la importancia de obtener una proyección lateral para visualizar las ramificaciones anatómicas de los conductos hepáticos en este plano y para detectar cualquier anomalía que no se pudiera visualizar de otro modo (fig. 16-31). Generalmente, no se retira la pinza del tubo en T antes de completar la exploración. Por consiguiente, para este estudio se puede voltear al paciente sobre el lado derecho.

Vías biliares

Tomando las precauciones universales, se inyecta el medio de contraste bajo control fluoroscópico y se obtienen radiografías zonales y convencionales, según las necesidades. En caso contrario, se exponen de forma seriada RI de 24 cm ⫻ 30 cm después de cada una de las distintas inyecciones fraccionadas del medio de contraste, y posteriormente a intervalos determinados hasta que la mayor parte de la solución de contraste haya llegado al duodeno. 1 Stern WZ, Schein CJ, Jacobson HG: The significance of the lateral view in T-tube cholangiography, AJR 87:764, 1962.

•

• • •

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• •

Figura 16-30 Colangiografía AP oblicua postoperatoria, posición OPD, que muestra varios cálculos en el conducto colédoco (flechas).

• •

• •

• • • • • • •

Figura 16-31 Colangiografía lateral derecha que muestra la localización AP del tubo en T (puntos), el conducto colédoco (flecha) y la ampolla hepatopancreática (conducto de Vater) (punta de flecha).

115

Vías biliares y conducto pancreático

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Aparato digestivo

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento que se utiliza para diagnosticar procesos patológicos biliares y pancreáticos. La CPRE representa un método de diagnóstico muy útil cuando los conductos biliares no están dilatados y no existe ninguna obstrucción en la ampolla. Para llevar a cabo la CPRE se introduce un endoscopio de fibra óptica por la boca hasta el duodeno bajo control fluoroscópico. Para facilitar la entrada del endoscopio hay que rociar la garganta del paciente con un anestésico local. Dado que esta medida produce una paresia faríngea pasajera, normalmente se prohíbe al paciente comer y beber tras la exploración durante 1 h como mínimo. Se puede prohibir la ingestión de alimentos hasta 10 h después del procedimiento para limitar la irritación del estómago y el intestino delgado.

Una vez que el endoscopista ha localizado la ampolla hepatopancreática (ampolla de Vater), se introduce una cánula pequeña por el endoscopio y se dirige hacia la ampolla (fig. 16-32). Una vez colocada correctamente la cánula, se inyecta el medio de contraste en el conducto colédoco. A continuación, se puede mover al paciente, realizar una fluoroscopia y obtener radiografías zonales (figs. 16-33 y 16-34). Para prevenir la superposición de los conductos colédoco y pancreático pueden realizarse radiografías zonales oblicuas. Dado que el material de contraste inyectado debe abandonar los conductos normales en un plazo de 5 min, aproximadamente, las radiografías deben exponerse inmediatamente. El medio de contraste utilizado dependerá de las preferencias del radiólogo o el gastroenterólogo. Los medios de contraste espesos opacifican muy bien los conductos pequeños, pero pueden ocultar los cálculos de menor tamaño. Si se sospecha la presencia de cálculos pequeños, conviene utilizar un medio de contraste más diluido1. La sensibilidad previa del paciente a un medio de

Figura 16-32 Procedimiento para la canulación. La intervención comienza con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Este diagrama esquemático ofrece una visión general de la ubicación del examinador y la posición del aparato en relación con varios órganos internos. Recuadro: imagen ampliada del extremo del aparato con la cánula en la papila. (Tomado de Stewart ET, Vennes JA, Gennen JE: Atlas of endoscopic retrograde cholangiopancreatography, St Louis, 1977, Mosby.)

116

contraste yodado en otra exploración (p. ej., urografía intravenosa) no contraindica necesariamente su uso en la CPRE. No obstante, conviene vigilar estrechamente al paciente para descartar una reacción al medio de contraste durante la exploración. La CPRE suele estar indicada cuando los hallazgos clínicos y radiográficos indican la existencia de anomalías en el sistema biliar o el páncreas. A menudo se recomienda realizar una ecografía de la parte superior del abdomen antes de la endoscopia para asegurarse de que no existen seudoquistes pancreáticos. Esta medida es muy importante, ya que la inyección del medio de contraste en un seudoquiste puede causar su inflamación o ruptura. 1 Cotton P, William C: Practical gastrointestinal endoscopy, Oxford, England, 1980, Blackwell.

Vías biliares y conducto pancreático

Conducto hepático común Conducto pancreático Muñón cístico

Vías biliares y conducto pancreático

Conducto colédoco

Endoscopio

Figura 16-33 Radiografía zonal por CPRE, proyección PA.

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Conducto pancreático

Cánula

Figura 16-34 Radiografía zonal por CPRE, proyección PA.

117

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17 APARATO DIGESTIVO Tu b o d i g e s t i v o

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 120 ANATOMÍA, 121 Aparato digestivo, 121 Esófago, 121 Estómago, 122 Intestino delgado, 125 Intestino grueso, 126 Proyección AP oblicua con doble contraste del estómago y el duodeno, posición OPI.

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 128 RESUMEN DE ANATOMÍA, 128 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 129 ABREVIATURAS, 129 RADIOGRAFÍA, 130 Consideraciones técnicas, 130 Protección contra la radiación, 135 Esófago, 135 Estómago: series gastrointestinales, 140 Estudios con contraste, 141 Estómago y duodeno, 144 Estómago superior y esófago distal, 156 Estómago y duodeno: estudios seriados y de la mucosa, 158 Intestino delgado, 159 Intestino grueso, 166

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RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

138

Esófago

AP o PA

138

Esófago

AP o PA oblicua

OAD u OPI DoI

138

Esófago

Lateral

144

Estómago y duodeno

PA

146

Estómago y duodeno

PA axial

148

Estómago y duodeno

PA oblicua

150

Estómago y duodeno

AP oblicua

OPI

152

Estómago y duodeno

Lateral

D únicamente

Método

OAD

154

Estómago y duodeno

AP

156

Estómago superior y esófago distal

PA oblicua

OAD

158

Estudios seriados y de la mucosa del estómago y el duodeno

PA oblicua

OAD

160

Intestino delgado

PA o AP

176

Intestino grueso

PA

178

Intestino grueso

PA axial

179

Intestino grueso

PA oblicua

OAD

180

Intestino grueso

PA oblicua

OAI

181

Intestino grueso

Lateral

DoI

182

Intestino grueso

AP

183

Intestino grueso

AP axial

184

Intestino grueso

AP oblicua

OPI

185

Intestino grueso

AP oblicua

OPD

187

Intestino grueso

AP o PA

Decúbito lateral D

188

Intestino grueso

PA o AP

Decúbito lateral I

189

Intestino grueso

Lateral

Decúbito ventral D o I

190

Intestino grueso

AP, PA, oblicua, lateral

Bipedestación

191

Intestino grueso

Axial

WOLF

CHASSARDLAPINÉ

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA

Aparato digestivo

donde comienza el proceso digestivo; el intestino delgado, en el que se completa el proceso digestivo; y el intestino grueso, que es un órgano de egestión y absorción de agua que termina en el ano.

Esófago El esófago es un tubo muscular alargado que transporta la comida y la saliva de la laringofaringe al estómago (v. fig. 17-1). El esófago adulto tiene aproximadamente 24 cm de longitud y 1,9 cm de diámetro. Igual que en el resto del tubo digestivo, la pared del esófago consta de cuatro capas. Empezando por la capa más exterior y siguiendo hacia el interior, las capas son: Capa fibrosa Capa muscular Capa submucosa Capa mucosa ●

El esófago se encuentra en el plano sagital medio. Nace a la altura de la sexta vértebra cervical, o del borde superior del cartílago tiroides. El esófago accede al tórax desde la parte superior del cuello. En el tórax, el esófago atraviesa el mediastino por delante de los cuerpos vertebrales y por detrás de la tráquea y el corazón (v. fig. 17-1, B). En la parte inferior del tórax, el esófago atraviesa el diafragma a la altura de D10. Por debajo del diafragma, el esófago se curva bruscamente hacia la izquierda, aumenta de diámetro y se une al estómago a la altura de la unión esofagogástrica, que se localiza a la altura del extremo de la xifoides (D11). La parte expandida del esófago terminal, que se localiza en el interior del abdomen, recibe el nombre de antro cardíaco.

Esófago

El aparato digestivo consta de dos partes: las glándulas accesorias y el tubo digestivo. Las glándulas accesorias, que comprenden las glándulas salivares, el hígado, la vesícula biliar y el páncreas, secretan enzimas digestivas al tubo digestivo (se describen en el capítulo 16). El tubo digestivo es un tubo musculomembranoso que va desde la boca hasta el ano. El diámetro de las distintas regiones del tubo digestivo varía en función de las necesidades funcionales. La mayor parte del conducto, que tiene una longitud aproximada de 8,6-8,9 m, se encuentra en la cavidad abdominal. Las partes que componen el tubo digestivo (fig. 17-1) son la boca, en la que se mastican los alimentos para convertirlos en un bolo mediante la insalivación; la faringe y el esófago, que son los órganos de la deglución; el estómago,

● ● ●

A

B

Lengua Glándula sublingual

Glándula parótida Faringe

Glándula submandibular

C6 Esófago Esófago

Estómago

Vesícula biliar

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Conductos biliares Duodeno

Apéndice vermiforme Recto

Bazo Aorta Páncreas Intestino grueso Intestino delgado

Corazón Diafragma

T12

Fondo gástrico

Figura 17-1 A. El tubo digestivo y sus órganos accesorios; se ha levantado el hígado para mostrar la vesícula biliar. B. Vista lateral del tórax, que muestra el esófago situado por delante de los cuerpos vertebrales y por detrás de la tráquea y el corazón.

121

Estómago El estómago es la parte dilatada, de forma sacular, del tubo digestivo que va desde el esófago hasta el intestino delgado (fig. 17-2). Su pared consta de las mismas cuatro capas que el esófago. El estómago se divide en cuatro partes: Cardias Fondo Cuerpo Parte pilórica El cardias del estómago es la parte que rodea inmediatamente la abertura esofágica. El fondo es la parte superior del estómago que se expande hacia arriba y llena la cúpula del hemidiafragma izquierdo. Cuando el ● ●

Aparato digestivo

● ●

A

paciente está de pie, el fondo suele llenarse de gas; es lo que se conoce en radiología como burbuja gaseosa. El cuerpo del estómago desciende desde el fondo y comienza a la altura de la escotadura cardíaca. La capa mucosa interna del cuerpo gástrico contiene numerosos pliegues longitudinales denominados arrugas. Cuando el estómago está lleno, las arrugas se aplanan. El cuerpo del estómago termina en un plano vertical que pasa por la escotadura angular. Distal a este plano se encuentra la parte pilórica del estómago, que está formada por el antro pilórico y el estrecho conducto pilórico, inmediatamente a la derecha de la escotadura angular.

El estómago tiene una superficie anterior y otra posterior. El borde derecho del estómago está marcado por la curvatura menor. La curvatura menor comienza en la unión esofagogástrica, se continúa con el borde derecho del esófago y describe una curva cóncava que termina en el píloro. Los bordes izquierdo e inferior del estómago están marcados por la curvatura mayor. La curvatura mayor comienza en el ángulo cerrado de la unión esofagogástrica, o escotadura cardíaca, y sigue primero la curvatura superior del fondo y después la curvatura convexa del cuerpo hasta el píloro. La curvatura mayor es cuatro o cinco veces más larga que la menor.

Escotadura cardíaca Esfínter cardíaco

B

Fondo Antro cardíaco

enor

Cardias

Esfínter pilórico

Cuerpo

Escotadura angular

Bulbo duodenal

Pliegues gástricos

ma yo

r

ur

Esfínter pilórico

va tura m

Parte pilórica

C

at ur a

Duodeno

rv Cu

Orificio pilórico

Antro pilórico Duodeno

Conducto pilórico

D

C

D

Figura 17-2 A. Superficie anterior del estómago. B. Vista interior. C. TC axial del abdomen superior que muestra la posición del estómago en relación con los órganos vecinos. Se puede ver medio de contraste (blanco) y aire (negro) en el estómago. D. TC axial que muestra el estómago sin contraste. Obsérvense el aire (flecha superior) y el estómago vacío (flecha inferior). (D, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

122

I

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Hiperesténico 5%

estómago es casi horizontal y ocupa una posición elevada, quedando su parte más baja muy por encima del ombligo. En las personas de hábito asténico, el estómago es vertical y ocupa una posición baja, con su punto más bajo muy por debajo de la línea transpilórica o interespinosa. Entre estos dos extremos se sitúan los tipos intermedios de hábito corporal y las correspondientes variaciones en la forma y la posición del estómago. Cabe destacar que el 85% de la población tiene hábito esténico o hiposténico. Los radiólogos deben familiarizarse con las diferentes posiciones del estómago en los distintos tipos de hábito corporal para

Esténico 50%

poder garantizar una colocación exacta del estómago. El estómago cumple varias funciones dentro del proceso digestivo. Actúa como zona de almacenamiento de la comida hasta su posterior digestión. También es allí donde se degradan los alimentos. Se secretan ácidos, enzimas y otras sustancias químicas para degradar químicamente la comida. Los alimentos son triturados también mecánicamente por medio de la agitación y los movimientos peristálticos. Los alimentos modificados por medios químicos y mecánicos en el estómago son transportados al duodeno formando un material denominado quimo.

Hiposténico 35%

Estómago

Tanto la entrada como la salida del estómago están controladas por un esfínter muscular. El esófago se une al estómago a la altura de la unión esofagogástrica, a través de una abertura denominada orificio cardíaco. El músculo que controla el orificio cardíaco se llama esfínter cardíaco. La abertura entre el estómago y el intestino delgado es el orificio pilórico, y el músculo que controla este orificio se llama esfínter pilórico. El tamaño, la forma y la posición del estómago dependen del hábito corporal y varían con la postura y con la cuantía del contenido gástrico (fig. 17-3). En las personas de hábito hiperesténico, el

Asténico 10%

Figura 17-3 Tamaño, forma y posición del estómago y el intestino grueso en los cuatro tipos diferentes de hábito corporal. Obsérvese la marcada diferencia entre los tipos hiperesténico y asténico.

123

Conducto cístico

pys

pya

Conducto hepático común Conducto colédoco Vesícula biliar Parte pilórica

Estómago

A

B

Aparato digestivo

Ampolla hepatopancreática Papila duodenal mayor (orificio de los conductos biliar y pancreático)

Conducto pancreático Páncreas Duodeno D

duo

I

Bulbo duodenal Páncreas

Primera región (superior)

Segunda región (descendente)

Músculo suspensorio del duodeno

Vellosidades

C Cuarta región (ascendente) Pared intestinal Tercera región (horizontal) Flexura duodenoyeyunal Vellosidades Yeyuno

Intestino delgado

Asas de yeyuno e íleon

D

E

Colon ascendente

Ciego

D

Figura 17-4 A. Relación entre el asa duodenal y los conductos biliares y pancreático. B. TC axial del antro pilórico (pya), el esfínter pilórico (pys) y el bulbo duodenal (duo). C. Regiones anatómicas del duodeno. Cuadro: corte transversal del duodeno, en el que pueden observarse las vellosidades. D. Asas de intestino delgado en las zonas central e inferior de la cavidad abdominal. E. TC axial de las asas del intestino delgado con contraste.

124

(B y E, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

I

Intestino delgado

● ●

la izquierda de las vértebras. Esta parte se une al yeyuno formando una curva cerrada denominada flexura duodenoyeyunal y está sujeta por el músculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz). El asa duodenal, que se encuentra en el segundo segmento, es la parte más fija del intestino delgado y se encuentra normalmente en la parte superior de la región umbilical del abdomen; no obstante, su posición varía dependiendo del hábito corporal y del contenido gástrico e intestinal. El resto del intestino delgado se divide arbitrariamente en dos partes: los dos quintos superiores reciben el nombre de yeyuno y los tres quintos inferiores el nombre de íleon. El yeyuno y el íleon se pliegan en una serie de asas, o giros, que se mueven libremente y están unidos a la pared posterior del abdomen por el mesenterio. Las asas ocupan las partes central e inferior de la cavidad abdominal y están enmarcadas por el intestino delgado.

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●

El duodeno mide 20-24 cm de largo y es la parte más ancha del intestino delgado (fig. 17-4). Ocupa una posición retroperitoneal y relativamente fija. Comenzando a la altura del píloro, el duodeno sigue una trayectoria en forma de C. Consta de cuatro regiones: primera (superior), segunda (descendente), tercera (horizontal o inferior) y cuarta (ascendente). La primera parte recibe el nombre de bulbo duodenal debido a su aspecto radiográfico cuando está lleno de un medio de contraste o pago. La segunda parte mide aproximadamente 7,6-10 cm. Este segmento discurre por debajo de la cabeza del páncreas y muy cerca de la superficie inferior del hígado. Los conductos colédoco y pancreático suelen unirse formando la ampolla hepatopancreática, que desemboca en el punto más alto de la papila duodenal mayor. La tercera parte discurre hacia la izquierda con una inclinación ligeramente ascendente durante una distancia aproximada de 6 cm y continúa como la cuarta parte a

Intestino delgado

El intestino delgado va desde el esfínter pilórico del estómago hasta la válvula ileocecal, donde se une al intestino grueso formando un ángulo recto. En esta parte del tubo digestivo tienen lugar la digestión y la absorción de los alimentos. El intestino delgado adulto tiene una longitud media de 6,5 metros, aproximadamente, y su diámetro va disminuyendo gradualmente desde unos 3,8 cm en la parte proximal hasta 2,5 cm en su parte distal. La pared del intestino delgado contiene las mismas cuatro capas que las paredes del esófago y el estómago. La mucosa del intestino delgado contiene una serie de proyecciones digitiformes denominadas vellosidades, que ayudan al proceso de la digestión y la absorción. El intestino delgado se divide en tres partes: Duodeno Yeyuno Íleon

125

Intestino grueso El intestino grueso comienza en la región ilíaca derecha, donde se une al íleon del intestino delgado, forma un arco que rodea las asas del intestino delgado, y termina en el ano (fig. 17-5). El intestino grueso consta de cuatro partes principales: Ciego Colon Recto Conducto anal El intestino grueso mide aproximadamente 1,5 metros de largo y tiene un diámetro ● ●

Aparato digestivo

● ●

superior al del intestino delgado. La pared del intestino grueso contiene las mismas cuatro capas que las paredes del esófago, el estómago y el intestino delgado. La parte muscular de la pared intestinal contiene una banda externa del músculo longitudinal que se organiza en tres bandas gruesas denominadas tenias cólicas: una banda anterior y dos posteriores. Estas bandas generan una tracción muscular que da lugar a la formación de una serie de bolsas denominadas haustras. Las principales funciones del intestino grueso son la reabsorción de líquidos y la eliminación de productos residuales.

Colon transverso

Colon ascendente

Flexura cólica derecha

El ciego es la parte sacular del intestino grueso y se localiza por debajo de la unión del íleon y el colon. El ciego tiene aproximadamente 6 cm de longitud y 7,6 cm de diámetro. En su parte posteromedial se encuentra el apéndice vermiforme. El apéndice es un tubo estrecho, con forma de gusano, que mide aproximadamente 7,6 cm de longitud. La válvula ileocecal se encuentra justo por debajo de la unión entre el colon ascendente y el ciego. Esta válvula se proyecta hacia la luz del ciego y protege la abertura entre el íleon y el ciego.

Colon transverso

Colon descendente

Flexura cólica izquierda

Colon descendente

Colon ascendente

Tenia cólica

A Íleon Ciego

Colon sigmoide

Válvula ileocecal

Haustras

B

Recto Ciego Colon sigmoide

Apéndice vermiforme Recto

Conducto anal

Ano

Figura 17-5 A. Aspecto anterior del intestino grueso colocado en el abdomen. B. Aspecto anterior del intestino grueso. C. TC axial del abdomen superior que muestra una imagen real del colon transverso dentro del abdomen anterior.

126

C

segmento sigmoide a la altura de la abertura superior de la pelvis menor. El colon sigmoide se curva formando un asa en forma de S y termina en el recto, a la altura del tercer segmento sacro. El recto va desde el colon sigmoide hasta el conducto anal. El conducto anal termina en el ano, que es la abertura exterior del intestino grueso (fig. 17-6). El recto mide 15 cm, aproximadamente. En su parte distal, de unos 2,5 cm de longitud, se estrecha formando el conducto anal. Inmediatamente por encima del conducto anal existe una dilatación que recibe el nombre de ampolla rectal. Siguiendo la curvatura sacrococcígea, el recto discurre en sentido inferior y posterior a la altura del suelo de la pelvis

y después se dobla bruscamente en sentido anterior e inferior hasta el conducto anal, que llega hasta el ano. Por consiguiente, el recto y el conducto anal describen dos curvas AP, un hecho que conviene recordar al introducir un tubo de enema. El tamaño, la forma y la posición del intestino grueso varían considerablemente, dependiendo del hábito corporal (v. fig. 17-3). En los pacientes hiperesténicos, el intestino grueso ocupa la periferia del abdomen y, debido a ello, pueden necesitarse más radiografías para visualizarlo en toda su longitud. En el extremo opuesto se encuentra el intestino grueso de los pacientes asténicos, que se agrupa y ocupa una posición muy baja en el abdomen.

Intestino grueso

El colon se subdivide en cuatro segmentos: ascendente, transverso, descendente y sigmoide. El colon ascendente discurre en sentido superior desde su unión con el ciego hasta la superficie inferior del hígado, donde se une a la parte transversa formando un ángulo denominado flexura cólica derecha (antiguamente flexura hepática). El colon transverso, que es el segmento más largo y móvil del colon, cruza el abdomen hasta llegar a la superficie inferior del bazo. Posteriormente, el segmento transverso describe una curva cerrada, denominada flexura cólica izquierda (antiguamente flexura esplénica) y termina en el segmento descendente. El colon descendente discurre en sentido inferior y medial hasta unirse con el

Sacro Recto

A B

Ampolla rectal

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Conducto anal

D

Ano

I

si

Figura 17-6 A. Corte sagital que muestra la dirección del conducto anal y el recto. B. TC axial de la pelvis inferior en la que se observan el recto y el colon sigmoide (si) en relación con los órganos vecinos. (B, tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

127

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES A PA R AT O D I G E S T I V O , T U B O D I G E S T I V O cm

kVp*

Esófago‡ AP y PA

16

110

300s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

60

21

110

300s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

75

30

110

300s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

160

21

100

300s

48⬙

30 ⫻ 35 cm

329

PA axial

24

100

300s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

395

PA y AP oblicua

24

100

300s

48⬙

30 ⫻ 35 cm

460

Lateral

27

110

300s

48⬙

30 ⫻ 35 cm

597

Intestino delgado‡ PA y AP

21

100

300s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

329

Intestino grueso‡ PA y AP

21

100

300s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

329

PA y AP axial

24

100

300s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

460

PA y AP oblicua

24

100

300s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

460

Lateral inferior

31

120

300s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

853

AP y PA decúbito

24

110

300s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

362

Oblicuas Lateral

T

mA

mAs

CEA

DFRI

RI

Dosis† (mrad)

Parte en estudio

‡

Aparato digestivo

Estómago y duodeno PA y AP

s, punto focal pequeño. *Los valores kVp son para un generador trifásico de 12 impulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son a la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad de pantalla/película 300.

RESUMEN DE ANATOMÍA Aparato digestivo Tubo digestivo Boca Faringe Esófago Estómago Intestino delgado Intestino grueso (colon) Ano Glándulas accesorias Glándulas salivales Hígado Vesícula biliar Páncreas

128

Esófago Capa fibrosa Capa muscular Capa submucosa Capa mucosa Unión esofagogástrica Antro cardíaco Escotadura cardíaca Estómago Cardias Fondo Cuerpo Arrugas Escotadura angular Parte pilórica Antro pilórico Conducto pilórico Curvatura menor Escotadura cardíaca Curvatura mayor

Orificio cardíaco Esfínter cardíaco Orificio pilórico Esfínter pilórico Quimo Intestino delgado Vellosidades Duodeno (cuatro regiones) Primera (superior) Bulbo duodenal Segunda (descendente) Papila duodenal mayor Tercera (horizontal) Cuarta (ascendente) Flexura duodenoyeyunal Músculo suspensorio del duodeno Yeyuno Íleon

Intestino grueso Tenias cólicas Haustras Ciego Apéndice vermiforme Válvula ileocecal Colon Colon ascendente Flexura cólica derecha Colon transverso Flexura cólica izquierda Colon descendente Colon sigmoide Recto Ampolla rectal Conducto anal Ano

Trastorno

Definición

Acalasia

Falta de relajación de la musculatura lisa del tubo digestivo

Apendicitis

Inflamación del apéndice

Bezoar

Masa formada en el estómago por material que no pasa al intestino

Carcinoma

Neoproliferación maligna constituida por células epiteliales

Colitis

Inflamación del colon

Colitis ulcerosa

Trastorno recurrente que provoca una ulceración inflamatoria en el colon

Diverticulitis

Inflamación de divertículos del tubo digestivo

Divertículo

Bolsa creada por la herniación de la mucosa a través de la cubierta muscular

Divertículo de Meckel

Divertículo del íleon distal, parecido al apéndice

Divertículo de Zenker

Divertículo situado justo por encima de la región cardíaca del estómago

Diverticulosis

Divertículos de colon sin inflamación ni síntomas

Enteritis regional o de Crohn

Trastorno inflamatorio del intestino, que afecta generalmente al íleon distal

Esófago de Barrett

Úlcera péptica del esófago inferior, a menudo con estenosis

Estenosis pilórica

Estrechamiento del conducto pilórico que produce una obstrucción

Gastritis

Inflamación de la cubierta del estómago

Hernia hiatal

Protrusión del estómago a través del hiato esofágico del diafragma

Hernia inguinal

Protrusión del intestino hacia la ingle

Íleo

Fallo del peristaltismo intestinal

Intususcepción

Prolapso de una parte del intestino hacia la luz de una parte adyacente

Megacolon aganglionar congénito o de Hirschsprung

Ausencia de ganglios parasimpáticos, normalmente en el colon distal, con ausencia de movimientos peristálticos

Pólipo

Crecimiento o masa que protruye de una mucosa

Reflujo gastroesofágico

Flujo retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago

Síndrome de malabsorción

Trastorno en el que se produce una absorción infranormal de los componentes de la dieta

Enfermedad celíaca o esprúe

Trastorno de malabsorción causado por un defecto de la mucosa yeyunal

Úlcera

Lesión deprimida en la superficie del tubo digestivo

Varices esofágicas

Venas tortuosas y dilatadas en el esófago inferior, como consecuencia de la hipertensión portal

Vólvulo

Torsión de un asa intestinal sobre sí misma

Intestino grueso

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RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 17 CTC CV EB GIS M-A RMP

Colonoscopia por TC Colonoscopia virtual Enema de bario Gastrointestinal superior Miller-Abbott Reconstrucción multiplanar

Véase el apéndice B para un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 2.

129

RADIOGRAFÍA

Consideraciones técnicas TRÁNSITO GASTROINTESTINAL

Aparato digestivo

Peristaltismo es el término empleado para referirse a las ondas contráctiles con las que el tubo digestivo empuja su contenido hacia el recto. Normalmente, en el estómago lleno se producen tres o cuatro ondas por minuto. Las ondas comienzan en la parte superior del órgano y avanzan hacia el píloro. El tiempo medio de vaciado del estómago normal es de 2 a 3 h. La actividad peristáltica intestinal es máxima en la parte alta del conducto y disminuye gradualmente hacia la parte inferior. Además de las ondas peristálticas, en el duodeno y el yeyuno se producen contracciones localizadas. Estas contracciones suelen aparecer a intervalos de 3 a 4 s durante la digestión. Normalmente, la primera parte de un «tránsito de bario» alcanza la válvula ileocecal al cabo de 2 o 3 h y la parte final

130

al cabo de 4 o 5 h. Generalmente, el bario llega al recto después de 24 h. En esta sección describiremos los procedimientos especializados que se utilizan habitualmente en las exploraciones radiológicas del esófago, el estómago y los intestinos. El esófago va desde la faringe hasta la región cardíaca del estómago y ocupa una posición invariable en el mediastino posterior, donde su visualización radiográfica no plantea grandes problemas cuando se utiliza un medio de contraste. Por otra parte, el estómago y los intestinos varían de tamaño, forma, posición y tono muscular dependiendo del hábito corporal (v. fig. 17-3). Además de las diferencias estructurales y funcionales normales, existe una gran variedad de anomalías gastrointestinales que pueden inducir más cambios en la localización y la motilidad. Debido a estas variaciones, la investigación gastrointestinal de cada paciente se convierte en un estudio individualizado, y hay que prestar una gran atención a todos los detalles del procedimiento.

PROCEDIMIENTO DE EXPLORACIÓN Para explorar el tubo digestivo suelen combinarse la fluoroscopia y la radiografía. La fluoroscopia permite observar el tubo digestivo en movimiento, realizar estudios especiales de la mucosa y determinar las pruebas que se puedan necesitar posteriormente para completar la exploración. Las imágenes se obtienen, según las necesidades, durante la exploración fluoroscópica y después de la misma para conseguir un registro permanente de los hallazgos. Medios de contraste Como el tubo digestivo tiene unas paredes muy delgadas que no poseen suficiente densidad para poder visualizarlas a través de las estructuras circundantes, para su estudio radiográfico hay que utilizar un medio de contraste artificial. El medio de contraste utilizado universalmente para explorar el tubo digestivo es el sulfato de bario, una sal no hidrosoluble del elemento metálico bario (fig. 17-7). El sulfato de bario que se utiliza para estos procedimientos es un producto químicamente puro, preparado especialmente, al que se han añadido diversas sustancias químicas. El sulfato de bario se fabrica en forma de polvo seco o de líquido. El bario en polvo tiene diferentes concentraciones y se mezcla con agua corriente. La concentración dependerá de la parte que se vaya a examinar y de las preferencias del médico.

Consideraciones técnicas

También existen diferentes productos especiales de sulfato de bario. Los productos a base de partículas de sulfato de bario muy pulverizado no suelen precipitar y permanecen en suspensión más tiempo que los preparados de bario convencionales. Algunos preparados de bario contienen gomas u otros agentes de suspensión o dispersión, y reciben el nombre de preparados en suspensión o resistentes a la floculación. La velocidad a la que la papilla de bario atraviesa el tubo digestivo depende del medio de suspensión, de la temperatura del medio y de la consistencia del preparado, así como de la motilidad del tubo digestivo. Además del sulfato de bario, existen medios de contraste yodados hidrosolubles para opacificar el tubo digestivo (fig. 17-8). Estos preparados son modificaciones de los medios urográficos intravenosos básicos, como el diatrizoato sódico y el diatrizoato de meglumina.

Estómago

Parte pilórica Duodeno

Asas de intestino delgado

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Figura 17-7 Suspensión de sulfato de bario en el interior del estómago, hábito corporal esténico.

Figura 17-8 Solución yodada hidrosoluble en el interior del estómago.

131

Flexura cólica izquierda Flexura cólica derecha Colon transverso

Aparato digestivo

Colon descendente Colon ascendente

Ciego

Colon sigmoide

Recto

Figura 17-9 Suspensión de sulfato de bario administrada por vía rectal, hábito corporal esténico.

Figura 17-10 Solución yodada hidrosoluble administrada por vía oral.

132

Las soluciones yodadas recorren el tubo digestivo más rápido que las suspensiones de sulfato de bario (figs. 17-9 y 17-10). Normalmente, una solución yodada abandona el estómago en 1-2 h, y toda la columna de contraste yodado alcanza el colon y permite visualizarlo en 4 h, aproximadamente. Los medios yodados que se administran por vía oral se diferencian del sulfato de bario en los siguientes aspectos: 1. Permiten visualizar el esófago, pero no se adhieren a la mucosa igual que una suspensión de sulfato de bario. 2. Permiten examinar satisfactoriamente el estómago y el duodeno, así como visualizar la mucosa. 3. Permiten estudiar rápidamente todo el intestino delgado, pero no proporcionan detalles anatómicos muy claros de esta parte del tubo digestivo. Este fallo se debe a la dilución del medio de contraste y a la consiguiente merma de la opacificación. 4. Debido a que normalmente el agua se absorbe muy rápido a través de la mucosa del colon, el medio vuelve a condensarse mucho en el intestino grueso. Por consiguiente, utilizando una suspensión de sulfato de bario se puede opacificar todo el intestino grueso mediante relleno retrógrado. Debido a la mayor concentración y a la aceleración del tránsito, se puede realizar una exploración razonablemente rápida del intestino grueso utilizando la vía oral cuando el paciente no puede cooperar para un estudio de enema satisfactorio. Una gran ventaja de los medios hidrosolubles consiste en que pueden extraerse fácilmente mediante aspiración antes de la cirugía o durante la misma. Además, si un medio yodado hidrosoluble accede al peritoneo a través de una perforación preexistente del estómago o el intestino, no produce efectos perjudiciales. El medio se absorbe fácilmente en la cavidad peritoneal y se excreta por vía renal. Esto representa una ventaja muy clara cuando se está investigando una úlcera perforada. Un inconveniente de los preparados yodados es su sabor fuertemente amargo, que sólo puede enmascararse en parte. Conviene advertir a los pacientes con antelación para que puedan tolerar mejor la ingestión de estos productos.

Además, estos medios de contraste yodados son hiperosmolares, lo que favorece el paso de una gran cantidad de líquido a la luz del tubo digestivo.

Otros tipos de dispositivos de compresión comerciales incluyen la paleta de compresión neumática que se muestra en la figura 17-13. Este dispositivo suele colocarse bajo el bulbo duodenal e inflarse después para comprimir el abdomen. A continuación, se deja salir lentamente el aire y se elimina la compresión sobre esa parte del cuerpo.

Consideraciones técnicas

Aparato radiológico Los equipos fluoroscópicos utilizados actualmente están dotados de sistemas de intensificación de la imagen muy sofisticados (fig. 17-11). Estos sistemas pueden conectarse a unidades accesorias, como cámaras de cine, sistemas de televisión, cámaras zonales, cámaras digitales y videograbadoras. También existen salas fluoroscópicas de control remoto que el fluoroscopista puede utilizar desde una zona de control contigua (fig. 17-12). Aunque todavía se usan sistemas convencionales de imagen zonal cargados con RI y con intensificación de la imagen, son frecuentes las unidades de fluoroscopia digital que permiten registrar múltiples imágenes fluoroscópicas.

Durante una exploración del tubo digestivo es frecuente comprimir y palpar el abdomen. Existen muchos tipos de dispositivos de compresión. La unidad fluoroscópica de la figura 17-11 posee un cono de compresión que entra en contacto con el abdomen del paciente. Este dispositivo se usa a menudo durante las exploraciones fluoroscópicas generales.

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Figura 17-11 Sistema de intensificación de las imágenes, con el cono de compresión en contacto con el abdomen.

Figura 17-12 Sala de fluoroscopia por control remoto, en la que se pueden ver la mesa fluoroscópica para el paciente (izquierda) y la consola de control de fluoroscopista (derecha). El fluoroscopista ve al paciente a través de la ventana grande

Figura 17-13 Paleta de compresión: inflada (arriba) y desinflada (abajo).

133

Preparación de la sala de exploración La sala de exploración debe estar totalmente preparada para cuando el paciente entre en la misma. Durante la preparación, el radiólogo debe tomar las siguientes medidas: Ajustar los controles del equipo a los valores apropiados. Preparar el reposapiés y el apoyo para el hombro. Comprobar el mecanismo del sistema de radiografía zonal, la cámara de radiografía zonal, o ambos, y asegurarse de que dispone de suficientes placas. Preparar el tipo y la cantidad de medio de contraste necesarios. Antes de iniciar la exploración, el radiólogo debe hacer lo siguiente: Explicar al paciente que la mezcla de sulfato de bario puede tener sabor a yeso. Informar al paciente de que la sala puede quedar parcialmente a oscuras durante la fluoroscopia. Cuando el fluoroscopista entre en la sala de exploración, preséntele al paciente. ●

Aparato digestivo

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Tiempo de exposición Una de las consideraciones fundamentales en la radiografía gastrointestinal es la supresión de cualquier movimiento. Normalmente, la mayor actividad motora se registra en el estómago y la parte proximal del intestino delgado. Esta actividad disminuye gradualmente a lo largo del tubo intestinal y finalmente se ralentiza bastante en la parte distal del intestino grueso. La velocidad peristáltica depende también del hábito corporal de cada paciente, así como de los posibles cambios patológicos, del uso de analgésicos narcóticos, de la posición del cuerpo y de la respiración. El tiempo de exposición para cada región deberá basarse en estos factores. En las exploraciones esofágicas, el radiólogo debe observar las siguientes pautas: Utilice un tiempo de exposición de 0,1 s o menos para las radiografías ortostáticas. El tiempo puede ser algo mayor para las imágenes en decúbito, ya que el bario desciende más lentamente cuando el paciente está tumbado. ●

Recuerde que el bario atraviesa el esófago más lentamente si se ingiere al final de una inspiración completa. La velocidad aumenta si se ingiere al final de una inspiración moderada. No obstante, el bario se demora durante varios segundos en la parte inferior si se ingiere al final de una espiración completa. Tenga en cuenta que la respiración se detiene durante varios segundos al comenzar la deglución, lo que deja tiempo suficiente para realizar la exposición sin tener que pedir al paciente que retenga la respiración después de ingerir el medio de contraste. Durante las exploraciones del estómago y del intestino delgado, el radiólogo debe observar las siguientes pautas: Utilice un tiempo de exposición no superior a 0,2 s en los pacientes con una actividad peristáltica normal, y no supere nunca los 0,5 s; en los pacientes con hipermotilidad hay que utilizar un tiempo de exposición de 0,1 s o menos. Realice las exposiciones del estómago y los intestinos al final de la espiración en el procedimiento rutinario. ●

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Figura 17-14 Radiografía AP zonal del fondo del estómago lleno de bario.

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Protección contra la radiación

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Esófago ESTUDIOS CON CONTRASTE Para examinar el esófago se puede realizar un estudio con contraste sencillo de columna completa, para el que sólo se usa bario o un medio de contraste yodado hidrosoluble para llenar la luz esofágica. También se puede realizar un procedimiento con doble contraste. Para este estudio se usan dos medios de contraste: bario de gran densidad y cristales de anhídrido carbónico (que liberan anhídrido carbónico al exponerlos al agua). El paciente no necesita ninguna preparación preliminar.

Mezcla de sulfato de bario Para la técnica de columna completa de contraste sencillo se puede usar una suspensión de 30-50% de peso/volumen.1 Para una exploración con doble contraste se puede usar bario de baja viscosidad y densidad elevada desarrollada para este tipo de pruebas. Cualquiera que sea la concentración de peso/volumen de bario, el criterio fundamental es que el bario fluya adecuadamente para cubrir las paredes esofágicas. Para conseguir un rendimiento óptimo con el medio de contraste hay que cumplir estrictamente las instrucciones del fabricante.

Esófago

Durante la fluoroscopia, las radiografías zonales (figs. 17-14 y 17-15) y las filmaciones radiografías para una exploración gastrointestinal parcial o completa, el paciente está expuesto a la radiación. Se da por sentado que cada tubo de rayos X del servicio de radiología dispone en todo momento de la filtración adicional apropiada. Se presupone igualmente que, dependiendo de la capacidad de los aparatos y del mejor equipo accesorio disponible, se ajustarán los factores de exposición para administrar la menor radiación posible al paciente. La protección del paciente contra la radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del radiólogo (v. capítulo 1 para las directrices específicas). En este capítulo, la instrucción de Se protegen las gónadas al final de la sección «Posición de la parte en estudio» indica que hay que proteger al paciente

de la radiación innecesaria restringiendo el haz de rayos mediante una colimación adecuada. También conviene colocar protecciones de plomo entre las gónadas y la fuente de radiación, siempre que no comprometan los objetivos clínicos de la exploración.

1

Scukas J: Contrast media. In Margulis AR, Burhenne HJ, editors: Alimentary tract radiology, vol 1, ed 4, St Louis, 1989, Mosby.

Figura 17-15 Radiografía zonal del colon con contraste aéreo, en la que se muestra la flexura cólica izquierda.

135

Procedimientos de exploración Para una exploración con contraste sencillo (figs. 17-16 a 17-18) deben observarse los siguientes pasos: Comenzar las exploraciones fluoroscópica y radiográfica zonal con el paciente en bipedestación siempre que sea posible.

●

Se utilizan las posiciones horizontal y de Trendelenburg cuando esté indicado. Después de la exploración fluoroscópica del corazón y los pulmones y mientras el paciente está de pie, se le pide que coja con la mano izquierda el vaso con la suspensión de bario y se la beba cuando se le indique.

El radiólogo debe pedir al paciente que trague varios sorbos de bario para poder observar el acto de la deglución y determinar si existe alguna anomalía. El radiólogo tiene que pedir al paciente que efectúe diversas maniobras respiratorias bajo observación fluoroscópica para poder obtener radiografías zonales de zonas o lesiones que no pueden apreciarse de otro modo.

Aparato digestivo

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Esófago

Esófago

Vértebra dorsal

Estómago

Figura 17-16 Proyección AP de esófago, estudio con contraste sencillo.

136

Figura 17-17 Proyección lateral de esófago, estudio con contraste sencillo.

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Figura 17-18 Proyección PA oblicua de esófago, posición OAD, estudio con contraste sencillo.

CUERPOS EXTRAÑOS OPACOS Normalmente, es posible visualizar los cuerpos extraños opacos alojados en la faringe o en la parte superior del esófago sin necesidad de utilizar un medio de contraste. Para ello se puede obtener una proyección de las partes blandas del cuello o una proyección lateral de la zona retrosternal. Se obtiene una radiografía cervical lateral en el momento álgido de la deglución para visualizar los cuerpos extraños opacos alojados

Figura 17-19 Proyección PA oblicua del esófago distal, posición OAD, imagen zonal con contraste doble.

en el extremo superior del esófago intratorácico. Durante la deglución, el esófago intratorácico asciende dos segmentos cervicales y queda por encima de las clavículas. A veces se utilizan torundas o bolitas de algodón saturado con una suspensión diluida de bario para visualizar una obstrucción o detectar cuerpos extraños no opacos en la faringe y el esófago superior (fig. 17-20).

Esófago

El procedimiento de la exploración esofágica con doble contraste (fig. 17-19) es similar al de la exploración con contraste sencillo. Para una prueba con doble contraste hay que utilizar bario diluido y de gran densidad. Se puede añadir a la mezcla de bario una sustancia que produzca gas (habitualmente cristales de anhídrido carbónico) o administrarla por boca inmediatamente antes de ingerir la suspensión de bario. Durante la exploración se obtienen radiografías zonales y, si es necesario, pueden obtenerse imágenes tardías.

Figura 17-20 Bola de algodón impregnada con bario para visualizar un cuerpo extraño no opaco en el esófago superior (flecha).

137

Esófago

PROYECCIÓN AP O PA

PROYECCIONES AP, PA, OBLICUA Y LATERAL ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en sentido longitudinal, centrado de manera que la parte superior del RI quede a la altura de la boca para poder abarcar todo el esófago.

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Aparato digestivo

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente igual que para una radiografía torácica (AP, PA, oblicua y lateral; v. capítulo 10). Dado que la posición OAD de 35-40º (fig. 17-21, A) permite obtener un espacio más amplio para una imagen sin obstáculos del esófago entre las vértebras y el corazón, suele elegirse esta posición en lugar de la OAI. También se ha recomendado utilizar la posición OPI.1 A menos que se especifique la posición de bipedestación (fig. 17-21, B), tumbe al paciente para los estudios esofágicos (figs. 17-22 y 17-23). Esta posición permite conseguir un llenado más completo del esófago con el medio de contraste (especialmente de la parte proximal) haciendo avanzar la columna de bario contra la gravedad. Normalmente se utiliza la posición recostada para visualizar la distensión de las venas esofágicas debido a que las varices (fig. 17-24) se llenan mejor si se hace que la sangre fluya contra la gravedad. Las varices se llenan mejor si se incrementa la presión venosa, para lo que se puede utilizar la espiración completa o la maniobra de Valsalva (v. capítulo 15, pág. 83).

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PROYECCIÓN LATERAL

Hay que tomar las siguientes medidas: Se coloca al paciente en decúbito supino o prono, con los brazos por encima de la cabeza, en una posición cómoda. Se centra el plano sagital medio en la rejilla. Si es necesario, se gira ligeramente la cabeza del paciente para ayudarle a tragar la mezcla de bario. Se protegen las gónadas.

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Rayo central

PROYECCIÓN AP O PA OBLICUA

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Posición D o I El procedimiento es el siguiente: Se colocan los brazos del paciente hacia adelante, con el antebrazo sobre la almohada, cerca de la cabeza. Se colocan los brazos del paciente hacia adelante. Se centra el plano coronal medio en la rejilla. Se protegen las gónadas.

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Posición OAD u OAI Se toman las siguientes medidas: Se coloca al paciente en la posición OAD u OPI, de manera que el plano sagital medio forme un ángulo de 35-40° con la rejilla. Para la posición OAD se coloca el brazo inferior del paciente contra el costado y el brazo superior sobre la almohada, junto a la cabeza. Para la posición OPI se hace lo mismo, colocando el brazo inferior al costado y el superior en la almohada. Se centra el lado elevado sobre la rejilla en un plano aproximadamente 5 cm lateral al plano sagital medio (v. figs. 17-22 y 17-23). Se protegen las gónadas.

Perpendicular al punto medio del RI (el Rayo central quedará a la altura de D5-D6).

Estructuras que se muestran

Debe visualizarse el esófago lleno de medio de contraste desde la parte inferior del cuello hasta la unión esofagogástrica, donde el esófago se une al estómago. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: General ■ ■ ■

El esófago desde la parte inferior del cuello hasta su entrada en el estómago. El esófago lleno de bario. La penetración del bario. Proyección AP o PA

■ ■

El esófago a través de las vértebras dorsales superpuestas. El paciente sin girarse.

D

1

Cockerill EM et al.: Optimal visualization of esophageal varices, Am J Roentgenol 126:512, 1976.

B

A

Figura 17-21 A. Proyección PA oblicua de esófago, posición OAD. B. Proyección PA oblicua de esófago en posición erguida, posición OAD.

138

Esófago

Proyección oblicua ■

El esófago entre las vértebras y el corazón.

■

El brazo del paciente no debe interferir la visualización del esófago proximal. Las costillas por detrás de las vértebras superpuestas para confirmar que el paciente no se ha girado.

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Proyección lateral

■

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NOTA: Los criterios generales se aplican a todas las

Administración de bario y respiración Se administra la suspensión de sulfato de bario al paciente con una cuchara, con un vaso o con la ayuda de una pajita, dependiendo de su consistencia. Se pide al paciente que ingiera varios tragos de bario en rápida sucesión y retenga después una trago en la boca hasta inmediatamente antes de la exposición. ●

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© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Figura 17-23 Proyección PA oblicua del esófago proximal, posición OAD, radiografía zonal con doble contraste.

Esófago

proyecciones: AP o PA, oblicua y lateral.

Para visualizar las varices esofágicas, se pide al paciente: 1) que espire totalmente, ingiera el bolo de bario y procure no inspirar hasta haber realizado la exposición, o 2) que inspire profundamente y, mientras retiene la respiración, ingiera el bolo y realice después la maniobra de Valsalva (v. fig. 17-24, A). Para otros trastornos, se pide al paciente que simplemente ingiera el bolo de bario, normalmente durante una inspiración moderada (v. fig. 17-24, B). Dado que la respiración queda inhibida durante unos 2 s tras la deglución, el paciente no tiene que retener la respiración para la exposición. Si el paciente se traga el medio de contraste al término de una inspiración completa, se realizan dos o tres exposiciones en rápida sucesión antes de que el medio de contraste llegue al estómago. A veces, para visualizar todo el esófago es necesario realizar la exposición mientras el paciente se bebe la suspensión de bario con una pajita en tragos rápidos y continuos. Puede pedirle al paciente que se trague un comprimido de bario para evaluar el grado de estrechamiento luminal en caso de estenosis esofágica.

Figura 17-22 Proyección PA oblicua de esófago, posición OAD, estudio con contraste sencillo que muestra un desgarro en la luz esofágica (flecha) y una lesión que obstruye parcialmente el esófago (puntas de flecha).

B

Figura 17-24 A. Radiografías zonales en las que se observan várices esofágicas. B. El bolo de bario permite visualizar claramente un anillo de Schatzki (flechas). (Por cortesía de Michael J. Kudlas, MEd, RT[R][QM].)

139

Estómago: series gastrointestinales

Aparato digestivo

Las radiografías del segmento gastrointestinal superior (GIS) permiten evaluar el esófago distal, el estómago y todo el intestino delgado o una parte del mismo. Una exploración GIS (fig. 17-25), denominada habitualmente serie gastrointestinal o gastrointestinal superior (GIS), puede incluir: 1. Una radiografía preliminar del abdomen para delimitar el hígado, el bazo, los riñones, los músculos psoas y las estructuras óseas, así como para detectar posibles calcificaciones o masas tumorales en el abdomen y la pelvis. Para detectar calcificaciones y masas tumorales es necesario obtener la radiografía abdominal después de efectuar una limpieza preliminar del intestino, pero antes de administrar el medio de contraste. 2. Una exploración consistente en estudios fluoroscópicos y radiográficos seriados del esófago, el estómago y el duodeno con ingestión de una mezcla opaca, generalmente de sulfato de bario. 3. Si así se solicita, un estudio del intestino delgado consistente en una serie de radiografías obtenidas a intervalos frecuentes durante el tránsito de la columna de contraste a través del intestino delgado, momento en el que pueden examinarse el apéndice vermiforme y la región ileocecal.

Normalmente, a los pacientes ambulatorios o muy enfermos (como aquellos con úlceras sangrantes) se les suele examinar en decúbito supino, utilizando para ello la fluoroscopia y radiografías zonales. Hay que hacer todo lo posible para acelerar el procedimiento. Deben prepararse de antemano el material de contraste y la sala de exploración, antes de que el paciente llegue al servicio de radiología.

PREPARACIÓN PRELIMINAR Preparación del paciente Para una serie gastrointestinal se necesita bastante tiempo, razón por la que debe informarse al paciente del tiempo aproximado necesario para el procedimiento antes de citarle para la exploración. El paciente debe comprender también las razones para la preparación preliminar, con el objeto de que pueda cooperar adecuadamente. Para un estudio GIS (de estómago e intestino delgado), el estómago debe estar totalmente vacío. Conviene igualmente que no quede gas ni material fecal en el colon. Si el paciente está estreñido, se le puede administrar un laxante que no genere gases 1 día antes de la exploración. Para asegurarse de que el estómago está vacío no deben administrarse alimentos ni líquidos al paciente a partir de la medianoche durante un período de 8-9 h antes de la exploración. Si se va a examinar el intestino

Figura 17-25 Proyección AP del estómago y el intestino delgado llenos de bario.

140

delgado, no deben administrarse líquidos ni alimentos después de la cena. Se cree que la nicotina y el chicle estimulan la secreción gástrica y la salivación; debido a ello, algunos médicos explican a sus pacientes que no deben fumar ni masticar chicle desde la medianoche durante la noche previa a la exploración. Con esta restricción se intenta evitar que se acumule demasiado líquido en el estómago y pueda diluir la suspensión de bario, mermando su capacidad cubriente. Suspensión de sulfato de bario El medio de contraste que se emplea generalmente para las exploraciones gastrointestinales rutinarias es una mezcla de sulfato de bario y agua. Hay que mezclar bien el preparado, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. También existen fórmulas especiales a base de bario de gran densidad. Lo único que no se ha conseguido eliminar es el uso de un preparado de bario para la mayoría de las exploraciones gastrointestinales que se llevan a cabo en los servicios de radiología. La mayoría de los especialistas utilizan una de las numerosas suspensiones de bario comerciales. Estos productos se fabrican con diferentes sabores, y algunos vienen en recipientes individuales que contienen los ingredientes en seco. Con estos productos, el radiólogo sólo tiene que añadir agua, volver a tapar el recipiente y agitarlo para obtener una suspensión fluida. Otras suspensiones de bario vienen ya premezcladas y preparadas para su uso.

Estudios con contraste Habitualmente, se emplean dos procedimientos generales para explorar el estómago: el método con contraste sencillo y el método con doble contraste. Una exploración bifásica consiste en una combinación de ambos métodos durante un mismo procedimiento. La duodenografía hipotónica es otra opción, menos utilizada.

En el método con contraste sencillo (fig. 17-26) se administra una suspensión de sulfato de bario durante la exploración fluoroscópica inicial. Para esta prueba suele utilizarse una suspensión de bario con un 30-50% de peso/volumen.1 Hay que observar las siguientes medidas: Siempre que se pueda, se inicia la exploración con el paciente en posición erguida. El radiólogo puede examinar primero el corazón y los pulmones con el fluoroscopio y estudiar el abdomen para determinar si hay líquido o alimentos en el estómago. Se le da al paciente un vaso con bario y se le pide que se lo beba de acuerdo con las instrucciones del radiólogo. Si el paciente está tumbado, se le administra suspensión a través de una pajita. El radiólogo le pide al paciente que ingiera dos o tres tragos de bario. Mientras tanto, se examina y exponen las radiografías zonales del esófago que le hayan solicitado. A continuación, el radiólogo cubre con el bario la mucosa gástrica manipulando el estómago con las manos a través de la pared abdominal. Se obtienen imágenes con el aparato de radiografías zonales u otro dispositivo compresivo para visualizar posibles lesiones en la mucosa del estómago o el duodeno. Después de estudiar las arrugas gástricas, y mientras el paciente se bebe el resto de la suspensión de bario, se observa el llenado del estómago y se examina mejor el duodeno. Con esta exploración se puede conseguir lo siguiente: 1. Determinar el tamaño, la forma y la posición del estómago. 2. Estudiar las variaciones en la silueta gástrica durante el peristaltismo. 3. Observar el llenado y el vaciado del bulbo duodenal. ●

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Posición del paciente Para explorar el estómago y el duodeno pueden utilizarse las proyecciones PA, AP, oblicua y lateral, con el paciente de pie y tumbado, dependiendo de los hallazgos fluoroscópicos. La posición OPI representa una variación de la posición de decúbito supino. Para visualizar una posible hernia hiatal se puede inclinar 25-30° la cabecera de la mesa. Por último, para visualizar el reflujo esofágico y las hernias hiatales se puede inclinar 10-15° la cabecera de la mesa y girar ligeramente al paciente hacia la derecha para colocar la unión esofagogástrica (gastroesofágica) a la derecha de la columna vertebral. En los últimos años ha despertado mucho interés la posible importancia médica del diagnóstico de las hernias hiatales. Algunos autores sostienen que existe muy poca correlación entre la existencia de una hernia hiatal y los síntomas gastrointestinales. Si esto fuera cierto, la evaluación radiográfica tendría muy poca utilidad en la mayoría de las hernias hiatales.

Estudios con contraste

EXPLORACIÓN CON CONTRASTE SENCILLO

4. Detectar cualquier posible anomalía en la función o el contorno del esófago, el estómago y el duodeno. 5. Obtener radiografías zonales, según las necesidades. Normalmente, el medio de contraste empieza a llegar al duodeno casi inmediatamente. No obstante, la tensión nerviosa del paciente puede ralentizar el tránsito del material de contraste. Para el examen fluoroscópico se coloca al paciente erguido y tumbado mientras se hace girar el cuerpo y se inclina la mesa para poder visualizar todos los detalles del esófago, el estómago y el duodeno. Se obtienen las radiografías zonales solicitadas. Si se sospecha alguna lesión esofágica, suele realizarse un estudio con una suspensión de bario muy densa. Inmediatamente después de la fluoroscopia, deben obtenerse las radiografías del estómago y el duodeno, antes de que llegue al yeyuno una cantidad importante de suspensión de bario.

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© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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1

Skucas J: Contrast media. In Margulis AR, Burhenne HJ, editors: Alimentary tract radiology, vol. 1 ed 4, St Louis, 1989, Mosby. Figura 17-26 Proyección AP del estómago lleno de bario, estudio con contraste sencillo.

141

EXPLORACIÓN CON DOBLE CONTRASTE

Aparato digestivo

Una segunda opción para explorar el tubo digestivo es la técnica del doble contraste (fig. 17-27). Las principales ventajas de este método sobre el del contraste sencillo radican en que las lesiones pequeñas quedan más expuestas y la mucosa gástrica se visualiza mejor. Sin embargo, para conseguir resultados satisfactorios el paciente tiene que ser capaz de moverse con relativa facilidad durante la prueba. Para los estudios con doble contraste hay que observar las siguientes medidas: Para iniciar la exploración, se coloca al paciente sobre la mesa fluoroscópica en posición erguida. Se le da al paciente una sustancia que produzca gases, ya sea en forma de polvo, cristales, píldoras o bebida carbonatada (antiguamente se abrían unos agujeros en los lados de una pajita para que el paciente ingiriera aire mientras se bebía la suspensión de bario durante la exploración). Se le da al paciente un poco de suspensión comercial de bario de alta densidad. Para cubrir uniformemente las paredes del estómago, el bario debe fluir libremente y tener una viscosidad reducida. Existen numerosos productos de bario de alta densidad; estas suspensiones tienen una proporción de peso/volumen de hasta el 250%. Se tumba al paciente y se le pide que se gire a uno y otro lado o que ruede sobre sí mismo varias veces. Con este movimiento se consigue recubrir la mucosa gástrica mientras el anhídrido carbónico sigue expandiéndose. El paciente puede sentir la necesidad de eructar, pero debe intentar evitarlo hasta que haya terminado la prueba para retener una cantidad óptima de material de contraste (gas) durante toda la exploración.

●

Justo antes de la exploración, se puede administrar al paciente glucagón u otro anticolinérgico por vía intravenosa o intramuscular para relajar el tubo digestivo. Estos fármacos mejoran la visibilidad favoreciendo una mayor distensión del estómago y los intestinos. Antes de administrar estos fármacos, el radiólogo debe considerar una serie de factores, como los efectos secundarios, las contraindicaciones, la disponibilidad y el coste.

Procedimiento radiográfico Las imágenes convencionales obtenidas tras la exploración fluoroscópica pueden ser las mismas que las que se obtienen para una exploración con contraste sencillo. A menudo, las radiografías que aportan más información diagnóstica son las imágenes zonales obtenidas durante la fluoroscopia. Debido a ello, en muchos casos el radiólogo ha conseguido ya la mayoría de las radiografías diagnósticas que necesita. Puede que no precise ya ninguna imagen no fluoroscópica.

●

●

Bario en el fondo gástrico

●

El estómago lleno de aire y cubierto por bario

●

Figura 17-27 Imágenes zonales del estómago con doble contraste.

142

DUODENOGRAFÍA HIPOTÓNICA

La exploración gastrointestinal bifásica combina las ventajas de las exploraciones GIS con contraste sencillo y doble, que se realizan simultáneamente durante el mismo procedimiento. El paciente se somete primero a una exploración GIS con doble contraste. Una vez completado este estudio, se le administra una suspensión de bario con una proporción de peso/volumen del 15%, aproximadamente, y se lleva a cabo una exploración con contraste sencillo. Este método bifásico permite mejorar la exactitud en el diagnóstico, sin incrementar considerablemente los costes de la exploración.

En los últimos años ha disminuido el uso de la duodenografía hipotónica como método diagnóstico de elección. Cuando se sospecha la existencia de alguna lesión por debajo del duodeno, la exploración gastrointestinal con doble contraste que hemos descrito puede facilitar el diagnóstico. Cuando se sospecha la existencia de una lesión pancreática se puede recurrir también a la tomografía computarizada (TC) o a la biopsia con aguja. Debido a ello, la duodenografía hipotónica se necesita cada vez con menor frecuencia.

Descrita inicialmente por Liotta1, la duodenografía hipotónica (figs. 17-28 y 17-29) obliga a intubar al paciente y se utiliza para evaluar las lesiones duodenales posbulbares y para detectar anomalías pancreáticas. Existe una técnica más reciente que no requiere intubación y para la que se induce una parálisis duodenal pasajera con fármacos, de manera que se puede realizar una exploración con doble contraste sin interferencias de la actividad peristáltica. Durante la fase de atonía, el duodeno se distiende debido al medio de contraste, alcanzando el doble o el triple de su tamaño normal y comprimiendo y perfilando cualquier anomalía que pueda existir en la silueta de la cabeza del páncreas.

Estudios con contraste

EXPLORACIÓN BIFÁSICA

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1 Liotta D: Pour le diagnostic des tumeurs du páncreas: la duodénographic hypotonique, Lyon Chir 50:445, 1955.

Figura 17-28 Duodenografía hipotónica, en la que se observa una deformidad de un divertículo duodenal causada por un pequeño carcinoma de la cabeza del páncreas (flecha).

Figura 17-29 Duodenografía hipotónica, en la que se observan numerosos defectos (flechas) en el bulbo duodenal y el duodeno proximal, causados por una hipertrofia de las glándulas de Brunner.

143

Estómago y duodeno

PROYECCIÓN PA

●

Receptor de imagen: 30 ⫻ 35 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente

Aparato digestivo

●

Para los estudios radiográficos del estómago y el duodeno, se tumba al paciente. No obstante, a veces se utiliza la posición erguida para visualizar la ubicación relativa del estómago.

Para colocar a un paciente delgado en la posición de decúbito prono, se soporta el peso del cuerpo colocando almohadas o almohadillas bajo el tórax y la pelvis. Con esta medida se evita que las vértebras compriman el estómago o el duodeno, con los consiguientes defectos de llenado.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Se coloca al paciente tumbado o erguido, de manera que la línea media de la rejilla coincida con un plano sagital que pase por el punto medio entre la columna vertebral y el borde lateral izquierdo del abdomen (fig. 17-30). ● ●

Se centra el RI unos 5 cm por encima del reborde costal inferior a la altura de L1L2 cuando el paciente esté en decúbito prono (figs. 17-31 y 17-32). Para las imágenes en posición erguida se centra el RI 7,6-15 cm por debajo de L1L2. El mayor movimiento visceral entre el decúbito prono y la posición erguida se observa en los pacientes asténicos. No se utiliza ninguna banda de inmovilización para las proyecciones radiográficas estándar del estómago y los intestinos, ya que es probable que la presión produzca defectos de llenado y pueda interferir en el vaciado y el llenado del bulbo duodenal, factores importantes en los estudios seriados. Se protegen las gónadas. Respiración: interrumpida al término de la espiración, a menos que se indique lo contrario.

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI.

Estructuras que se muestran

Se visualiza una proyección PA de la silueta del estómago y el bulbo duodenal llenos de bario. La proyección en posición erguida muestra el tamaño, la forma y la posición relativa del estómago lleno, pero no ofrece una imagen adecuada del fondo gástrico sin llenar. En la posición de decúbito prono, el estómago asciende entre 3,8 cm y 10 cm, dependiendo del hábito corporal del paciente (figs. 17-33 a 17-36). Al mismo tiempo, el estómago se extiende en sentido horizontal, con una reducción comparable de su longitud (obsérvese que el fondo gástrico suele llenarse en los pacientes asténicos).

Figura 17-30 Proyección PA del estómago y el duodeno.

D

Figura 17-31 Proyección PA del estómago y el duodeno con contraste sencillo.

144

Figura 17-32 Proyección PA del estómago y el duodeno con doble contraste.

Estómago y duodeno

En los pacientes asténicos e hiposténicos se visualizan bien el conducto pilórico y el bulbo duodenal. Estas estructuras suelen quedar parcialmente ocultas en los pacientes esténicos y, excepto en la proyección PA axial, quedan totalmente tapadas por la región prepilórica del estómago en los pacientes con hábito hiperesténico.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el estómago y el asa duodenal. ■ El estómago centrado a la altura del píloro.

■ ■

El paciente sin girar. La técnica de exposición que muestra la anatomía.

NOTA: A menudo se utiliza un RI de 35 ⫻ 43 cm cuando hay que visualizar el esófago distal o el intestino delgado junto con el estómago.

Estómago y duodeno

T12

T12

Figura 17-33 Paciente hiperesténico.

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T12

Figura 17-35 Paciente hiposténico.

Figura 17-34 Paciente esténico.

T12

Figura 17-36 Paciente asténico.

145

Estómago y duodeno

PROYECCIÓN PA AXIAL

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito prono.

Posición de la parte en estudio

Aparato digestivo

●

Se coloca el cuerpo del paciente de manera que el plano sagital medio quede centrado sobre la rejilla.

● ●

En los pacientes esténicos, se centra el RI a la altura de L2 (fig. 17-37); se centra en una posición algo superior en los pacientes hiperesténicos y algo inferior en los pacientes asténicos. L2 quedará aproximadamente 2,5-5 cm por encima del reborde costal inferior. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la respiración, a menos que se indique lo contrario.

Rayo central ●

Dirigido hacia el punto medio del RI en un ángulo cefálico de 35-45º. Gugliantini1 recomendaba utilizar una angulación cefálica de 20-25º para visualizar el estómago en los lactantes.

1 Gugliantini P: Utilitá delle incidenze oblique caudocraniali nello studio radiológico della stenosi congenita ipertrofica del piloro. Ann Radiol [Diagn] 34:56, 1961. Abstract, Am J Roentgenol 87:623, 1962.

35-45°

Figura 17-37 Proyección PA axial del estómago.

146

Estómago y duodeno

Estructuras que se muestran

Gordon1 ideó la proyección PA axial para «abrir» los estómagos horizontales y altos (tipo hiperesténico) y poder visualizar las curvaturas mayor y menor, el antro del estómago, el conducto pilórico y el bulbo duodenal. En la imagen resultante, el estómago hiperesténico tiene una configuración muy parecida a la del estómago de tipo esténico medio (fig. 17-38).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el estómago y el duodeno proximal. ■ El estómago centrado a la altura del píloro. ■ La técnica de exposición que muestra la anatomía.

Estómago y duodeno

1 Gordon SS: The angled posteroanterior projection of the stomach: an attempt at better visualization of the high transverse stomach. Radiology 69:393, 1957.

Fondo

Cuerpo

Curvatura menor Curvatura mayor

Región pilórica

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Duodeno

Figura 17-38 Proyección PA axial del estómago, hábito esténico.

147

Estómago y duodeno

PROYECCIÓN PA OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Posición OAD

●

Receptor de imagen: 30 ⫻ 35 cm en

sentido longitudinal. ●

Posición del paciente

Aparato digestivo

●

Se coloca al paciente en posición tumbada.

●

●

Tras la proyección PA, se pide al paciente que apoye la cabeza sobre su mejilla derecha y coloque el brazo derecho al costado del cuerpo. Se pide al paciente que eleve el costado izquierdo y apoye el cuerpo sobre el antebrazo izquierdo y la rodilla izquierda flexionada. Se modifica la posición del paciente de manera que un plano sagital que pase por el punto medio entre las vértebras y el borde lateral del lado elevado coincida con la línea media de la rejilla (fig. 17-39). Se centra el RI aproximadamente 2,55 cm por encima del reborde costal inferior, a la altura de L1-L2, cuando el paciente esté en decúbito prono.

●

●

● ●

Se efectúa el ajuste final en la rotación del cuerpo. La rotación de 40-70º, aproximadamente, que se necesita para obtener la mejor imagen del conducto pilórico y el duodeno, dependerá del tamaño, la forma y la posición del estómago. En general, los pacientes hiperesténicos necesitan más rotación que los esténicos y asténicos. La posición OAD se utiliza para los estudios seriados del conducto pilórico y el bulbo duodenal, dado que el peristaltismo gástrico suele ser más activo cuando el paciente está en esta posición. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración, a menos que se indique lo contrario.

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI.

Figura 17-39 Proyección PA oblicua del estómago y el duodeno, posición OAD.

148

Estómago y duodeno

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el estómago y el asa duodenal. ■ El píloro y el bulbo duodenal sin superponerse. ■ El bulbo y el asa duodenales de perfil. ■ El estómago centrado a la altura del píloro. ■ La técnica de exposición que muestra la anatomía.

Estómago y duodeno

Se obtiene una proyección PA oblicua del estómago y de toda el asa duodenal. Esta proyección proporciona la mejor imagen del conducto pilórico y el bulbo duodenal en los pacientes cuyo hábito se aproxima al tipo esténico (figs. 17-40 y 17-41). Como el peristaltismo suele mostrarse más activo cuando el paciente está en la posición OAD, a veces se obtiene un estudio seriado con varias exposiciones a intervalos de 30-40 s para visualizar el conducto pilórico y el bulbo duodenal.

D

Fondo

Curvatura mayor

Bulbo duodenal

Píloro

Figura 17-41 Proyección PA oblicua con doble contraste del estómago y el duodeno, posición OAD. Se puede observar el esófago entrando en el estómago (flecha).

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Figura 17-40 Proyección PA oblicua con contraste sencillo del estómago y el duodeno, posición OAD.

149

Estómago y duodeno

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Posición OPI

●

Receptor de imagen: 30 ⫻ 35 cm en

sentido longitudinal. ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino.

Aparato digestivo

●

●

●

●

Se pide al paciente que abduzca el brazo izquierdo y ponga la mano cerca de la cabeza, o coloque el brazo extendido a lo largo del cuerpo. Se coloca el brazo derecho del paciente a lo largo del cuerpo o cruzado sobre la parte superior del tórax, según sus preferencias. Se pide al paciente que se gire hacia la izquierda y se apoye sobre la superficie posterior izquierda del cuerpo. Se flexiona la rodilla derecha del paciente y se gira hacia el lado izquierdo para conseguir apoyo. Se coloca un bloque de esponja contra la espalda elevada del paciente para inmovilizarlo. Se modifica la posición del paciente hasta conseguir que un plano sagital que pase aproximadamente por el punto medio entre las vértebras y el borde lateral izquierdo del abdomen quede centrado en el RI.

●

●

● ●

Se ajusta el centro del RI a la altura del cuerpo del estómago. El punto de centrado quedará a mitad de camino entre la xifoides y el reborde inferior de las costillas (fig. 17-42). El grado de rotación necesario para visualizar mejor el estómago dependerá del hábito corporal del paciente. Para un paciente esténico debe bastar un ángulo medio de 45°, aunque este ángulo puede oscilar entre 30 y 60°. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración, a menos que se indique lo contrario.

Figura 17-42 Proyección AP oblicua del estómago y el duodeno, posición OPI.

150

Estómago y duodeno

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al centro del RI.

Estructuras que se muestran

La proyección AP oblicua muestra la parte del fondo gástrico (fig. 17-43). Debido al efecto de la gravedad, el conducto pilórico y el bulbo duodenal no están tan llenos de bario como en la posición opuesta y complementaria (posición OAD; v. figs. 17-39 a 17-41).

Estómago y duodeno

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el estómago y el asa duodenal. ■ El fondo gástrico. ■ El píloro y el bulbo duodenal sin superponerse. ■ El cuerpo del estómago centrado en la radiografía. ■ La técnica de exposición que muestra la anatomía. ■ El cuerpo y el píloro con visualización por doble contraste.

Esófago

Fondo

Cuerpo

Píloro

Duodeno

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I

Figura 17-43 Proyección AP oblicua con doble contraste del estómago y el duodeno, posición OPI.

151

Estómago y duodeno

PROYECCIÓN LATERAL

Posición del paciente

Posición D

●

Receptor de imagen: 30 ⫻ 35 cm en

sentido longitudinal.

Se coloca al paciente erguido en posición lateral izquierda para visualizar el espacio retrogástrico izquierdo, y tumbado en posición lateral derecha para visualizar el espacio retrogástrico derecho, el asa duodenal y la unión duodenoyeyunal.

Posición de la parte en estudio ●

Aparato digestivo

●

●

● ●

Se coloca al paciente erguido o tumbado y se ajusta el cuerpo para que el plano que pasa por el punto intermedio entre el plano coronal medio y la superficie anterior del abdomen coincida con la línea media de la rejilla. Se centra el RI a la altura de L1-L2 si el paciente está tumbado (aproximadamente 2,5-5 cm por encima del reborde costal inferior) y a la altura de L3 si está erguido. Se coloca el cuerpo en una posición lateral verdadera (fig. 17-44). Se protegen las gónadas. Respiración: interrumpida al final de la espiración a menos que se indique lo contrario.

Figura 17-44 Proyección lateral derecha del estómago y el duodeno.

152

Estómago y duodeno

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al centro del RI.

Estructuras que se muestran

Estómago y duodeno

Una proyección lateral muestra las caras anterior y posterior del estómago, el conducto pilórico y el bulbo duodenal (figs. 17-45 y 17-46). Normalmente, la proyección lateral derecha proporciona la mejor imagen del conducto pilórico y el bulbo duodenal en los pacientes con hábito hiperesténico.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el estómago y el asa duodenal. ■ El paciente sin girarse, confirmado por las vértebras. ■ El estómago centrado a la altura del píloro. ■ La técnica de exposición que muestra la anatomía.

D

Fondo

Cuerpo Duodeno Bulbo duodenal

Parte pilórica

Figura 17-46 Proyección lateral derecha con doble contraste del estómago y el duodeno.

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Figura 17-45 Proyección lateral derecha con contraste sencillo del estómago y el duodeno.

153

Estómago y duodeno

PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 30 ⫻ 35 cm

Aparato digestivo

transversalmente para el estómago y el duodeno, longitudinalmente para las hernias hiatales pequeñas; 35 ⫻ 43 cm longitudinalmente para las hernias diafragmáticas de gran tamaño o para el estómago y el intestino delgado. Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en decúbito supino. En esta posición, el estómago se desplaza hacia arriba y hacia la izquierda y, excepto en los pacientes delgados, el extremo pilórico asciende de manera que el bario fluye hacia el cardias, el fondo, o ambos, llenándolos completamente. El llenado del fondo gástrico desplaza la burbuja de gas hacia el extremo pilórico del estómago, lo que permite visualizar con doble contraste las lesiones de la pared posterior cuando se realiza una exploración con contraste sencillo. Si el paciente es delgado, las asas intestinales no ascienden lo bastante para inclinar el estómago y conseguir llenar el fondo. Debido a ello, es necesario girar el cuerpo del paciente hacia la izquierda o bajar la cabecera de la mesa. Para visualizar las hernias diafragmáticas se inclina la mesa hasta la posición de Trendelenburg total o parcial (fig. 17-47). En la posición de Trendelenburg, el órgano o los órganos afectados (que pueden tener una localización normal en todas las demás posiciones del cuerpo) ascienden y protruyen a través del orificio herniario (en la mayoría de los casos, el hiato esofágico).

●

● ●

Se modifica la posición del paciente para que la línea media de la rejilla coincida: 1) con la línea media del cuerpo cuando utilice un RI de 35 ⫻ 43 cm (fig. 17-48, v. fig. 17-47), o 2) con un plano sagital que pase por el punto intermedio entre la línea media y el borde lateral izquierdo del abdomen cuando use un RI de 30 ⫻ 35 cm.El centrado longitudinal del RI grande dependerá de la extensión intratorácica de la protrusión herniaria, y se determinará durante la fluoroscopia. Para el estómago y el duodeno, se centra el RI de 30 ⫻ 35 cm en un punto intermedio entre la xifoides y el reborde costal inferior (aproximadamente a la altura de L1-L2). Se centra el RI de 35 ⫻ 43 cm a la misma altura y se ajusta ligeramente hacia arriba o hacia abajo, dependiendo de que haya que visualizar el diafragma o el intestino delgado. Se protegen las gónadas. Respiración: interrumpida al final de la respiración a menos que se indique lo contrario.

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI

Figura 17-47 Proyección AP del estómago y el duodeno, con la mesa en posición de Trendelenburg parcial.

154

Estructuras que se muestran Estómago

Una proyección AP del estómago muestra el fondo gástrico lleno y normalmente una imagen de doble contraste del cuerpo, la parte pilórica y el duodeno (fig. 17-49). Debido al ascenso y al desplazamiento superior del estómago, esta proyección proporciona la mejor imagen AP de la zona retrogástrica del duodeno y el yeyuno. Diafragma

Una proyección AP de la región abdominotorácica muestra el órgano o los órganos implicados, así como la localización y la extensión de cualquier protrusión herniaria importante a través del diafragma (figs. 17-50 y 17-51). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el estómago y el asa duodenal. ■ Una imagen de doble contraste del cuerpo gástrico, el píloro y el bulbo duodenal. ■ La zona retrogástrica del duodeno y el yeyuno. ■ Los campos pulmonares inferiores en las radiografías de 35 ⫻ 43 cm para visualizar las hernias diafragmáticas. ■ El estómago centrado a la altura del píloro en las radiografías de 30 ⫻ 35 cm. ■ El paciente sin girarse. ■ La técnica de exposición que muestra la anatomía.

Figura 17-48 Proyección AP del estómago y el duodeno.

Estómago y duodeno

Estómago y duodeno

Fondo

D

Cuerpo

Parte pilórica Asa duodenal

Figura 17-49 Proyección AP del estómago y el duodeno, hábito esténico.

Esófago Fondo

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Pulmón

Duodeno

Figura 17-50 Proyección AP del estómago y el duodeno, en la que se observa una hernia hiatal por encima del diafragma (flecha).

Figura 17-51 Proyección lateral izquierda en posición erguida, que muestra una hernia hiatal. (Las figs. 17-45 y 17-46 muestran radiografías laterales de comparación.)

155

Estómago superior y esófago distal

PROYECCIÓN PA OBLICUA 1

MÉTODO DE WOLF (PARA LA HERNIA HIATAL) Posición OAD Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal.

Aparato digestivo

El método de Wolf1 es una modificación de la posición de Trendelenburg. Esta técnica fue creada para poder aplicar una presión intraabdominal mayor que la que se consigue inclinando exclusivamente el cuerpo, lo que permite obtener resultados más constantes durante el estudio radiográfico de las hernias gastroesofágicas deslizantes de pequeño tamaño a través del hiato esofágico. Para el método de Wolf hay que utilizar un dispositivo de compresión semicilíndrico, radiotransparente, de 55 cm de longitud, 24 cm de anchura y 20 cm de altura (la esponja de compresión que se muestra en la figura 17-52 es algo más pequeña que la descrita por Wolf).

Wolf y Guglielmo1 aseguraban que con este dispositivo de compresión se consigue la misma angulación del tronco del paciente que en la posición de Trendelenburg y además se incrementa la presión intraabdominal, permitiendo llenar adecuadamente y distender al máximo todo el esófago. Este dispositivo tiene una ventaja adicional: no es necesario inclinar la mesa; por consiguiente, el paciente puede sujetar el recipiente de bario e ingerir la suspensión de bario a través de una pajita con relativa facilidad.

Posición del paciente ●

Posición de la parte en estudio ●

●

●

1

Wolf BS, Guglielmo J: The roentgen demonstration of minimal hiatus hernia, Med Radiogr Photogr 33:90, 1957.

Se coloca al paciente en decúbito prono sobre la mesa de radiografía.

●

●

● ●

Se pide al paciente que adopte una posición genupectoral modificada mientras se le coloca el dispositivo de compresión. Se coloca el dispositivo de compresión horizontalmente bajo el abdomen, justo por debajo del reborde costal. Se coloca al paciente en una posición OAD de 40-45°, con el tórax centrado sobre la línea media de la rejilla. Se pide al paciente que ingiera la suspensión de bario con sorbos rápidos y continuos. Para permitir que el esófago se llene completamente, se lleva a cabo la exposición durante el tercer o el cuarto sorbo (v. fig. 17-52). Se protegen las gónadas. Respiración: interrumpida al final de la espiración.

1

Wolf BS, Guglielmo J: Method for the roentgen demonstration of minimal hiatal herniation, J Mt Sinai Hosp NY 23: 738, 741, 1956.

Figura 17-52 Proyección PA oblicua del estómago con esponja de compresión, posición OAD.

156

Estómago superior y esófago distal

Rayo central ●

Perpendicular al eje longitudinal de la espalda del paciente y centrado a la altura de D6 o D7. Normalmente, esta posición produce una angulación caudal del Rayo central de 10-20°.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las caras medial o distal del esófago y la cara superior del estómago. ■ El esófago visible entre la columna vertebral y el corazón.

Estructuras que se muestran

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Estómago superior y esófago distal

El método de Wolf muestra la relación entre el estómago y el diafragma, y sirve para diagnosticar las hernias hiatales (fig. 17-53).

B

Figura 17-53 Proyecciones PA axiales oblicuas comparativas de un mismo paciente. A. Sin compresión abdominal: no se observan indicios de hernia. B. Con compresión abdominal: se aprecia una hernia deslizante de gran tamaño (flecha).

157

Estómago y duodeno: estudios seriados y de la mucosa

PROYECCIÓN PA OBLICUA

Aparato digestivo

Posición OAD En algunos centros se obtienen radiografías para visualizar específicamente la mucosa gástrica tras la exploración fluoroscópica. Para ello se puede utilizar una paleta neumática (fig. 17-54). Con ayuda del fluoroscopio, se coloca la paleta bajo la zona del esfínter pilórico y el bulbo duodenal. Se obtiene una radiografía con la paleta neumática inflada y algunas radiografías adicionales mientras se desinfla la misma. El radiólogo se encarga de la parte fluoroscópica de esta exploración.

●

●

●

● ●

Después de los ajustes fluoroscópicos, se coloca el tubo de rayos X sobre el paciente y se exponen las imágenes posfluoroscópicas. Se coloca el RI en la bandeja Bucky y se centra sobre la paleta. Se cambia el RI para las exposiciones sucesivas. Se protegen las gónadas. Respiración: interrumpida al final de la espiración a menos que se indique lo contrario.

Rayo central ●

Perpendicular al RI.

Estructuras que se muestran

Este método permite realizar un estudio con y sin compresión del extremo pilórico del estómago y el bulbo duodenal en diferentes momentos del llenado y el vaciado. También permite realizar un estudio de compresión de la mucosa de una zona localizada del tubo digestivo (fig. 17-56). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El píloro y el bulbo duodenal centrados, sin superponerse y de perfil.

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en decúbito prono, en una posición ligeramente PAD, y se centra la región que se va a estudiar aproximadamente sobre la línea media de la rejilla. Se coloca una paleta inflable bajo la zona de interés.

Posición de la parte en estudio ●

●

Bajo control fluoroscópico, se coloca al paciente de manera que la zona del bulbo duodenal quede centrada sobre la paleta. Para estudiar la mucosa, se infla la vejiga de la paleta hasta conseguir la presión deseada (fig. 17-55; v. fig. 17-54).

Figura 17-54 Proyección PA oblicua del píloro y el bulbo duodenal con paleta de compresión, posición OAD.

Figura 17-55 Paleta de compresión: inflada (arriba); desinflada (abajo).

158

Figura 17-56 Estudio seriado con compresión que muestra diferentes grados de compresión y demuestra la utilidad de la paleta de compresión a la hora de visualizar el bulbo duodenal.

MÉTODO DE EXPLORACIÓN ORAL

Para el estudio radiológico del intestino delgado se administra un preparado de sulfato de bario: 1) por la boca; 2) por llenado mediante reflujo completo con un enema de bario (EB) de gran volumen; o 3) por inyección directa en el intestino a través de un tubo intestinal (una técnica denominada enteroclisis) o mediante un enema de intestino delgado. Los dos últimos métodos se utilizan cuando no se consigue información concluyente al utilizar la vía oral.1 La enteroclisis plantea muchos problemas técnicos, razón por la que su uso suele limitarse a los centros médicos de mayor envergadura.

El estudio radiográfico del intestino delgado suele recibir el nombre de serie intestinal debido a que se realizan varias radiografías idénticas a intervalos preestablecidos. Antes de la exploración oral (o ingestión de bario por la boca) suele obtenerse una radiografía preliminar del abdomen. Cada una de las radiografías del intestino delgado va identificada con un marcador cronológico que indica el intervalo de tiempo transcurrido entre su exposición y la ingestión de bario. Los estudios se realizan en decúbito supino o prono. La posición de decúbito supino se utiliza: 1) para aprovechar el desplazamiento superolateral del estómago lleno de bario y visualizar mejor los segmentos retrogástricos del duodeno y el yeyuno, y 2) para prevenir una posible compresión por el solapamiento de las asas intestinales. La posición de decúbito prono se utiliza para comprimir el contenido abdominal y mejorar la calidad de las radiografías. Para las radiografías finales de los pacientes delgados puede ser necesario inclinar la mesa a la posición de Trendelenburg para «desplegar» las asas ileales inferiores superpuestas.

PREPARACIÓN PARA LA EXPLORACIÓN Si es posible, el paciente debe recibir una dieta blanda o con pocos residuos durante los 2 días previos al estudio intestinal. Sin embargo, por motivos económicos, en muchos casos no se puede demorar la exploración 2 días. Debido a ello, normalmente se prohíbe la ingestión de líquido y alimentos tras la cena del día anterior a la prueba y se suprime el desayuno del mismo día. Se puede administrar un enema para limpiar el colon; sin embargo, no siempre es aconsejable utilizar un enema para la enteroclisis debido a que puede quedar retenido líquido del enema en el intestino delgado. El preparado de bario depende del método de exploración. Hay que vaciar la vejiga del paciente antes del procedimiento y durante el mismo para impedir que desplace o comprima el íleon.

La primera radiografía del intestino delgado suele obtenerse 15 min después de que el paciente haya ingerido el bario. El intervalo hasta la siguiente exposición oscila entre 15 y 30 min, dependiendo del tiempo medio de tránsito del preparado de sulfato de bario que se utilice. Con independencia del preparado de bario utilizado, el radiólogo debe examinar las radiografías según se vayan procesando y modificar el procedimiento dependiendo de las necesidades de cada paciente. Se pueden llevar a cabo estudios fluoroscópicos y radiográficos (zonales o convencionales) de cualquier segmento intestinal según se vayan opacificando las asas. Algunos radiólogos piden que se les dé un vaso de agua muy fría (o cualquier otro estimulante digestivo usado rutinariamente) a los pacientes con hipomotilidad, 3-4 h después de administrarles el sulfato de bario, con el objeto de acelerar el peristaltismo. Otros utilizan un medio de contraste gastrointestinal hidrosoluble, té o café para estimular el peristaltismo. Y otros administran estimulantes peristálticos cada 15 min durante todo el período de tránsito. Con estos métodos se puede visualizar fluoroscópicamente el tránsito del medio de contraste, obtener radiografías zonales y convencionales según las necesidades, y completar la exploración en 30-60 min en la mayoría de los casos.

Intestino delgado

Intestino delgado

1

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Fitch D: The small-bowel see-through: an improved method of radiographic small bowell visualization, Can J Med Rad Technol 26:167, 1995.

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Intestino delgado

PROYECCIÓN PA O AP

Rayo central ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al punto medio del RI (L2) para las radiografías prematuras o a la altura de las crestas ilíacas para la exposición de secuencias tardías.

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito prono o supino.

Aparato digestivo

Posición de la parte en estudio ●

●

●

● ●

Se coloca al paciente de manera que el plano sagital medio quede centrado en la rejilla. En un paciente esténico, se centra el RI a la altura de L2 para las radiografías obtenidas durante los 30 min posteriores a la administración del medio de contraste (fig. 17-57). Para las radiografías tardías, se centra el RI a la altura de las crestas ilíacas. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración si no se indica lo contrario.

Estructuras que se muestran

La proyección PA o AP muestra el intestino delgado llenándose progresivamente hasta que el bario alcanza la válvula ileocecal (figs. 17-58 a 17-65). Cuando el bario ha llegado a la región ileocecal, se puede recurrir a la fluoroscopia y obtener radiografías con compresión (fig. 17-66). La exploración suele completarse cuando se visualiza el bario en el ciego, generalmente después de unas 2 h en un paciente con una motilidad intestinal normal.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el intestino delgado en cada una de las imágenes. ■ El estómago en las imágenes iniciales. ■ El indicador de tiempo. ■ La columna vertebral centrada en la radiografía. ■ El paciente sin girarse. ■ La técnica de exposición que muestra la anatomía. ■ La exploración completa cuando el bario llega al ciego.

D

Figura 17-57 Proyección AP del intestino delgado.

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Figura 17-58 Proyección AP inmediata del intestino delgado.

Intestino delgado

15

30 e

id

Intestino delgado

id

id

id

Figura 17-59 Proyección AP del intestino delgado a los 15 min.

Figura 17-60 Proyección AP del intestino delgado a los 30 min, en la que se observan el estómago (e) y el intestino delgado (id).

60

Válvula ileocecal Ciego Apéndice

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Íleo

Figura 17-61 Proyección AP del intestino delgado a los 60 min, en la que se observa el ciego lleno de bario.

Figura 17-62 Estudios ileocecales.

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Intestino delgado

EXPLORACIÓN POR REFLUJO COMPLETO

Aparato digestivo

Para una exploración por reflujo completo del intestino delgado1,2 se llenan el colon y el intestino delgado del paciente con un EB para visualizar ambas estructuras. Antes de la exploración puede administrarse glucagón para relajar el intestino. También se puede administrar diacepam para aliviar las molestias del paciente durante el llenado inicial del intestino. A menudo se utiliza una suspensión de bario con una proporción de peso/volumen del 15 ⫾ 5%, y se necesita una cantidad importante de suspensión (unos 4.500 ml) para llenar el colon y el intestino delgado. Se usa una cánula de enema de retención y se coloca al paciente en decúbito supino para la exploración. Se deja que fluya la suspensión de bario hasta confirmar su llegada al bulbo duodenal. A continuación, se baja la bolsa del enema al suelo para drenar el colon antes de obtener las radiografías del intestino delgado (v. fig. 17-63). 1 Miller RE: Complete reflux small bowel examination, Radiology 84:457, 1965. 2 Miller RE: Localization of the small bowel hemorrhage; complete reflux small bowel examination, Am J Dig Dis 17:1019, 1972.

ENTEROCLISIS La enteroclisis (inyección de un líquido nutriente o medicinal en el intestino) es un procedimiento radiográfico en el que se inyecta un medio de contraste en el duodeno bajo control fluoroscópico para explorar el intestino delgado. El medio de contraste se inyecta a través de un catéter de enteroclisis diseñado especialmente, generalmente un tubo de Bilbao o de Sellink. Antes de iniciar la prueba hay que limpiar bien el colon del paciente. No conviene usar enemas durante la preparación para la enteroclisis debido a que puede quedar algo de líquido del enema en el intestino delgado. Bajo control fluoroscópico, se hace avanzar el catéter de enteroclisis con un alambre guía rígido hasta el final del duodeno a la altura de la flexura duodenoyeyunal, cerca del ligamento de Treitz. Si el dispositivo lleva un balón hinchable de retención, se llena con agua esterilizada o suero salino. A continuación, se instila la solución de bario a través del tubo, a un ritmo de 100 ml/min, aproximadamente (v. fig. 17-64). Se obtienen radiografías zonales, con y sin compresión, dependiendo de las necesidades. En algunos casos se inyecta aire una vez que el líquido del contraste alcanza el intestino delgado distal (v. fig. 17-65). Si se va a realizar una TC, se puede emplear un medio de contraste yodado (fig. 17-67; v. fig. 17-66) o agua corriente (figs. 17-68 y 17-69).

Tras completar el estudio fluoroscópico del intestino delgado del paciente, se pueden solicitar radiografías del intestino delgado. Las proyecciones más solicitadas son AP, PA, oblicua bilateral. Se pueden requerir imágenes con el paciente tumbado y erguido. (En el capítulo 16 se describen las posiciones relacionadas con el abdomen.)

Figura 17-63 Exploración por reflujo retrógrado normal del intestino delgado.

Bario en el colon

Catéter de enteroclisis

Intestino delgado Íleon terminal

Bario y aire en el intestino delgado

Figura 17-64 Enteroclisis con visualización del bario en el colon.

162

Figura 17-65 Enteroclisis con contraste aéreo.

Intestino delgado

Intestino delgado

Figura 17-66 Enteroclisis con medio de contraste yodado. Se puede ver en el duodeno un balón de retención lleno (flecha).

Figura 17-67 Enteroclisis por TC axial del paciente de la figura 17-66.

(Por cortesía de Michelle Alting, AS, RT[R].)

Bazo

Colon

Intestino delgado

Riñón

Colon

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Intestino delgado

Figura 17-68 Enteroclisis por TC axial con agua corriente y medio de contraste yodado intravenoso. El agua intraluminal (gris oscuro) se distingue claramente de la pared intestinal (gris claro).

Figura 17-69 Reconstrucción sagital de la enteroclisis por TC de la figura 17-68.

163

Intestino delgado

PROCEDIMIENTOS DE EXPLORACIÓN POR INTUBACIÓN

Aparato digestivo

La intubación gastrointestinal es un procedimiento para el que se introduce por la nariz un tubo alargado, diseñado especialmente, hasta alcanzar el estómago. A partir de ese punto, el tubo sigue descendiendo por la acción peristáltica. La intubación gastrointestinal puede realizarse por razones terapéuticas o diagnósticas. Cuando se utiliza por razones terapéuticas, se conecta el tubo a un sistema de aspiración para poder extraer continuamente el gas y el líquido contenidos en el tubo digestivo. Lo que se persigue con esta maniobra es prevenir o aliviar la distensión postoperatoria, o desinflar o descomprimir un intestino delgado obstruido. Aunque ya no se emplea con tanta frecuencia como en el pasado, se puede usar un tubo de Miller-Abbott (M-A) de luz doble, con un solo balón hinchable (u otro tipo de tubo parecido) para intubar el intestino delgado. Justo por encima de su extremo final, el tubo de M-A lleva un pequeño balón hinchable. A partir de su extremo distal, el tubo lleva una serie de

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marcas que indican la distancia a la que penetra el tubo; las lecturas se efectúan a la altura del borde de la ventana nasal. Las marcas van en centímetros hasta los 85 cm, y a partir de ese punto se indican en pies. La luz del tubo se divide asimétricamente en dos partes: 1) una luz de poco calibre que se comunica únicamente con el balón hinchable y se usa para inflarlo y desinflarlo, y para inyectar mercurio para cargar el balón, y 2) una luz de mayor calibre para la aspiración, que se comunica con el tubo digestivo a través de unas perforaciones en el extremo distal del tubo y cerca del mismo. A través de esta luz se extraen los líquidos y el gas y se inyectan líquidos. La introducción de un tubo intestinal es una experiencia muy desagradable para los pacientes, especialmente para los más enfermos. Dependiendo del estado del paciente, se puede introducir el tubo con mayor facilidad si se le sienta erguido y se le inclina ligeramente hacia delante o si se le puede levantar hasta casi sentarle. Una vez introducido el tubo intestinal, se coloca al paciente en posición OAD, se conecta una jeringa a la luz del balón hinchable, se

vierte el mercurio en la jeringa y se permite que fluya hacia el balón. A continuación, se extrae lentamente el aire del balón hinchable. Se fija el tubo con cinta adhesiva junto al orificio nasal para evitar su regurgitación o avance. Seguidamente, se aspira el estómago, ya sea con la jeringa o acoplando el extremo más ancho de la luz al aparato de aspiración. Colocando el extremo del tubo cerca del esfínter pilórico y al paciente en posición OAD (una posición en la que el peristaltismo gástrico suele ser más activo), el tubo debería llegar al duodeno en un período de tiempo razonablemente corto. Sin embargo, sin ninguna otra intervención este proceso puede llevar varias horas algunas veces. A menudo se obtienen buenos resultados haciendo beber al paciente agua muy fría para estimular el peristaltismo. Si esta medida no funciona, el examinador puede introducir el tubo hasta el duodeno mediante manipulación manual bajo control fluoroscópico. Una vez que el tubo entra en el duodeno, se procede a inflarlo nuevamente para formar un bolo que las ondas peristálticas puedan hacer avanzar más fácilmente a lo largo del intestino.

Intestino delgado

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Si se detiene el avance del tubo intestinal, hay que interrumpir la aspiración y devolver al paciente al servicio de radiología para someterlo a un estudio con un tubo de M-A. Para estudiar un segmento localizado del intestino delgado se puede utilizar como medio de contraste una solución yodada hidrosoluble (fig. 17-70) o una suspensión diluida de sulfato de bario. Bajo control fluoroscópico, se inyecta el medio de contraste con una jeringa a través de la luz de mayor calibre del tubo. Según las necesidades, se obtienen radiografías zonales y convencionales.

Figura 17-70 Estudio con tubo de M-A y medio hidrosoluble.

Cuando se utiliza el tubo intestinal para administrar un enema intestinal, hay que introducir el tubo hasta el asa yeyunal proximal y fijarlo a la nariz con cinta adhesiva. No existe una opinión médica unánime acerca de la cantidad de suspensión de bario necesaria para esta prueba (fig. 17-71). El medio se inyecta a través de la luz de aspiración del tubo, en un flujo continuo a baja presión. Seguidamente, se obtienen radiografías zonales y convencionales, según las necesidades. Salvo por la presencia del tubo en el yeyuno superior, las radiografías resultantes son muy parecidas a las que se obtienen con el método oral.

Intestino delgado

Cuando el tubo se utiliza para descomprimir una obstrucción intestinal (y posiblemente para realizar una estudio radiológico posterior), hay que quitar la cinta adhesiva y sustituirla por un lazo adhesivo fijado a la frente. El tubo puede deslizarse por el lazo sin generar tensión mientras avanza hacia la zona de obstrucción. A continuación, se devuelve al paciente a su habitación. Se pueden obtener radiografías del abdomen para comprobar el avance del tubo y confirmar la eficacia de la descompresión. A veces, las obstrucciones sencillas pueden aliviarse mediante la aspiración; otras necesitan tratamiento quirúrgico.

Figura 17-71 Exploración del intestino delgado con tubo de M-A e inyección de sulfato de bario.

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Intestino grueso ESTUDIOS CON CONTRASTE

Aparato digestivo

Los dos métodos radiológicos fundamentales para estudiar el intestino grueso por medio de enemas diagnósticos o de contraste son: 1) el método con contraste sencillo (fig. 17-72), en el que se explora el colon con una suspensión de sulfato de bario o yodo hidrosoluble únicamente, y 2) el método con doble contraste (fig. 17-73), que se puede llevar a cabo en uno o dos tiempos. En el procedimiento con doble contraste en dos tiempos se examina el colon con una suspensión de sulfato de bario y posteriormente, inmediatamente después de la evacuación de dicha suspensión, con un enema de aire u otro enema gaseoso. En el procedimiento con doble contraste en un solo tiempo, el fluoroscopista inyecta selectivamente la suspensión de bario y de gas. El medio de contraste muestra la anatomía y el tono del colon, así como la mayoría de las anomalías que pueda presentar este último. El medio gaseoso permite distender la luz intestinal y visualizar (gracias a la trasparencia de su sombra) todas las partes de la mucosa cólica cubierta por

el bario y cualquier lesión intraluminal de pequeño tamaño, como tumores polipoides. Uno de los avances más recientes en el estudio radiográfico del intestino grueso ha sido la colonografía por TC (CTC), también conocida como colonoscopia virtual (CV), una técnica que se usa como método primario de cribado para el cáncer colorrectal o tras una colonoscopia convencional fallida. Esta técnica informatizada combina la TC helicoidal con programas de realidad virtual para crear imágenes tridimensionales y multiplanares de la mucosa cólica. Entre los ejemplos de las técnicas de CTC disponibles actualmente cabe destacar los cortes en perspectivas o imágenes de disección virtual, la topografía tridimensional, la reconstrucción multiplanar (RMP) y las imágenes endoluminales de tipo colonoscópico (figs. 17-74 a 17-76).

Medio de contraste Para las exploraciones retrógradas rutinarias del intestino grueso se utilizan generalmente preparados comerciales a base de sulfato de bario. Algunos de estos productos reciben el nombre de preparados coloidales debido a que incluyen partículas de bario

Figura 17-72 Intestino grueso, estudio con contraste sencillo.

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muy trituradas que no precipitan, mientras que otros reciben el nombre de preparados resistentes a la floculación o en suspensión debido a que contienen algún tipo de dispersante o medio de suspensión. Los preparados de bario más recientes se denominan sulfato de bario de alta densidad. Estos productos absorben un mayor porcentaje de radiación, igual que los antiguos productos de bario «espeso». El bario de alta densidad resulta especialmente útil para los estudios con doble contraste del tubo digestivo en los que es necesario cubrir uniformemente la luz intestinal. El medio gaseoso que se utiliza habitualmente en los estudios de enema con doble contraste es el aire. Debido a ello, este procedimiento suele recibir el nombre de estudio con contraste aéreo. También se puede emplear anhídrido carbónico, ya que se absorbe antes que el nitrógeno del aire cuando no se evacua completamente el medio gaseoso. El uso del aire como medio de contraste para la evaluación radiográfica del colon no se limita a los enemas con doble contraste. También se insufla aire o CO2 en el colon para la CTC o la CV. Cuando se sospecha una posible perforación o fuga del colon se utilizan enemas con

Figura 17-73 Intestino grueso, estudio con contraste doble.

A

Intestino grueso

un medio de contraste yodado hidrosoluble. Estos medios de contraste yodados se administran por vía oral a pacientes seleccionados cuando el llenado retrógrado del colon con bario resulta imposible o está contraindicado. Las soluciones yodadas tienen el inconveniente de que a veces no se consigue una evacuación adecuada para poder visualizar satisfactoriamente la mucosa cólica con el método de doble contraste. No obstante, cuando un paciente no puede cooperar adecuadamente para un estudio con enema, la administración oral de un medio yodado permite explorar satisfactoriamente el colon. El tiempo de tránsito de estos productos orales, desde la ingestión hasta el llenado del colon, es de 3-4 h, aproximadamente. Por otra parte, la mucosa gastrointestinal prácticamente no absorbe estas soluciones yodadas. Debido a ello, la dosis oral llega íntegra al intestino grueso y permite visualizarlo completamente. A diferencia de las suspensiones orales de sulfato de bario, este medio de contraste no se deseca, se desmenuza ni se distribuye irregularmente por el colon. Debido a ello, a menudo permite visualizar el intestino casi con tanta claridad como un EB.

B

C

D

Figura 17-74 Ejemplos de CTC o CV. A. Corte en perspectiva o imagen de disección virtual, que muestra un divertículo (flecha). B. Imagen topográfica 3D: la línea morada del sigmoide muestra la longitud de corte de A. C. RMP axial que muestra el mismo divertículo de A (flecha). D. Vista endoluminal que muestra la abertura (flecha) del divertículo de A.

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(D, por cortesía de J. Louis Rankin, BS, RT[R][MR].)

Figura 17-75 CTC endoluminal en la que se observan dos adenomas tubulares (flechas).

Figura 17-76 RMP axial del adenoma tubular superior (flecha) de la figura 17-75.

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Aparato digestivo

Preparación del intestino Las opiniones médicas acerca de las medidas de preparación son muy variables. No obstante, los profesionales de la medicina suelen coincidir en la necesidad de vaciar completamente el intestino grueso para poder visualizar e inspeccionar toda su pared interna. Las masas fecales retenidas pueden simular el aspecto de una masa polipoide u otras masas tumorales de pequeño tamaño cuando se cubren con una suspensión de sulfato de bario (fig. 17-77). Debido a ello, es muy importante limpiar concienzudamente todo el colon. Evidentemente, la preparación preliminar del intestino de los pacientes con trastornos como diarrea grave, hemorragia copiosa o síntomas de obstrucción es muy limitada. Para preparar a los demás pacientes hay que seguir las instrucciones del médico que vaya a realizar la exploración, con las modificaciones que sean pertinentes. La preparación preliminar suele incluir una restricción de la dieta y un régimen de limpieza intestinal. Los medios utilizados para limpiar el intestino son: Equipos de limpieza intestinal completa. Preparados de lavado gastrointestinal. Enemas de limpieza. ● ● ●

Aparato para un enema de bario estándar Se comercializan cánulas de plástico blando desechables y bolsas de enema de diferentes tamaños. En los pacientes con hemorroides inflamadas, fisuras, estenosis u otras anomalías anales hay que utilizar un catéter rectal de goma blanda de pequeño calibre. Las cánulas de retención rectal desechables (fig. 17-78) han desbancado los viejos catéteres de retención, como los catéteres de Bardex o de Foley. La cánula de retención es un tubo de doble luz que lleva un balón hinchable muy fino en su extremo distal. La cánula de retención debe introducirse con mucho cuidado debido al riesgo de lesión de la pared intestinal. La cánula de retención para enemas se utiliza en los pacientes que tienen un esfínter anal relajado o cualquier otra anomalía que dificulte o imposibilite la retención del enema. Algunos radiólogos utilizan como medida rutinaria una cánula de retención y las inflan si es necesario. La cánula de retención rectal desechable posee un manguito hinchable que se adapta perfectamente a la boquilla del enema tanto al inflarlo como al desinflarlo, de manera que se puede introducir y extraer sin causar apenas molestias al paciente. Conviene usar

Figura 17-77 Colon lleno de bario, método de contraste sencillo; se observa material fecal que simula u oculta un proceso patológico (flechas).

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un inflador manual reutilizable para limitar la capacidad de aire a 90 ml, aproximadamente. Un apretón completo del inflador permite hinchar adecuadamente el balón de retención sin riesgo de sobredistensión. Se fabrican cánulas de retención desechables para enemas de doble contraste y de contraste sencillo. Para mayor seguridad del paciente, conviene inflar el balón de retención con mucho cuidado, bajo control fluoroscópico, justo antes de la exploración. Para una exploración EB con doble contraste hay que utilizar una cánula rectal especial para instilar aire en el colon (fig. 17-79). También se puede bombear aire al interior del colon simplemente con la perilla de un esfigmomanómetro. También existen cánulas de retención para el método de doble contraste. La mayoría de las bolsas de enema tienen una capacidad de 3.000 ml cuando están totalmente llenas y llevan unas marcas graduadas en el costado. Se puede incorporar un filtro a la bolsa para impedir el paso de grumos de bario sin diluir. El tubo tiene una longitud de 2 m, aproximadamente. Para los procedimientos EB con doble contraste se han desarrollado bolsas de enema más pequeñas (500 ml) con tubos más cortos y de mayor diámetro.

Figura 17-78 Cánula desechable de enema de retención. El balón desinflado se ajusta perfectamente. Recuadro: manguito inflado con 90 ml de aire (un apretón completo del inflador).

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Preparación y asistencia del paciente En ninguna otra exploración radiológica es tan importante la plena cooperación del paciente para obtener un buen resultado como en la exploración retrógrada del colon.

Son muy pocos los pacientes en condiciones adecuadas para retener el enema que no lo consiguen una vez que comprenden el procedimiento y se dan cuenta de que el éxito de la exploración depende en gran parte de ellos. El radiólogo debe observar las siguientes pautas al preparar a un paciente para una exploración retrógrada del colon: Tomarse el tiempo que necesite para explicar las diferencias entre un enema de limpieza ordinario y un enema diagnóstico: 1) con el enema diagnóstico, el fluoroscopista explora todos los segmentos del intestino mientras se van llenando con el medio de contraste, bajo observación fluoroscópica; 2) esta parte de la exploración incluye la palpación del abdomen, la rotación del cuerpo según las necesidades para visualizar los diferentes segmentos del colon, y la obtención de radiografías zonales sin compresión y, cuando esté indicado, con compresión, y 3) se obtiene una serie de radiografías de gran tamaño antes de poder evacuar el colon. Tranquilizar al paciente explicándole que la retención del enema diagnóstico será comparativamente sencilla debido a que se va a controlar su flujo mediante la fluoroscopia. Pedir al paciente que: 1) contraiga fuertemente el esfínter anal alrededor del tubo para mantenerlo en su posición y evitar fugas, 2) relaje los músculos abdominales para prevenir la presión intraabdominal, y 3) se concentre y respire profundamente por la boca para reducir la incidencia de espasmos cólicos y los consiguientes calambres. Explicar al paciente que se interrumpirá el flujo del enema mientras duren los posibles calambres.

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El paciente que no se ha sometido anteriormente a una exploración cólica suele temer la vergüenza que pueda experimentar por no estar adecuadamente tapado y no poder retener el enema durante el tiempo necesario. El radiólogo puede disipar o aliviar considerablemente la ansiedad del paciente adoptando las siguientes medidas: Tranquilizar al paciente asegurándole que estará adecuadamente tapado. Asegurar al paciente que aunque existe una ligera posibilidad de que se produzcan «contratiempos», va a estar perfectamente protegido y no tendrá que sentirse avergonzado si se produce alguno. Tener a mano una cuña en la sala de exploración para aquellos pacientes que no puedan o no quieran ir al cuarto de baño. La preparación preliminar necesaria para un estudio retrógrado del colon es bastante agotadora para el paciente. Además, la propia exploración merma aún más las fuerzas del paciente. Es muy probable que los pacientes débiles (especialmente las personas mayores) puedan sentirse aún más débiles y agotados a causa del esfuerzo de los preparativos, la exploración y la expulsión del enema. El esfuerzo agotador que exigen estos procedimientos implica un riesgo elevado para los pacientes con antecedentes de cardiopatías. En el cuarto de baño debe existir un botón de emergencia para que el paciente pueda pedir ayuda si es necesario. Aunque debe respetarse su privacidad, el radiólogo o un ayudante deben preguntarle a menudo para asegurarse de que el paciente se encuentra bien. ●

Intestino grueso

Preparación de las suspensiones de bario La concentración de las suspensiones de sulfato de bario que se utilizan para los enemas cólicos de contraste sencillo varía considerablemente. El intervalo recomendado suele oscilar entre el 12-25% de peso/volumen. Para las exploraciones de contraste doble se emplea un preparado de bario de densidad relativamente elevada. Es habitual utilizar una proporción de peso/volumen del 75-95%. Se comercializan preparados para EB en forma de líquidos premezclados que pueden verterse en la bolsa del equipo de enema desechable. También se comercializa bario en polvo en bolsas desechables para exploraciones con contraste sencillo. Se añade agua y se agita la bolsa para mezclar la solución. Las instrucciones para mezclar el preparado de bario varían dependiendo del fabricante y del tipo de bario que se utilice. Lo mejor es cumplir estrictamente las instrucciones del fabricante. Si se administran EB templados, la temperatura debe ser algo inferior a la corporal: 29-30°C, aproximadamente. Además de ser desagradable y debilitante, un enema demasiado caliente daña los tejidos intestinales y produce tanta irritación que al paciente le resulta difícil, si no imposible, retener el enema el tiempo suficiente para poder realizar una exploración satisfactoria.

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Figura 17-79 Cánula de enema de contraste aéreo; se ha llenado el tubo de aire con tinta para mostrar su posición.

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Inserción de la cánula del enema Durante la preparación para la inserción de la cánula del enema se deben tomar las siguientes medidas: Se pide al paciente que se gire hacia el lado izquierdo, se incline hacia adelante unos 35-40º y apoye en la mesa la rodilla derecha flexionada, por encima y por delante de la rodilla izquierda ligeramente flexionada (posición de Sims). Esta postura relaja los músculos abdominales, reduciendo la presión intraabdominal sobre el recto y facilitando la relajación del esfínter anal. Se ajusta la percha IV de manera que la bolsa del enema quede a menos de 61 cm por encima del ano. Se ajusta la abertura posterior de la bata o los paños para dejar al descubierto únicamente la región anal, pero se mantiene al paciente bien tapado. El orificio anal suele quedar oculto en parte por las hemorroides distendidas o por un ribete de hemorroides sin distender. A veces se observa una contracción u otra anomalía del orificio. Debido a ello, es necesario exponer el ano e iluminarlo adecuadamente para visualizar bien el orificio y poder introducir la cánula del enema sin causar daños ni molestias. Se vacía un poco de la mezcla de bario en una palangana para eliminar el aire del

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Aparato digestivo

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tubo, y después se lubrica bien el tubo rectal con un lubricante hidrosoluble. Se pide al paciente que se relaje y respire profundamente para que no sienta ninguna molestia al introducirle el tubo. Se le eleva lateralmente la nalga derecha para abrir el pliegue glúteo. Mientras los músculos abdominales y el esfínter anal se relajan durante la fase espiratoria de una respiración profunda, se introduce el tubo rectal en el orificio anal lentamente y con suavidad. Siguiendo el ángulo del conducto anal, se orienta el tubo 2,5-3,8 cm en sentido anterior. Se sigue después la curva del recto y se dirige el tubo en sentido ligeramente superior. Se introduce el tubo a una distancia total no superior a 10 cm.La inserción a mayor profundidad es innecesaria y puede dañar el recto. Si el tubo no penetra con facilidad, se pide al paciente que le ayude si puede hacerlo. No se introduce nunca a la fuerza el tubo rectal, ya que el paciente puede tener hemorroides internas distendidas u otra anomalía y la inserción del tubo a la fuerza puede resultar peligrosa. Una vez introducida la cánula del enema, se sujeta en esa posición para impedir su expulsión cuando el paciente pase a la posición de decúbito supino o prono para la fluoroscopia (dependiendo de las

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preferencias del fluoroscopista). En este momento puede inflarse el manguito de retención. Se ajusta el almohadillado protector inferior y se evita cualquier compresión sobre el tubo para que la mezcla de enema pueda fluir libremente.

ENEMA DE BARIO CON CONTRASTE SENCILLO Administración del medio de contraste Después de preparar al paciente para la exploración, el operario debe tomar las siguientes medidas: Avisar al radiólogo cuando todo esté preparado para la exploración. Si el paciente no conoce al radiólogo, se hacen las presentaciones en este momento. Cuando lo pida el radiólogo, se suelta la pinza de control y se comprueba que el enema fluye adecuadamente. Si se ocluye la cánula del edema, se la aleja de las heces blandas extrayendo el tubo rectal 2,5 cm, aproximadamente. Seguidamente, antes de volver a introducir la cánula, se eleva momentáneamente la bolsa del enema para incrementar la presión del líquido. ●

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Flexura cólica izquierda

Flexura cólica derecha Colon transverso

Colon descendente Colon ascendente

Íleon terminal Ciego

Sigmoide

Recto Cánula de retención de aire

Figura 17-80 EB con contraste sencillo, hábito esténico.

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El radiólogo obtiene las radiografías zonales que necesite y determina las posiciones que se utilizarán para los estudios radiográficos posteriores. Una vez completada la exploración fluoroscópica, se suele extraer la cánula del enema para poder mover al paciente con más facilidad y para que la cánula no se desplace accidentalmente durante el procedimiento diagnóstico. No debe retirarse el tubo de retención hasta haber colocado una cuña o llevado al paciente al cuarto de baño. Una vez expuestos los RI (fig. 17-80), hay que acompañar al paciente al cuarto de baño o colocarle una cuña y pedirle que expulse la mayor cantidad de suspensión de

bario que pueda. A continuación, se obtiene una radiografía postevacuación (fig. 17-81). Si esta radiografía demuestra que la evacuación es insuficiente para una visualización satisfactoria de la mucosa, se puede dar al paciente una bebida caliente (té o café) para estimular aún más la evacuación. Posición del colon opacificado Las proyecciones más utilizadas para el EB con contraste sencillo son las proyecciones PA o AP, PA oblicua, una proyección axial para el sigmoide y una lateral para visualizar el recto.

Intestino grueso

La ampolla rectal se va llenando lentamente. A menos que el bario deje de fluir durante algunos segundos al llenarse la ampolla rectal, la suspensión seguirá fluyendo hacia el sigmoide y el colon descendente a un ritmo bastante rápido, causando a menudo un calambre muy intenso y estimulando el impulso de la defecación. El flujo de la suspensión de bario suele cesar durante varios segundos a intervalos frecuentes durante el llenado del colon bajo control fluoroscópico. Durante la exploración fluoroscópica, el radiólogo hace girar al paciente para poder inspeccionar todos los segmentos intestinales.

Figura 17-81 Imagen obtenida tras la evacuación, que muestra el patrón de la mucosa (flechas). Hábito hiposténico.

171

ENEMA DE BARIO CON DOBLE CONTRASTE

Aparato digestivo

Actualmente se utilizan dos métodos para administrar los EB con doble contraste. El primero es un procedimiento en dos tiempos, descrito por Welin,1 para el que se llena todo el colon con una suspensión de bario. Después de administrar el enema, el paciente evacua el bario y regresa inmediatamente a la mesa de fluoroscopia, en donde se le inyecta aire u otro medio gaseoso en el colon. El segundo método es la exploración con doble contraste en un solo tiempo. La popularidad de este método se debe fundamentalmente a los avances recientes en la elaboración de sulfato de bario de alta densidad. Procedimiento en un solo tiempo Para un enema con doble contraste en un solo tiempo hay que cumplir una serie de requisitos con el objeto de garantizar una exploración adecuada. El requisito más importante es una limpieza absoluta del colon del paciente. La materia fecal residual

puede ocultar pequeños pólipos o masas tumorales. También es necesario usar una suspensión de bario apropiada. Una mezcla de bario que forme grumos o flóculos no permitirá visualizar claramente la luz intestinal ni drenará adecuadamente del colon. Los productos de bario líquido premezclado que se comercializan actualmente suelen proporcionar unos resultados radiográficos más uniformes que los de la mayoría de las suspensiones de bario que se mezclan en el propio centro médico. Para una exploración del colon con doble contraste en un solo tiempo puede utilizarse un producto de bario con una densidad de hasta el 200% de peso/volumen. Lo más importante es que el bario fluya adecuadamente y cubra bien las paredes del colon. Gracias a los avances en la fabricación de productos de bario de alta densidad, se pueden obtener en la mayoría de los casos radiografías con doble contraste de gran calidad durante un llenado del colon. Para el método en un solo tiempo, se instilan bario y aire en un mismo procedimiento.

Miller1 describió un método de siete bombas para realizar exploraciones con doble contraste en un solo tiempo. Este método permite reducir costes, ahorrar tiempo y limitar la exposición del paciente a la radiación. (En la séptima edición o en ediciones precedentes de este atlas se ofrece una descripción más completa del método de siete bombas.) Se recurre a la fluoroscopia para comprobar la localización de bario e instilar más aire. Se hace girar lentamente 360° al paciente y se le colocar en decúbito supino. A continuación, se obtienen radiografías zonales y desde arriba (figs. 17-82 y 17-83). Además del método de las siete bombas, se puede utilizar una técnica de doble contraste en un solo tiempo para la que se utiliza una cánula de enema especial para contraste aéreo. Con esta técnica, el bario y el aire se instilan a través del sistema cerrado de la bolsa de enema (fig. 17-84). 1 Miller RE: Barium pneumocolon: technologistperformed “7-pump” method, Am J Roentgenol 139:1230, 1982.

1

Welin S: Modern trends in diagnostic roentgenology of the colon, Br J Radiol 31:453, 1958.

Figura 17-82 Proyección AP oblicua del colon, posición OPD, estudio con doble contraste.

172

Figura 17-83 Proyección AP del colon, posición de decúbito lateral derecho.

Se llena el colon con bario

La inserción de la cánula del enema crea un sistema cerrado

Se instila el bario en el colon

Intestino grueso

El flujo se controla por medio de: La altura de la bolsa La compresión manual suave de la bolsa Un manguito de presión (cuando se prefiere utilizar una mezcla más espesa) Un filtro incorporado que impide el paso de grumos al tubo

Se baja la bolsa para conseguir la evacuación pasiva controlada

El paciente no abandona la mesa No se retira la cánula del enema

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se filma el colon lleno

Se introduce nuevamente el material si así lo indica el estado del paciente

Se regula la cantidad de bario

Para regular la cantidad de bario en el colon: Se extrae el exceso por flujo retrógrado Se baja la bolsa, lo que permite extraer la mayor parte del enema, aliviar inmediatamente la distensión y los calambres, y prevenir las fugas

Se procede inmediatamente al estudio con doble contraste, simplemente dando la vuelta a la bolsa

Se introduce en el colon anhídrido carbónico o aire, presionando ligeramente Se controla la cantidad y la velocidad del flujo mediante la fluoroscopia

Se completa la exploración. El sistema cerrado no se ha roto. Se ha podido realizar toda la exploración en un solo tiempo

Figura 17-84 Procedimiento para una exploración con doble contraste y sistema cerrado en un solo tiempo. (Tomado de Pochaczevsky R, Sherman RS: A new technique for roentgenologic examination of the colon, AJR 89:787, 1963.)

173

Aparato digestivo

Método de Welin Welin1,2 ideó una técnica para enemas con doble contraste que permite visualizar incluso las lesiones intraluminales más pequeñas (figs. 17-85 y 17-86). Este autor aseguraba que su método de exploración resulta muy útil para poder diagnosticar precozmente trastornos como la colitis ulcerosa, la colitis regional y los pólipos. Welin insistía en la importancia de preparar adecuadamente el intestino para la prueba, afirmando que: 1) hay que limpiar el colon lo más concienzudamente posible, y 2) hay que preparar la mucosa cólica de manera que se pueda adherir a la pared del colon una capa de bario muy fina y uniforme. Además, recomendaba regular la evacuación para poder llevar a cabo las dos fases de la exploración con muy poca separación, para evitar esperas innecesarias y que el paciente no tuviera que permanecer en la sala de exploración durante más de 20-25 min.

Primer tiempo

Con el paciente en decúbito prono para evitar posibles fugas ileales, se llena el colon hasta la flexura cólica izquierda y después se obtiene una radiografía convencional (es decir, una proyección lateral derecha del recto lleno de bario). A continuación, el paciente va al cuarto de baño para evacuar el bario. Posteriormente, si el paciente cree que lo necesita, se le puede permitir que se tumbe y descanse. Segundo tiempo

Cuando el paciente vuelve a la sala de exploración, se le introduce la cánula del enema y se le coloca nuevamente en decúbito prono. Esta posición impide las fugas ileales con la consiguiente opacificación y solapamiento del intestino delgado sobre la región rectosigmoidea, y también favorece el drenaje del exceso de bario rectal.

El radiólogo espera a que la mezcla de bario ascienda hasta el segmento medio del colon sigmoideo (algo más, si el sigmoide es largo). A continuación, gira al paciente hacia el lado derecho e instila aire a través de la cánula del enema. El aire empuja el bario, distribuyéndolo por todo el colon, y el radiólogo mueve al paciente según considere necesario para recubrir uniformemente todo el colon. A continuación, obtiene las radiografías zonales que sean necesarias. Si el bario refluye hacia el recto, hay que extraerlo a través de la cánula del enema e instilar más aire. Welin insistía en la importancia de instilar suficiente aire (1.800-2.000 ml o más) para poder distender adecuadamente el colon.

1

Welin S: Modern trends in diagnostic roentgenology of the colon, Br J Radiol 31:453, 1958. 2 Welin S: Results of the Malmo technique of colon examination, JAMA 199:369, 1967.

Figura 17-85 Proyección oblicua en posición erguida de la flexura, después de usar el método de Welin.

174

Figura 17-86 Proyección PA erguida del colon, después de usar el método de Welin.

Una vez que se ha distendido suficientemente el colon, se obtienen radiografías de 35 ⫻ 43 cm (fig. 17-87) que incluyan el recto, utilizando para ello la siguiente secuencia: una proyección PA, sendas proyecciones PA oblicuas (OAI y OAD) y una proyección lateral derecha (24 ⫻ 30 cm). A continuación, se coloca al paciente en decúbito supino para una proyección AP y dos proyecciones AP oblicuas (OPI y OPD); todas estas

proyecciones deben abarcar el colon transverso y sus flexuras. Seguidamente, se obtienen sendas proyecciones AP en decúbito lateral derecho e izquierdo que incluyan el recto. Finalmente, se coloca al paciente en posición erecta para unas proyecciones PA y PA oblicua (OAD y OAI) del colon horizontal y las flexuras cólicas izquierda y derecha.

Intestino grueso

A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

C

Figura 17-87 A. Pólipos pedunculados (flechas) identificados durante el segundo tiempo del método de Welin. B. Carcinoma pequeño con intubación (flecha), observado durante el segundo tiempo del método de Welin. C. Aspecto adoquinado de la colitis granulomatosa en una imagen obtenida durante el segundo tiempo del método de Welin.

175

Intestino grueso

COLON OPACIFICADO

Aparato digestivo

Para los estudios radiográficos del colon adulto se usa RI de 35 ⫻ 43 cm. Salvo en las proyecciones axiales, estos RI pueden centrarse a la altura de las crestas ilíacas en los paciente de constitución esténica, algo más altos en los pacientes hiperesténicos y algo más bajos en los pacientes asténicos. Para las proyecciones AP y PA del colon y el abdomen pueden necesitarse dos exposiciones, con los RI colocados transversalmente: el primero se centra más alto para abarcar el diafragma, y el segundo más bajo para incluir el recto. Para los estudios localizados del recto y la unión rectosigmoide se emplean a menudo RI de 24 ⫻ 30 cm o de 30 ⫻ 35 cm, centrado a la altura de la sínfisis púbica o ligeramente por encima. Las radiografías previas a la evacuación del colon incluyen una o varias imágenes para visualizar zonas dobladas y tortuosas del intestino grueso que quedarían ocultas en caso contrario. Dependiendo de las preferencias del radiólogo, las proyecciones radiográficas que se obtienen tras la fluoroscopia varían considerablemente. Por consiguiente, para completar la exploración puede realizarse cualquier combinación de las siguientes imágenes.

PROYECCIÓN PA

Rayo central ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito prono.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

● ●

Se centra el plano sagital medio en la rejilla. Se ajusta el centro del RI a la altura de las crestas ilíacas (fig. 17-88). Además de la posición para la proyección PA, se coloca la mesa de fluoroscopia en una posición de Trendelenburg ligera, si es necesario. Esta posición de la mesa permite separar las asas intestinales superfluas y superpuestas, «volcándolas» fuera de la pelvis. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Perpendicular al RI para que penetre por la línea media del cuerpo a la altura de las crestas ilíacas.

Estructuras que se muestran

La proyección PA muestra el colon completo cuando el paciente está en decúbito prono (figs. 17-89 a 17-91). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el colon, incluyendo las flexuras, y el recto (pueden necesitarse dos RI para los pacientes hiperesténicos). ■ La columna vertebral centrada de manera que se incluyan los tramos ascendente y descendente del colon.

Figura 17-88 Proyección PA del intestino grueso.

176

Intestino grueso

D

Intestino grueso

Figura 17-89 Proyección PA con contraste sencillo del intestino grueso.

Flexura cólica izquierda

Colon descendente

Colon transverso Flexura cólica derecha

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Colon ascendente

Sigmoide

Recto

Figura 17-90 Proyección PA con doble contraste del intestino grueso, hábito corporal hiposténico.

Figura 17-91 Proyección PA postevacuación del intestino grueso.

177

Intestino grueso

PROYECCIÓN PA AXIAL

Rayo central ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o

24 ⫻ 30 cm en sentido longitudinal.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Orientado 30-40° en sentido caudal para que penetre por la línea media del cuerpo a la altura de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS).

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito prono.

Posición de la parte en estudio

Aparato digestivo

●

●

● ●

Se centra el plano sagital medio en la rejilla. Se ajusta el centro del RI a la altura de las crestas ilíacas (fig. 17-92). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Estructuras que se muestran

La proyección PA axial muestra muy bien la zona rectosigmoide del colon (figs. 17-93 y 17-94).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona rectosigmoide centrada en la radiografía. ■ La zona rectosigmoide con menos superposición que en la proyección PA, debido a la angulación del Rayo central. ■ El colon transverso y las dos flexuras no tienen que quedar incluidos necesariamente.

30-40°

Figura 17-92 Proyección PA axial del intestino grueso.

D Flexura cólica izquierda Colon transverso

Sigmoide

Recto

Figura 17-93 Proyección PA axial (angulación de 30°) con contraste sencillo del intestino grueso.

178

Figura 17-94 Proyección PA axial (angulación de 40°) con doble contraste del intestino grueso.

Intestino grueso

PROYECCIÓN PA OBLICUA

Rayo central

Posición OAD

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito prono.

●

●

●

●

● ●

Estructuras que se muestran

La posición OAD muestra muy bien la flexura cólica derecha, el colon ascendente y el colon sigmoideo (figs. 17-96 y 17-97).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el colon. ■ La flexura cólica derecha, con menos superposición o apertura que en la proyección PA. ■ El colon ascendente, el ciego y el colon sigmoideo.

Intestino grueso

Posición de la parte en estudio

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al RI, penetrando por un punto 2,5-5 cm lateral a la línea media del cuerpo en el lado elevado, a la altura de la cresta ilíaca

Con el brazo derecho del paciente a un lado del cuerpo y la mano izquierda junto a la cabeza, se gira al paciente hacia la cadera derecha para conseguir una rotación de 35-45º en relación con la mesa radiográfica. Se flexiona la rodilla izquierda del paciente para conseguir mayor estabilidad. Se centra el cuerpo del paciente en la línea media de la rejilla. Se ajusta el centro del RI a la altura de las crestas ilíacas (fig. 17-95). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 17-95 Proyección PA oblicua del intestino grueso, posición OAD.

D

Flexura cólica izquierda

Flexura cólica derecha

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Colon descendente

Colon ascendente

Sigmoide

Figura 17-96 Proyección PA oblicua con contraste sencillo del intestino grueso, posición OAD.

Figura 17-97 Proyección PA oblicua con contraste doble del intestino grueso, posición OAD.

179

Intestino grueso

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

PROYECCIÓN PA OBLICUA

Estructuras que se muestran

Posición OAI

La posición OAI muestra muy bien la flexura cólica izquierda y el colon descendente (figs. 17-99 y 17-100).

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito prono.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el colon. ■ La flexura cólica izquierda, con menos superposición o apertura que en la proyección PA. ■ El colon descendente.

Aparato digestivo

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

● ●

Con el brazo izquierdo del paciente a un lado del cuerpo y la mano derecha junto a la cabeza, se gira al paciente hacia la cadera izquierda para conseguir una rotación de 35-45° en relación con la mesa radiográfica. Se flexiona la rodilla derecha del paciente para conseguir mayor estabilidad. Se centra el cuerpo del paciente en la línea media de la rejilla. Se ajusta el centro del RI a la altura de la cresta ilíaca (fig. 17-98). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular al RI, penetrando por un punto 2,5-5 cm lateral a la línea media del cuerpo en el lado elevado, a la altura de la cresta ilíaca

Figura 17-98 Proyección PA oblicua del intestino grueso, posición OAI.

I

Flexura cólica izquierda Flexura cólica derecha Colon transverso

Colon descendente Colon ascendente

Apéndice vermiforme Sigmoide

Figura 17-99 Proyección PA oblicua con contraste sencillo del intestino grueso, posición OAI.

180

Figura 17-100 Proyección PA oblicua con doble contraste del intestino grueso, posición OAI.

Intestino grueso

PROYECCIÓN LATERAL

Rayo central

Posición D o I

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente tumbado sobre el lado izquierdo o derecho.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al RI, de manera que penetre en el plano coronal medio a la altura de la EIAS.

Estructuras que se muestran

En la proyección lateral se visualizan muy bien el recto y el colon sigmoide distal (fig. 17-102 y 17-103).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona rectosigmoide en el centro de la radiografía. ■ El paciente sin girarse. ■ Las caderas y los fémures superpuestos. ■ La parte superior del colon no tiene que quedar incluida necesariamente cuando la zona de interés es la región rectosigmoide.

Intestino grueso

Posición de la parte en estudio ●

●

●

● ● ●

Se centra el plano coronal medio sobre el centro de la rejilla. Se flexionan ligeramente las rodillas del paciente para mejorar la estabilidad, y se coloca un apoyo entre las mismas para mantener la pelvis lateral. Se corrigen los hombros y las caderas del paciente para que queden perpendiculares (fig. 17-101). Se ajusta el centro del RI a la EIAS. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 17-101 Proyección lateral izquierda del recto.

Sigmoide

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sacro

Recto

Sínfisis púbica

I

Figura 17-102 Proyección lateral izquierda con contraste sencillo del recto.

Figura 17-103 Proyección lateral izquierda con doble contraste del recto.

181

Intestino grueso

PROYECCIÓN AP

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino.

Posición de la parte en estudio

Aparato digestivo

●

●

● ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Rayo central

Perpendicular al RI, de manera que penetre en la línea media del cuerpo a la altura de las crestas ilíacas.

Estructuras que se muestran

La proyección AP muestra todo el colon con el paciente en decúbito supino (figs. 17-105 y 17-106).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el colon, incluyendo la flexura esplénica y el recto (para los pacientes hiperesténicos pueden necesitarse dos RI). ■ La columna vertebral centrada de modo que queden incluidos totalmente el colon ascendente y el colon descendente.

Se centra el plano sagital medio sobre la rejilla. Se ajusta el centro del RI a la altura de las crestas ilíacas (fig. 17-104). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 17-104 Proyección AP del intestino grueso.

D

Flexura cólica izquierda

Colon transverso Flexura cólica derecha

Colon descendente Colon ascendente

Sigmoide

Figura 17-105 Proyección AP con contraste sencillo del intestino grueso, hábito esténico.

182

Figura 17-106 Proyección AP con doble contraste del intestino grueso, hábito asténico.

Intestino grueso

PROYECCIÓN AP AXIAL Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o

24 ⫻ 30 cm en sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La proyección AP axial muestra muy bien la zona rectosigmoide del colon (figs. 17-108 y 17-109). Se obtiene una imagen similar colocando al paciente en decúbito prono (v. fig. 17-92).

Se coloca al paciente en decúbito supino.

Posición de la parte en estudio ●

● ●

Intestino grueso

●

Se centra el plano sagital medio sobre la rejilla. Se ajusta el centro del RI en un punto situado aproximadamente 5 cm por encima del nivel de las crestas ilíacas (fig. 17-107). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona rectosigmoide centrada cuando se utilice un RI de 24 ⫻ 30 cm. ■ La zona rectosigmoide con menos superposición que en la proyección AP debido a la angulación del Rayo central. ■ El colon transverso y las flexuras cólicas no tienen que quedar incluidos necesariamente.

30-40°

Rayo central ●

●

Orientado 30-40° en sentido cefálico, de modo que penetre en la línea media del cuerpo aproximadamente 5 cm por debajo del nivel de la EIAS. Orientado de manera que penetre por el borde inferior de la sínfisis púbica cuando se desee una imagen colimada para visualizar la región rectosigmoide.

Figura 17-107 Proyección AP axial del intestino grueso.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Colon descendente

Sigmoide

Recto

D

Figura 17-108 Proyección AP axial con contraste sencillo del intestino grueso.

Figura 17-109 Proyección AP axial con doble contraste del intestino grueso.

183

Intestino grueso

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Rayo central

Posición OPI

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino.

Aparato digestivo

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

● ●

Se coloca el brazo izquierdo del paciente a un lado y el brazo derecho cruzado sobre la parte superior del tórax, y se hace girar al paciente sobre la cadera izquierda para conseguir una rotación de 35-45° en relación con la mesa. Se utiliza una esponja de apoyo y se flexiona la rodilla derecha del paciente para mejorar la estabilidad, si es necesario. Se centra el plano sagital medio sobre la rejilla. Se ajusta el centro del RI a la altura de las crestas ilíacas (fig. 17-110). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al RI, de manera que penetre por el lado elevado, en un punto situado aproximadamente 2,5-5 cm lateral a la línea media del cuerpo, a la altura de la cresta ilíaca.

Estructuras que se muestran

La posición OPI muestra muy bien la flexura cólica derecha y los segmentos ascendente y sigmoide del colon (figs. 17-111 y 17-112).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el colon. ■ La flexura cólica derecha con menos superposición o apertura que en la proyección AP. ■ El colon ascendente, el ciego y el colon sigmoide.

Figura 17-110 Proyección AP oblicua del intestino grueso, posición OPI.

Flexura cólica izquierda

I

Flexura cólica derecha Colon descendente Colon ascendente

Sigmoide

Recto

Figura 17-111 Proyección AP oblicua con contraste sencillo del intestino grueso, posición OPI.

184

Figura 17-112 Proyección AP oblicua con doble contraste del intestino grueso, posición OPI.

Intestino grueso

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Estructuras que se muestran

Posición OPD

La posición OPD muestra muy bien la flexura cólica izquierda y el colon descendente (figs. 17-114 y 17-115).

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm

sentido longitudinal.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el colon. ■ La flexura cólica izquierda y el colon descendente.

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino.

●

●

●

●

● ●

Se coloca el brazo derecho del paciente a un lado y el brazo izquierdo cruzado sobre la parte superior del tórax, y se hace girar al paciente sobre la cadera derecha para conseguir una rotación de 35-45º en relación con la mesa radiográfica. Se utiliza una esponja de apoyo y se flexiona la rodilla derecha del paciente para mejorar la estabilidad, si es necesario. Se centra el cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla. Se ajusta el centro del RI a la altura de las crestas ilíacas (fig. 17-113). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Intestino grueso

Posición de la parte en estudio

Figura 17-113 Proyección AP oblicua del intestino grueso, posición OPD.

Perpendicular al RI, de manera que penetre por el lado elevado, en un punto situado aproximadamente 2,5-5 cm lateral a la línea media del cuerpo, a la altura de la cresta ilíaca.

Flexura cólica izquierda

Colon transverso

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Flexura cólica derecha

Colon descendente Colon ascendente

Sigmoide

D

Figura 17-114 Proyección AP oblicua con contraste sencillo del intestino grueso, posición OPD.

Recto

Figura 17-115 Proyección AP oblicua con doble contraste del intestino grueso, posición OPD.

185

Intestino grueso

Posiciones de decúbito Al preparar a un paciente para una exploración en una posición de decúbito hay que observar las siguientes normas: Obtener todas las radiografías de decúbito: 1) con el paciente tumbado sobre la mesa de fluoroscopia y un RI de rejilla firmemente afianzado por detrás del cuerpo del paciente; 2) con el paciente tumbado sobre un carrito con la espalda contra un tablero recto o un dispositivo torácico, o 3) con el paciente tumbado sobre una mesa o un carrito y una rejilla vertical diseñada especialmente por detrás del mismo.

●

Aparato digestivo

●

186

●

Para asegurarse de que se pueda visualizar el lado sobre el que se apoya el paciente, se eleva al paciente sobre un soporte radiotransparente apropiado. En caso contrario, la radiografía registrará artefactos causados por el colchón o el borde de la tabla, que se superpondrán a la parte del colon correspondiente al lado «inferior». Se extreman las precauciones durante todos los procedimientos en posición de decúbito, y se tiene cuidado de que las ruedas del carrito estén perfectamente bloqueadas para que el paciente no se caiga.

●

●

Para las radiografías de decúbito lateral se pide al paciente que apoye la espalda o el abdomen contra la rejilla vertical. A la mayoría de los pacientes les resulta más cómodo apoyar la espalda contra la rejilla vertical que poner el abdomen contra la misma. Si se necesitan radiografías en los dos decúbitos laterales (lo que sucede a menudo en las exploraciones con contraste aéreo), se obtiene una radiografía con la superficie anterior del cuerpo del paciente contra la rejilla vertical y la segunda radiografía con la superficie posterior contra la rejilla vertical.

Intestino grueso

PROYECCIÓN AP O PA Posición de decúbito lateral derecho Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Intestino grueso

●

Se coloca al paciente sobre el costado derecho, con la espalda o el abdomen en contacto con la rejilla vertical. Se extreman las precauciones para asegurarse de que el paciente no se caiga del carrito o la mesa; si se utiliza un carrito, se bloquean bien todas las ruedas.

Posición de la parte en estudio ●

●

● ●

Con el paciente tumbado sobre un soporte radiotransparente elevado, se centra el plano sagital medio en la rejilla. Se ajusta el centro del RI a la altura de las crestas ilíacas (fig. 17-116). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 17-116 Proyección AP del intestino grueso, posición de decúbito lateral derecho. I↑

Rayo central ●

Horizontal y perpendicular al RI, de manera que penetre en la línea media del cuerpo a la altura de las crestas ilíacas.

Estructuras que se muestran

La posición de decúbito lateral derecho muestra una proyección AP o PA del colon lleno de contraste. En esta posición se visualiza muy bien la parte medial «superior» del colon ascendente y la parte lateral del colon descendente cuando el colon está lleno de aire (figs. 17-117 y 17-118).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona situada entre la flexura cólica izquierda y el recto. ■ El paciente sin girarse, como demuestran las costillas y la pelvis. ■ En las exploraciones con contraste sencillo, una penetración adecuada del bario; en las exploraciones con doble contraste tiene una importancia primordial la parte del colon inflada por el aire, y no debe producirse un exceso de penetración.

Figura 17-117 Proyección AP con doble contraste del intestino grueso, posición de decúbito lateral derecho.

I↑ Flexura cólica izquierda Sigmoide

Colon transverso

FILTRO COMPENSADOR En los pacientes de gran tamaño se puede mejorar la calidad de las imágenes utilizando un filtro de decúbito especial.

Flexura cólica derecha

Figura 17-118 Proyección AP con doble contraste del intestino grueso, posición de decúbito lateral derecho.

187

Intestino grueso

PROYECCIÓN AP O PA Posición de decúbito lateral izquierdo Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente

Aparato digestivo

●

●

Se coloca al paciente sobre el costado izquierdo, con la espalda o el abdomen en contacto con la rejilla vertical. Se extreman las precauciones para asegurarse de que el paciente no se caiga del carrito o la mesa; si se utiliza un carrito, se bloquean bien todas las ruedas.

Posición de la parte en estudio ●

●

● ●

Con el paciente tumbado sobre un soporte radiotransparente elevado, se centra el plano sagital medio en la rejilla. Se ajusta el centro del RI a la altura de las crestas ilíacas (fig. 17-119). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 17-119 Proyección PA del intestino grueso, posición de decúbito lateral izquierdo.

D↑ Flexura cólica derecha Colon ascendente

Rayo central ●

Horizontal y perpendicular al RI, de manera que penetre en la línea media del cuerpo a la altura de las crestas ilíacas.

Recto

Estructuras que se muestran

Sigmoide

La posición de decúbito lateral izquierdo muestra una proyección PA o AP del colon lleno de contraste. En esta posición se visualiza muy bien la parte lateral «superior» del colon ascendente y la parte medial del colon descendente cuando el colon está lleno de aire (figs. 17-120 y 17-121).

Colon descendente Flexura cólica izquierda

Figura 17-120 Proyección PA con doble contraste del intestino grueso, posición de decúbito lateral izquierdo.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona situada entre la flexura cólica izquierda y el recto. ■ El paciente sin girarse, como demuestran las costillas y la pelvis. ■ En las exploraciones con contraste sencillo, una penetración adecuada del bario; en las exploraciones con doble contraste tiene una importancia primordial la parte del colon inflada por el aire, y no debe producirse un exceso de penetración.

D↑

Figura 17-121 Proyección PA con doble contraste del intestino grueso, posición de decúbito lateral izquierdo.

188

Intestino grueso

PROYECCIÓN LATERAL

Rayo central

Posición de decúbito ventral D o I

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal.

Estructuras que se muestran

Posición del paciente ●

●

● ●

Se eleva al paciente sobre un soporte radiotransparente y se centra el plano coronal medio en la rejilla. Se ajusta el centro del RI a la altura de las crestas ilíacas. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

La posición de decúbito ventral muestra una proyección lateral del colon lleno de contraste. Esta posición muestra muy bien las partes posteriores «superiores» del colon y resulta muy útil en las exploraciones con doble contraste (fig. 17-122).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona situada entre las flexuras y el recto. ■ El paciente sin girarse. ■ En las exploraciones con contraste sencillo, una penetración adecuada del bario; en las exploraciones con doble contraste tiene una importancia primordial la parte del colon inflada por el aire, y no debe producirse un exceso de penetración. ■ La cánula del enema suprimida para obtener una imagen despejada del recto.

Intestino grueso

Se coloca al paciente en decúbito prono, con el costado derecho o izquierdo contra la rejilla vertical.

Posición de la parte en estudio ●

Horizontal y perpendicular al RI, de manera que penetre en el plano coronal medio del cuerpo a la altura de las crestas ilíacas.

A

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I↑

Flexura cólica izquierda Recto Colon descendente B Sigmoide Flexura cólica derecha Colon transverso

Colon transverso Colon ascendente

Figura 17-122 A. Paciente colocado para una proyección lateral, posición de decúbito ventral. B. Proyección lateral izquierda del intestino grueso, posición de decúbito ventral.

189

Intestino grueso

PROYECCIONES AP, PA, OBLICUAS Y LATERALES

Aparato digestivo

Posición erguida Se pueden obtener proyecciones AP, PA, oblicuas y laterales si así se solicita. Las posiciones y los criterios de evaluación para las radiografías erguidas son los mismos que para la posición tumbada. Sin embargo, el RI se coloca a un nivel inferior para compensar la caía del intestino por efecto de la gravedad (figs. 17-123 a 17-125).

Flexura cólica izquierda

Flexura cólica derecha

Colon transverso

Colon descendente

Ciego

Sigmoide

Recto

Figura 17-123 Proyección AP con doble contraste en posición erguida del intestino grueso.

Figura 17-124 Proyección AP con doble contraste en posición erguida del intestino grueso.

190

Figura 17-125 Proyección AP oblicua con doble contraste en posición erguida del intestino grueso, posición OPD.

Intestino grueso

PROYECCIÓN AXIAL

Se pide al paciente que abduzca los muslos tanto como se lo permita el borde de la mesa para que no le impidan flexionar el cuerpo. Se centra el RI en la línea media de la pelvis y se pide al paciente que se incline directamente hacia adelante tanto como pueda (fig. 17-126). Se pide al paciente que se agarre los tobillos para apoyarse. Respiración: suspendida. Para esta proyección se necesita aproximadamente la misma exposición que para una proyección lateral de la pelvis. ●

Receptor de imagen: 30 ⫻ 35 cm en

sentido longitudinal.

La imagen de Chassard-Lapiné muestra el recto, la unión rectosigmoide y el sigmoide en la proyección axial (fig. 17-127).

●

●

●

Rayo central ●

Perpendicular a la región lumbosacra, a la altura de los trocánteres mayores.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona rectosigmoide en el centro de la radiografía. ■ La zona rectosigmoide sin que la tape la parte superior del colon. ■ Una superposición mínima de la zona rectosigmoide. ■ La penetración de la zona lumbosacra y el bario.

Intestino grueso

MÉTODO DE CHASSARD-LAPINÉ El método de Chassard-Lapiné sirve para visualizar el recto, la unión rectosigmoide y el sigmoide. Esta proyección, que es casi perpendicular a la proyección AP, muestra las superficies anterior y posterior de la parte inferior del intestino y permite proyectar las vueltas del sigmoide sin solaparse.1-3 La proyección puede exponerse después de evacuar el intestino grueso, aunque puede exponerse una radiografía preevacuación si el paciente posee un control razonable del esfínter.1

Estructuras que se muestran

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en la mesa de radiografías.

Posición de la parte en estudio ●

●

Se pide al paciente que se siente bien atrás en un lado de la mesa para que el plano coronal medio del cuerpo quede lo más cerca posible de la línea media de la mesa. Si es necesario, se adelanta el RI transversal de 30 ⫻ 35 cm en la bandeja del Bucky para que su eje transversal coincida tanto como sea posible con el plano coronal medio del cuerpo.

1

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Raap G: A position of value in studying the pelvis and its contents, South Med J 44:95, 1951. 2 Cimmino CV: Radiography of the sigmoid flexure with the Chassard-Lapiné projection, Med Radiogr Photogr 30:44, 1954. 3 Ettinger A, Elkin M: Study of the sigmoid by special roentgenographic views, Am J Roentgenol 72:199, 1954.

Fémur

Trocánter mayor Sigmoide

Tuberosidad isquiática Recto

RC

Figura 17-126 Método de Chassard-Lapiné.

Figura 17-127 Proyección axial del rectosigmoide: método de Chassard-Lapiné.

191

Intestino grueso

ESTUDIOS CON COLOSTOMÍA

Aparato digestivo

Enterostomía (del griego enteron, «intestino», ⫹ stoma, «abertura») es el término general que se utiliza para referirse a la intervención quirúrgica que consiste en abrir una abertura artificial desde el intestino, normalmente a través de la pared abdominal, para la salida de las heces. Los términos regionales correspondientes son colostomía, cecostomía, ileostomía y yeyunostomía. El colon es la región del intestino grueso más afectada por los procesos patológicos. Debido a ello, son frecuentes las intervenciones quirúrgicas en esta estructura. A veces se lleva a cabo una colostomía de asa para desviar la columna fecal, ya sea de forma provisional o permanente, desde las zonas de diverticulitis o de colitis ulcerosa. No obstante, la mayoría de las colostomías se deben a neoplasias malignas del intestino inferior y el recto. Cuando aparece un tumor, se reseca la parte carcinomatosa más baja del intestino y se conecta el extremo de lo que queda del mismo con la superficie a través de la pared abdominal. Este conducto, o estoma, no tiene esfínter. Preparación del tubo digestivo Tras la cirugía, se llevan a cabo estudios de enema con contraste a intervalos apropiados para determinar la eficacia del tratamiento en los pacientes con diverticulitis o colitis ulcerosa, así como para detectar lesiones nuevas o recidivantes en los pacientes que han tenido un tumor. La identificación de pólipos y otras lesiones intraluminales depende de una limpieza adecuada del intestino, que tiene tanta importancia cuando existe una colostomía como en el resto de los casos. En un paciente con una colostomía, la preparación habitual consiste en irrigar el estoma la noche anterior y nuevamente durante la mañana de la exploración. Equipo de enema para una colostomía Aunque el equipo debe estar perfectamente limpio y es necesario esterilizar el material reutilizable después de cada uso, no es necesario utilizar una técnica estéril debido a que el estoma forma parte del tubo intestinal. Con la excepción de un dispositivo adecuado para evitar la fuga del material de contraste por el estoma, el equipo empleado en un paciente con una colostomía es el mismo que el que se utiliza en los estudios rutinarios de enema con contraste. Se usa el mismo preparado de sulfato de bario y se realizan estudios con gas. Utilizando un equipo de enema desechable se pueden llevar a cabo estudios de opacificación y de doble contraste en una misma exploración. 192

En los pacientes con una colostomía hay que usar un dispositivo que impida la fuga del material de contraste. En caso contrario, y debido a la ausencia de control esfínteriano, el enema de contraste puede escapar por la colostomía casi con tanta rapidez como se inyecta. En tal caso, el intestino no se llenará bien y las sombras producidas por la adherencia del bario a la pared abdominal y por la mesa de exploración ocultarán zonas de interés. Para los estudios por inyección retrógrada conviene ocluir eficazmente los estomas abdominales, y para los estudios por inyección a través de una colostomía abdominal o perineal hay que prevenir las fugas alrededor del catéter del estoma. Para ello existen numerosos dispositivos.

A continuación, el radiólogo debe observar las siguientes medidas: Poner al paciente una bata de tipo kimono que se abra por delante o por detrás, dependiendo de la ubicación de la colostomía. Colocar al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito supino si tiene una colostomía abdominal, y en decúbito prono si tiene una colostomía perineal. Antes de obtener la radiografía preliminar, se retira y se desecha cualquier apósito, utilizando para ello guantes desechables. Se limpia bien la piel que rodea el estoma. Se aplica una gasa sobre el estoma para absorber las filtraciones hasta que el médico esté listo para comenzar la exploración. Se lubrica bien (pero no excesivamente) el catéter o el tubo para el estoma con un lubricante hidrosoluble. El catéter debe ser introducido por el médico o por el paciente. Si se intenta introducir un catéter a la fuerza por un estoma, se puede perforar el colon. Durante la exploración se obtienen radiografías zonales. Si es necesario, se obtienen también radiografías posfluoroscopia. Las proyecciones necesarias dependerán de la ubicación del estoma y de la anatomía que se pretende visualizar (fig. 17-129 a 17-132). ●

●

●

● ●

●

ENEMA DIAGNÓSTICO Un enema diagnóstico puede administrarse a través de un estoma de colostomía con la ayuda de las cánulas y los discos adhesivos diseñados para que el paciente pueda irrigar la colostomía (fig. 17-128). Las cánulas se fabrican en cuatro tamaños diferentes para adaptarse a las dimensiones habituales de los estomas de colostomía. Estas cánulas suelen llevar un reborde que impide que se deslicen a través de la abertura de la colostomía. Para reducir la contaminación por reflujo se coloca un disco adhesivo sobre dicho reborde. El tubo del enema se conecta directamente a la cánula, que el paciente sujeta en su posición para evitar que el peso del tubo pueda desviar la cánula. Además de tener un juego de cánulas Laird a mano, conviene pedir al paciente que traiga un dispositivo de irrigación. En los estudios con colostomía se utilizan también catéteres de retención. Algunos radiólogos los utilizan tal cual, y otros los introducen a través de un dispositivo para impedir su deslizamiento y recoger las posibles fugas. Los estomas de colostomía son muy frágiles y pueden sufrir perforaciones como consecuencia de un traumatismo o una presión excesiva. En algunos casos, se producen perforaciones al insertar un bulbo inflado en una bolsa ciega y como consecuencia de la sobredistensión del estoma. Preparación del paciente Si el paciente utiliza un vendaje especial, una bolsa de colostomía o un sello para el estoma, hay que pedirle que traiga un recambio para usarlo después de la exploración. Cuando la emisión fecal obliga a usar una bolsa, se puede dar al paciente un apósito adecuado para que se lo coloque sobre el estoma después de retirar el dispositivo.

Figura 17-128 Cánulas de irrigación y discos Stomaseal para la colostomía de Laird.

Intestino grueso

Intestino grueso

Figura 17-129 Colon opacificado a través de una colostomía perineal.

Figura 17-130 Colon opacificado a través de una colostomía abdominal.

Flexura cólica izquierda Flexura cólica derecha

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Colon transverso

Tubo de enema

Reborde de Stomaseal

Figura 17-131 Proyección con doble contraste del colon del paciente con la colostomía abdominal.

Figura 17-132 Proyección AP oblicua con doble contraste del colon a través de una colostomía abdominal.

193

Intestino grueso

DEFECOGRAFÍA

Aparato digestivo

La defecografía, proctografía evacuación o exploración rectal dinámica es un procedimiento radiológico relativamente reciente que se utiliza en pacientes con disfunción defecativa. No es necesario preparar al paciente y no se recomienda utilizar enemas de limpieza, ya que el agua que queda en el recto puede diluir el medio de contraste.

Los primeros investigadores1 mezclaban una suspensión diluida de sulfato de bario, la calentaban y añadían almidón de patata para formar una pasta blanda de bario semisólida y maleable.2,3 Actualmente, los fabricantes de bario distribuyen productos de bario preparados (pasta de sulfato de bario con una proporción de peso/volumen del 100%, aproximadamente) con un mecanismo de inyección especial para instilar directamente el bario en el recto. Además, se puede introducir bario viscoso en la vagina y llenar la vejiga con un medio de contraste yodado acuoso. 1

Burhenne HJ: Intestinal evacuation study: a new roentgenologic technique, Radiol Clin (Basel) 33:79, 1964. 2 Mahieu P, Pringot J, Bodart P: Defecography. I. Description of a new procedure and results in normal patients, Gastrointest Radiol 9:247, 1984. 3 Mahieu P, Pringot J, Bodart P: Defecography. II. Contribution to the diagnosis of defecation disorders, Gastrointest Radiol 9:253, 1984.

Después de instilar el medio de contraste, se suele sentar al paciente en posición lateral sobre una cómoda radiotransparente (disponible comercialmente) delante de una unidad de fluoroscopia. Conviene usar una cómoda especial para no sobreexponer en la radiografía la unión anorrectal y la zona de interés. Durante la defecación se obtienen proyecciones laterales mediante filmación zonal, a un ritmo aproximado de 1-2 fotogramas por segundo. También se puede grabar en vídeo el proceso de la defecación, aunque no siempre se dispone del equipo especial necesario para interpretar las imágenes y no se puede conseguir una copia impresa de las mismas.1 A continuación, se evalúan las imágenes resultantes (fig. 17-133). Esta evaluación debe incluir la medición del ángulo anorrectal y del ángulo formado por los ejes longitudinales del conducto anal y el recto. Seguidamente, se comparan estas mediciones con los valores normales. Además, se valoran los posibles cambios que se puedan producir en la proximidad entre el recto y la vagina durante la defecación si se ha llenado estas estructuras con un medio de contraste (fig. 17-134). 1 Mahieu PHG: Defecography. In Margulis AR, Burhenne H: Alimentary tract radiology, vol. 1, ed 4, St Louis, 1989, Mosby.

Vejiga C Vagina Recto B Conducto anal

A

Figura 17-133 Defecografía: imagen lateral zonal del ano y el recto en la que se muestran los ejes longitudinales del conducto anal (línea A-B) y del conducto rectal (línea B-C) en un paciente con un ángulo anorrectal de 114º. También se observa un rectocele anterior (flecha).

194

Figura 17-134 Defecografía: proyección lateral del conducto anal y el recto, la vagina y la vejiga urinaria obtenida mientras el paciente hacía fuerza. (Por cortesía de Michelle Alting, AS, RT[R].)

18 APARATO URINARIO Y VENOPUNCIÓN VENOPUNCIÓN: STEVEN C. JENSEN Y E R I C P . M AT T H E W S SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 196

Urografía de excreción.

ANATOMÍA DEL APARATO URINARIO, 197 Aparato urinario, 197 Glándulas suprarrenales, 197 Riñones, 198 Uréteres, 200 Vejiga urinaria, 200 Uretra, 201 Próstata, 201 RESUMEN DE ANATOMÍA, 201 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 202 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 203 ABREVIATURAS, 203 RADIOGRAFÍAS DEL APARATO URINARIO, 204 Generalidades, 204 Protección contra la radiación, 215 Urografía intravenosa, 215 Aparato urinario, 218 Parénquima renal, 223 Nefrotomografía y nefrourografía, 223 Sistema pelvicalicial y uréteres, 228 Urografía retrógrada, 228 Vejiga urinaria, uréteres inferiores, uretra y próstata, 230 Vejiga urinaria, 232 Cistouretrografía masculina, 237 Cistouretrografía femenina, 238 VENOPUNCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE I.V., 241 STEVEN C. JENSEN Y ERIC P. MATTHEWS Consideraciones profesionales y jurídicas, 241 Fármacos, 241 Información al paciente, 241 Evaluación del paciente, 244 Control de infecciones, 244 Suministros y equipo para punción venosa, 244 Procedimiento, 246 Reacciones y complicaciones, 251 Documentación, 251

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RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

218

Aparato urinario

AP

220

Aparato urinario

AP oblicua

Posición

Método

OPD u OPI

221

Aparato urinario

Lateral

DoI

222

Aparato urinario

Lateral

Decúbito dorsal

223

Parénquima renal

AP

228

Sistema pelvicalicial y uréteres: urografía retrógrada

AP

232

Vejiga urinaria

AP axial o PA axial

234

Vejiga urinaria

AP oblicua

OPD u OPI

236

Vejiga urinaria

Lateral

DoI

237

Cistouretrografía masculina

AP oblicua

OPD u OPI

238

Cistouretrografía femenina

AP

INYECCIÓN

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA DEL APARATO URINARIO

Aparato urinario

●

Vena cava inferior

●

●

●

Un número variable de ramas conductoras de la orina por el interior del riñón, denominadas cálices, y una parte expandida, denominada pelvis renal; en conjunto, forman lo que se conoce como sistema pelvicalicial. Dos tubos alargados denominados uréteres; de la pelvis de cada riñón se desprende un uréter Una parte sacular, la vejiga urinaria, que recibe la parte distal de los uréteres y actúa como un depósito Una tercera parte tubular, más pequeña, la uretra, que conduce la orina hacia el exterior del cuerpo.

Aorta

Glándula suprarrenal derecha Riñón izquierdo Riñón derecho

Glándulas suprarrenales En estrecha asociación con el aparato urinario se encuentran las dos glándulas suprarrenales, o adrenales. Estas glándulas endocrinas no poseen conductos ni guardan ninguna relación funcional con el aparato urinario, pero se incluyen en este capítulo debido a su relación anatómica con los riñones. Cada glándula suprarrenal está constituida por un cuerpo pequeño y aplanado, compuesto por una zona medular interna y una zona cortical externa. Cada una de estas glándulas está rodeada por una envoltura fibrosa y se localiza en el tejido retroperitoneal, en estrecho contacto con la cápsula adiposa que recubre las superficies medial y superior del polo superior del riñón. Las glándulas suprarrenales suministran dos sustancias muy importantes: 1) la adrenalina, secretada por la médula, y 2) las hormonas corticales, secretadas por la corteza. Estas glándulas pueden sufrir alteraciones funcionales y diferentes trastornos. Normalmente, no se visualizan en las radiografías preliminares, pero sí pueden identificarse con la tomografía computarizada (TC). Para visualizar la circulación suprarrenal se puede recurrir a la caracterización selectiva de una arteria o una vena suprarrenal en los procedimientos angiográficos.

Glándulas suprarrenales

El aparato urinario comprende los dos riñones, dos uréteres, una vejiga urinaria y una uretra (figs. 18-1 y 18-2). Las funciones de los riñones consisten en eliminar los productos residuales de la sangre, mantener el equilibrio hidroelectrolítico y secretar sustancias que regulan la presión arterial y otras funciones importantes del organismo. Normalmente, los riñones excretan 1-2 l de orina cada día. Esta orina se expulsa del organismo a través del sistema excretor, como se denomina a menudo al aparato urinario. El sistema excretor está constituido por:

A Uréter izquierdo

Vejiga urinaria

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

T12

C B

L3

Figura 18-1 Vista anterior del aparato urinario y su relación con las estructuras circundantes. A. Estructuras abdominales. B. Estructuras óseas. C. TC tridimensional del aparato urinario en relación con las estructuras óseas.

197

Aparato urinario y venopunción

Riñones

Riñón derecho

Uréter derecho

Vejiga urinaria

Recto Próstata Conducto anal

Figura 18-2 Vista lateral del aparato urinario masculino en relación con las estructuras circundantes.

Los riñones son unos órganos con forma de judía. El borde lateral de cada uno de estos órganos es convexo, y el borde medio es cóncavo. Poseen unas superficies anterior y posterior ligeramente convexas, y se dividen arbitrariamente en un polo superior y otro inferior. Los riñones miden aproximadamente 11,5 cm de longitud, 5-7,6 cm de anchura y unos 3 cm de espesor. El riñón izquierdo suele ser algo más largo y estrecho que el derecho. Los riñones se encuentran por detrás del peritoneo (órganos retroperitoneales) y están en contacto con la pared posterior de la cavidad abdominal: un riñón a cada lado y en el mismo plano coronal que L3. La cara superior del riñón ocupa una posición más posterior que su cara inferior (v. fig. 18-2). Cada uno de los riñones se sitúa en un plano oblicuo, girado anteriormente unos 30° hacia la aorta, que pasa por encima del cuerpo vertebral (fig. 18-3). Al girar el cuerpo 30° para la proyección AP oblicua (posición OPI u OPD), la parte inferior del riñón queda perpendicular y la parte superior paralela al RI. Normalmente, los riñones van desde el borde superior de D12 hasta las apófisis transversas de L3 en las personas de constitución esténica. Ocupan una posición algo superior en las personas de hábito hiperesténico y algo

inferior en las de hábito asténico. Debido al gran espacio que ocupa el hígado, el riñón derecho queda ligeramente por debajo del riñón izquierdo. La cubierta exterior del riñón recibe el nombre de cápsula renal. Esta cápsula es una membrana semitransparente que se continúa con la cubierta exterior del uréter. Cada uno de los riñones está incluido en una masa de tejido graso, conocida como cápsula adiposa. La cápsula y el riñón están rodeados por la aponeurosis renal, una lámina de aponeurosis superficial que se inserta en el diafragma, las vértebras lumbares, el peritoneo y otras estructuras vecinas. Los riñones se mantienen en una posición bastante estable, gracias en parte a las inserciones aponeuróticas y en parte a los órganos circundantes. Experimentan un desplazamiento respiratorio de 2,5 cm, aproximadamente, y normalmente no descienden más de 5 cm al pasar del decúbito supino a la posición erecta. El borde medial cóncavo de cada riñón presenta una hendidura longitudinal, o hilio, por el que pasan los vasos sanguíneos y linfáticos, los nervios y el uréter (fig. 18-4). El hilio se expande hacia el cuerpo del riñón formando una cavidad central denominada seno renal. El seno renal es un espacio lleno de grasa que rodea la pelvis y los vasos renales.

VB

B

A

D

I

D

Figura 18-3 A. TC axial a través del centro del riñón. Obsérvese la angulación anterior de 30º del riñón (flechas). VB, vesícula biliar. B. TC axial del abdomen superior. Se muestran la cara superior del riñón derecho y la parte media del riñón izquierdo; se puede ver que el riñón izquierdo ocupa una posición más baja. (Tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

198

I

en capilares. A continuación, los capilares retroceden y, al ascender, se unen formando un solo vaso que abandona la cápsula. El vaso que entra en la cápsula se denomina arteriola aferente, y el que sale de la cápsula recibe el nombre de arteriola eferente. Después de abandonar las cápsulas glomerulares, las arteriolas eferentes forman la red capilar que rodea los túbulos recto y contorneado; estos capilares se unen nuevamente y se prolongan hasta comunicar con las venas renales. La delgada pared interna de la cápsula se adhiere estrechamente a las espirales capilares y está separada de la capa externa por un espacio comparativamente más ancho, que se continúa con el comienzo de un túbulo renal. El glomérulo actúa como un filtro sanguíneo que permite el paso del agua y de sustancias muy disueltas a través de las paredes de los capilares hacia la cápsula. El cambio que se observa entre este filtrado y la orina se debe en parte a que el agua y las sustancias disueltas aprovechables son absorbidas a través del revestimiento epitelial de los túbulos hacia la red de capilares circundantes. Cada túbulo renal se prolonga a partir de una cápsula glomerular de la corteza renal

y describe posteriormente una trayectoria sinuosa a través de las sustancias cortical y medular, dando lugar al túbulo contorneado proximal, al asa de la nefrona (asa de Henle) y al túbulo contorneado distal. El túbulo contorneado distal se abre a los conductos colectores que nacen en la corteza. Los conductos colectores convergen hacia la pelvis renal y se unen a lo largo de su recorrido, de manera que cada grupo dentro de una pirámide forma un túbulo central que desemboca en una papila renal y drena sus conductos tributarios en el cáliz menor. Los cálices son yemas con forma de copa que surgen en los lados de la papila de cada pirámide renal. Cada cáliz engloba una o varias capilares, de modo que suele haber menos cálices que pirámides. Las ramas iniciales reciben el nombre de cálices menores (entre 4 y13) y se unen formando dos o tres tubos de mayor calibre denominados cálices mayores. Los cálices mayores se unen formando la pelvis renal, expandida y con forma de embudo. La parte superior y más ancha de la pelvis renal se localiza en el hilio, mientras que su parte inferior se va estrechando y atraviesa el hilio, continuándose con el uréter.

Riñones

Cada riñón posee una corteza renal externa y una médula renal interna. La médula renal está constituida fundamentalmente por los túbulos colectores (que le confieren un aspecto estriado) y consta de 8-15 segmentos de forma cónica denominados pirámides renales. Los vértices de estos segmentos convergen hacia el seno renal y drenan en el sistema pelvicalicial. La corteza renal es más compacta, se localiza entre la periferia del órgano y las bases de los segmentos medulares y se extiende medialmente entre las pirámides y el seno renal. Estas extensiones de la corteza se denominan columnas renales. Los componentes microscópicos fundamentales del parénquima renal reciben el nombre de nefronas (fig. 18-5). Cada riñón contiene aproximadamente un millón de estas estructuras tubulares. Una nefrona está compuesta por un corpúsculo renal y un túbulo renal. El corpúsculo renal está formado por una copa membranosa de pared doble denominada cápsula glomerular (cápsula de Bowman) y por un grupo de capilares sanguíneos que recibe el nombre de glomérulo. El glomérulo está constituido por una rama minúscula de la arteria renal que penetra en la cápsula y se divide

Arteriola aferente Arteriola eferente Glomérulo Túbulo contorneado distal Corteza Cápsula renal Cápsula glomerular

Corteza renal

Túbulo contorneado proximal

Seno renal

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Médula renal Papila renal Pirámide renal Hilio

Rama descendente del asa de Henle

Columna renal Pelvis renal

Cáliz menor

Cáliz mayor

Conducto colector

Médula Rama ascendente del asa de Henle

Papila renal

Figura 18-4 Corte mesocoronal del riñón.

Figura 18-5 Diagrama de una nefrona y un conducto colector.

199

Uréteres Cada uréter mide entre 25 y 30 cm. Descienden por detrás del peritoneo y por delante del músculo psoas y de las apófisis transversas de las vértebras lumbares; discurren después en sentido posteroinferior pasando por delante de las alas del sacro, y finalmente se curvan en sentido anteromedial y penetran en la superficie posterolateral

de la vejiga urinaria, aproximadamente a la altura de la espina ciática. Los uréteres trasportan la orina desde las pelvis renales hasta la vejiga por medio de contracciones peristálticas rítmicas y lentas.

Vejiga urinaria La vejiga urinaria es un saco musculomembranoso que actúa como depósito para

Aparato urinario y venopunción

B

v

Uréter ur

D Vejiga urinaria

I

C

Aberturas ureterales

A Trígono Orificio uretral interno Uretra

Orificio uretral externo

pub

ut

Figura 18-6 A. Vista anterior de la vejiga urinaria. B. TC axial de la pelvis en la que se observa la vejiga llena de contraste (v) y los uréteres (ur). C. RM sagital de la pelvis femenina en la que se observa la vejiga llena de contraste (v) y las relaciones con el útero (ut) y el pubis (pub). (B y C, tomados de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

la orina. La vejiga se encuentra inmediatamente por detrás y por encima de la sínfisis púbica, y directamente por delante del recto en los varones y del conducto vaginal en las mujeres. El vértice de la vejiga se localiza en su parte anterosuperior, junto a la cara superior de la sínfisis púbica. La parte más inmóvil de la vejiga es el cuello, que descansa sobre la próstata en los varones y sobre el diafragma pélvico en las mujeres. El tamaño, la forma y la posición de la vejiga varían dependiendo de su contenido. Se puede mover libremente y se mantiene en su posición gracias a unos pliegues peritoneales. Cuando está vacía, la vejiga se sitúa en la cavidad pélvica. Al llenarse, la vejiga adopta gradualmente una forma ovalada y se expande en sentido anterosuperior hacia la cavidad abdominal. La vejiga adulta puede albergar aproximadamente 500 ml de líquido cuando está totalmente llena. El deseo de miccionar (orinar) surge cuando se acumulan unos 250 ml de orina en la vejiga. Los uréteres penetran en la pared posterior de la vejiga por los bordes laterales de la parte superior de su base, y atraviesan oblicuamente la pared hasta sus respectivos orificios internos (fig. 18-6). Estas dos aberturas están aproximadamente a una distancia de 2,5 cm cuando la vejiga está vacía y de unos 5 cm cuando está distendida. Las aberturas son equidistantes del orificio ureteral interno, que se encuentra en el cuello (parte más baja) de la vejiga. La zona triangular delimitada por estos tres orificios se denomina trígono. La mucosa del trígono es siempre lisa, mientras que el resto del revestimiento mucoso forma pliegues, o arrugas, cuando la vejiga está vacía.

Ovario Trompa uterina

Sacro

Vejiga Útero Sínfisis púbica

A

Uretra prostática Vértice vesical

Base de la vejiga

Sínfisis púbica

Uretra membranosa

Recto Uretra esponjosa

Uretra Vagina

Figura 18-7 A. Corte mesosagital a través de la pelvis femenina. B. Pelvis masculina.

200

B Recto

Próstata

Uretra

Próstata La próstata es una pequeña masa glandular que rodea la parte proximal de la uretra masculina y se localiza inmediatamente por detrás de la parte inferior de la sínfisis púbica. Se considera que la próstata forma

parte del aparato reproductor masculino pero, debido a su gran proximidad a la vejiga, suele describirse junto con el aparato urinario. La base cónica de la próstata está unida a la superficie inferior de la vejiga urinaria, y su vértice está en contacto con el diafragma pélvico. En su base, la próstata mide aproximadamente 3,8 cm en sentido transversal y 1,9 cm en sentido anteroposterior; verticalmente, la próstata mide aproximadamente 2,5 cm. La glándula prostática secreta un líquido lechoso que se mezcla con el semen procedente de las vesículas seminales y los conductos deferentes. Estas secreciones acceden a la uretra a través de unos conductos de la uretra prostática.

Próstata

La uretra transporta la orina al exterior del cuerpo; es un tubo musculomembranoso estrecho, con un esfínter muscular en el cuello de la vejiga. La uretra nace en el orificio uretral interno de la vejiga y mide aproximadamente 3,8 cm en las mujeres y entre 17,8 y 20 cm en los varones. La uretra femenina discurre a lo largo de la gruesa pared anterior de la vagina hasta alcanzar el orificio uretral externo, situado en el vestíbulo, unos 2,5 cm por delante del introito vaginal (v. fig. 18-6). La uretra masculina va desde la vejiga hasta el extremo del pene y se divide en tres partes: prostática, membranosa y esponjosa (fig. 18-7). La parte prostática mide 2,5 cm, aproximadamente, va desde la vejiga hasta el suelo

de la pelvis y está totalmente rodeada por la próstata. La parte membranosa del conducto atraviesa el diafragma urogenital; se estrecha ligeramente y mide 1,3 cm, aproximadamente. La parte esponjosa recorre el tallo del pene, y va desde el suelo de la pelvis hasta el orificio uretral externo. Las partes prostática distal, membranosa y esponjosa de la uretra masculina actúan además como conducto excretor del aparato reproductor.

RESUMEN DE ANATOMÍA Aparato urinario (sistema excretor) Riñones (2) Uréteres (2) Vejiga urinaria Uretra

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Glándulas suprarrenales (glándulas adrenales) Parte medular Parte cortical

Riñones Cápsula adiposa Fascia renal Hilio Cápsula renal Seno renal Corteza renal Columnas renales Médula renal Pirámides renales Nefronas Corpúsculo renal Cápsula glomerular (cápsula de Bowman) Glomérulo Arteriola aferente Arteriola eferente Túbulo renal Túbulo contorneado proximal Asa de la nefrona (asa de Henle) Túbulo contorneado distal Conductos colectores Papila renal Cálices Cálices menores Cálices mayores Pelvis renal

Vejiga urinaria Vértice Base Cuello Trígono Arrugas Uretra Uretra masculina Uretra prostática Uretra membranosa Uretra esponjosa Próstata

201

Aparato urinario y venopunción

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Trastorno

Definición

Anomalía congénita

Anomalía presente desde el nacimiento

Sistema colector duplicado

Dos pelvis renales y/o uréteres en el mismo riñón

Riñón en herradura

Fusión de los riñones, normalmente por sus polos inferiores

Riñón pélvico

Riñón que no consigue ascender y permanece en la pelvis

Cálculo

Concreción anormal de sales minerales, que a menudo recibe el nombre de piedra

Carcinoma de células renales

Carcinoma localizado en el riñón

vesical

Carcinoma localizado en la vejiga

Cistitis

Inflamación de la vejiga

Estenosis

Estrechamiento o contracción de un conducto

Fístula

Comunicación anormal entre dos órganos internos o entre un órgano y la superficie del cuerpo

Glomerulonefritis

Inflamación de las asas capilares de los glomérulos renales

Hidronefrosis

Distensión de la pelvis renal y los cálices por la orina

Hiperplasia prostática benigna (HPB)

Aumento del tamaño de la próstata

Hipertensión renal

Aumento de la presión arterial en los riñones

Obstrucción renal

Trastorno que impide el flujo normal de la orina a través del aparato urinario

Pielonefritis

Inflamación del riñón y la pelvis renal

Reflujo vesicoureteral

Flujo retrógrado de la orina desde la vejiga hacia los uréteres

Riñón poliquístico

Dilatación masiva del riñón con formación de numerosos quistes

Tumor

Nuevo desarrollo tisular con proliferación celular incontrolada

de Wilms Ureterocele

202

Neoproliferación maligna compuesta por células epiteliales

La neoplasia abdominal más frecuente en los niños, que afecta al riñón Dilatación del extremo inferior del uréter hacia la vejiga

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES A PA R AT O U R I N A R I O *

cm

kVp

T

mA

mAs

Aparato urinario (urografía)‡ AP AP oblicua Lateral Lateral (decúbito)

21 24 27 30

75 75 90 95

0,08 0,09 0,11 0,11

200s 200s 200s 200s

Urografía retrógrada‡ AP

21

75

0,08

Vejiga urinaria‡ AP y PA axial AP oblicua Lateral

18 21 31

75 75 75

Cistouretrografía masculina‡ AP oblicua

21

75

CEA

DFRI

RI

Dosis† (mrad)

16 18 22 22

48⬙ 48⬙ 48⬙ 48⬙

35 ⫻ 43 cm 35 ⫻ 43 cm 35 ⫻ 43 cm 35 ⫻ 43 cm

185 222 916 1.040

200s

16

48⬙

35 ⫻ 43 cm

185

0,06 0,08 0,24

200s 200s 200s

12 16 48

48⬙ 48⬙ 48⬙

24 ⫻ 30 cm 24 ⫻ 30 cm 24 ⫻ 30 cm

148 185 1.269

0,08

200s

16

48⬙

24 ⫻ 30 cm

185

Próstata

Parte

s, punto focal pequeño. *

Los valores de kVp corresponden a un generador trifásico de 12 impulsos.

†

Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados.

‡

Bucky, rejilla 16:1. Velocidad de pantalla/película 300.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 18 ACR ASRT BUN CDC CUMs

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HPB i.v. UIV

American College of Radiology American Society of Radiologic Technologists Nitrógeno ureico en sangre Centers for Disease Control and Prevention Cistouretrografía miccional seriada Hiperplasia prostática benigna Intravenoso Urografía intravenosa

Véase en el apéndice B un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 2.

203

RADIOGRAFÍAS DEL APARATO URINARIO

Generalidades

para la detección de anomalías que puedan visualizarse con estos medios. La exploración preliminar puede consistir simplemente en una proyección AP del abdomen. Cuando está indicado, se pueden obtener proyecciones oblicuas y/o laterales para localizar formaciones de calcio y masas tumorales, y recurrir a la posición erecta para comprobar la movilidad de los riñones.

Aparato urinario y venopunción

La radiografía del aparato urinario comprende numerosos procedimientos especializados para los que hay que utilizar un medio de contraste yodado; cada uno de ellos ha sido desarrollado para cumplir un objetivo específico. Los procedimientos especializados van precedidos por una radiografía simple, o exploratoria, de las regiones abdominopélvicas

Normalmente, la radiografía preliminar permite evaluar la posición y la movilidad de los riñones, así como su forma y su tamaño en la mayoría de los casos. Esto es posible gracias al contraste que produce la cápsula adiposa radiotransparente que rodea los riñones. Además, utilizando ventanas TC adecuadamente escogidas para las partes blandas es posible visualizar el parénquima renal sin necesidad de medios de contraste (fig. 18-8). Para visualizar las delgadas paredes del sistema colector, o de drenaje (cálices y pelvis, uréteres, vejiga urinaria y uretra), es necesario llenar los conductos con un medio de contraste. La vejiga urinaria se perfila cuando está llena de orina, aunque no se visualiza adecuadamente. En las radiografías preliminares no pueden distinguirse los uréteres ni la uretra. No obstante, una TC sin medio de contraste y con un «protocolo de cálculos» permite visualizar claramente los cálculos renales calcificados (fig. 18-9).

ESTUDIOS CON CONTRASTE

Figura 18-8 TC sin medio de contraste del abdomen que muestra el parénquima y la pelvis renal de ambos riñones (flechas). (Por cortesía de Karl Mockler, RT[R].)

Para definir y diferenciar los quistes y las masas tumorales intrarrenales se opacifica el parénquima renal como un medio de contraste orgánico yodado, introducido por vía intravenosa, y después se visualiza con la tomografía (fig. 18-10) o la TC (fig. 18-11). La solución de contraste puede introducirse en la vena por inyección rápida o por infusión. Los procedimientos angiográficos permiten estudiar los vasos sanguíneos del riñón y las glándulas suprarrenales (v. capítulo 25). En la figura 18-12 se muestra un ejemplo de la inyección directa del medio de contraste en la arteria renal. Para el estudio radiológico del sistema de drenaje renal, o colector, se usan diferentes procedimientos clasificados dentro de la denominación general de urografía. Este término abarca dos técnicas utilizadas habitualmente para llenar los conductos urinarios con un medio de contraste. Long1 ha descrito el diagnóstico por imagen de las desviaciones urinarias cutáneas. 1 Long BW: Radiography of cutaneous urinary diversions, Radiol Technol 60:109, 1988.

Figura 18-9 TC sin medio de contraste, mediante el «protocolo para cálculos», que muestra un cálculo renal en el uréter distal izquierdo (flecha). (Por cortesía de Karl Mockler, RT[R].)

204

La técnica de urografía de excreción se utiliza para explorar las vías urinarias altas en lactantes y niños, y generalmente es la técnica de elección en pacientes adultos, a no ser que esté específicamente indicada la técnica retrógrada. Debido a que el medio de contraste se administra por vía intravenosa y que normalmente se visualizan todas las partes del aparato urinario, el nombre correcto para referirse a la técnica excretora es urografía intravenosa. El término pielografía hace referencia a la visualización radiográfica de la pelvis y los cálices renales. Durante muchos años, esta exploración ha sido denominada erróneamente pielografía intravenosa (PIV).

Una vez que el medio de contraste opaco llega a la circulación sanguínea, es conducido a los glomérulos renales y descargado en las cápsulas junto con el filtrado glomerular, que se excreta en forma de orina. Debido a la reabsorción del agua, el material de contraste se concentra bastante y hace que los conductos urinarios se vuelvan radioopacos. Con esta técnica se define bastante bien la vejiga urinaria y pueden obtenerse uretrografías miccionales satisfactorias.

Generalidades

Llenado anterógrado Con las técnicas de llenado anterógrado el medio de contraste penetra en el riñón siguiendo la dirección normal del flujo sanguíneo. En pacientes escogidos esto se consigue introduciendo el material de contraste directamente en el riñón a través de una punción percutánea de la pelvis renal, una técnica conocida como urografía anterógrada percutánea. Otra técnica de uso mucho más frecuente es la fisiológica, para la que el medio de contraste suele administrarse por vía intravenosa. Esta técnica se conoce como urografía de excreción o intravenosa (UIV) y se muestra en la figura 18-13.

Riñón Cáliz mayor

Pelvis renal

Uréter

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Figura 18-10 Nefrotomografía.

Figura 18-12 Arteriografía renal derecha selectiva.

Figura 18-11 TC con medio de contraste del abdomen en la que se observa el llenado precoz de ambos riñones (flechas).

Figura 18-13 Urografía de excreción.

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Aparato urinario y venopunción

Figura 18-14 Urografía retrógrada.

Figura 18-15 Estudio de micción realizado tras una UIV de inyección rutinaria. La dilatación de la uretra proximal (flechas) se debe a una estenosis uretral.

Vejiga llena de contraste

Catéter en la uretra

Figura 18-16 Estudios de micción del mismo paciente de la figura 18-15 realizados tras una nefrourografía de infusión. Con este método se observa una mayor opacificación de las cavidades llenas de medio de contraste y el divertículo vesical (flechas).

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Figura 18-17 Cistografía.

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urinarios se encarga el urólogo asistente, que realiza además una exploración física o endoscópica. Esta técnica permite al urólogo obtener muestras sondadas de orina directamente de cada una de las pelvis renales. Debido a la posibilidad de distender totalmente los conductos mediante la inyección directa del material de contraste, la urografía retrógrada proporciona a veces más información sobre la anatomía de las diferentes partes del sistema colector que la que puede obtenerse con la técnica excretora. Con el procedimiento retrógrado es posible evaluar la función renal inyectando por vía intravenosa un colorante para teñir la orina, que posteriormente gotea a través de las sondas ureterales respectivas. En ocasiones es necesario recurrir a las técnicas anteró-

Figura 18-18 Cistouretrografía: proyección AP de la vejiga en la que se observan los uréteres distales.

grada y retrógrada para realizar un estudio urológico completo. Para estudiar las vías urinarias inferiores (vejiga, parte inferior de los uréteres y uretra) suele utilizarse la técnica retrógrada, para la que no se requiere más instrumentación que la inserción de una sonda uretral. No obstante, también se puede recurrir a la técnica fisiológica para estos estudios (figs. 18-15 y 18-16). Para referirse los estudios de la vejiga urinaria suele utilizarse el término general de cistografía (fig. 18-17). La cistoureterografía es un procedimiento que incluye la inspección de los uréteres inferiores (fig. 18-18), y la cistouretrografía es un procedimiento que incluye la inspección de la uretra (fig. 18-19).

Generalidades

Llenado retrógrado En algunos procedimientos utilizados para estudiar el aparato urinario, el material de contraste se introduce contra el flujo sanguíneo normal. Es lo que se denomina urografía retrógrada (fig. 18-14). El medio de contraste se inyecta directamente en los conductos por medio de una sonda ureteral cuando hay que llenar de contraste las vías urinarias superiores, y de una sonda uretral cuando hay que llenar la parte inferior de las vías urinarias. Para localizar los orificios vesicoureterales e introducir las sondas ureterales hay que recurrir a la cistoscopia. La urografía retrógrada de las vías urinarias proximales es fundamentalmente un procedimiento urológico. De la introducción de la sonda y el contraste en los conductos

Figura 18-19 Cistouretrografía en la que se observa la uretra de un paciente varón.

207

Aparato urinario y venopunción

Medios de contraste La primera urografía retrógrada (figs. 18-20 y 18-21) se llevó a cabo en 1904 mediante la introducción de aire en la vejiga urinaria. En 1906 se empezaron a realizar urografías retrógradas y cistografías con el primer medio opaco, un preparado de plata coloidal que ya no se utiliza. En 1911 apareció el yoduro de plata, un compuesto inorgánico inocuo. En 1918 se utilizaron por primera vez el yoduro sódico y el bromuro sódico (también compuestos inorgánicos) para las urografías retrógradas. Actualmente ya casi no se utilizan los bromuros y los yoduros para estudiar la pelvis renal y los uréteres, ya que irritan la mucosa y suelen causar bastantes molestias a los pacientes. Para llenar la vejiga urinaria se necesita un volumen importante de solución, razón por la que para la cistografía se utilizan sales yodadas a unas concentraciones del 30% o menos. Para todos los tipos de exploración radiográfica del aparato urinario se puede utilizar una gran variedad de

medios de contraste comerciales. Es muy importante leer bien el prospecto que acompaña a cada producto. Rowntree et al.1 llevaron a cabo en 1923 la primera urografía de excreción (figs. 18-22 y 18-23). Estos investigadores usaron como medio de contraste una solución al 10% de yoduro sódico químicamente puro. Sin embargo, este producto se excretaba muy lentamente y no permitía examinar adecuadamente las pelvis renales y los uréteres, y además resultaba demasiado tóxico para la distribución funcional. A comienzos de 1929, Roseno y Jepkins2 utilizaron por primera vez un compuesto que contenía yoduro sódico y urea. Este último componente, (una de las sustancias nitrogenadas que se limpian de la sangre y se eliminan a través de los riñones) sirve para acelerar la excreción y, de ese modo, llenar rápidamente las pelvis renales de orina opacificada. Aunque con este compuesto se obtenían imágenes renales satisfactorias, los pacientes experimentaban bastantes problemas debido a su toxicidad. 1

Rowntree LG et al.: Roentgenography of the urinary tract during excretion of sodium iodide, JAMA 8:368, 1923. 2 Roseno A, Jepkins H: Intravenous pyelography, Fortschr Roentgenstr 39:859, 1929. Abstract: Am J Roentgenol 22:685, 1929.

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En 1929, Swick desarrolló el Uroselectan, un compuesto orgánico que contenía un 42% de yodo. Los medios de contraste iónicos que se utilizan actualmente para la urografía excretora son el resultado de investigaciones exhaustivas por parte de numerosos investigadores. Estos medios se comercializan bajo diferentes marcas y tienen unas concentraciones que oscilan entre el 50-70%. Se comercializan soluciones estériles de estos medios de contraste en ampollas o viales de una sola dosis. A comienzos de la década de los setenta se empezó a investigar para intentar encontrar medios de contraste no iónicos. Las investigaciones dieron fruto y actualmente disponemos de varios materiales de contraste no iónicos para la inyección urográfica, vascular e intratecal. Aunque los medios de contraste no iónicos suelen causar menos reacciones en los pacientes, son dos veces más caros que los productos iónicos. En muchos centros han establecido criterios para determinar qué pacientes reciben cada uno de los diferentes medios de contraste. La elección entre los medios de contraste iónicos y no iónicos depende del riesgo del paciente y de factores económicos.

Generalidades

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Figura 18-20 Urografía retrógrada, con la pelvis renal derecha llena de medio de contraste y una sonda en la pelvis renal izquierda.

Figura 18-22 Urografía de excreción, 10 min después de la inyección del medio de contraste.

Figura 18-21 Urografía retrógrada.

Figura 18-23 Urografía de excreción del mismo paciente de la figura 18-22, 25 min después de la inyección del medio de contraste.

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Aparato urinario y venopunción

Reacciones adversas a los medios yodados Los preparados orgánicos yodados que se utilizan para los estudios urológicos tienen una toxicidad limitada. Debido a ello, las reacciones suelen ser leves y de corta duración. Las reacciones características consisten en una sensación de calor, rubor y, a veces, una ligera urticaria. En ocasiones pueden producirse náuseas, vómitos y edema de la mucosa respiratoria. Las reacciones intensas y graves son muy poco frecuentes, pero no hay que descartar esta posibilidad. Debido a ello, conviene revisar minuciosamente la historia clínica del paciente y vigilarle estrechamente para detectar cualquier posible signo de reacción sistémica. La mayoría de las reacciones a los medios de contraste se producen durante los 5 min inmediatamente posteriores

a su administración. Por consiguiente, nunca se debe dejar al paciente desatendido durante ese período de tiempo. También hay que tener siempre preparados el equipo de urgencia y los fármacos (adrenalina) necesarios para tratar estas reacciones adversas. Preparación del tubo digestivo Aunque para poder visualizar sin trabas las vías urinarias no debe haber en el intestino gas ni materia fecal sólida (fig. 18-24), no hay que intentar preparar el intestino de los lactantes y los niños pequeños. Por otra parte, las medidas de limpieza para los adultos dependerán del estado del paciente. Más que la materia fecal, suele ser el gas (especialmente el aire deglutido, que se dispersa rápidamente por el intestino delgado) el que interfiere durante la exploración.

Hope y Campoy1 recomendaban administrar a lactantes y niños pequeños una bebida carbonatada suave para distender el estómago con el gas. Con esta maniobra, las asas intestinales llenas de gas suelen descender y las vías urinarias superiores (especialmente las del lado izquierdo) pueden visualizarse claramente a través de la silueta del estómago lleno de gas. Hope y Campoy aconsejaban administrar una cantidad adecuada de la bebida carbonatada para inflar totalmente el estómago: se necesitan por lo menos 6 cm3 para un neonato y 35 cm3 para un niño de 7 u 8 años. Junto con la bebida carbonatada, Hope y Campoy recomendaban utilizar un medio de contraste muy concentrado. En la figura 18-25 se muestra un estómago distendido por el gas. 1 Hope JW, Campoy F: The use of carbonated beverages in pediatric excretory urography, Radiology 64:66, 1955.

Cálices renales

Pelvis renal

Uréter abdominal

Uréter pélvico

Vejiga urinaria

Figura 18-24 Proyección AP preliminar del abdomen para una urografía.

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Figura 18-25 Urografía supina tras un intervalo de 15 min, con el estómago lleno de gas.

Preparación del paciente Las opiniones médicas acerca de las medidas de preparación varían considerablemente. No obstante, con las modificaciones pertinentes, suele utilizarse el siguiente procedimiento: Si se dispone de tiempo, se hace que el paciente siga una dieta con pocos residuos durante 1 o 2 días para prevenir la formación del gas como consecuencia de la fermentación excesiva del contenido intestinal. Se pide al paciente que tome una cena ligera la noche anterior a la exploración. En caso de estreñimiento, se administra un laxante que no produzca gas la noche anterior a la exploración. El paciente no debe ingerir nada por vía oral a partir de la medianoche del día de la exploración. Sin embargo, el paciente no debe deshidratarse. Es necesario hidratar bien a los pacientes con mieloma múltiple, hiperuricemia o diabetes antes de realizar una UIV; estos pacientes corren un riesgo elevado de insuficiencia renal inducida por el medio de contraste si están deshidratados. ●

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Si se va a llevar a cabo una urografía retrógrada, se pide al paciente que beba mucha agua (4 o 5 vasos) varias horas antes de la prueba para garantizar la excreción de suficiente orina para las pruebas de la función renal y la obtención de muestras bilaterales mediante una sonda. Normalmente, el paciente no necesita ninguna preparación para las exploraciones de las vías urinarias inferiores. Los pacientes ambulatorios deben recibir una explicación muy clara de las órdenes del médico en relación con la dieta, la ingesta de líquidos y el uso de laxantes u otros fármacos, así como de todas las medidas de preparación para poder garantizar su cooperación.

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Generalidades

Berdon, Baker y Leonidas1 aseguraban que la posición de decúbito prono permite resolver el problema de la mala visibilidad causada por el gas en la mayoría de los pacientes (figs. 18-26 y 18-27). Por consiguiente, no es necesario inflar el estómago con aire exclusivamente o con aire como parte de una bebida gaseosa. Comprimiendo el abdomen en la posición de decúbito prono, el gas se desplaza lateralmente, alejándose de las estructuras pelvicaliciales. El gas del antro gástrico se desplaza hacia el fondo, el del colon transverso hacia los segmentos ascendente y descendente, y el del colon sigmoideo hacia el colon descendente y el recto. No obstante, estos investigadores afirmaban que en ocasiones el decúbito prono no produce el resultado deseado en los lactantes pequeños cuando el intestino delgado esta dilatado. En estos pacientes fracasa también la insuflación gástrica debido a que el intestino delgado dilatado simplemente eleva estómago lleno de gas y, por consiguiente, no mejora la visibilidad. Estos autores recomendaban explorar a estos lactantes después del paso del gas intestinal.

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1 Berdon WE, Baker DH, Leonidas J: Prone radiography in intravenous pyelography in infants and children, Am J Roentgenol 103:444, 1968.

Figura 18-26 Urografía: posición de decúbito supino. El gas intestinal oculta el riñón izquierdo.

Figura 18-27 Urografía, posición de decúbito prono, correspondiente al mismo paciente de la figura 18-26. El riñón y el uréter izquierdos se visualizan mucho mejor.

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EQUIPO

Aparato urinario y venopunción

Un equipo combinado de cistoscopiaradiografía facilita considerablemente los procedimientos de urografía retrógrada que incluyen una cistoscopia. Para la urografía excretora preliminar y para la mayoría de los estudios retrógrados de la vejiga y la uretra se puede utilizar cualquier mesa de radiografía estándar. Para estos procedimientos se usa también la unidad de cistoscopia; no obstante, para mayor comodidad del paciente, la mesa debe disponer de un apoyo extensible para las piernas. Para la nefrourografía de infusión se necesita una mesa equipada con un aparato de tomografía. Se debe recurrir a la tomografía cuando el gas intestinal oculte alguna de las estructuras subyacentes o para examinar a los pacientes hiperesténicos (figs. 18-28 a 18-30). Para mayor comodidad del paciente y con el objeto de evitar retrasos durante la exploración, todos los preparativos para la prueba deben completarse antes de colocar

al paciente en la mesa. Además de una identificación y de un marcador del lado, en los estudios urográficos hay que utilizar un marcador de intervalo de tiempo para cada uno de los estudios postinyección. También hay que usar marcadores de posición corporal (supino, prono, erguido o semierguido, Trendelenburg, decúbito). En algunos centros utilizan para las urografías de excreción (estudios de vías urinarias proximales) un RI de 24 ⫻ 30 cm o de 30 ⫻ 35 cm colocado transversalmente, aunque estos estudios pueden realizarse también con un RI de 35 ⫻ 43 cm colocado en sentido longitudinal. Para el estudio en posición erguida se utiliza un RI de 35 ⫻ 43 cm, ya que es necesario visualizar la movilidad de los riñones y examinar la silueta de los uréteres inferiores y la vejiga. Para los estudios de la vejiga antes y después de la micción suele utilizarse un RI de 24 ⫻ 30 cm. Al preparar el equipo adicional para la prueba hay que observar las siguientes directrices:

Figura 18-28 Urografía: proyección AP.

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Preparar un carrito de urgencia totalmente equipado y colocarlo en un lugar adecuado. Disponer el instrumental para la inyección del medio de contraste sobre una pequeña mesa móvil o sobre una bandeja. Tener a mano el material estéril de uso frecuente. Se fabrican jeringas y agujas desechables de los tamaños estándar, que son muy utilizadas en este procedimiento. Tener a mano el material no estéril que pueda necesitar: un torniquete, una palangana pequeña, una palangana para vómitos, toallitas desechables de uso general, uno o dos frascos de medio de contraste y un pequeño apósito preparado para aplicarlo sobre el lugar de la punción. Preparar toallitas con yodo o alcohol. Preparar una toalla doblada o una almohada pequeña que pueda colocar bajo el codo del paciente para aliviar la presión durante la inyección.

Figura 18-29 Urografía: proyección AP obtenida con la tomografía.

PROCEDIMIENTO

Generalidades

Calidad de la imagen y técnica de exposición Las urografías deben tener el mismo contraste, densidad y grado de densidad de las partes blandas que las radiografías abdominales. En las radiografías debe visualizarse claramente el perfil de los riñones, el borde inferior del hígado y el borde lateral de los músculos psoas. El grado de detalle óseo visible en estos estudios varía dependiendo del espesor del abdomen (fig. 18-31). Control del movimiento Normalmente, para las exploraciones urográficas no se coloca una banda de inmovilización a través del abdomen superior, ya que la presión resultante puede dificultar el paso del líquido a través de los uréteres y distorsionar además los conductos. Debido a ello, para evitar movimientos durante las exploraciones urográficas hay que regular el tiempo de exposición y conseguir la plena cooperación del paciente. Es necesario explicar el procedimiento a los pacientes adultos para que estén preparados ante cualquier molestia pasajera que pueda causarles la inyección de la solución de contraste o el procedimiento cistoscópico. Hay que tranquilizarles asegurándoles que se hará todo lo posible para evitarles molestias. El éxito de la exploración depende en gran medida de la capacidad del radiólogo para ganarse la confianza del paciente.

Figura 18-30 Urografía: proyección AP, posición OPI, obtenida con la tomografía. Obsérvese que el riñón izquierdo es perpendicular al RI.

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Figura 18-31 Proyección AP del abdomen en la que se muestran los bordes del riñón (puntos), el hígado (rayas) y los músculos psoas (líneas de puntos y rayas).

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Aparato urinario y venopunción

Figura 18-32 Dispositivo de compresión ureteral colocado para una urografía.

Dispositivo de compresión ureteral

Figura 18-33 Urografía que muestra el dispositivo de compresión ureteral en la posición correcta, sobre los uréteres distales.

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Compresión ureteral A veces, durante la urografía de excreción se comprimen los extremos distales de los uréteres para retardar el flujo de la orina opacificada hacia la vejiga y garantizar de ese modo el llenado adecuado de las pelvis y los cálices renales. En ese caso, hay que aplicar la presión sobre los extremos distales de los uréteres, centrándola sobre la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). A continuación, se aplica, con la banda de inmovilización, tanta presión como el paciente pueda tolerar sin sentir molestias (figs. 18-32 y 18-33). Al retirar el dispositivo de compresión hay que liberar la presión lentamente para limitar el dolor causado por el cambio brusco en la presión intraabdominal. La compresión suele estar contraindicada en los pacientes con cálculos urinarios, una masa o un aneurisma abdominal, una colostomía, un catéter suprapúbico o una lesión traumática. Debido a los avances en los medios de contraste, la compresión ureteral no es ya una medida de uso rutinario en la mayoría de los centros médicos. Con las mayores dosis de medio de contraste que se utilizan actualmente, es posible visualizar la mayor parte de la región ureteral en una serie de radiografías. Respiración Para poder establecer comparaciones, todas las exposiciones se llevan a cabo al final de la misma fase respiratoria, al término de la espiración, a menos que se indique lo contrario. Dado que el desplazamiento normal de los riñones durante la respiración oscila entre 1,3 y 3,8 cm, en ocasiones es posible diferenciar las sombras renales de otras sombras realizando una exposición en una fase diferente de la respiración interrumpida. Cuando se realiza una exposición durante una fase respiratoria diferente a la utilizada habitualmente, hay que indicarlo en la imagen.

EXPLORACIÓN PRELIMINAR

Protección contra la radiación El radiólogo tiene la obligación de observar las siguientes directrices en relación con la protección contra la radiación: Se coloca una protección gonadal, siempre que no se superponga a la zona investigada. Se restringe la radiación a la zona de interés mediante una colimación muy estrecha. Se trabaja con cuidado para que no haya que repetir las exposiciones. ●

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Urografía intravenosa La UIV muestra tanto el funcionamiento como la estructura del aparato urinario. El funcionamiento se refleja en la capacidad de los riñones para filtrar el medio de contraste presente en la sangre y concentrarlo con la orina. Normalmente, las estructuras anatómicas se visualizan cuando el material de contraste alcanza la vía de excreción urinaria. La UIV está indicada en los siguientes casos: Evaluación de masas abdominales, quistes renales y tumores renales. Urolitiasis: cálculos o piedras en los riñones o las vías urinarias. Pielonefritis: infección de las vías urinarias superiores, que puede ser aguda o crónica.

Hidronefrosis: dilatación anormal del sistema pelvicalicial (se puede usar la urografía para ayudar a determinar la causa de la dilatación). Evaluación de los efectos de un traumatismo. Evaluación preoperatoria de la función, la localización, el tamaño y la forma de los riñones y los uréteres. Hipertensión renal (normalmente se realiza una urografía para evaluar la simetría funcional de los sistemas colectores renales). Las contraindicaciones más frecuentes para la UIV tienen que ver con: 1) la capacidad de los riñones para filtrar el medio de contraste presente en la sangre, y 2) los antecedentes alérgicos del paciente. Algunas contraindicaciones pueden obviarse utilizando medios de contraste no iónicos. Cuando el paciente sufre algún trastorno por el que los riñones no pueden filtrar los productos de desecho o excretar la orina (insuficiencia renal, anuria), hay que utilizar alguna otra técnica para evaluar sus riñones. Son candidatos firmes al uso de un medio de contraste no iónico o a otro procedimiento diagnóstico las personas mayores o los pacientes con alguno de los factores de riesgo que se enumeran a continuación: asma, reacción previa a un medio de contraste, trastorno circulatorio o cardiovascular, hipercreatininemia, drepanocitosis, diabetes mellitus o mieloma múltiple.

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Se protege a los varones durante todas las exploraciones (excepto las de la uretra) utilizando un delantal de plomo o colocando un trozo de plomo justo por debajo de la sínfisis púbica. Si los RI para la urografía de excreción están centrados en los riñones, se coloca una placa de plomo sobre la pelvis femenina para protegerla. A menos que se considere que el procedimiento es de urgencia, se realizan las radiografías del abdomen y la pelvis únicamente si no existe ninguna posibilidad de que la paciente esté embarazada. Generalmente, para la mayoría de las proyecciones que se describen en este capítulo no es posible proteger a las mujeres sin ocultar una parte del aparato urinario. (Por razones visuales, en este atlas no se muestra la protección gonadal en las radiografías de los pacientes.) Hay que cumplir estrictamente las directrices del servicio en relación con la protección gonadal.

Urografía intravenosa

Antes de llevar a cabo un estudio especializado de las vías urinarias se realiza una exploración preliminar del abdomen. Esta exploración revela a veces la existencia de lesiones extrarrenales que son las responsables de los síntomas atribuidos a las vías urinarias, por lo que la urografía resultaría innecesaria. También se puede necesitar una proyección AP en posición erecta para evaluar la movilidad de los riñones. Igualmente, se puede precisar una proyección oblicua y/o lateral en decúbito dorsal para localizar una masa tumoral o diferenciar entre los cálculos renales y los cálculos biliares o unos ganglios mesentéricos calcificados. La radiografía exploratoria (una proyección AP con el paciente tumbado) muestra la silueta de los riñones, su localización en la posición supina y la posible presencia de cálculos renales o de otro tipo (v. fig. 18-29). Esta radiografía sirve igualmente para evaluar la preparación del tubo digestivo y permite al radiólogo introducir cualquier cambio que sea necesario en los factores de exposición.

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215

PROCEDIMIENTO RADIOGRÁFICO

Aparato urinario y venopunción

Antes de iniciar el procedimiento, el paciente debe vaciar la vejiga y ponerse una bata radiotransparente apropiada. Vaciando la vejiga se evita que el medio de contraste se diluya con la orina. Hay que repasar la anamnesis, los antecedentes alérgicos y los análisis hematológicos del paciente. La concentración normal de creatinina es de 0,6-1,5 mg/100 ml, y la de nitrógeno ureico en sangre (BUN) de 8-25 mg/100 ml. Cualquier aumento significativo de estos valores puede ser indicio de disfunción renal, y un médico debe revisar la situación antes de seguir adelante con el procedimiento. A continuación, el radiólogo debe adoptar las siguientes medidas: Se coloca al paciente sobre la mesa en decúbito supino, de manera que el plano sagital medio del cuerpo quede centrado sobre la línea media de la rejilla. Se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente para reducir la curvatura lordótica de la columna lumbar y para que el paciente se sienta más cómodo (fig. 18-34).

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Se coloca el estribo como preparación para una posible posición erguida o semierguida. Si hay que bajar aún más la cabecera de la mesa para favorecer el llenado pelvicalicial, se coloca el apoyo para los hombros y se ajusta a la altura del paciente. Si se va a utilizar la compresión ureteral, se coloca el dispositivo de compresión de manera que esté listo para su uso inmediato en el momento especificado. Se obtiene una radiografía preliminar, o exploratoria, del abdomen. A continuación, se prepara todo para la primera exposición postinyección antes de proceder a inyectar el medio de contraste. Se coloca el RI en la bandeja Bucky; se colocan los marcadores de identificación, de lado y de intervalo de tiempo; y después se efectúa cualquier cambio en el centrado o en la técnica de exposición que indique la radiografía exploratoria. Hay que tener a mano una toalla doblada u otro apoyo apropiado, así como el torniquete, para colocarlo bajo el codo elegido. Se prepara el medio de contraste para la inyección, utilizando una técnica aséptica. Dependiendo de las preferencias del médico que realice la exploración, se administran entre 30 y 100 ml de medio de contraste a un paciente adulto de

Figura 18-34 Paciente en decúbito supino para una urografía, proyección AP.

216

tamaño medio. La dosis administrada a lactantes y niños pequeños dependerá de la edad y el peso. Se realizan las radiografías a los intervalos de tiempo especificados a partir del momento en que se complete la inyección del medio de contraste (esto puede depender en realidad del protocolo utilizado en ese servicio). Dependiendo del grado de hidratación del paciente y de la velocidad de la inyección, el medio de contraste empieza a aparecer normalmente en el sistema pelvicalicial al cabo de 2-8 min. Si se expone una radiografía en el momento en que los riñones empiezan a filtrar el medio de contraste a partir de la sangre, se puede ver la captación del mismo por las nefronas. Se denomina fase de nefrografía al «rubor» de contraste inicial del riñón. Los riñones siguen filtrando y concentrando el medio de contraste, y este se dirige hacia el sistema pelvicalicial. Normalmente, la máxima concentración del medio de contraste en los riñones se alcanza 15-20 min después de la inyección. Inmediatamente después de su exposición, se procesa y se examina cada RI para determinar (de acuerdo con la función renal del paciente) los intervalos de tiempo a los que pueden obtenerse las imágenes renales más intensas. ●

Figura 18-35 Urografía, después de 3 min.

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ciar entre la anatomía normal y los procesos patológicos. Esas radiografías pueden incluir una proyección AP en posición de Trendelenburg o erguida, proyecciones oblicuas o laterales, o una proyección lateral en decúbito dorsal o ventral. A menos que esté indicado un estudio complementario de la vejiga o que se vayan a realizar uretrografías miccionales, el paciente puede ir al cuarto de baño para miccionar. Se puede obtener una radiografía posmicción de la vejiga (figs. 18-38 y 18-39) para detectar

(por la presencia de orina residual) trastornos como masas tumorales pequeñas o, en los varones, una hiperplasia prostática. Una vez que se han obtenido todas las radiografías necesarias, el paciente puede abandonar el servicio de diagnóstico por imagen. Los riñones filtrarán la sangre y finalmente excretarán con la orina el medio de contraste que quede en el organismo. Algunos especialistas recomiendan que el paciente beba más líquido durante algunos días para ayudar a eliminar el medio de contraste.

Figura 18-36 Urografía después de 6 min.

Figura 18-37 Urografía después de 9 min.

Figura 18-38 Vejiga llena antes de la micción.

Figura 18-39 Vejiga vacía después de la micción.

Urografía intravenosa

Las radiografías que más se recomiendan para la UIV son las proyecciones AP a unos intervalos de tiempo que oscilan entre 3 y los 20 min (figs. 18-35 a 18-37). Algunos médicos prefieren inyectar un bolo de medio de contraste y obtener una imagen 30 s después para realizar una nefrografía. Las proyecciones AP oblicuas a 30° pueden obtenerse a intervalos de 5-10 min. En algunos casos se requieren radiografías suplementarias para visualizar mejor todas las partes del aparato urinario y diferen-

217

Aparato urinario

PROYECCIÓN AP

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Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente

Aparato urinario y venopunción

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Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de radiografía para la proyección AP del aparato urinario. Para las radiografías preliminares (exploratorias) y postinyección se suele colocar al paciente en decúbito supino (fig. 18-40). Se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente para aliviar la tensión sobre la espalda. Se coloca al paciente en posición erguida o semierguida para una proyección AP con el objeto de visualizar la vejiga opacificada y la movilidad de los riñones (fig. 18-41).

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Para visualizar los extremos inferiores de los uréteres se puede utilizar la posición de Trendelenburg y una proyección AP, haciendo bajar 15-20° la cabecera de la mesa y dirigiendo el rayo central perpendicular al RI. En esta posición inclinada, el peso del líquido retenido distiende superiormente el fondo de la vejiga, ofreciendo una imagen despejada de los uréteres inferiores y la zona de los orificios vesicoureterales. Si es necesario, se aplica compresión ureteral (v. pág. 214).

Posición de la parte en estudio ●

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● ●

Se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla. Se colocan los brazos del paciente de manera que no arrojen sombras sobre el RI. Se centra el RI a la altura de las crestas ilíacas. Si el paciente es demasiado alto y no se abarca todo el aparato urinario, se realiza una segunda exposición sobre un RI de 24 ⫻ 30 cm centrado en la vejiga. Este RI de 24 ⫻ 30 cm se coloca transversalmente y centrado 5-7,6 cm por encima del borde superior de la sínfisis púbica. Se protegen las gónadas. Respiración: interrumpida al final de la espiración.

Figura 18-40 Urografía supina: proyección AP.

218

Rayo central ●

Perpendicular al RI a la altura de las crestas ilíacas.

Estructuras que se muestran

Una proyección AP del aparato urinario muestra los riñones, los uréteres y la vejiga llena con el medio de contraste (figs. 18-42 a 18-44). NOTA: Puede que convenga utilizar la posición de

decúbito prono para visualizar la región ureteropélvica y para llenar el uréter obstruido en caso de hidronefrosis. Los uréteres se llenan mejor en la posición prona, con la que se invierte la curvatura de su tramo inferior. Los riñones ocupan una posición oblicua, inclinándose anteriormente en el plano transversal, de manera que la orina opacificada tiende a acumularse y a distender la parte más declive del sistema pelvicalicial. La posición supina permite llenar mejor los cálices posterosuperiores, mientras que las partes anterior e inferior del sistema pelvicalicial se llenan mejor en la posición prona.

Figura 18-41 Urografía en posición erguida: proyección AP.

Aparato urinario

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Proyecciones AP y PA ■ ■

■ ■

■ ■ ■ ■ ■

■

Pelvis renal Riñón izquierdo

D

Aparato urinario

■

La silueta completa de los riñones. La vejiga y la sínfisis púbica (si no se ha incluido la vejiga, se necesita una radiografía independiente de la región vesical). Ningún movimiento. Una escala muy corta de contraste radiográfico que permita visualizar claramente el medio de contraste en la región renal, los uréteres y la vejiga. Los dispositivos de compresión, si se utilizan, centrados sobre la parte superior del sacro y proporcionando un llenado renal adecuado. La columna vertebral centrada en la radiografía. Ningún artefacto producido por los elásticos de la ropa interior del paciente. La región prostática por debajo de la sínfisis púbica en los varones mayores. El marcador de tiempo. La proyección PA mostrando la parte inferior de los riñones y los uréteres completos (incluyendo también la vejiga si el tamaño del paciente lo permite). El gas intestinal superpuesto en la proyección AP desplazado en la proyección PA.

Vejiga

Figura 18-42 Urografía en posición semierguida: proyección AP. Se observa la movilidad de los riñones.

Proyección AP de la vejiga

La vejiga. La pelvis sin girarse. La zona prostática en los varones. Radiografías posmiccionales etiquetadas claramente y mostrando únicamente el medio de contraste residual.

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■ ■ ■ ■

Figura 18-43 Urografía en posición supina: proyección AP.

Figura 18-44 Urografía en posición de Trendelenburg: proyección AP.

219

Aparato urinario

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Rayo central

Posiciones OPD y OPI

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Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal.

Estructuras que se muestran

Posición del paciente

Aparato urinario y venopunción

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CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al centro del RI a la altura de las crestas ilíacas, penetrando por un punto situado unos 5 cm lateral a la línea media en el lado elevado.

Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de radiografía para las proyecciones oblicuas del aparato urinario. Los riñones ocupan una posición oblicua, inclinados anteriormente en el plano transversal. Para las proyecciones AP oblicuas, hay que recordar que el riñón más cercano al RI queda perpendicular al plano del mismo y el más alejado queda paralelo a dicho plano.

Una proyección AP oblicua del aparato urinario muestra los riñones, los uréteres y la vejiga llena con el medio de contraste. El riñón elevado quedará paralelo al RI, y el riñón más bajo perpendicular al RI (fig. 18-46).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El paciente girado 30°, aproximadamente. ■ El riñón más alejado del RI sin superponerse sobre las vértebras. ■ Todo el riñón situado más bajo. ■ La vejiga y los uréteres inferiores en los RI de 35 ⫻ 43 cm, si el tamaño del paciente lo permite. ■ El marcador de tiempo.

Posición de la parte en estudio ●

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●

● ●

Se gira al paciente de manera que el plano coronal medio forme un ángulo de 30° con el plano del RI. Se ajustan los hombros y las caderas del paciente de manera que queden en el mismo plano, y se colocan unos apoyos adecuados bajo el lado elevado, si es necesario. Se colocan los brazos de manera que no se superpongan al aparato urinario. Se centra la columna en la rejilla (fig. 18-45). Se centra el RI a la altura de las crestas ilíacas. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Figura 18-45 Urografía: proyección AP oblicua, posición OPD de 30°.

Pelvis renal

Gas en el colon Uréter

D

Dispositivos de compresión ureteral

Figura 18-46 Urografía después de 10 min: proyección AP oblicua, posición OPD.

220

Aparato urinario

PROYECCIÓN LATERAL

Rayo central

Posición D o I

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Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se gira al paciente y se le tumba sobre el lado derecho o izquierdo, según esté indicado.

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© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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Se flexionan las rodillas del paciente en una posición cómoda, y se le coloca el cuerpo de manera que el plano coronal medio quede centrado sobre la línea media de la rejilla. Se flexionan los codos del paciente y se le colocan las manos bajo la cabeza (fig. 18-47). Se centra el RI a la altura de las crestas ilíacas. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Estructuras que se muestran

Una proyección lateral del abdomen muestra los riñones, los uréteres y la vejiga llena de material de contraste. Las proyecciones laterales permiten identificar alteraciones como la rotación o el desplazamiento del riñón a causa de la presión, y localizar zonas calcificadas y masas tumorales (fig. 18-48).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el aparato urinario. ■ La vejiga y la sínfisis púbica. ■ Una escala muy corta de contraste que muestre claramente el medio de contraste en la zona renal, los uréteres y la vejiga. ■ El paciente sin girarse (se comprueban la pelvis y las vértebras lumbares). ■ El marcador de tiempo.

Aparato urinario

Posición de la parte en estudio

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al RI, penetrando en el plano coronal medio a la altura de la cresta ilíaca.

D

Figura 18-47 Urografía: proyección lateral.

Figura 18-48 Urografía: proyección lateral.

221

Aparato urinario

PROYECCIÓN LATERAL

Estructuras que se muestran

Posición de decúbito dorsal

Rolleston y Reay1 recomendaban usar la posición de decúbito ventral para visualizar la unión ureteropélvica en los pacientes con hidronefrosis. Cook, Keats y Seale2 optaban por utilizar esta posición para determinar si una masa extrarrenal del costado era intra- o extraperitoneal, y aseguraban que esta posición facilita el estudio de ambos riñones y uréteres en caso de desplazamiento anterior anormal (fig. 18-50).

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm.

Posición del paciente ●

Aparato urinario y venopunción

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Se coloca al paciente en posición supina sobre un carrito de radiografía, con el lado en cuestión en contacto con la rejilla vertical. Hay que asegurarse de que las ruedas están bloqueadas. Se cruzan los brazos del paciente sobre la parte superior del tórax para que no se proyecten sobre el contenido abdominal, o se le colocan por detrás de la cabeza. Se flexionan ligeramente las rodillas del paciente para aliviar la tensión sobre la espalda.

1

Rolleston GL, Reay ER: The pelvi-ureteric junction, Br J Radiol 30:617, 1957. 2 Cook IK, Keats TE, Seale DL: Determination of the normal position of the upper urinary tract in the lateral abdominal urogram, Radiology 99:499, 1971.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el aparato urinario. ■ La vejiga y la sínfisis púbica. ■ Una escala muy corta de contraste que muestre claramente el medio de contraste en la zona renal, los uréteres y la vejiga. ■ El paciente sin girarse (se comprueban la pelvis y las vértebras lumbares). ■ El marcador de tiempo. ■ El paciente elevado, de manera que se visualice todo el abdomen.

Posición de la parte en estudio ●

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● ●

Se regula la altura de la rejilla vertical para que el eje longitudinal del RI quede centrado sobre el plano coronal medio del cuerpo del paciente. Se coloca al paciente de manera que un punto situado aproximadamente a la altura de las crestas ilíacas quede centrado en el RI (fig. 18-49). Se modifica la postura del paciente para asegurarse de que no existe rotación en la posición supina o prona. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Rayo central ●

Horizontal y perpendicular al centro del RI, penetrando en el plano coronal medio a la altura de las crestas ilíacas.

Figura 18-49 Urografía: proyección lateral, posición de decúbito dorsal.

I↑

Figura 18-50 Urografía: proyección lateral, posición de decúbito dorsal.

222

Parénquima renal

Nefrotomografía y nefrourografía PROYECCIÓN AP

Indicaciones y contraindicaciones La nefrotomografía se utiliza fundamentalmente para evaluar la hipertensión renal. También sirve para definir quistes y tumores renales. Sus principales contraindicaciones son la insuficiencia renal y la sensibilidad a los medios de contraste, tal como ya hemos explicado en relación con la UIV.

1

Weens HS et al.: Intravenous nephrography: a method of roentgen visualization of the kidney, Am J Roentgenol 65:411, 1951.

Preparación del paciente Si es posible preparar el tubo digestivo, el paciente puede recibir una dieta baja en residuos durante 1 o 2 días, y se le puede administrar un laxante que no produzca gases la noche anterior a la exploración. 1

Schencker B: Drip infusion pyelography: indications and applications in urologic roentgen diagnosis, Radiology 83:12, 1964. * Una inyección se introduce a la fuerza en un vaso o un órgano, mientras que una infusión fluye por efecto de la gravedad.

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1 Evans JA, Dubilier WJ, Monteith JC: Nephrotomography, Am J Roentgenol 71:213, 1954. 2 Evans JA: Nephrotomography in the investigation of renal masses, Radiology 69:684, 1957.

La nefrotomografía y la nefrourografía por infusión fueron utilizadas por primera vez por Schencker.1 Con este método de administración del medio de contraste se opacifican el parénquima renal y los conductos de drenaje; por consiguiente, es una combinación de nefrografía y urografía. Para la exploración se utiliza un procedimiento parecido al de una UIV preliminar. La diferencia entre ambas radica en que: 1) el medio de contraste se introduce en la circulación venosa por infusión, no por inyección,* y 2) se llevan a cabo estudios nefrotomográficos y nefrourográficos. Para la infusión se utiliza una aguja de calibre 18 insertada en una vena antecubital, igual que para la UIV preliminar. El frasco de infusión se cuelga de una percha de goteo i.v. y se deja que la solución de contraste fluya por la aguja sin restricciones. Se requieren varios minutos para completar la infusión.

Parénquima renal

La mejor forma de visualizar el parénquima renal, o las nefronas y los tubos colectores, es realizando una tomografía inmediatamente después de la introducción del medio de contraste. Evans et al.,1,2 los creadores de la nefrotomografía, comprobaron que utilizando la tomografía en lugar de proyecciones estacionarias podían evitar la superposición del contenido intestinal e identificar con mayor claridad las lesiones intrarrenales de pequeño tamaño.

Medios de contraste Para la nefrografía existen muchos medios de contraste yodados, orgánicos, de concentración variable. Estos preparados se envasan en frascos individuales que incluyen las conexiones i.v. La dosis real puede variar de unos pacientes a otros, ya que la insuficiencia renal inducida por los medios de contraste parece guardar relación con la dosis de los mismos. El medio de contraste puede administrarse rápidamente, mediante la inyección de un bolo, o más lentamente, por infusión i.v. La nefrotomografía por inyección de un bolo fue ideada por Weens et al.1 Para este procedimiento se inyecta una cantidad importante de medio de contraste yodado, muy concentrado, en la circulación venosa a través de una aguja de gran calibre insertada en una vena antecubital. Con esta técnica de inyección rápida, los vasos sanguíneos renales y la estructuras corticomedulares se opacifican únicamente durante el poco tiempo que tarda en pasar el chorro de material de contraste. Debido a ello, las imágenes deben obtenerse lo más rápidamente posible.

223

Parénquima renal

Aparato urinario y venopunción

Procedimiento de exploración Se coloca al paciente en posición supina sobre una mesa de tomografía. Se obtiene una radiografía exploratoria del abdomen para determinar la técnica de exposición y el nivel tomográfico para las nefrotomografías. Antes de comenzar la prueba, se explica el procedimiento al paciente. Si el paciente sabe lo que va a sentir, podrá cooperar mejor durante el procedimiento. Después de inyectar el medio de contraste, se realiza una proyección AP del abdomen durante la fase arterial de la opacificación (fig. 18-51) y se obtienen varias tomografías del abdomen superior durante la fase nefrográfica, tras la opacificación del parénquima renal: de ahí el nombre de nefrotomografía (figs. 18-52 a 18-55). Normalmente, la fase nefrótica tiene lugar a los 5 min de completar la inyección o la infusión. Los estudios de infusión de los conductos urinarios suelen efectuarse a intervalos de 10, 20 y 30 min. Si es necesario, se pueden obtener urografías tardías. También se pueden llevar a cabo estudios de la vejiga urinaria y uretrografías miccionales. Además de la proyección AP, se pueden efectuar tomografías en las proyecciones oblicua y lateral si es necesario (fig. 18-56).

A

Figura 18-51 Nefrourografía: proyección AP, fase arterial.

B

• •

•

Borde renal

• • • •

•

Pelvis renal • • •

Cáliz menor • • • • •

•

Figura 18-52 Nefrotomografía: proyección AP a una altura de 9 cm (A) y de 10 cm (B) en el mismo paciente de la figura 18-51.

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Parénquima renal

Parénquima renal

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Figura 18-53 Nefrotomografía de infusión: proyección AP a una altura de 9 cm.

Figura 18-55 Nefrotomografía de infusión: proyección AP en la que se observa un quiste parapélvico en el riñón derecho (flechas).

Figura 18-54 Nefrotomografía de infusión: proyección AP a una altura de 5 cm.

Figura 18-56 Nefrotomografía de infusión: proyección lateral en la que se observa un quiste parapélvico (flechas).

225

Parénquima renal

PUNCIÓN RENAL PERCUTÁNEA

Aparato urinario y venopunción

La punción renal percutánea, ideada por Lindblom,1,2 es un procedimiento radiológico que permite investigar las masas renales. En concreto, se utiliza para diferenciar los quistes y los tumores del parénquima renal. Este procedimiento se lleva a cabo por inyección directa de un medio de contraste en el interior del quiste bajo control radioscópico (figs. 18-57 y 18-58). La ecografía renal prácticamente ha eliminado la necesidad de esta prueba. La mayoría de las masas diagnosticadas como quísticas con la ecografía no se operan. 1 Lindblom K: Percutaneous puncture of renal cysts and tumors, Acta Radiol 27, 66, 1946. 2 Lindblom K: Diagnostic kidney puncture in cysts and tumors, Am J Roentgenol 68:209, 1952.

Figura 18-57 Proyección AP erguida del riñón izquierdo: inyección percutánea de material de contraste yodado y gas en un quiste renal.

Figura 18-58 Proyección AP del riñón izquierdo, posición de decúbito lateral izquierdo, del mismo paciente de la figura 18-57.

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Parénquima renal

Parénquima renal

En un procedimiento parecido, se accede a la pelvis renal por vía percutánea para llenar directamente de contraste el sistema pelvicalicial en pacientes seleccionados con hidronefrosis.1–3 Este procedimiento, denominado pielografía anterógrada percutánea3 para distinguirlo de la técnica retrógrada de llenado pelvicalicial directo, suele restringirse al estudio de los pacientes con hidronefrosis marcada y a los pacientes con una posible hidronefrosis cuando no se ha obtenido información concluyente con la urografía excretora o retrógrada (fig. 18-59). Normalmente, para este procedimiento se obtienen radiografías AP abdominales, aunque pueden solicitarse otras proyecciones. 1

Wickbom I: Pyelography after direct puncture of the renal pelvis, Acta Radiol 41:505, 1954. 2 Weens HS, Florence TJ: The diagnosis of hydronephrosis by percutaneous renal puncture, J Urol 72:589, 1954. 3 Casey WC, Goodwin WE: Percutaneous antegrade pyelography and hydronephrosis, J Urol 74:164, 1955.

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Figura 18-59 Proyección AP del riñón izquierdo, posición de decúbito lateral izquierdo, del mismo paciente de la figura 18-57.

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Sistema pelvicalicial y uréteres

Urografía retrógrada PROYECCIÓN AP

Aparato urinario y venopunción

Para la urografía retrógrada es necesario sondar los uréteres de manera que se pueda inyectar el medio de contraste directamente en el sistema pelvicalicial. Esta técnica permite una mejor opacificación del sistema colector renal, pero aporta muy poca información fisiológica acerca del aparato urinario.

Si la elevación de los muslos no reduce la curvatura lumbar, se puede colocar una almohada bajo la cabeza y los hombros del paciente para que la espalda quede en contacto con la mesa. La mayoría de las mesas de cistoscopia-radiografía están equipadas con un apoyo ajustable que permite extender las piernas del paciente para determinados estudios radiográficos.

A continuación, el urólogo procede a sondar los uréteres a través de un ureterocistoscopio, que es un cistoscopio modificado que facilita la introducción de las sondas en los orificios vesicoureterales. Tras la exploración endoscópica, el urólogo introduce una sonda ureteral en uno o ambos uréteres (fig. 18-61) y, una vez colocadas las sondas, suele extraer el cistoscopio.

Indicaciones y contraindicaciones La urografía retrógrada está indicada cuando hay que evaluar el sistema colector de los pacientes con insuficiencia renal o alergia a los medios de contraste yodados. Dado que el medio de contraste no accede al aparato circulatorio, la incidencia de reacciones es muy baja. Procedimiento de exploración Como todas las demás exploraciones que requieren alguna instrumentación, se considera que la urografía retrógrada es un procedimiento operatorio. El urólogo encargado, con la ayuda de una enfermera y un radiólogo, realiza esta exploración urológicaradiológica combinada en condiciones de asepsia estricta. El procedimiento se lleva a cabo en una sala de exploración cistoscópica-radiográfica equipada especialmente; debido a su carácter combinado, esta sala puede ubicarse en los servicios de urología o de radiología. Una enfermera se encarga de preparar el instrumental y de atender y cubrir al paciente. Una de las responsabilidades del radiólogo consiste en asegurarse de que las partes más altas del equipo radiográfico están limpias de polvo para proteger el campo operatorio y el material estéril. El radiólogo coloca al paciente sobre la mesa de cistoscopia con las rodillas flexionadas sobre los estribos de los soportes ajustables para las piernas (fig. 18-60). Esta es una posición de litotomía modificada; en la posición de litotomía verdadera las caderas y las rodillas quedan más flexionadas. Si no se usa anestesia general, el radiólogo tiene que explicar al paciente la técnica respiratoria y comprobar su posición en la tabla. Un RI de 35 ⫻ 43 cm abarca los riñones y los uréteres completos de los pacientes de estatura media si se centra la tercera vértebra lumbar sobre la rejilla.

Figura 18-60 Paciente colocada en la mesa para una urografía retrógrada, posición de litotomía modificada.

Figura 18-61 Urografía retrógrada con sondas en los uréteres proximales: proyección AP.

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Sistema pelvicalicial y uréteres

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las sondas ureterales en su posición (v. fig. 18-61), la pielografía y la ureterografía. Algunos urólogos recomiendan inclinar 10-15° hacia abajo la cabecera de la mesa durante la pielografía para impedir que la solución de contraste descienda a los uréteres. Otros recomiendan mantener la presión sobre la jeringa durante la exposición pielográfica para garantizar el llenado completo del sistema pelvicalicial. Para visualizar una posible tortuosidad de los uréteres y evaluar la movilidad de los riñones se puede elevar 35-40° la cabecera de la mesa durante la ureterografía. Para llenar una pelvis renal normal se necesitan 3-5 ml de solución de contraste; sin embargo, cuando esta estructura esta dilatada se necesita una cantidad mayor. El índice más fiable (y uno de los más utilizados) del llenado completo es la sensación de plenitud que empieza a sentir el paciente en su espalda. Si hay que llenar ambos lados, el urólogo inyecta a través de las sondas una cantidad apropiada de solución de contraste para llenar las pelvis y los cálices renales. A una señal del médico, el paciente interrumpe la respiración al final de la espiración, y en

Figura 18-62 Urografía retrógrada con las pelvis renales llenas: proyección AP.

ese momento se realiza la exposición para la pielografía (fig. 18-62). Tras la exposición pielográfica, se cambia rápidamente el RI y se puede elevar la cabecera de la mesa para la ureterografía. Para esta exposición hay que pedir al paciente que inspire profundamente y retenga después la respiración al término de una espiración completa. Al mismo tiempo, se van extrayendo lentamente las sondas hasta el extremo inferior de los uréteres mientras se inyecta la solución de contraste en los conductos. A una señal del urólogo, se realiza la exposición ureterográfica (fig. 18-63). A veces, se necesitan proyecciones adicionales. A menudo hay que obtener proyecciones OPD u OPI (AP oblicua). En ocasiones, se lleva a cabo una proyección lateral, con el paciente vuelto hacia el lado afectado, para evaluar el desplazamiento anterior de un riñón o uréter y para definir un absceso perinéfrico. También resultan muy útiles las proyecciones laterales con el paciente en decúbito ventral o dorsal (según las necesidades) para visualizar la región ureteropélvica en los pacientes con hidronefrosis.

Sistema pelvicalicial y uréteres

Después de extraer a través de las sondas dos muestras de orina de cada riñón para los análisis de laboratorio (una muestra para cultivo y otra para estudio microscópico), el urólogo procede a evaluar la función renal. Para ello, inyecta un colorante por vía intravenosa y determina la función de cada riñón midiendo el tiempo que tarda el colorante en aparecer en la orina después de gotear a través de sus sondas respectivas. Inmediatamente después de la prueba de la función renal, el radiólogo comprueba nuevamente la posición del paciente y expone el RI preliminar (si no lo ha hecho anteriormente), de manera que se puedan examinar las radiografías una vez que se haya completado la prueba de la función renal. Tras revisar la imagen, el urólogo inyecta el medio de contraste y procede a la exploración urográfica. Cuando se realiza una exploración bilateral, hay que llenar ambos lados simultáneamente para evitar una exposición innecesaria del paciente a la radiación. Posteriormente, se pueden efectuar otros estudios unilaterales, si es necesario. Las series de urografía retrógrada comprenden habitualmente tres proyecciones AP: la radiografía preliminar para visualizar

Figura 18-63 Urografía retrógrada en la que se observan las pelvis renales y los uréteres llenos de contraste: proyección AP.

229

Vejiga urinaria, uréteres inferiores, uretra y próstata

Aparato urinario y venopunción

Salvo contadas excepciones, en las exploraciones radiológicas de las vías urinarias inferiores se utiliza la técnica retrógrada para introducir el material de contraste. Dependiendo del cometido específico de cada exploración, estas pruebas reciben los nombres de cistografía, cistouretrografía, cistouretrografía y prostatografía. En la mayoría de los casos, se utiliza la denominación general de cistografía. No es necesario utilizar la cistoscopia antes del llenado retrógrado con contraste de los conductos urinarios inferiores, pero cuando están indicados ambos estudios, suelen realizarse simultáneamente para ahorrarse los preparativos y la instrumentación que conllevan ambas pruebas por separado. Cuando no está indicada la cistoscopia, estas exploraciones suelen llevarse a cabo en una mesa de radiografía universal, a menos que la mesa combinada disponga de un apoyo extensible para las piernas. Indicaciones y contraindicaciones Las indicaciones para el estudio retrógrado de las vías urinarias inferiores son: el reflujo vesicoureteral, las infecciones recurrentes de vías urinarias inferiores, la vejiga neurógena, los traumatismos vesicales, las fístulas de vías urinarias inferiores, la estenosis uretral y las válvulas uretrales posteriores. Las contraindicaciones para los estudios de las vías urinarias inferiores están relacionadas con el sondaje de la uretra. Medio de contraste Los materiales de contraste que se utilizan para estudiar las vías urinarias inferiores son soluciones iónicas de diatrizoato de sodio o de meglumina, o los nuevos medios de contraste no iónicos citados anteriormente. Estos son los mismos compuestos orgánicos que se usan para la UIV, pero para la urografía retrógrada se utilizan en menor concentración. Equipo de inyección Las exploraciones se llevan a cabo en condiciones de asepsia absoluta. A los lactantes, los niños y, generalmente, los adultos se les puede sondar antes de llevarlos al servicio de radiología. Cuando hay que sondar al paciente en el propio servicio de radiología, es necesario preparar una bandeja de sondaje estéril de acuerdo con las instrucciones específicas. Debido al riesgo de contaminación durante la transferencia de un líquido estéril de un recipiente a otro, conviene usar soluciones de contraste comerciales premezcladas. 230

Preparativos preliminares Al preparar al paciente para la exploración hay que observar las siguientes directrices: Se protege la mesa de exploración contra la contaminación urinaria con un plástico radiotrasparente y una almohadilla desechable. El uso de una almohadilla desechable reduce considerablemente la contaminación durante los estudios de micción y, por consiguiente, evita la necesidad de tener que limpiar concienzudamente entre un paciente y el siguiente. Se debe disponer también de un receptáculo desechable adecuado. Algunos minutos antes de la exploración, se acompaña al paciente al cuarto de baño. Se le proporciona lo necesario para la limpieza perineal, y se le pide que vacíe la vejiga. Una vez preparado el paciente, se le coloca sobre la mesa de exploración para sondarle. Los pacientes suelen estar en tensión, debido fundamentalmente a la vergüenza. Es importante que puedan disponer de la mayor privacidad posible. Durante la exploración sólo debe estar presente el personal estrictamente necesario, y hay que cubrir y tapar al paciente adecuadamente, dependiendo de la temperatura de la sala. ●

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Inyección del contraste Para la cistografía retrógrada (figs. 18-64 y 18-65), la cistouretrografía y la cistouretrografía miccional, el material de contraste se introduce en la vejiga por inyección o infusión a través de una sonda insertada por el conducto uretral. Para ocluir el orificio vesicoureteral de los lactantes y los niños pequeños se puede usar una sonda de Foley desechable de pequeño calibre, que también se puede utilizar en los adultos cuando hay que realizar estudios a diferentes intervalos para detectar el reflujo ureteral tardío. Los estudios para definir el conducto uretral y detectar el reflujo ureteral (que puede producirse únicamente al orinar) se realizan durante la micción (fig. 18-66). Cuando los estudios uretrales tienen que realizarse durante la inyección del material de contraste, se acopla una bellota de goma blanda para el orificio uretral directamente a una jeringa llena de contraste para las pacientes femeninas, que suele llenarse con una cánula unida a una pinza en el caso de los pacientes varones.

CISTOGRAFÍA RETRÓGRADA Técnica de inyección del contraste Durante la preparación para esta exploración hay que observar las siguientes medidas: Una vez introducida la sonda uretral, se coloca al paciente en decúbito supino para una radiografía preliminar y para la primera cistografía. Normalmente, para las cistografías de pacientes adultos suelen utilizarse RI de 24 ⫻ 30 cm colocados longitudinalmente. Se centra el RI a la altura de la depresión de las partes blandas, justo por encima del punto más prominente de los trocánteres mayores. Este punto coincide con la zona media de una vejiga llena de tamaño medio. Por consiguiente, el RI de 30 cm abarcará la región del extremo distal de los uréteres cuando haya que visualizar el reflujo ureteral, e incluirá igualmente la próstata y el segmento proximal de la uretra masculina. Hay que tener preparados otros RI de mayor tamaño para poder usarlos si se observa reflujo ureteral. Algunos radiólogos solicitan estudios durante el llenado vesical con contraste, así como durante la micción. Una vez realizada la radiografía preliminar, el médico retira la pinza de la sonda y vacía la vejiga preparándola para la introducción del material de contraste. Una vez introducido el medio de contraste, el médico pinza la sonda y la fija al muslo con cinta adhesiva para impedir que se mueva durante los cambios de posición Generalmente, las imágenes cistográficas iniciales comprenden cuatro proyecciones: una AP, dos AP oblicuas y una lateral. Según las necesidades, se pueden solicitar estudios adicionales, como una cistouretrografía miccional. A veces se utiliza el método de Chassad-Lapiné (v. capítulo 7), conocido también como «disparo en cuchillas», para obtener una proyección axial de la superficie posterior de la vejiga y los extremos inferiores de los uréteres cuando están opacificados. Estas proyecciones se utilizan también cuando se opacifica la vejiga con la técnica de urografía de excreción. ●

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Vejiga urinaria, uréteres inferiores, uretra y próstata

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Figura 18-64 Cistografía retrógrada tras la introducción de un medio de contraste: proyección AP.

Figura 18-65 Cistografía retrógrada tras la introducción de aire: proyección AP.

Figura 18-66 Cistouretrografías miccionales seriadas (poligráficas) de una lactante con reflujo ureteral bilateral (puntas de flechas). La uretra es normal. El reflujo vaginal (flechas) representa un hallazgo normal.

231

Vejiga urinaria

PROYECCIÓN AP AXIAL O PA AXIAL

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

sentido longitudinal.

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Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de radiografía para la proyección AP de la vejiga urinaria.

Aparato urinario y venopunción

NOTA: Generalmente, las radiografías preliminar (exploratoria) y postinyección se obtienen con el paciente en decúbito supino. A veces se utiliza la posición prona para obtener imágenes de zonas de la vejiga que no se visualizan bien en la proyección AP axial. A veces se realiza una proyección AP axial en la posición de Trendelenburg a 15-20° y con el rayo central vertical para visualizar los extremos distales de los uréteres. En esta posición inclinada, el peso del líquido distiende el fondo vesical hacia arriba, proporcionando una proyección despejada de los uréteres inferiores y los orificios vesicoureterales.

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Se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente en la línea media de la rejilla. Se colocan los hombros y las caderas del paciente de manera que queden equidistantes del RI. Se colocan los brazos del paciente donde no puedan arrojar sombras sobre el RI. Si se coloca al paciente para una radiografía en decúbito supino, se le extienden las piernas de manera que la zona lumbosacra de la columna se arquee e incline hacia abajo los huesos pélvicos anteriores. En esta posición, los huesos del pubis pueden proyectarse más fácilmente por debajo del cuello vesical y la uretra proximal (fig. 18-67). Se centra el RI 5 cm por encima del borde superior de la sínfisis púbica (o en la sínfisis púbica para los estudios miccionales). Respiración: suspendida al final de la espiración.

Rayo central AP ●

Inclinado 10-15° en sentido caudal en relación con el centro del RI. El rayo central debe penetrar 5 cm por encima del borde superior de la sínfisis púbica. Cuando las zonas de mayor interés son el cuello vesical y la uretra proximal, suele bastar con inclinar el rayo central 5° en sentido caudal para proyectar los huesos del pubis por debajo de esas estructuras. Se puede necesitar mayor o menor angulación, dependiendo de la lordosis lumbar. Con mayor lordosis se puede necesitar menos angulación (v. fig. 18-67). PA

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●

Para las proyecciones PA axiales de la vejiga, se dirige el rayo central a través de la región del cuello vesical con una inclinación cefálica de 10-15°, de manera que penetre por un punto aproximadamente 2,5 cm distal al extremo del cóccix y salga ligeramente por encima del borde superior de la sínfisis púbica. Si lo que interesa es la zona prostática, se dirige el rayo central 20-25° en sentido cefálico para proyectarlo por encima de los huesos del pubis. Para las proyecciones PA axiales, se centra el rayo central en el RI. Perpendicular a la sínfisis púbica para los estudios miccionales.

15°

Figura 18-67 Cistografía retrógrada. Proyección AP axial de la vejiga con una angulación caudal del rayo central de 15°.

232

Vejiga urinaria

Estructuras que se muestran

Las proyecciones AP axial y PA axial muestran la vejiga llena de medio de contraste (figs. 18-68 y 18-69). En caso de reflujo, se visualizan también los uréteres distales.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

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D

Figura 18-68 Cistografía de excreción: proyección AP axial.

Vejiga urinaria

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las regiones de los extremos distales de los uréteres, la vejiga y la parte proximal de la uretra. ■ Los huesos del pubis proyectados por debajo del cuello vesical y la uretra proximal. ■ Una escala muy corta de contraste radiográfico que muestre claramente el medio de contraste en la vejiga, los uréteres distales y la uretra proximal.

D

Figura 18-69 Cistografía retrógrada: proyección AP axial. Se puede ver la sonda dentro de la vejiga.

233

Vejiga urinaria

PROYECCIÓN AP OBLICUA

●

Posición OPD u OPI Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

sentido longitudinal.

●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de radiografía.

●

Aparato urinario y venopunción

Posición de la parte en estudio ●

Se gira al paciente 40-60° hasta la posición OPD u OPI, dependiendo de las preferencias del médico encargado de la exploración (fig. 18-70).

●

Se coloca al paciente de manera que el arco pubiano más cercano a la mesa quede alineado sobre la línea media de la rejilla. Se extiende y abduce la parte superior del muslo para impedir que se superponga sobre la zona vesical. Se centra el RI unos 5 cm por encima del borde superior de la sínfisis púbica y aproximadamente 5 cm medial a la EIAS superior (o en la sínfisis púbica para los estudios miccionales). Respiración: suspendida al final de la espiración.

Rayo central ●

●

Perpendicular al centro del RI. El rayo central penetra 5 cm por encima del borde superior de la sínfisis púbica y 5 cm medial a la EIAS superior. Cuando las zonas de mayor interés son el cuello vesical y la uretra proximal, suele bastar una inclinación caudal de 10° del rayo central para proyectar los huesos del pubis por debajo de esas estructuras. Perpendicular a la altura de la sínfisis púbica para los estudios miccionales.

Estructuras que se muestran

Las proyecciones oblicuas muestran la vejiga llena de medio de contraste. En caso de reflujo, se visualizan también los uréteres distales (figs. 18-71 y 18-72).

Figura 18-70 Cistografía retrógrada: proyección AP oblicua de la vejiga, posición OPD.

234

Vejiga urinaria

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Vejiga urinaria

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las regiones del extremo distal de los uréteres, la vejiga y la parte proximal de la uretra. ■ Los huesos del pubis proyectados por debajo del cuello vesical y la uretra proximal. ■ Una escala muy corta de contraste radiográfico que muestre claramente el medio de contraste en la vejiga, los uréteres distales y la uretra proximal. ■ La vejiga sin la superposición de la parte superior del muslo. Estudios miccionales ■ ■

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■

Toda la uretra visible, llena de medio de contraste. La uretra superpuesta sobre el muslo en las proyecciones oblicuas para mejorar la visibilidad. La uretra por detrás de las ramas pubiana e isquiática superpuestas en el lado más bajo en las proyecciones oblicuas.

Figura 18-71 Cistografía de excreción: proyección AP oblicua de la vejiga, posición OPD.

Figura 18-72 Cistografía retrógrada con la sonda dentro de la vejiga.

235

Vejiga urinaria

PROYECCIÓN LATERAL

Rayo central

Posición D o I

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente tumbado sobre el lado derecho o izquierdo, según esté indicado.

Aparato urinario y venopunción

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Estructuras que se muestran

Una imagen lateral muestra la vejiga llena de medio de contraste. En caso de reflujo, también se visualizan los uréteres distales. Las proyecciones laterales muestran las paredes anterior y posterior y la base de la vejiga (fig. 18-74).

Se flexionan ligeramente las rodillas del paciente hasta una posición cómoda, y se coloca el cuerpo de modo que el plano coronal medio quede centrado sobre la línea media de la rejilla. Se flexionan los codos del paciente y se le colocan las manos bajo la cabeza (fig. 18-73). Se centra el RI 5 cm por encima del borde superior de la sínfisis púbica, en el plano coronal medio. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Figura 18-73 Cistografía: proyección lateral.

236

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al RI y 5 cm por encima del borde superior de la sínfisis púbica, en el plano coronal medio.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las regiones del extremo distal de los uréteres, la vejiga y la parte proximal de la uretra. ■ Una escala muy corta de contraste que muestre claramente el medio de contraste en la vejiga, los uréteres distales y la uretra proximal. ■ La vejiga y los uréteres distales visibles a través de la pelvis. ■ Las caderas y el fémur superpuestos.

Figura 18-74 Cistografía: proyección lateral.

Cistouretrografía masculina

PROYECCIÓN AP OBLICUA

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Se flexiona ligeramente la rodilla más baja del paciente para mantener las partes blandas de la cara interna del muslo tan cerca del centro del RI como sea posible. Se extiende y retrae el muslo más alto del paciente para evitar la superposición. Una vez colocado el paciente en la posición correcta, el médico introduce en el orificio uretral la jeringa uretral cargada con medio de contraste o la boquilla de un dispositivo como la pinza de Brodney. A continuación, extiende el pene sobre las partes blandas de la cara inferomedial del muslo para obtener una densidad uniforme de las partes profunda y cavernosa del conducto uretral.

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A una señal del médico, hay que pedir al paciente que no se mueva; se realiza la exposición mientras continúa inyectando el material de contraste para conseguir llenar toda la uretra (fig. 18-76). A continuación se puede llenar la vejiga con un material de contraste para realizar un estudio miccional (fig. 18-77), normalmente sin cambiar la posición del paciente. Cuando se necesita un estudio miccional ortostático, hay que colocar al paciente delante de una rejilla vertical y proporcionarle un orinal. (v. págs. 232-236 de este volumen para más información sobre la colocación del paciente.)

Cistouretrografía masculina

Posición OPD u OPI La cistouretrografía masculina puede ir precedida de una exploración endoscópica, tras la cual se procede a sondar la vejiga para poder vaciarla justo antes de inyectar el material de contraste. Hay que observar las siguientes medidas: Se utilizan RI de 24 ⫻ 30 cm colocados longitudinalmente para las cistouretrografías de los varones adultos. Se coloca al paciente sobre la mesa combinada de manera que se pueda centrar el RI en el borde superior de la sínfisis púbica. Este centrado coincide con la raíz del pene, y un RI de 30 cm abarcará tanto la vejiga como el orificio uretral externo. Tras examinar la radiografía preliminar, el médico vacía la vejiga y retira la sonda. Se coloca al paciente en supino en posición oblicua, de manera que pueda distinguir el cuello de la vejiga y toda la uretra sin superposición ósea, si es posible. Se gira el cuerpo del paciente 35-40° y se coloca de manera que el pubis elevado quede centrado en la línea media de la rejilla. Normalmente, las ramas púbica e isquiática superpuestas del lado más bajo y el cuerpo del pubis elevado se proyectan por delante del cuello de la vejiga, la uretra proximal y la próstata (fig. 18-75).

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Figura 18-75 Cistouretrografía: proyección AP oblicua, posición OPD.

I

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D

Vejiga

Uretra prostática

Uretra membranosa

Uretra esponjosa (cavernosa)

Figura 18-76 Cistouretrografía de inyección: proyección AP oblicua de la uretra, posición OPD.

Figura 18-77 Cistouretrografía miccional: proyección AP oblicua de la uretra, posición OPI.

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Cistouretrografía femenina

PROYECCIÓN AP

Aparato urinario y venopunción

MÉTODO DE INYECCIÓN La uretra femenina tiene una longitud media de 3,5 cm. Su abertura en la vejiga se localiza a la altura del borde superior de la sínfisis del pubis. A partir de ese punto, el conducto discurre en sentido oblicuo siguiendo una dirección anteroinferior hasta desembocar en el vestíbulo de la vulva, aproximadamente 2,5 cm por delante del orificio vaginal. La uretra femenina puede desarrollar diferentes trastornos como tumores, abscesos, divertículos, dilataciones y estenosis. También puede sufrir incontinencia urinaria cuando aumenta la presión intraabdominal, como sucede al estornudar o toser. Cuando se investigan las anomalías no relacionadas con la incontinencia de esfuerzo, los estudios con contraste se llevan a cabo durante la inyección del medio de contraste o durante la micción. Normalmente, la cistouretrografía va precedida de una endoscopia. Por este motivo, esta exploración puede correr a cargo del urólogo o el ginecólogo, con la ayuda de una enfermera y un radiólogo. Hay que observar las siguientes medidas: Tras la exploración física, se retira el cistoscopio y se introduce una sonda en la vejiga para poder vaciarla justo antes de inyectar la solución de contraste.

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Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa. Se coloca un RI de 18 ⫻ 24 cm o de 24 ⫻ 30 cm en sentido longitudinal, centrado a la altura del borde superior de la sínfisis púbica. Normalmente basta inclinar el rayo central 5° en sentido caudal para evitar la superposición del cuello vesical. Después de examinar la radiografía preliminar, el médico vacía la vejiga y extrae la sonda. A continuación, utiliza una jeringa con una bellota de goma blanda, de punta roma, sujetándola firmemente contra el orificio uretral para impedir el reflujo mientras inyecta la solución de contraste durante la exposición. Además de la proyección AP, pueden necesitarse algunas proyecciones oblicuas. Para las proyecciones oblicuas, hay que girar al paciente 35-40° para que la uretra quede por detrás de la sínfisis púbica. Después, hay que extender y abducir el muslo más alto para evitar la superposición. En las páginas 232-236 de este volumen se ofrece más información sobre la colocación del paciente. El médico llena la vejiga para cada uno de los estudios miccionales que se vayan a realizar.

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Para una proyección AP (figs. 18-78 y 18-79) hay que mantener al paciente en la posición de decúbito supino o elevar la cabecera de la mesa y colocar al paciente en posición semisentada. Para un estudio miccional lateral del conducto vesicouretral femenino se coloca a la paciente tumbada o erguida. En ambos casos, hay que centrar el RI a la altura del borde superior de la sínfisis púbica.

Cistouretrografía con una cadena de cuentas metálicas Stevens y Smith1 en 1937 y Barnes2 en 1940 describieron la técnica de la cadena de cuentas metálicas para investigar las anomalías anatómicas causantes de la incontinencia de esfuerzo femenina. Esta técnica permite definir los cambios anatómicos que se producen en la forma y la posición del suelo vesical, en el ángulo uretrovesical 1 Stevens WE, Smith SP: Roentgenological examination of the female uretra, J Urol 37:194, 1937. 2 Barnes AC: A method for evaluating the stress of urinary incontinence, Am J Obstet Gynecol 40:381, 1940.

Vejiga llena de contraste

Uretra

Figura 18-78 Cistouretrografía miccional: proyección AP.

238

Figura 18-79 Imágenes miccionales seriadas que muestran las cuatro fases del vaciado vesical.

Cistouretrografía femenina

posterior, en la posición del orificio uretral proximal, y en el ángulo de inclinación del eje uretral bajo la tensión producida por el aumento de la presión intraabdominal durante la maniobra de Valsalva.

Para este estudio se obtienen proyecciones AP y laterales comparativas con la paciente de pie en condiciones de reposo (figs. 18-80 y 18-81) y de esfuerzo (figs. 18-82 y 18-83).

Cistouretrografía femenina

Vejiga

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Cadena de cuentas metálicas

Figura 18-80 Cistouretrografía ortostática: proyección AP en reposo.

Figura 18-81 Cistouretrografía ortostática: proyección lateral en reposo.

Figura 18-82 Cistouretrografía ortostática: proyección AP de esfuerzo de la misma paciente de la figura 18-80.

Figura 18-83 Cistouretrografía ortostática: proyección lateral de esfuerzo.

239

Cistouretrografía femenina

Aparato urinario y venopunción

Para realizar esta exploración, el médico despliega una cadena flexible de cuentas metálicas a través del conducto uretral. El extremo proximal de la cadena queda dentro de la vejiga, mientras que el extremo distal se fija al muslo con cinta adhesiva. Para determinar la longitud de la uretra se fija con cinta adhesiva un pequeño marcador metálico a la mucosa vaginal, junto al orificio uretral. Tras instilar la cadena metálica, se introduce una sonda en la vejiga, se drena el contenido vesical y se inyecta una solución de contraste opaca. A continuación, se retira la sonda para el procedimiento.

Hodgkinson, Doub y Kelly1 recomendaban utilizar la posición ortostática para aprovechar la fuerza de la gravedad y estimular de ese modo la actividad corporal normal. Se obtienen dos series de imágenes (proyecciones AP y laterales) y después es necesario exponer el resto de los estudios antes de realizar las pruebas de esfuerzo, ya que la vejiga no recupera inmediatamente su posición normal de reposo tras el esfuerzo. 1

Hodgkinson CP, Doub HP, Kelly WT: Urethrocystograms: metallic bead chain technique, Clin Obstet Gynecol 1:668, 1958.

Después de instilar la cadena metálica y la solución de contraste, se suele preparar a la paciente para las radiografías ortostáticas. Es necesario preparar con antelación la sala de exploración para poder atender inmediatamente a la paciente, que se sentirá muy incómoda. Conviene tranquilizarla y explorarla en privado. Klawon1 comprobó que se podía reducir el temor a la micción involuntaria colocando una toalla doblada o una almohadilla desechable entre los muslos de la paciente antes de obtener las radiografías de esfuerzo. Con esta protección, la paciente se concentra mejor en ejercer toda la presión durante los estudios de esfuerzo. Las dimensiones y el punto de centrado del RI son los mismos que para otras cistouretrografías femeninas (v. págs. 232-236 de este volumen para más información sobre la posición de las vías urinarias inferiores). 1 Klawon Sister MM: Urethrocystography and urinary stress incontinence in women, Radiol Techn 39:353, 1968.

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VENOPUNCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE I.V. Steven C. Jensen y Eric P. Matthews

Consideraciones profesionales y jurídicas Debido a los riesgos del paciente y las responsabilidades legales, el técnico radiólogo debe seguir las recomendaciones profesionales, la regulación estatal y la política institucional para la administración de medicamentos. La información presentada en este apartado pretende ser una introducción a la terapia i.v. La adquisición de una competencia adecuada en esta área requiere el seguimiento de un curso de formación académica con prácticas clínicas supervisadas y una evaluación del alumno.

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1

Kowalczyk N, Donnett K: Integrated patient care for the imaging professional, St Louis, 1996, Mosby. Tortorici M: Administration of imaging pharmaceuticals, Philadelphia, 1996, Saunders. 2

La American Society of Radiologic Technologists (ASRT) incluye la punción venosa y la administración i.v. de fármacos dentro de las directrices curriculares para las oportunidades docentes que se ofrecen a los técnicos. En la Resolución número 27 de 1987 del American College of Radiology (ACR)1 puede encontrarse ayuda adicional para la administración de fármacos y la punción venosa como parte de la práctica de los técnicos radiólogos. Esta resolución respalda la posibilidad de que técnicos radiólogos titulados y/o licenciados puedan inyectar materiales de contraste y concentraciones diagnósticas de radiofármacos dentro de unas determinadas directrices preestablecidas. Los ASRT Standards of Practice for Radiography respaldan igualmente la posibilidad de que los técnicos puedan administrar estos fármacos. Los técnicos que realizan punciones venosas y administran medios de contraste deben conocer las leyes estatales y las normas hospitalarias en relación con estas actividades. Los técnicos son también responsables de sus decisiones y acciones en el ejercicio de su profesión. La competencia en la punción venosa y la administración de medios de contraste se basa en el conocimiento, la habilidad psicomotora, los valores afectivos positivos y la convalidación en un centro clínico.

Fármacos Los fármacos para un procedimiento determinado los prescribe un médico, que se responsabiliza además de obtener el consentimiento informado para el mismo. Un técnico puede encargarse de administrar fármacos para procedimientos radiográficos, ya sean sedantes, analgésicos, medios de contraste o fármacos de urgencia.2 El técnico debe conocer bien todos los fármacos que se utilizan en el servicio de radiología. Los fármacos i.v. se introducen en el organismo a través del sistema vascular; una vez administrados, no pueden recuperarse. Por consiguiente, antes de administrar cualquier fármaco el técnico debe conocer su nombre, posología, indicaciones, contraindicaciones y posibles reacciones adversas (tabla 18-1).

Información al paciente El modo en que el técnico aborda al paciente puede influir directamente en la respuesta de este último al procedimiento. Aunque el técnico puede considerar que la prueba es un procedimiento rutinario, el paciente puede desconocer totalmente sus detalles. La aprensión que experimenta el paciente puede causar vasoconstricción, lo que puede hacer que la punción venosa resulte más difícil y dolorosa.1 Una explicación detallada y una actitud de simpatía y seguridad pueden ayudar al paciente a relajarse. El técnico debe explicar el procedimiento con palabras que el paciente pueda comprender, y debe responder a sus preguntas con un lenguaje «profano». Explicándole los detalles del procedimiento, el técnico puede ayudar a aliviar sus temores y conseguir su cooperación. Es importante explicar todas las fases del procedimiento e informar de su duración prevista y de cualquier limitación o restricción que conlleve su ejecución. El paciente puede haber escuchado historias «de miedo» inexactas sobre el procedimiento de boca de algún vecino o amigo. Debido a ello, puede que el técnico tenga que corregir algunas ideas equivocadas y proporcionar información más exacta. Para los procedimientos más sencillos, hay que tranquilizar al paciente explicándole que la prueba es relativamente simple y sólo le causará algunas molestias ligeras. Para procedimientos más complejos y prolongados, el técnico debe ganarse la colaboración del paciente proporcionándole información objetiva y adecuada y ofreciéndole todo su apoyo. Nunca hay que decir al paciente que la inserción de la aguja utilizada para la punción venosa no le va a doler. Después de todo, se va a introducir un objeto extraño a través de la piel del paciente, que está ya en un estado de nervios que se agravará con la inserción de una aguja. El técnico debe decir la verdad y explicarle que el dolor que se experimenta varía de unos pacientes a otros.2

Información al paciente

Los avances de la ciencia médica y de la tecnología moderna están provocando importantes cambios y mejoras en el tratamiento i.v., especialmente en el ámbito del diagnóstico por imagen. Debido a la evolución del tratamiento i.v. en estos últimos años, los técnicos de radiología han asumido nuevas funciones dentro del concepto de asistencia sanitaria moderna en equipo, más rentable y enfocada al paciente. Se calcula que el 80% de los pacientes que necesitan asistencia aguda requiere algún tipo de medicación i.v. La administración precisa y segura de estos fármacos es una responsabilidad muy importante que no debe tomarse a la ligera.1 El tratamiento i.v. se basa en los siguientes principios: restablecimiento y mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, administración de fármacos, transfusión de sangre y aporte de soluciones de nutrición parenteral. Por orden del médico, el técnico radiólogo puede encargarse de la punción venosa y la administración de fármacos para determinadas indicaciones en algunas formas de tratamiento i.v. relacionadas con los procedimientos radiográficos.2

1

IV therapy: skillbuilders, Springhouse, Pa, 1991, Springhouse Hoeltke L: The complete textbook of phlebotomy, ed 3, Albany, NY, 2006, Delmar

2

1

Tortorici M: Administration of imaging pharmaceuticals, Philadelphia, 1996, Saunders. 2 Kowalczyk N, Donnett K: Integrated patient care for the imaging professional, St Louis, 1996, Mosby.

241

TABLA 18-1 Fármacos de uso corriente en un servicio de diagnóstico por imagen Nombre genérico Adrenalina

Aparato urinario y venopunción

Clorhidrato de difenhidramina

Indicaciones Restablecimiento del ritmo cardíaco en la parada cardíaca Broncoespasmo Anafilaxia Reacciones alérgicas, sedación

Acción Relaja el músculo liso bronquial estimulando los receptores beta2 y los receptores alfa y beta del sistema nervioso simpático

Palpitaciones, fibrilación ventricular, shock, nerviosismo

Compite con la histamina por los receptores especiales de las células efectoras; impide (aunque no invierte) las respuestas mediadas por la histamina Estimula los receptores dopaminérgicos y alfa y beta del sistema nervioso simpático

Convulsiones, somnolencia, insomnio, incoordinación, inquietud, náuseas, vómitos, diarrea

Desconocida; sus efectos pueden deberse a una supresión de la actividad en regiones clave de la zona subcortical del SNC Se une a los receptores opiáceos del SNC

Sequedad de boca, disnea, sibilancias, opresión torácica

Clorhidrato de dopamina

Shock, aumento del gasto cardíaco, corrección de la hipertensión arterial

Clorhidrato de hidroxicina

Náuseas y vómitos, ansiedad, tratamiento adyuvante pre- y postoperatorio

Clorhidrato de meperidina

Dolor leve o moderado Complemento de la anestesia

Clorhidrato de midazolam

Sedación preoperatoria (para inducir somnolencia y aliviar la aprensión)

Desconocida; se cree que deprime el SNC a la altura límbica y subcortical

Apnea, depresión de la frecuencia respiratoria, náuseas, vómitos, hipo, dolor en el lugar de la inyección

Clorhidrato de prometacina

Náuseas, sedación

Compite con la histamina por los receptores especiales de las células efectoras; impide (aunque no invierte) las respuestas mediadas por la histamina

Sequedad de boca

Diacepam

Ansiedad

Desconocida; probablemente deprime el SNC a la altura límbica y subcortical

Glucagón

Hipoglucemia

Eleva la glucemia estimulando la despolimerización catalítica del glucógeno hepático a glucosa

Colapso cardiovascular, bradicardia, depresión respiratoria, síndrome de abstinencia agudo Broncoespasmo, hipotensión arterial, náuseas, vómitos

Hidrato de cloral

Sedación

Desconocida, sus efectos sedantes pueden deberse a su principal metabolito

Somnolencia, pesadillas, alucinaciones, náuseas, vómitos, diarrea

Sulfato de atropina

Bradicardia sintomática, bradiarritmia

Bradicardia, cefalea, sequedad de boca, náuseas, vómitos

Sulfato de morfina

Dolor intenso

Inhibe la acetilcolina a la altura de las uniones neuroefectoras parasimpáticas, potenciando/ incrementando de ese modo la frecuencia cardíaca Se une a los receptores opiáceos del SNC

Datos tomados de Nursing 2006 drug handbook, Ambler, Pa, 2006, Lippincott Williams & Wilkins.

242

Reacciones adversas

Taquicardia, hipotensión arterial, náuseas, vómitos, reacciones anafilácticas

Convulsiones, parada cardíaca, shock, depresión respiratoria

Bradicardia, shock, parada cardíaca, apnea, depresión respiratoria, parada respiratoria

Interacciones

Efectos sobre los procedimientos de diagnóstico por imagen

Contraindicaciones

Ninguno conocido

Efectos más potentes cuando se combina con otros depresores del SNC

Ninguno conocido

Los bloqueantes alfa y/o beta pueden antagonizar sus efectos

Ninguno conocido

Puede potenciar la depresión del SNC

Ninguno conocido

Hipersensibilidad al fármaco, durante la gestación y en las mujeres lactantes

Puede ser incompatible cuando se mezcla en el mismo recipiente i.v.

Ninguno conocido

Pacientes con hipersensibilidad al fármaco y aquellos que han recibido inhibidores de MAO en los últimos 14 días

Los depresores del SNC pueden incrementar el riesgo de apnea

Ninguno conocido

Pacientes con hipersensibilidad al fármaco, glaucoma agudo de ángulo cerrado, shock, coma o intoxicación alcohólica aguda

Efectos más potentes cuando se usa con otros depresores del SNC

Interrumpir la administración del fármaco 48 h antes de una mielografía debido al riesgo elevado de convulsiones Puede causar pequeños cambios en los patrones ECG

Pacientes con hipersensibilidad al fármaco; obstrucción intestinal, hiperplasia prostática

Otros depresores del SNC

Inhibe la liberación de insulina inducida por el glucagón

Ninguno conocido

Las soluciones alcalinas son incompatibles con las soluciones acuosas de hidrato de cloral Puede potenciar los efectos de los anticolinérgicos; utilizarlos juntos con precaución Utilizar con precaución extrema en combinación con otros depresores y narcóticos

Ninguno conocido

Ninguno conocido

Ninguno conocido

Pacientes con shock, lesiones cerebrales orgánicas, dilatación cardíaca, arritmias, insuficiencia coronaria o arterioesclerosis cerebral Hipersensibilidad al fármaco, durante los ataques agudos de asma, y en neonatos, prematuros y mujeres lactantes Pacientes con taquicardias no corregidas, feocromocitoma o fibrilación ventricular

Pacientes con hipersensibilidad al fármaco o a la proteína de soja, shock, coma o intoxicación alcohólica aguda Pacientes con hipersensibilidad al fármaco o feocromocitoma

Pacientes con problemas hepáticos o renales, cardiopatías graves o hipersensibilidad al fármaco Pacientes con procesos obstructivos del tubo digestivo, íleo paralítico, megacolon tóxico, taquicardia, isquemia de miocardio o asma Pacientes con hipersensibilidad al fármaco o trastornos que pueden impedir la administración de opioides i.v.

Fármaco de elección en el tratamiento urgente de las reacciones anafilácticas agudas; evitar el uso IM de la suspensión parenteral en las nalgas Utilizar con extrema precaución en los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, asma o EPOC

Información al paciente

No usarlos con bloqueantes alfa (puede causar hipotensión arterial)

Consideraciones sobre la asistencia al paciente

Durante la infusión controlar frecuentemente el ECG, la presión arterial, el gasto cardíaco, la presión venosa central, la frecuencia del pulso, la excreción urinaria, y el color y la temperatura de las extremidades Si se combina con otros fármacos para el SNC, vigilar una posible sobresedación Administrar lentamente por inyección i.v. directa; la dosis oral tiene una eficacia inferior a la mitad de la eficacia de la dosis parenteral. Compatible con la mayoría de las soluciones i.v. Utilizar con precaución en pacientes con procesos agudos descompensados y en personas mayores; preparar el equipo de reanimación de urgencia antes de proceder a su administración No administrar por vía subcutánea

Vigilar la respiración y preparar el equipo de reanimación de urgencia antes de proceder a su administración Despertar al paciente del coma lo antes posible y administrar hidratos de carbono adicionales por vía oral para prevenir reacciones hipoglucémicas secundarias Existen dos preparados líquidos orales de diferente potencia; volver a comprobar la dosis, especialmente en niños Vigilar la aparición de taquicardia en pacientes cardíacos; puede causar fibrilación ventricular

Utilizar con extrema precaución en pacientes con lesiones cefálicas o hipertensión intracraneal y en las personas mayores

243

Evaluación del paciente Control de infecciones

Aparato urinario y venopunción

Hay que evaluar al paciente antes de administrarle cualquier fármaco. Se deben investigar y documentar posibles antecedentes alérgicos. Es muy importante determinar si el paciente tiene alguna alergia conocida a alimentos, fármacos, agentes ambientales u otras sustancias. Antes de realizar la punción venosa, el técnico necesita saber si se puede producir una reacción alérgica a la tintura de yodo usada para preparar el lugar de la punción o una reacción adversa al fármaco que se va a inyectar. También hay que evaluar otros criterios, como los fármacos que pueda estar tomando el paciente en ese momento. El conocimiento de los efectos de algunos fármacos de uso corriente puede ayudar al técnico radiólogo a la hora de evaluar los cambios experimentados por el paciente durante un procedimiento. Determinados fármacos antidiabéticos interactúan negativamente con los medios de contraste. Debido a ello, es necesario evaluar la posible interacción de los fármacos antes de comenzar el procedimiento. Durante la evaluación física, es importante determinar si el paciente se ha sometido previamente a alguna intervención quirúrgica que pudiera influir en la elección del lugar para la punción venosa; por ejemplo, una mastectomía con el consiguiente compromiso ganglionar y determinadas anomalías vasculares, como las comunicaciones arterioventriculares (AV). Para determinar el tipo y la cantidad de fármaco que tiene que administrar, el médico necesita información sobre posibles trastornos pasados y actuales del paciente, como la hipertensión arterial o alguna nefropatía. Los criterios de evaluación deben incluir una medición de las concentraciones de BUN (intervalo medio: 10-20 mg/dl) y de creatinina (intervalo medio: 0,05-1,2 mg/dl).

Cada vez que se accede al sistema corporal existe un riesgo de contaminación1. Para administrar un fármaco con una aguja hay que usar siempre una técnica aséptica estricta y cumplir unas precauciones universales.2 Si no se inyecta correctamente un fármaco, algún microorganismo puede penetrar en el cuerpo y causar una infección u otras complicaciones. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han elaborado una directrices específicas para prevenir la transmisión de infecciones durante la preparación y la administración de fármacos. Estas directrices forman parte de las precauciones estándar que se utilizan en todos los centros sanitarios, y el técnico debe cumplirlas estrictamente durante los procedimientos radiológicos. En los estudios en que se utilizan filtros i.v. se ha observado una reducción importante de las flebitis postinfusión. Estos filtros son unos dispositivos localizados en el interior de los tubos usados para la infusión i.v. Los filtros impiden la inyección de partículas y sustancias microbacterianas al sistema circulatorio. Si se utiliza un filtro para inyectar un bolo, la velocidad de infusión del fármaco es mucho menor. Además, la viscosidad de un fármaco puede determinar si conviene utilizar un filtro, así como la velocidad de inyección. Aunque un filtro ayuda a reducir el riesgo de que las bacterias accedan a la sangre, su uso implica algunos factores de riesgo adicionales además de sus efectos beneficiosos. El médico o el centro sanitario deben tener unas normas en relación con estos aspectos.

AGUJAS Y JERINGAS El técnico ha de combinar la jeringa y la aguja apropiadas para la inyección prevista. La jeringa puede ser de vidrio o de plástico. Las jeringas de plástico se desechan después de un solo uso; las de vidrio pueden limpiarse y deben esterilizarse antes de volver a usarlas. La jeringa consta de tres partes: la punta, por donde se une a la aguja; el tambor, que lleva las marcas de calibración; y el émbolo, que encaja perfectamente dentro de tambor y permite al usuario instilar la medicación (fig. 18-84). La punta de una jeringa para inyección i.v. dispone de un sistema de bloqueo para sujetar bien la aguja. El tamaño de la jeringa depende del volumen de material que se vaya a inyectar. El técnico debe elegir un tamaño de jeringa superior al del volumen deseado. De este modo, se puede administrar la dosis exacta, ya que se puede extraer la cantidad total del fármaco con una sola jeringa. Todas las agujas que se utilizan para punciones venosas son desechables y de un solo uso. Durante la preparación y la administración de los medios de contraste, el técnico puede utilizar varios tipos de agujas, como una aguja hipodérmica, una mariposa y una cánula sobre la aguja (fig. 18-85).

1

Smith S et al.: Clinical nursing skills: basic to advanced skills, ed 6, Stamford, Conn, 2003, Appleton and Lange. 2 Adler M, Carlton RR: Introduction to radiography and patient care, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders.

Figura 18-84 Jeringas de plástico desechables.

244

Suministros y equipo para la punción venosa

Figura 18-85 Tipos de agujas: aguja sobre la cánula, o angiocatéter (abajo), aguja hipodérmica (centro) y mariposa metálica (arriba).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Si el fármaco se presenta en un frasco o vial, el método de preparación presenta algunas variaciones. En primer lugar, hay que comprobar que la solución no está contaminada. Después hay que retirar el capuchón protector, teniendo cuidado de no contaminar la superficie inferior. Los recipientes tienen tapones de goma a través de los cuales puede insertarse una aguja hipodérmica. Si se utiliza un vial de una sola dosis y no se ha producido ningún tipo de contaminación, no es necesario limpiar el tapón de goma. Los tapones de los viales para variar dosis deben limpiarse con alcohol. Para mantener un sistema cerrado y reducir el riesgo de una posible infección, hay que inyectar en el frasco un volumen de aire igual a la cantidad de líquido deseada. Se extrae el émbolo de la jeringa hasta el nivel de la cantidad de fármaco deseada. El tallo del émbolo no debe contaminarse en ningún momento durante la preparación del fármaco.

La aguja montada sobre la jeringa se inserta en el tapón de goma, hasta el cubo de la aguja. A continuación, se invierte el vial de manera que la punta de la aguja quede por encima del nivel del líquido del frasco (fig. 18-86). A continuación, se inyecta lentamente una pequeña cantidad de aire en el vial por encima del nivel del líquido. Esta técnica ayuda a reducir las burbujas de aire en la solución. Una vez inyectado el aire, se sujetan el vial y la jeringa invertidos y perpendiculares a un plano horizontal, y se sitúa la punta de la aguja por debajo del nivel del líquido. Seguidamente, se extrae el émbolo de la jeringa para aspirar la cantidad de fármaco deseada. Puede ser necesario repetir varias veces el procedimiento anterior para expulsar todo el fármaco. Si quedan burbujas de aire adheridas al interior de la jeringa, se puede golpear ligeramente esta última para liberarlas. Para volver a tapar la jeringa se utiliza una sola mano (fig. 18-87).

Suministros y equipo para la punción venosa

Las agujas hipodérmicas tienen un calibre y una longitud variables (v. fig. 18-83). El calibre de una aguja hace referencia al diámetro interior de la misma: el calibre aumenta conforme disminuye el diámetro interior. Una aguja de calibre 18 es más ancha que otra de calibre 22. Al aumentar el diámetro interno de la aguja, se puede administrar más rápidamente un volumen determinado de líquido. Si se reduce el diámetro interno y se mantienen constantes del volumen de líquido y la velocidad de administración, aumenta la presión (fuerza) de la inyección. La longitud de una aguja se mide en pulgadas y oscila entre media pulgada (para inyecciones y intradérmicas) y cuatro pulgadas y media (para inyecciones intratecales [raquídeas]). Como regla general, las agujas más utilizadas para las inyecciones i.v. son las de 1-1,5 pulgadas. La aguja tiene tres partes: el cubo, que es la parte que se une a la jeringa; la cánula o tallo, que es la longitud de la aguja; y el bisel, que es la parte sesgada de la punta de la aguja. Conviene examinar visualmente las agujas antes y después de su uso para comprobar si presentan algún defecto estructural, como puntas no biseladas o tallos doblados.1 Las mariposas o angiocatéteres son preferibles a las agujas hipodérmicas convencionales para la mayoría de los tratamientos radiográficos i.v. La mariposa consta de una aguja de acero inoxidable con unos apéndices de plástico a ambos lados y unos 15 cm de conducto de plástico que termina en un conector. Los apéndices de plástico, denominados habitualmente alas, facilitan la introducción y la inmovilización de la aguja una vez confirmada la permeabilidad venosa. La cánula sobre la aguja es un dispositivo con el que, una vez que se efectúa la punción venosa, se desliza el catéter sobre la aguja introduciéndolo en la vena y se retira la aguja de acero. Se recomienda utilizar este tipo de aguja para tratamientos prolongados o para infusiones muy rápidas. La elección de la aguja debe basarse en la evaluación del paciente, la política del centro y las preferencias del técnico.

Figura 18-86 Se sitúa la punta de la aguja por encima del nivel del líquido antes de la inyección de aire para reducir las burbujas de aire en la solución.

PREPARACIÓN DE LOS FÁRMACOS Aunque la vía i.v. permite conseguir los efectos más inmediatos, es necesario observar algunas precauciones de seguridad. El técnico debe confirmar que se trata del paciente correcto antes de administrarle la medicación. Durante la preparación y una vez más antes de la administración, hay que verificar también el fármaco contenido en el recipiente. 1

Strasinger S, DiLorenzo M: Phlebotomy workbook for the multiskilled healthcare professional, ed 2, Philadelphia, 2003, FA Davis.

Figura 18-87 Para volver a tapar una jeringa, se utiliza una sola mano.

245

Aparato urinario y venopunción

La preparación de una infusión a partir de un frasco de vidrio o una bolsa de plástico comienza por la identificación y la verificación de la solución y la fecha de caducidad (fig. 18-88). La solución no debe contener partículas visibles. El tubo elegido para la infusión dependerá del método de inyección y del tipo de recipiente. Para los sistemas de infusión electrónicos se necesitan unos tubos diferentes a los utilizados para la infusión por gravedad. Para un recipiente de vidrio hay que utilizar un tubo con orificios (fig. 18-89), mientras que para un recipiente de plástico se necesita un tubo sin orificios (fig. 18-90).

Para preparar la infusión por goteo de un fármaco, el técnico extrae el tubo del envoltorio estéril y cierra la pinza (fig. 18-91). Si no se cierra la pinza, puede perderse el vacío en el recipiente de la solución. Seguidamente, se retiran las cubiertas protectoras de la puerta de la solución y del pincho del tubo. A continuación, se comprime la cámara de llenado del tubo y se introduce el pincho en la solución. Después, se invierte la solución y se suelta la cámara. La solución debe llenar la cámara hasta la línea de medición. Se ceba el tubo abriendo la pinza para que la solución recorra todo el tubo y expulse el aire que pueda contener. Se llena el tubo con la solución, se cierra la pinza y se fija la cubierta protectora. La solución está ya lista para su administración.

Figura 18-88 Se identifica la solución correcta y se consulta la fecha de caducidad.

Figura 18-89 Para los frascos de vidrio se necesita un tubo con aberturas.

Procedimiento ELECCIÓN DEL LUGAR La elección de una vena adecuada para la venopunción tiene una importancia crucial. A veces es difícil encontrar la vena, y las venas más visibles no constituyen siempre la mejor opción1. Los técnicos tienen que administrar la medicación i.v. y los medios de contraste a través del sistema venoso. Por consiguiente, si se palpa un pulso al examinar el lugar para una punción, no debe utilizarse ese vaso porque es una arteria. Los factores fundamentales que hay que considerar a la hora de elegir una vena son: 1) la conveniencia de su ubicación; 2) el estado de la vena; 3) el objeto de la infusión, y 4) la duración del tratamiento. Las venas más utilizadas para establecer un acceso i.v. son las de la cara anterior del antebrazo, el dorso de la mano, la superficies radial de la muñeca y el espacio antecubital en la superficie anterior del codo (fig. 18-92). Como regla general, suele elegirse el lugar más distal que pueda aceptar la aguja del calibre deseado y tolerar la velocidad de inyección y la solución. Aunque las venas del espacio antecubital puedan ser las más accesibles, anchas y fáciles de puncionar, no son siempre la mejor opción. Debido a su buena ubicación, puede abusarse de estas venas, con la consiguiente formación de cicatrices y esclerosis. Los accesos antecubitales se encuentran en una zona de flexión articular; debido a ello, cualquier movimiento puede desalojar la cánula y causar infiltración o flebitis mecánica. La mejor aguja para un acceso venoso en el espacio antecubital es un catéter i.v. flexible. Para evitar la flexión del codo, es necesario inmovilizar el brazo del paciente. 1

Steele J: Practical IV therapy, Springhouse, Pa, 1988, Springhouse.

Figura 18-90 Para las soluciones en bolsas de plástico se necesita un tubo sin aberturas.

246

Figura 18-91 Se cierra la pinza del tubo antes de introducirse el pincho en el recipiente de solución.

Arco venoso dorsal

Venas dorsales superficiales Dorso de la mano derecha Vena basílica

Vena cefálica

Procedimiento

A la hora de elegir un lugar apropiado para la punción hay que considerar también el estado de la vena. La vena elegida tiene que ser capaz de tolerar el tamaño de cánula necesario o deseado. La vena debe ser elástica y estar sujeta a los tejidos circundantes para evitar su desplazamiento. Otro aspecto que hay que considerar al elegir una vena es la velocidad de flujo necesaria para el procedimiento y la viscosidad y la cantidad del fármaco que se va a administrar. Dado que el flujo depende del propósito de la infusión, es necesario evaluar la solución que se va a infundir al elegir el lugar más adecuado. Para las infusiones voluminosas o muy rápidas hay que escoger venas de mayor calibre. También hay que usar venas grandes para infundir soluciones muy viscosas o irritantes.1 Otros factores que hay que considerar al elegir el lugar para una punción venosa son la duración prevista del tratamiento y la comodidad del paciente. Si se prevé que el tratamiento va a ser prolongado, hay que evitar las zonas de flexión articular y examinar cuidadosamente las superficies dorsales de las extremidades superiores. El acceso venoso por estas zonas permite mayor libertad y comodidad para el paciente.

Vena radial

Zona anterior derecha del antebrazo

2

Adler AM, Carlton RR: Introduction to radiography and patient care, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders. Vena basílica Vena mediana del antebrazo

Vena mediana cubital Vena basílica

Vena cefálica

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 18-92 Venas de fácil acceso para la venopunción.

247

PREPARACIÓN DEL LUGAR

Aparato urinario y venopunción

Es necesario preparar y limpiar la superficie cutánea. Si la zona escogida para la punción venosa es muy vellosa, hay que depilarla para poder limpiar mejor la piel y visualizar la vena. De este modo, se reduce el dolor al retirar la cánula una vez concluida la infusión. No se recomienda afeitar la zona. La piel se limpia con un antiséptico, que debe permanecer en contacto con la misma durante 30 s como mínimo. La solución de elección es la tintura de yodo al 1-2%. Si el paciente es sensible a yodo, se puede usar alcohol isopropílico al 70%. La piel debe limpiarse con un movimiento circular desde el centro del lugar de la inyección hasta un círculo de 5 cm, aproximadamente. Una vez que se aplica el algodón sobre la piel, no debe levantarse de la superficie hasta haber completado el proceso de limpieza (fig. 18-93). En muchos centros se ofrece al paciente la posibilidad de solicitar un anestésico local para la inserción del catéter para una infusión i.v. Esta medida mitiga el dolor que siente el paciente durante la inserción de un angiocatéter o una aguja. El anestésico local puede administrarse por vía tópica o por inyección.

El procedimiento para la anestesia local dependerá de los criterios específicos de cada centro. Las pautas más utilizadas son: 1) se preparan 0,1-0,2 ml de lidocaína al 1% sin adrenalina o suero salino estéril en una aguja de tuberculina o insulina con una aguja del calibre 23-25; 2) se elige y prepara el lugar para la inyección, y 3) se inyecta el anestésico en el lugar de la venopunción por vía subcutánea (bajo la piel, en el tejido blando) o intradérmica (inmediatamente por debajo de la piel, en la dermis). Para la anestesia tópica se aplican 5 g de una mezcla eutéctica de crema anestésica local y se cubre la zona con un vendaje oclusivo. El efecto máximo se consigue al cabo de 45-60 min. El fármaco que vaya a inyectarse debe estar ya preparado, y el tubo tiene que estar lleno de solución para evitar la inyección de aire en el sistema vascular.

VENOPUNCIÓN Una vez preparada la solución, elegido el sitio y determinado el tipo de jeringa y de aguja que se van a utilizar, el técnico está listo para realizar la venopunción. Existen dos técnicas para la punción venosa: 1) el método directo, o en un tiempo, y 2) el método indirecto. Para el método directo, o en un tiempo, se introduce la cánula a través de la piel hasta la vena con un movimiento rápido. La aguja y la cánula penetran en la piel directamente sobre la vena. Esta técnica resulta excelente siempre que se disponga de venas de gran calibre.1 El método indirecto se desarrolla en dos tiempos. En primer lugar, se introduce la cánula con la aguja a través de la piel contigua o situada por debajo del punto en que se visualiza la vena. A continuación, se introduce la cánula y se maniobra para acceder a la vena. Para el procedimiento de la venopunción, el técnico se lava las manos. A continuación, identifica al paciente y le informa acerca del procedimiento. El técnico debe seguir estos pasos: 1. El técnico se pone los guantes y limpia la zona de acuerdo con el protocolo del centro médico (fig. 18-94). 1 Weinstein SM: Plumer’s principles and practice of intravenous therapy, ed 8, Boston, 2006, Little, Brown.

Figura 18-93 Se prepara el lugar para la punción venosa.

248

Figura 18-94 Se colocan unos guantes limpios.

Figura 18-95 Se aplica el torniquete 15-20 cm por encima del lugar previsto para la punción venosa, con su extremo libre hacia arriba.

4. El técnico sujeta la extremidad del paciente con su mano no dominante, usando el pulgar para estabilizar y fijar la vena escogida. A continuación, elige el método más adecuado para acceder a la vena (técnica directa o indirecta). 5. Con la mano dominante, el técnico coloca la aguja con el bisel hacia arriba, formando un ángulo de 45° con la superficie de la piel. Colocando el bisel hacia arriba se producen menos daños en la piel y la vena (fig. 18-96).

Figura 18-96 Se estabiliza la vena y se perfora la piel con la aguja en un ángulo de 45°.

Figura 18-97 Debe soltarse el torniquete después de haber conseguido acceder a la vena. No debe permitirse que el torniquete entre en contacto con la aguja.

Figura 18-98 Se fija la aguja con cinta adhesiva para afianzarla.

Figura 18-99 Se administra el fármaco.

6. El técnico aplica un movimiento de penetración, rápido y brusco, para atravesar la piel con la aguja. Después de atravesar la piel, el técnico reduce el ángulo de la aguja a 15° en relación con el eje longitudinal del vaso. Si utiliza el método indirecto, el técnico avanza lentamente aplicando un movimiento descendente sobre el cubo o las alas de la aguja; levantando la punta, el técnico hace avanzar la aguja en paralelo y después punciona la vena. Puede que haya que maniobrar ligeramente con la aguja para facilitar la punción venosa. Si utiliza el método de acceso directo, coloca la aguja en la piel directamente sobre la vena y penetra en la misma con un solo movimiento de la aguja, atravesando la piel y la vena. Una vez que se accede a la vena, puede producirse un reflujo de sangre, lo que indica que la venopunción ha sido satisfactoria. 7. Una vez que se accede a la vena y se observa retorno sanguíneo, se hace avanzar con cuidado la cánula por la luz del vaso a lo largo de 2 cm, aproximadamente. 8. Se libera el torniquete (fig. 18-97). 9. Si no se observa reflujo sanguíneo, hay que verificar el acceso venoso antes de inyectar el fármaco. Se puede verificar la inserción antes de la inyección aspirando la sangre directamente con la jeringa del fármaco. Otro método para confirmar la inserción consiste en conectar una jeringa con suero salino normal al cubo de la aguja antes de aspirar para ver si sale sangre. Este método tiene la ventaja de que sólo se inyecta suero salino (una solución isotónica) si la aguja no está dentro de la vena y se produce extravasación. Una venopunción satisfactoria no garantiza el éxito de una inyección. Si se desea inyectar un bolo, se puede mantener el torniquete hasta haber completado la inyección. Si se utiliza esta técnica, hay que incluir el protocolo en las normas y los procedimientos del centro médico. 10. A continuación, se fija la aguja con cinta adhesiva y un vendaje, de acuerdo con las normas del centro (fig. 18-98). Por último, se administra el fármaco (fig. 18-99).

Procedimiento

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2. Se administra un anestésico local, de acuerdo con las normas del centro médico (opcional). 3. Se aplica un torniquete 15-20 cm por encima del lugar previsto para la punción. El torniquete debe ser bastante apretado para distender los vasos, pero sin ocluirlos. Para no contaminar la zona aséptica hay que alejar del lugar de la inyección los extremos sueltos del torniquete (fig. 18-95).

249

Aparato urinario y venopunción

Con la experiencia, los dedos de un técnico ganan sensibilidad y aprenden a distinguir la sensación que produce la aguja cuando entra en la vena: la resistencia que se encuentra cuando la aguja atraviesa la pared de la vena y el «pop» que se siente al cesar esa resistencia, cuando la cánula entra en la luz. Si se perforan las dos paredes de la vena con una aguja, se forma un hematoma. Hay que extraer inmediatamente la cánula y presionar directamente sobre el lugar de la punción. Si fracasa el intento de punción con una cánula sobre la aguja o si se ha extraído la aguja de la cánula, no debe reintroducirse la aguja en el catéter. Si se reintroduce la aguja en la cánula se puede desgarrar parte del catéter.

ADMINISTRACIÓN El técnico debe administrar el fármaco y/o el medio de contraste a la velocidad establecida. Durante el proceso es necesario observar el lugar de la inyección y palpar la zona proximal a la punción para comprobar si aparecen signos de infiltración. La infiltración, o extravasación, es un proceso por el que un líquido pasa al tejido en lugar de permanecer en la vena. Un paciente puede tener ya un acceso venoso preparado antes del procedimiento

radiológico. Antes de poder utilizar la línea i.v. ya existente hay que evaluar minuciosamente el lugar de la punción y la compatibilidad de la medicación (la compatibilidad consiste en la posibilidad de mezclar un fármaco con otro). Siempre hay que extremar las precauciones con los pacientes que estén recibiendo heparina, fármacos para el corazón, para la presión arterial o para la diabetes. Antes de administrar algún fármaco a estos pacientes hay que consultar con el médico, la enfermera o el farmacéutico. Es necesario verificar que el fármaco que se va a infundir a través de la línea i.v. establecida es compatible con el medio de contraste que se vaya a administrar. Antes de inyectar el medio de contraste, conviene interrumpir la infusión y limpiar la línea con suero salino normal a través del puerto más cercano al lugar de inserción. A continuación, se administra el medio de contraste y se vuelve a limpiar la línea con suero salino normal. La cantidad de suero salino dependerá de las normas del centro y del procedimiento. Una vez administrado el medio de contraste, se reanuda la infusión i.v. de la solución. Las esclusas de heparina o suero salino permiten administrar inyecciones intermitentes a través de un puerto. Un puerto es un adaptador de pequeño tamaño con un acceso

que se acopla a un catéter i.v. cuando se prevé más de una inyección.1 Dependiendo de los criterios utilizados para el procedimiento, se puede limpiar la cánula con heparina y suero salino para mantener la permeabilidad durante los períodos de descanso. Para verificar la permeabilidad (flujo libre, sin obstrucciones) del dispositivo intermitente, se aspira sangre y se inyecta suero salino normal sin que se observe infiltración. A continuación, se administra el fármaco. Por último, se limpia con suero salino el fármaco que pueda quedar en el dispositivo. Dependiendo de los protocolos, el dispositivo puede limpiarse después con heparina o suero salino normal. Una vez administrado el fármaco y completado el procedimiento radiológico, se puede suprimir el acceso venoso. El técnico radiólogo debe retirar con cuidado la cinta adhesiva o el vendaje protector que cubren el lugar de la punción. Aplicando una gasa de 5 ⫻ 5 cm, el técnico extrae la aguja de la vena tirando directamente de aquella. Después, comprime directamente con la gasa el lugar de la punción, pero sólo después de haber extraído la aguja (fig. 18-100). A continuación, el técnico mete los guantes contaminados, las agujas y la gasa en un recipiente apropiado para desechos (fig. 18-101). 1 Ehrlich R, McCloskey ED, Daly J: Patient care in radiography, ed 6, St Louis, 2004, Mosby.

Figura 18-100 Se retira el acceso i.v.

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Figura 18-101 Se desechan las agujas en contenedores resistentes a la punción.

Todos los fármacos son potencialmente perjudiciales si no se administran correctamente.1 Los técnicos tienen que conocer sus posibles reacciones adversas y ser capaces de reconocer e informar de los signos y síntomas de los efectos secundarios, si se producen.2 El técnico que prepara un fármaco debe encargarse igualmente de su administración. Las reacciones pueden ser leves, moderadas o graves. Las reacciones leves pueden consistir en una sensación de calor, un gusto metálico o estornudos. Las reacciones moderadas pueden manifestarse en forma de náuseas, vómitos o prurito. Por último, una reacción grave, o anafiláctica, puede causar una crisis respiratoria o cardíaca. Los protocolos de cada centro o servicio deben establecer el tratamiento para cada tipo de reacción. También debe definirse en esos documentos el papel que debe desempeñar el técnico radiólogo en caso de producirse una reacción. La responsabilidad profesional del técnico radiólogo incluye el control de las constantes vitales del paciente antes, durante y después de la inyección de un medio de contraste o de determinados tipos de fármacos. Las normas del centro médico deben establecer los criterios de control específicos. De ese modo, si se llegara a producir un acontecimiento adverso, el personal encargado de responder al mismo habrá podido acceder a información importante sobre el estado del paciente antes de que se produzca dicho acontecimiento. Todos los profesionales de la salud deben conocer bien los procedimientos de urgencia en el medio laboral. Los carritos de urgencia contienen muchos fármacos y piezas de equipo que es necesario revisar periódicamente. También hay que mantener la pericia en el manejo del equipo y la administración de fármacos. El técnico debe tener los conocimientos, la competencia y la confianza suficientes para poder afrontar cualquier situación crítica. 1 Kowalczyk N, Donnett K: Integrated patient care for the imaging professional, St Louis, 1996, Mosby. 2 Adler AM, Carlton RR: Introduction to radiography and patient care, ed 3, Philadelphia, 2003, Saunders.

La infiltración es otra posible complicación que puede producirse al administrar un medio de contraste o un fármaco. Esta complicación surge cuando el fármaco o el material de contraste pasa a los tejidos blandos en lugar de entrar en la vena.1 Los signos de infiltración son hinchazón, eritema, quemazón y dolor. La causa más frecuente de la extravasación es el desplazamiento de la aguja. Si se produce infiltración, hay que interrumpir inmediatamente el procedimiento y retirar el acceso venoso. Es necesario informar al médico y solicitar instrucciones concretas para el tratamiento. Los tratamientos habituales para la infiltración son: 1) la aplicación de hielo si han pasado menos de 30 min desde que se ha producido la infiltración, o 2) la aplicación de compresas mojadas y calientes si la infiltración se ha producido hace ya más de 30 min.1

Documentación Al administrar cualquier fármaco, el técnico radiólogo debe comprobar siempre cinco «puntos correctos de la administración de fármacos»: El paciente correcto El fármaco correcto La vía de administración correcta La cantidad correcta El momento correcto El fármaco debe recibirlo el paciente correcto. Antes de administrar el fármaco es necesario confirmar la identidad del paciente. Para identificar al paciente se puede comprobar su brazalete y preguntarle nuevamente su nombre. Si el paciente no puede hablar, hay que recurrir a algún familiar o allegado para que nos ayude a identificar al paciente. Para asegurarse de que se administra el fármaco correcto hay que verificar el nombre del mismo por lo menos tres veces: durante el proceso de selección, durante la preparación e inmediatamente antes de la administración. La cantidad de fármaco que se va a administrar la determinan el médico o los protocolos del servicio. La vía correcta, la cantidad correcta y el momento correcto dependerán del médico, del tipo de fármaco y del procedimiento. ● ● ● ● ●

En la ficha médica permanente de todo paciente deben documentarse los cinco puntos correctos de la administración de fármacos. Además de estos cinco puntos, hay que documentar el tamaño, el tipo y la localización de la aguja; el número de intentos de punción venosa, y la identidad del personal médico que haya llevado a cabo el procedimiento. También debe incluirse información sobre la respuesta del paciente al procedimiento. A continuación, ofrecemos un ejemplo de documentación correcta en el caso de un técnico que realiza una punción venosa y administra un fármaco:

Documentación

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Reacciones y complicaciones

15-abril-1999, a las 09:00 se colocó un acceso venoso al Sr. John Q. Public con un angiocatéter de calibre 18. El acceso se estableció en el dorso de la mano izquierda al primer intento. A continuación se le administraron 100 ml de [nombre específico del fármaco] en un bolo i.v. a través del acceso. El paciente toleró la inyección y el fármaco sin manifestar dolor, molestias ni efectos secundarios inesperados (Sandy R. Ray, RT).

El objetivo de la administración de un fármaco consiste en proporcionar al paciente el máximo efecto beneficioso con el mínimo perjuicio. En teoría, los fármacos ayudan a mantener la salud, a tratar o prevenir las enfermedades, a aliviar los síntomas, a alterar determinados procesos corporales y a diagnosticar enfermedades. Desgraciadamente, no todos los fármacos tienen unos efectos ideales sobre el cuerpo humano. Es importante que los profesionales de la salud conozcan bien su función y sus responsabilidades en la administración de fármacos. Dado que los fármacos utilizados por el técnico radiólogo no son ni mucho menos perfectos, es muy importante vigilar el estado del paciente y extremar las precauciones al administrar dichos fármacos. Los pacientes tienen derecho a que la persona que les administra los fármacos conozca la posología, las acciones, las indicaciones, las reacciones adversas, las interacciones, las contraindicaciones y las posibles consideraciones especiales. Para poder alcanzar la competencia en este ámbito son fundamentales la educación, la preparación, la titulación y la experiencia.

1

Tortorici M: Administration of imaging pharmaceuticals, Philadelphia, 1996, Saunders.

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19 APARATO REPRODUCTOR

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 254

Vesiculografía en la que se observa el inicio (brote) de una metástasis en cresta uretral (flecha) descubierta 2 años después de practicar una prostatectomía por un tumor de próstata.

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

ANATOMÍA, 255 Aparato reproductor femenino, 255 Aparato reproductor masculino, 258 RESUMEN DE ANATOMÍA, 260 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 261 ABREVIATURAS, 261 RADIOGRAFÍA, 262 Radiografía femenina, 262 Pelvimetría, 269 Radiografía masculina, 272

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

262

Histerosalpingografía

AP, lateral, axial, oblicua

269

Pelvimetría

AP

270

Pelvimetría

Lateral

272

Conductos seminales

AP o AP oblicua

Posición

Método COLCHER-SUSSMAN

DoI

COLCHER-SUSSMAN

ANATOMÍA

Aparato reproductor femenino

OVARIOS Los ovarios son dos órganos glandulares de pequeño tamaño que producen una secreción interna que controla el ciclo menstrual y una secreción externa que contiene los óvulos, o células reproductoras femeninas (fig. 19-1). Cada ovario tiene una forma muy parecida

Folículos ováricos primarios

Folículos en desarrollo

TROMPAS UTERINAS Las dos trompas uterinas, o trompas de Falopio, nacen del ángulo lateral del útero, discurren lateralmente por encima de los ovarios y se abren a la cavidad peritoneal. Las trompas recogen los óvulos liberados por los ovarios y dirigen estas células hacia la cavidad uterina. Cada trompa mide entre 7,6 y 13 cm (fig. 19-2) y tiene un diámetro muy pequeño en su extremo uterino, que se abre a la cavidad uterina a través de un orificio minúsculo. La trompa propiamente dicha se divide en tres partes: el istmo, la ampolla y el infundíbulo. El istmo es un segmento corto situado cerca del útero. La ampolla abarca la mayor parte de la trompa y es más ancha que el istmo. El segmento terminal y lateral de la trompa es el infundíbulo, que tiene aspecto acampanado. El infundíbulo termina en una serie de procesos prolongados e irregulares denominados fimbrias. Una de las fimbrias se inserta en el ovario o cerca del mismo. La mucosa de la trompa uterina contiene proyecciones vellosas denominadas cilios. La mucosa se organiza en una serie de pliegues cuyo número y complejidad aumentan al acercarse al extremo fimbriado de la trompa. Los cilios atraen el óvulo hacia la trompa, que lo conduce hasta la cavidad uterina por medio de movimientos peristálticos. El óvulo necesita varios días para recorrer toda la trompa. La fecundación de la célula se produce en la parte externa que la trompa, y posteriormente el óvulo fecundado migra al útero para implantarse allí.

Aparato reproductor femenino

El aparato reproductor femenino está constituido por un grupo interno y otro grupo externo de órganos, conectados entre sí por el conducto vaginal. En este capítulo no abordamos la anatomía de los genitales externos debido a que estas estructuras no requieren demostración radiográfica. Los órganos genitales internos están formados por las gónadas femeninas, u ovarios, que son dos cuerpos glandulares homólogos a los testículos masculinos, y por un sistema de conductos que comprenden las trompas uterinas, el útero y la vagina.

a la de una almendra. Los ovarios se sitúan a ambos lados, por debajo y por detrás de la trompa uterina y cerca de la pared lateral de la pelvis. Están unidos a la superficie posterior del ligamento ancho de útero por el mesovario. El ovario tiene un núcleo de tejido vascular, la médula, y una parte externa de tejido glandular, denominada corteza. La corteza contiene folículos ováricos en todas sus fases de desarrollo, y cada folículo contiene un óvulo. El folículo ovárico totalmente desarrollado se denomina folículo de Graaf. Cuando un óvulo minúsculo madura, aumentan el tamaño y el líquido foliculares, de modo que la pared del saco folicular se va aproximando a la superficie del ovario y finalmente la rompe, liberando el óvulo y el líquido folicular a la cavidad peritoneal. La extrusión de un óvulo por la rotura de un folículo se denomina ovulación y suele producirse una vez durante el ciclo menstrual. Una vez que el óvulo accede a la cavidad pélvica es atraído hacia la trompa uterina.

Folículo de Graaf

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Figura 19-1 Corte de un ovario.

Ampolla

Cavidad uterina Istmo

Infundíbulo

Ligamento redondo

Fimbrias

Figura 19-2 Corte de la trompa uterina izquierda.

255

ÚTERO

Aparato reproductor

El útero es un órgano muscular con forma de pera (figs. 19-3 y 19-4). Sus funciones principales consisten en recibir y retener el óvulo fecundado hasta que se completa el desarrollo fetal y, una vez que el feto ha madurado, expulsarlo durante el parto. El útero consta de cuatro partes: el fondo, el cuerpo, el istmo y el cérvix. El fondo es la parte redondeada, roma, más superior del útero. El cuerpo se estrecha entre el fondo y el istmo y es el punto en el que se insertan los ligamentos que afianzan el útero dentro de la pelvis. El istmo (parte superior del cérvix) es una zona constreñida entre el cuerpo y el cérvix, que mide aproximadamente 1,3 cm de longitud. El cérvix es el extremo cilíndrico vaginal del útero y mide 2, 5 cm de longitud, aproximadamente. La vagina se inserta en el perímetro del cérvix.

El útero nulíparo (es decir, el útero de una mujer que no ha parido) mide aproximadamente 7,6 cm de longitud, casi la mitad que el cérvix. El cérvix tiene 1,9 cm de diámetro, aproximadamente. Durante la gestación, el cuerpo uterino se va expandiendo gradualmente hacia la cavidad uterina, y alcanza la región epigástrica en el octavo mes. Tras el parto, el órgano se contrae hasta casi recuperar su tamaño original, pero su forma experimenta algunos cambios característicos. El útero se localiza en la parte central de la cavidad pélvica, por detrás y por encima de la vejiga urinaria y por delante de la ampolla rectal. Su eje longitudinal, que presenta una ligera concavidad anterior, se orienta en sentido posteroinferior y es prácticamente perpendicular al eje del conducto vaginal, por donde protruye el extremo inferior del cérvix.

VAGINA

Fondo

Cuerpo

Ligamento redondo Ligamento ovárico Trompa uterina Ovario

Istmo Cérvix

Figura 19-3 Vista posterosuperior del útero, los ovarios y las trompas uterinas.

Trompa uterina Ovario

Útero

Trompa uterina (cortada)

Ligamento redondo (cortado)

Vejiga urinaria Sínfisis púbica Cérvix Agujero uterino Orificio uretral Recto

Orificio vaginal

Figura 19-4 Corte sagital que muestra la relación entre los genitales internos y las estructuras circundantes.

256

La cavidad del cuerpo uterino, o cavidad uterina propiamente dicha, tiene forma triangular desde el punto de vista frontal. El conducto del cérvix se dilata en su centro y se constriñe en sus extremos. El extremo proximal del conducto se continúa con el conducto del istmo. El orificio distal se denomina agujero uterino. La mucosa de la cavidad uterina recibe el nombre de endometrio. Esta mucosa experimenta cambios cíclicos, conocidos como ciclo menstrual, con una periodicidad aproximada de 4 semanas desde la pubertad hasta la menopausia. Durante cada uno de los períodos premenstruales, el endometrio se prepara para la implantación y la nutrición del óvulo fecundado. Si no se produce la fecundación, se produce el flujo menstrual de sangre y partículas necrosadas de mucosa uterina.

La vagina es una estructura muscular con unas paredes y un conducto que se localiza por detrás de la vejiga urinaria y la uretra y por delante del recto. La vagina tiene una longitud de 7,6 cm, aproximadamente, y se extiende en sentido anteroinferior desde el útero hasta el exterior. La mucosa vaginal se continúa con la uterina. El espacio entre los labios menores recibe el nombre de vestíbulo vaginal y contiene el orificio vaginal y el orificio uretral.

DESARROLLO FETAL

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Recto

Aparato reproductor femenino

Durante el proceso de la implantación, el óvulo fecundado, o cigoto, es transportado desde la trompa uterina hasta la cavidad uterina, a la que se adhiere, quedando sumergido en la mucosa uterina. Aproximadamente 2 semanas después de la fecundación del óvulo, empieza a aparecer el embrión. Nueve semanas después de la fecundación, el embrión se convierte en un feto y adopta forma humana (fig. 19-5). Durante las primeras 2 semanas de desarrollo embrionario, el óvulo fecundado en desarrollo se ocupa fundamentalmente de establecer sus cubiertas nutritiva y protectora: el corion y el amnios. Al desarrollarse, el corion forma: 1) la capa exterior de las membranas protectoras que rodean al embrión, y 2) la parte embrionaria de la placenta, por la que el cordón umbilical se une al útero materno y a través de la cual el útero recibe alimentos y elimina residuos. El amnios (a menudo denominado «bolsa de aguas» por los «profanos») forma la capa interna de las membranas fetales y contiene el líquido amniótico, en cuyo seno flota el feto. Tras el parto, la mucosa uterina es expulsada con las membranas fetales y la placenta, constituyendo el alumbramiento. Seguidamente, se regenera un nuevo endometrio. El óvulo fecundado suele implantarse cerca del fondo de la cavidad uterina, generalmente en las paredes anterior o posterior. Sin embargo, en ocasiones la implantación es tan baja que la placenta desarrollada invade u obstruye el conducto cervical. Este trastorno da lugar a un desprendimiento prematuro de la placenta; es lo que se conoce como placenta previa (fig. 19-6).

Placenta

Vejiga urinaria Sínfisis púbica

Vagina

Figura 19-5 Corte sagital en el que se muestra un feto de unos 7 meses de edad.

Lateral

Central

Posterior

Figura 19-6 Representación esquemática de varios lugares de implantación baja de la placenta.

257

Aparato reproductor masculino

Aparato reproductor

El aparato genital masculino consta de las siguientes partes: un par de gónadas masculinas, los testículos, que producen espermatozoides; dos conductos excretores, los conductos deferentes; la próstata; los conductos eyaculatorios; las vesículas seminales; y un par de glándulas bulbouretrales, que producen secreciones que se unen a las de los testículos y la mucosa ductal, formando el producto final del líquido seminal. Los órganos genitales externos son el pene, el escroto y las estructuras encerradas en la bolsa escrotal (testículos, epidídimos, cordones espermáticos y parte de los conductos deferentes).

TESTÍCULOS Los testículos son unos cuerpos ovoides que miden por término medio 3,8 cm de longitud y 2,5 cm de anchura y de profundidad (fig. 19-7). Cada testículo se divide en 200 o 300 compartimientos parciales que constituyen la sustancia glandular testicular. Cada compartimiento alberga a uno o más túbulos contorneados productores de células germinales. A su vez, estos túbulos convergen y se unen formando 15-20 conductillos que emergen del testículo y penetran en la cabeza del epidídimo. El epidídimo es una estructura oblonga que se inserta en las caras superior y posterolateral del testículo. Los conductillos que emergen del testículo entran en la cabeza del epidídimo y se continúan con los conductillos contorneados y espirales que forman esta estructura. Los conductillos discurren inferiormente y se unen progresivamente formando el conducto principal, que se prolonga con el conducto deferente.

VESÍCULAS SEMINALES

CONDUCTOS EYACULATORIOS

Las dos vesículas seminales son unas estructuras saculares de unos 5 cm de longitud, aproximadamente (fig. 19-9). Se localizan oblicuamente en la superficie posterolateral de la vejiga, donde discurren desde la unión ureterocística en sentido inferomedial hasta la base de la próstata. A lo largo del borde interno de la vesícula seminal discurre la ampolla del conducto deferente, formando el conducto eyaculatorio.

Los conductos eyaculatorios se forman por la unión del conducto deferente y el conducto de la vesícula seminal. Los conductos eyaculatorios tienen una longitud media de 1,3 cm y se originan por detrás del cuello de la vejiga. Los dos conductos penetran en la base de la próstata y, discurriendo en sentido oblicuo e inferior a través de la sustancia glandular, se abren a la uretra prostática a la altura de los bordes laterales del utrículo prostático. Estos conductos expulsan el esperma a la uretra antes de la eyaculación.

Arteria testicular Conducto deferente Cabeza del epidídimo Epidídimo

Figura 19-7 Corte frontal de los testículos y los conductos deferentes.

Sacro

Vejiga

CONDUCTO DEFERENTE El conducto deferente mide entre 40 y 45 cm y va desde la cola del epidídimo hasta la superficie posteroinferior de la vejiga urinaria. Sólo su primera parte tiene forma contorneada. Desde su nacimiento, el conducto deferente asciende por la cara interna del epidídimo en la superficie posterior del testículo para ir a unirse con otros componentes del cordón espermático, con los que emerge de la bolsa escrotal y entra en la cavidad pélvica a través del conducto inguinal (fig. 19-8). Cerca de su final, el conducto se expande formando una ampolla para el almacenamiento del líquido seminal y después termina uniéndose con el conducto de la vesícula seminal.

258

Testículo

Pubis Recto

Próstata

Uretra

Figura 19-8 Corte sagital en el que se muestra el aparato genital masculino.

PRÓSTATA La próstata (un órgano genital accesorio) es un órgano de forma levemente cónica que tiene una longitud media de 3,2 cm. La próstata rodea el segmento proximal de la uretra masculina, va desde el cuello vesical hasta el suelo pélvico pasando por delante de la ampolla rectal y aproximadamente 2,5 cm por detrás de los dos tercios inferiores de la sínfisis púbica (v. fig. 19-9). La próstata consta de tejido muscular y glandular. Los conductos de la próstata se abren a la uretra prostática.

Aparato reproductor masculino

Debido a los avances en la ecografía diagnóstica, los estudios radiográficos del aparato reproductor masculino no son ya tan frecuentes como en el pasado. La ecografía permite visualizar la próstata a través de la vejiga llena de orina o por medio de un transductor rectal especial. Los conductos seminales pueden visualizarse llenando el recto con un gel ecográfico y usando un transductor rectal especial. Las ecografías testiculares permiten evaluar una masa palpable o un testículo aumentado de tamaño, así como comprobar la existencia de metástasis. La inmensa mayoría de las exploraciones testiculares se deben a la existencia de una masa palpable o de un testículo aumentado de tamaño.

Vejiga urinaria Conducto deferente

Uréter

Conducto deferente

Uréter izquierdo

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Ampolla del conducto deferente Vesícula seminal

A

Vesícula seminal

Ampolla

Glándula prostática

Próstata

B

Conducto de la vesícula seminal Conducto eyaculatorio

Pene

Epidídimo Testículo

Figura 19-9 A. Corte sagital a través de la pelvis masculina. B. Vista posterior de los órganos reproductores masculinos.

259

RESUMEN DE ANATOMÍA Aparato reproductor femenino Ovarios Trompas uterinas Útero Vagina

Aparato reproductor

Ovarios Óvulos Mesovario Médula Corteza Folículos ováricos Folículo de Graaf Ovulación Trompas uterinas (trompas de Falopio) Istmo Ampolla Infundíbulo Fimbrias Cilios

260

Útero Fondo Cuerpo Istmo Cérvix Agujero uterino Endometrio Vagina Mucosa Vestíbulo vaginal Orificio vaginal Orificio uretral Desarrollo fetal Cigoto Embrión Feto Placenta

Aparato reproductor masculino Testículos Conductos deferentes Próstata Conductos eyaculatorios Vesículas seminales Glándulas bulbouretrales Pene Escroto Testículos Epidídimo Conductos deferentes Ampolla

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Definición

Adherencia

Unión de dos superficies que están separadas normalmente

Fístula

Comunicación anormal entre dos órganos internos o entre un órgano y la superficie del cuerpo

Obstrucción tubárica

Trastorno que impide el flujo normal por la trompa de Falopio

Pólipo endometrial

Proliferación o masa que protruye del endometrio

Tumor

Nuevo crecimiento tisular con una proliferación celular incontrolada

Quiste dermoide

Tumor de ovario lleno de material sebáceo y pelo

Fibroide uterino

Tumor uterino de músculo liso

Aparato reproductor masculino

Trastorno

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 19 DIU HSG

Dispositivo intrauterino Histerosalpingografía

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Véase en el Apéndice B un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 2.

261

RADIOGRAFÍA

Radiografía femenina PACIENTE NO GESTANTE

Aparato reproductor

Para los estudios radiológicos del útero no grávido, los órganos accesorios y la vagina se emplean los términos histerosalpingografía (HSG), neumografía pélvica y vaginografía. Todos estos procedimientos se realizan con un medio de contraste y deben llevarse a cabo en condiciones de asepsia. La HSG consiste en la introducción de un medio de contraste radioopaco a través de una cánula uterina. Este procedimiento permite determinar el tamaño, la forma y la posición del útero y las trompas uterinas; definir lesiones como pólipos, masas tumorales submucosas o fístulas; e investigar la permeabilidad de las trompas uterinas en pacientes que no pueden concebir (fig. 19-10). La neumografía pélvica es una técnica para la que hay que introducir un medio de contraste gaseoso directamente en la cavidad peritoneal, y que apenas se utiliza en la actualidad debido a la posibilidad de evaluar la cavidad pélvica mediante la ecografía. La vaginografía permite investigar anomalías congénitas, fístulas vaginales y otros procesos patológicos que afectan a la vagina. Medios de contraste Para estudiar los conductos genitales femeninos se emplean diferentes medios opacos. Para la HSG y la vaginografía suelen utilizarse los medios de contraste hidrosolubles que se emplean en la urografía intravenosa.

Cita para la prueba y asistencia de la paciente Las exploraciones ginecológicas deben programarse para 10 días después del comienzo de la menstruación, aproximadamente. Este es el momento en el que el endometrio está menos congestionado. Y, lo que es más importante, dado que ese momento es unos días antes de que se produzca normalmente la ovulación, existe muy poco riesgo de irradiar un óvulo fecundado recientemente. Como para introducir el medio de contraste para estas exploraciones se requiere una instrumentación relativamente pequeña, normalmente no es necesario hospitalizar ni premedicar a la paciente. Algunas pacientes experimentan efectos secundarios desagradables pero pasajeros. Debido a ello, el servicio de radiología debe disponer de las instalaciones necesarias para que una paciente ambulatoria pueda tumbarse y descansar antes de volver a su casa. La paciente debe vaciar completamente su vejiga justo antes de la exploración, con el objeto de evitar el desplazamiento y la superposición de la vejiga sobre los genitales pélvicos. Además, hay que irrigar la vagina de la paciente inmediatamente antes de la exploración. En ese momento, la paciente debe recibir el material necesario y limpiarse la región perineal.

Protección contra la radiación Para que las gónadas reciban la menor cantidad posible de radiación, el radiólogo debe restringir la fluoroscopia y el diagnóstico por imagen al mínimo imprescindible para poder realizar una exploración satisfactoria. Histerosalpingografía Un médico se encarga de esta prueba, que consiste en la obtención de una serie de radiografías zonales mientras la paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa de fluoroscopia. El médico puede utilizar también un tubo suspendido para obtener una serie de radiografías convencionales. Cuando se utiliza la fluoroscopia, puede que las únicas imágenes que se obtengan sean radiografías zonales. Para preparar a la paciente hay que tomar las siguientes medidas: Después de haber irrigado el conducto vaginal, vaciado completamente la vejiga y limpiado el periné, se coloca a la paciente sobre la mesa de exploración. Se coloca a la paciente en la posición de litotomía, con las rodillas flexionadas sobre los apoyos para las piernas. Si se utiliza una tabla combinada, se ajusta la posición de la paciente de manera que los RI queden centrados en un punto 5 cm proximal a la sínfisis púbica; para todos los estudios se utilizan RI de 24 ⫻ 30 cm colocados longitudinalmente. ●

●

●

Preparación del intestino La preparación del intestino para cualquiera de estas exploraciones suele consistir en los siguientes pasos: 1. Si la paciente está estreñida, se le administra un laxante que no produzca gases la tarde anterior a la prueba. 2. Antes de presentarse para someterse a la prueba, la paciente recibe enemas de limpieza hasta que se recupera un flujo de retorno claro. 3. La paciente prescinde de la comida previa a la exploración.

Figura 19-10 La HSG revela la existencia de un hidrosálpinx bilateral de las trompas uterinas (flechas). La cavidad uterina, llena de contraste, es normal (puntas de flecha).

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Trompa uterina

El contraste normal se «derrama» hacia la cavidad peritoneal

Cuerpo uterino

Radiografía femenina

Después de examinar la radiografía preliminar, y con el espéculo vaginal colocado, el médico introduce una cánula uterina por el conducto cervical, encaja firmemente el tapón de goma (o bellota) en el orificio cervical externo, ejerce contrapresión con un tenáculo para impedir el reflujo del medio de contraste, y retira el espéculo (a menos que sea radiotransparente). A continuación, puede inyectar un medio de contraste opaco o gaseoso en la cavidad uterina a través de la cánula. El material de contraste fluye por las trompas uterinas permeables y se «derrama» por la cavidad peritoneal (figs. 19-11 a 19-13). Para evaluar la permeabilidad de las trompas uterinas se puede insuflar gas transuterino (prueba de Rubin), pero para comprobar la longitud, la posición y la trayectoria de los conductos sólo se puede opacificar la luz de los mismos. Normalmente, los medios de contraste orgánicos yodados de flujo libre se inyectan a temperatura ambiente. Estos productos atraviesan rápidamente las trompas uterinas permeables, y el vertido peritoneal resultante se absorbe y elimina por vía urinaria, normalmente en un plazo de 2 h o menos. El medio de contraste puede inyectarse con un presómetro o una jeringa. Para mantener la presión intrauterina durante los estudios radiológicos se cierra la válvula de la cánula. Si no se va a utilizar la fluoroscopia, el medio de contraste se introduce en 2-4 dosis fraccionadas para que no se produzca un vertido peritoneal excesivo. Después de cada dosis fraccionada se lleva a cabo un estudio radiográfico para determinar si el llenado es adecuado, basándose para ello en el vertido peritoneal. Las radiografías pueden consistir únicamente en una sola proyección AP obtenida al término de cada una de las inyecciones fraccionadas. Si es necesario, se pueden obtener otras proyecciones (oblicua, axial y lateral).

Espéculo

Figura 19-11 Histerosalpingografía, proyección AP, en la que se observan un útero y unas trompas uterinas normales.

Figura 19-12 Histerosalpingografía, proyección AP, en la que se observa un fibroide submucoso que ocupa toda la cavidad uterina (puntas de flecha).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La región pélvica 5 cm por encima de la sínfisis púbica, centrada en la radiografía. ■ Todo el medio de contraste visible, incluyendo las zonas de «derrame». ■ Una escala muy corta de contraste en las radiografías.

Figura 19-13 Histerosalpingografía, proyección AP, en la que se observa que la cavidad uterina tiene una silueta bicorne.

263

Ovario

Trompa uterina Útero y cérvix

Aparato reproductor

Ligamento redondo

Medio de contraste gaseoso

Vejiga urinaria

Figura 19-14 Neumografía pélvica normal (v. fig. 19-3 para la correlación con la radiografía).

ÍLEON

ÍLEON

FÍSTULAS

SIGMOIDE VAGINA

Figura 19-15 Vaginografía, radiografía zonal, proyección PA oblicua, posición OAI. Se observan una fístula de sigmoide y dos fístulas ileales.

264

Neumografía pélvica Neumografía pélvica, ginecografía y panginecografía son los distintos términos que se utilizan para referirse a las exploraciones radiológicas de los órganos pélvicos femeninos mediante la insuflación de gas intraperitoneal (fig. 19-14). Todos estos procedimientos han quedado prácticamente desbancados por la ecografía y otras técnicas de diagnóstico. (La neumografía pélvica se describe en el volumen 3 de la cuarta edición de este atlas.) Vaginografía La vaginografía se utiliza para investigar malformaciones congénitas y procesos patológicos como las fístulas vesicovaginales y enterovaginales. Para realizar esta exploración se introduce un medio de contraste en el conducto vaginal. Lambie, Rubin y Dann1 recomendaban usar una mezcla de sulfato de bario muy diluida para estudiar las comunicaciones fistulosas con el intestino. Al final de la prueba, la paciente tiene que expulsar la mayor cantidad posible de la mezcla de bario; a continuación, se limpia el conducto mediante irrigación vaginal. Para el estudio de otros trastornos, Coe2 aconsejaba utilizar un compuesto orgánico yodado. Se puede usar un tubo de retención rectal para introducir el medio de contraste, de manera que el globo inflado a medias impida su reflujo. En una técnica, el médico introduce únicamente el extremo del tubo en el orificio vaginal. A continuación, pide a la paciente que extienda y junte los muslos para mantener el globo inflado firmemente comprimido contra el introito vaginal. En otra técnica, el médico introduce el tubo a bastante profundidad hasta situar el globo desinflado en el extremo distal de la vagina, y seguidamente lo infla bajo control fluoroscópico. Para introducir la mezcla de bario se usa el equipo para enemas habitual. El medio hidrosoluble se inyecta con una jeringa. La vaginografía se lleva a cabo sobre una mesa combinada de fluoroscopia-radiografía. El medio de contraste se inyecta bajo control fluoroscópico, y a continuación se exponen durante el llenado las radiografías zonales solicitadas (fig. 19-15). 1 Lambie RW, Rubin S, Dann DS: Demonstration of fistulas by vaginography, AJR 90:717, 1963. 2 Coe FO: Vaginography, AJR 90:721, 1963.

Radiografía femenina

Para obtener las radiografías de las figuras 19-16 a 19-18 se dirigió el rayo central perpendicular al punto medio del RI. Para los estudios localizados, el rayo central se centra a la altura del borde superior de la sínfisis púbica. Para cada exploración, el radiólogo determina las proyecciones radiográficas que se necesitarán basándose para ello en los hallazgos fluoroscópicos. Las fístulas rectovaginales bajas se visualizan mejor en la proyección lateral, mientras que las comunicaciones fistulosas con el sigmoide o el íleon se visualizan mejor en las proyecciones oblicuas. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El borde superior de la sínfisis púbica centrado en la radiografía. ■ Todas las fístulas en su integridad. ■ La densidad y el contraste óptimos para poder visualizar la vagina y cualquier fístula existente. ■ La pelvis en las proyecciones oblicuas sin la superposición de la parte proximal del muslo. ■ Las caderas y los fémures superpuestos en la imagen lateral.

Figura 19-16 Vaginografía, proyección AP, en la que se observa un pequeño conducto fistuloso (flecha) que se proyecta lateralmente desde el vértice de la vagina y termina en un absceso.

FÍSTULAS CIEGO

SIGMOIDE

ÍLEON

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RECTO

VAGINA

VAGINA

Figura 19-17 Vaginografía, proyección AP oblicua, posición OPD. Se observan fístulas al íleon y el sigmoide.

Figura 19-18 Vaginografía, proyección lateral, demuestra una fístula rectovaginal baja.

265

PACIENTE GESTANTE

Aparato reproductor

La ecografía permite visualizar el feto y la placenta sin riesgo aparente para la paciente o el feto, por lo que se ha convertido en el método de diagnóstico preferido para el estudio de las gestantes. No obstante, en algunas circunstancias todavía están indicadas determinadas exploraciones radiológicas: la fetografía consiste en la visualización del feto dentro del útero. Si es posible, conviene evitar esta exploración antes de la decimoctava semana de gestación debido al riesgo de malformaciones fetales inducidas por la radiación. La fetografía se utiliza para detectar supuestas anomalías del desarrollo, para confirmar la posible muerte fetal, para determinar la presentación y la posición del feto, y para comprobar si la gestación es única o múltiple. La pelvimetría radiográfica y la cefalometría fetal permiten visualizar la arquitectura de la pelvis materna y comparar los tamaños de la cabeza fetal y del estrecho pélvico óseo materno, con el objeto de determinar si los diámetros pélvicos permitirán un parto normal o si habrá que practicar una cesárea. Aunque para la pelvimetría radiográfica se emplean muchas técnicas y combinaciones de técnicas, en este tratado incluimos sólo algunas de las posiciones corporales y los factores técnicos pertinentes. La placentografía es el estudio radiográfico que permite examinar las paredes del útero para localizar la placenta en caso de sospecha de placenta previa. En otros tiempos, la radiografía era el único medio disponible para identificar estos casos. Debido a los avances tecnológicos y a la preocupación

por las dosis de radiación recibidas por el feto, la ecografía diagnóstica (v. capítulo 34) se ha convertido en un método de diagnóstico muy útil para poder localizar la placenta. Protección ante la radiación Únicamente se debe recurrir al estudio radiológico de las gestantes cuando no sea posible obtener por otros medios la información necesaria. Además del riesgo de mutaciones genéticas que puede derivarse de la irradiación de las células reproductoras, existe el peligro de las malformaciones fetales inducidas por la radiación. Siempre que sea posible, hay que evitar cualquier tipo de radiación durante la gestación, especialmente durante el primer trimestre. Si es necesario explorar la región abdominopélvica, conviene restringir el estudio al número mínimo imprescindible de radiografías. Es responsabilidad del radiólogo realizar el trabajo de forma cuidadosa y concienzuda para que no haya necesidad de repetir las exposiciones. Preparación de la paciente Aunque conviene limpiar el intestino grueso de gas y materia fecal mediante un enema de limpieza antes de cualquier exploración radiológica, la preparación preliminar dependerá del estado de la paciente. En ningún caso debe administrarse un enema de limpieza sin el consentimiento expreso del médico encargado. La paciente debe vaciar completamente la vejiga inmediatamente antes de la prueba, especialmente cuando se utiliza de la posición ortostática, ya que la vejiga llena impide que el feto descienda hasta la parte más declive de la cavidad uterina.

Asistencia a la paciente A la paciente que esté de parto o que sangre debido a un desprendimiento de placenta hay que asistirla como una urgencia y mantenerla vigilada constantemente por personal cualificado. Respiración Cualquier cambio en el contenido de oxigeno de la sangre materna hace que el feto reaccione inmediatamente y se mueva. Justo antes de suspender la respiración para la exposición, conviene hiperoxigenar la sangre materna pidiendo a la paciente que inspire profundamente varias veces y después interrumpa la respiración durante la fase inspiratoria. Fetografía En la mayoría de los casos, la fetografía ha sido desbancada por la ecografía y, debido a ello, no la describimos con más detalle en esta edición. Se puede encontrar una descripción más completa de esta técnica en la séptima edición o en ediciones anteriores de este atlas. Para visualizar la pelvis materna y el feto en desarrollo se obtienen proyecciones AP o PA bilaterales (figs. 19-19 a 19-21), observando las siguientes medidas: Siempre que sea posible, se coloca a la paciente en decúbito prono para que el feto quede más cerca del RI. Para ello, se colocan apoyos bajo el tórax, el abdomen superior y los fémures (fig. 19-22). Si no se puede utilizar la posición de decúbito prono, se coloca a la paciente en decúbito supino sobre la mesa de radiografía, con un apoyo bajo las rodillas para aliviar la tensión de la espalda. Para la proyección lateral, se coloca a la paciente de lado y se le sujeta el abdomen para que quede paralelo a la mesa, si es necesario. Se centra el rayo central perpendicular al abdomen. ●

●

●

●

266

Radiografía femenina

Figura 19-19 Fetografía, proyección PA. Embarazo gemelar con dos cabezas fetales (flechas y puntas de flecha).

Figura 19-20 Fetografía, proyección AP, en la que se observa un feto.

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RC

Figura 19-21 Fetografía, proyección lateral, en la que se observa una gestación triple.

Figura 19-22 Fetografía, posición de decúbito prono, que muestra el apoyo colocado bajo las piernas y el tórax de la paciente.

267

Aparato reproductor

Pelvimetría radiográfica y cefalometría La mayoría de las técnicas de pelvimetría han sido desbancadas por la ecografía. Debido a ello, hemos suprimido de esta edición los métodos de Ball y de Thoms (v. una descripción de estos métodos en la séptima edición o en ediciones anteriores de este atlas). No obstante, aquí describimos las mediciones pélvicas que pueden realizarse y el método de pelvimetría de Colcher-Sussman.

Para la pelvimetría es necesario conocer bien la anatomía de la pelvis. La entrada a la pelvis verdadera, conocida como estrecho superior u orificio superior de la pelvis, está limitada por el promontorio del sacro, la línea terminal y las crestas de los huesos y la sínfisis del pubis. El diámetro anteroposterior interno del estrecho superior se mide desde el centro del promontorio del sacro hasta el borde posterosuperior de la sínfisis púbica, y se denomina diámetro conjugado interno o conjugado verdadero. En las figuras 19-23 y 19-24 se muestran otros diámetros internos de la cavidad pélvica.

El diámetro conjugado externo va desde el espacio entre las apófisis espinosas de L4 y L5 hasta la parte superior de la sínfisis púbica. La referencia posterior (el espacio interespinoso) puede palparse a la altura del ángulo superior del romboide de Michaelis, una depresión con forma de diamante que cubre la región lumbosacra. Esta depresión está bordeada lateralmente por los hoyuelos situados sobre las espinas ilíacas posterosuperiores, por encima de la apófisis espinosa de L5, por las líneas formadas por los músculos glúteos y por debajo por el surco existente al final de la columna vertebral.

A

B A

A C B

B D E

E A

Figura 19-23 La pelvis vista desde arriba. A, diámetro anteroposterior del estrecho pélvico; B, diámetro transversal del estrecho pélvico superior; C, diámetro sagital posterior del estrecho pélvico superior; D, diámetro interespinoso o transversal del plano medio; E, diámetro transversal más ancho del estrecho pélvico inferior.

268

C

D D C

Figura 19-24 Vista lateral de la pelvis. A, diámetro anteroposterior del estrecho superior de la pelvis; B, diámetro sagital posterior del estrecho superior de la pelvis; C, diámetro anteroposterior del plano medio; D, diámetro sagital posterior del plano medio.

Pelvimetría

PROYECCIÓN AP MÉTODO DE COLCHER-SUSSMAN Para las dos proyecciones (AP y lateral) que se emplean en este método de pelvimetría hay que utilizar el pelvímetro de ColcherSussman. Este dispositivo consiste en una regla metálica perforada a intervalos de 1 cm y montada sobre un pequeño soporte, de manera que siempre queda paralela al plano del RI. La regla puede describir un círculo completo y también puede ajustarse su altura (fig. 19-25).

Pelvimetría

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm para

cada exposición. Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente en decúbito supino, y se centra el plano sagital medio del cuerpo en la línea media de la rejilla.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Se flexionan las rodillas de la paciente para elevar la pelvis anterior, y se le separan los muslos para poder colocar correctamente el pelvímetro. Se centra la regla horizontal en el pliegue glúteo a la altura de las tuberosidades isquiáticas. Las tuberosidades se palpan fácilmente a través de la parte interna de los glúteos. Si lo prefiere, localice las tuberosidades colocando la regla 10 cm por debajo del borde superior de la sínfisis púbica (fig. 19-26). Se centra el RI 3,8 cm por encima de la sínfisis púbica (fig. 19-27). Respiración: después de comprobar que el feto está quieto, se pide a la paciente que suspenda la respiración al final de la espiración.

Figura 19-25 Regla de Colcher-Sussman.

Figura 19-26 Pelvimetría, proyección AP, con la regla colocada en su posición.

E = Estrecho superior F = Plano medio de la pelvis T = Estrecho inferior

Rayo central

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●

Perpendicular al punto medio del RI y 3,8 cm por encima de la sínfisis púbica. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la pelvis. ■ La regla metálica con las marcas de centímetros visibles. ■ Una densidad que permita visualizar todas las referencias pélvicas y los diámetros entrecruzados. ■ La pelvis sin girarse. ■ La cabeza fetal completa.

Sínfisis púbica Tuberosidad isquiática

Regla de metal

Figura 19-27 Pelvimetría, proyección AP.

269

Pelvimetría

PROYECCIÓN LATERAL

●

MÉTODO DE COLCHER-SUSSMAN Posición D o I

●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm.

Posición de la paciente ●

Se pide a la paciente que se coloque de lado, y se centra el plano coronal medio del cuerpo de la paciente sobre la línea media de la mesa.

●

●

●

Aparato reproductor

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se extienden parcialmente los muslos de la paciente, de manera que no oculten los huesos del pubis. Se colocan bolsas de arena por debajo y entre las rodillas y los tobillos de la paciente para inmovilizar sus piernas. Se coloca una sábana doblada u otro apoyo adecuado bajo el tórax inferior, y se ajusta el apoyo de manera que el eje longitudinal de las vértebras lumbares quede paralelo a la superficie de la mesa.

Se coloca el cuerpo de la paciente en posición lateral verdadera. Se coloca la regla en sentido longitudinal y se ajusta su altura para que coincida con el plano sagital medio del cuerpo de la paciente. Se coloca el pelvímetro de manera que la regla metálica quede en la parte superior del pliegue glúteo, contra el sacro medio (fig. 19-28). Se centra el RI a la altura del punto más prominente del trocánter mayor (fig. 19-29). Respiración: suspendida al final de la espiración.

Rayo central ●

Perpendicular al punto más prominente del trocánter mayor. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las caderas y los fémures superpuestos. ■ La sínfisis púbica sin la superposición de los fémures. ■ Toda la pelvis, el sacro y el cóccix. ■ La regla metálica con las marcas de centímetros visibles. ■ Una densidad que permita visualizar todas las referencias pélvicas y los diámetros entrecruzados. ■ La cabeza fetal completa.

Figura 19-28 Pelvimetría, proyección lateral con la regla colocada.

Sacro

Cabeza fetal

Sínfisis púbica Tuberosidades isquiáticas

Regla de metal

Figura 19-29 Pelvimetría, proyección lateral.

270

LOCALIZACIÓN DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

Pelvimetría

Figura 19-30 Dispositivos anticonceptivos intrauterinos.

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Los dispositivos intrauterinos (DIU) siguen siendo un método anticonceptivo válido. En ocasiones, un DIU se desplaza fuera de la cavidad uterina. En tal caso, hay que determinar la localización exacta del mismo, para lo que hay que recurrir a veces a la radiografía. Debido a ello, es necesario conocer el aspecto radiográfico de los DIU. El médico debe realizar primero una exploración pélvica para determinar la localización del DIU. Si no lo localiza, debe introducir una sonda estéril en la cavidad uterina y realizar una serie de radiografías. Para localizar un DIU se recomiendan las proyecciones AP y lateral del abdomen. En ocasiones, están indicadas las proyecciones oblicuas. La mayoría de los DIU son radioopacos debido a su densidad metálica inherente o a que durante su fabricación se ha impregnado el plástico con bario. Conviene destacar que la radiografía por sí sola no constituye un método fiable para determinar la ubicación extrauterina de un DIU. A comienzos de la década de los ochenta existían cinco tipos de DIU. A finales de esa década, los fabricantes dejaron de comercializar en EE. UU. tres tipos de DIU. En este momento, en EE. UU. sólo se utilizan dos DIU: Paragard y Progestasert (fig. 19-30).

271

Radiografía masculina CONDUCTOS SEMINALES

Aparato reproductor

Los estudios radiológicos de los conductos seminales1-3 forman parte de la investigación de determinadas anomalías genitourinarias como quistes, abscesos, tumores, inflamaciones y esterilidad. Los términos regionales utilizados para referirse a estas exploraciones son vesiculografía, epididimografía y, cuando se combinan ambas, epididimovesiculografía. Para estas pruebas se utiliza como medio de contraste uno de los compuestos yodados hidrosolubles usados en la urografía intravenosa. Para mejorar el contraste durante el estudio de las estructuras extrapélvicas puede inyectarse un medio de contraste gaseoso en cada una de las bolsas escrotales.

A veces, se opacifican las vesículas seminales directamente mediante cateterismo uretroscópico de los conductos eyaculatorios, aunque es más frecuente inspeccionar todo el sistema ductal introduciendo una solución de contraste a través de los conductos deferentes. En este caso, hay que practicar unas pequeñas incisiones bilaterales en la parte superior del escroto para poder exponer e identificar estos conductos. La aguja que se usa para inyectar el medio de contraste se introduce en el conducto siguiendo la dirección de la parte del mismo que se vaya a investigar: en sentido distal para estudiar los conductos extrapélvicos y después en sentido proximal para estudiar los conductos intrapélvicos.

1 Boreau J et al: Epididimography, Med Radiogr Photgr 29:63, 1953. 2 Boreau J: L’étude radiologique des voies séminales normales et pathologiques, Paris, 1953, Masson and Cie. 3 Vasselle B: Étude radiologique des voies séminales de l’homme, thesis, Paris, 1953.

Para definir las estructuras extrapélvicas se utiliza una técnica de exposición sin rejilla (figs. 19-31 a 19-33). El urólogo encargado de la exploración coloca el RI y ajusta la posición de los testículos para las proyecciones solicitadas de los conductos. Para visualizar los conductos intrapélvicos se emplea una técnica de exposición con rejilla (figs. 19-34 a 19-36). Sobre unos RI de 18 ⫻ 24 cm o de 24 ⫻ 30 cm colocados longitudinalmente y centrados a la altura del borde superior de la sínfisis púbica, se obtienen proyecciones AP y oblicuas.

Conducto deferente

Conducto deferente contorneado proximal

Epidídimo

Aguja

Figura 19-31 Epididimografía que muestra el epidídimo normal y el origen del conducto deferente. La aguja se encuentra a la altura de la tortuosidad epididimodeferencial, que puede palparse.

Figura 19-32 Epididimografía que muestra una tuberculosis (absceso frío) de epidídimo (flecha).

272

Figura 19-33 Epididimografía que muestra un absceso epididimario (flecha) observado durante una colitis aguda (tercera recidiva). La tortuosidad epididimodeferencial está atrofiada.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Proyección AP ■ ■ ■

El RI centrado a la altura del borde superior de la sínfisis púbica. El paciente sin girarse. Una escala muy corta de contraste en la radiografía. Proyección oblicua

■ ■

Vesícula seminal

Radiografía masculina

■

El RI centrado a la altura del borde superior de la sínfisis púbica. Los conductos seminales sin la superposición de los huesos ilíacos. La región prostática o uretral sin la superposición de la parte superior del muslo.

Conducto deferente distal

Conducto deferente proximal

PRÓSTATA

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El estudio de la próstata mediante procedimientos radiográficos, cistográficos o vesiculográficos recibe el nombre de prostatografía. Actualmente, se utiliza muy poco debido a los avances en las aplicaciones diagnósticas de la ecografía. El estudio radiográfico de la glándula prostática se describe en la octava edición y en ediciones anteriores de este atlas.

Figura 19-35 Vesiculografía de una vesícula seminal tuberculosa asociada a deferentitis, en la que se observan abscesos pequeños, ampulitis y una vesiculitis considerable en el lado izquierdo (flecha).

Figura 19-34 Vesiculografía normal.

Figura 19-36 Vesiculografía en la que se muestra una metástasis inicial (brote) en la cresta uretral (flecha) descubierta 2 años después de una prostatectomía por un cáncer de próstata.

273

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20 CRÁNEO

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 276 ANATOMÍA, 277 Cráneo, 277 Huesos del cráneo, 281 Oído, 291 Huesos de la cara, 292 Articulaciones del cráneo, 295 Proyección lateral del cráneo que muestra la resección quirúrgica del hueso frontal.

RESUMEN DE ANATOMÍA, 296 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 298 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 299 ABREVIATURAS, 299 RADIOGRAFÍA, 300 Topografía craneal, 300 Morfología craneal, 301 Consideraciones técnicas, 303 Protección contra la radiación, 303 PROYECCIONES CRANEALES RETIRADAS, 304 PROYECCIONES DEL HUESO TEMPORAL RETIRADAS, 304 Cráneo, 306 Base del cráneo, 324 Procedimientos generales, 326 Parte petromastoidea, 328 Órbita, 334 Conducto y agujero ópticos, 336 Ojo, 338

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

306

Cráneo

Lateral

DoI

308

Cráneo

Lateral

Decúbito dorsal D o I Decúbito supino lateral D o I

308

Cráneo

Lateral

310

Cráneo

PA

310

Cráneo

PA axial

314

Cráneo

AP

314

Cráneo

AP axial

316

Cráneo

AP axial

Método

CALDWELL

TOWNE

322

Cráneo

PA axial

HAAS

324

Base del cráneo

Submentovertical (SMV)

SCHÜLLER

328

Petromastoideo

Axiolateral oblicua

LAW MODIFICADO

330

Petromastoideo

Axiolateral oblicua (perfil posterior)

STENVERS

332

Petromastoideo

Axiolateral oblicua (perfil anterior)

ARCELIN

336

Conducto y agujero ópticos

Parietoorbitaria oblicua

RHESE

341

Ojo

Lateral

342

Ojo

PA axial

343

Ojo

Parietocantal

DoI WATERS MODIFICADO

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA

Cráneo

CUADRO 20-1 Huesos del cráneo Huesos craneales (8) Bóveda craneal Frontal Occipital Parietal derecho Parietal izquierdo

1 1 1 1

Suelo craneal Etmoides Esfenoides Temporal derecho Temporal izquierdo

1 1 1 1

Huesos faciales (14) Nasal Lagrimal Maxilar superior Cigomático Palatino Cornetes nasales inferiores Vómer Maxilar inferior

2 2 2 2 2 2 1 1

Cráneo

El cráneo se apoya sobre el extremo superior de la columna vertebral. Está constituido por 22 huesos independientes divididos en dos grupos diferentes: 8 huesos craneales y 14 huesos faciales. Los huesos craneales se subdividen a su vez en la bóveda y el suelo (cuadro 20-1). Los huesos craneales forman una cubierta protectora para el cerebro. Los huesos faciales proporcionan estructura, forma y soporte a la cara. Forman igualmente una cubierta protectora para los extremos superiores de las vías respiratorias y el tubo digestivo y, junto con algunos de los huesos craneales, forman los alvéolos orbitarios que protegen los órganos de la visión. El hueso hioides se incluye habitualmente dentro de este grupo de huesos. En las figuras 20-1 a 20-3 se identifican los huesos del cráneo. Antes de estudiarlos más detalladamente, es necesario localizar y reconocer los 22 huesos principales del cráneo en las diferentes vistas.

Hueso frontal

Hueso parietal

Agujero supraorbitario

Glabela Agujero óptico

Hueso esfenoides Fisura orbitaria superior

Hueso esfenoides

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Hueso temporal

Figura 20-1 Vista anterior del cráneo.

277

Bregma

Sutura coronal

Pterión Hueso frontal Hueso parietal

Glabela

Su

tu

r

Cráneo

a es es ca oid n m sfe e os o s e a Hueso temporal u H

Lambda

isis es óf oid Ap ast m

A

Sutura lambdoidea Hueso occipital

Asterión

Protuberancia occipital externa (inión)

Meato acústico externo Apófisis estiloides

Cresta de gallo Lámina cribiforme Fosas craneales

Lámina orbitaria Conducto y agujero ópticos

Anterior

Tubérculo de la silla Ala menor

Apófisis clinoides anterior

Ala mayor Silla turca Surco óptico Apófisis clinoides posterior

Agujero oval

B

Media Agujero espinoso

Agujero rasgado

Hueso temporal Dorso de la silla Díploe Agujero yugular

Peñasco Posterior Clivus (línea discontinua) Hueso occipital

Conducto hipogloso Agujero magno

Figura 20-2 A. Vista lateral del cráneo. B. Vista superior de la base del cráneo.

278

Los huesos de la bóveda craneal están constituidos por dos láminas de hueso compacto separadas por una capa interna de tejido esponjoso denominada díploe. La lámina, o tabla, externa es más gruesa que la tabla interna en la mayor parte del cráneo, y el espesor de la capa de tejido esponjoso varía considerablemente. Excepto en el caso del maxilar inferior, los huesos del cráneo y de la cara están unidos por articulaciones fibrosas denominadas suturas. La diferentes suturas reciben los

nombres de coronal, sagital, escamosa y lambdoidea (v. figs. 20-1 y 20-2). La sutura coronal se encuentra entre los huesos frontal y parietal. La sutura sagital se localiza en la parte superior de la cabeza, entre los dos huesos parietales e inmediatamente por detrás de la línea de la sutura coronal (no se visualiza en las figs. 20-1 y 20-2). La unión de las suturas coronal y sagital forma la bregma. Entre los huesos temporales y parietales se encuentran las suturas escamosas. Entre los huesos occipital y parietal

se sitúa la sutura lambdoidea. La unión entre las suturas lambdoidea y sagital forma la lambda. En la cara lateral del cráneo, la unión de hueso parietal, la sutura escamosa y el ala mayor del esfenoides forma el pterión, que cubre la arteria meníngea media. La unión de los huesos occipital y parietal y la parte mastoidea del hueso temporal es el asterión. En el recién nacido, los huesos del cráneo son muy finos y no están totalmente desarrollados. Contienen una pequeña cantidad

Cráneo

Díploe

Hueso parietal

Hueso frontal

Seno frontal

Cresta de gallo Seno esfenoidal Hueso nasal Parte escamosa del hueso temporal

A

Meato acústico interno

Hueso etmoides Vómer Maxilar superior

Clivus

Hueso occipital

Gancho pterigoideo Hueso palatino Peñasco del hueso temporal Bregma

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Cerebro Hueso (corte transversal)

B

Protuberancia

Figura 20-3 A. Vista lateral del interior del cráneo. B. RM sagital del cráneo en la que se muestra el contenido y la posición del cerebro. Obsérvese la envoltura ósea protectora.

Cerebelo

Médula espinal

279

Cráneo

de calcio, no están claramente delimitados y presentan seis zonas de osificación incompleta denominadas fontanelas (fig. 20-4). Dos de las fontanelas se localizan en el plano sagital medio, a la altura de los ángulos superior y posterior de los huesos parietales. La fontanela anterior se localiza en la unión de los dos huesos parietales y el hueso frontal, a la altura de la bregma. En la parte posterior del plano sagital medio se encuentra la fontanela posterior, en el punto designado como lambda en la figura 20-2. Existen además dos fontanelas a ambos lados de los ángulos inferiores de los huesos parietales. Cada fontanela esfenoidal se localiza en el pterión; las fontanelas mastoideas se localizan en los asteriones. Normalmente, las fontanelas posterior y esfenoidales se cierran durante el primer y el tercer mes de vida, respectivamente, y las fontanelas anterior y mastoidea lo hacen durante el segundo año de vida. El cráneo aumenta rápidamente de tamaño y densidad durante los 5 o 6 primeros años, después de lo cual sigue haciéndolo de forma gradual hasta alcanzar el tamaño y la densidad adultos, generalmente hacia los 12 años de edad. El espesor y el grado de mineralización de los cráneos adultos normales presentan

comparativamente muy pocas diferencias de radioopacidad de unas personas a otras, y la atrofia de la vejez es menos marcada que en otras regiones del cuerpo. En el interior, el suelo del cráneo se divide en tres regiones: las fosas craneales anterior, media y posterior (v. fig. 20-2, B). La fosa craneal anterior va desde el hueso frontal anterior hasta las alas menores del esfenoides. Se relaciona fundamentalmente con los lóbulos frontales del cerebro. La fosa craneal media alberga los lóbulos temporales y las estructuras neurovasculares asociadas, y va desde las alas menores del esfenoides hasta los vértices de las partes petrosas de los huesos temporales. La depresión profunda situada por detrás de los rebordes petrosos constituye la fosa craneal posterior, que protege el cerebelo, la protuberancia y el bulbo raquídeo (v. fig. 20-3, B). El cráneo medio o «normal» tiene una forma más o menos ovalada, y es más ancho por detrás que por delante. El cráneo medio mide aproximadamente 15 cm de lado a lado en su punto más ancho, 17,8 cm en sentido anteroposterior en su punto más largo, y 22 cm en su punto más profundo, entre el vértice y la región submentoniana. El tamaño y la forma del cráneo son muy variables, lo que conlleva

Fontanela anterior

Fontanela anterior Fontanela posterior lambda

Fontanela mastoidea Vista superior

Fontanela esfenoidal Vista lateral

Figura 20-4 Fontanelas de un neonato.

280

igualmente variaciones en la posición y las relaciones de las partes internas. Las desviaciones internas respecto de la normalidad suelen traducirse en desviaciones externas y, por consiguiente, pueden calcularse con una exactitud razonable. La longitud y la anchura de una cabeza de forma normal se diferencian en 2,5 cm.Cualquier desviación de esta relación indica que existe un cambio equiparable en la posición y la relación de las estructuras internas. Si la desviación implica un cambio superior a 5°, debe compensarse cambiando la rotación de la parte o la angulación del rayo central. Esta «norma» se aplica a todas las imágenes, excepto a las proyecciones laterales directas. Un cambio de 1,3 cm en la relación anchura/ longitud de 2,5 cm indica un cambio aproximado de 5° en la dirección de las partes internas respecto del plano sagital medio. Es muy importante que el radiólogo conozca la anatomía craneal (tamaño, forma, posición y relación de los componentes del cráneo) para poder efectuar los cálculos y las compensaciones necesarios para las desviaciones de los valores normales.

Huesos del cráneo El hueso frontal tiene una parte vertical y varias partes horizontales. La parte vertical, o escama frontal, forma la frente y la parte anterior de la bóveda. Las partes horizontales forman las láminas orbitarias (techos de las órbitas), parte del techo de la cavidad nasal y la mayor parte de la fosa craneal anterior (figs. 20-5 a 20-7). A cada lado del plano sagital medio de la parte superior de la escama hay una elevación redondeada que recibe el nombre de eminencia frontal. Bajo las eminencias frontales, justo por encima de los rebordes supraorbitarios, hay dos rebordes arciformes cuya posición se corresponde con la de las cejas. Son los arcos superciliares. En el centro del reborde supraorbitario existe una abertura para nervios y vasos sanguíneos conocida como agujero supraorbitario. El promontorio liso entre los arcos superciliares es la glabela. Los senos frontales (v. capítulo 22) están situados entre las dos tablas de la escama, a ambos lados del plano sagital medio. Estos senos de forma irregular están separados por un tabique óseo, que puede ser incompleto y se desvía en muchos casos de la línea media. La escama se articula con los huesos parietales por la sutura coronal, con el ala mayor del esfenoides por la sutura frontoesfenoidal y con los huesos nasales por la sutura frontonasal. El punto medio de la sutura frontonasal recibe el nombre de nasión. El hueso frontal se articula con los huesos parietales derecho e izquierdo, esfenoides y etmoides del cráneo. Las láminas orbitarias de la parte horizontal del hueso frontal están separadas por una escotadura denominada escotadura etmoidal. Esta escotadura recibe la lámina cribiforme del etmoides. En el borde anterior de la escotadura etmoidal se encuentra una pequeña proyección inferior de hueso, la espina nasal, que es el componente más superior del tabique óseo nasal. Los bordes posteriores de las láminas orbitarias se articulan con las alas menores del esfenoides.

Eminencia frontal

Escama frontal

Agujero supraorbitario

Arco superciliar

Reborde supraorbitario

Glabela

Espina nasal

Huesos del cráneo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

HUESO FRONTAL

Figura 20-5 Vista anterior del hueso frontal.

Eminencia frontal Arco superciliar Glabela

Escama frontal

Nasión Agujero supraorbitario

Figura 20-6 Vista lateral del hueso frontal.

Glabela Espina nasal Reborde supraorbitario Arco superciliar Lámina orbitaria

Celdillas aéreas etmoidales

Escotadura etmoidal

Figura 20-7 Vista inferior del hueso frontal.

281

HUESO ETMOIDES

Cráneo

El etmoides es un hueso pequeño, de forma cúbica, formado por una lámina horizontal, una lámina vertical y dos masas laterales, ligeras y esponjosas, denominadas laberintos (figs. 20-8 a 20-11). El hueso etmoides se localiza entre las órbitas y forma parte de la fosa craneal anterior, de la cavidad nasal y las paredes orbitarias, y del tabique óseo nasal. La parte horizontal del etmoides, o lámina cribiforme, es recibida por la escotadura etmoidal del hueso frontal. La lámina

cribiforme está atravesada por numerosos orificios por los que pasan los nervios olfatorios. La lámina presenta además una apófisis gruesa y cónica, la cresta de gallo, que se proyecta en sentido superior desde su línea media anterior y actúa como la inserción anterior de la hoz del cerebro. La parte vertical del hueso etmoides recibe el nombre de lámina perpendicular. Esta lámina es un hueso fino y plano que se proyecta hacia abajo desde la superficie inferior de la lámina cribiforme y forma junto con la espina nasal la parte superior del tabique óseo de la nariz.

Los laberintos contienen los senos etmoidales, o celdillas aéreas. Las celdillas de cada lado se clasifican arbitrariamente en tres grupos: las celdillas aéreas etmoidales anteriores, medias y posteriores. Las paredes de los laberintos forman parte de las paredes internas de las órbitas y de las paredes laterales de la cavidad nasal. De las paredes mediales de ambos laberintos se proyectan hacia abajo dos apófisis finas y enrolladas, que reciben el nombre de cornetes nasales superior y medio. El etmoides se articula con los huesos frontal y esfenoides del cráneo.

Cresta de gallo

Seno etmoidal

Cornete nasal superior

Pared orbitaria interna

Cornete nasal medio

Celdillas aéreas del laberinto

Lámina perpendicular

Figura 20-8 Vista anterior del hueso etmoides.

Lámina cribiforme

Cresta de gallo

con el frontal

con el esfenoides

Se articula

Lámina perpendicular

con el hueso nasal

Se articula con el vómer

Se articula con el cartílago del tabique nasal

Figura 20-9 Vista lateral del hueso etmoides después de suprimir el laberinto.

Lámina perpendicular Lámina perpendicular

Cresta de gallo Celdillas aéreas anteriores

Celdillas aéreas medias

Lámina cribiforme

Celdillas aéreas posteriores

Figura 20-10 Vista superior de hueso etmoides.

282

Celdillas aéreas etmoidales

Figura 20-11 TC axial del seno etmoidales y la lámina perpendicular.

HUESOS PARIETALES

Huesos del cráneo

Los dos huesos parietales tienen forma más o menos cuadrada y poseen una superficie externa convexa y una superficie interna cóncava (figs. 20-12 y 20-13). Los huesos parietales forman una parte importante de los lados craneales. Se articulan entre sí por la sutura sagital a la altura del plano sagital medio y forman también la parte posterior del techo craneal. Cada hueso parietal presenta una protuberancia abultada, denominada eminencia parietal, cerca de la parte central de su superficie externa. En las radiografías, la anchura del cráneo debe medirse en este punto debido a que es el punto más ancho de la cabeza. Cada hueso parietal se articula con los huesos frontal, temporal, occipital, esfenoides y parietal contralateral del cráneo.

Se articula con el hueso parietal contralateral

Eminencia parietal

Se articula con el hueso frontal

Se articula con el hueso occipital

Se articula con el hueso temporal

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Figura 20-12 Superficie externa de hueso parietal.

Ángulo occipital

Ángulo frontal

Surcos para los vasos meníngeos medios

Ángulo mastoideo Ángulo esfenoidal

Figura 20-13 Superficie interna del hueso parietal.

283

HUESO ESFENOIDES

El cuerpo del esfenoides albergar los dos senos esfenoidales, que están separados de forma incompleta por un tabique medio. La superficie anterior del cuerpo forma la pared ósea posterior de la cavidad nasal. La superficie superior presenta una depresión profunda, denominada silla turca, que contiene una glándula conocida como la glándula hipófisis. La silla turca se encuentra en el plano sagital medio del cráneo, en un punto situado 1,9 cm por delante y 2 cm por encima del meato acústico externo (MAE). La silla turca está limitada anteriormente

Cráneo

El esfenoides es un hueso cuneiforme e irregular que algunas veces recuerda a un murciélago con las alas extendidas. Se localiza en la base del cráneo, por delante de los huesos temporales y de la parte basilar de hueso occipital (figs. 20-14 a 20-16). El hueso esfenoides consta de un cuerpo; de dos alas menores y dos alas mayores, que se proyectan lateralmente desde los costados del cuerpo; y de dos apófisis pterigoides, que se proyectan hacia abajo desde cada lado de la superficie inferior del cuerpo.

Surco óptico Ala mayor

Ala menor

Conducto óptico

A Apófisis clinoides anterior Agujero redondo mayor

Agujero oval

Tubérculo de la silla Silla turca Apófisis clinoides posterior

Agujero espinoso Dorso de la silla

Surco carotídeo

Seno esfenoidal Ala mayor del esfenoides Agujero oval Agujero espinoso Apófisis condílea

B

D

I Hueso occipital

Figura 20-14 A. Vista superior del hueso esfenoides. B. TC axial del hueso esfenoides. (B, tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

284

Las alas menores tienen forma triangular y son casi horizontales. Surgen, una a cada lado, de la parte anterosuperior del cuerpo del hueso esfenoides y se proyectan en sentido lateral, terminando en unas puntas agudas. Las alas menores forman la parte posteromedial de los techos de las órbitas, la parte posterior de la fosa craneal anterior, el borde superior de las fisuras orbitarias superiores y los conductos ópticos. Los extremos mediales de sus bordes posteriores forman las apófisis clinoides anteriores. Cada una de estas apófisis nace de dos raíces. La raíz anterior (superior) es fina y plana, y la posterior (inferior), o puntal del esfenoides, es gruesa y redondeada. La abertura circular que existe entre ambas raíces es el conducto óptico.

Conducto y agujero ópticos

Apófisis clinoides anteriores

Las alas mayores nacen de los lados del cuerpo del hueso esfenoides y se curvan en sentido lateral, posterior, anterior y superior. Las alas mayores forman parte de la fosa craneal media, de las paredes posterolaterales de las órbitas, del borde inferior de los surcos orbitarios superiores y de la mayor parte del borde posterior de los surcos orbitarios inferiores. Los agujeros redondos, ovales y espinosos son unos orificios pares situados en las alas mayores. Por estos agujeros pasan nervios y vasos sanguíneos, y son motivo de investigación radiológica para la detección de lesiones erosivas de origen neurógeno o vascular.

Silla turca

Ala menor Apófisis clinoides anteriores

Huesos del cráneo

por el tubérculo de la silla y posteriormente por el dorso de la silla, que presenta las apófisis clinoides posteriores. La zona inclinada del hueso situada por detrás y por debajo del dorso de la silla se continúa con la parte basilar del hueso occipital, y recibe el nombre de clivus. El clivus sustenta la protuberancia. A ambos lados de la silla turca hay un surco, el surco carotídeo, que alberga la arteria carótida interna y el seno cavernoso. El surco óptico atraviesa la parte anterior del tubérculo de la silla. Este surco termina a ambos lados del conducto óptico. El conducto óptico es la abertura al vértice de la órbita, por el que penetran el nervio óptico y la arteria oftálmica. La abertura verdadera recibe el nombre de agujero óptico.

Fisura orbitaria superior

Apófisis clinoides posteriores Dorso de la silla

Apófisis clinoides posteriores Clivus

Dorso de la silla

B

A Clivus

Apófisis pterigoides

Lámina pterigoidea lateral Lámina pterigoidea medial

Ala mayor

Gancho pterigoideo

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Figura 20-15 A. Vista oblicua de las caras superior y posterolateral del hueso esfenoides (se ha suprimido la lámina pterigoidea lateral derecha). B. Silla turca del hueso esfenoides, vista lateral.

Silla turca

Apófisis clinoides posterior Seno esfenoides

Figura 20-16 TC sagital de la silla turca y el seno esfenoides.

285

Cráneo

Las apófisis pterigoides nacen de las parte laterales de la superficie inferior del cuerpo del esfenoides y de las partes mediales de las superficies inferiores de las alas mayores. Estas apófisis se proyectan hacia abajo y se curvan lateralmente. Cada apófisis pterigoides consta de dos láminas de hueso, las láminas pterigoides medial y lateral, que se fusionan por sus partes superoanteriores. La extremidad inferior de la lámina medial presenta una apófisis alargada y con forma de ancho, el gancho pterigoideo, que hace que sea más larga y estrecha que la lámina lateral. Las apófisis pterigoides se articulan con los huesos palatinos anteriormente y con las alas del vómer, entrando a formar parte de la cavidad nasal.

Escama

El hueso esfenoides se articula con los siete huesos del cráneo.

HUESO OCCIPITAL El hueso occipital se encuentra en la parte posteroinferior del cráneo. Forma la mitad posterior de la base del cráneo y la mayor parte de la fosa craneal posterior (figs. 20-17 a 20-19). El hueso occipital tiene cuatro partes: la escama, que tiene forma de platillo, con convexidad externa; dos cóndilos occipitales, que se extienden en sentido anterior, uno a cada lado del agujero magno; y la parte basilar. El hueso occipital presenta además una abertura de gran tamaño, el agujero magno, por el que pasa la parte inferior del bulbo raquídeo al

salir de la cavidad craneal para ir a unirse con la médula espinal. La escama se curva en sentido posteroinferior a partir del agujero magno, y también se curva de lado a lado. Se articula con los huesos parietales a la altura de la sutura lambdoidea, y con las partes mastoideas de los huesos temporales a la altura de las suturas occipitomastoideas. En la superficie externa de la escama, a mitad de camino entre su punto más alto y el agujero magno, existe un saliente prominente conocido como protuberancia occipital externa, o inión, cuya posición se corresponde con la de la protuberancia occipital interna. Los cóndilos occipitales se proyectan anteriormente, desde ambos lados de la

Protuberancia occipital externa (inión)

Cóndilo occipital

A

Articulación atlooccipital

Agujero magno Conducto condíleo

Cóndilo occipital

Masa lateral de C1 Apófisis odontoides de C2

Parte basilar

D

Figura 20-17 A. Superficie externa de hueso occipital. B. RM coronal que muestra la articulación atlooccipital. (B, por cortesía de Siemens Medical Systems, Iselin, NJ.)

286

escama, para articularse con el atlas de la columna cervical. Una parte de cada porción lateral se curva en sentido medial y se fusiona con la parte basilar, completando de ese modo el agujero magno, y otra parte se proyecta lateralmente formando la apófisis yugular. En la superficie inferior de las partes curvas, extendiéndose anteriormente desde el punto medio del agujero magno a la altura de su borde anterior, unos cóndilos moldeados recíprocamente se articulan con las facetas superiores de las alas. Estas articulaciones occipitoatloideas son las únicas articulaciones óseas entre el cráneo y el

cuello. En los extremos anteriores de los cóndilos se encuentran los conductos hipoglosos, por los que discurren los nervios hipoglosos. En el extremo posterior de los cóndilos están los conductos condíleos, por los que pasan las venas emisarias. En la parte anterior del hueso occipital hay una escotadura profunda que forma parte del agujero yugular (v. fig. 20-2, B). El agujero yugular es una abertura craneal de gran tamaño que es importante por dos razones: permite el drenaje de la sangre del cerebro por la vena yugular interna y por el mismo pasan tres nervios craneales.

La parte basilar del hueso occipital se curva en sentido anterosuperior para ir a unirse con el cuerpo del esfenoides. En una persona adulta, la parte basilar del hueso occipital se fusiona con el cuerpo del esfenoides, formando un hueso continuo. La superficie inclinada de esta unión entre el dorso de la silla del esfenoides y la parte basilar del hueso occipital recibe el nombre de clivus. El hueso occipital se articula con los dos parietales, los dos temporales y el esfenoides del cráneo, y con la primera vértebra cervical.

Huesos del cráneo

Fosa cerebral

Protuberancia occipital interna

Fosa cerebelosa

Conducto hipogloso Agujero magno

Parte basilar

Apófisis yugular Cóndilo para articularse con el atlas

Figura 20-18 Superficie interna del hueso occipital.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Escama

Conducto hipogloso Parte basilar Protuberancia occipital externa (inión)

Agujero magno

Cóndilos para articularse con el atlas

Figura 20-19 Cara inferolateral del hueso occipital.

287

HUESOS TEMPORALES

Cráneo

Los huesos temporales tienen forma irregular y se localizan a ambos lados de la base del cráneo, entre las alas mayores del esfenoides y el hueso occipital (figs. 20-20 a 20-24). Los huesos temporales forman una parte importante de la fosa media del cráneo y una pequeña parte de la fosa posterior. Cada hueso temporal consta de una parte escamosa, una parte timpánica, una apófisis estiloides, una apófisis cigomática y una parte petromastoidea (la parte mastoidea y el peñasco), que contiene los órganos de la audición y el equilibrio. La parte escamosa es la parte superior, más delgada, del hueso temporal. Forma parte de la pared lateral del cráneo y presenta una prominencia arqueada, o apófisis cigomática, que se proyecta anteriormente para ir a articularse con el hueso cigomático de la cara, completando de ese modo el arco cigomático. En el borde inferior de la apófisis

cigomática hay una eminencia redondeada, el tubérculo articular, que constituye el límite anterior de la fosa mandibular. La fosa mandibular recibe el cóndilo del maxilar inferior, para formar la articulación temporomandibular (ATM). La parte timpánica se localiza por debajo de la escama y por delante de las partes mastoidea y petrosa del hueso temporal. Esta parte forma la pared anterior, la pared inferior y parte de las paredes posteriores del MAE. El MAE mide 1,3 cm de longitud, aproximadamente, y se proyecta en sentido medial, anterior y ligeramente superior. La apófisis estiloides es un hueso delgado y puntiagudo, de longitud variable, que se proyecta en sentido inferior, anterior y ligeramente medial desde la superficie inferior de la parte timpánica del hueso temporal. Parte petromastoidea El peñasco y la parte mastoidea reciben en conjunto el nombre de parte petromastoidea.

Parte escamosa

Apófisis cigomática Tubérculo articular

Parte mastoidea Meato acústico externo Apófisis mastoides

Fosa mandibular Apófisis estiloides Parte timpánica

Figura 20-20 Cara lateral del hueso temporal.

Parte escamosa

Peñasco

Meato acústico interno

Apófisis estiloides

Figura 20-21 Superficie interna del hueso temporal.

288

La parte mastoidea, que forma la parte posteroinferior del hueso temporal, se prolonga con la apófisis mastoidea cónica (v. figs. 20-22 y 20-24). La parte mastoidea se articula con el hueso parietal a la altura de su borde superior por medio de la sutura parietomastoidea, y con el hueso occipital a la altura de su borde posterior por medio de la sutura occipitomastoidea, contigua a la sutura lambdoidea. El tamaño de la apófisis mastoides varía considerablemente, dependiendo de su neumatización, y es mayor en los varones que las mujeres. La primera que se desarrolla de las celdillas aéreas mastoideas se encuentra en la parte anterosuperior de la apófisis y recibe el nombre de antro mastoideo. Esta celdilla aérea es bastante grande y se comunica con la cavidad timpánica. Poco antes o después del nacimiento, empiezan a formarse celdillas aéreas más pequeñas alrededor del antro mastoideo, que siguen aumentando de número y de tamaño hasta la pubertad, aproximadamente. No obstante, el tamaño y el número de las celdillas aéreas varían considerablemente. En ocasiones faltan totalmente, en cuyo caso la apófisis mastoides es de hueso macizo y suele ser muy pequeña. La parte petrosa o peñasco, denominada a menudo pirámide petrosa, tiene forma cónica o piramidal y es el hueso más denso y grueso del cráneo. Esta parte del hueso temporal contiene los órganos de la audición y el equilibrio. Desde su base en las partes escamosa y mastoidea, el peñasco se proyecta en sentido anteromedial entre el ala mayor del esfenoides y el hueso occipital hasta el cuerpo del esfenoides, con el que se articula por su vértice. La arteria carótida interna discurre por el conducto carótida y penetra por la cara inferior del peñasco; pasa por encima de la cóclea y discurre después en sentido medial para salir por el vértice petroso. Cerca del vértice petroso hay un agujero alargado que recibe el nombre de agujero rasgado. El conducto carotídeo se abre a este agujero, que contiene la arteria carótida interna (v. fig. 20-2, B). En el centro de la cara posterior del peñasco se encuentra el meato acústico interno (MAI), por el que pasan los nervios vestibulococlear y facial. El borde superior del peñasco se conoce habitualmente con el nombre de reborde petroso. La parte superior del reborde queda aproximadamente a la altura de una referencia radiográfica externa denominada reborde auricular superior (RAS). El hueso temporal se articula con los huesos parietal, occipital y esfenoides del cráneo.

Parte escamosa

Peñasco Antro mastoideo

Parte escamosa

Eminencia arqueada

A

Conducto semicircular Reborde petroso Celdillas aéreas mastoideas

Vértice petroso Conducto carotídeo

Apófisis mastoides

Huesos del cráneo

Parte mastoidea

B

Promontorio (formado por la base de la cóclea)

Apófisis estiloides

Figura 20-22 A. Cara anterior del hueso temporal en relación con las estructuras vecinas. B. Corte coronal a través de las partes mastoidea y petrosa del hueso temporal.

Celdillas aéreas mastoideas Huesecillos del oído Cóclea

Meato auditivo externo

Figura 20-23 TC coronal a través de los huesos temporales.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(Por cortesía de Karl Mockler, RT[R].)

Oído interno

Figura 20-24 TC axial del peñasco a la altura del meato auditivo externo.

Meato auditivo externo

Peñasco, hueso temporal

(Tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.) D

I

Celdillas mastoideas

289

Reborde auricular

A superior Trago

Cráneo

Meato acústico externo

Trompa de Eustaquio

Antro Conductos Lateral mastoideo semicirculares Huesecillos Posterior Estribo en la ventana oval Anterior del oído Meato acústico interno Hélix

Nervio coclear

B

Cóclea

Oreja

Ventana redonda Trompa de Eustaquio Nasofaringe Concha Cavidad timpánica Cartílago

Meato acústico externo Tímpano

Figura 20-25 A. Vista frontal de la cara, que muestra las estructuras internas del oído (zona sombreada). B. Oídos externo, medio e interno.

Celdillas aéreas mastoideas

Conductos semicirculares Huesecillos del oído Cóclea

Cavidad timpánica

Figura 20-26 TC coronal a través del peñasco del hueso temporal, que muestra los oídos medio e interno. (Por cortesía de Karl Mockler, RT[R].)

Figura 20-27 TC coronal de la parte petromastoidea del hueso temporal, que muestra los conductos semicirculares y las celdillas aéreas mastoideas. (Por cortesía de Karl Mockler, RT[R].)

290

Oído El oído es el órgano de la audición y el equilibrio (fig. 20-25). Las partes fundamentales del oído se encuentran dentro del peñasco del hueso temporal. Los órganos de la audición y el equilibrio se dividen en tres partes principales: el oído externo, el oído medio y el oído interno.

OÍDO EXTERNO

OÍDO MEDIO

El oído interno contiene el aparato sensorial fundamental de la audición y el equilibrio, y ocupa la parte más densa del peñasco, inmediatamente por debajo de la eminencia arqueada. El oído interno está compuesto por una cámara ósea de forma irregular, denominada laberinto óseo. Ocupa la cámara ósea y constituye un sistema intercomunicador de conductos y sacos conocido como laberinto membranoso. El laberinto óseo consta de tres partes de formas muy diferentes: 1) una parte tubular y helicoidal, o cóclea, que se comunica con el oído medio a través de la cubierta membranosa de la ventana redonda (v. fig. 20-26); 2) un compartimiento central, pequeño y de forma ovoide, situado por detrás de la cóclea y conocido como vestíbulo, que se comunica con el oído medio a través de la ventana oval, y 3) tres conductos semicirculares de tamaños diferentes, perpendiculares entre sí y denominados, de acuerdo con su posición, conductos semicirculares anterior, posterior y lateral (fig. 20-27). A partir de su orificio craneal, el MAI recorre una distancia de 1,3 cm aproximadamente, en sentido inferolateral. Por este conducto pasan los nervios coclear y vestibular, desde sus fibras en las respectivas partes del laberinto membranoso hasta el cerebro. La cóclea se encarga de la audición, y el vestíbulo y los conductos semicirculares del equilibrio.

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El oído medio se encuentra entre los oídos externo e interno. El oído medio propiamente dicho consta de: 1) la membrana timpánica (o tímpano); 2) un compartimiento de forma irregular, lleno de aire, conocido como cavidad timpánica, y 3) tres huesos pequeños, conocidos como huesecillos del oído (fig. 20-26). El oído medio se comunica con el antro mastoideo y con la trompa de Eustaquio auditiva.

OÍDO INTERNO

Oído

El oído externo consta de dos partes: 1) el órgano ovalado, fibrocartilaginoso, encargado de recoger los sonidos, situado en un lado de la cabeza y que recibe el nombre de oreja, y 2) el MAE, un conducto que canaliza las señales acústicas. La oreja presenta una profunda depresión central, o concha, cuya parte inferior conduce al MAE. En su borde anterior, la oreja tiene un labio cartilaginoso prominente, el trago, que se proyecta hacia atrás sobre la entrada del meato. El reborde exterior del oído es el hélix. El MAE tiene una longitud de 2,5 cm, aproximadamente. El tercio externo de la pared del conducto es cartilaginoso, y los dos tercios internos son óseos. Desde el orificio meatal, el conducto se curva ligeramente en sentido anteromedial en línea con el eje del MAI. El MAE termina en la membrana timpánica del oído medio.

La membrana timpánica es un disco membranoso delgado, cóncavo-convexo, de forma elíptica. El disco, cuya superficie convexa se orienta medialmente, ocupa una posición oblicua sobre el extremo medial del MAE y actúa como un tabique divisorio entre los oídos externo y medio. La membrana timpánica se encarga de trasmitir las vibraciones sonoras. La cavidad timpánica es una cámara estrecha, de forma irregular, situada justo por detrás y medial a la fosa mandibular. La cavidad está separada del oído externo por la membrana timpánica y del oído interno por el laberinto óseo. La cavidad timpánica se comunica con la nasofaringe a través del la trompa auditiva (de Eustaquio), un conducto por el que la presión del aire del oído medio se iguala con la presión del aire de los conductos externos. La trompa de Eustaquio mide 3 cm, aproximadamente. Desde su entrada a la cavidad timpánica, la trompa de Eustaquio discurre en sentido inferomedial hasta su orificio en la pared lateral de la nasofaringe. El antro mastoideo es una cavidad aérea muy amplia situada en el hueso temporal, por encima de las celdillas aéreas mastoideas e inmediatamente por detrás de la pared posterior del oído medio. Los huesecillos del oído deben su nombre a su forma: martillo, yunque y estribo. Estos tres huesos delicados se articulan entre sí permitiendo el movimiento vibratorio y forman un puente que trasmite las vibraciones sonoras a través de la cavidad del oído medio, desde la membrana timpánica hasta el oído interno. El mango del martillo (el huesecillo más externo) se inserta en la membrana timpánica, y su cabeza se articula con el yunque (el huesecillo central). La cabeza del estribo (el huesecillo más interno) se articula con el yunque, y su base encaja en la ventana oval del oído interno.

291

Huesos de la cara HUESOS NASALES

Cráneo

La forma y el tamaño de los dos huesos nasales, pequeños y delgados, varían de unas personas a otras (figs. 20-28 y 20-29). Forman la pared ósea superior (o puente de la nariz) de la cavidad nasal. Los huesos nasales se articulan a la altura del plano sagital medio, y por su superficie posterosuperior se articulan también con la lámina perpendicular del hueso etmoides. También se articulan con el hueso frontal por arriba y con los maxilares superiores por los lados.

HUESOS LAGRIMALES

MAXILARES SUPERIORES Los dos maxilares superiores son los más grandes de los huesos inmóviles de la cara (v. figs. 20-28 y 20-29). Cada uno de ellos se articula con todos los demás huesos de la cara, excepto con el maxilar inferior. También se articulan con los huesos frontal y etmoides del cráneo. Los maxilares superiores son una parte de las paredes laterales y la mayor parte del suelo de la cavidad nasal, parte del suelo de las cavidades

Huesos nasales

Los dos huesos lagrimales (los huesos más pequeños del cráneo) son muy delgados y se encuentran en la parte anterior de la pared medial de las órbitas, entre el laberinto del hueso etmoides y el maxilar superior (v. figs. 20-28 y 20-29). Junto con los maxilares

superiores, los huesos lagrimales forman las fosas lagrimales, que albergan los sacos lagrimales. Cada hueso lagrimal contiene un agujero lagrimal, por el que discurre un conducto lagrimal. Cada hueso lagrimal se articula con los huesos frontal y etmoides del cráneo, y con el maxilar superior y el cornete nasal inferior de la cara. Los huesos lagrimales pueden visualizarse en las proyecciones PA y laterales del cráneo.

Fisura orbitaria superior

orbitarias y tres cuartas partes del techo de la boca. Sus apófisis cigomáticas se articulan con los huesos cigomáticos y contribuyen a formar las prominencias malares. El cuerpo de cada maxilar superior contiene una cavidad piramidal de gran tamaño denominada seno maxilar, que drena a la cavidad nasal. Debajo de cada órbita hay un agujero infraorbitario, por el que pasan el nervio y la arteria infraorbitarios en dirección a la nariz. En sus bordes inferiores, los maxilares superiores presentan un reborde grueso y esponjoso conocido como proceso alveolar, que sustenta las raíces de los dientes. En el plano sagital medio anterior, a la altura de la unión entre ambos, los huesos maxilares forman una prominencia saliente y puntiaguda denominada espina nasal anterior. El punto medio de esta prominencia es el acantión.

Agujero óptico Hueso lagrimal

Hueso etmoides

Cigoma Fisura orbitaria inferior Maxilar superior

Agujero infraorbitario Cornete nasal inferior

Vómer

Maxilar inferior

Espina nasal anterior (acantión)

Protuberancia mentoniana

Figura 20-28 Vista anterior del cráneo, en la que se muestran los huesos de la cara.

292

HUESOS CIGOMÁTICOS Los huesos cigomáticos forman la prominencia de las mejillas y una parte de la pared lateral y el suelo de las cavidades orbitarias (v. figs. 20-28 y 20-29). Una apófisis temporal que se proyecta posteriormente se une con la apófisis cigomática del hueso temporal formando el arco zigomático. Los huesos cigomáticos se articulan con el hueso frontal por arriba, con la apófisis cigomática del hueso temporal por el lado, con el maxilar superior por delante y con el hueso esfenoides por detrás.

Los dos huesos palatinos tienen forma de L y están compuestos por láminas horizontales y verticales. Las láminas horizontales se articulan con los maxilares superiores, completando el cuarto posterior del paladar

CORNETES NASALES INFERIORES Los cornetes nasales inferiores se extienden en sentido diagonal e inferior desde las paredes laterales de la cavidad nasal, aproximadamente a la altura de su tercio inferior (v. fig. 20-28). Son largos, estrechos y muy finos; se rizan lateralmente, lo que les confiere un aspecto enrollado. Los dos cornetes nasales superiores son procesos del hueso etmoides. Los tres cornetes nasales se proyectan desde los respectivos

lados de la cavidad nasal y dividen la parte lateral en los meatos superior, medio e inferior. Están cubiertos por una mucosa que calienta, humedece y limpia el aire inspirado.

VÓMER El vómer es una lámina delgada de hueso que ocupa el plano sagital medio del suelo de la cavidad nasal, donde forma la parte inferior del tabique nasal (v. fig. 20-28). El borde anterior del vómer se inclina en sentido posterosuperior desde la espina nasal anterior hasta el cuerpo del esfenoides, con cuyo borde superior se articula. La parte superior de su borde anterior se articula con la lámina perpendicular del hueso etmoides; su borde posterior queda libre.

Huesos de la cara

HUESOS PALATINOS

óseo, o techo de la boca (v. fig. 20-3). Las partes verticales de los huesos palatinos ascienden entre los maxilares superiores y las apófisis pterigoides del hueso esfenoides en la cavidad nasal posterior. Los extremos superiores de las partes verticales de los huesos palatinos forman parte de la órbita ósea posteromedial.

Hueso lagrimal

o es Hu sal a n

Hueso etmoides

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Espina nasal anterior (acantión)

Apófisis temporal

Apófisis alveolar

Cigoma

Maxilar superior

Maxilar inferior Meato acústico externo Cóndilo mandibular Ángulo (gonion)

Agujero mentoniano

Escotadura mandibular Apófisis coronoides

Figura 20-29 Vista lateral del cráneo en la que se muestran los huesos de la cara.

293

MAXILAR INFERIOR

Cráneo

El maxilar inferior es el hueso más grande y denso de la cara; está constituido por una parte horizontal curva, o cuerpo, y por dos partes verticales, o ramas, que se unen con el cuerpo en el ángulo mandibular, o gonion (fig. 20-30). Al nacer, el maxilar inferior está formado por dos piezas bilaterales unidas por una sínfisis fibrosa que se osifica durante el primer año de vida. En el lugar de la osificación existe un pequeño reborde que termina por debajo en una prominencia triangular, la protuberancia mentoniana. La sínfisis es la parte central y más anterior del maxilar inferior. Allí es donde se fusionan las mitades izquierda y derecha del maxilar inferior.

Cóndilo Apófisis condílea

El borde superior del cuerpo mandibular está formado por hueso esponjoso; es la parte alveolar, que sustenta las raíces de los dientes. Por debajo del segundo premolar, aproximadamente en el punto medio entre los bordes superior e inferior del hueso, hay una pequeña abertura a cada lado por la que pasan nervios y vasos sanguíneos. Estas dos aberturas son los agujeros mentonianos. Las ramas se proyectan superiormente formando un ángulo obtuso con el cuerpo mandibular, y su amplia superficie forma un ángulo de 110-120°, aproximadamente. Cada rama presenta dos apófisis en su extremo superior, una coronoides y una condílea, separadas por una zona cóncava denominada escotadura mandibular. La

apófisis anterior, o apófisis coronoides, es fina y estrechada y se proyecta por encima de la apófisis posterior. La apófisis condílea consta de una zona estrecha, o cuello, por encima de la cual hay un cóndilo ancho, grueso, colocado casi transversalmente, que se articula con la fosa mandibular del hueso temporal (fig. 20-31). Esta articulación, la ATM, se inclina unos 15° en sentido posterior y unos 15° en sentido inferomedial. En las proyecciones radiográficas, obtenidas desde el lado opuesto, deben invertirse estas direcciones. En otras palabras, el rayo central debe tener una angulación anterosuperior para coincidir con el eje longitudinal de la articulación. La ATM se encuentra inmediatamente por delante del MAE.

Parte alveolar Apófisis coronoides

Cuello

Sínfisis

Fosa mandibular

Rama

Ángulo

Cuerpo Agujero mentoniano

Protuberancia mentoniana

Apófisis coronoides

Cuello Apófisis condílea

Fosa mandibular

Parte alveolar

Cóndilo mandibular

Escotadura mandibular

Sínfisis

B

B

Rama

Ángulo (gonion)

Protuberancia mentoniana Cuerpo Agujero mentoniano

Figura 20-30 A. Vista anterior del maxilar inferior. B. Vista lateral del maxilar inferior.

Figura 20-31 TC del cóndilo mandibular situado en la fosa mandibular. A. Coronal. B. Sagital. (Por cortesía de Karl Mockler, RT[R].)

294

A

Cóndilo mandibular

A

ÓRBITAS

El hueso hioides es una estructura pequeña, con forma de U, situada en la base de la lengua, donde mantiene su posición gracias a los ligamentos estilohioideos que nacen de las apófisis estiloides de los huesos temporales (fig. 20-32). Aunque el hioides es un hueso accesorio del esqueleto axial, lo describimos en este capítulo debido a su conexión con los huesos temporales. El hioides es el único hueso del cuerpo que no se articula con ningún otro hueso. El hueso hioides se divide en un cuerpo, dos astas mayores y dos astas menores. El hueso sirve de inserción para determinados músculos de la laringe y la lengua, y puede palparse fácilmente justo por encima de la laringe.

Cada órbita está compuesta por siete huesos diferentes (fig. 20-33). Tres de ellos son huesos craneales: frontal, esfenoides y etmoides. Los otros cuatro son huesos faciales: maxilar superior, cigoma, lagrimal y palatino. El perímetro de la órbita, o reborde externo, está formado por tres de los siete huesos: frontal, cigoma y maxilar superior. Los otros cuatro huesos forman la mayor parte de la cara posterior de la órbita.

Articulaciones del cráneo Las suturas craneales están conectadas por proyecciones dentadas de hueso unidas entre sí por una delgada capa de tejido fibroso. Estas articulaciones no permiten ningún movimiento y se clasifican como articulaciones fibrosas de tipo sutura. Las articulaciones de los huesos faciales, incluyendo las articulaciones entre las raíces de los dientes y los huesos maxilares, son gonfosis fibrosas. La excepción la constituye el punto en el que el cóndilo redondeado del maxilar inferior se articula con la fosa mandibular del hueso temporal formando la ATM. La articulación temporomandibular es una articulación sinovial de tipo bisagra y deslizante. La articulación occipitoatloidea es una articulación sinovial elipsoidal que une la base del cráneo (hueso occipital) con el atlas de la columna cervical. En la tabla 20-1 se resumen las siete articulaciones del cráneo. El texto continúa en la página 300.

Articulaciones del cráneo

HUESO HIOIDES

TABLA 20-1 Articulaciones del cráneo

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Clasificación estructural Articulación

Tejido

Tipo

Movimiento

Sutura coronal Sutura sagital Sutura lambdoidea Sutura escamosa Temporomandibular Alvéolos Occipitoatloidea

Fibroso Fibroso Fibroso Fibroso Sinovial Fibroso Sinovial

Sutura Sutura Sutura Sutura Bisagra y deslizamiento Gonfosis Elipsoidal

Inmóvil Inmóvil Inmóvil Inmóvil Movimiento libre Inmóvil Movimiento libre

Frontal Esfenoides (ala mayor)

Etmoides

Palatino Asta mayor Medial

Lateral

Asta menor Lagrimal

Cuerpo

Figura 20-32 Vista anterior del hioides.

Superficie orbitaria del maxilar superior

Maxilar superior

Cigoma

Figura 20-33 La órbita. Se muestran los siete huesos de la órbita.

295

RESUMEN DE ANATOMÍA Cráneo Huesos craneales (8) Huesos faciales (14)

Cráneo

Huesos craneales Bóveda craneal Frontal Parietal derecho Parietal izquierdo Occipital Suelo Temporal derecho Temporal izquierdo Esfenoides Etmoides Díploe Suturas Sutura coronal Sutura sagital Suturas escamosas Sutura lambdoidea Bregma Lambda Pterión Asterión Fontanelas Fontanela anterior Fontanela posterior Fontanelas esfenoidales (2) Fontanelas mastoideas (2)

296

Fosas Fosa craneal anterior Fosa craneal media Fosa craneal posterior Hueso frontal Escama frontal Eminencia frontal Bordes supraorbitarios Arcos superciliares Agujero supraorbitario Glabela Senos frontales Nasión Láminas orbitarias Escotadura etmoidal Espina nasal Hueso etmoides Lámina cribiforme Cresta de gallo Lámina perpendicular Laberintos Celdillas aéreas anteriores Celdillas aéreas medias Celdillas aéreas posteriores Senos etmoidales Cornetes nasales superiores Cornetes nasales medios Huesos parietales Eminencia parietal

Hueso esfenoides Cuerpo Senos esfenoidales Silla turca Tubérculo de la silla Dorso de la silla Apófisis clinoides posteriores Clivus Surco carotídeo Surco óptico Conductos ópticos Agujero óptico Alas menores Fisuras orbitarias superiores Apófisis clinoides anteriores Puntal del esfenoides Alas mayores Agujero redondo Agujero oval Agujero espinoso Apófisis pterigoides Lámina pterigoidea medial Gancho pterigoideo Lámina pterigoidea lateral

Hueso occipital Agujero magno Escama Protuberancia occipital externa (inión) Protuberancia occipital interna Cóndilos occipitales Conductos hipoglosos Conductos condíleos Agujero yugular Parte basilar Clivus Huesos temporales Partes escamosas Apófisis cigomática Tubérculo articular Fosa mandibular Partes timpánicas Meato acústico externo (MAE) Apófisis estiloides Partes petromastoideas Partes mastoideas Apófisis mastoides Antro mastoideo Celdillas aéreas mastoideas Partes petrosas (pirámides petrosas) Conductos carotídeos Vértice del peñasco Agujero rasgado Meato acústico interno (MAI) Reborde petroso Reborde auricular superior (RAS)

RESUMEN DE ANATOMÍA (cont.) Huesos faciales (14) Nasal (2) Lagrimal (2) Maxilar superior (2) Cigomático (2) Palatino (2) Cornetes nasales inferiores (2) Vómer (1) Maxilar inferior (1) Hueso hioides Díploe Huesos lagrimales (2) Agujero lagrimal Maxilares superiores (2) Seno maxilar Agujero infraorbitario Proceso alveolar Espina nasal anterior Acantión Huesos cigomáticos (2) Apófisis temporal Arco cigomático

Vómer (1) Tabique nasal Maxilar inferior (1) Cuerpo Parte alveolar Agujeros mentonianos Ángulo (gonion) Ramas Apófisis coronoides Apófisis condílea Cóndilo Cuello Articulación temporomandibular (ATM) Escotadura mandibular Protuberancia mentoniana (mentón) Sínfisis Hueso hioides Cuerpo Astas mayores Astas menores

Articulaciones Sutura coronal Sutura sagital Suturas lambdoideas Suturas escamosas Temporomandibular Alvéolos Occipitoatloidea Morfología Mesocefálica Braquicefálica Dolicocefálica Órbita Base Vértice Agujero óptico Fisuras orbitarias superiores Fisuras orbitarias inferiores Ojo Globo ocular Conjuntiva Esclerótica Córnea Retina Bastones Conos

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Huesos palatinos (2) Láminas verticales Láminas horizontales

Cornetes nasales inferiores (2)

Articulaciones del cráneo

Oído Oído externo Oreja Concha Trago Hélix MAE Oído medio Membrana timpánica Cavidad timpánica trompa auditiva (de Eustaquio) Huesecillos del oído Martillo Yunque Estribo Oído interno Eminencia arqueada Laberinto óseo Cóclea Ventana redonda Vestíbulo Ventana oval Conductos semicirculares Anterior Posterior Lateral Laberinto membranoso

297

Cráneo

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

298

Trastorno

Definición

Enfermedad de Paget

Hueso blando y grueso marcado por arqueamientos y fracturas

Fractura

Interrupción de la continuidad de un hueso

Basal

Fractura localizada de la base del cráneo

Por contragolpe

Fractura en un lado de una estructura causada por un traumatismo en el lado contrario

Deprimida

Fractura que hace que una parte del cráneo se hunda hacia la cavidad craneal

Con estallido

Fractura del suelo de la órbita

De Le Fort

Fracturas horizontales bilaterales de los maxilares superiores

Lineal

Fractura irregular o dentada del cráneo

En trípode

Fractura del arco cigomático y el suelo o el reborde orbitarios con luxación de la sutura frontal cigomática

Mastoiditis

Inflamación del antro y las celdillas aéreas mastoideas

Metástasis

Trasferencia de una lesión cancerosa de una zona a otra

Osteomielitis

Inflamación del hueso por una infección piógena

Osteopetrosis

Aumento de la densidad de un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de densidad ósea

Pólipo

Proliferación o masa que protruye de una mucosa

Síndrome de la ATM

Disfunción de la articulación temporomandibular (ATM)

Sinusitis

Inflamación de uno o varios senos paranasales

Tumor

Desarrollo de tejido nuevo con proliferación celular incontrolada

Adenoma hipofisario

Tumor que deriva de la glándula hipófisis, normalmente del lóbulo anterior

Mieloma múltiple

Neoplasia maligna de células plasmáticas que afecta a la médula ósea y destruye el hueso

Neurinoma acústico

Tumor benigno que deriva de las células de Schwann del octavo nervio craneal

Osteoma

Tumor compuesto por tejido óseo

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES CRÁNEO Parte en estudio Cráneo‡ Lateral

cm

kVp*

T

mA

mAs

CEA

DFRI

RI

Dosis† (mrad)

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

98

PA

20

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

211

PA axial (de Caldwell)

20

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

211

AP

20

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

211

AP axial

20

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

211

AP axial (de Towne)

22

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

252

AP axial (de Haas)

21

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

220

Base del cráneo‡ VSM

23

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

329

Parte petromastoidea‡ De Law modificada

15

75

0,17

200s

14

48⬙

8 ⫻ 10 in

117

De Stenvers

16

75

0,10

200s

20

48⬙

8 ⫻ 10 in

167

De Arcelin

15

75

0,10

200s

20

48⬙

8 ⫻ 10 in

167

21

80

0,09

200s

18

48⬙

8 ⫻ 10 in

220

Conducto y agujero ópticos‡ Parietoorbitaria oblicua

Articulaciones del cráneo

15

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s, punto focal pequeño. *Los valores en kPv son para un generador trifásico de 12 impulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis corresponden a la entrada de la piel para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. velocidad de pantalla/película 300.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 20 DORI

Distancia objeto-receptor de imagen

LCM LGM LIP MAI RAS

Línea cantomeatal Línea glabelomeatal Línea interpupilar Meato acústico interno Reborde auricular superior

Véase en el apéndice B un resumen de todas las abreviaturas usadas en el volumen 2.

299

RADIOGRAFÍA

Topografía craneal En las figuras 20-34 y 20-35 se ilustran los puntos y planos de referencia fundamentales del cráneo (todos los cuales pueden verse o palparse) que se utilizan en las posiciones radiográficas.

Para poder colocar el cráneo en la posición exacta hay que conocer muy bien estas referencias, que deben estudiarse concienzudamente antes de aprender las posiciones del cráneo. Los planos, puntos, líneas y abreviaturas más utilizados para las posiciones craneales son: Plano sagital medio Línea interpupilar Acantión Canto externo Borde infraorbitario Meato acústico externo (MAE) Línea orbitomeatal (LOM) Línea infraorbitomeatal (LIOM) Línea cantomeatal (LCM) Línea mentomeatal (LMM)

● ● ●

En los adultos existe una diferencia angular media de 7° entre la LOM y la LIOM, y una diferencia angular media de 8° entre la LOM y la línea glabelomeatal. Es necesario identificar la diferencia angular entre las líneas de posición del cráneo. A menudo, la relación entre el paciente, el RI y el rayo central es la misma, pero el ángulo que se forma puede variar dependiendo de la línea craneal de referencia.

● ● ● ●

Cráneo

● ● ●

Reborde auricular superior

Glabela Oreja

Canto externo

Línea glabeloalveolar

Plano sagital medio

Glabela

Línea interpupilar tal ea lom l be eata gla itom rb a o a e Líne Lín Línea infraorbitomeatal Línea canto Lín mea tal ea m en to m ea ta l

Canto interno

Borde infraorbitario

Nasión Ángulo mandibular (gonion)

Acantión

Meato acústico externo

Nasión

Acantión

Punto mentoniano Ángulo mandibular (gonion)

Figura 20-34 Referencias anteriores.

300

Figura 20-35 Referencias laterales.

Punto mentoniano

Morfología craneal

LIOM y sus ejes longitudinales quedan en una posición menos frontal (es decir, las pirámides petrosas forman un ángulo más cerrado con el plano sagital medio). Las pirámides petrosas forman un ángulo medio de 40° en el cráneo dolicocefálico. También es necesario considerar una posible asimetría. Por ejemplo, el tamaño y la forma de las órbitas no son siempre simétricos, y los huesos y el cartílago nasales se desvían a menudo del plano sagital medio. Muchas desviaciones no son tan evidentes como éstas, pero si el radiólogo cumple las normas fundamentales de las posiciones radiográficas, encontrará relativamente pocas dificultades. Procediendo con cuidado y con precisión desde el primer momento, resulta muy sencillo modificar la posición de la parte o el grado de angulación del rayo central para compensar las variaciones estructurales.

Morfología craneal

Las imágenes radiográficas del cráneo se basan todas en el tamaño y la forma normales del mismo. Se ha establecido una serie de normas para centrar y ajustar los puntos y planos de localización y para determinar el grado exacto de angulación del rayo central para cada proyección. Aunque las cabezas de muchos pacientes entran dentro de los límites normales y pueden radiografiarse satisfactoriamente utilizando las posiciones convencionales, existe un número considerable de cráneos cuya forma varía bastante, lo que obliga a modificar el procedimiento estándar para poder obtener una imagen sin distorsionar. En una cabeza de forma típica (fig. 20-36), las pirámides petrosas se proyectan en sentido anteromedial formando un ángulo de 47° con el plano sagital medio del cráneo. Los bordes superiores de estas estructuras se localizan en la base del cráneo.

Dependiendo de la forma del cráneo atípico, habrá que girar más o menos la cabeza o que aumentar o reducir la angulación del rayo central en relación con el cráneo típico, o mesocefálico (v. fig. 20-36). El cráneo braquiocefálico (fig. 20-37) es corto en sentido anteroposterior, ancho de lado a lado y poco profundo entre el vértice y la base; en este tipo de cráneo, las estructuras internas quedan más altas en relación con la LIOM, y sus ejes longitudinales quedan en una posición más frontal (es decir, las pirámides petrosas forman un ángulo más abierto con el plano sagital medio). Las pirámides petrosas forman un ángulo medio de 54°. El cráneo dolicocefálico (fig. 20-38) es más alargado en sentido anteroposterior, más estrecho de lado a lado y más profundo entre el vértice y la base; en este tipo de cráneo, las estructuras internas quedan más bajas en relación con la

40° 47°

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54°

Figura 20-36 Cráneo mesocefálico.

Figura 20-37 Cráneo braquicefálico.

Figura 20-38 Cráneo dolicocefálico.

301

Cráneo

Si es posible, el estudiante de radiología debe conseguir un cráneo desnudo y radiografiarlo en las posiciones convencionales. Este es el mejor método para estudiar la anatomía de las diferentes partes del cráneo desde los puntos de vista real y radiológico. Es importante comparar la estructura real (su posición en la cabeza, su relación con las estructuras vecinas en cada posición radiográfica, y su relación con el RI y con la angulación del rayo central) con la imagen resultante en las radiografías. De este modo, el radiógrafo aprenderá a mirar una cabeza como si fuera transparente: a visualizar la localización y la dirección de las partes internas en función de la morfología del cráneo. Estudiando la imagen formada por la parte examinada y su relación con las imágenes de las estructuras vecinas, el radiógrafo aprenderá a identificar con rapidez y exactitud cualquier error en la imagen y las desviaciones respecto del cráneo normal que es necesario compensar.

Conviene igualmente reunir un juego completo de radiografías de un cráneo de morfología normal. Estas radiografías pueden compararse con las de los cráneos atípicos para determinar las desviaciones y los ajustes correctos que hay que efectuar en el ángulo y la dirección de la rotación de la parte o la angulación del rayo central. En las figuras 20-39 y 20-40 se muestran algunos ejemplos radiográficos de rotación craneal correcta e incorrecta. Las posiciones radiográficas que se explican en los capítulos 20-22 muestran al paciente sentado contra la rejilla vertical o tumbado sobre una mesa de radiografía. La elección del radiógrafo entre la posición tumbada o erguida depende de cuatro variables: 1) el equipo disponible, 2) la edad y el estado del paciente, 3) las preferencias del radiógrafo y/o el radiólogo, y 4) la posibilidad de que las imágenes en posición erguida tengan mayor utilidad diagnóstica, como la

Figura 20-39 Rotación correcta que muestra claramente el conducto óptico (flecha).

302

visualización de niveles hidroaéreos en los senos paranasales. Con la excepción de los senos paranasales, que deben radiografiarse en posición erguida, para las demás posiciones radiográficas se muestra al paciente erguido o tumbado. Normalmente, se pueden obtener radiografías comparables en ambas posiciones. Por ejemplo, una radiografía de cráneo con el paciente tumbado puede obtenerse también con el paciente erguido siempre que se mantengan constantes la LOM y la angulación del rayo central. Por consiguiente, salvo que se indique específicamente en el texto, la ilustración fotográfica no constituye una recomendación para que se realice la exploración con el paciente erguido o tumbado. En este capítulo se incluyen diagramas que ilustran radiografías en posición tumbada y erguida para la mayoría de las posiciones radiográficas.

Figura 20-40 Rotación incorrecta para el conducto óptico (flecha).

Consideraciones técnicas POSICIÓN GENERAL DEL CUERPO

●

●

●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

●

●

●

●

LIMPIEZA El pelo y la cara son grasos por naturaleza y dejan un residuo, incluso con los pacientes más limpios. Si el paciente está enfermo, el residuo es aún mayor. Al colocar el cráneo, el pelo, la boca, la nariz y los ojos del paciente entran en contacto directo con la rejilla vertical, la superficie de la mesa o el RI. Por razones de asepsia médica, se puede colocar una toallita de papel o un paño entre la superficie del dispositivo y el paciente. Como parte del procedimiento estándar, es necesario limpiar con un desinfectante la zona de contacto antes y después de la colocación del paciente.

Protección contra la radiación

La posición del cuerpo tiene mucha importancia en la radiografía del cráneo. En la mayoría de los casos, las exploraciones se repiten debido a una posición incómoda que da lugar a un giro u otro movimiento. El radiógrafo, absorto en la colocación de la cabeza del paciente, puede olvidar que dicha cabeza está unida a un cuerpo. Si no se coloca correctamente el cuerpo, se puede generar tanta tensión sobre los músculos que estos no pueden mantener la posición, especialmente cuando se tumba al paciente para las radiografías de cráneo. A continuación, presentamos algunas directrices para aliviar la tensión y facilitar una posición correcta: Para evitar la rotación lateral de la cabeza, se coloca el cuerpo del paciente de manera que su eje longitudinal (dependiendo de la imagen) coincida con la línea media de la mesa de radiografía o quede paralelo a la misma. Para evitar la tracción superior o inferior sobre la cabeza, con la consiguiente angulación o inclinación longitudinal, se coloca el cuerpo del paciente de manera que el eje longitudinal de las vértebras cervicales coincida con el nivel del punto medio del agujero magno. Se apoya cualquier parte del cuerpo que tenga que estar elevada, como el hombro o la cadera del paciente, colocando una almohada o un saco de arena para aliviar la tensión. Para el estudio de los pacientes hiposténicos o asténicos, se levanta el tórax del paciente con una almohadilla para elevar las vértebras cervicales hasta la altura correcta para las proyecciones laterales, PA y oblicuas cuando el paciente esté tumbado. Para el estudio de los pacientes obesos o hiperesténicos, se levanta la cabeza del paciente con una almohadilla radiotransparente para conseguir la relación correcta entre la parte y el RI, si es nece-

sario. Una unidad cefálica tiene la ventaja de que simplifica la manipulación de estos pacientes. Mientras se coloca el cuerpo, hay que mantenerse en una posición que facilite el cálculo aproximado de la posición de la parte. Por ejemplo, colocándonos de manera que visualicemos el eje longitudinal de la mesa de radiografía mientras centramos el plano sagital medio del cuerpo. De este modo, se podrá ver la superficie anterior de la frente mientras se ajusta la rotación del cuerpo para una proyección lateral del cráneo. Así es posible colocar el cuerpo de manera que no interfiera en el ajuste final de la cabeza y la posición final sea más cómoda para el paciente. Una vez colocado correctamente y ajustado el cuerpo de manera que el eje longitudinal de las vértebras cervicales se apoye a la altura del agujero magno, sólo habrá que realizar unos pequeños ajustes para conseguir la posición final de la cabeza. Un paciente medio puede mantener esta posición relativamente cómoda sin la ayuda de dispositivos de inmovilización sofisticados, aunque pueden resultar muy útiles las siguientes técnicas: Si es necesario, se aplica una pinza cefálica con la misma presión a ambos lados de la cabeza. Si no se dispone de una pinza, se utiliza una tira de cinta adhesiva en una zona que no se proyecte sobre la imagen. Hay que cubrir el lado adhesivo de la parte de la cinta que toca el cabello con un segundo trozo de cinta para no arrancar los pelos al quitarla. No se coloca cinta adhesiva directamente sobre la piel del paciente. Cuando la zona que haya que exponer sea pequeña, se inmoviliza la cabeza colocando sacos de arena contra los lados o el vértice craneales. En las figuras 20-41 a 20-48 se ilustran las posiciones básicas correctas del cuerpo y los ajustes compensatorios para las radiografías con el paciente tumbado.

Protección contra la radiación La protección del paciente contra la radiación innecesaria es una de las responsabilidades profesionales del radiógrafo (v. capítulos 1 y 2 para las directrices específicas). En este capítulo no se especifica ni se ilustra la protección del paciente contra la radiación. El gobierno federal sostiene que la colocación de una pantalla de plomo sobre la pelvis del paciente no reduce significativamente la exposición gonadal durante el diagnóstico por imagen del cráneo.1 No obstante, deben utilizarse pantallas de plomo para tranquilizar al paciente. En lactantes y niños hay que proteger la glándula tiroides, el timo y las gónadas contra las radiaciones. La pantalla protectora de plomo utilizada para cubrir la glándula tiroides y el timo puede servir también para inmovilizar a los pacientes pediátricos. La mejor manera de proteger al paciente contra la radiación innecesaria consiste en restringir el haz de rayos utilizando la colimación correcta. También se puede reducir la probabilidad de tener que repetir el procedimiento y, por consiguiente, limitar la exposición del paciente a la radiación, asegurándose de que el paciente recibe las instrucciones apropiadas y está totalmente inmovilizado. 1 HEW 76-8013 Handbook of Selected Organ Doses.

303

PROYECCIONES CRANEALES RETIRADAS

PROYECCIONES DEL HUESO TEMPORAL RETIRADAS

Como consecuencia del uso cada vez más frecuente de la TC para el diagnóstico craneal por imagen, se han retirado de la presente edición del atlas las proyecciones que se citan a continuación. Estas proyecciones pueden encontrarse en la décima edición y en todas las anteriores.

Dado que se ha suprimido de esta edición del atlas el capítulo «Hueso temporal», enumeramos a continuación las proyecciones retiradas de este capítulo.

Cráneo

Base del cráneo • Proyección verticosubmentoniana: método de Schüller Silla turca • Proyección lateral Silla turca, dorso de la silla y apófisis clinoides posteriores • Proyección AP axial • Proyección PA axial Conducto y agujero ópticos • Proyección orbitoparietal oblicua: método de Rhese Fisuras orbitarias superiores • Proyección PA axial Fisuras orbitarias inferiores • Proyección PA axial: método de Bertel Sistema de drenaje nasolacrimal: dacrocistografía

A

Figura 20-41 Plano sagital horizontal (líneas discontinuas).

304

Parte petromastoidea • Proyección axiolateral oblicua: método de Law original • Proyección axiolateral: métodos de Henschen, Schüller y Lysholm • Proyección axiolateral oblicua: método de Mayer • Proyección AP axial: método de Towne • Proyección submentovertical y modificación de Hirtz Apófisis estiloides • Proyección PA axial: método de Cahoon Agujeros yugulares • Proyección submentovertical axial: método de Kemp Harper, modificación de Eraso Conducto hipogloso • Proyección axiolateral oblicua (perfil anterior): método de Millar

B

Figura 20-42 Ajuste de los planos sagitales a la posición horizontal. A. Paciente asténico o hiposténico. B. Angulación corregida.

A

Figura 20-44 Ajuste del plano sagital a la posición horizontal. A. Paciente hiperesténico. B. Angulación corregida.

A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 20-45 Plano sagital perpendicular (líneas discontinuas).

B

Figura 20-46 Ajuste de la LOM a la posición vertical. A. Paciente hiperesténico o de hombros redondeados. B. Angulación corregida.

A

Figura 20-47 Plano sagital perpendicular (líneas discontinuas).

Protección contra la radiación

Figura 20-43 Plano sagital horizontal.

B

B

Figura 20-48 Ajuste de la LOM a la posición vertical. A. Corrección para el paciente hiposténico. B. Corrección para el paciente hiperesténico.

305

Cráneo

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posición D o I

●

Receptor de imagen 24 ⫻ 30 cm en

sentido transversal. Posición del paciente ●

Cráneo

●

Se coloca al paciente sentado y erguido o en posición semiprona. Si se utiliza la posición semiprona, se pide al paciente que se apoye en el antebrazo y la rodilla flexionada del lado elevado.

●

●

●

● ●

Con el lado que interesa más cerca del RI, se coloca una mano bajo la región mandibular y la mano contraria sobre la región parietal superior de la cabeza del paciente para colocarle en una posición lateral verdadera. Se coloca la cabeza del paciente de modo que el plano sagital medio quede paralelo al plano del RI. Si es necesario, se coloca un apoyo bajo el lado del maxilar inferior para impedir que descienda. Se ajusta la flexión del cuello del paciente de manera que la LIOM quede perpendicular al borde frontal del RI. La LIOM tiene que quedar también paralela al eje longitudinal del RI. Se comprueba la posición de la cabeza, de manera que la línea interpupilar sea perpendicular al RI (figs. 20-49 a 20-52). Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

●

Perpendicular, penetrando 5 cm por encima del MAE. Se centra el RI en el rayo central.

Estructuras que se muestran

Esta imagen lateral de las dos mitades del cráneo superpuestas muestra con detalle el lado cercano al RI. En la proyección lateral se visualizan muy bien la silla turca, las apófisis clinoides anteriores, el dorso de la silla y las apófisis clinoides posteriores.

Figura 20-49 Proyección lateral del cráneo.

RC

Figura 20-50 Radiografía sobre la mesa.

306

Cráneo

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cráneo

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El cráneo completo, sin giros ni inclinación. ■ Los techos orbitarios y las alas mayores del esfenoides superpuestos. ■ Las regiones mastoideas y los MAE superpuestos. ■ Las ATM superpuestas. ■ La silla turca de perfil. ■ La penetración radiográfica de la región parietal. ■ La columna cervical sin la superposición del maxilar inferior.

Figura 20-51 Proyección lateral del cráneo centrada sobre la silla turca.

RC

Figura 20-52 Radiografía en posición erguida.

307

Cráneo

PROYECCIÓN LATERAL

Posición supina lateral

Posición lateral en decúbito dorsal o supina

●

Decúbito dorsal ●

●

Cráneo

●

●

●

Con el paciente en posición supina, se colocan los hombros de manera que queden en el mismo plano horizontal. Después de descartar una posible lesión cervical, se acerca el lado de interés a la rejilla colocada verticalmente. Se eleva la cabeza del paciente hasta centrarla en el RI, y se apoya después sobre una esponja radiotransparente. Se coloca la cabeza del paciente de manera que el plano sagital medio quede vertical y la línea interpupilar sea perpendicular al RI (fig. 20-53). Se orienta el rayo central perpendicular al RI y se centra 5 cm por encima del MAE. Robinson, Meares y Goree1 recomendaban utilizar la proyección lateral de decúbito dorsal para visualizar los derrames traumáticos del seno esfenoides (fig. 20-54). Estos autores aseguraban que este hallazgo puede ser la única pista sobre la presencia de una fractura de la base del cráneo.

●

●

●

●

Se coloca al paciente en posición supina o semisupina, y se gira la cabeza hacia el lado que se vaya a examinar. Se levanta y apoyan el hombro y la cadera contralaterales para que el plano sagital medio de la cabeza quede paralelo y la línea interpupilar perpendicular al RI. Se apoya la cabeza del paciente sobre una esponja radiotransparente. Se orienta perpendicularmente el rayo central, de manera que penetre 5 cm por encima del MAE (fig. 20-55). Se centra el RI en el rayo central.

Estructuras que se muestran

Esta imagen lateral de las dos mitades craneales superpuestas muestra con detalle el lado más cercano al RI. En la proyección lateral se visualizan muy bien la silla turca, las apófisis clinoides anteriores, el dorso de la silla y las apófisis clinoides posteriores (fig. 20-56).

1

Robinson AE, Meares BM, Goree JA: Traumatic sphenoid sinus effusion, AJR 101:795, 1967.

Figura 20-53 Proyección lateral del cráneo en decúbito dorsal.

Figura 20-54 Proyección lateral del cráneo en decúbito dorsal en la que se observa un derrame en el seno esfenoides (flechas).

308

Figura 20-55 Proyección lateral del cráneo con el paciente en posición supina.

Cráneo

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Cráneo

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El cráneo completo, sin giros ni inclinación. ■ Los techos orbitarios y las alas mayores del esfenoides superpuestos. ■ Las regiones mastoideas y los MAE superpuestos. ■ Las ATM superpuestas. ■ La silla turca de perfil. ■ La penetración radiográfica de la región parietal. ■ La columna cervical sin la superposición del maxilar inferior.

D Sutura coronal

Techo de la órbita

Silla turca

A Seno esfenoidal Peñasco del hueso temporal Articulación temporomandibular Meato acústico externo

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Ramas mandibulares

B

Figura 20-56 A. Proyección lateral del cráneo. B. Proyección lateral del cráneo que muestra la supresión quirúrgica del hueso frontal.

309

Cráneo

PROYECCIÓN PA PROYECCIÓN PA AXIAL

Posición de la parte en estudio ●

MÉTODO DE CALDWELL Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

●

sentido longitudinal. ●

Posición del paciente ●

●

Cráneo

●

●

Se coloca al paciente en decúbito prono o sentado. Se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente en la línea media de la rejilla. Se apoyan la frente y la nariz del paciente en la mesa o contra el Bucky vertical. Se flexionan los codos del paciente y se le colocan los brazos en una posición cómoda.

●

●

●

310

Se ajusta la flexión del cuello del paciente de modo que la LOM quede perpendicular al plano del RI. Si el paciente está tumbado, se apoya el mentón en una esponja radiotransparente, si es necesario. Si el paciente es obeso o hiperesténico, puede que haya que colocar una pequeña esponja radiotransparente bajo su frente (o delante de la misma). Se alinea el plano sagital medio perpendicular al RI. Para conseguirlo, hay que colocar los bordes laterales de las órbitas o los MAE a la misma distancia de la superficie de la mesa. Se inmoviliza la cabeza del paciente y se centra el RI en el nasión (figs. 20-57 a 20-60). Respiración: suspendida.

Rayo central ●

●

● ●

●

Para la proyección PA, cuando lo que más interesa es el hueso frontal, se orienta el rayo central perpendicular de manera que salga por el nasión. Para el método de Caldwell, se orienta el rayo central de modo que salga por el nasión con una angulación caudal de 15°. Se centra el RI en el rayo central. Para visualizar las fisuras orbitarias superiores, se orienta el rayo central a través de los puntos medios de las órbitas con una angulación caudal de 20-25°. Para visualizar los agujeros redondos, se orienta el rayo central hacia el nasión con una angulación caudal de 25-30°. (Para visualizar los agujeros redondos se utiliza también el método de Waters; v. capítulo 22.)

Cráneo

15°

Cráneo

Figura 20-57 Proyección PA del cráneo: angulación del rayo central de 0° para el hueso frontal.

Figura 20-58 Proyección PA axial del cráneo: método de Caldwell con una angulación del rayo central de 15°.

RC

15° RC 15°

Figura 20-60 Radiografía en posición erguida: método de Caldwell.

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Figura 20-59 Radiografía sobre la mesa: método de Caldwell.

311

Cráneo

Seno frontal

Dorso de la silla Borde orbitario superior

Cráneo

Reborde petroso Seno etmoidal Borde orbitario inferior

Cresta de gallo

Figura 20-61 Proyección PA del cráneo con una angulación del rayo central de 0°.

Seno frontal

Cresta de gallo Borde orbitario superior

Fisura orbitaria superior Seno etmoidal

Reborde petroso Borde orbitario inferior

Figura 20-62 Proyección PA axial: método de Caldwell con una angulación caudal del rayo central de 15°.

312

Cráneo

Estructuras que se muestran

Exploraciones en la camilla y en la cama Posición de decúbito lateral ●

●

●

●

Cuando no se puede girar al paciente y colocarlo en decúbito prono para la proyección PA de Caldwell, y se ha descartado una lesión medular cervical, se eleva un lado hasta colocar la cabeza del paciente en una posición lateral verdadera y se apoya el hombro y la cadera sobre almohadas o sacos de arena, si es necesario. Se eleva la cabeza del paciente sobre un apoyo adecuado, y se ajusta su altura para centrar el plano sagital medio de la cabeza sobre una rejilla vertical. Se ajusta la cabeza del paciente de modo que la LOM quede perpendicular al plano del RI (fig. 20-63). Se orienta el rayo central horizontal perpendicularmente, o con una angulación caudal de 15°, para que salga por el nasión.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El perímetro craneal completo, con las tres tablas de hueso escamoso claramente diferenciadas. ■ La misma distancia del borde lateral del cráneo al borde lateral de la órbita en ambos lados. ■ Los rebordes petrosos simétricos. ■ Las pirámides petrosas en el tercio inferior de la órbita con una angulación caudal del rayo central de 15°, y llenando las órbitas con una angulación del rayo central de 0°. ■ La penetración de hueso frontal sin una densidad excesiva en los bordes laterales del cráneo.

Cráneo

Para la proyección PA con un rayo central perpendicular (fig. 20-61), las órbitas se llenan de los bordes de las pirámides petrosas. Otras estructuras que se visualizan son las celdillas aéreas etmoidales posteriores, la cresta de gallo, el hueso frontal y los senos frontales. El dorso de la silla se visualiza como una línea curva que va de una órbita a la otra, justo por encima de las celdillas aéreas etmoidales. Cuando el rayo central alcanza el nasión con una angulación caudal de 15° para el método de Caldwell, se visualizan muchas de las estructuras que aparecen en la proyección PA directa (fig. 20-62). Sin embargo, los rebordes petrosos se proyectan en el tercio inferior de las órbitas. Con el método de Caldwell se visualizan también las celdillas aéreas etmoidales anteriores. Schüller1 (el primero que describió esta posición para el cráneo) recomendaba un ángulo caudal de 25°. 1

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Schüller A: Die Schädelbasis im Rontgenbild, Fortschr Roentgenstr 11:215, 1905.

Figura 20-63 Proyección PA del cráneo con el paciente en posición semisupina.

313

Cráneo

PROYECCIÓN AP PROYECCIÓN AP AXIAL Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

sentido longitudinal. Cuando no es posible colocar al paciente para una proyección PA o PA axial, se puede obtener una imagen parecida, aunque algo ampliada, con una proyección AP. Posición del paciente y de la parte en estudio

Cráneo

●

●

314

Se coloca al paciente en decúbito supino con el plano sagital medio del cuerpo centrado en la rejilla. Hay que asegurarse de que el plano sagital medio y la LOM sean perpendiculares al RI.

Rayo central ●

●

Perpendicular (fig. 20-64) o dirigido al nasión con una inclinación cefálica de 15° (fig. 20-65). Se centra el RI en el rayo central.

Estructuras que se muestran

Las estructuras que se muestran en la proyección AP son las mismas que las que se visualizan en la proyección PA. En la proyección AP (fig. 20-66), las órbitas aparecen considerablemente aumentadas debido a la mayor distancia objeto-receptor de imagen (DORI). Igualmente, debido a la ampliación, la distancia entre el borde lateral de la órbita y el borde lateral del hueso temporal es menor en la proyección AP que en la proyección PA.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El perímetro craneal completo con tres zonas diferenciadas de hueso escamoso. ■ La misma distancia del borde lateral del cráneo al borde lateral de la órbita en ambos lados. ■ Los rebordes petrosos simétricos. ■ Las pirámides petrosas en el tercio inferior de la órbita con una angulación cefálica del rayo central de 15°, y llenando las órbitas con una angulación del rayo central de 0°. ■ La penetración del hueso frontal sin una densidad excesiva en los bordes laterales del cráneo.

Cráneo

15°

Cráneo

Figura 20-64 Proyección AP del cráneo.

Figura 20-65 Proyección AP del cráneo con una angulación cefálica del rayo central de 15°.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

Figura 20-66 Proyección AP del cráneo con una angulación del rayo central de 0°.

315

Cráneo

PROYECCIÓN AP AXIAL

Posición del paciente

MÉTODO DE TOWNE

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

sentido longitudinal. ●

Cráneo

NOTA: Aunque generalmente se conoce esta técnica como método de Towne,1 numerosos autores han descrito variaciones algo diferentes. En 1912, Grashey2 publicó la primera descr ipción de la proyección AP axial del cráneo. En 1926, Altschul3 y Towne1 describieron la posición. Altaschul recomendaba deprimir considerablemente el mentón y dirigir el rayo central a través del agujero magno con un ángulo caudal de 40°. Towne (citando a Chamberlain) recomendaba deprimir el mentón del paciente y dirigir el rayo central a través del plano sagital medio desde un punto situado unos 7,6 cm por encima de las cejas hacia el agujero magno. Towne no especificaba ninguna angulación para el rayo central aunque, evidentemente, la angulación dependería de la flexión del cuello. 1

Towne EB: Erosion of the petrous bone by acoustic nerve tumor, Arch Otolaryngol 4:515, 1926. 2 Grashey R: Atlas typischer Röntgenbilder vom normalen Menschen. In Lehmann’s Medizinische Atlanten, ed 2, vol 5, Munich, 1912, JF Lehmann. 3 Altschul W: Beiträg zur Röntgenologie des Gehörorganes, Z Hals Nas Ohr 14:335, 1926.

316

●

●

Con el paciente en posición supina o sentado erguido, se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente en la línea media de la rejilla. Se colocan los brazos del paciente en una posición cómoda, y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Para garantizar la comodidad del paciente sin incrementar la distancia al RI, se explora a los pacientes hiperesténicos u obesos en la posición sentada-erguida, si es posible. Se puede acercar aún más el cráneo al RI haciendo que el paciente se incline lordóticamente y apoye los hombros contra la rejilla vertical. Si esto no es posible, se puede obtener la proyección deseada de la región occipitobasal utilizando la proyección PA axial descrita por Haas (pág. 322). El método de Haas es el contrario a la proyección AP axial y proporciona un resultado comparable.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

●

●

●

Se ajusta la cabeza del paciente de modo que el plano sagital medio quede perpendicular a la línea media del RI. Se flexiona el cuello del paciente hasta que la LOM quede perpendicular al plano del RI. Si el paciente no puede flexionar tanto el cuello, se ajusta el cuello de manera que la LIOM quede perpendicular y aumente después la angulación del rayo central en 7° (figs. 20-67 a 20-70). Se coloca el RI de modo que su borde superior quede a la altura del punto más alto del vértice craneal. De este modo, el centro quedará a la altura o casi a la altura del agujero magno. Para obtener una imagen localizada del dorso de la silla y las pirámides petrosas, se ajusta el RI de modo que su punto medio coincida con el rayo central. Esto significa que el RI estará centrado a la altura del plano oclusal o ligeramente por debajo del mismo. Se comprueba nuevamente la posición y se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

Cráneo

30° 30°

Cráneo

Figura 20-67 Proyección AP axial del cráneo: método de Towne.

Figura 20-68 Proyección AP axial del cráneo: método de Towne.

RC 37°

RC 30°

Figura 20-69 Radiografía ortostática. Se obtiene el mismo resultado radiográfico orientando el rayo central 30° con la LOM o 37° con la LIOM.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RC RC

30°

37°

Figura 20-70 Radiografía sobre la mesa.

317

Cráneo

Rayo central

Cráneo

●

318

Se dirige a través del agujero magno formando un ángulo caudal de 30° con la LOM o de 37° con la LIOM. El rayo central penetra por un punto situado aproximadamente 6,3 cm por encima de la glabela y pasa a través del nivel del MAE.

Estructuras que se muestran

La proyección AP axial muestra una imagen simétrica de las pirámides petrosas, la parte posterior del agujero magno, el dorso de la silla y las apófisis clinoides posteriores proyectados dentro del agujero magno, el hueso occipital y la parte posterior de los huesos parietales (fig. 20-71). Esta proyección se emplea también para los estudios tomográficos de los oídos, el conducto facial, los agujeros yugulares y los agujeros redondos.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La misma distancia del borde lateral del cráneo al borde lateral del agujero magno en ambos lados, lo que indica que no existe rotación. ■ Las pirámides petrosas simétricas. ■ El dorso de la silla y las apófisis clinoides posteriores visibles dentro del agujero magno. ■ La penetración de hueso occipital sin una densidad excesiva en los bordes laterales del cráneo.

Cráneo

D

Hueso parietal

Hueso occipital Agujero magno

Cráneo

Reborde petroso Apófisis clinoides posterior Dorso de la silla

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Figura 20-71 Proyección AP axial del cráneo: método de Towne con una angulación de 30° entre el rayo central y la LOM.

319

Cráneo

Procesos patológicos o traumatismos Para visualizar todo el agujero magno hay que aumentar la angulación caudal del rayo central con la LOM de 40 a 60° (figs. 20-72 a 20-76).

Posición de decúbito lateral

En caso de procesos patológicos, traumatismos o deformidades (como una cifosis dorsal muy acentuada) en los que no se puede examinar al paciente en decúbito supino o prono directo, hay que observar las siguientes medidas: Se coloca y se soporta el cuerpo del paciente en posición semitumbada; esto permite colocar la cabeza en una posición lateral verdadera.

●

●

Se inmovilizan el RI y la rejilla en posición vertical por detrás del occipucio del paciente. Se dirige el rayo central horizontal para formar un ángulo caudal de 30° con la LOM (fig. 20-77).

●

Cráneo

45°

Figura 20-72 Proyección AP axial del cráneo: método de Towne, en un paciente traumatizado. Se puede ver que las líneas LOM y LIOM no son perpendiculares, para lo que se necesitaría una angulación del rayo central superior a 37°.

Figura 20-73 Proyección AP axial del cráneo: angulación del rayo central de 40-45°.

Hueso occipital Agujero magno

Reborde petroso

Arco posterior de C1

Cóndilo mandibular

Figura 20-74 Proyección AP axial del cráneo: angulación del rayo central de 45°.

320

Cráneo

55°

Cráneo

Figura 20-75 Proyección AP axial del agujero magno.

Arco posterior de C1

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Apófisis odontoides

Figura 20-76 Proyección AP axial del agujero magno: angulación del rayo central de 55°.

Figura 20-77 Proyección AP axial del cráneo, con la cabeza del paciente en posición de decúbito lateral y con el RI y la rejilla verticales.

321

Cráneo

PROYECCIÓN PA AXIAL MÉTODO DE HASS Haas1 pidió esta proyección para obtener una imagen de las estructuras de la silla proyectadas dentro del agujero magno en los pacientes hiperesténicos, obesos u otros pacientes a los que no se puede colocar correctamente para la proyección AP axial (de Towne).

25°

Receptor de imagen 24 ⫻ 30 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente

Cráneo

●

Figura 20-78 Proyección AP axial del cráneo: método de Haas.

●

Se coloca al paciente en decúbito prono o sentado-erguido, y se centra el plano sagital medio del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se flexionan los codos del paciente, se le colocan los brazos en una posición cómoda y se le ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal.

Posición de la parte en estudio ●

RC

●

● ●

25°

11/2" 11/2"

11/2"

25°

●

RC

Figura 20-79 Radiografía ortostática.

322

Se apoya la frente y la nariz del paciente en la mesa, con el plano sagital medio perpendicular a la línea media de la rejilla. Se ajusta la flexión del cuello de manera que la LOM quede perpendicular al RI (figs. 20-78 a 20-80). Se inmoviliza la cabeza. Para obtener una imagen localizada de la región de la silla o las pirámides petrosas, se regula la posición del RI de manera que el punto medio coincida con el rayo central; se desplaza el RI en sentido cefálico unos 7,6 cm, aproximadamente, para abarcar el vértice del cráneo. Se recomienda utilizar RI de 18 ⫻ 24 cm. Respiración: suspendida.

11/2"

Figura 20-80 Radiografía sobre la mesa.

1 Hass L: Verfahren zur saggitalen Aufnahme der Sellagegend, Forschr Roentgenstr 36:1198, 1927.

Cráneo

Rayo central ●

D

Orientado en un ángulo cefálico de 25° en relación con la LOM, penetrando por un punto situado 3,8 cm por debajo de la protuberancia occipital externa (inión) y saliendo aproximadamente 3,8 cm por encima del nasión. Se puede modificar el rayo central para visualizar otras estructuras anatómicas craneales.

Estructuras que se muestran Hueso occipital

Agujero magno

Cráneo

Una proyección PA axial muestra la región occipital del cráneo y proporciona una imagen simétrica de las pirámides petrosas y del dorso de la silla y las apófisis clinoides posteriores dentro del agujero magno (figs. 20-81 y 20-82).

Reborde petroso

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La proyección del dorso de la silla y las apófisis clinoides posteriores dentro del agujero magno. ■ La misma distancia del borde lateral del cráneo al borde lateral del agujero magno en ambos lados, lo que indica que no existe rotación. ■ Las pirámides petrosas simétricas. ■ El cráneo completo.

Apófisis clinoides posterior Dorso de la silla Seno esfenoidal

Figura 20-81 Proyección AP axial del cráneo: método de Haas, con una angulación del rayo central de 25°.

Agujero magno

Reborde petroso

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Celdillas aéreas mastoideas Apófisis clinoides posterior

Dorso de la silla

Figura 20-82 Proyección PA axial de la silla turca: método de Haas, utilizando un cono cilíndrico de extensión que restringe la colimación a una zona muy pequeña. La restricción del haz reduce la dispersión de la radiación y mejora la visibilidad de los detalles de las estructuras de la silla.

323

Base del cráneo

PROYECCIÓN SUBMENTOVERTICAL

●

MÉTODO DE SCHÜLLER Receptor de imagen 24 ⫻ 30 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente

Cráneo

El buen resultado de la proyección submentovertical (SMV) de la base del cráneo depende de que la LIOM quede lo más paralela posible al plano del RI y de que el rayo central sea perpendicular a la LIOM. Deben observarse las siguientes medidas:

●

●

●

Colocar al paciente en decúbito supino o sentado-erguido; esta segunda posición es más cómoda. Si se usa una silla para apoyar la espalda, la posición erguida permite además mayor libertad a la hora de colocar el cuerpo del paciente para que la LIOM quede paralela al RI. Normalmente, si se sienta al paciente algo alejado de la rejilla vertical se puede colocar la cabeza sin ejercer mucha presión sobre el cuello. Si se coloca al paciente en decúbito supino, se levanta el tórax con una almohada firme o una almohadilla apropiada para que la cabeza se apoye sobre el vértice y el cuello quede en hiperextensión. Se flexionan las rodillas del paciente para relajar los músculos abdominales. Se colocan los brazos del paciente en una posición cómoda, y se le ajustan los

●

hombros para que queden en el mismo plano horizontal. No se permite que el paciente permanezca en la posición final más tiempo del absolutamente necesario, ya que la posición supina genera una gran tensión sobre el cuello.

Posición de la parte en estudio ●

●

Con el plano sagital medio del cuerpo del paciente centrado en la línea media de la rejilla, se extiende el cuello del paciente tanto como pueda, de manera que la LIOM quede tan paralela al RI como sea posible. Se ajusta la cabeza del paciente de manera que el plano sagital medio quede perpendicular al RI (figs. 20-83 a 20-86).

NOTA: En los pacientes colocados en decúbito supino para explorar la base del cráneo puede aumentar la presión intracraneal. Debido a ello, pueden experimentar mareos o inestabilidad durante algunos minutos después de permanecer en esta posición. Se puede utilizar la posición erguida para aliviar en parte esta presión.

RC

Figura 20-83 Proyección SMV de la base del cráneo.

Figura 20-84 Radiografía ortostática.

RC

Figura 20-85 Proyección SMV de la base del cráneo.

324

Figura 20-86 Radiografía sobre la mesa.

Base del cráneo

●

●

Se inmoviliza la cabeza del paciente. Si no se dispone de una pinza para la cabeza, se coloca una tira de cinta adhesiva forrada adecuadamente que cruce el mentón, y se fija a los costados de la unidad radiográfica si es necesario (conviene cubrir la parte de la cinta que queda en contacto con la piel). Respiración: suspendida.

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Las estructuras de la base del cráneo claramente visibles, como demuestra una penetración adecuada. La misma distancia del borde lateral del cráneo a los cóndilos mandibulares en ambos lados, lo que indica que no existe inclinación. La protuberancia mentoniana superpuesta al hueso frontal anterior, lo que indica que el cuello está totalmente extendido. Los cóndilos mandibulares por delante de las pirámides petrosas. Los peñascos simétricos. ●

●

●

●

Base del cráneo

●

Orientado a través de la silla turca, perpendicular a la LIOM. El rayo central entra en el plano sagital medio de la garganta entre los ángulos mandibulares y pasa por un punto situado 1,9 cm por delante del nivel de los MAE. Se centra el RI en el rayo central. El RI debe quedar paralelo a la LIOM.

Estructuras que se muestran

Una proyección SMV de la base del cráneo proporciona imágenes simétricas de los peñascos, las apófisis mastoides, los agujeros ovales y espinosos (que se visualizan muy bien en esta proyección), los conductos carotídeos, los senos esfenoidales y etmoidales, el maxilar inferior, el tabique nasal óseo, la apófisis odontoides del axis y el hueso occipital. Los senos maxilares se superponen al maxilar superior (fig. 20-87). La proyección SMV se emplea también para la tomografía axial de las órbitas, los conductos ópticos, el hueso etmoides, los senos maxilares y las apófisis mastoides. En esta posición se visualizan también muy bien los arcos cigomáticos si se reducen los factores de exposición (v. capítulo 22).

●

NOTA: Schüller1 describió e ilustró las proyecciones

de la base del cráneo (SMV y verticosubmentoniana [VSM]), pero Pfeiffer2 proporcionó instrucciones específicas para la angulación del rayo central. 1

Schüller A: Die Schädelbasis im Rontgenbild, Fortshr Roentgenstr 11:215, 1905. 2 Pfeiffer W: Beitrag zum Wert des axialen Schädelskiagrammes, Arch Laryngol Rhinol 30:1, 1916.

Seno maxilar

Celdillas aéreas etmoidales Maxilar inferior

Seno esfenoidal

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Agujero espinoso Cóndilo mandibular

Apófisis odontoides

Parte petrosa Apófisis mastoides

Hueso occipital

Figura 20-87 Proyección SMV de la base del cráneo.

325

Cráneo

Procedimientos generales

Figura 20-88 Rotación mesosagital de 15° para la apófisis mastoides.

RC

15°

Figura 20-89 Rotación mesosagital de 15°.

Celdillas aéreas mastoideas

Meato acústico externo

Articulación temporomandibular

Figura 20-90 Apófisis mastoides.

326

En una proyección AP o lateral del cráneo, la apófisis mastoides queda oculta por la superposición de las pirámides petrosas (muy densas) o la apófisis mastoides contralateral. Para conseguir una proyección lateral despejada de la apófisis mastoides se requiere una orientación ligeramente oblicua, que puede obtenerse angulando la cabeza o el rayo central (figs. 20-88 a 20-90). El grado de angulación recomendado por los diferentes autores es muy variable. Las más utilizadas son la técnica de ángulo doble de 15° y las técnicas de ángulo sencillo de 15 y de 25°. Siempre hay que comparar las dos apófisis mastoides. Por consiguiente, la posición de la parte y la calidad técnica deben ser exactamente iguales. Asimismo, las radiografías obtenidas en revisiones posteriores deben ser duplicados exactos de las realizadas en exploraciones precedentes. Se debe hacer todo lo posible para establecer un procedimiento exacto de centrado y ajuste de la parte de acuerdo con los puntos y planos de localización específicos utilizados para esa imagen en particular. Se pueden limitar los errores durante el centrado de la parte colocando primero la cabeza del paciente y comprobando después la posición con un protractor.

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Procedimientos generales

Para evitar que los bordes relativamente densos de los cartílagos auriculares tapen las celdillas mastoideas superpuestas pueden doblarse los pabellones auriculares hacia adelante. Con una tira estrecha de cinta adhesiva se fijan las orejas y al mismo tiempo se reducen las molestias del paciente, ya que no es necesario manipular repetidas veces una parte que en muchos casos está inflamada y sensible. Para evitar que la cinta adhesiva se superponga a las celdillas mastoideas hay que colocarla de manera que no sobrepase la unión posterior entre la oreja y la cabeza. En las figuras 20-91 y 20-92 puede verse cómo la oreja puede ocultar las celdillas mastoideas. Para visualizar con nitidez los contornos de las paredes de las celdillas mastoideas, delgadas y frágiles, se necesitan los siguientes requisitos: 1. El punto focal eficaz del tubo de rayos X no debe superar los 0,6 mm. 2. Para visualizar las pequeñas estructuras mastoideas deben utilizarse aparatos de alta resolución. 3. Es muy importante que el contacto entre la película y la pantalla sea perfecto y que las pantallas estén limpias. 4. Hay que ajustar el colimador al campo de menor tamaño posible. Limitando la zona de radiación se reduce la cantidad de radiación secundaria que llega a la película. 5. Durante la exposición es necesario inmovilizar completamente la cabeza e interrumpir la respiración. Aunque no baste para emborronar claramente los contornos de las estructuras circundantes (comparativamente más gruesas), el más ligero movimiento puede difuminar los contornos de las delgadas paredes de las celdillas. Desgraciadamente, cuando la difusión se limita a la estructura de las celdillas no siempre puede reconocerse que se debe al movimiento. Por esta razón, es necesario inmovilizar firmemente la cabeza.

Figura 20-91 Apófisis mastoides: la oreja doblada hacia adelante (flecha).

Figura 20-92 Apófisis mastoides: sin doblar la oreja hacia delante (flecha).

327

Parte petromastoidea

PROYECCIÓN AXIOLATERAL OBLICUA MÉTODO DE LAW MODIFICADO Angulación sencilla del tubo

15°

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente sobre la mesa en decúbito prono o sentado delante de una rejilla vertical. Se fijan las orejas hacia adelante con una tira estrecha de cinta adhesiva.

Cráneo

Posición de la parte en estudio ●

Figura 20-93 Proyección axiolateral de la parte petromastoidea: método de Law modificado con angulación sencilla del tubo.

●

●

●

● ●

RC

RC

15°

A

15°

15° 15°

B

RC

RC

Figura 20-94 A. Radiografía sobre la mesa; angulación sencilla del tubo. B. Radiografía ortostática.

328

Se coloca la cabeza del paciente en posición lateral, con el lado afectado pegado al RI. Se ajusta la flexión de la cabeza del paciente de modo que la LIOM quede paralela al RI y la línea interpupilar sea perpendicular al RI. Se gira la cabeza del paciente hacia el RI hasta que el plano sagital medio forme un ángulo de 15° (figs. 20-93 y 20-94). Se comprueba la posición de la cabeza con un protractor. Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

Parte petromastoidea

Rayo central ●

●

Dirigido al punto medio de la rejilla con un ángulo caudal de 15° para que salga por el extremo mastoideo situado más bajo, aproximadamente 2,5 cm por detrás del MAE. El rayo central penetra aproximadamente 5 cm por detrás y 5 cm por encima del MAE más alto. Se centra el RI en el rayo central.

Estructuras que se muestran

La proyección axiolateral oblicua muestra las celdillas mastoideas, la parte lateral de las pirámides petrosas, los MAI y MAE superpuestos y, cuando existe, el vaso emisario mastoideo (figs. 20-95).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Parte petromastoidea

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La apófisis mastoides más cercana al RI, con las celdillas aéreas centradas en el RI. La apófisis mastoides contralateral sin superponerse a la apófisis mastoides de interés, sino más bien por debajo y ligeramente por delante de la misma. ■ El pabellón auricular sin superponerse a la apófisis mastoides. ■ El MAI y el MAE superpuestos. ■ La ATM visible por delante de la apófisis mastoides. ■ El haz cerrado restringido a la región mastoidea.

D Oreja (fijada anteriormente con cinta adhesiva)

Meatos acústicos interno y externo Celdillas aéreas mastoideas

Apófisis mastoides

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Cóndilo mandibular

Figura 20-95 Proyección axiolateral de la parte petromastoidea: método de Law modificado.

329

Parte petromastoidea

PROYECCIÓN AXIOLATERAL OBLICUA MÉTODO DE STENVERS Perfil posterior Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Posición de la parte en estudio

12°

●

Cráneo

Se coloca al paciente en decúbito prono, o sentado delante de una rejilla vertical.

●

Figura 20-96 Proyección axiolateral oblicua para visualizar la parte petromastoidea derecha: perfil posterior, método de Stenvers. ●

●

45°

RC

12°

RC

Figura 20-97 Radiografía ortostática. ● ●

Se apoya la cabeza del paciente sobre la frente, la nariz y la mejilla, colocando el lado que se vaya a examinar más cerca del RI. Se ajusta la flexión del cuello del paciente de modo que la LIOM quede paralela al eje trasversal del RI. Utilizando un protractor como guía, se ajusta el plano sagital medio de la cabeza de manera que forme un ángulo de 45° con el plano del RI (figs. 20-96 a 20-98). En los pacientes con cráneo braquiocefálico (corto en sentido anteroposterior), los rebordes petrosos forman un ángulo de aproximadamente 54° con el plano sagital medio de la cabeza. Los pacientes con este tipo de cráneo necesitan menos rotación del plano sagital medio para colocar el reborde petroso paralelo al RI. En los pacientes con cráneo dolicocefálico (largo en sentido anteroposterior), los rebordes petrosos forman un ángulo de aproximadamente 40° con el plano sagital medio. Los pacientes con este tipo de cráneo necesitan más rotación del plano sagital medio para que el reborde petroso quede paralelo al RI. Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

RC

RC

●

12°

45°

Figura 20-98 Radiografía sobre la mesa.

330

Orientado 12° en sentido cefálico. El rayo central penetra aproximadamente 7,6-10 cm por detrás y 1,3 cm por debajo del MAE superior, y sale aproximadamente 2,5 cm por delante del MAE inferior. Se centra el RI en el rayo central.

Parte petromastoidea

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

El método de Stenvers muestra una imagen de perfil de la parte petromastoidea más cercana al RI. Si el paciente esta colocado correctamente, la pirámide petrosa que interesa queda paralela al plano del RI (fig. 20-99). La imagen resultante muestra el reborde petroso, las celdillas de la apófisis mastoides, el antro mastoideo, la zona de la cavidad timpánica, el laberinto óseo, el conducto auditivo interno y las celdillas del vértice del peñasco.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte petromastoidea de perfil, sin distorsiones. ■ Desde el borde lateral del cráneo hasta el borde lateral de la órbita. ■ El reborde petroso hasta aproximadamente dos tercios del borde lateral de la órbita en sentido ascendente. ■ La apófisis mastoides de perfil por debajo del borde del cráneo (las celdillas aéreas

■

■

no se visualizan bien cuando se exponen correctamente las caras internas de los peñascos). El borde posterior de la rama mandibular superpuesto al borde lateral de la columna cervical. El haz cerrado restringido a la pirámide petrosa y la región mastoidea.

Parte petromastoidea

Conducto auditivo interno Eminencia arqueada

Celdillas aéreas mastoideas

Meato y conducto acústicos externos

Cóndilo mandibular

Apófisis mastoides

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D

Figura 20-99 Proyección axiolateral oblicua de la parte petromastoidea: perfil posterior, método de Stenvers.

331

Parte petromastoidea

PROYECCIÓN AXIOLATERAL OBLICUA MÉTODO DE ARCELIN Perfil anterior El método de Arcelin resulta especialmente útil en los niños y en los adultos a los que no se puede colocar en decúbito prono o en posición sentada-erguida para el método de Stenvers. Esta proyección es exactamente la contraria a la del método de Stenvers, y la parte petromastoidea aparece a mayor aumento.

10°

Cráneo

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Figura 20-100 Proyección axiolateral oblicua para visualizar la parte petromastoidea derecha: perfil anterior, método de Arcelin.

●

RC

RC

10°

45°

Figura 20-101 Radiografía sobre la mesa.

45°

10° RC

Figura 20-102 Radiografía ortostática.

332

RC

Se coloca al paciente en la posición de decúbito supino. Se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente en la línea media de la mesa de radiografía.

Parte petromastoidea

Posición de la parte en estudio ●

●

●

●

Rayo central ●

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Orientado con un ángulo caudal de 10°. El rayo central penetra en la zona temporal por un punto situado aproximadamente 2,5 cm por delante del MAE y 1,9 cm por encima del mismo. Se centra el RI en el rayo central.

Estructuras que se muestran

El método de Arcelin del perfil anterior (fig. 20-103) es exactamente lo contrario del método de Stenvers y muestra el peñasco del hueso temporal más alejado del RI.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte petromastoidea de perfil. ■ Desde el borde lateral del cráneo hasta el borde lateral de la órbita. ■ El reborde petroso dispuesto horizontalmente y en un punto que corresponde aproximadamente a dos tercios del borde lateral de la órbita en sentido ascendente. ■ La apófisis mastoides de perfil, por debajo del borde del cráneo (las celdillas aéreas no se visualizan bien cuando se expone correctamente la pirámide petrosa). ■ La superficie posterior de la rama mandibular paralela a la superficie lateral de las vértebras cervicales. ■ El cóndilo mandibular proyectado sobre el atlas cerca de la pirámide petrosa. ■ El haz cerrado restringido a la pirámide petrosa y la región mastoidea.

Parte petromastoidea

●

Se gira la cara del paciente hacia el lado contrario que se vaya a explorar, de modo que el plano sagital medio forme un ángulo de 45° con el plano del RI. Se ajusta la flexión del cuello del paciente de manera que la LIOM quede perpendicular al plano del RI (figs. 20-100 a 20-102). En los pacientes con cráneo braquiocefálico (corto en sentido anteroposterior), los rebordes petrosos forman un ángulo aproximado de 54° con el plano sagital medio de la cabeza. Los pacientes con este tipo de cráneo necesitan menos rotación del plano sagital medio para colocar el reborde petroso paralelo al RI. En los pacientes con cráneo dolicocefálico (largo en sentido anteroposterior), los rebordes petrosos forman un ángulo aproximado de 40° con el plano sagital medio. Los pacientes con este tipo de cráneo necesitan más rotación del plano sagital medio para que el reborde petroso quede paralelo al RI. Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

Conducto auditivo interno Reborde petroso Antro mastoideo Meato y conducto auditivos externos Cóndilo mandibular

Apófisis mastoides

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D

Figura 20-103 Proyección axiolateral oblicua de la parte petromastoidea: perfil anterior, método de Arcelin.

333

Órbita

A

Las órbitas son unas cavidades cónicas, de paredes óseas, situadas a ambos lados del plano sagital medio de la cabeza (fig. 20-104). Están formadas por los siete huesos descritos e ilustrados previamente del cráneo (frontal, etmoides y esfenoides) y de la cara (lagrimal, palatino, maxilar superior y cigomático). Cada órbita tiene un techo, una pared interna, una pared lateral y un suelo. El perímetro anterior de la órbita, con forma de cuadrilátero y fácilmente palpable, constituye su base. El vértice de la órbita coincide con el agujero óptico. El eje longitudinal de cada órbita sigue una dirección oblicua en sentido posteromedial y forma un ángulo medio de 37° con el plano sagital medio de la cabeza, y también una dirección superior formando un ángulo de unos 30° con la LOM (fig. 20-105).

F

S

B

E

Z

Cráneo

L M

C Z

M

Figura 20-104 Huesos de la órbita izquierda de una muestra en seco. A. Conducto y agujero ópticos. B. Fisura orbitaria superior. C. Fisura orbitaria inferior. E, etmoides; F, frontal; L, lagrimal; M, maxilar superior; S, esfenoides; Z, cigomático (no se muestra el palatinos).

30°

A

37°

Figura 20-105 Órbita en forma de cono. A. Ángulo medio de 37° con el plano sagital medio. B. Ángulo medio de 30° por encima de la LOM.

334

B

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Órbita

Las órbitas actúan a modo de alvéolos óseos para los globos oculares y sus estructuras asociadas, pero también contienen vasos sanguíneos y nervios que pasan por las aberturas de sus paredes hacia otras regiones. Las aberturas principales y más radiografiadas son los agujeros ópticos y los surcos orbitarios superior e inferior, descritos anteriormente. La fisura orbitaria superior es la hendidura existente entre las alas mayor y menor del esfenoides. Este surco discurre en sentido superolateral entre el techo y la pared lateral de la órbita, desde el cuerpo del esfenoides hasta un punto cercano al vértice de la órbita. La fisura orbitaria inferior es la hendidura más estrecha que discurre desde la cara anterolateral inferior del cuerpo del esfenoides en sentido anterolateral entre el suelo y la pared lateral de la órbita. El borde anterior de la hendidura está formado por la lámina orbitaria del maxilar superior, y su borde posterior por el ala mayor del esfenoides y el hueso cigomático. Las paredes de las órbitas son muy delgadas, por lo que están expuestas a las fracturas. Por ejemplo, cuando una persona recibe un golpe directo en el globo ocular (por un puño, un objeto deportivo, etc.), la presión resultante que soporta el globo ocular lo empuja hacia el interior de la órbita (con forma de cono) y «revienta» el suelo orbitario, de hueso fino y delicado (figs. 20-106 y 20-107). Es necesario diagnosticar y tratar correctamente la lesión para no comprometer la visión del paciente. Para visualizar las fracturas por estallido pueden combinarse diferentes radiografías obtenidas con el paciente colocado para las proyecciones parietocantales (método de Waters), la tomografía radiográfica o la TC.

Figura 20-106 Proyección parietocantal de las órbitas con el método de Waters, en la que se observa una fractura de la órbita por estallido (flechas).

Figura 20-107 Tomografía: proyección AP en la que se observa la fractura (flecha) del mismo paciente de la figura 20-106.

335

Conducto y agujero ópticos

PROYECCIÓN PARIETOORBITARIA OBLICUA MÉTODO DE RHESE Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente en posición semiprona o sentado-erguido. Se colocan los brazos del paciente en una posición cómoda y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal.

Cráneo

Posición de la parte en estudio ●

Figura 20-108 Proyección parietoorbitaria oblicua: método de Rhese.

●

●

RC

RC

● ●

53°

Figura 20-109 Radiografía sobre la mesa.

53°

RC

Figura 20-110 Radiografía ortostática.

336

RC

Se centra la órbita afectada en la mitad descubierta del RI y se apoya el cigoma, la nariz y el mentón en la mesa de radiografía o contra el Bucky vertical. Se ajusta la flexión del cuello del paciente de modo que la LCM quede perpendicular al plano del RI. Se ajusta la rotación de la cabeza del paciente de manera que el plano sagital medio forme un ángulo de 53° con el plano del RI (figs. 20-108 a 20-110). Se puede usar un protractor para conseguir un ángulo exacto de 53°. Se inmoviliza la cabeza del paciente. Respiración: suspendida.

Conducto y agujero ópticos

Rayo central ●

●

Estructuras que se muestran

Perpendicular, penetrando aproximadamente 2,5 cm por encima y por detrás del RAS más alto. El rayo central sale por la órbita afectada más cercana al RI. Se colima estrechamente el haz de rayos a la órbita apoyada en la mesa.

Esta proyección muestra el conducto óptico «de punta» y el agujero óptico en el cuadrante inferolateral de la órbita proyectada (fig. 20-111). Cualquier desviación lateral respecto de esta posición indica una rotación incorrecta de la cabeza. Cualquier desviación longitudinal indica una angulación incorrecta de la LCM. Hay que examinar y comparar ambos lados. También se obtiene una proyección parietoorbitaria de los senos etmoidal, esfenoidal y frontal (fig. 20-112).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El conducto y el agujero ópticos visibles al final del reborde esfenoidal en el cuadrante inferolateral de la órbita. ■ El reborde orbitario completo. ■ Los bordes supraorbitarios en la misma línea horizontal. ■ El haz de rayos cerrado restringido a la región orbitaria.

Conducto y agujero ópticos

Borde orbitario superior

D Borde orbitario lateral Conducto y agujero ópticos Borde orbitario interno Ala menor del esfenoides Seno etmoidal

Borde orbitario inferior

Figura 20-111 Proyección parietoorbitaria oblicua: método de Rhese.

Senos frontales

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Borde orbitario superior Órbita Ala mayor del esfenoides Conducto y agujero ópticos

Celdillas aéreas etmoidales

Senos maxilares Senos maxilares

Figura 20-112 Proyección parietoorbitaria oblicua de los senos: método de Rhese.

337

Ojo

radiográficas del segmento anterior del ojo sin estructuras óseas. La parte expuesta del globo ocular está cubierta por una mucosa muy fina denominada conjuntiva, parte de la cual tapiza los párpados. La conjuntiva se mantiene húmeda gracias a las lágrimas que secreta la glándula lagrimal. Estas secreciones impiden la sequedad y la irritación por fricción durante los movimientos del globo ocular y los párpados.

Cráneo

El órgano de la visión, u ojo (latín, oculus; griego, ophtalmos), consta de las siguientes partes: el globo ocular; el nervio óptico, que conecta el globo ocular con el cerebro; los vasos sanguíneos; y los órganos accesorios, como los músculos extrínsecos, el aparato lagrimal y los párpados (figs. 20-113 y 20-114).

El globo ocular se ubica en la parte anterior de la cavidad orbitaria. Su segmento posterior (aproximadamente dos tercios del bulbo) se encuentra junto a las partes blandas que ocupan el resto de la cavidad orbitaria (fundamentalmente músculos, grasa y tejido conjuntivo). La parte anterior del globo ocular queda expuesta y se proyecta ligeramente más allá de la base de la órbita. Por consiguiente, es posible obtener imágenes

Conjuntiva Pupila

Córnea

Iris

Saco lacrimal

Cristalino

Retina

Cuerpo vítreo

Grasa orbitaria

Cigoma

Nervio óptico

Agujero óptico Conducto óptico

Cerebro

Figura 20-113 Corte esquemático horizontal de la región orbitaria derecha: vista superoinferior.

338

La cubierta externa de soporte del globo ocular es una membrana fibrosa y dura que consta de un segmento posterior, o esclerótica, y un segmento anterior, o córnea. La esclerótica es blanca y opaca, y es conocida normalmente como el «blanco de los ojos». La córnea se encuentra por delante del iris, cuyo punto central corresponde a la pupila. La parte corneal de la membrana es transparente, permite el paso de la luz al interior del globo ocular y es uno de los cuatro elementos de refracción del ojo. La cubierta interna del globo ocular es la retina. Esta delicada membrana se continúa

con el nervio óptico. La retina está constituida fundamentalmente por tejido nervioso y varios millones de órganos receptores minúsculos, denominados bastones y conos, que trasmiten los impulsos luminosos al cerebro. Los bastones y los conos tienen importancia radiográfica, ya que influyen en la capacidad del radiólogo o del radiógrafo para visualizar la imagen radioscópica. Sus funciones se describen en las secciones dedicadas a la radioscopia en los tratados de imágenes y principios físicos de la radiografía.

Ojo

Seno frontal Hueso frontal

Nervio óptico

Globo ocular Cristalino

Conjuntiva

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Córnea

Seno maxilar

Maxilar superior

Figura 20-114 Corte esquemático sagital de la región orbitaria derecha.

339

LOCALIZACIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS EN LA ÓRBITA O EL OJO

Cráneo

Cada vez se recurre con mayor frecuencia a la ecografía y la TC (fig. 20-115) para localizar cuerpos extraños en el ojo. (Para localizar cuerpos extraños no se utiliza la resonancia magnética, ya que el movimiento de un objeto extraño metálico a causa del campo magnético podría provocar una hemorragia u otras complicaciones graves.) Independientemente de que se utilice la ecografía o la radiografía, para poder localizar partículas extrañas alojadas en la órbita o el ojo hay que utilizar una técnica de localización de precisión. Métodos de localización retirados Para localizar cuerpos extraños en el ojo se usan a veces el método de Vogt, el método de Sweet, el método de Pfeiffer-Comberg y el método de movimiento de paralaje. Estos métodos se describían brevemente en la octava edición de este atlas. En la séptima edición y en ediciones anteriores aparecían descripciones completas de los mismos.

Calidad de la imagen Para detectar y localizar partículas extrañas minúsculas en el interior de la órbita o del globo ocular es fundamental poder registrar detalles ultrafinos. Para ello: 1. Hay que reducir la falta de nitidez geométrica tanto como sea posible utilizando una DORI muy corta y un punto focal pequeño e intacto a una distancia foco-receptor (DFRI) tan larga como permitan los factores de exposición necesarios. 2. Hay que limitar la radiación secundaria mediante una colimación cerrada. 3. Hay que eliminar cualquier movimiento inmovilizando firmemente la cabeza del paciente y pidiéndole que fije bien la mirada en un objeto inmóvil para inmovilizar de ese modo los globos oculares.

Un artefacto puede proyectar una imagen que imite el aspecto de un cuerpo extraño intraorbitario o intraocular. Debido a ello, los RI y las pantallas deben limpiarse escrupulosamente antes de cada exploración. En aquellos centros y clínicas en los que se realizan con frecuencia estas exploraciones suelen reservar un número adecuado de porta RI exclusivamente para los estudios oculares. De este modo, se evita su desgaste con el uso rutinario en procedimientos menos críticos.

EXPLORACIÓN PRELIMINAR Para determinar si existe un cuerpo extraño que pueda identificarse por medios radiográficos se realizan proyecciones laterales, proyecciones PA y radiografías sin obstáculos óseos. Para estas radiografías el paciente puede tumbarse o sentarse erguido ante una rejilla vertical.

B

A

D

Figura 20-115 A. TC lateral localizadora en la que se observan múltiples disparos de posta en la cara. B. TC axial del mismo paciente, en la que se observan algunos perdigones en el interior del ojo (flechas).

340

I

Ojo

PROYECCIÓN LATERAL Posición D o I Para reducir el aumento y suprimir posibles artefactos causados por la mesa de radiografía y la rejilla conviene utilizar una técnica sin rejilla (resolución muy alta). Hay que observar las siguientes medidas: Con el paciente en posición semiprona o sentado-erguido, se coloca el canto externo del ojo afectado junto al RI y centrado sobre el punto medio del mismo. Se ajusta la cabeza del paciente de modo que el plano sagital quede paralelo y la línea interpupilar sea perpendicular al plano del RI. Respiración: suspendida. ●

●

Ojo

●

Rayo central ● ●

Perpendicular a través del canto externo. Se pide al paciente que mire al frente para la exposición (figs. 20-116 y 20-117).

Figura 20-116 Proyección lateral para la localización de cuerpos extraños en la órbita.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Una densidad y un contraste que permitan visualizar en condiciones óptimas la órbita y el ojo para poder localizar posibles cuerpos extraños. ■ Los techos de las órbitas superpuestos. ■ El haz de rayos cerrado, restringido y centrado en la región orbitaria. Borde orbitario superior

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Hueso nasal

Figura 20-117 Proyección lateral en la que se muestra un cuerpo extraño (manchita blanca).

341

Ojo

PROYECCIÓN PA AXIAL 30°

Se recomienda utilizar una técnica sin rejilla (resolución muy alta) para limitar el aumento y suprimir posibles artefactos causados por la mesa de radiografía y la rejilla. Hay que observar las siguientes medidas: Apoyar la frente y la nariz del paciente en el porta RI, y centrar este último en un punto 1,9 cm distal al nasión. Ajustar la cabeza del paciente de modo que el plano sagital medio y la LOM queden perpendiculares al plano del RI. Respiración: suspendida. ●

●

●

Cráneo

Rayo central ●

Figura 20-118 Proyección PA axial para la localización de cuerpos extraños en la órbita. ●

Dirigido a través del centro de las órbitas con una angulación caudal de 30°. Esta angulación permite proyectar los peñascos de los huesos temporales por debajo del borde inferior de las órbitas (figs. 20-118 y 20-119). Se pide al paciente que cierre los ojos y se concentre para intentar mantenerlos inmóviles durante la exposición. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las pirámides petrosas por debajo de las sombras orbitarias. ■ El cráneo sin girar. ■ El haz de rayos cerrado, restringido, centrado en la región orbitaria.

Figura 20-119 Proyección PA axial en la que se observa un cuerpo extraño (flecha) en el ojo derecho.

342

Ojo

PROYECCIÓN PARIETOCANTAL MÉTODO DE WATERS MODIFICADO Para la proyección PA algunos médicos prefieren colocar la cabeza del paciente en una posición de Waters modificada y desplazar de ese modo los bordes de los peñascos ajustando la parte en lugar de la angulación del rayo central. Para ello hay que observar los siguientes pasos: Con el RI centrado a la altura del centro de las órbitas, se apoya el mentón del paciente sobre el porta RI. Se ajusta la cabeza del paciente de manera que el plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI. Ajuste la flexión del cuello del paciente de modo que la LOM forme un ángulo de 50° con el plano del RI. Respiración: suspendida. ●

●

Ojo

●

●

Figura 20-120 Proyección parietocantal, método de Waters modificado, para la localización de cuerpos extraños en la órbita.

Rayo central ●

●

Perpendicular a través de los puntos medios de las órbitas (figs. 20-120 y 20-121) Se pide al paciente que cierre los ojos y se concentre para intentar mantenerlos inmóviles durante la exposición. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

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Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las pirámides petrosas muy por debajo de las sombras orbitarias. ■ Una imagen simétrica de las órbitas, que indica que el cráneo no está girado. ■ El haz de rayos cerrado, restringido, centrado en la región orbitaria.

Figura 20-121 Proyección parietocantal, método de Waters modificado, en la que se observa un cuerpo extraño (flecha).

343

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21 HUESOS DE LA CARA* SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 346 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 347 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 347 RADIOGRAFÍA, 348 Protección ante la radiación, 348 PROYECCIONES RETIRADAS, 348 Proyección parietocantal de los huesos faciales, método de Waters.

Huesos faciales, 349 Huesos nasales, 360 Arcos cigomáticos, 362 Arco cigomático, 364 Arcos cigomáticos, 366 Ramas mandibulares, 368 Cuerpo mandibular, 370 Maxilar inferior, 372 Articulaciones temporomandibulares, 376 Tomografía panorámica del maxilar inferior, 382

*Para una completa descripción de la anatomía de los huesos de la cara, véase el capítulo 20. © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

349

Huesos faciales

Lateral

DoI

352

Huesos faciales

Parietocantal

WATERS

354

Huesos faciales

Parietocantal modificada

WATERS MODIFICADO

356

Huesos faciales

Cantoparietal

WATERS INVERTIDO

358

Huesos faciales

PA axial

CALDWELL

360

Huesos nasales

Lateral

362

Arcos cigomáticos

Submentovertical

364

Arco cigomático

Tangencial

366

Arcos cigomáticos

PA axial

368

Ramas mandibulares

PA

369

Ramas mandibulares

PA axial

370

Cuerpo mandibular

PA

371

Cuerpo mandibular

PA axial

372

Maxilar inferior

Axiolateral oblicua

375

Maxilar inferior

Submentovertical

376

Articulaciones temporomandibulares

AP axial

378

Articulaciones temporomandibulares

Axiolateral

DeI

380

Articulaciones temporomandibulares

Axiolateral oblicua

DeI

382

Maxilar inferior

Panorámica

DeI

TOWNE MODIFICADO

TOMOGRAFÍA

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

Resumen de anatomía patológica Véase el capítulo 20 para un resumen de la anatomía patológica correspondiente a este capítulo.

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES H U E S O S FA C I A L E S cm

kVp*

Huesos faciales‡ Lateral

15

70

200s

48⬙

8 ⫻ 10 in

130

Método de Waters

24

80

200s

48⬙

8 ⫻ 10 in

251

Método de Waters invertido

24

80

200s

48⬙

8 ⫻ 10 in

251

Método de Caldwell

20

75

200s

48⬙

8 ⫻ 10 in

240

2

50

200s

3

48⬙

8 ⫻ 10 in

8

23

65

200s

6

48⬙

8 ⫻ 10 in

43

Huesos nasales‡ Lateral Arcos cigomáticos SMV

T

mA

mAs

CEA

DFRI

RI

Dosis† (mrad)

Resumen de anatomía patológica

Parte en estudio

‡

0,03

Tangencial

20

65

0,03

200s

6

48⬙

8 ⫻ 10 in

53

AP axial

17

70

0,08

200s

16

48⬙

8 ⫻ 10 in

158

Ramas mandibulares‡ PA

17

75

0,06

200s

12

48⬙

8 ⫻ 10 in

109

17

75

0,06

200s

12

48⬙

8 ⫻ 10 in

109

Maxilar inferior‡ Axiolateral oblicua

13

75

0,025

200s

5

48⬙

8 ⫻ 10 in

40

ATM‡ AP axial

21

80

0,08

200s

16

48⬙

8 ⫻ 10 in

211

15

75

0,07

200s

14

48⬙

8 ⫻ 10 in

120

PA axial

Axiolateral oblicua

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s, punto focal pequeño. * Los valores en kVp corresponden a un generador trifásico de 12 impulsos. † Dosis relativas para uso comparativo exclusivamente. Todas las dosis corresponden a la entrada de la piel para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad pantalla/película 300.

347

RADIOGRAFÍA

Protección ante la radiación

Huesos de la cara

Una de las responsabilidades profesionales del radiógrafo consiste en proteger al paciente contra la radiación innecesaria (v. capítulo 1 para las directrices específicas). Debido a las angulaciones del rayo central, en este capítulo (con algunas excepciones) no se especifica ni se ilustra ninguna protección del paciente contra la radiación, ya que la comunidad profesional y el organismo estatal sostienen que la colocación de una pantalla de plomo sobre la pelvis del paciente no reduce significativamente la exposición gonadal durante la radiografía de los huesos faciales. No obstante, los autores de este atlas recomendamos proteger el abdomen de las gestantes. Sin embargo, es necesario proteger a lactantes y niños pequeños contra la radiación cubriendo la glándula tiroides, el timo y las gónadas. La pantalla protectora de plomo que se utiliza para cubrir la glándula tiroides y el timo puede ayudar también a inmovilizar a los pacientes pediátricos.

348

La mejor forma de proteger a los pacientes contra la radiación innecesaria consiste en restringir el haz de rayos utilizando la colimación correcta. También se puede reducir la posibilidad de tener que repetir el procedimiento y, por consiguiente, una mayor exposición a la radiación instruyendo e inmovilizando adecuadamente al paciente.

PROYECCIONES RETIRADAS De esta edición del atlas se han retirado las siguientes proyecciones: Perfil facial • Proyección lateral Huesos nasales • Proyección tangencial Arco cigomático • Proyección tangencial: método de May Sínfisis mandibular • Proyección AP axial Maxilar inferior • Proyección verticosubmentoniana

Huesos faciales

PROYECCIÓN LATERAL Posición D o I Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición semiprona o sentado oblicuamente ante una rejilla vertical.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Huesos faciales

●

Se ajusta la cabeza del paciente de modo que el plano sagital quede paralelo y la línea interpupilar quede perpendicular al RI. Se ajusta la flexión del cuello del paciente de manera que la línea infraorbitomeatal (LIOM) quede paralela al eje transversal del RI (figs. 21-1 a 21-3). Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida. Figura 21-1 Proyección lateral de los huesos faciales.

RC

RC

RC

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RC

Figura 21-2 Radiografía ortostática.

Figura 21-3 Radiografía sobre la mesa.

349

Huesos faciales

Rayo central ●

●

Perpendicular y penetrando por la superficie lateral del hueso cigomático, por el punto medio entre el canto externo y el meato acústico externo (MAE). Se centra el RI en el rayo central.

Estructuras que se muestran

Huesos de la cara

Esta proyección muestra una imagen lateral de los huesos de la cara, con los lados derecho e izquierdo superpuestos (fig. 21-4).

350

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todos los huesos faciales en su integridad, con el hueso cigomático en el centro. ■ Las ramas mandibulares superpuestas casi perfectamente. ■ Los techos orbitarios superpuestos. ■ La silla turca sin girarse.

Huesos faciales

D

Seno frontal

Hueso nasal Silla turca

Seno maxilar

Huesos faciales

Meato acústico externo Maxilar superior

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Maxilar inferior

Figura 21-4 Proyección lateral de los huesos faciales.

351

Huesos faciales

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN PARIETOCANTAL

●

1

MÉTODO DE WATERS

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido longitudinal.

●

Posición del paciente ●

●

1

Se coloca al paciente en decúbito prono o sentado-erguido. Se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente en la línea media de la rejilla.

Huesos de la cara

Waters CA: Modification of the occipito-frontal position in roentgenography of the accesory nasal sinuses, Arch Radiol Electrotherapy 20:15, 1915.

●

● ● ●

Se apoya la cabeza del paciente en la punta del mentón extendido. Se hiperextiende el cuello de manera que la línea orbitomeatal (LOM) forme un ángulo de 37° con el plano del RI. Hay que observar que la línea mentomeatal (LMM) quedará aproximadamente perpendicular al plano del RI; la nariz de un paciente medio quedará aproximadamente a 1,9 cm de distancia de la rejilla. Se ajusta la cabeza del paciente de manera que el plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI (figs. 21-5 a 21-7). Se centra el RI a la altura del acantión. Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular para que salga por el acantión.

Estructuras que se muestran

El método de Waters muestra las órbitas, los maxilares superiores y los arcos cigomáticos (fig. 21-8). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La misma distancia a ambos lados entre el borde lateral del cráneo y la órbita. ■ Los rebordes petrosos proyectados inmediatamente por debajo de los senos maxilares.

Figura 21-5 Proyección parietocantal de los huesos faciales: método de Waters.

352

Huesos faciales

RC

37°

53° RC Línea mentomeatal

Figura 21-6 Radiografía ortostática.

37°

Huesos faciales

53° Línea mentomeatal

Figura 21-7 Radiografía sobre la mesa.

D

Órbita

Arco cigomático

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Seno maxilar Maxilar superior Reborde petroso Ángulo mandibular

Figura 21-8 Proyección parietocantal de los huesos faciales: método de Waters.

353

Huesos faciales

PROYECCIÓN PARIETOCANTAL MODIFICADA

Huesos de la cara

MÉTODO DE WATERS MODIFICADO Aunque la proyección parietocantal (método de Waters) es muy utilizada, en muchos centros modifican esta proyección radiografíando al paciente con el cuello menos extendido. Aunque a veces recibe el nombre de método de Waters «llano», en realidad esta modificación incrementa la angulación de la LOM, dejándola más perpendicular al plano del RI. Hay que colocar la cabeza del paciente igual que para el método de Waters, pero con el cuello menos extendido. En esta modificación, la LOM tiene que formar un ángulo de 55° con el plano del RI, aproximadamente (figs. 21-9 a 21-11). La radiografía resultante muestra los huesos faciales con menos angulación axial que la del método de Waters (v. fig. 21-8). Con el método de Waters modificado, los rebordes petrosos se proyectan inmediatamente por debajo del borde inferior de las órbitas, a la altura del punto medio de los senos maxilares (fig. 21-12). El método de Waters modificado es una proyección excelente para visualizar las fracturas con estallido, ya que el suelo orbitario queda perpendicular al RI y paralelo al rayo central, lo que permite visualizar un posible desplazamiento inferior del suelo orbitario y la frecuente opacificación concomitante del seno maxilar.

Figura 21-9 Proyección parietocantal modificada de los huesos faciales: método de Waters.

RC

RC

35°

55°

Figura 21-10 Radiografía sobre la mesa, proyección parietocantal modificada de los huesos faciales: método de Waters con la LOM ajustada a 55°.

354

Huesos faciales

55°

RC

RC

35°

Figura 21-11 Radiografía ortostática, proyección parietocantal modificada de los huesos faciales: método de Waters con la LOM ajustada a 55°.

Huesos faciales

D

Borde orbitario inferior Seno maxilar Hueso cigomático

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Reborde petroso Tabique nasal Maxilar inferior

Figura 21-12 Proyección parietocantal modificada de los huesos faciales: método de Waters.

355

Huesos faciales

PROYECCIÓN CANTOPARIETAL

●

MÉTODO DE WATERS INVERTIDO Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

●

sentido longitudinal. El método de Waters invertido se utiliza para visualizar los huesos de la cara cuando no se puede colocar al paciente en decúbito prono.

● ●

Rayo central ●

Posición del paciente

Huesos de la cara

●

Se coloca al paciente en decúbito supino y se centra el plano sagital medio del cuerpo en la línea media de la rejilla.

Posición de la parte en estudio ●

Se eleva el mentón del paciente y se ajusta la extensión del cuello de manera que la LOM forme un ángulo de 37° con el plano del RI (fig. 21-13). Si es necesario, se coloca un apoyo bajo los hombros del paciente para ayudarle a extender el cuello.

Hay que observar que la LMM queda prácticamente perpendicular al plano del RI. Se ajusta la cabeza del paciente de manera que el plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI. Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

Perpendicular para que penetre por el acantión, y centrado en el RI.

Estructuras que se muestran

El método de Waters invertido muestra los huesos superiores de la cara. La imagen es similar a la que se obtiene con el método de Waters, aunque con las estructuras faciales muy ampliadas (fig. 21-14).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La misma distancia a ambos lados entre el borde lateral del cráneo y la órbita. ■ Los rebordes petrosos proyectados por debajo de los senos maxilares.

PROYECCIÓN CANTOPARIETAL PARA TRAUMATISMOS En muchos casos no es posible hiperextender el cuello de los pacientes traumatizados hasta que la LOM forme un ángulo de 37° con el RI y la LMM quede perpendicular al plano del RI. En tales casos se puede conseguir la proyección cantoparietal, o proyección de Waters invertida, ajustando el rayo central de modo que penetre por el acantión y quede paralelo a la LMM (fig. 21-15).

RC

Línea mentomeatal

37°

Figura 21-13 Radiografía sobre la mesa. Proyección cantoparietal de los huesos faciales: método de Waters invertido, con el cuello extendido. Se puede ver que la LMM es perpendicular al RI.

356

Huesos faciales

D

Órbita

Huesos faciales

Hueso cigomático

Seno maxilar Reborde petroso

Figura 21-14 Proyección cantoparietal de los huesos faciales: método de Waters invertido.

RC

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

30°

Línea mentomeatal

Figura 21-15 Radiografía sobre la mesa. Proyección cantoparietal de los huesos faciales: método de Waters invertido, con el rayo central (RC) paralelo a la LMM.

357

Huesos faciales

PROYECCIÓN PA AXIAL

Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE CALDWELL

●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

sentido longitudinal.

●

Posición del paciente ●

●

●

Huesos de la cara

●

Se coloca al paciente en decúbito prono o sentado. Se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente en la línea media de la rejilla. Se apoya la frente y la nariz del paciente en la mesa o contra el Bucky vertical. Se le flexionan los codos y se le colocan los brazos en una posición cómoda.

●

●

●

Se ajusta la flexión del cuello del paciente de modo que la LOM quede perpendicular al plano del RI. Si el paciente es obeso o hiperesténico, puede que haya que colocar delante de la frente una pequeña esponja radiotransparente. Se alinea el plano sagital medio perpendicular al RI. Para ello, los bordes laterales de las órbitas o los MAE deben quedar a la misma distancia de la superficie de la mesa. Se inmoviliza la cabeza del paciente y se centra el RI en el nasión (fig. 21-16). Respiración: suspendida.

Rayo central ●

●

●

Se orienta el rayo central de modo que salga por el nasión con una angulación caudal de 15°. Para visualizar los rebordes orbitarios (y en particular, los suelos de las órbitas) se utiliza una angulación caudal de 30° (lo que se conoce como Caldwell exagerado). Se centra el RI en el rayo central.

Estructuras que se muestran

La proyección PA axial, o método de Caldwell, muestra los rebordes orbitarios, los maxilares superiores, el tabique nasal, los huesos cigomáticos y la espina nasal anterior. Utilizando una angulación caudal del rayo central de 15° con el nasión, los rebordes petrosos se proyectan en el tercio inferior de las órbitas (fig. 21-17). Con una angulación caudal del rayo central de 30°, los rebordes petrosos se proyectan por debajo de los bordes inferiores de las órbitas.

15°

RC 15°

Figura 21-16 Radiografía ortostática, proyección PA axial de los huesos faciales: método de Caldwell.

358

Huesos faciales

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Deben quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el perímetro craneal, con las tres tablas de hueso escamoso claramente diferenciadas. ■ La misma distancia del borde lateral del cráneo al borde lateral de la órbita en ambos lados. ■ Los rebordes petrosos simétricos, en el tercio inferior de las órbitas. ■ La penetración de hueso frontal sin una densidad excesiva en los bordes laterales del cráneo, con la que se podrán visualizar los huesos faciales.

Huesos faciales

D

Seno frontal

Cresta de gallo Borde orbitario superior

Fisura orbitaria superior Seno etmoidal

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Reborde petroso Borde orbitario superior

Figura 21-17 Proyección PA axial de los huesos faciales: método de Caldwell.

359

Huesos nasales

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posiciones D e I

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en sentido transversal para dos exposiciones sobre un RI o una placa oclusal de 57 ⫻ 76 mm para cada una.

●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición semiprona y se le gira el cuerpo de manera que el plano sagital medio de la cabeza quede horizontal.

●

●

Colocación de la película ●

●

●

Colocación del RI ●

Huesos de la cara

Se ajusta la cabeza del paciente de manera que el plano sagital medio quede paralelo y la línea interpupilar quede perpendicular a la superficie de la mesa. Se ajusta la flexión del cuello del paciente de modo que la LIOM quede paralela al eje transversal del RI (figs. 21-18 y 21-19). Se apoya el maxilar inferior para impedir su rotación. Respiración: suspendida. Cuando se utiliza un RI de 18 ⫻ 24 cm, se desliza la mitad descubierta del mismo bajo la región nasofrontal y se centra en el nasión (v. fig. 21-18). Centrándolo de ese modo se deja espacio para que el marcador de identificación se proyecte en la parte superior del RI. Se fija el marcador de lado (D o I) con cinta adhesiva.

●

Si se utiliza una placa oclusal para la exploración, se fija el marcador de lado con cinta adhesiva en la esquina inferior externa de la cara con relieve del paquete de la película. Se coloca un saco de arena bajo el lateral de la nariz, contra la órbita y el pómulo, para sujetar el paquete de la película. Se coloca el paquete de la película de modo que la superficie con relieve quede orientada hacia el plano sagital medio y paralela al mismo, de modo que su borde superior se proyecte aproximadamente 1,3 cm por encima del reborde supraorbitario. Se aprieta firmemente el paquete de la película contra el maxilar superior y el reborde supraorbitario (fig. 21-20). Puente de la nariz plano o cóncavo

●

●

●

●

Se coloca el paquete de la película en ángulo bajo el reborde supraorbitario. Se dobla la esquina del paquete para alejar el borde afilado, de manera que pueda colocarse sin molestar al paciente. Se coloca la esquina redondeada justo por dentro del canto interno y se aprieta firmemente el borde superior contra la superficie inferior del reborde supraorbitario. Se pide al paciente que sujete el paquete de la película en esa posición, de manera que quede paralelo al plano sagital medio de la cabeza.

Figura 21-18 Proyección lateral de los huesos nasales.

RC

Figura 21-19 Radiografía sobre la mesa.

360

RC

Figura 21-20 Proyección lateral de los huesos nasales, con una placa oclusal.

Huesos nasales

Estructuras que se muestran

Rayo central ■

■

Perpendicular al puente de la nariz en un punto 1,3 cm distal al nasión. Se utiliza una colimación cerrada.

Las imágenes laterales de los huesos nasales muestran el lado más cercano a la placa o el RI y las estructuras blandas de la nariz (figs. 21-21 y 21-22). Hay que examinar y comparar ambos lados.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos y las partes blandas de la nariz sin rotación. ■ La espina nasal anterior y la sutura nasofrontal.

Huesos nasales

I D

Sutura nasofrontal

Hueso nasal

B A

Espina nasal anterior del maxilar superior

Figura 21-21 Huesos nasales. A. Proyección lateral derecha. B. Proyección lateral izquierda.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

Figura 21-22 Proyección lateral de los huesos nasales con una placa oclusal.

361

Arcos cigomáticos

PROYECCIÓN SUBMENTOVERTICAL Esta proyección es parecida a la submentovertical (SMV) que se describe en el capítulo 20. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido transversal. Posición del paciente ●

Huesos de la cara

●

Figura 21-23 Proyección SMV de los arcos cigomáticos. ●

Se coloca al paciente sentado-erguido o en decúbito supino. Cuando el paciente no puede hiperextender el cuello resulta muy útil una unidad cefálica vertical. Si se utiliza la posición supina, se eleva el tronco del paciente sobre varias almohadas duras o una almohadilla adecuada para poder extender completamente el cuello. Se flexionan las rodillas del paciente para relajar los músculos abdominales. Se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente en la línea media de la rejilla.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

RC

Figura 21-24 Radiografía ortostática.

RC

Figura 21-25 Radiografía sobre la mesa.

362

Se hiperextiende completamente el cuello del paciente de manera que la LIOM quede tan paralela como sea posible al plano del RI. Se apoya la cabeza del paciente en el vértice, y se ajusta de manera que su plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI (figs. 21-23 a 21-25). Respiración: suspendida.

Arcos cigomáticos

Rayo central ●

●

Estructuras que se muestran

Perpendicular a la LIOM y penetrando en el plano sagital medio de la garganta a un nivel aproximadamente 2,5 cm por detrás de los cantos externos. Se centra el RI en el rayo central.

Se ven las imágenes SMV simétricas bilaterales de los arcos cigomáticos, sin estructuras superpuestas (fig. 21-26). A menos que los arcos sean muy planos o estén deprimidos por un traumatismo, y alejados del RI, el haz de rayos divergente los proyecta por detrás de las eminencias parietales prominentes.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Deben quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los arcos cigomáticos sin estructuras superpuestas. ■ Los arcos cigomáticos simétricos y sin escorzo. ■ La cabeza sin girar. NOTA: Los arcos cigomáticos se visualizan muy bien reduciendo los factores de exposición utilizados para esta proyección de la base del cráneo.

Arcos cigomáticos

D

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A

Apófisis temporal del hueso cigomático

B

Arco cigomático

Figura 21-26 A. Proyección SMV que muestra un arco cigomático normal (derecha) y una fractura deprimida (flecha) en el arco cigomático izquierdo causada por un puñetazo durante una pelea. B. Proyección tangencial de los arcos cigomáticos.

363

Arco cigomático

PROYECCIÓN TANGENCIAL Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente con la espalda contra una rejilla vertical, o en decúbito supino con el tronco elevado sobre varias almohadas firmes y las rodillas flexionadas para poder extender completamente el cuello.

Posición de la parte en estudio Posición sentada

Huesos de la cara

●

●

Figura 21-27 Proyección tangencial del arco cigomático. ●

●

15°

Inclinación de la parte superior de la cabeza de 15º

RC RC

●

Figura 21-28 Radiografía ortostática.

RC

Inclinación de RC la parte superior de la cabeza de 15º

15°

Figura 21-29 Radiografía sobre la mesa.

364

Se hiperextiende el cuello del paciente y se apoya la cabeza en su vértice. Se ajusta la posición de la cabeza del paciente de manera que la LIOM quede tan paralela como sea posible al plano del RI. Se vuelve el plano sagital medio de la cabeza unos 15° hacia el lado que se vaya a examinar. Se inclina la parte superior de la cabeza unos 15° hacia el lado contrario al que se vaya a examinar. Con esta rotación e inclinación se consigue que el rayo central sea tangente a la superficie lateral del cráneo. De este modo, el rayo central pasa rozando la parte lateral del ángulo mandibular y el hueso parietal, proyectando el arco cigomático en el RI. Se centra el arco cigomático en el RI (figs. 21-27 y 21-28).

Arco cigomático

Posición supina ●

●

●

●

●

●

●

●

Perpendicular a la LIOM y centrado en el arco cigomático, en un punto situado aproximadamente 2,5 cm por detrás del canto externo. Centrado en el RI.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El arco cigomático sin estructuras superpuestas. ■ El arco cigomático sin sobreexposición.

Estructuras que se muestran

Se obtiene una imagen tangencial de un arco cigomático sin estructuras superpuestas (fig. 21-30). Esta proyección resulta especialmente útil en los pacientes con fracturas deprimidas o huesos malares planos.

Arco cigomático

●

Rayo central

Se apoya la cabeza del paciente en su vértice. Se eleva el extremo superior del RI con sacos de arena, o sobre una esponja inclinada del tamaño apropiado. Se ajusta la elevación del RI y la extensión de cuello del paciente de manera que la LIOM quede tan paralela como sea posible al plano del RI. Se gira e inclina el plano sagital medio de la cabeza unos 15° hacia el lado que se va a examinar (igual que en la posición erguida). Si la LIOM es paralela al plano del RI, se centra este último en el arco cigomático; en caso contrario, se desplaza el RI de manera que su punto medio coincida con el rayo central (fig. 21-29). Se aplica una tira de cinta adhesiva a la superficie inferior del mentor; se tira de la cinta hacia arriba y se fija al borde de la mesa o al soporte del RI. Con esta medida suele conseguirse suficiente apoyo. No hay que aplicar la superficie adhesiva directamente sobre la piel del paciente. Respiración: suspendida

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Apófisis temporal del hueso cigomático

Arco cigomático Hueso temporal

Figura 21-30 Proyección tangencial del arco cigomático.

365

Arcos cigomáticos

PROYECCIÓN AP AXIAL

Rayo central

MÉTODO DE TOWNE MODIFICADO

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido trasversal.

●

Posición del paciente ●

●

Se coloca al paciente sentado-erguido o en decúbito supino. Se centra el plano sagital medio del cuerpo en la línea media de la rejilla.

Posición de la parte en estudio

Huesos de la cara

●

●

●

Se ajusta la cabeza del paciente de manera que el plano sagital medio quede perpendicular a la línea media de la rejilla. Se ajusta la flexión del cuello de modo que la LOM quede perpendicular al plano del RI (figs. 21-31 a 21-33). Respiración: suspendida.

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido de manera que entre por la glabela, aproximadamente 2,5 cm por encima del nasión, con una angulación caudal de 30° Si el paciente no puede flexionar suficientemente el cuello, se ajusta la LIOM perpendicular al RI y se dirige el rayo central con una angulación caudal de 37°. Se centra el RI en el rayo central.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los arcos cigomáticos sin la superposición del maxilar inferior. ■ Ninguna rotación evidente, ya que los arcos son simétricos. ■ Los arcos cigomáticos proyectados laterales a las ramas mandibulares.

Estructuras que se muestran

Se obtiene una proyección AP axial simétrica de ambos arcos cigomáticos. Los arcos deben visualizarse sin ninguna superposición (fig. 21-34).

RC 30°

30°

Figura 21-32 Radiografía ortostática: método de Towne modificado. Figura 21-31 Proyección AP axial de los arcos cigomáticos: método de Towne modificado.

RC

30°

Figura 21-33 Radiografía sobre la mesa: método de Towne modificado.

366

Arcos cigomáticos

Arcos cigomáticos

Hueso occipital

Maxilar inferior

Arco cigomático

Maxilar inferior

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

Figura 21-34 Proyección AP axial de los arcos cigomáticos: método de Towne modificado.

367

Ramas mandibulares

PROYECCIÓN PA Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito prono, o sentado ante una rejilla vertical.

Estructuras que se muestran

La proyección PA muestra el cuerpo y las ramas mandibulares (figs. 21-36 y 21-37), pero no muestra bien la parte central del cuerpo debido a la superposición de la columna. Esta técnica radiográfica suele utilizarse para visualizar los desplazamientos mediales o laterales de fragmentos en las fracturas de las ramas mandibulares.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El cuerpo y las ramas mandibulares simétricos a ambos lados. ■ El maxilar inferior completo.

Posición de la parte en estudio ●

Huesos de la cara

●

● ●

Se apoyan la frente y la nariz del paciente en el RI. Se ajusta la LOM para que quede perpendicular al plano del RI. Se coloca la cabeza de modo que su plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI (fig. 21-35). Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

●

Perpendicular para que salga por el acantión Se centra el RI en el rayo central.

Figura 21-35 Proyección PA de las ramas mandibulares.

Cóndilo

Apófisis mastoides Fractura

Cuerpo

D

Figura 21-36 Proyección PA de las ramas mandibulares en la que se observa una fractura de la rama superior derecha.

368

Figura 21-37 Fractura de la rama mandibular izquierda (flecha) producida al golpear el mentón del paciente contra el volante durante un accidente de tráfico.

Ramas mandibulares

PROYECCIÓN PA AXIAL

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

●

●

Se coloca al paciente en decúbito prono, o sentado ante una rejilla vertical. ● ●

Se apoyan la frente y la nariz del paciente en el porta RI. Se ajusta la LOM para que quede perpendicular al plano del RI. Se coloca la cabeza del paciente de modo que el plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI (fig. 21-38). Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

Orientado 20 o 25° en sentido cefálico para que salga por el acantión. Se centra el RI en el rayo central.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El cuerpo y las ramas mandibulares simétricos a ambos lados. ■ Las apófisis condíleas. ■ El maxilar inferior entero.

Ramas mandibulares

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

La proyección PA axial muestra el cuerpo y las ramas mandibulares (fig. 21-39), pero no muestra adecuadamente la parte central del cuerpo debido a la superposición de la columna. Esta técnica radiográfica suele utilizarse para visualizar los desplazamientos mediales o laterales de los fragmentos en las fracturas de las ramas mandibulares. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Rayo central ●

Estructuras que se muestran

20°

Figura 21-38 Proyección PA axial de las ramas mandibulares.

Figura 21-39 Proyección PA axial del cuerpo y las ramas mandibulares.

369

Cuerpo mandibular

PROYECCIÓN PA

Rayo central ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a la altura de los labios. Se centra el RI en el rayo central.

sentido longitudinal. Estructuras que se muestran Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito prono, o sentado ante una rejilla vertical.

Esta imagen muestra el cuerpo mandibular (fig. 21-41).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El cuerpo mandibular simétrico en ambos lados.

Posición de la parte en estudio

Huesos de la cara

●

●

●

Se centra el plano sagital medio de la cabeza del paciente en la línea media del RI y se le apoya la cabeza en la nariz y el mentón, de manera que la superficie anterior de la sínfisis mandibular quede paralela al plano del RI. En esta posición, la línea cantomeatal (LCM) es casi perpendicular al plano del RI Se coloca la cabeza de modo que el plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI (fig. 21-40). Respiración: suspendida.

Figura 21-40 Proyección PA del cuerpo mandibular.

Rama

Sínfisis Cuerpo Ángulo

Figura 21-41 Proyección PA del cuerpo mandibular.

370

Cuerpo mandibular

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente ●

Estructuras que se muestran

Rayo central

PROYECCIÓN PA AXIAL

Se coloca al paciente en decúbito prono, o sentado ante una rejilla vertical. ●

Dirigido al punto medio entre las articulaciones temporomandibulares (ATM) con una angulación cefálica de 30°. Zanelli1 recomendaba para esta proyección que se pidiera al paciente que llenara la boca de aire para mejorar el contraste alrededor de las ATM. Se centra el RI en el rayo central.

Posición de la parte en estudio ●

●

1

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las ATM inmediatamente por debajo de las apófisis mastoides. ■ Las ramas simétricas.

Zanelli A: Le proiezioni radiografiche dell’articolazione temporomandibolare, Radiol Med 16:495, 1929.

Cuerpo mandibular

●

Se centra el plano sagital medio de la cabeza del paciente en la línea media del RI y se apoya la cabeza en la nariz y el mentón, de modo que la superficie anterior de la sínfisis mandibular quede paralela al plano del RI. En esta posición, la LCM queda casi perpendicular al plano del RI. Se coloca la cabeza de modo que el plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI (fig. 21-42). Respiración: suspendida.

Esta imagen muestra el cuerpo mandibular y las ATM (fig. 21-43).

30°

Figura 21-42 Proyección PA axial del cuerpo mandibular.

Apófisis mastoides

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cóndilo Apófisis coronoides Rama

Cuerpo Sínfisis

Figura 21-43 Proyección PA axial del cuerpo mandibular.

371

Maxilar inferior

PROYECCIÓN AXIOLATERAL OBLICUA Con esta proyección se intenta colocar paralela al RI la parte que interesa del maxilar inferior. Receptor de imagen: RI de 18 ⫻ 24 cm,

colocado en función de la región. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente sentado, en posición semiprona o en posición semisupina.

Posición de la parte en estudio

Huesos de la cara

25°

●

Figura 21-44 Proyección axiolateral oblicua de la rama mandibular. ●

●

●

Se coloca la cabeza del paciente en una posición lateral, con la línea interpupilar perpendicular al RI. El paciente debe cerrar la boca y juntar los dientes. Se extiende el cuello del paciente de modo que el eje longitudinal del cuerpo mandibular quede paralelo al eje transversal del RI. De este modo, se evita la superposición de la columna cervical. Si se va a realizar la proyección sobre la mesa, se coloca el RI de modo que todo el cuerpo mandibular quede sobre el mismo. Se gira la cabeza del paciente para que la zona de interés quede paralela al RI, del siguiente modo: Rama

●

Se mantiene la cabeza del paciente en una posición lateral verdadera (fig. 21-44). Cuerpo

●

25°

Se gira la cabeza del paciente 30° hacia el RI (fig. 21-45). Sínfisis

Figura 21-45 Proyección axiolateral oblicua del cuerpo mandibular.

●

Se gira la cabeza del paciente 45° hacia el RI (fig. 21-46).

NOTA: Si el paciente está en posición semisupina, se coloca el RI sobre un soporte o una esponja con forma de cuña (fig. 21-47).

Rayo central ●

●

Orientado 25° en sentido cefálico para que atraviese directamente la región mandibular de interés (v. nota en pág. 374). Se centra el RI en el rayo central para las proyecciones que se realicen con rejillas verticales.

Estructuras que se muestran

Cada proyección axiolateral oblicua muestra la región mandibular que queda paralela al RI (figs. 21-48 a 21-50).

25°

Figura 21-46 Proyección axiolateral oblicua de la sínfisis mandibular.

372

Maxilar inferior

20°

Maxilar inferior

Figura 21-47 Proyección axiolateral oblicua semisupina del cuerpo y la sínfisis mandibulares.

D

Apófisis coronoides Rama

Cuerpo Hueso hioides

Ángulo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 21-48 Proyección axiolateral oblicua del cuerpo mandibular.

373

Maxilar inferior

■

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Rama y cuerpo ■

Huesos de la cara

■

La rama sin la superposición de la parte contralateral del maxilar inferior. La rama o el cuerpo sin elongación ni escorzo.

La rama sin la superposición de la columna cervical. Sínfisis

■

■

La región mentoniana sin la superposición de la parte contralateral del maxilar inferior. La región mentoniana sin escorzo.

NOTA: Para limitar la posibilidad de que el hombro se proyecte sobre el maxilar inferior en los pacientes musculosos o hiperesténicos, se ajusta el plano sagital medio del cráneo del paciente con un ángulo aproximado de 15°, abierto hacia abajo. La angulación cefálica de 10° del rayo central permite mantener la relación óptima de 25° entre el rayo central y la parte.

Articulación temporomandibular Cóndilo Apófisis coronoides

Rama Cuerpo

Ángulo

Figura 21-49 Proyección axiolateral oblicua de la rama mandibular.

Sínfisis Cuerpo

Figura 21-50 Proyección axiolateral oblicua de la sínfisis mandibular.

374

Maxilar inferior

PROYECCIÓN SUBMENTOVERTICAL

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido longitudinal. ●

Posición del paciente ●

●

● ●

Rayo central ●

Perpendicular a la LIOM, y centrado en el punto medio entre los ángulos mandibulares.

Estructuras que se muestran

La proyección SMV del cuerpo mandibular muestra las apófisis coronoides y condiloides de las ramas mandibulares (fig. 21-52). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La misma distancia entre el borde lateral del cráneo y el maxilar inferior a ambos lados. ■ Los cóndilos mandibulares por delante de los peñascos. ■ La sínfisis llegando casi hasta el borde anterior de la cara, de manera que el maxilar inferior no quede en escorzo.

Maxilar inferior

●

Se coloca al paciente erguido ante una rejilla vertical o en decúbito supino. En este último caso, se le elevan los hombros sobre unas almohadas firmes para permitir la extensión completa del cuello. Se flexionan las rodillas del paciente para relajar los músculos abdominales y aliviar de ese modo la tensión de los músculos cervicales. Se centra el plano sagital medio del cuerpo en la línea media de la rejilla.

●

Se extiende el cuello del paciente completamente, se le apoya la cabeza sobre el vértice y se ajusta la cabeza de modo que el plano sagital medio quede vertical. Se coloca la LIOM tan paralela como se pueda al plano del RI (fig. 21-51). Si no se puede extender el cuello para la LIOM quede paralela al plano del RI, se inclina la rejilla y se coloca paralela a la LIOM. Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 21-51 Proyección SMV del maxilar inferior.

Sínfisis Cuerpo

Apófisis coronoides Rama Cóndilo Reborde petroso

Figura 21-52 Proyección SMV del maxilar inferior.

375

Articulaciones temporomandibulares

PROYECCIÓN AP AXIAL

Huesos de la cara

35°

Figura 21-53 Proyección AP axial de las ATM.

Para la radiografía de las ATM en la posición de boca cerrada deben estar en contacto los dientes posteriores, no los incisivos. Al ocluir los incisivos, el maxilar inferior queda en una posición retruida y los cóndilos salen de las fosas mandibulares. En la posición de boca abierta hay que abrir la boca tanto como sea posible, pero sin protruir (adelantar) el maxilar inferior. Debido al peligro de desplazamiento de algún fragmento, nunca se debe intentar la posición de boca abierta en pacientes que han sufrido traumatismos recientes. A los pacientes traumatizados hay que explorarles sin efectuar movimientos forzados del maxilar inferior. Cuando se sospecha una posible fractura o luxación, resulta especialmente útil la tomografía. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido longitudinal. Posición del paciente RC

●

35°

Se coloca al paciente en decúbito supino o sentado-erguido con la parte posterior del cráneo en contacto con el Bucky vertical.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Figura 21-54 Radiografía ortostática.

RC

35°

Figura 21-55 Radiografía sobre la mesa.

376

Se coloca la cabeza del paciente de manera que el plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI. Se flexiona el cuello del paciente de modo que la LOM quede perpendicular al plano del RI (figs. 21-53 a 21-55). Respiración: suspendida.

Articulaciones temporomandibulares

Rayo central ●

●

●

Orientado 35° en sentido caudal, centrado en el punto medio entre las ATM y penetrando por un punto situado aproximadamente 7,6 cm por encima del nasión. Se expone una imagen con la boca cerrada; si no está contraindicado, se expone una imagen con la boca abierta. Se centra el RI en el rayo central.

Estructuras que se muestran

La proyección AP axial muestra los cóndilos del maxilar inferior y las fosas mandibulares de los huesos temporales (figs. 21-56 y 21-57).

D

Cóndilo

Rama

Articulaciones temporomandibulares

Figura 21-56 Proyección AP axial de las ATM: boca cerrada.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza sin girarse. ■ Una superposición mínima del peñasco sobre el cóndilo en la exploración con la boca cerrada. ■ El cóndilo y la articulación temporomandibular por debajo del peñasco en la posición de boca abierta. Cóndilo

Rama

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 21-57 Proyección AP axial de las ATM: boca abierta.

377

Articulaciones temporomandibulares

PROYECCIÓN AXIOLATERAL Posiciones D e I

30°

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido trasversal. Posición del paciente ●

●

Se pone un marcador en cada mejilla en un punto situado 1,3 cm por delante y 2,5 cm por debajo del MAE para localizar las ATM, si es necesario. Se coloca al paciente en posición semiprona o sentado ante una rejilla vertical.

Posición de la parte en estudio

Huesos de la cara

●

Figura 21-58 Proyección axiolateral de la ATM: boca cerrada. ●

30°

RC ● ● ●

RC

●

Figura 21-59 Radiografía ortostática.

RC RC

30°

Figura 21-60 Radiografía sobre la mesa.

378

Se centra un punto 1,3 cm anterior al MAE en el RI, y se coloca la cabeza del paciente en posición lateral con el lado afectado contra el RI. Se ajusta la cabeza del paciente de modo que el plano sagital medio quede paralelo y la línea interpupilar perpendicular al plano del RI (figs. 21-58 a 21-60). Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida. Después de realizar la exposición con la boca del paciente cerrada, se cambia el RI; a continuación, si no está contraindicado, se pide al paciente que abra bien la boca (fig. 21-61). Se vuelve a comprobar la posición del paciente y se realiza la segunda exposición.

Articulaciones temporomandibulares

Rayo central ●

Dirigido hacia el punto medio del RI con una angulación caudal de 25-30°. El rayo central penetra por un punto 1,3 cm anterior y 5 cm superior al MAE más alto.

30°

Estructuras que se muestran ●

Estas imágenes muestran las ATM con la boca abierta y cerrada (figs. 21-62 y 21-63). Hay que examinar y comparar ambos lados. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Articulaciones temporomandibulares

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación temporomandibular por delante del MAE. ■ El cóndilo dentro de la fosa mandibular en la exploración con la boca cerrada. ■ El cóndilo por debajo del tubérculo articular en la exploración con la boca abierta, si el paciente es normal y puede abrir totalmente la boca.

Figura 21-61 Proyección axiolateral de la ATM con la boca abierta.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Meato acústico externo

Figura 21-62 Proyección axiolateral de la ATM, boca cerrada. Se distinguen el cóndilo mandibular (puntos pequeños) y la fosa mandibular (puntos grandes). También se ve el cóndilo mandibular del lado más alejado de la placa (flecha).

Figura 21-63 Proyección axiolateral de la ATM, boca cerrada. Se distinguen la fosa mandibular (flecha) y el cóndilo mandibular (puntas de flecha).

379

Articulaciones temporomandibulares

PROYECCIÓN AXIOLATERAL OBLICUA

15°

Posiciones D e I Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

sentido trasversal. Posición del paciente ●

●

Huesos de la cara

●

●

Figura 21-64 Proyección axiolateral oblicua de la ATM.

Se coloca al paciente en posición semiprona o sentado ante una rejilla vertical. Durante las exploraciones de las ATM, se realiza una exposición con la boca cerrada y, si no está contraindicado, otra con la boca abierta. Se utiliza un sistema para intercambio del chasis o una bandeja portaplacas Bucky para no tener que modificar la posición de la cabeza entre las dos exposiciones. Se examinan y comparan ambos lados.

Posición de la parte en estudio ●

●

●

15° 15°

●

RC ●

RC

● ●

●

Figura 21-65 Radiografía ortostática.

Rayo central ●

RC

RC

15°

15°

Figura 21-66 Radiografía sobre la mesa.

380

Se centra un punto 1,3 cm anterior al MAE en el RI, y se apoya la mejilla del paciente en la rejilla. Se gira el plano sagital medio de la cabeza unos 15° hacia el RI. Se coloca la línea interpupilar perpendicular al plano del RI. Se flexiona el cuello del paciente de modo que la LCM quede paralela al eje trasversal del RI (figs. 21-64 a 21-66). Se inmoviliza la cabeza del paciente. Respiración: suspendida. Después de realizar la exposición con la boca cerrada, se cambia el RI y se pide al paciente que abra bien la boca. Se vuelve a comprobar la posición de la LCM y se realiza la segunda exposición.

Orientado 15° en sentido caudal y saliendo por la ATM más cercana al RI. El rayo central penetra por un punto situado aproximadamente 3,8 cm por encima del MAE más alto.

Articulaciones temporomandibulares

Estructuras que se muestran

Las imágenes obtenidas con la boca abierta y cerrada muestran los cóndilos y los cuellos mandibulares. Las imágenes muestran también la relación entre la fosa y el cóndilo mandibulares. En la posición de boca abierta se ve la fosa mandibular y el desplazamiento inferior y anterior del cóndilo. Hay que examinar y comparar ambos lados (fig. 21-67). La posición de boca cerrada muestra las fracturas del cuello y el cóndilo de la rama mandibular.

Fosa mandibular Tubérculo particular Meato acústico externo

A

Cóndilo

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Articulaciones temporomandibulares

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación temporomandibular. ■ El cóndilo dentro de la fosa mandibular en la exploración con la boca cerrada. ■ El cóndilo por debajo del tubérculo articular en la proyección con la boca abierta, si el paciente es normal y puede abrir la boca totalmente.

B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 21-67 Proyección axiolateral oblicua de la ATM. A. Boca abierta, lado derecho. B. Boca abierta, lado izquierdo (mismo paciente); se observa más movimiento en el lado izquierdo.

381

Tomografía panorámica del maxilar inferior

Huesos de la cara

Tomografía panorámica, pantomografía y tomografía rotacional son diferentes términos que se usan para referirse a la técnica empleada para obtener tomografías de superficies curvas. Esta técnica de radiografía corporal seccional proporciona una imagen panorámica de todo el maxilar inferior, incluidas las ATM, y de ambas arcadas dentales sobre una película alargada y estrecha, adaptada a la forma del maxilar inferior del paciente. Sólo se visualizan con detalle las estructuras situadas cerca del eje de rotación.

Existen dos tipos de equipos para la pantomografía. En el primer tipo, el paciente y la película giran ante un tubo de rayos X estático. Este tipo de aparato consta de: 1) una silla diseñada especialmente, montada sobre una plataforma giratoria, y 2) una segunda plataforma giratoria que soporta una película de 10,2 ⫻ 25,4 cm encerrada en un RI flexible. Un mecanismo electrónico hace girar al paciente, sentado e inmovilizado, y la placa en direcciones opuestas con velocidades coordinadas. El tubo de rayos X permanece inmóvil. En uno de estos aparatos, la exposición se interrumpe al llegar a la línea media.

Figura 21-68 Unidad de radiografía panográfica. (Por cortesía de Gendex.)

382

En el segundo tipo de aparato, el tubo de rayos X y el RI giran en la misma dirección alrededor del paciente sentado e inmovilizado (fig. 21-68). El tubo de rayos X y el tambor del RI están acoplados a un soporte móvil superior sujeto por el pie vertical. La silla de este aparato está fijada a la base, pero puede desmontarse para acomodar a pacientes en silla de ruedas. Un sujetacabezas y un mordedor radiotransparente centran e inmovilizan la cabeza del paciente. El sujetacabezas dispone de una escala que indica el tamaño del maxilar inferior. La película (de 12,7 ⫻ 30,5 cm o de 12,7 ⫻ 35,6 cm, según las necesidades) se coloca dentro de un RI flexible que se fija firmemente al tambor para la película.

La tomografía panorámica proporciona una imagen lateral, sin distorsiones, de todo el maxilar inferior (fig. 21-69). Permite además reducir las molestias al colocar a los pacientes que han sufrido traumatismos mandibulares o articulares graves, tanto antes como después del cerclaje de los dientes con alambre. Por supuesto, para determinar la posición de los fragmentos hay que complementarla con una proyección AP, PA o verticosubmentoniana.

Esta técnica tomográfica resulta muy útil para el estudio general de diferentes anomalías de los dientes y los huesos faciales. También se utiliza para complementar (y no sustituir) las radiografías periapicales convencionales. NOTA: En el capítulo 31 se ofrece un comentario más amplio sobre los principios fundamentales de la tomografía.

Tomografía panorámica del maxilar inferior

En ambos tipos de aparatos se colima el haz de radiación con gran exactitud a la altura de la abertura del tubo con la ayuda de un diafragma de plomo que tiene una ranura vertical muy estrecha. Entre el paciente y el RI se coloca un diafragma de ranura equivalente, para que giren el paciente y el RI (o el tubo y la película). La película registra cada zona estrecha de la parte, sin superposiciones ni perturbaciones por la radiación dispersa y secundaria. El tiempo de rotación oscila entre 10 y 20 s, dependiendo de los diferentes equipos. Esto requiere un tiempo de exposición prolongado. Sin embargo, el diafragma de ranura restringe la exposición del paciente a la radiación en cada fracción de segundo a la superficie de piel que pasa por delante de la estrecha ranura vertical.

Articulación temporomandibular Cóndilo Seno maxilar Incisivo central

Obturaciones dentales

Ángulo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sínfisis mandibular

Figura 21-69 Tomografía panorámica.

383

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22 SENOS PARANASALES

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 386

Proyección submentovertical de los senos.

ANATOMÍA, 387 Senos, 387 Senos maxilares, 387 Senos frontales, 390 Senos etmoidales, 390 Senos esfenoidales, 390 Resumen de anatomía patológica, 390 RESUMEN DE ANATOMÍA, 390 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 390 RADIOGRAFÍA, 391 Consideraciones técnicas, 391 Protección ante la radiación, 393 PROYECCIONES RETIRADAS, 393 Senos paranasales, 394 Senos frontales y etmoidales anteriores, 396 Senos maxilares, 398 Senos maxilares y esfenoidales, 400 Senos etmoidales y esfenoidales, 402

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

394

Senos paranasales

Lateral

396

Senos frontales y etmoidales anteriores

PA axial

CALDWELL

398

Senos maxilares

Parietocantal

WATERS

400

Senos maxilares y esfenoidales

Parietocantal

402

Senos etmoidales y esfenoidales

Submentovertical

DoI

Boca abierta

WATERS

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA

Senos

●

●

●

●

●

Senos maxilares Los senos de mayor tamaño, los senos maxilares, son dos y se localizan en el cuerpo de cada maxilar superior (v. figs. 22-1 y 22-2). Aunque los senos maxilares parecen rectangulares en las imágenes laterales, tienen una forma aproximadamente piramidal y poseen sólo tres paredes. Sus vértices se orientan en sentido inferolateral. Los dos senos maxilares varían considerablemente de forma y de tamaño, pero suelen ser simétricos. En los adultos, cada seno maxilar mide aproximadamente 3,5 de altura por 2,5-3 cm de anchura. Cada seno suele estar dividido en subcompartimientos por unos tabiques parciales, y en ocasiones está dividido en dos senos por un tabique completo. El suelo sinusal presenta varias elevaciones que se corresponden con las raíces de los dientes subyacentes. Los senos maxilares se comunican con el meato nasal medio por la pared sinusal superior.

Senos maxilares

Las cavidades llenas de aire ubicadas en los huesos frontal, etmoidal y esfenoidal del cráneo y en los huesos maxilares de la cara reciben el nombre de senos paranasales debido a que se forman a partir de la mucosa nasal y siguen comunicándose con las fosas nasales (figs. 22-1 y 22-2). Aunque no todos los anatomistas se ponen de acuerdo acerca de las funciones que cumplen los senos, se cree que estas cavidades: Actúan como una caja de resonancia para la voz. Reducen el peso del cráneo gracias al aire que contienen. Ayudan a calentar y humedecer el aire inspirado. Actúan como amortiguadores en caso de traumatismo (como los airbag de los automóviles). Posiblemente controlan el sistema inmunitario.

Los senos empiezan a desarrollarse en las fases iniciales de la vida fetal, formando inicialmente pequeñas saculaciones de la mucosa del meato y los recesos nasales. Al ir creciendo, estas bolsas o sacos van invadiendo gradualmente los huesos respectivos y formando los senos y las celdillas aéreas. Los senos maxilares suelen estar bastante bien desarrollados y aireados al nacer, y pueden visualizarse en las radiografías. Los otros grupos de senos se desarrollan más lentamente; hacia los 6 o 7 años de edad es posible distinguir los senos frontales y esfenoidales de las celdillas aéreas etmoidales, que tienen un tamaño y una posición muy parecidos. Las celdillas aéreas etmoidales se desarrollan durante la pubertad, y los senos no se desarrollan completamente hasta los 17 o 18 años de vida. Una vez que se han desarrollado plenamente, estos senos se comunican entre sí y también con la cavidad nasal. Estudiando los senos en las tomografías computarizadas (TC) de la cabeza se puede llegar a conocer el tamaño real, la forma y la posición de los senos dentro del cráneo (v. fig. 22-2).

Celdillas aéreas etmoidales

Posteriores Tabique intersinusal

Senos frontales Senos etmoidales

Seno esfenoidal

Medias

Anteriores Seno frontal

B

A Senos esfenoidales

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Seno maxilar

Senos maxilares

Figura 22-1 A. Vista anterior de los senos paranasales en la que se muestra la relación lateral entre ellos y con las partes circundantes. B. Diagrama esquemático de los senos paranasales, que muestra la relación AP entre ellos y con las partes circundantes.

387

SF

B A SM I

D

I

Senos paranasales

D

SE

D SM

C

D

Figura 22-2 A. TC coronal de los senos frontales (SF). B. TC coronal de los senos maxilares (SM). C. TC axial de los senos maxilares (SM). D. TC axial de los senos esfenoidales (SE). E. TC sagital del seno esfenoidal (SE).

388

I

D

I

E SE

SEt

F

SEt

G

D

I

D

I

Senos maxilares

SM

Figura 22-2 (cont.) F. TC coronal de los senos etmoidales (SEt). SM, seno maxilar. G. TC axial de los senos etmoidales (SEt).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(Tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

389

Senos paranasales

Senos frontales

Senos etmoidales

Senos esfenoidales

Los senos frontales, los segundos por tamaño, son dos y normalmente se localizan entre las tablas de la placa vertical del hueso frontal (v. figs. 22-1 y 22-2). Su tamaño y forma varían considerablemente. En ocasiones no aparecen. Uno o ambos senos pueden llegar a alcanzar aproximadamente 2-2,5 cm en sentido vertical o lateral. A menudo, los senos sobrepasan la región frontal del hueso, llegando en la mayoría de los casos a las placas orbitarias. El tabique intersinusal suele desviarse de la línea media; por este motivo, los senos frontales raras veces son simétricos. A veces existen varios tabiques. Igual que los senos maxilares, los senos frontales drenan en el meato nasal medio.

Los dos senos etmoidales se ubican en las masas laterales de los laberintos del hueso etmoides. Están constituidos por un número variable de celdillas aéreas que se reparten en tres grupos principales: anteriores, medias y posteriores (v. figs. 22-1 y 22-2). El número de celdillas etmoidales anteriores y medias oscila entre dos y ocho, y cada uno de estos grupos se abre al meato nasal medio. El número de celdillas posteriores varía entre dos y seis (o más); estas celdillas drenan en el meato nasal superior.

Los senos esfenoidales suelen ser dos y ocupan el cuerpo del hueso esfenoides (v. figs. 22-1 y 22-2). Los anatomistas afirman que en muchos casos sólo existe un seno esfenoidal; sin embargo, nunca hay más de dos senos esfenoidales. Su tamaño y forma varían considerablemente, y suelen ser asimétricos. Se localizan inmediatamente por abajo de la silla turca y van desde el dorso de la silla hasta las celdillas aéreas etmoidales. Los senos esfenoidales se abren al receso esfenoetmoidal de la cavidad nasal.

Resumen de anatomía patológica Véase en el capítulo 20 un resumen de la anatomía patológica del presente capítulo.

RESUMEN DE ANATOMÍA Senos paranasales Senos maxilares Senos frontales Tabique intersinusal Senos etmoidales Celdillas etmoidales anteriores Celdillas etmoidales medias Celdillas etmoidales posteriores Senos esfenoidales

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES S E N O S PA R A N A S A L E S Parte en estudio

cm

kVp*

T

mA

mAs

Senos paranasales (todos) Lateral ‡

15

70

0,04

200s

8

Senos frontales y etmoidales anteriores PA axial (de Caldwell)‡

20

75

Senos maxilares De Waters ‡

24

75

Senos maxilares y esfenoidales De Waters con la boca abierta‡

24

75

Senos etmoidales y esfenoidales SMV ‡

23

75

0,14

DFRI

RI

Dosis† (mrad)

48”

8⫻10 in

35

200s

48”

8⫻10 in

285

200s

48”

8⫻10 in

280

48”

8⫻10 in

230

48”

8⫻10 in

363

200s

200s

28

CEA

s, punto focal pequeño. * Los valores en kVp corresponden a un generador trifásico de 12 impulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis corresponden a la entrada de la piel para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad de pantalla/película 300.

390

RADIOGRAFÍA

Consideraciones técnicas Probablemente, la densidad radiológica tiene mayor importancia y es más engañosa en los senos que en cualquiera otra región del cuerpo (figs. 22-3 a 22-5). Una penetración excesiva de los senos reduce u oblitera completamente los procesos patológicos existentes, y una penetración insuficiente puede simular trastornos que no existen realmente.

Dependiendo de la técnica que se utilice, habrá que equilibrar los miliamperiossegundo (mAs) y los kilovoltios (pico) (kPv) para poder visualizar tanto las partes blandas como las estructuras óseas. Aunque es deseable obtener un contraste aceptable, con un contraste elevado pueden visualizarse mal las partes blandas.

Consideraciones técnicas

Siempre que sea posible, las radiografías de los senos paranasales deben realizarse con el paciente en posición ortostática. Esta es la mejor posición para detectar la presencia o ausencia de líquido y para diferenciar entre el líquido y otros procesos patológicos. Cross1 y Flecker2 destacaban ya hace años la utilidad de la posición ortostática para la exploración de los senos. No sólo varían el tamaño y la forma de los senos paranasales; también lo hace su posición. A menudo, las celdillas de un grupo aparecen desplazadas y parecen las de otro grupo. Esta característica de los senos, unida a su proximidad a los órganos intracraneales vitales, confiere una importancia crucial a la visualización radiográfica muy precisa de su estructura anatómica. Es necesario colocar cuidadosamente la cabeza del paciente en un número adecuado de posiciones para que en las proyecciones de cada grupo de cavidades no se superpongan otras estructuras óseas en la medida de lo posible. Además, las radiografías deben tener una calidad que permita distinguir las celdillas de los diferentes grupos de senos y establecer sus relaciones con las estructuras circundantes. 1

Cross KS: Radiography of the nasal accesory sinuses, Med J Aust 14:569, 1927. 2 Flecker H: Roentgenograms of the antrum, AJR 20:56, 1928 (carta).

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Figura 22-3 Radiografía de senos expuesta correctamente.

Figura 22-4 Radiografía de senos sobreexpuesta, en la que se observan dos artefactos causados por la suciedad de las pantallas (flechas).

Figura 22-5 Radiografía de senos subexpuesta.

391

Senos paranasales

Figura 22-6 Coco, posición vertical: raya central horizontal. Se observa el nivel hidroaéreo (flechas).

Figura 22-7 Coco, posición vertical: raya central inclinado 45° hacia arriba. Se puede ver que el nivel hidroaéreo no es tan nítido.

392

Las radiografías sinusales tienen muy poca utilidad diagnóstica si no son prácticamente perfectas desde el punto de vista técnico. Por esta razón, para la radiografía de los senos paranasales es necesario utilizar una técnica muy precisa. Los requisitos iniciales son un punto focal pequeño y unas pantallas muy limpias que hagan un contacto perfecto. Asimismo, el contraste radiográfico debe permitir la distinción entre los senos y las estructuras circundantes. Es necesario colocar cuidadosamente e inmovilizar rígidamente la cabeza, así como suspender la respiración para las exposiciones. En las radiografías de un coco inmovilizado con pinzas cefálicas se aprecian claramente los efectos de la posición del cuerpo y de la angulación del rayo central. En la figura 22-6 se visualiza un nivel hidroaéreo perfectamente definido. Este coco se colocó en posición vertical, con el rayo central dirigido horizontalmente. La figura 22-7 se obtuvo igualmente con el coco en posición vertical, pero dirigiendo el rayo central hacia arriba en un ángulo de 45° para demostrar el desvanecimiento gradual de la línea de líquido cuando el rayo central no es horizontal. Debido a las irregularidades estructurales, este efecto es mucho más pronunciado en la práctica real. Para la figura 22-8 se colocó el coco en posición horizontal y se dirigió el rayo central en sentido vertical. En la radiografía resultante se observa una densidad homogénea en toda la cavidad del coco, sin indicios de un nivel hidroaéreo. El exudado que contienen los senos no es un líquido en el sentido habitual de la palabra, sino que suele ser un material semigelatinoso y pesado. En lugar de fluir libremente, el exudado se adhiere a las paredes de la cavidad y necesita varios minutos (dependiendo de su viscosidad) para cambiar de posición. Por esta razón, si se modifica la posición de un paciente o se flexiona o extiende su cuello para colocar la cabeza para alguna proyección especial, hay que dejar pasar varios minutos para que el exudado se dirija al lugar deseado antes de realizar la exposición.

●

●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

Protección ante la radiación El radiógrafo tiene la responsabilidad profesional de proteger al paciente contra la radiación innecesaria (v. capítulo 1 para las directrices específicas). En este capítulo no explicamos ni ilustramos las medidas de protección del paciente contra la radiación debido a que la comunidad profesional y el organismo estatal aseguran que la colocación de una pantalla de plomo sobre la pelvis del paciente no reduce de manera significativa la exposición gonadal durante la radiografía de los senos paranasales. No obstante, se recomienda proteger el abdomen de las gestantes. A pesar de todo, es necesario proteger contra la radiación a los lactantes y los niños pequeños cubriendo la glándula tiroides, el timo y las gónadas. El escudo protector de plomo que se utiliza para cubrir la glándula tiroides y el timo puede ayudarnos también a inmovilizar a los pacientes pediátricos. La mejor manera de proteger al paciente contra la radiación innecesaria consiste en restringir el haz de rayos utilizando la colimación correcta. También se puede reducir la posibilidad de tener que repetir la exploración, y limitar aún más la exposición a la radiación, proporcionándole al paciente las instrucciones pertinentes e inmovilizándolo adecuadamente.

PROYECCIONES RETIRADAS Debido a los avances en la TC, prácticamente ya no son necesarias muchas de las proyecciones sinusales. De este capítulo se han eliminado las siguientes proyecciones, que pueden repasarse íntegramente en la décima edición y en otras ediciones precedentes de este atlas. Senos etmoidales, esfenoidales y maxilares • Proyecciones PA

Protección ante la radiación

Aunque existen numerosas proyecciones sinusales posibles y cada una de ellas tiene un cometido muy especial, muchas de ellas se utilizan únicamente cuando es necesario visualizar una lesión determinada. Se acepta generalmente que cinco proyecciones estándar muestran adecuadamente todos los senos paranasales en la mayoría de los casos. Al prepararse para estas proyecciones hay que observar los siguientes pasos: Utilizar un protractor apropiado para comprobar y ajustar la posición de la cabeza del paciente, con el objeto de garantizar una colocación exacta. Pedir al paciente que se quite la dentadura postiza, las horquillas y otros adornos, como pendientes y collares, antes de proceder a la exploración. Dado que la cara del paciente está en contacto con el porta RI o con el propio RI para muchas de las radiografías, es necesario limpiar bien estos objetos antes de colocar al paciente. Incluso en los pacientes más aseados, el pelo y la cara son de naturaleza grasa y dejan un residuo. Si el paciente está enfermo, el residuo es aún mayor. Al colocar la cabeza del paciente, el cabello, la boca, la nariz y los ojos entran en contacto directo con la rejilla vertical, la superficie de la mesa o el RI. Se puede mejorar la asepsia médica colocando una toallita o una hoja de papel entre la superficie del aparato y el paciente. Como medida rutinaria, conviene limpiar la superficie de contacto con un desinfectante antes y después de colocar al paciente.

Figura 22-8 Coco, posición horizontal: raya central vertical. No se observan indicios de nivel hidroaéreo.

393

Senos paranasales

PROYECCIÓN LATERAL

Rayo central

Posición D o I

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Senos paranasales

●

●

Se sienta al paciente ante una rejilla vertical con el cuerpo colocado en posición OAD u OAI, y se le ajusta la cabeza en una posición lateral verdadera. El plano sagital medio de la cabeza queda paralelo al plano del RI, y la línea interpupilar es perpendicular al plano del RI. Se coloca la línea infraorbitomeatal (LIOM) horizontalmente para garantizar la extensión correcta de la cabeza. En esta posición, la LIOM queda paralela al eje transversal de la rejilla vertical (fig. 22-9). Respiración: suspendida.

● ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Horizontal, penetrando en la cabeza del paciente 1,3-2,5 cm por detrás del canto externo. Se centra el RI en el rayo central. Se inmoviliza la cabeza del paciente.

Estructuras que se muestran

Una proyección lateral muestra las dimensiones AP y superoinferior de los senos paranasales, su relación con las estructuras circundantes y el espesor de la tabla externa del hueso frontal (fig. 22-10). Cuando hay que emplear la proyección lateral para efectuar mediciones preoperatorias, debe utilizarse una distancia foco-receptor de 183 cm para limitar la ampliación y la distorsión.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los cuatro grupos de senos, pero con especial importancia el seno esfenoidal. ■ La silla turca sin rotación. ■ Los techos orbitarios superpuestos. ■ Las ramas mandibulares superpuestas. ■ Los senos claramente visibles. ■ Una restricción de haz cerrado de la zona sinusal. ■ Los niveles hidroaéreos claramente visibles (si existen). NOTA: Si el paciente no puede ponerse de pie, se puede obtener una proyección lateral utilizando la posición de decúbito dorsal. El haz horizontal permite visualizar los niveles de líquido. La posición de la parte es la misma, con la excepción de la LIOM, que es vertical en lugar de horizontal.

Figura 22-9 Proyección lateral de senos.

394

Senos paranasales

D

Seno frontal

Silla turca Seno esfenoidal

Senos etmoidales Seno maxilar

Senos paranasales

Ramas mandibulares superpuestas

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Figura 22-10 Proyección lateral de senos.

395

Senos frontales y etmoidales anteriores

PROYECCIÓN PA AXIAL MÉTODO DE CALDWELL Dado que las imágenes sinusales deben obtenerse siempre con el paciente en posición ortostática y con el rayo central horizontal, es fácil modificar el método de Caldwell utilizando una unidad cefálica u otro sistema de rejilla vertical que permita realizar ajustes angulares. Para esta modificación no varía ninguna de las referencias anatómicas ni de los planos de localización. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Senos paranasales

●

Se sienta al paciente mirando hacia la rejilla vertical. Se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente en la línea media de la rejilla.

●

Técnica de rejilla inclinada ●

●

●

●

Posición del paciente ●

Técnica de rejilla vertical

Posición de la parte en estudio

● ●

Antes de colocar al paciente, se inclina hacia abajo la rejilla vertical para obtener un ángulo de 15° (fig. 22-11, A). Se apoyan la nariz y la frente del paciente en la rejilla vertical, y se centra el nasión en el RI. Se coloca el plano sagital medio y la línea orbitomeatal (LOM) de la cabeza del paciente perpendiculares al plano del RI. Obsérvese que en esta posición la LOM queda perpendicular al RI inclinado y formando un ángulo de 15° con el rayo central horizontal (fig. 22-12, A). Se inmoviliza la cabeza del paciente. Respiración: suspendida.

A

●

●

● ●

Cuando no se pueda inclinar la rejilla vertical, se extiende ligeramente el cuello del paciente, se le apoya la punta de la nariz en la rejilla y se centra el nasión en el RI. Se coloca la cabeza del paciente de manera que la LOM forme un ángulo de 15° con el rayo central horizontal. Para apoyar la cabeza, se coloca una esponja radiotransparente entre la frente y la rejilla (v. figs. 22-11, B, y 22-12, B). Se coloca el plano sagital medio de la cabeza del paciente perpendicular al plano del RI. Se inmoviliza la cabeza del paciente. Respiración: suspendida.

RC

RC

B

Figura 22-11 Proyección PA axial de los senos: método de Caldwell. A. RI inclinado 15°. B. La misma proyección con el RI vertical.

A

B

Figura 22-12 Proyección PA axial de los senos: método de Caldwell. A. RI inclinado 15°. B. La misma proyección con el RI vertical.

396

Senos frontales y etmoidales anteriores

Rayo central ●

●

Estructuras que se muestran

Horizontal, de manera que salga por el nasión. Se puede ver que la relación de 15° entre el rayo central y la LOM es la misma para ambas técnicas. Se centra el RI en el rayo central.

NOTA: La técnica de rejilla inclinada es preferible debido a que el RI queda más cerca de los senos, lo que mejora la resolución. La inclinación de la rejilla ofrece una posición natural para colocar la nariz y la frente del paciente.

Las técnicas de rejilla inclinada y de rejilla vertical muestran los senos frontales por encima de la sutura nasofrontal; las celdillas aéreas etmoidales anteriores a ambos lados de las fosas nasales e inmediatamente por debajo de los senos frontales, y los senos esfenoidales proyectados a través de las fosas nasales, justo por debajo de las celdillas aéreas etmoidales o entre las mismas (fig. 22-13). Las densas pirámides petrosas descienden desde el tercio inferior de la órbita, ocultando el tercio superior del seno maxilar. Esta proyección se utiliza fundamentalmente para visualizar los senos frontales y las celdillas aéreas etmoidales anteriores.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Senos frontales y etmoidales anteriores

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La misma distancia entre el borde lateral de cráneo y el borde lateral de las órbitas, lo que indica que no existe rotación. ■ El reborde petroso simétrico a ambos lados. ■ El reborde petroso en el tercio inferior de la órbita. ■ Los senos frontales por encima de la sutura nasofrontal y las celdillas aéreas etmoidales anteriores por encima de los rebordes petrosos. ■ Las celdillas aéreas frontales y etmoidales anteriores. ■ Los niveles hidroaéreos, si los hay, visibles claramente. ■ La restricción del haz cerrado de la zona sinusal.

D

Seno frontal

Seno etmoidal Reborde petroso

Seno esfenoidal

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Seno maxilar

Figura 22-13 Proyección PA axial de los senos.

397

Senos maxilares

PROYECCIÓN PARIETOCANTAL

Posición del paciente ●

MÉTODO DE WATERS ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Senos paranasales

Lo que se pretende con el método de Waters1,2 es hiperextender el cuello del paciente lo justo para situar los densos peñascos sobre la parte inferior de los senos maxilares (fig. 22-14) Cuando el cuello se extiende poco, los huesos petrosos se proyectan sobre las porciones inferiores de los senos maxilares y ocultar así los procesos patológicos subyacentes (fig. 22-15). Si se extiende demasiado el cuello, los senos maxilares quedan en escorzo y no se visualiza el suelo de los antros.

●

Se sienta al paciente erguido, mirando hacia la rejilla vertical. Se centra el plano sagital medio del cuerpo del paciente en la línea media de la rejilla.

●

Posición de la parte en estudio ●

●

Al paciente le resulta un poco incómodo mantener esta posición; por consiguiente, hay que preparar el RI y el equipo para poder realizar la exploración con rapidez. Se hiperextiende el cuello del paciente hasta la posición correcta, aproximadamente, y se centra después el RI en el acantión.

● ●

Se apoya el mentón del paciente en la rejilla vertical y se ajusta de modo que el plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI. Utilizando un protractor a modo de guía, se coloca la cabeza de modo que la LOM forme un ángulo de 37° con el plano del RI (fig. 22-16; v. fig. 22-14). A modo de referencia para un cráneo de forma media, la línea mentomeatal (LMM) debe quedar más o menos perpendicular al plano del RI. Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

1

37°

Waters CA: A modification of the occipitofrontal position in the roentgen examination of the accesory nasal sinuses, Arch Radiol Ther 20:15, 1915. 2 Mahoney HO: Head and sinus positions, Xray Techn 1:89, 1930.

RC

Figura 22-14 Posición correcta. Los rebordes petrosos se proyectan por debajo de los senos maxilares.

RC

Figura 22-15 Posición incorrecta. Los rebordes petrosos se superponen a los senos maxilares.

Figura 22-16 Proyección parietocantal de los senos: método de Waters.

398

Senos maxilares

Rayo central ●

Horizontal al RI y saliendo por el acantión.

Estructuras que se muestran

La imagen muestra una proyección parietocantal de los senos maxilares, con los rebordes petrosos por debajo del suelo sinusal (fig. 22-17). Las celdillas aéreas frontales y etmoidales aparecen distorsionadas.

El método de Waters se utiliza igualmente para examinar el agujero redondo. Estas estructuras se visualizan, una a cada lado, justo por debajo de la parte medial del suelo orbitario y por encima del techo de los senos maxilares.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las pirámides petrosas inmediatamente por debajo del suelo de los senos maxilares. ■ La misma distancia entre el borde lateral del cráneo y el borde lateral de la órbita en ambos lados, lo que indica que no existe rotación. ■ Las órbitas y los senos maxilares simétricos a ambos lados. ■ Los senos maxilares. ■ La restricción cerrada del haz de la zona sinusal. ■ Los niveles hidroaéreos, si los hay, claramente visibles.

Seno frontal

Senos maxilares

Senos etmoidales Agujero infraorbitario Agujero redondo

A

Seno maxilar

Reborde petroso Celdillas aéreas mastoideas

D

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B

Figura 22-17 A. Proyección parietocantal de los senos: método de Waters. B. La misma proyección. Se puede apreciar el aspecto empañado (más claro) del seno maxilar derecho, debido a que está lleno de líquido.

399

Senos maxilares y esfenoidales

PROYECCIÓN PARIETOCANTAL MÉTODO DE WATERS CON LA BOCA ABIERTA Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición de la parte en estudio ●

Se hiperextiende el cuello del paciente hasta la posición correcta, aproximadamente, y se coloca después el RI en el acantión.

●

●

●

● ●

Se apoya el mentón del paciente en la rejilla vertical y se ajusta de modo que el plano sagital medio quede perpendicular al plano del RI. Utilizando un protractor a modo de guía, se coloca la cabeza del paciente de modo que la LOM forme un ángulo de 37° con el plano del RI. La LMM no quedará perpendicular (fig. 22-18). Se pide al paciente que abra lentamente la boca, manteniendo al mismo tiempo la posición. Se inmoviliza la cabeza. Respiración: suspendida.

Senos paranasales

Este método proporciona una imagen excelente de los senos esfenoidales proyectados a través de la boca abierta. Cuando no se puede colocar a un paciente para la proyección submentovertical (SMV), el método

de Waters con la boca abierta y las proyecciones laterales pueden ser las únicas técnicas viables para examinar los senos esfenoidales. Al paciente le resulta relativamente incómodo mantener la posición de la boca abierta, por lo que el radiógrafo debe preparar el RI y el equipo para realizar la exploración con rapidez.

Figura 22-18 Proyección parietocantal de los senos: método de Waters con la boca abierta.

400

Senos maxilares y esfenoidales

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Horizontal al RI y saliendo por el acantión.

Estructuras que se muestran

El método de Waters con la boca abierta muestra los senos esfenoidales proyectados a través de la boca abierta, junto con los senos maxilares (fig. 22-19).

Deben quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las pirámides petrosas inmediatamente por debajo del suelo de los senos maxilares. ■ La misma distancia entre el borde lateral del cráneo y el borde lateral de la órbita en ambos lados, lo que indica que no existe rotación.

■ ■ ■ ■ ■

Las órbitas y los senos maxilares simétricos a ambos lados. Los senos maxilares. La restricción cerrada del haz de la zona sinusal. Los niveles hidroaéreos, si los hay, claramente visibles. Los senos esfenoidales proyectados a través de la boca abierta.

D

Senos maxilares y esfenoidales

Seno maxilar Dientes superiores

Senos esfenoidales

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Dientes inferiores

Figura 22-19 La modificación del método de Waters con la boca abierta muestra los senos esfenoidales proyectados a través de la boca abierta, junto con los senos maxilares.

401

Senos etmoidales y esfenoidales

PROYECCIÓN SUBMENTOVERTICAL Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente

El buen resultado de la proyección SMV depende de que la LIOM quede lo más paralela posible al plano del RI y de que el rayo central sea perpendicular a la LIOM. Para todas las radiografías de los senos paranasales se recomienda la posición ortostática, que es además más cómoda para el paciente. Hay que observar los siguientes pasos: Utilizar una silla que sujete la espalda del paciente para conseguir mayor libertad a la hora de colocar el cuerpo del paciente y conseguir que la LIOM quede paralela al RI. Sentar al paciente un poco alejado de la rejilla vertical para poder extender completamente la cabeza (figs. 22-20, A, y 22-21). Para examinar a pacientes de cuello corto o hiperesténicos, se inclina hacia abajo la rejilla vertical y se pone en paralelo con la LIOM (fig. 22-22; v. fig. 22-20, B). La inclinación de la rejilla vertical tiene el inconveniente de que el rayo central no es horizontal y puede que los niveles hidroaéreos no se visualicen con tanta claridad como cuando el rayo central es verdaderamente horizontal.

Senos paranasales

●

●

●

Posición de la parte en estudio ●

Figura 22-20 Proyección SMV de los senos.

●

●

●

RC RC

Figura 22-21 Radiografía ortostática, posición craneal preferida.

402

Figura 22-22 Radiografía ortostática.

●

Se hiperextiende el cuello del paciente tanto como se pueda, y se le apoya la cabeza en el vértice. Si la boca del paciente se abre durante la hipertensión, se pide al paciente que la mantenga cerrada para adelantar la sínfisis mandibular. Se coloca la cabeza del paciente de manera que el plano sagital medio quede perpendicular a la línea media del RI. Se ajusta el tubo de modo que el rayo central quede perpendicular a la LIOM (v. fig. 22-20). Se inmoviliza la cabeza del paciente. Si no se dispone de una pinza cefálica, se coloca una tira de cinta adhesiva (con el reverso adecuadamente protegido) a través del extremo del mentón y se fija a los lados de la unidad radiográfica. No se aplica la superficie adhesiva directamente sobre la piel del paciente. Respiración: suspendida.

Senos etmoidales y esfenoidales

Rayo central ■

Horizontal y perpendicular a la LIOM a través de la silla turca. El rayo central penetra en el plano sagital medio aproximadamente 1,9 cm por delante de la línea de los meatos acústicos externos.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La proyección SMV de los senos muestra una imagen simétrica de la parte anterior de la base del cráneo. Se visualizan el seno esfenoidal y las celdillas aéreas etmoidales (fig. 22-23).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La misma distancia del borde lateral del cráneo a los cóndilos mandibulares en ambos lados, lo que indica que el plano sagital medio es perpendicular (sin inclinación). ■ La protuberancia mentoniana superpuesta a la parte anterior de hueso frontal, lo que indica que la LIOM es paralela (extensión completa). ■ Los cóndilos mandibulares por delante de las pirámides petrosas. ■ Los niveles hidroaéreos, si los hay, claramente visibles.

Senos etmoidales y esfenoidales

D Seno maxilar Senos etmoidales Maxilar inferior

Vómer Seno esfenoidal

Faringe

Peñasco

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Figura 22-23 Proyección SMV de los senos.

403

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23 MAMOGRAFÍA VA L E R I E F . A N D O L I N A

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 406 Principios de mamografía, 407

Proyección lateral ortogonal de 90° de la paciente de la figura 23-70, en la que se observa la correcta colocación del sistema de aguja-alambre dentro de la lesión (flecha). Se comprobó que la lesión era un carcinoma ductal infiltrante de 9 mm. MLD, mediolateral derecha.

ANATOMÍA, 411 Mama, 411 Variaciones tisulares, 413 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 415 RESUMEN DE ANATOMÍA, 415

M

LD

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 415

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RADIOGRAFÍA, 416 Diagnóstico por imagen de la mama, 416 Resumen de proyecciones mamográficas, 420 Proyecciones rutinarias de la mama, 420 Mama, 422 Proyecciones rutinarias de la mama aumentada, 426 Mama aumentada, 428 Proyecciones rutinarias de la mama masculina, 434 Hallazgos mamográficos significativos, 436 Métodos para realzar las imágenes, 440 Mama, 441 Proyecciones suplementarias, 443 Localización de lesiones impalpables, 466 Radiografía de muestras mamarias, 475 Ductografía (exploración de los conductos galactóforos), 476 Detección y diagnóstico asistidos por ordenador, 476 Mamografía digital de campo completo, 477 RM mamaria, 478 Termografía y diafanografía, 479 Conclusiones, 479

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

422

Mama

Craneocaudal

424

Mama

Mediolateral oblicua

Posición

Método

428

Mama

Craneocaudal

IMPLANTE

430

Mama

Craneocaudal

IMPLANTE DESPLAZADO

432

Mama

Mediolateral oblicua

IMPLANTE

433

Mama

Mediolateral oblicua

IMPLANTE DESPLAZADO

441

Mama

Variable

AMPLIACIÓN

442

Mama

Variable

COMPRESIÓN ZONAL

444

Mama

Mediolateral

446

Mama

Lateromedial

448

Mama

Craneocaudal exagerada

450

Mama

Craneocaudal

ESCOTE

452

Mama

Craneocaudal

BASCULACIÓN LATERAL

452

Mama

Craneocaudal

BASCULACIÓN MEDIAL

454

Mama

Tangencial

456

Mama

Variable

458

Mama

Craneocaudal

460

Mama

Mediolateral oblicua

462

Mama

Lateromedial oblicua

464

Mama

Superolateral a inferomedial oblicua

PERCHA COLA AXILAR

Los iconos de la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

Principios de mamografía La incidencia del cáncer de mama está aumentando en todo el mundo. En EE. UU., una de cada ocho mujeres que cumplan 95 años de edad desarrollará cáncer de mama en algún momento de su vida. El cáncer de mama es una de las neoplasias malignas más frecuentes que se diagnostican en las mujeres; sólo el cáncer de pulmón mata a más mujeres en conjunto. Las investigaciones no han conseguido desvelar la etiología exacta del cáncer de mama, y sólo se conocen algunos factores importantes (como los antecedentes familiares) que incrementan el riesgo de que una mujer desarrolle esta enfermedad. Aun así, la mayoría de las mujeres que desarrollan cáncer de mama no tienen antecedentes familiares de la enfermedad. A pesar de su frecuencia, el cáncer de mama es una de las neoplasias más tratables. Esta neoplasia maligna es especialmente tratable cuando se detecta precozmente, por lo que se han intentado desarrollar métodos para el cribado selectivo y la detección precoz del cáncer de mama. Los índices de mortalidad del cáncer de mama han disminuido un 2,3% anual entre 1990 y 2000 en todas las mujeres, y más aún entre las mujeres menores de 50 años. Esto se debe muy probablemente a su detección más precoz y a los avances en el tratamiento.1 La mamografía representa la innovación más destacada en el control del cáncer de mama desde que Halstead realizó en 1898 la primera mastectomía radical. El principal objetivo de la mamografía consiste en detectar el cáncer de mama antes de que sea palpable. Gracias a la combinación de la detección, el diagnóstico y el tratamiento precoces, los índices de supervivencia han ido aumentando ininterrumpidamente. De hecho, la mortalidad general por el cáncer de mama ha disminuido finalmente entre las mujeres norteamericanas.

Basándose en estos principios, se propuso la posibilidad de extirpar todas las masas mamarias palpables con la esperanza de identificar tumores en estadio más precoces, y se aceptó que una exploración física minuciosa de la mama permitiría detectar algunas neoplasias mamarias precoces. Sin embargo, la mayoría de las pacientes con cáncer de mama no eran diagnosticadas hasta que su enfermedad estaba ya muy avanzada. Este hecho, unido a las estadísticas de supervivencia tan desfavorables del cáncer de mama, puso de manifiesto la necesidad de disponer de un medio para poder detectar precozmente el cáncer de mama. La mamografía vino a satisfacer esa necesidad (fig. 23-1).

Principios de mamografía

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INTRODUCCIÓN Y EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Antes de la aparición de la mastectomía radical, se consideraba que el cáncer de mama era una enfermedad mortal. Menos del 5% de las pacientes sobrevivían 4 años después de su diagnóstico, y el porcentaje de recidiva local del cáncer de mama tratado quirúrgicamente superaba el 80%. Con la mastectomía radical, el índice de supervivencia a los 4 años aumentó hasta el 40% y el porcentaje de recidiva local se redujo al 10%, aproximadamente. Aunque esto constituía evidentemente un gran avance, a lo largo de los 60 años siguientes no se produjo ningún aumento adicional en los índices de supervivencia del cáncer de mama. No obstante, se desarrollaron algunos de los principios del tratamiento del cáncer de mama, que siguen teniendo validez: 1. Las pacientes que se encuentran en las fases iniciales de la enfermedad responden bien al tratamiento. 2. Las pacientes con lesiones avanzadas responden mal al tratamiento. 3. Cuanto más precoz es el diagnóstico, mayores son las probabilidades de supervivencia.

1

American Cancer Society: Cancer facts and figures 2004, Atlanta, 2004, American Cancer Society, p. 9.

Figura 23-1 Mamografía bilateral, en cuatro imágenes, correspondiente a una mujer de 37 años. Las proyecciones craneocaudal y mediolateral oblicua muestran un parénquima mamario simétrico y normal.

407

Mamografía

En 1913, Soloman, un médico alemán, publicó un trabajo sobre el aspecto radiográfico de los tumores mamarios. Basándose en estudios radiográficos de mamas cancerosas extirpadas quirúrgicamente, describió el mecanismo de la diseminación del cáncer de mama. La primera radiografía publicada de la mama de una persona viva, realizada por Kleinschmidt, apareció en un tratado médico alemán sobre tumores malignos. Aunque durante la década de los treinta aparecieron publicaciones sobre la mamografía en Sudamérica, EE. UU. y Europa, el uso de la mamografía para diagnosticar el cáncer de mama despertó muy poco interés clínico. Unos pocos pioneros, como LeBorgne en Uruguay, Gershon-Cohen en EE. UU. y Gros en Alemania, publicaron excelentes comparaciones de anatomía patológica y mamográfica y desarrollaron algunas de las técnicas clínicas de la mamografía. En aquella época se descubrió también la importancia de las microcalcificaciones mamarias.

A mediados de la década de los cincuenta se empezó a considerar que la mamografía representaba un método clínico fiable, gracias a avances tales como los tubos de rayos X de kilovoltaje reducido con objetivo de molibdeno y a la película de rayos X industrial de gran detalle. En esos años, Egan en EE. UU. y Gros en Alemania popularizaron el uso de la mamografía para el diagnóstico y la evaluación del cáncer de mama. En la década de los sesenta apareció la xerografía de mama, que se popularizó gracias a Wolfe y Ruzicka. La xerografía permitía reducir sustancialmente la dosis de radiación recibida por la paciente en comparación con la película de rayos X de grado industrial (fig. 23-2). Muchos médicos comprobaron que las imágenes xerográficas eran más fáciles de interpretar y evaluar, y la xeromamografía alcanzó gran popularidad como medio para evaluar las lesiones mamarias. De esa época datan los primeros intentos de cribado generalizado de la población.

La empresa DuPont Company fue la primera que combinó una película de rayos X de mayor velocidad y resolución con una pantalla intensificadora. Gracias a ello, se redujo aún más la exposición de la paciente a la radiación. En 1975, Kodak y DuPont mejoraron las combinaciones de pantalla y película. En esa época se podían obtener imágenes mamográficas de gran calidad con muy poca exposición de la paciente a la radiación. Desde 1975 han ido apareciendo películas más rápidas y de dosis inferiores, técnicas de ampliación y rejillas para reducir la dispersión de la radiación. Actualmente sabemos que combinando la mamografía de gran calidad con una exploración física minuciosa y las autoexploraciones mamarias mensuales (AMM) es posible detectar el cáncer de mama en un estadio temprano, cuando tiene más probabilidades de curación.

B

A

C

Figura 23-2 A. Xeromamografía lateral derecha, hacia 1981. B. Se ha ampliado fotográficamente la zona rodeada por el círculo, en la que se aprecia una pequeña zona de microcalcificaciones. C. Diez años después, un estudio de ampliación con película-pantalla muestra las mismas calcificaciones. La biopsia demostró que se trataba de un carcinoma ductal in situ (CDIS).

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radiográfica plenamente regulada por el gobierno federal. La MQSA exige la preparación formal y la educación continuada de todos los miembros del equipo de diagnóstico por imagen de la mama. Además, obliga a inspeccionar periódicamente el equipo de diagnóstico por imagen y a documentar todas las actividades relacionadas con la garantía de calidad. Se exige igualmente que los centros médicos identifiquen a las personas encargadas de comunicar los resultados de la mamografía a la paciente, de programar las revisiones, de seguir a las pacientes y de controlar los resultados. Con la ley MQSA se pretende que la mamografía de calidad corra a cargo de las personas mejor cualificadas para ello y que deseen responsabilizarse plenamente de prestar ese servicio con continuidad.

RIESGOS Y BENEFICIOS En la década de los setenta, debido a la influencia de los medios de comunicación, la opinión pública consideraba que la exposición a la radiación a causa de los rayos X diagnósticos inducía en realidad más tumores mamarios que los que permitía detectar. Aunque la dosis de radiación durante una mamografía ha disminuido espectacularmente desde la década de los setenta, algunas mujeres siguen rechazando la mamografía por temor a la exposición a la radiación, y muchas de las que se someten a la exploración se muestran preocupadas por el grado de exposición y el riesgo de carcinogénesis resultante. Para aplacar esos temores, el radiógrafo debe conocer la relación entre la radiación mamaria y el cáncer de mama, así como los riesgos relativos de la mamografía a la luz de la incidencia natural del cáncer de mama y los efectos beneficiosos potenciales de la exploración. No existe ninguna prueba directa que indique que las pequeñas dosis de rayos X diagnósticos utilizados en la mamografía puedan inducir cáncer de mama. No obstante, se ha demostrado que dosis superiores

de radiación pueden incrementar la incidencia del cáncer de mama y que el riesgo depende de la dosis. Las pruebas que respaldan el mayor riesgo de cáncer de mama como consecuencia de la radiación mamaria proceden de estudios realizados en tres grupos de mujeres, en los que la incidencia del cáncer de mama aumentó tras su exposición a dosis importantes de radiación: 1) mujeres expuestas a las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki; 2) mujeres con tuberculosis que se habían sometido a varias exploraciones fluoroscópicas del tórax, y 3) mujeres tratadas con radiación por una mastitis posparto. Sin embargo, la dosis de radiación recibida por estas mujeres (600700 rads) era muy superior a la que se recibe durante una mamografía. La dosis glandular media (DGM) representa el mejor indicador de riesgo de radiación para la paciente. En 1997, la DGM media para una mamografía de dos proyecciones con pantalla-película-rejilla en todos los centros estadounidenses inspeccionados dentro de la MQSA era de 320 mrad.1 Utilizando ese valor como referencia, el riesgo de muerte a lo largo de la vida como consecuencia de la radiación inducida por la mamografía es de cinco muertes por cada 1.000.000 de pacientes. En otras palabras, el riesgo que conlleva una mamografía radiográfica con combinación de pantalla y película equivale a fumar varios cigarrillos, conducir 90 km en un automóvil o ser una persona mayor de 60 años durante 10 min. En relación con los estudios de población citados anteriormente es importante señalar que el tejido mamario de las mujeres adolescentes y de poco más de 20 años parece mucho más sensible a la radiación que el de las mujeres mayores de 30 años. Debido a los posibles problemas de la irradiación mamaria, para las exploraciones radiológicas debe utilizarse únicamente la dosis de radiación que sea necesaria para permitir una detección exacta.

Principios de mamografía

En 1973 se puso en marcha el Breast Cancer Detection Demostration Project (BCDDP). Como parte de este proyecto, 280.000 mujeres se sometieron a un cribado anual para el cáncer de mama durante 5 años en 29 poblaciones de todo EE. UU. Organizado por la American Cancer Society (ACS) y el National Cancer Institute (NCI), este proyecto demostró inequívocamente que el cribado, la exploración física, la mamografía y la AMM podían facilitar un diagnóstico precoz. En el BCDDP se identificaron más del 41% de todos los tumores utilizando únicamente la mamografía, y se diagnosticó una proporción aún mayor de tumores mamarios precoces sólo con la mamografía. El BCDDP no había sido diseñado para demostrar que la detección precoz del cáncer de mama conlleva un aumento de los índices de supervivencia, pero pruebas concretas procedentes de estudios muy controlados realizados en Países Bajos, Suecia y Alemania demostraban que el diagnóstico precoz del cáncer de mama incrementa las probabilidades de curación. En EE. UU., dentro del estudio Health Insurance Plan realizado en la ciudad de Nueva York se llevó a cabo una cribado mamográfico de mujeres mayores de 50 años y se observaron los mismos efectos beneficiosos sobre los índices de mortalidad como consecuencia del diagnóstico precoz del cáncer de mama. Para que sea realmente eficaz, la mamografía debe realizarse correctamente. En 1992, se promulgó la Mammography Quality Standards Act (MQSA) para exigir el mantenimiento de programas de cribado del cáncer de mama de gran calidad. El American College of Radiology (ACR) venía postulando una serie de requisitos de calidad para el diagnóstico mamario por imagen desde 1967, y en 1989 puso en marcha un programa de acreditación en mamografía (Mammography Accreditation Program) opcional. En 1994 la mamografía se convirtió en la única exploración

1

Haus HG: Screen-film and digital mammography image quality and radiation dose considerations, Radiol Clin North Am 38:871, 2000.

409

CRIBADO SELECTIVO DEL CÁNCER DE MAMA

Mamografía

La frecuencia con que las mujeres deberían someterse a una mamografía de detección selectiva depende de su edad y del riesgo personal de desarrollar cáncer de mama. Actualmente, la ACS y el ACR recomiendan que todas las mujeres mayores de 40 años se sometan a una mamografía anual y continúen así mientras gocen de una salud razonablemente buena. Una exploración basal realizada antes del comienzo de la menopausia puede servir como referencia durante evaluaciones posteriores. Las pacientes de alto riesgo deben considerar la posibilidad de comenzar el cribado mamográfico a una edad más temprana. El término mamografía de cribado hace referencia a una prueba que se realiza a una paciente asintomática o que acude sin problemas mamarios conocidos. Para poder utilizar un procedimiento como método de cribado selectivo, debe cumplir los siguientes requisitos: 1. Debe ser simple. 2. Debe ser aceptable. 3. Debe demostrar una sensibilidad elevada. 4. Debe demostrar una especificidad elevada. 5. Debe ser reproducible. 6. Debe ser rentable. 7. Debe tener un cociente de riesgosbeneficios reducido. La mamografía es un procedimiento relativamente sencillo para el que se necesitan sólo 15 min, aproximadamente. Numerosos estudios han confirmado la aceptabilidad de la mamografía, que es el único procedimiento radiográfico que se utiliza para el cribado del cáncer. Sin embargo, la mamografía no permite detectar todas las lesiones cancerosas. Debido a ello, la ACS recomienda realizar una exploración mamaria clínica anual. Muchos médicos recomiendan además que las mujeres se practiquen una AMM mensual. Incluso cuando la mamografía se realiza correctamente, aproximadamente el 10% de los tumores son invisibles a la radiografía, especialmente en las mamas muy densas y grandes. Aun así, la mamografía demuestra mayor sensibilidad y especificidad para la detección de tumores mamarios que cualquier otro método de diagnóstico no invasivo de los que disponemos actualmente. En comparación con la resonancia magnética (RM), la ecografía y las técnicas digitales, la mamografía es más rentable y más reproducible cuando se mantienen los parámetros de control de calidad. A pesar de ello, para mantener estas características, la mamografía debe realizarse correctamente. Como otras técnicas de diagnóstico por imagen, para la mamografía de calidad se requiere un personal muy comprometido con una preparación y una experiencia adecuadas. 410

Los estudios sobre el cribado del cáncer de mama han demostrado que la detección precoz es muy importante para reducir la mortalidad, y que lo mejor es combinar la exploración clínica de la mama con la mamografía a intervalos preestablecidos. Aunque a primera vista podría parecer que los programas de cribado masivo pueden resultar prohibitivos, los costes reales del cribado son a la larga muy inferiores a los del tratamiento de las pacientes con cáncer de mama avanzado. El comentario precedente hace referencia al cribado de pacientes que no presentan síntomas mamarios significativos. Todas las pacientes con indicios clínicos de mastopatía significativa o potencialmente significativa deben someterse a una mamografía diagnóstica y a los estudios posteriores, según las necesidades. Las mamografías diagnósticas son exploraciones resolutivas en las que se obtienen determinadas proyecciones para descartar el cáncer o visualizar una zona sospechosa observada en las proyecciones rutinarias de cribado. También están indicadas cuando una mujer presenta una masa palpable u otro síntoma. Para visualizar mejor la zona de interés pueden usarse métodos de realce de las imágenes, como la compresión del punto focal o una técnica de ampliación. Si la mamografía no demuestra la existencia de una masa correlativa, pueden ser necesarias otras pruebas. A menudo se recurre a técnicas de imagen alternativas, como la ecografía, para completar el estudio de la paciente. El radiólogo y el radiógrafo dirigen y conducen la mamografía diagnóstica para facilitar una interpretación exacta. Aunque en la mayoría de las mamografías diagnósticas se obtienen unos hallazgos probablemente benignos, algunas mujeres tienen que volver para someterse a nuevas mamografías al cabo de 3 o 6 meses y poder valorar los cambios que hayan podido producirse en ese intervalo de tiempo. Otras mujeres deben consultar con un especialista o un cirujano sobre posibles opciones como la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), la biopsia central o la biopsia por escisión. Aunque representa un método excelente para detectar el cáncer de mama, la mamografía no diagnostica el cáncer de mama. Algunas lesiones pueden hacernos pensar en una lesión maligna, pero finalmente resultan ser procesos totalmente benignos. Debido a ello, el cáncer de mama sólo puede ser diagnosticado por un anatomopatólogo tras estudiar el tejido extraído de la lesión. Después de interpretar las pruebas diagnósticas, el radiólogo debe determinar cuidadosamente si está justificada una intervención quirúrgica.

FACTORES DE RIESGO La valoración del riesgo que tiene una mujer de desarrollar cáncer de mama es un proceso complicado. Hay que obtener una anamnesis exacta de la paciente para identificar los posibles factores de riesgo individual. El radiólogo tiene que considerar estos factores de riesgo conocidos después de interpretar la mamografía. Dejando a un lado el sexo, los factores que se sabe que influyen en el desarrollo del cáncer de mama son la edad, los antecedentes hormonales y los antecedentes familiares. Edad La incidencia del cáncer de mama aumenta con la edad. Antecedentes hormonales Las hormonas influyen en el tejido glandular mamario durante el desarrollo de la mama, la gestación y la lactación; sin embargo, las concentraciones hormonales disminuyen al comenzar la menopausia. Debido a ello, el tejido mamario glandular es más sensible a los carcinógenos durante la menarquia. Las mujeres que corren más riesgo son aquéllas con una menstruación precoz (comenzando antes de los 12 años de edad), con una menopausia tardía (después de los 52 años de edad), que paren por primera vez después de los 30 años y las nulíparas. Antecedentes familiares Una mujer cuya hija, hermana o madre hayan desarrollado previamente un tumor mamario (especialmente a una edad temprana) está más expuesta a desarrollar la enfermedad. Sin embargo, diferentes estudios han demostrado que sólo el 13,6% de los tumores mamarios diagnosticados corresponden a mujeres con antecedentes familiares de esta enfermedad. Por otra parte, sólo se ha podido identificar una anomalía genética verdadera en el 5-10% de las mujeres con cáncer de mama.1 En 1994, unos investigadores aislaron dos genes relacionados con el cáncer de mama: BRCA1 y BRCA2. Posteriormente, han aparecido pruebas comerciales para el cribado selectivo. Sin embargo, todavía no se ha aceptado clínicamente la fiabilidad de estas pruebas. Por otra parte, el uso generalizado de las pruebas genéticas plantea problemas éticos relacionados con la selección de las candidatas apropiadas para el cribado genético y con lo que se debe hacer con la información obtenida con estas pruebas. 1 National Cancer Institute: www.cancer.gov. Accessed August 16, 2006.

ANATOMÍA

Mama

estado de estos ligamentos, y no del contenido relativo de tejido adiposo. La mama femenina adulta consta de 15-20 lóbulos, distribuidos de tal modo que hay más lóbulos superiores y laterales que inferiores y mediales. Cada lóbulo se subdivide en muchos lobulillos, que representan las unidades estructurales básicas de la mama. Los lobulillos contienen los elementos glandulares, o ácinos. Cada lobulillo comprende varias ácinos, un número variable de conductos de drenaje y el estroma o tejido conjuntivo interlobulillar. Estos elementos forman parte del parénquima mamario y participan en los cambios hormonales. Hacia el final de la adolescencia y durante los primeros años del tercer decenio de vida, cada mama contiene varios cientos de lobulillos. El tamaño de los lobulillos tiende a disminuir con la edad y especialmente tras la gestación, un proceso normal denominado involución.

Mama

A menudo se utilizan los términos mama y glándula mamaria como sinónimos. En los tratados de anatomía suele utilizarse la denominación glándula mamaria, mientras que en los libros de radiografía se tiende a usar el término mama. Las mamas (glándulas mamarias) son unas estructuras glandulares lobuladas que se localizan en la aponeurosis superficial de la superficie anterolateral del tórax masculino y femenino. Las glándulas mamarias dividen la aponeurosis superficial en dos componentes, uno anterior y otro posterior. Por consiguiente, el tejido mamario está rodeado completamente por aponeurosis y envuelto por las capas anterior y posterior de la aponeurosis superficial. En las mujeres, las mamas son unas características sexuales secundarias y funcionan como glándulas accesorias del aparato reproductor, produciendo y secretando leche durante la lactación. En los varones, las mamas son rudimentarias y no cumplen ninguna función. En muy contadas ocasiones, las mamas masculinas desarrollan anomalías, como neoplasias, que requieren una evaluación radiológica.

El tamaño y la forma de las mamas femeninas varían considerablemente, dependiendo de la cantidad de tejido adiposo y glandular y del estado de los ligamentos suspensorios. Las mamas suelen tener forma cónica; la base o superficie posterior de la mama cubre los músculos pectoral mayor y serrato anterior. Estos músculos van desde la segunda o la tercera costilla, por abajo, hasta la sexta o la séptima costilla, y desde casi el borde lateral del esternón hasta el plano axilar anterior. Otra parte de tejido mamario, la prolongación axilar o cola axilar (CA) se extiende desde la base superolateral de las mamas hasta la fosa axilar (fig. 23-3). La mama se va estrechando anteriormente desde la base y termina en el pezón, que está rodeado por una zona circular de piel pigmentada, o aréola. Las mamas están sujetas por los ligamentos de Cooper, unos ligamentos suspensorios que van desde las capas posteriores de la aponeurosis superficial, pasando por la aponeurosis anterior, hasta el tejido subcutáneo y la piel. La firmeza o falta de firmeza de las mamás depende del

Pectoral menor

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Pectoral mayor cortado

Cola axilar de la mama

Serrato anterior

Figura 23-3 Relación entre la mama y la pared torácica. Obsérvese la extensión posterior del tejido mamario hacia la axila.

411

Mamografía

Las aberturas de los ácinos se unen formando los conductillos galactóforos, que drenan los lobulillos; a su vez, los conductillos se unen formando 15-20 conductos galactóforos, uno por cada lóbulo. Varios conductos galactóforos pueden combinarse antes de drenar directamente en el pezón. Debido a ello, en el pezón suele haber menos aberturas ductales que conductos y lóbulos mamarios. Los lóbulos están separados incompletamente unos de otros por los ligamentos de Cooper. El espacio existente entre los lóbulos contiene además tejido adiposo y tejido conjuntivo adicional. Una capa de tejido adiposo rodea toda la glándula, excepto la zona situada inmediatamente bajo la aréola y el pezón (fig. 23-4). Los vasos linfáticos de la mama drenan lateralmente hacia los ganglios linfáticos axilares y medialmente hacia la cadena de

ganglios linfáticos mamarios internos (v. fig. 25-6). Aproximadamente el 75% del drenaje linfático se produce hacia la axila y el 25% restante hacia la cadena mamaria interna. El número de ganglios axilares oscila entre 12 y 30 (y a veces más). En ocasiones, se radiografía la axila durante las exploraciones mamarias para examinar los ganglios axilares. Los ganglios mamarios internos se localizan por detrás del esternón y el manubrio y, cuando aumentan de tamaño, se visualizan a veces en las radiografías torácicas laterales. El radiógrafo debe analizar la anatomía mamaria y el hábito corporal de la paciente para poder examinar tanto tejido mamario como sea posible. Hay que utilizar un tamaño de cartucho adecuado para la mama que se vaya a explorar. Las mamas de mayor tamaño no se visualizan completamente en

los receptores de imagen (RI) pequeños. Por el contrario, las mamas más pequeñas no deben visualizarse con cartuchos de mayor tamaño, ya que: 1) otras estructuras del cuerpo pueden interferir con el dispositivo de compresión, produciendo una imagen inaceptable, y 2) es probable que el músculo pectoral y la piel se tensen al elevar el brazo, impidiendo que el tejido mamario quede completamente sobre la película. También es importante considerar la movilidad natural de la mama. Las superficies lateral e inferior de la mamás son móviles, mientras que las superficies medial y superior son fijas. Siempre hay que colocar la mama moviendo las zonas móviles hacia los tejidos fijos. Asimismo, el radiógrafo no debe mover la pala de compresión contra los tejidos fijos, ya que de ese modo se visualizará menos tejido mamario.

Grasa Conductos Alvéolos Pezón Lobulillos

Ligamento de Cooper (suspensorio)

Pezón Pectoral mayor

A B

Grasa retromamaria

Grasa mamaria

Conductos galactóforos

Lóbulo Aréola Grasa

Ampolla

Surco inframamario

Grasa subcutánea

Tejido conjuntivo interlobulillar

Figura 23-4 A. Corte sagital de la mama femenina, que muestra su anatomía estructural. B. Mama: vista anterior.

412

Variaciones tisulares

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Variaciones tisulares

Los tejidos glandular y conjuntivo de las mamas son estructuras que tienen densidad de tejidos blandos. La capacidad para visualizar los detalles radiográficos del interior de la mamas depende de la grasa intra- e interlobulillar y de la grasa que rodea las mamas. La mama adolescente pospuberal contiene fundamentalmente tejido conjuntivo denso y forma una imagen radiográfica relativamente homogénea con escasa diferenciación tisular (fig. 23-5). Al desarrollarse el tejido glandular disminuye el contraste radiográfico. Durante la gestación, el interior de las mamas experimenta una importante hipertrofia glandular y ductal. Este cambio hace que las mamas se vuelvan muy intensas y opacas. Tras el cese de la lactación suele producirse una involución considerable de los tejidos glandular y parenquimatoso, que son sustituidos por cantidades crecientes de tejido adiposo. La cantidad de grasa acumulada varía considerablemente de unas personas a otras. Esta acumulación normal de grasa incrementa considerablemente el contraste radiográfico natural en el interior de las mamas (fig. 23-6). Las mamas de las pacientes con trastornos parenquimatosos fibroquísticos pueden no experimentar esta involución (fig. 23-7).

Figura 23-5 Proyección craneocaudal de la mama normal de una mujer de 19 años que nunca ha estado embarazada. Obsérvese el denso tejido glandular con pequeñas cantidades de grasa. En las mujeres que no quedan embarazadas, las mamas pueden mantener esta densidad durante muchos años.

Figura 23-6 Proyección mediolateral de la mama normal de una mujer de 24 años que ha tenido dos embarazos. Obsérvese la disminución del volumen de tejido glandular y el aumento de la grasa.

Figura 23-7 Proyección craneocaudal de la mama de una mujer de 42 años con un trastorno fibroquístico, en la que se observan unos conductos prominentes y dilatados.

413

Mamografía

Los tejidos glandular y conjuntivo de la mama pueden regenerarse para gestaciones posteriores si es necesario. Tras la menopausia, los componentes glandular y estromatoso experimentan una atrofia gradual (fig. 23-8). Determinados factores externos, como la menopausia quirúrgica y la ingestión de hormonas, pueden inhibir este proceso normal. Desde la pubertad hasta la menopausia, las hormonas mamotróficas influyen en los cambios cíclicos que experimentan las mamas. Por consiguiente, los tejidos glandular y conjuntivo se encuentran en un estado de cambio constante (fig. 23-9).

Figura 23-8 Proyección craneocaudal de las mamas normales de una mujer de 68 años. La mayor parte del tejido glandular es atrófico. Queda algo de tejido glandular en la zona posterolateral de la mama y en la región retroareolar.

Adolescencia

Antes de las gestaciones

Período reproductivo

Menopausia

Senectud

Figura 23-9 Diagramas esquemáticos de la mama de perfil en los que se muestran las variaciones y la distribución más probables de la densidad radiográfica (zonas sombreadas) durante el ciclo vital normal desde la adolescencia hasta la senectud. Esta secuencia normal puede verse alterada por factores externos como la gestación, los tratamientos hormonales, la menopausia quirúrgica y la mastopatía fibroquística.

414

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES MAMOGRAFÍA Parte en estudio

T

mA†

Cm

kVp*

CC§

5

25

100

MLO§

5

25

100

ML§

5

25

100

XCCL§

5

25

100

mAs

CEA

DFRI

RI

Dosis‡ (mrad)

• • • •

60 cm

18 ⫻ 24 cm

910

60 cm

18 ⫻ 24 cm

1030

60 cm

18 ⫻ 24 cm

1030

60 cm

18 ⫻ 24 cm

910

Mamografía

Variaciones tisulares

CC, craneocaudal; ML, mediolateral; MLO, mediolateral oblicua; XCCL, craneocaudal exagerada. *Los valores de kVp corresponden a un generador monofásico de alta frecuencia. † Utilizado con el punto focal de 0,3 mm. ‡ Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis corresponden a la entrada de la piel para un adulto medio a los cm indicados. § Bucky, 4:1 rejilla. Velocidad de pantalla/película 180.

RESUMEN DE ANATOMÍA Glándula mamaria (mama) Aponeurosis superficial Músculo pectoral mayor Músculo serrato anterior Prolongación axilar (cola axilar)

Fosa axilar Pezón Aréola Ligamentos de Cooper Lóbulos Ácinos Conductillos galactóforos

Ganglios linfáticos axilares Ganglios linfáticos mamarios internos Tejido glandular Tejido conjuntivo Tejido adiposo

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RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Trastorno

Definición

Calcificación

Depósito de sales de calcio en el tejido; sus características pueden indicar si es un proceso benigno o maligno

Carcinoma mamario

Desarrollo de nuevo tejido maligno compuesto por células epiteliales

Fibrosis

Formación de tejido fibroso en la mama

Hiperplasia epitelial

Proliferación del epitelio de la mama

Quiste

Bolsa epitelial cerrada que contiene líquido o una sustancia semisólida

Tumor

Desarrollo de nuevo tejido con proliferación celular incontrolada

Fibroadenoma

Tumor maligno de la mama que contiene elementos fibrosos

Papiloma intraductal

Crecimiento papilar neoplásico benigno en un conducto

415

RADIOGRAFÍA

Diagnóstico por imagen de la mama EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE MAMOGRAFÍA

Mamografía

La mama está formada por tejidos con densidades y números atómicos efectivos muy parecidos, por lo que se aprecia muy poca diferencia de atenuación cuando se utilizan técnicas y equipos de rayos X convencionales. Debido a ello, los fabricantes han desarrollado sistemas de diagnóstico por imagen que producen en la mayoría de los casos imágenes óptimas de gran contraste y resolución. La investigación y el desarrollo comenzaron verdaderamente en la década de los sesenta, y en 1967 CGR (Francia) presentó la primera unidad de mamografía dedicada (fig. 23-10). En la década de los setenta, la preocupación creciente por las elevadas dosis de radiación que conlleva la mamografía sirvió de catalizador para un desarrollo más rápido de los sistemas de diagnóstico por imagen. En la década de los setenta y a comienzos de la de los ochenta se utilizó mucho la xeromamografía, que debía su nombre a la compañía que desarrolló este sistema: Xerox Company (v. fig. 23-2). Con este sistema se utilizaba mucha menos radiación que con las películas de sales de plata de exposición directa disponibles en aquel momento. Finalmente, los fabricantes de película presentaron varias generaciones de sistemas de mamografía de película-pantalla que implicaban una exposición aún menor y mejoraban la visualización de los tejidos. Cada nuevo sistema introducía alguna mejora en el contraste y la resolución, reduciendo al mismo tiempo la dosis de radiación recibida por la paciente. En la década de los ochenta, el programa de acreditación ACR estableció unos parámetros de calidad para el diagnóstico mamario por imagen con el objeto de mejorar los equipos de mamografía, los procesadores y los sistemas de pantalla-película, y poder garantizar la obtención de imágenes de gran calidad. En la década de los noventa se amplió el programa para incluir los controles de calidad y la cualificación y la preparación del personal. El programa voluntario ACR se ha convertido en el modelo con el que funciona la MQSA, y el ACR ha contribuido de manera decisiva al establecimiento de las pautas clínicas para una mamografía de calidad en EE. UU. La evolución de la mamografía ha dado lugar a la aparición de sistemas radiológicos diseñados específicamente para el diagnóstico mamario por imagen.

dedicadas que disponen de generadores de alta frecuencia, diferentes materiales de tubos y filtros, puntos focales de tamaños que permiten ampliar la imagen de los tejidos, y rejillas especializadas que ayudan a mejorar la calidad de imagen; además, estos equipos son de diseño más estilizado y disponen de ayudas para la colocación ergonómica de las pacientes. Los generadores de alta frecuencia permiten un control más preciso de los kilovoltios (pico) (kVp), los miliamperios (mA) y el tiempo de exposición. Las exposiciones

radiográficas con generadores de alta frecuencia consiguen una linealidad y una reproducibilidad excelentes en todos los casos. Sin embargo, la principal ventaja de estos generadores puede ser la onda de salida más eficiente, que produce un haz de rayos X de mayor energía efectiva por kVp y mA. Los generadores de alta frecuencia no son tan voluminosos y pueden instalarse dentro de la unidad autónoma de mamografía que funciona con una toma de corriente monofásica, lo que facilita su instalación y permite un diseño menos intimidatorio (fig. 23-11).

Figura 23-10 Primer sistema de mamografía dedicada: Senographe, de CGR (Francia).

EQUIPOS DE MAMOGRAFÍA En los últimos años, los fabricantes de equipos han diseñado unidades de mamografía 416

Figura 23-11 Senographe DMR de General Electric (Milwaukee, Wis).

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MÉTODO DE EXPLORACIÓN Conviene que las pacientes lleven batas de apertura frontal, ya que es necesario descubrir la mama para la exploración. Debido a la sensibilidad de las películas y las técnicas radiográficas que se utilizan para la mamografía, la imagen registra hasta el más ligero pliegue de la ropa. Es necesario eliminar cualquier resto de desodorante o polvo de la región axilar y la mama de la paciente, ya que estas sustancias pueden simular calcificaciones en la imagen resultante. Antes de radiografiar la mama hay que obtener una anamnesis completa y realizar una exploración física minuciosa, buscando cualquier cicatriz de biopsia, masa palpable, engrosamiento sospechoso, anomalías en la piel y alteraciones en los pezones (fig. 23-12).

NOMBRE M.R.#

Servicio de diagnóstico por imagen CUESTIONARIO PARA MAMOGRAFÍA

Por favor, responda a las siguientes preguntas: 1. Su edad actual:

Fecha de hoy:

Edad en el momento de la menopausia:

2. ¿Le han realizado alguna vez una mamografía? ¿Dónde?

Sí

No La última mamografía fue en

(año)

Su firma nos permitirá acceder a las mamografías previas si fueran necesarias. Firma: 3. Antecedentes familiares de cáncer demama: (marque lo que corresponda) Madre Hermana Abuela Tía Hija ¿El cáncer se detectó: ¿Antes de la menopausia? ¿Después de la menopausia? 4. ¿Está tomando anticonceptivos u otras hormonas femeninas? Sí No Desde: 5. ¿Algún médico o enfermera le ha examinado las mamas durante el último año? 6. ¿Tiene implantes mamarios?

Sí

Sí

Diagnóstico por imagen de la mama

En la década de los ochenta se desarrollaron rejillas especializadas para mamografía que reducían la dispersión de la radiación y mejoraban el contraste de las imágenes mamográficas. La mayoría de los aparatos utilizan rejillas enfocadas lineales móviles, pero algunos fabricantes han desarrollado rejillas muy especializadas. Por ejemplo la rejilla Hologic (Lorad) High Transmission Cellular (HTC) utiliza un diseño multidireccional en forma de panel. Actualmente todas las unidades de mamografía dedicadas (con la excepción de las unidades digitales de ranura) siguen utilizando rejillas. Los fabricantes de equipos de mamografía dedicados intentan mejorar la calidad de las imágenes, y han probado muchas combinaciones diferentes de materiales para los tubos y los filtros. Las combinaciones más utilizadas actualmente son: objetivo de molibdeno con filtro de molibdeno (Mo/Mo), objetivo de molibdeno con filtro de rodio (Mo/Rh) u objetivo de rodio con filtro de rodio (Rh/Rh). La más utilizada es Mo/Mo, aunque las combinaciones Mo/Rh y Rh/Rh se emplean para conseguir mejor penetración de las mamas de mayor grosor y densidad. Mientras los fabricantes intentaban mejorar la calidad de la imagen, descubrieron que técnicos y médicos se interesaban igualmente por la comodidad de sus pacientes. Se esforzaron para intentar que la exploración fuera más tolerable para las pacientes, más ergonómica y más eficiente para el técnico que realizaba la exploración, y desarrollaron ayudas para la colocación de las pacientes con el objeto de mejorar la visualización de los tejidos. Algunas de estas ayudas incluían soluciones obvias: las esquinas más redondeadas de los Bucky y las paletas de compresión, la interrupción automática de la compresión tras la exposición, y los controles de pedales.

No

No

7. PROBLEMAS: A. ¿Se ha sometido anteriormente a cirugía/biopsia mamaria?.............................................................................. En caso afirmativo, ¿cuándo? ¿La biopsia dio resultado positivo de cáncer? ............... ¿Ha recibido radioterapia? ...............................................

Sí

No

Derecha

Izquierda

Sí Sí

No No

Derecha Derecha

Izquierda Izquierda

B. ¿Tiene algún bulto en las mamas? .....................................

Sí

No

Derecha

Izquierda

C. ¿Siente dolor en la mama? ................................................

Sí

No

Derecha

Izquierda

D. ¿Tiene alguna secreción por la piel o el pezón? .............

Sí

No

Derecha

Izquierda

E. Si ha respondido afirmativamente a cualquiera de las preguntas anteriores, localice la zona en el siguiente diagrama. (El técnico puede ayudarle a ello.)

Masa = «O» Cirugía/cicatriz = «-» Cambios en la piel = «#» Lunar «•»

Derecha

Izquierda

Figura 23-12 Ejemplo de cuestionario para una paciente mamográfica. (Por cortesía de The Permanente Medical Group, Inc., Richmond, Calif.)

417

Normalmente, se radiografían ambas mamas y se obtiene una proyección craneocaudal (CC) y una mediolateral oblicua (MLO). A menudo resultan muy útiles los métodos de realce de las imágenes, como la técnica de compresión zonal y ampliación. A veces es necesario realzar las imágenes o modificar las proyecciones para poder caracterizar mejor algunas lesiones y calcificaciones. En las pacientes sintomáticas, la exploración no debe limitarse a la mama sintomática. Conviene examinar ambas mamas para poder compararlas, y también porque pueden encontrarse hallazgos radiográficos significativos en una mama clínicamente normal.

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●

la movilidad natural de la mama con el objeto de limitar las molestias para la paciente. Las partes inferior y lateral de la mama son móviles, mientras que las partes superior y medial son fijas. Siempre que sea posible, hay que desplazar los tejidos móviles hacia las partes fijas. Para las dos proyecciones mamarias básicas, hay que asegurarse de que la mama está firmemente sujeta y ajustada, con el pezón hacia adelante. Se coloca el pezón de perfil, si es posible. Es muy importante obtener una imagen del tejido mamario posterior, y no

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siempre es posible colocar el pezón de perfil. Si es necesario, se puede obtener una proyección adicional para visualizar el pezón de perfil. También se puede utilizar un marcador para localizar con claridad el pezón si éste no queda de perfil, en cuyo caso no se necesitará una proyección adicional. Se aplica la compresión adecuada sobre la mama. La compresión es un factor muy importante para conseguir una mamografía de calidad. El principal objetivo de la compresión consiste en conseguir un espesor mamario uniforme

PROCEDIMIENTOS DE EXPLORACIÓN (B) MLO I

(D) 7 (F) 50 28 kVp 100 mA 0,5 s 10 kg

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418

(E) 8 Jun 1999

(A) (C) Identificación de la paciente

Mamografía

En esta sección describimos los procedimientos para la exploración mamográfica con sistemas dedicados. Deben observarse los siguientes pasos: Si es posible, se examinan las mamografías previas de aquellas pacientes que se vayan a someter a un cribado mamográfico. Deben evaluarse la posición, la compresión y los factores de exposición de estas imágenes para determinar si es necesario mejorar la calidad de la imagen para el estudio en curso. A continuación, se coloca la mama en la posición adecuada para poder localizar con exactitud cualquier lesión y establecer una comparación válida con estudios precedentes. Se determina el tamaño correcto de la película para cada paciente y se utiliza el menor tamaño posible que permita visualizar bien todo el tejido mamario. Si se coloca la mama sobre una placa que sea demasiado grande, la piel y los músculos quedarán excesivamente distendidos, reduciendo la cantidad de tejido posterior que se pueda visualizar. Antes de comenzar la exploración, se explica el procedimiento a la paciente de manera sencilla y completa. Nunca se debe dar por hecho que la paciente sabe perfectamente lo que le va a hacer el mamógrafo, aun cuando se haya sometido a la misma exploración en ocasiones precedentes. En muchos casos, las proyecciones rutinarias no permiten visualizar adecuadamente todo el tejido mamario y pueden necesitarse otras proyecciones. Para disipar los temores de la paciente, el mamógrafo debe explicarle antes de comenzar las razones por las que a veces se necesitan proyecciones adicionales, y que esto no implica necesariamente la existencia de un problema. Antes de colocar la mama de la paciente y de aplicar la compresión, se estudia

(G) III

Figura 23-13 etiquetado correcto de una imagen mamográfica: proyección MLO. I, izquierda.

TABLA 23-1 Códigos de etiquetado para las posiciones mamográficas Proyección/método Craneocaudal Mediolateral oblicua De implante desplazado Compresión zonal Técnica de ampliación Mediolateral Lateromedial Craneocaudal exagerada CC para escote CC con basculación

Tangencial Caudocraneal MLO para la cola axilar Lateromedial oblicua Superolateral a inferomedial oblicua

Código de etiquetado CC MLO ID M (usado como prefijo) ML LM XCCL

Función Rutinaria Rutinaria Mama aumentada Definición Definición Localización; definición Localización; definición Localización

CV Definición RL (basculación lateral) y RM Localización; definición (basculación medial) (usados ambos como sufijo) TAN Localización; definición FB Localización; definición AT Definición LMO Localización; definición SIO Definición

Tomado de Bassett L et al, editors: Quality determinants of mammography, AHCPR Pub No 950632, Rockville, Md, 1994, U.S. Department of Health and Human Services.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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El etiquetado de la placa de la mamografía puede incluir además: D. Un adhesivo o perforación independiente, con la fecha. E. Una etiqueta que indique los factores técnicos utilizados: kVp, miliamperios-segundo, material del objetivo, grado de oblicuidad, densidad, tiempo de exposición, espesor de compresión, etc. Esto se incluye a menudo en el sistema automático de etiquetado identificativo que la mayoría de los fabricantes ofrecen actualmente con sus aparatos. F. En los centros con más de un aparato hay que identificar la unidad de mamografía utilizada (la ACR recomienda la numeración latina). En las pacientes con masas palpables se puede usar un marcador radioopaco (BB o X-spot) para identificar la ubicación de la masa. Se puede usar un tipo diferente de marcador radioopaco para identificar lesiones cutáneas, cicatrices o lunares. Esto dependerá de la política de cada centro. Cuando se utilice un control de exposición automática (CEA), se colocará el detector de posición variable en la pared torácica, la parte media de la mama o la parte anterior de la mama, dependiendo de la composición y el tamaño de esta última. Es necesario elegir la localización correcta del detector CAE en cada paciente. Si es posible, se debe colocar el detector bajo la parte más glandular de la mama, generalmente justo por detrás del pezón. Al revisar las imágenes, se valora el contraste y la densidad para conseguir una diferenciación óptima de los tejidos mamarios. Los marcadores anatómicos deben verse bien. Hay que comparar las proyecciones de una mama con las mismas proyecciones de la mama contralateral para evaluar la simetría y la constancia de la posición. Las imágenes no deben presentar nunca borrosidades por movimiento, artefactos o pliegues cutáneos. Hay que buscar en las imágenes lesiones y calcificaciones potencialmente sospechosas que puedan precisar el uso de métodos del realce de la imagen.

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●

●

Para evaluar si se visualiza suficiente tejido mamario, el radiógrafo debe medir la profundidad de la mama desde el pezón hasta la pared torácica en las proyecciones CC y MLO. En la proyección MLO, la línea posterior del pezón (LPP) es una línea imaginaria que se «traza» oblicuamente desde el pezón hasta el músculo pectoral, o el borde de la imagen, lo que aparezca primero. En la proyección CC, la LPP se «traza» desde el pezón hasta la pared torácica, o el borde de la imagen, lo que aparezca primero. Debe existir una diferencia máxima de 1 cm en la longitud de la LPP entre la proyección CC y la proyección MLO (fig. 23-14). Entre una exploración y la siguiente, se utiliza un desinfectante para limpiar la superficie de la bandeja del cartucho, la paleta de compresión, las asas de sujeción para la paciente y el protector facial. Si es factible, se puede usar una paleta calentadora para calentar la superficie de la bandeja del cartucho con el objeto de reducir las molestias de la paciente. Hay que recordar que la mamografía es un trabajo de equipo en el que intervienen tanto la paciente como el mamógrafo. Por consiguiente, deben reconocerse las necesidades concretas de cada paciente para lograr la cooperación y la confianza necesarias para completar con éxito el procedimiento. Es más que probable que la posibilidad de que la paciente opte por someterse nuevamente a mamografías posteriores dependa del tipo de interacción entre el radiógrafo y la misma.

A

Diagnóstico por imagen de la mama

●

entre el pezón y la parte más posterior de la mama. Si se aplica correctamente, la compresión extiende la mama de modo que el espesor del tejido se distribuye más uniformemente sobre la imagen y se separan mejor los elementos glandulares. Una paleta de compresión mamográfica, rígida y radiotransparente facilita la compresión de la mama. Generalmente, la compresión se aplica inicialmente mediante un control de manos libres, y después manualmente durante la fase final de compresión. La compresión debe ser firme, pero sin resultar dolorosa. La piel de una mama comprimida correctamente debe parecer tensa al golpearla ligeramente con las puntas de los dedos. Al evaluar las imágenes, se compara el grado de compresión con el de mamografías anteriores y se anota cualquier posible variación. Si una paciente no puede tolerar una compresión adecuada, se documenta este dato en el formulario la paciente para el radiólogo. Se colocan marcadores de identificación (fig. 23-13) de acuerdo con la siguiente convención estandarizada: A. Antes del revelado, se expone fotográficamente una etiqueta de identificación permanente que incluya el nombre y la dirección del centro, la fecha de la exploración y el nombre, la edad, la fecha de nacimiento y el número médico de la paciente en la imagen. Se incluyen además en la etiqueta de identificación (C) las iniciales de la persona que lleve a cabo la exploración. B. En el cartucho, cerca de la axila de la paciente, se coloca un marcador radioopaco que indique tanto el lado examinado como la proyección utilizada (tabla 23-1). C. Se etiqueta el cartucho de la mamografía con un número de identificación (la ACR recomienda usar la numeración árabe).

B MLO I

CCI

LPP LPP

Figura 23-14 A. Proyección MLO en la que se ha dibujado la LPP. B. Proyección CC en la que se ha dibujado en la LPP. Debe existir una diferencia máxima de 1 cm entre la LPP en la proyección CC y la misma línea en la proyección MLO. I, izquierda.

419

Resumen de proyecciones mamográficas

RESUMEN ILUSTRATIVO DE PROYECCIONES MAMOGRÁFICAS

Antes de empezar a conocer las proyecciones mamográficas, el estudiante de radiografía debe examinar minuciosamente el resumen ilustrativo de proyecciones mamográficas que presentamos en el cuadro adjunto. La familiaridad con los diferentes nombres y abreviaturas de proyecciones le permitirá comprender mejor los comentarios detallados de las diferentes proyecciones que presentamos en este capítulo.

TERMINOLOGÍA DESCRIPTIVA

Mamografía

Para que el médico de cabecera, el técnico y el radiólogo puedan compartir adecuadamente cualquier problema relacionado con la mama se ha desarrollado una terminología descriptiva. La descripción de cualquier zona de interés debe acompañarse de la información sobre la lateralidad (derecha o izquierda) (fig. 23-15). La mama se divide en cuatro cuadrantes: superior externo (CSE), inferior externo (CIE), superior interno (CSI) e inferior interno (CII). También se utiliza la esfera del reloj para describir la ubicación de una zona concreta de interés dentro de la mama. Hay que tener en cuenta que las 2:00 en la mama derecha se encuentran en el CSI, mientras que la misma hora en la mama izquierda se encuentra en el CSE. Este etiquetado opuesto se aplica a todas las horas del reloj; debido a ello, es muy importante indicar la mama, la hora y el cuadrante correctos. También hay que indicar la distancia desde la anomalía al pezón, que constituye el único punto de referencia fijo en la mama. Los términos subareolar y periareolar describen las zonas situadas directamente debajo del pezón y cerca (o alrededor) del mismo, respectivamente.

Craneocaudal (CC)*

Mediolateral oblicua (MLO)*

Mediolateral (ML)*

Lateromedial (LM)

Proyecciones rutinarias de la mama Para la mamografía se emplean rutinariamente las proyecciones CC y MLO.

* Proyección fundamental

420

RESUMEN ILUSTRATIVO DE PROYECCIONES MAMOGRÁFICAS (cont.)

Craneocaudal con basculación lateral (RL)

Craneocaudal con basculación medial (RM)

Tangencial (TAN)

Caudocraneal (FB)

Mediolateral oblicua para la cola axilar (CA)

Lateromedial oblicua (LMO)

Superolateral a inferomedial oblicua (SIO)

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Proyecciones rutinarias de la mama

Craneocaudal para escote (CE)

Craneocaudal exagerada (XCCL)*

421

Mama

PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL (CC)

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

Posición de la parte en estudio ●

Mamografía

●

Hay que colocarse de pie en el lado interno de la mama que se vaya a explorar y levantar el pliegue inframamario tanto como se pueda. Se ajusta la altura del cartucho a la altura de la superficie inferior de la mama de la paciente.

●

●

●

●

Se utilizan ambas manos para tirar con cuidado de la mama y colocarla sobre el portacartuchos, y se pide al mismo tiempo a la paciente que apriete el tórax contra el portacartuchos. Se pide después a la paciente que se incline ligeramente hacia adelante doblando la cintura. Se mantiene la mamá perpendicular a la pared torácica. El técnico debe utilizar las puntas de los dedos para tirar con suavidad del tejido posterior hacia el RI. Se centra la mama sobre el detector de CEA, colocando el pezón de perfil si es posible. Se inmoviliza la mama con una mano, sin retirar la mano hasta que comience la compresión. Se utiliza la otra mano para cubrir la esquina del cartucho con la mama contralateral. Esta maniobra permite visualizar mejor el tejido medial.

●

●

●

●

●

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●

●

●

●

A

CSI 3

CSE 9 CIE

6

CII

CSE 9 CIE

CSI 3 6

B

12

12

12

CII

9

3

●

●

6

Figura 23-15 A. Se considera que cada mama es como un reloj, y se divide en cuatro cuadrantes para describir la localización de una lesión: CSE, CSI, CIE o CII. Hay que describir siempre las anomalías utilizando un mismo sistema. Por ejemplo, la localización de la anomalía marcada con la «X» en la figura B correspondería al «CSE de la mama derecha, aproximadamente en la posición de las 10:30».

● ●

Se pide a la paciente que se agarre al asa con la mano contralateral. Esto ayuda a inmovilizar a la paciente mientras se la continúa colocando en la posición correcta. Colocando el brazo contra la espalda de la paciente con la mano sobre el hombro del lado afectado, hay que asegurarse de que dicho hombro está relajado y en rotación externa. Se gira la cabeza de la paciente hacia el lado contrario del lado afectado. Se inclina a la paciente hacia el aparato y se apoya su cabeza contra el protector facial. Se comprueba que ningún objeto obstruye la trayectoria del haz de rayos. Con la mano situada sobre el hombro de la paciente, se desliza suavemente la piel hacia arriba sobre la clavícula. Con la mano que sujeta la mama de la paciente, se tira del tejido lateral por encima del portacartuchos sin sacrificar el tejido medial. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Se pone la paleta de compresión en contacto con la mama al mismo tiempo que se desliza la mano hacia el pezón. Se aplica la compresión lentamente, hasta que la mama se tense. Se comprueba que la compresión es la adecuada en las superficies medial y lateral de la mama. Se pide a la paciente que indique si la compresión llega a ser incómoda. Después de aplicar y comprobar la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición correcta y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-16). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión de la mama.

A

B

Figura 23-16 A. Levante la mama para ajustar la altura del cartucho al pliegue inframamario elevado. B. Proyección CC.

422

Mama

Rayo central ●

■

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a la base de la mama.

Estructuras que se muestran

La proyección CC muestra el tejido mamario central, subareolar y fibroglandular medial. Aproximadamente en el 30% de todas las imágenes CC se visualiza el músculo pectoral.1 1

Bassett L, Heinlein R: Good positioning key to imaging of breast, Diagn Imaging 9:69, 1993.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La LPP proyectándose posteriormente hasta el borde de la imagen y con una diferencia máxima de 1 cm con la misma línea en la proyección MLO (fig. 23-17). ■ Todo el tejido medial, con la grasa retroareolar medial y sin tejido fibroglandular hasta el borde posteromedial de la imagen.

■ ■

■

■

El pezón de perfil (si es posible) y a la altura de la línea media, lo que indica que no se ha exagerado la posición. La exclusión de parte del tejido lateral, si lo que interesa es el tejido medial El músculo pectoral por detrás de la grasa retroglandular medial aproximadamente en el 30% de las imágenes CC correctamente colocadas. Una ligera retracción medial de la piel a la altura del escote, lo que garantiza una inclusión correcta del tejido posteromedial. Una exposición uniforme del tejido si la compresión ha sido adecuada.

Mama

A

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LPP

B

Figura 23-17 A. Proyección CC bilateral de una mujer de 63 años, que muestra la colocación correcta de la mama. La proyección CC debe incluir la mayor cantidad posible de tejido mamario medial, con los pezones centrados. En la mama izquierda (L) se aprecia un tumor mamario (flecha). B. Proyecciones CC en las que se muestra la LPP.

423

Mama

PROYECCIÓN MEDIOLATERAL OBLICUA (MLO)

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

●

Posición de la parte en estudio

Mamografía

●

●

●

●

Se determina la oblicuidad del brazo en C haciendo girar el tubo hasta que el borde largo del cartucho quede paralelo al tercio superior del músculo pectoral del lado afectado. La oblicuidad debe oscilar entre 30 y 60°, dependiendo del hábito corporal de la paciente. Se ajusta la altura del cartucho para que su borde superior quede a la altura de la axila. Se pide a la paciente que levante el brazo del lado afectado sobre la esquina del portacartuchos y apoye la mano en el asidero contiguo al cartucho. El codo de la paciente debe quedar flexionado. Se eleva la esquina superior del cartucho tanto como se pueda hacia la axila de la paciente, entre los músculos pectoral y dorsal ancho, de manera que quede por detrás del pliegue pectoral.

●

●

●

●

Se comprueba que el hombro del lado afectado de la paciente está relajado y ligeramente inclinado hacia adelante. A continuación, se coloca la superficie plana de la mano contra la cara lateral de la mama y se tira suavemente de la mama y el músculo pectoral en sentido anteromedial. Se sujeta la mama entre el pulgar y los demás dedos y se la desplaza suavemente hacia arriba, hacia fuera y lejos de la pared torácica. Se gira el cuerpo de la paciente hacia el cartucho y se le pide que se incline ligeramente doblando la cintura. Se centra la mama con el pezón de perfil, si es posible, y se mantiene en esa posición. Se sujeta la mama hacia arriba y hacia fuera girando la mano de manera que la base del pulgar y la muñeca sustenten la mama (los demás dedos quedan apuntando lejos de la mama). Se informa a la paciente de que se va a comprimir la mama. Se sigue sujetando la mama hacia arriba y hacia fuera mientras se desliza la mano hacia el pezón, al mismo tiempo que se pone la paleta de compresión en contacto con la mama.

●

●

●

●

●

●

● ●

Se aplica la compresión lentamente hasta que la mama se tense. La esquina de la paleta de compresión debe quedar por debajo de la clavícula. Se comprueba que la compresión es la adecuada en las superficies superior e inferior de la mama. Se pide a la paciente que indique si la compresión llega a ser incómoda. Se tira hacia abajo del tejido abdominal de la paciente para abrir el pliegue inframamario. Se pide a la paciente que sujete la mama contralateral apartándola de la trayectoria del haz de rayos. Después de aplicar y comprobar la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición correcta y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-18). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Figura 23-18 Proyección MLO.

424

Mama

Rayo central ● ●

■

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a la base de la mama Hay que colocar el brazo en C en el ángulo determinado por la pendiente del músculo pectoral de la paciente (30-60°). El ángulo definitivo dependerá del hábito corporal de la paciente: las pacientes altas y delgadas necesitan un ángulo cerrado, mientras que las pacientes bajas y robustas necesitan un ángulo más abierto.

Estructuras que se muestran

La proyección MLO suele mostrar la mayor parte del tejido mamario, especialmente la cara lateral y la cola axilar.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Una diferencia máxima de 1 cm entre la LPP y la misma línea en la proyección CC.1 Al trazar la LPP imaginaria en sentido oblicuo siguiendo la orientación de tejido mamario hacia el músculo pectoral, se usan los dedos para medir su profundidad desde el pezón hasta el músculo pectoral o hasta el borde de la imagen, lo que aparezca primero (fig. 23-19). ■ La cara inferior del músculo pectoral hasta la LPP o debajo de la misma, si es posible.

■ ■ ■

■

■

El músculo pectoral con una convexidad anterior que indica que el hombro y la axila están relajados. El pezón de perfil, si es posible. El pliegue inframamario abierto. Los tejidos mamarios profundo y superficial claramente separados si se ha movilizado correctamente la mama hacia arriba y lejos de la pared torácica. La grasa retroglandular claramente visible, lo que garantiza la inclusión del tejido mamario fibroglandular profundo. Una exposición uniforme del tejido si la compresión es la adecuada.

1

Bassett L: Clinical image evaluation, Radiol Clin North Am 33: 1027, 1995.

Mama

A

B

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LPP

Figura 23-19 A. Proyecciones MLO que muestran una posición correcta. Las imágenes deben abarcar el músculo pectoral hasta el pezón, el tejido mamario posterior y la unión entre el pliegue inframamario y la piel abdominal. B. Se muestra la LPP.

425

Proyecciones rutinarias de la mama aumentada

Mamografía

La mamografía es, sin lugar a dudas, la técnica más recomendable y fiable para el cribado selectivo del cáncer de mama. Esta técnica alcanza por un porcentaje de positivos verdaderos del 80-90% en la detección de tumores en aquellas mamas que no contienen implantes. Sin embargo, millones de mujeres estadounidenses se han sometido a mamoplastias de aumento por razones estéticas o reconstructivas. El porcentaje de

426

positivos verdaderos (anatomía patológicamamografía) en la detección del cáncer de mama disminuye aproximadamente al 60% en las pacientes con mamas aumentadas, ya que los implantes pueden tapar hasta un 85% de las estructuras mamarias y ocultan algunas neoplasias pequeñas que podrían ser detectadas normalmente con la mamografía en un estadio precoz y curable. El buen resultado del estudio radiográfico de una mama aumentada depende de la pericia del mamógrafo. Durante la exploración hay que tomar algunas precauciones para evitar la rotura del implante.

La mamografía de la mama aumentada representa un desafío para el que no basta con la exploración convencional de la mama con dos proyecciones. Siempre que sea posible, conviene realizar un estudio de ocho radiografías. Para evaluar las caras posterior y superior de la mama aumentada se pueden usar las proyecciones CC y MLO. Sin embargo, estas cuatro imágenes no muestran adecuadamente el parénquima mamario circundante.

visualizar plenamente todas estas complicaciones, razón por la que también se recurre a la ecografía y la RM para explorar las mamas de las pacientes sintomáticas. El uso de la ecografía o la RM como complemento de la mamografía en las pacientes con posible rotura de un implante depende de las referencias de cada centro. La ecografía mamaria resulta muy útil para identificar fugas en los implantes cuando la exploración clínica y los hallazgos mamográficos indican una posible rotura del implante y, en ocasiones, también cuando no se sospecha una posible fuga. También permite identificar perfectamente las fugas que migran a los ganglios linfáticos axilares. Aunque todavía no se recomienda su uso como método de cribado para las fugas

de los implantes, la ecografía ha permitido mejorar la exploración mamográfica. Actualmente, la RM es la técnica más utilizada para la evaluación diagnóstica de la mama aumentada. Aunque la RM ofrece algunas ventajas diagnósticas, sus costes y el tiempo que es necesario dedicar a este procedimiento impiden su uso como método de cribado. No obstante, la RM ha demostrado su utilidad como método preoperatorio para determinar la posición del implante, identificar el contorno de la deformidad y confirmar la rotura y los patrones de migración de las fugas. La RM puede alcanzar una sensibilidad del 94% y una especificidad del 97%.1 1

Orel SG: MR imaging of the breast, Radiol Clin North Am 38:899, 2000.

Proyecciones rutinarias de la mama aumentada

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Las dos proyecciones iniciales pueden combinarse con la técnica de Eklund, o del implante desplazado (ID). Para el método de Eklund hay que desplazar el implante posteriormente hacia la pared torácica para excluirlo de la imagen, y al mismo tiempo tirar hacia delante y comprimir el tejido mamario que rodea el implante. Esta posición mejora la compresión del tejido mamario y la visualización de las estructuras mamarias. A menudo se utilizan las proyecciones CC y MLO con la técnica ID. Las complicaciones más frecuentes del aumento mamario son la fibrosis, el aumento del tejido fibroso alrededor del implante, la contracción, el endurecimiento, las fugas y el dolor. Por sí sola, la mamografía no permite

427

Mama aumentada

PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL CON EL IMPLANTE COMPLETO Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

Posición de la parte en estudio ●

●

24 ⫻ 30 cm.

●

Posición de la paciente

Mamografía

●

428

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

Se desconecta el CEA y se preselecciona una técnica manual. Se utiliza la misma secuencia de colocación que para la proyección CC estándar. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Se pone la paleta de compresión en contacto con la mama y se aplica lentamente la compresión

●

● ●

que se necesite únicamente para inmovilizar la mama. La compresión debe ser mínima. El tejido mamario anterior debe quedar blando todavía. Se seleccionan los factores de exposición adecuados y se pide a la paciente que contenga la respiración. Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión.

Mama aumentada

Rayo central ●

Perpendicular a la base de la mama.

Estructuras que se muestran

La imagen debe mostrar todo el implante y el tejido mamario posterior circundante, con una compresión subóptima del tejido fibroglandular anterior (fig. 23-20).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El implante proyectado sobre el tejido fibroglandular, llegando hasta el borde posterior de la imagen. ■ El tejido mamario posterior en las caras medial y lateral, llegando hasta la pared torácica.

■

■

El pezón de perfil, si es posible, y a la altura de la línea media, lo que indica que no se ha exagerado la posición. Una compresión desigual del tejido mamario anterior.

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Mama aumentada

Figura 23-20 Exploración CC y MLO bilateral, en cuatro imágenes, de la mama aumentada de una mujer de 37 años. Los implantes han sido colocados quirúrgicamente por detrás del músculo pectoral. Deben obtenerse más radiografías con la técnica de Eklund (ID) para completar el estudio de ocho radiografías (v. fig. 23-22).

429

Mama aumentada

PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL CON EL IMPLANTE DESPLAZADO (CC ID) Receptor de imagen: 8 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm

Posición de la parte en estudio ●

●

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable de cara al portacartuchos.

●

●

Mamografía

●

●

Hay que colocarse de pie en el lado interno de la mama que se vaya a explorar y levantar el pliegue inframamario tanto como pueda. Se ajusta la altura del cartucho a la altura de la superficie inferior de la mama de la paciente. Hay que situarse detrás de la paciente, rodeándola con los brazos, y localizar el borde anterior del implante deslizando los dedos desde el pezón hacia la pared torácica. Una vez localizado el borde anterior del implante, se tira con suavidad del tejido mamario anterior hacia el portacartuchos (fig. 23-21). Se utilizan las manos y el borde del cartucho para mantener el implante desplazado hacia atrás. Se centra la mama sobre el detector de CEA con el pezón de perfil, si es posible.

●

●

●

● ●

A

B

Paleta de compresión

Paleta de compresión

7 cm

Implante Implante

Portapelícula

Portapelícula

C D

Paleta de compresión

Implante

Paleta de compresión

Implante

Portapelícula

3,5 cm

Portapelícula

Figura 23-21 A. Mama con implante y técnicas de posición normal. B-D. Técnica de Eklund para desplazar el implante hacia la pared torácica, tirando de la mama hacia delante y comprimiendo el tejido. (Tomado de Eklund GW et al: Improved imaging of the augmented breast, AJR 151:469, 1988.)

430

Se mantiene el implante contra la pared torácica. Se comprime lentamente la superficie cutánea anterior, procurando que el implante no se deslice bajo la paleta de compresión. Al persistir la compresión, el implante debería aparecer protruyendo por detrás de la paleta de compresión. Se aplica la compresión hasta que se haya tensado el tejido mamario anterior. En comparación con la proyección de implante completo, se debe conseguir una compresión adicional de 2-5 cm con el implante desplazado. Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración. Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Mama aumentada

Rayo central ●

Perpendicular a la base de la mama.

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra el implante desplazado posteriormente. Con una compresión uniforme se visualiza el tejido mamario anterior y central sin ninguna superposición y se diferencian mejor los tejidos (fig. 23-22).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El tejido mamario por encima y por debajo del implante desplazado anteriormente, y el tejido mamario anterior sin la proyección del implante. ■ La LPP prolongándose posteriormente hasta el borde del implante, y una diferencia máxima de 1 cm en comparación con la LPP en la proyección MLO con el implante desplazado.

■

■

El implante en el margen posterior de la imagen, aplastado contra la pared torácica. Una imagen más contrastada debido al aumento de la compresión y a la reducción de la dispersión.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Mama aumentada

Figura 23-22 Exploración ID bilateral, en cuatro imágenes, de la misma paciente de la figura 23-20, para la que se ha utilizado la técnica de Eklund, o técnica ID. Los implantes se desplazan posteriormente para visualizar mejor el tejido mamario circundante.

431

Mama aumentada

PROYECCIÓN MEDIOLATERAL OBLICUA (MLO) CON EL IMPLANTE COMPLETO Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

●

●

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

Posición de la parte en estudio ●

●

Mamografía

●

432

Se desconecta el CEA y se preseleccione una técnica manual. Se sigue la misma secuencia de colocación que para la proyección MLO estándar. Se informa a la paciente de que le va a comprimir la mama. Se sigue sujetando la mama hacia arriba mientras se desliza la mano hacia el pezón y se pone la paleta de compresión en contacto con la mama.

●

● ●

Se aplica lentamente la compresión que se necesite para inmovilizar la mama únicamente. La compresión debe ser mínima y el tejido mamario anterior debe quedar blando todavía. Se tira hacia abajo del tejido abdominal de la paciente para abrir el pliegue inframamario. Se seleccionan los factores de exposición adecuados y se le pide a la paciente que contenga la respiración. Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión.

Rayo central ● ●

Perpendicular al cartucho El ángulo del brazo en C dependerá de la inclinación del músculo pectoral de la paciente (30-60°). El ángulo definitivo dependerá del hábito corporal de la paciente: las pacientes altas y delgadas necesitan un ángulo cerrado, mientras que las pacientes bajas y robustas necesitan un ángulo más abierto.

Estructuras que se muestran

La imagen muestra todo el implante y el tejido mamario posterior circundante, con una compresión subóptima del tejido fibroglandular anterior (v. fig. 23-20). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El implante proyectado sobre el tejido fibroglandular, llegando hasta el borde posterior de la imagen. ■ El tejido mamario posterior en las caras medial y lateral, llegando hasta la pared torácica. ■ El pezón de perfil, si es posible. ■ El pliegue inframamario abierto. ■ La mama desplazada adecuadamente hacia arriba y lejos de la pared torácica. ■ Una compresión desigual del tejido mamario anterior.

Mama aumentada

PROYECCIÓN MEDIOLATERAL OBLICUA CON EL IMPLANTE DESPLAZADO (MLO ID) Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

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●

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

Posición de la parte en estudio ●

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●

● ●

Esta imagen muestra el implante desplazado posteriormente. Con una compresión uniforme, se visualiza el tejido mamario anterior y central sin ninguna superposición y mejora la diferenciación tisular (v. fig. 23-22). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El tejido mamario superomedial e inferolateral al implante y el tejido mamario anterior sin la proyección del implante. ■ La LPP prolongándose oblicuamente hasta el borde del implante, y una diferencia máxima de 1 cm en comparación con la LPP en la proyección CC con el implante desplazado. ■ El implante proyectado sobre el tejido fibroglandular, llegando hasta el margen posterior de la imagen. ■ El tejido mamario posterior en la cara inferior de la mama, llegando hasta la pared torácica. ■ El pezón de perfil, si es posible. ■ El pliegue inframamario abierto. ■ La mama adecuadamente desplazada hacia arriba y lejos de la pared torácica. ■ Una imagen más contrastada debido al aumento de la compresión y a la reducción de la dispersión.

Rayo central ● ●

Perpendicular a la base de la mama. Hay que colocar el brazo en C en un ángulo determinado por la pendiente del músculo pectoral de la paciente (30-60°). El ángulo definitivo dependerá del hábito corporal de la paciente: las pacientes altas y delgadas necesitan un ángulo cerrado, mientras que las pacientes bajas y robustas necesitan un ángulo más abierto.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

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Estructuras que se muestran

Mama aumentada

●

Se determina la oblicuidad del brazo en C haciendo girar el tubo hasta que el borde largo del cartucho quede paralelo al tercio superior del músculo pectoral del lado afectado. La oblicuidad debe oscilar entre 30 y 60°, dependiendo del hábito corporal de la paciente. Se ajusta la altura del cartucho para que su borde superior quede a la altura de la axila. Se pide a la paciente que levante el brazo del lado afectado sobre la esquina del portacartuchos y apoye la mano en el asidero contiguo al cartucho. El codo de la paciente debe quedar flexionado. Hay que situarse delante de la paciente y localizar el borde anterior del implante deslizando los dedos desde el pezón hacia la pared torácica. Una vez que localizado el borde anterior del implante, se tira suavemente del tejido mamario anterior hacia el portacartuchos. Se utilizan el borde del cartucho y las manos para mantener el implante desplazado hacia atrás. Se centra la mama sobre el CEA con el pezón de perfil, si es posible.

●

Se sujeta el tejido mamario anterior hacia arriba y hacia fuera, colocando la mano de manera que la base del pulgar y la muñeca sustenten la mama (los demás dedos quedan apuntando lejos de la mama). Se mantiene el implante contra la pared torácica. Se comprime lentamente la superficie cutánea anterior, procurando que el implante no se deslice bajo la paleta de compresión. Al mantener la compresión, el implante debe aparecer protruyendo por detrás de la paleta de compresión. Se aplica la compresión hasta que se tense el tejido mamario anterior. En comparación con la proyección de implante completo, se debe conseguir una compresión adicional de 2-5 cm con el implante desplazado. Se pide a la paciente que indique si la compresión llega a ser incómoda. Se tira hacia abajo del tejido abdominal de la paciente para abrir el pliegue inframamario. Se pide a la paciente que sujete la mama contralateral apartándola de la trayectoria del haz de rayos. Después de conseguir la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración. Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

433

Proyecciones rutinarias de la mama masculina EPIDEMIOLOGÍA DE LAS MASTOPATÍAS MASCULINAS

Mamografía

En EE. UU., aproximadamente 1.300 varones desarrollan cáncer de mama cada año, y un tercio de los afectados fallecen a causa de la enfermedad. Aunque la mayoría de los varones que desarrollan cáncer de mama tienen más de 60 años, se han publicado casos juveniles. De acuerdo con la literatura médica, son muy pocos los estudios que se han llevado a cabo para determinar la relevancia de la incidencia del cáncer de mama entre los varones. Casi todas las neoplasias mamarias masculinas son tumores primarios. Dado que los varones tienen bastante menos tejido mamario, es posible palpar y diagnosticar lesiones mamarias de menor tamaño en estadios más tempranos. Otros síntomas del cáncer de mama masculino son la retracción del pezón, la formación de costras, la secreción y la ulceración. La ginecomastia es un desarrollo excesivo y benigno de la glándula mamaria masculina que puede dificultar la palpación de las lesiones mamarias malignas. Hasta un 40% de los varones con cáncer de mama presentan ginecomastia. Sin embargo, no se ha podido establecer una correlación histológica definida entre la ginecomastia y el cáncer de mama masculino. Dado que la ginecomastia se debe a un desequilibrio hormonal, se cree que una función hormonal anormal podría incrementar el riesgo del cáncer de mama masculino. Otros factores de riesgo asociados al cáncer de mama masculino son la edad avanzada, los antecedentes familiares positivos y el síndrome de Klinefelter.1 Las opciones para el tratamiento del cáncer de mama masculino son limitadas. Dado que los varones tienen menos tejido mamario, se considera que la bultectomía no representa una solución práctica. La intervención quirúrgica preferida suele ser una mastectomía radical modificada. Se puede considerar la posibilidad de la radioterapia y el tratamiento sistémico si el tumor se encuentra cerca de la pared torácica o cuando así lo indican los resultados del análisis ganglionar. Como en el caso del cáncer de mama femenino, el pronóstico en los varones depende directamente del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Un diagnóstico precoz conlleva mayores probabilidades de supervivencia. Los índices de supervivencia entre los varones con carcinoma de mama localizado son muy favorables: el 97% de las pacientes sobreviven durante 5 años.

MAMOGRAFÍA MASCULINA La anatomía de la mama masculina es muy diferente de la femenina, debido fundamentalmente a que el músculo pectoral está muy desarrollado en los varones. El radiógrafo debe tener en cuenta esta diferencia. En muchos pacientes masculinos se pueden utilizar con buenos resultados las proyecciones CC y MLO convencionales (figs. 23-23 a 23-26). Sin embargo, en los varones (o las mujeres) con músculos pectorales grandes el radiógrafo puede utilizar la proyección caudocraneal (FB) en lugar de la proyección CC estándar, ya que puede resultar más sencillo comprimir la parte inferior de la mama. Además, se puede sustituir la proyección MLO estándar por la proyección lateromedial oblicua (LMO) (v. págs. 458-459 y 462-463).

Estas proyecciones complementarias permiten al radiógrafo acomodar correctamente a las pacientes con músculos pectorales desarrollados. En algunos centros utilizan además unas paletas de compresión más estrechas (de 8 cm de anchura) para comprimir las mamas masculinas o las mamas femeninas pequeñas.1 Con esta paleta más pequeña, el radiógrafo puede inmovilizar la mama mientras aplica la compresión final. También se puede usar una espátula o una cuchara de madera para sujetar la mama. 1 Eklund GW, Cardenosa G: The art of mammographic positioning, Radiol Clin North Am 30:21, 1992.

Figura 23-23 Proyección CC de la mama masculina.

1

Appelbaum A et al: Mammographic appearance of male breast disease, Radiographics 19:559, 2001.

434

Figura 23-24 Proyección MLO de la mama masculina.

Como la mayoría de los varones que se somete a una mamografía presenta síntomas externos, se considera que la mamografía de la mama masculina es una prueba diagnóstica. El radiógrafo debe colaborar estrechamente con el radiólogo para poder visualizar bien la anomalía potencial. En la mama masculina, la mayoría de los tumores se localizan en la región subareolar. Para visualizar mejor este tejido conviene prestar mucha atención a la hora de colocar el pezón de perfil y comprimir adecuadamente esta zona.

En los tumores mamarios masculinos son poco frecuentes las calcificaciones. Cuando aparecen suelen ser de mayor tamaño, más redondeadas y más dispersas que las que se observan en el cáncer de mama femenino. Para examinar la morfología de las calcificaciones es frecuente emplear métodos de realce de las imágenes, como la compresión zonal y la técnica de ampliación (v. págs. 440-443). Para diagnosticar el cáncer de mama masculino se emplean otras técnicas además de la mamografía. Los métodos de diagnóstico

convencionales son la biopsia por aspiración con aguja fina y la biopsia por escisión de las lesiones palpables. Desde el punto de vista histológico, la mayoría de los tumores mamarios masculinos son de tipo ductal (en su mayor parte carcinomas ductales infiltrantes). Dado que tradicionalmente se considera que el cáncer de mama es una «enfermedad de mujeres», el radiógrafo debe demostrar su sensibilidad en relación con los sentimientos de los pacientes varones, proporcionándoles tanto apoyo físico como psicológico.

Proyecciones rutinarias de la mama masculina

D

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M

LO

D

C

C

Figura 23-25 Proyección CC de un varón de 62 años. CCD, craneocaudal derecha.

Figura 23-26 Proyección MLO del paciente de la figura 23-25. MLOD, mediolateral derecha.

435

TABLA 23-2 Proyecciones/métodos complementarios y sus aplicaciones recomendadas Proyección/método Compresión zonal Ampliación (M)

Mediolateral (ML)

Lateromedial (LM)

Craneocaudal exagerada (XCCL)

Mamografía

CC para escotes (CV)

CC con basculación (RL, RM)

Tangencial (TAN)

De la percha

Caudocraneal (FB)

MLO para la cola axilar (AT) Lateromedial oblicua (LMO)

Superolateral a inferomedial oblicua (SIO)

436

Aplicaciones Define la lesión o zona mediante compresión focal; separa el parénquima situado por encima Se combina con la compresión zonal para visualizar los bordes de la lesión; delimita las microcalcificaciones Localización: muestra los niveles de aire, líquido y grasa; define las lesiones localizadas en la cara lateral de la mama; complementa la proyección mediolateral oblicua (MLO) Localización: muestra los niveles de aire, líquido y grasa; define las lesiones localizadas en la cara medial de la mama Muestra las lesiones en la parte externa más profunda de la mama que no se visualizan en la proyección CC estándar Muestra el tejido mamario medial profundo; muestra las lesiones mediales en el plano axial/transversal verdadero Permite triangular las lesiones que se visualizan sólo en la proyección CC; define la ubicación de la lesión en la parte superior o inferior de la mama Confirma si las calcificaciones son dérmicas o mamarias; muestra las masas palpables oscuras sobre la grasa subcutánea Muestra una masa palpable en el tejido posterior que es difícil de inmovilizar con las técnicas convencionales Muestra el tejido mamario superior; define las lesiones localizadas en la parte superior de la mama; sustituye a la proyección CC estándar en pacientes con cifosis o músculos pectorales prominentes Proyección por compresión focal de la cola axilar Muestra el tejido mamario medial, sustituye a la proyección MLO estándar en pacientes con pectus excavatum, marcapasos prominentes, músculos pectorales desarrollados, catéteres de Hickman y durante el período postoperatorio tras la cirugía cardíaca abierta Muestra los cuadrantes superior interno e inferior externo, que normalmente se superponen en las proyecciones MLO y LMO

Hallazgos mamográficos significativos Las proyecciones rutinarias no siempre resultan las más adecuadas para visualizar completamente el tejido mamario de un paciente, o puede suceder que haya que definir mejor una zona determinada. Las proyecciones suplementarias permiten complementar las proyecciones rutinarias y tienen unas aplicaciones muy concretas (tabla 23-2). El mamógrafo debe conocer bien la utilidad de cada proyección y su capacidad para mostrar hallazgos mamarios significativos. En esta sección repasamos brevemente los hallazgos mamográficos significativos en su presentación radiográfica más frecuente y recomendamos algunas proyecciones suplementarias correlativas. Para poder colaborar y obtener un resultado satisfactorio en una exploración diagnóstica, el mamógrafo y el radiólogo deben conocer bien el léxico relacionado con los hallazgos mamográficos. La masa es la manifestación inicial más frecuente de una posible anomalía mamaria. Se identifica en dos proyecciones de la mama afectada. Una masa tiene forma convexa o un contorno hacia fuera, hacia sus bordes. Si sólo se identifica una posible masa en una proyección, el mamógrafo debe intentar colocar la mama de modo que pueda visualizar la zona de interés en dos proyecciones como mínimo. Por ejemplo, si sólo se visualiza la masa sospechosa en la parte media profunda de la mama en la proyección MLO, se puede completar la proyección CC estándar con una proyección CC para el escote. Por el contrario, si la masa aparece en el extremo lateral, la proyección de elección sería una proyección craneocaudal exagerada (XCCL) lateral. En cierto modo, el radiógrafo intenta reunir pruebas para demostrar si una masa es real o sólo una sombra añadida formada por la superposición del parénquima mamario. Una vez que consigue identificar una masa en dos proyecciones, el radiólogo debe describir la misma atendiendo a las siguientes características:

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Hallazgos mamográficos significativos

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La forma constituye un buen indicio del posible carácter maligno o benigno de una masa. Las masas redondas, ovaladas o lobulares suelen ser benignas. Las masas de forma irregular resultan sospechosas. Las características de los bordes ayudan a predecir si una masa es maligna o benigna. Las masas circunscritas y claramente delimitadas suelen ser benignas. Las masas microlobuladas tienen un 50% de probabilidades de ser malignas. Las masas con bordes indiferenciados, poco definidos y borrosos son sospechosas. Los bordes espiculados pueden ser indicio de malignidad. Una cicatriz posbiopsia puede formar una masa espiculada, y una anamnesis minuciosa del paciente que incluya antecedentes de biopsias mamarias previas puede evitarnos pruebas innecesarias (fig. 23-27). La densidad del tejido que forma la masa puede ayudarnos a predecir si esta es maligna o benigna. Las masas constituidas fundamentalmente por grasa suelen ser benignas, mientras que aquellas que están formadas por tejido fibroglandular variable podrían ser malignas. Aunque el tamaño no permite predecir si una lesión es maligna o benigna, el tratamiento clínico es el mismo con independencia del tamaño. El radiólogo puede solicitar imágenes de compresión zonal para confirmar las características de una masa. Puede estar justificado el uso de algunas proyecciones con ampliación si la masa incluye calcificaciones o espiculaciones. La ecografía puede ayudarnos a determinar si la masa es un quiste simple (fig. 23-28). La localización no permite predecir el carácter maligno o benigno de una masa. La mayoría de las neoplasias aparecen en el CSE de la mama; no obstante, la mayor parte de las lesiones mamarias (malignas o benignas) se localizan en ese cuadrante. El cáncer puede aparecer en cualquier región de la mama con un cierto grado de probabilidad. La localización de una lesión tiene importancia en relación con los procedimientos diagnósticos adicionales, como una biopsia central o una biopsia quirúrgica abierta.

Figura 23-27 Proyecciones CC bilaterales de una mujer de 55 años cuya mama izquierda había sido modificada quirúrgicamente a causa de un tumor mamario previo. En la mama izquierda se aprecia la cicatriz de la bultectomía (flecha). Las cicatrices quirúrgicas pueden simular las características del cáncer de mama.

Figura 23-28 Proyecciones MLO bilaterales de una mujer de 27 años que había dejado de dar el pecho 2 meses antes de esta mamografía. Se observa en ambos lados un parénquima denso y multinodular en todos los cuadrantes. Un marcador de plomo en el cuadrante superior de la mama derecha señala una masa palpable; la ecografía demostró que la masa era sólida.

437

Derecha

Izquierda

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Mamografía

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Figura 23-29 Proyecciones CC de las mamas derecha e izquierda de una mujer de 28 años que había parido hacía 4 meses y no estaba lactando. La mama derecha contiene una masa de gran tamaño (flecha) palpable durante la exploración física. La mama izquierda contiene dos masas más pequeñas, impalpables (flecha), con microcalcificaciones. Las tres lesiones eran tumores mamarios.

D

I

Figura 23-30 Proyecciones CC de masas mamarias bilaterales. La mama izquierda (I) contiene un carcinoma irregular que está produciendo una considerable espiculación, la retracción del pezón (flecha) y un aumento del espesor cutáneo. La mama derecha (D) contiene un fibroadenoma.

438

●

Los cambios graduales pueden incrementar las probabilidades de que se trate de una neoplasia maligna. El radiólogo debe comparar cuidadosamente las últimas imágenes con las precedentes y comprobar si la masa presenta un aspecto nuevo, si ha aumentado de tamaño, si los bordes se han vuelto nodulares o indefinidos, si ha aumentado de densidad o si han aparecido calcificaciones (fig. 23-29). Casi todos los ganglios linfáticos axilares (98%) se localizan en el CSE. Los ganglios son estructuras circunscritas, pueden presentar una zona de grasa central o periférica y pueden tener forma arriñonada. Si los ganglios linfáticos son de aspecto normal, raras veces se menciona este hecho en el contexto de una masa identificable en los informes de radiología. Como ejemplos de lesiones estrelladas benignas cabe citar las cicatrices radiales, la necrosis adiposa, los abscesos mamarios y la adenosis esclerosante. Como ejemplos de masas circunscritas benignas podemos destacar el fibroadenoma (fig. 23-30), los quistes, los ganglios linfáticos intramamarios, los hematomas y el galactocele. Si se observa una densidad en una sola proyección y no se confirma su presencia en las imágenes tridimensionales, esto puede deberse a la superposición de varias estructuras; la densidad puede tener bordes festoneados o cóncavos. El radiólogo puede solicitar proyecciones de compresión zonal, proyecciones balanceadas o proyecciones anguladas para confirmar o descartar la existencia de una densidad real. La aparición de una densidad sospechosa en una sola proyección de la mama suele deberse a la suma de las sombras del parénquima mamario superpuesto; la densidad desaparece al extender el tejido mamario.

●

Hallazgos mamográficos significativos

Figura 23-31 Proyecciones CC bilaterales que muestran múltiples calcificaciones benignas y bilaterales.

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Las calcificaciones suelen constituir un fenómeno metabólico normal de la mama y suelen ser benignas (fig. 23-31). Sin embargo, aproximadamente el 15-25% de las microcalcificaciones detectadas en mujeres asintomáticas guardan relación con el cáncer. Estas calcificaciones pueden tener unas características definitivas. A pesar de todo, debido a su tamaño, algunas microcalcificaciones son más difíciles de interpretar. El mejor método para caracterizar las microcalcificaciones es una proyección de ampliación efectuada correctamente. Con la ayuda de esta imagen, el radiólogo puede determinar si las calcificaciones resultan sospechosas y justifican otras pruebas diagnósticas. Las calcificaciones benignas pueden tener una o más de las siguientes características: tamaño moderado, localización dispersa, forma redondeada y, normalmente, presencia bilateral. Además, pueden tener aspecto de cascarón (centro transparente), arterial (bordes paralelos), semilunar o sedimentado («taza» de leche de calcio). Las calcificaciones pueden deberse igualmente a un fibroadenoma (forma de «palomitas») o a una cicatriz posquirúrgica (láminas o franjas alargadas de calcio). La proyección recomendada para visualizar mejor la leche de calcio sedimentada es la proyección lateral perpendicular, lateromedial (LM) o mediolateral (ML). Si es posible, el mamógrafo debe elegir la proyección lateral con la que la zona sospechosa quede más cerca del RI. La proyección lateral perpendicular se utiliza también como proyección de triangulación antes de proceder a la localización con una aguja, y para demostrar la presencia de niveles de aire, líquido y grasa.

439

●

de interpretarla. Sin embargo, en muchos casos sólo se puede determinar si se necesita alguna proyección adicional después de haber examinado minuciosamente las proyecciones estándar. Por consiguiente, el radiógrafo debe evaluar constantemente las imágenes obtenidas a lo largo de la exploración mamográfica, buscando en todo momento la visualización óptima de los posibles hallazgos. El mamógrafo puede desarrollar la habilidad para prever y realizar aquellas proyecciones suplementarias que permitan confirmar o descartar posibles anomalías mamarias. Como en toda exploración radiográfica, la evaluación de las imágenes es una parte crucial

de los sistemas de diagnóstico por imagen de calidad. Al evaluar las imágenes, el mamógrafo se convierte en miembro integrante del equipo de diagnóstico mamario y participa activamente en el estudio de las pacientes sintomáticas.

Métodos para realzar las imágenes La técnica de compresión zonal y la técnica de ampliación sirven para mejorar las imágenes de la zona investigada.

Mamografía

●

Las calcificaciones sospechosas son pequeñas (aparecen en grupos de cinco o más), se localizan en el interior del parénquima mamario (no en la dermis), presentan una distribución localizada y tienen forma ramificada y lineal (fig. 23-32). Las calcificaciones dérmicas o cutáneas pueden confundirse con microcalcificaciones sospechosas del parénquima mamario. La mejor proyección para resolver esta duda es la tangencial (TAN). Existen otras proyecciones suplementarias que supuestamente representan un método alternativo para adecuar la mamografía a las características específicas de la paciente y a las necesidades del médico encargado

A

B

Figura 23-32 Las microcalcificaciones son un signo precoz de cáncer de mama. A. Masa con calcificaciones (flecha). B. Este tipo de masa se visualiza mejor con dos proyecciones en ángulo recto (flechas).

440

Mama

TÉCNICA DE AMPLIACIÓN (SE USA LA M COMO PREFIJO) Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

●

●

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

Posición de la parte en estudio ●

● ●

Figura 23-33 La colocación de una plataforma radiotransparente entre la mama y el portapelícula aumenta la imagen de la mama.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona de interés.

Estructuras que se muestran

Esta técnica amplía y muestra la zona de interés con más detalle, lo que facilita el estudio de las características de las microcalcificaciones (fig. 23-34) y de los bordes (o la ausencia de límites definidos) de las lesiones sospechosas (fig. 23-35).

Mama

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●

Se acopla a la unidad la plataforma de ampliación (firme y radiotransparente) diseñada por el fabricante del equipo. La mama de la paciente quedará colocada sobre la plataforma entre el dispositivo de compresión y un RI sin rejilla. Se selecciona el objetivo de punto focal más pequeño (a ser posible, de 0,1 mm o menos). Con la mayoría de los aparatos sólo se pueden exponer imágenes ampliadas si se utiliza el punto focal del tamaño correcto.

●

Se elije la paleta de compresión más apropiada (compresión regular o zonal). Se ajusta la colimación al tamaño de la paleta de compresión. Se coloca nuevamente la mama de la paciente para obtener la proyección con la que mejor se visualice la zona de interés. Se puede regular el ángulo del brazo en C para adaptarse a cualquier proyección que se realice normalmente con una rejilla tradicional. Una vez conseguida la compresión total, se desplaza el detector de CEA a la posición correcta y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-33). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Figura 23-34 Compresión zonal y ampliación de la imagen en una proyección MLO, en la que se observan microcalcificaciones (flecha).

(Por cortesía de Lorad Corp.)

441

Mama

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona de interés dentro de los límites colimados y comprimidos ■ El número, la distribución y la morfología de las microcalcificaciones con mayor claridad. ■ Las características estructurales realzadas de la densidad focal o la masa. ■ Una exposición uniforme del tejido, si la compresión ha sido adecuada.

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición de la paciente ●

●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos. Esta técnica se combina a menudo con la técnica de ampliación.

Posición de la parte en estudio En combinación con la técnica de ampliación

Mamografía

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●

Se coloca en la unidad una plataforma de ampliación, firme y radiotransparente, diseñada para su uso con el equipo de mamografía dedicado, entre la mama de la paciente y un cartucho sin rejilla (v. pág. 441). Se selecciona el objetivo de punto focal más pequeño (a ser posible, de 0,1 mm o menos).

A

Generalmente, para explorar una masa palpable se combina una proyección TAN con la compresión zonal y la técnica de ampliación; no obstante, son muchos los radiólogos que solicitan también la técnica de compresión zonal en una proyección expuesta previamente. Se selecciona el dispositivo de compresión zonal más apropiado. Se recoloca la mama de la paciente para obtener la proyección con la que se visualice mejor la posible anomalía. Se marca la posición de la masa palpable con un rotulador. Se centra la zona de interés bajo el dispositivo de compresión. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Se pone la paleta de compresión en contacto con la mama y se le aplica la compresión lentamente hasta que se tense la mama.

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B

Figura 23-35 A. Proyección CC en la que se observa una posible lesión de la mama derecha (flecha). B. Imagen ampliada dos veces de la misma paciente, que muestra de manera concluyente una lesión con bordes irregulares (punta de flecha).

442

Para masas palpables

TÉCNICA DE COMPRESIÓN ZONAL

Mama

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●

● ●

Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-36). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria. Para masas no palpables

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© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración. Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

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■

Un mejor registro de los detalles gracias a la colimación estrecha y a la técnica de ampliación con un punto microfocal. Una exposición uniforme del tejido, si la compresión ha sido la adecuada.

NOTA: Las densidades producidas por la superposición del parénquima mamario normal desaparecen en las imágenes de compresión focal.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona de interés.

Estructuras que se muestran

La técnica de compresión zonal resuelve el problema de las estructuras superpuestas que sólo se visualizan en una proyección; muestra con más detalle las lesiones pequeñas localizadas en el extremo posterior de la mama; permite diferenciar las estructuras ductales superpuestas de la región subareolar, y mejora la visualización de las zonas de tejido denso gracias a la compresión localizada (fig. 23-37).

Proyecciones suplementarias En la siguiente sección describimos algunas proyecciones suplementarias, como la proyección ML perpendicular, la proyección CC para el escote y otras. Estas proyecciones permiten examinar zonas que no se visualizan o no se aprecian con claridad en las proyecciones rutinarias.

Mama

●

Mientras se examina la mamografía rutinaria, se mide la posición de la zona de interés desde un punto de referencia (el pezón), utilizando para ello una cinta métrica o los dedos. Se selecciona el dispositivo de compresión zonal más apropiado. Se recoloca la mama de la paciente para obtener la proyección en la que se realizaron las mediciones. Utilizando el mismo punto de referencia, se transfieren a la paciente las mediciones realizadas en la mamografía. Se marca la zona de interés con un rotulador. Se centra la zona de interés bajo el dispositivo de compresión. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Se pone la paleta de compresión en contacto con la mama y se aplica la compresión lentamente hasta que se tense la mama. Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda.

●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona de interés claramente visible dentro de los límites de la compresión. ■ Una colimación estrecha de la zona de interés, a menos que el radiólogo indique lo contrario.

Figura 23-36 Compresión zonal combinada con una proyección CC.

OD

ML

Figura 23-37 Compresión zonal de una zona sospechosa que contiene microcalcificaciones (flecha). Posteriormente, se biopsió la lesión y se comprobó que se trataba de un carcinoma ductal in situ (un estadio tumoral precoz). MLO D, mediolateral oblicua derecha.

443

Mama

PROYECCIÓN MEDIOLATERAL (ML) PERPENDICULAR Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

Posición de la parte en estudio ●

●

Se gira 90° el conjunto del brazo en C, colocando el tubo de rayos X en la cara medial de la mama de la paciente. Se pide a la paciente que se incline ligeramente hacia adelante. Se coloca la esquina superior del cartucho en el fondo de la axila, con el codo de la paciente flexionado y el brazo afectado apoyado detrás del cartucho.

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A

B

Mamografía

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Figura 23-38 A. Perfil lateral de la mama que muestra una compresión incorrecta y una mama caída. B. Perfil lateral de una mama comprimida correctamente. Se puede ver que la compresión ha compensado el efecto de la gravedad y que la mama se extiende sobre una superficie mayor.

Figura 23-39 Proyección ML.

444

● ●

Se pide a la paciente que relaje el hombro afectado. Se tira del tejido mamario y del músculo pectoral hacia arriba y hacia adelante, asegurándose de que el reborde costal lateral queda apretado firmemente contra el borde del cartucho. Se gira ligeramente a la paciente hacia un lado para poder adelantar mejor el tejido medial. Se tira con suavidad del tejido mamario medial hacia adelante, alejándolo del esternón, y se coloca el pezón de perfil. Se sujeta la mama de la paciente hacia arriba y hacia fuera girando la mano de modo que la base del pulgar y la muñeca sustenten la mama. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Se le sigue sujetando la mama hacia arriba y hacia afuera mientras se desliza la mano hacia el pezón y se pone la paleta de compresión en contacto con la mama. No hay que permitir que la mama caiga hacia abajo (fig. 23-38). Se aplica lentamente la compresión hasta que se tense la mama. Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-39). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Mama

Rayo central ●

Perpendicular a la base de la mama.

Estructuras que se muestran

Con esta proyección se visualizan las lesiones existentes en la parte superior o inferior de la cara lateral de la mama; se distinguen las estructuras superpuestas observadas en la proyección MLO; se localizan lesiones visualizadas en una (o ambas) de las proyecciones iniciales, y se detectan niveles de aire, líquido y grasa en las estructuras mamarias (p. ej., leche de calcio, galactoceles) y en la neumocistografía.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El pezón de perfil. ■ El pliegue inframamario abierto. ■ Los tejidos mamarios profundos y superficiales claramente separados si se ha desplazado adecuadamente la mama hacia arriba y lejos de la pared torácica (figs. 23-40 y 23-41). ■ La grasa retroglandular perfectamente visualizada, con inclusión del tejido mamario fibroglandular profundo. ■ Una exposición uniforme del tejido si la compresión ha sido la adecuada.

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Mama

Figura 23-40 En muchos casos se usa la proyección ML como proyección preliminar en un procedimiento de localización intramamaria. La flecha indica la lesión.

Figura 23-41 Proyección ML de la mama normal de una mujer de 24 años.

445

Mama

PROYECCIÓN LATEROMEDIAL (LM) PERPENDICULAR

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

●

●

●

●

Mamografía

●

Se gira 90° el conjunto del brazo en C, colocando el tubo de rayos X en la cara lateral de la mama de la paciente. Se coloca la esquina superior del cartucho a la altura de la escotadura yugular. Se pide a la paciente que flexione ligeramente el cuello hacia delante. Se pide a la paciente que relaje el hombro afectado, flexione el codo y apoye el brazo afectado sobre el cartucho. Se tira del tejido mamario y del músculo pectoral hacia arriba y hacia adelante, asegurándose de que el esternón queda apretado firmemente contra el borde del cartucho. Se gira ligeramente a la paciente en sentido medial para poder adelantar mejor el tejido lateral.

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● ●

●

●

●

● ●

Se pide a la paciente que apoye el mentón en el borde superior del portacartuchos para relajar la piel de la cara interna de la mama. Se coloca el pezón de perfil. Se sujeta la mama de la paciente hacia arriba y hacia fuera. No hay que dejar que caiga hacia abajo. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Se desplaza la paleta de compresión hasta sobrepasar el músculo dorsal ancho y ponerla en contacto con la mama. A continuación, se aplica la compresión lentamente mientras se desliza la mano hacia el pezón, hasta que la mama de la paciente se tense. Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-42). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Figura 23-42 Proyección LM.

446

Mama

Rayo central ●

Perpendicular a la base de la mama.

Estructuras que se muestran

Con esta proyección se visualizan las lesiones existentes en la parte superior o inferior de la cara interna de la mama (fig. 23-43); se distinguen las estructuras superpuestas observadas en la proyección MLO; se localizan lesiones visualizadas en una (o ambas) de las proyecciones iniciales, y se detectan niveles de aire, líquido y grasa en las estructuras mamarias (p. ej., leche de calcio, galactoceles) y en la neumocistografía.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El pezón de perfil. ■ El pliegue inframamario abierto. ■ Los tejidos mamarios profundos y superficiales claramente separados si se ha desplazado adecuadamente la mama hacia arriba y lejos de la pared torácica. ■ La grasa retroglandular perfectamente visualizada, con inclusión del tejido mamario fibroglandular profundo. ■ Una exposición uniforme del tejido si la compresión ha sido la adecuada.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Mama

Figura 23-43 Proyección LM.

447

Mama

PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL EXAGERADA (XCCL)

Posición de la parte en estudio ●

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

●

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

●

Se eleva el pliegue inframamario hasta su máxima altura posible. Se ajusta la altura del cartucho de acuerdo con lo anterior. Se utilizan ambas manos para tirar suavemente de la mama sobre el portacartuchos y se pide a la paciente que apriete el tórax contra la bandeja del cartucho. Se gira ligeramente a la paciente en sentido medial para colocar la cara lateral de la mama sobre el cartucho.

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●

Mamografía

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● ●

Figura 23-44 Proyección XCCL.

Figura 23-45 Perfil superior en el que se muestra cómo al colocar el borde plano del cartucho contra la pared torácica curva queda excluida una parte del tejido mamario (zona sombreada). La línea discontinua indica la posición del cartucho para la posición exagerada.

448

Se coloca un brazo contra la espalda de la paciente, con la mano sobre el hombro del lado afectado, asegurándose de que el hombro está relajado y en rotación externa. Se gira ligeramente la cabeza de la paciente hacia el lado contrario. Se pide a la paciente que se incline hacia el aparato y apoye la cabeza contra el protector facial. Se gira el brazo en C 5° en sentido mediolateral para evitar la superposición de la cabeza del húmero. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Se alisa y aplana el tejido mamario hacia el pezón al mismo tiempo que se pone la paleta de compresión en contacto con la mama. Se aplica la compresión lentamente hasta que la mama se tense. Se pide a la paciente que le indique si la compresión le resulta incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración (figs. 23-44 y 23-45). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Mama

Rayo central ●

Angulado 5° en sentido mediolateral hacia la base de la mama.

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra una imagen superoinferior del tejido fibroglandular lateral de la mama y la cara posterior del músculo pectoral. También muestra las lesiones laterales localizadas en la cola axilar de la mama, con una orientación sagital.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La grasa retroglandular claramente visible para garantizar la inclusión del tejido fibroglandular profundo en la parte lateral de la mama y la región axilar inferior. ■ El músculo pectoral sobre la pared torácica anterior (fig. 23-46). ■ La cabeza del húmero alejada de la imagen cuando se utiliza un ángulo ML de 5°. ■ Una exposición uniforme del tejido, si la compresión es la adecuada.

Mama

A

B

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Figura 23-46 A. Proyección CC de la mama izquierda. B. Proyección XCCL. Se ha exagerado lateralmente esta proyección para visualizar la cola axilar (flecha). Se puede ver que también se visualiza el músculo pectoral.

449

Mama

PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL PARA EL ESCOTE (CV)

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

●

●

Mamografía

●

Se desconecta el CEA y se preselecciona una técnica manual. El radiógrafo sólo puede utilizar el CEA si coloca suficiente tejido mamario sobre el detector del CEA. Para ello, se puede desviar intencionadamente el escote hacia un lado. Se determina la altura correcta del cartucho elevando el pliegue inframamario hasta la máxima altura posible. Se ajusta la altura del cartucho en función de lo anterior. Hay que colocarse detrás de la paciente y usar ambas manos para levantar y tirar con suavidad de ambas mamas sobre el portacartuchos, al mismo tiempo que se le pide a la paciente que apriete el tórax contra la bandeja del cartucho.

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●

●

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●

● ●

Figura 23-47 Proyección craneocaudal para el escote. Se puede ver que el escote queda ligeramente descentrado, de manera que el CEA queda bajo el tejido mamario.

450

Se coloca sobre el portacartuchos tanto tejido mamario medial como se pueda. Se gira ligeramente la cabeza de la paciente hacia el lado contrario. Se pide a la paciente que se incline hacia el aparato y apoye la cabeza contra el protector facial. Se pide a la paciente que se agarre al asidero con ambas manos para mantener la posición sobre el cartucho. Se pone una mano a la altura de la escotadura yugular de la paciente y se desliza después por el tórax de la paciente mientras se tira hacia abajo de tanto tejido medial profundo como se pueda. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Se pone la paleta de compresión en contacto con las mamas y se aplica la compresión lentamente hasta que la mama se tense. Se puede usar una paleta de compresión de cuadrantes para comprimir mejor la zona del escote y poder captar en la imagen más zona de interés. Si se utiliza una paleta de cuadrantes, se colima a la zona de compresión para poder visualizar mejor los detalles del tejido. Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada (si se utiliza el CEA) y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-47). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Mama

Rayo central ●

Perpendicular a la zona de interés o al escote centrado.

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra las lesiones que se encuentran en la zona posteromedial profunda de la mama.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona de interés sobre la parte central del cartucho (sobre el detector del CEA, si es posible), con el escote ligeramente descentrado o con el escote centrado en el cartucho y la técnica manual seleccionada (fig. 23-48). ■ El tejido medial profundo de la mama afectada.

■

■

Todo el tejido medial incluido, como confirman la visualización de la grasa retroglandular medial y la ausencia del tejido fibroglandular hasta el borde posteromedial de las mamas exploradas. Una exposición uniforme del tejido, si la compresión es la adecuada (puede que las regiones retroareolares no queden comprimidas correctamente debido al esfuerzo por visualizar el tejido medial profundo. No es necesario visualizar todo el tejido mamario en esta proyección).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Mama

Figura 23-48 Proyección CV en la que se observan calcificaciones benignas en el tejido medial profundo (flecha). Con una proyección de escote centrado hay que utilizar la técnica manual.

451

Mama

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL CON BASCULACIÓN LATERAL O MEDIAL (SE USA RL O RM COMO SUFIJO)

●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

●

24 ⫻ 30 cm.

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

Se recoloca la mama de la paciente en la proyección que muestre mejor la posible superposición (generalmente la proyección CC). Hay que colocar las manos en las superficies opuestas de la mama de la paciente (superior/inferior) y hacer rodar dichas superficies en direcciones opuestas. La dirección de la basculación no tiene mayor importancia, siempre que el mamógrafo haga rodar la superficie superior en una dirección y la inferior en la dirección opuesta. En cierto sentido, el mamógrafo está haciendo bascular suavemente la mama unos 10-15°, aproximadamente (fig. 23-49).

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●

●

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Mamografía

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A

B

C

Fuente ●

CC I

CC BM I

Figura 23-49 A. Proyección CC en la que se observa una lesión que puede representar una superposición de dos estructuras. Si no se consigue diferenciar estas estructuras con la compresión zonal, se puede realizar una proyección CC con la posición de basculación. B. Vista anterior de la proyección CC; las flechas indican la basculación de las superficies mamarias superior e inferior en direcciones opuestas con el objeto de separar las estructuras superpuestas. C. Proyección CC con basculación medial en la que se observa la diferenciación de dos lesiones. La flecha indica la dirección de la basculación de la superficie superior de la mama. BM, basculación medial; CC, craneocaudal; I, izquierda.

Figura 23-50 Proyección CC con basculación lateral y medial, respectivamente.

452

●

Se coloca la mama de la paciente sobre la superficie del cartucho con la mano más baja y se mantiene la posición de basculación con la mano más alta. Se registra la dirección de basculación de la superficie superior (lateral o medial) y se indica en la imagen. Por ejemplo, si la cara superior de la mama bascula en sentido medial, hay que marcar la imagen como RM. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Se pone la paleta de compresión en contacto con la mama y se retira la mano mientras hace rodar la mama. Se aplica la compresión lentamente hasta que la mama se tense. Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-50). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Mama

Rayo central ● ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a la base de la mama. También se puede utilizar la proyección CC estándar, girando el brazo en C 10-15° en sentido mediolateral o lateromedial para evitar la superposición del tejido mamario. Este es el método elegido en muchos casos, ya que permite reproducir más fácilmente la proyección en exploraciones posteriores.

Estructuras que se muestran

Esta posición muestra la separación de los tejidos mamarios superpuestos (también conocida como sombra aditiva), especialmente de aquellos que sólo se visualizan en la proyección CC. También permite determinar si una lesión se encuentra en la parte superior o inferior de la mama (fig. 23-51).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La supuesta superposición, adecuadamente resuelta. ■ La lesión sospechosa en la parte superior o inferior de la mama. ■ La LPP prolongándose hasta el borde posterior de la imagen, con una diferencia máxima de 1 cm respecto de la LPP en la proyección MLO. ■ Todo el tejido medial incluido, tal como confirman la visualización de la grasa retroglandular medial y la ausencia del tejido fibroglandular hasta el borde posteromedial de la imagen.

■

■

■

■

El pezón de perfil y en la línea media, lo que indica que no se ha exagerado la posición. El pezón sirve como punto de referencia para determinar la localización de la lesión sospechosa, si existe. Posiblemente, la exclusión de parte del tejido lateral para mejorar la visualización del tejido medial. Una ligera retracción medial de la piel del escote, lo que garantiza la correcta inclusión del tejido posteromedial. Una exposición uniforme del tejido, si la compresión es la adecuada.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Mama

Figura 23-51 Proyección CC con basculación lateral.

453

Mama

Proyección de localización

PROYECCIÓN TANGENCIAL (TAN) ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm. ●

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

●

Posición de la parte en estudio Para una masa palpable

La proyección tangencial suele combinarse con la técnica de ampliación. Se escoge una paleta de compresión estándar, de cuadrante o zonal. Se localiza la zona de interés palpando la mama de la paciente. Se coloca un marcador radioopaco o BB sobre la masa. Utilizando la línea imaginaria que va desde el pezón hasta el BB como referencia angular (fig. 23-52), se gira el brazo en C hasta que el rayo central quede tangencial a la mama en el punto señalado por el marcador BB (la «sombra» del BB se proyectará sobre la superficie del cartucho). Utilizando la paleta de compresión apropiada (compresión normal o zonal), se comprimen la mama y la zona de piel, asegurándose de que la zona del detector del CEA queda cubierta por suficiente tejido mamario. Se aplica la compresión lentamente hasta que la mama se tense. Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración (figs. 23-53 y 23-54). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria. Para la localización cutánea o las calcificaciones dérmicas impalpables se necesitan dos proyecciones: 1) una proyección de localización (que dependerá de la zona de interés), y 2) una proyección TAN.

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Mamografía

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Proyección tangencial ●

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CSE 45º 30º 9 0º

12 70º 90º 70º

45º CSI 30º 0º 3

30º 30º 45º 45º CIE 70º 90º 70º CII 6

●

Basándose en las proyecciones MLO y CC rutinarias, se determina el cuadrante en el que se ubica la zona de interés. Se determina qué proyección permitirá localizar mejor la zona de interés: la proyección CC o la proyección lateral perpendicular. Se desconecta el mecanismo de liberación automática de la compresión y se informa a la paciente de que se mantendrá la compresión mientras se procesa la primera imagen. Utilizando una paleta de compresión de localización, se colocan el brazo en C y la mama de manera que la abertura de la paleta quede sobre el cuadrante que interesa. Se aplica la compresión lentamente hasta que la mama se tense. Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración. Se realiza la exposición. No se afloja la compresión. Se mantiene la mama comprimida mientras se procesa la imagen inicial.

●

Se examina la imagen inicial y se localiza la zona de interés utilizando los identificadores alfanuméricos. Mientras se mantiene todavía la mama de la paciente comprimida, se localiza la zona correspondiente de la mama y se coloca sobre la misma un marcador radioopaco o BB. Se interrumpe la compresión mamaria y se sustituye la paleta de compresión de localización por una paleta de compresión normal o zonal. Se gira el brazo en C hasta que el rayo central quede tangencial a la mama en el punto señalado por el marcador BB (la «sombra» del BB se proyectará sobre la superficie del cartucho). Se comprime la zona, asegurándose de que la zona del detector del CEA queda cubierta por suficiente tejido mamario.

CSI 45º 30º 9 0º

12 70º 90º 70º

●

● ●

Rayo central ●

Perpendicular a la zona de interés.

Estructuras que se muestran

Está proyección muestra las lesiones superficiales próximas a la superficie cutánea, con muy poca superposición del parénquima. También muestra las calcificaciones cutáneas o las lesiones palpables proyectadas sobre la grasa subcutánea (fig. 23-55). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La lesión palpable visualizada sobre la grasa subcutánea. ■ El marcador radioopaco o BB tangencial en estrecha correlación con la lesión palpable. ■ Una superposición mínima del parénquima vecino. ■ La calcificación del parénquima o la piel. ■ Una exposición uniforme del tejido, si la compresión es la adecuada.

45º CSE 30º 0º 3

30º 30º 45º 45º CII CIE 70º 90º 70º 6

Figura 23-52 Angulación para la proyección TAN. Correlación entre la posición de la anomalía y el grado de rotación del brazo en C; se puede ver que un ángulo del brazo en C permite visualizar tangencialmente una anomalía en los cuadrantes superior e inferior.

454

●

Se aplica la compresión lentamente hasta que la mama se tense. Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración. Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Figura 23-53 Proyección TAN.

Mama

A

Tangencial

C

Mama

B

Figura 23-54 Proyección TAN de una masa palpable en el CIE. A. El RI paralelo a la línea pezón-masa. B. La masa, marcada con un BB, se localiza en el borde de la línea cutánea. C. Radiografía de una masa proyectada tangencialmente utilizando la técnica de ampliación. Obsérvense los bordes espiculados, que indican la presencia de un cáncer.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

A Figura 23-55 A. Proyección ML perpendicular realizada con una paleta de compresión de localización para determinar la ubicación de unas microcalcificaciones sospechosas. Se puede ver que el mamógrafo colocó un alambre en la superficie de la mama, rodeando la zona de interés. B. Proyección TAN con compresión focal de la zona localizada en la que se observan unas calcificaciones dérmicas benignas. (Tomado de Wentz G: Mammography for radiologic technologists, ed 2, New York, 1997, McGraw-Hill.)

455

Mama

PROYECCIÓN DE LA «PERCHA»

Posición de la paciente

Esta posición especializada se utiliza muy pocas veces, pero resulta muy útil cuando se desea visualizar una lesión palpable que se localiza en el extremo posterior del tejido mamario. A veces, las lesiones de esta zona se fijan a la pared torácica y no es posible desplazarlas hacia adelante para visualizarlas en una proyección rutinaria. Este procedimiento representa una variación de la proyección tangencial y debe registrarse como tal. Generalmente se combina con la técnica de ampliación y con una colimación muy estrecha. La proyección de la percha permite capturar y aislar la masa palpable para su diagnóstico por imagen (fig. 23-56).

●

Mamografía

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

456

●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos. ●

Posición de la parte en estudio ●

●

●

Se coloca en el equipo la plataforma de ampliación diseñada para su uso con la unidad de mamografía dedicada. Si se utiliza una percha para esta posición, se retira la paleta de compresión. En caso contrario, se introduce la paleta de compresión zonal en posición invertida. El borde de la paleta correspondiente a la pared torácica servirá para mantener la masa en su sitio. Se coloca un marcador BB de plomo sobre la masa palpable. Utilizando las manos, se determina qué proyección permitirá visualizar mejor la masa sin la superposición de otros tejidos. Se coloca la zona de interés clínico en el borde de la mama, en un plano tangente a la película.

Para capturar la zona palpable de interés clínico se utiliza una percha de alambre o una paleta de compresión zonal invertida. No se necesita compresión adicional. Puede que haya que utilizar una técnica manual si la cantidad de tejido capturada con la percha o la paleta de compresión invertida no cubre el detector del CEA.

Rayo central ●

Perpendicular a la película

Estructuras que se muestran

Se identifica con total seguridad y se visualiza la zona de interés clínico, con las ventajas de la mamografía de ampliación. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona de interés dentro de los límites colimados y autocomprimidos.

Mama

A

B

Mama

C D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 23-56 La proyección de la percha. A y B. Se ha capturado una lesión escurridiza para visualizarla con el ángulo de una percha de alambre. C. A veces se pueden conseguir los mismos resultados utilizando un dispositivo de compresión zonal invertido. D. Radiografía de una lesión visualizada con la proyección de la percha. Esta lesión no era visible en las proyecciones rutinarias debido a su ubicación dentro de la mama y al carácter elástico de la lesión.

457

Mama

PROYECCIÓN CRANEOCAUDAL (FB) Receptor de imagen:18 ⫻ 24 cm o

●

●

24 ⫻ 30 cm.

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos.

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Posición de la parte en estudio ●

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●

●

●

● ●

Se pide a la paciente que indique si la compresión le resulta incómoda. Para asegurarse de que el abdomen de la paciente no se superpone a la trayectoria del haz de rayos, se pide a la paciente que meta el abdomen o retrase ligeramente las caderas. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición apropiada y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-57). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Mamografía

●

Se gira el brazo en C 180° respecto de la rotación utilizada para una proyección CC rutinaria. Hay que colocarse de pie en la parte interna de la mama que se vaya a visualizar, y elevar el pliegue inframamario hasta su máxima altura posible.

Se ajusta la altura del cartucho de modo que quede en contacto con el tejido mamario superior. Se inclina al paciente ligeramente hacia adelante mientras se tira suavemente de la mama elevada, alejándola de la pared torácica y perpendicular a la misma. Se mantiene la mama en esa posición. Se pide a la paciente que apoye el brazo afectado en la parte superior del portacartuchos. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Desde abajo, se pone la paleta de compresión en contacto con la mama mientras se desliza la mano hacia el pezón. Se aplica la compresión lentamente hasta que la mama se tense.

Figura 23-57 Proyección FB.

458

Mama

Rayo central ●

Perpendicular a la base de la mama.

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra una imagen inferosuperior de la mama en la que se visualizan mejor las lesiones de la parte superior gracias a la reducción de la distancia objeto-receptor de imagen. La proyección FB puede facilitar además una ruta más corta para la inserción de una aguja-alambre cuando hay que localizar una lesión inferior (figs. 23-58 y 23-59). Esta proyección se usa igualmente como alternativa a la proyección CC convencional en pacientes con músculos pectorales prominentes o cifosis.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El tejido mamario y las lesiones superiores claramente visibles. ■ Para las imágenes de localización con aguja, las lesiones inferiores visualizadas dentro de una placa de compresión fenestrada especial. ■ El abdomen del paciente proyectado lejos de la imagen. ■ La inclusión del tejido posterior fijo de la parte superior de la mama. ■ La línea LPP extendiéndose hasta el borde posterior de la imagen, con una diferencia inferior a 1 cm respecto de la LPP en la proyección MLO.

■

■

■

■

■

Todo el tejido medial incluido, como confirman la visualización de la grasa retroglandular medial y la ausencia de tejido fibroglandular hasta el borde posteromedial de la imagen. El pezón de perfil, si es posible, y en la línea media, lo que confirma que no se ha exagerado la posición. Posiblemente, la exclusión de parte del tejido lateral para visualizar mejor el tejido medial. Una ligera retracción medial de la piel a la altura del escote, lo que garantiza la correcta inclusión del tejido posteromedial. Una exposición uniforme del tejido, si la compresión es la adecuada.

D FB

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

M

LD

Mama

Figura 23-58 Proyección FB utilizada en una mujer de 57 años como medio más rápido para localizar una lesión identificada en la cara inferior de la mama (flecha).

Figura 23-59 Proyección ML perpendicular ortogonal de la paciente de la figura 23-58, en la que se comprueba la colocación satisfactoria del sistema de aguja-alambre en el interior de la lesión (flecha). Posteriormente, se comprobó que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante de 9 mm.

459

Mama

PROYECCIÓN MEDIOLATERAL OBLICUA PARA LA COLA AXILAR (CA) Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

●

●

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos. ●

Posición de la parte en estudio ●

Mamografía

●

Se determina la oblicuidad del brazo en C haciendo girar el tubo hasta que el borde largo del cartucho quede paralelo a la CA del lado afectado. La oblicuidad oscila entre 10 y 45°. Se ajusta la altura del cartucho para que su borde superior quede justo bajo la axila.

●

Se pide a la paciente que levante el brazo del lado afectado sobre la esquina del portacartuchos y apoye la mano en el asidero contiguo al portacartuchos. El codo de la paciente debe quedar flexionado. Se pide a la paciente que relaje el hombro afectado y se incline ligeramente hacia adelante. Con la superficie plana de la mano, se tira suavemente de la cola de la mama en sentido anteromedial hacia el portacartuchos, manteniendo la piel y el tejido lisos y sin arrugas. Se pide a la paciente que gire la cabeza hacia el lado contrario y la apoye contra el protector facial. Se informa a la paciente de que se va a comprimir la mama. Se sigue sujetando la mama en esa posición mientras se desliza la mano hacia el pezón, al mismo tiempo que se pone la paleta de compresión en contacto con la cola axilar de la mama (fig. 23-60).

●

●

●

● ●

Se aplica la compresión lentamente hasta que la mama se tense. La esquina de la paleta de compresión debe quedar por debajo de la clavícula. Para evitar que la esquina de la paleta cause molestias a la paciente y facilitar una compresión más uniforme, hay que recordar a la paciente que debe mantener el hombro relajado. Se pide a la paciente que le indique si la compresión llega a ser incómoda. Una vez conseguida la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición correcta y se pide a la paciente que contenga la respiración. Puede que haya que incrementar los factores de exposición si la compresión no tensa tanto la mama como en las proyecciones rutinarias. Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Figura 23-60 Proyección MLO para la cola axilar.

460

Mama

Rayo central ● ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al cartucho. El ángulo del brazo en C dependerá de la inclinación de la CA de la paciente.

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra la CA de la mama, y especialmente su parte lateral.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cola axilar, incluyendo los ganglios linfáticos axilares bajo compresión focal (fig. 23-61). ■ Una exposición uniforme del tejido, si la compresión es la adecuada. ■ La piel del brazo afectado, ligeramente retraída en el borde superior de la imagen.

Mama

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

AT D

Figura 23-61 Proyección MLO para la cola axilar en una mujer de 68 años, en la que se observa una masa estrellada y borrosa, de 8 mm (flecha). La biopsia confirmó que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante. AT D, cola axilar derecha.

461

Mama

PROYECCIÓN LATEROMEDIAL OBLICUA (LMO) Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

●

●

24 ⫻ 30 cm.

Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

●

●

Posición de la parte en estudio

Mamografía

●

Se determina la oblicuidad del brazo en C haciendo girar el conjunto hasta que el borde largo del cartucho quede paralelo al tercio superior del músculo pectoral del lado afectado. El rayo central penetra por la cara inferior de la mama desde la parte lateral. La oblicuidad debe oscilar entre 30 y 60°, dependiendo del hábito corporal de la paciente.

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Se ajusta la altura del cartucho para que su borde superior quede a la altura de la escotadura yugular. Se pide a la paciente que ponga la mano contraria sobre el brazo en C. El codo de la paciente debe quedar flexionado. Se inclina a la paciente hacia el brazo en C y se comprime el esternón contra el borde del cartucho, que está ligeramente descentrado hacia la mama contralateral. Se pide a la paciente que relaje el hombro afectado y se incline ligeramente hacia adelante. Después, se coloca la superficie plana de la mano contra la cara lateral de la mama y se tira suavemente de la mama y el músculo pectoral de la paciente en sentido anteromedial. Se levanta el tejido mamario, sujetándolo con cuidado entre el pulgar y los demás dedos. Se centra la mama con el pezón de perfil, si es posible, y se mantiene en esa posición.

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Hay que informar a la paciente de que se va a comprimir la mama. Se sigue sujetando la mama hacia arriba y hacia fuera mientras se desliza la mano hacia el pezón y se pone la paleta de compresión en contacto con la mama. Se aplica la compresión lentamente hasta que a la mama se tense. Se pide al paciente que le indique si la compresión llega a ser incómoda. Se tira hacia abajo del tejido abdominal de la paciente para abrir el pliegue inframamario. Se pide a la paciente que apoye el codo del lado afectado en el borde superior del cartucho. Después de aplicar y comprobar la compresión completa, se desplaza el detector de CEA a la posición correcta y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-62). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión mamaria.

Figura 23-62 Proyección LMO.

462

Mama

Rayo central ● ●

Perpendicular al cartucho. Hay que colocar el brazo en C en el ángulo determinado por la pendiente del músculo pectoral de la paciente (30-60°). El ángulo definitivo dependerá del hábito corporal del paciente: las pacientes altas y delgadas necesitan un ángulo cerrado, mientras que las pacientes bajas y robustas necesitan un ángulo más abierto.

Estructuras que se muestran

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Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El tejido mamario medial claramente visible (fig. 23-63). ■ La LPP con una diferencia máxima de 1 cm en comparación con la LPP en la proyección CC (al trazar la LPP oblicuamente, siguiendo la orientación del tejido mamario hacia el músculo pectoral, se mide su profundidad desde el pezón hasta el músculo pectoral o hasta el borde de la imagen, lo que aparezca primero). ■ La parte inferior del músculo pectoral extendiéndose hasta la línea del pezón o por debajo de la misma, si es posible.

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El músculo pectoral con una convexidad anterior, lo que garantiza la relajación del hombro y la axila. El pezón de perfil, si es posible. El pliegue inframamario abierto. Los tejidos mamarios profundo y superficial claramente separados si se ha movilizado correctamente la mama hacia arriba y lejos de la pared torácica. La grasa retroglandular claramente visible para garantizar la inclusión del tejido fibroglandular profundo. Una exposición uniforme del tejido, si la compresión es la adecuada.

Mama

Esta proyección muestra una imagen invertida verdadera de la proyección MLO rutinaria y se utiliza generalmente para visualizar mejor el tejido mamario medial. También se emplea cuando no se puede completar la proyección MLO rutinaria debido a una o más de las siguientes circunstancias: pectus excavatum, tras la cirugía a corazón abierto, marcapasos prominentes, varones o mujeres con músculos pectorales prominentes, o Port-A-Cath (catéteres de Hickman).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Figura 23-63 Proyección LMO. (Tomado de Svane G: Screening mammography, St Louis, 1993, Mosby.)

463

Mama

PROYECCIÓN SUPEROLATERAL A INFEROMEDIAL OBLICUA (SIO)

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.

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Posición de la paciente ●

Se coloca a la paciente de pie, de cara al portacartuchos, o sentada en un taburete ajustable, de cara al portacartuchos.

Se gira el brazo en C de manera que el rayo central penetre por la cara superolateral de la mama afectada. El CII quedará junto al cartucho. Se ajusta el grado de oblicuidad del brazo en C en función del hábito corporal de la paciente o, si se utiliza la proyección SIO como proyección adicional para visualizar mejor una zona de tejido sin la superposición de los tejidos circundantes, se ajusta el brazo en C a la angulación solicitada por el radiólogo (generalmente, un ángulo de 20-30°).

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Mamografía

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A

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B

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Figura 23-64 A. Proyección SIO. B. Proyección SIO de ángulo abierto, con el brazo hacia abajo.

464

Se ajusta la altura del cartucho para poder colocar la mama de la paciente sobre el centro. Se pide a la paciente que apoye la mano del lado afectado en el asidero contiguo al portacartuchos. El codo de la paciente debe quedar flexionado. Para las proyecciones SIO de ángulo abierto, el brazo del lado afectado debe quedar recto y pegado al costado de la paciente. La paciente debe agarrar el asidero con la mano contralateral. Se coloca la esquina superior del cartucho a lo largo del borde esternal, junto a la cara superointerna de la mama de la paciente. Se inclina ligeramente a la paciente hacia adelante y se tira con suavidad de la mama hacia arriba y hacia fuera para alejar del borde esternal tanto tejido medial como sea posible. La mama no debe quedar caída. Se comprueba que la espalda de la paciente se mantiene recta durante la colocación y que la paciente no se inclina a un lado o hacia el portapelícula. Se informa a la paciente de que se le va a comprimir la mama. Se sigue sujetando la mama hacia arriba y hacia fuera. Se pasa a la paleta de compresión por debajo del brazo afectado y se pone en contacto con la mama de la paciente mientras se desliza la mano hacia el pezón. Para la proyección SIO de ángulo abierto, hay que doblar por el codo el brazo afectado, colocado al costado de la paciente para evitar la superposición de la cabeza umbral sobre el tejido mamario. Se aplica la compresión lentamente, hasta que la mama se tense. Para la proyección SIO estándar, la esquina superior de la paleta de compresión debe situarse en la axila. Se pide a la paciente que indique si la compresión llega a ser incómoda. Una vez conseguida la compresión completa para la proyección SIO estándar, se ayuda a la paciente a elevar el brazo con el codo flexionado y a apoyarlo encima del cartucho. Con cuidado, se tira hacia abajo del tejido abdominal de la paciente para eliminar cualquier pliegue de la piel. Se desplaza el detector de CEA a la posición correcta y se pide a la paciente que contenga la respiración (fig. 23-64). Se realiza la exposición. Se interrumpe inmediatamente la compresión de la mama.

Mama

Rayo central ● ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al cartucho. El ángulo del brazo en C dependerá del hábito corporal de la paciente o de la composición tisular.

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra los cuadrantes CSI y CII de la mama sin ninguna superposición. Además, permite registrar más detalles de las lesiones de la parte inferomedial de la mama. Esta proyección puede utilizarse también en lugar de la proyección MLO ID en las pacientes con implantes encapsulados (fig. 23-65).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los cuadrantes CSI y CSE sin ninguna superposición (estos cuadrantes se superponen en las proyecciones MLO y LMO). ■ La parte inferomedial de la mama con más detalle. ■ El pezón de perfil, si es posible. ■ Los tejidos mamarios superficial y profundo claramente separados si se ha movilizado correctamente la mama elevándola y alejándola de la pared torácica. ■ La grasa retroglandular claramente visible, lo que garantiza la inclusión del tejido fibroglandular profundo. ■ Una exposición uniforme del tejido, si la compresión es la adecuada.

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SIO

I

Mama

Figura 23-65 Proyección SIO. I, izquierda.

465

Localización de lesiones impalpables

Mamografía

Cuando se identifica en una mamografía una lesión impalpable que justifica una biopsia, hay que localizar exactamente la anomalía con el objeto de extirpar la menor cantidad posible de tejido mamario para el estudio microscópico, y limitar de ese modo el traumatismo mamario. Esta técnica permite conservar la máxima cantidad de tejido mamario normal, salvo que esté indicada una intervención quirúrgica muy extensa. Para localizar las lesiones mamarias impalpables pueden utilizarse tres técnicas: 1) localización mediante aguja-alambre para una biopsia quirúrgica abierta; 2) biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB), y 3) biopsia con aguja de gran calibre (LCNB). Para la localización mediante aguja-alambre se emplea una aguja que contiene un alambre guía con un ancho que conduce al cirujano directamente al tejido sospechoso. En la biopsia por aspiración con aguja fina se utiliza una aguja hueca de calibre reducido para extraer células tisulares de una lesión sospechosa. La FNAB puede reducir la necesidad de realizar una biopsia quirúrgica por escisión, ya que permite identificar lesiones benignas y diagnosticar lesiones malignas que necesitarán cirugía extensa en lugar de una biopsia por escisión. Mediante la biopsia con aguja de gran calibre se obtienen pequeñas muestras de tejido mamario con una aguja de calibre 9, 11 o 14 que presenta un rebaje junto al extremo de la misma. Con esta técnica se obtienen muestras tisulares de mayor tamaño, por lo que algunos prefieren utilizar esta técnica en lugar de la biopsia quirúrgica por escisión. La LCNB puede realizarse bajo control ecográfico. En este caso, hay que utilizar un transductor de array lineal de 7,5 MHz o más. Con esta técnica suele ser preferible colocar la aguja a mano alzada. También puede combinarse con sistemas guía de localización estereotáctica (que se describen más adelante en este mismo capítulo). El método empleado dependerá de las preferencias del radiólogo y el cirujano, y la elección se basa generalmente en la experiencia y los resultados con cada método. En los tres métodos se utilizan las imágenes para triangular la posición de la lesión que se va a biopsiar. El dispositivo Advanced Breast Biopsy Instrumentation (ABBI) es otro sistema para la obtención de tejido que puede montarse en una mesa de biopsia estereotáctica. Con este método se extirpa el tejido mediante la inserción de una cánula oscilante con un diámetro que puede alcanzar hasta los 2 cm, lo que permite resecar una lesión como una sola muestra intacta, junto con un extenso núcleo de tejido circundante. Todavía se 466

está investigando la utilidad clínica y la eficacia de este método.1 La localización con aguja-alambre es el método más utilizado para localizar lesiones impalpables para una biopsia quirúrgica abierta. Los cuatro sistemas de localización con alambre-aguja más utilizados son las guías para biopsia de Kopans, de Homer (calibre 18), de Frank (calibre 21) y de Hawkins (calibre 20). En estos sistemas se introduce en la mama un alambre con un gancho, acercando la punta a la lesión. Para facilitar la introducción de una aguja de mayor calibre puede necesitarse una pequeña incisión (1-2 mm) en el punto de entrada. Una vez colocado el alambre, se retira la aguja deslizándola sobre el mismo (fig. 23-66).

El gancho del extremo fija el alambre al tejido mamario. El cirujano corta siguiendo el alambre guía y extirpa el tejido mamario que rodea el gancho del extremo. También puede elegir para la incisión un lugar que le permita interceptar el alambre doblado lejos del punto de entrada. Algunos radiólogos inyectan además un poco de azul de metileno para marcar visualmente el lugar para la biopsia. Tras la localización con aguja-alambre, se venda adecuadamente a la paciente y se la traslada a la zona quirúrgica para la biopsia por escisión (fig. 23-67). Si es posible, el radiólogo y el cirujano deben examinar juntos las imágenes de la localización antes de proceder a la biopsia por escisión.

1

Liberman L: Clinical management in percutaneous core breast biopsy. Radiol Clin North Am 38:791, 2000.

Figura 23-66 Proyección ML que muestra el sistema de localización de aguja-alambre dentro de una lesión.

Figura 23-67 Material para la localización intramamaria con una paleta de compresión especializada: placa de compresión de localización alfanumérica, guantes estériles, antiséptico tópico, toallita de alcohol, anestésico local, jeringa de 5 ml, aguja de calibre 25, hoja de bisturí, grasa estéril, cinta adhesiva y sistema de localización de aguja-alambre.

LOCALIZACIÓN DE LESIONES MAMARIAS CON UNA PLACA DE COMPRESIÓN ESPECIALIZADA

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Se obtiene el consentimiento informado después de abordar los siguientes aspectos con la paciente: 1. Una explicación completa del procedimiento. 2. Una descripción completa de los posibles problemas: reacción vasovagal, sangrado excesivo, reacción alérgica a la lidocaína y posible fracaso del procedimiento (porcentaje de fallos, 1-10%). 3. Respuesta a las preguntas preliminares de la paciente.

Localización de lesiones impalpables

Muchas unidades de mamografía disponen de una placa de compresión especializada con una abertura que puede colocarse sobre las lesiones mamarias. A través de esta abertura se puede introducir en la mama una aguja-alambre de localización. Normalmente, se examinan juntas la mamografía inicial y una proyección lateral perpendicular para poder determinar la distancia más corta de la piel a la lesión mamaria. Por ejemplo, para acceder a una lesión en la parte inferior de la mama conviene utilizar la superficie medial, lateral o inferior de la misma, pero no la superficie superior. La abertura de la placa de compresión fenestrada puede consistir en un recorte rectangular con marcas alfanuméricas radioopacas en dos lados contiguos, como mínimo. La placa puede tener también varias hileras de orificios, de un tamaño adecuado que permita la introducción de una aguja de localización (fig. 23-68).

Cada radiólogo utiliza su propio método de localización con aguja. Debido a ello, no existe ningún procedimiento estandarizado. Sin embargo, generalmente se observan los siguientes pasos: Se realizan unas proyecciones preliminares rutinarias de toda la mama para confirmar la existencia de la lesión (figs. 23-69 y 23-70). En lugar de la proyección MLO se puede emplear una proyección lateral perpendicular.

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Figura 23-69 Proyección CC realizada con la ayuda de una placa de compresión especializada de agujero abierto.

Figura 23-68 Placas de compresión diseñadas específicamente para el procedimiento de localización intramamario.

Figura 23-70 Proyección ML realizada con la ayuda de una placa de compresión especializada de agujero abierto.

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A

B

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Mamografía

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Figura 23-71 Proyecciones preliminares para el procedimiento de localización intramamario. A. Se obtiene una proyección lateral para determinar la profundidad de la lesión (flecha). B. La placa de compresión inmoviliza la mama para la introducción de la aguja-alambre en la proyección CC. Se puede ver en la rejilla alfanumérica que la lesión se encuentra muy cerca de la unión E7. La aguja-alambre se introducirá por la parte posterior del orificio E7.

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Figura 23-72 Se ha introducido el dispositivo de localización de aguja-alambre por el orificio de la placa de compresión para acercarse a la posición de la lesión en la proyección CC.

468

Se coloca a la paciente de modo que la placa de compresión quede contra la superficie cutánea más cercana a la lesión, de acuerdo con las imágenes preliminares. Se explica a la paciente que la compresión no cesará hasta que se haya colocado con éxito la aguja, y que debe mantenerse inmóvil en la medida de lo posible. Se realiza una exposición preliminar con la compresión. Unas marcas de tinta en las esquinas de la ventana de la paleta le indicarán si la paciente se mueve durante del procedimiento. Se procesa la imagen sin aflojar la compresión. La imagen resultante mostrará la ubicación de la lesión en relación con la abertura de la placa de compresión (fig. 23-71). Se limpia la piel de la mama en el punto de entrada con un antiséptico tópico. Se aplica un anestésico tópico si es necesario. Se introduce la aguja de localización y el alambre guía en la mama, perpendiculares a la placa de compresión y paralelos a la pared torácica, insertando la aguja directamente hacia la lesión subyacente. Se introduce la aguja hasta la profundidad estimada de la lesión. Dado que la mama está comprimida en la dirección de avance de la aguja, es mejor pasarse que quedarse corto. Una vez colocada la aguja, se realiza una exposición (fig. 23-72). A continuación, se libera lentamente la placa de compresión, dejando colocado el sistema de agujaalambre. Se obtiene una segunda proyección después de mover 90° el brazo en C (fig. 23-73). Estas radiografías sirven para determinar la posición del extremo de la aguja-alambre en relación con la lesión.

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Se recoloca la aguja-alambre y se repiten las exposiciones, si es necesario. Una vez colocada la aguja exactamente dentro de la lesión, se retira la aguja y se deja colocado el alambre guía con el gancho. Se aplica un vendaje de gasa sobre la mama. Se traslada a la paciente al quirófano junto con las imágenes de localización definitivas.

LOCALIZACIÓN DE LESIONES MAMARIAS SIN UNA PLACA DE COMPRESIÓN ESPECIALIZADA Si no se dispone de una placa de compresión fenestrada especializada o no se quiere utilizar, se debe observar el siguiente procedimiento: Obtener unas proyecciones preliminares rutinarias de toda la mama para confirmar la existencia de la lesión. En lugar de la proyección MLO se puede emplear una proyección lateral perpendicular. Obtener la autorización después de abordar los siguientes aspectos con la paciente: 1. Una explicación completa del procedimiento. 2. Una descripción completa de los posibles problemas: reacción vasovagal, sangrado excesivo, reacción alérgica a la lidocaína y posible fracaso del procedimiento (porcentaje de fallos, 1-10%). 3. Respuesta a las preguntas preliminares de la paciente. ●

Localización de lesiones impalpables

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Figura 23-73 Después de girar 90° el tubo de rayos X se obtiene una segunda proyección. Esta proyección permite determinar la profundidad del sistema de localización de agujaalambre. Seguidamente, se sustituye la placa de compresión fenestrada por una placa de compresión estándar.

469

Mamografía

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Figura 23-74 El mamógrafo sujeta la mama mientras el médico superpone la mamografía de proyección CC sobre la mama. Esta técnica se emplea para localizar lesiones mamarias utilizando como referencia la superficie de la piel.

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Figura 23-75 Se hace una marca con tinta en la superficie de la mama, directamente sobre la lesión, localizando la misma en la proyección CC. Esta técnica se utiliza también para colocar una marca sobre la lesión y localizar la misma en una proyección ML.

470

Con la ayuda de las imágenes preliminares, se efectúan unas marcas con tinta en la superficie de la mama que indiquen la posición de la lesión en cada imagen. Se puede definir mejor la posición de la lesión en relación con la superficie de la mama en cada proyección fijando unos marcadores alfanuméricos radioopacos en la misma para las proyecciones preliminares. Dado que hay que comprimir la mama durante las exposiciones, conviene reproducir la posición comprimida para colocar correctamente los marcadores. El mamógrafo puede utilizar las manos para reproducir esta compresión mientras el médico marca la superficie de la mama en los lugares correspondientes (figs. 23-74 y 23-75). Para determinar la posición tridimensional (3D) de la lesión hay que triangular las dos marcas superficiales. Se limpia la piel de la mama en el punto de entrada con un antiséptico tópico. Se aplica un anestésico tópico, si es necesario. Se introduce la aguja (preferiblemente paralela a la pared torácica) hacia la lesión a la profundidad predeterminada (fig. 23-76). Se radiografía la mama en las proyecciones CC y lateral perpendicular con la aguja y el alambre colocados para determinar la posición exacta del alambre en relación con la lesión. Se recoloca la aguja-alambre y se repiten las exposiciones, si es necesario. Una vez colocada la aguja exactamente en la lesión, se extrae esta y se deje colocado el alambre guía con el gancho (figs. 23-77 y 23-78). Se aplica un vendaje de gasa sobre la mama. Se traslada a la paciente al quirófano junto con las imágenes de localización definitivas.

Figura 23-76 Se introduce una aguja de biopsia de Frank y un alambre guía en la mama, perpendicular a la pared torácica, en el punto directamente anterior a la lesión. Para determinar el lugar y la profundidad de la inserción se utiliza un método de triangulación a partir de marcas cutáneas externas.

Localización de lesiones impalpables

Figura 23-77 Después de introducir la aguja y el alambre guía a la profundidad de la lesión, se retira la aguja y se deja colocado el alambre guía. Se puede ver la marca cutánea lateral utilizada para introducir la aguja (flecha).

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Figura 23-78 Las proyecciones CC y perpendicular lateral verdadera muestran la relación entre el alambre y la lesión. Se ha retirado la aguja.

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PROCEDIMIENTOS ESTEREOTÁCTICOS

Mamografía

Aproximadamente el 80% de las lesiones impalpables que se identifican con la mamografía no son malignas. Sin embargo, no se puede considerar definitivamente que una lesión mamaria es benigna hasta haberla examinado al microscopio. La intervención estereotáctica, o estereotaxis, es una intervención quirúrgica menor que permite determinar el carácter benigno o maligno de las lesiones mamarias sospechosas. La estereotaxis bajo control mamográfico o ecográfico constituye el mejor método para obtener muestras de biopsia de lesiones mamarias impalpables o con síntomas ambiguos. La mayoría de las mujeres con una anomalía mamaria clínica o mamográfica son candidatas a una biopsia estereotáctica con aguja central. Las únicas excepciones son las pacientes que no pueden cooperar durante la intervención, las pacientes con hallazgos mamográficos en los límites de la percepción y las pacientes con lesiones de histología potencialmente ambigua.

La estereotaxis permite diferenciar entre lesiones mamarias benignas y malignas. Sus ventajas sobre la biopsia quirúrgica convencional son: menos dolor, menos cicatriz, menos tiempo de recuperación, menos ansiedad por parte de la paciente y menores costes. Dado que la estereotaxis puede acelerar los resultados del análisis anatomopatológico, permite tomar algunas decisiones quirúrgicas (como aquellas relacionadas con la bultectomía o la mastectomía) sin mucha

demora. Cuando un cirujano opera basándose en el resultado positivo de una biopsia central tiene más probabilidades de obtener unos márgenes de bultectomía limpios (negativos) con la primera escisión. También puede obtener muestras de los ganglios linfáticos axilares (para comprobar si contienen metástasis) durante la intervención inicial. De este modo, una mujer diagnosticada de cáncer de mama puede evitar una segunda intervención.

Figura 23-80 Sistema estereotáctico de biopsia en decúbito prono con equipo de imagen digital. (Por cortesía de Delta Medical Systems, Inc., Milwaukee, Wis.)

Figura 23-79 Sistema estereotáctico ortostático adosado a una unidad de mamografía dedicada. (Por cortesía de Trex Medical Corp., LORAD Division, Danbury, Conn.)

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Figura 23-81 Una abertura en la mesa para el sistema de biopsia en decúbito prono permite colocar la mama debajo de la mesa. (Por cortesía de Trex Medical Corp., LORAD Division, Danbury, Conn.)

En la biopsia mamaria estereotáctica se utiliza la triangulación tridimensional para identificar la posición exacta de una lesión mamaria. Un digitalizador calcula las coordenadas X, Y y Z (figs. 23-82 y 23-83). La coordenada X indica la localización transversal (de derecha a izquierda), la coordenada Y designa la profundidad (de delante a atrás) y la coordenada Z especifica la altura de la lesión (de arriba a abajo). Conviene señalar que los distintos sistemas estereotácticos utilizan métodos diferentes para calcular el valor de Z, dependiendo del centro de rotación del dispositivo localizador. El operario debe conocer bien el uso del sistema para poder realizar los ajustes necesarios del dispositivo localizador. Hay que obtener dos exposiciones de una misma posición con una diferencia de 30°: una exposición a ⫹15° y la otra a ⫺15° respecto de la perpendicular.

Figura 23-82 Un digitalizador calcula y trasmite las coordenadas X, Y y Z a la estación, o «cerebro», del sistema de biopsia, al que se acopla la pistola de biopsia. Esta información permite determinar la colocación de la aguja de biopsia.

Figura 23-83 La estación del sistema de biopsia soporta la pistola de biopsia. La pantalla muestra las coordenadas X, Y y Z.

La exactitud de estos ángulos tiene una gran importancia. Además, en algunos de estos sistemas es importante obtener estas imágenes en la secuencia adecuada para poder obtener un valor correcto de la profundidad de la lesión. La imagen resultante localiza la lesión en tres dimensiones. Las imágenes resultantes se denominan estereoimágenes (fig. 23-84). El médico puede utilizar la estereoimagen para determinar la ruta más adecuada para acceder a la lesión mamaria. Existen unidades estereotácticas de pantallapelícula convencionales o de imágenes digitales de campo reducido (5 ⫻ 5 cm). Aunque los sistemas de pantalla-película convencionales son considerablemente más baratos, los sistemas digitales son más aconsejables debido al menor tiempo necesario para la adquisición de las imágenes.

Localización de lesiones impalpables

Para la biopsia mamaria estereotáctica se necesita un equipo formado por un radiólogo, un mamógrafo, un anatomopatólogo y una enfermera o un técnico especialmente preparados. Actualmente se comercializan mesas de biopsia estereotáctica en decúbito prono y dispositivos ortostáticos adicionales para la obtención de una biopsia. El sistema ortostático adicional tiene algunos inconvenientes, como un espacio limitado para trabajar, una mayor posibilidad de movimiento de la paciente y un mayor riesgo de reacciones vasovagales (fig. 23-79). El sistema dedicado para decúbito prono es más caro que el sistema adicional. Además, requiere más espacio y no debe utilizarse para la mamografía convencional (figs. 23-80 y 23-81). No obstante, el éxito o el fracaso de la biopsia mamaria con aguja central dependen más de la experiencia y el interés del equipo de diagnóstico que de las características específicas del sistema utilizado.

(Por cortesía de Delta Medical Systems, Inc., Milwaukee, Wis.)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(Por cortesía de Trex Medical Corp., LORAD Division, Danbury, Conn.)

Figura 23-84 Imágenes estereotácticas que muestran una visualización tridimensional de la lesión mamaria antes de la intervención (flechas).

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Mamografía

Antes de iniciar el procedimiento, el médico revisa las imágenes mamográficas iniciales para determinar la distancia más corta de la superficie de la piel a la lesión mamaria. Si se identifica la posición exacta de la lesión, se puede introducir la aguja de biopsia atravesando la menor cantidad posible de tejido mamario y causando sólo un traumatismo mamario mínimo. Por ejemplo, para acceder a una lesión situada en la parte lateral del CSE hay que penetrar por la cara lateral de la mama, mientras que para llegar a una lesión ubicada en la parte superomedial de la mama es necesario penetrar por arriba. Una vez que se ha determinado la mejor forma de acceder a la lesión, hay que colocar y comprimir la mama afectada para una imagen exploratoria que permita localizar dicha lesión. Y una vez localizada la lesión mamaria, se obtiene una serie de estereoimágenes para triangular la lesión y calcular las coordenadas correctas de la misma, que posteriormente se trasladan a la mesa de biopsia. Para limitar el riesgo de infección, se limpia asépticamente la mama. Para mitigar el dolor causado por el procedimiento se usa un anestésico local que entumezca la zona de la piel por la que vaya a penetrar la aguja de biopsia.

Se pueden emplear tres métodos generales para localizar una lesión mamaria. Generalmente, la elección depende de las preferencias del médico. Para la localización con aguja-alambre, el cirujano utiliza el alambre guía con un gancho para localizar el lugar de la biopsia. En la biopsia por aspiración con aguja fina se extraen algunas células de la lesión sospechosa con ayuda de una aguja fina. En la biopsia con aguja de gran calibre se obtienen muestras del centro del tejido con una aguja de mayor diámetro que presenta un surco junto a su extremo. Para estos tres procedimientos se pueden utilizar sistemas estereotácticos de biopsia mamaria en decúbito prono o bipedestación. No obstante, dado que la biopsia con aguja de gran calibre y guía estereotáctica es el método de localización más utilizado, lo comentaremos con más detalle en este capítulo. El médico decide en qué zona va a realizar la primera pasada y las pasadas sucesivas (la aguja de biopsia atraviesa el tejido mamario hasta alcanzar la lesión). Después de anestesiar la piel, se practica una pequeña incisión con un bisturí para facilitar la entrada de la aguja en la mama. A continuación, se utiliza un dispositivo de biopsia dotado de un resorte para hacer avanzar y retroceder la aguja por su objetivo. Se obtiene una serie de estereoimágenes para confirmar si la aguja sigue la dirección correcta (fig. 23-85).

Para efectuar la primera pasada se introduce la aguja de biopsia en la lesión y se obtiene una imagen después del disparo de la pistola de biopsias para confirmar que la aguja está en la posición correcta. Esta imagen determinará la trayectoria de las pasadas posteriores. Para obtener muestras adicionales se puede recurrir a la redigitalización (uso de un digitalizador para repetir los pasos necesarios para calcular las nuevas coordenadas de triangulación). El médico puede también calcular los siguientes movimientos de la aguja de biopsia basándose en la posición inicial de la misma en el interior de la mama. Conviene recordar que para obtener las muestras de tejido mediante la biopsia con aguja de gran calibre se utiliza una aguja que presenta una depresión junto a su punta. Una vez ubicada la aguja dentro de la lesión, se desliza una vaina o funda sobre la depresión de la aguja. Dicha vaina corta el tejido del interior de la depresión y lo retiene mientras se extrae la aguja. Una vez que la aguja está fuera de la mama, se retrae la vaina y se deja al descubierto la muestra de tejido. A continuación, se transfiere la muestra a un recipiente para su transporte al laboratorio. Para poder analizar adecuadamente una anomalía se requiere un mínimo de cinco y un máximo de veinte muestras de tejido. Para realizar un procedimiento estereotáctico se necesitan 40-50 min, aproximadamente.

Figura 23-85 Estereoimágenes obtenidas después del disparo de la pistola de biopsias en las que se observa la colocación de la aguja de biopsia en el interior de una lesión.

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Radiografía de muestras mamarias Cuando se realiza una biopsia quirúrgica abierta, la lesión sospechosa debe estar rodeada totalmente por el tejido extirpado durante la biopsia. Las lesiones muy pequeñas que se caracterizan por la irregularidad tisular o la presencia de microcalcificaciones en las mamografías y que no se palpan en la muestra extirpada pueden pasar desapercibidas durante la inspección visual; debido a ello, se puede necesitar una radiografía del tejido biopsiado para confirmar que se ha extirpado toda la lesión. Es necesario comprimir la muestra para identificar las posibles lesiones, especialmente aquellas que no contienen calcificaciones. Para visualizar mejor las microcalcificaciones se utilizan imágenes ampliadas. En muchos casos, se obtiene una radiografía de la muestra inmediatamente después de su escisión, mientras la paciente sigue anestesiada. Por consiguiente, la rapidez es muy importante. Es necesario elegir el tipo de película, los factores técnicos y el método para manipular la muestra antes de iniciar el procedimiento.

Se requiere la cooperación entre el radiólogo, el mamógrafo, el cirujano y el anatomopatólogo. Además, se puede utilizar un sistema para identificar la orientación de la muestra de tejido en relación con la mama de la paciente (parte anterior, posterior, media o lateral de la muestra) para confirmar que se ha extirpado completamente la lesión. Se puede usar una película de grano ultrafino, sin pantalla, ya que la exposición de la paciente no tiene tanta importancia. Los factores de exposición dependerán del espesor de la muestra y de la película que se vaya a utilizar (fig. 23-86). Puede ser muy útil obtener una imagen de la muestra mamaria para el radiólogo y otra para el anatomopatólogo. A menudo, el anatomopatólogo utiliza la radiografía de la muestra para localizar con exactitud la zona de interés. A continuación, hay que comparar la muestra real con la radiografía de la misma antes de proceder a su disección. El anatomopatólogo puede localizar la anomalía con mayor precisión marcando directamente la zona de interés con un objeto radioopaco, como una aguja de 2,5-5 cm.

Radiografía de muestras mamarias

Existe otra técnica, conocida como biopsia central por vacío, para la que se introduce una sonda de calibre 14, 11 o 9 bajo control estereotáctico o ecográfico hasta colocar su abertura en el interior de la lesión. A continuación, se aspira con cuidado el tejido por la abertura de la sonda y se introduce una cuchilla giratoria que corta y captura la muestra de tejido. Después, se extrae la cuchilla sin retirar la sonda de la lesión y se transporta la muestra con la cuchilla hasta una cámara de recogida de tejidos. Se pueden obtener numerosas muestras haciendo girar la sonda in vivo sin necesidad de efectuar varias inserciones. Una vez completada la biopsia, se puede insertar un clip radioopaco por la sonda hasta el lugar de la biopsia para futura referencia. Con esta técnica se puede obtener más cantidad de tejido, lo que mejora la exactitud en el diagnóstico de las lesiones de hiperplasia ductal atípica y de carcinoma ductal in situ.1 Una vez completada la biopsia con aguja de gran calibre, se limpia y se venda la mama en condiciones estériles. Conviene comprimir el lugar de la biopsia para prevenir un sangrado excesivo; también se puede aplicar una compresa fría para reducir las molestias y la hinchazón de los tejidos manipulados. Se puede pedir a la paciente que vuelva al cabo de 24-48 h para examinarle la mama y asegurarse de que no se han producido hemorragias ni infecciones. El médico que ha realizado la biopsia puede explicar a la paciente los resultados de la misma y las posibles opciones terapéuticas, si es pertinente. 1

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Dershaw DD: Equipment, technique, quality assurance, and accreditation for image-guided breast biopsy procedures, Radiol Clin North Am 38:773, 2000.

Figura 23-86 Radiografía de una pieza quirúrgica que contiene microcalcificaciones sospechosas.

475

Ductografía (exploración de los conductos galactóforos)

Mamografía

Cuando el exudado por el pezón se circunscribe a una de las múltiples aberturas ductales en el mismo, es posible estudiar ese conducto galactóforo utilizando un medio de contraste opaco. Esta exploración permite descartar una neoplasia intraductal o determinar si la causa del exudado es una masa benigna, como un papiloma. Para la exploración se necesita el siguiente equipo inmaterial: una jeringa hipodérmica estéril (generalmente de 1-3 ml); una cánula de ductografía de calibre 30, de punta lisa y redonda; un producto de limpieza para la piel; gasas o torundas de algodón estériles; cinta adhesiva de papel; una palangana, y un medio de contraste yodado, orgánico e hidrosoluble. Después de limpiar el pezón, se exprime un poco de exudado para identificar cuál es la abertura ductal. A continuación, se introduce la cánula por el orificio del conducto y se inyecta con cuidado yotalamato deglumina o yopamidol sin diluir. Para que la paciente no experimente molestias innecesarias ni se produzca una extravasación del producto, hay que interrumpir la inyección tan pronto como aquella perciba una sensación de plenitud, presión o dolor. Antes de colocar a la paciente para las radiografías, se inmoviliza la cánula con cinta adhesiva. Si la canulación es infructuosa, se puede aplicar un gel anestésico local estéril o una compresa caliente sobre el pezón y la aréola, y realizar un

nuevo intento. Si no se tiene éxito después de varios intentos, se puede citar nuevamente a la paciente para después de 7-14 días. Si consigue inyectar el medio de contraste, debe observar las siguientes directrices: Se obtienen inmediatamente las radiografías colocando a la paciente para las proyecciones CC y lateral de la región subareolar, y utilizando la técnica de ampliación (fig. 23-87). Si es necesario, se pueden obtener proyecciones MLO o CC basculada y MLO basculada y ampliada para evitar la superposición de los conductos. Se utilizan las técnicas de exposición que se emplean para la mamografía general. Se mantiene la cánula en el conducto para reducir la fuga de material de contraste durante la compresión y facilitar la reinyección del mismo sin necesidad de volver a canular el conducto. Si se retira la cánula para obtener las imágenes, no se comprime la mama con demasiada fuerza, ya que se podría expulsar el medio de contraste.

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Detección y diagnóstico asistidos por ordenador Al interpretar una mamografía, el radiólogo debe localizar cualquier lesión sospechosa (sensibilidad) y determinar después la probabilidad de que dicha lesión sea maligna o benigna (especificidad). Incluso con la mamografía de pantalla-película de mayor calidad, algunas neoplasias mamarias pasan desapercibidas durante la interpretación inicial.

Figura 23-87 Proyección CC de unos conductos galactóforos opacificados.

476

Una nueva lectura de las mamografías de cribado por un segundo radiólogo puede aumentar los porcentajes de detección un 10%, aproximadamente.1 Recientemente, se ha intentado desarrollar y aplicar un sistema de detección asistido por ordenador para obtener los mismos resultados que con una doble lectura. También se ha comprobado que combinando la doble lectura con las técnicas CAD los porcentajes de detección pueden aumentar un 8% adicional.2 La detección y el diagnóstico asistidos por ordenador (CAD) son métodos con los que el radiólogo puede utilizar el análisis informático de imágenes digitales como una «segunda opinión» antes de realizar una interpretación final. El CAD se parece mucho a un spell-check por ordenador; el radiólogo señala una zona que quiera examinar, pero es él mismo quien decide si dicha zona resulta lo bastante sospechosa como para justificar alguna prueba adicional. Para el CAD la imagen mamográfica debe estar en formato digital, para poder introducirla en el ordenador. Normalmente, esto se consigue utilizando un escáner óptico; sin embargo, cada vez se utilizan con más frecuencia imágenes adquiridas directamente con técnicas digitales de campo completo. El ordenador puede detectar lesiones que el radiólogo puede haber pasado por alto, con lo que disminuye la posibilidad de lecturas negativas falsas (fig. 23-88). Una vez detectada una lesión, se puede 1 Kopans DB: Double-reading, Radiol Clin North Am 38:719, 2000. 2 Destounis SV et al: Can computer-aided detection with double reading of screening mammographs help decrease the false-negative rate? Initial experience, Radiology 232:578, 2004.

Mamografía digital de campo completo La mamografía ha sido la última especialidad radiográfica en aprovecharse de la tecnología digital. Además de los numerosos problemas técnicos que plantea la mamografía digital de campo completo (MDCC), los costes prohibitivos del equipo y su mantenimiento hacen que la mamografía digital no esté al alcance de todos los centros. Las unidades de MDCC permiten a los radiólogos manipular electrónicamente las imágenes digitales, pudiendo evitar a las pacientes algunas proyecciones adicionales y, por consiguiente, la exposición a una dosis superior de radiación. La capacidad de manipular las imágenes digitales permite mejorar la sensibilidad de la mamografía, especialmente en las mujeres con tejido mamario muy denso. En septiembre de 2005 se publicaron los resultados del estudio ACRIN MIST, un estudio multicéntrico en el que se utilizaron diferentes aparatos para comparar la mamografía de película/pantalla con la mamografía digital.1 Los autores de este estudio llegaban a la conclusión de que la MDCC podría beneficiar a algunas pacientes, y en concreto a las menores de 50 años, a las mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas, y a las mujeres de cualquier edad con tejido mamario muy denso. Como existen pacientes que pueden beneficiarse de la mamografía digital, esta técnica está destinada a adquirir mayor relevancia en el futuro. Mientras tanto, y dado que este grupo de mujeres no puede acceder a la MDCC, tendrán que seguir sometiéndose a sus estudios mamográficos de 1

Pisano E et al: Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast cancer screening, N Engl J Med 353:1773, 2005.

película-pantalla, que han proporcionado muy buenos resultados como medio de cribado para el cáncer de mama durante más de 35 años. Para el diagnóstico por imagen digital de la mama se necesita una resolución muy superior a la que se requiere en otras técnicas de diagnóstico por imagen del resto del cuerpo. Las imágenes de MDCC producen archivos enormes que necesitan mucho espacio en el sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS). Debido a las normas para salvaguardar la calidad de las imágenes mamográficas, estas imágenes no pueden interpretarse en una estación de trabajo PACS convencional; únicamente pueden interpretarse en monitores especiales de 5 megapíxeles. Constantemente siguen desarrollándose soluciones y métodos innovadores para la MDCC. Una variante muy prometedora de la MDCC es la tomosíntesis mamaria, una tecnología de diagnóstico por imagen tridimensional que se basa en la adquisición de imágenes de la mama comprimida e inmovilizada desde diferentes ángulos durante un tiempo de exploración muy breve. Posteriormente, estas imágenes son reconstruidas en cortes muy finos de alta resolución, que pueden visualizarse por separado o en modo cinematográfico dinámico. No debemos permitir que el objetivo final de esta búsqueda se pierda en la propia tecnología o en el formidable clima económico de la asistencia sanitaria actual. El objetivo del cribado del cáncer de mama consiste en salvar vidas, con independencia del método o el medio utilizados. La mamografía ha demostrado su eficacia sobradamente. Y es innegable que la calidad de las imágenes mamográficas sigue mejorando gracias a la manipulación digital de las imágenes.

Mamografía digital de campo completo

programar el ordenador con unos algoritmos elementales para que calcule aproximadamente la probabilidad de que se trate de una neoplasia maligna, lo que permite aumentar el porcentaje de positivos verdaderos. En última instancia, esta tecnología permite mejorar los índices de detección precoz y reducir el número de biopsias mamarias innecesarias. Además, el CAD tiene la ventaja de que los ordenadores no están expuestos a las interpretaciones sesgadas, la fatiga o las distracciones que sí puede sufrir un radiólogo. Se están llevando a cabo diversos estudios multicéntricos para determinar la sensibilidad de los programas de detección por ordenador. Se ha comprobado que los sistemas CAD pueden detectar grupos de microcalcificaciones con una sensibilidad cercana al 90%.1 En otro estudio se ha comprobado que un algoritmo permite identificar más del 80% de las lesiones no diagnosticadas que resultaron visibles en un análisis retrospectivo. Basándose en estos resultados, la Food and Drug Administration norteamericana ha aprobado el uso clínico de un sistema de detección asistido por ordenador.2 Los programas CAD demuestran una gran sensibilidad para diagnosticar correctamente las microcalcificaciones (98% de exactitud), y alcanzan una exactitud del 74,7% en la identificación de masas. Por otra parte, durante el uso clínico los sistemas CAD no han demostrado un aumento significativo de las mamografías positivas falsas. Los programas CAD han demostrado que pueden tener aplicaciones clínicas importantes no sólo en el cribado mamográfico, sino también en el análisis de la radiografía torácica básica y la tomografía computarizada del pulmón. Evidentemente, las aplicaciones clínicas del CAD en estos sectores conducirán en el futuro a su completa integración con los sistemas digitales de diagnóstico por imagen de campo completo.

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1

Vyborny CJ et al: Computer-aided detection and diagnosis of breast cancer, Radiol Clin North Am 38:725, 2000. 2 Roehring J et al: Clinical results with R2 image checker system. In Karssemeijer N et al, editors: Digital imaging ‘98, Dordretch, The Netherlands, 1998, Kluwer Academic.

Figura 23-88 Proyecciones MLO bilaterales con marcadores CAD. Estas imágenes se adquirieron digitalmente con un escáner óptico y se analizaron con un ordenador. Las zonas indicadas por los marcadores resultaron benignas. (Por cortesía de R2 Technology, Inc., Los Altos, Calif.)

477

RM mamaria La RM mamaria ha demostrado su mayor utilidad en las pacientes con cáncer de mama confirmado, en las que hay que evaluar la existencia de lesiones multifocales/multicéntricas, la posible invasión de la pared torácica, la respuesta a la quimioterapia o la recidiva tumoral, o cuando hay que identificar el foco primario en pacientes con una mastopatía oculta.

INDICACIONES

Mamografía

Extensión de las lesiones/valoración de las lesiones residuales La RM puede ser muy útil en las pacientes que se han sometido a una bultectomía con márgenes positivos y sin indicios de lesiones residuales en las pruebas convencionales de diagnóstico por imagen (mamografía, ecografía). La mamografía postoperatoria puede ayudar a detectar posibles calcificaciones residuales, pero tiene una utilidad limitada en el estudio de masas residuales. La RM demuestra gran sensibilidad cuando hay que detectar masas residuales y permite identificar otras lesiones potencialmente sospechosas que sólo se visualizan con esta técnica. Evaluación de las recidivas tumorales La evaluación de las recidivas tumorales con la RM puede resultar bastante complicada, ya que las cicatrices pueden aparecer realzadas durante 1 o 2 años después de la cirugía. La RM puede indicarnos una posible recidiva, pero conviene comparar los costes del procedimiento con los de una biopsia con aguja de la zona (una prueba más barata).

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Cáncer de mama primario oculto Las pacientes con metástasis axilares con un posible cáncer de mama primario y un resultado negativo en la exploración física, la mamografía y la ecografía son buenas candidatas a la RM, ya que esta prueba es muy sensible a las neoplasias invasivas. Se ha comprobado que la RM permite detectar el 90-100% de las neoplasias cuando el tumor afecta a la mama. Si se identifica la neoplasia primaria, la paciente puede librarse de una mastectomía y la RM puede influir en su tratamiento quirúrgico. Respuesta a la quimioterapia neoadyuvante En pacientes con cáncer de mama avanzado, la RM permite predecir con mayor antelación qué pacientes responden a la quimioterapia. A veces, la fibrosis puede dificultar la mamografía y la exploración física. Diversos estudios parecen indicar que la RM puede ser mejor para valorar la respuesta de las pacientes al tratamiento.1 1

Yeh E et al: Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer, AJR 184:868, 2005.

Cribado de pacientes de alto riesgo La RM parece una opción muy prometedora en el estudio de las portadoras de BRCA 1 o 2, que tienen un riesgo de hasta el 85% de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida. El riesgo de cáncer de mama bilateral y premenopáusico es mucho mayor en estas mujeres. En un estudio publicado recientemente en el New England Journal of Medicine se llegaba a la conclusión de que la «RM es más sensible que la mamografía cuando hay que detectar tumores en mujeres con una susceptibilidad hereditaria al cáncer de mama».1 Por el momento, ninguna compañía de seguros cubre la RM mamaria en estas mujeres de alto riesgo. Cuando se detectan en la RM posibles focos de cáncer hay que verificar esta posibilidad mediante una biopsia. A menudo, se recurre a la ecografía dirigida para volver a examinar estas zonas para una posible biopsia. Si no se visualizan estas lesiones en las pruebas de imagen convencionales, habría que confirmarlas mediante una biopsia bajo control RM antes de remitir a la paciente a una posible bultectomía o mastectomía. 1

Kriege M et al: Efficacy of MRI and mammography for breast cancer screening in women with a familiar or genetic predisposition, N Engl J Med 351:427, 2004.

Termografía y diafanografía

La exploración radiológica de la mama plantea muchas dificultades técnicas. El éxito de la misma depende en gran medida de la pericia del mamógrafo (mucho más que en otros ámbitos de la radiología). Además de una gran pericia, el mamógrafo debe mostrar un gran interés por obtener mamografías de calidad y estar dispuesto a trabajar junto con la paciente para resolver sus dudas y conseguir su cooperación. Durante la obtención de la anamnesis y la exploración física y radiográfica de las mamas, la paciente puede hacer al mamógrafo algunas preguntas acerca de la patología mamaria, la exploración mamaria, las directrices para el cribado y la radiología mamaria, que no se ha atrevido a plantear a otros profesionales médicos. Los conocimientos, la pericia y la actitud del mamógrafo pueden tener una importancia crucial para la paciente. Aunque la mayoría de las pacientes no presenta una patología mamaria significativa durante su primera exploración, las estadísticas demuestran que aproximadamente un 12% de las pacientes desarrollan cáncer de mama en algún momento de su vida. Un hallazgo positivo precoz en una mamografía puede hacer que la paciente se muestre más favorable a la mamografía en el futuro. Si se realiza correctamente, la radiografía mamaria es muy segura, y actualmente constituye la mejor baza para poder reducir significativamente la mortalidad del cáncer de mama.

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Conclusiones

A partir de la década de los cincuenta se empezaron a investigar activamente la termografía y la diafanografía con la esperanza de poder diagnosticar el cáncer de mama y otras anomalías utilizando formas de radiación no ionizantes. Actualmente, apenas se utilizan estas dos herramientas diagnósticas. La termografía consiste en el registro fotográfico de las radiaciones infrarrojas que emite la superficie del cuerpo de un paciente. En la termografía resultante se observan zonas de mayor temperatura, lo que suele indicar un incremento del metabolismo. (Se puede encontrar información más completa sobre esta técnica en las ediciones 4.a-8.a de este atlas.) La diafanografía es una prueba que consiste en transiluminar una parte del cuerpo utilizando luz de determinadas longitudes de onda y un equipo de visualización especial. Con esta técnica se puede inspeccionar el interior de la mama dirigiendo una luz a través de su pared exterior. Posteriormente, se registra e interpreta la luz que sale del cuerpo de la paciente. Debido a los rápidos avances de la mamografía, esta técnica ya casi no se usa para evaluar la patología mamaria. (Se puede encontrar información más completa sobre esta técnica en este mismo capítulo de las ediciones 4.a-8.a del atlas.)

Conclusiones

479

Bibliografía recomendada

Mamografía

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APÉNDICE B: RESUMEN DE ABREVIATURAS, VOLUMEN 2 AAA ACR ACV AP ASRT AT ATM BUN CDC CPRE CSD CTC CTP

Aneurisma aórtico abdominal American College of Radiology Accidente cerebrovascular Anteroposterior American Society of Radiologic Technologists Accidente de tráfico Articulación temporomandibular Nitrógeno ureico en sangre Centers for Disease Control and Prevention Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Cuadrante superior derecho Colonoscopia por TC Colangiografía transhepática percutánea

CUMS CV DFR DIU DORI EB GIS HAF HPB HSG IV LGM LIOM LIP LMA LMM

Cistouretrografía miccional seriada Colonoscopia virtual Distancia foco-receptor Dispositivo intrauterino Distancia objeto-receptor de imagen Enema de bario Gastrointestinal superior Herida por arma de fuego Hiperplasia prostática benigna Histerosalpingografía Intravenoso Línea glabelomeatal Línea infraorbitomeatal Línea interpupilar Línea cantomeatal Línea mentomeatal

LOM M-A MAE MAI PA RAS RC RCP RI RM RMP RUV SMV SU TC UIV

Línea orbitomeatal Miller-Abbott Meato acústico externo Meato acústico interno Posteroanterior Reborde auricular superior Rayo central Reanimación cardiopulmonar Receptor de imagen Resonancia magnética Reconstrucción multiplanar Riñones, uréteres y vejiga Submentovertical Servicio de urgencias Tomografía computarizada Urografía intravenosa

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Volumen 3

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS

Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

Undécima edición Volumen 3

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS Eugene D. Frank, MA, RT(R), FASRT, FAERS Director, Radiography Program Riverland Community College Austin, Minnesota; Retired, Assistant Professor of Radiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Bruce W. Long MS, RT(R)(CV), FASRT Director and Associate Professor Radiologic Sciences Programs Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Barbara J. Smith, MS, RT(R)(QM), FASRT Instructor, Radiologic Technology Medical Imaging Department Portland Community College Portland, Oregon

Edición en español de la undécima edición de la obra original en inglés Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures Volume three Copyright © MMVII by Mosby, an imprint of Elsevier Inc. Revisión científica Jesús López Lafuente Médico Especialista en Radiodiagnóstico Departamento de Diagnóstico por Imagen Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Alcorcón, Madrid

© 2010 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-323-03317-6 (Obra completa) 978-0-323-04212-3 (Volumen 3) ISBN edición española: 978-84-8086-654-5 (Obra completa) 978-84-8086-657-6 (Volumen 3) Traducción y producción editorial:

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

AUTORES ANTERIORES

Vinita Merrill 1905-1977 Vinita Merrill tuvo la previsión, el talento y los conocimientos necesarios para escribir la primera edición de este atlas en 1949. El libro que escribió pasó a ser conocido como el Atlas de Merrill en honor a su importante contribución a la profesión de la radiología y como reconocimiento a las repercusiones de su trabajo para varias generaciones de estudiantes y profesionales.

Philip Ballinger se encargó de la quinta edición del Atlas de Merrill, publicada en 1982. Intervino en la décima edición, ayudando a potenciar la carrera de miles de estudiantes que han aprendido las posiciones radiográficas con este atlas. Actualmente Phil es profesor emérito adjunto en la Radiologic Technology Division of the School of Allied Medical Professions at The Ohio State University. En 1995 se jubiló tras 25 años como director de programas de radiología, y después de dirigir eficientemente seis ediciones del Atlas de Merrill se retiró como autor del mismo. Phil continúa participando en actividades profesionales, como conferencias en congresos estatales, nacionales e internacionales.

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AUTORES

Eugene D. Frank, MA, RT(R), FASRT, FAERS, dejó la Mayo Clinic/Foundation en 2001 después de 31 años de trabajar en ella. Fue profesor adjunto de Radiología en el College of Medicine y director del Radiography Program. Sigue dedicado a la docencia como director del Radiography Program del Riverland Community College (Austin, Minnesota). Frecuentemente asiste a reuniones profesionales por todo el mundo y ha ocupado cargos destacados en organizaciones estatales, nacionales e internacionales. Es coautor de dos tratados de radiología (Quality Control in Diagnostic Imaging y Radiography Essentials for Limited Practice), dos manuales de radiografía y dos capítulos del libro, además de ser coautor del atlas. La undécima edición es la tercera de Gene como coautor.

Bruce W. Long, MS, RT(R)(CV), FASRT, es director y profesor adjunto de los Indiana University Radiologic Sciences Programs, donde ha impartido clases durante 20 años. Miembro vitalicio de la Indiana Society of Radiologic Technologists, acude a menudo a congresos profesionales estatales y nacionales. Ha publicado 28 artículos en revistas profesionales nacionales y dos libros, Orthopaedic Radiography y Radiography Essentials for Limited Practice. La undécima edición es la primera de Bruce como coautor del atlas. vi

Barbara J. Smith, MS, RT(R)(QM), FASRT, es instructora del programa de Radiologic Technology del Portland Community College, donde ha impartido clases durante 22 años. Fue nombrada miembro vitalicio de la Oregon Society of Radiologic Technologists en 2003. Acude con frecuencia a congresos estatales, regionales y nacionales y está implicada en actividades profesionales en todos estos ámbitos. Sus publicaciones incluyen artículos, capítulos de libros y revisiones científicas. La undécima edición es la primera de Barb como coautora de este atlas.

CONSEJO CONSULTOR Esta edición del Atlas de Merrill ha contado con la experiencia de un consejo consultor especial. Los siguientes miembros del consejo han asesorado profesionalmente y han ayudado a los autores a la hora de tomar decisiones sobre el contenido de la obra durante el proceso de preparación de la undécima edición:

Valerie J. Palm, RT(R), ACR, ID, MEd, FCAMRT Instructor, Medical Radiography Program School of Health British Columbia Institute of Technology Burnaby, British Columbia

Roger A. Preston, MSRS, RT(R) Program Director, Reid Hospital & Health Care Services School of Radiologic Technology Richmond, Indiana

Ms. Johnnie B. Moore, MEd, RT(R) Chair, Radiography Program Barnes-Jewish College of Nursing and Allied Health St. Louis, Missouri

Diedre Costic, MPS, RT(R)(M)

Joe A. Garza, MS, RT(R)

Andrea J. Cornuelle, MS, RT(R)

Associate Professor and Department Chair, Diagnostic Imaging Program Orange County Community College Middletown, New York

Associate Professor, Radiography Program Montgomery College Conroe, Texas

Associate Professor, Radiologic Technology Program Northern Kentucky University Highland Heights, Kentucky vii

COLABORADORES Valerie F. Andolina, RT(R)(M) Imaging Technology Manager Elizabeth Wende Breast Clinic Rochester, New York

Albert Aziza, BHA, BSc, MRT(R) Manager, Imaging Guided Therapy The Hospital for Sick Children Toronto, Canada

Peter J. Barger, MS, RT(R)(CT) Radiography Program Director College of Nursing and Health Sciences Cape Girardeau, Missouri

Terri Bruckner, MA, RT(R)(CV) Clinical Instructor and Clinical Coordinator The Ohio State University Columbus, Ohio

Thomas H. Burke, RT(R)(CV), FAVIR Clinical Manager Microvention, Inc. Grosse Pointe Woods, Michigan

Leila A. Bussman-Yeakel, BS, RT(R)(T) Director, Radiation Therapy Program Mayo School of Health Sciences Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

JoAnn P. Caudill, RT(R)(M)(BD),CDT Bone Health Program Manager Erickson Retirement Communities Catonsville, Maryland

Ellen Charkot, MRT(R) Chief Technologist, Diagnostic Imaging Department The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario

Sharon A. Coffey, MS, RT(R) Instructor in Medical Radiography Houston Community College Coleman College of Health Sciences Houston, Texas

viii

Luann J. Culbreth, MEd, RT(R)(MR)(QM), CRA, FSMRT Director of Imaging Services Baylor Regional Medical Center at Plano Plano, Texas

Sandra L. Hagen-Ansert, MS, RDMS, RDCS, FSDMS

Sandra J. Nauman, BS, RT(R)(M) Clinical Coordinator, Radiography Program Riverland Community College Austin, Minnesota

Paula Pate-Schloder, MS, RT(R)(CV)(CT)(VI)

Scripps Clinic, Torrey Pines Cardiac Sonographer San Diego, California

Associate Professor, Medical Imaging Department College Misericordia Dallas, Pennsylvania

Nancy L. Hockert, BS, ASCP, CNMT

Joel A. Permar, RT(R)

Program Director, Nuclear Medicine Technology Assistant Professor Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Surgical Radiographer University of Alabama Hospital Birmingham, Alabama

Steven C. Jensen, PhD, RT(R)

Associate Professor, Radiologic Sciences Arkansas State University Jonesboro, Arkansas

Director, Radiologic Sciences Program Southern Illinois University Carbondale, Illinois

Timothy J. Joyce, RT(R)(CV) Clinical Group Manager Microvention, Inc. Dearborn, Michigan

Sara A. Kaderlik, RT(R) Special Procedures Radiographer Providence St. Vincent Cardiovascular Lab Beaverton, Oregon

Eric P. Matthews, MSEd, RT(R)(CV)(MR), EMT Visiting Assistant Professor, Radiologic Sciences Program Southern Illinois University Carbondale, Illinois

Elton A. Mosman, MBA, CNMT Clinical Coordinator, Nuclear Medicine Program Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Jeannean Hall Rollins, MRC, BSRT(R)(CV)

Kari J. Wetterlin, MA, RT(R) Unit Supervisor, Surgical Radiology Mayo Clinic/Foundation Rochester, Minnesota

Gayle K. Wright, BS, RT(R)(MR)(CT) Instructor, Radiologic Technology Program Portland Community College Portland, Oregon

PREFACIO Le damos la bienvenida a la undécima edición del Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos de Merrill. La undécima edición continúa la tradición de calidad que comenzó en 1949, cuando Vinita Merrill escribió la primera edición de lo que con el tiempo se ha convertido en un tratado clásico. A lo largo de los últimos 60 años, el Atlas de Merrill ha proporcionado unas bases muy sólidas de anatomía y posiciones radiológicas a miles de estudiantes de todo el mundo, que han alcanzado el éxito profesional como técnicos de diagnóstico por imagen. El Atlas de Merrill constituye además una referencia fundamental para las consultas cotidianas en los departamentos de diagnóstico por imagen de todo el mundo. Como coautores de la undécima edición, hemos tenido el honor de seguir los pasos de Vinita Merrill.

Aprendizaje y perfeccionamiento de las posiciones radiológicas El Atlas de Merrill posee una tradición establecida de ayuda a los estudiantes en el aprendizaje y perfeccionamiento de su habilidad para colocar a los pacientes radiológicos. Después de unos comentarios preliminares sobre radiología, protección contra las radiaciones y terminología en los capítulos iniciales, el Atlas de Merrill aborda la enseñanza de la anatomía y las posturas radiológicas en capítulos individuales para cada grupo de huesos u órganos. El estudiante aprende a realizar una correcta colocación para que las radiografías resultantes aporten la información que necesita el médico para diagnosticar acertadamente el problema del paciente. El atlas presenta la información para las proyecciones solicitadas habitualmente, así como para aquellas menos utilizadas, lo que lo convierte en el tratado y el libro de referencia más completo. El tercer volumen del Atlas proporciona información básica sobre diferentes modalidades especiales de diagnóstico por imagen, como la radiología móvil, la radiología quirúrgica, la radiología geriátrica, la tomografía computarizada, el cateterismo cardíaco, la resonancia magnética, la ecografía, las técnicas de medicina nuclear y la radioterapia. El Atlas de Merrill no constituye sólo una base sólida para que aprendan los estudiantes, sino que representa además una referencia indispensable para que puedan desenvolverse

adecuadamente en el medio clínico y, en última instancia, en la práctica clínica como profesionales del diagnóstico por imagen.

Novedades de esta edición Desde la primera edición del Atlas de Merrill en 1949 se han producido muchos cambios. Esta nueva edición incorpora numerosas modificaciones importantes que no sólo reflejan el progreso y los avances tecnológicos en este campo, sino que satisfacen también las necesidades de los estudiantes de radiología actuales. A continuación, destacamos los cambios más importantes de esta edición.

NUEVA PROYECCIÓN ORTOPÉDICA Hemos añadido a esta edición una nueva proyección, el método de Coyle para visualizar el codo tras un traumatismo. También hemos incluido una modificación del método de Judet para explorar el acetábulo en los pacientes traumatizados.

NUEVOS CUADROS DE ABREVIATURAS Y APÉNDICES Cada capítulo de esta edición incluye todas las abreviaturas fundamentales que se utilizan en el mismo y no se han explicado en capítulos precedentes. Los estudiantes se van familiarizando con las abreviaturas más frecuentes, que se usan posteriormente a lo largo de todo el capítulo. En el apéndice que incluimos al final de este volumen se resumen todas las abreviaturas empleadas en el primer y segundo volumen.

CAPÍTULO NUEVO Y CAPÍTULOS REVISADOS En esta edición se incluye un capítulo nuevo sobre la teoría y el uso de los filtros de compensación. El capítulo sobre filtros de compensación incluye radiografías de gran calidad obtenidas con filtros y sin filtros para demostrar el efecto positivo de los mismos. Además, en el texto se identifican las proyecciones que mejoran cuando se usa un filtro, utilizando para ello un icono especial y un encabezamiento titulado «Filtro compensador». A continuación, mostramos el nuevo icono de filtro:

FILTRO COMPENSADOR Se ha revisado completamente el capítulo sobre cortes anatómicos del tercer volumen, con nuevas imágenes de TC y RM de alta

resolución e imágenes correlacionadas. Este capítulo aportará a profesores y estudiantes la información necesaria para la actualización de currículos propuesta por la ASRT. También se ha actualizado el capítulo dedicado a radiología geriátrica, y se han incluido fotografías de las posiciones de los pacientes y radiografías de las patologías más frecuentes.

ACTUALIZACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DIGITAL Debido a la rápida expansión y aceptación de la radiografía computarizada (CR) y la radiografía digital directa (RDD), siempre que sea necesario se indicarán las posiciones escogidas y las modificaciones o las instrucciones especiales pertinentes. Un icono especial avisará al lector de las notas digitales. El icono es el siguiente: RADIOGRAFÍA DIGITAL

PROYECCIONES FUNDAMENTALES Para identificar las proyecciones fundamentales se utiliza el siguiente icono especial: Para esta edición se ha considerado fundamental una proyección nueva: el método de Coyle para visualizar el codo en caso de traumatismo. Las proyecciones fundamentales son aquellas que se utilizan con más frecuencia y se consideran necesarias para la competencia de los profesionales neófitos. De acuerdo con los resultados de estudios muy extensos realizados en EE. UU. y Canadá,1 se considera que son fundamentales 184 de las más de 375 proyecciones que se describen en este atlas.

PROYECCIONES OBSOLETAS RETIRADAS Se han suprimido todas aquellas proyecciones que los autores y el consejo consultor consideraban obsoletas. Al comienzo de todos los capítulos que contienen proyecciones suprimidas se incluye un resumen de las mismas, de manera que el lector pueda consultar ediciones previas para recabar información. En esta edición se han eliminado varias proyecciones, la mayoría de ellas de los capítulos dedicados al cráneo.

CAPÍTULOS RETIRADOS O FUSIONADOS En esta edición se han eliminado los capítulos «Protección contra las radiaciones» y «Radiografía computarizada» debido a que 1

Ballinger PW, Glassner JL: Positioning competencies for radiography graduates, Radiol Technol 70:181, 1998.

ix

guardan mayor relación con la física y la exposición y se analizan con más profundidad en tratados más amplios dedicados a esos temas. Se ha fusionado el capítulo del «Hueso temporal» con el del «Cráneo» en general, el capítulo de «Angiografía digital» con el del «Sistema circulatorio», y el capítulo dedicado a la «Tomografía por emisión de positrones» con el de «Medicina nuclear». Estas fusiones permitirán a los estudiantes comprender mejor los conceptos que se presentan en dichos capítulos.

NUEVAS ILUSTRACIONES TRIDIMENSIONALES En esta edición se han incluido muchas ilustraciones lineales nuevas, con el objeto de aclarar aspectos anatómicos o proyecciones difíciles de visualizar. Se incluyen más de 24 figuras lineales nuevas en los tres volúmenes, incluyendo el capítulo «Filtros de compensación» del primer volumen.

NUEVAS RADIOGRAFÍAS Prácticamente todos los capítulos contienen radiografías nuevas y otras radiografías mejoradas, incluyendo muchas que representan lesiones patológicas. Con la adición de más de 30 imágenes radiológicas nuevas, esta undécima edición presenta la colección de radiografías de gran calidad más completa al alcance de estudiantes y profesionales.

NUEVAS IMÁGENES DE RM Y TC INTEGRADAS EN EL TEXTO Casi todos los capítulos de los dos primeros volúmenes contienen nuevas imágenes de RM y TC en la sección de anatomía, con el objeto de ayudar al lector a comprender mejor la anatomía radiográfica. Estas 40 imágenes no sólo permiten al estudiante conocer mejor el tamaño exacto, la forma y la ubicación de los elementos anatómicos, sino que le ayudan igualmente a familiarizarse con las imágenes que se obtienen con estas técnicas de uso corriente.

NUEVAS FOTOGRAFÍAS DE PACIENTES Se han añadido más de 35 nuevas fotografías en color relacionadas con la anatomía, la posición del paciente o los diferentes procedimientos. Estas fotografías, nuevas o que sustituyen a otras anteriores, ayudarán a los estudiantes a aprender mejor los conceptos sobre las posiciones radiológicas.

Apoyo al aprendizaje para los estudiantes GUÍA RADIOLÓGICA DE BOLSILLO La revisión del Atlas de Merrill se completa con una nueva edición de la Merrill’s Pocket Guide to Radiography. Además de instrucciones sobre la posición del paciente x

y las diferentes partes del cuerpo para todas las proyecciones fundamentales, la nueva guía de bolsillo incluye información sobre la radiografía digital y el control de exposición automático (CEA). También se ha añadido información sobre kVp, y se han incluido lengüetas para ayudar a localizar el comienzo de cada sección. Se ha dejado espacio para la anotación de técnicas específicas utilizadas en el departamento del usuario.

LIBRO DE TRABAJO SOBRE ANATOMÍA, POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS En la nueva edición de este libro de trabajo en dos volúmenes se ha mantenido la mayoría de las características de las ediciones precedentes: ejercicios de identificación anatómica, ejercicios de posiciones, pruebas de autoevaluación y una lista de respuestas. Los ejercicios incluyen la identificación de elementos anatómicos en diagramas y radiografías, crucigramas, ejercicios de correlación, respuestas breves y respuestas de verdadero/falso. Al final de cada capítulo se incluye un test de opciones múltiples para ayudar a los estudiantes a evaluar el grado de comprensión del mismo. En esta edición se incluyen por primera vez ejercicios para los capítulos de radiografía pediátrica, radiografía geriátrica, radiografía móvil, radiografía quirúrgica y tomografía computarizada del tercer volumen. También se incluyen por primera vez más evaluaciones gráficas con el fin de que los estudiantes tengan más oportunidades para evaluar la correcta colocación para las radiografías, y más preguntas sobre la colocación de los pacientes para completar la exhaustiva revisión anatómica del libro de trabajo. Los ejercicios de estos capítulos ayudarán a los estudiantes a comprender más fácilmente la teoría y los conceptos de estas técnicas especiales.

Ayudas docentes para los instructores RECURSO ELECTRÓNICO PARA EL INSTRUCTOR (REI) Este recurso completo ofrece herramientas muy útiles, como estrategias docentes, proyecciones de PowerPoint y un banco de test electrónico, para la enseñanza de la anatomía y las posiciones radiográficas. El banco de test comprende más de 1.500 preguntas, todas ellas clasificadas por categoría y grado de dificultad. El banco de test incluye ya cuatro exámenes que pueden utilizarse «tal cual» a discreción del instructor. Este tiene además la posibilidad de elaborar pruebas nuevas en el momento que quiera extrayendo preguntas del banco o combinando preguntas del banco de test con otras de su propia cosecha.

Todas las imágenes, las fotografías y las ilustraciones del Atlas de Merrill se incluyen también en la colección de imágenes electrónicas del CD-ROM REI. El representante comercial de Elsevier le podrá proporcionar más información sobre el REI.

RADIOLOGÍA ONLINE DE MOSBY Mosby’s Radiography Online: Anatomy and Positioning es un compañero del curso online perfectamente desarrollado, que incluye imágenes animadas con narración y actividades y ejercicios interactivos para facilitar la comprensión de la anatomía y las posiciones radiográficas. Combinado con el Atlas de Merrill, mejorará las posibilidades de aprendizaje, adaptándose a los diferentes estilos y circunstancias de aprendizaje. Este programa exclusivo se centra en el aprendizaje basado en el análisis de problemas concretos, con el objeto de desarrollar la capacidad de razonamiento crítico, tan necesaria en la práctica clínica.

EVOLVE: GESTIÓN DEL CURSO ONLINE Evolve es un entorno de aprendizaje interactivo diseñado para su uso combinado con el Atlas de Merrill. Los instructores pueden utilizar Evolve como una herramienta docente basada en Internet que refuerce y amplíe los conceptos desarrollados en las clases. Evolve puede utilizarse para publicar el plan de estudios de la clase, resúmenes y apuntes; crear «horas de oficina virtual» y comunicación por correo electrónico; compartir fechas y datos importantes a través del calendario de clase online; y fomentar la participación de los estudiantes a través de foros de chat y grupos de discusión. Evolve permite a los instructores enviar exámenes por correo y gestionar online sus textos universitarios Para más información, visite la página http://www.evolve.elsevier.com o póngase en contacto con un representante comercial de Elsevier. Esperamos que esta edición del Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos de Merrill le parezca la mejor de todas las publicadas hasta la fecha. Los datos aportados por generaciones de lectores nos han ayudado a mejorar esta obra a lo largo de diez ediciones, y agradeceremos sus comentarios y sugerencias. Nosotros procuramos constantemente mejorar el trabajo de Vinita Merrill, y confiamos en que ella se sentiría orgullosa y complacida de saber que el trabajo que inició hace 60 años sigue gozando de la misma apreciación y consideración por parte de los profesionales del diagnóstico por imagen.

Eugene D. Frank Bruce W. Long Barbara J. Smith

AGRADECIMIENTOS Durante la preparación de la undécima edición, nuestro consejo consultor aportó en todo momento su experiencia profesional y nos ayudó en las decisiones tomadas durante su revisión. En la página vii se enumeran los miembros del consejo consultor. Nos sentimos muy agradecidos por sus aportaciones y su contribución a esta edición del atlas. El nuevo método de Coyle para visualizar el codo en caso de traumatismo fue redactado por Tammy Curtis, MS, RT(R), de la Northwestern State University, Sherveport, Luisiana. Además, la Sra. Curtis llevó a cabo las investigaciones y escribió todas las abreviaturas para esta edición del atlas. Queremos dar las gracias muy especialmente a J. Louis Rankin, BS, RT(R)(MR), antiguo estudiante y especialista en reconstrucción tridimensional del Indiana University Hospital, Indianápolis, Indiana, por el mucho tiempo que dedicó a ayudarnos a conseguir las nuevas imágenes de TC y RM que usamos en los capítulos sobre anatomía no seccional del atlas.

Revisores El grupo de radiólogos profesionales que citamos a continuación revisó los detalles de esta edición del atlas y realizó muchas sugerencias inteligentes para mejorarlo. Agradecemos especialmente su buena disposición a aportar su experiencia. Kenneth Bontrager, MA, RT(R) Radiography Author Sun City West, Arizona

Kari Buchanan, BS, RT(R) Mayo Clinic Foundation Rochester, Minnesota

Seiji Nishio, BA, RT(R) Radiographer, Komazawa University Tokyo, Japan

Barry Burns, MS, RT(R), DABR University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina

Rosanne Paschal, PhD, RT(R) College of DuPage Glen Ellyn, Illinois

Linda Cox, MS, RT(R)(MR)(CT) Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Susan Robinson, MS, RT(R) Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Tammy Curtis, MS, RT(R) Northwestern State University Shreveport, Louisiana

Lavonne Rohn, RT(R) Mankato Clinic Mankato, Minnesota

Timothy Daly, BS, RT(R) Mayo Clinic Foundation Rochester, Minnesota

Jeannean Hall Rollins, MRC, BSRT(R)(CV) Associate Professor, Radiologic Sciences Arkansas State University Jonesboro, Arkansas

Dan Ferlic, RT(R) Ferlic Filters White Bear Lake, Minnesota Ginger Griffin, RT(R), FASRT Baptist Medical Center Jacksonville, Florida Henrique da Guia Costa, MBA, RT(R) Radiographer Radiography Consultant Lisbon, Portugal

Carole South-Winter, MEd, RT(R), CNMT Reclaiming Youth International Lennox, South Dakota Richard Terrass, MEd, RT(R) Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Beth Vealé, MEd, RT(R)(QM) Midwestern State University Wichita Falls, Texas

Dimitris Koumoranos, MSc, RT(R)(CT)(MR) Radiographer, General Hospital Elpis Athens, Greece

xi

ÍNDICE VO L UM E N 1 1 2

Pasos preliminares para las radiografías, 1

4

Extremidad superior, 91

8

Columna vertebral, 371

5

Cintura escapular, 165

9

Tórax óseo, 459

Filtros de compensación, 45

6

Miembro inferior, 227

10

Vísceras torácicas, 499

7

Pelvis y parte superior de los fémures, 333

Apéndice A Resumen de abreviaturas, 543

Peter J. Barger

3

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas, 57

VO L UM E N 2 11

Medición de huesos largos, 1

12

Artrografía con contraste, 7

13

Radiografía traumatológica, 21 Jeannean Hall Rollins y Sharon A. Coffey

14

Boca y glándulas salivares, 61

15

Parte anterior del cuello: faringe, laringe, glándula tiroides, 73

16

Aparato digestivo: abdomen, vías biliares, 91

19

Aparato reproductor, 253

20

Cráneo, 275

17

Aparato digestivo: tubo digestivo, 119

21

Huesos de la cara, 345

18

Aparato urinario y venopunción, 195 Venopunción por Steven C. Jensen y Eric P. Matthews

22

Senos paranasales, 385

23

Mamografía, 405 Valerie F. Andolina

Apéndice B Resumen de abreviaturas, 481

VO L UM E N 3 24

Sistema nervioso central, 1

28

Paula Pate-Schloder

25

26

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco, 19

29

Tomas H. Burke, Timothy J. Joyce y Sara A. Kaderlik

30

Cortes anatómicos para técnicos radiólogos, 119

31

Diagnóstico por imagen en pediatría, 165 Albert Aziza y Ellen Charkot

Radiología móvil, 233

35

36

32

Tomografía, 333

33

Imagen de resonancia magnética, 353

Densitometría ósea, 453 Joann P. Caudill

Tomografía computarizada, 303 Gayle K. Wright

Medicina nuclear, 413 Nancy L. Hockert y Elton A. Mosman

Radiografía quirúrgica, 263 Kari J. Wetterlin y Joel A. Permar

Ecografía diagnóstica, 381 Sandra L. Hagen-Ansert

Kari J. Wetterlin

Luann J. Culbreth

xii

34

Sandra J. Nauman

Terry Bruckner

27

Radiología en geriatría, 213

37

Oncología de radiación, 495 Leila A. Bussman-Yeakel

Volumen 3

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS

Esta página ha dejado en blanco intencionadamente

24 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PA U L A PAT E - S C H L O D E R

SINOPSIS ANATOMÍA, 2 Encéfalo, 2 Médula espinal, 3 Meninges, 3 Sistema ventricular, 4 Mielograma: proyección lateral que muestra un estrechamiento del espacio subaracnoideo (flecha).

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RADIOGRAFÍA, 5 Exploración radiográfica simple, 5 Mielografía, 6 Tomografía computarizada, 10 Resonancia magnética, 12 Procedimientos cardiovasculares e intervencionistas, 14 Otros procedimientos neurorradiológicos, 16 Definición de términos, 18

ANATOMÍA

Sistema nervioso central

Con fines descriptivos, el sistema nervioso central (SNC) se divide en dos partes: 1) el encéfalo,* que ocupa la cavidad craneal, y 2) la médula espinal, que se encuentra suspendida dentro del canal vertebral. * Muchas palabras en cursiva se definen al final del capítulo.

Encéfalo El encéfalo está formado por una porción externa de sustancia gris que se denomina corteza y una porción interna de sustancia blanca. El encéfalo consta de cerebro, cerebelo y tronco del encéfalo, que continúa en la médula espinal (fig. 24-1). El tronco del encéfalo consta de mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo. El cerebro es la porción mayor del encéfalo y se conoce como prosencéfalo. Su superficie presenta muchas curvas con surcos y acanaladuras que la dividen en lóbulos y lobulillos. La porción a modo de vástago que conecta el cerebro con la protuberancia y el cerebelo se denomina mesencéfalo. El cerebelo, la protuberancia y el bulbo raquídeo componen el romboencéfalo. Una hendidura profunda, que se conoce como surco longitudinal (cisura interhemisférica), separa el cerebro en dos hemisferios

derecho e izquierdo, que están estrechamente conectados por bandas de fibras nerviosas o comisuras. La comisura mayor entre los hemisferios cerebrales es el cuerpo calloso. El cuerpo calloso es una estructura que se encuentra en la línea media por debajo del surco longitudinal. Cada hemisferio cerebral contiene una cavidad llena de líquido que se conoce como ventrículo lateral. En el diencéfalo o segunda porción del encéfalo, los tálamos rodean el tercer ventrículo. Por debajo del diencéfalo se encuentra la hipófisis, la principal glándula endocrina del cuerpo. La hipófisis se sitúa en la fosa hipofisaria de la silla turca. El cerebelo, la porción de mayor tamaño del romboencéfalo, está separado del cerebro por una hendidura transversa profunda. Los hemisferios del cerebelo están conectados por una zona media mediana densa que se denomina vermis. La superficie del cerebelo contiene numerosos surcos transversos que justifican su aspecto en coliflor. Los tejidos entre los surcos curvados se denominan hojas. La protuberancia, que forma la parte superior del romboencéfalo, es la comisura o puente entre el cerebro, el cerebelo y el bulbo raquídeo. El bulbo raquídeo, que se extiende entre la protuberancia y la médula espinal, forma la porción inferior del romboencéfalo. Todos los tractos fibrosos que existen entre el encéfalo y la médula espinal atraviesan el bulbo raquídeo.

Surco lateral Cerebro

Cuerpo calloso Cerebro Cerebelo

Cerebelo

Hipófisis

Tronco del encéfalo: Mesencéfalo Protuberancia Bulbo raquídeo Médula espinal

Figura 24-1 Superficie lateral y parte central del encéfalo.

2

Meninges

La médula espinal es una estructura alargada y fina que consiste en una sustancia gris celular interna, que tiene forma de H en el corte transversal, y una capa externa de sustancia fibrosa blanca (figs. 24-2 y 24-3). La médula se extiende desde el encéfalo, que está conectado con el bulbo raquídeo a la altura del agujero magno, hasta una altura aproximada del espacio situado entre la primera y la segunda vértebras lumbares. La médula espinal termina en una extremidad puntiaguda que se conoce como cono medular. El filum terminal es una hebra fibrosa delicada que se extiende desde la punta terminal y que une la médula con el segmento coccígeo superior. En un adulto, la médula espinal mide entre 45 y 50 cm de largo y está conectada a 31 pares de nervios espinales. Cada par de nervios espinales surge de dos raíces a los lados de la médula espinal. Los nervios discurren a través de los agujeros intervertebrales y sacros. Los nervios espinales situados por debajo de la terminación de la médula espinal se extienden por debajo a través del canal vertebral. Esos nervios parecen la cola de un caballo, y así se denominan, la cola de caballo. La médula espinal y los nervios funcionan en conjunto para transmitir y recibir mensajes sensoriales, motores y reflejos desde y hacia el encéfalo.

El encéfalo y la médula espinal están encerrados en tres membranas protectoras contiguas que se denominan meninges. La vaina interna, denominada piamadre (del latín, «madre suave»), está muy vascularizada y bien adherida a las estructuras subyacentes del encéfalo y la médula. La vaina central delicada se denomina aracnoides. Esta membrana está separada de la piamadre por un espacio comparativamente ancho que se conoce como espacio subaracnoideo, que se ensancha en ciertas áreas. Esas áreas de mayor anchura se denominan cisternas subaracnoideas. La zona más ancha es la cisterna magna (cisterna cerebelomedular). Esta cavidad triangular está situada en la fosa posterior inferior, entre la base del cerebelo y la superficie dorsal del bulbo raquídeo. El espacio subaracnoideo es continuación del sistema ventricular del encéfalo y comunica con él a través de los agujeros del cuarto ventrículo. Los ventrículos del encéfalo y el espacio subaracnoideo contienen líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR es el tejido líquido del encéfalo y la médula espinal; rodea y amortigua las estructuras del SNC.

La vaina exterior, denominada duramadre (del latín, «madre dura»), forma la cobertura fibrosa fuerte del encéfalo y la médula espinal. La dura está separada de la aracnoides por el espacio subdural, y del periostio vertebral por el espacio epidural. Esos espacios no comunican con el sistema ventricular. La duramadre está formada por dos capas en toda su porción craneal. La capa exterior recubre los huesos craneales, por lo que actúa como el periostio en su superficie interna. La capa interna protege el encéfalo y da soporte a los vasos sanguíneos. La capa también tiene cuatro particiones que proporcionan apoyo y protección a las distintas partes del encéfalo. Una de esas particiones, la hoz del cerebro, recorre la cisura interhemisférica y proporciona soporte a los hemisferios cerebrales. La tienda es un pliegue de dura que, con forma de tienda, separa el cerebro y el cerebelo. Los cambios en las posiciones normales de esas estructuras inician a menudo una patología. La duramadre se extiende por debajo de la médula espinal (hasta la altura del segundo segmento sacro) para encerrar los nervios espinales, que se prolongan por debajo desde la médula espinal hasta sus salidas respectivas. La porción inferior de la duramadre se denomina saco dural. La cola de caballo está rodeada por el saco dural.

Meninges

Médula espinal

Protuberancia

Bulbo raquídeo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Médula espinal Sustancia gris

Raíz nerviosa posterior Saco dural para la cola de caballo

Raíz nerviosa anterior Sustancia blanca

Figura 24-2 Corte transversal de la médula espinal.

Figura 24-3 Corte sagital que muestra la médula espinal.

3

Sistema nervioso central

Sistema ventricular El sistema ventricular del encéfalo consta de cuatro cavidades irregulares llenas de líquido que se comunican entre sí a través de canales conectores (figs. 24-4 a 24-6). Las dos cavidades superiores son un par idéntico y se denominan simplemente ventrículos laterales derecho e izquierdo. Están situados uno a cada lado del plano sagital medio, en la parte medial inferior del correspondiente hemisferio del cerebro.

Cada ventrículo lateral consta de una porción central denominada cuerpo de la cavidad. El cuerpo se prolonga en dirección anterior, posterior e inferior en unas porciones a modo de asta que le dan al ventrículo una forma similar a una U. Las porciones prolongadas se conocen como astas anterior, posterior e inferior. Cada ventrículo lateral se conecta con el tercer ventrículo mediante un canal que se denomina agujero interventricular o agujero de Monroe, a través del cual se comunican directamente con el tercer ventrículo e indirectamente con el ventrículo lateral contrario.

Cuerpo del ventrículo lateral

Tercer ventrículo

Asta anterior

Asta posterior

Acueducto cerebral

Agujero interventricular

El tercer ventrículo es una cavidad a modo de hendidura con forma de cuadrilátero. Está situado en el plano sagital medio, inmediatamente por debajo de la altura de los cuerpos de los ventrículos laterales. Esta cavidad se extiende en la zona anteroinferior desde la glándula pineal, que produce un receso en su pared posterior hasta el quiasma óptico, que produce un receso en su pared anteroinferior. Los agujeros interventriculares, uno de cada ventrículo lateral, se abren en la porción anterosuperior del tercer ventrículo. La cavidad continúa en dirección posteroinferior con el cuarto ventrículo en un pasadizo que se conoce como el acueducto cerebral o acueducto de Silvio. El cuarto ventrículo tiene forma romboide y está localizado en la zona del romboencéfalo. El cuarto ventrículo está situado por delante del cerebelo y por detrás de la protuberancia y en la porción superior del bulbo raquídeo. El extremo distal en punta del cuarto ventrículo continúa en el canal central del bulbo raquídeo. El LCR sale del cuarto ventrículo hacia el espacio subaracnoideo a través de la apertura mediana (agujero de Magendie) y las aperturas laterales (agujero de Luschka).

Asta inferior Cuarto ventrículo

Figura 24-4 Cara lateral de los ventrículos cerebrales en relación con la superficie del encéfalo.

Tercer ventrículo

Asta anterior Cuerpo del ventrículo lateral Asta inferior Cuerpo del ventrículo lateral Asta anterior

Receso lateral Cuarto ventrículo Asta posterior

Asta inferior

Figura 24-5 Cara anterior de los ventrículos cerebrales laterales en relación con la superficie del encéfalo.

4

Figura 24-6 Cara superior de los ventrículos cerebrales en relación con la superficie del encéfalo.

RADIOGRAFÍA

Las radiografías de la columna siempre deben obtenerse antes de la mielografía. Las imágenes rutinarias de la columna vertebral son útiles para evaluar espacios discales estenosados por la degeneración del disco, artrosis, cambios en el postoperatorio en la columna y otras patologías de la columna vertebral. Como los medios de contraste usados en la mielografía pueden oscurecer algunas anomalías, las imágenes de la columna sin contraste complementan la exploración mielográfica y aportan más información. Las imágenes rutinarias de cráneo se deben obtener cuando exista la posibilidad de fractura de cráneo. En pacientes que han sufrido traumatismos se deben obtener radiografías de cráneo en la proyección lateral en posición vertical o en bipedestación para mostrar niveles hidroaéreos en el seno esfenoidal. En muchos casos, esos niveles hidroaéreos pueden ser la primera indicación de una fractura de la base del cráneo. Además, las imágenes de cráneo son útiles para diagnosticar la formación de hueso reactivo y las alteraciones generales del cráneo que se deben a varias patologías, como la enfermedad de Paget, la displasia fibrosa, hemangiomas y cambios en la silla turca.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La evaluación neurorradiológica debería comenzar con procedimientos de imagen no invasivos. Las radiografías del cerebro y del cráneo visceral y de la columna vertebral se pueden utilizar para mostrar la anatomía ósea. En los pacientes que han sufrido un traumatismo (v. capítulo 8) las radiografías pretenden detectar lesiones óseas o subluxación o dislocación de la columna vertebral para determinar el alcance y estabilidad de las lesiones óseas. En un paciente que ha sufrido un traumatismo con posible afectación del SNC se debe obtener en primer lugar una proyección longitudinal axial lateral de la columna cervical para descartar la fractura o problema de alineación de la columna cervical. En esta imagen inicial se pueden detectar aproximadamente dos tercios de los trastornos patológicos significativos que afectan a la columna. Se debe tener cuidado para obtener imágenes que muestren toda la columna cervical correctamente, incluida la articulación C7-T1. Para mostrar esta región anatómica en las radiografías se puede utilizar el método Twining (proyección del nadador) (v. capítulo 8).

Después de que el médico compruebe y apruebe la radiografía obtenida en la proyección longitudinal axial lateral, se deberían obtener las siguientes proyecciones de la columna cervical: anteroposterior (AP), bilateral AP oblicuas (puede ser necesaria una técnica traumatológica) y AP para mostrar el diente del axis. Una imagen del arco vertebral o de los pilares de la columna cervical puede aportar más información sobre las porciones posteriores de las vértebras cervicales (v. capítulo 8). También se puede solicitar una radiografía lateral de la columna cervical en posición vertical para mostrar mejor la alienación de las vértebras y para evaluar la curvatura lordótica normal de la columna. La tomografía puede usarse para aportar imágenes de la columna en el cribado inicial (v. capítulo 32). No obstante, la tomografía ha sido reemplazada en gran parte por la tomografía computarizada (TC) en muchos centros (v. capítulo 31). La tomografía puede usarse para mostrar zonas continuas alargadas de la columna. Sus desventajas son la falta de detalle de las partes blandas y la dificultad de colocar a un paciente que ha sufrido un traumatismo para obtener tomografías laterales.

Exploración radiográfica simple

Exploración radiográfica simple

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Sistema nervioso central

La mielografía (del griego mielos, «médula, la médula espinal») es el término general que se aplica a la exploración radiológica de las estructuras del SNC situadas dentro del canal vertebral. Esta exploración se realiza introduciendo un medio de contraste no iónico e hidrosoluble en el espacio subaracnoideo mediante punción en la columna, principalmente en el espacio entre L2-L3 o L3-L4, o en la cisterna magna entre Cl y el hueso occipital. Las inyecciones en el espacio subaracnoideo se denominan inyecciones intratecales.

La mayoría de los mielogramas se realizan con pacientes ambulatorios, recuperándose los pacientes entre 4 y 8 h después del procedimiento antes de ser dados de alta para volver a su domicilio. Sin embargo, en muchas zonas de EE. UU. la resonancia magnética (RM) (v. capítulo 33) ha reemplazado en gran parte a la mielografía. La mielografía continúa siendo el método de exploración preferido para evaluar la discopatía en pacientes con contraindicaciones a la RM como marcapasos o clavos metálicos para la fusión espinal posterior. La mielografía se utiliza para mostrar la compresión extrínseca de la médula espinal causada por una hernia de disco, fragmentos óseos o tumores, así como la inflamación de la médula espinal debida a una lesión traumática. Esos defectos aparecen en la radiografía como una deformidad en el espacio subaracnoideo o una obstrucción en el paso del medio de contraste en la columna dentro del espacio subaracnoideo. La mielografía también es útil para identificar el estrechamiento del espacio subaracnoideo al evaluar los patrones de flujo dinámico en el LCR.

MEDIOS DE CONTRASTE En 1942 se introdujo un éster yodado no hidrosoluble, el yofendilato. Como no se podía reabsorber en el cuerpo, este medio de contraste requería su extracción después del procedimiento. Con frecuencia, algunos contrastes se retenían en el canal y podían verse en las radiografías de pacientes que se habían sometido a la mielografía antes de la introducción de los medios más modernos. El yofendilato se usó en las mielografías durante muchos años, pero ya no se comercializa. El primer medio de contraste yodado hidrosoluble y no iónico, metrizamida, se introdujo a finales de los años setenta. Posteriormente, los medios de contraste hidrosolubles se convirtieron con rapidez en los medios de elección. Los medios de contraste hidrosolubles no iónicos proporcionan una buena visualización de las raíces nerviosas (fig. 24-7) y una buena potenciación para las TC de seguimiento de la columna. Además, esos medios se reabsorben con facilidad en el cuerpo. En las dos últimas décadas, los medios de contraste hidrosolubles no iónicos como iopamidol y iohexol se han convertido en los fármacos más utilizados en la mielografía. La mejoría conseguida en los medios de contraste no iónicos ha dado lugar a menos efectos secundarios.

Figura 24-7 Mielograma con un medio de contraste no iónico e hidrosoluble (iopamidol) de un paciente posquirúrgico.

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Región craneal

Mielografía

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PREPARACIÓN DE LA SALA DE EXPLORACIONES

PROCEDIMIENTO DE LA EXPLORACIÓN

Una de las responsabilidades del radiólogo es preparar la sala de exploraciones antes de la llegada del paciente. Se debe comprobar el equipo radiográfico. Como el procedimiento implica una técnica aséptica, la mesa y el proyector deben estar limpios. Se debe conectar un estribo a la mesa y poner soportes almohadillados para el hombro, listos para ajustar según la estatura del paciente. El intensificador de imágenes debe bloquearse para que no entre en contacto accidentalmente con la aguja espinal, el campo estéril o ambos (fig. 24-8). La punción en la columna y la inyección del medio de contraste se realizan en el servicio de radiología. Con la observación fluoroscópica se verifica la colocación de una aguja espinal de calibre 20 o 22 en el espacio subaracnoideo y se inyecta el medio de contraste. La bandeja estéril y los elementos no estériles necesarios para este procedimiento inicial deben estar listos para una colocación cómoda.

Raramente es necesario premedicar al paciente para la mielografía, si bien deberá estar bien hidratado porque se usa un medio de contraste no iónico e hidrosoluble. Para reducir la aprensión y prevenir la alarma ante las maniobras inesperadas que tienen lugar durante el procedimiento, el radiólogo explicará los detalles de la mielografía al paciente antes de comenzar la exploración. El paciente debe estar informado de que la angulación de la mesa de exploraciones cambiará varias veces y de forma brusca. También se le informará de que debe mantener la cabeza en extensión total cuando la mesa bascule a la posición de Trendelenburg. El radiólogo debe tranquilizar al paciente sobre su seguridad cuando la mesa se coloque en un ángulo agudo y se hará todo lo posible para evitar causar molestias innecesarias. A menudo se solicitan imágenes localizadoras consisten en una proyección longitudinal axial lateral de la columna lumbar en decúbito prono (fig. 24-9). Algunos médicos prefieren colocar al paciente en la mesa en decúbito prono para la punción en la columna, aunque muchos otros utilizan la posición lateral con la columna flexionada para ensanchar los espacios interespinosos, con vistas a una introducción más sencilla de la aguja.

Figura 24-8 Colocación del paciente con soportes para el hombro e intensificador de imagen en posición bloqueada.

Mielografía

Los técnicos que efectúan la mielografía deben recibir formación sobre el uso de medios de contraste. La administración intratecal de los medios de contraste iónicos puede causar reacciones neurotóxicas intensas e incluso mortales. Como los viales de los medios iónicos y no iónicos pueden tener un aspecto similar, se recomienda a los departamentos almacenar los medios de contraste para la mielografía en compartimentos separados de los demás medios. Es importante seguir las normas adecuadas para administrar las sustancias por vía intratecal. Los viales de contraste deben comprobarse tres veces, verificarse con el médico que realiza la exploración y conservarse hasta que el procedimiento se haya completado. Se debe completar la documentación correspondiente.

Figura 24-9 Proyección localizadora longitudinal axial lateral de un mielograma de la columna lumbar.

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Sistema nervioso central

El médico extrae una muestra de LCR para analítica e inyecta lentamente entre 9 y 12 ml del medio de contraste no iónico. Después de completar la inyección, el médico extrae la aguja espinal. El desplazamiento de la columna del medio de contraste se observa y controla mediante fluoroscopia. La angulación de la mesa permite dirigir el contraste a la zona de interés usando la gravedad. Las imágenes focales se obtienen durante todo el procedimiento. El radiólogo obtiene imágenes a la altura de cualquier bloqueo o distorsión en el perfil de la columna de contraste. Se pueden obtener estudios radiográficos convencionales

con el rayo central dirigido vertical u horizontalmente según la petición del radiólogo. La proyección en cono se usa para mostrar el cono medular. Para ello, el paciente se coloca en posición AP con el rayo central sobre T12-L1. Se usa una casete de 24  30 cm. Las radiografías en la proyección longitudinal axial lateral se obtienen con casetes con cuadrícula frontal o bien con una cuadrícula fija, que deben estar perfectamente colimadas (figs. 24-10 a 24-14). La posición de la cabeza del paciente debe graduarse cuando la columna de contraste se acerca a la zona cervical para prevenir que el medio de contraste entre en los ventrículos

cerebrales. La extensión aguda de la cabeza comprime la cisterna magna y, por tanto, impide que el medio ascienda aún más. Como la cisterna magna está en una posición posterior, la flexión anterior o lateral de la cabeza no comprime la cavidad de la cisterna. Después de completar el procedimiento, se debe vigilar al paciente en una sala de recuperación apropiada. La mayoría de los médicos recomienda elevar la cabeza y los hombros del paciente entre 30-45° durante la recuperación. Se recomienda el reposo en cama durante varias horas, y la ingesta de líquidos. El lugar de punción debe examinarse antes de dar el alta de la zona de recuperación.

A

B

Figura 24-10 A. Mielograma lumbar: proyección longitudinal axial lateral que muestra la punta de la aguja en el espacio subaracnoideo. B. Mielograma lumbar: proyección longitudinal axial lateral que muestra la potenciación con contraste.

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Mielografía

Figura 24-12 Mielograma: proyección longitudinal axial lateral en decúbito prono que muestra el ligamento dentado y raíces nerviosas posteriores (flecha).

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Figura 24-11 Mielograma cervical: proyección AP que muestra raíces nerviosas simétricas (flechas) y sacos axilares (a) a ambos lados, así como en médula espinal.

Figura 24-13 Mielograma: proyección longitudinal axial lateral en decúbito prono que muestra el medio de contraste atravesando el agujero magno y apoyándose sobre el clivus inferior (flechas).

Figura 24-14 Mielograma: proyección lateral que muestra estrechamiento del espacio subaracnoideo (flecha).

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Sistema nervioso central

Tomografía computarizada

Figura 24-15 TC del encéfalo postinfusión (C1) que muestra una masa quística «resaltada» por medio de contraste intravenoso (flechas).

Figura 24-16 Angiografía con TC del encéfalo que muestra un aneurisma (flechas), confirmado más tarde por imagen vascular.

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La TC es una técnica de imagen rápida y no invasiva que fue introducida para su uso clínico a comienzos de los años setenta. Produce imágenes por secciones del encéfalo que se conocen como cortes. Las imágenes obtenidas con TC de la cabeza y la columna se incrementan con rapidez por las mejoras introducidas en la tecnología informática y esta capacidad de esta modalidad de imagen de mostrar las alteraciones con precisión no había sido posible antes. Las técnicas de procesamiento de imágenes digitales en la TC permiten cambios en la densidad y contraste de una imagen, lo que se conoce como windowing. El uso de diferentes ventanas permite visualizar tanto partes blandas como estructuras óseas (v. capítulo 31 para más detalles). La TC del encéfalo se obtiene habitualmente en una orientación axial situando la garganta del equipo de TC en un ángulo de 20-25° con respecto a la línea orbitomeatal, lo que permite que el corte más bajo proporcione una imagen del agujero cervical superior o agujero magno y del techo de la órbita. Normalmente se obtienen de 12 a 14 cortes, dependiendo del tamaño de la cabeza del paciente y del grosor de los cortes de la TC. Las imágenes continúan por arriba hasta haber examinado toda la cabeza. A menudo se usa un grosor del corte de 8-10 mm, pero en la mayoría de los centros se usan cortes de 3-5 mm en la zona de la fosa posterior. También se pueden obtener imágenes coronales, que son bastante útiles para evaluar anomalías en la hipófisis y la silla turca, así como en los huesos y senos faciales. El ordenador puede usarse para reconstruir y presentar las imágenes en varios planos. La TC del encéfalo se obtiene a menudo antes y después de la inyección intravenosa (i.v.) de un medio de contraste hidrosoluble no iónico. Estas imágenes se conocen como escáneres preinfusión (C) y postinfusión (C) (fig. 24-15). Las indicaciones habituales de los escáneres con y sin medios de contraste son la sospecha de neoplasias primarias, sospecha de enfermedades metastásicas, sospecha de malformación arteriovenosa (MAV), una enfermedad desmielinizante como la esclerosis múltiple, trastornos convulsivos y hematomas bilaterales isodensos. Las indicaciones frecuentes de la TC del encéfalo sin infusión i.v. del medio de contraste son la evaluación de la demencia, traumatismo craneal, hidrocefalia e infartos agudos. Además, la TC se usa para el seguimiento después de la evacuación de los hematomas.

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Tomografía computarizada

La TC del encéfalo es particularmente útil para mostrar el tamaño, localización y configuración de lesiones de masa y también del edema circundante. La TC es muy útil para evaluar el aumento de tamaño de un ventrículo cerebral o surco cortical. El desplazamiento de las estructuras de la línea media como consecuencia del defecto provocado por una lesión de masa, un edema cerebral o un hematoma puede verse sin usar medios de contraste. La TC de la cabeza también es la técnica de imagen de elección para evaluar hematomas, sospecha de aneurismas (fig. 24-16), ictus isquémico o hemorrágico e infartos agudos dentro del encéfalo. La TC del encéfalo es el procedimiento diagnóstico inicial que se realiza para evaluar un traumatismo craneal porque aporta el diagnóstico exacto de las lesiones intracraneales agudas, como las contusiones cerebrales y la hemorragia subaracnoidea. Las ventanas óseas se usan para evaluar la fractura de los pacientes que han sufrido un traumatismo (fig. 24-17). La TC de la columna es útil para diagnosticar hemangiomas en la columna vertebral y estenosis de la columna lumbar. La TC de la columna cervical después de un traumatismo se usa con frecuencia para descartar fracturas del axis y del atlas y es la mejor forma de presentar las vértebras cervicales inferiores y torácicas altas. Esta exploración puede demostrar claramente el tamaño, número y localización de los fragmentos de la fractura en la columna cervical, torácica y lumbar. La información recopilada con los escáneres TC es muy importante para que el cirujano distinga la compresión neural por partes blandas de la compresión por hueso (fig. 24-18). En el postoperatorio, la TC se usa para evaluar el resultado del procedimiento quirúrgico. Las reconstrucciones multiplanares se utilizan a menudo (fig. 24-19).

A

B

Figura 24-17 A. TC del encéfalo normal que utiliza ventanas encefálicas. B. TC del encéfalo normal que utiliza ventanas óseas para evaluar la fractura.

Figura 24-18 TC axial de la columna cervical que muestra múltiples fracturas (flechas).

Figura 24-19 TC sagital de la columna lumbar: reconstrucción de imágenes axiales que muestra fractura por compresión de T12 y L1 como consecuencia de osteoporosis (flechas).

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Sistema nervioso central

Resonancia magnética La RM fue aprobada para el uso clínico a comienzos de los años ochenta y se convirtió con rapidez en la modalidad de elección para evaluar muchas anomalías del encéfalo y la médula espinal. La RM es un procedimiento no invasivo que proporciona un detalle anatómico excelente del encéfalo, la médula espinal, los discos intervertebrales y el LCR contenido en el espacio subaracnoideo. Además, a diferencia de la mielografía convencional, la RM de la médula espinal y del espacio subaracnoideo no necesita la inyección intratecal de un medio de contraste. (La RM se comenta en el capítulo 33.) Como las imágenes obtenidas con resonancia magnética se crean principalmente en respuesta a los átomos de hidrógeno con enlaces laxos ante el campo magnético, esta modalidad es básicamente «ciega» para el hueso, a diferencia de otras modalidades radiológicas convencionales. Por tanto, la RM permite una visualización clara de las áreas del SNC que normalmente están oscurecidas por el hueso, como la columna

Figura 24-20 Mielograma con TC de la columna lumbar que muestra el estrechamiento del espacio subaracnoideo (flechas).

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vertebral y las estructuras de la base del cráneo. Se puede ver la relación exacta entre las partes blandas y las estructuras óseas circundantes, lo que convierte a la RM en la modalidad preferida para evaluar la fosa craneal media y la fosa posterior del encéfalo. Cuando se obtienen imágenes de esas estructuras con la TC, a menudo están oscurecidas por artefactos. La RM también es la modalidad preferida para evaluar la médula espinal porque permite la visualización directa de la médula, las raíces nerviosas y el LCR circundante. Además, la RM puede obtenerse en varios planos (sagital, axial y coronal) después de su adquisición para facilitar el diagnóstico y tratamiento de los trastornos neurológicos. También se pueden obtener varios protocolos de imágenes, incluidas las imágenes ponderadas en T1 y T2, para facilitar el diagnóstico, usándose una espiral en la cabeza para obtener las imágenes del encéfalo y la columna cervical y otra para el cuerpo en combinación con una espiral de superficie para el resto de la columna. Los medios de contraste paramagnéticos i.v. como el gadolinio se usan para mejorar la visualización del tumor (fig. 24-21).

Región craneal

La mielografía con tomografía computarizada (MTC) consiste en una exploración con TC de la columna vertebral después de la inyección intratecal de un medio de contraste hidrosoluble. La exploración puede realizarse a cualquier nivel de la columna vertebral. En la actualidad, después de la mayoría de los mielogramas convencionales se obtiene una MTC. Se obtienen muchos cortes finos (1,5-3 mm) con la garganta del equipo inclinada para permitir obtener una imagen paralela al plano del disco intervertebral. Como la TC puede distinguir entre diferencias relativamente pequeñas en el contraste, el medio de contraste se puede visualizar hasta 4 h después del mielograma convencional. La MTC muestra el tamaño, la forma y la posición de la médula espinal y las raíces nerviosas (fig. 24-20) y es muy útil en pacientes con lesiones compresivas o para determinar la extensión de los desgarros de la dura en la extravasación del LCR. (La TC se comenta con mayor detalle en el capítulo 31.)

excelente para evaluar las anomalías de las fosas media y posterior, los neuromas del acústico, los tumores hipofisarios, las neoplasias primarias y metastásicas, la hidrocefalia, las MAV y la atrofia encefálica. Las contraindicaciones de la RM están relacionadas principalmente con el uso de un campo magnético. Esta técnica no debe usarse en pacientes con marcapasos, clips

ferromagnéticos en aneurismas o clavos metálicos de fusión espinal. Además, la RM es de escaso valor para evaluar las anomalías óseas del cráneo, los hematomas intracerebrales y la hemorragia subaracnoidea. La TC proporciona una mejor visualización de esas patologías.

Resonancia magnética

La RM es útil para evaluar enfermedades desmielinizantes, como la esclerosis múltiple, la compresión de la médula espinal, las masas paraespinales, los cambios producidos después de la radioterapia en los tumores de la médula espinal, la enfermedad metastásica, las hernias de disco y las anomalías congénitas de la columna vertebral (fig. 24-22). En el encéfalo, la RM es

A

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Figura 24-22 RM sagital de la columna lumbar que muestra la zona distal de la médula espinal y la cola de caballo (flechas).

B

Figura 24-21 Corte sagital de la RM a través del encéfalo que muestra una masa en el lóbulo occipital sin contraste (A) y después de la inyección de gadolinio (B) (flechas).

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Sistema nervioso central

En general, los procedimientos cardiovasculares e intervencionistas se realizan después de usar técnicas no invasivas cuando es necesario para obtener información sobre el sistema vascular o para realizar una técnica intervencionista. La angiografía se puede usar para evaluar la irrigación vascular a los tumores, demostrar la relación entre una lesión de masa y los vasos intracerebrales, o para mostrar anomalías de un vaso, como un aneurisma o una oclusión vascular. El

procedimiento angiográfico se realiza en una sala especializada para la obtención de imágenes en condiciones estériles. (La radiología cardiovascular e intervencionista de la circulación cerebral se comenta con más detalle en el capítulo 25.) El equipo radiológico utilizado para obtener imágenes cardiovasculares e intervencionistas requiere disponer de las capacidades de imágenes multiplanares y con sustracción digital. Los tubos de rayos X para angiografía deben tener una imagen focal de un tamaño mínimo de 1,3 mm para las imágenes rutinarias y un tamaño de ampliación de la imagen focal de 0,3 mm. El procedimiento requiere la introducción

de un catéter en el sistema vascular con guía fluoroscópica. El intensificador de imágenes debe estar dispuesto de forma que se pueda mover alrededor del paciente, de manera que se obtengan varios ángulos del tubo sin mover al paciente. El catéter se introduce principalmente en la arteria femoral, aunque el acceso puede conseguirse utilizando tras arterias y venas, dependiendo de la historia clínica del paciente y del área de interés. Después de introducir el catéter en el vaso apropiado, se inyecta un medio de contraste hidrosoluble no iónico en los vasos y se obtiene una secuencia rápida de imágenes para su evaluación.

Figura 24-23 Imagen angiográfica con sustracción digital que muestra la estenosis de la arteria carótida interna en la bifurcación (flecha).

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Región craneal

Procedimientos cardiovasculares e intervencionistas

La radiología intervencionista implica la colocación de varias espirales, medicamentos, filtros, endoprótesis u otros dispositivos para abordar un problema en particular o administrar un tratamiento. Un tipo de técnica intervencionista consiste en introducir pequeñas esferas, espirales u otros materiales en los vasos para ocluir el flujo sanguíneo. Las técnicas de embolización se usan para tratar MAV y aneurismas, así como para disminuir la irrigación sanguínea de varios tumores vasculares (fig. 24-25).

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Figura 24-24 Angiografía con sustracción digital que muestra las arterias cerebrales anterior y media.

Otras técnicas intervencionistas se usan para abrir los vasos ocluidos mediante la inyección de medicamentos anticoagulantes especializados o el inflado de pequeños balones dentro del vaso, como sucede en la angioplastia percutánea. Además, se pueden introducir dispositivos terapéuticos como filtros, endoprótesis y derivaciones en el área cardiovascular e intervencionista, con lo que se elimina la necesidad de aplicar un procedimiento quirúrgico más invasivo.

Procedimientos cardiovasculares e intervencionistas

La angiografía es útil para evaluar las anomalías vasculares en el SNC, como arteriosclerosis (fig. 24-23), malformaciones arteriovenosas, aneurismas, hemorragia subaracnoidea, ataques isquémicos transitorios, algunos hematomas intracerebrales y trombosis venosa cerebral. La angiografía cerebral proporciona un mapa de la situación antes de la cirugía (fig. 24-24) y también se combina con las técnicas intervencionistas para evaluar la colocación de los dispositivos antes y después de los procedimientos.

Figura 24-25 Proyección lateral de cráneo convencional que muestra una espiral para embolización colocada inmediatamente por detrás y por encima de la silla turca (flecha).

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Sistema nervioso central

Otros procedimientos neurorradiológicos Discografía y nucleografía son términos utilizados para referirse a la exploración radiológica de cada disco intervertebral. La exploración se realiza inyectando una pequeña cantidad de un medio de contraste yodado hidrosoluble en el centro del disco utilizando la técnica de doble aguja. Este procedimiento fue introducido por Lindblom1 en 1950 y ha sido descrito con más detalle por Cloward y Buzaid,2 Cloward3 y Butt.4

La discografía se usa para estudiar lesiones internas en el disco, como la rotura del núcleo pulposo, que no se pueden demostrar en la exploración mielográfica (fig. 24-26). La discografía puede realizarse por separado o combinarse con la mielografía. Los pacientes reciben sólo anestesia local, por lo que se mantienen totalmente conscientes y, por tanto, pueden informar al médico si aparece dolor cuando se introducen las agujas y se hace la inyección. La RM y MTC han sustituido a la mayor parte de las discografías. (En el capítulo 29 de la séptima edición de este atlas se puede encontrar más información sobre la discografía.)

1

Lindblom K: Technique and results in myelography and disc puncture, Acta Radiol 34:321, 1950. 2 Cloward RB, Buzaid LL: Discography, AJR 68:552, 1952. 3 Cloward RB: cervical discography: a contribution to the etiology and mechanism of neck, shoulder, and arm pain, Ann Surg 150:1052, 1959. 4 Butt WP: Discography—some interesting cases, J Can Assoc Radiol 17:167:1966.

Figura 24-26 Discograma lumbar que muestra un núcleo pulposo normal del tipo perfil redondo.

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VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA La vertebroplastia y la cifoplastia son procedimientos de radiología intervencionista que se usan para tratar la fractura espinal por compresión y otras patologías de los cuerpos vertebrales que no responden al tratamiento conservador. Las fracturas vertebrales son frecuentes, especialmente en pacientes de mayor edad con antecedentes de osteoporosis. Según las estimaciones, la osteoporosis causa más de 700.000 fracturas vertebrales cada año en EE. UU. Prácticamente la mitad de esas fracturas son silentes y sin dolor. No obstante, en algunos casos son muy dolorosas y limitan en gran medida la calidad de vida del paciente. La vertebroplastia y la cifoplastia se usan en caso de un dolor intenso que no mejora tras varias semanas de tratamiento. La vertebroplastia percutánea se define como la inyección de un cemento óseo radioopaco (p. ej., polimetil metacrilato) en una fractura por compresión dolorosa utilizando guía fluoroscópica. Este procedimiento se realiza habitualmente en una sala especial para estos procedimientos o el quirófano con el paciente sedado pero despierto. Se hace avanzar una aguja con trocar especializada en el cuerpo vertebral fracturado bajo fluoroscopia (fig. 24-27). Para confirmar la colocación de la aguja se realiza la venografía intraósea, en la que se utilizan medios de contraste no iónicos. Cuando el médico está satisfecho con la colocación de la aguja, se inyecta el cemento (fig. 24-28). El cemento estabiliza los fragmentos de la fractura y reduce el dolor. Las imágenes que se obtienen después del procedimiento comprenden proyecciones AP y laterales de la columna para confirmar la posición del cemento (fig. 24-29, A y B). También puede obtenerse una TC.

El éxito de esos procedimientos se mide por la reducción del dolor que describe el paciente. Si se usan la selección de pacientes y las técnicas apropiadas, se han descrito tasas de éxito de entre el 80-90%. No obstante, tanto la vertebroplastia como la cifoplastia tienen riesgos de complicaciones graves. La complicación más frecuente es la pérdida del cemento antes de que se endurezca.

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Figura 24-27 Proyección lateral de un cuerpo vertebral comprimido en el que se sitúa una aguja ósea.

Se han descrito casos aislados de embolia de pulmón y muerte. Se alentará a los pacientes a comentar los riesgos, beneficios y alternativas con sus médicos. Los técnicos que realizan esos procedimientos tienen que tener la formación adecuada y comprobar que se ha obtenido el consentimiento informado apropiado.

Otros procedimientos neurorradiológicos

La cifoplastia percutánea difiere de la vertebroplastia en que se usa un catéter balón para expandir el cuerpo vertebral comprimido hasta casi su altura original antes de la inyección del cemento óseo. El inflado del balón crea un bolsillo para la colocación del cemento. La cifoplastia ayuda a restaurar una curvatura más normal en la columna y reducir las deformaciones de la joroba.

Figura 24-28 Inyección del cemento óseo durante la vertebroplastia con guía radiológica.

A

B

Figura 24-29 A y B. Proyecciones AP y laterales que muestran cemento óseo en L1.

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Sistema nervioso central 18

Definición de términos

espacio epidural Por fuera o por encima

Bibliografía seleccionada

angiografía Exploración radiográfica de

de la duramadre

los vasos sanguíneos después de la inyección de medio de contraste. acueducto del encéfalo Apertura entre el tercer y el cuarto ventrículos. aracnoides Membrana fina y delicada que rodea el encéfalo y la médula espinal. cerebelo Parte del encéfalo localizada en la fosa craneal posterior por detrás del tronco del encéfalo. cerebro Porción del encéfalo de mayor tamaño, situada en la parte superior. cifoplastia Procedimiento de radiología intervencionista que se usa para tratar las fracturas del cuerpo vertebral por compresión y en la que se utiliza un balón especializado y cemento óseo. cirugía estereotáxica Procedimiento radiográfico que se realiza durante la neurocirugía para dirigir la colocación de la aguja en el encéfalo. cola de caballo Colección de nervios localizados en la zona inferior del canal espinal, por debajo de la médula espinal. cono medular Porción más inferior de la médula espinal. cortes Imágenes por secciones del cuerpo, obtenidas con TC o RM. corteza Superficie exterior del encéfalo. duramadre Capa externa resistente de las meninges que recubre la cavidad craneal y el canal espinal. encéfalo Porción del sistema nervioso central contenida en el cráneo.

filum terminal Estructura filiforme que se extiende desde el extremo distal de la médula espinal. gadolinio Medio de contraste i.v. usado en la RM. hoz del cerebro Pliegue de duramadre que separa los hemisferios cerebrales. inyección intratecal Inyección en el espacio subaracnoideo del canal espinal. líquido cefalorraquídeo Líquido que fluye rodeando y protegiendo los ventrículos, el espacio subaracnoideo, el encéfalo y la médula espinal. médula espinal Extensión del bulbo raquídeo que recorre el canal espinal hasta las vértebras lumbares superiores. protuberancia Zona de forma oval del encéfalo, anterior al bulbo raquídeo. radiología intervencionista Rama de la radiología que usa catéteres para realizar procedimientos terapéuticos. romboencéfalo Porción del encéfalo situada dentro de la fosa posterior. Comprende la protuberancia, el bulbo raquídeo y el cerebelo. tienda Capa de la dura que separa el cerebro y el cerebelo. vermis Estructura vermiforme que conecta los dos hemisferios cerebelosos. vertebroplastia Procedimiento de radiología intervencionista que se usa para tratar fracturas del cuerpo vertebral por compresión estabilizando los fragmentos óseos con cemento.

Brown DB et al: Treatment of chronic symptomatic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty, AJR 182:319, 2004. Kelly LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby. Linger L: Percutaneous polymethacrylate vertebroplasty, Radiol Technol 76:109, 2004. Martin JB et al: Vertebroplasty: clinical experience and follow-up results, Bone 25:11, 1999. Osborn A: Diagnostic neuroradiology, St Louis, 1994, Mosby. Ramsey R: Neuroradiology, ed 3, Philadelphia, 1994, Saunders. Seeram E: Computed tomography physical principles, clinical applications and quality control, Philadelphia, 2001, Saunders. Spivak JM: Vertebroplasty and kyphoplasty: percutaneous injection procedures for vertebral fractures: http://www.spine-health. com. Accessed May 2004. Stark D, Bradley W: Magnetic resonance imaging, vols 1 and 2, ed 2, St Louis, 1992, Mosby. Tortorici MR, Apfel PJ: Advanced radiographic and angiographic procedures, Philadelphia, 1995, FA Davis. Wojtowycz M: Handbook of radiology and angiography, St Louis, 1995, Mosby. Woodruff W: Fundamentals of neuroimaging, Philadelphia, 1993, Saunders. Zoarski GH et al: Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures: quantitative prospective evaluation of long-term outcomes, J Vasc Interv Radiol 13:139, 2002.

25 APARATO CIRCULATORIO Y CATETERISMO CARDÍACO TOMAS H. BURKE TIMOTHY J. JOYCE SARA A. KADERLIK

Venograma portal. (p) v. porta principal; (s) v. mesentérica superior; (i) v. mesentérica inferior; (e) v. esplénica; (c) varices coronarias.

SINOPSIS ANATOMÍA, 20 Aparato circulatorio, 20 Sistema vascular, 21 Sistema linfático, 24 ANGIOGRAFÍA, 26 Definiciones e indicaciones, 26 Desarrollo histórico, 26 Estudios angiográficos, 26 Procedimientos angiográficos con sustracción digital, 28 AORTOGRAFÍA, 38 Aortografía torácica, 38 Aortografía abdominal, 39 Arteriografía pulmonar, 40 Arteriografía visceral abdominal selectiva, 42 Venografía central, 46 Venografía visceral selectiva, 48 Angiografía periférica, 50 La angiografía en el futuro, 52 ANGIOGRAFÍA CEREBRAL, 54 Anatomía cerebral, 54 Estudios angiográficos cerebrales, 57 Angiograma del arco aórtico (para vasos craneales), 61 Circulación anterior, 62 Circulación posterior, 67

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

p

e

RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA, 70 Angioplastia transluminal percutánea e implantación de endoprótesis, 70 Endoinjertos en un aneurisma aórtico abdominal, 74 Embolización transcatéter, 76 Nefrostomía percutánea: colocación del tubo y procedimientos relacionados, 78 Colocación de un filtro en la vena cava inferior, 80 Derivación portosistémica intrahepática transyugular, 83 Otros procedimientos, 83 Radiología intervencionista: presente y futuro, 86 CATETERISMO CARDÍACO, 87 Desarrollo histórico, 87 Principios del cateterismo cardíaco, 87 Equipo especializado, 91 Posición del paciente para el cateterismo cardíaco, 96 Métodos y técnicas de cateterismo, 97 Estudios y procedimientos durante el cateterismo, 98 Cuidados poscateterismo, 112 Tendencias en el cateterismo cardíaco, 113 Definición de términos, 114

ANATOMÍA

Aparato circulatorio

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Seno sagital superior

Seno transverso Arteria y vena facial anterior Vena yugular interna

Arteria carótida común

Arteria y vena subclavia derecha Arco aórtico Aorta ascendente

Vena cava superior

Arteria y vena pulmonar

Arteria braquial y vena basílica Tronco celíaco

Aorta Vena cava inferior

Vena porta Arteria y vena renal

Vena mesentérica inferior

Arteria y vena mesentérica superior

Arteria radial y vena cefálica

Arteria y vena ilíaca común

Arteria cubital y vena basílica

Arteria y vena femoral común

Arteria femoral profunda

Arteria femoral superficial

Arteria poplítea

Arteria tibial anterior

Vena poplítea

Vena safena mayor

Arteria tibial posterior

Figura 25-1 Principales arterias y venas: en rojo, arterial; en azul, venoso; en púrpura, portal.

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El aparato circulatorio* consta de dos sistemas complejos de vasos íntimamente asociados, a través de los cuales se transportan fluidos en un flujo continuo unidireccional por todo el cuerpo. La porción mayor del aparato circulatorio transporta la sangre y se denomina sistema vascular (fig. 25-1). La porción menor, denominada sistema linfático, recoge el líquido de los espacios tisulares. Este líquido se filtra a través del sistema linfático, que después lo conduce de vuelta hacia el sistema vascular. El líquido transportado por el sistema linfático se denomina linfa. Juntos, el sistema vascular y el sistema linfático transportan el oxígeno y los nutrientes hacia los tejidos. También recogen y transportan el dióxido de carbono y otros productos de desecho del metabolismo desde los tejidos hacia los órganos de excreción: la piel, los pulmones, el hígado y los riñones. * Casi todas las palabras en cursiva que aparecen en las páginas siguientes se definen al final del capítulo.

El sistema vascular consta básicamente del corazón, arterias, capilares y venas. El corazón sirve como mecanismo de bombeo para mantener la sangre en constante circulación a través del inmenso sistema de los vasos sanguíneos. Las arterias transportan la sangre alejándose del corazón. Las venas transportan la sangre de vuelta hacia el corazón. Existen dos circuitos de los vasos sanguíneos que se ramifican al salir del corazón (fig. 25-2). El primero es el circuito arterial o circulación sistémica, que transporta la sangre oxigenada hacia los órganos y tejidos. Cada órgano tiene su propio circuito vascular, que surge de un tronco arterial y vuelve hacia un tronco venoso para regresar al corazón. Las arterias sistémicas emiten ramificaciones, a modo de árbol, desde la aorta hacia todas las partes del cuerpo. Normalmente, las arterias reciben el nombre conforme a su localización. Las venas sistémicas discurren paralelamente a sus arterias respectivas y reciben los mismos nombres. El segundo circuito es el de la circulación pulmonar, que transporta la sangre hacia los pulmones para el intercambio de dióxido de carbono y la reoxigenación de la sangre, que después es transportada de vuelta hacia la circulación arterial sistémica. El tronco pulmonar surge del ventrículo derecho del corazón, pasa por encima y por detrás durante una distancia de unos 5 cm y después se divide en dos ramas, las arterias pulmonares derecha e izquierda. Esos vasos entran en la raíz de su pulmón respectivo y, después de seguir la trayectoria de los bronquios, se dividen y subdividen para formar una red densa de capilares que rodean los alvéolos de los pulmones. A través de las paredes finas de los capilares, la sangre descarga el dióxido de carbono y absorbe oxígeno del aire contenido en los alvéolos. La sangre oxigenada pasa hacia delante a través de las venas pulmonares para volver al corazón. En la circulación pulmonar, la sangre desoxigenada es transportada por las arterias pulmonares y la sangre oxigenada es transportada por las venas pulmonares.

Hay dos vasos troncales principales que surgen del corazón. El primero es la aorta para la circulación sistémica, en la cual las arterias van disminuyendo progresivamente de tamaño a medida que se dividen y subdividen siguiendo su trayectoria y terminando finalmente en ramas diminutas denominadas arteriolas. Las arteriolas se dividen para formar los vasos capilares y después el proceso de ramificación se invierte, los capilares se unen para formar vénulas, las ramas iniciales de las venas que, a su vez, se unen y vuelven a unir para formar vasos cada vez más grandes a medida que se acercan al corazón. Esas estructuras venosas se vacían en la aurícula derecha, de donde la sangre pasa al ventrículo derecho y después al segundo tronco principal que surge del corazón, el tronco pulmonar, inicio de la circulación pulmonar. El proceso de intercambio de oxígeno tiene lugar en unas pequeñas

estructuras venosas que después se unen formando las venas pulmonares, cada vez de un tamaño mayor. Las venas pulmonares se unen hasta formar cuatro venas grandes (dos de cada pulmón), que se vacían en la aurícula izquierda, de donde la sangre pasa al ventrículo izquierdo y después hacia la aorta, donde comienza de nuevo la circulación a través de todo el cuerpo. La vía de drenaje venoso desde las vísceras abdominales hacia el hígado se denomina sistema porta. A diferencia de los circuitos sistémico y pulmonar, que empiezan y terminan en el corazón, el sistema porta comienza en los capilares de las vísceras abdominales y termina en los capilares y sinusoides del hígado. La sangre se filtra y después abandona el hígado a través del sistema venoso hepático, desde donde se vacía en la vena cava inferior inmediatamente proximal a la aurícula derecha.

Sistema vascular

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Sistema vascular

Capilares

Pulmones

AP

VP

Aorta

Aurícula izquierda Corazón Aurícula derecha

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Estómago Hígado

Bazo

Páncreas

Intestino

Figura 25-2 Circulaciones pulmonar, sistémica y portal: sangre oxigenada (rojo), desoxigenada (azul) y rica en nutrientes (púrpura).

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Las venas sistémicas se distribuyen en un territorio superficial y un territorio profundo, comunicándose las venas superficiales entre sí. Ambos grupos convergen en una vena troncal común. Las venas sistémicas terminan en dos grandes vasos que se abren en el corazón: la vena cava superior, que procede de la parte superior del cuerpo por encima del diafragma, y la vena cava inferior, que procede de debajo del diafragma. Los capilares conectan las arteriolas y vénulas para formar unas redes que penetran en la mayoría de los órganos y en todos los demás tejidos que reciben sangre. Los vasos capilares tienen unas paredes muy finas a través de las cuales tienen lugar las funciones fundamentales del sistema vascular: se filtran los componentes de la sangre hacia el exterior y se absorben los productos de desecho de la actividad celular. El intercambio tiene lugar a través del medio del tejido líquido, que deriva del plasma sanguíneo y es eliminado mediante drenaje por el sistema linfático para volver al sistema vascular. El líquido tisular sufre una modificación en el sistema linfático. En cuanto este líquido tisular entra en los capilares linfáticos, se denomina linfa. El corazón es el órgano central del sistema vascular y funciona únicamente como bomba para mantener la sangre en la

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circulación. Tiene una forma similar a la de un cono y mide aproximadamente 12 cm de longitud, 9 cm de anchura y 6 cm de profundidad. El corazón se sitúa oblicuamente en la zona central del mediastino, principalmente hacia la izquierda del plano sagital medio. La base del corazón está situada directamente por encima, por detrás y hacia la derecha. El vértice del corazón se apoya en el diafragma contra la pared torácica anterior y está situado directamente en posición anterior, inferior y hacia la izquierda. La pared muscular del corazón se denomina miocardio. Dada la fuerza necesaria para conducir la sangre a través de la extensa red de vasos sistémicos, el miocardio es unas tres veces más grueso en el lado izquierdo (el lado arterial) que en el lado derecho (el lado venoso). La membrana que recubre el interior del corazón se denomina endocardio. El corazón está encerrado en el saco pericárdico, de doble pared. La pared exterior de este saco es fibrosa. La membrana fina y firmemente adherida que recubre el corazón se denomina epicardio o, dado que también sirve como pared serosa interna del saco pericárdico, pericardio visceral. El estrecho espacio entre las dos paredes del saco, que contiene líquido, es la cavidad pericárdica.

El corazón se divide por un tabique en dos mitades, derecha e izquierda, dividida a su vez cada una de ellas mediante un estrechamiento en dos cavidades o cámaras. Las dos cámaras superiores se denominan aurículas y cada una de ellas consta de una cavidad principal y una cavidad menor u orejuela. Las dos cámaras inferiores del corazón se denominan ventrículos. La apertura que hay entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho está controlad por la válvula auriculoventricular derecha (tricúspide) y la apertura entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo está controlada por la válvula auriculoventricular izquierda (mitral o bicúspide). Las aurículas y ventrículos se contraen por separado (sístole) cuando bombean la sangre, y se relajan o dilatan (diástole) cuando la reciben. Las aurículas preceden a los ventrículos en la contracción; por tanto, mientras las aurículas se encuentran en sístole los ventrículos se encuentran en diástole. Una fase de contracción (latido cardíaco) y una fase de dilatación se denominan ciclo cardíaco. En el adulto medio, un ciclo cardíaco dura 0,8 s, aunque la frecuencia cardíaca o número de pulsaciones por minuto varía con el tamaño, la edad y el sexo. La frecuencia cardíaca es más rápida en las personas pequeñas, jóvenes y del sexo femenino. Aumenta con el ejercicio, la alimentación y los problemas emocionales.

sangre desoxigenada a través de la válvula pulmonar en el tronco pulmonar y la circulación pulmonar. La sangre se suministra al miocardio por las arterias coronarias derecha e izquierda. Esos vasos surgen del seno aórtico inmediatamente por encima de la válvula aórtica (fig. 25-4). La mayoría de las venas cardíacas drenan en el seno coronario en la cara posterior del corazón y este seno drena en la aurícula derecha (fig. 25-5). La aorta ascendente surge de la porción superior del ventrículo izquierdo y pasa por encima y hacia la derecha durante una corta distancia. Después, se arquea en dirección

Arco aórtico Vena cava superior Arteria pulmonar derecha

posterior y hacia la izquierda y desciende siguiendo el lado izquierdo de la columna vertebral hasta la altura de la vértebra L4, donde se divide en las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. Estas dos últimas llegan hasta la altura de la unión lumbosacra, donde cada una termina al dividirse en las arterias ilíaca interna o hipogástrica e ilíaca externa. La ilíaca interna pasa hasta la pelvis, la ilíaca externa llega hasta un punto situado a mitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis y después entra en la parte alta del muslo para convertirse en la arteria femoral común.

Sistema vascular

La función de las aurículas consiste en actuar como cámaras receptoras. Las venas cava superior e inferior se vacían en la aurícula derecha (fig. 25-3). Las dos venas pulmonares derechas e izquierdas se vacían en la aurícula izquierda. Los ventrículos funcionan como cámaras de distribución. El lado derecho del corazón maneja la sangre venosa o desoxigenada y el lado izquierdo maneja la sangre arterial u oxigenada. El ventrículo izquierdo bombea la sangre oxigenada a través de la válvula aórtica hacia la aorta y la circulación sistémica. Las tres porciones mayores de la aorta son la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta descendente. El ventrículo derecho bombea la

Aurícula izquierda Válvula aórtica

Venas pulmonares derechas Pulmón izquierdo

Aurícula derecha Válvula auriculoventricular (tricúspide) derecha Vena cava inferior Ventrículo derecho

Ventrículo Válvula auriculoventricular izquierdo (bicúspide o mitral)

Aorta descendente

Figura 25-3 Corazón y grandes vasos: flujo de la sangre desoxigenada (flechas negras); flujo de la sangre oxigenada (flechas blancas).

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Vena cava superior Arteria coronaria derecha

Válvula aórtica Válvula pulmonar Vena cava superior Arteria coronaria izquierda

Válvula aórtica Válvula pulmonar

Seno coronario

Vena cardíaca mayor

Vena cava inferior

Figura 25-4 Proyección anterior de las arterias coronarias.

Vena cava inferior

Figura 25-5 Proyección anterior de las venas coronarias.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

La velocidad de la circulación de la sangre varía con la frecuencia e intensidad del latido cardíaco. La velocidad también varía en las diferentes porciones del aparato circulatorio según la distancia desde el corazón. Por tanto, la velocidad del flujo sanguíneo es mayor en las grandes arterias que surgen en el corazón o sus cercanías, porque esos vasos reciben toda la fuerza de cada onda de sangre bombeada desde el corazón. Las paredes arteriales se expanden con la presión desde cada onda. Las paredes retroceden a continuación rítmicamente, disminuyendo gradualmente la presión de la onda que avanza desde un punto al siguiente, hasta que el flujo de sangre se reduce con normalidad hasta un chorro constante y no pulsátil que atraviesa los capilares y venas. El latido o contracción y expansión de una arteria puede percibirse con los dedos en varios puntos, es lo que se denomina pulso. La circulación de la sangre se completa a través de ambos circuitos sistémico y pulmonar, desde un punto dado y de vuelta, tardando en ello aproximadamente 23 s y una media de 27 latidos cardíacos. En algunas exploraciones con contraste del sistema cardiovascular las pruebas se realizan para determinar el tiempo de circulación desde el punto de la inyección del medio de contraste hasta el lugar de interés.

Sistema linfático El sistema linfático consiste en una distribución muy organizada de vasos cerrados que recogen el líquido desde los espacios tisulares y lo transportan hacia el sistema vascular. Casi todos los vasos linfáticos se organizan en dos grupos: 1) un grupo superficial que se apoya inmediatamente bajo la piel y acompaña a las venas superficiales, y 2) un grupo profundo que acompaña los vasos sanguíneos profundos y que se comunica con los linfáticos superficiales (fig. 25-6). El sistema linfático carece de mecanismo de bombeo como el corazón que bombea

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el sistema vascular. Los vasos linfáticos están ricamente dotados de válvulas para prevenir el flujo retrógrado. Se cree que el movimiento de la linfa a través de este sistema se mantiene por la presión extrínseca de los órganos y músculos que lo rodean. El sistema linfático comienza en unas redes complejas de capilares absorbentes de finas paredes, situados en varios órganos y tejidos. Los capilares se unen para formar vasos de mayor tamaño que, a su vez, forman redes y se unen para convertirse en otros vasos aún mayores a medida que se acercan a los troncos colectores terminales. Los troncos terminales se comunican con el sistema vascular. Los vasos linfáticos tienen un calibre pequeño y unas paredes delicadas y transparentes. Siguiendo su curso, los vasos colectores atraviesan una o más estructuras nodulares conocidas como ganglios linfáticos. Estos ganglios pueden aparecer aislados pero normalmente se organizan en cadenas de 2 a 20. Los ganglios están situados de manera que forman centros situados estratégicamente hacia los vasos conductores convergentes. Los ganglios tienen un tamaño variable, de una cabeza de alfiler a una almendra o mayor. Pueden ser esféricos, ovalados o con forma de riñón. Cada ganglio tiene un hilio a través del cual entran las arterias y emergen las venas y los vasos linfáticos eferentes. Los vasos linfáticos aferentes no entran en el hilio. Además de los capilares linfáticos, los vasos sanguíneos y las estructuras de soporte, cada ganglio linfático contiene masas o folículos de linfocitos que se organizan en torno a su perímetro y desde cuyos cordones las células se extienden a través de la porción medular del ganglio. Hay varios canales conductores, que aquí se denominan vasos linfáticos aferentes, entran en el nódulo por la parte opuesta al hilio y se fragmentan en una serie de capilares amplios que rodean los folículos linfáticos y forman un canal que se conoce como

seno linfático periférico o marginal. La red de capilares continúa en la porción medular del ganglio, se ensancha para formar los senos medulares y después recoge varios vasos linfáticos eferentes que abandonan el ganglio por el hilio. Los vasos conductores pueden pasar a través de varios ganglios siguiendo su recorrido, realizándose cada vez el proceso de ensanchamiento en los senos. Los linfocitos, una clase de los glóbulos blancos formados en los ganglios linfáticos, se añaden a la linfa cuando aún está en los ganglios. Se cree que la mayoría de la linfa se absorbe por el sistema venoso desde esos ganglios y sólo una pequeña porción de la linfa atraviesa los vasos conductores. La absorción e intercambio de los líquidos y células tisulares tiene lugar a través de las paredes finas de los capilares. La linfa pasa desde los capilares iniciales a través de los vasos conductores, que finalmente vacían su contenido en los troncos linfáticos terminales para converger con el sistema vascular. El tronco terminal principal del sistema linfático se denomina conducto torácico. La porción inferior dilatada del conducto se conoce como cisterna quilífera. El conducto torácico recibe el drenaje linfático de todas las partes del cuerpo desde debajo del diafragma y desde la mitad izquierda del cuerpo por encima del diafragma. El conducto torácico se extiende desde la altura de L2 a la base del cuello, donde termina abriéndose hacia el sistema venoso en la unión entre la vena subclavia izquierda y la vena yugular interna. Hay tres troncos colectores terminales (yugular derecho, subclavio y broncomediastínico) que reciben el drenaje linfático desde la mitad derecha del cuerpo por encima del diafragma. Esos vasos se abren en la vena subclavia derecha por separado o, en ocasiones, después de unirse para formar un tronco común que se denomina conducto linfático derecho.

Sistema linfático

Ganglios cervicales

Ganglios axilares

Conducto torácico

Ganglios lumbares Ganglios ilíacos comunes

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Ganglios inguinales profundos

Ganglios inguinales superficiales

Figura 25-6 Sistema linfático: verde, superficial; negro, profundo.

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ANGIOGRAFÍA

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Definiciones e indicaciones Los vasos sanguíneos no son normalmente visibles en la radiografía convencional porque no existe ningún contraste natural entre ellos y otras partes blandas del cuerpo. Por tanto, esos vasos deben llenarse con un medio de contraste radioopaco para delimitarlos en la radiografía. La angiografía es un término general que describe la exploración radiológica de las estructuras vasculares en el interior del cuerpo después de la introducción de un medio de contraste yodado o gaseoso. Los procedimientos angiográficos viscerales y periféricos identificados en este capítulo se clasifican en general como arteriografías o venografías. Las exploraciones se definen con mayor precisión según el vaso sanguíneo que se opacifica específicamente y el método de la inyección. La angiografía se usa principalmente para identificar la anatomía o los procesos patológicos de los vasos sanguíneos. El dolor crónico en la pierna a modo de calambre después del ejercicio físico, un trastorno conocido como claudicación, puede alertar al médico para solicitar un arteriograma de las extremidades inferiores que determine si la aterosclerosis está disminuyendo el aporte de sangre hacia los músculos de la pierna. La estenosis u oclusión se debe normalmente a la aterosclerosis y es una indicación para obtener un arteriograma. La angiografía cerebral se realiza para detectar y verificar la existencia y posición exacta de una lesión vascular intracraneal, como un aneurisma. Aunque la mayoría de las exploraciones angiográficas se realizan para investigar las variaciones anatómicas, algunas pretenden evaluar el movimiento de una estructura. Otras exploraciones vasculares pretenden evaluar sospechas de tumores al opacificar el órgano en cuestión. Una vez diagnosticadas, estas lesiones pueden ser susceptibles de algún tipo de intervención. La radiología intervencionista permite diagnosticar lesiones y después tratarlas mediante un abordaje endovascular.

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Desarrollo histórico En enero de 1896 sólo 10 semanas después del anuncio del descubrimiento de Roentgen, Haschek y Lindenthal anunciaron que habían obtenido una radiografía que mostraba los vasos sanguíneos de una mano amputada utilizando la mezcla de Teichman, una emulsión espesa de tiza, como medio de contraste. Este trabajo anunciaba el comienzo de la angiografía. El potencial de este nuevo tipo de exploraciones para delimitar la anatomía vascular se reconoció inmediatamente. No obstante, los avances de la angiografía se vieron impedidos por la ausencia de medios de contraste adecuados y técnicas de bajo riesgo para administrar el medio de contraste en la localización deseada. En los años veinte, los investigadores utilizaron yoduro sódico como medio de contraste para obtener estudios de la extremidad inferior de una calidad comparable a la obtenida con la angiografía moderna. A pesar de todo, aún existen limitaciones. Hasta los años cincuenta, lo más frecuente era inyectar el medio de contraste a través de una aguja que pinchaba el vaso o a través de una sonda ureteral que llegaba hasta el cuerpo a través de un vaso periférico expuesto quirúrgicamente. Posteriormente, en 1952, poco después del desarrollo de un catéter de una pared fina y flexible, Seldinger anunció un método percutáneo para la introducción del catéter. La técnica de Seldinger eliminaba el riesgo quirúrgico de la exposición del vaso y los tejidos (v. fig. 25-15). Los primeros angiogramas consistieron en radiografías simples o en la visualización de los vasos mediante fluoroscopia. Cuando se reconoció la ventaja de las imágenes seriadas, se desarrollaron los cambiadores de casetes, los cambiadores de películas en rollo, los cambiadores de película cortada y los dispositivos de grabación en cine e imágenes localizadas seriadas y dispositivos digitales. También se desarrollaron las bombas para la inyección de los medios de contraste, que permitían un control más rápido y preciso de la velocidad de inyección y mayores volúmenes de lo que sería posible utilizando la técnica manual. Los primeros inyectores mecánicos estaban alimentados por gas presurizado y la velocidad de inyección

dependía de la configuración de la presión. Después se desarrollaron los inyectores automáticos eléctricos, que permitían una configuración más precisa de la velocidad de inyección.

Estudios angiográficos MEDIOS DE CONTRASTE En los estudios angiográficos se usa un medio de contraste opaco que contiene soluciones yodadas orgánicas. Aunque normalmente es bien tolerada, la inyección de un medio de contraste yodado puede causar consecuencias no deseadas. El contraste se filtra ulteriormente desde el torrente sanguíneo por los riñones y provoca efectos secundarios cardiovasculares fisiológicos, incluida la vasodilatación periférica, el descenso de la presión arterial y toxicidad cardíaca. También produce náuseas y una sensación de quemazón incómoda en uno de cada 10 pacientes. Principalmente, la inyección de un medio de contraste yodado puede provocar reacciones alérgicas. Esas reacciones pueden ser leves (urticaria o ligera dificultad respiratoria) y no requieren tratamiento, o bien pueden ser muy intensas y requerir una intervención médica inmediata. Las reacciones graves se caracterizan por un estado de shock en el que el paciente muestra una respiración superficial y un pulso rápido, y puede perder la conciencia. Históricamente, uno de cada 14.000 pacientes sufre una reacción alérgica intensa. La administración del medio de contraste es, claramente, uno de los riesgos significativos de la angiografía. Con los kilovoltios (máximo) (kVp) usados en la angiografía, el yodo es ligeramente más radioopaco, átomo por átomo. El yodo se incorpora en las moléculas hidrosolubles formadas como anillos benceno triyodados. Esas moléculas tienen una composición exacta variable. Algunas formas son sales orgánicas que se disocian en solución y, por tanto, son iónicas. El anión yodado es diatrizoato iotalamato o ioxaglato. El catión radiotransparente es meglumina, sodio o una combinación de ambos. Esas formas iónicas dan lugar a dos partículas en solución por cada tres átomos

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Los pacientes con historia de una reacción importante a los medios de contraste yodado o compromiso de la función renal pueden someterse a procedimientos en los que se usa CO2 como medio de contraste. El CO2 es menos radioopaco que la sangre y aparece como imagen negativa o vacío en la angiografía. El uso del CO2 sólo está aprobado por debajo del diafragma, porque la posibilidad de embolias es demasiado grande cerca del cerebro. Las imágenes obtenidas con CO2 sólo son posibles en la angiografía con sustracción digital (ASD), ya que requiere una ventana estrecha de contraste y la capacidad de aplicar o combinar varias imágenes para obtener una única imagen sin burbujas u opacificación vascular fragmentada. Deben aplicarse valores específicos de kVp para mostrar de la mejor forma posible el CO2, al contrario que en el resto del cuerpo. Otra alternativa al contraste yodado es el uso de gadolinio. El gadolinio se usa principalmente como medio de contraste en los estudios de resonancia magnética (RM). No obstante, puede sustituirse por un contraste yodado cuando el paciente tenga historia de reacciones al medio de contraste o compromiso de la función renal. El gadolinio es menos radioopaco que el yodo. Por tanto, deben usarse ventanas estrechas en las imágenes de ASD.

TÉCNICAS DE INYECCIÓN La inyección selectiva a través de un catéter implica la colocación del catéter en el interior de un vaso, de forma que se opacifican el vaso y sus ramas principales. En una inyección selectiva, la punta del catéter se coloca en el orificio de una arteria en particular, para que sólo se inyecte ese vaso en concreto. Tiene la ventaja de que la opacificación del vaso es más densa y de que limita la superposición de otros vasos. Un medio de contraste puede inyectarse a mano con una jeringa pero lo ideal sería inyectarlo con un inyector automático. La principal ventaja de los inyectores automáticos es que se puede inyectar una cantidad específica de un medio de contraste durante un período de tiempo predeterminado. Los inyectores automáticos tienen controles que

configuran la velocidad de inyección, el volumen de inyección y la presión máxima. Otra característica útil es un control que permite configurar el intervalo de tiempo durante el cual el inyector consigue configurar gradualmente la velocidad de inyección, con un aumento lineal, lo que puede prevenir que el catéter se desprenda por un trallazo. Como el medio de contraste opacificador se arrastra a menudo lejos de la zona de interés por efecto del flujo sanguíneo, la inyección y la demostración de los vasos opacificados suelen ser simultáneas. Por tanto, el inyector se conecta electrónicamente a un equipo de adquisición de imágenes rápidas para coordinar el tiempo entre el inyector y el inicio de la adquisición de imágenes.

Estudios angiográficos

de yodo (una relación 3:2), que tienen una osmolaridad entre seis y ocho veces mayor que el plasma. Otros anillo benceno triyodados se crean como moléculas no iónicas. Esas formas tienen tres átomos de yodo por cada partícula en solución (una relación 3:1) porque no se disocian y su osmolaridad es sólo dos, tres veces mayor que la del plasma. Los estudios indican que esas propiedades de los medios de contraste no iónicos disminuyen la nefrotoxicidad. Los medios de contraste no iónicos también causan menos efectos secundarios cardiovasculares fisiológicos, menos sensaciones intensas y menos reacciones alérgicas. Otra forma del medio de contraste es la de un dímero cuyos dos anillos benceno están unidos en forma de anión. El contraste iónico con un dímero da lugar a seis átomos yodados por cada dos partículas en solución, lo que da la misma relación 3:1 que un medio de contraste no iónico. El dímero iónico tiene ventajas con respecto a la molécula monomérica iónica, principalmente al reducir la osmolalidad, pero carece de algunas de las propiedades de la molécula no iónica. El contraste no iónico también se puede encontrar en forma de dímero, con una relación 6:1 porque no se disociará en dos partículas y producirá una osmolalidad similar a la de la sangre. Todas las formas de medios de contraste yodado pueden encontrarse con varias concentraciones de yodo. Los agentes se comercializan con varias concentraciones de yodo. Los de mayores concentraciones son más opacos. Normalmente se usan concentraciones de yodo del 30% para las arteriografías cerebrales o de las extremidades, mientras que se usan del 35% para la angiografía visceral. La venografía periférica puede realizarse con concentraciones del 30% o menor. Los agentes iónicos de mayor concentración y los no iónicos son más viscosos e inducen mayor resistencia en el catéter durante la inyección. Los pacientes con predisposición a la reacción alérgica se pueden pretratar con un régimen de antihistamínicos y esteroides para ayudar a prevenir las reacciones anafilácticas a los medios de contraste.

EQUIPO Hasta comienzos de los años noventa, la mayoría de los angiogramas registraban el flujo del medio de contraste en una serie de imágenes que requieren cambiadores rápidos de película o dispositivos de cinefluorografía. Sin embargo, ahora se usan sistemas de ASD casi exclusivamente. Aunque algunos centros aún pueden tener cambiadores rápidos de película, la técnica más usada es la ASD. Los equipos más modernos de adquisición de imágenes tienen una calidad de imagen mucho mejor, producen imágenes con una velocidad hasta de 30 fotogramas por segundo. Además, la imagen digital es rentable porque las imágenes se almacenan electrónicamente, reduciendo la necesidad de usar una película cara y de almacenarla. Las imágenes digitales se pueden archivar y recuperar en segundos desde el propio centro, o desde cualquier conexión en red. La imagen de ASD aporta a los intervencionistas varias herramientas para la manipulación, análisis y medición de la imagen. En la actualidad, los angiogramas de la extremidad inferior se obtienen mediante técnicas especializadas de ASD, como persecución del bolo o ASD por etapas, que implican usar un movimiento motorizado de la mesa o un arco para seguir los medios de contraste cuando fluyen distalmente hacia las extremidades inferiores.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Procedimientos angiográficos con sustracción digital El estudio de ASD comienza con la colocación del catéter, de la misma forma que en una angiografía convencional. Las técnicas de inyección varían, pero normalmente se usan velocidades y volúmenes similares a los utilizados con película en placas. Se usa un inyector automático a presión para garantizar la coherencia de la inyección y facilitar el control informatizado del momento de la inyección y de la adquisición de las imágenes. Se sitúa el catéter intravascular utilizando un aparato de fluoroscopia y la técnica convencionales, y se selecciona la posición adecuada para la obtención de la imagen. En este momento, se debe establecer una imagen que no tenga un gran intervalo dinámico. Ninguna parte de la imagen debe ser significativamente más brillante que el resto de la imagen. Para ello se puede utilizar la posición correcta, pero a menudo se necesita usar filtros compensadores. Los filtros pueden ser bolsas de solución salina o piezas finas de metal insertadas en el campo de imagen para reducir la intensidad de las regiones brillantes. Los filtros de metal forman parte del colimador y se colocan bolsas de agua o solución salina directamente sobre el paciente o cerca de él.

Si los filtros compensadores no se colocan correctamente, la calidad de la imagen se reduce significativamente. La razón es que la cámara de vídeo funciona más eficazmente cuando las señales de vídeo tienen un nivel fijo. Los controles automáticos del sistema ajustan los factores de exposición para que la parte más brillante de la imagen quede a ese nivel. Una mancha inusualmente brillante satisface los controles automáticos y hace que el resto de la imagen se sitúe en niveles significativamente reducidos, en los que el rendimiento de la cámara es peor. Una alternativa para la colocación adecuada de un filtro es ajustar la región de sensibilidad automática, similar al control de exposición automático (CEA) para la radiografía convencional, para excluir la región brillante. Esta solución es menos deseable que el uso de filtros compensadores, y no siempre es eficaz en algunas posiciones de la mancha brillante en la imagen. No hay que fiarse de la compensación digital y de vídeo. La posición y la técnica adecuadas son fundamentales para obtener una imagen de alta calidad. Cuando comienza la secuencia de adquisición de imágenes se adquiere una imagen que se usará como máscara para la sustracción (sin medio de contraste), se digitaliza y se guarda en la memoria digital. Esta máscara y las imágenes que se adquieran

posteriormente se obtienen cuando se suministra energía al tubo de rayos X, y se producen los rayos X, normalmente entre una y 30 exposiciones por segundo a 65-95 kVp y entre 5 y 1.000 mAs. Las dosis de radiación recibidas por el paciente con cada imagen se pueden ajustar durante la instalación. La dosis se puede reducir o ser igual que la usada para una radiografía convencional. Las imágenes se pueden adquirir con velocidades variables, desde una imagen cada 2 a 3 s hasta 30 imágenes por segundo. La velocidad de adquisición también puede variar durante una serie. Lo más frecuente es que las imágenes se adquieran con una velocidad más rápida durante el paso del medio de contraste yodado a través de las arterias y después con una velocidad más lenta en la fase venosa, durante la cual el flujo sanguíneo es mucho más lento. Este procedimiento reduce la exposición a la radiación del paciente, pero proporciona un número suficiente de imágenes que aportan la información clínica. Cada una de esas imágenes digitalizadas se sustrae electrónicamente de la máscara, y la imagen por sustracción se amplifica (se potencia con contraste) y se presenta en tiempo real para que las imágenes por sustracción aparezcan instantáneamente durante el procedimiento de adquisición de imágenes (fig. 25-7). Las imágenes se almacenan simultáneamente en un disco digital o una grabadora de vídeo.

Inyector Mascarilla

Imágenes por sustracción

Tiempo

Figura 25-7 Representación esquemática de la secuencia de adquisición de imágenes por ASD.

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Durante el procedimiento de obtención, las imágenes por sustracción aparecen en el monitor (fig. 25-8). A menudo puede establecerse un diagnóstico preliminar en ese momento, o cuando se revisan las imágenes inmediatamente después de cada secuencia de exposición. No obstante, la sesión de lectura formal tiene lugar después de completar el estudio. En ese momento se establece el diagnóstico final. Después de cada secuencia de exposición se efectúa un posprocesamiento para mejorar la visualización de la anatomía de interés o corregir el error de obtención. El posprocesamiento más extenso, incluido el análisis cuantitativo, se realiza al terminar el estudio. El radiólogo puede revisar las imágenes procesadas en el monitor del ordenador. Como las imágenes son digitales, es posible almacenarlas en un archivo de imagen con sistema de comunicación (AISC). El AISC permite archivar las imágenes en formato digital en varios dispositivos informáticos, como cintas magnéticas y discos ópticos. Las imágenes también se pueden transmitir a través de una red de ordenadores en el hospital o hasta locaciones remotas para consultar con un experto o con el médico

que deriva al paciente. Como alternativa al almacenamiento y lectura digitales, las imágenes en papel pueden obtenerse utilizando una impresora láser o una cámara multiformato, apareciendo varias imágenes en cada radiografía. Esas imágenes se usan para la sesión de lectura formal y también se conservan en los archivos. La fluoroscopia, el cine y los sistemas de ASD consisten esencialmente en una cámara que obtiene fotografías del fósforo emitido con un sistema de intensificación de la imagen. La fluoroscopia y la ASD utilizan una cámara de vídeo. En la ASD, la imagen fluoroscópica se digitaliza en imágenes seriadas que se almacenan en el ordenador, donde se sustraen de una imagen anterior, la imagen de la máscara (antes de que el medio de contraste entre en el vaso), y de una imagen posterior (después de que el vaso se opacifique), y se presenta la diferencia o la imagen por sustracción en el monitor de fluoroscopia. Casi todos los dispositivos de intensificación de la imagen usados en los procedimientos vasculares incluyen la monitorización con televisión. Este equipo permite ver las exploraciones angiográficas en una pantalla de televisión en tiempo real, y grabarlas simultáneamente.

Procedimientos angiográficos con sustracción digital

En algunos equipos de ASD, la mesa, el intensificador de imágenes (II) o el sistema de TV se pueden mover durante la adquisición. El movimiento permite «seguir» el flujo del medio de contraste yodado cuando atraviesa las arterias. Conocida en ocasiones como el método de «persecución del bolo» o «ASD por etapas», esta técnica es particularmente útil para evaluar las arterias en la pelvis y las extremidades inferiores. Previamente, deberían obtenerse varias secuencias diferentes de adquisición de imágenes con el sistema II/TV situado en una localización diferente para cada secuencia, pero este método requería la inyección del medio de contraste yodado para cada secuencia. El método de persecución del bolo requiere sólo una inyección de yodo y la secuencia de adquisición de imágenes sigue (o «persigue») el yodo cuando fluye por la extremidad. La secuencia de adquisición de imágenes puede venir precedida o seguida por una secuencia duplicada sin la inyección de yodo para permitir la sustracción. En ocasiones puede ser necesario repetir este método cuando el contraste en una pierna puede fluir más deprisa que en la otra. El error de obtención, un problema mayor en la ASD, se produce cuando la máscara y las imágenes que muestran los vasos llenos con el medio de contraste no coinciden exactamente. El error de obtención se debe en ocasiones a los movimientos voluntarios del paciente pero también a movimientos involuntarios, como la perístasis intestinal o las contracciones del corazón. La preparación del paciente para que describa las sensaciones asociadas a la inyección del medio de contraste y comprenda la importancia de estarse quieto puede eliminar los movimientos voluntarios. También es importante hacer que contenga la respiración durante el procedimiento. Las bandas de compresión, el uso de glucagón y la sincronización cardíaca reducen eficazmente el error de obtención causado por el movimiento involuntario.

Figura 25-8 Imagen de una ASD de la arteria carótida común que muestra la estenosis (flecha) de la arteria carótida interna.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

La cámara de cine se usa raramente, porque las técnicas digitales han superado la utilidad de la película de cine. El cine usa un rollo de película de 16 o 35 mm y normalmente puede conseguir tasas de exposición secuencial de hasta 60 fotogramas o más por segundo. El resultado es una radiografía con movimiento verdadero. La resolución fotográfica conseguida con las unidades de cine no es tan grande como la que se ve con los cambiadores rápidos de película. No obstante, se pueden fotografiar muchos más sucesos con la unión de las funciones de cine y dinámica para su evaluación satisfactoria con la cinefluorografía. Por tanto, es normal encontrar un equipo de cine en el laboratorio de hemodinámica cardíaca. Los sistemas de adquisición de imágenes pueden usarse solos o en combinación en los ángulos correctos, para obtener las imágenes

simultáneas frontales y laterales del sistema vascular en investigación con una inyección del medio de contraste. Esta organización de las unidades se conoce como sistema de adquisición de imágenes en dos planos. El diagnóstico radiográfico seriado requiere usar tubos de rayos X de punto focal grande, capaces de soportar una carga de calor elevada. No obstante, los estudios de ampliación requieren tubos con focos fraccionados con tamaños focales de la imagen entre 0,1 y 0,3 mm. Los tubos de rayos X tienen que ser especializados para satisfacer esas demandas extremas. Las imágenes seriadas rápidas también necesitan generadores radiográficos de gran potencia. Como se necesitan tiempos cortos de exposición para compensar cualquier movimiento del paciente, los generadores deben ser capaces de producir una energía elevada en miliamperios. La combinación de generadores calibrados

de muchos kilowatios y la tecnología de pantallas de tierras raras ayuda a disminuir significativamente la dosis de radiación que recibe el paciente, a la vez que se producen radiografías de una mayor calidad, con la ventaja añadida de que se prolonga la vida de los generadores de alta potencia y de los tubos de rayos X. Una sala angiográfica completa contiene una gran cantidad de equipo, aparte de los dispositivos radiológicos. Los sistemas de monitorización registran los datos electrocardiográficos del paciente y las lecturas de presión arterial, así como la pulsioximetría. El equipo de urgencias puede incluir el equipo de reanimación (p. ej., un desfibrilador para el corazón) y un aparato de anestesia. El técnico cardiovascular e intervencionista (TCI) debe estar familiarizado con el uso de cada pieza del equipo (fig. 25-9).

Figura 25-9 Sala moderna para la obtención de angiografías digitales en dos dimensiones.

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AMPLIACIÓN

DFRI DFRI o DFRI  DORI DFO

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M

consecuencia de esas circunstancias es del 20-25%. Por ejemplo, se produce una ampliación del 25% cuando el vaso en el interior del cuerpo mide 20 cm desde el receptor de imágenes (una DORI de 20 cm) y la DFRI es de 101 cm. En consecuencia, las imágenes angiográficas no representan los vasos en su tamaño real, algo que hay que tener en cuenta cuando se hacen mediciones directas a partir de las imágenes angiográficas. El aumento de la DFRI mientras se mantiene la DORI puede reducir esta ampliación no intencionada. Sin embargo, el aumento de la DFRI puede no ser una opción si el incremento de los factores técnicos fuera mayor que la capacidad de emisión del tubo o que el tiempo máximo de exposición. Cuando se necesita cualquier medición, los programas de análisis cuantitativo posprocesamiento de la ASD necesitarán que el angiografista calibre el sistema midiendo un objeto de un valor conocido en el campo de imagen. Algunos sistemas se calibrarán utilizando la posición conocida de la mesa, los tubos II y de rayos X y la angulación del tubo.

Procedimientos angiográficos con sustracción digital

La ampliación tiene lugar de forma tanto intencionada como no intencionada en la secuencia de adquisición de imágenes angiográficas. Las imágenes con ASD permiten niveles distintos de ampliación al utilizar diferentes filtros de enfoque dentro del intensificador de imágenes. Este tipo de ampliación puede aumentarse variando la distancia del receptor de la imagen. El uso intencionado de la ampliación puede dar lugar a un incremento significativo de la resolución de los detalles de los vasos finos registrados. Para las técnicas de ampliación radiológica directa se necesitan tubos focales para imágenes fraccionadas de 0,3 mm o menores. La selección de una imagen focal fraccionada necesita usar pocos miliamperios. El tiempo de exposición tiene que ser corto (1-200 ms), debido al tamaño y la capacidad de carga de la imagen focal más pequeña. La fórmula para la ampliación manual es la siguiente:

La DFRI es la distancia foco-receptor de imagen, la DFO es la distancia fuenteobjeto y la DORI es la distancia objetoreceptor de imágenes. Para un estudio de ampliación 2:1 que utiliza una DFRI de 101 cm, tanto la imagen focal como el receptor de imágenes se sitúan a 50 cm de la zona de interés. El estudio de ampliación 3:1 que utiliza una DFRI de 101-cm se consigue colocando la imagen focal a 33 cm de la zona de interés y el receptor de imágenes a 68 cm de la zona de interés. La ampliación no intencionada se produce cuando la zona de interés no puede ponerse en contacto directo con el receptor de la imagen, lo que es particularmente un problema en la secuencia de adquisición de imágenes en dos planos, en la cual centrar la zona de interés en el primer plano puede hacer que la distancia entre una parte del cuerpo y el receptor de imágenes en el segundo plano sea insalvable. Incluso cuando sólo hay un plano de imagen, las estructuras vasculares están separadas del receptor de imágenes por una cierta distancia. La ampliación que se produce como

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

PROGRAMACIÓN DE LA ANGIOGRAFÍA CON SUSTRACCIÓN DIGITAL Para programar la ASD es necesario controlar la frecuencia y el número de exposiciones seriadas obtenidas por un sistema de imagen. La programación se consigue seleccionando una secuencia de adquisición de imágenes predeterminada desde el sistema de ASD o introduciendo manualmente una secuencia basada en el flujo dinámico y la anatomía del paciente. Cuando dos receptores de imagen operan juntos para la obtención simultánea de dos planos por imagen, las exposiciones en ambos planos no pueden obtenerse en el mismo momento porque la dispersión de la radiación empañaría la imagen del plano opuesto. Los sistemas de obtención de imagen en dos planos tienen que actuar exactamente en el mismo momento, para controlar electrónicamente

su sincronización. Por tanto, es necesario alternar las exposiciones en los dos planos. Los tubos de rayos X en un sistema de dos planos deben activarse alternativamente para prevenir la exposición del segundo plano opuesto. Además el II que no está expuesto se «blanquea» o se apaga durante un instante, para no recibir ninguna aferencia de la exposición contraria. La diferencia de las exposiciones alternantes es de unos 3 ms.

ANGIOGRAFÍA INTRAARTERIAL TRIDIMENSIONAL La última herramienta diagnóstica es la angiografía tridimensional (3D). Para adquirir el modelo 3D de una estructura vascular se rota un arco rodeando la región de interés (ROI) con velocidades de hasta 60° por segundo. El arco hace un barrido preliminar mientras se adquieren las imágenes de la máscara. Las imágenes se adquieren

Figura 25-10 La angiografía en 3D permite la reconstrucción de los vasos y también de la anatomía ósea.

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entre 7,5 y 30 fotogramas por segundo. El arco vuelve a su posición inicial y se inicia un segundo barrido. Inmediatamente antes del segundo barrido se inyecta el contraste para opacificar la anatomía vascular. El segundo barrido hace coincidir las imágenes de la máscara obtenidas en el primer barrido, produciendo una secuencia de ASD rotacional sustraída. La secuencia de ASD se envía a un ordenador para su transformación en 3D, donde se construye el modelo. Este modelo proporciona una imagen que se puede manipular y analizar. Ha demostrado ser una herramienta de gran valor para los abordajes intervencionistas, así como para la evaluación previa a la cirugía. Con los modelos de 3D pueden usarse varios métodos de análisis de vasos. Es posible calcular el volumen de un aneurisma, analizar el interior de una pared, analizar la fusión ósea o mostrar un dispositivo (figs. 25-10 y 25-11).

Figura 25-11 Reconstrucción en 3D de la arteria carótida interna izquierda. Obsérvese el aneurisma en la arteria comunicante anterior (flecha).

SUMINISTROS Y EQUIPO PARA ANGIOGRAFÍA

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Guías Las guías, que suelen denominarse guía accionable o guía metálica, se usan en angiografía y otros procedimientos especiales como una plataforma sobre la que se hace avanzar el catéter. Para disminuir la posibilidad de complicaciones, la guía debe avanzar en la vasculatura hasta superar la longitud del catéter. Una vez situada en la zona de interés, se fija la posición de la guía y se hace avanzar el catéter hasta que se encuentre con la punta de la guía. De forma similar a las agujas, las guías se presentan en varios tamaños, formas y longitudes y hay que seleccionar con cuidado la guía apropiada para que coincida con la aguja de acceso y el catéter elegidos. La mayoría de las guías se realizan con acero inoxidable, con un núcleo o mandril recubierto circunferencialmente en el interior

Figura 25-12 Varias agujas usadas durante un cateterismo.

de núcleo externo firmemente enrollado en espiral hecho de alambre. El mandril proporciona a la guía rigidez y le da cuerpo, mientras que su longitud en el interior de la guía determina la flexibilidad de la misma. Cuanto más corto sea el mandril, más flexible será la guía y más probable es que atraviese una anatomía tortuosa. En la punta de la guía se incorpora una cinta de seguridad que impide el desprendimiento del núcleo en caso de fractura. Muchas guías de acero inoxidable están recubiertas con teflón para aumentar la lubricación y disminuir la fricción entre el catéter y la guía, aunque también se cree que el recubrimiento de teflón reduce la trombogenicidad de la guía. Más recientemente se han introducido guías de aleaciones de plástico formadas con un recubrimiento de plástico hidrofílico. Estas nuevas guías proporcionan un recubrimiento exterior muy suave, con una punta flexible y un alto grado de torsión o maniobrabilidad (fig. 25-13).

Procedimientos angiográficos con sustracción digital

Agujas Se necesitan agujas para el acceso vascular cuando se realizan procedimientos percutáneos. El tamaño de la aguja se basa en su diámetro externo, y se denomina calibre. No obstante, para permitir el ajuste apropiado de la guía se debe conocer el diámetro interno de la aguja. Las agujas para acceso vascular se presentan en varios tipos, tamaños y longitudes. La aguja de acceso utilizada con mayor frecuencia en los procedimientos cardiovasculares en adultos es la de calibre 18 que mide 6,8 cm de largo. Esta aguja en particular es compatible con una guía de 0,035, que es la más utilizada en los procedimientos cardiovasculares. El tamaño apropiado de la aguja se basa en el tipo o tamaño de guía que se necesite, el tamaño del paciente y el vaso de entrada elegido. Para disminuir las posibilidades de complicaciones vasculares se elegirá la aguja de calibre más pequeño que cumpla

el criterio anterior. Se usa para el acceso vascular. Las agujas de acceso en pacientes pediátricos tienen calibres más pequeños y longitudes más cortas (fig. 25-12).

Figura 25-13 La guía hidrofílica es un tipo especial de guía que permite al usuario un grado elevado de torsión y maniobrabilidad. Al igual que otras guías, se ofrece en varias longitudes y tiene varias formas en la punta.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Vainas introductoras Las vainas introductoras se usan con frecuencia en los procedimientos angiográficos cuando se van a usar muchos catéteres. Una variación de la técnica de Seldinger descrita anteriormente permite colocar la vaina introductora en lugar del catéter durante la entrada percutánea del sistema vascular. Una vez colocada la vaina, se garantiza el acceso controlado a la vasculatura al mismo tiempo que se reduce el trauma sobre el vaso limitando el número de pasos de catéteres a través del vaso. Las vainas introductoras son catéteres cortos ranurados de caucho con una válvula de prevención del reflujo sanguíneo que impide la pérdida de un volumen importante de sangre durante los intercambios de catéter o manipulaciones de la guía. El acceso lateral de extensión se usa para infundir medicamentos o vigilar la presión arterial. Al igual que sucede con los catéteres vasculares, las vainas introductoras se presentan en varios tamaños y longitudes. Normalmente, la mayoría de las vainas introductoras tienen una longitud variable de 10 a 90 cm. Si bien los catéteres se miden utilizando su diámetro externo y expresándolo en unidades French (Fr), las vainas introductoras se nombran según el tamaño del catéter en French que pueden acoger. Para ello, los diámetros exteriores de las vainas introductoras son 1,5-2 Fr mayores que el catéter que pueden aceptar. Por tanto, un introductor de 5 Fr tiene un diámetro exterior de casi 7 Fr y acepta un catéter de 5 Fr (fig. 25-14).

CATETERISMO El cateterismo con el objetivo de llenar los vasos con un medio de contraste es una técnica que se prefiere a la inyección del medio con una aguja. Las ventajas del cateterismo son las siguientes: 1. Se reduce el riesgo de extravasación. 2. Se puede alcanzar la mayor parte de las zonas del cuerpo para la inyección selectiva. 3. El paciente se puede colocar en la postura que se necesite. 4. El catéter puede dejarse en el cuerpo de forma segura mientras se revisan las radiografías. Las arterias femoral, axilar y braquial son las más utilizadas. La zona transfemoral es la preferida, porque es la que conlleva el menor riesgo. El método más utilizado en el cateterismo es la técnica de Seldinger.1 Seldinger describió el método como la punción de ambas paredes del vaso (anterior y posterior). No obstante, la técnica de Seldinger modificada permite la punción de la pared anterior solamente. Los pasos de la técnica se describen en la figura 25-15. El procedimiento se realiza en condiciones estériles. La zona del cateterismo se limpia adecuadamente y después se cubre de paños quirúrgicos y se administra anestesia local. 1

Seldinger SF: Percutaneous selective angiography of the aorta: preliminary report, Acta Radiol (Stockh) 45:15, 1956

Figura 25-14 Varios tipos de vainas introductoras usadas durante un cateterismo.

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Con esta técnica percutánea, la arteriotomía o la venotomía no son mayores que el propio catéter. Por tanto, la hemorragia se reduce al mínimo y los pacientes pueden reanudar su actividad normal en las 24 h siguientes a la exploración. En algunos angiogramas diagnósticos, el procedimiento se efectúa a primera hora de la mañana y el paciente se puede dar de alta ese mismo día. En el procedimiento intervencionista no complicado más frecuente, el paciente se recuperará en una zona de cuidados ambulatorios y se da el alta domiciliaria normalmente antes de 24 h. El riesgo de infección es menor que en los procedimientos quirúrgicos porque el vaso y los tejidos no están expuestos. Después de introducir un catéter en el sistema vascular, se puede maniobrar empujando, tirando y girando la parte del catéter que aún queda fuera del paciente, de manera que la parte que está dentro del paciente se dirige a una localización específica. La guía se coloca a veces dentro del catéter para facilitar la manipulación y dirigir el catéter a la localización deseada. Cuando la guía se extrae del catéter, el catéter se lava con solución salina estéril, normalmente heparinizada, para prevenir la formación del coágulo. La infusión del catéter y la ayuda del médico durante el cateterismo pueden ser responsabilidades del TCI. Cuando se completa la exploración, el catéter se retira y se aplica presión en la zona hasta que se consigue la hemostasia completa, aunque se mantiene el flujo sanguíneo a través del vaso. El paciente se queda en cama bajo observación de la posible aparición de hemorragias o hematomas. Para cerrar la zona de punción también pueden usarse dispositivos de cierre más modernos, que cierran el vaso por vía percutánea. Cuando no se tiene acceso a las zonas de arterias periféricas, el catéter se puede introducir en la aorta utilizando el abordaje aórtico translumbar. Para esta técnica, el paciente se coloca en decúbito prono y se inserta un sistema introductor con un catéter especial por vía percutánea a través de la cara posterolateral de la espalda y en dirección superior, para entrar con el catéter en la aorta a la altura de T11-T12.

Procedimientos angiográficos con sustracción digital

A

Figura 25-15 Técnica de Seldinger. A. La punción ideal se crea en la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento inguinal. B. Se perfora la arteria con una aguja compuesta biselada que contiene una cánula interna. C. La aguja se retira lentamente hasta que fluye la sangre. D. La cánula interna de la aguja se retira y se inserta una guía flexible. E. La aguja se retira, se fija la guía y se reduce la hemorragia con presión. F. El catéter se desliza sobre la guía y entra en la arteria. G. La guía se retira, dejando el catéter en la arteria.

C

B

E

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D

G F

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Los catéteres se fabrican de distintas formas, cada una de ellas con sus ventajas, maniobrabilidad o torsión y velocidad máxima de inyección particulares (fig. 25-16). Los catéteres para angiografías se elaboran a partir de un plástico flexible que permite que se enderecen para su inserción sobre la guía metálica, o guía. Normalmente recuperan su forma original después de retirar la guía, aunque se necesita alguna manipulación del angiografista para recuperar su forma original. Los catéteres de un diseño o forma predeterminados se maniobran desde los orígenes de los vasos para las inyecciones selectivas. Pueden tener sólo un orificio en un extremo, o bien varios orificios laterales. Algunos catéteres tienen muchos orificios laterales para facilitar velocidades altas de inyección, pero se usan sólo en estructuras vasculares grandes para lavar las inyecciones. El catéter «en J» es un catéter especial con muchos orificios que permite inyectar volúmenes mayores de contraste con un efecto de latigazo menor, con lo que se causan menos daños al vaso en el que se efectúa la inyección. El tamaño de los catéteres para angiografía habituales varía de 4 Fr a 7 Fr, aunque se pueden usar tamaños aún menores o mayores. La mayoría tiene una luz interna que permite su inserción sobre guías que varían entre 0,08 y 0,1 centímetros de diámetro.

ASISTENCIA AL PACIENTE Antes de iniciar un procedimiento angiográfico, hay que explicar el proceso y las posibles complicaciones al paciente. El consentimiento por escrito se obtiene después de dar una explicación. Las posibles complicaciones son una reacción vasovagal, ictus, ataque cardíaco, muerte, hemorragia en el lugar de la punción, daño en un nervio, vaso o tejido y reacción alérgica al medio de contraste. La hemorragia en el lugar de punción se controla con facilidad aplicando presión en la zona. El daño en el vaso sanguíneo y los tejidos puede necesitar un procedimiento quirúrgico. La reacción vasovagal se caracteriza por sudoración y náuseas causadas por una caída de la presión arterial. Hay que elevar las piernas del paciente y administrar líquidos por vía intravenosa (IV) para restaurar la presión arterial. Las reacciones alérgicas leves a los medios de contraste yodados, como urticaria y congestión, se controlan con tratamiento médico y no requieren otras maniobras. Las reacciones alérgicas graves pueden desembocar en shock, que se caracteriza por respiración superficial, pulso rápido y, posiblemente, pérdida de conciencia. Evidentemente, la angiografía se realiza sólo cuando los beneficios de la exploración superan a los riesgos.

Figura 25-16 Algunas formas del catéter usadas en la angiografía. (Por cortesía de Cook, Inc., Bloomington, Ind.)

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Antes de la angiografía se restringe o prohíbe la ingestión de líquidos y medicamentos rutinarios. La hidratación adecuada con ingesta de líquidos reduce el daño renal causado por los medios de contraste yodados. También se restringe la ingestión de alimentos sólidos para reducir el riesgo de aspiración relacionado con las náuseas. El médico establece las contraindicaciones a la angiografía, que incluyen una reacción alérgica importante previa a los medios de contraste yodados, deterioro importante de la función renal, deterioro de los factores de coagulación de la sangre e incapacidad de someterse a un procedimiento quirúrgico o una anestesia general. Como los riesgos de anestesia general son mayores que los asociados a la mayoría de los procedimientos angiográficos, para este procedimiento puede usarse la sedación consciente. La comunicación directa entre el TCI y el médico también calma y tranquiliza al paciente. El TCI o el médico deben alertar al paciente sobre las sensaciones causadas por el medio de contraste y el ruido que produce el equipo de obtención de imágenes. Esta información también reduce la ansiedad del paciente y colabora en la obtención de una serie radiográfica de calidad sin que el paciente se mueva.

PREPARACIÓN DE LA SALA DE EXPLORACIONES

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Como en toda exploración radiográfica, se protege al paciente con un filtro total no menor de 2,5 mm de aluminio, restricción intensa del haz de radiación a la zona que se explora y evitando repetir las exposiciones. En la angiografía, cada repetición de la exposición necesita repetir la inyección del medio de contraste. Por este motivo, sólo se

EQUIPO PARA ANGIOGRAFÍAS El equipo para angiografías está formado por el médico (normalmente, un radiólogo intervencionista), el TCI y otros especialistas, como un anestesista y una enfermera. El TCI ayuda a realizar procedimientos que requieren una técnica estéril y es responsable de vigilar el funcionamiento de los dispositivos y equipos de emergencia, y también del equipo radiográfico. Cuando sea necesario manipular los aparatos de apoyo, el TCI recibirá la formación adecuada para usarlos correctamente. La formación sobre las técnicas de asistencia del paciente y los procedimientos estériles forman parte de la preparación básica del TCI.

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PROTECCIÓN FRENTE A LA RADIACIÓN

asignarán TCI con experiencia y formación adecuadas para este tipo de exploraciones. Las salas de angiografía se diseñarán para permitir la observación del paciente en todo momento, a la vez que se brinda la protección adecuada al médico y al personal de radiología. Esos objetivos se consiguen normalmente utilizando ventanas de observación con vidrio plomado.

Procedimientos angiográficos con sustracción digital

No puede decirse con demasiada frecuencia que la sala de angiografías y todo lo que contiene esté escrupulosamente limpio. La sala debe prepararse a fondo, dejando a mano todos los elementos necesarios o que pudieran necesitarse antes de que llegue el paciente. La limpieza y una preparación anticipada son de vital importancia en los procedimientos que deben llevarse a cabo en entornos asépticos. El TCI debe observar las siguientes normas para preparar la sala: Comprobar el equipo angiográfico y todos los componentes del equipo y ajustar los controles para la técnica de exposición que se vaya a utilizar. Poner marcadores de identificación y todos los accesorios en una localización adecuada. Dejar a mano las correas de sujeción para utilizarlas en pacientes agresivos. Adaptar la inmovilización de la cabeza (utilizando una correa adecuada) al tipo de equipo utilizado. Disponer todo lo necesario para el procesamiento inmediato de las imágenes a medida que avance el procedimiento.

Los elementos estériles y no estériles necesarios para la introducción del medio de contraste varían según el método de inyección. Los suministros que especifique el experto intervencionista en cada procedimiento deben anotarse en el libro de procedimientos angiográficos. Las bandejas o paquetes estériles, y su colocación según las especificaciones, pueden solicitarse al servicio central de esterilización. Por lo demás, su preparación es responsabilidad de un miembro cualificado del equipo intervencionista. Siempre deben dejarse a mano suministros estériles de reserva por si se presentan complicaciones. La preparación de la sala incluye el equipo de soporte vital y el equipo de urgencias disponibles inmediatamente.

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AORTOGRAFÍA

Arteria carótida común izquierda

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Arteria braquiocefálica

Arteria subclavia izquierda Aorta ascendente

Arteria coronaria derecha

Arteria coronaria izquierda

Aorta torácica descendente

Arterias intercostales

La mejor forma de ver la aorta consiste en colocar un catéter con varios orificios en su interior a la altura deseada, utilizando la técnica de Seldinger. La aortografía se obtiene con el paciente en decúbito supino para obtener imágenes frontales y laterales, con el rayo central perpendicular al sistema de obtención de imágenes. Para la introducción del catéter aórtico por vía translumbar el paciente debe estar en decúbito prono.

Aortografía torácica La aortografía torácica puede utilizarse para descartar un aneurisma aórtico o para evaluar trastornos congénitos o problemas posquirúrgicos. La exploración también se usa en pacientes con disección aórtica. En las imágenes en dos planos se recomienda obtener las proyecciones anteroposterior (AP) o posteroanterior (PA) y laterales con una sola inyección del medio de contraste. El TCI debe seguir las siguientes normas: Para las proyecciones laterales, se mueven los brazos del paciente hacia arriba para que no aparezcan en la imagen. Para obtener los mejores resultados, se aumenta la DFRI lateral, normalmente hasta 152 cm para reducir la ampliación. Si no se dispone de un equipo en dos planos, se utiliza un solo plano a 45° con el cuerpo en posición oblicua posterior derecha (OPD) u oblicua anterior izquierda (OAI), con lo que se puede obtener un estudio adecuado de la aorta. Para todas las proyecciones, se dirige el rayo central perpendicular al centro del tórax a la altura de T7. De esta forma, se debe permitir la visualización de toda la aorta torácica incluidas las zonas proximales de los vasos braquiocefálico, carotídeo y subclavio. El medio de contraste se inyecta a una velocidad que varía de 25 a 35 ml/s con un volumen total de 50-70 ml. El TCI debe seguir entonces los siguientes procedimientos: Comenzar a obtener las imágenes simultáneamente con la inyección del medio de contraste. Configurar las exposiciones en cada plano con velocidades que varían de 1½ a 3 exposiciones por segundo durante 3 o 4 s. Después, se pueden reducir hasta una imagen o menos por segundo durante otros 3 a 5 s. Configurar las exposiciones al terminar la apnea en inspiración (figs. 25-17 y 25-18). ●

Figura 25-17 Proyección AP de la aorta torácica que también muestra las arterias coronarias derecha e izquierda.

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Arco aórtico

Aorta ascendente

Aorta descendente

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Figura 25-18 Proyección lateral de la aorta torácica.

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Aortografía abdominal Aortografía abdominal

La aortografía abdominal se obtiene para evaluar el aneurisma aórtico abdominal o la enfermedad oclusiva o aterosclerótica. Se recomienda obtener proyecciones AP y laterales simultáneamente. El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Para la proyección lateral, se mueven los brazos del paciente hacia arriba para que queden fuera del campo de la imagen. Normalmente, se colima el campo en la cara AP de la proyección lateral. Se dirige el rayo central perpendicular a la altura de L2 para ver la aorta desde el diafragma hasta la bifurcación aórtica. La proyección AP es la que mejor muestra los orígenes de la arteria renal, la bifurcación aórtica y el recorrido, y problemas generales de todas las ramas viscerales abdominales. La proyección lateral es la que mejor muestra los orígenes de las arterias celíaca y mesentérica superior porque esos vasos surgen de la cara anterior de la aorta abdominal. Se configuran las exposiciones. Los programas más descriptivos de inyección y obtención de imágenes consisten en 25 ml/s con un volumen total de 60 ml de medio de contraste y dos imágenes por segundo durante 4 s, seguidas por una imagen por segundo durante 4 s en cada plano. Se hacen coincidir las exposiciones simultáneamente con el comienzo de la inyección y el final de la apnea en espiración (figs. 25-19 y 25-20).

Arteria esplénica

Arteria hepática

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Arteria renal izquierda

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Arteria renal derecha

Aorta abdominal

Arteria ilíaca común derecha

Figura 25-19 Proyección AP de la aorta abdominal.

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Tronco celíaco

Arteria mesentérica superior

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Aorta abdominal

Figura 25-20 Proyección lateral de la aorta abdominal.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Arteriografía pulmonar Bajo control fluoroscópico, se hace pasar un catéter desde una vena periférica a través de la vena cava y el lado derecho del corazón y en las arterias pulmonares. Esta técnica se utiliza habitualmente para la inyección selectiva, y la exploración se efectúa principalmente para la evaluación de la enfermedad pulmonar embólica. Se usan simultáneamente las proyecciones AP y oblicua (figs. 25-21 y 25-22) con el paciente en decúbito supino para este procedimiento. La DFRI sugerida para la proyección lateral es de 152 cm.El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se mueven los brazos del paciente hacia arriba para que queden fuera del campo de la imagen. Cuando no es posible obtener las proyecciones en dos planos, se utiliza un solo plano a 25-35° con el cuerpo en posición oblicua anterior derecha (OAD) u oblicua posterior izquierda (OPI) y OPD. Se dirige el rayo central en dirección perpendicular al receptor de imágenes para todas las exposiciones. Se puede usar un filtro compensador (nivel mínimo) para obtener una radiografía con una densidad más uniforme entre las vértebras y los pulmones si es necesario. En estudios de las arterias pulmonares, se alarga el programa de tiempo por imagen para demostrar la opacificación de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la aorta torácica (figs. 25-23 y 25-24). Se obtienen las exposiciones. Los programas más descriptivos de inyección y obtención de imágenes consisten en 25 ml/s con un volumen total de 50 ml de medio de contraste y de dos a cuatro imágenes por segundo durante 4 s, seguidas por una imagen por segundo durante otros 4 s en cada plano. ●

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Figura 25-21 Arteria pulmonar derecha durante la fase precoz de la inyección.

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Figura 25-22 Arteria pulmonar izquierda durante la fase precoz de la inyección; obsérvese el tracto de salida pulmonar (flecha).

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Arteriografía pulmonar

Figura 25-24 Fase tardía de la inyección en la arteria pulmonar que muestra la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la aorta torácica.

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Figura 25-23 Fase tardía de la inyección en la arteria pulmonar derecha que muestra la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la aorta torácica.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Arteriografía visceral abdominal selectiva Los estudios arteriográficos viscerales abdominales (fig. 25-25) suelen obtenerse para visualizar la vascularización de un tumor o descartar la enfermedad aterosclerótica, trombosis, oclusión y hemorragia. Se introduce un catéter del tamaño y forma apropiados, normalmente a través de una punción arterial femoral, y se le hace avanzar en el orificio de la arteria deseada. El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se realizan todos los estudios selectivos inicialmente con el paciente en decúbito supino para la obtención de imágenes en un solo plano frontal. Se dirige el rayo central perpendicular al receptor de imágenes. En la mayoría de los casos, se obtiene una radiografía preliminar para establecer la exposición y la posición óptimas y se comprueba la presencia del medio de contraste retenido. Si fuera necesario, se utilizan proyecciones oblicuas para mejorar la visualización o evitar la superposición de vasos. En todos los estudios viscerales abdominales, hay que obtener radiografías durante la apnea en espiración. Los arteriogramas viscerales abdominales selectivos se describen en las secciones siguientes. ●

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Figura 25-25 Aortograma abdominal que muestra las arterias viscerales.

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ARTERIOGRAMA CELÍACO La arteria celíaca surge normalmente de la aorta a la altura de T12 y transporta la sangre hacia el estómago y la zona proximal de duodeno, hígado, bazo y páncreas. Se deben seguir los siguientes procedimientos: Para la exploración angiográfica, se centra al paciente bajo el receptor de imágenes. Se dirige el rayo centrado en L1 (fig. 25-26). Se obtienen las exposiciones. Los programas más descriptivos de inyección y obtención de imágenes consisten en 10 ml/s con un volumen total de 40 ml de medio de contraste y dos imágenes por segundo durante 5 s, seguidas por una imagen por segundo durante 5 s. ●

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Figura 25-26 Inyección superselectiva en la arteria celíaca.

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ARTERIOGRAMA HEPÁTICO

Arteriografía visceral abdominal selectiva

Las ramas de la arteria hepática común proceden del lado derecho de la arteria celíaca y aportan la circulación hacia el hígado, estómago y duodeno proximal y páncreas. El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se coloca al paciente para que los bordes superior y derecho del hígado queden en los bordes respectivos del receptor de imágenes (fig. 25-27). Se obtienen las exposiciones. Los programas más descriptivos de inyección y obtención de imágenes consisten en 8 ml/s con un volumen total de 40 ml de medio de contraste y dos imágenes por segundo durante 5 s, seguidas por una imagen por segundo durante 5 s. ●

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ARTERIOGRAMA ESPLÉNICO Las ramas de la arteria esplénica proceden del lado izquierdo de la arteria celíaca y aportan la sangre al bazo y páncreas. Se deben seguir los siguientes procedimientos: Se coloca al paciente para que los bordes izquierdo y superior del bazo queden en los bordes respectivos del receptor de imágenes (fig. 25-28). La inyección en la arteria esplénica puede mostrar el sistema venoso portal en las imágenes venosas tardías. Para demostrar la vena porta, se centra al paciente en el receptor de imágenes. Se obtienen las exposiciones. Los programas más descriptivos de inyección y obtención de imágenes consisten en 8 ml/s con un volumen total de 40 ml de medio de contraste y dos imágenes por segundo durante 5 s, seguidas por una imagen por segundo durante 5 s. Los programas más descriptivos para la visualización de la vena porta son 8 ml/s con un volumen total de 40 ml y una imagen por segundo durante 20 s. ●

Figura 25-27 Inyección superselectiva en la arteria hepática.

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Figura 25-28 Inyección superselectiva en la arteria esplénica.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

ARTERIOGRAMA DE LA MESENTÉRICA SUPERIOR La arteria mesentérica superior (AMS) aporta la sangre al intestino delgado y colon ascendente y transverso. Surge a la altura de L1 y desciende hasta L5-S1. El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Para mostrar la AMS, se centra al paciente en la línea media del receptor de imágenes. Se dirige el rayo central a la altura de L3 (fig. 25-29). Se obtienen las exposiciones. Los programas más descriptivos de inyección y obtención de imágenes consisten en 8 ml/s con un volumen total de 50 ml de medio de contraste y dos imágenes por segundo durante 5 s, seguidas por una imagen por segundo durante 5 s. Cuando se intenta visualizar los lugares de hemorragia, hay que obtener las imágenes a ritmo de una imagen por segundo durante 18 s. Se aumenta el volumen de la inyección y se amplía la secuencia de adquisición de imágenes para optimizar la visualización de las venas mesentérica y porta. ●

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Figura 25-29 Inyección selectiva en la AMS.

ARTERIOGRAMA DE LA MESENTÉRICA INFERIOR La arteria mesentérica inferior (AMI) aporta la sangre a la flexura esplénica, colon descendente y zona rectosigmoide. Surge del lado izquierdo de la aorta a la altura de L3 y desciende hasta la pelvis. Se deben seguir los siguientes procedimientos: Para ver mejor la AMI, se utiliza una posición OAD u OPI en 15°, que pone el colon descendente y el recto en los bordes izquierdo e inferior de la imagen (fig. 25-30). Se obtienen las exposiciones. Un programa de inyección más descriptivo utiliza 3 ml/s con un volumen total de 15 ml de medio de contraste. La obtención de imágenes es la misma que en la AMS. ●

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Figura 25-30 Inyección selectiva en la AMI.

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ARTERIOGRAMA RENAL

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OTROS ARTERIOGRAMAS ABDOMINALES

Arteriografía visceral abdominal selectiva

Las arterias renales surgen de los lados derecho e izquierdo de la aorta entre L1 y L2 y aportan la sangre al riñón respectivo. Se deben seguir los siguientes procedimientos: Antes de realizar este estudio selectivo, se comprueba la urografía IV o el arteriograma renal rápido para determinar el tamaño y localización exactos de los riñones. Este paso permite establecer la colimación con el riñón en estudio y garantiza que el paciente y el rayo están exactamente centrados. El aortograma renal rápido puede obtenerse inyectando 25 ml/s con un volumen total de 40 ml de medio de contraste a través de un catéter con varios orificios laterales situados en la aorta a la altura de las arterias renales. Los programas más descriptivos de inyección y obtención

de imágenes consisten en 8 ml/s con un volumen total de 12 ml de medio de contraste. Para la obtención de imágenes con ambos métodos de inyección, se utilizan normalmente 3-6 imágenes por segundo durante 2 o 3 s seguidas quizás por sólo una o dos imágenes de nefrogramas obtenidos 5 o 10 s después de comenzar la inyección. Para obtener el arteriograma renal derecho, se sitúa al paciente de forma que el rayo central entre a la altura de L2 a mitad de camino entre el centro de la columna y el lado derecho del paciente. Para un arteriograma renal izquierdo selectivo, se coloca al paciente de forma que el rayo central entre a la altura de L1, a mitad de camino entre el centro de la columna y el lado izquierdo del paciente (fig. 25-31).

Se pueden estudiar selectivamente otras arterias que salen de la aorta para mostrar la anatomía y posibles trastornos patológicos. La posición para esos procedimientos depende de la zona que se vaya a estudiar y de las estructuras circundantes (como pueden ser la columna, la zona lumbar, suprarrenal y frénica).

Figura 25-31 Inyección selectiva en la arteria renal izquierda en la fase arterial precoz.

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Venografía central Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

La sangre venosa fluye en dirección proximal hacia el corazón. La inyección en una estructura venosa central puede no opacificar las venas periféricas que se anastomosan a ella. No obstante, la posición de las venas periféricas puede demostrarse indirectamente por el defecto de llenado por la sangre no opacificada en una vena central opacificada. El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se coloca al paciente en decúbito supino para obtener una proyección AP o PA en un solo plano o proyecciones en dos planos. Se mueven los brazos del paciente para que queden fuera del campo de la imagen. Se obtienen las proyecciones laterales con una mayor DFRI, si es posible, para reducir la ampliación. Hay que recordar que establecer la colimación en el eje largo de la vena cava mejora la calidad de la imagen pero puede impedir la visualización de las venas periféricas o colaterales. ●

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VENOGRAMA DE LA VENA CAVA SUPERIOR

VENOGRAMA DE LA VENA CAVA INFERIOR

La venografía de la vena cava superior se obtiene principalmente para descartar la existencia de un trombo u oclusión en la vena cava superior. El medio de contraste puede inyectarse a través de una aguja o un catéter para angiografía introducidos en una vena en la fosa antecubital, aunque se consigue una opacificación mejor con la inyección a través de un catéter situado en la vena axilar o subclavia. Las radiografías deberían incluir la vena subclavia opacificada, la vena braquiocefálica, la vena cava superior y la aurícula derecha (fig. 25-32). El programa de la inyección depende principalmente de si se usa una aguja, un catéter para angiografía o un catéter normal. Un programa más descriptivo para la inyección con catéter es de 10-15 ml/s con un volumen total de 30-50 ml de medio de contraste. Las imágenes se obtienen en ambos planos, si así se desea, con una frecuencia de una o dos imágenes por segundo durante 5 a 10 s, al final de la apnea en inspiración.

La venografía de la vena cava inferior se obtiene principalmente para descartar la existencia de un trombo u oclusión en la vena cava inferior. El medio de contraste se inyecta a través de un catéter con múltiples orificios laterales insertado a través de la vena femoral y situado en la vena ilíaca común o en la cara inferior de la vena cava inferior. Las radiografías tendrían que incluir la vasculatura opacificada desde la punta del catéter hacia la aurícula derecha (figs. 25-33 y 25-34). Los programas más descriptivos de inyección y obtención de imágenes son 20 ml/s con un volumen total de 40 ml de medio de contraste y dos imágenes por segundo durante 4 a 8 s en ambos planos. La obtención de imagen comienza al terminar la apnea en espiración.

Vena braquiocefálica derecha Vena braquiocefálica izquierda

Vena cava superior

Figura 25-32 Proyección AP de la vena cava superior.

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Venografía central

Vena cava inferior

Vena ilíaca común derecha

Figura 25-33 Proyección AP de la vena cava inferior.

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Vena cava inferior

Figura 25-34 Proyección lateral de la vena cava inferior.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Venografía visceral selectiva

p

c

Las venas viscerales se estudian ampliando el programa de obtención de imágenes de la inyección en la arteria visceral correspondiente. Por ejemplo, las venas que drenan el intestino delgado se visualizan normalmente ampliando el programa de obtención de imágenes de un arteriograma de la mesentérica superior. La venografía portal (fig. 25-35) puede obtenerse mediante la inyección de la vena porta directamente desde un abordaje percutáneo, pero se consigue habitualmente en la imagen de la fase tardía de la inyección en la arteria esplénica o de la inyección en la AMS.

e

s

i

VENOGRAMA HEPÁTICO Figura 25-35 Venograma portal. p, v. porta principal; s, v. mesentérica superior; i, v. mesentérica inferior; e, v. esplénica; c, varices coronarias.

Venas hepáticas

La venografía hepática se obtiene habitualmente para descartar la estenosis o trombosis de las venas hepáticas. Esas venas también se cateterizan para medir la presión en el interior del hígado. Las venas hepáticas transportan la sangre desde el hígado hacia la vena cava inferior. (La vena porta transporta la sangre rica en nutrientes desde las vísceras hacia el hígado.) La forma más sencilla de cateterizar las venas hepáticas consiste en utilizar una vena yugular o una vena de la extremidad superior, pero también puede usarse la vena femoral. El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se coloca al paciente en decúbito supino para las proyecciones AP o PA, que incluyan el tejido hepático y el extremo superior de la vena cava inferior (fig. 25-36). Se obtienen las exposiciones. El procedimiento de inyección en la vena cava y el programa de obtención de imágenes más descriptivas utilizan 10 ml/s con un volumen total de 30 ml de medio de contraste y una imagen por segundo durante 8 s. Se obtienen las exposiciones al final de la apnea en espiración. ●

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Vena cava inferior

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Venas renales

Figura 25-36 Visualización de la vena hepática por reflujo de la inyección de la vena cava inferior. (Se nota reflujo en las venas renales bilaterales.)

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VENOGRAMA RENAL

Venografía visceral selectiva

La venografía renal se obtiene habitualmente para descartar la trombosis de la vena renal. La vena renal también se cateteriza para obtener muestras de sangre, habitualmente para medir la producción de renina, una enzima producida por el riñón cuando carece del aporte sanguíneo adecuado. La vena renal se cateteriza con más facilidad desde una vena femoral. Se deben seguir los siguientes procedimientos: Se coloca al paciente en decúbito supino para una proyección AP o PA en un solo plano. Se centra el riñón seleccionado en el receptor de imágenes y se ajusta la colimación del campo para incluir el riñón y la zona de la vena cava inferior (fig. 25-37). Se obtienen las exposiciones. Los programas más descriptivos de inyección y obtención de imágenes son 8 ml/s con un volumen total de 16 ml de medio de contraste y dos imágenes por segundo durante 4 s. Se obtienen las exposiciones al terminar la apnea en espiración.

Venas renales izquierdas

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Figura 25-37 Venograma selectivo renal izquierdo. Proyección AP.

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Angiografía periférica Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

ARTERIOGRAMAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR La arteriografía de la extremidad superior se obtiene principalmente para evaluar una lesión traumática, la enfermedad aterosclerótica u otras lesiones vasculares. Los arteriogramas se obtienen habitualmente utilizando la técnica de Seldinger para introducir un catéter, principalmente en la arteria femoral para la inyección selectiva en la arteria subclavia o axilar. El medio de contraste también puede inyectarse desde una zona más distal a través del catéter. La zona que se va a radiografiar puede estar, por tanto, en la mano o en otra parte seleccionada del brazo, o bien puede incluir toda la extremidad superior y el tórax.

La proyección recomendada es una proyección AP verdadera con el brazo extendido y la mano en supinación. Los arteriogramas de la mano pueden obtenerse con el brazo en decúbito supino o en decúbito prono (figs. 25-38 y 25-39). La inyección y el programa de obtención de imágenes dependen del equipo utilizado. La inyección varía de 3-4 ml/s a través de un catéter situado distalmente a 10 ml/s a través de un catéter situado proximalmente. Las imágenes se obtienen utilizando una técnica de persecución del bolo o series sobre cada segmento de la extremidad.

Figura 25-38 Arteriograma de la mano derecha (ampliación 2:1) que muestra una enfermedad oclusiva arterial importante (flechas) que afecta a los dedos después de una lesión por frío.

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VENOGRAMAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Arteria cubital

Arteria interósea posterior

Arteria braquial

Angiografía periférica

La venografía de la extremidad superior se obtiene principalmente para buscar trombosis u oclusiones. El medio de contraste se inyecta a través de una aguja o catéter en una vena superficial en el codo o la muñeca. Las radiografías deben cubrir la vasculatura desde la muñeca o el codo hasta la vena cava superior. La proyección y la secuencia de adquisición de imágenes dependen de la localización del lugar de la inyección (fig. 25-40). Si la inyección y el llenado de las venas se

observan con un dispositivo fluoroscópico con imagen focal, las radiografías o imágenes digitales focales pueden estar expuestas a medida que se opacifican los vasos. Las inyecciones pueden hacerse a mano o se puede configurar un inyector automático para administrar un total de 40-80 ml a una velocidad de 1-4 ml/s, dependiendo de si se usa una aguja o un catéter. Si el estudio se realiza con el paciente en decúbito supino, unos torniquetes situados en la zona proximal a la muñeca y el codo obligarán al medio de contraste a entrar en las venas profundas.

Arteria subclavia derecha

Figura 25-39 Inyección en la arteria subclavia derecha que muestra la oclusión yatrógena de la arteria radial (flecha).

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Vena cefálica Vena basílica

Vena subclavia

Figura 25-40 Venograma normal de la extremidad superior derecha.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Arteriogramas aortofemorales La arteriografía aortofemoral se realiza habitualmente para determinar si la enfermedad aterosclerótica es la causa de la claudicación. El catéter se introduce habitualmente en una arteria femoral utilizando la técnica de Seldinger. La punta del catéter se sitúa en la parte superior de la bifurcación aórtica para obtener los arteriogramas bilaterales simultáneamente. Cuando sólo se examina una pierna, la punta del catéter se sitúa por debajo de la bifurcación o el medio de contraste se inyecta a través de una aguja colocada en la arteria femoral. El TCI debe seguir entonces los siguientes procedimientos: Para una exploración bilateral, se coloca al paciente en decúbito supino para obtener las proyecciones AP en un solo plano y se centra al paciente en la línea media del receptor de imágenes para incluir la zona desde las arterias renales hasta los tobillos. Se coloca al paciente en decúbito prono para proceder a un cateterismo aórtico translumbar si fuera necesario. Para cualquier posición del paciente, se le rotan las piernas 30° internamente. Para obtener mejores resultados, se usa un cambiador de casetes con una longitud de 122 cm. Si no se dispone de cambiador de casetes, se hace que los casetes se superpongan para garantizar que se cubra toda la vasculatura. La superposición de los casetes puede producirse automáticamente mediante sistemas de «escalonado» con mesas o arcos móviles. Se obtienen las exposiciones de la zona inferior de la aorta abdominal y de la bifurcación aórtica opacificadas, con el paciente en apnea en espiración. ●

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Los programas de obtención de imágenes varían y se configuran según la velocidad predicha del flujo a través del recorrido arterial largo de la extremidad inferior. El flujo a través de las arterias normales puede tardar tan solo 10 s, mientras que el flujo a través de arterias muy enfermas puede tardar hasta 30 s o más. Un programa de inyección más descriptivo diseñado para crear un bolo largo de medio de contraste es de 10 ml/s con un volumen total de 100 ml (fig. 25-41). En ocasiones se efectúan exploraciones de una zona específica de la pierna, como la fosa poplítea o el pie. Para esos procedimientos, el lugar preferido de la inyección es la arteria femoral. Se pueden obtener proyecciones AP, laterales o ambas con el paciente centrado en la zona designada.

VENOGRAMAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES La venografía de la extremidad inferior se obtiene con frecuencia para descartar la trombosis de las venas profundas de la pierna. Los venogramas se obtienen habitualmente inyectando el medio de contraste a través de una aguja introducida directamente en una vena superficial del pie. El TCI debe seguir entonces los siguientes procedimientos: Se obtienen radiografías con el paciente en una mesa basculante en posición semivertical con un ángulo mínimo de 45°, si es posible. Se empieza con la imagen del tobillo y se continúa en dirección proximal hasta incluir la vena cava inferior a medida que se continúa la inyección. Sin fluoroscopia, se obtienen habitualmente las proyecciones AP con la pierna en rotación interna de 30° para incluir toda la zona de interés (fig. 25-42). La posición exacta se determina con guía fluoroscópica. ●

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Se obtienen proyecciones laterales si fuera necesario. Si las imágenes se obtienen con el paciente en decúbito supino, se aplican torniquetes en la zona inmediatamente proximal al tobillo y a la rodilla para obligar al contraste a rellenar las venas profundas de la pierna. Habitualmente, se exponen las radiografías seriadas a intervalos de 5-10 s. Las inyecciones pueden hacerse a mano o se puede configurar un inyector automático para administrar 1-2 ml/s con un total de 50-100 ml.

La angiografía en el futuro La angiografía visceral y periférica es un área dinámica que supone un reto para que los angiografistas se mantengan al día en las nuevas técnicas y equipos. Pueden desarrollarse nuevas modalidades diagnósticas que reducen o eliminan la irradiación y remplazarán varios procedimientos angiográficos actuales. No obstante, a veces sólo se puede obtener alguna información diagnóstica a través de los métodos angiográficos convencionales. En consecuencia, seguirá usándose la angiografía para examinar la vasculatura y, a través de procedimientos terapéuticos, proporcionar un tratamiento beneficioso. No obstante, las técnicas no invasivas de obtención de imágenes, como la angiografía con RM y con tomografía computarizada (TC), se usan cada vez más. Esos procedimientos menos invasivos pueden eliminar algunos procedimiento angiográficos diagnósticos pero, en este momento, siguen efectuándose procedimientos terapéuticos.

La angiografía en el futuro

Vena ilíaca común Arteria ilíaca común

Arteria ilíaca externa

Vena ilíaca externa

Arteria femoral profunda

Vena femoral Arteria femoral superficial

Vena poplítea

Arteria poplítea

Arteria tibial anterior

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Arteria peronea Arteria tibial posterior

Figura 25-41 Aortograma abdominal y arteriograma femoral bilateral normales al final de la fase arterial.

Figura 25-42 Venograma normal de la extremidad inferior izquierda.

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ANGIOGRAFÍA CEREBRAL

Anatomía cerebral

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Arteria carótida externa Arteria carótida interna Arteria carótida común derecha

Arteria carótida común izquierda

Arteria vertebral derecha

Thyroid

Arteria vertebral izquierda

Arteria subclavia derecha Arteria subclavia izquierda Arteria braquiocefálica

Arco aórtico

Arteria braquial

Arteria radial Arteria cubital

Figura 25-43 Principales arterias de la parte superior del tórax, cuello y brazo.

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La angiografía cerebral es la exploración radiológica o angiográfica de los vasos sanguíneos cerebrales. El procedimiento fue introducido por Egas Moniz1 en 1927 y se realiza para investigar lesiones vasculares intracraneales como aneurismas, malformaciones arteriovenosas (MAV), tumores y lesiones ateroscleróticas o estenóticas. El cerebro está irrigado por cuatro vasos troncales o grandes vasos (fig. 25-43): las arterias carótidas comunes derecha e izquierda, que aportan la circulación anterior, y las arterias vertebrales derecha e izquierda, que aportan la circulación posterior. Esas arterias pareadas surgen del arco aórtico y ascienden a través del cuello. 1 Egas Moniz AC: L’encéphalographie artérielle, son importance dans la localisation des tumeurs cérébrales, Rev Neurol 2:72, 1927.

Aunque este patrón de ramificación es frecuente en la mayoría de los pacientes, puede haber algunos orígenes anómalos de esos grandes vasos. Cada arteria carótida común pasa por encima y algo lateralmente siguiendo la tráquea y la laringe hasta la altura de C4. Allí, cada una de ellas se divide en las arterias carótidas interna y externa. La arteria carótida externa contribuye con el suministro sanguíneo a la circulación

extracraneal y extraaxial. Puede haber alguna circulación colateral en el territorio de la arteria carótida interna en algunas situaciones. La arteria carótida interna entra en el cráneo a través del agujero carotídeo en el hueso temporal y después se bifurca en las arterias cerebrales anterior y media (fig. 25-44). Esos vasos se ramifican a su vez una y otra vez para formar la circulación anterior de los respectivos hemisferios cerebrales.

Anatomía cerebral

La primera rama del arco aórtico es la arteria innominada o arteria braquiocefálica, que después se bifurca en la arteria carótida común derecha y la arteria subclavia derecha. La segunda rama del arco aórtico es la arteria carótida común izquierda, seguida por la arteria subclavia izquierda. Cada uno de estos vasos se origina directamente del arco aórtico. Ambas arterias vertebrales tienen sus orígenes en las arterias subclavias.

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Figura 25-44 Inyección en la arteria carótida común derecha que muestra la arteria carótida interna derecha (flechas) y la circulación sanguínea anterior cerebral, incluido el reflujo a través de la arteria comunicante anterior (flecha pequeña).

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Las arterias vertebrales ascienden a través de los agujeros transversos cervicales y después pasan en dirección medial para entrar en el cráneo a través del agujero magno. Las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar, que, después de una trayectoria corta por encima siguiendo la superficie posterior del dorso de la silla, se bifurca en las arterias cerebrales posteriores

derecha e izquierda. La sangre que irriga la fosa posterior (cerebelo) se origina en las arterias vertebral y basilar (fig. 25-45). Las arterias cerebrales anterior y posterior están conectadas por las arterias comunicantes a la altura del mesencéfalo para formar el polígono de Willis. La arteria comunicante anterior forma una anastomosis entre las arterias cerebrales anteriores,

que se comunican entre los hemisferios derecho e izquierdo. Cada una de las arterias comunicantes posteriores derecha e izquierda forma una anastomosis entre la arteria carótida interna y la arteria cerebral posterior que conecta la circulación anterior y posterior. En la figura 25-46 se incluye un diagrama en el que se describe la circulación intracerebral.

Figura 25-45 Inyección en la arteria vertebral izquierda que muestra la circulación sanguínea cerebral posterior, incluso el reflujo hacia la arteria comunicante posterior (flechas).

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PROYECCIÓN LATERAL

PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR

Estudios angiográficos cerebrales

Estudios angiográficos cerebrales TÉCNICA

Arteria carótida

Arteria carótida Arteriograma de la carótida interna

Arteria vertebral Arteria vertebral Arteriograma de la arteria vertebral

La angiografía cerebral debe realizarse sólo en instalaciones equipadas para producir estudios de elevada calidad técnica con un riesgo mínimo para el paciente. La capacidad de obtener secuencias de imágenes rápidas en dos planos con inyección automática representa el estándar mínimo. Este equipo se puede encontrar en todos los centros médicos importantes y en la mayoría de los grandes hospitales (v. fig. 25-9). La angiografía cerebral se obtiene principalmente desde un abordaje transfemoral, aunque se puede utilizar un abordaje braquial o axilar. Las técnicas de cateterismo selectivo también permiten estudiar por separado la circulación carotídea interna y externa, lo que es útil para delimitar el aporte de sangre en algunas formas de tumores cerebrales y malformaciones vasculares. La posición final del catéter depende de la información que se busca en el estudio angiográfico. Cuando se está evaluando la enfermedad aterosclerótica de las arterias carótida extracraneal, subclavia y vertebral, la inyección del arco aórtico con obtención de imágenes de la porción extracraneal de esos vasos es una forma adecuada de comenzar.

Seno sagital superior Seno sagital superior Seno transverso

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Seno transverso

Venograma de la carótida interna

Figura 25-46 Diagrama de la circulación intracraneal: fases arterial y venosa. (Tomado de Bean BC: A chart of the intracerebral circulation, ed 2, Med Radiogr Photogr 34:25, 1958; por cortesia de Dr. Berton C. Bean and Eastman Kodak Co.)

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

TIEMPO DE CIRCULACIÓN Y PROGRAMA DE OBTENCIÓN DE IMÁGENES

Figura 25-47 Inyección en la carótida interna derecha, proyección lateral, que muestra la fase arterial de la circulación. Obsérvese la arteria comunicante posterior (flecha).

Figura 25-48 Inyección en la carótida interna derecha, proyección lateral, que muestra la fase capilar de la circulación carotídea.

Egas Moniz1 afirmó que el tiempo de tránsito de la circulación cerebral es de sólo 3 s para que la sangre circule desde la arteria carótida interna hasta la vena yugular, siendo el tiempo de circulación ligeramente más prolongado por efecto de la solución de contraste inyectada. Greitz2, que midió el tiempo de circulación cerebral como «el tiempo entre los puntos de concentración máxima (del medio de contraste) en el sifón carotídeo y en las venas parietales», encontró un valor medio normal de 4,13 s. Este tiempo es un factor muy importante en la angiografía cerebral. Algunos trastornos patológicos alteran significativamente el tiempo de circulación cerebral. Las MAV acortan el tiempo de tránsito y el espasmo arterial provoca un retraso considerable. El programa radiográfico estándar debería incluir una radiografía obtenida antes de la llegada del medio de contraste para servir como máscara de sustracción, seguida por imágenes con una secuencia rápida de 1,5 a 3 imágenes por segundo en las proyecciones AP y lateral durante la fase precoz o arterial (primeros 1,5-2,5 s) del arteriograma (fig. 25-47). Después de la fase arterial, la obtención de imágenes puede frenarse a una imagen por segundo durante la fase capilar o parenquimatosa (fig. 25-48) y mantenerse con una imagen por segundo o en segundos alternos para ver la fase venosa (fig. 25-49) del angiograma. Todo el programa debería durar entre 7 y 10 s, dependiendo de la preferencia del angiografista. El programa de obtención de imágenes debe adaptarse para mostrar el trastorno patológico sospechado. La velocidad y el volumen de la inyección a través del catéter se acopan en el programa de obtención de imágenes, habitualmente con métodos automáticos. Las velocidades de inyección de 5-9 ml/s durante 1 o 2 s se utilizan principalmente en los vasos cerebrales, con variaciones que dependen del tamaño del vaso y del estado circulatorio del paciente. 1

Egas Moniz AC: L’angiographie cérébrale, Paris, 1934, Masson & Cie. Greitz T: A radiologic study of the brain circulation by rapid serial angiography of the carotid artery, Acta Radiol 46(Suppl 140):1, 1956. 2

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EQUIPO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Aparte de cancelar la comida precedente, la preparación preliminar depende del trastorno del paciente y, por tanto, es responsabilidad del radiólogo y del médico que deriva el caso. Siempre que sea posible, los

pacientes adultos se estudiarán con anestesia local junto a sedación consciente. La sedación adecuada reduce la intensidad de la sensación de quemazón en la trayectoria del vaso y las zonas que irriga durante las inyecciones rápidas del medio de contraste yodado. Es imperativo explicar con todo detalle a los pacientes conscientes qué pueden esperar durante el procedimiento y qué se espera de ellos. Esta explicación es fundamental para completar con éxito el procedimiento.

Estudios angiográficos cerebrales

Prácticamente en todos los casos de angiografía cerebral se utilizan imágenes en dos planos con secuencia rápida con película o ASD acopladas electrónicamente con inyectores automáticos. La colimación en la zona de la cabeza y cuello es fundamental para mejorar la calidad de la imagen en el estudio no ampliado. Para ello, se puede usar un colimador estándar en el tubo, o también se pueden situar diafragmas con cortes en el colimador. Esos diafragmas tienen aperturas en forma de círculos o «bocallaves». Las

aperturas del diafragma en bocallaves son redondeadas en la zona del cráneo y van disminuyendo de tamaño en la zona del cuello. Los diafragmas en bocallave frontales y laterales están diseñados en cada caso para simular la forma de la cabeza y el cuello en sus imágenes respectivas.

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Figura 25-49 Inyección en la carótida interna derecha, proyección lateral, que muestra la fase venosa de la circulación.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

POSICIÓN PARA LA EXPLORACIÓN Posición del paciente A la hora de colocar al paciente, el TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se coloca al paciente en decúbito supino. Con independencia de si el paciente está despierto o no, se ponen los soportes adecuados bajo los puntos de tensión (prominencias de la espalda, rodillas y tobillos). Se ponen sujeciones en la muñeca y bandas de compresión a través del cuerpo, según indique el trastorno del paciente. Aunque es improbable que el catéter se mueva durante la colocación, se tendrá cuidado para prevenir movimientos excesivos del paciente, en especial en estudios muy selectivos. En algunos procedimientos puede solicitarse la presencia de un anestesista general para prevenir los movimientos del paciente. ● ●

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Posición de la cabeza El centrado y angulación del rayo central necesarios para demostrar la circulación anterior son diferentes de los necesarios para la circulación posterior. Para obtener las proyecciones AP y laterales de ambas regiones se usa la misma posición de la cabeza. Se deben seguir los siguientes procedimientos:

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Para los estudios iniciales en el ángulo correcto, se centra la cabeza del paciente en ambos receptores de imágenes AP y lateral. Se ajusta la cabeza del paciente para situar su plano sagital medio exactamente perpendicular al reposacabezas y, en consecuencia, exactamente paralelo al receptor de imágenes situado lateralmente. Se pone la línea infraorbitomeatal (LIOM) perpendicular al plano horizontal cuando la posición se realice manualmente. Se sitúa en ángulo el rayo central para proyecciones AP y AP oblicuas inclinadas en dirección caudal desde la LIOM situada verticalmente, o se ajusta el rayo central para que esté paralelo al suelo de la fosa anterior, como indique una línea que se extienda desde el borde supraorbitario hasta un punto situado 1,9 cm por encima del meato acústico externo (MAE). En este capítulo, la posición de la cabeza se presenta como si los receptores de imágenes estuvieran fijos en los planos horizontal y vertical. Para ello, se necesita usar marcas faciales para obtener la posición precisa de la cabeza en relación con el rayo central para conseguir ciertas proyecciones. No obstante, en algunas salas de angiografía se puede usar la fluoroscopia para determinar la posición final de la cabeza y la angulación del rayo central necesaria para conseguir la imagen deseada. ●

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Las proyecciones frontales se describen en esta sección como proyecciones AP, pero también existen las proyecciones PA equivalentes. Muchos sistemas de adquisición de imágenes angiográficas sitúan el receptor de imágenes por encima de la mesa y el tubo de rayos X por debajo. Como los pacientes están tumbados habitualmente en decúbito supino para la angiografía cerebral, el rayo central, que procede de debajo, entra en la zona posterior del cráneo y sale por la zona anterior en su trayecto hacia el receptor de imágenes. La posición del rayo central da lugar a proyecciones PA equivalentes a las proyecciones AP descritas anteriormente. La literatura publicada sobre angiografías cerebrales contiene muchas variaciones de las posiciones en relación con el grado de angulación del rayo central, la base desde la cual se debe angular el rayo central o la línea a la que debería ser paralelo, y el grado de rotación parcial para estudios oblicuos. En este capítulo se comentan las imágenes más utilizadas y las especificaciones razonablemente estándar para su obtención. El número de radiografías necesarias para delimitar satisfactoriamente una lesión depende de la naturaleza y localización de la lesión. Para separar los vasos que se superponen en sus posiciones básicas, y para evaluar las anomalías existentes, se usan proyecciones oblicuas o variaciones en la angulación del rayo central.

El angiograma del arco aórtico se obtiene principalmente para ver la enfermedad aterosclerótica u oclusiva de las arterias carótida, vertebral y subclavia extracraneales. Para ello, se introduce un catéter con múltiples orificios laterales en la aorta torácica ascendente, de manera que la inyección ulterior llene todos los vasos simultáneamente.

PROYECCIONES SIMULTÁNEAS EN DOS PLANOS OBLICUOS Para obtener los mejores resultados, las proyecciones simultáneas en dos planos oblicuos se producen de forma que la superposición de los vasos sea la mínima posible (fig. 25-50). El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se coloca al paciente en una posición OPD a 35° con el plano sagital medio de la cabeza perpendicular al receptor

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de imágenes AP o en una posición OPD. Esta posición del paciente abre el arco aórtico y los orígenes de los grandes vasos para que la proyección AP oblicua evite la superposición en las arterias carótidas y vertebrales. Se levanta la barbilla del paciente para superponer el borde inferior de la mandíbula sobre el occipital, de forma que la mayor parte posible del cuello esté expuesta en la radiografía frontal. Se mueven los hombros del paciente hacia abajo, de manera que estén lo más retirados posible de la imagen lateral. Si es posible, se usa la compensación en dos planos de los sistemas de imágenes para este procedimiento. Se sitúa el receptor de imágenes lateral de forma similar a la proyección AP para obtener otra imagen de los orígenes de los grandes vasos.

Para la proyección AP y lateral, se dirige el rayo central perpendicular al centro del receptor de imágenes para que entre en el paciente a unos 3 cm por encima del ángulo esternal. Un programa más descriptivo de la inyección para la exploración del arco aórtico es 15-20 ml/s con un volumen total de 35-40 ml. Otro programa más descriptivo de obtención de imágenes es de dos a tres imágenes por segundo en cada plano durante 4 s. Como las imágenes por sustracción se producen con frecuencia a partir de angiogramas del arco aórtico, las imágenes iniciales deben exponerse antes de que comience la inyección. Un programa alternativo para la obtención de imágenes expone una imagen en cada plano, hace una pausa de 1 s mientras comienza la inyección y después continúa con dos o tres imágenes por segundo durante 3 s.

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Angiograma del arco aórtico

Angiograma del arco aórtico (para vasos craneales)

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CCD

AVD CCD

AVI CCI

AVI

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AVD

ASD

ASI CCI

ASD

ASI

EN

Figura 25-50 Imágenes con sustracción digital del aortograma torácico que muestra los orígenes de los grandes vasos.

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Circulación anterior Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

PROYECCIÓN LATERAL El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se centra la cabeza del paciente sobre el receptor de imágenes colocado verticalmente. Se extiende la cabeza del paciente lo suficiente para colocar la LIOM perpendicular al plano horizontal. Se ajusta la cabeza del paciente para situar el plano sagital medio verticalmente y, por tanto, paralelo al plano del receptor de imágenes. Se adapta un sistema de inmovilización al tipo de equipo que se esté utilizando. Se obtienen las proyecciones laterales de la circulación anterior o carotídea, con el rayo central dirigido horizontalmente hacia un punto ligeramente craneal a la orejuela y a mitad de camino entre la frente y el occipucio. Este centrado deja margen para las variaciones del paciente (figs. 25-51 a 25-53). ●

RC

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●

●

Figura 25-51 Angiograma cerebral: proyección lateral dentro de una configuración en dos planos.

NOTA: Véase la figura 25-46 para facilitar la identificación de los vasos cerebrales en la imagen.

X

Figura 25-52 Proyección lateral.

Figura 25-53 Inyección en la arteria carótida interna izquierda. Angiograma cerebral: proyección lateral que muestra la circulación anterior. Obsérvese la arteria comunicante posterior (flecha).

62

●

PROYECCIÓN AP AXIAL (SUPRAORBITARIA)

Circulación anterior

El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se ajusta la cabeza del paciente de forma que su plano sagital medio se centre sobre y perpendicularmente a la línea media de la cuadrícula, de forma que se extienda lo suficiente para situar la LIOM verticalmente. Se inmoviliza la cabeza del paciente. Hay que tener en cuenta que para conseguir el objetivo en este angiograma se necesita superponer los bordes supraorbitarios sobre el borde superior de las crestas del petroso, de forma que los vasos se proyecten por encima del suelo de la fosa craneal anterior. Para obtener este resultado en la mayoría de los casos se dirige el rayo central 20° en dirección caudal para la proyección AP axial o 20° en dirección cefálica para la proyección axial AP siguiendo una línea que atravesará 1,9 cm por encima y paralelamente a una línea que se extienda desde el borde supraorbitario hasta un punto situado 1,9 cm por encima de el MAE. Esta última línea coincide con el suelo de la fosa anterior (figs. 25-54 a 25-56). ●

● ●

RC

Figura 25-54 Angiograma carotídeo: proyección PA axial (supraorbitaria).

●

20°

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Figura 25-55 Proyección AP axial (supraorbitaria).

Figura 25-56 Inyección en la arteria carótida común izquierda que muestra la proyección AP axial (supraorbitaria). Fase arterial de la circulación.

63

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

PROYECCIÓN OBLICUA AXIAL AP (SUPRAORBITARIA)

PROYECCIÓN AXIAL AP (TRANSORBITARIA)

Se deben seguir los siguientes procedimientos: Se mantiene la posición precedente de la cabeza del paciente, pero rotándola aproximadamente 30° desde el lado de la inyección o 30° desde el ángulo del rayo central hacia el lado de la inyección. Se dirige el rayo central 20° en dirección caudal (figs. 25-57 y 25-58).

El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se ajusta la cabeza del paciente para la proyección AP básica.

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●

Se dirige el rayo central a través de las zonas medioorbitarias con un ángulo medio de 20° en dirección cefálica. El rayo central debería coincidir con una línea que atraviese el centro de la órbita y un punto situado 1,9 cm por encima del pabellón de la oreja (figs. 25-59 y 25-60).

●

20°

30°

Figura 25-57 Proyección AP axial oblicua (supraorbitaria).

Figura 25-58 Inyección en la arteria carótida común derecha que muestra la proyección AP axial oblicua (supraorbitaria).

20°

Figura 25-59 Proyección AP axial (transorbitaria).

64

Figura 25-60 Inyección en la arteria carótida interna derecha que muestra la proyección AP axial (transorbitaria). Obsérvese el aneurisma en la arteria cerebral media (flecha).

PROYECCIÓN OBLICUA AXIAL AP (TRANSORBITARIA)

30°

Circulación anterior

La proyección oblicua transorbitaria muestra la bifurcación de la carótida interna y las arterias comunicante anterior y cerebral media en el interior de la sombra de la órbita. Se deben seguir los siguientes procedimientos: Desde la posición de la proyección AP transorbitaria básica, se rota la cabeza del paciente aproximadamente 30° desde el lado de la inyección o se desvía 30° el ángulo central hacia el lado de la inyección. Se desvía el rayo central 20° en dirección cefálica y se centra sobre la zona orbitaria media de lado más alto (figs. 25-61 y 25-62).

20°

●

Figura 25-61 Proyección AP axial oblicua (transorbitaria).

●

PROYECCIONES AP AXIAL Y AP OBLICUA Las proyecciones AP axial o AP axial oblicuas se usan en la angiografía carotídea, cuando esté indicado, para evaluar mejor el desplazamiento del vaso o los aneurismas. Para una proyección AP axial, se deben seguir los siguientes procedimientos: Se ajusta la cabeza del paciente en la posición AP básica. Se dirige el rayo central hacia la región situada aproximadamente 3,8 cm por encima de la glabela con un ángulo medio de 30° en dirección caudal para la proyección AP axial, o 30° en dirección cefálica para la proyección PA axial. El rayo central sale a la altura del MAE (figs. 25-63 a 25-65). Para una proyección AP axial oblicua se deben seguir los siguientes procedimientos: Se rota la cabeza del paciente 35-45° desde el lado de la inyección o se sitúa en ángulo el rayo central 35-45° hacia el lado de la inyección. Se sitúa en ángulo el rayo central 30° en dirección caudal (figs. 25-66 y 25-67). ●

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Figura 25-62 Inyección en la arteria carótida interna derecha que muestra la proyección AP axial oblicua (transorbitaria).

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●

RC

Figura 25-63 Proyección AP axial.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

30°

Figura 25-64 Proyección AP axial.

Figura 25-65 Inyección en la arteria carótida interna derecha que muestra la proyección AP axial.

40° 30°

Figura 25-66 Proyección AP axial oblicua.

66

Figura 25-67 Inyección en la arteria carótida interna izquierda que muestra la proyección AP axial oblicua.

Circulación posterior El TCI debe seguir los siguientes procedimientos: Se centra la cabeza del paciente sobre el receptor de imágenes situado verticalmente. Se extiende la cabeza del paciente lo suficiente para colocar la LIOM perpendicular al plano horizontal, y después se le ajusta la cabeza para poner el plano sagital medio verticalmente y, por tanto, paralelo al plano del receptor de imágenes. Se inmoviliza firmemente la cabeza del paciente. Se obtienen proyecciones laterales de la circulación posterior o vertebral con el rayo central dirigido horizontalmente hacia la apófisis mastoides, en un punto aproximadamente 1 cm por encima y 1,9 cm por detrás del MAE. Se restringe el campo de exposición a la fosa media y posterior para los estudios laterales de la circulación posterior (figs. 25-68 y 25-69). La inclusión de todo el cráneo no es ni necesaria ni, desde el punto de vista de la técnica óptima, deseable.

Circulación posterior

PROYECCIÓN LATERAL

●

X

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Figura 25-68 Proyección lateral para ver la circulación posterior.

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Figura 25-69 Inyección en la arteria vertebral derecha que muestra la proyección lateral para ver el sistema vertebrobasilar.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

PROYECCIÓN AP AXIAL 30°

Se deben seguir los siguientes procedimientos: Se ajusta la cabeza del paciente de forma que el plano sagital medio se centre sobre y perpendicular a la línea media de la cuadrícula, y se le extiende la cabeza lo suficiente para que la LIOM esté vertical. Se inmoviliza la cabeza del paciente. Se dirige el rayo central hacia la región situada aproximadamente 3,8 cm por encima de la glabela con un ángulo de 30-35° en dirección caudal. El rayo central sale a la altura del MAE. Para esta proyección, los márgenes supraorbitarios se colocan aproximadamente 1,9 cm por debajo de los bordes superiores de las crestas del petroso (figs. 25-70 y 25-71). ●

● ●

Figura 25-70 Proyección AP axial para ver la circulación posterior.

Figura 25-71 Inyección en la arteria vertebral derecha que muestra la proyección AP axial para ver el sistema vertebrobasilar.

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PROYECCIÓN SUBMENTOVERTICAL

Circulación posterior

La proyección submentovertical (SMV) modificada se utiliza en ocasiones para investigar la circulación posterior. También se usa para explorar la circulación anterior cuando se sospecha una lesión en la fosa media craneal. El éxito de esta proyección depende de la capacidad del paciente de hiperextender el cuello y mantener esta hiperextensión durante el tiempo necesario para la secuencia de adquisición de imágenes (figs. 25-72 y 25-73). Esta posición del cuerpo puede no ser posible en pacientes con artrosis cervical.

Figura 25-72 Proyección SMV.

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Figura 25-73 Inyección en la arteria carótida interna derecha que muestra la proyección SMV. Obsérvense los múltiples clips para aneurismas.

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RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

La radiología intervencionista tiene un propósito más terapéutico que diagnóstico, ya que interviene o interfiere con la evolución de un proceso morboso u otro trastorno médico. Desde que se concibió esta forma de radiología a comienzos de los años sesenta, su campo de actuación es ahora tan extenso y sofisticado que los editores de revistas luchan para mantenerse al día en esta especialidad de tan rápido avance. La radiología intervencionista permite al angiografista asumir un importante papel en el control y tratamiento de la enfermedad en muchos pacientes. Los procedimientos radiológicos intervencionistas reducen las estancias hospitalarias en muchos pacientes, y en algunos casos se evita la cirugía, con la consecuente reducción de los costes médicos.

Cada procedimiento radiológico intervencionista debe incluir dos procesos integrales. El primero corresponde a la parte intervencionista o médica del procedimiento, en la que un radiólogo debidamente cualificado usa agujas, catéteres y dispositivos médicos especiales (p. ej., espirales ocluyentes o guías) para obtener una mejoría de la situación o el trastorno del paciente. El segundo proceso consiste en usar la fluoroscopia y la radiología para dirigir y demostrar el avance de las medidas tomadas durante el primer proceso. El TCI debe recibir formación especializada en procedimientos angiográficos e intervencionistas. Este TCI especializado tiene un papel muy importante ayudando al angiografista en los procedimientos intervencionistas. Los procedimientos intervencionistas realizados con mayor frecuencia se describen en las páginas siguientes. Los recursos que contienen información más detallada se citan en la bibliografía seleccionada al final del capítulo.

Angioplastia transluminal percutánea e implantación de endoprótesis La angioplastia transluminal percutánea (ATP) es un procedimiento radiológico terapéutico diseñado para dilatar o reabrir las zonas estenóticas u ocluidas en el interior de un vaso en el que se utiliza un catéter introducido con la técnica de Seldinger. La ATP que utiliza un catéter coaxial fue descrita por primera vez por Dotter y Judkins1 en 1964. En primer lugar se hace pasar una guía a través de una zona estenosada de un vaso. Después se hace pasar un catéter más pequeño sobre la guía a través de la estenosis para comenzar el proceso de dilatación. Por último se hace pasar un catéter de mayor tamaño sobre el catéter más pequeño para conseguir una dilatación mayor. Este método se denomina «método Dotter» (fig. 25-74). Aunque este método puede conseguir la dilatación de la estenosis, tiene la desventaja significativa de crear una arteriotomía tan grande como los catéteres de dilatación. 1 Dotter CT, Judkins MP: Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: description of a new technique and preliminary report of its application, Circulation 30:654, 1964.

A

B

C

D

Figura 25-74 Angioplastia coaxial de la estenosis aterosclerótica, el «método Dotter». A. Avance de la guía a través de la estenosis. B. Avance del catéter pequeño a través de la estenosis. C. Avance del catéter grande a través de la estenosis. D. Zona estenótica postangioplastia.

70

Angioplastia transluminal percutánea e implantación de endoprótesis

En 1974, Gruntzig y Hopff1 introdujeron el catéter de doble lumen y punta con balón. Una de las luces permite el paso de la guía y los líquidos a través del catéter, la otra comunica con el balón situado en el extremo distal del catéter. Cuando se infla, el balón se expande hasta un tamaño mucho mayor que el catéter. El catéter balón de doble luz para angioplastia se puede obtener en tamaños que varían entre 3 y 9 Fr, y los balones tienen una longitud variable y se expanden hasta 2-20 mm o más (fig. 25-75). En la figura 25-76 se muestra el proceso de la angioplastia con balón. La estenosis se identifica inicialmente en un angiograma obtenido con anterioridad. El diámetro del balón usado para el procedimiento es a menudo el diámetro medido en la arteria normal adyacente a la estenosis. El procedimiento de angioplastia se realiza al mismo tiempo y a través del mismo lugar de cateterismo que la exploración diagnóstica inicial.

Figura 25-75 Catéteres con balón para angioplastia, distintos diámetros y longitudes. (Por cortesía de Bard Radiology.)

1

Gruntzig A, Hopff H: Perkutane rekanalisation chronischer arterieller Verschlusse mit einem neuen dilatationskathether; modifikation der DotterTechnik, Deutsch Med Wochenschr 99:2502, 1974.

A

B

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C

D

Figura 25-76 Angioplastia con balón de una estenosis aterosclerótica. A. Avance de la guía a través de la estenosis. B. El balón atraviesa la estenosis. C. Balón inflado. D. Zona de la estenosis después de la angioplastia.

71

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Después de colocar la guía a través de la estenosis, se retira el catéter para angiografía sobre la guía y se introduce el catéter balón para angioplastia, que se dirige a través de la estenosis sobre la guía. El balón se infla habitualmente con una mezcla de medio de contraste diluido durante 15-45 s, dependiendo del grado de estenosis y del vaso que se vaya a tratar. El balón se desinfla después y se recoloca o se retira de la lesión. El medio de contraste puede inyectarse a través del catéter de angioplastia

para repetir el angiograma y determinar si el procedimiento tuvo éxito. El éxito del procedimiento de angioplastia también puede determinarse comparando las mediciones de la presión arterial transcatéter desde una localización distal y una localización proximal a la zona de la lesión. Unas presiones casi iguales indican que la estenosis se ha reabierto. La angioplastia transluminal puede realizarse prácticamente en cualquier vaso que se pueda alcanzar por vía percutánea con un

catéter (figs. 25-77 y 25-78). Sin embargo, en 1978 Molnar y Stockum1 describieron el uso de la angioplastia con balón para dilatación de estenosis en el interior del sistema biliar (fig. 25-79). La angioplastia con balón también se aplica en estructuras venosas, uréteres y tubo digestivo. 1 Molnar W, Stocktum AE: Transhepatic dilatation of choledochoenterostomy strictures, Radiology 129:59, 1978.

A

B

Figura 25-77 Imágenes con sustracción digital del aortograma abdominal y arterias ilíacas bilaterales. A. Estenosis de alto grado de la arteria ilíaca común derecha (flecha). B. Aortograma abdominal y arterias ilíacas bilaterales, postangioplastia, que muestra un sistema ilíaco bastante permeable.

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Angioplastia transluminal percutánea e implantación de endoprótesis

A

B

Figura 25-78 Aortograma abdominal antes y después de la angioplastia de la arteria renal izquierda. A. Estenosis de alto grado de la arteria renal izquierda (flecha). B. Después de la angioplastia e implantación de una endoprótesis en el interior de la arteria renal izquierda (flecha).

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A

B

Figura 25-79 Inyección en el conducto biliar con angioplastia con balón de dos conductos diferentes. A. Reducción con balón de un conducto inferior (flecha). B. Reducción con balón de un conducto superior (flecha).

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

La angioplastia con balón se ha usado con éxito para tratar varias enfermedades que provocan estenosis arterial. La forma más frecuente de la estenosis arterial tratada con la angioplastia transluminal se debe a la aterosclerosis. Según la hipótesis de Dotter y Judkins,1 este material ateromatoso era blando e inelástico y, por tanto, podría comprimirse contra la pared arterial. El éxito de la angioplastia coaxial con balón se atribuyó inicialmente al aumento de la luz arterial debido a la compresión de la placa aterosclerótica. Sin embargo, la investigación demostró posteriormente que la placa no se comprime. Si la placa rodea el diámetro interno de la arteria, se agrieta en su porción más fina a medida que se expande la luz. Si la expansión continúa, la capa interna de la arteria, la íntima, se estira y desgarra la capa media (la media), y finalmente estira la capa exterior, la adventicia. La luz arterial aumenta cuando aumenta permanentemente el diámetro exterior de la arteria. Cuando se produce la reestenosis, se debe a los depósitos en la nueva placa y no al colapso de la pared arterial. 1

Dotter CT, Judkins MP: Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: description of a new technique and preliminary report of its application, Circulation 30:654, 1964.

Una posibilidad final para el tratamiento percutáneo de la estenosis del vaso es la colocación de una endoprótesis vascular. La endoprótesis vascular se elabora de un material metálico, acero inoxidable o nitinol, y puede estar cubierta o descubierta de un material biológico que se introduce a través de un sistema de catéter y se coloca a través de una estenosis para mantener separada la superficie estenosada. Esos dispositivos permanecerán indefinidamente en el vaso (fig. 25-80). El éxito de la ATP en el tratamiento de la aterosclerosis la ha convertido en una alternativa significativa al procedimiento quirúrgico para el tratamiento de esta enfermedad. Sin embargo, la ATP no está indicada en todos los casos, por ejemplo, la mejor forma tratar los segmentos largos de oclusión es la cirugía. La ATP tiene un riesgo menor de cirugía pero no está totalmente exenta de riesgo. En general, los pacientes deben ser capaces de tolerar el procedimiento quirúrgico que puede necesitarse para reparar el daño del vaso, que puede deberse a la ATP. Cuando la angioplastia transluminal no tiene éxito, raramente se previene o complica la cirugía necesaria ulterior. En casos seleccionados, el procedimiento es eficaz y casi indoloro y puede repetirse tan a menudo como sea

Figura 25-80 Endoprótesis intravascular. A. Zstent de Gianturco Rosch. B. Memotherm. C. Palmez; sin expandir y expandido. D. Symphony. E. Wallstent.

74

necesario, sin aumento evidente del riesgo para el paciente. El tiempo de recuperación no es mayor que el necesario para estabilizar la zona de la arteriotomía, habitualmente en cuestión de horas, y no suele necesitarse anestesia general. Por tanto, se reducen la estancia hospitalaria y el coste sanitario.

Endoinjertos en un aneurisma aórtico abdominal Un tratamiento intervencionista que comenzó a finales de los años noventa es el tratamiento de los aneurismas aórticos abdominales (AAA) con un abordaje transcatéter e implantación de endoprótesis. Los AAA se han tratado históricamente con la reparación abierta del aneurisma por un cirujano vascular. Este abordaje tiene sus riesgos asociados a la cirugía abdominal y a una estancia hospitalaria prolongada para recuperarse de la incisión. El injerto de endoprótesis o el endoinjerto consiste en una endoprótesis recubierta con nitinol que se presenta en piezas o en un dispositivo intacto dependiendo del fabricante (fig. 25-81). Se efectúa una incisión bilateral para el abordaje en las arterias femorales

Figura 25-81 Injerto con endoprótesis o endoinjerto usado para reparar un aneurisma en la región aórtica e inguinal.

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A

C

La TC es un estándar de asistencia para el diagnóstico por imagen y se usará como el principal recurso para las mediciones. Este procedimiento se efectúa en el laboratorio de hemodinámica o en el quirófano, dependiendo del hospital. Si se obtiene en el quirófano, se necesita un arco portátil con capacidad de ASD para reproducir las funciones disponibles en la ASD del laboratorio de hemodinámica. Aunque la mayoría de los procedimientos de ATP se llevan a cabo en la sala de

radiología angiográfica, la angioplastia relacionada con las arterias del corazón se lleva a cabo en un laboratorio más especializado. La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) se efectúa en el laboratorio de hemodinámica cardíaca por la posibilidad de complicaciones cardíacas graves. Al final de este capítulo se incluye más información sobre la ACTP.

Endoinjertos en un aneurisma aórtico abdominal

y se hacen avanzar las vainas y los catéteres de liberación del dispositivo. Antes de que el paciente se someta a este tratamiento del AAA es necesaria una planificación importante. Los pacientes deben tener un aneurisma que sea infrarrenal o por debajo de las arterias renales. La endoprótesis está cubierta por un dispositivo y podría ocluir las arterias renales. Los arteriogramas preliminares abdominales e ilíacos se obtienen utilizando un catéter calibrado que el radiólogo o el cirujano vascular pueden usar para medir la vasculatura (v. fig. 25-82).

B

Figura 25-82 A. Aortograma de la aorta abdominal. B. Colocación de un endoinjerto. C. Aortograma de seguimiento que muestra la reparación.

75

La embolización transcatéter fue descrita por primera vez por Brooks1,2 en 1930 al comentar la oclusión de los vasos para el cierre de una fistula arteriovenosa. La embolización transcatéter consiste en la introducción terapéutica de varias sustancias para ocluir o reducir drásticamente el flujo sanguíneo en el interior de un vaso (cuadro 25-1). Los tres propósitos principales de la embolización son: 1) detener las hemorragias activas, 2) controlar el flujo sanguíneo hacia los vasos enfermos o malformados (p. ej., tumores o MAV), y 3) detener o reducir el flujo sanguíneo hacia una zona particular del cuerpo antes de la cirugía.

A la hora de elegir la sustancia que se va a embolizar hay que tener en cuenta el trastorno y la situación del paciente. El médico intervencionista es responsable de identificar el agente apropiado. Los agentes utilizados deben administrarse con cuidado para garantizar que fluyen hacia el vaso o diana predeterminados. La embolización es un tratamiento permanente cuyos efectos en la lesión son irreversibles. En la actualidad existen muchos agentes que pueden embolizarse (cuadro 25-2) y la elección dependerá de si la oclusión tiene que ser temporal o permanente (tabla 25-1). Los agentes temporales, como el Gelfoam* o Avitene, pueden usarse como medio para reducir la presión de la sangre en una zona específica. Estos agentes temporales reducen

1

*

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Embolización transcatéter

Brooks B: The treatment of traumatic arteriovenous fistula, South Med J 23: 100, 1930. 2 Brooks B: Discussion. In Nolan L, Taylor AS: Pulsating exophtalmos, Trans South Surg Assoc 43: 176, 1931.

CUADRO 25-1 Lesiones susceptibles de embolización

Gelfoam es la marca registrada de una esponja con base de gelatina estéril, absorbible y no soluble en agua.

CUADRO 25-2 Agentes en partículas ●

a. b. c. d.

e. f. g. h. i.

Aneurisma Seudoaneurisma Hemorragia Neoplasias ● Maligna ● Benigna Malformaciones arteriovenosas Fístula arteriovenosa Infertilidad (varicocele) Impotencia debida a pérdida venosa Redistribución del flujo sanguíneo

el flujo hacia una zona de hemorragia, de forma que se pueda conseguir la hemostasia. Los agentes temporales también pueden usarse para proteger los vasos normales de una embolización inadvertida. Los agentes vasoconstrictores se pueden usar para reducir temporalmente el flujo sanguíneo. Las sustancias vasoconstrictoras como la vasopresina contraen drásticamente los vasos, consiguiendo la hemostasia. Cuando se desea una oclusión permanente, como en caso de un traumatismo pélvico que provoca una hemorragia o cuando los tumores vasculares reciben el aporte sanguíneo de los grandes vasos, se puede usar la espiral de acero inoxidable de Gianturco. Esta espiral (fig. 25-83), que funciona produciendo trombogénesis, consiste sencillamente en un segmento en asa con una guía con fibras de dacrón unidas a ella. La espiral es inicialmente recta y se introduce con facilidad en un catéter que se ha situado en el vaso deseado. La

● ● ● ●

Polivinil alcohol Embosphere Avitene Gelfoam Material de sutura

Espirales de metal Espirales de Gianturco ● Espirales de metal ● Espirales desprendibles ● Platino ● Recubiertas ●

Balones desprendibles ● Látex-Debrun ● Silicona-Heishima Adhesivos líquidos N-butil 2-cianoacrilato

●

Material autólogo

Agentes líquidos (ocluyentes, esclerosantes) ● Etanol ● Trombina ● Contraste burbujeante ● Glucosa hipertónica ● Tetradecilsulfato sódico ● Ethibloc ● EVAL ● Onyx

TABLA 25-1 Tamaños de los agentes en partículas Agente Polvo de Gelfoam Esponjas de Gelfoam Avitene Polivinil alcohol Embosphere

76

Tamaño 40-60 μm Parches-torpedos 100-150 μm 100-1.200 μm 100-1.200 μm

Embolización transcatéter

espiral se empuja luego desde la punta del catéter con una guía y adopta su forma de bucle inmediatamente cuando entra en el torrente sanguíneo. Es importante que la punta del catéter se coloque específicamente en el vaso para que los muelles de la espiral entren con precisión en la zona deseada. Se pueden colocar varias espirales, según necesidades para ocluir el vaso. Una nueva generación de espirales ofrece un cierre más eficaz de las estructuras vasculares utilizando varios recubrimientos en el exterior de la espiral. Una de estas espirales usa un recubrimiento que inicia una respuesta de cicatrización de cuerpo extraño. Otro tipo está recubierto de un gel expansivo que se hincha en presencia de la sangre, ocluyendo así el vaso. El tejido crece dentro y rodeando el gel, permitiendo la cicatrización. En la figura 25-84 se muestra un mioma uterino hipervascularizado que causaba síntomas significativos y que fue embolizado con éxito mediante la oclusión total de la lesión.

Figura 25-83 Espiral oclusora de acero inoxidable con fibras de Gianturco (ampliado).

B

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A

Figura 25-84 Mioma uterino hipervascularizado. A. Inyecciones en las arterias uterinas bilateralmente con microcatéteres coaxiales, que muestran el mioma uterino hipervascularizado. B. Inyecciones en las arterias uterinas bilateralmente postembolización, que muestran la oclusión total de ambas arterias uterinas (flechas).

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

La embolización transcatéter también se ha usado en la vasculatura cerebral. Las lesiones vasculares en el interior de la vasculatura cerebral, como los aneurismas, las MAV y los tumores, pueden tratarse utilizando diversos agentes embolizantes, PVA o pegamento para tejidos. Se introducen catéteres muy pequeños (2 o 3 Fr) a través de un catéter de mayor tamaño, un sistema coaxial que se coloca en los vasos cerebrales. El catéter más pequeño se manipula entonces en el vaso cerebral apropiado y en lesiones como un aneurisma y se libera el material embolizante a través de él hasta que se consigue la embolización adecuada (fig. 25-85).

Nefrostomía percutánea: colocación del tubo y procedimientos relacionados El drenaje con un tubo de nefrostomía está indicado en el paciente que tiene algún tipo

de bloqueo ureteral o vesical que provoque hidronefrosis. Si la orina no se elimina desde el riñón, puede aparecer insuficiencia renal con necrosis renal e incluso sepsis. El tubo de nefrostomía es un catéter que tiene varios orificios laterales en el extremo distal, y a través del cual puede entrar la orina. La orina drena hacia una bolsa conectada al extremo proximal del catéter de drenaje fuera del cuerpo del paciente. Esos catéteres tienen un tamaño que varía entre 8 y 12 Fr y suelen medir 30 cm de longitud. Los tubos de nefrostomía se utilizan también en pacientes con litiasis renal para facilitar el paso posterior de los catéteres para la litotricia ultrasónica. La pelvis renal debe opacificarse como diana para colocar el tubo de nefrostomía percutánea. El nefrograma percutáneo facilita esta operación. Para este procedimiento, el paciente se coloca en decúbito prono o en una posición oblicua anterior sobre la superficie de la mesa. La espalda y la cara posterolateral del lado afectado se preparan y visten para el procedimiento quirúrgico. Después de la administración de

un anestésico local se introduce una aguja con cánula de pared fina de 17 cm desde la espalda bajo control fluoroscópico y se retira la cánula. Se revisa el drenaje de la orina por la aguja. Cuando la orina vuelve a través de la aguja se inyecta medio de contraste para opacificar la pelvis renal. Con frecuencia se selecciona un cáliz posterior de la pelvis renal opacificada como la diana para la colación del tubo de nefrostomía. Después de administrar un anestésico local se inserta una aguja con cánula de 17 cm a través de la cara posterolateral de la espalda y se dirige hacia la pelvis renal. El arco de fluoroscopia ofrece una ventaja evidente para este proceso. Puede colocarse formando un ángulo oblicuo para coincidir con la zona de inserción de la aguja y con el objetivo. La aguja puede avanzar directamente hacia la diana que se visualiza en el monitor de fluoroscopia. El arco entonces se coloca en ángulo oblicuamente a 90° para determinar si la punta de la aguja ha alcanzado la pelvis o el cáliz renal.

B

A

Figura 25-85 Inyección en la arteria vertebral izquierda. A. Aneurisma en la punta basilar (flecha). B. Inyección en la arteria vertebral izquierda postembolización con el uso de espirales desprendibles de Guglielmi (EDG).

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Nefrostomía percutánea: colocación del tubo y procedimientos

Cuando la punta de la aguja ha entrado en la estructura deseada, se hace pasar una guía a través de la aguja en la pelvis renal y después se maniobra dentro del uréter proximal para conseguir un mejor apoyo. A continuación se retira la aguja, se dilata el tracto y se pasa el catéter de drenaje sobre la guía y en la pelvis renal. El extremo en J del catéter debe colocarse bien en el interior de la pelvis renal y no fuera del propio riñón o en el uréter proximal (v. figs. 25-86 y 25-87). La posición del catéter se mantiene uniendo un disco de fijación u otro dispositivo que después se suture o sujete con cinta a la pared del cuerpo. Se aplica un vendaje en toda la zona. El dispositivo de fijación o el vendaje evitan que el catéter se acode, lo que impediría el drenaje de la orina a través del catéter. Se deben obtener periódicamente nefrogramas anterógrados inyectando el catéter de drenaje para evaluar la anatomía y la función del catéter. Los tubos de nefrostomía pueden usarse para el drenaje externo temporal o permanente de la orina. Los tubos de nefrostomía se dejan insertados durante el período de tiempo prolongado necesario, intercambiándose periódicamente por otros nuevos. La guía se inserta a través del catéter existente, y el catéter se retira dejando la guía en su posición. El nuevo tubo de nefrostomía se hace pasar entonces sobre la guía y se coloca en la pelvis renal. Los tubos de nefrostomía pueden retirarse permanentemente, tirando simplemente de ellos. El tracto que se forma desde la pared del cuerpo a la pelvis renal se cierra habitualmente en un día, más o menos, sin complicaciones.

Figura 25-86 Nefrostograma izquierdo a través de un tubo de drenaje Coop Loop. Obsérvese la estenosis de alto grado del uréter distal que causa la hidronefrosis.

Figura 25-87 Tubos de nefrostomía (izquierda), endoprótesis ureteral (centro) y dilatadores (derecha). (Por cortesía de Cook, Inc., Bloomington, Ind.)

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

La angioplastia de estenosis en el sistema ureteral, la punción de un quiste renal con drenaje y la implantación percutánea anterógrada de una endoprótesis ureteral son otros procedimientos posibles. La endoprótesis ureteral consiste en un catéter en J de doble punta que se introduce en el uréter y se deja en el interior del cuerpo, con uno de sus extremos introducido en la pelvis renal y el otro en la vejiga (fig. 25-88). Este catéter se usa cuando hay constricción del uréter o de la unión ureterovesicular que está bloqueando el drenaje de la orina de la pelvis renal. Los múltiples orificios laterales en ambos extremos en J permiten que la orina drene hacia un extremo de la

endoprótesis y salga por el otro. La endoprótesis proporciona un paso interno para la orina atravesando la zona de bloqueo. El tubo de nefrostomía se coloca inicialmente para permitir el acceso a la pelvis renal y la formación de un tracto en el cuerpo. Más adelante, se introduce una guía a través del tubo de nefrostomía y que conecta el uréter con la vejiga. El tubo de nefrostomía se retira y se inserta la endoprótesis sobre la guía utilizando un propulsor. El tubo de nefrostomía se repone para conseguir un drenaje externo hasta que se demuestre que la endoprótesis está permitiendo el drenaje interno. La endoprótesis se puede retirar a través de la uretra mediante cistoscopia.

Colocación de un filtro en la vena cava inferior La idea de interrumpir la trayectoria de un émbolo no es nueva. La interrupción quirúrgica de la vena femoral común fue descrita por primera vez en 1784 y la interrupción quirúrgica de la vena cava inferior fue descrita en 1868. Esos procedimientos y otros de interrupción quirúrgica parcial que evolucionaron a partir de ellos tenían una elevada tasa de complicaciones, no sólo por el método quirúrgico, sino también por el drenaje venoso inadecuado desde las extremidades inferiores. La tecnología del cateterismo permitió desarrollar balones para ocluir la vena cava inferior, pero ese procedimiento también dio lugar a complicaciones si el flujo venoso procedente de las extremidades inferiores no era el adecuado.

Vena poplítea derecha Tubo de nefrostomía Trombo

Catéter en J proximal en la pelvis renal

Catéter con endoprótesis en el uréter Trombo

Catéter en J distal en la vejiga

Figura 25-88 Imagen de una endoprótesis ureteral izquierda y nefrostomía izquierda después de la colocación del catéter.

Figura 25-89 Venograma de la extremidad inferior.

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colocación de un filtro. La colocación de un filtro también conlleva algunos riesgos, como la trombosis de la vena a través de la que se introduce el filtro y la trombosis de la vena cava. No obstante, esos riesgos no ponen normalmente en peligro la vida del sujeto. Es importante mencionar que la colocación de un filtro en la vena cava inferior no es el tratamiento de la trombosis venosa profunda de la pierna, sino un tratamiento que pretende reducir las posibilidades de embolia pulmonar. Mobin-Uddin introdujo en 1967 el primer filtro verdadero diseñado para atrapar los émbolos a la vez que mantenía la permeabilidad de la vena cava. Consistía en seis pilares de metal unidos en un extremo para obtener una forma cónica que se cubría con un dosel de plástico perforado. El dosel de plástico demostró ser demasiado oclusivo, motivo por el cual ya no se usa este filtro de Mobin-Uddin. Dado el enorme parecido de este filtro con un paraguas abierto, los filtros para vena cava de todos los tipos se denominaron durante muchos años «filtros de paraguas».

Los filtros de la vena cava inferior pueden obtenerse en varias formas. Todos ellos se encuentran inicialmente compactados dentro de un sistema de catéter introductor y adoptan su forma funcional cuando se liberan (fig. 25-90). Los introductores se hacen pasar a través de las vainas de tamaño variable entre 6 y 15 Fr. La mayoría de los filtros se diseña de forma cónica para atrapar los coágulos en la zona central del lumen. También se diseña para introducirse en una vena cava de diámetro de entre 20 y 30 mm. Cada filtro tiene su propio mecanismo para atrapar el coágulo. En la figura 25-90 se muestran los filtros permanentes para la vena cava inferior más utilizados. Esos filtros se utilizarían como un medio temporal para prevenir nuevos émbolos pulmonares. Aunque los pacientes se encuentren en un estado de alto riesgo agudo, esos filtros temporales ayudan a prevenir los émbolos pulmonares. Con independencia de si el filtro es permanente o temporal, el propósito es prevenir y atrapar los nuevos émbolos pulmonares, aunque sí se pueden tratar los coágulos ya existentes.

Colocación de un filtro en la vena cava inferior

La angiografía pulmonar evalúa principalmente la enfermedad embólica en los pulmones, si bien se ha demostrado que la tomografía computarizada es al menos tan exacta como la angiografía pulmonar. El émbolo pulmonar es un coágulo de sangre que se forma como un trombo, habitualmente en las venas profundas de las piernas (fig. 25-89). Cuando ese trombo se desprende y migra, se denomina émbolo. Un émbolo que se origine en la pierna puede migrar a través de la vena cava inferior hasta el lado derecho del corazón y, finalmente, alojarse en las arterias pulmonares. Se puede colocar un filtro por vía percutánea en la vena cava inferior para atraparlo. La trombosis venosa de la extremidad inferior no es necesariamente una indicación para la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Normalmente, para tratar la trombosis venosa profunda se administran fármacos antiagregantes o anticoagulantes. Cuando el tratamiento anticoagulante está contraindicado por una hemorragia o riesgo de hemorragia, puede estar indicada la

A

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I

III

II

IV

V

Figura 25-90 Filtros para vena cava: I, Kimray-Greenfield; II, Greenfield de titanio; III, Simon Nitinol; IV, Gianturco-Roehm Bird’s Nest; V, Vena Tech. A. Imagen fotográfica. B. Imagen radiográfica.

B

I

II

III

IV

V

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Figura 25-91 Venograma de vena cava inferior. Obsérvese el reflujo en las venas renales (flechas grandes) y venas hepáticas (flechas pequeñas).

Figura 25-92 Imagen que muestra un filtro de Greenfield en su lugar después de su colocación (flecha).

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Se han diseñado varios filtros para la colocación temporal. Tienen unos ganchos en la parte superior e inferior que permite sujetarlos y retirarlos mediante un dispositivo de catéter con lazo por vía percutánea. Otro filtro temporal se mantiene unido a su catéter introductor, que se usa para recuperarlo. Algunos filtros temporales se pueden retirar en un plazo aproximado de 10 días o se dejan unidos permanentemente al endotelio de la vena cava. En otros países se usan otros diseños de filtros. El desarrollo de este tipo de dispositivos continúa, y pronto dispondremos de nuevos diseños. Los filtros se insertan por vía percutánea a través de una vena femoral, yugular o antecubital, habitualmente para colocarlos en la vena cava inferior inmediatamente por debajo de las venas renales. La colocación por debajo de las venas renales es importante para prevenir la trombosis de la vena renal, que puede producirse si se ocluye la vena cava por encima de la altura de las venas renales por un trombo grande en un filtro. Se obtiene un cavograma inferior utilizando la técnica de Seldinger, habitualmente desde un abordaje femoral. El cavograma inferior define la anatomía, incluido el nivel de las venas renales, determina el diámetro de la vena cava y descarta la presencia de un trombo (fig. 25-91). La inserción del filtro desde un abordaje yugular o antecubital puede estar indicado si hay un trombo en la vena cava inferior. El diámetro de la vena cava puede influir en la elección del filtro porque cada filtro tiene un diámetro máximo. El lugar de inserción del filtro se dilata para acomodar el introductor y el filtro permanece en su funda hasta que llega al nivel deseado, y el angiografista lo libera desde su introductor. El sistema introductor se retira entonces y se aplica compresión externa en el lugar de la venotomía hasta que se consigue la hemostasia. Se obtiene una imagen después de la colocación para demostrar la localización del filtro (fig. 25-92).

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La circulación portal consiste en la sangre que procede de los órganos digestivos, que drenan en el hígado. El sistema porta está formado por la vena esplénica, la vena mesentérica superior y la vena mesentérica inferior. La sangre atraviesa el tejido hepático y vuelve hacia la vena cava inferior a través de las venas hepáticas. Los procesos patológicos pueden aumentar la resistencia del flujo sanguíneo a través del hígado, elevando la presión arterial de la circulación portal, un problema que se conoce como hipertensión portal. Puede hacer que la sangre fluya a través de venas colaterales. El resultado es la aparición de varices venosas, que pueden poner en peligro la vida del sujeto si sangran. La creación de una derivación portosistémica disminuye la hipertensión portal y la hemorragia varicosa asociada, al permitir que la circulación venosa portal evite su recorrido normal a través del hígado. La intervención percutánea para crear una vía artificial de baja presión entre las venas porta y hepática se conoce como derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT). Normalmente, antes de una DPIT se obtienen una portografía y una venografía

hepática, para delimitar la anatomía y confirmar la permeabilidad de esos vasos. Para ello, puede usarse la ecografía. Las mediciones de la presión arterial transcatéter también pueden confirmar la existencia de un gradiente de presión entre las venas porta y hepática. El abordaje más utilizado para la DPIT es el de la vena yugular interna derecha hacia la vena hepática media o derecha. El venograma hepático puede obtenerse con medio de contraste o CO2. Se introduce una aguja larga especial en la vena hepática y se hace avanzar a través del tejido hepático en la vena porta. La aguja se intercambia con un catéter de angioplastia con balón y se dilata el tracto a través del tejido hepático. El catéter para angiografía puede pasar a través del tracto y avanza en la vena esplénica para obtener un venograma esplenoportal. La endoprótesis intravascular se coloca a través del tracto para mantener su permeabilidad (fig. 25-93). El tracto y la endoprótesis pueden aumentar de tamaño aún más con un catéter de angioplastia con balón hasta alcanzar la reducción deseada del gradiente de presión entre las venas porta y hepática. Entonces se retira la vaina de la vena yugular interna y se aplica presión externa hasta obtener la hemostasia en la venotomía.

Otros procedimientos Cuando el angiograma muestra una trombosis, el procedimiento puede continuar para obtener el tratamiento trombolítico. Los medicamentos que pretenden disolver el coágulo de sangre se infunden a través de un catéter para angiografía situado contra el trombo. Los catéteres de infusión especiales que tienen orificios laterales pueden manipularse directamente en el interior del coágulo y la repetición de los angiogramas evalúa los progresos de la lisis (disolución). Para hacer avanzar el catéter se puede usar el control fluoroscópico para mantenerlo contra el coágulo a medida que avanza la lisis. Los catéteres también pueden usarse por vía percutánea para extraer cuerpos extraños de la vasculatura, como fragmentos de un catéter o guías rotas. Para ello, pueden usase varios lazos. El catéter con lazo se introduce utilizando la técnica de Seldinger y se manipula bajo control fluoroscópico para agarrar el cuerpo extraño. Después, se extraen juntos el lazo y el cuerpo extraño.

Otros procedimientos

Derivación portosistémica intrahepática transyugular

Figura 25-93 Implantación intravascular de una endoprótesis en una DTIP.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

La linfografía es un término general que se aplica a la exploración radiológica de los vasos y ganglios linfáticos después de que se hayan opacificado con la inyección de un medio de contraste oleoso (figs. 25-94 y 25-95). El estudio de los vasos linfáticos, que se denomina linfangiografía, se lleva a cabo en la primera hora tras la inyección del medio de contraste. El estudio de los ganglios linfáticos, que se denomina linfadenografía, se obtiene 24 h después de la inyección del medio de contraste. Los vasos linfáticos vacían el medio de contraste en pocas horas pero los ganglios lo retienen normalmente durante 3 o 4 semanas. Los ganglios anormales pueden retener el contraste durante varios meses, por lo que pueden obtenerse linfadenogramas diferidos, si procede, al repetir la inyección.

En la actualidad, es raro usar la linfografía en la práctica clínica porque se obtienen imágenes mejores con otras técnicas más modernas, como la RM y la TC. En estos momentos, el principal objetivo es evaluar la extensión clínica de los linfomas o estadificar la radioterapia. La linfografía también está indicada en pacientes que presentan signos clínicos de obstrucción u otros problemas del sistema linfático. En las ediciones previas de esta obra se encuentran descripciones más detalladas de la linfografía. Las inyecciones para la linfografía se limitan a las zonas de fácil acceso, como en manos y pies (tabla 25-2). (Los linfáticos de los pies son los más utilizados.) Para la opacificación de los vasos y ganglios linfáticos, es necesario aislar y canular los vasos. Normalmente, los vasos linfáticos

periféricos no se pueden identificar con facilidad por su pequeño tamaño y ausencia de color. Para identificar los vasos linfáticos del dorso del pie y de las manos, unos 15 min antes de la exploración se inyecta por vía subcutánea en el primer y segundo espacio interdigital un colorante azul que es absorbido selectivamente por los linfáticos. (Después de inyectar el azul patente, la orina y la piel del paciente se tiñen de azul, un problema que desaparece en pocas horas.) Se hace una incisión longitudinal en el dorso de la mano o el pie para localizar los vasos linfáticos llenos de colorante. Para canular los vasos aislados se usa una aguja de calibre 27-30. Después, se inyectan lentamente los medios de contraste oleosos yodados en un período de 30 min. (Como en cualquier procedimiento que implique la inyección de materiales extraños, es de

Grupo lumbar

Grupo de la ilíaca común Grupo de la ilíaca externa Cadena externa Cadena media Grupo de la ilíaca interna

Cadena interna

Figura 25-94 Sistema linfático iliopélvico-aórtico: proyección anterior.

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Figura 25-95 Proyección AP de los ganglios linfáticos iliopélvicos-abdominales.

OBTENCIÓN DE IMÁGENES

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Para demostrar los vasos linfáticos, las radiografías se obtienen en la primera hora después de inyectar el medio de contraste y 24 h más tarde se obtiene una segunda serie de radiografías para mostrar los ganglios linfáticos. Los factores de exposición utilizados para los estudios linfográficos son los mismos que se usan para los estudios óseos de la región respectiva. En la tabla 25-2 se resumen las proyecciones radiológicas más utilizadas y las estructuras anatómicas relacionadas que se pueden ver. Los procedimientos radiológicos intervencionistas obtenidos en el sistema biliar consisten en el drenaje biliar y la extracción de piedras de la vesícula biliar (v. capítulo 16).

TABLA 25-2 Proyecciones y anatomía que se muestran con la linfografía Lugar de la inyección Pies

Proyecciones AP de abdomen

OPD y OPI de abdomen AP de tórax Lateral izquierda de tórax Bilateral AP de tibia Bilateral AP de fémur

Manos

AP de pelvis AP y lateral del brazo (centrado en el codo) AP y AP a 45° oblicua del hombro

Otros procedimientos

esperar que aparezcan reacciones adversas, por lo que es necesario vigilar estrechamente al paciente y tener a mano los medicamentos y el equipo de reanimación necesarios.) La confirmación de que la inyección es intralinfática se obtiene mediante fluoroscopia. Después de la inyección, se retiran las agujas y se suturan las heridas. La inyección en el pie permite visualizar las estructuras linfáticas de la extremidad inferior (fig. 25-96), la ingle, la región iliopélvica-aórtica abdominal y el conducto torácico. La inyección de los linfáticos en las manos permite visualizar la extremidad superior y las regiones axilares, infraclaviculares y supraclaviculares.

Anatomía que se muestra Ganglios linfáticos iliopélvicos y paraaórticos Conducto torácico Vasos linfáticos de la extremidad inferior Ganglios linfáticos inguinales Vasos y ganglios linfáticos de la extremidad superior Ganglios linfáticos axilares

AP, anteroposterior; OPD, oblicua posterior derecha; OPI, oblicua posterior izquierda.

Ganglios linfáticos inguinales

Vasos linfáticos

Figura 25-96 Linfangiograma de la región inguinal y parte superior de los muslos.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Radiología intervencionista: presente y futuro Los procedimientos intervencionistas ponen algunas capacidades terapéuticas en las manos del radiólogo intervencionista. Los procedimientos se efectúan para el diagnóstico y tratamiento de varias lesiones. Los procedimientos terapéuticos pueden desarrollarse al mismo tiempo que el procedimiento diagnóstico. Continuamente aparecen nuevos equipos que mejoran las técnicas y ensanchan el ámbito de la intervención

percutánea. Aunque el uso del catéter para el diagnóstico angiográfico pudiera desaparecer, su capacidad de administrar tratamientos por vía percutánea garantiza el futuro de la angiografía. Esos procedimientos son técnicamente muy especializados y el abordaje en equipo es lo más importante. El técnico cardiovascular e intervencionista tiene un papel activo en este equipo intervencionista1 (fig. 25-97). Junto al intervencionista técnico, los demás miembros del equipo serán la enfermera, el personal de apoyo y el médico intervencionista. Aunque esos procedimientos se realicen en una sala

de angiografías, esta subespecialidad de la radiología se puede considerar una cirugía menos invasiva. También se denomina angiografía quirúrgica y neuroangiografía quirúrgica. Este campo de la radiología intervencionista tiene un brillante futuro a medida que se desarrollen equipos más sofisticados. 1 Scanlon PJ et al: ACC/AHA guidelines for coronary angiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comittee on Coronary Angiography), J Am Coll Cardiol 33:1758, 1999.

Figura 25-97 El TCI tiene un papel activo dentro del equipo intervencionista al ayudar al médico intervencionista (izquierda) o como persona circulante en el interior de la sala de angiografía (derecha).

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CATETERISMO CARDÍACO

Desarrollo histórico

las técnicas intervencionistas para el cateterismo. El uso de ordenadores en el laboratorio de hemodinámica ha facilitado el desarrollo de esta subespecialidad de rápido crecimiento en el campo de la medicina y la cirugía cardiovascular. Esos avances y tendencias han permitido que el cateterismo cardíaco evolucione desde un sencillo estudio diagnóstico a su estado actual de estudio diagnóstico y procedimiento intervencionista sofisticados. A comienzos de los años noventa, el cateterismo cardíaco se convirtió en el segundo procedimiento quirúrgico realizado con mayor frecuencia en pacientes ingresados en EE. UU. Más especialmente, se ha convertido en el procedimiento realizado con mayor frecuencia en pacientes mayores de 65 años. En la actualidad, se realizan más de 1,5 millones de cateterismos cardíacos. Según las predicciones del aumento de crecimiento de la población de pacientes mayores de 45 años, se estima que se efectuarán casi tres millones de cateterismos cardíacos cada año en EE. UU. en el año 2010.

Principios del cateterismo cardíaco Los cateterismos cardíacos intervencionistas tienen indicaciones generales, contraindicaciones y riesgos. El médico debe tener en cuenta estos factores cuando intente determinar qué tipo de cateterismo es el más correcto.

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Ya en 1844 la colocación experimental de catéteres en el corazón de animales llevó a Claude Bernard, un fisiólogo francés, a efectuar con éxito del cateterismo de ambos ventrículos derecho e izquierdo en un caballo. El primer cateterismo cardíaco en el hombre fue descrito en 1929 por Forssman, un residente de cirugía de 25 años de edad, que introdujo un catéter en su propio corazón y después caminó hasta el servicio de radiología donde obtuvo una radiografía de tórax para demostrar su logro médico.

El cateterismo cardíaco pronto se convirtió en una herramienta valiosa utilizada principalmente para fines diagnósticos. Durante los años cuarenta el estudio básico con el cateterismo siguió siendo una técnica relativamente fácil y sin complicaciones para los médicos, aunque el riesgo para el paciente era significativo. En los años posteriores aumentó el número de métodos y técnicas del cateterismo y su complejidad se fue refinando, por ejemplo, con el desarrollo de la técnica de Seldinger (v. fig. 25-15) y la introducción del transeptal del corazón izquierdo. La angiografía selectiva coronaria fue descrita por primera vez por Sones en 1959, cuando inyectó inadvertidamente medio de contraste en la arteria coronaria derecha de un paciente que se estaba sometiendo a una aortografía de rutina. En 1962 Ricketts y Abrams describieron el primer método percutáneo para la angiografía selectiva coronaria. Este método fue perfeccionado a finales de los sesenta con la introducción de catéteres preformados diseñados para encajar en el orificio de ambas arterias coronarias derecha e izquierda. Los años sesenta y setenta trajeron enormes avances en la medicina y la tecnología radiológica y cardiovascular. El equipo radiológico para obtención y grabación de imágenes, el equipo para la monitorización fisiológica y los productos farmacéuticos y materiales para uso cardiovascular fueron cada vez más fiables. Desde los años setenta se ha hecho todo lo posible para aumentar la fiabilidad, aplicabilidad y diversidad de

Principios del cateterismo cardíaco

Cateterismo cardíaco es un término general que se usa para describir un procedimiento quirúrgico menor que consiste en la introducción de catéteres especializados en el corazón y la vasculatura circundante con el fin de obtener una evaluación diagnóstica y administrar un tratamiento (intervención) en relación con varios trastornos cardiovasculares tanto en niños como en adultos. Por tanto, el cateterismo cardíaco se clasifica como un procedimiento diagnóstico o un procedimiento intervencionista. El principal objetivo de estos procedimientos diagnósticos es obtener los datos necesarios para evaluar el trastorno del paciente. Los procedimientos intervencionistas cardíacos consisten en aplicar medidas terapéuticas a través de sistemas de catéter u otros medios mecánicos para trastornos del aparato vascular y de los sistemas de conducción en el interior del corazón.

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INDICACIONES GENERALES

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

El cateterismo cardíaco se realiza para identificar los trastornos anatómicos y fisiológicos del corazón. Los datos obtenidos durante el cateterismo aportan información para desarrollar las estrategias de tratamiento de los trastornos cardiovasculares. En la actualidad, la angiografía coronaria es el procedimiento más definitivo para visualizar la anatomía coronaria. La información anatómica obtenida con este procedimiento incluye la presencia y alcance de la enfermedad obstructiva coronaria, la formación de trombos, el flujo colateral o la presencia de anomalías, aneurismas o espasmos en las arterias coronarias. La enfermedad arterial coronaria es el trastorno más frecuente que necesita un

cateterismo en el corazón adulto. Esta enfermedad se debe principalmente a la acumulación de la grasa en la placa ateromatosa intracoronaria, que provoca estenosis y oclusión de las arterias coronarias. La enfermedad arterial coronaria se caracteriza por síntomas de dolor torácico (angina de pecho) o ataque cardíaco (infarto de miocardio [IM]). El tratamiento de la enfermedad arterial coronaria incluye intervenciones tanto médicas como quirúrgicas. El cateterismo cardíaco diagnóstico del paciente adulto con enfermedad arterial coronaria tiene como objetivo evaluar la idoneidad y viabilidad de varias opciones terapéuticas. Por ejemplo, el cateterismo cardíaco se efectúa antes de una cirugía a corazón abierto para obtener los

datos hemodinámicos y angiográficos que demuestren la presencia e intensidad de la enfermedad. En casos seleccionados, se efectúa un cateterismo en el postoperatorio para evaluar los resultados de la cirugía. El procedimiento intervencionista (p. ej., ACTP, endoprótesis intracoronaria o aterectomía) está indicado para el alivio de la estenosis aterosclerótica de las arterias coronarias. Los estudios diagnósticos del corazón adulto también facilitan la evaluación del paciente que tiene síntomas confusos u oscuros (p. ej., dolor torácico de causa indeterminada). Esos estudios también se usan para evaluar las enfermedades cardíacas que no requieren una intervención quirúrgica, como algunas miocardiopatías.

TABLA 25-3 Indicaciones para el cateterismo cardíaco Indicaciones 1. Enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada a. Angina de nueva aparición b. Angina inestable c. Evaluación antes de un procedimiento quirúrgico mayor d. Isquemia silente e. PTE positiva f. Dolor torácico atípico o espasmo arterial coronario 2. Infarto de miocardio a. Angina inestable postinfarto b. Fracaso de la trombólisis c. Shock d. Complicaciones mecánicas (comunicación interventricular, rotura de la pared o músculo papilar) 3. Muerte súbita cardiovascular 4. Cardiopatía valvular 5. Cardiopatía congénita (antes de una cirugía correctora programada) 6. Disección aórtica 7. Constricción o taponamiento pericárdico 8. Miocardiopatía 9. Evaluación inicial y de seguimiento para el trasplante cardíaco

Procedimientos VI, COR VI, COR VI, COR VI, COR VI, COR, ERGO VI, COR, ERGO VI, COR, ERGO VI, COR VI, COR, CD VI, COR, CD VI, COR, CD VI, COR, D  I VI, COR, D  I, AO VI, COR, D  I, AO AO, COR VI, COR, D  I VI, COR, D  I, B VI, COR, D  I, B

Tomado de Kern MJ: The cardiac catheterization handbook, ed 3, St Louis, 2003, Mosby. AO, aortografía; BX, biopsia endomiocárdica; CD, saturación de oxígeno y hemodinámica del corazón derecho (p. ej., colocación de un catéter de Swan-Ganz); COR, angiografía coronaria; D  I, hemodinámica del corazón derecho e izquierdo; ERGO, provocación con ergonovina del espasmo coronario; PTE, prueba de tolerancia al ejercicio; VI, ventriculografía izquierda.

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realizan habitualmente con fines diagnósticos. Además, la ACC/AHA1 ha clasificado las indicaciones e idoneidad de la angiografía coronaria clasificando las categorías de la enfermedad comentadas anteriormente en tres clases: Clase 1—Trastornos en los que existe acuerdo general en que la angiografía coronaria está justificada. 1

Scanlon PJ et al: ACC/AHA guidelines for coronary angiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comittee on Coronary Angiography), J Am Coll Cardiol 33:1758, 1999.

Clase 2—Trastornos en los que la angiografía coronaria se realiza con frecuencia, pero en los que existe divergencia de opiniones con respecto a su justificación en términos de valor e idoneidad. Clase 3—Trastornos en los que la angiografía coronaria no está justificada habitualmente. En la tabla 25-4 se mencionan otros procedimientos que pueden realizarse junto a la angiografía coronaria. Más adelante en el texto se comentan algunos de ellos.

Principios del cateterismo cardíaco

En los niños, el cateterismo cardíaco diagnóstico se utiliza para evaluar una enfermedad congénita y valvular, trastornos del sistema de conducción cardíaco y determinadas miocardiopatías. Las técnicas intervencionistas también se aplican principalmente para aliviar los síntomas asociados a algunas cardiopatías congénitas. Las indicaciones del cateterismo cardíaco establecidas por un grupo de trabajo especial del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/ AHA) se resumen en la tabla 25-3. También se presentan algunos procedimientos que se

TABLA 25-4 Procedimientos que pueden acompañar a una angiografía coronaria Procedimientos 1. Acceso venoso central (femoral, yugular interna, subclavia) 2. Evaluación hemodinámica a. Presiones en el corazón izquierdo (aorta, ventrículo izquierdo) b. Presiones combinadas en el corazón derecho e izquierdo

3. Angiografía ventricular izquierda

4. Angiografía selectiva mamaria interna

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5. Estudios farmacológicos a. Ergonovina b. Nitroglicerina IC/IV/sublingual 6. Aortografía

7. Angiografía con sustracción digital 8. Estimulación cardíaca y estudios electrofisiológicos 9. Técnicas intervencionistas y especiales

10. Dispositivos para el cierre arterial

Comentario Se usa como acceso i.v. para administración urgente de medicamentos o líquidos, marcapasos temporal (marcapasos no obligatorio para la angiografía coronaria) Rutinaria en todos los estudios No rutinaria para enfermedad arterial coronaria; obligatoria para enfermedad valvular cardíaca; rutinaria para ICC, disfunción ventricular izquierda, enfermedades pericárdicas, miocardiopatía, derivaciones intracardíacas, anomalías congénitas Rutinaria para todos los estudios; se puede excluir en pacientes de alto riesgo, estenosis coronaria principal izquierda o aórtica, ICC importante No rutinaria, a menos que se use como conducto de derivación coronaria Rutinaria para el vasoespasmo coronario Opcionalmente, rutinaria para todos los estudios Rutinaria para insuficiencia aórtica, disección aórtica, aneurisma aórtico, con o sin estenosis aórtica; rutinaria para localizar injertos de derivación que no se ven con la angiografía selectiva No rutinaria para angiografía coronaria; excelente para la vasculopatía periférica Evaluación de la arritmia Flujo-presión intracoronarios para evaluación de la lesión Angioplastia coronaria (ACTP) Biopsia miocárdica Punción ventricular izquierda transeptal o directa Valvuloplastia con catéter balón Ablación con catéter de un tracto de conducción Disponibles para pacientes con trastornos en decúbito prono para punción de una hemorragia en la zona

Tomado de Kern MJ: The cardiac catheterization handbook, ed 3, St Louis, 2003, Mosby. ACTP, angioplastia coronaria transluminal percutánea; IC, intracoronario; ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; i.v., intravenoso.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

CONTRAINDICACIONES, COMPLICACIONES Y RIESGOS ASOCIADOS El cateterismo cardíaco tiene algunos factores de riesgo inherentes. No obstante, muchos médicos coinciden en señalar que las únicas contraindicaciones absolutas para realizar este procedimiento son el rechazo del mismo por una persona mentalmente competente y la falta de un equipo o instalaciones adecuadas para efectuar el cateterismo. Las contraindicaciones para el cateterismo cardíaco son relativamente escasas cuando la idoneidad del procedimiento se basa en la relación beneficio-riesgo. Las contraindicaciones relativas de acuerdo con las directrices de la ACC/AHA1 son las siguientes: Hemorragia gastrointestinal activa Insuficiencia renal aguda o crónica Ictus reciente Fiebre por infección o presencia de una infección activa Desequilibrio electrolítico importante Anemia intensa Esperanza de vida corta por otras enfermedades Intoxicación por digital Rechazo del paciente del tratamiento, como ACTP o cirugía de derivación ● ● ● ●

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1

Scanlon PJ et al: ACC/AHA guidelines for coronary angiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comittee on Coronary Angiography), J Am Coll Cardiol 33:1758, 1999.

Hipertensión importante no controlada Coagulopatía y trastornos hemorrágicos Edema agudo de pulmón Arritmias ventriculares no controladas Endocarditis de la válvula aórtica Reacción anafiláctica previa a los medios de contraste Algunos de esos trastornos pueden ser temporales o pueden tratarse y revertirse antes de intentar el cateterismo cardíaco. El cateterismo cardíaco puede efectuarse si hay cualquiera de esos trastornos en un paciente que se considera inestable por una posible causa cardíaca. Tal como sucede con cualquier procedimiento invasivo, se pueden esperar complicaciones durante el cateterismo cardíaco. La Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I) revisó los cateterismos de más de 300.000 pacientes en tres períodos de tiempo diferentes y encontró que la tasa de complicaciones mayores en todo el grupo fue menor del 2%. Esas complicaciones se mencionan en la tabla 25-5. Los riesgos asociados al cateterismo cardíaco han disminuido desde los comienzos del procedimiento, aunque aumentan cuando aumenta la gravedad de la enfermedad del paciente. Los riesgos del cateterismo cardíaco varían según el tipo de procedimiento y la situación el paciente que se somete al procedimiento. Un parámetro que influye significativamente en el resultado del procedimiento es la estabilidad del trastorno del paciente antes del procedimiento. Por ejemplo, los pacientes que acuden con estenosis de la arteria coronaria

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TABLA 25-5 Comparación de complicaciones mayores en el cateterismo diagnóstico 1979-1998 (N ⴝ 53.581 pts) Porcentaje Muerte Infarto de miocardio Accidente cerebrovascular (neurológico) Arritmia Vascular Hemorragia Contraste Hemodinámica Perforación Otros TOTAL

1984-1987 (N ⴝ 222.553 pts) Porcentaje

1984-1987 (N ⴝ 59.792 pts) Porcentaje

0,14 0,07 0,07

0,10 0,06 0,07

0,11 0,05 0,07

0,56 0,57 — — — — 0,04 1,77

0,47 0,46 0,07 0,23 — — 0,28 1,74

0,38 0,43 — 0,37 0,26 0,03 0,28 1,70

Tomado de Noto TJ et al: Cardiac catheterization 1990: a report to the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions (SCA&I), Cathet Cardiovasc Diagn 24:75, 1991. pts, Pacientes. Reproducido con autorización de Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley & Sons, Inc.

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principal izquierda tienen un riesgo más de dos veces mayor de complicaciones durante la angiografía coronaria que los que no tienen estenosis de esa arteria. En la base de datos de la SCA&I se identificaron los factores predictivos principales de las complicaciones más importantes que se presentan después del cateterismo cardíaco y se determinó el siguiente aumento de riesgo de complicaciones:1 Paciente moribundo (paciente con mala respuesta a un trastorno que pone en peligro su vida) Shock cardiogénico IM agudo (en un plazo de 24 h) Insuficiencia renal Miocardiopatía Las variables de riesgo de menor significación son la anatomía a estudiar, el tipo de catéter y abordaje utilizados, historia de alergias medicamentosas, presencia de una enfermedad cardiovascular de base o de enfermedades no cardíacas como asma o diabetes, estado hemodinámico y edad u otras características del paciente. Por tanto, a la hora de determinar si se efectúa el procedimiento, se deben sopesar los beneficios esperados del cateterismo cardíaco frente a los riesgos asociados del procedimiento.

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1

Laskey W, Boyle J, Johnson LW: Multivariable model for prediction of risk of significant complication during diagnostic cardiac cathetherization: the Registry Committee of the Society for Cardiac Angiography and Interventions, Cathet Cardiovasc Diagn 30:185, 1993.

Equipo especializado

MATERIALES Y EQUIPO PARA ANGIOGRAFÍA El equipo cardiovascular está formado por los materiales y equipos necesarios para realizar el procedimiento. Además del equipo mencionado previamente para los

Catéteres Los catéteres usados para el cateterismo cardíaco izquierdo son similares a los usados en la angiografía que se han descrito previamente, excepto los catéteres cardíacos utilizados para la vasculatura cardíaca (fig. 25-98). Para el cateterismo cardíaco derecho se usan catéteres especializados. A diferencia de los catéteres usados en la angiografía, cuyo principal objetivo es proporcionar una vía para el medio de contraste, los catéteres para el corazón derecho son normalmente del tipo dirigido por flujo con un balón que se infla en la punta para

facilitar el paso a través de las cámaras cardíacas. Además, hay varios tipos de catéteres dirigidos con flujo capaces de efectuar otras tareas, aparte de las propias del catéter estándar para la angiografía. El médico decidirá el tipo de catéter que se va a utilizar, dependiendo del tipo de procedimiento que quiera realizarse. Por tanto, el catéter (o catéteres) introducido en la vasculatura puede funcionar como una columna llena de líquido para obtención de datos hemodinámicos o como un conducto para introducir medios de contraste, fármacos trombolíticos y dispositivos mecánicos. Las muestras de sangre pueden extraerse directamente de las cámaras cardíacas correspondientes para la oximetría u otra analítica. Para efectuar esas tareas se combinan tres o cuatro válvulas (llaves de paso) para formar una llave múltiple que se conecta al extremo proximal del catéter (fig. 25-99). El uso de la llave múltiple permite efectuar tareas como extracción de muestras de sangre, administración de medicamentos y registro de presiones arteriales sin desconectar el catéter.

Equipo especializado

El cateterismo cardíaco ha evolucionado hasta convertirse en un procedimiento muy complejo y sofisticado que requiere un equipo y unos materiales especializados. A diferencia de las exploraciones radiográficas anteriores de las estructuras intracardíacas, el cateterismo cardíaco moderno requiere más que un sencillo fluoroscopio y una modalidad de registro como la usada en los equipos radiológicos con proyectores. El equipo y los materiales necesarios para el cateterismo cardíaco se pueden clasificar en tres grupos: 1) materiales y equipo para angiografía, 2) equipo para obtención de imágenes, y 3) equipo y materiales auxiliares. A continuación, se incluyen algunos ejemplos de los equipos incluidos habitualmente en cada grupo.

procedimientos angiográficos, hay algunas variaciones en el diseño del catéter para adaptarse a las arterias coronarias. También hay variaciones en la longitud, rigidez y recubrimiento de las guías utilizadas, dependiendo de la tortuosidad de la aorta y los vasos ilíacos que llevan hasta el corazón. Debido a la complejidad y tipos de procedimientos realizados en el laboratorio de hemodinámica cardíaca, sólo se comentarán algunos de los elementos principales.

A

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C

B

A Figura 25-98 Catéteres usados durante el cateterismo cardíaco. A. Judkins derecho. B. Judkins izquierdo. C. En J. (Por cortesía de Cordis Corp., Miami, Fla.)

B

C

D

Figura 25-99 Llave de paso desechable de tres válvulas Compensator Morse con catéter Selector (A), adaptador giratorio (B), transductor de presión (C) y jeringa para control angiográfico (D). (Por cortesía de SCHNEIDER/NAMIC, Glens Falls, NY.)

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Medios de contraste La inyección de medios de contraste es fundamental para la visualización angiográfica de la anatomía cardíaca. Hay varios medios de contraste radiográficos yodados aprobados para el uso intravascular, intracardíaco e intracoronario en adultos y niños. No obstante, muchos de esos medios de contraste iónicos de osmolaridad alta tienen efectos hemodinámicos y electrofisiológicos durante su administración. Es frecuente observar cambios transitorios (temporales) en el electrocardiograma (ECG) durante e inmediatamente después de la inyección del medio de contraste. Los medios de contraste no iónicos menos viscosos (osmolaridad baja) que se han desarrollado en los años ochenta poseen la misma radioopacidad que sus homólogos. Debido a sus propiedades, los medios de contraste no iónicos y medios de contraste iónicos de osmolaridad baja han logrado ser aceptados y ahora se usan en muchos laboratorios de hemodinámica cardíaca. Los medios de contraste no iónicos tienen algunas ventajas evidentes sobre los medios de contraste iónicos de osmolaridad alta. Por ejemplo, se asocian a una incidencia menor

de reacciones y efectos secundarios cardiovasculares como consecuencia de su menor presión osmótica. Por desgracia, los medios de contraste más modernos son considerablemente más caros. Debido a su coste, en la mayoría de los laboratorios de hemodinámica se restringe el uso de los agentes de osmolaridad baja para aquellos casos que se consideran de riesgo más alto de reacciones al medio de contraste. Inyector a presión El inyector a presión para la administración del medio de contraste radiográfico (fig. 25-100), que se ha comentado previamente al hablar de técnicas de inyección, se usa también durante el cateterismo cardíaco. En el laboratorio de hemodinámica, el inyector a presión se usa para inyectar una gran cantidad (25-50 ml) del medio de contraste en el ventrículo derecho o izquierdo (las principales cámaras de bombeo del corazón), la raíz aórtica o los vasos pulmonares. Como las arterias coronarias tienen un calibre pequeño y un bajo flujo, la administración del medio de contraste en esas estructuras no requiere en general el uso de un inyector de alta

presión, por el contrario, la mayoría de los médicos elige la inyección manual con una jeringa para angiografía (v. fig. 25-99). En algunos centros, se usan los inyectores eléctricos con un sistema de catéteres de 4 Fr para usar la menor cantidad de medios de contraste posible y reducir la posibilidad de introducir aire en la arteria coronaria.

OBTENCIÓN DE IMÁGENES Cadena de imagen El equipo para obtención de imágenes que encontramos en el laboratorio de hemodinámica cardíaca es esencialmente el mismo que se encuentra en la sala de angiografía vascular. El laboratorio de hemodinámica requiere el sistema capaz de obtener las imágenes fluoroscópicas de la mayor cantidad de detalles registrados. La resolución máxima del sistema óptico es crucial, debido al pequeño tamaño de la anatomía cardíaca que, además, debe registrarse en movimiento. Los tubos de rayos X para angiografía deben ser capaces de producir radiación ionizante durante los períodos de tiempo necesarios para la fluoroscopia y, por tanto,

Figura 25-100 Inyector a alta presión Angiomat (ILLUMENA) para el medio de contraste radiográfico. (Por cortesía de Liebel-Flarshelm, un producto de Mallinckrodt, Inc., Cincinnati, Ohio.)

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Equipo para obtención de imágenes por angiografía digital La angiografía digital ha tenido una aceptación generalizada en todos los laboratorios de hemodinámica. Las imágenes digitales tienen ahora una resolución comparable a la de las imágenes cineangiográficas de 35 mm. La resolución posible con los primeros equipos digitales era un inconveniente con el uso de la imagen digital en el laboratorio

de hemodinámica. El tamaño mayor de la matriz (la solución evidente a este problema) permitía una resolución aceptable pero también daba paso a otro problema: cómo adquirir y almacenar los grandes volúmenes de información digital. Para solucionar el problema de la adquisición y almacenamiento a corto plazo de las imágenes, a finales de los años setenta y ochenta se introdujo el disco paralelo para transferencia de datos de alta velocidad. Este nuevo disco hizo posible la adquisición y almacenamiento de un angiograma coronario completo y su reproducción digital en tiempo real. No obstante, el almacenamiento permanente de las imágenes digitales seguía siendo un problema. Los sistemas de almacenamiento en disquetes o en cinta no eran soluciones adecuadas, porque se requería una cantidad significativa de tiempo y materiales. Recientemente, el almacenamiento a largo plazo de grandes cantidades de imágenes digitales se ha beneficiado de los avances producidos en la tecnología informática. Los discos duros de mayor tamaño, el almacenamiento en cinta digital, discos ópticos, discos compactos y discos para vídeo digital (DVD) son algunos de los nuevos medios de almacenamiento. Esos dispositivos de almacenamiento proporcionan un medio de almacenamiento de alta velocidad y gran capacidad, capaz de adquirir grandes cantidades de datos (terabytes) con una resolución muy alta. No obstante, no se ha confirmado la estabilidad a largo plazo de esos métodos, y se ha planteado la necesidad de actualizar periódicamente las imágenes registradas en ellos. Un problema que plantea la obtención de imágenes digitales es la incompatibilidad de los medios de almacenamiento de un sistema a otro. A medida que son más los laboratorios que se equipan con sistemas digitales se observa la tendencia a configurar los sistemas digitales que se pueden actualizar con facilidad y conectarse en redes de imágenes. A tal efecto, se creó un comité formado por los principales fabricantes

para establecer los estándares de los estudios de imagen digital. El Digital Communications Committee (DICOM) ha establecido las directrices para crear un estándar universal de intercambio de imágenes digitales y determinó que el medio preferido para la transferencia de datos sería el disco compacto grabable (CD-R) para transferir estudios de un paciente determinado entre centros. El CD-R, que tiene el mismo tamaño que un disco compacto de memoria de sólo lectura (CD-ROM), es un medio de grabación para una sola vez capaz de almacenar 650 megabytes (MB) de información. Como el CD-R puede almacenar una cantidad tan grande de información, se convierte con rapidez en el equivalente de una película de cineangiografía. Las aplicaciones relacionadas con el DVD aún están en evolución, pero será posible almacenar hasta 14 GB de información en un DVD. Después de la introducción de los ordenadores en medicina, la práctica y desarrollo de los procedimientos radiológicos están aumentando con rapidez. En concreto, en los procedimientos que se comentan en este capítulo, el ordenador ha facilitado los avances más importantes. Una desventaja del CD-R es la necesidad de adquirir el equipo para descargar y reproducir las imágenes. Hasta hace poco, todos los laboratorios de hemodinámica tenían un proyector de cineangiografía para ver los angiogramas en películas de 35 mm.Ahora, la mayoría está completamente digitalizada. La idea de que los sistemas de imágenes digitales remplazarían algún día a la película de cineangiografía como el estándar para la obtención de imágenes para el cateterismo cardíaco es ahora una realidad. Los problemas relacionados con las formas de transporte y visionado de las imágenes digitales han sido superados con facilidad por el estándar DICOM. Para adaptarse a este estándar, los fabricantes del equipo continúan produciendo productos digitales a los que se puede acceder desde cualquier línea de productos de otro fabricante.

Equipo especializado

estarán diseñados para soportar una mayor carga de calor. Idealmente, los tubos para angiografía tienen que tener una capacidad de carga de calor de 1,5 millones de unidades de calor o más. En la mayoría de los estudios de imagen cardíaca, es deseable utilizar tubos para fluoroscopia multifocales-focales y rotatorios de alta velocidad. Se necesitan tiempos de exposición muy cortos para acomodarse a la secuencia rápida de exposición de los distintos sistemas de registro. Un sistema de imagen de alta resolución y registro requiere un equipo formado por varios componentes, como un tubo intensificador de imágenes. Este tubo debería producir el máximo detalle registrado necesario para el cateterismo cardíaco. El intensificador de imágenes usado en el laboratorio de hemodinámica cardíaca se presenta normalmente con tres modos de campo de visión diferentes (12,5 cm, 17,5 cm y 22,5 cm) para mejorar la visualización de las estructuras anatómicas pequeñas. La cámara de vídeo se acopla ópticamente a la pantalla de fósforo del intensificador de imágenes y su señal se envía a los monitores de televisión colocados de tal forma que las imágenes fluoroscópicas pueden verse con facilidad durante el procedimiento. La obtención de imágenes usadas para los estudios cardíacos se hace habitualmente a 15-30 fotogramas por segundo, frente a los 2-6 fotogramas por segundo para las imágenes periféricas. El movimiento del latido del corazón requiere este aumento de frecuencia de los fotogramas para visualizar correctamente las arterias pequeñas.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

EQUIPO Y MATERIALES AUXILIARES

Figura 25-101 Monitor fisiológico informatizado utilizado para vigilar el ECG y las presiones hemodinámicas del paciente durante el cateterismo cardíaco. (Por cortesía de Quinton Instrument Co., Botheli, Wash.)

Figura 25-102 El transductor de presión se conecta a un catéter, de forma que la presión del paciente se transmite a lo largo del catéter y se convierte en una señal eléctrica que se presenta en el monitor de hemodinámica. La llave de paso que se utiliza en los estudios cardíacos se muestra a la derecha.

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Equipo para estudio de la fisiología El monitor de fisiología es fundamental para el cateterismo cardíaco. Se usa para monitorizar y registrar las funciones vitales del paciente, incluida la actividad eléctrica (ECG)* en el interior del corazón y la presión arterial (hemodinámica) en el interior de varias cámaras intracardíacas (fig. 25-101). El ECG y las presiones hemodinámicas del paciente se muestran de forma continuada en varios tipos de procedimientos. (Se registran de forma selectiva algunas muestras de ECG y presiones hemodinámicas para su documentación permanente). Para la obtención de los datos hemodinámicos durante el cateterismo, el registrador de los datos fisiológicos (que recibe la información en forma electrónica) debe estar conectado con el catéter (que transporta la información en forma de presión de un fluido). Los dispositivos denominados transductores de presión se conectan entre la llave múltiple y el registrador de fisiología para convertir la presión de un fluido (sangre) en una señal eléctrica (fig. 25-102). Para efectuar un cateterismo cardíaco estándar, se preparan habitualmente cuatro canales del registrador de datos fisiológicos: dos para registros del ECG y dos para los registros de presión. No obstante, un registrador de fisiología puede tener hasta 32 canales. Un canal o módulo es un componente eléctrico que es capaz de medir un parámetro determinado, como un tipo específico de ECG o presión intravascular. El número de canales necesario para obtener un cateterismo en particular aumenta a medida que aumenta la cantidad de información detallada necesaria. Estos sistemas de monitorización se fabrican con bases de datos cada vez más detalladas del procedimiento para la obtención y mantenimiento de los datos clínicos del paciente, así como para la elaboración simultánea de un informe del procedimiento en el momento del cateterismo. *La interpretación del ECG queda fuera del ámbito de este capítulo.

Otros equipos Ante la naturaleza del trastorno del paciente, los riesgos inherentes del cateterismo cardíaco y los tipos de procedimientos realizados, cada sala de cateterismo debe contar con el siguiente equipo: Un carro de urgencias totalmente equipado. Normalmente, contendrá los medicamentos habituales para casos de urgencia, equipo de reanimación cardiopulmonar, equipo de intubación y otros materiales relacionados.

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Oxígeno y aspiración. Oxímetros para sangre total, usados para determinar la saturación de oxígeno de las muestras de sangre obtenidas durante los cateterismos en adultos y población pediátrica (fig. 25-103). Desfibrilador, que se usa para tratar arritmias graves. Lo ideal es que el desfibrilador también cuente con la capacidad de marcapasos externo. Marcapasos temporal para tratar posibles asistolias o bradicardia sintomática. Pulsioxímetro para monitorización no invasiva y para evaluar el nivel de oxigenación durante la sedación. Manguito para medición no invasiva de la presión arterial. Equipo para efectuar estudios del gasto cardíaco. Consola con bomba con balón intraaórtico y catéteres para tratar el shock cardiogénico. Equipo para medir el TCA (tiempo de coagulación activado) y vigilar los niveles de heparinización durante los procedimientos intervencionistas.

Equipo especializado

Además del angiograma coronario básico y de los estudios del corazón izquierdo y derecho, hay muchas herramientas eficaces para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial coronaria (tabla 25-6).

Figura 25-103 Oxímetro utilizado para medir la saturación de oxígeno en sangre.

TABLA 25-6 Herramientas para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial coronaria Equipo Guía de presión

USIV

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Rotablator Dispositivo para trombectomía Rhelytic The Crosser

Uso Mide el flujo sanguíneo a través de la lesión para determinar la intensidad de la estenosis Visualización de la estenosis, placa o posición de la endoprótesis en el interior del vaso Aterectomía rotacional de la placa o calcio intraluminal Espray de solución salina de alta velocidad para trombectomía Dispositivo de estudio para atravesar OTC

Diagnóstico o tratamiento Diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento Tratamiento Tratamiento

OTC, oclusiones totales crónicas; USIV, ultrasonidos intravasculares.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Posición del paciente para el cateterismo cardíaco

A

B

Figura 25-104 A. Equipo para radiología en dos planos, utilizado en el laboratorio de cateterismo cardíaco. B. Cateterismo digital moderno en un solo plano con tecnología smart handle. (Por cortesía de Toshiba America Medical Systems.)

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Los procedimientos como la arteriografía coronaria selectiva y algunos cateterismos pediátricos requieren un equipo para obtención de imágenes que se debe situar de forma que se reduzca la superposición creada por la vasculatura cardíaca. No es deseable mover al paciente durante el cateterismo, en particular cuando los catéteres se han colocado cuidadosamente para demostrar estructuras anatómicas específicas o registrar ciertos datos. En la mayoría de los laboratorios de hemodinámica, el intensificador de imágenes y el tubo de fluoroscopia están suspendidos en una configuración en arco para permitir la rotación del equipo en torno al paciente y proporcionar una angulación craneal o caudal. En esta configuración, el intensificador de imágenes se sitúa por encima del plano de la mesa y el tubo de fluoroscopia se sitúa por debajo de ella. Durante el cateterismo, el paciente se coloca en la mesa de exploración en decúbito supino. Para obtener las imágenes óptimas, el equipo debe girar alrededor del paciente. En algunos procedimientos intervencionistas, los arcos en dos planos suponen una ventaja porque permiten la obtención simultánea de imágenes de las estructuras cardíacas en dos planos diferentes (fig. 25-104). La anatomía coronaria en el adulto y en niños tiene variaciones tanto normales como patológicas. Por tanto, no es posible especificar las proyecciones para cada tipo de cateterismo. Por el contrario, la anatomía de cada paciente debe evaluarse mediante fluoroscopia para verificar el grado óptimo de rotación y angulación craneal o caudal necesario para ver cada estructura de interés.

Cada cateterismo cardíaco requiere combinaciones diferentes de métodos y técnicas para permitir la adquisición precisa de los datos y la aplicación de las intervenciones terapéuticas. En las secciones siguientes se comentan algunos métodos y técnicas comunes a la mayoría de los cateterismos cardíacos.

CUIDADOS ANTES DEL CATETERISMO Antes de realizar el cateterismo, se explica el procedimiento al paciente y se obtiene el consentimiento informado. El estudio antes del cateterismo consiste normalmente en los siguientes procedimientos: Historia del paciente Exploración física Radiografía de tórax Analítica sanguínea ECG Ecocardiograma Prueba de esfuerzo con ejercicio Estudios de perfusión cardíaca con medicina nuclear Se administran varios medicamentos para sedación y control de las náuseas. No se permite que los pacientes que llegan al laboratorio de hemodinámica beban o coman nada en las 4 a 6 h previas al procedimiento. Durante todos los cateterismos se lleva un protocolo (o registro detallado) de los procedimientos que incluye los datos hemodinámicos, el tiempo de la fluoroscopia, los medicamentos administrados, los materiales usados y otra información pertinente. ● ● ● ● ● ● ● ●

Para el cateterismo de la arteria o vena femoral se utiliza el abordaje percutáneo (v. la técnica de Seldinger, que se describe y representa en la figura 25-15). Una vez obtenido el acceso vascular, se coloca una vaina introductora sobre la guía y se hace avanzar en el vaso, lo que crea un acceso controlado en el que se introducen los catéteres con muy poca pérdida de sangre. El catéter se coloca sobre la guía y avanza hacia el corazón. La guía puede retirarse o dejarse temporalmente en su posición para facilitar la colocación de otro catéter. Cuando el catéter esté en la posición adecuada, se retira la guía, se conecta el catéter a la llave múltiple y puede comenzar el angiograma coronario. Si no se puede usar un abordaje percutáneo, se utiliza una técnica de incisión que requiere crear una pequeña incisión en la piel para la visualización directa de la arteria o vena que el médico desea cateterizar. La piel se prepara asépticamente y se infiltra con anestésico local y se procede a la disección roma y exposición del vaso o vasos utilizados. Después de crear una apertura en el vaso deseado (arteriotomía o venotomía), se introduce el catéter y se le hace avanzar hacia el corazón. Este tipo de procedimiento con incisión es frecuente en la fosa antecubital derecha para acceder a la vena basílica o la arteria braquial.

OBTENCIÓN DE LOS DATOS La adquisición de algunos datos es fundamental, con independencia del tipo de cateterismo realizado. Los datos fisiológicos que se obtienen habitualmente consisten en los parámetros hemodinámicos, ECG y oximetría. Los parámetros hemodinámicos consisten en presión arterial y gasto cardíaco. La monitorización y registro de las presiones vasculares intracardíacas (en el interior del corazón) y extracardíacas (fuera del corazón) requieren usar el sistema de transductor de los parámetros fisiológicos descrito anteriormente en este capítulo. El gasto cardíaco, un importante indicador de la capacidad global del corazón para bombear la sangre, se puede medir en el laboratorio de hemodinámica. Se usan varios métodos para obtener las estimaciones del gasto cardíaco. El ECG se vigila continuamente durante el cateterismo y puede registrarse simultáneamente con las presiones intracardíacas o extracardíacas (fig. 25-105). Las muestras de sangre se obtienen en varias cámaras del corazón para determinar los niveles de saturación de oxígeno y la presencia de derivaciones intracardíacas.

Métodos y técnicas de cateterismo

Métodos y técnicas de cateterismo

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INTRODUCCIÓN DEL CATÉTER Después de trasladar al paciente al laboratorio de hemodinámica se inicia el registro del ECG, la monitorización no invasiva de la presión arterial y, en algunos centros, la pulsioximetría. Se debe preparar el lugar apropiado para la introducción del catéter utilizando una técnica aséptica para reducir el riesgo de infección posterior. La zona del cuerpo utilizada para la entrada se afeita, y se aplica una solución antiséptica. Se pueden utilizar muchos lugares para la introducción del catéter, dependiendo de la edad y del hábito corporal del paciente, la preferencia del médico y el procedimiento que se pretenda llevar a cabo. El más usado para el cateterismo es la zona femoral. No obstante, también puede elegirse el territorio radial, braquial, axilar, yugular (cuello) y subclavio (tórax).

Figura 25-105 Electrocardiograma (parte superior) y presión aórtica (parte inferior) simulados. (Por cortesía de Quinton Instrument Co., Bothell, Wash.)

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Estudios y procedimientos durante el cateterismo El objetivo principal del cateterismo cardíaco diagnóstico es la obtención de datos, mientras que el del procedimiento intervencionista es el tratamiento. En las secciones siguientes se describirán brevemente algunos de los cateterismos cardíacos diagnósticos e intervencionistas más frecuentes.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS BÁSICOS DEL SISTEMA VASCULAR Adultos El cateterismo del lado izquierdo del corazón es un estudio cardíaco diagnóstico muy utilizado. El catéter puede introducirse a través de las arterias radial, braquial o femoral y se hace avanzar sobre una guía hacia la aorta ascendente. Una vez en la aorta ascendente se retira la guía, y el catéter se aspira y se lava para prevenir la migración de burbujas de aire. La angiografía de la raíz aórtica puede realizarse para demostrar la competencia de la válvula aórtica. Una válvula aórtica normal previene el flujo

retrógrado del medio de contraste hacia el ventrículo izquierdo durante la inyección, al contrario que una válvula insuficiente (fig. 25-106). La oximetría arterial y las mediciones de la presión arterial en el interior de la aorta se obtienen utilizando el sistema de llave múltiple. Una vez conseguido, el catéter se hace pasar a través de la válvula aórtica en el ventrículo izquierdo. De nuevo, se obtiene la oximetría arterial y las mediciones de la presión arterial en el ventrículo izquierdo. La angiografía del ventrículo izquierdo se realiza en casi todos los estudios de cateterismo del lado izquierdo del corazón (fig. 25-107). La ventriculografía izquierda proporciona información sobre la competencia valvular, la integridad del tabique interventricular y la eficiencia de la acción de bombeo del ventrículo izquierdo (fracción de eyección). La regurgitación mitral es otro ejemplo de incompetencia valvular y en la angiografía se ve como el flujo retrógrado del medio de contraste desde el ventrículo izquierdo hasta la aurícula izquierda o las venas pulmonares (fig. 25-108). La fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo se determina angiográficamente superponiendo imágenes del

Figura 25-106 Ventriculograma izquierdo que muestra la insuficiencia aórtica con contraste que vuelve hacia el ventrículo izquierdo (puntas de flecha blancas).

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ventrículo izquierdo al final de la diástole y al final de la sístole y se expresa como un porcentaje. Los programas informáticos de planimetría, que en la actualidad se pueden encontrar en la mayoría de los sistemas digitales, calculan el nivel funcional del ventrículo (fig. 25-109). Después de la ventriculografía izquierda, la presencia de estenosis de la válvula aórtica se determina al repetir las mediciones de la presión sanguínea mientras se retira el catéter a través de la válvula aórtica. El flujo sanguíneo normal a través de la válvula aórtica hace que la presión sistólica en el ventrículo izquierdo coincida con la presión sistólica en la aorta. Cuando la presión sistólica en el ventrículo izquierdo es mayor que la presión sistólica en la aorta, estamos ante una estenosis aórtica (fig. 25-110). Después del intercambio del catéter, se obtiene la angiografía selectiva de la arteria coronaria derecha e izquierda, con diferentes proyecciones en cada una de ellas para evitar la superposición con otras estructuras. La angiografía coronaria permite evaluar la extensión de la estenosis intracoronaria (figs. 25-111 y 25-112).

Figura 25-107 Ventriculograma izquierdo durante la diástole, normal.

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Estudios y procedimientos durante el cateterismo

Figura 25-108 Ventriculograma izquierdo que muestra la regurgitación en la válvula mitral.

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Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco

Análisis del ventrículo izquierdo 10

Nombre del hospital: Fecha del procedimiento: Médico: Imagen telediastólica: 54 Imagen telesistólica: 59 Medición VTD (cc) VTS (cc) VS (cc) GC (l/min) FC (lpm) FE Talla (cm) Peso (kg) SC (m2)

Valor

90

Territorio arterial:

Valor/SC

N.º de vasos enfermos: Hipocinesia en la región: Hipercinesia en la región opuesta:

C

50

A 5

Porcentaje de cuerdas en el perfil del VI con hipocinesia 300 B 100-500 C 50-100 F D 25-50 E 10-25 F < 10

E

D

C

B

A Tubo

6

4

5

F

E

3

D

2

C

1

0

Escala (pies)

Procedimientos radioscópicos para el quirófano COLANGIOGRAFÍA OPERATORIA (INMEDIATA) La colangiografía operatoria, introducida por Mirizzi en 1932, se utiliza durante la cirugía del tracto biliar. Después de drenar la bilis, y si no existe obstrucción, esta técnica permite llenar con medio de contraste los conductos intrahepáticos mayores y los conductos extrahepáticos. La utilidad de la colangiografía operatoria ha hecho que se convierta en parte integral de la cirugía del tracto biliar. Se emplea para investigar la permeabilidad de los conductos biliares y el estado funcional del esfínter de la ampolla hepatopancreática, con el fin de revelar la presencia de cálculos no apreciables a la palpación, y demostrar anomalías como pequeñas neoplasias intraluminales y estenosis o dilatación de los conductos. Cuando el conducto pancreático comparte un canal común con el conducto biliar común distal antes de vaciar en el duodeno, a veces se ve en los colangiogramas operatorios debido a que se ha llenado parcialmente por reflujo. Después de la exposición, el drenaje y la exploración del tracto biliar, y con frecuencia después de la extirpación de la vesícula biliar, el cirujano inyecta el medio de contraste. La solución suele ser introducida en el conducto biliar común a través de una aguja, un catéter pequeño o, si se ha hecho una colecistectomía, a través de un tubo en T. Cuando se utiliza esa última ruta, el procedimiento se conoce como colangiografía operatoria con tubo en T o colangiografía operatoria tardía.

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

se recomienda colocar siempre el tubo de rayos X debajo del paciente (fig. 30-9). Debido a la exposición significativa de la cara y el cuello, el tubo de rayos X no se debe colocar nunca encima del paciente a menos que sea absolutamente necesario. Pueden existir carteles a la entrada del quirófano para indicar el posible uso de radiación, o el aviso «Se necesita delantal de plomo para entrar en esta habitación». Se debe proporcionar protección con plomo al personal que ha de permanecer en la habitación. Las gónadas del paciente se deben proteger con dispositivos apropiados contra la radiación durante los exámenes, siempre que el escudo no interfiera con la visualización de la anatomía bajo estudio. Al usar equipo radioscópico con el tubo debajo de la mesa de operaciones, la protección se debe colocar debajo del paciente. Además, la distancia foco-receptor (DFRI) no debe ser inferior a 30 cm.

Consideraciones sobre la exposición a la radiación

B

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A Tubo

mR/h A >300 B 100-500 C 50-100 D 25-50 E 10-25 F < 10

Inten

4

3

2

1

0

Escala (pies)

Figura 30-9 Seguridad de la radiación con el arco en C. En la imagen superior llega menos radiación a la región de la cara y el cuello cuando el tubo de rayos X está debajo del paciente. Esa es la posición recomendada del arco en C. Obsérvese que en la imagen inferior es mayor la cantidad de radiación que llega a la región de la cara y el cuello. (Tomado de Giese RA, Hunter DW: Personnel exposure during fluoroscopy, Postgrad Radiol 8:162, 1988.)

273

Radiografía quirúrgica

Posición del paciente

A

El paciente permanece en decúbito supino con el abdomen descubierto. En los casos laparoscópicos, por ejemplo de colecistectomía, el abdomen se encuentra distendido a causa del aire inyectado en la cavidad abdominal para proporcionar espacio suficiente que permita maniobrar la cámara y los instrumentos. El técnico de radiología debe comprobar que ningún obstáculo impedirá el movimiento del arco en C (fig. 30-10). NOTA: El técnico de radiología debe proteger a

las pacientes embarazadas. El rayo central procede desde debajo de la mesa de operaciones, por lo que el escudo de plomo se debe colocar debajo de la paciente, de forma que no oscurezca la anatomía bajo estudio.

Posición del arco en C

B

El arco en C se centra en proyección PA sobre el lado derecho del abdomen debajo de la línea costal. El paciente puede ser inclinado a la izquierda o colocado en posición de Trendelenburg para facilitar el flujo de contraste hacia el sistema biliar completo. El arco en C se debe inclinar o ladear hasta que se consiga la proyección PA. Quizás sea necesario también rotarlo para asegurar que la columna no oscurece el sistema biliar. Una vez obtenida la posición el cirujano inyecta contraste en el sistema ductal bajo radioscopia. El técnico de radiología debe hacer lo siguiente: Proporcionar protección contra la radiación a todas las personas presentes en la habitación. Preparar un número adecuado de RI para procesamiento inmediato de todas las imágenes. Recordar que el examen es óptimo con la respiración suspendida, pero dada la cantidad de tiempo que puede tardar el contraste en llenar todos los conductos, la respiración puede continuar durante el estudio. ●

●

●

Figura 30-10 A. Arco en C en posición correcta para un colangiograma abdominal. El cirujano ayudante comprueba la ausencia de burbujas de aire en la jeringuilla antes de entregarla al cirujano principal para inyección. Obsérvese que el técnico de radiología ha colocado el intensificador de imagen radioscópica (flechas) cuidadosamente para que no choque con los instrumentos laparoscópicos que sobresalen del abdomen del paciente. B. El cirujano, situado detrás de un escudo de plomo cubierto con un paño estéril, inyecta el medio de contraste para un colangiograma operatorio.

274

Estructuras que se muestran

El examen muestra el sistema biliar lleno de contraste, incluyendo una parte del conducto cístico, las ramas del conducto hepático, el conducto biliar común y muchas veces el conducto pancreático.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN ■ ■ ■

■

A

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

■ ■

El sistema biliar debe estar completamente lleno de contraste (fig. 30-11). No se produce extravasación de contraste en el sitio de la inyección. El sistema biliar no debe estar oscurecido por estructuras anatómicas extrañas ni por instrumentos. Se produce vaciamiento rápido del contraste en el duodeno. Se mantiene una técnica radiográfica correcta. Se mantiene el campo estéril.

B

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Figura 30-11 Imágenes de la anatomía visualizada durante un colangiograma con radioscopia. A. Colangiograma intraoperatorio. B. Colangiograma intraoperatorio que muestra el conducto pancreático (flecha).

275

TÓRAX (COLOCACIÓN DE LÍNEA, BRONCOSCOPIA) Posición del paciente

Radiografía quirúrgica

Paciente en decúbito supino con los brazos asegurados a los lados. El técnico de radiología debe comprobar que no existen barras ni soportes en la camilla que oscurezcan la visibilidad del tórax. Se deja espacio bajo la camilla para que pueda maniobrar el arco en C. Posición del arco en C

El arco en C debe ser cubierto con un paño estéril antes de entrar en el campo. El arco entrará en el campo estéril perpendicular al

paciente y en posición adecuada para una proyección PA. Si el cirujano lo prefiere, el técnico de radiología puede invertir la imagen para obtener la posición anatómica. Se debe proporcionar protección contra la radiación a todas las personas presentes en la habitación. Colocación de la línea: Se encuentra el punto de inserción y se sigue el catéter hasta su extremo. Este examen se hace para comprobar que no existen torceduras en el catéter y demostrar su posición correcta. En el quirófano se pueden usar varios catéteres. Se suelen insertar para suministrar medicamentos a personas con enfermedades crónicas. Broncoscopia rígida y flexible: se puede usar para tomar biopsias, colocar endoprótesis o dilatar bronquios. ●

●

Estructuras que se muestran

Las estructuras que se muestran incluyen toda la anatomía de la cavidad torácica como el corazón, los campos pulmonares y las costillas, y cualquier instrumento que pueda haberse introducido durante la operación. Entre ellos se pueden incluir catéteres, alambres guía, broncoscopios, endoprótesis, globos de dilatación o instrumentos de biopsia. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las partes pertinentes del tórax se distinguen con facilidad (fig. 30-12). ■ Se mantienen la técnica radiográfica correcta y el contraste en el monitor. ■ La imagen en el monitor es una posición anatómica verdadera o la proyección elegida por el médico. ■ Se mantiene la técnica estéril.

Figura 30-12 Posición del paciente y el arco en C para colocar un catéter de Hickman. La introducción del catéter comienza en la porción superior del tórax y termina con el catéter en el corazón.

276

Proyección lateral

COLUMNA CERVICAL (DFCA) Posición de paciente

Paciente en decúbito supino con el mentón elevado y el cuello en flexión. Brazos del paciente a los lados y se puede aplicar tracción para contribuir a evitar que los hombros oscurezcan la columna. Posición del arco en C

Se cubre el arco en C con un paño estéril. Se entra en el campo estéril perpendicular al paciente. Se inclina el arco 15° en dirección cefálica y se centra el haz sobre la columna cervical. Se eleva el arco en C para permitir el trabajo del cirujano, si es necesario. Hay que asegurarse de que la columna está en el centro del monitor y que la parte superior de la columna y el cráneo se encuentra en la parte superior de la pantalla sin rotación.

Estas posiciones muestran el área afecta de la columna cervical, así como cualquier instrumental que se pueda introducir (fig. 30-14). Debido a que esta cirugía se emplea con más frecuencia para reparar defectos fisiológicos, se pueden observar anomalías (p. ej., osteofitos, espacios discales degenerados, subluxación), especialmente en la proyección lateral. CRITERIOS DE EVALUACIÓN ■

●

●

■ ■

■

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■

Figura 30-13 Arco en C colocado en posición de «arco iris» para operaciones cervicales.

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

Proyección PA

Estructuras que se muestran

Se rota el arco debajo de la camilla en posición lateral con el haz paralelo al suelo. Se angula el arco en dirección cefálica o caudal para obtener una proyección lateral verdadera. Se eleva o desciende el arco para colocar la columna en el centro del campo de visión. Se rota la imagen en el monitor hasta el mismo plano que el paciente con la columna paralela al suelo. Si la proyección PA no es necesaria se puede colocar el arco en forma de «arco iris» o arqueado sobre el paciente (fig. 30-13). Se comprueba la ausencia de obstáculos bajo la camilla que impidan el movimiento del arco en C. El arco en C es colocado con frecuencia antes de cubrir con paños al paciente. En ese caso el equipo quirúrgico envuelve con un paño el arco en el campo estéril. Se comprueba que el arco se puede mover sin estorbar ningún instrumento.

La columna cervical y su parte afecta se encuentran en el centro del monitor para mantener la técnica radiográfica apropiada. La imagen está rotada en el mismo plano que el paciente. La proyección PA debe mostrar las apófisis espinosas en el centro de los cuerpos vertebrales. La proyección lateral debe mostrar los cuerpos de perfil y las carillas interarticulares alineadas. Se mantiene el campo estéril.

Figura 30-14 Imagen radioscópica de la columna cervical en proyección lateral, que muestra la placa y los tornillos usados para fundir las vértebras.

277

Posición del arco en C

COLUMNA LUMBAR

Proyección AP

Posición del paciente

Radiografía quirúrgica

Paciente en decúbito prono y colocado sobre rollos torácicos o un bastidor para flexionar la columna. Los brazos se colocan en reposabrazos y se sitúan en el cabecero de la camilla para apartarlos del campo de visión.

Se cubre el arco en C con un paño estéril. El arco entra en el campo perpendicular al paciente. Se centra el haz en la proyección AP sobre el área afecta de la columna. Se eleva el arco en C para dejar

espacio suficiente entre el RI y el paciente, de forma que el cirujano pueda trabajar sin obstrucciones (fig. 30-15). Hay que asegurarse de que no existe nada en la camilla ni debajo de ella que dificulte la visión de la columna.

A

B

C

Figura 30-15 A. Arco en C correctamente colocado en posición de arco iris para operaciones lumbares laterales. La posición de arco iris se usa especialmente para los pacientes más grandes cuando la camilla o el tamaño del paciente no permiten elevación suficiente del arco en C para incluir la columna lumbar. B. Arco en C colocado debajo de la camilla. C. Arco en C colocado para la proyección AP de la columna lumbar.

278

●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estructuras que se muestran

Estas proyecciones muestran el área afecta de la columna, que incluye los cuerpos vertebrales, los espacios discales, las apófisis espinosas, las láminas, los pedículos y las carillas. Al completar la operación existirán piezas en la columna, como barras, placas y tornillos, para mantener la columna alineada. También pueden existir un injerto óseo o un dispositivo de fusión en el espacio discal para fundir los huesos (fig. 30-16).

Figura 30-16 Copia en película de la imagen radioscópica en proyección lateral de la columna lumbar con instrumentación.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN ■ ■

■

■

■ ■

El área afecta de la columna se ve completa (fig. 30-17). La imagen de la columna no está rotada ni angulada en el monitor, y muestra proyecciones AP y lateral verdaderas. Se mantiene la técnica radiográfica mediante centrado correcto del haz sobre el área afecta. La imagen de la columna, sea AP o lateral, está rotada en el mismo plano que el paciente. La proyección AP de la columna se encuentra en el eje vertical y la proyección lateral está en el eje horizontal. Se mantiene el campo estéril. Se proporciona protección contra la radiación al equipo quirúrgico.

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

●

Proyección lateral

Se rota el arco en C debajo de la camilla en posición lateral. Se eleva o desciende el arco para colocar la columna en el centro del monitor. Quizás sea necesario angular el arco en sentido cefálico o caudal para obtener una proyección lateral verdadera. Se rota la imagen en el monitor hasta que quede en el mismo plano que el paciente. El arco en C se puede arquear sobre el paciente para la proyección lateral, especialmente en pacientes muy fuertes, puesto que la rotación del arco debajo de la camilla no proporcionaría altura suficiente para visualizar la región lumbar. El equipo quirúrgico colocará paños estériles sobre ambos extremos del arco en C cuando cubra al paciente.

Figura 30-17 Imágenes radioscópicas en proyección AP durante la fusión lumbar laparoscópica.

279

CADERA (TORNILLOS DE CADERA CANULADOS O CLAVO DE CADERA) Posición del paciente

Radiografía quirúrgica

Paciente en decúbito supino con las piernas abducidas y la pierna afecta mantenida en tracción. El brazo del lado afecto del paciente se cruza sobre el cuerpo para mantenerlo fuera del campo de visión. Estas operaciones se hacen con frecuencia utilizando un paño de aislamiento o «cortina de ducha». En esos casos no es necesario cubrir el arco en C con un paño estéril; sin embargo, se recomienda colocar una bolsa no estéril sobre el tubo para prevenir que el arco se manche con solución antiséptica. El técnico de radiología se coloca entre las piernas del paciente para asegurar su cobertura completa a fines de privacidad.

Posición del arco en C ●

Se coloca el arco en C entre las piernas del paciente y se centra el haz sobre la cadera afecta (fig. 30-18). Para obtener la proyección lateral se rota el arco en C debajo de la pierna y la camilla hasta una posición lateral (fig. 30-19). No hay que desalojar ningún instrumento al rotar el arco.

●

●

Figura 30-18 Arco en C colocado para la proyección PA de la cadera.

Figura 30-19 Arco en C correctamente colocado para la proyección lateral de la cadera. Después de obtener las imágenes preliminares, la cadera es preparada para la incisión y el arco en C se cubre con una envoltura estéril.

280

●

●

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

●

Antes de la operación el cirujano manipulará la pierna bajo radioscopia para reducir la fractura (fig. 30-20). El arco en C quizás tenga que ser manipulado para conseguir las proyecciones y puede no estar en proyección PA o lateral verdadera. Se anota la posición del arco en las proyecciones PA y lateral para volver a ese ángulo cuando sea necesario. Cuando existan componentes ortopédicos en la cadera, se rota el arco en C bajo radioscopia para confirmar que los componentes no entran en el espacio articular.

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Figura 30-20 Proyección PA de la cadera con fractura del cuello femoral.

281

Estructuras que se muestran

Radiografía quirúrgica

Este examen muestra todas las partes del fémur proximal y la articulación de la cadera, entre ellas el reborde acetabular, la cabeza y el cuello del fémur y los trocánteres mayor y menor. Los componentes pueden incluir tornillos canulados o clavos paralelos al cuello femoral, usados para reducir la fractura (fig. 30-21).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cadera está centrada en el monitor y se encuentra en el plano correcto. ■ Se deben visualizar el lado lateral del fémur y el reborde acetabular para determinar un punto de partida y asegurar que ningún componente entra en la articulación. ■ El trocánter menor es visible de perfil en la proyección PA. El trocánter mayor está situado detrás del cuello y la diáfisis del fémur en la proyección lateral. ■ Se mantiene la técnica radiográfica correcta. ■ Se mantiene el campo estéril. ■ Se suministra protección contra la radiación.

A

B

Figura 30-21 Copia en película de las imágenes radioscópicas de una reducción de fractura de cadera en proyecciones PA (A) y lateral (B).

282

CLAVO FEMORAL Posición del paciente y del arco en C

Durante este procedimiento se inserta una varilla en el canal intramedular (IM) para reducir una fractura de la diáfisis del fémur (fig. 30-22). La varilla o el clavo se pueden introducir en sentido anterógrado a través del trocánter mayor o retrógrado a través de la muesca poplítea.

arco en C se coloca entre las piernas, paralelo a la pierna no afecta y centrado sobre la cadera. Quizás sea necesario rotar el arco hacia delante o hacia atrás para obtener una proyección PA verdadera. Se rota el arco en C bajo la camilla para la proyección lateral. El desplazamiento anterógrado con el paciente en posición lateral exige que el técnico de radiología entre en el campo estéril y rote el arco debajo de la camilla para encontrar una proyección PA del fémur. La proyección lateral se consigue con el tubo inicialmente en proyección PA verdadera, mediante rotación del arco hacia delante de 10 a 15° e inclinación de 5 a 10° en sentido cefálico.

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

Enclavamiento femoral anterógrado Durante el enclavamiento anterógrado el paciente permanece en decúbito supino o en posición lateral. En posición supina la pierna afecta se encontrará probablemente bajo tracción para contribuir a la reducción de la fractura. Las piernas estarán abducidas y la pierna no afecta se encontrará flexionada por la rodilla y por la cadera y elevada para dejar espacio suficiente y permitir que el arco entre en el campo estéril. El brazo del lado lesionado se cruza sobre el tórax para evitar que estorbe al cirujano. Con el paciente en posición lateral, la pierna afecta se extiende hacia delante para dejar sitio a la pierna opuesta. Si el paciente está en decúbito supino, el

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Figura 30-22 Fractura de la porción media de la diáfisis femoral; se está insertando una varilla guía para alinear la fractura.

283

Radiografía quirúrgica

Enclavamiento femoral retrógrado Durante el enclavamiento femoral retrógrado el paciente permanece en decúbito supino con la pierna lesionada expuesta y la rodilla flexionada y soportada por un cojín. Esta posición permite al cirujano acceder a la muesca poplítea sin lesionar la rótula. El arco entra en el campo estéril perpendicular al paciente. Se inclina el arco en dirección cefálica para tener en cuenta la rodilla flexionada y encontrar la proyección PA. El arco en C se rota bajo la camilla para la posición lateral (fig. 30-23).

Método ●

●

●

●

Los instrumentos o piezas pueden sobresalir desde el sitio de la operación. Hay que evitar tocar esos instrumentos o piezas y no dejar que puncionen ningún paño estéril. Se centra el arco en C sobre el foco de fractura durante el escariado del canal para asegurar que la fractura permanece reducida (fig. 30-24). La camilla debe permitir el movimiento del arco en C desde la rodilla hasta la cadera. Se deja espacio suficiente entre el paciente y el arco en C para que el cirujano pueda trabajar.

Los tornillos serán insertados en el fémur y a través del clavo para fijarlo en su posición. Al alinear los orificios de los tornillos en el clavo, cada orificio debe aparecer perfectamente redondo y no oblongo. Se centra el orificio del tornillo en el monitor. Se puede usar el sistema de ampliación para proporcionar mejor visión al cirujano. Quizás sea necesario inclinar o rotar el arco para obtener círculos perfectos. El cirujano también manipulará la pierna para contribuir a la alineación de los orificios de los tornillos. Una vez insertados los tornillos, se comprueba su longitud colocando el arco en proyección PA. Los tornillos no deben sobresalir excesivamente desde el hueso cortical (fig. 30-25).

A

B

Figura 30-23 A. Arco en C colocado entre las piernas del paciente para una proyección PA durante el enclavamiento femoral. La flecha apunta al fémur. B. Arco en C rotado bajo el fémur (flecha) para una proyección lateral.

284

Figura 30-24 Imagen de fractura de fémur durante el escariado del canal.

Estructuras que se muestran

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las proyecciones apropiadas se ven sin obstrucciones y en el plano correcto en el monitor. ■ Los orificios de los tornillos aparecen perfectamente redondos y en el centro del monitor. ■ Se mantiene el campo estéril. ■ Se mantiene la técnica radiográfica correcta. ■ Se suministra protección contra la radiación al equipo quirúrgico.

Figura 30-25 Proyección PA del tornillo proximal en un clavo femoral.

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

En las posiciones PA y lateral se ven todas las partes del fémur, entre ellas los trocánteres mayor y menor, el cuello femoral, la diáfisis y los cóndilos. Se introducirán diferentes instrumentos en el canal intramedular, comenzando con una barra guía que se usa para ayudar a reducir la fractura y como un medio para pasar los escariadores del canal a través del foco de fractura (fig. 30-26). Después de la reducción se ven el clavo y los tornillos.

Figura 30-26 Proyección PA de una fractura de fémur reducida con varilla guía y tornillos distales interconectados.

285

TIBIA (CLAVO)

Posición del arco en C

Posición del paciente

Se cubre el arco en C con un paño estéril. Se mueve el arco en C al campo perpendicular al paciente. Se centra el haz sobre la pierna y se inclina el tubo para emparejarlo con el ángulo de la pierna (fig. 30-27). No deben existir obstrucciones debajo de la camilla para evitar la interferencia con el movimiento del arco. Se rota el arco en C bajo la camilla y en posición lateral mientras se comprueba la ausencia de contacto con cualquier instrumento sobresaliente desde el sitio de la operación. Se centra la pierna en el monitor mediante elevación o descenso del arco. El cirujano manipulará la pierna y el técnico de radiología inclinará o rotará el arco en C para conseguir que los orificios aparezcan redondos (figs. 30-28 y 30-29).

Radiografía quirúrgica

Paciente en decúbito supino con la pierna afecta descubierta. Rodilla flexionada para permitir el acceso a la tuberosidad tibial sin lesionar la rótula. La pierna lesionada está en el lado opuesto de la mesa de operaciones, de forma que el arco en C no interfiera con el equipo quirúrgico.

Se utiliza el sistema de ampliación para agrandar la imagen si es necesario. Se avanza el arco en C hasta que el lado del tubo quede suficientemente lejos de la pierna lesionada para permitir que el cirujano coloque el taladro y la broca en el área. La diáfisis de la tibia tiene forma triangular; al comprobar la longitud de los tornillos quizás haya que rotar el arco hacia delante o hacia atrás para obtener la longitud verdadera. Se centra el haz en el foco de fractura durante el escariado del canal. Una vez que la pierna esté en el centro del monitor, se giran las ruedas del arco horizontalmente para permitir que la máquina se mueva en sentido longitudinal a la diáfisis de la pierna sin salirse del campo de visión.

●

●

Figura 30-27 Arco en C colocado para enclavamiento tibial. Obsérvese que el técnico de radiología ha inclinado el intensificador de imagen radioscópica para colocarlo paralelo al eje largo de la pierna.

Figura 30-28 Imagen del orificio para tornillo del clavo tibial en alineación incorrecta y con forma oblonga.

286

Figura 30-29 Imagen del orificio para tornillo del clavo tibial perfectamente redondo y ampliado para contribuir a la alineación correcta.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La tibia aparece centrada en el monitor y permite una técnica radiográfica correcta. ■ Las proyecciones apropiadas se ven sin obstrucciones y en el plano correcto en el monitor. ■ Se mantiene el campo estéril. ■ Se proporciona protección contra la radiación al equipo quirúrgico.

A

B

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Figura 30-30 A. Alineación incorrecta de los orificios para tornillos distales. B. Orificios para tornillos correctamente alineados, con destornillador sobre el orificio distal.

287

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

Las estructuras que se muestran comprenden la tibia y el peroné, la diáfisis tibial junto con cualquier fractura, la meseta tibial, la tuberosidad tibial, la tibia distal y la articulación del tobillo (fig. 30-30). Después de insertar los componentes ortopédicos, el clavo tibial encajará en el canal intramedular con prominencia de los tornillos proximales y distales.

HÚMERO

Posición del arco en C

Posición del paciente

Se cubre el arco en C con un paño estéril. Se entra en el campo paralelo al paciente o en un ángulo de 45°. El ayudante rotará el brazo en sentido medial con el codo flexionado 90º. El arco en C se inclina y se rota para obtener una proyección lateral verdadera, de acuerdo con el ángulo de la posición del paciente. El brazo se sostiene por el codo para proporcionar soporte y se rota hasta que la mano apunte hacia arriba. El arco en C se inclina para obtener la proyección PA de acuerdo con el ángulo del paciente. Se centra el haz sobre el húmero. Al instalar un clavo o una barra en el húmero e intentar localizar y centrar los tornillos distales, se coloca un paño estéril sobre el tubo o se empuja la sábana que envuelve al paciente sobre el tubo. Se toca sólo la superficie inferior de la sábana al colocarla sobre el tubo. Se eleva el tubo para ampliar los orificios de los tornillos y permitir que el cirujano trabaje.

Radiografía quirúrgica

Paciente en decúbito supino o en posición reclinada o de hamaca de playa (fig. 30-31). El brazo lesionado puede reposar sobre un soporte de Mayo; el ayudante del cirujano sostiene el brazo para estabilizar y alinear el húmero. El paciente debe estar colocado con el hombro fuera del lado de la camilla. Esta posición permite ver el húmero completo, sin estar oscurecido por la mesa de operaciones.

●

Figura 30-31 Arco en C colocado con el paciente en posición de hamaca de playa para obtener la imagen preliminar.

288

NOTA: No hay que dejar ningún paño sobre el tubo durante mucho tiempo para evitar el calentamiento innecesario del tubo. ●

Hay que cuidar de no golpear la cabeza del paciente con el intensificador de imagen.

Estructuras que se muestran

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El ángulo del húmero y el del arco en C coinciden para obtener proyecciones AP y lateral verdaderas. ■ Al introducir los tornillos distales, los orificios deben aparecer perfectamente redondos para permitir que los tornillos pasen a través del clavo. ■ El húmero se encuentra en el centro del monitor para mantener la técnica radiográfica. ■ La imagen está rotada en el mismo plano que el húmero. ■ Se mantiene el campo estéril, especialmente con la proximidad de porciones del tubo posiblemente no estériles al campo estéril. ■ Se proporciona protección contra la radiación al equipo quirúrgico.

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

Este procedimiento debe mostrar todas las partes del húmero, entre ellas la cabeza, el cuello, los tubérculos mayor y menor, la diáfisis y la porción distal. También se ven las posibles fracturas y los dispositivos usados para la reparación (fig. 30-32).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

B

Figura 30-32 A. Imágenes de fractura humeral con clavos usados para reducir la fractura de la cabeza del húmero. B. Imagen de fractura de clavícula con fijación mediante placa y tornillos.

289

RESECCIÓN TRANSESFENOIDAL DE TUMOR HIPOFISARIO Posición del paciente

Radiografía quirúrgica

Paciente en decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo. La cabeza estará sobre la camilla o fuera del final de la camilla y sostenida en un halo. La cabeza se inclinará ligeramente hacia el equipo quirúrgico, con el mentón elevado.

Posición del arco en C

El arco se coloca en posición antes de comenzar la operación. Entra perpendicular al paciente. Se rota el tubo en la posición lateral. Se inclina y rota el arco en C para obtener una posición lateral verdadera. Se centra el haz sobre el hueso temporal para situar la silla turca en el centro del monitor. El tubo de rayos X se debe colocar más cerca del cráneo para ampliar la imagen de la región hipofisaria. Se fija la máquina es su posición (fig. 30-33). La figura 30-34 muestra la posición del arco en C durante la operación real.

A

B

Figura 30-33 A. Arco en C colocado para eliminación transesfenoidal de tumor. B. Eliminación transesfenoidal de tumor con endoscopio en posición.

290

Estructuras que se muestran

El cráneo se muestra en proyección lateral con centrado en el área de la hipófisis. También se ven la silla turca, la base del cráneo, las órbitas, los senos maxilares y partes de la columna cervical y la mandíbula inferior.

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Se muestra la proyección lateral verdadera del cráneo con la silla turca en el centro del monitor. ■ Aparecen superpuestas las órbitas, las alas esfenoidales y los senos maxilares. ■ Se mantiene la técnica radiográfica correcta. ■ El equipo quirúrgico debe mantener el campo estéril cuando la máquina es cubierta con paños en el campo estéril. ■ La imagen del cráneo debe estar en el mismo plano que el paciente.

Figura 30-34 Arco en C con cubierta estéril y colocado para eliminación transesfenoidal de tumor. La flecha señala la cabeza del paciente.

291

ARTERIOGRAMA FEMORAL/TIBIAL

Posición del arco en C

Posición del paciente

Se cubre el arco en C con un paño estéril y se entra en el campo perpendicular al paciente. Una vez que la pierna esté en el centro del monitor, se giran horizontalmente las ruedas del arco para permitir que la máquina se mueva hacia la izquierda o la derecha sin que la pierna se salga del campo de visión. Se utiliza el sistema de sustracción o de mapa de carreteras para eliminar todas las estructuras excepto el contraste inyectado en la arteria (fig. 30-36). Este sistema muestra las estenosis o lesiones de la arteria.

Radiografía quirúrgica

Paciente en decúbito supino con la pierna afecta descubierta desde el área de la ingle hasta el pie. Debe quedar espacio suficiente debajo de la mesa de operaciones para permitir el movimiento del arco en C desde la cadera hasta el pie. La pierna puede ser rotada en sentido medial o lateral para evitar que el fémur o la tibia oscurezcan los vasos (fig. 30-35).

ANGIOPLASTIA EN PIERNA TI

Figura 30-35 Imagen de sustracción de un angiograma quirúrgico de la arteria femoral con estenosis (flecha). TI, tibia izquierda

292

Estructuras que se muestran

Los huesos de la pierna se ven antes de la sustracción. Después de introducir el contraste se ven la arteria femoral y sus ramas, y conforme el contraste avanza hacia abajo por la pierna se ven las arterias poplítea y tibial. Las imágenes con contraste muestran cualquier defecto patológico en las estructuras arteriales.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Procedimientos radioscópicos para el quirófano

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Se deben mostrar todos los vasos pertinentes sin ser oscurecidos por la mesa de operaciones o los huesos de la pierna. ■ Se debe mantener la integridad de la imagen de máscara sin mover la pierna ni el arco en C durante la sustracción o el mapa de carreteras. ■ Se mantiene la técnica radiográfica correcta. ■ Se mantiene el campo estéril. ■ Se proporciona protección contra la radiación al equipo quirúrgico.

ANGIOPLASTIA EN PIERNA TI

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Figura 30-36 Imagen de sustracción de un angiograma quirúrgico de arteria femoral después de angioplastia con globo. TI, tibia izquierda

293

Procedimientos de radiografía portátil para el quirófano

Posición del receptor de imagen y la máquina portátil (fig. 30-37)

COLUMNA CERVICAL

●

●

Receptor de imagen: RI de rejilla de 25,4  30,48 cm colocado horizontal.

Radiografía quirúrgica

●

Posición del paciente

Paciente erguido, en decúbito prono o en decúbito supino. En las posiciones vertical y prona, la cabeza del paciente es mantenida en un dispositivo de tracción para alinear la columna. En posición supina el mentón está elevado y sostenido con una correa o cinta.

●

●

Se coloca el RI de parilla en el portador de RI y se cubre con un paño estéril. Se coloca el portador de RI en el lado opuesto del paciente. El técnico quirúrgico moverá el portaplacas de dorso estéril, de forma que el técnico de radiología no comprometa el campo estéril. Se dirige el haz perpendicular al RI y paralelo al suelo. El haz entra perpendicular al RI para eliminar la intersección con la rejilla. Se eleva o desciende el tubo y el RI para centrar en la columna cervical.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Aparece en la radiografía la columna completa. ■ La columna aparece en el centro de la radiografía y no está rotada. ■ Se usa técnica radiográfica correcta. ■ Se proporciona protección contra la radiación para el equipo quirúrgico. ■ Se deben incluir todos los dispositivos ortopédicos que se hayan usado. ■ No se aprecia corte de la rejilla.

Estructuras que se muestran ●

●

●

Columna cervical en proyección lateral (fig. 30-38). Defectos degenerativos o patológicos como osteofitos, fracturas o subluxación. Se pueden hacer radiografías al comienzo de la operación para verificar la porción correcta de la espalda que necesita reparación. Se colocarán instrumentos para designar la altura de la columna (fig. 30-39).

C. cervical

RI

Tubo

Figura 30-37 Máquina radiográfica portátil (flecha) en posición para un estudio lateral de columna cervical en posición erguida. Una pinza quirúrgica, conectada a la apófisis espinosa de interés, se extiende desde el sitio de la incisión. El RI envuelto y en el portaplacas (doble flecha) está centrado respecto al paciente.

294

Procedimientos de radiografía portátil para el quirófano

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Figura 30-38 Radiografía lateral de columna cervical (paciente en posición sentada para cirugía); se observa un marcador de localización colocado en la apófisis espinosa de C6.

Figura 30-39 Proyección lateral de la columna cervical con el paciente en decúbito supino. El examen se hizo para verificar la posición correcta de los instrumentos antes de continuar la operación. Muchas veces se coloca una aguja espinal en el espacio discal para mostrar la posición.

295

Proyección lateral

COLUMNA DORSAL O LUMBAR Receptor de imagen: RI de rejilla de 88,9  109,22 cm colocado horizontal.

Posición del paciente

Radiografía quirúrgica

Paciente en decúbito prono o supino con los brazos por encima de la cabeza. El tórax y el abdomen están soportados por un bastidor o una almohadilla para flexionar la columna en la posición anatómica. Se puede hacer una radiografía para verificar que el cirujano está trabajando en las vértebras correctas o para mostrar la posición de los dispositivos ortopédicos (fig. 30-40).

Se coloca el RI de rejilla en el portador de RI y se cubre con un paño estéril. Se coloca el portaplacas cerca del paciente y se mueve el RI hacia arriba o hacia abajo para centrar en la columna lumbar. Se dirige el haz perpendicular al RI y paralelo al suelo (fig. 30-41). La respiración se debe suspender durante la exposición.

●

●

●

Componentes ortopédicos para reparar cualquier defecto. Se pueden usar injertos óseos o dispositivos de fusión entre los cuerpos vertebrales. Es frecuente ver instrumentos en la radiografía. La proyección PA puede ser oscurecida por el soporte del paciente.

Proyección PA

Para la radiografía PA, se desliza la placa en la ranura bajo la camilla y se centra sobre la columna. Se cubre el campo con paño estéril. Se centra el haz en el RI y perpendicular al eje largo de la columna. Estructuras que se muestran ●

●

Columna lumbar en proyecciones PA y lateral. Cuerpos vertebrales, apófisis espinosas, carillas y láminas.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La columna está en el centro de la radiografía y en proyección PA o lateral verdadera. ■ Los cuerpos vertebrales se ven sin rotación. ■ Todos los dispositivos ortopédicos usados se deben ver en la radiografía. ■ Se elimina todo el instrumental innecesario para no oscurecer la columna. ■ Se usa la técnica radiográfica correcta. ■ Se proporciona protección ante la radiación al equipo quirúrgico.

Figura 30-40 Columna lumbar lateral con marcador intraoperatorio para verificar la altura correcta de interés. La RC permite los ajustes después del procesamiento.

296

Procedimientos de radiografía portátil para el quirófano

A

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B

Figura 30-41 A. Máquina de rayos X portátil colocada correctamente para la radiografía lateral de la columna lumbar con rayo horizontal. B. El técnico de radiología coloca la unidad móvil durante la operación para un estudio lateral de la columna lumbar.

297

EXÁMENES DE EXTREMIDADES Receptor de imagen: se elige un RI de tamaño apropiado para incluir toda la anatomía necesaria y los componentes ortopédicos.

Posición del paciente

Radiografía quirúrgica

El paciente está en decúbito supino, decúbito prono, reclinado o en posición de hamaca de playa. Las máquinas portátiles se aproximan perpendiculares al paciente. En algunas instituciones se cubren el tubo, el campo estéril o ambos con un pañol estéril. Se angula el tubo para emparejar el RI y obtener la proyección deseada. El cirujano quizás prefiera sostener el miembro del paciente en posición durante la exposición. Para reducir la exposición del cirujano a la radiación se pueden usar dispositivos para posicionamiento, como toallas estériles, esponjas o mazos. Figura 30-42 Proyección PA de cadera con prótesis articular.

Figura 30-43 Imagen de una fractura de tobillo con fijador externo colocado. El fijador externo sostendrá el pie y la pierna en posición hasta que la tibia cicatrice.

298

Figura 30-44 Imagen lateral del pie con perlas de antibiótico en el espacio astragalino. Las perlas de antibiótico se colocan en el sitio infectado para favorecer la curación.

Procedimientos de radiografía portátil para el quirófano

El cirujano también puede cubrir el campo con un paño de tela estéril, en vez de con un paño de plástico estéril. En ese caso, el cirujano marcará la localización de la parte para asegurar el centrado correcto. También puede ser necesario ajustar la iluminación para ver mejor el campo. Para los exámenes con rayo transversal, el haz se dirige perpendicular a la placa y paralelo al suelo. Se centra el haz en el RI y se sube o baja el tubo para centrar la parte. Estructuras que se muestran ●

●

Toda la anatomía pertinente en alineación correcta. Componentes ortopédicos, incluyendo placas, alambres, clavos, tornillos, fijación externa y sustitución articular, usados para reparar fracturas o lesiones degenerativas (figs. 30-42 a 30-47).

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Figura 30-45 Proyección AP de la tibia proximal con fijación mediante placa y tornillos, usados para reparar una fractura de la meseta tibial.

Figura 30-46 Proyección lateral del codo con placa y tornillos usados para reducir una fractura de antebrazo.

Figura 30-47 Proyección en rotación interna del hombro con placa y tornillos. Pueden ser necesarias posiciones especiales del paciente y del tubo para conseguir imágenes óptimas en las fracturas conminutas complejas.

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CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Radiografía quirúrgica

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Se ven en la placa la articulación completa y todos los dispositivos ortopédicos. ■ Se usa técnica radiográfica correcta. ■ Se mantiene el campo estéril. ■ Se proporciona protección contra la radiación al equipo quirúrgico. ■ Colimación para incluir todos los dispositivos ortopédicos usados. ■ No aparecen instrumentos innecesarios en el campo.

NOTA: Muchas veces, para ahorrar tiempo o costo, se hacen múltiples proyecciones en una placa de imagen. Hay que tener cuidado de no superponer ninguna de las proyecciones. Muchos cirujanos solicitan proyecciones diferentes dependiendo del caso individual. Por ejemplo, cuando se realiza un examen de muñeca, el brazo se coloca en un lado de la placa con la muñeca en posición AP o PA. Se centra el haz y se colima a la muñeca para incluir todos los dispositivos ortopédicos. Una vez completa la exposición, el cirujano moverá el brazo al otro lado de la placa en posición lateral. Se centra el haz sobre la muñeca y se colima (fig. 30-48).

A

B

Figura 30-48 A. El técnico de radiología coloca la máquina portátil para una proyección lateral de la muñeca. B. Proyecciones AP y lateral de la muñeca en RI de 24  30 cm. Obsérvese la fractura del navicular con tornillo de fijación colocado.

300

Definición de términos

Bibliografía seleccionada Anderson AC: The radiologic technologist’s handbook of surgical procedures, Philadelphia, 2000, CRC Press. Fortunato N: Berry & Kohn’s operating room technique, ed 9, St Louis, 2000, Mosby. Huth-Meeker M, Rothrock JC: Alexander’s care of the patient in surgery, ed 10, St Louis, 1995, Mosby. Huth-Meeker M, Rothrock JC: Alexander’s care of the patient in surgery, ed 11, St Louis, 1999, Mosby. Wetterlin KJ: Mobile radiography. In Ballinger PW, Frank ED, editors: Merrill’s atlas of radiographic positions and radiologic procedures, ed 9, vol 3, St Louis, 1999, Mosby.

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Definición de términos

antisepsis Desinfección química de la piel. área restringida Salas de operaciones, núcleo limpio o áreas de almacenamiento estériles. área no restringida Zonas en las que se permiten los vestidos de calle, como las entradas externas, las áreas de espera para familiares, los vestidores y las salas de estar del personal. área semirrestringida Área de apoyo periférica, como los corredores o entradas que conducen a las áreas restringidas. asepsia Ausencia de infección y gérmenes o eliminación de microorganismos infecciosos. contaminación Presencia de microorganismos patógenos. estéril Una sustancia u objeto por completo libre de microorganismos vivos e incapaz de producir cualquier forma de organismo. humectación Paso de humedad desde superficies no estériles hasta superficies estériles, o viceversa, que permite el transporte de bacterias a zonas estériles. polución microbiana Microorganismos desprendidos normalmente desde la piel que pueden contaminar superficies o áreas estériles.

técnica antiséptica Principios aplicados para la manipulación de productos estériles o no estériles, con el fin de evitar o minimizar la contaminación microbiana. trabajo en equipo La primera norma de la Association of Surgical Technologists (AST) afirma: el trabajo en equipo es esencial para el cuidado perioperatorio del paciente y se basa en las capacidades interpersonales. La comunicación tiene importancia crítica para la obtención de los resultados esperados del cuidado. Todos los miembros del equipo deben trabajar juntos para el bien común del paciente, para su beneficio y para el suministro de acciones en colaboración con el equipo de atención sanitaria, el paciente, la familia, los superiores y los compañeros. La integridad personal y la conciencia quirúrgica se integran en todos los aspectos del comportamiento profesional.

301

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31 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA G AY L E K . W R I G H T

SINOPSIS

Reconstrucción 3D del tórax a partir de 64 cortes de TC.

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Fundamentos de la tomografía computarizada, 304 Tomografía computarizada y radiografía convencional, 304 Desarrollo histórico, 307 Aspectos técnicos, 309 Componentes del sistema, 310 Aplicaciones diagnósticas, 314 Medios de contraste, 316 Factores que influyen en la calidad de la imagen, 316 Características especiales, 318 Tomografía computarizada y dosis de radiación, 326 Comparación entre tomografía computarizada e imagen de resonancia magnética, 328 El futuro, 329 Definición de términos, 330

Fundamentos de la tomografía computarizada

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (TC)* es el proceso de creación de un plano tomográfico transversal de cualquier parte del cuerpo (fig. 31-1). Para la TC, el paciente es explorado por un tubo de rayos X que rota alrededor de la parte corporal bajo examen. Un sistema detector mide la radiación que sale del paciente y envía la información, conocida como datos primarios, al ordenador. Una vez que el ordenador ha compilado y analizado los datos de acuerdo con un algoritmo preseleccionado, ensambla los datos en una matriz para formar una imagen axial. Cada imagen, o corte, es mostrado después por un tubo de rayos catódicos (TRC) en un formato transversal. A principios de los años setenta el escáner de TC sólo se usaba en clínica para obtener imágenes del encéfalo. Además, los primeros escáneres de TC sólo eran capaces de producir imágenes axiales, y por tanto eran conocidos como unidades de TAC (tomografía axial computarizada); ese término ya no es exacto puesto que las imá-

genes pueden ser creadas ahora en múltiples planos. Durante las dos últimas décadas, los avances técnicos dramáticos han conducido al desarrollo de escáneres de TC utilizables para visualizar prácticamente cualquier estructura dentro del cuerpo humano. Las mejorías del diseño del escáner y de la ciencia informática han proporcionado unidades de TC con nuevas capacidades de visualización y técnicas de reconstrucción. La reconstrucción tridimensional (3D) de imágenes de las estructuras internas se está convirtiendo en popular para la planificación quirúrgica, la angiografía TC, la planificación de la radioterapia y la realidad virtual. La guía de TC para la biopsia y el drenaje de líquidos proporcionan una alternativa a la cirugía en algunos pacientes. Aunque los procedimientos son considerados invasivos, ofrecen períodos de recuperación más cortos, ausencia de exposición a la anestesia y menos riesgo de infección. La TC se emplea también en oncología para planificación de la radioterapia. Las imágenes de TC obtenidas a través del campo de terapia, con el paciente en la posición de tratamiento, han mejorado de forma drástica la exactitud y la calidad de la radioterapia.

Tomografía computarizada y radiografía convencional Las estructuras corporales aparecen superpuestas con frecuencia Cuando se hace una exposición convencional a los rayos X, la radiación pasa a través del paciente y produce una imagen de la parte corporal. (fig. 31-2). La visualización de estructuras específicas requiere el uso de medios de contraste, posiciones variadas y habitualmente más de una exposición. La localización de masas o cuerpos extraños necesita por lo menos dos exposiciones y una regla calibrada para calcular la ampliación. En el examen de TC, un haz de rayos X estrechamente colimado es dirigido a través del paciente desde muchos ángulos diferentes, y conduce a una imagen que representa una corte transversal del área explorada. Esa técnica de visualización elimina prácticamente la superposición de estructuras corporales. El técnico de TC controla el método de adquisición, el grosor del corte, el algoritmo de reconstrucción y otros factores relacionados con la calidad de la imagen.

*

Casi todas las palabras en cursiva de las páginas siguientes están definidas al final del capítulo.

D

Figura 31-1 El escáner de TC proporciona imágenes transversales mediante rotación alrededor del paciente.

304

Figura 31-2 La radiografía convencional superpone la anatomía y proporciona una imagen diagnóstica con densidad y contraste fijos.

H ET VCI A

A CV R

Tomografía computarizada y radiografía convencional

En la radiografía digital del abdomen mostrada en la figura 31-3 se ven hueso de densidad alta y gas de densidad baja, pero muchas estructuras de tejidos blandos, como los riñones y el intestino, no se identifican con claridad. Son necesarios medios de contraste para visualizar esas estructuras. El examen con TC del abdomen mostrará todas las estructuras situadas dentro del corte. En la figura 31-4, A, se pueden identificar el hígado, el estómago, los riñones, el bazo y la aorta. Además de eliminar la superposición, la TC es capaz de diferenciar entre tejidos con densidades similares. Esa diferenciación entre densidades se conoce como resolución de contraste. La resolución de contraste mejorada de la TC comparada con la radiografía convencional se debe a una reducción en la cantidad de radiación diseminada. La figura 31-4, B, es una imagen axial del encéfalo que diferencia entre sustancia gris y sustancia blanca y muestra las estructuras óseas y el líquido cefalorraquídeo dentro de los ventrículos. Puesto que la TC puede demostrar diferencias sutiles entre varios tejidos, los radiólogos son capaces de diagnosticar las condiciones patológicas con más exactitud que si usasen sólo radiografías. Además, puesto que la imagen es digitalizada por el ordenador, se pueden usar numerosas técnicas de manipulación para potenciar y optimizar la información diagnóstica a disposición del médico (fig. 31-5).

BZ

VL

Sep

B

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3V

Figura 31-4 A. La imagen axial del abdomen muestra el hígado (H), el estómago (ET), el bazo (BZ), la aorta (A), la vena cava inferior (VCI), un cuerpo vertebral (CV) de la columna dorsal y el riñón (R). B. TC axial de los ventrículos laterales (VL), el septo (Sep) y el tercer ventrículo (3V). (B, tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

Figura 31-3 Radiografía digital de riñón, uréter y vejiga (RUV).

305

Tomografía computarizada

A

B

C

D

E

F

Figura 31-5 Técnicas de manipulación de imágenes usadas para potenciar la información diagnóstica en una imagen de TC. A. Imagen y ventanas múltiples. B. Ampliación de la imagen. C. Medición de las distancias. D. Superposición de coordenadas en la imagen. E. Resaltado. F. Histograma. (Por cortesía de Siemens Medical Systems, Iselin, NJ.)

306

Desarrollo histórico

Una vez que la TC fue aceptada por los médicos como una modalidad diagnóstica, numerosas compañías, además de EMI, comenzaron a fabricar escáneres. Aunque las unidades diferían en el diseño, los principios básicos de operación eran los mismos. Los escáneres de TC han sido clasificados por generaciones, que hacen referencia al nivel de avance tecnológico del tubo y el conjunto detector. Se reconocen cuatro generaciones de escáneres de TC; sin embargo, los escáneres más nuevos ya no se clasifican por generaciones sino por el movimiento del tubo y el detector.

Desarrollo histórico

La primera demostración con éxito de la TC se hizo durante 1970 en Inglaterra, en el Central Research Laboratory de EMI, Ltd. El desarrollo de la TC se atribuye generalmente al Dr. Godfrey Hounsfield, un ingeniero de EMI, y a Allan MacLeod Cormack, un físico nuclear de Johannesburgo, África del Sur. Ambos recibieron el Premio Nobel de medicina y fisiología en 1979. Después de demostrar que la TC era una modalidad de estudio por imagen con utilidad clínica, la primera unidad comercial completa, conocida como escáner del tejido encefálico, fue instalada en el hospital de Atkinson Morley en 1971. La

figura 31-6 muestra un ejemplo de las primeras máquinas de TC para examen de la cabeza. Los médicos reconocieron su valor para proporcionar información neurológica diagnóstica y su uso se aceptó con rapidez. Los primeros escáneres de TC de EE. UU. se instalaron en junio de 1973 en la Mayo Clinic, Rochester, Minn, y más tarde ese mismo año en el Massachussets General Hospital, Boston. Esas primeras unidades también estaban dedicadas únicamente al estudio de la cabeza. En 1974 el Dr. Robert S. Ledley del Georgetown University Medical Center, Washington, D.C., desarrolló el primer escáner del cuerpo completo, que amplió mucho las capacidades diagnósticas de la TC.

Figura 31-6 Unidad de TC EMI de primera generación: escáner de cabeza.

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(Fotografía tomada en el Röntgen Museum, Lennep, Germany.)

307

Tomografía computarizada

Las unidades tempranas, conocidas como escáneres de primera generación, trabajaban por un proceso conocido como translación/rotación. El tubo producía un haz finamente colimado o haz en lápiz. Dependiendo del fabricante, existían de uno a tres detectores situados frente al tubo para detectar la radiación. El movimiento linear del tubo (translación) era seguido por una rotación de 1° . El tiempo de estudio solía ser de 3 a 5 min por cada barrido, lo que exigía que el paciente se mantuviese inmóvil durante períodos prolongados. Debido a los tiempos lentos de barrido y de reconstrucción, el uso de la TC se limitaba casi exclusivamente a los exámenes neurológicos. La figura 31-7 muestra una imagen

de TC obtenida con un escáner de primera generación. Los escáneres de segunda generación fueron considerados una mejoría significativa en comparación con los de primera generación. El tubo de rayos X emitía un haz en forma de abanico y la radiación procedente del paciente era medida por aproximadamente 30 detectores situados íntimamente juntos en una matriz de detección. Todas las generaciones subsiguientes usaron la geometría del haz en abanico. El movimiento del tubo y el detector eran todavía de translación/rotación, pero la rotación era de 10° después de cada translación. Esos cambios mejoraron la calidad global de la imagen y disminuyeron el tiempo de barrido a unos 20 s por corte. Sin embargo, el tiempo

Figura 31-7 Imagen encefálica axial del primer escáner de TC que funcionó en EE. UU.: Mayo Clinic, Rochester, Minn. La matriz de 80  80 producía una imagen ruidosa. El examen fue realizado en julio de 1973.

308

requerido para completar un examen de TC seguía siendo relativamente largo. La tercera generación de escáneres introdujo un movimiento de rotación/rotación en el que tanto el tubo de rayos X como la matriz de detección rotaban simultáneamente alrededor del paciente. El aumento del número de detectores (más de 750) y su disposición en una matriz «curva» mejoraron de forma considerable la calidad de la imagen (fig. 31-8). Los tiempos de barrido disminuyeron hasta 1 a 10 s por corte, lo que hizo el examen de TC mucho más fácil para los pacientes y ayudó a disminuir el artefacto por movimiento. Los avances en la tecnología del ordenador disminuyeron también el tiempo de reconstrucción de las imágenes, con reducción sustancial de la duración del examen.

Figura 31-8 Movimiento de rotación/ rotación: movimiento del tubo y el detector en un escáner de tercera generación.

Aspectos técnicos Las imágenes axiales adquiridas por el escáner de TC proporcionan información sobre las relaciones de posición y las características tisulares de las estructuras dentro del corte bajo estudio. El ordenador realiza una serie de pasos para generar la imagen axial. Con el paciente y la carcasa perpendiculares entre sí, el tubo rota alrededor

del paciente e irradia el área de interés. Para cada posición del tubo de rayos X, los detectores miden los valores de rayos X transmitidos, los convierten en señales eléctricas y envían la señal al ordenador. Los valores de transmisión de rayos X medidos se llaman proyecciones (perfiles de barrido) o datos crudos. Una vez recogidas, las señales eléctricas son digitalizadas, un proceso que asigna un número entero a cada señal. El valor de cada número es directamente proporcional a la intensidad de la señal. La imagen digital es un conjunto de números dispuestos en una cuadrícula de filas y columnas, llamada matriz. Cada cuadrado o elemento de imagen dentro de la matriz se llama píxel. El grueso del corte proporciona al píxel una dimensión añadida y lo convierte en un elemento de volumen o vóxel. Cada píxel de la imagen corresponde al volumen de tejido en la sección corporal bajo estudio. El volumen del vóxel es igual al producto del área del píxel por el grueso del corte (fig. 31-10). El campo de visión (CDV) determina la cantidad de datos que serán mostrados en el monitor.

A cada píxel dentro de la matriz se le asigna un número que guarda relación con el coeficiente de atenuación lineal del tejido dentro del vóxel correspondiente. Esas cifras se conocen como números TC o unidades Hounsfield. Los números TC son definidos como una comparación relativa entre la atenuación de los rayos X de un vóxel de tejido y la de un volumen igual de agua. El agua se usa como material de referencia debido a que abunda en el cuerpo y tiene una densidad uniforme; por tanto, al agua se le asigna un valor arbitrario de 0. Los tejidos más densos que el agua reciben números TC positivos, mientras que a los tejidos con menos densidad que el agua se les asigna números TC negativos. La escala de números TC oscila desde –1.000 para el aire hasta 14.000 para el hueso denso. Los números TC medios correspondientes a diversos tejidos se enumeran en la tabla 31-1. Para mostrar la imagen digital en el TRC se asigna un nivel de gris a cada píxel dentro de la imagen. El nivel de gris asignado a cada píxel corresponde al número TC de ese píxel.

Aspectos técnicos

La cuarta generación de escáneres introdujo el movimiento de sólo rotación, en el que el tubo rotaba alrededor del paciente pero los detectores permanecían en posiciones fijas, formando un círculo completo dentro de la carcasa (fig. 31-9). El uso de detectores estacionarios requirió la instalación en el escáner de un mayor número de detectores. Los escáneres de cuarta generación tendían a administrar al paciente una dosis de radiación mayor que los de generaciones previas. En los escáneres contemporáneos, los diseños de las generaciones tercera y cuarta incorporan los últimos avances tecnológicos y producen imágenes de calidad similar.

TABLA 31-1 Unidades Hounsfield (UH) medias de sustancias seleccionadas.

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Sustancia

Píxel

Figura 31-9 Movimiento de sólo rotación: movimiento del tubo con detectores estacionarios en un escáner de cuarta generación.

Vóxel

Figura 31-10 La imagen de TC se compone de una matriz de píxeles y cada píxel representa un volumen de tejido (vóxel).

Aire Pulmones Grasa Órbita Agua Quiste Líquido Tumor Sangre (líquida) Sangre (coagulada) Sangre (antigua) Encéfalo Músculo Vesícula biliar Hígado Aorta Hueso Metal

UH 1.000 250 a 850 100 25 0 5 a 10 0 a 25 25 a 100 20 a 50 50 a 75 10 a 15 20 a 40 35 a 50 5 a 30 40 a 70 35 a 50 150 a 1.000 2.000 a 4.000

309

Componentes del sistema Los tres componentes principales del escáner de TC se muestran en la figura 31-11. Debido a que cada componente tiene varios subsistemas, las secciones siguientes sólo proporcionan una descripción breve de sus funciones principales.

Tomografía computarizada

ORDENADOR El ordenador proporciona el enlace entre el técnico de TC y los diversos componentes del sistema de imagen. El ordenador usado en TC tiene cuatro funciones básicas: control de la adquisición de datos, reconstrucción de la imagen, almacenamiento de los datos de imagen y visualización de la imagen. La adquisición de los datos es el método por el que se explora al paciente. El técnico debe elegir entre numerosos parámetros, como modo de barrido convencional o helicoidal, antes de iniciar cada exploración. Durante la aplicación del sistema de adquisición de datos (SAD), el ordenador interviene en la secuencia de la generación de rayos X mediante activación y desactivación de los detectores a intervalos apropiados, transferencia de los datos y monitorización del funcionamiento del sistema. La reconstrucción de una imagen de TC se basa en millones de operaciones matemáticas necesarias para digitalizar y recons-

truir los datos crudos. La reconstrucción de la imagen es obtenida por un procesador matricial que actúa como un ordenador especializado para realizar cálculos matemáticos con rapidez y eficiencia, lo que libera al ordenador principal para otras actividades. En la actualidad, las unidades de TC pueden adquirir barridos en menos de 1 s y sólo necesitan unos pocos segundos más para reconstruir la imagen correspondiente. El ordenador principal o servidor tiene capacidad de almacenamiento limitada, por lo que los datos de imagen sólo se pueden almacenar temporalmente. En consecuencia son necesarios otros mecanismos que permitan el almacenamiento y la recuperación de los datos a largo plazo. Después de la reconstrucción, los datos de la imagen de TC pueden ser transferidos a otros medios de almacenamiento como cintas magnéticas o discos ópticos. Eso permite eliminar los estudios de TC de la memoria limitada del servidor y guardarlos de forma independiente, un proceso conocido como archivado. Las imágenes reconstruidas son mostradas en un TRC o monitor de vídeo. En este momento el técnico o el médico se pueden comunicar con el servidor para ver imágenes específicas, colocar imágenes en una ventana y/o aplicar a la imagen técnicas de manipulación como la ampliación, controlar el contraste el brillo y proceder al análisis de las imágenes.

2

3

1

Figura 31-11 Componentes de un escáner de TC. 1, ordenador y consola del operador. 2, carcasa. 3, camilla del paciente. (Por cortesía de GE Medical Systems, Waukesha, Wis.)

310

CARCASA Y CAMILLA La carcasa es un dispositivo circular que aloja el tubo de rayos X, el SAD y la matriz de detectores. Las unidades TC más nuevas albergan también el anillo deslizante continuo y el generador de alto voltaje en la carcasa. Las estructuras contenidas en la carcasa recogen las mediciones de atenuación necesarias y las envían al ordenador para la reconstrucción de la imagen. El tubo de rayos X usado en la TC tiene un diseño similar al empleado en radiografía convencional, pero está especialmente preparado para aceptar y disipar la gran cantidad de calor generada durante el examen. La mayoría de los tubos de rayos X de TC emplean un ánodo rotatorio para facilitar la disipación del calor. Muchos de esos tubos pueden tolerar alrededor de 2,1 millones de unidades térmicas (MUT) y las unidades de TC más avanzadas pueden soportar hasta 4-5 MUT. Los detectores funcionan en la TC como receptores de imagen. Un detector mide la cantidad de radiación transmitida a través del cuerpo y después convierte la medición en una señal eléctrica proporcional a la intensidad de la radiación. Los dos tipos de detectores básicos usados en TC son el de centelleo (transistorizado) y el de ionización (gas xenón). La carcasa puede ser inclinada hacia delante o hacia atrás hasta 30° para compensar la angulación de la parte corporal. El orificio en el centro de la carcasa se denomina abertura. La mayoría de las aberturas miden alrededor de 71 cm de ancho para aceptar pacientes de distintos tamaños conforme la camilla avanza a su través.

de exploración. La camilla es una parte muy importante del escáner de TC. El indexado debe ser exacto y fiable, sobre todo cuando se toman cortes finos (1 o 2 mm) a través del área de interés. La mayoría de las camillas de TC pueden ser programadas para moverse hacia dentro o hacia fuera de la carcasa, dependiendo del protocolo de examen y del paciente. Las camillas de TC son construidas de madera o de compuestos de carbono de densidad baja, materiales que proporcionan soporte al paciente sin causar artefactos de la imagen. La camilla debe ser muy fuerte y rígida para soportar el peso del paciente y al mismo tiempo mantener un indexado consistente. Todas las camillas de TC tienen un límite de peso máximo del paciente, que

varía según el fabricante entre 136 y 272 kg. La superación del límite de peso puede causar indexado inexacto, daño del motor de la camilla e incluso rotura del tablero superior, lo que podría originar lesiones serias al paciente. Se pueden conectar accesorios a la camilla para una variedad de usos. Para la TC de la cabeza se emplea un dispositivo especial conocido como cuna. La cuna ayuda a mantener la cabeza inmóvil; puesto que el dispositivo se extiende más allá del tablero de la camilla, minimiza los artefactos o la atenuación debidos a la camilla mientas se está explorando el encéfalo. También se puede usar con el fin de colocar al paciente para la obtención de imágenes frontales directas.

Componentes del sistema

Para ciertos estudios de la cabeza, como los de huesos faciales, senos o silla turca, la combinación de posición del paciente y angulación de la carcasa proporciona una imagen frontal directa de la parte corporal explorada. La figura 31-12, A muestra una imagen frontal directa típica de C1-C2. Para comparación, la figura 31-12, B muestra una imagen frontal reconstruida por el ordenador a partir de barridos axiales a través de la parte corporal. En conjunto, la imagen reconstruida pierde resolución y calidad en comparación con la imagen frontal directa. La camilla o mesa de exploración es un dispositivo automatizado, conectado con el ordenador y la carcasa. Está diseñada para moverse por incrementos (índice) después de cada barrido de acuerdo con el programa

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B

A

C

Figura 31-12 A. Imagen frontal directa de C1-C2. B. Imágenes reconstruidas computarizadas de C1-C2. C. Imagen axial para reconstrucción frontal. (Por cortesía de Siemens Medical Systems, Iselin, NJ.)

311

CONSOLA DEL OPERADOR

Tomografía computarizada

La consola del operador (fig. 31-13) es el punto desde el que el técnico controla el escáner. La consola típica está equipada con un teclado para introducir datos del paciente y un monitor gráfico para visualización de las imágenes. También se pueden usar otros dispositivos de entrada, como una pantalla táctil y un ratón de ordenador. La consola del operador permite al técnico controlar y monitorizar numerosos parámetros del estudio. Los factores de la técnica radiográfica, el grueso del corte, el índice de la camilla y el algoritmo de reconstrucción son algunos de los parámetros seleccionados en la consola del operador.

Antes de comenzar un examen, el técnico debe introducir la información del paciente. Por tanto, el teclado sigue siendo necesario para algunas funciones. Usualmente el primer programa seleccionado es una imagen localizadora, con la que el técnico planea la secuencia de barridos axiales. Un ejemplo es la imagen localizadora típica mostrada en la figura 31-3. La consola del operador también suele contener el TRC donde tiene lugar la manipulación de la imagen. La mayoría de los escáneres muestran la imagen en el TRC según una matriz de 1.024  1.024 píxeles, interpolada por el ordenador a partir de las imágenes reconstruidas de 512  512 píxeles.

OTROS COMPONENTES Monitor de visualización Para mostrar la imagen de una TC en un monitor TRC de forma reconocible, los datos de las TC digitales deben ser convertidos en una imagen en escala de grises. Ese proceso se consigue mediante conversión de cada número de la TC digital de la matriz en un voltaje analógico. Los valores de brillo de la imagen en escala de grises corresponden a los píxeles y los números TC de los datos digitales que representan.

Figura 31-13 Consola con monitores de visualización, teclados y terminal de trabajo para manipulación de la imagen 3D. (Por cortesía de Marconi Medical Systems, Inc., Highland Heights, Ohio.)

312

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A

ventana determina el punto medio del rango de niveles de gris mostrados en el monitor. Se usa para ajustar el número TC central dentro del rango de niveles de gris empleados para mostrar la imagen. El nivel de ventana se debe ajustar al número TC del tejido bajo estudio, y el ancho de ventana se debe ajustar con una gama de valores que optimice el contraste entre los tejidos presentes en la imagen. La figura 31-14 muestra una imagen axial con dos ventanas diferentes: una ventana de abdomen estándar y una ventana ósea ajustada para la columna.

El nivel de gris de cualquier imagen se puede ajustar en el TRC para compensar las diferencias en el tamaño del paciente y las densidades de los tejidos, o para mostrar la imagen de acuerdo con el protocolo de examen. La tabla 31-2 enumera ejemplos de ajustes típicos del ancho y el nivel de ventana. Esos ajustes son valores medios y suelen variar con la máquina. Tiene importancia señalar que el nivel, aunque corresponde a una media, es aproximadamente igual que los números TC esperados para las densidades de los tejidos.

Componentes del sistema

Dada la naturaleza digital de los datos de imagen de la TC, es posible manipularla para potenciar su aspecto. Una de las técnicas de procesamiento de imágenes más comunes es llamada windowing o mapa de niveles de gris. Este método permite al técnico alterar el contraste de la imagen mostrada mediante el ajuste del ancho de ventana y el nivel de ventana. El ancho de ventana es el rango de números TC usado para mostrar las señales como tonos de gris. Básicamente, el ancho de ventana determina el número de niveles de gris mostrados en la imagen. Un ancho de ventana estrecho significa que existen menos tonos de gris, lo que origina un contraste más alto. De modo similar, un ancho de ventana amplio conduce a más tonos de gris en la imagen o a una escala de grises más larga. El nivel de

TABLA 31-2 Ajustes de ventana típicos Examen de TC

Ancho

Encéfalo Cráneo Órbitas Abdomen Hígado Mediastino Pulmón Médula espinal Columna

190 3.500 1.200 400 175 325 2.000 400 2.200

Centro (nivel) 50 500 50 35 45 50 500 50 400

B

Figura 31-14 A. Imagen abdominal, ventana para tejido blando. B. Imagen abdominal, ventana para hueso.

313

Tomografía computarizada

Reconstrucción multiplanar Otra ventaja de la naturaleza multiplanar de la imagen de la TC es la capacidad de reconstruir las imágenes axiales en los planos corporales frontal, sagital u oblicuo sin radiación adicional para el paciente. La

A

reconstrucción de la imagen en una variedad de planos se obtiene mediante apilamiento de múltiples imágenes axiales contiguas y creación de un volumen de datos. Puesto que ya se conocen los números TC de los datos de imagen dentro del volumen, se puede generar una imagen en cualquier plano deseado mediante selección de un plano particular de datos. Esa técnica de posprocesamiento se denomina reconstrucción multiplanar (RMP). La figura 31-15, A muestra una reconstrucción sagital de datos obtenidos de imágenes axiales. En la figura 31-15, B se ve una reconstrucción frontal. Una de las funciones más importantes de la consola del operador es producir copias permanentes en película de las imágenes axiales. Los dispositivos de impresión usados más comúnmente son la cámara matricial y la impresora láser. La cámara matricial fue en tiempos el dispositivo de imagen estándar usado en la TC. Ahora se prefiere la impresora láser, y debe conectarse

directamente al procesador siempre que sea posible.

Aplicaciones diagnósticas Los estudios de TC originales se usaron de modo primario para el diagnóstico de trastornos neurológicos. Al progresar la tecnología del escáner se amplió la gama de aplicaciones a otras áreas del cuerpo. Los estudios solicitados con más frecuencia son los de cabeza, tórax y abdomen. La TC es la prueba de elección para el traumatismo cefálico; muestra con claridad las fracturas de cráneo y los hematomas subdurales relacionados. La TC de cabeza es una de las primeras pruebas realizadas en pacientes evaluados por ictus o accidente cerebrovascular (ACV), en los que se deben descartar los signos de hemorragia. La TC del sistema nervioso central demuestra los infartos, la hemorragia, las hernias de

Aorta abdominal

Tronco celíaco

B

Arteria mesentérica superior

Figura 31-15 A. Imagen sagital reconstruida por el ordenador. B. Imagen frontal reconstruida por el ordenador.

314

Figura 31-16 Disección aórtica en la imagen tridimensional renderizada en color.

disco, las fracturas craneofaciales y espinales y los tumores y otras neoformaciones. La TC del cuerpo es excelente para visualizar las estructuras de tejidos blandos dentro del tórax, el abdomen y la pelvis. Entre las anomalías demostradas se incluyen lesiones metastásicas, aneurismas, abscesos y colecciones de líquido por traumatismo cerrado (fig. 31-16).

La TC se emplea también para numerosos procedimientos intervencionistas, como el drenaje de abscesos, la biopsia de tejidos y la aspiración de quistes. Además, la TC se está utilizando durante la ablación con radiofrecuencia (RF) y la crioablación de tumores. La figura 31-17 muestra algunas de las estructuras y

anomalías patológicas identificadas mediante TC. En todos los estudios es necesario un protocolo para aumentar al máximo la cantidad de información diagnóstica obtenida. Los protocolos de los exámenes específicos varían de acuerdo con las necesidades del médico y de la institución.

Aplicaciones diagnósticas

CT

P

H VP

A

R

TC

VE P

B

BZ

D

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C

D

Figura 31-17 A. Imagen abdominal que muestra el colon transverso (CT) con niveles aire-líquido; el hígado (H), el páncreas (P), el bazo (BZ), el riñón (R), la vena porta (VP), el tronco celíaco (TC) y las venas esplénicas (VE) se muestran con contraste medio. Se ven clips quirúrgicos en la parte posterior del hígado. B. La imagen abdominal muestra un quiste de ovario extremadamente grande (flechas). C. La imagen encefálica muestra una masa parietooccipital (flecha) con intensificación anular característica por el contraste i.v. (punta de flecha). D. La imagen de L3 después del mielograma muestra contraste en el saco tecal (flecha).

315

Medios de contraste

Tomografía computarizada

Los medios de contraste se utilizan en los exámenes de TC para contribuir a la distinción entre anatomía normal y patología, y para hacer más visibles diversos procesos patológicos. El contraste se puede administrar por vías intravenosa, oral o rectal. En general, los contrastes intravenosos (i.v.) son los mismos usados para la urografía de excreción. Muchos centros utilizan material de contraste no aniónico para esos estudios, a pesar del costo relativamente alto, debido a la incidencia baja de reacciones y la seguridad conocida de esos contrastes. Los medios de contraste i.v. son útiles para demostrar tumores dentro de la cabeza; la figura 31-18 muestra un estudio encefálico con y sin contraste. La lesión anterior es evidente en la imagen sin contraste; en el estudio con contraste, el tumor muestra intensificación anular característica, típica de los tumores observados en la TC. Los contrastes i.v. se utilizan también para visualizar estructuras vasculares en el cuerpo.

El contraste i.v. sólo se debe usar con aprobación del radiólogo y tras consideración cuidadosa de la historia del paciente. Muchos exámenes de TC se pueden hacer sin contraste i.v. si es necesario; sin embargo, la cantidad de información diagnóstica obtenida será limitada. Los medios de contraste orales se deben usar para los estudios de abdomen. Cuando se administra por vía oral, el contraste presente en el tracto gastrointestinal ayuda a diferenciar entre asas de intestino y otras estructuras dentro del abdomen. Como contraste oral se suele utilizar una mezcla de bario al 2%. La concentración baja previene los artefactos por contraste y proporciona buena visualización del estómago y el tracto gastrointestinal. Se puede emplear un contraste yodado como el Hypaque oral, pero se debe mezclar a concentraciones bajas para prevenir los artefactos. El contraste rectal se solicita con frecuencia como parte de un protocolo abdominal o pélvico. Generalmente se mezcla a la misma concentración que el contraste oral y es útil para visualizar el colon distal en relación

con la vejiga y otras estructuras de la cavidad pélvica.

Factores que influyen en la calidad de la imagen En la TC, el técnico tiene acceso a numerosos parámetros del barrido que pueden ejercer un efecto dramático sobre la calidad de la imagen. Los cuatro factores principales que contribuyen a la calidad de la imagen son la resolución espacial, la resolución de contraste, el ruido y los artefactos.

RESOLUCIÓN ESPACIAL La resolución espacial describe la borrosidad de una imagen. Los parámetros del estudio que afectan a la resolución espacial incluyen tamaño del punto focal, grosor del corte, CDV, matriz y algoritmo de reconstrucción. El ancho de apertura del detector es el factor geométrico más significativo que contribuye a la resolución espacial. La resolución espacial de la TC no es tan buena como la de la radiografía convencional.

A

B

D

D

Figura 31-18 A. La imagen encefálica sin contraste i.v. muestra una lesión (flecha). B. Imagen encefálica con contraste i.v.

316

RESOLUCIÓN DE CONTRASTE

RUIDO La causa más común de ruido en TC es el ruido cuántico. Ese tipo de ruido nace de la variación aleatoria en la detección de fotones. El ruido de la imagen de TC afecta de modo primario a la resolución de contraste. Conforme aumenta el ruido de una imagen, disminuye la resolución de contraste. El ruido proporciona a la imagen una calidad granulosa o un aspecto moteado. Entre los parámetros del estudio que influencian el ruido se encuentran el tamaño de la matriz, el

ARTEFACTOS Los objetos metálicos como empastes dentales, marcapasos y articulaciones artificiales pueden causar artefactos de rayas o estallido capaces de oscurecer la información diagnóstica. El bario residual denso después de exámenes fluoroscópicos causa artefactos similares a los provocados por objetos metálicos. Muchos departamentos de radiología dejan pasar un intervalo de varios días después de los estudios con bario para permitir la eliminación del bario residual del área de interés antes de hacer la TC. Las diferencias grandes entre las densidades de los tejidos de estructuras adyacentes pueden causar artefactos que disminuyen la calidad de la imagen. Las interfases entre huesos y tejidos blandos, por ejemplo entre el cráneo y encéfalo, causan con frecuencia artefactos de rayas o de sombras en las imágenes de TC; esos artefactos se conocen como endurecimiento del haz (fig. 31-19).

OTROS FACTORES Factores del paciente Los factores del paciente también contribuyen a la calidad de la imagen. Si el paciente no puede o no quiere permanecer inmóvil, el estudio resultará probablemente no diagnóstico. El tamaño corporal también puede tener un efecto sobre la calidad de la imagen. Los pacientes grandes atenúan más la radiación que los pequeños; eso puede aumentar el ruido de la imagen y perjudicar su calidad global. Suele ser necesario un aumento de los miliamperios-segundo (mAs) para compensar el tamaño corporal grande. Por desgracia, ese aumento significa una dosis de radiación más alta para el paciente. Los factores de calidad de la imagen bajo control del técnico incluyen grueso del corte, tiempo de barrido, diámetro de barrido e instrucciones al paciente. El grueso del corte suele estar incluido en el protocolo del estudio. Como en tomografía, cuando más fino el corte mejor el detalle de la imagen registrada. Los barridos de TC de corte fino, conocidos con frecuencia como barridos de alta resolución, se usan para demostrar mejor las estructuras (fig. 31-20). Como en radiografía convencional, las instrucciones al paciente constituyen una parte crítica del examen diagnóstico. La explicación del procedimiento en términos que el paciente pueda comprender aumentará el nivel de colaboración en casi todos los casos.

Factores que influyen en la calidad de la imagen

La resolución de contraste es la capacidad de distinguir entre diferencias pequeñas de densidad dentro de la imagen. En la actualidad la TC permite distinguir tejidos con diferencias de densidad menores del 0,5%. Los parámetros del estudio que afectan a la resolución de contraste son el grosor del corte, el algoritmo de reconstrucción, la visualización de la imagen y la energía del haz de rayos X. El tamaño del paciente y la sensibilidad del detector también tienen un efecto directo sobre la resolución de contraste.

grosor del corte, la energía del haz de rayos X y el algoritmo de reconstrucción. La radiación diseminada y el tamaño del paciente también contribuyen al ruido de una imagen.

4

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2

5 6 3 7

Figura 31-19 Las rayas a través de la fosa posterior representan artefacto por endurecimiento del rayo. Aspecto normal del encéfalo. 1, seno esfenoidal; 2, ganglio trigémino; 3, cuarto ventrículo. 4, lóbulo temporal; 5, protuberancia; 6, pedúnculo cerebeloso medio; 7, hemisferio cerebeloso.

Figura 31-20 Corte de 1 mm de alta resolución usando algoritmo para refuerzo de los bordes; se aprecia un nódulo en el pulmón izquierdo (flecha).

317

Tomografía computarizada

Tiempo de exploración El tiempo de exploración suele ser preseleccionado por el ordenador como parte del programa de exploración, pero puede ser alterado por el técnico. Cuando selecciona un tiempo de exploración, el técnico debe tener en cuenta los posibles movimientos del paciente, como los movimientos corporales inadvertidos, la respiración o el peristaltismo. Una buena guía consiste en elegir un tiempo de exploración que minimice el movimiento del paciente y al mismo tiempo proporcione una imagen de calidad diagnóstica. Si es necesario explorar con rapidez a un paciente poco colaborador, el uso del tiempo de exploración más corto quizás permita completar el examen aunque probablemente se perjudique la calidad de las imágenes obtenidas.

Diámetro de exploración La imagen que aparece en el TRC depende del diámetro de exploración, también llamado CDV de la exploración. El técnico puede ajustar el diámetro de exploración para incluir la sección transversal completa de la parte corporal bajo estudio, o sólo una región específica dentro de la parte. La anatomía mostrada se conoce frecuentemente como CDV de la visualización. Como el tiempo de exploración, el diámetro de exploración suele ser preseleccionado por el ordenador como parte del programa de estudio pero también puede ser ajustado por el técnico si es necesario. Para la mayoría de los exámenes de cabeza, tórax y abdomen, el diámetro de exploración seleccionado incluye toda la anatomía de la parte corporal hasta justo por fuera de los bordes cutáneos. Ciertos exámenes pueden requerir disminución del diámetro de exploración para incluir estructuras anatómicas específicas, como la silla turca, los senos, un pulmón, los vasos mediastínicos, las glándulas suprarrenales, un riñón o la próstata.

Características especiales BARRIDO DINÁMICO Una de las ventajas de la TC es que permite obtener datos para reconstrucción de la imagen por el ordenador. El escáner se puede programar para explorar un área con rapidez. En esa situación se guardan los datos crudos, pero no se hace reconstrucción de la imagen después de cada barrido para acortar el tiempo de exploración. El barrido dinámico se basa en el principio de que después de la administración de contraste, las diferentes estructuras se intensifican con velocidades distintas. El barrido dinámico puede consistir en exploraciones secuenciales rápidas al mismo nivel para observar la entrada de contraste en una estructura, como cuando se examina un aneurisma aórtico. Otra forma de barrido dinámico es el incremental, que consiste en exploraciones seriadas rápidas a niveles consecutivos durante la inyección del bolo de un medio de contraste.

Figura 31-21 Rotación continua de la carcasa combinada con movimiento continuo de la camilla, que forman una camino espiral de datos.

318

TC ESPIRAL/HELICOIDAL

Dos de las imágenes resultantes muestran un nódulo pulmonar pequeño sin interferencia de la respiración en forma de mal registro de la imagen; la reconstrucción 3D del pulmón muestra con claridad la anomalía patológica. La TC espiral se utiliza también para la exploración de pacientes no colaboradores o agitados, pacientes que no toleran la postura tendida durante períodos largos y sujetos incapaces de permanecer inmóviles, como los pacientes pediátricos o los traumatizados. En algunos exámenes, la utilización de la TC espiral puede disminuir la cantidad de medio de contraste necesaria para visualizar las estructuras, con lo que aumenta la seguridad y mejora la relación costo-efectividad del examen.

Características especiales

Los términos TC espiral o TC helicoidal se usan para describir el método más nuevo de adquisición de datos en la TC. Durante la TC espiral, la carcasa rota continuamente al mismo tiempo que la camilla se mueve a través de la abertura de la carcasa. La rotación continua de la carcasa combinada con el movimiento continuo de la camilla forma un camino espiral desde el que se obtienen los datos crudos (fig. 31-21). La tecnología de anillo deslizante ha hecho posible la rotación continua del tubo de rayos X al eliminar los cables entre la carcasa y los generadores.

Una característica peculiar de la TC espiral es que explora un volumen de tejido en vez de un grupo de cortes individuales. Ese método resulta extremadamente útil para la detección de lesiones pequeñas, ya que es posible reconstruir un corte arbitrario a lo largo de cualquier posición dentro del volumen de datos crudos. Además, puesto que se explora un volumen de tejido durante una sola respiración, se puede minimizar el artefacto por movimiento respiratorio. Para explorar un volumen del tórax como el mostrado en la figura 31-22, se instruye al paciente para que suspenda la respiración y se explora un volumen de tejido de 24 mm con un barrido espiral de 5 s.

D

A

C

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B

Figura 31-22 A y B. Las imágenes espirales de los pulmones muestran un nódulo pulmonar y la vascularización asociada. C. Reconstrucción 3D del nódulo pulmonar (flecha) después del barrido espiral. (Por cortesía de Siemens Medical Systems, Iselin, NJ.)

319

TC ESPIRAL/HELICOIDAL CON MÚLTIPLES CORTES

Tomografía computarizada

Los sistemas de TC helicoidal con múltiples cortes (TCHMC) tienen matrices de detectores con múltiples filas de elementos a lo largo del eje Z, en vez de la única fila de detectores en la TC espiral convencional. Por ejemplo, en un escáner de «cuatro filas» la matriz de detectores está conectada a cuatro sistemas de adquisición de datos que generan cuatro canales de datos (fig. 31-23). Este tipo de matriz de detectores hace posible una exploración cuatro veces más rápida que con el escáner espiral/helicoidal convencional de una sola fila. La tecnología más moderna de la matriz de detectores usa 64 filas de elementos. Los escáneres de

este tipo son conocidos como sistemas de TC de volumen (TCV) y permiten explorar segmentos corporales completos mientras el paciente retiene la respiración una sola vez. La imagen cardíaca obtenida mediante TCV se está convirtiendo con rapidez en un componente importante del estudio de TC. Las ventajas de la TCHMC incluyen visualización isotrópica, cobertura anatómica más grande, estudios multifásicos, tiempos de examen más rápidos y resolución espacial mejorada. El progreso de la TCV, con matrices de detectores cada vez más grandes, permitirá aplicaciones clínicas nuevas y únicas en el campo de la medicina diagnóstica.

ANGIOGRAFÍA TC La angiografía TC (ATC) es una aplicación de la TC espiral que usa técnicas de imagen 3D. El sistema vascular se puede ver en tres dimensiones con la ATC. Los tres pasos básicos necesarios para generar imágenes de ATC son los siguientes: 1. Elección de los parámetros para la administración IV del bolo de medio de contraste (p. ej., velocidad de inyección, duración de la inyección e intervalo entre la iniciación del bolo y el comienzo de la secuencia de barrido). 2. Elección de los parámetros de la espiral para aumentar al máximo el contraste en el vaso diana (p. ej., duración del barrido, colimación y velocidad de la camilla). 3. Reconstrucción de los datos de imagen bidimensional (2D) en datos de imagen 3D.

Arteria cerebral anterior derecha

Arteria cerebral anterior izquierda

Arteria comunicante anterior Arteria cerebral media izquierda

Paso del haz = 2

Arteria comunicante posterior izquierda

Arteria cerebral media derecha

Arteria comunicante posterior derecha Arteria cerebral posterior derecha

Matriz de cuatro detectores

Figura 31-23 Una matriz de cuatro detectores con un paso del haz de 2 cubre ocho veces más volumen de tejido que una TC espiral de un solo corte.

Arteria cerebral posterior izquierda Arteria basilar

Figura 31-24 Angiografía TC en color del polígono de Willis.

Aorta abdominal

Tronco celíaco Arteria D renal derecha

I

Riñón izquierdo Arteria renal izquierda

Riñón derecho Arteria mesentérica superior

320

Figura 31-25 Angiografía TC en color de los vasos renales en formato 3D.

La ATC tiene varias ventajas en comparación con la angiografía convencional. La ATC usa tecnología espiral; por tanto es posible reconstruir retrospectivamente una imagen arbitraria dentro del volumen de datos sin exponer el paciente a cantidades adicionales de medio de contraste i.v. o de radiación. Además, durante el posprocesamiento de los datos de la imagen se pueden

eliminar las estructuras sobreyacentes, de forma que sólo se reconstruya la anatomía vascular. Por último, puesto que la ATC es un procedimiento i.v. que no requiere punción arterial, sólo exige observación mínima después de la prueba. En la actualidad la ATC está sustituyendo a la angiografía como instrumento diagnóstico para algunos estudios. Eso se

aplica en especial a los departamentos que usan detectores de múltiples filas, capaces de una exploración significativamente más rápida. La figura 31-24 muestra los vasos del encéfalo, mientras que la figura 31-25 resalta los vasos renales en formato 3D. En la figura 31-26 se ven el corazón y los vasos coronarios mientras que la figura 31-27 muestra un injerto.

Características especiales

Figura 31-27 ATC cardíaca 3D en color con injerto (flechas).

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Figura 31-26 ATC cardíaca 3D en color.

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IMAGEN TRIDIMENSIONAL

Tomografía computarizada

La imagen 3D es un área de la TC en expansión rápida. Se trata de una técnica de posprocesamiento que se aplica a los datos crudos para crear imágenes realistas de la anatomía superficial bajo estudio. La introducción de ordenadores avanzados y programas informáticos más rápidos ha incrementado de forma dramática las aplicaciones de la imagen 3D. Las técnicas comunes usadas para la creación de imágenes 3D incluyen proyección de intensidad máxima (PIM), visualización de superficies sombreadas (VSS) y renderización de volumen (RV). Todas las técnicas usan tres pasos iniciales para crear imágenes 3D a partir de los datos de TC originales. 1. Construcción de un volumen de datos 3D a partir de los datos de la imagen de TC 2D original. Ese mismo proceso se emplea en RMP. 2. Segmentación para recortar o editar los objetos diana en los datos reconstruidos. Este paso elimina la información no deseada de los datos de la TC. 3. Renderización o sombreado para proporcionar percepción de profundidad a la imagen final.

Proyección de intensidad máxima La técnica PIM consiste en la reconstrucción de los píxeles más brillantes tomados de una pila de datos de imagen 2D o 3D para obtener una imagen 3D. Los datos son rotados sobre un eje arbitrario y se pasa un

rayo imaginario a través de los datos en incrementos específicos. El píxel más brillante encontrado a lo largo de cada rayo es después mapeado en una imagen de escala de grises. La técnica PIM se utiliza comúnmente para la ATC.

A

B

Figura 31-28 Imágenes 3D. A. Columna lumbar. B. Órbitas óseas. (Por cortesía de Marconi Medical Systems, Inc., Highland Heights, Ohio.)

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Renderización de volumen Las técnicas de renderización de volumen incorporan el volumen completo de datos en una imagen 3D mediante la suma de las contribuciones de cada vóxel a lo largo de una línea desde el ojo del espectador a través del conjunto de datos. Ese método proporciona una imagen 3D en la que se conserva el rango dinámico a través de la imagen. En vez de limitarse a los datos superficiales, la imagen RV puede mostrar una gama amplia de tejidos que representará con exactitud las relaciones anatómicas entre la vascularización y las vísceras. Puesto que la RV incorpora y procesa el conjunto completo de datos, se necesitan ordenadores mucho más potentes para

reconstruir imágenes RV 3D a velocidad razonable. Los médicos y los cirujanos usan imágenes 3D para establecer la correlación clínica entre las imágenes de TC y los contornos anatómicos reales de los pacientes (fig. 31-28). Esas reconstrucciones son especialmente útiles en procedimientos quirúrgicos. Las reconstrucciones 3D son solicitadas con frecuencia como parte de la evaluación del paciente después de un traumatismo y para planificación prequirúrgica. La figura 31-29 proporciona ejemplo de las tres técnicas comunes de renderización 3D.

Características especiales

Visualización de la superficie sombreada La imagen VSS proporciona una vista 3D de la superficie de una estructura particular. Una vez reconstruidos los datos 2D originales en información 3D, es necesario separar los diferentes tipos de tejidos dentro de la imagen. Ese proceso, conocido como segmentación, se puede realizar dibujando una línea alrededor del tejido de interés o, más frecuentemente, estableciendo valores umbral. Se puede ajustar un valor umbral para un número TC particular; el resultado es que cualquier píxel con un número TC igual o más alto que el valor umbral será seleccionado para la imagen 3D. Una vez establecido el valor umbral y reconstruidos los datos en una imagen 3D se aplica una técnica de sombreado. La técnica de sombreado o renderización proporciona percepción de la profundidad en la imagen reconstruida.

Figura 31-29 Técnicas de renderización 3D usadas con frecuencia en TC. (Por cortesía de Elscint, Hackensack, NJ.)

323

PLANIFICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA

de radiación en la diana y se disminuya al mínimo la dosis del tejido normal. El programa de simulación 3D ofrece las ventajas siguientes: localización volumétrica de alta precisión; cálculo del centro geométrico de la diana definida; sistema de marcado del paciente, y simuladores virtuales capaces de producir radiografías reconstruidas digitalmente en tiempo real. Con los nuevos programas especialmente diseñados, un solo procedimiento de simulación con TC puede sustituir a un total de tres procedi-

Tomografía computarizada

La radioterapia se ha usado desde que comenzó a existir la radiología. La introducción de la TC ha tenido un impacto fundamental en la planificación del tratamiento con radiación. El empleo de la TC espiral en conjunción con la RMP proporciona un abordaje tridimensional para la planificación de la radioterapia. Este método ayuda al dosimetrista a planear el tratamiento de forma que se aumente al máximo la dosis

mientos (una TC convencional y dos simulaciones convencionales) para planificar el tratamiento con radiación (fig. 31-30). Si el sistema de TC se está usando para planificar la radioterapia, no se debe emplear la camilla cóncava estándar. En su lugar se debe colocar un tablero plano. De esa forma se puede simular con más exactitud el suministro real de la terapia. La figura 31-31 muestra los marcadores cutáneos externos y las estructuras situadas en el camino del haz.

A

B

Figura 31-30 A. Planificación de la terapia mediante TC. B. Plan de terapia en la TC con colores codificados.

324

CONTROL DE CALIDAD

Un fantasma de TC tiene en los casos típicos múltiples secciones y está construido con cilindros de plástico; cada sección se llena con objetos de prueba diseñados para medir el rendimiento de parámetros específicos. Algunos fantasmas están diseñados para permitir la evaluación de numerosos parámetros con un solo barrido. Las pruebas de aseguramiento de la calidad recomendadas para evaluar el rendimiento habitual incluyen lo siguiente: escala de contraste y número de TC medio del agua, resolución de contraste alto, resolución de contraste bajo, exactitud de la luz láser, ruido y uniformidad, grosor del corte y dosis del paciente.

Características especiales

El objetivo de cualquier programa de aseguramiento de la calidad en TC es asegurar que el sistema está produciendo imágenes de la mayor calidad posible con la dosis de radiación mínima para el paciente. El sistema de TC es una combinación compleja de instrumentos sensibles y caros que requieren monitorización sistemática del rendimiento y la calidad de la imagen. La mayoría de los sistemas de TC necesitan mantenimiento preventivo semanal o quincenal para asegurar su funcionamiento correcto. El mantenimiento preventivo suele ser realizado por un ingeniero de servicio del

fabricante o por una compañía privada. Sin embargo, cada vez más se asigna al técnico la responsabilidad de realizar y documentar las pruebas habituales de aseguramiento de la calidad. Muchos técnicos realizan sistemáticamente exámenes de prueba diarios en un fantasma de agua para medir la consistencia de los números TC y registrar la desviación estándar. El registro de los datos a lo largo del tiempo permite evaluar el estado de funcionamiento actual del escáner y su rendimiento a plazo más largo. Muchas unidades permiten hacer también calibraciones en aire, que no requieren el fantasma de agua y se pueden usar entre pacientes para autocalibración de la unidad.

T

PD PI

C

H

I

D

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Anterior

Figura 31-31 Paciente en decúbito prono para planificación de la radioterapia. Los marcadores radioopacos (flechas) muestran la localización de las marcas cutáneas de los campos de tratamiento: tumor (T), corazón (C), hígado (H), pulmón derecho (PD) y pulmón izquierdo (PI).

325

Tomografía computarizada y dosis de radiación

Tomografía computarizada

El cálculo de la dosis de radiación recibida durante los exámenes de TC ha de tener en cuenta un conjunto único de circunstancias. En los casos típicos, la radiación recibida durante los exámenes radiológicos procede de una fuente fija con suministro al paciente en uno o dos planos (p. ej., proyecciones AP y lateral). Esos parámetros de exposición producen típicamente una dosis cutánea de entrada mucho más alta que la dosis cutánea de salida, lo que crea un gradiente de dosis grande a través del paciente. En contraste, las exposiciones de TC (helicoidal/ espiral) proceden de una dosis esencialmente continua que rota 360° alrededor del

paciente. Eso conduce a un gradiente de la radiación radialmente simétrico dentro del paciente. Las mediciones de la dosis de TC se hacen en los casos típicos con un fantasma de dosimetría de TC circular construido con metacrilato de polimetilo (PMMA), con dosímetros termoluminiscentes (DTL) implantados. Los DTL se colocan 1 cm debajo de la superficie alrededor de la periferia del fantasma y en el centro (isocentro). Los tamaños de los fantasmas típicos son de 32 cm para los cálculos corporales y 16 cm para los cálculos cefálicos. Para una sola localización de barrido axial (una rotación completa del tubo sin movimiento de la camilla), la dosis típica para el fantasma corporal es de 20 mGy en la periferia y 10 mGy en el isocentro. La dosis típica para el fantasma cefálico es más alta, de 40 mGy en la

periferia y 40 mGy en el isocentro; véanse la figura 31-32 para el cuerpo y la figura 31-33 para la cabeza. Eso indica que la dosis depende del tamaño (p. ej., la dosis es diferente para un estudio de la cabeza que para un estudio del cuerpo y según que el paciente sea un niño o un adulto). Otro componente de la dosis del paciente es la distribución de la dosis absorbida a lo largo del paciente con un solo barrido (rotación completa en una posición de la camilla). El perfil de la dosis de radiación (fig. 31-34) no se limita sólo a la localización del corte; las «colas» del perfil de dosis contribuyen a la dosis absorbida fuera del haz primario. El tamaño de la contribución a la dosis desde las secciones adyacentes guarda relación directa con el espaciado de los cortes y el ancho y la forma del perfil de radiación.

20 mGy 20

10

20

20

Dosis de radiación normalizada

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0

Figura 31-32 Perfil de dosis en la TC para el cuerpo. (Tomado de McNitt-Gray MF: AAPM/RSNA physics tutorial for residents: topics in CT. Radiation dose in CT, Radiographics 22:1541, 2002.)

40 mGy 40

40

40

40

Figura 31-33 Perfil de dosis en la TC para la cabeza. (Tomado de McNitt-Gray MF: AAPM/RSNA physics tutorial for residents: topics in CT. Radiation dose in CT, Radiographics 22:1541, 2002.)

326

20

40

60

80 100 120 Distancia en mm

140

160

180

Figura 31-34 Perfil de dosis en la TC con un solo corte.

ESTIMACIÓN DE LA DOSIS EFECTIVA La dosis efectiva tiene en cuenta la dosis de radiación que está siendo absorbida (p. ej., el tejido/órgano que ha absorbido la radiación). Los factores de compensación son estable-

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TABLA 31-3 Dosis con detector único Colimación (mm)

Fantasma de cabeza IDTCw (mGy)

Fantasma de cuerpo IDTCw (mGy)

1 3 5 7 10

46 42 40 40 40

20 19 18 18 18

IDTCw, índicew de dosis en tomografía computarizada.

cidos para cada órgano radiosensible por la International Commission on Radiological Protection (ICRP) (disponibles en www. ICRP.org). La dosis efectiva se mide en sieverts (Sv) o rems (100 rem  1 Sv). Se determina multiplicando el PDL por el factor de conversión específico para cada región. Los factores de conversión son 0,017 mSv/ mGy.cm para el tórax, 0,019 mSv/mGy.cm para la pelvis y 0,0023 mSv/mGy.cm para la cabeza. Nótese que el factor de conversión para los estudios de la cabeza es considerablemente menor debido a que en ella existen menos órganos radiosensibles irradiados (p. ej., si el PDL de un determinado examen del tórax es de 375 mGy, la dosis efectiva estimada resultante será de 375 multiplicada por 0,017, igual a 6,4 mSv).

FACTORES QUE AFECTAN A LA DOSIS Los factores con influencia directa sobre la dosis de radiación del paciente son la energía del haz (kVp), la intensidad de la corriente de tubo (mA), el tiempo de rotación o de exposición (segundos), el grosor de la sección o el corte (colimación del haz), el grosor y la atenuación del objeto (tamaño del paciente, pediátrico o adulto), el paso y/o el espaciado de la sección (distancia recorrida por la camilla durante una rotación de 360°), las técnicas de reducción de la dosis (modulación de mA) y la distancia desde el tubo hasta el isocentro. La colimación del haz (grosor del corte) varía en los escáneres de un solo detector y en los de múltiples detectores. La

colimación del haz en los sistemas de un solo detector tiene efecto mínimo sobre la dosis; sin embargo, no sucede lo mismo en los escáneres de múltiples detectores. Esos escáneres usan muchos métodos para explorar y reconstruir las imágenes. Por ejemplo, un escáner con múltiples detectores puede realizar barridos axiales de 4  1,25 mm (ancho del haz 5 mm, reconstrucción del corte 1,25 mm), 4  2,5 mm (ancho del haz 10 mm, reconstrucción del corte 2,25 mm) y 4  5 mm (ancho del haz 20 mm, reconstrucción del corte 5 mm). Cuando se mantienen constantes todos los demás parámetros, existen diferencias significativas en la dosis. La colimación del haz, no el grosor de la reconstrucción, establece una diferencia que puede llegar al 55% en el fantasma de la cabeza y al 65% en el fantasma del cuerpo, al comparar los escáneres de un solo detector y de múltiples detectores. Véanse la tablas 31-3, para dosis con un solo detector, y 31-4 para dosis con múltiples detectores. El tamaño del paciente merece atención cuidadosa cuando se establecen los parámetros del estudio. El adulto pequeño y el niño absorben menos radiación en la entrada que los pacientes mayores. Eso conduce a dosis de radiación con densidad más alta en la salida, y a una distribución más uniforme de la dosis. La distribución es casi igual en todos los lugares de un fantasma de 16 cm, con un factor dos veces mayor. El paciente más grande tiene una dosis de radiación en la salida mucho menor, lo que disminuye la distribución de la dosis total en un fantasma de 32 cm.

Tomografía computarizada y dosis de radiación

El primer método usado para describir la dosis resultado de múltiples localizaciones de barrido fue la dosis media de barridos múltiples (DMBM). La DMBM describe la dosis media originada por barridos sobre un intervalo de longitud en el paciente. A continuación se usó el índice de dosis de tomografía computarizada (IDTC), que se calcula mediante el uso de un ancho de haz normalizado y un estándar de 14 cortes axiales contiguos. El método requiere un perfil de dosis medido con DTL o con película, cuya obtención plantea inconvenientes. Para superar las limitaciones de la medición se desarrolló otro índice de dosis, el IDTC100. Este método permite los cálculos del perfil a lo largo de toda la longitud (100 mm) de una cámara de ionización tipo lápiz y no requiere anchos de sección nominales. El IDTCw se creó para obtener la media ponderada de las contribuciones del centro y de la periferia. El descriptor final es el IDTCvol que tiene en cuenta el paso de hélice o el espaciado del barrido axial usado por un protocolo específico. El método más común para comunicar la dosis en los escáneres actuales es el producto dosis-longitud (PDL), que equivale al IDTCvol multiplicado por la longitud del barrido (cm), y se comunica en mGy/cm.

TABLA 31-4 Dosis con detectores múltiples Colimación (mm) 4  1,25 2  2,5 15 4  2,5 25 45

Ancho de haz total (mm)

Fantasma de cabeza IDTCw (mGy)

Fantasma de cuerpo IDTCw (mGy)

5 5 5 10 10 10

63 63 63 47 47 47

34 34 34 25 25 21

IDTCw, índicew de dosis en tomografía computarizada.

327

Comparación entre tomografía computarizada e imagen de resonancia magnética

Tomografía computarizada

Al mismo tiempo que la TC progresaba y se convertía en una modalidad diagnóstica importante, también avanzaba la imagen de resonancia magnética (RM). Como la TC, la RM se utilizó primero para estudiar el encéfalo; poco tiempo después aparecieron los escáneres de cuerpo completo. Al progresar la técnica y mejorar la calidad de las imágenes, quedó claro que las imágenes de RM exhibían mejor resolución de contraste bajo que las de TC. El detalle de los tejidos blandos encefálicos no se muestra tan

bien con la TC como con la RM realizadas aproximadamente al mismo nivel del encéfalo (fig. 31-35). Con la introducción de la RM se temió que los escáneres de TC se quedasen obsoletos. Sin embargo, se ha demostrado que cada modalidad tiene capacidades únicas. Así pues, la TC y la RM son más útiles para diferentes aplicaciones clínicas. Como ya se ha dicho, la TC no muestra el tejido blando tan bien como la RM; sin embargo, la TC visualiza las estructuras óseas mejor que la RM. Con frecuencia los pacientes tienen objetos de metal ferroso dentro del cuerpo. Tales pacientes no siempre pueden ser estudiados con RM. La TC representa una opción para esos casos. El escáner de TC no afecta al metal presente en un paciente, pero el metal puede causar artefactos en las

imágenes de TC si está situado dentro del plano de barrido. Muchos pacientes (en especial los pediátricos y los traumatizados) exhiben claustrofobia, agitación o falta de colaboración. La TC es útil para examinar a esos pacientes con rapidez y facilidad, debido a la carcasa pequeña, la abertura relativamente grande y los tiempos de exploración cortos. Debido a que el costo del equipo es menor y al mayor número de estudios que pueden hacerse cada día, la TC resulta con frecuencia más barata que la RM. Los médicos han encontrado que la TC y la RM pueden ser exámenes complementarios. En muchas situaciones se solicitan ambas pruebas para obtener la mayor cantidad posible de información.

VL

Sep CCg

Sep

A

3V

CCs

3V

Figura 31-35 A. TC axial de los ventrículos laterales (VL). B. RM axial del cuerpo calloso. (Tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

328

B

El futuro

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dad virtual y en otras plataformas gráficas. Se están desarrollando detectores de múltiple energía así como detectores de 128 y 256 filas. El cuidado del paciente mejorará gracias a las imágenes de calidad más alta y a la mayor exactitud del diagnóstico y el tratamiento. Debido a la excelente información diagnóstica y la relación costo-efectividad de la TC, esta modalidad seguirá constituyendo un instrumento diagnóstico muy apreciado.

El futuro

La TC ha aumentado de forma significativa sus capacidades diagnósticas durante los últimos 5 años. El desarrollo de los detectores de múltiples filas fue fundamental para el avance de la TC. Con los avances de la tecnología, el técnico de TC tiene mayor responsabilidad de comprender la dinámica del contraste y los parámetros de paso, colimación, tiempo de barrido y velocidad de la camilla empleados en la TC espiral. Los avances en la potencia y el diseño de los ordenadores han proporcionado máquinas

capaces de generar modelos 3D en 30 s o menos, rotar los modelos a lo largo de cualquier eje y mostrar las imágenes con parámetros variables (fig. 31-36). La TC con sustracción digital, la superposición de imágenes obtenidas con múltiples modalidades y el sombreado traslúcido de las estructuras de tejidos blandos son algunas de las nuevas aplicaciones proporcionadas por los avances tecnológicos. La TC proporcionará pronto conjuntos de datos de imagen que permitirán al médico manipular la anatomía en aplicaciones de reali-

Figura 31-36 Reconstrucción 3D de todo el cuerpo con un escáner de TC de 64 filas.

329

Definición de términos

Tomografía computarizada

abertura Entrada de la carcasa a través de la que pasa el paciente durante la exploración. algoritmo Fórmula matemática diseñada para realizar los cálculos complejos necesarios para la reconstrucción de imágenes; se pretende mejorar la resolución del tejido blando, el hueso y los bordes. angiografía TC Uso de la exploración de TC volumétrica con técnica espiral para adquirir datos de imagen que son reconstruidos en angiogramas TC 3D. anillo deslizante Contactos eléctricos de bajo voltaje dentro de la carcasa diseñados para permitir la rotación continua del tubo de rayos X sin el uso de cables que conecten los componentes internos y externos. archivado Almacenamiento de las imágenes de TC en un dispositivo para guardar los datos a largo plazo, como casete, cinta magnética o disco óptico. artefacto Distorsión o error en la imagen que no está relacionado con el objeto bajo estudio. artefacto de rayas Artefacto creado por objetos de alta densidad que originan un arco de líneas rectas proyectadas a través del CDV desde un punto común. atenuación Número TC coeficiente asignado a la intensidad de la radiación restante medida después de la atenuación por la densidad del tejido. axial Describe el plano de imagen presentado por la TC; igual que transverso. barrido Rotación real del tubo de rayos X alrededor del paciente; usado como referencia genérica a un corte o a un examen completo. bolo Cantidad preajustada de contraste radioopaco inyectado con rapidez por vía IV para visualizar estructuras vasculares de flujo alto, de modo usual en conjunción con un barrido dinámico; la inyección se suele administrar con un inyector a presión. calibración con aire Barrido del aire presente en la carcasa; sobre la base de un valor conocido de -1.000 para el aire, el escáner se calibra a sí mismo de acuerdo con ese valor de densidad en relación con el valor de densidad real medido. campo de visión (CDV) Área de la anatomía mostrada en el TRC; se puede ajustar para incluir una sección corporal completa o una parte específica de la anatomía del paciente explorado. carcasa Parte del escáner de TC que aloja el tubo de rayos X, el sistema de refrigeración, el conjunto detector y el SAD; conocida frecuentemente como «rosco» por los pacientes. conjunto detector Componente electrónico del escáner de TC que mide la radiación restante procedente del paciente,

330

y convierte la radiación en una señal analógica proporcional a la intensidad de la radiación medida. corte Barrido a través de una parte del cuerpo seleccionada; el grosor del corte puede variar desde 1 mm hasta 1 cm, dependiendo del estudio. datos primarios Números TC asignados a la matriz por el ordenador; la información requerida para reconstruir una imagen. detector Componente electrónico usado para detección de la radiación; fabricado con cristales fotorreactivos de alta densidad o con gases estables presurizados. diámetro focal Designado también como zoom o plano focal de un barrido de TC; predeterminado por el técnico para incluir el área anatómica de interés; determina el CDV. dosis media en barridos múltiples (DMBM) Descriptor de la dosis que calcula

la dosis media originada por una serie de barridos sobre un intervalo de la longitud de los barridos. dosis útil del paciente Dosis de radiación recibida por el paciente que es realmente detectada y convertida en una imagen. duración del barrido Cantidad de tiempo usado para explorar un volumen completo durante un solo barrido espiral. estudio de alta resolución Uso de parámetros de exploración que aumentan la resolución de contraste de una imagen, como cortes finos, matrices altas, algoritmos de frecuencia espacial elevada y CDV pequeño. estudio dinámico Proceso mediante el que se obtienen datos crudos por barrido continuo; no se reconstruyen las imágenes sino que los datos se guardan para reconstrucción posterior; la mayoría de las veces se emplea para visualización de estructuras vasculares con flujo alto; se puede usar para explorar con rapidez a un paciente no colaborador. frontal directa Describe la posición usada para obtener imágenes en el plano frontal; usada en los estudios de cabeza para proporcionar imágenes en ángulo recto con las imágenes axiales; el paciente es colocado en decúbito prono para las imágenes frontales directas y en decúbito supino para las imágenes frontales inversas. generación Descripción de niveles significativos de avance tecnológico de los escáneres de TC; relacionada de modo específico con el movimiento del tubo y el detector. imagen en escala de grises Imagen analógica en la que cada píxel corresponde a un tono de gris particular. incrementos de la camilla Distancia específica que recorre la camilla entre barridos; se puede variar para que la camilla recorra cualquier incremento especificado; la mayoría de los protocolos especifican incrementos

entre 1 mm y 20 cm, dependiendo del tipo de examen; conocido también como indexado. índice Movimiento de la camilla; conocido también como incrementos de la camilla. índice de dosis de tomografía computarizada (IDTC) Descriptor de la dosis

de radiación calculada con anchos de haz normalizados para 14 secciones/cortes contiguos. índice de dosis de tomografía computarizadavol (IDTCvol) Descriptor de la dosis

de radiación que tiene en cuenta los parámetros relacionados con un protocolo de estudio específico. Considera el paso de hélice o el espaciado de los barridos axiales en el cálculo. Mide con más exactitud la dosis según el protocolo. índice de dosis de tomografía computarizadaw (IDTCw) Descriptor de la dosis

de radiación que proporciona una media ponderada de las contribuciones del centro y la periferia a la dosis dentro de un plano de barrido. Más exacto que el IDTC100 gracias a los cálculos desde más de una localización. índice de dosis de tomografía computarizada100 (IDTC100) Descriptor de la dosis

de radiación calculada con la longitud completa de una cámara de ionización tipo lápiz de 100 mm. Mide distancias de barrido más largas que el IDTC, pero sólo se calcula una localización. mal registro de la imagen Distorsión de la imagen causada por combinación del movimiento de la camilla y la respiración; la camilla se mueve en incrementos especificados, pero el movimiento del paciente durante la respiración puede hacer que la anatomía sea explorada más de una vez o nunca. mapeo Asignación del nivel de gris apropiado a cada píxel de una imagen. matriz Una ordenación rectangular de elementos algebraicos que pueden sumarse y multiplicarse; la matriz TC almacena números TC relacionados con la densidad del tejido en esa localización; cada celda o «dirección» almacena un número TC para reconstrucción de la imagen. número TC Número arbitrario asignado por el ordenador para indicar la densidad relativa de un determinado tejido. El número TC varía en proporción directa con la densidad del tejido; los números TC altos indican un tejido denso y los números TC bajos indican un tejido menos denso. Todos los números TC se basan en la densidad del agua, a la que se le asigna un número TC de 0. Conocido también como una unidad Hounsfield. ordenador principal Enlace primario entre el operador y los diversos componentes del sistema de imagen. Llamado también servidor.

píxel (elemento de imagen) Una superfi-

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proyección de intensidad máxima (PIM)

Reconstrucción de una imagen 3D a partir de los píxeles más brillantes del conjunto de datos de la imagen. reconstrucción Proceso de creación de una imagen digital a partir de datos crudos. reconstrucción multiplanar (RMP) Técnica de posprocesamiento aplicada a pilas de datos de la imagen axial, que después pueden ser reconstruidos en otras orientaciones o planos de visualización. recuperación Reconstrucción de imágenes guardadas en dispositivos de almacenamiento a largo plazo; se puede usar para imprimir más copias en película de la imagen. región de interés (RDI) Medición de los números TC dentro de un área específica para evaluación de la densidad media del tejido. renderización Proceso de cambiar el sombreado de una imagen 3D; usado comúnmente para aumentar la percepción de la profundidad de una imagen. resolución de contraste Capacidad de un escáner de TC para demostrar densidades tisulares diferentes. resolución espacial Capacidad de un escáner de TC para demostrar objetos pequeños dentro del plano corporal bajo estudio. ruido Variación aleatoria de los números TC alrededor de un valor medio dentro de un objeto uniforme; el ruido produce un aspecto granuloso de la imagen. ruido cuántico Cualquier ruido presente en la imagen como resultado de una variación aleatoria en el número de fotones de rayos X detectados. ruido del sistema Propiedad intrínseca de una escáner de TC; la diferencia entre

el número TC medido de un determinado tejido y el valor conocido para ese tejido; se suele evaluar mediante barridos de un fantasma de agua. segmentación Método de recorte o edición de objetos diana a partir de los datos de imagen. sistema de adquisición de datos (SAD)

Parte del conjunto detector que convierte las señales analógicas en señales digitales, que pueden ser usadas por el ordenador de TC. sombreado Técnica posprocesamiento usada en las reconstrucciones 3D para separar los tejidos de interés mediante aplicación de un valor umbral y aislar así la estructura de interés. TC espiral Método de adquisición de datos relativamente nuevo que combina la rotación continua de la carcasa con el movimiento continuo de la camilla para formar un camino espiral de barrido; llamada también TC helicoidal. TC helicoidal Se refiere al nuevo método de adquisición de datos que combina la rotación continua de la carcasa con el movimiento continuo de la camilla para formar un camino helicoidal de datos de exploración; llamada también TC espiral. técnicas de posprocesamiento Técnicas de reconstrucción especiales que se aplican a las imágenes de TC para mostrar las estructuras anatómicas desde diferentes perspectivas. tiempo de barrido Tiempo de exposición a los rayos X en segundos. tiempo real Capacidad para procesar o reconstruir los datos recibidos en cuestión de milisegundos. tomografía computarizada (TC) Tubo de rayos X y conjunto de detectores que rotan 360° alrededor de un área específica del cuerpo; también llamada TAC (tomografía axial computarizada). tubo de rayos catódicos (TRC) Dispositivo electrónico usado para mostrar imágenes o el protocolo del estudio; la resolución de un TRC se mide en líneas por pulgada; cuanto más líneas por pulgada, mejor la resolución. unidad Hounsfield (UH) Número usado para describir la densidad media del tejido; el término es intercambiable con número TC; hace referencia a Sir Godfrey Hounsfield, al que generalmente se atribuye el desarrollo del primer escáner de TC utilizable en clínica. valor umbral Número TC usado para definir la anatomía correspondiente que comprenderá un objeto 3D; todos los píxeles dentro del volumen 3D que tengan el valor (numero TC) umbral o un valor más alto, serán seleccionados para el modelo 3D.

velocidad de la camilla Distancia longi-

tudinal recorrida por la camilla durante una revolución del tubo de rayos X. ventana Números arbitrarios usados para visualizar la imagen sobre la base de varios tonos de gris; el ancho de ventana controla el nivel general de gris y afecta al contraste de la imagen; el nivel de ventana (centro) controla las imágenes grises sutiles dentro de una cierta gama de anchos y en último término afecta al brillo y la densidad generales de la imagen.

Definición de términos

cie de celda individual dentro de una matriz de imagen usada por el TRC para mostrar la imagen. producto dosis longitud (PDL) Descriptor de la dosis empleado comúnmente en los escáneres de TC. Se calcula multiplicando IDTCvol por la longitud del barrido (cm). PDL  IDTCvol  longitud del barrido. promediado de volumen parcial Coeficiente de atenuación lineal calculado para un píxel que es una media ponderada de todas las densidades en el píxel; el número TC asignado y en último término el aspecto del píxel son afectados por la media de las diferentes densidades medidas dentro de ese píxel. protocolo Instrucciones para el examen de TC que especifican el grueso del corte, los incrementos de la camilla, la administración de contraste, el diámetro de barrido y otros requisitos especificados por el radiólogo.

visualización de superficies sombreadas (VSS) Proceso usado para generar imá-

genes 3D que muestran la superficie de un objeto 3D. vóxel (elemento de volumen) Píxel individual con el volumen de tejido en función del grosor del corte. Bibliografía seleccionada Adachi H, Nagai J: Three-dimensional CT angiography, Little, Brown, 1995, Boston. Berland L, Practical CT: technology and techniques, New York, 1987, Raven Press. Bushberg JT et al: The essential physics of medical imaging, Baltimore, 1994, Williams & Wilkins. Bushong SC: Radiologic science for technologists: physics, biology, and protection, ed 8, St Louis, 2004, Mosby. Fishman EK, Jeffrey RB: Spiral CT: principles, techniques, and clinical applications, New York, 1995, Raven Press. Haaga JR et al: Computed tomography of the whole body, ed 2, vols I and II, St Louis, 1988, Mosby. Hendee WR: The physical principles of computed tomography, Boston, 1983, Little, Brown. Kalender WA: Computed tomography: fundamentals, system technology, image quality, applications, ed 2, New York, 2006, WileyVCH. Marshall C: The physical basis of computed tomography, St Louis, 1982, Warren H. Green. Morgan C: Basic principles of computed tomography, Baltimore, 1983, University Park Press. Seeram E: Computed tomography: physical principles, clinical applications, and quality control, ed 2, St Louis, 2001, Saunders. Sprawls P: Physical principles of medical imaging, Rockville, Md, 1987, Aspen. Wegener O: Whole body computed tomography, ed 2, Malden, Mass, 1992, Blackwell. Zeman R et al: Helical/spiral CT: a practical approach, New York, 1995, McGraw-Hill.

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32 TOMOGRAFÍA

SINOPSIS

La tomografía de C1-C3 muestra una fractura completa en la base de la odontoides (flecha).

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Desarrollo histórico, 334 Principios físicos, 334 Aplicaciones clínicas, 335 Principios básicos de las posiciones, 342 Técnicas de inmovilización, 343 Tomogramas localizadores, 343 Reglas generales para la tomografía, 346 Conclusiones, 350 Definición de términos, 351

Desarrollo histórico

Tomografía

Desde su introducción en la última década del siglo xix, la radiografía se ha enfrentado al problema de intentar registrar las estructuras corporales tridimensionales con exactitud en forma de imágenes bidimensionales. Eso conduce inevitablemente a la superposición de estructuras, lo que muchas veces oscurece información diagnóstica importante. Un intento de superar ese problema se basa en el empleo de imágenes en ángulo recto. A lo largo de los años han aparecido otras muchas técnicas que solucionan en parte el problema de superposición, tales como radiografías múltiples, imágenes estereoscópicas y técnicas de sustracción en angiografía. La eliminación parcial o completa de sombras oscurecedoras por efecto del movimiento sobre la formación de sombras es una técnica común usada en radiografía. Ese método se usa muchas veces con proyecciones convencionales. Por ejemplo, en conjunción con un tiempo de exposición largo, el movimiento respiratorio es usado para reducir las sombras costales y pulmonares a un fondo borroso en las imágenes frontales del esternón y las radiografías laterales de la columna dorsal. Radiografía de sección corporal (o más apropiadamente, tomografía) es el término usado para designar una técnica radiográfica que supera la mayoría de los problemas de la superposición de imágenes. El término tomografía* designa la técnica mediante la que se *

Casi todas las palabras en cursiva de las páginas siguientes están definidas al final del capítulo.

334

muestra un plano predeterminado del cuerpo enfocado en la radiografía. Las otras estructuras corporales por encima o por debajo del plano de interés son eliminadas de la imagen o convertidas en una borrosidad de baja densidad causada por el movimiento. El origen de la tomografía no se puede atribuir a una persona determinada; de hecho, la tomografía fue desarrollada por varios individuos inteligentes que experimentaron de forma` independiente en países distintos casi al mismo tiempo, sin que cada uno conociese el trabajo de los demás. En 1921 el Dr. André-Edmund-Marie Bocage, dermatólogo francés, describió en una solicitud de patente muchos de los principios usados por el equipo tomográfico moderno. Otros muchos investigadores tempranos hicieron contribuciones significativas al campo de la tomografía. Cada uno de esos pioneros aplicó un nombre distinto a un dispositivo o proceso particular de la radiografía de secciones corporales. Bocage (1922) llamó al resultado de su proceso radiografías con película en movimiento; el italiano Vallebona (1930) eligió el término estratigrafía; y el médico holandés Ziedses des Plantes (1932), que hizo varias contribuciones significativas, llamó a su proceso planigrafía. El término tomografía procede del investigador alemán Grossman, como el principio de Grossman, que se describe más adelante. La tomografía fue inventada en EE. UU. en 1928 por Jean Kieffer, técnico de radiología que desarrolló una técnica radiográfica

especial para mostrar la forma de tuberculosis que él mismo padecía. Su método fue denominado laminagrafía por otro norteamericano, J. Robert Andrews, que colaboró con Kieffer en la construcción del primer dispositivo tomográfico, el laminógrafo.1 Los muchos nombres diferentes atribuidos al proceso general de la radiografía de secciones corporales han motivado gran confusión. Para eliminar esa confusión, la International Commission of Radiological Units and Standards nombró un comité en 1962 destinado a seleccionar un único término que representase todos los procedimientos. El comité eligió el término tomografía y ese término es reconocido ahora a través de la comunidad médica como el único apropiado para designar todas las formas de radiografía de secciones corporales.2

Principios físicos Los principios físicos de la tomografía se describen con detalle en los textos relacionados con la obtención de imágenes. Puesto que el objetivo primario de este atlas es presentar las posiciones, proyecciones y procedimientos radiográficos, se han eliminado los principios físicos expuestos en ediciones previas. El lector puede consultar las ediciones sexta a novena de este atlas para informarse sobre tales principios físicos. 1 Littleton JT: Tomography: physical principles and clinical applications, Baltimore, 1976, Williams & Wilkins. 2 Vallebona A, Bistolfi F: Modern thin-section tomography, Springfield, Ill, 1973, Charles C. Thomas.

Aplicaciones clínicas

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La tomografía se usa con frecuencia para demostrar y evaluar procesos benignos y neoplasias malignas en los pulmones. Las lesiones benignas y las malignas no siempre se pueden diferenciar con la radiografía de tórax convencional. Sin embargo, la tomografía es capaz de definir la localización, el tamaño, la forma y los contornos marginales de una lesión. Las lesiones benignas tienen característicamente contornos lisos y bien definidos, y muchas veces contienen algo de calcio. La presencia de calcio en una lesión torácica suele confirmar su naturaleza benigna. Las lesiones benignas encontradas con más frecuencia en los pulmones son los granulomas, que se forman como una reacción tisular frente a un proceso infeccioso crónico ya curado. A la inversa, las neoplasias carcinogénicas tienen en los casos típicos márgenes mal definidos que se continúan con el tejido adyacente y rara vez contienen calcio (fig. 32-1). Los cánceres de pulmón se pueden originar en el órgano mismo (primarios). El carcinoma broncógeno es un ejemplo de neoplasia maligna primaria que se puede formar en

el tórax. Los cánceres pulmonares también pueden proceder de la diseminación de neoplasias malignas desde otras áreas del cuerpo (tumores secundarios o metastásicos). El cáncer de mama, el de testículo y otras neoplasias malignas pueden producir metástasis en los pulmones. Cuando se aprecia un nódulo aparentemente solitario en la radiografía de tórax convencional, se puede confirmar la presencia o ausencia de otras lesiones mediante una revisión tomográfica general de ambos pulmones. Esos tomogramas de «pulmón completo» se utilizan para excluir la posibilidad de enfermedad metastásica originada en otros órganos. Muchas veces esas lesiones no se pueden ver con técnicas radiográficas convencionales, y la tomografía proporciona un medio para la identificación de los nódulos ocultos. La demostración del número de tumores y su localización, tamaño y relación con otras estructuras pulmonares es esencial para establecer el pronóstico y planear el tratamiento del paciente. El examen tomográfico se puede repetir en fecha posterior para comprobar la evolución de la enfermedad y la efectividad de la terapia.

Aplicaciones clínicas

La tomografía es un instrumento diagnóstico comprobado que puede tener valor considerable cuando no es posible establecer un diagnóstico definitivo con las radiografías convencionales. Eso se debe a que la tomografía permite eliminar sombras confusas del punto de interés. La tomografía se puede aplicar en cualquier parte del cuerpo pero es más efectiva en áreas con contraste alto, como el hueso y el pulmón. La radiografía de secciones corporales se utiliza para demostrar y evaluar un número de procesos patológicos, lesiones traumáticas y anomalías congénitas diferentes. La familiaridad básica con las aplicaciones clínicas de la tomografía aumenta la efectividad del técnico tomográfico. Las secciones siguientes describen algunas de las aplicaciones clínicas principales de la tomografía. Sin embargo, esta técnica tiene también otras aplicaciones.

PROCESOS PATOLÓGICOS EN LOS TEJIDOS BLANDOS

335

Tomografía

A

B

C

Figura 32-1 A. La radiografía PA de tórax muestra una densidad mal definida (flecha) en la porción superior del hemitórax derecho. B y C. Las tomografías AP colimadas del mismo paciente demuestran la lesión en el plano torácico posterior, con márgenes mal definidos que se continúan como nubosidad o rayas en el tejido pulmonar adyacente, característicos de una lesión torácica maligna.

336

HILIOS PULMONARES

LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS QUE AFECTAN A LAS ESTRUCTURAS ÓSEAS La tomografía se usa también para demostrar y evaluar las neoplasias de tejidos blandos en presencia de estructuras óseas. Debido a la densidad alta del hueso y la densidad

Aplicaciones clínicas

Las neoplasias que afectan a los hilios pulmonares son evaluadas con efectividad mediante tomografía, que puede determinar el grado en que los bronquios individuales son permeables o están afectados. La obstrucción parcial o completa puede ocurrir cuando una neoplasia se desarrolla dentro del bronquio y sobresale en el espacio aéreo bronquial, y cuando un tumor crece adyacente al bronquio. Conforme crece la lesión puede presionar el bronquio, reducir el tamaño de la luz y restringir u obstruir el flujo de aire hacia esa parte del pulmón. La neumonía, la atelectasia y otras alteraciones reactivas o inflamatorias

relativamente baja de las neoplasias de tejidos blandos, la lesión real no se puede identificar muchas veces, pero la destrucción ósea provocada por el tumor se puede demostrar con gran claridad. Por ejemplo, las neoplasias que afectan a la hipófisis, como los adenomas hipofisarios, suelen causar cambios óseos o destrucción del suelo de la silla turca, que indican la presencia de un adenoma hipofisario. Además de demostrar la destrucción provocada por el tumor, la tomografía puede revelar los tabiques óseos en el seno esfenoidal, lo que ayuda al cirujano para la eliminación del tumor (fig. 32-3).

ocurridas dentro de la obstrucción pueden confundir aún más la imagen convencional de la zona. La demostración de permeabilidad bronquial a través de una densidad proporciona prueba convincente de que la lesión es inflamatoria y no maligna (fig. 32-2).

1 4

A

3 2

6

9

B

5 7

8

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Figura 32-2 Broncotomograma normal a través del plano medio del hilio. A. Tomograma lineal. B. Tomograma triespiral que muestra con más claridad las estructuras hiliares: 1, tráquea; 2, carina; 3, bronquio principal izquierdo; 4, bronquio principal derecho; 5, bronquio intermedio; 6, bronquio del lóbulo superior derecho; 7, bronquio del lóbulo inferior derecho; 8, bronquio del lóbulo inferior izquierdo; 9, bronquio del lóbulo superior izquierdo.

A

B

Figura 32-3 Tomogramas a través del plano medio de la silla turca que muestra destrucción del suelo (flechas) causada por un adenoma hipofisario. A. Tomograma lateral. B. Tomograma AP.

337

LESIONES EN EL HUESO

Tomografía

Los cambios sutiles que pueden ocurrir como resultado de un proceso patológico en el tejido óseo, se pueden aprecian en las radiografías convencionales, pero muchas veces sólo la tomografía puede determinar la naturaleza verdadera y la extensión de la afectación (fig. 32-4). Los procesos patológicos que afectan a las estructuras óseas se caracterizan normalmente por destrucción del hueso y cambios en el tejido óseo o los márgenes superficiales. De modo más específico, en la tomografía se intenta identificar la extensión

de la destrucción del hueso; el estado de la corteza del hueso (es decir, si la destrucción se extiende a través del hueso cortical); la presencia de cualquier reacción perióstica a la lesión, los cambios de la matriz ósea o la formación de hueso nuevo; y el estado de la zona entre el hueso enfermo y el normal. La destrucción u otras alteraciones del hueso pueden ser resultado de una multitud de procesos benignos o malignos que se manifiestan de diferentes formas. Algunos procesos benignos, como la osteomielitis, se caracterizan por áreas de destrucción

ósea, mientras que otros, como los osteomas, aparecen como crecimientos anormales de tejido óseo. Algunos procesos pueden exhibir una combinación de destrucción ósea y neoformación, como ocurre en la enfermedad de Pager y la artritis reumatoide. Las neoplasias malignas del tejido óseo pueden aparecer como lesiones primarias o secundarias, originadas por diseminación metastásica de cánceres originados en otras áreas del cuerpo. Algunas formas de cáncer óseo exhiben áreas de destrucción y de neoformación de hueso, mientras que otras sólo muestran zonas de destrucción extensa.

A

B

C

D

Figura 32-4 A. La radiografía PA de muñeca muestra fractura en fase de consolidación (flecha blanca) del hueso escafoides y densidad aumentada (flecha negra) del extremo proximal. B-D. Tomogramas a intervalos de 3 mm que muestran el sitio de la fractura (flechas blancas) con área densa (flechas negras) de hueso esclerótico en el extremo proximal del hueso escafoides, consistente con necrosis aséptica.

338

FRACTURAS Las tres aplicaciones clínicas principales de la tomografía en casos de fractura conocida o sospechada son: 1) identificación y evaluación de fracturas ocultas; 2) mejor evaluación de fracturas conocidas, y 3) evaluación del proceso de consolidación de las fracturas.

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Fracturas conocidas La tomografía se puede usar también para evaluar fracturas conocidas con mayor eficacia que la proporcionada por la radiografía convencional. En algunos casos se visualiza una fractura en la radiografía convencional, pero debido a la naturaleza compleja de la lesión o a la superposición de sombras de estructuras adyacentes, no es posible evaluar en forma adecuada el foco de fractura sin el uso de la tomografía. Así sucede con frecuencia en las fracturas de cadera que afectan al acetábulo. En las fracturas acetabulares, algunas porciones del acetábulo se rompen con frecuencia en muchos fragmentos que pueden ser difíciles de identificar. La tomografía permite evaluar los fragmentos y cualquier posible fractura femoral antes de intentar reducir la fractura.

Aplicaciones clínicas

Fracturas ocultas Si se sospecha una fractura por la clínica pero no es posible confirmar o descartar su presencia con técnicas de imagen convencionales, puede estar indicada la tomografía. La tomografía se emplea con frecuencia cuando se sospechan fracturas en áreas con estructuras óseas complejas, como la columna cervical. La columna cervical proyecta una miríada de sombras confusas, que con frecuencia ocultan las líneas de fractura y hacen imposible un diagnóstico exacto. La tomografía permite identificar y evaluar esas fracturas ocultas (fig. 32-5). El conocimiento de tales fracturas puede ser crucial para establecer el pronóstico y planear el tratamiento del paciente. El cráneo es otra parte corporal que requiere con frecuencia evaluación tomográfica por posibles fracturas ocultas. El cráneo contiene muchas estructuras óseas complicadas que convierten la identificación y la evaluación de las fracturas en extremadamente difíciles sin la utilización de la tomografía. El canal del nervio facial que cursa a través del hueso temporal es sólo una de las muchas áreas difíciles de evaluar para posible fractura sin tomografía. Las fracturas por estallido del suelo orbitario también requieren con frecuencia valoración tomográfica, dada la dificultad para identificar y evaluar las fracturas y los fragmentos de los huesos finos que comprenden el suelo y la pared medial de la órbita (fig. 32-6).

Figura 32-5 Tomograma AP de C1-C3 que muestra fractura completa de la base de la odontoides (flecha).

Figura 32-6 Tomograma frontal con uso del método de Caldwell inverso que demuestra múltiples fracturas faciales (flechas).

339

Tomografía

Fracturas en consolidación La tomografía se puede usar también para evaluar el proceso de consolidación de las fracturas cuando las técnicas de imagen convencionales resultan inadecuadas a causa de las sombras superpuestas de dispositivos de fijación, estructuras adyacentes o callo óseo. En esas situaciones, la tomografía puede ser esencial para evaluar si el hueso está cicatrizando de forma correcta en el foco de fractura. La tomografía también permite identificar áreas de curación incompleta en la fractura (fig. 32-7).

A

ESTRUCTURAS ABDOMINALES Debido a las densidades relativamente homogéneas de las estructuras abdominales, el estudio de imagen tanto radiográfico como tomográfico de esta zona del cuerpo se realiza más efectivamente en conjunción con el uso de materiales de contraste. La zonografía suele ser preferida para la evaluación tomográfica de esos órganos. Como ya se ha dicho, la zonografía produce imágenes del plano focal con mayor contraste que el posible mediante la tomografía con cortes finos. Ese nivel aumentado de contraste facilita la visualización de los órganos abdominales con densidad relativamente baja. La borrosidad extensa de las estructuras remotas que ocurre

B

con la tomografía de ángulo amplio no es necesaria en el abdomen, debido a las relativamente pocas estructuras de densidad alta existentes en al área para comprometer la imagen zonográfica de los órganos abdominales. Cada zonograma muestra secciones gruesas de los órganos y es posible visualizar los órganos completos con un número pequeño de cortes tomográficos. Se recomienda un movimiento circular con ángulo de exposición de 8 o 10° para uso en el abdomen. En ocasiones puede ser necesario un ángulo de 15° con el fin de eliminar las sombras del gas intestinal, si el ángulo menor no proporciona borrosidad adecuada del intestino.

C

Figura 32-7 A. La radiografía AP de la tibia distal muestra unión completa dudosa de fracturas. B. El tomograma AP del mismo paciente demuestra unión incompleta de fractura longitudinal (flecha). C y D. Los tomogramas muestran unión incompleta de fracturas oblicuas (flechas) a través de la diáfisis de la tibia del mismo paciente. C. Tomograma obtenido a 0,5 cm de B. D. Tomograma obtenido a 1 cm posterior a B.

340

D

plano focal exacta con contraste ligeramente menor pero uniforme. Los exámenes tomográficos más comunes del abdomen son los de los riñones y el tracto biliar. Esos estudios se realizan normalmente con material de contraste. Tomografía renal Muchos centros incluyen la tomografía de los riñones como parte del procedimiento de urografía intravenosa (UIV) (fig. 32-8). Los tomogramas se suelen hacer inmediatamente después de la inyección del bolo de contraste. En ese momento el riñón está entrando en la fase de nefrograma de la UIV, durante la que las nefronas comienzan a absorber el material de contraste por lo que

el parénquima se convierte en algo radioopaco. La zonografía se puede usar entonces para demostrar lesiones en el riñón que se podrían pasar por alto en la radiografía convencional. Otro examen tomográfico renal típico es el nefrotomograma. La principal diferencia entre este estudio y la UIV es el método de introducción del material de contraste. En la nefrotomografía el material de contraste se infunde mediante goteo a lo largo del examen, en vez de emplear la inyección de un solo bolo. El método proporciona un efecto nefrográfico considerablemente más largo, puesto que las nefronas opacifican el riñón conforme absorben y excretan continuamente el material de contraste.

Aplicaciones clínicas

No se recomienda la zonografía con uso de movimiento lineal debido a que no proporciona borrosidad adecuada de las estructuras fuera del plano focal. Si se emplea un movimiento lineal se debe utilizar un ángulo de exposición de 15° para proporcionar borrosidad adecuada. La tomografía lineal no produce imágenes del plano focal adecuadas debido al efecto de borrosidad incompleta de las estructuras orientadas paralelas al movimiento del tubo. Aunque con la tomografía circular existe posibilidad de formación de imágenes falsas, la imagen del plano focal es mucho más exacta que con la tomografía lineal. Los tomogramas lineales tienen contraste más alto que los circulares, pero eso se debe en realidad al rayado lineal causado por las características de borrosidad incompleta del movimiento lineal. El movimiento circular, por otro lado, produce una imagen del

B

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A

C

Figura 32-8 A. Radiografía AP de abdomen en la UIV. Las sombras intestinales oscurecen los riñones. B. Tomograma AP del mismo paciente, obtenido a través del plano medio de los riñones con un movimiento circular de 8°. Faltan las sombras del intestino y la visualización de los riñones ha mejorado en comparación con C. C. Tomograma AP del mismo paciente y al mismo nivel que en B, pero con movimiento lineal de 20°. Obsérvese el rayado lineal y la pérdida de detalle del sistema colector y los bordes renales.

341

Principios básicos de las posiciones

Tomografía

En radiografía convencional es raro que una sola imagen radiográfica contenga toda la información diagnóstica necesaria para establecer el diagnóstico exacto. Lo mismo sucede en tomografía; una serie de tomogramas en un solo plano no suele contener información suficiente para establecer un diagnóstico exacto. Como en radiografía, suelen ser necesarios dos o más planos de imagen para la mayoría de los exámenes tomográficos. Para las estructuras bilaterales como los conductos auditivos internos se pude usar sólo una radiografía. En tales casos se obtienen tomogramas del otro lado para comparación. En tomografía se usan muchas posiciones corporales radiográficas fundamentales. Las proyecciones AP y lateral son básicas para la mayoría de los exámenes tomográficos. En ocasiones puede ser necesaria una proyección oblicua especial para visualización óptima de la parte bajo investigación. El técnico radiológico debe aplicar las siguientes guías sobre la posición. Para la tomografía, se orientan las estructuras paralelas o perpendiculares al plano tomográfico. Por ejemplo, al evaluar las estructuras de la base del cráneo, se coloca la cabeza del paciente para una proyección basal de forma que la base del cráneo quede orientada paralela al plano de sección. Esa posición paralela no sólo produce imágenes más correctas desde el punto de vista anatómico, sino que también reduce el número total de tomogramas necesarios para cubrir el área de interés. Si la base del cráneo no es paralela sino ligeramente oblicua, se necesitan más tomogramas para evaluar en forma adecuada el área de interés. Eso se aplica también a otras áreas del cuerpo en las que existen superficies grandes relativamente planas, como los huesos largos. Para obtener tomogramas de huesos largos, como el fémur, se ajusta el eje largo del hueso paralelo al plano tomográfico. ●

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342

En algunas estructuras como la silla turca se usa una orientación perpendicular para la tomografía. Puesto que la presencia de un adenoma hipofisario suele afectar al suelo de la silla, se orienta el suelo perpendicular al plano de sección. Las radiografías AP y lateral se usan sistemáticamente; en ambas imágenes, el suelo permanece perpendicular al plano tomográfico. Muy pocas áreas de la radiología exigen mayor conocimiento y capacidad por parte del técnico que el campo de la tomografía. El técnico debe poseer conocimientos y comprender la anatomía y las relaciones espaciales de las estructuras del cuerpo (v. capítulo 26). El técnico tomográfico debe saber dónde están localizadas ciertas estructuras de las partes corporales generales, la mejor forma de colocar esas estructuras para el examen tomográfico, la profundidad a la que están situadas las estructuras particulares y el aspecto que debe tener la imagen tomográfica. En muchas ocasiones, incluso los técnicos experimentados se tienen que basar en el conocimiento y la instrucción del radiólogo que vigila el examen. El técnico y el radiólogo deben colaborar juntos puesto que no existen dos exámenes tomográficos exactamente iguales y cada paciente debe ser considerado de forma individual. El técnico radiológico debe aplicar las directrices siguientes cuando ayuda al examen tomográfico: Se proporciona al radiólogo una historia clínica adecuada del paciente. Si esa información no está incluida en la petición del examen, se obtiene mediante estudio de los registros médicos o a través del interrogatorio del paciente. Antes de comenzar el examen se revisa la información clínica y cualquier radiografía pertinente con el radiólogo. Después de revisar la información sobre el caso, el radiólogo y el técnico pueden determinar el área de interés, la posición óptima, el tamaño del campo de exposición, el tipo de movimiento de borrosidad y el ángulo de exposición que se usarán, los intervalos

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de separación entre cortes tomográficos y los parámetros para la altura del fulcro. Siempre que sea posible se debe usar el movimiento más complejo disponible. Se completa toda la preparación del equipo antes de colocar al paciente. De ese modo disminuye la cantidad de tiempo en que el paciente deberá mantener una posición con frecuencia incómoda. Se explica el procedimiento al paciente de forma breve y simple, y se le ofrece un cálculo aproximado de la duración esperada del examen. Muchos pacientes tienen la impresión equivocada de que el procedimiento consiste en unas pocas radiografías tomadas en cuestión de minutos, y que después podrán marcharse. No saben que quizás tengan que mantener una determinada postura a lo largo del procedimiento. El paciente informado de lo que sucederá podrá colaborar mejor durante un examen prolongado. Se asegura el confort del paciente, que es muy importante. Se recomienda el empleo de almohadillas adecuadas para los exámenes tomográficos. Una colchoneta sobre la camilla con 3,8 cm de grueso añade una cantidad insignificante al grosor total del paciente y puede aumentar mucho su comodidad. Si está incómodo, incluso el paciente más colaborador será incapaz de permanecer inmóvil para el examen. Si es necesario se utiliza cuñas de esponjas y bloques de espuma para ayudar a mantener la posición correcta. Sin embargo, no se emplean esponjas de espuma en los exámenes tomográficos de la cabeza. Los intervalos entre secciones de 1 o 2 mm se emplean con frecuencia en esa área, y las esponjas de espuma no proporcionan soporte suficientemente firme a la cabeza. Es posible que la cabeza se mueva con poco cambio de la presión, lo que alterará en forma drástica los planos focales deseados. Se utilizan toallas plegadas para soporte de la cabeza, si es necesario; ofrecen mayor resistencia a cualquier presión descendente.

Técnicas de inmovilización

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Se emplean técnicas de respiración suspendida en los exámenes tomográficos de la cabeza si es necesario. Se puede producir movimiento indeseable de la cabeza cuando los pacientes obesos o con mamas grandes son colocados en posición oblicua anterior derecha (OAD) para la tomografía lateral de cráneo. Ese problema se puede resolver si se pide al paciente que suspenda la respiración durante la exposición, o mediante giro del paciente a la posición oblicua posterior izquierda (OPI). Se marca el punto de entrada del rayo central en la piel del paciente. Si el paciente se mueve, esa marca se puede utilizar como punto de referencia para recuperar la posición, lo que elimina la necesidad de tomar otra imagen localizadora para comprobar otra vez la posición. Si la marca se hace con un lápiz graso, se podrá eliminar con facilidad después del examen. Para el examen tomográfico del cráneo en posición lateral, se coloca una marca pequeña en la línea media del nasión del paciente con el fin de facilitar la medición en el tomograma de la línea media y de confirmar la posición entre la imagen localizadora y la serie tomográfica real. Al comprobar que esa marca permanece al mismo nivel desde la parte superior de la camilla de exploración, que la línea interpupilar permanece perpendicular al tablero de la camilla y que el rayo central sigue entrando por la marca de referencia, se puede mantener la posición correcta a lo largo del examen.

la línea media. El intervalo de separación entre los tomogramas depende del grosor de la estructura. Los tomogramas de estructuras pequeñas, como las presentes en el cráneo, se pueden hacer con intervalos de 5 mm o 1 cm para las imágenes preliminares. Después de determinar los planes correctos, la serie tomográfica se hace con intervalos menores. Cuando la profundidad total del área de interés mide varios centímetros de grueso, el intervalo de separación para los tomogramas localizadores se aumenta a 1,9 cm o más. La tabla 32-1 incluye los intervalos de separación para los tomogramas preliminares y las series tomográficas. Se aplican las directrices siguientes: Se usan marcas externas como puntos de referencia para contribuir a determinar el nivel del fulcro apropiado. En algunos casos, como en las lesiones torácicas que se pueden identificar en las radiografías de tórax PA y lateral, se hacen mediciones en esas radiografías para ayudar a la selección de los niveles de los tomogramas exploradores. Por ejemplo, para determinar el nivel correcto de la tomografía AP de una lesión torácica, se mide la distancia en la radiografía de tórax lateral convencional desde la pared torácica posterior hasta el centro de la lesión. Se añade esa distancia al grosor de la almohadilla de la camilla. Se comprueba que un tomograma localizador tomado a esa altura del fulcro se encuentra en el centro de la lesión. Se utiliza un proceso similar para la tomografía en posición lateral, haciendo las mediciones en la radiografía de tórax AP. Si el área de interés no se encuentra en las imágenes localizadoras, se hace una radiografía simple empleando el mismo centrado que para los tomogramas preliminares. De ese modo se confirma que el área de interés está realmente en el campo colimado y no es necesario repetir el centrado.

Tomogramas localizadores

La técnica de inmovilización más efectiva es la instrucción del paciente por parte del técnico. Ninguna cantidad de restricción física impedirá que el paciente se mueva si no comprende bien la importancia de permanecer inmóvil desde la primera imagen preliminar hasta el final de la serie tomográfica. El técnico debe aplicar las normas siguientes: Puesto que la suspensión de la respiración es imprescindible en los exámenes del tórax y el abdomen, se proporcionan al paciente instrucciones explícitas sobre la respiración para los estudios de esas áreas. En la tomografía de tórax se pide al paciente que haga una respiración profunda, uniforme y consistente para cada tomograma. Se advierte al paciente que no se esfuerce en hacer una respiración máxima debido a que podría experimentar dificultad para mantener la respiración durante la exposición. Se le pide que haga una respiración moderadamente profunda, que pueda mantener confortablemente mientras dure la exposición tomográfica. De ese modo no sólo se obtiene una insuflación óptima de los pulmones, sino que también se proporciona consistencia entre los niveles de plano focal a través de la serie tomográfica. La consistencia de las inspiraciones tiene importancia vital si el área de interés está situada cerca del diafragma. Las variaciones ligeras en la cantidad de aire tomada pueden originar oscurecimiento del área de interés por el diafragma elevado. La suspensión de la respiración también es necesaria para prevenir la borrosidad de las estructuras por el movimiento respiratorio. Se hace que el paciente suspenda la respiración durante la fase espiratoria en los exámenes del abdomen para elevar el diafragma y visualizar una parte mayor del abdomen. Como en la tomografía de tórax, la suspensión de la respiración ayuda a mantener la consistencia en los planos visuales y reduce los artefactos por movimiento.

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Tomogramas localizadores Se suelen hacer tres tomogramas preliminares para localizar los niveles correctos de la serie tomográfica. Un tomograma se hace al nivel presumido del centro de la estructura o el área que se va a examinar. Los otros dos tomogramas localizadores se hacen por encima y por debajo de ese tomograma de

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343

TABLA 32-1 Posiciones para la tomografía Parte bajo examen AP

Glabela

Lateral

2,5 cm anterior y superior al trago

Oído medio (conducto auditivo interno, canal del nervio facial)

AP

Senos paranasales (revisión general) y suelos orbitarios

Caldwell inversa

Silla turca

Tomografía

Proyección

Lateral

Lateral

Niveles tomográficos preliminares

Intervalos de separación

Comentarios

1,5, 2,5 y 3,5 cm anterior al trago 21 y 1 cm a la línea media del cráneo

2 mm

Se protegen los ojos

2 mm

Se coloca una bolsa de agua bajo el mentón del paciente para soporte

Punto medio entre los cantos interno y externo 5 mm posterior y superior al conducto auditivo externo

0,5, 0 y 0,5 mm a punta del trago

1 o 2 mm

Se protegen los ojos

Al nivel del canto externo y 1 y 2 cm medial

1 o 2 mm

Se coloca una bolsa de agua bajo el mentón del paciente para soporte

Intersección de plano sagital medio y rebordes infraorbitarios 2 cm posterior al canto externo

22 y 2 cm hasta la altura del canto externo

3-5 mm

23 y 3 cm a línea media del cráneo

3-5 mm

La línea infraorbitomeatal debe ser perpendicular al tablero Se coloca una una bolsa de agua bajo el mentón del paciente para soporte

Base del cráneo

Submentónvértex

Punto medio entre ángulos de mandíbula

21 y 1 cm

2 o 3 mm

Columna cervical

AP

Hasta el cuerpo/ cuerpos vertebrales de interés Hasta el cuerpo/ cuerpos vertebrales de interés

0,22 y 24 cm al conducto auditivo externo

3 o 5 mm

22 y 2 cm desde la línea media de la espalda

3 o 5 mm

Se coloca una bolsa de agua debajo del mentón del paciente para soporte, y dos o más bolsas en el cuello para igualar la densidad de la columna cervical completa

AP

Hasta el cuerpo/ cuerpos vertebrales de interés

3,5 y 7 cm desde el tablero

5 mm

Lateral

Hasta el cuerpo/ cuerpos vertebrales de interés

22 y 2 cm desde la línea media de la espalda

5 mm

Se flexionan ligeramente las rodillas para enderezar la columna Se flexionan las rodillas y se coloca una esponja contra el dorso del paciente para soporte

Lateral

Columna dorsal

344

Posición del rayo central

La línea orbitomeatal debe ser paralela al tablero

TABLA 32-1 Posiciones para la tomografía (cont.) Parte bajo examen Columna lumbar

Proyección

Posición del rayo central

Intervalos de separación

Comentarios

Hasta el cuerpo/ cuerpos vertebrales de interés

4,7 y 10 cm desde el tablero

5 mm

Lateral

Hasta el cuerpo/ cuerpos vertebrales de interés

22 y 2 cm desde la línea media de la espalda

5 mm

AP

Cabeza del fémur

22 y 2 cm para trocánter mayor

5 mm

Lateral (postura de rana)

Cabeza del fémur

5,7 y 9 cm desde el tablero

5 mm

Miembros

AP y lateral

En el área de interés

5 mm a 1,5 cm según tamaño del miembro

2-5 mm

Se ajusta el miembro para que esté paralelo al tablero

Tórax (pulmón completo e hilios)

AP

9-12 cm debajo de la muesca esternal

10, 11 y 12 cm encima del tablero 25 y 15 cm desde la línea media de la espalda

1 cm

Se usa un filtro de paso (80-90 kVp)

1 cm

Se coloca una esponja contra el dorso del paciente para soporte

Lateral Mitad del tórax a la altura de los hilios pulmonares

Se flexionan ligeramente las rodillas para enderezar la columna Se flexionan las rodillas y se coloca una esponja contra el dorso del paciente para soporte

Tomogramas localizadores

AP

Cadera

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Niveles tomográficos preliminares

Se coloca una bolsa de agua sobre el área del trocánter mayor para igualar la densidad con la cadera Se coloca una bolsa de agua sobre el área del cuello femoral para igualar la densidad

Tórax (lesión localizada)

AP y lateral

Se mide la distancia a la lesión desde la pared torácica en radiografías simples y se centra en ese punto sobre el paciente

Se mide la distancia hasta la lesión en la imagen de tórax lateral y el grosor de la almohadilla de la camilla: 22, 0 y 12 cm desde la medición

2, 3 o 5 cm

Se usa kVp bajo (50-65) para contraste alto

Nefrotomograma

AP

Punto medio entre la apófisis xifoides y la parte superior de las crestas ilíacas

7 cm para paciente pequeño; 9 cm para paciente mediano; 11 cm para paciente grande

1 cm

Se usan 8-10° de movimiento circular o 15-20° de movimiento lineal

Colangiograma intravenoso

AP oblicua, oblicua posterior derecha 20°

10 cm lateral a la columna lumbar

10, 12 y 14 cm para paciente pequeño; 12, 14 y 16 cm para paciente medio; 13, 16 y 19 cm para paciente grande

5 mm-1 cm

Se usan 8-10° de movimiento circular o 15-20° de movimiento lineal

345

Reglas generales para la tomografía Las reglas siguientes son esenciales: Conocer la anatomía afecta. Colocar al paciente con la mayor precisión posible. Utilizar técnicas de inmovilización correctas. Emplear un punto focal pequeño para tomografiar la cabeza y el cuello y los miembros. Usar un punto focal grande para otras áreas del cuerpo en las que no sea crucial el detalle registrado. Usar un valor de kVp bajo cuando desee contraste alto. Emplear un valor de kVp alto si se deben reducir las diferencias de contraste entre estructuras; por ejemplo, la tomografía del pulmón completo requiere un kVp alto (80 a 90 kVp) en conjunción con un filtro de paso. Cuando sea necesario, se utilizan bolsas de agua o de harina para absorber la radiación primaria o secundaria. Por ejemplo, en la tomografía de la columna cervical lateral, se colocan las bolsas en el área superior de la columna cervical para reducir la diferencia de densidad entre la columna y los hombros densos. Se colima el haz todo lo posible para reducir la exposición del paciente y mejorar el contraste. Proteger al paciente, sobre todo los ojos, en los exámenes del cráneo y la columna cervical superior. Se utiliza movimiento de borrosidad apropiado. En general, se emplea el movimiento de borrosidad más complejo disponible. Si es necesaria la zonografía se utiliza un movimiento circular. Si sólo se dispone de movimiento lineal, hay que tener cuidado de orientar la parte correctamente en la dirección del tubo.

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Tomografía

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Marcar cada tomograma con la altura correcta de la capa. Eso se puede hacer mediante exposición directa de números de plomo en cada tomograma o marcando cada tomograma después de ser procesado. Otra técnica consiste en desviar en sentido vertical el marcador derecho o izquierdo usado en cada imagen sucesiva. Si se conoce la altura de la primera imagen, se puede determinar la altura correcta de cada imagen sucesiva. Si se toman múltiples tomogramas en un receptor de imagen, se sigue la misma secuencia de desviación para evitar la confusión en el marcado de las alturas de las capas.

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346

TOMOGRAFÍA DEL CRÁNEO Se deben usar técnicas de inmovilización estrictas para cualquier examen tomográfico del cráneo. Los puntos de referencia se deben marcar en el paciente para comprobar la posición. Las posiciones básicas del cráneo se describen en las secciones siguientes, que se deben usar en conjunción con la tabla 32-1. Proyección AP Se ajusta la cabeza del paciente para alinear la línea orbitomeatal (LOM) y el plano sagital medio perpendiculares al tablero de la camilla. Se comprueba que las distancias desde el tablero de la camilla hasta cada trago (la proyección de la oreja similar a una lengüeta justo frente al conducto auditivo externo) son iguales; eso indica que la cabeza está perfectamente colocada. ●

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Proyección AP: método de Caldwell inverso Se coloca la línea infraorbitomeatal (LIOM) y el plano sagital medio perpendiculares al tablero de la camilla. Se comprueba que los tragos están a la misma distancia desde el tablero de la camilla. ●

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Proyección lateral Se coloca el plano sagital medio paralelo al tablero de la camilla. Se comprueba que la línea interpupilar es perpendicular al tablero de la camilla. Se comprueba que la LOM es aproximadamente paralela al borde inferior del receptor de imagen. ●

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TOMOGRAFÍA DE OTRAS PARTES DEL CUERPO Las proyecciones radiográficas estándar (AP, lateral y oblicua) se utilizan para la mayoría de las áreas del cuerpo. Se aplican las mismas reglas generales de la tomografía a todas las áreas. En general la proyección que mejor demuestra el área de interés en una radiografía convencional suele ser la mejor para la tomografía. En las figuras 32-9 a 32-14 se muestran tomogramas seleccionados. El capítulo 21 de este atlas proporciona información sobre la tomografía panorámica, usada para demostrar la mandíbula completa y la articulación temporomandibular mediante un tipo de exposición tomográfica.

A

B

C

5 6

6

4

3

7

1

1

2

1

2

Reglas generales para la tomografía

Figura 32-9 Silla turca lateral. A. Tomograma a través del plano medio de la silla. B. Tomograma 5 mm lateral a A. C. Tomograma 1 cm lateral a A. 1, seno esfenoidal; 2, suelo de la silla; 3, dorso de la silla; 4, apófisis clinoides posteriores; 5, apófisis clinoides anteriores; 6, plano esfenoidal; 7, canal basilar.

A

B

C

4 4 6

5

5

3 2

2 7

1

1

7

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7

Figura 32-10 Tomogramas AP de la silla turca. A. Tomograma en el plano posterior de la silla turca. B. Tomograma 1 cm anterior a A que muestra el suelo de la silla. C. Tomograma 2 cm anterior a A que muestra las apófisis clinoides anteriores. 1, seno esfenoidal; 2, suelo de la silla; 3, dorso de la silla; 4, apófisis clinoides posteriores; 5, apófisis clinoides anteriores; 6, plano esfenoidal; 7, tabiques del seno esfenoidal.

347

A

C

B 4 4

2

6

1

Tomografía

5

4

3

3

9

5 8 1 7

10

D

E

F

Figura 32-11 Tomogramas AP del oído medio. Los movimientos lineal longitudinal (A), lineal transversal (B) y triespiral (C) están al mismo nivel posterior del oído medio. Obsérvese la visualización mejorada de las estructuras con el movimiento triespiral. Tomogramas AP anteriores al nivel de C en 2 mm (D), 4 mm (E) y 6 mm (F). 1, conducto auditivo externo; 2, conducto auditivo interno; 3, masa osicular que incluye martillo, yunque y canales semicirculares superiores; 4, osículos auditivos; 5, vestíbulo; 6, ventana vestibular; 7, ventana coclear; 9, porción coclear del canal del nervio facial; 10, canal carotídeo.

Figura 32-12 La radiografía AP de la columna lumbar muestra una fractura sospechada (flecha) de L2 (v. fig. 32-13).

348

A

B

Reglas generales para la tomografía

T12

D

C

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Figura 32-13 Los tomogramas AP delinean mejor la fractura mostrada en la radiografía AP de la figura 32-12. A. El tomograma a través del plano anterior del cuerpo vertebral muestra deformidad en cuña del cuerpo vertebral de L2 (flechas). B. Tomograma AP 2 cm posterior a A, a través de la línea de los pedículos. La línea de fractura se extiende a través del pedículo derecho (flecha blanca) y el cuerpo vertebral (flecha negra). C. El tomograma AP 3 cm posterior a A muestra desplazamiento de la fractura (flecha). D. El tomograma AP 4 cm posterior a A muestra fractura desplazada (flecha) de la apófisis articular superior de L3.

349

B

Tomografía

A

C

D

Figura 32-14 Tomogramas AP de cadera con dispositivo de fijación, al mismo nivel para comparar diferentes movimientos de borrosidad: A. Triespiral. B. Circular. C. Lineal longitudinal. D. Lineal oblicuo.

350

Conclusiones La tomografía ha cambiado de forma considerable desde los primeros días de Bocage y Des Plantes. Sus dispositivos primitivos se parecían poco a las modernas máquinas tomográficas. La tomografía ha sido ampliamente aceptada como un instrumento diagnóstico muy útil. Las máquinas tomográficas lineales se pueden encontrar ahora incluso en los hospitales más pequeños. Muchos hospitales grandes cuentan con una o más unidades lineales además de una máquina pluridireccional. La tomografía computarizada (TC) y la imagen de resonancia magnética (RM) se han mostrado como instrumentos diagnósticos extremadamente valiosos, y en la mayoría de los casos sus imágenes son muy superiores a las de la tomografía convencional. Sin embargo, en muchos casos la tomografía puede proporcionar información suficiente para un diagnóstico exacto, a un precio mucho menor que el de las modalidades de imagen más sofisticadas. Además, la mayoría de los escáneres de RM y de TC están extremadamente ocupados y muchas veces no pueden atender la carga alta de trabajo. La tomografía convencional puede responder con frecuencia las cuestiones diagnósticas de modo satisfactorio, o al menos identificar los pacientes que requieren evaluación más completa con otras modalidades de imagen más sofisticadas.

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Definición de términos ángulo de exposición Ángulo del arco

descrito por el movimiento del tubo de rayos X y la casete durante un movimiento tomográfico. ángulo tomográfico Véase ángulo de exposición. estratigrafía Sinónimo de tomografía. fulcro Punto del eje de rotación de un movimiento tomográfico. fulcro ajustable Fulcro tomográfico que se puede elevar o descender para conseguir la altura deseada (v. principio planigráfico). fulcro fijo Fulcro tomográfico que permanece a una altura fija (véase principio de Grossman). grosor del corte Plano tomográfico que se encuentra en el foco máximo. imágenes fantasma Imágenes tomográficas falsas que no corresponden a un objeto o estructura real dentro del plano focal; esas imágenes son creadas por la borrosidad o la fusión incompleta de los márgenes de algunas estructuras y se consideran características para el tipo de movimiento tomográfico usado. laminografía Véase tomografía. movimiento tomográfico complejo Véase movimiento tomográfico pluridireccional. movimiento tomográfico lineal Movimiento tomográfico básico que ocurre cuando el tubo de rayos X y la casete se mueven dentro del eje longitudinal de la camilla tomográfica. movimiento tomográfico pluridireccional

Movimiento tomográfico en muchas direcciones. movimiento tomográfico unidireccional

Movimiento tomográfico en sólo una dirección lineal. planigrafía Sinónimo de tomografía. plano focal Plano del tejido que está en el foco de un tomograma. principio de Grossman Principio tomográfico aplicable cuando el fulcro o eje de rotación permanece en un ángulo fijo; el nivel del plano focal cambia al elevar o descender el tablero de la camilla a través de ese punto fijo hasta la altura deseada. principio planigráfico Principio tomográfico en el que el fulcro o eje de rotación es elevado o descendido para modificar el nivel del plano focal; la altura del tablero de la camilla permanece constante. radiografía de sección corporal Véase tomografía.

roentgenograma con movimiento de la placa Véase tomografía. tomografía Técnica radiográfica que mues-

tra un solo plano de tejido mediante borrosidad de las imágenes de las estructuras situadas por encima y por debajo del plano de interés. zonografía Tomografía que usa ángulos de exposición de 10° o menos para mostrar zonas o cortes gruesos de tejido. Bibliografía seleccionada

Definición de términos

Aunque muchos fabricantes de equipos comercializan todavía una variedad de máquinas de rayos X capaces de realizar tomografía lineal, las unidades de tomografía de movimiento complejo, más caras, han sido eliminadas de sus líneas de productos. En esta era de contención de costos, la mayoría de las instituciones de atención sanitaria no se pueden permitir una máquina especializada sólo para tomografía convencional. Los fabricantes de equipo han tomado buena nota y han respondido de acuerdo con las circunstancias. La mayor parte de las compañías ofrecen una variedad de opciones tomográficas para su línea de unidades radiográficas y radioscópicas portátiles y fijas. Los dispositivos de tomografía «adicionales» del siglo xxi se parecen poco a sus predecesores primitivos, con sus largas barras metálicas de conexión, manguitos deslizantes y tornillos para ajustar la altura del fulcro. Las unidades nuevas son simples de conectar y suelen ofrecer pulsadores para ajustar la amplitud y la altura de la capa. Algunos de esos dispositivos ni siquiera tienen un enlace mecánico sino que utilizan unidades motorizadas controladas por microprocesador para el tubo y el soporte de Bucky, u otro receptor de imagen, para impartir el movimiento. Aunque las imágenes tomográficas lineales producidas por esas unidades no son comparables a las proporcionadas por las unidades pluridireccionales, muchas veces son consideradas aceptables. En esta era de preocupación por los costos, es probable que la tomografía siga proporcionando durante muchos años un instrumento valioso de diagnóstico por imagen para los hospitales tanto pequeños como grandes.

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33 IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA LUANN J. CULBRETH Imagen de RM frontal del encéfalo en un paciente con meningioma originado en la tienda del cerebelo. La imagen ponderada en T1 antes del contraste muestra un área heterogénea de anomalía (flechas negras) con efecto de masa que eleva el ventrículo lateral derecho (D) y desvía la línea media del tercer ventrículo (V). Artefacto (A) por metal en cráneo procedente de cirugía previa.

SINOPSIS

A

D

V

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Principios de imagen de resonancia magnética, 354 Comparación entre la imagen de resonancia magnética y la radiografía convencional, 354 Desarrollo histórico, 354 Principios físicos, 355 Equipo, 357 Seguridad de la imagen de resonancia magnética, 360 Protocolos de examen, 363 Aplicaciones clínicas, 370 Espectroscopia, 378 Conclusiones, 379 Definición de términos, 379

Principios de imagen Comparación Desarrollo histórico El principio básico de la RM (analizado de resonancia magnética entre la imagen con más detalle en la sección siguiente) La imagen de resonancia magnética* (RM) de resonancia magnética es que los protones de ciertos núcleos atóha generado mucho interés entre los pronicos, cuando están colocados en un campo y la radiograf í a fesionales médicos y el público general magnético, pueden ser estimulados por debido a que proporciona información ana- convencional (absorber energía de) ondas de radio de la

Imagen de resonancia magnética

tómica y fisiológica de forma no invasiva. Como la tomografía computarizada (TC) (v. capítulo 31), la RM es una modalidad de imagen transversal basada en el ordenador. Sin embargo, los principios físicos de la RM son por completo diferentes a los de la TC y la radiografía convencional, ya que no se usan rayos X para generar la imagen de RM. De hecho, en la RM no se emplea ninguna clase de radiación ionizante. La RM crea imágenes de las estructuras a través de las interacciones de campos magnéticos y ondas de radio con los tejidos. La RM fue llamada originalmente resonancia magnética nuclear (RMN), y el término «nuclear» indicaba que el núcleo atómico no radiactivo interpretaba un papel importante en la técnica; sin embargo, ese término ha sido separado de la RM debido al temor general que suscitan la energía y las armas nucleares, que sin embargo no están relacionadas en modo alguno con la RM (únicamente por la posibilidad de que una planta de energía nuclear suministre electricidad a una máquina de RM). Además, algunas formas de RM no se relacionan con el núcleo atómico y puede que se usen en el futuro para obtener imágenes bajo el nombre paraguas de «resonancia magnética».

*Casi todas las palabras en itálica que aparecen en las páginas siguientes están definidas al final del capítulo.

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Puesto que la RM proporciona imágenes de cortes transversales de las estructuras orgánicas, constituye un complemento útil para las técnicas radiológicas convencionales. En una radiografía, todas las estructuras corporales expuestas al haz de rayos X aparecen superpuestas en una imagen «plana». En muchas ocasiones se necesitan múltiples proyecciones o la administración de medios de contraste para distinguir con claridad una estructura anatómica o un órgano respecto a otros. Las técnicas de imagen de cortes transversales como la ecografía, la TC y la RM separan con más facilidad los distintos órganos debido a que no existe superposición de estructuras. Sin embargo, se necesitan múltiples cortes (secciones transversales) para cubrir una sola área del cuerpo. Además de los problemas por superposición de estructuras, la radiografía convencional es relativamente limitada en su capacidad para distinguir los tipos de tejido. En las técnicas radiográficas, el contraste (la capacidad para discriminar entre dos sustancias diferentes) depende de las diferencias en la atenuación de los rayos X dentro del objeto y de la capacidad del medio de registro (p. ej., película) para detectar esas diferencias. Las radiografías no pueden detectar cambios de atenuación pequeños. En general, las radiografías convencionales sólo pueden diferenciar aire, grasa, tejido blando, hueso y metal debido a la considerable diferencia entre la atenuación de cada grupo. La mayoría de los órganos, como el hígado y los riñones, no pueden ser separados por las diferencias de atenuación de los rayos X, a menos que las diferencias se amplíen mediante la administración de contrastes. La TC es mucho más sensible a los cambios pequeños de la atenuación de los rayos X que la radiografía simple. Así, la TC puede distinguir entre el hígado y los riñones sobre la base de su atenuación de rayos X diferente, así como por su posición. Al igual que la TC, la RM puede resolver diferencias de contraste relativamente pequeñas entre los tejidos. Sin embargo, esas diferencias entre tejidos son distintas que la diferencias en la atenuación de los rayos X y la radiación saliente que produce la imagen. El contraste depende en RM de la interacción de la materia con fuerzas electromagnéticas distintas de los rayos X.

frecuencia correcta. Después de esa estimulación los protones se relajan y la energía liberada es recogida en una antena receptora (la señal de RM) y digitalizada para obtener una imagen visible. Los tiempos de relajación representan las tasas de caída de la señal y el retorno de los protones al estado de equilibrio. Grupos de investigación separados, encabezados por Bloch y Purcell, descubrieron primero las propiedades de la resonancia magnética durante los años cuarenta. Sus investigaciones condujeron al uso de la espectroscopia de RM para análisis de estructuras moleculares complejas y procesos químicos dinámicos. Bloch y Purcell recibieron en 1952 el Premio Nobel de física, y la espectroscopia de RM se sigue usando hoy día. Casi 20 años después del descubrimiento de las propiedades de la RM, Damadian demostró que el tiempo de relajación del agua en un tumor difería del tiempo de relajación del agua en el tejido normal. Esa observación sugirió la posibilidad de obtener imágenes del cuerpo mediante la producción de mapas de tasas de relajación. Paul Lauterbur publicó en 1973 las primeras imágenes transversales de objetos obtenidas con técnicas de RM. Esas primeras imágenes eran toscas y sólo se podían distinguir objetos grandes. Peter Mansfield demostró que las señales podían ser analizadas matemáticamente, lo que hizo posible el desarrollo de una técnica de imagen útil. Mansfield también demostró que podían conseguirse imágenes con gran rapidez. Desde aquella época, la tecnología de RM ha progresado tanto que ahora se pueden visualizar con rapidez estructuras diminutas con resolución y contraste aumentados. El Premio Nobel de Fisiología y Medicina fue concedido en 2003 conjuntamente a Lauterbur y Mansfield por sus descubrimientos en el campo de la RM.

Principios físicos PRODUCCIÓN DE LA SEÑAL

corriente eléctrica en una bobina de alambre. La corriente eléctrica en esta aplicación se mide como señal de RM, similar a la difusión de ondas de radio que induce corriente en la antena de una radio de automóvil. La señal de RM es captada por una antena sensible, amplificada y procesada por un ordenador para producir una imagen tomográfica del cuerpo. Esa imagen, como la producida por un escáner de TC, se puede ver en el monitor del ordenador y puede ser ajustada para proporcionar el máximo de información. Si se desea, la imagen puede imprimirse para más estudio. Otros muchos núcleos del cuerpo son candidatos potenciales para la obtención de imágenes. Los núcleos de elementos con el fósforo y el sodio pueden producir información diagnóstica más útil que los núcleos de hidrógeno, en particular para conocer el metabolismo de los tejidos normales y anormales. Los cambios metabólicos pueden resultar más sensibles y específicos para detectar las anomalías que los cambios más físicos y estructurales reconocidos por la RM con hidrógeno o por la TC. Sin embargo, la señal de RM de núcleos distintos del hidrógeno es débil, la obtención de imágenes requiere equipo más complicado y, hasta la fecha, el detalle anatómico proporcionado por la RM con sodio y fósforo es menos completo que el obtenido con la RM de hidrógeno. Los núcleos distintos del hidrógeno pueden tener importancia particular para la combinación de imagen y espectroscopia, con la que se puede analizar el contenido químico de pequeños volúmenes de tejidos.

Principios físicos

La estructura del átomo es comparada frecuentemente con la del sistema solar, en el que sol representa el núcleo atómico central. Los planetas que orbitan alrededor del sol representan los electrones que circulan alrededor del núcleo. La RM depende de las propiedades del núcleo. En la actualidad, la mayoría de los escáneres de RM usan el elemento hidrógeno, cuyo núcleo está formado por un solo protón, para generar una señal. Los núcleos de hidrógeno son los imanes nucleares más fuertes por cada núcleo; crean la señal de RM más fuerte. Además, el hidrógeno es el elemento más abundante del cuerpo, lo que constituye otra razón para que cree la señal más fuerte. Las señales fuertes son importantes para obtener imágenes satisfactorias. Muchos núcleos atómicos tienen propiedades magnéticas, lo que significa que actúan como imanes de barra diminutos (fig. 33-1). Los protones magnéticos apuntan normalmente en direcciones aleatorias dentro del cuerpo humano, como se muestra en la figura 33-2. Sin embargo, si el cuerpo se coloca en un campo magnético uniforme fuerte, los núcleos intentan alinearse con la dirección del campo magnético, de modo similar a como las limaduras de hierro se alinean con el campo de un imán de juguete. La palabra intentan es apropiada puesto que los protones no se alinean de forma exacta con el campo externo, sino en un ángulo con ese campo, y rotan alrededor de la dirección del campo magnético de una forma similar al bamboleo de una peonza.

El movimiento de bamboleo mostrado en la figura 33-3, se llama precesión y ocurre a una frecuencia (tasa) específica para un determinado núcleo atómico en un campo magnético de potencia específica. Los protones en precesión pueden absorber energía si son expuestos a pulsos de radiofrecuencia (RF), constituidos por ráfagas muy rápidas de ondas de radio, siempre que las ondas de radio y la precesión nuclear ocurran con la misma frecuencia. Esa absorción de energía ocurre a través del proceso de resonancia. La frecuencia resonante varía dependiendo de la fuerza del campo del escáner de RM. Por ejemplo, con una fuerza de campo de 1,5 tesla, la frecuencia es de aproximadamente 63 MHz; con 1 tesla la frecuencia es de aproximadamente 42 MHz; con 0,5 tesla la frecuencia es de aproximadamente 21 MHz, y con 0,2 tesla la frecuencia es de aproximadamente 8 MHz. Antes de la exposición al pulso de RF, la mayor parte de los protones de hidrógeno están orientados con la dirección del campo magnético. Eso hace que los tejidos sean magnetizados en dirección longitudinal, que es también paralela al campo magnético. Cuando se aplica el pulso de RF y los protones absorben la energía, el resultado es una reorientación según un plano perpendicular al campo principal. Ese plano se conoce como plano transversal. La magnetización en el plano transversal también experimenta precesión a la misma frecuencia resonante. La magnetización transversal con precesión en los tejidos crea una corriente eléctrica en la antena receptora. Esa corriente sigue la ley de inducción de Faraday, según la cual un campo magnético en movimiento induce una

S N

N

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S

N N

S

S S N

Figura 33-1 Un protón con propiedades magnéticas se puede comparar con un diminuto imán de barra. La flecha curva indica que el protón gira sobre su propio eje; ese movimiento es distinto del de precesión.

Figura 33-2 En ausencia de un campo magnético fuerte, los protones (flechas) apuntan en direcciones aleatorias y no se pueden usar para obtener imágenes.

B0 Un núcleo

Peonza

Figura 33-3 Precesión. Tanto el protón (flecha) como la peonza giran sobre sus propios ejes. Ambos rotan también (flechas curvas) alrededor de la dirección de una fuerza externa con un movimiento de bamboleo llamado precesión. Los protones en precesión pueden absorber energía a través de resonancia. B0 representa el campo magnético externo que actúa sobre el núcleo. La peonza precesa bajo la influencia de la gravedad.

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SIGNIFICADO DE LA SEÑAL

Imagen de resonancia magnética

Las técnicas radiográficas convencionales, entre ellas la TC, producen imágenes basadas en una sola propiedad del tejido: la atenuación de los rayos X o densidad. Las imágenes de RM son más complejas puesto que contienen información sobre tres propiedades del tejido: densidad nuclear, tasas de relajación y fenómenos de flujo. Cada propiedad contribuye a la intensidad global de la señal de RM. El procesamiento informático convierte la intensidad de la señal en un tono de gris en la imagen. Las señales fuertes son representadas por blanco en la imagen y las señales débiles son representadas por negro. Un determinante de la intensidad de la señal es el número de núcleos en precesión (densidad de espines) en un determinado volumen de tejido. La señal producida por los núcleos excitados es proporcional al número de núcleos presentes. Por tanto la intensidad de la señal depende de la concentración nuclear o densidad. Puesto que el núcleo de hidrógeno es un solo protón, su concentración nuclear es conocida con frecuencia como densidad de protones. La mayoría de los tejidos blandos, entre ellos la grasa, tiene un número similar de protones por unidad de volumen; por tanto, el uso exclusivo de las características de densidad de protones distingue mal por sí mismo la mayoría de los tejidos. Sin embargo, algunos tejidos tienen menos núcleos de hidrógeno por unidad de volumen; los ejemplos incluyen la corteza del hueso y el aire de los pulmones. Esos tejidos tienen una señal débil como resultado de la densidad de protones baja y se pueden diferenciar con facilidad de otros tejidos.

Las señales producidas por las técnicas de RM contienen una combinación de información sobre densidad de protones, T1 y T2. Sin embargo, es posible obtener imágenes ponderadas en uno de esos tres parámetros mediante estimulación de los núcleos con ciertas secuencias de pulsos de ondas de radio específicas. En la mayoría de las secuencias de imagen, un T1 corto (tasa rápida de relajación espín-rejilla) produce una señal de RM alta en las imágenes ponderadas en T1. A la inversa, un T2 largo (tasa de relajación espín-espín lenta) genera una señal alta en las imágenes ponderadas en T2. La propiedad final que influencia el aspecto de la imagen es el flujo. Por razones físicas complejas, las sustancias en movimiento suelen tener una señal de RM débil. (Con algunas secuencias de pulsos especializadas puede suceder lo contrario; v. la sección sobre angiografía de resonancia magnética [ARM] más adelante en el capítulo). Con las secuencias de pulsos estándar, la sangre que fluye por los vasos produce una señal baja y por tanto se diferencia con facilidad de los tejidos estacionarios adyacentes sin necesidad de los contrastes requeridos por las técnicas radiográficas convencionales. La sangre estancada, como un coágulo reciente de sangre, tiene típicamente una señal de RM alta en la mayoría de los esquemas de visualización, como resultado de su T1 corto y su T2 largo. Las secuencias de flujo de la RM pueden facilitar la evaluación de la permeabilidad de los vasos o la determinación de la tasa de flujo sanguíneo a través de los vasos (fig. 33-4).

La intensidad de la señal de RM depende también de los tiempos de relajación de los núcleos. Un componente de la relajación es la liberación de energía por los protones excitados, que ocurre a tasas diferentes en los distintos tejidos. Los núcleos excitados se relajan a través de dos procesos. El proceso por el que los núcleos liberan su exceso de energía al medio ambiente general o rejilla (la disposición de átomos en una sustancia) se llama relajación espín-rejilla. La duración de ese proceso de relajación se mide en milisegundos y es conocida como T1. La relajación espín-espín es la liberación de energía por los núcleos excitados a través de interacción entre ellos mismos. La tasa de ese proceso se mide también en milisegundos pero se conoce como T2. Las tasas de relajación (T1 y T2) de un núcleo de hidrógeno dependen del medio ambiente químico en el que está localizado el núcleo. El medio ambiente químico difiere entre los tejidos. Por ejemplo, el medio ambiente químico de un núcleo de hidrógeno en el bazo es diferente al de un núcleo de hidrógeno en el hígado. Por tanto, las tasas de relajación de esos núcleos difieren y las señales de RM creadas por ellos también son distintas. Las tasas de relajación diferentes en el hígado y el bazo conducen a intensidades de señal y aspectos de la imagen distintos, lo que permite al examinador distinguir entre los dos órganos. De modo similar, la grasa puede ser separada del músculo y muchos tejidos pueden ser distinguidos de otros sobre la base de las tasas de relajación de sus núcleos. De hecho, el factor más importante para la discriminación entre tejidos es la tasa de relajación.

G

V G

V

P

P

V

Figura 33-4 RM axial ponderada en T1 con imán de 1,5 tesla a través de la porción superior del tórax. Los pulmones (P) tienen señal baja como resultado de una densidad de protones baja. La grasa (G) tiene señal alta a causa de su tiempo de relajación T1 corto. La sangre que fluye en los vasos (V) tiene una señal baja por el fenómeno de flujo. El tumor hiliar (flechas) se identifica con facilidad contra la intensidad de señal baja del pulmón y los vasos.

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Como la TC, la RM requiere un área del paciente (sala del imán), una sala del ordenador y una consola del operador. Un puesto de trabajo diagnóstico separado se considera opcional.

El puesto de trabajo diagnóstico independiente se puede usar para las mismas funciones que la consola del operador, dependiendo de la configuración del sistema. Sin embargo, de modo habitual sólo la consola del operador puede controlar el proceso real de obtención de imágenes.

CONSOLA

SALA DEL ORDENADOR

Equipo

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La sala del ordenador aloja los componentes electrónicos necesarios para transmitir las secuencias de pulsos de ondas de radio, y para recibir y analizar la señal de RM. Los datos originales y las imágenes construidas por el ordenador pueden ser almacenados temporalmente en un disco del ordenador, pero en general son transferidos a una cinta magnética o un disco óptico para almacenamiento permanente y recuperación.

Equipo

La consola del operador se usa para el control del ordenador. El ordenador inicia las transmisiones de ondas de radio apropiadas y después recibe y analiza los datos. Las imágenes son visualizadas en la consola del operador para confirmar que se está evaluando la parte apropiada del paciente (fig. 33-5). Las imágenes pueden ser impresas, la mayoría de las veces en película médica especial, utilizando una impresora láser o una cámara multiimagen.

Figura 33-5 Consola del operador. Este dispositivo controla el proceso de obtención de imágenes y permite su visualización. (Por cortesía de General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wis.)

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SALA DEL IMÁN

Imagen de resonancia magnética

El imán es el componente principal del sistema de RM en la sala de exploración. El imán debe ser suficientemente grande para rodear al paciente y a las antenas, necesarias para la transmisión y recepción de ondas de radio. Las antenas son enrolladas típicamente con la forma de un dispositivo de posicionamiento para una parte particular del cuerpo. De modo habitual se las denomina bobinas. El paciente suele ser colocado dentro de la bobina. Las bobinas de superficie se colocan directamente sobre el paciente y se emplean para el estudio de estructuras superficiales. Sin embargo, el paciente y la bobina deben permanecer inmóviles dentro del imán para exponerlos al campo magnético apropiado y obtener las imágenes. El paciente se sitúa sobre una camilla y es introducido en el campo magnético para el estudio (fig. 33-6). Se pueden usar imanes de diferentes tipos y potencias con el fin de obtener el campo magnético uniforme fuerte requerido para la obtención de imágenes. Los imanes resistivos son electroimanes simples pero grandes, consistentes en espirales o bobinas de cable.

El campo magnético se produce mediante el paso de una corriente eléctrica a través de las bobinas de alambre. Los campos magnéticos fuertes se obtienen por paso de gran cantidad de corriente a través de un gran número de bobinas. La resistencia eléctrica del cable produce calor y limita la potencia magnética máxima de los imanes resistivos. El calor generado se elimina mediante un sistema de refrigeración. Los imanes superconductores (criogénicos) también son electroimanes. Sin embargo, las espiras de alambre son enfriadas a temperatura muy baja con helio líquido para reducir la resistencia eléctrica. Eso permite obtener campos magnéticos más fuertes que con los imanes resistivos. Los imanes permanentes constituyen la tercera fuente de campo magnético. El imán permanente tiene un campo constante que no requiere electricidad adicional ni refrigeración. Los primeros imanes permanentes eran extremadamente pesados, incluso comparados con las grandes unidades superconductoras y resistivas. Debido a su peso, estos imanes eran difíciles de colocar para uso clínico. Con los avances tecnológicos, los imanes permanentes se han vuelto más

Figura 33-6 Paciente preparado para la RM. (Por cortesía de General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wis.)

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competitivos con los otros tipos. Por ejemplo, el campo magnético de los imanes permanentes no se extiende tan lejos desde el imán (campo marginal) como los campos de otros tipos de imanes. El campo marginal es un problema debido a su efecto sobre el equipo electrónico vecino. Los diferentes sistemas de RM operan con distintas intensidades del campo magnético. La elección de la potencia del campo óptima para los estudios de imagen es motivo de controversia. La potencia del campo magnético se mide en tesla o gauss (G). La mayoría de los estudios de RM se han realizado con potencias de campo variables entre 0,2 y 1,5 tesla. Los sistemas resistivos no superan en general los 0,15 tesla y las imágenes permanentes no superan los 0,3 tesla. Las potencias de campo más altas requieren tecnología de superconductores. Sin embargo, la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. limita en la actualidad los sistemas de RM clínicos a una potencia de campo máxima de 3 tesla. La mayoría de los autores han llegado a la conclusión de que las potencias de campo de ese orden no producen efectos perjudiciales significativos. Con independencia del tipo de imán, las unidades de RM siguen siendo relativamente difíciles de instalar en los hospitales. Las unidades actuales son muy pesadas: hasta 10 toneladas para los imanes resistivos y superconductores y aproximadamente 100 toneladas para algunos imanes permanentes. La estructura de algunos centros no puede soportar esos pesos sin refuerzo. Además, la elección de la localización de la unidad de RM puede plantear dificultades debido al campo marginal. Con los imanes resistivos y superconductores el campo marginal se extiende en todas direcciones e interfiere con el equipo electrónico o informático vecino, como monitores de televisión y cintas de ordenador. Además, los objetos metálicos que se mueven cerca del campo magnético marginal, como automóviles o ascensores, pueden causar ondulaciones en el campo, similares a las ondas causadas por un guijarro arrojado en un estanque. Esas ondulaciones pueden llegar al centro del imán, donde distorsionan el campo y estropean las imágenes. Así pues, la unidad de RM debe estar situada suficientemente lejos de objetos metálicos en movimiento. Se siguen buscando medios para aislar el campo magnético marginal y evitar su extensión más allá del área del paciente.

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Equipo

Las ondas de radio parásitas plantean otra dificultad para la colocación de las unidades de RM. Las ondas de radio usadas en la RM pueden ser iguales que las empleadas por otras aplicaciones de radio vecinas. Las ondas parásitas pueden ser captadas por las antenas de RM e interferir con la producción normal de imágenes. Muchas unidades de RM necesitan salas especialmente construidas para aislar la antena de la interferencia de radio externa, lo que aumenta el costo de la instalación. A lo largo de los últimos años se han introducido unidades especializadas para aplicaciones limitadas. Encontramos un ejemplo en el escáner de RM para las extremidades (fig. 33-7). Esta unidad permite que el paciente permanezca sentado cómodamente en un sillón mientras se estudia una extremidad o estructura musculoesquelética. Estas máquinas pesan menos (unos 680 kg), ocupan menos espacio que los escáneres de RM convencionales y proporcionan imágenes de buena calidad (fig. 33-8).

Figura 33-7 Escáner de RM para extremidades de 1 tesla. (Por cortesía de ONI Medical Systems, Inc., Wilmington, Mass.)

Figura 33-8 RM frontal de la rodilla obtenida con un escáner para extremidades. (Por cortesía de ONI Medical Systems, Inc., Wilmington, Mass.)

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Seguridad de la imagen de resonancia magnética

Imagen de resonancia magnética

La RM es considerada segura en general. Muchas veces se prefiere a la TC para el estudio de los niños debido a que no utiliza radiación ionizante, con efectos perjudiciales conocidos para la salud. Se cree que el cuerpo del niño joven y en crecimiento es más susceptible a los efectos de la radiación ionizante. A pesar de todo, se deben plantear varios temas de seguridad potenciales relacionados con la RM; algunos guardan relación con efectos directos potenciales sobre el paciente del medio ambiente donde se realiza el estudio, y otros guardan relación con peligros indirectos. Existen diferentes opiniones sobre la seguridad de los campos magnéticos y de RF a los que el paciente es expuesto directamente. Muchos estudios en los que animales de experimentación y sistemas de cultivo celular fueron expuestos a esos campos durante períodos prolongados no han

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encontrado efectos adversos, mientras que otros han comunicado cambios en los cultivos celulares y en los embriones. Durante la obtención de las imágenes se deposita cierta energía en el paciente y se disipa como calor. Los cambios resultantes parecen ser menores que los niveles considerados clínicamente significativos, incluso en áreas del cuerpo con escasa disipación del calor como el cristalino del ojo. No está claro el significado de la exposición directa a corto plazo (es decir, la exposición del paciente) ni el de la exposición a largo plazo (es decir, la exposición del personal que trabaja con RM). No se ha demostrado asociación clara de la RM con efectos adversos en los humanos, pero la investigación continúa. Sin embargo, están bien documentados un número de peligros relacionados con la RM. Los objetos que contienen materiales magnéticos (p. ej., hierro, níquel, cobalto) en varias combinaciones pueden ser atraídos hacia el imán con fuerza suficiente para lesionar al paciente o al personal presente. Las tijeras, los tanques de oxígeno y las

camillas son algunos de los muchos objetos que han sido arrastrados hacia el campo magnético en instalaciones de RM. Los implantes metálicos dentro de los pacientes o del personal pueden ser movilizados y causar lesiones si se encuentran en lugares delicados. Los ejemplos incluyen clips de aneurismas intracraneales, implantes auditivos y cuerpos extraños metálicos en el ojo. Por otra parte, los clips quirúrgicos implantados desde hace mucho tiempo y unidos con firmeza, como los de colecistectomía, no plantean problemas. El equipo electrónico puede funcionar mal cuando es expuesto a campos magnéticos fuertes. Los ítems más críticos en esta categoría son los marcapasos cardíacos y los desfibriladores cardíacos implantables automáticos. Por tanto se debe asegurar que los pacientes, los visitantes y el personal no tienen objetos metálicos en sus cuerpos, que podrían ser afectados en forma adversa por la exposición a campos magnéticos fuertes. Los pacientes han sufrido quemaduras locales por cables, como las derivaciones

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o temporal. El empleo de tapones para los oídos o de auriculares no magnéticos puede ser útil para prevenir complicaciones auditivas, y su uso es muy recomendable en todos los pacientes estudiados. La claustrofobia puede ser un impedimento significativo para la RM en hasta el 10% de los pacientes (fig. 33-9). La instrucción del paciente quizás sea el factor más importante para prevenir el problema, pero pueden ser útiles los tranquilizantes, la iluminación y el movimiento de aire apropiados dentro del orificio del imán, así como los espejos o prismas que permitan al paciente observar al examinador. La claustrofobia también se puede evitar si se permite que un familiar o amigo acompañe al paciente y esté presente en la habitación durante el examen.

En los sistemas con imanes superconductores, la ventilación rápida de los gases líquidos superfríos (helio) del imán o de los contenedores de almacenamiento en el espacio de la habitación es un peligro raro pero potencial debido a que la concentración relativa de oxígeno en el aire puede disminuir hasta niveles peligrosos. Se puede originar pérdida de conciencia o asfixia. Los dispositivos de monitorización del oxígeno en el imán o en la sala de almacenamiento de criógeno pueden indicar al personal si la concentración de oxígeno cae demasiado. En ese caso, el personal puede evacuar el área y activar los sistemas de ventilación para cambiar el gas escapado por aire nuevo.

Seguridad de la imagen de resonancia magnética

electrocardiográficas (ECG) y otros dispositivos de monitorización en contacto con la piel durante exámenes de RM. Esas lesiones se debieron a quemaduras eléctricas a causa de las corrientes inducidas en los cables, o a quemaduras térmicas producidas por calentamiento de los cables. Tales quemaduras se pueden prevenir si se comprueba el aislamiento de los cables, se asegura que no forman asas dentro del campo magnético y que se aplica aislamiento adicional entre el paciente y cualquier cable que salga del sistema de RM. Las fuerzas magnéticas variables en la unidad de RM actúan sobre la máquina misma y causan sonidos de golpes o choques. Esos ruidos pueden ser suficientemente intensos para producir daño auditivo permanente

Figura 33-9 Paciente dentro de un imán superconductor de 1,5 tesla. Algunos pacientes no pueden ser examinados a causa de la claustrofobia. (Por cortesía de General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wis.)

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H

B

Figura 33-10 Dos imágenes (pacientes diferentes) obtenidas con un escáner de RM superconductor de 1,5 tesla, que muestran resolución excelente. A. Esta imagen muestra detalle anatómico notable en el plano sagital medio de la cabeza. Se identifican los pliegues (P) normales en la superficie interna del encéfalo. A, aire en los senos; CC, cuerpo calloso; CL, cerebelo; TE, tronco de encéfalo; V, ventrículo. B. Esta imagen frontal de la pelvis muestra las relaciones anatómicas de la próstata (P) que está agrandada y eleva la vejiga (VE). También se ven las caderas (C) y los acetábulos (A). Un asa del sigma (S) se encuentra encima de la vejiga (V). Este grado de resolución en las imágenes frontales o sagitales sería difícil de obtener mediante reformateo de una serie de cortes de TC transversales.

362

Protocolos de examen PARÁMETROS DEL ESTUDIO

Protocolos de examen

La disponibilidad de muchos parámetros ajustables convierte a la RM en una técnica de imagen compleja. El conocimiento del estado clínico o la enfermedad probable del paciente es importante para elegir la técnica apropiada y explorar el área correcta del cuerpo. El operador puede elegir la obtención de imágenes de RM en los planos sagital, frontal, transversal u oblicuo. Esas imágenes son adquiridas de forma independiente, con la misma resolución en cualquier plano (fig. 33-10). En contraste, los datos sólo se pueden obtener en el plano transversal

con la TC. Las imágenes de TC sagitales y frontales se pueden generar después mediante reformateo de los datos de una serie de cortes transversales, usualmente con alguna pérdida de resolución. Otra técnica de RM, sobre todo cuando se desean un gran número de cortes finos y/o múltiples planos de visualización, es la imagen tridimensional (3D). Con esta técnica se recogen datos de RM simultáneamente desde un bloque de tejido 3D, en vez de una serie de cortes. Las técnicas especiales para recogida de datos y el análisis subsiguiente por el ordenador permiten visualizar las imágenes de una sola secuencia en cualquier plano (fig. 33-11).

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Figura 33-11 Corte único de una adquisición 3D de la rodilla con una unidad de RM de 1,5 tesla. Se obtienen simultáneamente los datos de un volumen entero dentro de la bobina de examen. Los datos se pueden reconstruir después en cortes finos en cualquier plano, como la imagen sagital mostrada aquí. La secuencia de imagen muestra el cartílago hialino (puntas de flecha) como un reborde de intensidad bastante alta sobre el hueso. El fibrocartílago del menisco (flechas) tiene intensidad de señal baja. Se visualiza intensidad de señal alta procedente del líquido articular en un desgarro (flecha curva) dentro del menisco posterior.

363

Imagen de resonancia magnética

El grosor del corte es importante para la visualización de la patología. Se dispone de más señal de RM con un corte grueso que con un corte fino, por lo que los cortes más gruesos pueden proporcionar imágenes con menos grano. Sin embargo, las lesiones patológicas pequeñas pueden ser ocultadas por los tejidos adyacentes en los cortes más gruesos. Por tanto, puede ser necesario ajustar el grosor del corte en función del tipo de lesión bajo estudio. Otro parámetro de RM importante es el tiempo de imagen total. Si se prolonga el tiempo de imagen (por corte) se dispone de más señal de RM para análisis. La calidad de la imagen aumenta con la cantidad de señal. Sin embargo, pueden ser estudiados menos pacientes cuando se realizan adquisiciones

GR

de datos prolongadas. Además, el movimiento del paciente aumenta con los tiempos de imagen prolongados; en consecuencia se reduce la calidad de la imagen. La secuencia de imagen es un parámetro crucial en la RM. En función de la secuencia de pulsos elegida, las imágenes resultantes pueden estar ponderadas más en la información de densidad de protones, T1 o T2. Según el énfasis relativo concedido a esos factores, la anatomía normal (fig. 33-12) o una lesión patológica (fig. 33-13) pueden ser reconocidas con facilidad o difíciles de ver. No es inusual que una lesión destaque de forma dramática cuando se emplea una secuencia de pulsos, y que apenas resulte apreciable (la misma señal de RM que el tejido normal adyacente) con una secuencia

de pulsos diferente. Se siguen haciendo muchas investigaciones con el fin de determinar las secuencias de pulsos óptimas para explorar diversos problemas de los pacientes. Aunque la variación de los parámetros cronológicos de una secuencia de pulsos individual puede alterar la ponderación relativa de la información recibida, ciertas clases de secuencias de pulsos tienden a resaltar la información sobre densidad de protones, T1, T2 e incluso flujo. Las secuencias de espín-eco se usan habitualmente con los parámetros de cronología para obtener imágenes ponderadas en T1, pero también pueden proporcionar imágenes ponderadas en densidad de protones e imágenes ponderadas en T2. La inversión-recuperación es

F

G

G B B

V

A

V

B B G

G

Figura 33-12 Imágenes frontales con imán de 1,5 tesla a través de un encéfalo normal. A. La imagen ponderada en T1 muestra diferenciación relativamente baja de la sustancia gris (G) y la sustancia blanca (B) dentro del encéfalo. B. La imagen fuertemente ponderada en T2 muestra una mejor diferenciación entre las sustancias gris y blanca. El LCR alrededor del encéfalo (flechas) y dentro de los ventrículos (V) también cambia de aspecto con el cambio de la secuencia de pulsos (señal baja en la imagen ponderada en T1). La grasa (GR) muestra normalmente intensidad de señal alta, mientras que en la imagen ponderada en T2 la intensidad de la señal de la grasa es menor que la del LCR.

364

B

lentas y frenan la productividad respecto al número de pacientes estudiados por unidad de tiempo. Por tanto, los ingenieros y los físicos de RM han diseñado secuencias de pulsos más rápidas para acelerar los exámenes. El tipo más antiguo y común de secuencia de estudio más rápida es la secuencia de eco de gradiente. A principios de los años noventa se creó una secuencia de pulsos de espín-eco rápida conocida como eco recuperado con adquisición rápida. En los últimos años se ha aplicado una secuencia aún más rápida llamada imagen planar de eco recuperado. Algunas secuencias de exploración son suficientemente cortas para hacer el estudio durante una sola detención de la respiración. Muchas secuencias de pulsos rápidas son sensibles al flujo y

se pueden usar para obtener imágenes de los vasos sanguíneos (v. lo expuesto sobre ARM más adelante en este capítulo).

POSICIÓN La posición del paciente para la RM suele ser clara. En general, el paciente se tiende en decúbito supino sobre la camilla, que es avanzada en el campo magnético. Como ya se ha dicho, es importante comprobar que el paciente no presenta contraindicaciones para la RM, como un marcapasos cardíaco o clips de aneurismas intracraneales. Ya se ha señalado que la claustrofobia puede plantear un problema en algunos pacientes debido a que el área de exploración tiene forma de túnel en la mayoría de los sistemas de RM (v. fig. 33-9).

A

B

T

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Protocolos de examen

una secuencia que acentúa la información T1 pero puede proporcionar también un resultado especial, ya que es posible elegir los parámetros cronológicos para minimizar la intensidad de la señal en un tejido particular. La grasa suele ser el tejido elegido para minimizar su intensidad, por lo que las llamadas imágenes con supresión de la grasa pueden ser útiles cuando la señal alta de la grasa abundante oscurece las pequeñas diferencias de intensidad de señal en los tejidos bajo estudio. Se han diseñado técnicas adicionales para suprimir la señal de la grasa y/o del líquido para secuencias de pulsos distintas de la inversión-recuperación. Las secuencias estándar de obtención de imágenes, como la de espín-eco y la de inversión-recuperación, son relativamente

T

Figura 33-13 Imágenes axiales de RM con dos secuencias de pulsos diferentes en un niño con meduloblastoma. A. La imagen ponderada en T1 muestra contraste limitado entre el tumor (T) y el encéfalo normal. B. La lesión se convierte en mucho más obvia con la secuencia de pulsos de la imagen ponderada en T2. La elección de la secuencia de pulsos tiene importancia crítica. Estas imágenes demuestran también la ausencia de artefacto óseo, que convierte a la RM en superior a la TC para la visualización de lesiones situadas en la fosa posterior.

365

BOBINAS

Imagen de resonancia magnética

Las bobinas o antenas usadas en la RM son necesarias para transmitir el pulso de RF y para recibir la señal de RM (como se describió en «Producción de la señal»). Algunas bobinas pueden tanto transmitir como recibir (bobinas transceptoras), mientras que otras sólo reciben la señal (bobinas receptoras). La parte corporal que se va a examinar determina la forma de la antena usada

para la exploración (figs. 33-14 y 33-15). La mayoría de las bobinas son redondas u ovales y la parte corporal que se examina se inserta en el centro abierto de la bobina. Algunas bobinas, en vez de rodear la parte del cuerpo, se colocan directamente sobre el área de interés. Esas bobinas superficiales son mejores para la exploración de partes corporales finas, como los miembros, o porciones superficiales de una estructura corporal mayor, con la órbita dentro de la

cabeza o la columna dentro del tronco. Otra forma de bobina receptora es la endocavitaria, diseñada para encajar dentro de una cavidad corporal como el recto. De ese modo se puede colocar una bobina receptora cerca de algunos órganos internos que pueden estar a distancia de las bobinas superficiales colocadas en el exterior del cuerpo. Las bobinas endocavitarias también se pueden utilizar para explorar la pared de la cavidad misma (fig. 33-16).

Figura 33-14 Bobina neurovascular usada para visualización del encéfalo y el cuello, incluyendo los vasos sanguíneos, como se aprecia en las figuras 33-31 y 33-32. (Por cortesía de General Electric Medical Systems.)

Figura 33-15 Ejemplos de bobinas usadas para RM. Arriba, de izquierda a derecha: bobinas para la mama, para la rodilla y para el pie/tobillo. Abajo, de izquierda a derecha: bobina para la muñeca, bobina para la cabeza.

366

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE Aunque la mayoría de los departamentos de RM están construidos de forma que el operador puede ver al paciente durante el examen, la visibilidad es con frecuencia limitada; así pues el paciente se encuentra relativamente aislado dentro de la sala de RM (v. fig. 33-9). En la mayoría de los centros se usan intercomunicadores para

comunicación verbal con el paciente, y algunas unidades tienen «botones de pánico» con los que el paciente puede solicitar asistencia. Sin embargo, esos dispositivos pueden ser insuficientes para vigilar el estado de salud de un paciente sedado, anestesiado o sin capacidad de respuesta. Ahora existen dispositivos compatibles con la RM para vigilar múltiples parámetros fisiológicos, como

frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión sanguínea y concentración de oxígeno en la sangre. En los casos típicos, los cables procedentes de las sondas colocadas en el paciente se extienden hasta la sala del operador, donde los datos son mostrados en un monitor (v. fig. 33-5). Las normas locales y la situación del paciente dictan los parámetros fisiológicos monitorizados.

Protocolos de examen

I

E

T P V

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Figura 33-16 Imagen axial de la próstata obtenida con la bobina endorrectal. La intensidad de señal mixta de la región interna (I) de la glándula se debe a hipertrofia prostática benigna. La región externa (E) de intensidad alta está interrumpida por una región de intensidad baja que corresponde a carcinoma prostático (T). La proximidad íntima de la bobina endorrectal al área visualizada mejora la resolución. P, pared rectal; V, señal de vacío del recto (la bobina misma no es visualizada).

367

Las sustancias de contraste que amplían las diferencias de señal en las imágenes de RM entre las varias estructuras normales y anormales son tema de investigación y perfeccionamiento continuo. Todavía no se ha identificado un buen contraste administrado por vía oral para identificar las asas intestinales en las imágenes de RM. En el caso de la TC, la administración oral de contraste con atenuación alta permite la diferenciación clara entre el intestino y las estructuras adyacentes con menor atenuación. Sin embargo, en las imágenes de RM, el intestino puede estar situado junto a estructuras normales o patológicas con intensidad de señal baja, media y alta, y esas intensidades pueden cambiar conforme se obtienen imágenes con ponderación T1 y T2 variable. Es difícil obtener una sustancia que proporcione buen contraste entre el intestino y todas las otras estructuras bajo esas circunstancias. Se han utilizado aire, agua, líquidos grasos (p. ej., aceite mineral), soluciones de hierro diluidas, derivados del gadolinio destinados para uso intravenoso (i.v.), sulfato de bario, caolín (una arcilla) y otros varios productos, ninguno de ellos con éxito completo. Por ahora, los únicos contrastes i.v. de RM aprobados en EE. UU. para uso clínico en el cuerpo completo son compuestos que contienen gadolinio. El gadolinio es un metal con efectos paramagnéticos. Desde el punto de vista farmacológico, un derivado del

gadolinio administrado por vía intravenosa actúa de modo similar a los contrastes i.v. yodados radiográficos: se distribuye por el sistema vascular, la principal ruta de excreción es la orina y respeta la barrera hematoencefálica (es decir, no se fuga desde los vasos sanguíneos hacia la sustancia cerebral a menos que la barrera haya sido dañada por un proceso patológico). Las sustancias con gadolinio tienen menos toxicidad y menos efectos secundarios que los contrastes yodados i.v. empleados en radiografía y TC. Los contrastes con gadolinio se emplean sobre todo para la evaluación del SNC. La acción clínica más importante del gadolinio es el acortamiento de T1. En las imágenes ponderadas en T1, ese efecto proporciona un foco de señal alta y contraste alto en áreas donde el gadolinio se ha acumulado por fuga hacia la sustancia encefálica a través de la barrera hematoencefálica alterada (fig. 33-17). Además, en las imágenes ponderadas en T1 realzadas con gadolinio, los tumores primarios o metastáticos se distinguen mejor respecto al edema adyacente que en las imágenes ponderadas en T2 habituales. El gadolinio mejora la visualización de los tumores pequeños o de los que tienen una intensidad de señal similar a la del encéfalo normal, como los meningiomas. Las inyecciones i.v. de gadolinio se han usado también en los estudios de imagen dinámica de órganos corporales como el hígado y los riñones, de modo similar a

las técnicas que usan contrastes yodados radiográficos estándar en la TC. Varios contrastes nuevos para RM se encuentran en fase de desarrollo, pero muchos de ellos no han sido aprobados todavía para uso clínico rutinario. Una mezcla de óxido de hierro es el único contraste superparamagnético disponible en la actualidad. Esa sustancia se emplea para la detección y el diagnóstico de lesiones hepáticas. Los medios de contraste actualmente en desarrollo incluyen sustancias específicamente diseñadas para resaltar la sangre. La imagen con esos contrastes puede permitir estimaciones de la perfusión y la isquemia de los tejidos. El realce del músculo cardíaco puede ayudar a diferenciar el tejido miocárdico sano, isquémico o infartado. Los contrastes captados de modo selectivo por el hígado pueden mejorar la detección de tumores hepáticos primarios o metastáticos. El realce selectivo de los ganglios linfáticos puede hacer posible la detección directa de la afectación tumoral, evitando la necesidad de basarse en criterios rudimentarios de tamaño para identificar las anomalías. También puede ser posible la obtención de contrastes con afinidad por tumores específicos. Se dispone de anticuerpos marcados radiactivos contra tumores para uso en medicina nuclear, y los anticuerpos con marcado apropiado pueden transportar sustancias paramagnéticas hasta el sitio del tumor.

A

B

C

V

V V V V

Figura 33-17 Uso de contraste de gadolinio i.v. para realce de las lesiones en imágenes frontales del encéfalo. A. Secuencia ponderada en T1. Se identifican dos metástasis encefálicas (puntas de flecha) como áreas focales de señal baja. B. Imagen obtenida con parámetros similares después de la administración i.v. de contraste de gadolinio. Las metástasis observadas antes son más notables y se ven metástasis adicionales (puntas de flecha). C. Imagen ponderada en T2. Las áreas de señal alta (puntas de flecha) representan metástasis y edema adyacente; son más difíciles de identificar el tamaño de las lesiones focales y su localización precisa. Las áreas adicionales con intensidad de señal alta en la imagen ponderada en T2 representan edema por las lesiones focales observadas en otros cortes, en la serie realzada con gadolinio.

368

V V

V

V

V

V

V

V

V

Imagen de resonancia magnética

MEDIOS DE CONTRASTE

SINCRONIZACIÓN

la señal de forma que sólo la señal recibida durante una parte específica del ciclo cardíaco o del ciclo respiratorio se emplea para la producción de la imagen (fig. 33-18). Las imágenes sincronizadas se pueden obtener de dos maneras. Con una técnica de sincronización cardíaca, la secuencia de pulsos de la imagen es iniciada por el latido cardíaco (usualmente monitorizado por el ECG). Así pues, la fase de colección de datos de la secuencia de pulsos ocurre en el mismo punto del ciclo cardíaco. Otro método consiste en obtener datos a través de todo el ciclo cardíaco pero registrar el punto del ciclo en que se obtiene cada grupo de datos. Una vez recogidos datos suficientes, son reorganizados de forma que todos los datos registrados dentro de una cierta parte del ciclo cardíaco se combinan juntos; por ejemplo, los datos recogidos durante el primer octavo de ciclo, durante el segundo octavo de ciclo, etcétera. Cada grupo de datos puede ser combinado en una sola imagen, lo que proporciona imágenes de diferentes momentos del ciclo. Las técnicas de sincronización son similares a la obtención de fotografías de alta calidad de ocho niños mientras juegan al

corro, con una cámara de vídeo en la que la imagen de un solo cuadro es de calidad insuficiente. Si se desea la imagen de un solo niño, se puede obtener un cuadro de vídeo cada vez que el niño entre el campo de visión. Más tarde se pueden combinar todos los cuadros en una sola imagen de alta calidad. Eso es equivalente a la primera técnica de sincronización. Como alternativa, si se desean fotografías de todos los niños, la cámara de vídeo puede grabar continuamente mientras se documenta qué niño aparece en cada cuadro. Más tarde se deben combinar todos los cuadros que muestran al primer niño, todas las que muestran al segundo niño, etcétera. El resultado serán ocho fotografías, una de cada niño. Este proceso equivale a la segunda técnica de sincronización.

Protocolos de examen

La sincronización es otra técnica para mejorar la calidad de la imagen en áreas del cuerpo donde el movimiento involuntario del paciente plantea un problema. El paciente puede mantener la cabeza quieta para una adquisición de datos prolongada, pero los latidos cardíacos y la respiración no se pueden suspender durante los varios minutos necesarios para los estudios de RM estándar. Incluso las secuencias de pulsos rápidas son susceptibles al artefacto de movimiento por los latidos cardíacos. Eso representa un problema cuando se desean imágenes del tórax o el abdomen superior. Si no se emplean técnicas especiales, parte de la señal de RM se puede obtener cuando el corazón está contraído (sístole) y otra parte cuando el corazón está relajado (diástole). Cuando la información se combina en una imagen, el corazón aparece borroso. El problema es análogo al de fotografiar un objeto en movimiento con una velocidad baja del obturador. En la RM ocurren problemas similares con las diferentes fases de la respiración. Las técnicas de sincronización o de compuerta (gating) se usan para organizar

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S

A

AP

VD

VI

VD

A

VI

B

PVI

Figura 33-18 Imágenes sincronizadas del corazón en diferentes fases del ciclo cardíaco. La imagen se obtuvo continuamente y los datos recogidos se subdividieron de acuerdo con varias porciones del ciclo cardíaco. A. Tracto de salida del ventrículo izquierdo. B. Imágenes del eje corto. La anatomía mostrada incluye la aorta (A), el ventrículo izquierdo (VI), la pared ventricular izquierda (PVI), la arteria pulmonar (AP), el ventrículo derecho (VD) y alambres esternales que originan vacío de señal de RM (S).

369

OTRAS CONSIDERACIONES Cuando se introdujo la RM eran necesarios tiempos de exploración muy largos para obtener información suficiente y poder reconstruir las imágenes transversales. Así sigue sucediendo en la mayoría de los estudios habituales. Con los avances de la tecnología, sin embargo, se ha hecho posible la obtención rápida (en cuestión de segundos) de datos suficientes para construir una imagen mediante el uso de secuencias de pulsos de imagen rápida especiales. Esas secuencias rápidas de pulsos se están haciendo más populares para aplicaciones especi alizadas, como la obtención de una serie dinámica de imágenes después de la administración i.v. de contraste. En muchas de tales secuencias, el líquido tiene una intensidad de señal alta. Eso puede producir un efecto similar al del mielograma en estudios de la columna o un efecto similar al del artrograma en la evaluación del líquido articular (v. fig. 33-11). El aseguramiento de la calidad es importante en una tecnología compleja como la RM. La calibración de la unidad es

Imagen de resonancia magnética

ciertos tumores son más difíciles de detectar con RM que con TC. La RM interpreta un papel cada vez mayor en el examen habitual del encéfalo. Debido al contraste más natural entre los tejidos con la RM que con la TC, la diferenciación entre las sustancias gris y blanca del encéfalo es mejor con la RM (v. fig. 33-12). Eso proporciona a la RM mayor sensibilidad, en comparación con la TC, para detectar las enfermedades de la sustancia blanca, como la esclerosis en placas. Los tumores encefálicos primarios y metastáticos, los tumores hipofisarios y los neurinomas acústicos (octavo par craneal) se demuestran generalmente mejor con RM que con TC. El uso de contrastes con gadolinio ha mejorado la capacidad de la RM para identificar los meningiomas (fig. 33-19). La RM puede detectar el infarto cerebral antes que la TC, pero ambas pruebas proporcionan información similar en los ictus subagudos y crónicos.

realizada en general por personal de servicio. Sin embargo, la exploración habitual de fantasmas por el técnico puede ser útil para detectar cualquier problema aparecido.

Aplicaciones clínicas SISTEMA NERVIOSO CENTRAL La RM es superior a la TC para el estudio de la fosa posterior, la porción del encéfalo que incluye el cerebelo y el tronco encefálico. El artefacto por el hueso denso del cráneo adyacente oscurece esa área en la TC. La zona está libre de artefacto en la RM puesto que existe poca señal del hueso (v. fig. 33-13). En general, la ausencia de artefacto óseo en la RM es una ventaja clara en comparación con la TC. Sin embargo, la incapacidad de visualizar las estructuras calcificadas puede ser una desventaja cuando la lesión se reconoce con más facilidad debido a su contenido de calcio. Los granulomas calcificados del pulmón o las calcificaciones de

A

A

D

D

A

V

V

T T N

Figura 33-19 Imagen frontal de RM del encéfalo en un paciente con meningioma originado en la tienda del cerebelo. A. La imagen ponderada en T1 antes del contraste muestra un área heterogénea de anomalía (flechas negras), con efecto de masa que eleva el ventrículo lateral derecho (D) y desvía la línea media del tercer ventrículo (V). B. Esta imagen se obtuvo al mismo nivel después de la administración de gadolinio. El tumor (T) activo muestra intensidad de señal alta y el área de necrosis (N) no se refuerza. La extensión adicional del tumor hacia el ventrículo (flechas) sólo se ve después de la administración de contraste. El plexo coroideo (punta de flecha blanca) se intensifica. Obsérvese que el líquido cefalorraquídeo de los ventrículos no se intensifica. A, artefacto por metal en defecto del cráneo debido a cirugía previa.

370

B

La RM ha sido usada con éxito para estudiar la médula espinal. La ausencia de artefacto óseo proporciona visualización excelente del contenido del canal neural. Además, la técnica puede separar la médula

espinal respecto al líquido cefalorraquídeo (LCR) adyacente sin el empleo de contraste (necesario en la TC) inyectado directamente en el LCR durante la mielografía radiográfica (fig. 33-20). La RM es sensible

para detectar tumores de la médula espinal y lesiones quísticas de la columna (siringomielia). La RM también tiene valor para la detección de discos vertebrales degenerados y herniados (fig. 33-21).

Aplicaciones clínicas

N TE C L

L

D

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ME

Figura 33-20 Imagen de RM sagital ponderada en T2 a través de la porción superior de la columna cervical y el tronco encefálico. La señal alta del líquido cefalorraquídeo (L) dibuja el tronco de encéfalo (TE) normal, el cerebelo (C) y la médula espinal (ME), lo que proporciona un efecto de mielograma sin necesidad de usar contraste.

Figura 33-21 Imagen sagital ponderada en T2 de la columna lumbar. El canal espinal está lleno con LCR (L) de alta intensidad excepto por la intensidad de señal baja de las raíces nerviosas lineales que cursan dentro del canal espinal. Los discos vertebrales normales tienen un núcleo (N) pulposo con intensidad de señal alta. Los discos (D) secos tienen intensidad de señal baja. En L4-L5 obsérvese el disco herniado (flecha) que sobresale en el canal espinal y comprime las raíces nerviosas.

371

TÓRAX

Imagen de resonancia magnética

El tórax puede ser considerado un área ideal para el examen de RM a causa de su anatomía. Los pulmones tienen señal baja como resultado de la escasa densidad de protones, y la sangre que fluye por los grandes vasos del tórax también tiene una señal de RM muy baja cuando se emplean secuencias de pulsos estándar. El músculo cardíaco aparece bien delimitado por el pulmón y la sangre en movimiento dentro de las cámaras. Además, el examen

del mediastino puede ser fructífero debido a que las estructuras normales de los vasos sanguíneos y las vías aéreas tienen señal baja. Cualquier tumor del mediastino se verá con facilidad como un área de señal alta de RM, en contraste con la señal baja normal adyacente (v. fig. 33-4). Además, la capacidad de la RM para visualizar múltiples planos puede ser útil para evaluar la extensión del tumor en la embocadura torácica, la pared del tórax o la región del plexo braquial (fig. 33-22).

A T

P

A

A pesar de todo, siguen existiendo dificultades para la visualización del tórax debido a los movimientos cardíacos y respiratorios. La sincronización cardíaca ha mejorado mucho la visualización del corazón, con demostración de los defectos septales y las valvas de las válvulas cardíacas. Esa información tiene gran valor en el estudio de las cardiopatías congénitas. La evaluación del músculo cardíaco para isquemia o infarto puede requerir sustancias de contraste de RM. La sincronización respiratoria debe mejorar la calidad de las imágenes torácicas. En 1991 la FDA aprobó la RM como instrumento de imagen suplementario, además de la mamografía, para contribuir al diagnóstico del cáncer de mama. Aunque desde aquella época se han hecho muchos avances en la evaluación de las mamas, la RM de la mama sigue siendo un procedimiento de estudio complicado. En la actualidad no existen normas para la RM de mama similares a las existentes para la mamografía (fig. 33-23).

A

T

L

B T

H

372

Figura 33-22 Imágenes de RM del tórax en un paciente con mesotelioma extenso. A. Imagen axial ponderada en densidad de protones a través de la porción media del mediastino. Debido al fenómeno de vacío por flujo, la aorta (A) ascendente y descendente y la arteria pulmonar (P) se ven bien. Se observa una corteza extensa de tumor (T). B. Esta imagen de secuencia rápida se obtuvo con detención de la respiración. Aunque la imagen es algo más ruidosa, la falta de artefacto de movimiento permite evaluar el diafragma. La línea fina de diafragma y líquido (flechas) aparece intacta entre el hígado (H) y el tumor (T), lo que indica que el tumor no ha invadido el diafragma. Se ve algo de líquido (L) pleural alrededor del tumor en el espacio pleural.

Figura 33-23 RM de la mama. Mujer de 38 años con enfermedad mamaria compleja. La imagen muestra un nódulo intensificado.

ABDOMEN

como los ganglios linfáticos se ven bien con la RM. Sin embargo, existen datos limitados para afirmar que la RM es superior a la TC en las imágenes del abdomen, sobre todo en los estudios generales para detección de posibles anomalías. La visualización del páncreas normal ha sido difícil con RM. La RM tiene alguna capacidad para predecir el diagnóstico histológico de ciertas

El movimiento respiratorio y cardíaco también perjudica las imágenes del abdomen superior. La sincronización también puede ser útil en ese territorio. Existen pruebas de que la RM es más sensible que la TC para detectar los tumores primarios y metastáticos del hígado (fig. 33-24). Las suprarrenales, los riñones y las estructuras retroperitoneales

anomalías. Por ejemplo, los hemangiomas hepáticos (tumores benignos comunes del hígado) presentan un aspecto distintivo en la RM que puede ser útil para descartar otras causas de masas hepáticas. Los patrones de refuerzo con contrastes a base de gadolinio pueden ayudar a la evaluación de varios tumores (fig. 33-25).

Aplicaciones clínicas

Figura 33-24 Imagen de RM axial fuertemente ponderada en T2 a través del hígado en un paciente con hemangiocarcinoma. Las múltiples lesiones de este tumor han sustituido prácticamente el hígado completo. No se necesitó material de contraste para demostrar las múltiples lesiones hepáticas.

N

R H

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I Ri

A Ri

Figura 33-25 RM axial de secuencia rápida del centro del abdomen en un paciente con tumor de las células insulares del páncreas, después de la inyección de gadolinio. La intensificación del reborde de la masa (R) indica necrosis (N) en la porción central de la masa, que no se intensifica. También se ve bien la relación de la masa con los vasos, como la compresión (punta de flecha) de la vena renal izquierda. A, aorta; H, punta inferior del hígado; I, vena cava inferior; Ri, riñón.

373

PELVIS

Imagen de resonancia magnética

El movimiento respiratorio tiene poco efecto sobre las estructuras de la pelvis. En consecuencia, esas estructuras se pueden ver mejor que las del abdomen superior. La capacidad de la RM para obtener imágenes en los planos frontal y sagital tiene utilidad para el examen de las superficies curvas de la pelvis. Por ejemplo, los tumores pélvicos se ven bien, entre ellos los de la cúpula y la base de

la vejiga que pueden ser difíciles de evaluar en la dimensión transversal. La RM es útil en el estudio de la próstata (v. fig. 33-16) y el tracto genital femenino (fig. 33-26) para detectar neoplasias y su extensión.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO La RM proporciona imágenes excelentes de los miembros debido a que el movimiento involuntario no representa un problema y el

contraste entre los tejidos blandos es muy bueno. La ausencia de artefacto óseo en la RM proporciona visualización excelente de la médula ósea (fig. 33-27). En la radiografía simple y a veces en la TC, el hueso cortical denso oculta con frecuencia el espacio medular. Sin embargo, como ya se ha dicho, el calcio dentro de los tumores se ve mejor con la TC debido a la señal de RM más baja del calcio.

Q

S

U

A

C

C C

C C

B U

S

Cu R V

Figura 33-26 Imágenes ponderadas en T2 a través de la pelvis de una mujer. A. Imagen axial. B. Imagen sagital. Ambas imágenes muestran el componente sólido (S) y quístico (Q) de un tumor ovárico grande. También se ve bien la relación con el útero (U) y la vejiga (V) empleando múltiples planos de visualización.

374

Figura 33-27 Imagen de RM frontal de la muñeca, con empleo de una bobina de superficie para mejorar la visualización de las estructuras superficiales. La médula dentro de los huesos del carpo (C), el radio (R) y el cúbito (Cu) tiene señal alta como consecuencia de su contenido de grasa. Una línea negra fina de corteza con señal baja (flechas) rodea la cavidad medular de cada hueso, y se puede observar hueso trabecular como componente de señal baja entremezclado dentro de la médula.

las articulaciones; está sustituyendo a la artrografía y, en menor grado, a la artroscopia para la evaluación de las lesiones de rodilla (v. fig. 33-1), tobillo y hombro. Las articulaciones pequeñas también se estudian bien con RM. La estadificación local de

A

B

los tumores de huesos y de tejidos blandos se obtiene mejor con RM (fig. 33-28). La detección temprana de la necrosis isquémica es otro punto fuerte de la RM (fig. 33-29).

Aplicaciones clínicas

En conjunto, la capacidad para visualizar múltiples planos junto con las imágenes excelentes de los tejidos blandos y la médula ósea han ampliado con rapidez el papel de la RM en el estudio musculoesquelético. La RM tiene valor particular para examinar

T T

C

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T

Figura 33-28 Imágenes frontal y axial del brazo obtenidas con ponderación en T1. A. Imagen obtenida antes de la administración de contraste. B y C. Imágenes obtenidas después de la inyección de gadolinio; el tumor (T) exhibe intensificación marcada después de la inyección de gadolinio. La localización del tumor es evidente antes de la administración de contraste debido a que la masa palpable está marcada en el exterior con cápsulas de vitamina E (puntas de flecha). La relación del tumor con los músculos y el hueso es evidente en los cortes frontal y axial.

375

T

N P

Imagen de resonancia magnética

A

C

D

Figura 33-29 Imagen frontal del tobillo ponderada en T1. La médula ósea muestra intensidad de señal alta debida a la grasa. Un área focal (N) de desvascularización en la cúpula del astrágalo (A) muestra señal de intensidad baja. Sin embargo, la corteza ósea sobreyacente y el cartílago están intactos. C, calcáneo; P, peroné; T, tibia.

Figura 33-30 ARM intensificada con contraste de la aorta abdominal (flecha) que muestra las arterias renales (puntas de flecha) y bifurcaciones ilíacas (flecha de trazos).

Figura 33-31 La ARM intensificada con contraste muestra las arterias carótidas (flechas) desde el cayado aórtico (punta de flecha) hasta el polígono de Willis (flecha de trazos).

376

I

VASOS

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pueden estudiar las arterias pequeñas en el sistema vascular periférico. Los estudios de flujo de los vasos abdominales y torácicos son más difíciles, pero secuencias rápidas especializadas permiten obtener imágenes sincronizadas con el latido cardíaco durante un solo episodio de apnea. Los usos típicos comprenden evaluación de la aorta torácica para disecciones, de la aorta abdominal para aneurismas y de las arterias renales para estenosis. Dos técnicas comunes para obtener imágenes de la sangre en movimiento son el tiempo de vuelo y la ARM con contraste de fase. Con cualquiera de esas dos técnicas se pueden obtener angiogramas de resonancia magnética en imágenes bidimensionales (obtención de un serie de cortes) o 3D. Para la imagen de tiempo de vuelo se utiliza una secuencia de pulsos especial que suprime la señal de RM del área anatómica bajo estudio (v. fig. 33-31). En consecuencia sólo produce señal de RM el material que está fuera del campo de estudio cuando

ocurre el pulso supresor de la señal. Así, la sangre entrante hace que los vasos aparezcan brillantes, mientras que se suprime la señal del tejido estacionario. La imagen de contraste de fase aprovecha los cambios de fase, u orientación, experimentados por los núcleos magnéticos que se mueven a través del campo de RM (v. fig. 33-32). Las secuencias de pulsos especiales potencian esos efectos en la sangre que fluye y producen una señal brillante en los vasos cuando se sustrae la señal invariable del tejido estacionario. Los contrastes a base de gadolinio también pueden ser útiles en los estudios de ARM. Muchos esquemas de ARM usan secuencias de pulsos rápidas para reducir el tiempo de estudio global, en particular con la imagen vascular 3D. Para mejorar el contraste de las imágenes obtenidas con secuencias rápidas se puede inyectar un contraste intravascular a base de gadolinio, con el fin de acortar el T1 de la sangre y aumentar la intensidad de la señal.

Aplicaciones clínicas

El contraste entre las estructuras de tejidos blandos y la señal baja típica de la sangre en movimiento utilizando secuencias de pulso estándar proporcionan a la RM la capacidad de visualizar la trombosis dentro de vasos grandes como las venas cavas, o la invasión tumoral de esos vasos. Las anomalías vasculares, las disecciones y las coartaciones también se evalúan bien con RM. Las secuencias de pulsos especiales, usando contrastes estándar a base de gadolinio, permiten ahora la visualización con RM de la sangre en movimiento dentro del sistema vascular (fig. 33-30). Esas imágenes no invasivas de los vasos, similares a un angiograma (angiograma de resonancia magnética) mejoran la visualización de las lesiones vasculares. Las arterias carótidas en el cuello (fig. 33-31) y sus ramas intracraneales (fig. 33-32) pueden ser estudiadas en busca de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, placas, estenosis y oclusiones. También se

Figura 33-32 Angiograma de RM de los vasos intracraneales en proyección submentovértice, que muestra las arterias cerebrales anteriores izquierda y derecha (flechas). También se muestran las arterias cerebrales posteriores (puntas de flecha) que se unen a la arteria comunicante posterior (flecha de trazos) para formar el polígono de Willis. Obsérvese que sólo se ve una arteria comunicante posterior.

377

DIFUSIÓN Y PERFUSIÓN

Por razones técnicas, la mayor parte de la investigación sobre imágenes de difusión y perfusión se ha centrado en el SNC. Los estudios de difusión y perfusión pueden producir imágenes clínicamente significativas, que ayudan a comprender las enfermedades degenerativas de la sustancia blanca (p. ej., esclerosis en placas, isquemia, infarto), el desarrollo de posibles terapias para devolver el flujo sanguíneo al tejido encefálico subperfundido y la caracterización de tumores encefálicos. Quizás puedan desarrollarse aplicaciones similares para el resto del cuerpo si se superan las dificultades técnicas, en particular las relacionadas con los movimientos del paciente como la respiración.

Imagen de resonancia magnética

La sensibilidad de la RM al movimiento puede ser tanto un inconveniente como una fuente potencial de información. Por ejemplo, los artefactos por movimiento interfieren con las imágenes del abdomen superior afectadas por el movimiento cardíaco y diafragmático, pero las secuencias de pulsos sensibles al flujo pueden visualizar la sangre en movimiento dentro de los vasos. Se están investigando técnicas especializadas que pueden visualizar la difusión y la perfusión de moléculas dentro de la materia. Las moléculas de agua experimentan movimiento aleatorio dentro de los tejidos, pero la tasa de esa difusión es afectada por las membranas celulares y las macromoléculas, así como por la temperatura. Las moléculas también se mueven lentamente a través de los tejidos con la perfusión de sangre en los vasos capilares pequeños. Los tejidos tienen una estructura que afecta a las tasas de difusión y perfusión y a su dirección; en otras palabras, la difusión y la perfusión no son totalmente aleatorias en un tejido estructurado. Esos movimientos microscópicos pueden ser detectados por secuencias de pulsos de RM especializadas, que permiten visualizar su velocidad y su dirección. El movimiento de difusión y perfusión difiere entre los tipos de tejidos. Por ejemplo, los patrones de difusión de la sustancia gris en el encéfalo difieren de los patrones de difusión en los tractos de fibras con más orientación direccional de la sustancia blanca.

Espectroscopia En relación con la RM, generalmente se asume que cada núcleo de un área específica pequeña del espacio está expuesto a una frecuencia particular y por tanto procesa con una frecuencia particular y libera energía de esa frecuencia. Si el campo magnético varía a través del volumen estudiado de una forma conocida, la frecuencia se puede usar como un determinante de la localización desde la que se origina la señal. La relación uno a uno entre frecuencia y localización es una parte integral de la creación de imagen en RM. En realidad, sin embargo, cada núcleo de un área pequeña del espacio no detecta con precisión el mismo campo magnético.

El campo impuesto externamente es el mismo, pero los ambientes magnéticos de los núcleos difieren dependiendo de los efectos magnéticos de los átomos vecinos. Esas diferencias de frecuencia son pequeñas y generalmente no afectan la imagen de modo significativo; cada señal está colocada todavía en la posición correcta de la imagen. En la espectroscopia de resonancia magnética se produce un gráfico detallado de la intensidad de la señal en función de la frecuencia, en lugar de una imagen. Los gráficos producidos se llaman espectros. La espectroscopia es en esencia un instrumento para análisis clínico que puede determinar la cantidad relativa de sustancias químicas dentro de un volumen de tejido. Debido a que las diferencias de frecuencia son pequeñas y el ruido electrónico es relativamente alto, se deben estudiar volúmenes grandes de tejido para recibir señal total suficiente y producir espectros útiles. A pesar de todo, es posible obtener espectros de órganos (p. ej., músculo, hígado) o de masas grandes para examinar los cambios fisiológicos normales (p. ej., con el ejercicio), las alteraciones químicas en personas con enfermedades metabólicas o las diferencias de composición química entre el tejido normal y los tumores u otros procesos patológicos (fig. 33-33). La espectroscopia del SNC se acepta ahora ampliamente y se usa de modo habitual (fig. 33-34).

Ejercicio PCr Pi

10

PCr

-10

Pi

10

0

-10

Figura 33-33 Espectros de músculo humano antes (línea roja) y durante (línea azul) el ejercicio. Las líneas horizontales finas representan la línea basal de cada espectro. Cada pico representa una especie química diferente y el área entre el pico y la línea basal indica la cantidad de sustancia presente. El pico de fosfato inorgánico (Pi) aumenta con el ejercicio conforme la fosfocreatina (PCr) rica en energía es usada a fin de suministrar energía para la contracción muscular.

378

Figura 33-34 Técnica de espectroscopia habitual en un varón de 31 años. El estudio muestra toxoplasmosis con esquisencefalia y paquigiria.

Conclusiones

Definición de términos

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adquisición rápida de eco recuperado

Conocida comúnmente como secuencia rápida o turbo de espín-eco; una secuencia de pulsos rápida usada para generar con rapidez imágenes similares a las de espíneco ponderadas en T2. antena Dispositivo para transmitir o recibir ondas de radio. artefacto Observación espuria o distorsión de una imagen. atenuación Reducción de la energía o la intensidad de un haz de radiación cuando pasa a través de los tejidos o de otras sustancias. bobina Espiras únicas o múltiples de alambre (o de otro conductor eléctrico, por ejemplo en forma de tubo) diseñadas para producir un campo magnético por medio de la corriente que fluye a través del cable o para detectar el cambio del campo magnético por el voltaje inducido en el alambre.

imágenes con supresión de la grasa

Imágenes en las que el tejido graso exhibe una intensidad de señal menor, más oscura, que las estructuras adyacentes.

imagen eco-planar Secuencia de pulsos rápida que se puede utilizar para crear imágenes de RM en cuestión de pocos segundos. imán permanente Imán que produce un campo magnético sin requerir suministro de electricidad. imán resistivo Electroimán simple en el que el paso de electricidad a través de bobinas de alambre produce un campo magnético. imán superconductor Electroimán en el que las espirales de alambre son enfriadas hasta temperaturas extremadamente bajas, de forma que casi se elimina la resistencia a la conducción de la electricidad (superconducción). inversión-recuperación Secuencia de pulsos estándar disponible en la mayoría de los sistemas de RM y usada habitualmente para las imágenes ponderadas en T1. El nombre indica que la dirección de la magnetización longitudinal es invertida antes de que ocurra la relajación (recuperación). núcleo Porción central de un átomo, compuesto de protones y neutrones. paramagnético Se refiere a materiales que alteran el campo magnético de los núcleos vecinos. Las sustancias paramagnéticas no son visualizadas directamente por la RM, pero cambian la intensidad de la señal del tejido donde se localizan y actúan así como sustancias de contraste para la RM. Los contrastes paramagnéticos acortan tanto en el T1 como el T2 de los tejidos, lo que tiende a producir efectos opuestos sobre la intensidad de la señal. En la práctica clínica, los contrastes son administrados a una concentración con la que predomina el acortamiento del T1 o el del T2 (usualmente el primero) para proporcionar señal alta en las imágenes ponderadas en T1. perfusión Flujo de la sangre a través de los vasos de un órgano o estructura anatómica; usualmente se refiere al flujo de sangre en los vasos pequeños (p. ej., perfusión capilar). plano transversal Plano que se extiende a través del eje del cuerpo de lado a lado, dividiendo el cuerpo en una parte superior y otra inferior. precesión Rotación de un objeto alrededor de la dirección de una fuerza que actúa sobre él. No se debe confundir con el eje de rotación del objeto mismo; por ejemplo, una peonza gira sobre su propio eje, pero también precesa (movimiento de bamboleo) alrededor de la fuerza de la gravedad que actúa sobre ella. pulso Véase Pulso de radiofrecuencia (RF).

Definición de términos

La RM es una forma interesante de estudio por imagen que examina propiedades del tejido no visualizadas nunca antes. Miles de publicaciones han atestiguado la efectividad de la RM para la evaluación de varias condiciones clínicas. Sin embargo, es más difícil demostrar la superioridad clínica de la RM sobre otras técnicas de imagen. Aunque se han completado estudios comparativos para algunas situaciones clínicas, en otros casos se necesita investigación extensa. Las diversas modalidades de imagen se pueden considerar complementarias para el estudio de determinados pacientes. La RM es una técnica de imagen cara. Con el interés reciente por la contención de costos, el uso de la RM no se extenderá con tanta rapidez como podría haberlo hecho. La RM también tendrá que competir con otras modalidades para obtener un «nicho» en el campo de los estudios por imagen. A pesar de todo, la RM es claramente la técnica de elección en muchas situaciones clínicas. Las aplicaciones de la RM continúan aumentando, en parte gracias a la extrema flexibilidad de esta modalidad de diagnóstico por imagen. Se pueden programar nuevas secuencias de pulsos en el ordenador y se están desarrollando nuevas sustancias de contraste, todo lo cual proporciona información nueva sobre la anatomía y la patología. Así pues, a pesar de la limitación del costo, es probable que sigan aumentando la profundidad y la amplitud del papel de la RM en el campo del diagnostico por imagen.

campo marginal Aquella porción del campo magnético que se extiende fuera de los confines del imán y no contribuye a la imagen pero puede afectar al equipo o el personal próximo. contraste Grado de diferencia entre dos sustancias respecto a determinado parámetro, que varía dependiendo de la técnica usada; por ejemplo, la atenuación en las técnicas radiográficas o la intensidad de la señal de RM. corte Imagen transversal; también se puede referir a la sección fina del cuerpo de la que se adquieren datos para generar la imagen. criogénico Relacionado con una temperatura extremadamente baja (véase Imán superconductor). datos brutos Información obtenida mediante recepción de radio de la señal de RM según es almacenada por el ordenador. Se requiere manipulación informática específica de esos datos para construir una imagen a partir de ellos. densidad de protones Medida de la concentración de protones (es decir, de hidrógeno, porque su núcleo es un solo protón) (número de núcleos por un determinado volumen). Uno de los determinantes principales de la intensidad de la señal de RM para obtener imágenes basadas en el hidrógeno. difusión Movimiento aleatorio espontáneo de moléculas en un medio; un proceso natural y continuo. eco de gradiente Secuencia de pulsos rápida que se emplea frecuentemente con las imágenes 3D para generar imágenes ponderadas en T2. espectroscopia Ciencia del análisis de los componentes de una onda electromagnética, usualmente después de su interacción con alguna sustancia (para obtener información sobre esa sustancia). espín-eco Secuencia de pulsos estándar que puede proporcionar imágenes ponderadas en T1, T2 o densidad de protones. El nombre indica que una señal de RM decreciente es reenfocada para ganar intensidad (como un eco) antes de ser registrada en forma de datos brutos. frecuencia Número de veces que se repite un proceso en un determinado período de tiempo; por ejemplo, la frecuencia de una onda de radio es el número de ondas completas emitidas por segundo. gauss (G) Unidad de intensidad del campo magnético (véase Tesla).

379

Imagen de resonancia magnética

pulso de radiofrecuencia (RF) Ráfaga corta de ondas de radio. Si las ondas de radio tienen la frecuencia apropiada, pueden ceder energía a los núcleos que están dentro de un campo magnético mediante el proceso de resonancia magnética. La longitud del pulso determina la cantidad de energía cedida a los núcleos. relajación Retorno de los núcleos excitados a su estado normal mediante liberación de energía. relajación espín-espín Relajación de energía por los núcleos excitados como resultado de la interacción entre ellos mismos; uno de los determinantes principales de la intensidad de la señal de RM. T2 es una constante de tiempo que mide la relajación espín-espín. relajación espín-rejilla Liberación de energía por los núcleos excitados hacia el medio ambiente general. Uno de los determinantes principales de la intensidad de la señal de RM. T1 es una constante de tiempo que mide la relajación espín-rejilla. resonancia Proceso de absorción de energía por un objeto sintonizado para absorber energía sólo de una frecuencia específica. Las demás frecuencias no afectan al objeto; por ejemplo, si un diapasón es golpeado en una habitación llena de diapasones sólo vibrarán (resonarán) los sintonizados a exactamente la misma frecuencia que el primero. resonancia magnética (RM) Proceso por el que algunos núcleos, cuando son colocados en un campo magnético, pueden absorber y liberar energía en forma de ondas de radio. La técnica se puede usar para el análisis químico o para la producción de imágenes transversales de partes corporales. Se requiere análisis mediante ordenador de los datos de ondas de radio. resonancia magnética nuclear (RMN)

Otro nombre de la resonancia magnética; término no empleado comúnmente.

380

ruido Contribuciones aleatorias a la señal

Bibliografía seleccionada

total procedentes de ondas de radio externas parásitas, aparatos electrónicos imperfectos, etcétera. El ruido no puede ser eliminado pero sí minimizado; tiende a degradar la imagen al interferir con la medición exacta de la señal de RM verdadera, de modo similar a la dificultad para mantener una conversación clara en una habituación ruidosa. secuencia de pulsos Serie de pulsos de ondas de radio diseñada para excitar los núcleos de tal forma que la liberación de energía contenga contribuciones variables de la densidad de protones, el T1 o el T2. señal En RM, inducción de corriente en una bobina receptora por la magnetización previa. sincronización Organización de los datos de forma que la información usada para construir la imagen procede del mismo punto en el ciclo de un movimiento repetido, tal como el latido cardíaco. El objeto móvil es «congelado» en esa fase de su movimiento, con lo que disminuye la borrosidad de la imagen. superparamagnético Material que tiene mayor efecto sobre un campo magnético; puede disminuir en forma dramática el T2 de los tejidos, para causar una pérdida total de señal en las estructuras afectadas. T1 Constante de tiempo que mide la relajación espín-rejilla. T2 Constante de tiempo que mide la relajación espín-espín. tesla (T) Unidad de intensidad del campo magnético; 1 tesla es igual a 10.000 gauss o 10 kilogauss (otras unidades de intensidades del campo magnético). El campo magnético de la tierra es de aproximadamente 0,5 gauss. tiempo de relajación Medida de la rapidez con la que los núcleos liberan la energía extra después de la estimulación.

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34 ECOGRAFÍA DIAGNÓSTICA SANDRA L. HAGEN-ANSERT

SINOPSIS

Reconstrucción tridimensional de la cara fetal con labio leporino.

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Principios de la ecografía diagnóstica, 382 Desarrollo histórico, 383 Principios físicos, 384 Relaciones y puntos de referencia anatómicos, 385 Aplicaciones clínicas, 386 Aplicaciones cardiológicas, 407 Conclusiones, 409 Definición de términos, 410

Principios de la ecografía diagnóstica

Ecografía diagnóstica

La ecografía diagnóstica, llamada a veces ecografía médica diagnóstica, sonografía, ultrasonografía, ecografía vascular o ecocardiografía,* se ha convertido en una técnica de imagen clínicamente valiosa durante las últimas cuatro décadas. La ecografía difiere de la radiografía diagnóstica en que emplea ondas sonoras de alta frecuencia, no ionizantes, para generar la imagen de una estructura particular de tejidos blandos del cuerpo. La ecografía permite visualizar los ecos de ultrasonidos producidos por las interfases de tejidos blandos de órganos homogéneos, sólidos o llenos de líquido, de masas tumorales y de músculos localizados dentro del cuerpo. La velocidad del flujo sanguíneo dentro de un vaso se puede calcular con la técnica Doppler. Las técnicas Doppler de onda pulsátil (OP), onda continua (OC) y de color-flujo se han mostrado clínicamente útiles para determinar no sólo la dirección del flujo sanguíneo dentro de los vasos sino también la resistencia al flujo, la turbulencia o la regurgitación de sangre dentro de los vasos o las cámaras cardíacas. La ecografía diagnóstica tiene muchas ventajas en comparación con otras técnicas de imagen. Una ventaja es la movilidad, puesto que el sistema de ultrasonidos se puede trasladar con facilidad a la sala de cirugía, el departamento de urgencias, la guardería neonatal o la unidad de cuidados intensivos. El sistema de ultrasonidos también se puede trasportar en una furgoneta para prestar servicio en hospitales pequeños y clínicas, en los que el número de casos quizás no justifique la disponibilidad de un ecografista a tiempo completo. La ecografía proporciona mejor relación costo-efectividad que la tomografía computarizada (TC), *

Casi todas las palabras en cursiva de las páginas siguientes están definidas al final del capítulo.

382

la imagen de resonancia magnética (RM) y la angiografía, debido a que el equipo ecográfico es menos caro y se necesitan suministros mínimos para el funcionamiento de un servicio de ecografía. La ecografía, considerada antes una técnica no invasiva, incluye ahora exámenes con transductores transvaginales, transrectales y transesofágicos. Los transductores intraluminales han proporcionado a los cirujanos cardiovasculares una «ventana» para visualizar la íntima de las arterias coronarias durante el cateterismo cardíaco o como parte de la cirugía cardiovascular abierta. Las reconstrucciones tridimensionales y tetradimensionales de la imagen ecográfica han proporcionado un detalle exquisito de la anatomía fetal y de estructuras anatómicas dentro del cuerpo. Los medios de contraste han sido usados por los cardiólogos para mejorar la visualización del músculo cardíaco en la cardiopatía isquémica. Los radiólogos están investigando clínicamente la utilidad de los medios de contraste para resaltar la invasión tumoral en el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo. Los ginecólogos han utilizado el contraste para estudiar la cavidad endometrial y las trompas de Falopio.

CARACTERÍSTICAS DEL ECOGRAFISTA MÉDICO DIAGNÓSTICO El ecografista médico diagnóstico realiza estudios ecográficos y recoge datos de imágenes diagnósticas bajo la supervisión directa o indirecta de un médico. El ecografista tiene la capacidad de «mirar» dentro de los órganos abdominales y pélvicos en fetos, recién nacidos, niños y adultos. También tiene la capacidad de visualizar la función dinámica del corazón bajo condiciones normales y de estrés. El ecografista aborda la evaluación del paciente de una forma muy distinta a la del técnico radiológico. La diferencia principal radica en el conocimiento por el ecografista de la anatomía y la fisiopatología detalladas. El conocimiento de la anatomía

tridimensional y de la reconstrucción de la imagen ecográfica es necesario para la obtención de una imagen adecuada. El ecografista debe poseer curiosidad intelectual, capacidad para conceptualizar una imagen bidimensional en una reconstrucción tridimensional y perseverancia para responder a las preguntas clínicas, puesto que el examen de cada paciente puede plantear retos especiales. Este profesional necesita tener capacidad analítica combinada con la organización del protocolo para obtener imágenes de alta calidad. Además, el ecografista debe disfrutar cuando trabaja con equipo complejo y se comunica con los pacientes. Se dispone de oportunidades docentes para el estudiante interesado en la ecografía, que suelen adoptar la forma de dos o cuatro cursos de enseñanza superior. La ecografía es una profesión que requiere capacidades y conocimientos especializados. Aunque muchos ecografistas trabajan en hospitales o clínicas, otros han encontrado puestos bien remunerados en los campos del diseño, la investigación, la aplicación especializada o la enseñanza. El trabajo en ecografía proporciona variedad de la labor diaria y muchas veces permite un horario flexible. Se dispone de muchas oportunidades de empleo y los salarios son atractivos. Como cabría esperar, la ecografía no es una profesión sin inconvenientes. El trabajo puede resultar estresante y agotador, sobre todo cuando aumenta la carga de pacientes y disminuye el personal. La falta de curación para ciertas enfermedades puede conducir a frustración y el contacto diario con pacientes obstétricas que tienen fetos anormales puede provocar depresión. La tarea puede ser físicamente agotadora en el hospital con gran volumen de casos y en las consultas muy ocupadas. La manipulación constante de los pacientes y la colocación del transductor pueden conducir a cansancio muscular y problemas inflamatorios relacionados con el esfuerzo en las muñecas, los brazos y los hombros, si no se tiene el cuidado necesario (fig. 34-1).

ORGANIZACIONES PROFESIONALES Las organizaciones profesionales dedicadas exclusivamente a la ecografía incluyen la American Society of Echocardiography (ASE), la Society of Diagnostic Medical Sonographers (SDMS), el American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), la Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) y la Society of Vascular Technology (SVT).

Desarrollo histórico

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dentro del tanque de agua. (En la portadilla de este capítulo se muestra un escáner ecográfico primitivo.) Las técnicas ecocardiográficas fueron desarrolladas por Hertz y Edler durante 1954 en Suecia. Esos investigadores consiguieron diferenciar entre el movimiento de las válvulas cardíacas normales y el movimiento de las válvulas calcificadas engrosadas de los pacientes con cardiopatía reumática. Tom Brown e Ian Donald construyeron en Escocia durante 1957 un escáner obstétrico primitivo de contacto compuesto. El instrumento se usaba de forma primaria para evaluar la localización de la placenta y determinar la edad gestacional del feto. Nuevos avances condujeron al instrumental ecográfico en tiempo real usado en los hospitales y las clínicas actuales. Los transductores de alta frecuencia con resolución mejorada permiten ahora acumular varias imágenes por segundo, con una rapidez de hasta 30 cuadros por segundo. La ecografía diagnóstica usada en medicina clínica no ha sido relacionada con efectos biológicos perjudiciales y en general se la considera una modalidad segura.

Desarrollo histórico

El desarrollo del sónar fue el precursor de la ecografía médica. El equipo de sónar se construyó inicialmente con fines militares durante la Segunda Guerra Mundial para detectar la presencia de submarinos. Varios investigadores demostraron más adelante que los ultrasonidos podían tener utilidad práctica en medicina. En 1947 Dussick colocó dos transductores en lados opuestos de la cabeza para medir los perfiles de transmisión ecográficos. También descubrió que los tumores y otras lesiones intracraneales podían ser detectados mediante esa técnica. A principios de los años cincuenta, Dussick, junto

con Heuter, Bolt y Ballantyne continuaron usando técnicas de transmisión y el análisis informatizado para diagnosticar lesiones encefálicas en el cráneo intacto. Sin embargo, interrumpieron sus estudios después de concluir que la técnica era demasiado complicada para uso clínico habitual. A finales de los años cuarenta, Douglas Howry (radiólogo), John Wild (clínico interesado en la caracterización tisular) y George Ludwig (interesado en los ecos de los cálculos biliares) demostraron independientemente que cuando las ondas ultrasónicas generadas por un transductor de cristal piezoeléctrico eran transmitidas en el cuerpo humano, las ondas volvían al transductor reflejadas por interfases tisulares con impedancias acústicas diferentes. En esa época los trabajos de investigación se dirigían a la transformación del equipo de sónar naval en un instrumento diagnóstico clínicamente útil. Howry desarrolló en 1948 el primer escáner ultrasónico, consistente en un abrevadero de vacas con un raíl de madera anclado en un lado. El carro con el transductor se movía a lo largo del raíl en un plano horizontal, mientras que el objeto explorado y el transductor se colocaban

Figura 34-1 La ecografista está realizando un examen ultrasónico. (Por cortesía de Philips Medical Systems.)

383

Principios físicos PROPIEDADES DE LAS ONDAS SONORAS

Ecografía diagnóstica

La onda acústica es una propagación de energía que se mueve hacia atrás y delante o vibra a una frecuencia mantenida. Las ondas sonoras son oscilaciones mecánicas transmitidas por partículas en un medio gaseoso, líquido o sólido. Generado por una fuente externa, el ultrasonido consiste en la transmisión de vibraciones mecánicas de alta frecuencia, superior a 20 kHz, a través de un medio. El término ultrasonido se refiere a las ondas sonoras más allá del rango audible (16.000 a 20.000 ciclos/s). Las aplicaciones diagnósticas de los ultrasonidos usan frecuencias de 1 a 10 millones de ciclos/s (1 a 10 MHz). El haz ultrasónico es producido en un transductor por el efecto piezoeléctrico. Los hermanos Curie describieron el efecto piezoeléctrico en 1880, al observar que cuando ciertos cristales, tales como los de cuarzo, eran sometidos a deformación mecánica se desarrollaba una diferencia de potencial entre las dos superficies de los cristales.

Impedancia acústica La onda de ultrasonido es similar al haz de luz en cuanto a que puede ser enfocada, refractada, reflejada o diseminada en las interfases entre medios diferentes. El haz ultrasónico puede ser reflejado en la unión de dos medios con diferentes propiedades acústicas, dependiendo de la diferencia en la impedancia acústica entre los dos medios y del ángulo con que el haz llega a la interfase (fig. 34-2). Velocidad del sonido La velocidad del sonido en un medio está determinada por la densidad y las propiedades elásticas del medio. La velocidad del sonido difiere mucho entre aire, hueso y tejidos blandos, pero sólo varía ligeramente entre un tejido blando y otro. La transmisión del sonido es impedida por la presencia de estructuras llenas de aire, como los pulmones y el estómago, o de estructuras llenas de otros gases, como el intestino. Por otra parte, el sonido es atenuado cuando pasa a través de la mayoría de las estructuras óseas.

SELECCIÓN DEL TRANSDUCTOR En ecografía, los transductores son usados para generar la energía ultrasónica. El componente principal de un transductor ultrasónico es el elemento piezoeléctrico. Los materiales piezoeléctricos son capaces de convertir una forma de energía en otra. El diseño de los transductores difiere de acuerdo con la aplicación para la que se usen. El transductor de matriz lineal curvo tiene una superficie rectangular estrecha con una curva convexa ligera. Múltiples elementos dentro del transductor son pulsados secuencialmente para obtener una imagen. Ese tipo de transductor se usa para áreas superficiales más grandes como el abdomen o en pacientes obstétricas. Para las áreas superficiales (mama, tiroides, escroto y miembros) se usa un transductor de matriz lineal más pequeño con superficie plana para obtener mejor contacto. Los estudios cardiológicos se realizan con un transductor de matriz sectorial enfocada con frente pequeño.

j fle Re o

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Ángulo de refracción

itid

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i

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Ángulo de incidencia

Ángulo de reflexión

Impedancia baja

Impedancia alta

Figura 34-2 Relación entre ondas incidente, reflejada y transmitida.

384

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IMAGEN EN TIEMPO REAL, EFECTO DOPPLER Y DOPPLER DE COLOR-FLUJO La imagen en tiempo real hace posible la presentación de múltiples cuadros por segundo de áreas seleccionadas del cuerpo. El transductor puede estar compuesto por varios elementos que pueden ser enfocados electrónicamente y activados en secuencia rápida para producir una imagen en tiempo real. De ese modo se ven las estructuras conforme cambian de posición al pasar el tiempo. Con esa imagen dinámica es posible ver, por ejemplo, estructuras pulsátiles vasculares y cardíacas, el movimiento diafragmático y el peristaltismo del intestino y el estómago. El término efecto Doppler hace referencia al cambio de frecuencia del ultrasonido cuando existe flujo laminar o turbulento dentro de una estructura vascular. El Doppler de color-flujo es una técnica que asigna una

escala de colores al cambio en la frecuencia o la desviación Doppler. En general, el rojo indica un movimiento hacia el transductor mientras que el azul significa un movimiento que se aleja del transductor.

Relaciones y puntos de referencia anatómicos La capacidad del ecografista para comprender la anatomía en su relación con los planos transversales, frontales y oblicuos tiene importancia crítica para la obtención de una ecografía de alta calidad (v. capítulo 26). La anatomía normal varía en tamaño y posición, y el ecografista debe ser capaz de mostrar esos cambios en la ecografía. Para realizar su tarea, el ecografista debe poseer una comprensión profunda de las relaciones anatómicas y sus variaciones.

Relaciones y puntos de referencia anatómicos

Los transductores también tienen frecuencias diferentes, variables entre una frecuencia baja de 1 MHz hasta frecuencias más altas, de 12 a 20 MHz. Una buena regla general afirma que cuanto menor el objeto a examinar, más alta debe ser la frecuencia del transductor. La frecuencia más alta proporciona mejor resolución pero no contiene fuerza suficiente para penetrar estructuras profundas. Tenemos un ejemplo en el estudio del abdomen: el paciente adulto puede requerir un transductor de matriz curva con frecuencia de 3 a 4 MHz, mientras que un niño requiere un transductor de matriz curva más pequeño con 5 a 7 MHz de frecuencia. El lactante prematuro puede necesitar un transductor sectorial diminuto de 12 MHz para encajar en la placa blanda sobre la fontanela anterior (fig. 34-3).

Figura 34-3 Ejemplos de transductores ecográficos. (Por cortesía de Philips Medical Systems.)

385

Aplicaciones clínicas CARACTERÍSTICAS DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA

Ecografía diagnóstica

El ecografista debe ser capaz de analizar una masa para determinar si sus bordes son lisos, irregulares, mal definidos, finos o gruesos y definir mejor sus características. Una vez que sospecha la presencia de una masa, el ecografista debe evaluar sus propiedades acústicas para determinar si la masa es heterogénea, homogénea, hipoecoica, hiperecoica, isoecoica o anecoica. La lesión hipoecoica se caracteriza por ecos de nivel bajo con buen borde posterior (fig. 34-4). Una masa hiperecoica puede corresponder a un tumor, un trombo o una calcificación; la lesión se presenta con ecos brillantes y quizás se aprecie una sombra tras ella (fig. 34-5). La masa isoecoica muestra casi el mismo patrón de textura que el parénquima adyacente, sin cambio significativo de la transmisión a su través (fig. 34-6). La masa anecoica no muestra Figura 34-4 Examen transversal del lóbulo derecho del hígado que muestra múltiples áreas hipoecoicas con un patrón de eco central sugestivo de enfermedad metastásica (m) por adenocarcinoma del colon. Se muestra la vesícula biliar (VB) a lo largo del borde superior derecho.

H H

C

M

Ca

Cb

Figura 34-5 Barrido sagital del cuadrante superior derecho que muestra el hígado (H) y la vesícula biliar anecoica con un foco ecogénico grande (cálculo biliar, Cb) que causa una sombra acústica grande posterior a su borde (flechas).

386

Figura 34-6 Imagen sagital del riñón ecogénico comparado con el parénquima hepático (H). Una pequeña cantidad de ascitis en la bolsa de Morison (flechas) separa el borde inferior del hígado y el borde anterior del riñón. La corteza (C) y la médula (M) renales son isoecoicas entre sí, sin un borde apreciable. Se observa un pequeño cálculo (Ca) renal ecogénico en el polo inferior con sombra acústica posterior.

ecos internos, tiene paredes lisas y exhibe transmisión aumentada (fig. 34-7). La masa que combina características de más de un patrón se considera compleja. Los ejemplos incluyen tumor necrótico con hemorragia, trombo en descomposición, quiste con tabiques o absceso (fig. 34-8). Una vez localizada la masa, la ecografía puede facilitar el procedimiento de aspiración o biopsia. El ecografista puede localizar el sitio de la lesión, calcular su profundidad y determinar la dirección y la angulación de la aguja usada para el procedimiento.

l

H l

R

Aplicaciones clínicas

Figura 34-7 Imagen sagital del hígado (H) cirrótico rodeado por líquido (l) ascítico anecoico. El riñón (R) derecho se ve bien detrás del hígado.

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H

Figura 34-8 El barrido transversal en un paciente con colecistitis aguda muestra una masa compleja (flechas) correspondiente a la vesícula biliar. H, hígado.

387

ABDOMEN Y RETROPERITONEO El examen ecográfico del abdomen superior incluye en general una revisión de la cavidad abdominal desde el diafragma hasta el nivel del ombligo. Se aplican protocolos específicos para visualizar la textura, los bordes, las relaciones anatómicas y los patrones de flujo sanguíneo dentro del hígado, el sistema biliar, el páncreas, el bazo, las estructuras vasculares, el retroperitoneo y los riñones. Los pacientes pueden ser examinados en posición supina, lateral, vertical o prona. El aire y otros gases en la cavidad abdominal pueden obstruir el haz ultrasónico. En consecuencia, el examen ecográfico del abdomen superior se realiza mejor con el paciente en ayunas durante al menos 6 h. El ayuno también permite la distensión de la vesícula y el conducto biliar para conseguir una visualización adecuada. Se obtienen imágenes específicas de la cavidad abdominal desde la cúpula del hígado hasta el reborde inferior de los riñones, y las estructuras vasculares actúan como marcadores primarios para la posición de los órganos abdominales. La exploración se realiza en los planos transversal, oblicuo, sagital, frontal y subcostal (figs. 34-9 y 34-10).

Ecografía diagnóstica

Hígado transversal

A

Ligamento redondo

Aorta y tronco de la arteria mesentérica superior

Apófisis caudada del hígado

Lóbulo izquierdo del hígado

Fisura portal

B

Arteria esplénica

Estómago Suprarrenal izquierda

Vena cava inferior

Suprarrenal derecha

Bazo

Lóbulo derecho del hígado Columna

Médula espinal

Figura 34-9 A. Ecografía transversal del cuadrante superior derecho sobre el lóbulo derecho del hígado. B. Dibujo esquemático del corte anatómico macroscópico. C. Corte anatómico macroscópico aproximadamente al mismo nivel que en A.

388

C

Aplicaciones clínicas

H

A vh

VCI

Cuello del páncreas Antro gástrico

Apófisis uncinada del páncreas

Hígado

Vena mesentérica superior Vena cava inferior

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B

C

Grasa retroperitoneal

Columna

Arteria hepática

Vena lumbar

Arteria renal derecha

Figura 34-10 A. Ecografía sagital del cuadrante superior derecho sobre el segmento medial del lóbulo izquierdo del hígado (H), la vena hepática (vh) y la vena cava inferior (VCI). B. Dibujo esquemático de la sección anatómica macroscópica. C. Corte anatómico macroscópico aproximadamente al mismo nivel que en A.

389

Ecografía diagnóstica

A

B

C

Figura 34-11 A. Barrido transversal normal del hígado. Obsérvese la textura hepática homogénea con estructuras vasculares anecoicas que representan las venas portales y hepáticas y la vena cava inferior. B. Barrido transversal de la vena hepática media al nivel donde vacía en la vena cava inferior con flujo sanguíneo espontáneo. C. Imagen tridimensional de la vascularización hepática.

390

El cuadrante superior izquierdo puede ser oscurecido por la presencia de aire en el estómago o de gas en el intestino sobreyacente, lo que dificulta la visualización del bazo, el riñón izquierdo, la cola del páncreas y el área suprarrenal. La posición del paciente se puede rotar al decúbito lateral para proporcionar una mejor «ventana» con el fin de visualizar esas estructuras, o se puede administrar un líquido, como agua desgasificada, zumo de tomate o contraste ecográfico, para dilatar el estómago y llenar el duodeno, con el fin de mejorar la visualización de las estructuras del cuadrante superior izquierdo. El ecografista debe conocer la historia clínica y los síntomas del paciente para obtener una revisión adecuada de la cavidad abdominal. Los patrones ecográficos normales de todos los órganos abdominales y las estructuras vasculares deben ser examinados en forma adecuada para detectar cualquier condición patológica que pudiera requerir más investigación. Aunque la ecografía no permite diagnosticar la patología específica de una lesión, el cuadro clínico puede conducir a un diagnóstico diferencial más específico con el fin de descartar infección, enfermedad difusa, hematoma, tumor o un proceso infiltrante. Hígado y bazo El hígado y el bazo son examinados para evaluar el tamaño y la homogeneidad de los tejidos parenquimatosos. La textura de esos órganos es normalmente uniforme (homogénea) con la excepción de las estructuras vasculares que entran en el hilio y se ramifican en el tejido adyacente (fig. 34-11). Las anomalías en ese patrón de textura permiten determinar si el órgano presenta cualquiera de las anomalías siguientes: infiltración grasa, absceso, hematoma, desplazamiento quístico, enfermedad difusa o invasión tumoral (fig. 34-12). La presencia o ausencia de estructuras vasculares dentro de los órganos hepatoesplénicos ayuda a determinar si existen hipertensión portal, trombosis o enfermedad difusa. La combinación de color-flujo y Doppler ayuda a determinar la dirección del flujo sanguíneo o la presencia de trombos dentro del sistema portal o las venas hepáticas.

t t LD t

B

A t

Aplicaciones clínicas

VP

D

C

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Figura 34-12 A. Múltiples tumores (t) hiperecoicos en «ojo de toro» dentro del hígado que corresponden a enfermedad metastásica. B. Se muestra heterogeneidad a lo largo del lóbulo derecho (LD) posterior del hígado, que representa una infección micótica (flechas) en un paciente con trasplante hepático. C. Los ecos prominentes dentro de la vena porta (VP) representan trombos (flechas) debidos a hipertensión portal. D. La hipertensión portal puede conducir a transformación cavernosa de las venas portales.

391

H

AMS VMS

Ecografía diagnóstica

AO VCI

Figura 34-13 Barrido transversal sobre la región epigástrica del abdomen que muestra un páncreas normal (flechas). Se ve el lóbulo izquierdo del hígado (H) delante del páncreas. La aorta (AO), la vena cava inferior (VCI), la arteria mesentérica superior (AMS) y la vena mesentérica superior (VMS) están en los bordes posteriores.

Figura 34-14 Barrido transversal sobre el área del páncreas que muestra reflejos ecogénicos brillantes (flechas) causados por pancreatitis fibrosa crónica. Se ve el conducto pancreático dilatado (puntas de flecha).

392

Páncreas El páncreas es una glándula retroperitoneal. Su cabeza está situada en la curva del duodeno, y el cuerpo y la cola están colocados por detrás del antro del estómago. La textura del páncreas varía, dependiendo de la cantidad de grasa interpuesta entre los islotes de Langerhans. La aorta, la cava inferior, la arteria mesentérica superior y la vena mesentérica superior sirven como marcadores posteriores del páncreas (fig. 34-13). El examen ecográfico del páncreas puede demostrar inflamación (aguda o crónica), tumor, absceso o hemorragia retroperitoneal (fig. 34-14).

Sistema biliar En el examen ecográfico, la vesícula biliar y los conductos biliares aparecen justo debajo del lóbulo derecho del hígado y delante del riñón derecho. El conducto biliar intrahepático cursa en posición ligeramente anterior a la vena porta, conforme drena la bilis desde el hígado en la cisterna de almacenamiento (vesícula biliar) a través del conducto

cístico. La bilis es liberada en el conducto biliar común, donde se une a las secreciones del conducto pancreático que drenan en el duodeno por una pequeña área elevada conocida como papila duodenal. El sistema biliar es examinado con los ultrasonidos para evaluar el tamaño y el grosor de la pared y para detectar la presencia de barro, cálculos, pólipos u otras masas (fig. 34-15).

Aplicaciones clínicas

VB

B

B

A B

C

D

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Ca

Figura 34-15 A. Barrido longitudinal de la vesícula biliar agrandada llena de barro (B) ecogénico. La pared de la vesícula biliar está engrosada a causa de colecistitis aguda (flechas). B. Paciente con infección por VIH que muestra la vesícula biliar (VB) distendida con barro (B) ecogénico causado por colangiopatía. C. El cálculo (Ca) grande dentro de la vesícula biliar es ecogénico con sombra acústica posterior (puntas de flecha). D. La vesícula biliar prominente está distendida a causa de un pequeño cálculo ecogénico (flecha) alojado en el conducto cístico distal (punta de flecha).

393

Ecografía diagnóstica

Figura 34-16 Barrido sagital del riñón derecho (RD) situado detrás del borde inferior del lóbulo derecho del hígado (H).

C C

C

C P

C

Figura 34-17 Hidronefrosis renal; el sistema pielocalicial dilatado aparece como una separación de los ecos sinusales renales por áreas llenas de líquido que se adaptan anatómicamente a los infundíbulos, los cálices (C) y la pelvis (P).

394

Riñones Los riñones reposan sobre la superficie posterior de la cavidad abdominal en un plano oblicuo a los músculos psoas (fig. 34-16). El lóbulo derecho grande del hígado hace que el riñón derecho ocupe una posición ligeramente más baja que el izquierdo. La vascularización renal puede ser visualizada con Doppler en color cuando el paciente es girado a una posición de decúbito lateral ligero. En los riñones se valoran el tamaño; la dilatación de las estructuras caliciales (hidronefrosis); o el patrón de textura anormal causado por quiste, tumor, absceso, infarto, hematoma o proceso infiltrante (fig. 34-17). La ecografía también es útil para identificar la localización exacta y la profundidad del polo inferior del riñón; el urólogo puede usar esa información para realizar una biopsia renal. El riñón trasplantado se coloca en la fosa ilíaca, justo superficial a la capa muscular. La ecografía es útil con el fin de medir el tamaño del riñón trasplantado, visualizar la textura del órgano para detectar patrones anormales que pueden sugerir rechazo o evaluar la posibilidad de hidronefrosis en el receptor de un trasplante. Las colecciones de líquidos (es decir, linfocele, seroma, absceso, hematoma) que rodean al trasplante renal se pueden evaluar también con los ultrasonidos. Los espacios pararrenales anterior y posterior se pueden examinar respecto a la presencia de líquido anormal, ascitis, hematoma o invasión tumoral.

ESTRUCTURAS SUPERFICIALES Las estructuras superficiales, como el tiroides, la mama, el escroto y el pene, se exploran bien con ultrasonidos mediante el empleo de transductores de alta frecuencia. El examen ecográfico habitual muestra las estructuras diminutas, como los conductos galactóforos dentro de la mama y el cordón espermático dentro de los testículos. En

conjunción con la mamografía, los ultrasonidos pueden caracterizar la textura de una masa mamaria para determinar si está llena de líquido o si es sólida o compleja (fig. 34-18). Las áreas hipoecoicas e hiperecoicas patológicas dentro de las estructuras escrotales (p. ej., quiste, espermatocele, carcinoma, hidrocele, torsión) se pueden demostrar con instrumental ultrasónico de

alta resolución (fig. 34-19). La evaluación en tiempo real de la glándula tiroides permite demostrar agrandamiento con textura heterogénea (bocio), una masa sólida con un halo alrededor del borde (adenoma) o una masa sólida con bordes mal definidos (carcinoma) (fig. 34-20).

Aplicaciones clínicas

Q Q Q

A

B

Q Q

f

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C

Figura 34-18 A. Se muestra un quiste (Q) simple con bordes bien definidos, transmisión aumentada y ausencia de ecos internos. B. Se aprecia enfermedad mamaria fibroquística (Q) con varias lesiones anecoicas dentro de la mama. C. El fibroadenoma (f) tiene bordes bien definidos y puede mostrar algún aumento de la transmisión; sin embargo, el patrón de ecos internos es sólido y homogéneo.

395

ep

Ecografía diagnóstica

ts

Figura 34-19 Barrido longitudinal del escroto que muestra el testículo (ts) homogéneo con un patrón de eco complejo superior, correspondiente a un espermatocele (ep).

T

Figura 34-20 Se muestra una masa compleja sólida grande (flechas) dentro del tiroides (T).

396

NEUROECOGRAFÍA NEONATAL

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Cuerpo calloso Núcleo caudado

Fórnix

Tálamo Surco lateral

Putamen Globo pálido

Ínsula

Asta inferior Tercer ventrículo

Protube -rancia

Hipocampo

Aplicaciones clínicas

El lactante prematuro está predispuesto a la hemorragia intracraneal durante el esfuerzo del parto y la lucha por sobrevivir. La anatomía interna del encéfalo neonatal se puede estudiar muy bien a través de la sutura coronal con ultrasonidos de alta frecuencia. Las estructuras como el sistema ventricular, el septum pellucidum, el cuerpo calloso, el plexo coroideo, la fosa posterior, el vermis y el cerebro se visualizan con resolución detallada (fig. 34-21). El lactante puede ser examinado en la guardería de cuidados especiales con transductores pequeños que se adaptan al cráneo neonatal. La ecografía es el instrumento diagnóstico preferido para la evaluación del lactante prematuro en busca de hemorragia intracraneal, infección o drenaje con derivación por ventriculomegalia (fig. 34-22). Entre los demás procesos patológicos que puede detectar el examen ecográfico dentro del cráneo neonatal se incluyen meningomielocele, deformidad de Arnold-Chiari, hidrocefalia o ventriculomegalia, deformidad de Dandy-Walker, agenesia del cuerpo calloso y malformación arteriovenosa.

Figura 34-21 El dibujo esquemático frontal de la cabeza neonatal muestra el desarrollo del cuerpo calloso, el sistema ventricular, el tálamo y la protuberancia.

Figura 34-22 Imagen frontal posterior de un lactante prematuro de 8 días con hemorragia grado III bilateral. Los ventrículos están ligeramente dilatados y existe una hemorragia subependimaria (flecha) que se extiende en la cavidad ventricular.

397

APLICACIONES GINECOLÓGICAS

Ecografía diagnóstica

Características anatómicas de la pelvis La pelvis se divide en las cavidades pélvicas mayor y menor, y el reborde pélvico es la circunferencia en el plano que divide las dos cavidades. La cavidad pélvica mayor o pelvis «falsa» es superior al reborde pélvico y está limitada a cada lado por el ilion. La cavidad pélvica menor o pelvis «verdadera» es

Bolsa rectouterina

caudal al reborde pélvico. Las paredes de la cavidad pélvica están formadas por varios músculos llamados en conjunto diafragma pélvico. Esos músculos comprenden el elevador del ano, el piramidal de la pelvis y el isquiococcígeo. La cavidad peritoneal femenina se extiende hacia abajo en la pelvis menor y está limitada por el peritoneo que cubre el recto, la vejiga y el útero. En la mujer el

peritoneo desciende por la pared abdominal anterior hasta el nivel del hueso púbico en la superficie superior de la vejiga (fig. 34-23). Después pasa desde la vejiga al útero para formar la bolsa vesicouterina. La bolsa rectouterina o bolsa de Douglas está situada entre el útero y el recto. El líquido libre se acumula en esa área antes de desplazarse hacia arriba para llenar los espacios de la cavidad abdominal.

Útero

Recto

Vejiga

Ano

Vagina

Figura 34-23 Dibujo esquemático sagital de la pelvis femenina.

398

Ecografía de la pelvis femenina El examen transabdominal completo de la pelvis femenina comprende visualización de la vejiga urinaria distendida, el útero, el cérvix, el canal endometrial, la vagina, los ovarios y la musculatura pélvica de soporte. La vejiga llena contribuye a desplazar el intestino delgado hacia arriba fuera de la cavidad pélvica, aplana el cuerpo del útero y sirve como ventana acústica para visualizar las estructuras pélvicas (fig. 34-24). También se pueden ver el recto y otras estructuras intestinales que deben ser diferenciadas de las estructuras pélvicas normales. El intestino se puede distinguir por observación de peristaltismo o cambios de los patrones de líquidos a lo largo del examen. Las trompas de Falopio y los ligamentos anchos sólo se suelen ver cuando la paciente presenta líquido libre excesivo o ascitis dentro de la cavidad pélvica.

V

A v

Aplicaciones clínicas

u c

V

B

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u

Figura 34-24 A. Ecografía sagital normal de la línea media de la cavidad pélvica. Se muestra la vejiga (V) urinaria distendida anterior al útero (u). El endometrio aparece como un eco lineal brillante dentro del útero (cruces). El miometrio es el tejido con eco liso homogéneo alrededor del endometrio del útero. Se ven bien el cérvix (c) y la vagina (v). B. Imagen transversal de la vejiga urinaria distendida anterior al útero (cruces).

399

Ecografía diagnóstica

La ecografía endovaginal se ha convertido en el procedimiento preferido para examinar el endometrio, el miometrio y los ovarios. Se inserta un transductor de alta frecuencia en la vagina para visualizar el útero, el cérvix, las trompas de Falopio, los ovarios y los anejos en los planos frontal y sagital (fig. 34-25).

La ecografía de la pelvis es clínicamente útil para visualizar la anatomía normal, identificar el tamaño de los folículos ováricos como parte del estudio para infertilidad, medir el grosor endometrial, evaluar la textura del miometrio, aclarar si un embarazo es intrauterino o extrauterino, detectar tumores o abscesos y localizar un dispositivo anticonceptivo intrauterino (fig. 34-26).

Los patrones de ecos característicos de un útero agrandado permiten diferenciar entre leiomioma y endometriosis o saco gestacional. El ecografista puede identificar los patrones típicos de una masa pélvica y distinguir entre masas quísticas, sólidas o complejas. La interpretación ecográfica, correlacionada con la historia y los síntomas clínicos de la paciente, contribuye a establecer un diagnóstico diferencial clínico.

A

B

Figura 34-25 A. Barrido sagital transvaginal con angulación anterior para ver mejor el fondo del útero normal en anteflexión. B. Barrido sagital transvaginal con angulación posterior para visualizar mejor el cérvix y el receso rectouterino.

u

Figura 34-26 Imagen sagital de la línea media transvaginal del útero. El endometrio se ve como una línea ecogénica (flechas) en la parte central del útero (u). El endometrio aumenta de grosor después de la ovulación.

400

La ecografía de los folículos dentro del ovario ha sido usada para la vigilancia de mujeres infértiles con el fin de elegir el momento correcto para la administración de medicación favorecedora de la fertilidad. Un quiste folicular grande puede indicar que el óvulo está preparado para estimulación con dosis altas de gonadotropina coriónica humana (hCG) y fertilización subsiguiente. En las pacientes operadas con fiebre de origen desconocido, la ecografía puede interpretar un papel para excluir la formación de abscesos en el fondo de saco de Douglas, los márgenes periféricos o los espacios parietocólicos o perirrenales.

APLICACIONES OBSTÉTRICAS La mujer embarazada representa el candidato ideal para examen ecográfico. El líquido amniótico favorece la penetración del ultrasonido para diferenciar la anatomía fetal, el cordón umbilical, la placenta y las membranas amnióticas dentro de la cavidad uterina. La ecografía endovaginal es el procedimiento de elección durante el primer

Cavidad amniótica

Aplicaciones clínicas

Decidua basal

trimestre del embarazo para delinear el saco gestacional con el embrión, el saco vitelino, el corion y las cavidades amnióticas. El saco gestacional se puede visualizar ya a las 4 semanas después de la fecha de la concepción mediante ecografía endovaginal (figs. 34-27 y 34-28). El embrión, el latido cardíaco y el sitio de la placenta se pueden ver a las 5 semanas de gestación.

Placenta

Decidua parietal Saco vitelino

Cavidad coriónica Cavidad amniótica Decidua capsular Hoja coriónica

Figura 34-27 Esquema del desarrollo en el primer trimestre del embrión y el saco vitelino dentro de las cavidades amniótica y coriónica del útero.

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A

B

C

V

P

Figura 34-28 A. Ecografías transabdominales de un embarazo durante el primer trimestre que muestran la vejiga (V) urinaria distendida, el saco gestacional (flecha grande) y el embrión (flecha pequeña). B. Saco vitelino pequeño (flecha pequeña). C. Inicio del desarrollo de la placenta (P) y el embrión (flechas pequeñas).

401

Ecografía diagnóstica

Al comienzo del segundo trimestre (13 a 28 semanas de gestación) se puede visualizar la anatomía detallada del feto (fig. 34-29). Con transductores de alta resolución se pueden ver estructuras como el encéfalo, la cara, los miembros, el cuello, la pared abdominal, el hígado, la vesícula biliar, los riñones, el estómago, el páncreas, el intestino, el corazón, los pulmones y la vesícula biliar (fig. 34-30). El movimiento cardíaco, el tamaño y la posición del feto y el número de fetos se pueden evaluar con ecografía. Los exámenes seriados proporcionan información relevante sobre el crecimiento normal o anormal del feto y la placenta. La localización y la homogeneidad de la placenta se pueden definir de forma exacta en la paciente con signos clínicos de dolor y hemorragia, que puede ser diagnosticada de placenta previa o desprendimiento placentario. Los ultrasonidos permiten ver la extensión inferior de la placenta en relación con el orificio cervical para determinar si existe placenta previa. El ecografista puede proporcionar ayuda al perinatólogo para

Figura 34-29 Reconstrucción tridimensional de la cabeza fetal que muestra un labio leporino.

B

A

AU VU

C

Figura 34-30 A. La placenta es anterior a la cabeza (C) fetal con el cordón umbilical, las arterias umbilicales (AU) y la vena umbilical (VU). B. Abdomen fetal al nivel del hígado (H), la vena (v) umbilical y la inserción del cordón (u). C. Sección transversal de la pelvis fetal al nivel de la vejiga (V) y las arterias (a) hipogástricas.

402

C

localizar la posición de la placenta y el feto durante la amniocentesis, la toma de muestras de vellosidades coriónicas o los procedimientos de transfusión por el cordón. El Doppler de color-flujo ha sido útil para definir la vascularización de la placenta en casos difíciles, como la placenta previa o la

placenta accreta. El Doppler de color-flujo también tiene valor para evaluar el cordón umbilical respecto al número de vasos, la torsión, la longitud, el grosor u otras anomalías (figs. 34-31 y 34-32). La paciente con útero mayor de lo esperado por las semanas de gestación puede ser

sometida a examen ecográfico para evaluar el crecimiento fetal y la acumulación de líquido. El examen puede detectar también la presencia de gestación múltiple, el desarrollo de mola hidatiforme o el crecimiento de un fibroma o una masa extrauterina secundaria al embarazo.

Aplicaciones clínicas

a a

A

v v

a

B

a

a

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Figura 34-31 A. La imagen Doppler en color muestra el cordón umbilical normal con dos arterias (rojo) y una vena (azul) y un giro a la izquierda. El flujo en color dentro de la arteria muestra patrones de flujo helicoidal en azul/amarillo/rojo. B. La imagen Doppler en color muestra un cordón con dos vasos, ausencia de una arteria umbilical y ausencia de giro.

Cu

C

Figura 34-32 La imagen Doppler en color muestra el cordón (C) envuelto alrededor del cuello (Cu) fetal, lo que se conoce como cordón nucal.

403

El diámetro biparietal (DBP) fetal (medido en sentido perpendicular a la hoz del cerebro en la línea media del cráneo) se puede medir a partir de la semana 12 de gestación. Junto con la circunferencia de la cabeza, el abdomen y el fémur del feto, el DBP es útil para vigilar el crecimiento fetal mediante evaluaciones y mediciones seriadas (figs. 34-33 y 34-34). La ecografía tiene utilidad para definir el desarrollo normal o anormal de la anatomía. Un examen ecográfico detallado puede evaluar ciertas complicaciones del embarazo, como defectos del tubo neural, anomalías esqueléticas o de los miembros, defectos cardíacos, defectos gastrointestinales y genitourinarios, y anomalías cefálicas (figs. 34-35 y 34-36).

VENTRÍCULOS NORMALES Frontal

Transversal Líneas periventriculares VL

1

2

CSP TV Transversal

VL

PC

T

Ecografía diagnóstica

AF

3

AO

4

CSP

TV

1 AF Hemisferio cerebeloso

2 3 4

Vermis

5

5

Cisterna magna

Figura 34-33 Esquema de la cabeza fetal normal. AF, asta frontal; AO, asta occipital; CSP, cavum septum pellucidum; PC, plexo coroideo; T, tálamo; TV, tercer ventrículo; VL, ventrículo lateral.

A

B

C

FIH bvl

I

Figura 34-34 A. Vista anatómica del nivel ventricular a las 27 semanas de gestación. La flecha abierta indica un artefacto por reverberación en el hemisferio craneal proximal. La flecha de doble extremo señala el tejido encefálico fetal. a, cámara anterior del ventrículo; bvl, borde ventricular lateral; c, plexo coroideo; FIH, fisura interhemisférica/hoz; OC, occipucio; v, cavidad ventricular. Obsérvese el borde ventricular lateral que aparece situado a menos de la mitad de camino entre la fisura interhemisférica y la tabla interna del cráneo (punta de flecha). B. Vista anatómica al nivel del tálamo en un feto de 31 semanas: a, cisterna ambiens; c, plexo coroideo; cc, área del cuerpo calloso; es, espacio subaracnoideo; f, lóbulo frontal; I, ínsula; OC, occipucio; p, pedúnculos cerebrales; s, cavum septum pellucidum; T, tálamo; v, tercer ventrículo. C. Vista anatómica de la base del cráneo en un feto de 31 semanas. La flecha doble indica los pedúnculos cerebrales; c, cerebelo; CM, cisterna magna; I, ínsula; OC, occipucio; s, cavum septum pellucidum.

404

H c

A

i

B

v e

Aplicaciones clínicas

Figura 34-35 A. Imagen longitudinal del riñón fetal en el tercer trimestre que muestra la corteza renal (c), la pelvis renal (r) y las pirámides (p). El riñón está rodeado por la cápsula renal, que resulta muy visible más tarde durante el embarazo debido a la grasa perirrenal (i, intestino). B. Imagen sagital de la vejiga (v) llena de líquido en la pelvis. Se muestra el estómago (e) en el abdomen superior con el hígado (H); el corazón (c) está situado por encima del diafragma (flechas).

A

c

B

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iz

Figura 34-36 Imágenes sagital (A) y transversal (B) de hidronefrosis (h) bilateral en los riñones fetales. c, columna; iz, izquierda.

405

Ecografía diagnóstica

APLICACIONES VASCULARES

Figura 34-37 Imagen longitudinal de la arteria carótida y la bifurcación (flecha).

El empleo de los ultrasonidos y el Doppler de color-flujo han potenciado la capacidad para visualizar las estructuras vasculares periféricas del cuerpo. La arteria carótida común con sus ramas interna y externa y la arteria vertebral se ven bien mediante los ultrasonidos de alta frecuencia (fig. 34-37). La presencia de placa, trombo, obstrucción o estenosis se documenta con las formaciones de ondas Doppler en color y espectrales (fig. 34-38). La ecografía contribuye a la buena visualización de la arteria y la vena femorales comunes y sus ramas que se extienden hacia la pantorrilla. El trombo dentro de una estructura venosa distendida se identifica cuando el ecografista es incapaz de comprimir la vena con el transductor. El Doppler de color-flujo también es útil para detectar la ausencia de flujo dentro de un vaso. Las estructuras arteriales y venosas se pueden localizar de modo fiable con la técnica de mapeo vascular ecográfico. La ecografía también es útil para evaluar la permeabilidad de otras estructuras vasculares, como la vena yugular, la arteria y la vena subclavias, la arteria y las venas braquiales y los injertos radiales.

B

A

Figura 34-38 A. Imagen longitudinal de la arteria carótida con estenosis de alto grado en la bifurcación (flecha). B. El Doppler en color y la forma de onda espectral muestran la velocidad de flujo aumentada en la arteria carótida externa estenótica.

406

Aplicaciones cardiológicas

PROCEDIMIENTO DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía se usa para evaluar muchos trastornos cardíacos. La aterosclerosis o la fiebre reumática previa pueden conducir a fibrosis, calcificación y engrosamiento de las valvas valvulares. En esos casos continúa la destrucción del tejido valvular, lo que produce estenosis e insuficiencia de las valvas y agrandamiento consiguiente de las cámaras. Los efectos de la endocarditis bacteriana subaguda también se pueden evaluar con la ecocardiografía. Este proceso infeccioso da lugar a la formación de múltiples vegetaciones pequeñas sobre la superficie endocárdica de las valvas valvulares. Las lesiones hacen que las valvas se desgarren o aumenten de grosor, con regurgitación intensa en las cámaras cardíacas correspondientes. El ecocardiograma del paciente con miocardiopatía congestiva muestra agrandamiento generalizado de las cuatro cámaras, insuficiencia valvular y quizás formación de trombo a lo largo de la pared ventricular no funcionante. El saco pericárdico rodea los ventrículos y la aurícula derecha y se puede llenar de líquido, lo que afecta a la función cardíaca normal.

Lesiones cardíacas congénitas La ecocardiografía ha sido usada para diagnosticar lesiones congénitas del corazón en fetos, recién nacidos o niños pequeños. El ecocardiografista puede evaluar las anomalías de las cuatro válvulas cardíacas, determinar el tamaño de las cámaras, evaluar los tabiques interauricular e interventricular respecto a la presencia de flujo de comunicaciones e identificar la continuidad de la aorta y la arteria pulmonar con las cámaras ventriculares en busca de relaciones anormales. La probabilidad de supervivencia del lactante prematuro mejora si se establece pronto el diagnóstico correcto. La ecocardiografía permite diagnosticar con rapidez al recién nacido que presenta cianosis, cardiopatía congénita o insuficiencia respiratoria. La enfermedad cianótica crítica del lactante prematuro se puede deber a síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, transposición de los grandes vasos con atresia pulmonar o tetralogía de Fallot grave.

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El examen ecocardiográfico comienza con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo. Esa posición permite al corazón separarse del esternón y situarse más cerca de la pared torácica, con lo que se obtiene mejor «ventana» cardíaca o área

PATOLOGÍA CARDÍACA

El análisis de la función ventricular y la evaluación seriada de los pacientes después de un infarto de miocardio se obtienen mediante ecografía bidimensional y, en algunos casos, ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina. Las complicaciones del infarto de miocardio pueden incluir rotura del tabique ventricular, desarrollo de un aneurisma ventricular izquierdo en el área más débil de la pared o formación de trombo en la punta acinética o inmóvil del ventrículo izquierdo (fig. 34-40).

Aplicaciones cardiológicas

La ecocardiografía en tiempo real del corazón fetal, neonatal, pediátrico o adulto ha demostrado utilidad diagnóstica grande para el cardiólogo y el internista. El estudio bidimensional completo del corazón usa el Doppler de color-flujo en tiempo real con trazados espectrales Doppler de onda pulsátil y onda continua. Mediante la ecocardiografía es posible visualizar con detalle la anatomía cardíaca incluyendo las cuatro cámaras del corazón; las cuatro válvulas cardíacas (mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar); los tabiques interventricular e interauricular; la pared muscular de los ventrículos; los músculos papilares, y las cuerdas tendinosas del corazón. Los casos difíciles pueden ser estudiados con la técnica transesofágica, en la que el transductor se introduce a través de la boca y el esófago hasta el orificio del estómago. Ese transductor de alta frecuencia usa la «ventana» del estómago y el esófago para mostrar con detalle exquisito las estructuras intracardíacas.

abierta para examinar el corazón. El transductor es colocado en el tercero, cuarto o quinto espacios intercostales a la izquierda del esternón. El protocolo para un examen ecocardiográfico completo comprende imágenes en las ventanas del eje largo, el eje corto, apical y supraesternal (fig. 34-39).

407

Eje largo paraesternal

Ant Sup

Inf

VD

Post

Ao T

A

VM AI VI Inf

Apical: cuatro cámaras

Ecografía diagnóstica

D Eje corto paraesternal: nivel de la válvula aórtica VD

I

Ant

VT

Sup I

D Post

VD

VI

AI

AI

VP AD

AP AI

C Apical: cinco cámaras

Eje corto paraesternal: nivel de la válvula mitral

Inf D

Ant

I

VD I

D

Sup

VD

VI Sup

VI

T

B

AD

VM

AI Ao Ant Eje corto paraesternal: nivel del ventrículo izquierdo, músculos papilares

VD

Ant I

D

VD VI

Sup

Subcostal: cuatro cámaras

Post

AD

Post

D

T AI

VI

Figura 34-39 A. Dibujo de la proyección del eje largo paraesternal. AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; T, tabique; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; VM, válvula mitral. B. Dibujos de la proyección del eje corto paraesternal a varios niveles. Nivel de la válvula aórtica: AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; AP, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; VP, válvula pulmonar; VT, válvula tricúspide. Nivel de la válvula mitral: AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. C. Imagen apical de cinco cámaras: AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. D. Imagen subcostal de cuatro cámaras: AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

408

Inf

Conclusiones

VD

la fuga presentes y establecer con precisión el grado de turbulencia dentro de un vaso o una cámara cardíaca. Las modificaciones en el diseño del transductor han mejorado la resolución del estudio de estructuras superficiales, músculos y tendones. Los avances en el equipo y en el diseño del transductor también han mejorado los resultados de exámenes ecográficos en los recién nacidos y los niños mayores. La sensibilidad aumentada permite al ecografista definir la textura de órganos y glándulas con más detalle y mayor diferenciación entre tejidos. Las mejorías de la resolución han contribuido a la visualización de defectos pequeños del paladar hendido, desarrollo anormal de los dedos de las manos y los pies y defectos espinales pequeños. La posibilidad de visualizar con detalle el corazón fetal ha contribuido al diagnóstico temprano de las cardiopatías congénitas. La investigación avanzada, el desarrollo del análisis informatizado y la caracterización

tisular de los ecos reflejados deben contribuir aún más a la estrategia diagnóstica total basada en el empleo de los ultrasonidos. Se siguen investigando varios contrastes abdominales para mejorar la visualización del estómago, el páncreas y los intestinos delgado y grueso. Las sustancias de contraste cardíacas se están usando para mejorar la visualización del tejido miocárdico viable dentro del corazón. Además, los contrastes salinos y de otros tipos están siendo inyectados en la cavidad endometrial para delinear el tapizado del endometrio con el objetivo de diferenciar pólipos y otras lesiones en la imagen endometrial. La ecografía ha emergido con rapidez como un instrumento diagnóstico potente, no invasivo y clínicamente fructífero para varias aplicaciones médicas. Los avances esperados comprenden nuevas mejoras del diseño del transductor, la resolución de la imagen, las aplicaciones de caracterización tisular, la sensibilidad al flujo y la reconstrucción tetradimensional de las imágenes.

Conclusiones

La contribución de la ecocardiografía diagnóstica a la medicina clínica ha sido facilitada por avances tecnológicos en la instrumentación y el diseño del transductor, capacidad aumentada para procesar la información ecológica devuelta y metodología mejorada para la reconstrucción tridimensional de imágenes. El desarrollo de transductores de alta frecuencia endovaginales, endorrectales y transesofágicos con obtención de imágenes endoscópica ha facilitado la visualización de áreas previamente difíciles. Las capacidades mejoradas del ordenador y los avances en telerradiografía han permitido al ecografista obtener más información y procesar múltiples datos para obtener un análisis completo del estudio ecográfico. El Doppler de color-flujo ha hecho posible distinguir la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo arterial y venoso en las estructuras vasculares normales y patológicas del cuerpo. Además, el Doppler ha permitido determinar el área exacta de la obstrucción o

VI

AD

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AI

Figura 39-40 Imagen apical de las cuatro cámaras con un trombo apical grande. El trombo (flechas) se distingue de un artefacto debido a que está localizado en una región con movimiento parietal anormal, se encuentra conectado al endocardio apical, tiene bordes bien definidos y se mueve en la misma dirección que el ápex. AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

409

Ecografía diagnóstica 410

Definición de términos

frecuencia Número de ciclos por unidad

modo M (movimiento) Método con el que

anecoico Que no produce eco o carece de eco. ángulo de incidencia Ángulo con el que el haz de ultrasonidos llega a una interfase, con respecto a la incidencia normal (perpendicular). atenuación Reducción de la amplitud acústica a lo largo de la vía de propagación como resultado de difracción, absorción, diseminación, reflejo o cualquier otro proceso que redireccione la señal en sentido distinto al del receptor. copia permanente Registro de la imagen en papel, película u otro material apropiado. diámetro biparietal (DBP) Dimensión más grande de la cabeza fetal perpendicular al plano sagital medio; se mide en la imagen ecográfica y se usa para evaluar el desarrollo fetal. Doppler de flujo-color La velocidad en cada dirección es cuantificada mediante asignación de un píxel a cada área; se asigna un color a cada cambio de frecuencia del ultrasonido. eco Reflejo de la energía acústica recibida por elementos diseminadores o por un reflector especular. ecogénico Se refiere a un medio que contiene estructuras productoras de ecos. ecografía Doppler Aplicación del efecto Doppler a la ecografía para detectar el movimiento de una interfase reflectora en relación con la fuente, que origina un cambio de la longitud de onda del ultrasonido reflejado. efecto Doppler Variación de la frecuencia o la longitud de onda que depende de las condiciones de observación; causado por los movimientos relativos entre la fuente, el receptor y el medio. efecto piezoeléctrico Conversión de presión mecánica en voltaje eléctrico, o de voltaje eléctrico en presión mecánica. endometrio La capa interna de la pared uterina. enfocar Concentrar el haz de ultrasonidos en un área más pequeña.

de tiempo. Se suele expresar en hertzios (Hz) o megahertzios (MHz, un millón de ciclos por segundo). heterogéneo Con una composición mixta. hiperecoico Que produce más ecos de lo normal. hipoecoico Que produce menos ecos de lo normal. homogéneo Con una composición uniforme. imagen dinámica Imagen de un objeto en movimiento con una frecuencia de cuadros suficiente para no causar borrosidad significativa de ninguna imagen determinada, y con una frecuencia de repetición suficiente para representar en forma adecuada el patrón de movimiento. Se conoce muchas veces como imagen con frecuencia de cuadros en tiempo real. impedancia acústica Relación entre presión acústica y velocidad de las partículas en cualquier punto de un campo acústico. íntima Se refiere a la capa más interna del vaso; la capa media se conoce como media y la capa externa como adventicia. isoecoico Que tiene una textura casi igual que la del parénquima adyacente. isquemia Se refiere a un área del miocardio cardíaco dañada por alteración del suministro de sangre a través de las arterias coronarias (área de isquemia). miometrio Capa media gruesa de la pared uterina. modo A (amplitud) Método de visualización del eco acústico con el que el tiempo se representa a lo largo del eje horizontal y la amplitud del eco se muestra a lo largo del eje vertical. modo B (brillo) Método de visualización acústica en un osciloscopio, con el que la intensidad del eco es representada por modulación del brillo del punto, y la posición del eco es determinada por la posición del transductor y el tiempo de tránsito del pulso acústico; la imagen se muestra en el plano x-y.

la profundidad del tejido se muestra a lo largo de un eje y el tiempo se muestra a lo largo del segundo eje. onda acústica Alteración mecánica que se propaga a través de un medio. parénquima Margen externo del órgano situado más cerca de la cápsula. plano de imagen frontal Término anatómico usado para describir un plano perpendicular a los planos sagital y transversal del cuerpo. plano oblicuo Dirección inclinada o cualquier variación que no comienza en ángulo recto con ningún eje. reflejo Energía acústica reflejada por una estructura debido a discontinuidad de la impedancia acústica característica a lo largo del camino de propagación. refracción Fenómeno de curvatura de los frentes de ondas conforme la energía acústica se propaga desde el medio con una velocidad acústica a un segundo medio con velocidad acústica diferente. sombra acústica Pérdida de potencia acústica de las estructuras situadas detrás de una diana con capacidad de atenuación o reflejo. técnica no invasiva Procedimiento que no requiere atravesar la piel ni entrar en un órgano o cavidad (p. ej., tomar el pulso). transductor endorrectal Transductor de alta frecuencia que puede ser insertado en el recto para visualizar la vejiga y la próstata. transductor endovaginal Transductor de alta frecuencia (y penetración disminuida) que puede ser insertado en la vagina para obtener imágenes de alta resolución de las estructuras pélvicas. ultrasonido de onda continua Formación de ondas en la que el factor de modulación de la amplitud es igual o inferior a un valor pequeño. ultrasonido de onda pulsátil Ondas ultrasónicas producidas en forma de pulsos mediante aplicación de pulsos eléctricos al transductor.

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Bibliografía seleccionada

lización que presenta los datos del eco de los ultrasonidos correspondientes a un solo plano dentro de un tejido. Se produce mediante barrido del haz de ultrasonidos a través de un ángulo determinado, por traslación a lo largo de una línea o con alguna combinación de movimientos lineal y angular. La profundidad en el tejido se representa a lo largo de una coordenada, y la posición en el barrido se representa por la segunda coordenada. El plano del corte puede ser sagital, frontal o transversal. La resolución lateral está determinada por el ancho del haz de los transductores.

Definición de términos

visualización de corte transversal Visua-

411

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35 MEDICINA NUCLEAR NANCY L. HOCKERT E LT O N A . M O S M A N SINOPSIS

Imagen de PET obtenida con 18 F-FDG en un paciente con una masa en el pulmón izquierdo. Se aprecia una masa grande que capta la FDG con avidez en el lóbulo inferior izquierdo.

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Principios de la medicina nuclear, 414 Desarrollo histórico, 415 Comparación con otras modalidades, 416 Principios físicos de la medicina nuclear, 418 Seguridad ante la radiación en medicina nuclear, 422 Instrumental en medicina nuclear, 423 Métodos de visualización, 426 Medicina nuclear clínica, 430 Principios e instalaciones para la tomografía por emisión de positrones, 436 Tomografía por emisión de positrones clínica, 445 Futuro de la medicina nuclear, 448 Conclusiones, 450 Definición de términos, 450

Principios de la medicina nuclear

Medicina nuclear

La medicina nuclear es una especialidad médica que se centra en el uso de materiales radiactivos llamados radiofármacos* para fines de diagnóstico, terapia e investigación médica. A diferencia de los procedimientos radiológicos, que determinan la presencia de enfermedad sobre la base del aspecto estructural, los estudios de medicina nuclear determinan la causa de un problema médico sobre la base de la función (fisiología) de un órgano o tejido. Para una prueba de medicina nuclear, el material radiactivo o trazador es introducido en el cuerpo generalmente por inyección, deglución o inhalación. Se emplean trazadores diferentes para estudiar distintas partes del cuerpo. Se seleccionan trazadores con tendencia a localizarse en órganos o tejidos específicos. La cantidad de material trazador radiactivo es seleccionada con cuidado para proporcionar la menor cantidad de exposición a la radiación al paciente, al mismo tiempo que se obtienen un examen satisfactorio o un objetivo terapéutico. Los trazadores radiactivos producen emisiones de rayos gamma en el interior del órgano estudiado. Se emplea un instrumento especial, conocido como gammacámara o cámara de centelleo, para transformar esas emisiones en imágenes que proporcionan información sobre la función (primariamente) y la anatomía del órgano o sistema bajo estudio.

Las pruebas de medicina nuclear son realizadas por un equipo de profesionales con formación especializada: un médico de medicina nuclear, un especialista con formación extensa en la ciencia básica y clínica de la medicina, autorizado para emplear materiales radiactivos; un técnico de medicina nuclear que realiza las pruebas y está formado en la teoría y la práctica de los procedimientos de medicina nuclear; un físico experimentado en la tecnología de la medicina nuclear y el cuidado del equipo, incluyendo los ordenadores; y un farmacéutico o técnico especialmente formado y cualificado para preparar los fármacos radiactivos necesarios. La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de imagen nuclear no invasiva que conlleva la administración de una molécula radiactiva emisora de positrones y la visualización subsiguiente de la distribución y la cinética del material radiactivo conforme entra y sale de los tejidos. Es posible obtener imágenes de PET del corazón, el encéfalo, los pulmones y otros órganos si se puede sintetizar y administrar al paciente un radiofármaco apropiado (radiotrazador o molécula radiomarcada). Tres factores importantes distinguen la PET de todos los estudios radiológicos y de otras pruebas de imagen nuclear. En primer lugar, los resultados de las técnicas de adquisición y análisis de los datos

proporcionan una imagen relacionada con un parámetro fisiológico particular, como el flujo sanguíneo o el metabolismo. La imagen obtenida se conoce apropiadamente como imagen funcional o paramétrica. En segundo lugar, las imágenes son creadas mediante detección simultánea de una pareja de fotones de aniquilación que proceden de la desintegración del positrón (fig. 35-1). El tercer factor que distingue a la PET es la forma química y biológica del radiofármaco. El radiotrazador se elige de modo específico por su semejanza con constituyentes bioquímicos naturales del cuerpo humano. Debido a que se administran cantidades extremadamente pequeñas del radiofármaco, no se alteran las condiciones de equilibrio dentro del cuerpo. Por ejemplo, si el radiofármaco es una forma de azúcar, se comportará en gran parte como el azúcar natural utilizado por el cuerpo. La cinética o movimiento del radiotrazador, como el azúcar, dentro del cuerpo se sigue mediante el escáner de PET para adquirir muchas imágenes que midan la distribución de la concentración de radiactividad en función del tiempo. A partir de esa medición se puede deducir el metabolismo del azúcar en los tejidos locales mediante conversión de una secuencia temporal de imágenes en una sola imagen paramétrica que indica la utilización del azúcar por el tejido o, en palabras más simples, el metabolismo tisular.

*

Casi todas las palabras en cursiva de las páginas siguientes están definidas al final del capítulo.

A

Figura 35-1 A. La PET se basa en la detección simultánea de una pareja de radiaciones de aniquilación emitidas desde el cuerpo. B. Por el contrario, la TC utiliza la detección de los rayos X transmitidos a través del cuerpo.

414

B

John Dalton es considerado el padre de la teoría moderna de los átomos y las moléculas. En 1803 ese maestro de escuela afirmó que todos los átomos de un determinado elemento eran químicamente idénticos, no cambiaban con las reacciones químicas y se combinaban en una relación de números simples. Dalton midió los pesos atómicos en comparación con el hidrógeno, al que asignó el valor de 1 (el número atómico de ese elemento). El descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Conrad Roentgen en 1895 fue una gran contribución a la física y al cuidado de los enfermos. Pocos meses más tarde, otro físico, Henri Becquerel, descubrió sustancias con radiactividad natural. Marie Curie descubrió en 1898 dos nuevos elementos en la mena del uranio pecblenda. Curie llamó a esos elementos vestigiales polonio (por su patria, Polonia) y radio. Curie también acuñó los términos radiactivo y radiactividad. En 1923 Georg de Hevesy, llamado con frecuencia «padre de la medicina nuclear», desarrolló el principio del trazador. Acuñó el término «radioindicador» y extendió sus estudios desde la química inorgánica a la orgánica. Los primeros radioindicadores eran sustancias existentes en la naturaleza como el radio y el radón. La invención del ciclotrón por Ernest Lawrence en 1931 hizo posible que Hevesy ampliase sus estudios a un espectro más amplio de procesos biológicos mediante el uso de fósforo-32, sodio22 y otros trazadores radiactivos producidos por el ciclotrón (fabricados por el hombre). Los elementos radiactivos comenzaron a ser producidos en reactores nucleares diseñados por Enrico Fermi y sus colaboradores en 1946. El reactor nuclear amplió mucho la capacidad del ciclotrón para producir trazadores radiactivos. Un avance clave fue la introducción de la gammacámara por Hal Anger en 1958. A principios de los años sesenta David Edwards y Roy Kuhl realizaron el avance siguiente en medicina nuclear con el desarrollo de una primitiva cámara de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) conocida como MARK IV. Con esa nueva tecnología fue posible crear imágenes tridimensionales (3D) de la función de los órganos en lugar de las imágenes bidimensionales (2D) obtenidas previamente. Durante la década

de los ochenta los ordenadores se hicieron suficientemente rápidos para adquirir y procesar con éxito toda la información generada, lo que permitió que la imagen SPECT entrase en la práctica clínica estándar. Con el desarrollo de centelleadores más adecuados, tales como el yoduro sódico (NaI), y con una electrónica de recuento nuclear más perfeccionada, se hizo posible la localización de la coincidencia de positrones. F. W. Wrenn demostró la utilización de radioisótopos emisores de positrones para localización de tumores encefálicos en 1951. G. L. Brownell perfeccionó más el instrumental para estudios similares. El siguiente avance importante llegó en 1967, cuando G. Hounsfield demostró el uso clínico de la tomografía computarizada (TC). La matemática de la reconstrucción de la imagen de PET es muy similar a la usada en las técnicas de reconstrucción de la TC. En lugar de los rayos X procedentes de una fuente puntiforme que atraviesan el cuerpo y son detectados por uno o múltiples detectores en la TC, la imagen de PET utiliza dos detectores opuestos para contar simultáneamente parejas de fotones de 0,511 MeV originados por un solo evento de aniquilación positrón-electrón. Entre 1967 y 1974 se produjeron avances significativos en la tecnología del ordenador, los materiales de centelleo y el diseño del tubo fotomultiplicador (TFM). En 1975 M. M. Ter-Pogossian y M. E. Phelps construyeron el primer tomógrafo de positrones transversal de anillo cerrado para la obtención de imágenes de PET. Los progresos continúan ahora en dos frentes que han acelerado el uso de la PET. En primer lugar los científicos se están aproximando a los límites teóricos (1 a 2 mm) de resolución del escáner de PET mediante el empleo de centelleadores y TFM más eficientes. Los microprocesadores sintonizan y ajustan el anillo completo de detectores que rodean al paciente. Cada anillo del tomógrafo de PET puede contener hasta 1.000 detectores. Además, el tomógrafo puede estar compuesto por 30 a 60 anillos de detectores. El segundo campo importante de progreso se refiere al diseño de nuevos radiofármacos. Se están perfeccionando sustancias para medir el flujo sanguíneo, el metabolismo, la síntesis de proteínas, el contenido de lípidos, la unión al receptor y otros muchos parámetros y procesos fisiológicos.

A mediados de los años ochenta la PET se usaba sobre todo como un instrumento de investigación; sin embargo, a principios de los años noventa se habían establecido centros clínicos de PET, y la técnica se empleaba de forma sistemática para procedimientos diagnósticos del encéfalo, el corazón y los tumores. A mediados y finales de los años noventa se introdujeron sistemas de PET 3D que eliminaron la utilización de tabiques entre los detectores. Eso permitió reducir la dosis inyectada de radiofármacos en aproximadamente seis a diez veces. Uno de los primeros órganos examinados mediante pruebas de medicina nuclear con uso de detectores de radiación externos fue el tiroides. Durante los años cuarenta los investigadores comprobaron que la tasa de incorporación de yodo radiactivo por la glándula tiroides estaba muy aumentada en el hipertiroidismo (sobreproducción de hormonas tiroideas) y muy disminuida en el hipotiroidismo (subproducción de hormonas tiroideas). Con el paso de los años se introdujeron trazadores e instrumentos que hicieron posible el estudio de casi cualquier órgano importante del cuerpo mediante aplicación del principio del trazador. Se obtuvieron imágenes de estructuras como el hígado, el bazo, el encéfalo y los riñones. Hoy día las pruebas de medicina nuclear se centran más en el estudio de la función y la química que en el de la estructura anatómica. En la PET se han desarrollado nuevos métodos de reconstrucción de imágenes para caracterizar mejor la distribución de los fotones de aniquilación en los sistemas 3D. A partir del año 2000, los principales fabricantes de cámaras de medicina nuclear diseñaron sistemas combinados de PET y TC capaces de adquirir de modo simultáneo imágenes funcionales de PET e imágenes anatómicas de TC. Ambas modalidades son registradas de modo conjunto o emparejadas con exactitud en cuanto a tamaño y posición. El éxito de esos sistemas de cámara condujo también al desarrollo de equipos combinados de SPECT y TC. Se esperan beneficios significativos para el diagnóstico de la enfermedad metastásica puesto que se pueden determinar con exactitud la localización, el tamaño y la función de los tumores. Se anticipan progresos y perfeccionamientos rápidos de esa tecnología en los próximos años.

Desarrollo histórico

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Desarrollo histórico

415

Comparación con otras modalidades

Medicina nuclear

La PET se usa de modo predominante para medir la función de células, órganos o sistemas humanos. En otras palabras, se determina un parámetro que caracterice un aspecto particular de la fisiología humana por medición de la radiactividad emitida por un radiofármaco en un determinado volumen de tejido. En contraste, la radiografía convencional mide la estructura, el tamaño y la posición de los órganos o la anatomía humana mediante determinación de la transmisión de rayos X a través de un determinado volumen de tejido. La atenuación de los rayos X por las estructuras interpuestas entre la fuente de rayos X y el receptor de la imagen radiográfica proporciona el contraste necesario para visualizar un órgano. La TC crea imágenes de cortes transversales mediante reconstrucción por el ordenador de múltiples transmisiones de rayos X (v. capítulo 31). Las características de la PET y de otras modalidades de imagen se comparan en la tabla 35-1. Los radionúclidos usados para la medicina nuclear convencional comprenden 99m Tc (tecnecio), 123I (yodo), 131I (yodo), 111 In (indio), 201Tl (talio) y 67Ga (galio). Las sustancias marcadas con esos radionúclidos de peso atómico alto frecuentemente no imitan las propiedades fisiológicas de las sustancias naturales a causa de su tamaño,

masa y propiedades químicas claramente distintas. Así pues, las sustancias marcadas con radionúclidos convencionales de medicina nuclear suelen ser análogos radiactivos deficientes de las sustancias naturales. Los estudios de imagen con esos productos son cualitativos y resaltan propiedades no bioquímicas. Los elementos hidrógeno, carbono, nitrógeno y oxígeno son los constituyentes principales de las sustancias naturales presentes en el cuerpo. Existen equivalentes radiactivos con peso atómico bajo del 11C (carbono), 13N (nitrógeno) y 15 O (oxígeno). Además, esos radionúclidos emisores de positrones pueden sustituir directamente a sus isótopos estables en los sustratos, los metabolitos, los fármacos y otras sustancias biológicamente activas sin alterar las propiedades bioquímicas normales. Además, el 18F puede sustituir al hidrógeno en muchas moléculas, lo que proporciona una variedad incluso mayor de análogos biológicos que son radiofármacos útiles para la PET. La SPECT emplea técnicas de imagen nuclear para determinar la función de los tejidos. Puesto que la SPECT utiliza colimadores y protones de energía inferior, es menos sensible (en 101 a 105) y menos exacta que la PET. En general, la resolución de la PET es superior a la de la SPECT en un factor de 2 a 10. La PET tiene en cuenta con facilidad la pérdida de fotones a través de

atenuación mediante la realización de estudios de transmisión. La corrección es difícil de conseguir y no se utiliza habitualmente con la SPECT; sin embargo, los equipos de SPECT con diseño nuevo, que combinan una TC de rayos X de rendimiento bajo con una gammacámara para recoger información sobre atenuación, se están empezando a usar en centros seleccionados con el fin de corregir la atenuación gamma. También se están investigando métodos de programación informática para asignar coeficientes de atenuación a tejidos específicos en regiones segmentarias de las imágenes para corrección analítica de la atenuación en los datos de la SPECT. Las diferencias entre las varias modalidades de estudio por imagen se pueden resaltar empleando como ejemplo un estudio del flujo sanguíneo encefálico. Sin un sistema circulatorio intacto, un radiofármaco inyectado por vía intravenosa no llegará al encéfalo para ser distribuido por la red capilar del órgano y alcanzar finalmente las células bien perfundidas. En el caso de los procedimientos radiográficos como la TC, las estructuras dentro del encéfalo pueden permanecer intactas pero existir flujo sanguíneo alterado o limitado en los grandes vasos encefálicos. Bajo esas circunstancias, la TC puede parecer casi normal a pesar del flujo sanguíneo reducido del encéfalo. Si el sistema circulatorio no está intacto a la altura de los capilares, se puede hacer una

TABLA 35-1 Comparación entre modalidades de imagen Información de la modalidad

416

Tomografía computarizada por emisión de fotón único

Medida

Fisiología

Fisiología

Resolución Técnica

3-5 mm Aniquilación de positrones

8-10 mm Emisión gamma

Efectos perjudiciales Uso

Exposición a la radiación Investigación y clínico 4-12

Exposición a la radiación Clínico

Número de exámenes por día *

Tomografía por emisión de positrones

Función secundaria.

5-10

Resonancia magnética Anatomía (fisiología)* 0,5-1 mm Resonancia magnética nuclear Ninguno conocido Clínico (investigación)* 10-15

Tomografía computarizada Anatomía 1-1,15 mm Absorción de rayos X Exposición a la radiación Clínico 15-20

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A

B

Comparación con otras modalidades

PET pero no se obtendrá información sobre la perfusión debido a que el agua radiactiva utilizada para medir el flujo sanguíneo no es transportada a través de los capilares ni difundida hacia las células encefálicas. Las sustancias de contraste usadas en muchos estudios radiográficos para realzar la imagen pueden causar reacciones tóxicas. La dosis de rayos X recibida por el paciente en esos estudios radiográficos es mayor que la empleada en los estudios de imagen nuclear. Los radiofármacos utilizados en los estudios de PET son similares a los constituyentes bioquímicos del propio cuerpo y se administran en cantidades muy pequeñas. La compatibilidad bioquímica de los trazadores con el cuerpo minimiza los riesgos para el paciente, puesto que los trazadores no son tóxicos. Las cantidades muy pequeñas disminuyen la alteración de la homeostasis del cuerpo. Una técnica de imagen que complementa tanto la TC como la PET es la resonancia magnética (RM) (v. capítulo 33). La figura 35-2 muestra imágenes obtenidas con PET y con RM. La RM se utiliza de modo primario para medir la anatomía o la morfología. A diferencia de la TC, que obtiene su mayor contraste de imagen de las diferencias de densidad entre los tejidos (entre hueso y tejido blando), la RM diferencia mejor entre tejidos por su contenido en protones y por el grado en que los protones están unidos a las estructuras del enrejado. Los protones fuertemente unidos del hueso lo hacen prácticamente transparente en la RM. Es importante señalar que la TC, la RM y otras modalidades de imagen anatómica suministran información complementaria a la imagen de medicina nuclear y la PET. Esas modalidades de imagen se benefician mediante registro simultáneo (corregistro) con la TC y la RM al identificar la función fisiológica de lugares anatómicos precisos. Se está dedicando más interés al corregistro de múltiples modalidades de imagen entre la PET, TC, SPECT y RM para investigación del encéfalo y para la localización de tumores en todo el cuerpo (fig. 35-3). Casi todos los nuevos sistemas de PET están fundidos con un escáner de TC para información sobre atenuación y posición anatómica. Los sistemas de SPECT más nuevos también están incorporando tecnología TC para los mismos fines.

Figura 35-2 Imágenes de RM y de PET registradas simultáneamente. Las flechas indican una anomalía en la imagen anatómica (A, RM) y en la imagen funcional (B, PET). La imagen de PET con 18F-FDG muestra el área hipometabólica del foco convulsivo (flecha) en un paciente diagnosticado de epilepsia.

Figura 35-3 Cámara combinada de SPECT/TC para obtener una imagen mixta de función y de forma. (Por cortesía de General Electric.)

417

Principios físicos de la medicina nuclear El conocimiento de la radiactividad debe preceder al intento de comprender los principios de la medicina nuclear y la formación de imágenes basadas en el uso de sustancias radiactivas. El término radiación procede del latín radii que se refiere a los radios de una rueda procedentes de un punto central. El término radiactividad describe la radiación de energía en forma de partículas alfa o beta de alta velocidad o de ondas (rayos gamma) desde el núcleo de un átomo.

FÍSICA NUCLEAR BÁSICA

Medicina nuclear

Los componentes básicos de un átomo son el núcleo, formado por un número variable de protones y neutrones, y los electrones orbitarios, que giran alrededor del núcleo en niveles definidos de energía. Los protones tienen una carga eléctrica positiva, los electrones poseen una carga eléctrica negativa y los neutrones son eléctricamente neutros. Tanto los protones como los neutrones tienen masas unas 2.000 veces mayores que la de los electrones; por tanto, la mayor parte de la masa de un átomo corresponde al núcleo. El modelo atómico de Bohr (fig. 35-4) puede describir esa configuración. El número total de protones, neutrones y electrones de un átomo determina sus características, entre ellas su estabilidad.

El término núclido describe una especie atómica con una disposición particular de los protones y los neutrones en el núcleo. Los elementos con el mismo número de protones pero diferente número de neutrones se denominan isótopos. Los isótopos tienen las mismas propiedades químicas debido a que el número total de protones y electrones es el mismo. Sin embargo, difieren en el número total de neutrones presentes en el núcleo. La relación entre protones y neutrones en el núcleo determina la estabilidad de un átomo. Con ciertas relaciones, los átomos pueden resultar inestables y puede ocurrir un proceso conocido como desintegración espontánea conforme el átomo intenta recuperar la estabilidad. Durante la desintegración se libera energía en varias formas conforme el átomo vuelve al estado basal. Los radionúclidos se desintegran mediante emisión de radiación alfa, beta y gamma. La mayoría de los radionúclidos alcanzan el estado basal a través de varios procesos de desintegración, entre ellos la emisión de partículas alfa, beta o de positrones y la captura de electrones, así como por otros varios métodos. Esos métodos de desintegración determinan el tipo de partículas o de rayos gamma originados por la desintegración.

N P N

P P

N

K

L

M

P

Figura 35-4 Esquema de Bohr de un átomo que contiene un solo núcleo con protones (P) y neutrones (N), rodeado por electrones orbitales con niveles variables de energía (K, L, M, etc.).

418

Con el fin de explicar mejor el fenómeno, los investigadores han creado esquemas de desintegración para mostrar los detalles del proceso por el que un núclido padre se desintegra en un núclido hijo o alcanza el estado basal (fig. 35-5, A). El esquema de desintegración es único para cada radionúclido e identifica el tipo de desintegración, la energía relacionada con cada paso, la probabilidad de un proceso de desintegración particular y la tasa de cambio del elemento en estado basal, lo que se conoce comúnmente como semivida del radionúclido. La desintegración radiactiva es considerada un proceso puramente aleatorio y espontáneo que puede ser matemáticamente definido por ecuaciones complejas, y representado por tasas medias de desintegración. El término semivida (T½) describe el tiempo que tarda una cantidad de un radionúclido particular en desintegrase hasta la mitad de su actividad original. Esa desintegración radiactiva es una medida del tiempo físico que se tarda en alcanzar la mitad del número original de átomos a través de la desintegración espontánea. La tasa de desintegración tiene una función exponencial que puede ser representada en una escala lineal (fig. 35-5, B). Si se representa en una escala semilogarítmica, la tasa de desintegración

describirá una línea recta. Las semividas de los radionúclidos oscilan desde milisegundos hasta años. Las semividas de la mayoría de los radionúclidos empleados en medicina nuclear oscilan desde algunas horas hasta varios días.

FARMACIA NUCLEAR

● ● ● ●

●

●

Principios físicos de la medicina nuclear

Los radionúclidos usados en medicina nuclear son producidos en reactores o aceleradores de partículas. Los radionúclidos existentes en la naturaleza tienen semividas muy largas (miles de años). Esos radionúclidos naturales son inadecuados para los estudios de imagen de medicina nuclear debido a la disponibilidad limitada y la dosis absorbida alta que deben recibir los pacientes. Así pues, los radionúclidos para los estudios de medicina nuclear son producidos en un acelerador de partículas a través de reacciones nucleares entre una diana química específica y partículas cargadas con velocidad alta. El número de protones presentes en los núcleos diana cambia cuando los núcleos son bombardeados por partículas cargadas a velocidad alta, y se produce un nuevo elemento o radionúclido. Los radionúclidos pueden ser creados en reactores nucleares mediante inserción de un elemento diana en el núcleo del reactor donde es irradiado, o por separación y recogida de los productos de fisión.

al fármaco. Después de administrar el radiofármaco, el órgano diana es localizado y la radiación emitida se puede detectar mediante instrumentos de visualización o gammacámaras. Las características siguientes son deseables en un radiofármaco para estudios de imagen: Facilidad de producción y de disponibilidad. Bajo costo. Dosis de radiación lo más baja posible. Energía del fotón primario entre 100 y 400 keV. Semivida física mayor que el tiempo necesario para preparar el material inyectable. Semivida efectiva más larga que el tiempo de examen. Formas químicas adecuadas para localización rápida. Captación diferente en la estructura bajo estudio y en el tejido adyacente. Toxicidad baja en la forma química administrada al paciente. Estabilidad o casi estabilidad.

El radionúclido usado más comúnmente en medicina nuclear es el tecnecio-99 (99mTc), producido en un sistema generador. Esos sistemas obtienen radionúclidos de vida corta deseables (los hijos) formados por desintegración de radionúclidos de vida relativamente más larga (los padres). El sistema generador usa molibdeno-99 como padre. El 99Mo tiene una semivida de 66,7 h y se desintegra (86%) en un producto hijo conocido como tecnecio metaestable (99mTc). Puesto que el tecnecio y el molibdeno son químicamente diferentes, se pueden separar con facilidad a través de una columna de intercambio de iones. El 99mTc exhibe características casi ideales para uso en exámenes de medicina nuclear, incluyendo una semivida física relativamente corta de 6,04 h y una producción alta (98,6%) de fotones gamma de energía baja, de 140 keV (v. fig. 35-5, A). Puesto que los radiofármacos son administrados a pacientes, tienen que ser estériles y carentes de pirógenos. También se deben someter a todos los controles de calidad exigidos a los fármacos convencionales. Un radiofármaco tiene en general dos componentes: un radionúclido y un fármaco. El fármaco es elegido sobre la base de su localización preferente o participación en la función fisiológica de un determinado órgano. El radionúclido es unido

●

●

●

●

99 Mo (67 h) 42 1110 keV

922 513

A0

A 182 142

99m Tc ( T 1⁄2 = 6 h) 43

140

-

Actividad

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82%

A0

B

2

99 Tc (2,1 × 105 años) 43 99 Ru (estable) 44

0 0

T 1⁄2

Tiempo

T

Figura 35-5 A. Esquema de desintegración que ilustra el método por el que el molibdeno radiactivo (99Mo) se desintegra hasta tecnecio radiactivo (99mTc), uno de los radiofármacos usados con más frecuencia en medicina nuclear. B. La representación gráfica muestra la tasa de desintegración física de un radionúclido. El eje y (vertical) representa la cantidad de radiactividad y el eje x (horizontal) representa el tiempo en el que una cantidad específica de actividad ha disminuido a la mitad de su valor inicial. Cada radionúclido tiene su propia semivida que es representativa de su tasa de desintegración.

419

se distribuye y es atrapada en los capilares pulmonares pequeños (fig. 35-6). La presencia de coágulos sanguíneos a lo largo del camino impide que el radiofármaco se distribuya en el área situada más allá del coágulo. En consecuencia, la imagen muestra un vacío o área clara, descrita con frecuencia como fotopenia o mancha fría. En medicina nuclear se utilizan más de 30 radiofármacos diferentes (tabla 35-2).

Las dosis de radiofármacos varían en función del radionúclido usado, el examen que se va a realizar y el tamaño del paciente. La medida de radiactividad se expresa como becquerel (Bq), que corresponde a la tasa de desintegración expresada como una desintegración por segundo, o como curie (Ci), igual a 3,73  1010 desintegraciones por segundo, en relación con el número de átomos que se desintegran en 1 g de radio.

Medicina nuclear

El 99mTc puede ser unido a sustancias biológicamente activas o a fármacos para crear un radiofármaco que se localiza en un órgano o en una estructura específica cuando el radionúclido es administrado por vía intravenosa u oral. El radiofármaco se usa comúnmente unido a albúmina macroagregada (AMA). Después de la inyección i.v. esa sustancia sigue la vía del flujo sanguíneo hasta los pulmones, donde

POSTERIOR

OPD

LATERAL DCHA

OPI

GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE PERFUSIÓN

LATERAL IZ

ANTERIOR

Figura 35-6 Gammagrafía pulmonar de perfusión normal usando 3 mCi de 99mTc unida a albúmina macroagregada (99mTc AMA) en una gammacámara con campo de visión grande, aproximadamente 5 min después de la inyección del radiofármaco. DCHA, derecha; IZ, izquierda; OPD, oblicua posterior derecha; OPI, oblicua posterior izquierda. (Por cortesía de Siemens Medical Systems, Iselin, NJ.)

420

TABLA 35-2 Radiofármacos usados en medicina nuclear Radionúclido

Símbolo

Cromo

51

Cobalto Flúor Galio Indio

57

Yodo

27,8 días

Co F 67 Ga 111 In

270 días 110 min 77 h 67,4 h

123

I

13,3 h

131

I

8 días

N Rb 99m Tc

10 min 75 s 6h

18

13 82

Forma química Cromato sódico Albúmina Cianocobalamina (vitamina B12) Fluorodesoxiglucosa Citrato de galio DTPA Ibritumomab tiuxetán OctreoScan (pentetreótido) ProstaScint (capromab pendetido) Oxina Yoduro sódico Albúmina sérica humana Yoduro sódico Hipurato Amoníaco Cloruro de rubidio Pertecnetato sódico

Azufre coloidal Albúmina macroagregada Sestamibi DTPA DMSA MAG3 Difosfonato Pirofosfato Eritrocitos HMPAO

Talio Xenón

201 133

Tl Xe

73,5 h 5,3 días

Derivados iminodiacéticos Bicisato Tetrofosmina Arcitumomab Sestamibi Apcitida Cloruro taloso Gas xenón

Uso diagnóstico Volumen y supervivencia de los eritrocitos Pérdida gastrointestinal de proteínas Absorción de la vitamina B12 Oncología e hibernación miocárdica Procesos inflamatorios e imagen tumoral Imagen de líquido cefalorraquídeo Localización de tumores Tumores neuroendocrinos Cáncer de próstata Imagen de leucocitos/absceso Función e imagen del tiroides Volumen plasmático Función, imagen y tratamiento del tiroides Función renal Perfusión miocárdica Imagen cardiovascular Imagen de encéfalo, tiroides, escroto, glándulas salivares, perfusión renal y derrame pericárdico; evaluación de comunicación izquierda-derecha cardíaca Imagen de hígado, bazo y trasplante renal, linfogammagrafía Imagen pulmonar Imagen cardiovascular, perfusión miocárdica Imagen encefálica y renal Imagen renal Imagen renal Imagen ósea Imagen ósea y miocárdica Imagen función cardíaca Imagen funcional encefálica e imagen de leucocitos/absceso Imagen función hepática Imagen encefálica Perfusión miocárdica Tracto gastrointestinal Perfusión miocárdica Trombosis venosa aguda Imagen miocárdica Imagen de ventilación pulmonar

Principios físicos de la medicina nuclear

Nitrógeno Rubidio Tecnecio

Semivida física

Cr

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DMSA, ácido dimercaptosuccínico; DTPA, ácido dietilenetriamina pentaacético; HMPAO, hexametilpropileneaminaoxima; MAG3, mertiatida.

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Seguridad ante la radiación en medicina nuclear

Medicina nuclear

Los requisitos de protección contra la radiación en medicina nuclear difieren de las medidas de seguridad contra la radiación generales usadas para la radiografía diagnóstica. Los radionúclidos empleados en medicina nuclear se encuentran en forma líquida, sólida o gaseosa. Debido a la naturaleza de la desintegración radiactiva, esos radionúclidos emiten continuamente radiación después de la administración (a diferencia de los rayos X que pueden ser activados o desactivados de forma mecánica). Por tanto se necesitan precauciones especiales.

En general, las cantidades de trazadores radiactivos usadas en medicina nuclear no representan un peligro significativo. A pesar de todo, se debe tener cuidado para reducir la exposición innecesaria. Las concentraciones altas o la actividad de los radionúclidos usados en la farmacia nuclear necesitan el establecimiento de un área específica para la preparación que cuente con ventilación aislada, protectores de plomo o cristal en los viales y las jeringuillas, material absorbente y guantes. La manipulación y la administración de dosis diagnósticas a los pacientes justifican el uso de guantes y un protector de plomo en la jeringa, especialmente efectivo para reducir la exposición de las manos y los dedos en todo momento durante la inyección al paciente (fig. 35-7). Cualquier

material radiactivo salpicado continúa emitiendo radiación y por tanto debe ser recogido y contenido inmediatamente. Puesto que el material radiactivo que toca la piel puede ser absorbido y quizás no se pueda eliminar con facilidad, es muy importante usar guantes protectores cuando se manipulan radiofármacos. Los técnicos y los farmacéuticos nucleares deben usar dispositivos de monitorización de la radiación apropiados (dosímetros), como distintivos de película y anillos de dosimetría termoluminescente (DTL), para monitorizar la exposición a la radiación del cuerpo y las manos. El programa ALARA (As Low As Reasonably Achievable, la radiación más baja razonablemente posible) se aplica a todo el personal de medicina nuclear.

A

B

Figura 35-7 A. Área de una radiofarmacia para la preparación de las dosis de radiofármacos en un ambiente limpio y protegido. B. El técnico de medicina nuclear administra un radiofármaco intravenoso, para lo que utiliza precauciones de seguridad apropiadas, como guantes y protector de la jeringuilla.

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Instrumental en medicina nuclear GAMMACÁMARA MODERNA El término centellear significa emitir fotones de luz. Becquerel descubrió que ciertos materiales brillaban al recibir radiación ionizante. El detector de centelleo es un elemento sensible usado para detectar la radiación ionizante mediante observación de la emisión de fotones de luz inducida en un material. Cuando se fija a ese material un dispositivo sensible a la luz, el destello

de luz puede ser transformado en pequeños impulsos eléctricos. Los impulsos eléctricos pueden ser después clasificados y contados para determinar la cantidad y la naturaleza de la radiación que llega al material centelleante. Los detectores de centelleo se usaron en el desarrollo del escáner de medicina nuclear de primera generación, el escáner rectilíneo, construido en 1950. Los escáneres han evolucionado para convertirse en sistemas complejos de imagen, conocidos hoy como gammacámaras (debido a que detectan los rayos gamma). Esas cámaras son todavía detectores de

centelleo que usan un cristal de yoduro de sodio activado por talio para detectar las emisiones radiactivas y transformarlas en fotones de luz. A través de un proceso complejo, los fotones de luz son amplificados y sus localizaciones se registran electrónicamente para producir una imagen que se presenta en forma de copia permanente o en el sistema de visualización de un ordenador. Hoy día se utilizan cámaras de centelleo con uno o múltiples cristales. La gammacámara contiene muchos componentes que funcionan juntos para producir una imagen (fig. 35-8).

Instrumental en medicina nuclear

Electrónica

Análisis de la altura del pulso, amplificador, etc.

Tubos fotomultiplicadores Cristal de yoduro de sodio y talio activado (NaTl)

Tubo de luz Colimador

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La sección transversal del cuerpo muestra el trazador radiactivo en los órganos

Figura 35-8 Sistema típico de gammacámara que incluye componentes mecánicos, electrónicos e informáticos complejos para la adquisición, el procesamiento, la visualización y el análisis de imágenes de medicina nuclear.

423

Medicina nuclear

Colimador El colimador está colocado en el frente del detector, donde los fotones procedentes de fuentes radiactivas entran en la cámara. El colimador se usa para separar los rayos gamma y evitar que los rayos diseminados entren en el cristal de centelleo. Resolución y sensibilidad son términos usados para describir las características físicas de los colimadores. La sensibilidad del colimador está determinada por la fracción de fotones que son transmitidos realmente a través del colimador y chocan con el frente del cristal de la cámara. La resolución espacial es la capacidad del sistema para producir una imagen en la que se distingan los detalles pequeños. Los colimadores se suelen fabricar de un material con número atómico alto, como el plomo, que absorbe los rayos gamma diseminados. Se emplean colimadores diferentes para los distintos tipos de exámenes, dependiendo de la energía fotónica y el nivel deseado de sensibilidad y resolución.

Cristal y tubo de luz Los cristales de centelleo usados habitualmente en las gammacámaras están fabricados con yoduro sódico al que se añaden pequeñas cantidades de talio para aumentar la producción de luz. Esa composición del cristal es efectiva para detener la mayoría de los rayos gamma comunes emitidos por los radiofármacos empleados en medicina nuclear. El grosor del cristal varía entre 0,6 y 1,3 cm. Los cristales más gruesos son mejores para visualizar radiofármacos con energías más altas (más de 180 keV) pero tienen menor resolución. Los cristales más finos proporcionan resolución mejorada pero no pueden visualizar con eficiencia los fotones dotados de kiloelectrón voltaje más alto. Se puede usar un tubo de luz para conectar el cristal con los tubos fotomultiplicadores (TFM). El tubo de luz es un disco de material ópticamente transparente que ayuda a dirigir los fotones desde el cristal a los TFM.

Componentes electrónicos del detector Se conecta una matriz de TFM al dorso del cristal o al tubo de luz. Dentro del detector se encuentran los TFM usados para detectar los fotones de luz emitidos por el cristal y convertirlos en una señal electrónica que amplifica la señal de los fotones originales por un factor de hasta 107. El cabezal detector de una gammacámara típica contiene de 80 a 100 TFM. Los TFM envían la señal detectada a través de una serie de pasos de procesamiento, que incluyen determinación de la localización (x, y) del fotón original y su amplitud o energía (z). Los valores x e y son determinados por el punto donde el fotón choca con el cristal. Se utiliza un circuito electrónico conocido como analizador de la altura del pulso destinado a eliminar las señales z que no están dentro de un rango de energía preseleccionado para un radionúclido particular. Eso ayuda a reducir la energía inferior diseminada, los fotones no deseados («ruido») que generalmente degradan la calidad de la imagen. Una vez que la información ha sido procesada, las señales son transmitidas al sistema de visualización que incluye un tubo de rayos catódicos y un sistema de visualización en película o un ordenador para registrar la imagen.

A

C Estudio de perfusión renal

3

C u e n t a s / P í x e l

B

2

1

0 0

10

20

30

40

50

60

Segundos ROMBOS: aorta CRUCES: riñón izquierdo CUADROS: riñón derecho

12.000

Análisis cortical Riñón izquierdo Riñón derecho Tiempo hasta aparición en sistema colector

2,7 min

Tiempo hasta máximo

2,7 min

Cuentas en 20 min/cuentas máximas

21,7%

2,7 min

3,8 min

10.000

2,5 min 21,2%

Aclaramiento T¾

4 min

4,2 min

Aclaramiento T½

6,5 min

6,7 min

D

Análisis cortical

Vejiga

C 8.000 u e n 6.000 t a s 4.000

E

2.000 0 0

5

10

15

20

Minutos Izquierda

424

Derecha

CRUCES: riñón izquierdo

CUADROS: riñón derecho

Figura 35-9 A. Flujo sanguíneo renal; imagen posterior en un paciente adulto usando 10 mCi de 99mTc con DTPA; imagen a 3 s por cuadro. La figura de la esquina inferior derecha es una imagen del compartimento sanguíneo tomada inmediatamente después de la secuencia de flujo inicial. En conjunto las imágenes muestran flujo sanguíneo renal normal en ambos riñones. B. Imágenes dinámicas secuenciales normales de 20 min con 99mTc mertiatida (MAG3). C. Las curvas de perfusión arterial renal muestran asimetría menor del flujo sanguíneo renal. D. Las curvas de análisis cortical renal muestran captación rápida y aclaramiento pronto del parénquima. E. Los índices del análisis cortical renal cuantitativo muestran valores normales.

ORDENADORES Los ordenadores se han convertido en una parte integral del sistema de imagen de medicina nuclear. Se usan para adquirir y procesar los datos suministrados por las gammacámaras. Permiten recoger los datos

en un intervalo de tiempo específico o hasta un determinado número de cuentas; los datos pueden ser analizados después para determinar los cambios de funciones que ocurren a lo largo del tiempo (fig. 35-9, A y B). Un ejemplo común es el estudio renal, en el que el fármaco administrado es eliminado por los riñones con funcionamiento normal en alrededor de 20 min. El ordenador puede recoger imágenes del riñón durante ese período y analizar las imágenes para determinar la efectividad con la que los riñones eliminan el radiofármaco (fig. 35-9, C a E). El ordenador también permite al operador realzar una estructura particular mediante ajuste del brillo y el contraste de la imagen. La informatización del funcionamiento de la farmacia nuclear también se ha convertido en un medio importante para llevar los registros y facilitar el control de calidad. Las dosis de radiactividad y el volumen de las dosis pueden ser calculados con más rapidez por el ordenador que a mano. El

sistema informático de la farmacia nuclear puede ser usado para suministrar notas de recuerdo y llevar los registros exigidos por la Nuclear Regulatory Commission (NRC), la U.S. Food and Drug Administration (FDA) y las instituciones reguladoras de los estados individuales. Los ordenadores también ayudan a organizar las citas de los pacientes en función de la disponibilidad de dosis y de la política del departamento. Los ordenadores son necesarios para adquirir y procesar las imágenes de SPECT, como veremos en la sección siguiente. La SPECT utiliza una cámara de centelleo que se mueve alrededor del paciente para obtener imágenes desde múltiples ángulos destinadas a la reconstrucción de imágenes tomográficas. Los estudios de SPECT son complejos y, como los de RM, necesitan gran cantidad de procesamiento informático para crear imágenes en los planos transaxial, sagital o frontal. Los datos de SPECT también permiten generar imágenes 3D rotatorias (fig. 35-10, A).

Instrumental en medicina nuclear

Sistemas de gammacámara con múltiples cabezales La gammacámara estándar es un solo detector que se puede mover a varias posiciones alrededor del paciente. Los sistemas de gammacámara pueden incluir hasta tres detectores (cabezales). Los sistemas de dos cabezales permiten obtener simultáneamente imágenes anteriores y posteriores, y se pueden usar para visualizar tumores o huesos en todo el cuerpo. Los sistemas de tres cabezales se pueden emplear para estudios del encéfalo y del corazón. Aunque esos sistemas son adecuados de forma primaria para SPECT, también pueden producir imágenes multiplanares (v. «Métodos de visualización» más adelante en este capítulo).

A

B

PRISMA 2.000

HÍGADO D e r e c h a

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SPECT

Este paciente tiene una masa hepática

Transversal

Reconstrucción 3D de una vista transversal

Posterior

Figura 35-10 A. Estudio encefálico de SPECT 3D con 20 mCi de 99mTc ECD que muestra un paciente con infarto del lóbulo frontal izquierdo del encéfalo (arriba). Las imágenes transaxiales, frontales y sagitales basales y con Diamox del mismo paciente muestran el infarto en el lóbulo frontal izquierdo (abajo). B. Estudio de SPECT 3D del hígado con 8 mCi de 99mTc azufre coloidal. Se ve una masa en la imagen 3D (izquierda) y en las imágenes transaxiales (derecha).

425

Medicina nuclear

Las redes de ordenadores son una parte integral del modo en que un departamento comunica la información dentro y entre las instituciones. En una red, varios o muchos ordenadores están conectados de forma que todos tienen acceso a los mismos archivos, programas, impresoras, etcétera. La red permite el movimiento de datos basados en imágenes y basados en texto a cualquier ordenador o impresora de la red. La conexión en red mejora la eficiencia de un departamento de medicina nuclear. La red informática puede servir como un componente vital que reduce el tiempo dedicado a tareas accesorias y permite la recuperación y la transferencia de la información. La consolidación de todas las funciones de comunicación en un área elimina la necesidad de que el médico de medicina nuclear se desplace entre departamentos para leer los estudios. La centralización del archivado, la impresión y la recuperación de la mayoría de los datos basados en imágenes y de otro tipo ha aumentado la eficiencia del análisis de los datos, reducido el costo de las copias permanentes de las imágenes y permitido un análisis más perfeccionado de los datos de las imágenes. El almacenamiento electrónico de los registros puede disminuir el tiempo necesario para obtener los informes, la necesidad de almacenamiento de imágenes físicas y el uso de personal para conservación y recuperación de los registros. Los registros informatizados a largo plazo también pueden proporcionar la base para el análisis estadístico, con el fin

A

de mejorar los métodos de prueba y predecir el curso de las enfermedades. La mayoría de las instituciones usan ahora alguna forma de sistema de archivado y comunicación de imágenes (SACI) para organizar todas las imágenes obtenidas. Esos sistemas constituyen el fundamento de un departamento digital que permite la transferencia, la recuperación y el archivado fáciles de todas las imágenes obtenidas en el departamento de medicina nuclear.

ANÁLISIS CUANTITATIVO Muchos procedimientos de medicina nuclear requieren alguna forma de análisis cuantitativo para suministrar a los médicos resultados numéricos basados en la función de los órganos y que representen esa función. Los programas especializados permiten a los ordenadores recoger, procesar y analizar la información funcional obtenida con los sistemas de imagen de medicina nuclear. La fracción de eyección cardíaca es uno de los estudios de cuantificación más comunes (fig. 35-11). En este estudio dinámico de las contracciones y expansiones de corazón, el ordenador determina con exactitud la fracción de eyección o cantidad de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo con cada contracción.

Métodos de visualización

la base del método de imagen usado: estático, de cuerpo entero, dinámico, SPECT y PET.

IMAGEN ESTÁTICA La visualización estática consiste en la adquisición de una sola imagen de una estructura particular. Esa imagen puede ser considerada una «instantánea» de la distribución del radiofármaco dentro de una parte del cuerpo. Los ejemplos de imágenes estáticas incluyen estudios pulmonares, estudios óseos e imágenes tiroideas. Las imágenes estáticas se suelen obtener con varias orientaciones alrededor de una estructura particular para demostrar todos los aspectos de esa estructura. Es frecuente la obtención de imágenes anteriores, posteriores y oblicuas. En los estudios estáticos se emplean niveles bajos de actividad del radiofármaco para minimizar la exposición del paciente a la radiación. A causa de los niveles bajos de actividad, las imágenes se deben adquirir durante un tiempo preajustado o un número mínimo de cuentas o emisiones radiactivas. El marco de tiempo puede variar desde unos pocos segundos hasta varios minutos para adquirir entre 100.000 y más de 1 millón de cuentas. En general se tardan entre 30 s y 5 min en obtener un número de cuentas suficiente para generar una imagen satisfactoria.

En medicina nuclear se realizan numerosos exámenes de diagnóstico por imagen. Esos exámenes pueden ser descritos sobre

B C mL 261

FE 0

FE 62%

50

131

100 0

325 Milisegundos

Figura 35-11 Estudio cardíaco de primer paso sincronizado y resultados cuantitativos, entre ellos la fracción de eyección cardíaca, de un paciente normal. A. Imagen anterior del ventrículo izquierdo al final de la diástole (fase relajada) con una región de interés dibujada alrededor del ventrículo izquierdo. B. La misma vista en fase contraída (final de la sístole). C. La curva representa el cambio de volumen del ventrículo izquierdo del corazón antes, durante y después de la contracción. Ese cambio de volumen se designa como facción de eyección (FE), y su valor normal es de aproximadamente del 62%.

426

0 725

IMAGEN DE CUERPO ENTERO La visualización del cuerpo completo utiliza un sistema detector movible especialmente diseñado para generar una imagen de todo el cuerpo o de una sección corporal grande. En los estudios de este tipo, la gammacámara colecciona datos conforme se desplaza sobre el cuerpo. Los primeros detectores eran más pequeños y requerían hasta dos o tres pasos secuenciales para abarcar el ancho completo del cuerpo.

Posterior

IMAGEN DINÁMICA Las imágenes dinámicas muestran la distribución de un radiofármaco particular a lo largo de un período específico. El estudio dinámico o de «flujo» de una estructura particular se utiliza en general para evaluar la perfusión sanguínea del tejido. Se puede considerar una imagen secuencial o del paso del tiempo. Las imágenes pueden ser adquiridas y mostradas en secuencias de tiempo tan cortas como una décima de segundo o tan largas como superiores a 10 min por imagen. La visualización dinámica se emplea de modo habitual para estudio cardíaco de primer paso, estudios hepatobiliares y estudios del vaciamiento gástrico.

Anterior

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A

Posterior

Métodos de visualización

Anterior

Durante los últimos años se ha aumentado el ancho de los detectores de los sistemas de cuerpo entero para permitir un solo paso desde la cabeza hasta los pies que abarque el cuerpo completo de lado a lado. Estos sistemas también pueden poseer cabezales dobles para obtener simultáneamente una imagen anterior y otra posterior. Los sistemas de cuerpo entero se usan de modo primario para barridos óseos del cuerpo completo, visualización de tumores o abscesos en todo el cuerpo y otras aplicaciones clínicas y de investigación (fig. 35-12).

B

Figura 35-12 Gammagrafía del cuerpo completo con 25 mCi 99mTc DFH en un varón de 25 años. El estudio fue normal. A. Vistas anterior y posterior del cuerpo completo en una escala de grises lineal. B. Vistas anterior y posterior del cuerpo completo en una escala de grises de raíz cuadrada para resaltar los tejidos blandos. (Por cortesía de General Electric.)

427

Medicina nuclear

A

B

C

Figura 35-13 Sistemas de cámara SPECT. A. Sistema de cabezal único. B. Sistema de cabezal doble. C. Sistema de cabezal triple. (A, por cortesía de General Electric; B, por cortesía de Siemens Medical Systems, Inc.; C, por cortesía de Marconi Medical Systems.)

428

IMAGEN DE SPECT

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tomográficos están diseñados para permitir que los cabezales detectores roten hasta 360° alrededor del cuerpo del paciente, con el fin de recoger datos de imagen de «proyección». Los datos de imagen son reconstruidos por un ordenador en varios formatos, entre ellos representaciones transaxiales, sagitales, frontales, planares y 3D. Las imágenes generadas por el ordenador permiten la visualización de cortes finos a través de diferentes planos de un órgano o estructura, lo que contribuye a identificar las anomalías pequeñas. Los usos más comunes de la SPECT comprenden estudios de perfusión cardíaca, encéfalo, hígado (v. fig. 35-10, B), tumor y hueso. Encontramos un ejemplo de SPECT en el estudio con talio de la perfusión miocárdica, que se utiliza para identificar los defectos de perfusión en la pared ventricular

izquierda. El talio radiactivo se inyecta por vía intravenosa mientras el paciente es sometido a esfuerzo físico en cinta sin fin o se le infunde un vasodilatador. El radiofármaco se distribuye por el músculo cardíaco de la misma forma que la sangre que fluye por el tejido. Se adquiere un juego inicial de imágenes inmediatamente después de la prueba de esfuerzo. Se obtiene un segundo juego varias horas más tarde, cuando el paciente ha descansado (y el talio se ha redistribuido al tejido viable), para determinar si se han resuelto los defectos de perfusión observados en las imágenes iniciales. Al comparar los dos juegos de imágenes, el médico puede saber si el daño del tejido cardíaco se debe a un infarto de miocardio o a isquemia miocárdica (fig. 35-14).

Métodos de visualización

La SPECT produce imágenes similares a las obtenidas mediante TC o RM ya que el ordenador crea cortes finos a través de un órgano particular. Esta técnica de imagen se ha mostrado muy beneficiosa para delinear lesiones pequeñas dentro de los tejidos y se puede usar en prácticamente cualquier órgano o estructura del cuerpo. La mejoría de los resultados clínicos de la SPECT se debe a la mayor relación entre diana y fondo. Las imágenes planares registran y muestran toda la radiactividad emitida desde el paciente por encima y por debajo de la región de interés, lo que causa degradación de la imagen. Por el contrario, la SPECT elimina la información innecesaria. Con la SPECT se pueden usar de uno a tres detectores gamma para generar imágenes tomográficas (fig. 35-13). Los sistemas

Figura 35-14 Estudio de perfusión miocárdica con talio 201 que compara imágenes de esfuerzo y de redistribución (reposo) en varios planos del corazón (eje corto y eje largo). Se identifica un defecto de perfusión en las imágenes de esfuerzo que no se observa en las imágenes de redistribución (reposo). Esta observación indica isquemia.

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COMBINACIÓN DE SPECT Y TC

Medicina nuclear

Ahora disponemos de una mezcla de imagen de función y de forma. Mediante fusión de la imagen funcional de SPECT y los marcadores anatómicos de la TC se obtiene información diagnóstica más potente (fig. 35-15). Esa combinación tendrá un impacto significativo sobre el diagnóstico y la estadificación de la enfermedad maligna, y sobre la identificación y la localización de las metástasis. La nueva tecnología se usará para localización anatómica y corrección de la atenuación. Los fabricantes de los equipos afirman que la adición de la TC (para corrección de la atenuación y definición anatómica) cambia el plan de tratamiento en el 25-30% de los casos, en comparación con el empleo de la imagen funcional sola.

Medicina nuclear clínica El término in vivo significa «dentro del cuerpo vivo». Puesto que todos los procedimientos de imagen diagnóstica de medicina nuclear se basan en la distribución de radiofármacos dentro del cuerpo, son clasificados como exámenes in vivo.

La preparación de los pacientes para los procedimientos de medicina nuclear es mínima, y la mayoría de las pruebas no requieren preparación especial. Los pacientes pueden permanecer vestidos. Sin embargo, se deben eliminar todos los objetos metálicos fuera o dentro de las prendas de vestir, ya que pueden imitar o camuflar alteraciones patológicas en los estudios de medicina nuclear. El tiempo de espera entre la administración de la dosis y la adquisición de las imágenes varía con cada estudio. Los pacientes pueden reanudar sus actividades normales después de completar una prueba habitual. A continuación se proporcionan resúmenes técnicos de algunas de las pruebas de medicina nuclear realizadas con más frecuencia. Después de cada resumen se incluye una lista por órganos o sistemas de las muchas pruebas corrientes que pueden hacerse en un departamento medio de medicina nuclear.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA La gammagrafía ósea es en general un procedimiento de revisión destinado a la evaluación de pacientes con neoplasias malignas, síntomas musculoesqueléticos difusos, resultados de laboratorio anormales y trastornos hereditarios o metabólicos. Las técnicas con trazador se han empleado durante muchos años para estudiar el intercambio entre el hueso y la sangre. Los radionúclidos han

interpretado un papel importante para comprender el metabolismo óseo normal y los efectos metabólicos de la afectación patológica del hueso. Los radiofármacos empleados para obtener imágenes óseas se pueden localizar en el hueso y también en las estructuras de tejidos blandos. Las áreas esqueléticas de captación aumentada se deben con frecuencia a tumor, infección o fractura. Estudio óseo Principio

No está totalmente clara la forma en que los difosfonatos marcados con 99mTc son incorporados en el hueso desde un punto de vista molecular; sin embargo, parece que el flujo sanguíneo regional, la actividad osteoblástica y la eficiencia de la extracción son los principales factores que influencian la captación. En zonas con aumento de la actividad osteoblástica, los cristales de hidroxiapatita con área superficial grande parecen representar los lugares más apropiados para captación de la porción difosfonato del radiofármaco. Radiofármaco

La dosis para adultos es de 20 mCi (740 MBq) de difosfonato de hidroximetileno (DFH) de 99m Tc o 20 mCi (740 MBq) de difosfonato de metileno (DFM) de 99mTc y se inyecta por vía intravenosa. La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente.

Figura 35-15 Las imágenes de fusión SPECT/TC con 111In-octreótido muestran numerosos focos de captación dentro del hígado. El estudio de imagen está de acuerdo con las metástasis hepáticas conocidas del paciente. También se ve un foco muy pequeño de captación aumentada en el abdomen inferior cerca de la línea media, anterior a la columna lumbar que sugiere metástasis ganglionar. Esas observaciones indican metástasis hepáticas y probablemente ganglionares que captan con avidez la somatostatina.

430

Obtención de imágenes

La revisión habitual (cuerpo completo, vistas focales o SPECT) comienza unas 3 h después de la inyección y tarda de 30 a 60 min. El estudio de flujo debe comenzar inmediatamente después de la inyección, mientras que las imágenes de una extremidad se pueden obtener 4 a 5 h más tarde. El número de imágenes obtenidas depende de la indicación para el examen. Estudios óseos (esqueléticos) Los estudios esqueléticos comprenden gammagrafía ósea, gammagrafía de la médula ósea y gammagrafía articular.

CARDIOLOGÍA NUCLEAR

Angiografía con radionúclidos

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Principio

La angiografía con radionúclidos (ARN) sincronizada se puede usar para medir la fracción de eyección ventricular izquierda y evaluar el movimiento de la pared regional ventricular izquierda. La ARN exige marcar la sangre con un trazador apropiado como el 99mTc. La técnica se basa en la obtención de imágenes utilizando un formato de adquisición multisincronizada (MUGA). Durante la adquisición sincronizada el ciclo cardíaco es dividido en 16 a 20 cuadros. La onda R de cada ciclo reajusta la sincronización de forma que cada cuenta se añade al cuadro correspondiente hasta que se recoge una cantidad de cuentas apropiada para el análisis estadístico. La ARN necesita adquisición simultánea del ECG de paciente y

Radiofármaco

La dosis para el adulto es de 25 o 30 mCi (1.110 MBq) de eritrocitos marcados con 99m Tc, dependiendo de que la prueba sea sólo una medición de la FE o una MUGA en reposo, basada en el área superficial corporal del paciente (es decir, altura y peso). La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente. Adquisición de imágenes

La adquisición de imágenes puede comenzar inmediatamente después de la inyección y tarda alrededor de 1 h. Para la MUGA en reposo se deben obtener imágenes del corazón en las proyecciones anterior, lateral izquierda y oblicua anterior izquierda. Para la MUGA con sólo FE únicamente se emplea la proyección oblicua anterior izquierda. Estudio de perfusión miocárdica con 201Tl Principio

El estudio de esfuerzo con talio-201 tiene sensibilidad (alrededor del 90%) y especificidad (alrededor del 75%) elevadas para el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria. La prueba también ha sido útil para evaluar la viabilidad miocárdica en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida y para la evaluación de los pacientes después de la revascularización. Pueden no existir signos en reposo. El 201Tl es un análogo del potasio y exhibe una tasa alta de extracción por el miocardio sobre una gama amplia de condiciones metabólicas y fisiológicas. El 201Tl se distribuye por el miocardio en proporción con el flujo sanguíneo regional y la viabilidad de las células miocárdicas. Bajo condiciones de estrés, la captación de 201Tl por el miocardio es máxima al cabo de 1 min. La captación de 201Tl por el corazón oscila alrededor del 1% de la dosis inyectada en reposo, y alrededor del 4% con el ejercicio máximo. Las regiones del corazón infartadas o subperfundidas en el momento de la inyección aparecen como áreas de actividad disminuida (fotopenia). Radiofármaco

La dosis para la prueba de esfuerzo en adultos es de 3 mCi (111 MBq) de cloruro taloso 201Tl por vía intravenosa en el momento del esfuerzo máximo; se administra 1 mCi (37 MBq) de 201Tl por vía intravenosa antes del estudio tardío, generalmente 3 a 4 h después del esfuerzo. La dosis para el estudio de un adulto en reposo es de

4 mCi (148 MBq) de 201Tl administrados por vía intravenosa antes de la prueba. La dosis mínima recomendada para los pacientes pediátricos es de 300 μCi (11,1 MBq) de cloruro taloso 201Tl. Siempre que sea posible se debe emplear el 99mTc sestamibi en lugar del 201Tl para los pacientes obesos, con el fin de poder utilizar una dosis más alta y obtener imágenes más claras. Obtención de imágenes

Se obtiene una imagen planar anterior del tórax y el corazón, seguida por un estudio de SPECT de 180° (desde oblicua anterior derecha de 45° hasta oblicua posterior izquierda de 45°).

Medicina nuclear clínica

La cardiología nuclear ha experimentado crecimiento rápido en años recientes y en la actualidad representa una parte significativa de los procedimientos de medicina nuclear diarios. Esos estudios no invasivos evalúan el rendimiento cardíaco y la perfusión miocárdica y miden la viabilidad y el metabolismo. Los avances en la tecnología de los ordenadores y de la cámara de centelleo han facilitado el desarrollo de una evaluación cardíaca cuantitativa no igualada por ningún otro método no invasivo o invasivo. Para la prueba de esfuerzo se utiliza la cinta sin fin o una sustancia farmacológica. Durante esa prueba se monitorizan continuamente la frecuencia cardíaca, el electrocardiograma (ECG), la presión arterial y los síntomas. Algunos pacientes no pueden hacer ejercicio a causa de enfermedad vascular periférica, problemas neurológicos o anomalías musculoesqueléticas. En esos casos se puede utilizar una intervención farmacológica en lugar del ejercicio para alterar el flujo sanguíneo hacia el corazón de una forma que simula el ejercicio y permite la detección de isquemia de miocardio.

de imágenes de ventrículo izquierdo. La fracción de eyección (FE) y el movimiento parietal se miden en reposo.

Estudio de perfusión miocárdica con 99mTc sestamibi Principio

Como el 201Tl, el 99mTc sestamibi es un catión; sin embargo tiene una extracción fraccional ligeramente inferior a la del talio, sobre todo con tasas de flujo altas. El 99mTc sestamibi posee propiedades biológicas favorables para la obtención de imágenes de la perfusión miocárdica. Se usa para evaluar el salvamento miocárdico proporcionado por la intervención terapéutica en el infarto agudo, determinar el flujo sanguíneo miocárdico durante períodos de dolor torácico espontáneo y diagnosticar la enfermedad arterial coronaria en pacientes obesos. Se puede usar un estudio de flujo de primer paso con una gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo o de esfuerzo con 99mTc sestamibi. El estudio de primer paso evalúa la función cardíaca (fracción de eyección) durante el poco tiempo (segundos) que tarda el bolo inyectado en viajar a través del ventrículo izquierdo. Radiofármaco

La dosis del adulto para el estudio de esfuerzo es de 25 mCi (925 MBq) para un estudio de 2 días y de 40 mCi (1.480 MBq) para un estudio de 1 día, de 99mTc sestamibi administrado por vía intravenosa en el momento del esfuerzo máximo. La dosis del adulto para el estudio en reposo es de 10 mCi (370 MBq) para el estudio de 1 día y 35 mCi (1.295 MBq) para el estudio de 2 días, de 99mTc sestamibi administrados por vía intravenosa. Obtención de imágenes

La SPECT se debe hacer normalmente 30 a 60 min después de la inyección de la dosis para la prueba tanto en reposo como de esfuerzo. Si es necesario se pueden obtener imágenes más tardías durante hasta 4 a 6 h después de la inyección. Un protocolo de 2 días proporciona calidad óptima de la imagen, pero el protocolo de 1 día resulta más conveniente para los pacientes, los técnicos y los médicos. 431

Estudios cardiovasculares Los estudios cardiovasculares comprenden índice de regurgitación aórtica/mitral, estudio de comunicación intracardíaca, MUGA con dobutamina, MUGA en reposo, MUGA en reposo con sólo fracción de eyección, MUGA con ejercicio, prueba de esfuerzo (perfusión miocárdica), gammagrafía de perfusión miocárdica con 201Tl, estudio de primer paso con 99m Tc sestamibi, gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTC sestamibi, gammagrafía de infarto de miocardio con pirofosfato (PYP) de 99mTc y gammagrafía con 201Tl en reposo con cuantificación del infarto.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Medicina nuclear

El sistema nervioso central (SNC) consiste en el encéfalo y la médula espinal. En los pacientes con enfermedades del sistema nervioso central o del periférico se pueden usar técnicas de medicina nuclear para evaluar la efectividad de la cirugía o la radioterapia, documentar la extensión de la afectación del encéfalo por tumores y determinar la regresión o la progresión de las lesiones en respuesta a diferentes formas de tratamiento. La imagen de perfusión encefálica es útil para la evaluación de pacientes con ictus, isquemia transitoria y otros trastornos neurológicos como la enfermedad de Alzheimer, la epilepsia y la enfermedad de Parkinson. La cisternografía con radionúclidos tiene valor particular para el diagnóstico de la fuga de LCR después del traumatismo o la cirugía, así como para la hidrocefalia con presión normal. Estudios recientes indican que la ausencia documentada de flujo sanguíneo cerebral debe ser el criterio de elección para confirmar la muerte encefálica cuando los criterios clínicos son equívocos, cuando no se puede realizar un examen neurológico completo o cuando la edad del paciente es inferior a 1 año.

(HMPAO). La dosis pediátrica se basa en el área superficial corporal.

inusuales del cuerpo, como la lengua y el tórax anterior (tejido ectópico).

Obtención de imágenes

Radiofármaco

La obtención de imágenes comienza 1 h después de la inyección de 99mTc DEC o de 88mTc HMPAO. Se obtienen imágenes tomográficas del encéfalo.

La dosis para el adulto es de 5 mCi (185 MBq) de pertecnetato de 99mTc administrados por vía intravenosa, o 1 mCi de 123I administrado por vía oral. La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente. La captación puede ser afectada por la medicación tiroidea y por ciertos alimentos y fármacos, entre ellos algunos contrastes con yodo usados para la imagen radiográfica renal y la TC.

Estudios del sistema nervioso central Los estudios del SNC incluyen imagen de perfusión-SPECT del encéfalo, estudio encefálico de provocación con acetazolamida, permeabilidad de comunicación del SNC, imagen del LCR-cisternografía/ventriculografía, gammagrafía con 201Tl para tumor encefálico recurrente y gammagrafía con 99mTc HMPAO para determinación de la muerte encefálica.

SISTEMA ENDOCRINO Los órganos del sistema endocrino distribuidos por el cuerpo segregan hormonas en el torrente sanguíneo. Las hormonas tienen efectos profundos sobre la función y el metabolismo del conjunto del cuerpo. El sistema endocrino consiste en el tiroides, las paratiroides, la hipófisis, las glándulas suprarrenales, las células insulares del páncreas y las gónadas. Los procedimientos de medicina nuclear han interpretado un papel significativo en el conocimiento actual de la función de las glándulas endocrinas y de su intervención en la salud y la enfermedad. Esos procedimientos son útiles para la monitorización del tratamiento de los trastornos endocrinos, en especial de la glándula tiroides. La imagen tiroidea se utiliza para evaluar el tamaño, la forma, la nodularidad y el estado funcional del tiroides. Se emplea para cribado del cáncer de tiroides y para diferenciar entre hipertiroidismo, bocio nodular, nódulo tiroideo solitario y tiroiditis.

Estudio de SPECT encefálico Principio

Gammagrafía tiroidea

Algunas sustancias empleadas para los estudios de imagen son capaces de penetrar la barrera hematoencefálica intacta. Cuando un radiofármaco cruza la barrera hematoencefálica queda atrapado dentro del encéfalo. La captación regional y la retención del trazador guardan relación con la perfusión regional. Nótese que antes de la inyección de la sustancia el paciente es colocado en un área silenciosa y oscura y se le pide que cierre los ojos. Esas condiciones son útiles para reducir la captación del trazador en la corteza visual.

Principio

Radiofármaco

La dosis para adultos es de 20 mCi (740 MBq) de dímero etilcisteinato (DEC) de 99mTc o hexametilpropileneaminoxima de 99mTc 432

El pertecnetato de 99mTc o el 123I se pueden emplear para visualizar el tiroides. El pertecnetato de 99mTc es atrapado por la glándula pero a diferencia del yodo-131 no es organificado en el tiroides. Ofrece las ventajas de dosis bajas de radiación para el paciente, ausencia de radiación de partículas (a diferencia del 131I) e imágenes con buena resolución. El 123I es organificado en la glándula. La imagen se usa para determinar la función relativa de diferentes regiones dentro del tiroides, con énfasis especial en la función de los nódulos comparados con el resto de la glándula. La gammagrafía también puede determinar la presencia y la localización del tejido tiroideo en áreas

Obtención de imágenes

La obtención de imágenes debe comenzar 20 min después de la inyección de 99mTc o 4 a 24 horas después de la administración de 123I. Se usa una gammacámara con colimador puntiforme para obtener imágenes anterior, oblicua izquierda y oblicua anterior derecha del tiroides y una imagen de 15 cm de la región anterior del cuello. El colimador puntiforme es un colimador cónico grueso que permite la ampliación del tiroides. Medición de la captación de 131I Principio

El radioyodo es concentrado por el tiroides de una forma que refleja la capacidad de la glándula para utilizar el yodo dietético estable. Por tanto la captación de 123I se utiliza para estimar la función de la glándula al medir su avidez por el radioyodo administrado. Cuanto más alta la captación de 131I, más activo el tiroides; a la inversa, cuando más baja la captación, menos funcional la glándula. La captación se expresa de modo convencional como porcentaje de la dosis que llega al tiroides en un determinado momento después de la administración. La medición de la captación de 131I tiene valor para distinguir entre tiroiditis (captación reducida) y enfermedad de Graves o bocio nodular tóxico (enfermedad de Plummer), que cursan con captación aumentada. También se emplea para determinar el carácter apropiado de una dosis terapéutica de 131I en pacientes con enfermedad de Graves, carcinoma tiroideo residual o recurrente o remanente tiroideo después de la tiroidectomía. Radiofármaco

Todas las dosis de yoduro sódico 131I se administran por vía oral. La dosis del adulto para una prueba de captación estándar es de 3 a 5 μCi (148 a 222 kBq) de 131I. La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente. Se cuenta una dosis estándar con la sonda tiroidea en la mañana de la

prueba y se emplea como 100% de la cuenta máxima. La cuenta total del paciente se compara con la cuenta estándar para obtener la captación porcentual del paciente. Las mediciones se obtienen usando una sonda de captación consistente en un tubo fotomultiplicador de yoduro sódico de 5  5 cm con un colimador de plomo de campo plano (fig. 35-16). Las lecturas de captación se adquieren a las 4 o 6 h y/o a las 24 h. Gammagrafía con 123I del cuerpo completo Principio

Radiofármaco

La dosis del adulto para una gammagrafía de cuerpo completo con 123I suele ser de 5 mCi (185 MBq) de yoduro sódico 123I administrados por vía oral. Se puede inyectar tirotropina alfa en cada uno de los 2 días anteriores a la administración de la dosis para permitir que el paciente continúe con su medicación tiroidea. La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente.

El sistema gastrointestinal o canal alimentario consiste en la boca, la orofaringe, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el colon y varios órganos accesorios (glándulas salivares, páncreas, hígado y vesícula biliar). El hígado es el órgano interno más grande del cuerpo. El sistema venoso portal aporta al hígado sangre procedente del estómago, el intestino, el bazo y el páncreas.

de las células fagocíticas. En los pacientes normales, el 80-90% del radiofármaco se localiza en el hígado, el 5-10% en el bazo y el resto en la médula ósea. Radiofármaco

Los adultos reciben 6 mCi (222 MBq) de coloide de sulfuro de 99mTc inyectados por vía intravenosa. La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente. Obtención de imágenes

Gammagrafía hepatoesplénica Principio

La gammagrafía del hígado y/o el bazo se emplea para evaluar la enfermedad funcional hepática (p. ej., cirrosis, hepatitis, enfermedad metastásica) y buscar tejido esplénico residual después de la esplenectomía. Las técnicas de imagen como ecografía, TC y RM proporcionan información excelente sobre la anatomía del hígado, pero los estudios de medicina nuclear pueden evaluar el estado funcional del órgano. La gammagrafía del hígado y el bazo también es útil para detectar lesiones hepáticas y evaluar la morfología y la función de esos órganos. También se utiliza para determinar si ciertas lesiones demostradas por otros métodos pueden ser benignas (p. ej., hiperplasia nodular focal) y obviar así la necesidad de biopsia. La captación de un radiofármaco en el hígado, el bazo y la médula ósea depende del flujo sanguíneo y la capacidad funcional

Las imágenes obtenidas pueden ser planares estándar (anterior, posterior, oblicuas anteriores derecha e izquierda, laterales derecha e izquierda, oblicua posterior derecha y una vista marcadora), de tamaño natural o SPECT.

Medicina nuclear clínica

Se recomienda una gammagrafía con 123I del cuerpo completo (ICC) para localizar tejido tiroideo residual o células cancerosas tiroideas recurrentes en pacientes con carcinoma tiroideo. La mayoría de los cánceres tiroideos foliculares o papilares concentran el radioyodo; otros tipos de cáncer de tiroides no lo concentran. La gammagrafía ICC se suele realizar 1 a 3 meses después de la tiroidectomía para buscar tejido tiroideo normal residual o diseminación metastásica del cáncer antes de la terapia de ablación con 131I. Después de la ablación (destrucción) del tejido tiroideo residual se puede hacer otra gammagrafía ICC 123I en busca de enfermedad residual.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Estudios gastrointestinales Los estudios gastrointestinales incluyen examen del ángulo anorrectal, tránsito del colon, vaciamiento colorrectal/neorrectal, gammagrafía esofágica, reflujo gastroesofágico (adultos y niños), vaciamiento gástrico, tránsito de intestino delgado, gammagrafía de perfusión de la arteria hepática, gammagrafía hepatobiliar, gammagrafía hepatobiliar con fracción de eyección de la vesícula biliar, estudio con albúmina sérica humana para gastroenteropatía pierde-proteínas, gammagrafía hepatoesplénica, estudio de hemangioma hepático, gammagrafía de divertículo de Meckel y estudio de las glándulas salivares.

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Obtención de imágenes

La imagen del cuerpo completo comienza 24 horas después de la administración de la dosis. Se obtienen imágenes anterior y posterior de todo el cuerpo. Estudios endocrinos Los estudios endocrinos incluyen gammagrafía de la corteza suprarrenal (NP-59), gammagrafía de la médula suprarrenal (mIBG), gammagrafía del tiroides ectópico (131I/123I), gammagrafía tiroidea (pertecnetato de 99mTc), medición de la captación tiroidea 131I, captación/gammagrafía tiroidea con 123I, gammagrafía de cuerpo entero con 123I, gammagrafía paratiroidea y gammagrafía con pentetreótido de indio-111.

Figura 35-16 Sonda de captación usada para realizar mediciones de la captación tiroidea sobre el área del cuello extendida.

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MEDICINA NUCLEAR GENITOURINARIA Los estudios de medicina nuclear genitourinaria son reconocidos como fiables y no invasivos para evaluar la anatomía y la función en nefrología, urología y trasplante de riñón. Esos estudios se pueden obtener con riesgo mínimo de reacciones alérgicas, efectos secundarios desagradables o exposición excesiva a la radiación de los órganos. Gammagrafía renal dinámica Principio

Medicina nuclear

La gammagrafía renal se usa para evaluar la perfusión y la función de los riñones, sobre todo en casos de insuficiencia renal, hipertensión renovascular y después del trasplante renal. La 99mTc mertiatida (MAG3) es segregada de forma primaria por los túbulos renales proximales y no es retenida en el parénquima de los riñones normales. Radiofármaco

La dosis para el adulto es de 10 mCi (370 MBq) de 99mTc MAG3. La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente. Obtención de imágenes

La obtención de imágenes se inicia inmediatamente después de la inyección. Puesto que los medios de contraste radiográficos pueden interferir con la función renal, la gammagrafía renal se debe retrasar al menos 24 h después de los estudios con contraste. Las imágenes se toman con frecuencia sobre la porción inferior de la espalda, centradas a la altura de la duodécima costilla. Los riñones trasplantados se visualizan en la pelvis anterior. Los pacientes deben estar bien hidratados, lo que se comprueba por la densidad urinaria, antes de todos los estudios renales. Estudios genitourinarios Los estudios genitourinarios comprenden gammagrafía renal dinámica, gammagrafía renal dinámica con furosemida, gammagrafía renal dinámica con captoprilo, gammagrafía renal pediátrica con furosemida, gammagrafía renal con 99mTc ácido dimercaptosuccínico (DMSA), determinación de la orina residual, gammagrafía testicular y cistografía miccional.

ESTUDIOS HEMATOLÓGICOS IN VITRO E IN VIVO Los estudios hematológicos in vitro e in vivo se han utilizado en medicina nuclear desde hace muchos años. Las mediciones cuantitativas se hacen después de la administración de un radiofármaco, con frecuencia a intervalos predeterminados. Los dos tipos de pruebas de medicina nuclear sin imágenes son los siguientes: 434

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Radioinmunoanálisis in vitro para la cuantificación de sustancias con importancia biológica en el suero o en otros líquidos corporales. Evaluación in vivo de la función fisiológica mediante administración de pequeñas cantidades de materiales radiactivos y recuento subsiguiente de los especimenes de orina, sangre, heces o respiración. Se puede medir una amplia variedad de acontecimientos fisiológicos, entre ellos absorción de vitamina B12 (prueba de Schilling), supervivencia y secuestro de los eritrocitos, masa eritrocitaria y volumen plasmático.

Estudios hematológicos Los estudios hematológicos comprenden medición del volumen plasmático, prueba de Schilling, masa eritrocitaria, supervivencia de los eritrocitos y secuestro de los eritrocitos.

ESTUDIOS DE IMAGEN PARA INFECCIÓN La prueba de imagen para infección es otro instrumento diagnóstico útil de medicina nuclear. La inflamación, la infección y el absceso se pueden encontrar en cualquier órgano o tejido y en cualquier lugar dentro del cuerpo. Los procedimientos de imagen como la gammagrafía con galio-67 y la gammagrafía con leucocitos marcados con 111In, son útiles para el diagnóstico y la localización de la infección y la inflamación.

bido de forma significativa por los pulmones y difundido con facilidad. El xenón-133 tiene propiedades adecuadas y el cuerpo suele absorber menos del 15% del gas. Radiofármaco

La dosis del adulto es de 15 a 30 mCi (555 a 1.110 MBq) de gas 133Xe administrado por inhalación. Obtención de imágenes

La obtención de imágenes comienza inmediatamente después de iniciarse la inhalación de gas xenón en un sistema cerrado al que se añade oxígeno y del que se extrae dióxido de carbono. Cuando se utiliza gas 133 Xe, el estudio de ventilación se debe preceder de una gammagrafía de perfusión con 99m Tc. Se obtienen imágenes posteriores y anteriores correspondientes al primer equilibrio en la respiración y al lavado. Si es posible se deben obtener imágenes posteriores oblicuas izquierda y derecha entre la primera respiración y el estado de equilibrio. Gammagrafía de perfusión pulmonar con 99mTc albúmina macroagregada Radiofármaco

La dosis para el adulto es de 4 mCi (148 MBq) de 99mTc AMA. La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente. Obtención de imágenes

Estudios de infección Los estudios de infección comprenden gammagrafía con 67Ga, gammagrafía con leucocitos marcados con 111In, 99mTc HMPAO y estudios después de la cirugía de sustitución total de la cadera o la rodilla.

ESTUDIOS DE IMAGEN RESPIRATORIOS Los estudios de imagen respiratorios conllevan por lo general demostración de la perfusión pulmonar con uso de bloqueo capilar transitorio y limitado, y evaluación de la ventilación mediante inhalación de gases o aerosoles radiactivos. Los estudios de imagen pulmonares se hacen sobre todo para evaluación de embolias pulmonares, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis crónica, enfisema, asma y carcinoma pulmonar. También se utilizan para evaluación del trasplante de pulmón. Gammagrafía de ventilación pulmonar con 133Xe Principio

La gammagrafía de ventilación pulmonar se usa en combinación con la gammagrafía de perfusión pulmonar. El gas empleado para un estudio de ventilación debe ser absor-

La obtención de imágenes comienza 5 min después de la inyección. Se deben obtener ocho imágenes: anterior, posterior, lateral derecha, lateral izquierda, oblicua anterior derecha, oblicua anterior izquierda, oblicua posterior derecha y oblicua posterior izquierda. El médico de medicina nuclear puede necesitar imágenes adicionales. En todos los pacientes se debe hacer una radiografía de tórax dentro de las 24 h siguientes a la gammagrafía pulmonar. La radiografía de tórax se necesita para interpretar con exactitud la gammagrafía pulmonar, con el fin de aclarar la probabilidad de embolia pulmonar. Estudios respiratorios Los estudios respiratorios comprenden gammagrafía pulmonar con aerosol de 99m Tc ácido dietilenetriamina pentaacético (DTPA), gammagrafía de perfusión pulmonar con 99mTc AMA y gammagrafía de ventilación pulmonar con 133Xe.

GANGLIO CENTINELA Muchos tumores producen metástasis a través de los canales linfáticos. La definición de la anatomía de los ganglios que drenan el sitio de un tumor primario contribuye a guiar el tratamiento quirúrgico y de radiación

para los tumores de ciertos sitios. La linfografía con contraste, la RM y la TC son los métodos estándar para evaluar el estado de los ganglios linfáticos. La linfogammagrafía con radionúclidos ha sido útil en pacientes con canales linfáticos relativamente inaccesibles. Ese método ha sido usado de forma primaria en pacientes con melanomas del tronco, cáncer de próstata y cáncer de mama para localizar las rutas del drenaje linfático y permitir un tratamiento más efectivo quirúrgico o de radiación destinado a los ganglios linfáticos regionales de drenaje. Principio

Radiofármaco

La dosis para el adulo es de 100 μCi de azufre coloidal con 99mTc en un volumen de 0,1 ml por sitio de inyección.

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Obtención de imágenes

Los pacientes con melanoma maligno deben ser colocados en decúbito supino o prono sobre la camilla de exploración. Las imágenes son adquiridas inmediatamente después de la inyección, a continuación cada pocos minutos durante los primeros 15 min y más adelante cada 5 min durante 30 min. Se necesitan proyecciones laterales y oblicuas adicionales después de la visualización de los ganglios centinelas. Las pacientes con cáncer de mama deben ser colocadas en decúbito supino sobre la camilla de exploración, con los brazos extendidos sobre la cabeza.

MEDICINA NUCLEAR TERAPÉUTICA El potencial de los radionúclidos para detectar y tratar el cáncer ha sido reconocido durante décadas. El radioyodo se

Procedimientos terapéuticos Los procedimientos terapéuticos comprenden terapia con 131I para el hipertiroidismo y el cáncer de tiroides, terapia con 32P para la policitemia, terapia intraperitoneal con 32 P, terapia intrapleural con 32P y terapia ósea con 89Sr.

feocromocitoma, carcinoma de células pequeñas, carcinoma medular de tiroides, neuroblastoma, paraganglioma, glucagonoma, adenoma hipofisario, meningioma, VIPoma e insulinoma. Principio

La somatostatina es un péptido neurorregulador localizado en muchas células de origen neuroendocrino. Se han demostrado receptores de la membrana celular con afinidad alta por la somatostatina en la mayoría de los tumores neuroendocrinos, entre ellos carcinoides, carcinomas de células insulares y adenomas hipofisarios productores de hormona gonadotrópica (GH). Se ha descrito presencia de gran número de sitios de unión en tumores como meningiomas, carcinomas de mama, astrocitomas y carcinomas de células en grano de avena del pulmón. Radiofármaco

La dosis para adultos es de 5 a 6 mCi (203,5 MBq) de 111In pentetreótido administrado por vía intravenosa. La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente. Obtención de imágenes

ESTUDIOS DE IMAGEN DE TUMORES

El paciente debe estar bien hidratado antes de la administración de OctreoScan. Cuatro horas después de la inyección se adquieren imágenes anteriores y posteriores del cuerpo completo. A las 24 h se obtienen imágenes focales anteriores y posteriores del tórax y el abdomen. La SPECT es más útil para la localización de tumores intraabdominales. La SPECT/TC puede contribuir a la localización de las lesiones. Las imágenes registradas simultáneas del hígado y el bazo se obtienen mediante SPECT con isótopo doble.

OctreoScan 111 In OctreoScan es un análogo radiomarcado del péptido neuroendocrino somatostatina. Se localiza en los tumores con abundancia de receptores de somatostatina, sobre todo en los de origen neuroendocrino. En la actualidad está indicado para la localización gammagráfica de los siguientes tumores: carcinoide, carcinoma de las células insulares, gastrinoma, motilinoma,

Estudios de tumores Los estudios de tumores comprenden gammagrafía tumoral con 67Ga, gammagrafía de mama con 99mTc sestamibi, gammagrafía con 111In ProstaScint (capromab pendetido), gammagrafía gastrointestinal 99mTc CEA (antígeno carcinoembrionario), 99mTc verluma para cáncer pulmonar microcítico e 111In OctreoScan.

PROCEDIMIENTOS DE IMAGEN ESPECIALES Los procedimientos de imagen especiales comprenden dacriogammagrafía, prueba de permeabilidad de la comunicación de Le Veen, estudios de ganglio centinela para melanoma o cáncer de mama y linfogammagrafía de los miembros.

Medicina nuclear clínica

Las partículas coloidales inyectadas por vía intradérmica o subcutánea junto al sitio del tumor muestran un patrón de drenaje similar al del tumor. Las partículas coloidales con tamaño entre 10 y 50 nm parecen ser las más efectivas para esa aplicación. Las partículas coloidales drenan en el ganglio linfático centinela, donde son atrapadas por la actividad fagocítica. Ese atrapamiento facilita la identificación de los ganglios linfáticos con más probabilidad de actuar como depósitos metastáticos del tumor.

emplea como tratamiento para prácticamente todos los adultos con enfermedad de Graves, excepto para las mujeres embarazadas o lactantes. La terapia con dosis altas de 131 I (30 mCi o más) se usa en los pacientes con cáncer de tiroides residual o metástasis tiroideas. El fósforo-32 en forma de fosfato sódico se puede emplear para tratar la policitemia, una enfermedad caracterizada por producción aumentada de eritrocitos. El coloide de fosfato crómico 32P administrado en la cavidad peritoneal es útil para el control postoperatorio de los cánceres ováricos y endometriales, debido a su efectividad para destruir muchas de las células malignas que permanecen en el peritoneo. Hasta más del 50% de los pacientes con cáncer de mama, pulmón o próstata desarrollan metástasis esqueléticas en los estadios finales de la enfermedad. El estroncio-99 se usa con frecuencia en los pacientes con dolor óseo por metástasis cuando otros tratamientos han fracasado.

435

Medicina nuclear

F 17

F 18

F 19

F 20

64,5 s

1,83 h

100%

11 s

O 14

O 15

O 16

O 17

O 18

O 19

70,6 s

122,2 s

99,76%

0,04%

0,2%

26,9 s

N 13

N 14

N 15

N 16

9,97 m

99,63%

0,37%

7,13 s

C 11

C 12

C 13

C 14

C 15

20,3 m

98,9%

1,1%

5.730 a

2,45 s

Figura 35-17 Extracto de la tabla de núclidos que muestra los elementos estables (recuadros sombreados), los emisores de positrones (a la izquierda de los elementos estables) y los emisores de partículas beta (a la derecha de los elementos estables). Los isótopos más alejados de sus equivalentes estables tienen semividas muy cortas. Los núclidos usados con más frecuencia para la PET son 11C, 13N, 15O y 18F. (Tomado de Walker FW et al: The chart of the nuclides, ed 13, San Jose, Calif, 1984, General Electric Company.)

CUADRO 35-1 Características del positrón Definición: electrón con carga positiva Origen: núcleos deficientes en neutrones Producción: aceleradores Desintegración del núcleo: p  n  βneutrino Desintegración del positrón: aniquilación a dos fotones de 0,511 MeV Número: alrededor de 240 conocidos Rango: proporcional a la energía cinética de β Núclidos de uso habitual para la PET: 11 C, 13N, 15O, 18F, 68Ga, 82Rb

436

A

Positrón Electrón

Fotón de 0,511 MeV

B 180º Fotón de 0,511 MeV

Figura 35-18 Desintegración de núcleos deficientes en neutrones por emisión de positrones. Un positrón es expulsado del núcleo y pierde energía cinética mediante diseminación (línea errática en A) hasta que alcanza el reposo e interacciona con un electrón libre. Dos fotones de 0,511 MeV (E  m0c2) proceden de la aniquilación del positrón y el electrón (línea ondulada en B).

Principios e instalaciones para la tomografía por emisión de positrones Esta sección examina los conceptos principales sobre positrones, PET y equipo utilizados en ese tipo de estudio. La PET es una técnica multidisciplinaria que conlleva cuatro procesos principales: producción del radionúclido, producción del radiofármaco, adquisición de datos (escáner de PET o tomógrafo) y combinación de reconstrucción y procesamiento de la imagen para mostrar la función tisular.

POSITRONES Los organismos vivos están compuestos sobre todo de sustancias que contienen los elementos hidrógeno, carbono, nitrógeno y oxígeno. Para la PET, los radiotrazadores se obtienen mediante síntesis de compuestos con isótopos radiactivos de esos elementos. Desde el punto de vista químico el isótopo radiactivo es indistinguible de su equivalente estable. Los radionúclidos ricos en neutrones (es decir, con más neutrones que protones) emiten electrones o partículas beta. El rango efectivo o distancia recorrida por una partícula beta (β) de 1 MeV en tejido humano es de sólo 4 mm. En los casos típicos esos radionúclidos no emiten otros tipos de radiación que se puedan medir con facilidad desde el exterior mediante contadores o detectores de centelleo. Los únicos radioisótopos de esos elementos que se puedan detectar fuera del cuerpo son los núclidos emisores de positrones. La figura 35-17 ilustra los núclidos estables y radiactivos de varios elementos. Los radionúclidos emisores de positrones tienen un núcleo deficiente en neutrones; es decir, el núcleo contiene más protones que neutrones y por tanto se le conoce también como núcleo rico en protones. Los positrones (β) son idénticos en masa a los electrones, pero poseen carga positiva en lugar de carga negativa. Las características de los positrones se presentan en el cuadro 35-1. La desintegración de los positrones sólo ocurre

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Detector 1

Preamplificador

Detector 2

Fotones de aniquilación

Preamplificador

Amplificador

Amplificador Unidad de coincidencia

SCA

SCA

Escalador

Principios e instalaciones para la tomografía por emisión de positrones

en los radioisótopos inestables si el núcleo posee un exceso de energía superior al equivalente energético a dos masas de electrones en reposo, o un total de 1,022 MeV. Los positrones son emitidos desde el núcleo con velocidad y energía cinética altas. Son absorbidos con lentitud mediante interacción con los tejidos adyacentes hasta que se pierde toda la energía cinética del positrón. Al llegar a ese punto el positrón se combina momentáneamente con un electrón. La combinación de partículas las aniquila o desintegra totalmente y la masa del positrón-electrón combinado de 1,022 MeV es transformada en dos fotones con la misma energía de 0,511 MeV, emitidos a 180° el uno del otro (fig. 35-18). Esos fotones de aniquilación se comportan como rayos gamma, tienen energía suficiente para atravesar el cuerpo humano con atenuación sólo modesta y pueden ser detectados desde el exterior. Puesto que se emiten dos fotones idénticos o isoenergéticos a exactamente 180° el uno de otro, la detección casi simultánea de los dos fotones define una línea que pasa a través del cuerpo. La línea está localizada con precisión entre los dos centelleadores que detectaron los fotones. La figura 35-19 ilustra el esquema simplificado de un circuito de coincidencia única. La creación de imágenes a partir de la detección de coincidencias se describe en «Adquisición de datos». Los fotones de aniquilación de positrones de los radionúclidos emisores de positrones del carbono, el nitrógeno y el oxígeno se pueden emplear para detección externa. La tabla 35-3 muestra los rangos de positrones para tres energías en el tejido, el aire y el plomo. El hidrógeno tiene un radioisótopo no emisor de positrones; sin embargo, el 18 F es un emisor de positrones (β) usado como sustituto del hidrógeno en muchas sustancias. Esa sustitución del hidrógeno por flúor radiactivo se obtiene gracias a su tamaño pequeño y el enlace fuerte con el carbono.

Figura 35-19 Electrónica de coincidencia simplificada para un par de detectores en un tomógrafo PET.

TABLA 35-3 Rango (R) de los positrones (β) en centímetros E(MeV)*

Rtejido

Raire

Rplomo

0,5 1 1,5

0,15 0,38 0,64

127 279 508

0,01 0,03 0,05

Tomado de U.S. Dept. of Health, Education, and Welfare: Radiological health handbook, Rockville, Md, 1970, Bureau of Radiological Health. * La energía media de los positrones es aproximadamente la tercera parte de la energía máxima (v. fig. 35-21).

437

PRODUCCIÓN DE RADIONÚCLIDOS

Medicina nuclear

Los radionúclidos emisores de positrones son producidos cuando un acelerador de partículas nucleares bombardea átomos diana no radiactivos apropiados y los núcleos son acelerados hasta energías elevadas. Las energías altas son necesarias para superar las fuerzas electrostáticas y nucleares de los núcleos diana de modo que se pueda producir una reacción nuclear. Un ejemplo es la producción de 15O. Los deuterios o iones de hidrógeno pesado (el átomo de deuterio pierde su electrón, dejando sólo el núcleo con un protón y un neutrón) son acelerados hasta aproximadamente 7 MeV. El material diana es gas nitrógeno estable en forma de una molécula de N2. La reacción nuclear resultante proporciona un neutrón y un átomo de 15O, lo que se puede

1.

expresar de la forma siguiente: 14N(d,n)15O. El átomo de 15O se asocia rápidamente con un átomo de 16O estable que ha sido añadido intencionadamente al gas diana para producir una molécula radiactiva de 15 O-16O en forma de O2. El átomo de 15O inestable o radiactivo emite un positrón cuando se desintegra. Ese proceso de desintegración radiactiva transforma un protón en un neutrón. Por tanto, con la desintegración el átomo de 15O se convierte en un átomo estable de 15N y la molécula de O2 se rompe. El proceso se muestra en la figura 35-20; la figura 35-21 presenta los esquemas de desintegración para los cuatro radionúclidos de PET producidos habitualmente. Las reacciones comunes usadas para la producción de formas emisoras de positrones del carbono, el nitrógeno, el oxígeno y el flúor se muestran en la tabla 35-4.

Debido a las muy cortas semividas de los núclidos emisores de positrones usados habitualmente, del oxígeno, el nitrógeno y el carbono, es necesario el acceso próximo a un acelerador de partículas nucleares para producir cantidades suficientes de esos materiales radiactivos. El dispositivo más común para conseguir la producción de núclidos con requisitos razonables de espacio (223 m2) y energía (150 kW) es un ciclotrón médico compacto (fig. 35-22). Ese dispositivo está específicamente diseñado para: 1) operación simple por el personal técnico; 2) funcionamiento fiable y sistemático con tiempo de inutilización mínimo, y 3) funcionamiento automático controlado por ordenador para reducir las necesidades de personal.

Deuterio 14 N

Carbono-11

Nitrógeno-13

Neutrón

2. 15 O

Positrón 11 B

3. 16 O

15 O

20,3 min

9,96 min

11 C

13 N

99%  Emáx = 0,97 MeV

Oxígeno-15

13 C

100%  Emáx = 1,19 MeV

Flúor-18 122 s

109,8 min

15

18

4. F

16 O

15 N

Protón Neutrón

Figura 35-20 Secuencia típica de la producción de radionúclidos. La reacción 14 N(d,n)15O se usa para obtener moléculas de 15O-16O. 1. Un deuterio es acelerado hasta energía alta (7 MeV) por el ciclotrón y choca con un núcleo de 14N estable. 2. Como resultado de la reacción nuclear se emite un neutrón y queda un núcleo radiactivo de 15O. 3. El átomo de 15O se asocia con rapidez a un átomo de 16O por formar una molécula de O2. Más adelante, el átomo de 15O inestable emite un positrón. 4. Como resultado de la desintegración del positrón (es decir, su salida del núcleo), el átomo de 15O es transformado en un átomo de 15N estable y se rompe la molécula de O2.

438

O

15

N

100%  Emáx = 1,73 MeV

18 O

97%  Emáx = 0,64 MeV

Figura 35-21 Esquemas de desintegración de 11C, 13N, 15O y 18F. Cada emisor de positrones se desintegra a un núclido estable mediante expulsión de un positrón desde el núcleo. Emáx representa la energía máxima del positrón emitido. La captura del electrón es un proceso competitivo con la desintegración del positrón. Por tanto, la desintegración de los positrones no es siempre del 100%.

TABLA 35-4 Reacciones de producción más comunes y materiales diana para los núclidos típicos usados en tomografía por emisión de positrones Núclido 11

20,4 min 9,97 min 2,03 min 109,8 min

Reacción de protones N(p,α)11C 16 O(p,α)13N 15 N(p,n)15O 18 O(p,n)18F

Deuterio

14

14

N(d,n)15O

20

Ne(d,α)18F

Material diana N2 (gas) H2O (líquido) N2  1% O2 (gas) 95% 18O-H2O (líquido) Ne  0,1% F2 (gas)

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C 13 N 15 O 18 F

Semivida

Figura 35-22 Ciclotrón compacto (2,2 m alto por 1,5 m ancho por 1,5 m fondo) usado para producción habitual de isótopos para PET. El ciclotrón se puede colocar en una bóveda de hormigón o se puede dotar de protectores. Las partículas son aceleradas en órbitas verticales y chocan contra dianas localizadas cerca de la porción central superior de la máquina. Este es un ejemplo de un ciclotrón de iones negativos. (Por cortesía de GE Medical Systems, Milwaukee, Wis.)

439

PRODUCCIÓN DE RADIOFÁRMACOS

marcada sino también para verificar la pureza (química, radioquímica y radionuclídica) del radiotrazador. En la actualidad se usan dos radiofármacos importantes en muchos estudios de PET. El más simple es el 15O agua (15O-H2O) producido de forma continua mediante la reacción química 14N(d,n)15O o en lotes a partir de la reacción nuclear 15N(p,n)15O. Como ya se ha dicho, el oxígeno radiactivo se combina rápidamente con un átomo de 16O estable,

Medicina nuclear

Los radiofármacos son sintetizados con radionúclidos derivados del material diana. Esas sustancias pueden ser simples, como las moléculas de 15O-16O descritas más arriba, o complejas. Con independencia de la complejidad química de la molécula radiactiva, todos los radiofármacos deben ser sintetizados con rapidez. Eso conlleva técnicas especializadas no sólo para crear la sustancia

Figura 35-23 Imágenes PET del FSCL. Las imágenes de la fila superior fueron creadas usando una técnica de reconstrucción mediante retroproyección filtrada estándar. Se empleó un método de reconstrucción iterativa para crear las imágenes de la fila inferior, a partir de los mismos datos brutos utilizados para las imágenes superiores. En todas las imágenes, las áreas oscuras corresponden a flujo sanguíneo encefálico alto. Existe una separación de aproximadamente 8 mm entre cada dos cortes encefálicos dentro de una hilera.

Compartimento vascular

Compartimento metabólico

Espacio libre

Glucógeno K3

K1 Glucosa

Glucosa

Glu- 6-PO 4

K2

K4

K1

K3

18 FDG

18 FDG- 6-PO 4

18 FDG

K2

CO 2 +H 2 O

K4

Figura 35-24 Modelo de compartimentos de glucosa (por encima de la línea discontinua), comparado con el modelo de 18F-FDG (por debajo de la línea discontinua). Obsérvese que la 18F-FDG no experimenta almacenamiento completo (glucógeno) o metabolismo (CO2  H2O) como la glucosa. Las constantes (K) se refieren a las tasas de reacción para el movimiento de sustancias de un compartimento a otro. La flecha discontinua se refiere al valor K extremadamente pequeño que suele ser despreciado.

440

añadido al gas diana N2 estable, para formar una molécula de oxígeno (O2). La molécula 15 16 O- O es reducida sobre un catalizador de platino con pequeñas cantidades de gases estables H2 y N2. Se produce vapor de agua radiactiva que se recoge en solución salina estéril para inyección. Una inyección bolo típica de 15O-H2O tiene aproximadamente 30 a 50 mCi en un volumen de 1 a 2 ml de solución salina para uso en un escáner PET que adquiera datos en 2D, y aproximadamente 3 a 8 mCi en el mismo volumen de solución salina para un tomógrafo PET del diseño 3D más nuevo. Se puede preparar una dosis de agua radiactiva cada 2 a 5 min. El 15O-H2O radiactivo se emplea de forma primaria para la determinación del flujo sanguíneo cerebral local (FSCL). La figura 35-23 muestra imágenes de FSCL PET de un sujeto empleando dos técnicas diferentes. Con 15O-H2O se puede medir también el flujo sanguíneo de un tumor, el corazón, el riñón u otros tejidos. El radiofármaco más ampliamente utilizado para la imagen de PET clínica es más complejo que el agua marcada y emplea iones de flúor (F) marcados con 18F para formar un análogo del azúcar [18F]-2fluoro-2-desoxi-D-glucosa o 18F-FDG. Esta sustancia se usa para determinar la tasa metabólica local de utilización de glucosa (TMLUG) en los tumores, el encéfalo, el corazón u otros tejidos que utilizan la glucosa como sustrato metabólico. Por ejemplo, la glucosa procedente de los alimentos es metabolizada en el encéfalo con el fin de obtener el trifosfato de adenosina necesario para mantener el potencial de membrana de las neuronas. El metabolismo de la glucosa es proporcional a la actividad neural del encéfalo y por tanto el metabolismo encefálico. La 18F-FDG radiactiva y la glucosa entran en las mismas vías metabólicas dentro del encéfalo. Sin embargo, a diferencia de la glucosa, la 18F-FDG no puede ser metabolizada totalmente en el encéfalo debido a que su metabolismo se bloquea al nivel del fluorodesoxiglucosa-6-fosfato ([18F]-FDG-6-PO4). Puesto que la 18F-FDG sigue la vía de la glucosa en el encéfalo, la concentración de [18F]-FDG-6-PO4 dentro de las células encefálicas es proporcional al metabolismo tisular del encéfalo. Las vías de la glucosa y la 18F-FDG se muestran de forma esquemática en la figura 35-24.

Las dosis inyectadas de 18F-FDG oscilan entre 5 y 20 mCi y la dosis estándar es de 15-20 mCi. La FDG se disuelve en unos pocos mililitros de solución salina isotónica y se administra por vía intravenosa. El tiempo total para la producción de FDG, que incluye irradiación de la diana (60 a 90 min), síntesis radioquímica (30 a 60 min) y certificación de la pureza (15 min), es de aproximadamente 2 a 3 h dependiendo del método de síntesis exacto usado. Debido a la semivida corta de la mayoría de los radioisótopos emisores de positrones, la producción de radiofármacos se debe emparejar de forma estrecha con la pauta de casos clínicos.

Principios e instalaciones para la tomografía por emisión de positrones

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ADQUISICIÓN DE DATOS Los fotones de aniquilación positrón-electrón son detectados y contados con un escáner PET o tomógrafo (fig. 35-25). El orificio del escáner mide aproximadamente 70 cm de ancho, y los escáneres más nuevos tienen un diámetro ligeramente mayor. El campo de visión (CDV) radial y la dimensión de la imagen paralela a los anillos detectores de esos escáneres miden unos 24 y 55 cm, respectivamente (fig. 35-26). El eje z o dimensión perpendicular a los anillos detectores mide 15 a 50 cm. Los escáneres nuevos típicos tienen 800 a 1.000 detectores por anillo. Un módulo detector consiste en centelleadores de BGO (germanato de bismuto) organizados en una matriz (6  6, 7  8 u 8  8) de pequeñas cajas rectangulares (3 a 6 mm de largo, 3 a 6 mm de ancho y 10 a 30 mm de fondo) acoplados a tubos fotomultiplicadores (TFM). Un nuevo centelleador, el ortosilicato de lutecio (Lu2SiO5Ce), conocido también como OSL, tiene una producción de luz más alta (aproximadamente cuatro veces mayor que la del BGO) y una desintegración fotofluorescente más rápida (aproximadamente 7,5 veces más rápida que la del BGO). Las dimensiones del centelleador se están reduciendo para mejorar la resolución. En la actualidad, la resolución dentro del plano de imagen de los escáneres de PET oscila entre 3 y 5 mm de ancho completo a la mitad del máximo (ACMM). Así, la imagen de una fuente puntiforme de radiactividad parece tener 3 a 5 mm de ancho a la mitad de la intensidad máxima de la fuente. El concepto de resolución del escáner PET se puede explicar usando como ejemplo

Figura 35-25 Escáner PET de cuerpo entero típico. La camilla se puede mover hacia dentro y hacia fuera del escáner para medir la distribución de los radiofármacos a través del cuerpo, y se ajusta a una posición muy baja para facilitar el acceso del paciente. Se necesitan terminales informáticos de trabajo muy sofisticados para visualizar y analizar los datos. (Por cortesía de GE Medical Systems, Milwaukee, Wis.)

CDV

Diámetro del anillo

Figura 35-26 Disposición de los detectores en un anillo de PET neurológica (escáner de la cabeza sola). Los radios entre las parejas de detectores opuestos (líneas entre los detectores) muestran posibles eventos de coincidencia. El campo de visión (CDV) útil es delineado por el círculo central.

441

Medicina nuclear

una rueda de bicicleta. En el caso de la PET, las líneas dibujadas entre los detectores o rayos corresponden a los radios de la bicicleta. La densidad más alta de radios se encuentra en el cubo o eje de la rueda. La densidad de radios es menor en el borde de la rueda. Lo mismo sucede con la densidad de los rayos entre los detectores. Por esa razón el CDV de la imagen radial seleccionada corresponde aproximadamente al tercio medio de la distancia entre un frente del detector y el frente opuesto. La densidad de rayos adecuada para la mejor resolución de la imagen reconstruida se consigue sólo dentro de ese CDV. Lo mismo sucede con la dimensión axial o longitudinal (eje z). Aproximadamente los dos tercios del CDV axial contienen rayos suficientes. Al adquirir varios CDV axiales, lo que se consigue moviendo la camilla a través del escáner de PET, disminuye de forma significativa la cantidad de datos con muestras insuficientes. Cada CDV axial es superpuesto con el

siguiente. Por tanto se consiguen muestras axiales suficientes excepto para la primera y la última posiciones de la camilla. Las cuentas de coincidencia son recogidas no sólo para parejas de detectores dentro de cada anillo (información del plano directo), sino también entre anillos adyacentes (información de planos cruzados) como muestra la figura 35-27. Sin embargo, no todos los fotones emitidos desde el paciente pueden ser detectados. Algunas de las parejas de fotones de 0,51 MeV procedentes de la aniquilación de positrones chocan con los detectores en el anillo del tomógrafo y son detectados; la mayoría no lo son. Las parejas de fotones son emitidas a 180° entre sí. El proceso de emisión es isotrópico, lo que significa que los fotones de aniquilación son emitidos con la misma probabilidad en todas las direcciones, de forma que sólo una fracción pequeña del número total de fotones emitidos desde el paciente chocan realmente con los detectores del tomógrafo (fig. 35-28).

Figura 35-27 Vista esquemática lateral de una pequeña porción de un tomógrafo PET multianillo (tres anillos). Los cuadros verdes más oscuros indican la matriz de centelleadores, que está unida a múltiples fotocátodos de TFM. Las líneas continuas indican los planos directos y las líneas de trazos indican los planos cruzados. La X determinada por la pareja de planos cruzados forma un plano de datos localizado entre los planos directos. El desarrollo del instrumental del escáner de PET no sólo permite adquirir información de plano cruzado entre anillos adyacentes, sino que también permite la expansión a los anillos vecinos más próximos segundo, tercero, cuarto y quinto. De ese modo aumenta significativamente la sensibilidad global del escáner.

442

Los escáneres de PET sólo usaban originalmente información procedente de los planos adyacentes más próximos. Sin embargo, con la mejoría de las técnicas de reconstrucción informatizadas y la eliminación de los tabiques entre los anillos de detectores, se usan los planos segundo, tercero, cuarto y quinto adyacentes superiores para producir las imágenes 3D de PET. Con la inclusión de información de planos cruzados adicionales aumenta mucho la sensibilidad del escáner de PET. Por tanto, las dosis inyectadas de radiofármacos disminuyen de forma significativa (se administra entre el 50 y el 90% menos de radiactividad) para obtener imágenes de PET con calidad equivalente a la de las imágenes obtenidas con los niveles de dosis originales usados en los escáneres 2D de PET con tabiques. Cuando se detectan parejas de fotones sólo son contadas como acontecimientos válidos (es decir, aniquilaciones de positrones verdaderas) si aparecen en los detectores

Figura 35-28 Vista lateral del escáner de PET que ilustra posibles direcciones de los fotones. Sólo el 15% del número total de fotones emitidos desde el paciente puede ser detectado en un tomógrafo de cuerpo completo (diámetro de anillo: 100 cm). La cifra aumenta al 25% para un tomógrafo de cabeza (diámetro del anillo: 60 cm). Para esos cálculos se consideró que la cobertura del eje z era de 15 cm. El número real de coincidencias detectadas será inferior a la estimación del 15 o el 25% debido a que la eficiencia del detector no es del 100% (eficiencia típica: 30%).

sanguíneas del radiofármaco. Eso se consigue mediante muestras arteriales discretas o continuas, muestras venosas discretas o continuas, o análisis de la región de interés (RDI) de una serie cronológica secuencial de vasos arteriales mayores observados en imágenes tomográficas reconstruidas. Para la toma de muestras arteriales se coloca un catéter permanente en la arteria radial. La presión sanguínea arterial fuerza la sangre fuera del catéter para recogida y medición de la radiactividad. Para las muestras venosas, la sangre se extrae a través de un catéter venoso permanente. Sin embargo, para obtener sangre venosa arterializada, la mano del paciente es calentada a entre 40 y 42,2 °C. En esa situación, la sangre arterial es cortocircuitada directamente hacia el sistema venoso. La concentración arterial de radiactividad se puede evaluar después por medición de la concentración de radiactividad venosa. Si es necesaria la medición de la radiactividad plasmática en muestras discretas, se separan los eritrocitos de la sangre completa mediante centrifugación y la concentración de radiactividad dentro del plasma por las cuentas de muestras discretas en un contador de pocillo gamma. El recuento continuo se realiza en sangre completa mediante dirección de la sangre a través de un detector de radiación con

un tubo de calibre pequeño. Se emplean una bomba peristáltica, una bomba de jeringa o la presión arterial del sujeto para la toma de muestras de sangre continua o discreta. Para análisis de la RDI, la curva de sangre arterial se genera directamente desde cada imagen de un estudio de PET de serie cronológica con múltiples cuadros. El número medio de cuentas de la RDI de cada cuadro se representa en función del tiempo. Para el análisis de la RDI no suelen ser necesarias muestras de sangre reales. Sin embargo, se puede tomar una sola muestra de sangre venosa (o arterial) cuando se establece el equilibrio de trazado entre la sangre arterial y la venosa, para establecer la posición apropiada de la curva sanguínea en una escala absoluta. La figura 35-29 ilustra un juego típico de curvas sanguíneas y tisulares. Las curvas creadas a partir de los datos plasmáticos y de otra información (p. ej., nivel de glucosa plasmática no radiactiva) son suministradas a un modelo matemático que describe en forma correcta el proceso fisiológico que se está midiendo (es decir, la tasa metabólica de la utilización de glucosa en el tejido). Las imágenes paramétricas o funcionales son creadas mediante aplicación del modelo a los datos de imagen PET originales.

Principios e instalaciones para la tomografía por emisión de positrones

dentro del tiempo de resolución de la electrónica de coincidencia. En muchos tomógrafos PET ese tiempo es típicamente de 8 a 12 ns. Si se detecta un fotón y no se observa otro fotón durante la ventana de tiempo, el acontecimiento original se desecha. Eso se define como colimación electrónica. En los escáneres de PET no se necesitan colimadores de plomo convencionales como los empleados en la SPECT. Sin embargo, los protectores de plomo gruesos absorben los fotones de aniquilación creados fuera del CDV axial antes de que interactúen con los detectores de PET. Esos protectores ayudan a reducir los acontecimientos aleatorios y los recuentos altos de acontecimientos únicos. Los escáneres de PET deben operar con sensibilidad alta y por tanto deben ser capaces de aceptar las tasas de cuentas muy altas con pérdidas mínimas por tiempo muerto (intervalo después de cada acontecimiento durante el que el sistema no es capaz de registrar otro acontecimiento aunque ocurra). Durante los procedimientos de PET la adquisición de datos no se limita a las imágenes de las tasas de recuentos tomográficas. Por ejemplo, la creación de imágenes paramétricas cuantitativas del metabolismo de la glucosa requiere medición de las concentraciones

Actividad sanguínea

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Actividad

Actividad tisular total

Trazador metabolizado en el tejido

Tiempo

Trazador libre en el tejido

Estudio de PET

Figura 35-29 Curvas de radiactividad corregidas para desintegración de la 18F-FDG en tejido y en sangre (plasma). La actividad sanguínea alcanza picos con rapidez después de la inyección. El trazador metabólico ((18F)-FDG-6-PO4) se acumula lentamente en el tejido. El estudio de PET estático típico ocurre después de un tiempo de incorporación de 40 a 60 min (como se demuestra por el cuadro sombreado) en el que la captación de 18F-FDG es equilibrada por el lavado lento del metabolito marcado.

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Medicina nuclear

A

B

Figura 35-30 A. Imagen no corregida de un fantasma lleno homogéneamente con un núclido hidrosoluble de 68Ga o 18F. B. Imagen corregida para atenuación en el mismo fantasma. Los cortes transversales a través del centro de cada imagen se muestran en los panales inferiores. La corrección por atenuación de un fantasma con diámetro de 20 cm puede llegar al 70% en el centro del objeto.

Figura 35-31 Un escáner de PET/TC típico. (Por cortesía de GE Medical Systems, Milwaukee, Wis.)

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RECONSTRUCCIÓN Y PROCESAMIENTO DE LAS IMÁGENES Se necesita un CDV de 15 a 20 cm en dirección axial para abarcar en forma adecuada el volumen entero del encéfalo (desde la parte superior de la corteza cerebral hasta la base del cerebelo) o el del corazón. Se emplean procesadores de matrices para realizar la proyección retrógrada filtrada o reconstrucción de probabilidad máxima (iterativa) que convierte los datos brutos del sinograma en imágenes de PET. Esta técnica es similar a la empleada para reconstrucción de las imágenes de TC. Sin embargo, los ordenadores de sobremesa más rápidos y menos costosos están sustituyendo a la tecnología de procesadores de matrices, lo que simplifica mucho los requisitos de programas para la reconstrucción de imágenes. Durante la reconstrucción de imágenes es necesario hacer tres correcciones importantes para asegurar resultados exactos e interpretables. En primer lugar, es muy importante tener en cuenta que la desintegración de radionúclidos se adapta a la estadística de Poisson. Como resultado de ese proceso aleatorio, los fotones procedentes de diferentes acontecimientos de aniquilación pueden golpear simultáneamente los detectores del tomógrafo. Aunque son registrados como acontecimientos verdaderos puesto que ocurren dentro de la ventana de tiempo de coincidencia, degradan la calidad global de la imagen. Una aproximación simple permite sustraer los acontecimientos aleatorios después de la adquisición de imágenes, sobre la base de las tasas de cuentas individuales para cada detector y del tiempo de resolución de coincidencias (8 a 12 ns) de la electrónica del tomógrafo. En segundo lugar, los fotones que atraviesan tejidos biológicos experimentan absorción y diseminación. Como muestra la figura 35-30, se aplica una corrección de atenuación para tener en cuenta los fotones que deberían haber sido detectados pero que no lo fueron. La corrección se basa de forma típica en un barrido de transmisión adquirido bajo control del ordenador con uso de una barra radiactiva o una fuente de 68Ge (germanio; semivida: 271 días) que circunscribe la porción del cuerpo del paciente situada dentro del escáner de PET. Los escáneres más nuevos de PET/TC utilizan los datos de TC para corregir la atenuación con más exactitud (fig. 35-31).

Por último, las tasas de cuentas de los detectores también necesitan corrección para las pérdidas por tiempo muerto. Con tasas de cuentas altas, los componentes electrónicos del detector no pueden aceptar cada acontecimiento entrante. Por tanto, algunos de esos acontecimientos se pierden debido a que los componentes electrónicos están ocupados con el procesamiento de acontecimientos previos. La medición de la respuesta del tomógrafo a tasas de cuentas entrantes conocidas permite el cálculo empírico de las pérdidas y aplicar los resultados a los datos de la imagen. Las correcciones válidas para pérdidas por tiempo muerto se pueden aproximar al 100%.

A

Tomografía por emisión de positrones clínica

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Tomografía por emisión de positrones clínica La PET es única es su capacidad para medir la fisiología in vivo, debido a que sus resultados son cuantitativos, repetibles con rapidez y confirmados en comparación con los de técnicas exactas pero mucho más invasivas. Sin embargo, la PET es relativamente cara y se aconseja usarla para responder preguntas complejas relacionadas con la localización y la evaluación cuantitativa de la función tisular (figs. 35-32 y 35-33). La imagen anatómica, como la TC, es limitada con frecuencia en cuanto a su capacidad para determinar si las masas detectadas son malignas o benignas. Las modalidades de imagen anatómica tradicionales también tienen dificultad para determinar la malignidad de ganglios linfáticos o masas pequeñas. Puesto que la PET es una modalidad funcional, muchas veces se puede emplear para determinar la malignidad, incluso de ganglios o masas muy pequeños. La preparación detallada del paciente para los estudios de PET es imprescindible con el fin de obtener imágenes óptimas. En la mayoría de los casos, el área bajo examen no debe contener objetos metálicos, que podrían originar artefactos en las imágenes reconstruidas. Eso tiene importancia especial cuando se utiliza un escáner de PET/TC, puesto que los objetos metálicos pueden causar resultados positivos falsos en las imágenes finales a causa de la corrección excesiva de la atenuación en esa área. El tiempo de espera entre la administración de la dosis y la adquisición de datos varía con cada estudio, al igual que la duración total de la prueba. Después de completar un procedimiento habitual, los pacientes pueden reasumir todas las actividades normales. A continuación se proporcionan resúmenes técnicos de algunas de las pruebas de PET realizadas con más frecuencia.

B

Figura 35-32 A. La imagen encefálica de PET FDG con fusión de TC muestra un sitio de resección subcortical izquierda consistente con resección previa por tumor. B. Se identifica una masa hipermetabólica en los márgenes inferior y lateral del sitio de resección, en la sustancia blanca adyacente. Esa masa representa una neoplasia maligna recidivante de grado alto localizada en la sustancia blanca periventricular izquierda, en la unión frontoparietal adyacente a una resección previa.

445

IMAGEN CORPORAL TOTAL CON FDG PARA DETECCIÓN DE TUMORES

Medicina nuclear

Desde el punto de vista clínico, entre el 70-80% de los estudios de PET se hacen para diagnosticar, estadificar o volver a estadificar el cáncer (fig. 35-34); de modo específico, el cáncer de pulmón, mama, colon, sistema linfático, hígado, esófago y tiroides. La 18F-FDG es el radiofármaco de elección. La PET interpreta un papel importante para diferenciar entre procesos benignos y malignos y se utiliza también para la biopsia guiada por imagen. La PET es una modalidad importante para detectar las recidivas del cáncer en pacientes sometidos a cirugía, quimioterapia y/o radioterapia. También es muy efectiva para monitorización de intervenciones terapéuticas mediante evaluación rápida y no invasiva de la respuesta metabólica de los tejidos a los fármacos. Figura 35-33 Imagen de PET FDG con fusión de TC que muestra una gran masa hipermetabólica en el pulmón derecho. Se hacen muchos estudios de PET FDG para cáncer de pulmón debido a que esa neoplasia exhibe metabolismo alto de la glucosa.

A

B

Figura 35-34 A. Imagen de PET en un paciente con historia de melanoma en el cuero cabelludo. El estudio no muestra evidencia definida de recidiva. B. La imagen obtenida 6 meses más tarde muestra metástasis hipermetabólicas intensas y ampliamente distribuidas por el cuerpo.

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Principio

Aunque la 18F-FDG es en la actualidad el radiofármaco empleado con más frecuencia para la PET de tumores, inicialmente se desarrolló como un trazador para estudiar el metabolismo de la glucosa en el encéfalo. A finales de los años ochenta comenzó a describirse el uso con éxito de la FDG para la detección de tumores. Quedó claro que ciertos tumores captaban la FDG mucho más que los tejidos adyacentes. Las células tumorales tenían una afinidad por la glucosa mucho mayor que la de los tejidos vecinos debido a su metabolismo más elevado del azúcar. Esa distinción es fundamental para comprender por qué es capaz la PET con FDG de detectar la enfermedad metastásica. Aunque existen muchos factores que deben tenerse en cuenta cuando se hace una PET con FDG, el más importante es la regulación de la glucemia del paciente. En general es necesario un nivel de glucosa en sangre inferior a 150 mg/dl para la obtención de imágenes óptimas, y esa cifra de glucemia se puede conseguir con ayuno durante 4 h. Los pacientes con niveles altos de glucosa tienen en general captación deficiente de FDG debido a la presencia ya excesiva de glucosa en la sangre. Cuando el nivel de glucosa es inferior a 150 mg/dl, también tiene importancia que el paciente ayune durante aproximadamente 4 h antes de la inyección de FDG. La razón consiste

en que después de la comida, la respuesta de insulina es suficientemente fuerte para aumentar la captación de la FDG por los tejidos blandos más de lo que suele verse durante el ayuno. El resultado es una imagen que parece tener una relación baja entre diana y fondo. Las diversas instituciones utilizan otros muchos protocolos para aumentar la captación de la FDG por el tumor, como administrar al paciente una dieta pobre en carbohidratos el día antes y el día de la prueba. Radiofármaco

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Obtención de imágenes

Los estudios de 18F-FDG requieren un período de captación de 60 a 90 min después de la inyección, para dar tiempo a la incorporación del radiofármaco en el cuerpo. Algunos protocolos sugieren que la visualización de los tumores después de 90 min de incorporación de la FDG puede conducir a significativamente mejor relación señal-ruido en el tumor comparado con los tejidos adyacentes. Durante la fase de captación del protocolo es importante que el paciente permanezca inmóvil y relajado. Cualquier movimiento, sobre todo en el área de interés, hará que los músculos de la zona acumulen FDG y dificultará la interpretación de las imágenes. Por tanto, no se permite leer, hablar por teléfono ni ninguna otra actividad. El paciente también se debe mantener templado. Si experimenta escalofríos puede aumentar la captación muscular. En función de la dosis inyectada y de la sensibilidad del escáner de PET se necesitan aproximadamente 3 a 5 min por posición de la camilla para captar las emisiones y medir la distribución casi estática del metabolismo de la 18F-FDG en el tejido. Cuanto se utiliza una TC para el mapa de atenuación, el tiempo total requerido por el estudio del cuerpo completo (en general desde las órbitas hasta las regiones proximales de los fémures) es de unos 30 min. Cuando se hace un estudio de transmisión en vez de la TC para fines de atenuación, la duración total de la prueba puede llegar a 1 o 2 h, dependiendo de la longitud del estudio de transmisión.

Con la aplicación de las nuevas políticas de reembolso, la mayoría de los tumores malignos están siendo estudiados con FDG mediante PET. Los cánceres más frecuentes estudiados comprenden los de pulmón, colon y recto, cabeza y cuello, linfoma, tiroides, esófago, mama, ovario, melanoma, testículo y vejiga. Imagen encefálica Puesto que alrededor del 25% de la energía metabólica total del cuerpo es usada por el encéfalo, ese órgano ofrece condiciones excelentes para obtener imágenes funcionales de su metabolismo de la glucosa mediante 18F-FDG. De hecho, la mayoría de las PET clínicas del encéfalo se hacen en la actualidad con FDG. Esos estudios se suelen realizar para el diagnóstico o la evaluación de tumores encefálicos como astrocitomas o glioblastomas. Cuando se emplea un sistema de PET/TC, la información anatómica proporcionada por la TC puede tener utilidad especial para evaluar los efectos de la terapia. La PET con FDG también se puede usar para diferenciar entre tejido necrótico y enfermedad recurrente, diagnosticar la demencia y vigilar la enfermedad cerebrovascular. Otro uso que está resultando beneficioso consiste en la PET de pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. Principio

El principio básico de la imagen encefálica con PET es que los tumores malignos del encéfalo tienen un metabolismo elevado de la glucosa, por lo que concentran con facilidad la FDG. La PET también se emplea habitualmente para vigilar la respuesta a la terapia. Normalmente existe poca captación de FDG en áreas de resección quirúrgica o de necrosis por radiación, mientras que las células viables del tumor encefálico siguen exhibiendo acumulación de FDG. Radiofármaco

La dosis para el adulto de 18F-FDG es de 0,214 mCi/kg, con un mínimo de 15 mCi y un máximo de 20 mCi. La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente. Obtención de imágenes

Antes y después de la inyección de 18F-FDG el paciente debe seguir el mismo protocolo que para el estudio del cuerpo completo

con FDG. La diferencia principal radica en la necesidad de evitar la estimulación visual y auditiva dentro de lo posible. La corteza visual tiene una tasa alta de metabolismo de la glucosa durante la estimulación, lo que puede dificultar la interpretación de las imágenes. En general la inyección de FDG se administra en una habitación oscura; el paciente debe permanecer inmóvil y a ser posible despierto durante un período de captación de 30 min. Al final de ese período se realiza el estudio en modo 3D, y por tanto sin colimación, con un tiempo de emisión de 8 min. La transmisión se hace en general durante 5 min, a menos que se emplee corrección de la atenuación elíptica o contorneada. Cuando la prueba se hace con un escáner de PET/TC, la TC se usa para determinar la posición del encéfalo y para el mapa de atenuación. El ahorro de tiempo obtenido con el uso de la TC para corregir la atenuación puede ser muy útil, sobre todo en los pacientes pediátricos o con claustrofobia a los que puede resultarles difícil permanecer inmóvil el tiempo necesario.

Tomografía por emisión de positrones clínica

La dosis para el adulto de 18F-FDG es de 0,214 mCi/kg, con un mínimo de 15 mCi y un máximo de 20 mCi. La dosis pediátrica se ajusta de acuerdo con el peso del paciente.

ESTUDIOS DEL CUERPO COMPLETO CON FDG PARA DETECCIÓN DE TUMORES

Estudios encefálicos Ahora se están haciendo otros estudios de imagen encefálicos para la enfermedad de Parkinson con 18F-fluorodopa, que detecta la síntesis de dopamina en el encéfalo. También se emplean algunos radiotrazadores con 15O, como la H215O, usada para evaluar de forma cuantitativa el flujo sanguíneo cerebral.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES CARDÍACA La PET es un instrumento diagnóstico muy valioso para determinar la viabilidad miocárdica y la reserva de flujo coronario. Gracias a su elevada resolución temporal y espacial y a la corrección de la atenuación incorporada, la PET también ofrece exactitud diagnóstica más alta que las técnicas de medicina nuclear convencionales. Puesto que los trazadores empleados en la PET emiten rayos gamma de energía más alta (511 keV) que los trazadores nucleares convencionales (talio-201 a 80 keV y tecnecio-99 m sestamibi a 140 keV), la prueba es capaz de medir con más exactitud la captación del trazador por el cuerpo. En la actualidad, la aplicación clínica de la imagen de PET en cardiología se puede dividir en dos categorías principales: detección de la viabilidad miocárdica y evaluación de la reserva de flujo coronario.

447

Viabilidad cardíaca Principio

Medicina nuclear

La imagen de PET para viabilidad cardíaca es un instrumento invalorable en la evaluación del tejido viable del ventrículo izquierdo. El empleo de la FDG como un indicador del metabolismo de la glucosa permite al clínico evaluar la probabilidad de éxito de la revascularización coronaria. Los pacientes con disfunción ventricular izquierda moderada o grave y sin embargo viabilidad miocárdica alta tienen más probabilidad de beneficiarse con la revascularización. Los pacientes con poco tejido viable no se beneficiarán con la vascularización y pueden ser sometidos al procedimiento de forma innecesaria si no se hace una prueba no invasiva. Los protocolos habituales estipulan la práctica de una gammagrafía de perfusión cardíaca en reposo antes de la PET con FDG cardíaca. Los patrones tradicionales de viabilidad miocárdica comprenden disminución de la perfusión sanguínea en reposo junto con captación metabólica aumentada. Radiofármaco

La dosis para el adulto de 18F-FDG es de 0,214 mCi/kg con un mínimo de 15 mCi y un máximo de 20 mCi. La dosis de 13Namoníaco se calibra a 20 mCi en los pacientes adultos. Obtención de imágenes

El día de la prueba el paciente ayuna y prescinde de la cafeína y la nicotina. A su llegada al centro se le colocan dos líneas intravenosas, una en cada brazo. Una se usará para la inyección del radiofármaco y la otra para la infusión de insulina y dextrosa. Se suele hacer primero una gammagrafía de perfusión en reposo con 13 N-amoníaco y se emplea el mismo protocolo que para la porción en reposo del estudio de la reserva de flujo coronario (RFC). Después de completar esta parte de la prueba, se administran insulina y dextrosa intravenosas con el fin de preparar el corazón para la captación máxima de 18F-FDG. Cuando el nivel de glucosa sanguínea del paciente alcanza una cifra óptima, se inyecta la FDG. El sujeto es colocado en el escáner 30 min después de la inyección, en la posición para el estudio de transmisión. Siguen un estudio de transmisión de 10 a 15 min y después un estudio de emisión también de 10 a 15 min. Una vez completada la prueba,

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se administra un almuerzo ligero y se vigilan los niveles de glucosa en sangre hasta que se normalizan. Reserva de flujo coronario Principio

La PET se usa ahora con frecuencia para diagnosticar la enfermedad arterial coronaria y evaluar la reserva de flujo coronario. Tiene utilidad especial para diferenciar entre isquemia coronaria inducida por el estrés y necrosis. Estos estudios se suelen hacer con 13N-amoníaco pero las ventajas de otros radioisótopos como 82Ru y el 15O están haciendo que se empleen con más frecuencia. La ventaja del 82Ru radica en que es producido por el generador y actúa como un análogo del potasio muy similar al 201Tl. Por desgracia es caro y su uso requiere una carga grande de pacientes para resultar rentable. El beneficio del 15O consiste en que difunde con libertad en el miocardio y es independiente del metabolismo, lo que lo convierte en una elección excelente para los estudios cuantitativos. Sin embargo, plantea otros problemas debido a su semivida corta, y por tanto el tiempo de estudio corto, lo que puede conducir a imágenes con mucho grano, inadecuadas por los estudios cualitativos. El 13N-amoníaco se emplea con más frecuencia debido a su semivida relativamente corta (10 min) y a que es atrapado por el miocardio en la reacción de síntesis de glutamina.

obtención de imágenes en reposo comienza con el uso del barrido de transmisión para localizar y posicionar el corazón en el centro del campo de visión. Si el estudio se está haciendo en un sistema de PET/TC, para este fin se emplea una imagen localizadora de la TC. Una vez que el corazón está centrado se hace un barrido de transmisión durante 10 a 15 min dependiendo de la cintura del paciente, para fines de atenuación. Al completar el barrido de transmisión se puede inyectar el 13N-amoníaco. El barrido de emisión tarda en general 10 a 15 min y se puede hacer como una adquisición sincronizada, si se desea. Después de aproximadamente 509 min (cinco semividas del 13N) puede comenzar el estudio con sobrecarga. El fármaco inductor de sobrecarga, usualmente adenosina, se infunde durante un total de 7 min y el 13N-amoníaco se inyecta durante 3 min en la infusión (también se pueden utilizar otros fármacos inductores de sobrecarga, como la dobutamina o el dipiridamol). La obtención de imágenes de emisión debe comenzar inmediatamente. Si el paciente necesita ir al aseo o realiza algún movimiento entre la imagen en reposo y con sobrecarga, será necesario adquirir otra imagen de transmisión. Al completar la prueba, el paciente puede ser dado de alta y reanudar su actividad normal.

Futuro de la medicina nuclear

Radiofármaco

RADIOINMUNOTERAPIA

El 13N-amoníaco se inyecta a dosis de aproximadamente 10 a 20 mCi. Debido a la semivida de 10 min y a que es producido en el ciclotrón, puede ser difícil obtener una dosis exacta. Eso se aplica en especial a la parte de esfuerzo de la prueba.

En la actualidad existen varios protocolos de radioinmunoterapia, introducidos en clínica durante los dos últimos años. Los anticuerpos monoclonales diseñados específicamente para localizarse en la superficie de diferentes tipos de células cancerosas, pueden ser marcados con un radioisótopo y después visualizados. Si el anticuerpo monoclonal consigue localizarse en el sitio del tumor, el radioisótopo puede ser sustituido por un isótopo terapéutico emisor de partículas beta como el 131I o el 90Y. En la actualidad se están haciendo ensayos de tratamiento del osteosarcoma con 153SmEDTMP, y del linfoma no hodgkiniano de células B transformado de grado bajo refractario con 90Y-Zevalin (ibritumomab tiuxetano) o 131I-Bexxar (tositumomab). Esos estudios proporcionan pruebas convincentes de la posibilidad de tratar más enfermedades en el futuro con radioinmunoterapia.

Obtención de imágenes

Se pide al paciente que haga una comida ligera aproximadamente 2 h antes de la prueba y que evite los productos con nicotina y cafeína durante las 24 h previas a la prueba. Eso se debe a que la cafeína puede afectar a la adenosina, que es la sustancia de elección para inducir sobrecarga farmacológica en los estudios de RFC con PET. En los pacientes con asma u otras contraindicaciones para la administración de adenosina puede ser preferible la dobutamina. La prueba consiste en dos partes: imagen en reposo e imagen con sobrecarga. La

IMAGEN DE DOBLE MODALIDAD

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TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES La tecnología PET está avanzando en muchos frentes. La FDG se produce ahora de forma sistemática en los centros de distribución de EE. UU. y Europa. Uno o más ciclotrones en cada sitio de distribución están produciendo continuamente flúor para incorporación en la FDG. Las dosis unitarias son enviadas a través de transportistas comerciales comunes, que también incluyen transportes aéreos y terrestres especiales de una red de centros de distribución de fármacos hasta centros de PET individuales que no cuentan con ciclotrones. Por tanto, el uso clínico de la PET ya no exige la alta inversión económica necesaria para poseer y utilizar un acelerador nuclear dedicado a la producción de radiofármacos para la PET en el centro local. Se están desarrollando nuevos radiofármacos. Sin embargo, conforme los centros de distribución de radiofármacos para la PET se expandan y sean capaces de atender las demandas diarias de FDG para los centros de

fragilidad original de los sistemas electrónicos y los detectores. Unidades móviles robustas recorren los hospitales comunitarios que necesitan imagen PET pero no a un nivel que justifique la adquisición de un escáner de PET local. Con dedicación de 1 o 2 días por semana a varios hospitales diferentes en comunidades menores o contextos rurales, la cámara PET móvil cubre mejor las necesidades de los pacientes oncológicos. Los centros de distribución de FDG son necesarios en este escenario, puesto que las unidades de PET móviles necesitan un suministro de radiotrazador para realizar los estudios de imagen PET. Hasta que los centros de distribución de FDG de ámbito nacional se conviertan en una realidad, como está sucediendo ahora, el empleo de la PET móvil será extremadamente limitado.

Futuro de la medicina nuclear

La investigación considerable sobre la fusión de la imagen funcional (SPECT y PET) y anatómica (TC) ha conducido a la introducción de sistemas de imagen de doble modalidad. Este es uno de los avances más interesantes en el campo de la medicina nuclear. La cámara combinada de PET/TC mostrada en la figura 35-31 fusiona la capacidad de imagen función de la PET con la soberbia imagen anatómica de la TC. Las imágenes de ambas modalidades son registradas durante el proceso de adquisición de forma casi simultánea. Debido a que las imágenes pueden ser superpuestas una sobre otra, es posible identificar con facilidad la posición de los tumores sospechados. Las áreas con actividad metabólica sospechosa pueden ser identificadas anatómicamente con la información de la TC. Esas características tienen importancia clave para mejorar la fiabilidad de la interpretación de la SPECT y la PET. Además, la evaluación anatómica y metabólica después de la terapia se puede obtener en una sesión, lo que probablemente mejorará de forma significativa la aceptación de los procedimientos por parte de los pacientes. Por todas esas razones es probable que la SPECT/TC y la PET/TC se conviertan en unos de los procedimientos diagnósticos más útiles para la evaluación del cáncer y de los resultados de su tratamiento. Estas ventajas también apoyan la integración más amplia de las modalidades de imagen dentro del departamento de radiología.

PET existentes y nuevos, es probable que se disponga de radiofármacos marcados con 18F específicos para la visualización de tumores. Será necesaria la aprobación de la FDA antes de la introducción en la clínica, pero varios fabricantes de PET y los centros de distribución de radiofármacos para la PET están patrocinando ensayos clínicos para acelerar el desarrollo de fármacos destinados a estudios PET nuevos y clínicamente viables. La colina, la timidina, la fluorodopa, los receptores de estrógenos y otras numerosas biomoléculas radiomarcadas son candidatos probables como nuevos trazadores clínicos empleados para la PET. Las unidades móviles de PET son una realidad, como demuestran las figuras 35-35 y 35-36. La tecnología del escáner PET ha madurado hasta el punto de eliminar la

E

Figura 35-35 Vagón móvil de PET que muestra a una operadora en las escaleras y la plataforma en posición elevada. El ascensor se usa para transportar a los pacientes desde el suelo hasta el nivel del escáner de PET. (Por cortesía de Shared PET Imaging, LLC.)

Figura 35-36 Interior de un vagón móvil que muestra el terminal de trabajo (primer plano) y el escáner de PET (al fondo). (Por cortesía de Shared PET Services, LLC.)

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Conclusiones

Medicina nuclear

La tecnología de la medicina nuclear es un campo multidisciplinario en el que la medicina enlaza con ciencias cuantitativas, entre ellas química, biología de la radiación, física y tecnología informática. Durante los 100 últimos años, la medicina nuclear se ha ampliado para incluir medicina nuclear molecular, química in vivo e in vitro y fisiología. El espectro de capacidades y responsabilidades de la medicina nuclear varía. El ámbito de la tecnología de medicina nuclear incluye cuidado del paciente, control de calidad, procedimientos diagnósticos, adquisición y procesamiento de los datos informatizados, radiofármacos, terapia con radionúclidos y seguridad contra la radiación. En la actualidad se realizan numerosos procedimientos clínicos en los departamentos de medicina nuclear de todo el país y de todo el mundo. Las pruebas de medicina nuclear completan otras técnicas de imagen en los departamentos de radiología y de anatomía patológica. La evolución de la PET ha proporcionado al departamento de medicina nuclear una técnica de imagen diagnóstica compleja. En consecuencia, se utiliza con fines tanto clínicos como de investigación. La PET necesita el soporte multidisciplinario del médico, el físico, el fisiólogo, el químico, el ingeniero, el programador informático y el técnico radiológico. Este procedimiento de imagen permite examinar numerosos parámetros biológicos en el cuerpo humano funcionante sin alterar la fisiología del equilibrio normal. La PET mide la función regional que no se puede valorar con otros medios, entre ellos la TC y la RM. En la actualidad, los estudios de PET encefálicos incluyen imágenes de pacientes con epilepsia, enfermedad de Huntington, ictus, esquizofrenia, tumores encefálicos, enfermedad de Alzheimer y otros trastornos del sistema nervioso central. Los estudios de PET del corazón están proporcionando información diagnóstica habitual en pacientes con enfermedad arterial coronaria mediante identificación del miocardio viable para revascularización. Pero el mayor impacto de la PET se debe a su capacidad para identificar tumores con metabolismo elevado. La imagen de PET interpreta un papel crítico para determinar los efectos de los regímenes farmacológicos terapéuticos sobre los tumores y para distinguir entre necrosis y tumor viable. Casi el 80% de todos los estudios de PET se dirigen hoy día a la detección de tumores y la evaluación de la intervención terapéutica. En conjunto, el avance de la tecnología permitirá comprender mejor

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la fisiología humana, gracias a los instrumentos con resolución más alta, los nuevos radiofármacos y el análisis mejorado de los datos de la PET. El futuro de la medicina nuclear puede guardar relación con su capacidad única para identificar las anomalías funcionales o fisiológicas. Gracias al desarrollo continuado de nuevos radiofármacos y técnicas de imagen, la medicina nuclear seguirá constituyendo un instrumento único y valioso para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.

Definición de términos acelerador de partículas Dispositivo que

proporciona la energía necesaria para permitir una reacción nuclear. acelerador de partículas nucleares Dispositivo que produce material radiactivo mediante la aceleración de iones (electrones, protones, deuterios, etc.) hasta energías altas y los proyecta hacia materiales estables. La lista de aceleradores comprende linac, ciclotrón, sincrotrón, acelerador de Van de Graaff y betatrón. analizador de altura del pulso Instrumento que acepta información de un detector y clasifica los pulsos sobre la base de la intensidad de la señal. análogo Radiofármaco de PET equivalente desde el punto de vista bioquímico a una sustancia natural presente en el cuerpo. aniquilación Transformación total de la materia en energía; ocurre después de que el positrón antimateria colisiona con un electrón. Se crean dos fotones, cada uno igual a la masa en reposo de las partículas individuales. apirógeno Carente de sustancias productoras de fiebre originadas por bacterias. átomo División más pequeña de un elemento que exhibe todas las propiedades y características del elemento; compuesto de neutrones, electrones y protones. barrera hematoencefálica Característica anatómica y fisiológica del encéfalo atribuida a las paredes de los capilares del SNC y las membranas gliales adyacentes. La barrera separa el parénquima del sistema nervioso central respecto a la sangre. La barrera hematoencefálica impide o frena el paso de algunos fármacos y de otras sustancias químicas, iones radiactivos y gérmenes causantes de enfermedad como los virus desde la sangre hacia el SNC. becquerel (Bq) Unidad de actividad radiactiva en el Sistema Internacional de Unidades; igual a una desintegración por segundo (dps) 1 Bq  1 dps.

bit Término construido con las palabras binary digit para designar un solo dígito de un número binario; por ejemplo, el número binario 101 se compone de tres bits. byte Término usado para definir un grupo de bits, habitualmente ocho, tratado como una unidad por el ordenador. cámara de centelleo Véase gammacámara. captura de electrón Proceso de desintegración radiactiva en el que un núcleo con exceso de protones adquiere un electrón en el núcleo con lo que crea un neutrón a partir de un protón y disminuye en 1 el número atómico. El átomo resultante es con frecuencia inestable y emite un rayo gamma para conseguir la estabilidad. centelleador Sustancia orgánica o inorgánica que transforma los fotones de alta energía como los rayos X o los rayos gamma en fotones de luz visible o casi visible (ultravioleta) para medición fácil. centelleador BGO Centelleador de germanato de bismuto (Bi4Ge3O12) con una eficiencia dos veces superior a la del yoduro sódico. El BGO se utiliza en casi todos los escáneres comerciales de PET. ciclotrón Instrumento para acelerar partículas cargadas hasta energías altas mediante campos magnéticos y electrostáticos oscilantes. Como resultado, las partículas recorren un camino espiral con energía progresiva. cinética Movimiento de materiales en, fuera de y a través de espacios biológicos. Se utiliza con frecuencia una expresión matemática para describir y cuantificar la forma en que las sustancias atraviesan las membranas o participan en reacciones bioquímicas. coeficiente de atenuación Número que representa la reducción estadística de los fotones que salen de un material (N) en relación con los que entraron en el material (No). El flujo reducido es resultado de la diseminación y la absorción, lo que se puede representar con la siguiente ecuación N  Noeμχ, donde μ es el coeficiente de atenuación y χ es la distancia recorrida por los fotones. colimador Dispositivo usado para limitar el ángulo de entrada de radiación; construido habitualmente de plomo. corregistro de imágenes Técnica informática que permite realinear las imágenes adquiridas desde modalidades diferentes y que por tanto tienen orientaciones y ampliaciones distintas. Con la realineación, las imágenes adquieren la misma orientación y el mismo tamaño. Las imágenes pueden ser supuestas unas con otras para demostrar las semejanzas y las diferencias entre ellas.

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el sujeto chocan con un detector y son registrados como cuentas válidas o son atenuados (absorbidos o diseminados). La relación de cuentas con y sin el tejido atenuador colocado proporciona los factores para corregir la PET en función de los recuentos de atenuación de los fotones de 0,511 MeV. fármaco Sustancia medicinal. fisión División del núcleo en dos o más partes con liberación subsiguiente de cantidades enormes de energía. flujo sanguíneo cerebral local (FSCL)

Descripción de la imagen paramétrica del flujo de sangre a través del encéfalo. Se expresa en unidades de mililitros de sangre por minuto por 100 g de sustancia encefálica. fotogenia Véase mancha fría. fracción de eyección (cardíaca) Fracción del volumen total de sangre del ventrículo izquierdo impulsado por contracción. gammacámara Dispositivo que usa la emisión de luz desde un cristal golpeado por rayos gamma para producir una imagen de la distribución del material radiactivo en un órgano corporal. hijo Elemento que resulta de la desintegración radiactiva de un elemento padre. homeostasis Estado de equilibrio del medio interno del cuerpo. imagen funcional Véase Imagen paramétrica. imagen paramétrica Imagen que relaciona la posición anatómica (posiciones X e Y en una imagen) con un parámetro fisiológico como el flujo sanguíneo (intensidad o color de la imagen). También se puede referir a una imagen funcional. in vitro Fuera de un organismo vivo. in vivo Dentro de un organismo vivo. isótopo Núclido del mismo elemento con el mismo número de protones pero con un número diferente de neutrones. isotrópico Se refiere a la emisión uniforme de radiación o partículas en las tres dimensiones. lavado Final del procedimiento con radionúclido, durante el que la radiactividad es eliminada del cuerpo. línea CM Línea cantomeatal definida por una línea imaginaria dibujada entre el ángulo lateral del ojo y el conducto auditivo. mancha fría Falta de recepción o registro de radiación, que por tanto no produce ninguna imagen y origina un área de densidad nula o muy ligera. Puede ser causada por enfermedad o por artefacto. metaestable Describe el estado de excitación de un núcleo que retorna a su estado basal mediante emisión de un rayo gamma; tiene una semivida medible.

neutrón Partícula eléctricamente neutra

encontrada en el núcleo; tiene una masa de una unidad de masa. núclido Término general aplicable a todas las formas atómicas de un elemento. padre Radionúclido que se desintegra hasta un núclido hijo específico, directamente o como parte de una serie radiactiva. partícula alfa Núcleo de un átomo de helio consistente en dos protones y dos neutrones, con una carga positiva de 2. partícula beta Electrón cuyo punto de origen es el núcleo; el electrón se origina en el núcleo por medio de la desintegración de un neutrón en un protón y un electrón. píxel (elemento de imagen) Parte indivisible más pequeña de una matriz de imagen para visualización en una pantalla de ordenador. Las imágenes típicas pueden tener 128  128, 256  256 o 512  512 píxeles. positrón Partícula con carga positiva emitida desde núcleos radiactivos deficientes en neutrones. protón Partícula con carga positiva componente fundamental del núcleo de todos los átomos. El número de protones en el núcleo de un átomo es igual al número atómico del elemento. radiación Emisión de energía; rayos de ondas. radiactividad Desintegración espontánea de un núcleo atómico inestable que origina emisión de radiación ionizante. radiactivo Dotado de la propiedad de emitir espontáneamente rayos alfa, beta y gamma por desintegración del núcleo. radio Línea imaginaria dibujada entre una pareja de detectores en el escáner de PET o entre la fuente de rayos X y el detector en un escáner de TC. radioisótopo Sinónimo de isótopo radiactivo. Cualquier isótopo inestable que experimenta desintegración con la emisión de radiación característica. radiofármaco Fármaco radiactivo usado para diagnóstico o tratamiento. radionúclido Núcleo inestable que se transmuta por desintegración nuclear. radiotrazador Sinónimo de radiofármaco. rayo gamma Radiación electromagnética de onda corta y energía alta procedente del núcleo de algunos núclidos. reactor nuclear Dispositivo usado bajo condiciones controladas para proporcionar soporte a una reacción nuclear automantenida. reconstrucción Operación matemática que transforma datos brutos adquiridos en un tomógrafo PET (sinograma) en una imagen con características razonables.

Definición de términos

cuantitativo Tipo de estudio PET en el que las imágenes finales no son simplemente distribuciones de radiactividad sino que corresponden a unidades de flujo sanguíneo capilar, metabolismo de la glucosa, densidad de receptores, etcétera. Los estudios en diferentes individuos y los estudios repetidos en el mismo individuo permiten comparar los valores de píxeles en una escala absoluta. curie Unidad de medición de la desintegración radiactiva; basada en la desintegración de 1 g de radio a 3,731010 desintegraciones por segundo. desintegración Se refiere a la desintegración radiactiva del núcleo de un núclido inestable. detector Dispositivo formado por la combinación de un centelleador y un tubo fotomultiplicador. Se usa para detectar rayos X y rayos gamma. detector de centelleo Dispositivo que detecta las emisiones de luz procedentes de un cristal sometido a radiación ionizante. La luz es detectada por un tubo fotomultiplicador y convertida en una señal electrónica que puede ser procesada. En la gammacámara se emplea una matriz de detectores de centelleo. detector de radiación externa Instrumento usado para determinar la presencia de radiactividad procedente del exterior. deuterio Núcleo ionizado de hidrógeno pesado que contiene un protón y un neutrón. diana Dispositivo usado para contener materiales estables y materiales radiactivos subsiguientes durante el bombardeo por núcleos de alta energía procedentes de un ciclotrón o de otro acelerador de partículas. El término se aplica también al material existente dentro del dispositivo, que puede ser sólido, líquido o gaseoso. dosis Medida de la cantidad de energía depositada en una masa conocida de tejido para radiación ionizante. La dosis absorbida se describe en unidades de rads; 1 rad es igual a 102 joules/kg o 100 ergios/s. electrón Partícula elemental de carga negativa, con carga, masa y espín específicos. escáner rectilíneo Dispositivo de imagen temprano que pasaba sobre el área de interés, moviéndose hacia dentro o formando una línea recta. estado basal Estado de energía más baja de un sistema. estudio de transmisión Tipo de estudio de PET equivalente a una TC de baja resolución. La atenuación es determinada mediante rotación de una varilla de 68Ge radiactivo alrededor del sujeto. Los fotones que atraviesan

451

Medicina nuclear

región de interés (RDI) Área que circunscribe una localización anatómica deseada en una imagen de PET. Los sistemas procesadores de imágenes permiten dibujar una RDI en las imágenes. Se calcula el valor paramétrico medio para todos los píxeles dentro de la RDI y se comunica al técnico radiológico. resolución Separación más pequeña entre dos fuentes puntiformes de radiactividad que pueden ser diferenciadas en la imagen de PET o en la tomografía computarizada por emisión de fotón único. resonancia magnética (RM) Técnica de resonancia magnética nuclear (RMN) aplicada a la obtención de imágenes médicas. sangre venosa arterializada Sangre arterial que pasa directamente al sistema venoso por comunicaciones en el sistema capilar cuando las venas superficiales son calentadas entre 40 y 42,2 °C. Los gases de la sangre de la vena bajo esas condiciones reflejan casi los niveles arteriales de Po2, Pco2 y pH. semivida (T½) Tiempo transcurrido hasta que alguna cantidad física disminuye a la mitad de su valor original. sinograma Formato de datos brutos 2D que muestra detectores de coincidencia frente a posible radios entre detectores. Por cada evento de coincidencia, un elemento específico de la matriz de sinogramas es incrementado en 1. La suma de todos los eventos en el sinograma es el número total de eventos detectados por el escáner de PET menos las correcciones aplicadas a los datos del sinograma. tabiques Colimadores metálicos de alta densidad que separan detectores adyacentes en un tomógrafo de anillo para reducir los fotones diseminados que en otro caso degradarían la información de la imagen. tiempo muerto Tiempo durante el que los componentes electrónicos del sistema están ya procesando información sobre la interacción de un fotón con un detector y no pueden aceptar nuevos acontecimientos procedentes de otros detectores. tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) Procedimiento de

medicina nuclear que mide las emisiones

452

de fotones gamma únicos convencionales (99mTc) con una gammacámara rotatoria especialmente diseñada. tomografía por emisión de positrones (PET) Técnica de imagen que crea imágenes

transaxiales de la fisiología de un órgano a partir de la detección simultánea de fotones de aniquilación de positrones. trazador Isótopo radiactivo usado para permitir la visualización de un proceso biológico. El trazador es introducido en el cuerpo, se une con una sustancia específica y es seguido por el escáner conforme pasa a través de varios órganos o sistemas del cuerpo. tubo de luz Estructura tubuliforme conectada al cristal de centelleo para conducir la luz emitida al tubo fotomultiplicador. tubo fotomultiplicador (TFM) Tubo electrónico que convierte los fotones de luz en pulsos eléctricos. 18 F-FDG Análogo radiactivo de la glucosa natural. Sigue las mismas vías bioquímicas que la glucosa; sin embargo, a diferencia de la glucosa, no es totalmente metabolizado hasta dióxido de carbono y agua. Bibliografía seleccionada Bares R et al, editors: Clinical PET, Dordrecht, The Netherlands, 1996, Kluwer Academic. Barnes WE, editor: Basic physics of radiotracers, vols. I and II, Boca Raton, Fla, 1983, CRC Press. Beckers C et al: Positron emission tomography in clinical research and clinical diagnosis, Dordrecht, The Netherlands, 1989, Kluwer Academic. Bergmann SR, Sobel BE, editors: Positron emission tomography of the heart, Mount Kisco, NY, 1992, Futura. Bernier DR, Christian PE, Langan JK: Nuclear medicine technology and techniques, ed 4, St Louis, 1997, Mosby. Cember H: Introduction to health physics, ed 3, New York, 1996, McGraw-Hill. Chandra R: Introductory physics of nuclear medicine, ed 3, Philadelphia, 1987, Lea & Febiger. Christian PE, Bernier DR, Langan JK: Nuclear medicine and PET technology and techniques, ed 5, St Louis, 2004, Mosby.

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36 DENSITOMETRÍA ÓSEA JOANN P. CAUDILL

SINOPSIS

Absorciometría de rayos X de doble energía de la columna lumbar.

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Principios de la densitometría ósea, 454 Historia de la densitometría ósea, 455 Biología y remodelación óseas, 457 Osteoporosis, 459 Principios físicos y matemáticos de la absorciometría de rayos X de doble energía, 463 Técnicas de colimación con haz de lápiz, haz de matriz y abanico inteligente, 466 Estudio de absorciometría de rayos X con energía doble, 473 Otras técnicas de densitometría ósea, 484 Conclusiones, 491 Definición de términos, 491 Recursos para información e instrucción, 493

Principios de la densitometría ósea

Densitometría ósea

A

B

Densitometría ósea* es un término general que abarca el arte y la ciencia de medición del contenido mineral óseo y la densidad de sitios esqueléticos específicos o del cuerpo completo. Los valores de las mediciones óseas son usados para evaluar la resistencia del hueso, diagnosticar las enfermedades asociadas con densidad ósea baja (especialmente osteoporosis), vigilar los efectos de la terapia de esas enfermedades y predecir el riesgo futuro de fracturas. Se dispone de varias técnicas para realizar la densitometría ósea empleando radiación ionizante o ultrasonidos. La técnica más versátil y ampliamente utilizada es la absorciometría de rayos X de energía doble (AXD) (fig. 36-1).1 Esta técnica tiene las ventajas de dosis baja de radiación, disponibilidad amplia, facilidad de uso, tiempo de estudio corto, imágenes de alta resolución, buena precisión y calibración estable. La AXD constituye el foco de este capítulo, pero también se presentan resúmenes de otras técnicas. * Casi todas las palabras en cursiva de las páginas siguientes están definidas al final del capítulo. 1 Govin W, Felsenberg D: Acronyms in osteodensitometry, J Clin Densitometry 1:137, 1998.

C

Figura 36-1 A. Se está realizando un estudio de AXD de la columna con un sistema Hologic modelo Discovery. B. Se está realizando un estudio de AXD de la columna con un sistema GE Lunar Advance. C. Se está realizando un estudio de AXD de cuerpo completo con un sistema Norland modelo XR-46. (A, por cortesía de Hologic, Inc., Bedford, Mass; B, por cortesía de GE Lunar Corp., Madison, Wis; C, por cortesía de Norland, Inc., Ft. Atkinson, Wis.)

454

ABSORCIOMETRÍA DE RAYOS X DOBLE Y RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL

Historia de la densitometría ósea La osteoporosis no se detectaba antes de los años veinte, cuando la introducción de métodos radiográficos permitió identificar la disminución marcada de la densidad en los huesos. Las primeras publicaciones indicadoras del interés por la cuantificación de la masa ósea aparecieron en los años treinta, y buena parte de los primeros trabajos se hicieron en el campo de la odontología. La absorciometría radiográfica (AR) conllevaba hacer una radiografía del hueso con un estándar conocido colocado en el campo y comparar ópticamente las densidades. De forma interesante, esa técnica ha ganado otra vez popularidad, aunque la comparación se hace ahora de forma automática por métodos informatizados. La radiogrametría fue introducida en los años sesenta, parcialmente en respuesta a las mediciones de la pérdida ósea realizadas en astronautas. Conforme la pérdida ósea progresa disminuye el grosor de la cáscara externa de los huesos tubulares pequeños (p. ej., falanges y metacarpianos) y aumenta la cavidad interna. Mediante medición y comparación de los diámetros interno y externo se establecen índices de pérdida ósea.

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Historia de la densitometría ósea

Las diferencias entre AXD y radiografía convencional son las siguientes: 1. La AXD puede ser conceptualizada como una técnica de sustracción. Para cuantificar la densidad mineral ósea (DMO) es necesario eliminar las contribuciones del tejido blando y medir la atenuación de rayos X del hueso solo. Eso se consigue mediante barrido con dos energías de fotones de rayos X diferentes (de ahí el término rayos X de energía doble) y manipulación matemática de la señal registrada para aprovechar las diferentes propiedades de atenuación del tejido blando y el hueso con dos energías. La densidad del hueso aislado se calcula sobre la base del principio de que el hueso más denso y más mineralizado atenúa (absorbe) más los rayos X. La disposición de cantidades adecuadas de tejido blando libre de artefacto es esencial para contribuir a asegurar la fiabilidad de los resultados de densidad ósea. 2. Los resultados de densidad ósea son calculados por programas informáticos a partir del patrón de atenuación de rayos X que chocan con el detector, no de la imagen del estudio. Los estudios de AXD proporcionan imágenes sólo para el objetivo de confirmar la posición correcta del paciente y la colocación correcta de las regiones de interés (RDI). Por tanto las imágenes no pueden ser usadas para el diagnóstico y cualquier anomalía médica aparente en la imagen debe ser seguida por las pruebas diagnósticas apropiadas. Los médicos que envían los pacientes y los que interpretan las pruebas deben ser expertos en los aspectos clínicos y estadísticos de los resultados de la densidad numérica y relacionarlos con el paciente específico.

3. En radiografía convencional, las máquinas de rayos X de distintos fabricantes son operadas prácticamente de la misma forma y producen imágenes idénticas. No sucede lo mismo con la AXD. En EE. UU. existen tres fabricantes principales de equipos de AXD (v. fig. 36-1) y los técnicos deben recibir formación sobre el modelo de escáner específico disponible en el centro donde trabajan. Los resultados numéricos de densidad ósea no se pueden comparar entre fabricantes sin estandarización apropiada. Este capítulo presenta conceptos generales sobre la posición para el estudio y el análisis de los datos, pero se deben usar los procedimientos específicos del fabricante cuando se hacen estudios reales. 4. La dosis de radiación efectiva para la AXD es considerablemente menor que para la radiografía convencional. Así, en algunos estados y en ciertos países el estudio puede ser realizado por profesionales que no sean técnicos de radiología. Los requisitos específicos del personal varían entre los estados y entre los países. Sin embargo, todos los técnicos en densidad ósea deben recibir instrucción sobre temas fundamentales como protección contra la radiación, cuidado del paciente, toma de la historia, funcionamiento básico del ordenador, control de calidad del escáner, posición del paciente, adquisición y análisis de los datos y procedimientos correctos de archivado y documentación.

455

Densitometría ósea

A finales de los años setenta, la tecnología emergente de la tomografía computarizada (TC) (v. capítulo 31) fue adaptada mediante el uso de programas especializados y fantasmas de referencia para la medición cuantitativa del área central del cuerpo vertebral, donde ocurre la pérdida ósea temprana. Esa técnica, llamada tomografía computarizada cuantitativa (TCC), se sigue empleando mucho. Al final de los años setenta y comienzos de los ochenta se introdujeron los primeros escáneres dedicados a la densitometría ósea. La absorciometría de fotones únicos (AFU) (fig. 36-2) y la absorciometría de fotones dobles (AFD) se basan en principios físicos similares a los de la AXD. El método AFU no es una técnica de sustracción sino que utiliza un baño de agua u otro medio para

eliminar los efectos del tejido blando. Sólo tiene aplicación en el esqueleto periférico. La AFD utiliza fotones de dos energías y se usa para evaluar zonas del esqueleto central (columna lumbar y fémur proximal). La fuente de radiación es un haz altamente colimado de un radioisótopo, habitualmente yodo-125 para la AFU y gadolinio-153 para la AFD. La intensidad del haz atenuado se mide con un contador de centelleo colimado y se cuantifica el mineral óseo. El primer escáner de AXD comercial fue introducido en 1987. En ese escáner el radioisótopo caro, raro y de vida corta fue sustituido por un tubo de rayos X. Las mejorías con el paso del tiempo han incluido la elección de colimación con haz de lápiz o con haz de matriz; un arco en C rotatorio proporciona visualización de la columna

en decúbito lateral; tiempo de estudio más corto; detección mejorada de la densidad ósea baja; calidad de la imagen mejorada; y mayor potencia del ordenador, con funciones multimedia y capacidades de red. Desde finales de los años noventa se ha prestado atención renovada a las máquinas más pequeñas, más portátiles y menos complejas para medición del esqueleto periférico. Esa tendencia ha sido impulsada por la introducción de nuevas terapias para la osteoporosis y la necesidad consiguiente de pruebas simples y baratas para identificación de las personas con osteoporosis que experimentan riesgo aumentado de fracturas. Sin embargo, la AXD de la cadera y de la columna es todavía el método más ampliamente aceptado para medir la densidad ósea, y continúa siendo una técnica superior para monitorización de los efectos del tratamiento.

Figura 36-2 Se está realizando un estudio de AFU de la muñeca con un sistema Lunar modelo SP2. Esa forma de densitometría ósea está ahora anticuada. (Por cortesía de GE Lunar Corp., Madison, Wis.)

456

Biología y remodelación óseas ●

●

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●

% Hueso trabecular

% Hueso cortical

Columna AP (por AXD)

66

34

Enfermedad de Cushing, administración de corticosteroides

Columna AP (por TCC) Cuello femoral

100 25

75

Osteoporosis tipo II Segunda elección para hiperparatiroidismo

Región trocantérea Calcáneo 33% radio

50 95 1

50 5 99

Radio ultradistal Falanges Cuerpo completo

66 40 20

34 60 80

Región de interés

Sitio de medición preferido

Primera elección para hiperparatiroidismo

Pediatría

Biología y remodelación óseas

El esqueleto desempeña varias funciones: Soporta el cuerpo y protege los órganos vitales lo que hace posible el movimiento, la comunicación y los procesos vitales. Fabrica hematíes. Almacena minerales necesarios para la vida, entre ellos el calcio y el fosfato. Los dos tipos básicos de hueso son el cortical (o compacto) y el trabecular (o esponjoso). El hueso cortical forma la cáscara externa densa y compacta, así como la diáfisis de los huesos largos. Soporta el peso, se resiste a la curvatura y la torsión y representa alrededor del 80% de la masa esquelética. El hueso trabecular es la estructura delicada en red dentro de los huesos, que aumenta la resistencia sin peso excesivo. Soporta las cargas de compresión en la columna, la cadera y el calcáneo y también se encuentra en los extremos de los huesos largos, como el radio distal. Las cantidades relativas de hueso trabecular y cortical difieren en función de la técnica de densitometría ósea usada y de la zona anatómica estudiada (tabla 36-1). El hueso pasa constantemente a través de un proceso de remodelación mediante el que el hueso viejo es sustituido por hueso nuevo. Con ese proceso de remodelación ósea (fig. 36-3) se forma el equivalente de un esqueleto nuevo cada 7 años. Las células destructoras de hueso conocidas como osteoclastos descomponen y eliminan el hueso viejo dejando fosas. Esta parte del proceso se llama reabsorción. Las células formadoras de hueso llamadas osteoblastos llenan las fosas con hueso nuevo. Ese proceso de conoce como formación. Las tasas comparativas de reabsorción y formación determinan si la masa ósea aumenta (más formación que reabsorción), permanece estable (la misma reabsorción que formación) o disminuye (más reabsorción que formación). Los osteoclastos y los osteoblastos funcionan como una unidad de remodelación ósea. En el hueso con funcionamiento normal el ciclo de remodelación está íntimamente relacionado con procesos fisiológicos en los que la reabsorción iguala a la formación y la masa ósea neta se mantiene. El proceso de reabsorción dura alrededor de 1 semana, mientras que el proceso de formación es más largo, de aproximadamente 3 meses. En cualquier momento determinado, los millones de puntos de remodelación dentro del cuerpo se encuentran en fases diferentes del ciclo o en reposo.

TABLA 36-1 Regiones de interés en densitometría ósea: porcentajes estimados de hueso trabecular y cortical y sitios de medición preferidos

Datos tomados de National Osteoporosis Foundation: Boning up on osteoporosis, Washington, DC, 1997, The Foundation.) AXD, absorciometría de rayos X de energía doble; TCC, tomografía computarizada cuantitativa.

A

B

Reabsorción

Reabsorción completa

C

D

Formación

Finalización

Figura 36-3 Proceso de remodelación ósea. A. Los osteoclastos descomponen el hueso durante el proceso de reabsorción. B. Huecos en el hueso. C. Los osteoblastos forman hueso nuevo. D. Con la misma cantidad de reabsorción y formación, la masa ósea permanece estable. (Tomado de National Osteoporosis Foundation: Boning up on osteoporosis, Washington, DC, 1997, The Foundation.)

457

Densitometría ósea

A

B

C

Figura 36-4 Hueso trabecular obtenido de vértebras. A. Hueso normal. B. Hueso osteoporótico. C. Hueso con osteoporosis intensa. Obsérvese la pérdida progresiva de continuidad trabecular originada por las perforaciones reabsortivas en el sujeto con osteoporosis intensa. (Tomado de Eriksen E: Bone histomorphometry, Philadelphia, 1994, Lippincott-Raven.)

458

Cuando el ciclo se desacopla, el resultado es una pérdida neta de masa ósea. Las posibles razones para el desacoplamiento incluyen reclutamiento osteoclástico aumentado, actividad osteoblástica alterada y aumento del número de ciclos con duración más corta de cada ciclo. Eso favorece la fase de reabsorción más corta en comparación con la fase de formación más larga. La masa ósea aumenta en la juventud hasta alcanzar la masa ósea máxima entre los 20 y los 30 años de edad. Después sigue un período de estabilidad en la edad media. A continuación se produce un período de disminución de la masa ósea, que comienza aproximadamente a los 50 años en las mujeres y a los 65 años en los hombres. La disminución de la masa ósea se hace pronunciada en las mujeres durante la menopausia debido a la pérdida de estrógeno con efecto conservador del hueso. Si la masa ósea máxima es baja y/o la tasa de reabsorción resulta excesiva en la menopausia, se puede producir osteoporosis (fig. 36-4).

Osteoporosis1

1

● ● ● ● ●

● ● ●

primera parte de la vida adulta, junto con la tasa de pérdida ósea a edad más avanzada, determinan si la masa ósea de un individuo llegará a ser suficientemente baja para justificar el diagnóstico de osteoporosis. Se estima que los factores genéticos son responsables de hasta el 70% de la masa ósea máxima obtenida. Por esa razón la historia familiar constituye un factor de riesgo importante para osteoporosis y fractura. El equilibrio del calcio es mantenido por un mecanismo complejo en el que participan las hormonas (hormona paratiroidea, calcitonina y vitamina D) que controlan los niveles de iones clave (calcio, magnesio y fosfato) dentro de órganos diana (sangre, intestino y hueso). El calcio y el fosfato entran en la sangre desde el intestino y son almacenados en el hueso. El proceso ocurre también en sentido inverso, con movilización del calcio desde los huesos para otros usos dentro del cuerpo. Factores nutricionales y del estilo de vida pueden alterar el equilibrio y hacer que se movilice demasiado calcio desde los huesos. En el curso del envejecimiento normal existe una pérdida de estrógeno durante la menopausia que tiende a aumentar la tasa de renovación ósea, lo que a su vez aumenta el número de ciclos de remodelación y acorta la duración de cada ciclo. Eso proporciona tiempo suficiente para el proceso de reabsorción, más rápido, pero puede no dar tiempo al proceso de formación, más lento. Diversas combinaciones de todos esos factores pueden conducir a una pérdida neta de masa ósea y aumentar así el riesgo de osteoporosis y fractura.

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El agradecimiento se extiende a Pam Johnson, RT(BD) por su colaboración en la preparación de la sección dedicada a la osteoporosis.

Se han estudiado e identificado muchos factores de riesgo para osteoporosis. Las condiciones siguientes se consideran factores de riesgo primarios: Sexo femenino. Edad avanzada. Deficiencia de estrógenos. Raza blanca. Peso corporal bajo (58 kg) y/o índice de masa corporal (IMC) bajo (el peso en kg dividido por la altura en metros elevada al cuadrado). Historia familiar de osteoporosis/fracturas. Historia de factura previa a la edad adulta. Consumo de tabaco. La osteoporosis se pasa por alto con frecuencia en los varones mayores, por considerarla una enfermedad de las mujeres. El hecho es que 2.000.000 de varones norteamericanos sufren osteoporosis y que otros 12 millones están en riesgo de desarrollarla. Eso significa que el 20% de los norteamericanos diagnosticados de osteoporosis son hombres. En contraste, los varones sufren el 33% de todas las fracturas de cadera, y la tercera parte de esos hombres han fallecido al cabo de 1 año. Con toda claridad, los hombres experimentan riesgo de los efectos devastadores de las fracturas por fragilidad y deben beneficiarse de los avances en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis. No se conoce la causa exacta de la osteoporosis pero la enfermedad es claramente multifactorial. Los contribuyentes principales son factores metabólicos genéticos que regulan el equilibrio interno del calcio, estilo de vida, envejecimiento y menopausia. La masa ósea máxima obtenida durante la

Osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por masa ósea baja y deterioro estructural del tejido óseo. La disminución de la masa ósea y la degradación de la arquitectura del hueso pueden no soportar las fuerzas y las cargas mecánicas de la actividad normal. Como resultado, los huesos experimentan riesgo aumentado de fracturas por fragilidad. Se estima que 10 millones de norteamericanos sufren osteoporosis, y que el 80% de ellos (8 millones) son mujeres. Otros 34 millones de norteamericanos presentan osteopenia o masa ósea baja, con riesgo consiguiente de desarrollar osteoporosis y fracturas relacionadas. Las personas con osteoporosis pueden experimentar disminución de la calidad de vida por dolor, deformidad e invalidez a causa de las fracturas por fragilidad. Está aumentado el riesgo de morbididad y mortalidad, en especial el riesgo de fractura de cadera. Los costos médicos anuales en EE. UU. por osteoporosis, incluyendo la hospitalización por fractura de cadera osteoporótica, fueron de 18.000 millones de dólares en 2002, y continúan subiendo.

459

Densitometría ósea

Es importante señalar dos puntos sobre la osteoporosis. En primer lugar, una persona mayor con tasa normal de pérdida ósea puede desarrollar osteoporosis si su masa ósea máxima fue baja. En segundo lugar, muchas veces se cree de forma errónea que el ejercicio y la dieta correcta durante la menopausia pueden prevenir la pérdida ósea asociada con la disminución de estrógenos. Eso no es cierto. Las personas preocupadas por su riesgo de osteoporosis deben consultar con sus médicos. La osteoporosis se puede clasificar como primaria o secundaria. Y lo que es importante, el resultado del estudio con AXD no debe conducir automáticamente al diagnóstico de osteoporosis primaria. Es necesario descartar trastornos sistémicos o localizados capaces de disminuir la masa ósea antes de establecer el diagnóstico final. La elección del tratamiento apropiado se debe basar en el tipo de osteoporosis y en la causa subyacente si la osteoporosis es secundaria. La elección del sitio del esqueleto donde se harán las mediciones depende del proceso patológico, de que ese proceso muestre predilección por cierto tipo de hueso y de la composición de las diversas zonas esqueléticas (v. tabla 36-1).

La osteoporosis primaria puede ser de tipo I (posmenopáusica), de tipo II (senil o relacionada con la edad) o de ambos tipos. La osteoporosis tipo I está causada por reabsorción ósea superior a la formación ósea a causa del defecto de estrógenos en las mujeres. La osteoporosis tipo II ocurre en hombres y en mujeres de edad avanzada por disminución de la capacidad para formar hueso. La osteoporosis secundaria se puede deber a un grupo heterogéneo de trastornos esqueléticos que conducen a desequilibrio de la renovación ósea. Los trastornos se pueden clasificar como genéticos, endocrinos y metabólicos, hipogonadales, del tejido conectivo, nutricionales y gastrointestinales, hematológicos, neoplasias malignas y consumo de ciertos fármacos. Las causas comunes de osteoporosis secundaria comprenden hiperparatiroidismo, insuficiencia gonadal (deficiencia de estrógenos en las mujeres e hipogonadismo en los hombres), osteomalacia (raquitismo en los niños), artritis reumatoide, anorexia nerviosa, gastrectomía, esprúe del adulto (hipersensibilidad al gluten o proteína del trigo), mieloma múltiple y tratamiento con corticosteroides, heparina, anticonvulsivantes o dosis excesiva de hormonas tiroideas.

Varios fármacos de venta con receta detienen la pérdida de hueso y pueden aumentar la masa ósea. Entre ellos se incluyen terapia hormonal sustitutiva tradicional con estrógenos, bisfosfonatos más nuevos, moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (MSRE) y calcitonina. Otras terapias se encuentran en fase de ensayo clínico y quizás puedan emplearse en el futuro (tabla 36-2). La disponibilidad de tratamientos distintos de los estrógenos tradicionales ha conducido al uso amplio de la AXD para diagnosticar la osteoporosis. Las pruebas de laboratorio para marcadores bioquímicos de la renovación ósea se pueden usar en conjunción con la AXD para determinar la necesidad de terapia y evaluar su efectividad. Los problemas de precisión deficiente y variabilidad individual han limitado su uso. Entre los marcadores de formación ósea presentes en la sangre se incluyen fosfatasa alcalina, osteocalcina y propéptidos C y N del colágeno tipo I. Como marcadores de reabsorción ósea excretados con la orina cabe citar cruzamientos de piridinio del colágeno, telopéptidos C y N del colágeno, galactosil hidroxilisina e hidroxiprolina.

TABLA 36-2 Terapias para osteoporosis Algunas fórmulas aprobadas por la FDA en 2002 Nombre genérico

Prevención

Método de acción primario

Estrógeno Bisfosfonatos Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos Calcitonina Flúor Hormona del crecimiento Hormona paratiroidea

Sí Sí Sí

No Si Si

A A A

Sí No No Sí

No No No No

A F F F

Estatinas Esteroides anabólicos

No No

No No

F F

A, antirreabsorción; F, formación.

460

Tratamiento

Comentario Alivia los síntomas menopáusicos Algunas fórmulas aprobadas para hombres Pueden proporcionar alguna protección contra el cáncer de mama Efecto analgésico después de fractura aguda

Aprobada para hombres y mujeres con riesgo alto de fractura

FRACTURAS Y CAÍDAS

Las fracturas vertebrales son las facturas osteoporóticas más comunes, pero sólo alrededor de la tercera parte de ellas se diagnostican clínicamente. Los efectos de las fracturas vertebrales han sido subestimados tradicionalmente, pero están comenzando a ser reconocidos y cuantificados. Esas fracturas causan dolor, desfiguración y disfunción y disminuyen la calidad de vida. Estudios recientes las relacionan con un riesgo aumentado de mortalidad. La vertebroplastia es un procedimiento mínimamente invasivo para controlar las fracturas vertebrales dolorosas agudas. Conlleva inyección de cemento óseo en la vértebra fracturada bajo guía radioscópica (v. fig. 24-28). La cifoplastia con globo es un procedimiento mínimamente invasivo que puede reducir el dolor de espalda así como restaurar la altura del cuerpo vertebral y la alineación espinal. Se basa en reducir la compresión vertebral e inyectar cemento en el espacio creado dentro del cuerpo vertebral (fig. 36-5). Para esta intervención se utiliza también la guía radioscópica.

La presencia de incluso una sola fractura vertebral osteoporótica aumenta de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales futuras y de curvatura progresiva de la columna. La mayoría de las fracturas osteoporóticas están causadas por caídas. Por tanto, la identificación de las personas ancianas con riesgo aumentado de caídas y la institución de estrategias para prevención de las caídas son objetivos importantes. Los factores de riesgo para caídas comprenden uso de ciertos medicamentos como sedantes, somníferos y antidepresivos; alteraciones de la fuerza muscular, el arco de movimiento, el equilibrio y la marcha; alteración del funcionamiento psicológico como demencia y depresión, y peligros medioambientales como iluminación deficiente, alfombras, muebles, escaleras y cuartos de baño. Las estrategias para prevención de las caídas a través de un programa de terapia física incluyen ejercicios de equilibrio, marcha y fortalecimiento. La atención a los problemas psicológicos, la revisión de las pautas de medicación y el consejo sobre la dosificación correcta proporcionan otros métodos de prevención. El hogar y las zonas de vivienda deben ser inspeccionadas para identificar posibles peligros y se deben aplicar medidas de seguridad.

Osteoporosis

Las fracturas se producen cuando los huesos han de soportar fuerzas externas superiores a su resistencia. Las fracturas por fragilidad se producen con traumatismo mínimo, por una caída estando de pie o incluso menos. Un pequeño porcentaje de las fracturas por fragilidad son espontáneas, lo que significa que ocurren sin que haya intervenido una fuerza apreciable. Las localizaciones más comunes de las fracturas relacionadas con osteoporosis corresponden a caderas, vértebras, muñecas (fractura de Colles), costillas y porción proximal del húmero, pero también se pueden afectar otros huesos. Se estima que en EE. UU. se producen aproximadamente 1,5 millones de fracturas osteoporóticas al año; la cifra incluye 700.000 fracturas vertebrales (de las que sólo la tercera parte son diagnosticadas clínicamente), 300.000 de cadera, 250.000 de muñeca y 300.000 de otros huesos. Una de cada dos mujeres y uno de cada cuatro hombres con edad superior a 50 años sufrirán una fractura osteoporótica en algún momento de sus vidas. Los factores de riesgo de fractura incluyen sexo femenino, masa ósea baja, historia personal de fractura en la vida adulta, historia de fracturas de familiares en primer grado, tabaquismo actual y peso corporal bajo (58 kg). Las fracturas de cadera representan el 20% de las fracturas osteoporóticas y son las más devastadoras tanto para el paciente como en términos de costos sanitarios. A continuación se señalan algunos puntos importantes relacionados con las fracturas de cadera: La tasa de mortalidad global al año después de la fractura de cadera es del 20%.1 El número de mujeres que sufren fracturas de cadera es dos o tres veces mayor que el de hombres, pero la tasa de mortalidad al año es dos veces mayor en los hombres que en las mujeres. Las dos terceras partes de los pacientes con fracturas de cadera no recuperan nunca el estado de actividad preoperatorio. La cuarta parte necesitan cuidado a largo plazo. El riesgo de fractura de cadera de las mujeres es igual a su riesgo combinado de cáncer de mama, de útero y de ovario. La ropa interior protectora con almohadillado lateral, llamada almohadillas de cadera, tiene efectividad demostrada para prevenir las fracturas de cadera por caída en los ancianos. La resistencia al uso de esa ropa es la única limitación. ●

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1

National Institutes of Health Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy, JAMA 285:785, 2001.

Figura 36-5 Esquema de cifoplastia con globo.

461

RECOMENDACIONES SOBRE SALUD ÓSEA La National Osteoporosis Foundation hace las siguientes recomendaciones para prevención de la osteoporosis y mejoría de la salud ósea: Tome las cantidades diarias recomendadas de calcio y vitamina D. Practique con regularidad ejercicios de soporte de peso y de resistencia. Evite el tabaco y el exceso de alcohol. Consulte con su médico las medidas para mejorar la salud ósea. En los casos apropiados, hágase una prueba de densidad ósea y tome la medicación recetada. ●

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Densitometría ósea

●

Informe del Director General de Sanidad sobre salud ósea El informe del Director General de Sanidad sobre salud ósea y osteoporosis correspondiente a 2004 incluye una revisión extensa de los factores con influencia sobre la salud ósea y de las consecuencias sanitarias asociadas con una salud ósea deficiente. El informe incluye una lista de recomendaciones para mejorar la salud ósea y el estado de salud en general: Consumir cantidades adecuadas de calcio y vitamina D. Practicar alguna actividad física. Reducir los peligros en el hogar que puedan conducir a fracturas y caídas. ●

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TABLA 36-3 Ingesta diaria de calcio recomendada Su cuerpo necesita calcio Si tiene esta edad

Necesita esta cantidad de calcio cada día (mg)

0-6 meses 6-12 meses 1-3 años 4-8 años 9-18 años 18-50 años Más de 50 años

210 270 500 800 1.300 1.000 1.200

(Office of the Surgeon General’s Report 2004.) Un vaso de leche o de zumo de naranja suplementado contiene alrededor de 300 mg de calcio.

TABLA 36-4 Ingesta diaria recomendada de vitamina D Usted necesita más vitamina D al envejecer

600 IU

Los multivitamínicos proporcionan en los casos típicos 400 UI de vitamina D 400 IU

Un vaso de leche o de zumo suplementado con vitamina D proporciona 50 UI

200 IU

Hasta los 50 años (Office of the Surgeon General’s Report 2004.)

462

51-70 años

Más de 70 años

Hablar con el médico sobre estrategias preventivas para favorecer la salud ósea. Mantener un peso sano. No fumar. Limitar el consumo de alcohol. Muchos norteamericanos no aplican las recomendaciones actuales sobre una ingesta óptima de calcio. La National Institute of Health Consensus Conference recomienda las ingestas siguientes de calcio: 1.000 mg/día para las mujeres de 25 a 50 años de edad, las mujeres menopáusicas que reciben terapia con estrógenos y los hombres con edades comprendidas entre 25 y 65 años, y 1.500 mg/día para las mujeres menopáusicas sin terapia con estrógenos y para los hombres mayores de 65 años. El calcio dietético representa la mejor fuente y se encuentra en el yogur, la leche, algunos quesos, tofu, salmón, espinacas y brócoli. La deficiencia dietética se debe cubrir con suplementos de calcio que cumplan las normas de la farmacopea oficial y aporten la cantidad apropiada de calcio elemental. Se debe comprobar el número de comprimidos necesarios para obtener la dosis aconsejada, y se consultará si deben tomarse o no con las comidas (tabla 36-3). La ingesta adecuada de vitamina D (al menos 400 UI diarias) es esencial para la absorción del calcio y la salud ósea. Algunos suplementos de calcio y la mayoría de los multivitamínicos contienen vitamina D. Las fuentes dietéticas comprenden leche y cereales fortificados con vitamina D, yema de huevo, peces de agua salada e hígado (tabla 36-4). El ejercicio con soporte de peso ocurre cuando los huesos y los músculos trabajan contra la gravedad, y los pies y las piernas soportan el peso del cuerpo. Algunos ejemplos son el levantamiento de pesas para mejorar la masa muscular y la resistencia ósea, ejercicios aerobios con impacto bajo, marcha o paso ligero, tenis, danza, subir escaleras, jardinería y tareas domésticas. ●

● ● ●

Intensidad

30 A 20

10

0 0

20

40 60 80 Energía de los fotones (keV)

100

40

Principios físicos y matemáticos de la absorciometría de RXE

La medición de la densidad ósea requiere separación de los efectos atenuantes de los rayos X del tejido blando y el hueso. Los coeficientes de atenuación de masa del tejido blando y del hueso difieren y dependen también de la energía de los fotones de rayos X. El uso de fotones con dos energías diferentes (rayos X con energía doble) optimiza la diferenciación entre el tejido blando y el hueso. Lunar y Norland emplean un método diferente al de Hologic para producir los fotones de dos energías. Lunar y Norland utilizan una fuente de rayos X filtrados con tierras raras. El haz de rayos X primario pasa a través de filtros de tierras raras que producen un espectro con picos próximos a 40 y 70 kiloelectrón voltios (keV), en comparación con el espectro continuo usual con un pico próximo a 50 keV (fig. 36-6, A y B). Se emplean detectores contadores de pulsos perfeccionados para separar y medir los fotones de baja energía y de alta energía (fig. 36-7). La calibración se debe realizar externamente mediante exploración de un fantasma de calibración a intervalos regulares.

40

30 Intensidad

Principios físicos y matemáticos de la absorciometría de rayos X de doble energía

B 20

10

0 0

20

40 60 80 Energía de los fotones (keV)

100

20

Intensidad

15

C

10

5

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Energía alta Energía baja 0 0

25

50 75 100 125 Energía de los fotones (keV)

150

Figura 36-6 Espectros de energía (keV) de las fuentes de rayos X usadas en los instrumentos de densitometría ósea. A. Espectro continuo de un tubo de rayos X. B. Espectro continuo de rayos X modificado por un filtro de borde K. C. Espectros de energía alta y baja de un sistema con cambio de kV. (Por cortesía de Blake G, Wahner H, Fogelman I: The evaluation of osteoporosis: dual energy x-ray absorptiometry and ultrasound in clinical practice, London, 1998, Martin Dunitz.)

463

Densitometría ósea

Los escáneres Hologic utilizan un sistema de cambio de energía que cambia sincrónicamente el potencial de los rayos X entre 100 y 140 kVp. Eso produce un haz primario con dos energías de fotones, con picos próximos a 40 y 80 keV (v. fig. 36-6, C). El sistema de cambio de energía calibra continuamente el haz haciéndolo pasar a través de una rueda o un tambor de calibración (fig. 36-8) que contiene tres sectores: un hueco en comunicación con el aire, un equivalente al tejido blando y un equivalente al hueso. Cada sector está dividido de forma que puede diferenciar y medir los fotones de energía baja y alta. Ese sistema permite usar un detector integrador de corriente relativamente simple que no necesita separar los fotones.

Los problemas físicos comunes de la AXD son los siguientes: Endurecimiento del haz en los sistemas de cambio de energía. Al aumentar el grosor del cuerpo, Este absorbe una proporción más alta de fotones de energía baja, lo que cambia la distribución espectral hacia los fotones de energía alta. Apilamiento del detector de centelleo en los sistemas de filtración con borde K. Un detector sólo puede procesar los fotones de uno en uno y asignarlos al canal de baja energía o al de alta energía. Un fotón puede ser pasado por alto si el fotón previo todavía no ha sido procesado. Los detectores digitales no tienen ese problema. Cruzamiento en los sistemas de filtración con borde K. Algunos fotones de alta energía pierden energía al pasar a través del cuerpo y son contados como fotones de energía baja por el detector. Ese problema

●

●

●

se soluciona mediante sustracción de una fracción de las cuentas de energía alta desde el canal de energía baja, dependiendo del grosor del cuerpo. Los rayos X de energía baja y los de energía alta son atenuados de forma diferente dentro de cada paciente. Eso produce un patrón de atenuación único en el detector, que es transmitido por medios electrónicos al programa del escáner. Después se realizan cálculos matemáticos que restan las señales del tejido blando, lo que produce un perfil del hueso (fig. 36-9). A continuación se aplican algoritmos patentados de detección de bordes óseos y se calcula un área bidimensional. Se calcula la densidad mineral ósea (DMO) media para todas las áreas como DMO  contenido mineral óseo (CMO)/área. Así pues, los tres parámetros de densitometría ósea comunicados en los informes de AXD son área en centímetros cuadrados (cm2), el CMO en gramos (g) y la DMO en g/cm2. La DMO es el parámetro más utilizado debido a que reduce el efecto del tamaño corporal.

A B

C

Figura 36-8 Tambor de calibración usado como estándar de referencia interno en los instrumentos Hologic con cambio de energía. Los segmentos diferentes representan un estándar de hueso, un estándar de tejido blando y un segmento vacío para el valor del aire. Sujeto

D

E

Figura 36-7 Dibujo esquemático de un sistema Norland modelo XR-36 que ilustra el principio de funcionamiento de los sistemas con filtro de tierras raras. A. Detector de energía alta. B. Detector de energía baja. C. Indicador láser. D. Módulo de filtros de samario (uno fijo, tres seleccionables). E. Fuente de rayos X de 100 kV ultraestable.

464

Paciente: Fecha de nacimiento: Altura/peso: Sexo/grupo étnico:

Los valores de DMO obtenidos con escáneres de diferentes fabricantes no se pueden comparar directamente. Sin embargo, se han desarrollado fórmulas matemáticas para convertir la DMO de un fabricante en DMO estandarizada (DMOe), que puede ser comparada.1,2 Los valores de DMO estandarizados se deben usar para poblaciones grandes, por ejemplo para estandarizar la base de datos de una población de referencia. Su uso en individuos requiere precaución, puesto que la DMOe de un fabricante puede variar entre un 3 y un 6% con las de otros fabricantes. Por esa razón no se suele recomendar el uso de la DMOe para comparar los estudios de un individuo realizados con escáneres de distintos fabricantes.

Tejido blando Hueso

Perfil I alto de atenuación de alta energía

Perfil I bajo de atenuación de baja energía

I bajo – k (I alto)

1

Genant HK: Development of formulas for standardized DXA measurements, J Bone Miner Res 9:997, 1995. 2 Genant HK et al: Universal standardization for dual x-ray absorptiometry: patient and phantom crosscalibration results, J Bone Miner Res 9:1503, 1994.

Figura 36-9 Compensación del tejido blando utilizando la AXD. Mediante obtención de datos para dos energías, la atenuación del tejido blando se puede eliminar matemáticamente. La atenuación restante se debe a la cantidad de hueso presente. (Por cortesía de Faulkner KG: DXA basic science, radiation use and safety, quality assurance, informe de certificación no publicado, 1996, comunicación personal, Madison, Wis.)

147652 Dr. Crusher 14/9/1999 25/11/2000

ID del centro: Médico encargado: Medidos: Analizado:

#### 03/24/1967 32,4 años 170 cm 61,2 kg femenino asiático

Densidad ósea de columna lateral

Referencia: B2-B3 DMO (g/cm2)

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Radiación incidente

Principios físicos y matemáticos de la absorciometría de RXE

Si se conocen el CMO y el área, la DMO se puede calcular por la ecuación DMO  CMO/área. Esa ecuación se puede emplear para determinar si un cambio de la DMO se debe a un cambio del CMO, del área o de ambos. Una disminución del CMO origina un descenso de la DMO; a la inversa, una disminución del área origina un aumento de la DMO. Si el CMO y el área se mueven proporcionalmente en la misma dirección, la DMO no varía. En general, un cambio de la DMO del paciente con el paso del tiempo debe estar causado por una variación del CMO, no del área. El cambio del área se puede deber a que el técnico no reproduce la posición de línea basal o a una variación en la detección del borde óseo por el programa. Los cambios del área a lo largo del tiempo deben ser investigados y corregidos, si es posible. La DMO se basa en un área bidimensional, no en un volumen tridimensional, por lo que la AXD es una técnica de proyección o de área. Se han desarrollado técnicas para estimar la densidad volumétrica a partir de imágenes de AXD, pero no se ha demostrado que mejoren la sensibilidad diagnóstica en comparación con la densidad de área tradicional. La figura 36-10 muestra la DMO de área de la columna lateral y la DMO volumétrica estimada.

Tendencia: B2-B3

Puntuación T YA

% cambio respecto línea basal

0,93

2

0,82

1

0,71

0

0,60

–1

0,49

–2

0,38

–3

0,27

–4

0,16

–5 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Edad (años)

2

1 0 –1 –2 32

B2 B3 B2-B3

DMO (g/cm2) 0,634 0,687 0,660

33 Edad (años)

1 Región

3:34:17 p. m. (2,10) 9:37:02 a. m. (3,50)

2

3

Adulto joven Edad emparejada Puntuación T Puntuación Z –0,7 –0,2 –0,5

–0,6 –0,1 –0,4

Figura 36-10 Estudio de DMO lateral de columna.

465

Técnicas de colimación con haz de lápiz, haz de matriz y abanico inteligente

Densitometría ósea

Los escáneres de AXD originales empleaban un sistema de haz de lápiz. Con ese sistema un colimador de rayos X puntiforme circular produce un chorro estrecho (o haz de lápiz) de fotones de rayos X, que es recibido por un solo detector. El haz de lápiz de rayos X se mueve de forma serpentina (también llamada

rectilínea o rastreo) a lo largo o a lo ancho del cuerpo (fig. 36-11). El sistema tiene buena resolución y reproducibilidad, pero los primeros escáneres necesitaban un tiempo de barrido relativamente largo, de 5 a 7 min. Conviene señalar que los sistemas de haz de lápiz son estables y todavía se siguen usando mucho, aunque las máquinas modernas incorporan avances para mejorar la calidad de la imagen y conseguir tiempos de barrido más cortos. El sistema de haz de matriz (también llamado haz de abanico) tiene un colimador de

rayos X en «hendidura» amplia y un detector con múltiples elementos (fig. 36-12). El movimiento de barrido es reducido a sólo una dirección, lo que disminuye mucho el tiempo de estudio y permite realizar barridos de la columna lumbar en decúbito lateral (fig. 36-13). El sistema de haz de matriz introduce ampliación geométrica y una ligera distorsión geométrica en los bordes externos. En consecuencia, es necesario un centrado cuidadoso del objeto bajo estudio para evitar el paralaje (fig. 36-14). El programa tiene en cuenta el grado conocido de ampliación y produce un CMO estimado y un área estimada.

Detector único

Haz en lápiz de rayos X

Arco C

Vía de barrido rectilínea

Figura 36-11 Sistema de AXD que utiliza un solo detector de haz de lápiz.

466

Matriz de detectores múltiples

Haz de rayos X en abanico

Arco en C Arco en C

Vía de barrido lineal Haz en abanico

Fuente de rayos X

Matriz de detectores múltiples Propulsión Y de fuente de rayos X

Técnicas de colimación con haz de lápiz, haz de matriz…

Propulsión X

Figura 36-12 Sistema de AXD que usa un detector múltiple de haz en matriz.

Figura 36-13 Sistema de AXD con arco en C movible y detector múltiple de haz de matriz para realizar un estudio lateral de la columna lumbar en decúbito supino.

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D1 D2 Haz en abanico

Descentrado

D1 = D2 Haz de lápiz

Centrado

Figura 36-14 Errores potenciales del haz de matriz, incluyendo ampliación (arriba) y paralaje (abajo). Ambas áreas y el CMO están influenciados por la ampliación en el mismo grado, de forma que la DMO no se afecta de modo significativo. Los errores de paralaje pueden causar cambios en la DMO al alterar la vía del haz a través del objeto medido. (Por cortesía de Faulkner KG: DXA basic science, radiation use and safety, quality assurance, informe de certificación no publicado, 1996, comunicación personal, Madison, Wis.)

467

Densitometría ósea

La tecnología de AXD más nueva se conoce como sistema de haz de abanico inteligente, y es fabricada por GE Lunar. Con este sistema, el colimador de rayos X en «hendidura» estrecho es orientado paralelo al eje longitudinal del paciente y explora con un patrón transversal a través del cuerpo (fig. 36-15). Esa geometría es menos sensible a la posición del objeto que la tecnología de haz ancho. Se reduce el error de ampliación ya que el desplazamiento máximo respecto

al haz es seis veces menor que con los haces de abanico de ángulo amplio. El sistema de haz de abanico estrecho usa adquisición con múltiples pases superpuestos sobre la región de interés (fig. 36-16). Cada paso del haz de abanico inteligente se superpone ligeramente con el paso previo. Esa técnica de adquisición permite calcular la localización verdadera del objeto con reconstrucción de imagen de múltiples proyecciones o multivisión (RIMV).

La RIMV es una técnica de visualización perfeccionada en la TC, con la que se adquieren múltiples imágenes, cada una de ellas con una pequeña superposición sobre la anterior. Mediante deslizamiento de esas imágenes superpuestas para conseguir un emparejamiento perfecto, se determina la distancia verdadera desde el detector al objeto. El conocimiento del plano verdadero del objeto asegura la exactitud de los resultados de CMO, área y tejido blando. La eficiencia alta del detector CZT (teluro de cadmio y cinc) permite reducir el tiempo de barrido y la exposición a la radiación.

A

Matriz de detectores CZT

A

B

Haz en abanico de ángulo ancho

Haz en abanico de ángulo estrecho

B Ancho del haz en abanico en el objeto Tablero de la camilla

Tablero de la camilla

Colimador del haz en abanico

Figura 36-15 A. Máquina de haz en abanico de ángulo estrecho con abanico inteligente. B. Detalle de la geometría del haz.

468

Figura 36-16 Tecnología del haz ancho en A, comparada con haz en abanico estrecho con múltiples pases superpuestos en B.

EXACTITUD Y PRECISIÓN

figura 36-17 muestra dos juegos de datos de DMO de un fantasma medidos a lo largo de 6 meses. Las medias son iguales (1,005 g/cm2), pero el juego de datos rojos tiene una DE dos veces mayor que la del juego de datos verdes (0,008 g/cm2 frente a 0,004 g/cm2). Es mejor que los datos de DMO del fantasma se parezcan al juego de datos verdes. 3. El %CV es un dato estadístico que permite comparar la variabilidad entre juegos de datos diferentes, con independencia de que tengan o no la misma media. Un %CV menor significa menos variabilidad y es preferible en densitometría ósea. El %CV se calcula mediante la ecuación siguiente

Tres datos estadísticos tienen importancia particular en densitometría ósea: media, desviación estándar (DE) y coeficiente porcentual de variación (%CV). 1. La media se llama comúnmente promedio. Es la suma de los valores de los datos dividida por el número de valores. 2. La desviación estándar (DE) es una medición de la variabilidad de las medidas, la extensión de los valores de los datos alrededor de su media. Tiene en cuenta la distancia media desde los valores de los datos hasta la media. Cuanto más pequeña la distancia media de la extensión, menor la DE. Ese es el objetivo en densitometría ósea: una DE más pequeña es mejor. La

%CV  (DE/media)  100

Técnicas de colimación con haz de lápiz, haz de matriz…

1,03

1,02 X

DMO

1,01

XX

O O O O 1 XX

X

X

X

X X

X

O

O O O O OO O OO OO O O OO X X XX O X XOX O X X X X X X O X X X

O O

O

X

X X

X

X X O

X X X X X

O

X

X O

O O O OO O O O O OO O O O O OO O OO O OO O O O OO X OXX X X X XX X X XX X X X X O X X X XX O X

O

X

0,99

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

X

X

O

O

O O O X X X

X

XX X X

X X X X X X

X

X XX

X X X X

X

X X O X O OX O O X O O O O OO O O O O O O O OO O O O O O O O O O O OO O O O O O O O O O O O OO O O O O XX X X XX X X OX X X X XX X XX X X XX X

X O

X

X

0,98 1/1/99

2/1/99

3/1/99

4/1/99

5/1/99

6/1/99

7/1/99

Tiempo

Figura 36-17 Dos juegos de datos de DMO de fantasma longitudinal (la línea azul es la media). El juego de datos verde tiene una media  1,005 g/cm2, DE  0,004 g/cm2 y %CV  0,35. El juego de datos rojo tiene una media  1,005 g/cm2, DE  0,008 g/cm2 y %CV  0,81.

469

En la figura 36-17 el juego de datos verdes tiene un %CV de 0,35 y el juego de datos rojos tiene una %CV de 0,81. Ese es el %CV que se debe comprobar en la gráfica del fantasma de la columna Hologic (fig. 36-18). Los datos rojos no aprobarían el criterio de que el %CV debe ser igual o inferior a 0,6. El %CV se utiliza también para expresar la precisión. La densitometría ósea difiere de la radiología diagnóstica en que la buena calidad de

la imagen, que puede tolerar cierta variabilidad de la técnica, no es el objetivo último. Por el contrario, el objetivo es la medición cuantitativa exacta y precisa por el programa del escáner, que requiere un equipo estable y un trabajo cuidadoso y consistente por parte del técnico. Así pues, dos mediciones importantes del rendimiento en densitometría ósea son la exactitud y la precisión. La exactitud guarda relación con la capacidad del sistema para medir el valor verdadero de un

objeto. La precisión guarda relación con la capacidad del sistema para obtener los mismos resultados (no necesariamente exactos) en mediciones repetidas del mismo objeto. Se puede usar el ejemplo de una diana de tiro con arco para ilustrar este punto. En la figura 36-19, A, el arquero es preciso pero no exacto. En la figura 36-19, B, el arquero es exacto pero no preciso. Por último, en la figura 36-19, C, el arquero es preciso y exacto

Daily Qc

Densitometría ósea

DMO (g/cm2) 1,043 1,033 1,023 1,013 1,003 0,993 0,983 0,973 0,963 17 10 Jul 2001

24

31 07 Ago

14

21

28

04 Sep

11

18

25

02 Oct

09

16

23

Instalación

Valores de referencia

Estadística de la gráfica

Columna lumbar Fantasma de columna #4718 Sistema S/N: 45539

Límites: ±1,5% de la media Media: 1,003 (g/cm2) DE: 0,005 (g/cm2)

Número de puntos: 28 2 Media: 0,998 (g/cm ) DE: 0,004 (g/cm2) CV: 0,381%

Figura 36-18 Gráfica de control de calidad del fantasma de columna Hologic. Todos los puntos de DMO representados están dentro de los límites de control (líneas de puntos) que indica 1,5% de la media. El coeficiente de variación (CV) (bajo la estadística de la gráfica) está dentro de límites aceptables en 0,43%.

A

B

C

Figura 36-19 Ilustración de exactitud frente a precisión; se asume que un arquero está disparando al centro de la diana. A. Precisión pero no exactitud. B. Exactitud pero no precisión. C. Exactitud y precisión.

470

La precisión in vivo tiene dos aspectos principales en densitometría ósea: 1. La variabilidad dentro del mismo paciente, que hace fácil o difícil la obtención de resultados de DMO similares en varios barridos del mismo paciente, en el mismo día, con cambio de posición entre los barridos. (Se sabe que los pacientes con anatomía anormal, masa ósea muy baja o cuerpos gruesos o finos producen un error de precisión mayor.) 2. La variabilidad relacionada con la capacidad del técnico y la atención que ponga para obtener el mejor estudio posible en la línea basal, y para reproducir después la posición, los parámetros del barrido y la colocación de la RDI en todos los estudios de seguimiento. Cada laboratorio de AXD debe conocer su precisión in vivo. Esa precisión se emplea para determinar la magnitud del cambio de la DMO que debe ocurrir a lo largo de un período de tiempo para poder asegurar que el cambio se debe a una variación de la DMO del paciente

y no al error de precisión del técnico y del escáner. El cálculo de la precisión in vivo conlleva realizar múltiples estudios en un número de pacientes y calcular algunos parámetros estadísticos.1,2 Aunque ese proceso consume mucho tiempo, vale la pena el esfuerzo necesario. La precisión in vitro no se puede usar nunca como sustituto en una fórmula que requiera la precisión in vivo. Los factores primarios que afectan a la precisión comprenden lo siguiente: Reproducción de la posición, los parámetros de adquisición (p. ej., modo, velocidad, corriente) y la colocación de la RDI. Variaciones anatómicas y patológicas, y sus cambios con el transcurso del tiempo. Hábito corporal (p. ej., peso excesivo o muy bajo). Cambios grandes de peso a lo largo del tiempo. Factores geométricos en los escáneres de matriz. Estabilidad de la calibración del escáner y la detección del borde. ●

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Técnicas de colimación con haz de lápiz, haz de matriz…

En la práctica de la densitometría ósea, la exactitud es más importante en la línea basal, cuando se establece originalmente el diagnóstico de osteoporosis. La exactitud está determinada sobre todo por la calibración del escáner, que es ajustada y mantenida por el fabricante. Se recomienda el mantenimiento preventivo una o dos veces al año. La precisión es vigilada con cuidado porque resulta relativamente fácil determinarla y constituye la medida de rendimiento más importante para seguir la DMO de un paciente a lo largo del tiempo. La precisión se puede medir in vitro (en un objeto inanimado, por ejemplo en un fantasma) o in vivo (en un cuerpo vivo). La precisión se expresa comúnmente como %CV y un valor pequeño indica mayor precisión. La precisión in vitro representa la clave de los sistemas de control de calidad incorporados en los escáneres para detectar las derivas y los cambios (variaciones) de la calibración. Cada fabricante proporciona un fantasma único para ese fin.

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1

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Bonnick SL: Bone densitometry in clinical practice: application and interpretation, Totowa, NJ, 1998, Human Press. 2 Glüer CC et al: Accurate assessment of precision errors: how to measure the reproducibility of bone densitometry techniques, Osteoporos Int 5:262, 1995.

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PUNTUACIONES Z Y T

Densitometría ósea

La medición de la DMO de un paciente es más útil cuando se puede comparar estadísticamente con una población de referencia del mismo sexo apropiada. Los tres fabricantes de equipos de AXD han recogido por separado bases de datos de poblaciones de referencia. Esas bases de datos de referencia varían debido a que se usaron poblaciones, criterios de entrada y métodos estadísticos diferentes. Con el fin de corregir ese problema se adoptó la base de datos de AXD de la cadera completa de la Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), para proporcionar una base de datos de referencia de la cadera estandarizados destinada a todos los fabricantes. Esa base de datos es ampliamente utilizada hoy día. Todas las bases de datos de referencia están separadas por sexos y proporcionan la DMO media y la DE correspondientes a cada edad. A fin de comparar la DMO de un paciente con la DMO de la población de referencia, se han desarrollado dos puntuaciones estandarizadas, conocidas como puntuación Z y puntuación T (v. fig. 36-10, C). En los adultos de edad avanzada la puntuación Z es mayor que la puntuación T. La puntuación Z indica el número de DE que la DMO del paciente se separa de la DMO media para la edad y el sexo del sujeto. La puntuación Z se utiliza para determinar si la DMO medida es razonable y si está justificada la evaluación para osteoporosis secundaria. Se calcula con la fórmula siguiente: Puntuación Z  (DMO medida  DMO media para la edad)/DE para la edad.

La puntuación T indica el número de DE que la DMO del paciente se separa de la DMO media correspondiente a individuos normales jóvenes del mismo sexo que el paciente con masa ósea máxima. La puntuación T

se emplea para evaluar el riesgo de fractura, diagnosticar la osteoporosis y la osteopenia y decidir si la terapia es recomendable. La puntuación T se calcula con la fórmula siguiente: Puntuación T  (DMO medida  DMO media de adultos jóvenes)/DE de adultos jóvenes.

La puntuación Z, la puntuación T o ambas se pueden ajustar también en función de la etnia y/o el peso. Es incorrecto asumir que dado que la etnia y el peso se han introducido en la información biográfica del estudio, se han ajustado las puntuaciones estandarizadas. Algunos fabricantes permiten introducir una etnia para lo que no existe base de datos de referencia; esos pacientes son comparados con individuos de raza blanca. Algunos fabricantes ajustan el peso y la etnia en la puntuación Z pero no en la puntuación T. Para determinar los ajustes que se han introducido, primero se debe comprobar con cuidado la información del informe impreso del estudio, incluyendo las notas al pie. Si persisten dudas conviene preguntar al servicio de atención al cliente del fabricante. Desde el 1 de noviembre de 2003, la International Society of Clinical Densitometry (ISCD) recomienda el uso de una base de datos normativa uniforme de mujeres blancas (sin ajuste para la raza), para las mujeres de todos los grupos étnicos. Se está comenzando a usar una base de datos normativa uniforme de varones blancos (sin ajuste para la raza), para los hombres de todos los grupos étnicos. Los valores por defecto de los fabricantes no siempre se ajustan a esa recomendación. El técnico debe estar familiarizado con los valores por defecto del equipo específico, y saber como se introducen los ajustes. La masa ósea está distribuida normalmente (es decir, tiene una curva de distribución en forma de campana) en la población, y no existe un punto límite exacto por debajo del cual una persona sufre osteoporosis. Sin embargo, con la disponibilidad general de la

TABLA 36-5 Clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud de la densidad ósea por la puntuación T Clasificación Normal Masa ósea baja (osteopenia) Osteoporosis Osteoporosis intensa

Criterios Puntuación T DMO o CMO –1 Puntuación T DMO o CMO –1 y –2,5 Puntuación T DMO o CMO –2,5 Puntuación T DMO o CMO –2,5 y 1 o más fracturas por fragilidad

Datos tomados de Kanis JA: World Health Organization (WHO) Study Group: assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: a synopsis of the WHO report, Osteoporos Int 4:368, 1994. CMO, contenido mineral óseo; DMO, densidad mineral ósea; puntuación T, número de desviaciones estándar que una DMO se separa de la DMO media de un individuo joven normal del mismo sexo con masa ósea máxima.

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AXD y las puntuaciones T, se ha presionado para declarar tal punto límite. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en 1994 las clasificaciones presentadas en la tabla 36-5 para su uso en los estudios de AXD de mujeres blancas menopáusicas. La discordancia se refiere al tema de las diferentes puntuaciones T ocurridas en sitios anatómicos de un mismo paciente, dentro de poblaciones y entre modalidades. Esa discordancia convierte el diagnóstico de osteoporosis en algo más complicado que la simple aplicación de un criterio de puntuación T, y se están haciendo investigaciones para hallar criterios diagnósticos más estandarizados. Por ejemplo, un paciente puede tener una puntuación T baja en la cadera pero no en la columna, y es probable que un barrido de TCC de la columna proporcione una puntuación T más pequeña que un barrido de AXD de la columna en el mismo paciente. Las clasificaciones de la OMS han encontrado uso amplio en la práctica clínica. Sin embargo, la aplicación de criterios de puntuación T ideados para la AXD a otras modalidades (p. ej., ecografía cuantitativa, TCC) ha originado problemas. La mejor práctica consiste en aplicar los criterios de puntuación T sólo a la AXD hasta que la investigación actual proporcione criterios más aceptables para las otras modalidades. Y lo que tiene importancia, la puntuación T es un factor de riesgo importante para osteoporosis, pero la evaluación clínica completa también debe tener en cuenta la historia médica del paciente, el estilo de vida, los medicamentos y otros factores de riesgo. Los médicos que interpretan estudios de densidad ósea necesitan conocer bien las complejidades de la tarea. Grandes estudios epidemiológicos han investigado el valor clínico de la DMO en las mujeres ancianas y han proporcionado información sobre la relación entre la DMO y las puntuaciones T y el riesgo de fractura. Se ha observado un gradiente de riesgo entre DMO e incidencia de fracturas, de forma que los valores más bajos de DMO o de puntuación T conllevan un riesgo aumentado de fracturas. Por cada DE de disminución de la puntuación T, el riesgo de fracturas aumenta 1,5 a 2,5 veces. Por ejemplo, una mujer con una puntuación T de −2 tiene aproximadamente dos veces más riesgo de fracturas que otra mujer con puntuación T de −1, a igualdad de los demás factores de riesgo. Esa información tiene utilidad para el clínico cuando intenta explicar a los pacientes el significado de una prueba de densidad ósea. De ese modo los pacientes pueden tomar decisiones informadas sobre el nivel del riesgo de fracturas que están dispuestos a aceptar, y sobre si desean comenzar o continuar el tratamiento.

Estudio de absorciometría de rayos X con energía doble

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Los técnicos de radiología reciben instrucción extensa sobre física, biología y protección contra la radiación durante su formación profesional. La aplicación de protección contra la radiación apropiada y la consecución del objetivo ALARA (as low as reasonably achievable, la radiación más baja razonablemente posible) son relativamente simples en el caso de la AXD. La dosis de radiación efectiva en sieverts (Sv) para los estudios de AXD es relativamente baja comparada con la dosis de la radiografía convencional y similar a la radiación de fondo natural (tabla 36-6). Si los parámetros de posición o de adquisición de un estudio son cuestionables, el estudio se debe repetir puesto que el riesgo de la dosis adicional de radiación es despreciable en comparación con el riesgo de un diagnóstico médico incorrecto. El tiempo, la distancia y la protección están relacionados con la AXD de las formas siguientes: 1. El fabricante ajusta el tiempo del estudio sobre la base del modo de matriz o de barrido apropiado para el grosor de la parte corporal bajo examen. 2. El fabricante ajusta la distancia entre el tubo de rayos X y el paciente. Esa distancia es fija. 3. La distancia representa la mejor forma de protección para el técnico. La consola del técnico debe estar a por lo menos 1 m de la fuente de rayos X (tubo de rayos X) para los escáneres de haz de lápiz, y a por lo menos 3 m para los escáneres de haz de matriz ampliamente utilizados (el haz de matriz produce una dosis más alta que el haz de lápiz). Si esas distancias no son posibles, se puede usar un escudo móvil contra la radiación. La protección está incorporada en el escáner a través de la colimación. No se debe usar un escudo de plomo adicional para la AXD. Otros puntos de seguridad contra la radiación importantes incluyen lo siguiente: El técnico debe usar un dispositivo de dosimetría individual (dispositivo de película, dosímetro termoluminiscente, DTL, o dispositivo de luminiscencia estimulada ópticamente, LEO) en el cuello, en el lado adyacente al escáner. Se puede colocar otro monitor fuera de la sala del escáner. Un miembro de la plantilla se debe encargar de interpretar y vigilar los registros de dosimetría y de realizar el ●

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La práctica de seguridad contra la radiación más efectiva es un técnico de AXD bien formado, experimentado e interesado. Es esencial que los técnicos de AXD reciban instrucción del fabricante del modelo específico de escáner utilizado. La instrucción puede consistir en el estudio de videocintas o DVD, así como en sesiones de 1 o 2 días con un especialista en aplicaciones de campo y revisión de los estudios realizados. Una vez que ha conseguido experiencia, el técnico puede ser certificado por la International Society for Clinical Densitometry (ISCD) o/y hacer el examen para cualificaciones adicionales del American Registry of Radiologic Technologists (ARRT). Los técnicos deben obtener instrucción continuada en densitometría ósea para cumplir los requisitos de actualización en este campo de cambios continuos.

Estudio de absorciometría de rayos X con energía doble

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PROTECCIÓN CONTRA LA RADIACIÓN

seguimiento necesario. Se debe colocar una señal de aviso de radiación en lugar bien visible. El técnico debe permanecer en la habitación durante el estudio y vigilar la adquisición de la imagen, lo que permite abortar el examen tan pronto como se hace evidente la necesidad de modificar la posición y repetir el barrido. El técnico debe contar con instrucción y experiencia adecuadas para minimizar las correcciones de la posición y la repetición de los barridos. Por ejemplo, es importante saber como se debe preparar al paciente para eliminar los artefactos. Sin embargo, cualquier estudio cuestionable se debe repetir. El técnico debe aplicar los procedimientos apropiados para evitar la prueba en una paciente embarazada, y colocar la documentación en el registro permanente. Si una mujer en edad fértil no firma que no está embarazada, la regla de los 10 días permite hacer el estudio durante los 10 días siguientes al primer día del último período menstrual. Cuando se cita a los pacientes se debe comprobar la ausencia de problemas que pudieran necesitar un retraso de la prueba, como embarazo y estudios recientes con bario, con contraste intravenoso o de medicina nuclear.

TABLA 36-6 Dosis de radiación con la densitometría ósea comparada con otras dosis comunes Tipo de exposición a la radiación Radiación de fondo natural diaria Viaje aéreo a través de EE. UU. Radiografía lateral de la columna lumbar Radiografía PA de tórax TCC con imagen localizadora (escáner con valores bajos de kV y mAs; puede ser hasta 10 veces mayor con otros escáneres) Estudio de AXD (el rango tiene en cuenta los diferentes sitios anatómicos; puede ser más alta con sistema Lunar EXPERT-XL) Estudio de AXU Ecografía cuantitativa

Dosis efectiva (mSv) 5-8 60 700 50 60

1-5

1 0

Datos tomados de Kalender WA: Effective dose values in bone mineral measurements by photon absorptiometry and computed tomography, Osteoporos Int 2:82, 1992. AXD, absorciometría de rayos X de doble energía; AXU, absorciometría de rayos X de energía única; kV, kilovoltio; mAs, miliamperio-segundo; PA, posteroanterior; TCC, tomografía computarizada cuantitativa.

473

CUIDADO E INSTRUCCIÓN DEL PACIENTE1 La AXD es en los casos típicos una prueba ambulatoria; sin embargo, muchos pacientes están debilitados y experimentan riesgo aumentado de fracturas por fragilidad. El cuidado y la seguridad del paciente requieren atención a los puntos siguientes de cortesía y sentido común: Todas las áreas del laboratorio, incluyendo la entrada, la sala de espera y la sala del escáner deben ser vigiladas diariamente y modificadas para seguridad del paciente. Se comprueba la localización de los cables a nivel del suelo en la sala de examen. El técnico debe adoptar en todo momento una actitud profesional; se presentará a sí mismo al paciente y le explicará el procedimiento. El técnico debe eliminar todos los artefactos externos. En algunos laboratorios de AXD se pide al paciente que se desvista y se ponga una bata. Sin embargo, es posible explorar al paciente vestido con prendas holgadas de algodón sin botones, corchetes ni cremalleras (p. ej., con un chándal o una sudadera). Si no se eliminan los vestidos, el sujetador debe desabrocharse y todos los objetos metálicos se deben eliminar del campo de barrido. Puesto que los zapatos se deben quitar para medir correctamente la altura, un calzador de mango largo representa una ayuda práctica. El técnico debe proporcionar una explicación simple del movimiento esperado del escáner, la proximidad del arco de exploración a la cara y la cabeza del paciente, el ruido del motor y el tiempo necesario para el examen. Esa información puede reducir la ansiedad del paciente. ●

Densitometría ósea

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El técnico debe escuchar cualquier duda que tenga el paciente sobre la prueba, y responder a posibles preguntas sobre exposición a la radiación, duración del examen y protocolo de informe usado por el laboratorio. Aunque las camillas de exploración no suelen medir más de 1 m de altura, se recomienda un taburete firme con un mango largo. Todos los pacientes deben ser ayudados para subir y bajar de la camilla. Al completar el examen, el técnico debe comprobar que el arco del escáner ha vuelto a la posición de reposo, sin obstaculizar el movimiento de la cabeza del paciente. El paciente se debe sentar incorporado durante varios segundos para recuperar la estabilidad antes de bajarse del escáner. En algunos centros el técnico de AXD tiene la responsabilidad de proporcionar instrucción al paciente y a la familia. Los temas pueden incluir prevención de la osteoporosis, nutrición apropiada, suplemento de calcio, ejercicio de soporte de peso y creación de un medio ambiente libre de peligros. Muchos técnicos participan en programas de instrucción para la comunidad, en seminarios para el personal del servicio y en reuniones sobre asuntos sanitarios. ●

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HISTORIA DEL PACIENTE1 Cada laboratorio de densidad ósea debe diseñar un cuestionario para el paciente, adaptado al tipo de pacientes atendidos y a las necesidades de los médicos que envían los pacientes y reciben los informes. Antes de realizar la prueba se debe identificar cualquier información que pudiera exigir retraso o cancelación del estudio. El cuestionario se debe dirigir a la obtención de información en cuatro categorías básicas.

1

El agradecimiento se amplía a Joann Caudill, RT (BD), por su colaboración en la preparación de la sección sobre cuidado e instrucción de los pacientes.

474

1

El agradecimiento se amplía a Peg Schmeer, CDT, y Randie Barnett, RT(BD) por su colaboración en la preparación de la sección sobre historia del paciente.

A continuación se ofrece un ejemplo de preguntas pertinentes: 1. Criterios para realizar la prueba: • ¿Existe posibilidad de embarazo? • ¿Puede permanecer tendido plano sobre la espalda durante varios minutos? • ¿Le han hecho durante la última semana alguna prueba de medicina nuclear, con bario o con contraste intravenoso? • ¿Ha sufrido fracturas previas o le han hecho intervenciones quirúrgicas en la cadera, la columna, el abdomen o el antebrazo? • ¿Sufre algún proceso médico que afecte a los huesos, como osteoporosis, curvatura de la columna o artrosis? 2. Información sobre el paciente. Incluye información de identificación, médico que solicita la prueba, altura de pie y peso actuales, historia médica y medicamentos. 3. Información sobre el seguro. Puesto que los estudios de AXD no siempre están cubiertos por el seguro médico, es importante obtener información sobre la compañía de seguro, la necesidad de aprobación previa y la información necesaria para codificación. El Congreso aprobó en 1998 la Bone Mass Measurement Act (BMMA) sobre el reembolso para pacientes del Medicare. Se cubren las técnicas tanto centrales como periféricas. El cribado no es cubierto por el Medicare, por lo que un individuo cualificado debe cumplir al menos uno de los requisitos siguientes: Mujeres con deficiencia de estrógenos y riesgo clínico de osteoporosis. Individuos con hiperparatiroidismo. Individuos que reciben terapia con glucocorticoides (esteroides) a largo plazo. Individuos con anomalías vertebrales en las radiografías. Individuos vigilados para terapia de la osteoporosis aprobada por la FDA. 4. Información para comunicación. El tipo y el ámbito del informe suministrado determinan la cantidad de información necesaria sobre factores de riesgo del paciente y la historia de masa ósea baja, fracturas por fragilidad y enfermedades óseas.

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INFORME, CONFIDENCIALIDAD, ARCHIVO DE REGISTROS Y ALMACENAMIENTO DE LOS ESTUDIOS

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COMPETENCIA EN INFORMÁTICA La adquisición, el análisis y el archivado de los estudios de AXD se controlan a través de un ordenador personal (personal computer, PC). Por tanto, el técnico en AXD debe estar familiarizado con los componentes básicos del PC y con su funcionamiento, como discos (duros, disqueteras y ópticos), teclado, monitor, impresora y ratón. Los programas de AXD más nuevos funcionan sobre el sistema operativo Windows, en oposición al DOS. Los técnicos que trabajan en sistemas basados en el DOS deben saber como se utiliza y se sale del DOS y se usan los comandos básicos para cambiar la ruta, comprobar un directorio y copiar archivos en el disco. Ese sistema operativo se está quedando anticuado y no es soportado directamente por los fabricantes. La programación basada en Windows tiende a ser más fácil para el usuario y requiere el uso de un ratón para marcar, seleccionar y arrastrar. Los técnicos necesitarán actualizar sus conocimientos de informática de acuerdo con el programa de AXD y los componentes físicos del sistema, que permiten la comunicación entre el escáner y el sistema de imagen digital a través de funciones multimedia y de red. Esos avances permiten hacer un estudio en un lugar

y enviar los datos por medios electrónicos a un lugar remoto para lectura o revisión por un médico intérprete o consultor. El técnico debe ser capaz de hacer copias de seguridad, archivar, localizar y recuperar los archivos de los pacientes. Se recomiendan las copias de seguridad y el archivado diarios para conservar los datos de los pacientes. Una tercera copia de los datos se debe almacenar en un lugar distinto para asegurar la recuperación de los datos y la reconstrucción de las bases de datos en casos de fallo del ordenador, incendio, inundación o robo. Los fabricantes lanzan con frecuencia actualizaciones de la programación, y el técnico tiene la responsabilidad de instalarlas en su sistema. Se deben llevar registros con las actualizaciones y la instalación de los programas. Los programas actuales deben estar accesibles para los ingenieros de servicio en el momento del mantenimiento preventivo y de las reparaciones. Los ordenadores se componen de programación y componentes físicos.1 La programación consiste en programas escritos en código que instruyen al ordenador para que realice las tareas. El programa del fabricante del equipo de AXD controla muchos aspectos del estudio de AXD, desde el comienzo de la prueba hasta los cálculos y el informe de los resultados. Los componentes físicos incluyen diversos dispositivos para procesamiento, entrada de datos, salida de resultados y almacenamiento.

Estudio de absorciometría de rayos X con energía doble

Una vez completada la prueba se deben observar las normas siguientes: El técnico debe terminar el examen e informar al paciente de cuándo se enviarán los resultados a su médico. Si un paciente solicita resultados inmediatos, el técnico debe explicarle que corresponde a su médico la responsabilidad de interpretar y explicar los resultados de la AXD. El técnico debe recordar que los resultados del estudio de AXD son registros médicos confidenciales y que se deben manipular de acuerdo con las normas de la institución para tales registros. Los resultados no deben ser discutidos con otros miembros de la plantilla o pacientes, y los resultados impresos, tanto en papel como en la pantalla del ordenador, deben ser protegidos de la visión por personal no autorizado. Las normas publicadas en abril de 2005 por la American Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) deben ser aplicadas en el laboratorio de AXD. Los fabricantes disponen de actualizaciones del programa del escáner de acuerdo con esas normas. Los fabricantes usan instrumentos de privacidad o instrumentos conformes con la HIPAA para asegurar la confidencialidad de los pacientes. Se deben llevar registros completos para cada paciente. Si un paciente vuelve en el futuro para estudios de seguimiento, la posición, los parámetros de adquisición y la colocación de las RDI deben reproducir con la mayor fidelidad posible los datos del estudio original. Así pues, el técnico debe llevar una lista con los datos de identificación del paciente y la fecha, el nombre del archivo y la localización del archivo de cada estudio. La lista debe identificar también cualquier información especial sobre los motivos por los que se hicieron o no se hicieron determinados estudios (p. ej., la cadera derecha no se estudió debido a que la cadera izquierda

estaba fracturada, o el antebrazo no se estudió debido a la artrosis intensa del paciente) y los procedimientos especiales aplicados para la posición (p. ej., el fémur no fue sometido a rotación completa a causa de dolor) o el análisis del estudio (p. ej., el borde óseo fue colocado manualmente para la región más distal del radio). El cuestionario del paciente, la hoja de archivo y las copias impresas completas del estudio se deben almacenar en un lugar accesible. Todos los medios de archivo de estudios deben ser marcados con claridad y estar disponibles. La opinión general es que los resultados de estudios de AXD se deben mantener archivados por tiempo indefinido, puesto que todos los estudios seriados se comparan con la línea basal.

1

La práctica y el desarrollo de los procedimientos radiológicos se ampliaron con rapidez después de la introducción del ordenador en medicina. El ordenador contribuyó a los avances principales en el campo de la densitometría ósea. Debido a razones de espacio se ha eliminado en esta edición del Atlas de Merrill el capítulo dedicado a los fundamentos y las aplicaciones de la informática en radiología. Los interesados en aprender más sobre los fundamentos informáticos pueden consultar el volumen 3, capítulo 32 de las ediciones octava y novena de este atlas.

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CONTROL DE LA CALIDAD LONGITUDINAL DEL ESCÁNER DE AXD

Densitometría ósea

Figura 36-20 Gráfica de la DMO del fantasma de columna y el tiempo (en meses). Las dos flechas muestran cambios bruscos de la DMO. La línea recta señala un cambio descendente lento de la DMO. Eso indica variaciones en la calibración del escáner.

GE Healthcare Lunar DXA Madison, WI 53717 Informe de fantasma de control de calidad 08/07/2006 8:56:22 AM

Lunar iDXA ME+00001 (10.50)

Fantasma de control de calidad

Calibración de DMO

Calibración de composición

g/cm2 1,543

% grasa 65,5

1,499

61,0

1,453 1,043

56,5 41,0

0,999

36,5

0,953 0,540

32,0 12,5

0,495

9,0

0,450 19/9/2005

1/5/2006 23/4/2006 Fecha

Fantasma de control de calidad

9/9/2006

3,5 19/9/2005

1/5/2006 23/4/2006 Fecha

9/9/2006

Pruebas de control de calidad g/cm2

Aprobado

Estado de rayos X y detector

Aprobado

CMO

24,93 g

Aprobado

Pruebas mecánicas

Aprobado

Área

25,09 cm2

Aprobado

Estado de calibración

Aprobado

0,994

DMO

Precisión CV DMO

0%

Estado del sistema: aprobado

GE Healthcare

Lunar iDXA ME+00001 (10.50)

Figura 36-21 Informe impreso con los resultados del aseguramiento de calidad GE Lunar. El técnico debe obtener y revisar los datos antes de hacer estudios en pacientes.

476

(Por cortesía de GE Lunar, Madison, Wis.)

Los procedimientos de control de calidad longitudinal se realizan de acuerdo con la recomendación del fabricante. Se deben aplicar con exactitud las instrucciones del fabricante presentadas en el manual del operador. Esos procedimientos tienen el objetivo común de asegurar que los pacientes son examinados en un equipo con funcionamiento correcto y calibración estable. La calibración inestable puede adoptar la forma de variaciones bruscas o lentas de la DMO observadas en las gráficas de los resultados de la exploración del fantasma (fig. 36-20). Esos problemas hacen que los valores de DMO del paciente sean demasiado altos o bajos y prohíben una comparación válida entre el estudio de línea basal y los estudios del seguimiento. Los procedimientos emplean instrumentos externos o internos para seguir la calibración del escáner de AXD a lo largo del tiempo. Los sistemas Lunar y Norland necesitan exploración de un bloque de calibración externo para realizar una comprobación. El técnico debe observar el procedimiento; debe revisar el informe y anotar si el sistema pasó todas las pruebas de parámetros internos (fig. 36-21). Los sistemas Hologic realizan una comprobación de calibración interna automática cuando el sistema se pone en marcha. Los fabricantes también proporcionan fantasmas semiantropomórficos y de aluminio para seguir la calibración a lo largo del tiempo. Los sistemas Hologic requieren explorar diariamente el fantasma (fig. 36-22). Cuando no son recomendados por el fabricante, los procedimientos siguientes son aconsejados por la International Society of Clinical Densitometry (ISCD): Estudios periódicos (por lo menos una vez a la semana) de fantasma con cualquier sistema de AXD como una evaluación independiente de la calibración del sistema. La DMO es representada gráficamente, monitorizada y comprobada con reglas estadísticas y de control de calidad. La norma de control de calidad usada para comprobar los escáneres de AXD es una modificación de las reglas Shewhart Control Chart. Las reglas de Shewhart son un método clásico para comprobar que un parámetro de calidad se mantiene estable y dentro de límites aceptables de 3 DE. Para la AXD el valor de los límites de control es modificado al 1,5% de la media con el fin de obtener más uniformidad entre escáneres.

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límites de control, el estudio se debe repetir inmediatamente; si la prueba fracasa, se debe avisar al servicio y se cancelarán las citas de pacientes. Si la DMO permanece fuera de los límites de control, hay que ponerse en contacto con el fabricante y se cancelarán las citas de pacientes. Ningún paciente debe ser explorado hasta que el equipo haya sido reparado y esté funcionando dentro de los valores conocidos. Se deben hacer y representar gráficamente 10 estudios del fantasma antes y después del mantenimiento preventivo, la reparación, el cambio de localización y las actualizaciones de la programación y los componentes físicos del escáner. Esta medida pretende asegurar que la calibración no ha sido alterada y que se pueden introducir los ajustes apropiados. Los fantasmas y los valores deben ser revisados antes de que el ingeniero

de servicio abandone el laboratorio de AXD. Los ajustes de recalibración se introducirán antes de explorar a cualquier paciente. El técnico debe supervisar esa operación. La inconsistencia del estudio, el análisis o la interpretación de los resultados obtenidos con el fantasma puede conducir a errores de precisión y de los resultados de los pacientes. El técnico de AXD debe conocer los procedimientos de control de calidad y aplicarlos de modo consistente. Los laboratorios de AXD deben contar con procedimientos por escrito e instrucciones documentadas para asegurar la consistencia entre los diferentes técnicos. El técnico debe llevar archivos de servicio así como cumplir las inspecciones gubernamentales, las revisiones de radiación y los requisitos legales.

Estudio de absorciometría de rayos X con energía doble

La media y la DE se calculan a partir de las 25 primeras mediciones del parámetro. Se crea una gráfica que muestra la media y los límites de control de 1,5 DE por encima y por debajo de la media. Las mediciones del parámetro son representadas gráficamente a lo largo del tiempo y comprobadas respecto a violación de las reglas, como una medición con diferencia superior a 1,5 DE respecto a la media. Las gráficas de control de la AXD muestran la media como línea central con límites de control (1,5% de la media) por encima y por debajo. Ese gráfico es producido automáticamente por el programa Hologic (v. fig. 36-18). En el caso de otros fabricantes, la gráfica y las curvas deben hacerse a mano. El técnico debe verificar la DMO del fantasma después de realizar cualquier servicio en el escáner. Cuando los valores de DMO del fantasma caen fuera de los

Figura 36-22 Fantasma Hologic.

477

ANATOMÍA, POSICIÓN Y ANÁLISIS

Densitometría ósea

A

B

C

Figura 36-23 Ejemplos de posición incorrecta y correcta del estudio de seguimiento. Obsérvese la diferencia de la DMO entre los estudios. A. Imagen de la cadera en la línea basal. B. Estudio de seguimiento con posición incorrecta. El tamaño y la forma del trocánter menor y el ángulo del cuerpo femoral no coinciden con los de la línea basal. C. Estudio de seguimiento con posición correcta.

478

Los técnicos de radiología reciben instrucción extensa en anatomía durante su formación radiológica. El estudio de AXD necesita conocimiento de la anatomía densitométrica. Esa anatomía guarda relación con la posición correcta del paciente para la adquisición de los datos. Los puntos presentados en esta sección se aplican en general a todos los escáneres de AXD; sin embargo, es necesario conocer la información suministrada por el fabricante del escáner específico antes de utilizarlo. El manual del operador que acompaña al equipo es la guía de referencia. Como todas las tecnologías, la AXD tiene límites de operatividad. La exactitud y la precisión se pueden afectar si la masa ósea es baja, el paciente demasiado grueso o delgado, la anatomía anormal o se han producido cambios significativos de los tejidos blandos entre los estudios seriados. El valor añadido por el técnico experto en AXD incluye el reconocimiento de las situaciones anormales y las modificaciones para adaptarse a ellas. Cualquier anomalía o variación del protocolo que puedan comprometer los resultados del estudio deben ser anotadas por el técnico y tenidas en consideración por el médico que interpreta la prueba. Los cálculos de la AXD se basan tanto en el tejido blando como en el hueso. Las cantidades adecuadas de tejido blando son esenciales para obtener resultados válidos. Estudios seriados La AXD es un instrumento cualitativo usado para vigilar el cambio de la DMO con el paso del tiempo. La comparación verdadera de los resultados de DMO exige realizar estudios seriados con el mismo escáner empleado para la prueba de línea basal. La precisión está en manos del técnico. Cuanto menor sea la intervención del técnico y la variación del equipo de AXD, más precisos serán los resultados y con más exactitud reflejarán un cambio biológico verdadero. Es imperativo colocar al paciente exactamente igual para la prueba inicial y los estudios seriados. Los ajustes del estudio (p. ej., tamaño del campo, modo, velocidad y corriente) deben ser los mismos y las RDI se deben colocar de forma idéntica. Esos pasos aseguran que los resultados de la prueba son comparables a lo largo del tiempo. En los casos recomendados se debe usar la función de comparación del programa del escáner. Los resultados de la línea basal deben estar disponibles en el momento de citar al paciente. Cuando se realizan estudios seriados se debe disponer de la documentación sobre cualquier procedimiento fuera de rango, en comparación con el procedimiento de operación estándar (POE) del laboratorio.

Columna lumbar AP (PA) Los estudios de la columna son más apropiados para predecir el riesgo de fractura vertebral. Se produce subestimación del riesgo de fractura en los pacientes mayores de 65 años que presentan cambios degenerativos capaces de producir elevación falsa de la DMO espinal. Los puntos siguientes pueden contribuir a la colocación de los pacientes para los estudios de AXD de la columna lumbar AP (PA), el análisis de los resultados y la evaluación de la validez de la prueba: 1. Las alteraciones degenerativas de la columna, como la osteofitosis, la calcificación sobreyacente y las fracturas por compresión (fig. 36-24) o la escoliosis superior a 15° (fig. 36-25), pueden elevar falsamente la DMO. Los artefactos en los cuerpos vertebrales o los artefactos muy densos del tejido blando también afectan a la DMO, dependiendo

del modelo del escáner y de la versión del programa. El médico encargado de interpretar las pruebas debe desarrollar políticas y protocolos para el técnico en esas circunstancias (p. ej., no incluir la columna pero incluir otra zona, como el antebrazo). 2. La columna lumbar está centrada en el campo de barrido. En un paciente con escoliosis puede ser necesario que L5 quede fuera del centro, de forma que aparezcan cantidades adecuadas y relativamente iguales de tejido blando en ambos lados de la columna a lo largo del barrido. 3. Se debe incluir alguna visualización de las crestas ilíacas en la región del barrido. Eso asegura la inclusión de L4 completa. La cresta ilíaca es un hito excelente para colocación consistente de los marcadores intervertebrales en la línea basal y en los estudios de seguimiento.

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A

Estudio de absorciometría de rayos X con energía doble

La figura 36-23 muestra la comparación entre las imágenes de la cadera de un paciente en 1995 (fig. 36-23, A) y en 2001, y proporciona un ejemplo del uso de la misma posición que en la línea basal para comparar la DMO. El primer estudio de seguimiento (fig. 36-23, B) no reproduce la posición de la línea basal. La rotación del cuello femoral era diferente, como se aprecia por el mayor tamaño del trocánter menor y la posición más abducida del cuerpo femoral. Eso hizo que el programa colocase la línea media de forma distinta y por tanto cambió el ángulo de la RDI del cuello. El estudio se repitió (fig. 36-23, C) para reproducir correctamente la posición de la prueba inicial. La diferencia de la DMO de la cadera completa es del 13% entre los estudios A y B, y del 10% entre los estudios A y C.

B

Región

Área (cm2)

CMO (g)

DMO (g/cm2)

L1 L2

13,56 13,75

10,07 11,63

0,743 0,846

L1 L2

L3

14,56

11,83

0,812

L4

16,44

14,34

58,31

47,87

Región Área (cm2)

CMO (g)

DMO (g/cm2)

11,45 12,97

10,88 11,72

0,951 0,903

14,95

11,80

0,789

0,872

L3 L4

16,50

14,35

0,870

0,821

Totlal

55,87

48,75

0,873

Figura 36-24 El uso de la función «comparar» de Hologic indica que el mapa óseo de L1 y la RDI del estudio de línea basal (A) no encajan en el estudio de seguimiento (B) debido a la fractura por compresión de L1. Ambos estudios deben ser analizados para excluir L1 antes de comparar la DMO total. Obsérvense las diferencias en las mediciones de la DMO y el área.

479

Densitometría ósea

Figura 36-25 Estudio de AXD AP de columna con escoliosis y técnica de análisis de la escoliosis.

Figura 36-26 Formas características de L1-L5 y su relación con las crestas ilíacas en un estudio de AXD AP de columna.

480

Figura 36-27 Seis vértebras lumbares. Obsérvese que las vértebras están marcadas desde abajo hacia arriba de acuerdo con su forma.

4. La imagen de la columna AP (PA) muestra los elementos vertebrales posteriores, que tienen formas características únicas a diferencia de una radiografía lumbar general. Esas formas se pueden usar para diferenciar la colocación de los marcadores intervertebrales. Cuando la enfermedad degenerativa ha oscurecido los espacios intervertebrales, esas formas pueden ayudar a determinar el etiquetado de los cuerpos vertebrales. L1, L2 y L3 tienen forma de U, L4 tiene forma de H o de X y parece tener «pies» y L5 aparece de perfil o como un «hueso de perro» (fig. 36-26). Otra ayuda consiste en que L3 tiene las apófisis transversas más anchas. L1, L2 y L3 tienen aproximadamente la misma altura. L4 es un poco más alta que las otras, mientras que L5 es más corta. La cresta ilíaca suele quedar al nivel del espacio intervertebral L4-L5. 5. Un pequeño porcentaje de pacientes parece tener cuatro o seis vértebras lumbares en vez de las cinco habituales. Las vértebras pueden ser etiquetadas mediante localización de L5 y L4 sobre la base de sus formas características y después se cuenta hacia arriba (fig. 36-27). El procedimiento de contar desde abajo hacia arriba induce sesgo hacia una DMO más alta y evita incluir T12 sin costilla, que desciende significativamente la DMO. Este procedimiento asegura un diagnóstico conservador de DMO bajo. 6. Sólo si es absolutamente necesario se deben ajustar los bordes óseos o angular o mover los marcadores intervertebrales. Esas técnicas se deben realizar de una forma que facilite la reproducción en los estudios seriados. Tales variaciones del protocolo se deben documentar. 7. Hay que comprobar que el paciente está tendido recto sobre la camilla, mediante observación desde el extremo de la cabeza o los pies de la camilla. Si el paciente está tendido recto sobre la camilla pero la columna no aparece recta en el estudio, no se intenta torcer al paciente para enderezar la imagen. Esa posición inusual no será reproducible en el seguimiento. Se anota en el registro que el paciente estaba colocado recto sobre la camilla.

Fémur proximal El estudio de cadera quizás sea el más importante debido a que predice mejor la fractura de cadera futura, la más devastadora de las fracturas por fragilidad. En comparación con el estudio de columna, el de cadera es más difícil de realizar en forma correcta y precisa debido a las variaciones en la anatomía y a las RDI pequeñas. Los puntos siguientes pueden contribuir a la colocación de los pacientes para los estudios de AXD de cadera, al análisis de los resultados y a la evaluación de la validez de los estudios. 1. Con el paciente en posición supina, la cadera se debe rotar 15 a 25º en dirección medial para colocar el cuello femoral paralelo a la superficie de la camilla y perpendicular al haz de rayos X. La rotación con éxito se consigue cuando el trocánter menor está disminuido de tamaño y resulta apenas visible (o no se ve). Un trocánter menor grande y puntiagudo puede indicar rotación insuficiente (v. fig. 36-23 B, C). Sin embargo, la anatomía del paciente no se adapta siempre a los libros de textos. Los pacientes pueden tener un trocánter menor prominente, y la rotación apropiada se consigue cuando

la región del cuello femoral está libre del isquion superpuesto y se ve una separación apropiada de la pelvis. Esa posición permitirá la colocación correcta de la RDI del cuello femoral. Todos los escáneres cuentan con ayudas a la posición que deben ser usadas de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes. 2. La diáfisis del fémur debe aparecer recta y paralela al eje largo de la camilla. 3. Unos pocos pacientes tienen espacio escaso o nulo entre el isquion y el cuello femoral. En algunos casos, parte del isquion está situado bajo el cuello femoral, eleva el CMO y produce aumento falso de la DMO del cuello femoral (fig. 36-28). Esos errores pueden ser causados por rotación del isquion (pelvis). El paciente debe ser levantado de la camilla y recolocado. Si el problema persiste, se induce ligero exceso de abducción de la pierna hasta que el isquion y el cuello aparecen separados. Cualquier maniobra que se utilice en la línea basal debe ser anotada y reproducida en el estudio seriado.

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A

Estudio de absorciometría de rayos X con energía doble

8. El objetivo del bloque de posición de las piernas es reducir la curva lordótica, abrir los espacios intervertebrales y reducir la distancia parte-imagen. Es importante la consistencia en el uso de la misma altura del bloque de posición de las piernas cuando el paciente vuelve para los estudios seriados. Se debe anotar la altura del bloque en la documentación del estudio. 9. La lista de comprobación para un buen estudio AP (PA) de la columna (v. fig. 36-24, A) incluye lo siguiente: • La columna está recta y centrada en el campo de barrido. Obsérvese que los pacientes con escoliosis deben tener cantidades iguales de tejido blando en ambos lados de la columna. • El barrido contiene una porción de la cresta ilíaca y la mitad de T12; se muestra la última pareja de costillas en los casos aplicables. • El campo de estudio completo está libre de artefactos externos. • Los marcadores intervertebrales están correctamente colocados. • Los niveles vertebrales están correctamente etiquetados. • Los bordes óseos son correctos.

A

Figura 36-28 A. A pesar de usar el instrumento de programación «recortar el isquion», el hueso del isquion subyace a la RDI del cuello femoral. El CMO estará aumentado, con aumento consiguiente de la DMO. B. El mismo paciente fue colocado el año siguiente para un estudio de seguimiento. La pelvis ya no está rotada, a juzgar por el menor ancho del isquion. Ahora existe espacio adecuado entre el cuello y el isquion, y no existe isquion debajo de la RDI del cuello. Este es un ejemplo de posición deficiente de la pelvis en A; el paciente debe estar tendido plano sobre la pelvis como en B. Los dos estudios no se pueden comparar para determinar la tasa de pérdida ósea. El estudio B debe ser considerado una nueva línea basal y compararse en el futuro con estudios de seguimiento realizados de forma correcta.

481

Densitometría ósea

4. Con el fin de comparar la DMO del fémur proximal a lo largo del tiempo, la posición debe ser reproducida con exactitud y la RDI del ángulo del cuello debe ser la misma (v. fig. 36-23). Hay que comprobar estos puntos en la línea basal y en los estudios seriados: • El trocánter menor debe tener el mismo tamaño y la misma forma. En caso contrario, se cambia la rotación de la cadera. El aumento de la rotación disminuirá el tamaño aparente del trocánter menor. • La diáfisis femoral debe tener el mismo grado de abducción. Se ajusta la abducción o la aducción según sea necesario. • La RDI de la caja del cuello se coloca automáticamente perpendicular a la línea media, por lo que la línea debe tener el mismo ángulo en todos los estudios. En caso contrario, se cambia la posición según sea necesario. Si el problema no radica en la posición, se debe introducir el ajuste adecuado de la programación de acuerdo con las guías del fabricante. 5. Un fabricante suministra un programa para las dos caderas que permite estudiarlas sin cambiar de posición. Sin embargo, la escoliosis, las enfermedades que causan pérdida de fuerza unilateral (p. ej., poliomielitis, ictus) o la artrosis de cadera unilateral pueden inducir diferencias entre ambos lados. Si existe artrosis se debe estudiar la cadera

menos afecta, puesto que la artrosis puede aumentar la densidad en la porción medial de la cadera y acortar el cuello femoral (fig. 36-29). En casos de enfermedad unilateral, se estudia la cadera menos afecta. El estudio no se debe hacer en el lado con fractura o sustitución de la articulación con componentes ortopédicos. Es importante informar siempre la región de interés más baja. 6. Con los sistemas Lunar GE más antiguos, basados en el DOS, el aire supone un problema en los pacientes de tamaño pequeño que no tienen tejido blando adecuado lateral, anterior o posterior al fémur proximal. Con esos sistemas Lunar GE no debe existir aire en la RDI porque causará una lectura incorrecta del tejido blando y por tanto afectará a la DMO. El empleo apropiado y consistente de bolsas equivalentes al tejido es importante para conseguir un análisis correcto. 7. Los límites de la tecnología son superados por los pacientes muy delgados o muy gruesos o con masa ósea muy baja. Esos problemas se manifiestan por detección deficiente del borde óseo y/o un aspecto moteado de la imagen. Se utiliza una velocidad alta para los pacientes delgados y baja para los gruesos. Algunas imágenes muestran los bordes óseos y está claro cuando no se pueden detectar en forma adecuada los bordes. Si las imágenes no muestran los bordes óseos, se deben comprobar y comparar los valores del área. Un área muy grande del triángulo de Ward o

un área muy pequeña del trocánter pueden indicar falta de detección apropiada de los bordes. Es posible que el manual del operador no describa adecuadamente esos problemas. El técnico tiene la responsabilidad de reconocer los problemas y de interrogar al departamento de aplicaciones del fabricante sobre los mejores métodos para resolver tales dificultades. Si el paciente es considerado inadecuado para una AXD de cadera, el médico puede sugerir estudios alternativos de otros sitios anatómicos con uso de la AXD o de otras técnicas. Los programas más nuevos y las técnicas mejoradas están minimizando la incidencia de esas situaciones. La exactitud de los valores del barrido también es cuestionable en esos casos. 8. Una lista de comprobación básica para una buena AXD de cadera (v. fig. 36-23, A) incluye lo siguiente: • El trocánter menor es pequeño y redondo o apenas visible. • La línea media del cuerpo femoral es paralela al borde lateral del barrido. • Existe espacio adecuado entre el isquion y el cuello femoral. • La línea media a través del cuello femoral está razonablemente colocada, lo que conduce a un ángulo razonable de la caja del cuello del fémur. • Los bordes proximal, distal y lateral del campo de barrido están correctamente localizados. • No existe aire en el campo de barrido en los estudios con el sistema Lunar GE.

Figura 36-29 Artrosis de cadera. Obsérvense la densidad aumentada de la cadera medial y el acortamiento del cuello femoral. En esta situación puede ser necesaria la intervención del técnico. La dificultad para la posición y la artrosis conocida deben ser mencionadas en la historia del paciente

482

Cúbito UD

2. Se usará la misma silla para todos los pacientes con el fin de asegurar la consistencia a lo largo del tiempo. La silla debe tener respaldo pero no ruedas ni brazos. La selección de la silla variará con los distintos fabricantes. 3. En el momento del estudio de línea basal se debe medir el antebrazo de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El cúbito se mide desde la apófisis estiloides cubital hasta el olécranon. El tercio distal de esa medición se usa para colocar la RDI de la tercera parte o del 33%. La medición inicial se debe anotar y después se usará otra vez para los estudios de vigilancia, con el fin de colocar la región de la tercera parte en el mismo punto anatómico. El equipo más nuevo y la programación automatizada ya no requieren medir ni almacenar esa información. Se deben aplicar con exactitud las instrucciones para determinar los puntos de comienzo y de terminación del barrido (fig. 36-30, A). Un problema común es el tamaño demasiado corto del barrido en dirección proximal,

Radio UD

lo que imposibilita la colocación correcta de la región de la tercera parte. 4. El antebrazo debe estar recto y centrado en el campo de exploración (v. fig. 36-30, A). Se deben usar correctamente las ayudas adecuadas para la colocación. Con los escáneres Hologic, Este es el único estudio que requiere cantidades adecuadas de aire en el campo de exploración. El tejido blando debe rodear al cúbito y el radio y deben existir varias líneas de aire sobre el lado cubital. Si el antebrazo es ancho, la exploración se debe ajustar manualmente para un barrido más ancho de forma que incluya aire adecuado. 5. El movimiento es un problema común en el estudio del antebrazo (v. fig. 36-30, A). El paciente debe estar en posición confortable de forma que el brazo no se mueva durante el barrido. La mano y la porción proximal del antebrazo se pueden asegurar con correas o tiras de esparadrapo colocadas fuera del campo de exploración. Se evita la conversación innecesaria durante el estudio para minimizar el movimiento.

Cúbito UD

Radio UD

A

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Estudio de absorciometría de rayos X con energía doble

Región proximal del antebrazo Existen dos RDI importantes en el estudio de AXD del antebrazo: la región ultradistal, que representa la localización de la fractura de Colles común, y la región de la tercera parte (33%), que mide un área de hueso primariamente cortical próxima a la mitad del antebrazo (v. tabla 36-1). Aunque el cúbito se usa para medir la longitud y se encuentra disponible para análisis, sólo se comunican los resultados del radio. Las guías siguientes pueden ayudar a la posición, la adquisición y el análisis de los estudios de AXD del antebrazo, y a evaluar la validez de los barridos: 1. Se estudia el antebrazo no dominante porque cabe esperar que tenga una DMO ligeramente menor que el brazo dominante. El antebrazo no se debe explorar en pacientes con historia de fractura de muñeca, dispositivos ortopédicos internos o deformidad intensa por artrosis. Si ambos antebrazos son inadecuados para estudio se debe considerar la exploración de otros sitios anatómicos.

B

Cúbito 33%

Radio 33% Cúbito 33%

Radio 33%

Figura 36-30 Imágenes de AXD del antebrazo. A. Este estudio de AXD del antebrazo muestra varios errores de posición y adquisición. El antebrazo no aparece recto ni centrado en el campo del barrido y se ha producido movimiento de la región proximal del cúbito y el radio. B. Este estudio muestra buena posición del paciente, buena adquisición y buen análisis de los datos.

483

Densitometría ósea

6. La colocación de la RDI ultradistal debe quedar justo debajo de la placa terminal radial. Esa colocación es fácil de reproducir en los estudios seriados. La RDI ultradistal está expuesta a DMO baja, lo que puede crear problemas para la detección del borde óseo. El borde óseo se debe ajustar si es necesario. Los bordes óseos deben coincidir en el estudio de línea basal y en las exploraciones seriadas para permitir el análisis, la comparación y el informe correctos del cambio porcentual a lo largo del tiempo. 7. Una lista de comprobación básica para un buen estudio de AXD del antebrazo (fig. 36-30, B) incluye lo siguiente: • El antebrazo está recto y centrado en el campo de exploración. • Se incluyen cantidades adecuadas de tejido blando y de aire. • No existe movimiento. • Los extremos proximal y distal del campo de exploración están correctamente colocados. • Los bordes óseos están correcta y consistentemente colocados. • No existen artefactos en el campo de barrido.

Otras técnicas de densitometría ósea MEDICIONES ESQUELÉTICAS CENTRALES (O AXIALES) La TCC es un método establecido para usar las imágenes de TC transversales de los escáneres comerciales equipados con programa de TCC y un estándar de referencia de mineral óseo. La TCC tiene la capacidad única de proporcionar mediciones separadas de DMO del hueso trabecular y del cortical y mediciones verdaderas de densidad volumétrica en gramos por centímetro cúbico (g/cm3). La TCC de la columna se utiliza para medir el hueso trabecular dentro de los cuerpos vertebrales con el fin de estimar el riesgo de fractura vertebral y la pérdida de hueso relacionada con la edad; también se emplea para seguimiento de la osteoporosis y de otras enfermedades óseas y de sus terapias (fig. 36-31). Otros usos actuales de la TCC conllevan medición de la DMO en la cadera y generación de imágenes tridimensionales de alta resolución para analizar la arquitectura del hueso trabecular.

Los estudios de AXD de columna lumbar en proyección lateral se pueden realizar con el paciente en posición supina, utilizando un escáner dotado de arco en C (v. fig. 36-13). Los estudios en decúbito lateral se obtienen con escáneres de arco fijo. La AXD lateral de columna permite la eliminación parcial del hueso cortical externo y por tanto proporciona una medida verdadera del hueso trabecular interno, que experimenta pérdida ósea más temprana y responde más a la terapia (v. fig. 36-10). Sin embargo, la AXD lateral de columna se ve confundida muchas veces por superposición de las costilla y la cresta ilíaca con los cuerpos vertebrales y tiene menos precisión que la AXD AP de columna. La AXD lateral no se emplea mucho en la práctica clínica. El término evaluación de fractura vertebral (EFV) abarca el examen «morfométrico» de la columna en proyección lateral, lo que significa visualización de la forma de los cuerpos vertebrales en la columna lumbar y dorsal, para determinar si existe alguna deformación con compresión consiguiente de los cuerpos vertebrales. Evaluación vertebral con energía doble (EVD), evaluación

Figura 36-31 Ejemplos de varios elementos de un examen de TCC: arriba a la izquierda, imagen localizadora lateral de la columna lumbar; arriba a la derecha, líneas localizadoras para los cortes mediovertebrales a través de L1 y L2; abajo a la izquierda, el corte de TC muestra el fantasma de calibración debajo del paciente; abajo a la derecha, RDI elíptica colocada en el hueso trabecular del cuerpo vertebral.

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exacta de los cuerpos vertebrales, la columna del paciente debe estar lo más recta posible. La proyección AP puede contribuir a la identificación de artefactos y deformidades, como la escoliosis. La escoliosis es una anomalía que puede causar mucha dificultad en la EFV y que posiblemente convierta el estudio en «no interpretable». La EFV expone al paciente a aproximadamente la centésima parte de la radiación de una sola imagen radiográfica lateral. La EFV es un complemento de la AXD cuando el paciente no ha podido ser radiografiado previamente para fractura vertebral. La radiografía de columna general sigue siendo el «patrón oro» para visualización de las anomalías en la columna. La EFV usa barridos laterales de AXU (para imagen sola) o AXD (para imagen y DMO) de la columna dorsal y de la lumbar

desde el nivel aproximado de D4 hasta L5 (fig. 36-32). Las imágenes se utilizan para determinar las anomalías de la forma vertebral que pueden indicar fracturas por fragilidad vertebral, que constituyen factores de riesgo importantes para fracturas vertebrales futuras. La esquina superior derecha de la figura 36-32 muestra el sistema de graduación Genant. Las tres columnas de la derecha muestran los tipos de fractura y las filas muestran los grados de gravedad. La visualización de una fractura grave es fácil y la visualización de una fractura moderada es relativamente fácil, pero resulta difícil decidir si una deformidad leve es normal para el paciente o representa el comienzo de un problema. La EFV debe ser interpretada por un médico experimentado en la visualización de imágenes en el monitor del escáner (fig. 36-33).

Otras técnicas de densitometría ósea

vertebral lateral (EVL), análisis vertebral instantáneo (AVI) y evaluación vertebral radiológica (EVR) son sinónimos para ese proceso. Los fabricantes de densitómetros óseos han diseñado su propia forma de intensificar la imagen o mejorar la adquisición y el análisis del estudio. Las imágenes se obtienen con el método de adquisición de energía doble y con el método de energía única. Ambos métodos son comparables. A diferencia de la radiografía lateral tradicional de columna, la EFV tiene la capacidad de visualizar la columna lumbar y la dorsal como una imagen continua. Eso ayuda al médico encargado de la interpretación a identificar la altura vertebral donde están presentes las anomalías. La proyección AP también puede ser incorporada en un estudio de EFV. Para una representación

Figura 36-32 Estudio de AXD para detectar anomalías de la forma vertebral. El sistema de graduación Genant se muestra en la esquina superior derecha. (Por cortesía de Hologic, Inc., Bedford, Mass.)

485

Densitometría ósea

Figura 36-33 EFV doble.

486

Composición corporal o corporal total La AXD del cuerpo completo mide la masa ósea (es decir, área, CMO, DMO) y la composición corporal del cuerpo completo y de subregiones del cuerpo (p. ej., brazos, piernas, tronco). La composición corporal se puede medir como grasa y como masa libre de grasa (con o sin CMO) en gramos o en porcentaje de grasa corporal (fig. 36-34). Se necesita un posicionamiento cuidadoso para separar los huesos del antebrazo y los de la pierna. Los pacientes obesos plantean un problema si el cuerpo completo no encaja en el campo de barrido. Las RDI se deben colocar cuidadosamente de acuerdo con las instrucciones del fabricante. No es inusual la presencia de artefactos internos o externos que no se pueden eliminar, y el efecto de tales artefactos depende del tamaño, la densidad y la localización. Por ejemplo, los componentes para sustitución de la cadera completa tendrán más efecto que la alianza de un paciente. Todos los laboratorios de AXD deben contar con procedimientos escritos, destinados a obtener estudios consistentes en todos los pacientes. Las desviaciones respecto a la normalidad y los artefactos deben ser anotadas para el médico encargado de la interpretación. Los datos de la AXD del cuerpo completo son útiles para estudiar el consumo de energía, las reservas de energía, la masa proteínica, el estado mineral esquelético y la hidratación relativa. Esas mediciones han sido usadas en estudios de investigación y en ensayos clínicos sobre, entre otros temas, terapia de la osteoporosis, obesidad y cambio de peso, grasa y distribución de la masa magra, y diabetes. Desde el punto de vista clínico, los estudios del cuerpo completo se usan de forma habitual en pediatría y para análisis de la grasa corporal en atletas y en pacientes con trastornos que cursan con peso deficiente (p. ej., anorexia nerviosa).

Tendencia: total

Referencia: total

Densidad ósea corporal total

DMO (g/cm2)

YA puntuación T

1,29

2

1,21

1

1,13

0

1,05

–1

0,97

–2

0,89

–3

0,81

–4

% cambio en comparación con línea basal

2

1

0

0,73 –5 20 30 40 50 60 70 80 90 100

–1 –2 33

34

Edad (años)

Región

Edad emparejada Puntuación Z

2,467 1,115 1,341 1,012 0,748 1,277 1,186 1,278

1,9

2,1

05/14/02 06/22/00

Cuantificación de tejido corporal total

35,1 33,2

1,278 1,278

Centil

60

70

80

90

0,0 Línea basal

Corporal total (% grasa)

Tejido (% grasa) (gris)

32,5

32,6

32,4

32,5

50

32,3

32,4

10

32,2

32,3

90

50

0,0 Línea basal

Línea basal (%/año)

Tendencia de composición: total

Referencia de composición: total Tejido (% grasa) 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 30 40 20

Cambio en comparación con

Línea basal (%)

DMO (g/cm2)

Edad (años)

A

Otras técnicas de densitometría ósea

Joven–adulto Puntuación T

Tendencia: total

COMENTARIOS: D:\data\desktop.dfb

36

DMO (g/cm2)

Cabeza Brazos Piernas Tronco Costillas Pelvis Columna Total

Fecha de la medición

35

Edad (años)

2 100

32,1 32

32,2 33

34

Edad (años)

35

36

37

Edad (años)

Tendencia: total 2,3 Fecha de la medición

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14/05/02 22/06/00

Edad (años)

Tejido (% grasa)

35,1 33,2

32,3 32,5

Centil

Masa T (kg)

58 61

62,9 63,2

Región (% grasa) 30,8 31,0

Tejido (g)

Grasa (g)

Magro (g)

CMO Grasa libre B (g) (g)

59,950 60,256

19,346 19,560

40,603 40,697

2,956 43,559 2,922 43,618

Tendencia: distribución de la grasa Fecha de la medición 05/4/02 06/22/00

Edad (años)

Androide (% grasa)

Ginoide (% grasa)

Relación A/G

Cuerpo total (% grasa)

35,1 33,2

24,7 26,3

44,5 45,0

0,55 0,58

32,3 32,5

Figura 36-34 A. Estudio de AXD de cuerpo completo Hologic con informe de los resultados de composición corporal total. B. Se comunica la grasa corporal porcentual (% grasa).

487

correctos en la máquina, como velocidad, corriente y tamaño del píxel. Puesto que los pacientes pediátricos no han alcanzado la masa ósea máxima, los intérpretes sólo comunican la puntuación Z. Esos pacientes se comparan con sus equivalentes físicos y cronológicos. Las puntuaciones T no son comparables en pacientes menores de 20 años (fig. 36-35). Además de la medición del mineral óseo, los sistemas de AXD han sido utilizados para mediciones geométricas de la cadera. La longitud del eje de la cadera (LEC),

definida como la distancia a lo largo del cuello femoral desde la base del trocánter mayor hasta el reborde pélvico interno, ha sido identificada como un indicador independiente del riesgo de fractura. Sobre la base del Study of Osteoporotic Fractures, cada DE de aumento de la LEC (~6 mm) aumenta al doble aproximadamente el riesgo de fractura de cadera. En este momento la LEC se usa sobre todo como instrumento de investigación. Se espera que la investigación futura defina el papel clínico de la LEC para evaluar el riesgo de fractura junto con otros factores de riesgo.

Densitometría ósea

La AXD pediátrica está realmente en su infancia, pero es posible hacer algunos comentarios generales. Las capacidades diagnósticas de la mayoría de los escáneres comienzan a las edades de 3 a 5 años, y algunos utilizan bases de datos separadas para los pacientes pediátricos y los adultos. Los expertos recomiendan un barrido del cuerpo completo, así como de la columna y/ o de la cadera, y emplear el CMO para superar los artefactos originados por el tamaño de los huesos. El técnico debe asegurar con cuidado la selección de los parámetros

Figura 36-35 DMO y evaluación de tejido blando pediátricas.

488

MEDICIONES DEL ESQUELETO PERIFÉRICO

1.

5. 2.

4.

A

3.

Otras técnicas de densitometría ósea

Las mediciones de la densidad ósea periférica incluyen estudios de la mano, el antebrazo, el talón y la tibia. Se están investigando otros sitios del esqueleto. Los escáneres son más pequeños, algunos incluso portátiles, lo que convierte el estudio en más disponible para el público y menos caro que la AXD convencional. Las mediciones periféricas pueden predecir el riesgo global de fractura por fragilidad en el mismo grado que las mediciones de una zona del esqueleto central, pero en general no son aceptadas para vigilancia de la respuesta esquelética a la terapia. La absorciometría radiográfica (AR) es una adaptación moderna de la técnica de densidad ósea temprana. La AR digital emplea una radiografía de la mano que es escaneada (digitalizada) en un ordenador (fig. 36-36, A). Las RDI se colocan sobre la imagen digital de los metacarpianos y se informa de la DMO estimada (fig. 36-36, B).

Medición seleccionada Fecha de registro .................................................. 28/01/01 DMO estimada ................................................. 0,480 g/cm2 Puntuación T ................................................................. −2,18 Puntuación Z ................................................................ −2,51 Puntuación T (% de H.Y.A) ............................................... 82 Puntuación Z (%) .............................................................. 81 Porosidad (1-19) .............................................................. 8,2

B

Figura 36-36 Sistema de posición X Pronosco para estimaciones de la DMO digital. A. Los cinco pasos de adquisición y digitalización de una radiografía estándar de la mano, introducción de los datos del paciente, recepción de una copia impresa y discusión de los resultados con el paciente. B. El informe parcial muestra las RDI colocadas automáticamente en los metacarpianos, la DMO estimada, las puntuaciones T y Z y una medición única de porosidad.

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(Por cortesía de Pronosco A/S, Vedbaek, Denmark.)

489

Densitometría ósea Figura 36-37 El sistema Norland modelo pDEXA realiza análisis del mineral óseo pAXD de la muñeca. (Por cortesía de Norland, Inc., Ft. Atkinson, Wis.)

Figura 36-38 El USC del talón usa agua como mecanismo acoplador (arriba) o un sistema seco con aplicación de gel en los transductores (abajo). (Por cortesía de GE Lunar, Madison, Wis.)

490

La absorciometría de rayos X de energía única (AXU), la absorciometría de rayos X de energía doble periférica (AXDP) y la tomografía computarizada cuantitativa periférica (TCCP) son adaptaciones de la AXD o la TCC para medir las zonas esqueléticas periféricas más finas y fáciles de penetrar. La mayoría de los escáneres miden la muñeca (fig. 36-37) o el talón. Con la ecografía cuantitativa (USC) del talón, las ondas ultrasónicas son transmitidas lateralmente a través del calcáneo usando agua, gel o alcohol (sistema seco) o un medio de acoplamiento (fig. 36-38). La atenuación aumenta con la velocidad de las ondas ultrasónicas, y el hueso normal atenúa más que el hueso osteoporótico. Esas propiedades del hueso y las señales ultrasónicas permiten la evaluación de los parámetros de USC de atenuación de ultrasonidos de banda ancha (AUSBA) y velocidad del sonido (VDS). La AUSBA, la VDS y las combinaciones registradas de ambas (p. ej., rigidez) caracterizan las propiedades mecánicas del hueso en relación con la elasticidad, la resistencia y en consecuencia el riesgo de fractura. Se ha encontrado que las mediciones de USC en el talón son buenos predictores de las fracturas de columna en los ancianos cuando la enfermedad degenerativa compromete el estudio de la columna con AXD. Otros sitios de medición, algunos de ellos bajo investigación, incluyen dedos de la mano, tibia, cresta ilíaca, arco vertebral y apófisis espinosa, y cuello y trocánter mayor del fémur.

Conclusiones

Definición de términos © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

absorciometría de fotones dobles (AFD)

Método obsoleto de medir la densidad ósea en la cadera o en la columna mediante una fuente de radioisótopo que produce dos orígenes de fotones; sustituida por la absorciometría de rayos X de energía doble. absorciometría de fotones únicos (AFU)

Método obsoleto para medir la densidad ósea en el antebrazo utilizando una fuente de radioisótopo único; sustituida por la absorciometría de rayos X de energía única. absorciometría radiográfica (AR) Comparación visual de la densidad radiográfica de la mano con un estándar conocido en el campo de exposición. absorciometría de rayos X de energía doble (AXD) Técnica de medición de la den-

sidad ósea mediante una fuente de rayos X

absorciometría de rayos X de energía doble periférica (AXDP) Sistema de

absorciometría de rayos X de energía doble diseñado para estudiar sólo el esqueleto periférico; más pequeño y más sencillo de utilizar que los escáneres de AXD. absorciometría de rayos X de energía única (AXU) Técnica de densidad ósea

para el esqueleto periférico que utiliza una fuente de rayos X de energía única y un medio externo, como el agua, para corregir los efectos de atenuación del tejido blando. Los escáneres son más pequeños y más simples que los escáneres de absorciometría de rayos X de energía doble. absorciometría de rayos X morfométrica (AXM) Exploraciones laterales de la

columna dorsal y lumbar mediante absorciometría de rayos X única o doble para determinar anomalías vertebrales o fracturas en las formas de las vértebras. ALARA (as low as reasonably achievable) Principio que exige reducir la exposición y la dosis de radiación del paciente hasta la cantidad más baja que pueda conseguirse con medidas razonables. antropomórfico Que simula la forma humana. cifosis Curva convexa exagerada de la columna dorsal, llamada también «joroba de viuda». coeficiente de variación porcentual (%CV) Concepto estadístico usado para

comparar las desviaciones estándar de diferentes juegos de datos que pueden tener medias distintas. Es también una medida de precisión. Se calcula como DE dividida por la media y multiplicada por 100. Un %CV más pequeño indica mejor precisión. colimación de haz en lápiz El sistema de absorciometría de rayos X de energía doble usa un colimador de rayos X puntiforme circular que produce una corriente de rayos X estrecha, que es recibida por un solo detector. Su movimiento es serpentino (o de exploración) a través o a lo largo del cuerpo. Los sistemas modernos tienen calidad de imagen y tiempo de exploración mejorados. El descentramiento del objeto no causa distorsión geométrica. colimación de matriz-haz Sistema de absorciometría de rayos X de energía doble que utiliza un colimador de rayos X de «hendidura» estrecha y un detector de múltiples elementos. El movimiento se produce en sólo una dirección, lo que reduce mucho el tiempo de barrido y permite el estudio

de la columna lateral en posición supina. Introduce una ligera distorsión geométrica en los bordes externos que necesita centrado cuidadoso del objeto de interés. composición corporal Resultados de los barridos del cuerpo completo obtenidos mediante absorciometría de rayos X de energía doble; se comunican como masa magra en gramos, porcentaje de grasa corporal y densidad mineral ósea del cuerpo completo y de regiones de interés seleccionadas. contador de centelleo Contador que emplea un tubo fotomultiplicador para detectar la radiación. contenido mineral óseo (CMO) Medida del mineral óseo en el área total de una región de interés. control de calidad longitudinal Procedimientos definidos por el fabricante y aplicados de forma regular para asegurar que los pacientes son explorados en un equipo que funciona de modo correcto y con calibración estable. La exploración se debe posponer hasta que se corrijan los problemas identificados. CZT Teluro de cinc y cadmio, un material detector. densidad mineral ósea (DMO) Medida del mineral óseo por unidad de área de una región de interés. densidad volumétrica Densidad mineral ósea calculada mediante división por el volumen tridimensional verdadero. densitometría ósea Arte y ciencia de medir el contenido y la densidad minerales óseos de sitios anatómicos específicos o del cuerpo completo. desviación estándar (DE) Medida de la variabilidad de los valores de los datos alrededor de su valor medio. discordancia El paciente puede tener una puntuación T indicadora de osteoporosis en un sitio anatómico pero no en otro, o según una modalidad pero no según otra. DMO estandarizada (DMOe) Resultado de convertir los valores de densidad mineral ósea de un fabricante en valores que pueden ser comparados con los de otros fabricantes mediante aplicación de fórmulas matemáticas. Comunicada en miligramos por centímetro cuadrado (mg/cm2) para diferenciarla de la DMO. ecografía cuantitativa (USC) Medición cuantitativa de las propiedades óseas relacionadas con la competencia mecánica usando ultrasonidos. Los resultados son informados en términos de atenuación de los ultrasonidos de banda ancha (AUSBA), velocidad del sonido (VDS) y una combinación matemática registrada no estandarizada de las dos, llamada rigidez o Índice Cuantitativo de Ultrasonidos (ICUS). Predice el riesgo

Definición de términos

El objetivo principal de la densitometría ósea es ayudar al diagnóstico de osteoporosis para detectar la masa ósea baja antes de que ocurran fracturas. La osteoporosis es una enfermedad prevenible, así como tratable. Los pacientes preocupados por el riesgo que corren de desarrollar esa enfermedad deben consultar con el médico para obtener una evaluación completa. Los estudios de AXD de la cadera y la columna son las técnicas realizadas con más frecuencia, pero también se dispone de estudios periféricos de las extremidades, más simples y menos caros. Los técnicos que realizan esas pruebas deben recibir formación adecuada en el control de calidad del escáner, posición del paciente para el estudio, adquisición de datos y análisis. Eso proporcionará resultados exactos y precisos de la densidad ósea. El conocimiento de los tratamientos actuales y de los cambios esperados es importante para la evaluación técnica completa de los resultados del estudio. La toma de la historia clínica y la entrada de datos son instrumentos valiosos para completar esta prueba. Los técnicos actúan como instructores de primera línea para los pacientes, y el conocimiento experimenta cambios constantes en este campo. El técnico debe permanecer informado sobre las opciones de tratamiento y sus efectos en la densidad ósea. Asegurar la calidad es un factor clave para la adquisición y el análisis exactos y precisos de la AXD. La tecnología cambia con frecuencia, por lo que es importante que el técnico comprenda las modificaciones introducidas por los fabricantes. El técnico debe ser capaz de supervisar esas aplicaciones para mantener y actualizar el equipo de forma apropiada.

separada en dos energías. Proporciona exactitud y precisión buenas y permite examinar prácticamente cualquier sitio anatómico, lo que la convierte en la más versátil de las técnicas de densidad ósea.

491

de fractura global o de la columna sin usar radiación ionizante y se suele medir en el calcáneo. esprúe del adulto Enfermedad caracterizada por hipersensibilidad al gluten (proteína del trigo). estudios seriados Pruebas secuenciales, usualmente separadas 12, 18 o 24 meses, para medir los cambios de la densidad ósea. Es preferible realizar los estudios con el mismo escáner o con un escáner nuevo calibrado igual que el escáner original. evaluación para fractura vertebral (EFV) Conlleva examen morfométrico de

Densitometría ósea

la columna en proyección lateral. Sinónimos comunes son EVDE (evaluación vertebral con doble energía), EVL (evaluación vertebral lateral), EVI (evaluación vertebral instantánea) y EVR (evaluación vertebral radiológica). fracturas por fragilidad Fracturas no traumáticas originadas por masa ósea baja, de modo usual en la cadera, las vértebras espinales, la muñeca, el húmero proximal o las costillas. función comparar Función de la programación de la absorciometría de rayos X de energía doble que replica el tamaño y la colocación de las regiones de interés desde el estudio de referencia al estudio de seguimiento. HIPAA La American Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) de 1996 es un conjunto de reglas que deben ser aplicadas por los planes sanitarios, los médicos, los hospitales y otros suministradores de atención sanitaria. La HIPAA entró en vigor el 14 de abril de 2003. El mayor reto que ha creado en el campo de la atención sanitaria y en la profesión médica es asegurar que las anotaciones contables, la facturación y los registros médicos de todos los pacientes cumplen las reglas de la HIPAA. hiperparatiroidismo Enfermedad causada por secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH) en una o más glándulas paratiroides que origina un exceso de calcio en la sangre. Afecta al hueso cortical más que al trabecular. hueso cortical Cáscara externa compacta y densa de todos los huesos y las diáfisis de los huesos largos; soporta el peso, se resiste a la curvatura y el retorcido y representa aproximadamente el 80% de la masa esquelética. hueso trabecular Estructura delicada en encaje dentro de los huesos que añade resistencia sin peso excesivo, proporciona soporte de la carga de compresión en la columna, la cadera y el calcáneo, y se encuentra también en los extremos de los huesos largos, como el radio distal. 492

longitud del eje de la cadera (LEC)

Distancia a lo largo del eje del cuello femoral desde la base del trocánter mayor hasta el reborde pélvico interno. Un indicador independiente del riesgo de fractura de cadera. marcadores bioquímicos Pruebas de laboratorio en sangre y orina para detectar los niveles de formación o reabsorción del hueso. masa ósea Término general para la cantidad de mineral en un hueso. masa ósea máxima La masa ósea máxima se suele alcanzar entre los 30 y los 35 años de edad. La masa ósea máxima media de la población se usa como punto de referencia para la puntuación T. media Un concepto estadístico expresado comúnmente como promedio. La suma de los valores de los datos dividida por el número de valores. osteoblastos Células formadoras de hueso que llenan con hueso nuevo los huecos dejados por la reabsorción. osteoclastos Células destructoras de hueso que rompen y eliminan el hueso viejo dejando huecos. osteofitosis Forma de enfermedad articular degenerativa originada por carga mecánica que aumenta la densidad mineral ósea espinal medida. osteomalacia Trastorno óseo caracterizado por cantidades variables de matriz osteoide no calcificada. osteopenia Reducción de la masa ósea que aumenta el riesgo de osteoporosis. De acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud, la osteopenia se caracteriza por una puntuación T de contenido mineral óseo o densidad mineral ósea entre 1 y 2,5. osteoporosis Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por masa ósea baja y deterioro de la estructura del hueso, que conduce a disminución de la competencia mecánica del hueso y aumento de la susceptibilidad a la fractura. Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud se caracteriza por una puntuación T de contenido mineral óseo o densidad mineral ósea inferior a 2,5. osteoporosis primaria Osteoporosis no causada por una enfermedad subyacente, clasificada como tipo I o tipo II. osteoporosis secundaria Osteoporosis causada por alguna enfermedad subyacente. osteoporosis tipo I Osteoporosis primaria relacionada con el estado posmenopáusico. osteoporosis tipo II Osteoporosis primaria relacionada con el envejecimiento. población de referencia Población grande basada en la comunidad y del mismo sexo, usada para determinar la densidad mineral

ósea media y la desviación estándar a cada edad; empleada como base de referencia para las puntuaciones T y Z; se puede emparejar también en función de la etnia y el peso. puntuación T Número de desviaciones estándar que la densidad mineral ósea (DMO) del individuo se separa de la DMO media para individuos jóvenes del mismo sexo con masa ósea máxima normal. puntuación Z Número de desviaciones estándar que la densidad mineral ósea (DMO) del individuo se separa de la DMO media para un grupo de referencia con el mismo sexo y la misma edad. radiogrametría Método antiguo para medir la pérdida ósea mediante comparación del diámetro externo y el diámetro medular interno de huesos tubulares pequeños, usualmente las falanges de los dedos de las manos o los metacarpianos. reconstrucción de imagen multivisión (RIMV) Técnica de imagen perfeccionada

en tomografía computarizada, con la que se obtienen múltiples imágenes. región de interés (RDI) Porción definida de las imágenes de densidad ósea donde se calcula la densidad mineral ósea; puede ser colocada manual o automáticamente por un programa informático. remodelación ósea Proceso de reabsorción del hueso por los osteoclastos, seguido por formación de hueso por los osteoblastos. Las tasas relativas de reabsorción y formación determinan que la masa ósea aumente, permanezca estable o disminuya. riesgo global de fractura por fragilidad

Riesgo de sufrir una fractura por fragilidad no especificada. El riesgo específico de fractura de cadera se mide mejor en la cadera. sieverts (Sv) Medición de la dosis de radiación efectiva suministrada a un paciente. Las dosis para densidad ósea se miden en microsieverts (μSv), equivalentes a una millonésima de sievert. tabla de control de Shewhart Reglas clásicas de control de calidad basadas en la comparación de un valor con la media y la desviación estándar de un conjunto de valores similares. técnica de área Véase técnica proyectiva. técnica de sustracción Eliminación de la densidad atribuible al tejido blando de forma que la densidad restante pertenece sólo al hueso. técnica proyectiva (o de área) Representación bidimensional de un objeto tridimensional. tecnología de haz en abanico inteligente Colimador de rayos X de hendidura

estrecha orientado paralelo al eje longitudinal del paciente.

tomografía computarizada cuantitativa (TCC) Sistema para hacer mediciones cuan-

titativas con TC de la densidad ósea, que permite medición verdadera del volumen y la separación del hueso trabecular y cortical; se suele medir en la columna o el antebrazo y a veces en la cadera. tomografía computarizada cuantitativa periférica (TCCP) Sistema de TCC espe-

Blake G, Wahner H, Fogelman I: The evaluation of osteoporosis: dual energy x-ray absorptiometry and ultrasound in clinical practice, London, 1998, Martin Dunitz. Blunt BA et al: Good clinical practice and audits for dual x-ray absorptiometry and x-ray imaging laboratories and quality assurance centers involved in clinical drug trials, private practice, and research, J Clin Densitometry 1:323, 1998. Bonnick SL: Bone densitometry in clinical practice: application and interpretation, Totowa, NJ, 1998, Humana Press. Bonnick SL, Lewis LA: Bone densitometry for technologists: application and interpretation, Totowa, NJ, 2001, Humana Press. Genant HK, Guglielmi G, Jergas M: Bone densitometry and osteoporosis, New York, 1997, Springer-Verlag. International Society for Clinical Densitometry: Official positions (website): www.iscd. org/Visitors/positions/OfficialPositionsText. cfm. Accessed July 20, 2006. National Institutes of Health Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy, JAMA 285:785, 2001. National Osteoporosis Foundation physician’s guide, Washington, DC, 1998, National Osteoporosis Foundation. Rosen CJ: Osteoporosis: diagnostic and therapeutic principles, Totowa, NJ, 1997, Humana Press.

Recursos para información e instrucción American College of Radiology: ACR standard for the performance of adult dual or single x-ray absorptiometry (DXA/ pDXA/SXA). Contact the Standards & Accreditation Department, American College of Radiology, 1891 Preston White Dr., Reston, VA 22091. American Registry of Radiologic Technologists: Provides a postprimary examination leading to a certificate of added qualifications in bone densitometry. For details see the Examinee Handbook for Bone Densitometry. Contact the American Registry of Radiologic Technologists, 1255 Northland Dr., St. Paul, MN 551201155. Internet address: www.arrt.org American Society of Radiologic Technologists: Approved elective curriculum in bone densitometry for radiography programs. Contact the American Society of Radiologic Technologists, 15000 Central Ave. SE, Albuquerque, NM 87123. Internet address: www. asrt.org International Society for Clinical Densitometry: Certification courses, annual and regional meetings, continuing education, newsletter, Journal of Clinical Densitometry, and website with links. Contact International Society for Clinical Densitometry, 2025 M St. NW, Suite 800, Washington, DC 20036. Internet address: www.iscd.org National Osteoporosis Foundation: Excellent source of osteoporosis information and educational materials for technologists, physicians, and patients. Contact the National Osteoporosis Foundation, 1232 22nd St. NW, Washington, DC 200371292. Internet address: www.nof.org Scanner manufacturers: source for technologist instruction and answers to scanner-specific application questions. Refer to the operator’s manual for contact information. Surgeon General’s Report website: www. surgeongeneral.gov National Osteoporosis Foundation website: www.NOF.org StrongerBones.org Mindways.com

Recursos para información e instrucción

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cialmente diseñado para medir la densidad ósea del esqueleto periférico, usualmente del antebrazo. triángulo de Ward Región del fémur proximal situada en el borde del cuello femoral y el trocánter mayor; tiene densidad mineral ósea baja.

Bibliografía seleccionada

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37 ONCOLOGÍA DE RADIACIÓN LEILA A. BUSSMAN–YEAKEL

SINOPSIS

La radiografía AP de pelvis muestra contraste en la vejiga y su relación con la próstata.

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Principios de oncología de radiación, 496 Desarrollo histórico, 497 Cáncer, 497 Teoría, 500 Aspectos técnicos, 501 Pasos en oncología de radiación, 505 Aplicaciones clínicas, 518 Tendencias futuras, 521 Conclusiones, 521 Definición de términos, 522

Principios de oncología de radiación

Oncología de radiación

La oncología de radiación* o terapia de radiación es una de las tres modalidades principales usadas en el tratamiento del cáncer. Las otras dos son la cirugía y la quimioterapia. En la terapia de radiación para enfermedad maligna los tumores o lesiones son tratados con dosis cancericidas de radiación ionizante según lo determinado por el oncólogo de radiación, un médico especializado en el tratamiento de las neoplasias malignas con radiación. Los objetivos del tratamiento son suministrar con precisión una dosis cancericida de radiación al tumor, y al mismo tiempo limitar lo más posible la dosis de radiación recibida por los tejidos normales no cancerosos. Esa tarea doble convierte esta forma de tratamiento en compleja y con frecuencia desafiante. La participación de todos los miembros del equipo de oncología de radiación es crucial para el desarrollo de un plan terapéutico óptimo para el paciente. El tratamiento del cáncer requiere una estrategia multidisciplinaria. Primero se obtienen estudios radiológicos diagnósticos como radiografías, tomografía computarizada (TC), imagen de resonancia magnética (RM), tomografía por emisión de positrones (TEP) y/o ecografía, para recoger información sobre la localización y la extensión anatómica del tumor. En segundo lugar se extrae quirúrgicamente una muestra de tejido (biopsia). Un anatomopatólogo examina el tejido para determinar si la lesión es cancerosa. Una vez diagnosticado el cáncer se decide el mejor plan de tratamiento mediante consulta entre varios especialistas en oncología (p. ej., cirujano oncológico, oncólogo de radiación y/o oncólogo médico). Aunque la oncología de radiación se puede usar como único método de tratamiento para la enfermedad maligna, una estrategia más común usa la radiación en conjunción con la cirugía y/o la quimioterapia. Algunos pacientes oncológicos pueden ser tratados con sólo cirugía o * Casi todas las palabras en cursiva de las páginas siguientes están definidas al final del capítulo.

496

quimioterapia; sin embargo, aproximadamente el 75% de todos los pacientes diagnosticados de cáncer reciben radiación. La elección del tratamiento puede depender de un número de variables del paciente como estado general físico y emocional, tipo histológico de la enfermedad y extensión y posición anatómica de tumor. Si el tumor es pequeño y tiene márgenes bien definidos se puede emplear una estrategia quirúrgica. Si la enfermedad es sistémica se puede elegir la quimioterapia. La mayoría de los tumores, sin embargo, exhiben grados variables de tamaño, invasión y extensión y requieren variaciones de la estrategia terapéutica, que probablemente incluirá tratamiento de radiación administrado como complemento o en conjunción con la cirugía o la quimioterapia. La radiación se emplea en general después de la cirugía cuando el paciente es considerado con riesgo alto de recidiva tumoral en el lecho quirúrgico. Se considera que el riesgo de recidiva aumenta en las situaciones siguientes: El margen quirúrgico entre el tejido normal y el tejido canceroso es mínimo (menos de 2 cm). El margen es positivo para cáncer (es decir, no se ha eliminado completamente el tejido canceroso). El tumor ha sido resecado de forma incompleta debido al tamaño grande y/o la relación con estructuras vitales normales. El cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos adyacentes. Así pues, la radiación se puede usar como tratamiento definitivo (primario) del cáncer o como tratamiento adyuvante (es decir, en combinación con otra forma de terapia). También se puede usar para paliación. Los tratamientos de radiación se suelen suministrar sobre una base diaria, de lunes a viernes durante 2 a 8 semanas. La duración de la terapia y la dosis total de radiación suministrada dependen del tipo de cáncer tratado y del objetivo del tratamiento (curación o paliación). Las dosis de radiación pueden oscilar desde 2.000 centigray (cGy) para paliación hasta 8.000 cGy para intento curativo (dosis total). El suministro de una cantidad pequeña de radiación por día (180 a 200 cGy) durante un cierto número de ●

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tratamientos, en lugar de una dosis grande, se denomina fraccionamiento. Puesto que esas dosis menores de radiación son toleradas con más facilidad por el tejido normal, el fraccionamiento puede contribuir a minimizar el efecto tóxico agudo experimentado por el paciente durante el tratamiento, así como los posibles efectos secundarios a largo plazo. La precisión y la exactitud necesarias para administrar dosis altas de radiación al tumor sin dañar el tejido normal requieren el esfuerzo combinado de todos los miembros del equipo de oncología de radiación. Los miembros de ese equipo incluyen un oncólogo de radiación, un físico, dosimetristas, terapeutas de radiación y enfermeras de oncología. El oncólogo de radiación ordena la cantidad de radiación y determina las regiones anatómicas que se van a tratar. El físico médico es responsable de la calibración y el mantenimiento del equipo productor de radiación. El físico también aconseja al médico sobre cálculo de las dosis y técnicas de tratamiento complejas. El dosimetrista médico diseña un plan para suministro de los tratamientos de la forma que mejor cubra los objetivos de irradiar el tumor y proteger las estructuras normales vitales. El terapeuta de radiación es responsable de la obtención de radiografías o TC que localicen el área que se va a tratar, de administrar los tratamientos, llevar registros exactos de las dosis suministradas cada día y vigilar el bienestar físico y emocional del paciente. La instrucción de los pacientes sobre efectos secundarios potenciales de la radiación y la ayuda para controlar esos efectos secundarios son con frecuencia responsabilidades de la enfermera de oncología. Los deberes y las responsabilidades del terapeuta de radiación se describen con más detalle en otro lugar de este capítulo. Además, se proporciona más información sobre las circunstancias en las que se usa la radiación para tratar el cáncer. También se describen los pasos requeridos por la preparación de un paciente antes del tratamiento. Esos pasos comprenden: 1) simulación; 2) evaluación del plan de tratamiento óptimo mediante dosimetría, y 3) suministro del tratamiento. También se presentan las técnicas actuales y las tendencias futuras.

Desarrollo histórico

TABLA 37-1 Avances significativos en terapia de radiación Fecha 1895 1896

Autor W. K. Roentgen É. Grubbé

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A. H. Becquerel 1898 1902

M. y P. Curie C. E. Skinner

1906

J. Bergonié y L. Tribondeau

1932 1934 1939

E. O. Lawrence F. Joliot e I. Joliot-Curie E. O. Lawrence y R. S. Stone

1940 1951

D. W. Kerst

1952

Acontecimiento

Cáncer El cáncer es un proceso patológico que conlleva replicación no regulada ni controlada de las células; en palabras más simples, las células no saben cuándo deben dejar de dividirse. Esas células anormales crecen sin relación con el tejido normal. Invaden el tejido vecino, destruyen el tejido normal y crean una masa de células tumorales. Las células cancerosas se pueden extender más mediante invasión de los vasos linfáticos o sanguíneos que drenan el área. Cuando las células tumorales invaden el sistema linfático o vascular son transportadas hasta quedar apresadas o alojadas dentro de un ganglio linfático o en un órgano como el hígado o los pulmones, donde forman tumores secundarios. La extensión del cáncer desde el sitio original hasta partes diferentes remotas del cuerpo se conoce como formación de metástasis. Una vez que el cáncer se ha extendido a un sitio distante mediante metástasis transmitidas por la sangre, el paciente es considerado incurable. Por tanto, la detección y el diagnóstico tempranos son las claves para curar el cáncer. Se estima que 1.372.910 personas de EE. UU. fueron diagnosticadas de cáncer en 2005. Ese número no incluye los cánceres cutáneos de células basales y escamosas, que tienen tasas de curación altas. Esos tipos de cáncer son las enfermedades malignas más comunes, con más de 1,3 millones de casos diagnosticados en 2000. Se calcula que uno de cada dos hombres sufrirá o morirá de cáncer. En el caso de las mujeres, el riesgo a lo largo de la vida es ligeramente superior a una de cada tres. El cáncer puede ocurrir en personas de cualquier edad, aunque la mayoría de los pacientes son diagnosticados después de los 55 años.

Cáncer

La radiación ionizante fue utilizada al principio para obtener una imagen radiográfica de la anatomía interna con fines diagnósticos. La imagen resultante dependía de muchas variables, entre ellas energía del haz, técnicas de procesamiento, material sobre el que se registraba la imagen y, lo más importante, cantidad de energía absorbida por los distintos órganos del cuerpo. La transferencia de energía desde el haz de radiación hasta el sistema biológico y la observación de los efectos de esa interacción se convirtieron en el fundamento de la oncología de radiación. Dos de los efectos biológicos más obvios y a veces inmediatos observados durante los primeros procedimientos diagnósticos fueron la depilación (pérdida del pelo) y el eritema (enrojecimiento de la piel). La depilación y el eritema se debían primariamente a la gran cantidad de energía absorbida por la piel durante los procedimientos radiográficos. Esos efectos inducidos por la radiación a corto plazo ofrecieron a los clínicos radiográficos una oportunidad para ampliar el uso de la radiación al tratamiento de condiciones variables entre anomalías relativamente benignas como hipertricosis (exceso de pelo), acné y forúnculo, y hasta enfermedades desfigurantes y malignas como el lupus vulgar y el cáncer cutáneo.

La radiación ionizante se aplicó por primera vez para tratar una lesión más profunda el 29 de enero de 1896, cuando el Dr. Émile H. Grubbé comunicó la irradiación de una mujer con carcinoma de la mama izquierda. Ese evento ocurrió sólo 3 meses después del descubrimiento de los rayos X por el Dr. W. K. Roentgen (tabla 37-1). Aunque el Dr. Grubbé no esperaba ni observó ningún resultado dramático de la irradiación, el evento es significativo simplemente por su propia ocurrencia. El primer tratamiento curativo comunicado con uso de la radiación ionizante fue realizado por el Dr. Clarence E. Skinner, de New Haven, Connecticut, en enero de 1902. El Dr. Skinner trató a una mujer diagnosticada de fibrosarcoma maligno. A lo largo de los 2 años y 3 meses siguientes, la mujer recibió un total de 136 aplicaciones de rayos X. En abril de 1909, 7 años después de la aplicación inicial de radiación, la mujer se encontraba libre de enfermedad y se la consideró «curada». Conforme se recogieron nuevos datos creció el interés por la terapia de radiación. El equipo más perfeccionado, el mayor conocimiento de los efectos de la radiación ionizante, la apreciación de las relaciones tiempo-dosis y un número de otros avances médicos relacionados proporcionaron ímpetu al interés por la terapia de radiación, lo que condujo a la evolución de una especialidad médica distinta, la oncología de radiación.

Descubrimiento de los rayos X Primer uso de la radiación ionizante para el tratamiento del cáncer Descubrimiento de las emisiones radiactivas procedentes de compuestos de uranio Descubrimiento del radio Primer caso documentado de «curación» de un cáncer con radiación ionizante Postulación de la primera ley de radiosensibilidad Invención del ciclotrón Producción de radiactividad artificial Tratamiento de un paciente con cáncer mediante haz de neutrones obtenido con un ciclotrón Construcción del betatrón Instalación de las primeras unidades de teleterapia con cobalto-60 Instalación del primer acelerador lineal (Hammersmith Hospital, Londres)

497

Oncología de radiación

Los cánceres más frecuentes en EE. UU. son los de pulmón, próstata, mama y colon y recto. El cáncer de próstata es la neoplasia maligna más común en los hombres; el cáncer de mama es el más frecuente en las mujeres. Tanto en los hombres como en las mujeres el segundo y el tercer lugar en frecuencia corresponden al cáncer de pulmón y al de colon y recto (tabla 37-2). El cáncer sólo es precedido por la enfermedad cardíaca como principal causa de muerte en EE. UU. El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en los hombres y las mujeres. Se estima que en 2005 el 31% de las muertes por cáncer en los hombres y el 27% en las mujeres se debieron a cáncer de pulmón. Las siguientes causas más comunes de muerte por cáncer son el cáncer de próstata y el de mama, que representan respectivamente el 10 y el 15% de las muertes por cáncer en EE. UU.

TABLA 37-2 Los cinco cánceres más comunes en los hombres y las mujeres Hombres

Mujeres

1. Próstata 2. Pulmón y bronquio 3. Colon y recto 4. Vejiga

1. Mama 2. Pulmón y bronquio 3. Colon y recto 4. Útero (endometrio) 5. Linfoma no Hodgkin

5. Melanoma

FACTORES DE RIESGO Factores externos Muchos factores pueden contribuir al riesgo de desarrollo de una neoplasia maligna. Esos factores pueden incluir exposición externa a sustancias químicas, virus o radiación dentro del medio ambiente, o factores internos como hormonas, mutaciones genéticas y desórdenes del sistema inmune. El cáncer es resultado con frecuencia de la exposición a un carcinógeno, una sustancia o material que induce transformación maligna de las células y hace que se conviertan en cancerosas. La tabla 37-3 enumera algunos de los agentes carcinogénicos conocidos. Los cigarrillos y otros productos con tabaco son la causa principal de cánceres de pulmón, esófago, cavidad oral/faringe y vejiga. El riesgo de cáncer de pulmón es 10 veces mayor en los fumadores de cigarrillos que en los no fumadores. La exposición laboral a sustancias químicas como cromo, níquel o arsénico también puede causar cáncer de pulmón. La persona que fuma y además trabaja con carcinógenos químicos experimenta un riesgo aún mayor de cáncer de pulmón que la no fumadora. En otras palabras, los factores de riesgo pueden tener un efecto aditivo y actuar juntos para iniciar o favorecer el desarrollo del cáncer. La radiación ionizante es otro carcinógeno. Fue responsable del desarrollo de sarcoma osteogénico entre los pintores de diales con radio en los años veinte y treinta, y causó cánceres de piel en los radiólogos pioneros. Los primeros equipos de radioterapia usados para tratar el cáncer inducían con frecuencia una segunda neoplasia maligna en el hueso. Los rayos X de baja energía producidos por esos equipos estaban dentro del rango fotoeléctrico de interacciones con la materia, lo que originaba absorción preferente 3:1 en el hueso comparado con el tejido blando. Por tanto, algunas pacientes con cáncer de mama irradiadas desarrollaron un osteosarcoma de las costillas después de un período de latencia de 15 a 20 años.

TABLA 37-3 Agentes carcinogénicos y tipos de cáncer que producen Carcinógeno Humo de cigarrillos Arsénico, cromo, níquel, hidrocarburos Luz ultravioleta Benceno Radiación ionizante

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Cáncer resultante Cánceres de pulmón, esófago, vejiga y cavidad oral/faringe Cáncer de pulmón Melanoma y otros cánceres de piel Leucemia Sarcomas de hueso y de tejidos blandos, cáncer de piel y leucemia

Con el avance del equipo diagnóstico y terapéutico y el mejor conocimiento de la física de la radiación, la radiobiología y las prácticas de seguridad contra la radiación, las neoplasias malignas inducidas por radiación se han convertido en relativamente poco comunes, aunque todavía persiste el riesgo de su desarrollo. De acuerdo con las guías estándar de seguridad contra la radiación, cualquier dosis de radiación, aunque sea muy pequeña, aumenta de forma significativa la probabilidad de mutación genética. Factores internos Los factores internos son factores causales sobre los que las personas no tienen control. Las mutaciones genéticas de genes individuales y de cromosomas han sido identificadas como factores predisponentes para el desarrollo de cáncer. Las mutaciones pueden ser esporádicas o hereditarias, como en el cáncer de colon. También se han identificado defectos cromosómicos en otros cánceres como leucemia, tumor de Wilms, retinoblastoma y cáncer de mama. Debido a su patrón de ocurrencia familiar, el cáncer de mama, el de ovario y el colorrectal representan tres áreas importantes bajo estudio en la actualidad para obtener el diagnóstico precoz, que aumenta la tasa de curaciones. Por ejemplo, las pacientes con historia familiar de cáncer de mama o de ovario pueden ser estudiadas para comprobar si han heredado los genes alterados BRCA-1 y BRCA-2. Las pacientes con esos genes alterados experimentan un riesgo significativamente mayor de desarrollo de cáncer de mama y de ovario. Las mujeres identificadas como portadoras de los genes alterados se pueden beneficiar con programas de cribado más intensivos y tempranos, con los que el cáncer de mama se puede diagnosticar en una fase más temprana y por tanto más curable. También existe la opción de cirugía profiláctica para eliminar las mamas o los ovarios. Sin embargo, algunas mujeres desarrollan cáncer en el tejido restante después de la cirugía.

Poliposis adenomatosa familiar

La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es un trastorno hereditario en el que la mucosa del colon aparece tachonada con cientos o miles de pólipos hacia el final de la adolescencia. Una mutación en un gen identificado como APC (adenomatous polyposis coli, poliposis adenomatosa del colon) se considera causa de ese crecimiento anormal de pólipos. Prácticamente todos los pacientes con esa condición acaban desarrollando cáncer de colon. Además, presentan cáncer a una edad mucho más temprana que la población normal. El tratamiento conlleva eliminación del colon entero y el recto. Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis

Investigación sobre el cáncer familiar

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La investigación actual para identificar los genes responsables del cáncer ayudará a detectar los cánceres en una fase mucho más temprana en pacientes de alto riesgo. Muchas instituciones tienen programas de cáncer familiar para proporcionar pruebas genéticas y consejo a las personas con antecedentes familiares fuertes de cáncer. Los expertos contribuyen a la educación de las personas sobre su riesgo potencial de cáncer y la importancia del cribado y la detección temprana. La prueba genética sigue siendo opcional y muchos pacientes prefieren no someterse a ella.

Los cánceres pueden nacer en cualquier tejido humano. Sin embargo, los tumores se suelen clasificar bajo seis encabezamiento generales de acuerdo con el tejido de origen (tabla 37-4). El 90% de los cánceres nacen en el tejido epitelial y son clasificados como carcinomas. El tejido epitelial tapiza las superficies externas e internas libres del cuerpo. Los carcinomas se subdividen en carcinomas epidermoides o escamosos y adenocarcinomas de acuerdo con el tipo de epitelio del que proceden. Por ejemplo, un carcinoma escamoso nace del epitelio superficial (escamoso) de una estructura. Los ejemplos de epitelio superficial incluyen cavidad oral, faringe, bronquio, piel y cérvix. El adenocarcinoma se desarrolla en un epitelio glandular como el de la próstata, el colon/recto, el pulmón, la mama o el endometrio. Para facilitar el intercambio de información sobre los pacientes entre distintos médicos, la International Union Against Cancer y el American Joint Committee for Cancer (AJCC) Staging and End Results Reporting diseñaron un sistema de clasificación de los tumores basado en consideraciones anatómicas e histológicas. La clasificación TNM del AJCC (tabla 37-5) describe un tumor de acuerdo con el tamaño del tumor primario (T), la afectación de los ganglios linfáticos regionales (nódulos, N) y la ocurrencia de metástasis (M).

TABLA 37-4 Clasificación de los cánceres según el tejido de origen Tejido de origen Epitelio Epitelio superficial

Tipo de tumor

Epitelio glandular

Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma

Tejido conectivo Hueso Grasa

Osteosarcoma Liposarcoma

Tejido linforreticular-hematopoyético Ganglios linfáticos Linfoma Células plasmáticas Mieloma múltiple Células sanguíneas/ Leucemia médula ósea Tejido nervioso Tejido glial Neuroectodermo

Cáncer

El síndrome de cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (CCRHSP) se caracteriza por desarrollo de cáncer en el colon proximal sin pólipos o con menos de cinco pólipos. Tiene una distribución familiar: ocurre en tres familiares en primer grado de dos generaciones con al menos un individuo diagnosticado antes de los 50 años de edad. El CCRHSP también ha sido asociado con el desarrollo de cánceres de mama, endometrio, páncreas y tracto biliar.

ORÍGENES TISULARES DEL CÁNCER

Glioma Neuroblastoma

Tumores de más de un tejido Riñón embrionario Nefroblastoma Tumores que no encajan en las categorías anteriores Testículo Seminoma Timo Timoma

TABLA 37-5 Aplicación del sistema de clasificación TNM Clasificación

Descripción del tumor

Fase 0 T0N0M0 Fase I T1N0M0

Lesión oculta; no evidencia clínica Lesión oculta confinada al órgano de origen, sin evidencia de diseminación vascular o linfática y sin metástasis Tumor menor de 5 cm que invade el tejido adyacente y los ganglios linfáticos de la primera estación pero sin evidencia de metástasis Lesión extensa mayor de 5 cm con fijación a estructura más profunda y con invasión ósea y linfática pero sin evidencia de metástasis Lesión más extensa que las anteriores o con metástasis a distancia (M1)

Fase II T2N1M0 Fase III T3N2M0

Fase IV T4N3M1

Esta clasificación es una generalización. Existen variaciones del sistema de estadificación para cada sitio tumoral.

499

Teoría

Oncología de radiación

La efectividad biológica de la radiación ionizante en el tejido vivo depende en parte de la cantidad de energía depositada dentro del tejido y en parte de la condición del sistema biológico. Los términos para describir esa relación son transferencia de energía lineal (TEL) y efectividad biológica relativa (EBR). Los valores de TEL se expresan en miles de electrón voltios depositados por micra de tejido (keV/μm) y variarán dependiendo del tipo de radiación considerado. Las partículas, debido a su masa y carga posible, tienden a interaccionar más fácilmente con el material a través del que pasan y por tanto tienen un valor TEL mayor. Por ejemplo, una partícula alfa de 5 MeV tiene un valor TEL de 100 keV/mm en el tejido; las radiaciones sin partículas como los rayos X de 250 kilovoltios (pico) (kVp) y los rayos gamma de 1,2 MeV tienen valores TEL mucho más bajos: 2 y 0,2 keV/mm, respectivamente. Los valores de EBR se determinan mediante cálculo de la relación entre la dosis de un haz de radiación estándar y la dosis requerida del haz de radiación en cuestión para producir un efecto biológico similar. El haz de radiación estándar está formado por rayos X de 250 kVp y la relación se establece del modo siguiente: EBR 

dosis del haz estándar para obtener el efecto efecto similar usando el haz en cuestión.

Puesto que las células tisulares están compuestas de forma primaria de agua, la mayor parte de la ionización ocurre con moléculas de agua. Esos acontecimientos son llamados efectos indirectos y conducen a la formación de radicales libres como OH, H y HO2. Los radicales libres altamente reactivos se pueden recombinar sin efecto biológico resultante, o se pueden combinar con otros átomos y moléculas para producir cambios bioquímicos que pueden ser perjudiciales para la célula. También existe la posibilidad de que la radiación interaccione con una molécula orgánica o un átomo, lo que puede conducir a inactivación de la célula; esa reacción se llama efecto directo. Puesto que la radiación ionizante es inespecífica (es decir, interacciona con la células normales tan fácilmente como con las células tumorales), el daño celular ocurrirá tanto en el tejido normal como en el anormal. Los efectos deletéreos, sin embargo, son mayores en las células tumorales debido a que un mayor porcentaje de esas células están experimentando mitosis; las células tumorales también tienden a ser poco diferenciadas. Además, las células normales tienen mayor capacidad para reparar el daño subletal que las células tumorales. Así pues se produce mayor daño celular en las células tumorales que en las células normales con un determinado incremento de la dosis. Los efectos de las interacciones en las células normales o tumorales se pueden agrupar en los apartados siguientes: Pérdida de capacidad reproductora Cambios metabólicos Transformación celular Aceleración del proceso de envejecimiento Mutación celular ●

Al aumentar la TEL también lo hace la EBR. La tabla 37-6 enumera algunos valores de EBR y de TEL. La efectividad de la radiación ionizante en un sistema biológico no sólo depende de la cantidad de radiación depositada sino también del estado del sistema biológico. Una de las primeras leyes de biología de la radiación postuladas por Bergonié y Tribondeau, afirma en esencia que la radiosensibilidad de un tejido depende del número de células indiferenciadas presentes en el tejido, el grado de actividad mitótica del tejido y el tiempo durante el cual las células permanecen en proliferación activa. Aunque existen excepciones, lo dicho es cierto para la mayoría de los tejidos. La diana primaria de la radiación ionizante es la molécula de ADN, y la célula humana es más radiosensible durante la mitosis. La investigación actual tiende a indicar que todas las células son igualmente radiosensibles; sin embargo, la manifestación de la lesión de radiación ocurre en diferentes contextos de tiempo (es decir, efectos agudos frente a tardíos).

500

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TABLA 37-6 Valores de efectividad biológica relativa (EBR) y transferencia de energía lineal (TEL) para ciertas formas de radiación Radiación

EBR

TEL

Rayos X 250 kV Rayos gamma con 60Co Neutrones de 14 MeV Partículas alfa de 5 MeV

1 0,85 12 20

2 0,2 75 100

Ciertamente, cuanto mayor sea el número de interacciones ocurridas, más grande será la posibilidad de muerte celular. La información precedente conduce a una categorización de los tumores de acuerdo con su radiosensibilidad: Muy radiosensibles 1. Tumores de células germinales gonadales (seminoma del testículo, disgerminoma del ovario) 2. Tumores linfoproliferativos (linfomas de Hodgkin y no Hodgkin) 3. Tumores embrionarios (tumor de Wilms del riñón, retinoblastoma) Moderadamente radiosensibles 1. Tumores epiteliales (carcinomas espinocelulares y basocelulares de la piel) 2. Tumores glandulares (adenocarcinoma de próstata) Relativamente radiorresistentes 1. Tumores mesenquimales (sarcomas de hueso y de tejido conjuntivo) 2. Tumores nerviosos (glioma) Muchos conceptos originados en el laboratorio tienen poca aplicación práctica, pero algunos de ellos están comenzando a influenciar la selección de modalidades terapéuticas y las técnicas de oncología de radiación. Conforme se conocen mejor la función celular y los efectos de la radiación sobre la célula, la atención se está centrando en el uso de fármacos o simplemente de oxígeno para potenciar la efectividad de los tratamientos con radiación. ●

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Dos categorías importantes para la aplicación de la radiación en el tratamiento del cáncer son la terapia con haz externo y la braquiterapia. Para el tratamiento con haz externo el paciente se tiende debajo de una máquina que emite radiación o genera un haz de rayos X. Esta técnica se llama también teleterapia o tratamiento a larga distancia. La mayoría de los cánceres se tratan de esa forma. Sin embargo, algunos pacientes pueden ser tratados también con braquiterapia, una técnica con la que el material radiactivo es colocado dentro del paciente. La teoría subyacente a la braquiterapia es suministrar radiación de baja intensidad durante un período prolongado en un volumen de tejido relativamente pequeño. Los isótopos de baja intensidad son colocados directamente en un tejido o una cavidad y sólo depositan radiación a corta distancia, que cubre el área del tumor pero respeta el tejido normal vecino. Esta técnica permite suministrar una dosis total más alta de radiación en el tumor, comparada con la radiación mediante haz externo sola. La braquiterapia se puede obtener con cualquiera de los métodos siguientes: 1. Técnica de molde: colocación de una o varias fuentes radiactivas sobre la lesión o en su proximidad íntima. 2. Técnica de implante intracavitario: colocación de una o varias fuentes radiactivas en una cavidad corporal (p. ej., canal uterino y vagina). 3. Técnica de implantación intersticial: colocación de una o varias fuentes radiactivas en el sitio del tumor y en el tejido adyacente (p. ej., sarcoma de un músculo). La mayoría de las aplicaciones de braquiterapia tienden a ser temporales y las fuentes se dejan en el paciente hasta obtener una determinada dosis en el tumor. Existen dos sistemas diferentes de braquiterapia: con tasa de dosis baja (TDB) y con tasa de dosis alta (TDA). La braquiterapia TDB ha sido el sistema estándar durante muchos años. Se emplea un isótopo de baja actividad para suministrar una dosis de radiación a tasa lenta entre 40 cGy y 500 cGy por hora. Eso hace necesaria la hospitalización del paciente durante 3 o 4 días hasta que se suministra la dosis deseada.

EQUIPO La mayoría de los departamentos de oncología de radiación dispone de algunas o todas las unidades siguientes: Unidad de rayos X superficiales de 120 kVp para tratamiento de lesiones en o cerca de la superficie del cuerpo. Unidad de rayos X de ortovoltaje de 250 kVp para tejidos moderadamente superficiales. Fuente de rayos gamma de cobalto-60 con energía media de 1,25 MeV. Betatrón o acelerador lineal de 6 MV a 35 MV como fuente de rayos X y de electrones de alta energía (megavoltaje). Las dosis suministradas por esas unidades se comparan en la figura 37-1. La penetrabilidad o energía de un rayo X o gamma depende totalmente de su longitud de onda: cuanto más corta la longitud de onda, más penetrante el fotón; a la inversa, cuando más larga la longitud de onda, menos penetrante el fotón. Un haz de radiación de baja energía (120 kVp o menos) tiende a depositar toda o la mayor parte de su energía en o cerca de la superficie cutánea. Además, con el haz de baja energía una cantidad mayor de absorción o depósito de la dosis ocurre en el hueso, comparado con el tejido blando. Un haz de energía alta de radiación (1 MeV o mayor) tiende a depositar su energía a través de todo el volumen de tejido irradiado; la cantidad o depósito de la dosis es mayor en o cerca de la puerta de entrada que en el punto de salida. Dentro de ese rango de energía, la dosis se deposita aproximadamente igual en el tejido blando y el hueso. El haz de alta energía (megavoltaje) es más adecuado para tumores profundos debajo de la superficie corporal. ●

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Aspectos técnicos

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TERAPIA CON HAZ EXTERNO Y BRAQUITERAPIA

Los sistemas TDA se están convirtiendo en el método más habitual de braquiterapia. El sistema utiliza un isótopo de alta actividad capaz de suministrar más de 1.200 cGy por hora. La TDA permite suministrar la dosis prescrita en cuestión de minutos, lo que hace posible el tratamiento en régimen ambulatorio. Los tumores ginecológicos son unas de las neoplasias tratadas con más frecuencia mediante braquiterapia TDB o TDA. Los sistemas TDB clásicos usan el isótopo cesio-137 para aplicaciones intracavitarias y el iridio-192 para las intersticiales. Los sistemas TDA utilizan una fuente de iridio-192 de alta actividad. También se puede utilizar la terapia con implante permanente. Un ejemplo de núclido para implante permanente es el yodo-125 en forma de semillas o gránulos. Los núclidos para implantación permanente tienen semividas de horas o días y se dejan en el paciente por tiempo indefinido. La cantidad y la distribución del radionúclido implantado de esa forma dependen de la dosis total que el oncólogo de radiación pretenda administrar. El cáncer de próstata en fase precoz se trata frecuentemente con esa técnica. En la mayoría de los casos de braquiterapia por implantación el implante se aplica como parte del tratamiento global del paciente, y la braquiterapia puede ir precedida o seguida por radiación con haz externo adicional o posiblemente por cirugía.

Depósito de la dosis (porcentaje)

Aspectos técnicos

100 Campos: 10 10 cm

75

50

Linac 25 meV

25

Unidad de cobalto-60 Unidad de 120 kB (3 mm Al) 0

5

10

Unidad de250 kV (4 mm Cu) 15

20

25

Profundidad (cm)

Figura 37-1 Gráfica de porcentaje de depósito de la dosis en relación con la profundidad en centímetros de tejido para haces de fotones con varias energías.

501

Oncología de radiación

El efecto de conservación de la piel, un fenómeno que ocurre al aumentar la energía del haz de radiación, tiene valor desde el punto de vista terapéutico. En el rango de energía superficial y de ortovoltaje, la dosis máxima se aplica en la superficie del paciente y el depósito de la dosis disminuye conforme el haz atraviesa al paciente. Conforme la energía del haz aumenta en el rango de voltaje, la dosis máxima absorbida por el paciente ocurre en algún punto debajo de la superficie cutánea. El efecto de conservación de la piel tiene importancia clínica debido a que la piel es un órgano radiosensible. El depósito de dosis excesiva en la piel puede dañarla, requerir la interrupción del tratamiento y comprometer la terapia del tumor subyacente. Cuanto mayor la energía del haz, a mayor profundidad se deposita la dosis máxima (fig. 37-2).

Unidades de cobalto-60 La unidad de cobalto-60 fue la primera máquina que utilizó el fenómeno de conservación de la piel. Sustituyó a la unidad de ortovoltaje a principios de los años cincuenta debido a su mayor capacidad para tratar tumores localizados a más profundidad en los tejidos. El 60Co es un isótopo producido artificialmente en un reactor nuclear mediante bombardeo del cobalto-59 estable con neutrones. El 60Co emite dos haces de rayos gamma con energías de 1,17 y 1,33 MeV. La unidad era conocida como «todo terreno» debido a que resultaba muy fiable, mecánicamente simple y con poco tiempo de inactividad. Fue la primera unidad de radioterapia capaz de rotar 360º alrededor del paciente. Una máquina que rota alrededor de un punto fijo o eje y mantiene la misma distancia desde la fuente de radiación se conoce como máquina isocéntrica. Todas las unidades terapéuticas modernas son isocéntricas. Las máquinas de ese tipo permiten que el paciente permanezca en una posición, con lo que disminuyen la probabilidad de movimiento del paciente durante el tratamiento. La característica isocéntrica también permite dirigir el haz con precisión al tumor mientras se respetan las estructuras normales.

Puesto que el 60Co es un radioisótopo, emite continuamente radiación mientras se desintegra en un intento de volver al estado estable. Tiene una semivida de 5,26 años (es decir, su actividad disminuye al 50% al cabo de 5,26 años). Puesto que la fuente se desintegra a una tasa del 1% por mes, el tiempo de tratamiento se debe ajustar y es necesario prolongarlo conforme se desintegra la fuente. El uso de las unidades de cobalto ha disminuido en forma significativa desde los años ochenta y en la actualidad se emplea rara vez. Esa menor utilización ha sido atribuida sobre todo a la introducción del acelerador linear (linac) más sofisticado, que tiene más capacidad para respetar la piel y proporciona campos de radiación mejor definidos. El haz de radiación o campo de una unidad de cobalto tiene también una penumbra grande, lo que conduce a bordes nebulosos del campo, otra característica desfavorable.

100 0

100 95 90 80 70

Profundidad en el tejido (cm)

60

90 80 100 70

50 40 10

60

50 30 20

95 90

80

40 70

10 30 60

20 Unidad de 250 kV

Unidad de cobalto-60

Unidad de 25 meV

Figura 37-2 Tres curvas de isodosis que comparan el depósito porcentual de la dosis de tres unidades de rayos X con diferentes energías. Conforme aumenta la energía del haz disminuye el porcentaje de la dosis depositado en la superficie del paciente.

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Los linacs se encuentran disponibles ahora con haz de fotones de una sola energía o con dos haces de rayos X. En los casos típicos, una máquina de energía fotónica doble consiste en un haz de fotones de baja energía (6 MeV) y otro de alta energía (18 MeV) más una gama de energías de electrones (fig. 37-3). La máquina de fotones de dos energías proporciona al oncólogo más opciones para prescribir los tratamientos de radiación. Al aumentar la energía del haz, aumenta la capacidad de penetración. En términos sencillos, el haz de energía más baja se usa para tratar tumores en porciones más finas del cuerpo, mientras que los haces de energía alta se emplean para tumores en partes más gruesas del cuerpo. Por ejemplo, un tumor encefálico o un tumor de un miembro serán tratados probablemente con un haz de 6 MeV; a la inversa, una neoplasia maligna pélvica se tratará mejor con un haz de 18 MeV. Así

pues, un centro de oncología pequeño puede atender mejor a sus pacientes con un linac de fotones dobles que cuesta aproximadamente 1,7 millones de dólares, en lugar de adquirir dos máquinas de energía única de 6 y 18 MeV que cuestan casi 2 millones de dólares. Los electrones proporcionan ventajas en comparación con los fotones cuando se necesita una forma más superficial de tratamiento. Los electrones son dependientes de la energía, lo que significa que depositan su energía a una determinada profundidad del tejido y no a mayor profundidad, dependiendo de la energía seleccionada. Por ejemplo, un haz de 18 MeV tiene una profundidad de penetración total de 9 cm. Cualquier estructura localizada a más de 9 cm de profundidad no será afectada en forma apreciable. Esa característica tiene importancia cuando el oncólogo de radiación intenta tratar un tumor situado encima de una estructura crítica.

Aspectos técnicos

Aceleradores lineales Los linacs son las máquinas utilizadas más comúnmente para tratamiento del cáncer. El primer linac fue construido en 1952 y se usó por primera vez para fines clínicos en EE. UU. durante 1956. Un linac es capaz de producir haces de fotones (rayos X) o de electrones de alta energía, en el rango de 4 a 35 millones de voltios. Esos haces de fotones de megavoltaje permiten una mejor distribución de la dosis en los tumores de asiento profundo, con mayor conservación de los tejidos normales, en comparación con sus equivalentes más antiguos, las unidades de ortovoltaje o de cobalto. El haz de fotones es producido mediante aceleración de un torrente de electrones hacia una diana. Cuando los electrones chocan con la diana se produce un haz de rayos X. Si se elimina la diana, el linac puede producir también un haz de electrones de energía variable.

Figura 37-3 La radioterapeuta muestra la alineación del paciente y el bloque de protección en preparación para el tratamiento con un acelerador lineal moderno. Se pueden producir haces de rayos X con entre 6 y 25 millones de voltios para tratar tumores en el cuerpo.

503

Sistema de dirección Las bobinas de dirección radiales y transversales y un sistema de retroalimentación en tiempo real aseguran la simetría del haz dentro del ±2% en todos los ángulos del pórtico.

Tamaño del punto focal Incluso con la tasa de dosis máxima, el punto focal circular sigue siendo menor de 3 mm y es mantenido constante por el imán de curvatura acromático. Asegura calidad óptima de la imagen para visualización del portal.

Guía del acelerador de onda constante La guía mantiene el agrupamiento óptimo para las diferentes condiciones de aceleración, con lo que proporciona tasas altas de dosificación, dosimetría estable y poca radiación parasitaria. El sistema de transporte minimiza las demandas de potencia y de fuente de electrones.

Conmutador de energía El conmutador patentado proporciona energías dentro del rango terapéutico completo, con tasas de dosis estables, consistentemente altas, incluso con haces de rayos X de baja energía. Asegura el rendimiento óptimo y la pureza espectral con ambas energías.

Cañón electrónico con cuadrícula El cañón controla con rapidez y exactitud la tasa de dosificación. Permite el control preciso del haz para los tratamientos dinámicos debido a que puede ser sincronizado. Desmontable para disminuir el costo de la sustitución.

Imán de curvatura de plano doble acromático Diseño único con hendiduras de energía de ±3%, que asegura replicación exacta del haz de entrada para cada tratamiento. Los progresos en el diseño del Clinac 2300C/D hacen posible una gama más alta de energías del haz.

Oncología de radiación

Carrusel de 10 portales con hojas difusoras/filtros planos Los portales adicionales permitirán el desarrollo de futuros haces especializados. Las nuevas hojas difusoras electrónicas proporcionan haces electrónicos homogéneos a profundidades terapéuticas. Cámara de iones Dos cámaras selladas independientemente, impermeables a los cambios de temperatura y de presión, monitorizan la dosimetría del haz dentro del 2% para consistencia y estabilidad a largo plazo. Quijadas asimétricas Cuatro colimadores independientes proporcionan definición flexible del haz para campos simétricos o asimétricos.

Figura 37-4 Quijadas asimétricas dobles Obsérvense los cuatro colimadores independientes. (Por cortesía de Varian Associates, Palo Alto, Calif.)

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Figura 37-5 Sistema de colimación de múltiples hojas en el cabezal de tratamiento.

Pasos en oncología de radiación SIMULACIÓN El primer paso de la terapia de radiación conlleva determinar el volumen de tejido que debe abarcar el campo de radiación. Eso se hace con un simulador fluoroscópico o un simulador de TC. El simulador fluoroscópico es una máquina de rayos X de calidad diagnóstica que tiene las mismas características geométricas y físicas que una unidad del tratamiento. Durante la simulación, el oncólogo de radiación usa las imágenes radiográficas, la TC o la RM del paciente para determinar la localización precisa del tumor y designar un volumen o área de tratamiento. El volumen de tratamiento incluye con frecuencia el tumor más un pequeño margen, los linfáticos de drenaje en riesgo de afectación y un reborde de tejido normal para tener en cuenta el movimiento del paciente. Con un simulador convencional, el radioterapeuta usa la fluoroscopia para determinar las dimensiones del campo (longitud y anchura) y la profundidad del isocentro según lo especificado por el oncólogo de radiación. El contorno del campo de tratamiento y las marcas de posición son colocados sobre la superficie cutánea del paciente (fig. 37-6). Después se obtiene una imagen radiográfica de todos los campos de tratamiento para facilitar la planificación, la posición del colimador de múltiples hojas o la fabricación de los bloques, y para documentar las regiones anatómicas que van a ser tratadas. Se obtiene un contorno o una TC para fines de planificación del tratamiento.

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Colimación con múltiples hojas La colimación con múltiples hojas (CMH) es el sistema más nuevo y más complejo para definir el haz. Entre 45 y 80 hojas colimadoras individuales con 1 a 2 cm de ancho cada una están localizadas dentro del cabezal del acelerador lineal y se pueden ajustar con el fin de adaptar el campo de radiación a la forma del volumen diana (fig. 37-5). El diseño del campo es digitalizado a partir de una radiografía en un programa de ordenador, que es transferido a la sala de tratamiento. La máquina con CMH recibe un código que le indica la posición de las hojas individuales para el campo de tratamiento. Antes del CMH se construían bloques de plomo a medida (bloques de la aleación llamada cerrobend) para conformar los campos de radiación y proteger los tejidos normales frente al haz de radiación. Los bloques pesados de cerrobend se colocaban dentro del cabezal del linac para cada campo de tratamiento. Los linacs equipados con el sistema CMH permiten ahora ajustar un campo diseñado a medida con unos toques en el teclado del ordenador. Hoy día, los colimadores de múltiples hojas pueden ser programados para moverse a través del campo de radiación durante el tratamiento, con el fin de alterar la intensidad del haz de radiación. La modificación de la intensidad del haz a través del campo de radiación permite suministrar menos dosis a las estructuras y los tejidos normales y asegurar que el tumor o la diana reciben la dosis prescrita. Esta técnica se conoce como terapia de radiación con intensidad modulada (TRIM).

Pasos en oncología de radiación

Como en una máquina de rayos X diagnóstica, el campo irradiado por un linac se define por el campo de luz proyectado en la piel del paciente. Ese cuadrado o rectángulo es igual a la longitud y la anchura seleccionadas en los colimadores de rayos X. El linac actual está equipado con quijadas asimétricas dobles (independientes); eso permite mover de forma independiente cada una de las cuatro hojas colimadoras que definen la longitud o la anchura (fig. 37-4). Por ejemplo, la quijada que define la extensión superior del campo puede estar a 7 cm del eje central mientras que la región inferior puede estar a 10 cm. La longitud total sería de 17 cm, pero no estaría dividida por igual como sucede con el colimador del aparato de rayos X diagnóstico. Eso permite al oncólogo radiólogo diseñar un campo que cubra de forma óptima el área de interés y al mismo tiempo respete al máximo el tejido normal. La colimación independiente también puede contribuir a reducir el peso total de los bloques de plomo usados normalmente para proteger los tejidos normales.

Figura 37-6 El radioterapeuta coloca marcas en la superficie cutánea del paciente para alineación del haz de radiación durante el tratamiento.

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Oncología de radiación

Figura 37-7 Simulador con TC.

Figura 37-8 Máscara Aquaplast.

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Hoy día la mayoría de los centros realiza la simulación visual utilizando un escáner de TC equipado con programación de oncología de radiación (fig. 37-7). Antes de los simuladores con TC, primero se hacían placas con el simulador convencional para perfilar y localizar las áreas que se iban a tratar. Después de la simulación se hacía una TC con el paciente en posición de tratamiento. La información de la TC se introducía a continuación en el ordenador de planificación del tratamiento de oncología para desarrollar el plan de terapia. La simulación con TC combina los dos pasos mencionados en uno solo. En primer lugar se obtienen las imágenes de TC necesarias para planear el tratamiento; en segundo lugar se selecciona un isocentro de tratamiento. Después las marcas tradicionales que se colocan sobre el paciente se marcan con un sofisticado sistema de marcado del paciente, y se procesan imágenes reconstruidas digitalmente similares a las radiografías de simulación estándar que muestran la anatomía. Este sistema permite un diseño más exacto de los campos de tratamiento y facilita la implementación del plan de tratamiento tridimensional (3D). Los pasos principales de una simulación convencional y con TC son importantes para comprender los resultados positivos del tratamiento. El primer paso de una simulación convencional o con TC es colocar al paciente de un modo que resulta estable y reproducible en cada uno de los 28 a 40 tratamientos de radiación. El terapeuta es responsable de construir dispositivos de inmovilización para ayudar a mantener la posición del paciente. Es extremadamente importante que el paciente permanezca inmóvil y conserve la misma posición. Si el paciente no mantiene la posición planeada, pueden recibir radiación tejidos normales críticos y es posible que el tumor no sea irradiado. Los dispositivos de inmovilización ayudan mucho a corregir la alineación del paciente para cada tratamiento, y muchos pacientes se sienten más seguros cuando están soportados por esos dispositivos. Se pueden construir dispositivos de inmovilización para cualquier parte del cuerpo, pero son más importantes para las partes más móviles, como la región de la cabeza y el cuello o los miembros. Existen muchos tipos diferentes de sistemas de inmovilización. La figura 37-8 muestra un dispositivo termoplástico que asegura la cabeza y el cuello contra rotación o flexión/ extensión. La figura 37-9 muestra un dispositivo con bolsa de vacío que se puede emplear para asegurar la parte superior del cuerpo o las extremidades inferiores. Muchas veces se administra material de contraste antes o durante una simulación para localizar el área necesitada de tratamiento o para identificar estructuras normales vitales que deben ser protegidas. Por ejemplo, se

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inyecta una pequeña cantidad de Gastrografin o Gastroview durante la simulación con TC en el recto de un paciente con cáncer rectal, para contribuir a la localización del recto en las imágenes de simulación. En la figura 37-10 se ha usado contraste vesical para contribuir a la localización de la próstata, que está situada inmediatamente debajo de la vejiga. El contraste rectal se utiliza para demostrar la relación del recto con la próstata, con el fin de monitorizar y minimizar la dosis administrada al recto (fig. 37-11). Cuando se realiza una simulación con TC, se marca un isocentro de referencia en el paciente y se obtiene una imagen piloto o localizadora. El oncólogo de radiación usa la imagen piloto o localizadora para determinar la extensión superior e inferior del área que se va a explorar. Los datos de la TC son transferidos a la estación de trabajo del ordenador de simulación virtual. A partir de ese barrido limitado, el médico revisa las imágenes de TC y usa herramientas gráficas para dibujar el volumen diana y las estructuras normales críticas. El médico establece después el isocentro de tratamiento real. El programa del ordenador determina el cambio en la localización de las coordenadas asociadas con marcas de referencia hasta el isocentro de tratamiento recientemente establecido. El terapeuta de radiación ajusta la camilla y utiliza el sistema marcador láser para aplicar esos cambios y marcar el isocentro de tratamiento en el paciente. El terapeuta de radiación registra todos los detalles sobre la posición del paciente en la gráfica de tratamiento, y el paciente es despedido. El médico crea campos de tratamiento (longitud y anchura) electrónicamente con el programa de simulación virtual de TC (fig. 37-12). Los datos de simulación de TC se transfieren después al sistema de planificación del tratamiento. En los casos complejos, el médico comunica las referencias del objetivo del tratamiento al dosimetrista, que después diseña los campos de tratamiento y la disposición del haz como parte de la planificación 3D. Se obtiene una radiografía reconstruida digitalmente (RRD) para cada campo de tratamiento. La RRD es análoga a la radiografía tomada en el simulador convencional (fig. 37-13). Las mediciones precisas y los detalles sobre las dimensiones del campo, la posición de la máquina y la posición del paciente son registrados en la gráfica de tratamiento. En algunos centros, los parámetros de tratamiento, como la longitud y el ancho del campo y las posiciones de la camilla y el pórtico, son capturados electrónicamente y transferidos a la unidad de tratamiento. El registro de esa información es crucial para que el terapeuta encargado del tratamiento pueda reproducir con precisión la información exacta.

Figura 37-9 Dispositivo de inmovilización con bolsa de vacío.

Figura 37-10 La radiografía AP de pelvis muestra contraste en la vejiga y su relación con la próstata.

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Oncología de radiación

Figura 37-11 La radiografía lateral muestra contraste en el recto y la vejiga y su relación con la próstata.

Figura 37-12 Simulación con TC virtual. Obsérvense las líneas del haz de radiación divergentes que indican el camino del haz. El volumen diana, los riñones y la médula espinal se han dibujado en la imagen axial de TC, y se han reconstruido las imágenes sagital y frontal. El contorno del campo de tratamiento se ve en la RRD y en la imagen frontal.

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Pasos en oncología de radiación

Figura 37-13 RRD de pelvis AP y lateral. Obsérvense el contorno del campo de tratamiento, la diana y las estructuras críticas.

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DOSIMETRÍA

Oncología de radiación

El término dosimetría se refiere a la medición de la dosis de radiación, y muestra la forma como la radiación es distribuida o atenuada a través del cuerpo (medio absorbente). El dosimetrista diseña el plan de tratamiento que mejor cumpla la prescripción del médico sobre la dosis deseada en el tumor/volumen diana y que al mismo tiempo minimice la cantidad de radiación recibida por las estructuras o tejidos normales. Cada órgano del cuerpo tiene una tolerancia a la radiación que limita la cantidad que puede recibir para seguir funcionando normalmente. Si un órgano recibe una dosis superior a la tolerada, puede fracasar con riesgo de alguna complicación fatal. Por ejemplo, los riñones son unas de las estructuras más radiosensibles del cuerpo (tabla 37-7). Una dosis superior a 2.500 cGy puede conducir a nefritis por radiación fatal. La médula espinal tiene una tolerancia más alta, pero muchos tumores requieren dosis todavía mayores para que el tratamiento sea efectivo. La localización precisa de las estructuras limitantes de la dosis y su relación con el volumen diana son críticas para una planificación adecuada. El dosimetrista debe diseñar un plan que suministre una dosis homogénea al tumor sin superar la tolerancia del órgano específico. Esa tarea puede resultar muy difícil. Por ejemplo, el oncólogo puede prescribir 6.000 cGy para tratar un cáncer de pulmón localizado en el mediastino directamente sobre la columna, pero debe limitar la dosis de la médula

espinal a 4.500 cGy para prevenir el daño irreparable que podría conducir a parálisis. El dosimetrista debe diseñar un plan que proporcione el tratamiento y la protección necesarios. El primer paso en la dosimetría es obtener un contorno o una TC del paciente en la posición de tratamiento. El contorno o plano acotado es un dibujo de la superficie externa del cuerpo del paciente a la altura del eje central (centro del campo de tratamiento). El dibujo suele hacerse en el plano transversal, pero se pueden usar otros planos. El volumen del tumor y el de las estructuras internas críticas limitantes de la dosis son transferidos después desde las radiografías de simulación y dibujados en el contorno. Hoy día se emplea la TC de un simulador con más frecuencia que los contornos. En la TC se ven directamente el tumor, las estructuras internas y sus relaciones. Esas imágenes son introducidas después en el ordenador de planificación del tratamiento para desarrollar el plan. A veces se emplean también imágenes de TEP y de RM con el paciente en la posición de tratamiento para facilitar el proceso de planificación. La fusión de las imágenes de RM o de TEP en el juego de datos de simulación con TC permite una delineación más precisa del volumen tumoral que con la TC sola. Con el fin de obtener una distribución uniforme de la radiación en el volumen diana, la radiación se suministra desde varios ángulos, todos ellos enfocados en el área de interés. La planificación 3D del tratamiento permite el diseño de un haz que se adapte exactamente a la forma del tumor en

cualquier plano dentro del cuerpo. El ordenador de planificación del tratamiento puede reconstruir digitalmente la anatomía, lo que permite al dosimetrista manipular la imagen para ver el tumor desde cualquier ángulo o plano. También se pueden identificar con más facilidad las estructuras anatómicas críticas como los riñones y la médula espinal. Tal sistema permite al dosimetrista planear y diseñar haces coplanares y no coplanares que se adapten íntimamente al volumen del tumor o la diana. Eso se conoce como radioterapia conformada 3D (RTC3D). La proyección visual del haz obtenida mediante haces 3D permite administrar dosis más altas de radiación con mayor seguridad, mediante tratamiento del cáncer a través de múltiples campos (más de cuatro) en diferentes planos para reducir la dosis de radiación que reciben los tejidos normales (fig. 37-14). Por ejemplo, el abordaje estándar para un tumor localizado en la pelvis, como el cáncer rectal, utiliza tres campos: PA, lateral derecho y lateral izquierdo. Con los parámetros de tratamiento establecidos en el simulador, el dosimetrista introduce esa información en el ordenador de planificación de tratamiento, diseña los campos conformados con visualización del haz y obtiene una distribución de la isodosis que muestra el modo en que se deposita la radiación. Una línea/curva de isodosis es una suma de áreas de dosis iguales de radiación y puede ser expresada como porcentaje de la dosis prescrita total o como porcentaje de radiación real en unidades gray (Gy).

TABLA 37-7 Dosis de tolerancia a la radiación Estructura

Dosis de tolerancia

Testículos Ovario Pulmón (completo) Riñón (órgano completo) Hígado (órgano completo) Médula espinal (5 cm3)

500 cGy 500 cGy 1.800 cGy 2.300 cGy 3.500 cGy 4.500 cGy

Figura 37-14 El plan de dosimetría muestra nueve campos de radiación diferentes usados para tratar un tumor pancreático.

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Cuña Dedos

Talón 2

0

2

100 90

80

70

60

50

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El dosimetrista optimiza el plan mediante eliminación de cualquier área de deshomogeneidad de la dosis (p. ej., puntos calientes). Un punto caliente es un área de dosis de radiación excesiva. Un método para ajustar los puntos calientes es añadir un filtro de cuña. El dispositivo con forma de cuña está fabricado de plomo y se coloca dentro del haz de radiación para absorber preferentemente la radiación, alterando la forma de la curva de isodosis (fig. 37-15). Otro método para reducir los puntos calientes es cambiar la compensación del haz de radiación, por ejemplo suministrando una dosis mayor de radiación desde el campo anterior que desde el campo posterior. Otra tarea importante del dosimetrista es monitorizar la dosis que están recibiendo las estructuras críticas y mantener la dosis dentro de las guías establecidas por el médico. Para evitar el tratamiento de la médula espinal en el ejemplo mencionado, el dosimetrista puede angular los puntos de entrada de los haces de radiación para incluir el volumen diana sin irradiar la médula espinal. Los campos resultantes podrían ser el oblicuo anterior derecho y el oblicuo posterior izquierdo (OAD/OPI). El dosimetrista evalúa la distribución de la dosis después de añadir cada modificador y a continuación busca combinaciones diferentes de los bordes, la compensación del haz, los puntos de entrada del haz, etcétera hasta obtener un plan aceptable. Esa técnica se conoce como planificación anterógrada. El plan final indica al terapeuta de radiación, que tratará al paciente, como debe actuar. En el ejemplo presentado más arriba (cáncer de pulmón en el mediastino directamente sobre la columna), el plan podría consistir en lo siguiente: 1. 25 tratamientos con campos AP y PA, OAD y OPI, a 30º de la vertical. 2. Reducir el tamaño del campo a 12 cm de longitud; administrar cinco tratamientos más AP, PA, OAD y OPI, a 30º de la vertical. Una vez completo el plan, puede comenzar el tratamiento del paciente.

40

30

20 5

10

10

5

Porcentaje de depósito de la dosis

Figura 37-15 Curva de isodosis obtenida con una unidad de cobalto-60, con una uña colocada entre la fuente y el material absorbente.

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Oncología de radiación

A

B

Figura 37-16 TRIM con movimiento dinámico de CMH. A. Comienzo del tratamiento de TRIM. B. Final del tratamiento de TRIM. Obsérvese el cambio de posición de la CMH desde la izquierda hacia la derecha.

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verificación de la dosis antes de administrar el tratamiento por primera vez. La TRIM se ha mostrado superior a la RTC3D convencional para minimizar la dosis de las estructuras normales, y ha permitido suministrar dosis más altas al volumen del tumor o la diana. La TRIM fue usada inicialmente para el cáncer de próstata y para los cánceres de cabeza y cuello. En el tratamiento del cáncer de próstata, la TRIM optimizó la dosis de la próstata al mismo tiempo que redujo de forma significativa la dosis del recto. Para el tratamiento del cáncer en la región de la cabeza y el cuello (p. ej., cáncer de nasofaringe), la TRIM redujo de forma significativa la dosis de la glándula parótida y la médula espinal. La TRIM se ha utilizado también en el tratamiento de tumores encefálicos, gastrointestinales, ginecológicos, pulmonares y mamarios, así como en sarcomas de tejidos blandos.

TRATAMIENTO

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Una vez completa la fase de planificación, incluyendo la simulación y la dosimetría, puede comenzar el tratamiento del paciente. El radioterapeuta coloca al paciente y alinea las marcas de la piel de acuerdo con lo anotado en la gráfica de tratamiento durante la simulación. La exactitud y la atención al detalle tienen importancia crítica para administrar con precisión la radiación al paciente. El terapeuta es responsable de interpretar la prescripción de radiación por el oncólogo y de calcular las unidades del monitor o los ajustes del cronómetro para conseguir la dosis deseada de radiación en cada campo de tratamiento. Eso conlleva también anotación de la radiación administrada cada día y de la dosis acumulada hasta la fecha.

La precisión en la posición de la máquina, la selección correcta del campo de tratamiento y la CMH, la colocación exacta de las cuñas o los bloques de cerrobend y la implementación de cualquier cambio en el plan de tratamiento del paciente tienen importancia crítica para asegurar el resultado óptimo. El fallo en cualquiera de esos puntos puede conducir a sobredosis del tejido normal con efectos secundarios a largo plazo, o a subexposición del tumor con reducción de la probabilidad de curación del paciente. Hoy día, la mayoría de los departamentos de oncología de radiación usan un registro de radiación electrónico y un sistema de verificación por ordenador, que aseguran la corrección de los parámetros antes de comenzar el tratamiento. La complejidad de la RTC3D y la TRIM con las numerosas posiciones de la camilla, el pórtico o el colimador hace necesario el empleo de un sistema de verificación. El ordenador compara los ajustes de la máquina con la información en la gráfica electrónica de radiación del paciente. Si existe desacuerdo entre alguno de los parámetros de la gráfica electrónica y los parámetros ajustados para la terapia, el terapeuta no podrá iniciar el tratamiento. En caso de desacuerdo aparece un aviso en el ordenador que resalta las áreas de diferencia. El terapeuta debe comprobar por duplicado los parámetros y el plan del paciente, e introducir las correcciones necesarias, para poder iniciar el tratamiento. El sistema de verificación y registro también anota y añade las dosis sucesivas de radiación.

Pasos en oncología de radiación

Otro tipo de planificación del tratamiento 3D es la terapia de radiación con intensidad modulada (TRIM). El proceso de planificación comienza según lo descrito previamente, con la identificación por el médico del volumen diana y las estructuras críticas. Los campos de tratamiento son definidos y dispuestos de forma que la diana reciba la dosis prescrita y se limite la dosis de las estructuras críticas. Sin embargo, la optimización de la distribución de la dosis no se hace ensayando diferentes combinaciones de bordes o compensando las dosis como en la planificación anterógrada convencional. La TRIM usa un método llamado planificación inversa. La dosis prescrita para la diana y el límite de dosis asignado a cada estructura crítica se introducen en el sistema de planificación inversa. Un algoritmo matemático sofisticado crea una distribución de la dosis que se adapta al área diana mientras que respeta las estructuras normales críticas. Eso se consigue mediante modificación de la intensidad de la radiación dentro del campo de tratamiento. Con ese fin se mueve la CMH a través del campo de radiación durante el tratamiento, desde la posición abierta a la posición cerrada, y se modula la intensidad del haz para obtener la dosis deseada (fig. 37-16). El plan es calculado mediante división del haz del campo de tratamiento en cientos de «hacecillos». Cada hacecillo puede tener una intensidad que va desde el 0 hasta el 100%. La intensidad de un hacecillo se cambia manteniendo abierta la CMH durante una cantidad de tiempo específica para cerrarla después. El proceso de planificación TRIM consume mucho tiempo y requiere una comprobación extensa del aseguramiento de la calidad física del movimiento de la CMH y

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tratamiento, como alguna variación del campo superior o anterior. Muchos linacs están equipados ahora con dispositivos de imagen del portal electrónicos (DIPE). Estos dispositivos de imagen replegables producen una imagen digital mostrada inmediatamente en la pantalla de un ordenador adyacente a la consola del ordenador del linac. La imagen puede ser visualizada antes del tratamiento, lo que permite introducir ajustes antes de tratar al paciente para asegurar un tratamiento exacto y preciso. Algunos sistemas tienen un programa informático que compara la imagen de simulación con la del DIPE mediante el empleo de un algoritmo de registro. El ordenador calcula automáticamente los ajustes

necesarios (p. ej., cambio de la posición de la camilla). El terapeuta introduce los ajustes y comienza el tratamiento. Por ejemplo, cuando esta forma de terapia se emplea en casos de cáncer de próstata, se inyectan marcadores de semillas de oro en la glándula antes de la simulación. Después de realizar la simulación con TC se completa el plan de terapia del paciente y comienza el tratamiento. El terapeuta coloca al paciente, alinea la máquina y obtiene una imagen con el DIPE anterior y lateral. Las imágenes son analizadas y el ordenador genera los cambios necesarios. Estos ajustes en la posición de la camilla o del colimador se introducen antes de iniciar el tratamiento (fig. 37-18). El proceso se repite diariamente.

Oncología de radiación

Una vez a la semana se obtienen imágenes de verificación, llamadas imágenes o placas de los portales, para confirmar la aplicación exacta y consistente de los tratamientos de radiación. Esas imágenes de los portales no son de calidad diagnóstica debido a los haces de fotones de energía alta del acelerador, pero tienen detalle suficiente para permitir la comparación con las radiografías de simulación o las RRD y verificar la alineación exacta del campo y la CMH o los bloques (fig. 37-17). La placa del portal es obtenida y revisada por el oncólogo de radiación después del tratamiento del paciente. Si es necesario, el médico pedirá al terapeuta que introduzca cambios en la siguiente sesión de

A

B

Figura 37-17 A. Imagen pulmonar AP con bloque de cerrobend. B. Imagen AP del portal de la pelvis con modelación del haz de CMH.

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Si el paciente ha sido colocado de forma correcta, ¿por qué ocurren esos cambios o errores en la posición del campo de tratamiento? El movimiento del paciente durante el tratamiento ha sido siempre una limitación mayor para el suministro exacto y preciso de la radioterapia. Se han introducido mejorías en los dispositivos de inmovilización; sin embargo, no resuelven el movimiento de los órganos internos. La próstata se puede mover y ocupar una posición diferente dentro del campo de tratamiento en días distintos, por

llenado del recto o la vejiga. El movimiento de la glándula se puede deber también a la respiración normal. Eso puede conducir a una pérdida geográfica del tumor o a irradiación de estructuras normales críticas. Puesto que se produce movimiento de las estructuras internas, se están desarrollando muchas innovaciones tecnológicas para resolver el problema. Un método consiste en la obtención diaria de imágenes con el DIPE antes del tratamiento. Otro método para asegurar que la próstata está en la posición

correcta utiliza la tecnología de adquisición en modo B (TAB). Se realiza una ecografía transabdominal antes del tratamiento. Las coordenadas de localización de la batuta/ brazo ultrasónico se registran con el isocentro de la camilla y el tratamiento. Los algoritmos informáticos similares a los de las semillas de oro utilizados por los DIPE comparan las imágenes y determinan si es necesario introducir algún cambio. Se hacen ajustes en la posición de la camilla y se suministra el tratamiento.

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Pasos en oncología de radiación

Figura 37-18 Comparación entre RRD y DIPE de marcadores de semillas de oro en la próstata; la línea verde indica la cantidad de cambio de la camilla.

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mediante un escáner de TC localizado en la sala de tratamiento frente al acelerador lineal, cerca del pie de la camilla de tratamiento. El escáner se puede mover para obtener una TC con el paciente colocado para el tratamiento. Otro método bajo investigación se basa en el uso de un acelerador lineal para obtener una TC de haz cónico. Eso se puede conseguir de dos modos. Uno de ellos consiste en equipar el linac con un tubo de rayos X de kV y un detector de panel que obtiene una TC de haz cónico

cuando el pórtico del acelerador gira 360º completos. El tubo de rayos X de kV también proporciona un medio para la obtención de imágenes de calidad diagnóstica destinadas a verificar la posición del paciente y el tratamiento, parecidas a la imagen producida por un simulador convencional (fig. 37-19). Otra técnica consiste en utilizar el haz de megavoltaje del linac para adquirir una TC de haz cónico. La TC de haz cónico se obtiene de la misma forma, mediante rotación del acelerador lineal de 360º.

Oncología de radiación

El procedimiento de usar imágenes como las del DIPE o la TAB para verificar la posición del campo de tratamiento antes del tratamiento se conoce como terapia de radiación guiada por imagen (TRGI). Dos métodos de TRGI en fase de estudio conllevan el uso de la TC o de un sistema de cámara infrarroja. La TC se obtiene con el paciente en la posición de tratamiento, inmediatamente antes de administrar la terapia, para verificar la diana, el isocentro y la posición del paciente. Esto se ha conseguido

Figura 37-19 Acelerador lineal equipado con tubo de rayos X de kV y detector de panel plano. El DIPE se extiende debajo del paciente.

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marcador. Antes del tratamiento se obtienen con el DIPE imágenes del portal (AP y lateral) para verificar la posición del paciente, la localización del isocentro y el intervalo de sincronización. Una vez aprobados los datos, el terapeuta inicia el tratamiento. El ordenador de sincronización respiratoria monitoriza el movimiento del marcador y desconecta automáticamente el haz de radiación si el marcador se mueve fuera del intervalo de sincronización aceptable. El tratamiento comienza otra vez automáticamente cuando el marcador retorna a la posición aceptable. La sincronización respiratoria se ha obtenido de varias formas. Un método permite la respiración libre del paciente, mientras que con otro método el paciente exhala y aguanta la respiración. Incluso con todos esos avances tecnológicos, el radioterapeuta no se puede basar totalmente en el equipo sofisticado. El radioterapeuta debe usar su capacidad de pensamiento crítico para analizar y evaluar la necesidad de ajuste de los parámetros de la camilla. ¿Tienen sentido los cambios introducidos por el ordenador? ¿Es excesivo

el cambio o el ajuste de la colimación? El radioterapeuta debe evaluar todos los aspectos de la preparación del paciente y la información del ordenador antes de la aplicación automática de tales cambios. El radioterapeuta también es responsable de vigilar el bienestar físico y emocional del paciente. En general, el terapeuta es el único miembro del equipo de oncología de radiación que ve al paciente todos los días. El terapeuta vigila el progreso del paciente y ayuda al control de los efectos secundarios. Como punto de enlace entre el paciente y el médico, el terapeuta debe saber cuándo se ha de interrumpir el tratamiento y enviar el paciente al médico o a la enfermera de oncología para más evaluación. La interacción diaria con el paciente es el aspecto más satisfactorio del trabajo del terapeuta. El facilitar la situación y convertir el diagnóstico de cáncer y el tratamiento subsiguiente en una experiencia menos traumática es un aspecto satisfactorio de su ejercicio profesional. Es frecuente que los pacientes expresen gratitud al terapeuta por su ayuda y apoyo.

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A

Pasos en oncología de radiación

La cámara infrarroja es un sistema complejo que detecta el movimiento respiratorio durante la simulación y el tratamiento. Esa técnica se conoce como sincronización respiratoria. Durante la simulación se coloca un marcador reflectante sobre la superficie externa del abdomen del paciente. La cámara infrarroja detecta el marcador y un programa informático especial conectado a la cámara infrarroja monitoriza el movimiento del marcador (fig. 37-20). El movimiento del marcador reflectante está relacionado con la posición del diafragma del paciente durante la simulación con TC. El ciclo respiratorio es evaluado en relación con el volumen de la diana de tratamiento y el movimiento del diafragma. Se selecciona como intervalo de sincronización una porción específica del ciclo respiratorio que tiene la menor cantidad de movimiento. Esa información es guardada como tolerancia o estándar para uso durante el tratamiento. Durante el tratamiento del paciente, el marcador reflectante es colocado en el mismo lugar sobre el abdomen y se emplea una cámara infrarroja para monitorizar el movimiento del

B

Figura 37-20 A. Sistema de cámara infrarroja conectado a simulador de TC. B. Caja marcadora reflectante.

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Oncología de radiación

Aplicaciones clínicas

CÁNCER DE PULMÓN

CÁNCER DE PRÓSTATA

La cantidad de radiación ordenada depende del tipo de tumor y de la extensión de la enfermedad. A continuación se resumen con brevedad las técnicas de radioterapia usadas para algunas de las formas de cáncer más comunes.

El tratamiento varía en función del tipo y de la fase. La radioterapia se emplea con frecuencia en conjunción con la cirugía y la quimioterapia. Muchas veces se aplica una dosis de 5.000 a 6.000 cGy con fotones de 10 MeV mediante una combinación de campos AP, PA y oblicuos fuera de la médula. Generalmente se incluyen en los volúmenes de tratamiento el tumor primario más los linfáticos de drenaje (fig. 37-21).

La radioterapia definitiva es un tratamiento estándar para el cáncer de próstata. La eliminación quirúrgica de la próstata es otra estrategia común para tratar esta enfermedad. De forma tradicional se emplea una técnica de cuatro campos: AP, PA, lateral derecho y lateral izquierdo, utilizando un haz de megavoltaje de 10 MV o más para suministrar una dosis de 7.000 cGy a la próstata. Hoy día, una serie de seis a ocho campos oblicuos suministrados con TRIM hasta una dosis de 7.600 cGy representa un método de tratamiento común para el cáncer de próstata. Otro método de tratamiento limitado para el cáncer de próstata en fase temprana es un procedimiento de braquiterapia como implante de semillas en la próstata (ISP). Esto conlleva implantación permanente de 100 o más semillas del radioisótopo yodo-125 o de paladio-103 en la glándula. La dosis suministrada es de 145 Gy con el yodo-125 y de 125 Gy con paladio.

A

Figura 37-21 A. Radiografía de simulación del campo pulmonar AP. B. Radiografía de simulación oblicua fuera de la médula. Las líneas rayadas en A y B indican áreas que se deben proteger. C. Radiografía del portal oblicua fuera de la médula.

B

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C

CÁNCERES DE CABEZA Y CUELLO

ENFERMEDAD DE HODGKIN

CÁNCER DE MAMA

Se pueden usar diversos métodos en función de la localización, el tamaño y la extensión del tumor. Una lesión pequeña en la cavidad oral se puede tratar con un cono intraoral hasta una dosis de 6.000 cGy en 4 semanas mediante un haz de ortovoltaje. Las lesiones más grandes se pueden tratar con irradiación a través de portales laterales opuestos con una unidad de megavoltaje, posiblemente seguida por braquiterapia. Una lesión en la nasofaringe se puede tratar con portales laterales opuestos de RTC3D y un campo supraclavicular anterior, o con un campo anterior y varios oblicuos de TRIM a dosis de 6.000-7.000 cGy para lesiones pequeñas o 6.000-7.600 cGy para las lesiones mayores. En muchas instituciones se prefiere usar la TRIM para el cáncer de cabeza y cuello. La TRIM permite una reducción significativa de la dosis de la glándula parótida y la médula espinal, con suministro de una dosis mayor en el área diana.

La edad del paciente y la extensión de la enfermedad pueden determinar el tratamiento y el pronóstico para la enfermedad de Hodgkin. Hoy día se utiliza la irradiación de los ganglios linfáticos del campo afecto después de la quimioterapia, con más frecuencia que la terapia de campo ampliado que incluía la cadena linfática por encima y/o por debajo del diafragma. El tratamiento consiste en 3.000 a 4.000 cGy suministrados a través de campos AP-PA mediante una unidad de megavoltaje. La quimioterapia también puede estar indicada para los casos más avanzados.

Por medio de dos campos tangenciales a la pared torácica o la mama intacta, la radiación con megavoltaje suministra 5.000 cGy en 5 semanas (fig. 37-23). Un refuerzo con haz de electrones en el sitio de la nodulectomía inicial añade otros 1.000 cGy. La irradiación de los ganglios axilares, supraclaviculares y mamarios internos hasta una dosis de 5.000 cGy está indicada para los casos con un tumor primario grande o con ganglios positivos. La quimioterapia y/o el tratamiento hormonal también se utilizan con frecuencia para el tratamiento del cáncer de mama.

Ganglio linfático ilíaco

Ganglio linfático sacro

Recto

Ganglio linfático obturador

Vejiga

CÁNCER CERVICAL

Ganglio linfático inguinal

Los cánceres de cérvix diagnosticados pronto se pueden tratar con cirugía o radioterapia. Una técnica de cuatro campos AP, PA, lateral derecho y lateral izquierdo con una unidad de megavoltaje, preferiblemente de 10 MV o más, suministra 4.500 a 5.000 cGy en 5 semanas, en el área del tumor primario y de los ganglios linfáticos regionales (fig. 37-22). La TRIM es otro método para tratamiento del cáncer cervical. El implante intracavitario también está incluido en el tratamiento estándar del cáncer cervical.

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Aplicaciones clínicas

Ganglio linfático hipogástrico

Figura 37-22 Campo usado para irradiación de tumor primario y ganglios linfáticos adyacentes.

B

A

A

Mama Ganglios mamarios internos

B

Músculo pectoral Tejido pulmonar Médula espinal

Figura 37-23 A. La sección transversal del tórax muestra la disposición de los campos para irradiación tangencial de la mama intacta mientras se respeta el pulmón (líneas A y B). B. Imagen del portal de campo de mama tangencial. Obsérvese la conservación del tejido pulmonar.

519

Oncología de radiación

CÁNCER LARÍNGEO

CÁNCER DE PIEL

MEDULOBLASTOMA

El cáncer de laringe se trata mejor con radiación de megavoltaje. Los tumores confinados a la cuerda vocal verdadera, con movilidad normal de la cuerda, obtienen una tasa de curación a los 5 años del 90%; además, se conserva voz útil. El método de tratamiento se suele aplicar mediante el uso de campos en cuña laterales opuestos de pequeño tamaño (de 5  5 cm), y suministro de una dosis de 6.300 a 6.500 cGy a lo largo de un período de 6 semanas.

Los carcinomas de piel suelen ser espinocelulares o de células basales, y se pueden tratar con radiación superficial o cirugía. Las tasas de curación oscilan entre el 80 y el 90%, y las lesiones basocelulares con menos de 1 cm de diámetro obtienen una tasa de curación de casi el 100%. El método de tratamiento suele ser de un solo campo con atención a la protección de la piel no afecta y suministro de 4.000 a 5.000 cGy en un período de 3 a 4 semanas.

Los niños con meduloblastoma suelen ser enviados al departamento de oncología de radiación después de una intervención para biopsia y derivación. El tumor es radiosensible y los pacientes sometidos a tratamiento del eje cerebroespinal completo obtienen una tasa de curación a los 5 años superior al 60%. El abordaje terapéutico tiende a ser complicado debido a que se irradia el encéfalo completo con 3.600 cGy, la médula espinal recibe una dosis de entre 3.500 y 4.500 cGy y el cerebelo recibe 1.000 cGy adicionales (fig. 37-24). Esa irradiación se suele obtener con campos opuestos paralelos en la bóveda craneal y un solo campo ampliado en la médula espinal. La dosis de refuerzo de 1.000 cGy en la fosa posterior se puede administrar con TRIM para proporcionar mejor optimización de la dosis en la diana y menos dosis en estructuras críticas. Se emplea una unidad de megavoltaje con atención extrema a las áreas de campos colindantes.

C3 C7-T1

S3-S4

Figura 37-24 Portal de tratamiento espinal para meduloblastoma.

520

Tendencias futuras

Conclusiones A partir de un comienzo algo cuestionable, la terapia de radiación ha emergido como una de las principales modalidades usadas para el tratamiento de la enfermedad maligna. Los departamentos de radioterapia examinan y tratan en la actualidad aproximadamente el 75% de todos los pacientes recién diagnosticados de cáncer. Los oncólogos de radiación y los radioterapeutas son miembros integrales del equipo de atención sanitaria que examina y selecciona los regímenes de tratamiento apropiados para todos los pacientes con cáncer. Conforme se conocen mejor los factores que inician el cambio, el crecimiento y la diseminación de las células tumorales, los tratamientos de radiación para el cáncer se hacen cada vez más efectivos. Las técnicas de irradiación usadas en la actualidad pueden cambiar en forma dramática sobre la base de esa información nueva. Además, se están diseñando equipos productores de radiación nuevos y más perfeccionados que pueden conducir a la reevaluación de las técnicas terapéuticas y los niveles de dosis aceptados en la actualidad. Por último, se están introduciendo nuevos fármacos quimioterapéuticos que cuando se administran solos o en combinación con otros medicamentos, pueden aumentar la sensibilidad del tumor si se combinan con la irradiación.

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Conclusiones

La terapia de radiación ha entrado en la era electrónica con avances tecnológicos aumentados en las áreas de dosimetría, simulación y tratamiento. La mayoría de las instituciones utilizan aceleradores conectados con ordenadores, con programas informáticos de verificación para asegurar un tratamiento exacto. Los departamentos sin placas y las gráficas de tratamiento sin papel representan el diseño estándar de una institución. La radiación de intensidad modulada se está usando en muchos centros para tratar diversos tipos de tumores. Se seguirán produciendo avances en el uso de la TRGI. Los perfeccionamientos en la aplicación de la TC con haz cónico y de otras modalidades como la TEP, en el acelerador lineal, para verificar la diana, el isocentro y la posición del paciente antes del tratamiento, encontrarán aplicación más general. Los avances y la aplicación de la sincronización respiratoria permitirán mejor delineación de los volúmenes diana conformados 3D, disminuirán la probabilidad de pasar por alto una zona geográfica del volumen diana, y reducirán aún más la dosis de las estructuras normales. El uso de la sincronización puede permitir la administración de dosis más altas y conducir a mayor control y tasas de curación más favorables. Los aceleradores lineales son los equipos usados más comúnmente para el tratamiento de la enfermedad maligna. Recientemente está aumentando la instalación de centros de protones en todo el mundo. Los haces de protones no representan una forma nueva de tratamiento contra el cáncer. Se usaron por primera vez en 1954 en la Universidad

de California, en Berkeley; sin embargo, debido a la complejidad, el costo y el tamaño del ciclotrón, los protones no encontraron aplicación extensa. El uso terapéutico de los protones requiere haces de entre 100 y 250 MeV. El empleo del haz de protones para tratar el cáncer se está haciendo popular otra vez, debido a las propiedades características de ese haz. El haz de protones proporciona diseminación mínima y deposita poca energía conforme atraviesa por primera vez el tejido. Cuando los protones se frenan al alcanzar una determinada profundidad, la mayor parte (80%) de la energía o de la dosis es depositada en el tejido, y la dosis cae con rapidez a cero en cuestión de milímetros. Ese estallido de energía depositada a una profundidad específica se conoce como pico de Bragg. La profundidad a la que se produce el depósito máximo se puede ajustar mediante cambio de la energía del haz de protones y adición de modificadores del haz. La principal ventaja del haz de protones es que respeta los tejidos normales adyacentes. El haz de protones se puede controlar con precisión para suministrar la dosis máxima a la profundidad deseada. La caída rápida de la energía del haz permite el tratamiento de la diana mientras se respetan estructuras críticas situadas a pocos milímetros. En la actualidad se están explorando la efectividad de los protones y la planificación dosimétrica, incluyendo la terapia con protones de intensidad modulada. Las limitaciones de costo y de espacio son todavía una barrera importante que impide la utilización de la terapia con protones en muchos centros hospitalarios.

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Definición de términos acelerador (de partículas) Dispositivo que

Oncología de radiación

acelera partículas subatómicas cargadas hasta que adquieren gran energía. Las partículas o los rayos de fotones pueden ser usados para irradiación médica directa y para investigación física básica. Las unidades médicas comprenden aceleradores lineales, betatrones y ciclotrones. acelerador lineal (linac) Dispositivo para acelerar partículas cargadas, como electrones, con el fin de producir haces de electrones o de fotones con energía alta. anatomopatólogo Especialista en el estudio de la naturaleza microscópica de la enfermedad. atenuación Eliminación de energía de un haz de radiación ionizante cuando atraviesa la materia, por depósito de energía en la materia y desviación de la energía fuera del haz. betatrón Acelerador electrónico que usa la inducción magnética para acelerar los electrones en una vía circular; también capaz de producir fotones. biopsia Extracción de un trozo pequeño de tejido para examen bajo el microscopio. bloque de cerrobend Dispositivo modificador del haz fabricado con una aleación de plomo que atenúa el haz de rayos X, evitando la exposición del tejido normal. braquiterapia Colocación de uno o varios núclidos radiactivos en o sobre una neoplasia para suministrar una dosis cancericida. braquiterapia con tasa de dosis alta Uso de un radionúclido con actividad alta colocado dentro del cuerpo para tratamiento del cáncer. Suministra más de 1.200 cGy por hora. braquiterapia con tasa de dosis baja Uso de un radionúclido de baja actividad colocado dentro del cuerpo para tratamiento del cáncer. La dosis es suministrada con lentitud, 40 a 500 cGy por hora, en un volumen pequeño de tejido a lo largo de un período de días. campo Área geométrica definida por el colimador o la unidad de radioterapia en la superficie cutánea. campo de tratamiento Área anatómica delineada para tratamiento (p. ej., anteroposterior o lateral derecha de la pelvis). cáncer Término aplicado comúnmente a la enfermedad maligna; crecimiento anormal de células; neoplasia o tumor maligno. capa de valor medio Grosor del material atenuador insertado en el haz para reducir su intensidad a la mitad de la intensidad original.

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carcinógeno Cualquier sustancia o material capaz de producir cáncer, como nicotina, radiación o uranio ingerido. carcinoma Cáncer originado en un tejido epitelial, glandular o pavimentoso. cirugía profiláctica Tratamiento quirúrgico preventivo. cobalto-60 Radioisótopo con semivida de 5,26 años, energía media de rayos gamma de 1,25 MeV (rango 1,17 a 1,33 MeV) y capacidad para respetar la piel con acumulación a una profundidad en el tejido de 0,5 cm. colimador Diafragma o sistema de diafragmas fabricados con un material que absorbe la radiación. Se usa para definir la dimensión y la dirección del haz. colimador con múltiples hojas (CMH)

Varillas de colimador individuales dentro del cabezal de tratamiento del acelerador lineal, que se pueden deslizar hacia dentro para dar forma al campo de radiación. conservación de la piel En terapia con haz de megavoltaje, lesión cutánea reducida por centigray (cGy) de exposición debido a que el equilibrio de los electrones ocurre debajo de la piel; se produce a profundidad de 0,6 a 5 cm, dependiendo de la energía. contorno Reproducción de una forma corporal externa, en los casos típicos en el plano transversal al nivel del eje central del haz; facilita la planificación del tratamiento de radiación. También se pueden obtener otros planos de interés. cromosoma Unidad de información genética que guía las actividades citoplásmicas de la célula y transmite información hereditaria. cura Por lo general, un período de 5 años después de completar el tratamiento, durante el que el paciente no exhibe signos de enfermedad. curva o línea de isodosis Curva o línea dibujada cuando se conectan los puntos que reciben cantidades idénticas de radiación en un determinado campo. desintegración Transformación del núcleo radiactivo que conduce a emisión de radiación. diferenciación Adquisición de función/ estructura que diferencia a una célula respecto al tipo celular original. dosimetría Medición de la dosis de radiación en un medio absorbente. dosimetrista médico Persona responsable de calcular la dosis del tratamiento de radiación apropiado, que colabora con el oncólogo de radiación para diseñar los planes de tratamiento individuales.

dosis absorbida Cantidad de radiación ionizante absorbida por unidad de masa de material irradiado. dosis cancericida Dosis de radiación que conduce a muerte de las células cancerosas. efectividad biológica relativa (EBR) Compara haces de radiación con TEL diferentes y su capacidad para producir una respuesta biológica específica. Dosis en gray de una haz de 250 kVp de rayos X/dosis de otro tipo de radiación necesaria para producir el mismo efecto. efecto directo Radiación que interacciona con una molécula orgánica como el ADN, el ARN o una molécula proteínica. Esa interacción puede inactivar la célula. efecto indirecto Interacción de la radiación con las moléculas de agua dentro de la célula; conduce a la formación de radicales libres OH, H y HO2 que pueden dañar la célula. etiología Estudio de las causas de las enfermedades. filtro en cuña Dispositivo de atenuación del haz con forma de cuña, usado para absorber preferentemente el haz y alterar la forma de la curva de isodosis. físico médico Especialista en el estudio de las leyes de radiación ionizante y sus interacciones con la materia. fraccionamiento División de la dosis planeada total en un número de dosis menores administradas durante un período más largo. Se debe tener en cuenta la efectividad biológica de las dosis menores. gray (Gy) Unidad internacional de cantidad de energía recibida por el paciente; antes se usaba el rad. 1 cGy  1 rad. indiferenciación Falta de semejanza de las células a las células de origen. ionización Proceso en el que se añaden o se sustraen uno o más electrones a los átomos con lo que se crean iones; la ionización puede ser causada por temperatura alta, descargas eléctricas o radiaciones nucleares. isocéntrico Se refiere a la rotación sobre un punto fijo. isótopo Átomos con el mismo número atómico pero con diferente número de masa. lecho quirúrgico Área de escisión y tejidos adyacentes manipulados durante la cirugía. lesión Cambio patológico del tejido; masa de células anormales. metástasis Transmisión de células o grupos de células desde el tumor primario hasta otros lugares del cuerpo. neoplasia maligna Lesión o tumor canceroso.

dica que estudia el tratamiento de las lesiones cancerosas con radiación ionizante. oncólogo Médico especializado en el estudio de los tumores. oncólogo de radiación Médico especializado en el uso de la radiación ionizante para tratar la enfermedad. paliación Alivio de los síntomas; sin curación. quijadas asimétricas Dispositivos con cuatro colimadores de rayos X independientes que se usan para definir el campo de tratamiento con radiación. quijadas independientes Colimador de rayos X con cuatro hojas individuales que se pueden mover con independencia unas de otras (v. quijadas asimétricas). radiación conformada Tratamiento diseñado para suministrar radiación al volumen diana exacto, según se observa en cualquier plano (p. ej., proyecciones transversal, sagital, de vértex); requiere un sistema de planificación del tratamiento 3D. radiación ionizante Energía emitida y transferida a través de la materia, que conduce a la eliminación de electrones orbitarios (p. ej., rayos X o rayos gamma). radiactivo Relacionado con los átomos de elementos que experimentan transformación espontánea y emiten radiación. radio (Ra) Radionúclido (número atómico 88; peso atópico 226; semivida 1.622 años) usado clínicamente para radioterapia. En conjunción con sus derivados subsiguientes, el radio emite partículas alfa y beta y rayos gamma. En forma encapsulada se usa para varias aplicaciones de radioterapia intracavitaria, por ejemplo para el cáncer de cérvix. radiocurable Susceptibilidad de las células neoplásicas a la curación (destrucción) por la radiación ionizante. radiosensibilidad Capacidad de respuesta de las células a la radiación. radioterapia Término antiguo usado para definir la especialidad médica de tratamiento con radiación ionizante. rayos gamma Radiación electromagnética originada desde un núcleo radiactivo que causa ionización de la materia; propiedades idénticas a los rayos X. rayos grenz Rayos X generados a 20 kVp o menos. reactor Cubículo en el que se producen artificialmente isótopos. semivida Tiempo específico de cada sustancia radiactiva, necesario para que el material radiactivo se desintegre a la mitad

de su actividad inicial; existen una semivida biológica y otra física. simulador Máquina de rayos X diagnóstica con las mismas características geométricas y físicas que una unidad de tratamiento con radiación. sistémico Referido al conjunto del cuerpo humano. tejido epitelial Células que tapizan las superficies de las membranas serosas y mucosas, incluyendo la piel. teleterapia Técnica de terapia de radiación con la que la fuente de radiación se encuentra a cierta distancia del paciente. terapeuta de radiación Persona entrenada para ayudar y aplicar las instrucciones del oncólogo de radiación; participa en el uso de la radiación ionizante para el tratamiento de la enfermedad. terapia de radiación con intensidad modulada (TRIM) Modificación de la intensi-

dad del haz para suministrar exposición no uniforme a través del campo de radiación. terapia de radiación guiada por imagen (TRGI) Uso de imágenes para verificar

el isocentro del tratamiento, la diana y la posición del paciente antes de iniciar el tratamiento de radiación. transferencia de energía lineal (TEL) Tasa a la que se deposita la energía conforme viaja a través de la materia. tratamiento con haz externo Suministro de radiación a un paciente con una unidad como un acelerador lineal, de forma que la radiación entra en el paciente por la superficie externa del cuerpo. tumor/volumen diana Porción de la anatomía que incluye el tumor y las áreas adyacentes de invasión. Bibliografía seleccionada American Cancer Society: Cancer facts and figures 2005, Atlanta, 2005, American Cancer Society. Bentel GC: Radiation therapy planning, ed 2, New York, 1996, Macmillan. Bentel GC et al: Treatment planning and dose calculation in radiation oncology, ed 3, New York, 1982, Pergamon. Berson AM et al: Clinical experience using respiratory gated radiation therapy: comparison of free-breathing and breath-hold techniques, J Radiat Oncol Biol Phys 60:419, 2004. Boyer AL: The physics of intensity-modulated radiation therapy, Phys Today 55:38, 2002. Boyer AL, Xing L, Ping X: Beam shaping and intensity modulation. In Van Dyk J, editor: The modern technology of radiation oncology, Madison, Wis, 1999, Medical Physics Publishing.

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Definición de términos

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oncología Estudio de los tumores. oncología de radiación Especialidad mé-

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Oncología de radiación

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ÍNDICE ALFABÉTICO A AAA. Véase Aneurisma de aorta abdominal Abanico fino, 3:466-473, 466f-470f, 472t, 492 colimación, 3:466-473, 466f-470f, 472t tecnología de haz en abanico fino, 3:492 Abdomen cavidad, 1:61f cuadrantes, descripción, 1:62, 62f inferior derecho (CID), 1:62, 62f izquierdo (CII), 1:62, 62f superior derecho (CSD), 1:62, 62f izquierdo (CSI), 1:62, 62f divisiones, 1:62, 62f fístulas y senos, 2:110, 110f regiones, 1:62, 62f Abdomen y vía biliar (aparato digestivo), 2:91-118 abdomen, 2:42-43, 42f-44f, 92, 99, 102-109, 102f-109f, 200-201, 200f-201f, 373, 373f, 388-394, 388f-394f anatomía, 2:92, 99, 102-109, 102f-109f ecografía diagnóstica, 3:388-394, 388f-394f estudios de imagen pediátricos, 3:200-201, 200f-201f proyección AP colocación de pacientes traumatológicos, 2:42-43, 42f-43f posición decúbito lateral izquierdo, 2:44, 44f radiografía de pacientes traumatológicos, 2:4244, 42f-44f resonancia magnética, 3:373, 373f abreviaturas, 2:99 aneurismas de aorta abdominal, 2:98, 481, 3:7475, 74f-75f anatomía, 2:98, 481 endoprótesis, 3:74-75, 74f-75f aortografía, 3:39, 39f aparato digestivo, 2:93, 93f arteriogramas, 3:45, 45f cavidad abdominal, 1:61f abdominopélvica, 1:60-61, 61f colangiografía intravenosa, proyección oblicua AP, posición OPD, 2:111 cuadrantes (abdominales), descripción, 1:62, 62f inferior derecho (CID), 1:62, 62f izquierdo (CII), 1:62, 62f superior derecho (CSD), 1:62, 62f izquierdo (CSI), 1:62, 62f divisiones, abdominal, 1:62, 62f Los números de página seguidos de una f indican figuras; t, tablas; c, cuadros.

filtros de compensación, 1:51 fístulas y senos abdominales, 2:110, 110f hígado y vía biliar, 2:94-97, 94f-96f páncreas y bazo, 2:96-97, 96f-97f peritoneo, 2:93, 93f, 97 principios fundamentales, 2:91-93 procedimientos preliminares y posiciones, 2:100-101, 100f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:101 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:91f, 92, 99, 102f, 104f, 108f-109f, 111, 112f, 114f, 116f regiones abdominales, 1:62, 62f resúmenes de patología, 2:98 tablas de técnica de exposición, 2:99 terminología, 2:97, 99, 111t combinación de formas, 2:111t tomografía, 3:340-341, 341f, 3:340-341, 340f-341f vía biliar, 2:94-97, 111-115, 111f-115f anatomía, 2:94-97 colangiografía postoperatoria (tubo en T), 2:92, 114-115, 114f-115f transhepática percutánea, 2:92, 112-113, 112f-113f y conducto pancreático, 2:94-97, 116-117, 116f-117f anatomía, 2:94-97 colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, 2:116-117, 116f-117f y vesícula, 2:94-97, 111 anatomía, 2:94-97 proyección AP, posición en decúbito lateral derecho, 2:111 proyección lateral, posición D, 2:111 proyección PA, 2:111 Abducción, 1:88, 88f Abducir, 1:88 Abreviaturas. Véase también Terminología (anatomía y radiología de las posiciones radiográficas generales) aparato digestivo, 2:99, 129 abdomen y vía biliar, 2:99 canal alimentario, 2:129 reproductor, 2:261 urinario (excretor) y venopunción, 2:203 artrografía con contraste, 2:9 cintura escapular, 1:173 columna vertebral, 1:387 cráneo, 2:299 cuello, parte anterior, 2:77 extremidad, 1:101, 241 inferior, 1:241 superior, 1:101 imagen por resonancia magnética, 2:481 medición de los huesos largos, 2:2

pasos preliminares, 1:42 pelvis y parte superior de los fémures, 1:342 radiografía de traumatismos, 2:34 resúmenes, 2:481 tomografía computarizada, 2:481 Absorciometría, 3:453-455, 463-465, 463f-465f, 473-484, 473t, 476f-483f, 491. Véase también Densitometría ósea antebrazo proximal, 3:483-484, 483f-484f columna lumbar, 3:479-481, 479f-481f competencia por ordenador, 3:475 conservación de registros, 3:475 control longitudinal de la calidad, 3:476-477, 476f-477f cuerpo completo, 3:486-488 educación del paciente y de su familia, 3:474 fémur proximal, 3:481-483, 481f-483f fotón dual, 3:491 información y confidencialidad, 3:475 morfométrica, rayos X, 3:491 posiciones y análisis, 3:476-484, 476f-484f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:473, 473t radiográfica, descripción, 3:455-456, 491 rayos X, energía dual, 3:453-455, 463-465, 463f-465f, 473-484, 473t, 476f-483f, 491. Véase también Densitometría ósea definición, 3:491 exploración, 3:453-455, 463-465, 463f465f, 473-484, 473t, 476f-483f antebrazo proximal, 3:483-484, 483f-484f atención al paciente, 3:474 columna lumbar, 3:479-481, 479f-481f competencia informática, 3:475 control longitudinal de la calidad, 3:476-477, 476f-477f cuerpo completo, 3:486-488 educación del paciente y de su familia, 3:474 fémur proximal, 3:481-483, 481f-483f información y confidencialidad, 3:475 mantenimiento de registros, 3:475 posiciones y análisis, 3:476-484, 476f-484f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:473, 473t única, 3:489-492 Acalasia, 2:129 Accidente cerebrovascular, 2:481 de tráfico, 2:23 ACD. Véase Artrectomía coronaria dirigida Acelerador, 3:451, 3:501-505, 503f-505f, 522 lineal, 3:501-505, 503f-505f partículas, 3:522 nucleares, 3:451 Van de Graaff, 3:451

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Índice alfabético

Acetábulo, 1:334, 362-365, 362f-365f. Véase también Pelvis y parte superior de los fémures anatomía, 3:159 posición de falso perfil, 3:362-363 proyección AP oblicua axial, 1:364-365, 364f-365f posición OAD u OAI, método de Judet, 1:364-365, 364f-365f modificado, 1:364-365, 364f-365f PA oblicua axial, posición OAD u OAI, método de Teufel, 1:362-363, 362f-363f Acines, 2:411-412 ACR. Véase American College of Radiology Acreditación, consideraciones, 1:23 Acromion y apófisis acromial, 3:138, 138f, 145 ACS. Véase American Cancer Society Acústica, 2:298-300, 3:383-384, 410 impedancia, 3:383-384, 410 neuroma, 2:298-300 onda, 3:410 sombra, 3:410 ACV. Véase Accidente cerebrovascular Adhesión, 2:261 Adolescente, 2:414f, 3:179, 388 cifosis, 3:179, 388 columna vertebral, 1:388 estudios en imagen pediátricos, 3:179 estudio en imagen. Véase Estudios de imagen pediátricos mama, 2:414f Adornos, indumentaria y vestuario quirúrgico, 1:20, 20f-21f Adquisición, índice, 3:28 Adrenalina (epinefrina), 2:242t Aducir y aducción, 1:88, 88f Adulto, esprúe, 3:491 AEB. Véase Atenuación, ecográfica de banda ancha AFD. Véase Absorciometría, fotón dual Agentes hidrosolubles no iónicos, 3:6 Agujero(s) intraventriculares, 3:132 oval permeable, 3:115 vertebral, 1:376, 376f AIUM. Véase American Institute of Ultrasound in Medicine AJCC. Véase American Joint Committee for Cancer Alexander, método, 1:204-206, 204f-206f Alfa, partícula, 3:450 Algoritmo, 3:331 Almohadilla(s) grasa, 1:99-100 anterior, 1:99, 99f supinadora, 1:99, 99f de mesa, 1:19 Alvéolos, 1:503, 503f, 507, 2:410-412, 410f-412f Alzheimer, enfermedad, 3:224 American Cancer Society, 2:407, 409-410 American College of Radiology, 2:409, 416, 419, 481 American College of Surgeons, Commission on Trauma, 2:23 American Institute of Ultrasound in Medicine, 3:383 American Joint Committee for Cancer, 3:499

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American Registry of Radiologic Technologists, 1:77-78, 87 American Society of Echocardiography, 3:383 American Society of Radiologic Technologists, 2:241, 481 Amplitud, 3:410 Ampolla, 2:255 AMR. Véase Absorciometría morfométrica, rayos X Análogos, 3:450 radiactivos, 3:416-417 Anastomosis, 3:46, 114 Anatomía Véase también los temas individualizados aparato circulatorio, 3:20-25, 20f-25f, 54-56, 54f-56f cerebral, 3:54-56, 54f-56f sistema linfático, 3:24-25, 25f de vasos sanguíneos, 3:21-24, 21f digestivo (canal alimentario), 2:121-128, 121f-124f, 126f-127f reproductor, 2:255-261, 255f-260f femenino, 2:255-257, 255f-257f, 261 masculino, 2:258-261, 258f-260f urinario (excretor) y venopunción, 2:197-201, 197f-200f boca y glándulas salivares, 2:63-65, 63f-65f cintura escapular, 1:167-174, 167f-172f, 170t, 173 columna vertebral, 1:374-387, 374f-386f, 379t, 381t, 383t, 386t cráneo, 2:277-297, 277c, 277f-290f, 292f-295f, 295f cuello, parte anterior, 2:75-77, 75f-77f ecografía diagnóstica, 3:385-386, 386f extremidad, 1:93-100, 93f-96f, 97t, 98f, 230-241, 230f-237f, 238t, 239f-240f inferior, 1:230-241, 230f-237f, 238t, 239f-240f superior, 1:93-100, 93f-96f, 97t, 98f huesos faciales, 2:292-297, 292f-295f mamografía, 2:411-415, 411f-414f pelvis y parte superior de los fémures, 1:335-342, 335f-341f, 339t-340f relaciones y referencias, 3:385-386, 386f anatómicas, 3:385-386, 386f seccional, 3:119-164 principios básicos, 3:119-120 recursos de referencia, 3:164 región abdominopélvica, 3:146-163, 147f-163f craneal, 3:121-134, 121f-134f torácica, 3:135-146, 135f-146f senos paranasales, 2:387-390, 387f-389f sitema nervioso central, 3:2-4, 2f-4f terminología, 1:58-66, 58f-66f, 65c tórax óseo, 1:461-468, 461f-466f, 463t vísceras torácicas, 1:501-507, 501f-506f Anatómico(a)(s), 1:7-12, 7f-12f, 27, 28c, 59, 59f, 94, 97, 3:385-386, 386f corte, 1:59, 59f. Véase también Corte cuello, 1:97 marcadores, 1:27, 28c posiciones, descripción, 1:7-12, 7f-12f relaciones, 1:77, 3:385-386, 386f tabaquera anatómica, 1:94

Anatomopatólogo, 3:523 Andrews, J. Robert, 3:334 Anestesistas, 3:266 Aneurisma, 3:26 de aorta abdominal, 2:98, 481, 3:74-75, 74f-75f anatomía, 2:98, 481 endoprótesis, 3:74-75, 74f-75f Anger, Hal, 3:415 Angina de pecho, 3:114 Angiografía, 3:26-38, 26f-38f, 50-59, 50f-59f. Véase también Aparato circulatorio y cateterización cardíaca agujas, 3:33, 33f arteriograma aortofemoral, 3:52 catéteres introductores, 3:34, 34f cateterización, 3:34-36, 34f-36f cerebral, 3:54-69, 54f-69f cuidado y preparación de los pacientes, 3:36, 59-60 definición, 3:18, 114 desarrollo histórico, 3:26 equipos, 3:37, 27f-34f, 59 estudios, 3:26-38, 26f-38f extremidad superior, 3:50-52, 50f-51f arteriograma, 3:50, 50f venograma, 3:51-52, 51f guías, 3:33, 33f de haz de electrones, 3:113 indicaciones, 3:26 intraarterial tridimensional, 3:32, 32f magnificación, 3:31 medios de contraste, 3:26-27 periférica, 3:50-53, 50f-53f preparación de la sala de exploraciones, 3:37 procedimientos de sustracción digital, 3:28-37, 28f-37f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:37 radiografía de pacientes traumatológicos, 2:57, 57f con radionúclidos, 3:431 por resonancia magnética, 3:356 sistema nervioso central, 3:14-15, 14f de obtención de imágenes biplanares, 3:30-31, 30f técnicas de inyección, 3:27 tendencias futuras, 3:52 tomografía computarizada, 3:320-322, 320f-322f venograma de extremidades inferiores, 3:52 Angulación, 1:89, 89f Ángulo costofrénico, 3:136 de incidencia, 3:410 lumbosacro, 1:375 Anillo fibroso, 1:376, 3:135-136, 135f Aniquilación, 3:414, 450 Ánodo, 3:236-327 efecto talón, 3:236-237 eje ánodo-cátodo, 3:237 Anomalía, 3:114 Antebrazo, 1:92, 94, 94f, 140-142, 140f-142f anatomía, 1:92, 94, 94f proximal. Véase Codo proyección AP, 1:140-141, 140f-141f

tendencias futuras, 3:52 tridimensional intraarterial, 3:32, 32f venograma de extemidades inferiores, 3:52 aortografía, 3:38-39, 38f-39f abdominal, 3:39, 39f torácica, 3:38, 38f arteriografía, 3:40-45, 40f-45f. Véase también Arteriogramas arteriograma abdominal, 3:45, 45f celíaco, 3:42, 42f esplénico, 3:43, 43f hepático, 3:43, 43f mesentérico (inferior y superior), 3:44, 44f renal, 3:45, 45f pulmonar, 3:40, 40f-41f visceral abdominal selectivo, 3:42, 42f cateterización cardíaca, 3:87-113, 88t-90t, 91f92f, 94f-101f, 95t, 102t, 103f-112f angiografía por haz de electrones, 3:113 braquiterapia vascular, 3:113 contraindicaciones, 3:90, 90t cuidados poscateterización, 3:112 precateterización, 3:97 desarrollo histórico, 3:87 endoprótesis liberadora de fármacos, 3:113 equipo y materiales, 3:91-95, 91f-95f estudios diagnósticos avanzados, 3:103-104, 103f-104f básicos, 3:98-102, 98f-101f, 102t y procedimientos, 3:98-112, 98t-112f indicaciones, 3:88-89, 88t-89t métodos y técnicas, 3:97 posiciones radiográficas, 3:96, 96f principios, 3:87 procedimientos intervencionistas, 3:104-112, 104f-112f recopilación de datos, 3:97 resonancia magnética, 3:113 técnicas de introducción del catéter, 3:97 tendencias futuras, 3:113 tomografía por haz de electrones, 3:113 principios básicos, 3:19-20, 20f proyecciones y resúmenes de proyecciones, 3:61-87 angiograma del cayado aórtico, proyección oblicua simultánea biplanar, 3:61, 61f circulación anterior proyección AP axial, 3:65-66, 65f-66f supraorbitaria, 3:63, 63f transorbitaria, 3:64, 64f proyección AP oblicua, 3:65-66, 65f-66f proyección lateral, 3:62, 62f proyección oblicua axial AP supraorbitaria, 3:64, 64f transorbitaria, 3:65, 65f circulación posterior proyección AP axial, 3:68, 68f proyección lateral, 3:67, 67f proyección submentovertical, 3:69, 69f radiología intervencionista, 3:70-87, 70f-87f, 85t angioplastia transluminal percutánea y colocación de endoprótesis, 3:70-74, 70f-74f

colocación de filtros de vena cava, 3:80-82, 80f-82f percutánea de tubos de nefrostomía, 3:78-80, 78f-80f derivación portosistémica transyugular intrahepática, 3:83, 83f embolización transcatéter, 3:76-78, 76f-78f, 76t, 76t endoprótesis para aneurismas de aorta abdominal, 3:74-75, 74f-75f estudios en imagen, 3:85 linfografía, 3:84-85, 84f-85f, 85t tendencias futuras, 3:86 recursos de referencia, 3:116-117 terminología, 3:114-116 trastornos, pacientes geriátricos, 3:220-221 venografía central, 3:46-50, 46f-50f. Véase también Venograma venacavograma inferior, 3:46-48, 46f-48f superior, 3:46, 46f-48f venograma hepático, 3:48, 48f renal, 3:49, 49f visceral selectiva, 3:48-49, 48f-49f Aparato digestivo (abdomen y vía biliar), 2:91-118 abdomen, 2:92, 99, 102-109, 102f-109f abreviaturas, 2:99 aparato digestivo, 2:93, 93f colangiografía intravenosa, proyección AP oblicua, posición OPD, 2:111 fístulas y senos abdominales, 2:110, 110f formas combinadas, 2:111t hígado y sistema biliar, 2:94-97, 94f-96f páncreas y bazo, 2:96-97, 96f-97f peritoneo, 2:93, 93f, 97 principios básicos, 2:91-93 procedimientos y posiciones preliminares, 2:100-101, 100f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:101 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:91f, 92, 99, 102f, 104f, 108f-109f, 111, 112f, 114f, 116f resúmenes de patología, 2:98 tablas de técnica de exposición, 2:99 terminología, 2:97, 99, 111t vía biliar, 2:94-97, 111-115, 111f-115f anatomía, 2:94-97 colangiografía postoperatoria (tubo en T), 2:92, 114-115, 114f-115f transhepática percutánea, 2:92, 112-113, 112f-113f y conducto pancréatico, 2:94-97, 116-117, 116f-117f anatomía, 2:94-97 colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, 2:116-117, 116f-117f y vesícula, 2:94-97, 111 anatomía, 2:94-97 proyección AP, posición en decúbito lateral derecho, 2:111 lateral, posición D, 2:111 oblicua PA, posición OAI, 2:111 PA, 2:111

Índice alfabético

lateral, lateromedial, 1:142, 142f Antena, 3:379 Anterior/ventral, 1:77 Anteroposterior, 2:481 Antisepsia, 3:301 Antisépticos, 1:16, 16f Antracosis, 1:508 Aorta, 3:137 ascendente, 3:141 descendente, 3:141 Aortografía, 3:38-39, 38f-39f, 3:39, 39f. Véase también Aparato circulatorio y cateterización cardíaca abdominal, 3:39, 39f definición, 3:114 torácica, 3:38, 38f Aparato cardiovascular. Véase Aparato circulatorio y cateterización cardíaca gastrointestinal, 3:201-203, 201f-203f, 221, 221f, 433. Véanse también Aparato digestivo (abdomen y vía biliar); Aparato digestivo (canal alimentario) genitourinario, 3:201-203, 201f-293f, 223, 434. Véanse también Aparato reproductor; Aparato urinario (excretor) y venopunción reproductor femenino. Véase Aparato reproductor respiratorio, 1:502-504, 502f, 504f, 507 urinario (excretor) femenino. Véase Aparato urinario (excretor) y venopunción Aparato circulatorio y cateterización cardíaca, 3:19-118 anatomía, 3:20-25, 20f-25f, 54-56, 54f-56f aparato circulatorio, 3:20, 20f cerebral, 3:54-56, 54f-56f sistema hemático-vascular, 3:21-24, 21f linfático, 3:24-25, 25f angiografía, 3:26-38, 26f-38f, 50-59, 50f-59f agujas, 3:33, 33f aortograma aortofemoral, 3:52 catéteres introductores, 3:34, 34f cateterización, 3:34-36, 34f-36f cerebral, 3:54-69, 54f-69f cuidado y preparación de los pacientes, 3:36, 59-60 desarrollo histórico, 3:26 equipos angiográficos, 3:37 y materiales, 3:27-34, 27f-34f, 59 estudios, 3:26-38, 26f-38f extremidad superior arteriograma, 3:50, 50f venograma, 3:51-52, 51f guías, 3:33, 33f indicaciones, 3:26 magnificación, 3:31 medios de contraste, 3:26-27 periférica, 3:50-53, 50f-53f preparación de la sala de exploraciones, 3:37 procedimientos de sustracción digital, 3:28-37, 28f-37f protección ante la radiación y seguridad, 3:37 sistemas de obtención de imágenes biplanares, 3:30-31, 30f técnicas de inyección, 3:27

I-3

Índice alfabético

Aparato digestivo (canal alimentario), 2:119-194 abreviaturas, 2:129 anatomía, 2:121-128, 121f-124f, 126f-127f aparato digestivo, 2:121-128, 121f-127f aspectos y factores técnicos, 2:130-134, 131f-134f esófago, 2:120-121, 121f, 128, 135-139, 135f-139f anatomía, 2:120-121, 121f, 128 estudios con contraste, 2:135-137, 136f-137f proyecciones AP, PA, oblicua y lateral, 2:138-139, 138f-139f estómago, 2:120, 122-123, 122f-124f, 128, 140-143, 140f-143f anatomía, 2:120, 122-123, 122f-124f, 128 duodenografía hipotónica, 2:143, 143f estudios con contraste, 2:141-143, 141f-144f de doble contraste, 2:142, 142f exploraciones de contraste simple, 2:141, 141f serie gastroduodenal, 2:140, 140f estómago y duodeno, 2:120, 144-155, 144f-155f, 158, 158f anatomía, 2:120 proyección AP, 2:154-155, 154f-155f oblicua, posición OPI, 2:150-151, 150f-151f lateral, posición D, 2:152-153, 152f-153f oblicua PA estudios seriados y de la mucosa, 2:158, 158f posición OAD, 2:148-149, 148f-149f PA, 2:144-145, 144f-145f axial, 2:146-147, 146f-147f estudios con contraste, 2:141-143, 141f-143f fondo gástrico y esófago distal, 2:120, 156-157, 156f-157f anatomía, 2:120 Wolf, método, proyección oblicua PA, posición OAD (hernia de hiato), 2:156-157, 156f-157f glándulas accesorias, 2:128 intestino delgado, 2:120, 124f, 125, 128, 159166, 159f-166f anatomía, 2:120, 124f, 125, 128 método oral (serie tránsito intestinal), 2:159 procedimientos de enteroclisis, 2:162-163, 162f-163f de exploración con intubación, 2:164-165 proyección PA o AP, 2:160-161, 160f-161f intestino grueso, 2:120, 126-128, 126f-127f, 166-194, 166f-194f anatomía, 2:120, 126-128, 126f-128f Chassard-Lapiné, método, proyección axial, 2:191, 191f colonografía por tomografía computarizada, 2:166-175, 166f-175f colonoscopia virtual, 2:166 defecografía, 2:194, 194f enema de bario contraste simple, 2:170-171, 170f-171f doble contraste, 2:172-175, 172f-175f estudios con contraste, 2:166-175, 166f-175f con aire, 2:166 por colostomía, 2:192-193, 192f-193f

I-4

proyección AP, 2:182, 182f axial, 2:183, 183f oblicua, posición OPD, 2:185, 185f OPI, 2:184, 184f PA, oblicua y laterales, posición en bipedestación, 2:190, 190f o PA, posición en decúbito lateral derecho, 2:187, 187f izquierdo, 2:188, 188f proyección lateral, posición D o I, 2:181, 181f en decúbito ventral D o I, 2:189, 189f proyección oblicua PA, posición OAD, 2:179, 179f OAI, 2:180, 180f proyección PA, 2:176-177, 176f-177f axial, 2:178, 178f Welin, método, 2:174-175, 174f-175f principios básicos, 2:119-121 procedimientos de exploración, 2:130-134, 131f-134f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:135 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:119f, 120, 138f, 144f, 146f, 148f, 150f, 152f, 154f-156f, 158f, 160f, 176f, 178f-185f, 187f-191f resúmenes de patología, 2:129 tablas de técnica de exposición, 2:128 terminología, 2:128-129 Aparato excretor (urinario)y venopunción, 2:195-252 abreviaturas, 2:203 anatomía, 2:197-201, 197f-200f aparato urinario (excretor), 2:196-201, 197f-200f, 218-222, 218f-222f anatomía, 2:196-201, 197f-200f proyección AP, 2:218-219, 218f-219f oblicua, posiciones OPD y OPI, 2:220, 220f proyección lateral, posición D o I, 2:221, 221f en decúbito dorsal, 2:222, 222f cistouretrografía, 2:196, 237-240, 237f-239f hombres, proyección AP oblicua, 2:196, 237, 237f mujeres proyección AP, método de inyección, 2:196, 238-240, 238f-239f técnica con cadena metálica, 2:196, 238240, 238f-239f equipo y materiales, 2:212, 212f estudios con contraste, 2:204-212, 204f-212f glándulas suprarrenales (adrenales), 2:197, 197f, 201 medicaciones, departamento de imagen, 2:242t-243t parénquima renal, 2:196, 223-227, 224f-227f biopsia renal percutánea, 2:226-227, 226f-227f nefrotomografía, proyección AP, 2:223-226, 224f-226f nefrourografía, proyección AP, 2:223-226, 224f-226f principios básicos, 2:195-196, 204-215, 204f-215f procedimientos, 2:213-217, 213f-217f

próstata, 2:201, 200f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:215 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:195f, 196, 203, 218f, 220f-223f, 228f, 232f, 234f, 236f-238f resúmenes de patología, 2:202 sistema pielocalicial y uréteres, 2:196, 228-231, 228f-231f anatomía, 2:196 urografía retrógrada, proyección AP, 2:228-230, 228f-229, 229f tablas de técnica de exposición, 2:203 terminología, 2:201, 203 uréteres, 2:200, 200f uretra, 2:200f, 201 urografía estudios con contraste, 2:204-212, 204f-212f calidad de imagen y exposición, 2:213 cistografía, 2:207 compresión uretral, 2:214, 214f control del movimiento, 2:213-214 equipo y materiales, 2:212, 212f medios de contraste, 2:208-219, 208f-210f nefrourografía por infusión, 2:212 preparación del paciente, 2:211 del tracto intestinal, 2:210-211 procedimientos, 2:213-215, 213f-215f reacciones adversas, 2:210 respiración, 2:214, 214f técnicas de relleno anterógrado, 2:205-206, 205f-206f retrógrado, 2:207, 207f urografía excretora, 2:208 intravenosa (UIV), 2:205, 215-217, 216-217f contraindicaciones, 2:215-216 indicaciones, 2:215 pielografía, 2:205 procedimientos, 2:215-216, 215f-216f vejiga urinaria, 1:61, 2:196, 200-201, 200f, 232-236, 232f-236f proyección AP axial, 2:232-233, 232f-233f AP oblicua, posición OPD u OPI, 2:234-245, 234f-235f lateral, posición D o I, 2:236, 237f PA axial, 2:232-233, 232f-233f venopunción y administración de medios de contraste IV, 2:241-251, 242t-243t, 244f-250f consideraciones legales, 2:241 profesionales, 2:241 control de la infección, 2:244 documentación, 2:251 educación del paciente, 2:241 equipo y materiales, 2:244-245, 244f-245f evaluación del paciente, 2:244 medicaciones, 2:241, 242t-243t, 245-246 procedimientos, 2:246-248 reacciones y complicaciones, 2:251 técnicas, 2:248-250

estudios con contraste, 2:204-212, 204f-212f glándulas suprarrenales (adrenales), 2:197, 197f, 201 medicaciones, departamento de radiodiagnóstico, 2:242t-243t parénquima renal, 2:196, 223-227, 224f-227f biopsia renal percutánea, 2:226-227, 226f-227f nefrotomografía, proyección AP, 2:223-226, 224f-226f nefrourografía, proyección AP, 2:223-226, 224f-226f principios básicos, 2:195-196, 204-215, 204f215f procedimientos, 2:213-217, 213f-217f próstata, 2:201, 200f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:215 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:195f, 196, 203, 218f, 220f-223f, 228f, 232f, 234f, 236f-238f resúmenes de patología, 2:202 riñones, 2:198-199, 198f-199f, 201 sistemas pielocaliciales y uréteres, 2:196, 228231, 228f-231f anatomía, 2:196 urografía retrógrada, proyección AP, 2:228230, 228f-229, 229f tablas de técnica de exposición, 2:203 terminología, 2:201, 203 uréteres, 2:197-200, 197f-200f uretra, 2:200f, 201 urografía, estudios con contraste, 2:204-212, 204f-212f calidad de imagen y exposición, 2:213 cistografía, 2:207 compresión uretral, 2:214, 214f control del movimiento, 2:213-214 equipo, 2:212, 212f medios de contraste, 2:208-219, 208f-210f nefrourografía por infusión, 2:212 preparación del paciente, 2:211 del tracto intestinal, 2:210-211 procedimientos, 2:213-215, 213f-215f reacciones adversas, 2:210 respiración, 2:214, 214f técnicas de relleno anterógrado, 2:205-206, 205f-206f retrógrado, 2:207, 207f urografía excretora, 2:208 urografía intravenosa (UIV), 2:205, 215-217, 216-217f contraindicaciones, 2:215-216 indicaciones, 2:215 pielograma, 2:205 procedimientos, 2:215-216, 215f-216f vejiga urinaria, 1:61, 2:196, 200-201, 200f, 232-236, 232f-236f proyección AP axial, 2:232-233, 232f-233f AP oblicua, posiciones OPD u OPI, 2:234-235, 234f-235f lateral, posición D o I, 2:236, 237f PA axial, 2:232-233, 232f-233f uréteres distales, uretra y próstata, 1:61, 2:230-231, 231f cistografía retrógrada, técnica de inyección del contraste, 2:230-231, 231f

medios de contraste, 2:230 venopunción y administración i.v. de medios de contraste, 2:241-251, 242t-243t, 244f-250f consideraciones legales, 2:241 profesionales, 2:241 control de infecciones, 2:244 documentación, 2:251 educación del paciente, 2:241 equipo y materiales, 2:244-245, 244f-245f evaluación del paciente, 2:244 medicaciones, 2:241, 242t-243t, 245-246 procedimientos, 2:246-248 reacciones y complicaciones, 2:251 técnicas, 2:248-250 Apendicitis, 2:129 Apertura, 3:331 Aplicaciones cardiológicas, 3:407-408, 407f-408f, 431-432 ecografía diagnóstica, 3:407-408, 407f-408f medicina nuclear, 3:431-432 clínicas, 1:51-55, 51t, 52f-54f, 3:335-342, 335f-342f, 370-379, 370f-379f, 386-409, 386f-409f, 430-436, 430f-436f ecografía diagnóstica, 3:386-409, 386f-409f filtros de compensación, 1:51-55, 51t, 52f-54f medicina nuclear, 3:430-436, 430f, 433f, 436f resonancia magnética, 3:370-379, 370f-379f tomografía, 3:335-342, 336f-341f diagnósticas, 3:314-315, 314f-315f, 421t ginecológicas, 3:398-401, 398f-401f ecografía diagnóstica, 3:398-401, 398f-401f obstétricas, 3:401-405, 401f-405f ecografía diagnóstica, 3:401-405, 401f-405f vasculares, 3:406 ecografía diagnóstica, 3:406 Apófisis en asta, 1:76 cigomáticas, 2:286-289 clinoides, posteriores, 2:304 coracoides, escápula, 1:76, 166-167, 173, 220-221, 220f-221f anatomía, 1:76, 166-167 proyección AP axial, 1:220-221, 220f-221f epicondilar, 1:76 espinosa, 1:376 estiloides, 1:76 cubital, 1:95 proyección PA axial, método de Cahoon, 2:304 facetaria, 1:76 maleolar, 1:76 pterigoides, 3:131-132, 131f unciforme, 1:76 Apple, método, 1:196-197, 196f-197f Aquaplast, máscara, 3:506, 506f AR Véanse Absorciometría radiográfica; Artritis reumatoide Aracnoides, 3:3, 3f, 18, 122 Arcelin, método, 2:332-333, 332f-334f Archivo, imágenes, 3:331

Índice alfabético

Aparato reproductor, 2:253-274 abreviaturas, 2:261 anatomía femenina, 2:255-257, 255f-257f, 261 desarrollo fetal, 2:257, 257f ovarios, 2:255, 255f trompas uterinas, 2:255, 255f útero, 2:256, 256f vagina, 2:256, 256f masculina, 2:258-261, 258f-260f conducto(s) deferente, 2:258, 258f eyaculadores, 2:258, 258f epidídimo, 2:258, 258f pene, 2:258-259, 258f-259f próstata, 2:259, 259f testículos, 2:258, 258f vesículas seminales, 2:258, 258f principios básicos, 2:253-254 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:253f, 254, 262f, 269f-271f radiografías hombres, 2:272-273, 272f-273f conductos seminales, 2:272-273, 272f-273f próstata, prostatografía, 2:273, 273f mujeres (gestantes), 2:266-268, 267f-268f cefalometría, 2:268-271, 268f-271f dispositivos intrauterinos, localización, 2:271, 271f fetografía, 2:266-267, 266f-267f pelvimetría, 2:268-271, 268f-271f Colcher-Sussman, método, proyección AP, 2:269, 269f Colcher-Sussman, método, proyección lateral, 2:270, 271f placentografía, 2:266 mujeres (no gestantes), 2:262-265, 262f-264f ginecografía, 2:264, 264f histerosalpingografía, 2:262-263, 262f-264f neumografía pélvica, 2:264, 264f panginecografía, 2:264, 264f vaginografía, 2:264-265, 264f-265f resúmenes de patología, 2:261 terminología, 1:61, 2:260-261 trastornos, pacientes geriátricos, 3:223 Aparato urinario (excretor) y venopunción, 2:195-252 abreviaturas, 2:203 anatomía, 2:197-201, 197f-200f aparato urinario (excretor), 2:196-201, 197f-200f, 218-222, 218f-222f anatomía, 2:196-201, 197f-200f proyección AP, 2:218-219, 218f-219f oblicua, posiciones OPD y OPI, 2:220, 220f lateral, posición D o I, 2:221, 221f en decúbito dorsal, 2:222, 222f cistouretrografía, 2:196, 237-240, 237f-239f hombres, proyección AP oblicua, 2:196, 237, 237f mujeres proyección AP, método de inyección, 2:196, 238-240, 238f-239f técnica con cadena metálica, 2:196, 238240, 238f-239f equipo, 2:212, 212f

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Índice alfabético

Arco(s) anteriores frente a arcos posteriores, cavidad oral, 2:63, 63f y arcos, 1:228, 268-269, 268f-269f, 376, 376f, 390, 419-412, 410f-412f, 2:63, 63f, 346-348, 362-367, 362f-367f, 3:129-130 cavidad oral, anterior frente a posterior, 2:63, 63f cigomático, 2:346-348, 362-367, 362f-367f. Véase también Huesos faciales anatomía, 3:129-130 May, método, proyección tangencial, 2:348 proyección submentovertical, 2:362-363, 362f-363f tangencial, 2:364-365, 264f-365f Titterington modificado, método, proyección PA axial, 2:348 Towne modificado, método, proyección AP axial, 2:366-367, 366f-367f longitudinal, 1:228, 268-269, 268f-269f anatomía, 1:228 proyección lateral bipedestación, 1:268-269, 268f-269f lateromedial, 1:268-269, 268f-269f método en carga, 1:268-269, 268f-269f vertebral, 1:376, 376f, 390, 410-412, 410f-412f anatomía, 1:376, 376f, 3:138, 138f proyección AP axial, 1:410-411, 410f-411f oblicua, posición D o I, 1:412, 412f PA axial oblicua, 1:390 cigomáticos, 1:76, 2:346-348, 362-367, 362f-367f. Véase también Huesos faciales anatomía, 3:129-130 May, método, proyección tangencial, 2:348 proyección PA axial, método de Titterington modificado, 2:348 submentovertical, 2:362-363, 362f-363f tangencial, 2:364-365, 264f-365f Towne modificado, método, proyección AP axial, 2:366-367, 366f-367f vertebrales (pilares), 1:376, 376f, 390, 410-412, 410f-412f anatomía, 1:376, 376f, 3:138, 138f proyección AP axial, 1:410-411, 410f-411f oblicua, posiciones D o I, 1:412, 412f PA axial oblicua, 1:390 Área(s) lumbar, 1:63, 63f, 63t sin restricciones, 3:301 restringida, 3:301 semirrestringida, 3:301 ARM. Véase Angiografía por resonancia magnética Arritmia, 3:114 ARRT. Véase American Registry of Radiologic Technologists Artefactos, 3:317, 331, 379 de centelleo, 3:317 Arteria(s), 3:21, 21f, 114 basilar, 3:129-130 braquiocefálica, 3:55, 114 esplénica y arteriogramas, 3:43, 43f, 153 innominada, 3:55, 3:114

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renal izquierda, 3:154 vertebrales, 3:130 Arteriografía, 3:40-45, 40f-45f, 114. Véase también Aparato circulatorio y cateterización cardíaca abdominal visceral selectiva, 3:42, 42f arteriogramas, 3:42-45, 42f-45f. Véase también Arteriogramas abdominal, 3:45, 45f celíaco, 3:42, 42f esplénico, 3:43, 43f hepático, 3:43, 43f mesentérico inferior, 3:44, 44f superior, 3:44, 44f renal, 3:45, 45f descripción, 3:114 pulmonar, 3:40, 40f-41f Arteriogramas, 3:42-52, 42f-52f, 292-293, 292f-293f. Véase también Arteriografía abdominal, 3:45, 45f aortofemoral, 3:52 celíaco, 3:42, 42f esplénico, 3:43, 43f extremidad superior, 3:50, 50f femoral, 3:292-293, 292f-293f hepático, 3:43, 43f mesentérico, 3:44, 44f inferior, 3:44, 44f superior, 3:44, 44f renal, 3:45, 45f tibia, 3:292-293, 292f-293f Arteriolas, 3:21-22, 21f, 114 Arteriosclerótico, 3:114 Articulación acromioclavicular, 1:166, 170t, 173, 202-206, 202f-206f. Véase también Cintura escapular anatomía, 1:166 proyección AP axial, método de Alexander, 1:204-205, 204f-205f AP, método de Pearson, 1:202-203, 202f-203f oblicua axial PA, posición OAD u OAI, método de Alexander, 1:206, 206f artrografía con contraste, 2:19, 19f atlantooccipitales, 1:372, 390-391, 390f-391f. Véase también Columna (vertebral) anatomía, 1:372 proyección AP oblicua, posición D e I, 1:390-391, 390f-391f PA, 1:390 bisagra, 1:72t, 74, 72-75, 72f-75f, 1:97t, 97t C7-T1, 3:5 carpometacarpiana, primera, 1:92, 110-115, 110f-115f anatomía, 1:92 Burman, método, proyección AP, 1:112-113, 112f-113f proyección AP, 1:110-111, 110f-111f cintura escapular, 1:170-173, 170f-172f, 170t clasificación, funcional frente a estructural, 1:73-75 condíleas, 1:74 costales, 1:460, 496-497, 496f-497f anatomía, 1:460

proyección AP axial, 1:496-497, 496f-497f costotransversal, 3:138, 138f costovertebrales, 3:135 cráneo, 2:295-297, 295f, 295t derrame, extremidad superior, 1:101 deslizantes, 1:72t, 72-75, 72f-75f, 97t elipsoideas, 1:72t, 72-75, 72f-75f, 97t escapulohumeral, 1:170-172, 170f-172f, 170t esternoclavicular, 1:166, 170t, 173, 460, 463, 463f, 463t, 470, 480-483, 480f-483f Kurzbauer, método, proyección axiolateral, 1:470 proyección PA, 1:480, 481f oblicua método de angulación del rayo central, sin bucky, 1:482-483, 482f-483f posición OAD u OAI, método de rotación corporal, 1:481, 481f extremidad, 1:97-99, 97t, 98f-99f, 100, 238-243, 238t, 239f-242f inferior, 1:238-243, 238t, 239f-242f superior, 1:97-99, 97t, 98f-99f, 100 femoropatelar, 1:229, 321-326, 321f-326f fibrosas, 1:72t, 72-75, 72f-75f gonfosis, 1:72t, 72-75, 72f-75f hombro, 1:166, 188, 188f, 190t humerocubital, 1:97-99, 97t humerorradial, 1:97-99, 97t IFD. Véase Articulación interfalángica distal inmóviles, 1:72t, 72-75, 72f-75f interapofisarias, 1:376, 376f, 372-373, 383t, 389t, 421-423, 421f-423f, 432-435, 432f-435f, 3:135 anatomía, 1:376, 376f, 372-373, 3:135 posición AP oblicua, 1:421-423, 421f-423f proyección PA oblicua, 1:421-423, 421f-423f posiciones OAD y OAI, 1:434-435, 434f-435f OPD y OPI, 1:432-433, 432f-433f intercarpiana, 1:97-99, 97t interfalángica, 1:97-99, 97t distal, 1:97-99, 97t laceración de la cápsula articular, 2:9 ligeramente móviles, 1:72t, 72-75, 72f-75f localización, ortopantomografía, 2:2-5, 2f-5f metacarpofalángica, primera, 1:92, 114-115, 114f-115f anatomía, 1:92, 97-99, 97t proyección PA, método de Folio, 1:114-115, 114f-115f mortaja, 1:290-292, 290f-292f pelvis, 1:339-340, 339f-340f, 340t, 342 planas, 1:74 radiocarpiana, 1:97-99, 97t radiocubital distal, 1:97-99, 97t proximal frente a distal, 1:97-99, 97t sacroilíacas, 1:373, 380, 436-441, 3:138 anatomía, 1:373 charnela lumbosacra, 1:373, 436-441, 3:158 anatomía, 3:158 proyección AP axial, método de Ferguson, 1:436-437, 436f-437f PA axial, método de Ferguson, 1:436-437, 436f-437f Nölke, método, proyección axial, 1:390

inferior, 1:242 superior, 1:101 pelvis y parte superior de los fémures, 1:343 radiología geriátrica, 3:224 Asa de la nefrona, 2:199, 199f Asbestosis, 1:508 ASE. Véase American Society of Echocardiography Asepsia, 3:301 Asimetría mandibular, 3:505, 522 Aspectos y factores técnicos. Véanse también en los temas individuales cráneo, 2:303-305, 304f-305f oncología radioterápica, 3:501-505, 501f-505f radiografía portátil, 3:235-238, 235f-238f, 236t radiología geriátrica, 3:230 senos paranasales, 2:391-393, 392f-393f sistema digestivo (canal alimentario), 2:130-134, 131f-134f tomografía computarizada, 3:309, 309f, 309t vísceras torácicas, 1:512-513, 512f-513f Aspiración, 1:508 ASRT. Véase American Society of Radiologic Technologists Association of Surgical Technologists Standards, 3:301 Astas (anteriores, posteriores, inferiores), 3:4, 4f Atelectasia, 1:508, 3:337 Atenolol, método, 1:408-409, 408f-409f Atenuación, 3:331, 379, 384, 510, 522 ecográfica de banda ancha, 3:492 Ateromatoso, 3:114 Aterosclerosis, 3:114, 224 ATF. Véase Accidente de tráfico Atlas, 1:372, 390-394, 393f-394f, 396-397, 396f397f y axis, 1:372, 393-394, 393f-394f, 396-397, 396f-397f anatomía, 1:372 proyección AP, boca abierta, 1:393-394, 393f-394f lateral, posición D o I, 1:396-397, 396f-397f Judd, método, atlas y odontoides, proyección PA, 1:390 ATM. Véase Articulación temporomandibular Átomo, 3:450 ATP, CTP y ATPC. Véase Procedimientos percutáneos Atravesar, 3:301 Atropina (sulfato de atropina), 2:242t Aumento mamario, 2:426-434, 429f-434f. Véase también Mamografía anatomía y características especiales, 2:426-434 proyección craneocaudal, 2:428-431, 428f-431f completo, 2:428-429, 428f-429f desplazado, 2:430-431, 430f-431f oblicua mediolateral, 2:432-433, 432f-433f completo, 2:432, 432f desplazado, 2:433, 433f Aurícula, 3:22 derecha, 3:144 izquierda, 3:144 frente a derecha, 3:22, 114, 144 AXD. Véase Absorciometría de rayos X de energía dual Axis, 1:58-59, 67-71, 78-81, 3:484-490 y atlas, 1:372, 393-394, 393f-394f, 396-397, 396f-397f

anatomía, 1:372 proyección AP, boca abierta, 1:393-394, 393f-394f lateral, posición D o I, 1:396-397, 396f-397f esqueleto, 1:67-71, 67f-71f, 3:484-490, 484f490f anatomía, 1:67-71, 67f-71f mediciones, 3:484-490, 484f-490f plano, 1:58, 58f-59f, 3:331 proyección axial (AP), descripción, 1:78-81, 78f-81f, 78c AXS. Véase Absorciometría de rayos X de energía única Ácigos, vena, 3:144 B BAAF. Véase Biopsia, aspiración con aguja fina BAAG. Véase Biopsia, aguja gruesa Bario, 2:78, 140, 159-175, 481 enema, 2:159-175, 481 contraste simple, 2:170-171, 170f-171f doble contraste, 2:172-175, 172f-175f pasta impregnada, 2:78 suspensión de sulfato, 2:140 Barrera hematoencefálica, 3:450 Barret, esófago, 2:129 Barth, método, 1:198-199, 198f-199f Base craneal, 2:276, 299, 304, 324-325, 324f-325f, 3:344t Schüller, método, proyección submentovertical, 2:324-325, 324f-325f verticosubmentoniana, 2:304 Bazo, 1:61, 2:96-97, 96f-97f, 3:151, 390-391, 390f-391f BCDDP. Véase Breast Cancer Detection Demonstration Project Béclère, método, 1:316, 316f Becquerel, Henri, 3:415 Becquerelio, unidad, 3:450 Benadrilo (hidrocloruro de difenilhidramina), 2:242t Bernard, Claude, 3:87 Bertel, método, 2:304 Betatrón, 3:451, 522 Bezoar, 2:129 Bifurcación, 3:114 traqueal, 3:145-146, 145f Biopsia, 2:410, 466, 466f, 3:496, 522 aguja de cilindro grueso, 2:466, 466f gruesa, 2:466 aspiración con aguja fina, 2:410, 466, 466f instrumentación avanzada para biopsia mamaria, 2:466 Biplano, 3:114 Bisfosfonatos, 3:460t Bit, 3:450 Blackett-Healy, método, 1:166 BMMA. Véase Bone Mass Measurement Act Boca y glándulas salivares, 2:61-72 anatomía, 2:63-65, 63f-65f boca, 2:63, 65, 63f arcos anterior frente a posterior, 2:63, 63f dientes y proceso de masticación, 2:63, 63f espacio sublingual, 2:63, 63f frenillo, lengua, 2:63, 63f orofaringe, 2:63, 63f

Índice alfabético

proyección AP oblicua, posiciones OPD y OPI, 1:438-439, 438f-439f oblicua PA, posiciones OAD y OAI, 1:440-441, 440f-441f en silla de montar, 1:72t, 72-75, 72f-75f, 97t sincondrosis, 1:72t, 72-75, 72f-75f sindesmosis, 1:72t, 72-75, 72f-75f subastragalina, 1:228, 243-244, 282-284, 282f-284f. Véase también Extremidad inferior anatomía, 1:228 lateromedial, oblicua, proyección, 1:282-284, 282f-284f rotación lateral del tobillo, método de Isherwood, 1:284, 284f medial del pie, método de Isherwood, 1:282, 282f medial del tobillo, método de Isherwood, 1:283, 283f oblicua axial AP, proyección, 1:244 rotación lateral, 1:244 medial, 1:244 proyección PA axial oblicua, rotación lateral, 1:244 temporomandibular, 2:346-347, 376-381, 376f381f anatomía, 2:346-347 proyección AP axial, 2:376-377, 276f-377f axiolateral oblicua, posiciones D e I, 2:380-381, 380f-381f posiciones D e I, 2:378-379, 378f-379f síndrome, 2:298 tipo sutura, 1:72t, 72-75, 72f-75f tórax óseo, 1:463-464, 463f-464f, 463t, 467 trocoides, 1:74 vertebral, 1:386, 386t Artrectomía, 3:114 coronaria dirigida, 3:114 rotacional roma, 3:115 Artritis reumatoide, 1:101, 174, 3:338, 338f cintura escapular, 1:174 extremidad superior, 1:101 tomografía, 3:338, 338f Artrografía, contraste, 2:7-20 abreviaturas, 2:9 articulación(es), 2:19, 19f temporomandibular, 2:18-19, 18f-19f cadera, 2:14-15, 14f-15 hombro, 2:16-17, 16f-17f método con rayo horizontal, 2:12-13, 12f-13f vertical, 2:10-11, 10f-11f muñeca, 2:14, 14f principios básicos, 2:7-9, 7f-9f recursos de referencia, 2:10, 12-13 resúmenes de patología, 2:9 rodilla, 2:10-11, 10f-11f doble contraste, 2:12-13, 12f-13f Artrología, 1:72-75, 72f-75f, 72t Artrosis, 1:101, 174, 242, 343, 388, 3:224 cintura escapular, 1:174 columna vertebral, 1:388 extremidad

I-7

Índice alfabético

Boca y glándulas salivares (cont.) paladar duro frente a blando, 2:63, 63f. Véase también Paladar pliegue sublingual, 2:63, 63f úvula, 2:63, 63f vestíbulo oral, 2:63, 63f glándula(s) parótida, 2:62, 64-65, 64f-65f, 68-69, 68f-69f anatomía, 2:62, 64-65, 64f-65f proyección tangencial, 2:68-69, 68f-69f y submandibular, 2:62, 64-65, 64f-65f, 68f-71f, 70-71 anatomía, 2:62, 64-65, 64f-65f proyección lateral, posición D o I, 2:70-71, 70f-71f salivares, 2:64-65, 64f-65f submandibular y sublingual, 2:64-66, 64f-65f anatomía, 2:64-65, 64f-65f proyección axial, método intraoral, 2:66 principios básicos, 2:61-63 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:62, 66, 68f, 70f recursos de referencia, 2:70 resúmenes de patología, 2:66 sialografía, 2:66-67, 66f-67f terminología, 2:65 Bocage, André-Edmund-Marie, 3:334 Böhr, modelo atómico, 3:418-419, 418f Bolo, 3:331 Bone Mass Measurement Act, 3:474 Boomerang, filtros, 1:48f, 49-50, 50f, 51t, 54-55, 54f Bowman, cápsula, 2:199, 199f BPD. Véase Diámetro biparietal Bq. Véase Becquerelio, unidad Bradiarritmia, 3:114 Bradicardia, 3:114 Braquiterapia, 3:501, 501f, 522 vascular, 3:113 Brazo, 1:96-97, 96f, 100. Véase también Extremidad superior BRCA1 y BRCA2, 2:410 Breast Cancer Detection Demonstration Project, 2:409 Bronconeumonía, 1:508 Broncoscopia, 3:276, 276f Bronquiectasias, 1:508 Bronquitis, 1:508 Brown, Tom, 3:383 Brownell, G.L., 3:415 Buckies, 1:482-483, 2:417 Bucky, sin, método, angulación del rayo central, 1:482-483, 482f-483f Bulbo duodenal, 2:125-127 raquídeo, 3:2, 2f, 3:130, 130f Burman, método, 1:112-113, 112f-113f Bursas, 1:74 Bursitis, 1:101, 174 C 11 C (carbono), 3:416-417 C1-C5, 1:63, 63f, 63t C7-T1, 1:49, 63, 63f, 63t, 3:5 articulación, 3:5 región cervicotorácica, 1:49, 63, 63f, 63t Cabeza y cuello, cáncer, 3:519

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Cadera, 1:334-335, 335f, 340, 344, 354-360, 354f360f. Véase también Pelvis y parte superior de los fémures anatomía, 1:334-335, 335f caderas, rodillas, y tobillos, 1:229, 330-331, 330f-331f anatomía, 1:229 proyección AP, bipedestación, método en carga, 1:330-331, 330f-331f Chassard-Lapiné, método, articulaciones coxofemorales, proyecciones axiales, 1:334 Clements-Nakayama, modificación, proyección axiolateral modificada, 1:360-361, 360f-361f displasia congénita, 1:343, 3:179 estudios de imagen pediátricos, 3:187-190, 187f-190f fijación, 3:280-282, 280f-282f filtros de compensación, 1:51, 53f Hsieh, método, proyección oblicua PA, 1:344 inmovilización, 3:280-282, 280f-282f Lilenfeld, método, proyección oblicua mediolateral, 1:344 luxación congénita, 1:347 proyección AP, 1:354-355, 354f-355f axiolateral, 1:344, 358-359, 358f-359f Danelius-Miller, método, 1:358-359, 358f359f Friedman, método, 1:344 lateral, 1:356-357, 356f-357f Hickey, método, mediolateral, 1:356-357, 356f-357f Lauenstein, método, mediolateral, 1:356357, 356f-357f radiología geriátrica, 3:228, 228f tomografía, 3:345t tornillos de canulación, 3:280-282, 280f-282f Cahoon, método, 2:304 Caída (desintegración), 3:418-419, 451, 522 Calcáneo, 1:228, 243, 277-281, 277f-281f anatomía, 1:228 filtros de compensación, 1:51 proyección axial, 1:277-279, 277f-279f dorsoplantar, 1:278-279, 278f-279f plantodorsal, 1:277, 277f lateral mediolateral, 1:280, 280f oblicua lateromedial, método en carga, 1:281, 281f Calcificación, mama, 2:415 Calcio, ingesta, 3:462, 462t Calcitonina, 3:460t Cálculo, 2:66, 202 Caldwell, método, 2:310-313, 310f-313f, 339f, 396-397, 396f-397f Calibración, aire, 3:331 Cálices, menor frente a mayor, 2:199, 199f Calor, lesiones, 2:23 Cámara(s) de cine, 3:30 multiformato, 3:29 Camp-Coventry, método, 1:314-315, 314f-315f Campo(s), 3:522 marginal, 3:358, 379 tratamiento, 3:505 visión, 3:309, 309t, 331

CAMRT. Véase Canadian Association of Medical Radiation Technologists Canadian Association of Medical Radiation Technologists, 1:77-78, 87 Canal y agujero óptico, 2:276, 299, 336-337, 336f-337f Rheese, método, proyección oblicua orbitoparietal, 2:304 parietoorbitaria, 2:336-337, 336f-337f alimentario (aparato digestivo), 2:119-194 abreviaturas, 2:129 aparato digestivo, 2:121-128, 121f-127f aspectos y factores técnicos, 2:130-134, 131f134f esófago, 2:120-121, 121f, 128, 135-139, 135f-139f anatomía, 2:120-121, 121f, 128 estudios con contraste, 2:135-137, 136f137f proyecciones AP, PA, oblicua y lateral, 2:138-139, 138f-139f estómago, 2:120, 122-123, 122f-124f, 128, 140-143, 140f-143f anatomía, 2:120, 122-123, 122f-124f, 128 duodenografía hipotónica, 2:143, 143f estudio(s) bifásicos, 2:143, 143f con contraste, 2:141-143, 141f-144f de doble contraste, 2:142, 142f gastroduodenal, 2:140, 140f exploraciones de contraste simple, 2:141, 141f estómago-duodeno, 2:120, 144-155, 144f155f, 158, 158f anatomía, 2:120 estudios seriados y de la mucosa, proyección oblicua PA, 2:158, 158f posición D, proyección lateral, 2:152-153, 152f153f OAD, proyección oblicua PA, 2:148-149, 148f-149f OPI, proyección oblicua AP, 2:150-151, 150f-151f proyección AP, 2:154-155, 154f-155f axial PA, 2:146-147, 146f-147f PA, 2:144-145, 144f-145f estómago superior y esófago distal, 2:120, 156-157, 156f-157f anatomía, 2:120 proyección oblicua PA, posición OAD, método de Wolf (hernia de hiato), 2:156-157, 156f-157f estudios de contraste, 2:141-143, 141f-143f, 166-175, 166f-175f glándulas accesorias, 2:128 intestino delgado, 2:120, 124f, 125, 128, 159166, 159f-166f anatomía, 2:120, 124f, 125, 128 método oral (series del intestino delgado), 2:159 procedimientos enteroclisis, 2:162-163, 162f-163f estudio con intubación, 2:164-165 proyección PA o AP, 2:160-161, 160f161f

laringe, 3:520 mama, 3:519 meduloblastoma, 3:520, 521f orígenes tisulares, 3:499, 499t piel, 3:520 poliposis adenomatosa familiar, 3:499 próstata, 3:518 pulmón, 3:518 TNM, clasificación, 3:499, 499t Capa de valor medio, 3:522 Capilares, 3:21-22, 21f, 114 Cápsula glomerular, 2:199, 199f Captura de electrón, 3:451 Características óseas generales, 1:68, 68f Carbono (11C), 3:416-417 Carcinógenos, 3:498t, 522 agentes, 3:335, 498t, 522 neoplasias, 3:335 Carcinoma, 2:129, 202, 415, 3:499, 522. Véanse también Cáncer, principios básicos; Tumores colorrectal hereditario no polipoideo, 3:499 Carótida, 3:55, 55f, 348 arteria, 3:55, 55f canal, 3:348f Carpo, 1:92-94, 93f-94f, 100, 137-139, 137f-139f canal, 1:92, 100, 138-139, 138f-139f anatomía, 1:92, 100 Gaynor-Hart, método, proyección tangencial, 1:138-139, 138f-139f puente, 1:92, 137, 137f anatomía, 1:92 proyección tangencial, 1:137, 137f surco, 1:94, 94f Cartílago, 1:376, 376f, 2:75-76, 75f-76f articulaciones cartilaginosas, 1:72t, 72-75, 72f-75f articular, 1:376, 376f tiroides, 2:75-76, 75f-76f Catéter introductor, 3:34, 34f, 115 Cateterización cardíaca, 3:19-118 diagnóstica, 3:98-104, 98f-104f. Véase también Aparato circulatorio y cateterización cardíaca avanzada, 3:103-104, 103f-104f básica, 3:98-102, 98f-101f, 102t y aparato circulatorio, 3:19-118 anatomía, 3:20-25, 20f-25f, 54-56, 54f-56f aparato circulatorio, 3:20, 20f cerebral, 3:54-56, 54f-56f sistema hemático-vascular, 3:21-24, 21f linfático, 3:24-25, 25f angiografía, 3:26-38, 26f-38f, 50-59, 50f-59f agujas, 3:33, 33f aortograma aortofemoral, 3:52 arteriograma de la extremidad superior, 3:50, 50f catéteres introductores, 3:34, 34f cateterización, 3:34-36, 34f-36f cerebral, 3:54-69, 54f-69f cuidado y preparación de los pacientes, 3:36, 59-60 desarrollo histórico, 3:26 equipo(s) angiográficos, 3:37 y materiales, 3:27-34, 27f-34f, 59 estudios, 3:26-38, 26f-38f

guías, 3:33, 33f indicaciones, 3:26 intraarterial tridimensional, 3:32, 32f magnificación, 3:31 medios de contraste, 3:26-27 periférica, 3:50-53, 50f-53f preparación de la sala de exploraciones, 3:37 procedimientos de sustracción digital, 3:2837, 28f-37f protección ante la radiación y seguridad, 3:37 sistemas de obtención de imágenes biplanares, 3:30-31, 30f técnicas de inyección, 3:27 tendencias futuras, 3:52 venograma de la extremidad inferior, 3:52 superior, 3:51-52, 51f aortografía, 3:38-39, 38f-39f abdominal, 3:39, 39f torácica, 3:38, 38f arteriografía, 3:40-45, 40f-45f. Véase también Arteriograma arteriograma abdominal, 3:45, 45f celíaco, 3:42, 42f esplénico, 3:43, 43f hepático, 3:43, 43f mesentérico (inferior/superior), 3:44, 44f renal, 3:45, 45f pulmonar, 3:40, 40f-41f visceral abdominal selectivo, 3:42, 42f cateterización cardíaca, 3:87-113, 88t-90t, 91f92f, 94f-101f, 95t, 102t, 103f-112f angiografía con haz de electrones, 3:113 braquiterapia vascular, 3:113 contraindicaciones, 3:90, 90t cuidados poscateterización, 3:112 precateterización, 3:97 desarrollo histórico, 3:87 endoprótesis liberadora de fármacos, 3:113 equipo y materiales, 3:91-95, 91f-95f estudios diagnósticos avanzados, 3:103-104, 103f-104f básicos, 3:98-102, 98f-101f, 102t estudios y procedimientos, 3:98-112, 98f112f indicaciones, 3:88-89, 88t-89t métodos y técnicas, 3:97 posiciones, 3:96, 96f principios, 3:87 procedimientos intervencionistas, 3:104112, 104f-112f recopilación de datos, 3:97 resonancia magnética, 3:113 técnicas de introducción del catéter, 3:97 tendencias futuras, 3:113 tomografía con haz de electrones, 3:113 principios básicos, 3:19-20, 20f proyecciones y resúmenes de proyecciones, 3:61-87 angiograma del cayado aórtico, proyecciones oblicuas biplanares simultáneas, 3:61, 61f circulación anterior proyección AP axial, 3:65-66, 65f-66f

Índice alfabético

intestino grueso, 2:120, 126-128, 126f-127f, 166-194, 166f-194f anatomía, 2:120, 126-128, 126f-128f Chassard-Lapiné, método, proyección axial, 2:191, 191f colonografía por tomografía computarizada, 2:166-175, 166f-175f colonoscopia virtual, 2:166 defecografía, 2:194, 194f enema de bario contraste simple, 2:170-171, 170f-171f doble contraste, 2:172-175, 172f-175f estudios de colostomía, 2:192-193, 192f-193f con contraste, 2:166-175, 166f-175f de contraste con aire, 2:166 proyección AP, 2:182, 182f axial, 2:183, 183f oblicua, posición OPD y OPI, 2:184, 184f, 185, 185f o PA, posición de decúbito lateral derecho, 2:187, 187f posición en bipedestación, 2:190, 190f o proyección PA, posición de decúbito lateral izquierdo, 2:188, 188f proyección lateral posición en bipedestación, 2:190, 190f posición D o I, 2:181, 181f posición en decúbito ventral D o I, 2:189, 198f proyección oblicua PA, posición OAD, 2:179, 179f PA, posición OAI, 2:180, 180f posición de bipedestación, 2:190, 190f proyección PA, 2:176-177, 176f-177f axial, 2:178, 178f posición en bipedestación, 2:190, 190f Welin, método, 2:174-175, 174f-175f procedimientos de exploración, 2:130-134, 131f-134f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:135 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:119f, 120, 138f, 144f, 146f, 148f, 150f, 152f, 154f-156f, 158f, 160f, 176f, 178f-185f, 187f-191f resúmenes de patología, 2:129 tablas de técnica de exposición, 2:128 terminología, 2:128-129 carpo, 1:92, 100, 138-139, 138f-139f anatomía, 1:92, 100 Gaynor-Hart, método, proyección tangencial, 1:138-139, 138f-139f vertebral, 1:376, 376f Cáncer, principios básicos. Véase también Tumores agentes carcinógenos, 3:498t American Joint Committee for Cancer, 3:499 cabeza y cuello, 3:519 carcinomas, 3:499 cervical, 3:519 colorrectal hereditario no polipoideo, 3:499 definición, 3:522 despistaje del cáncer, mama, 2:408-410 epidemiología, 3:497-498, 498t factores de riesgo, 3:498-499, 498t externos frente a internos, 3:498 Hodking, linfoma, 3:519 International Union Against Cancer, 3:499

I-9

Índice alfabético

Cateterización cardíaca (cont.) proyección AP axial, supraorbitaria, 3:63, 63f proyección AP axial, transorbitaria, 3:64, 64f proyección AP oblicua, 3:65-66, 65f-66f proyección lateral, 3:62, 62f proyección oblicua axial AP, supraorbitaria, 3:64, 64f proyección oblicua axial AP, transorbitaria, 3:65, 65f circulación posterior proyección AP axial, 3:68, 68f proyección lateral, 3:67, 67f proyección submentovertical, 3:69, 69f radiología intervencionista, 3:70-87, 70f-87f, 85t angioplastia transluminal percutánea y colocación de endoprótesis, 3:70-74, 70f-74f colocación de filtros en la vena cava inferior, 3:8082, 80f-82f de un tubo de nefrostomía percutánea, 3:78-80, 78f-80f embolización transcatéter, 3:76-78, 76f-78f, 76t, 76t endoprótesis para aneurismas de aorta abdominal, 3:74-75, 74f-75f estudios de imagen, 3:85 linfografía, 3:84-85, 84f-85f, 85t tendencias futuras, 3:86 TIPS, derivación portosistémica transyugular intrahepática, 3:83, 83f recursos de referencia, 3:116-117 terminología, 3:114-116 venografía central, 3:46-50, 46f-50f. Véase también Venograma selectiva visceral, 3:48-49, 48f-49f venacavograma inferior, 3:46-48, 46f-48f superior, 3:46, 46f-48f venograma hepático, 3:48, 48f renal, 3:49, 49f Cauda equina, 3:3, 3f, 18, 155 Caudal, 1:77 Causton, método, 1:254-255, 254f-255f Cavidad, 1:60-61, 61f abdominopélvica, 1:60-61, 61f cuerpo, descripción, 1:60-61, 61f abdominal, 1:61f abdominopélvica, 1:60-61, 61f pélvica, 1:60-61, 61f pericárdica, 1:61f pleural, 1:61f torácica, 1:60-61, 61f glenoidea, articulación del hombro, 1:166, 192193, 192f-193f, 196-199, 196f-199f. Véase también Cintura escapular anatomía, 1:166 Barth, método, proyección oblicua axial AP, posición OPD u OPI, 1:198-199, 198f-199f proyección AP oblicua, 1:192-193, 192f-193f, 196-197, 196f-197f Apple, método, posición OPD u OPI, 1:196-197, 196f-197f

I-10

Grashey, método, posición OPD u OPI, 1:192-193, 192f-193f glenoides, 1:166, 192-193, 192f-193f, 196-199, 196f-199f laríngea, 2:77 medular, 1:68, 68f oral (boca y glándulas salivares), 2:61-72 anatomía, 2:63-65, 63f-65f boca, 2:63, 65, 63f arco anterior frente a posterior, 2:63, 63f dientes y proceso de masticación, 2:63, 63f espacio sublingual, 2:63, 63f frenillo, lengua, 2:63, 63f orofaringe, 2:63, 63f paladar duro frente a blando, 2:63, 63f pliegue sublingual, 2:63, 63f úvula, 2:63, 63f vestíbulo oral, 2:63, 63f glándula(s) parótida, 2:62, 64-65, 64f-65f, 68-69, 68f-69f anatomía, 2:62, 64-65, 64f-65f proyección tangencial, 2:68-69, 68f-69f parótida y submandibular, 2:62, 64-65, 64f65f, 68f-71f, 70-71 anatomía, 2:62, 64-65, 64f-65f proyección lateral, posición D o I, 2:7071, 70f-71f salivares, 2:64-65, 64f-65f sublinguales y glándula submandibular, 2:64-66, 64f-65f anatomía, 2:64-65, 64f-65f proyección axial, método intraoral, 2:66 principios básicos, 2:61-63 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:62, 66, 68f, 70f recursos de referencia, 2:70 resúmenes de patología, 2:66 sialografía, 2:66-67, 66f-67f terminología, 2:65 retroperitoneal, 3:147, 3:411 Cayado aórtico, angiograma, 3:61, 61f CCD. Véase Dispositivo de cargas acopladas CDC. Véase Centers for Disease Control and Prevention CDV. Véase Campo de visión Cefálico, 1:77 Cefalometría, 2:268-271, 268f-271f Celíaco, 2:129, 3:42, 42f, 154 arteriogramas, 3:42, 42f enfermedad (esprúe), 2:129 tronco, 3:154 Centelleo y materiales luminiscentes, 3:352, 415, 455-456, 492 cámara, 3:352. Véase también Gammacámara contador, 3:455-456, 492 detector, 3:352 materiales luminiscentes, 3:352, 415 Centers for Disease Control and Prevention, 1:16, 2:481 Centraje, parte en estudio, 1:38 Central, 1:77 Cerebelo, 3:2, 2f, 18 Cerebeloso, 3:123, 131, 131f amígdalas, 3:131, 131f pedúnculos, 3:123 Cerebral, 3:4, 18, 54-69, 114, 124-132 acueducto, 3:4, 4f, 18, 132

anatomía, 3:54-56, 54f-56f angiografía, 3:54-69, 54f-69f, 114 hemisferios, 3:124 pedúnculos, 3:128 Cerebro, 3:2, 2f, 18, 450 Cerrobend, bloque, 3:505, 522 Cérvix, 2:256, 256f, 3:148-150, 160-161 Chamberlain, método, 1:442-443, 442f-443f Charnela lumbosacra, 1:373, 430-437, 430f-437f y articulaciones sacroilíacas, 1:373, 436-437, 436f-437f Ferguson, método, proyección AP axial, 1:436-437, 436f-437f L5-S1, 1:373, 430-431, 430f-431f anatomía, 1:373 proyección lateral, posición D o I, 1:430-431, 430f-431f Chasis, 1:3, 3f, 38 abierto, 1:38 con película como receptor de imagen, 1:3, 3f Chassard-Lapiné, método, 1:334, 2:191, 191f, 230 Chron, enteritis, 2:129 frente a regional, 2:129 Ciclo menstrual, 2:256 Ciclotrón, 3:415, 450-451 CID. Véase Cuadrante inferior derecho (CID), descripción Cifoplastia, 3:16-18, 16f-17f Cifosis, 1:375, 388, 3:179, 224, 491 Cigoto, 2:257-359 CII. Véase Cuadrante inferior izquierdo (CII), descripción Cilios, 2:255 Cineangiografía, 3:114 Cinefluorografía, 3:114 Cinerradiografía, 2:78 Cinética, 3:451 Cintura escapular, 1:165-226 abreviaturas, 1:173 anatomía, 1:167-174, 167f-172f, 170t, 173 articulación(es), 1:170-173, 170f-172f, 170t acromioclavicular, 1:166, 170t, 173, 202-206, 202f-206f anatomía, 1:166 Alexander, método, proyección AP axial, 1:204-205, 204f-205f oblicua, posición OAD u OAI, 1:206, 206f Pearson, método, proyección AP, 1:202-203, 202f-203f escapulohumeral, 1:170-172, 170f-172f, 170t esternoclavicular, 1:166, 170t, 173. Véase también Articulación esternoclavicular hombro, 1:166, 188, 188f, 190t anatomía, 1:166 cavidad glenoidea, 1:166, 192-193, 192f193f, 196-199, 196f-199f anatomía, 1:166 Apple, método, proyección AP oblicua, posiciones OPD u OPI, 1:196-197, 196f-197f Barth, método, proyección oblicua axial AP, posiciones OPD u OPI, 1:198-199, 198f-199f Grashey, método, proyección AP oblicua, Posiciones OPD u OPI, 1:192-193, 192f-193f

húmero proximal, 1:166, 175 anatomía, 1:166 corredera bicipital, 1:166, 175, 200-201, 200f-201f anatomía, 1:166, 175 proyección tangencial, modificación de Fisk, 1:200-201, 200f-201f proyección AP axial, 1:166 método de Blackett-Healy, 1:166 PA, método de Blackett-Healy, 1:166 principios básicos, 1:165-167 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:175 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:165-166, 165f, 174-175, 175f, 180f, 182f, 184f, 186f-189f, 190t, 192f, 194f196f, 198f, 200f, 202f, 204f, 206f-210f, 212f, 214f, 216f, 218f, 220f, 222f, 224f recursos de referencia, 1:180, 182, 184, 186, 189, 194-196, 198, 200, 202, 206, 214, 220, 222 resúmenes de patología, 1:174 tablas de técnica de exposición, 1:174 terminología, 1:173 Circulación anterior, 3:62-66, 62f-66f proyección AP axial, 3:63-66, 63f-66f supraorbitaria, 3:63, 63f transorbitaria, 3:64, 64f AP axial oblicua, 3:64-65, 64f-65f supraorbitaria, 3:64, 64f transorbitaria, 3:65, 65f AP oblicua, 3:65-66, 65f-66f lateral, 3:62, 62f intracraneal, 3:55-56, 57f Circulatorio, 3:266 Circunducción, 1:89, 89f Circunvoluciones, 3:123 Cirugía estereotáxica, 3:18 profiláctica, 3:523 Cisterna(s), 3:3, 3f, 24 ambiente, 3:122 cuadrigeminal, 3:122 magna, 3:3, 3f pontina, 3:129-130 quilo, 3:24 subaracnoideas, 3:3, 3f Cistitis, 2:202 Cistografía, 2:59, 59f, 207, 231-236 Cistouretrografía, 2:196, 237-240, 237f-239f hombres, proyección AP oblicua, 2:196, 237, 237f miccional, 2:481 en mujeres, 2:196, 238-240, 238f-239f proyección AP, método de inyección, 2:196, 238-240, 238f-239f técnica con cadena metálica, 2:196, 238-240, 238f-239f Clasificación(es), 1:71-75, 71f-75f, 499, 499f articulación, funcional frente a estructural, 1:72t, 73-75, 73f-75f clasificación TNM, 3:499, 499t hueso, 1:71, 71f TNM, 3:499, 499t

Claudicación, 3:26, 114 Clavícula, 1:166-167, 167f, 173, 175, 207-211, 207f-211f, 3:145. Véase también Cintura escapular anatomía, 1:166-167, 167f, 173, 3:145 proyección AP, 1:207, 207f axial, 1:209, 209f PA, 1:208, 208f axial, 1:210, 210f tangencial, 1:210-211, 211f Tarrant, método, proyección tangencial, 1:175 Clavo, 3:283-287, 283f-287f fémur, 3:283-285, 283f-285f tibia, 3:285-287, 285f-287f Clear Pb, filtros, 1:48f. Véase también Filtros de compensación Cleaves, método original, 1:352-353, 352f-353f Clements, modificación, 1:186, 186f Clements-Nakayama método, 1:136, 136f modificación, 1:360-361, 360f-361f CMH. Véase Colimación multihoja 57 Co (cobalto), 3:421t 60 Co (cobalto), 3:431f, 502, 522 Coagulopatía, 3:114 Cobalto (57Co), 3:421t Cobalto (60Co), 3:431f, 502, 522 Coberturas, 3:267, 267f Codo, 1:92-100, 143-156, 143f-156f. Véase también Extremidad superior anatomía, 1:92-100 antebrazo proximal, 1:92, 149, 149f, 151, 151f anatomía, 1:92 proyección AP, flexión parcial, 1:149, 149f PA, 1:151, 151f cabeza radial, 1:92, 152-153, 152f-153f anatomía, 1:92 y apófisis coronoides, 1:92, 154-156, 154f-156f anatomía, 1:92 Coyle, método, proyección axiolateral, 1:154-156, 154f-156f proyección lateral, serie lateromedial de cuatro posiciones, 1:152-153, 152f-153f húmero distal, 1:92, 148, 148f, 150, 150f anatomía, 1:92 proyección AP, flexión aguda, 1:150, 150f parcial, 1:148, 148f lateromedial, proyección lateral, 1:144-145, 144f-145f proyección AP, 1:143, 143f oblicua, 1:146-147, 146f-147f rotación lateral, 1:147, 147f medial, 1:146, 146f Coeficiente de atenuación, 3:416-417, 450 de variación porcentual, 3:492 Coil, 3:366, 366f, 379 Colangiografía, 2:92, 111-115, 112f-115f, 3:273275, 273f-275f intraoperatoria, 3:273-275, 273f-275f intravenosa, 2:111 postoperatoria (tubo en T), 2:92, 114-115, 114f-115f transhepática percutánea, 2:92, 112-113, 112f-113f por tubo en T, 2:92, 114-115, 114f-115f

Índice alfabético

escapular en Y, 1:166, 189-191, 189f-191f, 190t anatomía, 1:166 proyección oblicua PA, posiciones OAD u OAI, 1:189-192, 189f-192f húmero proximal, 1:166, 195, 195f anatomía, 1:166 proyección AP axial, método de la escotadura de Stryker, 1:195, 195f proyección AP axial, 1:188, 188f similares, 1:190t salida del supraespinoso, 1:166, 194, 194f anatomía, 1:166 proyección tangencial, posición OAD u OAI, método de Neer, 1:194, 194f clavícula, 1:166-167, 167f, 173, 175, 207-211, 207f-211f anatomía, 1:166-167, 167f, 173 proyección AP, 1:207, 207f axial, 1:209, 209f PA, 1:208, 208f axial, 1:210, 210f tangencial, 1:210-211, 211f método de Tarrant, 1:175 efectos de la posición de la mano, 1:176t escápula, 1:166-169, 168f, 212-219, 212f-219f anatomía, 1:166-169, 168f apófisis coracoides, 1:166-167, 173, 220-221, 220f-221f anatomía, 1:166-167 proyección AP axial, 1:220-221, 220f-221f proyección AP, 1:212-213, 212f-213f oblicua, posiciones OPD u OPI, 1:218219, 218f-219f lateral, posición OAD u OAI, 1:214-215, 214f-215f Lilienfeld, método, oblicua PA, posición OAD u OAI, 1:216-217, 216f-217f Lorenz, método, oblicua PA, posición OAD u OAI, 1:216-217, 216f-217f espina escapular, 1:166-167, 222-225, 222f-225f anatomía, 1:166-167 Laquerrière-Pierquin, método, proyección tangencial, 1:222-223, 222f-223f proyección tangencial, posición en prono, 1:224-225, 224f-225f filtros de compensación, 1:54f hombro, 1:166, 175-188, 176f-188f, 176t, 190t anatomía, 1:166 Clements, modificación, proyección inferosuperior axial, 1:186, 186f efectos de la posición de la mano, 1:176t Lawrence, método, proyección inferosuperior axial, 1:182-183, 182f-183f proyección AP, rotación del húmero externa/neutra/ interna, 1:175-181, 175f-181f inferosuperior axial, método de West Point, 1:184-185, 184f-185f similares, 1:190t superoinferior axial, 1:187, 187f transtorácica lateral, posición D o I, método de Lawrence, 1:180-181, 180f-181f Rafert et al., modificación, proyección inferosuperior axial, 1:182-183, 182f183f

I-11

Índice alfabético

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, 2:116-117, 116f-117f, 481 Colateral, 3:114 Colcher-Sussman, método, 2:269-270, 269f-270f Colecistitis, 2:98 Coledocolitiasis, 2:98 Colelitiasis, 2:98 Colimación y colimadores, 1:32-38, 48-50, 450, 505, 522 colimadores, 3:450, 522 filtros montados en colimador, 1:48f, 50, 50f, 51t, 55, 55f. Véase también Filtros de compensación multihoja, 3:505, 505f principios básicos, 1:32, 32f, 38 de la disposición del haz, 3:455-456, 491 multihoja, 3:505, 505f, 523 Colitis, 2:129 ulcerosa, 2:74-76, 129 Colocación del cátodo, 3:236t de un tubo de nefrostomía, percutánea, 3:78-80, 78f-80f Colon, 3:153 Colonografía, 2:481 Colonoscopia virtual, 2:166, 481 Columna (vertebral), 1:371-458, 3:344t abreviaturas, 1:387 agujeros intervertebrales cervicales, 1:372, 404407, 404f-407f anatomía, 1:372 proyección AP axial, posiciones OPD y OPI, 1:404405, 404f-405f PA axial oblicua, posiciones OAD y OAI, 1:406-407, 406f-407f anatomía, 1:374-387, 374f-386f, 379t, 381t, 383t, 386t apófisis espinosa, 1:76 arcos vertebrales (pilares), 1:376, 376f, 390, 410412, 410f-412f anatomía, 1:376, 376f proyección AP axial, 1:410-411, 410f-411f oblicua axial AP, posición D o I, 1:412, 412f PA axial oblicua, 1:390 articulaciones, atlantooccipital, 1:372, 390-391, 390f-391f anatomía, 1:372 proyección AP oblicua, posiciones D e I, 1:390-391, 390f-391f PA, 1:390 articulaciones interapofisarias, 1:372-373, 383t, 389t, 421-423, 421f-423f, 432-435, 432f-435f posición AP oblicua, 1:421-423, 421f-423f posiciones OPD y OPI, 1:432-433, 432f433f PA oblicua, 1:421-423, 421f-423f proyección oblicua PA, posiciones OAD y OAI, 1:434-435, 434f-435f articulaciones sacroilíacas, 1:373, 438-441, 438f-441f anatomía, 1:373 Nölke, método, proyección axial, 1:390 proyección oblicua

I-12

AP, posiciones OPD y OPI, 1:438-439, 438f-439f PA, posiciones OAD y OAI, 1:440-441, 440f-441f articulaciones, vertebral, 1:386, 386t atlas y axis, 1:372, 393-394, 393f-394f, 396-397, 396f-397f anatomía, 1:372 proyección AP, boca abierta, 1:393-394, 393f-394f lateral, posición D o I, 1:396-397, 396f397f y odontoides, proyección PA, método de Judd, 1:390 canal vertebral, 1:376, 376f sacro, Nölke, método, proyección axial, 1:390 cervical (ACDF), 3:277, 277f charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas, 1:373, 436-437, 436f-437f proyección AP axial, método de Ferguson, 1:436-437, 436f-437f PA axial, método de Ferguson, 1:436-437, 436f-437f curvatura vertebral, 1:375, 375f, 387 discos intervertebrales lumbares, proyección PA, método en carga, 1:448-449, 448f-449f dorsolumbar y escoliosis, 1:373, 375, 375f, 450453, 450f-453f anatomía, 1:373, 375, 375f Ferguson, método, proyección PA, 1:452-453, 452f-453f Frank et al., método, proyección lateral, 1:450-452, 450f-451f PA, 1:450-452, 450f-451f Kovacs, método, agujero intervertebral (quinta lumbar), PA oblicua axial, 1:390 L5-S1 charnela lumbosacra, 1:373, 430-431, 430f-431f anatomía, 1:373 proyección lateral, posición D o I, 1:430-431, 430f-431f lumbar, 1:373, 454-457, 2:39, 3:278-279, 296297, 344-348, 479-481 exploración de absorciometría de energía dual de rayos X, 3:479-481, 479f-481f fusión espinal, 1:373, 454-457, 454f-457f posición AP, inclinación D e I, 1:454-455, 454f-455f proyección lateral, posición D o I hiperextensión, 1:456-457, 456f-457f hiperflexión, 1:456-457, 456f-457f proyección lateral posición en decúbito dorsal, 2:39, 39f radiografía en pacientes traumatológicos, 2:39, 39f portátil, 3:296-297, 296f-297f radiología quirúrgica, 3:278-279, 278f-279f, 296-297, 296f-297f tomografía, 3:344t, 345t, 348f médula espinal, 3:3, 3f, 18 nervios espinales, 3:155 odontoides, 1:372, 392, 392f, 395, 395f anatomía, 1:372 Fuchs, método, proyección AP, 1:392, 392f Kasabach, método, proyección oblicua axial AP, rotación D o I de la cabeza, 1:395, 395f

principios básicos, 1:371-374 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:390 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:372-373, 371f, 389-390, 390f, 392f-393f, 395f-396f, 398f, 400f, 402f, 404f-406f, 408f, 410f, 412f-413f, 415f, 418f, 421f, 424f, 428f, 430f, 432f, 434f, 436f, 438f, 440f, 442f, 444f, 446f, 448f, 450f, 452f, 454f, 456f, 458 radiología geriátrica, 3:227-228, 227f-228f región cervicotorácica, proyección lateral, técnica del nadador, 1:413-414, 413f-414f resúmenes de patología, 1:388 de proyecciones oblicuas, 1:458 sacro y coxis, 1:384-385, 384f-385f, 387, 444447, 444f-447f anatomía, 1:384-385, 384f-385f, 387 proyección AP axial, 1:444-445, 444f-445f lateral, posición D o I, 1:446-447, 446f-447f PA axial, 1:444-445, 444f-445f sínfisis del pubis, 1:373, 442-443, 442f-443f anatomía, 1:373 Chamberlain, método, proyección PA, 1:442443, 442f-443f tablas de técnica de exposición, 1:389 terminología, 1:387 tomografía, 3:344t vértebras cervicales, 1:372, 377-379, 377f-379f, 377t, 387, 398-403, 398f-493f, 408-409, 408f-409f, 1:398-401, 398f-401f, 408409, 408f-409f anatomía, 1:372, 377-379, 377f-379f proyección AP axial, 1:398-399, 398f-399f AP, método de Ottonello, 1:408-409, 408f-409f hiperextensión, 1:400-401, 400f-401f hiperflexión, 1:400-401, 400f-401f lateral, posición D o I método de Grandy, 1:400-401, 400f-401f torácicas superiores, 1:372, 401f, 410412, 410f-412f lumbares, 1:382-383, 382f-393f, 383t, 387 lumbares-lumbosacras, 1:372-373, 424-429, 424f-429f, 1:424-429, 424f-429f anatomía, 1:372-373 proyección AP, 1:424-427, 424f-427f lateral, posición D o I, 1:428-429, 428f429f PA (opcional), 1:424-427, 424f-427f típicas, 1:376, 376f, 387 torácicas, 1:372, 380-381, 380f-381f, 381t, 387, 415-420, 415f-420f, 1:415-420, 415f-420f anatomía, 1:372, 380-381, 380f-381f proyección AP, 1:415-417, 415f-418f lateral, posición D o I, 1:418-420, 418f420f Comparación de rasgos, 3:491 Compensación, filtros, 1:45-56 altamente especializados, 1:55 aplicaciones clínicas, 1:51-55, 51t, 52f-54f

AP axial, posiciones OPD y OPI, 1:404405, 404f-405f PA axial oblicua, posición OAD y OAI, 1:406-407, 406f-407f área, 1:63, 63f, 63t columna cervical, 2:35-38, 35f-38f, 3:294-295, 294f-295f, 344t proyección AP axial, 2:37, 37f lateral, posición de decúbito dorsal, 2:35, 35f oblicua axial AP, posición de pacientes traumatológicos, 2:38, 38f radiografía en pacientes traumatológicos, 2:35, 35f, 37-38, 37f-38f portátil, 3:294-295, 294f-295f quirúrgica, 3:294-295, 294f-295f tomografía, 3:344t curvatura, 1:375 vértebras cervicales, 1:372, 377-379, 377f379f, 377t, 387, 398-403, 398f-403f, 408-409, 408f-409f anatomía, 1:372, 377-379, 377f-379f Grandy, método, proyección lateral, posición D o I, 1:400-401, 400f-401f Ottonello, método, proyección AP, 1:408409, 408f-409f proyección AP axial, 1:398-399, 398f-399f hiperextensión, 1:400-401, 400f-401f hiperflexión, 1:400-401, 400f-401f lateral, posición D o I y torácicas superiores, 1:372, 401f, 410-412, 410f-412f corazón. Véase también Aparato circulatorio y cateterización cardíaca ciclo cardíaco, 3:22 fracción de eyección cardíaca, 3:451 gasto cardíaco, 3:114 patología cardíaca, 3:407 dosis Véase también en los temas individuales absorbida, 3:522 braquiterapia con tasa de dosis alta, 3:522 baja, 3:522 cancericida, 3:496, 522 descripción, 3:451 de detector múltiple, 3:327-328, 327t único, 3:327-328, 327t glandular media, 2:409 de médula ósea, 1:35, 35f promedio de estudios múltiples, 3:327 de tolerancia, 3:510t consideraciones sobre dosis de radiación, 3:326-327, 326f, 327t línea /curva de isodosis, 3:510, 511f, 522 protocolo de longitud de dosis, 3:327, 331 sistemas de tasa de dosis baja frente a sistemas de tasa de dosis alta, 3:501 tolerancia de dosis, 3:510t tomografía computarizada, índices de dosis, 3:327, 330-331 fundamentales Véase también en los temas individuales anatomía seccional, 3:119-120

aparato circulatorio y cateterización cardíaca, 3:1920, 20f digestivo, 2:91-93, 119-121 abdomen y vía biliar, 2:91-93 canal alimentario, 2:119-121 reproductor, 2:253-254 urinario (excretor) y venopunción, 2:195196, 204-215, 204f-215f artrografía con contraste, 2:7-9, 7f-9f boca y glándulas salivares, 2:61-63 cintura escapular, 1:165-167 columna vertebral, 1:371-374 cráneo, 2:275-276 cuello, parte anterior, 2:74-75 densitometría ósea, 3:453-456, 491 ecografía diagnóstica, 3:381-382, 409 estudios de imagen pediátricos, 3:165-166, 211 extremidad, 1:91-93, 227-230 inferior, 1:227-230 superior, 1:91-93 filtros de compensación, 1:45-49, 45f-48f, 55 huesos faciales, 2:345-346 mamografía, 2:405-409, 479 medicina nuclear, 3:413-414, 450 oncología radioterápica, 3:495-497, 521 pasos preliminares, 1:1-3 pelvis y parte superior de los fémures, 1:333335 radiografía(s) en pacientes traumatológicos, 2:22-23, 22f-23f portátil, 3:233-235 radiología geriátrica, 3:213-214, 231 quirúrgica, 3:263-264, 264t resonancia magnética, 3:353-354, 379 senos paranasales, 2:385-387 sistema nervioso central, 3:1-2 terminología (anatomía general y posiciones radiográficas), 1:57 tomografía, 3:333-334, 350-351 computarizada, 3:303-304, 304f vísceras torácicas, 1:499-501 globales. Véase Conceptos fundamentales introductorios. Véase Conceptos fundamentales resumen. Véase Conceptos fundamentales tórax. Véanse también Columna (vertebral); Vísceras torácicas aortografía torácica, 3:38, 38f área torácica, 1:49, 63, 63f, 63t cavidad torácica, 1:60-61, 61f, 501, 501f, 507 columna torácica, 1:47, 47f, 51-52, 52f filtros de compensación, 1:47, 47f, 51-52, 52f radiografía portátil, 3:296-297, 296f-297f radiología quirúrgica, 3:296-297, 296f-297f tomografía, 3:344t conducto torácico, 3:24 curvatura torácica, 1:375 vértebras torácicas, 1:372, 380-387, 401, 410-420 anatomía, 1:372, 380-381, 380f-381f proyección AP, 1:415-417, 415f-418f lateral, posición D o I, 1:418-420, 418f420f superiores, 1:372, 401f, 410-412, 410f-412f

Índice alfabético

boomerang, 1:48f, 49-50, 50f, 51t, 54-55, 54f Clear Pb, 1:48f contacto, 1:50, 50f, 51t cuña, 1:47f-48f, 49, 51-54, 52f, 51t, 55, 55f Danelius-Miller, método, 1:45-48, 45f, 48f, 51 desarrollo histórico, 1:46-47 ejemplos, 1:48f escoliosis, 1:49, 55 Ferlic, hombro y nadador, 1:48f, 49-55, 50f, 51t, 53f-54f forma, 1:49 de pajarita, 1:55 Frank et al., método, 1:55, 55f hendidura, 1:47f-48f, 51-54, 52f, 51t material de composición, 1:49 montados en colimador, 1:48f, 50, 50f, 51t, 55, 55f pendiente suave, 1:51t pierna completa, 1:51t principios básicos, 1:45-49, 45f-48f, 55 físicos, 1:49 recursos de referencia, 1:47, 49-50 Supertech, de cuña y hendidura, 1:48f, 51t, 52f técnicas de colocación, 1:50, 50f de montaje, 1:55, 55f de retirada, 1:55, 55f tipos, 1:51t Competencia(s) específicas por edad, 1:23-24, 24c, 24t, 3:226 edad cronológica, 1:23 funcional, 1:23 ejemplos, 1:24b grupos definidos, 1:23 por etapa vital, 1:23 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, competencias, 1:23 Joint Review Committee on Education in Radiologic Technology, acreditación, 1:23 lista de criterios, 1:24t valvular, 3:116 Complejo, 1:80-81, 3:351 movimiento tomográfico, 3:351 proyecciones, 1:80-81 Composición corporal, 3:491 filtros de compensación, 1:49 homogénea, 3:410 Compresión, 2:214, 214f, 417, 469-471, 469f-471f, 3:224 focal, 2:436t, 442-443, 442f-443f fractura, 3:224 láminas especializadas, 2:469-471, 469f-471f palas, 2:417 uretral, 2:214, 214f Comunicación, pacientes geriátricos, 3:225 Concepto(s) básicos. Véase Conceptos fundamentales cervical. Véase también Columna (vertebral) agujeros intervertebrales cervicales, 1:372, 404-407, 404f-407f anatomía, 1:372 proyección

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Índice alfabético

Concha nasal inferior, 2:293, 293f Cóndilo, 1:96 apófisis, 1:76 humeral, 1:96 Conducto(s) biliares, 3:148-150 colectores, 2:199, 199f deferente, 2:258, 258f, 3:161 eyaculadores, 2:258, 258f galactóforos, 2:412 linfático derecho, 3:24 seminales, 2:272-273, 272f-273f Confidencialidad, consideraciones, 3:475 Cono medular, 3:3, 3f, 8, 18 Consideraciones claustrofobia, 3:361, 361f dosis de radiación, 3:326-327, 326f, 327t específicas del paciente, 1:19-23, 20f-21f, 41, 2:19, 41, 241, 3:225, 474 educación del paciente y de su familia, 2:19, 41, 241, 3:225, 474 indumentaria, adornos y ropa quirúrgica, 1:20, 20f-21f instrucciones previas a la exposición, 1:41 pacientes graves, 1:22-23 principios básicos del trato al paciente, 1:2123, 21f-22f indumentaria-consideraciones relacionadas, 1:20, 20f-21f, 3:266-267, 267f radiología quirúrgica, indumentaria adecuada, 3:266-267, 267f ropa, adornos y vestuario del paciente, 1:20, 20f-21f legales, 2:241 pacientes graves, 1:22-23 planificación del tratamiento, 3:324, 324f precaución con los fluidos corporales, 1:16, 16c. Véase también Precauciones estándar profesionales, 2:241 protección y seguridad Véase también en los temas individuales aparato digestivo, 2:101, 135 abdomen y vía biliar, 2:101 canal alimentario, 2:135 urinario (excretor) y venopunción, 2:215 cintura escapular, 1:175 columna vertebral, 1:390 cráneo, 2:303 estudios de imagen pediátricos, 3:180-181 extremidad inferior, 1:244 huesos faciales, 2:348 medicina nuclear, 3:422, 422f pasos preliminares, 1:15-16, 16c, 16f pelvis y parte superior de los fémures, 1:344, 344f precauciones estándar, 1:15-16, 16c, 16f protecciones oculares, 3:267, 267f radiografía portátil, 3:238, 238f radiología quirúrgica, 3:273, 273f resonancia magnética, 3:360-362, 361f-362f senos paranasales, 2:393 tórax óseo, 1:470 vísceras torácicas, 1:514, 514f Contaminación, 3:301 Contorno, 3:510, 522 Contracturas, 3:224 Contralateral, 1:77

I-14

Contraste, 1:4, 3:379 simple, 2:141, 141f, 170-171, 170f-171f enema de bario, 2:170-171, 170f-171f exploraciones, estómago, 2:141, 141f Control(es), 1:18-19, 18f-19f, 42 exposición automática, 1:42 movimiento, 1:18-19, 18f-19f de seguridad, 3:235 Conversión, 1:30, 30t, 93 sistema inglés-sistema métrico, 1:30, 30t terminología, 1:93 Cooper, ligamentos, 2:411-412 Copia en placa, 3:410 Corazón y pulmones (tórax), 1:500, 503-509, 503f-504f, 518-533, 518f-533f. Véase también Vísceras torácicas anatomía, 1:61, 500, 503-509, 503f-504f, 3:2122, 21f, 23f proyección AP oblicua, posición OPD y OPI, 1:530-532, 530f-532f lateral, 1:522-526, 522f-526f oblicua PA, posición OAD y OAI, 1:526-529, 526f-529f PA, 1:518-522, 518f-522f Cordones espermáticos, 3:161 Corona radiata, 3:123, 125 Coronal, 1:58, 58f-59f, 3:331, 410 plano, 1:58, 58f-59f, 3:410 posición, directa, 3:331 Coronoides, 1:76, 92, 96, 154-156, 154f-156f, 3:131, 131f apófisis, 1:76, 92, 154-156, 154f-156f, 3:131, 131f fosa, 1:96 Corregistro, imagen, 3:417 Corte(s), 3:10, 18, 59, 59f, 304, 380 anatómicos, 1:59, 59f Córtex, 3:2, 2f, 18 Costilla(s), 1:460-495. Véase también Tórax óseo axilares, 1:460, 492-495, 492f-495f proyección AP oblicua, posiciones OAD u OAI, 1:494-495, 494f-495f OPD u OPI, 1:492-493, 492f-493f posterior, 1:460, 490-491, 490f-491f anatomía, 1:460 proyección AP, 1:490-491, 490f-491f superior anterior, 1:460, 489, 489f anatomía, 1:460 proyección PA, 1:488-489, 488f-489f Coxis, 1:63, 63f, 63t, 384-385, 384f-385f, 387, 444-447, 444f-447f, 3:161-162 anatomía, 3:161-162 sacro y, 1:384-385, 384f-385f, 387, 444-447, 444f-447f anatomía, 1:384-385, 384f-385f, 387 proyección AP axial, 1:444-445, 444f-445f lateral, posición D o I, 1:446-447, 446f-447f PA axial, 1:444-445, 444f-445f terminología, 1:63, 63f, 63t Coyle, método, 1:154-156, 154f-156f CPRE. Véase Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 51 Cr (cromo), 3:421t Cráneo, 2:275-344 abreviaturas, 2:299 agujeros yugulares, 2:304

Kemp Harper, método, proyección submentovertical axial, 2:304 proyección submentovertical axial, Eraso, modificación, 2:304 anatomía, 2:277-297, 277c, 277f-290f, 292f295f, 295f apófisis clinoides posteriores, 2:304 proyección AP axial, 2:304 PA axial, 2:304 articulaciones, 2:295-297, 295f, 295t aspectos y factores técnicos, 2:303-305, 304f305f base craneal, 2:276, 299, 304, 324-325, 324f325f, 3:344t Schüller, método, proyección submentovertical, 2:324-325, 324f-325f verticosubmentoniana, 2:304 canal y agujero ópticos, 2:276, 299, 336-337, 336f-337f Rheese, método, proyección orbitoparietal oblicua, 2:304 parietoorbitaria oblicua, 2:336-337, 336f337f cáncer de cabeza y cuello, 3:519 consideraciones sobre limpieza, 2:303 dorso selar, 2:304 proyección AP axial, 2:304 PA axial, 2:304 estudios de imagen pediátricos, 3:190-195, 194f-195f fisura orbitaria inferior, proyección PA axial, método de Bertel, 2:304 superior, proyección PA axial, 2:304 huesos craneales, 2:281-290, 281f-290f, 296 esfenoides, 2:284-286, 284f-286f etmoides, 2:282, 282f frontal, 2:281, 281f occipital, 2:286-287, 286f-287f parietales, 2:283, 283f porción petromastoidea, 2:288, 288f temporales, 2:288-290, 288f-290f faciales, 2:292-297, 292f-295f, 3:345-385. Véase también Huesos faciales cigomáticos, 2:293, 293f concha nasal inferior, 2:293, 293f hioides, 2:295 lacrimales, 2:292, 292f mandíbula, 2:294, 294f maxilares superiores, 2:292, 292f nasales, 2:292, 292f órbitas, 2:295 palatinos, 2:293, 293f vómer, 2:293, 293f Miller, método, canal hipogloso, proyección axiolateral oblicua (perfil anterior), 2:304 morfología, 2:297, 301-302, 301f-302f oído, 2:291-297 externo, 2:297 interno, 2:297 medio, 2:297 ojo, 2:276, 297, 338-343, 338f-343f anatomía, 2:276, 297, 338-339, 338f-339f cuerpos extraños, 2:340, 340f

tablas de técnica de exposición, 2:299 terminología, 2:296-297, 299 tomografía, 3:344t topografía, 2:300, 300f Cresta petrosa, 3:128 Criogénico, 3:379 Crista galli, 3:121, 121f, 127 Criterios sobre posiciones y procedimientos radiográficos Véase también en los temas individuales anatomía seccional, 3:119-164 principios básicos, 3:119-120 recursos de referencia, 3:164 región abdominopélvica, 3:146-163, 147f-163f craneal, 3:121-134, 121f-134f torácica, 3:135-146, 135f-146f aparato circulatorio y cateterización cardíaca, 3:19-118 anatomía, 3:20-25, 20f-25f angiografía, 3:26-38, 26f-38f cerebral, 3:54-69, 54f-69f aortografía, 3:38-53, 38f-53f aparato circulatorio, 3:20, 20f cateterización cardíaca, 3:87-113, 88t-90t, 91f, 94f-101f, 95t, 102t, 103f-112f principios básicos, 3:19-20, 20f radiología intervencionista, 3:70-87, 70f-87f, 85t recursos de referencia, 3:116-117 sistema hemático-vascular, 3:21-24, 21f, 23f linfático, 3:24-25, 25f terminología, 3:114-116 aparato digestivo (abdomen y vía biliar), 2:91118 abdomen, 2:92, 99, 102-109, 102f-109f abreviaturas, 2:99 aparato digestivo, 2:93, 93f colangiografía intravenosa, 2:111 postoperatoria (tubo en T), 2:92, 114-115, 114f-115f transhepática percutánea, 2:92, 112-113, 112f-113f colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, 2:92, 116-117, 117f-118f fístulas y senos abdominales, 2:110, 110f formas combinadas, 2:111t hígado y sistema biliar, 2:94-97, 94f-96f páncreas y bazo, 2:96-97, 96f-97f peritoneo, 2:93, 93f, 97 principios básicos, 2:91-93 procedimientos preliminares y posiciones radiográficas, 2:100-101, 100f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:101 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:91f, 92, 99, 102f, 104f, 108f-109f, 111, 112f, 114f, 116f resúmenes de patología, 2:98 tablas de técnica de exposición, 2:99 terminología, 2:97, 99, 111t vía biliar, 2:111-115, 111f-115f y conducto pancreático, 2:116-117, 116f117f y vesícula, 2:111, 111t

aparato digestivo (canal alimentario), 2:119-194 abreviaturas, 2:129 anatomía, 2:121-128, 121f-124f, 126f-127f aspectos y factores técnicos, 2:130-134, 131f134f esófago, 2:120-121, 121f, 128, 135-139, 135f-139f estómago, 2:120, 122-123, 122f-124f, 128 y duodeno, 2:120, 144-155, 144f-155f serie gastrointestinal, 2:140, 141f superior y esófago distal, 2:120, 156-157, 156f-157f estudio(s) con contraste, 2:141-143, 141f-143f seriados y mucosos de estómago y duodeno, 2:120, 158, 158f glándulas accesorias, 2:128 intestino delgado, 2:120, 124f, 125, 128, 159-166, 159f-166f grueso, 2:120, 126-128, 126f-127f, 166-194, 166f-194f principios básicos, 2:119-121 procedimientos de exploración, 2:130-134, 131f-134f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:135 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:119f, 120, 138f, 144f, 146f, 148f, 150f, 152f, 154f-156f, 158f, 160f, 176f, 178f-185f, 187f-191f resúmenes de patología, 2:129 tablas de técnica de exposición, 2:128 terminología, 2:128aparato reproductor, 2:253-274 anatomía femenina, 2:255-257, 255f-257f, 261 masculina, 2:258-261, 258f-260f conductos seminales, 2:254, 2:272-273, 272f273f histerosalpingografía, 2:254 pelvimetría, 2:254, 269-271, 269f-271f principios básicos, 2:253-254 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:253f, 254, 262f, 269f-271f radiología hombres, 2:272-273, 272f-273f mujeres gestantes, 2:266-268, 267f-268f no gestantes, 2:262-265, 262f-264f resúmenes de patología, 2:261 terminología, 2:260-261 aparato urinario (excretor) y venopunción, 2:195-252 abreviaturas, 2:203 administración de medios de contraste i.v. y venopunción, 2:241-251, 242t-243t, 244f-250f anatomía, 2:197-201, 197f-200f cistouretrografía hombres, 2:196, 237, 237f mujeres, 2:196, 238-240, 238f-239f equipo, 2:212, 212f estudios con contraste, 2:204-212, 204f-212f glándulas suprarrenales (adrenales), 2:197, 197f, 201 medicaciones, departamento de radiodiagnóstico, 2:242t-243t

Índice alfabético

proyección lateral, posición D o I, 2:341, 341f PA axial, 2:342, 342f Waters modificado, método, proyección parietoacantial, 2:343, 343f órbita, 2:297, 334-335, 334f-335f anatomía, 2:297, 334-335, 334f-335f cuerpos extraños, 2:340, 340f porción petromastoidea, 2:276, 299, 304, 328334, 328f-334f Law, original, método, proyección axiolateral oblicua, 2:304 proyección axiolateral (métodos de Henschen, Schüller, y Lysholm), 2:304 axiolateral oblicua angulación única del tubo, 2:328-329, 328f-329f Arcelin, método, perfil anterior, 2:332333, 332f-334f Law modificado, método, 2:328-329, 328f-329f Mayer, método, 2:304 submentovertical, modificación de Hirtz, 2:304 Stenvers, método, perfil posterior, proyección axiolateral oblicua, 2:330-331, 330f331f Towne, método, proyección AP axial, 2:304 principios básicos, 2:275-276 procedimientos, general, 2:326-327, 326f-327f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:303 proyección(es) AP, 2:47-48, 47f-48f, 314-315, 314f-315f axial, 2:47-48, 47f-48f, 314-320, 314f-320f posición en decúbito lateral, 2:320-321, 320f-321f técnicas en traumatismos, 2:320-321, 320f-321f Towne, método, 2:47-48, 47f-48f, 316320, 316f-320f lateral, 2:46-47, 46f-47f, 306-309, 306f-309f posición D o I, 2:308-309, 308f-309f posición en decúbito dorsal, 2:46-47, 46f-47f o lateral en supino, 2:308-309, 308f-309f PA, 2:310-313, 310f-313f axial, 2:304, 310-313, 310f-313f, 322-323, 322f-323f Haas, método, 2:322-323, 322f-323f Caldwell, método, 2:310-313, 310f-313f y resúmenes de proyecciones, 2:274f, 275, 299, 304, 306f, 308f, 310f, 314f, 316f, 322f, 324f, 328f, 330f, 332f, 336f, 341f-343f radiografías en pacientes traumatológicos, 2:4649, 46f-49f resúmenes óseos, 2:277c de patología, 2:298 silla turca, 2:304. Véase también Silla turca proyección AP axial, 2:304 lateral, 2:304 PA axial, 2:304 método de Cahoon, 2:304 sistema de drenaje nasolacrimal, dacriocistografía, 2:304

I-15

Índice alfabético

Criterios sobre posiciones y procedimientos radiográficos (cont.) parénquima renal, 2:196, 223-227, 224f-227f principios básicos, 2:195-196, 204-215, 204f215f procedimientos, 2:213-217, 213f-217f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:215 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:195f, 196, 203, 218f, 220f-223f, 228f, 232f, 234f, 236f-238f resúmenes de patología, 2:202 riñones, 2:198-199, 198f-199f, 201 sistema(s) pielocaliciales y uréteres, urografía retrógrada, 2:196, 228-231, 228f-231f urinario (excretor), 2:196-201, 197f-200f, 218-222, 218f-222f tablas de técnica de exposición, 2:203 terminología, 2:201, 203 uréteres, 2:200, 200f uretra, 2:200f, 201 urografía intravenosa, 2:215 vejiga urinaria, 2:196, 200-201, 200f, 232-236, 232f-236f uréteres inferiores, uretra, y próstata, 2:230231, 231f artrografía con contraste, 2:7-20 abreviaturas, 2:9 articulación, 2:19, 19f temporomandibular, 2:18-19, 18f-19f cadera, 2:14-15, 14f-15 hombro, 2:16-17, 16f-17f muñeca, 2:14, 14f principios básicos, 2:7-9, 7f-9f resúmenes de patología, 2:9 rodilla, 2:10-11, 10f-11f artrografía con doble contraste, 2:12-13, 12f-13f cavidad oral y glándulas salivares, 2:61-72 anatomía, 2:63-65, 63f-65f boca, 2:63, 65, 63f glándulas parótida y submandibular, 2:62, 68f-71f, 70-71 salivares, 2:64-65, 64f-65f principios básicos, 2:61-63 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:62, 66, 68f, 70f resúmenes de patología, 2:66 sialografía, 2:66-67, 66f-67f terminología, 2:65 cintura escapular, 1:165-226 abreviaturas, 1:173 anatomía, 1:167-174, 167f-172f, 170t, 173 articulación(es) acromioclavicular, 1:166, 170t, 173, 202206, 202f-206f cintura escapular, 1:170-173, 170f-172f, 170t escapulohumeral, 1:170-172, 170f-172f, 170t esternoclavicular, 1:166, 170t, 173 del hombro, 1:166 cavidad glenoidea, 1:166, 192-193, 192f193f, 196-199, 196f-199f húmero proximal, 1:166, 1:195, 195f salida del supraespinoso, 1:166, 194, 194f

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Y de la escápula, 1:166, 189-191, 189f191f, 190t cintura escapular, 1:167, 167f clavícula, 1:166-167, 167f, 173, 175, 207-211, 207f-211f escápula, 1:166-169, 168f, 212-219, 212f-219f apófisis coracoides, 1:166-167, 173, 220221, 220f-221f espina escapular, 1:166-167, 222-225, 222f225f hombro, 1:166, 175-188, 176f-188f, 176t húmero, 1:169-170, 170f, 173 proximal, corredera bicipital, 1:166, 175, 200-201, 200f-201f principios básicos, 1:165-167 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:175 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:165-166, 165f, 174-175, 175f, 180f, 182f, 184f, 186f-189f, 192f, 194f-196f, 198f, 200f, 202f, 204f, 206f-210f, 212f, 214f, 216f, 218f, 220f, 222f, 224f resúmenes de patología, 1:174 tablas de técnica de exposición, 1:174 terminología, 1:173 columna vertebral, 1:371-458, 430-431, 430f431f abreviaturas, 1:387 agujeros intervertebrales cervicales, 1:372, 404-407, 404f-407f anatomía, 1:374-387, 374f-386f, 379t, 381t, 383t, 386t articulación(es) atlantooccipital, 1:372, 390-391, 390f-391f interapofisarias, 1:372-373, 383t, 389t, 421423, 421f-423f, 432-435, 432f-435f sacroilíacas, 1:373, 438-441, 438f-441f vertebrales, 1:386, 386t atlas y axis, 1:372, 393-394, 393f-394f, 396397, 396f-397f charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas, 1:373, 436-437, 436f-437f curvatura vertebral, 1:375, 375f, 387 discos intervertebrales lumbares, 1:448-449, 448f-449f dorsolumbar y escoliosis, 1:373, 450-453, 450f-453f L5-S1 charnela lumbosacra, 1:373, 430-431, 430f-431f lumbar y fusión espinal, 1:373, 454-457, 454f-457f odontoides, 1:372, 392, 392f, 395, 395f principios básicos, 1:371-374 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:390 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:372-373, 371f, 389-390, 390f, 392f-393f, 395f-396f, 398f, 400f, 402f, 404f-406f, 408f, 410f, 412f-413f, 415f, 418f, 421f, 424f, 428f, 430f, 432f, 434f, 436f, 438f, 440f, 442f, 444f, 446f, 448f, 450f, 452f, 454f, 456f, 458 región cervicotorácica, 1:413-414, 413f-414f resúmenes de patología, 1:388 de proyecciones oblicuas, 1:458 sacro y coxis, 1:384-385, 384f-385f, 387, 444447, 444f-447f

sínfisis del pubis, 1:373, 442-443, 442f-443f tablas de técnica de exposición, 1:389 terminología, 1:387 vértebras cervicales, 1:372, 377-379, 377f-379f, 377t, 387, 398-403, 398f-493f, 408-409, 408f-409f y dorsales superiores, 1:372, 401f, 410412, 410f-412f lumbares, 1:382-383, 382f-393f, 383t, 387 lumbares-lumbosacras, 1:372-373, 424-429, 424f-429f típicas, 1:376, 376f, 387 torácicas, 1:372, 380-381, 380f-381f, 381t, 387, 415-420, 415f-420f cráneo, 2:275-344 abreviaturas, 2:299 articulaciones, 2:295-297, 295f, 295t aspectos y factores técnicos, 2:303-305, 304f305f base craneal, 2:276, 299, 304, 324-325, 324f325f canal y agujero ópticos, 2:276, 299, 336-337, 336f-337f consideraciones sobre limpieza, 2:303 huesos craneales, 2:281-290, 281f-290f, 296 faciales, 2:292-297, 292f-295f morfología, 2:297, 301-302, 301f-302f oído, 2:291, 297 ojo, 2:276, 297, 338-343, 338f-343f órbita, 2:297, 334-335, 334f-335f porción petromastoidea, 2:276, 299, 304, 328334, 328f-334f principios básicos, 2:275-276 procedimientos, generales, 2:326-327, 326f327f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:303 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:274f, 275, 299, 304, 306f, 308f, 310f, 314f, 316f, 322f, 324f, 328f, 330f, 332f, 336f, 341f-343f resúmenes óseos, 2:277c de patología, 2:298 tablas de técnica de exposición, 2:299 terminología, 2:296-297, 299 topografía, 2:300, 300f cuello, parte anterior, 2:73-118 abreviaturas, 2:77 anatomía, 2:75-77, 75f-77f cuello, 2:75, 75f faringe y laringe, 2:74, 86-87, 86f-87f glándula(s) paratiroides, 2:75, 75f tiroides, 2:75, 75f, 77 laringe, 2:76-77, 76f-77f paladar blando, faringe y laringe, 2:74, 78-85, 78f-85f, 88-89, 88f-89f principios básicos, 2:74-75 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:74-75, 74f, 86f, 88f densitometría ósea, 3:453-494 absorciometría de rayos X de energía dual, 3:473-484, 473t, 476f-483f biología y remodelación óseas, 3:457-458, 457f-458f

pierna, 1:229, 243, 296-302, 296f-302f principios básicos, 1:227-230 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:244 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:227-229, 227f, 243-244, 244f, 246f248f, 252f, 254f, 256f, 260f, 262f, 264f, 266f, 268f, 270f-271f, 273f-274f, 276f-290f, 292f-294f, 296f, 298f, 300f, 302f, 304f, 306f, 309f-312f, 314f, 316f-322f, 324f, 326f, 328f, 330f resúmenes de patología, 1:242 rodilla, 1:229, 241, 243-244, 302-311, 302f311f rótula, 1:229, 243, 317-320, 317f-320f articulación femororrotular, 1:229, 321-326, 321f-326f sesamoideos, 1:228, 252-255, 252f-255f tablas de técnica de exposición, 1:243 terminología, 1:241 tobillo, 1:228-229, 243, 285-289, 285f-289f articulación de la mortaja, 1:290-295, 290f-295f extremidad superior, 1:91-164 abreviaturas, 1:101 almohadillas grasas, 1:99-100 anatomía, 1:93-100, 93f-96f, 97t, 98f antebrazo, 1:92, 94, 94f, 140-142, 140f-142f articulaciones, 1:97-99, 97t, 98f-99f, 100 brazo, 1:96-97, 96f, 100 canal carpiano, 1:92, 100, 138-139, 138f-139f codo, 1:92, 100, 143-147, 143f-147f antebrazo proximal, 1:92, 149, 149f, 151, 151f cabeza radial, 1:92, 152-153, 152f-153f y apófisis coronoides, 1:92, 154-156, 154f-156f húmero distal, 1:92, 148, 148f, 150, 150f cúbito, 1:95, 95f dedos, 1:92 primero (pulgar), 1:92, 108-109, 108f-109f articulación carpometacarpiana, 1:92, 110-115, 110f-115f primera articulación metacarpofalángica, 1:92 segundo a quinto, 1:92, 102-108, 102f-108f húmero, 1:92, 100, 159-163, 159f-163f mano, 1:92-93, 93f, 100, 116-123, 116f-123f metacarpianos, 1:92-93, 93f, 100 muñeca, 1:92, 94, 94f, 100, 124-132, 124f-132f escafoides, 1:92, 132-133, 132f-133f serie, 1:92, 134-135, 134f-135f trapecio, 1:92, 136, 136f olécranon, 1:92, 158, 158f principios básicos, 1:91-93 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:91-92, 91f, 100, 102f, 104f, 106f, 108f-110f, 112f, 114f, 116f, 118f, 120f, 122f, 124f-126f, 128f-132f, 134f, 136f138f, 140f, 142f-144f, 146f-152f, 154f, 157f-163f puente del carpo, 1:92, 137, 137f radio, 1:95, 95f resúmenes de patología, 1:101 surco carpiano, 1:94, 94f tablas de técnica de exposición, 1:100 terminología, 1:93, 100-101 de conversión, 1:93

filtros de compensación, 1:45-560 altamente especializados, 1:55 Boomerang, 1:48f, 49-50, 50f, 51t, 54-55, 54f Clear Pb, 1:48f, 49 colocación, 1:50, 50f composición, 1:49 contacto, 1:50, 50f, 51t cuña, 1:47f-48f, 49, 51-54, 52f, 51t, 55, 55f ejemplos, 1:48f escoliosis, 1:49, 55 Ferlic de hombro y Ferlic del nadador, 1:48f, 49-55, 50f, 51t, 53f-54f forma(s), 1:49 de pajarita, 1:55 hendidura, 1:47f-48f, 51-54, 52f, 51t inclinación suave, 1:51t montados en colimador, 1:48f, 50, 50f, 51t, 55, 55f pierna completa, 1:51t principios básicos, 1:45-49, 45f-48f, 55 físicos, 1:49 Supertech, en cuña y de hendidura, 1:48f, 51t, 52f técnicas de montaje, 1:55, 55f de retirada, 1:55, 55f tipos, 1:51t huesos de la cara, 2:345-384 arcos cigomáticos, 2:346-348, 362-367, 362f367f articulaciones temporomandibulares, 2:346347, 376-381, 376f-381f cuerpo mandibular, 2:346, 370-371, 370f-371f faciales, 2:346-360, 349f-360f mandíbula, 2:346-348, 372-375, 372f-375f, 382-383, 382f-383f nasales, 2:346-348, 360-361, 360f-361f perfil facial, 2:348 principios básicos, 2:345-346 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:348 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:345f, 346-347, 349f, 352f, 354f, 356f, 358f, 360f, 362f, 364f, 366f, 368f, 369f-372f, 375f-376f, 378f, 380f, 382f ramas mandibulares, 2:346-347, 368-369, 368f-369f sínfisis mandibular, 2:348 tablas de técnica de exposición, 2:347 tomografía panorámica, mandíbula, 2:382-383, 382f-383f mamografía, 2:405-480 anatomía, 2:411-415, 411f-414f desarrollo histórico, 2:407-409 despistaje de cáncer, 2:410 detección y diagnóstico asistidos por ordenador, 2:476-477 diafanografía, 2:479 digital de campo completo, 2:477 estudio en imagen de la mama, 2:416-422, 416f-423f hallazgos significativos, 2:436-440, 436f-440f lesiones no palpables, localización, 2:466-475, 466f-474f mama aumento, 2:426-434, 429f-434f varón, 2:434-435, 434f-435f

Índice alfabético

colimación de haz fino, haz dirigido y en abanico fino, 3:466-473, 466f-470f, 472t desarrollo histórico, 3:455-456, 456f mediciones del esqueleto central/axial, 3: 484-490, 484f-490f osteoporosis, 3:459-462, 460t, 461f, 462t principios, 3:454-455, 454f básicos, 3:453-456, 491 físicos, 3:463-465, 463f-465f matemáticos, 3:463-465, 463f-465f recursos de referencia, 3:493 terminología, 3:491-492 ecografía diagnóstica, 3:381-412 aplicaciones cardiológicas, 3:407-408, 407f-408f clínicas, 3:386-406, 386f-406f principios, 3:382-383 básicos, 3:381-382, 409 físicos, 3:384-385, 384f-385f recursos organizativos, 3:383 de referencia, 3:411 relaciones y referencias anatómicas, 3:385386, 386f terminología, 3:410-411 estudios de imagen pediátricos, 3:165-212 aproximaciones, 3:168-171, 170f atmósfera y entorno, 3:166-167, 166f consideraciones físicas, 3:172 psicológicas, 3:171-172 exploraciones habituales, 3:182-202, 182f-185f, 186t, 187f-202f, 194t únicas, 3:203-205, 203f-205f guía de evaluación de referencia, 3:186t inmovilización, 3:180f, 181 preocupaciones especiales, 3:173-178, 173f-178f principios, 3:166, 166f básicos, 3:165-166, 211 de modalidades avanzadas, 3:206-211, 205f, 209f-210f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:180-181 recursos de referencia, 3:211 resúmenes de patología, 3:179 extremidad inferior, 1:227-332 abreviaturas, 1:241 anatomía, 1:230-241, 230f-237f, 238t, 239f240f articulación, 1:238-243, 238t, 239f-242f subastragalina, 1:228, 243-244, 282-284, 282f-284f caderas, rodillas y tobillos, 1:229, 330-331, 330f-331f calcáneo, 1:228, 243, 277-281, 277f-281f dedos, 1:228, 243-251, 245f-251f fémur, 1:229, 243, 326-329, 326f-329f fosa intercondílea, 1:229, 243, 312-316, 312f-316f pie, 1:228, 241, 243-244, 256-267, 256f-268f arco longitudinal, 1:228, 268-272, 268f-272f zambo congénito, 1:228, 273-276, 273f276f

I-17

Índice alfabético

Criterios sobre posiciones y procedimientos radiográficos (cont.) métodos de realce de la imagen, 2:440, 440f pieza anatómica mamaria, 2:475, 475f principios, 2:407-410, 407f-410f básicos, 2:405-409, 479 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:405f, 406, 415, 422f, 424f, 428f, 430f, 432f-433f, 436t, 441f-442f, 444f, 446f, 448f, 450f, 452f, 454f, 458f, 460f, 462f, 464f recursos de referencia, 2:480 resonancia magnética, 2:478 resúmenes de patología, 2:415 riesgos frente a beneficios, 2:409-410 tablas de técnica de exposición, 2:415 terminología, 2:415 termografía, 2:479 variaciones tisulares, 2:413-414, 413f-414f medicina nuclear, 3:413-452 clínica, 3:430-436, 430f, 433f, 436f comparación de modalidades, 3:416-417, 416t, 417f fármacos nucleares, 3:419-421, 421t instrumental, 3:423-426, 423f-425f integración por ordenador, 3:425-426, 425f métodos de obtención de imágenes, 3:426-430, 426f-430f principios, 3:414, 414f básicos, 3:413-414, 450 físicos, 3:418-422, 418f-420f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:422, 422f recursos de referencia, 3:450-452 tendencias futuras, 3:448-450, 449f terminología, 3:450-452 tomografía por emisión de positrones, 3:436448, 436f-446f, 437t, 439t medición de huesos largos, 2:1-6 abreviaturas, 2:2 principios básicos, 2:1-2 técnicas de tomografía computarizada, 2:6, 6f oncología radioterápica, 3:495-524 aplicaciones clínicas, 3:518-520, 518f-520f aspectos y factores técnicos, 3:501-505, 501f505f desarrollo histórico, 3:497, 497t marcos de trabajo teóricos, 3:500, 500t pasos, 3:505-517, 505f-517f principios, 3:496-497 básicos, 3:495-497, 521 sobre el cáncer, 3:497-499, 498t-499t recursos de referencia, 3:523-524 tendencias futuras, 3:521 terminología, 3:522-523 pasos preliminares, 1:1-44 abreviaturas, 1:42 antisépticos, 1:16, 16f aspectos y factores técnicos, 1:42-44, 43f-44f Centers for Disease Control and Prevention, 1:16 colocación del receptor de imagen, 1:28-29, 28f-29f competencias específicas según la edad, 1:2324, 24t, 24t consideraciones éticas, 1:2-3

I-18

relacionadas con el diagnóstico, 1:14 control de exposición automática, 1:42 del movimiento, 1:18-19, 18f-19f conversiones, sistema inglés-sistema métrico, 1:30, 30t cuidados en la sala de exploración radiográfica, 1:14-15, 14f-15f desarrollo de una práctica clínica avanzada, 1:14 desinfectantes, 1:16, 16f dirección del rayo central, 1:31 distancia entre fuente y piel, 1:31-32, 31f-32f frente a receptor de imagen, 1:31-32, 31f-32f dosis de médula ósea, Cranium. Véase Cráneo principios básicos, 1:35, 35f colimación, 1:32, 32f manejo de pacientes, 1:21-23, 21f-22f protección gonadal, 1:33-35, 33f-34f, 35t quirófano, 1:16-17, 16f-17f radiología, 1:4-12, 4f-12f digital, 1:36-38, 36f-37f receptor de imagen, 1:3, 3f tabla técnica de exposiciones, 1:38-40, 39f-40f, 43f exploraciones iniciales, 1:14 historias clínicas, 1:13, 13f identificación de radiografías, 1:25-26, 25f-26f instrucciones a los pacientes, 1:19, 41 previas a la exposición, 1:41 libros de procedimientos, 1:17 marcadores anatómicos, 1:27, 28c precauciones estándar, 1:15-16, 16c, 16f preparación intestinal, 1:18 procedimientos quirúrgicos menores en el departamento, 1:17, 17f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:1516, 16c, 16f ropa, adorno y vestuario quirúrgico de los pacientes, 1:20, 20f-21f tamaños de película, 1:30, 30t pelvis y parte superior de los fémures, 1:333-370 abreviaturas, 1:342 acetábulo, 1:334, 362-365, 362f-365f anatomía, 1:335-342, 335f-341f, 339t-340f articulaciones, pelvis, 1:339-340, 339f-340f, 340t, 342 cadera y hueso coxal, 1:334-335, 335f, 340, 344, 354-360, 354f-360f cuellos femorales, 1:334, 350-353, 350f-353f, 342 fémur(es) proximal, 1:337-338, 337f-338f superiores, 1:345-349, 345f-349f huesos pélvicos, anterior, 1:334, 366-368, 366f-368f, 344 ilíaco, 1:334, 336, 336f, 340, 369-370, 369f370f localización de estructuras anatómicas, 1:341, 341f pelvis, 1:340, 340f, 340t, 342, 344-349, 345f349f femenina frente a masculina, 1:340t y parte superior de los fémures, 1:334, 345f, 348f

principios básicos, 1:333-335 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:344, 344f proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:333f, 334, 345, 345f, 348f, 350f, 352f, 354f, 356f, 358f, 360f, 362f, 364f, 366f-368f, 369 resúmenes de patología, 1:343 tablas de técnica de exposición, 1:343 terminología, 1:342 radiografía pacientes traumatológicos, 2:22-60 abdomen, 2:42-44, 42f-44f abreviaturas, 2:34 cistografía, 2:59, 59f columna cervical, 2:35, 35f, 37-38, 37f-38f torácica y lumbar, 2:39, 39f cráneo, 2:46-49, 46f-49f equipo(s) especializado, 2:24-26, 24f-26f traumatológicos, papeles del técnico de radiodiagnóstico, 2:29-31, 31t extremidad inferior, 2:55-56, 55f-56f superior, 2:51-54, 51f-54f factores de exposición, 2:27, 27f guías sobre el cambio de estado de los pacientes, 2:31t otros procedimientos de estudio en imagen traumatológicos, 2:57-59, 57f-59f pasos preliminares, 2:24-28, 24f-28f pelvis, 2:45, 45f práctica correcta, 2:32 principios básicos, 2:22-23, 22f-23f sobre posiciones radiográficas, 2:28, 28f procedimientos, 2:33-34, 33f recursos de referencia, 2:60 región cervicotorácica, 2:36, 36f tórax, 2:40-41, 40f-41f urografía intravenosa, 2:59, 59f portátil, 3:233-262 abdomen, 3:246-249, 246f-249f aspectos y factores técnicos, 3:235-238, 235f-238f, 236t columna cervical, 3:256-257, 256f-257f consideraciones sobre aislamiento, 3:239, 239f equipos de rayos X portátiles, 3:234-235, 234f-235f fémur, 3:252-255, 252f-255f pasos preliminares, 3:240c pelvis, 3:250-251, 250f-251f principios, 3:234 básicos, 3:233-235 procedimientos de exploración portátiles, 3:240-241, 240c, 241f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:238, 238f recursos de referencia, 3:262 tórax, 3:242-245, 242f-245f y abdomen, neonato, 3:258-262, 258f-262f radiología geriátrica, 3:213-232

meninges, 3:3 mielografía, 3:6-9, 6f-9f otros procedimientos neurorradiológicos, 3:1617, 16f-17f principios básicos, 3:1-2 procedimientos cardiovasculares, 3:14-15, 14f-15f intervencionistas, 3:14-15, 14f-15f recursos de referencia, 3:16 resonancia magnética, 3:12-13, 12f-13f sistema ventricular, 3:4, 4f terminología, 3:16 tomografía computarizada, 3:10-12, 10f-11f terminología (anatomía y radiología generales), 1:57-90, 2:481 abreviaturas, 1:90, 2:481 anatomía, general, 1:58-66, 58f-66f, 65t artrología, 1:72-75, 72f-75f, 72t clasificación ósea, 1:71, 71f fracturas, 1:76, 76f marcadores y características óseas, 1:76 médica, 1:90, 90t movimiento corporal, 1:88-89, 88f-89f nombres griegos, formas en singular y plural, 1:90t latinos, formas en singular y plural, 1:90t osteología, 1:67-71, 67f-71f palabras mal utilizadas, formas en singular y plural, 1:90t posición(es), 1:81-88, 81f-88f radiográficas, 1:77-78, 77f-78f principios básicos, 1:57 proyecciones, 1:78-81, 78f-81f, 78c relaciones anatómicas, 1:77 tomografía, 3:333-352 aplicaciones clínicas, 3:335-342, 336-341f computarizada, 3:303-332 aplicaciones diagnósticas, 3:314-315, 314f315f calidad de imagen, 3:316-318, 317f características especiales, 3:318-326, 318f325f consideraciones sobre dosis de radiación, 3:326-327, 326f, 327t desarrollo histórico, 3:307-309, 307f-308f equipo y componentes del sistema, 3:310314, 310f-314f, 313t medios de contraste, 3:316, 316f principios básicos, 3:303-304, 304f radiología convencional, 3:304-306, 304f, 306f recursos de referencia, 3:331 resonancia magnética, 3:328, 328f tendencias futuras, 3:329, 329f terminología, 3:330-331 desarrollo histórico, 3:334 normas generales, 3:346-350, 347f-350f principios, 3:334 básicos, 3:333-334, 350-351 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 3:333f, 334, 336f-341f, 344t-345t, 347f-350f recursos de referencia, 3:351 técnicas de colocación, 3:342-343, 344t-345t de inmovilización, 3:343 terminología, 3:351 tomogramas de centraje, 3:343

tórax óseo, 1:459-498 anatomía, 1:461-468, 461f-466f, 463t articulación(es), 1:463-464, 463f-464f, 463t, 467 costales, 1:460, 496-497, 496f-497f esternoclavicular, 1:460, 463, 463f, 463t, 470, 480-483, 480f-483f costilla(s), 1:462, 462f-463f, 467, 484-487, 484f-487f axilares, 1:460, 492-495, 492f-495f posterior, 1:460, 490-491, 490f-491f superior anterior, 1:460, 489, 489f diafragma, 1:466, 466f esternón, 1:460-462, 461f-462f, 467, 470-479, 470f-479f, 470t movimiento respiratorio, 1:465, 465f pacientes traumatológicos, 1:467 posiciones corporales, 1:467 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:470 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:460, 469-470, 472f, 474f, 476f, 480f482f, 488f, 490f, 492f, 494f, 496f resúmenes de patología, 1:468 tablas de técnica de exposición, 1:469 terminología, 1:467 tórax óseo, 1:461, 461f, 467 vísceras torácicas, 1:499-542 alvéolos, 1:503, 503f, 507 anatomía, 1:501-507, 501f-506f aparato respiratorio, 1:502-504, 502f, 504f, 507 aspectos y factores técnicos, 1:512-513, 512f513f cavidad torácica, 1:501, 501f, 507 consideraciones sobre la posición, generales, 1:510-511, 510f-511f hábito corporal, 1:501, 501f, 507 instrucciones sobre respiración, 1:512, 512f mediastino, 1:500, 505-508, 516-517, 516f517f principios básicos, 1:499-501 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:514, 514f proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:499-500, 509-510, 514f, 516f, 518f, 522f, 526f, 530f, 532f, 534f, 536f, 537-538f, 540f pulmones y pleura, 1:500, 509, 538-541, 538f-541f resúmenes de patología, 1:508 subdivisiones del árbol bronquial, 1:502 tablas de técnica de exposición, 1:509 terminología, 1:507 tórax, 1:500 pulmones y corazón, 1:500, 503-504, 507, 509, 503f-504f, 518-533, 518f-533f tráquea, 1:500, 502, 502f, 510, 514-515, 514f-515f y mediastino superior, 1:500, 505-508, 516-517, 516f-517f vértices pulmonares, 1:500, 509-510, 534-537, 534f-537f Cromo (51Cr), 3:421t Cromosoma, 3:522 CSD. Véase Cuadrante superior derecho (CSD), descripción

Índice alfabético

conceptos fundamentales, 3:213-214, 231 consideraciones sobre atención a los pacientes, 3:225-226, 225c demografía, 3:214-217, 214f-216f, 216c efectos relacionados con la edad (físicos, cognitivos y psicosociales), 3:217-219, 217f-218f, 218c sociales, 3:214-217, 214f-216f, 216c fisiología del envejecimiento, 3:219-223, 219f-223f papel del técnico de radiodiagnóstico, 3:226 principios básicos de las posiciones radiográficas, 3:226-231, 227f-230f recursos de referencia, 3:231 resúmenes de patología, 3:224 quirúrgica, 3:263-302 equipo y materiales, 3:272-273, 272f-273f principios básicos, 3:263-264, 264c procedimientos fluoroscópicos, 3:273-293, 272f-293f y protocolos en el quirófano, 3:268-271, 268f-270f, 271t protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:273, 273f radiografía portátil, 3:294-300, 294f-300f recursos de referencia, 3:301 reglas del equipo quirúrgico, 3:264-266, 265f-266f terminología, 3:301 vestuario quirúrgico y de quirófano adecuados, 3:266-267, 267f vista, 3:264c resonancia magnética, 3:354-380 desarrollo histórico, 3:354 principios, 3:354 físicos, 3:355-356, 355f-356f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:360-362, 361f-362f recursos de referencia, 3:380 terminología, 3:379-380 senos paranasales, 2:385-404 anatomía, 2:387-390, 387f-389f aspectos y factores técnicos, 2:391-393, 392f393f etmoidales y esfenoidal, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 402-403, 402f-403f frontal y anterior, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 396-397, 396f-397f maxilares y esfenoidal, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 400-401, 400f-401f paranasales, 2:386-387, 387f, 393-395, 394f-395f principios básicos, 2:385-387 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:393 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:385f, 386, 390, 393, 394f, 396f, 398f, 400f, 402f tablas de técnica de exposición, 2:390 terminología, 2:390 sistema nervioso central, 3:1-18 anatomía, 3:2-4, 2f-4f cerebro, 3:2-3, 2f-3f examen con radiografías simples, 3:5 médula espinal, 3:3, 3f

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Índice alfabético

CSI. Véase Cuadrante superior izquierdo (CSI), descripción Cuadrados lumbares, músculos, 3:155 Cuadrante inferior derecho (CID), descripción, 1:62, 62f izquierdo (CII), descripción, 1:62, 62f superior derecho (CSD), descripción, 1:62, 62f izquierdo (CSI), descripción, 1:62, 62f Cubiertas de calzado, 3:267, 267f Cúbito, 1:94, 95, 95f Cuello anterior, 2:73-118 abreviaturas, 2:77 anatomía, 2:75-77, 75f-77f cuello, 2:75, 75f cuerdas vocales, 2:77 epiglotis, 2:75-76, 75f-76f faringe y laringe, 2:74-77, 76f, 86-87, 86f-87f anatomía, 2:74-77, 76f proyección AP, 2:86-87, 86f-87f proyección lateral, posición D o I, 2:88-89, 88f-89f glándula paratiroides, 2:75, 75f glotis, 2:77, 77f istmo, 2:75, 75f laringe, 2:76-77, 76f-77f laríngeo, 2:75-77, 75f-77f cavidad, 2:77 faringe, 2:76, 76f prominencia (nuez), 2:75-76, 75f-76f vestíbulo, 2:77 nasofaringe, 2:76, 76f orofaringe, 2:76, 76f paladar blando, faringe, y laringe, 2:74-77, 78-85, 78f-85f, 88-89, 88f-89f anatomía, 2:74-77 faringeografía, deglución, 2:80-81, 80f-81f Gunson, faringeografía, método, 2:81, 81f laringofaringeografía, 2:81-83, 81f-83f contraste positivo, 2:84-85, 84f fonación en inspiración, 2:83 normal (espiratoria), 2:82, 82f inspiración suave, 2:82 Valsalva, método, 2:76, 83 modificada, 2:83 métodos de exploración, 2:78-85, 78f-85f nasofaringeografía, 2:78-80, 78f-80f palatografía, 2:78, 78f tomografía laríngea, 2:83, 83f pliegues vestibulares, 2:77 principios fundamentales, 2:74-75 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:74-75, 74f, 86f, 88f recursos de referencia, 2:78, 80-81, 83-84 seno piriforme, 2:75-76, 75f-76f tiroides, 2:75-77, 75f-76f cartílago, 2:75-76, 75f-76f glándula, 2:75, 75f, 77 quirúrgico, 1:97 Cuerdas vocales (rima glotis), 2:77 verdaderas, 2:77 Cuerpo calloso, 3:2, 2f, 122 cavidad(es) descripción, 1:60-61, 61f abdominal, 1:61f

I-20

abdominopélvica, 1:60-61, 61f pélvica, 1:60-61, 61f pericárdica, 1:61f pleural, 1:61f torácica, 1:60-61, 61f completo, exploración de absorciometría de energía dural de rayos X, 3:486-488 extraño, 1:508, 2:66, 340, 340f, 3:203-204 aspiración, 3:203-204 ingestión, 2:66, 3:204 inspiración, 1:508 en ojos y órbita, 2:340, 340f total/composición corporal, 3:486-488 planos, 1:58-61, 58f-61f axial, 1:58, 58f-59f coronal, 1:58, 58f-59f especial, 1:60, 60f-61f horizontal, 1:58, 58f-59f interilíaco, 1:60, 60f-61f medio axilar, 1:58, 58f-59f coronal, 1:58, 58f-59f sagital, 1:58, 58f-59f oblicuo, 1:59, 58f-59f oclusivo, 1:60, 60f-61f sagital, 1:58, 58f-59f seccional-transversal, 1:58, 58f-59f transversal, 1:58, 58f-59f Cuidados poscateterización, 3:112 precateterización, 3:97 CUMS. Véase Cistouretrograma miccional seriado Curas, 3:522 Curie, Marie, 3:415 Curio, unidad, 3:450 Cursores, 3:236, 236f Curvas cifóticas, 1:375 de compensación, 1:375 Curvatura lumbar, 1:375 vertebral, 1:375, 375f, 387 CV. Véase Colonoscopia virtual D Dacriocistografía, 2:304 Dalton, John, 3:415 Danelius-Miller, método, 1:45-48, 45f, 48f, 51, 358-359, 358f-359f Datos crudos, 3:380 DE. Véase Desviación estándar De Hevesy, Georg, 3:415 Debilitamiento del sistema inmunitario, pacientes geriátricos, 3:222 Dedos, 1:92-115, 93f-115f, 228, 243-251, 245f251f. Véase también Extremidad inferior anatomía, 1:228 primero (pulgar), 1:92, 108-109, 108f-109f anatomía, 1:92 primera articulación carpometacarpiana, 1:92, 110-115, 110f115f anatomía, 1:92 Burman, método, proyección AP, 1:112113, 112f-113f proyección AP, 1:110-111, 110f-111f metacarpofalángica, 1:92, 114-115, 114f-115f

anatomía, 1:92 Folio, método, proyección PA, 1:114-115, 114f-115f proyección AP, 1:108, 108f lateral, 1:108-109, 108-109f oblicua PA, 1:109, 109f PA, 1:108, 108f proyección AP, 1:244-245, 245f oblicua, rotación medial, 1:247-248, 247f248f lateral, mediolateral o lateromedial, 1:248-251, 248f-251f PA, 1:244-246, 245f-246f oblicua, rotación medial, 1:244 segundo a quinto, 1:92, 102-108, 102f-108f anatomía, 1:92 proyección lateral, 1:104-105, 104f-105f oblicua PA, 1:106-107, 106f-107f PA, 1:102-103, 102f-103f Defecografía, 2:194, 194f Degene, 1:174 Deglución, 2:80-81, 80f-81f alteraciones funcionales, 2:78 Demencia, 3:224 Demografía, pacientes geriátricos, 3:214-217, 214f216f, 216c Densidad mineral ósea estandarizada, 3:492 óptica, 1:4, 4f protónica, 3:356, 356f, 379 volumétrica, 3:493 Densitometría ósea, 3:453-494. Véase también Huesos absorciometría de energía de rayos X dual, 3:453-455, 463-465, 463f-465f, 473484, 473t, 476f-483f antebrazo proximal, 3:483-484, 483f-484f columna lumbar, 3:479-481, 479f-481f competencia de ordenador, 3:475 control de calidad longitudinal, 3:476-477, 476f-477f cuerpo completo, 3:486-488 cuidado de los pacientes, 3:474 educación del paciente y de su familia, 3:474 fémur proximal, 3:481-483, 481f-483f información y confidencialidad, 3:475 mantenimiento de registros, 3:475 posiciones y análisis, 3:476-484, 476f-484f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:473, 473t biología y remodelación ósea, 3:457-458, 457f458f Bone Mass Measurement Act, 3:474 clasificación de la Organización Mundial de la Salud, 3:472 definición, 3:491 densidad mineral ósea, 3:455, 465-472, 472t desarrollo histórico, 3:455-456, 456f descripción, 3:491 International Society of Clinical Densitometry, 3:472, 476 osteoporosis, 3:454, 459-462, 460t, 461f, 462t. Véase también Osteoporosis fracturas y caídas, 3:459-461

Dientes y proceso de masticación, 2:63, 63f Difenhidramina, hidrocloruro, 2:242t Diferenciación, 3:500, 522 Difusión, 3:378-389, 378f Dinámica, 2:194, 194f, 3:318, 331, 372-374, 410, 427-428, 427f-428f estudios de imagen, 3:410, 427-428, 427f-428f exploración, 3:318, 331 rectal, 2:194, 194f rango y control del rango, 3:372-374 DIPE. Véase Dispositivos de adquisición de imágenes de portal electrónico Disco(s) desplazado. Véase Hernia de núcleo pulposo intervertebrales lumbares, 1:448-449, 448f-449f Discografía, 3:16, 16f Discordancia, 3:472, 491 Disección aórtica, 3:38, 38f, 114 Disfasia, 3:174 Disnea, 3:114 Dispersión, 3:411 Displasia fibrosa, 3:5 Dispositivo(s) de adquisición de imágenes de portal electrónico, 3:514 de cargas acopladas, 1:3, 3f diana, 3:352 que interfieren, 3:241 intrauterino, 2:271, 271f, 481 Distal, 1:77 Distancia objeto-receptor de imagen, 1:6, 2:481 piel, 1:31-32, 31f-32f, 3:238 receptor de imagen, 1:6, 31-32, 31f-32f, 2:481, 3:235-237, 235f-237f Distorsión, forma, 1:6 DIU. Véase Dispositivo intrauterino Diverticulitis, 2:129 Divertículo, 2:129 Diverticulosis, 2:129 Divisiones abdominales, 1:62, 62f DMEM. Véase Dosis promedio de estudios múltiples DO. Véase Densidad óptica Doble contraste, 2:142, 142f, 172-175, 172f-175f enema de bario, 2:172-175, 172f-175f exploraciones gástricas, 2:142, 142f Donald, Ian, 3:383 Doppler, 3:382-385, 382f-385f, 410 efecto, 3:410 de flujo en color, 3:382, 385, 403, 410 técnicas, 3:382-385, 382f-385f. Véase también Ecografía diagnóstica flujo en color, 3:382, 385, 403 onda continua, 3:382, 385 pulsada, 3:382, 385 Doppler FC. Véase Doppler de flujo en color DORI. Véase Distancia objeto-receptor de imagen Dorsal/posterior, 1:77 Dorso, 1:77 selar, 2:304, 3:122, 128-129 anatomía, 3:122, 128-129 proyección AP axial, 2:304 PA axial, 2:304 Dosimetría, 3:510-513, 510f-513f, 522 Dosimetrista clínico, 3:496, 522

Dosímetros, 3:267 termoluminiscentes, 3:326-327 implantados, 3:326-327 Dosis absorbida, 3:522 baja, 3:501, 522 braquiterapia con índices de dosis bajos, 3:522 índice de dosis bajo frente a sistemas de índice de dosis elevada, 3:501 cancericida, 3:496, 522 de detector(es) múltiples, 3:327-328, 327t único, 3:327, 327t glandular media, 2:409 promedio de estudios múltiples, 3:327 de tolerancia, 3:510t Douglas, saco, 3:398 DTL. Véase Dosímetros termoluminiscentes Duodeno y estómago, 2:120, 144-155, 144f-155f, 158, 158f. Véase también Aparato digestivo (canal alimentario) anatomía, 2:120, 3:154 proyección AP, 2:154-155, 154f-155f oblicua, posición OPI, 2:150-151, 150f-151f lateral, posición D, 2:152-153, 152f-153f oblicua PA, 2:148-149, 148f-149f, 158, 158f posición OAD, 2:148-149, 148f-149f estudios seriados y mucosos, 2:158, 158f PA, 2:144-145, 144f-145f axial, 2:146-147, 146f-147f Duodenografía hipotónica, 2:143, 143f Duramadre, 3:3, 3f, 18

Índice alfabético

informe del cirujano general, 3:462, 462t National Osteoporosis Foundation, 3:462 recomendaciones sobre salud ósea, 3:462, 462t tratamientos, 3:460t principios, 3:454-455, 454f básicos, 3:453-456, 491 físicos, 3:463-465, 463f-465f matemáticos, 3:463-465, 463f-465f recursos de referencia, 3:453, 493 técnicas, 3:466-473, 466f-470f, 472t, 484-490, 484f-490f colimación de haz fino, haz dirigido y abanico fino, 3:466-473, 466f-470f, 472t composición cuerpo /cuerpo completo, 3:486488 exactitud y precisión, 3:469-471, 469f-471t mediciones del esqueleto central/axial, 3:484-490, 484f-490f periférico, 3:489-490 puntuación T, 3:472, 472t puntuación Z, 3:472, 472t terminología, 3:491-492 Depresiones hueso, 1:76 sinusales, 1:76 Derivación portosistémica transyugular intrahepática, 3:83, 83f Des Plantes, Ziedses, 3:334 Desarrollo histórico, 1:46-47, 2:407-409, 3:26, 87, 307-308, 307f-308f, 334, 354, 415, 497, 497f angiografía, 3:26 cateterización cardíaca, 3:87 filtros de compensación, 1:46-47 mamografía, 2:407-409 medicina nuclear, 3:415 oncología radioterápica, 3:497, 497t resonancia magnética, 3:354 tomografía, 3:334 computarizada, 3:307-309, 307f-308f de la práctica clínica avanzada, 1:14 Descarga del condensador, 3:234-235 Desfibriladores, 3:30 Desgarros (ligamentos, meniscos, manguito rotador), artrografía con contraste, 2:9 Desinfectantes, 1:16, 16f Desintegración (caída), 3:418-419, 451, 522 Deslizamiento epifisario, 1:343, 3:179 Despistaje, cáncer de mama, 2:408-410 Desviación, 1:89, 89f, 130-135, 130f-135f cubital, 1:130-135, 130f-135f estándar, 3:492 radial, 1:89, 89f Detector(es), 3:331, 415, 451 BGO, 3:441. Véase también Detector de germanato de bismuto en estado sólido, 1:3, 3f de germanato de bismuto, 3:450 transistor de panel plano y película fina, 1:3, 3f Deuterón, 3:451 DFR. Véase Distancia, receptor de imagen DGM. Véase Dosis glandular media Diacepam, 2:242t Diafanografía, 2:479 Diafragma, 1:466, 466f Diagnóstico, descripción, 1:14 Diámetro biparietal, 3:404, 404f, 410 Diástole, 3:114

E EBR. Véase Efectividad biológica relativa EC. Véase Ecografía cuantitativa ECE. Véase Exposición cutánea de entrada Eco(s), 3:410 espín. Véase Ecos repetidos, adquisición rápida de gradiente, 3:379 rápido. Véase Ecos repetidos, adquisición rápida repetidos, adquisición rápida, 3:380 Ecocardiografía, 3:407 Ecografía cualitativa, 3:489-490 cuantitativa, 3:492 diagnóstica, 3:381-412 aplicaciones clínicas, 3:386-409, 386f-409f abdomen, 3:388-394, 388f-394f bazo, 3:390-391, 390f-391f características de la imagen ecográfica, 3:386-388, 386f-388f cardiológica, 3:407-408, 407f-408f ecocardiografía, 3:407 ecografía cerebral neonatal, 3:397, 397f endovaginal, 3:400-402, 400f-402f estructuras superficiales, 3:395-396, 395f396f ginecológica, 3:398-401, 398f-401f hígado, 3:390-391, 390f-391f obstétrica, 3:401-405, 401f-405f páncreas, 3:393, 393f retroperitoneo, 3:388-394, 388f-394f riñones, 3:394, 394f sistema biliar, 3:393, 393f vascular, 3:406

I-21

Índice alfabético

Ecografía (cont.) organización de recursos, 3:383 principios, 3:382-383 básicos, 3:381-382, 409 físicos, 3:384-385, 384f-385f atenuación, 3:384 Doppler, 3:382-385, 382f-385f Doppler de flujo color, 3:382, 385, 403 Doppler de onda continua, 3:382, 385 Doppler de onda pulsada, 3:382, 385 elección de transductor, 3:384-385, 385f imagen en tiempo real, 3:385 impedancia acústica, 3:383-384 ondas sonoras, 3:384, 384f transductor sectorial, 3:384 velocidad del sonido, 3:384, 384f recursos de referencia, 3:411 referencias, 3:385-386, 386f relaciones y referencias anatómicas, 3:385386, 386f técnicas en ecografía médica diagnóstica, 3:382 terminología, 3:410-411 ED. Véase Enfermeras diplomadas Edad cronológica, 1:23 funcional, 1:23 Edema pulmonar, 1:508 Edwards, David, 3:415 Efectividad biológica relativa, 3:500, 500t, 523 Efecto(s) cognitivo, pacientes geriátricos, 3:217-219, 217f218f, 218c directo, 3:500, 522 indirecto, 3:522 psicosociales, pacientes geriátricos, 3:217-219, 217f-218f, 218c sociales, pacientes geriátricos, 3:214-217, 214f216f, 216c Electrones, captura, 3:451 Embolización transcatéter, 3:76-78, 76f-78f, 76c, 76t Émbolo, 3:114 Emisión isotrópica, 3:451 Endocardio, 3:22, 114 Endometrio, 2:256, 3:410 Endoprótesis, 3:70-74, 70f-74f, 74-75, 74f-75f, 113, 115 angioplastia transluminal percutánea, 3:70-74, 70f-74f descripción, 3:115 intracoronario, 3:115 liberador de fármacos, 3:113 Endostio, 1:68, 68f Endovaginal, 3:400-402, 400f-402f, 410 ecografía, 3:400-402, 400f-402f transductor, 3:410 Endurecimiento del haz, 3:317 Enema de bario, 2:166-175, 166f-175f contraste simple, 2:170-171, 170f-171f doble contraste, 2:172-175, 172f-175f estudios por colostomía, 2:192-193, 192f-193f de gran volumen, 2:159 Enfermedad(es) congénitas, 1:228, 273-276, 273f-276f, 242, 347, 2:129, 202, 3:179, 407 anomalías, aparato urinario, 2:202

I-22

cadera, 1:343, 347, 3:179 displasia, 1:343, 3:179 luxación, 1:347 lesiones cardíacas, 3:407 megacolon agangliónico, 2:129, 3:179 pie zambo, 1:228, 273-276, 273f-276f, 242, 3:179 anatomía, 1:228, 242 estudios de imagen pediátricos, 3:179 Kandel, método, proyección axial, dorsoplantar, 1:276, 276f Kite, método, proyección AP, 1:273, 273f lateral, mediolateral, 1:274-275, 274f275f fúngica, 1:508 granulomatosa, 1:508 pulmonar obstructiva crónica, 1:508, 3:224 Enfermeras diplomadas, 3:265 en prácticas diplomadas, 3:265 Enfisema, 1:508, 3:224 Ennegrecimiento, grado, 1:4 Ensamblaje de detector, 3:331 Enteritis regional, 2:129 Entornos estériles, 3:301 EPD. Véase Enfermeras en prácticas diplomadas Epicardio, 3:22, 114 Epicóndilo, 1:96 Epidemiología, 2:22-23f, 22f-23f, 434, 3:497-498, 498t cáncer, 3:497-498, 498t enfermedad de la mama en el varón, 2:434 radiografías en pacientes traumatológicos, 2:2223f, 22f-23f Epidídimo, 2:258, 258f Epididimografía, 2:270-273, 270f-273f Epigastrio, 1:62, 62f Epiglotis, 2:75-76, 75f-76f, 3:145 Epiglotitis, 1:508, 2:50-52 Epinefrina (adrenalina), 2:242t Epitelial, 2:415, 3:522 hiperplasia, 2:415 tejido, 3:522 EPOC. Véase Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Equipo(s) ecográficos diagnósticos, 3:382 y materiales. Véase también en los temas individuales angiografía, 3:27-34, 27f-34f, 59 cateterización cardíaca, 3:91-95, 91f-95f imagen de la mama, 2:416-417, 416f oncología radioterápica, 3:501-505 radiografía en pacientes traumatológicos, 2:24-26, 24f-26f quirúrgica, 3:272-273, 272f-273f resonancia magnética, 3:357-360, 357f-360f tomografía computarizada, 3:310-314, 310f314f, 313t urografía, estudios con contraste, 2:212, 212f venopunción, 2:212, 212f miembros estériles frente a no estériles, 3:265266, 265f

de rayos X con batería, 3:234-235, 234f portátiles, 3:234-235, 234f-235f. Véase también Radiografía portátil calidad de imagen, 3:235, 235f controles de exposición automáticos, 3:234 descarga del condensador, 3:234-235 operados con baterías, 3:234-235, 234f programas anatómicos preestablecidos, 3:234 radiografías por ordenador, 3:234 roturas tipo hombre muerto, 3:235 típicos, 3:234 rectilíneo, 3:352 Eraso, modificación, 2:304 Ergometría, 3:114 Escafoides y serie del escafoides, muñeca, 1:92, 132-133, 132f-133f anatomía, 1:92 Rafert-Long, método, proyecciones PA y PA axial, 1:134-135, 134f-135f Stecher, método, proyección PA axial, 1:132133, 132f-133f Escápula, 1:166-173. 212-221. Véase también Cintura escapular anatomía, 1:166-169, 168f apófisis coracoides, 1:166-167, 173, 220-221, 220f-221f anatomía, 1:166-167 proyección AP axial, 1:220-221, 220f-221f proyección AP, 1:212-213, 212f-213f oblicua, posiciones OPD u OPI, 1:218-219, 218f-219f lateral, posición OAD u OAI, 1:214-215, 214f-215f oblicua PA, posición OAD u OAI, método de Lilienfeld, 1:216-217, 216f-217f de Lorenz, 1:216-217, 216f-217f en Y, articulación del hombro, 1:166, 189-191, 189f-191f, 190t anatomía, 1:166 proyección oblicua PA, posición OAD u OAI, 1:189-192, 189f-192f Escoliosis y columna dorsolumbar, 1:49, 55, 373375, 450-453 anatomía, 1:373, 375, 375f columna vertebral, 1:388 filtros de compensación, 1:49, 55 proyección lateral, Frank et al, método, 1:450-452, 450f451f PA, 1:450-453, 450f-453f Ferguson, método, 1:452-453, 452f-453f Frank et al., método, 1:450-452, 450f-451f Escotaduras, 1:76 troclear, 1:95 vertebrales, 1:376, 376f yugular, 3:139 Escroto, 3:163 Esfera y cuenca, articulaciones, 1:72t, 72-75, 72f-75f Esófago, 1:61, 2:120-121, 121f, 128, 135-139, 135f-139f. Véase también Aparato digestivo (canal alimentario) anatomía, 2:120-121, 121f, 128

estudios con contraste, 2:141-143, 141f-144f de doble contraste, 2:142, 142f exploraciones bifásicas, 2:143, 143f de contraste simple, 2:141, 141f estómago superior y esófago distal, 2:120, 156157, 156f-157f anatomía, 2:120 Wolf, método, proyección oblicua PA, posición OAD para la hernia de hiato, 2:156157, 156f-157f serie gastrointestinal superior, 2:140, 140f Estratigrafía, 3:334, 351. Véase también Tomografía Estrógenos, 3:460t Estructuras anatómicas superiores. Véase también en los temas individuales apófisis articular, 1:376, 376f arteria mesentérica, 3:154 arteriograma mesentérico, 3:44, 44f cisterna, 3:127 descripción, 1:77 estómago y esófago distal, 2:120, 156-157, 156f157f. Véase también Aparato digestivo (canal alimentario) anatomía, 2:120 Wolf, método, proyección oblicua PA, posición OAD para hernia de hiato, 2:156-157, 156f-157f fisuras orbitarias, proyección PA axial, 2:304 mediastino y tráquea, 1:500, 505-508, 516-517, 516f-517f anatomía, 1:500, 505-508 proyección lateral, posición D o I, 1:516-517, 516f-517f rectos, músculos, 3:127 región abdominal, 1:62, 62f seno sagital, 3:124-126, 126f, 133 vena cava, 3:22, 41-46, 46f-48f, 137 anatomía, 3:22, 137, 41 venacavograma superior, 3:46, 46f-48f Estudio(s) por colostomía, 2:192-193, 192f-193f de contraste con aire, 2:166 cuantitativos, 3:451 diagnósticos avanzados, cateterización cardíaca, 3:103-104, 103f-104f básicos, cateterización cardíaca, 3:98-102, 98f-101f, 102t de imagen pediátricos, 3:165-212 aproximaciones, 3:168-171, 170f adecuadas a la edad, 3:169-171 consideraciones concretas sobre los padres, 3:168 pacientes agitados, 3:168 con necesidades especiales, 3:171 atmósfera y entorno, 3:166-167, 166f importancia, 3:166 sala de espera, 3:167, 167f de exploraciones, 3:167 consideraciones físicas, 3:172 psicológicas, 3:171-172 escoliosis, 3:205

exploraciones, 3:182-205, 182-205f, 182t, 194f habituales, 3:182-202, 182f-185f, 186t, 187f-202f, 194t únicas, 3:203-205, 203f-205f guía de referencia para la evaluación, 3:186t inmovilización, 3:180f, 181 modalidades avanzadas, principios básicos, 3:206-210 estudios de imagen tridimensionales, 3:208 medicina nuclear, 3:210 mielografía, 3:206 radiología intervencionista, 3:208-210, 208f-210f resonancia magnética, 3:206 tomografía computarizada, 3:206-207 preocupaciones especiales, 3:173-178, 173f178f Children’s Aid Society, 3:175-178, 174f178f epiglotis, 3:174, 174f gastrosquisis, 3:174 mielomeningocele, 3:173 niños prematuros, 3:173 onfalocele, 3:174 osteogenia imperfecta, 3:174-175 sospecha de abuso infantil, 3:175, 175f principios, 3:166, 166f básicos, 3:165-166, 211 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:172, 180-181 protocolos de aislamiento y precauciones estándar, 3:172 recursos de referencia, 3:211 resúmenes de patología, 3:179 de paladar hendido, 2:78 de transmisión, 3:352, 416-417 Etiología, descripción, 3:522 Etiquetas, radiación, 3:267 Evacuación, proctografía, 2:194, 194f Evaluación de fracturas vertebrales, 3:491-492 en imagen y estudios tumorales de cuerpo completo con FDG, 3:446-447 vertebral con energía dual, 3:492 instantánea, 3:485, 492 EVD. Véase Evaluación vertebral con energía dual Eversión, 1:88f, 89 Evertir, 1:89 EVI. Véase Evaluación vertebral instantánea Examen con radiografías simples, 3:5 Exploración(es), 3:309, 309f, 317-318, 411 de alta resolución, 3:331 bifásicas, estómago, 2:143, 143f descripción, 3:411 diámetro, 3:317-318 de las extremidades, radiografía portátil, 3:298300, 298f-300f iniciales, 1:14 perfiles, 3:309, 309f tiempo, 3:317-318 Exposición(es), 1:38-42, 39f-40f, 43f, 100, 174, 243, 343, 389, 509, 2:27, 27f, 99, 128, 203, 299, 347, 390, 415, 3:351 ángulo, 3:351 control automático, 1:42

Índice alfabético

distal y fondo gástrico, 2:120, 156-157, 156f157f anatomía, 2:120 método de Wolf, proyección oblicua PA, posición OAD (hernia de hiato), 2:156157, 156f-157f estudios con contraste, 2:135-137, 136f-137f proyecciones AP, PA, oblicua y lateral, 2:138139, 138f-139f Espacio epidural, 3:3, 3f, 18 subaracnoideo, 3:3, 3f subdural, 3:3, 3f Espectroscopia, 3:354, 378, 378f, 380 Espesor de corte, 3:351 Espina bífida, 1:376, 388 escapular, 1:166-167, 222-225, 222f-225f anatomía, 1:166-167 método de Laquerrière-Pierquin, proyección tangencial, 1:222-223, 222f-223f proyección tangencial, posición en prono, 1:224-225, 224f-225f Espondilitis anquilosante, 1:343, 388 Esponjas y sacos de arena, posiciones radiográficas, 1:19f Esprúe del adulto, 3:491 Esqueleto, 1:67-71, 67f-71f, 67t apendicular, 1:67-71, 67f-71f, 67t axial, 1:67-71, 67f-71f central/axial, medidas, 3:484-490, 484f-490f Establecimiento de la ventana, 3:10 Estado metastatizable, 3:419-420, 451 tierra, 3:418-419, 451 Estandarización, 1:77-78 Estatinas, 3:460t Estenosis, 2:66, 98, 202, 3:115 Esternón, 1:460-462, 461f-462f, 467, 470-479, 470f-479f, 470t. Véase también Tórax óseo anatomía, 1:460-462, 461f-462f proyección lateral, posición D o I bipedestación, 1:476-477, 476f-477f decúbito, 1:478-479, 478f-479f oblicua PA, posición en prono modificada, método de Moore, 1:474-475, 474f475f Esteroides anabolizantes, 3:460t Estómago, 1:61, 2:120-158. Véase también Aparato digestivo (canal alimentario) anatomía, 2:120, 122-123, 122f-124f, 128 duodeno y, 2:120, 144-155, 144f-155f, 158, 158f anatomía, 2:120 proyección AP, 2:154-155, 154f-155f oblicua, posición OPI, 2:150-151, 150f151f lateral, posición D, 2:152-153, 152f-153f oblicua PA estudios seriados y de la mucosa, 2:158, 158f posición OAD, 2:148-149, 148f-149f PA, 2:144-145, 144f-145f axial, 2:146-147, 146f-147f duodenografía hipotónica, 2:143, 143f

I-23

Índice alfabético

Exposición(es) (cont.) cutánea de entrada, 1:47 factores, radiografías en pacientes traumatológicos, 2:27, 27f tablas de técnica. Véase también Proyecciones y resúmenes de proyecciones aparato digestivo, 2:99, 128 abdomen y vía biliar, 2:99 canal alimentario, 2:128 urinario (excretor) y venopunción, 2:203 cintura escapular, 1:174 columna vertebral, 1:389 cráneo, 2:299 extremidad, 1:100, 243 inferior, 1:243 superior, 1:100 huesos faciales, 2:347 mamografía, 2:415 pasos preliminares, 1:38-40, 39f-40f, 43f pelvis y parte superior de los fémures, 1:343 principios básicos, 1:38-40, 39f-40f, 43f senos paranasales, 2:390 vísceras torácicas, 1:509 tiempos, 1:4 Extensión, 1:88, 88f Externo, 1:77, 2:297, 481, 3:134, 343, 415, 451, 498, 501, 501f, 522 conducto auditivo, 3:129-130 descripción, 1:77 detector de radiación, 3:415, 451 factores de riesgo frente a factores de riesgo interno, cáncer, 3:498 meato acústico, 2:481, 3:134 oído, 2:297 referencias, 3:343 terapia con haz externo, 3:501, 501f, 522 Extravasación, 3:34, 114 Extremidad inferior, 1:227-332 abreviaturas, 1:241 anatomía, 1:230-241, 230f-237f, 238t, 239f-240f angiografía, 3:52 articulaciones, 1:238-243, 238t, 239f-242f subastragalina, 1:228, 243-244, 282-284, 282f-284f anatomía, 1:228 Isherwood, método, proyección oblicua lateromedial, rotación lateral del tobillo, 1:284, 284f medial del pie, 1:282, 282f medial del tobillo, 1:283, 283f proyección oblicua axial AP, rotación lateral, 1:244 oblicua axial AP, rotación medial, 1:244 PA axial oblicua, rotación lateral, 1:244 caderas, rodillas y tobillos, 1:229, 330-331, 330f-331f anatomía, 1:229 proyección AP, bipedestación, método en carga, 1:330-331, 330f-331f calcáneo, 1:228, 243, 277-281, 277f-281f anatomía, 1:228 proyección axial dorsoplantar, 1:278-279, 278f-279f plantodorsal, 1:277, 277f lateral, mediolateral, 1:280, 280f

I-24

oblicua lateromedial, método en carga, 1:281, 281f cintura escapular, 1:174 columna vertebral, 1:388 dedos, 1:228, 243-251, 245f-251f anatomía, 1:228 pie, 1:228, 243-251, 245f-251f anatomía, 1:228 proyección AP, 1:244-245, 245f AP oblicua, rotación medial, 1:247-248, 247f-248f lateral, mediolateral o lateromedial, 1:248-251, 248f-251f PA, 1:244-246, 245f-246f PA oblicua, rotación medial, 1:244 proyección AP, 1:244-245, 245f oblicua, rotación medial, 1:247-248, 247f-248f lateral, mediolateral o lateromedial, 1:248251, 248f-251f PA, 1:244-246, 245f-246f oblicua, rotación medial, 1:244 estudios de imagen pediátricos, 3:196-199, 196f-199f extremidad superior, 1:101 fémur, 1:229, 243, 326-329, 326f-329f anatomía, 1:229 proyección AP, 1:326-327, 326f-327f lateral, mediolateral, 1:328-329, 328f-329f fosa intercondílea, 1:229, 243, 312-316, 312f316f anatomía, 1:229 Béclère, método, proyección AP axial, 1:316, 316f Camp-Coventry, método, proyección PA axial, 1:314-315, 314f-315f Holmblad, método proyección PA axial, 1:312-313, 312f-313f pelvis y parte superior de los fémures, 1:343 pie(s), 1:228, 241, 243-244, 256-267, 256f-268f, 271-272, 271f-272f ambos, 1:228, 270, 270f anatomía, 1:228 proyección AP axial, bipedestación, método en carga, 1:270, 270f anatomía, 1:228, 241, 243-244 arco longitudinal, 1:228, 268-269, 268f-269f anatomía, 1:228 proyección lateral bipedestación, 1:268-269, 268f-269f lateromedial, 1:268-269, 268f-269f método en carga, 1:268-269, 268f-269f proyección AP, 1:256-260, 256f-260f oblicua, rotación lateral, 1:262-263, 262f-263f oblicua, rotación medial, 1:260-261, 260f-261f axial, 1:256-260, 256f-260f axial, bipedestación, método compuesto en carga, 1:271-272, 271f-272f lateral lateromedial, 1:266-267, 266f-267f mediolateral, 1:264-265, 264f-265f oblicua PA, rotación medial, 1:244

o lateral, 1:244 zambo congénito, 1:228, 273-276, 273f-276f anatomía, 1:228 Kandel, método, proyección axial, dorsoplantar, 1:276, 276f Kite, método, proyección AP, 1:273, 273f lateral, mediolateral, 1:274-275, 274f275f pierna, 1:229, 243, 296-302, 296f-302f anatomía, 1:229 proyección AP, 1:296-297, 296f-297f oblicua, rotaciones medial y lateral, 1:300-301, 300f-301f lateral, mediolateral, 1:298-299, 298f-299f principios básicos, 1:227-230 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:244 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:227-229, 227f, 243-244, 244f, 246f248f, 252f, 254f, 256f, 260f, 262f, 264f, 266f, 268f, 270f-271f, 273f-274f, 276f-290f, 292f-294f, 296f, 298f, 300f, 302f, 304f, 306f, 309f-312f, 314f, 316f-322f, 324f, 326f, 328f, 330f radiografías en pacientes traumatológicos, 2: 54-56, 54f-56f radiología geriátrica, 3:230, 230f recursos de referencia, 1:235, 252-254, 260, 273, 275-276, 282, 285, 290, 306, 308, 312314, 322, 330 resúmenes de patología, 1:242 rodilla(s), 1:229, 241, 243-244, 302-311, 302f311f, 308-309, 308f-309f anatomía, 1:229, 241 proyección AP, 1:302-303, 302f-303f bipedestación, método en carga, 1:308, 308f oblicua, rotación lateral, 1:310, 310f oblicua, rotación medial, 1:311, 311f lateral, mediolateral, 1:306-307, 306f-307f oblicua PA, rotación lateral, 1:244 medial, 1:244 PA, 1:304-305, 304f-305f bipedestación y flexión, método en carga, 1:309, 309f Rosenber, método, proyección PA, flexión en bipedestación, 1:309, 309f rótula, 1:229, 243, 317-320, 317f-320f anatomía, 1:229 articulación femororrotular, 1:229, 321-326, 321f-326f anatomía, 1:229 Hughston, método, proyección tangencial, 1:321, 321f Merchant, método, proyección tangencial, 1:322-323, 322f-323f Settegast, método, proyección tangencial, 1:234-235, 234f-235f Kuchendorf, método, proyección PA axial oblicua, rotación lateral, 1:320, 320f proyección lateral, mediolateral, 1:318, 318f oblicua PA, rotaciones medial y lateral, 1:319, 319f

lateral, lateromedial, 1:144-145, 144f-145f cúbito, 1:95, 95f dedos, primero (pulgar), 1:92, 108-109, 108f109f anatomía, 1:92 proyección AP, 1:108, 108f lateral, 1:108-109, 108-109f oblicua PA, 1:109, 109f PA, 1:108, 108f primera articulación carpometacarpiana, 1:92, 110-115, 110f115f anatomía, 1:92 Burman, método, proyección AP, 1:112113, 112f-113f proyección AP, 1:110-113, 110f-113f metacarpofalángica, 1:92, 114-115, 114f115f anatomía, 1:92 proyección PA, método de Folio, 1:114115, 114f-115f dedos, segundo a quinto, 1:92, 102-108, 102f108f anatomía, 1:92 proyección lateral, 1:104-105, 104f-105f oblicua PA, 1:106-107, 106f-107f PA, 1:102-103, 102f-103f estudios de imagen pediátricos, 3:196-199, 196f-199f húmero, 1:92, 100, 159-163, 159f-163f anatomía, 1:92, 100 distal, 1:92, 147, 147f anatomía, 1:92 proyección PA axial, 1:157, 157f proyección AP, bipedestación, 1:159, 159f AP, decúbito, 1:161, 161f lateral, lateromedial en decúbito, 1:163, 163f lateral, lateromedial decúbito lateral, 1:163163f lateral, lateromedial/mediolateral/ bipedestación, 1:160, 160f mano, 1:92-93, 93f, 100, 116-123, 116f-123f anatomía, 1:92-93, 93f, 100 proyección lateral, 1:120-123, 120f-123f lateromedial en flexión, 1:122-123, 122f-123f oblicua PA, 1:118-119, 118f-119f PA, 1:116-117, 116f-117f metacarpiano, 1:92-93, 93f, 100 muñeca, 1:92, 94, 94f, 100, 124-132, 124f-132f anatomía, 1:92, 94, 94f, 100 escafoides y serie del escafoides, 1:92, 132133, 132f-133f anatomía, 1:92 Rafert-Long, método, proyección PA y PA axial, 1:134-135, 134f-135f Stecher, método, proyección PA axial, 1:132-133, 132f-133f proyección AP, 1:125, 125f lateral, lateromedial, 1:126-127, 126f-127f oblicua PA, rotación lateral, 1:128, 128f

medial, 1:129, 129f PA, desviación cubital, 1:130, 130f radial, 1:131, 131f trapecio, 1:92, 136, 136f anatomía, 1:92 Clements-Nakayama, método proyección PA axial oblicua, 1:136, 136f olécranon, 1:92, 158, 158f anatomía, 1:92 proyección PA axial, 1:158, 158f principios básicos, 1:91-93 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:91-92, 91f, 100, 102f, 104f, 106f, 108f-110f, 112f, 114f, 116f, 118f, 120f, 122f, 124f-126f, 128f-132f, 134f, 136f138f, 140f, 142f-144f, 146f-152f, 154f, 157f-163f puente del carpo, 1:92, 137, 137f anatomía, 1:92 proyección tangencial, 1:137, 137f radio, 1:95, 95f radiografías en pacientes traumatológicos, 2:5254, 52f-54f radiología geriátrica, 3:229, 229f recursos de referencia, 1:95, 108, 110, 112, 114, 119, 121-122, 124, 130-132, 134, 136139, 144, 154, 156-157 resúmenes de patología, 1:101 surco carpiano, 1:94, 94f tablas de técnica de exposición, 1:100 terminología, 1:93, 100-101 conversión, 1:93 venograma, 3:51-52, 51f

Índice alfabético

PA, 1:317, 317f sesamoideos, 1:228, 252-255, 252f-255f anatomía, 1:228 Causton, método, proyección tangencial, 1:254-255, 254f-255f Lewis y Holly, métodos, proyección tangencial, 1:252-253, 252f-253f tablas de técnica de exposición, 1:243 terminología, 1:241 tobillo, 1:228-229, 243, 285-289, 285f-289f, 293, 293f anatomía, 1:228-229 articulación de la mortaja, 1:290-292, 290f292f proyección AP, 1:285, 285f método de estrés, 1:293, 293f oblicua, rotación medial, 1:289, 289f lateral lateromedial, 1:288, 288f mediolateral, 1:286-287, 286f-287f proyección AP oblicua, rotación lateral, 1:292, 292f medial, 1:290-291, 290f-291f venograma, 3:52 Extremidad superior, 1:91-164 abreviaturas, 1:101 almohadillas grasas, 1:99-100 anatomía, 1:92-100, 93f-96f, 97t, 98f antebrazo, 1:92, 94, 94f, 140-142, 140f-142f anatomía, 1:92, 94, 94f proyección AP, 1:140-141, 140f-141f lateral, lateromedial, 1:142, 142f arteriograma, 3:50, 50f articulaciones, 1:97-99, 97t, 98f-99f, 100 brazo, 1:96-97, 96f, 100 canal carpiano, 1:92, 100, 138-139, 138f-139f anatomía, 1:92, 100 Gaynor-Hart, método, proyección tangencial, 1:138-139, 138f-139f codo, 1:92, 100, 143-147, 143f-147f anatomía, 1:92, 100 antebrazo proximal, 1:92, 149, 149f, 151, 151f anatomía, 1:92 proyección AP, flexión parcial, 1:149, 149f PA, 1:151, 151f cabeza radial, 1:92, 152-153, 152f-153f anatomía, 1:92 y apófisis coronoides, 1:92, 154-156, 154f156f anatomía, 1:92 Coyle, método, proyección axiolateral, 1:154-156, 154f-156f proyección lateral, serie lateromedial de cuatro posiciones, 1:152-153, 152f153f húmero distal, 1:92, 148, 148f, 150, 150f anatomía, 1:92 proyección AP, flexión aguda, 1:150, 150f parcial, 1:148, 148f proyección AP, 1:143, 143f AP oblicua, rotación lateral, 1:147, 147f medial, 1:146, 146f

F 18 F (flúor), 3:421t Facetas, 1:376, 376f Factores de riesgo, cáncer, 3:498-499, 498t Falopio, trompas, obstrucción, 2:261 Faringe y laringe, 2:74-77, 76f, 86-87, 86f-87f. Véase también Cuello anterior anatomía, 2:74-77, 76f proyección AP, 2:86-87, 86f-87f lateral, posición D o I, 2:88-89, 88f-89f Faringeografía, 2:80-81, 80f-81f deglución, 2:80-81, 80f-81f método de Gunson, 2:81, 81f FDA. Véase Food and Drug Administration Fémur, 1:229, 243, 326-329, 326f-329f, 334, 350353, 350f-353f, 342, 3:160-161. Véase también Extremidad inferior anatomía, 1:229 arteriograma, 3:292-293, 292f-293f cabeza, 3:160-161 cuello, 1:334, 350-353, 350f-353f, 342. Véase también Pelvis y parte superior de los fémures anatomía, 1:334 proyección AP oblicua, método de Cleaves modificado, 1:350-351, 350f-351f axiolateral, método de Cleaves original, 1:352-353, 352f-353f proyección AP, 1:326-327, 326f-327f lateral, mediolateral, 1:328-329, 328f-329f

I-25

Índice alfabético

Fémur (cont.) uña, 3:283-285, 283f-285f vasos, 3:160 Fémures (parte superior) y pelvis, 1:333-370 abreviaturas, 1:342 acetábulo, 1:334, 362-365, 362f-365f anatomía, 1:334 Judet, método, proyección oblicua axial AP, posición OAD u OAI, 1:364-365, 364f-365f modificado, 1:364-365, 364f-365f Teufel, método, proyección PA axial oblicua, posición OAD u OAI, 1:362-363, 362f-363f anatomía, 1:335-342, 335f-341f, 339t-340f articulaciones, pelvis, 1:339-340, 339f-340f, 340t, 342 cadera, 1:334-335, 335f, 340, 344, 354-360, 354f-360f anatomía, 1:334-335, 335f Clements-Nakayama, modificación, proyección axiolateral modificada, 1:360-361, 360f-361f Danelius-Miller, método, axioproyección lateral, 1:358-359, 358f-359f Hickey, método, proyección lateral, mediolateral, 1:356-357, 356f-357f Hsieh, método, proyección oblicua PA, 1:344 Lauenstein, método, proyección lateral, mediolateral, 1:356-357, 356f-357f Lilienfels, método, proyección oblicua mediolateral, 1:344 proyección AP, 1:354-355, 354f-355f axiolateral, Friedman, método, 1:344 Chassard-Lapiné, método, pelvis y articulaciones coxofemorales, proyecciones axiales, 1:334 cuellos femorales, 1:334, 350-353, 350f-353f, 342 anatomía, 1:334 axioproyección lateral, método de Cleaves original, 1:352-353, 352f-353f proyección AP oblicua, método de Cleaves modificado, 1:350-351, 350f-351f ilion, 1:334, 336, 336f, 340, 369-370, 369f-370f anatomía, 1:334, 336, 336f, 340 proyección AP oblicua, 1:360-361, 360f-361f oblicua PA, 1:360-361, 360f-361f pelvis, 1:340, 340f, 340t, 342, 344-349, 345f349f anatomía, 1:340, 340f, 340t, 342 mujeres frente a hombres, 1:340t y parte superior de los fémures, 1:334, 345, 345f, 348f proyección AP, 1:345, 345-347, 345f-347f luxación congénita (cadera), 1:347 proyección lateral, posición D o I, 1:348349, 348f-349f proyección AP, colocación de pacientes traumatológicos, 2:45, 45f radiología geriátrica, 3:228, 228f resonancia magnética, 3:374, 374f principios básicos, 1:333-335 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:344, 344f proximal, 1:337-338, 337f-338f

I-26

proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:333f, 334, 345, 345f, 348f, 350f, 352f, 354f, 356f, 358f, 360f, 362f, 364f, 366f-368f, 369 superiores, 1:345-349, 345f-349f tablas de técnica de exposición, 1:343 terminología, 1:342 Ferguson, método, 1:436-437, 436f-437f, 452-453, 452f-453f Ferlic, filtros del hombro y del nadador, 1:48f, 49-55, 50f, 51t, 53f-54f. Véase también Filtros de compensación Fermi, Enrico, 3:415 Fetografía, 2:266-267, 266f-267f Fibrilación, 3:114 Fibrosis quística, 1:508, 3:179 Fijación duodenoyeyunal, 2:126 Filtros altamente especializados, 1:55. Véase también Filtros de compensación de compensación, 1:45-56 altamente especializados, 1:55 aplicaciones clínicas, 1:51-55, 51t, 52f-54f Boomerang, 1:48f, 49-50, 50f, 51t, 54-55, 54f Clear Pb, 1:48f composición material, 1:49 contacto, 1:50, 50f, 51t cuña, 1:47f-48f, 49, 51-54, 52f, 51t, 55, 55f Danelius-Miller, método, 1:45-48, 45f, 48f, 51 desarrollo histórico, 1:46-47 ejemplos, 1:48f escoliosis, 1:49, 55 Ferlic de hombro y Ferlic del nadador, 1:48f, 49-55, 50f, 51t, 53f-54f forma, 1:49 de pajarita, 1:55 Frank et al., método, 1:55, 55f hendidura, 1:47f-48f, 51-54, 52f, 51t montados en colimador, 1:48f, 50, 50f, 51t, 55, 55f pendiente suave, 1:51t pierna completa, 1:51t principios básicos, 1:45-49, 45f-48f, 55 físicos, 1:49 recursos de referencia, 1:47, 49-50 Supertech, en cuña y de hendidura, 1:48f, 51t, 52f técnicas de colocación, 1:50, 50f de montaje, 1:55, 55f de retirada, 1:55, 55f tipos, 1:51t de contacto, 1:50, 50f, 51t. Véase también Filtros de compensación en cuña, 1:47f-48f, 49, 51-54, 52f, 51t, 55, 55f, 3:511, 523. Véase también Filtros de compensación en forma de pajarita, 1:55 de hendidura, 1:47f-48f, 51-54, 52f, 51t. Véase también Filtros de compensación de pendiente suave, 1:51t de toda la pierna, 1:51t. Véase también Filtros de compensación Filum terminal, 3:3, 3f, 18 Fimbrias, 2:255, 3:148-150 Físico médico, 3:496, 523 Fisión, 3:451

Fisk, modificación, 1:200-201, 200f-201f Fístula, 2:66, 202, 261 cavidad oral y glándulas salivares, 2:66 sistema reproductor, 2:261 urinario (excretor) y venopunción, 2:202 Fisura, 1:76 interhemisférica, 3:2, 2f Flexión, 1:88, 88f Flujo sanguíneo cerebral local, 3:451 Flúor (18F), 3:421t Flúor, 3:460t Fluoroscopia, 1:3, 3f, 350 pantallas, 1:3, 3f simuladores, 3:505 Foco, 3:410 frío, 3:450 Folia, 3:2, 2f Folículos ováricos, 2:255 Folio, método, 1:114-115, 114f-115f Fonación, 2:82-83, 82f espiratoria (normal), laringofaringeografía, 2:82, 82f normal (en espiración), laringofaringeografía, 2:82, 82f Food and Drug Administration, 3:358 Foramen, 1:76, 376, 376f, 3:4, 4f Luschka, foramen, 3:4, 4f Magendie, foramen, 3:4, 4f Monro, foramen, 3:4, 4f vertebral, 1:376, 376f yugular, 2:304 proyección axial submentovertical, 2:304 Eraso, modificación, 2:304 Kemp Harper, método, 2:304 Forma(s), 1:6, 49 antropomórficas, 3:491 combinadas, terminología, 2:111t distorsión, 1:6 filtros de compensación, 1:49 en singular y plural (nombres griegos, nombres latinos, y palabras mal utilizadas), 1:90t Fosa, 1:76 intercondílea, 1:229, 243, 312-316, 312f-316f anatomía, 1:229 Béclère, método, proyección AP axial, 1:316, 316f proyección PA axial, 1:312-315, 312f-315f Camp-Coventry, método, 1:314-315, 314f315f Holmblad, método, 1:312-313, 312f-313f olecraneana, 1:96 Fotón único, 3:352, 415-417, 416t, 417f, 429-430, 455-456, 455f-456f absorciometría, 3:455-456, 455f-456f tomografía computarizada por emisión, 3:352, 415-417, 416t, 417f, 429-430, 352 Fotopenia, 3:451 Fowler, posición, 1:82, 83f Fracción de eyección, 3:114, 451 Fraccionamiento, 3:522, 496 Fracturas. Véase también en los temas individuales abierta/conminuta, 1:76, 76t ahorcado, 1:388 basal, 2:298 Bennett, 1:101 boxeador, 1:101

G G. Véase Gauss 67 Ga (galio), 3:416-417, 421t Gadolinio, 3:12, 18, 368 Galio (67Ga), 3:416-417, 421t Gammacámara, 3:415, 451 Gammagrafía ósea, 3:430-431, 430f

Gancho del ganchoso, 1:94 Ganglios basales, 3:123 linfáticos axilares, 2:412 Gantry, 3:310-311, 310f-311f, 331 Garantía de control de calidad, 3:325 Gastritis, 2:129 Gastrografin, 3:507 Gastroview, 3:507 Gauss, 3:358, 379 Gaynor-Hart, método, 1:138-139, 138f-139f Generación, 3:331 Gerontología, 3:224 Ginecografía, 2:264, 264f Ginecomastia, 2:434 Glándula(s) accesorias, canal alimentario, 2:128 adrenal (suprarrenal), 2:197, 197f, 201 mamaria. Véanse Mama; Mamografía parótida, 2:62, 64-65, 64f-65f, 68-69, 68f-69f anatomía, 2:62, 64-65, 64f-65f glándula submandibular, 2:62, 64-65, 64f-65f, 68f-71f, 70-71 anatomía, 2:62, 64-65, 64f-65f, 3:134 proyección lateral, posición D o I, 2:70-71, 70f-71f proyección tangencial, 2:68-69, 68f-69f salivares y cavidad oral, 2:61-72 anatomía, 2:63-65, 63f-65f cavidad oral, 2:63, 65, 63f arcos anterior frente a posterior, 2:63, 63f dientes y proceso de masticación, 2:63, 63f espacio sublingual, 2:63, 63f frenillo, lengua, 2:63, 63f orofaringe, 2:63, 63f paladar duro frente a blando, 2:63, 63f. Véase también Paladar pliegue sublingual, 2:63, 63f úvula, 2:63, 63f vestíbulo oral, 2:63, 63f glándula parótida, 2:62, 64-65, 64f-65f, 68-69, 68f-69f anatomía, 2:62, 64-65, 64f-65f proyección tangencial, 2:68-69, 68f-69f parótida y submandibular, 2:62, 64-65, 64f65f, 68f-71f, 70-71 anatomía, 2:62, 64-65, 64f-65f proyección lateral, posición D o I, 2:7071, 70f-71f salivares, 2:64-65, 64f-65f submandibular y sublingual, 2:64-66, 64f-65f anatomía, 2:64-65, 64f-65f proyección axial, método intraoral, 2:66 principios básicos, 2:61-63 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:62, 66, 68f, 70f recursos de referencia, 2:70 resúmenes de patología, 2:66 sialografía, 2:66-67, 66f-67f terminología, 2:65 submandibular y sublingual, 2:64-66, 64f-65f anatomía, 2:64-65, 64f-65f cavidad oral (boca y glándulas salivares), 2:6466, 64f-65f proyección axial, método intraoral, 2:66 suprarrenales (adrenales), 2:197, 197f, 201

Globos oculares, 3:128 Glomerulonefritis, 2:202 Glotis, 2:77, 77f Glucagón, 2:242t Glúteo medio, 3:163 mínimo, 3:163 Gota, 1:101, 242 extremidad inferior, 1:242 superior, 1:101 Graaf, folículos, 2:255 Grado de ennegrecimiento de la película, 1:4 Grandes vasos, 1:61 Grandy, método, 1:400-401, 400f-401f Granulomas, 3:335 Grashey, método, 1:192-193, 192f-193f Gray (Gy), 3:510, 522 Grenz, rayos, 3:522 Grossman, principio, 3:334, 351 Grupos, 1:23 definidos, 1:23 de etapas vitales, 1:23 Guantes, 3:267, 267f Guía, 3:33, 33f, 114 Gunson, método, 2:81, 81f

Índice alfabético

cadera, 3:346, 350f cerrada, 1:76, 76f cintura escapular, 1:174 clasificación, 1:76 Colle, 1:101 columna, 3:349f compresión, 1:76, 76t, 388, 3:224 conocida, 3:339 contragolpe, 2:298 cráneo, 2:298 definición, 1:76, 76t deprimida, 2:298 desplazada, 1:76, 76t encabezamiento, 3:340 espiral/oblicua, 1:76, 76t estallido, 2:298, 3:339 extremidad inferior, 1:242 superior, 1:101 fragilidad, 3:459, 491-492 fusión incompleta, 3:340, 340f geriátricas, 3:224 Hills-Sachs, defecto, 1:174 impactada, 1:76, 76t Jefferson, 1:388 Jones, 1:242 Le Fort, 2:298 lineal, 2:298 no desplazada, 1:76, 76t oculta, 3:339 pediátrica, 3:179, 198 pelvis y parte superior de los fémures, 1:343 Pott, 1:242 simple, 1:76, 76t sistemas de fijación, 3:340, 350f Smith, 1:101 tallo verde, 1:76, 76t, 3:179 terminología, 1:76, 76f tomografía, 3:333f, 339-340, 339f-340f tórax óseo, 1:468 de los trabajadores con pala, 1:388 transversal, 1:76, 76t trípode, 2:298 vertebral, 1:388, 3:491-492 Frank et al., método, 1:55, 55f, 450-452, 450f-451f Frecuencia, 3:355, 379, 410 French, tamaño, 3:114 Frenillo, lengua, 2:63, 63f Friedman, método, 1:344 FSCL. Véase Flujo sanguíneo cerebral local Fuchs, método, 1:392, 392f Fuerza explosiva, 2:23 de penetración, 2:23 roma, 2:23 Fulcro ajustable, 3:351 frente a fijo, 3:351 fijo, 3:351 Fundus, 3:150

H Haas, método, 2:322-323, 322f-323f Hábito corporal, 1:64-67, 64f-67f, 65c, 501, 501f, 507 asténico, 1:64-66, 64f-66f, 65c esténico, 1:64-66, 64f-66f, 65t hiperesténico, 1:64-66, 64f-66f, 65t hipoesténico, 1:49, 64-66, 64f-66f, 65t Haemophilus influenzae, 3:174 HAF. Véase Herida por arma de fuego Haz de electrones, angiografía, 3:113 endurecimiento, 3:317 fino, colimación, 3:455-456, 466-473, 466f-470f, 472t, 492 Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), 3:475, 491 Helio, 3:361 Hemangiomas, 3:5 Hematoma, 3:114 Hemidiafragma derecho, 3:148-150 frente a izquierdo, 3:150 izquierdo, 3:150 Hemisferios, cerebro derecho, 3:2, 2f frente a izquierdo, 3:2, 2f izquierdo, 3:2, 2f Hemodinámica, 3:114 Hemostasia, 3:114 Henle, asa, 2:199, 199f Henschen, Schüller, Lysholm, métodos, 2:304 Hepático, 3:43, 43f, 150 arteriogramas, 3:43, 43f venas, 3:150 venograma, 3:48, 48f Herida por arma de fuego, 2:23 Hernia hiatal frente a inguinal, 2:129 de hiato, 2:129, 156-157, 156f-157f de núcleo pulposo, 1:388, 1:376

I-27

Índice alfabético

Hertz, 3:410 Hevesy, Georg, 3:415 Hickey, método, 1:356-357, 356f-357f Hidrocloruro, 2:242t meperidina, 2:242t Hidronefrosis, 2:202, 3:114 Hidroxicina, hidrocloruro, 2:242t Hígado y sistema biliar, 1:61, 2:94-97, 94f-96f, 3:150, 390-391, 390f-391f. Véase también Vía biliar y abdomen (aparato digestivo) Higiene personal, consideraciones, 3:267 Hiperextensión, 1:88, 88f Hiperflexión, 1:89, 88f Hiperparatiroidismo, 3:491 Hiperplasia, 2:415, 3:115 epitelial, 2:415 neointimal, 3:115 prostática benigna, 2:202, 481, 3:224 Hipertensión, renal, 2:202 Hipertiroidismo, 3:415 Hipocondrio derecho, 1:62, 62f izquierdo, 1:62, 62f frente a derecho, 1:62, 62f Hipoecogénico, 3:410 Hipogastrio, 1:62, 62f Hipotermia, 3:173 Hipotiroidismo, 3:415 Hirschsprung, megacolon agangliónico, 2:129, 3:179 Hirtz, modificación, 2:304 Histerosalpingografía, 2:262-263, 262f-264f, 2:481 Histoplasmosis, 1:508 Historia(s), 1:13, 13f, 2:410 clínicas, 1:13, 13f familiar, 2:410 hormonal, 2:410 HNP. Véase Hernia de núcleo pulposo HNPCC. Véase Carcinoma colorrectal hereditario no polipoideo Hodgkin, enfermedad, 3:519 Holly, método, 1:252-253, 252f-253f Holmblad, método, 1:312-313, 312f-313f Hombres, 1:340t, 2:196, 237, 237f, 411, 434-435, 434f-435f aparato reproductor. Véase Aparato reproductor urinario (excretor). Véase Aparato urinario (excretor) y venopunción cistouretrografía, 2:196, 237, 237f mama, 2:411, 434-435, 434f-435f. Véase también Mamografía anatomía, 2:411 enfermedad de la mama en el varón, epidemiología, 2:434 ginecomastia, 2:434 proyección craneocaudal, 2:434-435 oblicua mediolateral, 2:434-435 pelvis frente a pelvis femenina, 1:340t Hombro, cintura, 1:165-226. Véase también Cintura escapular Homeostasia, 3:417, 451 Horizontal, 1:58, 58f-59f, 2:12-13, 12f-13f método de rayo, 2:12-13, 12f-13f plano, 1:58, 58f-59f Hormona del crecimiento, 3:460t

I-28

Hounsfield, G., 3:415 Hounsfield, unidad, 3:309, 309t, 331, 415 Howry, Douglas, 3:383 Hoz cerebral, 3:3, 3f, 18, 124, 133 HPB. Véase Hiperplasia prostática benigna HSG. Véase Histerosalpingografía Hsieh, método, 1:344 Hueso(s). Véanse también Densitometría ósea; Tórax óseo características y marcadores, 1:68-76, 68f cigomáticos, 2:293, 293f, 3:129-130 clasificación, 1:71, 71f clave, cráneo, 3:121, 121f compacto, 1:68, 68f cortical, 3:491 cortos, 1:71, 71f craneales, 2:281-290, 281f-290f, 296 esfenoides, 2:284-286, 284f-286f etmoides, 2:282, 282f frontal, 2:281, 281f occipital, 2:286-287, 286f-287f parietal, 2:283, 283f porción petromastoidea, 2:288, 288f temporal, 2:288-290, 288f-290f densidad mineral ósea, 3:455, 465-472, 472t depresiones óseas, 1:76 desarrollo, 1:69-70, 69f-70f dosis en médula ósea, principios básicos, 1:35, 35f edad ósea, 3:203 esfenoidal, 2:284-286, 284f-286f esponjoso, 1:68, 68f etmoidal, 2:282, 282f faciales, 2:292-297, 292f-295f, 345-384. Véase también Cráneo anatomía, 2:292-297, 292f-295f arcos cigomáticos, 2:346-348, 362-367, 362f367f May, método, proyección tangencial, 2:348 proyección submentovertical, 2:362-363, 362f-363f tangencial, 2:364-365, 264f-365f Titterington modificado, método, PA axial, 2:348 Towne modificado, método, proyección AP axial, 2:366-367, 366f-367f articulaciones temporomandibulares, 2:346347, 376-381, 376f-381f anatomía, 2:346-347 axioproyección lateral, posiciones D e I, 2:378-379, 378f-379f proyección AP axial, 2:376-377, 276f-377f axiolateral oblicua, posiciones D e I, 2:380-381, 380f-381f cigomáticos, 2:293, 293f concha nasal inferior, 2:293, 293f cuerpo mandibular, 2:346, 370-371, 370f-371f anatomía, 2:346 proyección PA, 2:370, 370f axial, 2:371, 371f faciales, 2:50, 50f, 346-360, 349f-360f anatomía, 2:346-349 Caldwell, método, proyección AP axial, 2:358-359, 358f-359f proyección acantioparietal, posición de pacientes traumatológicos, 2:357

lateral, posición D o I, 2:349-351, 249f251f parietoacantial modificada, método de Waters modificado, 2:354-355, 354f355f Waters inverso, método, proyección acantioparietal, 2:50, 50f, 356-357, 356f-357f método, proyección parietoacantial, 2:352-353, 352f-353f filtros de compensación, 1:51 hioides, 2:295 lacrimales, 2:292, 292f mandíbula, 2:294, 294f, 346-348, 372-375, 372f-375f, 382-383, 382f-383f anatomía, 2:346-348 proyección axiolateral oblicua, 2:372-374, 372f-374f submentovertical, 2:375, 375f verticosubmentoniana, 2:348 tomografía panorámica, 2:382-383, 382f383f maxilares, 2:292, 292f nasales, 2:292, 292f, 346-348, 360-361, 360f361f anatomía, 2:346-348 proyección lateral, posiciones D e I, 2:360-361, 360f-361f tangencial, 2:348 órbitas, 2:295 palatinos, 2:293, 293f perfil facial, proyección lateral, 2:348 principios básicos, 2:345-346 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:348 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:345f, 346-347, 349f, 352f, 354f, 356f, 358f, 360f, 362f, 364f, 366f, 368f, 369f-372f, 375f-376f, 378f, 380f, 382f radiografías en pacientes traumatológicos, 2:50, 50f ramas mandibulares, 2:346-347, 368-369, 368f-369f anatomía, 2:346-347 proyección PA, 2:368, 368f axial, 2:369, 369f sínfisis mandibular, proyección AP axial, 2:348 tablas de técnica de exposición, 2:347 tomografía panorámica, mandíbula, 2:382-383, 382f-383f vómer, 2:293, 293f frontal, 2:281, 281f, 3:124 gammagrafía, 3:430-431, 430f grande, 1:94 irregulares, 1:71, 71f lacrimales, 2:292, 292f largos, 1:71, 71f, 2:1-6 anatomía, 1:71, 71f medición, 2:1-6 abreviaturas, 2:2 ortopantomografía, 2:2-5, 3f-5f localización articular, 2:2-5, 2f-5f paciente, posiciones, 2:2 posiciones de las partes en estudio, 2:2

I 123

I (yodo), 3:416-417, 421t

IBMA. Véase Instrumentación para biopsia mamaria avanzada (IBMA) ICC. Véase Insuficiencia cardíaca congestiva ICRP. Véase International Commission on Radiological Protection IEC. Véase Índice de ecografía cuantitativa IF. Véase Articulación interfalángica Íleo, 2:98, 129 Íleon, 1:334, 336, 336f, 340, 369-370, 369f-370f. Véase también Pelvis y parte superior de los fémures anatomía, 1:334, 336, 336f, 340, 3:159 proyección AP oblicua, 1:360-361, 360f-361f oblicua PA, 1:360-361, 360f-361f Ilíaco, 3:157-158 arterias, 3:158 cresta, 3:157 vasos, 3:157-158 Iliopsoas, músculos, 3:160 IM. Véase Infarto de miocardio Imagen(es), 1:3, 38-39, 2:481, 3:316-318, 331, 417, 451 calidad, 3:316-318, 317f artefactos, 3:317 diámetro del estudio, 3:317-318 duración del estudio, 3:317-318 factores del paciente, 3:317 resolución de contraste, 3:317, 317f espacial, 3:316, 316f ruido cuántico, 3:317 características ecográficas, 3:386-388, 386f-388f de centraje, 3:7, 7f corregistro, 3:417, 451 ecoplanar, 3:379 en escala de grises, 3:331 de fantasma, 3:351 funcional, 3:451 paramétrica, 3:414, 451 receptor de imagen (RI), 1:3, 3f, 28-29, 28f-29f, 2:481 registro erróneo, 3:331 con supresión grasa, 3:379 sin sustraer, 3:385-387 de todo el cuerpo, estudio, 3:427, 427f tridimensionales, estudio, 3:322, 322f Imán(es) criogénicos, 3:358, 360, 361f permanente, 3:358, 379 de resistencia, 3:358, 380 superconductor, 3:358-360, 361f, 380 IMC. Véase Índice de masa corporal Impedancia acústica, 3:383-384, 410 111 In (indio), 3:416-417, 421t In vitro, 3:451 In vivo, 3:451 Incontinencia urinaria, 3:224 Índice de ecografía cuantitativa, 3:492 de masa corporal, 3:459 Indiferenciación, 3:523 Indio (111In), 3:416-417, 421t Indumentaria quirúrgica, 1:20, 20f-21f Infarto de miocardio, 3:115 Infección, control, 2:244 Inferior, 1:62, 62f, 77, 376, 376f, 2:293, 293f, 304, 3:4, 4f, 44, 44f, 80-82, 80f-82f, 131, 131f, 133, 137, 144

apófisis articular, 1:376, 376f arteriograma mesentérico, 3:44, 44f astas, 3:4, 4f colocación de filtro de vena cava, 3:80-82, 80f-82f concha nasal, 2:293, 293f, 3:131, 131f descripción, 1:77 fisuras orbitarias, 2:304 región abdominal, 1:62, 62f senos sagitales, 3:133 vena cava, 3:137, 144 venacavograma, 3:46-48, 46f-48f Infraespinoso, 3:139 Infundíbulo, 2:255 Infusión, nefrourografía, 2:212 Inguinal, 2:129 hernia, 2:129 Inspiración fonación, 2:83 suave, 2:82 Instrucciones previas a la exposición, 1:41 Instrumentación para biopsia de mama avanzada, 2:466 Insuficiencia cardíaca congestiva, 3:224 Ínsula, 3:126 International Commission on Radiological Protection, 3:327 International Commission of Radiological Units and Standards, 3:334 International Society of Clinical Densitometry, 3:472, 476 International Union Against Cancer, 3:499 Interno(a)(s), 1:77, 2:412, 412f, 297, 481, 3:126127, 128f, 130, 138, 138f cápsula, 3:126 descripción, 1:77 factores de riesgo frente a factores de riesgo externos, cáncer, 3:498 ganglios linfáticos mamarios, 2:412, 412f meato acústico, 2:481 oído, 2:297 protuberancia occipital, 3:127, 128f vena yugular, 3:130, 138, 138f Intervención, 3:115 Interventricular, 3:4, 4f foramen, 3:4, 4f, 115 integridad septal, 3:115 Intervertebral, 1:376, 376f, 390 discos, 1:376, 376f foramen (quinta lumbar), 1:390 forámenes, 1:376, 376f Intestino(s), 1:18, 2:98, 3:340. Véase también Aparato digestivo (canal alimentario) definición, 1:61 delgado, 1:61, 2:120, 124f, 125, 128, 159-166, 159f-166f anatomía, 2:120, 124f, 125, 128 método oral (serie de intestino delgado), 2:159 procedimientos de enteroclisis, 2:162-163, 162f-163f de exploración por intubación, 2:164-165 proyección PA o AP, 2:160-161, 160f-161f grueso, 1:61, 2:120, 126-128, 126f-127f, 166194, 166f-194f anatomía, 2:120, 126-128, 126f-128f Chassard-Lapiné, método, proyección axial, 2:191, 191f colonografía por tomografía computarizada, 2:166-175, 166f-175f

Índice alfabético

principios básicos, 2:1-2 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:2 recursos de referencia, 2:6 técnicas de tomografía computarizada, 2:6, 6f. Véase también Tomografía computarizada telerradiografía, 2:2 lesiones, 3:338, 338f masa y densidad de la masa, 3:491-492 maxilares, 2:292, 292f nasales, 2:292, 292f, 2:346-348, 360-361, 360f-361f. Véase también Huesos faciales anatomía, 2:346-348 proyección lateral, posiciones D e I, 2:360-361, 360f361f tangencial, 2:348 filtros de compensación, 1:51 palatinos, 2:293, 293f parietales, 1:77, 2:283, 283f planos, 1:71, 71f quiste, 1:100-101, 242 extremidad inferior, 1:242 superior, 1:101 remodelación, 3:457-458, 457f-458f, 491 sesamoideos, 1:71, 71f temporales, 2:288-290, 288f-290f, 3:124 trabecular, 3:491-492 vasos y nervios óseos, 1:69, 69f Hughston, método, 1:321, 321f Húmero, 1:92, 100, 159-175 anatomía, 1:92, 100 cintura escapular, 1:169-170, 170f, 173 distal, 1:92, 147, 147f anatomía, 1:92 codo. Véase Codo proyección PA axial, 1:157, 157f proximal, 1:166, 175, 195-201 anatomía, 1:166, 175 articulación del hombro, 1:166, 195, 195f anatomía, 1:166 proyección AP axial, método de la escotadura de Stryker, 1:195, 195f corredera bicipital, 1:166, 175, 200-201, 200f-201f anatomía, 1:166, 175 proyección tangencial, modificación de Fisk, 1:200-201, 200f-201f proyección AP axial, 1:166 AP, método de Blackett-Healy, 1:166 PA, método de Blackett-Healy, 1:166 proyección AP, bipedestación, 1:159, 159f AP, decúbito, 1:161, 161f lateral, 1:160-163, 160f-163f lateromedial en decúbito, 1:163, 163f lateromedial en decúbito/lateral en decúbito, 1:163, 163f lateromedial/mediolateral/bipedestación, 1:160, 160f radiología quirúrgica, 3:288-289, 288f-289f Hz. Véase Hertz

I-29

Índice alfabético

Intestino(s) (cont.) colonoscopia virtual, 2:166 defecografía, 2:194, 194f enema de bario, 2:159, 170-175, 170f-175f contraste simple, 2:170-171, 170f-171f doble contraste, 2:172-175, 172f-175f volumen grande, 2:159 estudios por colostomía, 2:192-193, 192f-193f con contraste, 2:166-175, 166f-175f con aire, 2:166 proyección AP, 2:182, 182f axial, 2:183, 183f oblicua, 2:184-185, 184f-185f posición OPD, 2:185, 185f posición OPI, 2:184, 184f o PA, 2:187-188, 187f-188f oblicua y lateral, posición de bipedestación, 2:190, 190f posición en decúbito lateral derecho, 2:187, 187f posición en decúbito lateral izquierdo, 2:188, 188f proyección lateral, 2:181, 181f, 189, 189f posición D o I, 2:181, 181f posición en decúbito ventral D o I, 2:189, 189f proyección PA, 2:176-177, 176f-177f axial, 2:178, 178f oblicua, 2:179-180, 179f-180f posición OAD, 2:179, 179f posición OAI, 2:180, 180f Welin, método, 2:174-175, 174f-175f obstrucción, 2:98 preparación, 1:18 sombras por el gas intestinal, 3:340 Íntima, 3:410 Intravenoso(a), 2:59, 59f, 111, 205, 215-217, 216217f, 481, 3:341, 345t colangiografía, 2:111 colangiograma, 3:345t contraindicaciones, 2:215-216 descripción, 2:481 indicaciones, 2:215 pielograma, 2:481, 205 procedimientos, 2:215-216, 215f-216f urografía (UIV), 2:59, 59f, 205, 215-217, 216-217f, 481, 3:341. Véase también Urografía Invaginación, 2:129, 179 Inversión, 1:88f recuperación, 3:379 Involución, 2:411 Inyección, 2:238-240, 238f-239f, 3:27 intratecal, 3:18 método, 2:238-240, 238f-239f técnicas, angiografía, 3:27 Iones, columna de intercambio, 3:419-420 Ionización, 3:522 Iopamidol, 3:6 Ipsolateral, 1:77 ISCD. Véase International Society of Clinical Densitometry Isherwood, método, 1:282-284, 282f-284f Isocentricidad, 3:522 Isótopo, 3:418-419, 451, 522 Isquemia, 3:410 Isquémico, 3:115

I-30

Isquion, 3:147, 159 Isquiones, 3:160 Istmo, 2:75, 75f, 255 i.v. Véase Intravenoso J Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, 1:23, 3:226 Joint Review Committee on Education in Radiologic Technology, 1:23 Judd, método, 1:390 Judet, método, 1:364-365, 364f-365f modificado, 1:364-365, 364f-365f K Kandel, método, 1:276, 276f Kasabach, método, 1:395, 395f Kemp Harper, método, 2:304 Kieffer, Jean, 3:334 Kilovoltaje, 1:37, 42, 3:234-235, 346 Kite, método, 1:273, 273f, 274-275, 274f-275f Kovacs, método, 1:390 quinta lumbar, PA axial oblicua, 1:390 Kuchendorf, método, 1:320, 320f Kuhl, Roy, 3:415 Kurzbauer, método, 1:470 L L2-L4, espacio, 3:6 L2-L5, 1:63, 63f, 63t L5-S1 charnela lumbosacra, 1:373, 430-431, 430f431f anatomía, 1:373 proyección lateral, posición D o I, 1:430-431, 430f-431f Laberintos, 3:121, 121f Lámina cribiforme, 3:121, 121f cuadrigémina, 3:128 perpendicular, 3:121, 121f Laminografía, 3:334, 351. Véase también Tomografía Laquerrière-Pierquin método, 1:222-223, 222f-223f Laringe, 2:76-77, 76f-77f, 86-87, 86f-87f. Véanse también Cuello anterior; Faringe y laringe Laríngeo, 2:75-77, 75f-77f, 3:520 cáncer, 3:520 cavidad, 2:77 faringe, 2:76, 76f prominencia (nuez ), 2:75-76, 75f-76f vestíbulo, 2:77 Laringofaringeografía, 2:81-83, 81f-83f con contraste positivo, 2:84-85, 84f fonación en inspiración, 2:83 normal (espiratoria), 2:82, 82f inspiración suave, 2:82 Valsalva, método, 2:76, 83 modificada, 2:83 Lateral(es), 1:77, 83-87, 86f-87f, 96, 3:2-4, 2f-4f, 492 aperturas, 3:4, 4f derecho, 3:4, 4f. 62, 62f región abdominal, 1:62, 62f ventrículo, 3:4, 4f descripción, 1:77 epicóndilo, 1:96

evaluación vertebral, 3:492 izquierda, 1:62, 62f, 3:4, 4f región abdominal, 1:62, 62f ventrículo, 3:4, 4f posición en decúbito, descripción, 1:86-87, 86f-87f descripción, 1:83, 83f rotación, 1:85 ventrículos, derecha frente a izquierda, 3:2-4, 2f-4f Latissimus dorsi, 3:144 Lauenstein, método, 1:356-357, 356f-357f Lavado, 3:352 Law, método, 2:304, 328-329, 328f-329f modificado, 2:328-329, 328f-329f original, 2:304 Lawrence, Ernest, 3:415 Lawrence, método, 1:180-183, 180f-183f LCM. Véase Línea cantomeatal Legg-Calve-Perthés, enfermedad, 1:343, 3:179, 187 Lengua, frenillo, 2:63, 63f Lesión(es), 3:115, 522 dirigida, 3:115 ligamentosas, 2:9 no palpables, localización, 2:466-475, 466f-474f. Véase también Mamografía sin laminas de compresión especializada, 2:469-471, 469f-471f placas de compresión especializada, 2:467469, 467f-469f procedimientos estereotácticos, 2:472-475, 472f-474f Lewis, método, 1:252-253, 252f-253f LGM. Véase Línea glabelomeatal Libros de procedimientos, 1:17 Ligamento ancho, 3:148 teres, 3:152 Lilienfeld, método, 1:216-217, 216f-217f, 344 Linac. Véase Acelerador lineal Lindbolm, método, 1:534-535, 534f-535f Línea cantomeatal, 3:450 glabelomeatal, 2:481 infraorbitomeatal, 2:481 interpupilar, 2:481 mentomeatal, 2:481 Línea/curva de isodosis, 3:510, 511f, 522 Linfoadenografía, 3:115 Linfoangiografía, 3:115 Linfáticos, 2:412, 3:22-25, 25f, 114-115 anatomía, 3:22, 115 ganglios, axilares, 2:412 sistema linfático, 3:24-25, 25f vasos, 3:24, 114-115 Linfografía, 3:84-85, 84f-85f, 85t, 115 Língula, 3:136, 136f, 144 LIOM. Véase Línea infraorbitomeatal LIP. Véase Línea interpupilar Líquido cefalorraquídeo, 3:3, 3f, 18, 122 Lisis, 3:83 Listas de criterios, competencias específicas según la edad, 1:24t Litotomía, posición, 1:82, 83f Lóbulo caudado, 3:151 cuadrado, 3:152 frontal, 3:126

M MA. Véase Médicos ayudantes mA. Véase Miliamperaje (mA) M-A. Véase Miller-Abbott Magnificación, 1:6, 3:31 mamografía, 2:436t, 441-442, 441f-442f Malformación arteriovenosa, 3:54, 114 Malignidad, 3:522 Mama, 2:406-479. Véase también Mamografía anatomía, 2:406, 411-412, 411f-412f, 415 aumento, 2:426-434, 429f-434f anatomía y características especiales, 2:426434 proyección craneocaudal desplazamiento del implante, 2:430-431, 430f-431f implante completo, 2:428-429, 428f-429f oblicua mediolateral, implante completo, 2:432, 432f desplazado, 2:433, 433f autoexploración mamaria, 2:408-410 carcinoma, 2:415 compresión focal, 2:436t, 442-443, 442f-443f despistaje de cáncer, 2:408-410, 3:519 diafanografía, 2:479 en edad reproductiva, 2:414f hombre, 2:411, 434-435, 434f-435f anatomía, 2:411 ginecomastia, 2:434 patología de la mama en el varón, epidemiología, 2:434 proyección craneocaudal, 2:434-435 oblicua mediolateral, 2:434-435 microcalcificaciones, 2:408 posmenopaúsica, 2:414f pregestacional, 2:414f

proyección(es) caudocraneal, 2:421f, 436t, 458-459, 458f-459f craneocaudal, 2:420-423, 420f-423f, 436 exagerada, 2:421t, 436-437, 436t, 448-449, 448t-449t rodada (lateral o medial), 2:421f, 436t, 452453, 452f-453f del surco, 2:421f, 436t, 480-481, 480f-481f lateromedial, 2:436t 90 grados, 2:446-447, 446f-447f magnificada, 2:436t, 441-442, 441f-442f mediolateral, 2:420-421, 420f-421f, 436t 90 grados, 2:444-445, 444f-445f oblicua lateromedial, 2:420-421, 420f-421f, 436t, 462-463, 462f-463f oblicua mediolateral, 2:424-425, 424f-425f cola axilar, 2:421f, 436t, 460-461, 460f-461f de la percha, 2:456-457, 456f-457f superolateral a inferomedial, 2:436t, 464-465, 464f-465f tangencial, 2:421f, 436t, 454-455, 454f-455f radiografía de la pieza quirúrgica, 2:475, 475f resonancia magnética, 2:478 senescente, 2:414f termografía, 2:479 variaciones tisulares, 2:413-414, 413f-414f Mammography Quality Standards Act, 2:409, 416 Mamografía, 2:405-480 American Cancer Society, 2:407, 409-410 American College of Radiology, 2:409, 416, 419 anatomía, 2:411-415, 411f-414f aumento de mama, 2:426-434, 429f-434f anatomía y características especiales, 2:426434 proyección craneocaudal, implante completo, 2:428-429, 428f-429f desplazado, 2:430-431, 430f-431f oblicua mediolateral, implante completo, 2:432, 432f desplazado, 2:433, 433f Breast Cancer Detection Demonstration Project, 2:409 desarrollo histórico, 2:407-409 despistaje de cáncer, 2:408-410 autoexploración mamaria, 2:408-410 biopsia aspiración con aguja fina, 2:410, 466, 466f con aguja gruesa, 2:466, 466f factores de riesgo, 2:410 instrumentación avanzada para biopsia mamaria, 2:466 mamografía de despistaje, 2:410 diagnóstica, 2:410 detección y diagnóstico asistidos por ordenador, 2:476-477 digital de campo completo, 2:477 estudio por imagen de la mama, 2:416-422, 416f-423f desarrollo histórico, 2:416, 416f encuestas a los pacientes, 2:417-418, 417f equipo y materiales, 2:416-417, 416f etiquetado y códigos de etiquetado, 2:418, 418f, 418t métodos de exploración, 2:417-418 procedimientos de exploración, 2:418-419, 418f-419f, 418t

hallazgos significativos, 2:436-440, 436f-440f lesiones no palpables, localización, 2:466-475, 466f-474f placas especializadas de compresión, 2:467471, 467f-471f procedimientos estereotácticos, 2:472-475, 472f-474f mama, 2:406, 411-412, 411f-412f, 415, 420-425, 420f-425f, 436, 426t, 441-465, 441f465f anatomía, 2:406, 411-412, 411f-412f, 415 compresión focal, 2:436t, 442-443, 442f-443f diafanografía, 2:479 proyección(es) caudocraneal, 2:421f, 436t, 458-459, 458f459f craneocaudal, 2:420-423, 420f-423f, 436 exagerada, 2:421t, 436-437, 436t, 448449, 448t-449t rodada (lateral o medial), 2:421f, 436t, 452-453, 452f-453f surco, 2:421f, 436t, 480-481, 480f-481f lateromedial, 2:436t 90-grados, 2:446-447, 446f-447f magnificada, 2:436t, 441-442, 441f-442f mediolateral, 2:420-421, 420f-421f, 436t 90-grados, 2:444-445, 444f-445f oblicua lateromedial, 2:420-421, 420f-421f, 436t, 462-463, 462f-463f oblicua mediolateral, 2:424-425, 424f-425f, 2:424-425, 424f-425f, 436, 436t cola axilar, 2:421f, 436t, 460-461, 460f461f de la percha, 2:456-457, 456f-457f superolateral a inferomedial, 2:436t, 464465, 464f-465f tangencial, 2:421f, 436t, 454-455, 454f-455f resonancia magnética, 2:478 termografía, 2:479 varón, 2:411, 434-435, 434f-435f anatomía, 2:411 enfermedad de la mama en el varón, epidemiología, 2:434 ginecomastia, 2:434 proyección craneocaudal, 2:434-435 oblicua mediolateral, 2:434-435 Mammography Quality Standards Act, 2:409, 416 métodos de realce de la imagen, 2:440, 440f National Cancer Institute, 2:409 principios, 2:407-410, 407f-410f básicos, 2:405-409, 479 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:405f, 406, 415, 418, 420-421, 422f, 424f, 428f, 430f, 432f-433f, 436t, 441f-442f, 444f, 446f, 448f, 450f, 452f, 454f, 458f, 460f, 462f, 464f radiografía de la pieza anatómica mamaria, 2:475, 475f recursos de referencia, 2:480 resúmenes de patología, 2:415 riesgos frente a beneficios, 2:409-410 tablas de técnica de exposición, 2:415 terminología, 2:415, 420 variaciones tisulares, 2:413-414, 413f-414f xeromamografías, 2:408, 408f

Índice alfabético

temporal, 3:126 Longitudinal(es), 1:79, 228, 268-269, 268f-269f, 3:2, 2f, 124, 235-236, 236f, 476-477, 476f-477f, 491 angulación, 1:79 arco, pie, 1:228, 268-269, 268f-269f anatomía, 1:228 proyección lateral bipedestación, 1:268-269, 268f-269f lateromedial, 1:268-269, 268f-269f método en carga, 1:268-269, 268f-269f control de calidad, 3:476-477, 476f-477f, 491 fisura cerebral, 3:124 parrillas, 3:235-236, 236f surco, 3:2, 2f Lordosis, 1:388, 1:375 Lordótica, 1:86, 87f, 375 curvas, 1:375 posición, 1:86, 87f Lorenz, método, 1:216-217, 216f-217f Ludwig, George, 3:383 Luxación, 1:101, 174, 242, 343, 347, 2:9 artrografía con contraste, 2:9 cadera, congénita, 1:347 cintura escapular, 1:174 extremidad inferior, 1:242 superior, 1:101 pelvis y parte superior de los fémures, 1:343

I-31

Índice alfabético

Mamograma. Véase Mamografía Mancha caliente, 3:511 Mandíbula, 2:294, 346-383. Véase también Huesos faciales anatomía, 2:294, 346-348 cuerpo mandibular, 2:346, 370-371, 370f-371f anatomía, 2:346 proyección PA, 2:370, 370f axial, 2:371, 371f filtros de compensación, 1:51 proyección axiolateral oblicua, 2:372-374, 372f-374f submentovertical, 2:375, 375f verticosubmentoniana, 2:348 ramas mandibulares, 2:346-347, 368-369, 368f369f anatomía, 2:346-347 proyección PA, 2:368, 368f axial, 2:369, 369f sínfisis mandibular, proyección AP axial, 2:348 tomografía panorámica, 2:382-383, 382f-383f Mandril, 3:33, 115 Mano, 1:92-93, 93f, 100, 116-123, 116f-123f. Véase también Extremidad superior anatomía, 1:92-93, 93f, 100 efectos de la posición de la mano, 1:176c proyección lateral, 1:120-123, 120f-123f lateromedial en flexión, 1:122-123, 122f123f PA, 1:116-117, 116f-117f oblicua, 1:118-119, 118f-119f Mansfield, Peter, 3:354 Manubrio, 3:140, 140f Mapeo, 3:331 MAPM. Véase Metacrilato de polimetilo Máquinas isocéntricas, 3:502 Marcadores anatómicos, 1:27, 28c bioquímicos, 3:491 Marcas y características, hueso, 1:76 MARK IV, 3:415 mAs. Véase Miliamperios-segundo (mAs) Masa intermedia, 3:126 ósea, pico, 3:458, 491 Máscara(s), 3:267, 267f poco definida, 3:386-388 Maseteros, 3:132 Masticación, alteraciones, 2:78 Mastoides, 3:128 Mastoiditis, 2:298 Material(es) de composición, filtros de compensación, 1:49 y equipo. Véase también en los temas individuales angiografía, 3:27-34, 27f-34f, 59 cateterización cardíaca, 3:91-95, 91f-95f estudio en imagen de la mama, 2:416-417, 416f oncología radioterápica, 3:501-505 radiografías en pacientes traumatológicos, 2:24-26, 24f-26f radiología quirúrgica, 3:272-273, 272f-273f resonancia magnética, 3:357-360, 357f-360f tomografía computarizada, 3:310-314, 310f314f, 313t urografía, estudios con contraste, 2:212, 212f venopunción, 2:212, 212f

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superparamagnético, 3:380 Matriz, fórmula, 3:304, 331 Maxilares asimétricos, 3:522 independientes, 3:522 May, método, 2:348 Mayer, método, 2:304 MDCC. Véase Mamografía digital de campo completa Meato, 1:76 Meckel, divertículo, 2:129 Media, 3:491 Medial, 1:77, 85, 96 epicóndilo (epictróclea), 1:96 rotación, descripción, 1:85 Mediano, 1:94, 3:4, 4f apertura, 3:4, 4f nervio, 1:94 Mediastino (superior) y tráquea, 1:500, 505-508, 516-517, 516f-517f. Véase también Tráquea anatomía, 1:500, 505-508 proyección lateral, posición D o I, 1:516-517, 516f-517f Medicaciones, venopunción y administración i.v. de medios de contraste, 2:241, 242t-243t, 245-246 Medicina nuclear, 3:413-452 análisis cuantitativo, 3:426 aplicaciones clínicas, 3:430-436, 430f, 433f, 436f aparato gastrointestinal, 3:433 genitourinario, 3:434 cardiología nuclear, 3:431-432 estudio(s) en imagen de tumores, 3:435-436 neurológicos, in vitro frente a in vivo, 3:434 gammagrafía ósea, 3:430-431, 430f medicina nuclear terapéutica, 3:435 procedimientos especiales de obtención de imágenes, 3:435 sistema endocrino, 3:432-433 nervioso central, 3:432 diagnósticas, 3:421t concentración, radiactividad, 3:414 desarrollo histórico, 3:415 imágenes paramétricas (funcionales), 3:414 instrumentación, 3:423-426, 423f-425f colimador, 3:424 detector electrónico, 3:424 sistema de gammacámara multicabezal, 3:425 tubos de cristal y luz, 3:424 integración por ordenador, 3:425-426, 425f métodos de obtención de imágenes, 3:426-430, 426f-430f modalidades de comparación, 3:416-417, 416t, 417f resonancia magnética, 3:416-417, 416t, 417f tomografía computarizada, 3:416-417, 416t, 417f por emisión de fotón único, 3:415-417, 416t, 417f, 429-430, 429f-430f principios, 3:414, 414f básicos, 3:413-414, 450 físicos, 3:418-422, 418f-420f

protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:422, 422f radiofármacos, 3:414-415, 421t, 440-441 radioinmunoterapia, 3:448 radionúclidos, 3:416-417, 421t radiotrazadores, 3:414 recursos de referencia, 3:450-452 tendencias futuras, 3:448-450, 449f terapéutica, 3:435 terminología, 3:450-452 tomografía por emisión de positrones, 3:414-416, 414f, 416t, 436-450, 436f-450f, 437t, 439t adquisición de datos, 3:441-444, 441f-444f cardíaca, 3:447-448 clínica, 3:445-446, 445f-446f obtención de imágenes y estudios tumorales de cuerpo completo con FDG, 3:446-447 positrones, 3:436-437, 437f, 437t producción de radiofármacos, 3:440-441, 440f-441f de radionúclidos, 3:438-439, 438f-439f reconstrucción y procesamiento de las imágenes, 3:444-445 tendencias futuras, 3:448-449 trazadores, 3:414 tubo fotomultiplicador, 3:415 Médico ayudante, 3:265 ecografista, 3:382 físico, 3:496, 423 Medida, hueso largo, 2:1-6. Véase también Huesos largos abreviaturas, 2:2 ortopantomografía, 2:2-5, 3f-5f localización articular, 2:2-5, 2f-5f posiciones del paciente, 2:2 de la parte, 2:2 principios básicos, 2:1-2 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:2 recursos de referencia, 2:6 técnicas de tomografía computarizada, 2:6, 6f. Véase también Tomografía computarizada telerradiografía, 2:2 Medio(s) de contraste. Véase también bajo los temas individuales angiografía, 3:26-27 artrografía, 2:7-20 abreviaturas, 2:9 articulaciones, 2:19, 19f temporomandibulares, 2:18-19, 18f-19f cadera, 2:14-15, 14f-15 hombro, 2:16-17, 16f-17f método con rayo horizontal, 2:12-13, 12f-13f vertical, 2:10-11, 10f-11f muñeca, 2:14, 14f principios básicos, 2:7-9, 7f-9f recursos de referencia, 2:10, 12-13 resúmenes de patología, 2:9 rodilla, 2:10-11, 10f-11f doble contraste, 2:12-13, 12f-13f mielografía, 3:6-7 resonancia magnética, 3:368, 368f

tobillos, 1:294-295, 294f-295f Causton, 1:254-255, 254f-255f Chamberlain, 1:442-443, 442f-443f Chassard-Lapiné, 1:334, 2:191, 191f, 230 Cleaves, 1:350-353, 350f-353f modificado, 1:350-351, 350f-351f original, 1:352-353, 352f-353f Clements, modificación, 1:186, 186f Clements-Nakayama, 1:136, 136f modificación, 1:360-361, 360f-361f Colcher-Sussman, 2:269-270, 269f-270f del conejo, 3:191f, 201 Coyle, 1:154-156, 154f-156f Danelius-Miller, 1:358-359, 358f-359f Eraso, modificación, 2:304 escotadura (Stryker), 1:195, 195f de estrés, 1:293, 293f Ferguson, 1:436-437, 436f-437f, 452-453, 452f453f Fisk, modificación, 1:200-201, 200f-201f Folio, 1:114-115, 114f-115f Frank et al., 1:450-452, 450f-451f Friedman, 1:344 Fuchs, 1:392, 392f Gaynor-Hart, 1:138-139, 138f-139f Grandy, 1:400-401, 400f-401f Grashey, 1:192-193, 192f-193f Gunson, 2:81, 81f Haas, 2:322-323, 322f-323f Henschen, Schüller, Lysholm, 2:304 Hickey, 1:356-357, 356f-357f Hirtz, modificación, 2:304 Holly, 1:252-253, 252f-253f Holmblad, 1:312-313, 312f-313f Hsieh, 1:344 Hughston, 1:321, 321f intraoral, 2:66 inversos, 2:50, 50f, 3:339f. Véase también Métodos Caldwell inverso, 3:339f Waters inverso, 2:50, 50f inyección, 2:238-240, 238f-239f Isherwood, 1:282-284, 282f-284f Judd, 1:390 Judet, 1:364-365, 364f-365f modificado, 1:364-365, 364f-365f Kandel, 1:276, 276f Kasabach, 1:395, 395f Kemp Harper, 2:304 Kite, 1:273-275, 273f-275f Kovacs, 1:390 Kuchendorf, 1:320, 320f Kurzbauer, 1:470 Laquerrière-Pierquin, 1:222-223, 222f-223f Lauenstein, 1:356-357, 356f-357f Law, 2:304, 328-329, 328f-329f modificado, 2:328-329, 328f-329f original, 2:304 Lawrence, 1:180-183, 180f-183f Lewis, 1:252-253, 252f-253f Lilienfeld, 1:216-217, 216f-217f, 344 Lindbolm, 1:534-535, 534f-535f Lorenz, 1:216-217, 216f-217f May, 2:348 Mayer, 2:304 Merchant, 1:322-323, 322f-323f Miller, 2:304 modificados

Bunny, 3:201 Cleaves, 1:350-351, 350f-351f Judet, 1:364-365, 364f-365f Law, 2:328-329, 328f-329f Titterington, 2:348 Towne, 2:366-367, 366f-367f Valsalva, 2:83 Waters, 2:343, 343f Moore, 1:474-475, 474f-475f muesca de Stryker, 1:195, 195f Neer, 1:194, 194f Nölke, 1:390 oral (serie de intestino delgado), 2:159 Ottonello, 1:408-409, 408f-409f Pearson, 1:202-203, 202f-203f de la pelota, 2:268 Rafert et al., modificación, 1:182-183, 182f-183f Rafert-Long, 1:134-135, 134f-135f rayo horizontal, 2:12-13, 12f-13f vertical, 2:10-11, 10f-11f Rhese, 2:304, 336-337, 336f-337f Rosenberg, 1:309, 309f Schüller, 2:304, 324-325, 324f-325f Settegast, 1:234-235, 234f-235f Stecher, 1:132-133, 132f-133f Stenvers, 2:330-331, 330f-331f Tarrant, 1:175 técnica del nadador, 1:413-414, 413f-414f Teufel, 1:362-363, 362f-363f Thoms, 2:268 Titterington, modificado, 2:348 Towne, 2:47-48, 47f-48f, 304, 316-320, 316f320f modificado, 2:366-367, 366f-367f Twining, 1:510 Waters, 2:50, 50f, 343, 343f, 398-401, 398f-401f boca abierta, 2:400-401, 400f-401f invertido, 2:50, 50f modificado, 2:343, 343f original, 2:398-399, 398f-399f Welin, 2:174-175, 174f-175f West Point, 1:184-185, 184f-185f Wolf, 2:156-157, 156f-157f MHz. Véase Megahercio Micción, 2:200 Microcalcificaciones, mama, 2:408 Midazolam, hidrocloruro, 2:242t Mielografía, 3:6-9, 6f-9f medios de contraste, 3:6-7 preparación de la sala de exploraciones, 3:7 procedimientos, 3:7-9, 7f-9f Miliamperaje (mA), 1:4 Miliamperio-segundo (mAs), 1:4, 3:234 Miller, método, 2:304 canal hipogloso, proyección axiolateral oblicua (perfil anterior), 2:304 Miller-Abbott, 2:164-165 Mills, W.R., 1:64 Miocardio, 3:22, 115 Miocardiopatías, 3:114 Miometrio, 3:410 MIP. Véase Proyección de máxima intensidad 99 Mo (molibdeno), 3:419-420 Modo A, 3:410 Modo B, 3:410

Índice alfabético

tomografía computarizada, 3:316, 316f venopunción, 2:241-251, 242t, 243t, 244f-250f ecogénico, 3:410 Médula, 2:255 Meduloblastoma, 3:520, 521f Megahercio, 3:410 Membrana hialina, enfermedad, 1:508, 3:179 sinovial, 1:72t, 72-75, 72f-75f, 97-98 articulación(es), 1:72t, 72-75, 72f-75f elipsoidea, 1:98 en silla de montar, 1:98 bisagra, 1:97-99, 97t líquido, 1:74 membrana, 1:74 Meninges, 3:3, 3f, 115, 122 Meperidina, hidrocloruro, 2:242t Merchant, método, 1:322-323, 322f-323f Mesa y gantry, tomografía computarizada, 3:310311 Mesencéfalo, 3:2, 2f Mesovario, 2:255 Metacarpianos, 1:92-93, 93f, 100. Véase también Extremidad superior Metacrilato de polimetilo, 3:326-327 Metástasis, 1:101, 174, 242, 343, 388, 468, 508, 2:98, 298, 3:335, 523 abdomen y vía biliar, 2:98 cintura escapular, 1:174 columna vertebral, 1:388 cráneo, 2:298 definición, 3:523 extremidad inferior, 1:242 superior, 1:101 pelvis y parte superior de los fémures, 1:343 tórax óseo, 1:468 tumores metastáticos (secundarios), descripción, 3:335 vísceras torácicas, 1:508 Método(s). Véase también en los temas individuales Alexander, 1:204-206, 204f-206f angulación rayo central, sin Bucky, 1:482-483, 482f-483f Apple, 1:196-197, 196f-197f Arcelin, 2:332-333, 332f-334f Ball, 2:268 Barth, 1:198-199, 198f-199f Béclère, 1:316, 316f Bertel, 2:304 Blackett-Healy, 1:166 Bunny, modificado, 3:201 Burman, 1:112-113, 112f-113f Cahoon, 2:304 Caldwell, 2:310-313, 310f-313f, 396-397, 396f397f Camp-Coventry, 1:314-315, 314f-315f en carga, 1:308-309, 308f-309f, 330-331, 330f-331f, 268-272, 268f-272f, 281, 281f, 294-295, 294f-295f, 448-449, 448f-449f caderas, rodillas y tobillos, 1:330-331, 330f331f calcáneo, 1:281, 281f pie(s), 1:270, 270f arco longitudinal, 1:268-269, 268f-269f compuesto, 1:271-272, 271f-272f rodillas, 1:308-309, 308f-309f

I-33

Índice alfabético

Modo M, 3:410 de brillo, 3:410 de movimiento, 3:410 Moléculas radiomarcadas, 3:352, 414 Molibdeno (99Mo), 3:419-420 Monitores de presentación, 3:312-313, 312f-313f Moniz, Egas, 3:54 Moore, método, 1:474-475, 474f-475f Morfina (sulfato de morfina), 2:242t Mortaja, articulación, tobillo, 1:290-292, 290f-292f proyección AP oblicua, rotación lateral, 1:292, 292f AP oblicua, rotación medial, 1:290-291, 290f-291f Movilización, pacientes geriátricos, 3:225 Movimiento control, 1:18-19, 18f-19f, 2:213-214 del cuerpo, 1:88-89, 88f-89f exclusivo de rotación, 3:309, 309f respiratorio, 1:465, 465f tomográfico lineal, 3:351 pluridireccional, 3:351 unidireccional, 3:351 MQSA. Véase Mammography Quality Standards Act Mucosa, vagina, 2:256 Muesca vertebral, 1:376, 376f Muñeca, 3:338f artrografía con contraste, 2:14, 14f escafoides y serie del escafoides, 1:92, 132-133, 132f-133f anatomía, 1:92 Rafert-Long, método, PA y proyección PA axial, 1:134-135, 134f-135f Stecher método, proyección PA axial, 1:132133, 132f-133f estudios, 3:456 trapecio, 1:92, 136, 136f anatomía, 1:92 Clements-Nakayama, método proyección PA axial oblicua, 1:136, 136f Músculo(s) erectores espinales, 3:158 esternocleidomastoideos, 3:138, 138f grácil (recto interno), 3:163 involuntarios, 1:18, 18f-19f romboides, 3:141, 141f voluntarios, 1:19, 19f frente a involuntarios, 1:18-19, 18f-19f N N (nitrógeno), 3:416-417, 421t Nadador, técnica, 1:413-414, 413f-414f Nariz. Véase Huesos nasales Nasofaringe, 2:76, 76f, 3:133 Nasofaringeografía, 2:78-80, 78f-80f National Cancer Institute, 2:409 National Osteoporosis Foundation, 3:457, 457t, 462 National Trauma Database tables, 2:22, 22f, 22-23, 22f-23f NCI. Véase National Cancer Institute Necrosis aséptica, 3:187, 338f avascular, 3:187 tomografía, 3:338f Neer, método, 1:194, 194f Nefrectomía, 3:115 Nefronas, 2:199, 199f Nefrostomía, 3:115

13

I-34

Nefrotomografía, 2:223-226, 224f-226f, 3:345t Nefrotoxicidad, 3:115 Nefrourografía, 2:223-226, 224f-226f infusión, 2:212 Nervio(s) ciático, 3:159 ópticos, 3:128-129 y vasos, hueso, 1:69, 69f Neumoartrogramas, 2:11f Neumoconiosis, 1:508 Neumografía pélvica, 2:264, 264f Neumonía, 1:508, 3:337 por aspiración, 1:508 intersticial, 1:508 lobular, 1:508 viral, 1:508 Neumoperitoneo, 2:98 Neumotórax, 1:508 Neurinoma acústico, 2:298-300 Neuroecografía neonatal, 3:397, 397f Neutrones, 3:418-419 Nitrógeno (13N), 3:416-417, 421t Niveles tomográficos, 3:344t-345t preliminares, 3:344t-345t No oclusividad, 3:115 Nódulos solitarios, 3:335 Nölke, método, 1:390 canal vertebral sacro, proyección axial, 1:390 Nombres griegos, formas en singular y plural, 1:90t latinos, formas en singular y plural, 1:90t Nomenclatura anatómica, 1:72 NTDB tablas, 2:22, 22f, 22-23, 22f-23f Núcleo(s), 3:379 basales, 3:123 caudado, 3:126 pulposo, 1:376, 3:135-136, 135f hernia, 1:388 Núclido, 3:418-419, 451 Nuez (prominencia laríngea), 2:75-76, 75f-76f O O (oxígeno), 3:416-417 OAD. Véase Oblicua anterior derecha (OAD), descripción OAI. Véase Oblicua anterior izquierda (OAI), descripción Oblicua anterior derecha (OAD), descripción, 1:84-85, 84f-85f izquierda (OAI), descripción, 1:85, 85f posterior derecha (OPD), descripción, 1:85, 85f izquierda (OPI), descripción, 1:85, 85f Obstrucción, 2:98, 202, 261 intestinal, 2:98 renal, 2:202 trompa de Falopio, 2:261 Occipital, 2:286-287, 286f-287f, 3:124, 126 hueso, 2:286-287, 286f-287f, 3:124 lóbulo, 3:126 Oclusión, 3:115 OctreoScan, 3:435-436 Odontoides, 1:372, 390-392, 392f, 395, 395f anatomía, 1:372 Fuchs, método, proyección AP, 1:392, 392f Judd, método, y atlas, proyección PA, 1:390 Oído, 2:291-297

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externo, 2:297 interno, 2:297 medio, 2:297, 3:344t tomografía, 3:348f Ojo, 2:276, 297, 338-343, 338f-343f. Véase también Cerebro, ojo anatomía, 2:276, 297 cuerpos extraños, 2:340, 340f órbita. Véase Órbita proyección lateral, posición D o I, 2:341, 341f PA axial, 2:342, 342f Waters modificado, método, proyección parietoacantial, 2:343, 343f Olécranon, 1:92, 95, 158, 158f anatomía, 1:92 proyección PA axial, 1:158, 158f Omento mayor, 3:151 Oncología radioterápica, 3:495-524 aplicaciones clínicas, 3:518-520, 518f-520f cáncer de cabeza y cuello, 3:519 cervical, 3:519 de laringe, 3:520 de mama, 3:519 de piel, 3:520 de próstata, 3:518 de pulmón, 3:518 Hodgkin, enfermedad, 3:519 meduloblastoma, 3:520, 521f aspectos y factores técnicos, 3:501-505, 501f505f aceleradores lineales, 3:501-505, 503f-505f braquiterapia, 3:501, 501f colimación multihoja, 3:505, 505f equipo(s), 3:501-505 isocéntricos, 3:502 isótopos, 3:502 sistemas de índice de dosis baja frente a dosis elevada, 3:501 tratamiento con haz externo, 3:501, 501f unidades de cobalto-60, 3:502 cáncer, principios básicos, 3:497-499, 498t-499t agentes carcinógenos, 3:498t American Joint Committee for Cancer, 3:499 carcinomas, 3:499 colorrectal hereditario no polipoideo, 3:499 clasificación TNM, 3:499, 499t epidemiología, 3:497-498, 498t factores de riesgo, 3:498-499, 498t externos frente a internos, 3:498 International Union Against Cancer, 3:499 investigación, familiar, 3:499 orígenes tisulares, 3:499, 499t poliposis adenomatoidea familiar, 3:499 definición, 3:496, 523 desarrollo histórico, 3:497, 497t marcos de trabajo teóricos, 3:500, 500t pasos, 3:505-517, 505f-517f dosimetría, 3:510-513, 510f-513f simulación, 3:505-509, 505f-509f tratamiento, 3:513-517, 513f-517f principios, 3:496-497 básicos, 3:495-497, 521 recursos de referencia, 3:523-524 tendencias futuras, 3:521 terminología, 3:522-523 tumores. Véase Tumores

cirujano general, informes, 3:462, 462t columna vertebral, 1:388 cráneo, 2:298 definición, 3:492 densitometría ósea, 3:454, 459-462, 460t, 461f, 462t. Véase también Densitometría ósea extremidad, 1:101, 242 inferior, 1:242 superior, 1:101 fracturas y caídas, 3:459-461 National Osteoporosis Foundation, 3:462 pelvis y parte superior de los fémures, 1:343 primaria frente a secundaria, 3:492 radiología geriátrica, 3:224 recomendaciones sobre salud ósea, 3:462, 462t tórax óseo, 1:468 tratamientos, 3:460t Ovarios, 2:255, 255f Ovulación, 2:255 Oxígeno (13O), 3:416-417 saturación, 3:115 Oximetría, 3:115 P Pacientes con forma de barril, 1:49 obesos, 1:49 PACS. Véase Sistema de archivo y comunicación de imágenes Padre de medicina nuclear, 3:415 PAF. Véase Poliposis adenomatosa familiar Paget, enfermedad, 1:242, 298, 343, 468, 3:5, 388, 388f Palabras mal utilizadas, formas en singular y plural, 1:90t Paladar. Véase también Cuello, anterior blando, faringe y laringe, 2:74-77, 78-85, 78f85f, 88-89, 88f-89f anatomía, 2:74-77 faringeografía, 2:80-81, 80f-81f deglución, 2:80-81, 80f-81f Gunson, método, 2:81, 81f laringofaringeografía, 2:81-83, 81f-83f contraste positivo, 2:84-85, 84f fonación en inspiración, 2:83 normal (en espiración), 2:82, 82f inspiración suave, 2:82 Valsalva, método, 2:76, 83 modificada, 2:83 métodos de exploración, 2:78-85, 78f-85f nasofaringeografía, 2:78-80, 78f-80f palatografía, 2:78, 78f tomografía laríngea, 2:83, 83f duro frente a paladar blando, 2:63, 63f Palas, compresión, 2:417 Palatografía, 2:78, 78f Paliación, 3:496, 523 Palmar, 1:77 Panal, 2:210 Páncreas. Véase también Vía biliar y abdomen (aparato digestivo) anatomía, 1:61 conducto pancreático y vía biliar, 2:94-97, 116117, 116f-117f anatomía, 2:94-97

colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, 2:116-117, 116f-117f ecografía diagnóstica, 3:393, 393f seudoquiste pancreático, 2:98 pancreatitis, 2:98 bazo, 2:96-97, 96f-97f Panginecografía, 2:264, 264f Papel(es) en el equipo y trabajo de equipo, 3:264-266, 265f-266f, 301 del técnico de radiodiagnóstico, 2:29-31, 31t, 3:226 Paraguas, 3:116 Paramagnético, 3:12, 368, 379 agentes de contraste, 3:12 efectos, 3:368, 379 Parámetros de ventana, 3:313, 313t Paratiroidea, 2:75, 75f, 3:460t glándulas, 2:75, 75f hormonas, 3:460t Parénquima renal, 2:196, 223-227, 224f-227f, 3:410 biopsia renal percutánea, 2:226-227, 226f-227f nefrotomografía, proyección AP, 2:223-226, 224f-226f nefrourografía, proyección AP, 2:223-226, 224f226f Parrillas, 3:235-236, 236f, 237t cubiertas con cinta, 3:236 en paralelo y de tipo paralelo, 3:236 Partícula(s) acelerador, 3:522 beta, 3:450 Pasos preliminares, 1:1-44 abreviaturas, 1:42 antisépticos, 1:16, 16f aspectos y factores técnicos, 1:42-44, 43f-44f Centers for Disease Control and Prevention, 1:16 centraje de la parte, 1:38 chasis abiertos, 1:38 competencias específicas según la edad, 1:23-24, 24t, 24t competencias de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, 1:23 edad cronológica, 1:23 funcional, 1:23 ejemplos, 1:24t grupos definidos, 1:23 de etapas vitales, 1:23 Joint Review Committee on Education in Radiologic Technology acreditación, 1:23 listas de criterios, 1:24t consideraciones específicas del paciente, 1:20-23, 20f-21f, 41 instrucciones a los pacientes, 1:19, 41 indumentaria, adornos y ropas quirúrgicas, 1:20, 20f-21f instrucciones previas a la exposición, 1:41 pacientes graves, 1:22-23 principios básicos sobre manejo de pacientes, 1:21-23, 21f-22f éticas, 1:2-3 American Society of Radiologic Technologists, código de ética, 1:2

Índice alfabético

Oncólogo, 3:496, 523 radioterapeuta, 3:496 Onda(s), 3:411 continua, 3:382, 385, 410 Doppler, 3:382, 385 ecografía, 3:410 sonoras, 3:384, 384f OPI. Véase Oblicua posterior izquierda (OPI), descripción Órbita, 2:297, 304, 334-335, 334f-335f, 3:124 anatomía, 2:295-297, 334-335, 334f-335f cuerpos extraños, 2:340, 340f fisuras orbitarias, superior, 2:304 línea orbitomeatal, 2:481, 3:124 Oreja, fijación en la parte superior, 2:481 Organismos multirresistentes, 3:172 Orificio uretral, 1:61, 2:256, 256f Orina, 2:197-198 Orofaringe, 2:63, 63f, 76, 76f Ortorradiografía, 2:2-5, 3f-5f. Véase también Huesos largos localización articular, 2:2-5, 2f-5f posiciones del paciente, 2:2 de la parte, 2:2 Osgood-Schlatter, enfermedad, 1:242, 3:179 Osificación, 1:69-70, 69f-70f endocondral, 1:69-70, 69f-70f intermembranosa, 1:69-70, 69f-70f primaria frente a secundaria, 1:69-70, 69f-70f Osteoblastos, 3:457-458, 491 Osteoclastos, 3:457-458, 491 Osteocondroma, 3:186-187 Osteofitosis, 3:492 Osteogenia imperfecta, 3:180-181 Osteología, terminología, 1:67-71, 67f-71f, 67t características óseas, general, 1:68, 68f clasificación ósea, 1:71, 71f desarrollo óseo, 1:69-70, 69f-70f esqueleto axial, 1:67-71, 67f-71f osificación, 1:69-70, 69f-70f endocondral, 1:69-70, 69f-70f intermembranosa, 1:69-70, 69f-70f primaria frente a secundaria, 1:69-70, 69f-70f vasos y nervios del hueso, 1:69, 69f Osteomalacia, 1:242, 3:179, 491 Osteomas, 3:338 Osteomielitis, 1:101, 242, 298, 468, 3:338 cráneo, 2:298 extremidad, 1:101, 242 inferior, 1:242 superior, 1:101 tomografía, 3:338 tórax óseo, 1:468 Osteopenia, 3:459, 491 Osteopetrosis, 1:101, 174, 242, 298, 343, 388, 468 cintura escapular, 1:174 columna vertebral, 1:388 cráneo, 2:298 extremidad, 1:101, 242 inferior, 1:242 superior, 1:101 pelvis y parte superior de los fémures, 1:343 tórax óseo, 1:468 Osteoporosis, 1:101, 174, 242, 343, 388, 468, 3:224, 298, 454, 459-462, 460t, 461f, 462t, 492 cintura escapular, 1:174

I-35

Índice alfabético

Pasos preliminares (cont.) Canadian Association of Medical Radiation Technologists, código de, 1:2-3 relacionadas con el diagnóstico, 1:14 control de exposición automático, 1:42 del movimiento, 1:18-19, 18f-19f músculos involuntarios, 1:18, 18f-19f voluntarios, 1:19, 19f conversiones, sistema inglés-sistema métrico, 1:30, 30t cuidados en la sala de exploración, 1:14-15, 14f-15f definiciones, 1:2, 23 desarrollo de una práctica clínica avanzada, 1:14 desinfectantes, 1:16, 16f dirección del rayo central, 1:31 distancia piel, 1:31-32, 31f-32f receptor de imagen, 1:31-32, 31f-32f dosis de médula ósea principios básicos, 1:35, 35f exploraciones iniciales, 1:14 historias clínicas, 1:13, 13f libros de procedimientos, 1:17 marcadores anatómicos, 1:27, 28c pasos, 1:4-12, 4f-12f posiciones anatómicas, 1:7-12, 7f-12f otras proyecciones, 1:11, 11f proyección AP, 1:9-10, 9f-10f lateral, 1:10, 10f-11f oblicua, 1:11, 11f PA, 1:9-10, 9f-10f precauciones estándar, 1:15-16, 16c, 16f preparación intestinal, 1:18 presentación, 1:7 principios básicos, 1:1-2 colimación, 1:32, 32f, 38 dosis de médula ósea, 1:35, 35f kilovoltaje, 1:37, 42 protección gonadal, 1:33-35, 33f-34f, 35t quirófano, 1:16-17, 16f-17f radiología digital, 1:36-38, 36f-37f identificación de radiografías, 1:25-26, 25f-26f procedimientos quirúrgicos menores en el departamento, 1:17, 17f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:15-16, 16c, 16f receptores de imagen, 1:3, 3f, 28-29, 28f-29f colocación, 1:28-29, 28f-29f principios básicos, 1:3, 3f recursos de referencia, 1:2, 23, 31-33 sobreexposición frente a subexposición, 1:38 tamaños de las placas, 1:30, 30t Patología articular degenerativa, 1:101, 174, 242, 343, 388 Pearson, método, 1:202-203, 202f-203f Pectoral mayor frente a pectoral menor, 2:411, 3:139 Pedículos, 1:376 Película, 1:4, 30, 30t ennegrecimiento, grado, 1:4 tamaños, 1:30, 30t Pelvimetría, 2:268-271, 268f-271f Colcher-Sussman, método, proyección

I-36

AP, 2:269, 269f lateral, 2:270, 271f Pelvis falsa, 3:398 femenina frente a pelvis masculina, 1:340t y parte superior de los fémures, 1:333-370 abreviaturas, 1:342 acetábulo, 1:334, 362-365, 362f-365f Judet, método, proyección oblicua axial AP, posición OAD u OAI, 1:364-365, 364f-365f modificado, 1:364-365, 364f-365f Teufel, método, proyección PA axial oblicua, posición OAD u OAI, 1:362363, 362f-363f anatomía, 1:335-342, 335f-341f, 339t-340f área pélvica, 1:63, 63f, 63t articulaciones, pelvis, 1:339-340, 339f-340f, 340t, 342 cadera, 1:334-335, 335f, 340, 344, 354-360, 354f-360f anatomía, 1:334-335, 335f Clements-Nakayama, método, proyección axiolateral modificada, 1:360-361, 360f-361f Danelius-Miller, método, proyección axiolateral, 1:358-359, 358f-359f Friedman, método, proyección axiolateral, 1:344 Hickey, método, proyección lateral, mediolateral, 1:356-357, 356f-357f Hsieh, método, proyección oblicua PA, 1:344 Lauenstein, método, proyección lateral, mediolateral, 1:356-357, 356f-357f Lilenfeld, método, proyección oblicua mediolateral, 1:344 proyección AP, 1:354-355, 354f-355f cavidad, pélvica, 1:60-61, 61f cuellos femorales, 1:334, 350-353, 350f-353f, 342 anatomía, 1:334 Cleaves modificado, método, proyección AP oblicua, 1:350-351, 350f-351f original, método proyección axiolateral, 1:352-353, 352f-353f curvatura pélvica, 1:375 diafragma pélvico, 3:398 fémur(es) proximal, 1:337-338, 337f-338f superiores, 1:345-349, 345f-349f huesos pélvicos, anterior, 1:334, 366-368, 366f-368f, 344 Bridgeman, método, proyección superoinferior axial (entrada), 1:368, 368f proyección PA, 1:366, 336f Staunig, método, proyección PA axial, 1:334 Taylor, método, proyección AP axial (salida), 1:367, 367f ilíaco, 1:334, 336, 336f, 340, 369-370, 369f-370f anatomía, 1:334, 336, 336f, 340 proyección AP oblicua, 1:360-361, 360f-361f oblicua PA, 1:360-361, 360f-361f localización de estructuras anatómicas, 1:341, 341f

neumografía, 2:264, 264f pelvis, 1:340, 340f, 340t, 342, 344-349, 345f349f y articulaciones de las caderas, proyecciones axiales, método de Chassard-Lapiné, 1:334 femenina frente a masculina, 1:340t y parte superior de los fémures, 1:334, 345, 345f, 348f proyección AP, 1:345, 345-347, 345f347f proyección lateral, posición D o I, 1:348349, 348f-349f proyecciones AP, luxación congénita (cadera), 1:347 proyección AP, colocación de pacientes traumatológicos, 2:45, 45f radiografías en pacientes traumatológicos, 2:45, 45f radiología geriátrica, 3:228, 228f resonancia magnética, 3:374, 374f principios básicos, 1:333-335 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:344, 344f proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:333f, 334, 345, 345f, 348f, 350f, 352f, 354f, 356f, 358f, 360f, 362f, 364f, 366f-368f, 369 resúmenes de patología, 1:343 tablas de técnica de exposición, 1:343 terminología, 1:342 Pene, 2:258-259, 258f-259f Perfusión, 3:378, 378f nuclear, 3:379 Pericárdico, 1:61f, 3:22 cavidad, 1:61f, 3:22 saco, 3:22 Pericardio, 1:61, 3:136, 136f, 115 visceral, 3:22 Periférico(a)(s), 1:77, 3:24, 50-53, 50f-53f, 489-492 absorciometría de rayos X de energía dual, 3:489-492 angiografía, 3:50-53, 50f-53f. Véase también Angiografía descripción, 1:77 mediciones esqueléticas, 3:489-490 seno linfoide, 3:24 tomografía computarizada cuantitativa, 3:492 Periostio, 1:68, 68f Peristaltismo, 2:159 Peritoneo, 1:61, 2:93, 93f, 97, 3:147 Permeabilidad, 3:115 bronquial, 3:337 Perspectivas históricas. Véase Desarrollo histórico PET. Véase Tomografía por emisión de positrones Pezón, 2:410-412, 410f-412f Pfahler, George, 1:47 Phelps, M.E., 3:415 Piamadre, 3:3, 3f Pie, 1:51, 228, 241-272. Véase también Extremidad inferior ambos, 1:228, 270, 270f anatomía, 1:228 proyección AP axial, bipedestación, método en carga, 1:270, 270f anatomía, 1:228, 241, 243-244

de planificación, 3:514 Placentografía, 2:266 Planigrafía, 3:334, 351 Planimetría, 3:115 Plano(s) corporales, descripción, 1:58-61, 58f-61f axial, 1:58, 58f-59f coronal, 1:58, 58f-59f especial, 1:60, 60f-61f horizontal, 1:58, 58f-59f interilíaco, 1:60, 60f-61f medio axilar, 1:58, 58f-59f coronal, 1:58, 58f-59f sagital, 1:58, 58f-59f oblicuo, 1:59, 58f-59f oclusivo, 1:60, 60f-61f sagital, 1:58, 58f-59f seccional-transversal, 1:58, 58f-59f transversal, 1:58, 58f-59f especiales, 1:60, 60f-61f focal, 3:351 interilíaco, 1:60, 60f-61f medio axilar, 1:58, 58f-59f coronal, 1:58, 58f-59f sagital, 1:58, 58f-59f oblicuo, 1:59, 58f-59f, 3:410 de oclusión, 1:60, 60f-61f sagital, 1:58, 58f-59f seccional, 3:411 Plantar, 1:77 Plantes, Ziedses des, 3:334 Pleura, 1:61, 61f, 508 cavidad, 1:61f derrame, 1:508 membranas, 1:61 y pulmones, 1:500, 509, 538-541, 538f-541f. Véase también Vísceras torácicas anatomía, 1:500, 509 proyección AP, posición en decúbito lateral D o I, 1:538-539, 538f-539f lateral, 1:540-541, 540f-541f posición D o I, 1:540-541, 540f-541f posición en decúbito dorsal o ventral, 1:540-541, 540f-541f PA, posición en decúbito lateral D o I, 1:538-539, 538f-539f Plexos coroides, 3:123 Pliegues mesentéricos, 3:154 Plural y singular (nombres griegos, nombres latinos, palabras mal utilizadas), 1:90t Poblaciones especiales, 3:165-232 geriátrica, 3:213-232 conceptos fundamentales, 3:213-214, 231 consideraciones sobre atención a los pacientes, 3:225-226, 225c demografía, 3:214-217, 214f-216f, 216c efectos edad (físicos, cognitivos y psicosociales), 3:217-219, 217f-218f, 218c sociales, 3:214-217, 214f-216f, 216c fisiología del envejecimiento, 3:219-223, 219f-223f papel del técnico de radiodiagnóstico, 3:226

principios básicos de las posiciones radiográficas, 3:226-231, 227f-230f recursos de referencia, 3:231 resúmenes de patología, 3:224 pediátrica, 3:165-212 aproximaciones, 3:168-171, 170f atmósfera y entorno, 3:166-167, 166f consideraciones físicas, 3:172 psicológicas, 3:171-172 exploraciones habituales, 3:182-202, 182f-185f, 186t, 187f-202f, 194t únicas, 3:203-205, 203f-205f guía de evaluación de referencia, 3:186t inmovilización, 3:180f, 181 preocupaciones especiales, 3:173-178, 173f178f principios, 3:166, 166f básicos, 3:165-166, 211 de la modalidad avanzada, 3:206-211, 205f, 209f-210f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:180-181 recursos de referencia, 3:211 resúmenes de patología, 3:179 referencia, 3:164, 492 Pólipo, 2:129, 298 endometrial, 2:261 Poliposis adenomatosa familiar, 3:499 Polonio, 3:415 Porción petromastoidea, 2:276, 288, 228f, 299, 304, 328-334, 328f-334f. Véase también Cráneo Henschen, Schüller, y Lysholm, métodos, proyección axiolateral, 2:304 Hirtz, modificación, proyección submentovertical, 2:304 proyección axiolateral oblicua, 2:304, 328-334 angulación única del tubo, 2:328-329, 328f329f Arcelin, método, perfil anterior, 2:332-333, 332f-334f Law modificado, método, 2:328-329, 328f-329f original, método, 2:304 Mayer, método, 2:304 Stenvers, método, perfil posterior, 2:330-331, 330f-331f Towne, método, proyección AP axial, 2:304 Porta hepática, 3:152 Portal, 3:21-22, 21f, 115 circulación, 3:21-22, 21f, 115 sistema, 3:21, 21f Posición(es), 1:81-88, 81f-88f de bipedestación, 1:82 coronal directa, 3:331 corporales descripción, 1:82 generales, descripción, 1:82 de decúbito, 1:82 descripción, 1:86-87, 86f-87f dorsal, 1:86-87, 86f-87f lateral, 1:86-87, 86f-87f ventral, 1:86-87, 86f-87f descripción, 1:82-87 corporal general, 1:82

Índice alfabético

arco longitudinal, 1:228, 268-269, 268f-269f anatomía, 1:228 proyección lateral bipedestación, 1:268-269, 268f-269f lateromedial, 1:268-269, 268f-269f método en carga, 1:268-269, 268f-269f filtros de compensación, 1:51 proyección AP, 1:256-260, 256f-260f axial, 1:256-260, 256f-260f bipedestación, método compuesto en carga, 1:271-272, 271f-272f oblicua, 1:260-263, 260f-263f rotación lateral, 1:262-263, 262f-263f rotación medial, 1:260-261, 260f-261f lateral, 1:264-267, 264f-267f lateromedial, 1:266-267, 266f-267f mediolateral, 1:264-265, 264f-265f oblicua PA, 1:244 rotación medial, 1:244 o lateral, 1:244 zambo congénito, 1:228, 273-276, 273f-276f anatomía, 1:228 Kandel, método, proyección axial, dorsoplantar, 1:276, 276f Kite, método, proyección AP, 1:273, 273f lateral, mediolateral, 1:274-275, 274f-275f Piel, 3:219, 225, 502, 520, 523 conservación, 3:502, 523 cuidados, pacientes geriátricos, 3:225 trastornos, pacientes geriátricos, 3:219 Pielograma, 2:205 Pielonefritis, 2:202 Pierna, 1:229, 243, 296-302, 296f-302f. Véase también Extremidad inferior anatomía, 1:229 proyección AP, 1:296-297, 296f-297f oblicua, rotaciones medial y lateral, 1:300301, 300f-301f lateral, mediolateral, 1:298-299, 298f-299f Piezoeléctrico, 3:383, 410 cristal transductor, 3:383 efecto, 3:383, 410 Pilares (arcos vertebrales), 1:376, 376f, 390, 410412, 410f-412f anatomía, 1:376, 376f, 3:138, 138f diafragma, 3:151 proyección AP axial, 1:410-411, 410f-411f oblicua axial AP, posiciones D o I, 1:412, 412f PA axial oblicua, 1:390 Pilórico, 2:129, 3:147-148, 147f, 152, 179 antro, 3:147, 147f esfínter, 3:148 estenosis, 2:129, 3:179 porción, 3:152 Pirógeno libre, 3:419-420, 451 Pituitaria, 3:2, 2f, 128-129, 290-292, 290f-292f, 337, 337f adenoma, 3:337, 337f glándula, 3:2, 2f, 128-129 tumor, 3:290-292, 290f-292f Pivote, articulaciones, 1:72t, 72-75, 72f-75f, 97t Píxel (elemento de la imagen), 3:451 Placas de compresión especializada, 2:469-471, 469f-471f

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Índice alfabético

Posición(es) (cont.) decúbito, 1:82, 86, 86f-87f Fowler, 1:82, 83f lateral, 1:83, 83f litotomía, 1:82, 83f lordótica, 1:86, 87f oblicua, 1:84-85, 84f-85f prono, 1:82 sedestación, 1:82 oblicua, descripción, 1:84-85, 84f-85f de perfil falsa, 3:362-363 de sedestación, 1:82 en supino, descripción, 1:82, 82f Posiciones/procedimientos radiográficos, criterios. Véase también en los temas individuales anatomía, seccional, 3:119-164 principios básicos, 3:119-120 recursos de referencia, 3:164 región abdominopélvica, 3:146-163, 147f-163f craneal, 3:121-134, 121f-134f torácica, 3:135-146, 135f-146f aparato circulatorio y cateterización cardíaca, 3:19-118 anatomía, 3:20-25, 20f-25f angiografía, 3:26-38, 26f-38f cerebral, 3:54-69, 54f-69f aortografía, 3:38-53, 38f-53f aparato circulatorio, 3:20, 20f cateterización cardíaca, 3:87-113, 88t-90t, 91f92f, 94f-101f, 95t, 102t, 103f-112f principios básicos, 3:19-20, 20f radiología intervencionista, 3:70-87, 70f-87f, 85t recursos de referencia, 3:116-117 sistema hemático-vascular, 3:21-24, 21f, 23f linfático, 3:24-25, 25f terminología, 3:114-116 aparato digestivo (abdomen y vía biliar), 2:91118 abdomen, 2:92, 99, 102-109, 102f-109f abreviaturas, 2:99 aparato digestivo, 2:93, 93f colangiografía intravenosa, 2:111 postoperatoria (tubo en T), 2:92, 114-115, 114f-115f transhepática percutánea, 2:92, 112-113, 112f-113f colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, 2:92, 116-117, 117f-118f fístulas y senos abdominales, 2:110, 110f formas combinadas, 2:111t hígado y sistema biliar, 2:94-97, 94f-96f páncreas y bazo, 2:96-97, 96f-97f peritoneo, 2:93, 93f, 97 principios básicos, 2:91-93 procedimientos preliminares y posiciones radiográficas, 2:100-101, 100f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:101 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:91f, 92, 99, 102f, 104f, 108f-109f, 111, 112f, 114f, 116f resúmenes de patología, 2:98 tablas de técnica de exposición, 2:99

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terminología, 2:97, 99, 111t vía biliar, 2:111-115, 111f-115f y conducto pancreático, 2:116-117, 116f117f y vesícula, 2:111, 111t aparato digestivo (canal alimentario), 2:119-194 abreviaturas, 2:129 anatomía, 2:121-128, 121f-124f, 126f-127f aparato digestivo, 2:121-128, 121f-127f aspectos y factores técnicos, 2:130-134, 131f134f esófago, 2:120-121, 121f, 128, 135-139, 135f-139f estómago, 2:120, 122-123, 122f-124f, 128 y duodeno, 2:120, 144-155, 144f-155f estudios seriados y de la mucosa, 2:120, 158, 158f serie gastrointestinal, 2:140, 141f superior y esófago distal, 2:120, 156-157, 156f-157f estudios con contraste, 2:141-143, 141f-143f glándulas accesorias, 2:128 intestino delgado, 2:120, 124f, 125, 128, 159-166, 159f-166f grueso, 2:120, 126-128, 126f-127f, 166-194, 166f-194f principios básicos, 2:119-121 procedimientos de exploración, 2:130-134, 131f-134f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:135 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:119f, 120, 138f, 144f, 146f, 148f, 150f, 152f, 154f-156f, 158f, 160f, 176f, 178f-185f, 187f-191f resúmenes de patología, 2:129 tablas de técnica de exposición, 2:128 aparato reproductor, 2:253-274 abreviaturas, 2:261 anatomía hombres, 2:258-261, 258f-260f mujeres, 2:255-257, 255f-257f, 261 conductos seminales, 2:254, 272-273, 272f273f histerosalpingografía, 2:254 pelvimetría, 2:254, 269-271, 269f-271f principios básicos, 2:253-254 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:253f, 254, 262f, 269f-271f radiografías hombres, 2:272-273, 272f-273f mujeres gestantes, 2:266-268, 267f-268f no gestantes, 2:262-265, 262f-264f resúmenes de patología, 2:261 terminología, 2:260-261 aparato urinario (excretor) y venopunción, 2:195-252 abreviaturas, 2:203 anatomía, 2:197-201, 197f-200f aparato urinario (excretor), 2:196-201, 197f200f, 218-222, 218f-222f cistouretrografía hombres, 2:196, 237, 237f mujeres, 2:196, 238-240, 238f-239f equipo, 2:212, 212f estudios con contraste, 2:204-212, 204f-212f

glándulas suprarrenales (adrenales), 2:197, 197f, 201 medicaciones, departamento de radiodiagnóstico, 2:242t-243t parénquima renal, 2:196, 223-227, 224f-227f principios básicos, 2:195-196, 204-215, 204f215f procedimientos, 2:213-217, 213f-217f próstata, 2:201, 200f protección(es) radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:215 y resúmenes de proyecciones, 2:195f, 196, 203, 218f, 220f-223f, 228f, 232f, 234f, 236f-238f resúmenes de patología, 2:202 riñones, 2:198-199, 198f-199f, 201 sistemas pielocaliciales y uréteres, urografía retrógrada, 2:196, 228-231, 228f-231f tablas de técnica de exposición, 2:203 terminología, 2:201, 203 uréteres, 2:200, 200f uretra, 2:200f, 201 urografía intravenosa, 2:215 vejiga urinaria, 2:196, 200-201, 200f, 232-236, 232f-236f uréteres distales, uretra y próstata, 2:230231, 231f venopunción y administración i.v. de medios de contraste, 2:241-251, 242t-243t, 244f-250f artrografía con contraste, 2:7-20 abreviaturas, 2:9 articulaciones, 2:19, 19f temporomandibulares, 2:18-19, 18f-19f cadera, 2:14-15, 14f-15 hombro, 2:16-17, 16f-17f muñeca, 2:14, 14f principios básicos, 2:7-9, 7f-9f resúmenes de patología, 2:9 rodilla, 2:10-11, 10f-11f artrografía de doble contraste, 2:12-13, 12f-13f cavidad oral y glándulas salivares, 2:61-72 anatomía, 2:63-65, 63f-65f boca, 2:63, 65, 63f glándula(s) parótida, 2:62, 68-69, 68f-69f y submandibular, 2:62, 68f-71f, 70-71 salivares, 2:64-65, 64f-65f principios básicos, 2:61-63 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:62, 66, 68f, 70f resúmenes de patología, 2:66 sialografía, 2:66-67, 66f-67f terminología, 2:65 cintura escapular, 1:165-226 abreviaturas, 1:173 anatomía, 1:167-174, 167f-172f, 170t, 173 articulación(es) acromioclavicular, 1:166, 170t, 173, 202206, 202f-206f cintura escapular, 1:170-173, 170f-172f, 170t escapulohumeral, 1:170-172, 170f-172f, 170t esternoclavicular, 1:166, 170t, 173 del hombro, 1:166

resúmenes de patología, 1:388 de proyección oblicua, 1:458 sacro y coxis, 1:384-385, 384f-385f, 387, 444447, 444f-447f sínfisis del pubis, 1:373, 442-443, 442f-443f tablas de técnica de exposición, 1:389 terminología, 1:387 vértebras cervicales, 1:372, 377-379, 377f-379f, 377t, 387, 398-403, 398f-493f, 408-409, 408f-409f y dorsales superiores, 1:372, 401f, 410412, 410f-412f lumbares, 1:382-383, 382f-393f, 383t, 387 lumbosacras, 1:372-373, 424-429, 424f429f típicas, 1:376, 376f, 387 torácicas, 1:372, 380-381, 380f-381f, 381t, 387, 415-420, 415f-420f cráneo, 2:275-344 abreviaturas, 2:299 anatomía, 2:277-297, 277c, 277f-290f, 292f295f, 295f articulaciones, 2:295-297, 295f, 295t aspectos y factores técnicos, 2:303-305, 304f305f base craneal, 2:276, 299, 304, 324-325, 324f325f canal y agujero ópticos, 2:276, 299, 2:336337, 336f-337f consideraciones sobre limpieza, 2:303 cráneo, 2:276-281, 277c, 277f-281f, 299, 306323, 306f-326f huesos craneales, 2:281-290, 281f-290f, 296 faciales, 2:292-297, 292f-295f morfología, 2:297, 301-302, 301f-302f oído, 2:291, 297 ojo, 2:276, 297, 338-343, 338f-343f órbita, 2:297, 334-335, 334f-335f porción petromastoidea, 2:276, 299, 304, 328334, 328f-334f principios básicos, 2:275-276 procedimientos, general, 2:326-327, 326f-327f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:303 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:274f, 275, 299, 304, 306f, 308f, 310f, 314f, 316f, 322f, 324f, 328f, 330f, 332f, 336f, 341f-343f resúmenes óseos, 2:277c de patología, 2:298 tablas de técnica de exposición, 2:299 terminología, 2:296-297, 299 topografía, 2:300, 300f cuello, parte anterior, 2:73-118 abreviaturas, 2:77 anatomía, 2:75-77, 75f-77f cuello, 2:75, 75f faringe, 2:76-77, 76f y laringe, 2:74, 86-87, 86f-87f glándula tiroides, 2:75, 75f, 77 paratiroides, 2:75, 75f laringe, 2:76-77, 76f-77f

paladar blando, faringe y laringe, 2:74, 78-85, 78f-85f, 88-89, 88f-89f principios básicos, 2:74-75 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:74-75, 74f, 86f, 88f densitometría ósea, 3:453-494 biología y remodelación óseas, 3:457-458, 457f-458f desarrollo histórico, 3:455-456, 456f exploración de absorciometría de energía dual de rayos X, 3:473-484, 473t, 476f-483f osteoporosis, 3:459-462, 460t, 461f, 462t principios, 3:454-455, 454f básicos, 3:453-456, 491 físicos, 3:463-465, 463f-465f matemáticos, 3:463-465, 463f-465f radiología convencional, 3:455 recursos de referencia, 3:493 técnicas colimación de haz fino, haz dirigido y abanico fino, 3:466-473, 466f-470f, 472t mediciones del esqueleto central/axial, 3:484-490, 484f-490f terminología, 3:491-492 ecografía diagnóstica, 3:381-412 aplicaciones cardiológicas, 3:407-408, 407f-408f clínicas, 3:386-406, 386f-406f principios, 3:382-383 básicos, 3:381-382, 409 físicos, 3:384-385, 384f-385f recursos organizativos, 3:383 de referencia, 3:411 relaciones y referencias anatómicas, 3:385386, 386f terminología, 3:410-411 estudios de imagen pediátricos, 3:165-212 aproximaciones, 3:168-171, 170f atmósfera y entorno, 3:166-167, 166f consideraciones físicas, 3:172 psicológicas, 3:171-172 exploraciones habituales, 3:182-202, 182f-185f, 186t, 187f-202f, 194t únicas, 3:203-205, 203f-205f guía de evaluación de referencia, 3:186t inmovilización, 3:180f, 181 principios, 3:166, 166f básicos, 3:165-166, 211 de modalidades avanzadas, 3:206-211, 205f, 209f-210f problemas especiales, 3:173-178, 173f-178f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:180-181 recursos de referencia, 3:211 resúmenes de patología, 3:179 extremidad inferior, 1:227-332 abreviaturas, 1:241 anatomía, 1:230-241, 230f-237f, 238t, 239f240f articulación(es), 1:238-243, 238t, 239f-242f subastragalina, 1:228, 243-244, 282-284, 282f-284f

Índice alfabético

cavidad glenoidea, 1:166, 192-193, 192f193f, 196-199, 196f-199f húmero proximal, 1:166, 195, 195f salida del supraespinoso, 1:166, 194, 194f Y escapular, 1:166, 189-191, 189f-191f, 190t cintura escapular, 1:167, 167f clavícula, 1:166-167, 167f, 173, 175, 207-211, 207f-211f escápula, 1:166-169, 168f, 212-219, 212f-219f apófisis coracoides, 1:166-167, 173, 220221, 220f-221f espina escapular, 1:166-167, 222-225, 222f225f hombro, 1:166, 175-188, 176f-188f, 176t húmero, 1:169-170, 170f, 173 proximal, corredera bicipital, 1:166, 175, 200-201, 200f-201f principios básicos, 1:165-167 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:175 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:165-166, 165f, 174-175, 175f, 180f, 182f, 184f, 186f-189f, 192f, 194f-196f, 198f, 200f, 202f, 204f, 206f-210f, 212f, 214f, 216f, 218f, 220f, 222f, 224f resúmenes de patología, 1:174 tablas de técnica de exposición, 1:174 terminología, 1:173 columna vertebral, 1:371-458 abreviaturas, 1:387 agujeros intervertebrales cervicales, 1:372, 404-407, 404f-407f anatomía, 1:374-387, 374f-386f, 379t, 381t, 383t, 386t articulación(es) atlantooccipital, 1:372, 390-391, 390f-391f interapofisarias, 1:372-373, 383t, 389t, 421423, 421f-423f, 432-435, 432f-435f sacroilíacas, 1:373, 438-441, 438f-441f vertebral, 1:386, 386t atlas y axis, 1:372, 393-394, 393f-394f, 396397, 396f-397f charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas, 1:373, 436-437, 436f-437f columna dorsolumbar y escoliosis, 1:373, 450-453, 450f-453f lumbar y fusión espinal, 1:373, 454-457, 454f-457f vertebral, 1:374, 374f, 386t, 387 curvatura vertebral, 1:375, 375f, 387 discos intervertebrales lumbares, 1:448-449, 448f-449f L5-S1 charnela lumbosacra, 1:373, 430-431, 430f-431f odontoides, 1:372, 392, 392f, 395, 395f principios básicos, 1:371-374 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:390 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:372-373, 371f, 389-390, 390f, 392f-393f, 395f-396f, 398f, 400f, 402f, 404f-406f, 408f, 410f, 412f-413f, 415f, 418f, 421f, 424f, 428f, 430f, 432f, 434f, 436f, 438f, 440f, 442f, 444f, 446f, 448f, 450f, 452f, 454f, 456f, 458 región cervicotorácica, 1:413-414, 413f-414f

I-39

Índice alfabético

Posiciones/procedimientos radiográficos, criterios (cont.) caderas, rodillas y tobillos, 1:229, 330-331, 330f-331f calcáneo, 1:228, 243, 277-281, 277f-281f dedos, 1:228, 243-251, 245f-251f fémur, 1:229, 243, 326-329, 326f-329f fosa intercondílea, 1:229, 243, 312-316, 312f316f pie, 1:228, 241, 243-244, 256-267, 256f-268f arco longitudinal, 1:228, 268-272, 268f272f zambo congénito, 1:228, 273-276, 273f276f pierna, 1:229, 243, 296-302, 296f-302f principios básicos, 1:227-230 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:244 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:227-229, 227f, 243-244, 244f, 246f248f, 252f, 254f, 256f, 260f, 262f, 264f, 266f, 268f, 270f-271f, 273f-274f, 276f-290f, 292f-294f, 296f, 298f, 300f, 302f, 304f, 306f, 309f-312f, 314f, 316f-322f, 324f, 326f, 328f, 330f resúmenes de patología, 1:242 rodilla, 1:229, 241, 243-244, 302-311, 302f311f rótula, 1:229, 243, 317-320, 317f-320f articulación femororrotular, 1:229, 321-326, 321f-326f sesamoideos, 1:228, 252-255, 252f-255f tablas de técnica de exposición, 1:243 terminología, 1:241 tobillo, 1:228-229, 243, 285-289, 285f-289f articulación de la mortaja, 1:290-295, 290f-295f extremidad superior, 1:91-164 abreviaturas, 1:101 almohadillas grasas, 1:99-100 anatomía, 1:93-100, 93f-96f, 97t, 98f antebrazo, 1:92, 94, 94f, 140-142, 140f-142f articulaciones, 1:97-99, 97t, 98f-99f, 100 brazo, 1:96-97, 96f, 100 canal carpiano, 1:92, 100, 138-139, 138f-139f codo, 1:92, 100, 143-147, 143f-147f antebrazo proximal, 1:92, 149, 149f, 151, 151f cabeza radial, 1:92, 152-153, 152f-153f y apófisis coronoides, 1:92, 154-156, 154f-156f húmero distal, 1:92, 148, 148f, 150, 150f cúbito, 1:95, 95f dedos, 1:92 primero (pulgar), 1:92, 108-109, 108f-109f articulación carpometacarpiana, 1:92, 110-115, 110f-115f primera articulación carpometacarpiana, 1:92 primera articulación metacarpofalángica, 1:92 segundo a quinto, 1:92, 102-108, 102f-108f húmero, 1:92, 100, 159-163, 159f-163f mano, 1:92-93, 93f, 100, 116-123, 116f-123f metacarpianos, 1:92-93, 93f, 100 muñeca, 1:92, 94, 94f, 100, 124-132, 124f132f

I-40

escafoides, 1:92, 132-133, 132f-133f serie, 1:92, 134-135, 134f-135f trapecio, 1:92, 136, 136f olécranon, 1:92, 158, 158f principios básicos, 1:91-93 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:91-92, 91f, 100, 102f, 104f, 106f, 108f-110f, 112f, 114f, 116f, 118f, 120f, 122f, 124f-126f, 128f-132f, 134f, 136f138f, 140f, 142f-144f, 146f-152f, 154f, 157f-163f puente del carpo, 1:92, 137, 137f radio, 1:95, 95f resúmenes de patología, 1:101 surco carpiano, 1:94, 94f tablas de técnica de exposición, 1:100 terminología, 1:93, 100-101 de conversión, 1:93 filtros de compensación, 1:45-56 altamente especializados, 1:55 Boomerang, 1:48f, 49-50, 50f, 51t, 54-55, 54f Clear Pb, 1:48f colocación, 1:50, 50f composición, 1:49 de contacto, 1:50, 50f, 51t cuña, 1:47f-48f, 49, 51-54, 52f, 51t, 55, 55f ejemplos, 1:48f escoliosis, 1:49, 55 Ferlic de hombro y Ferlic del nadador, 1:48f, 49-55, 50f, 51t, 53f-54f forma, 1:49 de pajarita, 1:55 hendidura, 1:47f-48f, 51-54, 52f, 51t inclinación suave, 1:51t montados en colimador, 1:48f, 50, 50f, 51t, 55, 55f pierna completa, 1:51t principios básicos, 1:45-49, 45f-48f, 55 físicos, 1:49 Supertech, cuña y hendidura, 1:48f, 51t, 52f técnicas de montaje, 1:55, 55f de retirada, 1:55, 55f tipos, 1:51t huesos faciales, 2:345-384 arcos cigomáticos, 2:346-348, 362-367, 362f367f articulaciones temporomandibulares, 2:346347, 376-381, 376f-381f cuerpo mandibular, 2:346, 370-371, 370f-371f huesos faciales, 2:346-360, 349f-360f nasales, 2:346-348, 360-361, 360f-361f mandíbula, 2:346-348, 372-375, 372f-375f, 382-383, 382f-383f perfil facial, 2:348 principios básicos, 2:345-346 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:348 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:345f, 346-347, 349f, 352f, 354f, 356f, 358f, 360f, 362f, 364f, 366f, 368f, 369f-372f, 375f-376f, 378f, 380f, 382f ramas mandibulares, 2:346-347, 368-369, 368f-369f sínfisis mandibular, 2:348

tablas de técnica de exposición, 2:347 tomografía panorámica, mandíbula, 2:382-383, 382f-383f mamografía, 2:405-480 anatomía, 2:411-415, 411f-414f desarrollo histórico, 2:407-409 despistaje de cáncer, 2:410 detección y diagnóstico asistidos por ordenador, 2:476-477 diafanografía, 2:479 digital de campo completo, 2:477 estudio en imagen de la mama, 2:416-422, 416f-423f galactografía, 2:476, 476f hallazgos significativos, 2:436-440, 436f-440f lesiones no palpables, localización, 2:466-475, 466f-474f mama, 2:406, 411-412, 411f-412f, 415, 423425, 423f-425f, 441-465, 441f-465f aumento, 2:426-434, 429f-434f varón, 2:434-435, 434f-435f métodos de realce de la imagen, 2:440, 440f pieza anatómica de la mama, 2:475, 475f principios, 2:407-410, 407f-410f básicos, 2:405-409, 479 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:405f, 406, 415, 422f, 424f, 428f, 430f, 432f-433f, 436t, 441f-442f, 444f, 446f, 448f, 450f, 452f, 454f, 458f, 460f, 462f, 464f recursos de referencia, 2:480 resonancia magnética, 2:478 resúmenes de patología, 2:415 riesgos frente a beneficios, 2:409-410 tablas de técnica de exposición, 2:415 terminología, 2:415 termografía, 2:479 variaciones tisulares, 2:413-414, 413f-414f medicina nuclear, 3:413-452 clínica, 3:430-436, 430f, 433f, 436f comparación de modalidades, 3:416-417, 416t, 417f desarrollo histórico, 3:415 farmacología nuclear, 3:419-421, 421t instrumentación, 3:423-426, 423f-425f integración por ordenador, 3:425-426, 425f métodos de obtención de imágenes, 3:426-430, 426f-430f principios, 3:414, 414f básicos, 3:413-414, 450 físicos, 3:418-422, 418f-420f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:422, 422f recursos de referencia, 3:450-452 tendencias futuras, 3:448-450, 449f terminología, 3:450-452 tomografía por emisión de positrones, 3:436448, 436f-446f, 437t, 439t medición de huesos largos, 2:1-6 abreviaturas, 2:2 localización articular, 2:2-5, 2f-5f posición, paciente frente a parte en estudio, 2:2 principios básicos, 2:1-2 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:2 técnicas de tomografía computarizada, 2:6, 6f oncología radioterápica, 3:495-524

ropa, adornos y vestuario quirúrgico de los pacientes, 1:20, 20f-21f tamaños de las placas, 1:30, 30t pelvis y parte superior de los fémures, 1:333-370 abreviaturas, 1:342 acetábulo, 1:334, 362-365, 362f-365f anatomía, 1:335-342, 335f-341f, 339t-340f articulaciones, pelvis, 1:339-340, 339f-340f, 340t, 342 cadera y hueso coxal, 1:334-335, 335f, 340, 344, 354-360, 354f-360f cuellos femorales, 1:334, 350-353, 350f-353f, 342 fémur(es) proximal, 1:337-338, 337f-338f superiores, 1:345-349, 345f-349f huesos pélvicos, anterior, 1:334, 366-368, 366f-368f, 344 ilíaco, 1:334, 336, 336f, 340, 369-370, 369f370f localización de estructuras anatómicas, 1:341, 341f pelvis, 1:340, 340f, 340t, 342, 344-349, 345f349f femenina frente a masculina, 1:340t y parte superior de los fémures, 1:334, 345f, 348f principios básicos, 1:333-335 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:344, 344f proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:333f, 334, 345, 345f, 348f, 350f, 352f, 354f, 356f, 358f, 360f, 362f, 364f, 366f-368f, 369, 1:333f, 334, 345, 334, 345f, 348f, 350f, 352f, 354f, 356f, 358f, 360f, 362f, 364f, 366f-368f, 369 resúmenes de patología, 1:343 tablas de técnica de exposición, 1:343 terminología, 1:342 radiografía pacientes traumatológicos, 2:22-60 abdomen, 2:42-44, 42f-44f abreviaturas, 2:34 cistografía, 2:59, 59f columna cervical, 2:35, 35f, 37-38, 37f-38f dorsal y lumbar, 2:39, 39f cráneo, 2:46-49, 46f-49f equipo(s) especializado, 2:24-26, 24f-26f traumatológicos, papel del técnico de radiodiagnóstico, 2:29-31, 31t extremidad inferior, 2:55-56, 55f-56f superior, 2:51-54, 51f-54f factores de exposición, 2:27, 27f guías sobre cambio de estado de los pacientes, 2:31t huesos faciales, 2:50, 50f otros procedimientos de obtención de imágenes traumatológicas, 2:57-59, 57f-59f pasos preliminares, 2:24-28, 24f-28f pelvis, 2:45, 45f práctica correcta, 2:32 principios básicos, 2:22-23, 22f-23f sobre posiciones radiográficas, 2:28, 28f

procedimientos, 2:33-34, 33f recursos de referencia, 2:60 región cervicotorácica, 2:36, 36f tórax, 2:40-41, 40f-41f urografía intravenosa, 2:59, 59f portátil, 3:233-262 abdomen, 3:246-249, 246f-249f aspectos y factores técnicos, 3:235-238, 235f-238f, 236t columna cervical, 3:256-257, 256f-257f consideraciones sobre aislamiento, 3:239, 239f equipos de rayos X portátiles, 3:234-235, 234f-235f fémur, 3:252-255, 252f-255f pasos preliminares, 3:240c pelvis, 3:250-251, 250f-251f principios, 3:234 básicos, 3:233-235 procedimientos de exploración portátiles, 3:240-241, 240c, 241f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:238, 238f recursos de referencia, 3:262 tórax, 3:242-245, 242f-245f y abdomen, neonato, 3:258-262, 258f262f radiología geriátrica, 3:213-232 conceptos fundamentales, 3:213-214, 231 consideraciones sobre atención a los pacientes, 3:225-226, 225c demografía, 3:214-217, 214f-216f, 216c efectos edad (físicos, cognitivos y psicosociales), 3:217-219, 217f-218f, 218c sociales, 3:214-217, 214f-216f, 216c fisiología del envejecimiento, 3:219-223, 219f-223f papel del técnico de radiodiagnóstico, 3:226 principios básicos sobre posiciones radiográficas, 3:226-231, 227f-230f recursos de referencia, 3:231 resúmenes de patología, 3:224 quirúrgica, 3:263-302 equipo, 3:272-273, 272f-273f indumentaria quirúrgica y de quirófano adecuada, 3:266-267, 267f papeles del equipo quirúrgico, 3:264-266, 265f-266f perspectiva, 3:264t principios básicos, 3:263-264, 264t procedimientos fluoroscópicos, 3:273-293, 272f-293f y protocolos en quirófano, 3:268-271, 268f-270f, 271t protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:273, 273f radiografía portátil, 3:294-300, 294f-300f recursos de referencia, 3:301 terminología, 3:301 resonancia magnética, 3:353-380 aplicaciones clínicas, 3:370-378, 370f-378f desarrollo histórico, 3:354 equipo, 3:357-359, 357f-359f frente a radiología convencional, 3:354

Índice alfabético

aplicaciones clínicas, 3:518-520, 518f-520f aspectos y factores técnicos, 3:501-505, 501f505f desarrollo histórico, 3:497, 497t marcos de trabajo teóricos, 3:500, 500t pasos, 3:505-517, 505f-517f principios, 3:496-497 básicos, 3:495-497, 521 sobre el cáncer, 3:497-499, 498t-499t recursos de referencia, 3:523-524 tendencias futuras, 3:521 terminología, 3:522-523 pasos preliminares, 1:1-44 abreviaturas, 1:42 antisépticos, 1:16, 16f aspectos y factores técnicos, 1:42-44, 43f-44f Centers for Disease Control and Prevention, 1:16 colocación del receptor de imagen, 1:28-29, 28f-29f competencias específicas según la edad, 1:2324, 24t, 24t consideraciones éticas, 1:2-3 relacionadas con el diagnóstico, 1:14 control de exposición automático, 1:42 del movimiento, 1:18-19, 18f-19f conversiones, sistema inglés-sistema métrico, 1:30, 30t cuidados en la sala de exploraciones radiográficas, 1:14-15, 14f-15f desarrollo de una práctica clínica avanzada, 1:14 desinfectantes, 1:16, 16f dirección del rayo central, 1:31 distancia piel, 1:31-32, 31f-32f receptor de imagen, 1:31-32, 31f-32f dosis de médula ósea, principios básicos, 1:35, 35f exploraciones iniciales, 1:14 historias clínicas, 1:13, 13f instrucciones a los pacientes, 1:19, 41 previas a la exposición, 1:41 libros de procedimientos, 1:17 marcadores anatómicos, 1:27, 28c precauciones estándar, 1:15-16, 16c, 16f preparación intestinal, 1:18 principios básicos, 1:1-3 de colimación, 1:32, 32f manejo de pacientes, 1:21-23, 21f-22f protección gonadal, 1:33-35, 33f-34f, 35t quirófano, 1:16-17, 16f-17f radiología, 1:4-12, 4f-12f digital, 1:36-38, 36f-37f receptor de imagen, 1:3, 3f tabla técnica de exposiciones, 1:38-40, 39f-40f, 43f identificación de radiografías, 1:25-26, 25f-26f procedimientos quirúrgicos menores en el departamento, 1:17, 17f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:1516, 16c, 16f

I-41

Índice alfabético

Posiciones/procedimientos radiográficos, criterios (cont.) principios, 3:354 básicos, 3:353-354, 379 físicos, 3:355-356, 355f-356f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:360-362, 361f-362f protocolos de exploración, 3:363-370, 363f370f recursos de referencia, 3:380 terminología, 3:379-380 senos paranasales, 2:385-404 anatomía, 2:387-390, 387f-389f aspectos y factores técnicos, 2:391-393, 392f393f principios básicos, 2:385-387 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:393 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:385f, 386, 390, 393, 394f, 396f, 398f, 400f, 402f senos etmoidales y esfenoidal, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 402-403, 402f-403f frontal y anterior, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 396-397, 396f-397f maxilares, 2:386-390, 388f-389f, 393, 398399, 398f-399f y esfenoidal, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 400-401, 400f-401f paranasales, 2:386-387, 387f, 393-395, 394f-395f tablas de técnica de exposición, 2:390 terminología, 2:390 sistema nervioso central, 3:1-18 anatomía, 3:2-4, 2f-4f cerebro, 3:2-3, 2f-3f examen con radiografías simples, 3:5 médula espinal, 3:3, 3f meninges, 3:3 mielografía, 3:6-9, 6f-9f otros procedimientos neurorradiográficos, 3:16-17, 16f-17f principios básicos, 3:1-2 procedimientos cardiovasculares, 3:14-15, 14f-15f intervencionistas, 3:14-15, 14f-15f recursos de referencia, 3:16 resonancia magnética, 3:12-13, 12f-13f sistema ventricular, 3:4, 4f terminología, 3:16 tomografía computarizada, 3:10-12, 10f-11f terminología (anatomía y radiología generales), 1:57-90, 2:481 abreviaturas, 1:90, 2:481 anatomía general, 1:58-66, 58f-66f, 65t artrología, 1:72-75, 72f-75f, 72t clasificación ósea, 1:71, 71f fracturas, 1:76, 76f marcadores y características óseas, 1:76 médica, 1:90, 90t movimiento corporal, 1:88-89, 88f-89f nombres griegos, formas en singular y plural, 1:90t

I-42

latinos, formas en singular y plural, 1:90t osteología, 1:67-71, 67f-71f palabras mal utilizadas, formas en singular y plural, 1:90t posición(es), 1:81-88, 81f-88f radiográficas, 1:77-78, 77f-78f principios básicos, 1:57 proyecciones, 1:78-81, 78f-81f, 78c relaciones anatómicas, 1:77 tomografía, 3:333-352 aplicaciones clínicas, 3:335-342, 336-341f computarizada, 3:303-332 aplicaciones diagnósticas, 3:314-315, 314f315f aspectos y factores técnicos, 3:309, 309f, 309t calidad de imagen, 3:316-318, 317f características especiales, 3:318-326, 318f325f consideraciones sobre dosis de radiación, 3:326-327, 326f, 327t desarrollo histórico, 3:307-309, 307f-308f equipo y componentes del sistema, 3:310314, 310f-314f, 313t medios de contraste, 3:316, 316f principios básicos, 3:303-304, 304f radiología convencional, 3:304-306, 304f, 306f recursos de referencia, 3:331 resonancia magnética, 3:328, 328f tendencias futuras, 3:329, 329f terminología, 3:330-331 desarrollo histórico, 3:334 normas generales, 3:346-350, 347f-350f principios, 3:334 básicos, 3:333-334, 350-351 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 3:333f, 334, 336f-341f, 344t-345t, 347f-350f recursos de referencia, 3:351 técnicas de colocación, 3:342-343, 344t-345t de inmovilización, 3:343 terminología, 3:351 tomogramas de centraje, 3:343 tórax óseo, 1:459-498 anatomía, 1:461-468, 461f-466f, 463t aparato respiratorio, 1:502-504, 502f, 504f, 507 articulaciones, 1:463-464, 463f-464f, 463t, 467 costales, 1:460, 496-497, 496f-497f esternoclavicular, 1:460, 463, 463f, 463t, 470, 480-483, 480f-483f costillas, 1:462, 462f-463f, 467, 484-487, 484f-487f axilares, 1:460, 492-495, 492f-495f posteriores, 1:460, 490-491, 490f-491f superior anterior, 1:460, 489, 489f diafragma, 1:466, 466f esternón, 1:460-462, 461f-462f, 467, 470-479, 470f-479f, 470t movimiento respiratorio, 1:465, 465f pacientes traumatológicos, 1:467 posiciones corporales, 1:467 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:470

proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:460, 469-470, 472f, 474f, 476f, 480f-482f, 488f, 490f, 492f, 494f, 496f resúmenes de patología, 1:468 tablas de técnica de exposición, 1:469 terminología, 1:467 tórax óseo, 1:461, 461f, 467 vísceras torácicas, 1:499-542 alvéolos, 1:503, 503f, 507 anatomía, 1:501-507, 501f-506f aspectos y factores técnicos, 1:512-513, 512f-513f cavidad torácica, 1:501, 501f, 507 consideraciones sobre la posición, general, 1:510-511, 510f-511f hábito corporal, 1:501, 501f, 507 instrucciones sobre respiración, 1:512, 512f mediastino, 1:500, 505-508, 516-517, 516f-517f principios básicos, 1:499-501 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:514, 514f proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:499-500, 509-510, 514f, 516f, 518f, 522f, 526f, 530f, 532f, 534f, 536f, 537-538f, 540f pulmones y pleura, 1:500, 509, 538-541, 538f-541f resúmenes de patología, 1:508 subdivisiones del árbol bronquial, 1:502 tablas de técnica de exposición, 1:509 terminología, 1:507 tórax, 1:500 pulmones y corazón, 1:500, 503-504, 507, 509, 503f-504f, 518-533, 518f-533f tráquea, 1:500, 502, 502f, 510, 514-515, 514f-515f y mediastino superior, 1:500, 505-508, 516-517, 516f-517f vértices pulmonares, 1:500, 509-510, 534-537, 534f-537f Positrón, 3:451 Posprocesado, 3:29, 115 Posteriores, 2:63, 63f, 77, 99, 99f, 304, 419, 3:4, 4f, 67-69, 67f-69f almohadilla grasa, 1:99, 99f apófisis clinoides, 2:304 proyección AP axial, 2:304 PA axial, 2:304 arcos frente a arcos anteriores, boca, 2:63, 63f astas, 3:4, 4f circulación, 3:67-69, 67f-69f proyección AP axial, 3:68, 68f lateral, 3:67, 67f submentovertical, 3:69, 69f costillas. Véase Costillas descripción, 1:77 línea intermamaria, 2:419 Práctica(s) clínica avanzada, desarrollo, 1:14 correctas, radiología de traumatismos, 2:32 Precauciones estándar, 1:15-16, 16c, 16f. Véase también Protección, radiación y consideraciones sobre seguridad

Próstata, 1:61, 2:230-231, 231f, 259, 259f, 273, 273f, 3:518 anatomía, 1:61, 2:259, 259f cáncer, 3:518 cistografía retrógrada, técnica de inyección de contraste, 2:230-231, 231f medios de contraste, 2:230 membranas prostáticas, 2:201 prostatografía, 2:273, 273f siembra de implantes, 3:518 Prostatografía, 2:273, 273f Protección gonadal, 1:33-35, 33f-34f, 35t radiación y consideraciones sobre seguridad. Véase también en los temas individuales angiografía, 3:37 aparato digestivo, 2:101, 135 abdomen y vía biliar, 2:101 canal alimentario, 2:135 urinario (excretor) y venopunción, 2:215 cintura escapular, 1:175 columna vertebral, 1:390 cráneo, 2:303 densitometría ósea, 3:473, 473t estudios de imagen pediátricos, 3:180-181 exploración de absorciometría de energía dual de rayos X, 3:473, 473t extremidad inferior, 1:244 huesos faciales, 2:348 medicina nuclear, 3:422, 422f medición de huesos largos, 2:2 pasos preliminares, 1:15-16, 16c, 16f pelvis y parte superior de los fémures, 1:344, 344f precauciones estándar, 1:15-16, 16c, 16f protección gonadal, 1:33-35, 33f-34f, 35t radiografía portátil, 3:238, 238f en pacientes traumatológicos, 2:29 radiología quirúrgica, 3:273, 273f resonancia magnética, 3:360-362, 361f-362f senos paranasales, 2:393 tórax óseo, 1:470 vísceras torácicas, 1:514, 514f Protector ocular, 3:267, 267f Protocolo, imagen, 3:317 Protón, 3:418-419, 451 Protuberancia, 1:76, 3:2, 2f, 18 Proximal, 1:77, 97-99, 97t, 337-338, 337f-338f, 3:481-483, 481f-483f antebrazo. Véase Codo articulación interfalángica, 1:97-99, 97t radiocubital, 1:97-99, 97t descripción, 1:77 fémur, 1:337-338, 337f-338f, 3:481-483, 481f483f húmero. Véase Húmero proximal Proyección(es) AP, descripción, 1:9-10, 9f-10f, 78-81 aparato circulatorio y cateterización cardíaca, 3:61-87 digestivo (abdomen y vía biliar), 2:91f, 92, 99, 102f, 104f, 108f-109f, 111, 112f, 114f, 116f

digestivo (canal alimentario), 2:119f, 120, 138f, 144f, 146f, 148f, 150f, 152f, 154f-156f, 158f, 160f, 176f, 178f-185f, 187f-191f reproductor, 2:253f, 254, 262f, 269f-271f urinario (excretor) y venopunción, 2:195f, 196, 203, 218f, 220f-223f, 228f, 232f, 234f, 236f-238f máxima intensidad, 3:322, 322f oblicua, descripción, 1:11, 11f posteroanterior (PA), descripción, 1:9-10, 2:481 y resúmenes de proyecciones. Véase también en los temas individuales boca y glándulas salivares, 2:62, 66, 68f, 70f cintura escapular, 1:165-166, 165f, 174-175, 175f, 180f, 182f, 184f, 186f-189f, 192f, 194f-196f, 198f, 200f, 202f, 204f, 206f-210f, 212f, 214f, 216f, 218f, 220f, 222f, 224f columna vertebral, 1:372-373, 371f, 389-390, 390f, 392f-393f, 395f-396f, 398f, 400f, 402f, 404f-406f, 408f, 410f, 412f-413f, 415f, 418f, 421f, 424f, 428f, 430f, 432f, 434f, 436f, 438f, 440f, 442f, 444f, 446f, 448f, 450f, 452f, 454f, 456f, 458 cráneo, 2:274f, 275, 299, 304, 306f, 308f, 310f, 314f, 316f, 322f, 324f, 328f, 330f, 332f, 336f, 341f-343f cuello, parte anterior, 2:74-75, 74f, 86f, 88f extremidad inferior, 1:227-229, 227f, 243-244, 244f, 246f-248f, 252f, 254f, 256f, 260f, 262f, 264f, 266f, 268f, 270f-271f, 273f-274f, 276f-290f, 292f-294f, 296f, 298f, 300f, 302f, 304f, 306f, 309f-312f, 314f, 316f-322f, 324f, 326f, 328f, 330f huesos faciales, 2:345f, 346-347, 349f, 352f, 354f, 356f, 358f, 360f, 362f, 364f, 366f, 368f, 369f-372f, 375f-376f, 378f, 380f, 382f mamografía, 2:405f, 406, 415, 422f, 424f, 428f, 430f, 432f-433f, 436t, 441f-442f, 444f, 446f, 448f, 450f, 452f, 454f, 458f, 460f, 462f, 464f pelvis y parte superior de los fémures, 1:333f, 334, 345, 345f, 348f, 350f, 352f, 354f, 356f, 358f, 360f, 362f, 364f, 366f-368f, 369 resúmenes de proyección oblicuas, columna vertebral, 1:458 senos paranasales, 2:385f, 386, 390, 393, 394f, 396f, 398f, 400f, 402f tablas de técnica de exposición, 1:38-40, 39f40f, 43f, 100, 174, 243, 343, 389, 469, 509, 2:99, 128, 203, 299, 347, 390, 415 aparato digestivo (abdomen y vía biliar), 2:99 digestivo (canal alimentario), 2:128 urinario (excretor) y venopunción, 2:203 cintura escapular, 1:174 columna vertebral, 1:389 cráneo, 2:299 extremidad inferior, 1:243 superior, 1:100 huesos faciales, 2:347 mamografía, 2:415 pasos preliminares, 1:38-40, 39f-40f, 43f

Índice alfabético

Precesión, 3:355, 355f Preinfusión frente a postinfusión, 3:10 Preparaciones coloidales, 2:166 Presentación de sombreado de superficie, 3:323, 323f Primario, 1:69-70, 69f-70f, 3:143, 335, 492 bronquios, 3:143 neoplasia maligna, 3:335 osificación, 1:69-70, 69f-70f osteoporosis, 3:492 Primera articulación carpometacarpiana, 1:92, 110-115, 110f-115f anatomía, 1:92 Burman, método, proyección AP, 1:112-113, 112f-113f proyección AP, 1:110-111, 110f-111f metacarpofalángica, 1:92, 114-115, 114f-115f anatomía, 1:92 proyección PA, método de Folio, 1:114-115, 114f-115f Principales vasos sanguíneos, 1:61 Principios básicos de la manipulación, 1:21-23, 21f-22f de presentación, 1:7 de protección gonadal, 1:33-35, 33f-34f, 35t de identificación, 1:25-26, 25f-26f de radiografías, 1:25-26, 25f-26f Procedimientos angiográficos con sustracción digital, 3:28-37, 28f-37f cardiovasculares, 3:14-15, 14f-15f cirugía menor, en el departamento, 1:17, 17f enteroclisis, 2:159-163, 162f-163f estereotáxicos, 2:472-475, 472f-474f exploración por intubación, intestino delgado, 2:164-165 neurorradiológicos, 3:16-17, 16f-17f percutáneos, 2:92, 112-113, 226-227, 3:16-17, 70-80, 115 angioplastia transluminal, 3:70-74, 70f-74f, 115 biopsia renal, 2:226-227, 226f-227f colangiografía transhepática, 2:92, 112-113, 112f-113f, 481 colocación de un tubo de nefrostomía, 3:78-80, 78f-80f definición, 3:115 nefrolitotomía, 3:115 vertebroplastia, 3:16-17, 16f-17f quirúrgicos menores en el departamento, 1:17, 17f Procesado, 3:379 Proceso(s) craneal, 1:76 en línea, 1:76 masticación y dientes, 2:63, 63f patológicos, tejidos blandos, 3:335-336, 336f Proctografía de evacuación, 2:194, 194f Profundo, 1:77 Programas anatómicos preestablecidos, 3:234 Prometacina, hidrocloruro, 2:242t Pronación, 1:89, 89f Pronar, 1:89 Prono, posición, 1:82 Propiedades anecoicas, 3:410 radiactivas, 3:451

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Índice alfabético

Proyección(es) (cont.) pelvis y parte superior de los fémures, 1:343 principios básicos, 1:38-40, 39f-40f, 43f senos paranasales, 2:390 tórax óseo, 1:469 vísceras torácicas, 1:509 terminología, 1:78-81, 78f-81f, 78c proyección AP, 1:78-81, 78f-81f, 78c axial, 1:78-81, 78f-81f, 78c lateral, 1:78-81, 78f-81f, 78c oblicua, 1:78-81, 78f-81f, 78c PA, 1:78-81, 78f-81f, 78c tangencial, 1:78-81, 78f-81f, 78c verdadera, 1:81 tomografía, 3:333f, 334, 336f-341f, 344t-345t, 347f-350f tórax óseo, 1:460, 469-470, 472f, 474f, 476f, 480f-482f, 488f, 490f, 492f, 494f, 496f vísceras torácicas, 1:499-500, 509-510, 514f, 516f, 518f, 522f, 526f, 530f, 532f, 534f, 536f, 537-538f, 540f verdaderas, 1:81 Psoas, músculos, 3:147, 147f, 155 PSS. Véase Presentación de sombreado de superficie Puente carpiano, 1:92, 137, 137f anatomía, 1:92 proyección tangencial, 1:137, 137f Pulgar. Véase Dedos Pulmonar. Véase también Vísceras torácicas arterias, 3:143 arteriografía, 3:40, 40f-41f circulación, 3:21-22, 21f, 115 edema, 1:508 hilios, 3:337, 337f tronco, 3:143 vértices, 1:500, 509-510, 534-537, 534f-537f anatomía, 1:500, 509-510 Lindbolm, método, proyección AP axial, posición lordótica, 1:534-535, 534f535f proyección AP axial, 1:537, 537f PA axial, 1:536, 536f Pulmón(es), 1:500-509, 503f-504f, 518-541, 518f541f, 3:335, 518 cáncer, 3:335, 518 corazón, 1:500, 503-509, 503f-504f, 518-533, 518f-533f. Véase también Vísceras torácicas anatomía, 1:61, 500, 503-509, 503f-504f proyección AP oblicua, posiciones OPD y OPI, 1:530532, 530f-532f lateral, 1:522-526, 522f-526f oblicua PA, posiciones OAD y OAI, 1:526529, 526f-529f PA, 1:518-522, 518f-522f minero de carbón, 1:508 negro, 1:508 pleura, 1:500, 509, 538-541, 538f-541f anatomía, 1:500, 509 proyección AP, posición en decúbito lateral D o I, 1:538-539, 538f-539f lateral, posición D o I, 1:540-541, 540f-541f

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en decúbito ventral o dorsal, 1:540-541, 540f-541f PA, posición en decúbito lateral D o I, 1:538-539, 538f-539f Pulso, 3:24, 30, 115, 356, 379-382, 395, 410 analizador de la altura, 3:451 Doppler, onda pulsada, 3:382, 385, 410 oximetría, 3:30, 115 de radiofrecuencia, 3:379, 380 de RF. Véase Pulso de radiofrecuencia secuencia, 3:356, 380 Puntuación T, 3:472, 472f, 492 Puntuación Z, 3:472, 472t, 493 Q Quirófano, 1:16-17, 16f-17f, 3:263-302 principios básicos, 1:16-17, 16f-17f radiología, 3:263-302. Véase también Radiología quirúrgica Quiste dermoide, 2:261 mama, 2:415 R Ra. Véase Radio Radiación, 3:451 conformada, 3:522 ionizante, 3:522 Radiactividad, 3:352 451 Radiactivo, 3:523 Radial, 1:92-96, 152-153, 152f-153f cabeza, codo, 1:92, 152-153, 152f-153f. Véase también Codo escotadura, 1:95 fosa, 1:96 tuberosidad, 1:95 Radio, 1:94, 95, 95f, 3:415, 423 Radiocurable, 3:523 Radiofármacos, 3:352 Radiofrecuencia, 3:355 Radiografía(s) digital directa, 1:3, 3f mujeres gestantes, 2:266-268, 267f-268f no gestantes, 2:262-265, 262f-264f placa móvil, 3:334, 351. Véase también Tomografía reconstruidas digitalmente, 3:507 en secciones del cuerpo, 3:334-338, 351. Véase también Tomografía Radiografía portátil, 3:233-262 aspectos y factores técnicos, 3:235-238, 235f238f, 236t colocación del cátodo, 3:236t distancia piel, 3:238 receptor de imagen, 3:235-237, 236f, 236t, 237f efecto talón en el ánodo, 3:236-237 parrillas, 3:235-236, 236f, 237t tablas de técnica radiográficas, 3:237, 237t consideraciones de aislamiento, 3:239, 239f desarrollo histórico, 3:234 equipos de rayos X portátiles, 3:234-235, 234f235f calidad de imagen, 3:235, 235f controles de exposición automática, 3:234 descarga del condensador, 3:234-235

funcionamiento con batería, 3:234-235, 234f programas anatómicos preestablecidos, 3:234 radiografía por ordenador, 3:234 roturas tipo hombre muerto, 3:235 típicos, 3:234 pasos preliminares, 3:240c principios, 3:234 básicos, 3:233-235 procedimientos de exploración portátiles, 3:240241, 240c, 241f asepsia, 3:241 colocación, 3:241 evaluación del estado del paciente, 3:240 exploración, 3:240 fracturas, 3:241 inicial, 3:240, 240c mecanismos que interfieren, 3:241 movilización del paciente, 3:241 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:238, 238f-239f proyecciones y resúmenes de proyecciones, 3:233f, 235f, 241f, 243f, 245f, 247f, 249f, 251f, 253f, 255f, 257f, 259f-260f, 262f abdomen, proyección AP, 3:236, 246-249, 246f-249f posición en decúbito lateral (izquierdo), 3:236, 248-249, 248f-249f PA, posición en decúbito lateral (izquierdo), 3:236, 248-249, 248f-249f columna cervical, proyección lateral, posición en decúbito dorsal (izquierdo frente a derecho), 3:256-257, 256f-257f fémur, proyección AP, 3:236, 252-253, 252f-253f lateral, posición en decúbito dorsal mediolateral/lateromedial, 3:254-255, 254f-255f pelvis, proyección AP, 3:236, 250-251, 250f251f tórax y abdomen neonatales, proyección AP, 3:236t, 258-260, 258f-260f lateral, posición en decúbito dorsal, 3:236t, 261-262, 261f-262f proyección AP bipedestación, 3:236t, 242-243, 242f-243f posición en decúbito lateral (izquierdo frente a derecho), 3:236t, 244-245, 244f-245f supino, 3:236t, 242-243, 242f-243f proyección PA, posición en decúbito lateral (izquierdo frente a derecho), 3:236t, 244-245, 244f-245f quirúrgica, 3:264c, 294-300, 294f-300f. Véase también Radiología quirúrgica columna cervical, 3:294-295, 294f-295f lumbar, 3:296-297, 296f-297f torácica, 3:296-297, 296f-297f exploraciones de las extremidades, 3:298-300, 298f-300f listas, 3:264t recursos de referencia, 3:238, 262 Radiografías en pacientes traumatológicos, 2:22-60 abdomen, 2:42-44, 42f-44f proyección AP, posición en decúbito lateral izquierdo, 2:44, 44f

Radiography Council on Education, 1:77 Radioindicador, 3:415 Radioinmunoterapia, 3:448 Radioisótopo, 3:352 Radiología adulto de edad avanzada. Véase Radiología geriátrica digital directa, 1:3, 3f principios básicos, 1:3, 3f, 36-38, 36f-37f geriátrica, 3:213-232 conceptos básicos, 3:213-214, 231 consideraciones sobre la atención a los pacientes, 3:225-226, 225c administración de medios de contraste, 3:226 competencias específicas según la edad, 3:226 comunicación, 3:225 criterios de la Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations, 3:226 cuidado cutáneo, 3:225 educación del paciente y de su familia, 3:225 transporte y movilización, 3:225 demografía, 3:214-217, 214f-216f, 216c efectos relacionados con la edad (físicos, cognitivos y psicosociales), 3:217-219, 217f-218f, 218c sociales, 3:214-217, 214f-216f, 216c fisiología del envejecimiento, 3:219-223, 219f-223f declive del sistema inmunológico, 3:222 trastorno(s) de aparato(s)/sistema(s) cardiovascular, 3:220-221 endocrino, 3:223 gastrointestinal, 3:221, 221f genitourinario, 3:223 hematológico, 3:223 musculoesquelético, 3:220, 220f nervioso, 3:219 respiratorio, 3:222 sensorial, 3:219 tegumentarios, 3:219 geriatría, definición, 3:224 gerontología, definición, 3:224 papel del técnico, 3:226 principios básicos de las posiciones, 3:226231, 227f-230f aspectos y factores técnicos, 3:230 columna vertebral, 3:227-228, 227f-228f extremidad inferior, 3:230, 230f superior, 3:229, 229f pelvis y cadera, 3:228, 228f tórax, 3:226-227, 227f recursos de referencia, 3:231 resúmenes de patología, 3:224 intervencionista, 3:14-15, 14f-15f, 70-87, 70f-87f, 85t, 104-112, 104f-112f angioplastia transluminal percutánea y colocación de endoprótesis, 3:70-74, 70f-74f cateterización cardíaca, 3:104-112, 104f-112f colocación de filtros de vena cava, 3:80-82, 80f-82f

de un tubo de nefrostomía percutánea, 3:7880, 78f-80f definición, 3:18, 115 derivación portosistémica transyugular intrahepática, 3:83, 83f embolización transcatéter, 3:76-78, 76f-78f, 76c, 76t endoprótesis para aneurismas de aorta abdominal, 3:74-75, 74f-75f estudios en imagen, 3:85 linfografía, 3:84-85, 84f-85f, 85t tendencias futuras, 3:86 pacientes de edad avanzada. Véase Radiología geriátrica quirúrgica, 3:263-302 camas quirúrgicas, 3:496 consideraciones sobre higiene personal, 3:267 sobre el vestuario quirúrgico, 1:20, 20f-21f departamento, procedimientos, 1:17, 17f equipo, 3:272-273, 272f-273f papeles del equipo quirúrgico, 3:264-266, 265f-266f anestesistas, 3:266 ayudantes médicos, 3:265 quirúrgicos, 3:265 cirujanos, 3:265 enfermeras en practicas diplomadas, 3:265 registradas, 3:265 miembros del equipo estériles frente a no estériles, 3:265-266, 265f rotantes, 3:266 técnicos especialistas de quirófano, 3:265-266, 269 de radiodiagnóstico, 3:266 perspectiva, 3:264t, 264f preparaciones en la sala de intervenciones, 3:266f principios básicos, 3:263-264, 264t procedimientos radioscópicos, 3:264t, 76-293, 276f-293f cadera fijación de la cadera, 3:280-282, 280f282f tornillos de canulación de cadera, 3:280282, 280f-282f colangiografía intraoperatoria, 3:273-275, 273f-275f columna cervical (DCAF), 3:277, 277f lumbar, 3:278-279, 278f-279f fémur arteriograma, 3:292-293, 292f-293f clavo, 3:283-285, 283f-285f húmero, 3:288-289, 288f-289f listado, 3:264t resección transesfenoidal, tumor hipofisario, 3:290-292, 290f-292f tibia arteriograma, 3:292-293, 292f-293f clavo, 3:285-287, 285f-287f tórax, broncoscopia, 3:276, 276f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:273, 273f

Índice alfabético

de pacientes traumatológicos, 2:42-43, 42f-43f abreviaturas, 2:34 American College of Surgeons, Commission on Trauma, 2:23 angiografía, 2:57, 57f cistografía, 2:59, 59f columna cervical, 2:35, 35f, 37-38, 37f-38f proyección AP axial, 2:37, 37f lateral, posición en decúbito dorsal, 2:35, 35f oblicua axial AP, posición de pacientes traumatológicos, 2:38, 38f lumbar, proyecciones laterales, posiciones en decúbito dorsal, 2:39, 39f torácica, proyecciones laterales, posiciones en decúbito dorsal, 2:39, 39f consideraciones sobre atención a los pacientes, 2:30 cráneo, 2:46-49, 46f-49f proyección AP, 2:47-48, 47f-48f lateral, posición en decúbito dorsal, 2:46-47, 46f-47f Towne, método, proyección AP axial, 2:47-48, 47f-48f epidemiología, 2:22-23f, 22f-23f equipo(s) especializado, 2:24-26, 24f-26f traumatológicos, papel del técnico de radiodiagnóstico, 2:29-31, 31t extremidad, 2:52-56, 52f-56f inferior, 2:54-56, 54f-56f superior, 2:52-54, 52f-54f factores de exposición, 2:27, 27f guías sobre cambio de estado de los pacientes, 2:31t National Trauma Database tablas, 2:22-23, 22f-23f niveles de atención traumatológica, nivel I-IV, 2:23 otros procedimientos de obtención de imágenes traumatológicas, 2:57-59, 57f-59f pasos preliminares, 2:24-28, 24f-28f pelvis, proyección AP, posición de pacientes traumatológicos, 2:45, 45f práctica correcta, 2:32 principios básicos, 2:22-23, 22f-23f sobre posiciones radiográficas, 2:28, 28f procedimientos, 2:33-34, 33f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:29 recursos de referencia, 2:60 región cervicotorácica, proyección lateral, posición en decúbito dorsal, 2:36, 36f tomografía computarizada, 2:57, 57f, 2:57-58, 57f-58f tórax óseo, 1:467 proyección AP, posición de pacientes traumatológicos, 2:40-41, 40f-41f urografía intravenosa, 2:59, 59f Waters inverso, método, huesos faciales, proyección acantioparietal, 2:50, 50f Radiogrametría, 3:492

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Radiología (cont.) protocolos y procedimientos, 3:268-271, 268f270f, 271t radiografía portátil, 3:264t, 294-300, 294f300f. Véase también Radiografía portátil columna cervical, 3:294-295, 294f-295f lumbar, 3:296-297, 296f-297f torácica, 3:296-297, 296f-297f exploraciones de las extremidades, 3:298300, 298f-300f listado, 3:264t recursos de referencia, 3:301 técnicas asépticas, 3:271, 271c terminología, 3:301 vestuario adecuado, 3:266-267, 267f urológica, 3:116 Radionucleótidos, angiografía, 3:431 Radionúclido, 3:418-419, 438-439, 438f-439f, 352 hijo, 3:418-419, 450 padre, 3:418-419, 450-451 de vida corta, 3:419-420 Radioscopia. Véase Fluoroscopia Radiosensibilidad, 3:500, 523 Radioterapia conformada tridimensional, 3:510 definición, 3:523 guiada por imagen, 3:522 de intensidad modulada, 3:505, 522 Radiotrazador, 3:352, 414 Rafert et al., modificación, 1:182-183, 182f-183f Rafert-Long, método, 1:134-135, 134f-135f Ramas mandibulares, 2:346-347, 368-369, 368f369f. Véase también Huesos faciales anatomía, 2:346-347 proyección PA, 2:368, 368f axial, 2:369, 369f Raquitismo, 1:242, 3:179 Rayo(s), 3:352 central, descripción, 1:31, 2:481, 3:344t-345t gamma, 3:451, 522 RCP. Véase Reanimación cardiopulmonar RDD. Véase Radiografía digital directa Reabsorción, 3:457-458 Reactor, 3:523 nuclear, 3:415, 451 Reanimación cardiopulmonar, 2:481 Reconstrucción, 3:352 de imágenes con vistas múltiples, 3:491 multiplanar, 2:481, 3:314 de un volumen, 3:323, 323f Recto, 1:61, 3:160 Redondo (teres) menor, 3:139 Reducción microbiana, 3:301 Reestenosis, 3:115 de la endoprótesis, 3:114 Referencias, 1:63, 63f, 63t, 3:343, 385-386, 386f anatómicas, 3:385-386, 386f externas, 3:343 superficiales, 1:63, 63f, 63t Reflexión, 3:410 Reflujo, 2:129, 159-162, 202 gastroesofágico, 2:129 relleno, 2:159-162 vesicouretral, 2:202 Refracción, 3:410 Región(es), 1:62, 62f, 3:32, 455, 492

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abdominal, 1:62, 62f media, 1:62, 62f cervicotorácica, 1:53, 413-414, 413f-414f, 2:36, 36f filtros de compensación, 1:53f proyección lateral posición en decúbito dorsal, 2:36, 36f técnica del nadador, 1:413-414, 413f-414f inguinal, 1:62, 62f derecha, 1:62, 62f izquierda, 1:62, 62f frente a derecha, 1:62, 62f regiones de interés, 3:32, 455, 492 segmentadas, 3:416-417 Registro de detalles, 1:4 erróneo, 3:28, 115, 331 Regurgitación, 3:411 Reil, ínsula, 3:126 Relajación, 3:356, 356f, 380 espín-espín, 3:380 espín-medio, 3:380 Remodelación ósea, 3:457-458, 457f-458f Reperfusión, 3:115 Resección transesfenoidal, tumor hipofisario, 3:290-292, 290f-292f Resolución, 3:316-317, 316f-317f, 352, 411 de contraste, 3:317, 317f, 331, 379 descripción, 3:352, 411 espacial, 3:316, 316f Resonancia, 3:380 magnética, 3:353-380 abreviaturas, 2:481 angiografía por resonancia magnética, 3:356 aplicaciones clínicas, 3:370-379, 370f-379f abdomen, 3:373, 373f difusión, 3:378, 378f espectroscopia, 3:378, 378f pelvis, 3:374, 374f perfusión, 3:378, 378f sistema musculoesquelético, 3:374-376, 375f376f nervioso central, 3:370-371, 370f-371f tórax, 3:372, 372f vasos, 3:377, 377f cateterización cardíaca, 3:113 consideraciones sobre claustrofobia, 3:361, 361f definición, 3:451 desarrollo histórico, 3:354 equipo y materiales, 3:357-360, 357f-360f consolas, 3:357, 357f imanes permanentes, 3:358 superconductores/criogénicos, 3:358, 360, 361f de resistencia, 3:358 sala del imán, 3:358-359, 358f-359f de ordenadores, 3:357 mama, 2:478 medicina nuclear, 3:416-417, 416t, 417f principios, 3:354 básicos, 3:353-354, 370 físicos, 3:355-356, 355f-356f producción de la señal, 3:355, 355f significado de la señal, 3:356, 356f

protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 3:360-362, 361f-362f protocolos de exploración, 3:363-370, 363f370f antenas, 3:366, 366f medios de contraste, 3:368, 368f monitorización de los pacientes, 3:367, 367f parámetros de obtención de imágenes, 3:363-365, 363f-365f posición, 3:365, 365f sincronización, 3:369, 369f radiología convencional, 3:354 recursos de referencia, 3:380 terminología, 3:379-380 tomografía computarizada, 3:328, 328f, 354. Véase también Tomografía computarizada nuclear magnética, 3:354, 379, 451. Véase también Resonancia magnética Resúmenes de patología. Véase también en los temas individuales aparato digestivo, 2:98, 129 abdomen y vía biliar, 2:98 canal alimentario, 2:129 reproductor, 2:261 urinario (excretor) y venopunción, 2:202 artrografía con contraste, 2:9 boca y glándulas salivares, 2:66 cintura escapular, 1:174 columna vertebral, 1:388 cráneo, 2:298 estudios de imagen pediátricos, 3:179 extremidad, 1:101, 242 inferior, 1:242 superior, 1:101 mamografía, 2:415 pelvis y parte superior de los fémures, 1:343 radiología geriátrica, 3:224 tórax óseo, 1:468 vísceras torácicas, 1:508 Retináculo de los flexores, 1:94 Retroperitoneo, 3:388-394, 388f-394f RF. Véase Radiofrecuencia Rhese, método, 2:304, 336-337, 336f-337f Riesgo global, 3:492 Rima glotis (cuerdas vocales), 2:77 Riñón(es) conceptos relacionados. Véase también Aparato urinario (excretor) y venopunción arteriograma renal, 3:45, 45f cápsula renal, 2:198, 198f carcinoma de células renales, 2:202 corpúsculo renal, 2:199, 199f insuficiencia renal, 3:224 hipertensión renal, 2:202 médula renal, 2:199, 199f obstrucción renal, 2:202 papila renal, 2:199, 199f parénquima renal, 2:196, 223-227, 224f-227f biopsia renal percutánea, 2:226-227, 226f227f nefrotomografía, proyección AP, 2:223-226, 224f-226f nefrourografía, proyección AP, 2:223-226, 224f-226f seno renal, 2:198, 198f

Rubidio (82Rb), 3:421t Rugosidades, 2:200, 200f, 3:147 Ruido, 3:379 cuántico, 3:317 RUV. Véase Riñones, uréteres y vejiga (RUV) S S1 y S2, 1:63, 63f, 63t Saco(s) de arena y esponjas, posiciones radiográficas, 1:19f dural, 3:3, 3f Sacro rectouterino, 3:398 y coxis, 1:384-385, 384f-385f, 387, 444-447, 444f-447f anatomía, 1:63f, 63t, 384-385, 384f-385f, 387 proyección AP axial, 1:444-445, 444f-445f lateral, posición D o I, 1:446-447, 446f-447f PA axial, 1:444-445, 444f-445f Sala del imán, 3:358-359, 358f-359f Salida del supraespinoso, articulación del hombro, 1:166, 194, 194f anatomía, 1:166 proyección tangencial, posición OAD u OAI, método de Neer, 1:194, 194f Sangre, 1:21-24, 21f, 61, 114, 2:481, 3:450 desoxigenada frente a oxigenada, 3:21-22, 21f nitrógeno ureico en sangre (BUN), 2:481 oxigenada frente a desoxigenada, 3:21-22, 21f sistema vascular-sanguíneo, 3:21-24, 21f, 114 vasos, 1:61 venosa arterializada, 3:450 Sarcoidosis, 1:508 Saturación de oxígeno, 3:115 Scheuermann, enfermedad, 1:388, 3:179 Schüller, método, 2:304, 324-325, 324f-325f SDMS. Véase Society of Diagnostic Medical Sonographers Secundario(a)(s), 1:70, 70f, 375, 3:335, 492 curvas, 1:375 osificación, 1:70, 70f osteoporosis, 3:492 tumores, 3:335 Segundo a quinto dedos. Véase Dedos Seldinger, técnica, 3:35f, 83 Selectivo, 3:42, 42f, 48-49, 48f-49f, 460t arteriografía visceral abdominal, 3:42, 42f moduladores de receptores estrogénicos, 3:460t venografía visceral, 3:48-49, 48f-49f Semivida, 3:418-419, 451, 522 Señal, 3:355-356, 355f-356f, 380 descripción, 3:380 producción, 3:355, 355f significación, 3:356, 356f Seno(s) cavernoso, 3:133 esfenoidal, 2:386-403. Véase también Senos paranasales etmoidales, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 402403, 402f-403f anatomía, 2:386, 388f-389f, 390 proyección(es) PA, 2:393 submentovertical, 2:402-403, 402f-403f maxilares, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 400401, 400f-401f, 3:128-129

anatomía, 2:386, 388f-389f, 390, 3:128-129 proyecciones PA, 2:393 Waters, método, proyección parietoacantial, 2:398-399, 398f-399f con boca abierta, 2:400-401, 400f-401f etmoidal, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 396-397, 396f-397f, 402-403, 402f-403f. Véase también Senos paranasales anterior y frontal, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 396-397, 396f-397f. Véase también Senos paranasales anatomía, 2:386, 388f-389f, 390 Caldwell, método, proyección PA axial, 2:396-397, 396f-397f proyecciones PA, 2:393 esfenoidal y, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 402-403, 402f-403f anatomía, 2:386, 388f-389f, 390, 3:121, 121f proyección PA, 2:393 submentovertical, 2:402-403, 402f-403f frontal y anterior, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 396-397, 396f-397f anatomía, 2:386, 388f-389f, 390 Caldwell, método, proyección PA axial, 2:396-397, 396f-397f proyección PA, 2:393 frontales y etmoidales anteriores, 2:386, 388f389f, 390, 393, 396-397, 396f-397f anatomía, 2:386, 388f-389f, 390 Caldwell, método, proyección PA axial, 2:396397, 396f-397f proyección PA, 2:393 linfoide marginal, 3:24 maxilares y esfenoidal, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 400-401, 400f-401f anatomía, 2:386, 388f-389f, 390 proyección PA, 2:393 parietoacantial, 2:398-401, 398f-401f con boca abierta, método de Waters, 2:400-401, 400f-401f método de Waters, 2:398-399, 398f-399f paranasales, 2:385-404 anatomía, 2:387-390, 387f-389f aspectos y factores técnicos, 2:391-393, 392f393f etmoidales y esfenoidal, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 402-403, 402f-403f anatomía, 2:386, 388f-389f, 390 proyección PA, 2:393 submentovertical, 2:402-403, 402f-403f etmoidales, frontal y anterior, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 396-397, 396f-397f anatomía, 2:386, 388f-389f, 390 Caldwell, método, proyección PA axial, 2:396-397, 396f-397f proyecciones PA, 2:393 maxilares y esfenoidal, 2:386, 388f-389f, 390, 393, 400-401, 400f-401f anatomía, 2:386, 388f-389f, 390 proyecciones PA, 2:393 Waters, método, proyección parietoacantial, 2:398-399, 398f-399f con boca abierta, 2:400-401, 400f-401f

Índice alfabético

tomografía renal, 3:341, 341f túbulo renal, 2:199, 199f venograma renal, 3:49, 49f en herradura, 2:202 poliquístico, 2:202 uréteres y vejiga (RUV), 1:61, 2:481, 3:394, 394f. Véase también Aparato urinario (excretor) y venopunción RIVM. Véase Reconstrucción de imágenes con vistas múltiples RM. Véase Resonancia magnética RMN. Véase Resonancia magnética nuclear RMP. Véase Reconstrucción multiplanar Rodilla(s), 1:229, 241-244, 302-311, 302f-311f. Véase también Extremidad inferior ambas, 1:229, 308-309, 308f-309f. Véanse también Extremidad inferior; Rodilla anatomía, 1:229 proyección AP, bipedestación, método en carga, 1:308, 308f PA, flexión en bipedestación, método en carga, 1:309, 309f Rosenberg, método, proyección PA, flexión en bipedestación, 1:309, 309f anatomía, 1:229, 241 artrografía con contraste, 2:10-11, 10f-11f de doble contraste, 2:12-13, 12f-13f caderas, rodillas y tobillos, 1:229, 330-331, 330f-331f proyección AP, 1:302-303, 302f-303f AP oblicua, 1:310-311, 310f-311f rotación lateral, 1:310, 310f rotación medial, 1:311, 311f lateral, mediolateral, 1:306-307, 306f-307f oblicua PA, 1:244 rotación lateral, 1:244 rotación medial, 1:244 PA, 1:304-305, 304f-305f Roentgen, Wilhelm Conrad, 3:415 Rosenberg, método, 1:309, 309f Rotación, 1:89, 89f Rotar, 1:89 Rótula, 1:229, 243, 317-326, 317f-326f. Véase también Extremidad inferior anatomía, 1:229 Kuchendorf, método, proyección PA axial oblicua, rotación lateral, 1:320, 320f proyección lateral, mediolateral, 1:318, 318f oblicua PA, rotaciones medial y lateral, 1:319, 319f PA, 1:317, 317f articulación femororrotular, 1:229, 321-326, 321f-326f anatomía, 1:229 método, proyección tangencial Hughston, 1:321, 321f Merchant, 1:322-323, 322f-323f Settegast, 1:234-235, 234f-235f Rotura del manguito rotador, 2:9 meniscal, 2:9 RRD. Véase Radiografía reconstruida digitalmente RTGI. Véase Radioterapia guiada por imagen RTIM. Véase Radioterapia de intensidad modulada

I-47

Índice alfabético

Seno(s) (cont.) paranasales, 2:386-387, 387f, 393-395, 394f395f proyección lateral, posiciones D e I, 2:394-395, 394f-395f PA, 2:393 principios básicos, 2:385-387 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:393 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:385f, 386, 390, 393, 394f, 396f, 398f, 400f, 402f tablas de técnica de exposición, 2:390 terminología, 2:390 tomografía, 3:344t piriforme, 2:75-76, 75f-76f recto, 3:128-129 Separación e intervalos de separación, 3:344t-345t Septum pellucidum, 3:133 Serie de intestino delgado, método oral, 2:159 gastrointestinal superior, 2:140, 140f Serrato anterior, músculos, 2:411, 3:144 Seudoquiste pancreático, 2:98 Servicio de urgencias, 2:481 Servidor (ordenador), 3:331 Sesamoideos, 1:228, 252-255, 252f-255f. Véase también Extremidad inferior anatomía, 1:228 proyección tangencial, 1:252-255, 252f-255f Causton, método, 1:254-255, 254f-255f Lewis y Holly, métodos, 1:252-253, 252f-253f Settegast, método, 1:234-235, 234f-235f Shewhart, reglas sobre control de tablas, 3:476, 492 Sialografía, 2:66-67, 66f-67f. Véase también Cavidad oral, glándulas salivares Sieverts, 3:492 Sigmoide, 3:131, 131f, 159, 163 colon, 3:159, 163 senos, 3:131, 131f Silicosis, 1:508 Silla turca, 2:304, 3:121, 121f, 128-129, 337, 337f, 344t. Véase también Cráneo anatomía, 3:121, 121f proyección AP axial, 2:304 lateral, 2:304 tomografía, 3:344t Sim, posición, 1:82, 83f Simulador, 3:523 Sincronización, 3:369, 369f, 379 respiratoria, 3:517 Sincrotón, 3:451 Síndrome de distrés respiratorio, 1:508, 3:179 malabsorción, 2:129 Sínfisis, 1:72t, 72-75, 72f-75f, 373, 442-443, 442f443f, 2:348, 3:154 articulaciones, 1:72t, 72-75, 72f-75f mandibular, 2:348 del pubis, 1:373, 442-443, 442f-443f anatomía, 1:373, 3:154 proyección PA, método de Chamberlain, 1:442-443, 442f-443f Sinograma, 3:352 Sinusitis, 2:298 Sistema(s)

I-48

de adquisición de datos, 3:331 de archivo y comunicación de imágenes, 3:29 colector duplicado, 2:202 de drenaje nasolacrimal, 2:304 endocrino, 3:432-433 de índice de dosis elevada, 3:501 inmovilizador infantil, 3:182 musculoesquelético, 3:220, 220f, 374-376, 375f-376f de obtención de imágenes biplanares, 3:30-31, 30f pielocaliciales y uréteres, 2:196, 228-231, 228f231f anatomía, 2:196 urografía retrógrada, proyección AP, 2:228230, 228f-229, 229f ventricular, 3:4, 4f Sistema nervioso central, 3:1-18 anatomía, 3:2-4, 2f-4f cerebro, 3:2, 2f médula espinal, 3:3, 3f meninges, 3:3, 3f sistema ventricular, 3:4, 4f angiografía, 3:14-15, 14f cifoplastia, 3:16-18, 16f-17f discografía, 3:16, 16f examen con radiografías simples, 3:5 medicina nuclear, 3:432 mielografía, 3:6-9, 6f-9f medios de contraste, 3:6-7 preparación de la sala de exploraciones, 3:7 procedimientos de exploración, 3:7-9, 7f-9f otros procedimientos neuroradiográficos, 3:1617, 16f-17f principios básicos, 3:1-2 procedimientos cardiovasculares, 3:14-15, 14f-15f intervencionistas, 3:14-15, 14f-15f recursos de referencia, 3:16 resonancia magnética, 3:12-13, 12f-13f, 370-371, 370f-371f terminología, 3:16 tomografía computarizada, 3:10-12, 10f-11f trastornos, pacientes geriátricos, 3:219 vertebroplastia, 3:16-17, 16f-17f percutánea, 3:16-17, 16f-17f Sistémico(a)(s), 3:21-22, 21f, 115, 496, 523 circulación, 3:21-22, 21f, 115 descripción, 3:523 trastornos, 3:496 Sístole, 3:115 SMV. Véase Submentovertical SNC. Véase Sistema nervioso central Sobreexposición frente a subexposición, 1:38 Society of Diagnostic Medical Sonographers, 3:383 Society of Radiologists in Ultrasound, 3:383 Society of Vascular Technology, 3:383 Sombra acústica, 3:410 Sonar, 3:383, 411 Sonido, velocidad, 3:384, 384f, 411 SRU. Véase Society of Radiologists in Ultrasound Stecher, método, 1:132-133, 132f-133f Stenvers, método, 2:330-331, 330f-331f Stryker, método de la escotadura, 1:195, 195f SU. Véase Servicio de urgencias Subexposición frente a sobreexposición, 1:38 Sublingual, 2:63, 63f espacio, 2:63, 63f

glándula. Véase Glándulas submandibular y sublingual pliegue, 2:63, 63f Subluxación, 1:388 Submentovertical, 2:481 Superficial, 1:77, 2:411, 411f, 3:395-396, 395f396f descripción, 1:77 estructuras, ecografía diagnóstica, 3:395-396, 395f-396f fascia, 2:411, 411f Superposición, 1:4 Supertech, filtros, cuña y hendidura, 1:48f, 51t, 52f. Véase también Filtros de compensación Supinación, 1:89, 89f Supinar, 1:89 Supraespinoso, 3:139 Surco(s), 1:76 carpo, 1:94, 94f intertuberositario, húmero proximal, 1:166, 175, 200-201, 200f-201f anatomía, 1:97, 166, 175 proyección tangencial, modificación de Fisk, 1:200-201, 200f-201f Sustancia blanca, 3:2, 2f Sustitución, 3:372-373 Sustracción, 3:28-37, 28f-37f, 492 procedimientos angiográficos, digitales, 3:28-37, 28f-37f técnica, 3:492 Sv. Véase Sieverts SVT. Véase Society of Vascular Technology T T1 y T2, 1:49, 63, 63f, 63t, 3:368, 380 imágenes ponderadas en T1, 3:368 tasas constantes, 3:380 T3, T4, T5, T7, T9, T10, 1:63, 63f, 63t TAB. Véase Tecnología para adquisición en modo B Tabaquera anatómica, 1:94 Tabique, 3:352, 415 colimador, 3:352 interdetector, 3:415 ventricular, 3:144 TAC (tomografía axial computarizada). Véase Tomografía computarizada Tálamo, 3:126, 134 Talio (201Tl), 3:416-417, 421t Talón, efecto, ánodo, 3:236-237 Tamaños, placa, 1:30, 30t Taquiarritmia, 3:115 Taquicardia, 3:115 Tarrant, método, 1:175 Tasa constante, T1 y T2, 3:380 99m Tc (tecnecio), 3:416-417, 421t TC, TAC. Véase Tomografía computarizada TCC. Véase Tomografía computarizada cualitativa TCI. Véase Técnico cardiovascular e intervencionista TCZ. Véase Telúrido de cadmio y cinc Tecnecio (99mTc), 3:416-417, 421t Técnica(s) de área, 3:465, 491-492 aséptica, 3:271, 271c, 301 con cadena metálica, 2:196, 238-240, 238f-239f de colocación, 1:28-29, 28f-29f, 50, 50f y guías de inmovilización, 3:343 de montaje, filtros de compensación, 1:55, 55f

abdominal, 1:61f abdominopélvica, 1:60-61, 61f corporales, 1:60-61, 61f pélvica, 1:60-61, 61f pericárdica, 1:61f pleural, 1:61f torácica, 1:60-61, 61f cortes/secciones anatómicos, 1:59, 59f cuadrantes abdominales, 1:62, 62f divisiones abdominales, 1:62, 62f hábito corporal, 1:64-67, 64f-67f, 65t plano(s) axial, 1:58, 58f-59f coronal, 1:58, 58f-59f corporales, 1:58-61, 58f-61f especiales, 1:60, 60f-61f horizontal, 1:58, 58f-59f interilíaco, 1:60, 60f-61f medio axilar, 1:58, 58f-59f coronal, 1:58, 58f-59f sagital, 1:58, 58f-59f oblicuo, 1:59, 58f-59f de oclusión, 1:60, 60f-61f sagital, 1:58, 58f-59f seccional, 1:58, 58f-59f transversal, 1:58, 58f-59f referencias de superficie, 1:63, 63f, 63t regiones, abdominales, 1:62, 62f aparato circulatorio y cateterización cardíaca, 3:114116 digestivo abdomen y vía biliar, 2:97, 99, 111t canal alimentario, 2:128-129 reproductor, 2:260-261 urinario (excretor) y venopunción, 2:201, 203 artrología, 1:72-75, 72f-75f, 72t clasificación articular, 1:72t, 73-75, 73f-75f funcional frente a estructural, 1:73-75 cavidad oral y glándulas salivares, 2:65 cintura escapular, 1:173 columna vertebral, 1:387 conversión, 1:93 cráneo, 2:296-297, 299 densitometría ósea, 3:491-492 ecografía diagnóstica, 3:410-411 extremidad, inferior, 1:241 formas combinadas, 2:111t fracturas, 1:76, 76f. Véase también Fracturas mamografía, 2:415 marcadores y características óseas, 1:76 médica, 1:90, 90t medicina nuclear, 3:450-452 movimiento corporal, 1:88-89, 88f-89f nombres griegos, formas en singular y plural, 1:90t latinos, formas en singular y plural, 1:90t oncología radioterápica, 3:522-523 osteología, 1:67-71, 67f-71f, 67t características óseas, generales, 1:68, 68f clasificación ósea, 1:71, 71f desarrollo óseo, 1:69-70, 69f-70f esqueleto apendicular, 1:67-71, 67f-71f, 67t axial, 1:67-71, 67f-71f, 1:67-71, 67f-71f, 67t

osificación endocondral, 1:69-70, 69f-70f intermembranosa, 1:69-70, 69f-70f primaria, 1:69-70, 69f-70f secundaria, 1:70, 70f vasos y nervios del hueso, 1:69, 69f palabras mal utilizadas, formas en singular y plural, 1:90t pelvis y parte superior de los fémures, 1:342 principios básicos, 1:57 proyecciones y posiciones radiográficas, 1:77-89, 77f-89f Fowler, posición, 1:82, 83f listado, 1:78t métodos, 1:87 posición(es), 1:81-87, 81f-87f en bipedestación, 1:82 corporales generales, 1:82 en decúbito, 1:86, 86f-87f lateral, 1:83, 83f de litotomía, 1:82, 83f lordótica, 1:86, 87f oblicua, 1:84-85, 84f-85f en prono, 1:82, 1:82f en sedestación, 1:82 proyección(es), 1:78-81, 78f-81f, 78c AP, 1:78-81, 78f-81f, 78c axial, 1:78-81, 78f-81f, 78c complejas, 1:80-81 lateral, 1:78-81, 78f-81f, 78c oblicua, 1:78-81, 78f-81f, 78c PA, 1:78-81, 78f-81f, 78c tangencial, 1:78-81, 78f-81f, 78c verdaderas, 1:81 vista, 1:87 radiología quirúrgica, 3:301 recursos de referencia, 1:64, 77, 81 relaciones anatómicas, 1:77 resonancia magnética, 3:379-380 senos paranasales, 2:390 sistema nervioso central, 3:16 tomografía, 3:351 computarizada, 3:330-331 tórax óseo, 1:467 vísceras torácicas, 1:507 Terminología médica, 1:90, 90t. Véase también Terminología (anatomía y radiología de las posiciones radiográficas generales) Termografía, 2:479 Termorregulación, 3:173 Ter-Pogossian, M.M., 3:415 Tesla, unidad, 3:358, 380 Testículos, 2:258, 258f Teufel, método, 1:362-363, 362f-363f Textura isoecogénica, 3:410 TFM. Véase Tubo fotomultiplicador Thoms, método, 2:268 Tibia, 3:285-287, 285f-287f, 292-293, 292f-293f arteriograma, 3:292-293, 292f-293f clavo, 3:285-287, 285f-287f Tiempo muerto, 3:450 real, 1:3f, 3:385, 410 obtención de imágenes, 3:385, 410 visualización, 1:3f de relajación, 3:380 Tipos I y II de osteoporosis, 3:491-492. Véase también Osteoporosis

Índice alfabético

no invasivas, 3:410 de relleno, 2:205-207, 205f-207f anterógrada, 2:205-206, 205f-206f retrógrada, 2:207, 207f de respiración mantenida, 3:343 de retirada, filtros de compensación, 1:55, 55f Técnico(s) cardiovascular, 3:114 e intervencionista, 3:30 intervencionista, 3:114 quirúrgicos diplomados, 3:265-266, 269 de radioterapia, 3:496 Tecnología para adquisición en modo B, 3:515-517, 515f-517f Tejido(s) blandos, 3:335-337, 336f-337f lesiones, 3:337, 337f procesos patológicos, 3:335-336, 336f conectivo, mama, 2:413-414, 413f-414f glandular, mama, 2:413-414, 413f-414f graso, mama, 2:413-414, 413f-414f Telerradiografía, 2:2 Teleterapia, 3:523 Telúrido de cadmio y cinc, 3:491 Tendencias futuras, 3:52, 86, 113, 329, 329f, 448450, 449f, 521 angiografía, 3:52 cateterización cardíaca, 3:113 medicina nuclear, 3:448-450, 449f oncología radioterápica, 3:521 radiología intervencionista, 3:86 tomografía computarizada, 3:329, 329f por emisión de positrones, 3:448-449 Tendones flexores, 1:94 Tendinitis, 1:174 Tentorio, 3:3, 3f, 18 Tercer ventrículo, cerebro, 3:2, 2f Terminología (anatomía y radiología de las posiciones radiográficas generales), 1:57-90, 2:481. Véase también en los temas individuales abreviaturas, 1:42, 90, 173, 342, 387, 2:2, 34, 77, 203, 261, 299, 481 artrografía con contraste, 2:9 aparato digestivo abdomen y vía biliar, 2:99 canal alimentario, 2:129 reproductor, 2:261 urinario (excretor) y venopunción, 2:203 cintura escapular, 1:173 columna vertebral, 1:387 cráneo, 2:299 cuello, parte anterior, 2:77 extremidad inferior, 1:241 superior, 1:101 listados, 1:90, 2:481 medición de huesos largos, 2:2 pasos preliminares, 1:42 pelvis y parte superior de los fémures, 1:342 radiografías en pacientes traumatológicos, 2:34 resonancia magnética, 2:481 tomografía computarizada, 2:481 anatomía general, 1:58-66, 58f-66f, 63t, 65t cavidad(es)

I-49

Índice alfabético

TIPS. Véase Derivación portosistémica transyugular intrahepática Tiroides, 2:75-77, 75f-77f cartílago, 2:75-76, 75f-76f glándula, 2:75-77, 75f Titterington, método modificado, 2:348 201 Tl (talio), 3:416-417, 421t TLE. Véase Transferencia lineal de energía Tobillo, 1:228-229, 243, 285-289, 285f-289f, 293, 293f. Véase también Extremidad inferior, tobillo anatomía, 1:228-229 articulación de la mortaja, 1:290-292, 290f-292f proyección AP oblicua, rotación lateral, 1:292, 292f medial, 1:290-291, 290f-291f caderas, rodillas y, 1:229, 330-331, 330f-331f proyección AP, 1:285, 285f método en estrés, 1:293, 293f oblicua, rotación medial, 1:289, 289f lateral, 1:286-288, 286f-288f lateromedial, 1:288, 288f mediolateral, 1:286-287, 286f-287f tobillos (ambos), proyección AP, bipedestación, método en carga, 1:294-295, 294f-295f Tomografía, 3:333-352 ángulo tomográfico, 3:351 aplicaciones clínicas, 3:335-342, 336f-341f estructuras abdominales, 3:340-341, 340f-341f fracturas, 3:333f, 339-340, 339f-340f. Véase también Fracturas hilios pulmonares, 3:337, 337f lesiones óseas, 3:338, 338f tejidos blandos, estructuras óseas, 3:337, 337f procesos patológicos de tejidos blandos, 3:335-336, 336f tomografía renal, 3:341, 341f urografía intravenosa, 3:341, 341f axial computarizada. Véase Tomografía computarizada bronquial, 3:337f computarizada, 3:303-332 abreviaturas, 2:481 angiografía, 3:320-322, 320f-322f aplicaciones diagnósticas, 3:314-315, 314f315f aspectos y factores técnicos, 3:309, 309f, 309t calidad de imagen, 3:316-318, 317f artefactos, 3:317 diámetro de exploración, 3:317-318 factores del paciente, 3:317 resolución de contraste, 3:317, 317f espacial, 3:316, 316f ruido cuántico, 3:317 tiempo de exploración, 3:317-318 características especiales, 3:318-326, 318f-325f angiografía por tomografía computarizada, 3:320-322, 320f-322f espiral/helicoidal, 3:319, 319f estudios dinámicos, 3:318 de imagen tridimensionales, 3:322, 322f garantía de control de calidad, 3:325 multicorte espiral/helicoidal, 3:320, 320f planificación del tratamiento, 3:324, 324f

I-50

presentación de superficie sombreada, 3:323, 323f proyección de máxima intensidad, 3:322, 322f reconstrucción de volumen, 3:323, 323f colonografía, 2:166-175, 166f-175f, 481 consideraciones sobre dosis de radiación, 3:326-327, 326f, 327t cualitativa, 3:456-457, 489-490 cuantitativa, 3:455-456, 492 definición, 3:331 desarrollo histórico, 3:307-309, 307f-308f equipo y componentes del sistema, 3:310-314, 310f-314f, 313t consola de operador, 3:312 gantry y mesa, 3:310-311 monitores, 3:312-313, 312f-313f ordenador, 3:310 parámetros de ventana, 3:313, 313t reconstrucción multiplanar, 3:314, 314f espiral/helicoidal, 3:319, 319f haz de electrones, 3:113 helicoidal/espiral, 3:319, 319f, 331 índices de dosis, 3:327, 330-331 dosis100, 3:327, 330 dosisvol, 3:327, 330 dosisw, 3:327, 330 medicina nuclear, 3:416-417, 416t, 417f medición de huesos largos, 2:6, 6f. Véase también Huesos largos medios de contraste, 3:316, 316f multicorte espiral/helicoidal, 3:320, 320f principios básicos, 3:303-304, 304f radiografías en pacientes traumatológicos, 2:57, 57f radiología convencional, 3:304-306, 304f, 306f recursos de referencia, 3:331 resonancia magnética, 3:328, 328f. Véase también Resonancia magnética simuladores, 3:505 sistema nervioso central, 3:10-12, 10f-11f. Véase también Sistema nervioso central tendencias futuras, 3:329, 329f terminología, 3:330-331 definición, 3:334, 351 desarrollo histórico, 3:334 emisión de positrones, 3:414-416, 414f, 416t, 436-450, 436f-450f, 437t, 439t. Véase también Medicina nuclear adquisición de datos, 3:441-444, 441f-444f cardíaca, 3:447-448 evaluación en imagen y estudios tumorales de cuerpo completo con FDG, 3:446-447 positrones, 3:436-437, 437f, 437t producción de radiofármacos, 3:440-441, 440f-441f de radionúclidos, 3:438-439, 438f-439f reconstrucción y procesamiento de la imagen, 3:444-445 tendencias futuras, 3:448-449 haz de electrones, 3:113 International Commission of Radiological Units and Standards, 3:334 laríngea, 2:83, 83f longitud completa, 3:335 normas generales, 3:346-350, 347f-350f cráneo, 3:346 esencial guías, 3:346 panorámica, 2:382-383, 382f-383f, 3:346

positrones transversal de anillo cerrado, 3:415 principios, 3:334 básicos, 3:333-334, 350-351 de técnicas de posiciones radiográficas, 3:342343, 344t-345t guías sobre posiciones radiográficas, 3:342 tomográficas de exploración, 3:342 intervalos de separación, 3:344t-345t niveles tomográficos preliminares, 3:344t345t posiciones de rayo central, 3:344t-345t tablas de resúmenes, 3:344t-345t técnicas de inmovilización y guías, 3:343 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 3:333f, 334, 336f-341f, 344t-345t, 347f-350f recursos de referencia, 3:334, 351 técnicas de inmovilización y guías, 3:343 tendencias futuras, 3:350-351 terminología, 3:351 todo el pulmón, 3:335 tomogramas de centraje, 3:343 Topografía, cráneo, 2:300, 300f Tórax, 1:500-534. Véase también Vísceras torácicas anatomía, 1:500 broncoscopia, 3:276, 276f estudios en imagen pediátricos, 3:182-185, 182f-185f filtros de compensación, 1:52f óseo, 1:459-498 anatomía, 1:461-468, 461f-466f, 463t articulaciones, 1:463-464, 463f-464f, 463t, 467 costales, 1:460, 496-497, 496f-497f anatomía, 1:460 proyección AP axial, 1:496-497, 496f497f esternoclavicular, 1:460, 463, 463f, 463t, 470, 480-483, 480f-483f Kurzbauer, método, proyección axioateral, 1:470 método de angulación del rayo central, sin Bucky, proyección PA oblicua, 1:482-483, 482f-483f método de rotación corporal, proyección PA oblicua, posición OAD u OAI, 1:481, 481f proyección PA, 1:480, 481f costillas, 1:462, 462f-463f, 467, 484-487, 484f-487f axilares, 1:460, 492-495, 492f-495f proyección AP oblicua, posición OAD u OAI, 1:494-495, 494f-495f proyección AP oblicua, posiciones OPD u OPI, 1:492-493, 492f-493f posteriores, 1:460, 490-491, 490f-491f anatomía, 1:460 proyección AP, 1:490-491, 490f-491f superior anterior, 1:460, 489, 489f anatomía, 1:460 proyección PA, 1:488-489, 488f-489f diafragma, 1:466, 466f esternón, 1:460-462, 461f-462f, 467, 470-479, 470f-479f, 470t anatomía, 1:460-462, 461f-462f Moore, método, proyección oblicua PA, posición en prono modificada, 1:474475, 474f-475f

PA, posición en decúbito lateral D o I, 1:538-539, 538f-539f resúmenes de patología, 1:508 subdivisiones del árbol bronquial, 1:502t tablas de técnica de exposición, 1:509 terminología, 1:507 tórax, 1:500-534 anatomía, 1:500 proyección AP, 1:532-533, 532f-533f pulmones y corazón, 1:500, 503-509, 503f504f, 518-533, 518f-533f anatomía, 1:500, 503-509, 503f-504f AP oblicua, posiciones OPD y OPI, 1:530-532, 530f-532f lateral, 1:522-526, 522f-526f oblicua PA, posiciones OAD y OAI, 1:526-529, 526f-529f PA, 1:518-522, 518f-522f tráquea, 1:500, 502, 502f, 510, 514-515, 514f-515f anatomía, 1:500, 502, 502f, 510 mediastino superior, 1:500, 505-508, 516517, 516f-517f anatomía, 1:500, 505-508 proyección lateral, posición D o I, 1:516517, 516f-517f proyección AP, 1:514-515, 514f-515f vértice pulmonar, proyección axiolateral, método de Twining, 1:510 vértices pulmonares, 1:500, 509-510, 534-537, 534f-537f anatomía, 1:500, 509-510 proyección AP axial, 1:537, 537f PA axial, 1:536, 536f posición lordótica, método de Lindbolm, 1:534-535, 534f-535f Tornillos canulados en cadera, 3:280-282, 280f-282f fijación de la cadera, 3:280-282, 280f-282f Towne, método, 1:87, 2:47-48, 47f-48f, 304, 316320, 316f-320f modificado, 2:366-367, 366f-367f TPF, detector. Véase Detector transistor de panel plano y película fina TQD. Véase Técnicos quirúrgicos diplomados Trabéculas, 1:68, 68f Transductor, 3:115, 411 elección, 3:384-385, 385f endorrectal, 3:410 Transferencia lineal de energía, 3:500, 500t, 522 Transmisión, 3:383, 411 Transporte, pacientes geriátricos, 3:225 Transposición, grandes arterias, 3:116 Transversa, 1:58, 58f-59f, 376, 376f, 3:129-130, 235-236, 236f, 380, 415 apófisis, 1:376, 376f parrillas, 3:235-236, 236f plano, 1:58, 58f-59f, 3:380 senos, 3:129-130 tomografía de positrones, anillo cerrado, 3:415 Trapecio, 3:138, 138f muñeca, 1:92, 94, 136, 136f anatomía, 1:92, 94 proyección PA axial oblicua, modificación de Clements-Nakayama, 1:136, 136f Trapezoide, 1:94 Tráquea, 1:61, 138-139, 500-515, 3:145 anatomía, 1:61, 500, 502, 502f, 510

bifurcación, traqueal, 3:145 y mediastino superior, 1:500, 505-508, 516-517, 516f-517f anatomía, 1:500, 505-508 proyección lateral, posición D o I, 1:516-517, 516f-517f Trastornos del sistema hematológico, 3:223 sensorial, pacientes geriátricos, 3:219 tegumentario, pacientes geriátricos, 3:219 Tratamiento trombolítico, 3:83, 115 Trazador, 3:352 TRC. Véase Tubo de rayos catódicos Trendelenburg, posición, 1:82, 82f, 2:159 Trígono, 2:200, 200f Trocánter(es), 1:76 mayores, 3:160-161 Tróclea, 1:96 Trombo, 3:115 Trombogénesis, 3:115 Trombosis, 3:115 Trompas uterinas, 2:255, 255f Tronco del encéfalo, 3:2, 2f Tubérculo(s), 1:68, 68f, 76 selar, 3:122 Tuberculosis, 1:508 Tuberosidad, 1:68, 68f, 76, 95 apófisis, 1:76 mayor, 1:97 menor, 1:97 radial, 1:95 Tubo fotomultiplicador, 3:415, 451 de luz, 3:451 de rayos catódicos, 3:304, 331 Tumor(es). Véanse también Cáncer, principios básicos; Oncología radioterápica adenocarcinoma, próstata, 3:500 adenoma hipofisario, 2:298 aparato reproductor, 2:261 urinario (excretor) y venopunción, 2:202 cavidad oral y glándulas salivares, 2:66 células germinales gonadales, 3:500 cintura escapular, 1:174 columna vertebral, 1:388 condrosarcoma, 1:101, 174, 242, 343, 468 cráneo, 2:298 embrionarios, 3:500 encondroma, 1:101, 242 epitelial, 3:500 estudios de imagen pediátricos, 3:179 exóstosis, 1:242 extremidad inferior, 1:242 superior, 1:101 fibroadenoma, 2:415 fibroide uterino, 2:261 glandular, 3:500 glioma, 3:500 hodgkiniano frente a no hodgkiniano, linfoma, 3:500 mamografía, 2:415 mesenquimales, 3:500 mieloma múltiple, 1:343, 388, 468, 2:298 neuroma acústico, 2:298 oncología radioterápica y, 3:494-524. Véase también Oncología radioterápica osteoclastoma, 1:242

Índice alfabético

proyección lateral, posición D o I, bipedestación, 1:476-477, 476f-477f lateral, posición D o I, decúbito, 1:478479, 478f-479f oblicua PA, posición OAD, 1:472-473, 472f-473f movimiento respiratorio, 1:465, 465f pacientes traumatológicos, 1:467 posiciones corporales, 1:467 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:470 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:460, 469-470, 472f, 474f, 476f, 480f482f, 488f, 490f, 492f, 494f, 496f recursos de referencia, 1:463, 474 resúmenes de patología, 1:468 tablas de técnica de exposición, 1:469 terminología, 1:467 proyección AP, 1:532-533, 532f-533f colocación de pacientes traumatológicos, 2:4041, 40f-41f pulmones y corazón, 1:500, 503-509, 503f-504f, 518-533, 518f-533f anatomía, 1:500, 503-509, 503f-504f proyección AP oblicua, posiciones OPD y OPI, 1:530532, 530f-532f lateral, 1:522-526, 522f-526f oblicua PA, posiciones OAD y OAI, 1:526529, 526f-529f PA, 1:518-522, 518f-522f radiografías en pacientes traumatológicos, 2:4041, 40f-41f radiología geriátrica, 3:226-227, 227f resonancia magnética, 3:372, 372f tomografía, 3:335, 336f, 3:345t vísceras, 1:499-542 alvéolos, 1:503, 503f, 507 anatomía, 1:501-507, 501f-506f aparato respiratorio, 1:502-504, 502f, 504f, 507 aspectos y factores técnicos, 1:512-513, 512f513f cavidad torácica, 1:501, 501f, 507 consideraciones sobre la posición, general, 1:510-511, 510f-511f hábito corporal, 1:501, 501f, 507 instrucciones sobre respiración, 1:512, 512f mediastino, 1:500, 505-508, 516-517, 516f517f principios básicos, 1:499-501 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:514, 514f proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:499-500, 509-510, 514f, 516f, 518f, 522f, 526f, 530f, 532f, 534f, 536f, 537-538f, 540f pulmones y pleura, 1:500, 509, 538-541, 538f-541f anatomía, 1:500, 509 proyección AP, posición en decúbito lateral D o I, 1:538-539, 538f-539f lateral, posición D o I, 1:540-541, 540f541f lateral, posiciones en decúbito dorsal o ventral, 1:540-541, 540f-541f

I-51

Índice alfabético

Tumor(es) (cont.) osteocondroma, 1:242, 3:179 osteoma, 2:298 osteoide, 1:242 osteosarcoma, 1:101, 242, 3:179 papiloma intraductal, 2:415 pelvis y parte superior de los fémures, 1:343 quiste dermoide, 2:261 retinoblastoma, 3:500 sarcoma Ewing, 1:101, 242, 3:179 óseo, 3:500 tórax óseo, 1:468 tumores células gigantes, 1:242 metastáticos/secundarios, 3:335. Véase también Metástasis vísceras torácicas, 1:508 volumen tumoral diana, 3:523 Wilms, tumor, 3:179, 500 Turbo-eco. Véase Ecos repetidos, adquisición rápida Twining, método, 1:510 U UH. Véase Hounsfield, unidad Úlcera, 2:129 Umbilical, 1:62, 62f, 3:442-445 cordón, 3:442-445 región, 1:62, 62f Unidad T. Véase Tesla, unidad Unión gastroesofágica, 3:147 Uréteres, 1:61, 2:196-200, 197f-200f, 228-231, 228f-231f anatomía, 2:196, 197-200, 197f-200f cistografía retrógrada, técnica de inyección de contraste, 2:230-231, 231f inferiores, 1:61, 2:230-231, 231f sistema pielocalicial, 2:196, 228-231, 228f-231f urografía retrógrada, proyección AP, 2:228-230, 228f-229, 229f Ureterocele, 2:202 Uretra, 1:61, 2:200-201, 200f, 230-231, 231f, 3:148-150 Urografía, 2:204-217, 204f-217f. Véase también Aparato urinario (excretor) y venopunción cistouretrografía, 2:196, 237-240, 237f-239f estudios con contraste, 2:204-212, 204f-212f calidad de imagen y exposición, 2:213 cistografía, 2:207 compresión uretral, 2:214, 214f control del movimiento, 2:213-214 equipo, 2:212, 212f infusión para nefrourografía, 2:212 medios de contraste, 2:208-219, 208f-210f preparación paciente, 2:211 tracto intestinal, 2:210-211 procedimientos, 2:213-215, 213f-215f reacciones adversas, 2:210 respiración, 2:214, 214f técnicas de relleno anterógrado, 2:205-206, 205f-206f, 207, 207f urografía excretora, 2:208 excretora, 2:208. Véase también Urografía intravenosa (UIV), 2:205, 215-217, 216f-217f contraindicaciones, 2:215-216 indicaciones, 2:215

I-52

pielograma, 2:205 procedimientos, 2:215-216, 215f-216f retrógrada, proyección AP, 2:228-230, 228f-229, 229f Útero, 2:256, 256f nulíparo, 2:256, 256f Úvula, 2:63, 63f V Vagina, 2:256, 256f, 264-265, 264f-265f, 3:148150, 410 ecografía endovaginal, 3:400-402, 400f-402f transductor endovaginal, 3:410 vaginografía, 2:264-265, 264f-265f Vallebona, A., 3:334 Valsalva, maniobra, 2:76, 83 modificada, 2:83 Van de Graaff, acelerador, 3:451 Variación(es) coeficiente en porcentaje, 3:492 tisulares, mama, 2:413-414, 413f-414f. Véase también Mama Varices, 3:116 esofágicas, 2:129 Vaso(s), 1:61, 69, 69f, 3:24, 114, 377, 377f ilíacos comunes, 3:157 linfático aferente, 3:24, 114, 3:114 eferente, 3:24, 114 Vasoconstricción, 3:116 Vater, ampolla, 3:148-149 Vejiga urinaria, 1:61, 2:196, 200-201, 200f, 232236, 232f-236f. Véase Aparato urinario (excretor) y venopunción proyección AP axial, 2:232-233, 232f-233f oblicua, posiciones OPD u OPI, 2:234-245, 234f-235f lateral, posición D o I, 2:236, 237f PA axial, 2:232-233, 232f-233f Velocidad del sonido, 3:492 sonora, 3:411 Venacavograma, 3:46-48, 46f-48f inferior, 3:46-48, 46f-48f superior, 3:46, 46f-48f Venas, 3:21-22, 21f, 116 braquiocefálica, 3:139 colaterales, 3:46 subclavias, 3:139 Vendaje, 3:115 Venografía, 3:26, 46-50, 46f-50f, 116. Véanse también Angiografía; Venograma central, 3:46-50, 46f-50f. Véase también Venograma selectiva visceral, 3:48-49, 48f-49f venacavograma, 3:46-48, 46f-48f inferior, 3:46-48, 46f-48f superior, 3:46, 46f-48f venograma, 3:48-49, 48f-49f hepático, 3:48, 48f renal, 3:49, 49f principios básicos, 3:26, 116 Venograma, 3:48-52, 48f-51f. Véase también Venografía extremidad, 3:51-52, 51f inferior, 3:52 superior, 3:51-52, 51f

hepática, 3:48, 48f renal, 3:49, 49f Venopunción y aparato urinario (excretor), 2:195252 abreviaturas, 2:203 anatomía, 2:197-201, 197f-200f aparato urinario (excretor), 2:196-201, 197f200f, 218-222, 218f-222f anatomía, 2:196-201, 197f-200f proyección AP, 2:218-219, 218f-219f oblicua, posiciones OPD y OPI, 2:220, 220f proyección lateral posición D o I, 2:221, 221f posición en decúbito dorsal, 2:222, 222f cistouretrografía, 2:196, 237-240, 237f-239f hombres, proyección AP oblicua, 2:196, 237, 237f mujeres proyección AP, método de inyección, 2:196, 238-240, 238f-239f técnica con cadena metálica, 2:196, 238240, 238f-239f equipo y materiales, 2:212, 212f estudios con contraste, 2:204-212, 204f-212f glándulas suprarrenales (adrenales), 2:197, 197f, 201 medicaciones, 2:242t-243t parénquima renal, 2:196, 223-227, 224f-227f biopsia renal percutánea, 2:226-227, 226f-227f nefrotomografía, proyección AP, 2:223-226, 224f-226f nefrourografía, proyección AP, 2:223-226, 224f-226f principios básicos, 2:195-196, 204-215, 204f215f procedimientos, 2:213-217, 213f-217f próstata, 2:201, 200f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:215 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:195f, 196, 203, 218f, 220f-223f, 228f, 232f, 234f, 236f-238f resúmenes de patología, 2:202 sistema pielocalicial y uréteres, 2:196, 228-231, 228f-231f anatomía, 2:196 urografía retrógrada, proyección AP, 2:228230, 228f-229, 229f tablas de técnica de exposición, 2:203 terminología, 2:201, 203 uréteres, 2:200, 200f uretra, 2:200f, 201 urografía estudios con contraste, 2:204-212, 204f-212f calidad de imagen y exposición, 2:213 cistografía, 2:207 compresión uretral, 2:214, 214f control del movimiento, 2:213-214 equipo, 2:212, 212f medios de contraste, 2:208-219, 208f-210f nefrourografía por infusión, 2:212 preparación del paciente, 2:211 tubo digestivo, 2:210-211 procedimientos, 2:213-215, 213f-215f reacciones adversas, 2:210 respiración, 2:214, 214f

Vestuario adecuado, radiología quirúrgica, 3:266267, 267f Vía biliar y abdomen (aparato digestivo), 2:91-118 abdomen, 2:92, 99, 102-109, 102f-109f abreviaturas, 2:99 aparato digestivo, 2:93, 93f colangiografía intravenosa, proyección oblicua AP, posición OPD, 2:111 ecografía diagnóstica, 3:393, 393f fístulas y senos abdominales, 2:110, 110f hígado y vía biliar, 2:94-97, 94f-96f páncreas y bazo, 2:96-97, 96f-97f peritoneo, 2:93, 93f, 97 principios fundamentales, 2:91-93 procedimientos preliminares y posiciones, 2:100101, 100f protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 2:101 proyecciones y resúmenes de proyecciones, 2:91f, 92, 99, 102f, 104f, 108f-109f, 111, 112f, 114f, 116f resúmenes de patología, 2:98 tablas de técnica de exposición, 2:99 terminología, 2:97, 99, 111t combinación de formas, 2:111t vía biliar y conducto pancreático, 2:94-97, 116117, 116f-117f anatomía, 2:94-97 colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, 2:116-117, 116f-117f vía biliar y vesícula, 2:94-97, 111 anatomía, 2:94-97 proyección AP, posición en decúbito lateral derecho, 2:111 proyección lateral, posición D, 2:111 proyección PA, 2:111 Visceral, 1:77 Vísceras torácicas, 1:499-542 alvéolos, 1:503, 503f, 507 anatomía, 1:501-507, 501f-506f aspectos y factores técnicos, 1:512-513, 512f513f cavidad torácica, 1:501, 501f, 507 consideraciones sobre la posición, general, 1:510-511, 510f-511f hábito corporal, 1:501, 501f, 507 instrucciones sobre respiración, 1:512, 512f mediastino, 1:500, 505-508, 516-517, 516f-517f principios básicos, 1:499-501 protección frente a la radiación y consideraciones sobre seguridad, 1:514, 514f proyecciones y resúmenes de proyecciones, 1:499-500, 509-510, 514f, 516f, 518f, 522f, 526f, 530f, 532f, 534f, 536f, 537-538f, 540f pulmones y pleura, 1:500, 509, 538-541, 538f541f anatomía, 1:500, 509 aparato respiratorio, 1:502-504, 502f, 504f, 507 proyección AP, posición en decúbito lateral D o I, 1:538-539, 538f-539f lateral posición D o I, 1:540-541, 540f-541f posiciones en decúbito dorsal o ventral, 1:540-541, 540f-541f PA, posición en decúbito lateral D o I, 1:538-539, 538f-539f

resúmenes de patología, 1:508 subdivisiones del árbol bronquial, 1:502t tablas de técnica de exposición, 1:509 terminología, 1:507 tórax, 1:500-534 anatomía, 1:500 proyección AP, 1:532-533, 532f-533f pulmones y corazón, 1:500, 503-509, 503f504f, 518-533, 518f-533f anatomía, 1:500, 503-509, 503f-504f AP oblicua, posiciones OPD y OPI, 1:530-532, 530f-532f lateral, 1:522-526, 522f-526f oblicua PA, posiciones OAD y OAI, 1:526-529, 526f-529f PA, 1:518-522, 518f-522f tráquea, 1:500, 502, 502f, 510, 514-515, 514f515f anatomía, 1:500, 502, 502f, 510 mediastino superior, 1:500, 505-508, 516-517, 516f-517f anatomía, 1:500, 505-508 proyección lateral, posición D o I, 1:516517, 516f-517f proyección AP, 1:514-515, 514f-515f vértice pulmonar, proyección axiolateral, método de Twining, 1:510 vértices pulmonares, 1:500, 509-510, 534-537, 534f-537f anatomía, 1:500, 509-510 proyección AP axial, 1:537, 537f posición lordótica, método de Lindbolm, 1:534-535, 534f-535f PA axial, 1:536, 536f Vista, 1:87 Volumen objetivo, 3:523 reconstrucción, 3:323, 323f Vólvulo, 2:129 Vómer, 2:293, 293f

Índice alfabético

técnicas relleno anterógrado, 2:205-206, 205f206f relleno retrógrado, 2:207, 207f urografía excretora, 2:208 intravenosa (UIV), 2:205, 215-217, 216-217f contraindicaciones, 2:215-216 indicaciones, 2:215 pielografía, 2:205 procedimientos, 2:215-216, 215f-216f vejiga urinaria, 1:61, 2:196, 200-201, 200f, 232236, 232f-236f proyección AP axial, 2:232-233, 232f-233f oblicua, posiciones OPD u OPI, 2:234245, 234f-235f lateral, posición D o I, 2:236, 237f PA axial, 2:232-233, 232f-233f venopunción y administración i.v. de medios de contraste, 2:241-251, 242t-243t, 244f-250f consideraciones legales, 2:241 profesionales, 2:241 control de la infección, 2:244 documentación, 2:251 educación del paciente, 2:241 equipo y materiales, 2:244-245, 244f-245f evaluación del paciente, 2:244 medicaciones, 2:241, 242t-243t, 245-246 procedimientos, 2:246-248 reacciones y complicaciones, 2:251 técnicas, 2:248-250 Venotomía, 3:116 Ventana acústica, 3:411 Ventral/anterior, 1:77 Ventrículos, 3:22, 23, 116, 123 primero-cuarto, 3:4, 4f Vénula, 3:116 Vermis, 3:2, 2f, 18 Vértebras. Véase Columna (vertebral) lumbares, 1:382-383, 382f-393f, 383t, 387 lumbares-lumbosacras, 1:372-373, 424-429, 424f-429f, 1:424-429, 424f-429f anatomía, 1:372-373 proyección AP, 1:424-427, 424f-427f lateral, posición D o I, 1:428-429, 428f-429f PA (opcional), 1:424-427, 424f-427f torácicas superiores, 1:372, 401f, 410-412, 410f-412f Vertebroplastia, 3:16-18, 16f-17f Vesícula(s) seminales, 2:258, 258f vía biliar, 1:61, 2:94-97, 111, 3:154. Véase también Aparato digestivo (abdomen y vía biliar) anatomía, 1:61, 2:94-97, 3:154 proyección AP, posición en decúbito lateral derecho, 2:111 lateral, posición D, 2:111 PA, 2:111 Vestíbulo, 2:63, 63f, 77 laríngeo, 2:77 oral, 2:63, 63f pliegues vestibulares, 2:77

W Ward, triángulo, 3:493 Waters, método, 1:87, 2:50, 50f, 343, 343f, 398401, 398f-401f, 400-401, 400f-401f boca abierta, 2:400-401, 400f-401f inverso, 2:50, 50f modificado, 2:343, 343f Welin, método, 2:174-175, 174f-175f West Point, método, 1:184-185, 184f-185f Wild, John, 3:383 Willis, polígono, 3:56, 122-123 Wilms, tumor, 2:202 Wolf, método, 2:156-157, 156f-157f Wrenn, F.W., 3:415 X 133 Xe (xenón), 3:421t Xeromamografía, 2:408, 408f. Véase también Mamografía

Y Yodo (123I), 3:416-417, 421t Yodo (131I), 3:416-417, 421t Z Zenker, divertículo, 2:129 Zonografía, 3:340-341, 351

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