Merrill Atlas de Posiciones Radiograficas y Procedimientos Radiologicos

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Volumen 1

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS

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Undécima edición Volumen 1

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS Eugene D. Frank, MA, RT(R), FASRT, FAERS Director, Radiography Program Riverland Community College Austin, Minnesota; Retired, Assistant Professor of Radiology Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Bruce W. Long MS, RT(R)(CV), FASRT Director and Associate Professor Radiologic Sciences Programs Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Barbara J. Smith, MS, RT(R)(QM), FASRT Instructor, Radiologic Technology Medical Imaging Department Portland Community College Portland, Oregon

Edición en español de la undécima edición de la obra original en inglés Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures Volume One Copyright © MMVII by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. Revisión científica Jesús López Lafuente Médico Especialista en Radiodiagnóstico Departamento de Diagnóstico por Imagen Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Alcorcón, Madrid

© 2010 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información. ISBN edición original:

978-0-323-03317-6 (Obra completa) 978-0-323-04210-9 (Volumen 1) ISBN edición española: 978-84-8086-654-5 (Obra completa) 978-84-8086-655-2 (Volumen 1) Traducción y producción editorial:

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

AUTORES ANTERIORES

Vinita Merrill 1905-1977 Vinita Merrill tuvo la previsión, el talento y los conocimientos necesarios para escribir la primera edición de este atlas en 1949. El libro que escribió pasó a ser conocido como el Atlas de Merrill en honor a su importante contribución a la profesión de la radiología y como reconocimiento a las repercusiones de su trabajo para varias generaciones de estudiantes y profesionales.

Philip Ballinger se encargó de la quinta edición del Atlas de Merrill, publicada en 1982. Intervino en la décima edición, ayudando a potenciar la carrera de miles de estudiantes que han aprendido las posiciones radiográficas con este atlas. Actualmente Phil es profesor emérito adjunto en la Radiologic Technology Division of the School of Allied Medical Professions at The Ohio State University. En 1995 se jubiló tras 25 años como director de programas de radiología, y después de dirigir eficientemente seis ediciones del Atlas de Merrill se retiró como autor del mismo. Phil continúa participando en actividades profesionales, como conferencias en congresos estatales, nacionales e internacionales.

v

AUTORES

Eugene D. Frank, MA, RT(R), FASRT, FAERS, dejó la Mayo Clinic/Foundation en 2001 después de 31 años de trabajar en ella. Fue profesor adjunto de Radiología en el College of Medicine y director del Radiography Program. Sigue dedicado a la docencia como director del Radiography Program del Riverland Community College (Austin, Minnesota). Frecuentemente asiste a reuniones profesionales por todo el mundo y ha ocupado cargos destacados en organizaciones estatales, nacionales e internacionales. Es coautor de dos tratados de radiología (Quality Control in Diagnostic Imaging y Radiography Essentials for Limited Practice), dos manuales de radiografía y dos capítulos del libro, además de ser coautor del atlas. La undécima edición es la tercera de Gene como coautor.

Bruce W. Long, MS, RT(R)(CV), FASRT, es director y profesor adjunto de los Indiana University Radiologic Sciences Programs, donde ha impartido clases durante 20 años. Miembro vitalicio de la Indiana Society of Radiologic Technologists, acude a menudo a congresos profesionales estatales y nacionales. Ha publicado 28 artículos en revistas profesionales nacionales y dos libros, Orthopaedic Radiography y Radiography Essentials for Limited Practice. La undécima edición es la primera de Bruce como coautor del atlas. vi

Barbara J. Smith, MS, RT(R)(QM), FASRT, es instructora del programa de Radiologic Technology del Portland Community College, donde ha impartido clases durante 22 años. Fue nombrada miembro vitalicio de la Oregon Society of Radiologic Technologists en 2003. Acude con frecuencia a congresos estatales, regionales y nacionales y está implicada en actividades profesionales en todos estos ámbitos. Sus publicaciones incluyen artículos, capítulos de libros y revisiones científicas. La undécima edición es la primera de Barb como coautora de este atlas.

CONSEJO CONSULTOR Esta edición del Atlas de Merrill ha contado con la experiencia de un consejo consultor especial. Los siguientes miembros del consejo han asesorado profesionalmente y han ayudado a los autores a la hora de tomar decisiones sobre el contenido de la obra durante el proceso de preparación de la undécima edición:

Valerie J. Palm, RT (R), ACR, ID, MED, FCAMRT Instructor, Medical Radiography Program School of Health British Columbia Institute of Technology Burnaby, British Columbia

Roger A. Preston, MSRS, RT(R) Program Director, Reid Hospital & Health Care Services School of Radiologic Technology Richmond, Indiana

Ms. Johnnie B. Moore, MED, RT(R) Chair, Radiography Program Barnes-Jewish College of Nursing and Allied Health St. Louis, Missouri

Diedre Costic, MPS, RT(R) (M)

Joe A. Garza, MS, RT(R)

Andrea J. Cornuelle, MS, RT(R)

Associate Professor y Department Chair, Diagnostic Imaging Program Orange County Community College Middletown, New York

Associate Professor, Radiography Program Montgomery College Conroe, Texas

Associate Professor, Radiologic Technology Program Northern Kentucky University Highland Heights, Kentucky vii

COLABORADORES Valerie F. Andolina, RT(R)(M) Imaging Technology Manager Elizabeth Wende Breast Clinic Rochester, New York

Albert Aziza, BHA, BSc, MRT(R) Manager, Imaging Guided Therapy The Hospital for Sick Children Toronto, Canada

Peter J. Barger, MS, RT(R)(CT) Radiography Program Director College of Nursing and Health Sciences Cape Girardeau, Missouri

Terri Bruckner, MA, RT(R)(CV) Clinical Instructor and Clinical Coordinator The Ohio State University Columbus, Ohio

Thomas H. Burke, RT(R)(CV), FAVIR Clinical Manager Microvention, Inc. Grosse Pointe Woods, Michigan

Leila A. Bussman-Yeakel, BS, RT(R)(T) Director, Radiation Therapy Program Mayo School of Health Sciences Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

JoAnn P. Caudill, RT(R)(M)(BD),CDT Bone Health Program Manager Erickson Retirement Communities Catonsville, Maryland

Ellen Charkot, MRT(R) Chief Technologist, Diagnostic Imaging Department The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario

Sharon A. Coffey, MS, RT(R) Instructor in Medical Radiography Houston Community College Coleman College of Health Sciences Houston, Texas

viii

Luann J. Culbreth, MEd, RT(R)(MR)(QM), CRA, FSMRT Director of Imaging Services Baylor Regional Medical Center at Plano Plano, Texas

Sandra L. Hagen-Ansert, MS, RDMS, RDCS, FSDMS

Sandra J. Nauman, BS, RT(R)(M) Clinical Coordinator, Radiography Program Riverland Community College Austin, Minnesota

Paula Pate-Schloder, MS, RT(R)(CV)(CT)(VI)

Scripps Clinic, Torrey Pines Cardiac Sonographer San Diego, California

Associate Professor, Medical Imaging Department College Misericordia Dallas, Pennsylvania

Nancy L. Hockert, BS, ASCP, CNMT

Joel A. Permar, RT(R)

Program Director, Nuclear Medicine Technology Assistant Professor Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Surgical Radiographer University of Alabama Hospital Birmingham, Alabama

Steven C. Jensen, PhD, RT(R)

Associate Professor, Radiologic Sciences Arkansas State University Jonesboro, Arkansas

Director, Radiologic Sciences Program Southern Illinois University Carbondale, Illinois

Timothy J. Joyce, RT(R)(CV) Clinical Group Manager Microvention, Inc. Dearborn, Michigan

Sara A. Kaderlik, RT(R) Special Procedures Radiographer Providence St. Vincent Cardiovascular Lab Beaverton, Oregon

Eric P. Matthews, MSEd, RT(R)(CV)(MR), EMT Visiting Assistant Professor, Radiologic Sciences Program Southern Illinois University Carbondale, Illinois

Elton A. Mosman, MBA, CNMT Clinical Coordinator, Nuclear Medicine Program Mayo Clinic College of Medicine Rochester, Minnesota

Jeannean Hall Rollins, MRC, BSRT(R)(CV)

Kari J. Wetterlin, MA, RT(R) Unit Supervisor, Surgical Radiology Mayo Clinic/Foundation Rochester, Minnesota

Gayle K. Wright, BS, RT(R)(MR)(CT) Instructor, Radiologic Technology Program Portland Community College Portland, Oregon

PREFACIO Le damos la bienvenida a la undécima edición del Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos de Merrill. La undécima edición continúa la tradición de calidad que comenzó en 1949, cuando Vinita Merrill escribió la primera edición de lo que con el tiempo se ha convertido en un tratado clásico. A lo largo de los últimos 60 años, el Atlas de Merrill ha proporcionado unas bases muy sólidas de anatomía y posiciones radiológicas a miles de estudiantes de todo el mundo, que han alcanzado el éxito profesional como técnicos de diagnóstico por imagen. El Atlas de Merrill constituye además una referencia fundamental para las consultas cotidianas en los departamentos de diagnóstico por imagen de todo el mundo. Como coautores de la undécima edición, hemos tenido el honor de seguir los pasos de Vinita Merrill.

Aprendizaje y perfeccionamiento de las posiciones radiológicas El Atlas de Merrill posee una tradición establecida de ayuda a los estudiantes en el aprendizaje y perfeccionamiento de su habilidad para colocar a los pacientes radiológicos. Después de unos comentarios preliminares sobre radiología, protección contra las radiaciones y terminología en los capítulos iniciales, el Atlas de Merrill aborda la enseñanza de la anatomía y las posturas radiológicas en capítulos individuales para cada grupo de huesos u órganos. El estudiante aprende a realizar una correcta colocación para que las radiografías resultantes aporten la información que necesita el médico para diagnosticar acertadamente el problema del paciente. El atlas presenta la información para las proyecciones solicitadas habitualmente, así como para aquellas menos utilizadas, lo que lo convierte en el tratado y el libro de referencia más completo. El tercer volumen del Atlas proporciona información básica sobre diferentes modalidades especiales de diagnóstico por imagen, como la radiología móvil, la radiología quirúrgica, la radiología geriátrica, la tomografía computarizada, el cateterismo cardíaco, la resonancia magnética, la ecografía, las técnicas de medicina nuclear y la radioterapia. El Atlas de Merrill no constituye sólo una base sólida para que aprendan los estudiantes, sino que representa además una referencia indispensable para que puedan desenvolverse

adecuadamente en el medio clínico y, en última instancia, en la práctica clínica como profesionales del diagnóstico por imagen.

Novedades de esta edición Desde la primera edición del Atlas de Merrill en 1949 se han producido muchos cambios. Esta nueva edición incorpora numerosas modificaciones importantes que no sólo reflejan el progreso y los avances tecnológicos en este campo, sino que satisfacen también las necesidades de los estudiantes de radiología actuales. A continuación, destacamos los cambios más importantes de esta edición.

NUEVA PROYECCIÓN ORTOPÉDICA Hemos añadido a esta edición una nueva proyección, el método de Coyle para visualizar el codo tras un traumatismo. También hemos incluido una modificación del método de Judet para explorar el acetábulo en los pacientes traumatizados.

NUEVOS CUADROS DE ABREVIATURAS Y APÉNDICES Cada capítulo de esta edición incluye todas las abreviaturas fundamentales que se utilizan en el mismo y no se han explicado en capítulos precedentes. Los estudiantes se van familiarizando con las abreviaturas más frecuentes, que se usan posteriormente a lo largo de todo el capítulo. En el apéndice que incluimos al final de este volumen se resumen todas las abreviaturas empleadas en el primer y segundo volumen.

CAPÍTULO NUEVO Y CAPÍTULOS REVISADOS En esta edición se incluye un capítulo nuevo sobre la teoría y el uso de los filtros de compensación. El capítulo sobre filtros de compensación incluye radiografías de gran calidad obtenidas con filtros y sin filtros para demostrar el efecto positivo de los mismos. Además, en el texto se identifican las proyecciones que mejoran cuando se usa un filtro, utilizando para ello un icono especial y un encabezamiento titulado «Filtro compensador». A continuación, mostramos el nuevo icono de filtro:

FILTRO COMPENSADOR Se ha revisado completamente el capítulo sobre cortes anatómicos del tercer volumen, con nuevas imágenes de TC y RM de alta

resolución e imágenes correlacionadas. Este capítulo aportará a profesores y estudiantes la información necesaria para la actualización de currículos propuesta por la ASRT. También se ha actualizado el capítulo dedicado a radiología geriátrica, y se han incluido fotografías de las posiciones de los pacientes y radiografías de las patologías más frecuentes.

ACTUALIZACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DIGITAL Debido a la rápida expansión y aceptación de la radiografía computarizada (CR) y la radiografía digital directa (RDD), siempre que sea necesario se indicarán las posiciones escogidas y las modificaciones o las instrucciones especiales pertinentes. Un icono especial avisará al lector de las notas digitales. El icono es el siguiente: RADIOGRAFÍA DIGITAL

PROYECCIONES FUNDAMENTALES Para identificar las proyecciones fundamentales se utiliza el siguiente icono especial: Para esta edición se ha considerado fundamental una proyección nueva: el método de Coyle para visualizar el codo en caso de traumatismo. Las proyecciones fundamentales son aquellas que se utilizan con más frecuencia y se consideran necesarias para la competencia de los profesionales neófitos. De acuerdo con los resultados de estudios muy extensos realizados en EE. UU. y Canadá,1 se considera que son fundamentales 184 de las más de 375 proyecciones que se describen en este atlas.

PROYECCIONES OBSOLETAS RETIRADAS Se han suprimido todas aquellas proyecciones que los autores y el consejo consultor consideraban obsoletas. Al comienzo de todos los capítulos que contienen proyecciones suprimidas se incluye un resumen de las mismas, de manera que el lector pueda consultar ediciones previas para recabar información. En esta edición se han eliminado varias proyecciones, la mayoría de ellas de los capítulos dedicados al cráneo.

CAPÍTULOS RETIRADOS O FUSIONADOS En esta edición se han eliminado los capítulos «Protección contra las radiaciones» y «Radiografía computarizada» debido a que 1 Ballinger PW, Glassner JL: Positioning competencies for radiography graduates, Radiol Technol 70:181, 1998.

ix

guardan mayor relación con la física y la exposición y se analizan con más profundidad en tratados más amplios dedicados a esos temas. Se ha fusionado el capítulo del «Hueso temporal» con el del «Cráneo» en general, el capítulo de «Angiografía digital» con el del «Sistema circulatorio», y el capítulo dedicado a la «Tomografía por emisión de positrones» con el de «Medicina nuclear». Estas fusiones permitirán a los estudiantes comprender mejor los conceptos que se presentan en dichos capítulos.

NUEVAS ILUSTRACIONES TRIDIMENSIONALES En esta edición se han incluido muchas ilustraciones lineales nuevas, con el objeto de aclarar aspectos anatómicos o proyecciones difíciles de visualizar. Se incluyen más de 24 figuras lineales nuevas en los tres volúmenes, incluyendo el capítulo «Filtros de compensación» del primer volumen.

NUEVAS RADIOGRAFÍAS Prácticamente todos los capítulos contienen radiografías nuevas y otras radiografías mejoradas, incluyendo muchas que representan lesiones patológicas. Con la adición de más de 30 imágenes radiológicas nuevas, esta undécima edición presenta la colección de radiografías de gran calidad más completa al alcance de estudiantes y profesionales.

NUEVAS IMÁGENES DE RM Y TC INTEGRADAS EN EL TEXTO Casi todos los capítulos de los dos primeros volúmenes contienen nuevas imágenes de RM y TC en la sección de anatomía, con el objeto de ayudar al lector a comprender mejor la anatomía radiográfica. Estas 40 imágenes no sólo permiten al estudiante conocer mejor el tamaño exacto, la forma y la ubicación de los elementos anatómicos, sino que le ayudan igualmente a familiarizarse con las imágenes que se obtienen con estas técnicas de uso corriente.

NUEVAS FOTOGRAFÍAS DE PACIENTES Se han añadido más de 35 nuevas fotografías en color relacionadas con la anatomía, la posición del paciente o los diferentes procedimientos. Estas fotografías, nuevas o que sustituyen a otras anteriores, ayudarán a los estudiantes a aprender mejor los conceptos sobre las posiciones radiológicas.

Apoyo al aprendizaje para los estudiantes GUÍA RADIOLÓGICA DE BOLSILLO La revisión del Atlas de Merrill se completa con una nueva edición de la Merrill’s Pocket Guide to Radiography. Además de instrucciones sobre la posición del paciente y las x

diferentes partes del cuerpo para todas las proyecciones fundamentales, la nueva guía de bolsillo incluye información sobre la radiografía digital y el control de exposición automático (CEA). También se ha añadido información sobre kVp, y se han incluido lengüetas para ayudar a localizar el comienzo de cada sección. Se ha dejado espacio para la anotación de técnicas específicas utilizadas en el departamento del usuario.

LIBRO DE TRABAJO SOBRE ANATOMÍA, POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS En la nueva edición de este libro de trabajo en dos volúmenes se ha mantenido la mayoría de las características de las ediciones precedentes: ejercicios de identificación anatómica, ejercicios de posiciones, pruebas de autoevaluación y una lista de respuestas. Los ejercicios incluyen la identificación de elementos anatómicos en diagramas y radiografías, crucigramas, ejercicios de correlación, respuestas breves y respuestas de verdadero/falso. Al final de cada capítulo se incluye un test de opciones múltiples para ayudar a los estudiantes a evaluar el grado de comprensión del mismo. En esta edición se incluyen por primera vez ejercicios para los capítulos de radiografía pediátrica, radiografía geriátrica, radiografía móvil, radiografía quirúrgica y tomografía computarizada del tercer volumen. También se incluyen por primera vez más evaluaciones gráficas con el fin de que los estudiantes tengan más oportunidades para evaluar la correcta colocación para las radiografías, y más preguntas sobre la colocación de los pacientes para completar la exhaustiva revisión anatómica del libro de trabajo. Los ejercicios de estos capítulos ayudarán a los estudiantes a comprender más fácilmente la teoría y los conceptos de estas técnicas especiales.

Ayudas docentes para los instructores RECURSO ELECTRÓNICO PARA EL INSTRUCTOR (REI) Este recurso completo ofrece herramientas muy útiles, como estrategias docentes, proyecciones de PowerPoint y un banco de test electrónico, para la enseñanza de la anatomía y las posiciones radiográficas. El banco de test comprende más de 1.500 preguntas, todas ellas clasificadas por categoría y grado de dificultad. El banco de test incluye ya cuatro exámenes que pueden utilizarse «tal cual» a discreción del instructor. Este tiene además la posibilidad de elaborar pruebas nuevas en el momento que quiera extrayendo preguntas del banco o combinando preguntas del banco de test con otras de su propia cosecha.

Todas las imágenes, las fotografías y las ilustraciones del Atlas de Merrill se incluyen también en la colección de imágenes electrónicas del CD-ROM REI. El representante comercial de Elsevier le podrá proporcionar más información sobre el REI.

RADIOLOGÍA ONLINE DE MOSBY Mosby’s Radiography Online: Anatomy and Positioning es un compañero del curso online perfectamente desarrollado, que incluye imágenes animadas con narración y actividades y ejercicios interactivos para facilitar la comprensión de la anatomía y las posiciones radiográficas. Combinado con el Atlas de Merrill, mejorará las posibilidades de aprendizaje, adaptándose a los diferentes estilos y circunstancias de aprendizaje. Este programa exclusivo se centra en el aprendizaje basado en el análisis de problemas concretos, con el objeto de desarrollar la capacidad de razonamiento crítico, tan necesaria en la práctica clínica.

EVOLVE: GESTIÓN DEL CURSO ONLINE Evolve es un entorno de aprendizaje interactivo diseñado para su uso combinado con el Atlas de Merrill. Los instructores pueden utilizar Evolve como una herramienta docente basada en Internet que refuerce y amplíe los conceptos desarrollados en las clases. Evolve puede utilizarse para publicar el plan de estudios de la clase, resúmenes y apuntes; crear «horas de oficina virtual» y comunicación por correo electrónico; compartir fechas y datos importantes a través del calendario de clase online; y fomentar la participación de los estudiantes a través de foros de chat y grupos de discusión. Evolve permite a los instructores enviar exámenes por correo y gestionar online sus textos universitarios Para más información, visite la página http://www.evolve.elsevier.com o póngase en contacto con un representante comercial de Elsevier. Esperamos que esta edición del Atlas de posiciones radiográficas y procedimientos radiológicos de Merrill le parezca la mejor de todas las publicadas hasta la fecha. Los datos aportados por generaciones de lectores nos han ayudado a mejorar esta obra a lo largo de diez ediciones, y agradeceremos sus comentarios y sugerencias. Nosotros procuramos constantemente mejorar el trabajo de Vinita Merrill, y confiamos en que ella se sentiría orgullosa y complacida de saber que el trabajo que inició hace 60 años sigue gozando de la misma apreciación y consideración por parte de los profesionales del diagnóstico por imagen.

Eugene D. Frank Bruce W. Long Barbara J. Smith

AGRADECIMIENTOS Durante la preparación de la undécima edición, nuestro consejo consultor aportó en todo momento su experiencia profesional y nos ayudó en las decisiones tomadas durante su revisión. En la página vii se enumeran los miembros del consejo consultor. Nos sentimos muy agradecidos por sus aportaciones y su contribución a esta edición del atlas. El nuevo método de Coyle para visualizar el codo en caso de traumatismo fue redactado por Tammy Curtis, MS, RT(R), de la Northwestern State University, Sherveport, Luisiana. Además, la Sra. Curtis llevó a cabo las investigaciones y escribió todas las abreviaturas para esta edición del atlas. Queremos dar las gracias muy especialmente a J. Louis Rankin, BS, RT(R)(MR), antiguo estudiante y especialista en reconstrucción tridimensional del Indiana University Hospital, Indianápolis, Indiana, por el mucho tiempo que dedicó a ayudarnos a conseguir las nuevas imágenes de TC y RM que usamos en los capítulos sobre anatomía no seccional del atlas.

Revisores El grupo de radiólogos profesionales que citamos a continuación revisó los detalles de esta edición del atlas y realizó muchas sugerencias inteligentes para mejorarlo. Agradecemos especialmente su buena disposición a aportar su experiencia. Kenneth Bontrager, MA, RT(R) Radiography Author Sun City West, Arizona

Kari Buchanan, BS, RT(R) Mayo Clinic Foundation Rochester, Minnesota

Seiji Nishio, BA, RT(R) Radiographer, Komazawa University Tokyo, Japan

Barry Burns, MS, RT(R), DABR University of North Carolina Chapel Hill, North Carolina

Rosanne Paschal, PhD, RT(R) College of DuPage Glen Ellyn, Illinois

Linda Cox, MS, RT(R)(MR)(CT) Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Susan Robinson, MS, RT(R) Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana

Tammy Curtis, MS, RT(R) Northwestern State University Shreveport, Louisiana

Lavonne Rohn, RT(R) Mankato Clinic Mankato, Minnesota

Timothy Daly, BS, RT(R) Mayo Clinic Foundation Rochester, Minnesota Dan Ferlic, RT(R) Ferlic Filters White Bear Lake, Minnesota Ginger Griffin, RT(R), FASRT Baptist Medical Center Jacksonville, Florida Henrique da Guia Costa, MBA, RT(R) Radiographer Radiography Consultant Lisbon, Portugal

Jeannean Hall Rollins, MRC, BSRT(R)(CV) Associate Professor, Radiologic Sciences Arkansas State University Jonesboro, Arkansas Carole South-Winter, MEd, RT(R), CNMT Reclaiming Youth International Lennox, South Dakota Richard Terrass, MEd, RT(R) Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Beth Vealé, MEd, RT(R)(QM) Midwestern State University Wichita Falls, Texas

Dimitris Koumoranos, MSc, RT(R)(CT)(MR) Radiographer, General Hospital Elpis Athens, Greece

xi

ÍNDICE VO L UM E N 1 1 2

Pasos preliminares para las radiografías, 1

4

Extremidad superior, 91

8

Columna vertebral, 371

5

Cintura escapular, 165

9

Tórax óseo, 459

Filtros de compensación, 45

6

Miembro inferior, 227

10

Vísceras torácicas, 499

7

Pelvis y parte superior de los fémures, 333

Apéndice A Resumen de abreviaturas, 543

Peter J. Barger

3

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas, 57

VO L UM E N 2 11

Medición de huesos largos, 1

12

Artrografía con contraste, 7

13

Radiografía traumatológica, 21 Jeannean Hall Rollins y Sharon A. Coffey

14

Boca y glándulas salivares, 61

15

Parte anterior del cuello: faringe, laringe, glándula tiroides, 73

16

Aparato digestivo: abdomen, vías biliares, 91

19

Aparato reproductor, 253

20

Cráneo, 275

17

Aparato digestivo: tubo digestivo, 119

21

Huesos de la cara, 345

18

Aparato urinario y venopunción, 195 Venopunción por

22

Senos paranasales, 385

Steven C. Jensen y Eric P. Matthews

23

Mamografía, 405 Valerie F. Andolina

Apéndice B Resumen de abreviaturas, 481

VO L UM E N 3 24

Sistema nervioso central, 1

28

Paula Pate-Schloder

25

26

Aparato circulatorio y cateterismo cardíaco, 19

29

Tomas H. Burke, Timothy J. Joyce y Sara A. Kaderlik

30

Cortes anatómicos para técnicos radiólogos, 119 Diagnóstico por imagen en pediatría, 165 Albert Aziza y Ellen Charkot

Radiología móvil, 233

31

35

32

Tomografía, 333

33

Imagen de resonancia magnética, 353

Medicina nuclear, 413 Nancy L. Hockert y Elton A. Mosman

36

Densitometría ósea, 453 Joann P. Caudill

Tomografía computarizada, 303 Gayle K. Wright

Ecografía diagnóstica, 381 Sandra L. Hagen-Ansert

Radiografía quirúrgica, 263 Kari J. Wetterlin y Joel A. Permar

Luann J. Culbreth

xii

34

Kari J. Wetterlin

Terry Bruckner

27

Radiología en geriatría, 213 Sandra J. Nauman

37

Oncología de radiación, 495 Leila A. Bussman-Yeakel

Volumen 1

M E R R I L L

ATLAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS Y PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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1 PASOS PRELIMINARES PARA LAS RADIOGRAFÍAS Se necesita suficiente densidad radiográfica para realizar un diagnóstico. A. Radiografía de la rodilla con una densidad insuficiente. Está demasiado clara como para realizar un diagnóstico y se requiere su repetición. B. Radiografía de la rodilla con una densidad adecuada. Se pueden ver todos los aspectos óseos de la rodilla, incluyendo el detalle de las partes blandas alrededor del hueso. C. Radiografía de la rodilla con una densidad excesiva. No se puede hacer el diagnóstico y se requiere repetir la radiografía

A

B

SINOPSIS

C

Ética en la tecnología radiológica, 2 El receptor de imagen, 3 La radiografía, 4 Historia clínica, 13 Práctica clínica avanzada, 14 Exploración inicial, 14 El diagnóstico y el técnico, 14 Cuidados en la sala de exploración radiográfica, 14 Precauciones estándar, 15 Desinfectantes y antisépticos, 16 Centers for Disease Control and Prevention, 16 El quirófano, 16 Procedimientos quirúrgicos menores en el departamento de radiología, 17 Libro de procedimientos, 17 Preparación intestinal, 18 Movimientos y su control, 18 Instrucciones a los pacientes, 19 Vestidos, adornos y ropa quirúrgica de los pacientes, 20 Manejo de los pacientes, 21 Competencias específicas de la edad, 23 Identificación de las radiografías, 25 Marcadores anatómicos, 27 Colocación del receptor de imagen, 28 Conversión entre medidas inglesas y del sistema métrico y tamaño de las películas, 30 Dirección del rayo central, 31 Distancia foco-receptor de imagen, 31 Colimación del haz de rayos X, 32 Protección gonadal, 33 Radiografía digital, 36 Principios y gráficos básicos de la exposición, 38 Adaptación de la técnica de exposición a los pacientes, 40 Instrucciones previas a la exposición, 41 Factores técnicos, 42 ABREVIATURAS, 42

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Pasos preliminares para las radiografías

Ética en la tecnología radiológica Ética es el término que se aplica a la responsabilidad moral de los profesionales sanitarios y a la ciencia de la conducta apropiada ante otros. El trabajo de los profesionales sanitarios requiere unas reglas estrictas de conducta. El médico, que es el responsable del bienestar del paciente, depende de la honestidad absoluta e integridad de todos los profesionales sanitarios para la ejecución de sus órdenes y la comunicación de errores. La American Society of Radiologic Technologists (ASRT), desarrolló el código actual de ética.1 La Canadian Association of Medical Radiation (CAMRT) también ha adoptado un código de ética similar.2 Todos los técnicos especialistas en radiodiagnóstico (TER) deben familiarizarse con estos códigos.

CÓDIGO DE ÉTICA DE LA ASRT 1. El TER se comporta de una forma profesional, responde a las necesidades de los pacientes y apoya a sus colegas y colaboradores a la hora de proporcionar una atención de calidad a los pacientes. 2. El TER actúa para avanzar el principal objetivo de la profesión: proporcionar servicios humanitarios con total respeto para la dignidad de la condición humana. 3. El TER presta asistencia y servicios a los pacientes no limitados por atributos personales o por la naturaleza de la enfermedad o patología y sin discriminaciones por causa de sexo, raza, credo, religión o estado socioeconómico.

4. El TER aplica una tecnología basada en conocimientos y conceptos teóricos, utiliza los equipos y accesorios adecuados para el fin para el que han sido diseñados y lleva a cabo los procedimientos y técnicas de forma apropiada. 5. El TER evalúa las situaciones; procede con cuidado, discreción y juicio; asume las responsabilidades de las decisiones profesionales y actúa en el mejor interés del paciente. 6. El TER actúa como un agente a través de la observación y la comunicación con el fin de obtener la información pertinente para que el médico ayude al diagnóstico y tratamiento del paciente. Reconoce que la interpretación y el diagnóstico se encuentran fuera de los límites de la práctica de su profesión. 7. El TER utiliza equipos y accesorios; emplea técnicas y procedimientos; lleva a cabo trabajos de acuerdo con los estándares aceptados de la práctica, y demuestra su experiencia a la hora de minimizar la exposición a la radiación del paciente, de sí mismo y de otros miembros del equipo sanitario. 8. El TER se guía según la conducta ética adecuada para su profesión y protege el derecho del paciente a una atención de tecnología radiológica de calidad. 9. El TER respeta la confianza que en él se deposita en el curso de su práctica profesional, respeta el derecho del paciente a su privacidad y sólo revela información confidencial de acuerdo con la ley o para proteger el bienestar del individuo o de la comunidad.

10. El TER se esfuerza continuamente para mejorar su conocimiento y capacidades participando en actividades educativas y profesionales, compartiendo conocimientos con sus colegas e investigando aspectos nuevos e innovadores de la práctica profesional. Un medio disponible para mejorar los conocimientos y capacidades es la educación profesional continuada.

CÓDIGO DE ÉTICA DE LA CAMRT La CAMRT reconoce su obligación de identificar y promover estándares profesionales de conducta y actuación. La ejecución de tales estándares es responsabilidad personal de cada miembro. El código de ética, adoptado en junio de 1991, requiere que todos los miembros hagan lo siguiente: Proporcionen servicios con dignidad y respeto a todas las personas independientemente de su raza, origen nacional o étnico, color, sexo, religión, edad, tipo de enfermedad y situación física o mental. Estimulen la confianza del público a través de elevados estándares de competencia profesional, conducta y apariencia. Lleven a cabo todos los procedimientos técnicos con la debida atención a los estándares actuales sobre seguridad ante la radiación. Realicen sólo aquellos procedimientos para los que tengan la cualificación necesaria a no ser que tales procedimientos les hayan sido adecuadamente delegados por la autoridad médica al cargo, habiendo recibido la formación precisa hasta un nivel aceptable de competencia. Ejerciten sólo aquellas disciplinas de la técnica radiológica médica para las que dispongan de certificación de la CAMRT y de las que tengan competencias actuales. ●









1

Code of ethics, Radiol Technol 61:362, 1990. 2 CAMRT, comunicación personal, abril de 1997.

2



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El receptor de imagen En una radiografía, el receptor de imagen (RI) es el dispositivo que recoge la energía del haz de rayos X y crea la imagen de la zona corporal. En radiodiagnóstico, el RI será uno de los cuatro siguientes dispositivos: 1. Un chasis con placa: un dispositivo que contiene pantallas intensificadoras especiales que emiten luz cuando son alcanzadas por los rayos X e imprimen la imagen de dichos rayos X sobre una placa. Se requiere el uso de un cuarto oscuro, en el que se revela la placa en una procesadora. Una vez revelada, la imagen radiográfica en placa ya está lista para ser vista en un negatoscopio (fig. 1-1, A). 2. La placa de imágenes (PI): un dispositivo utilizado para la radiografía computarizada (CR), similar a una pantalla intensificadora convencional. La PI está alojada en un chasis especialmente diseñado que contiene fósforo con el fin de almacenar la imagen de los rayos X. La PI es un componente de los nuevos sistemas de radiografía «digital». El chasis se inserta en un dispositivo lector que escanea la PI con un láser. La imagen radiográfica es convertida

a un formato digital y se puede ver en el monitor de un ordenador o imprimirse en una película (fig. 1-1, B). 3. Detectores en estado sólido: un panel plano de transistor con película fina (TPF) detector o un dispositivo de cargas acopladas (DCA) que se utilizan para adquirir radiografía digital directa (RDD). A este tipo de sistema de obtención digital de imágenes se le denomina «sin chasis», porque no utiliza ni chasis ni PI. El panel detector plano o el DCA integrados en una mesa u otro dispositivo de rayos X capturan la imagen radiográfica y la convierten directamente a un formato digital. Se puede ver entonces la imagen en el monitor de un ordenador o imprimirla en placa (fig. 1-1, C). El panel plano detector de RDD es un componente de los nuevos sistemas de radiografía «digital». 4. Pantalla radioscópica: los rayos X inciden sobre una pantalla radioscópica, en la cual se forma la imagen, que se transmite posteriormente a un monitor de televisión a través de una cámara. Se trata de un dispositivo «en tiempo real» en el que la parte del cuerpo se visualiza en vivo en una televisión (fig. 1-1, D).

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A

El receptor de imagen



Tengan en mente que los pacientes deben solicitar la información diagnóstica de los médicos que tengan asignados. En aquellos casos en los que un comentario discreto a la autoridad adecuada pueda ayudar en el diagnóstico o el tratamiento, el técnico puede sentirse en la obligación moral de realizarlos. Mantengan y protejan la confidencialidad de cualquier información, ya sea médica o personal, adquirida a través del contacto profesional con el paciente. La excepción puede resultar adecuada cuando la revelación de tal información resulte necesaria para el tratamiento del paciente o la seguridad de otros pacientes y de los profesionales sanitarios o por un imperativo legal. Cooperen con otros trabajadores sanitarios. Impulsen el arte y la ciencia de la técnica radiológica médica a través de un desarrollo profesional continuado. Reconozcan que la participación y el apoyo de nuestra asociación son una responsabilidad profesional.

B

C

D

Figura 1-1 Receptores de imagen. A. Chasis radiográfico convencional, abierto y mostrando una hoja de placa radiográfica. B. Chasis de CR, contiene una lámina de almacenamiento de imágenes de fosfuro que guarda la imagen radiográfica. C. Radiografía directa, equipo radiográfico torácico. Se sitúa un detector de panel plano detrás de la unidad (flecha), el cual almacena la imagen radiográfica. D. La pantalla radioscópica localizada bajo la torre de radioscopia (flecha) transmite la imagen radiográfica a una cámara y después a una televisión para su visualización en «tiempo real».

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Pasos preliminares para las radiografías

La radiografía Debe completarse con precisión cada paso a la hora de un procedimiento radiográfico para garantizar que la máxima cantidad de información queda registrada en la imagen. Esta información que resulta de la realización de una exploración radiológica demuestra generalmente la presencia o ausencia de una alteración o traumatismo. Esta información ayuda al diagnóstico y el tratamiento del paciente. La precisión y el cuidado en los detalles son esenciales en cada exploración radiológica. El profesional de la radiología debe estar muy familiarizado con las densidades radiográficas producidas por las estructuras anatómicas normales. Para desarrollar la capacidad de analizar adecuadamente las radiografías y de corregir o evitar errores a la hora de llevar a cabo una exploración, el técnico debe analizar las radiografías desde los siguientes puntos de vista: 1. Superposición: debe revisarse la relación de las superposiciones anatómicas con su tamaño, forma, posición y angulación.

A

2. Estructuras adyacentes: cada estructura anatómica debe ser comparada con las adyacentes y analizada para garantizar que dicha estructura se encuentra presente y se demuestra adecuadamente. 3. Densidad óptica (DO): también conocida como el grado de ennegrecimiento de la placa, la densidad óptica de una radiografía debe encontrarse dentro de un rango diagnóstico. Si una radiografía está demasiado clara u oscura se hace difícil o imposible un diagnóstico preciso (fig. 1-2). Si es precisa una modificación de la técnica, deben considerarse cada uno de los siguientes factores primarios que controlan la densidad: • Miliamperios (mA) • Tiempo de exposición (segundos) • Miliamperios-segundo (mAs) 4. Contraste: el contraste, o la diferencia en densidad entre dos zonas cualesquiera de una radiografía, debe ser el suficiente como para permitir la diferenciación radiográfica de estructuras adyacentes con diferentes densidades tisulares. Se produce un amplio rango de niveles de contraste entre

B

la variedad de exploraciones radiográficas llevadas a cabo (fig. 1-3). Una imagen de bajo contraste presenta muchos niveles de densidad, mientras que una imagen con alto contraste sólo muestra unos pocos niveles. El factor principal que controla el contraste radiográfico es el pico de kilovoltaje (kVp). 5. Detalles registrados: el detalle recogido, o la capacidad de visualizar estructuras pequeñas, debe ser suficiente como para demostrar claramente la parte anatómica en estudio (fig. 1-4). El detalle registrado es controlado principalmente por lo siguiente: • Geometría • Placa • PI de fósforo (digital) • Panel detector plano (digital) • Distancia • Pantalla • Tamaño del punto focal • Movimiento

C

Figura 1-2 Densidad radiográfica suficiente para realizar un diagnóstico. A. Radiografía de la rodilla con una densidad insuficiente. Está demasiado clara como para realizar un diagnóstico, y es necesaria su repetición. B. Radiografía de la rodilla con una densidad adecuada. Se pueden ver todos los aspectos óseos de la rodilla, incluyendo el detalle de las partes blandas alrededor del hueso. C. Radiografía de la rodilla con demasiada densidad. No se puede alcanzar un diagnóstico y se hace necesaria la repetición.

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La radiografía

A

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Figura 1-3 Se necesita un contraste suficiente para lograr un diagnóstico. Se muestran dos escalas diferentes de contraste en el codo. A. Escala amplia (bajo contraste). B. Escala corta (contraste elevado).

A

B

Figura 1-4 Diferentes niveles de registro del detalle. A. Se puede apreciar un registro excelente de los detalles a través de esta radiografía de las arterias de la cabeza. B. Registro escaso de los detalles. Obsérvense los márgenes borrosos de las arterias y las estructuras óseas en esta imagen (flechas).

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Pasos preliminares para las radiografías

B

A

Figura 1-5 Magnificación de una parte del cuerpo. A. Proyección AP del codo con un nivel de magnificación normal. B. La misma proyección con el codo magnificado.

6. Magnificación: debe evaluarse la magnificación de la parte corporal teniendo en cuenta los factores que la controlan de la distancia objeto-receptor de imagen (DORI), o lo alejada que se encuentra la parte corporal del RI y la distancia foco-receptor de imagen (DFRI), o lo alejado que se halla el tubo del RI. Todas las radiografías presentan algún grado de magnificación porque todas las partes del cuerpo son tridimensionales (fig. 1-5). 7. Distorsión de la forma: debe analizarse la distorsión de la forma de la parte corporal y estudiarse los siguientes factores que la controlan de forma primaria: • Alineación • Rayo central • Parte anatómica • RI • Angulación Un ejemplo de distorsión de la forma es cuando un hueso se proyecta más alargado o acortado de lo que realmente es. Una distorsión es una representación equivocada del tamaño o la forma de cualquier estructura anatómica (fig. 1-6). Son claves un extenso conocimiento de la anatomía y una capacidad para analizar correctamente las radiografías, especialmente para aquellos técnicos que trabajan sin un radiólogo de presencia constante. En este último caso el médico del paciente debe poder delegar en el técnico para que realice la fase técnica de las exploraciones sin supervisión.

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B

Figura 1-6 Distorsión de una parte del cuerpo. A. Escápula ósea no distorsionada. B. El mismo hueso proyectado con acortamiento respecto a A y distorsionado.

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Las radiografías suelen presentarse en general de acuerdo con las preferencias del médico que las interpreta. Como los métodos de presentación de las imágenes radiográficas se han desarrollado en gran medida a través de costumbres, no hay reglas fijas establecidas. Sin embargo, el radiólogo, que es el responsable de realizar el diagnóstico en base a la exploración radiográfica, y el técnico, que es quien lleva a cabo la exploración, siguen estándares tradicionales de

práctica independientemente de cómo se coloquen las radiografías en el dispositivo de visualización. En la práctica clínica, al dispositivo de visualización se le denomina habitualmente negatoscopio.

POSICIÓN ANATÓMICA Suelen colocarse y orientarse las radiografías en el negatoscopio de forma que la persona que mira las imágenes vea la parte corporal analizada en la posición anatómica. La posición anatómica hace referencia al paciente en bipedestación con la

cara y los ojos dirigidos hacia delante, los brazos extendidos a los lados con las palmas de las manos dirigidas hacia delante, los talones juntos y los dedos gordos de los pies apuntando anteriormente (fig. 1-7). Cuando se muestra una radiografía de esta forma, el lado izquierdo del paciente está situado a la derecha del observador y viceversa (fig. 1-8). Los profesionales de la medicina siempre describen el cuerpo, una parte del mismo o un movimiento corporal desde la posición anatómica.

La radiografía

PRESENTACIÓN DE LAS RADIOGRAFÍAS

Figura 1-7 Paciente en la posición anatómica. La mayoría de las radiografías se colocan en el negatoscopio con las partes del cuerpo conforme a esta posición.

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Pasos preliminares para las radiografías

Figura 1-8 Radiólogo interpretando la radiografía del hombro izquierdo del paciente. Obsérvese que la radiografía está colocada en el negatoscopio con el lado izquierdo del paciente en el lado derecho del observador. El radiólogo visualizó espacialmente la anatomía del paciente en la posición anatómica y colocó entonces la radiografía en el negatoscopio en esa posición.

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La figura 1-9, B, ilustra la parte posterior (espalda) del tórax del paciente como la más próxima al RI para una proyección anteroposterior (AP). Independientemente de cuál sea la superficie corporal anterior

o posterior más próxima al RI, la radiografía suele colocarse en la posición anatómica (fig. 1-10). (La terminología sobre las posiciones se describe en detalle en el capítulo 3.)

A

La radiografía

Posteroanterior y anteroposterior En la figura 1-9, A, se ilustra la parte anterior (frontal) del tórax de un paciente colocado como la parte más próxima al RI para una proyección posteroanterior (PA).

B

Figura 1-9 A. Paciente colocado para una proyección PA del tórax. La parte anterior del tórax es la más próxima al RI. B. Paciente colocado para una proyección AP del tórax. La parte posterior del tórax es la más próxima al RI.

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I D

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A

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Figura 1-10 A. Proyección PA del tórax. B. Proyección AP del tórax del mismo paciente de A. Ambas radiografías muestran correctamente la anatomía en la posición anatómica a pesar de que el paciente fue colocado de una forma diferente. Obsérvese que el lado izquierdo del paciente queda a su derecha, como si el paciente le estuviera mirando de frente.

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Pasos preliminares para las radiografías

Las excepciones a estas guías incluyen las manos, los dedos, las muñecas, los pies y los dedos del pie. Las radiografías de manos, dedos y muñecas se presentan habitualmente con los dedos dirigidos hacia el techo. Las radiografías de los pies y sus dedos también se colocan en el negatoscopio con los dedos apuntando hacia el techo. Las radiografías de manos, muñecas, pies y dedos se ven desde la perspectiva del tubo de rayos X, o exactamente como se proyectó la anatomía sobre el RI (figs. 1-11 y 1-12). Esta perspectiva significa que la persona que está mirando las radiografías se

encuentra en la misma posición que el tubo de rayos X. Radiografías laterales

Se obtienen las radiografías laterales con el lado derecho o izquierdo del paciente colocado junto al RI. Se suelen colocar en el negatoscopio con la misma orientación que si el observador estuviera mirando al paciente desde la perspectiva del tubo de rayos X por el lado donde los rayos X entran inicialmente en el paciente; exactamente como las radiografías de las manos, las muñecas, los pies y los dedos. Otra forma

de describirlo es presentar la radiografía de forma que el lado del paciente más próximo al RI durante el procedimiento sea también el lado de la imagen más próximo al negatoscopio. Por ejemplo, en la figura 1-13 se presenta un paciente colocado para una radiografía lateral izquierda del tórax. La radiografía lateral izquierda del tórax se coloca en el negatoscopio como se muestra en la figura 1-14. Una posición torácica lateral derecha y su radiografía acompañante estarían y se mostrarían de forma opuesta a las mostradas en las figuras 1-13 y 1-14.

Figura 1-11 Colocación adecuada del paciente y la parte del cuerpo en estudio para una proyección PA de la mano izquierda.

I

A

B

Figura 1-12 A. Mano izquierda colocada sobre el RI. Esta vista se toma desde la perspectiva del tubo de rayos X. B. La radiografía de la mano izquierda se coloca en el negatoscopio de la misma forma, con los dedos dirigidos hacia arriba.

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La radiografía

Figura 1-13 Colocación adecuada de un paciente para una radiografía lateral del tórax. Obsérvese que la parte izquierda del paciente es la que queda frente al RI.

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I

Figura 1-14 Radiografía lateral izquierda del tórax, colocada en el negatoscopio según la anatomía visible desde la perspectiva del tubo de rayos X.

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Pasos preliminares para las radiografías

Radiografías oblicuas

Se obtienen radiografías oblicuas cuando se rota el cuerpo del paciente de forma que la proyección obtenida no sea frontal, posterior o lateral (fig. 1-15). Estas radiografías se ven con la anatomía del paciente en la posición anatómica (fig. 1-16). Otras radiografías

Figura 1-15 Paciente colocado en posición oblicua anterior izquierda (OAI) para la obtención de una proyección PA oblicua del tórax.

D

I

Figura 1-16 La radiografía PA oblicua del tórax se coloca en el negatoscopio con la anatomía en la posición anatómica. Obsérvese que el lado izquierdo del paciente queda a su derecha, como si el paciente le estuviera mirando de frente.

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A lo largo de este atlas se describen muchas otras proyecciones radiografías que se realizan con bastante menor frecuencia. El método más frecuente de presentación de estas radiografías que se utiliza en el departamento de radiología y en la mayoría de áreas de la práctica clínica es generalmente la posición anatómica o la perspectiva del tubo de rayos X; sin embargo, hay excepciones. Algunos médicos prefieren visualizar todas las radiografías desde la perspectiva del tubo de rayos X más que desde la posición anatómica. El neurocirujano, por ejemplo, opera desde la parte posterior del cuerpo y no visualiza por tanto las radiografías de la columna desde la posición anatómica ni desde la perspectiva del tubo de rayos X. Las radiografías se muestran con el lado derecho del paciente en el lado derecho del neurocirujano, como si este estuviera viendo la parte posterior del paciente. Lo que el cirujano está visualizando en la radiografía es exactamente lo que se ve en la zona del cuerpo abierta durante la intervención quirúrgica.

El técnico es el responsable de realizar las exploraciones radiológicas de acuerdo con el procedimiento estándar del departamento, excepto cuando este esté contraindicado por la situación del paciente. El radiólogo es un médico acreditado para leer o interpretar las exploraciones con rayos X. Conforme el trabajo del radiólogo aumenta, el tiempo del que dispone para dedicar a los aspectos técnicos de la radiología disminuye. Esta situación hace que el radiólogo dependa más del técnico a la hora de controlar los aspectos técnicos de la atención a los pacientes. Esta responsabilidad adicional hace necesario que el técnico conozca lo siguiente: La anatomía normal y las variantes anatómicas normales, de forma que pueda colocar con exactitud a los pacientes. Las características radiológicas de numerosas alteraciones frecuentes. ●

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Aunque el técnico no es el responsable de explicar la causa, el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad, es su responsabilidad profesional obtener una imagen que demuestre claramente la alteración. Cuando el médico no ve al paciente, el técnico es el responsable de obtener la historia clínica necesaria y de percatarse de cualquier alteración aparente que pudiera afectar al resultado radiográfico (fig. 1-17). Ejemplos de ello incluyen apreciar ictericia o edema, masas en la superficie corporal que pudieran proyectar densidades confundibles con alteraciones internas, tatuajes que contengan pigmentos ferrosos, cicatrices superficiales que pudieran resultar radiográficamente visibles y algunas indumentarias decorativas u ornamentales. El médico debe dar instrucciones concretas sobre qué información le resulta necesaria si el técnico tiene que asumir tal responsabilidad.

La petición realizada al técnico debe identificar claramente la región concreta que hay que radiografiar y el diagnóstico que se sospecha o conoce. Debe colocarse al paciente y seleccionar los factores de exposición de acuerdo con la región implicada y las características radiológicas de la alteración existente. Los técnicos deben comprender el fundamento subyacente a la exploración; de lo contrario no se obtendrán radiografías con valor diagnóstico. La disposición de información por adelantado evita retrasos, molestias y, lo que es más importante, exposición innecesaria de los pacientes a la radiación.

Historia clínica

Historia clínica

Figura 1-17 El técnico es con frecuencia responsable de obtener la historia clínica del paciente.

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Pasos preliminares para las radiografías

Práctica clínica avanzada En respuesta al volumen creciente de trabajo del radiólogo se ha desarrollado una práctica clínica avanzada de los TER. Este papel clínico avanzado permite que el técnico actúe como una «extensión del radiólogo», de forma muy similar a como actúa un médico en formación con un médico de familia. Estos técnicos desempeñan un papel fundamental en las actividades de atención a los pacientes, llevan a cabo procedimientos radiológicos seleccionados bajo supervisión del radiólogo y pueden ser los responsables de realizar las observaciones iniciales sobre las imágenes que son trasladadas al radiólogo supervisor para su incorporación al informe final. Se están utilizando actualmente los títulos de radiólogo colaborador (RCo) y de técnico especialista de radiodiagnóstico (TER) para designar a los técnicos que llevan a cabo estos servicios clínicos avanzados dentro de un departamento de diagnóstico por imagen. Los requisitos para esta práctica incluyen la certificación de TER por la ARRT, la formación adicional pertinente y la experiencia clínica bajo la supervisión de un radiólogo. Los RCo y los TER también redactan informes de pruebas de nivel avanzado.

Exploración inicial Las radiografías obtenidas para la evaluación inicial de cualquier parte corporal están basadas en la anatomía o el funcionamiento de dicha parte y en el tipo de alteración que

sugiere la historia clínica. Las radiografías que se adquieren durante la exploración inicial suelen ser el mínimo indispensable para la detección de cualquier alteración demostrable en la zona. Posteriormente se obtienen proyecciones adicionales según sea necesario. Con este método se ahorra tiempo, se eliminan proyecciones innecesarias y se reduce la exposición de los pacientes a la radiación.

El diagnóstico y el técnico El paciente suele encontrarse naturalmente ansioso por los resultados de la exploración y hacer preguntas. El técnico debe, con tacto, indicar al paciente que el médico solicitante recibirá el informe tan pronto como el radiólogo haya interpretado las radiografías. Los médicos solicitantes también pueden formular preguntas al técnico, pero este deberá indicar que se remitan al radiólogo correspondiente.

Cuidados en la sala de exploración radiográfica La sala de exploración radiográfica debe encontrarse tan escrupulosamente limpia como cualquier otra sala que se utilice con fines médicos. Las partes mecánicas del equipo de rayos X, tales como la mesa de exploraciones, las estructuras de soporte y el colimador deben limpiarse a diario con un paño limpio (no empapado). Las partes

metálicas del equipo deben desinfectarse periódicamente. El sistema del techo, el tubo de rayos X y otras partes que conduzcan electricidad deben limpiarse con alcohol o un paño seco limpio. Nunca se utiliza agua para la limpieza de las partes eléctricas. Debe limpiarse la superficie de la mesa tras cada exploración. Los conos, colimadores, sistemas de compresión, protectores gonadales y otros accesorios deben limpiarse diariamente y tras cualquier contacto con un paciente. Deben eliminarse los restos de esparadrapo que queden en los chasis y soportes de chasis y desinfectarse aquellos. Los chasis deben quedar protegidos de los pacientes que estén sangrando y se deben manipular las cubiertas protectoras desechables de forma que no entren en contacto con úlceras u otras lesiones supurativas. La utilización de chasis sucios o dañados no resulta excusable y no es una actitud profesional. La sala radiográfica debe estar preparada para la exploración antes de que llegue el paciente. Debe estar limpia y organizada, no descolocada por la exploración anterior (fig. 1-18). Debe colocarse ropa limpia sobre la mesa y las almohadas y deben situarse en las proximidades los accesorios que vayan a ser necesarios durante la exploración. Estos pasos previos a la prueba sólo requieren unos pocos minutos, pero crean una impresión positiva y duradera en los pacientes; la no realización de estos pasos de antemano deja una impresión negativa.

A

B

Figura 1-18 A. La sala radiográfica debe encontrarse siempre limpia y organizada antes de comenzar cualquier exploración. B. Esta sala no está preparada para recibir a un paciente. Obsérvense los dispositivos almacenados en el suelo y las batas y toallas usadas por el paciente anterior sobre la mesa. La sala no presenta un aspecto acogedor para un paciente.

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Los técnicos están implicados en la atención de personas enfermas y deben, por tanto, familiarizarse ampliamente con unas precauciones estándar. Deben conocer la forma de tratar con pacientes que se encuentren en situación de asilamiento sin contaminarse las manos, la ropa o el equipo, y además deben saber el método para desinfectar estos elementos cuando se contaminen. El lavado de manos es el método más conveniente y sencillo para evitar la diseminación de microorganismos (fig. 1-19, A). Los técnicos deben lavarse las manos antes y después de tratar con cada paciente. Siempre hay que lavarse las manos, sin excepción, en las siguientes situaciones concretas: Tras examinar pacientes con enfermedades conocidas comunicables. Tras entrar en contacto con sangre o fluidos corporales. Antes de comenzar procedimientos invasivos. Antes de tocar pacientes que se encuentren en riesgo de infecciones. Como uno de los primeros pasos en la técnica aséptica, las manos de los técnicos deben estar suaves y libres de asperezas o grietas gracias al uso frecuente de cremas. Hay que proteger todas las abrasiones con vendas para evitar la penetración de bacterias. Para la protección de la salud de los técnicos y los pacientes, hay que obedecer las leyes de asepsia y profilaxis. Los técnicos ●





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deben mantener una limpieza escrupulosa cuando estén manejando pacientes, se sepa o no que padecen enfermedades infecciosas. Si un técnico va a examinar la cabeza, la cara o los dientes del paciente, conviene que este vea que el técnico se lava antes las manos. Si ello no resulta posible, el técnico debe entonces lavarse las manos y entran en la sala secándoselas con una toalla limpia. Si la cara del paciente va a quedar en contacto con el frente del RI o con la mesa, el paciente debe ver al técnico limpiar el dispositivo con un desinfectante o cubrirlo con ropa limpia. Hay que mantener una reserva suficiente de batas y guantes desechables en una sala radiográfica para su utilización en el manejo de pacientes infecciosos. Tras examinar a pacientes infecciosos, los técnicos deben lavarse las manos con agua templada a chorro y jabón y enjuagárselas y secarlas a conciencia. Si el lavabo no dispone de un control de rodillas para el aporte de agua, el técnico debe abrir el grifo con una toalla de papel. Tras un lavado de manos adecuado, el técnico cierra dicho grifo con una toalla de papel. Antes de traer a un paciente de una unidad de aislamiento al departamento de radiología, quien lo traslade debe envolver la camilla o la silla de ruedas con una sábana limpia con el fin de evitar la contaminación de cualquier cosa que el paciente pueda tocar. Cuando el paciente tenga que ser trasladado a la mesa radiográfica, esta

debe cubrirse con una sábana. Se pueden plegar los bordes de la sábana sobre el paciente de forma que el técnico pueda colocar al paciente desde el lado limpio de la sábana sin contaminarse. Debe colocarse una sábana doblada sobre el extremo de la camilla o la mesa para proteger los RI cuando se utilice una técnica sin Bucky (retícula antidifusora). Se sitúa entonces el RI en el doblez limpio de la sábana, y con las manos también en el pliegue limpio el técnico puede colocar al paciente a través de la sábana. Si el técnico tiene que mover directamente al paciente, un ayudante debe colocar el tubo y manejar el equipo para evitar la contaminación. Si el paciente presenta zonas húmedas o líquidos corporales sobre la superficie que puedan entrar en contacto con el RI, debe utilizarse una cobertura de material impermeable a la humedad para proteger el RI. Cuando se ha finalizado la exploración, las ropas contaminadas deben plegarse con su lado limpio hacia fuera y devolverse a la habitación con el paciente. Allí serán tratadas con la atención especial con que se manipulan las ropas utilizadas en las unidades de aislamiento de pacientes o son desechadas de acuerdo con la política establecida por la institución. Hay que limpiar todas las mesas radiográficas que hayan tocado los pacientes con la piel al aire y cuando se hayan utilizado con pacientes con enfermedades declarables (fig. 1-19, B).

A

Precauciones estándar

Precauciones estándar

B

Figura 1-19 A. Los técnicos deben mantener una limpieza escrupulosa, lo que incluye el lavado regular de las manos. B. Deben limpiarse las mesas y equipos radiográficos con un desinfectante de acuerdo con las normas del servicio.

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Pasos preliminares para las radiografías

Desinfectantes y antisépticos

Centers for Disease Control and Prevention

Las sustancias químicas que eliminan bacterias patógenas son clasificadas como germicidas y desinfectantes (p. ej., se emplea en ocasiones lejía diluida como desinfectante). La desinfección es el proceso de eliminación de únicamente aquellos organismos que sean patógenos. La objeción al uso de muchos desinfectantes químicos es que para ser efectivos deben emplearse en soluciones tan potentes que dañan el material que está siendo desinfectado. A las sustancias químicas que inhiben el crecimiento sin necesariamente matar los microorganismos patógenos se las denomina antisépticos. El alcohol, que se utiliza habitualmente para la asepsia médica o práctica en instituciones sanitarias, tiene propiedades antisépticas pero no desinfectantes. La esterilización, que se suele llevar a cabo por medio de calor o sustancias químicas, es la destrucción de todos los microorganismos.

Para la protección de los trabajadores sanitarios, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), han establecido recomendaciones para el manejo de la sangre y otros fluidos corporales. De acuerdo con los CDC, toda la sangre humana y determinados fluidos corporales deben ser tratados como si contuvieran microorganismos patógenos (cuadro 1-1). Estas precauciones hay que aplicarlas a todos los contactos que impliquen a los pacientes. Los trabajadores sanitarios deben llevar guantes siempre que entren en contacto con sangre, membranas mucosas, heridas y cualquier superficie o fluido corporales que contengan sangre. En cualquier procedimiento en el que exista el riesgo de salpicar o manchar con sangre u otros fluidos corporales, el técnico debe llevar una mascarilla, protección ocular (p. ej., protectores oculares, gafas) y una bata.1 Los trabajadores sanitarios deben tomar precauciones para evitar punciones accidentales con agujas. Nunca hay que volver a tapar, doblar, romper o recortar las agujas. En vez de ello se las debe colocar en un contenedor a prueba de pinchazos y desecharlas adecuadamente (fig. 1-20).

CUADRO 1-1 Líquidos corporales que pueden contener microorganismos patógenos Sangre Cualquier líquido que contenga sangre Líquido amniótico Líquido pericárdico Líquido pleural

En el capítulo 30 de este atlas, «Radiografía quirúrgica», se aporta información exhaustiva sobre el trabajo del técnico en el quirófano. Un técnico que no haya tenido amplia experiencia en atención a pacientes debe tener un cuidado extremo para evitar la contaminación de objetos estériles en el quirófano. El técnico debe lavarse las manos y llevar bata, gorro y mascarilla y debe evaluar el entorno concreto en el quirófano antes de introducir el equipo de rayos X. Al adoptar estas precauciones, el técnico puede asegurarse de que existe el suficiente espacio disponible para realizar su trabajo sin el peligro de contaminar. Si le resulta necesario, el técnico debe solicitar a la enfermera de quirófano que traslade el equipo estéril. Debido al riesgo de contaminación del campo estéril, el material estéril y las personas lavadas para la intervención, el técnico nunca debe aproximarse al lado de la intervención de la mesa del quirófano a no ser que se le indique lo contrario. Tras comprobar la situación de la sala, el técnico debe limpiar en profundidad el equipo de rayos X con un trapo húmedo (no empapado) antes de introducirlo en el

1

www.cdc.gov.

Líquido sinovial Líquido cefalorraquídeo Líquido seminal Flujo vaginal Orina Esputo

Figura 1-20 Todas las agujas deben ser desechadas en recipientes resistentes a pinchazos.

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El quirófano

Figura 1-21 Técnico colocando cuidadosamente el tubo de rayos X portátil durante un procedimiento quirúrgico. Obsérvese que el punto de la incisión estéril queda adecuadamente cubierto con el fin de mantener el campo estéril. Se puede apreciar el instrumental estéril al fondo (flecha). El técnico nunca debe mover el equipo radiográfico sobre instrumentos estériles sin cubrir o sobre un campo quirúrgico no tapado.

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Procedimientos quirúrgicos menores en el departamento de radiología En un servicio de radiología se llevan a cabo procedimientos que requieren una estricta técnica aséptica, como cistografías, urografías intravenosas, punciones espinales, angiografías y angiocardiografías (fig. 1-23). Aunque el médico necesita la colaboración de una enfermera en algunos procedimientos, el técnico puede realizar las preparaciones necesarias y prestar colaboración en muchos procedimientos. Para los procedimientos que no requieren una enfermera, el técnico debe conocer qué instrumentos quirúrgicos y suministros son necesarios y cómo prepararlos y esterilizarlos. Los técnicos pueden realizar los preparativos con el supervisor quirúrgico para obtener la formación necesaria que les permita llevar a cabo estos procedimientos.

Figura 1-22 El técnico debe tener gran cuidado para evitar la contaminación de objetos estériles en el quirófano.

Libro de procedimientos

Libro de procedimientos

quirófano. El técnico desplaza el equipo portátil o el arco de quirófano hacia el lado libre de la mesa de quirófano (el opuesto al del cirujano, la enfermera y el instrumental estéril) (fig. 1-21). Se debe situar el equipo en una posición genérica que facilite los ajustes finales cuando el cirujano esté preparado para proceder con la exploración. Se tapa el RI con una cubierta estéril que depende del tipo de exploración que se vaya a realizar. El cirujano o uno de los ayudantes sostiene el chasis estéril abierto mientras el técnico introduce suavemente el RI en él, teniendo cuidado de no tocar el chasis estéril. El técnico puede entonces dar las instrucciones para la colocación y fijación del chasis para la exposición. El técnico debe realizar los ajustes necesarios con el supervisor del quirófano cuando se vaya a realizar un trabajo que requiera un túnel u otro equipo especial. Cuando se está preparando un RI para el paciente, debe colocarse cualquier rejilla o túnel sobre la mesa con la apertura de la bandeja hacia el lado de la mesa contrario al campo estéril. Con la cooperación del cirujano y el supervisor del quirófano se puede desarrollar un sistema para la realización de pruebas radiológicas con precisión y rapidez sin mover al paciente ni poner en peligro el campo estéril (fig. 1-22).

Resulta esencial disponer de un libro de procedimientos o protocolos que cubra cada exploración realizada en el servicio de radiología. Bajo el encabezamiento adecuado, debe quedar resumido cada procedimiento y se debe establecer el personal necesario y las obligaciones de cada miembro del equipo. También hay que incluir un listado de los materiales estériles y no estériles. Debe proporcionarse una copia de los requisitos de material estéril al supervisor del departamento central de suministros de material estéril con el fin de ayudar en la preparación de las bandejas para cada procedimiento.

Figura 1-23 Muchos procedimientos radiológicos requieren una técnica aséptica estricta, tal como la que se puede apreciar en este procedimiento de pasar un catéter al interior de la arteria femoral del paciente.

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Pasos preliminares para las radiografías

Preparación intestinal

Movimientos y su control

MÚSCULOS INVOLUNTARIOS

Las exploraciones radiológicas que incluyen el abdomen requieren a menudo la limpieza de todo el colon antes de la prueba, de forma que se puedan obtener radiografías con calidad diagnóstica. El colon del paciente se puede limpiar con uno o una combinación de los siguientes elementos: Dieta restringida Laxantes Enemas La técnica que se emplea para la limpieza del colon del paciente suele elegirla la institución sanitaria o el propio médico. Se debe preguntar al paciente sobre cualquier preparación que pueda haber realizado antes de comenzar un estudio abdominal. Para más información sobre la preparación intestinal, véase el capítulo 17.

El movimiento de los pacientes desempeña un importante papel en las radiografías (fig. 1-24). Como el movimiento es el resultado de la acción de los músculos, el técnico debe tener alguna información sobre el funcionamiento de varios músculos. El técnico debe utilizar sus conocimientos para eliminar o controlas los movimientos durante el tiempo de exposición necesario para completar una exploración satisfactoria. Los tres tipos de tejido muscular que realizan movimientos son los siguientes: Liso (involuntario) Cardíaco (involuntario) Estriado (voluntario)

Los músculos viscerales (de los órganos) están constituidos por tejido muscular liso y son controlados parcialmente por el sistema nervioso autónomo y las características musculares inherentes de contractilidad rítmica. Por su contracción y relajación rítmicas, estos músculos realizan el movimiento de los órganos internos. La acción rítmica del tejido muscular del tracto alimentario, llamada peristaltismo, es normalmente más activa en el estómago (aproximadamente tres o cuatro ondas por minuto) y disminuye gradualmente a lo largo de intestino. El tejido muscular cardíaco especializado funciona contrayendo el corazón con el fin de impulsar la sangre hacia las arterias y expandiéndose o relajándose para permitir que el corazón reciba sangre de las venas. La tasa de pulsos del corazón varía con las emociones, el ejercicio, la dieta, el tamaño, la edad y el sexo. El movimiento involuntario está producido por lo siguiente: Pulsaciones cardíacas Escalofríos Peristaltismo Temblor Espasmos Dolor

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A

B

Figura 1-24 A. Radiografía del antebrazo de un paciente que se movió durante la exposición. Obsérvese el aspecto borroso de los contornos de los huesos. B. Radiografía del paciente sin movimiento.

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Control de los músculos voluntarios El técnico puede controlar el movimiento voluntario de los pacientes mediante lo siguiente: Dando instrucciones precisas. Colocando cómodos a los pacientes. Ajustando los dispositivos de soporte. Aplicando inmovilización. La disminución de la duración del tiempo de exposición es la mejor forma de controlar el movimiento voluntario debido a enfermedad mental o relacionado con la edad de los pacientes. Muchas veces se puede lograr la inmovilización para obtener radiografías de los miembros durante el tiempo de exposición pidiendo al paciente que emita el sonido mmm con la boca cerrada o ahhh con la boca abierta. El técnico siempre debe estar mirando al paciente durante la exposición para asegurarse de que dicha exposición se realiza durante la suspensión de la respiración. Se emplean con frecuencia esponjas y sacos de arena como dispositivos inmovilizadores (fig. 1-25). Se puede colocar un fino colchón radiotransparente llamado colchón de mesa sobre la mesa radiográfica con el fin de reducir los movimientos relacionados con la incomodidad de los pacientes producida por estar tumbados sobre una superficie dura. Estos colchones de mesa no deben utilizarse cuando un aumento de la DORI daría lugar a una magnificación inaceptable, como ocurre en la radiografía de los miembros. Debe animarse a los técnicos a que utilicen los colchones de mesa bajo el cuerpo de los pacientes en aquellas áreas corporales de las que no se estén adquiriendo imágenes. ● ● ● ●

MÚSCULOS VOLUNTARIOS Los músculos voluntarios o esqueléticos están constituidos por tejido muscular estriado y son controlados por el sistema nervioso central. Estos músculos realizan los movimientos del cuerpo iniciados por el individuo. En las radiografías, el cuerpo del paciente debe estar colocado de tal forma que los músculos esqueléticos se encuentren relajados. El nivel de comodidad de los pacientes es un buen indicador para determinar el éxito de la posición. El movimiento voluntario debido a la ausencia de control está producido por lo siguiente: Nerviosismo Incomodidad Excitabilidad Enfermedad mental Miedo Edad Respiración ● ● ● ● ● ●

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Instrucciones a los pacientes

Instrucciones a los pacientes

Control de los músculos involuntarios El método principal para la reducción de los movimientos involuntarios es el control de la duración del tiempo de exposición: cuanto menor sea el tiempo de exposición del paciente, mejor.

Cuando una prueba requiere preparación, tal como los estudios renales y gastrointestinales, el técnico debe dar instrucciones detalladas al paciente. Aunque la exploración o procedimiento concretos pueden resultar repetitivos para el técnico, resultan novedosos para el paciente. Frecuentemente, lo que el técnico interpreta como torpeza del paciente se debe a unas instrucciones no lo suficientemente claras. El técnico debe asegurarse de que el paciente comprende no sólo lo que tiene que hacer sino también por qué debe hacerlo. Resulta más probable que el paciente siga las indicaciones correctamente si está clara la razón de las mismas. Si las instrucciones son complicadas, deben escribirse o revisarse verbalmente con el paciente si fuera necesario. Por ejemplo, pocos pacientes conocen la forma correcta de administrarse ellos mismos un enema, de forma que el técnico debe preguntar a los pacientes y, cuando sea necesario, tomarse el tiempo suficiente para explicarles correctamente el procedimiento. Esta aproximación a menudo ahorra radiografías, tiempo y exposición a la radiación del paciente.

Figura 1-25 Esponjas y sacos de arena se utilizan frecuentemente como dispositivos inmovilizadores durante la colocación de los pacientes.

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Pasos preliminares para las radiografías

Vestidos, adornos y ropa quirúrgica de los pacientes El paciente debe estar vestido con una bata que permita la exposición de las zonas del cuerpo que van a ser exploradas. Al paciente nunca se le desviste de forma innecesaria y se puede utilizar una sábana si es preciso. Si una región del cuerpo debe quedar expuesta para completar la exploración, sólo debe ser descubierta la zona en estudio, mientras el resto del cuerpo del paciente queda completamente cubierto con el fin de evitar el frío y mantener la privacidad. Cuando el técnico esté examinando partes que deben permanecer cubiertas, se prefieren batas desechables de papel o batas de tela sin metales o corchetes de plástico (fig. 1-26). Si se utilizan batas lavables, no deben estar almidonadas; el almidón es algo

radioopaco, lo que significa que no lo atraviesan fácilmente los rayos X. Deben alisarse las arrugas de la ropa para evitar confundir densidades en las radiografías. La duración de la exposición siempre debe tenerse en cuenta. Los materiales que no producen una densidad con una exposición prolongada, como la que se utiliza para el abdomen de un adulto, pueden demostrarse con claridad con exposiciones ligeras, como las que se emplean para el abdomen de un niño. Cualquier objeto radioopaco deber ser retirado de la región que va a ser radiografiada. Cremalleras, collares, corchetes, bandas elásticas gruesas y botones deben retirarse a la hora de adquirir radiografías del tórax y el abdomen (fig. 1-27). Cuando se radiografía el cráneo, el técnico debe asegurarse de que se retiran dentaduras, puentes eliminables, pendientes, collares y todas las horquillas del pelo.

Cuando se están radiografiando el abdomen, la pelvis o las caderas de un lactante, hay que quitarle el pañal. Como diversas pomadas para la dermatitis del pañal son en cierto modo radioopacas, puede que haya que limpiar la zona antes del procedimiento. Los apósitos quirúrgicos, tales como pomadas metálicas y cintas adhesivas, deben ser valorados en busca de sustancias radioopacas. Si no se ha obtenido permiso para la retirada de los apósitos o el técnico no sabe cómo retirarlos y el radiólogo no se encuentra presente, debe solicitarse que el cirujano o la enfermera que acompañe al paciente acuda al servicio de radiología para quitarlos. Una vez retirados los apósitos, el técnico tiene siempre que asegurarse de proteger adecuadamente las heridas abiertas con un apósito de gasa estéril.

A

B

Figura 1-26 A. Paciente con una bata de papel desechable colocada para una proyección lateral de la columna lumbar. Las zonas íntimas quedan completamente tapadas. Se alisa la bata alrededor del contorno corporal para logra una posición adecuada. B. La misma paciente con una bata hospitalaria de tela tradicional. Se coloca la bata para mantener una privacidad máxima.

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A los pacientes orientados y con capacidad de comprensión se les debe dar una explicación del procedimiento que se va a realizar. Los pacientes deben comprender con exactitud el proceso que va a tener lugar y sentirse cómodos. Si los pacientes se muestran aprensivos con la prueba, hay que aliviar su preocupación, pero cuando el procedimiento vaya a resultar incómodo o poco agradable, como en el caso de una cistoscopia o de las inyecciones intravenosas, el técnico no debe dejar de explicarles el procedimiento tranquila y sinceramente. A los pacientes se les debe indicar que les provocará cierta incomodidad o malestar y que como el procedimiento resulta una parte necesaria de la prueba, se precisa su total cooperación. Los pacientes suelen responder favorablemente si entienden que todos los pasos que se están adoptando son para aliviar su incomodidad. Como todo el procedimiento puede resultarles una experiencia nueva, los pacientes suelen responder incorrectamente cuando se les da más de una orden simultáneamente. Por ejemplo, si se les indica que se

suban a la mesa y se tumben sobre el abdomen, los pacientes pueden subirse a la mesa de las formas más extrañas posibles y tumbarse sobre la espalda. En lugar de pedir a los pacientes que se suban a la mesa en una posición concreta, el técnico debería inicialmente hacer que los pacientes se sienten en la mesa y después darles las instrucciones para que adopten la posición deseada. Si los pacientes se sientan primero sobre la mesa pueden adoptar la posición con menor esfuerzo y con movimientos menos torpes. El técnico nunca debe apremiar al paciente. Si al paciente se le apremia, se pondrá nervioso y cooperará peor. Cuando se mueve y ajusta a los pacientes en una posición, el técnico debe manipularlos con suavidad pero con firmeza; un toque leve puede resultar tan irritante como uno demasiado fuerte. A los pacientes se les debe indicar y permitir realizar tanta parte del movimiento como les sea posible. Las rejillas radiográficas se mueven bajo la mesa de exploraciones, y en mesas flotantes o móviles los pacientes pueden lesionarse los dedos. Para evitar estas lesiones, el técnico debe indicar a los pacientes que mantengan los dedos sobre la mesa en todo

momento. Independientemente de la parte que se esté estudiando, todo el cuerpo del paciente debe estar ajustado con el movimiento o rotación necesarios para evitar la acción muscular sobre el área de interés. Cuando los pacientes se encuentren en una posición oblicua (angulada), el técnico debe utilizar sistemas de soporte y ajustar a los pacientes para evitar esfuerzos. Hay que utilizar sistemas de inmovilización y bandas de compresión siempre que resulten necesarios, pero sin llegar al punto de crear incomodidades. El técnico debe tener cuidado a la hora de liberar una banda de compresión sobre el abdomen, realizando lentamente dicho procedimiento. Cuando se están realizando los ajustes finales en la posición del paciente, el técnico debe permanecer de pie con los ojos en línea con la posición del tubo de rayos X, visualizar las estructuras internas y realizar los ajustes correspondientes. Aunque hay pocas reglas a la hora de colocar a los pacientes, se puede evitar la repetición de muchas exploraciones si se siguen estas directrices (v. capítulos 27 y 28 para las instrucciones sobre el manejo de pacientes pediátricos y geriátricos).

A

Manejo de los pacientes

Manejo de los pacientes

B

Figura 1-27 A. Se dejó un collar en esta radiografía del tórax. B. Había llaves en el bolsillo de una bata hospitalaria durante la exploración de la pelvis de este paciente. Ambas radiografías tuvieron que ser repetidas por no haberse retirado los objetos metálicos antes de la exploración.

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Pasos preliminares para las radiografías

PACIENTES GRAVES O TRAUMATOLÓGICOS

A

B

Figura 1-28 A. Técnica para el traslado con seis personas de un paciente incapaz de moverse desde una camilla a la mesa de procedimientos. Obsérvese cómo una persona sostiene la cabeza. B. Traslado de una paciente de nuevo a la camilla con tres personas. Obsérvese que dos técnicos se sitúan siempre en el lado que está tirando del paciente mientras que el otro se coloca en el lado contrario para empujar al paciente. Se puede apreciar también que las espaldas de los técnicos están enderezadas de acuerdo con las prácticas correctas de elevación y traslado.

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Hay que tener gran cuidado a la hora de manipular pacientes traumatológicos, en particular aquellos con lesiones craneales, de columna o de los huesos largos. Un médico debe realizar cualquier manipulación necesaria para evitar la posibilidad del desplazamiento de un fragmento. Debe adaptarse la técnica de colocación a cada paciente y llevarse a cabo el menor número de movimientos necesarios. Si se mantiene la relación tubo-parte a estudiar-plano de imagen, la proyección resultante será la misma independientemente de la posición del paciente. Cuando un paciente se encuentre demasiado grave como para realizar movimientos solo, debe movérsele teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: 1. Hay que mover al paciente lo indispensable. 2. Nunca se debe tratar de levantar a un paciente en estas condiciones sin ayuda. 3. Para evitar contraer los músculos de la espalda a la hora de levantar a un paciente pesado, hay que flexionar las rodillas, rectificar la espalda y doblarse por las caderas. 4. Cuando se elevan los hombros del paciente hay que sostenerle la cabeza. Mientras se sujeta la cabeza con una mano, se desliza el brazo contrario bajo los hombros y se sujeta la axila de forma que la cabeza quede apoyada en la flexura del codo cuando se eleve al paciente. 5. Si se tiene que mover las caderas del paciente, primeramente se flexionan las rodillas del paciente. En esta posición, los pacientes pueden ser capaces de elevarse por sí solos. Si no pueden, es más fácil levantar el cuerpo con las rodillas del paciente dobladas. 6. Cuando hay que trasladar pacientes inertes a una mesa radiográfica desde una camilla o cama, al menos cuatro y preferiblemente seis personas deben desplazarlos sobre una sábana. Se coloca la camilla en paralelo y en contacto con la mesa. En circunstancias ideales, al menos debe disponerse de tres personas en el lado de la camilla y de dos en el lado contrario correspondiente a la mesa radiográfica con el fin de agarrar la sábana a la altura de los hombros y de las caderas. Una persona debe sujetar la cabeza del paciente y otra los pies. Cuando se da una señal, los seis deben lenta y suavemente elevar y desplazar al paciente en bloque (fig. 1-28, A). A menudo los técnicos utilizan movimientos con tres personas para pacientes que no se encuentran en un estado tan grave (fig. 1-28, B).

Competencias específicas de la edad

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Se definen las competencias específicas de la edad como los conocimientos, habilidades, capacidades y comportamientos que resultan esenciales para proporcionar una atención óptima a grupos definidos de pacientes. Ejemplos de grupos definidos son los pacientes neonatales, pediátricos, adolescentes y geriátricos. Resulta fundamental una competencia profesional adecuada a la hora de trabajar con estos diversos grupos de pacientes y proporcionarles una atención sanitaria de calidad. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)1 requiere que las competencias específicas de edad se registren por escrito para todo el personal sanitario que lleve a cabo atención directa a estos pacientes. A los técnicos se les considera personal con atención directa a estos pacientes. Por tanto, la JCAHO requiere que los servicios de radiología documenten que los técnicos mantienen su competencia 1 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace, Ill.

a la hora de realizar exploraciones radiológicas a grupos concretos de pacientes. La competencia específica de la edad está basada en el conocimiento de que grupos diferenciados de pacientes presentan necesidades físicas y psicosociales especiales. Se precisan diferentes tipos y niveles de competencia para poblaciones concretas de pacientes. Por ejemplo, un técnico que esté realizando exploraciones radiográficas a pacientes neonatales o pediátricos debe tener capacidad a la hora de interpretar comunicaciones no verbales. El trabajo con pacientes geriátricos requiere que el técnico tenga la formación y capacidad necesarias para evaluar y mantener la integridad de una piel muy frágil. Las instituciones sanitarias que proporcionan asistencias a pacientes pueden clasificar los diferentes grupos de edad para los que se definen competencias específicas. Algunos hospitales pueden clasificar a los pacientes por su edad cronológica, algunos utilizan la edad funcional y otros pueden escoger el uso de agrupamientos por etapa vital.1,2 Organizaciones especializadas, tales como hospitales pediátricos, hospitales geriátricos, hospitales psiquiátricos o centros de hospitalización prolongada, pueden utilizar criterios específicos propios para, por ejemplo, prematuros y neonatos, veteranos de guerra, salas de internamiento cerradas o de enfermedad de Alzheimer, etc. El fundamento en que se basan las competencias relacionadas con la edad es que la atención directa a los pacientes por parte del personal no competente para determinados grupos de edad concretos o grupos funcionales puede alterar los tratamientos, aumentar las quejas de los pacientes sobre la asistencia, provocar errores médicos graves y aumentar los costes operativos. La JCAHO busca evidencias sobre programas de desarrollo del personal que

sean eficaces y actuales y que sirvan para mantener y mejorar la competencia de los profesionales. Cuando la JCAHO evalúa organizaciones, busca evidencias de evaluación de competencias en primer lugar en los registros del personal. El Joint Review Committee on Education in Radiologic Technology (JRCERT), la organización que acredita los programas de radiología, realiza visitas presenciales a los centros con programas de radiología y busca evidencias de que los estudiantes no sólo aprenden la teoría básica que apoya las competencias relacionadas con la edad, sino que también adquieren tales competencias. En la tabla 1-1 se muestra una lista numerada que puede utilizarse en el programa radiográfico para documentar que un estudiante ha demostrado competencia básica en diferentes etapas de la vida. El cuadro 1-2 muestra algunos ejemplos de competencias específicas de la edad que se deben exigir a un técnico. A las instituciones sanitarias se les requiere que preparen competencias relacionadas con la edad para todos los grupos de edad incluyendo neonatos, lactantes, niños, adolescentes, adultos y ancianos. El Atlas de Merrill está esencialmente escrito para el paciente adulto normal en un grupo de edad que va aproximadamente de los 18 a los 60 años. Aunque alguna organización habrá publicado competencias específicas de la edad para este grupo de edad tan amplio, este grupo puede ser considerado como el «grupo estándar» para el que han sido estandarizados y escritos los procedimientos radiológicos. Los técnicos deben aprender las particularidades de cómo adaptar y modificar los procedimientos en el caso de los grupos más extremos, como neonatos y ancianos, y en el de los que encuentran en medio, como los adolescentes.

Competencias específicas de la edad

Muchos hospitales disponen actualmente de salas radiográficas especialmente equipadas adyacentes al servicio de urgencias. Estas unidades incluyen a menudo equipos radiográficos especiales y camillas con la parte superior radiotransparente, que permiten el estudio de pacientes graves sobre la camilla y en la posición en la que lleguen. Se traslada a menudo un equipo radiográfico portátil al servicio de urgencias y se realiza la exposición radiográfica allí mismo. Donde no exista este entorno ideal para las urgencias, los pacientes traumatológicos son trasladados a menudo al servicio radiológico central. Allí se les debe dar prioridad sobre pacientes no urgentes (v. capítulos 13 y 29).

1

Age-specific competence, Oakbrook Terrace, Ill, 1998, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. 2 Assessing hospital staff competence, Oakbrook Terrace, Ill, 2002, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization.

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Pasos preliminares para las radiografías

TABLA 1-1 Lista numerada de criterios específicos de la edad Esta herramienta de planificación es un ejemplo de una lista numerada general que podría ayudar a las instituciones a la hora de evaluar las competencias específicas de edad del personal Neonatos

Pacientes pediátricos

Adolescentes

Adultos

Conocimiento del crecimiento y desarrollo Capacidad para evaluar datos específicos de la edad Capacidad para interpretar datos específicos de la edad Posee la formación / conocimiento para llevar a cabo tratamientos (p. ej., medicaciones, equipos) Habilidades de comunicación adecuadas para la edad Posee el conocimiento de recursos de comunicación específicos para la edad Incluye a la familia o allegados, o a ambos en el plan de atención

Utilizado con autorizacóin de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace Ill, 1998.

CUADRO 1-2 Ejemplos de competencias específicas de edad que deben solicitarse a un técnico para dos grupos de edad seleccionados Neonatos (1-30 días): ● Explicar la exploración a los padres si están presentes. ● Tapar al niño con una manta para que conserve el calor corporal. ● Cubrir el receptor de imagen con una manta o sábana para proteger la piel de posibles heridas. ● Colimar para que se vea únicamente el área de interés. ● Proteger al paciente y a los posibles ayudantes. Pacientes geriátricos (de 68 años de edad o más): ● Hablar con claridad y no levantar la voz. ● No apremiarles durante la exploración. ● Utilizar ayudas para la colocación cuando sea posible. ● Asegurarse de que el paciente tenga calor, debido a la peor circulación. ● No dejar al paciente sin vigilancia sobre la mesa de rayos X. Esta lista no es exclusiva para los dos grupos de edad mencionados. Las competencias relacionadas con la edad también se preparan para otros grupos de edad.

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Pacientes geriátricos

En todas las radiografías debe constar la siguiente información (fig. 1-29, A): Fecha Nombre del paciente o número de identificación Marcador de derecha o izquierda Identificación de la institución Una identificación correcta resulta esencial y siempre debe ser confirmada. La identificación resulta absolutamente crucial en los estudios de comparación, en los estudios de seguimiento y en casos medicolegales. Los técnicos deben desarrollar el hábito de comprobar varias veces el marcador de identificación inmediatamente antes de colocarlo en el RI. Los sistemas digitales ● ●

● ●

introducidos recientemente utilizan un ordenador en la sala radiográfica. El técnico introduce la identificación del paciente y otros datos directamente en cada radiografía a través de un ordenador (fig. 1-29, B y C). Otros marcadores de identificación del paciente que se pueden introducir incluyen la edad o la fecha de nacimiento del paciente, la hora del día y el nombre del técnico o del médico responsable. Para determinadas exploraciones, la radiografía debe incluir marcadores como el tiempo acumulado desde la introducción de contraste (p. ej., 5 min después de la inyección) y el nivel del punto de equilibrio (p. ej., 9 cm) en una tomografía. Otras radiografías se marcan indicando la posición del paciente (p. ej., bipedestación, decúbito) o con otros marcadores específicos de la institución.

Se dispone de numerosos métodos para el marcaje de las radiografías de cara a su identificación. Estos métodos incluyen el radiografiado conjuntamente con la parte estudiada, la incorporación como «destello de luz» sobre la placa en el cuarto oscuro o la sala de exploraciones antes del revelado, la escritura sobre la placa una vez esta ha sido procesada, la perforación de la información sobre la placa, o la incorporación de etiquetas adhesivas. Aunque la mayor parte de la información se añade automáticamente a las imágenes digitales, se puede rotular información adicional en cada imagen. Pueden también elegirse marcadores digitales «auxiliares» como la «D» o la «I» y colocarlos en la imagen digital.

Identificación de las radiografías

Identificación de las radiografías

B

D

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A

C

Figura 1-29 A. Todas las radiografías deben encontrarse permanentemente identificadas y deben contener un mínimo de cuatro marcas identificativas. B. Técnico utilizando un sistema de radiografía computarizada e introduciendo los datos de identificación del paciente en un ordenador de la sala radiográfica. C. La imagen láser resultante muestra la información sobre el paciente.

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Pasos preliminares para las radiografías

B A

C

D

Figura 1-30 A. Proyección AP del abdomen en la que se muestra un marcador de la derecha (D). B. Proyección AP del miembro inferior que muestra el marcador de la izquierda (I ) en el borde externo de la imagen. C. Proyección AP de las rodillas derecha e izquierda en una sola imagen en la que se pueden ver los marcadores de D e I. D. Proyección AP del tórax realizada en posición de decúbito lateral izquierdo que muestra el marcador D en la parte «superior» del RI.

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Cada radiografía debe incluir un marcador radiográfico adecuado que claramente indique el lado derecho (D) e izquierdo (I) del paciente. Los requisitos medicolegales exigen la presencia de estos marcadores. Tanto los técnicos como los médicos deben buscarlos para establecer el lado correcto del paciente o el miembro adecuado. Los marcadores están hechos típicamente de plomo

y se colocan directamente en el RI. El marcador se ve en la imagen conjuntamente con la parte anatómica (fig. 1-30). Es inaceptable escribir a mano la «D» o la «I» en una radiografía tras su procesamiento. La única excepción pueden ser ciertas proyecciones tomadas durante procedimientos quirúrgicos y traumatológicos. En el cuadro 1-3 se muestran las reglas concretas de la colocación del marcador.

Los convencionalismos básicos sobre el marcador incluyen los siguientes: El marcador nunca debe ocultar la anatomía. El marcador nunca debe estar colocado sobre la identificación e información del paciente. El marcador debe estar siempre colocado en el borde del límite de colimación. El marcador siempre debe quedar situado fuera de cualquier protección plomada.

Marcadores anatómicos

Marcadores anatómicos









CUADRO 1-3 Reglas concretas para la colocación de marcadores 1. Para las proyecciones AP y PA estándar que incluyan los lados D e I del cuerpo (cráneo, columna, tórax, abdomen y pelvis), se suele utilizar un marcador D. 2. En las proyecciones laterales de la cabeza y el tronco (cabeza, columna, tórax, abdomen y pelvis), siempre se marca el lado más próximo al RI. Por ejemplo, si el lado izquierdo es el más próximo se utiliza el marcador I. Se suele colocar el marcador en la parte anterior de la anatomía. 3. En las proyecciones oblicuas que incluyan los lados D e I del cuerpo (columna, tórax y abdomen), el lado inferior o más próximo al RI es el que se suele marcar. Por ejemplo, en una posición oblicua posterior derecha, se marca el lado D. 4. En las proyecciones de las extremidades se utiliza el marcador D o I adecuado. Debe colocarse dicho marcador dentro de los límites del haz de rayos X colimado. 5. En las proyecciones de los miembros que se realizan con dos imágenes sobre un RI, sólo hay que marcar una de las proyecciones. 6. En las proyecciones de las extremidades en las que se visualizan a la vez en un RI ambos lados D e I (p. ej., AP de rodillas D e I), se deben utilizar los marcadores D e I para identificar sin lugar a duda ambos lados. 7. En las proyecciones AP, PA u oblicua del tórax y el abdomen, el marcador se coloca en el ángulo superoexterno de forma que no tape la anatomía torácica. 8. En las posiciones de decúbito del tórax y el abdomen, el marcador de D o I siempre debería estar colocado en el lado superior (opuesto al lado sobre el que está tumbado) y alejado de la zona anatómica de interés.

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NOTA: Independientemente de la proyección que se esté realizando y de la posición en que se encuentre el paciente, si se utiliza un marcador D, este debe quedar colocado en el lado «derecho» del cuerpo del paciente. Si se emplea un marcador I, debe quedar colocado en el lado «izquierdo» del cuerpo del paciente.

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Pasos preliminares para las radiografías

Colocación del receptor de imagen La parte que va a ser estudiada suele quedar situada en punto central del RI o en una posición donde la angulación del rayo central la proyectará sobre el centro. El RI debe ajustarse de forma que su eje longitudinal se disponga en paralelo con el eje longitudinal de la parte que se está estudiando. Aunque un hueso largo angulado a lo largo de la radiografía no altera el valor diagnóstico de la imagen, tal disposición puede generar una distracción estética. En la figura 1-31 se muestran las tres posiciones generales del RI. Estas posiciones se nombran teniendo en cuenta la posición en relación con el eje longitudinal del cuerpo. La posición longitudinal del RI es con mucho la que más frecuentemente se utiliza. Incluso aunque se sepa que la lesión puede encontrarse en la parte central del cuerpo (diáfisis) debe utilizarse un RI lo suficientemente grande como para incluir una articulación en todos los estudios de los huesos largos (fig. 1-32). Este método es la única forma de determinar la posición exacta de la zona y de localizar la lesión. Muchas instituciones requieren la

demostración de ambas articulaciones durante la radiografía inicial de un hueso largo. En pacientes altos pueden requerirse dos exposiciones, una para el hueso largo y la articulación más próxima al área de interés y una segunda con el fin de demostrar la articulación del extremo opuesto. Hay que utilizar siempre un RI que cubra únicamente la región que se está estudiando, no mayor. Además de resultar exagerados, los RI grandes incluyen partes extras que hay que eliminar de la radiografía y, lo que es más importante, causan una exposición innecesaria del paciente a la radiación. Una regla estándar en radiología es colocar el objeto tan próximo al RI como sea posible. Por ejemplo, cuando se obtienen proyecciones laterales de los dedos medio y anular, el técnico aumenta la DORI de forma que la parte en estudio se sitúe paralela al RI. En algunas situaciones se modifica esta regla. Aunque la magnificación es mayor, se produce menos distorsión. El técnico puede aumentar la distancia focoreceptor de imagen (DFRI) para compensar la DORI, reduciendo de esta forma la magnificación. En determinados casos, una magnificación intencionada resulta deseable y se puede obtener colocando y

A

manteniendo el objeto entre el RI y el punto focal del tubo. Este procedimiento es conocido como radiografía magnificada. Para facilitar la comparación se pueden colocar exploraciones bilaterales de partes corporales pequeñas en un solo RI. Sin embargo, la duplicación exacta de la localización de las imágenes en la placa resulta difícil si no se ha marcado con precisión el RI. Muchos RI tienen marcadores permanentes en los bordes para ayudar al técnico a centrar con igualdad múltiples imágenes en un RI. En función del tamaño y la forma de la parte corporal que se esté radiografiando, se puede dividir el RI en mitades bien transversal o longitudinalmente. En algunos casos se puede dividir el RI en tres o en cuatro (fig. 1-33). Sin embargo, hay partes del cuerpo que siempre deben identificarse como lado derecho o izquierdo y colocarse en el RI de la misma forma, bien de frente o de espalda entre sí, de acuerdo con el protocolo establecido. El técnico planifica las exposiciones de forma que el marcador de identificación de la imagen no interfiera con la zona de interés.

B C

35 cm 43 cm 43 cm 43 cm 35 cm

Posición longitudinal

35 cm

Posición transversal

Figura 1-31 A. Posición longitudinal del RI para una proyección AP del abdomen. B. Posición transversal del RI para una proyección AP de la pelvis. C. Posición en diagonal del RI para una proyección AP de la pierna que incluya tanto la articulación de la rodilla como la del tobillo.

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Posición diagonal

Colocación del receptor de imagen

24 cm

A

30 cm

Figura 1-32 Proyección AP de la pierna que muestra la articulación del tobillo incluida en la imagen. Se debe mostrar una articulación en todas las imágenes de los huesos largos.

B

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35 cm

43 cm

Figura 1-33 Ejemplos de exposiciones múltiples en una placa. A. Proyecciones AP y lateral del tobillo expuestas lado a lado en una placa radiográfica de 24 ⫻ 30 cm. B. Cuatro proyecciones del estómago adquiridas directamente sobre una placa de 35 ⫻ 43 cm.

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Pasos preliminares para las radiografías

Conversión entre medidas inglesas y del sistema métrico y tamaño de las películas Las medidas son los estándares utilizados para establecer el tamaño. Los habitantes de EE. UU. y de otros pocos países utilizan unidades de medida correspondientes a su costumbre o sistema de medición inglés. Aunque este sistema se desarrolló en Inglaterra, los habitantes de casi todos los restantes países, incluyendo Gran Bretaña, utilizan actualmente el sistema métrico-decimal. Durante las dos últimas décadas se han realizado esfuerzos con el fin de convertir todas las medidas inglesas al sistema métrico estándar mundial. Esos esfuerzos no han resultado particularmente eficaces. No obstante, con gran probabilidad se

producirá en un futuro la conversión completa al sistema métrico. Se proporciona la siguiente información de cara a ayudar al técnico a la hora de convertir las medidas del sistema inglés al sistema métrico-decimal y viceversa: 1 pulgada ⫽ 2,54 cm 1 cm ⫽ 0,3937 pulgadas 40 pulgadas de DFRI ⫽ 1 m (aproximadamente) Las películas radiográficas se fabrican en tamaños tanto del sistema inglés como del métrico. La mayoría de los tamaños que se utilizan en EE. UU. han sido convertidos recientemente al sistema métrico. (En la tabla 1-2 se enumeran los tamaños de películas más habituales utilizados en los servicios de radiología de EE. UU. conjuntamente con su uso general.) Sin embargo, 4 de los 11 tamaños frecuentes se continúan fabricando según el tamaño inglés. El tamaño 24 ⫻ 30 cm ha sustituido al de ● ● ●

10 ⫻ 12 pulgadas. No obstante, se continúa fabricando el tamaño de 10 ⫻ 12 pulgadas para su uso en chasis con rejilla. Muy pocos o ninguno de los tamaños del sistema inglés se utilizan fuera de EE. UU. Cuatro de los antiguos tamaños de película según el sistema inglés antiguo ya no se fabrican más. Hay varios tamaños de película adicionales que se utilizan rutinariamente en servicios fuera de EE. UU., incluyendo los tamaños de 30 ⫻ 40 cm y de 40 ⫻ 40 cm.

TAMAÑOS DE PELÍCULA EN ESTE ATLAS Los tamaños de placa o de RI que se recomiendan en este atlas son para adultos. Estos tamaños son susceptibles de modificación según las necesidades con el fin de adaptarse al tamaño de la zona corporal. En el atlas se utilizan tamaños del sistema métrico. La única excepción es la de las placas que continúan fabricándose en tamaños según el sistema inglés.

TABLA 1-2 Tamaños de película radiográfica de uso más habitual en EE. UU.* Tamaños de película actuales 18 ⫻ 24 cm 8 ⫻ 10 pulgadas 24 ⫻ 24 cm 24 ⫻ 30 cm 10 ⫻ 12 pulgadas 18 ⫻ 43 cm 30 ⫻ 35 cm 35 ⫻ 35 cm 35 ⫻ 43 cm 14 ⫻ 36 pulgadas 14 ⫻ 51 pulgadas

Tamaños de película antiguos†

9 ⫻ 9 pulgadas

7 ⫻ 17 pulgadas 11 ⫻ 14 pulgadas 14 ⫻ 17 pulgadas

Utilización‡ Mamografía Exploraciones generales Disparos radioscópicos Exploraciones generales y mamografía Exploraciones generales (chasis con rejilla) Antebrazos, piernas Exploraciones generales Disparos radioscópicos Exploraciones generales Columna en bipedestación Telerradiografía de miembros inferiores

* Ordenados de menor a mayor tamaño. † Los tamaños ingleses ya no están en uso. ‡ Utilización más frecuente en EE. UU. Fuera de EE. UU. los usos pueden cambiar.

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Distancia foco-receptor de imagen

Al rayo central o principal del haz se le denomina simplificadamente rayo central (RC) y se encuentra siempre centrado en el RI a no ser que se esté utilizando un desplazamiento del receptor. El haz central se angula hacia la parte de interés bajo las siguientes condiciones: En el caso de estructuras suprayacentes o subyacentes, no deben superponerse. En el caso de una estructura curva, como el sacro o el coxis, no debe superponerse sobre sí misma. Cuando es necesaria la proyección a través de articulaciones anguladas, tales como la articulación de la rodilla y la charnela lumbosacra. Cuando hay que obtener una proyección a través de estructuras anguladas sin acortamiento o elongación, como por ejemplo en una imagen lateral del cuello del fémur. El objetivo general es que el rayo central se dirija perpendicular a la estructura en estudio. Una colocación precisa de la parte en estudio y un centraje exacto del haz central tienen igual importancia a la hora de obtener una verdadera proyección estructural.

La DFRI es la distancia entre el ánodo del interior de un tubo de rayos X y el RI (fig. 1-34). La DFRI tiene una importante consideración técnica a la hora de la producción de radiografías de calidad óptima. Esta distancia es un componente crítico en cada radiografía porque afecta directamente a la magnificación de la parte corporal, al detalle registrado y a la dosis para el paciente. Cuanto mayor sea la DFRI, menos se verá magnificada la parte corporal en estudio y mayor será el detalle registrado. Se ha utilizado tradicionalmente una distancia de 102 cm (40 pulgadas) en las exploraciones más convencionales. Sin embargo, en años recientes se ha aumentado la DFRI a 122 cm (48 pulgadas) en algunos departamentos.1-6 Técnicamente, una mayor DFRI requiere un mayor tiempo de exposición porque el tubo de rayos X está más lejos del RI. Esto podría promover el movimiento durante la toma de imagen. Sin embargo, con la utilización de sistemas de película-pantalla más rápidos o de receptores digitales de una clase más rápida y la flexibilidad de los factores técnicos cuando se están empleando sistemas digitales, resultan habituales tiempos de exposición









cortos con DFRI de hasta 122 cm (48 pulgadas). Debe establecerse una DFRI para cada proyección radiográfica, lo cual debe anotarse en el libro técnico. Para algunas proyecciones radiográficas resulta deseable una DFRI de menos de 102 cm (40 pulgadas). Por ejemplo, en determinadas exploraciones, como la de la odontoides tomada con la boca abierta, se puede utilizar una DFRI corta de 76 cm (30 pulgadas). Por el contrario, se usa una DFRI mayor de la estándar en algunas proyecciones radiográficas. En la radiografía de tórax, una DFRI de 183 cm (72 pulgadas) es la distancia mínima y en muchos servicios se emplea una distancia de hasta 305 cm (120 pulgadas). Estas distancias largas resultan necesarias para garantizar que caben todos los pulmones en la anchura de 35 cm del RI (mediante una magnificación reducida de la parte del cuerpo) y, lo que es más importante, para asegurarse de que el corazón no aparece agrandado por factores técnicos en los diagnósticos de cardiomegalia.

Distancia foco-receptor de imagen

Dirección del rayo central

1

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Eastman TR: Digital systems require x-ray charts too. Radiol Technol 67:354, 1996. 2 Eastman TR: X-ray film quality and national contracts. Radiol Technol 69:12, 1997. 3 Gray JE et al: Quality control in diagnostic imaging, Rockville, Md, 1983, Aspen. 4 Kebart RC, James CD: Benefits of increasing focal film distance, Radiol Technol 62:434, 1991. 5 Brennan PC, Nash M: Increasing SID: an effective dose-reducing tool for lateral lumbar spine investigations. Radiography 4:251, 1998. 6 Carlton RR, Adler AM: Principles of radiographic imaging, ed 4, Albany, NY, 2006, Thomson Delmar Learning.

DFP DFRI

Figura 1-34 El tubo radiográfico, el paciente y la mesa ilustran las DFRI y DFP.

31

Pasos preliminares para las radiografías

DISTANCIA FOCO-RECEPTOR DE IMAGEN EN ESTE ATLAS Cuando resulta necesaria una DFRI concreta para una calidad de imagen óptima, se indica en la página sobre la proyección concreta. La recomendación de los autores para las proyecciones es utilizar siempre una DFRI de 122 cm (48 pulgadas), de no indicarse lo contrario. En los gráficos técnicos de exposición ejemplo en cada capítulo se indica una DFRI de 122 cm (48 pulgadas).

DISTANCIA FOCO-PIEL A la distancia entre el tubo radiográfico y la piel del paciente se la conoce como distancia foco-piel (DFP) (v. fig. 1-34). Esta distancia afecta a la dosis para el paciente y está regulada por el National Council on Radiation Protection (NCRP). Las regulaciones actuales de la NCRP indican que la DFP no será de menos de 30 cm (12 pulgadas) y que no debe ser inferior a 38 cm (15 pulgadas).1

Colimación del haz de rayos X El haz de radiación deber ser lo suficientemente estrecho como para que sólo se irradie el área que se va a explorar. Esta restricción del haz de rayos X tiene dos propósitos. En primer lugar, minimiza la cantidad de radiación para el paciente y reduce la cantidad de radiación dispersa que puede alcanzar el RI. En segundo lugar, produce radiografías que demuestran un registro excelente de los detalles y un mayor contraste radiográfico al reducir la radiación dispersa, logrando por consiguiente una escala de contrastes más corta y evitando la radiación secundaria debida a la exposición

de los tejidos circundantes, con la borrosidad resultante de las imágenes (fig. 1-35). El área del haz de radiación queda reducida al tamaño requerido mediante la utilización de un colimador automático o diafragma específicamente conformado, fabricado en plomo o con otro metal que tenga una alta capacidad de absorción de la radiación. Debido a la restricción del haz, la radiación periférica choca con y es absorbida por el colimador metálico, y sólo aquellos rayos X que salgan a través de su apertura se transmitirán al campo de exposición. Como su efectividad depende de la proximidad a la fuente de rayos X, se pueden fijar conos de extensión y diafragmas al colimador.

1

National Council on Radiation Protection: NCRP Report 102, Bethesda, Md, 1989, The Council.

A

B

Figura 1-35 Radiografías de la pelvis y el acetábulo. A. El colimador se ha abierto sin intención a un tamaño de 35 ⫻ 43 cm. Obsérvese cómo la radiación dispersa y la secundaria han reducido el contraste radiográfico, de lo que resulta una mala calidad de la imagen. B. Con el colimador correctamente aplicado a 18 ⫻ 24 cm mejoran el contraste radiográfico y la apreciación de los detalles.

32

Las gónadas de los pacientes pueden resultar irradiadas cuando se llevan a cabo exploraciones radiográficas del abdomen, la pelvis y el área de las caderas. Cuando resulte posible, se deber utilizar siempre protección gonadal con el fin de proteger a los pacientes. Se pueden utilizar protectores de contacto, de superposición y de gran superficie en las exploraciones radiográficas (figs. 1-36 a 1-38). Los Centers for Devices

of Radiological Health han desarrollado guías en las que se recomienda la protección gonadal en las siguientes circunstancias:1 Si las gónadas quedan situadas dentro del campo de radiación primario o próximas a él (alrededor de 5 cm) a pesar de una colimación adecuada del haz. Si el objetivo clínico de la exploración no se ve comprometido. Si el paciente tiene un potencial reproductivo razonable.







Además, la protección gonadal resulta adecuada cuando se toman radiografías de los miembros con el paciente sentado en el extremo de una mesa radiográfica (v. fig. 1-11). Finalmente, debe considerarse y utilizarse protección gonadal cuando lo solicite el paciente, a no ser que esté contraindicado. La protección de las gónadas aparece incluida en ilustraciones seleccionadas de este texto.

Protección gonadal

Protección gonadal

1

Bureau of Radiological Health: Gonad shielding in diagnostic radiology, Pub No. (FDA) 75-8024, Rockville, Md, 1975, The Bureau.

B

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A

Figura 1-36 A. Protector de contacto colocado sobre las gónadas de este paciente. B. Protector de contacto colocado sobre las gónadas de esta paciente.

33

Pasos preliminares para las radiografías

B

A

C

Figura 1-37 A. Protector de superposición utilizado con un paciente masculino. El dispositivo triangular de plomo (flecha) cuelga del tubo de rayos X y se coloca de forma que su sombra proteja las gónadas (flechas dobles). B. Protector de superposición aplicado a un bebé de sexo femenino. El protector en forma de trébol se colocó bajo el colimador mediante unos imanes de forma que su sombra protegiera las gónadas (flecha). C. Protector de superposición con forma de trébol (flecha) colocado bajo el colimador mediante imanes.

Figura 1-38 Una gran lámina de plomo flexible (flecha) queda enrollada sobre la pelvis de este paciente con el fin de proteger las gónadas durante una exploración radiográfica portátil del tórax.

34

DOSIS GONADAL

Un órgano que despierta una preocupación especial es la médula ósea. Se utiliza la dosis de médula ósea para estimar la dosis media de médula ósea (DMMO) en la población como un índice del efecto somático de la exposición a la radiación. En la tabla 1-3 se indica la DMMO asociada a diversas exploraciones radiográficas. Cada una estas dosis se produce por exposición corporal parcial y se promedia para todo el cuerpo.

La exposición de las gónadas a la radiación durante la adquisición de radiografías diagnósticas supone una gran preocupación por los posibles efectos genéticos de la radiación X. En la tabla 1-4 se indican las dosis gonadales promedio recibidas durante varias exploraciones radiográficas. La gran diferencia entre hombres y mujeres se debe a la protección para los ovarios del tejido circundante.

TABLA 1-3 Dosis representativa en la médula ósea en exploraciones radiográficas seleccionadas

TABLA 1-4 Dosis gonadal aproximada producida por diversas exploraciones radiográficas

Exploración

10 20 2 100

80 60 25 30 20 2

Dosis gonadal (mrad) Exploración Cráneo Columna cervical Ortopantomografía dental Tórax Estómago y tracto gastrointestinal superior Vesícula Columna lumbar Urografía intravenosa Abdomen Pelvis Extremidades

Hombres

Mujeres

⬍1 ⬍1

⬍1 ⬍1

⬎1

⬍1

⬍1 ⬍2

⬍1 40

1 175 150

20 400 300

100 300 ⬍1

200 150 ⬍1

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Cráneo Columna cervical Tórax Estómago y tracto gastrointestinal superior Vesícula Columna lumbar Urografía intravenosa Abdomen Pelvis Extremidades

Dosis media en médula ósea (mrad)

Protección gonadal

DOSIS EN MÉDULA ÓSEA

35

Pasos preliminares para las radiografías

Radiografía digital Desde el descubrimiento de las rayos X en 1895, la radiografía digital ha impulsado algunos de los cambios técnicamente más significativos en la forma en la que realizamos las radiografías. Estos sistemas utilizan ordenadores y equipos digitales para mostrar la imagen radiográfica. Los servicios de radiología de todo el mundo se están convirtiendo lentamente a sistemas digitales. En el futuro, todas las radiografías podrán eventualmente llevarse a cabo con tecnología digital o algún otro tipo de tecnología similar.

La radiografía computarizada (CR) incluye la realización de radiografías en las proyecciones convencionales en las que la imagen latente (la imagen que no se ve) se produce en formato digital utilizando tecnología informática. El sistema de CR utiliza un equipo radiográfico convencional y posiciones radiográficas y factores técnicos convencionales. Sin embargo, el RI consta de una lámina de material que contiene fósforo y es similar a una pantalla intensificadora convencional situada dentro de un chasis cerrado en vez de una placa dentro de un chasis opaco a la luz. A estos RI con almacenamiento por fósforo se les denomina

a menudo «placa» o «placa de imágenes» (PI). Tras su exposición, el chasis de CR es introducido en un dispositivo lector de imágenes (fig. 1-39), en el cual es escaneado mediante un haz láser, apareciendo la imagen final en un monitor de ordenador. El técnico puede ajustar la imagen en busca de la densidad y el contraste adecuados y posteriormente imprimirla en una película láser, o almacenar la imagen en un ordenador para que el radiólogo la lea directamente en un monitor (fig. 1-40). Con los sistemas de CR no se utilizan cuarto oscuro ni procesadoras de la placa.

Figura 1-39 Técnico introduciendo una PI en una unidad lectora de imágenes de un sistema de CR. La unidad escanea la placa mediante un haz láser y expone la imagen digitalizada de la parte corporal en un ordenador para su lectura en un monitor o, si resulta necesario, para su impresión en una película láser.

B

A

Figura 1-40 A. El técnico utiliza el ratón para ajustar en el monitor la imagen de CR de la parte del cuerpo al tamaño, densidad y contraste adecuados antes de remitirla electrónicamente para su lectura. B. El radiólogo está leyendo en el monitor varias imágenes de CR de un paciente.

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siguientes apartados se exponen las consideraciones técnicas que difieren de las utilizadas en radiología convencional.

KILOVOLTAJE Debido, en cierto sentido, al rango dinámico más amplio de los sistemas digitales, unos parámetros de kVp concretos no resultan tan críticos como en la radiología convencional. Pueden resultar aceptables unos parámetros de kVp ligeramente superiores para una proyección radiográfica específica. Sin embargo, la utilización de un kVp demasiado bajo y que no penetra la parte en estudio adecuadamente puede hacer que

A

la imagen tenga mala calidad (fig. 1-42). Es mejor un ligero exceso de penetración en la parte corporal que una exposición escasa. Se debe indicar en el libro técnico el rango de kVp óptimo para todas las proyecciones con sistemas digitales. Además, para aquellas partes corporales que tienen espesores de estructuras y densidades diferentes, pero que deben ser valoradas con una sola proyección (p. ej., un fémur), la parte más gruesa debe estar bien penetrada. Hay que utilizar filtros de compensación en aquellas partes corporales que muestran diferencias de densidad tisular extremadas (v. capítulo 2).

Radiografía digital

Los sistemas digitales de rayos X más modernos son los llamados sistemas de radiografía digital directa (RDD). Son similares a los sistemas de CR pero no utilizan el mismo tipo de chasis. El RI, bien una PI utilizada con un CR o un panel plano en estado sólido o detector DCA que recibe la imagen de los rayos X, está integrado en una mesa de rayos X o en una unidad de pared (fig. 1-41). No resulta necesaria una unidad lectora de imágenes para los detectores en estado sólido. La imagen es presentada inmediatamente en el monitor del ordenador tras la exposición. La atención a los detalles resulta crucial cuando el técnico utiliza CR o RDD. En los

B

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Figura 1-41 A. Tabla de rayos X para RDD. El sistema detector de panel plano está integrado en la mesa (flecha). No hay bandeja de Bucky para un chasis. B. La imagen se muestra inmediatamente en un monitor de la sala de lecturas de radiología para su visualización.

A

B

Figura 1-42 Imágenes de CR que muestran el efecto de una escasa penetración. A. Proyección AP del cráneo con penetración insuficiente a 48 kVp. El ordenador fue incapaz de crear una imagen diagnóstica porque no hubo suficientes rayos X que alcanzaran la PI. B. La misma proyección con una penetración adecuada de 85 kVp. La determinación del kVp resulta clave cuando se están utilizando sistemas digitales. (Por cortesía de Beth L. Veale MEd, RT(R) y Christi Carter, MSRS, RT(R).)

37

Pasos preliminares para las radiografías

CENTRAJE DE LA PARTE EN ESTUDIO La parte del cuerpo que se está radiografiando debe quedar siempre colocada en el área central, o cerca de ella, de la placa de la CR o del detector de RDD. Si se dirige el rayo central a una parte corporal que se encuentre en la periferia del RI (p. ej., un dedo situado en el borde), el ordenador puede no ser capaz de formar adecuadamente la imagen. Esto también depende de si el ordenador se encuentra en modo de autoprocesamiento o de procesamiento manual. Las placas de imágenes de CR pueden dividirse por la mitad y utilizarse para dos exposiciones separadas porque el lector de imágenes apreciará las dos zonas de exposición. Sin embargo, esta práctica no resulta aconsejable según los fabricantes de equipos digitales.

CHASIS DIVIDIDOS Si una placa de CR está dividida por la mitad y se utiliza en dos exposiciones separadas, el lado que no está recibiendo la exposición debe siempre quedar tapado con una cubierta de plomo. Los fósforos de almacenamiento de la placa de CR son hipersensibles a niveles bajos de exposición que pueden mostrarse en la imagen si no quedan adecuadamente protegidos. La cobertura de la mitad no utilizada evita que la radiación dispersa alcance el lado no expuesto de la placa de CR. Aunque esta técnica se practica en la radiología convencional, resulta más crítica con la CR. En función de los factores técnicos específicos utilizados, las imágenes pueden no aparecer en absoluto, contener artefactos o presentar otros fallos de procesamiento. Además, los factores técnicos y el espesor de las partes del cuerpo en estudio para las dos exposiciones deben ser relativamente similares entre sí.

SOBREEXPOSICIÓN Y SUBEXPOSICIÓN Una imagen clara u oscura en el monitor de presentación puede no indicar que la parte en estudio esté subexpuesta o sobreexpuesta a los rayos X como en la radiografía convencional. Una disposición amplia de factores relacionados con el ordenador puede hacer que una imagen quede clara u oscura cuando se emplea un procesamiento digital. Las imágenes digitales se presentan a menudo con números que indican la cantidad de exposición que alcanza la placa. La determinación de la sobreexposición o subexposición se puede hacer evaluando este número indicativo de la exposición y no la claridad u oscuridad de la imagen inicial en el monitor. 38

COLIMACIÓN Como en la radiología convencional, la parte corporal que se está radiografiando debe estar cuidadosamente colimada. Además de los temas habituales sobre calidad de las imágenes asociada con una radiación dispersa excesiva o fuera de foco, la práctica de una mala colimación con sistemas digitales puede dar lugar a errores en el procesamiento digital. Estos errores están frecuentemente relacionados con una incapacidad del sistema para identificar y separar información de la imagen a partir de la exposición del haz primario en los bordes colimados del campo de imagen, lo que producirá imágenes con un brillo o contraste inadecuados. La parte del cuerpo y la colimación del campo deben estar siempre centradas en el RI cuando sea posible. Como mínimo el campo colimado debe estar dirigido de tal forma que los cuatro bordes se encuentren en el RI. Cuando se están realizando múltiples exposiciones sobre un receptor de imagen de CR, los campos colimados deben quedar espaciados y orientados de forma que se evite el solapamiento de bordes colimados adyacentes.

CHASIS ABIERTOS Una vez realizada la exposición de una placa, se puede abrir momentáneamente el chasis y exponerlo a la luz sin comprometer la imagen; una exposición de 15 s comenzaría el proceso de borrado. La exposición del fósforo a la luz ambiente comienza el proceso de borrado, pero dicho proceso es lento. Con las placas de CR, la imagen latente permanece almacenada en el fósforo. El chasis no está diseñado a prueba de luz, sino para proteger la placa de imagen de polvo, arañazos y otros accidentes. En esto hay diferencias con la radiografía convencional en la cual la placa que está en el chasis queda inutilizada incluso con una mínima exposición momentánea a la luz.

REJILLAS Los RI de los sistemas de radiografía digital son mucho más sensibles a la radiación dispersa. Algunas proyecciones pueden requerir una rejilla si el kVp aumenta por encima de un nivel determinado. Por ejemplo, un fabricante indica la utilización de una rejilla para cualquier exposición superior a 90 kVp. Esta consideración tiene particular importancia en las radiografías portátiles, muchas de cuyas proyecciones se realizan sin una rejilla. Con los sistemas digitales, puede resultar necesario reevaluar los protocolos de exploración con el fin de determinar la necesidad de una rejilla.

LA RADIOGRAFÍA DIGITAL EN ESTE ATLAS En la mayoría de exploraciones radiográficas, la colocación para una radiografía no cambia sustancialmente entre la CR y la RDD. Sin embargo, para algunas proyecciones el centraje de la parte en estudio, el rayo central, la colimación y otros factores técnicos pueden ser ligeramente diferentes. Cuando esto se produce, se hará un comentario que quedará reseñado bajo el siguiente icono:

RADIOGRAFÍA DIGITAL

Principios y gráficos básicos de la exposición Una tabla de técnica de las exposiciones debe encontrarse disponible en cada sala radiográfica y en los equipos portátiles incluyendo aquellos que utilizan controles de exposición automática (CEA) y sistemas digitales.1-3 Una tabla de técnicas básica es la que se considera para todos los adultos de tamaño medio normal. Una tabla bien diseñada también deberá incluir los ajustes sugeridos para pacientes pediátricos, delgados y obesos. La tabla deber estar organizada de forma que se muestren todas las proyecciones radiográficas que se pueden realizar en la sala. También deben estar indicados los factores específicos de exposición para cada proyección (fig. 1-43). Hay que utilizar una marca de medidas para establecer el grosor de la parte en estudio con el fin de seleccionar la técnica adecuada (fig. 1-44). Cada capítulo contiene una muestra de la tabla técnica de exposiciones para las proyecciones esenciales descritas en él. Esta tabla sólo es una muestra y no deben utilizarse las técnicas de exposición que se enumeran a no ser que los parámetros técnicos sean exactamente los mismos en el servicio del usuario. Sin embargo, se puede utilizar la tabla para demostrar técnicas de exposición manuales y automáticas y la diferencia entre las exposiciones para varias partes del cuerpo, y también como línea de base para el desarrollo de tablas exactas en cada servicio de radiología. Los valores de kVp para cada proyección son aproximados para el generador trifásico utilizado para las tablas y pueden utilizarse para la parte corporal según lo indicado. 1

Eastman TR: Digital systems require x-ray charts too, Radiol Technol 67:354, 1996. 2 Gray JE et al: Quality control in diagnostic imaging, Rockville, Md, 1983, Aspen. 3 Eastman TR: Get back to the basics of radiography, Radiol Technol 68:285, 1997.

Principios y gráficos básicos de la exposición

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES TÓRAX ÓSEO RI

Dosis† (mrad)

30”

24 ⫻ 30 cm

306

72”

24 ⫻ 30 cm

710

48”

8 ⫻ 10 in

195

30

48”

8 ⫻ 10 in

208

200s

32

48”

35 ⫻ 43 cm

60

200s

32

48”

35 ⫻ 43 cm

60

48”

35 ⫻ 43 cm

159

32

48”

35 ⫻ 43 cm

82

32

48”

35 ⫻ 43 cm

82

Parte en estudio

cm

kVp*

T

mA

mAs

Esternón: oblicua PA‡

20

65

0,22

200s

45

Esternón: lateral‡

29

70

0,4

200s

80

Articulaciones EC: PA‡

17

65

Articulaciones EC: oblicua PA‡

18

65

0,15

200s

Costillas anterosuperiores: PA‡

21

70

0,16

Costillas posteriores : AP superior‡

21

70

0,16

Costillas posteriores: AP inferior‡

21

70

Costillas-axilar: oblicua AP‡

23

70

0,16

200s

Costillas-axilar: oblicua PA‡

23

70

0,16

200s

200s

200s

CEA

DFRI

EC, esternoclavicular; S, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300.

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Figura 1-43 La tabla técnica de exposición radiográfica en la que se muestran los factores técnicos para la exposición manual y con CEA para las exploraciones identificadas.

Figura 1-44 Se utiliza un calibrador para medir la parte del cuerpo de cara a la elección de una técnica de exposición precisa.

39

Pasos preliminares para las radiografías

Una tabla de técnicas satisfactoria sólo puede lograrse mediante la familiarización del técnico con las características del equipo concreto y los accesorios utilizados y con las preferencias de calidad de imagen de los radiólogos. Hay que tener en cuenta los siguientes factores primarios cuando se está estableciendo una técnica básica correcta para cada equipo: Miliamperios (mA) Kilovoltaje (pico) (kVp) Tiempo de exposición (segundos) Controles de exposición automática (CEA) Distancia foco-receptor de imagen (DFRI) Rejilla Tipo de placa y número de velocidad de la pantalla Fuente eléctrica

● ● ● ●



● ●



Disponiendo de esta información se pueden seleccionar los factores de exposición para cada región del cuerpo y equilibrarlos para obtener la mejor calidad radiográfica posible. Los generadores de rayos X modernos disponen de programadores anatómicos que pueden almacenar un amplio rango de técnicas de exposición radiográfica para la mayoría de las partes del cuerpo (fig. 1-45). El técnico simplemente selecciona la parte del cuerpo y la técnica queda automáticamente establecida.

Adaptación de la técnica de exposición a los pacientes Es responsabilidad del técnico seleccionar la combinación de los factores de exposición con la que obtener la calidad de radiografía deseada para cada región del cuerpo y estandarizar esta calidad. Una vez el técnico ha establecido esta calidad estándar, las desviaciones de estos factores de exposición deben ser mínimas. Estos factores básicos deben ser ajustados para el tamaño de cada paciente con el fin de mantener una calidad uniforme. Sin embargo, no se puede conseguir la misma definición para todas las personas debido a factores congénitos y del desarrollo y a cambios relacionados con la edad y las diferentes patologías. Algunos pacientes presentan un patrón trabecular óseo fino y diferenciado y otros no. Se tienen que tener en cuenta las diferencias individuales cuando se está valorando la calidad de las radiografías.

Figura 1-45 Programador automático de un generador de rayos X. Los factores técnicos de exposición para la mayoría de las partes del cuerpo se encuentran programados de antemano en el ordenador.

40

● ● ● ● ● ●

● ● ● ● ● ●

Instrucciones previas a la exposición El técnico debe instruir al paciente sobre la respiración y hacer que el paciente practique hasta que comprenda claramente las acciones necesarias. Una vez colocado el paciente en posición, pero antes de que el técnico salga para realizar la exposición, este último debe hacer que el paciente vuelva a practicar la respiración. Este paso requiere unos minutos, pero ahorra mucho tiempo y la necesidad de repetir radiografías. La inspiración (inhalación) hace descender el diafragma y las vísceras abdominales, alarga y expande los campos pulmonares, eleva el esternón y lo desplaza anteriormente y eleva las costillas y disminuye su angulación en las proximidades de la columna. La espiración (exhalación) eleva el diafragma y las vísceras abdominales, acorta los campos pulmonares, deprime el esternón y desciende las costillas, aumentando su angulación próxima a la columna.

Durante las exploraciones del tronco resulta importante la fase de la respiración. Cuando se tienen que realizar exposiciones durante una respiración superficial, el paciente debe practicar una respiración lenta y uniforme de forma que sólo se muevan las estructuras situadas por encima de la que se está estudiando. Cuando se pretende el movimiento de los pulmones y no de las costillas el paciente debe practicar una respiración lenta y profunda una vez se haya aplicado una banda de compresión alrededor del tórax. (La fase correcta de la respiración debe estar impresa en las instrucciones de cada posición para cada proyección en el texto.) La vista del técnico debe estar siempre fija en el paciente cuando se está realizando la exposición. Ello evitará que se realice una exposición si el paciente se mueve o respira. Resulta particularmente importante cuando se está radiografiando a pacientes pediátricos, traumatológicos, inconscientes y algunos geriátricos.

Instrucciones previas a la exposición

Determinadas condiciones patológicas requieren que el técnico haga compensaciones a la hora de establecer la técnica de exposición (fig. 1-46). Entre las condiciones seleccionadas que precisan de una disminución de los factores técnicos se incluyen las siguientes: Edad avanzada Neumotórax Enfisema Caquexia Artritis degenerativas Atrofia Algunas situaciones, como las siguientes, requieren un aumento de los factores técnicos con el fin de poder penetrar la parte en estudio: Neumonía Derrame pleural Hidrocefalia Cardiomegalia Edema Ascitis

B A

D-Sup.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I-Sup.

Figura 1-46 A. Radiografía de tórax en decúbito lateral derecho en la que se aprecia un nivel líquido (flechas). La técnica de exposición radiográfica tuvo que ser aumentada respecto a la técnica estándar con el fin de demostrar el nivel líquido. B. Radiografía de tórax en decúbito lateral izquierdo en la que se aprecia un nivel hidroaéreo (flechas). Tuvo que disminuirse la técnica de exposición radiográfica respecto a la estándar con el fin de demostrar el aire libre.

41

Pasos preliminares para las radiografías

Factores técnicos Las variaciones en la potencia depositada por el tubo de rayos X permiten al técnico controlar varios factores técnicos fundamentales: los miliamperios (mA), el pico de kilovoltaje (kVp), y el tiempo de exposición (segundos). El técnico selecciona los factores específicos necesarios para obtener una radiografía de calidad utilizando el panel de control del generador tras consultar la tabla de técnicas. Se utilizan sistemas manuales y de CEA para establecer los parámetros (fig. 1-47). Se exponen los aspectos detallados de cada factor técnico en cursos sobre física y obtención de imágenes. Debido a la variedad de factores de exposición y equipos utilizados en la práctica clínica, no se presentan en este atlas factores técnicos exactos. Sin embargo, el libro de bolsillo Merrill’s Pocket Guide to Radiography está diseñado de manera que permite a los estudiantes y técnicos organizar y anotar los factores técnicos utilizados en sus servicios respectivos para los diferentes equipos disponibles (fig. 1-48). La tabla de técnicas de cada capítulo muestra un kVp aproximado y el contexto de detectores para CEA como se describe más adelante. Estos dos parámetros no varían entre diferentes servicios. Sin embargo, mA, tiempo de exposición,

DFRI, pantallas, rejillas, CR, RDD, etc., son altamente variables y por tanto no se enumeran.

KILOVOLTAJE EN ESTE ATLAS El parámetro kVp es un factor crítico que controla la energía y capacidad de penetración del haz de rayos X. Se utilizan una variedad de parámetros de kVp en función del tipo de generadores de rayos X empleados, el tipo de rejilla usada y el contraste de la radiografía finalizada. Por ejemplo, una técnica de 70 kVp con un generador trifásico requiere 80 kVp con un generador de fase única para mantener el mismo nivel de contraste.1 Se muestra un valor de kVp para cada proyección esencial para generadores trifásicos (3-0). Estos son los valores de kVp que garantizarán una penetración adecuada de la parte del cuerpo en estudio y también un control apropiado de las dosis.

CONTROL DE EXPOSICIÓN AUTOMÁTICA EN ESTE ATLAS Los generadores de rayos X contienen sistemas de CEA complejos que requieren 1

Cullinan AM, Cullinan JE: Producing quality radiography, Philadelphia, 1994, JB Lippincott.

Figura 1-47 Aspecto de un panel de control de un generador de rayos X donde están establecidos los factores de exposición. Obsérvese también la tabla de técnicas de exposición sobre la pared. El técnico utiliza la tabla para establecer la técnica en cada proyección que realice.

42

varios parámetros para cada exposición (kVp, mA, cronómetro de apoyo, control de densidad, parámetros de pantalla y elección de sensores). Varios factores que incluyen el tipo de exploración, la técnica de mesa directa o con Bucky, la colaboración del paciente y el tamaño del chasis determinan qué parámetros hay que utilizar. Para proyecciones realizadas utilizando el CEA se muestra en el texto una selección aproximada de los detectores para cada proyección esencial. No se muestran las restantes variables del CEA debido al amplio rango de parámetros utilizados en los servicios de radiología (v. fig. 1-48).

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 1 AP ASRT

Anteroposterior American Society of Radiologic Technologists CAMRT Canadian Association of Medical Radiation Technologists CDC Centers for Disease Control and Prevention CEA Control de exposición automática cm centímetros CR Radiografía computarizada D Derecha DCA Dispositivo de cargas acopladas DFP Distancia foco-piel DFRI Distancia foco-receptor de imagen DMMO Dosis media en médula ósea DO Densidad óptica DORI Distancia objeto-receptor de imagen I Izquierda kVp Pico de kilovoltaje mA Miliamperio mAs Miliamperios-segundo NCRP National Council on Radiation Protection OAI Oblicua anterior izquierda OPD Oblicua posterior derecha PA Posteroanterior PI Placa de imagen RC Rayo central RCo Radiólogo colaborador RDD Radiografía digital directa RI Receptor de imagen TER Técnico especialista en radiodiagnóstico Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1.

Factores técnicos

Rodilla AP Posición del paciente • Paciente en posición de supino con la pierna extendida. • Se ajusta el cuerpo del paciente de forma que la pelvis no esté rotada. Posición de la parte en estudio • Se centra la rodilla sobre el RI aproximadamente 1,3 cm por debajo del vértice de la rótula. • Se ajusta la pierna de forma que los cóndilos femorales se encuentren paralelos al RI. Rayo central • Hay que asegurarse de que el rayo central entra por un punto situado 1,3 cm por debajo del vértice de la rótula. • En función de la distancia entre la EIAS y la superficie superior de la mesa, se dirige el rayo central de la forma siguiente: 24 cm

3 a 5º en sentido caudal (pelvis pequeña) 0º 3 a 5º en sentido cefálico (pelvis grande)

kVp: 65

Referencia: 11th edition ATLAS, pp. 1:30-303.

Factores para exposición manual Espesor de la parte en estudio (cm)

mA

kVp

Tiempo

mAs

DFRI

Tamaño del chasis

kV p

Detector del CEA

Comp. densidad

DFRI

Tamaño del chasis

Velocidad del receptor de imagen

Rejilla

HF 1 o 3Ø

Comp. de pantalla

Rejilla

HF 1 o 3Ø

Factores para CEA Espesor de la parte en estudio (cm)

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Notas:

mA

Competencia:

/

/

Instructor:

Figura 1-48 Página de técnica de exposiciones del Merrill’s Pocket Guide to Radiography en la que se muestra cómo se pueden anotar como referencia de parámetros técnicos óptimos las técnicas concretas del departamento para la exposición manual y con CEA. Obsérvense también la fotografía y la radiografía del paciente. Se puede tener una referencia rápida de la posición exacta del paciente mientras que la radiografía muestra cómo debe aparecer la imagen final. (Tomado de Frank E, Long B, Smith B: Merrill’s Pocket Guide to Radiography, ed 6, St Louis, 2007, Mosby.)

43

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2 FILTROS DE COMPENSACIÓN PETER J. BARGER

SINOPSIS Introducción, 46 Principios físicos, 49 Aplicaciones específicas, 51 Filtros de compensación en este atlas, 55 A. Proyección axiolateral de la cadera (método de DaneliusMiller) sin filtro de compensación. B. La misma proyección con el filtro del nadador de Ferlic.

DI

A DI

B

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Introducción Filtros de compensación

En la mayoría de los casos, una radiografía se obtiene mediante una técnica de una sola exposición para cada estructura corporal determinada. Sin embargo, algunas estructuras contienen áreas con diferencias significativas en la densidad tisular que deben demostrarse en una imagen. Estas estructuras suponen un reto especial cuando se intenta demostrar las estructuras anatómicas con un rango aceptable de densidades. A menudo resulta necesario realizar dos exposiciones de estas estructuras

corporales, lo que dobla la exposición a la radiación del paciente. Típicamente, cuando se realiza una exposición, se selecciona la técnica para que se pueda penetrar el área más densa de la anatomía. En este caso, el técnico pondrá de manifiesto el área anatómica oculta sobre la imagen con una «luz intensa». Sin embargo, estas imágenes tienen que verlas a menudo otros médicos que no disponen de tal luz. Con los sistemas de radiografía digital se puede ajustar la imagen mediante ordenador para iluminar el área oscura de la anatomía; sin embargo, las diferencias importantes en la

transmisión de los rayos X sobrepasan a menudo el rango dinámico de los programas. Esto puede dar lugar a imágenes con apariencia de escaso contraste, exceso de ruido o que muestran artefactos de procesamiento. Ejemplos de proyecciones radiográficas en las que hay que demostrar una gama de densidades tisulares significativa incluyen la proyección AP de la columna torácica, la proyección axiolateral (método de DaneliusMiller) de la cadera, y la región cervicotorácica lateral (técnica del nadador) (fig. 2-1). La exposición de estas estructuras

C

B

10 cm, C7 20 cm

A

10 cm 8 cm, T1

26 cm, T12

Figura 2-1 Entre las estructuras corporales con tejidos de densidad significativamente diferente se encuentran la columna torácica (AP) (A), la cadera (lateral) (B) y la región cervicotorácica (lateral) (C). Obsérvense los diferentes espesores en estas áreas. La utilización de filtros de compensación permitirá demostrar estas estructuras con una única exposición.

46

28 cm, T1

1

Pfahler GE: A roentgen filter and a universal diaphragm and protecting screen, Transcripts of the American Roentgen Ray Society 217, 1906.

Rayos X primarios

Rayos X primarios

Filtro en cuña

Filtro de diafragma

Rayos X

Rayos X filtrados

A filtrados

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La técnica de los filtros de compensación la aplicó en primer lugar George Pfahler1 en 1905, no mucho después del descubrimiento de los rayos X. Pfahler utilizó cuero humedecido de zapato como filtro, envolviendo con él el brazo del paciente. Se han utilizado filtros de compensación de un tipo u otro desde entonces. Algunos de los filtros más habituales de uso en la actualidad se muestran en la figura 2-3. Se pueden utilizar estos filtros con sistemas de

película-pantalla y con sistemas de imagen digital para mejorar la calidad de las imágenes en diversas áreas anatómicas. Con la mayoría de los sistemas digitales, los filtros resultan necesarios para obtener una imagen diagnóstica de una parte corporal con diferencias extremas de densidad. Además, la exposición a la radiación del paciente se ve reducida mediante la eliminación de las exposiciones adicionales precisas para demostrar toda la anatomía y por el efecto de endurecimiento del haz que tiene el filtro atenuador. El espesor aumentado del filtro sobre la parte corporal más fina también actúa reduciendo la exposición.

Introducción

con un haz de rayos X de intensidad uniforme hace que se obtenga una imagen con áreas de la anatomía subexpuestas y sobreexpuestas. Para compensar estas variaciones en la densidad tisular se han desarrollado dispositivos de atenuación especialmente diseñados, denominados filtros de compensación que pueden colocarse entre el tubo radiográfico y el receptor de imagen (RI). El haz de atenuación resultante expone de una forma más adecuada las diversas densidades tisulares de la anatomía y revela más detalle anatómico. Igualmente importante es que el filtro reduce en cierto modo la exposición cutánea de entrada (ECE) y, por tanto, la dosis para algunos órganos corporales (fig. 2-2).

B

Figura 2-2 A. Filtro en cuña colocado para una proyección AP de la columna torácica. Obsérvese cómo la parte ancha de la cuña atenúa parcialmente el haz de rayos X en el área torácica superior, mientras que el área sin filtro recibe la exposición en su totalidad con el fin de que pueda penetrar la porción más gruesa de la columna vertebral. La imagen obtenida presenta una densidad uniforme. B. Filtro en posición para una proyección del tórax. Obsérvese cómo las dos cuñas laterales atenúan parcialmente el haz de rayos X sobre los campos pulmonares, mientras que el mediastino recibe una exposición completa. El resultado es una imagen de mejor calidad del tórax y de los pulmones y las estructuras mediastínicas.

47

Filtros de compensación

A B

D C

E

48

Figura 2-3 Ejemplos de filtros de compensación de uso en la actualidad. A. Cuña Supertech con filtro colimador incorporado ClearPb que se utiliza para la proyección AP de caderas, rodillas y tobillos en placas largas (100 cm). B. Filtro de aluminio montado sobre un colimador en hendidura con una doble cuña que se utiliza en las proyecciones AP de la columna torácica. C. Filtro Boomerang de contacto que se utiliza en las proyecciones AP del hombro y los huesos faciales. D. Filtro Ferlic montado sobre un colimador, utilizado para las proyecciones AP y oblicua PA (en Y de la escápula) del hombro. E. Filtro Ferlic montado sobre colimador y utilizado para las proyecciones laterales de la región cervicotorácica (técnica del nadador) y axiolaterales (método de DaneliusMiller) de la cadera.

Principios físicos Los filtros de compensación se fabrican con varias formas y están compuestos de diversos materiales. La forma o el material elegidos se basan en la parte concreta del cuerpo

que se vaya a estudiar. La colocación exacta del filtro también varía, situándose la mayoría entre el tubo de rayos X y la superficie cutánea, aunque algunos son colocados debajo del paciente. Los filtros situados bajo el paciente producen con frecuencia contornos diferenciados que el radiólogo puede identificar.

FORMA La cuña es la forma de los filtros de compensación más sencilla y habitual. Se utiliza para mejorar la calidad de las imágenes de una gran variedad de zonas corporales. Se ha desarrollado una gama de filtros de formas más complejas para áreas anatómicas que crean dificultades técnicas, incluyendo los filtros de hendidura, para escoliosis, Ferlic y Boomerang. Algunos filtros tienen múltiples posibilidades. Un filtro con forma para un área del cuerpo también puede adaptarse a otras estructuras corporales. Los filtros como el Ferlic para la proyección cervicotorácica lateral (técnica del nadador) pueden adaptarse para la proyección axiolateral (técnica de DaneliusMiller) de las caderas con unos resultados excelentes.

COMPOSICIÓN Los filtros de compensación están compuestos de una sustancia con un número atómico lo suficientemente alto como para atenuar el haz de rayos X. Los materiales más habituales de los filtros son el aluminio y los plásticos de alta densidad. Se fabrican con diferentes espesores de material y

se distribuyen generalmente de una forma gradual progresiva que se corresponde con la distribución de las diferentes densidades tisulares de la anatomía (v. fig. 2-2). El aluminio es un atenuador eficaz y, por tanto, un material común en los filtros; sin embargo, cuando se coloca entre el tubo de rayos X y el paciente, bloquea la luz auxiliar. Esto dificulta en cierta medida la colocación del paciente y dirección del rayo central. Muchos filtros de aluminio presentan una zona de transmisión de los rayos X del 100% (v. fig. 2-3, B, D y E), lo que facilita ligeramente el centraje. Los técnicos que utilizan filtros de aluminio deben en primer lugar completar la colocación del paciente y la alineación del rayo central antes de montar el filtro en el colimador. Algunos fabricantes ofrecen filtros de compensación realizados con un plástico plomado claro, conocido como Clear Pb, el cual permite que la luz de centraje brille a través del paciente, aunque atenuando aún el haz de rayos X. Sin embargo, este plástico plomado no resulta adecuado para todos los usos de filtro, tal como en el área extremadamente densa del hombro durante una radiografía lateral de la columna, porque el grosor necesario para atenuar lo suficiente el haz de rayos daría lugar a un dispositivo con un peso prohibitivo. En estos casos se utiliza generalmente el aluminio. El filtro Boomerang (v. fig. 2-3, C) está fabricado con un compuesto atenuador de goma y silicona, y en algunos modelos de este filtro se ha añadido una cadena metálica para marcar el contorno del mismo.

Principios físicos

La utilización acertada de los filtros de compensación radiográficos es un importante complemento adicional de las capacidades de los técnicos. El técnico valora si hay que utilizar o no un filtro en función de la evaluación del paciente y posteriormente determina el tipo y posición exactos de dichos filtro. Esto se lleva a cabo mientras se está colocando al paciente. Las proyecciones radiográficas lateral de la cadera y lateral de la columna cervicotorácica a la altura de C7-T1 requerirán en la mayoría de los casos un filtro para poder demostrar toda la anatomía en una imagen. Proyecciones como la AP del hombro y la AP de la columna torácica pueden no precisar un filtro en pacientes delgados; sin embargo, en pacientes de complexión fuerte o en aquellos con «forma de barril» u obesos sí es necesario. Los pacientes pediátricos raramente requieren un filtro, salvo cuando se adquieren proyecciones AP y laterales de la columna completa en casos con curvaturas tales como la escoliosis. Los filtros de compensación para telerradiografías de la columna completa no sólo permiten estudiar toda la columna en imagen en una exposición, sino que también reducen la exposición a la radiación del grupo de edad joven que suele requerir estas proyecciones.1-3

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1

Gray JE, Stears JG, Frank ED: Shaped, lead-loaded acrylic filters for patient exposure reduction and image quality improvement, Radiology 146:3, 825, 1983. 2 Frank ED et al: Use of the posterior-anterior projection as a method of reducing x-ray exposure to specific radiosensitive organs, Radiol Technol 54:343, 1983. 3 Nash CL Jr et al: Risks of exposure to x-rays in patients undergoing long-term treatment for scoliosis, J Bone Joint Surg Am 61:371, 1979.

49

COLOCACIÓN

Filtros de compensación

Se colocan con mayor frecuencia los filtros de compensación en el trayecto del haz de rayos X entre el tubo de rayos X y el paciente. En general los filtros se dividen en dos categorías en función de su localización durante el uso: los filtros montados sobre el colimador y los filtros de contacto. Los filtros montados sobre el colimador quedan incorporados a éste bien utilizando rieles instalados a ambos lados de la ventana en el soporte del colimador (fig. 2-4) o bien empleando imanes. Los filtros de compensación de contacto se colocan directamente sobre el paciente o entre la zona anatómica y el RI (fig. 2-5). En general, aquellos

filtros situados entre el haz primario y el cuerpo tendrán el beneficio adicional de una reducción en la exposición a la radiación del paciente debido al efecto endurecedor del haz del filtro, mientras que aquellos colocados entre la región anatómica y el RI no producirán ningún efecto sobre la exposición del paciente. Las mediciones proporcionadas con los filtros Ferlic muestran reducciones en la exposición a la radiación de entre el 50 y el 80%, en función del kVp, en el área anatómica cubierta por el filtro. Las mediciones de Frank et al.1 demuestran reducciones de la exposición de entre el 20 1

Frank ED et al: Use of the posterior-anterior projection as a method of reducing x-ray exposure to specific radiosensitive organs, Radiol Technol 54:343, 1983.

Figura 2-4 El filtro Ferlic montado sobre el colimador y colocado para una proyección AP del hombro.

50

y el 69% en el tiroides, el esternón y las mamas. Ambos tipos tienen el mismo efecto sobre la imagen final, que es una densidad radiográfica más uniforme incluso aunque haya grandes variaciones en las densidades tisulares. También se pueden improvisar los filtros, creando los técnicos su propia versión de los dispositivos controladores de la atenuación, tales como bolsas rellenas con suero salino. Las bolsas rellenas de salino, sin embargo, aumentarán la radiación dispersa. No se recomienda la utilización de filtros improvisados por el potencial de producir artefactos desconocidos en la imagen.

Figura 2-5 El filtro de contacto Boomerang en posición para una proyección AP del hombro.

Aplicaciones específicas







satisfactoriamente a la mejora de las proyecciones AP del tórax (fig. 2-7). El filtro Ferlic del nadador es un filtro montado en el colimador creado para mejorar las imágenes de la proyección lateral de la región cervicotorácica (técnica del nadador) (fig. 2-8), pero que también se utiliza en la proyección axiolateral de la cadera (método de Danelius-Miller) (fig. 2-9). El filtro Ferlic para el hombro también se monta sobre un colimador y está diseñado específicamente para el estudio del hombro

Aplicaciones específicas

La elección del filtro compensador depende de la distribución de las densidades tisulares en la región anatómica que se vaya a radiografiar. Sin embargo, como se ilustra en la tabla 2-1, la mayoría de estos problemas de obtención de imágenes se pueden resolver simplemente con filtros de unas pocas formas. Los siguientes son ejemplos de las aplicaciones más habituales de los filtros de compensación.

Se utiliza un filtro en cuña para aquellas áreas del cuerpo en las que la densidad tisular varía significativamente entre un extremo y otro a lo largo del eje longitudinal del cuerpo. Puede utilizarse un filtro en cuña, por ejemplo, para mejorar la calidad de la imagen de las proyecciones AP de la columna torácica (fig. 2-6). El filtro de hendidura se utiliza mejor en aquellas zonas del cuerpo donde la densidad en el centro es mucho mayor que en los bordes. Este filtro se ha aplicado

TABLA 2-1 Proyecciones radiográficas habituales en las cuales los filtros mejoran la calidad de la imagen*

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Región anatómica/ proyección

Filtro

Tipo

Parte gruesa orientada hacia

Demostración mejorada

Mandíbula Oblicua axiolateral

Ferlic del nadador

Colimador

Parte anterior de la mandíbula

Sínfisis mandibular

Huesos nasales Lateral

Cuña

Colimador

Anterior

Huesos nasales/ cartílago

Huesos faciales Lateral

Boomerang

Contacto

Anterior

Estructuras anteriores faciales

Cervicotorácica Lateral

Ferlic del nadador

Colimador

Cervical superior

C6-T2

Columna torácica AP

Cuña

Colimador

Parte superior del tórax

Parte superior del tórax

Hombro AP

Boomerang Ferlic de hombro

Contacto y colimador

Articulación AC Articulación AC

Articulación AC Articulación AC

Hombro Axial

Ferlic del nadador

Colimador

Húmero

Húmero

Hombro Oblicua

Boomerang Ferlic de hombro

Contacto y colimador

Cabeza humeral Cabeza humeral

Cavidad glenoidea Cavidad glenoidea

Tórax AP

Supertech/hendidura

Colimador

Laterales del tórax

Mediastino

Abdomen AP en bipedestación

Cuña

Colimador

Abdomen superior

Diafragma

Abdomen AP en decúbito

Cuña

Colimador

El lado más alejado de la mesa

Lado superior del abdomen

Cadera lateral Axiolateral

Ferlic del nadador

Colimador

Fémur distal

Fémur proximal

Cadera AP (Pacientes delgados)

Cuña

Colimador

Trocánter mayor

Cabeza femoral

Pie AP

Cuña/inclinación suave

Contacto y colimador

Dedos

Antepié

Calcáneo Axial

Ferlic del nadador

Colimador

Calcáneo

Calcáneo posterior

Telerradiografía de miembros inferiores AP

Supertech/pierna completa Ferlic del nadador

Colimador

Tibia/peroné

Tibia/peroné distales

*No incluido. Se pueden estudiar por imagen otras estructuras corporales. Hay disponibles otros filtros en el mercado.

51

Filtros de compensación

B

A

Figura 2-6 A. Proyección AP de la columna torácica sin filtro de compensación. B. La misma proyección con un filtro en cuña. Obsérvese que la densidad de la columna es más uniforme y que se pueden ver todas las vértebras.

A

B

Figura 2-7 A. Proyección AP del tórax sin filtro de compensación. B. La misma proyección con un filtro de hendidura Supertech. Obsérvese cómo se demuestran mejor la parte inferior de los campos pulmonares y el mediastino.

52

A

B

DI

Aplicaciones específicas

A

DI

B

Figura 2-9 A. Proyección axiolateral de la cadera (método de Danelius-Miller) sin filtro de compensación. B. La misma proyección con un filtro Ferlic del nadador. Obsérvese cómo se pueden ver el acetábulo y el extremo final de la prótesis metálica en una única imagen.

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Figura 2-8 A. Proyección lateral de la región cervicotorácica (técnica del nadador) sin filtro de compensación. B. La misma proyección con un filtro Ferlic para el nadador. Obsérvese cómo quedan penetradas y se muestran C7 y T1.

53

Filtros de compensación



en posición tanto de supino como en bipedestación. El filtro Boomerang se diseñó para adaptarse a la forma del hombro y producir imágenes con una densidad radiográfica

más uniforme en los bordes superiores (fig. 2-10). Se trata de un filtro de contacto que se coloca entre la región anatómica en estudio y el RI (v. fig. 2-5). También puede utilizarse de modo eficaz para las

radiografías laterales de los huesos faciales. Aunque resulta eficaz para compensar las diferencias en cuanto a la densidad anatómica, no reduce la exposición a la radiación porque queda situado detrás del paciente.

B

A

Figura 2-10 A. Proyección AP del hombro sin filtro de compensación. B. La misma proyección utilizando un filtro de contacto Boomerang.

A

B

Figura 2-11 A. Proyección AP del hombro sin filtro de compensación. B. La misma proyección con un filtro Ferlic para el hombro montado en el colimador. Obsérvese la mejor visualización del acromion, de la articulación AC y de la cabeza humeral.

54



D



exposiciones diferentes. Mediante el uso de filtros de compensación se puede obtener la proyección PA con un filtro en cuña colocado sobre los segmentos cervical y torácico de la columna (fig. 2-12, A). Para la proyección lateral se colocan dos filtros de cuña doble sobre las regiones torácica media y de la columna cervical (v. fig. 2-12, B). La técnica de exposición para ambas proyecciones se establece con el fin de penetrar la zona más densa (la columna lumbar). Los filtros atenúan suficientemente la exposición de los segmentos cervical y torácico con el fin de demostrar adecuadamente las columnas torácica y cervical. Filtros de compensación altamente especializados también se utilizan en otras

D

secciones del servicio de radiología. Durante la radioscopia digital se emplean filtros de forma cónica convexos y cóncavos para compensar el intensificador redondo de las imágenes. En tomografía computarizada (TC) se utilizan filtros en forma de «pajarita» para compensar la forma esférica de la cabeza. Los técnicos deben tener mucho cuidado a la hora de montar y retirar los filtros de compensación sobre el colimador mientras el tubo de rayos X se encuentra sobre el paciente. Se han producido casos en los que los filtros no se han fijado correctamente, no quedaron sujetos en los rieles o quedaron olvidados y se cayeron sobre el paciente al mover el tubo. Todos los filtros de compensación, especialmente los de aluminio, tienen un peso moderado y bordes afilados; pueden producir, por tanto, lesiones al paciente si se caen. Cuando se coloca un filtro en la parte inferior del colimador, y también al retirarlo, hay que utilizar las dos manos (fig. 2-13). Una mano debe sostener el filtro mientras la otra se sitúa de forma que pueda coger el filtro si no queda correctamente fijado.

Filtros de compensación en este atlas



El filtro Ferlic de hombro es un filtro montado en colimador que también está diseñado específicamente para el estudio del hombro (fig. 2-11). Como este filtro se coloca en el trayecto del haz primario de rayos X, también actúa disminuyendo la exposición del paciente a la radiación. Se utilizan los filtros de escoliosis con dos de las proyecciones más problemáticas de obtener, las telerradiografías PA (método de Frank et al.) y lateral de la columna completa para la evaluación de curvaturas. Suponen un reto porque tienen que demostrarse los segmentos cervical, torácico y lumbosacro de la columna en una sola imagen. Hay que establecer una técnica de exposición única para lo que normalmente precisaría tres

Filtros de compensación en este atlas Las estructuras corporales cuya imagen radiográfica puede mejorarse mediante la utilización de filtros de compensación han sido identificadas a lo largo del atlas en la página de la proyección. Un incono especial, , marcará la utilización de un filtro.

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A

B

Figura 2-12 A. Proyección PA (método de Frank et al.) de la columna completa utilizando un filtro en cuña. B. Telerradiografía lateral de la columna completa utilizando dos filtros en cuña. Obsérvese cómo se puede visualizar toda la columna en ambas proyecciones utilizando filtros de compensación.

Figura 2-13 Hay que utilizar las dos manos para fijar y retirar los filtros montados sobre el colimador. Obsérvese que una mano se utiliza para recoger el filtro en el caso de que se caiga.

55

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3 ANATOMÍA GENERAL Y TERMINOLOGÍA EN LAS POSICIONES RADIOGRÁFICAS SINOPSIS A. Radiografía de un niño de 6 años de edad. Se pueden apreciar las epífisis y los cartílagos de crecimiento epifisarios (flechas). B. Radiografía de la misma zona en una persona de 21 años de edad. Se ha producido la osificación completa y sólo se aprecian líneas epifisarias sutiles (flechas).

A

B

Anatomía general, 58 Osteología, 67 Artrología, 72 Marcas y características óseas, 76 Fracturas, 76 Términos de relación anatómica, 77 Terminología de las posiciones radiográficas, 77 Terminología sobre el movimiento corporal, 88 Terminología médica, 90 ABREVIATURAS, 90

Epífisis

Placa epifisaria

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Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Anatomía general

PLANOS DEL CUERPO

Los técnicos deben tener un extenso conocimiento de anatomía, fisiología y osteología para obtener radiografías que demuestren la parte corporal en estudio. Anatomía es el término que designa la ciencia que trata sobre la estructura del cuerpo. Fisiología es el estudio del funcionamiento de los órganos corporales. Osteología es el estudio detallado de los conocimientos relacionados con los huesos del cuerpo. Los técnicos también deben tener una comprensión general de todos los sistemas corporales y de su funcionamiento. Debe prestarse particular atención a un conocimiento extenso del sistema esquelético y de los puntos de referencia superficiales utilizados para la localización de diferentes partes del cuerpo. El técnico debe ser capaz de visualizar mentalmente las estructuras internas que va a radiografiar. Utilizando puntos externos de referencia el técnico debe colocar adecuadamente las partes del cuerpo con el fin de obtener las mejores radiografías diagnósticas posibles.

La dimensión global del cuerpo humano vista desde la posición anatómica (v. capítulo 1) puede dividirse en sentido práctico mediante el empleo de planos corporales imaginarios. Estos planos seccionan el cuerpo a niveles determinados en todas las direcciones. Los siguientes cuatro planos corporales fundamentales a los que nos referimos habitualmente en radiología aparecen ilustrados en la figura 3-1, A: Sagital Coronal Transversal Oblicuo ● ● ● ●

Plano sagital Un plano sagital divide todo el cuerpo o una parte del mismo en segmentos derecho e izquierdo. El plano discurre verticalmente a través del cuerpo desde la frente hasta la espalda (v. fig. 3-1, A y B). El plano medio sagital es un plano sagital concreto que atraviesa la línea media del cuerpo y lo

divide en dos mitades derecha e izquierda iguales (fig. 3-1, C). Plano coronal Un plano coronal divide todo el cuerpo o una parte del mismo en segmentos anterior y posterior. El plano atraviesa el cuerpo en vertical desde un lado al otro (v. fig. 3-1, A y B). El plano medio coronal es un plano coronal concreto que discurre a través de la línea media del cuerpo, dividiéndolo en dos mitades iguales anterior y posterior (v. fig. 3-1, C). A este plano se le define en ocasiones como plano medio axilar. Plano transversal Un plano transversal atraviesa el cuerpo o una parte del mismo en perpendicular al eje longitudinal. Discurre perpendicular a los planos sagital y coronal, y divide el cuerpo en porciones superior e inferior. A menudo se define este plano como horizontal, axial o de sección (v. fig. 3-1, A).

Plano sagital

Plano coronal

B

Plano transversal

Plano oblicuo

Plano coronal

Plano sagital

A

Plano oblicuo

C

Plano medio coronal Plano medio sagital

Figura 3-1 Planos del cuerpo. A. Paciente en posición anatómica con identificación de los cuatro planos. B. Perspectiva superoinferior del cuerpo del paciente en la que se muestra un plano sagital que discurre a través del hombro izquierdo, un plano coronal que atraviesa la parte anterior de la cabeza y un plano oblicuo que secciona el hombro derecho. C. El plano medio sagital divide al cuerpo de forma equitativa en mitades derecha e izquierda mientras que el plano medio coronal lo divide en dos mitades anterior y posterior iguales. Obsérvese que los planos sagital, coronal y horizontal son siempre perpendiculares entre sí.

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centrado y en perpendicular con el RI, con el eje longitudinal del RI en paralelo con el propio plano. También se pueden utilizar los planos para dirigir proyecciones respecto al rayo central. El rayo central para una proyección anteroposterior (AP), por ejemplo, atraviesa la parte del cuerpo en estudio en paralelo al plano sagital y perpendicular al plano coronal. La calidad de las imágenes requiere atención respecto a las relaciones entre los planos corporales, el RI y el rayo central.

Se pueden utilizar los planos corporales en tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) y ecografía para identificar la orientación de los cortes o secciones anatómicas demostrados con dicha técnica (fig. 3-2). La obtención de imágenes en varios planos se emplea a menudo para demostrar secciones anatómicas amplias (fig. 3-3).

A

B

C

D

Anatomía general

Plano oblicuo Un plano oblicuo pude atravesar el cuerpo o cualquier parte del mismo con cualquier angulación respecto a los tres planos expuestos anteriormente (v. fig. 3-1, A y B). Los planos se utilizan en las posiciones radiográficas para centrar una parte del cuerpo en el receptor de imagen (RI) o respecto al rayo central y para asegurarse de que la parte del cuerpo queda apropiadamente orientada y alineada con el RI. Por ejemplo, el plano medio sagital debe estar

Figura 3-2 Imágenes de resonancia magnética de la rodilla en los cuatro planos. A. Sagital. B. Coronal. C. Transversal. D. Oblicuo a 45°.

59

PLANOS ESPECIALES

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Se utilizan dos planos especiales para posiciones radiográficas. Estos planos se localizan únicamente en áreas concretas del cuerpo. Plano interilíaco El plano interilíaco cruza la pelvis a la altura del reborde superior de las crestas ilíacas y del nivel de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar (fig. 3-4, A). Se utiliza para las posiciones radiográficas de la columna lumbar, el sacro y el coxis.

A

B

Plano de oclusión El plano de oclusión está formado por las superficies de mordida de los dientes superiores e inferiores con la boca cerrada (fig. 3-4, B). Se utiliza para la posición radiográfica de la apófisis odontoides y en algunas proyecciones del cráneo.

CAVIDADES CORPORALES Las dos grandes cavidades del cuerpo son la torácica y la abdominal (fig. 3-5). La cavidad torácica se subdivide en un segmento pericárdico y dos regiones pleurales. Aunque la cavidad abdominal no tiene particiones internas, a su parte inferior se la denomina cavidad pélvica. Algunos anatomistas combinan las cavidades abdominal y pélvica y se refieren a ella como cavidad abdominopélvica. Las principales estructuras que se localizan en estas cavidades aparecen enumeradas en la página siguiente. Figura 3-3 A menudo se estudian en imagen grandes secciones anatómicas en diferentes planos. A. Plano coronal del abdomen y los miembros inferiores. B. Plano sagital del abdomen y los miembros inferiores a la altura de la rodilla, el acetábulo y el riñón izquierdos.

60

Plano interilíaco

Anatomía general

Cavidad pleural

A

Cavidad torácica

Cavidad pericárdica

Cavidad abdominal Cavidad abdominal (cavidad abdominopélvica)

B

Plano de oclusión

Figura 3-4 Planos especiales. A. Plano interilíaco que secciona el tronco a la altura de la parte superior de las crestas ilíacas. B. Plano de oclusión formada por las superficies de mordida de los dientes.

Cavidad abdominal

Figura 3-5 Vista anterior del cuerpo en la que se muestran las dos grandes cavidades: la torácica y la abdominopélvica.

Cavidad torácica Membranas pleurales Pulmones Tráquea Esófago Pericardio Corazón y grandes vasos

● ● ● ● ●

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Cavidad abdominal Peritoneo Hígado Vesícula biliar Páncreas Bazo Estómago Intestinos Riñones Uréteres Principales vasos sanguíneos Parte pélvica: recto, vejiga urinaria y los órganos de los sistemas reproductores

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

61

DIVISIONES DEL ABDOMEN

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

El abdomen es la parte del tronco que se encuentra limitada en su parte superior por el diafragma e inferiormente por la apertura pélvica superior (entrada a la pelvis). La localización de los órganos o de un área anatómica puede describirse dividiendo el abdomen de acuerdo con uno de estos dos métodos: los cuatro cuadrantes o las nueve regiones. Cuadrantes Se divide a menudo el abdomen en cuatro divisiones clínicas denominadas cuadrantes (fig. 3-6). El plano medio sagital y un plano horizontal se cruzan en el ombligo y crean los límites. A los cuadrantes se los denomina de la siguiente forma: Cuadrante superior derecho (CSD) Cuadrante inferior derecho (CID) Cuadrante superior izquierdo (CSI) Cuadrante inferior izquierdo (CII) ● ●

La división del abdomen en cuatro cuadrantes resulta útil para describir la localización de los diversos órganos abdominales. Por ejemplo, se puede describir el bazo como localizado en el cuadrante superior izquierdo.

Medio ● ● ●

Vacío derecho Mesogastrio Vacío izquierdo

Inferior

Fosa ilíaca derecha Hipogastrio Fosa ilíaca izquierda En el contexto clínico se puede describir que un paciente presenta dolor «epigástrico». A un paciente con malestar en la fosa ilíaca derecha se le podría describir como con dolor en el «CID». A veces se emplea la terminología de cuadrantes y en otras ocasiones la de las regiones.



Regiones Algunos anatomistas dividen el abdomen en nueve regiones utilizando cuatro planos (fig. 3-7). Estas divisiones anatómicas no se utilizan con tanta frecuencia como los cuadrantes en la práctica clínica. Las nueve regiones corporales, divididas en tres grupos, se denominan como sigue:

● ●

Superior ● ● ●

Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo

● ●

Epigastrio Hipocondrio derecho

CSD

CSI

Hipocondrio izquierdo

Vacío derecho

Vacío izquierdo Mesogastrio

CID

CII

Figura 3-6 Los cuatro cuadrantes del abdomen.

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Fosa ilíaca derecha

Figura 3-7

Hipogastrio

Fosa ilíaca izquierda

Las nueve regiones del abdomen.

REFERENCIAS SUPERFICIALES

Estructuras corporales

Referencias externas

Anatomía general

La mayoría de las estructuras anatómicas no pueden visualizarse directamente; por tanto, el técnico debe utilizar diversas prominencias, tuberosidades y otras referencias externas para colocar adecuadamente al paciente. Estas referencias superficiales permiten al técnico obtener con fiabilidad radiografías de una calidad óptima para una amplia variedad de hábitos corporales. Si el técnico no utiliza las referencias superficiales para las posiciones radiográficas o si las emplea incorrectamente, la probabilidad de tener que repetir radiografías aumenta en gran medida. Muchas de las referencias más habitualmente utilizadas aparecen enumeradas en la tabla 3-1 y en el diagrama de la figura 3-8. Sin embargo, estas referencias son promedios aceptados para la mayoría de los pacientes y sólo deben considerarse como directrices. Las variaciones en la constitución anatómica o condiciones patológicas pueden hacer necesarias compensaciones posicionales con carácter individual. La capacidad de realizar compensaciones se adquiere con la experiencia.

TABLA 3-1 Referencias externas relacionadas con las estructuras corporales del mismo nivel Área cervical (v. fig. 3-6) C1 C2, C3 C3,C4 C5 C7, T1 Área torácica T1

Vértice de la mastoides Gonion (ángulo de la mandíbula) Hueso hioides Cartílago tiroides Prominencia vertebral

T2, T3 T4, T5 T7 T9, T10

Aproximadamente 5 cm por encima del nivel de la muesca yugular Nivel de la muesca yugular Nivel del ángulo esternal Nivel de los vértices inferiores de las escápulas Nivel del apéndice xifoides

Área lumbar L2, L3 L4, L5

Reborde costal inferior Nivel del reborde superior de las crestas ilíacas

Área sacra y pélvica S1, S2 Coxis

Nivel de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) Nivel de la sínfisis del pubis y de los trocánteres mayores

C5 y cartílago tiroides T1 T2, T3 y muesca yugular T4, T5 y ángulo esternal

T7 y vértice inferior de la escápula

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T9, T10 y apéndice xifoides

Vértice mastoideo

B L2, L3 y reborde costal inferior L4, L5 y cresta ilíaca

C1

A Gonion

C3

S1 y espina ilíaca anterosuperior

C5

Coxis, sínfisis púbica y trocánteres mayores

Hueso hioides Cartílago tiroides Muesca yugular

C7 T1

Prominencia vertebral

T3

Figura 3-8

Referencias superficiales. A. Cabeza y cuello. B. Tronco.

63

HÁBITO CORPORAL

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Las variaciones frecuentes en la forma del cuerpo humano se conocen como el hábito corporal. Mills1 estableció la clasificación primaria del hábito corporal basándose en su estudio de 1.000 pacientes. El tipo concreto de hábito corporal resulta importante en radiología porque determina el tamaño, la forma y la posición de los órganos de las cavidades torácica y abdominal. El hábito corporal afecta directamente a la localización de lo siguiente: Corazón Pulmones ● ●

1 Mills WR: The relation of bodily habitus to visceral form, position, tonus and motility. AJR 4:155, 1917.

A

Diafragma Estómago Colon Vesícula biliar Un órgano como la vesícula puede variar su posición incluso hasta en 20 cm en función del hábito corporal. El estómago puede encontrarse en posición horizontal y elevado en el centro del abdomen para un tipo de hábito corporal, y situado en vertical, descendido y a un lado de la línea media en otro tipo. En la figura 3-9 se muestra un ejemplo de la colocación, la forma y el tamaño de los pulmones, el corazón y el diafragma en pacientes con cuatro tipos diferentes de hábito corporal. El hábito corporal y la situación de los órganos torácicos y abdominales también son importantes para el establecimiento de los factores técnicos y de exposición

● ● ● ●

B

de cara a lograr la densidad y contraste radiográficos adecuados y controlar las dosis de radiación. Por ejemplo, el medio de contraste en la vesícula puede afectar al detector del control automático de la exposición. En un tipo de hábito, la vesícula puede encontrarse directamente sobre el detector (lo que no resulta deseable); en otro puede no encontrarse incluso en las proximidades del detector. Puede tener que modificarse la colocación estándar y el tamaño del RI por el hábito corporal. La elección de los factores de exposición de kilovoltaje (pico) y miliamperios-segundo pueden verse también afectados por el tipo de hábito debido a las amplias variaciones en la densidad física de los tejidos. Estas consideraciones técnicas se describen en mayor detalle en textos sobre física e imagen radiográfica.

C

Figura 3-9 Posición, forma y tamaño de los pulmones, el corazón y el diafragma en pacientes con cuatro hábitos corporales diferentes. A. Esténico. B. Hiposténico. C. Asténico. D. Hiperesténico.

64

D



Asténico, 10% Hiperesténico, 5% Más del 85% de la población presenta un hábito corporal esténico o hiposténico. El tipo esténico se considera el tipo dominante de hábito. La forma relativa de los pacientes con un hábito corporal esténico o hiposténico y la posición de sus órganos

● ●

se conocen en la práctica clínica como normales o promedio. Todas las posiciones radiográficas estándar y las técnicas de exposición están basadas en estos dos grupos. Por tanto, los técnicos deben familiarizarse en gran medida con las características y situaciones de los órganos en estos dos tipos corporales.

Anatomía general

En el cuadro 3-1 se describen las características específicas de los cuatro tipos de hábitos corporales y se resumen sus principales formas y variaciones generales. Los cuatro tipos de hábito corporal y su frecuencia aproximada en la población son los siguientes: Esténico, 50% Hiposténico, 35% ●

CUADRO 3-1 Cuatro tipos de hábito corporal: prevalencia, situación de los órganos y características Hiposténico, 35%

Esténico, 50% Órganos Corazón: moderadamente horizontalizado Pulmones: moderadamente alargados Diafragma: moderadamente elevado Estómago: elevado, parte izquierda superior Colon: extendido uniformemente; ligera caída del colon transverso Vesícula: centrada en el lado derecho, parte superior del abdomen

Los órganos y características de este hábito corporal son intermedios entre los tipos esténico y asténico. Este hábito es el más difícil de clasificar.

Características Constitución: peso moderado Abdomen: moderadamente alargado Tórax: moderadamente corto, ancho y profundo Pelvis: relativamente pequeña

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Asténico, 10%

Órganos Corazón: casi vertical y en la línea media Pulmones: alargados, los vértices por encima de las clavículas, pueden ser más anchos por encima de la base Diafragma: bajo Estómago: bajo y medializado en la pelvis en bipedestación Colon: bajo, se pliega sobre sí mismo Vesícula: baja y próxima a la línea media Características Constitución: frágil Abdomen: corto Tórax: alargado, plano Pelvis: ancha

Hiperesténico, 5%

Órganos Corazón: eje casi horizontal Pulmones: cortos, los vértices a la altura o cerca de las clavículas Diafragma: elevado Estómago: elevado, transversal y en la línea media Colon: distribuido por la periferia del abdomen Vesícula: elevada, externa, se dispone más en paralelo Características Constitución: gruesa Abdomen: alargado Tórax: corto, ancho y profundo Pelvis: estrecha

Obsérvense las diferencias significativas entre los dos hábitos corporales extremos (p. ej., asténico e hiperesténico). Las diferencias entre los tipos esténico e hiposténico son menos relevantes.

65

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Los técnicos también deben familiarizarse con los dos hábitos extremos: asténicos e hiperesténicos. En estos dos pequeños grupos (15% de la población), la situación y el tamaño de los órganos afectan en gran medida a la posición radiográfica y a la elección de los factores de exposición. En consecuencia, la obtención de radiografías de estos pacientes puede suponer un

reto. La experiencia y el juicio profesional permiten a los técnicos determinar el hábito corporal correcto y estimar la localización específica de los órganos. El hábito corporal no es un indicador de enfermedad u otra alteración y no viene determinado por la grasa corporal o condición física del paciente. El hábito es simplemente una clasificación de las cuatro

configuraciones generales del tronco del cuerpo humano. El técnico debe, cuando está colocando al paciente, ser consciente de que el hábito no tiene necesariamente que estar asociado con la altura o el peso. Cuatro pacientes de la misma altura pueden presentar cuatro configuraciones distintas del tronco (fig. 3-10).

Asténico

Hiperesténico

Diafragma

Sínfisis del pubis

Figura 3-10 Se muestran diferentes troncos para los hábitos corporales asténico e hiperesténico, los dos extremos. Obsérvese que el abdomen tiene la misma longitud en ambos pacientes (desde el diafragma a la sínfisis del pubis). Los órganos abdominales se encuentran en posiciones completamente diferentes. Obsérvese el estómago elevado en el hábito hiperesténico (color verde) y el estómago caído en el hábito asténico. El dibujo está basado en hallazgos reales de autopsias por R. Walter Mills, MD.

66

Osteología

Área

Huesos

Cráneo

Craneales Faciales Osículos auditivos* Hioides Esternón Costillas Cervical Torácica Lumbar Sacro Coxis

● ● ● ●

Cuello Tórax





Columna vertebral



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TABLA 3-3 Esqueleto apendicular: 126 huesos Número 8 14 6 1 1 24 7 12 5 1 1

* Los osículos auditivos son pequeños huesos de los pabellones auriculares. No se consideran oficialmente huesos del esqueleto axial, pero se los sitúa aquí por convenio.

A

Área

Huesos

Cintura escapular Miembros superiores

Clavículas Escápulas Húmeros Cúbitos Radios Carpos Metacarpianos Falanges Fémures Tibias Peronés Rótulas Tarsos Metatarsianos Falanges Huesos coxales

Miembros inferiores

Cintura pélvica

Número 2 2 2 2 2 16 10 28 2 2 2 2 14 10 28 2

Osteología

El esqueleto humano adulto está constituido por 206 huesos primarios. Los ligamentos unen los huesos con el esqueleto. Los huesos aportan lo siguiente: Fijación de los músculos Base mecánica para el movimiento Protección de los órganos internos Un marco de soporte del cuerpo Almacenamiento de calcio, fósforo y de otras sales Producción de eritrocitos y leucocitos Los 206 huesos del cuerpo se dividen en dos grupos principales: Esqueleto axial Esqueleto apendicular El esqueleto axial soporta y protege la cabeza y el tronco con 80 huesos (tabla 3-2). El esqueleto apendicular permite al cuerpo moverse en varias posiciones y de un lugar a otro con sus 126 huesos (tabla 3-3). En la figura 3-11 se identifican estas dos áreas del esqueleto.

TABLA 3-2 Esqueleto axial: 80 huesos

B

Figura 3-11 Los dos grupos principales de huesos. A. Esqueleto axial. B. Esqueleto apendicular.

67

CARACTERÍSTICAS ÓSEAS GENERALES

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Las características generales de la mayoría de los huesos se muestran en la figura 3-12. Todos los huesos están compuestos de una gruesa y fuerte capa externa llamada hueso compacto y de una zona interna de hueso esponjoso de menor densidad. La capa dura de hueso compacto protege al hueso y le confiere la fuerza para soportar el cuerpo. El hueso esponjoso más blando contiene una retícula espiculada de espacios interconectados denominados trabéculas (fig. 3-13).

Las trabéculas están ocupadas por médula ósea roja y amarilla. La médula ósea roja produce hematíes y leucocitos, mientras que la médula amarilla almacena células de tejido adiposo (grasa). Los huesos largos contienen una cavidad central denominada cavidad medular, la cual contiene trabéculas ocupadas por médula amarilla. En los huesos largos, la médula roja se concentra en los extremos del hueso y no en la cavidad medular. Un resistente tejido conectivo fibroso denominado periostio cubre todas las superficies

óseas exceptuando las articulares, las cuales están recubiertas de cartílago articular. El tejido que tapiza la cavidad medular de los huesos se denomina endostio. Los huesos contienen varias extensiones denominadas apófisis o tuberosidades, que quedan cubiertas por el periostio. Músculos, tendones y ligamentos se fijan al periostio sobre dichas extensiones. Los vasos sanguíneos y los nervios entran y salen del hueso a través del periostio.

Línea epifisaria Tuberosidad mayor

Cartílago articular

Trabéculas Hueso esponjoso (médula ósea roja)

Cavidad medular (médula ósea amarilla)

Hueso compacto Endostio

Periostio

Figura 3-12 Características generales y zonas anatómicas óseas.

68

Figura 3-13 Radiografía del fémur distal y los cóndilos en la que se aprecian las trabéculas óseas del hueso.

DESARROLLO ÓSEO

Los huesos son órganos vivos y deben recibir aporte sanguíneo para su nutrición o mueren. Los huesos también contienen aporte nervioso. Los vasos sanguíneos y los nervios entran y salen del hueso por el mismo punto, a través de aperturas denominadas foramina. Cerca del centro de todos los huesos largos hay una apertura en el periostio que se denomina foramen de nutrición. La arteria nutriente del hueso atraviesa esta apertura e irriga el hueso esponjoso y la médula ósea. Las arterias epifisarias entran de forma separada por los extremos de los huesos largos para nutrir dicha zona, y arterias periósticas penetran por varios puntos para la nutrición del hueso compacto. Las venas que salen del hueso llevan células sanguíneas al cuerpo (fig. 3-14).

Osificación es el término que se aplica al desarrollo y formación de los huesos. Los huesos comienzan a desarrollarse durante el segundo mes de vida embrionaria. La osificación se produce de forma independiente a través de dos procesos diferentes: la osificación intermembranosa y la osificación endocondral.

categoría se fusionan y crean las diversas articulaciones del esqueleto. Osificación endocondral Los huesos producidos por osificación endocondral se desarrollan a partir de cartílago hialino en el embrión y dan lugar a los huesos cortos, irregulares y largos. La osificación endocondral tiene lugar a partir de dos centros diferentes de desarrollo denominados centros de osificación primarios y secundarios.

Osificación intermembranosa Los huesos que se desarrollan a partir de membranas fibrosas en el embrión dan lugar a los huesos planos, tales como los del cráneo, las clavículas, la mandíbula y el esternón. Antes del nacimiento estos huesos no se encuentran unidos. A medida que los huesos planos crecen tras el nacimiento, se unen y forman suturas. Otros huesos de esta

Osteología

VASOS Y NERVIOS DEL HUESO

Osificación primaria

La osificación primaria comienza antes del nacimiento y forma el grueso de los huesos cortos e irregulares. Por este proceso se forma la larga vaina central de los huesos largos. Únicamente durante el desarrollo, a la larga vaina central del hueso se la denomina diáfisis (fig. 3-15, A).

C B A

Epífisis

Línea epifisaria

Centro de osificación secundario

Línea epifisaria

Placa epifisaria Arteria epifisaria

Centro de osificación primario

Diáfisis Placa epifisaria

Arterias periósticas Epífisis Arteria nutriente

Centro de osificación secundario

Línea epifisaria

Foramen nutriente

Figura 3-15 Osificación primaria y secundaria del hueso. A. Osificación primaria de la tibia antes del nacimiento. B. Osificación secundaria, que conforma las dos epífisis tras el nacimiento. C. Crecimiento completo de un hueso que tiene lugar hacia la edad de 21 años.

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Figura 3-14 Extremo de un hueso largo que muestra su rica vascularización arterial. Arterias, venas y nervios entran y salen del hueso en el mismo punto.

69

Osificación secundaria

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

La osificación secundaria tiene lugar tras el nacimiento cuando un hueso separado comienza a desarrollarse a ambos extremos de cada hueso largo. A cada extremo se le denomina epífisis (fig. 3-15, B). Al principio la diáfisis y las epífisis se encuentran

A

Epífisis

separadas. A medida que progresa el crecimiento, se desarrolla una placa de cartílago denominada placa epifisaria entre las dos áreas (fig. 3-15, C). Esta placa se puede ver en las radiografías de los huesos largos de todos los pacientes pediátricos (fig. 3-16, A). La placa epifisaria tiene importancia radiológica

porque es una zona frecuente de fracturas en los pacientes pediátricos. Hacia los 21 años de edad tiene lugar la osificación completa y las dos áreas se fusionan por completo, quedando únicamente una fina línea epifisaria moderadamente visible en el hueso (fig. 3-16, B).

B

C

Placa epifisaria

Figura 3-16 A. Radiografía de un niño de 6 años de edad. En una radiografía de la rodilla se pueden apreciar la epífisis y la placa epifisaria (flechas). B. La radiografía de la misma área a los 21 años de edad. Se ha producido la osificación completa y sólo se pueden apreciar sutiles líneas epifisarias (flechas). C. Radiografía PA de la mano de un niño de 2½ años de edad. Obsérvense las etapas precoces de la osificación en las epífisis de los extremos proximales de las falanges y los primeros metacarpianos, los extremos distales de los restantes metacarpianos y el radio. (C, tomado de Standring S: Gray’s Anatomy, ed 39, New York, 2005, Churchill Livingstone.)

70

CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS

● ● ● ● ●

Huesos largos Los huesos largos sólo se localizan en los miembros. Constan primariamente de una vaina cilíndrica larga denominada cuerpo y de dos abultamientos redondeados en los extremos que contienen una superficie articular lisa y deslizante. Una capa de cartílago articular recubre esta superficie. Los extremos de estos huesos se articulan con otros huesos largos. Las falanges de los dedos también son consideradas huesos largos. La función principal de los huesos largos es la de proporcionar soporte. Huesos cortos Los huesos cortos están constituidos principalmente por hueso esponjoso, que contiene médula ósea roja, y una fina capa externa de hueso compacto. Los huesos del carpo en la

Huesos planos Los huesos planos están constituidos en gran medida por dos tablas de hueso compacto. El estrecho espacio entres las tablas interna y externa contiene hueso esponjoso y médula ósea roja o díploe, como se denomina en los huesos planos. Los huesos del cráneo, el esternón y las escápulas son ejemplos de huesos planos. Las superficies planas de estos huesos aportan protección, y su amplia superficie permite la fijación muscular. Huesos irregulares Los huesos irregulares son así llamados porque sus formas peculiares y variadas no permiten encasillarlos en ninguna otra categoría. Las vértebras y los huesos de la pelvis y de la cara conforman esta categoría.

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A

B

Como otros huesos, presentan hueso compacto en el exterior y hueso esponjoso que contiene médula ósea roja en el interior. Su forma sirve para muchas funciones incluyendo la fijación de músculos, tendones y ligamentos o el contacto con otros huesos para crear articulaciones.

Osteología

Los huesos se clasifican por su forma de la manera siguiente (fig. 3-17): Largos Cortos Planos Irregulares Sesamoideos

muñeca y del tarso en los tobillos son los únicos huesos cortos. Presentan una forma variable y permiten una mínima flexibilidad de movimientos en una distancia corta.

Huesos sesamoideos Los huesos sesamoideos son pequeños y ovalados. Se desarrollan dentro y junto a los tendones. Su papel concreto es desconocido. Los expertos creen que alteran la dirección de la tracción muscular y disminuyen la ofricción. El mayor hueso sesamoideo es la rótula o patela. Otros sesamoideos se localizan junto a la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie y en la zona palmar del dedo pulgar a la altura de la articulación metacarpofalángica. Hay dos pequeños pero prominentes sesamoideos junto a la base del primer dedo del pie. Como los restantes huesos, también pueden sufrir fracturas.

C

D

E

Figura 3-17 Los huesos se clasifican por su forma. A. El húmero es un hueso largo. B. Los huesos del carpo son huesos cortos. C. El esternón es un hueso plano. D. Las vértebras son huesos irregulares. E. La rótula es un hueso sesamoideo.

71

Artrología

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

TABLA 3-4 Clasificación estructural de las articulaciones Tejido conjuntivo

Clasificación

Movimiento

Fibroso

1. Sindesmosis 2. Sutura 3. Gonfosis 4. Sínfisis 5. Sincondrosis 6. Deslizante 7. Bisagra 8. Pivote 9. Elipsoidea 10. En silla de montar 11. Cuenca y esfera

Ligeramente móvil Inmóvil Inmóvil Ligeramente móvil Inmóvil Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre

Cartilaginoso Sinovial

La artrología es el estudio de las articulaciones o de las articulaciones entre huesos. Las articulaciones posibilitan que los huesos soporten el cuerpo, protegen los órganos internos y crean el movimiento. Son necesarias diversas articulaciones especializadas para realizar estas funciones. Las dos clasificaciones de las articulaciones descritas en los libros de anatomía son la funcional y la estructural. El estudio de ambas clasificaciones puede inducir confusión. La clasificación de más amplio uso y primaria es la estructural, que será la que se utilice para describir todas las articulaciones en este atlas. Es también la clasificación reconocida por la Nomina Anatomica. Sin embargo, por interés académico también se incluye una breve descripción de la clasificación funcional.

B

A

C

Figura 3-18 Ejemplos de los tres tipos de articulaciones fibrosas. A. Sindesmosis: articulación tibioperonea distal. B. Sutura: suturas craneales. C. Gonfosis: raíces de los dientes en los alvéolos.

72

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL

● ● ●

CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL La clasificación estructural de las articulaciones se basa en los tipos de tejidos que unen o ligan los huesos que se articulan. Un estudio detallado de esta clasificación resultaría más fácil si los técnicos se familiarizaran primero con la terminología y separación de la clasificación estructural indicadas en la tabla 3-4. Estructuralmente las articulaciones se clasifican en tres grupos diferentes en función de su tejido conectivo: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Dentro de estas tres categorías amplias se encuentran los 11 tipos específicos de articulaciones. Se enumeran en el texto para facilitar la referencia en la tabla 3-4.

Articulaciones cartilaginosas Las articulaciones cartilaginosas son similares a las fibrosas en dos sentidos: 1) no tienen

cavidad articular, y 2) son casi inamovibles. Cartílago hialino o fibrocartílago unen estas articulaciones. Los dos tipos de articulación cartilaginosa son los siguientes: 4. Sínfisis: una articulación ligeramente móvil. Los huesos de esta articulación están separados por una almohadilla de fibrocartílago. Los extremos de los huesos contienen cartílago hialino. Una articulación sínfisis está diseñada para absorber tensiones y presiones. La articulación entre las dos ramas pubianas (sínfisis del pubis) es un ejemplo de articulación sínfisis (fig. 3-19, A). Otro ejemplo de articulación sínfisis es la articulación entre los cuerpos vertebrales. Todas estas articulaciones contienen una almohadilla o disco fibrocartilaginoso. 5. Sincondrosis: una articulación inmóvil. Esta articulación contiene un cartílago rígido que une dos huesos. Un ejemplo es la placa epifisaria que se encuentra entre la epífisis y la diáfisis de un hueso largo en crecimiento (fig. 3-19, B). Antes de la edad adulta, estas articulaciones están constituidas por cartílago hialino rígido que une dos huesos. Cuando cesa el crecimiento, el cartílago se osifica, convirtiendo este tipo de articulación en algo temporal.

Artrología

Cuando se clasifican las articulaciones como funcionales, se las está separando en tres clasificaciones. Estas clasificaciones están basadas en la movilidad de la articulación de la forma siguiente: Sinartrosis: articulaciones inmóviles Anfiartrosis: con ligera movilidad Diartrosis: con movilidad libre

Articulaciones fibrosas Las articulaciones fibrosas no tienen cavidad articular. Se encuentran unidas por varios tejidos fibrosos y conjuntivos o por ligamentos. Son las articulaciones más fuertes del cuerpo porque prácticamente son inamovibles. Los tres tipos de articulaciones fibrosas son las siguientes: 1. Sindesmosis: una articulación inmóvil o ligeramente móvil unida por láminas de tejido fibroso. La articulación tibioperonea distal es un ejemplo (fig. 3-18, A). 2. Sutura: una articulación inmóvil que sólo aparece en el cráneo. En esta articulación los huesos se entrelazan fuertemente entre sí gracias a un potente tejido conectivo. Las suturas craneales son un ejemplo (fig. 3-18, B). 3. Gonfosis: una articulación inmóvil que sólo se localiza en las raíces de los dientes. Las raíces de los dientes incluidas en las cavidades alveolares están mantenidas en posición por ligamentos periodontales fibrosos (fig. 3-18, C).

Placa epifisaria

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A

B

Placa epifisaria

Figura 3-19 Ejemplos de los dos tipos de uniones cartilaginosas. A. Sínfisis: sínfisis del pubis. B. Sincondrosis: placa epifisaria que se encuentra entre la epífisis y la diáfisis de los huesos en crecimiento.

73

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Articulaciones sinoviales Las articulaciones sinoviales permiten un amplio rango de movimiento y, por tanto, son de movilidad libre. Estas articulaciones son las más complejas del cuerpo. En la figura 3-20 se muestran sus rasgos distintivos. Una cápsula articular rodea completamente y envuelve todas las articulaciones sinoviales, manteniendo unidos los huesos separados. A la capa externa de la cápsula se la denomina cápsula fibrosa y su tejido fibroso conecta la cápsula con el periostio de los dos huesos. La membrana sinovial, que es la capa interna, tapiza toda la articulación creando una cavidad articular. Esta membrana produce un líquido espeso, amarillento y viscoso llamado líquido sinovial. El líquido sinovial lubrica el espacio articular con el fin de reducir la fricción entre los huesos. Los extremos de los huesos adyacentes están recubiertos por cartílago articular. Este cartílago liso y deslizante facilita los movimientos. Los dos cartílagos no llegan realmente a tocarse porque se encuentran separados por una fina capa de membrana y líquido sinoviales. Algunas articulaciones sinoviales contienen almohadillas de fibrocartílago denominadas meniscos, las cuales rodean la articulación. Los meniscos se introducen en la articulación desde la pared capsular. Actúan como amortiguadores de impactos

al adaptarse y rellenar los grandes espacios entre la periferia de los huesos. Algunas articulaciones sinoviales también contienen bolsas sinoviales llenas de líquido, situadas fuera de la cavidad articular principal, a las que se denomina bursas. Las bursas ayudan a reducir la fricción entre piel y huesos, tendones y huesos, y músculos y huesos. Los meniscos, las bursas y otras estructuras articulares pueden ser visualizados radiográficamente mediante la inyección de medio de contraste yodado o de aire directamente en la cavidad sinovial. Este procedimiento, llamado artrografía, se expone en detalle en el capítulo 13. Las seis articulaciones sinoviales completan los 11 tipos de articulaciones de la clasificación estructural. Se enumeran en orden creciente de capacidad de movimiento. Se indica el nombre más habitual de cada articulación, mientras que el menos frecuente se señala entre paréntesis. 6. Deslizante (plana): movimiento uniaxial. Es la articulación sinovial más simple. Las articulaciones de este tipo permiten un movimiento pequeño. Presentan superficies aplanadas o ligeramente curvadas y la mayoría sólo permiten el deslizamiento en un eje. La articulaciones intercarpianas e intertarsianas de la muñeca y el pie son ejemplos de articulaciones deslizantes (fig. 3-21, A).

Bursa suprarrotuliana Menisco (sección) Cápsula articular Bursa infrarrotuliana Cavidad articular (líquido sinovial)

Cápsula articular Membrana sinovial Cartílago articular

Figura 3-20 Sección lateral de la rodilla en la que se muestran las características distintivas de una articulación sinovial.

74

7. Bisagra (polea): movimiento uniaxial. Una articulación de bisagra sólo permite la flexión y la extensión. El movimiento es similar al de una puerta. El codo, la rodilla y el tobillo son ejemplos de este tipo de articulación (fig. 3-21, B) 8. Pivote (trocoide): movimiento uniaxial. Estas articulaciones sólo permiten la rotación en torno a un eje único. La superficie redondeada o afilada de un hueso se articula con el anillo formado parcialmente por el otro hueso. Un ejemplo de esta articulación es la del atlas y el axis en la columna cervical. El atlas rota alrededor de la apófisis odontoides del axis permitiendo que la cabeza rote hacia los lados (fig. 3-21, C). 9. Elipsoidea (condiloidea): movimiento biaxial, primario. Una articulación elipsoidea permite el movimiento en dos direcciones perpendiculares entre sí. La articulación radiocarpiana de la muñeca es un ejemplo. La flexión y la extensión se producen conjuntamente con la abducción y la aducción. También puede llevarse a cabo la circunducción, una combinación de ambos movimientos (fig. 3-21, D). 10. En silla de montar: movimiento biaxial. Esta articulación permite el movimiento en dos ejes, de forma similar a una elipsoidea. Se denomina así la articulación porque la superficie articular de un hueso tiene la forma de la silla de montar de un jinete. Las dos estructuras en forma de silla de montar encajan entre sí. La articulación carpometacarpiana entre el trapecio y el primer metacarpiano es la única articulación en silla de montar del cuerpo. La superficie de cada extremo óseo tiene una zona cóncava y otra convexa. Los huesos enfrentados están modelados de forma que se permite el movimiento lado a lado y arriba-abajo (fig. 3-21, E). 11. Esfera dentro de una cuenca (esferoidea): movimiento multiaxial. Esta articulación permite el movimiento siguiendo varios ejes: flexión y extensión, abducción y aducción, circunducción, y rotación. En una articulación de esfera dentro de una cuenca, la cabeza esférica de un hueso se encuentra en el interior de una depresión de forma cóncava del otro hueso. La cadera y el hombro son ejemplos (fig. 3-21, F).

Artrología

A

C

B

D1

D2

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E

F

Figura 3-21 Ejemplos de los seis tipos de articulaciones sinoviales. A. Deslizante: articulación intercarpiana de la muñeca. B. Bisagra: articulación del codo. C. Pivote: el atlas y el axis de la columna cervical (vista superior). D. Elipsoidea: articulación radiocarpiana de la muñeca. E. En silla de montar: articulación carpometacarpiana. F. Esfera en cuenca: articulación de la cadera.

75

Marcas y características óseas Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Se utilizan los siguientes términos anatómicos para describir las apófisis o fosas de los huesos.

APÓFISIS O PROYECCIONES Las apófisis o proyecciones se extienden o proyectan más allá del cuerpo principal de un hueso y se denominan con los siguientes términos: cabeza Expansión en el extremo de un

hueso largo. cóndilo Apófisis redondeada en una extre-

grandes, redondeadas y elevadas (mayor o menor) localizadas en la unión del cuello con la diáfisis femoral. tubérculo Apófisis pequeña, redondeada y elevada. tuberosidad Apófisis grande, redondeada y elevada.

forma de pico o de corona. cresta Apófisis alargada. cuerno Apófisis en forma de cuerno de un hueso. epicóndilo Prominencia por encima del cóndilo espina Apófisis afilada. estiloides Apófisis alargada en forma de aguja. faceta Pequeña apófisis de superficie lisa para su articulación con otra estructura. gancho Apófisis de forma curvada. línea Muesca alargada menos prominente que una cresta; una elevación lineal. maléolo Apófisis en forma de bastón. protuberancia Parte proyectada o prominencia.

Abierta, compleja

DEPRESIONES Las depresiones son zonas cóncavas o excavadas y se describen con los siguientes términos: fisura Hendidura o surco profundo. foramen Un agujero en el hueso para el fosa Muesca, fóvea o espacio cóncavo. meato Paso en forma de tubo que discurre

dentro de un hueso. muesca Indentación en el contorno de un

hueso. seno Receso, surco, cavidad o espacio hueco tal como: 1) un receso o surco en el hueso, como se usa para designar un canal para la sangre venosa en la superficie interna del cráneo; 2) una cavidad aérea en el hueso o un espacio hueco en otro tejido (utilizado para designar un espacio hueco dentro de un hueso, como los senos paranasales), o 3) una fístula o canal con supuración en los tejidos blandos. sulcus Conducto, canal o depresión en forma de fisura. surco Canal lineal profundo.

Simple

Figura 3-22

76

En tallo verde

Fracturas Una fractura es una rotura del hueso. Las fracturas se clasifican de acuerdo con la naturaleza de la rotura. Se les pueden aplicar varios términos: cerrada Una fractura que no se acompaña

de discontinuidad en la piel. abierta Fractura grave en la que el(los)

paso de vasos sanguíneos y nervios.

midad articular. coracoides o coronoides Apófisis en

Compresión

trocánter Cualquiera de las dos apófisis

Transversal

hueso(s) roto(s) se proyecta(n) por fuera de la piel. no desplazada Fractura en la que el hueso conserva la alineación normal. desplazada Una fractura más grave en la que los huesos no mantiene la alineación anatómica. Clasificaciones frecuentes de las fracturas aparecen enumeradas a continuación e ilustradas en la figura 3-22: Compresión Abierta o compuesta Simple En tallo verde Transversal Espiroidea u oblicua Conminuta Impactada Muchas fracturas entran en más de una categoría. Por ejemplo, una fractura puede ser espiroidea, cerrada y no desplazada. ● ● ● ● ● ● ● ●

Espiroidea/oblicua

Clasificaciones habituales de las fracturas.

Conminuta

Impactada

Términos de relación anatómica

anterior (ventral) Se refiere a la parte ante-

rior o frontal del cuerpo o a la parte delantera de un órgano. posterior (dorsal) Referido a la parte dorsal del cuerpo o de un órgano (obsérvese, sin embargo, que a la superficie superior del pie se la designa como superficie dorsal). caudal Referido a las partes alejadas de la cabeza del cuerpo. cefálico Referido a partes dirigidas hacia la cabeza del cuerpo. superior Se refiere a mayor proximidad a la cabeza o a una situación por encima. inferior Referido a mayor proximidad a los pies o a una situación por debajo. central Se refiere a la zona central o parte principal de un órgano. periférico Se refiere a partes en o cerca de la superficie, el borde o los contornos de otra parte del cuerpo. medial Referido a partes dirigidas hacia el plano medio del cuerpo o hacia la mitad de una parte del cuerpo.

plano medio del cuerpo o del centro de otra parte del cuerpo hacia la derecha o la izquierda. superficial Se refiere a partes próximas a la piel o a la superficie. profundo Referido a partes alejadas de la superficie. distal Referido a partes alejadas del punto de fijación, punto de referencia, origen o iniciación; alejado del centro del cuerpo. proximal Se refiere a las partes más próximas al punto de fijación, punto de referencia, origen o iniciación; hacia el centro del cuerpo. externo Se refiere a las partes que se encuentran fuera de un órgano o fuera del cuerpo humano. interno Se refiere a partes situadas dentro o en el interior de un órgano. parietal Se refiere a la pared o tapizado de una cavidad corporal. visceral Se refiere a la cobertura de un órgano. ipsolateral Se refiere a una parte o partes situadas en el mismo lado del cuerpo. contralateral Se refiere a una parte o partes situadas en lados contrarios del cuerpo. palmar Se refiere a la palma de la mano. plantar Se refiere a la planta del pie. dorso Se refiere a la superficie superior o anterior del pie o a la superficie posterior de la mano.

Terminología de las posiciones radiográficas La realización de una radiografía es el proceso de registrar una imagen de una parte del cuerpo utilizando uno o más tipos de receptores de imagen (RI) (chasis/placa, chasis/lámina de fósforo o pantalla radioscópica /monitor de TV). La terminología utilizada sobre la posición del paciente y la obtención de la radiografía fue desarrollada por convenio. Los intentos para analizar su uso llevan a menudo a confusión porque la forma en que se utilizan los términos no sigue ninguna regla concreta. Durante la preparación de este capítulo, se mantuvieron contactos con el American Registry of Radiologic Technologists (ARRT) y con la Canadian Association of Medical Radiation Technologists (CAMRT). La ARRT distribuyó inicialmente la Standard Terminology for Positioning and Projection (Terminología estándar sobre posiciones y proyecciones radiográficas) en 1978;1 no se ha revisado significativamente desde su distribución inicial.2 A pesar de su título, el documento de la ARRT no definía realmente los términos de posiciones seleccionadas.3 Los términos no definidos por la ARRT se definen en este atlas. La aprobación de la terminología de posiciones canadiense es responsabilidad del CAMRT Radiography Council on Education. Este Consejo aportó información para el desarrollo de este capítulo e identificó claramente las diferencias en terminología entre los EE. UU. y Canadá.4

Terminología de las posiciones radiográficas

Se utilizan varios términos para describir la relación entre las partes del cuerpo en la posición anatómica. Los técnicos deben estar muy familiarizados con estos términos que resultan de uso común en la práctica clínica. La mayoría de los términos de posición y anatómicos se emparejan como opuestos. En la figura 3-23 se ilustran dos conjuntos de términos de uso común.

lateral Se refiere a partes que se alejan del

1

ARRT educator’s handbook, ed 3, 1990, ARRT. ARRT conventions specific to the radiographic examinations, 1993, ARRT. 3 ARRT, comunicación y permiso personales, mayo de 1993. 4 CAMRT, Radiography Council on Education, comunicación personal, julio de 1993.

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2

Proximal Ángulo cefálico del rayo central

A

Ángulo caudal del rayo central

B Distal

Figura 3-23 A. Utilización de los términos radiológicos habituales proximal y distal. B. Uso de los términos radiológicos habituales angulación cefálica y angulación caudal.

77

CUADRO 3-2 Proyecciones radiográficas primarias y posiciones del cuerpo

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Proyecciones Anteroposterior (AP) Posteroanterior (PA) Lateral AP oblicua PA oblicua Axial AP axial PA axial AP axial oblicua PA axial oblicua Axiolateral Axiolateral oblicua Transtorácica Craneocaudal Tangencial Inferosuperior Superoinferior Plantodorsal Dorsoplantar Lateromedial Mediolateral Subment overtical Acantoparietal Parietoacantial Acantoparietal Orbitoparietal Parietoorbitaria

Posiciones Posiciones generales del cuerpo Bipedestación Sedestación Supina Prona Decúbito lateral De Fowler Trendelemburg Posiciones corporales radiográficas Lateral Derecha Izquierda Oblicua Posterior derecha (OPD) Posterior izquierda (OPI) Anterior derecha (OAD) Anterior izquierda (OAI) Decúbito Lateral derecha Lateral izquierda Lateral derecha Lateral izquierda Ventral Dorsal Lordótica

Bipedestación

La terminología utilizada por la ARRT y la CAMRT es globalmente concordante con la utilizada en este atlas. La única diferencia es que el término vista es de uso habitual en Canadá para algunas proyecciones y posiciones. Los siguientes son los cuatro términos de posición que se usan más habitualmente en radiología: Proyección Posición Vista Método

● ● ● ●

PROYECCIÓN El término proyección se define como el recorrido del rayo central desde que deja el tubo de rayos X hasta que atraviesa al paciente hacia el RI. La mayoría de proyecciones se definen por los puntos de entrada y de salida en el cuerpo y se basan en la posición anatómica. Por ejemplo, cuando el rayo central entra por cualquier zona de la superficie frontal (anterior) del cuerpo y sale por la espalda (posterior), se obtiene una proyección anteroposterior (AP). Independientemente de la posición corporal en que se encuentre el paciente (p. ej., supino, prono, bipedestación), si el rayo central entra por la superficie anterior del cuerpo y sale por la superficie corporal posterior, a la proyección se la denomina proyección AP (fig. 3-24).

Supino

Las proyecciones también se pueden definir por la relación entre el rayo central y el cuerpo a medida que dicho rayo central atraviesa todo el cuerpo o una parte del mismo. Ejemplos de ello incluyen las proyecciones axial y tangencial. Todas las exploraciones radiográficas descritas en este atlas han sido estandarizadas y denominadas según la proyección radiográfica. Es la proyección radiográfica la que define con precisión y brevedad cada imagen obtenida en una radiografía. En el cuadro 3-2 se muestra un listado completo de los términos sobre las proyecciones utilizadas en radiología. Las proyecciones radiográficas esenciales se exponen a continuación. Proyección AP En la figura 3-25 el rayo central entra perpendicularmente a la superficie corporal anterior y sale por la superficie corporal posterior. Se trata de una proyección AP. Se muestra al paciente en una posición de decúbito supino o dorsal. Se pueden obtener también proyecciones AP en posiciones de bipedestación, sedestación o decúbito lateral. Proyección PA En la figura 3-26 se muestra el rayo central entrando perpendicularmente a través de la superficie corporal posterior y saliendo por la superficie corporal anterior. Ello ilustra la proyección posteroanterior (PA) con el paciente en posición corporal de bipedestación. También se pueden obtener proyecciones PA en posiciones de sedestación, decúbito prono (ventral) y decúbito lateral.

Decúbito lateral

Figura 3-24 La cabeza del paciente colocada para posiciones radiográficas en bipedestación, en posición supina y en decúbito lateral. En las tres posiciones del cuerpo se obtiene una proyección AP del cráneo.

78

Terminología de las posiciones radiográficas

Proyección axial En la proyección axial (fig. 3-27) hay una angulación longitudinal del rayo central respecto al eje longitudinal del cuerpo o de una parte corporal concreta. Esta angulación está basada en la proyección anatómica y se obtiene con mayor frecuencia angulando el rayo central en sentido cefálico o caudal. La angulación longitudinal se logra en algunas exploraciones angulando todo el cuerpo o una parte del mismo, mientras se mantiene el rayo central perpendicular al RI. El término axial, como se emplea en este atlas, se refiere a todas las proyecciones en las que la angulación longitudinal entre el rayo central y el eje longitudinal de la parte corporal en estudio es de 10° o más. Cuando se recomienda para una proyección determinada un rango de ángulos para el rayo central, como entre 5 y 15°, se utiliza el término axial porque la angulación podría superar los 10°. Las proyecciones axiales se utilizan en una amplia variedad de exploraciones y se pueden obtener con el paciente prácticamente en cualquier posición corporal.

Figura 3-25 Proyección AP del tórax. El rayo central entra por la parte anterior y sale por la posterior.

Proyección tangencial En ocasiones se dirige el rayo central hacia el borde externo de una superficie corporal curva para ver en perfil una parte del cuerpo y proyectarla libre de superposiciones. A esto se le denomina proyección tangencial por la relación tangencial que forman el rayo central y todo el cuerpo o una parte del mismo (fig. 3-28).

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Figura 3-26 Proyección PA del tórax. El rayo central entra por la parte posterior y sale por la anterior. El paciente se encuentra en bipedestación.

Figura 3-27 Proyección AP axial del cráneo. El rayo central entra por la parte anterior de forma angulada y sale por la parte posterior.

Figura 3-28 Proyección tangencial del arco cigomático. El rayo central evita la superficie del cráneo.

79

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Proyección lateral Para una proyección lateral, un rayo central perpendicular entra por un lado del cuerpo o de una parte del mismo, lo atraviesa transversalmente a lo largo de un plano coronal y sale por el lado contrario. En las proyecciones laterales puede entrar por cualquier lado del cuerpo o de una parte del cuerpo, según sea necesario para la exploración. Esto se puede determinar por las condiciones del paciente o según órdenes del médico. Cuando se utiliza una proyección lateral para radiografiar el cráneo, el tórax o el abdomen, se describe la dirección del rayo central haciendo referencia a la posición radiográfica asociada. Una posición lateral izquierda o posición lateral derecha especifica el lado del cuerpo más próximo al RI y se corresponde con el lado de salida del rayo central (fig. 3-29). Por ejemplo, para una posición lateral derecha el rayo central entra por el lado izquierdo del cuerpo y sale por el lado derecho (v. fig. 3-29). Las proyecciones laterales de los miembros se clarifican aún más con los términos lateromedial o mediolateral con el fin de indicar

D

los lados de entrada y de salida del rayo central (fig. 3-30). La proyección transtorácica es una proyección lateral única que se utiliza para radiografías del hombro y se describe en el capítulo 5 de este atlas. Proyección oblicua Durante una proyección oblicua el rayo central entra en el cuerpo o en una parte del mismo desde un ángulo lateral siguiendo un plano oblicuo. En las proyecciones oblicuas la entrada puede ser por cualquier lado del cuerpo y por las superficies anterior o posterior. Si el rayo central entra por la superficie anterior y sale por la superficie posterior contraria, se trata de una proyección oblicua AP; si entra a través de la superficie posterior y sale por la anterior, será una proyección oblicua PA (fig. 3-31). La mayoría de las proyecciones oblicuas se obtiene rotando al paciente mientras el rayo central permanece perpendicular al RI. Como en la proyección lateral, la dirección del rayo central para las proyecciones oblicuas se describe con la referencia a la posición radiográfica asociada. Una posición oblicua

posterior derecha (OPD), por ejemplo, sitúa la superficie posterior derecha del cuerpo como la más próxima al RI y se corresponde con una proyección oblicua AP con la salida por el mismo lado. Esta relación se expone posteriormente. También se pueden obtener proyecciones oblicuas para algunas exploraciones mediante una angulación en diagonal del rayo central a lo largo del plano horizontal en vez de rotando al paciente. Proyecciones complejas Para mayor claridad, se pueden definir las proyecciones por los puntos de entrada y de salida y por la relación entre el rayo central y el cuerpo al mismo tiempo. Por ejemplo, en la proyección PA axial el rayo central entra por la superficie corporal posterior y sale por la superficie anterior siguiendo una trayectoria axial o angulada en relación con el cuerpo entero o una parte del mismo. Las proyecciones axiolaterales también utilizan angulaciones del rayo central, pero el rayo entra y sale a través de las superficies laterales del cuerpo entero o de una parte del mismo.

I

RC

Figura 3-29 Proyección lateral del tórax. Se coloca al paciente en posición lateral derecha. El lado derecho del tórax está en contacto con el receptor de imagen. El rayo central (RC) entra por el lado izquierdo u opuesto del cuerpo.

Lateral

Medial

Figura 3-30 Proyección lateromedial del antebrazo. El rayo central entra por la cara lateral del antebrazo y sale por la medial.

80

parte del cuerpo se encuentra en la posición anatómica.

POSICIÓN El término posición se utiliza con dos sentidos en radiología. Por un lado identifica la posición global del paciente o la posición corporal general. Puede describirse al paciente, por ejemplo, en bipedestación, sedestación o en supino. El otro uso de posición se refiere a la colocación concreta de la parte corporal en relación con la mesa radiográfica o el IR durante la obtención de la imagen. Esta es la posición radiográfica y puede ser lateral derecha, oblicua anterior izquierda u otra posición en función de la exploración y la región anatómica de interés. En el cuadro 3-2 se

proporciona un listado de todas las posiciones corporales generales y de las posiciones radiográficas. Durante la obtención de radiografías, las posiciones corporales generales se combinan con las posiciones radiográficas con el fin de obtener una imagen adecuada. Para clarificar las posiciones para una exploración, resulta con frecuencia necesario incluir referencias a ambas, porque una posición radiográfica concreta, como una lateral derecha, se puede obtener en diversas posiciones corporales generales (p. ej., bipedestación, supino, decúbito lateral) con resultados de imagen diferentes. A continuación se ofrecen descripciones específicas de las posiciones corporales generales y de las posiciones radiográficas.

Terminología de las posiciones radiográficas

Proyecciones verdaderas1 El término verdadero (AP verdadera, PA verdadera y lateral verdadera) se utiliza a menudo en la práctica clínica. Se utiliza verdadero para indicar específicamente que la parte del cuerpo debe estar colocada exactamente en la posición anatómica. Se obtiene una proyección AP o PA verdaderas cuando el rayo central es perpendicular al plano coronal y paralelo al plano sagital. Una proyección lateral verdadera se obtiene cuando el rayo central discurre paralelo al plano coronal y perpendicular al plano sagital: cuando se rota una parte del cuerpo para una proyección oblicua AP o PA, no se puede obtener una proyección AP o PA verdaderas. En este atlas el término verdadero se utiliza únicamente cuando la 1

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Bontrager KL: Textbook of radiographic positioning, ed 4, St Louis, 1997, Mosby.

Figura 3-31 Proyección oblicua PA del tórax. El rayo central entra por la cara posterior del cuerpo (incluso aunque se encuentre rotado) y sale por la anterior.

81

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Posiciones generales del cuerpo En la siguiente lista se describen las posiciones corporales generales. Todas son de uso común en la práctica radiográfica. bipedestación De pie o caracterizada por

una posición vertical (v. fig. 3-26). Figura 3-32 Posición en supino del cuerpo, también llamada posición en decúbito dorsal. El paciente tiene las rodillas flexionadas para su comodidad.

Figura 3-33 Posición en prono del cuerpo. También se puede designar como posición en decúbito ventral.

sedestación Posición incorporada con

el paciente sentado sobre una silla o un taburete. decúbito Término general que indica tumbado en cualquier posición, como decúbito dorsal (fig. 3-32), decúbito ventral (fig. 3-33) o decúbito lateral (fig. 3-34). supino Tumbado sobre la espalda (v. fig. 3-32). prono Tumbado boca abajo (v. fig. 3-33). posición de Trendelenburg Decúbito supino con la cabeza descendida (fig. 3-35). posición de Fowler Decúbito supino con la cabeza más elevada que los pies (fig. 3-36). posición de Sims Posición en decúbito con el paciente tumbado sobre su lado anterior izquierdo (semiprono) con la pierna izquierda extendida y la rodilla y el muslo derechos parcialmente flexionados (fig. 3-37). posición de litotomía Una posición en supino con las rodillas y la cadera flexionadas, y los muslos en abducción y rotación externa, apoyados en estriberas (fig. 3-38).

I

D

Figura 3-34 Posición en decúbito del cuerpo, concretamente en decúbito lateral derecho.

Figura 3-35 Posición corporal en Trendelenburg. Los pies están más elevados que la cabeza.

82

Figura 3-36 de los pies.

Terminología de las posiciones radiográficas

Posición lateral Las posiciones radiográficas laterales se nombran siempre de acuerdo con el lado del paciente que se encuentra más próximo al RI (figs. 3-39 y 3-40). En este atlas, las posiciones laterales derecha e izquierda se indican como subencabezamientos en todas las proyecciones radiográficas laterales de la cabeza, el tórax y el abdomen en las que el lado derecho o bien el izquierdo del paciente se encuentra junto al RI. El lado específico seleccionado depende de la patología del paciente, la estructura anatómica de interés clínico y el propósito de la exploración. Obsérvese en las figuras 3-39 y 3-40 la proyección radiográfica para las posiciones indicadas en una proyección lateral.

El cuerpo en posición de Fowler. La cabeza se encuentra por encima

Figura 3-37 Posición corporal de Sims. El paciente está tumbado sobre su lado izquierdo en posición de decúbito oblicuo.

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Figura 3-38 Posición de litotomía. Rodillas y caderas están flexionadas y los muslos se encuentran en abducción y rotación externa.

D

I

Figura 3-39 En la posición radiográfica lateral izquierda del tórax se obtiene la proyección lateral del tórax.

D

I

Figura 3-40 La posición radiográfica lateral derecha del tórax da lugar a la proyección lateral.

83

I

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Oblicua anterior derecha

D

Figura 3-41 En posición radiográfica OAD del tórax se obtiene una proyección oblicua PA.

D

I

Oblicua anterior izquierda

Figura 3-42 En posición radiográfica OAI se obtiene una proyección oblicua PA.

84

Posición oblicua Una posición radiográfica oblicua se obtiene cuando todo el cuerpo o una parte del mismo es rotada de forma que el plano coronal no se encuentre en paralelo con la mesa radiográfica o el RI. El ángulo de rotación oblicua varía con la exploración y las estructuras que se vayan a demostrar. En este atlas se especifica un ángulo para cada posición oblicua (p. ej., rotación de 45° respecto a la posición en prono). Las posiciones oblicuas, como las posiciones laterales, siempre se denominan de acuerdo con el lado del paciente que se encuentre más próximo al RI. En la figura 3-41 el paciente se encuentra rotado con la superficie corporal anterior derecha en contacto con la mesa radiográfica. Correspondería a una posición oblicua anterior derecha (OAD) porque el lado derecho de la superficie corporal anterior es el más próximo al RI. La figura 3-42 muestra al paciente en una posición oblicua anterior izquierda (OAI).

La relación entre la posición oblicua y la proyección oblicua se puede resumir de una forma sencilla. Una posición oblicua anterior da lugar a proyecciones oblicuas PA, como muestran las figuras 3-41 y 3-42. De manera similar, las posiciones oblicuas posteriores producen proyecciones oblicuas, como se ilustra en las figuras 3-43 y 3-44. La terminología sobre las posiciones oblicuas utilizada en este atlas ha sido estandarizada utilizando las posiciones OAD y OAI, u OPD y OPI conjuntamente con la proyección oblicua PA o AP adecuada. Para las posiciones oblicuas de los miembros se han estandarizado los términos rotación medial y rotación lateral para designar la dirección hacia la que se han girado los miembros respecto a la posición anatómica (fig. 3-45).

D

Terminología de las posiciones radiográficas

Oblicua posterior izquierda

I

Figura 3-43 En posición radiográfica OPI del tórax se obtiene una proyección oblicua AP.

I

D

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Figura 3-44

Oblicua posterior derecha

La posición OPD del tórax da lugar a una proyección oblicua AP.

A

B

Figura 3-45 A. Rotación medial de la rodilla. B. Rotación lateral de la rodilla.

85

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

D

I

Figura 3-46 La posición radiográfica de decúbito lateral izquierdo del abdomen da lugar a una proyección AP. Obsérvese la orientación horizontal del rayo central.

I

Figura 3-47 La posición radiográfica en decúbito dorsal derecho del abdomen da lugar a una proyección lateral derecha. Obsérvese la orientación horizontal del rayo central.

Posición de decúbito En la terminología sobre posiciones radiográficas, el término decúbito indica que el paciente se encuentra tumbado y que el rayo central se dirige horizontal y paralelo al suelo. Tres posiciones primarias de decúbito se nombran de acuerdo con la superficie corporal sobre la que esté tumbado el paciente: decúbito lateral (izquierdo o derecho), decúbito dorsal, y decúbito ventral. De ellas, la posición de decúbito lateral es la que se usa con más frecuencia para demostrar la presencia de niveles hidroaéreos o de aire libre en el tórax o el abdomen. En la figura 3-46 el paciente está colocado en una posición radiográfica de decúbito lateral izquierdo con la espalda (superficie posterior) más próxima al RI. En esta posición, un rayo central horizontal da lugar a una proyección AP. Por tanto, se puede describir con precisión la figura 3-46 como una proyección AP con el cuerpo en posición de decúbito lateral izquierdo. De forma alternativa, se puede colocar al paciente con la zona frontal del cuerpo (superficie anterior) enfrentada al RI, con lo que se obtiene una proyección PA. Se describiría correctamente esto como una proyección PA del cuerpo en posición de decúbito lateral izquierdo. Pueden resultar necesarias posiciones de decúbito lateral derecho con proyecciones AP o PA en función de la exploración. En la figura 3-47 el paciente aparece colocado en posición radiográfica de decúbito dorsal, con un lado del cuerpo próximo al RI. El rayo central horizontal da lugar a una proyección lateral. Esto se describe correctamente como una proyección lateral con el paciente situado en posición de decúbito dorsal. Cualquier lado puede quedar enfrentado al RI en función de la exploración o de la patología del paciente. La posición radiográfica de decúbito ventral (fig. 3-48) también sitúa un lado del paciente adyacente al RI, lo que da lugar a una proyección lateral. De manera similar a los ejemplos anteriores, la terminología precisa es una proyección lateral con el paciente en posición de decúbito ventral. Nuevamente cualquier lado puede quedar frente al RI. Posición lordótica La posición lordótica se logra haciendo que el paciente se desplace hacia atrás mientras se encuentra en posición corporal de bipedestación, de forma que sólo los hombros queden en contacto con el RI (fig. 3-49). Se forma un ángulo entre el rayo central y el eje longitudinal de la parte superior del cuerpo, lo que da lugar a una proyección axial AP. Esta posición se utiliza para la visualización de los vértices pulmonares (v. capítulo 10) y las clavículas (v. capítulo 5).

86

Nota para profesores, estudiantes y clínicos

D

Terminología de las posiciones radiográficas

En la práctica clínica, los términos posición y proyección se utilizan con frecuencia de un modo incorrecto. Son dos términos diferentes que no deben intercambiarse. El uso incorrecto produce confusión a los estudiantes que están intentando aprender la terminología correcta de la profesión. Se anima a profesores y clínicos a que utilicen de forma habitual el término proyección cuando estén describiendo cualquier exploración realizada. La palabra proyección es el único término que describe con precisión cómo se está estudiando una parte del cuerpo. El término posición sólo debe emplearse para referirse a la colocación del cuerpo del paciente. Un ejemplo correcto sería: «Vamos a realizar una proyección PA del tórax con el paciente en posición de bipedestación».

se indica el nombre del método (p. ej., proyección axial PA; método de Towne). La ARRT y la CAMRT utilizan la terminología de proyecciones anatómicas estándar e indican su creador entre paréntesis.

I

VISTA

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El término vista se utiliza para describir tal como se ve la parte del cuerpo en el RI. La utilización de este término queda restringida a la discusión sobre una radiografía o imagen ya finalizada. Vista y proyección son propiamente contrarios. Las sombras producidas sobre un RI por los rayos X proyectados a través de una parte del cuerpo resultan visibles en la imagen resultante desde la dirección contraria. Dicho de forma simple, la imagen «devuelve la mirada» a la parte del cuerpo que se encontraba más próxima al RI. Durante muchos años vista y proyección se han utilizado a menudo como intercambiables, lo que conducía a confusión. En EE. UU. proyección ha sustituido a vista como término de elección para describir las imágenes radiográficas. En Canadá vista sigue siendo un término sobre posiciones aceptable. Por coherencia, en el atlas nos referiremos a todas las vistas como imágenes o radiografías.

Figura 3-48 La posición radiográfica en decúbito ventral izquierdo del abdomen produce una proyección lateral izquierda. Obsérvese la orientación horizontal del rayo central.

MÉTODO Algunas proyecciones radiográficas y procedimientos radiológicos reciben el nombre de personas (p. ej., Waters, Towne) como reconocimiento a su desarrollo de un método para demostrar alguna estructura anatómica concreta. El método, que se describió por primera vez en la quinta edición de este atlas, describe la proyección radiográfica específica que desarrolló cada persona. Cada método especifica la proyección radiográfica y la posición corporal, y puede incluir elementos específicos como el RI y la posición del rayo central. En este atlas, se utiliza en primer lugar la terminología estándar de la proyección y posteriormente

Figura 3-49 La posición radiográfica lordótica del tórax da lugar a una proyección axial AP. Obsérvese que el rayo central no está angulado; sin embargo, entra en el tórax axialmente como resultado de la posición del cuerpo.

87

Terminología sobre el movimiento corporal

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

Flexión

Los siguientes términos se utilizan para describir movimientos de los miembros. Estos términos se emplean a menudo en descripciones sobre posiciones y en la historia clínica de los pacientes aportada al técnico por el médico remitente. Deben ser, pues, estudiados en detalle.

Abducción

Figura 3-50 Abducción y aducción del brazo.

Hiperflexión

abducción Movimiento de una parte

Extensión

Aducción

Extensión

Figura 3-51 Extensión (posición anatómica) y flexión del brazo.

Hiperextensión

Figura 3-52 Hiperextensión, extensión e hiperflexión del cuello.

88

del cuerpo que se aleja del eje central del cuerpo o de una parte del mismo. aducción Movimiento de una parte del cuerpo que se acerca al eje central del cuerpo o de una parte del mismo (fig. 3-50). extensión Estiramiento de una articulación; cuando ambos elementos articulares se encuentran en la posición anatómica; la posición normal del cuerpo (fig. 3-51). flexión Acto de doblar una articulación; lo opuesto a la extensión (fig. 3-52). hiperextensión Extensión forzada o excesiva de un miembro o articulación.

Figura 3-53 Eversión e inversión del pie y la articulación del tobillo.

hiperflexión Flexión excesiva forzada de un

miembro o articulación (v. fig. 3-52). eversión Giro del pie en sentido externo a

la altura del tobillo. inversión Giro hacia adentro del pie a la

Terminología sobre el movimiento corporal

altura del tobillo (fig. 3-53). pronación Rotación del antebrazo de

forma que la palma de la mano se dirija hacia abajo. supinación Rotación del antebrazo de forma que la palma de la mano mire hacia arriba (en la posición anatómica) (fig. 3-54). rotación Giro o rotación del cuerpo o de una parte del mismo en torno a su eje (fig. 3-55, A). La rotación de un miembro puede realizarse hacia dentro (hacia la línea media del cuerpo a partir de la posición anatómica; fig. 3-55, B) o hacia fuera (alejándose de la línea media del cuerpo a partir de la posición anatómica; fig. 3-55, C). circunducción Movimiento circular de un miembro (fig. 3-56). angulación Inclinación o leve desviación de una parte del cuerpo. La inclinación tiene lugar en relación con el eje longitudinal del cuerpo (fig. 3-57). desviación Inclinación que se aleja del curso habitual o estándar (fig. 3-58).

Pronación

Figura 3-54

Supinación

Pronación y supinación del antebrazo.

B

C A

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Figura 3.55 A. Rotación del tórax y el abdomen. Los brazos y las rodillas del paciente están flexionados para su comodidad. B. Rotación medial de la pierna izquierda. C. Rotación lateral de la pierna izquierda.

15°

Desviación radial

Desviación cubital

Supinación

Figura 3-56

Circunducción del brazo.

Figura 3-57 La angulación del cráneo es de 15° respecto al eje longitudinal.

Figura 3-58 Desviación radial (inclinación hacia el lado radial) y desviación cubital (inclinación hacia el lado cubital) de la mano.

89

Anatomía general y terminología en las posiciones radiográficas

TABLA 3-5 Nombres griegos y latinos: formas en singular y plural habituales Singular

Plural

Ejemplos: singular—plural

-a

-ae

maxilla—maxillae

-ex

-ces

apex—apices

-is

-es

diagnosis—diagnoses

-ix

-ces

appendix—appendices

-ma

-mata

condyloma—condylomata

-on

-a

ganglion—ganglia

-um

-a

antrum—antra

-us

-I

ramus—rami

90

Plural

Singular

En la tabla 3-5 se presentan las terminaciones de palabras en singular y plural para nombres griegos y latinos habituales. Con frecuencia se confunden las formas de palabras en singular y plural. En la tabla 3-6 se presentan ejemplos de formas de palabras que se utilizan con frecuencia erróneamente. Un error muy frecuente es el uso de la forma singular cuando lo que se pretende es emplear el plural.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 3

TABLA 3-6 Formas de palabras que se utilizan con frecuencia erróneamente en singular y plural Singular

Terminología médica

ARRT Plural

adnexus

adnexa

mediastinum

mediastina

alveolus

alveoli

medulla

medullae

areola

areolae

meninx

meninges

bronchus

bronchi

meniscus

menisci

bursa

bursae

metastasis

metastases

calculus

calculi

mucosa

mucosae

coxa

coxae

omentum

omenta

diagnosis

diagnoses

paralysis

paralyses

diverticulum

diverticula

plexus

plexi

fossa

fossae

pleura

pleurae

gingival

gingivae

pneumothorax

pneumothoraces

haustrum

haustra

ramus

rami

hilum

hila

ruga

rugae

ilium

ilia

sulcus

sulci

labium

labia

thrombus

thrombi

lamina

laminae

vertebra

vertebrae

lumen

lumina

viscus

viscera

CID CII CSD CSI EIAS OAD OAI OPD OPI RM TC

American Registry of Radiologic Technologists Cuadrante inferior derecho Cuadrante inferior izquierdo Cuadrante superior derecho Cuadrante superior izquierdo Espina ilíaca anterosuperior Oblicua anterior derecha Oblicua anterior izquierda Oblicua posterior derecha Oblicua posterior izquierda Resonancia magnética Tomografía computarizada

Véase en el apéndice A un resumen de las abreviaturas utilizadas en el volumen 1.

4 EXTREMIDAD SUPERIOR

SINOPSIS Proyección PA de la mano en la que se aprecia la fractura y luxación completa de la falange proximal del tercer dedo. Obsérvese que toda la mano está colocada en una posición correcta a pesar del traumatismo. Esto proporciona al médico una información precisa sobre el desplazamiento de los huesos.

RESUMEN DE PROYECCIONES, 92 ANATOMÍA, 93 Mano, 93 Antebrazo, 94 Brazo, 96 Articulaciones del miembro superior, 97 Almohadillas grasas, 99 RESUMEN DE ANATOMÍA, 100 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 100 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 101 ABREVIATURAS, 101 RADIOGRAFÍA, 102 Procedimientos generales, 102 Dedos (segundo a quinto), 102 Primer dedo (pulgar), 108 Mano, 116 Muñeca, 124 Puente del carpo, 137 Canal carpiano, 138 Antebrazo, 140 Codo, 143 Húmero distal, 157 Apófisis olecraneana (olécranon), 158 Húmero, 159

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RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

102

Dedos (segundo a quinto)

PA

104

Dedos (segundo a quinto)

Lateral

Lateromedial, mediolateral

106

Dedos (segundo a quinto)

PA oblicua

Rotación lateral

108

Primer dedo (pulgar)

AP

108

Primer dedo (pulgar)

PA

108

Primer dedo (pulgar)

Lateral

109

Primer dedo (pulgar)

PA oblicua

110

Primer dedo (pulgar): primera articulación carpometacarpiana

AP

ROBERT

112

Primer dedo (pulgar): primera articulación carpometacarpiana

AP

BURMAN

114

Primer dedo (pulgar): primera articulación carpometacarpiana

PA

FOLIO

116

Mano

PA

118

Mano

PA oblicua

Rotación lateral

120

Mano

Lateral

Extensión y abanico lateral

122

Mano

Lateral

Flexión

122

Mano

AP oblicua

Rotación interna

124

Muñeca

PA

125

Muñeca

AP

126

Muñeca

Lateral

128

Muñeca

PA oblicua

Rotación externa

129

Muñeca

PA oblicua

Rotación interna

130

Muñeca

PA

Desviación cubital

131

Muñeca

PA

Desviación radial

132

Muñeca: escafoides

PA axial

134

Muñeca: serie de escafoides

PA, PA axial

136

Muñeca: trapecio

PA axial oblicua

137

Puente carpiano

Tangencial

138

Túnel del carpo

Tangencial

140

Antebrazo

AP

142

Antebrazo

Lateral

143

Codo

AP

144

Codo

Lateral

146

Codo

AP oblicua

Rotación interna

147

Codo

AP oblicua

Rotación externa

148

Codo: húmero distal

AP

Flexión parcial

149

Codo: antebrazo proximal

AP

Flexión parcial

150

Codo: húmero distal

AP

Flexión aguda

151

Codo: antebrazo proximal

PA

Flexión aguda

152

Codo: cabeza radial

Lateral

154

Codo: cabeza radial, apófisis coronoides

Axiolateral

157

Húmero distal

PA axial

158

Olécranon

PA axial

159

Húmero

AP

Bipedestación

160

Húmero

Lateral

Bipedestación

161

Húmero

AP

Decúbito

NORGAARD

STECHER Desviación cubital

RAFERT-LONG CLEMENTS-NAKAYAMA GAYNOR-HART

Lateral

162

Húmero

Lateral

Decúbito

163

Húmero

Lateral

Decúbito, decúbito lateral

COYLE

Los iconos de la columna «Fundamental» indican proyecciones que se realizan frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA

● ● ● ●

Mano La mano consta de 27 huesos, subdivididos en los grupos siguientes: Falanges: huesos de los dedos (dedos y pulgar) Metacarpianos: huesos de la palma Carpo: huesos de la muñeca (fig. 4-1) ●

● ●

DEDOS Se describen los cinco dedos con números y nombres; sin embargo, la descripción por número es la práctica más correcta. Comenzando desde la zona lateral de la mano o a partir del pulgar, los números y nombres son los siguientes: Primer dedo (pulgar) Segundo dedo (índice) Tercer dedo (dedo corazón o central) Cuarto dedo (anular) Quinto dedo (meñique)

Los dedos contienen un total de 14 falanges, que son huesos largos que constan de un cuerpo cilíndrico y extremos articulares. El primer dedo tiene dos falanges: proximal y distal. Los otros dedos tienen tres falanges: proximal, media y distal. Las falanges proximales son las más cercanas a la palma, y las distales son las más alejadas de ella. Las falanges distales son pequeñas y aplanadas, con una muesca rugosa alrededor de la parte anterior de su extremo distal; ello les confiere un aspecto de espátula. Cada falange tiene una cabeza, un cuerpo y una base.

CONVERSIÓN DE LA TERMINOLOGÍA DEL CARPO Término preferido Fila proximal: Escafoides Semilunar Piramidal

METACARPIANOS Cinco metacarpianos, de forma cilíndrica y ligeramente cóncavos en sentido anterior, forman la palma de la mano (v. fig. 4-1). Son huesos largos que constan de cuerpo y de dos extremos articulares, la cabeza distal y la base proximal. La zona previa a la cabeza es el cuello, donde con frecuencia se producen las fracturas. El primer metacarpiano presenta dos pequeños huesos sesamoideos en su cara palmar por debajo del cuello (v. fig. 4-1). A menudo se ve un sesamoideo

Sinónimo

Pisiforme

Navicular Semilunar Cuneiforme o triangular (ninguno)

Fila distal: Trapecio Trapezoide Grande o capitado Ganchoso

Multiangular mayor Multiangular menor Grande Unciforme

Mano

Los anatomistas dividen los huesos de los miembros o extremidades superiores en los siguientes grupos principales: Mano Antebrazo Brazo Cintura escapular El brazo proximal y la cintura escapular se exponen en el capítulo 5.

único en el mismo nivel en el segundo metacarpiano. Las cabezas de los metacarpianos, conocidas coloquialmente como los nudillos, resultan visibles en la parte dorsal de la mano en flexión. Los metacarpianos se numeran también del uno al cinco, comenzando desde la parte lateral de la mano.

● ● ● ● ●

Falange distal

Falange media Falanges

Falange proximal 3.er metacarpiano Falange distal

2.o metacarpiano

Falange proximal

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A 5.ο

4.ο

3.ο 2.ο

Metacarpianos

Carpo

Ganchoso Pisiforme Hueso grande Piramidal Semilunar

Sesamoideos 1.ο

Cabeza Cuerpo B

Trapezoide Trapecio Escafoides

Base Cabeza Cuello Cuerpo

Cúbito

Radio Base

Figura 4-1 A. Aspecto anterior de la mano y muñeca derechas. B. Segundo metacarpiano y falanges mostrando la cabeza, el cuello, el cuerpo y la base del segundo dedo.

93

MUÑECA

Extremidad superior

La muñeca contiene los ocho huesos del carpo, articulados estrechamente entre sí y dispuestos en dos filas horizontales (v. fig. 4-1) Los huesos del carpo se clasifican como huesos cortos y están constituidos en gran medida por tejido esponjoso rodeado de una capa externa de tejido óseo compacto. Estos huesos, con una única excepción, tienen dos o tres nombres; en este atlas se utiliza el término más habitual (v. cuadro). La fila proximal del carpo, que es la más cercana al antebrazo contiene los escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. La fila distal incluye al trapecio, trapezoides, hueso grande y ganchoso. Cada hueso del carpo presenta características identificadoras. Comenzando por la zona lateral de la fila proximal, el escafoides, el mayor hueso de la primera fila, presenta una tuberosidad en su cara anterior y lateral para inserciones musculares, que resulta palpable cerca de la base del pulgar. El semilunar se articula proximalmente con el radio y es fácil de reconocer por su forma de media luna. El piramidal tiene aproximadamente esa forma y se articula anteriormente con el ganchoso. El pisiforme es un hueso con forma de guisante situado por delante del piramidal y es fácilmente palpable.

Comenzando la fila distal del carpo por la parte lateral, el trapecio presenta una tuberosidad y un surco en la superficie anterior. Las tuberosidades del trapecio y el escafoides conforman la cara lateral del canal carpiano. El trapezoide tiene una superficie anterior más pequeña que la posterior. El hueso grande se articula con la base del tercer metacarpiano, siendo el mayor hueso del carpo y el de localización más central. El ganchoso, con forma de cuña, muestra un gancho prominente localizado en su superficie anterior. El ganchoso y el pisiforme constituyen la parte medial del canal carpiano. Hay una depresión triangular localizada en la superficie posterior de la muñeca que resulta visible cuando se realiza la abducción y extensión del pulgar. Esta depresión, conocida como la tabaquera anatómica, está formada por los tendones de los dos músculos principales del primer dedo. La tabaquera anatómica se sitúa por encima del escafoides y de la arteria radial, que irriga el dorso de la mano. El dolor en el área de la tabaquera anatómica es un signo clínico sugerente de fractura del escafoides (el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia).

CANAL CARPIANO La superficie anterior o palmar de la muñeca es cóncava en sentido transversal y forma el canal carpiano (figs. 4-2 y 4-3). El retináculo de los flexores, una gruesa banda fibrosa, se fija medialmente en el pisiforme y el gancho del ganchoso y lateralmente en las tuberosidades del escafoides y el trapecio. El túnel del carpo es el paso que se crea entre el canal carpiano y el retináculo de los flexores. El nervio mediano y los tendones de los flexores pasan por dicho túnel. El síndrome del túnel carpiano se debe a una compresión del nervio mediano en el túnel.

Antebrazo El antebrazo contiene dos huesos dispuestos en paralelo: el radio y el cúbito. Como otros huesos largos, presentan un cuerpo y dos extremos articulares. El radio está localizado en la parte lateral del antebrazo y el cúbito en la medial (figs. 4-4 y 4-5).

Hueso grande Trapezoides Piramidal

1.er dedo

Gancho del ganchoso Pisiforme Retináculo de los flexores

Nervio mediano

Tuberosidad del trapecio

Canal carpiano (aspecto cóncavo de los huesos)

Figura 4-2 Imagen axial de RM de la muñeca. Los huesos se encuentran en la misma posición que en la figura 4-3. Obsérvese la disposición en arco de los huesos del carpo y el canal carpiano protegiendo los tendones de los dedos (círculos negros dentro del surco) y al nervio mediano (flecha blanca). También se puede ver el retináculo de los flexores (flecha negra).

94

Figura 4-3 Canal carpiano.

El extremo proximal del radio es pequeño y presenta una cabeza en forma de disco aplanado por encima de un área más estrecha llamada cuello. Inmediatamente por debajo del cuello, en el lado medial del cuerpo del radio hay una apófisis rugosa denominada tuberosidad radial. El extremo distal del radio es ancho y aplanado y presenta una proyección cónica en su superficie lateral llamada apófisis estiloides radial.

Cabeza Apófisis coronoides

Cuello Tuberosidad radial

Muesca radial (lateral)

Cuerpo

Cuerpo

Escotadura troclear Apófisis coronoides

Olécranon

Cabeza Cuello

Antebrazo

RADIO

Escotadura troclear

Cúbito

Olécranon

Radio

Cuerpo

Cúbito

El cuerpo del cúbito es largo y estrecho y se afila en sentido inferior. La parte superior del cúbito está abultada y presenta dos apófisis con forma de pico y depresiones cóncavas (fig. 4-6). La apófisis proximal, u olécranon, es cóncava en sentido anterior y ligeramente en el inferior, y forma la parte proximal de la fosa troclear. La más distal apófisis coronoides se proyecta en sentido anterior a partir de la superficie anterior del cuerpo y se curva levemente en sentido superior. Esta apófisis es triangular y forma la parte inferior de la escotadura troclear. Hay una depresión denominada muesca radial que se localiza en la parte lateral de la apófisis coronoides. El extremo distal del cúbito incluye una apófisis redondeada en la parte lateral denominada cabeza y una extensión cónica más estrecha en la parte posteromedial denominada apófisis estiloides cubital. Un menisco articular separa la cabeza del cúbito de la articulación de la muñeca

Radio

CÚBITO

Cabeza Apófisis estiloides cubital

Apófisis estiloides radial

Apófisis estiloides radial

Figura 4-4 Aspecto anterior de radio y cúbito izquierdos.

Figura 4-5 Aspecto lateral del radio y cúbito izquierdos.

Olécranon Escotadura troclear

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Muesca radial

A

Olécranon

B

Apófisis coronoides Escotadura troclear Apófisis coronoides

Cuerpo

Figura 4-6 A. Aspecto radial del cúbito izquierdo proximal. B. Imagen sagital de RM de la articulación del codo en la que se muestra la escotadura troclear rodeando a la tróclea humeral. (B, modificada de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

95

Tuberosidad mayor

Cabeza Cuello anatómico

Extremidad superior

Cuello quirúrgico

Surco intertuberositario Tuberosidad menor

Cuerpo

Epitróclea Epicóndilo Cóndilo humeral

Fosa coronoidea

Fosa radial

Tróclea

Cóndilo

Figura 4-7 Aspecto anterior del húmero izquierdo.

Cabeza Cuello anatómico Cuello quirúrgico

Cuerpo

Fosa olecraneana (no visible)

Epitróclea

Cóndilo

Tróclea

Figura 4-8 Aspecto medial del húmero izquierdo.

96

Brazo El brazo tiene un hueso llamado húmero, que consta de un cuerpo y de dos extremos articulares (figs. 4-7 y 4-8). La parte proximal del húmero se articula con la cintura escapular y se describe en mayor detalle en el capítulo 5. El húmero distal es ancho y está aplanado, y presenta numerosas proyecciones y depresiones. El extremo distal completo del húmero se denomina cóndilo humeral e incluye dos elevaciones suaves para la articulación con los huesos del antebrazo: la tróclea en la zona medial y el cóndilo en la parte lateral. La epitróclea y el epicóndilo se encuentran por encima de tróclea y cóndilo y resultan fácilmente palpables. En la cara anterior, por encima de la tróclea, hay una profunda depresión denominada fosa coronoidea donde se sitúa la apófisis coronoides cuando el codo se encuentra flexionado. La relativamente pequeña fosa radial donde se aloja la cabeza del radio cuando el codo está flexionado, se localiza lateral a la fosa coronoidea y proximal al cóndilo. La fosa olecraneana es una depresión profunda que se encuentra inmediatamente posterior a la fosa coronoidea en la superficie posterior, y es donde se coloca el olécranon cuando el codo está en extensión. El extremo proximal del húmero contiene la cabeza, que es grande, lisa y redondeada y se sitúa en un plano oblicuo en la zona superomedial. Inmediatamente por debajo de la cabeza, situado en un mismo plano oblicuo,

TABLA 4-1 Articulaciones del miembro superior Clasificación estructural Articulación Interfalángica Metacarpofalángica Carpometacarpiana: Primer dedo Dedos 2.° a 5.° Intercarpiana Radiocarpiana Radiocubital: Proximal Distal Humerocubital Humerorradial

Tejido

Tipo

Sinovial Sinovial

Bisagra Elipsoidea

Movilidad libre Movilidad libre

Movimiento

Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial

Silla de montar Deslizante Deslizante Elipsoidea

Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre

Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial

Pivote Pivote Bisagra Bisagra

Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre

Articulaciones del miembro superior

se encuentra el estrecho cuello anatómico. Al estrechamiento del cuerpo inmediatamente por debajo de las tuberosidades se le denomina cuello quirúrgico, siendo la localización de muchas fracturas. La tuberosidad menor está situada en la cara anterior del hueso inmediatamente por debajo del cuello anatómico. El tendón del subescapular se inserta en la tuberosidad menor. La tuberosidad mayor se localiza en la cara lateral del hueso inmediatamente por debajo del cuello anatómico y se encuentra separada de la tuberosidad menor por una depresión profunda denominada surco intertuberositario.

Articulaciones del miembro superior

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En la tabla 4-1 se incluye un resumen de las articulaciones del miembro superior. A continuación se realiza una descripción detallada de dichas articulaciones. Las articulaciones interfalángicas situadas entre las falanges son sinoviales tipo bisagra y sólo permiten la flexión y extensión. Las articulaciones interfalángicas se denominan según su localización y se diferencian bien como interfalángicas proximales (IFP) o como interfalángicas distales (IFD), según el número del dedo y según sea la mano derecha o izquierda (p. ej., la articulación IFP del cuarto dedo de la mano izquierda) (fig. 4-9, A). Como el primer dedo sólo tiene dos falanges, a la articulación entre ambas se la denomina simplemente interfalángica (IF).

97

Extremidad superior

Los metacarpianos se articulan con las falanges por su extremo distal y con el carpo por el proximal. Las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) son articulaciones sinoviales elipsoideas y realizan movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción. Debido a la superficie menos amplia y convexa de la articulación MCF del primer dedo, sólo resulta posible en ella una abducción y aducción limitadas.

Los huesos del carpo se articulan entre sí, con los metacarpianos y con el radio del antebrazo. En las articulaciones carpometacarpianas (CMC), el primer metacarpiano y el trapecio forman una articulación sinovial en silla de montar, la cual permite que el pulgar se oponga a los dedos restantes (pueden tocarse las yemas de los dedos entre sí). Las articulaciones entre el segundo, tercero, cuarto y quinto metacarpianos y el trapezoides, el

hueso grande y el ganchoso son sinoviales deslizantes. Las articulaciones intercarpianas también son sinoviales deslizantes. Las articulaciones entre el semilunar y el escafoides conforman una articulación deslizante. La articulación radiocarpiana es de tipo sinovial elipsoideo. Esta articulación está formada por la articulación del escafoides, el semilunar y el piramidal con el radio y el disco articular inmediatamente distal al cúbito (fig. 4-9, C).

Interfalángica distal

Piramidal

Interfalángica proximal Interfalángica

Metacarpofalángica

Semilunar

Cúbito

A 5.o

4.o

Metacarpofalángica

3.o 2.o

B Escafoides Disco articular/ articulación radiocarpiana Radio

1.o

Carpometacarpiana Intercarpianas Radiocarpiana Radiocubital distal

C

Piramidal

Figura 4-9 A. Articulaciones de la mano y la muñeca. B. Articulación radiocarpiana formada por el escafoides, el semilunar y el piramidal con el radio. C. Imagen coronal de RM de la muñeca que demuestra los diversos huesos y articulaciones de la muñeca.

Escafoides Semilunar

Articulación radiocubital distal Cúbito

98

Articulación radiocarpiana

Radio

Almohadillas grasas Las tres áreas de grasa1,2 asociadas a la articulación del codo se visualizan sólo en una proyección lateral (fig. 4-11, B y C). La almohadilla grasa posterior cubre el área más extensa y se sitúa en la fosa olecraneana de la parte posterior del húmero. Las almohadillas grasas coronoidea y radial superpuestas, que están situadas en las fosas coronoidea y radial de la parte anterior del húmero, constituyen la almohadilla grasa anterior. La almohadilla grasa de los supinadores está situada anterior y en paralelo a la cara anterior del radio proximal. Cuando el codo está flexionado 90° para una proyección lateral, sólo resultan visibles las almohadillas grasas anterior y supinadora, mientras que la posterior se encuentra oculta dentro de la fosa olecraneana. La almohadilla grasa anterior recuerda en cierto sentido a una lágrima, mientras que la almohadilla grasa supinadora aparece como se muestra en la figura 4-11, B. Las almohadillas grasas se vuelven radiográficamente significativas cuando un traumatismo del codo produce derrame articular y las desplaza o altera en cuanto a forma. La visualización de la almohadilla grasa posterior es un indicador fiable de patología en el codo. Los factores de exposición establecidos con el fin de demostrar partes blandas resultan de suma importancia en las radiografías laterales del codo, porque la visualización de las almohadillas grasas puede ser la única evidencia de lesión.

Húmero

Almohadillas grasas

Las articulaciones radiocubital distal y proximal son sinoviales de tipo pivote. El cúbito distal se articula con la muesca cubital del radio distal. La cabeza proximal del radio se articula con la muesca radial de la parte medial del cúbito. Los movimientos de supinación y pronación del antebrazo y la mano se pueden realizar en gran medida gracias a la acción rotatoria combinada de estas dos articulaciones. Durante la pronación el radio gira en sentido medial y se cruza por delante del tercio superior del cúbito, mientras este lleva a cabo una ligera rotación en sentido contrario que hace rotar al húmero medialmente. La articulación del codo propiamente incluye la articulación radiocubital proximal y las articulaciones entre el húmero, el cúbito y el radio. Estas tres articulaciones quedan englobadas en una cápsula común. La tróclea humeral se articula con el cúbito en la escotadura troclear. El cóndilo humeral se articula con la cabeza aplanada del radio. Las articulaciones humerocubital y humerorradial conforman una articulación sinovial tipo bisagra, permitiendo sólo movimientos de flexión y extensión (figs. 4-10 y 4-11, A). El húmero proximal y sus articulaciones se describen con la cintura escapular en el capítulo 5.

Cóndilo Tróclea Articulación humerocubital Apófisis coronoides

Articulación humerorradial Cabeza radial

Articulación radiocubital proximal Cúbito

Radio

Figura 4-10 Aspecto anterior de la articulación del codo.

1

McQuillen Martensen K: Radiographic critique, ed 2, St Louis, 2006, Saunders. 2 Griswold R: Elbow fat pads: a radiography perspective, Radiol Technol 53:303, 1982.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B Húmero

Almohadilla grasa posterior en la fosa olecraneana

Articulación humerorradial

C

Almohadilla grasa anterior Cabeza radial

A

Almohadilla grasa supinadora

Radio

Olécranon Cúbito Articulación radiocubital proximal

Figura 4-11 A. Aspecto lateral del codo. B. Almohadillas grasas de la articulación del codo. C. Imagen sagital de RM de la articulación del codo en la que se muestran las almohadillas grasas posterior (flecha sólida) y anterior (flecha hueca).

99

RESUMEN DE ANATOMÍA

Extremidad superior

Cabeza Apófisis estiloides cubital

Trapecio Trapezoide Grande Ganchoso Gancho del ganchoso Tabaquera anatómica

Mano Falanges (huesos de los dedos) Dedos Cabeza Cuerpo Base Metacarpianos Carpianos

Radio Cabeza Cuello Tuberosidad radial Cuerpo Apófisis estiloides radial

Canal carpiano Túnel del carpo Retináculo de los flexores Nervio mediano Tendones flexores

Metacarpianos Metacarpianos 1.° a 5.° Cabeza Cuerpo Base Sesamoideos

Brazo Húmero Húmero Cóndilo humeral Tróclea Cóndilo Epitróclea Epicóndilo Fosa coronoidea Fosa radial Fosa olecraneana Cuerpo

Antebrazo Cúbito Radio Cúbito Olécranon Escotadura troclear Apófisis coronoides Muesca radial Cuerpo

Muñeca Escafoides Semilunar Piramidal Pisiforme

Cuello quirúrgico Tuberosidad menor Tuberosidad mayor Surco intertuberositario Cuello anatómico Cabeza Articulaciones Interfalángicas Metacarpofalángicas Carpometacarpianas Intercarpianas Radiocarpianas Radiocubital Humerocubital Humerorradial Almohadillas grasas Almohadilla grasa anterior Almohadilla grasa posterior Almohadilla grasa de los supinadores

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES MIEMBRO SUPERIOR *

Parte en estudio

cm

kVp

T

mA

mAS

Dedos‡

Ave

54

0,01

200s

CEA

DFRI

RI

2

48⬙

8 ⫻ 10 in2

Dosis (mrad)† 5

Mano: PA Oblicua‡ Lateral‡

Ave Ave Ave

54 57 60

0,01 0,01 0,01

200s 200s 200s

2 2 2

48⬙ 48⬙ 48⬙

24 ⫻ 30 cm 24 ⫻ 30 cm2 24 ⫻ 30 cm2

5 7 11

Muñeca: PA, AP‡

Ave

54

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm2

5 11





Muñeca: lateral



Canal carpiano



Antebrazo: AP, lateral §

Codo: AP, lateral

§

Codo: húmero distal

§

Codo: antebrazo proximal Húmero: AP, lateral

储 §

Húmero: decúbito lateral

Escayola, fibra de vidrio Escayola, yeso medio Escayola, yeso grande

Ave

60

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm

Ave

65

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

7

60

0,01

200s

4

48⬙

18 ⫻ 43 cm

2

2

18 24

8

60

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm

9

65

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

4

9

65

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

4

12

70

0,06

200s

12

48⬙

35 ⫻ 43 cm

28

12

70

0,01

200s

2

48⬙

30 ⫻ 35 cm

5

Aumentar los mAs un Aumentar los mAs un Aumentar los mAs un

25% 50% 100%

o o o

2

4 kVp 7 kVp 10 kVp¶

s, punto focal pequeño. * Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Superficie de la mesa, RI de las extremidades. Velocidad placa/película 100. § Superficie de la mesa, RI estándar. Velocidad placa/película 300. ⱍⱍ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300. ¶ Gratale P, Turner GW, Burns CB: Using the same exposure factors for wet and dry casts, Radiol Technol 57:328, 1986.

100

4

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Definición

Artritis reumatoide

Enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria del colágeno

Artrosis o patología articular degenerativa

Forma de artritis caracterizada por un progresivo deterioro del cartílago en las articulaciones sinoviales y las vértebras

Derrame articular

Acumulación de líquido en la articulación asociado a una patología subyacente

Fractura

Interrupción de la continuidad de un hueso

De Bennett

Fractura de la base del primer metacarpiano

Del boxeador

Fractura del cuello de un metacarpiano

De Colle

Fractura del radio distal con desplazamiento posterior (dorsal)

De Smith

Fractura del radio distal con desplazamiento anterior (palmar)

En rodete

Fractura impactada que produce un abultamiento en el periostio

Gota

Forma hereditaria de artritis en la que se deposita ácido úrico en las articulaciones

Metástasis

Extensión de una lesión cancerosa de un área a otra

Osteomielitis

Inflamación del hueso debida a una infección piógena

Osteopetrosis

Aumento de la densidad de un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Tumor

Tejido de nuevo crecimiento en el que la proliferación celular es incontrolada

Condrosarcoma

Tumor maligno originado a partir de células cartilaginosas

Encondroma

Tumor benigno formado por cartílago

Osteosarcoma

Tumor óseo maligno primario del hueso que forma hueso o cartílago

Sarcoma de Ewing

Tumor óseo maligno originado en el tejido medular

Resumen de anatomía patológica

Trastorno

Rob Hughes, MS, RT(R), contribuyó con los nuevos términos patológicos y las definiciones de cada capítulo de esta edición del atlas.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 4 CMC

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

*

Carpometacarpiana

IF

Interfalángica

IFD

Interfalángica distal

IFP

Interfalángica proximal

MC

Metacarpiano

MCF

Metacarpofalángica

Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1. *Nota: IP tiene dos significados diferentes; en el capítulo 1 significa «placa de imagen».

101

RADIOGRAFÍA Dedos (segundo a quinto)

Procedimientos generales

siempre cubierto con plomo, en especial cuando se utilizan los nuevos RI de radiografía computarizada. Se deben utilizar marcadores de derecha o izquierda y de otras identificaciones fundamentales cuando resulte necesario.

Cuando se están adquiriendo radiografías del miembro superior, deben iniciarse los siguientes pasos: Retirar anillos, relojes y otros objetos radioopacos, y colocarlos en un almacenamiento seguro durante la exploración. Sentar al paciente al lado o en el extremo de la mesa para evitar posiciones forzadas o incómodas. Colocar el RI en una localización y ángulo que permita que el paciente se encuentre en la posición más cómoda posible. Como el grado de inmovilización (en particular de la mano y los dedos) es limitado, el paciente debe encontrarse cómodo para facilitar su relajación y cooperación a la hora de mantener la posición deseada. De no especificarse lo contrario, se dirige el rayo central perpendicular al punto medio del RI. Como los espacios articulares de los miembros son estrechos, un centraje adecuado resulta esencial para evitar la ocultación de los espacios articulares. Se adquieren radiografías de cada lado por separado cuando se están realizando exploraciones bilaterales de las manos o las muñecas. Ello evita la distorsión, en particular de los espacios articulares. Hay que proteger las gónadas de la radiación dispersa con una lámina de goma o un mandil plomado colocado sobre la pelvis del paciente (fig. 4-12). Hay que utilizar una colimación de proximidad. Esta técnica se recomienda para todas las radiografías de los miembros superiores. La realización de varias exposiciones sobre un RI es una práctica habitual. El lado no expuesto del RI debe quedar



Figura 4-12 Paciente adecuadamente protegido.

Figura 4-14 Proyección PA del cuarto dedo.

Extremidad superior





Dedos (segundo a quinto)







PROYECCIONES PA





Posición de la parte en estudio

Cuando se están radiografiando dedos individuales (exceptuando el primero) hay que realizar los siguientes pasos: Se coloca el dedo extendido con la superficie palmar hacia abajo sobre la parte no cubierta del RI. Se separan ligeramente los dedos y se centra el dedo en estudio sobre la parte central del RI. Se centra el RI sobre la articulación IFP (figs. 4-13 a 4-15). Se protegen las gónadas. ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal o en transversal para colocar dos o más imágenes en un RI. Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica.

A

B









102

Figura 4-13 A. Proyección PA del segundo dedo. B. Proyección PA del tercer dedo.

Figura 4-15 Proyección PA del quinto dedo.

Dedos (segundo a quinto)

Rayo central ●



CRITERIOS DE EVALUACIÓN

RADIOGRAFÍA DIGITAL

Perpendicular a la articulación IFP del dedo afectado. Colimar sobre el dedo en estudio.

Estructuras que se muestran

Se puede visualizar una proyección PA del dedo apropiado (figs. 4-16 a 4-19).

I

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ No debe apreciarse rotación del dedo. ■ La concavidad de las diáfisis falángicas y una cantidad equivalente de partes blandas a ambos lados de las falanges. ■ Las uñas, si se visualizan y son normales, deben quedar centradas sobre las falanges distales. ■ Todo el dedo desde el vértice hasta la porción distal del metacarpiano adyacente. ■ No se deben superponer los tejidos blandos de dedos adyacentes. ■ Los espacios articulares IF y MCF deben encontrarse abiertos, sin superposición del hueso. ■ Partes blandas y trabeculación ósea.

Dedos (segundo a quinto)

El dedo en todas las proyecciones debe estar centrado sobre la placa o sección de la misma con cuatro bordes de colimación o sin ningún margen. Se pueden adquirir dos imágenes en la misma placa; sin embargo, deben colimarse los cuatro márgenes en cada proyección. Las áreas expuestas y no expuestas de la placa deben quedar cubiertas con plomo para evitar artefactos.

NOTA: Los dedos que no puedan extenderse pueden

estudiarse en pequeñas secciones. Cuando se sospecha lesión articular, se recomienda una proyección AP en vez de una proyección PA.

Falange distal Articulación interfalángica distal

Falange media Articulación interfalángica proximal

Falange proximal

Pulgar Articulación metacarpofalángica Cabeza del metacarpiano

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Figura 4-16 Proyección PA del segundo dedo.

2

Figura 4-17 Proyección PA del tercer dedo.

4

5

3

Figura 4-18 Proyección PA del cuarto dedo.

Figura 4-19 Proyección PA del quinto dedo (flecha).

103

Dedos (segundo a quinto)

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Lateromedial o mediolateral Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm a lo largo o en transversal para situar dos o más imágenes en un RI.



Extremidad superior

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica.







Como las posiciones laterales de los dedos resultan difíciles de mantener, se le indica al paciente cómo se ajusta el dedo sobre el RI y se le hace una demostración con el dedo propio. Se deja que el paciente coloque el brazo en la postura que le sea más cómoda. Se pide al paciente que extienda el dedo en estudio. El resto de los dedos se cierran en un puño y se les mantiene en flexión completa con el pulgar. Se apoya el codo sobre sacos de arena o sobre otro soporte adecuado cuando tenga que permanecer en alto para llevar el dedo a su posición. Con el dedo en estudio extendido y los restantes dedos cerrados en un puño, se hace que la mano del paciente se apoye sobre la superficie lateral o radial en el caso de los dedos segundo o tercero (figs. 4-20 y 4-21) o sobre la superficie medial o cubital para los dedos cuarto o quinto (figs. 4-22 y 4-23).











Antes de realizar los ajustes finales de la posición del dedo, se coloca el RI de forma que la línea media de su parte no cubierta se sitúe en paralelo con el eje longitudinal del dedo. Se centra el RI en la articulación IFP. Se apoyan los dedos segundo y quinto directamente sobre el RI, pero para obtener una imagen exacta de los huesos y las articulaciones hay que elevar los dedos tercero y cuarto y situar su eje longitudinal en paralelo con el plano del RI. Puede utilizarse una esponja radiotransparente como apoyo para los dedos. Se inmoviliza el dedo extendido colocando una tira de cinta adhesiva, un depresor lingual u otro soporte sobre la superficie palmar. El paciente puede mantener este soporte con la mano contraria. Se ajusta la rotación anterior o posterior de la mano con el fin de lograr una posición verdaderamente lateral del dedo. Se protegen las gónadas.

Figura 4-20 Proyección lateral del segundo dedo.

Figura 4-21 Proyección lateral del tercer dedo (cinta adhesiva).

104

Figura 4-22 Proyección lateral del cuarto dedo (torunda de algodón).

Figura 4-23 Proyección lateral del quinto dedo.

Dedos (segundo a quinto)

Rayo central ●



Perpendicular a la articulación IFP del dedo afectado. Se colima sobre el dedo en estudio.

Falange distal

Articulación interfalángica distal

Estructuras que se muestran

Falange media

Dedos (segundo a quinto)

Se muestra una proyección lateral del dedo afectado (figs. 4-24 a 4-27).

Articulación interfalángica proximal

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La totalidad del dedo en una posición lateral verdadera.  La uña de perfil, si se visualiza y es normal.  Las superficies anteriores cóncavas de las falanges.  Ausencia de rotación de las falanges. ■ No puede quedar oculta la falange proximal o la articulación MCF por los dedos adyacentes. ■ Espacios articulares IF abiertos. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Falange proximal

Articulación metacarpofalángica

Figura 4-24 Proyección lateral del dedo en la que se aprecian una fractura marginal (flecha) y luxación que afectan a la articulación IFD del segundo dedo (flecha).

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I

Figura 4-25 Proyección lateral del tercer dedo.

Figura 4-26 Proyección lateral del cuarto dedo.

Figura 4-27 Proyección lateral del quinto dedo.

105

Dedos (segundo a quinto)

PROYECCIÓN OBLICUA PA

Estructuras que se muestran

Rotación lateral

La imagen resultante muestra una proyección oblicua PA de los huesos y las partes blandas del dedo afectado (figs. 4-32 a 4-35).

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal o en transversal para obtener dos o más imágenes en un RI.

Extremidad superior

Posición del paciente ●

● ●







Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Posición de la parte en estudio. Se coloca el antebrazo del paciente sobre la mesa con la mano en pronación y la palma apoyada sobre el RI. Se centra el RI a la altura de la articulación IFP. Se rota la mano externamente hasta que los dedos queden separados y apoyados sobre una cuña de esponja a 45°. La cuña sirve de soporte para los dedos en una posición paralela al plano del RI (figs. 4-28 a 4-31) de forma que los espacios articulares IF estén abiertos. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

45°



Perpendicular a la articulación IFP del dedo afectado. Se colima sobre el dedo en estudio.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el dedo rotado con una angulación de 45°, incluyendo la parte distal del metacarpiano correspondiente. ■ Ausencia de superposición de los dedos adyacentes sobre la falange proximal o la articulación MCF. ■ Espacios articulares IF y MCF abiertos. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea. OPCIÓN: Algunos técnicos rotan medialmente el segundo dedo desde la posición de prono (fig. 4-36). La ventaja de la rotación medial del dedo es que la parte en estudio queda más cerca del RI, con lo que se aumenta el detalle registrado y se mejora la visualización de ciertas fracturas.1

1 Street JM: Radiographs of phalangeal fractures: importance of the internally rotated oblique projection for diagnosis, AJR 160:575, 1993.

Figura 4-28 Proyección PA oblicua del segundo dedo.

45°

Figura 4-29 Proyección PA oblicua del tercer dedo.

106

45°

Figura 4-30 Proyección PA oblicua del cuarto dedo.

45°

Figura 4-31 Proyección PA oblicua del quinto dedo.

I

Dedos (segundo a quinto)

5

3

Figura 4-32 Proyección PA oblicua del segundo dedo.

4

3 2

4 3

Figura 4-34 Proyección PA oblicua del cuarto dedo.

Figura 4-33 Proyección PA oblicua del tercer dedo.

Figura 4-35 Proyección PA oblicua del quinto dedo.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

45°

Figura 4-36 Proyección PA oblicua del segundo dedo (método alternativo, rotación medial).

107

Primer dedo (pulgar)

PROYECCIONES AP, PA, LATERAL Y OBLICUA PA Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm a lo largo o en transversal para situar dos o más imágenes en un RI.

Extremidad superior

PROYECCIÓN AP Posición del paciente ●

PROYECCIÓN PA Posición del paciente ●



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo en rotación interna.









Hay que demostrar cómo se evita el movimiento o rotación con la mano. Al ajustar la posición del cuerpo sobre la silla, el paciente puede colocar la mano en la posición correcta con la menor tensión posible sobre el brazo. Se coloca la mano del paciente en una posición de rotación interna extrema. Se hace que el paciente sostenga los dedos extendidos hacia atrás con cinta o con la mano contraria. Se apoya el pulgar sobre el RI. Si el codo se halla elevado se coloca un soporte para apoyarlo y se deja al paciente apoyar el antebrazo contrario sobre la mesa para su comodidad (fig. 4-37). Se centra el eje longitudinal del pulgar en paralelo con el eje longitudinal del RI. Se ajusta la posición de la mano con el fin de lograr una proyección AP verdadera del pulgar. Se desplaza el quinto metacarpiano lo suficientemente hacia atrás como para evitar la superposición. Lewis1 sugirió angular el rayo central de 10 a 15° hacia la muñeca respecto al eje longitudinal del pulgar con el fin de demostrar el primer metacarpiano libre de las partes blandas de la palma. Se protegen las gónadas.

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con la mano apoyada sobre su superficie medial.

Posición de la parte en estudio

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN LATERAL





Si se va a realizar una proyección PA de la primera articulación CMC y del primer dedo, se coloca la mano en posición lateral. Se apoya el pulgar elevado y en abducción sobre el soporte radiográfico, o se le sostiene en alto con un bastoncillo radiotransparente. Se ajusta la mano de forma que quede la superficie dorsal del primer dedo paralela al RI. En esta posición la parte queda magnificada (fig. 4-38). Se centra la articulación MCF en el centro del RI. Se protegen las gónadas.

Figura 4-37 Proyección AP del primer dedo.

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con la mano relajada sobre el RI.

Posición de la parte en estudio ●





Se coloca la mano en su posición arqueada natural con la palma hacia abajo y los dedos flexionados o apoyados sobre una esponja. Se coloca la línea media del RI paralela al eje longitudinal del dedo. Se centra el RI en relación con la articulación MCF. Se ajusta el arqueamiento de la mano hasta que se logre una posición lateral verdadera del pulgar (fig. 4-39).

Figura 4-38 Proyección PA del primer dedo (torunda de algodón).

1 Lewis S: New angles on the radiographic examination of the hand–II, Radiogr Today 54:29, 1988.

Figura 4-39 Proyección lateral del primer dedo.

108

Primer dedo (pulgar)

Lateral del pulgar

PROYECCIÓN OBLICUA PA Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con la palma de la mano apoyada sobre el RI.





Con el pulgar en abducción, se sitúa la superficie palmar de la mano en contacto con el RI. Hay que desviar ligeramente la mano en sentido cubital. Esta colocación relativamente normal sitúa el pulgar en una posición oblicua. Se alinea el eje longitudinal del pulgar con el eje longitudinal del RI. Se centra el RI sobre la articulación MCP (fig. 4-40). Se protegen las gónadas.

■ ■ ■



■ ■ ■

Debe quedar demostrado lo siguiente: Una rotación adecuada de las falanges, las partes blandas y el primer metacarpiano. El área entre el extremo distal del primer dedo y el trapecio. Los espacios articulares IF y MCF abiertos. Las partes blandas y la trabeculación ósea.

I Falange distal Articulación interfalángica Falange proximal

Rayo central ●



Primer dedo (pulgar)

Posición de la parte en estudio ●



Oblicua del pulgar

Debe quedar demostrado lo siguiente: El primer dedo en proyección lateral verdadera.  La uña, si se ve y es normal, de perfil.  La superficie anterior cóncava de la falange proximal.  Ausencia de rotación de las falanges. El área entre el extremo distal del pulgar y el trapecio. Los espacios articulares IF y MCF abiertos. Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Articulación metacarpofalángica

Perpendicular a la articulación MCF para las proyecciones AP, PA, lateral y oblicua. Se colima tratando de incluir todo el primer dedo.

1.er metacarpiano

Estructuras que se muestran Articulación carpometacarpiana

Se presentan proyecciones AP, PA, lateral y oblicua PA del pulgar (figs. 4-41 a 4-44). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

AP y PA del pulgar

Figura 4-40 Proyección PA oblicua del primer dedo.

Figura 4-41 Proyección AP del primer dedo.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Sin rotación:  La concavidad de las diáfisis falángicas y metacarpianas.  Una cantidad equivalente de partes blandas a ambos lados de las falanges.  Las uñas, si se visualizan, en el centro de la parte distal del pulgar. ■ El área entre el extremo distal del pulgar y el trapecio. ■ Espacios articulares IF y MCF abiertos sin superposición de huesos. ■ Solapamiento del perfil de partes blandas de la palma sobre la zona media de la diáfisis del primer metacarpiano. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea. ■ La proyección PA del primer dedo presenta magnificación respecto a la proyección AP.

Figura 4-42 Proyección PA del primer dedo.

Figura 4-43 Proyección lateral del primer dedo.

Figura 4-44 Proyección PA oblicua del primer dedo.

109

Primer dedo (pulgar)

Primera articulación carpometacarpiana

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN AP

Extremidad superior

MÉTODO DE ROBERT1 Robert describió la proyección radiográfica de la primera articulación CMC en 1936. Lewis2 modificó el rayo central para esta proyección en 1988, y Long y Rafert3 modificaron aún más el rayo central en 1995. Esta proyección se lleva a cabo habitualmente para demostrar cambios artríticos, fracturas, desplazamiento de la primera articulación CMC y la fractura de Bennett. El método de Robert no sustituye a la proyección inicial AP o PA.

El paciente se sienta de lado en el extremo de la mesa radiográfica. El paciente debe estar colocado lo suficientemente bajo como para colocar el hombro, el codo y la muñeca en un mismo plano. Todo el miembro debe encontrarse en el mismo plano para evitar la elevación de los huesos del carpo y el cierre de la primer articulación CMC (fig. 4-45, A).

● ●







Se coloca el pulgar en el centro del RI. La mano se hiperextiende de forma que las partes blandas de la zona cubital no oculten la primer articulación CMC (fig. 4-46). Long y Rafert1 indican que el paciente puede mantener los dedos hacia atrás con la otra mano. Se sujeta la mano sobre una esponja si es necesario. Se protegen las gónadas.

Posición de la parte en estudio ●



Se extiende el miembro recto sobre la mesa radiográfica. Se rota internamente el brazo con el fin de situar la parte posterior del pulgar sobre el RI con la uña hacia abajo (fig. 4-45, B).

1 Long B, Rafert J: Orthopaedic radiography, Philadelphia, 1995, Saunders.

Receptor de imagen: de 18 ⫻ 24 cm

en longitudinal. 1

Robert M: X-ray of trapezo-metacarpal articulation: the arthroses of this joint, Bulletins et memories de la Société de Radiologie Medicale de France 24:687, 1936. 2 Lewis S: New angles on the radiographic examination of the hand-II, Radiogr Today 54:29, 1988. 3 Long B, Rafert J: Orthopaedic radiography, Philadelphia, 1995, Saunders.

A

B

Figura 4-45 A. Paciente en posición para una proyección AP del pulgar con el fin de mostrar la primera articulación CMC: método de Robert. El paciente se inclina hacia delante para poder colocar todo el brazo en el mismo plano y para facilitar la rotación interna máxima del brazo. B. Pulgar, mano y muñeca en una posición correcta para la proyección AP de la primera articulación CMC. Obsérvese el área concreta de la muñeca donde se localiza la articulación (flecha).

Trapecio

1.er metacarpiano

Figura 4-46 Mano hipertextendida y pulgar en posición para una proyección AP de la primera articulación CMC: método de Robert. Las partes blandas de la palma (flecha) se sitúan fuera de la trayectoria de forma que quede claramente visible la articulación. Detalle: la primera articulación CMC es de tipo silla de montar; se muestran las superficies articulares.

110

Primer dedo (pulgar)

Rayo central (fig. 4-47) Método de Robert ●

Perpendicular, entrando a través de la primera articulación CMC. Modificación de Long y Rafert



A

Modificación de Lewis

Estructuras que se muestran

Se angula de 10 a 15° en sentido proximal a lo largo del eje longitudinal del pulgar y entra a través de la primera articulación MCF.

Esta proyección demuestra la primera articulación CMC libre de la superposición de las partes blandas de la mano (fig. 4-48, A).

NOTA: La angulación del rayo central tiene dos

propósitos: 1) puede ayudar a proyectar las partes blandas de la mano lejos de la primera articulación CMC, y 2) puede ayudar a abrir el espacio articular cuando dicho espacio no se muestra con el rayo central perpendicular.

B

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Primer dedo (pulgar)



Se angula 15° en sentido proximal a lo largo del eje longitudinal del pulgar y penetra a través de la primera articulación CMC. Se colima para incluir todo el pulgar.



Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La primera articulación CMC libre de la superposición de la mano o de otros elementos óseos. ■ El primer metacarpiano con su base en perfil convexo. ■ El trapecio. C

Figura 4-47 Selección de la angulación del rayo central para la demostración de la primera articulación CMC. A. Método de Robert, 0° respecto a la articulación CMC. B. Modificación de Long-Rafert, 15° en dirección cefálica respecto a la articulación CMC. C. Modificación de Lewis, 10 a 15° en dirección cefálica respecto a la articulación MCF.

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Figura 4-48 A. Radiografía óptima en una proyección AP de la primera articulación CMC (flecha): método de Robert. B. Ejemplo de una radiografía típica que requiere repetición. Las partes blandas de la palma (flechas) ocultan la primera articulación CMC. Las modificaciones de Long-Rafert o de Lewis del rayo central ayudarían a demostrar la articulación de este paciente.

A

B

111

Primer dedo (pulgar)

Primera articulación carpometacarpiana

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN AP

Extremidad superior

MÉTODO DE BURMAN1 Cuando no está contraindicada la hiperextensión de la muñeca, Burman1 estableció que esta proyección proporciona una imagen más nítida de la primera articulación CMC que la proyección AP estándar. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Posición de la parte en estudio ●



longitudinal. DFRI: la distancia que se recomienda es de 45 cm. Con ello se obtiene una imagen magnificada que da lugar a un mayor campo de visión del aspecto concavoconvexo de esta articulación.

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica de forma que se pueda ajustar el antebrazo para que quede aproximadamente paralelo al eje largo del RI.





Se coloca el RI bajo la muñeca y se centra la primera articulación CMC sobre el centro del RI. Se hiperextiende la mano y se hace que el paciente mantenga la posición con la mano contraria o con una venda enrollada alrededor de los dedos. Se rota internamente la mano y se abduce el pulgar de forma que quede plano sobre el RI (fig. 4-49). Se protegen las gónadas.

1

Burman M: Anteroposterior projection of the carpometacarpal joint of the thumb by radial shift of the carpal tunnel view, J Bone Joint Surg Am 40:1156, 1958.

RC 45°

Figura 4-49 Posición con la mano en hiperextensión y el pulgar en abducción para una AP de la primera articulación CMC: método de Burman.

112

Primer dedo (pulgar)

Rayo central ●

A través de la primera articulación CMC con una angulación de 45° hacia el codo.

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El primer metacarpiano ■ El trapecio con su perfil cóncavo ■ La base del primer metacarpiano en su perfil convexo ■ La primera articulación CMC sin solapamiento de los huesos del carpo adyacentes

Primer dedo (pulgar)

Esta imagen muestra el contorno concavoconvexo magnificado de la primera articulación CMC (fig. 4-50).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Trapecio

Primer metacarpiano

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Articulación carpometacarpiana

Figura 4-50 Proyección AP del pulgar para demostrar la primera articulación CMC: método de Burman. (Por cortesía de Michael Burman.)

113

Primer dedo (pulgar)

Primera articulación metacarpofalángica PROYECCIÓN PA

Extremidad superior

MÉTODO DE FOLIO1 Esta proyección resulta útil para el diagnóstico de rotura del ligamento colateral cubital (LCC) de la articulación MCF del pulgar, también conocida como «pulgar del esquiador».

Posición del paciente ●

Estructuras que se muestran

Esta proyección demuestra las articulaciones MCF y la angulación entre metacarpianos y falanges de forma bilateral (fig. 4-52).

Posición de la parte en estudio ●



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica.



1 Folio L: Patient-controlled stress radiography of the thumb, Radiol Technol 70:465, 1999. ●



Se colocan las manos del paciente sobre el chasis, apoyándolas sobre su parte medial. Se enrolla con fuerza una cinta de goma alrededor de la parte distal de ambos pulgares y se sitúa un rollo de esparadrapo entre las diáfisis de los primeros metacarpianos. Hay que asegurarse de que los pulgares permanezcan en un plano PA manteniendo las uñas de los mismos paralelas al chasis (fig. 4-51). Antes de la exposición se indica al paciente que intente separar los pulgares y los mantenga así. Se protegen las gónadas.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de los pulgares. ■ Los primeros metacarpianos. ■ Una imagen diagnóstica de la primera articulación MCF. ■ La cinta de goma y el rollo de esparadrapo en una posición correcta. ■ Los pulgares situados en el centro de la imagen. INVESTIGACIÓN: Catherine E. Hearty, MS, RT(R),

llevó a cabo la investigación y aportó esta nueva proyección al atlas.

Rayo central ●

Perpendicular a un punto a medio camino entre ambas manos a la altura de las articulaciones MCF.

NOTA: Para evitar el movimiento, hay que esta-

blecer los factores técnicos correctos en el equipo y estar preparado para realizar la exposición antes de indicarle al paciente que intente separar los pulgares.

Figura 4-51 Manos y pulgares en posición para una proyección PA de las primeras articulaciones MCF: método de Folio. Obsérvese el rollo de esparadrapo entre los pulgares.

114

Primer dedo (pulgar)

Primer dedo (pulgar)

A





I

D

B

20°

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.



Figura 4-52 Primera articulación MCF: método de Folio. A. Pulgares normales con articulaciones metacarpofalángicas aceptables de forma bilateral. El rollo de esparadrapo queda visible entre los metacarpianos, así como la cinta de goma que sostienen las zonas distales de los pulgares. B. Mayor angulación de la articulación MCF izquierda, con una diferencia de 13° en comparación con la articulación MCF derecha. Con el LCC izquierdo parcialmente roto se miden 20° entre los ejes longitudinales del primer metacarpiano y la falange proximal, mientras que en el lado no lesionado se miden 7°.

115

Mano

PROYECCIÓN AP



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

para una mano de tamaño medio, o 24 ⫻ 30 cm en transversal para dos imágenes.

Extremidad superior



Posición del paciente ●



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Se ajusta la altura del paciente de forma que el antebrazo le quede apoyado sobre la mesa (fig. 4-53, A).

Posición de la parte en estudio ●





Se apoya el antebrazo del paciente sobre la mesa y se coloca la mano con la palma hacia abajo sobre el RI. Se centra el RI sobre las articulaciones MCF y se ajusta el eje longitudinal del RI en paralelo con el eje longitudinal de la mano y el antebrazo. Se abren ligeramente los dedos (fig. 4-53, B).

Se pide al paciente que relaje la mano para evitar movimientos. Se evitan los movimientos involuntarios utilizando esparadrapo o esponjas de posicionamiento. Puede colocarse un saquito de arena sobre el antebrazo distal. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la tercera articulación MCF.

RADIOGRAFÍA DIGITAL

La mano debe quedar centrada sobre el chasis o una sección del mismo con los cuatro márgenes colimados o sin ningún margen. Se pueden proyectar dos imágenes sobre un chasis; sin embargo, como la mano ocupa la mayor parte de la mitad del chasis, hay que colimar hasta los márgenes de la placa. Las áreas expuestas y no expuestas de la placa deben quedar cubiertas con plomo para evitar artefactos. Estructuras que se muestran

Se pueden apreciar en la figura 4-54 las proyecciones PA del carpo, los metacarpianos, las falanges (excepto el pulgar), las articulaciones internas de la mano y el radio y cúbito distales. Esta imagen también muestra una proyección oblicua PA del primer dedo.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de la mano  Igual concavidad de las diáfisis de los metacarpianos y las falanges en ambos lados.  Igual cantidad de partes blandas a ambos lados de las falanges.  Las uñas, cuando se visualicen, deben encontrarse en el centro de cada falange distal.  Una distancia equivalente entre las cabezas de los metacarpianos. ■ Las articulaciones MCF e IF abiertas, lo que indica que la mano ha sido colocada en plano sobre el RI. ■ Los dedos ligeramente separados y sin superposición de partes blandas. ■ Toda la anatomía distal al radio y al cúbito. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea. NOTA: Cuando las articulaciones MCF se encuen-

tran en estudio y el paciente no puede extender la mano lo suficiente como para colocar la superficie palmar en contacto con el RI, se puede invertir la posición de la mano con el fin de obtener una proyección AP. Esta posición también se utiliza para estudiar los metacarpianos cuando no se puede extender la mano a causa de un traumatismo, una enfermedad o la presencia de un vendaje. TÉCNICA ESPECIAL: Clements y Nakayama1 des-

cribieron una técnica de exposición especial para el estudio en imagen de la artritis reumatoide en estadio inicial. 1

Clements RW, Makayama HK: Technique for detecting early rheumatoid arthritis, Radiol Technol 62:443, 1991.

A

B

Figura 4-53 A. Paciente con una protección adecuada, situada en posición para una proyección PA de la mano. B. Proyección PA de la mano.

116

Mano

I

Articulación interfalángica distal

Falange distal Articulación interfalángica proximal

Falange media



Falange proximal



⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪

Articulación metacarpofalángica

A

⎭ ⎫

3

⎪ ⎪⎪

2

4 5

Hueso sesamoideo



METACARPIANOS

Mano

FALANGES

⎪ ⎪⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪ ⎪

⎪ ⎪ ⎪ ⎪

1

⎫ ⎭





CARPO



⎫ Radio Cúbito

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

Figura 4-54 A. Proyección PA de la mano. B. Proyección PA de la mano que muestra una fractura transversal cerrada y desplazada de la falange proximal del tercer dedo con luxación de la articulación MCF. Obsérvese que la mano se encuentra en una posición correcta a pesar del traumatismo. Ello aporta al médico una información exacta sobre el desplazamiento del hueso.

117

Mano

PROYECCIÓN OBLICUA PA

Posición de la parte en estudio

Rotación lateral



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Extremidad superior

longitudinal o de 24 ⫻ 30 cm en transversal para dos imágenes.



Posición del paciente ●



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Se ajusta la altura del paciente para que el antebrazo le quede apoyado sobre la mesa.



Se apoya el antebrazo del paciente sobre la mesa con la mano pronada y la palma apoyada sobre el RI. Se ajusta la oblicuidad de la mano de forma que las articulaciones MCF formen un ángulo de aproximadamente 45° con el plano del RI. Se utiliza una cuña de espuma de 45° para apoyar los dedos en posición extendida con el fin de demostrar las articulaciones IF (figs. 4-55 y 4-56).









Cuando se están estudiando los metacarpianos, se obtiene una proyección oblicua PA de la mano rotando la mano del paciente en sentido lateral (externo) desde la posición de pronación hasta que las puntas de los dedos toquen el RI (fig. 4-57). Si no resulta posible lograr la posición correcta con todas las yemas de los dedos apoyadas sobre el RI, se elevan el dedo índice y el pulgar con el material radiotransparente adecuado (v. fig. 4-56). La elevación abre los espacios articulares y reduce el grado de acortamiento de las falanges. Para cada aproximación se centra el RI sobre las articulaciones MCF y se ajusta la línea media para que se sitúe paralela al eje longitudinal de la mano y el antebrazo. Se protegen las gónadas.

45°

Figura 4-55 Proyección PA oblicua de la mano para la demostración de los espacios articulares.

118

Figura 4-56 Proyección PA oblicua de la mano para la demostración de los espacios articulares.

Figura 4-57 Proyección PA oblicua de la mano para la demostración de los metacarpianos.

Mano

NOTA: Lane, Kennedy y Kuschner1 recomendaron

Rayo central ●

Perpendicular a la tercera articulación MCF.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Una mínima superposición de las diáfisis de los metacarpianos segundo y tercero, y cuarto y quinto. ■ Una mínima superposición de las bases y las cabezas de los metacarpianos. ■ La separación entre los metacarpianos segundo y tercero. ■ Articulaciones IF y MCF abiertas. ■ Los dedos ligeramente separados y sin superposición de sus partes blandas. ■ Toda la anatomía distal al radio y cúbito distales. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Mano

La imagen resultante muestra una proyección PA oblicua de los huesos y las partes blandas de la mano (fig. 4-58). Esta proyección adicional se utiliza para el estudio de fracturas y diversas situaciones patológicas.

la inclusión de una proyección oblicua invertida con el fin de demostrar deformidades graves o fracturas de los metacarpianos. Esta proyección se obtiene haciendo que el paciente rote la mano 45° en sentido medial (internamente) a partir de la posición con las palmas hacia abajo Kallen2 recomendó el uso de una proyección oblicua tangencial para demostrar las fracturas de las cabezas de los metacarpianos. Desde una posición PA de la mano, se flexionan las articulaciones MCF entre 75 y 80° con el dorso de los dedos apoyado sobre el RI. Se rota la mano 40 a 45° hacia la superficie cubital. Posteriormente se rota la mano 40 a 45° hacia delante hasta que la articulación MCF afectada quede proyectada más allá de su falange proximal. El rayo central perpendicular se dirige tangencialmente con el fin de que entre por la articulación MCF de interés. Se han descrito variantes de la rotación con el fin de demostrar la cabeza del segundo metacarpiano libre de superposiciones. 1

Lane CS, Kennedy JF, Kuschner SH: The reverse oblique x-ray film: metacarpal fractures revealed, J Hand Surg 17A:504, 1992. 2 Kallen MJ: Kallen projection reveals metacarpal head fractures, Radiol Technol 65:229, 1994.

I

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

Figura 4-58 A. Proyección PA oblicua de la mano con los dedos sobre una esponja para la demostración de las articulaciones abiertas. B. Proyección PA oblicua de la mano sin esponja de apoyo que muestra una fractura (flecha). Obsérvese que las articulaciones IF (puntas de flecha) no se encuentran completamente abiertas y que las falanges aparecen acortadas.

119

Mano

PROYECCIÓN LATERAL



Mediolateral o lateromedial En extensión y lateral en abanico Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Extremidad superior

longitudinal para una mano de tamaño medio o de 24 ⫻ 30 cm en transversal para dos imágenes.



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el antebrazo en contacto con la mesa y la mano en posición lateral con el borde cubital hacia abajo (fig. 4-59).





Posición de la parte en estudio ●

Posición del paciente ●

Como alternativa, se coloca el lado radial de la muñeca sobre el RI (fig. 4-60). Sin embargo, esta posición la asumen los pacientes con más dificultad. Si el codo queda elevado, se colocan unos saquitos de arena para apoyarlo.



Se extienden los dedos del paciente y se ajusta el primer dedo en perpendicular respecto a la palma. Se coloca la superficie palmar perpendicular al RI.



Figura 4-59 Proyección lateral de la mano con la superficie cubital sobre el RI: lateromedial.

120

Figura 4-60 Proyección lateral de la mano con la superficie radial sobre el RI: mediolateral.

Se centra el RI en las articulaciones MCF y se ajusta de forma que su línea media quede paralela al eje longitudinal de la mano y el antebrazo. Si la mano está apoyada sobre la superficie cubital puede resultar necesaria la inmovilización del pulgar. Las dos posiciones extendidas de los dedos dan lugar a la superposición de las falanges. Una modificación de la lateral de la mano es la posición lateral en abanico, que elimina la superposición de todo menos de las falanges proximales. Para la posición lateral en abanico se colocan los dedos sobre una cuña de esponja. Se abduce el pulgar y se le coloca sobre una esponja radiotransparente para su apoyo (fig. 4-61). Se protegen las gónadas.

Figura 4-61 Proyección lateral en abanico.

Mano

Rayo central

I

Perpendicular a la articulación MCF del segundo dedo.

Estructuras que se muestran

Falanges

Metacarpianos

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mano se encuentra en una posición lateral verdadera si se ve lo siguiente:  Las falanges superpuestas (se demuestran individualizadas en la lateral en abanico).  Los metacarpianos superpuestos.  Superposición de la parte distal de cúbito y radio. ■ Los dedos extendidos. ■ El pulgar sin movimiento ni superposición. ■ Cada hueso delimitado a través de las sombras superpuestas de los otros metacarpianos.

Carpo

Mano

Esta imagen, que muestra una proyección lateral de la mano en extensión (fig. 4-62), es la posición habitual para la localización de cuerpos extraños y la evaluación del desplazamiento de las fracturas de los metacarpianos. La técnica de exposición depende del cuerpo extraño. La lateral en abanico superpone los metacarpianos, pero demuestra casi todas las falanges individualizadas. Las zonas más proximales de las falanges proximales permanecen superpuestas entre sí (fig. 4-63).

⎫ ⎬ ⎭ ⎫ ⎪ ⎪ ⎬ ⎪ ⎪ ⎭ ⎫ ⎪ ⎪ ⎪ ⎬ ⎪ ⎪ ⎪ ⎭



Falange distal

Falange proximal

Primer metacarpianol

Radio Cúbito

Figura 4-62 Proyección lateral de la mano.

NOTA: Para demostrar mejor las fracturas del quinto metacarpiano, Lewis1 recomendó la rotación de la mano 5° en sentido posterior desde una posición lateral verdadera. Esta situación elimina la superposición de los metacarpianos segundo a cuarto. Se extiende el pulgar lo máximo posible y se permite que la mano se ahueque por relajación. Se angula el rayo central de forma que pase paralelo al pulgar extendido y entre por la diáfisis del quinto metacarpiano.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1

Lewis S: New angles on the radiographic examination of the hand−II, Radiogr Today 54:29, 1988.

Figura 4-63 Proyección lateral de la mano en abanico.

121

Mano

PROYECCIÓN LATERAL

Rayo central

Lateromedial en flexión



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

Extremidad superior

Posición del paciente ●



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Se pide al paciente que apoye el antebrazo sobre la mesa y que coloque la mano sobre el RI con el borde cubital hacia abajo.

Posición de la parte en estudio ●







Se centra el RI sobre las articulaciones MCF y se ajusta de forma que su línea media discurra paralela al eje longitudinal de la mano y el antebrazo. Con el paciente con los dedos relajados para mantener el arco natural de la mano, se disponen los dedos de forma que se superpongan perfectamente (fig. 4-64). Se hace que el paciente mantenga el pulgar en paralelo con el RI o, si es necesario, se inmoviliza el pulgar con esparadrapo o con una esponja. Se protegen las gónadas.

Perpendicular a las articulaciones MCF y entrando a través de la articulación MCF del segundo dedo.

Estructuras que se muestran

En esta proyección se obtiene una imagen lateral de las estructuras óseas y de las partes blandas de la mano en su posición flexionada normal (fig. 4-65). También se demuestra el desplazamiento anterior o posterior de las fracturas de los metacarpianos. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las falanges y los metacarpianos superpuestos entre sí. ■ Superposición de la parte distal de cúbito y radio. ■ Los dedos flexionados. ■ Ausencia de movimiento o de superposición sobre el primer dedo. ■ Una densidad radiográfica similar a la de imágenes frontales y oblicuas de la mano, lo que requiere aumentar los factores de exposición con el fin de compensar el mayor espesor de la mano. ■ Una clara delimitación de cada hueso a través de las sombras superpuestas de los otros metacarpianos.

PROYECCIÓN AP OBLICUA MÉTODO DE NORGAARD1-3 Rotación medial El método de Norgaard,1-3 conocido también como la posición del recogepelotas, ayuda a la detección de los cambios radiológicos precoces necesarios para el diagnóstico de artritis reumatoide. Norgaard describió que resulta a menudo posible realizar el diagnóstico precoz de una artritis reumatoide mediante la utilización de esta posición, antes de que las pruebas de laboratorio resulten positivas.3 También indicó que se deben utilizar pantallas intensificadoras de grano extremadamente fino con el fin de lograr una elevada resolución. Se recomienda un pico de kilovoltaje bajo (60 a 65) para lograr el contraste necesario. En un artículo más reciente, Stapczynski3 recomendaba esta proyección para la demostración de las fracturas de la base del quinto metacarpiano. Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 mm en

transversal. Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Norgaard recomendaba que se radiografiaran ambas manos en una posición de semisupinación para poder compararlas.

Posición de la parte en estudio ●







Se hace que el paciente coloque las palmas de las manos juntas. Se centran las articulaciones MCF de la zona medial de ambas manos sobre el RI. Ambas manos deben encontrarse en posición lateral. Se colocan dos esponjas radiotransparentes de 45° como apoyo de la parte posterior de cada mano. Se rotan las manos del paciente hacia una posición de semisupinación hasta que la superficie dorsal de cada mano se apoye sobre la esponja de soporte de 45° (fig. 4-66). Se extienden los dedos del paciente y se abducen ligeramente los pulgares para evitar su superposición sobre los dedos.

1 Norgaard F: Earliest roentgenological changes in polyarthritis of the rheumatoid type: rheumatoid artritis, Radiology 85:325, 1965. 2 Norgaard F: Early roentgen changes in polyarthritis of the rheumatoid type, Radiology 92:299, 199. 3 Stapczynski JS: Fracture of the base of the little finger metacarpal: importance of the “ball-catcher” radiographic view, J Emerg Med 9:145, 1991.

Figura 4-64 Proyección lateral de la mano en flexión.

122

Figura 4-65 Proyección lateral de la mano en flexión.

Mano



Rayo central ●

Perpendicular a un punto a mitad de camino entre ambas manos a la altura de las articulaciones MCF para cualquiera de las dos posiciones del paciente.

Estructuras que se muestran

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4-66 Proyección oblicua de las manos en posición de semisupinación.

2 Articulación MCF

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante muestra una proyección AP oblicua a 45° de ambas manos (fig. 4-68). También se demuestra el hallazgo radiográfico precoz significativo de cara a realizar el diagnóstico de artritis reumatoides en un contorno mal diferenciado simétrico y muy sutil del hueso, correspondiente a la inserción de la cápsula articular dorsorradial en el extremo proximal de la primera falange de los cuatro dedos. Además, hay siempre presente una desmineralización asociada de la estructura ósea en el área situada directamente por debajo de la alteración del contorno.

4

3

3

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ambas manos desde la zona del carpo hasta la punta de los dedos. ■ Las cabezas de los metacarpianos libres de superposiciones. ■ Un nivel de densidad útil sobre las cabezas de los metacarpianos.

Mano



El método original de colocación de las manos se ve con frecuencia modificado: al paciente se le coloca de forma similar al método descrito salvo que los dedos no se extienden. En vez de ello permanecen curvados como si el paciente fuera a recoger una pelota (fig. 4-67). Se logra una información diagnóstica comparable con cualquiera de estas posiciones. Se protegen las gónadas.

Figura 4-67 Proyección de recogepelotas.

2

4 5

5

1

A

B

Figura 4-68 A. Proyección AP oblicua de las manos, en posición de recogepelotas, en la que se muestra un área mal diferenciada (flecha). B. Posición del recogepelotas.

123

Muñeca

PROYECCIÓN PA



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en



longitudinal o en transversal para insertar dos o más imágenes en un RI.

Extremidad superior

Posición del paciente ●

Figura 4-69 Proyección PA de la muñeca.

Se sienta al paciente lo suficientemente bajo como para que coloque la axila en contacto con la mesa, o se eleva el miembro hasta el nivel del hombro con ayuda de un soporte. Esta posición sitúa las articulaciones del hombro, el codo y la muñeca en un mismo plano con el fin de permitir la rotación en perpendicular del cúbito y el radio para la posición lateral.

Posición de la parte en estudio ●



A

Se hace que el paciente apoye el antebrazo sobre la mesa y se centra la muñeca en el área del RI. Cuando resulta difícil determinar la localización precisa del carpo a causa de la inflamación, se pide al paciente que flexione la muñeca ligeramente y se centra el RI sobre el punto de flexión. Cuando la muñeca está escayolada o con una férula se puede determinar el punto exacto de centraje comparando con el lado contralateral.





Se ajustan la mano y el antebrazo para que queden paralelos al eje longitudinal del RI. Se arquea ligeramente la mano a la altura de las articulaciones MCF mediante la flexión de los dedos con el fin de colocar la muñeca en contacto directo con el RI (fig. 4-69). Cuando sea necesario, se coloca un apoyo bajo los dedos para inmovilizarlos. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona central del carpo. RADIOGRAFÍA DIGITAL

La muñeca debe quedar centrada en la placa o sección de la misma con los cuatro márgenes colimados o sin ningún borde. Se pueden proyectar dos imágenes en una placa; sin embargo, hay que realizar cuatro colimaciones para cada proyección. Las áreas expuestas y no expuestas de la placa deben quedar cubiertas con plomo para evitar artefactos. Estructuras que se muestran

Se muestra una proyección PA del carpo, el radio y cúbito distales y la parte proximal de los metacarpianos (fig. 4-70). La proyección produce una ligera rotación oblicua del cúbito. Cuando se está evaluando el cúbito debe tomarse una proyección AP.

B

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El radio y cúbito distales, el carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ Ausencia de rotación del carpo, los metacarpianos o el radio. ■ El espacio articular radiocubital abierto. ■ Que no exista una flexión excesiva que superponga u oculte los metacarpianos con los dedos.

2

3

1

4 5

G M H

P

C

NOTA: Para demostrar mejor el escafoides y el

hueso grande, Daffner, Emmerling y Buterbaugh1 recomendaron la angulación del rayo central cuando el paciente se encuentra colocado para una radiografía PA. Una angulación del rayo central de 30° hacia el codo alarga el escafoides y el hueso grande, mientras que un ángulo de 30° hacia la punta de los dedos sólo alarga el hueso grande.

S

T Apófisis estiloides cubital

L

Apófisis estiloides radial

I

Figura 4-70 A. Proyección PA de la muñeca. C, hueso grande; G, trapecio; H, ganchoso; L, semilunar; M, trapezoides; P, pisiforme; S, escafoides; T, piramidal. B. Proyección PA de la muñeca que muestra una fractura de Smith del radio distal (flecha).

124

1 Daffner RH, Emmerling EW, Buterbaugh GA: Proximal and distal oblique radiography of the wrist: value in occult injuries, J Hand Surg Am 17:499, 1992.

Muñeca

Estructuras que se muestran

PROYECCIÓN AP

longitudinal o en transversal para obtener dos o más imágenes en un RI. Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El radio y cúbito distales, el carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ Ausencia de rotación del carpo, los metacarpianos, el radio y el cúbito. ■ Buena demostración de las partes blandas y la trabeculación ósea. ■ Evitar superponer u ocultar los metacarpianos como resultado de una flexión excesiva.

Posición de la parte en estudio ●









Muñeca

Se demuestran mejor los espacios intercarpianos en la imagen AP que en la PA. Debido a la dirección oblicua de dichos espacios, están más próximos al paralelismo con la divergencia del haz de rayos X (fig. 4-72).

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Se hace que el paciente apoye el antebrazo sobre la mesa con el brazo y la mano en supinación. Se coloca el RI bajo la muñeca y se centra sobre el carpo. Se elevan los dedos con un soporte adecuado con el fin de situar la muñeca en íntimo contacto con el RI. Se hace que el paciente se incline lateralmente para evitar la rotación de la muñeca (fig. 4-71). Se protegen las gónadas.

Figura 4-71 Proyección AP de la muñeca.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona central del carpo.

3

2

4 5

G

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

M

H C

T

B

P

S

Apófisis estiloides radial

I

Apófisis estiloides cubital

I

I

Figura 4-72 A. Proyección AP de la muñeca. C, hueso grande; G, trapecio; H, ganchoso; L, semilunar; M, trapezoides; P, pisiforme; S, escafoides; T, piramidal. B. Proyección AP de la muñeca que muestra una luxación completa del semilunar (flecha negra) y una fractura de la apófisis estiloides cubital (flecha blanca).

125

Muñeca

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio ●

Lateromedial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en



Extremidad superior

longitudinal o en transversal para la adquisición de dos imágenes. ●

Posición del paciente ●



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Se pide al paciente que apoye el brazo y el antebrazo sobre la mesa con el fin de que la muñeca quede en una posición lateral.

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación de la muñeca.

Estructuras que se muestran

Esta imagen muestra una proyección lateral de la parte proximal de los metacarpianos, el carpo y el radio y cúbito distales (fig. 4-74). Se presenta como comparación una imagen obtenida con la superficie radial sobre el RI (fig. 4-75). También se puede utilizar esta posición con el fin de demostrar el desplazamiento anterior o posterior en fracturas.

Figura 4-73 Proyección lateral de la muñeca con la superficie cubital sobre el RI.

A

Se hace al paciente flexionar el codo 90° para rotar el cúbito a una posición lateral. Se centra el RI sobre el carpo y se ajustan el antebrazo y la mano de forma que la muñeca se sitúe en una posición lateral verdadera (fig. 4-73). Se protegen las gónadas.

B

1.er metacarpiano

C I

Trapecio

Escafoides I Hueso grande Semilunar

Radio

Cúbito

Figura 4-74 A. Proyección lateral de la muñeca con la superficie cubital sobre el RI. B. Proyección lateral de una fractura de Smith (flecha). Se trata del mismo paciente de la figura 4-70, B. C. Lateral de la muñeca que muestra una evidente luxación anterior completa del semilunar. Se trata del mismo paciente de la figura 4-72, A. Se utilizó una exposición más suave para mostrar las partes blandas.

126

Muñeca

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

lateral del escafoides debería obtenerse con la muñeca en flexión palmar, porque esta acción rota el hueso en sentido anterior hacia una posición dorsovolar (fig. 4-76). Esta posición, sin embargo, sólo tiene valor cuando es posible una flexión suficiente. Fiolle2,3 fue el primero en describir un pequeño crecimiento óseo que se producía en la parte dorsal de la tercera articulación CMC. Llamó a esta condición carpe bossu (giba del carpo) y descubrió que se demostraba mejor con la muñeca en flexión palmar (v. fig. 4-76).

Muñeca

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El radio y cúbito distales, el carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ El radio y cúbito distales superpuestos. ■ Los metacarpianos superpuestos entre sí. ■ Una densidad radiográfica similar a la de las radiografías PA o AP y oblicuas, lo que requiere aumentar los factores de exposición con el fin de compensar el mayor espesor de la parte en estudio.

NOTA: Burman et al.1 sugirieron que la posición

1

Burman MS et al: Fractures of the radial and lunar axes, AJR 51:455, 1944. 2 Fiolle J: Le “carpe bossu”, Bull Soc Chir Paris 57:1687, 1931. 3 Fiolle J et al: Nouvelle observation de “carpe bossu”, Bull Soc Chir Paris 58:187, 1932.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Figura 4-75 Proyección lateral de la muñeca con la superficie radial apoyada en el RI.

Figura 4-76 Proyección lateral de la muñeca con flexión palmar, mostrando el carpe bossu (giba del carpo) (flecha).

127

Muñeca

Rayo central

PROYECCIÓN PA OBLICUA Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Estructuras que se muestran

Extremidad superior

longitudinal o en transversal para obtener dos imágenes en un RI.

En esta proyección se demuestran los huesos del carpo del lado lateral de la muñeca, especialmente el trapecio y el escafoides. El escafoides se superpone sobre sí mismo en la proyección PA directa (figs. 4-78 y 4-79).

Posición del paciente ●

45°

Figura 4-77 Proyección oblicua de la muñeca: rotación lateral.

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica, con la axila en contacto con la mesa.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Posición de la parte en estudio ●











Perpendicular a la zona media del carpo. Penetra inmediatamente distal al radio.



Rotación lateral

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Bien visualizados el trapecio y la mitad distal del escafoides. ■ Radio y cúbito distales, el carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ Espacios articulares trapeciotrapezoideo y escafotrapecial abiertos. ■ Habitualmente una oblicuidad suficiente en las siguientes circunstancias:  Un espacio interóseo pequeño entre las diáfisis de los metacarpianos tercero-cuarto y cuarto-quinto.  Un solapamiento ligero del radio y cúbito distales. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Se apoya la superficie palmar de la muñeca sobre el RI. Se ajusta el RI de forma que su punto central quede bajo el escafoides cuando se rote la muñeca desde la posición de pronación. Desde la posición de pronación, se rota en sentido lateral (externo) la muñeca hasta que forme un ángulo de aproximadamente 45° con el plano del RI. Para una colocación precisa y para garantizar la reproducibilidad en exploraciones de control, se coloca una cuña de espuma de 45° bajo el lado elevado de la muñeca. Se extiende ligeramente la muñeca y, si los dedos no tocan la mesa, se les coloca un apoyo (fig. 4-77). Cuando se está estudiando el escafoides, se ajusta la muñeca en desviación cubital. Se coloca un saco de arena sobre el antebrazo. Se protegen las gónadas.

2 1.er metacarpiano

1

3 4 5

Trapecio Trapezoide Escafoides

Escafoides

Semilunar

Radio

Cúbito

Figura 4-78 Proyección oblicua de la muñeca.

128

I

Figura 4-79 Proyección oblicua de la muñeca con desviación cubital.

Muñeca

PROYECCIÓN AP OBLICUA1 Rotación medial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en longitudinal o en transversal para adquirir dos o más imágenes en un RI.

Muñeca

Posición del paciente ●



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica. Se pide al paciente que apoye el antebrazo sobre la mesa en posición supina.

Posición de la parte en estudio ●





Se coloca el RI bajo la muñeca y se centra sobre la superficie dorsal de la muñeca. Se rota la muñeca en sentido medial (interno) hasta lograr una posición de semisupinación de aproximadamente 45° respecto al RI (fig. 4-80). Se protegen las gónadas.

Figura 4-80 Proyección AP oblicua de la muñeca: rotación medial.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona media del carpo. Penetra por la superficie anterior de la muñeca a mitad de camino entre los bordes medial y lateral.

Ganchoso

Pisiforme

Estructuras que se muestran

Piramidal

Esta posición separa el pisiforme de los huesos del carpo adyacentes. También logra una radiografía más diferenciada del piramidal y el ganchoso (compárense figs. 4-81 y 4-82).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos del carpo de la zona medial de la muñeca. ■ El piramidal, el gancho del ganchoso y el pisiforme libres de superposiciones y de perfil. ■ El radio y cúbito distales, los huesos del carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ Calidad radiográfica de las partes blandas y la trabeculación ósea.

Semilunar

Figura 4-81 AP oblicua de la muñeca.

Ganchoso

Pisiforme Piramidal

1

McBride E: Wrist joint injuries, a plea for greater accuracy in treatment, J Okla Med Assoc 19:67, 1926.

Semilunar

Figura 4-82 AP oblicua de la muñeca.

129

Muñeca

Rayo central

PROYECCIÓN PA 1

Desviación cubital

● ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Extremidad superior

longitudinal o en transversal para obtener dos imágenes. Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo y el antebrazo apoyados en ella.

Perpendicular al escafoides. Una delimitación clara requiere en ocasiones una angulación del rayo central de 10 a 15° en sentido proximal o distal.

Estructuras que se muestran

Esta posición corrige el acortamiento del escafoides que se produce con un rayo central perpendicular. También se abren los espacios entre los huesos del carpo adyacentes (fig. 4-84).

Posición de la parte en estudio ●



Figura 4-83 PA de la muñeca en desviación cubital.



Se coloca la muñeca sobre el RI para una proyección PA. Con una mano sobre la articulación para fijarla, se desplaza el codo alejándolo del cuerpo del paciente y posteriormente se inclina la mano hacia fuera hasta que la muñeca se encuentre en desviación cubital extrema (fig. 4-83). Se protegen las gónadas.

1

Frank ED et al: Two terms, one meaning, Radiol Technol 69:517, 1998.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El escafoides y sus articulaciones adyacentes abiertas. ■ Ausencia de rotación de la muñeca. ■ Desviación cubital extrema, como se manifiesta por el ángulo formado entre los ejes longitudinales del antebrazo y los ejes longitudinales de los metacarpianos. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

I 1 2 3

G M

4

5

C H

A

S

B P

T

I

Cúbito Radio

Figura 4-84 A. Proyección PA de la muñeca en desviación cubital. C, hueso grande; G, trapecio; H, ganchoso; L, semilunar; M, trapezoide; P, pisiforme; S, escafoides; T, piramidal. B. Muñeca en desviación cubital.

130

Muñeca

Rayo central

PROYECCIÓN PA 1

Perpendicular a la zona media del carpo.



Desviación radial

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal o en transversal para obtener dos imágenes.

Estructuras que se muestran

Muñeca

La desviación radial abre los espacios entre los huesos del carpo del lado medial de la muñeca (fig. 4-86).

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica.

Posición de la parte en estudio ●





Se coloca la muñeca sobre el RI para una proyección PA. Se sitúa una mano sobre la articulación de la muñeca para fijarla en posición. Se desplaza entonces el codo hacia el cuerpo del paciente y se inclina la mano en sentido medial hasta que la muñeca se sitúe en desviación radial extrema (fig. 4-85). Se protegen las gónadas.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos del carpo y sus articulaciones en el lado medial de la muñeca. ■ Ausencia de rotación de la muñeca. ■ Una desviación radial extrema, como se manifiesta por el ángulo formado entre los ejes longitudinales del antebrazo y los de los metacarpianos. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Figura 4-85 PA de la muñeca en desviación radial.

1

Frank ED et al: Two terms, one meaning, Radiol Technol 69:517, 1998.

5

4

3 2

1

H

M

P

A

T

B

G

C S

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Cúbito

Radio I

Figura 4-86 A. Proyección PA de la muñeca en desviación radial. C, hueso grande; G, trapecio; H, ganchoso; L, semilunar; M, trapezoide; P, pisiforme; S, escafoides; T, piramidal. B. La muñeca en desviación radial.

131

Muñeca

Rayo central

Escafoides PROYECCIÓN PA AXIAL MÉTODO DE STECHER1 Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Extremidad superior

longitudinal. Posición del paciente ●



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo y la axila en contacto con la mesa. El paciente apoya el antebrazo sobre la mesa.

20°

Perpendicular a la mesa y dirigido para que penetre por el escafoides.

Estructuras que se muestran

La angulación de 20° de la muñeca sitúa al escafoides perpendicular al rayo central de forma que se proyecta sin superponerse sobre sí mismo (figs. 4-88 y 4-89). También se demuestra el desplazamiento anterior o posterior de las fracturas de los metacarpianos. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Posición de la parte en estudio Figura 4-87 PA axial de la muñeca para estudio del escafoides. Método de Stecher con angulación de 20° del RI.











Se coloca un extremo del RI sobre un soporte y se ajusta dicho RI de forma que el extremo sobre el que se encuentra el dedo quede elevado 20° (fig. 4-87). Se ajusta la muñeca sobre el RI para una proyección PA y se centra la muñeca en el RI. Bridgman2 sugirió la colocación de la muñeca en desviación cubital para esta radiografía. Se protegen las gónadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El escafoides. ■ Ausencia de rotación del carpo, los metacarpianos, el radio o el cúbito. ■ El radio y cúbito distales, los huesos del carpo y la mitad proximal de los metacarpianos. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

1

Stecher WR: Roentgenography of the carpal navicular bone, AJR 37:704, 1937. 2 Bridgman CF: Radiography of the carpal navicular bone, Med Radiogr Photogr 25:104, 1949.

M

Escafoides Cúbito

Radio

Radio

Cúbito I

Figura 4-88 PA axial de la muñeca para el estudio del escafoides: método de Stecher.

132

Figura 4-89 PA axial de la muñeca para el estudio del escafoides: método de Bridgman, desviación cubital. C, hueso grande; G, trapecio; H, ganchoso; L, semilunar; M, trapezoide; P, pisiforme; S, escafoides; T, piramidal.

Muñeca

Variaciones Stecher recomendó el método anterior como el preferible; sin embargo, se puede lograr una posición similar colocando el RI y la muñeca horizontalmente y dirigiendo el rayo central 20° hacia el codo (fig. 4-90).

Para demostrar una línea de fractura que se angule en sentido superoinferior pueden invertirse estas posiciones. Dicho de otra forma, se puede angular la muñeca en sentido inferior o desde una posición horizontal puede angularse el rayo central hacia los dedos.

Muñeca

Un tercer método recomendado por Stecher es hacer que el paciente cierre el puño. Ello eleva el extremo distal del escafoides de forma que se sitúa en paralelo con el RI, también se ensancha la línea de fractura. Se coloca la muñeca como para una proyección PA y no se utiliza angulación del rayo central.

RC 20°

A

B

I

RC

RI

C

RC (20°)

Esponja (20º)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RI

Figura 4-90 A. Proyección PA de la muñeca para el escafoides: método de Stecher con una angulación de 20° del rayo central. B. Proyección PA axial de la muñeca: método de Stecher. C. Métodos de angulación del RI y del rayo central (RC) para obtener la misma proyección.

133

Muñeca

Posición del paciente

Series del escafoides



PROYECCIONES PA Y PA AXIAL

Extremidad superior

MÉTODO DE RAFERT-LONG1 Desviación cubital Las fracturas del escafoides suponen el 60% de todas las lesiones traumáticas de los huesos del carpo. En 1991, Rafert y Long1 describieron este método para el diagnóstico de las fracturas del escafoides utilizando una serie de cuatro imágenes con angulaciones múltiples del rayo central. Esta serie se lleva a cabo cuando las radiografías rutinarias de la muñeca no identifican fracturas. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo y el antebrazo apoyados sobre ella.

Posición de la parte en estudio ●





Se coloca la muñeca sobre el RI para una proyección PA. Sin mover el antebrazo, se inclina la mano en sentido externo hasta que la muñeca se encuentre en desviación cubital extrema (fig. 4-91). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

transversal para dos imágenes. 1 Rafert JA, Long BW: Technique for diagnosis of scaphoid fractures, Radiol Technol 63:16, 1991. ●



Perpendicular y con múltiples angulaciones cefálicas. Con la mano y la muñeca en la misma posición para cada proyección, se realizan cuatro exposiciones con 0, 10, 20 y 30° de angulación cefálica. El rayo central debe entrar directamente a través del escafoides. La colimación debe ser estrecha para mejorar la calidad de la imagen.

Figura 4-91 PA de la muñeca en desviación cubital.

134

Estructuras que se muestran

En esta proyección se visualiza el escafoides con mínima superposición (fig. 4-92). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de la muñeca. ■ El escafoides con las áreas articulares adyacentes abiertas. ■ Una desviación cubital máxima.

Muñeca

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Muñeca

A

B

C

D

Figura 4-92 PA y AP axial de la muñeca en desviación cubital para la serie de escafoides según el método de Rafert-Long. A. Proyección PA de la muñeca con angulación de 0° del rayo central. B. Proyección PA axial de la muñeca con angulación cefálica de 10°. C. Proyección PA axial de la muñeca con angulación cefálica de 20°. D. Proyección PA axial de la muñeca con angulación cefálica de 30°. (Tomado de Rafert JA, Long BW: Technique for diagnosis of scaphoid fractures, Radiol Technol 63:16, 1991.)

135

Muñeca

Posición de la parte en estudio

Trapecio PROYECCIÓN PA AXIAL OBLICUA

Extremidad superior

MÉTODO DE CLEMENTS-NAKAYAMA1 Las fracturas del trapecio son poco frecuentes: sin embargo, si no se diagnostican, estas fracturas pueden ocasionar dificultades funcionales. En algunos casos las superficies de las articulaciones del trapecio deben evaluarse para el tratamiento del paciente con artrosis.







Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. ●

Posición del paciente ●



Con el paciente sentado en el extremo de la mesa radiográfica, se coloca la mano sobre el RI en posición lateral. Se pide al paciente que apoye el antebrazo sobre la mesa y que coloque la mano sobre el RI con el borde cubital hacia abajo.



Se coloca la muñeca en posición lateral, apoyando la superficie cubital sobre el centro del RI. Se coloca una cuña de esponja de 45° frente a la superficie anterior y se rota la mano para que entre en contacto con la esponja. Si el paciente es capaz de realizar la desviación cubital, se ajusta el RI de forma que los ejes longitudinales del RI y el antebrazo queden alineados con el rayo central (fig. 4-93). Si el paciente no puede realizar cómodamente una desviación cubital, se alinea la muñeca recta con el RI y se rotan el extremo del RI bajo el codo y el brazo 20° respecto al rayo central (fig. 4-94). Se protegen las gónadas.

1

Clements R, Nakayama H: Radiography of the polyarthritic hands and wrists. Radiol Technol 53:203, 1981.

Rayo central ●

Angulado 45° en sentido distal con el fin de penetrar a través de la tabaquera anatómica de la muñeca y atravesar el trapecio.

Estructuras que se muestran

La imagen claramente muestra el trapecio y sus articulaciones con los huesos del carpo adyacentes (fig. 4-95). En esta proyección no se demuestra la articulación entre el trapecio y el escafoides. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El trapecio proyectado libre de los restantes huesos del carpo exceptuando su articulación con el escafoides. NOTA: Holly1 recomendó una variante de este

método con la mano en desviación cubital sobre una cuña de esponja de 37°. El rayo central se dirige en vertical para entrar inmediatamente proximal a la base del primer metacarpiano.

1 Holly EW: Radiography of the greater multangular bone, Med Radiogr Photogr 24:79, 1948.

45°

Figura 4-93 PA axial oblicua de la muñeca para el estudio del trapecio: método de Clements-Nakayama, alineación con desviación cubital.

Trapecio Escafoides

45°

Figura 4-94 PA axial oblicua de la muñeca para el estudio del trapecio: método de Clements-Nakayama, alineación sin desviación cubital.

136

Figura 4-95 PA axial oblicua de la muñeca para el estudio del trapecio: método de Clements-Nakayama.

Puente del carpo

PROYECCIÓN TANGENCIAL



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. Posición del paciente

Se sienta al paciente al lado de la mesa radiográfica con el fin de permitir la manipulación requerida del brazo o del tubo de rayos X.

Posición de la parte en estudio ●

Los creadores1 de esta proyección recomendaban que la mano se apoyara con la palma hacia arriba sobre el RI y perpendicular al antebrazo (fig. 4-96).



Estructuras que se muestran

Se muestra el canal carpiano en las imágenes de las figuras 4-98 y 4-99. Los creadores recomendaron este procedimiento para la demostración de fracturas del escafoides, luxaciones del semilunar, calcificaciones y cuerpos extraños en el dorso de la muñeca y fracturas con avulsión del aspecto dorsal de los huesos del carpo.

Puente del carpo



Cuando el dolor de la muñeca es demasiado intenso para lograr la posición descrita, puede obtenerse una imagen similar elevando el antebrazo con sacos de arena u otro soporte adecuado. Entonces, con la muñeca flexionada en posición perpendicular se coloca el RI en posición vertical (fig. 4-97). Se protegen las gónadas.

Rayo central ■

Dirigido hacia un punto aproximadamente 4 cm proximal a la articulación de la muñeca con una angulación caudal de 45°.

1 Lentino W et al: The carpal bridge view, J Bone Joint Surg 39A:88, 1957.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte dorsal de la muñeca. ■ Los huesos del carpo. ■ La superficie dorsal de los huesos del carpo libre de la superposición de las bases de los metacarpianos.

RC 45°

RC 45°

Figura 4-96 Proyección tangencial del canal carpiano, método original.

Figura 4-97 Proyección tangencial del canal carpiano, método modificado.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Semilunar

Piramidal

Escafoides Hueso grande

Trapecio

Figura 4-98 Proyección tangencial del canal carpiano, método original.

Figura 4-99 Proyección tangencial del canal carpiano, método modificado.

137

Canal carpiano

PROYECCIONES TANGENCIALES 1

Extremidad superior

MÉTODO DE GAYNOR-HART El canal carpiano contiene los tendones de los flexores de los dedos y el nervio mediano. La compresión del nervio mediano produce dolor. La radiografía se realiza con el fin de identificar alteraciones en los huesos o en las partes blandas del canal. Se están reconociendo cada vez más fracturas del gancho del ganchoso, del pisiforme y del trapecio en atletas. La proyección tangencial resulta de ayuda a la hora de identificar las fracturas de estos huesos del carpo. Esta proyección se añadió como una proyección esencial a partir del estudio realizado por Bontrager2 en 1997. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Inferosuperior

Rayo central

Posición del paciente







Posición de la parte en estudio ●







longitudinal. 1 Hart VL, Gaynor V: Roentgenographic study of the carpal canal, J Bone Joint Surg 23:382, 1941. 2 Bontrager KL: Textbook of radiographic positioning and related anatomy, ed 4, St Louis, 1997, Mosby.

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica de forma que se pueda ajustar el antebrazo para que quede paralelo con el eje longitudinal de la mesa.





Se hiperextiende la muñeca y se centra el RI en la articulación situada a la altura de la apófisis estiloides radial. Como apoyo, se coloca una almohadilla radiotransparente de unos 2 cm de espesor bajo la parte inferior del antebrazo. Se ajusta la posición de la mano para que su eje longitudinal quede tan vertical como sea posible. Para evitar la superposición de las sombras del ganchoso y el pisiforme, se rota ligeramente la mano hacia el lado radial. Se hace que el paciente sujete los dedos con la mano contraria o se utiliza un dispositivo adecuado que mantenga la muñeca en la posición de hiperextensión (fig. 4-100). Se protegen las gónadas.

Dirigido a la palma de la mano hacia un punto aproximadamente 2,5 cm distal a la base del tercer metacarpiano y con una angulación de 25 a 30° en relación con el eje longitudinal de la mano. Cuando no se puede extender la muñeca a menos a 15° respecto a la vertical, McQuillen Martensen1 sugirió que el rayo central se alineara primero en paralelo con la superficie palmar y después se angulara 15° adicionales hacia la palma.

Estructuras que se muestran

Esta imagen del canal carpiano (túnel carpiano) muestra el aspecto palmar del trapecio, la tuberosidad del trapecio y el escafoides, el hueso grande, el gancho del ganchoso, el piramidal y todo el pisiforme (fig. 4-101). 1 McQuillen Martensen K: Radiographic image analysis, ed 2, St Louis, 2006, Saunders.

35º 20º

A

Línea paralela a la superficie palmar

RC 25-30°

15º

RC

Metacarpiano

B Ganchoso Pisiforme Antebrazo

Figura 4-100 A. Proyección tangencial (inferosuperior) del canal carpiano: método de Gaynor-Hart. B. Alineación sugerida del rayo central (RC) cuando no se puede extender la muñeca hasta menos de 15° de la vertical. El RC se angula 15° más que el ángulo de los metacarpianos. (Modificado de McQuillen Martensen K: Radiographic image analysis, ed 2, St Louis, 2006, Saunders.)

138

RI

Canal carpiano

Superoinferior Posición del paciente ●



Semilunar Trapezoide

Piramidal

Trapecio

Hueso grande

Escafoides

Canal carpiano

Cuando el paciente no puede asumir o mantener la posición de la muñeca previamente descrita, puede obtenerse una imagen similar. Se hace que el paciente flexione dorsalmente la muñeca tanto como le sea tolerable y que se incline hacia delante con el fin de situar el canal carpiano tangente al RI (fig. 4-102). El canal es fácilmente palpable en la zona palmar de la muñeca como la concavidad entre el trapecio en la parte lateral y el gancho del ganchoso y el pisiforme en la medial.

Gancho del ganchoso

I

Pisiforme

Figura 4-101 Proyección tangencial (inferosuperior) del canal carpiano: método de Gaynor-Hart.

Posición de la parte en estudio ●

Cuando la flexión dorsal de la muñeca se ve limitada, Marshall1 sugirió la colocación de una esponja de ángulo de 45° bajo la superficie palmar de la mano. Con ello se eleva ligeramente la muñeca con el fin de situar el canal carpiano tangente al rayo central. Hay un ligero grado de magnificación por el aumento de la distancia objeto-receptor de imagen (DORI) (fig. 4-103).

Rayo central ●



Tangencial al canal carpiano a la altura del punto medio de la muñeca. Se angula aproximadamente 20 a 35° hacia la mano en relación con el eje longitudinal del antebrazo.

Figura 4-102 Proyección tangencial (inferosuperior) del canal carpiano.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Con cualquiera de las dos aproximaciones debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos del carpo dispuestos en arco. ■ El pisiforme de perfil y libre de superposiciones. ■ El gancho del ganchoso. ■ Todos los huesos del carpo. 1

Marshall J: Imaging the carpal tunel, Radiogr Today 56:11, 1990.

5.º dedo

Pulgar

Pisiforme

Figura 4-103 Proyección tangencial (inferosuperior) del canal carpiano.

139

Antebrazo

Posición del paciente

Extremidad superior

PROYECCIÓN AP El RI debe ser lo suficientemente largo como para incluir todo el antebrazo desde el olécranon cubital hasta la apófisis estiloides radial. Ambas imágenes del antebrazo pueden adquirirse en un solo RI cubriendo alternativamente la mitad del mismo con una lámina plomada. Debe quedar espacio para el marcador de identificación del paciente de forma que ninguna parte de la imagen radiográfica resulte cortada.



Receptor de imagen: en longitu-



dinal, 18 ⫻ 43 cm para una imagen; 35 ⫻ 43 cm dividido.

Se sienta al paciente próximo a la mesa radiográfica y lo suficientemente bajo como para colocar toda la extremidad en el mismo plano.





Posición de la parte en estudio ●

Se supina la mano, se extiende el codo y se centra la mitad no cubierta del RI sobre el antebrazo. Hay que asegurarse de que se incluye la articulación de interés. Se ajusta el RI de forma que su eje longitudinal quede paralelo al del antebrazo.





Se hace al paciente inclinarse lateralmente hasta que el antebrazo se encuentra en una posición de supinación verdadera (fig. 4-104). Como la parte proximal del antebrazo queda habitualmente rotada en esta posición, se palpan y ajustan epicóndilo y epitróclea de forma que queden equidistantes al RI. Hay que asegurarse de que la mano está supinada (fig. 4-105). La pronación de la mano hace cruzarse al radio sobre el cúbito en su tercio proximal y rota medialmente el húmero, lo que da lugar a una proyección oblicua del antebrazo (fig. 4-106). Se protegen las gónadas.

Figura 4-104 Proyección AP del antebrazo.

Figura 4-105 Proyección AP del antebrazo con la mano en supinación.

Figura 4-106 Proyección AP del antebrazo con la mano en pronación: incorrecta.

140

Antebrazo

Rayo central ●

Estructuras que se muestran

Perpendicular antebrazo.

al

punto

medio

del

En una proyección AP del antebrazo se puede ver la articulación del codo, el radio y el cúbito y la fila proximal de los huesos del carpo ligeramente distorsionada (fig. 4-107).

RADIOGRAFÍA DIGITAL CRITERIOS DE EVALUACIÓN



■ ■

Ni elongación ni acortamiento de epicóndilo o epitróclea. La articulación del codo parcialmente abierta si el hombro se colocó en el mismo plano que el antebrazo. El espacio radiocubital abierto. Densidades radiográficas similares en el antebrazo proximal y el distal.

Antebrazo

El antebrazo debe quedar centrado en la placa o sección de la misma con los cuatro márgenes colimados o sin ningún margen. Se pueden proyectar dos imágenes sobre una placa; sin embargo, como el brazo ocupa la mayor parte de la mitad de la placa, hay que colimar hasta los bordes de la placa. Las áreas expuestas y no expuestas de la placa deben quedar cubiertas con plomo para evitar artefactos.



Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La muñeca y el húmero distal. ■ Una ligera superposición de la cabeza, el cuello y la tuberosidad radiales sobre el cúbito proximal.

Epitróclea Epicóndilo Epífisis Cabeza radial Cuello radial Tuberosidad radial

Diáfisis cubital

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Diáfisis radial

I

B

Apófisis estiloides cubital Apófisis estiloides radial

Figura 4-107 A. Proyección AP del antebrazo con una fractura de radio y cúbito (flechas). B. Proyección AP del antebrazo mostrando ambas articulaciones.

141

Antebrazo

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Lateromedial



Extremidad superior

Receptor de imagen: en longitudinal, 18 ⫻ 43 cm para imagen única; 35 ⫻ 43 cm, imagen dividida.

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente próximo a la mesa radiográfica y lo suficientemente bajo como para permitir que el húmero, la articulación del hombro y el codo queden en un mismo plano.







Estructuras que se muestran

Se flexiona el codo 90° y se centra el antebrazo sobre la mitad no cubierta del RI y en paralelo con el eje longitudinal del antebrazo. Hay que asegurarse de que se incluye toda la articulación de interés. Se ajusta el miembro en una posición lateral verdadera. El lado del pulgar de la mano debe quedar arriba (fig. 4-108). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular antebrazo.

al

punto

medio

del

En la proyección lateral se demuestran los huesos del antebrazo, la articulación del codo y la fila proximal de huesos carpianos (fig. 4-109). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La muñeca y el húmero distal. ■ La superposición del radio y el cúbito en su extremo distal. ■ La superposición de la cabeza radial sobre la apófisis coronoides. ■ La tuberosidad radial vista de frente. ■ Epicóndilo y epitróclea humerales superpuestos. ■ El codo flexionado 90°. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea a lo largo de toda la longitud de las diáfisis radial y cubital.

Figura 4-108 Proyección lateral del antebrazo.

Olécranon Epicóndilo humeral Apófisis coronoides Cabeza radial Tuberosidad radial

I

Diáfisis cubital Diáfisis radial

Apófisis estiloides cubital

Figura 4-109 Proyección lateral del antebrazo.

142

Codo

PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: en longitudinal, 18 ⫻ 24 cm para imagen única o 24 ⫻ 30 cm para imagen dividida.





Se sienta al paciente próximo a la mesa radiográfica y lo suficientemente bajo como para permitir que el húmero, la articulación del hombro y el codo queden en un mismo plano.







Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del codo.

RADIOGRAFÍA DIGITAL

El codo debe quedar centrado en la placa o sección de la misma con los cuatro márgenes colimados o sin ningún margen. Se pueden proyectar dos imágenes sobre una placa; sin embargo, como la proyección del codo ocupa la mayor parte de la mitad de la placa, hay que colimar hasta los bordes de la placa. Las áreas expuestas y no expuestas de la placa deben quedar cubiertas con plomo para evitar artefactos.

Codo

Posición del paciente

Se extiende el codo, se supina la mano y se central el RI sobre la articulación del codo. Se ajusta el RI para que quede paralelo al eje longitudinal de la parte en estudio (fig. 4-110). Se hace inclinarse al paciente lateralmente hasta que el epicóndilo y la epitróclea humerales y la superficie anterior del codo queden paralelos al plano del RI. Se supina la mano con el fin de evitar la rotación de los huesos del antebrazo. Se protegen las gónadas.

Estructuras que se muestran

Se muestra una proyección AP de la articulación del codo, el brazo distal y el antebrazo proximal (fig. 4-111). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza, el cuello y la tuberosidad radiales ligeramente superpuestos sobre el cúbito proximal. ■ La articulación del codo abierta y centrada en el rayo central. ■ Ausencia de rotación de epicóndilo y epitróclea. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Figura 4-110 Proyección AP del codo.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

A

Epitróclea Tróclea

Epicóndilo

B

Cóndilo Cabeza radial

Cúbito proximal

Cuello radial Tuberosidad radial

Figura 4-111 A. Proyección AP del codo con técnica de exposición de amplia latitud para mayor detalle en partes blandas. B. Proyección AP del codo con técnica de exposición normal.

143

Codo

PROYECCIÓN LATERAL

Extremidad superior

Lateromedial Griswold1 aportó dos razones sobre la importancia de la flexión del codo a 90°: 1) se puede ver el olécranon de perfil, y 2) las almohadillas grasas del codo están comprimidas al mínimo. Hay que tener en cuenta que en extensión parcial o completa, el olécranon eleva la almohadilla grasa posterior y simula patología articular. Receptor de imagen: en longitudi-

Posición del paciente ●



Se sienta al paciente próximo a la mesa radiográfica y lo suficientemente bajo como para permitir que el húmero y la articulación del codo queden en un mismo plano.

Posición de la parte en estudio ●



nal, 18 ⫻ 24 cm para imagen única o 24 ⫻ 30 cm para imagen dividida. 1 Griswold R: Elbow fat pads: a radiography perspective, Radiol Technol 53:303, 1982.



Desde la posición en supino, se flexiona el codo 90° y se colocan el húmero y el antebrazo en contacto con la mesa. Se centra el RI en la articulación del codo. Se ajusta la articulación del codo de forma que su eje longitudinal quede paralelo al eje longitudinal del antebrazo (figs. 4-112 y 4-113). En pacientes con antebrazos musculosos hay que elevar la muñeca para colocar el antebrazo paralelo al RI. Se ajusta el RI en diagonal con el fin de incluir más parte del brazo que del antebrazo (fig. 4-114).



Para lograr una proyección lateral del codo, se ajusta la mano en la posición lateral con el fin de asegurarse de que epicóndilo y epitróclea quedan perpendiculares al plano del RI. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del codo, independientemente de su localización en el RI.

Estructuras que se muestran

La proyección lateral muestra la articulación del codo, la parte distal del brazo y la proximal del antebrazo (v. figs. 4-113 y 4-114).

I

Figura 4-112 Proyección lateral del codo.

144

Figura 4-113 Proyección lateral del codo.

Codo

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

NOTA: Cuando se sospecha una lesión en las partes blandas que rodean al codo, debe flexionarse la articulación sólo 30 a 35° (fig. 4-115). Esta flexión parcial no comprime ni estira las estructuras blandas como una flexión lateral completa a 90°. La almohadilla grasa posterior puede resultar visible en esta posición.

Codo

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación del codo abierta y centrada en el rayo central. ■ El codo flexionado 90°. ■ Ausencia de rotación de epicóndilo y epitróclea. ■ La tuberosidad radial en vista frontal. ■ La cabeza radial parcialmente superpuesta a la apófisis coronoides. ■ El olécranon visto de perfil. ■ La trabeculación ósea y cualquier almohadilla grasa elevada en las partes blandas del húmero distal anterior o posterior y del antebrazo proximal anterior.

Almohadilla grasa anterior Cabeza radial

Epicóndilo y epitróclea Apófisis coronoides

Cuello radial

Olécranon

Cúbito

Figura 4-114 Proyección lateral del codo.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

Figura 4-115 A. Proyección lateral del codo en posición de flexión parcial para la visualización de las partes blandas. B. Proyección lateral del codo de un paciente que se había caído de un árbol, produciéndose una fractura impactada (flechas) del húmero distal.

145

Codo

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio ●

Rotación medial Receptor de imagen: en longitudi-

Extremidad superior

nal, 18 ⫻ 24 cm para imagen única o 24 ⫻ 30 cm para imagen dividida.



Posición del paciente ●

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo extendido y en contacto con la mesa.



Se extiende el miembro en posición para una proyección AP y se centra el punto medio del RI sobre la articulación del codo (fig. 4-116). Se rota en sentido medial (interno) o se prona la mano y se ajusta el codo para que su superficie anterior quede a un ángulo de 45°. Este grado de oblicuidad suele separar la apófisis coronoides de la cabeza radial. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del codo.

Estructuras que se muestran

La imagen demuestra una proyección oblicua del codo con la apófisis coronoides proyectada libre de superposiciones (fig. 4-117). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La apófisis coronoides de perfil. ■ La tróclea. ■ El epicóndilo humeral elongado medialmente. ■ El cúbito superpuesto a la cabeza y el cuello radiales. ■ El olécranon dentro de la fosa olecraneana. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Figura 4-116 Proyección AP oblicua del codo: rotación medial.

I

Olécranon Fosa olecraneana Epitróclea Tróclea Apófisis coronoides

Figura 4-117 Proyección AP oblicua del codo.

146

Codo

PROYECCIÓN AP OBLICUA



Rotación lateral Receptor de imagen: en longitudinal, 18 ⫻ 24 cm para imagen única o 24 ⫻ 30 cm para imagen dividida.



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el brazo extendido y en contacto con la mesa.

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del codo.

Posición de la parte en estudio ●

Se extiende el brazo del paciente en posición para una proyección AP y se centra el punto medio del RI sobre la articulación del codo.

Estructuras que se muestran

La imagen muestra una proyección oblicua del codo con la cabeza y el cuello radiales libres de la superposición del cúbito (fig. 4-119). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Codo

Posición del paciente



Se rota la mano en sentido lateral (externo) con el fin de situar la superficie posterior del codo a un ángulo de 45° (fig. 4-118). Cuando se logra la rotación lateral adecuada, los dedos primero y segundo del paciente deben tocar la mesa. Se protegen las gónadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza, el cuello y la tuberosidad radiales proyectados sin la superposición del cúbito. ■ El cóndilo humeral. ■ La articulación del codo abierta. ■ Las partes blandas y la trabeculación ósea.

45°

Figura 4-118 Proyección AP oblicua del codo: rotación lateral.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Cóndilo Cabeza radial Cuello radial

Tuberosidad radial

Figura 4-119 Proyección AP oblicua del codo.

147

Codo

se pueden llevar a cabo ambas exposiciones en un RI de 18 ⫻ 24 cm o en un RI colocada en transversal cubriendo alternativamente cada mitad del RI con una lámina plomada.

Húmero distal

Extremidad superior

PROYECCIÓN AP Flexión parcial Cuando el paciente no puede extender completamente el codo, resulta fácil realizar la proyección lateral; sin embargo, hay que obtener dos proyecciones AP para evitar distorsiones. Se requieren proyecciones separadas del húmero distal y del antebrazo proximal.

Receptor de imagen:

Posición de la parte en estudio ●



Si es posible, se supina la mano. Se coloca el RI bajo el codo y se centra sobre el área del cóndilo humeral (fig. 4-120). Se protegen las gónadas.

Rayo central Posición del paciente ●



Se sienta al paciente lo suficientemente bajo como para permitir que todo el húmero quede en un mismo plano. Se coloca un apoyo para el antebrazo elevado.



Perpendicular al húmero, atravesando la articulación del codo. En función del grado de flexión se angula el rayo central en sentido distal a la articulación.

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra el húmero distal cuando no se puede extender completamente el codo (figs. 4-121 y 4-122). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El húmero distal sin rotación ni distorsión. ■ El radio proximal superpuesto al cúbito. ■ La articulación del codo cerrada. ■ Un gran acortamiento de la parte proximal del antebrazo. ■ Detalle de la trabeculación ósea en el húmero distal.

Figura 4-120 Proyección AP del codo, flexión parcial. I

Epicóndilo Cóndilo Tróclea Tuberosidad radial Cúbito proximal

Figura 4-121 Proyección AP del codo en flexión parcial demostrando el húmero distal.

148

Figura 4-122 Proyección AP del codo en flexión parcial demostrando el húmero distal. El aspecto blanco del radio y el cúbito proximales son el resultado de la superposición en un codo con luxación anterior (v. fig. 4-125).

Codo

Antebrazo proximal PROYECCIÓN AP Flexión parcial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con la mano en supinación.

Posición de la parte en estudio ●



Hay que sentar al paciente lo suficientemente alto como para permitir que la superficie dorsal del antebrazo se apoye sobre la mesa (fig. 4-123). Si no resulta posible lograr esta posición, se eleva el miembro sobre un soporte, se ajusta en posición lateral y se coloca el RI en posición vertical por detrás del extremo superior del antebrazo, dirigiendo el rayo central horizontalmente. Se protegen las gónadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte proximal de radio y cúbito sin rotación ni distorsión. ■ La cabeza, el cuello y la tuberosidad radiales ligeramente superpuestos al cúbito proximal. ■ La articulación del codo parcialmente abierta. ■ El húmero distal acortado. ■ Detalle de la trabeculación ósea en el antebrazo proximal.

NOTA: Holly1 describió un método para obtener una proyección AP de la cabeza radial. Se coloca al paciente según se describió para el húmero distal. Se extiende el codo tanto como sea posible y se apoya el antebrazo. Debe supinarse lo suficiente el antebrazo como para situar el plano horizontal de la muñeca con un ángulo de 30° respecto a la horizontal.

Codo

Posición del paciente

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

1

Holly EW: Radiography of the greater multangular bone, Med Radiogr Photogr 24:79, 1948.

Rayo central ●



Perpendicular a la articulación del codo y al eje longitudinal del antebrazo. Se ajusta el RI de forma que el rayo central atraviese por su punto medio.

Estructuras que se muestran

Figura 4-123 Proyección AP del codo en flexión parcial.

Esta proyección muestra el antebrazo proximal cuando no se puede extender completamente el codo (figs. 4-124 y 4-125).

I

Tróclea Cóndilo

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Cabeza radial Cúbito proximal Tuberosidad radial

L

Figura 4-124 Proyección AP del codo en flexión parcial demostrando el antebrazo proximal. Esta es la imagen del codo luxado del paciente mostrado en la figura 4-125. El aspecto blanco del húmero distal se debe a la superposición del húmero luxado sobre el radio y el cúbito proximales.

Figura 4-125 Proyección lateral del codo que demuestra la luxación del mismo paciente presentado en las figuras 4-122 y 4-124.

149

Codo

Posición del paciente

Húmero distal



PROYECCIÓN AP

Extremidad superior

Flexión aguda Cuando se están tratando fracturas alrededor del codo con la técnica ortopédica de Jones (flexión completa), la posición lateral ofrece poca dificultad, pero la proyección frontal debe llevarse a cabo a través de los huesos superpuestos del brazo en AP y el antebrazo en PA. A esta proyección se la conoce a veces como el método de Jones, aunque no se ha encontrado ningún «Jones» de referencia.

Rayo central

Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el codo en flexión completa (de no estar contraindicado).



Perpendicular al húmero, aproximadamente 5 cm superior al olécranon.

Estructuras que se muestran Posición de la parte en estudio ●





Se centra el RI proximal al área epicondílea del húmero. Los ejes longitudinales de brazo y antebrazo deben quedar paralelos al eje longitudinal del RI (figs. 4-126 y 4-127). Se ajusta el brazo o el tubo radiográfico y el RI para evitar rotaciones. Se protegen las gónadas.

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm;

se puede dividir para obtener dos imágenes en un RI.

Esta posición superpone los huesos de brazo y antebrazo. El olécranon debe visualizarse con claridad (fig. 4-128). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El antebrazo y el húmero superpuestos entre sí. ■ Ausencia de rotación. ■ El olécranon y el húmero distal. ■ Las partes blandas que rodean al olécranon.

RC

Figura 4-126 Proyección AP del húmero distal: flexión aguda del codo.

Figura 4-127 Proyección AP del húmero distal: flexión aguda del codo.

Cabeza radial Epitróclea Cóndilo Tróclea

Olécranon

Figura 4-128 Proyección AP del húmero distal: flexión aguda del codo.

150

Codo

Antebrazo proximal

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN PA Flexión aguda Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm. ●



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica con el codo en flexión completa.



Rayo central ●



Perpendicular al antebrazo flexionado, penetrando aproximadamente 5 cm distal al olécranon. En función del grado de flexión se angula el rayo central en sentido distal a la articulación.

Los huesos superpuestos del brazo y el antebrazo quedan perfilados (fig. 4-131). La articulación del codo deben encontrarse más abierta que en las proyecciones del húmero distal.

Codo

Posición del paciente

Estructuras que se muestran

Se centra la articulación flexionada del codo en el centro del RI. El eje longitudinal del antebrazo y el brazo superpuestos debe ser paralelo al eje longitudinal del RI (figs. 4-129 y 4-130). Se mueve el RI hacia el hombro de forma que el rayo central pase por su punto medio. Se protegen las gónadas.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El antebrazo y el húmero superpuestos. ■ Ausencia de rotación. ■ La parte proximal de radio y cúbito.

RC

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4-129 Proyección PA del antebrazo proximal: flexión completa del codo.

Figura 4-130 Proyección PA del antebrazo proximal: flexión completa del codo.

Húmero Cúbito Tuberosidad radial

Cabeza radial Cabeza radial Epitróclea

Olécranon

Figura 4-131 Proyección PA del antebrazo proximal: flexión completa del codo.

151

Codo

Cabeza radial

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN LATERAL

Extremidad superior

Lateromedial Serie de cuatro posiciones Se coloca el RI en posición y se cubre su sección no utilizada con una lámina plomada. Para la demostración de toda la circunferencia de la cabeza radial libre de superposiciones, hay que realizar cuatro proyecciones con posiciones variables de la mano. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm para una imagen única o 24 ⫻ 30 cm para una dividida.



Posición de la parte en estudio ●



Se flexiona 90° el codo, se centra la articulación sobre la parte no cubierta del RI y se sitúa la articulación en una posición lateral. Se realiza la primera exposición con la mano con tanta supinación como resulte posible (fig. 4-132).

Figura 4-132 Proyección lateral del codo, el radio con la mano supinada tanto como resulte posible.

Figura 4-134 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en pronación.

152



Se sienta al paciente lo suficientemente bajo como para permitir que todo el brazo quede en un mismo plano horizontal.





Se desplaza el RI y se realiza la segunda exposición con la mano en posición lateral; es decir, con el dedo pulgar arriba (fig. 4-133). Se desplaza e RI y se lleva a cabo la tercera exposición con la mano en prono (fig. 4-134). Se mueve el RI y se realiza la cuarta exposición con la mano en rotación interna máxima; es decir, apoyada sobre la superficie del pulgar (fig. 4-135). Se protegen las gónadas.

Figura 4-133 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en lateral.

Figura 4-135 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en rotación interna.

Codo

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del codo.

Estructuras que se muestran

Se proyecta la cabeza radial en varios grados de rotación (figs. 4-136 a 4-139).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Codo

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La tuberosidad radial en una vista anterior en las imágenes primera y segunda y en vista posterior en las imágenes tercera y cuarta (v. figs. 4-136 a 4-139). ■ El codo flexionado 90°. ■ La cabeza radial parcialmente superpuesta con la apófisis coronoides, pero visible en todas las imágenes.

I

Figura 4-137 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en lateral.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4-136 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en supinación.

Cabeza radial

Apófisis coronoides

Olécranon

Figura 4-138 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en pronación (tuberosidad radial, flecha).

Figura 4-139 Proyección lateral del codo, el radio con la mano en rotación interna.

153

Codo

Cabeza radial y apófisis coronoides

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN AXIOLATERAL

Posición de decúbito supino a causa de un traumatismo





Sentado en el extremo de la mesa. En supino por un traumatismo.

1

MÉTODO DE COYLE

Posición de la parte en estudio

Extremidad superior

NOTA: Esta proyección fue diseñada para obtener

imágenes de la cabeza radial y de la apófisis coronoides en pacientes que no pueden extender completamente el codo como para la realización de las proyecciones oblicuas medial y lateral. Resulta particularmente útil a la hora de evaluar por imagen el codo traumatizado.

Posición de sedestación ●



1 Coyle GF: Radiographing immobile trauma patients, Unit 7, Special angled views of joints –elbow, knee, ank, Denver, 1980, Multi-Media Publishing.

RC 45º

A

Codo 90º





Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica lo suficientemente bajo como para colocar las articulaciones del húmero, el codo y la muñeca en el mismo plano. Se prona la mano y se flexiona el codo 90° con el fin de demostrar la cabeza radial u 80° para visualizar la apófisis coronoides. Se centra el RI sobre la articulación del codo. En los pacientes con antebrazos musculosos, se eleva la muñeca para poder situar el antebrazo paralelo al RI (fig. 4-140).

Codo 80º









En la mayoría de casos de traumatismos, el paciente se encontrará en decúbito supino sobre una camilla. La proyección se realiza con facilidad en esta posición. Se eleva el húmero distal sobre una esponja radiotransparente. Se coloca el RI en posición vertical centrado en la articulación del codo. Epicóndilo y epitróclea deben quedar aproximadamente perpendiculares al RI. Se flexiona lentamente el codo 90° para demostrar la cabeza radial u 80° para la apófisis coronoides. Se gira la mano de forma que la superficie palmar se dirija en sentido medial. Puede resultar necesario un ayudante para sostener la mano en función de la gravedad del traumatismo. Se protegen las gónadas.

RC 45º

B

Figura 4-140 A. Proyección axiolateral del codo (método de Coyle) para la demostración de la cabeza radial y el cóndilo humeral. El antebrazo se flexiona a 90° y el rayo central (RC) se dirige con una angulación de 45° hacia el hombro. B. Para la demostración de la apófisis coronoides y la tróclea, el antebrazo se sitúa a 80° y se dirige el RC con una angulación de 45° alejándose del hombro.

154

Codo

Posición de supino por un traumatismo Cabeza radial

Rayo central Posición de sedestación Cabeza radial ●



Apófisis coronoides

Apófisis coronoides ●

El rayo central horizontal se dirige en sentido cefálico con una angulación de 45° respecto a la cabeza radial, entrando en la articulación a mitad del codo (fig. 4-141, A).

Codo

Dirigido hacia el hombro con una angulación de 45° respecto a la cabeza radial. El rayo central entra en la articulación a mitad del codo (v. fig. 4-140, A). Dirigido alejándose del hombro con una angulación de 45° y hacia la apófisis coronoides. El rayo central entra en la articulación a mitad del codo (v. fig. 4-140, B).



El rayo central horizontal se dirige en sentido caudal con una angulación de 45° respecto a la apófisis coronoides, entrando en la articulación a mitad del codo (fig. 4-141, B).

Antebrazo 90º

Antebrazo 80º

A B

RC 45º

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RC 45º

Figura 4-141 Proyección axiolateral del codo (método de Coyle) en pacientes traumatológicos. A. El paciente se encuentra en decúbito supino con el húmero sobre un bloque, el antebrazo está flexionado a 90° y el rayo central (RC) se dirige en sentido cefálico para el estudio de la cabeza radial y el cóndilo. B. El antebrazo se flexiona 80° y se dirige el RC en sentido caudal para la demostración de la apófisis coronoides y la tróclea.

155

Codo

Estructuras que se muestran

Extremidad superior

Las proyecciones resultantes muestran la articulación del codo abierta entre la cabeza radial y el cóndilo humeral (fig. 4-142) o la apófisis coronoides y la tróclea (fig. 4-143), con el área de interés de perfil. Estas proyecciones se utilizan para demostrar procesos patológicos o evaluar traumatismos en la zona de la cabeza radial y la apófisis coronoides. El valorar de estas proyecciones resulta evidente en las imágenes de traumatismos mostradas en la figura 4-144.1 1

Greenspan A, Norman A, Rosen H: Radial head capitulum view in elbow trauma: clinical applications and anatomic correlation, AJR 143:355, 1984.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Cabeza radial ■ ■

■ ■ ■ ■

El espacio articular abierto entre la cabeza radial y el cóndilo humeral. La cabeza, el cuello y la tuberosidad radiales en perfil y libres de superposiciones con la excepción de una pequeña porción de la apófisis coronoides. Epicóndilo y epitróclea distorsionados debido a la angulación del rayo central. La tuberosidad radial en vista posterior. El codo flexionado a 90°. Las partes blandas y la trabeculación ósea.

Apófisis coronoides ■ ■ ■ ■ ■

El espacio articular abierto entre la apófisis coronoides y la tróclea. La apófisis coronoides de perfil y elongada. La cabeza y el cuello radiales superpuestos al cúbito. El codo flexionado 80°. Las partes blandas y la trabeculación ósea.

INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue evaluada y estandarizada para el atlas por Tammy Curtis, MS, RT(R).

D

Figura 4-142 Proyección axiolateral del codo (método de Coyle) en la que se demuestran la cabeza radial y el cóndilo humeral.

Figura 4-143 Proyección axiolateral del codo (método de Coyle) en la que se demuestran la apófisis coronoides y la tróclea humeral. (Tomado de Bontager KL, Lampignano JP: Textbook of radiographic positioning and related anatomy, ed 6, St Louis, 2005, Mosby.)

A

B

Figura 4-144 A. Proyección lateral del codo en la que se demuestra una fractura de la cabeza radial, pero en la que la superposición ósea impide la evaluación exacta de la extensión de la línea de fractura. B. La proyección axiolateral (método de Coyle) demuestra claramente una fractura articular desplazada que afectaba al tercio posterior de la cabeza radial. (Utilizado con autorización de Greenspan A, Norman A, Rosen H: Radial head capitellum view in elbow trauma: clinical applications and anatomic correlation, AJR 143:355, 1984.)

156

Húmero distal

PROYECCIÓN PA AXIAL



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

para una o dos imágenes en un RI. Posición del paciente

Se sienta al paciente lo suficientemente elevado como para permitir que el antebrazo se apoye en la mesa radiográfica con el brazo en posición vertical. El paciente debe estar sentado de forma que se pueda ajustar el antebrazo paralelo al eje longitudinal de la mesa.







Posición de la parte en estudio ●



Se pide al paciente que apoye el antebrazo sobre la mesa y después se ajusta dicho antebrazo de forma que su eje longitudinal quede paralelo al de la mesa. Se centra sobre un punto a mitad de camino entre epicóndilo-epitróclea y el centro del RI.

Estructuras que se muestran

Esta proyección demuestra el epicóndilo y la epitróclea, la tróclea, el surco cubital (surco entre la epitróclea y la tróclea) y la fosa olecraneana (fig. 4-146). La proyección se utiliza en la bursitis radiohumeral (codo del tenista) para detectar calcificaciones que de otra forma hubieran pasado desapercibidas en el surco cubital.

Húmero distal



Se flexiona el codo del paciente con el fin de colocar el brazo en una posición casi vertical, de forma que el húmero forme un ángulo de aproximadamente 75° con el antebrazo (aproximadamente 15° entre el rayo central y el eje longitudinal del húmero). Se confirma que el paciente no está inclinado ni en sentido anterior ni posterior. Se supina la mano con el fin de evitar la rotación del húmero y el cúbito, y se inmoviliza al paciente el brazo con la mano contraria (fig. 4-145). Se protegen las gónadas.

NOTA: Long y Rafert1 describen una proyección AP oblicua del húmero distal que demuestra específicamente el surco cubital.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN Rayo central ●

Perpendicular al surco cubital, entrando por un punto inmediatamente medial al olécranon.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El contorno del surco cubital. ■ Las partes blandas que rodean al húmero distal. ■ El antebrazo y el húmero superpuestos entre sí. ■ Ausencia de rotación.

1

Long BW, Rafert JA: The elbow. In: Orthopedic radiography, Philadelphia, 1995, Saunders.

Cabeza radial Cóndilo humeral Epicóndilo Tróclea Surco cubital

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Olécranon

75°

Figura 4-145 Proyección PA axial del húmero distal.

Figura 4-146 Proyección PA axial del húmero distal.

157

Apófisis olecraneana (olécranon)

PROYECCIÓN PA AXIAL

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente

Extremidad superior



Se sienta al paciente en el extremo de la mesa radiográfica, lo suficientemente elevado como para permitir que el antebrazo se apoye en plano sobre el RI.







Se ajusta el brazo a un ángulo de 45 a 50° desde la posición vertical, debiéndose confirmar que el paciente no se encuentra inclinado ni en sentido anterior ni posterior. Se supina la mano y se hace que el paciente la inmovilice con la mano contraria. Se centra en un punto a medio camino entre epicóndilo-epitróclea y el centro del RI. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra el olécranon y el borde articular del olécranon y el húmero (figs. 4-148 a 4-150). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El olécranon de perfil. ■ Las partes blandas que rodean al olécranon. ■ El antebrazo y el húmero superpuestos entre sí. ■ Ausencia de rotación.

Perpendicular al olécranon con el fin de demostrar el dorso de este y con una angulación de 20° hacia la muñeca para demostrar la extremidad curva y el borde articular del olécranon (fig. 4-147).

20°

45°

Figura 4-147 Proyección PA axial del olécranon con angulación de 20° del rayo central.

Figura 4-148 Proyección PA axial del olécranon.

Radio Cúbito Húmero Cabeza radial Cóndilo humeral Fosa olecraneana Epicóndilo Tróclea Olécranon

Figura 4-149 Proyección PA axial del olécranon con angulación de 0° del rayo central.

158

Figura 4-150 Proyección PA axial del olécranon con angulación de 20° del rayo central.

Húmero

PROYECCIÓN AP En vertical

Receptor de imagen: en longitudinal,

18 ⫻ 43 cm; 35 ⫻ 43 cm.

Posición del paciente ●



Se coloca al paciente en sedestación o bipedestación frente al tubo de rayos X. La figura 4-151 ilustra la posición del cuerpo que se utiliza para una proyección AP del brazo con movilidad libre. La posición del cuerpo, sea oblicua o dirigida hacia o en contra del RI, no resulta importante mientras se obtenga una radiografía verdaderamente frontal del brazo.







● ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Se ajusta la altura del RI para situar su borde superior aproximadamente 4 cm por encima de la cabeza del húmero. Se abduce ligeramente el brazo y se supina la mano. Un plano coronal que pase por epicóndilo y epitróclea debe quedar paralelo al plano del RI para una proyección AP (o PA) (v. fig. 4-151). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona central del húmero y al centro del RI.

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del codo y el hombro. ■ Una visualización máxima de epicóndilo y epitróclea sin rotaciones. ■ La cabeza humeral y la tuberosidad mayor (troquíter) de perfil. ■ El contorno de la tuberosidad menor, localizada entre la cabeza humeral y la tuberosidad mayor. ■ La divergencia del haz que posiblemente cierra parcialmente la articulación del codo. ■ Ausencia de grandes variaciones en cuanto a densidad radiográfica entre el húmero proximal y el distal.

Húmero

Las alteraciones del hombro y el brazo, ya sean de origen traumático o por otra patología, resultan extremadamente dolorosas. Por esta razón debe utilizarse una posición incorporada, bien en bipedestación o en sedestación, siempre que resulte posible. Con la rotación del cuerpo del paciente según sea necesario, se le puede colocar con rapidez y precisión y mínimas molestias.

Posición de la parte en estudio

La proyección AP demuestra el húmero en toda su longitud. La exactitud de la posición la muestran el epicóndilo y la epitróclea (fig. 4-152).

Acromion Tuberosidad mayor (troquíter) Cavidad glenoidea Tuberosidad menor (troquín)

Diáfisis

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Epitróclea Cóndilo humeral r Tróclea Cúbito Radio

Figura 4-151 Posición en vertical para una proyección AP del húmero.

Figura 4-152 Proyección AP del húmero en vertical.

159

Húmero

PROYECCIÓN LATERAL Lateromedial, mediolateral En vertical Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm;

Extremidad superior

35 ⫻ 43 cm.

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en sedestación incorporado o en bipedestación frente al tubo de rayos X. La posición del cuerpo, sea oblicua o dirigida hacia o en contra del RI, no resulta fundamental mientras se obtenga una radiografía verdaderamente lateral del brazo.

Posición de la parte en estudio ●





Se ajusta el borde superior del RI aproximadamente 4 cm por encima del nivel de la cabeza del húmero. De no estar contraindicado por la posibilidad de una fractura, se rota internamente

● ●

el brazo, se flexiona el codo aproximadamente 90° y se coloca la mano anterior del paciente sobre la cadera. Con ello se situará el húmero en una posición lateral. Un plano coronal que pase por epicóndilo y epitróclea debe quedar perpendicular al plano del RI (fig. 4-153). Puede resultar más fácil situar a un paciente con el húmero roto realizando una proyección mediolateral como se muestra en la figura 4-154. Se coloca al paciente sentado o de pie frente al RI y se oblicua el tórax lo necesario para alinear el húmero para una proyección mediolateral. Si el paciente no está ya sosteniendo la mano del brazo roto, se le indica que lo haga. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona central del húmero y al centro del RI.

Estructuras que se muestran

La proyección lateral muestra el húmero en toda su longitud. La exactitud de una posición lateral se demuestra por la superposición del epicóndilo y la epitróclea (fig. 4-155). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del codo y el hombro. ■ Epicóndilo y epitróclea superpuestos entre sí. ■ La tuberosidad menor de perfil. ■ La tuberosidad mayor superpuesta a la cabeza humeral. ■ La divergencia del haz que posiblemente cierra parcialmente la articulación del codo. ■ Ausencia de grandes variaciones en cuanto a densidad radiográfica entre el húmero proximal y el distal.

Clavícula Acromion

Tuberosidad menor

I

Figura 4-153 Posición en vertical para una proyección lateral del húmero. Obsérvese la colocación de la mano sobre la cadera.

RC

Figura 4-154 Puede resultar más fácil colocar a un paciente con el húmero roto para una proyección mediolateral como se muestra en la imagen.

160

Epicóndilo y epitróclea superpuestos

Figura 4-155 Posición en vertical lateral del húmero.

Húmero

PROYECCIÓN AP En decúbito El tamaño del RI seleccionado debe ser el suficiente para incluir todo el húmero.



● ●

De no estar contraindicado, se supina la mano y se ajusta la extremidad para que el epicóndilo y la epitróclea queden paralelos al plano del RI (fig. 4-156). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Receptor de imagen: en longitudinal,

Rayo central ●

Posición del paciente ●

Con el paciente en posición de decúbito supino se ajusta el RI para incluir toda la longitud del húmero.

Posición de la parte en estudio ●



Se ajusta la altura del RI para situar su borde superior aproximadamente 4 cm por encima de la cabeza del húmero. Se eleva el hombro contralateral sobre un saco de arena con el fin de situar el brazo afectado en contacto con el RI, o se elevan el brazo y el RI sobre sacos de arena.

Perpendicular a la zona central del húmero y al centro del RI.

Estructuras que se muestran

La proyección AP demuestra el húmero en toda su longitud. La exactitud de la posición la muestran el epicóndilo y la epitróclea (v. fig. 4-156).

Húmero

18 ⫻ 43 cm; 35 ⫻ 43 cm.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del codo y el hombro. ■ Una visualización máxima de epicóndilo y epitróclea sin rotaciones. ■ La cabeza humeral y la tuberosidad mayor (troquíter) de perfil. ■ El contorno de la tuberosidad menor, localizada entre la cabeza humeral y la tuberosidad mayor. ■ La divergencia del haz que posiblemente cierra parcialmente la articulación del codo. ■ Ausencia de grandes variaciones en cuanto a densidad radiográfica entre el húmero proximal y el distal.

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

A

Figura 4-156 A. Posición en decúbito para una proyección AP del húmero. Obsérvese que la mano está en supinación. B. La proyección AP del húmero muestra una fractura impactada del cuello quirúrgico.

161

Húmero

PROYECCIÓN LATERAL



Lateromedial En decúbito Posición del paciente

Extremidad superior



Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con el húmero centrado en el RI o se utiliza una bandeja con Bucky.

Posición de la parte en estudio ●



Se ajusta la altura del RI para situar su borde superior aproximadamente 4 cm por encima de la cabeza del húmero. A no ser que esté contraindicado por la posibilidad de una fractura, se abduce ligeramente el brazo y se centra el RI bajo el mismo.



Se rota el antebrazo en sentido medial con el fin de colocar el epicóndilo y la epitróclea perpendiculares al plano del RI, y se apoya el dorso de la mano sobre el lado del paciente. Este movimiento gira el epicóndilo y la epitróclea a una posición lateral sin la flexión del codo (v. fig. 4-153). Puede flexionarse ligeramente el codo por comodidad. Se ajusta la posición del RI con el fin de incluir toda la longitud del húmero (fig. 4-157).

Estructuras que se muestran

La proyección lateral demuestra el húmero en toda su longitud. Se confirma la exactitud de una posición lateral verdadera por la superposición del epicóndilo y la epitróclea (v. fig. 4-157).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del codo y el hombro. ■ El epicóndilo y la epitróclea superpuestos. ■ La tuberosidad menor de perfil. ■ La tuberosidad mayor superpuesta a la cabeza humeral. ■ La divergencia del haz que posiblemente cierra parcialmente la articulación del codo. ■ Ausencia de grandes variaciones en cuanto a densidad radiográfica entre el húmero proximal y el distal.

D

B

A

Figura 4-157 A. Posición en decúbito para una proyección lateral del húmero. Obsérvese que el dorso de la mano se apoya contra el muslo. B. Proyección lateral del húmero, posición en supino. Obsérvese que epicóndilo y epitróclea se encuentran perpendiculares al RI. El paciente presenta una fractura impactada del cuello quirúrgico (es el mismo paciente de la figura 4-156, B).

162

Húmero

PROYECCIÓN LATERAL





● ●

Rayo central

Húmero



Lateromedial En decúbito o lateral en decúbito Cuando se conoce o sospecha una fractura, se coloca al paciente en posición de decúbito o en decúbito lateral, se sitúa el RI próximo a la axila y se centra el húmero en la línea media del RI. De no estar contraindicado, se flexiona el codo, se gira hacia arriba la superficie del pulgar y se apoya el húmero sobre un soporte adecuado (fig. 4-158). Se ajusta la posición del cuerpo con el fin de situar la superficie lateral del húmero perpendicular al rayo central. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida. Figura 4-158 Posición en decúbito lateral del cuerpo para la demostración del húmero distal en lateral.

En decúbito ●

Horizontal y perpendicular a la zona central del húmero y al centro del RI. En decúbito lateral



Dirigido al centro del RI, lo que expone únicamente el húmero distal (v. fig. 4-158).

Estructuras que se muestran

La proyección lateral demuestra el húmero distal (fig. 4-159). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte distal del húmero. ■ El epicóndilo y la epitróclea superpuestos entre sí.

I

A

A

Figura 4-159 A. El húmero en una proyección tomada en decúbito lateral. Puede apreciarse una fractura en consolidación (flecha). B. Húmero en decúbito lateral donde se demuestra una fractura conminuta. Tuvo que obtenerse la radiografía en posición de decúbito lateral por el dolor del paciente.

163

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5 CINTURA ESCAPULAR SINOPSIS

Proyección axial inferosuperior de la articulación del hombro: método de Lawrence. D

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES, 166 ANATOMÍA, 167 Cintura escapular, 167 Clavícula, 167 Escápula, 168 Húmero, 169 Articulaciones de la cintura escapular, 170 RESUMEN DE ANATOMÍA, 173 ABREVIATURAS, 173 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 174 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 174 RADIOGRAFÍA, 175 Protección ante la radiación, 175 PROYECCIONES RETIRADAS, 175 Hombro, 175 Articulación del hombro, 182 Húmero proximal, 200 Articulaciones acromioclaviculares, 202 Clavícula, 207 Escápula, 212 Espina escapular, 222

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

175

Hombro

AP

Rotación del húmero externa, neutra o interna

180

Hombro

Transtorácica lateral

DoI

182

Articulación del hombro

Inferosuperior axial

LAWRENCE

182

Articulación del hombro

Inferosuperior axial

MODIFICACIÓN DE RAFERT ET AL.

LAWRENCE

184

Articulación del hombro

Inferosuperior axial

WEST POINT

186

Articulación del hombro

Inferosuperior axial

CLEMENTS MODIFICATION

187

Articulación del hombro

Superoinferior axial

188

Articulación del hombro

AP axial

189

Articulación del hombro: Y de la escápula

PA oblicua

OAD u OAI

192

Articulación del hombro: cavidad glenoidea

AP oblicua

OPD u OPI

GRASHEY

194

Articulación del hombro: «salida» del supraespinoso

Tangencial

OAD u OAI

NEER

195

Articulación del hombro: húmero proximal

AP axial

196

Articulación del hombro: cavidad glenoidea

AP oblicua

OPD u OPI

APPLE

198

Articulación del hombro: cavidad glenoidea

AP axial oblicua

OPD u OPI

GARTH

200

Húmero proximal: surco intertuberositario

Tangencial

202

Articulaciones acromioclaviculares

AP

204

Articulaciones acromioclaviculares

AP axial

206

Articulaciones acromioclaviculares

PA axial oblicua

207

Clavícula

AP

208

Clavícula

PA

209

Clavícula

AP axial

210

Clavícula

PA axial

210

Clavícula

Tangencial

212

Escápula

AP

214

Escápula

Lateral

STRYKER «DE LA MUESCA»

MODIFICACIÓN DE FISK Bilateral

PEARSON ALEXANDER

OAD u OAI

ALEXANDER

Lordótica

OAD u OAI

216

Escápula

PA oblicua

OAD u OAI

218

Escápula

AP oblicua

OPD u OPI

220

Escápula: apófisis coracoides

AP axial

222

Espina de la escápula

Tangencial

224

Espina de la escápula

Tangencial

LORENZ, LILIENFELD

LAQUERRIÈREPIERQUIN Prono

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA

Cintura escapular

Clavícula La clavícula, clasificada como un hueso largo, presenta un cuerpo y dos extremos articulares (fig. 5-2). La clavícula está situada en un plano horizontal oblicuo

inmediatamente por encima de la primera costilla y forma la parte anterior de la cintura escapular. A su extremo lateral se le denomina acromial y se articula con la apófisis acromion de la escápula. El extremo medial, denominado esternal se articula con el manubrio esternal y el primer cartílago costal. La clavícula, que sirve como fulcro para los movimientos del brazo, presenta una curvatura doble para su mayor fuerza. La curvatura es más aguda en hombres que en mujeres.

Clavícula

La cintura escapular está formada por dos huesos, la clavícula y la escápula. Su función es conectar el miembro superior con el tronco. Aunque la alineación de estos dos huesos es considerada un anillo, este queda incompleto tanto en la parte anterior como en la posterior. El anillo se completa por delante con el esternón, el cual se articula con el extremo medial de la clavícula. Las escápulas están ampliamente separadas por detrás. La parte proximal del húmero

forma parte del miembro superior y no de la cintura escapular propiamente dicha; sin embargo, como el húmero proximal está incluido en la articulación del hombro, se expondrá su anatomía con la de la cintura escapular (fig. 5-1).

Clavícula

Húmero Manubrio

Escápula

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-1 Aspecto anterior de la cintura escapular: clavícula y escápula. La cintura se articula con el húmero y el manubrio esternal.

Cuerpo Zona lateral

Zona medial Extremo acromial

Extremidad esternal

Figura 5-2 Aspecto superior de la clavícula derecha.

167

Escápula

Apófisis Borde coracoides Escotadura superior escapular

Ángulo superior

Acromion

Borde medial

Fosa subescapular

Cuello

Cintura escapular

A Cavidad glenoidea Cuerpo Borde lateral

Escotadura escapular Borde superior

Apófisis coracoides

Ángulo superior

Acromion Fosa supraespinosa

Cresta de la espina

Cavidad glenoidea Fosa infraespinosa

B Borde medial

Cuello Ángulo lateral Borde lateral

Ángulo inferior

Figura 5-3 Escápula A. Superficie costal (cara anterior). B. Superficie dorsal (cara posterior).

Acromion

Espina

Ángulo superior

Apófisis coracoides Cavidad glenoidea

Superficie dorsal (posterior) Borde lateral

Superficie costal (anterior)

Ángulo inferior

Figura 5-4 Imagen lateral de la escápula

168

La escápula, clasificada como un hueso plano, forma la parte posterior de la cintura escapular (figs. 5-3 y 5-4). De forma triangular, la escápula presenta dos superficies, tres bordes y tres ángulos. Situada en la zona posterosuperior del tórax entre las costillas segunda y séptima, el borde medial de la escápula discurre paralelo a la columna vertebral. El cuerpo de la escápula está arqueado de arriba abajo para una mayor fortaleza y sus superficies sirven como puntos de fijación de varios músculos. La superficie costal (anterior) de la escápula es ligeramente cóncava y contiene la fosa subescapular. Está ocupada casi en su totalidad por la inserción del músculo subescapular. El músculo serrato anterior se inserta en el borde medial de la superficie costal desde el ángulo superior al ángulo inferior. La superficie dorsal (posterior) está dividida en dos partes por la prominente apófisis espinosa. La cresta de la espina se origina en el tercio superior del borde medial a partir de un área triangular lisa y se dirige en sentido oblicuo superior para terminar en una proyección aplanada ovoidea denominada acromion. Al área por encima de la espina se la denomina fosa supraespinosa y es el origen del músculo supraespinoso. El músculo infraespinoso se origina en la parte inferior a la espina, llamada la fosa infraespinosa. El músculo redondo menor se origina de los dos tercios superiores del borde lateral en la superficie dorsal, mientras que el redondo mayor lo hace del tercio inferior y del ángulo inferior. La superficie dorsal del borde medial ofrece puntos de inserción para los músculos elevadores de la escápula, romboides mayor y menor. El borde superior se extiende desde el ángulo superior hasta la apófisis coracoides y en su extremo lateral presenta una depresión profunda, la escotadura escapular. El borde medial se extiende entre los ángulos superior e inferior. El borde lateral se extiende desde la cavidad glenoidea hasta el ángulo inferior.

o ic óm at an

Corredera intertuberositaria (bicipital)

El extremo proximal del húmero consta de cabeza, cuello anatómico, dos apófisis prominentes denominadas tuberosidades mayor (troquíter) y menor (troquín) y cuello quirúrgico (fig. 5-5). La cabeza es grande, lisa y esférica y se sitúa en un plano oblicuo en la parte superomedial del húmero. Inmediatamente debajo de la cabeza, situado en el mismo plano oblicuo, se encuentra el estrecho y excavado cuello anatómico. Al estrechamiento del cuerpo inmediatamente inferior a las tuberosidades se le denomina cuello quirúrgico y es la localización de muchas fracturas. La tuberosidad menor está situada en la superficie anterior del hueso, inmediatamente por debajo del cuello anatómico (v. figs. 5-5 a 5-7). El tendón del músculo subescapular se inserta en la tuberosidad

menor. La tuberosidad mayor se localiza en la superficie lateral del hueso, inmediatamente por debajo del cuello anatómico, y está separada de la tuberosidad menor por una profunda depresión denominada corredera intertuberositaria (bicipital). La superficie superior de la tuberosidad mayor se inclina en sentido posterior formando un ángulo de aproximadamente 25° y presenta tres impresiones aplanadas para inserciones musculares. La impresión anterior es la más elevada de las tres y permite la inserción del tendón del músculo supraespinoso. La impresión media es el punto de inserción del músculo infraespinoso. El tendón de las fibras superiores del músculo redondo menor se inserta en la impresión posterior (las fibras más inferiores se insertan en el cuerpo del hueso inmediatamente por debajo de este punto).

Cabeza

llo ue C

Tuberosidad mayor

Húmero

Húmero

El ángulo superior está formado por la unión de los bordes superior y medial. El ángulo inferior está formado por la unión de los bordes medial (vertebral) y lateral y se sitúa a la altura de la séptima costilla. El ángulo lateral, la parte más gruesa del cuerpo de la escápula, finaliza en una depresión ovalada y poco profunda llamada cavidad glenoidea. La región excavada que rodea la cavidad glenoidea es conocida como el cuello de la escápula. La apófisis coracoides se origina en una base gruesa que se extiende desde la escotadura escapular hasta la parte superior del cuello de la escápula. Esta apófisis se proyecta inicialmente en sentido anterior y medial y posteriormente se curva sobre sí misma para proyectarse lateralmente. Se puede palpar la apófisis coracoides inmediatamente distal y ligeramente medial a la articulación acromioclavicular.

B A

Tuberosidad menor

Cuello quirúrgico

Cuerpo

Figura 5-5 A. Cara anterior del húmero proximal derecho B. Fotografía de la cara anterior del húmero proximal.

POSTERIOR Infraespinoso Indentación normal

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POSTERIOR Tuberosidad mayor Tuberosidad mayor Corredera intertuberositaria (bicipital)

Cabeza

Cuello escapular Tendón del bíceps

Tuberosidad menor

Figura 5-6 Cara superior del húmero.

Tuberosidad menor

Subescapular Cavidad glenoidea

Figura 5-7 Cara superior del húmero. Sección horizontal a través de la articulación escapulohumeral en la que se muestran las relaciones anatómicas normales.

169

Cintura escapular

Las bursas son pequeños sacos llenos de líquido sinovial que alivian la presión y reducen la fricción entre los tejidos. Se encuentran con frecuencia entre los huesos y la piel, permitiendo que la piel se desplace fácilmente cuando se mueve la articulación. Se encuentran también bursas entre huesos y ligamentos, músculos o tendones. Una de las bursas mayores del hombro es la bursa subacromial (fig. 5-8). Se localiza bajo el acromion y se encuentra entre el músculo deltoides y la cápsula articular del hombro. La bursa subacromial no está en condiciones normales comunicada con la articulación. Hay otras bursas en el hombro

que se sitúan por encima del acromion, entre la apófisis coracoides y la cápsula articular y entre la cápsula y el tendón del músculo subescapular. Las bursas se vuelven radiográficamente importantes cuando un traumatismo o la edad hacen que en ellas se deposite calcio.

Articulaciones de la cintura escapular En la tabla 5-1 se presenta un resumen de las tres articulaciones de la cintura escapular.

ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL La articulación escapulohumeral entre la cavidad glenoidea y la cabeza del húmero constituye una articulación sinovial de esfera en una cuenca, lo que permite el movimiento en todas las direcciones (figs. 5-9 y 5-10). A esta articulación se la conoce con frecuencia como articulación glenohumeral. Aunque muchos músculos conectan con, refuerzan e intervienen en el funcionamiento de la articulación del hombro, los radiólogos están principalmente preocupados con los puntos de inserción de los pequeños músculos del manguito rotador (figs. 5-11 y 5-12). Los puntos de inserción de estos músculos (el subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor) ya han sido descritos.

TABLA 5-1 Articulaciones de la cintura escapular Clasificación estructural Articulación

Tejido

Tipo

Movimiento

Escapulohumeral

Sinovial

Esfera en cuenca

Movilidad libre

Acromioclavicular

Sinovial

Deslizante

Movilidad libre

Esternoclavicular

Sinovial

Deslizamiento doble

Movilidad libre

Acromion Bursa subacromial M. deltoides M. supraespinoso Bursa subcoracoidea

Tendón de la cabeza larga del m. bíceps Labio glenoideo Cápsula articular (cara inferior) Húmero

Figura 5-8 Bursas y músculos del hombro derecho.

170

Articulación acromioclavicular

Articulaciones de la cintura escapular

Articulación esternoclavicular

Articulación escapulohumeral

Figura 5-9 Articulaciones de la escápula y el húmero.

h

ce

Cabeza humeral

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A

Cavidad glenoidea

B

cg

Figura 5-10 A. Imagen coronal de RM del hombro. Obsérvese el cartílago articular que rodea la cabeza humeral y los músculos que cubren el hueso B. Corte axial de TC del hombro, zona media de la articulación. Obsérvese la posición relativa de los huesos entre sí y el cartílago articular de la cavidad glenoidea. ce, cuello escapular; cg, cavidad glenoidea; h, húmero. (B, tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

171

Cintura escapular

Una cápsula articular rodea completamente la articulación del hombro. El tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial, que se origina en el reborde superior de la cavidad glenoidea, atraviesa la cápsula de la articulación del hombro, discurre entre las capas fibrosas y sinoviales, se arquea alrededor de la cabeza del húmero

y desciende a lo largo de la corredera bicipital. La cabeza corta del bíceps se origina en la apófisis coracoides y, junto con la cabeza larga del músculo, se inserta en la tuberosidad radial. Como atraviesa las articulaciones del hombro y del brazo, el bíceps ayuda a sincronizar la acción de ambas.

La interacción del movimiento entre las articulaciones de la muñeca, el codo y el hombro hace que la posición de la mano resulte importante en la toma de radiografías del miembro superior. Cualquier rotación de la mano también rota las articulaciones. La mejor aproximación al estudio de la mecánica de una articulación y de la acción muscular es realizar todos los movimientos posibles de cada articulación y observar con cuidado la reacción que se produce en zonas remotas.

Supraespinoso Subescapular

A

Bíceps

Redondo menor

Infraespinoso

Cabeza larga del bíceps braquial

Cabeza lateral

Redondo mayor

Cabeza corta (seccionada a la altura de la apófisis coracoides)

Cabeza larga

Tríceps

Figura 5-11 A. Músculos de la superficie costal (anterior) de la escápula y el húmero proximal. B. Músculos de la superficie dorsal (posterior) de la escápula y el húmero proximal.

sup

sc

de

Figura 5-12 RM axial del hombro (vista superior) en la que se muestran los músculos del hombro. Se pueden ver el supraespinoso (sup) y el deltoides (de). Obsérvese la espina escapular (sc) como referencia. (Tomado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

172

B

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICUAR

ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR La articulación esternoclavicular (EC) está formada por la extremidad esternal de la clavícula con dos huesos: el manubrio esternal y el cartílago de la primera costilla (v. fig. 5-9). La unión de la clavícula con el manubrio esternal es la única unión ósea entre el miembro superior y el tronco. Esta articulación

RESUMEN DE ANATOMÍA Cintura escapular Clavícula Escápula Clavícula Cuerpo Extremo acromial Extremo esternal

Corredera bicipital Tuberosidad mayor (troquíter) Tuberosidad menor (troquín) Cuerpo Bursas Bursa subacromial

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 5 AC EC

Acromioclavicular Esternoclavicular

Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1.

Articulaciones del hombro Escapulohumeral Acromioclavicular Esternoclavicular

Húmero (parte proximal) Cabeza Cuello anatómico Cuello quirúrgico

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Escápula Borde medial Cuerpo Superficie costal Fosa subescapular Ángulo superior Ángulo inferior Superficie dorsal

Cresta de la espina Acromion Fosa supraespinosa Fosa infraespinosa Borde superior Apófisis coracoides Escotadura escapular Borde lateral Cavidad glenoidea Ángulo lateral Cuello

es sinovial con doble deslizamiento. Sin embargo, la articulación se adapta con un disco fibrocartilaginoso con el fin de realizar movimientos similares a los de una articulación de esfera en una cuenca: circunducción, elevación, depresión y movimientos adelante y atrás. La clavícula arrastra a la escápula con ella durante cualquier movimiento.

Articulaciones de la cintura escapular

La articulación acromioclavicular (AC) entre el acromion de la escápula y la extremidad acromial de la clavícula forma una articulación sinovial de deslizamiento (v. fig. 5-9). Permite movimientos tanto de deslizamiento como rotatorios (elevación, descenso, prolongación y retracción). Debido a que el extremo de la clavícula se encuentra más elevado que la superficie adyacente del acromion, la pendiente de las superficies

tiende a favorecer del desplazamiento hacia abajo del acromion bajo la clavícula.

173

Cintura escapular

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Trastorno

Definición

Artritis reumatoide

Enfermedad inflamatoria del colágeno crónica y sistémica

Artrosis o enfermedad degenerativa articular

Forma de artritis caracterizada por un deterioro progresivo del cartílago en las articulaciones sinoviales y en las vertebras

Bursitis

Inflamación de una bursa

Fractura

Interrupción de la continuidad de un hueso

Defecto de Hill-Sachs

Fractura impactada en la zona posterolateral de la cabeza humeral por una luxación

Luxación

Desplazamiento de un hueso en relación con la cavidad articular

Metástasis

Traslado de una lesión cancerosa de un área a otra

Osteopetrosis

Aumento de la densidad de un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Tendinitis

Inflamación de un tendón y de la inserción musculotendinosa

Tumor

Nuevo crecimiento de tejido en el que la proliferación celular es incontrolada

Condrosarcoma

Tumor maligno que se origina en células cartilaginosas

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES CINTURA ESCAPULAR DFRI

RI

Dosis† (mrad)

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

41

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

914

16

48⬙

10 ⫻ 12 in

59

200s

16

48⬙

24 ⫻ 30 cm

115

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

13

70

0,15

200s

30

72⬙

18 ⫻ 43 cm

90

16

70

0,06

200s

12

48⬙

24 ⫻ 30 cm

36

18

75

48⬙

24 ⫻ 30 cm

41

24

85

48⬙

24 ⫻ 30 cm

115

Parte en estudio

cm

kVp*

Hombro: AP‡

18

75

Hombro: transtorácica lateral‡

40

80

Hombro:axilar§

18

75

0,08

200s

Hombro: PA oblicua escapular en Y‡

24

85

0,08

Corredera intertuberositaria (bicipital)¶

3

55

14

Articulación AC: AP‡ ‡

Clavícula: AP, PA ‡

Escápula: AP



Escápula: lateral

T

mA

mAs

200s 0,08

200s

16

CEA

s, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, 16:1. Velocidad placa/película 300. § Superficie de la mesa, rejilla 8:1. Velocidad placa/película 300. ¶ Superficie de la mesa, RI estándar. Velocidad placa/película 300.

174

RADIOGRAFÍA Hombro

Protección ante la radiación

PROYECCIONES RETIRADAS Se han retirado del atlas las siguientes proyecciones. Se pueden revisar las proyecciones en su totalidad en la décima edición y en ediciones previas.

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN AP Rotación externa, neutra, interna del húmero NOTA: No se debe hacer rotar el brazo al

paciente si se sospecha una fractura o luxación.





Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal. Posición del paciente ●

Se estudia al paciente en bipedestación o decúbito supino. Las lesiones del hombro, sean traumáticas o patológicas en su origen, resultan extremadamente sensibles al movimiento y la presión. Por esta razón, siempre que se pueda debe utilizarse la posición en bipedestación.



Se centra la articulación del hombro en la línea media de la rejilla. Se ajusta la posición del RI de forma que su centro se sitúe 2,5 cm por debajo de la apófisis coracoides. Si resulta necesario adaptarse a la curvatura de la espalda y a la oblicuidad resultante de las estructuras del hombro, se rota ligeramente al paciente, lo suficiente como para situar el cuerpo de la escápula en paralelo con el RI. Si el paciente se encuentra en decúbito supino, se apoyan el hombro elevado (el que no se va a radiografiar) y la cadera sobre saquitos de arena.

Hombro

La protección del paciente ante una radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del técnico especialista (v. capítulos 1 y 2 para guías específicas). En este capítulo la indicación Se protegen las gónadas al final del apartado «Posición de la parte en estudio» indica que el paciente debe ser protegido frente a la radiación innecesaria mediante la colimación necesaria y la colocación de protecciones plomadas entre las gónadas y la fuente de radiación con el fin de restringir el haz de radiación.

Hombro

Húmero proximal • PA: método de Blackett-Healy • AP: método de Blackett-Healy • AP axial

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Clavícula • Tangencial: método de Tarrant

175

Hombro

TABLA 5-2 La posición de la mano y su efecto sobre el húmero proximal Descripción

Posición de la mano

Posición del húmero proximal

Cintura escapular

Al supinar la mano y ajustar epicóndilo y epitróclea en paralelo con el plano del RI se colocará el hombro en rotación externa

AP de hombro: húmero en rotación externa. Tuberosidad mayor (flecha).

Con la palma de la mano apoyada contra la cadera y epitróclea y epicóndilo ajustados con una angulación de unos 45° respecto al plano del RI el hombro se situará en rotación neutra

AP del hombro: rotación neutra del húmero. Tuberosidad mayor (flecha).

Se puede apoyar el dorso de la mano sobre la cadera y ajustar epicóndilo y epitróclea en un plano perpendicular al RI para situar el húmero en rotación interna

AP del hombro: rotación interna del húmero. Tuberosidad mayor (flecha); tuberosidad menor de perfil (punta de flecha).

176

Hombro

Rotación externa del húmero ●



Hombro

Se pide al paciente que supine la mano de no estar contraindicado (tabla 5-2). Se realiza una abducción ligera del brazo y se rota de forma que epicóndilo y epitróclea queden paralelos al plano del RI. Una rotación externa de todo el brazo respecto a la posición neutra sitúan el hombro y todo el húmero en una posición anatómica verdadera (fig. 5-13).

A

Húmero en rotación neutra ●

Se pide al paciente que apoye la palma de la mano sobre el muslo (v. tabla 5-2). Esta posición del brazo gira ligeramente el húmero en sentido interno hacia una posición neutra, situando al epicóndilo y la epitróclea con una angulación de unos 45° respecto al plano del RI.

Rotación interna del húmero ●



● ●

Se pide al paciente que flexione ligeramente el codo, se rota internamente el brazo y se apoya el dorso de la mano sobre la cadera (v. tabla 5-2). Se ajusta el brazo para situar el epicóndilo y la epitróclea en un plano perpendicular al RI. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

B

Rayo central ●

Perpendicular a un punto 2,5 cm por debajo de la apófisis coracoides.

FILTRO DE COMPENSACIÓN Figura 5-13 A. Proyección AP del hombro, rotación externa del húmero, posición en bipedestación. B. La misma proyección en decúbito supino.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La utilización de un filtro de compensación espacialmente diseñado para el hombro mejorará la calidad de la imagen. Estos filtros resultan particularmente útiles cuando se están utilizando sistemas de radiografía digital (CR o RDD) para esta proyección.

177

Hombro

Estructuras que se muestran

Clavícula Acromion

La imagen resultante muestra las estructuras óseas y las partes blandas del hombro y el húmero proximal en posición anatómica (figs. 5-14 a 5-16). Se aprecia la relación de la articulación escapulohumeral.

Cintura escapular

Rotación externa:

Se visualizan la tuberosidad mayor del húmero y el punto de inserción del tendón del supraespinoso (v. fig. 5-14, A).

Apófisis coracoides

A

Articulación escapulohumeral Escápula

Rotación neutra:

Se visualiza la parte posterior de la inserción del supraespinoso, donde a veces quedan de perfil pequeños depósitos cálcicos no visualizables de otra forma (v. fig. 5-14, B). Rotación interna:

Húmero

I

Se ve el húmero proximal en una posición lateral verdadera. Cuando se puede abducir el brazo lo suficiente para separar la tuberosidad menor de la cabeza de la escápula, se puede apreciar una imagen en perfil del punto de inserción del tendón subescapular (v. fig. 5-14, C). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte superior de la escápula, la mitad lateral de la clavícula y el húmero proximal. ■ Las partes blandas que rodean al hombro, junto con el detalle de la trabeculación ósea.

B

Rotación externa: ● ●



Figura 5-14 A. Proyección AP del hombro, rotación externa del húmero: tuberosidad mayor (flecha). B. Proyección AP del hombro, rotación neutra del húmero: tuberosidad mayor (flecha).



La cabeza humer al de perfil. La tuberosidad mayor de perfil en la parte lateral del húmero. La articulación escapulohumeral visualizada con una ligera superposición de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea. El contorno de la tuberosidad menor entre la cabeza humeral y la tuberosidad mayor. Rotación neutra:







La tuberosidad mayor parcialmente superpuesta a la cabeza humeral. La cabeza humeral parcialmente de perfil. Una ligera superposición de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea. Rotación interna:







178

La tuberosidad menor de perfil y dirigida en sentido medial. El contorno de la tuberosidad mayor superpuesto a la cabeza humeral. Un mayor grado de superposición humeral sobre la cavidad glenoidea que en las posiciones de rotación externa y neutra.

Hombro

Hombro

Figura 5-15 Proyección AP del hombro, rotación interna del húmero: tuberosidad mayor (flecha); tuberosidad menor de perfil (punta de flecha).

A

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Figura 5-16 A. Proyección AP del hombro derecho sin el uso de filtro de compensación. B. La misma proyección con filtro de compensación. Obsérvese la mejoría en la visualización de las áreas óseas y de partes blandas con el filtro.

B

179

Hombro

PROYECCIÓN TRANSTORÁCICA LATERAL

Cintura escapular

MÉTODO DE LAWRENCE1 Posición D o I Se utiliza el método de Lawrence cuando se trata de un traumatismo y no se puede rotar o abducir el brazo debido a la lesión. Con él se demostrará el húmero proximal en una proyección a 90° respecto a la proyección AP y se podrá visualizar su relación con la escápula y la clavícula. Receptor de imagen:







24 ⫻ 30 cm

Posición del paciente

Aunque se puede adoptar esta posición con el paciente en bipedestación o en supino, la posición de bipedestación resulta mucho más sencilla para el paciente traumatológico. También ayuda a un ajuste preciso del hombro.





1 Lawrence WS: A metod of obtaining an accurate lateral roentgenogram of the shoulder joint, AJR 5:193, 1918.

Se hace al paciente elevar el brazo no lesionado, apoyar el antebrazo sobre la cabeza y elevar el hombro tanto como le resulte posible (v. fig. 5-17). La elevación del hombro no lesionado hace descender el lado no lesionado, con lo que se separan los hombros y se evita la superposición. Hay que asegurarse de que el plano medio coronal queda perpendicular al RI. No hay que realizar intentos para rotar o movilizar de otra forma el brazo lesionado. Se centra el RI sobre la zona del cuello quirúrgico del húmero afectado.

Figura 5-17 Proyección transtorácica lateral del hombro en bipedestación: método de Lawrence.

180

● ●



Posición de la parte en estudio

en longitudinal.



Para la posición incorporada, se sienta o coloca de pie al paciente en posición lateral junto a un dispositivo con rejilla vertical (fig. 5-17). Si no resulta posible incorporar al paciente, se le coloca en decúbito sobre la mesa, elevándose la cabeza y los hombros con almohadillas radiotransparentes (fig. 5-18).

Se protegen las gónadas. Respiración: inspiración máxima. El llenado de los pulmones con aire mejora el contraste y reduce la exposición necesaria para penetrar el cuerpo. Si se puede inmovilizar suficientemente al paciente como para evitar los movimientos voluntarios, se puede utilizar técnica con respiración. En este caso se instruye al paciente para que realice respiraciones profundas y lentas. Un tiempo de exposición mínimo de 3 s (son deseables 4 o 5 s) obtendrá unos resultados excelentes cuando se utiliza un miliamperaje bajo.

Rayo central ●



Perpendicular al RI, entrando en el plano medio coronal a la altura del cuello quirúrgico. Si el paciente no puede elevar el hombro no lesionado se angula el rayo central de 10 a 15° en sentido cefálico con el fin de obtener una radiografía similar.

Figura 5-18 Proyección transtorácica lateral del hombro en decúbito supino: método de Lawrence.

Hombro

Estructuras que se muestran

Se proyecta a través del tórax una imagen lateral del hombro y del húmero proximal (figs. 5-19 y 5-20).

Clavícula no afectada Escápula (borde superior) Esternón

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Clavícula

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El húmero proximal. ■ La escápula, la clavícula y el húmero visibles a través de los campos pulmonares. ■ La escápula superpuesta a la columna torácica. ■ La clavícula y el hombro no afectados proyectados por encima del hombro más próximo al RI.

Hombro

Acromion Cabeza humeral

Escápula (borde lateral) Húmero proximal

I

Figura 5-19 Proyección transtorácica lateral del hombro: método de Lawrence.

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Tuberosidad mayor

Figura 5-20 Proyección transtorácica lateral del hombro (el paciente respirando): método de Lawrence.

181

Articulación del hombro

PROYECCIÓN INFEROSUPERIOR AXIAL MÉTODO DE LAWRENCE1

PROYECCIÓN INFEROSUPERIOR AXIAL

Cintura escapular

MODIFICACIÓN DE RAFERT ET AL.2 Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm,

rejilla en transversal, colocado en posición vertical en contacto con la superficie superior del hombro. Posición del paciente ●

Con el paciente en decúbito supino, se elevan la cabeza, los hombros y el codo aproximadamente 8 cm.

MODIFICACIÓN DE RAFERT La luxación anterior de la cabeza humeral puede producir una fractura por compresión en forma de cuña en la superficie articular de la cabeza humeral, llamada defecto de Hill-Sachs.1 La fractura se localizará en la parte posterolateral de la cabeza humeral. Puede requerirse una rotación externa exagerada del brazo para ver este defecto. Con el paciente en la misma posición que para el método de Lawrence, se rota en sentido externo el brazo extendido hasta que la mano se sitúe en oblicuo a 45°. El pulgar estará señalando hacia abajo (fig. 5-22). Se ayuda al paciente a rotar el brazo con el fin de evitar un estrés excesivo de la articulación del hombro. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida. ●





Modificación de Rafert ●

Horizontal y angulado aproximadamente 15° en sentido medial, entrando por la axila y atravesando la articulación AC.

Estructuras que se muestran

Una imagen inferosuperior axial muestra el húmero proximal, la articulación escapulohumeral, la parte lateral de la apófisis coracoides y la articulación AC. También se muestran el punto de inserción del tendón del subescapular en la tuberosidad menor del húmero y el punto de inserción del tendón del redondo menor en la tuberosidad mayor del húmero. Se puede apreciar una fractura por compresión de Hill-Sachs utilizando la modificación de Rafert (figs. 5-23 y 5-24).



Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE LAWRENCE Se abduce el brazo del lado afectado en perpendicular al eje longitudinal del cuerpo y tanto como sea posible. Se mantiene el húmero en rotación externa y se ajustan el antebrazo y la mano en una posición cómoda, agarrando un soporte vertical, o extendidos sobre saquitos de arena o un almohadón duro. Puede requerirse un apoyo bajo el antebrazo y la mano. Se añade un tablero de extensión para el brazo. Se hace al paciente girar en sentido contrario al lado en estudio de forma que se pueda colocar el RI apoyado en el cuello. Se sostiene el RI en posición con saquitos de arena o con un soporte vertical para el RI (fig. 5-21). ●



Rayo central Método de Lawrence ●







Horizontalmente, a través de la axila, a la región de la articulación AC. El grado de angulación medial del rayo central depende del grado de abducción del brazo. El grado de angulación medial se encuentra a menudo entre los 15 y los 30°. Cuanto mayor sea la abducción, mayor será el ángulo.

1

Hill H, Sachs M: The grooved defect of the humeral head. A frequently underrecognized complication of dislocations of the shoulder joint, Radiology 35:690, 1940.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación escapulohumeral ligeramente superpuesta. ■ La apófisis coracoides dirigida en sentido anterior. ■ La tuberosidad menor de perfil y dirigida en sentido anterior. ■ La articulación AC, el acromion y el extremo acromial de la clavícula proyectado a través de la cabeza humeral. ■ Las partes blandas de la axila con detalle de la trabeculación ósea.

1 Lawrence WS: New position in radiographing the shoulder joint, AJR (2)5:728, 1915. 2 Rafert JA et al: Axillary shoulder with exaggerated rotation: the Hill-Sachs defect, Radiol Technol 62:18, 1990.

Tuberosidad menor Húmero Cavidad glenoidea

15-30° RC

Figura 5-22 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: modificación de Rafert. Obsérvese la rotación externa exagerada del brazo y el pulgar apuntando hacia abajo. Si existe, un defecto de Hill-Sachs se mostrará como una depresión en forma de cuña sobre la zona posterior de la superficie articular de la cabeza humeral (flecha).

Figura 5-21 Proyección inferosuperior axial de la articulación (Tomado de Rafert JA et al: Axillary shoulder with exaggerated rotation: the Hill-Sachs defect, Radiol Technol 62:18, 1990.) del hombro: método de Lawrence.

182

Articulación del hombro

D

Tuberosidad menor

Húmero Apófisis coracoides

A

Articulación acromioclavicular Clavícula

Articulación del hombro

Articulación escapulohumeral Acromion

B

C

Figura 5-23 A. Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: método de Lawrence. B. Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: modificación de Rafert, en la que se demuestra una lesión de Hill-Sachs (flecha). C. Imagen coronal de RM de la articulación del hombro en la que se aprecia una lesión de Hill-Sachs (flecha) producida tras luxaciones repetidas del hombro.

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(A y B, tomado de Rafert JA et al: Axillary shoulder with exaggerated rotation: the Hill-Sachs defect, Radiol Technol 62:18, 1990. C, tomado de Jackson SA, Thomas RM: Cross-sectional imaging made easy, New York, 2004, Churchill Livingstone.)

Figura 5-24 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: método de Lawrence que muestra una fractura conminuta del húmero. El paciente llegó al servicio de urgencias con el brazo dislocado.

183

Articulación del hombro

PROYECCIÓN INFEROSUPERIOR AXIAL

Cintura escapular

MÉTODO DE WEST POINT1 Se utiliza el método de West Point cuando se sospecha una inestabilidad crónica del hombro y para demostrar alteraciones óseas en el reborde glenoideo anteroinferior. También se demuestran defectos de HillSachs asociados en la parte posterolateral de la cabeza humeral. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en transversal, colocado en posición vertical en contacto con la superficie superior del hombro. Figura 5-25 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: método de West Point.

Posición del paciente ●



Se ajusta al paciente en decúbito prono con una almohadilla de aproximadamente 8 cm de grosor bajo el hombro en estudio. Se gira la cabeza del paciente hacia el lado contrario al del hombro en estudio.

Posición de la parte en estudio 25°







25° ● ●

Figura 5-26 El método de West Point con angulación anterior y medial del rayo central.

184

Se abduce el brazo del lado afectado 90° y se rota de forma que el antebrazo quede apoyado sobre el borde de la mesa o sobre la bandeja del Bucky, que puede utilizarse como apoyo (figs. 5-25 y 5-26). Se coloca el RI apoyado en vertical sobre la parte superior del hombro con su borde medial en contacto con el cuello. Se sujeta el RI con saquitos de arena o con un soporte para RI vertical. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

1 Rokous JR, Feagin JA, Abbott HG: Modified axillary roentgenogram, Clin Orthop 82:84, 1972.

Articulación del hombro

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido siguiendo un ángulo dual de 25° en sentido anterior respecto a la horizontal y de 25° en sentido medial. El rayo central entra aproximadamente 13 cm inferior y 4 cm medial al reborde acromial y sale a través de la cavidad glenoidea.

Articulación del hombro

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza humeral proyectada por fuera de la apófisis coracoides. ■ La articulación entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. ■ El acromion superpuesto a la parte posterior de la cabeza humeral. ■ La articulación del hombro.

La imagen resultante muestra las alteraciones óseas del reborde anteroinferior de la glenoides y los defectos de Hill-Sachs en la parte posterolateral de la cabeza humeral en paciente con inestabilidad crónica del hombro (fig. 5-27).

Acromion Articulación escapulohumeral Reborde glenoideo Clavícula Apófisis coracoides

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Tuberosidad menor

Figura 5-27 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: método de West Point.

185

Articulación del hombro

PROYECCIÓN INFEROSUPERIOR AXIAL MODIFICACIÓN DE CLEMENTS1 Esta modificación requiere una menor abducción del brazo y menor manipulación del tubo de rayos X. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm colocado en posición vertical en contacto con la superficie superior del hombro.

Cintura escapular

A

Posición del paciente ●



Cuando no se puede situar en posición de prono o supino, Clements1 sugirió radiografiar al paciente en posición de decúbito lateral sobre el lado no lesionado. Se flexionan las caderas y rodillas del paciente.

Posición de la parte en estudio ●

B ●

● ●

Figura 5-28 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: modificación de Clements. A. El brazo con abducción de 90°. B. El brazo en abducción parcial.

Se abduce el brazo afectado 90°, de forma que quede apuntando hacia el techo. Se coloca el RI apoyado sobre la parte superior del hombro del paciente, sosteniéndolo en posición con el brazo no afectado o fijándolo de una forma adecuada (fig. 5-28, A). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●



Horizontal al plano medio coronal, cruzando la región axilar del hombro. Se angula entre 5 y 15° en sentido medial cuando el paciente no puede alcanzar los 90° completos de abducción del brazo (fig. 5-28, B). En la figura 5-29 se puede ver la radiografía resultante.

1 Clements RW: Adaptation of the technique for radiography of the glenohumeral joint in the lateral Position, Radiol Technol 51:305, 1979.

Figura 5-29 Proyección inferosuperior axial de la articulación del hombro: modificación de Clements.

186

Articulación del hombro

PROYECCIÓN SUPEROINFERIOR AXIAL

■ ■

La tuberosidad menor de perfil. La articulación AC a través de la cabeza humeral.

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en longitudinal para un centraje exacto en la articulación del hombro.

Posición del paciente ●

Articulación del hombro

Se sienta al paciente sobre una banqueta o silla, en el extremo de la mesa, lo suficientemente elevada como para permitir una buena extensión del hombro en estudio sobre el RI.

5-15°

Posición de la parte en estudio ●



● ●





● ●

Se coloca el RI cerca del extremo de la mesa y en paralelo con el eje longitudinal de esta. Se hace al paciente inclinarse en sentido lateral sobre el RI hasta que la articulación del hombro quede sobre el punto medio del RI. Se apoya el codo sobre la mesa. Se flexiona el codo del paciente 90° y se coloca la mano en posición de pronación (fig. 5-30). Se indica al paciente que incline la cabeza hacia el lado no lesionado. Para lograr una posición lateral directa de la cabeza del húmero se ajusta cualquier inclinación anterior o posterior del cuerpo con el fin de situar epicóndilo y epitróclea humerales en posición vertical. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Figura 5-30 Proyección superoinferior axial de la articulación del hombro: RI estándar.

Clavícula Apófisis coracoides Tuberosidad menor Húmero

Acromion

Angulado entre 5 y 15° a través de la articulación del hombro y hacia el codo. Se necesita un ángulo mayor cuando el paciente no puede extender bien el hombro sobre el RI.

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Estructuras que se muestran

Una imagen axial superoinferior muestra la relación articular entre el extremo proximal del húmero y la cavidad glenoidea (fig. 5-31). También se pueden ver la articulación AC, la parte externa de la apófisis coracoides y los puntos de inserción de los músculos subescapular (en el cuerpo de la escápula) y redondo menor (en el borde axilar inferior).

Figura 5-31 Proyección superoinferior axial de la articulación del hombro.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación escapulohumeral abierta (no abierta en los pacientes con una flexibilidad limitada). ■ La apófisis coracoides proyectada por encima de la clavícula. 187

Articulación del hombro

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN AP AXIAL



Receptor de imagen:

18 ⫻ 24 cm

en transversal. ● ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente incorporado o en posición de decúbito supino.

Rayo central ●

Cintura escapular

Se centra la articulación escapulohumeral del hombro en estudio en la línea media de la rejilla (fig. 5-32). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Dirigido a través de la articulación escapulohumeral con un ángulo cefálico de 35°.

Figura 5-32 Proyección AP axial de la articulación del hombro.

Articulación acromioclavicular Clavícula

Apófisis coracoides

Articulación escapulohumeral

Húmero

Figura 5-33 Proyección AP axial de la articulación del hombro.

188

Estructuras que se muestran

La imagen axial muestra la relación entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea. Resulta útil para el diagnóstico en casos de luxación posterior (fig. 5-33). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación escapulohumeral. ■ El húmero proximal. ■ La clavícula proyectada por encima del ángulo superior de la escápula.

Articulación del hombro

Posición del paciente

Y de la escápula PROYECCIÓN PA OBLICUA

Receptor de imagen: 1

24 ⫻ 30 cm.

Rubin SA, Gray RL, Green WR: The scapular Y: a diagnostic aid in shoulder trauma, Radiology 110:725, 1974.



Se radiografía al paciente incorporado o tumbado; resulta preferible la primera posición. Cuando el paciente ha sufrido un traumatismo grave se modifica la posición oblicua anterior, colocando al paciente en posición oblicua posterior.

Posición de la parte en estudio ●



Se sitúa la superficie anterior del hombro en estudio apoyada sobre la mesa vertical. Se rota al paciente de forma que el plano medio coronal forme un ángulo de 45 a 60° con el RI. La posición del brazo no es fundamental porque no altera la relación entre la cabeza humeral y la



● ●

cavidad glenoidea (fig. 5-34). Se palpa la escápula y se coloca su superficie plana en perpendicular al RI. Se coloca el centro del RI a la altura de la articulación escapulohumeral. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

FILTRO DE COMPENSACIÓN

Articulación del hombro

Posición OAD u OAI Esta proyección, descrita por Rubin, Gray y Green,1 recibe su nombre como resultado del aspecto de la escápula. El cuerpo de la escápula constituye el componente vertical de la Y, mientras que el acromion y la apófisis coracoides forman los brazos de la misma. Esta proyección resulta útil para la evaluación de sospecha de luxaciones del hombro.



La utilización de un filtro de compensación especialmente diseñado para el hombro mejorará la calidad de la imagen debido a la mayor cantidad de radiación primaria del haz que incide sobre el RI. Estos filtros resultan particularmente útiles cuando se utilizan sistemas de radiografía digital (CR o RDD) en esta proyección.

A

B

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Figura 5-34 A. Proyección PA oblicua de la articulación del hombro. B. Perspectiva desde el tubo de rayos X que muestra la escápula centrada en una posición lateral verdadera.

189

Articulación del hombro

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación escapulohumeral (tabla 5-3).

Estructuras que se muestran

Cintura escapular

Se muestra la Y escapular en imagen oblicua sobre el hombro. En un hombro normal la cabeza humeral queda directamente

superpuesta al centro de la Y (fig. 5-35). En las luxaciones anteriores (subcoracoideas), la cabeza humeral se sitúa por debajo de la apófisis coracoides (fig. 5-36); en las luxaciones posteriores (subacromiales) se proyecta por debajo del acromion. Se presenta una proyección AP del hombro como comparación (fig. 5-37).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza humeral y la cavidad glenoidea superpuestos entre sí. ■ La diáfisis humeral y el cuerpo de la escápula superpuestos. ■ Ausencia de superposición del cuerpo de la escápula sobre el tórax óseo. ■ El acromion proyectado en sentido lateral y libre de superposiciones. ■ La coracoides posiblemente superpuesta o proyectada por debajo de la clavícula. ■ La escápula en un perfil lateral con sus bordes laterales y vertebrales superpuestos.

TABLA 5-3 Proyecciones del hombro similares Nombre Articulación acromioclavicular: método de Alexander Articulación del hombro: método de Neer Articulación del hombro: Y de la escápula Lateral de la escápula

Rotación del cuerpo

Relación entre la escápula y el RI

Angulación del rayo central*

Punto de entrada del rayo central*

Posición del brazo*

45-60°

Perpendicular

15° caudalmente

Articulación acromioclavicular

45-60°

Perpendicular

45-60°

Perpendicular

10-15° caudal al borde 0°

45-60°

Perpendicular



Parte superior del Al lado húmero Articulación Al lado escapulohumeral Centro del borde medial Variable de la escápula

Articulación AC (ALEXANDER) Hombro (NEER)

Cruzado sobre el tórax

15°

10-15°

Hombro (Y de la escápula) 0°

Escápula (lateral)



45-60°

*

190

Las angulaciones y los puntos de entrada del rayo central y las posiciones del brazo son las únicas diferencias entre estas cuatro proyecciones.

Articulación del hombro

D Acromion

Apófisis coracoides

Articulación del hombro

Cuerpo de la escápula

Ángulo inferior

Húmero

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-35 Proyección PA oblicua de la articulación del hombro. Obsérvense los componentes escapulares en Y: el cuerpo, el acromion y la apófisis coracoides.

Figura 5-36 Proyección PA oblicua de la articulación del hombro en la que se aprecia una luxación anterior (la cabeza humeral se proyecta por debajo de la apófisis coracoides).

Figura 5-37 Proyección AP del hombro (el mismo paciente de la fig. 5-36).

191

Articulación del hombro

Cavidad glenoidea PROYECCIÓN AP OBLICUA MÉTODO DE GRASHEY Posición OPD u OPI Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Cintura escapular

transversal. Posición del paciente ●

Figura 5-38 Proyección oblicua de la cavidad glenoidea en bipedestación: método de Grashey.

Posición de la parte en estudio ●













Figura 5-39 Proyección oblicua de la cavidad glenoidea en decúbito: método de Grashey.

192

Se logra esta posición con el paciente en decúbito supino o bipedestación. La posición en bipedestación resulta más cómoda para el paciente y ayuda a un correcto ajuste de la parte en estudio.



Se centra el RI sobre la articulación escapulohumeral. Esta articulación se encuentra 5 cm medial y 5 cm inferior al reborde superolateral del hombro. Se rota el cuerpo aproximadamente 35 a 45° hacia el lado afectado (fig. 5-38). Se ajusta el grado de rotación para situar la escápula paralela al plano del RI. Ello permite que la cabeza del húmero quede en contacto con el RI. Si el paciente se encuentra de decúbito supino, puede necesitarse una rotación del cuerpo de más de 45° para colocar la escápula paralela al RI. Además, el hombro y la cadera elevados se apoyan sobre bolsas de arena (fig. 5-39). Se abduce ligeramente el brazo en rotación interna y se coloca la palma de la mano sobre el abdomen. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Articulación del hombro

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al RI. El rayo central, debe entrar por un punto 5 cm medial y 5 cm inferior al reborde superolateral del hombro.

Estructuras que se muestran

Articulación del hombro

Se muestra el espacio articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea (articulación escapulohumeral; figs. 5-40 y 5-41).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular abierto entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. ■ La cavidad glenoidea de perfil. ■ Las partes blandas de la articulación escapulohumeral junto con el detalle trabecular de la cavidad glenoidea y la cabeza humeral.

Acromion

Cabeza humeral

Cavidad glenoidea

Clavícula

Figura 5-40 Proyección oblicua de la cavidad glenoidea: método de Grashey.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

Figura 5-41 Proyección oblicua de la cavidad glenoidea: método de Grashey, con el que se aprecia un deterioro moderado de la articulación escapulohumeral.

193

Articulación del hombro

«Salida» del supraespinoso PROYECCIÓN TANGENCIAL

Cintura escapular

MÉTODO DE NEER1,2 Posición OAD u OAI Esta proyección radiográfica resulta útil para demostrar tangencialmente el arco coracoacromial o de salida con el fin de valorar pinzamientos tendinosos en el hombro. La

imagen tangencial se obtiene al proyectar el haz de rayos X bajo el acromion y la articulación AC, lo que define el límite superior de la salida coracoacromial.

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente sentado o de pie frente a un dispositivo con rejilla vertical.



1

Neer CS II: Supraspinatus outlet, Orthpo Trans 11:234, 1987. 2 Neer CS II: Shoulder reconstruction, Philadelphia 1909, Saunders, pp 14-24.

● ●

Con el hombro afectado del paciente centrado y en contacto con el RI, se rota el lado no afectado del paciente alejándolo del RI. Se palpa la cara plana de la escápula afectada, la cual se sitúa perpendicular al RI. El grado de oblicuidad varía según el paciente. El grado promedio de rotación del paciente varía entre 45 y 60° en relación con el plano del RI (fig. 5-42). Se coloca el brazo del paciente a lo largo de la cara lateral del paciente. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Angulado entre 10 y 15° en sentido caudal, entrando por la parte superior de la cabeza humeral (v. tabla 5-3).

Estructuras que se muestran

La imagen tangencial de la salida demuestra la superficie posterior del acromion y la articulación AC identificados como el límite superior de la salida coracoacromial (figs. 5-43 y 5-44). CRITERIOS DE EVALUACIÓN 15°

Figura 5-42 Proyección tangencial de la «salida» del supraespinoso.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza humeral proyectada por debajo de la articulación AC. ■ La cabeza humeral y la articulación AC con detalle óseo. ■ El húmero y el cuerpo de la escápula, generalmente paralelos.

A

Figura 5-43 Proyección del hombro: método de Neer. Salida del supraespinoso (flecha).

194

B

Figura 5-44 A. Proyección tangencial de la salida del supraespinoso que muestra el pinzamiento de la salida del hombro debido a un osteofito subacromial (flecha). B. La radiografía del mismo paciente de la figura 5-43 tras la extirpación quirúrgica de la superficie posterolateral de la clavícula.

Articulación del hombro

Húmero proximal

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN AP AXIAL

● ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm.

Posición del paciente ●

Se coloca el paciente sobre la mesa radiográfica en decúbito supino.

RC 10°

Rayo central ●

Angulado 10° en sentido cefálico, entrando por la apófisis coracoides.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará las zonas posterosuperior y posterolateral de la cabeza humeral (figs. 5-46 y 5-47).

Articulación del hombro

MÉTODO DE STRYKER DE LA «MUESCA»1 Las luxaciones anteriores del hombro producen frecuentemente defectos posteriores que afectan a la parte posterolateral del húmero. Tales defectos conocidos como lesiones de Hill-Sachs,2 no se demuestran a menudo con las posiciones radiográficas convencionales. Hall, Isaac y Booth1 describieron la proyección de la muesca, a partir de ideas expresadas por el Cm W.S. Stryker U.S.N., y su utilidad para la demostración de esta lesión humeral.

Con la apófisis coracoides del hombro afectado centrada en la mesa, se pide al paciente que flexione ligeramente el brazo por encima de los 90° y que coloque la palma de la mano sobre la parte superior de la cabeza con las yemas de los dedos apoyadas en la cabeza. (Esta posición de la mano sitúa al húmero en una posición de ligera rotación interna.) Se ajusta el cuerpo del húmero para que quede vertical y paralelo al plano medio sagital del cuerpo (fig. 5-45). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Superposición de la apófisis coracoides y la clavícula. ■ La zona posterolateral de la cabeza humeral de perfil. ■ El eje largo del húmero alineado con el eje longitudinal del cuerpo del paciente. ■ La trabeculación ósea de la cabeza del húmero.

1

Hall RH, Isaac F, Booth CR: Dislocations of the shoulder with special reference to accompanying small fractures, J Bone Joint Surg 41A:489, 1959. 2 Hill H, Sachs M: The grooved defect of the humeral head: a frequently unrecognized complication of dislocations of the shoulder joint, Radiology 35:690, 1940. Figura 5-45 Proyección AP axial de la escotadura humeral: método de Stryker de la escotadura.

Húmero

Acromion

Clavícula

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Apófisis coracoides

Cabeza humeral

Cuerpo de la escápula

Espina escapular

Figura 5-46 Proyección AP axial de la escotadura humeral: método de Stryker de la escotadura.

Figura 5-47 La misma proyección de la figura 5-46 en un paciente con una pequeña lesión de Hill-Sachs (flecha).

195

Articulación del hombro

Posición del paciente

Cavidad glenoidea



PROYECCIÓN AP OBLICUA



Se logra esta posición con el paciente sentado o en bipedestación.



1

Cintura escapular

MÉTODO DE APPLE Posición OPD u OPI Esta proyección es similar a la del método de Grashey, pero utiliza la abducción con un peso para demostrar la pérdida del cartílago articular en la articulación escapulohumeral.

Posición de la parte en estudio ●





Se centra el RI en la articulación escapulohumeral. Se rota el cuerpo aproximadamente 35 a 45° hacia el lado afectado. La superficie posterior del lado afectado es la más próxima al RI.



● ●

La escápula debe quedar situada en paralelo con el plano del RI. El paciente debe sostener un peso de 250 g en la mano del mismo lado del hombro afectado en posición neutra. Mientras está sosteniendo el peso, el paciente debe abducir 90° el brazo desde la línea media del cuerpo (fig. 5-48). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal. 1 Apple A, Pedowitz R, Speer K: The weighted abduction Grashey shoulder method, Radiol Technol 69:151, 1997.

Paciente 35-45º

RC

Figura 5-48 Proyección oblicua axial: método de Apple.

196

Articulación del hombro

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al RI, a la altura de la apófisis coracoides.

NOTA: Para evitar el movimiento hay que esta-

blecer los factores técnicos correctos en el generador y estar preparado para realizar la exposición antes de que el paciente realice la abducción del brazo.

La articulación escapulohumeral (fig. 5-49).

RT(R), llevó a cabo el estudio y proporcionó esta nueva proyección para esta edición del atlas.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Articulación del hombro

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular abierto entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. ■ La cavidad glenoidea de perfil. ■ Las partes blandas en torno a la articulación escapulohumeral juntamente con el detalle trabecular de la glenoides y la cabeza humeral. ■ El brazo en posición a 90°.

INVESTIGACIÓN: Catherine E. Hearty, MS,

B

Figura 5-49 A. Proyección AP oblicua: método de Grashey en el que se muestra un hombro que presenta un espacio articular escapulohumeral normal. B. Proyección oblicua AP: método de Grashey, con abducción y peso, demostrándose la pérdida de cartílago articular (flecha).

197

Articulación del hombro

Cavidad glenoidea PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA

Cintura escapular

MÉTODO DE GARTH1 Posición OPD u OPI Esta proyección se recomienda en los traumatismos agudos del hombro y para la identificación de luxaciones escapulohumerales posteriores, fracturas glenoideas, lesiones de Hill-Sachs y calcificaciones en partes blandas. Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Se obtiene esta posición con el paciente en decúbito supino, sentado o en bipedestación.

1

Garth W, Slappey C, Ochs C: Roentgenographic demonstration of instability of the shoulder: the apical oblique projection. J Bone Joint Surg 66A: 1450, 1984.

RC 45°

A Paciente a 45°

B

RC

Figura 5-50 A. Proyección AP oblicua axial: método de Garth, posición OPD. Obsérvese la angulación de 45° del rayo central (RC). B. Vista superior de la misma posición de A. Obsérvese la angulación de 45° del paciente.

198

Articulación del hombro

Posición de la parte en estudio ●









Rayo central ●

Angulado 45° en sentido caudal, a través de la articulación escapulohumeral.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación escapulohumeral, la cabeza humeral, el ángulo lateral y el cuello escapular, libres de superposiciones. ■ Debe visualizarse bien la apófisis coracoides. ■ Las luxaciones posteriores proyectan la cabeza humeral por encima de la cavidad glenoidea, mientras que las luxaciones anteriores la proyectan por debajo.

Articulación del hombro



Se centra el RI sobre la articulación glenohumeral. Se rota el cuerpo aproximadamente 45° hacia el lado afectado. La superficie posterior del lado afectado es la más próxima al RI. Se flexiona el codo del brazo afectado y se sitúa el brazo cruzado sobre el pecho (fig. 5-50). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

INVESTIGACIÓN: Catherine E. Hearty MS,

RT(R) llevó a cabo la investigación y proporcionó esta nueva proyección para esta edición del atlas.

Estructuras que se muestran

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La articulación escapulohumeral, la cabeza humeral, la apófisis coracoides y la cabeza y el cuello escapulares (fig. 5-51).

Figura 5-51 Proyección AP oblicua axial: método de Garth. Se demuestra una luxación anterior del húmero proximal. Se puede apreciar cómo la cabeza humeral está situada por debajo de la apófisis coracoides, un aspecto habitual en la luxación anterior. (Por cortesía de Bruce W. Long, MS, RT[R] [CV], and John A. Rafert, MS, RT[R].)

199

Húmero proximal

Corredera bicipital (surco intertuberositario) PROYECCIÓN TANGENCIAL





1

Cintura escapular

MODIFICACIÓN DE FISK En años recientes se han diseñado diversas modificaciones para el estudio en imagen de la corredera bicipital. En todos los casos se alinea el rayo central para que sea tangencial a la corredera bicipital, la cual se encuentra en la superficie anterior del húmero. El ensamblaje de la cabeza del tubo de rayos X puede limitar la realización de esta exploración. Algunos equipos radiográficos tienen colimadores o mandos de gran tamaño que limitan la flexibilidad a la hora de adoptar las posiciones. Puede utilizarse un equipo radiográfico portátil para eliminar esta dificultad. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

1 Fisk C: Adaptation of the technique for radiography of the bicipital groove, Radiol Technol 34:47, 1965.

Modificación de Fisk

Posición del paciente

Se sitúa al paciente en posición de decúbito supino, sentado o en bipedestación. Para mejorar el centraje, debe extender la barbilla o rotar la cabeza en sentido contrario al lado afectado.

Posición de la parte en estudio ●



● ●

Con el paciente de decúbito supino, se palpa la superficie anterior del hombro con el fin de localizar la corredera bicipital. Con la mano del paciente en posición de supinación, se sitúa el RI apoyado sobre la superficie superior del hombro y se inmoviliza de la forma mostrada en la figura 5-52. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Fisk describió inicialmente esta posición con el paciente en bipedestación en el extremo de la mesa radiográfica. Para ello emplea una mayor DORI. Se realizan entonces los siguientes pasos en la técnica de Fisk: Se indica al paciente que flexione el codo y se incline hacia delante lo suficiente como para situar la superficie posterior del antebrazo sobre la mesa. El paciente sostiene y agarra el RI como se indica en la figura 5-53. Como protección radiológica y para reducir la radiación dispersa en la placa ocasionada por el antebrazo, se coloca una protección plomada entre la parte posterior del RI y el antebrazo. Se coloca un saquito de arena bajo la mano con el fin de situar el RI en horizontal. Se hace al paciente inclinarse adelante o atrás según sea necesario con el fin de situar el húmero vertical con una angulación de 10 a 15°.









10-15°

Figura 5-52 Proyección tangencial de la corredera bicipital en supino.

Figura 5-53 Proyección tangencial de la corredera bicipital en bipedestación: modificación de Fisk.

200

Húmero proximal

Rayo central ●

Angulado entre 10 y 15° en sentido posterior (en sentido descendente respecto a la horizontal) al eje longitudinal del húmero para la posición en supino (v. fig. 5-52).

Corredera bicipital Tuberosidad mayor

Modificación de Fisk ●

Húmero proximal

Perpendicular al RI cuando el paciente está inclinado hacia delante y el húmero vertical está angulado entre 10 y 15° (v. fig. 5-53).

Tuberosidad menor

Estructuras que se muestran

La imagen tangencial perfila la corredera bicipital libre de la superposición de las estructuras del hombro circundantes (figs. 5-54 y 5-55).

Apófisis coracoides

Figura 5-54 Proyección tangencial de la corredera bicipital en supino.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La corredera bicipital de perfil. ■ Las partes blandas conjuntamente con una visualización mejorada de la corredera bicipital. I

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-55 Proyección tangencial de la corredera bicipital en bipedestación: modificación de Fisk.

201

Articulaciones acromioclaviculares

Articulaciones acromioclaviculares

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN AP Bilateral MÉTODO DE PEARSON

Cintura escapular

Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o dos de 18 ⫻ 24 cm, según sea necesario, dependiendo del tipo de paciente. DFRI: 183 cm. Una DFRI mayor disminuye la magnificación, lo que permite incluir ambas articulaciones en una imagen. También reduce la distorsión del espacio articular debida a la divergencia del rayo central.

Se coloca al paciente incorporado, bien sentado o en bipedestación, porque la luxación de la articulación AC tiende a reducirse espontáneamente en posición de decúbito. Se puede modificar fácilmente la posición para lograr una proyección PA.

Posición de la parte en estudio ●







Se coloca al paciente incorporado frente a un dispositivo de rejilla vertical y se ajusta la altura del RI de forma que su punto medio quede al mismo nivel que las articulaciones AC (fig. 5-56). Se centra la línea media del cuerpo con la línea media de la rejilla. Hay que asegurarse de que el peso corporal se distribuye equitativamente entre ambos pies para evitar las rotaciones. Con los brazos del paciente colgando a ambos lados, se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal. Es importante que los brazos cuelguen sin apoyos.













Se realizan dos exposiciones: una primera en la que el paciente se encuentra incorporado sin pesos añadidos y una segunda en la que al paciente se le fijan pesos iguales (entre 250 y 500 g) a cada muñeca.1,2 Tras la primera exposición, se fijan lentamente los pesos a las muñecas del paciente, utilizando una banda o cinta. Se indica al paciente que no favorezca al hombro lesionado (que no lo desplace hacia arriba). Hay que evitar que el paciente sostenga los pesos con las manos; esto tiende a hacer que los músculos del hombro se contraigan, reduciendo por tanto la posibilidad de demostrar pequeñas separaciones AC (fig. 5-57). Se protegen las gónadas. Hay que aplicar también un protector de tiroides porque esta glándula queda expuesta al haz primario. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

1

Perpendicular a la línea media del cuerpo a la altura de las articulaciones AC para una proyección única; dirigida a cada articulación AC respectiva cuando resultan necesarias dos exposiciones para cada hombro en pacientes con una cintura escapular ancha.

Allman FL: Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulations, J Bone Joint Surg 49A:774 , 1967. 2 Rockwood CA, Green DP: Fractures in adults, ed 3, Philadelphia, 1991, Lippincott.

Figura 5-56 Proyección bilateral AP de ambas articulaciones AC.

202

Figura 5-57 Deben sujetarse los pesos a las muñecas como se muestra y no sostenerlos en las manos. Obsérvese cómo se demuestra una separación de la articulación AC gracias a la tracción de los pesos.

Articulaciones acromioclaviculares

Estructuras que se muestran

Se muestran imágenes bilaterales de las articulaciones AC (figs. 5-58 y 5-59). Esta proyección se utiliza para demostrar luxaciones, la separación y el funcionamiento de las articulaciones. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Articulaciones acromioclaviculares

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones AC visualizadas con algunos tejidos blandos y sin una densidad excesiva. ■ Ambas articulaciones AC, sin y con peso, completamente incluidas en una o dos radiografías simples. ■ Ausencia de rotación o de inclinación del paciente. ■ Marcadores de derecha o izquierda y de carga o sin carga. ■ La separación, cuando existe, debe ser claramente apreciable en las imágenes con peso.

Figura 5-58 Proyección bilateral AP de ambas articulaciones AC en la que se demuestra una articulación izquierda normal y separación en la derecha (flecha).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-59 Articulaciones AC normales que requieren dos radiografías separadas.

203

Articulaciones acromioclaviculares

PROYECCIÓN AP AXIAL

Cintura escapular

1

Posición del paciente

MÉTODO DE ALEXANDER Alexander sugirió que se utilizaran las proyecciones oblicuas axiales tanto AP como PA en los casos de sospecha de subluxación o luxación AC. Se estudia cada lado separadamente.



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en





Posición de la parte en estudio ●

longitudinal. ●

1 Alexander OM: Radiography of the acromioclavicular articulation, Med Radiogr Photogr 30:34, 1954.



Se coloca al paciente incorporado, sentado o en bipedestación. ●

Se hace que el paciente apoye su espalda sobre un dispositivo de rejilla vertical, sentado o en bipedestación. Se centra el hombro afectado en la rejilla. Se ajusta la altura del RI de forma que el punto medio de la película se encuentra a la altura de la articulación AC.

CR

Se ajusta la posición del paciente para centrar la apófisis coracoides en el RI (fig. 5-60). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Dirigido hacia la apófisis coracoides con una angulación cefálica de 15° (fig. 5-61). Esta angulación proyecta la articulación AC por encima del acromion.

15°

15°

Figura 5-60 Proyección unilateral AP axial de la articulación AC: método de Alexander.

204

Figura 5-61 Proyección AP axial de la articulación AC: método de Alexander.

Articulaciones acromioclaviculares

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará la articulación AC proyectada ligeramente elevada en comparación con la proyección AP (fig. 5-62).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: La articulación AC y la clavícula proyectadas por encima del acromion. La articulación AC visible con algunos tejidos blandos y sin una densidad excesiva. ●



Articulaciones acromioclaviculares

Clavícula Articulación acromioclavicular Acromion

Apófisis coracoides

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cabeza humeral

Figura 5-62 Proyección AP axial de la articulación AC: método de Alexander.

205

Articulaciones acromioclaviculares

PROYECCIÓN PA OBLICUA AXIAL 1

MÉTODO DE ALEXANDER Posición OAD u OAI

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Posición de la parte en estudio ●



longitudinal.

Cintura escapular

1 Alexander OM: Radiography of the acromioclavicular articulation, Med Radiogr Photogr 30:34, 1954.





Se siente o se coloca de pie al paciente frente al RI y se pone la mano del lado afectado bajo la axila contraria. Se rota al paciente de forma que el plano medio coronal forme un ángulo de 45 a 60° con el RI con el fin de que la escápula quede perpendicular al RI. Se ajusta la posición del paciente para centrar la articulación AC en la línea media de la rejilla (fig. 5-63).

● ●

Inmediatamente antes de realizar la exposición, se hace al paciente inclinar el hombro en estudio contra el RI con el brazo cruzado estirado con energía a través del pecho. El cruce del brazo a lo largo del pecho arrastra a la escápula lateral y anteriormente. Aunque se puede realizar la proyección con el brazo en el costado, la tracción del brazo a través del tórax acerca la articulación lo máximo posible al RI. Escápula y articulación AC quedan entonces situadas en una posición lateral. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Dirigido a través de la articulación AC, con una angulación caudal de 15° (v. tabla 5-3).

Estructuras que se muestran

La imagen de la proyección PA oblicua axial muestra la articulación AC y la relación de los huesos del hombro (fig. 5-64).

15°

Figura 5-63 Proyección PA oblicua axial de la articulación AC.

Articulación acromioclavicular Acromion

Clavícula

Apófisis coracoides

Escápula

Húmero

Figura 5-64 Proyección PA oblicua axial de la articulación AC.

206

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación AC de perfil. ■ La articulación AC visualizada con algunas partes blandas sin excesiva densidad.

Clavícula

PROYECCIÓN AP Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal. Posición del paciente ●

Clavícula



Se coloca al paciente en decúbito supino o bipedestación. Si se está estudiando la clavícula en busca de una fractura o de patología destructiva o si el paciente no puede colocarse incorporado, se utiliza la posición en supino para reducir la posibilidad de desplazamiento de los fragmentos o de lesiones adicionales.

Posición de la parte en estudio ●



● ● ●

Se ajusta el cuerpo para centrar la clavícula en la línea media de la mesa o del dispositivo de rejilla vertical. Se colocan los brazos a los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal. Se centra la clavícula en el RI (fig. 5-65). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración con el fin de lograr una imagen de densidad más uniforme.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona media de la clavícula.

Estructuras que se muestran

Esta proyección muestra una imagen frontal de la clavícula (fig. 5-66).

Figura 5-65 Proyección AP de la clavícula.

I Acromion Articulación acromioclavicular Clavícula Ángulo superior de la escápula Articulación esternoclavicular Apófisis coracoides

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la clavícula centrada en la imagen. ■ Una densidad uniforme. ■ La mitad lateral de la clavícula por encima de la escápula, con la mitad medial superpuesta al tórax.

Figura 5-66 Proyección AP de la clavícula.

207

Clavícula

PROYECCIÓN PA

Cintura escapular

El paciente, que puede estar de pie, por lo general acepta bien la proyección PA, y es más útil cuando se quiere registrar en detalle. La ventaja de la proyección PA consiste en que la clavícula está próxima al receptor de imagen, lo que reduce la DORI. La posición es similar a la de la proyección AP. Las diferencias son las siguientes: El paciente está de pie en posición erguida (de espaldas al tubo de rayos X) o prona (fig. 5-67). El rayo central se sitúa perpendicular a la clavícula (fig. 5-68). Las estructuras que se muestran y los criterios de evaluación son similares a los de la proyección AP. ●



Figura 5-67 Proyección PA de la clavícula.

D

Figura 5-68 Proyección AP de la clavícula de un niño de 3 años de edad en la que se aprecia una fractura (flecha). (V. fig. 5-71 para la proyección AP axial del mismo paciente).

208

Clavícula

PROYECCIÓN AP AXIAL



Posición lordótica NOTA: Si el paciente se encuentra grave o es

incapaz de adoptar una posición lordótica, se obtiene una imagen ligeramente distorsionada cuando se angula el tubo. Una aproximación opcional para mejorar el detalle registrado es la proyección PA axial.

Posición en supino ● ● ●

Posición del paciente ●



Se sienta o se coloca de pie al paciente 30 cm por delante de un dispositivo RI de imagen vertical, mirando al tubo de rayos X. De forma alternativa, si el paciente no puede estar en bipedestación y adoptar la posición lordótica, se coloca al paciente en supino sobre la mesa.

Posición lordótica en bipedestación

Se mantiene temporalmente al paciente en posición lordótica para estimar la angulación del rayo central requerida, y se permite al paciente recuperar la posición vertical mientras se ajusta el equipo.

Una imagen axial de la clavícula proyectada por encima de las costillas (fig. 5-71). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mayor parte de la clavícula proyectada por encima de las costillas y la escápula con el extremo medial superpuesto a la primera o segunda costilla. La clavícula con una disposición horizontal. ■ Toda la clavícula conjuntamente con las articulaciones AC y EC.

Rayo central ●



Posición de la parte en estudio ●

Se centra el RI sobre la clavícula. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de una inspiración máxima con el fin de elevar más y angular la clavícula.

Estructuras que se muestran

Clavícula

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal.



Se hace al paciente inclinarse hacia atrás en una posición de lordosis máxima, apoyando el cuello y los hombros sobre el dispositivo de rejilla vertical. El cuello se encontrará en flexión máxima (figs. 5-69 y 5-70). Se centra la clavícula en el centro del RI (v. fig. 5-70).





Dirigido para que penetre por la zona media de la clavícula. Una angulación cefálica del rayo central puede variar el eje longitudinal del torso. Los pacientes más delgados precisan mayor angulación para que la clavícula se proyecte por fuera de la escápula y las costillas. Para una posición lordótica en bipedestación, se recomiendan 0 a 10° (v. fig. 5-69). Para una posición en supino se recomiendan 15 a 30° (v. fig. 5-70).

0-15° RC

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-69 Proyección AP axial de la clavícula, posición lordótica. RC

I Clavícula

15-30° Apófisis coracoides Articulación acromioclavicular

Articulación esternoclavicular

Figura 5-70 Proyección AP axial de la clavícula.

Figura 5-71 Proyección AP axial de la clavícula de un niño de 3 años de edad en la que se aprecia una fractura (flecha). Es el mismo paciente de la figura 5-68.

209

Clavícula

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

PROYECCIÓN PA AXIAL La colocación para una proyección PA axial de la clavícula es similar a la de la proyección AP axial descrita anteriormente. Las diferencias son las siguientes: El paciente se encuentra en prono o bipedestación, frente al dispositivo de rejilla vertical. El rayo central se angula 15 a 30° en sentido caudal (fig. 5-72). Las estructuras mostradas y los criterios de evaluación son los mismos que para la proyección AP axial descritos anteriormente.

transversal. Posición del paciente ●



Cintura escapular



PROYECCIÓN TANGENCIAL La proyección tangencial es similar a la proyección AP axial descrita anteriormente. Sin embargo, la mayor angulación del rayo central necesaria para esta aproximación hace que el rayo se disponga casi paralelo a la caja torácica. La clavícula queda, por tanto, proyectada libre de la pared torácica.

Con el paciente en decúbito supino, se le colocan los brazos a lo largo de los lados del cuerpo.

Posición de la parte en estudio ●





● ●

Si es posible, se hace descender el hombro con el fin de colocar la clavícula en un plano horizontal. Se hace que el paciente gire la cabeza en sentido contrario al lado que se está estudiando. Se coloca el RI de canto sobre la parte superior del hombro y se le sujeta en esta posición. El RI debe quedar tan próximo al cuello como sea posible (figs. 5-73 y 5-74). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

15-30°

I Clavícula

Figura 5-72 Proyección PA axial de la clavícula.

210

Clavícula

Rayo central ●



CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La zona media de la clavícula sin superposición. ■ Los extremos acromial y esternal superpuestos. ■ Toda la clavícula junto con las articulaciones AC y EC.

Clavícula

Se angula de forma que el rayo central pase entre la clavícula y la pared torácica, perpendicular al RI. La angulación será de aproximadamente 25 a 40° respecto a la horizontal. Si el tercio medial de la clavícula es el que está en estudio, será también necesario angular el rayo central en sentido lateral; suelen ser suficientes 15 a 25°.

Estructuras que se muestran

Se muestra una imagen inferosuperior de la clavícula, proyectada libre de superposiciones (figs. 5-75).

25-40° RC

Figura 5-73 Proyección tangencial de la clavícula.

Figura 5-74 Alineación para una proyección tangencial de la clavícula.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Clavícula

Acromion

1.a costilla

Figura 5-75 Proyección tangencial de la clavícula.

211

Escápula

PROYECCIÓN AP Receptor de imagen 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente

Cintura escapular



Se coloca al paciente en posición de bipedestación o supino. La posición de bipedestación resulta preferible si hay dolor del hombro.

Posición de la parte en estudio ●



Figura 5-76 Proyección AP de la escápula.





● ●

212

Se ajusta el cuerpo del paciente y se centra la escápula afectada sobre la línea media de la rejilla. Se abduce el brazo en ángulo recto respecto al cuerpo para dirigir la escápula lateralmente. Se flexiona entonces el codo y se apoya la mano en una posición cómoda. Para esta proyección no se rota el cuerpo hacia el lado afectado porque la oblicuidad resultante anularía el efecto de desplazamiento lateral de la escápula (fig. 5-76). Se sitúa la parte superior del RI 5 cm por encima de la parte superior del hombro. Se protegen las gónadas. Respiración: se lleva a cabo esta exposición durante una respiración lenta con el fin de obliterar el detalle pulmonar.

Escápula

Rayo central

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a la zona media escapular, por un punto aproximadamente 5 cm inferior a la apófisis coracoides.



Estructuras que se muestran

Se obtiene una proyección AP de la escápula (fig. 5-77).

Escápula

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La parte lateral de la escápula libre de la superposición de las costillas. ■ La escápula horizontal, no oblicuada. ■ El detalle escapular a través del pulmón y las costillas superpuestos (una respiración superficial debe ayudar a obliterar el detalle pulmonar). ■ El acromion y el ángulo inferior.

Acromion

Clavícula

Apófisis coracoides

Cavidad glenoidea D Borde lateral de la escápula

A

Borde medial de la escápula

B

Ángulo inferior de la escápula

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-77 A. Escápula en AP. B. Proyección AP de la escápula en la que se aprecia una fractura escapular a través de la cavidad glenoidea, que se extiende en sentido inferior (flechas).

213

Escápula

PROYECCIÓN LATERAL Posición corporal OAD u OAI Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente

Cintura escapular





Se coloca al paciente en posición OAD u OAI, de pie o sentado, frente a un dispositivo de rejilla vertical. Puede utilizarse una posición en prono, pero será más difícil realizar esta proyección. También puede aplicarse en posición en supino; sin embargo, la escápula quedará magnificada.



Posición de la parte en estudio ●



Se ajusta al paciente en posición OAD u OAI, con la escápula afectada centrada en la rejilla. El paciente promedio requiere una rotación de 45 a 60° respecto al plano del RI. Se coloca el brazo en una de estas dos posiciones en función del área de la escápula que se vaya a estudiar:

Para la evaluación del acromion y la apófisis coracoides de la escápula se hace que el paciente flexione el codo y coloque el dorso de la mano sobre la parte posterior del tórax a un nivel suficiente como para evitar que el húmero se superponga a la escápula (figs. 5-78 y 5-79). Mazujian1 sugirió que el paciente colocara el brazo cruzado sobre la parte superior del tórax sujetándose al hombro contrario, como muestra la fig. 5-80. Para la demostración del cuerpo de la escápula, se pide al paciente que extienda el brazo hacia arriba y que apoye el antebrazo sobre la cabeza o cruzado sobre la parte superior del pecho agarrándose al hombro contrario (v. figs. 5-80 y 5-81). Tras colocar el brazo en cualquiera de estas dos posiciones, se agarran los bordes medial y lateral de la escápula entre los dedos pulgar e índice de una mano. Se realizan los ajustes finales de la rotación del cuerpo, situando el cuerpo de la escápula perpendicular al plano del RI. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.





● ●

1

Mazujian M: Lateral profile view of the scapula, Xray Techn 25:24, 1953.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona media del borde medial de la escápula que protruye (tabla 5-3).

FILTROS DE COMPENSACIÓN La utilización de filtros de compensación especialmente diseñados para el hombro mejorará la calidad de la imagen por la mayor cantidad de radiación de haz primario que incide sobre el RI. Estos filtros resultan particularmente útiles cuando se emplean sistemas de radiografía digital (CR o RDD) para esta proyección. Estructuras que se muestran

Se demuestra en esta proyección una imagen lateral de la escápula. La colocación del brazo determina la parte de la zona superior de la escápula que se superpone al húmero. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los bordes medial y lateral superpuestos. ■ Ausencia de superposición del cuerpo escapular sobre las costillas. ■ Ausencia de superposición del húmero sobre el área de interés. ■ Inclusión del acromion y del ángulo inferior. ■ El espesor lateral de la escápula con una densidad adecuada. NOTA: En pacientes traumatológicos se puede llevar a cabo esta proyección utilizando una posición OPI u OPD (v. fig. 13-42, volumen 2).

A

B

Figura 5-78 A. Proyección lateral de la escápula, posición corporal en OAD. B. Perspectiva desde el tubo de rayos X que muestra la escápula centrada en una posición lateral verdadera.

214

Escápula

D Acromion

Apófisis coracoides

Escápula

Húmero

Cuerpo de la escápula

Figura 5-79 Proyección lateral de la escápula con el brazo en la parte posterior.

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Ángulo inferior de la escápula

Figura 5-80 Proyección lateral de la escápula con el brazo cruzado sobre la parte anterior del pecho.

Figura 5-81 Proyección lateral de la escápula con el brazo en extensión sobre la cabeza.

215

Escápula

PROYECCIÓN PA OBLICUA MÉTODOS DE LORENZ Y LILIENFELD Posición OAD u OAI Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente

Cintura escapular





Se coloca al paciente en bipedestación o decúbito lateral Cuando el hombro está dolorido, se utiliza la posición en bipedestación si es posible. RC

Figura 5-82 Proyección PA oblicua de la escápula: método de Lorenz.

Figura 5-83 Proyección PA oblicua de la escápula: método de Lilienfeld. Articulación acromioclavicular Clavícula Acromion Apófisis coracoides Cabeza humeral

Figura 5-84 Con el método de Lorenz, la escápula muestra una fractura (flecha). Cuerpo de la escápula

Ángulo inferior de la escápula

216

Escápula

Método de Lilienfeld

Posición de la parte en estudio ●



Con el paciente en una posición lateral, de pie o tumbado, se alinea el cuerpo y el centro de la escápula con la línea media del dispositivo de rejilla. Se ajusta el brazo de acuerdo con la proyección deseada.





Método de Lorenz ●

Ambos métodos ●



© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.



Se sujetan los bordes lateral y medial de la escápula entre los dedos índice y pulgar de una mano y se ajusta la rotación del cuerpo de forma que la escápula quede proyectada libre de la caja torácica. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular al RI, entre la pared torácica y la zona media de la escápula que sobresale.

Estructuras que se muestran

Se muestra una imagen oblicua de la escápula. El grado de oblicuidad depende de la posición del brazo. En las figuras 5-84 y 5-85 se muestran los contornos de las diferentes partes del hueso en las dos proyecciones oblicuas.

Escápula



Se ajusta el brazo del lado afectado a un ángulo perpendicular al eje longitudinal del cuerpo, se flexiona el codo y se apoya la mano sobre la cabeza del paciente. Se rota ligeramente el cuerpo hacia delante y se hace que el paciente se agarre al lado de la mesa o al mecanismo de soporte (fig. 5-82).

Se extiende el brazo del lado afectado oblicuamente en sentido superior y se hace que el paciente se apoye la mano sobre la cabeza. Se rota el cuerpo ligeramente hacia delante y se hace que el paciente se agarre al lateral de la mesa o al sistema de soporte (fig. 5-83).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La escápula en oblicuo. ■ El borde medial adyacente a las costillas. ■ El acromion y el ángulo inferior.

Figura 5-85 Proyección PA oblicua de la escápula: método de Lilienfeld.

217

Escápula

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Posición OPD u OPI



Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.



Posición del paciente

Cintura escapular





Se coloca al paciente en decúbito supino o en bipedestación. Se utiliza la posición en bipedestación cuando hay dolor del hombro y no está contraindicado.









● ●

Se alinea el cuerpo y el centro de la escápula afectada sobre la línea media de la rejilla. Para una proyección AP con oblicuidad moderada se pide al paciente que extienda el brazo en sentido superior, que flexione el codo y que coloque la mano en supinación bajo la cabeza, o se hace que el paciente extienda el brazo afectado cruzado sobre la parte anterior del tórax. Se hace al paciente girarse sen sentido contrario al lado afectado lo suficiente como para rotar el hombro entre 15 y 25° (fig. 5-86). Para una proyección oblicua más pronunciada se pide al paciente que extienda el brazo, que apoye el codo flexionado sobre la frente y que rote el cuerpo en sentido contrario al lado afectado entre 25 y 35° (fig. 5-87). Se sujetan los bordes lateral y medial de la escápula entre los dedos índice y pulgar de una mano y se ajusta la rotación del cuerpo para que se proyecte la escápula fuera de la caja torácica. Para una proyección lateral directa de la escápula utilizando esta posición, se coloca el brazo sobre el tórax y se ajusta la rotación del cuerpo con el fin de situar la escápula perpendicular al plano del RI, como se describió anteriormente y mostró en las figuras 5-78 a 5-81. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 5-86 Proyección AP oblicua de la escápula: rotación del cuerpo de 20°.

218

Rayo central ●

Perpendicular al borde lateral de la caja torácica a la altura del área media escapular.

Estructuras que se muestran

En esta proyección se obtienen imágenes oblicuas de la escápula, proyectada esta libre o casi libre de superposiciones costales (figs. 5-88 a 5-89). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La escápula en oblicuo. ■ El borde lateral adyacente a las costillas. ■ El acromion y el ángulo inferior.

Figura 5-87 Proyección AP oblicua de la escápula: rotación del cuerpo de 35°.

Escápula

Húmero Acromion Clavícula Apófisis coracoides

Ca ja t

Borde vertebral de la escápula

orá cic

a

Escápula

Espina escapular

Ángulo inferior de la escápula

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Figura 5-88 Proyección AP oblicua de la escápula, rotación del cuerpo de 15 a 25°.

Figura 5-89 Proyección AP oblicua de la escápula: rotación del cuerpo de 25 a 30°.

219

Escápula

Apófisis coracoides



PROYECCIÓN AP AXIAL Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en



transversal.



Posición del paciente

Cintura escapular



Se coloca al paciente en decúbito supino con los brazos a lo largo de los lados del cuerpo.







Se ajusta la posición del cuerpo y se centra la apófisis coracoides afectada sobre la zona media de la rejilla. Se coloca el RI de forma que su punto medio coincida con el rayo central. Se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal.

Estructuras que se muestran

Se ilustra una imagen inferosuperior ligeramente elongada de la apófisis coracoides (fig. 5-92). Como la coracoides está curvada sobre sí misma, produce una pequeña sombra ovalada en la proyección AP directa del hombro. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Rayo central

Posición de la parte en estudio ●

Se abduce ligeramente el brazo del lado afectado y se supina la mano, inmovilizándola con un saco de arena sobre la palma (fig. 5-90). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración para que la densidad sea más uniforme.

Dirigido para que entre en la apófisis coracoides con una angulación de entre 15 y 45° en sentido cefálico. Kwak, Espiniella y Kattan1 recomendaron un ángulo de 30°. El grado de angulación depende de la forma de la espalda del paciente. Los pacientes con hombros redondeados requieren una mayor angulación que aquellos con la espalda más recta (fig. 5-91).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La apófisis coracoides mínimamente superpuesta sobre sí misma. ■ La clavícula ligeramente superpuesta a la apófisis coracoides.

1

Kwak DL, Espiniella JL, Kattan KR: Angled anteroposterior views of the shoulder, Radiol Technol 53:590, 1982.

30° RC

30°

Figura 5-90 Proyección AP axial de la apófisis coracoides.

220

Figura 5-91 Proyección AP axial de la apófisis coracoides.

Escápula

Clavícula Articulación acromioclavicular

Escápula

Acromion Apófisis coracoides

Cavidad glenoidea

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Figura 5-92 Proyección AP axial de la apófisis coracoides.

221

Espina escapular

PROYECCIÓN TANGENCIAL 45°

MÉTODO DE LAQUERRIÈREPIERQUIN1 Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal. Posición del paciente

Cintura escapular



Como describieron Laquerrière y Pierquin,1 se coloca al paciente en decúbito supino.

Posición de la parte en estudio ●



Figura 5-93 Proyección tangencial de la espina escapular.





● ●

Se centra el hombro en la línea media de la rejilla. Se ajusta la rotación del paciente para colocar el cuerpo de la escápula en una posición horizontal. Cuando para ello se precise la elevación del hombro contrario, se apoyará este sobre sacos de arena o esponjas radiotransparentes. Se gira la cabeza hacia el lado contrario al hombro en estudio, lo suficiente como para impedir la superposición (fig. 5-93). Funke2 descubrió que durante la exploración de pacientes con mamas pequeñas se podía evitar la superposición utilizando una cuña radiotransparente de 15° para angular el hombro en sentido caudal. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

1 Laquerrière, Pierquin: De la nécessité d’employer une technique radiographique spéciale pour obtenir certains détails squelettiques, J Radiol Electr 3:145, 1918. 2 Funke T: Tangential view of the scapular spine, Med Radiogr Photogr 34:41, 1958.

222

Espina escapular

Rayo central ●



CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido a través de la región posterosuperior del hombro con una angulación caudal de 45°. Una angulación de 35° resulta suficiente para pacientes obesos o con la zona de los hombros redondeada. Tras ajustar el tubo de rayos X, se coloca el RI de forma que quede centrado sobre el rayo central.

Se muestra la espina escapular de perfil y libre de superposición ósea, excepto a la altura del extremo lateral de la clavícula (figs. 5-94 y 5-95).

Espina escapular

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La espina escapular por encima del cuerpo de la escápula. ■ La espina escapular con las partes blandas que la rodean y sin una densidad excesiva. NOTA: Cuando el paciente tiene tanto dolor en el hombro como para no tolerar la posición en supino, se puede obtener esta proyección con el paciente en posición de prono o bipedestación, como se describe en la página siguiente.

Articulación acromioclavicular

Espina escapular Borde superior de la escápula

a aj C

Cavidad glenoidea

to



ci

ca

Acromion

Clavícula

Cabeza humeral

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 5-94 Imagen tangencial de la espina escapular con angulación del rayo central de 45°.

Figura 5-95 Imagen tangencial de la espina escapular con angulación del rayo central de 30°.

223

Espina escapular

PROYECCIÓN TANGENCIAL Posición en decúbito prono 45°

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal. Posición de la parte en estudio

Cintura escapular







Figura 5-96 Proyección tangencial en prono de la espina escapular.







45° ● ●

Figura 5-97 Proyección tangencial en posición incorporada de la espina escapular.

224

Se coloca al paciente en decúbito prono y se centra el hombro en la línea media de la rejilla. Se colocan los brazos a lo largo de los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal. Hay que tener cuidado para evitar la rotación lateral de la escápula. Se hace al paciente apoyar la cabeza sobre la barbilla o la mejilla del lado afectado. Se supina la mano del lado afectado (fig. 5-96). Se ajusta una cuña radiotransparente bajo el lado del hombro y la parte superior del brazo con el fin de colocar la escápula en una posición horizontal. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Espina escapular

Rayo central ●

Dirigido a través de la espina escapular con una angulación cefálica de 45°. El rayo central sale por la parte anterosuperior del hombro. Posición en bipedestación

Se recomienda una mayor DFRI por la mayor DORI.

Espina escapular

Borde escapular superior

Espina escapular

Acromion

Posición de la parte en estudio ●



● ●

Se sienta al paciente con la espalda dirigida y apoyada sobre el extremo de la mesa. Se coloca el RI sobre la mesa, se le centra en línea con el hombro y se ajusta dicho RI sobre un soporte con el fin de mantenerlo con una angulación de 45° (fig. 5-97). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Clavícula Cabeza humeral

Figura 5-98 Proyección tangencial en prono de la espina escapular.

Rayo central ●



Dirigido a través de la parte anterosuperior del hombro con una angulación posteroinferior de 45°. Perpendicular al plano del RI.

Estructuras que se muestran

La imagen tangencial muestra la espina escapular de perfil y libre de la superposición del cuerpo de la escápula (figs. 5-98 y 5-99). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Figura 5-99 Proyección tangencial en bipedestación de la espina escapular.

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Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La espina escapular por encima del ala de la escápula. ■ La espina escapular con las partes blandas que la rodean y sin una densidad excesiva.

225

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6 MIEMBRO INFERIOR

SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 228

Proyección AP de la rodilla de un paciente de 15 años de edad. La flecha está señalando una lesión benigna.

ANATOMÍA, 230 Pie, 230 Pierna, 232 Fémur, 234 Rótula, 235 Articulación de la rodilla, 236 Articulaciones del miembro inferior, 238 RESUMEN DE ANATOMÍA, 241 ABREVIATURAS, 241 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 242 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 243 RADIOGRAFÍA, 244 Protección ante la radiación, 244 Proyecciones retiradas, 244 Dedos, 244 Sesamoideos, 252 Pie, 256 Pies, 270 Pie, 271 Calcáneo, 277 Articulación subastragalina, 282 Tobillo, 285 Tobillos, 294 Pierna, 296 Rodilla, 302 Rodillas, 308 Rodilla, 310 Fosa intercondílea, 312 Rótula, 317 Rótula y articulación femoropatelar, 321 Fémur, 326 Miembros inferiores, 330

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

244

Dedos

AP o AP axial

246

Dedos

PA

247

Dedos

AP oblicua

248

Dedos

Lateral (mediolateral o lateromedial)

252

Sesamoideos

Tangencial

LEWIS, HOLLY

254

Sesamoideos

Tangencial

CAUSTON

Rotación medial

256

Pie

AP o AP axial

260

Pie

AP oblicua

Rotación medial

262

Pie

AP oblicua

Rotación lateral

264

Pie

Lateral (mediolateral)

266

Pie

Lateral (lateromedial)

268

Pie: arco longitudinal

Lateral (lateromedial)

Bipedestación

270

Pies

AP axial

Bipedestación

EN CARGA

271

Pie

AP axial

Bipedestación

EN CARGA COMPUESTA

273

Pie: pie zambo congénito

AP

EN CARGA

KITE

274

Pie: pie zambo congénito

Lateral (mediolateral)

KITE

276

Pie: pie zambo congénito

Axial (dorsoplantar)

KANDEL

277

Calcáneo

Axial (plantodorsal)

278

Calcáneo

Axial (dorsoplantar)

279

Calcáneo

Axial (dorsoplantar)

Bipedestación

EN CARGA

280

Calcáneo

Lateral (mediolateral)

281

Calcáneo

Lateromedial oblicua

282

Articulación subastragalina

Lateromedial oblicua

Rotación medial del pie

ISHERWOOD

283

Articulación subastragalina

AP axial oblicua

Rotación medial del tobillo

ISHERWOOD

284

Articulación subastragalina

AP axial oblicua

Rotación lateral del tobillo

ISHERWOOD

285

Tobillo

AP

286

Tobillo

Lateral (mediolateral)

288

Tobillo

Lateral (lateromedial)

289

Tobillo

AP oblicua

EN CARGA

Rotación medial

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS (cont.)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

290

Tobillo: articulación de la mortaja

AP oblicua

Rotación medial

292

Tobillo

AP oblicua

Rotación lateral

293

Tobillo

AP

294

Tobillos

AP

296

Pierna

AP

298

Pierna

Lateral (mediolateral)

300

Pierna

AP oblicua

302

Rodilla

AP

304

Rodilla

PA

306

Rodilla

Lateral (mediolateral)

308

Rodillas

AP

Bipedestación

EN CARGA

309

Rodillas

PA

Flexión en bipedestación

ROSENBERG, EN CARGA

310

Rodilla

AP oblicua

Rotación lateral

311

Rodilla

AP oblicua

Rotaciones medial y lateral

312

Fosa intercondílea

PA axial

HOLMBLAD

314

Fosa intercondílea

PA axial

CAMP-COVENTRY

316

Fosa intercondílea

AP axial

BÉCLÈRE

317

Rótula

PA

318

Rótula

Lateral (mediolateral)

319

Rótula

PA oblicua

Rotaciones medial y lateral

320

Rótula

PA axial oblicua

Rotación lateral

321

Rótula y articulación femoropatelar

Tangencial

HUGHSTON

322

Rótula y articulación femoropatelar

Tangencial

MERCHANT

324

Rótula y articulación femoropatelar

Tangencial

SETTEGAST

326

Fémur

AP

328

Fémur

Lateral (mediolateral)

330

Miembros inferiores: caderas, rodillas y tobillos

AP

ESTRÉS Bipedestación

EN CARGA

Rotaciones medial y lateral

Bipedestación

KUCHENDORF

EN CARGA

ANATOMÍA

El miembro o extremidad inferior y su cintura (que se expone en el capítulo 7) se estudian en cuatro partes: 1) el pie; 2) la pierna, 3) el muslo, y 4) la cadera. Los huesos están compuestos, conformados y situados de forma que puedan trasladar el cuerpo en posición de bipedestación y transmitir el peso al suelo con una cantidad de estrés mínima sobre las partes individuales.

Miembro inferior

Pie El pie consta de 26 huesos (figs. 6-1 y 6-2): 14 falanges (huesos de los dedos). 5 metatarsianos (huesos del antepié). 7 huesos del tarso (huesos del tobillo). ● ● ●

Los huesos del pie son similares a los de la mano. Diferencias estructurales permiten, sin embargo, caminar y el soporte del peso corporal. Con fines descriptivos se divide en ocasiones al pie en antepié, pie medio y retropié. El antepié incluye los metatarsianos y los dedos. El pie medio incluye cinco huesos del tarso: las cuñas, el escafoides y el cuboides. El retropié incluye el astrágalo y el calcáneo. Los huesos del pie están conformados y articulados entre sí para formar una serie de arcos longitudinal y transversal. El arco longitudinal funciona absorbiendo los impactos con el fin de distribuir el peso del cuerpo en todas las direcciones, lo que permite un caminar suave (v. fig. 6-2). El arco

transversal discurre de lado a lado y ayuda a mantener el arco longitudinal. La superficie superior del pie se denomina dorso o superficie dorsal, mientras que a la zona inferior o posterior del pie se la llama superficie plantar.

FALANGES Cada pie incluye 14 falanges, dos en el dedo gordo y tres en cada uno de los otros dedos. Las falanges del dedo gordo se denominan distal y proximal. Las de los otros dedos se conocen como falanges proximal, media y distal. Cada falange consta de un cuerpo y de dos extremos articulares expandidos, la base proximal y la cabeza distal.

Cuña media

Escafoides

Astrágalo

1.er metatarsiano Calcáneo A

Huesos sesamoideos

Falanges

Arco longitudinal

Astrágalo Falange distal

Huesos sesamoideos (debajo) Metatarsianos

Falange media

1.° 2.°

Cuboides 3.°

Cabeza 4.°

Cuña intermedia

B

Falange proximal

5.°

Calcáneo

5.° metatarsiano

Cuerpo

2.° 3.°

Base Cuña media Escafoides (navicular)

4.°

Tuberosidad

Cuña lateral

1.°

5.°

C Cuboides Superficie troclear del astrágalo Arco transversal Calcáneo

Figura 6-1 Vista dorsal (superior) del pie derecho.

230

Figura 6-2 Pie derecho. A. Vista medial. B. Vista lateral. C. Sección coronal cerca de la base de los metatarsianos. Se muestra el arco transversal.

METATARSIANOS

HUESOS DEL TARSO La zona proximal del pie contiene los siete huesos del tarso (v. fig. 6-1): Calcáneo Astrágalo Escafoides o navicular Cuboides Cuña medial Cuña intermedia Cuña lateral Comenzando por el lado medial del pie se describen las cuñas como medial, intermedia y lateral. El calcáneo es el mayor y más fuerte hueso del tarso (fig. 6-3). Algunos textos ● ● ● ● ● ● ●

anterior y tiene superficies articulares que se unen a los huesos escafoides y calcáneo. En la superficie inferior hay un surco, el surco astragalino, el cual forma el techo del seno del tarso. La superficie inferior también contiene tres facetas que se alinean con las facetas de la superficie superior del calcáneo. El hueso cuboides está situado en la parte lateral del pie entre el calcáneo y los metatarsianos cuarto y quinto (v. fig. 6-1). El escafoides se halla en la parte medial del pie entre el astrágalo y las tres cuñas. Las cuñas se sitúan en la parte central y medial del pie entre el escafoides y los metatarsianos primero, segundo y tercero. La cuña media es el mayor de los tres huesos cuneiformes, mientras que la intermedia es el más pequeño. Se pueden recordar los siete huesos del tarso con la siguiente regla nemotécnica: Característicos Calcáneo Aspectos Astrágalo Especiales Escafoides Cubanos del Cuboides Cha Cuña–medial Cha Cuña–intermedia Cha Cuña–lateral

Pie

Los cinco metatarsianos se numeran del uno al cinco comenzando por el lado medial o del dedo gordo del pie. Los metatarsianos constan de un cuerpo y de dos extremos articulares. A la zona proximal expandida se la denomina base, mientras que al extremo pequeño y redondeado distal se le conoce como cabeza. Las cinco cabezas forman la «zona esférica» del pie. El primer metatarsiano es el más corto y grueso. El segundo es el más largo. La base del quinto metatarsiano contiene una tuberosidad prominente que es un sitio frecuente de fracturas.

se refieren a él como el os calsis. Se proyecta en sentido posterior y medial como la parte distal del pie. El eje longitudinal del calcáneo se dirige en sentido inferior y forma un ángulo de aproximadamente 30°. Las zonas posterior e inferior del calcáneo contienen la tuberosidad posterior para la inserción del tendón de Aquiles. En la parte superior, tres facetas articulares se articulan con el astrágalo. Se las denomina facetas articulares anterior, media y posterior. Entre las facetas articulares astragalinas media y posterior hay un surco, el surco calcáneo, que se corresponde con un surco similar en la superficie inferior del astrágalo. En conjunto, estos surcos forman el seno del tarso. La parte medial del calcáneo se extiende en sentido externo como un saliente que cuelga y es conocida como sustentaculum tali. La superficie lateral del calcáneo contiene la tróclea. El astrágalo, de forma irregular y que ocupa la parte más elevada del pie, es el segundo hueso en tamaño de los del tarso (v. figs. 6-1 a 6-3). El astrágalo se articula con cuatro huesos: la tibia, el peroné, el calcáneo y el escafoides. Su superficie superior, la superficie troclear, se articula con la tibia, conectando el pie y la pierna. La cabeza del astrágalo se dirige en sentido

Faceta articular anterior Faceta articular medial Faceta articular anterior

Surco calcáneo/seno del tarso

Faceta articular posterior

B

C

Faceta articular posterior

A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Faceta articular medial

Sustentaculum tali Tróclea Sustentaculum tali Tuberosidad VISTA MEDIAL Tuberosidad VISTA SUPERIOR

Figura 6-3 A. Superficies articulares del calcáneo derecho. B. Fotografía de la parte superior del calcáneo derecho. Obsérvese la superficie de las tres facetas articulares. C. Fotografía de la parte inferior del astrágalo. Obsérvense las tres superficies articulares que se articulan con la parte superior del calcáneo.

231

Pierna

TIBIA

Debajo de la cabeza del primer metatarsiano hay dos pequeños huesos llamados sesamoideos. Están separados del pie e incluidos dentro de dos tendones. Estos huesos se ven en la mayoría de las radiografías del pie de personas adultas. Son un lugar frecuente de fracturas, por lo que deben demostrarse radiológicamente (v. fig. 6-2).

La pierna tiene dos huesos: la tibia y el peroné. La tibia, el segundo hueso más grande del cuerpo, está situada en la parte medial de la pierna y es un hueso de carga. Ligeramente posterior a la tibia, en la parte lateral de la pierna se encuentra el peroné. El peroné no soporta el peso corporal.

La tibia (fig. 6-4) es el mayor de los dos huesos de la pierna y consta de un cuerpo o diáfisis y de dos extremos expandidos. El extremo proximal de la tibia presenta dos apófisis prominentes: los cóndilos medial y lateral. Las superficies superiores de los cóndilos presentan facetas lisas para la articulación con los cóndilos del fémur. A estas dos superficies superiores aplanadas se las conoce como los platillos tibiales, y se angulan en sentido posterior entre 10 y 20°. Entre las dos superficies articulares hay una prominencia ósea afilada, la eminencia intercondílea, la cual termina en dos apófisis en forma de pico denominadas tubérculos (espinas) intercondíleos medial y lateral. El cóndilo lateral presenta una cara articular en su superficie posterior más distal para la articulación con la cabeza del peroné. En la superficie anterior de la tibia, inmediatamente por debajo de los cóndilos hay una apófisis prominente llamada tuberosidad anterior, en la que se inserta el ligamento rotuliano. Extendiéndose a lo largo de la superficie anterior de la diáfisis tibial, comenzando en la tuberosidad, hay una cresta afilada llamada cresta anterior.

Miembro inferior

HUESOS SESAMOIDEOS

Eminencia intercondílea Platillos tibiales Cóndilo medial

Cóndilo lateral

Tuberosidad tibial Peroné Tibia

A

Cresta anterior Escotadura peronea

Maléolo lateral

Maléolo medial

Eminencia intercondílea Tubérculo intercondíleo medial

Mortaja del tobillo

Tubérculo intercondíleo lateral

10-20° Platillo tibial

Cóndilo lateral

Cóndilo lateral

Cóndilo medial

Ápex Cabeza Cuello

Tuberosidad tibial

Ápex

Tuberosidad

Cabeza

ANTERIOR D Peroné

Tibia

Borde anterior Cuerpo de la tibia

Cuerpo del peroné

Cuerpo (diáfisis)

Cuerpo (diáfisis)

Maléolo lateral

Maléolo medial Maléolo lateral

B

Maléolo medial

C Figura 6-4 Tibia y peroné derechos. A. Vista anterior. B. Vista posterior. C. Vista lateral. D. Extremo proximal de la tibia y el peroné, mostrando la angulación del platillo tibial. E. Fotografía de la zona superior y posterior de la tibia.

232

E

El extremo distal de la tibia (fig. 6-5) es ancho y su superficie medial se prolonga en forma de una gran apófisis llamada maléolo medial. Su superficie anterolateral contiene el tubérculo anterior, que cubre al peroné. La superficie lateral está aplanada y contiene una escotadura peronea triangular para la articulación con el peroné. La superficie inferior de la tibia distal es lisa y su forma se adapta para la articulación con el astrágalo.

El peroné es fino en relación a su longitud y consta de un cuerpo (diáfisis) y de dos extremidades articulares. El extremo proximal del peroné se expande en forma de una cabeza, la cual se articula con el cóndilo lateral de la tibia. En la parte posterolateral de la cabeza hay una proyección cónica

llamada ápex. El extremo distal agrandado del peroné es el maléolo lateral. El maléolo lateral es piramidal y está marcado por varias depresiones en sus superficies inferior y posterior. En una vista axial, el maléolo lateral está angulado aproximadamente entre 15 y 20° más posterior que el maléolo medial (v. fig. 6-5, C).

Anterior

POSTERIOR Tibia

Peroné Tubérculo anterior

Tibia

Pierna

ANTERIOR

PERONÉ

Superficie articular tibial

Peroné

Maléolo medial

Maléolo medial

Plano coronal C Escotadura peronea (no visible)

15-20°

r o Plan maleola r inte

Mortaja Maléolo lateral

Maléolo lateral Posterior

Astrágalo A

B

Maléolo medial

Astrágalo

E

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D

Maléolo lateral

Figura 6-5 Tibia y peroné distales derechos en una posición anatómica verdadera. A. La articulación de la mortaja y la anatomía circundante. Obsérvese la ligera superposición del tubérculo anterior de la tibia y de la parte superolateral del astrágalo sobre el peroné. B. Vista lateral que muestra el peroné colocado ligeramente posterior a la tibia. C. Vista inferior. Obsérvese cómo el maléolo lateral se sitúa más posterior que el maléolo medial. D. RM en plano axial de los maléolos medial y lateral y del astrágalo. Obsérvese que el maléolo lateral se sitúa más posterior que el maléolo medial. E. RM en plano coronal del tobillo que demuestra claramente la articulación de la mortaja del tobillo (flechas).

233

Fémur

Miembro inferior

El fémur es el hueso más grande, fuerte y pesado de todo el cuerpo (figs. 6-6 y 6-7). Este hueso consta de un cuerpo y de dos extremidades articulares. El cuerpo es cilíndrico, ligeramente convexo en sentido anterior y está inclinado entre 5 y 15° en sentido medial (v. fig. 6-6, A). El grado de inclinación medial depende de la anchura de la cintura pelviana. Cuando el fémur se encuentra vertical, el cóndilo medial está más bajo que el cóndilo lateral (v. fig. 6-6, C). Hay una diferencia de entre 5 y 7° entre ambos cóndilos. Debido a esta diferencia, en las radiografías laterales de la rodilla se angula el rayo central entre 5 y 7° en sentido cefálico con el fin de «abrir» el espacio articular de la rodilla. La parte superior del fémur se articula con el acetábulo de la articulación de la cadera (se expone la cintura pelviana en el capítulo 7). A

B

Cabeza

Cabeza

Trocánter mayor

Cuello

Trocánter mayor

Cuello Trocánter menor

Trocánter menor

Cuerpo Cuerpo Angulación medial de 5-15º del cuerpo

Superficie poplítea Epicóndilo medial

Epicóndilo lateral Cóndilo lateral

Cóndilo medial

Epicóndilo lateral

Tubérculo aductor Epicóndilo medial

Cóndilo lateral

Superficie patelar

Cóndilo medial Fosa intercondílea

Rótula (patela) LATERAL

C

MEDIAL

Superficie patelar

Tubérculo aductor Epicóndilo medial

5-7º

Cóndilo medial

Figura 6-6 A. Vista anterior del fémur izquierdo. B. Vista posterior. C. Extremo distal de la parte posterior del fémur mostrando la diferencia de entre 5 y 7° entre los cóndilos medial y lateral cuando el fémur está en vertical.

234

Cóndilo medial

Cóndilo lateral Fosa intercondílea

Figura 6-7 Vista inferior del fémur izquierdo.

una rotación excesiva o insuficiente. El área triangular superior a la fosa intercondílea en la parte posterior del fémur es la superficie poplítea, sobre la cual pasan los vasos y nervios poplíteos. El área posterior de la rodilla entre los cóndilos contiene un hueso sesamoideo en el 3 al 5% de las personas. A este sesamoideo se le llama fabela y sólo se ve en la proyección lateral de la rodilla.

anterior distal del fémur. La rótula se desarrolla en el tendón del músculo cuádriceps femoral entre las edades de 3 y 5 años. El ápex o vértice se dirige en sentido inferior, está situado 1,3 cm por encima del espacio articular de la rodilla y está unido a la tuberosidad de la tibia por el ligamento rotuliano. Como dato interesante, al borde superior de la rótula se le llama base.

Rótula

El extremo distal del fémur está ensanchado y presenta dos grandes prominencias: el cóndilo medial más grande y el cóndilo lateral más pequeño. En sentido anterior, los cóndilos están separados por la superficie rotuliana, una depresión triangular poco profunda. En sentido posterior, los cóndilos están separados por una depresión profunda llamada fosa intercondílea. Una ligera prominencia por encima y dentro de la curvatura de cada cóndilo origina los epicóndilos medial y lateral. El cóndilo medial contiene el tubérculo aductor, que se localiza en la parte posterolateral. El tubérculo es un área ósea elevada en la que se inserta el tendón del músculo aductor. Es importante identificar este tubérculo en las radiografías laterales de la rodilla porque ayuda a identificar

Rótula La rótula o patela (fig. 6-8) es el hueso sesamoideo más grande y constante del cuerpo (v. capítulo 3). La rótula es un hueso triangular plano situado sobre la superficie

Base

A

Vértice (ápex)

Fémur

Rótula

Rótula Rodilla

C

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B

Tibia

D

I

Figura 6-8 A. Vistas anterior y lateral de la rótula. B. Corte axial de TC de la rótula que muestra su relación con el fémur. C. Imagen sagital de RM que muestra la relación entre la rótula y el fémur y la articulación de la rodilla. Obsérvese que el vértice de la rótula se encuentra 1,2 cm por encima de la articulación de la rodilla. (B y C, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

235

Articulación de la rodilla

Miembro inferior

La articulación de la rodilla es una de las más complejas del cuerpo humano. El fémur, la tibia, el peroné y la rótula se mantienen unidos por un grupo complejo de ligamentos. Estos ligamentos trabajan conjuntamente para proporcionar estabilidad a la articulación de la rodilla. Aunque los técnicos no

Articulación flexionada

Fémur

obtienen imágenes de estos ligamentos, necesitan un conocimiento básico de sus posiciones e interrelaciones. Muchos pacientes con lesiones de la rodilla no presentan fracturas, pero pueden tener roturas de uno o más de estos ligamentos, lo que les puede producir un gran dolor y puede alterar la posición de los huesos. En la figura 6-9 se muestran

● ● ●



Superficie patelar

Ligamento cruzado posterior

Ligamento cruzado anterior

A

los siguientes ligamentos importantes de la rodilla: Ligamento cruzado posterior Ligamento cruzado anterior Ligamento colateral tibial (ligamento lateral interno) Ligamento colateral peroneo (ligamento lateral externo).

Fémur

Menisco medial

Menisco lateral Ligamento colateral peroneo

Ligamento colateral tibial

Ligamento cruzado posterior

Ligamento cruzado anterior Menisco B lateral

Menisco medial Ligamento colateral tibial

Ligamento colateral peroneo

Tibia

Peroné

Fémur Anterior

Rótula Líquido sinovial

Ligamento cruzado anterior Cartílago articular

Menisco medial

Menisco Cartílago articular

Menisco

Tibia

C

Cartílago articular

Menisco lateral Ligamento cruzado posterior

Figura 6-9 Articulación de la rodilla. A. Vista anterior con el fémur flexionado. B. Vista posterior. C. Superficie superior de la tibia. D. Sección sagital.

236

D

La articulación de la rodilla contiene dos discos de fibrocartílago llamados meniscos externo e interno (v. figs. 6-9 y 6-10). Los meniscos semicirculares se apoyan sobre los platillos tibiales. Son gruesos en el borde más externo de la articulación y se afilan hacia el centro del platillo tibial. El centro del platillo tibial contiene cartílago

que se articula directamente con los cóndilos de la rodilla. Los meniscos proporcionan estabilidad a la rodilla y también actúan absorbiendo impactos. Los meniscos se laceran con frecuencia durante un traumatismo. Hay que realizar una artrografía o bien una resonancia magnética (RM) para visualizar una rotura meniscal.

Articulación de la rodilla

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Fémur Cuerno meniscal anterior

B A Menisco interno

Cuerno meniscal posterior

Tibia

Menisco externo

Figura 6-10 A. RM en plano coronal. B. RM en plano sagital.

237

Articulaciones del miembro inferior

Miembro inferior

Las articulaciones del miembro inferior se resumen en la tabla 6-1. Comenzando por la parte más distal del miembro inferior, las articulaciones son las siguientes.

Las articulaciones interfalángicas (IF) entre las falanges son articulaciones bisagra que sólo permiten la flexión y la extensión (fig. 6-11, A). Las articulaciones entre las falanges distales y medias son las interfalángicas distales (IFD). Las articulacio-

nes entre las falanges medias y proximales son las interfalángicas proximales (IFP). Con sólo dos falanges en el dedo gordo, a su articulación se la conoce simplemente como la articulación interfalángica.

TABLA 6-1 Articulaciones del miembro inferior Clasificación estructural Articulación Interfalángica Metatarsofalángica Intermetatarsiana Tarsometatarsiana Calcaneocuboidea Cuneocuboidea Intercuneal Cuboidoescafoidea Escafocuneal Subastragalina Astragalocalcánea Astragalocalcaneoescafoidea Mortaja del tobillo Astragaloperonea Tibioastragalina Tibioperonea Proximal Distal Rodilla Femoropatelar Femorotibial

238

Tejido

Tipo

Movimiento

Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial Sinovial Fibrosa Sinovial

Bisagra Elipsoidea Deslizante Deslizante Deslizante Deslizante Deslizante Sindesmosis Deslizante

Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre Movilidad ligera Movilidad libre

Sinovial Sinovial

Deslizante Esfera en cuenca

Movilidad libre Movilidad libre

Sinovial Sinovial

Bisagra Bisagra

Movilidad libre Movilidad libre

Sinovial Fibrosa

Deslizante Sindesmosis

Movilidad libre Movilidad ligera

Sinovial Sinovial

Deslizante Bisagra modificada

Movilidad libre Movilidad libre

Articulaciones IF

Astragalocalcaneoescafoidea 1.ª

2.ª 3.ª

Articulaciones TMT

Articulaciones astragalocalcáneas

5.ª

Cuniocuboidea

Escafocuneal

Articulaciones del miembro inferior

Articulaciones intermetatarsianas

Intercuneales

A

Articulaciones MTF

4.ª

B

Cuboidoescafoidea (cuboidonavicular) Articulación calcaneocuboidea

Articulación astragalocalcaneoescafoidea y astragalocalcáneo (bajo el astrágalo)

Articulaciones subastragalinas (bajo el astrágalo) Tuberosidad VISTA SUPERIOR

D

C

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Cuña medial

Escafoides

Astrágalo

Escafoides Astrágalo Seno del tarso

Calcáneo

Figura 6-11 A y B. Articulaciones del pie derecho. C. RM en plano sagital de la parte anterior del pie. D. RM en plano sagital de la parte posterior del pie y el tobillo. Con la RM se demuestran claramente los espacios y las superficies articulares.

239

Miembro inferior

Las cabezas distales de los metatarsianos se articulan con los extremos proximales de las falanges en las articulaciones metatarsofalángicas (MTF) para formar articulaciones elipsoideas, en las que se realizan movimientos de flexión, extensión y abducción y aducción ligeras. Las bases proximales de los metatarsianos se articulan entre sí (articulaciones intermetatarsianas) y con los huesos del tarso (articulaciones tarsometatarsianas: TMT) para formar articulaciones sinoviales deslizantes, las cuales permiten movimientos de flexión, extensión, aducción y abducción. Las articulaciones intertarsianas permiten únicamente ligeros movimientos de deslizamiento entre los huesos y se clasifican como articulaciones sinoviales deslizantes o sinoviales de esfera dentro de una cuenca (v. tabla 6-1). Los espacios articulares son estrechos y están situados en oblicuo. Cuando se están valorando las superficies articulares de estos huesos, resulta necesario angular el tubo de rayos X o ajustar el pie para colocar los espacios articulares en paralelo con el rayo central. El calcáneo soporta el astrágalo y se articula con él a través de una superficie articular trifacetaria de forma irregular, constituyendo la articulación subastragalina. Esta articulación se clasifica como sinovial deslizante. En sentido anterior el calcáneo se articula con el cuboides en la articulación calcaneocuboidea. Esta articulación es de tipo sinovial deslizante. El astrágalo se apoya sobre la parte superior del calcáneo (v. fig. 6-11). Se articula en sentido anterior

con el escafoides, soporta la tibia que se encuentra encima y se articula con los maléolos de la tibia y el peroné a los lados. Cada una de las tres partes de la articulación subastragalina está constituida por facetas de morfología complementaria entre la superficie inferior del astrágalo y la superior del calcáneo. El estudio de las vistas superior y medial del calcáneo (v. fig. 6-3) ayudará al técnico a comprender mejor los problemas inherentes al estudio radiográfico de esta articulación. Las articulaciones intertarsianas son las siguientes: Calcaneocuboidea Cuneocuboidea Intercuneal (2) Cuboidoescafoidea Escafocuneal Astragalocalcánea Astragalocalcaneoescafoidea A la articulación del tobillo se la conoce habitualmente como la mortaja del tobillo o articulación de la mortaja. Está formada por las articulaciones entre el maléolo peroneo lateral y la superficie inferior y medial del maléolo tibial (fig. 6-12). A la articulación de la mortaja se la divide específicamente en las articulaciones astragaloperonea y tibioperonea. Estas conforman una estructura tipo cuenca que se articula con la parte superior del astrágalo. El astrágalo encaja dentro de la mortaja. La articulación es de tipo sinovial bisagra. La acción primaria de la articulación del tobillo es la dorsiflexión (flexión) y la flexión plantar (extensión); sin embargo, en flexión plantar completa se ● ● ● ● ● ● ●

permite un pequeño grado de rotación y de abducción-aducción. La articulación de la mortaja también permite la inversión y eversión del pie. Otros movimientos del tobillo dependen en gran medida de los movimientos de deslizamiento de las articulaciones intertarsianas, en particular de aquella entre el astrágalo y el calcáneo. El peroné se articula con la tibia en sus extremos tanto proximal como distal. La articulación tibioperonea distal es una sindesmosis fibrosa que permite movimientos ligeros. La cabeza del peroné se articula con la superficie posteroinferior del cóndilo lateral de la tibia, formando la articulación tibioperonea proximal, la cual es sinovial deslizante (v. fig. 6-12). La rótula se articula con la superficie rotuliana del fémur y protege la zona frontal de la articulación de la rodilla. A esta articulación se la llama femoropatelar; cuando la rodilla está extendida y relajada, la rótula se mueve libremente sobre la superficie rotuliana del fémur. Cuando la rodilla está flexionada, lo cual es también una articulación sinovial deslizante, la rótula queda fija en su posición por delante de la superficie rotuliana. La articulación de la rodilla o femorotibial es la mayor del cuerpo. Se la considera una articulación sinovial tipo bisagra modificada. Además de la flexión y la extensión, la articulación de la rodilla permite una rotación medial y lateral ligeras en posición de flexión. La articulación queda englobada en una cápsula articular y se mantiene unida gracias a numerosos ligamentos (fig. 6-13).

Articulación tibioperonea proximal

Articulación femoropatelar (bajo la rótula)

Articulación femorotibial Articulación tibioperonea distal

Articulación de la mortaja del tobillo

Figura 6-12 Articulaciones de la tibia y el peroné derechos.

240

Figura 6-13 Articulaciones de la rodilla derecha.

RESUMEN DE ANATOMÍA Pie Falanges Metatarsianos Huesos del tarso Dorso (superficie dorsal) Superficie plantar

Metatarsianos (5) Primer metatarsiano Segundo metatarsiano Tercer metatarsiano Cuarto metatarsiano Quinto metatarsiano Cuerpo Base Cabeza Tuberosidad (quinto) Huesos del tarso (7) Calcáneo Tuberosidad Faceta anterior Faceta media

Otros Huesos sesamoideos Pierna Tibia Peroné Tibia Cuerpo (diáfisis) Cóndilo medial Cóndilo lateral Platillo tibial Eminencia intercondílea Tubérculo intercondíleo medial

Tubéculo intercondíleo lateral Tuberosidad tibial Cresta anterior Maléolo medial Tubérculo anterior Escotadura peronea Peroné Cuerpo (diáfisis) Cabeza Ápex Maléolo lateral Muslo Fémur Cuerpo Cóndilo medial Cóndilo lateral Superficie rotuliana Fosa intercondílea Epicóndilo medial Epicóndilo lateral Tubérculo aductor Superficie poplítea Fabela Rótula Vértice Base

Articulación de la rodilla Ligamento cruzado posterior Ligamento cruzado anterior Ligamento lateral interno (colateral tibial) Ligamento lateral externo (colateral peroneo) Menisco externo Menisco interno

Articulaciones del miembro inferior

Falanges (14) Falanges proximales Falanges medias Falanges distales Cuerpo Base Cabeza

Faceta posterior Surco calcáneo Seno del tarso Sustentaculum tali Tróclea Astrágalo Superficie troclear Superficie articular posterior Cuboides Escafoides Cuña medial Cuña intermedia Cuña lateral

Articulaciones Interfalángicas Metatarsofalángicas Intermetatarsianas Tarsometatarsianas Intertarsianas Subastragalina Astragalocalcaneoescafoidea Astragalocalcánea Calcaneocuboidea Cuneocuboidea Intercuneal Cuboidoescafoidea Escafocuneal Mortaja del tobillo Astragaloperonea Tibioastragalina Tibioperonea Proximal Distal Rodilla Femoropatelar Femorotibial

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 6 IF* IFD* IFP* MTF TMT

Interfalángica Interfalángica distal Interfalángica proximal Metatarsofalángica Tarsometatarsiana

Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1. *Son las mismas abreviaturas que las utilizadas para las articulaciones de la mano.

241

Miembro inferior

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

242

Trastorno

Definición

Artrosis o enfermedad degenerativa articular

Forma de artritis que se caracteriza por un deterioro progresivo del cartílago en las articulaciones sinoviales y las vértebras

Enfermedad de Osgood-Schlatter

Separación incompleta o avulsión de la tuberosidad tibial

Enfermedad de Paget

Enfermedad metabólica crónica del hueso que se caracteriza por un hueso débil, deformado y engrosado que se fractura con facilidad

Fractura

Interrupción de la continuidad del hueso

De Jones

Una fractura por avulsión de la base del quinto metatarsiano

De Pott

Fractura por avulsión del maléolo medial con pérdida de la mortaja articular

Gota

Forma hereditaria de artritis en la que se deposita ácido úrico en las articulaciones

Luxación

Desplazamiento de un hueso respecto al espacio articular

Metástasis

Transferencia de una lesión cancerosa entre un área y otra

Osteomalacia o raquitismo

Reblandecimiento de los huesos debida a deficiencia de vitamina D

Osteomielitis

Inflamación del hueso debida a una infección piógena

Osteopetrosis

Aumento de la densidad de un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Pie zambo congénito

Rotación anormal del pie, habitualmente en sentido inferior e interno

Quiste óseo

Quiste lleno de líquido con una pared de tejido fibroso

Tumor

Crecimiento de tejido nuevo en el que la proliferación celular está descontrolada

Condrosarcoma

Tumor maligno que se origina a partir de células cartilaginosas

Encondroma

Tumor benigno constituido por cartílago

Sarcoma de Ewing

Tumor óseo maligno que se origina en el tejido de la médula ósea

Ostecondroma o exostosis

Proyección tumoral ósea benigna con una cubierta cartilaginosa

Osteoclastoma o tumor de células gigantes

Lesión radiotransparente en la metáfisis, habitualmente en la zona distal del fémur

Osteoma osteoide

Una lesión benigna del hueso cortical

Osteosarcoma

Tumor óseo primario maligno que forma hueso o cartílago

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES MIEMBRO INFERIOR cm

kVp*

Dedos: todas‡

Ave

Pie: AP, oblicua, lateral‡ Calcáneo: axial‡

mA

mAs

54

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in-2

Ave

60

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm-2

12

Ave

65

0,03

200s

6

48⬙

8 ⫻ 10 in

42

Ave

60

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

12

11

63

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm-2

4

7

59

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm-2

4

Pierna: todas§

11

63

0,01

200s

2

48⬙

35 ⫻ 43 cm-2

4

Rodilla: AP, oblicua, lateral¶

12

65

48⬙

24 ⫻ 30 cm

28

Rodillas: bipedestación¶

12

65

0,06

200s

12

48⬙

35 ⫻ 43 cm

28

Fosa intercondílea§

14

70

0,02

200s

4

48⬙

8 ⫻ 10 in

9

Rótula: PA¶

12

65

48⬙

8 ⫻ 10 in

22

12

65

0,01

200s

2

48⬙

8 ⫻ 10 in

22

Rótula: tangencial§

12

65

0,01

200s

2

48⬙

24 ⫻ 30 cm

4

Fémur: AP,lateral¶

15

70

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

43

Fémur: proximal¶

19

65

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

116

Lateral‡ Tobillo: AP§ Lateral§

Lateral¶

200s

200s

CEA

DFRI

RI

Dosis† (mrad)

T

5

Articulaciones del miembro inferior

Parte en estudio

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

s, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Superficie de la mesa, RI de extremidades. Velocidad placa/película 100. § Superficie de la mesa, RI estándar. Velocidad placa/película 300. ¶ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300.

243

RADIOGRAFÍA Dedos

Protección ante la radiación

Miembro inferior

La protección del paciente de una radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del técnico de radiodiagnósticos (v. el capítulo 1 para guías específicas). En este capítulo, la indicación Se protegen las gónadas al final del apartado «Posición de la parte en estudio» indica que debe protegerse al paciente de toda radiación innecesaria restringiendo el haz de radiación, utilizando una colimación adecuada y colocando protectores plomados entre las gónadas y la fuente de radiación.

Dedos



PROYECCIONES AP O AP AXIAL Debido a la curvatura natural de los dedos, los espacios articulares IF no se demuestran bien en una proyección AP. Cuando no resulta crítica la demostración de estos espacios articulares, puede obtenerse una proyección AP (figs. 6-14 y 6-15). Se recomienda una proyección AP axial para abrir los espacios articulares y reducir el acortamiento (figs. 6-16 y 6-17). Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal para obtener dos imágenes con un RI.

PROYECCIONES RETIRADAS Debido a los grandes avances en la RM, la TC y las reconstrucciones tridimensionales por TC, las siguientes proyecciones han sido retiradas de esta edición del atlas. Las proyecciones retiradas se pueden revisar en su totalidad en la décima edición y en todas las ediciones previas de este atlas. Dedos • PA oblicua, rotación medial Pie • PA oblicua, rotación medial o lateral • PA oblicua, rotación medial Articulación subastragalina • PA axial oblicua, rotación lateral • AP axial oblicua, rotación medial • AP axial oblicua, rotación lateral Rodilla • PA oblicua, rotación lateral • PA oblicua, rotación medial

244

Rayo central

Posición del paciente ●

Se sienta al paciente o se le coloca en decúbito supino en la mesa radiográfica.

Posición de la parte en estudio ●







Con el paciente en posición de supino o de sedestación, se flexionan las rodillas, se separan los pies unos 15 cm y se juntan las rodillas para inmovilizarlas. Se centran directamente los dedos sobre una mitad del RI (v. figs. 6-14 y 6-16), o se coloca una cuña de espuma de 15° debajo del pie para que los dedos se apoyen cerca de la base elevada de la cuña (fig. 6-18). Se ajusta la mitad del RI de forma que su línea media quede paralela al eje longitudinal del pie y se centra sobre la tercera articulación MTF. Se protegen las gónadas.

NOTA: En algunos centros se puede demostrar todo

el pie, mientras que en otros sólo se radiografía el dedo(s) de interés.

Perpendicular, a través de la tercera articulación MTF (v. fig. 6-14) cuando no resulta clave la demostración de los espacios articulares. Para abrir los espacios articulares, bien se angula el rayo central 15° en sentido posterior, a través de la tercera articulación MTF (v. fig. 6-16), o bien se utiliza una cuña de espuma de 15° y se dirige el rayo central perpendicularmente (fig. 6-19).

Estructuras que se muestran ●

Las imágenes demuestran las 14 falanges de los dedos; la parte distal de los metatarsianos; y, en las proyecciones axiales, las articulaciones IF. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de las falanges; la anchura de las partes blandas y una concavidad similar de las diáfisis medias a ambos lados. ■ Los espacios articulares IF y MTF en las proyecciones axiales. ■ Los dedos separados entre sí. ■ Los extremos distales de los metatarsianos. ■ Las partes blandas y el detalle de la trabeculación ósea.

Dedos

D

Dedos

Figura 6-14 Proyección AP de los dedos, rayo central perpendicular.

Figura 6-15 Proyección AP de los dedos, rayo central perpendicular.

15°

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-16 Proyección AP axial de los dedos, rayo central angulado 15°.

Figura 6-17 Proyección AP axial de los dedos, rayo central angulado 15°.

15°

Figura 6-18 Proyección AP axial, cuña de espuma a 15°.

Figura 6-19 Proyección AP axial, cuña de espuma a 15°.

245

Dedos

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN PA



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal para obtener dos imágenes con un RI. ●

Posición del paciente

Miembro inferior



Se hace que el paciente se tumbe en prono sobre la mesa radiográfica porque en esta posición el pie se gira de forma natural de manera que su dorso queda en contacto con el RI.

Estructuras que se muestran

Se colocan los dedos en la posición adecuada elevándolos sobre uno o dos pequeños sacos de arena y ajustando el apoyo de forma que los dedos queden horizontales. Se coloca la mitad del RI bajo los dedos con la línea media del lado utilizado en paralelo con el eje longitudinal del pie, y se centra sobre la tercera articulación MTF (fig. 6-20).

Rayo central ●

Perpendicular al punto central del RI y entrando por la tercera articulación MTF (v. fig. 6-20). Se muestran los espacios articulares IF gracias a que la divergencia natural del haz de rayos X coincide en gran medida con la posición de los dedos (fig. 6-21).



Esta proyección demostrará las 14 falanges de los dedos, las articulaciones IF y la parte distal de los metatarsianos. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de las falanges; la anchura de las partes blandas y la concavidad de la zona media de la diáfisis iguales a cada lado. ■ Los espacios articulares IF y MTF abiertos. ■ Los dedos separados entre sí. ■ El extremo distal de los metatarsianos. ■ Las partes blandas y el detalle de la trabeculación ósea.

Figura 6-20 Proyección PA de los dedos.

Articulación IF distal

Falange distal Falanges Falange media Articulación IF proximal Falange proximal

Sesamoideos

Metatarsianos 1

2

3

Articulación MTF 4

5

Figura 6-21 Proyección PA de los dedos.

246

Dedos

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN AP OBLICUA



Rotación medial



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal para obtener dos imágenes con un RI. ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino o sentado sobre la mesa radiográfica. Se flexiona la rodilla del lado afectado lo suficiente como para que la planta del pie se apoye con fuerza sobre la mesa.

Rayo central ●

Perpendicular y con entrada a través de la tercera articulación MTF.

NOTA: Se pueden obtener proyecciones oblicuas

de dedos individuales centrando el dedo afectado sobre la parte del RI que se está utilizando y colimando estrechamente. Se puede colocar el pie en una posición oblicua medial para los dedos primero y segundo y en una posición oblicua lateral para los dedos cuarto y quinto. Cualquier proyección oblicua resulta adecuada para el tercer dedo (central).



Una proyección AP oblicua de las falanges muestra los dedos y la parte distal de los metatarsianos con rotación medial (fig. 6-23). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todas las falanges. ■ Los dedos en oblicua; hay mayor anchura de las partes blandas y mayor concavidad de la zona media de la diáfisis en el lado más alejado del RI. ■ Los espacios IF y MTF segundo a quinto abiertos. ■ La primera articulación MTF (no siempre abierta). ■ Los dedos separados entre sí. ■ Los extremos distales de los metatarsianos. ■ Las partes blandas y el detalle de la trabeculación ósea.

Dedos





Estructuras que se muestran

Se coloca la mitad del RI bajo los dedos. Se rota en sentido medial la parte inferior de la pierna y el pie y se ajusta la superficie plantar del pie para que forme un ángulo de 30 a 45° con el plano del RI (fig. 6-22). Se centran los dedos en el RI. Se protegen las gónadas.

Figura 6-22 Proyección AP oblicua de los dedos, rotación medial.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

Figura 6-23 Proyección AP oblicua de los dedos.

247

Dedos

PROYECCIONES LATERALES Mediolateral o lateromedial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal para obtener múltiples imágenes con un RI. Posición del paciente

Miembro inferior







Figura 6-24 Proyección lateral del dedo gordo.

Figura 6-25 Proyección lateral del segundo dedo.

248

Se hace al paciente tumbarse en posición de decúbito lateral sobre el lado no afectado. Se apoya el miembro afectado sobre sacos de arena y se le ajusta en una posición cómoda. Para evitar la superposición, se atan los dedos por encima del que se esté estudiando en una posición de flexión; también puede utilizarse una almohadilla de gasa de 10 ⫻10 cm para separar los dedos.

Figura 6-26 Proyección lateral del tercer dedo.

Dedos

Posición de la parte en estudio Dedo gordo, segundo dedo ●





Dedos

Se coloca un RI de 18 ⫻ 24 cm bajo el dedo gordo y se le centra en la falange proximal. Se agarra la extremidad del paciente por el talón y la rodilla y se ajusta su posición para que el dedo gordo quede situado en una posición lateral verdadera. Se ajusta el eje longitudinal del RI de forma que quede paralelo al eje largo del dedo (figs. 6-24 y 6-25). Dedos tercero, cuarto y quinto



● ●



© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.



Se coloca al paciente sobre el lado afectado para estos tres dedos. Se selecciona un RI de 18 ⫻ 24 cm. Se ajusta la posición de la extremidad de forma que el dedo de interés y el RI o la placa se sitúen en una posición paralela, colocando el dedo gordo tan próximo al RI o a la placa como resulte posible. Se apoya el talón elevado sobre un saco de arena o una esponja para su inmovilización (figs. 6-26 a 6-28). Se protegen las gónadas.

Figura 6-27 Proyección lateral del cuarto dedo.

Figura 6-28 Proyección lateral del quinto dedo.

249

Dedos

Rayo central ●

Perpendicular al plano del RI, penetrando por la articulación IF del dedo gordo o por la articulación IF proximal de los dedos más pequeños.

Estructuras que se muestran

Miembro inferior



Las imágenes resultantes muestran una proyección lateral de las falanges del dedo gordo y las articulaciones IF proyectadas sin la superposición de otros dedos.

D

A

D

B

Figura 6-29 Proyección lateral del dedo gordo.

250

Figura 6-30 A. Proyección lateral del segundo dedo. B. Proyección lateral del segundo dedo en la que se muestra la articulación MTF (flecha).

Dedos

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dedos

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las falanges de perfil (la uña del dedo debe aparecer en lateral). ■ La falange sin la superposición de los dedos adyacentes. Cuando no se puede evitar la superposición, deben demostrarse las falanges proximales. ■ Los espacios articulares IF abiertos. Las articulaciones MTF quedarán superpuestas, pero resultan visibles en algunos pacientes. ■ Las partes blandas y el detalle de la trabeculación ósea.

Figura 6-32 Proyección lateral del cuarto dedo.

B A

3

4

5

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-31 Proyección lateral del tercer dedo.

Figura 6-33 A. Proyección lateral del quinto dedo. B. Proyección lateral del quinto dedo en la que se muestra la articulación MTF (flecha). Obsérvese que la articulación IF distal está fusionada.

251

Sesamoideos

PROYECCIÓN TANGENCIAL 1

MÉTODOS DE LEWIS Y HOLLY

2

Posición del paciente ● ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal para obtener dos imágenes con un RI. 1

Miembro inferior

Lewis RW: Nonroutine views in roentgen examination of the extremities, Surg Gynecol Obstet 67:38, 1938. 2 Holly EW: Radiography of the tarsal sesamoid bones, Med Radiogr Photogr 31:73, 1955.

Rayo central

Se coloca al paciente en decúbito prono. Se eleva el tobillo del lado afectado sobre sacos de arena para estabilizarlo, si ello es necesario. Se puede colocar una toalla doblada bajo la rodilla por comodidad.

Posición de la parte en estudio ●





Se apoya el dedo gordo sobre la mesa en posición de flexión dorsal y se ajusta de forma que la parte convexa de la planta quede perpendicular al plano horizontal. Se centra el RI sobre el segundo metatarsiano (fig. 6-34). Se protegen las gónadas.



Perpendicular y tangencial a la primera articulación MTF.

Estructuras que se muestran ●

La imagen resultante muestra una proyección tangencial de la cabeza de los metatarsianos de perfil y los sesamoideos (fig. 6-35).

RC

Sesamoideo

Figura 6-34 Proyección tangencial de los sesamoideos: método de Lewis.

252

Figura 6-35 Proyección tangencial de los sesamoideos: método de Lewis con los dedos apoyados en el RI.

Sesamoideos

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los sesamoideos libres de la superposición del primer metatarsiano. ■ Las cabezas de los metatarsianos. NOTA: Holly1 describió una posición que, él

Sesamoideos

creía, resultaba más cómoda para el paciente. Con el paciente sentado sobre la mesa, se ajusta el pie de forma que su borde medial quede vertical y la superficie plantar forme un ángulo de 75° con el plano del RI. El paciente mantiene los dedos en una posición de flexión con una tira de gasa. El rayo central se dirige perpendicular a la cabeza del primer metatarsiano (figs. 6-36 y 6-37). RC 1

Holly EW: Radiography of the tarsal sesamoid bones, Med Radiogr Photogr 31:73, 1955.

Figura 6-36 Proyección tangencial de los sesamoideos: método de Holly.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B

Figura 6-37 A. Proyección tangencial de los sesamoideos: método de Holly con el talón sobre el RI. B. Hueso sesamoideo con una fractura (flecha).

253

Sesamoideos

PROYECCIÓN TANGENCIAL MÉTODO DE CAUSTON

1

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 8 ⫻ 24 cm.



Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral sobre el lado no afectado, y se hace que flexione las rodillas.



1

Miembro inferior

Causton J: Projection of sesamoid bones in the region of the first metatarsophalangeal joint, Radiology 9:39, 1943. ●

Se extiende parcialmente el miembro que se está estudiando y se colocan sacos de arena bajo la rodilla y el pie. Se ajusta la altura de un saco de arena bajo la rodilla con el fin de situar el pie en una posición lateral, con la primera articulación MTF perpendicular al plano horizontal del RI. Se coloca el RI bajo la región distal de los metatarsianos y se ajusta de forma que el punto central coincida con el rayo central (figs. 6-38 y 6-39). Se protegen las gónadas.

RC

40°

Figura 6-38 Proyección tangencial de los sesamoideos.

254

Figura 6-39 Proyección tangencial de los sesamoideos.

Sesamoideos

Rayo central ●

Dirigido a la prominencia de la primera articulación MTF con una angulación de 40° hacia el talón.

Estructuras que se muestran ●

La imagen tangencial muestra los huesos sesamoideos proyectados axiolateralmente con una ligera superposición (fig. 6-40).

Sesamoideos

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los primeros sesamoideos MTF con mínima superposición.

Sesamoideo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-40 Proyección tangencial de los sesamoideos.

255

Pie

PROYECCIONES AP O AP AXIAL

Miembro inferior

Hay que obtener las radiografías dirigiendo el rayo central perpendicular al plano del RI o angulando el rayo central 10° en sentido posterior. Cuando se utiliza una angulación posterior de 10°, el rayo central queda perpendicular a los metatarsianos, lo que reduce, por tanto, su acortamiento. Los espacios de la articulación TMT del pie medio también se demuestran con más claridad (figs. 6-41 y 6-42).

Posición del paciente ● ●

Se coloca al paciente en decúbito supino. Se flexiona la rodilla del lado afectado lo suficiente como para que se apoye con firmeza la planta del pie sobre la mesa radiográfica.

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

D

Articulación MTF

Falanges

10° Metatarsianos Articulación TMT

Cuñas Escafoides

Figura 6-41 Proyección AP axial del pie con una angulación posterior de 10°.

256

Cuboides Tarso

Figura 6-42 Proyección AP axial del pie con una angulación posterior de 10°.

Pie

Posición de la parte en estudio ●







Rayo central ●

Dirigido de una de estas formas: 1) angulado 10° hacia el talón y entrando por la base del tercer metatarsiano (v. fig. 6-41), o 2) perpendicular al RI y penetrando por la base del tercer metatarsiano (fig. 6-43, A). La palpación de la base prominente del quinto metatarsiano ayudará a encontrar el tercer metatarsiano. El tercer metatarsiano se encontrará en la línea media (fig. 6-43, B).

Pie



Se coloca el RI bajo el pie del paciente centrado en la base del tercer metatarsiano, y se ajusta de forma que su eje longitudinal quede paralelo con el eje longitudinal del pie. Se mantiene la pierna en posición vertical haciendo que el paciente flexione la rodilla contraria y la apoye en la rodilla del lado afectado. En esta posición del pie, toda su superficie plantar se apoya en el RI; resulta por tanto necesario tomar precauciones para evitar que se deslice el RI. Hay que asegurarse de que no se produce rotación del pie. Se protegen las gónadas.

A B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-43 A. Proyección AP del pie con rayo central (RC) perpendicular. B. Vista frontal del pie en esta posición en la que se muestra el punto de entrada del RC.

257

Pie

FILTRO DE COMPENSACIÓN Se puede mejorar esta proyección utilizando un filtro de compensación de tipo cuña debido a la diferencia de espesor entre el área del dedo gordo y la mucho más gruesa área del tarso. Estructuras que se muestran

Miembro inferior

La imagen resultante muestra una proyección AP (dorsoplantar) de los huesos del tarso anteriores al astrágalo, los metatarsianos y las falanges (v. figs. 6-42 a 6-45). Esta proyección se utiliza para la localización de cuerpos extraños, determinar la localización de fragmentos en fracturas de los metatarsianos y los huesos del tarso anterior y para evaluaciones globales de los huesos del pie.

Sesamoideos

Figura 6-44 Proyección AP del pie con rayo central (RC) perpendicular.

258

Pie

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

B

A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pie

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación del pie. ■ Una cantidad de espacio similar entre las diáfisis medias adyacentes de los metatarsianos segundo a cuarto. ■ Superposición de las bases de los metatarsianos segundo a quinto. ■ Visualización de las falanges y de los huesos del tarso distales al astrágalo así como de los metatarsianos. ■ Apertura del espacio articular entre las cuñas medial e intermedia.

Figura 6-45 A. Proyección AP del pie de un paciente de 6 años de edad. Obsérvense las líneas epifisarias (flechas). B. Proyección AP del pie en la que se aprecia una fractura de Lisfranc con desplazamiento lateral de los metatarsianos (flecha).

259

Pie

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición del paciente ●

Rotación medial



Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

Miembro inferior

longitudinal.

Se coloca al paciente en decúbito supino. Se flexiona la rodilla del lado afectado lo suficiente como para que se apoye con firmeza la planta del pie sobre la mesa radiográfica.

Posición de la parte en estudio ●





Se coloca el RI bajo el pie del paciente, paralelo con su eje longitudinal, y se centra en la línea media del pie a la altura de la base del tercer metatarsiano. Se rota la pierna del paciente en sentido medial hasta que la superficie plantar del pie forme un ángulo de 30° con el plano del RI (fig. 6-46). Si la angulación del pie supera los 30°, la cuña lateral tiende a superponerse a las otras cuñas.1 Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la base del tercer metatarsiano.

FILTRO DE COMPENSACIÓN Se puede mejorar esta proyección utilizando un filtro de compensación de tipo cuña debido a la diferencia de espesor entre el área del dedo gordo y la mucho más gruesa área del tarso. 1 Doub HP: A useful position for examining the foot, Radiology 16:764, 1931.

A B

Figura 6-46 A. Proyección AP oblicua del pie, rotación medial. B. Vista frontal del pie en posición oblicua donde se muestra el punto de entrada del rayo central.

260

Pie

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante muestra los espacios entre los siguientes: el cuboides y el calcáneo; el cuboides y el cuarto y quinto metatarsianos; el cuboides y la cuña lateral; y el astrágalo y el escafoides. El cuboides aparece de perfil. También se puede demostrar bien el seno del tarso (fig. 6-47).

Cuña medial

Pie

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las bases de los metatarsianos tercero a quinto libres de superposición. ■ Los huesos laterales del tarso con menos superposición que en una proyección AP. ■ Las articulaciones TMT laterales e intertarsianas. ■ El seno del tarso. ■ La tuberosidad del quinto metatarsiano. ■ Las bases de los metatarsianos primero y segundo. ■ Una cantidad de espacio similar entre las diáfisis de los metatarsianos segundo a cuarto. ■ Una densidad suficiente como para demostrar las falanges, los metatarsianos y los huesos del tarso.

D

Cuña intermedia

2 3

1

4

Metatarsianos 5

A Tuberosidad

B

Cuña lateral

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuboides Calcáneo

Escafoides

Astrágalo

Seno del tarso

Figura 6-47 A. Proyección AP oblicua del pie, rotación medial. B. Fractura de la parte distal del quinto metatarsiano (flecha). El calcáneo no se incluyó y se ajustó la técnica para visualizar mejor la parte distal del pie.

261

Pie

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición del paciente

Rotación lateral

● ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

Se coloca al paciente en decúbito supino. Se flexiona la rodilla del lado afectado lo suficiente como para que se apoye con firmeza la planta del pie sobre la mesa radiográfica.

Posición de la parte en estudio ●



Miembro inferior





Se coloca el RI bajo el pie del paciente, paralelo con su eje longitudinal, y se centra en la línea media del pie a la altura de la base del tercer metatarsiano. Se rota la pierna del paciente en sentido lateral hasta que la superficie plantar del pie forme un ángulo de 30° con el RI. Se apoya el lado elevado del pie sobre una cuña de espuma a 30° con el fin de garantizar unos resultados consistentes (fig. 6-48). Se protegen las gónadas.

A

Figura 6-48 A. Proyección AP oblicua del pie, rotación lateral. B. Vista frontal del pie en posición oblicua donde se muestra el punto de entrada del rayo central.

262

B

Pie

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a la base del tercer metatarsiano.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra los espacios entre los metatarsianos primero y segundo y entre las cuñas medial e intermedia (fig. 6-49).

2

1

3

Pie

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las bases de los metatarsianos primero y segundo separadas. ■ Ausencia de superposición entre las cuñas medial e intermedia. ■ Se demuestra mejor el escafoides que en rotación medial. ■ Una densidad suficiente como para demostrar las falanges, los metatarsianos y los huesos del tarso.

4

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

5

Cuña medial

Cuña intermedia

Cuboides

Escafoides

Astrágalo

Calcáneo

Figura 6-49 Proyección AP oblicua del pie.

263

Pie

PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral La proyección lateral (mediolateral) se utiliza habitualmente en la mayoría de servicios de radiodiagnóstico porque es una posición que el paciente adopta de forma cómoda. La proyección lateromedial, sin embargo, es la alternativa recomendada cuando lo permite la condición del paciente.





Se coloca al paciente tumbado sobre la mesa radiográfica y se le gira hacia el lado afectado hasta que la pierna y el pie queden en lateral. Se coloca la pierna contraria detrás del paciente.



Perpendicular a la base del tercer metatarsiano.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra todo el pie de perfil, la articulación del tobillo y los extremos distales de tibia y peroné (fig. 6-51).

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

Miembro inferior

Rayo central

Posición del paciente

longitudinal. ●





Se eleva la rodilla del paciente lo suficiente como para situar la rótula perpendicular al plano horizontal, y se coloca un saco de arena como soporte bajo la rodilla. Se centra el RI sobre el área central del pie y se ajusta de forma que su eje longitudinal quede paralelo al eje longitudinal del pie. Se realiza una flexión dorsal del pie para que forme un ángulo de 90° con la parte inferior de la pierna. Se protegen las gónadas.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los metatarsianos casi superpuestos entre sí. ■ La zona distal de la pierna. ■ El peroné superpuesto a la parte posterior de la tibia. ■ La articulación tibioastragalina. ■ Una densidad suficiente como para demostrar los huesos del tarso y los metatarsianos superpuestos.

Figura 6-50 Proyección lateral del pie.

264

Pie

Pie

Tibia rso

s eso

l ta

Hu

os

Articulación tibioperonea

ian

ars

t eta

Peroné

de

M

Escafoides

Falanges

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Calcáneo

Figura 6-51 Proyección lateral (mediolateral) del pie.

265

Miembro inferior

Pie

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Lateromedial Siempre que sea posible, las proyecciones laterales del pie deben realizarse con el lado medial en contacto con el RI. En ausencia de un maléolo tibial raramente prominente, de hallux valgus o de otras deformidades, el pie asume una posición lateral exacta o casi exacta cuando está apoyado sobre su lado medial. Aunque la posición medial puede ser más difícil de lograr para algunos pacientes, se consiguen proyecciones laterales verdaderas con más facilidad y consistencia con el pie en esta posición.



Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en



longitudinal. Posición del paciente ● ●

Se coloca al paciente en decúbito supino. Se gira al paciente sobre al lado no afectado hasta que la pierna y el pie afectados queden en lateral. El cuerpo del paciente se encontrará en una posición OPI u OPD.







Se eleva la rodilla del paciente lo suficiente como para situar la rótula perpendicular al plano horizontal, y se coloca un saco de arena o unas esponjas como apoyo de la rodilla. Se centra el RI sobre el área central del pie y se ajusta de forma que su eje longitudinal quede paralelo al eje longitudinal del pie. Se ajusta el pie de forma que su superficie plantar sea perpendicular al RI. Se protegen las gónadas.

Rayo central

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los metatarsianos suelen estar más superpuestos entre sí que en la imagen mediolateral, en función del arco transversal del pie. ■ La zona distal de la pierna. ■ El peroné superpuesto a la parte posterior de la tibia. ■ La articulación tibioastragalina. ■ Una densidad suficiente como para demostrar los huesos del tarso y los metatarsianos superpuestos.

Perpendicular a la base del tercer metatarsiano.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateromedial verdadera del pie, la articulación del tobillo y los extremos distales de tibia y peroné (fig. 6-53).

Figura 6-52 Proyección lateral del pie.

266

Pie

Peroné Tibia Articulación tibioastragalina Escafoides Metatarsianos



Seno del tarso

⎫ ⎪ ⎬ ⎪ ⎪ ⎪ ⎭ ⎫

⎪ ⎪







Falanges

Pie



Astrágalo

Calcáneo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Huesos del tarso

Figura 6-53 Proyección lateral (lateromedial) del pie.

267

Pie

Arco longitudinal

Posición de la parte en estudio ●

PROYECCIÓN LATERAL Lateromedial MÉTODO EN CARGA Bipedestación Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

Miembro inferior

Posición del paciente ●



Se coloca al paciente en bipedestación, preferiblemente sobre una pequeña plataforma que disponga de una ranura para el RI. Si no se dispone de tal plataforma, se pueden utilizar escalones para elevar los pies hasta el nivel del tubo de rayos X (figs. 6-54 y 6-55). Si es preciso, se puede utilizar un equipo portátil para permitir que el tubo de rayos X alcance el nivel del suelo.









Se coloca el RI en el surco de la plataforma previsto para el mismo o entre los escalones. Se indica al paciente que permanezca de pie en una posición natural, con un pie a cada lado del RI y el peso del cuerpo distribuido equitativamente entre los pies. Se ajusta el RI de forma que quede centrado en la base del tercer metatarsiano. Tras la exposición, se sustituye el RI y coloca uno nuevo para tomar la imagen del pie contrario. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a un punto inmediatamente por encima de la base del tercer metatarsiano.

Figura 6-54 Proyección lateral del pie en carga.

268

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateromedial de los huesos del pie en carga. Esta proyección se utiliza para demostrar la situación estructural del arco longitudinal. Se estudian los lados derecho e izquierdo como comparación (fig. 6-56). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las superficies plantares superpuestas de las cabezas de los metatarsianos. ■ Todo el pie y la zona distal de la pierna. ■ El peroné superpuesto a la parte posterior de la tibia. ■ Una densidad suficiente como para demostrar los huesos del tarso y los metatarsianos superpuestos.

Figura 6-55 Proyección lateral del pie en carga.

Pie

Pie

Arco longitudinal

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-56 Proyección lateral del pie en carga.

269

Pies

PROYECCIÓN AP AXIAL



MÉTODO EN CARGA Bipedestación



Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal para ver ambos pies con un solo RI. DFRI: 122 cm. Se utiliza esta DFRI para

Miembro inferior

reducir la magnificación y mejorar el detalle de la imagen.

Se coloca al paciente en bipedestación.

Posición de la parte en estudio ●





Rayo central

Posición del paciente ●



Se recogen las perneras de los pantalones hasta el nivel de la rodilla si es necesario. Hay que asegurarse de que se colocan marcadores de derecha e izquierda y de bipedestación en el RI. Se debe intentar que el peso del paciente se distribuya equitativamente entre ambos pies (fig. 6-57). El paciente puede agarrarse al tubo de rayos X del techo para su estabilidad. Se protegen las gónadas.

Se coloca el RI en el suelo y se hace que el paciente permanezca de pie sobre él con los pies centrados en cada lado.



Lo óptimo es una angulación de 10° hacia el talón. Suele resultar necesaria una angulación mínima de 15° para disponer del suficiente espacio como para situar el tubo y permitir que el paciente permanezca de pie. El rayo central se dirige entre los pies a la altura de la base del tercer metatarsiano.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección AP axial en carga de ambos pies, lo que permite una evaluación precisa y la comparación de los huesos del tarso y los metatarsianos (fig. 6-58). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ambos pies centrados en una imagen. ■ Las falanges, los metatarsianos y el tarso distal. ■ Una colocación correcta de los marcadores de derecha e izquierda y de carga. ■ Una correcta técnica de exposición que permita ver todos los componentes.

10°

A

B

Figura 6-57 Proyección AP de ambos pies en bipedestación y en carga. A. Posición correcta de ambos pies sobre el RI. B. La perspectiva lateral de la misma proyección muestra la posición de los pies sobre el RI y el rayo central.

I

D

Figura 6-58 Proyección AP de ambos pies en carga, bipedestación.

270

Pie

PROYECCIÓN AP AXIAL

Posición de la parte en estudio

MÉTODO EN CARGA COMPUESTA Bipedestación



Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en



longitudinal. Posición del paciente ●





Hay que indicar al paciente que con cuidado mantenga la posición del pie afectado y que adelante un paso el pie contrario para la segunda exposición. Se traslada el tubo detrás del paciente y se ajusta para una angulación anterior de 25°, dirigiendo el rayo central hacia la superficie posterior del tobillo. El rayo central sale de la superficie plantar a la altura del maléolo lateral (figs. 6-61 y 6-62). Se recomienda aumentar los factores técnicos para esta exposición.

Pie

Se coloca al paciente en bipedestación. El paciente debe encontrarse de pie a una altura cómoda sobre una banqueta o sobre el suelo.



Con el paciente en bipedestación, se ajusta el RI bajo el pie y se centra su línea media con la del eje longitudinal del pie. Para evitar la superposición de la sombra de la pierna sobre la de la articulación del tobillo, se hace que el paciente atrase un paso el pie contrario para la exposición del antepié y lo adelante para la exposición del retropié o el calcáneo. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●



Para utilizar el efecto enmascarador de la pierna, se dirige el rayo central a lo largo del plano de alineación del pie en ambas exposiciones. Con el tubo frente al paciente y ajustado para angulación posterior de 15°, se centra el rayo central en la base del tercer metatarsiano para la primera exposición (figs. 6-59 y 6-60).

RC 15° 15°

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 6-59 Proyección AP axial compuesta del pie, angulación posterior de 15°.

Figura 6-60 Proyección AP axial compuesta del pie, angulación posterior de 15°.

RC 25°

25°

Figura 6-61 Proyección AP axial compuesta del pie, angulación anterior de 25°.

Figura 6-62 Proyección AP axial compuesta del pie, angulación anterior de 25°.

271

Pie

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todos los huesos del tarso. ■ Ausencia de superposición de la sombra de la pierna sobre el tarso. ■ El pie sin rotaciones. ■ Los huesos del tarso, los metatarsianos y los dedos con una densidad similar.

Miembro inferior

La imagen resultante muestra una proyección AP axial en carga de todos los huesos del pie. Todo el contorno del pie queda proyectado sin superposición de la pierna (fig. 6-63).

Falanges

1

2

3

4

5

Metatarsianos

Cuña medial Cuña intermedia Cuña lateral Escafoides Cuboides Astrágalo

Calcáneo

Figura 6-63 Proyección AP axial compuesta del pie.

272

Pie

Pie zambo congénito PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm. ●

Posición del paciente ●

Se coloca al niño en posición de supino con las caderas y las rodillas flexionadas como para permitir que el pie se apoye plano sobre el RI. Se eleva el cuerpo sobre almohadillas firmes hasta la altura de la rodilla con el fin de simplificar tanto la protección gonadal como el ajuste de las piernas.





Rayo central ●





1

Kite JH: Principles involved in the treatment of congenital clubfoot, J Bone Joint Surg 21:595, 1939. 2 Kite JH: The clubfoot, New York 1964, Grune & Stratton. 3 Davis LA, Hatt WS: Congenital abnormalities of the feet, Radiology 64: 818, 1955.

Se apoya el pie plano sobre el RI con los tobillos ligeramente extendidos con el fin de evitar la superposición de la sombra de la pierna. Se mantienen las rodillas del niño juntas o de forma que las piernas queden exactamente verticales (p. ej., de forma que no se inclinen en sentido medial o lateral). Utilizando un guante plomado, se sujetan los dedos del niño. Cuando la deformidad en aducción es tan grande que impide una correcta colocación de las piernas y los pies para la obtención de imágenes bilaterales sin la superposición de los pies, debe realizarse la exploración por separado (figs. 6-64 y 6-65). Se protegen las gónadas.

Pie

MÉTODOS DE KITE1,2 El pie zambo típico, llamado pie equinovaro, presenta tres desviaciones respecto a la alineación normal del pie respecto al eje de soporte de peso de la pierna. Estas desviaciones son una flexión e inversión plantares del calcáneo (equino), un desplazamiento medial del antepié (aducción) y una elevación del borde medial del pie (supinación). El pie zambo típico presenta muchas variantes. Aun más, cada una de las alteraciones típicas descritas anteriormente presenta grados variables de deformidad. Los métodos de Kite clásicos—proyecciones AP y lateral exactas—para obtener radiografías del pie zambo se utilizan para demostrara la anatomía del pie y de los huesos o centros de osificación del tarso y sus relaciones entre sí. Un objetivo primario establece que resulta esencial que no se realice ningún intento de cambiar la alineación anormal del pie cuando se coloca este sobre el RI. Davis y Hatt3 establecieron que incluso una ligera rotación del pie puede producir grandes alteraciones en la relación proyectada radiográficamente de los centros de osificación.

La proyección AP demuestra el grado de aducción del antepié y el grado de inversión del calcáneo.

Figura 6-64 Proyección AP del pie para demostrar la deformidad del pie zambo.

Perpendicular a los huesos del tarso, a mitad de distancia entre las áreas tarsianas para una proyección bilateral. Suele requerirse una angulación posterior de aproximadamente 15° para que el rayo central sea perpendicular a los huesos del tarso. Kite1,2 subrayó la importancia de dirigir el rayo central en vertical con el propósito de proyectar la relación verdadera entre los huesos y los centros de osificación.

1

Kite JH: Principles involved in the treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg 21:595, 1939. 2 Kite JH: The clubfoot, Nueva York, 1964, Grune & Stratton.

Tibia

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Peroné

Calcáneo

Astrágalo

Metatarsianos

Figura 6-65 Proyección AP en la que se demuestra una aducción de casi 90° del antepié.

273

Pie

Pie zambo congénito PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral MÉTODOS DE KITE La radiografía lateral con el método de Kite demuestra la subluxación astragalina anterior y el grado de flexión plantar (equino).

Posición del paciente ●



Posición de la parte en estudio

Se coloca al niño de lado tan próximo a la posición lateral como sea posible. Se flexión la parte superior del miembro, se la lleva hacia delante y se la coloca en posición.





Miembro inferior



Tras ajustar el RI bajo el pie, se coloca un soporte que tenga el mismo grosor que el RI bajo la rodilla del lactante con el fin de evitar la angulación del pie y para garantizar una posición lateral del mismo. Se mantienen los dedos del niño en posición con esparadrapo o con la mano protegida (figs. 6-66 a 6-70). Se protegen las gónadas.

Figura 6-66 Proyección lateral del pie.

Peroné

Tibia

Tibia Peroné

Calcáneo Astrágalo Calcáneo

Figura 6-67 Proyección lateral del pie que muestra la inclinación del calcáneo. Otros huesos del tarso quedan ocultos por la aducción del antepié.

274

Figura 6-68 Proyección no habitual en rotación medial de 45° para demostrar la extensión del pie talo equinovaro.

Pie

Rayo central ●

Perpendicular a la zona central del tarso. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

lograr la flexión dorsal del pie del lactante presionando un pequeño tablero de madera contra la suela del pie. Al niño mayor o al adulto se le coloca en bipedestación para una proyección horizontal. En posición de bipedestación el paciente inclina la pierna hacia delante para realizar la flexión dorsal del pie. NOTA: Conway y Cowell2 recomendaron la tomografía para la demostración de la coalición a la altura de la faceta medial y en particular para la coalición oculta que afecte a la faceta anterior.

Pie

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de angulación medial o lateral de la pierna. ■ El peroné en proyección lateral superpuesto a la mitad posterior de la tibia. ■ La necesidad de repetir la exploración si se aprecian ligeras variaciones en la rotación en cualquier imagen cuando se compara con radiografías previas. ■ Suficiente densidad del astrágalo, el calcáneo y los metatarsianos con el fin de permitir una evaluación de las variaciones en la alineación.

NOTA: Freiberger, Hersh y Harrison1 recomendaron

1

Freiberger RH, Hersh A, Harrison MO: Roentgen examination of the deformed foot, Semin Roentgenol 5:341, 1970. 2 Conway JJ, Cowell HR: Tarsal coalition: clinical significance and roentgenographic demonstration, Radiology 92:799, 1969.

Tibia Peroné Tibia Peroné

Calcáneo Astrágalo

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Astrágalo

Calcáneo

Figure 6-69 Proyección AP tras el tratamiento (es el mismo paciente de la fig. 6-68).

Figura 6-70 Proyección lateral tras el tratamiento (es el mismo paciente de la fig. 6-67).

275

Pie

Pie zambo congénito PROYECCIÓN AXIAL Dorsoplantar MÉTODO DE KANDEL1 Kandel recomendó la inclusión de una proyección dorsoplantar axial en la evaluación de los pacientes con un pie zambo (fig. 6-71).

Miembro inferior

1 Kandel B: The suroplantar projection in the congenital clubfoot of the infant, Acta Orthop Scand 22:161, 1952.

Para este método, se sostiene al lactante en posición vertical o inclinada hacia delante. La superficie plantar del pie debe quedar apoyada sobre el RI, aunque resulta aceptable una elevación moderada del talón cuando la deformidad en equino está muy acentuada. El rayo central se dirige angulado 40° en sentido anterior a través de la parte inferior de la pierna, como para la proyección dorsoplantar habitual del calcáneo (fig. 6-72).

Freiberger, Hersh y Harrison1 establecieron que no se podía determinar la fusión de la articulación sustentaculum-astrágalo en una proyección porque el rayo central podía no haber incidido paralelo a las superficies articulares. Recomendaron la obtención de tres radiografías con angulaciones variables del rayo central (35, 45 y 55°). 1 Freiberger RH, Hersh A, Harrison MO: Roentgen examination of the deformed foot, Semin Roentgenol 5:341, 1970.

40°

Figura 6-71 Proyección axial (dorsoplantar) del pie: método de Kandel.

Figura 6-72 Proyección axial (dorsoplantar) del pie: método de Kandel.

276

Calcáneo

PROYECCIÓN AXIAL Plantodorsal Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino o en sedestación con las piernas completamente extendidas.

40°









Se coloca el RI bajo el tobillo del paciente, centrado en la línea media del tobillo (figs. 6-73 y 6-74). Se coloca una tira de gasa larga alrededor de la zona convexa de la cabeza de los metatarsianos). Se indica al paciente que tire de la gasa con el fin de mantener el tobillo en una flexión dorsal en perpendicular. Si no se pueden flexionar los tobillos del paciente lo suficiente como para colocar la superficie plantar del pie perpendicular al RI, se eleva la pierna sobre sacos de arena con el fin de lograr la posición correcta. Se protegen las gónadas.

Calcáneo

Posición de la parte en estudio

Figura 6-73 Proyección axial (plantodorsal) del calcáneo.

Rayo central ●

Dirigido al punto medio del RI con una angulación cefálica de 40° respecto al eje longitudinal del pie. El rayo central entra a través de la base del tercer metatarsiano.

FILTRO DE COMPENSACIÓN Se puede mejorar esta proyección de una manera significativa utilizando un filtro de compensación debido a la mayor densidad de la parte central del pie.

Figura 6-74 Proyección axial (plantodorsal) del calcáneo. Obsérvese que la parte anterior del calcáneo no está penetrada.

Estructuras que se muestran

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La imagen resultante muestra una proyección axial del calcáneo (fig. 6-75). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El calcáneo y la articulación subastragalina. ■ Ausencia de rotación del calcáneo; no se proyectan el primero o el quinto metatarsianos a los lados del pie. ■ La parte anterior del calcáneo sin una densidad excesiva en la parte posterior. De lo contrario pueden requerirse dos imágenes para las dos regiones de interés.

Figura 6-75 Proyección axial (plantodorsal) del calcáneo. Imagen tomada utilizando un filtro Ferlic del nadador. Obsérvese la penetración de la parte anterior del calcáneo y los espacios articulares tarsometatarsianos.

277

Calcáneo

PROYECCIÓN AXIAL

Posición de la parte en estudio

Dorsoplantar



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.



Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito prono.

Miembro inferior





Se eleva el tobillo del paciente sobre sacos de arena. Se ajusta la altura y la posición de los sacos de arena bajo el tobillo de tal forma que el paciente pueda flexionar dorsalmente el tobillo lo suficiente como para situar el eje largo del pie perpendicular a la superficie de la mesa. Se coloca el RI contra la superficie plantar del pie y se mantiene en esa posición con sacos de arena o con un soporte portátil para RI (figs. 6-76 y 6-77). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Dirigido al punto medio del RI con una angulación caudal de 40° respecto al eje longitudinal del pie. El rayo central entra a través de la superficie dorsal de la articulación del tobillo.

FILTRO DE COMPENSACIÓN Se puede mejorar esta proyección de una manera significativa utilizando un filtro de compensación debido a la mayor densidad de la parte central del pie.

RC

40°

Figura 6-76 Proyección axial (dorsoplantar) del calcáneo.

Figura 6-77 Proyección axial (dorsoplantar) del calcáneo.

Tróclea

Sustentaculum tali

Apófisis lateral

Tuberosidad

Figura 6-78 Proyección axial (dorsoplantar) del calcáneo.

278

Calcáneo

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección axial del calcáneo y la articulación subastragalina (fig. 6-78). Se utiliza con frecuencia la TC para demostrar este hueso (fig. 6-79). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Calcáneo

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: El calcáneo y la articulación subastragalina. El sustentaculum tali. Ausencia de rotación del calcáneo; no se proyectan el primero o el quinto metatarsianos a los lados del pie. La parte anterior del calcáneo sin una densidad excesiva en la parte posterior. De lo contrario pueden requerirse dos imágenes para las dos regiones de interés. ● ● ●



«MÉTODO DE LA COALICIÓN» EN CARGA1 Este método, descrito por Lilienfeld1 (cit. Holzknecht), se ha utilizado para la demostración de la coalición calcaneoastragalina.2-4 Por esta razón se la ha llamado la «posición de la coalición».

Figura 6-79 Imágenes de TC de una fractura del calcáneo en reconstrucciones tridimensionales. Las radiografías convencionales demostrarían la mayoría de las fracturas; sin embargo, regiones complejas como el área calcaneoastragalina se demuestran mejor con TC. Obsérvese cómo las imágenes (flechas blancas) demuestran la extensión de la fractura. (Tomado de Jackson SA, Thomas RM: Cross-sectional imaging made easy, New York, 2004, Churchill Livingstone.)

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de bipedestación.

Posición de la parte en estudio ●



Se centra el RI en el eje longitudinal del calcáneo, con la superficie posterior del talón en el borde del RI. Para evitar la superposición de la sombra de la pierna, se hace que el paciente sitúe el pie contrario un paso adelante (fig. 6-80).

Rayo central

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Se angula exactamente 45° en sentido anterior y se dirige a través de la superficie posterior del tobillo flexionado hacia un punto de la superficie plantar a la altura de la base del quinto metatarsiano.

RC

45°

Figura 6-80 «Método de la coalición» en carga. 1

Lilienfeld L: Anordnung der normalisierten Röntgenaufnahmen des menschlichen Körpers, ed 4, Berlín, 1927, Urban & Schwarzenberg. 2 Harris RI, Beath T: Etiology of peroneal spastic flat foot, J Bone Joint Surg 30B: 624, 1948. 3 Coventry MB: Flatfoot with special consideration of tarsal coalition, Minn Med 33:1091, 1950. 4 Vaughan WH, Segal G: Tarsal coalition, with special reference to roentgenographic interpretation, Radiology 60:855, 1953.

279

Calcáneo

PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral

Posición de la parte en estudio ● ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente

Miembro inferior



Se coloca al paciente en decúbito supino girado hacia el lado afectado hasta que la pierna quede aproximadamente en lateral. Se puede colocar un apoyo bajo la rodilla.



Se ajusta el calcáneo en el centro del RI. Se ajusta el RI de forma que su eje longitudinal sea paralelo a la superficie plantar del talón (fig. 6-81). Se protegen las gónadas.

Estructuras que se muestran ●

La radiografía resultante muestra la articulación del tobillo y el calcáneo en su perfil lateral (fig. 6-82). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Rayo central ●

Perpendicular al calcáneo. Se centra aproximadamente 2,5 cm distal al maléolo medial. Con ello el rayo central pasará por la articulación subastragalina.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación del calcáneo. ■ La densidad del sustentaculum tali, de la tuberosidad tibial y de las partes blandas. ■ El seno del tarso. ■ La articulación del tobillo y los huesos del tarso adyacentes.

Articulación tibioastragalina

Astrágalo

Escafoides Seno del tarso

Sustentaculum tali

Tuberosidad

I

Figura 6-81 Proyección lateral del calcáneo.

280

Figura 6-82 Proyección lateral del calcáneo.

Calcáneo

PROYECCIÓN OBLICUA LATEROMEDIAL MÉTODO EN CARGA Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Calcáneo



Se coloca al paciente en bipedestación con el talón afectado centrado hacia el borde lateral del RI (fig. 6-83). Se puede utilizar un equipo de rayos X portátil para esta exploración.

Posición de la parte en estudio ●







Se ajusta la pierna del paciente para que quede exactamente perpendicular. Se centra el calcáneo de forma que quede proyectado en el centro del RI. Se centra el maléolo lateral en el eje de la línea media del RI. Se protegen las gónadas.

45°

Rayo central ●

Dirigido en sentido medial con una angulación caudal de 45° para que entre por el maléolo lateral. Figura 6-83 Proyección oblicua lateromedial del calcáneo en carga.

Estructuras que se muestran ●

La radiografía resultante muestra la tuberosidad del calcáneo y resulta útil para el diagnóstico de fracturas de estrés del calcáneo o de su tuberosidad (fig. 6-84). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La tuberosidad del calcáneo. ■ El seno del tarso. ■ El cuboides.

Escafoides

Seno del tarso Calcáneo Cuboides

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Tuberosidad

Figura 6-84 Proyección oblicua lateromedial del calcáneo en carga.

281

Articulación subastragalina

PROYECCIÓN OBLICUA LATEROMEDIAL

Miembro inferior

MÉTODO DE ISHERWOOD1 Rotación medial del pie Isherwood desarrolló un método para cada una de las tres articulaciones separadas de la articulación subastragalina: 1) una posición en rotación medial del pie para la demostración de la superficie articular astragalina anterior; 2) una posición en rotación medial del tobillo para la superficie articular astragalina media, y 3) una posición en rotación lateral del tobillo para la superficie articular astragalina posterior. Feist2 describió posteriormente una posición similar.

Posición de la parte en estudio ●









Con el borde medial del pie apoyado sobre el RI, se coloca una cuña de espuma a 45° bajo la pierna elevada. Se ajusta la pierna de forma que su eje longitudinal se encuentre en el mismo plano que el rayo central. Se ajusta el pie para que quede en perpendicular. Se coloca un soporte bajo la rodilla (fig. 6-85). Se protegen las gónadas.

Estructuras que se muestran

La radiografía resultante muestra la superficie de la articulación subastragalina anterior y una proyección oblicua de los huesos del tarso (fig. 6-86). El método de Feist-Mankin produce una imagen similar. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La superficie de la articulación astragalina anterior.

Rayo central ●

Perpendicular a un punto 2,5 cm distal y 2,5 cm anterior al maléolo lateral.

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

para cada posición. Posición del paciente ●



Se coloca al paciente en posición de semisupino o sentado, girado hacia el lado contrario del que se está examinando. Se pide al paciente que flexione la rodilla lo suficiente como para colocar la articulación del tobillo en una flexión casi en ángulo recto y que entonces incline la pierna y el pie en sentido medial.

1 Isherwood I: A radiological approach to the subtalar joint, J Bone Joint Surg 43B: 566, 1961. 2 Feist JH, Mankin HJ: The tarsus: basis relationships and motions in the adult and definition of optimal recumbent oblique projection, Radiology 79:250, 1962.

Figura 6-85 Proyección oblicua lateromedial de la articulación subastragalina, rotación medial: método de Isherwood.

Tibia

Superficie articular astragalina anterior

Cuboides Calcáneo

Figura 6-86 Proyección oblicua lateromedial de la articulación subastragalina en la que se demuestra la superficie articular anterior: método de Isherwood.

282

Articulación subastragalina

PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA

Rayo central

MÉTODO DE ISHERWOOD Rotación medial del tobillo



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm

para cada posición. Posición del paciente ●

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación media (subastragalina). ■ El seno del tarso abierto.

Estructuras que se muestran

La radiografía resultante muestra la articulación media de la articulación subastragalina media y una proyección del «extremo final» del seno del tarso (fig. 6-88).

Articulación subastragalina



Se coloca al paciente sentado sobre la mesa radiográfica y girado con el peso corporal apoyado sobre la cadera flexionada y el muslo del lado no afectado. Si resulta más cómoda una posición en decúbito semilateral, se ajusta al paciente de acuerdo con ello.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido a un punto 2,5 cm distal y 2,5 cm anterior al maléolo lateral, con una angulación de 10° en sentido cefálico.

Posición de la parte en estudio ●







Se pide al paciente que rote la pierna y el pie en sentido medial lo suficiente como para apoyar el lado del pie y el tobillo afectados sobre una opcional cuña de espuma a 30° (fig. 6-87). Se coloca un soporte bajo la rodilla. Si el paciente está tumbado, se coloca otro bajo el trocánter mayor. Se flexiona dorsalmente el pie, se realiza inversión del mismo si es posible y se hace que el paciente mantenga la posición tirando de una cinta de 5 a 7,5 cm de ancho, enroscada sobre la convexidad de la planta del pie. Se protegen las gónadas.

10°

Figura 6-87 Proyección oblicua axial AP de la articulación subastragalina, rotación medial: método de Isherwood.

Astrágalo

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Articulación subastragalina posterior Seno del tarso Articulación subastragalina media Calcáneo

Figura 6-88 Proyección oblicua axial AP de la articulación subastragalina, rotación medial: método de Isherwood.

283

Articulación subastragalina

PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA

Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE ISHERWOOD Rotación lateral del tobillo



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.



Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de supino o sentado.

Miembro inferior



Se pide al paciente que rote la pierna y el pie en sentido lateral hasta que el lateral del pie y el tobillo se apoyen sobre una opcional cuña de espuma de 30°. Se flexiona dorsalmente el pie, se evierte si es posible, y se hace que el paciente mantenga la posición tirando de una venda gruesa enrollada sobre la parte convexa de la planta del pie (fig. 6-89). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a un punto 2,5 cm distal al maléolo medial, con una angulación de 10° en sentido cefálico.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la articulación posterior de la articulación subastragalina de perfil (fig. 6-90). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación subastragalina posterior.

10°

Figura 6-89 Proyección oblicua axial AP de la articulación subastragalina, rotación lateral: método de Isherwood.

Tibia

Astrágalo

Articulación subastragalina posterior Calcáneo

Figura 6-90 Proyección oblicua axial AP de la articulación subastragalina, rotación lateral: método de Isherwood.

284

Tobillo

PROYECCIÓN AP Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal o 24 ⫻ 30 cm en sentido transversal para obtener dos imágenes en un RI.

Posición del paciente ●

Posición de la parte en estudio ●





CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante muestra una proyección AP verdadera de la articulación del tobillo, los extremos distales de la tibia y el peroné y la parte proximal del astrágalo. NOTA: La articulación tibioperonea distal y la

articulación astragaloperonea no se encontrarán «abiertas» ni se verán de perfil en una proyección AP verdadera. Este es un signo positivo para el radiólogo porque indica que el paciente no tiene rotos los ligamentos ni otro tipo de separaciones. Por esta razón, resulta importante que la posición del tobillo sea anatómicamente «verdadera» para la proyección AP demostrada (fig. 6-92).

Se ajusta la articulación del tobillo en la posición anatómica para obtener una proyección AP verdadera. Se flexionan el tobillo y el pie lo suficiente como para situar el eje longitudinal del pie en posición vertical (fig. 6-91). Ball y Egbert1 señalaron que la apariencia de la mortaja del tobillo no se altera significativamente por una flexión plantar o dorsal moderadas siempre que no se rote la pierna ni medial ni lateralmente. Se protegen las gónadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular tibioastragalino. ■ La articulación del tobillo centrada en el área de exposición. ■ Una superposición normal de la articulación tibioperonea con el tubérculo anterior ligeramente superpuesto al peroné distal. ■ Ausencia de superposición de la articulación astragalomaleolar. ■ Los maléolos medial y lateral. ■ El astrágalo con una densidad adecuada. ■ Las partes blandas.

Tobillo

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con el miembro afectado completamente extendido.

Estructuras que se muestran

Rayo central ●

Perpendicular, a través de la articulación del tobillo y por un punto a medio camino entre ambos maléolos.

1

Ball RP, Egbert EW: Ruptured ligaments of the ankle, AJR 50:770, 1943. Figura 6-91 Proyección AP del tobillo.

D

Tibia

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Peroné

Articulación tibioastragalina Maléolo lateral

Maléolo medial Astrágalo

Figura 6-92 Proyección AP del tobillo.

285

Tobillo

PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.



Posición del paciente

Miembro inferior



Se coloca al paciente en posición de decúbito supino girado hacia el lado afectado hasta que el tobillo se sitúe en lateral (fig. 6-93).





Se sitúa el eje longitudinal del RI paralelo al eje longitudinal de la pierna del paciente, y se centra en la articulación del tobillo. Hay que asegurarse de que la superficie lateral del pie quede en contacto con el RI. Se flexiona dorsalmente el pie y se le ajusta en posición lateral. Se requiere dorsiflexión para evitar la rotación lateral del tobillo. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del tobillo y penetrando a través del maléolo medial.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación del tobillo centrada en el área de exposición. ■ La articulación tibioastragalina bien visualizada, con las cúpulas astragalinas medial y lateral superpuestas entre sí. ■ El peroné sobre la mitad posterior de la tibia. ■ La tibia y el peroné distales, el astrágalo y los huesos del tarso adyacentes. ■ Debe poder verse el quinto metatarsiano para descartar fracturas de Jones. ■ Una densidad suficiente del tobillo como para ver el contorno de la parte distal del peroné.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateral verdadera de la articulación del tercio inferior de la tibia y el peroné, la articulación del tobillo y los huesos del tarso, incluyendo la base del quinto metatarsiano (figs. 6-94 y 6-95).

Quinto metatarsiano. Fractura de Jones

Figura 6-93 Proyección lateral del tobillo, mediolateral.

286

Figura 6-94 Huesos que se demuestran en una proyección lateral del tobillo. La inclusión de la base del quinto metatarsiano en la proyección lateral del tobillo puede identificar una fractura de Jones cuando exista.

Tobillo

Tobillo

D Tibia Peroné

Articulación tibioastragalina

Astrágalo

A

B Escafoides

Cuboides

Calcáneo

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C

Figura 6-95 A y B. Proyección lateral del tobillo, mediolateral. Obsérvese cómo se ve la base del quinto metatarsiano. C. Proyección lateral del tobillo de un paciente de 8 años de edad. Obsérvese la epífisis tibial (flecha).

287

Miembro inferior

Tobillo

PROYECCIÓN LATERAL

Rayo central

Lateromedial Se recomienda con frecuencia que se realicen las proyecciones laterales de la articulación del tobillo con el lado medial del mismo en contacto con el RI. Se consigue una colocación exacta del tobillo con mayor facilidad y consistencia cuando la extremidad está apoyada sobre su superficie medial comparativamente plana.



CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular, a través de la articulación del tobillo, y penetrando 1,3 cm por encima del maléolo lateral.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateral del tercio inferior de la tibia y el peroné, la articulación del tobillo y los huesos del tarso (fig. 6-97).

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación del tobillo centrada en el área de exposición. ■ La articulación tibioastragalina bien visualizada, con las cúpulas astragalinas medial y lateral superpuestas entre sí. ■ El peroné sobre la mitad posterior de la tibia. ■ La tibia y el peroné distales, el astrágalo y los huesos del tarso adyacentes. ■ Una densidad suficiente del tobillo como para ver el contorno de la parte distal del peroné.

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino girado en sentido contrario al lado afectado, hasta que la pierna extendida se sitúe en lateral.

Posición de la parte en estudio ●

● ●





Se centra el RI sobre la articulación del tobillo y se ajusta de forma que su eje longitudinal quede paralelo al eje longitudinal de la pierna. Se ajusta el pie en posición lateral. Se hace que el paciente se gire en sentido anterior o posterior según sea necesario con el fin de colocar la rótula perpendicular al plano horizontal (fig. 6-96). Si es necesario se coloque un soporte bajo la rodilla del paciente. Se protegen las gónadas. Figura 6-96 Proyección lateral del tobillo, lateromedial.

Peroné Tibia

Articulación tibioastragalina

Astrágalo Escafoides

Calcáneo

Figura 6-97 Proyección lateral del tobillo, lateromedial.

288

Tobillo

PROYECCIÓN AP OBLICUA Rotación medial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal o 24 ⫻ 30 cm en transversal para obtener dos imágenes con un solo RI.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La proyección oblicua medial a 45° demuestra los extremos distales de la tibia y el peroné, parte de los cuales se encuentran a menudo superpuestos al astrágalo. También debe demostrarse la articulación tibioperonea distal (fig. 6-99).

Posición del paciente ●

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La tibia distal, el peroné y el astrágalo. ■ La tibia y el peroné distales se superponen a parte del astrágalo. ■ El astrágalo y la tibia y peroné distales con una penetración adecuada. ■ La articulación tibioperonea distal.

Tobillo

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con la extremidad afectada completamente extendida.

Posición de la parte en estudio ●









© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.



Se centra el RI sobre la articulación del tobillo a mitad de distancia entre los maléolos y se ajusta de forma que su eje longitudinal se disponga paralelo al eje longitudinal de la pierna. Se flexiona dorsalmente el pie lo suficiente como para situar el tobillo con una flexión de casi 90° (fig. 6-98). Se puede inmovilizar el tobillo con sacos de arena colocados contra la planta del pie o haciendo que el paciente sostenga los extremos de una tira de venda enrollada sobre la superficie convexa de la planta del pie. Se rota inicialmente la pierna y el pie del paciente para todas las proyecciones oblicuas del tobillo. Como la rodilla es una articulación tipo bisagra, la rotación de la pierna sólo puede producirse en la articulación de la cadera. La colocación del tobillo para una proyección oblicua requiere que la pierna y el pie estén rotados en sentido medial 45°. Se sujeta el área del fémur distal con una mano y el pie con la otra. Se rotan conjuntamente en sentido interno toda la pierna y el pie hasta lograr una posición a 45°. Se puede apoyar el pie sobre una cuña de espuma como soporte. Se protegen las gónadas.

Figura 6-98 Proyección AP oblicua del tobillo, 45° de rotación medial.

D

Peroné

Tibia

Rayo central ●

Perpendicular a la articulación del tobillo, entrando por un punto medio entre los maléolos.

Articulación tibioperonea

Astrágalo

Figura 6-99 Proyección AP oblicua del tobillo, 45° de rotación medial.

289

Tobillo

Articulación de la mortaja1 AP OBLICUA Rotación medial Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Miembro inferior

longitudinal o 24 ⫻ 30 cm en transversal para obtener dos imágenes con un solo RI.

Posición de la parte en estudio ●



Se centra la articulación del tobillo del paciente sobre el RI. Se sujeta el área del fémur distal con una mano y el pie con la otra. Se ayuda al paciente rotando internamente toda la pierna y el pie en conjunto de 15 a 20°, hasta que el plano intermaleolar quede paralelo al RI (fig. 6-100).





La superficie plantar del pie debe encontrarse perpendicular a la pierna (fig. 6-101). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular, penetrando 1,5 cm por la articulación del tobillo en un punto medio entre ambos maléolos.

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.

1 Frank ED et al: Radiography of the ankle mortise, Radiol Technol 62:354, 1991.

Figura 6-101 Un técnico colocando adecuadamente la pierna para la demostración de la articulación de la mortaja del tobillo. Obsérvese la acción de la mano izquierda (flecha) girando medialmente la pierna. Una colocación adecuada necesita girar la pierna, pero no el pie.

Figura 6-100 Proyección AP oblicua del tobillo, entre 15 y 20° de rotación medial para la demostración de la articulación de la mortaja del tobillo.

D

Peroné

Tibia Maléolo medial

A

Maléolo lateral Articulación de la mortaja del tobillo Astrágalo

Figura 6-102 Proyección AP oblicua del tobillo, entre 15 y 20° de rotación medial para la demostración de la articulación de la mortaja del tobillo. A. La pierna con una colocación adecuada para la demostración de la articulación de la mortaja. B. Pierna mal colocada; tuvo que repetirse la radiografía. Se giró el pie en sentido medial (flecha blanca), pero no la pierna. Obsérvese que la parte lateral de la mortaja está cerrada (flecha negra), porque no se rotó la «pierna» en sentido medial.

290

B

Tobillo

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe demostrarse toda la articulación de la mortaja de perfil. Se tienen que visualizar los tres lados de la articulación de la mortaja (figs. 6-102 y 6-103).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la articulación de la mortaja del tobillo. ■ Ausencia de superposición del tubérculo anterior de la tibia y de la parte superolateral del astrágalo sobre el peroné.

A

■ ■

El espacio articular peroneoastragalino de perfil. El astrágalo demostrado con una densidad adecuada.

B

C

Tobillo

45°

15-20º

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Plano coronal 0º Maléolo medial

Plano intermaleolar

AP oblicua

Maléolo lateral AP

AP oblicua de la mortaja

Figura 6-103 Esquema axial de la superficie inferior de la tibia y el peroné en la articulación del tobillo conjuntamente con las radiografías correspondientes. A. Posición AP del tobillo sin rotación de la pierna ni el pie. El esquema muestra el maléolo lateral situado posteriormente cuando la pierna se encuentra en la posición anatómica verdadera. La radiografía muestra la superposición normal del tubérculo anterior y la parte superolateral del astrágalo sobre el peroné (flechas blancas). B. Proyección AP oblicua del tobillo, entre 15 y 20° de rotación medial para la demostración de la articulación de la mortaja del tobillo. El esquema muestra ambos maléolos en paralelo con el RI. La radiografía demuestra claramente los tres aspectos de la articulación de la mortaja (flechas). C. Proyección AP oblicua del tobillo, 45° de rotación medial. La radiografía muestra la articulación tibioperonea (flecha) y todo el peroné distal de perfil. Obsérvense las flechas superiores más grandes que muestran el mayor espacio creado entre la tibia y el peroné a medida que se gira la pierna en sentido medial para las dos proyecciones oblicuas AP. Este espacio debe resultar evidente cuando se están analizando las radiografías del tobillo respecto a una posición adecuada.

291

Tobillo

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Rotación lateral



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm



Posición del paciente ●

Se sienta al paciente sobre la mesa radiográfica con la pierna afectada extendida.



Se coloca la superficie plantar del pie del paciente en posición vertical y se rotan en sentido lateral la pierna y el pie 45°. Se apoya el pie sobre una cuña de espuma como apoyo, y se centra la articulación del tobillo sobre el RI (fig. 6-104). Se protegen las gónadas.

Miembro inferior

Rayo central ●

Perpendicular, entrando por la articulación del tobillo por un punto medio entre ambos maléolos.

Estructuras que se muestran

La proyección oblicua con rotación lateral resulta útil a la hora de estudiar fracturas y visualizar la parte superior del calcáneo (fig. 6-105). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación subastragalina. ■ El surco calcáneo (parte superior del calcáneo).

Figura 6-104 Proyección AP oblicua del tobillo, rotación lateral.

Peroné Tibia

Maléolo medial

Astrágalo

Maléolo lateral

Figura 6-105 Proyección AP oblicua del tobillo, rotación lateral.

292

Tobillo

PROYECCIÓN AP

Tobillo

MÉTODO DE ESTRÉS Se suelen obtener estudios de estrés de la articulación del tobillo tras una lesión con inversión o eversión con el fin de verificar la presencia de laceraciones ligamentosas. La rotura de un ligamento se demuestra por el ensanchamiento del espacio articular en el lado de la lesión cuando, sin mover o rotar la parte inferior de la pierna de la posición de supino, el pie se gira forzadamente hacia el lado contrario. Cuando la lesión es reciente y el tobillo muestra una sensibilidad intensa al movimiento, el traumatólogo puede infiltrar un anestésico local en el seno del tarso antes de la exploración. El médico ajusta el pie cuando debe sometérsele a un estrés extremo y lo sostiene o lo ata en esa posición para la exposición. El paciente puede mantener el pie en la posición de estrés cuando la lesión no es demasiado dolorosa o una vez ha sido infiltrado con anestésico local tirando asimétricamente de una tira de venda anudada alrededor de la superficie convexa de la planta del pie (figs. 6-106 a 6-108). Figura 6-106 Proyección AP del tobillo en posición neutral. Se utiliza un guante plomado y se requiere estrés de la articulación para obtener radiografías en inversión y eversión (v. fig. 6-108).

A

B

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D

Figura 6-107 Proyección AP del tobillo, posición neutra.

Figura 6-108 A. Estrés en eversión. No hay signos de lesión del ligamento medial. B. Estrés en inversión. Se aprecian cambios en la articulación y signos de rotura del ligamento lateral (flecha).

293

Tobillos

PROYECCIÓN AP MÉTODO EN CARGA Bipedestación Esta proyección se lleva a cabo para identificar el estrechamiento del espacio articular del tobillo con la carga. Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal.

Miembro inferior

Posición del paciente ●



Se coloca al paciente en bipedestación, preferiblemente sobre una plataforma baja que contenga una ranura para el chasis. Si no se dispone de tal plataforma, se utilizan bloques para elevar los pies hasta el nivel del tubo de rayos X (fig. 6-109). Hay que asegurarse de que el paciente tiene el apoyo adecuado. Nunca debe subirse al paciente a la mesa radiográfica.

Posición de la parte en estudio ●





Se coloca el chasis en la ranura correspondiente de la plataforma o entre los bloques. Se coloca de pie al paciente con los talones apoyados por detrás sobre el chasis, y los dedos apuntando delante hacia el tubo de rayos X. Se protegen las gónadas.

Figura 6-109 Proyección AP de los tobillos en carga.

294

Tobillos

Rayo central ●

Perpendicular al centro del chasis.

NOTA TÉCNICA: Si se necesita, se utiliza un equipo portátil para permitir que el tubo de rayos X alcance el nivel del suelo.

Estructuras que se muestran

Tobillos

La imagen resultante muestra una proyección AP de ambos tobillos y la relación entre la tibia y el peroné distales con la carga del peso. También permite una comparación entre ambas articulaciones (fig. 6-110). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ambos tobillos centrados en la imagen. ■ La mortaja medial abierta. ■ La tibia distal y el astrágalo parcialmente superpuestos al peroné distal. ■ La mortaja lateral está cerrada. INVESTIGACIÓN: Catherine E. Hearty, MS, RT(R),

realizó la investigación y aportó esta nueva proyección para el atlas.

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D

I

BIPEDESTACIÓN

Figura 6-110 Proyección AP de los tobillos en carga.

295

Pierna

PROYECCIÓN AP

Miembro inferior

Para esta proyección, así como para las proyecciones lateral y oblicua descritas en las secciones siguientes, el eje longitudinal del RI se sitúa paralelo al eje longitudinal de la pierna y se centra en el centro de la diáfisis. A no ser que la pierna sea inhabitualmente larga, el RI abarcará más allá de las articulaciones de la rodilla y el tobillo lo suficiente como para evitar que queden proyectadas fueran del RI por la divergencia del haz de rayos X. El RI debe extenderse entre 2,5 y 4 cm más allá de las articulaciones. Cuando la pierna es demasiado larga

para conseguirlo y se desconoce el punto de la lesión, siempre hay que obtener dos imágenes. El uso de un RI de 35 ⫻ 43 cm en diagonal es también una opción cuando la pierna resulta demasiado larga para encajar en longitudinal y si tal uso está permitido en la institución. La utilización de una DFRI de 122 cm reducirá la divergencia del haz de rayos X y permitirá ver una mayor cantidad de la parte corporal.

Posición del paciente ●

Posición de la parte en estudio ●





Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o

35 ⫻ 43 cm para obtener dos imágenes con un RI.

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.





Se ajusta el cuerpo del paciente de forma que la pelvis no esté rotada. Se ajusta la pierna de forma que los cóndilos femorales estén paralelos al RI y el pie se encuentre vertical. Se flexiona el tobillo hasta que el pie está en posición vertical. Si es necesario, se coloca un saco de arena contra la superficie plantar del pie para inmovilizarlo en la posición correcta (fig. 6-111). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular al centro de la pierna.

Figura 6-111 Proyección AP de tibia y peroné.

296

Pierna

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante muestra la tibia, el peroné y las articulaciones adyacentes (fig. 6-112).

B

A

Pierna

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del tobillo y la rodilla en una o más proyecciones AP. ■ Las articulaciones del tobillo y la rodilla sin rotación. ■ Las articulaciones proximal y distal entre tibia y peroné con una superposición moderada. ■ La zona media diafisaria del peroné libre de superposición tibial. ■ Detalle trabecular y de partes blandas de toda la pierna.

C

Peroné Tibia

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Maléolo medial Maléolo lateral

Figura 6-112 A. Proyección AP de tibia y peroné. La gran longitud de la pierna impidió la demostración de toda ella. Tubo que realizarse una proyección separada de la rodilla a este paciente. B. La corta longitud de la pierna permitió mostrarla en su totalidad. Se puede ver una fractura espiroidea de la tibia distal con una fractura espiroidea asociada del peroné proximal (flechas). Esta radiografía demuestra la importancia de incluir un hueso largo en su totalidad en los casos de traumatismos. C. Proyección AP de la tibia y el peroné de un niño de 4 años de edad con neurofibromatosis. (C, por cortesía de Tamie Krohn.)

297

Pierna

PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o





35 ⫻ 43 cm para obtener dos imágenes con un RI. Posición del paciente

Miembro inferior



Método alternativo

Posición de la parte en estudio



Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. ●

Se gira al paciente hacia el lado afectado con la pierna sobre el RI. Se ajusta la rotación del cuerpo para situar la rótula perpendicular al RI y asegurar que una línea dibujada a través de los cóndilos femorales también es perpendicular. Se colocan sacos de arena como apoyo cuando resulte necesario para la comodidad del paciente y con el fin de estabilizar la posición corporal (fig. 6-113). La rodilla puede estar flexionada si es necesario para garantizar una posición lateral verdadera.









Cuando no se puede girar al paciente desde la posición en supino, se puede obtener una proyección lateral a través de la mesa utilizando un rayo central horizontal. Un ayudante levanta la pierna del paciente lo suficiente como para colocar un soporte rígido bajo ella. Se puede colocar el RI entre las piernas y dirigir el rayo central desde un lateral. Se protegen las gónadas.

Figura 6-113 Proyección lateral de tibia y peroné.

298

Pierna

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al punto central de la pierna.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la tibia, el peroné y las articulaciones adyacentes (fig. 6-114).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las articulaciones del tobillo y la rodilla en una o más imágenes. ■ El peroné distal superpuesto a la mitad posterior de la tibia. ■ Una ligera superposición de la tibia sobre la cabeza peronea proximal.

■ ■





Las articulaciones del tobillo y la rodilla sin rotación. Posiblemente ausencia de superposición de los cóndilos femorales a causa de la divergencia del haz. Una separación moderada de los cuerpos o diáfisis tibial y peroneo (excepto en los extremos articulares). Detalle trabecular y de partes blandas de toda la pierna.

Pierna

A

B

C

Rótula Cóndilos femorales

Tibia Peroné

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

Maléolo medial

Figura 6-114 A y B. Proyección lateral de tibia y peroné. C. Proyección lateral de tibia y peroné tras la reducción en la que se muestra un dispositivo de fijación. Obsérvese que la pierna era demasiado larga como para caber en una sola imagen.

299

Pierna

PROYECCIONES AP OBLICUAS

Posición de la parte en estudio

Rotaciones medial y lateral



Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o

35 ⫻ 43 cm para obtener dos exposiciones con un RI. Posición del paciente

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino sobre la mesa radiográfica.





Para la proyección oblicua medial, se eleva la cadera afectada lo suficiente como para apoyar el lado medial del pie y el tobillo contra una cuña de espuma de 45°, y se sitúa un apoyo bajo el trocánter mayor. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular al punto central del RI.

Miembro inferior



Se realizan proyecciones oblicuas de la pierna mediante una rotación alternativa del miembro 45° en sentido medial (fig. 6-115) o lateral (fig. 6-116). Para la rotación medial hay que asegurarse de que se gira internamente la pierna y no sólo el pie.

Figura 6-115 Proyección AP oblicua de la pierna, rotación medial.

300

Figura 6-116 Proyección AP oblicua de la pierna, rotación lateral.

Pierna

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección oblicua a 45° de los huesos y las partes blandas de la pierna y una o ambas articulaciones adyacentes (figs. 6-117 y 6-118).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Rotación medial ■ ■ ■

Las articulaciones tibioperoneas proximal y distal. Un espacio interóseo máximo entre la tibia y el peroné. Las articulaciones del tobillo y la rodilla. Rotación lateral

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.



El peroné superpuesto a la parte lateral de la tibia. Las articulaciones del tobillo y la rodilla.

Figura 6-117 Proyección AP oblicua de la pierna, rotación medial, en la que se muestra un dispositivo de fijación.

Pierna



Figura 6-118 Proyección AP oblicua de la pierna, rotación lateral, con un dispositivo de fijación colocado.

301

Rodilla

PROYECCIÓN AP

Miembro inferior

Se pueden obtener radiografías de la rodilla con o sin utilización de una rejilla. El tamaño de la rodilla del paciente y las preferencias del técnico y el radiólogo son los factores que hay que considerar a la hora de tomar la decisión. Nuevamente se subraya la necesidad de una protección gonadal durante las exploraciones de los miembros inferiores. (Las protecciones plomadas no se muestran en las ilustraciones del modelo del paciente porque ocultarían la demostración de la posición corporal.) Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino y se ajusta el cuerpo de forma que la pelvis no esté rotada.

Posición de la parte en estudio ●





Con el RI bajo la rodilla del paciente, se flexiona ligeramente la articulación, se localiza el vértice de la rótula y, a medida que el paciente extiende la rodilla, se centra el RI aproximadamente 1,5 cm por debajo del vértice patelar. Con ello se centrará el RI sobre el espacio articular. Se ajusta la pierna del paciente colocando los epicóndilos femorales paralelos al RI para una proyección AP verdadera (fig. 6-119). La rótula se encontrará ligeramente descentrada hacia el lado medial. Si no se puede extender completamente la rodilla, puede utilizarse un RI curvo. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●



Dirigido a un punto 1,5 cm inferior al vértice de la rótula. Variable, en función de la medida entre la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y la parte superior de la mesa (fig. 6-120), de la manera siguiente:1

⬍19 cm 19 a 24 cm ⬎24 cm

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección AP de las estructuras de la rodilla (fig. 6-121). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular femorotibial abierto, con interespacios de igual anchura a ambos lados si la rodilla es normal. ■ La rodilla completamente extendida si la condición del paciente lo permite. ■ La rótula completamente superpuesta al fémur. ■ Ausencia de rotación del fémur (cóndilos femorales simétricos) y la tibia (la eminencia intercondílea centrada). ■ Una ligera superposición de la cabeza peronea si la tibia es normal. ■ Las partes blandas en torno a la articulación de la rodilla. ■ El detalle óseo que rodea la rótula sobre el fémur distal.

3 a 5° en sentido caudal (pelvis pequeña) 0° 3 a 5° en sentido cefálico (pelvis grande)

1

Martensen KM: Alternate AP knee method assures open joint space, Radiol Technol 64:19, 1992.

18 cm y menor

5.º caudal

19-24 cm Perpendicular

25 cm y más 5.º cefálico

Figura 6-119 Proyección AP de la rodilla.

Figura 6-120 Espesor de la pelvis y angulaciones del rayo central para las radiografías de la rodilla. (Modificado de Martensen KM: Alternate AP knee method assures open joint space, Radiol Technol 64:19, 1992.)

302

Rodilla

Fémur

Rodilla

Rótula Epicóndilo lateral Cóndilo lateral Platillo tibial externo

A

Eminencia intercondílea

Cabeza del peroné Tibia Peroné

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

C

Figura 6-121 A. Proyección AP de la rodilla con el rayo central (RC) angulado 5° en dirección cefálica. La distancia entre la EIAS y la superficie de la mesa era superior a 25 cm. B. El mismo paciente de A con el RC perpendicular. Obsérvese cómo el espacio articular no está igual de abierto. C. Proyección AP de la rodilla de un paciente de 15 años de edad. La flecha señala una lesión benigna de la tibia.

303

Rodilla

PROYECCIÓN PA

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 en

longitudinal. Posición del paciente

Miembro inferior



Se coloca al paciente en posición de decúbito prono con los dedos apoyados sobre la mesa radiográfica, o con sacos de arena colocados bajo el tobillo como apoyo.



Se centra un punto 1,5 cm por debajo del vértice rotuliano en el centro del RI, y se ajusta la pierna del paciente de forma que los epicóndilos femorales queden paralelos a la parte superior de la mesa. Como la rodilla está equilibrada sobre el lado medial de la rótula localizada oblicuamente, hay que tener cuidado a la hora de ajustar la rodilla (fig. 6-122). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Dirigido con una angulación de 5 a 7° en sentido caudal para salir por un punto 1,3 cm inferior al vértice rotuliano. Como la tibia y el peroné están ligeramente inclinados, el rayo central será paralelo al platillo tibial.

Figura 6-122 Proyección PA de la rodilla.

304

Rodilla

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará una proyección PA de la rodilla (fig. 6-123). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Rodilla

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular femorotibial abierto con interespacios de igual anchura a ambos lados si la rodilla es normal. ■ La rodilla completamente extendida si la condición del paciente lo permite. ■ Ausencia de rotación del fémur si la tibia es normal. ■ Una ligera superposición de la cabeza peronea sobre la tibia. ■ Las partes blandas alrededor de la articulación de la rodilla. ■ El detalle óseo alrededor de la rodilla.

I

Fémur

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Platillo tibial

Tibia

Peroné

Figura 6-123 Proyección PA de la rodilla.

305

Rodilla

PROYECCIÓN LATERAL



Mediolateral Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal.

Posición del paciente



Se pide al paciente que se tumbe sobre el lado afectado. Hay que asegurarse de que la pelvis no está rotada. Para una proyección lateral estándar se hace al paciente adelantar la rodilla y extender la otra pierna por detrás de ella (fig. 6-124). La otra pierna también puede situarse por delante de la rodilla afectada sobre un bloque como apoyo.

Posición de la parte en estudio ●





Miembro inferior







Suele preferirse una flexión de 20 a 30° porque esta posición relaja los músculos y muestra el máximo volumen de la cavidad articular.1 Para evitar la separación de los fragmentos en fracturas rotulianas recientes o no consolidadas, la rodilla no debería estar flexionada más de 10°. Se coloca un soporte bajo el tobillo. Se sujetan los epicóndilos y se ajustan de forma que queden perpendiculares al RI (superposición de los cóndilos). La rótula estará perpendicular al plano del RI (fig. 6-125). Se protegen las gónadas.

1 Sheller S: Roentenographic studies on epiphyseal growth and ossification in the knee, Acta Radiol 195:12, 1960.

Figura 6-124 Proyección lateral de la rodilla que muestra una angulación cefálica de 5° del rayo central.

D

A

B

Figura 6-125 A. Una proyección lateral de la rodilla mal colocada. Obsérvese que los cóndilos no se superponen entre sí (flechas negras) y que la articulación femoropatelar aparece cerrada. B. El mismo paciente de A tras una colocación correcta. Los cóndilos se superponen y la articulación femoropatelar aparece abierta.

306

Rodilla

Rayo central ●

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los cóndilos femorales superpuestos (se localiza el tubérculo aductor de la superficie posterior del cóndilo medial con el fin de identificar dicho cóndilo y para determinar si la rodilla está poco o demasiado rotada). ■ El espacio articular abierto entre los cóndilos femorales y la tibia. ■ La rótula en perfil lateral.

■ ■

■ ■ ■

El espacio articular femoropatelar abierto. Una ligera superposición de la cabeza peronea y la tibia (un exceso de rotación causa menos superposición y una rotación escasa ocasiona mayor superposición). La rodilla flexionada de 20 a 30°. Todas las partes blandas alrededor de la rodilla. Los cóndilos femorales con una densidad adecuada.

Rodilla



CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido a la articulación de la rodilla 2,5 cm distal al epicóndilo medial con una angulación de 5 a 7° en sentido cefálico. Esta ligera angulación del rayo central evitará que el espacio articular quede oculto por la imagen magnificada del cóndilo femoral medial. Además, en una posición de decúbito lateral el cóndilo medial quedará ligeramente inferior al cóndilo lateral. Se centra el RI con el rayo central.

Estructuras que se muestran

La radiografía resultante mostrará una imagen lateral del extremo distal del fémur, la rótula, la articulación de la rodilla, los extremos proximales de la tibia y el peroné, y las partes blandas adyacentes (fig. 6-126).

D Fémur Cóndilos femorales

Rótula

B

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A Platillo tibial

Tibia

Peroné

Figura 6-126 A. Proyección lateral de la rodilla. B. Proyección lateral en la que se aprecia artrosis severa.

307

Rodillas

Posición del paciente

PROYECCIÓN AP

Miembro inferior

MÉTODO EN CARGA Bipedestación Leach, Gregg y Siber1 recomendaron la inclusión rutinaria de una proyección AP bilateral en carga en el estudio radiográfico de las rodillas con artritis. Encontraron que un estudio en carga a menudo pone de manifiesto el estrechamiento del espacio articular que con frecuencia parecía normal durante el estudio sin carga.



Posición de la parte en estudio ●





Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

transversal para una imagen bilateral. ●

1

Leach RE, Gregg T, Siber FJ: Weight-bearing radiography in osteoarthritis of the knee, Radiology 97:265, 1970.

Rayo central

Se coloca al paciente en bipedestación con la espalda pegada a un dispositivo con rejilla vertical.



Se ajusta la posición del paciente de cara a centrar las rodillas en el RI. Se dirigen los dedos hacia delante con los pies lo suficientemente separados para mantener un buen equilibrio. Se pide al paciente que permanezca de pie con las rodillas completamente extendidas y el peso equitativamente distribuido entre ambos pies. Se centra el RI 1,3 cm por debajo de los vértices de las rótulas (fig. 6-127). Se protegen las gónadas.



Horizontal y perpendicular al centro del RI, penetrando por un punto 1,3 cm por debajo de los vértices de las rótulas.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará los espacios articulares de las rodillas. También se pueden evaluar deformidades en varo y valgo con este procedimiento (fig. 6-128). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de las rodillas. ■ Ambas rodillas. ■ El espacio articular de la rodilla centrado en el área de exposición. ■ Un adecuado tamaño del RI para demostrar el eje longitudinal de las diáfisis femorales y tibiales.

Figura 6-127 Proyección AP bilateral de las rodillas en carga.

A D

B I

D

Fémur

Rótula

Espacio articular

Tibia

Peroné

Figura 6-128 A. Proyección AP bilateral de las rodillas en carga. B. La rodilla derecha ha sido sometida a una artroplastia completa.

308

I

Rodillas

PROYECCIÓN PA MÉTODO DE ROSENBERG1 EN CARGA Flexión en bipedestación de imagen: 35 ⫻ 43 cm en transversal para estudio bilateral de rodillas.

Receptor

Posición del paciente

Se coloca al paciente en bipedestación con la parte anterior de las rodillas centrada sobre un dispositivo de rejilla vertical.

Rodillas



Posición de la parte en estudio ●







Para una proyección PA directa, se hace que el paciente permanezca de pie con las rodillas en contacto con el dispositivo de rejilla vertical. Se centra el RI a un nivel 1,3 cm por debajo de los vértices de las rótulas. Se hace al paciente sujetar los bordes del dispositivo de rejilla y flexionar las rodillas con el fin de situar los fémures con un ángulo de 45° (fig. 6-129). Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Horizontal y perpendicular al centro del RI. El rayo central es perpendicular a la tibia y el peroné. En ocasiones se utiliza una angulación caudal de 10°.

Estructuras que se muestran

Figura 6-129 Proyección PA con las rodillas del paciente flexionadas a 45° y utilización de un rayo central perpendicular.

El método PA en carga es útil para la evaluación del estrechamiento del espacio articular y para la demostración de patología del cartílago articular (fig. 6-130). La imagen es similar a la obtenida cuando se está radiografiando la fosa intercondílea.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de las rodillas. ■ Ambas rodillas. ■ Las articulaciones de las rodillas centradas en el área de exposición.

Fémur

NOTA: Para un estudio en carga de una sola rodilla,

Espacio articular

el paciente aplica todo el peso sobre el lado afectado. El paciente puede equilibrarse mediante una ligera presión de los dedos del lado no afectado.

Tibia

1

Rosenberg TD et al: The forty-five degree posteroanterior flexion weight-bearing radiograph of the knee, J Bone Joint Surg 70A:1479, 1988.

Peroné

Figura 6-130 Proyección PA con las rodillas del paciente flexionadas a 45° y el rayo central angulado 10° en sentido caudal.

309

Rodilla

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Rotación lateral



Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 en

longitudinal.



Posición del paciente

Se coloca al paciente sobre la mesa radiográfica en decúbito supino y se hace que apoye los tobillos.

● ●

Miembro inferior





Rayo central

Si es necesario, se eleva la cadera del lado no afectado lo suficiente como para rotar el miembro afectado. Se apoyan la cadera y rodilla elevadas del lado no afectado (fig. 6-131). Se centra el RI a un nivel 1,3 cm por debajo del vértice de la rótula. Se rota la pierna 45° en sentido externo. Se protegen las gónadas.



Dirigido 1,3 cm inferior al vértice de la rótula. La angulación es variable y depende de la medida entre la EIAS y la superficie de la mesa, de la forma siguiente:

⬍19 cm 19 a 24 cm ⬎24 cm

3 a 5° en sentido caudal 0° 3 a 5° en sentido cefálico

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección AP oblicua de los cóndilos femorales rotados en sentido lateral, la rótula, los cóndilos tibiales y la cabeza del peroné (fig. 6-132). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los cóndilos femoral y tibial mediales. ■ Las mesetas tibiales. ■ El espacio articular abierto. ■ El peroné superpuesto sobre la mitad lateral de la tibia. ■ El borde de la rótula proyectado ligeramente por fuera del reborde del cóndilo femoral lateral. ■ Las partes blandas en torno a la rodilla. ■ El detalle óseo del fémur distal y de la tibia proximal.



Figura 6-131 Proyección AP oblicua de la rodilla, rotación lateral.

D Fémur

Rótula Cóndilo femoral medial Cóndilo femoral lateral Platillo tibial externo Platillo tibial interno

Cóndilo tibial medial

Peroné Tibia

Figura 6-132 Proyección AP oblicua de la rodilla.

310

Rodilla

PROYECCIÓN AP OBLICUA Rotación medial Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Posición de la parte en estudio ●





Rayo central

Se rota en sentido medial el miembro y se eleva la cadera del lado afectado lo suficiente como para rotar el miembro 45°. Se coloca, si es necesario, un soporte bajo la cadera (fig. 6-133). Se protegen las gónadas.

Se coloca al paciente sobre la mesa radiográfica en decúbito supino y se hace que apoye los tobillos.



Dirigido 1,3 cm inferior al vértice de la rótula; la angulación es variable y depende de la medida entre la EIAS y la superficie de la mesa, de la forma siguiente: ⬍19 cm 19 a 24 cm ⬎24 cm

3 a 5° en sentido caudal 0° 3 a 5° en sentido cefálico

Estructuras que se muestran

Rodilla

La imagen resultante muestra una proyección AP oblicua de los cóndilos femorales rotados en sentido medial, la rótula, los cóndilos tibiales, la articulación tibioperonea proximal y la cabeza del peroné (fig. 6-134). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La tibia y el peroné separados en su articulación proximal. ■ La parte posterior de la tibia. ■ Los cóndilos femoral y tibial laterales. ■ Ambas mesetas tibiales. ■ El espacio articular de la rodilla abierto. ■ El borde de la rótula proyectado ligeramente por fuera del lado medial del cóndilo femoral. ■ Las partes blandas en torno a la rodilla. ■ El detalle óseo del fémur distal y de la tibia proximal.



Figura 6-133 Proyección AP oblicua de la rodilla, rotación medial.

D Rótula

Cóndilo femoral medial

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Cóndilo femoral lateral Platillo tibial interno Platillo tibial externo Cóndilo tibial medial Cóndilo tibial lateral Articulación tibioperonea

Peroné Tibia

Figura 6-134 Proyección AP oblicua de la rodilla.

311

Fosa intercondílea

PROYECCIÓN PA AXIAL

Miembro inferior

MÉTODO DE HOLMBLAD1 La proyección PA axial o proyección «del túnel» fue descrita por primera vez por Holmblad en 1937, y requería que el paciente asumiera una posición arrodillada sobre la mesa radiográfica. En 1983 se modificó el método de Holmblad de forma que, si la condición del paciente lo permitía, se pudiera emplear una posición de pie.2 Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Figura 6-135 Proyección PA axial de la fosa intercondílea, en posición vertical con la rodilla sobre un taburete.

1

Tras valorar la seguridad del paciente, se le coloca en una de estas tres posiciones: 1) de pie con la rodilla en estudio flexionada y apoyada sobre un taburete al lado de la mesa radiográfica (fig. 6-135); 2) de pie al lado de la mesa radiográfica con la rodilla en estudio flexionado y situada en contacto con la cara frontal del RI (fig. 6-136), o 3) arrodillado sobre la mesa radiográfica, como describió Holmblad originalmente, con la rodilla afectada sobre el RI (fig. 6-137). En las tres aproximaciones, el paciente se inclina sobre la mesa radiográfica como apoyo.

Holmblad EC: Postero-anterior x-ray view of the knee in flexion, JAMA 109:1196, 1937. 2 Turner GW, Burns CB, Previtte RG: Erect position for «tunnel» views of the knee, Radiol Technol 55:640, 1983.

Figura 6-136 Proyección PA axial de la fosa intercondílea, en bipedestación y utilizando un rayo central horizontal.

Figura 6-137 Proyección PA axial de la fosa intercondílea, en posición de rodillas sobre la mesa radiográfica: método de Homblad original.

312

Fosa intercondílea

Posición de la parte en estudio ●





CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Para todas las posiciones, se coloca el RI contra la superficie anterior de la rodilla del paciente y se centra el RI en el vértice de la rodilla. Se flexiona la rodilla 70° respecto a la extensión completa (una diferencia de 20° en relación con el rayo central, como se muestra en la fig. 6-138). Se protegen las gónadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La fosa abierta. ■ La superficie posteroinferior de los cóndilos femorales. ■ La eminencia intercondílea y el espacio articular de la rodilla. ■ El vértice de la rótula no superpuesto a la fosa.

■ ■

Ausencia de rotación, lo que se evidencia como una ligera superposición tibioperonea. Las partes blandas y los espacios articulares en la fosa. El detalle óseo de la eminencia intercondílea, el fémur distal y la tibia proximal.

NOTA: La exploración bilateral se describe en la

pág. 309 (v. también fig. 6-130).

Fosa intercondílea

Rayo central ●

Perpendicular a la parte inferior de la pierna, penetrando por el punto central del RI en las tres posiciones.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará la fosa intercondílea del fémur y los tubérculos medial y lateral de la eminencia intercondílea de perfil (fig. 6-139). Holmblad1 estableció que el grado de flexión utilizado en esta posición ensancha el espacio articular entre el fémur y la tibia y proporciona una imagen mejorada de la articulación y de las superficies de la tibia y el fémur. 1

Holmblad EC: Postero-anterior X-ray view of the knee in flexion, JAMA 109:1196, 1937.

RC

90°

70°

Figura 6-138 Relaciones de alineación para cualquiera de las tres aproximaciones a la fosa intercondílea: método de Homblad. Obsérvese que el rayo central (RC) es perpendicular a tibia y peroné.

I

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Rótula

Cóndilo femoral lateral Fosa intercondílea Cóndilo femoral medial Tubérculo intercondíleo medio Tubérculo intercondíleo lateral

Figura 6-139 Proyección PA axial («túnel») de la fosa intercondílea: método de Homblad.

313

Fosa intercondílea

PROYECCIÓN PA AXIAL MÉTODO DE CAMP-COVENTRY1 Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

Posición de la parte en estudio ●



Posición del paciente

Miembro inferior



Se coloca al paciente en posición de decúbito prono y se ajusta el cuerpo de forma que no se encuentre rotado.

1 Camp JD, Coventry MB: Use of special views in roentgenography of the knee joint, US Naval Med Bull 42:56, 1944.







CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Se flexiona la rodilla del paciente a una angulación de 40 o 50° y se le hace que apoye el pie sobre un soporte adecuado. Se centra la mitad superior del RI en la articulación de la rodilla; la angulación del rayo central proyecta la articulación sobre el centro del RI (figs. 6-140 y 6-141). Puede utilizarse un transportador junto a la pierna para establecer la angulación correcta de la pierna. Se ajusta la pierna de forma que la rodilla no presente rotación medial ni lateral. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●



Perpendicular al eje longitudinal de la parte inferior de la pierna y centrado en la articulación de la rodilla (p. ej., en la fosa poplítea). Se angula 40° cuando la rodilla está flexionada 40°, y 50° cuando lo está 50°.

Estructuras que se muestran

Esta imagen axial ofrece una proyección sin interposiciones de la fosa intercondílea y de los tubérculos medial y lateral de la eminencia intercondílea (figs. 6-142 y 6-143).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La fosa abierta. ■ La superficie posteroinferior de los cóndilos femorales. ■ La eminencia intercondílea centrada sobre el espacio articular femorotibial abierto. ■ El vértice de la rótula no superpuesto a la fosa. ■ Ausencia de rotación, lo que se evidencia como una ligera superposición tibioperonea. ■ Las partes blandas y los espacios articulares en la fosa. ■ El detalle óseo de la eminencia intercondílea, el fémur distal y la tibia proximal. NOTA: En las exploraciones rutinarias de la articu-

lación de la rodilla suele incluirse una proyección de la fosa intercondílea con el fin de detectar cuerpos libres («ratones articulares»). Esta proyección también se utiliza para evaluar el cartílago fisurado y desplazado en la osteocondritis disecante y el aplanamiento o subdesarrollo del cóndilo femoral lateral en la luxación congénita de la rótula.

40°

40°

40°

Figura 6-140 Proyección PA axial («túnel») de la fosa intercondílea: método de Camp-Coventry.

314

Figura 6-141 Proyección PA axial («túnel») de la fosa intercondílea: método de Camp-Coventry.

Fosa intercondílea

A B I

Fosa intercondílea

Rótula

Fosa intercondílea Tubérculo intercondíleo lateral Tubérculo intercondíleo medial

Peroné

Tibia

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Figura 6-142 Método de Camp-Coventry. A. Flexión de la rodilla a 40°. B. Flexión de la rodilla a 40° en un paciente de 13 años de edad. Obsérvense las epífisis (flechas).

Figura 6-143 Flexión de la rodilla a 50° (el mismo paciente de la fig. 6-142): método de Camp-Coventry.

315

Fosa intercondílea

PROYECCIÓN AP AXIAL



MÉTODO DE BÉCLÈRE Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en



transversal. Posición del paciente

Miembro inferior



Se coloca al paciente en posición de decúbito supino y se ajusta el cuerpo de forma que no esté rotado.



Rayo central ●

Posición de la parte en estudio ●



Se flexiona la rodilla afectada lo suficiente como para situar el eje longitudinal del fémur con una angulación de 60° respecto al eje longitudinal de la tibia. Se apoya la rodilla sobre sacos de arena (fig. 6-144).

Se pone el RI bajo la rodilla y se coloca de forma que su punto central coincida con el rayo central. Se ajusta la pierna de forma que los cóndilos femorales se encuentren equidistantes del RI. Se inmoviliza el pie con sacos de arena. Se protegen las gónadas.

Perpendicular al eje longitudinal de la parte inferior de la pierna y penetrando en la articulación de la rodilla 1,3 cm por debajo del vértice rotuliano.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará la fosa intercondílea, la eminencia intercondílea y la articulación de la rodilla (fig. 6-145).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La fosa intercondílea abierta. ■ La superficie posteroinferior de los cóndilos femorales. ■ La eminencia intercondílea y el espacio articular de la rodilla. ■ El vértice de la rótula no superpuesto a la fosa. ■ Ausencia de rotación, lo que se evidencia como una ligera superposición tibioperonea. ■ Las partes blandas y los espacios articulares en la fosa. ■ El detalle óseo de la eminencia intercondílea, el fémur distal y la tibia proximal.

Fémur

Cóndilo lateral

RC Fosa intercondílea

Cóndilo medial 60°

Eminencia intercondílea

Tibia

Peroné

Figura 6-144 Proyección AP axial de la fosa intercondílea con el RI en transversal: método de Béclère.

316

Figura 6-145 Proyección AP axial de la fosa intercondílea: método de Béclère con las referencias anatómicas.

Rótula

PROYECCIÓN PA Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. Posición del paciente ● ●

Rótula

Se coloca al paciente en decúbito prono. Si hay dolor en la rodilla, se coloca un saco de arena bajo el muslo y otro bajo la pierna para aliviar la presión sobre la rótula.

Posición de la parte en estudio ● ●



Se centra el RI en la rótula. Se ajusta la posición de la pierna con el fin de situar la rótula en paralelo con el plano del RI. Esto suele requerir una rotación de 5 a 10° del talón en sentido lateral (fig. 6-146). Se protegen las gónadas.

Figura 6-146 Proyección PA de la rótula.

I

Rayo central ●



Perpendicular a la zona poplítea media saliendo por la rótula. Se colima estrechamente sobre el área patelar.

Base

Rótula

Estructuras que se muestran

Esta proyección PA de la rótula registra un mayor detalle que la proyección AP por la menor distancia entre objeto y receptor de imagen (DORI) (figs. 6-147 y 6-148).

Vértice

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La rótula completamente superpuesta al fémur. ■ Una adecuada penetración para una clara visualización de la rótula a través del fémur superpuesto. ■ Ausencia de rotación.

Figura 6-147 Proyección PA de la rótula en la que se aprecia una fractura (flecha).

A

B

Figura 6-148 A. Proyección PA convencional de la rótula en la que se aprecia una línea radiotransparente vertical (flecha) que atraviesa la unión entre los tercios lateral y medio de la rótula. B. En esta tomografía se ve cómo el defecto se extiende desde el borde superior al inferior de la rótula. Se trata de una rótula bipartita y no de una fractura.

317

Rótula

PROYECCIÓN LATERAL Mediolateral Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

Posición de la parte en estudio ●



Posición del paciente

Miembro inferior



Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral.





● ●

Rayo central

Se pide al paciente que se apoye sobre la cadera afectada. Puede colocarse un saco de arena bajo el tobillo como apoyo. Se hace al paciente flexionar la rodilla y la cadera no afectados y se coloca el pie no afectado delante del miembro afectado como estabilización. Se flexiona la rodilla afectada aproximadamente 5 a 10°. Aumentar la flexión reduce el espacio articular femoropatelar. Se ajusta la rodilla en posición lateral de forma que los epicóndilos femorales se superpongan y la rótula quede perpendicular al RI (fig. 6-149). Se centra el RI en la rótula. Se protegen las gónadas.





Perpendicular al RI, penetrando por la rodilla por la zona media de la articulación femoropatelar. Se colima estrechamente el área de la rótula.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección lateral de la rótula y del espacio articular femoropatelar (figs. 6-150). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La rótula flexionada entre 5 y 10°. ■ El espacio articular femoropatelar abierto. ■ La rótula en perfil lateral. ■ Colimación estrecha.

D

Figura 6-149 Proyección lateral de la rótula, mediolateral.

318

Figura 6-150 Proyección lateral de la rótula, mediolateral.

Rótula

PROYECCIÓN PA OBLICUA



Rotaciones medial y lateral ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.

Rayo central ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono.







Se flexiona la rodilla del paciente aproximadamente 5 a 10°. Se rota la rodilla 45 a 55° en sentido medial desde la posición en prono para obtener una proyección. Se rota la rodilla 45 a 55° en sentido lateral desde la posición en prono para obtener una proyección.



Perpendicular al RI, saliendo por la rótula palpable. Se colima estrechamente el área de la rótula.

Estructuras que se muestran ●

Las imágenes PA oblicuas de las zonas medial y lateral de la rótula se muestran libres de la superposición femoral (figs. 6-153 y 6-154).

Figura 6-151 Proyección PA oblicua de la rótula, rotación medial.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mayor parte de la rótula medial libre de la superposición del fémur. ■ El borde lateral de la rótula superpuesto al fémur. ■ Una imagen estrechamente colimada.

Rótula

Posición de la parte en estudio

Se centra la parte medial de la rótula en el RI (figs. 6-151 y 6-152). Se protegen las gónadas.

Figura 6-153 Proyección PA oblicua de la rótula.

Figura 6-152 Proyección PA oblicua de la rótula, rotación lateral.

Figura 6-154 Proyección PA oblicua de la rótula, rotación lateral.

319

Rótula

PROYECCIÓN PA AXIAL OBLICUA MÉTODO DE KUCHENDORF Rotación lateral 25-30°

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●

Miembro inferior





Figura 6-155 Proyección PA axial oblicua de la rótula, rotación lateral.

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono. Se eleva la cadera del lado afectado de 7 a 10 cm. Se coloca un saco de arena bajo el tobillo y el pie y se ajusta de forma que la rodilla quede ligeramente flexionada (aproximadamente 10°) con el fin de relajar los músculos.

Posición de la parte en estudio ● ●







Se centra el RI sobre la rótula. Se rota la rodilla 35 a 40° en sentido lateral desde la posición en prono. (Esta posición es más cómoda para el paciente que la posición en prono directa porque no se aplica presión sobre la rótula lesionada. El paciente raramente se queja de la ligera presión que se precisa para desplazar la rótula lateralmente.) Se coloca el dedo índice sobre el borde medial de la rótula y se presiona esta lateralmente. Se apoya la rodilla sobre su lado anteromedial con el fin de mantener la rótula en posición de desplazamiento lateral (figs. 6-155 y 6-156). Se protegen las gónadas.

Figura 6-156 Proyección PA axial oblicua de la rótula, rotación lateral.

Rayo central ●

Dirigido al espacio articular entre la rótula y los cóndilos femorales con una angulación de 25 a 30° en sentido caudal. Entra por la superficie posterior de la rótula.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará una proyección PA ligeramente oblicua de la rótula, con la mayor parte de la rótula libre de estructuras superpuestas (figs. 6-157). Rótula

Cóndilo femoral

Figura 6-157 Proyección PA axial oblicua de la rótula.

320

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mayor parte de la rótula medial libre de la superposición del fémur. ■ La rótula y su contorno donde se superpone al fémur.

Rótula y articulación femoropatelar

PROYECCIÓN TANGENCIAL



1,2





Rayo central ●

Angulado 45° en sentido cefálico y dirigido a través de la articulación femoropatelar.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La rótula de perfil. ■ La articulación femoropatelar abierta. ■ Las superficies de los cóndilos femorales. ■ Las partes blandas de la articulación femoropatelar. ■ El detalle óseo de la rótula y los cóndilos femorales.

Rótula y articulación femoropatelar

MÉTODO DE HUGHSTON El estudio radiográfico de la rótula ha sido tema de cientos de artículos. Para una radiografía tangencial, se puede colocar al paciente en cualquiera de las siguientes posiciones corporales: prono, supino, tumbado de lado, sentado sobre la mesa, sentado sobre la mesa radiográfica con la pierna colgando desde el borde o en bipedestación. Varios autores han descrito un grado de flexión de la articulación de la rodilla desde apenas 20° hasta incluso 12°. Laurin3 señaló que la subluxación rotuliana es más fácil de demostrar cuando la rodilla está flexionada 20°, y apreció la limitación de utilizar este pequeño ángulo. Los equipos radiográficos modernos no permiten a menudo tales pequeños ángulos por el gran tamaño del colimador. Fodor, Malott y Weinberg4 y Merchant et al.5 recomendaron una flexión de 45° de la rodilla, y Hughston6 recomendó una angulación de aproximadamente 55°, con el rayo central angulado 45°. Además Merchant5 indicó que la relajación de los músculos cuádriceps es necesaria para la demostración de la subluxación rotuliana.

Hay que asegurarse de que la superficie del colimador no esté caliente porque podría producir quemaduras al paciente. Se ajusta la pierna del paciente de forma que no haya rotación medial o lateral respecto al plano vertical. Se protegen las gónadas.

Estructuras que se muestran

La imagen tangencial muestra la subluxación de la rótula y las fracturas rotulianas y permite la evaluación radiológica de los cóndilos femorales. Hughston recomendó que es estudiaran ambas rodillas comparativamente (fig. 6-159).

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm para una exploración unilateral; 24 ⫻ 30 cm en transversal para una exploración bilateral.

Posición del paciente ●



Se coloca al paciente en posición de decúbito prono con el pie apoyado sobre la mesa radiográfica. Se ajusta el cuerpo de forma que no esté rotado.

45°

Posición de la parte en estudio ●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.



1

Se coloca el RI bajo la rodilla del paciente y se flexiona lentamente la rodilla afectada de forma que la tibia y el peroné formen un ángulo de 50 a 60° con la mesa. Se apoya el pie sobre el colimador o se le coloca un apoyo en esta posición (fig. 6-158).

Hughston JC: Subluxation of the patella, J Bone Joint Surg 50A:1003, 1968. 2 Kimberlin GE: Radiological assessment of the patellofemoral articulation and subluxation of the patella, Radiol Technol 45:129, 1973. 3 Laurin CA: The abnormal lateral patellofemoral angle, J Bone Joint Surg 60A:55, 1968. 4 Fodor J, Malott JC, Weinberg S: Accurate radiography of the patellofemoral joint, Radio Technol 53:570, 1982. 5 Merchant AC et al: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence, J Bone Joint Surg 56A:1391, 1974. 6 Hughston JC: Subluxation of the patella, J Bone Joint Surg 50A: 1003, 1968.

Figura 6-158 Proyección tangencial de la rótula y la articulación femoropatelar: método de de Hughston.

Rótula

Cóndilo femoral

Articulación femoropatelar

Figura 6-159 Proyección tangencial de la articulación femoropatelar: método de Hughston.

321

Rótula y articulación femoropatelar

PROYECCIÓN TANGENCIAL 1

MÉTODO DE MERCHANT

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal para una exploración bilateral. DFRI: se recomienda una DFRI de 2 m



para reducir la magnificación. Posición del paciente

Miembro inferior







Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con ambas rodillas al extremo de la mesa radiográfica. Se apoyan las rodillas y la parte inferior de las piernas sobre un dispositivo ajustable de soporte del RI.2 Para incrementar la comodidad y la relajación del cuádriceps femoral, poner unas almohadas o una cuña de espuma bajo la cabeza y la espalda del paciente.





Utilizando el dispositivo de «visualización axial» se elevan las rodillas del paciente aproximadamente 5 cm para colocar los fémures paralelos a la superficie de la mesa (figs. 6-160 y 6-161). Se ajusta el ángulo de flexión de la rodilla en 40°. (Merchant señaló que el grado de angulación puede variarse entre 30 y 90° con el fin de demostrar varios trastornos femoropatelares.) Se atan juntas ambas piernas a la altura de la pantorrilla para controlar la rotación de la pierna y permitir la relajación del paciente. Se coloca el RI perpendicular al rayo central y apoyado sobre las espinillas







(una almohadilla fina de espuma mejora la comodidad) aproximadamente 30 cm por debajo de las rótulas. Hay que asegurarse de que el paciente es capaz de relajarse. La relajación de los cuádriceps femorales resulta clave para un diagnóstico preciso. Si estos músculos no están relajados, una rótula subluxada puede ser desplazada nuevamente de vuelta al surco intercondíleo, mostrando una apariencia falsamente normal. Se registra el grado de flexión de la rodilla para que sea reproducible durante estudios de control, porque la gravedad de la subluxación rotuliana se modifica habitualmente de forma inversa en relación al grado de flexión de la rodilla. Se protegen las gónadas.

1

Merchant AC et al: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence, J Bone Joint Surg 56A: 1391, 1974. 2 Merchant AC: “The Axial Viewer”, Orthopedic Products, 2500 Hospital Dr., Bldg. 7, Mountain View, CA 94040.

40°

Figura 6-160 Proyección tangencial de la rótula y la articulación femoropatelar: método de de Merchant. Obsérvese la utilización del dispositivo de «visualización axial».

322

Figura 6-161 Soporte del RI sobre la parte superior de la mesa. Obsérvese cómo se utiliza la sombra de las rodillas para centrar la rótula en el RI.

Rótula y articulación femoropatelar

Rayo central ● ●

Estructuras que se muestran

Perpendicular al RI. Con 40° de flexión de la rodilla, se angula el rayo central 30° en sentido caudal respecto al plano horizontal (60° respecto a la vertical), con el fin de conseguir una angulación de 30° entre el rayo central y el fémur. El rayo central entra a mitad de camino entre las rótulas a la altura de las articulaciones femoropatelares.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen tangencial bilateral muestra una proyección axial de las rótulas y las articulaciones femoropatelares (fig. 6-162). Debido a la alineación perpendicular entre el RI y el rayo central, las rótulas no se ven distorsionadas, aunque sí ligeramente magnificadas.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las rótulas de perfil. ■ Los cóndilos femorales y el surco intercondíleo. ■ Las articulaciones femoropatelares abiertas.

Rótula y articulación femoropatelar

I

D

Rótula Articulación femoropatelar Cóndilo lateral

A

RDA E I U IZQ

DEREC

HA

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

Figura 6-162 A. Radiografía tangencial normal de unas articulaciones femoropatelares congruentes que muestran las rótulas bien centradas y con un patrón trabecular normal. B. Radiografía tangencial anormal en la que se aprecia un surco intercondíleo poco profundo, unas rótulas mal configuradas y subluxadas en sentido lateral y unas articulaciones femoropatelares incongruentes (la izquierda peor que la derecha). (Por cortesía de Alan J. Merchant.)

323

Rótula y articulación femoropatelar

PROYECCIÓN TANGENCIAL

15-20°

MÉTODO DE SETTEGAST Debido al peligro de desplazamiento de los fragmentos por la flexión aguda de la rodilla que se requiere para este procedimiento, no debe intentarse esta proyección hasta que se haya descartado una fractura transversal de la rótula con una imagen lateral, o si el paciente siente dolor.



Posición de la parte en estudio ●

Miembro inferior

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●

Figura 6-163 Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar: método de Settegast.

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino o prono. Es preferible esta última porque suele poderse flexionar la rodilla en mayor grado y porque la inmovilización resulta más fácil (figs. 6-163 y 6-164).

Figura 6-164 Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar: método de Settegast.

Si el paciente se encuentra sentado sobre la mesa radiográfica, se asegura en posición el RI (fig. 6-165). En las figuras 6-166 y 6-167 se muestran posiciones alternativas.



Se flexiona lentamente la rodilla del paciente tanto como sea posible o hasta que la rótula quede perpendicular al RI si la condición del paciente lo permite. Con una flexión lenta y continua, el paciente podrá tolerar la posición, mientras que una flexión rápida y no uniforme puede provocar un gran dolor. Si se desea, se ata una tira larga de venda alrededor del tobillo o el pie del paciente. Se hace al paciente sujetar los extremos de esta sobre el hombro para mantener la pierna en posición. Se ajusta cuidadosamente la pierna de forma que su eje longitudinal quede vertical.

Figura 6-165 Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar: método de Settegast.

RC

RC

Figura 6-166 Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar, paciente sentado.

324

Figura 6-167 Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar, paciente en decúbito lateral.

Rótula y articulación femoropatelar



● ●

Se coloca el RI en transversal bajo la rodilla y se centra en el espacio articular entre la rótula y los cóndilos femorales. Se protegen las gónadas. Al mantener la misma relación de DORI y DFRI, esta posición puede obtenerse con el paciente en una posición lateral o estando sentado (v. figs. 6-166 y 6-167).

NOTA: Cuando se dirige el rayo central hacia la





Perpendicular al espacio articular entre la rótula y los cóndilos femorales cuando la articulación se encuentra perpendicular. Cuando no lo está, el grado de angulación del rayo central depende del grado de flexión de la rodilla. La angulación será típicamente de 15 a 20°. Se recomienda una colimación estrecha.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La rótula de perfil. ■ La articulación femoropatelar abierta. ■ Las superficies de los cóndilos femorales. ■ Las partes blandas de la articulación femoropatelar. ■ El detalle óseo de la rótula y los cóndilos femorales.

Rótula y articulación femoropatelar

parte superior del cuerpo del paciente (v. figs. 6-165 y 6-166), deben protegerse el tórax y la glándula tiroides. Debe utilizarse protección gonadal (no mostrada) en todos los pacientes.

Rayo central

La imagen resultante demuestra fracturas verticales del hueso y las superficies articulares de la articulación femoropatelar (figs. 6-168 y 6-169).

A

B

D

Rótula Articulación femoropatelar Cóndilo femoral lateral Cóndilo femoral medial Peroné

Figura 6-168 A. Proyección tangencial de la rótula y de la articulación femoropatelar: método de Settegast. B. Fractura (flecha).

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D

I

Figura 6-169 Exploración de ambas rótulas. Para esta exploración, las piernas deben encontrarse atadas y juntas a la altura de los gemelos utilizando una ligadura adecuada que impida la rotación femoral.

325

Fémur

PROYECCIÓN AP Si las cabezas femorales se encuentran separadas por una pelvis más ancha de lo habitual, los cuerpos (diáfisis) de los fémures se encontrarán más angulados hacia la línea media. Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o

35 ⫻ 43 cm.



Miembro inferior



Se centra el muslo afectado en la línea media del RI. Cuando el paciente es demasiado alto como para que entre todo el fémur, se incluye la articulación más próxima al área de interés en una imagen (fig. 6-170).





Con la rodilla incluida ●

Posición del paciente ●

Con la cadera incluida

Posición de la parte en estudio

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se palpa la pelvis para comprobar que no está rotada. ●

Para una proyección del fémur distal, se rota internamente la extremidad del paciente con el fin de situarla en la posición anatómica verdadera. El miembro se encontrará en situación natural en rotación externa cuando el paciente está tumbado en la mesa. Hay que asegurarse de que los epicóndilos quedan paralelos al RI. Se sitúa el borde inferior del RI 5 cm por debajo de la articulación de la rodilla.



Para una proyección del fémur proximal, la cual debe incluir la articulación de la cadera, se sitúa la parte superior del RI a la altura de la EIAS. Se rota el miembro 10 a 15° en sentido interno con el fin de situar el cuello femoral de perfil. Se protegen las gónadas.

Rayo central ●

Perpendicular a la zona media del fémur y al centro del RI.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante mostrará una proyección AP del fémur, incluyendo la articulación de la rodilla y/o la cadera (figs. 6-171 y 6-172).

Fémur

D

Cóndilo lateral

Tibia

Figura 6-170 Proyección AP del fémur distal.

326

Figura 6-171 Proyección AP del fémur distal derecho.

Fémur

CRITERIOS DE EVALUACIÓN ■ ■ ■ ■

Fémur

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mayor parte del fémur y la articulación más próxima a la patología o al punto de la lesión (se recomienda una segunda proyección de la otra articulación). ■ El cuello femoral no acortado en el fémur proximal. ■ El trocánter menor no visible más allá del borde medial del fémur o sólo visi-

ble una pequeña parte del mismo sobre el fémur proximal. Ausencia de rotación de la rodilla en el fémur distal. Protección gonadal cuando esté indicada, pero sin ocultar el fémur proximal. Cualquier implante ortopédico en su totalidad. El detalle de la trabeculación ósea de la diáfisis femoral.

Acetábulo Cabeza femoral Trocánter mayor Cuello femoral Trocánter menor

A

B

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Cuerpo femoral (diáfisis)

Figura 6-172 A. Proyección AP del fémur proximal. B. Proyección AP del fémur proximal en la que se aprecia un procedimiento de artroplastia «total» de la cadera.

327

Fémur

PROYECCIÓN LATERAL



Receptor de imagen: 18 ⫻ 43 cm o 35 ⫻ 43 cm en longitudinal.



Miembro inferior



Se pide al paciente que se gire sobre el lado afectado. Se ajusta la posición del cuerpo y se centra el muslo afectado en la línea media de la rejilla.







Para una proyección del fémur distal, se adelanta la parte superior de la extremidad del paciente y se la apoya a la altura de la cadera con sacos de arena. Se ajusta la pelvis en una posición lateral verdadera (fig. 6-173). Se flexiona la rodilla afectada aproximadamente 45°, se coloca un saco de arena bajo el tobillo y se ajusta la rotación del cuerpo con el fin de situar los epicóndilos perpendiculares a la superficie de la mesa. Se ajusta la posición de la bandeja Bucky de forma que el RI incluya en la proyección aproximadamente 5 cm por debajo de la rodilla.

Figura 6-173 Proyección lateral del fémur distal.

328



Con la rodilla incluida

Mediolateral

Posición del paciente

Con la cadera incluida

Posición de la parte en estudio







Para una proyección del fémur proximal se sitúa la parte superior del RI a la altura de la EIAS. Se desplaza la parte superior del miembro hacia atrás y se le coloca un apoyo. Se ajusta la pelvis de forma que esté girada en sentido posterior lo suficiente como para evitar la superposición: son suficientes de 10 a 15° desde la posición lateral (fig. 6-174). Se protegen las gónadas.

Figura 6-174 Proyección lateral del fémur proximal.

Fémur

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a la zona media del fémur y al centro del RI.

Estructuras que se muestran

Con la rodilla incluida ■ ■

Las superficies anteriores de los cóndilos femorales superpuestas entre sí. La rótula de perfil.

El espacio femoropatelar abierto. La superficie inferior de los cóndilos femorales no superpuesta debido a la divergencia de los rayos.

Con la cadera incluida ■ ■

El muslo contrario debe quedar fuera del área de interés. Escasa notoriedad de los trocánteres mayor y menor.

NOTA: Debido al peligro de desplazamiento de los

Fémur

La imagen resultante mostrará una proyección lateral de aproximadamente tres cuartas partes del fémur y de la articulación adyacente. Si es preciso se utilizan dos RI para la demostración de toda la longitud del fémur de un adulto (figs. 6-175 y 6-176).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La mayor parte del fémur y la articulación más próxima a la patología o al punto de la lesión (se recomienda una segunda proyección del otro extremo del fémur). ■ Cualquier implante ortopédico en su totalidad. ■ El detalle de la trabeculación ósea de la diáfisis femoral.

■ ■

fragmentos, no se recomienda la posición expuesta anteriormente para pacientes con fracturas o en aquellos que puedan sufrir una enfermedad destructiva ósea. Los pacientes con estos trastornos deben ser evaluados en posición de decúbito supino mediante la colocación en vertical del RI a lo largo de la cara medial o lateral del muslo y de la rodilla, dirigiéndose entonces el rayo central en sentido horizontal. Debe utilizarse una rejilla fina o un RI con rejilla frontal para minimizar la radiación secundaria.

Cabeza femoral Trocánter mayor Cuello femoral

Trocánter menor

Tuberosidad isquiática

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I

Figura 6-175 Proyección lateral del fémur distal.

Diáfisis femoral

Figura 6-176 Proyección lateral del fémur proximal.

329

Miembros inferiores

Caderas, rodillas y tobillos

Posición del paciente ●

PROYECCIÓN AP MÉTODO EN CARGA1,2 Bipedestación

Posición de la parte en estudio ●

NOTA: Se requiere un soporte de rejilla largo espe-

cialmente fabricado, consistente en tres rejillas, cada una de 43 cm de longitud, con el fin de soporte, un RI de 130 cm y su placa plegada en tres.

Miembro inferior

Receptor de imagen: 31 ⫻ 130 cm

en longitudinal.



DFRI: 244 cm. Se requiere esta distancia mínima para abrir los colimadores lo suficiente como para exponer toda la longitud del RI. 1 Krushell R et al: A comparison of the mechanical and anatomical axes in arthritic knees. In: Proceedings of the Knee Society, 1985-1986, Aspen, Colo, 1987. 2 Peterson TD, Rohr W: Improved assessment of lower extremity alignment using new roentgenographic techniques, Clin Orthop Rel Res (219):112, 1987.

NOTA: Se puede utilizar una pantalla de velocidad

De pie con la espalda apoyada sobre la unidad de rejilla vertical.







● ●

Se hace al paciente permanecer de pie sobre una plataforma de 5 cm, de forma que la articulación del tobillo sea visible en la imagen. La parte inferior de la unidad de rejilla se sitúa detrás y más baja que la plataforma. Se miden ambos maléolos laterales y se colocan las piernas de forma que estén separadas 20 cm exactos. Si no se puede lograr esta separación, se mide la distancia entre los maléolos y se indica en la hoja de solicitud. Esta imagen debe obtenerse de la misma forma en cada nuevo control que se realice al paciente. Hay que asegurarse de que los dedos del paciente están dirigidos hacia delante en la posición anatómica (fig. 6-177). También hay que asegurarse de que el peso se distribuye equitativamente entre ambos pies. Se coloca el marcador de lado derecho o izquierdo y se sitúa el marcador de la magnificación en la zona de la rodilla. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

graduada (tres secciones/tres velocidades) en lugar de un filtro de cuña.

Rayo central ●



Perpendicular al RI, penetrando en el punto medio entre las rodillas a la altura de la articulación de la rodilla. Se colima adecuadamente y hay que asegurarse de que las articulaciones de las caderas y los tobillos aparecerán en la imagen.

FILTRO DE COMPENSACIÓN Debe utilizarse un filtro de compensación para esta proyección (fig. 6-178) debido a las grandes diferencias entre las articulaciones de las caderas y las de los tobillos. Estructuras que se muestran

Esta proyección demostrará la totalidad de las extremidades derecha e izquierda desde la articulación de la cadera hasta la del tobillo (fig. 6-179). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Una densidad adecuada para visualizar desde las caderas a los tobillos. Ambos pies en la posición anatómica. Caderas, rodillas y tobillos. Un marcador de derecha o izquierda y un marcador de la magnificación próximos a la rodilla. ●

● ● ●

1

Doub HP: A useful position for examining the foot, Radiology 16:764, 1931.

Figura 6-177 Proyección colocada en posición para una telerradiografía de los miembros inferiores: caderas, rodillas y tobillos. El paciente está colocado en la posición anatómica. Obsérvese que el paciente se encuentra de pie sobre una plataforma elevada de forma que puedan visualizarse los tobillos.

330

Figura 6-178 Filtro especial para las proyecciones de los miembros inferiores. El filtro permite la demostración de las caderas, las rodillas y los tobillos en una sola radiografía.

Miembros inferiores

Miembros inferiores

B

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A

Figura 6-179 A y B. Miembros inferiores: caderas, rodillas y tobillos. Las flechas indican el marcador de la magnificación pegado a la rodilla.

331

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7 PELVIS Y PARTE SUPERIOR DE LOS FÉMURES SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 334 Radiografía portátil AP de la pelvis. Este paciente presentaba una fractura conminuta del acetábulo izquierdo con desplazamiento medial de la pared acetabular medial (flecha). Se puede ver bario residual en el colon, el sigma y el recto.

ANATOMÍA, 335 Hueso coxal, 335 Fémur proximal, 337 Articulaciones de la pelvis, 339 Pelvis, 340 Localización de estructuras anatómicas, 341 RESUMEN DE ANATOMÍA, 342 ABREVIATURAS, 342 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 343 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 343 RADIOGRAFÍA, 344 Protección ante la radiación, 344 Proyecciones retiradas, 344 Pelvis y parte superior de los fémures, 345 Cuellos femorales, 350 Cadera, 354 Acetábulo, 362 Huesos pélvicos anteriores, 366 Ilion, 369

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RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

345

Pelvis y parte superior de los fémures

AP

348

Pelvis y parte superior de los fémures

Lateral

Posición

Método

DoI

350

Cuellos femorales

AP oblicua

CLEAVES MODIFICADO

352

Cuellos femorales

Axiolateral

CLEAVES ORIGINAL

354

Cadera

AP

356

Cadera

Lateral (mediolateral)

LAUENSTEIN, HICKEY

358

Cadera

Axiolateral

DANELIUS-MILLER

360

Cadera

Axiolateral modificada

362

Acetábulo

PA axial oblicua

OAD u OAI

TEUFEL

CLEMENTS-NAKAYAMA

364

Acetábulo

AP oblicua

PPD u OPI

JUDET, JUDET MODIFICADO

366

Huesos pélvicos anteriores

PA

367

Huesos pélvicos anteriores

AP axial (salida)

TAYLOR

368

Huesos pélvicos anteriores

Superoinferior axial (entrada)

BRIDGEMAN

369

Ilíaco

AP y PA oblicuas

OPD y OPI, OAD y OAI

Los iconos en la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

ANATOMÍA

La pelvis sirve de base para el tronco y de cintura para la fijación de los miembros inferiores. La pelvis consta de cuatro huesos: los dos huesos coxales, el sacro y el cóccix. Sin embargo, la cintura pelviana está compuesta únicamente por los dos huesos coxales.

Hueso coxal Al hueso de la cadera se le conoce a menudo como hueso coxal, y algunos textos continúan denominándolo como el hueso innominado. El término de más amplio hueso es el hueso coxal. El hueso coxal consta de ilion, pubis e isquion (figs. 7-1 y 7-2). Estos tres huesos

se unen entre sí para formar el acetábulo, una cuenca en forma de copa donde se aloja la cabeza del fémur. El ilion, el pubis y el isquion están separados por cartílago durante la juventud, pero se fusionan en un solo hueso durante la edad adulta.

Hueso coxal

Cresta ilíaca Ilion

Fosa ilíaca

Superficie auricular Ala

Espina ilíaca posterosuperior Línea arcuata

Espina ilíaca anterosuperior Espina ilíaca anteroinferior Cuerpo (del ilion) Acetábulo

Espina ilíaca posteroinferior

Espina del isquion Rama superior

Cuerpo (del pubis) Isquion

Pubis

Agujero obturador Rama isquiática

Rama inferior

Figura 7-1 Vista anterior del hueso coxal derecho.

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Cresta ilíaca

Ilion

Espina ilíaca posterosuperior

Ilion

Espina ilíaca anterosuperior Ala Espina ilíaca anteroinferior Cuerpo (del ilion)

Espina ilíaca

B

A posteroinferior Escotadura ciática mayor

Rama superior

Cuerpo (del isquion) Espina isquiática

Isquion

Agujero obturador Pubis

Escotadura ciática menor Tuberosidad isquiática

Acetábulo Cuerpo (del pubis)

Rama inferior Isquion

Pubis

Rama isquiática

Figura 7-2 A. Vista lateral del hueso coxal derecho. B. Vista lateral del hueso coxal derecho mostrando sus tres partes.

335

ILION

Pelvis y parte superior de los fémures

El ilion consta de un cuerpo y de una ancha porción curva denominada ala. El cuerpo del ilion forma aproximadamente dos quintos del acetábulo en sentido superior (fig. 7-3). El ala se proyecta en sentido superior a partir

del cuerpo para formar la prominencia de la cadera. El ala tiene tres bordes: anterior, posterior y superior. Los bordes anterior y posterior presentan cuatro prominencias: La espina ilíaca anterosuperior. La espina ilíaca anteroinferior. ● ●

D

I Tuberosidad isquiática

Rama inferior

Figura 7-3 Imagen axial de TC de la rama inferior de la tuberosidad isquiática. Modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.

Trocánter mayor

Trocánter mayor Fovea capitis

B Superficie articular Cuello

Línea intertrocantérica

A

Cresta intertrocantérica Trocánter menor

Trocánter menor

Anterior

Posterior Diáfisis

Cabeza Cuello

Trocánter mayor

C

D Trocánter menor

Cresta intertrocantérica

Diáfisis

Figura 7-4 Fémur derecho proximal A. Vista anterior. B. Vista medial. Obsérvese que la diáfisis está situada 15 a 20° posterior a la cabeza. C. Vista posterior. D. Vista posterior del fémur proximal derecho humano. Obsérvense los detalles anatómicos y compárese con C.

336

El pubis consta de un cuerpo, la rama superior y la rama inferior. El cuerpo del pubis forma aproximadamente la quinta parte del acetábulo en su parte anterior (v. fig. 7-2). La rama superior se proyecta inferior y medialmente desde el acetábulo hasta la zona media del cuerpo. Allí el hueso se curva en sentido inferior y después posterior y lateralmente para unirse al isquion. A la prolongación alargada inferior se la llama rama inferior.

ISQUION

Diáfisis

Fovea capitis



PUBIS

Cabeza

Cabeza

La espina ilíaca posterosuperior. La espina ilíaca posteroinferior. La espina ilíaca anterosuperior (EIAS) es un punto de referencia importante que se utiliza con frecuencia en las posiciones radiográficas. Al borde superior que se extiende desde la EIAS hasta la espina ilíaca posterosuperior se le llama cresta ilíaca. La superficie medial del ala contiene la fosa ilíaca y está separada del cuerpo del hueso por una cresta suave en forma de arco, la línea arcuata, la cual forma parte de la circunferencia del anillo pélvico. La línea arcuata discurre oblicuamente en sentido inferior y medial hasta su unión con el pubis. Las partes inferior y posterior del ala presentan una gran superficie rugosa —la superficie auricular— para la articulación con el sacro. Esta superficie articular y la superficie articular del sacro adyacentes presentan elevaciones y depresiones irregulares que ocasionan un bloqueo parcial de los dos huesos. Por debajo de esta superficie, el ilion se curva hacia adentro formando la escotadura ciática mayor. ●

El isquion consta de un cuerpo y de la rama isquiática. El cuerpo del isquion forma aproximadamente dos quintos del acetábulo en sentido posterior (v. figs. 7-2 y 7-3). Se proyecta posterior e inferiormente desde el acetábulo para formar una parte ensanchada denominada tuberosidad isquiática. Cuando el cuerpo se encuentra en posición sentada incorporada, su peso descansa en las dos tuberosidades isquiáticas. La rama isquiática se proyecta anteromedialmente desde la tuberosidad hasta su unión con la rama inferior del pubis. Por esta unión posterior, las ramas del pubis y el isquion configuran el agujero obturador. En el borde posterosuperior del cuerpo hay una proyección prominente llamada la espina isquiática. Inmediatamente inferior a la espina isquiática hay una muesca, la escotadura ciática menor.

Fémur proximal El fémur es el hueso más grande, fuerte y pesado del cuerpo. El extremo proximal del fémur consta de una cabeza, un cuello y de dos grandes apófisis, los trocánteres mayor y menor (fig. 7-4). La cabeza, lisa y esférica, está conectada con el cuerpo por un cuello de forma piramidal y se aloja en la cavidad acetabular del hueso coxal. Una pequeña depresión en el centro de la cabeza, la fovea capitis, sirve de inserción para el ligamento

extiende entre los trocánteres en la base del cuello, en la cara posterior de la diáfisis, se la denomina cresta intertrocantérea. La cresta menos prominente que conecta anteriormente los trocánteres se llama línea intertrocantérea. El cuello femoral y la cresta intertrocantérea son dos puntos frecuentes de fracturas en personas de edad avanzada. La parte superior del trocánter mayor se proyecta por encima del cuello y se curva ligeramente en sentido posterior y medial.

Fémur proximal

Acetábulo

de la cabeza femoral (fig. 7-5; v. fig. 7-4). El cuello se afila cerca de la cabeza, pero se expande hasta una base ancha que se une con la diáfisis ósea. El cuello se proyecta en sentido medial, superior y anterior en relación con la diáfisis. Los trocánteres están situados en la unión de la diáfisis y la base del cuello. El trocánter mayor se encuentra en la parte superolateral del cuerpo femoral, mientras que el trocánter menor se halla en la parte posteromedial. A la prominente cresta que se

Ligamento de la cabeza femoral

Cabeza Trocánter mayor

Cabeza femoral

Cuello

Acetábulo

Rama superior

A B

D

I

Líquido sinovial

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CD

Figura 7-5 A. Articulación de la cadera. Corte coronal del fémur proximal en el acetábulo. B. Imagen axial de TC de la articulación de la cadera en la que se aprecia el acetábulo, la cabeza femoral y la rama superior. C. Corte coronal de ambas articulaciones de la cadera. D. Corte sagital de TC de la articulación de la cadera derecha. ( B, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

337

Pelvis y parte superior de los fémures

La angulación del cuello del fémur varía considerablemente con la edad, el sexo y la estatura. En un adulto promedio, el cuello se proyecta en sentido anterior respecto al cuerpo, con una angulación de aproximadamente 15 a 20°, y en sentido superior con un ángulo de aproximadamente 120 a 130° respecto al eje longitudinal de la diáfisis

femoral (fig. 7-6). El plano longitudinal del fémur está angulado alrededor de 10° respecto a la vertical. En personas jóvenes, este último ángulo es mayor; es decir, el cuello tiene una posición más vertical. En las pelvis anchas, el ángulo es más agudo, situando al cuello en una posición más horizontal.

20°

A

125°

B

10°

C

Figura 7-6 A. Vista anterior del fémur derecho B. Vista lateral del fémur derecho. C. Vista superoinferior de la parte posterior de un fémur humano que demuestra la angulación anterior de 15 a 20° del cuello femoral.

338

articulaciones tipo bisagra; por tanto, un amplio rango de movimientos de la extremidad inferior depende de la articulación de esfera en una cuenca de la cadera. Como las articulaciones de la rodilla y del tobillo son de tipo bisagra, las rotaciones medial y lateral del pie causan una rotación de todo el miembro, centrada en la articulación de la cadera. Las ramas pubianas de los huesos coxales se articulan entre sí en la parte anterior de la línea media del cuerpo, formando una articulación llamada sínfisis del pubis. La

Articulaciones de la pelvis En la tabla 7-1 y en la figura 7-7 se ofrece un resumen de las tres articulaciones de la pelvis y la parte superior de los fémures y a continuación se presenta una descripción. La articulación entre el acetábulo y la cabeza femoral (articulación de la cadera) es una articulación sinovial de esfera dentro de una cuenca, lo que permite el movimiento libre en todas las direcciones. Las articulaciones de la rodilla y el tobillo son

sínfisis del pubis es una articulación sínfisis cartilaginosa. Los ilíacos derecho e izquierdo se articulan con el sacro en su parte posterior en las articulaciones sacroilíacas (SI). Estas dos articulaciones están anguladas 25 a 30° respecto al plano medio sagital (v. fig. 7-7, B). Las articulaciones SI son articulaciones sinoviales deslizantes irregulares. Como los huesos de las articulaciones SI se entrelazan, el movimiento queda limitado o es inexistente

Articulaciones de la pelvis

TABLA 7-1 Articulaciones de la pelvis y de la parte superior de los fémures Articulación

Clasificación estructural Tejido Tipo

Articulación coxofemoral Sinovial Sínfisis del pubis Cartilaginoso Sacroilíaca Sinovial

Movimiento

Esfera en cuenca Sínfisis Deslizamiento irregular*

Movilidad libre Ligera movilidad Ligera movilidad

*

Algunos anatomistas la consideran una articulación fibrosa sinovial.

Ilion

Articulaciones sacroilíacas

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Ilion

A

Articulación SI

Sacro

Ilion

Articulación de la cadera

Sacro

B

D

I

Articulación de la sínfisis del pubis

Figura 7-7 A. Articulaciones de la pelvis y la parte superior de los fémures. B. Imagen axial de TC de la pelvis en la que muestran las articulaciones SI. Obsérvese la angulación de 25 a 30° de la articulación. ( B, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

339

TABLA 7-2 Características de las pelvis femenina y masculina Característica

Pelvis

Femenina

Forma Estructura ósea Apertura superior (entrada) Apertura inferior (salida)

Masculina

Amplia, poco profunda Ligera Ovalada Amplia

Estrecha, profunda Pesada Redondeada Estrecha

Pelvis y parte superior de los fémures

Ilion

Anillo pélvico (ovalado) Isquion Pubis

Figura 7-8 Pelvis femenina.

Articulaciones sacroilíacas Ilion

Anillo pélvico (redondeado)

cu ate line

Sacro

Ar

Cóccix

Acetábulo

Sínfisis del pubis

Figura 7-9 Pelvis masculina.

Promontorio sacro

sup

erio

r

Pelvis falsa

tura

Pelvis verdadera

Ap er

Cavidad pélvica Cóccix

Sínfisis del pubis

r

rtura

rio infe

Ape

Figura 7-10 Sección media sagital que muestra la entrada y la salida de la pelvis verdadera.

340

La pelvis femenina (fig. 7-8) presenta una estructura más ligera que la pelvis masculina (fig. 7-9). Es más ancha y menos profunda y su entrada es mayor y de forma más ovalada. El sacro es más ancho, se incurva en sentido posterior de forma más acusada y el promontorio sacro es más plano. La anchura y profundidad de la pelvis varían con la estatura y el género (tabla 7-2). La pelvis femenina está concebida para tener hijos y el parto. La pelvis se divide en dos partes por un plano oblicuo que se extiende desde el borde anterosuperior del sacro hasta el borde superior de la sínfisis del pubis. A la línea limítrofe de este plano se la llama anillo pélvico (v. figs. 7-8 y 7-9). A la región por encima del anillo se la llama pelvis falsa o mayor, mientras que la región inferior al anillo es la pelvis verdadera o menor. El anillo forma la apertura superior o entrada a la pelvis verdadera. La apertura inferior o salida de la pelvis verdadera se mide desde la punta del cóccix hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis en una dirección anteroposterior y entre las tuberosidades isquiáticas en dirección horizontal. A la región que se encuentra entre la entrada y la salida se la llama cavidad pélvica (fig. 7-10). Cuando el cuerpo se encuentra en posición de bipedestación o sedestación, el anillo pélvico forma un ángulo de aproximadamente 60° respecto al plano horizontal. Este ángulo varía con otras posiciones corporales; el grado y la dirección de la variación dependen de las curvaturas lumbar y sacra.

Localización de estructuras anatómicas

● ● ● ● ● ●

(fig. 7-12). El punto medio de una línea trazada entre estos dos puntos queda directamente encima del centro de la cúpula de la cavidad acetabular. Una línea trazada perpendicular al punto medio de la primera línea se sitúa paralela al eje longitudinal del cuello femoral en el adulto promedio en la posición anatómica. La cabeza femoral se sitúa 3,8 cm distal y el cuello femoral se encuentra 6,4 cm distal a este punto. Para una localización precisa del cuello femoral en pacientes atípicos o en aquellos en quienes el miembro no se encuentra en la posición anatómica, se traza una línea entre la EIAS y el borde superior de la sínfisis del pubis y una segunda línea trazada entre un punto 2,5 cm inferior al trocánter mayor y punto medio de la línea trazada anteriormente. La cabeza y el cuello femorales se encuentran a lo largo de esta línea (v. fig. 7-12).

Localización de estructuras anatómicas

Las referencias óseas que se utilizan en las radiografías de la pelvis y las caderas son las siguientes: Cresta ilíaca EIAS Sínfisis del pubis Trocánter mayor del fémur Tuberosidad isquiática Vértice del cóccix La mayor parte de estos puntos se palpan fácilmente, incluso en pacientes hiperesténicos (fig. 7-11). Sin embargo, debido a los pesados músculos que se encuentran inmediatamente por encima de la cresta ilíaca, hay que tener cuidado a la hora de localizar esta estructura con el fin de evitar errores de centraje. Es recomendable que el paciente realice una inspiración profunda; cuando los músculos se relajan durante la espiración, el técnico debe palpar el punto más alto de la cresta ilíaca. El punto más alto del trocánter mayor, que se puede palpar inmediatamente por debajo de la depresión en las partes blandas de la superficie lateral de la cadera, se encuentra en el mismo plano horizontal que el punto medio de la articulación de la cadera y el cóccix. El punto más prominente del trocánter mayor se encuentra en el mismo plano horizontal que la sínfisis del pubis (v. fig. 7-11). El trocánter mayor es más prominente en la parte lateral y se palpa con más facilidad cuando la parte inferior de la pierna está en rotación interna. Cuando se utiliza adecuadamente, la rotación medial ayuda a la localización de los puntos de centraje de la cadera y la pelvis y evita la distorsión del extremo proximal del fémur durante la obtención de radiografías. Una rotación inadecuada de la parte inferior de la pierna puede rotar la pelvis. En consecuencia, la colocación de la

parte inferior de la pierna resulta importante a la hora de obtener radiografías de la cadera y la pelvis; los pies deben estar inmovilizados en la posición correcta con el fin de evitar la distorsión de la imagen. Las lesiones traumáticas o los trastornos patológicos de la pelvis y el miembro inferior pueden impedir la posibilidad de una rotación medial. Puede palparse la sínfisis del pubis en el plano medio sagital y en el mismo plano horizontal que los trocánteres mayores. Situando las yemas de los dedos en esta localización y realizando una ligera palpación hacia abajo con la mano plana, la palma hacia abajo y los dedos juntos, el técnico puede localizar el borde superior de la sínfisis del pubis. Para evitar posibles situaciones comprometidas o malinterpretaciones, el técnico de radiodiagnóstico debe avisar por adelantado al paciente que ésta y otras palpaciones de las referencias pélvicas son parte del procedimiento normal y que resultan necesarias para una exploración precisa. Cuando se realiza de una manera eficiente y profesional, con respeto a la condición del paciente, tales palpaciones son generalmente bien toleradas. Se puede localizar la articulación de la cadera mediante la palpación de la EIAS y del borde superior de la sínfisis del pubis

REFERENCIAS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS ALTERNATIVAS Bello1 ha descrito una alternativa de referencias para posiciones radiográficas de la pelvis y la cadera. 1

Bello A: An alternative positioning landmark, Radiol Technol 5:477, 1999.

Espina ilíaca anterosuperior Cabeza 5 cm

A

Cuello 7,5 cm

2,5 cm

Margen superior de la sínfisis del pubis

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Cresta ilíaca

Espina ilíaca anterosuperior

B

Trocánter mayor

Cóccix

Sínfisis del pubis Tuberosidad isquiática

Figura 7-11 Referencias óseas y planos de localización de la pelvis.

Figura 7-12 A. Método para la localización de la articulación de la cadera derecha y el eje longitudinal del cuello femoral. B. Método sugerido para la localización de la cadera derecha. El dedo pulgar está situado en la EIAS y el dedo índice, sobre el margen superior de la sínfisis del pubis. Obsérvese que el rayo central está situado 5 cm distal al centro de una línea trazada entre la EIAS y la sínfisis del pubis.

341

RESUMEN DE ANATOMÍA Pelvis Huesos coxales (2) Sacro Cóccix Cintura pélvica

Pelvis y parte superior de los fémures

Hueso coxal Ilion Pubis Isquion Acetábulo Ilion Cuerpo Ala Espina superior Espina inferior

Espina ilíaca anterosuperior (EIAS) Espina ilíaca anteroinferior Espina ilíaca posterosuperior Espina ilíaca posteroinferior Cresta ilíaca Fosa ilíaca Línea arcuata Superficie auricular Escotadura ciática mayor Pubis Cuerpo Rama superior Rama inferior

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 7 SI

Sacroilíaco

Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1.

342

Isquion Cuerpo Rama isquiática Tuberosidad isquiática Agujero obturador Espina isquiática Escotadura ciática menor Fémur (parte proximal) Cabeza Cuello Diáfisis Fovea capitis Trocánter mayor Trocánter menor Cresta intertrocantérea Línea intertrocantérea

Articulaciones Cadera Sínfisis del pubis Articulaciones sacroilíacas Pelvis Anillo pélvico Pelvis mayor o falsa Pelvis menor o verdadera Apertura superior o entrada Apertura inferior o salida Cavidad pélvica

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Definición

Artrosis o enfermedad degenerativa articular

Forma de artritis caracterizada por un deterioro progresivo del cartílago en las articulaciones sinoviales y las vértebras

Displasia congénita de cadera

Malformación del acetábulo que produce un desplazamiento de la cabeza femoral

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Aplanamiento de la cabeza femoral debida a la interrupción vascular

Enfermedad de Paget

Hueso grueso pero blando que produce arqueamientos y fracturas

Epifisiólisis

Dislocación de la parte proximal del fémur en relación con la parte distal a la altura de la epífisis proximal

Espondilitis anquilosante

Variante de artritis reumatoide que afecta a las articulaciones sacroilíacas y la columna

Fractura

Interrupción de la continuidad del hueso

Luxación

Desplazamiento del hueso respecto al espacio articular

Metástasis

Transferencia de una lesión cancerosa de un área a otra

Osteopetrosis

Aumento de la densidad de un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Tumor

Crecimiento de tejido nuevo en el que la proliferación celular es incontrolada

Condrosarcoma

Tumor maligno que se origina en células cartilaginosas

Mieloma múltiple

Neoplasia maligna de células plasmáticas que afecta a la médula ósea y produce destrucción del hueso

Localización de estructuras anatómicas

Trastorno

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES

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P E LV I S Y PA R T E S U P E R I O R D E L O S F É M U R E S DFRI

RI

Dosis† (mrad)

200s

48⬙

24 ⫻ 430 cm

135

70

200s

48⬙

24 ⫻ 43 cm

135

18

65

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

118

Cadera: lateral (LauensteinHickey)‡

18

65

200s

48⬙

24 ⫻ 30 cm

118

Cadera: axiolateral (Danelius-Miller)§

24

80

48⬙

24 ⫻ 30 cm

347

Parte en estudio

cm

kVp*

Pelvis y parte superior de los fémures: AP‡

19

70

Cuellos femorales: AP oblicua‡

19

Cadera: AP‡

T

0,8

mA

200s

mAs

160

CEA

s, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300. § Superficie de la mesa, rejilla 8:1. Velocidad placa/película 300.

343

RADIOGRAFÍA

Protección ante la radiación

Pelvis y parte superior de los fémures

La protección del paciente de una radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del técnico de radiodiagnóstico (v. capítulo 1 para guías específicas). En este capítulo, la indicación Se protegen las gónadas al final de los apartados «Posición de la parte en estudio» indica que debe protegerse al paciente de toda radiación innecesaria restringiendo el haz de radiación, utilizando una colimación adecuada. Además, la colocación de protectores plomados entre las gónadas y la fuente de radiación resulta adecuada cuando los objetivos clínicos del estudio no se vean comprometidos (figs. 7-13 y 7-14).

Figura 7-13 Proyección AP de la pelvis femenina con el protector gonadal.

PROYECCIONES RETIRADAS Las siguientes proyecciones han sido retiradas de esta edición del atlas. La TC y la RM se utilizan actualmente de forma habitual para demostrar las proyecciones especiales de la pelvis y las caderas. Véanse, por favor, las ediciones previas del atlas para referirse a estas proyecciones. Pelvis y articulaciones de las caderas • Axial, Chassard-Lapiné Cadera • Axiolateral, método de Friedman • PA oblicua, método de Hsieh • Mediolateral oblicua, método de Lilienfeld Huesos pélvicos anteriores • PA axial, método de Staunig

Figura 7-14 Proyección AP de la pelvis masculina con el protector gonadal.

344

Pelvis y parte superior de los fémures

PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

transversal.



Posición del paciente ●

Se coloca al paciente sobre la mesa en posición de decúbito supino.

Se central el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla y se ajusta en posición verdadera de decúbito supino. De no estar contraindicado a causa de un traumatismo o de factores patológicos, se rotan internamente los pies y la parte inferior de las extremidades 15 a 20° aproximadamente con el fin de situar los cuellos femorales paralelos al plano





del receptor de imagen (RI) (figs. 7-15 y 7-16). La rotación interna es más fácil de mantener para el paciente si se apoyan las rodillas. Los talones deben estar separados entre 20 y 24 cm. Si fuera necesario, inmovilizar las piernas con sacos de arena desde los tobillos. Comprobar la distancia entre la EIAS y la mesa a cada lado, para confirmar que la pelvis no está rotada.

Pelvis y parte superior de los fémures

A

B

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Figura 7-15 A. Proyección AP de la pelvis con los cuellos femorales y los trocánteres mal situados por la rotación lateral de los miembros. B. Los pies y la parte inferior de los miembros se encuentran en su posición natural de rotación lateral al tumbarse sobre la mesa, lo que hace que se perfilen mal los fémures proximales en A.

A

B

Figura 7-16 A. Proyección AP de la pelvis con los cuellos femorales y los trocánteres en una situación correcta. B. Los pies y la parte inferior de los miembros se encuentran rotados internamente entre 15 y 20°, lo que hace que se perfilen de forma correcta los fémures proximales en A.

345

Pelvis y parte superior de los fémures









Pelvis y parte superior de los fémures



Se centra el RI en el punto medio entre la EIAS y la sínfisis del pubis. El centro del RI se encontrará aproximadamente 5 cm inferior a la EIAS y 5 cm por encima de la sínfisis del pubis en los pacientes de tamaño medio (fig. 7-17). Si la pelvis se encuentra profunda, se intenta palpar la cresta ilíaca y se ajusta la posición del RI de forma que su borde superior se proyecte entre 2,5 y 4 cm por encima de la cresta. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular al punto medio del RI.

Figura 7-17 Proyección AP de la pelvis.

D

A

L5 Sacro

Cresta ilíaca Ala Espina ilíaca anterosuperior Articulación sacroilíaca

B

Espina ilíaca anteroinferior Cabeza femoral Trocánter mayor Agujero obturador Sínfisis del pubis Trocánter menor

Figura 7-18 A. Proyección AP de la pelvis masculina. B. Proyección AP de la pelvis femenina.

346

Pelvis y parte superior de los fémures

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección de la pelvis y de la cabeza, el cuerpo, los trocánteres y el tercio o cuarto proximal de la diáfisis de los fémures (fig. 7-18). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

■ ■ ■ ■ ■ ■

Los trocánteres mayores en perfil. Ambos ilíacos equidistantes de los márgenes de la radiografía. Ambos trocánteres mayores equidistantes de los márgenes de la radiografía. La parte inferior de la columna vertebral centrada en el medio de la radiografía. Los agujeros obturadores simétricos. Las espinas isquiáticas demostradas de igual forma. Las alas ilíacas simétricas. El sacro y el cóccix alineados con la sínfisis del pubis.

Luxación congénita de la cadera Martz y Taylor1 recomendaron dos proyecciones AP de la pelvis para la demostración de la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo en los pacientes con luxación congénita de la cadera. La primera proyección se obtiene con el rayo central dirigido perpendicularmente a la sínfisis del pubis para detectar cualquier desplazamiento lateral o superior de la cabeza femoral. La segunda proyección se obtiene con el rayo central dirigido hacia la sínfisis del pubis con una angulación cefálica de 45° (fig. 7-19). Esta angulación proyecta la sombra de una cabeza femoral desplazada anteriormente por encima de la del acetábulo y la sombra de una cabeza desplazada en sentido posterior por debajo de la del acetábulo.

Pelvis y parte superior de los fémures

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la pelvis conjuntamente con la parte proximal de los fémures. ■ Los trocánteres menores, si se ven, apreciables en el borde medial de los fémures. ■ Los cuellos femorales en su extensión completa sin superposiciones.

■ ■

1

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Martz CD, Taylor CC: The 45-degree angle roentgenographic study of the pelvis in congenital dislocation of the hip, J Bone Joint Surg 36A:528, 1954.

B

A C

b'

a'

c'

Figura 7-19 Proyección especial obtenida para la evaluación de la luxación congénita de cadera.

347

Pelvis y parte superior de los fémures

PROYECCIÓN LATERAL Posición derecha o izquierda

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

longitudinal. ●

Posición del paciente

Pelvis y parte superior de los fémures



Se coloca al paciente en decúbito lateral, decúbito dorsal o bipedestación.



Posición en decúbito



Cuando se puede colocar al paciente en posición lateral, se centra el plano medio coronal del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se extienden los muslos lo suficiente como para evitar que los fémures oculten el arco pubiano. Se coloca un soporte bajo la columna lumbar y se ajusta para que la columna vertebral quede paralela a la superficie de la mesa (fig. 7-20). Si se permite que la columna vertebral se hunda, la pelvis se inclinará en el plano longitudinal.





1

Se ajusta la pelvis en una posición lateral verdadera, con las EIAS situadas en el mismo plano vertical. Se coloca una rodilla directamente sobre la otra. Una almohadilla u otro apoyo entre las rodillas favorece la estabilización y mejora la comodidad del paciente. Berkebile, Fischer y Albrecht1 recomendaron una proyección en decúbito lateral dorsal de la pelvis para la demostración del «signo de las alas de gaviota» en los casos de fractura luxación del anillo acetabular y luxación posterior de la cabeza femoral.

Berkebile RD, Fischer DL, Albrecht LF: The gullwing sign: value of the lateral view of the pelvis in fracture dislocation of the acetabular rim and posterior dislocation of the femoral head, Radiology 84:937, 1965.



Figura 7-20 Proyección lateral de la pelvis.

348

Pelvis y parte superior de los fémures

Posición en bipedestación ●





● ●

Rayo central ●



Perpendicular a un punto centrado a la altura de la depresión en las partes blandas inmediatamente por encima del trocánter mayor (aproximadamente 5 cm) y al punto central del receptor de imagen. Se centra el RI sobre el rayo central.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una radiografía lateral de la unión lumbosacra, el sacro, el cóccix y los huesos de la cadera y los fémures proximales superpuestos (fig. 7-21).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la pelvis conjuntamente con la parte proximal de los fémures. ■ El sacro y el cóccix. ■ Los márgenes posteriores del isquion y el ilion superpuestos. ■ Los fémures superpuestos entre sí. ■ Las sombras acetabulares superpuestas entre sí. El mayor círculo de la fosa (el más alejado del RI) se encontrará equidistante del círculo menor de la fosa más próxima al RI a lo largo de toda su circunferencia. ■ Los arcos pubianos no ocultos por los fémures.

Pelvis y parte superior de los fémures



Se coloca al paciente en posición lateral frente a un dispositivo de rejilla vertical, y se centra el plano medio coronal del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se hace que el paciente se mantenga erguido con el peso corporal distribuido equitativamente entre ambos pies de forma que el plano medio sagital se encuentre paralelo al plano del RI. Si los miembros no tienen igual longitud, se coloca un apoyo de la altura apropiada bajo el pie del lado más corto. Se hace que el paciente se agarre al lado del banco como apoyo. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

L5 Articulación sacroilíaca Sacro

Cabezas femorales (superpuestas)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tuberosidades isquiáticas

Figura 7-21 Proyección lateral de la pelvis.

349

Cuellos femorales

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición del paciente

MÉTODO DE CLEAVES MODIFICADO



Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en

transversal. A esta proyección se la llama a menudo la posición bilateral de las «ancas de rana». NOTA: Esta proyección está contraindicada en

Proyección bilateral Paso 1 ●

Posición de la parte en estudio ●





aquellos pacientes con sospecha de fractura u otra condición patológica.

Pelvis y parte superior de los fémures

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.



Se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre la línea media de la rejilla. Se flexionan los codos del paciente y se apoyan las manos sobre la parte superior del tórax. Se ajusta al paciente de forma que la pelvis no esté rotada. Esto se puede conseguir situando las dos EIAS equidistantes de la mesa radiográfica. Se coloca una banda de compresión sobre el paciente bastante por encima de las articulaciones de la cadera con el fin de estabilizar al paciente si es necesario.



Paso 2 ●











Figura 7-22 Proyección AP oblicua de los cuellos femorales con el rayo central perpendicular: método de Cleaves modificado.



● ●

Figura 7-23 Proyección AP oblicua unilateral del cuello femoral: método de Cleaves modificado.

350

Se centra el RI 2,5 cm por encima de la sínfisis del pubis. Paso 3







Se hace que el paciente flexione las caderas y las rodillas y que lleve los pies hacia arriba tanto como le sea posible (p. ej., lo suficiente como para situar los fémures en una posición casi vertical si el lado afecto lo permite). Se indica al paciente que mantenga esta posición, que es relativamente cómoda, mientras se ajustan el tubo de rayos X y el RI.

Se abducen los muslos todo lo posible y se hace que paciente gire los pies hacia el interior y que coloque las plantas de los pies juntas como apoyo. De acuerdo con Cleaves, el ángulo puede variar entre 25 y 45°, en función de lo vertical que se puedan colocar los fémures. Se centran los pies en la línea media de la rejilla (fig. 7-22). Si es posible, se abducen los muslos aproximadamente 45° respecto al plano vertical con el fin de situar los ejes longitudinales de los cuellos femorales paralelos al plano del RI. Se comprueba la posición de los muslos, teniendo cuidado de abducir ambos en un mismo grado. Proyección unilateral Se ajusta la posición del cuerpo para centrar la EIAS del lado afecto sobre la línea media de la rejilla. Se hace al paciente flexionar la cadera y la rodilla del lado afecto y llevar el pie hacia la rodilla contraria todo lo que sea posible. Tras ajustar el rayo central en perpendicular y colocar el RI en la bandeja, se hace al paciente apoyar la planta del pie sobre la rodilla contraria y abducir lateralmente el muslo aproximadamente 45° (fig. 7-23). La pelvis puede rotar ligeramente. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Cuellos femorales

Rayo central ●

Perpendicular para entrar por el plano medio sagital del paciente a un nivel 2,5 cm por encima de la sínfisis del pubis. Para la posición unilateral, se dirige el rayo central hacia el cuello femoral (v. fig. 7-12).

D

Estructuras que se muestran

Cuellos femorales

La imagen biltateral resultante muestra una proyección AP oblicua de las cabezas, los cuellos y las regiones trocantéricas femorales proyectadas en una radiografía para su comparación (figs. 7-24 a 7-26). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Ausencia de rotación de la pelvis, como se evidencia por la apariencia simétrica. ■ El acetábulo, la cabeza femoral y el cuello femoral. ■ El trocánter menor en el lado medial del fémur. ■ El cuello femoral sin la superposición del trocánter menor. Un exceso de abducción hace que el trocánter menor oculte el cuello. ■ Los ejes femorales extendidos desde los huesos de la cadera con angulaciones idénticas.

Figura 7-24 Proyección AP de los cuellos femorales. Obsérvese el dispositivo de fijación en la cadera derecha, así como el protector de las gónadas masculinas.

Cabeza femoral Cuello femoral

Trocánter mayor Trocánter menor

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Figura 7-25 Proyección AP oblicua de los cuellos femorales: método de Cleaves modificado (el mismo paciente de la fig. 7-24).

Figura 7-26 Proyección AP del cuello femoral: método de Cleaves modificado.

351

Cuellos femorales

Posición del paciente

PROYECCIÓN AXIOLATERAL 1

MÉTODO DE CLEAVES ORIGINAL





Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.

NOTA: Esta exploración está contraindicada para

pacientes con sospecha de fractura o de un trastorno patológico.

transversal.

método de Cleaves modificado descrito anteriormente. Se puede realizar la proyección unilateral o bilateral. ●

1

Cleaves EN: Observations on lateral views of the hip, Am J Roentgen 34:964, 1938.

Pelvis y parte superior de los fémures

Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central Posición de la parte en estudio NOTA: Se trata de la misma posición de la parte del

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en





Antes de hacer que el paciente abduzca los muslos (como se describe en el paso 3 en la pág. 350), se sitúa el tubo de rayos X paralelo a los ejes longitudinales de las diáfisis femorales (fig. 7-27). Se ajusta el RI de forma que su punto medio coincida con el rayo central.

Paralelo a las diáfisis femorales. De acuerdo con Cleaves,1 el ángulo puede variar entre 25 y 45°, en función de lo vertical que se puedan colocar los fémures. 1 Cleaves EN: Observations on lateral views of the hip, Am J Roentgen 34:964, 1938.

40°

Figura 7-27 Proyección axiolateral de los cuellos femorales: método de Cleaves.

352

Cuellos femorales

Estructuras que se muestran



La imagen resultante muestra una proyección axiolateral de las cabezas, los cuellos y las áreas trocantéricas femorales (fig. 7-28).



CRITERIOS DE EVALUACIÓN

■ ■

A

Luxación congénita de la cadera El diagnóstico de luxación congénita de cadera en los neonatos ha sido tratado en numerosos artículos. Andren y Von Rosén1 describieron un método que se basa en ciertas consideraciones teóricas. Su método requiere una aplicación precisa y sensata de las técnicas de posición radiográfica de cara a realizar un diagnóstico de certeza. La aproximación de Andren-Von Rosén incluye la adquisición de una proyección bilateral de las caderas con ambas piernas en abducción forzada de al menos 45° y rotación interna apreciable de los fémures. Knake y Kuhns2 describieron la creación de un dispositivo que controlaba el grado de abducción y rotación de ambos miembros. Describieron que este mecanismo esencialmente eliminaba y simplificaba en gran medida las dificultades para la colocación radiográfica, reduciendo, por tanto, el número de exploraciones repetidas.

Cuellos femorales

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Proyecciones axiolaterales de los cuellos femorales. ■ Los cuellos femorales sin la superposición de los trocánteres mayores.



Las zonas pequeñas de los trocánteres menores en las superficies posteriores de los fémures. Una pequeña parte de los trocánteres mayores en las superficies tanto posterior como anterior de los fémures. Ambos lados equidistantes del borde de la radiografía. Una parte mayor del fémur proximal que en una exploración unilateral. Una angulación de los cuellos femorales de 15 a 20° aproximadamente en sentido superior con relación a las diáfisis femorales.

1

Cabeza femoral Cabeza femoral en el acetábulo Cuello femoral

Andren L, Von Rosén S: The diagnosis of dislocation of the hip in newborns and the primary results of immediate treatment, Acta Radiol 49:89, 1958. 2 Knake JE, Kuhns LR: A device to aid in positioning for the Andren-von Rosén hip view, Radiology 117:735, 1975.

Trocánter mayor

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Trocánter menor

B

C

Figura 7-28 Proyección axiolateral de los cuellos femorales: método de Cleaves. A. Exploración bilateral. B y C. Exploración unilateral de la cadera de un paciente que sufrió una caída. No se veían fracturas en la radiografía AP de cadera inicial (B), por lo que se llevó a cabo una segunda proyección siguiendo el método de Cleaves. Se apreció una fractura con avulsión de la cabeza femoral (flecha) (C). Al menos se requieren dos proyecciones para el diagnóstico en traumatismos.

353

Cadera

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN AP



Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal. ●

Posición del paciente

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino.

Pelvis y parte superior de los fémures







● ●

Rayo central

Se ajusta la pelvis del paciente de forma que no está rotada. Esto se consigue situando las EIAS equidistantes de la mesa (figs. 7-29 y 7-30). Se colocan los brazos del paciente en una posición cómoda. Se rota en sentido interno el miembro inferior y el pie aproximadamente 15 a 20° con el fin de colocar el cuello femoral paralelo al plano del RI, a no ser que esta maniobra esté contraindicada o se indiquen otras instrucciones. Se coloca un apoyo bajo la rodilla y un saco de arena sobre el tobillo. Con ello se facilita que el paciente mantenga esta posición. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.



● ●

Perpendicular al cuello femoral. Utilizando la técnica de localización previamente descrita (v. fig. 7-12), se sitúa el rayo central aproximadamente 6,5 cm distal a una línea trazada perpendicularmente al punto medio de otra línea que une la EIAS y la sínfisis del pubis (v. fig. 7-11, B). Se centra el RI con el rayo central. Se realizan los ajustes necesarios en el tamaño del RI y el punto del rayo central cuando haya que demostrar en una imagen un dispositivo ortopédico completo.

A



Cresta ilíaca

Espina ilíaca anterosuperior

B

Trocánter mayor

Cóccix

Sínfisis del pubis Tuberosidad isquiática

Figura 7-29 Proyección AP de la cadera.

354

Figura 7-30 A. Proyección AP de la cadera. B. Referencias óseas y planos de localización en la pelvis.

Cadera

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la cabeza, el cuello, los trocánteres y el tercio proximal de la diáfisis del fémur (fig. 7-31). En la exploración inicial de una lesión de la cadera, sea de origen traumático o patológico, la proyección AP se obtiene a menudo utilizando un RI lo suficientemente grande como para incluir toda la cintura pélvica y la parte superior de los fémures. Los estudios de control pueden limitarse al lado afectado.



CRITERIOS DE EVALUACIÓN

NOTA: Los pacientes traumatológicos que han sufrido un traumatismo grave no suelen ser trasladados a la mesa radiográfica sino que se les suele radiografiar sobre una camilla o en la cama. Una vez se ha establecido y señalado el punto de localización, debe situarse un ayudante a cada lado de la camilla para tensar la sábana y elevar la pelvis lo suficiente como para poder colocar el RI, mientras una tercera persona sujeta el miembro lesionado. Cualquier manipulación necesaria del miembro la debe realizar un médico.

Cadera

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La cabeza femoral, penetrada y visible a través del acetábulo. ■ Las regiones del ilion y los huesos del pubis que conforman la sínfisis. ■ Cualquier dispositivo ortopédico en su totalidad. ■ La articulación de la cadera. ■ El trocánter mayor de perfil. ■ Todo el eje longitudinal del cuello femoral sin acortamiento. ■ El tercio proximal del fémur.

El trocánter menor no suele proyectarse por fuera del borde medial del fémur o sólo resulta visible una mínima parte del mismo.

D Ilion Acetábulo Cabeza femoral Trocánter mayor Cuello femoral Sínfisis del pubis Trocánter menor

Diáfisis femoral

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 7-31 Proyección AP de la cadera.

355

Cadera

Posición de la parte en estudio

PROYECCIÓN LATERAL



Mediolateral MÉTODOS DE LAUENSTEIN Y HICKEY



NOTA: Esta exploración está contraindicada en

paciente con sospecha de fractura o un trastorno patológico.

Pelvis y parte superior de los fémures

Los métodos de Lauenstein y Hickey se utilizan para demostrar la articulación de la cadera y la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo. Esta posición es similar al metódo modificado de Cleaves descrito anteriormente.







Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal. ● ●

Posición del paciente ●

Desde una posición de decúbito supino, se rota al paciente ligeramente hacia el lado afectado hasta una posición oblicua. El grado de oblicuidad dependerá de lo que pueda abducir el paciente la pierna.

Se ajusta el cuerpo del paciente y se centra la cadera afectada en la línea media de la rejilla. Se pide al paciente que flexione la rodilla afectada y que desplace el muslo hacia arriba hasta una posición casi perpendicular al hueso coxal. Se mantiene la diáfisis del fémur afectado paralela a la mesa. Se extiende el miembro contrario y se le colocan apoyos a la altura de la cadera y bajo la rodilla. Se rota la pelvis no más de lo necesario para acomodar la flexión del muslo y para evitar la superposición del lado afectado (fig. 7-32). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateral de la cadera incluyendo el acetábulo, el extremo proximal del fémur y la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo (v. figs. 7-33 y 7-34). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación de la cadera centrada en la radiografía. ■ La articulación de la cadera, el acetábulo y la cabeza femoral. ■ El cuello femoral superpuesto al trocánter mayor en el método de Lauenstein. ■ Con la angulación cefálica en el método de Hickey, el cuello femoral libre de superposiciones.

Rayo central ●



En perpendicular a través de la articulación de la cadera, que está localizada en un punto medio entre la EIAS y la sínfisis del pubis para le método de Lauenstein (fig. 7-33) y con una angulación cefálica de 20 a 25° para el método de Hickey (fig. 7-34). Se centra el RI con el rayo central.



Figura 7-32 Proyección mediolateral de la cadera: método de Lauenstein.

356

Cadera

A

B

D

Acetábulo

Cabeza femoral

Cadera

Cuello femoral Trocánter menor

Tuberosidad isquiática

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 7-33 A. Proyección mediolateral de la cadera con rayo central perpendicular: método de Lauenstein. B. Proyección mediolateral de la cadera con rayo central perpendicular utilizando un protector gonadal masculino (de contacto).

Figura 7-34 Proyección mediolateral de la cadera con angulación cefálica de 20°: método de Hickey.

357

Cadera

PROYECCIÓN AXIOLATERAL MÉTODO DE DANELIUS-MILLER

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

longitudinal o con un chasis rejilla de 25 ⫻ 30 cm. A esta proyección se la denomina a menudo «a través de la mesa» o «lateral quirúrgica». Posición del paciente

Pelvis y parte superior de los fémures



Se coloca al paciente en posición de decúbito.





Cuando se está explorando a un paciente delgado o tumbado sobre una cama blanda, hay que elevar la pelvis sobre un almohadón firme o con sábanas dobladas lo suficiente como para centrar el punto más prominente del trocánter mayor en el punto medio del RI. El soporte no debe extenderse más allá de la superficie lateral del cuerpo; de lo contrario interferirá con la colocación del RI. Cuando la pelvis se encuentra elevada, se apoya el miembro afectado a la altura de la cadera con sacos de arena o almohadas firmes.







Se flexionan la rodilla y la cadera del lado no afectado con el fin de elevar el muslo a una posición vertical. Se apoya la pierna no afectada sobre un apoyo adecuado que no interfiera con el rayo central. Hay disponibles sistemas de apoyo especiales. No se debe dejar apoyar el pie sobre el tubo de rayos X o el colimador. Se ajusta la pelvis de forma que no esté rotada (figs. 7-35 y 7-36). De no estar contraindicado, se sujeta el talón y se rota internamente el pie y la parte inferior del lado afectado entre 15 y 20°. Se puede utilizar un saco de arena para sostener la pierna y el pie en esta posición, y se puede situar un pequeño apoyo bajo la rodilla. La manipulación de los pacientes con fracturas no consolidadas la debe realizar un médico.

A

B

Figura 7-35 A. Proyección axiolateral de la cadera: método de DaneliusMiller, RI apoyado en sacos de arena. B. La misma proyección con el paciente sosteniendo el RI. Obsérvese que el pie se encuentra sobre un reposapiés.

358

Figura 7-36 Proyección axiolateral de la cadera: método de Danelius-Miller.

Cadera

Colocación del RI ●





● ●



CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al eje longitudinal del cuello femoral. El rayo central penetra por la zona media del muslo y atraviesa el cuello femoral aproximadamente 6 cm por debajo del punto de intersección de las líneas de localización descritas anteriormente (v. fig. 7-12).

FILTRO DE COMPENSACIÓN Esta proyección es notablemente mejor y se puede llevar a cabo con una sola exposición con el uso de un filtro de compensación especialmente diseñado (v. fig. 2-9, capítulo 2). Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra el acetábulo y la cabeza, el cuello y los trocánteres del fémur (fig. 7-37).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El cuello femoral sin la superposición del trocánter mayor. ■ Una pequeña parte del trocánter menor en la superficie posterior del fémur. ■ Una pequeña parte del trocánter mayor en las superficies anterior y posterior del fémur proximal cuando el fémur se encuentra adecuadamente invertido. ■ Ausencia de superposición de la sombra de partes blandas del muslo no afectado sobre la articulación de la cadera o el fémur proximal. ■ La articulación de la cadera con el acetábulo. ■ Cualquier dispositivo ortopédico en su integridad. ■ La tuberosidad isquiática por debajo de la cabeza femoral.

Cadera



Rayo central

Se coloca el RI en una posición vertical con su borde superior en el surco situado por encima de la cresta ilíaca. Se angula el borde inferior alejándolo del cuerpo hasta que el RI se encuentre exactamente en paralelo con el eje longitudinal del cuello femoral. Se sujeta el RI en esta posición con sacos de arena o un soporte vertical para RI. Estos son los métodos de elección. De manera alternativa, el paciente puede sujetar el RI con la mano. Hay que tener cuidado de colocar la rejilla de forma que las bandas de plomo se encuentren en posición horizontal. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Superficie anterior Acetábulo Cabeza femoral

I

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Cuello femoral

Trocánter mayor

A

B Trocánter menor

Tuberosidad isquiática Superficie posterior

Figura 7-37 A. Proyección axiolateral de la cadera: método de Danelius-Miller. B. La misma proyección utilizando un filtro de compensación. Obsérvese el excelente detalle tanto del área acetabular como del fémur.

359

Cadera

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en longitudinal o con chasis rejilla de 25 ⫻ 30 cm.

PROYECCIÓN AXIOLATERAL MODIFICADA

Pelvis y parte superior de los fémures

MODIFICACIÓN DE CLEMENTSNAKAYAMA1 Cuando el paciente presenta fracturas bilaterales de cadera, una artroplastia bilateral de cadera (cirugía ortopédica de las articulaciones de la cadera) o limitación del movimiento de la pierna no afectada, no se puede utilizar el método de DaneliusMiller. Clements y Nakayama describieron una modificación que utiliza una angulación posterior de 15° del rayo central (fig. 7-38).

Posición de la parte en estudio ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en una posición de decúbito supino sobre la mesa radiográfica con el lado afectado cerca del borde de la misma.





● ●

Para esta posición no se rota el miembro inferior internamente. En vez de ello, se mantiene el miembro en una posición neutral o de ligera rotación externa. Se apoya el RI rejilla en la bandeja del Bucky de forma que su borde inferior quede por debajo del paciente. Se sitúa la rejilla de forma que sus líneas discurran paralelas al suelo. Se ajusta la rejilla paralela al eje del cuello femoral y se angula su borde posterior 15° en sentido posterior. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

1

Clements RS, Nakayama HK: Radiographic methods in total hip arthroplasty, Radiol Technol 51:589, 1980.

15°

Figura 7-38 Proyección axiolateral de la cadera: método de Clements-Nakayama.

RI rejilla

RC 15°

A

B

RC RI rejilla

Figura 7-39 Angulaciones del rayo central (RC) para el método de Clements-Nakayama. A. 15° en sentido posterior. Obsérvese el RI rejilla angulado 15°. B. Perpendicular al cuello femoral y al RI rejilla.

360

Cadera

Rayo central ●

Dirigido 15° en sentido posterior y alineado perpendicular al cuello femoral y al RI rejilla (fig. 7-39).

Estructuras que se muestran

Esta posición de la pierna ofrece una imagen lateral de la cadera porque el rayo central está angulado 15° en sentido posterior

en lugar de rotar medialmente los pies. La imagen resultante muestra el acetábulo y el fémur proximal incluyendo la cabeza, el cuello y los trocánteres en perfil lateral. La modificación de Clements-Nakayama (fig. 7-40) se puede comparar con la aproximación de Danelius-Miller previamente descrita (fig. 7-41).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación de la cadera con el acetábulo. ■ La cabeza, el cuello y los trocánteres femorales. ■ Cualquier dispositivo ortopédico en su integridad.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cadera

Figura 7-40 Método de Clements-Nakayama con angulación de 15° del rayo central en el mismo paciente de la figura 7-41.

Figura 7-41 Método de Danelius-Miller utilizado en un paciente que no podía flexionar la cadera no afectada. El muslo contralateral (flechas) está ocultando la cabeza femoral y el área acetabular.

361

Acetábulo

PROYECCIÓN AXIAL OBLICUA

Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE TEUFEL Posición OAD u OAI



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.



Se alinea el cuerpo y se centra la cadera en estudio con la línea media de la rejilla. Se eleva el lado no afectado de forma que la superficie anterior del cuerpo forme un ángulo de 38° con la mesa (fig. 7-42).

Pelvis y parte superior de los fémures

Se coloca al paciente en una posición de decúbito en semiprono sobre el lado afectado.

12°

Figura 7-42 Proyección PA axial oblicua del acetábulo: método de Teufel.

362



● ●

Posición del paciente ●



Se hace que el paciente apoye el cuerpo sobre el antebrazo y que flexione la rodilla del lado elevado. Con el RI en la bandeja del Bucky se ajusta la posición del RI de forma que su punto medio coincida con el rayo central. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Acetábulo

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido a través del acetábulo con una angulación cefálica de 12°. El rayo central penetra en el cuerpo a un nivel inferior al cóccix y aproximadamente 5 cm lateral al plano medio sagital hacia el lado en estudio.

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación de la cadera cerca del centro de la radiografía. ■ La cabeza femoral de perfil con el fin de mostrar el área cóncava de la fovea capitis. ■ La pared posterosuperior del acetábulo.

La imagen resultante muestra la fovea capitis y particularmente la pared posterosuperior del acetábulo (fig. 7-43).

Acetábulo

Acetábulo Fovea capitis Cabeza femoral Cuello femoral Trocánter mayor

Isquion

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Figura 7-43 Proyección PA axial oblicua del acetábulo: método de Teufel.

363

Acetábulo

Posición del paciente

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Pelvis y parte superior de los fémures

Acetábulo MÉTODO DE JUDET1 MÉTODO DE JUDET MODIFICADO2 Posición OPD u OPI Judet, Juet y Letournel describieron dos posiciones oblicuas posteriores a 45° que resultan útiles para el diagnóstico de fracturas del acetábulo: la posición oblicua interna (con el lado afectado arriba) y la posición oblicua externa (con el lado afectado abajo).



Se coloca al paciente en una posición de decúbito en semiprono con el lado afectado arriba.

Posición de la parte en estudio ●



● ●

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

Rayo central ●

Oblicua interna Para pacientes con sospecha de fractura de la columna iliopubiana3 (anterior) y del borde posterior del acetábulo.

Posición del paciente

Se alinea el cuerpo y se centra la cadera en estudio con la línea media de la rejilla. Se eleva el lado afectado de forma que la superficie anterior del cuerpo forme un ángulo de 45° con la mesa (fig. 7-44, A). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

longitudinal.

Oblicua externa Para pacientes con sospecha de fractura de la columna ilioisquiática1 (posterior) y del borde anterior del acetábulo.

Perpendicular al RI y penetrando 5 cm por debajo de la EIAS del lado afectado.



Se coloca al paciente en una posición de decúbito en semiprono con el lado afectado abajo.

Posición de la parte en estudio ●



● ●

Se alinea el cuerpo y se centra la cadera en estudio con la línea media del RI. Se eleva el lado no afectado de forma que la superficie anterior del cuerpo forme un ángulo de 45° con la mesa (fig. 7-44, B). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular al RI y penetrando por la sínfisis del pubis.

Estructuras que se muestran

1

Judet R, Judet L, Letournel E: Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction, J Bone Joint Surg 46A:1615, 1964. 2 Rafert JA, Long BW: Showing acetabular trauma with more clarity, less pain, Radiol Technol 63:93, 1991. 3 Columna iliopubiana (anterior): compuesta por un segmento corto del ilion y del pubis; se extiende en sentido superior hasta la espina anterior del ilion y desde la sínfisis del pubis y el agujero obturador a través del acetábulo hasta la EIAS.

La imagen resultante muestra el borde acetabular (fig. 7-45). 1

Columna ilioisquiática (posterior): compuesta por la porción vertical del isquion y por la parte del ilion inmediatamente por encima del isquion, se extiende desde el agujero obturador a través de la parte posterior del acetábulo.

RC RC Acetábulo 45°

D

ANTERIOR

45° I

ANTERIOR

A Acetábulo

I OPI

Soporte a 45º

Soporte a 45º

D OPD

Figura 7-44 Proyección AP oblicua, método de Judet para la cadera derecha. A. Una posición OPI sitúa la cadera derecha en posición oblicua interna. B. La OPD sitúa la cadera derecha en posición oblicua externa.

364

B

Acetábulo

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El acetábulo debe encontrarse centrado en el RI. ■ En la oblicua interna se ven la columna iliopubiana y el borde posterior del acetábulo afectado. ■ En la oblicua externa se ven la columna ilioisquiática y el borde anterior del acetábulo.

NOTA: Rafert y Long1 describieron una modificación del método de Judet para pacientes traumatológicos. No se requiere que el paciente se tumbe sobre el lado afectado para la oblicua externa (fig. 7-46). INVESTIGACIÓN: Catherine E. Hearty, MS, RT(R) realizó la investigación y aportó esta nueva proyección para esta edición del atlas.

1

Rafert JA, Long BW: Showing acetabular trauma with more clarity, less pain, Radiol Technol 63:93, 1991.

Acetábulo

D

D

A

B

Figura 7-45 Proyección AP oblicua: método de Judet. A. OPI. B. OPD. ( Tomado de Long BW, Rafert JA: Orthopaedic radiography, Philadelphia, 1995, Saunders.)

RI

Acetábulo

45°

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

RC D

ANTERIOR I

Soporte a 45º

OPI

Figura 7-46 Proyección AP oblicua, método de Judet modificado para la cadera derecha de un paciente traumatológico. La proyección oblicua externa se obtiene utilizando un rayo central (RC) transversal a la mesa y un RI rejilla. Obsérvese que la oblicua interna se obtiene en un paciente traumatológico en la misma posición y utilizando un RC vertical (igual que la fig. 7-44, A).

365

Huesos pélvicos anteriores

PROYECCIÓN PA



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono y se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre la línea media de la rejilla.

Posición de la parte en estudio

Pelvis y parte superior de los fémures



● ●

Con el RI en la bandeja del Bucky, se centra el RI a la altura de los trocánteres mayores. Esta posición también centra el RI en la sínfisis del pubis (fig. 7-47). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 7-47 Proyección PA de los huesos pélvicos.

Rayo central ●

Sacro Cóccix Acetábulo Cabeza femoral Rama pubiana superior

Perpendicular al punto medio del RI. El rayo central entra por el cóccix distal y sale por la sínfisis del pubis.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección PA de la sínfisis del pubis y de los isquiones incluyendo los agujeros obturadores (fig. 7-48).

Agujero obturador Sínfisis del pubis Rama pubiana inferior Tuberosidad isquiática

Figura 7-48 Proyección PA de los huesos pélvicos.

366

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos pubianos e isquiáticos no magnificados. ■ Los huesos pubianos e isquiáticos cerca del centro de la radiografía. ■ Las articulaciones coxofemorales. ■ Los agujeros obturadores simétricos.

Huesos pélvicos anteriores

PROYECCIÓN AP AXIAL DE LA «SALIDA» MÉTODO DE TAYLOR1

30-45°

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

transversal. Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en posición de decúbito prono.

Posición de la parte en estudio





● ●

Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla y se ajusta la pelvis de forma que no haya rotación (fig. 7-49). Se flexionan ligeramente las rodillas y se coloca un soporte bajo las mismas si el paciente está incómodo. Con el RI dentro de la bandeja del Bucky, se ajusta la posición de la bandeja de forma que el punto medio del RI coincida con el rayo central. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 7-49 Proyección AP axial de los huesos pélvicos: método de Taylor.

Ilion

Acetábulo Rama pubiana superior

Rayo central ●

Hombres

Cabeza femoral

Dirigido 20 a 35° en sentido cefálico y centrado en un punto 5 cm distal al borde superior de la sínfisis del pubis.

Sínfisis del pubis Agujero obturador

Mujeres ●

Huesos pélvicos anteriores



Rama pubiana inferior

Dirigido 30 a 45° en sentido cefálico y centrado en un punto 5 cm distal al borde superior de la sínfisis del pubis.

Rama isquiática Protector gonadal

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra las ramas superior e inferior sin el acortamiento visible en la proyección PA o AP debido a que el rayo central es más perpendicular a dichas ramas (figs. 7-50 y 7-51).

Figura 7-50 Proyección AP axial de los huesos de la pelvis masculina: método de Taylor.

Protector gonadal

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los huesos pubianos e isquiáticos magnificados, con los huesos pubianos superpuestos al sacro y al cóccix. ■ Los agujeros obturadores simétricos. ■ Las ramas pubianas e isquiáticas cerca del centro de la radiografía. ■ Las articulaciones coxofemorales. 1

Taylor R: Modified anteroposterior projection of the anterior bones of the pelvis, Radiog Clin Photog 17:67, 1941.

Figura 7-51 Proyección AP axial de los huesos de la pelvis femenina: método de Taylor.

367

Huesos pélvicos anteriores

PROYECCIÓN SUPEROINFERIOR AXIAL DE LA «ENTRADA»

Posición de la parte en estudio ●

1

MÉTODO DE BRIDGEMAN

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en



transversal. ●

Posición del paciente ●

Se coloca al paciente sobre la mesa radiográfica en posición de decúbito supino.



Pelvis y parte superior de los fémures



1

Bridgeman CF: Radiography of the hip bone, Med Radiog Photog 28:41, 1952.



Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla. Se flexionan ligeramente las rodillas y se coloca un soporte bajo las mismas para aliviar la tensión. Se ajusta la pelvis de forma que las EIAS queden equidistantes de la mesa. Con el RI dentro de la bandeja del Bucky, se centra ésta a la altura de los trocánteres mayores (fig. 7-52). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

40°

Figura 7-52 Proyección AP axial de los huesos pélvicos: método de Bridgeman.

Figura 7-53 Proyección AP axial de la entrada a la pelvis. ( Tomado de Bontrager KL, Lampignano J: Textbook of radiographic positioning and related anatomy, ed 6, St Louis, 2005, Mosby.)

368

Rayo central ●

Dirigido 40° en sentido caudal y penetrando a la altura de las EIAS.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección axial del anillo pélvico o entrada en su totalidad (fig. 7-53). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las ramas superior e inferior de los huesos pubianos superpuestos en la parte medial. ■ Casi superposición de los dos tercios laterales de los huesos pubianos e isquiáticos. ■ El pubis y las espinas isquiáticas simétricos. ■ Las articulaciones coxofemorales. ■ Los huesos pélvicos anteriores.

Ilion

PROYECCIONES OBLICUAS AP Y PA Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm de

longitud.

● ●

Rayo central

Se protegen las gónadas. Respiración: en apnea.



Posiciones OPD y OPI

Estructuras que se muestran

Posición del paciente

La imagen oblicua AP muestra la proyección del ala y las escotaduras ciáticas sin obstrucciones, y una imagen de perfil del acetábulo (fig. 7-56). La imagen oblicua PA muestra el ilion de perfil y la cabeza femoral dentro del acetábulo (fig. 7-57).



Se pone al paciente en decúbito prono.

Posiciones OPD y OPI Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en decúbito supino.

Posición de la parte en estudio ●

Posición de la parte en studio ●















● ●

Se centra el plano sagital atravesando la articulación de la cadera en el lado afectado en la línea media de la cuadrícula. Se eleva el lado no afectado aproximadamente 40° para poner el ilion afectado perpendicular al plano del RI. Se hace que el paciente se apoye en el antebrazo y que flexione la rodilla del lado elevado. Se ajusta la posición del muslo más alto para poner las crestas ilíacas en el mismo plano horizontal. Se centra el RI a la altura de la EIAS (fig. 7-55). Se protegen las gónadas. Respiración: en apnea.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.



Figura 7-54 Proyección AP oblicua del ilion, OPD.

Ilion



Se centra el plano sagital atravesando la articulación de la cadera del lado afectado en la línea media de la cuadrícula. Se eleva el lado no afectado aproximadamente 40° para poner la superficie ancha del ala del ilion afectado paralela al plano del RI. Se apoya el hombro, la cadera y la rodilla que se elevan sobre sacos de arena. Se ajusta la posición de la extremidad más alta para poner las EIAS en el mismo plano transverso (fig. 7-54). Se centra el RI a la altura de la EIAS.

Perpendicular al punto medio del RI

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todo el ilion ■ Articulación de la cadera, fémur proximal y articulación SI Proyección oblicua AP ■

Superficie ancha del ala ilíaca sin rotación Proyección oblicua PA



Ilion de perfil



Figura 7-55 Proyección PA oblicua del ilion, OAI.

369

Ilion

Región craneal

Pelvis y parte superior de los fémures

Ala del ilíaco

Escotadura ciática mayor

Acetábulo Cabeza femoral Escotadura ciática menor

Figura 7-56 Proyección AP oblicua del ilion, OPD.

Sacro

Ilion

Articulación sacroilíaca

Acetábulo

Cabeza femoral

Figura 7-57 Proyección PA oblicua del ilion, OAI.

370

8 COLUMNA VERTEBRAL SINOPSIS RESUMEN DE PROYECCIONES, 372

Proyección AP de la columna lumbar en la que se puede apreciar una espina bífida (flechas).

ANATOMÍA, 374 Columna vertebral, 374 Curvatura vertebral, 375 Vértebra típica, 376 Vértebras cervicales, 377 Vértebras torácicas, 380 Vértebras lumbares, 382 Sacro, 384 Cóccix, 385 Articulaciones vertebrales, 386 RESUMEN DE ANATOMÍA, 387 ABREVIATURAS, 387 RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA, 388 TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN, 389 RADIOGRAFÍA, 390 Articulaciones atlantooccipitales, 390 Protección ante la radiación, 390 PROYECCIONES RETIRADAS, 390 Odontoides, 392 Atlas y axis, 393 Odontoides, 395 Atlas y axis, 396 Vértebras cervicales, 398 Agujeros intervertebrales cervicales, 404 Vértebras cervicales, 408 Vértebras cervicales y torácicas superiores, 410 Región cervicotorácica, 413 Vértebras torácicas, 415 Articulaciones interapofisarias, 421 Vértebras lumbares-lumbosacras, 424 Charnela lumbosacra L5-S1, 430 Articulaciones interapofisarias, 432 Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas, 436 Articulaciones sacroilíacas, 438 Sínfisis del pubis, 442 Sacro y cóccix, 444 Discos intervertebrales lumbares, 448 Columna dorsolumbar: escoliosis, 450 Columna lumbar: fusión vertebral, 454 RESUMEN DE PROYECCIONES OBLICUAS, 458

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

RESUMEN DE PROYECCIONES

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

390

Articulaciones atlantooccipitales

AP oblicua

392

Odontoides

AP

393

Atlas y axis

AP

Boca abierta

395

Odontoides

AP axial oblicua

Rotaciones D e I de la cabeza

396

Atlas y axis

Lateral

DoI

398

Vértebras cervicales

AP axial

400

Vértebras cervicales

Lateral

DoI

402

Vértebras cervicales

Lateral

Hiperflexión e hiperextensión D o I

404

Agujeros intervertebrales cervicales

AP axial oblicua

OPD y OPI

405

Agujeros intervertebrales cervicales

AP oblicua

Hiperflexión e hiperextensión

406

Agujeros intervertebrales cervicales

PA axial oblicua

OAD y OAI

408

Vértebras cervicales

AP

410

Vértebras cervicales y torácicas superiores: arcos vertebrales (pilares)

AP axial

412

Vértebras cervicales y torácicas superiores: arcos vertebrales (pilares)

AP axial oblicua

Rotaciones D e I de la cabeza

413

Región cervicotorácica

Lateral

DoI

415

Vértebras torácicas

AP

418

Vértebras torácicas

Lateral

DoI

421

Articulaciones interapofisarias

AP, PA oblicua

OAD y OAI, OPD y OPI

424

Vértebras lumbareslumbosacras

AP

Método

Rotaciones D e I de la cabeza FUCHS

KASABACH

GRANDY

OTTONELLO

TÉCNICA «DEL NADADOR»

Los iconos de la columna «Fundamental» indican proyecciones que se llevan a cabo frecuentemente en los EE. UU. y Canadá. Los estudiantes deben ser capaces de realizar estas proyecciones.

PROYECCIONES, POSICIONES Y MÉTODOS (cont.)

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Página

Fundamental

Anatomía

Proyección

Posición

Método

424

Vértebras lumbareslumbosacras

PA

428

Lumbar-lumbosacra

Lateral

DoI

430

Charnela lumbosacra L5-S1

Lateral

DoI

432

Articulaciones interapofisarias

PA oblicua

OPD y OPI

434

Articulaciones interapofisa rias

AP oblicua

OAD y OAI

436

Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas

AP, PA axial

438

Articulaciones sacroilíacas

PA oblicua

OPD y OPI

440

Articulaciones sacroilíacas

PA oblicua

OAD y OAI

442

Sínfisis del pubis

PA

444

Sacro y cóccix

AP, PA axial

446

Sacro y cóccix

Lateral

DoI

448

Discos intervertebrales lumbares

PA

Inclinación D e I

450

Columna dorsolumbar: escoliosis

PA lateral

FRANK ET AL.

452

Columna dorsolumbar: escoliosis

PA

FERGUSON

454

Columna lumbar: fusión vertebral

AP

Inclinación D e I

456

Columna lumbar: fusión vertebral

Lateral

Hiperflexión e hiperextensión D o I

FERGUSON

CHAMBERLAIN

WEIGHT-BEARING

ANATOMÍA

Columna vertebral

Columna vertebral

La columna vertebral forma el eje central del esqueleto y se encuentra centrada en el plano medio sagital de la parte posterior del tronco. La columna vertebral desempeña muchas funciones: cubre y protege la médula espinal; actúa como soporte para el tronco; como soporte el cráneo en su parte superior, y proporciona fijación para los músculos profundos de la espalda y las costillas en la parte lateral. Los miembros superiores se apoyan de forma indirecta a través de las costillas, las cuales se articulan con el esternón. El esternón a su vez se articula con la cintura escapular. La columna vertebral se articula con cada hueso coxal a través de las articulaciones sacroilíacas. Esta articulación soporta la columna vertebral y transmite el peso del tronco a través de las articulaciones coxofemorales hacia los miembros inferiores.

La columna vertebral está constituida por pequeños segmentos de hueso llamados vértebras. Hay discos de fibrocartílago interpuestos entre las vértebras que actúan como amortiguadores. La columna vertebral se mantiene unida gracias a ligamentos, y se articula y curva de forma que ofrece una considerable flexibilidad y resistencia. En las etapas iniciales de la vida, la columna vertebral suele constar de 33 huesos pequeños de morfología irregular. Estos huesos se dividen en cinco grupos que se denominan de acuerdo con la región que ocupan (fig. 8-1). Las siete vértebras superiores ocupan la región del cuello y se llaman vértebras cervicales. Las 12 vértebras siguientes se encuentran en la parte dorsal o posterior del tórax y se las llama vértebras torácicas. Las cinco vértebras

Cervical

Torácica

que ocupan la región abdominal se denominan vértebras lumbares. A las cinco vértebras siguientes, localizadas en la región pélvica se las llama vértebras sacras. Las vértebras terminales, también en la región pélvica, varían en número entre tres y cinco en el adulto y se las llama vértebras coccígeas. Los 24 segmentos vertebrales de las tres regiones superiores permanecen diferenciados durante toda la vida y se les considera vértebras verdaderas o móviles. A los segmentos pélvicos de las dos regiones inferiores se les llama vértebras falsas o fijas por los cambios que sufren en adultos. Los segmentos sacros se suelen fusionar en un hueso llamado sacro, mientras que los segmentos coccígeos, conocidos como cóccix, también se fusionan en un hueso.

Curvatura cervical (convexidad anterior)

Curvatura lordótica

Curvatura torácica (concavidad anterior)

Curvatura cifótica

A

B

Lumbar

Sacro

Curvatura lumbar (convexidad anterior)

Curvatura lordótica

Curvatura pélvica (concavidad anterior)

Curvatura cifótica

Cóccix

Figura 8-1 A. Vista anterior de la columna vertebral. B. Vista lateral de la columna vertebral, mostrando las regiones y curvaturas.

374

Curvatura vertebral

A

anormal de la convexidad anterior (o de la concavidad posterior) se le llama lordosis. En una vista frontal, la columna vertebral varía de anchura en varias regiones (v. fig. 8-1). En general la anchura de la columna aumenta gradualmente desde la segunda vértebra cervical hasta la parte superior del sacro y después disminuye súbitamente. Hay a veces una ligera curvatura lateral en la región torácica superior. La curvatura es hacia la derecha en personas diestras y hacia la izquierda en las zurdas. Por esta razón, se cree que la curvatura lateral de la columna vertebral es el resultado de la acción de los músculos y que puede verse influida por la ocupación. A la curvatura lateral anormal de la columna se la llama escoliosis. Esta alteración también hace que las vértebras roten hacia la concavidad. La columna vertebral desarrolla entonces una curvatura secundaria o compensadora en la dirección contraria con el fin de mantener la cabeza centrada sobre los pies (fig. 8-2, A).

Curvatura vertebral

En una vista lateral, la columna vertebral tiene cuatro curvaturas que se dirigen en sentido anterior y posterior respecto al plano medio coronal del cuerpo. A las curvaturas cervical, torácica, lumbar y pélvica se las designa según las regiones que ocupan. En este texto, se exponen las curvaturas vertebrales respecto a la posición anatómica y se las describe como con «convexidad anterior» o con «concavidad anterior». Como los médicos y los traumatólogos evalúan la columna desde la parte posterior del cuerpo, la terminología de convexo y cóncavo puede resultar exactamente la contraria. Por ejemplo, desde una vista posterior, a la curvatura lumbar normal nos podemos referir correctamente como «de concavidad posterior». Cuando se describe dicha curvatura como «convexa en sentido anterior» o «de concavidad posterior», la curvatura de la columna del paciente es la misma. A las curvaturas cervical y lumbar, que son de convexidad anterior, se las llama curvaturas lordóticas. Las curvaturas torácica y pélvica son cóncavas en sentido anterior y se las llama curvaturas cifóticas (v. fig. 8-1, B). Las curvaturas cervical y torácica convergen con suavidad.

Las curvaturas lumbar y pélvica se unen en un ángulo obtuso llamado el ángulo lumbosacro. El grado del ángulo en la unión de estas curvas varía en pacientes diferentes. Las curvaturas torácica y pélvica se llaman curvaturas primarias porque están presentes al nacimiento. Las curvaturas cervical y lumbar se llaman curvaturas secundarias o compensadoras porque se desarrollan después del nacimiento. La curvatura cervical, que es la menos pronunciada de todas, se desarrolla cuando el niño comienza a sostener erguida la cabeza, aproximadamente a los 3 o 4 meses de edad, y comienza a sentarse solo, aproximadamente a los 8 o 9 meses de edad. La curvatura lumbar se desarrolla cuando el niño comienza a caminar, aproximadamente al año o año y medio de edad. Las curvaturas lumbar y pélvica son más pronunciadas en mujeres, quienes presentan, por tanto, un ángulo más agudo de la charnela lumbosacra. A cualquier aumento anormal de la concavidad anterior (o de la convexidad posterior) de la curvatura torácica se le denomina cifosis (fig. 8-2, B). A cualquier aumento

B

Cifosis

Escoliosis

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C

Lordosis

Vista anterior

Vista lateral

Figura 8-2 A. Escoliosis, curvatura lateral de la columna vertebral. B. Cifosis, aumento de la convexidad en la columna torácica. Lordosis, aumento de la concavidad en la columna lumbar. C. Proyección AP de la columna torácica y lumbar en la que se aprecia una escoliosis severa.

375

Vértebra típica

Columna vertebral

Una vértebra típica está constituida por dos partes principales: una masa ósea anterior llamada cuerpo y una parte posterior anular llamada arco vertebral (figs. 8-3 y 8-4). El cuerpo vertebral y el arco delimitan un espacio llamado agujero raquídeo. En la columna articulada, los agujeros vertebrales forman el canal vertebral. El cuerpo de la vértebra es de forma cilíndrica aproximadamente y está compuesto en gran medida por tejido óseo esponjoso, cubierto por una capa de hueso compacto. Vista desde arriba la superficie posterior está aplanada, y, desde una vista lateral, las superficies anterior y lateral son cóncavas. Las superficies superior e inferior de los cuerpos están aplanadas y cubiertas por una lámina fina de cartílago articular. En la columna articulada, los cuerpos vertebrales están separados por discos intervertebrales. Estos discos suponen aproximadamente un cuarto de la longitud de la columna vertebral. Cada disco presenta una Arco vertebral

Apófisis espinosa Lámina

Apófisis transversa

A

masa central de material blando, pulposo y semigelatinoso llamado núcleo pulposo, el cual está rodeado por un disco fibrocartilaginoso externo llamado anillo fibroso. Es bastante común que el núcleo pulposo se rompa o que protruya hacia el canal raquídeo, pinzando, por tanto, los nervios raquídeos. A este trastorno se le llama hernia del núcleo pulposo (HNP) o, más sencillamente, hernia discal. La HNP se produce más a menudo en la región lumbar como resultado de una mecánica corporal inadecuada, y puede producir considerable malestar y dolor. El arco vertebral (v. figs. 8-3 y 8-4) está formado por dos pedículos y dos láminas que soportan cuatro apófisis articulares, dos apófisis transversas y una apófisis espinosa. Los pedículos son apófisis cortas y gruesas que se proyectan en sentido posterior desde las zonas laterosuperiores de la superficie posterior del cuerpo vertebral uno a cada lado. Las superficies superior e inferior de los pedículos, o raíces, son cóncavas. A estas concavidades se las llama escotaduras vertebrales. Por su articulación con las vértebras superior e inferior,

Faceta Agujero vertebral

Pedículo Cuerpo

at

l

Apófisis espinosa

las escotaduras forman los agujeros intervertebrales para el paso de las raíces nerviosas y de los vasos sanguíneos. Las láminas, anchas y aplanadas, se dirigen en sentido posterior y medial desde los pedículos. Las apófisis transversas se proyectan lateralmente y ligeramente en sentido posterior desde la unión de los pedículos y las láminas. Las apófisis espinosas se proyectan en sentido posterior e inferior a partir de la unión de las láminas en la línea media posterior. El defecto congénito de la columna vertebral en el cual las láminas no llegan a fusionarse en la parte posterior a la altura de la línea media se llama espina bífida. En los casos graves de espina bífida, la médula espinal puede protruir a partir del cuerpo individual afectado. Cuatro apófisis articulares, dos superiores y dos inferiores, se originan desde la unión de los pedículos y las láminas para articularse con las vértebras superior e inferior (v. fig. 8-4). Las superficies articulares de las cuatro apófisis articulares están cubiertas de fibrocartílago y se llaman facetas. En una vértebra típica, cada apófisis articular superior tiene una faceta articular en su superficie posterior y cada apófisis articular inferior tiene una faceta articular en la superficie anterior. Los planos de las facetas varían en dirección en las diferentes regiones de la columna vertebral y a menudo cambian dentro de la misma vértebra. A las articulaciones entre las apófisis articulares de los arcos vertebrales se las llama articulaciones interapofisarias. Algunos textos las denominan articulaciones interfacetarias. Las vértebras móviles, con la excepción de la primera y segunda vértebras cervicales, son similares en cuanto a estructura general. Sin embargo, cada grupo presenta ciertas características distintivas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de radiografiar la columna vertebral.

Apófisis articular superior

B Faceta

Pedículo

Apófisis transversa

Apófisis espinosa D

Agujero vertebral

Pedículo

I

Figura 8-3 A. Vista superior de una vértebra torácica que muestra las estructuras comunes a todas las regiones vertebrales. B. TC axial de una vértebra lumbar que muestra la anatomía identificada en A. Obsérvese el cordón espinal (en blanco) dentro del agujero raquídeo. at, apófisis transversa; l, lámina.

376

(B, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

Cuerpo

Escotadura vertebral Apófisis articular inferior

Figura 8-4 Vista lateral de una vértebra torácica en la que se aprecian las estructuras comunes a todas las regiones vertebrales.

AXIS

Las dos primeras vértebras cervicales son atípicas dado que están estructuralmente modificadas para articularse con el cráneo. La séptima vértebra también es atípica y está ligeramente modificada para articularse con la columna torácica. En las siguientes secciones se describen las vértebras atípicas y típicas.

El axis, la segunda vértebra cervical (C2) (figs. 8-6 y 8-7), presenta una potente apófisis cónica que se origina en la superficie superior de su cuerpo. Esta apófisis llamada diente o apófisis odontoides se articula con la parte anterior del anillo del atlas con el fin de actuar como pivote para el atlas. A cada lado de la odontoides en la superficie superior del cuerpo vertebral se encuentran las apófisis articulares superiores, las cuales se adaptan para su articulación con las apófisis articulares inferiores del atlas. Estas articulaciones, que difieren en posición y dirección respecto a las restantes articulaciones interapofisarias cervicales, se ven claramente en una proyección AP si el paciente está adecuadamente colocado. Las apófisis articulares inferiores del axis presentan la misma dirección que la de las restantes vértebras cervicales. Las láminas del axis son anchas y gruesas. La apófisis espinosa tiene una disposición horizontal. En la figura 8-8 se muestra la relación entre C1 y C2 y los cóndilos occipitales.

ATLAS El atlas, la primera vértebra cervical (C1) es una estructura anular sin cuerpo y con una apófisis espinosa muy corta (fig. 8-5). El atlas consta de un arco anterior, un arco posterior, dos masas laterales y dos apófisis transversas. Los arcos anterior y posterior se extienden entre las masas laterales. El anillo formado por los arcos está dividido en segmentos anterior y posterior por un ligamento llamado ligamento transverso del atlas. La parte anterior del anillo se articula con el diente (la apófisis odontoides) del axis, mientras que la parte posterior trasmite la médula espinal proximal. Las apófisis transversas del atlas son más largas que las de las restantes vértebras cervicales y se proyectan lateralmente y ligeramente en sentido inferior desde las masas laterales. Cada masa lateral soporta una apófisis articular superior y una inferior. Las apófisis superiores se encuentran en un plano horizontal, son grandes y marcadamente cóncavas y están configuradas para articularse con los cóndilos occipitales del hueso occipital del cráneo.

Diente (apófisis odontoides)

Faceta

Vértebras cervicales

Vértebras cervicales

Apófisis transversa

Apófisis articular superior Cuerpo

Apófisis articular inferior

Faceta

Figura 8-6 Vista anterior del axis (C2).

Diente (apófisis odontoides) Apófisis articular y faceta superior Cuerpo Lámina Apófisis espinosa Apófisis articular inferior Faceta

Agujero transverso Apófisis transversa Escotadura vertebral

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-7 Vista lateral del axis (C2).

Arco posterior Agujero transverso (para arteria y vena vertebrales)

Apófisis transversa Cóndilo occipital Articulación atlantooccipital

Masa lateral Odontoides Arco anterior

Apófisis articular y faceta superior Ligamento transverso del atlas

Figura 8-5 Vista superior del atlas (C1).

Masa ateral de C1 Apófisis odontoides de C2

D

Figura 8-8 Imagen coronal de TC en la que se aprecian el atlas, el axis y el hueso occipital del cráneo y sus relaciones. ( Por cortesía de Siemens Medical Systems, Iselin, NJ.)

377

SÉPTIMA VÉRTEBRA La séptima vértebra cervical (C7), denominada vértebra prominente, tiene una apófisis espinosa larga y prominente que se proyecta horizontalmente hacia atrás. La apófisis espinosa de esta vértebra resulta fácilmente palpable en la parte posterior de la base del cuello. Es conveniente utilizar esta apófisis como guía para la localización de otras vértebras.

VÉRTEBRA CERVICAL TÍPICA

Columna vertebral

La vértebra cervical típica (C3-C6) presenta un cuerpo pequeño, oblongo, de localización transversal, con los bordes anteroinferiores ligeramente elongados (fig. 8-9). El resultado es la superposición anteroposterior de los cuerpos en la columna articulada.

Las apófisis transversas de una vértebra cervical típica se originan parcialmente en los lados del cuerpo y en parte a partir de los arcos vertebrales. Estas apófisis son cortas y anchas, están perforadas por los agujeros transversos para el paso de las arterias y venas vertebrales, y presentan una profunda concavidad en sus superficies superiores para el paso de los nervios raquídeos. Todas las vértebras cervicales contienen tres agujeros: los agujeros transversos derecho e izquierdo y el agujero raquídeo. Los pedículos de una vértebra cervical típica se proyectan en sentido lateral y posterior a partir del cuerpo, y sus escotaduras vertebrales superior e inferior son de una profundidad casi igual. Las láminas son estrechas y finas. Las apófisis espinosas son cortas,

Apófisis espinosa con extremo bífido

Lámina

presentan puntas dobles (bífidas) y están dirigidas en sentido posterior y ligeramente inferior. Sus vértices palpables se sitúan a la altura del espacio articular situado por debajo del cuerpo de la vértebra de la cual se originan. Las apófisis articulares superior e inferior están localizadas posteriormente a las apófisis transversas, en el punto en el que se unen los pedículos y las láminas. En conjunto, las apófisis forman unas columnas cortas y gruesas de hueso llamadas pilares articulares. Las superficies articulares fibrocartilaginosas de los pilares articulares contienen facetas. Las articulaciones de las facetas interapofisarias de la segunda a séptima vértebras cervicales están situadas perpendicularmente al plano medio sagital y se demuestran claramente en una proyección lateral (fig. 8-10, A).

Apófisis articular y faceta superior

Apófisis articular y faceta superior

Agujero vertebral

A

A Pedículo 90°

Apófisis transversa Cuerpo Apófisis articular superior

Agujero transverso (para arteria y vena)

Pilar articular

Lámina

B

B

Cuerpo

Parte inferior del agujero intervertebral

Apófisis espinosa Apófisis transversa Escotadura vertebral Apófisis articular inferior

Figura 8-9 A. Vista superior de una vértebra cervical típica. B. Vista lateral de una vértebra cervical típica.

378

45°

Figura 8-10 A. Dirección de las articulaciones interapofisarias cervicales. B. Dirección de los agujeros intervertebrales cervicales.

TABLA 8-1 Rotaciones de las posiciones necesarias para la demostración de los agujeros intervertebrales y las articulaciones interapofisarias Área de la columna

Agujero intervertebral

Articulación interapofisaria

Columna cervical

Lateral

Columna torácica

Oblicua a 45° AP lado afecto arriba PA lado afecto debajo Lateral

Columna lumbar

Lateral

70°* AP lado afecto arriba PA lado afecto debajo 30-60°* AP lado afecto abajo PA lado afecto arriba

*Respecto a la posición anatómica.

Vértebras cervicales

Los agujeros intervertebrales de la región cervical se dirigen en sentido anterior con una angulación de 45° respecto al plano medio sagital del cuerpo (v. figs. 8-10, B y 8-11). Los agujeros también están dirigidos con una angulación inferior de 15° respecto al plano horizontal del cuerpo. La demostración radiográfica exacta de estos agujeros requiere una angulación longitudinal de 15° del rayo central y una rotación medial de 45° del paciente (o una angulación medial de 45° del rayo central). Es necesaria una proyección lateral para demostrar las articulaciones interapofisarias cervicales. En la tabla 8-1 se resumen las rotaciones requeridas en las posiciones para la demostración de los agujeros intervertebrales y de las articulaciones interapofisarias de la columna cervical. En la figura 8-12 se muestra una vista completa de la columna cervical con los tejidos circundantes.

A

B

C1 C7

C7

C2

Articulación interapofisaria Agujero intervertebral Cuerpo

Apófisis espinosa

Lámina

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C5 Agujero transversal

C C7

T1 D

I

Primera costilla

Figura 8-11 Vista anterior oblicua de las vértebras cervicales en la que se aprecian los agujeros intervertebrales transversos y las articulaciones interapofisarias.

Figura 8-12 A. RM en plano sagital de la columna cervical. Obsérvese la posición de la médula espinal (flecha) respecto a los cuerpos vertebrales. B. RM en plano sagital en la que se aprecia el desplazamiento anterior de C4 respecto a C5. Obsérvese el canal raquídeo estenosado, con compresión del cordón medular y una parálisis. C. TC axial de una vértebra cervical típica. (B, modificado de Jackson SA, Thomas RM: Cross-sectional imaging made easy, New York, 2004, Churchill Livingstone. C, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosb.)

379

Vértebras torácicas Los cuerpos de las vértebras torácicas aumentan en tamaño desde la primera a la duodécima vértebra. También varían de forma, siendo los cuerpos torácicos superiores parecidos a los cuerpos cervicales y los cuerpos torácicos inferiores similares a los cuerpos lumbares. Los cuerpos de las vértebras torácicas típicas (tercera a novena) son de una forma aproximadamente triangular (figs. 8-13 y 8-14). Estos cuerpos

Columna vertebral

Faceta costal (para el tubérculo de la costilla) Lámina

vertebrales son más profundos en la parte posterior que en la anterior y su superficie posterior es cóncava en sentido lateral. Los bordes posterolaterales de cada cuerpo torácico presentan facetas costales para la articulación con las cabezas de las costillas (fig. 8-15). El cuerpo de la primera vértebra torácica presenta una faceta costal completa cerca de su borde superior para la articulación con la cabeza de la primera costilla, y presenta una semifaceta (media

Apófisis espinosa Agujero vertebral

Apófisis articular superior Faceta para el tubérculo costal

Apófisis transversa Apófisis articular y faceta superior

Apófisis transversa Faceta costal superior

Pedículo

Faceta costal Pedículo superior (semifaceta)

Cuerpo

Lámina Apófisis espinosa

Cuerpo

Figura 8-13 Vista superior de una vértebra torácica.

faceta) en su borde inferior para la articulación con la cabeza de la segunda costilla. Los cuerpos de la segunda a octava vértebras torácicas contienen semifacetas tanto superior como inferiormente. La novena vértebra torácica sólo presenta una semifaceta superior. Finalmente, los cuerpos vertebrales décimo, undécimo y duodécimo presentan una sola faceta completa en el borde superior para la articulación con las costillas undécima y duodécima (tabla 8-2).

Faceta costal inferior (semifaceta) Escotadura vertebral inferior Apófisis articular inferior

Figura 8-14 Vista lateral de una vértebra torácica.

1 2 3 Primera vértebra torácica

4 Agujeros intervertebrales

Facetas y semifacetas en los cuerpos vertebrales

5

6

Apófisis espinosa Articulación costotransversa

7

A

Primera costilla

Articulación costovertebral

8

9

Articulación interapofisaria

10 Articulaciones interapofisarias

11

12

Duodécima costilla Duodécima vértebra torácica

Figura 8-15 Columna torácica. A. Vista oblicua posterior de las articulaciones interapofisarias, los agujeros intervertebrales y las facetas y las semifacetas (v. tabla 8-2). B. Vista posterior en la que se muestran las inserciones y las articulaciones de las costillas.

380

B

Vértebras

Borde vertebral

Faceta/semifaceta*

T1

Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior

Faceta completa Semifaceta Semifaceta Semifaceta Semifaceta Ninguna Faceta completa Ninguna

T2-T8 T9 T10-T12

*A cada lado del cuerpo vertebral.

Los agujeros intervertebrales de la región torácica son perpendiculares al plano medio sagital del cuerpo (v. figs. 8-15 y 8-16, B). Estos agujeros se demuestran radiográficamente con claridad con el paciente en una posición lateral verdadera (v. tabla 8-1). Durante la inspiración, las costillas se elevan. Deben también elevarse los brazos lo suficiente como para elevar las costillas, lo que de otra manera ocultaría los agujeros intervertebrales. En la figura 8-17 se ofrece una vista completa de las vértebras torácicas conjuntamente con los tejidos circundantes.

20°

A Apófisis articular superior

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TABLA 8-2 Facetas y semifacetas costales

Vértebras torácicas

Las apófisis transversas de las vértebras torácicas se proyectan oblicuamente en sentido lateral y posterior. Con la excepción de los pares undécimo y duodécimo, cada apófisis presenta en la superficie anterior de su extremo una pequeña faceta cóncava para su articulación con el tubérculo de la costilla. Las láminas son anchas y gruesas y se solapan con las láminas subyacentes. Las apófisis espinosas son largas. Desde las vértebras quinta a novena las apófisis espinosas se proyectan de forma aguda en sentido inferior y se superponen entre sí, pero son menos verticales por encima y por debajo de esta región. La punta palpable de cada apófisis espinosa de la quinta o novena vértebras torácicas se corresponde en posición con el espacio intervertebral por debajo de la vértebra de la cual se proyectan. Las articulaciones interapofisarias de la región torácica se angulan (excepto las apófisis articulares inferiores de la vértebra duodécima) en sentido anterior, aproximadamente 15 a 20°, para formar un ángulo de 70 a 75° (abierto en sentido anterior) con el plano medio sagital del cuerpo (v. figs. 8-15 y 8-16, A). Para la demostración radiográfica de las articulaciones interapofisarias de la región torácica, debe rotarse el cuerpo del paciente 70 a 75° respecto a la posición anatómica o 15 a 20° respecto a la posición lateral.

70°

90°

B Suelo del agujero intervertebral

Figura 8-16 A. Dirección de las articulaciones interapofisarias. B. Dirección de los agujeros intervertebrales torácicos.

Figura 8-17 RM en plano sagital de la región vertebral torácica en la que se aprecian los cuerpos vertebrales y sus relaciones con la médula espinal.

381

Vértebras lumbares

Columna vertebral

Las vértebras lumbares presentan cuerpos grandes en forma de haba que aumentan de tamaño de la primera a la quinta vértebra de esta región. Los cuerpos lumbares son más profundos en la parte anterior que en la posterior y sus superficies superior e inferior están aplanadas o son ligeramente cóncavas (fig. 8-18, A). En su superficie posterior, estas vértebras están aplanadas en sentido anteroposterior y son cóncavas en sentido transversal. Las superficies anterior y lateral son cóncavas desde la parte superior a la inferior (fig. 8-18, B). Las apófisis transversas de las vértebras lumbares son más pequeñas que las de las vértebras torácicas. Los tres pares superiores tienen una dirección casi lateral exacta, mientras que los dos pares inferiores están inclinados ligeramente en sentido superior. Los pedículos lumbares son fuertes y se dirigen en sentido posterior; las láminas son gruesas. Las apófisis espinosas son grandes, gruesas y romas, y se proyectan en sentido posterior casi horizontalmente. El vértice palpable de cada apófisis espinosa se corresponde en posición con el espacio intervertebral situado por debajo de la vértebra a partir de la cual se proyecta. El proceso mamilar es una proyección suavemente redondeada situada en la parte posterior de cada apófisis articular. El proceso accesorio se encuentra en la parte posterior de la raíz de cada apófisis transversa. Pars interarticularis

El cuerpo del quinto segmento lumbar es considerablemente más profundo en su parte anterior que en la posterior, lo que le confiere una forma de cuña que se adapta a la articulación con el sacro. El disco intervertebral de esta articulación presenta también más forma de cuña que los discos de los espacios articulares situados por encima de la región lumbar. La apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar es más corta y pequeña, mientras que las apófisis transversas son mucho más gruesas que las de la parte superior de la columna lumbar. Las láminas se encuentran posteriores a los pedículos y a las apófisis transversas. A la parte de la lámina que se encuentra entre las apófisis articulares superior e inferior se la denomina pars interarticularis (fig. 8-19). Las articulaciones interapofisarias de la región lumbar (figs. 8-20 y 8-21, A) están inclinadas en sentido posterior en un plano coronal, con un ángulo promedio (abierto en sentido posterior) de 30 a 60° respecto al plano medio sagital del cuerpo. La angulación promedio aumenta de cefálico a caudal, siendo de 15° en L1-L2, de 30° en L2-L3 y de 45° desde L3-L4 a L5-S1. Sin embargo, la tabla 8-3 demuestra que estas angulaciones articulares pueden variar ampliamente en cada nivel. Un número significativo de articulaciones superiores no presenta angulación, mientras que un número significativo de articulaciones inferiores presenta un ángulo de 60° o más.

Figura 8-19 Imagen axial de TC de L5 en la que se aprecian fracturas de las pars interarticularis derecha e izquierda (flechas).

Apófisis espinosa

Proceso accesorio Lámina

Apófisis articular superior

Apófisis articular inferior de la duodécima vértebra torácica

Proceso mamilar

A Apófisis transversa

Agujero vertebral

Pedículo Cuerpo

Aunque la posición corporal de angulación habitual a 45° demostrará la mayoría de las articulaciones interapofisarias clínicamente significativas (L3 a S1), hasta un 25% de las articulaciones de L1-L2 y L2-L3 quedarán demostradas en una proyección AP, y un pequeño porcentaje de articulaciones de L4L5 y L5-S1 se verá en una proyección lateral. Los agujeros intervertebrales de la región lumbar están situados perpendicularmente al plano medio sagital del cuerpo, exceptuando los de L5-S1 que están ligeramente girados en sentido anterior (fig. 8-21, B). Los cuatro pares superiores de agujeros se demuestran radiográficamente con el paciente en posición lateral verdadera; el último par requiere una ligera oblicuidad anterior del cuerpo (v. tabla 8-1).

Costilla

Costilla Apófisis articular superior de la primera vértebra lumbar Disco intervertebral

Apófisis articular superior

Escotadura vertebral superior

Apófisis transversa

B

Apófisis articular inferior

Cuerpo

Articulaciones interapofisarias

Apófisis articular superior

Lámina

Apófisis espinosa

Escotadura vertebral inferior Apófisis articular inferior Pedículo Lámina Faceta

382

Figura 8-18 A. Vista superior de una vértebra lumbar. B. Vista lateral de una vértebra lumbar.

Figura 8-20 Vista oblicua posterior derecha de las vértebras lumbares en la que se muestran las articulaciones interapofisarias.

TABLA 8-3 Angulación de las articulaciones interapofisarias lumbares* Articulación

Ángulo promedio

Rango promedio

15° 30° 45° 45° 45°

0-30° 0-30° 15-45° 45-60° 45-60°

L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1

% a 0°†

% a 90°‡

25% 25% 10% 3% 5%

0% 0% 0% 2% 7%

Tomado de Bogduk N, Twomey L: Clinical anatomy of the lumbar spine, London, 1987, Churchill Livingstone. *Respecto al plano sagital. † Espacio articular orientado paralelamente al plano sagital. ‡ Espacio articular perpendicular al plano sagital.

A

B

Vértebras lumbares

La espondilólisis es un defecto óseo adquirido que se origina en la pars interarticularis, el área de las láminas entre las dos apófisis articulares. El defecto puede aparecen en uno o en ambos lados de la vértebra, dando lugar a un trastorno conocido como espondilolistesis. Este trastorno se caracteriza por el desplazamiento anterior de una vértebra respecto a otra, generalmente de la quinta vértebra lumbar respecto al sacro. La espondilolistesis afecta casi exclusivamente a la columna lumbar (fig. 8-22). La espondilolistesis tiene importancia radiológica porque las radiografías en posición oblicua demuestran el área del «cuello» del «perro Scottie» (p. ej., la pars interarticularis). (Las posiciones oblicuas de la columna lumbar, incluyendo la del «perro Scottie», se exponen más adelante en este capítulo, comenzando con la figura 8-95.) En la figura 8-23 se ofrece una vista completa de las vértebras lumbares con los tejidos circundantes.

A °

0 30-6

B

30-6

0° 90°

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Apófisis articular superior

Suelo del agujero intervertebral

Figura 8-22 Proyección lateral de la columna lumbar donde se aprecia una espondilolistesis. A. Hombre de 53 años que presentaba dolor en las piernas y dificultad para permanecer de pie más de 5 min sin dolor. Obsérvese que L4 se encuentra desplazada anteriormente más de un 20% respecto a L5. B. Cirugía realizada para estabilizar la espondilolistesis. El paciente se recuperó totalmente del dolor.

C

Disco intervertebral

L5

Sacro

Figura 8-21 A. Dirección de las articulaciones interapofisarias. B. Vista superior en la que se muestra la orientación de los agujeros intervertebrales lumbares. C. Imagen axial de TC de la columna lumbar donde se muestra la angulación de las articulaciones interapofisarias (flechas).

Figura 8-23 RM en plano sagital de la columna lumbar. Obsérvense los discos intervertebrales entre los cuerpos vertebrales.

383

Sacro

Columna vertebral

El sacro está formado por la fusión de los cinco segmentos vertebrales sacros en un hueso triangular curvo (figs. 8-24 y 8-25). El sacro se encuentra acuñado entre los huesos ilíacos de la pelvis, con su amplia base dirigida oblicuamente en sentido superior y anterior y el vértice dirigido en sentido posterior e inferior. Aunque el tamaño y el grado de curvatura del sacro varían considerablemente en pacientes diferentes, el hueso es normalmente más largo, estrecho, de una curvatura más homogénea y de una posición más vertical en hombres que en mujeres. El sacro en la mujer presenta una curvatura más aguda, con su incurvación mayor en la mitad inferior del hueso; también se sitúa en un plano más oblicuo, lo que condiciona un ángulo más agudo en la transición de las curvaturas lumbar y pélvica.

La parte superior del primer segmento sacro permanece diferenciado y se parece a las vértebras de la región lumbar (fig. 8-26). La superficie superior de la base del sacro se corresponde en tamaño y forma con la superficie inferior del último segmento lumbar, con el cual se articula para formar la charnela lumbosacra. Las concavidades de la superficie superior de los pedículos del primer segmento sacro y las concavidades correspondientes de la superficie inferior de los pedículos del último segmento lumbar forman el último par de agujeros intervertebrales. Las apófisis articulares superiores del primer segmento sacro se articulan con la última vértebra lumbar para formar el último par de articulaciones intervertebrales. En su borde anterosuperior, la base del sacro presenta una cresta prominente llamada promontorio sacro. Directamente posterior a los cuerpos de los segmentos sacros

se encuentra el canal sacro, que es la continuación del canal raquídeo. El canal sacro está contenido dentro del hueso y cubre a los nervios sacros. Las paredes anterior y posterior del canal sacro se encuentran perforadas por cuatro pares de agujeros sacros pélvicos para el paso de los nervios y vasos sanguíneos sacros. A cada lado de la base del sacro hay una gran masa lateral llamada ala (fig. 8-26, B). En la parte anterosuperior de la superficie lateral de cada ala se encuentra la superficie auricular, una gran apófisis articular para la articulación con apófisis de morfología similar de los huesos coxales de la pelvis. La superficie inferior del vértice del sacro (fig. 8-27) presenta una faceta ovalada para su articulación con el cóccix y los cuernos del sacro, dos apófisis que se proyectan en sentido inferior a partir de la parte posterolateral del último segmento sacro para articularse con los cuernos del cóccix.

Promontorio sacro Base Apófisis articular superior

Ala

Cuerpo del primer segmento sacro 2.º

Promontorio

Agujeros pélvicos sacros

A Sacro

Base

Ala

3.º

Superficie auricular Sacro

4.º Cuernos sacros

5.º Vértice 1.º

Base

Cóccix

Cóccix

Cuernos coccígeos

Vértice

Figura 8-24 A. Vista anterior del sacro y el cóccix. B. Vista lateral del sacro y el cóccix.

384

B

Cóccix El cóccix está formado por tres a cinco (habitualmente cuatro) vértebras rudimentarias que tienen tendencia a fusionarse en un hueso en el adulto (v. fig. 8-24). El cóccix disminuye de tamaño desde su base en dirección inferior hacia el vértice. Desde

su articulación con el sacro se incurva en sentido inferior y anterior, desviándose a menudo de la línea media del cuerpo. Los cuernos del cóccix se proyectan en sentido superior desde la parte posterolateral del primer segmento coccígeo para articularse con los cuernos del sacro.

Cuerpo

Canal sacro

Cóccix

A B

D

I

D

I

Articulación SI

Cuerpo

Figura 8-25 A. TC coronal del sacro. Obsérvense las articulaciones sacroilíacas (SI). B. Corte axial de TC del sacro. Obsérvese la angulación de las articulaciones SI y de los nervios sacros en el canal sacro. (B, modificado de Kelley LL, Petersen CM: Sectional anatomy for imaging professionals, St Louis, 1997, Mosby.)

Agujero sacro posterior

A

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Apófisis articular superior

A

Cuerpo del primer segmento B sacro Apófisis articular superior Canal del sacro

Agujero pélvico del sacro

Canal del sacro

Segundo

Hiato del sacro Tercero

Cuerno del sacro

Ala

B

Cuarto Quinto Cuerpo del primer segmento

Figura 8-26 A. Sección sagital del sacro. B. Base del sacro.

Figura 8-27 Corte transversal del sacro. A. Corte a través de la parte superior del sacro. B. Corte a través de la parte inferior del sacro.

385

Articulaciones vertebrales

Columna vertebral

En la tabla 8-4 se resumen las articulaciones de la columna vertebral. Se ofrece a continuación una descripción detallada. Las articulaciones vertebrales comprenden dos tipos de articulaciones: 1) articulaciones intervertebrales, que tienen lugar entre los dos cuerpos vertebrales y son articulaciones cartilaginosas tipo sínfisis que sólo permiten un ligero movimiento de las vértebras individuales pero una movilidad considerable de la columna en su conjunto, y 2) articulaciones interapofisarias, que surgen entre las apófisis articulares de los arcos vertebrales y son articulaciones sinoviales deslizantes que permiten movimientos libres. Los movimientos permitidos en la columna vertebral por la acción combinada de las articulaciones son la flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación. Las articulaciones entre el atlas y el hueso occipital son articulaciones sinoviales elipsoideas y se las denomina articulaciones atlantooccipitales. El arco anterior del atlas rota en torno a la odontoides del axis conformando la articulación atlantoaxial, que es tanto una articulación sinovial deslizante como una articulación sinovial tipo pivote (v. tabla 8-4). En la región torácica, las cabezas de las costillas se articulan con los cuerpos de las vértebras formando las articulaciones costovertebrales, que son articulaciones sinoviales deslizantes. Los tubérculos de las costillas y las apófisis transversas de las vértebras torácicas se articulan para formar las articulaciones costotransversas, que también son sinoviales deslizantes. Las articulaciones entre el sacro y los dos ilíacos (las articulaciones sacroilíacas) se expusieron en el capítulo 7.

386

TABLA 8-4 Articulaciones de la columna vertebral Clasificación estructural Articulación Atlantooccipital Atlantoaxial Lateral (2) Medial (1odontoides) Intervertebrales Interapofisarias Costovertebral Costotransversa

Tejido

Tipo

Movimiento

Sinovial

Elipsoidea

Movilidad libre

Sinovial Sinovial

Deslizante Pivote

Movilidad libre Movilidad libre

Cartilaginosa Sinovial Sinovial Sinovial

Sínfisis Deslizante Deslizante Deslizante

Ligeramente móvil Movilidad libre Movilidad libre Movilidad libre

RESUMEN DE ANATOMÍA Columna vertebral Vértebras (24) Cervicales (7) Torácicas (12) Lumbares (5) Sacras Coccígeas Vértebras verdaderas Vértebras falsas Sacro Cóccix

Vértebras cervicales Atlas (primera) Arco anterior Arco posterior Masas laterales Ligamento transverso del atlas Axis (segunda) Diente (apófisis odontoides) Cervical (séptima) Vértebra prominente Vértebra cervical típica Agujeros transversos Pilares articulares Vértebras torácicas Facetas costales Semifacetas Vértebras lumbares Procesos mamilares Procesos accesorios Pars interarticularis

Sacro Base Apófisis articulares superiores Promontorio sacro Canal sacro Agujeros pélvicos sacros Ala Superficie auricular Vértice Cuernos sacros Cóccix Base Vértice Cuernos coccígeos

Articulaciones vertebrales

Curvaturas vertebrales Curvatura Cervical Torácica Lumbar Pélvica Curva lordótica Curva cifótica Ángulo lumbosacro Curvaturas primarias Curvaturas secundarias o compensadoras

Vértebra típica Cuerpo Arco vertebral Agujero vertebral Canal raquídeo Platillo cartilaginoso articular Discos intervertebrales Núcleo pulposo Anillo fibroso Pedículos Escotaduras vertebrales Agujeros intervertebrales Láminas Apófisis transversas Apófisis espinosa Facetas Apófisis articulares superiores Apófisis articulares inferiores Articulaciones interapofisarias (articulaciones entre facetas articulares)

Articulaciones vertebrales Atlantooccipitales Atlantoaxial Lateral (2) Medial (1-odontoides) Costovertebrales Costotransversas Intervertebrales Interapofisarias

NUEVAS ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO 8 HNP LIOM MAE

Hernia del núcleo pulposo Línea infraorbitomeatal Meato acústico externo

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Véase en el apéndice A un resumen de todas las abreviaturas utilizadas en el volumen 1.

387

Columna vertebral

RESUMEN DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Trastorno

Definición

Artrosis o enfermedad articular degenerativa

Forma de artritis que se caracteriza por un deterioro progresivo del cartílago de las articulaciones sinoviales y las vértebras

Cifosis

Aumento anormal de la convexidad de la curvatura torácica

Enfermedad de Paget

Hueso grueso y blando que produce arqueamientos y fracturas

Enfermedad de Scheuermann o cifosis del adolescente

Cifosis que comienza en la adolescencia

Escoliosis

Desviación lateral de la columna con posible rotación vertebral

Espina bifida

Un fallo en el cierre posterior del canal raquídeo

Espondilitis anquilosante

Variante de la artritis reumatoide que afecta a las articulaciones sacroilíacas y a la columna

Espondilólisis

Rotura de elementos vertebrales posteriores

Espondilolistesis

Desplazamiento anterior de una vértebra respecto a una vértebra inferior, habitualmente en L5-S1

Fractura

Interrupción de la cortical ósea

Del ahorcado

Fractura del arco anterior de C2 debida a hiperextensión

Por compresión

Fractura que produce la compactación del hueso y una disminución de su longitud o anchura

De Jefferson

Fractura conminuta del anillo de C1

De los trabajadores con pala

Fractura por avulsión de una apófisis espinosa en la región cervical inferior o torácica superior

Hernia del núcleo pulposo

Rotura o prolapso del núcleo pulposo hacia el canal raquídeo

Lordosis

Aumento anormal de la concavidad de las columnas cervical y lumbar

Metástasis

Transferencia de una lesión cancerosa de un área a otra

Osteopetrosis

Aumento de la densidad en un hueso atípicamente blando

Osteoporosis

Pérdida de la densidad ósea

Subluxación

Luxación incompleta o parcial

Tumor

Crecimiento de tejido nuevo en el que la proliferación celular es incontrolada

Mieloma multiple

388

Neoplasia maligna de células plasmáticas que afecta a la médula ósea y produce destrucción ósea

TABLA DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN—PROYECCIONES FUNDAMENTALES Parte en estudio

cm

kVp*

T

mA

mAs

Atlas y axis:‡ AP

11

75

0,13

200s

26

Odontoides:‡ AP (Fuchs)

14

75

Vértebras cervicales: AP axial‡ Lateral (Grandy)‡ Hiperflexión e hiperextensión‡

11 11 11

75 75 75

0,23 0,23

200s 200s 200s

Agujeros intervertebrales cervicales: AP y PA axial oblicua‡

11

75

0,1

Región cervicotorácica: lateral (del nadador)‡

24

80

0,25

Vértebras torácicas: AP‡

21

80

Vértebras torácicas: lateral‡

33

Vértebras lumbares: AP‡

DFRI

RI

Dosis† (mrad)

48⬙

8 ⫻ 10 in

70

48⬙

8 ⫻ 10 in

104

20 20

48⬙ 72⬙ 72⬙

8 ⫻ 10 in 24 ⫻ 30 cm 24 ⫻ 30 cm

70 74 74

200s

20

72⬙

8 ⫻ 10 in

74

200s

50

48⬙

24 ⫻ 30 cm

430

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

150

80

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

857

21

80

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

159

Vértebras lumbares: lateral‡

27

90

200s

48⬙

35 ⫻ 43 cm

916

Charnela lumbar L5-S1: lateral‡

31

95

200s

48⬙

8 ⫻ 10 in

Articulaciones interapofisarias: AP oblicua‡

23

85

200s

48⬙

30 ⫻ 35 cm

202

Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas: AP axial‡

17

85

200s

48⬙

8 ⫻ 10 in

239

Articulaciones sacroilíacas: AP oblicua‡

17

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 in

250

Sacro: AP axial‡

17

80

200s

48⬙

24 ⫻ 30 in

156

Sacro: lateral‡

31

90

200s

48⬙

24 ⫻ 30 in

1.135

Cóccix: AP axial‡

17

80

200s

48⬙

8 ⫻ 10 in

140

Cóccix: lateral‡

31

80

0,5

200s

100

48⬙

8 ⫻ 10 in

710

Columna dorsolumbar-escoliosis: PA (Frank y Ferguson)‡

23

90

0,2

200s

40

48⬙

35 ⫻ 43 cm

406

200s

CEA

Articulaciones vertebrales

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COLUMNA VERTEBRAL

1.269

s, punto focal pequeño. *Los valores de kVp son para un generador trifásico de 12 pulsos. † Dosis relativas para uso comparativo. Todas las dosis son en la entrada cutánea para un adulto medio a los cm indicados. ‡ Bucky, rejilla 16:1. Velocidad placa/película 300.

389

RADIOGRAFÍA Articulaciones atlantooccipitales

Protección ante la radiación

Columna vertebral

La protección del paciente de una radiación innecesaria es una responsabilidad profesional del técnico de radiodiagnóstico (v. capítulo 1 para guías específicas). En este capítulo, la indicación Se protegen las gónadas al final de los apartados «Posición de la parte en estudio» indica que debe protegerse al paciente de toda radiación innecesaria restringiendo el haz de radiación a través de una colimación adecuada. Además, la colocación de protectores plomados entre las gónadas y la fuente de radiación resulta adecuada cuando los objetivos clínicos del estudio no se vean comprometidos. En cualquier procedimiento expuesto en este capítulo se pueden utilizar protectores gonadales de contacto para proteger a pacientes masculinos. Sólo se pueden emplear protectores gonadales femeninos cuando los ovarios no queden dentro del área de interés.

PROYECCIONES RETIRADAS Debido a los grandes avances de la RM, la TC y la TC con reconstrucciones tridimensionales, se han retirado las siguientes proyecciones de esta edición del atlas. Se pueden revisar en su totalidad las proyecciones retiradas en la décima y las restantes ediciones previas de este atlas. Articulación atlantooccipital • PA Atlas y odontoides • PA, método de Judd Arco vertebral (pilares) • PA axial oblicua Agujeros intervertebrales: quinta lumbar • PA axial oblicua, método de Kovacs Canal vertebral sacro y articulaciones sacroilíacas • Axial, método de Nölke

PROYECCIÓN AP OBLICUA Rotaciones de la cabeza D e I Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●





Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se centra el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente para su comodidad.

Posición de la parte en estudio ●





● ●

Se coloca el RI en la bandeja del Bucky y se ajusta la cabeza del paciente de forma que el punto medio del RI se encuentre 2,5 cm lateral al plano medio sagital de la cabeza a la altura del meato acústico externo. Se rota la cabeza 45 a 60° en sentido contrario del lado que se esté explorando (fig. 8-28). Se ajusta la flexión del cuello para situar la línea infraorbitomeatal (LIOM) perpendicular al RI. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Figura 8-28 Proyección AP oblicua de la articulación atlantooccipital.

390

Perpendicular al punto medio del RI. Entra 2,5 cm anterior al MAE y sale por la articulación atlantooccipital.

Articulaciones atlantooccipitales

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante ofrece una proyección AP oblicua de la articulación atlantooccipital, mostrándose la articulación entre la órbita y la rama mandibular. Deben examinarse ambos lados con finalidad comparativa (fig. 8-29). La odontoides del axis también queda bien demostrada en esta posición. Por tanto, se puede utilizar la proyección con este fin cuando no se puede ajustar al paciente en la posición de boca abierta.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación atlantooccipital abierta. ■ La odontoides. NOTA: Buetti1 recomendó una posición para las articulaciones atlantooccipitales en la que se gira la cabeza 45 a 50° hacia un lado y, con la boca bien abierta, se lleva hacia abajo la barbilla tanto como permita la boca abierta. Se dirige entonces el rayo central verticalmente a través de la boca abierta hacia la punta de la mastoides más baja. 1

Celdillas mastoideas

Articulaciones atlantooccipitales

Buetti C: Zur Darstellung der Atlanto-EpistrophealGelenke bzw. der Procc. ranversi atlantis und epistrophei, Radiol Clin North Am 20:168, 1951.

Articulación Meato acústico externo atlantooccipital Odontoides

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C2

Rama mandibular

Articulación C1-C2

Figura 8-29 Proyección AP oblicua de la articulación atlantooccipital.

391

Odontoides

MÉTODO DE FUCHS Fuchs1 ha recomendado la proyección AP para la demostración de la odontoides cuando su mitad superior no se vea claramente en la posición de boca abierta. No debe intentarse esta posición del paciente cuando se sospecha una fractura o patología degenerativa de la región cervical superior. Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

transversal.









1

Fuchs AW: Cervical vertebrae (part I), Radiogr Clin Photogr 16:2, 1940.

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se centra el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se colocan los brazos a los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente para su comodidad.



Perpendicular al punto medio del RI; entra por el cuello en el plano medio sagital inmediatamente distal al vértice del mentón.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección AP de la odontoides encuadrada en el agujero magno circular.

Posición de la parte en estudio ●

Columna vertebral

Rayo central

Posición del paciente

PROYECCIÓN AP





● ●

Se coloca el RI en la bandeja del Bucky y se centra el RI a la altura de los vértices de las apófisis mastoides. Se extiende la barbilla hasta que el mentón y los vértices de las mastoides se encuentren verticales (fig. 8-30). Se ajusta la cabeza de forma que el plano medio sagital quede perpendicular al plano de la rejilla. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Toda la odontoides enmarcada en el agujero magno. ■ Simetría de la mandíbula, el cráneo y las vértebras, lo que indica que no están rotados la cabeza ni el cuello. NOTA: Smith y Abel1 describieron un método para la demostración de las láminas y de las facetas articulares de las vértebras cervicales superiores. Se extiende ligeramente el cuello del paciente y se le abre bien la boca. Se dirige el rayo central 35° en sentido caudal y centrado sobre C3. La exposición se lleva a cabo con la cabeza rotada pasivamente 10° hacia un lado, alejando, por tanto, la mandíbula de las áreas superpuestas de interés. 1 Smith G, Abel M: Visualization of the posterolateral elements of the upper cervical vertebrae in the anteroposterior projection, Radiology 115:219, 1975.

Figura 8-30 Proyección AP de la odontoides: método de Fuchs.

Mandíbula Arco anterior del atlas Odontoides Agujero magno Cuerpo del axis Arco posterior de C1 Hueso occipital D

392

Figura 8-31 Proyección AP de la odontoides: método de Fuchs.

Atlas y axis

PROYECCIÓN AP Boca abierta La técnica de la boca abierta fue descrita por Albers-Schönberg1 en 1910 y por George2 en 1919.

Posición del paciente ●





Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm. DFRI: A menudo se utiliza una DFRI de 76 cm para esta proyección con el fin de aumentar el campo de visión del área odontoidea.







Posición de la parte en estudio ●

1



Se coloca el RI en la bandeja del Bucky y se centra el RI a la altura del axis. Se ajusta la cabeza del paciente de forma que el plano medio sagital quede perpendicular al plano de la mesa (figs. 8-32 y 8-33).



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Figura 8-32 Proyección AP del atlas y el axis.

Se seleccionan los factores de exposición y se desplaza el tubo de rayos X a su posición de forma que cualquier cambio menor pueda realizarse rápidamente tras los ajustes finales de la cabeza del paciente. Aunque esta posición no es fácil de mantener, el paciente suele ser capaz de cooperar completamente de no hacerle aguantar en la posición forzada final demasiado tiempo. Se hace al paciente abrir la boca tanto como le sea posible, y entonces se ajusta la cabeza de forma que una línea trazada entre el borde inferior de los incisivos superiores y el vértice de la apófisis mastoides (plano de oclusión) quede perpendicular al RI. Puede precisarse un pequeño apoyo bajo la parte posterior de la cabeza con el fin de facilitar la apertura bucal mientras se mantiene la alineación adecuada de los incisivos superiores y los vértices de las mastoides. Se protegen las gónadas. Respiración: se instruye al paciente para que mantenga la boca bien abierta y que suavemente diga «ah» durante la exposición. Con ello llevará la lengua al suelo de la boca de forma que no se proyecta sobre el atlas y el axis y se evita el movimiento de la mandíbula.

Atlas y axis

Albers-Schönberg HE: Die Röntgentechnik, ed 3, Hamburg, 1910, Gräfe and Sillem. 2 George AW: Method for more accurate study of injuries of the atlas and axis, Boston Med Surg J 181:395, 1919.

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se centra el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se colocan los brazos del paciente a lo largo de los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente para su comodidad.

Figura 8-33 Alineación de la columna con la boca abierta.

393

Atlas y axis

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI y entrando por el punto medio de la boca abierta.

Estructuras que se muestran

Columna vertebral

La imagen resultante ofrece una proyección AP del atlas y el axis a través de la boca abierta (fig. 8-34).

Si el paciente tiene la cabeza grande o una mandíbula larga, no se demostrará todo el atlas. Cuando las sombras exactamente superpuestas de la superficie de oclusión de los incisivos centrales superiores y la base del cráneo se encuentren en línea con las de los vértices de las apófisis mastoides, la posición no se podrá mejorar. Si el paciente no puede abrir la boca, puede necesitarse una tomografía (fig. 8-35).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La odontoides, el atlas, el axis y las articulaciones entre las vértebras cervicales primera y segunda. ■ Todas las superficies articulares del atlas y el axis (para comprobar el desplazamiento lateral). ■ Superposición del plano de oclusión de los incisivos centrales superiores y la base del cráneo. ■ La boca bien abierta. ■ La sombra de la lengua no proyectada sobre el atlas y el axis. ■ Las ramas mandibulares equidistantes de la odontoides.

Hueso occipital

Superficie oclusiva de los dientes Diente (apófisis odontoides)

A

Rama mandibular Masa lateral del atlas Apófisis articular inferior del atlas D

Apófisis espinosa del axis

B

Figura 8-34 A. Proyección con boca abierta del atlas y el axis. B. La misma proyección mostrando una fractura de la masa lateral izquierda del axis (flecha).

394

Figura 8-35 Corte tomográfico en AP de la parte superior de la columna cervical de un paciente que sufrió una caída golpeándose en la cabeza. Una fractura en estallido tipo Jefferson produjo el desplazamiento externo de ambas masas laterales del atlas. A menudo resulta necesaria una tomografía para demostrar el área cervical superior en pacientes traumatológicos que no pueden mover la cabeza o abrir la boca.

Odontoides

PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA MÉTODO DE KASABACH Rotaciones de la cabeza D e I NOTA: No debe rotarse la cabeza de un paciente que tenga una posible fractura o patología degenerative

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La radiografía debe demostrar claramente la odontoides.

Hermann E, Stender H: Ein einfache Aufnahmetechnik zur Dartsellung der Dens Axis, Fortschr Roentgenstr 96:115, 1962.

Posición del paciente





Odontoides



Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se centra el plano medio sagital del cuerpo en la línea media de la rejilla. Se colocan los brazos a los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente para su comodidad.

ción para la demostración de la relación atlas occipital-odontoides; se ajusta la cabeza como en el método de Kasabach y se dirige el rayo central en vertical a través de un punto medio entre las apófisis mastoides a la altura de las articulaciones atlantooccipitales. 1

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.



NOTA: Hermann y Stender1 describieron una posi-

10-15°

Posición de la parte en estudio ●





● ●

Se coloca el RI en la bandeja del Bucky y se centra el RI en el plano medio sagital a la altura del vértice de la mastoides. Se rota la cabeza a cualquiera de los lados 40 a 45°. Se ajusta la cabeza de forma que la LIOM quede perpendicular al plano de la mesa (fig. 8-36). Para obtener imágenes perpendiculares entre sí de la odontoides se realiza una exposición con la cabeza girada hacia la derecha y otra con la cabeza girada a la izquierda. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Figura 8-36 Proyección AP axial oblicua de la odontoides: método de Kasabach.

Angulado 10 a 15° en sentido caudal. Se centra en un punto medio entre el canto externo y el MAE.

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Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección AP axial oblicua de la odontoides y fue recomendada por Kasabach1 para su uso en conjunción con las proyecciones AP y lateral (fig. 8-37).

Celdillas mastoideas

1

Kasabach HH: A roentgenographic method for the study of the second cervical vertebra, AJR 42:782, 1939.

Odontoides

Figura 8-37 Proyección AP axial oblicua de la odontoides: método de Kasabach.

395

Atlas y axis

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posición D o I



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.

Posición del paciente ●



Columna vertebral



Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se colocan los brazos a los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal. Se coloca una esponja o almohadilla bajo la cabeza del paciente de no haber sufrido una lesión traumática, en cuyo caso no hay que mover el cuello.







● ●

Se coloca el RI en posición vertical y en contacto con la parte superior del cuello, se centra a la altura de la articulación atlantoaxoidea (2,5 cm distal al vértice de la apófisis mastoides). Se ajusta el RI de forma que esté paralelo al plano medio sagital del cuello y entonces se le fija en esa posición (fig. 8-38). Se extiende ligeramente el cuello de forma que la sombra de las ramas mandibulares no se superponga a la de la columna. Se ajusta la cabeza de forma que su plano medio sagital quede perpendicular a la mesa. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Perpendicular a un punto 2,5 cm distal al vértice de la mastoides adyacente. Debe utilizarse una rejilla y colimación estrecha con el fin de minimizar la radiación secundaria.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante demuestra una proyección lateral del atlas y el axis. Las articulaciones atlantooccipitales también resultan visibles (fig. 8-39). Debido a la corta distancia objeto-receptor de imagen (DORI) se logra una mejor definición con esta técnica que con el método habitual de obtener una proyección lateral de las vértebras cervicales con una distancia foco-receptor de imagen (DFRI).

A B

RC horizontal a C4

Figura 8-38 A. Posición para la proyección lateral del atlas y el axis. B. Vista lateral.

396

Atlas y axis

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las vértebras cervicales superiores. ■ Las láminas del axis y los arcos posteriores del atlas superpuestos entre sí. ■ El cuello extendido de forma que las ramas mandibulares no se superpongan al axis o al atlas. ■ Las ramas mandibulares casi superpuestas entre sí.

NOTA: Pancoast, Pendergrass y Schaeffer1 recomendaron que se rotara la cabeza ligeramente para evitar la superposición de las láminas del atlas. Recomendaron además una ligera angulación horizontal de la cabeza para la demostración de los arcos del atlas. 1

Pancoast HK, Pendergrass EP, Schaeffer JP: The head and neck in roentgen diagnosis, Springfield, Ill, 1940, Charles C. Thomas.

Atlas y axis

Articulación atlantooccipital Arco posterior del atlas

A

Cuerpo del axis

Articulación interapofisaria

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B

Figura 8-39 A. Posición lateral del atlas y el axis. B. Proyección lateral del atlas y el axis en un paciente implicado en un accidente con moto de nieve. Una luxación anterior completa del cráneo respecto al atlas estenosó el agujero magno y produjo la muerte súbita. La flecha indica el cóndilo occipital.

397

Vértebras cervicales

PROYECCIÓN AP AXIAL

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal. Posición del paciente ●



Se coloca al paciente en posición de decúbito supino o bipedestación, con la espalda apoyada contra el soporte del RI. Se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal, con el fin de evitar la rotación.







● ●

Se proporciona apoyo para la cabeza de cualquier paciente que presente una curvatura lordótica pronunciada. Con este apoyo se ayuda a compensar la curvatura y se reduce la distorsión de la imagen. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Dirigido a través de C4 con una angulación de 15 a 20° en sentido cefálico. El rayo central entra por o ligeramente inferior al punto más prominente del cartílago tiroides.

Columna vertebral



Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la mesa o del dispositivo de rejilla vertical. Se extiende la barbilla lo suficiente como para que el plano de oclusión quede perpendicular a la superficie de la mesa. Con ello se evita la superposición de la mandíbula sobre las vértebras cervicales medias (figs. 8-40 y 8-41). Se centra el RI a la altura del C4. Se ajusta la cabeza de forma que el plano medio sagital esté en línea recta y perpendicular al RI.

15-20°

15-20°

Figura 8-40 Proyección AP axial de las vértebras cervicales: bipedestación.

398

Figura 8-41 Proyección AP axial de las vértebras cervicales: decúbito.

Vértebras cervicales

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

La imagen resultante muestra los cinco cuerpos vertebrales cervicales inferiores y los dos o tres primeros torácicos, los espacios entre los pedículos, las apófisis transversas y articulares superpuestas y los espacios intervertebrales discales (fig. 8-42). Esta proyección también se usa para demostrar la presencia o ausencia de costillas cervicales.

Vértebras cervicales

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre la parte superior de C3 y T2 y las partes blandas circundantes. ■ Las sombras de la mandíbula y el occipital superpuestas al atlas y a la mayor parte del axis. ■ Los espacios discales intervertebrales abiertos. ■ Las apófisis espinosas equidistantes a los pedículos y alineadas con la línea media de los cuerpos vertebrales. ■ Los ángulos mandibulares y las apófisis mastoides equidistantes a las vértebras.

Hueso occipital

C4

D Espacio discal intervertebral Apófisis espinosa Séptima cervical

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-42 Proyección AP axial de las vértebras cervicales: bipedestación.

399

Vértebras cervicales

PROYECCIÓN LATERAL 1

Posición de la parte en estudio

MÉTODO DE GRANDY Posición D o I



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en



longitudinal. DFRI: se recomienda una DFRI de 152 a

183 cm por el aumento de la DORI. Una distancia mayor ayuda a demostrar C7.



Posición del paciente

Columna vertebral





Se coloca al paciente en posición lateral verdadera, bien sentado o de pie, junto a un dispositivo de rejilla vertical. El eje longitudinal de las vértebras cervicales debe quedar paralelo al plano del RI. Se hace al paciente sentarse o permanecer de pie, recto, y se ajusta la altura del RI de forma esté centrado a la altura de C4. La parte superior del RI debe encontrarse unos 2,5 cm por encima del MAE.



Se centra el plano coronal que pasa a través de los vértices de las mastoides en la línea media del RI. Se acerca al paciente lo suficiente al dispositivo de rejilla vertical como para permitir que el hombro adyacente se apoye sobre el mismo (fig. 8-43). (Esta proyección puede realizarse sin el uso de rejilla.) Se rotan los hombros en sentido anterior o posterior en función de la cifosis natural de la espalda: si el paciente tiene unos hombros redondeados, se rotan anteriormente; de lo contrario se les rota en sentido posterior. Se ajustan los hombros para que queden en el mismo plano horizontal, se los desplaza hacia abajo tanto como sea posible y se los inmoviliza fijando un pequeño saco de arena en cada muñeca. Los sacos deben tener el mismo peso.





● ●

Hay que tener cuidado de que el paciente no eleve el hombro. Se eleva ligeramente la barbilla o se hace al paciente adelantar la mandíbula para evitar la superposición de las ramas de ésta sobre la columna. Al mismo tiempo y con el plano medio sagital de la cabeza vertical se pide al paciente que mire fijamente a un punto de la pared. Ello ayuda a mantener la posición de la cabeza. Se protegen las gónadas. Respiración: se suspende la respiración al final de una espiración máxima con el fin de lograr el máximo descenso de los hombros.

1

Grandy CC: A new method for making radiographs of the cervical vertebrae in the lateral position, Radiology 4:128, 1925.

Figura 8-43 Proyección lateral de las vértebras cervicales: método de Grandy.

400

Vértebras cervicales

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Horizontal y perpendicular a C4. Con este centraje, el contorno magnificado del hombro más alejado del RI se proyecta por debajo de las vértebras cervicales inferiores.

Estructuras que se muestran

Vértebras cervicales

La imagen resultante ofrece una proyección lateral de los cuerpos vertebrales cervicales y los espacios entre ellos, los pilares articulares, las cinco articulaciones interapofisarias inferiores y las apófisis espinosas (fig. 8-44). En función de lo que se logre descender los hombros, una buena proyección lateral debe incluir C7; a veces también se pueden ver T1 y T2.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las siete vértebras cervicales y al menos un tercio de T1 (en caso contrario se recomienda obtener una radiografía separada de la región cervicotorácica). ■ El cuello extendido de forma que las ramas mandibulares no se superpongan al atlas o al axis. ■ Las ramas mandibulares superpuestas o casi superpuestas entre sí. ■ Ausencia de rotación o de angulación de la columna cervical, lo que queda indicado por la superposición de las articulaciones interapofisarias abiertas y de los espacios discales intervertebrales. ■ Las apófisis espinosas vistas de perfil. ■ C4 en el centro de la radiografía. ■ El hueso y el detalle de partes blandas.

Ramas mandibulares

Cuerpo de C3

Apófisis articular inferior I Apófisis articular superior

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C5 Disco intervertebral

Articulación interapofisaria Vértebra prominente

Figura 8-44 Proyección lateral de las vértebras cervicales: método de Grandy.

401

Vértebras cervicales

PROYECCIÓN LATERAL

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm en

Posición de la parte en estudio

Posición D o I Hiperflexión e hiperextensión

longitudinal.



DFRI: se recomienda una DFRI de 152 a 183 cm por el aumento de la DORI. Una distancia mayor ayuda a demostrar C7.



NOTA: No se debe intentar este procedimiento hasta que se hayan descartado patología o fracturas de la columna cervical.

Columna vertebral

Los estudios funcionales de las vértebras cervicales en posición lateral se realizan para demostrar el movimiento AP normal o una ausencia de movimiento debida a traumatismos o patología. Las apófisis espinosas se elevan y quedan ampliamente separadas en la posición de hiperflexión y se deprimen y aproximan en la posición de hiperextensión.

Posición del paciente ●



Se coloca al paciente en posición lateral verdadera, bien sentado o de pie, junto a un dispositivo de rejilla vertical. Se hace al paciente sentarse o permanecer de pie, recto, y se ajusta la altura del RI de forma esté centrado a la altura de C4. La parte superior del RI debe encontrarse unos 5 cm por encima del MAE.



Se acerca al paciente lo suficiente al dispositivo de rejilla vertical como para permitir que el hombro adyacente se apoye sobre el mismo. Se mantiene el plano medio sagital de la cabeza y el cuello del paciente en paralelo con el plano del RI. De manera alternativa, se realiza la proyección sin el uso de rejilla. Hiperflexión



Se pide al paciente que deje caer la cabeza hacia delante y que entonces avance la barbilla tan próxima como le sea posible al tórax, de forma que las vértebras cervicales se sitúen en una posición de hiperflexión (flexión forzada) para la primera exposición (fig. 8-45). Hiperextensión



● ●

Figura 8-45 Proyección lateral de las vértebras cervicales: hiperflexión.

402

Se pide al paciente que eleve la barbilla lo máximo que pueda de forma que las vértebras cervicales se sitúen en una posición de hiperextensión (extensión forzada) para la segunda exposición (fig. 8-46). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Figura 8-46 Proyección lateral de las vértebras cervicales: hiperextensión.

Vértebras cervicales

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Horizontal y perpendicular a C4.

Estructuras que se muestran

Las imágenes resultantes demuestran la movilidad de la columna cervical durante la hiperflexión (fig. 8-47) y la hiperextensión (fig. 8-48). También se muestran los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias.

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: Hiperflexión ■

■ ■

El cuerpo de la mandíbula casi vertical durante la hiperflexión de un paciente normal. Las siete apófisis espinosas de perfil. Las siete vértebras cervicales en posición lateral verdadera. Hiperextensión



© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I

Figura 8-47 Proyección lateral de las vértebras cervicales: hiperflexión. Obsérvese la rotulación correcta.

Vértebras cervicales



El cuerpo de la mandíbula casi horizontal durante la hiperextensión de un paciente normal. Todas las siete vértebras cervicales en posición lateral verdadera.

I

Figura 8-48 Proyección lateral de las vértebras cervicales: hiperextensión. Obsérvese la rotulación correcta.

403

Agujeros intervertebrales cervicales

PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA Posiciones OPD y OPI Las proyecciones oblicuas para la demostración de los agujeros intervertebrales cervicales fueron descritas inicialmente por Barsóny y Koppenstein.1,2 Se examinan ambos lados para comparar.

Columna vertebral

Posición de la parte en estudio

longitudinal.



DFRI: se recomienda una DFRI de 152 a 183 cm por el aumento de la DORI.



Posición del paciente ●

1 Barsóny T, Koppenstein E: Eine neue Meted zur Röentgenuntersuchung der Halswirbelsäule, Fortschr Roentgenstr 35:593, 1926. 2 Barsóny T, Koppenstein E: Beitrag zur Aufnahmetechnik der Halswirbelsäule: Darstellung der Foramina intervertebralia, Röntgenpraxis 1:245, 1929.

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino o incorporado frente al tubo de rayos X. La posición incorporada (de pie o sentado) resulta preferible para la comodidad del paciente y facilita la colocación.

Se ajusta el cuerpo (incluyendo la cabeza) con una angulación a 45°, y se centra la columna cervical en la línea media del RI. Se centra el RI sobre el tercer cuerpo vertebral cervical (2,5 cm por encima del punto más prominente del cartílago tiroides) con el fin de compensar la angulación cefálica del rayo central. Posición incorporada







Se pide al paciente que se siente o que permanezca en pie, derecho, sin tensión, y que apoye el hombro adyacente con fuerza contra el dispositivo de rejilla vertical. Hay que asegurarse de que el grado de rotación corporal es de 45°. Mientras el paciente mira fijamente adelante, se eleva y, si resulta necesario, se adelanta la barbilla de forma que no se superponga a la columna (fig. 8-49). El giro de la barbilla hacia un lado produce una ligera rotación de las vértebras superiores, por lo que debe evitarse. Posición en semisupino



15-20°









Figura 8-49 Proyección AP axial oblicua en bipedestación de los agujeros intervertebrales derechos: posición OPI.





15-20°

Figura 8-50 Proyección AP axial oblicua en decúbito de los agujeros intervertebrales izquierdos: posición OPD.

404



Se rota la cabeza y el cuerpo del paciente aproximadamente 45°. Se centra la columna cervical sobre la línea media de la rejilla. Se colocan apoyos adecuados bajo la parte inferior del tórax y la cadera elevada. Se coloca un apoyo bajo la cabeza del paciente y se ajusta de forma que la columna cervical quede horizontal. Se comprueba y ajusta la rotación del cuerpo en 45°. Se eleva la barrilla del paciente y se la hace protruir como en el estudio incorporado (fig. 8-50). El giro de la barbilla hacia un lado produce una ligera rotación de las vértebras superiores, por lo que debe evitarse. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Agujeros intervertebrales cervicales

Rayo central ●

PROYECCIÓN AP OBLICUA

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Dirigido a C4 y con una angulación cefálica de 15 a 20°, de forma que el rayo central coincida con la angulación de los agujeros.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra los agujeros intervertebrales y los pedículos más alejados del RI y ofrece una proyección oblicua de los cuerpos y de otras partes de las vértebras cervicales (fig. 8-51) (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458.)

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los agujeros intervertebrales abiertos más alejados del RI, desde C2-C3 a C7-T1. ■ Los espacios discales intervertebrales abiertos. ■ Un tamaño y contorno uniformes de los agujeros. ■ La barbilla elevada de forma que no se superponga al atlas y al axis. ■ El hueso occipital no superpuesto al axis. ■ C1-C7 y T1.

Agujeros intervertebrales cervicales

Hiperflexión e hiperextensión Boylston1 sugirió la utilización de estudios funcionales de las vértebras cervicales en oblicuo con el fin de demostrar fracturas de apófisis articulares así como luxaciones y subluxaciones ocultas. Cuando se ha sufrido una lesión aguda, la manipulación de la cabeza del paciente la debe realizar un médico. Se coloca al paciente en una posición frontal directa del cuerpo frente al tubo de rayos X, con los hombros apoyados firmemente contra el dispositivo rejilla. Se realiza una rotación máxima cuidadosa de la cabeza hacia un lado y se la mantiene en esa posición mientras se flexiona el cuello para una primera exposición y se extiende para la segunda. Se examinan ambos lados para su comparación. 1

Boylston BF: Oblique roentgenographic views of the cervical spine in flexion and extension: an aid in the diagnosis of cervical subluxations and obscure dislocations, J Bone Joint Surg 39A:1302, 1957.

B

A

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C3 Agujero intervertebral C4-C5

D I

Pedículo C5 Espacio discal intervertebral C5-C6

C6

Primera costilla

Figura 8-51 Proyección AP axial oblicua de los agujeros intervertebrales. A. Posición OPI para la demostración del lado derecho. B. Posición OPD para la demostración del lado izquierdo.

405

Agujeros intervertebrales cervicales

PROYECCIÓN PA AXIAL OBLICUA Posiciones OAD y OAI Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

longitudinal.



DFRI: se recomienda una DFRI de 152 a 183 cm por el aumento de la DORI.

Posición del paciente

Columna vertebral



Se coloca al paciente en posición de decúbito prono o incorporado de espaldas al tubo de rayos X. Se prefiere la posición incorporada, sea en bipedestación o sentado, para comodidad del paciente, y un ajuste preciso de la parte en estudio.





Posición de la parte en estudio ●



Posición incorporada: se pide al paciente que se siente o que permanezca de pie con los brazos a los lados y que apoye el hombro contra el dispositivo de rejilla. Se rota todo el cuerpo del paciente hasta un ángulo de 45° con el fin de situar las aperturas de los agujeros en paralelo con el RI. Se centra la médula cervical sobre la línea media del dispositivo de rejilla (fig. 8-52). Posición en semiprono: se coloca el cuerpo del paciente con una angulación de 45° y la columna cervical centrada sobre la línea media de la rejilla. Se hace al paciente utilizar el antebrazo y la rodilla







● ●

flexionada del lado elevado como apoyo del cuerpo y para mantener la posición (figs. 8-53 y 8-54). Se coloca un apoyo adecuado bajo la cabeza del paciente con el fin de situar el eje longitudinal de la columna cervical paralelo al RI. Para permitir la angulación caudal del rayo central, se centra el RI a la altura de C5 (2,5 cm caudal al punto más prominente del cartílago tiroides). Se ajusta la posición de la cabeza del paciente de forma que su plano medio sagital quede alineado con el plano de la columna. Se eleva y hace protruir la barbilla del paciente lo suficiente como para evitar la superposición de la mandíbula sobre las vértebras cervicales superiores. El giro de la barbilla hacia un lado produce una rotación de las vértebras superiores, por lo que debe evitarse. (Tendrá que girarse ligeramente la barbilla para una posición de semiprono.) Se coloca un apoyo bajo la cabeza del paciente y se ajusta de forma que la columna cervical quede horizontal. Se comprueba y ajusta la rotación del cuerpo en 45°. Se eleva la barbilla del paciente y se la hace protruir como en el estudio incorporado (v. fig. 8-50). El giro de la barbilla hacia un lado produce una ligera rotación de las vértebras superiores, por lo que debe evitarse. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Dirigido a C4 y con una angulación caudal de 15 a 20°, de forma que coincida con la angulación de los agujeros.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra los agujeros intervertebrales y los pedículos más próximos al RI y ofrece una proyección oblicua de los cuerpos y de otras partes de la columna cervical (fig. 8-55) (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458). CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Los agujeros intervertebrales abiertos más próximos al RI, desde la primera y segunda vértebras cervicales hasta la séptima cervical y la primera torácica. ■ Los espacios discales intervertebrales abiertos. ■ Un tamaño y contorno uniformes de los agujeros. ■ La barbilla elevada y protruida de forma que el ángulo de la mandíbula no se superponga a la primera y segunda vértebras cervicales. ■ El hueso occipital no superpuesto al axis. ■ Todas las siete vértebras cervicales y la primera vértebra torácica. INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue estudiada y estandarizada por Laura Aaron, PhD, RT(R)(M)(QM).

15-20°

Figura 8-52 Proyección PA axial oblicua de los agujeros intervertebrales derechos: posición OAD.

406

Agujeros intervertebrales cervicales

15-20° 15-20°

A

Agujeros intervertebrales cervicales

Figura 8-53 Proyección PA axial oblicua de los agujeros intervertebrales derechos: posición OAD.

Figura 8-54 Proyección PA axial oblicua de los agujeros intervertebrales izquierdos: posición OAI.

B

Mandíbula

Agujero intervertebral

Pedículo de C5

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Espacio intervertebral discal C5-C6

C7

D

I Figura 8-55 Proyección PA axial oblicua de los agujeros intervertebrales. A. Posición OAD para la demostración del lado derecho. B. Posición OAI para la demostración del lado izquierdo.

407

Vértebras cervicales

PROYECCIÓN AP

Posición del paciente

MÉTODO DE OTTONELLO Con el método de Ottonello, la sombra mandibular se difumina o incluso se elimina haciendo que el paciente realice un movimiento masticatorio uniforme de la mandíbula durante la exposición. La cabeza del paciente debe quedar rígidamente inmovilizada para evitar el movimiento de las vértebras. El tiempo de exposicón debe ser lo suficientemente largo como para cubrir varios giros completos de la mandíbula.



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

















Posición de la parte en estudio

longitudinal.

Columna vertebral

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre el plano medio de la rejilla. Se colocan los brazos del paciente a los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal. Se coloca un apoyo bajo las rodillas para comodidad del paciente.





Se inmoviliza la cabeza y se hace al paciente practicar la apertura y el cierre de la boca hasta que la mandíbula pueda moverse suavemente sin chocar los dientes entre sí (fig. 8-56). Se coloca el RI en la bandeja del Bucky y se centra el RI a la altura de C4. Para difuminar la mandíbula, se utiliza una técnica de exposición con bajo miliamperaje (mA) y un tiempo de exposición largo (mínimo de 1 s). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Se ajusta la cabeza del paciente de forma que el plano medio sagital quede alineado con la parte inferior del cuerpo y sea perpendicular a la mesa. Se eleva la barbilla del paciente lo suficiente como para situar la superficie de oclusión de los incisivos superiores y de los vértices de las mastoides en el mismo plano vertical.

Figura 8-56 Proyección AP de las vértebras cervicales: método de Ottonello.

408

Vértebras cervicales

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular a C4. El rayo central penetra por el punto más prominente del cartílago tiroides.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección AP de toda la columna cervical, con la mandíbula difuminada, si no está obliterada (figs. 8-57 y 8-58).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todas las siete vértebras cervicales. ■ La mandíbula difuminada con la visualización resultante del atlas y el axis subyacentes.

Vértebras cervicales

Odontoides

Masa lateral de C1

Apófisis espinosa de C2 C4

C7

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Primera costilla

Figura 8-57 Proyección AP de la columna cervical: método de Ottonello con movimientos de masticación de la mandíbula y utilización de un rayo central perpendicular.

Figura 8-58 Proyección AP axial convencional de la columna cervical con la mandíbula estacionaria y una angulación cefálica de 15 a 20° del rayo central.

409

Vértebras cervicales y torácicas superiores

Arcos vertebrales (pilares) PROYECCIÓN AP AXIAL1 NOTA: No se debe intentar este procedimiento hasta que se haya descartado una patología o una fractura de la columna cervical.

Columna vertebral

La proyecciones de los arcos vertebrales, a veces conocidas como proyecciones de los pilares o las masas laterales, se utilizan para demostrar los elementos posteriores de las vértebras cervicales, de las tres o cuatro primeras vértebras torácicas, las apófisis articulares y sus facetas, las láminas y las apófisis espinosas. Las angulaciones del rayo central que se utilizan proyectan los elementos de los arcos vertebrales libres de

la superposición de los cuerpos vertebrales y de las apófisis transversas situados por delante de los mismos. Cuando la angulación del rayo central es correcta, la imagen resultante recuerda a una hemisección de las vértebras. Además de la delimitación en su plano frontal de los pilares y las facetas articulares, las proyecciones de los arcos vertebrales resultan especialmente útiles para la demostración de las apófisis espinosas cervicotorácicas en pacientes con lesiones por latigazo.1

Posición del paciente ●



Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm.



1

Abel MS: Moderately severe whiplash injuries of the cervical spine and their roentgenologic diagnosis, Clin Orthop 12:189, 1958.

1 Dorland P, Frémont J: Aspect radiologique normal du rachis postérieur cervicodorsal (vue postérieure ascendante), Semaine Hop 1457, 1957.

Se ajusta al paciente en posición de decúbito supino con el plano medio sagital del cuerpo centrado sobre la línea media de la rejilla. Se descienden los hombros del paciente y se ajustan para que queden en el mismo plano horizontal.

● ●

Con el plano medio sagital de la cabeza perpendicular a la mesa, se hiperextiende el cuello del paciente. El éxito de esta proyección depende de esta hiperextensión (figs. 8-59 y 8-60). Si el paciente no puede tolerar la hiperextensión por una gran incomodidad, se recomienda la proyección oblicua descrita en la sección siguiente. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

20-30°

Figura 8-59 Proyección AP axial del arco vertebral.

Figura 8-60 Proyección AP axial del arco vertebral.

410

Vértebras cervicales y torácicas superiores

Rayo central

Estructuras que se muestran

Dirigido hacia C7 con una angulación promedio de 25° en sentido caudal (rango: 20 a 30°). El rayo central entra en el cuello en la región del cartílago tiroides. El grado de angulación del rayo central viene determinado por la lordosis cervical. El objetivo es hacer que el rayo central coincida con el plano de las facetas articulares de forma que se precisa una angulación mayor cuando la curvatura cervical es acentuada, mientras que se requiere un ángulo menor cuando la curvatura es menor. Para reducir una curvatura cervical aumentada y situar, por tanto, C3-C7 en el mismo plano que T1-T4, los creadores1 de esta técnica han sugerido la colocación de una cuña radiotransparente bajo el cuello y los hombros del paciente, con la cabeza ligeramente extendida sobre el borde de la cuña.

La imagen resultante muestra la parte posterior de las vértebras cervicales y torácicas superiores, incluyendo las apófisis articulares y espinosas (fig. 8-61).



NOTA: Para obtener una proyección PA axial de ambos lados en un RI, se apoya la cabeza del paciente sobre la mesa con el cuello en extensión completa y el plano medio sagital de la cabeza perpendicular a la mesa. Se dirige el rayo central con una angulación promedio de 40° en sentido cefálico (rango: 35 a 45°).



CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Vértebras cervicales y torácicas superiores

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las estructuras de los arcos vertebrales, especialmente las apófisis articulares superiores e inferiores (pilares) sin la superposición de los cuerpos vertebrales y de las apófisis transversas. ■ Las apófisis articulares. ■ Las articulaciones interapofisarias abiertas entre las apófisis articulares.

1 Dorland P, Frémont J: Aspect radiologique normal du rachis postérieur cervicodorsal (vue postérieure ascendante), Semaine Hop 1457, 1957.

B

A

Articulación interapofisaria Pilar o masa lateral

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Apófisis articular inferior Apófisis articular superior Lámina Apófisis espinosa

Figura 8-61 Proyección AP axial. A. Rayo central paralelo a la meseta de las apófisis articulares. B. Cabeza en extensión completa, pero con una angulación inadecuada del rayo central; el rayo central no se encuentra paralelo a las articulaciones interapofisarias.

411

Vértebras cervicales y torácicas superiores

Posición del paciente

Arcos vertebrales (pilares)



PROYECCIÓN AP AXIAL OBLICUA Rotaciones de la cabeza D e I1 Estas proyecciones radiográficas se utilizan para demostrar los arcos vertebrales o pilares cuando el paciente no puede hiperextender la cabeza para una proyección AP o PA axial. Se examinan ambos lados para comparación.



Se ajusta al paciente en posición de decúbito supino. ●

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm.



Se rota la cabeza del paciente de 45 a 50°, girando la mandíbula hacia el lado contrario al de interés. Una rotación de la cabeza de 45 a 50° suele demostrar las apófisis articulares de C2-C7 y T1. Puede requerirse en ocasiones una rotación de hasta 60 a 70° para la demostración de las apófisis de C6 y T1-T4 (figs. 8-62 y 8-63).

Se coloca el RI de forma que su borde superior se encuentre a la altura del vértice de la mastoides. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●

Dirigido para salir por la apófisis espinosa de C7 con una angulación media de 35° en sentido caudal (rango: 30 a 40°).

1

Columna vertebral

Dorland P et al: Techniques d’examen radiologique de l’arc postérieur des vertebres cervicodorsales, J Radiol 39:509, 1958.

30-40°

Figura 8-62 Proyección AP axial oblicua para la demostración de los arcos vertebrales derechos.

Odontoides

Pilar o masa lateral

C2

Apófisis espinosa

Articulación interapofisaria

C6

Lámina

Figura 8-63 Proyección AP axial oblicua para la demostración de los arcos vertebrales derechos.

412

Región cervicotorácica

Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm.

PROYECCIÓN LATERAL

Posición del paciente ●







2

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● ●

Posición de la parte en estudio

1

Twining EW: Lateral view of the lung apices, Br J Radiol 10;123, 1937. Pawlow MK: Zur Frage über die seitliche Strahlenrichtung bei den Aufnahmen der unteren Hals und oberen Brustwirbel, Rüntgenpraxis 1:285, 1929. 3 Bartsch GW: Radiography of the upper dorsal spine, X-ray Tech 10:135, 1938. 4 Fletcher JC: Radiography of the upper thoracic vertebrae: lateral projection, Radiogr Clin Photogr 14:10, 1938. 5 Monda LA: Modified Pawlow projection for the upper thoracic spine, Radiol Technol 68:117, 1996.

Decúbito: se ajusta al paciente en posición de decúbito lateral con la cabeza elevada sobre el brazo del paciente u otro soporte firme (fig. 8-64). Incorporado: con el paciente en posición lateral, bien sentado o de pie, apoyado en un dispositivo de rejilla vertical (fig. 8-65).



Se centra el plano medio coronal del cuerpo sobre la línea media de la rejilla. Se extiende el brazo más próximo al RI por encima de la cabeza. Si el paciente está incorporado, se flexiona el codo y se apoya el antebrazo sobre la cabeza del paciente1 (v. fig. 8-65). Además, se puede desplazar en sentido anterior2 (recomendado) o posterior3 la cabeza humeral. Se coloca el brazo alejado del RI a lo largo del lado del paciente y se baja el hombro cuanto sea posible.1 Además, se puede mover la cabeza humeral en la dirección contraria a la del otro hombro2,3 (recomendado en sentido posterior).

Figura 8-64 Proyección lateral en decúbito de la región cervicotorácica: método de Pawlow.

Se ajusta la cabeza y el cuerpo en una posición lateral verdadera, con el plano medio sagital paralelo al plano del RI. Si el paciente está tumbado, se puede colocar un apoyo bajo la parte inferior del tórax. Se centra el RI a la altura del espacio C7-T1, que se encuentra localizado 5 cm por encima de la escotadura yugular. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida; o si el paciente puede cooperar y puede ser inmovilizado, puede utilizarse una técnica con respiración para difuminar la anatomía pulmonar.

Rayo central ●



Región cervicotorácica

TÉCNICA «DEL NADADOR» Posición D o I La técnica «del nadador» se lleva a cabo cuando la superposición del hombro oculta C7 en una proyección lateral de la columna cervical o cuando se precisa una proyección lateral de las vértebras torácicas superiores. Tras revisar las publicaciones originales de Twining1 y Pawlow2 así como otras publicaciones pertinentes,3,4,5 estos autores determinaron que las descripciones de la técnica actual son una combinación de sus recomendaciones. La siguiente descripción identifica los orígenes históricos, así como proporciona las recomendaciones de este autor sobre la técnica de posición radiográfica óptima.



Dirigido hacia el espacio C7-T1: perpendicular2 si el hombro alejado del RI está bien descendido o con una angulación caudal de 3 a 5°4 cuando el hombro se encuentra inmóvil y no se puede bajar lo suficiente. Monda5 recomendó una angulación de 5 a 15° en sentido cefálico para demostrar mejor los espacios discales intervertebrales cuando la columna está inclinada a causa de unos hombros anchos o por una columna lumbar no elevada. La angulación adecuada conseguirá un rayo central perpendicular al eje longitudinal de la columna inclinada.

Figura 8-65 Proyección lateral en bipedestación de la región cervicotorácica: método de Twining.

413

Región cervicotorácica

FILTRO DE COMPENSACIÓN

Columna vertebral

Esta proyección debe siempre obtenerse utilizando un filtro de compensación debido a las diferencias extremas entre la fina parte inferior del cuello y la muy gruesa región torácica superior. Con el uso de un filtro especialmente diseñado se puede demostrar el área C7-T1 en una imagen.

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUA CIÓN

La imagen resultante ofrece una proyección lateral de las vértebras cervicotorácicas entre los hombros (figs. 8-66 y 8-67).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores, no rotadas significativamente respecto a una posición lateral. ■ Las cabezas humerales mínimamente superpuestas a la columna vertebral. ■ Una adecuada penetración de los rayos X a través de la región del hombro.

Húmero elevado

C6

Clavícula elevada T1

Clavícula deprimida

T4

Figura 8-66 Proyección lateral de la región cervicotorácica: técnica del nadador con filtro Ferlic.

I

Figura 8-67 Proyección lateral de la región cervicotorácica: técnica del nadador con filtro Ferlic en la que se muestran las estructuras óseas.

414

Vértebras torácicas

PROYECCIÓN AP

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o 18 ⫻ 43 cm en longitudinal.



Posición del paciente ●





© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.









● ●

Se ajusta el borde superior del RI 4 o 5 cm por encima de los hombros en un paciente promedio. Con ello se situará el RI de forma que T7 va a aparecer cerca del centro de la imagen y se van a mostrar todas las vértebras torácicas. Se protegen las gónadas. Respiración: se le puede permitir al paciente realizar respiraciones poco profundas durante la exposición o se suspende la respiración al final de una espiración forzada.

Rayo central ●



Perpendicular al RI. El centro del rayo central debe quedar aproximadamente en un punto medio entre la escotadura yugular y el apéndice xifoides (v. fig. 8-68). Se colima estrechamente sobre la columna.

Vértebras torácicas



Se coloca al paciente en posición de decúbito supino o incorporado. Se colocan los brazos del paciente a lo largo de los lados del cuerpo y se ajustan los hombros para que queden en un mismo plano horizontal. Si el paciente está en decúbito supino, se apoya la cabeza directamente sobre la mesa o sobre una almohadilla fina para evitar acentuar la cifosis torácica Si se utiliza la posición incorporada, se pide al paciente que se siente o que permanezca de pie lo más recto posible.

Se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre la línea media de la rejilla. Para la posición en supino, con el fin de reducir la cifosis, se flexionan las caderas y las rodillas del paciente para situar los muslos en una posición vertical. Se inmovilizan los pies con sacos de arena (fig. 8-68). Si no se pueden flexionar las extremidades, se apoyan las rodillas para evitar tensión. Para la posición incorporada, se hace al paciente situarse de pie de forma que su peso se distribuya equitativamente entre los pies para evitar la rotación de la columna vertebral. Si los miembros inferiores del paciente no tienen la misma longitud, se coloca un soporte de la altura correcta bajo el pie del lado más corto.

Figura 8-68 Proyección AP de las vértebras torácicas.

415

Vértebras torácicas

NOTA: Como sugirió Fuchs,1 se puede lograr una densidad más uniforme de las vértebras torácicas si se utiliza el «efecto talón» del tubo (figs. 8-69 y 8-70). Con el tubo situado de forma que el extremo del cátodo se dirija hacia los pies, el mayor porcentaje de radiación atraviesa la parte más gruesa del tórax.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección AP de los cuerpos de las vértebras torácicas, los espacios discales intervertebrales, las apófisis transversas, las articulaciones costovertebrales y las estructuras circundantes (v. figs. 8-69 y 8-70).

1

Columna vertebral

Fuchs AW: Thoracic vertebrae, Radiogr Clin Photogr 17:2, 1941.

Primera costilla

En muchos servicios de radiología se obtiene rutinariamente una proyección completa en 35 ⫻ 43 cm de la columna torácica y el tórax, particularmente en pacientes traumatológicos. Estas proyecciones de mayor campo se suelen realizar habitualmente utilizando un filtro torácico. El mayor campo ofrece al radiólogo una mayor visión de las costillas, los hombros, el diafragma y los pulmones (fig. 8-71).

C7

Clavícula

Apófisis espinosa de T3

Cuerpo vertebral

Apófisis transversa

Disco intervertebral

T12

Figura 8-69 El extremo catódico del tubo de rayos X sobre la parte inferior del tórax (una densidad más uniforme).

416

Figura 8-70 El extremo catódico del tubo de rayos X sobre la parte superior del tórax (densidad no uniforme).

Vértebras torácicas

FILTROS DE COMPENSACIÓN Esta proyección puede mejorarse significativamente con la utilización de un filtro de compensación. Hay disponible una gama de filtros en cuña con el fin de ayudar a lograr una densidad uniforme de toda la columna torácica en una imagen.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Todas las 12 vértebras torácicas. ■ Todas las vértebras demostradas con densidad uniforme (o se pueden obtener dos radiografías para las vértebras superiores y las inferiores separadamente). ■ El haz de rayos X colimado sobre la columna torácica como se muestra en la figura 8-69.

■ ■ ■

Las apófisis espinosas en la línea media de los cuerpos vertebrales. La columna vertebral alineada en la línea media de la radiografía. Columnas, hombros, pulmones y diafragma, si se utiliza en RI de 35 ⫻ 43 cm.

INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue estudiada y estandarizada por Laura Aaron, PhD, RT(R) (M)(QM).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Vértebras torácicas

Figura 8-71 Proyección de todo el tórax. Se utilizó filtro de compensación. Obsérvese que todas las vértebras muestran la misma densidad.

417

Vértebras torácicas

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posición D o I



Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o 18 ⫻ 43 cm en longitudinal.



Posición del paciente ●

Columna vertebral





Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral (Nota: Oppenheimer1 también sugirió la utilización de una posición en bipedestación). Si es posible, se utiliza la posición en decúbito lateral izquierdo con el fin de que el corazón quede más próximo al RI, lo que minimiza su superposición sobre las vértebras. Se viste al paciente con una bata abierta por detrás de forma que la columna vertebral quede expuesta para los ajustes de la posición.







1 Oppenheimer A: The apophyseal intervertebral articulations roentgenologically considered, Radiology 30:724, 1938.

Se coloca una almohadilla dura bajo la cabeza del paciente con el fin de mantener el eje longitudinal de la columna vertebral horizontal. Se flexionan las caderas y rodillas del paciente en una posición cómoda. Se ajusta el borde superior del RI 3,8 o 5 cm por encima de los hombros relajados. Se centra la mitad posterior del tórax sobre la línea media de la rejilla y a la altura de T7 (fig. 8-72). T7 se encontrará en el ángulo inferior de las escápulas. Con las rodillas del paciente superpuestas exactamente entre sí para evitar la rotación de la pelvis se puede colocar entre las rodillas un pequeño saco de arena. Se ajustan los brazos del paciente perpendiculares al eje longitudinal del cuerpo con el fin de elevar las costillas lo suficiente como para despejar los agujeros intervertebrales.



● ●



Si el eje longitudinal de la columna vertebral no está horizontal, se eleva la región torácica superior o inferior sobre un soporte radiotransparente (fig. 8-73). Este es el método de elección. Se protegen las gónadas. Respiración: se puede realizar la exposición con el paciente respirando normalmente con el fin de obliterar o difuminar las marcas vasculares y las costillas o al final de la espiración. Cuando se utiliza la técnica del paciente respirando, hay que darle instrucciones para que no se mueva. Un mayor tiempo de exposición (con la reducción correspondiente del mA) puede a menudo mejorar la visualización de las vértebras torácicas.

Plano medio coronal

Columna torácica

Columna lumbar

A

Figura 8-72 A. Vista lateral del cuerpo en la que se muestra el plano medio coronal. Obsérvese que este plano divide al tórax por la mitad y que las vértebras torácicas quedan en la mitad posterior. El centraje para una lateral de las vértebras torácicas debe realizarse en la mitad posterior del tórax. B. Placa lateral del tórax en la que se puede ver todo el tórax. Obsérvese que las vértebras torácicas se localizan en la mitad posterior del tórax.

418

B

Vértebras torácicas

Rayo central ●



Perpendicular al centro del RI. A la altura de T7 (ángulos inferiores de las escápulas). El rayo central entra por la mitad posterior del tórax. Si la columna vertebral no se encuentra elevada en un plano horizontal cuando el

paciente se encuentra en una posición de decúbito, se angula el tubo para dirigir el rayo central perpendicular al eje longitudinal de la columna torácica y se centra posteriormente a la altura de T7. Una angulación promedio de 10° en sentido cefálico resulta suficiente en la mayoría de mujeres; una angulación promedio

de 15° es satisfactoria para la mayoría de pacientes masculinos por su mayor anchura de hombros (figs. 8-73 y 8-74). En la figura 8-75 se muestra la posición radiográfica del rayo central para una proyección lateral en bipedestación de la columna torácica.



Vértebras torácicas

10-15°

Goma plomada

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-73 Proyección lateral de la columna torácica en decúbito. Se coloca un apoyo bajo la región torácica inferior; rayo central perpendicular. Este es el método de posición radiográfica de elección.

Goma plomada

Figura 8-74 Sin soporte para la columna torácica inferior; el rayo central se angula 10 a 15° en sentido cefálico.

Figura 8-75 Proyección lateral de la columna torácica en bipedestación.

419

Vértebras torácicas

Columna vertebral

Mejora de la calidad de las radiografías Se puede mejorar la calidad de las imágenes radiográficas si se coloca una lámina de goma plomada sobre la mesa por detrás del paciente (v. figs. 8-73 y 8-74). El plomo absorbe la radiación dispersa que sale del paciente y evita que la dispersión de la mesa afecte a la imagen. La radiación dispersa sólo sirve para disminuir la calidad de las radiografías y para ennegrecer las apófisis espinosas. Más importante aún es que con el control de exposición automático (CEA) la radiación dispersa que sale del paciente es a menudo suficiente como para cortar la exposición prematuramente. La imagen resultante puede quedar subexpuesta por el efecto de la radiación dispersa sobre el dispositivo de CEA. Por la misma razón,

es necesaria una colimación estrecha para las radiografías laterales de la columna. Esto resulta fundamental cuando se utilizan radiografías digitales. Estructuras que se muestran

La imagen resultante es una proyección lateral de los cuerpos de las vértebras torácicas en la que se demuestran los espacios entre ellos, los agujeros intervertebrales y las apófisis espinosas inferiores. Debido a la superposición de los hombros pueden no demostrarse las vértebras superiores en esta posición (figs. 8-76 y 8-77). Si el área torácica superior es la de interés, puede incluirse una «lateral del nadador» en la exploración. Cuanto más joven se el paciente, más fácil será demostrar los cuerpos torácicos superiores.

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las vértebras claramente visibles a través de las sombras costales y pulmonares. ■ Las 12 vértebras torácicas centradas en el RI. La superposición de los hombros sobre las vértebras superiores puede producir subexposición en esta área. El número de vértebras visualizadas depende del tamaño y de la forma del paciente. No se visualizará T1 a T3. ■ La superposición en la parte posterior de las costillas indicará que el paciente no estaba rotado. ■ Los espacios intervertebrales discales abiertos. ■ Una amplia latitud de exposición. ■ El haz de rayos X estrechamente colimado con el fin de reducir la radiación dispersa. INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue estudiada y estandarizada por Laura Aaron, PhD, RT(R)(M)(QM).

A

B

I

T5

Espacio intervertebral discal Cuerpo vertebral T11 Agujero intervertebral

Duodécima costilla

Figura 8-76 Proyección lateral torácica. A. Respiración suspendida con una exposición de 0,5 s. B. Técnica en respiración con una exposición de 1,5 s. Obsérvese que las marcas pulmonares están difuminadas.

420

L1

Figura 8-77 Proyección lateral torácica con técnica en respiración.

Articulaciones interapofisarias

PROYECCIÓN AP O PA OBLICUA

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm.

Posición del paciente ●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se coloca al paciente incorporado, de pie o sentado, en una posición lateral ante una rejilla vertical.



Posición de la parte en estudio ●



1

Oppenheimer A: The apophyseal intervertebral articulations roentgenologically considered, Radiology 30:724, 1938. 2 Fuchs AW: Thoracic vertebrae (part 2), Radiogr Clin Photogr 17:42, 1941.





Se rota el cuerpo 20° en sentido anterior (PA oblicua) o posterior (AP oblicua) de forma que el plano coronal forme un ángulo de 70° con el plano del RI. Se centra la columna vertebral del paciente en la línea media de la rejilla y se hace que el paciente apoye el hombro adyacente con firmeza sobre el soporte. Se ajusta la altura del RI 3,8 o 5 cm por encima de los hombros con el fin de centrar el RI sobre C7.







● ●

Para una proyección PA oblicua se flexiona el codo y se apoya la mano del brazo adyacente a la rejilla sobre la cadera. Para una proyección AP oblicua, el brazo adyacente a la rejilla se desplaza hacia adelante con el fin de evitar la superposición del húmero sobre las vértebras torácicas superiores. Para una proyección PA oblicua se hace al paciente agarrarse al lateral del dispositivo de rejilla con la mano externa (fig. 8-78). Para una proyección AP oblicua se hace al paciente situar la mano externa en la cadera. Se ajustan los hombros del paciente para que queden en el mismo plano horizontal. Se hace al paciente permanecer recto de pie con el fin de situar el eje longitudinal de la columna vertebral paralelo al RI. El peso del cuerpo del paciente debe quedar igualmente distribuido entre los pies y no se debe girar la cabeza lateralmente. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Articulaciones interapofisarias

OAD y OAI u OPD y OPI Posiciones incorporada y en decúbito Las articulaciones interapofisarias torácicas se estudian mediante proyecciones PA oblicuas según recomendó Oppenheimer1 o utilizando proyecciones AP oblicuas como recomendó Fuchs.2 Estas articulaciones se demuestran bien con cualquiera de estas proyecciones. Las proyecciones AP oblicuas demuestran las articulaciones más alejadas del RI, mientras que en las PA oblicuas se demuestran las más próximas al RI. Aunque la diferencias en DORI entre ambas proyecciones no es grande, se utiliza bilateralmente la misma técnica de rotación.

Posición incorporada

Figura 8-78 Proyección PA oblicua de las articulaciones interapofisarias: OAD para las articulaciones más próximas a la placa.

421

Articulaciones interapofisarias

Posición en decúbito

Posición de la parte en estudio ●

Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o

18 ⫻ 43 cm.

Posición del paciente ●











● ●

Se centra la columna vertebral en el plano medio de la rejilla. Se sitúa el RI 3,8 o 5 cm por encima de los hombros y se centra a la altura de C7. Si es preciso, se aplica una banda de compresión sobre las caderas, pero hay que tener cuidado para no modificar la posición. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Rayo central ●

Perpendicular al RI, con entrada o salida a la altura de T7.

Columna vertebral



Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral. Se eleva la cabeza sobre una almohadilla firme de forma que su plano medio sagital mantenga la continuidad con el de la columna vertebral. Se flexionan las caderas y las rodillas del paciente para que la posición resulte cómoda.



Para una rotación anterior (PA oblicua), se coloca el brazo inferior detrás de la espalda y el brazo superior delante con la mano sobre la mesa como apoyo (fig. 8-79). Para una rotación posterior (AP oblicua), se ajusta la pierna inferior perpendicular al eje longitudinal del cuerpo, se flexiona el codo y se coloca la mano debajo o junto a la cabeza. Se desplaza el brazo superior hacia atrás y se apoya (fig. 8-80). Se rota el cuerpo ligeramente, en sentido anterior o posterior, 20°, de forma que el plano coronal forme un ángulo de 70° con la horizontal.

Figura 8-79 Proyección PA oblicua de las articulaciones interapofisarias: OAI para las articulaciones más próximas a la placa.

422

Figura 8-80 Proyección AP oblicua de las articulaciones interapofisarias: OPD para las articulaciones más alejadas de la placa.

Articulaciones interapofisarias

Estructuras que se muestran

La imagen resultante es una proyección lateral de las articulaciones interapofisarias (flechas en figs. 8-81 y 8-82). El número de articulaciones mostradas depende de la curvatura torácica. Es necesario un grado de rotación mayor desde la posición lateral para demostrar las articulaciones de los extremos proximal y distal de la región en pacientes con una cifosis dorsal acentuada. Las apófisis articulares inferiores de T12, que tienen una inclinación de aproximadamente 45°, no se muestran en esta proyección (v. «Resumen de proyecciones oblicuas» en pág. 458).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ Las 12 vértebras torácicas. ■ Las articulaciones interapofisarias más próximas al RI en las PA oblicuas y las más alejadas de la placa en las proyecciones AP oblicuas. ■ Una amplia latitud de exposición. NOTA: La proyección AP oblicua ofrece una excelente demostración de las apófisis espinosas cervicotorácicas y se utiliza con tal fin cuando no se puede colocar satisfactoriamente al paciente para una proyección lateral directa.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Articulaciones interapofisarias

Figura 8-81 Proyección PA oblicua de las articulaciones interapofisarias en bipedestación: posición OAI. La flecha indica la articulación que está más próxima al RI.

Figura 8-82 Proyección AP oblicua de las articulaciones interapofisarias en decúbito: posición OPD. La flecha indica la articulación que está más alejada del RI.

423

Vértebras lumbares-lumbosacras

RC

PROYECCIÓN AP PROYECCIÓN PA (OPCIONAL)

Columna vertebral

Si es posible, debe eliminarse el gas y el material fecal del tracto intestinal para la exploración de los huesos situados dentro de las regiones abdominal y pélvica. Debe vaciarse la vejiga urinaria inmediatamente antes de la exploración con el fin de eliminar la superposición producida por la radiación secundaria generada dentro de la vejiga llena. Se puede utilizar una proyección AP o PA, pero la AP es la que se obtiene más habitualmente. La proyección AP se utiliza generalmente en exploraciones realizadas en decúbito. La posición del miembro extendido acentúa la curvatura lordótica, lo que

1 Heriard JB, Terry JA, Arnold AL: Achieving dose reduction in lumbar spine radiography, Radiol Technol 65:97, 1993.

Figura 8-83 Columna lumbar en la que se demuestra que los espacios intervertebrales discales no son paralelos; rayo central (RC) divergente.

A

produce distorsión de los cuerpos vertebrales y una mala delimitación de los espacios discales intervertebrales (figs. 8-83 y 8-84). Se puede disminuir esta curvatura flexionando las caderas y las rodillas del paciente lo suficiente como para situar la espalda en contacto firme con la mesa radiográfica (figs. 8-85 y 8-86). La proyección PA sitúa los espacios discales intervertebrales en un ángulo casi paralelo con la divergencia del haz de radiación (figs. 8-87 y 8-84, C). Esta proyección también reduce la dosis para el paciente.1 Por esta razón se utiliza a veces la proyección PA en estudios en bipedestación de la columna lumbar y lumbosacra.

B

C

Figura 8-84 Columna lumbar: AP y PA para comparación en un mismo paciente. A. AP con los miembros extendidos. B. AP con los miembros flexionados. C. PA.

424

Vértebras lumbares-lumbosacras

DFRI: se recomiendan 122 cm con el fin de reducir la distorsión, lograr una apertura más completa de los espacios articulares intervertebrales y mejorar la calidad global de la exploración.









Posición del paciente ●

Se examina la columna lumbar o lumbosacra con el paciente en decúbito supino.

NOTA: Se puede utilizar la posición en bipedestación cuando el paciente presente un dolor muy intenso y para reducir las molestias físicas asociadas a la exploración.







Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o

30 ⫻ 35 cm.

Posición de la parte en estudio ●

Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media de la rejilla.





● ●

Se ajustan los hombros y las caderas del paciente para que queden en un mismo plano horizontal. Se flexionan los codos y se colocan las manos sobre la parte superior del tórax de forma que los antebrazos no queden dentro del campo de exposición. Puede utilizarse cuando sea necesario un soporte radiotransparente bajo la parte lateral inferior de la pelvis para reducir la rotación. Se reduce la lordosis lumbar mediante una flexión suficiente de las caderas y rodillas con el fin de situar la espalda en contacto firme con la mesa (v. fig. 8-86). Para la demostración de la columna lumbar y el sacro, se centra un RI de 35 ⫻ 43 cm a la altura de las crestas ilíacas (L4). Se palpa con cuidado la cresta ilíaca. Es posible confundirse por el contorno de los grandes músculos y el tejido graso suprayacentes al hueso. Para una demostración sólo de la columna lumbar, se centra un RI de 30 ⫻ 35 cm 4 cm por encima de las crestas ilíacas (L3). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Vértebras lumbares-lumbosacras

Colocación en posición especial Si un paciente sufre dolor de espalda intenso, se coloca un tablero para los pies sobre la mesa radiográfica y se coloca vertical la mesa antes de comenzar la exploración. Se hace al paciente permanecer de pie sobre dicho tablero y se coloca la parte en estudio para la proyección. Se gira la mesa a la posición horizontal para la exposición y se vuelve a situar en posición horizontal para la siguiente proyección. Aunque este procedimiento requiere unos minutos, el paciente apreciará la capacidad para minimizar el dolor.



Rayo central ●

Perpendicular al RI a la altura de las crestas ilíacas (L4) para una exploración lumbosacra o 4 cm por encima de las crestas ilíacas (L3) para una exploración lumbar.

Figura 8-85 Proyección AP de la columna lumbar con los miembros extendidos, lo que produce un aumento de la curva lordótica.

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RC

Figura 8-86 Proyección AP de la columna lumbar con los miembros flexionados, lo que reduce la curva lordótica.

Figura 8-87 Columna lumbar en la que se demuestra que los espacios intervertebrales discales son casi paralelos al haz de rayos X PA divergente.

425

Vértebras lumbares-lumbosacras

Estructuras que se muestran, AP y PA

Columna vertebral

La imagen resultante muestra los cuerpos de las vértebras lumbares, los espacios discales intervertebrales, los espacios interpediculares, las láminas y las apófisis espinosas y transversas (figs. 8-88 y 8-89). Cuando se utiliza un RI mayor, las imágenes incluyen una o dos de las vértebras torácicas inferiores, el sacro-cóccix y los huesos pélvicos. Por la angulación con la que se articula el segmento distal con el sacro, este espacio discal lumbosacro no se muestra bien en la proyección AP.

Las posiciones utilizadas con este fin se describen más adelante en diversos apartados. Muchos radiólogos solicitan o prefieren que la proyección AP se lleve a cabo con el colimador abierto hasta el tamaño del RI. Con ello se consigue información adicional sobre el abdomen, particularmente cuando la proyección se obtiene por problemas traumatológicos. El mayor campo permite una visualización del hígado, los riñones, el bazo y los bordes del músculo psoas conjuntamente con el patrón aéreo o gaseoso (v. figura 8-88, B).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre las vértebras torácicas inferiores y el sacro. ■ El haz de rayos X colimado hasta los márgenes laterales de los músculos psoas. ■ Ausencia de artefacto a través del abdomen debido a cualquier elástico en la ropa interior del paciente. ■ Una penetración de los rayos X de todas las estructuras vertebrales. ■ Las articulaciones intervertebrales abiertas. ■ Las articulaciones sacroilíacas equidistantes de la columna vertebral. ■ Las vértebras simétricas, con las apófisis espinosas centradas en los cuerpos. INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue estudiada y estandarizada por Laura Aaron, PhD, RT(R)(M)(QM).

426

Vértebras lumbares-lumbosacras

D

A

B

Vértebras lumbares-lumbosacras

Figura 8-88 Proyección AP de la columna lumbosacra. A. Técnica con colimación estrecha. B. Colimación abierta para un RI de tamaño 35 ⫻ 43 cm con el fin de mostrar el abdomen conjuntamente con la columna lumbar.

Vértebra L1 Apófisis transversa Apófisis espinosa de L1

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Articulación intervertebral L2-L3

Figura 8-89 Proyección AP de la columna lumbar en la que se aprecia una espina bífida (flechas).

427

Vértebras lumbares-lumbosacras



Posición D o I Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o

30 ⫻ 35 cm.



Posición del paciente ●

Columna vertebral



Para la posición lateral se usa la misma posición corporal (decúbito o incorporado) que para las proyección AP o PA. Se hace vestirse al paciente con una bata abierta por detrás de forma que quede expuesta la columna para los ajustes finales de la posición.





Posición de la parte en estudio ●



Se pide al paciente que se gire sobre el lado afectado y que flexione las caderas y las rodillas hasta una posición que le sea cómoda. Cuando se está estudiando a pacientes delgados, se ajusta una almohadilla adecuada sobre la cadera declive para aliviar la presión.



● ●

Se alinea el plano medio coronal del cuerpo con la línea media de la rejilla y se confirma que se encuentra vertical. En la mayoría de pacientes, el eje longitudinal de los cuerpos de las vértebras lumbares estará situado en el plano medio coronal (fig. 8-90). Con el codo del paciente flexionado, se ajusta el brazo inferior en perpendicular al cuerpo. Para evitar la rotación, se superponen exactamente las rodillas y se coloca un pequeño saco de arena entre ellas. Se coloca una apoyo radiotransparente adecuado bajo la parte inferior del tórax y se ajusta de forma que el eje longitudinal de la columna quede horizontal (fig. 8-91, A). Este es el método de elección para la posición de la columna. Cuando se está utilizando un RI de 35 ⫻ 43 cm, se centra a la altura de la cresta ilíaca (L4). Con un RI de 30 ⫻ 35 cm, se centra 4 cm por encima de las crestas. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Plano medio coronal

Rayo central ●



Perpendicular a la altura de las crestas ilíacas (L4) cuando se está utilizando un RI de 35 ⫻ 43 cm para la columna lumbosacra, o 4 cm por encima de las crestas ilíacas (L3) si se está utilizando un RI de 30 ⫻ 35 cm sólo para la columna lumbar. El rayo central entra por el plano medio coronal (v. fig. 8-91, A). Cuando no se puede ajustar la columna de forma que quede horizontal, se angula el rayo central en sentido caudal de forma que quede perpendicular al eje longitudinal (fig. 8-91, B). El grado de angulación del rayo central depende de la angulación de la columna lumbar y de la anchura de la pelvis. En la mayoría de los casos se utiliza una angulación caudal promedio de 5° en hombres y de 8° en mujeres.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra los cuerpos de las vértebras lumbares y los espacios entre ellos, las apófisis espinosas y la charnela lumbosacra (fig. 8-92). Esta proyección ofrece una imagen de perfil de los agujeros intervertebrales de L1-L4. Los agujeros intervertebrales L5 (derecho e izquierdo) no suelen visualizarse bien en esta proyección por su dirección oblicua. En consecuencia, se utilizan proyecciones oblicuas para estos agujeros. CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Columna torácica

Columna lumbar

A

B

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre las vértebras torácicas inferiores y el cóccix con un RI de 35 ⫻ 43 cm. ■ El área entre las vértebras torácicas inferiores y el sacro utilizando un RI de 30 ⫻ 35 cm. ■ Los espacios discales intervertebrales y los agujeros intervertebrales. ■ Los bordes posteriores superpuestos de cada cuerpo vertebral. ■ Las vértebras alineadas en sentido descendente en el centro de la imagen. ■ Las crestas ilíacas casi superpuestas entre sí cuando el haz de rayos X no está angulado. ■ Las apófisis espinosas de perfil. INVESTIGACIÓN: Esta proyección fue estudiada y estandarizada por Laura Aaron, PhD, RT(R)(M)(QM).

Figura 8-90 A. Vista lateral del cuerpo en la que se demuestra el plano medio coronal. Obsérvese que dicho plano atraviesa los cuerpos vertebrales lumbares. B. Lateral del abdomen mostrando los cuerpos vertebrales localizados cerca del plano medio coronal.

428

Región craneal

PROYECCIÓN LATERAL

Vértebras lumbares-lumbosacras

Mejoría de la calidad radiográfica La calidad de la imagen radiográfica puede mejorarse si se coloca una lámina de goma plomada sobre la mesa y debajo del paciente (v. fig. 8-91). El plomo absorbe la radiación dispersa que sale del paciente y también evita la radiación dispersa de

la mesa. La radiación dispersa sólo sirve para reducir la calidad de la radiografía y para ennegrecer las apófisis espinosas. Más importante aún es que con un CEA, la radiación dispersa que proviene del paciente es a menudo suficiente para interrumpir prematuramente la exposición.

Como resultado, la imagen puede quedar subexpuesta. Por la misma razón, es necesaria una colimación estrecha para las radiografías laterales de la columna. El control de la radiación dispersa tiene un interés fundamental cuando se utiliza tomografía computarizada.

5-8°

Vértebras lumbares-lumbosacras

B

A

Goma plomada

Goma plomada

Figura 8-91 Columna lumbar en lateral A. La columna horizontal y perpendicular al rayo central. Este es el método preferido de posición radiográfica. B. La columna está angulada y el rayo central se dirige en sentido caudal para que sea perpendicular al eje longitudinal de la columna.

T12

Cuerpo de L2

Espacio intervertebral discal

I

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B Agujero intervertebral

L4

Cresta ilíaca

Espacio intervertebral lumbosacro

Sacro

Figura 8-92 A. Columna lumbar en lateral, RI 30 ⫻ 35 cm. B. Columna lumbosacra en lateral, RI de 35 ⫻ 43 cm.

429

Charnela lumbosacra L5-S1

PROYECCIÓN LATERAL

Posición de la parte en estudio

Posición D o I



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm. ●

Posición del paciente

Se examina la región lumbosacra L5-S1 con el paciente en posición de decúbito lateral.









● ●

Si es posible, se extienden completamente las caderas del paciente para este estudio. Como se describió para la proyección lateral, se coloca un apoyo radiotransparente bajo la parte inferior del tórax y se ajusta de forma que el eje longitudinal de la columna quede horizontal (v. fig. 8-93, A). Este es el método de elección. Se superponen exactamente las rodillas y se coloca un apoyo entre ellas. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Columna vertebral



Con el paciente en posición de decúbito, se ajusta una almohadilla para situar el plano medio sagital de la cabeza en el mismo plano que la columna. Se ajusta el plano medio coronal del cuerpo (que pasa a través de las caderas y los hombros), de forma que quede perpendicular al RI. Se flexiona el codo del paciente y se ajusta el brazo inferior en una posición perpendicular al cuerpo (fig. 8-93, A).

A

Goma plomada

RC

RC

LI

RC

D

LI

LI

B C

Figura 8-93 A. Vista lateral de L5-S1. B. Posición óptima de la articulación L5-S1. La parte inferior del abdomen está bloqueada para situar la columna en paralelo con el RI. La línea interilíaca (LI) es perpendicular y el rayo central (RC) también es perpendicular. C. Curvatura típica de la columna lumbar. Si no se puede usar el bloqueo, se angula el RC en sentido caudal y paralelo a la LI. D. Posición típica de la columna lumbar en un paciente con una cintura grande. La LI demuestra que hay que angular el RC en sentido cefálico para abrir el espacio articular. (Modificado de Francis C: Method improves consistency in L5-S1 joint space films, Radiol Technol 63:302, 1992.)

430

Charnela lumbosacra L5-S1

Rayo central ●



● ● ●

Francis1 identificó una técnica alternativa para demostrar el espacio L5-S1 abierto cuando la columna no se encuentra horizontal. 1. Con el paciente en posición lateral, se localizan ambas crestas ilíacas. 2. Se traza una línea imaginaria entre estos dos puntos (el plano interilíaco). 3. Se ajusta la angulación del rayo central para que sea paralela a la línea interilíaca (v. fig. 8-93, B a D).

Estructuras que se muestran

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La articulación intervertebral lumbosacra abierta. ■ Un haz de rayos X colimado que incluya todo L5 y la parte superior del sacro. ■ La charnela lumbosacra en el centro del área de exposición. ■ Las crestas ilíacas casi superpuestas entre sí cuando el haz de rayos X no está angulado.

La imagen resultante ofrece una proyección lateral de la unión lumbosacra, una o dos vértebras lumbares inferiores y la parte superior del sacro (fig. 8-94).

Charnela lumbosacra L5-S1

La espina ilíaca anterosuperior (EIAS) elevada resulta fácilmente palpable en todos los pacientes tumbados sobre un lado. La EIAS proporciona un punto de referencia estandarizado y preciso a partir del cual centrar la articulación L5-S1. Se centra en un plano coronal 5 cm posterior a la EIAS y 4 cm inferior a la cresta ilíaca. Se centra el RI sobre el rayo central. Se utiliza una colimación estrecha. Cuando la columna no se encuentra en una posición horizontal verdadera se angula el rayo central en sentido caudal, 5° en hombres y 8° en mujeres.



1

Francis C: Method improves consistency in L5-S1 joint space films, Radio Technol 63:302, 1992.

I

L4

Apófisis espinosa Espacio intervertebral L5-S1

S1

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cresta ilíaca

Figura 8-94 Proyección lateral de L5-S1.

431

Articulaciones interapofisarias

PROYECCIÓN AP OBLICUA Posiciones OPD y OPI El plano de las articulaciones interapofisarias de las vértebras lumbares forma un ángulo de 30 a 60° con el plano medio sagital en la mayoría de pacientes. Sin embargo, esta angulación varía entre paciente y paciente y de cefálico a caudal y de lado a lado dentro de un mismo paciente (v. tabla 8-3). Para poder comparar se obtienen generalmente radiografías de ambos lados.

Posición de la parte en estudio ●





Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o de

Columna vertebral

30 ⫻ 35 en longitudinal; 18 ⫻ 24 cm para la última articulación interapofisaria.

Posición del paciente ●

Cuando están indicadas proyecciones oblicuas, suelen llevarse a cabo generalmente tras la proyección AP y en la misma posición del cuerpo (tumbado o incorporado).





Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.



Se hace girarse al paciente desde una posición en decúbito supino hacia el lado afectado, aproximadamente 45° con el fin de demostrar las articulaciones más próximas al RI (lo contrario a las articulaciones interapofisarias torácicas). Se ajusta el cuerpo del paciente de forma que el eje longitudinal del paciente sea paralelo al eje longitudinal de la mesa radiográfica. Se centra la columna del paciente en la línea media de la rejilla. En la posición oblicua, la columna lumbar se sitúa en el plano longitudinal que pasa 5 cm medial a la EIAS elevada. Se pide al paciente que ponga los brazos en una posición cómoda. Se puede colocar un soporte bajo el hombro elevado, la cadera y la rodilla con el fin de evitar movimientos del paciente (figs. 8-95 y 8-96). Se comprueba el grado de rotación corporal y se realizan los ajustes necesarios. Puede requerirse una posición corporal oblicua de hasta 60° respecto al plano del RI con el fin de demostrar la articulación interapofisaria y las apófisis articulares de L5-S1.



NOTA: Aunque la posición corporal oblicua habitual a 45° demostrará la mayoría de espacios articulares interapofisarios de L3-S1, hasta un 25% de las articulaciones L1-L2 y L2-L3 se demostrarán en una proyección AP, y un pequeño porcentaje de articulaciones L4-L5 y L5-S1 sólo se verán en una proyección lateral.

Rayo central Región lumbar

Entra 5 cm medial a la EIAS elevada y 4 cm por encima de la cresta ilíaca (L3).



Quinta articulación interapofisaria

Entra 5 cm medial a la EIAS elevada y después por un punto medio entre la cresta ilíaca y la EIAS. Se centra el RI sobre el rayo central.





Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección oblicua de la columna lumbar y/o lumbosacra, demostrando las apófisis articulares del lado más próximo al RI. Se examinan ambos lados como comparación (figs. 8-97 a 8-99). Cuando el cuerpo está colocado en una posición oblicua a 45° y se está radiografiando la columna lumbar, se demuestran las apófisis articulares de las articulaciones interapofisarias. Cuando se ha colocado adecuadamente al paciente, las imágenes de las vértebras lumbares tendrán la apariencia del «perro Scottie». En la figura 8-97 se identifican las diferentes estructuras que configuran el «perro Scottie» (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458).

Figura 8-95 Proyección AP oblicua de la columna lumbar: posición OPD para las articulaciones interapofisarias derechas.

Apófisis articular superior Apófisis transversa Pedículo Pars interarticularis Lámina Apófisis articular inferior

432

Figura 8-96 Proyección AP oblicua de la columna lumbar: posición OPI para las articulaciones interapofisarias izquierdas.

Figura 8-97 Partes del «perro Scottie».

Articulaciones interapofisarias

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

D

Articulación interapofisaria Pars interarticularis

Apófisis transversa

Apófisis articular inferior Pedículo Apófisis articular superior

Articulaciones interapofisarias

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre las vértebras torácicas inferiores y el sacro. ■ Las articulaciones interapofisarias más cercanas al RI: abiertas y uniformemente visibles a través de los cuerpos vertebrales. ■ Cuando la articulación no se visualiza bien y el pedículo se encuentra anterior al cuerpo vertebral, el paciente no está rotado suficientemente. ■ Cuando no se visualiza bien la articulación y el pedículo está posterior al cuerpo vertebral, el paciente está demasiado rotado. ■ La columna vertebral paralela a la superficie de la mesa, de forma que los espacios articulares intervertebrales T12-L1 y L1-L2 estén abiertos.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-98 Proyección AP oblicua de la columna lumbar: posición OPD para las articulaciones interapofisarias derechas. (Obsérvense los «perros Scottie»).

Figura 8-99 Proyección AP oblicua de la columna lumbar: posición OPD en la que se ve la articulación interapofisaria (flecha) utilizando una angulación a 60°.

433

Articulaciones interapofisarias

PROYECCIÓN PA OBLICUA



Posiciones OAD y OAI Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm o de

30 ⫻ 35 en longitudinal; 18 ⫻ 24 cm para la última articulación interapofisaria.





Posición del paciente ●

Columna vertebral





Se examina al paciente en posición incorporada o en decúbito prono. Se suele obtener en posición de decúbito porque facilita la inmovilización. La mayor facilidad de colocación del paciente y el mayor porcentaje consecuente de buenos resultados en relación con repeticiones hacen que la posición en semiprono resulte preferible a la posición en semisupino. Sin embargo, la DORI se ve aumentada, lo que puede afectar a la resolución. Cuando están indicadas proyecciones oblicuas, suelen llevarse a cabo generalmente tras la proyección AP y en la misma posición del cuerpo (tumbado o incorporado).

Posición de la parte en estudio ●

Se demuestran las articulaciones más alejadas del RI en la proyección PA oblicua (lo contrario que en las articulaciones interapofisarias torácicas).

● ●

● ●

Desde una posición en decúbito prono, se hace al paciente girarse hacia una posición de semiprono, apoyando el cuerpo sobre el antebrazo y la rodilla flexionados. Se alinea el cuerpo para centrar L3 en la línea media de la rejilla (fig. 8-100). Se ajusta el grado de rotación corporal a un ángulo de 45°. Puede requerirse una posición corporal oblicua de hasta 60° respecto al plano del RI con el fin de demostrar las articulaciones interapofisarias y las apófisis articulares de L5-S1. Se centra el RI a la altura de L3. Para demostrar la charnela lumbosacra, se coloca al paciente como se describió anteriormente, pero centrando en L5. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida al final de la espiración.

Rayo central ●

Perpendicular y entrando por L3 (entre 2,5 y 3,8 cm por encima de la cresta ilíaca). El rayo central entra por el lado elevado, aproximadamente 5 cm lateral a las apófisis espinosas palpables.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante ofrece una proyección oblicua de la columna lumbar o lumbosacra, demostrando las apófisis articulares del lado más alejado al RI (figs. 8-101 a 8-103). La articulación T12-L1 entre la duodécima vértebra torácica y la primera vértebra lumbar, teniendo la misma dirección que aquellas de la región lumbar, se muestra en el RI más grande. La quinta articulación lumbosacra suele quedar bien visible en posiciones oblicuas (v. fig. 8-103). Cuando el cuerpo está colocado en una posición oblicua a 45° y se está radiografiando la columna lumbar, se demuestran las apófisis articulares y las articulaciones interapofisarias. Cuando se ha colocado adecuadamente al paciente, las imágenes de las vértebras lumbares tendrán la apariencia del «perro Scottie». En la figura 8-101 se identifican las diferentes estructuras que configuran el «perro Scottie» (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458).

Apófisis articular superior Apófisis transversa Pedículo Pars interarticularis Lámina Apófisis articular inferior

Figura 8-100 Proyección PA oblicua de la columna lumbar: posición OAI para la articulación interapofisaria derecha.

434

Figura 8-101 Partes del «perro Scottie».

Articulaciones interapofisarias

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Articulaciones interapofisarias

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El área entre las vértebras torácicas inferiores y el sacro. ■ Las articulaciones interapofisarias más alejadas del RI.  Cuando la articulación no se visualiza bien y el pedículo está bastante anterior al cuerpo vertebral, el paciente no está rotado suficientemente.  Cuando no se visualiza bien la articulación y el pedículo está bastante posterior al cuerpo vertebral, el paciente está demasiado rotado. ■ La columna vertebral paralela a la superficie de la mesa, de forma que los espacios articulares intervertebrales T12-L1 y L1-L2 estén abiertos.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-102 Proyección PA oblicua de la columna lumbar: posición OAI para las articulaciones interapofisarias derechas. (Obsérvense los «perros Scottie»).

B

A

Figura 8-103 Proyección PA oblicua de la columna lumbar. A. OAI para las articulaciones interapofisarias derechas. B. OAD para la articulación interapofisaria izquierda de L5 (flecha).

435

Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas

PROYECCIÓN AP O PA AXIAL 1

Posición del paciente ●

MÉTODO DE FERGUSON

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o

24 ⫻ 30 cm en longitudinal.

Para una proyección AP axial de las articulaciones lumbosacras y sacroilíacas, se coloca al paciente en posición de decúbito supino.

Hay que asegurarse de que la pelvis no está rotada. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.



● ●

Rayo central

1

Ferguson AB: The clinical and roentgenographic interpretation of lumbosacral anomalies, Radiology 22:548, 1934.

Posición de la parte en estudio ●

Con el paciente en decúbito supino y el plano medio sagital centrado en la rejilla, se extienden los miembros inferiores del paciente o se abducen los muslos y se ajustan en una posición vertical (fig. 8-104).

Ferguson recomendó originalmente una angulación de 45°. Dirigido a través de la articulación lumbosacra con un ángulo promedio de 30 a 35° en sentido cefálico.1 El rayo central penetra aproximadamente 4 cm por encima de la sínfisis del pubis en un plano medio sagital (fig. 8-105). Suele ser satisfactoria una angulación de 30° en hombres y de 35° en mujeres. Valorando el contorno de la parte inferior de la espalda se puede estimar una acentuación o disminución no habitual del ángulo lumbosacro y variar la angulación del rayo central de acuerdo con ello. Se centra el RI sobre el rayo central.





Columna vertebral



30-35° ●

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la articulación lumbosacra y ofrece una imagen simétrica de ambas articulaciones sacroilíacas libres de superposición (fig. 8-106). 1

Lisbon E, Bloom RA: Anteroposterior angulated view, Radiology 149:315, 1983. Figura 8-104 Proyección AP axial de la charnela lumbosacra y de las articulaciones sacroilíacas: método de Ferguson.

D

L5

RC

Sacro S1

30-35° Articulación sacroilíaca Ilíaco

Figura 8-105 Proyección AP axial de las articulaciones sacroilíacas: método de Ferguson.

436

Figura 8-106 Proyección AP axial de la charnela lumbosacra y de las articulaciones sacroilíacas: método de Ferguson.

Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La charnela lumbosacra y el sacro. ■ El espacio intervertebral abierto entre L5 y S1. ■ Ambas articulaciones sacroilíacas adecuadamente penetradas.

NOTA: La proyección PA axial para la articulación lumbosacra puede modificarse de acuerdo con la proyección AP axial descrita anteriormente. Con el paciente en posición de decúbito prono, el rayo central se dirige a través de la articulación lumbosacra hacia el punto medio del RI con una angulación promedio de 35° en sentido caudal. El rayo central penetra por la apófisis espinosa de L4 (figs. 8-107 y 8-108).

Meese1 recomendó la posición en prono para las exploraciones de las articulaciones sacroilíacas porque su oblicuidad las sitúa más cerca del paralelo por la divergencia del haz de radiación. El rayo central se dirige perpendicularmente y está centrado a la altura de las EIAS. Entra por la línea media del paciente aproximadamente 5 cm distal a la apófisis espinosa de L5 (fig. 8-109). 1

Meese T: Die dorso-ventrale Aufnahme der Sacroiliacalgelenke, Fortschr Roentgenstr 85:601, 1956.

Charnela lumbosacra y articulaciones sacroilíacas

35°

Figura 8-107 Proyección PA axial de la charnela lumbosacra y de las articulaciones sacroilíacas.

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D

RC 35°

Figura 8-108 Proyección PA axial de la charnela lumbosacra y de las articulaciones sacroilíacas.

Figura 8-109 Proyección PA bilateral de las articulaciones sacroilíacas.

437

Articulaciones sacroilíacas

PROYECCIÓN AP OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Posiciones OPD y OPI



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o 24 ⫻ 30 cm en longitudinal. Suelen obtenerse ambas oblicuas para su comparación.



Posición del paciente

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino y se eleva la cabeza sobre una almohada firme.







● ●



Se alinea el cuerpo de forma que un plano sagital que pase 2,5 cm medial a la EIAS del lado elevado esté centrado sobre la línea media de la rejilla. Se comprueba la rotación en varios puntos a lo largo de la espalda. Se centra el RI a la altura de la EIAS. Se protegen las gónadas: una colimación estrecha de la articulación puede proteger las gónadas en pacientes varones. Puede resultar difícil utilizar protectores de contacto en pacientes mujeres. Respiración: suspendida.

Columna vertebral



Se utiliza la posición OPI para demostrar la articulación derecha y la posición OPD para mostrar la articulación izquierda. El lado que se está estudiando es el más alejado del RI. Se eleva el lado en estudio aproximadamente 25 a 30° y se apoya el hombro, la parte inferior del tórax y la parte superior del muslo (figs. 8-110 y 8-111). Se ajusta el cuerpo del paciente de forma que su eje longitudinal quede paralelo al eje longitudinal de la mesa radiográfica.

RC

25-30°

Figura 8-110 Proyección AP oblicua de una articulación sacroilíaca. La OPD demuestra la articulación izquierda.

438

Figura 8-111 Grado de oblicuidad requerido para demostrar la articulación sacroilíaca para una proyección AP.

Articulaciones sacroilíacas

Rayo central ●

Perpendicular al centro del RI y entrando 2,5 cm medial a la EIAS elevada.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la articulación sacroilíaca más alejada del RI y ofrece una visión oblicua de las estructuras adyacentes. Se examinan ambos lados para su comparación (fig. 8-112) (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458).

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular sacroilíaco abierto con mínima superposición del ilíaco y el sacro. ■ La articulación centrada en la radiografía.

NOTA: Brower y Kransdorf1 resumieron las dificultades a la hora de estudiar en imagen las articulaciones sacroilíacas debido a la colocación de los pacientes y a su variabilidad. 1

Brower AC, Kransdorf MJ: Evaluation of disorders of the sacroiliac joint, Appl Radiol 21:31, 1992.

NOTA: Se puede obtener una proyección AP axial oblicua colocando al paciente como se ha descrito. Para una proyección axial oblicua, el rayo central se dirige con una angulación de 20 a 25° en sentido cefálico, entrando 2,5 cm medial y 3,8 cm distal a la EIAS elevada (fig. 8-113).

Articulaciones sacroilíacas

I

Ilíaco L5

Ala sacra

S1

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Articulación sacroilíaca

Figura 8-112 Proyección AP oblicua de una articulación sacroilíaca. La OPD demuestra la articulación izquierda (flechas).

Figura 8-113 Proyección AP axial oblicua de una articulación sacroilíaca. La OPD con 20° de angulación cefálica demuestra la articulación izquierda.

439

Articulaciones sacroilíacas

PROYECCIÓN PA OBLICUA

Posición de la parte en estudio

Posiciones OAD y OAI



Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm o 24 ⫻ 30 cm en longitudinal. Suelen obtenerse ambas oblicuas para su comparación.

Posición del paciente ●

Columna vertebral







Se coloca al paciente en posición de semiprono. Se utiliza la posición OAD para demostrar la articulación derecha y la posición OAI para demostrar la articulación izquierda. El lado que se está estudiando es el más próximo al RI. Se hace al paciente apoyarse sobre el antebrazo y la rodilla flexionada del lado elevado. Se coloca una pequeña almohada firme bajo la cabeza.





Se ajusta al paciente rotando el lado de interés hacia la mesa radiográfica hasta alcanzar una rotación corporal de 25 a 50°. El antebrazo y la rodilla flexionada suelen ofrecer suficiente apoyo para esta posición. Se comprueba el grado de rotación en varios puntos a lo largo de la superficie anterior del cuerpo del paciente. Se ajusta el cuerpo del paciente de forma que su eje longitudinal sea paralelo al eje longitudinal de la mesa.



● ●



Se centra el cuerpo de forma que un punto 2,5 cm medial a la EIAS más próxima al RI quede centrado en la rejilla (figs. 8-114 y 8-115). Se centra el RI a la altura de la EIAS. Se protegen las gónadas: una colimación estrecha de la articulación puede proteger las gónadas en pacientes varones. Puede resultar difícil utilizar protectores de contacto en pacientes mujeres. Respiración: suspendida.

RC

25-30°

Figura 8-114 Proyección PA oblicua de una articulación sacroilíaca. La OAI demuestra la articulación izquierda.

440

Figura 8-115 Grado de oblicuidad requerido para demostrar la articulación sacroilíaca en una proyección PA.

Articulaciones sacroilíacas

Rayo central ●

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular al centro del RI y centrado 2,5 cm medial a la EIAS más próxima al RI.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra la articulación sacroilíaca más próxima al RI (fig. 8-116) (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El espacio articular sacroilíaco más próximo al RI abierto o con mínima superposición del ilíaco y el sacro. ■ La articulación centrada en la radiografía.

NOTA: Se puede obtener una proyección PA axial obli-

cua colocando al paciente como se ha descrito anteriormente. Para una proyección PA axial oblicua, el rayo central se dirige con una angulación de 20 a 25° en sentido caudal, entrando en el paciente a la altura de un plano transversal 4 cm distal a la apófisis espinosa de L5 y saliendo a la altura de la EIAS (fig. 8-117).

Articulaciones sacroilíacas

Ilíaco S1 Articulación sacroilíaca

Ala sacra

Figura 8-117 Proyección PA oblicua de una articulación sacroilíaca. La OAI con 20° de angulación caudal del rayo central demuestra la articulación izquierda (flechas).

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-116 Proyección PA oblicua de una articulación sacroilíaca. La OAI demuestra la articulación izquierda.

441

Columna vertebral

Sínfisis del pubis

PROYECCIÓN PA

Receptor de imagen: 18 ⫻ 24 cm en

MÉTODO DE CHAMBERLAIN PARA EL MOVIMIENTO ANORMAL DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS Chamberlain1 recomendó las siguientes proyecciones en el caso de deslizamiento de relajación de las sacroilíacas. 1. Una proyección lateral convencional centrada en la charnela lumbosacra. Chamberlain sugirió obtener esta imagen con el paciente en bipedestación. 2. Dos proyecciones PA de los huesos púbicos, con el paciente en posición de bipedestación y con carga del peso alternativa entre los miembros con el fin de demostrar la reacción de la sínfisis del pubis ante los cambios en la relación normal de los huesos púbicos. Esta exploración requiere dos bloques o apoyos de aproximadamente 15 cm de altura. Los bloques se retiran alternativamente para permitir que una pierna cuelgue libremente.

longitudinal para cada exposición.





Posición del paciente ●

Se coloca al paciente en bipedestación frente a un dispositivo de rejilla vertical y sobre los dos bloques.

Posición de la parte en estudio ●





Se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre la línea media de la rejilla y se ajustan las EIAS equidistantes del RI. Se hace al paciente agarrarse a los laterales del dispositivo para mantener el equilibrio. Sin embargo, no puede utilizarse el dispositivo como apoyo para el peso del paciente. Si es necesario se coloca una banda de compresión alrededor de la pelvis para inmovilizar al paciente, pero no para ayudar a soportar el peso del cuerpo.



● ●

Se ajusta la altura de la rejilla y se centra el RI sobre la sínfisis del pubis. Para la primera exposición se retira uno de los bloques de forma que una pierna cuelgue libremente. Al paciente hay que darle instrucciones correctas sobre dejar que la pierna cuelgue sin ofrecer resistencia muscular. Para la segunda exposición, se recoloca el soporte bajo el pie que estaba colgando y se retira el contrario, lo que permite que la segunda pierna cuelgue libremente. Chamberlain sugirió que el marcador de identificación se colocara sobre el lado que soporta el peso (fig. 8-118). Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

1 Chamberlain WE: The symphisis pubis in the roentgen examination of the sacroiliac joint, AJR 24:261, 1930.

Figura 8-118 Proyección PA de la sínfisis del pubis para la demostración del deslizamiento sacroilíaco.

442

Sínfisis del pubis

Rayo central ●



CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Perpendicular y centrado en la sínfisis del pubis. Se utiliza una colimación estrecha.

Estructuras que se muestran

Las dos imágenes muestran proyecciones PA de la sínfisis del pubis. Se demuestra un movimiento anormal de las articulaciones sacroilíacas por un cambio en la relación normal de los huesos pubianos de cada lado cuando el peso corporal es soportado sobre una sola pierna (figs. 8-119 y 8-120).

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ La sínfisis del pubis en el centro de la radiografía. ■ Ausencia de rotación del paciente, lo que viene indicado por una simetría de los huesos pubianos y los agujeros obturadores. ■ El marcador de identificación colocado en el lado que soporta el peso.

Sínfisis del pubis

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-119 Proyección PA de la sínfisis del pubis en una paciente femenina normal.

Figura 8-120 Proyección PA de la sínfisis del pubis en un paciente masculino normal.

443

Sacro y cóccix

PROYECCIONES AP Y PA AXIAL Como el contenido intestinal puede interferir el la imagen, el colon debe encontrarse libre de gas y de contenido fecal para la exploración del sacro y el cóccix. Puede requerirse una orden médica de preparación intestinal. Debe vaciarse la vejiga urinaria antes de la exploración. Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm para

Posición de la parte en estudio ●







el sacro; 18 ⫻ 24 cm para el cóccix.

Posición del paciente

Columna vertebral



Se coloca al paciente en posición de decúbito supino para la proyección AP axial del sacro y el cóccix, de forma que los huesos están tan próximos como sea posible al RI. La posición en supino es la que se utiliza más a menudo. Se puede emplear la posición en prono sin pérdida apreciable de detalle y resulta particularmente adecuada para los pacientes con una lesión dolorosa o una enfermedad destructiva.





Rayo central

Con el paciente bien en decúbito supino o prono, se centra el plano medio sagital del cuerpo sobre la línea media de la mesa rejilla. Se ajusta al paciente de forma que ambas EIAS queden equidistantes de la rejilla. Se hace al paciente flexionar los codos y colocar los brazos en una posición simétrica bilateral que le sea cómoda. Cuando se utiliza la posición en supino, se coloca un apoyo bajo las rodillas del paciente. Se protegen las gónadas en los hombres. No se puede colocar protección a las mujeres en esta proyección. Respiración: suspendida.

Sacro ●



Con el paciente en supino, se dirige el rayo central con una angulación de 15° en sentido cefálico y se centra en un punto 5 cm por encima de la sínfisis del pubis (figs. 8-121 y 8-122). Con el paciente en prono, se angula el rayo central 15° en sentido caudal y se centra sobre la claramente visible curvatura sacra (fig. 8-123).

15°

Figura 8-121 Proyección AP axial del sacro.

D

Figura 8-122 Proyección AP axial del sacro.

444

Sacro y cóccix

Cóccix ●





Con el paciente en supino, se dirige el rayo central 10° en sentido caudal y se le centra en un punto aproximadamente 5 cm por encima de la sínfisis del pubis (figs. 8-124 y 8-125). Con el paciente en prono, se angula el rayo central 10° en sentido cefálico y se centra sobre el fácilmente palpable cóccix. Se centra el RI sobre el rayo central.

Estructuras que se muestran

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente:



Sacro ■ ■ ■ ■ ■

El sacro libre de acortamiento, con su curvatura rectificada. Los huesos pubianos no superpuestos al sacro. Una escala de contraste corta. Ausencia de rotación del sacro, como indican las alas simétricas. El sacro centrado y visible en su totalidad.

Una colimación estrecha evidente con el fin de mejorar el contraste radiográfico. Que el material fecal no se superponga al sacro. Cóccix

■ ■ ■ ■ ■ ■

Los segmentos del cóccix no superpuestos. Una escala de contraste corta en la radiografía. Ausencia de rotación. El cóccix centrado y visible en su totalidad. Una colimación estrecha evidente para mejorar la visualización. La articulación centrada en la radiografía.

Protección ante la radiación Como los ovarios quedan dentro del área de exposición, se utiliza una colimación estrecha en pacientes femeninas con el fin de limitar el área irradiada y la cantidad de radiación dispersa. En los pacientes varones hay que utilizar protectores gonadales además de una colimación estrecha.

Sacro y cóccix

La imagen resultante muestra el sacro y el cóccix libres de superposiciones (v. figs. 8-122, 8-123 y 8-125) (v. «Resumen de proyecciones oblicuas», pág. 458).



CRITERIOS DE EVALUACIÓN





L5

D

Promontorio sacro Ala sacra

Agujeros sacros

D

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 8-123 Proyección PA axial del sacro.

10°

Figura 8-124 Proyección AP del cóccix.

Cóccix

Figura 8-125 Proyección AP del cóccix.

445

Sacro y cóccix

PROYECCIONES LATERALES

Posición de la parte en estudio

Posición D o I



Receptor de imagen: 24 ⫻ 30 cm para



el sacro; 18 ⫻ 24 cm para el cóccix.

Posición del paciente

Se pide al paciente que se gire hacia el lado indicado y que flexione las caderas y las rodillas en una posición cómoda.







● ●

Se ajusta la pelvis y los hombros de forma que se mantenga una posición lateral verdadera (p. ej., sin rotación) (figs. 8-126 y 8-127). Para preparar una adecuada posición del rayo central, se centra el sacro o el cóccix en la línea media de la rejilla. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Columna vertebral



Se ajustan los brazos en una posición perpendicular al cuerpo. Se superponen entre sí las rodillas y, si es necesario, se utilizan esponjas para colocación bajo y entre los tobillos y las rodillas. Se ajusta un soporte bajo el cuerpo para situar el eje longitudinal de la columna horizontal. El plano interilíaco es perpendicular al RI.

Goma plomada absorbente

Figura 8-126 Proyección lateral del sacro.

Goma plomada absorbente

Figura 8-127 Proyección lateral del cóccix.

446

Sacro y cóccix

Cóccix

Rayo central ●



La EIAS elevada resulta fácilmente palpable y se encuentra en todos los pacientes cuando están tumbados de lado. Ello proporciona un punto de referencia estandarizada sobre el cual centrar el sacro y el cóccix (fig. 8-128).



Sacro



Perpendicular y dirigido a la altura de la EIAS y hacia un punto 9 cm posterior. Este centraje debe ser válido en la mayoría de pacientes. La posición exacta del sacro depende de la curvatura pélvica.



Perpendicular y dirigido hacia un punto 9 cm posterior y 5 cm inferior a la EIAS. Este centraje debe ser válido para la mayoría de pacientes. La posición exacta del cóccix depende de la curvatura pélvica. Se centra el RI sobre el rayo central. Se emplea una colimación estrecha.

Estructuras que se muestran

La imagen resultante muestra una proyección lateral del sacro o del cóccix (fig. 8-129).

EIAS

Sacro

5 cm Cóccix

Mejora de la calidad radiográfica Se puede mejorar la calidad de las radiografías si se coloca una lámina de goma plomada sobre la mesa por detrás del paciente (v. figs. 8-126 y 8-127). El plomo absorbe la radiación dispersa que proviene del paciente. La radiación dispersa sólo sirve para reducir la calidad de las radiografías. Lo que es aún más importante, con el CEA la radiación dispersa que proviene del paciente es con frecuencia suficiente como para interrumpir prematuramente la exposición, lo que da lugar a radiografías subexpuestas. Por la misma razón, resulta necesaria una colimación estrecha para las imágenes laterales del sacro y el cóccix. Este hecho resulta esencial cuando se está utilizando tomografía computarizada.

Sacro y cóccix

7,5 cm

CRITERIOS DE EVALUACIÓN

Debe quedar claramente demostrado lo siguiente: ■ El sacro y el cóccix claramente visibles con un contraste de escala estrecha. ■ Utilización de un colimación estrecha y de una lámina de goma plomada absorbente por detrás del sacro. ■ Los márgenes posteriores de los isquiones y los ilíacos casi superpuestos entre sí.

Figura 8-128 Vista lateral del sacro, el cóccix y el ilíaco (línea azul) en la que se muestran los puntos para el centraje. La EIAS ofrece un punto de referencia estandarizada para la posición del rayo central.

I L5

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sacro

A

B Cóccix Cóccix

Isquion

Figura 8-129 A. Proyección lateral del sacro. B. Proyección lateral del cóccix.

447

Discos intervertebrales lumbares

PROYECCIÓN PA

Posición de la parte en estudio

MÉTODO EN CARGA Inclinación D e I



Receptor de imagen: 35 ⫻ 43 cm en



longitudinal. Posición del paciente

Columna vertebral



1

Se realiza esta exploración en bipedestación. Duncan y Hoen1 recomendaron que se utilizara la proyección PA porque en esta dirección los rayos divergentes son casi más paralelos con los espacios discales intervertebrales.

Duncan W, Hoen T: A new approach to the diagnosis of herniation of the intervertebral disc, Surg Gynecol Obstet 75:257, 1942.







Con el paciente frente al dispositivo de rejilla vertical, se ajusta la altura del RI para que quede a la altura de L3. Se ajusta la pelvis del paciente respecto a la rotación, asegurándose de que las EIAS se encuentran equidistantes del RI. Se centra el plano medio sagital del cuerpo del paciente sobre la línea media del dispositivo de rejilla vertical (fig. 8-130). Se deja que los brazos del paciente cuelguen sin apoyo a los lados. Se obtiene una radiografía con el paciente inclinado a la derecha y otra con el paciente inclinado a la izquierda (v. fig. 8-130).





● ●

Se hace al paciente inclinarse lateralmente tanto como le sea posible sin rotación y sin levantar los pies. El grado de inclinación no debe ser forzado, y el paciente no debe recibir apoyo en la posición. Hay que asegurarse de que el plano medio sagital de la columna lumbar inferior y el sacro permanece centrado en el dispositivo de rejilla mientras la parte superior de desplaza lateralmente. Se protegen las gónadas. Respiración: suspendida.

Rayo central ●



Dirigido perpendicular a L3 con una angulación de 15 a 20° en sentido caudal o proyectado a través de los espacios L4-L5 o L5-S1, si estas son las áreas de interés. Se utiliza una colimación estrecha.

Figura 8-130 Proyección PA de los discos intervertebrales lumbares con inclinación derecha.

448

Discos intervertebrales lumbares

Estructuras que se muestran

Las imágenes resultantes muestran proyecciones PA de la región torácica inferior y de la región lumbar para la demostración de la movili